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傷寒論註

作者
柯琴
朝代
年份
公元1669年

自序

嘗謂胸中有萬卷書,筆底無半點塵者,始可著書;胸中無半點塵,目中無半點塵者,才許作古書註疏。夫著書固難,而註疏更難。著書者往矣,其間幾經兵燹,幾番播遷,幾次增刪,幾許抄刻,亥豕者有之,雜偽者有之,脫落者有之,錯簡者有之。如註疏者著眼,則古人之隱旨明、塵句新;註疏者失眼,非依樣葫蘆,則另尋枝葉,魚目溷珠,碔硤勝玉矣。《傷寒論》一書,經叔和編次,已非仲景之書。仲景之文遺失者多,叔和之文附會者亦多矣。讀是書者,必凝神定志。慧眼靜觀,逐條細勘。逐句研審,何者為仲景言,何者是叔和筆,其間若脫落、若倒句,與訛字、衍文,須一一指破,頓令作者真面目見於語言文字間。且其筆法之縱橫、詳略不同,或互文以見意,或比類以相形,可因此而悟彼、見微而知著者,須一一提醒。更令作者精神見於語言文字之外。始可羽翼仲景,註疏《傷寒》。何前此註疏諸家,不將仲景書始終理會、先後合參?但隨文敷衍,故彼此矛盾,黑白不辨,令碔硤與美璞並登。魚目與夜光同珍。前此之疑辨未明,繼此之迷塗更遠。學者將何賴焉?如三百九十七法之言,既不見於仲景之序文。又不見於叔和之序例,林氏倡於前,成氏程氏和於後,其不足取信。王安道已辨之矣。而繼起者,猶瑣瑣於數目,即絲毫不差,亦何補於古人,何功於後學哉?然此猶未為斯道備累也。獨怪大青龍湯。仲景為傷寒中風無汗而兼煩躁者設,即加味麻黃湯耳。而謂其傷寒見風,又謂之傷風見寒,因以麻黃湯主寒傷營,治營病而衛不病;桂枝湯主風傷衛,治衛病而營不病;大青龍主風寒兩傷營衛,治營衛俱病。三方割據瓜分。太陽之主寒多風少、風多寒少,種種蛇足,羽翼青龍,曲成三綱鼎立之說,巧言簧簧,洋洋盈耳,此鄭聲所為亂雅樂也。夫仲景之道,至平至易,仲景之門,人人可入,而使之茅塞如此,令學者如夜行歧路,莫之指歸,不深可憫耶?且以十存二三之文,而謂之全篇,手足厥冷之厥,混同兩陰交盡之厥,其間差謬,何可殫舉?此愚所以執卷長吁,不能已於註疏也。丙午秋,校正《內經》始成,尚未出而問世。以《傷寒》為世所甚重,故將仲景書校正而註疏之,分篇匯論,挈其大綱,詳其細目,證因類聚,方隨附之,倒句訛字,悉為改正,異端邪說,一切辨明。岐伯、仲景之隱旨,發揮本論各條之下,集成一帙,名《論注》。不揣卑鄙,敢就正高明,倘得片言首肯,亦稍慰夫愚者之千慮云爾。

慈水柯琴韻伯氏,題時己酉初夏也。

凡例

一、《傷寒論》一書,自叔和編次後,仲景原篇不可復見。雖章次混淆,猶得尋仲景面目。方、喻輩各為更定。《條辨》既中邪魔。《尚論》浸循陋習矣,大背仲景之旨。琴有志重編,因無所據,竊思仲景有太陽證、桂枝證、柴胡證等辭,乃宗此義,以症名篇,而以論次第之。雖非仲景編次,或不失仲景心法耳。

一、起手先立總綱一篇,令人開卷便知傷寒家脈症得失之大局矣。每經各立總綱一篇,讀此便知本經之脈症大略矣。每篇各標一症為題,看題便知此方之脈證治法矣。

一、是編以症為主,故彙集六經諸論,各以類從。其症是某經所重者,分列某經,如桂枝、麻黃等症列太陽,梔子、承氣等症列陽明之類。其有變證化方,如從桂枝症更變加減者,即附桂枝症後,從麻黃症更變加減者,附麻黃證後。

一、叔和序例,固與仲景本論不合,所集脈法,其中有關於傷寒者,合於某證,即採附其間,片長可取,即得攀龍附驥耳。

一、六經中有症治疏略,全條刪去者,如少陰病下利白通湯主之、少陰病下利便膿血桃花湯主之等類,為既有下利脈微者與白通湯、腹痛小便不利與桃花湯主之之詳,則彼之疏略者可去矣。又有脈症各別,不相統攝者。如太陽病發汗太多因致痓,與脈沉而細,病身熱足寒等症,三條合一,論理甚明,故合之。

一、本論每多倒句,此古文筆法耳。如太陽病血症麻黃湯主之句,語意在當發其汗下。前輩但據章句次序,不審前後文理,不顧衄家禁忌,竟謂衄後仍當用麻黃解表。夫既云衄乃解,又云自衄者愈,何得陣後興兵?衄家不可發汗,更有明禁,何得再為妄汗?今人膠柱者多,即明理者,亦多為陶氏所惑,故將麻黃、桂枝、小青龍等條,悉為稱正。

一、條中有冗句者刪之,如桂枝症云。「先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,須解外則愈。」何等直捷!在外下更加「而反下之,故令不愈,今脈浮,故知在外」等句,要知此等繁音,不是漢人之筆。凡此等口角,如「病常自汗出」條,亦從刪例。

一、條中有衍文者刪之,有訛字者改之,有闕字者補之。然必詳本條與上下條有據,確乎當增刪改正者,直書之。如無所據,不敢妄動,發明注中,以俟高明之定奪。

一、加減方分兩、制度、煎法,與本方同者,於本方下書本方加某味、減某味。或一篇數方,而後方煎法與前方同者,於方末書煎法同前。方中藥味修治同前者,如麻黃去節、杏仁去皮之類,但不再注;附子必炮,若有生用者注之。

一、可汗不可汗等篇,鄙俚固不足取,而六經篇中多有叔和附入,合於仲景者取之。如太陽脈浮動數三、陽明論脾約脈症等條,與本論不合,無以發明,反以滋惑,剔出附後,候識者辨焉。

一、正文逐句圈斷,俱有深意。如本論中一字句最多,如太陽病。「脈、浮、頭、項、強、痛」六字,當作六句讀,言脈氣來尺寸俱浮,頭與項強而痛。若脈浮兩字連讀,頭項強痛而惡寒,作一句讀,疏略無味。則字字讀斷,大義先明矣。如心下溫溫欲吐,鬱郁微煩之類,溫溫、鬱郁,俱不得連讀,連讀則失其義矣。

卷一

傷寒總論

病有發熱惡寒者,發於陽也,無熱惡寒者,發於陰也。

無熱,指初得病時,不是到底無熱。發陰,指陽證之陰,非指直中於陰。陰陽指寒熱,勿鑿分營衛經絡。按本論云:「太陽病,或未發熱,或已發熱。」已發熱,即是發熱惡寒;未發熱,即是無熱惡寒。斯時頭項強痛已見,第陽氣閉郁,尚未宣發,其惡寒、體痛、嘔逆、脈緊,純是陰寒為病,故稱發於陰,此太陽病發於陰也。又《陽明篇》云:「病得之一日,不發熱而惡寒。」斯時寒邪凝斂,身熱、惡熱,全然未露,但不頭項強痛,是知陽明之病發於陰也。推此,則少陽往來寒熱,但惡寒而脈弦細者,亦病發於陰;而三陰之反發熱者,便是發於陽矣。

發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七、陰數六故也。

寒熱者,水火之本體;水火者,陰陽之徵兆。七日合火之成數,六日合水之成數。至此則陰陽自和,故愈。蓋陰陽互為其根。陽中無陰,謂之孤陽,陰中無陽,便是死陰。若是直中之陰,無一陽之生氣,安得合六成之數而愈耶?《內經》曰:「其死多以六七日之間,其愈皆以十日以上。」使死期亦合陰陽之數,而愈期不合者,皆治者不如法耳。

問曰:「凡病欲知何時得,何時愈?」答曰:「假令夜半得病者,明日日中愈,日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病夜半愈者,以陽得陰則解,夜半得病明日日中愈者,以陰得陽則解也。」

上文論日期,合陰陽之數而愈;此論愈時,於陰陽反盛時解。何也?陰盛極而陽生,陽盛極而陰生,陰陽之相生,正陰陽之相得,即陰陽之自和也。然此指病在一二日愈者言耳。如六七日愈者,則六經各以主時解,是又陽主晝而陰主夜矣。

問曰:「脈有陰陽,何謂也?」答曰:「凡脈浮、大、滑、動、數,此名陽也;脈沉、弱、澀、弦、微、遲,此名陰也。」

脈有十種,陰陽兩分,即具五法。浮、沉是脈體,大、弱是脈勢,滑、澀是脈氣,動、弦是脈形,遲、數是脈息,總是病脈而非平脈也。脈有對看法,有正看法,有反看法,有平看法,有互看法,有徹底看法。如有浮即有沉,有大即有弱,有滑即有澀,有數即有遲。合之於病。則浮為在表,沉為在裡,大為有餘,弱為不足,滑為血多,澀為氣少,動為搏陽,弦為搏陰,數為在府,遲為在藏,此對看法也。如浮、大、滑、動、數,脈氣之有餘者,名陽,當知其中有陽勝陰病之機;沉、弱、澀、弦、遲,脈氣之不足者,名陰,當知其中有陰勝陽病之機,此正看法也。夫陰陽之在天地間也,有餘而往,不足隨之,不足而往,有餘從之,知從知隨,氣可與期。故其始為浮、為大、為滑、為動、為數,其繼也反沉、反弱、反澀、反弦、反遲者,是陽消陰長之機,其病為進;其始也為沉、為弱、為澀、為弦、為遲,其繼也微浮、微大、微滑、微動、微數者,是陽進陰退之機,其病為欲愈,此反看法也。浮為陽,如更兼大、動、滑、數之陽脈,是為純陽,必陽盛陰虛之病矣;沉為陰,而更兼弱、澀、弦、遲之陰脈,是為重陰,必陰盛陽虛之病矣,此為平看法。如浮而弱、浮而澀、浮而弦、浮而遲者,此陽中有陰,其人陽虛,而陰氣早伏於陽脈中也,將有亡陽之變,當以扶陽為急務矣;如沉而大、沉而滑、沉而動、沉而數者,此陰中有陽,其人陰虛,而陽邪下陷於陰脈中也,將有陰竭之患,當以存陰為深慮矣,此為互看法。如浮、大、滑、動、數之脈體雖不變,然始為有力之強陽,終為無力之微陽,知陽將絕矣;沉、弱、澀、弦、遲之脈,雖喜變而為陽,如忽然暴見浮、大、滑、動、數之狀,是陰極似陽,知反照之不長,餘燼之易滅也,是謂徹底看法。更有真陰真陽之看法,所謂陽者,胃脘之陽也,脈有胃氣,是知不死;所謂陰者,真藏之脈也,脈見真藏者死。然邪氣之來也緊而疾,穀氣之來也徐而和,此又不得以遲數定陰陽矣。

寸口脈浮為在表,沉為在裡,數為在府,遲為在藏。

寸口兼兩手六部而言,不專指右寸也。上古以三部九候決死生,是遍求法;以人迎、寸口、趺陽辨吉凶,是扼要法。自《難經》獨取寸口,並人迎、趺陽不參矣。然氣口成寸。為脈之大會,死生吉凶系焉,則內外臟腑之診,全賴浮沉、遲、數為大綱耳。浮、沉是審起伏,遲、數是察至數,浮、沉之間,遲、數寓焉。凡脈之不浮、不沉而在中,不遲、不數而五至者謂之平脈。是有胃氣,可以神求,不可以象求也。若一見浮、沉、遲、數之象,斯為病脈矣。浮象在表,應病亦為在表,浮脈雖有里證,主表其大綱也;沉象在裡,應病亦為在裡,沉脈雖或有表證,主裡其大綱也。數為陽,陽主熱,而數有浮、沉,浮數應表熱,沉數應裡熱,雖數脈亦有病在藏者,然六腑為陽,陽脈營其府,則主府其大綱也;遲為陰,陰主寒,而遲有浮、沉,浮遲應表寒,沉遲應裡寒,雖遲脈多有病在府者,然五臟為陰,而陰脈營其藏,則主藏其大綱也。脈狀種種,總賅括於浮、沉、遲、數,然四者之中,又以獨浮、獨沉、獨遲、獨數為準則,而獨見何部,即以何部深求其表裡臟腑之所在,病無遁情矣。

凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。

起口用「凡字」。是開講法,不是承接法。此與上文陰陽脈文同而義則異也。陽脈指胃氣言,所謂二十五陽者是也,五臟之陽和發見故生:陰脈指真藏言,胃脘之陽不至於手太陰,五臟之真陰發見故死。要知上文沉、澀、弱、弦、遲是病脈,不是死脈,其見於陽病最多。若真藏脈至,如肝脈中外急,心脈堅而搏,肺脈大而浮,腎脈之如彈石,脾脈之如喙距,反見有餘之象,豈可以陽脈名之?若以胃脈為遲,真陰為數,能不誤人耶?

寸脈下不至關為陽絕,尺脈上不至關為陰絕,此皆不治決死也。若計余命生死之期,期以月節克之也。

陰陽升降,以關為界。陽生於尺而動於寸,陰生於寸而動於尺,陰陽互根之義也。寸脈居上而治陽,尺脈生下而治陰,上下分司之義也。寸脈不至關,則陽不生陰。是為孤陽,陽亦將絕矣;尺不至關,則陰不生陽,是為孤陰,陰亦將絕矣。要知不至關,非脈竟不至,是將絕之兆,而非竟絕也,正示人以可續之機。此皆不治,言皆因前此失治以至此,非言不可治也,正欲人急治之意,是先一著看法。夫上部有脈,下部無脈,尚有吐法;上部無脈,下部有脈,尚為有根,即脈絕不至,尚有灸法。豈以不至關便為死脈哉?看「余命生死」句。則知治之而有餘命,不為月節所克者多耳,此又深一層看法。脈以應月,每月有節,節者月之關也。失時不治,則寸脈不至關者,遇月建之屬陰,必克陽而死;尺脈不至關者,遇月建之陽支,則克陰而死,此是決死期之法。若治之得宜,則陰得陽而解,陽得陰而解,陰陽自和而愈矣。

問曰:「脈欲知病愈未愈者,何以別之?」曰:「寸口、關上、尺中三處,大小、浮沉、遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。」

陰陽和平,不是陰陽自和,不過是純陰純陽無駁雜之謂耳。究竟是病脈,是未愈時寒熱不解之脈。雖劇當愈,非言不治自愈,正使人知此為陰陽偏勝之病脈,陽劇者當治陽,陰劇者當治陰,必調其陰陽,使其和平。失此不治,反加劇矣。

傷寒一日,太陽受之。脈若靜者為不傳,頗欲吐,若躁煩。脈數急者,為傳也。

太陽主表,故寒邪傷人,即太陽先受。太陽脈浮,若見太陽之浮。不兼傷寒之緊,即所謂靜也。脈靜證亦靜,無嘔逆煩躁可知。今又有發熱惡寒,頭項強痛,不須七日衰,一日自止者,正此不傳之謂也。若受寒之日,頗有吐意,嘔逆之機見矣。若見煩躁,陽氣重可知矣。脈急數,陰陽俱緊之互文。傳者,即《內經》「人傷於寒,而傳為熱」之「傳」,乃太陽之氣,生熱而傳於表。即發於陽者傳七日之謂,非太陽與陽明、少陽經絡相傳之謂也。欲字、若字,是審其將然,脈之數急,是診其已然,此因脈定證之法也。

傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。

傷寒一日太陽,二日陽明,三日少陽者,是言見症之期,非傳經之日也。岐伯曰:「邪中於面,則下陽明;中於項,則下太陽;中於頰,則下少陽。其中膺背兩脅,亦中其經。」蓋太陽經部位最高,故一日發;陽明經位次之,故二日發,少陽經位又次之,故三日發。是氣有高下,病有遠近,適其至所為故也。夫三陽各受寒邪,不必自太陽始。諸家言二陽必自太陽傳來者,未審斯義耳。若傷寒二日,當陽明病,若不見陽明表證。是陽明之熱不傳於表也。三日少陽當病,不見少陽表證,是少陽之熱不傳於表也。

傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪。其人反能食而不嘔,此為三陰不受邪也。

受寒三日,不見三陽表症,是其人陽氣衝和,不與寒爭,寒邪亦不得入,故三陽盡不受邪也。若陰虛而不能支,則三陰受邪氣。岐伯曰:「中於陰者,從臂胻始。」故三陰各自受寒邪,不必陽經傳授。所謂太陰四日、少陰五日、厥陰六日者,亦以陰經之高下,為見症之期,非六經部位以次相傳之日也。三陰受邪,病為在裡。故邪入太陰,則腹滿而吐,食不下;邪入少陰,欲吐不吐;邪入厥陰,飢而不欲食,食即吐蛔。所以然者,邪自陰經入藏,藏氣實而不能容,則流於府。府者胃也,入胃則無所復傳,故三陰受病。已入於府者,可下也。若胃陽有餘,則能食不嘔,可預知三陰之不受邪矣,蓋三陽皆看陽明之轉旋。三陰之不受邪者,藉胃為之蔽其外也,則胃不特為六經出路,而實為三陰外蔽矣。胃陽盛,則寒邪自解;胃陽虛,則寒邪深入陰經而為患;胃陽亡,則水漿不入而死。要知三陰受邪,關係不在太陽而全在陽明。

傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。

上文論各經自受寒邪,此條是論陽邪自表入里症也。凡傷寒發熱至六七日,熱退身涼為愈。此無大熱則微熱尚存,若內無煩躁,亦可雲表解而不了了矣。傷寒一日即見煩躁,是陽氣外發之機;六七日乃陰陽自和之際,反見煩躁,是陽邪內陷之兆。陰者指里而言,非指三陰也。或入太陽之本,而熱結膀胱;或入陽明之本,而胃中乾燥;或入少陽之本,而脅下硬滿,或入太陰,而暴煩下利;或入少陰,而口燥舌乾;或入厥陰,而心中疼熱,皆入陰之謂。

太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲再作經者,針足陽明,使經不傳則愈。

舊說傷寒日傳一經,六日至厥陰,七日再傳太陽,八日再傳陽明,謂之再經。自此說行,而仲景之堂無門可入矣。夫仲景未嘗有日傳一經之說,亦未有傳至三陰而尚頭痛者。曰頭痛者,是未離太陽可知;曰行,則與傳不同;曰其經,是指本經而非他經矣。發於陽者七日愈,是七日乃太陽一經行盡之期,不是六經傳變之日。岐伯曰「七日太陽病衰,頭痛少愈,」有明證也。故不曰傳足陽明,而曰欲再作經,是太陽過經不解,復病陽明而為並病也。針足陽明之交,截其傳路,使邪氣不得再入陽明之經,則太陽之餘邪亦散,非歸併陽明,使不犯少陽之謂也。

本論傳經之說,惟見於此。蓋陽明經起於鼻頞旁納太陽之脈,故有傳經之義。目疼、鼻干,是其症也。若腳攣急,便非太陽傳經矣。陽明經出大指端內側,太陽經出小指端外側,經絡不相連接。十二經脈,足傳手,手傳足,陽傳陰,陰傳陽,與傷寒之六經先陽後陰,先太后少之次第迥別。不知太陽傳六經,陽明傳少陽之說何據乎?細審仲景轉屬、轉系、並病、合病諸條,傳經之妄,不辨自明矣。

風家表解而不了了者,十二日愈。

不了了者,余邪未除也。七日表解後,復過一候,而五臟元氣始充,故十二日精神慧爽而愈。此雖舉風家,傷寒概之矣。如太陽七日病衰,頭痛少愈,曰衰曰少,皆表解而不了了之謂也。六經部位有高下,故發病有遲早之不同。如陽明二日發,八日衰,厥陰至六日發,十二日衰,則六經皆自七日解,而十二日愈。夫若誤治,又不在此例。

仲景分別六經,各經俱有中風傷寒脈症治法。叔和時太陽篇存者多,而失者少,他經存者少,而失者多。陽明篇尚有中風脈症二條。少陽經只症一條而不及脈。三陰俱有中風欲愈脈,俱無中風脈症。以《傷寒論》為全書,不亦疏乎?

上論傷寒診病大略。

太陽脈證

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。

仲景作論大法,六經各立病機一條,提揭一經綱領,必擇本經至當之脈症而表章之。六經雖各有表症,惟太陽主表,故表症、表脈,獨太陽得其全。如脈浮為在表,太陽象三陽,其脈氣浮而有力,與陽明之兼長大,少陽兼弦細,三陰之微浮者不侔矣。頭項主一身之表,太陽經絡營於頭,會於項,故頭連項而強痛,與陽明頭額痛、少陽頭角痛者少間矣。惡寒為病在表,六經雖各惡寒,而太陽應寒水之化,故惡寒特甚,與陽明二日自止、少陽往來寒熱、三陰之內惡寒者,懸殊矣。後凡言太陽病者,必據此條脈症。如脈反沉,頭不痛,項不強,不惡寒,是太陽之變局矣。

仲景立六經總綱法,與《內經·熱論》不同。太陽只重在表症、表脈,不重在經絡主病。看諸總綱,各立門戶,其意可知。

太陽病,發熱、汗出、惡風、脈緩者,名為中風。

風為陽邪,風中太陽,兩陽相搏,而陰氣衰少。陽浮故熱自發,陰弱故汗自出。中風,惡風,類相感也。風性散漫,脈應其象,故浮而緩。若太陽初受病,便見如此脈症,即可定其名為中風而非傷寒矣。如寒風太厲,中之重者,或汗不出而脈反緊,其內症必煩躁,與下傷寒之嘔逆有別。

太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒、體痛、嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。

太陽受病,當一二日發,故有即發熱者,或有至二日發者。蓋寒邪凝斂,熱不遽發,非若風邪易於發熱耳。然即發熱之遲速,則其人所稟陽氣之多寡,所傷寒邪之淺深,因可知矣。然雖有已發、未發之不齊,而惡寒、體痛、嘔逆之症,陰陽俱緊之脈先見,即可斷為太陽之傷寒,而非中風矣。惡寒本太陽本症,而此復言者,別於中風之惡寒也。中風因見風而兼惡寒,傷寒則無風而更惡寒矣。寒邪外束,故體痛,寒邪內侵,故嘔逆。寒則令脈緊,陰陽指浮沉而言,不專指尺寸也。然天寒不甚,而傷之輕者,亦有身不疼、脈浮緩者矣。

太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。

太陽病而渴,是兼少陰矣。然太、少兩感者,必惡寒而且煩滿,今不煩滿,則不涉少陰,反不惡寒,則非傷寒而為溫病矣。溫病內外皆熱,所以別於中風、傷寒之惡寒發熱也。此條不是發明《內經》「冬傷於寒,春必病溫」之義,乃概言太陽溫病之症如此。若以春溫釋之,失仲景之旨矣。夫太陽一經,四時俱能受病,不必於冬。人之溫病,不必因於傷寒。且四時俱能病溫,不必於春。推而廣之,則六經俱有溫病,非獨太陽一經也。

發汗已,身灼熱者,名曰風溫。

此正與《內經》伏寒病溫不同處。太陽中暑,亦有因於傷寒者,雖渴而仍惡寒。太陽溫病,反不惡寒而渴者,是病根不因於寒,而因於風。發熱者,病為在表,法當汗解,然不惡寒,則非麻黃桂枝所宜矣。風與溫相搏,發汗不如法,風去而熱反熾。灼熱者,兩陽相熏灼,轉屬陽明之兆也。

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。

上條不惡寒,是太陽變症;此條脈沉細,是太陽變脈。渴是少陰症,沉細是少陰脈,太陽、少陰為表裡,故脈症相似也。然濕自內發,與外感不同。濕傷於下,與傷上者不同。故同為太陽受病,而脈症與總綱異耳。濕流骨節,故疼痛;太陽之氣不宣,故煩;濕氣痹閉而不行,故脈應其象而沉細。太陽之脈,從風則緩,從寒則緊,從濕則細,傷上則浮,傷下則沉。當因症而合脈,勿據脈而斷症。如病發熱、頭疼,脈當浮反沉,是表症得里脈,故謂之反。如發汗多,因致痙而沉、細,與夏月中暑而弦、細、芤、遲,皆因症而然,不得概謂之反。

太陽病,欲解時,從巳至未上。

巳、午為陽中之陽,故太陽主之,至未上者,陽過其度也。人身陰陽,上合於天,天氣至太陽之時,人身太陽之病得藉其主氣而解,此天人感應之理也。

欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。

欲自解,便寓不可妄治意。諸經皆有煩,而太陽更甚,故有發煩、反煩、更煩、復煩、內煩等症。蓋煩為陽邪內擾,汗為陽氣外發,浮為陽盛之脈,脈浮則陽自內發,故可必其先煩,見其煩必當待其有汗,勿遽妄投湯劑也。汗出則陽勝,而寒邪自解矣。若煩而不得汗,或汗而不解,則審脈定症,麻黃、桂枝、青龍,隨所施而恰當矣。

太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振慄汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解,但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。

言未解便有當解意,停者相等之謂。陽脈微二句,承上之詞,不得作三段看。太陽病,陽浮而陰弱,是陽強也。今陽脈微即是陰陽俱停,病雖未解,已是調和之脈,其解可知矣。脈但浮者,為陽盛,必先煩而有汗;陽脈微者,為陽虛,必先振慄而汗出。振慄是陰津內發之兆,汗出是陽氣外發之徵也,此陰陽自和而愈,可勿藥矣。但陰脈微而陽脈仍浮,陽氣重可知。與風寒初中之脈雖同,而熱久汗多,津液內竭,不得更行桂枝湯,亦不得執太陽禁下之定法矣。表病亦有因裡實而不解者,須下之而表自解。若欲下之,有躊躇顧慮之意。宜者,審定之詞。以其胃不調而氣不承,故宜之。

此條是桂枝湯變局。陽已微,須其自汗;陽尚存,當知調胃。以太陽汗多,恐轉屬陽明。

太陽病,下之而不愈,因復發汗,此表裡俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得里未和,然後復下之。

太陽病,只得個表不和,初無下症,其里不和,多由汗下倒施而得也。表裡俱虛,指妄汗下亡津液言。其陽邪仍實,故表裡不解。冒者如有物矇蔽之狀,是欲汗之兆也。因妄下後陽氣怫鬱在表,汗不得遽出耳。待汗出冒自解,然但得個表和。其津液兩虛,陽已實於裡,故里仍未和。里症既得,然後下之,此雖復下,治不為逆矣。

問曰:「病有戰而汗出,因得解者,何也?」答曰「脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰,以脈浮,故當汗出而解。若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛。若欲自解,但汗出耳,不發戰也。」

戰,即振慄之謂。治病必求其本,本者,其人平日稟氣之虛實。緊者急也,與「數」同而有別,蓋有虛實之分焉。又必按之芤不芤,而虛實之真假畢具。

問曰:「病有不戰不汗出而解者,何也?」答曰:「其脈自微,此以曾經發汗,若吐、若下、若亡血,以內無津液。此陰陽自和,必自愈,故不戰不汗出而解也。」

內無津液,安能作汗?戰由汗發,無汗故不戰也。復用「此」字須著眼:妄治之後,內無津液,陰陽豈能自和?必當調其陰陽,不然,脈微則為亡陽,將轉成陰症矣。

問曰:「傷寒三日,脈浮數而微,病人身涼和者,何也?」答曰:「此為欲解也。解以夜半,脈浮而解者,濈然汗出也;脈數而解者,必能食也;脈微而解者,必不汗出也。」

脈而浮數,今三日而轉微,身初發熱,今三日而身涼,即傷寒三日,少陽脈小為欲愈之義也。此傷寒本輕,不須合六七日之期,亦不必再求其有汗,夜半時陽得陰,則余邪盡解矣。此微與前條不同,因未曾妄治,津液未亡,故三日自解。陰平陽秘,不須汗出也,正教人不當妄汗耳。

上論太陽脈症大略。

桂枝湯證上

太陽病,頭痛、發熱、汗出、惡風者,桂枝湯主之。

此條是桂枝本證,辨症為主,合此症即用此湯,不必問其為傷寒、中風、雜病也。今人鑿分風、寒,不知辨症,故仲景佳方置之疑窟。四症中,頭痛是太陽本症。頭痛、發熱、惡風,與麻黃症同。本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝症。

太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

此條是桂枝本脈,明脈為主。今人辨脈不明,故於症不合。傷寒、中風、雜病,皆有外證。太陽主表,表症咸統於太陽。然必脈浮弱者,可用此解外。如但浮不弱,或浮而緊者,便是麻黃症。要知本方只主外症之虛者。

太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。

此太陽中風之桂枝症,非謂凡中風者,便當主桂枝也。前條脈症,是概風寒雜病而言。此條加中風二字,其脈其症,悉呈風象矣。上條言脈浮而弱者,是弱從浮見。此陽浮者,浮而有力,此名陽也。風為陽邪,此浮為風脈。陽盛則陰虛,沉按之而弱。陽浮者,因風中於衛,兩陽相搏,故熱自發,是衛強也。陰弱者,因風中於營,血脈不寧,故汗自出,是營弱也。兩自字便見風邪之迅發。嗇嗇,欲閉之狀;淅淅,欲開之狀,翕翕,難開難閉之狀。雖風、寒、熱三氣交呈於皮毛,而動象是中風所由然也。風之體在動,風之用在聲,風自皮毛入肺,自肺出鼻,鼻息不和則鳴,此聲之見於外者然也。風淫於內,木動土虛,胃氣不和,故嘔而無物,此聲之出於內者然也。乾嘔是風侵胃府,鼻鳴是風襲陽明,而稱太陽者,以頭項強痛故耳。亦以見太陽為三陽,陽過其度矣。

太陽病初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。

前條治中風之始,此條治中風之變。桂枝湯煮取三升,初服者,先服一升也,卻與者,盡其二升也。熱鬱於心胸者,謂之煩;發於皮肉者,謂之熱。麻黃症發熱無汗,熱全在表;桂枝症發熱汗出,便見內煩。服湯反煩而外熱不解,非桂枝湯不當用也,以外感之風邪重,內之陽氣亦重耳。風邪本自項入,必刺風池、風府,疏通來路,以出其邪,仍與桂枝湯,以和營衛。《內經》曰:「表裡刺之,服之飲湯。」此法是矣。

太陽病發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯主之。

此釋中風汗出之義,見桂枝湯為調和營衛而設。營者陰也,衛者陽也,陰弱不能藏,陽強不能密,故汗出。

形作傷寒,其脈不弦緊而弱。弱者必渴,被火者必譫語。弱者發熱,脈浮解之,當汗出而愈。

形作傷寒,見惡寒、體痛、厥逆,脈當弦緊而反浮弱,其本虛可知。此東垣所云勞倦內傷症也。夫脈弱者,陰不足。陽氣陷於陰分必渴,渴者液虛故也。若以惡寒而用火攻,津液亡必胃實而譫語。然脈雖弱而發熱,身痛不休,宜消息和解其外,諒非麻黃所宜,必桂枝湯,啜熱稀粥,汗出則愈矣。此為夾虛傷寒之症。

傷寒發汗,解半日許,復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。

前條解傷寒之初,此條輯傷寒之後。前條因虛寒,此條因餘熱,衛解而營未解,故用桂枝更汗也。可知桂枝湯主風傷衛,治風而不治寒之謬矣。浮弱是桂枝脈,浮數是麻黃脈。仲景見麻黃脈症,即用麻黃湯,見桂枝脈症,便用桂枝湯。此不更進麻黃而卻與桂枝者,蓋發汗而解,則麻黃症已罷。脈浮數者,因內煩而然,不得仍認麻黃湯脈矣。麻黃湯純陽之劑,不可以治煩。桂枝湯內配芍藥,奠安營氣,正以治煩也。且此煩因汗後所致,若再用麻黃髮汗,汗從何來?必用啜熱粥法始得汗。桂枝湯本治煩,服桂枝湯後外熱不解,而內熱更甚,故曰反煩。麻黃症本不煩,服湯汗出,外熱初解,而內熱又發,故曰復煩。凡曰麻黃湯主之、桂枝湯主之者,定法也。服桂枝不解,仍與桂枝,汗解後復煩,更用桂枝者,活法也。服麻黃復煩者,可更用桂枝;用桂枝復煩者,不得更用麻黃。且麻黃脈症,但可用桂枝更汗,不可先用桂枝發汗。此又活法中定法矣。前二條論治中風,此二條論治傷寒,後二條論治雜病,見桂枝方之大用如此。

病人藏無他病,時發熱,自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯主之。

藏無他病,知病只在形軀。發熱有時,則汗出亦有時,不若外感者,發熱汗出不休也。《內經》曰:「陰虛者陽必湊之,故時熱汗出耳。」未發熱時,陽猶在衛,用桂枝湯啜稀熱粥,先發其汗,使陰出之陽,穀氣內充,而衛陽不復陷,是迎而奪之,令精勝而邪卻也。

病嘗自汗出者,此為營氣和。營氣和者外不諧,以衛氣不共營氣和諧故耳。營行脈中,衛行脈外,復發其汗,營衛和則愈,宜桂枝湯。

發熱時汗便出者,其營氣不足。因陽邪下陷,陰不勝陽,故汗自出也。此無熱而常自汗者,其營氣本足。因陽氣不固,不能衛外,故汗自出。當乘其汗正出時,用桂枝湯啜稀熱粥。是陽不足者,溫之以氣,食入於陰,氣長於陽也。陽氣普遍,便能衛外而為固,汗不復出矣。和者平也,諧者合也。不和見衛強,不諧見營弱,弱則不能合,強則不能密,皆令自汗。但以有熱、無熱別之,以時出、常出辨之,總以桂枝湯啜熱粥汗之。

上條發熱汗出,便可用桂枝湯,見不必頭痛、惡風俱備。此只自汗一症,即不發熱者亦用之,更見桂枝方於自汗為親切耳。

太陽病外症未解,不可下也。下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。

外症初起,有麻黃、桂枝之分。如當解未解時,惟桂枝湯可用,故桂枝湯為傷寒、中風、雜病解外之總方。凡脈浮弱、汗自出而表不解者,鹹得而主之也。即陽明病脈遲汗出多者宜之,太陰病脈浮者亦宜之。則知諸經外症之虛者,鹹得同太陽未解之治法。又可見桂枝湯不專為太陽用矣。

太陽病先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。

誤下後而脈仍浮,可知表症未解,陽邪未陷,只宜桂枝湯解外,勿以脈浮仍用麻黃湯也。下後仍可用桂枝湯,乃見桂枝方之力量矣。

太陽病下之,其氣上衝者,可與桂枝湯,用前法;若不上衝者,不得與之。

氣上衝者,陽氣有餘也,故外雖不解,亦不內陷。仍與桂枝湯汗之,上衝者,因而外解矣。上條論下後未解脈,此條論下後未解症,互相發明更進桂枝之義。用前法,是啜稀熱粥法,與後文依前法、如前法同。若謂湯中加下藥,大謬。

傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救里;後清便自調,身體痛者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。

寒邪在表而妄下之,移寒於脾,下利不止,繼見完穀,胃陽已亡矣。身疼未除,是表裡皆困,然猶幸此表邪之未除,里邪有可救之機。凡病從外來,當先解外。此里症既急,當舍表而救里,四逆湯自不容緩。里症既瘥,表症仍在,救表亦不容緩矣。身疼本麻黃症,而下利清穀,其腠理之疏可知,必桂枝湯和營衛,而痛自解。故不曰攻而仍曰救,救表仍合和中也。溫中之後,仍可用桂枝湯,其神乎神矣。

下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

下利而腹尚脹滿,其中即伏清穀之機,先溫其里,不待其急而始救也。里和而表不解,可專治其表,故不曰救而仍曰攻。

吐利止而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。

吐利是臟腑不和,非桂枝湯所治;止後而身痛不休,是營衛不和,非麻黃湯所宜。和解其外,惟有桂枝一法;消息其宜,更有小與之法也。蓋脈浮數,身疼痛,本麻黃之任,而在汗下後,則反屬桂枝。是又桂枝之變脈、變症,而非復麻黃之本症、本脈矣。

傷寒大下後,復發汗,心下痞、惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

心下痞,是誤下后里症;惡寒,是汗後未解症。裡實表虛,內外俱病,皆因汗、下倒施所致。表裡交持,仍當遵先表后里,先汗後下正法。蓋惡寒之表,甚於身疼,心下之痞,輕於清穀,與救急之法不同。

此四條是有表裡症,非桂枝本病,亦非桂枝壞病。仲景治有表裡症,有兩解表裡者,有隻解表而里自和者,有隻和里而表自解者,與此先救里後救表、先解表後攻里,遂成五法。

傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其大便圊者,知不在裡,仍在表也,當鬚髮汗。若頭痛者必衄,宜桂枝湯。

此辨太陽陽明之法也。太陽主表,頭痛為主;陽明主裡,不大便為主。然陽明亦有頭痛者,濁氣上衝也;太陽亦有不大便者,陽氣太重也。六七日是解病之期,七日來仍不大便,病為在裡,則頭痛身熱屬陽明。外不解由於內不通也,下之裡和而表自解矣。若大便自去,則頭痛身熱,病為在表,仍是太陽,宜桂枝汗之。若汗後熱退而頭痛不除,陽邪盛於陽位也。陽絡受傷,故知必衄,衄乃解矣。

本條當有汗出症,故合用桂枝、承氣。有熱,當作身熱。大便圊。從宋本訂正,恰合不大便句,見他本作小便清者謬。宜桂枝句,直接發汗來,不是用桂枝止衄,亦非用在已衄後也。讀者勿以詞害義可耳。

太陽病得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,圊便欲自可,一日二三度發。脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更吐、更下也;面色反有熱色者,未欲解也。以其不得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃合半湯。

八九日是當解未解之時,寒熱如瘧,是虛實互發之症。太陽以陽為主,熱多寒少,是主勝客負,有將解之兆矣。若其人不嘔,是胃無邪,圊便是胃不實;脈微緩,是有胃氣,應不轉屬陽明。一日二三度發,是邪無可容之地,正勝邪卻,可弗藥也。若其人熱雖多而脈甚微,無和緩之意,是陰弱而發熱;寒雖少而惡之更甚,是陽虛而惡寒。陰陽俱虛,當調其陰陽,勿妄治,以虛其虛也。若其人熱多寒少,而面色緣緣正赤者,是陽氣怫鬱在表不得越。當汗不汗,其身必癢。八九日來,正氣已虛,表邪未解,不可發汗,又不可不汗,故立此法。

諸本俱是各半,今依宋本。

太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。

本論無越婢症,亦無越婢方,不知何所取義,竊謂其二字必誤也。

此熱多是指發熱,不是內熱。無陽,是陽已虛而陰不虛。不煩不躁,何得妄用石膏?觀麻黃桂枝合半、桂枝二麻黃一二方,皆當汗之症。此言不可發汗,何得妄用麻黃?凡讀古人書,須傳信闕疑,不可文飾,況為性命所關者乎?且此等脈症最多。無陽不可發汗,便是仲景法旨。柴胡桂枝湯,乃是仲景佳方,若不頭項強痛,並不須合桂枝矣。讀書無目,至於病人無命,愚故表而出之。

傷寒六七日,發熱、微惡寒、肢節煩疼、微嘔、心下支結,外症未去者,柴胡桂枝湯主之。

微惡寒,便是寒少。煩疼,只在四肢骨節間,比身疼腰痛稍輕。此外症將解而未去之時也。微嘔是喜嘔之兆,支結是痞滿之始,即陽微結之謂,是半在表半在裡也。外症微,故取桂枝之半;內症微,故取柴胡之半。雖不及脈,而微弱可知;發熱而煩,則熱多可知。仲景制此輕劑以和解,便見無陽不可發汗,用麻黃石膏之謬矣。

桂枝湯

桂枝(二兩,去粗皮) 芍藥(二兩) 甘草(二兩,炙) 生薑(二兩) 大棗(十二枚)

上以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升,以助藥力。

此為仲景群方之冠,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。桂枝赤色通心,溫能扶陽散寒,甘能益氣生血,辛能解散風邪,內輔君主,發心液而為汗。故麻、葛、青龍,凡發汗禦寒咸賴之。惟桂枝湯不用麻黃,麻黃湯不可無桂枝也。本方皆辛甘發散,惟芍藥之酸苦微寒,能益陰斂血,內和營氣,故能發汗而止汗。先輩言無汗不得服桂枝湯,正以中有芍藥能止汗也。芍藥之功本在止煩,煩止汗亦止,故反煩、更煩與心悸而煩者咸賴之。若倍加芍藥,即建中之劑,非發汗之劑矣。是方用桂枝發汗,即用芍藥止汗。生薑之辛,佐桂以解肌;大棗之甘,助芍以和里,陰陽表裡,並行而不悖,是剛柔相濟,以為和也。甘草甘平,有安內攘外之能,用以調和氣血者,即以調和表裡,且以調和諸藥矣。而精義又在啜熱稀粥,蓋穀氣內充,則外邪不復入,余邪不復留。方之妙用又如此。故用之發汗,不至於亡陽;用之止汗,不至於貽患。今醫凡遇發熱,不論虛實,便禁穀食,是何知仲景之心法,而有七方之精義者哉!

溫覆令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳。不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停後服,不必盡劑。

汗已遍身,則邪從汗解。此汗生於穀,正所以調和營衛,濡腠理,充肌肉,澤皮毛者也。令如水流漓,使陰不藏精,精不勝則邪不卻,故病不除。世醫只知大發其汗,即芍藥亦不敢用,汗後再汗,豈不誤人!

若不汗,更服依前法。又不汗,後服小促其間。半日許,令三服盡。

前自汗,乃衛中邪汗。服湯後反無汗,是衛分之邪汗已盡,但穀氣未充,精氣未敷於營分耳。依前法便精勝而邪卻,藥勢促則病除矣。

若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病症猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二三劑。

言病重者,藥必倍之。一日一夜,當作二服,病在即促後服,勿使間斷,便服至三劑無妨。蓋桂枝湯是調和營衛,與麻黃湯專於發表不同,故可重湯疊劑以汗之,不必慮其亡陽也。若施之他方則誤矣。

禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

凡服藥便當禁此。因桂枝為首方,故錄其後。每見病家禁其穀味,反與麥飲,豈非大悖。

桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與也。當須識此,勿令誤也。

解肌者,解肌肉之汗也。內膚之汗自出,故不用麻黃。若脈浮緊,是麻黃湯脈;汗不出,是麻黃湯症。桂枝湯無麻黃開腠理而泄皮膚,有芍藥斂陰津而制辛熱。恐邪氣凝結不能外解,勢必內攻,為害滋大耳,故叮嚀告戒如此。

桂枝之去其皮,去其粗皮也,正合解肌之義。昧者有去肌取骨之可笑。

酒客病,不可與桂枝湯,得湯則嘔,以酒客不喜甘故也。

平素好酒,濕熱在中,故得甘必嘔。仲景用方慎重如此,言外當知有葛根連芩以解肌之法矣。

凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。

桂枝湯不特酒客當禁,凡熱淫於內者,用甘溫辛熱以助其陽,不能解肌,反能湧越熱勢,所過致傷陽絡,則吐膿血可必也。所謂桂枝下咽,陽盛則斃者以此。

上論桂枝湯十六條,憑脈辨症,詳且悉矣。方後更制複方,大詳服法,示人以當用;詳藥禁方,示人以不當用。仲景苦心如此,讀者須知其因脈症而立方,不特為傷寒中風設。亦不拘於一經,故有桂枝症、柴胡症等語。

桂枝湯證下

太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與也。觀其脈症,知犯何逆,隨症治之。

《內經》曰:「未滿三日者,可汗而已」。汗不解者,須當更汗。吐、下、溫針之法,非太陽所宜,而三日中亦非吐下之時也。治之不當,故病仍不解。壞病者,即變症也。若誤汗,則有遂漏不止,心下悸、臍下悸等症;妄吐,則有飢不能食,朝食暮吐,不欲近衣等症;妄下,則有結胸痞硬,協熱下利,脹滿清穀等症,火逆,則有發黃圊血,亡陽奔豚等症。是桂枝症已罷,故不可更行桂枝湯也。桂枝以五味成方,減一增一,便非桂枝湯。非謂桂枝竟不可用,下文皆隨症治逆法。

服桂枝湯,大汗出、脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形如瘧,日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。

服桂枝湯,取微似有汗者佳,若大汗出,病必不除矣。然服桂枝後大汗,仍可用之更汗,非若麻黃之不可復用也。即大汗出後,脈洪大,大煩渴,是陽邪內陷,不是汗多亡陽。此大汗未止,內不煩渴,是病猶在表,桂枝症未罷,當仍與之,乘其勢而更汗之,汗自漐漐,邪不留矣。是法也,可以發汗,汗生於穀也,即可以止汗,精勝而邪卻也。若不用此法,使風寒乘汗客於玄府,必復惡寒發熱如瘧狀。然瘧發作有時,日不再發,此則風氣留其處,故日再發耳。必倍加桂枝以解肌,少與麻黃以開表,所謂奇之不去則偶之也。此又服桂枝後少加麻黃之一法。

太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

太陽固當汗,若不取微似有汗而發之太過,陽氣無所止息,而汗出不止矣。汗多亡陽,玄府不閉,風乘虛入,故復惡風。汗多於表,津弱於里,故小便難。四肢者,諸陽之末,陽氣者,精則養神,柔則養筋,開闔不得,寒氣從之,故筋急而屈伸不利也。此離中陽虛,不能攝水,當用桂枝以補心陽,陽密則漏汗自止矣。坎中陽虛,不能行水,必加附子以回腎陽,陽歸則小便自利矣。內外調和,則惡風自罷,而手足便利矣。

漏不止,與大汗出同,若無他變症,仍與桂枝湯。若形如瘧,是玄府反閉,故加麻黃,此玄府不閉,故加附子。若大汗出後而大煩渴,是陽陷於內,急當滋陰,故用白虎加人參湯。此漏不止而小便難,四肢不利,是陽亡於外,急當扶陽。此發汗雖不言何物,其為麻黃湯可知。蓋桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖大汗出,而玄府能閉,但使陽陷於裡,斷不使陽亡於外也。

此與傷寒自汗出條頗同而義殊。彼腳攣急在未汗前,是陰虛;此四肢急在汗後,是陽虛。自汗因心煩,其出微;遂漏因亡陽,故不止。小便數尚未難,惡寒微不若惡風之甚,攣急在腳尚輕於四肢不利,故彼用芍藥甘草湯,此用桂枝加附子,其命劑懸殊矣。

發汗後,身疼痛、脈沉遲者,桂枝去芍藥生薑新加人參湯主之。

發汗後身疼是表虛,不得更兼辛散,故去生薑;沉為在裡,遲為在藏,自當遠陰寒,故去芍藥。當存甘溫之品以和營,更兼人參以通血脈,里和而表自解矣。名曰新加者,見表未解無補中法,今因脈沉遲而始用之,與用四逆湯治身疼脈沉之法同義。彼在未汗前而脈反沉,是內外皆寒,故用乾薑、生附大辛大熱者,協甘草以逐裡寒,而表寒自解。此在發汗後而脈沉遲,是內外皆虛,故用人參之補中益氣,以率領桂枝、甘、棗而通血脈,則表裡自和也。此又與人參桂枝湯不同。彼因妄下而胃中虛寒,故用薑朮,尚協表熱,故倍桂、甘。此因發汗不如法,亡津液而經絡空虛,故加人參,胃氣未傷,不須白朮,胃中不寒,故不用幹姜,此溫厚和平之劑。

發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

發汗後反惡寒,裡虛也,表雖不解,急當救里,若反與桂枝攻表,此誤也。故於桂枝湯去桂、薑、棗,加附子以溫經散寒,助芍藥、甘草以和中耳。

腳攣急與芍藥甘草湯,本治陰虛,此陰陽俱虛,故加附子,皆仲景治里不治表之義。

發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。

汗多則心液虛,心氣餒故悸;叉手自冒,則外有所衛,得按則內有所憑,則望之而知其虛矣。桂枝為君,獨任甘草為佐,去姜之辛散、棗之泥滯,並不用芍藥,不藉其酸收,且不欲其苦泄,甘溫相得,氣血和而悸自平。與心中煩、心下有水氣而悸者迥別。

發汗後,其人臍下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

心下悸欲按者,心氣虛;臍下悸者,腎水乘火而上克。豚為水畜,奔則昂首疾馳,酷肖水勢上干之象。然水勢尚在下焦,欲作奔豚,尚未發也,當先其時而治之。茯苓以伐腎邪,桂枝以保心氣,甘草、大棗培土以制水。甘瀾水狀似奔豚,而性則柔弱,故名勞水,用以先煮茯苓,取其下伐腎邪,一惟趨下也。本方取味皆下,以畏其泛耳。

服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。小便利則愈。

汗出不徹而遽下之,心下之水氣凝結,故反無汗而外不解,心下滿而微痛也。然病根在心下,而病機在膀胱。若小便利,病為在表,仍當發汗;如小便不利,病為在裡,是太陽之本病,而非桂枝症未罷也。故去桂枝,而君以苓、術,則薑、芍即散邪行水之法,佐甘、棗效培土製水之功。此水結中焦,只可利而不可散,所以與小青龍、五苓散不同法。但得膀胱水去,而太陽表裡症悉除,所謂治病必求其本也。

太陽病二三日,不得臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結胸;未止者,四日復下之,此作協熱利也。

不得臥,但欲起,在二三日,似乎與陽明並病。必心下有結,故作此狀。然結而不硬,脈微弱而不浮大,此其人素有久寒宿飲結於心下,非亡津液而胃家實也,與小青龍以逐水氣。而反下之,表實裡虛,當利不止。若利自止者,是太陽之熱入,與心下之水氣交持不散,必作結胸矣。若利未止者,里既已虛,表尚未解,宜葛根湯、五苓散輩。醫以心下結為病不盡,而復下之,表熱裡寒不解,此協熱利所由來也。

太陽病,外症未除,而數下之,遂協熱而利。利下不止,心下痞硬,表裡不解者,桂枝人參湯主之。

上條論協熱之因,此明下利之治也。外熱未除,是表不解,利下不止,是里不解,此之謂有表裡症。然病根在心下,非辛熱何能化痞而軟硬?非甘溫無以止利而解表。故用桂枝、甘草為君,佐以乾薑、參、術,先煎四物,後內桂枝,使和中之力驍,而解肌之氣銳,於以奏雙解表裡之功,又一新加法也。

太陽病,桂枝症,醫反下之,利遂不止,脈促者表未解也。喘而汗出者,葛根黃連黃芩湯主之。

桂枝症上覆冠太陽,見諸經皆有桂枝症,是桂枝不獨為太陽設矣,葛根豈獨為陽明藥乎?桂枝症,脈本弱,誤下後而反促者,陽氣重故也。邪束於表,陽擾於內,故喘而汗出。利遂不止者,所謂暴注下迫,皆屬於熱,與脈弱而協熱下利不同。此微熱在表,而大熱入里,固非桂枝、芍藥所能和,厚朴、杏仁所宜加矣。故君葛根之輕清以解肌,佐連、芩之苦寒以清裡,甘草之甘平以和中,喘自除而利自止,脈自舒而表自解,與補中逐邪之法迥別。上條脈症是陽虛,此條脈症是陽盛;上條表熱裡寒,此條表裡俱熱;上條表裡俱虛,此條表裡俱實。同一協熱利,同是表裡不解,而寒熱虛實攻補不同。補中亦能解表,亦能除痞,寒中亦能解表,亦能止利,神化極矣。

太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,去芍藥方中加附子湯主之。

促為陽脈,胸滿為陽症,然陽盛則促,陽虛亦促,陽盛則胸滿,陽虛亦胸滿。此下後脈促而不汗出,胸滿而不喘,非陽盛也,是寒邪內結,將作結胸之症。桂枝湯陽中有陰,去芍藥之酸寒,則陰氣流行,而邪自不結,即扶陽之劑矣。若微惡寒,則陰氣凝聚,恐薑、桂之力不能散,必加附子之辛熱。仲景於桂枝湯一加一減,遂成三法。

太陽病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。喘家作桂枝湯,加厚朴、杏仁佳。

喘為麻黃症,治喘者功在杏仁。此妄下後,表雖不解,腠理已疏,故不宜麻黃而宜桂枝。桂枝湯中有芍藥,若但加杏仁,喘雖微,恐不勝任,復加厚朴以佐之,喘隨汗解矣。

本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之。

腹滿時痛,因於下後,是陽邪轉屬,非太陰本病,表症未罷,故仍用桂枝湯解外。滿痛既見,故倍加芍藥以和里。此病本於陽,故用陰以和陽。若因下後而腹大實痛,是太陽轉屬陽明而胃實,尚未離乎太陽。此之謂有表裡症,仍用桂枝湯加大黃,以除實痛。此雙解表裡法也。凡妄下必傷胃氣,胃氣虛則陽邪襲陰,故轉屬太陰;胃氣實則兩陽相搏,故轉屬陽明。太陰則滿痛不實,陰道虛也;陽明則大實而痛,陽道實也。滿而時痛,下利之兆;大實而痛,是燥屎之徵。桂枝加芍藥,即建中之方;桂枝加大黃,即調胃之劑。

傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

傷寒初起,正宜發表,吐下非法也。然吐下後不轉屬太陰,而心下逆滿,氣上衝胸,陽氣內擾也;起則頭眩,表陽虛也。若脈浮者,可與桂枝湯如前法。今脈沉緊,是為在裡,反發汗以攻表,經絡更虛,故一身振搖也。夫諸緊為寒,而指下須當深辨。浮沉俱緊者,傷寒初起之本脈也;浮緊而沉不緊者,中風脈也。若下後結胸熱實而脈沉緊,便不得謂之裡寒。此吐下後而氣上衝者,更非裡寒之脈矣。蓋緊者弦之別名,弦如弓弦,言緊之體,緊如轉索,謂弦之用,故弦緊二字可以並稱,亦可互見。浮而緊者名弦,是風邪外傷。此沉緊之弦,是木邪內發。觀厥陰為病氣上撞心,正可為此症發明也。吐下後胃中空虛,木邪為患,故君茯苓以清胸中之肺氣,而治節出;用桂枝散心下之逆滿,而君主安。白朮培既傷之胃土,而元氣復;佐甘草以調和氣血,而營衛以行,頭自不眩,身自不搖矣。若遇粗工,鮮不認為真武病。

燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從小腹上衝心者、灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯。

寒氣不能外散,發為赤核,是奔豚之兆也。從小腹衝心,是奔豚之氣象也。此陽氣不舒,陰氣反勝,必灸其核,以散寒邪,服桂枝以補心氣。更加桂者,不特益火之陽,且以制木邪而逐水氣耳。前條發汗後,臍下悸,是水邪欲乘虛而犯心,故君茯苓以正治之,則奔豚自不發。此表寒未解而小腹氣衝,是木邪挾水氣以凌心,故於桂枝湯倍加桂以平肝氣,而奔豚自除。前在裡而未發,此在表而已發,故治有不同。

傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

傷寒者,寒傷君主之陽也。以火迫劫汗,並亡離中之陰,此為火逆矣。妄汗亡陰,而曰亡陽者,心為陽中之太陽,故心之液,為陽之汗也。驚狂者,神明擾亂也。陰不藏精,驚發於內;陽不能固,狂發於外。起臥不安者,起則狂,臥則驚也。凡發熱自汗者,是心液不收,桂枝方用芍藥,是酸以收之也。此因迫汗,津液既亡,無液可斂,故去芍藥。加龍骨者,取其咸以補心,重以鎮怯,澀以固脫,故曰救逆也。且去芍藥之酸,則肝家得辛甘之補;加牡蠣之咸,腎家有既濟之力。此虛則補母之法,又五行承製之妙理也。蜀漆不見本草,未詳何物,諸云常山苗則謬。

火逆,下之,因燒針,煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

三番誤治,陰陽俱虛竭矣。煩躁者,驚狂之漸,起臥不安之象也,急用此方,以安神救逆。

上論桂枝壞病十八條。凡壞病不屬桂枝者,見各症中。

桂枝症附方

桂枝二麻黃一湯:

本桂枝湯二分,麻黃湯一分,合為二升,分再服。後人合

一方,失仲景異道同歸之活法。

桂枝加附子湯:

本方加附子(一枚,炮,去皮,破八片),煎服,不須啜粥。

桂枝去芍藥生薑新加人參湯:

本方去芍藥、生薑,加人參(三兩)。

芍藥甘草附子湯:

芍藥、甘草(炙,各二兩) 附子(一枚,炮,去皮,破八片)

水五升,煮一升五合,分溫三服。

桂枝甘草湯:

桂枝(四兩,去皮) 甘草(二兩,炙)

水二升,煮一升,頓服。

茯苓桂枝甘草大棗湯:

茯苓(半斤) 桂枝(四兩,去皮) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)

以甘瀾水一斗,先煮茯苓減二升,內諸藥,煮三升,溫服一升,日三服。

桂枝去桂加茯苓白朮湯:

芍藥 生薑 白朮 茯苓(各三兩) 甘草(炙,二兩) 大棗(十二枚)。

水八升,煮三升,溫服一升。

桂枝人參湯:

桂枝(四兩) 人參(四兩) 甘草(四兩,炙) 白朮(三兩) 乾薑(五兩)

水九升,先煮四味,取五升,內桂,煮三升,溫服。日再服,夜一服。

葛根黃連黃芩湯:

葛根(半斤) 黃連(三兩) 黃芩(三兩) 甘草(二兩 炙)

水八升,先煮葛根減二升,內諸藥,煮服二升,分溫二服。

桂枝去芍藥加附子湯:

桂枝(四兩) 生薑(三兩) 甘草(二兩,炙) 大棗(十二枚) 附子(三枚)

水六升,煮二升,分溫三服。

桂枝加厚朴杏仁湯:

本方加厚朴(二兩,去皮),杏仁(五十枚)。

水七升,微火煮三升,溫服一升,覆取微似汗。

桂枝加芍藥湯:

本方加芍藥(三兩)。

桂枝加大黃湯:

本方加大黃(二兩),芍藥(三兩)。

按:論中無芍藥,疑誤。

茯苓桂枝白朮甘草湯:

茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮、甘草(炙,各二兩)

水六升,煮三升,分溫三服。

桂枝加桂湯:

本方加桂枝(二兩)。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯:

桂枝 蜀漆 生薑(各三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚) 龍骨(四兩) 牡蠣(五兩)

水一斗二升,煮蜀漆減二升,內諸藥,煮取三升,溫服一升。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯:

桂枝(一兩) 甘草(炙) 龍骨 牡蠣(熬,各二兩)

水五升,煮二升半,溫服八合。

上方共一十八首。

傷寒,脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干、煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。

此非桂枝症,而形似桂枝症,碔砆類玉,大宜著眼。

桂枝症以自汗出為提綱。然除頭痛發熱、惡寒惡風及鼻鳴乾嘔外,有一件不合桂枝者,即不得以自汗出為主張矣。此條中腳攣急一件不合桂枝症,便當於其不合處推求;而自汗出是合桂枝症,便當於自汗出處推求。太陽有自汗症,陽明亦有自汗症。則心煩、微惡寒,是陽明表症,小便數、腳攣急,是陽明裡症,便當認為陽明傷寒,而非太陽中風矣。然症不在表,不當用桂枝;症不在裡,不當用承氣湯。症在半表半裡,法當去桂枝、薑、棗之散,而任芍藥、甘草之和矣。芍藥酸寒,用以止煩、斂自汗而利小便;甘草甘平,用以瀉心、散微寒而緩攣急。斯合乎不從標本,從乎中治之法也。反用桂枝湯攻汗,津液越出,汗多亡陽,腳攣急者因而厥逆矣。咽乾、煩躁、吐逆,皆因胃陽外亡所致,必甘草乾薑湯救桂枝之誤,而先復其胃脘之陽,陽復則厥愈而足溫矣。變症雖除,而芍藥甘草之症未罷,必更行芍藥甘草湯滋其陰,而腳即伸矣。或胃實而譫語,是薑、桂遺熱所致也,少與調胃承氣和之。仗硝、黃以對待乎薑、桂,仍不失陽明燥化之治法耳。問曰:「六經皆始於足,腳攣急獨歸陽明者何?」曰:「陽明乃血所生病,血虛則筋急,且攣急為燥症,燥化又屬陽明故也。」曰:「太陽主筋,所生病非太陽乎?」曰:「太陽脈盛於背,故背中脈太陽居其四行;陽明脈盛於足,故兩足脈陽明居其六行。《內經》曰:「身重難以行者,胃脈在足也。」是腳攣當屬陽明矣。故頭痛、項背強、腰脊強,凡身以後者屬太陽;頸動𠘧𠘧、腳攣急,凡身以前者屬陽明。即如痙病,項強急、時發熱、獨頭搖、卒口噤、背反張者,太陽也;胸滿口噤、臥不著席、必齘齒、腳攣急者,陽明也。愚謂仲景雜病論亦應分六經者,此類是與?

自汗、心煩、惡寒,皆陽虛症,獨以腳攣急認是陰虛;咽乾,煩躁,皆陽盛症,獨以厥認為亡陽。獨處藏奸,惟仲景獨能看破。曰反與,曰少與,是用成方;曰作,曰更作,是制新方。

兩若字,有不必然意。

甘草乾薑湯:

炙草(四兩) 乾薑(二兩)

水三升,煮一升五合,分溫再服。

芍藥甘草湯:

芍藥(四兩) 炙草(四兩) 法如前。

問曰:「仲景每用桂、附以回陽,此只用芍藥、乾薑者何?」曰:「斯正仲景治陽明之大法也。太陽少陰,從本從標,其標在上,其本在下,其標在外,其本在內。所謂亡陽者,亡腎中之陽也,故用桂、附之下行者回之,從陰引陽也。陽明居中,故不從標本,從乎中治。所謂陽者,胃陽也,用甘草、乾薑以回之,從乎中也。然太少之陽不易回,回則諸症悉解。陽明之陽雖易回,回而諸症仍在,變症又起,故更作芍藥甘草湯繼之,少與調胃承氣和之,是亦從乎中也。此兩陽合明,氣血俱多之部,故不妨微寒之而微利之,與他經亡陽之治不同,此又用陰和陽之法。」

桂枝辛甘,走而不守,即佐以芍藥,亦能亡陽;乾薑辛苦,守而不走,故君以甘草,便能回陽。以芍藥之酸收,協甘草之平降,位同力均,則直走陰分,故腳攣可愈。甘草乾薑湯得理中之半,取其守中,不須其補中;芍藥甘草湯得桂枝之半,用其和里,不許其攻表。

上論疑似桂枝症。

卷二

麻黃湯證上

太陽病,頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者,麻黃湯主之。

太陽主一身之表,風寒外束,陽氣不伸,故一身盡疼。太陽脈抵腰中,故腰痛。太陽主筋所生病,諸筋者,皆屬於節,故骨節疼痛。從風寒得,故惡風。風寒客於人則皮毛閉,故無汗。太陽為諸陽主氣,陽氣鬱於內,故喘。太陽為開,立麻黃湯以開之,諸症悉除矣。麻黃八症,頭痛,發熱、惡風,同桂枝症,無汗、身疼,同大青龍症,本症重在發熱、身疼、無汗而喘。

本條不冠傷寒,又不言惡寒而言惡風。先輩言麻黃湯主治傷寒不治中風,似非確論。蓋麻黃湯、大青龍湯治中風之重劑,桂枝湯、葛根湯治中風之輕劑,傷寒可通用之,非主治傷寒之劑也。

脈浮者,病在表,可發汗,麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。

前條論症,此條論脈。言浮而不言遲弱者,是浮而有力也。然必審其熱在表,乃可用。若浮而大,有熱屬藏者,當攻之,不令發汗矣。若浮數而痛偏一處者,身雖疼,不可發汗。

數者,急也,即緊也。緊則為寒,指受寒而言;數則為熱,指發熱而言。辭雖異而意則同。故脈浮緊者,即是麻黃湯症。

脈浮而數,浮為風,數為虛。風為熱,虛為寒,風虛相搏,則灑淅惡寒也。

脈浮為在表者何?以表有風邪故也。邪之所湊,其氣必虛。數本為熱,而從浮見,則數為虛矣。風為陽邪,陽浮則熱自發。數為陽虛,陽虛則畏寒。凡中風寒,必發熱惡寒者,風虛相搏而然也。

諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒,若有痛處、飲食如常者,蓄積有膿也。

浮數之脈,而見發熱惡寒之症,不獨風寒相同,而癰瘍亦有然者。此浮為表而非風,數為實熱而非虛矣。發熱為陽浮,而惡寒非陽虛矣。若欲知其不是風寒,當以內外症辨之。外感則頭項痛、身痛、骨節痛、腰脊痛,非痛偏一處也。外感則嘔逆,或乾嘔,不得飲食如常。如此審之,有蓄積而成癰膿者,庶不致誤作風寒治,則舉瘡家一症例之。治傷寒者,見脈症之相同,皆當留意也。

瘡家身雖疼,不可發汗,汗出則痙。

瘡家病與外感不同,故治法與風寒亦異。若以風寒之法治之,其變亦不可不知也。瘡雖痛偏一處,而血氣壅遏,亦有遍身疼者。然與風寒有別,汗之則津液越出,筋脈血虛,攣急而為痙矣。諸脈症之當審,正此故耳。

脈浮數者,法當汗出而愈。若身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裡虛,須表裡實,津液自和,便汗出愈。

脈浮數者,於法當汗,而尺中微,則不敢輕汗,以麻黃為重劑故也。此表指身,里指心,有指營衛而反遺心悸者,非也。身重是表熱,心悸是裡虛,然悸有因心下水氣者,亦當發汗。故必審其尺脈,尺中脈微為裡虛。裡虛者,必須實里,欲津液和,須用生津液。若坐而待之,則表邪愈盛,心液愈虛,焉能自汗?此表是帶言,只重在裡。至於自汗出,則裡實而表和矣。

寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒。風則傷衛,寒則傷營,營衛俱病,骨肉煩疼,當發其汗也。

風寒本自相因,必風先開腠理,寒得入於經絡。營衛俱傷,則一身內外之陽不得越,故骨肉煩疼,脈亦應其象而變見於寸口也。緊為陰寒,而從浮見,陰盛陽虛,汗之則愈矣。

緊者,急也,即數也。緊以形象言,數以至數言。緊則為寒,指傷寒也;數則為熱,指發熱也。辭異而義則同,故脈浮數浮緊者,皆是麻黃症。

脈法以浮為風,緊為寒,故提綱以脈陰陽俱緊者名傷寒。大青龍脈亦以浮中見緊,故名中風。則脈但浮者,正為風脈,宜麻黃湯,是麻黃湯固主中風脈症矣。麻黃湯症發熱、骨節疼,便是骨肉煩疼,即是風寒兩傷,營衛俱病。先輩何故以大青龍治營衛兩傷?麻黃湯治寒傷營而不傷衛?桂枝湯治風傷衛而不傷營?曷不以桂枝症之惡寒,麻黃症之惡風,一反勘耶?要之冬月風寒,本同一體。故中風傷寒,皆惡風惡寒,營病衛必病。中風之重者,便是傷寒;傷寒之淺者,便是中風。不必在風寒上細分,須當在有汗無汗上著眼耳。

太陽病,脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛,八九日不解,表症仍在,此當發其汗,麻黃湯主之。服藥已微除,其人發煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。

脈症同大青龍,而異者外不惡寒,內不煩躁耳。發於陽者七日愈,八九日不解,其人陽氣重可知。然脈緊、無汗、發熱、身疼,是麻黃症未罷。仍與麻黃,只微除在表之風寒,而不解內擾之陽氣。其人發煩、目瞑,見不堪之狀,可知陽絡受傷,必逼血上行而衄矣。血之與汗,異名同類,不得汗,必得血,不從汗解而從衄解。此與熱結膀胱血自下者,同一局也。

太陽脈,從自目內眥絡陽明脈於鼻。鼻者陽也,目者陰也,血雖陰類。從陽氣而升,則從陽竅而出。故陽盛則衄,陽盛則陰虛,陰虛則目瞑也。

解後復煩,煩見於內,此余邪未盡,故用桂枝更汗。微除發煩,是煩於外見,此大邪已解,故不可更汗,仲景每有倒句法,前輩隨文衍義,謂當再用麻黃以散余邪,不知得衄乃解句何處著落。

傷寒脈浮緊者,麻黃湯主之。不發汗,因致衄。

脈緊無汗者,當用麻黃湯發汗,則陽氣得泄,陰血不傷,所謂奪汗者無血也。不發汗,陽氣內擾,陽絡傷則衄血,是奪血者無汗也。若用麻黃湯再汗,液脫則斃矣。言不發汗因致衄,豈有因致衄更發汗之理乎?觀少陰病無汗而強發之,則血從口鼻而出,或從目出,能不懼哉!愚故亟為校正,恐誤人者多耳。

太陽病,脈浮緊、發熱、身無汗,自衄者愈。

汗者心之液,是血之變,見於皮毛者也。寒邪堅斂於外,腠理不能開發,陽氣大擾於內,不能出玄府而為汗,故逼血妄行而假道於肺竅也。今稱紅汗,得其旨哉!

衄家不可發汗,汗出必額上陷,脈緊急,目直視,不能眴不得眠。

太陽之脈,起自目內眥,上額。已脫血而復汗之,津液枯竭,故脈緊急,而目直視也,亦心腎俱絕矣。目不轉,故不能眴;目不合,故不得眠。

脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗,以營氣不足、血少故也。

脈浮緊者,以脈法論,當身疼痛,宜發其汗。然寸脈雖浮緊,而尺中遲,則不得據此法矣。尺主血,血少則營氣不足,雖發汗決不能作汗。正氣反虛,不特身疼不除,而亡血、亡津液之變起矣。假令,是設辭,是深一層看法,此與脈浮數而尺中微者同義。陽盛者不妨發汗,變症惟衄,衄乃解矣。陰虛者不可發汗,亡陽之變,恐難為力。

太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,麻黃湯主之。

三陽俱受氣於胸中,而部位則屬陽明。若喘屬太陽,嘔屬少陽,故胸滿而喘者,尚未離乎太陽。雖有陽明可下之症,而不可下。如嘔多,雖有陽明可攻之症,而不可攻,亦以未離乎少陽也。

陽明病,脈浮無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

太陽有麻黃症,陽明亦有麻黃症,則麻黃湯不獨為太陽設也。見麻黃症即用麻黃湯,是仲景大法。

上論麻黃湯脈症。

太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。

脈微細,但欲寐,少陰症也。浮細而嗜臥,無少陰症者,雖十日後。尚屬太陽,此表解而不了了之謂。設見胸滿嗜臥,亦太陽之餘邪未散;兼脅痛,是太陽少陽合病矣,以少陽脈弦細也。少陽為樞,樞機不利,一陽之氣不升,故胸滿脅痛而嗜臥,與小柴胡和之。若脈浮而不細,是浮而有力也。無胸脅痛,則不屬少陽。但浮而不大,則不涉陽明,是仍在太陽也。太陽為開,開病反閤,故嗜臥。與麻黃湯以開之,使衛氣行陽,太陽仍得主外而喜寤矣。與太陽初病用以發汗不同,當小其制而少與之。

上論麻黃湯柴胡湯相關脈症。

麻黃湯:

麻黃(二兩,去節) 桂枝(二兩) 甘草(一兩,炙) 杏仁(七十個,去尖)

水九升,先煮麻黃減一升,去沫,內諸藥,煮二升半,溫服八合,覆取微似汗。不須啜粥,余如桂枝法。

麻黃色青入肝,中空外直,宛如毛竅骨節狀。故能旁通骨節,除身疼,直達皮毛,為衛分驅風散寒第一品藥。然必藉桂枝入心通血脈,出營中汗,而衛分之邪乃得盡去而不留。故桂枝湯不必用麻黃,而麻黃湯不可無桂枝也。杏為心果,溫能散寒,苦能下氣,故為驅邪定喘之第一品藥。桂枝湯發營中汗,須啜稀熱粥者,以營行脈中,食入於胃,濁氣歸心,淫精於脈故耳。麻黃湯發衛中汗,不須啜稀熱粥者,此汗是太陽寒水之氣,在皮膚間,腠理開而汗自出,不須假穀氣以生汗也。

一服汗者,停後服。汗多亡陽遂虛,惡風、煩躁不得眠也。汗多者,溫粉撲之。

此麻黃湯禁也。麻黃湯為發汗重劑,故慎重如此。其用桂枝湯,若不汗更服,若病重更作服,若不出汗,可服至二三劑。又刺後可復汗,汗後可復汗。下後可復汗。此麻黃湯但云溫服八合,不言再服,則一服汗者,停後服,汗出多者,溫粉撲之,自當列此後。大青龍煩躁在未汗先,是為陽盛。此煩躁在發汗後,是為陰虛。陰虛則陽無所附,宜白虎加人參湯。若用桂、附以回陽,其不殺人者鮮矣。

麻黃湯證下

太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少。其人不嘔,圊便欲自可,一日二三度發,脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更吐、更下也。面色反有熱色者,未欲解也。以其不得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃合半湯。

太陽病七日以上自愈者,以行其經盡故也。七八日不解,惡寒發熱如瘧,是將轉系少陽矣。太陽以陽為主,熱多寒少,是主勝而客負,此為將解之症。若其人不嘔,是胃無寒邪,圊便是胃無熱邪,脈微緩是脈有胃氣,一日二三度發,是邪無可容之地。斯正勝而邪卻,可勿藥也。若其人熱多寒少,脈甚微而無和緩之意,是弱多胃少曰脾病,此至陰虛矣。但惡寒而不惡熱,是二陽虛矣。陰陽俱虛,當調其陰陽,陰陽和而病自愈,不可更用汗、吐、下法也。若其人熱多寒少,而面色緣緣正赤者,是陽氣怫鬱在表而不得越。當汗不汗,其身必癢,汗出不徹,未欲解也。可小發汗,故將桂枝麻黃湯各取三分之一,合為半服而與之。所以然者,以八九日來,正氣已虛,邪猶未解,不可更汗,又不可不汗,故立此和解法耳。舊本俱作各半,今從宋本校正。

麻黃桂枝合半湯:

桂枝湯三合,麻黃湯三合,併為六合,頓服。

後人算其分兩,合作一方,大失仲景制方之意。

太陽病,發熱惡寒、熱多寒少、脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。

此條與上條中節同義。

本論無越婢症,亦無越婢湯方。《金匱要略》有越婢湯方,世本取合者即是也。仲景言不可發汗,則不用麻黃可知;言無陽,則不用石膏可知。若非方有不同,必抄錄者誤耳。寧缺其方,勿留之以滋惑也。

上論麻黃桂枝合半湯脈症。

麻黃湯變症汗後虛症

未持脈時,病人叉手自冒心,師因教試令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也。所以然者,以重發汗,虛,故如此。

汗出多則心液虛,故叉手外衛,此望而知之。心寄竅於耳,心虛故耳聾,此問而知之。

病人脈數,數為熱,當消穀引食。而反吐者,此以發汗令陽氣微、膈氣虛,脈乃數也。數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。

上條因發汗而心血虛,此因發汗而胃氣虛也。與服桂枝湯而吐者不同,此因症論脈,不是拘脈談症。未汗浮數,是衛氣實;汗後浮數,是胃氣虛。故切居四診之末,當因症而消息其虛實也。

病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛔。

有寒是未病時原有寒也。內寒則不能化物,飲食停滯而成蛔。以內寒之人,復感外邪,當溫中以逐寒。若復發其汗,汗生於穀,穀氣外散,胃脘陽虛,無穀氣以養其蛔,故蛔動而上從口出也。蛔多不止者死,吐蛔不能食者亦死。

發汗後腹脹滿者,厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。

此條不是妄汗,以其人本虛故也。上條汗後見不足症,此條汗後反見有餘症。邪氣盛則實,故用厚朴姜夏散邪以除腹滿;正氣虛,故用人參甘草補中而益元氣。

厚朴生薑半夏甘草人參湯:

厚朴(半斤,去皮炙) 生薑(半斤,切) 半夏(半斤,洗) 甘草(二兩,炙) 人參(一兩)

上五味,以水一斗,煮取三升,溫服一升,日三服。

發汗後,水藥不得入口為逆。若更發汗,必吐不止。

陽重之人,大發其汗,有升無降,故水藥拒膈而不得入也。若認為中風之乾嘔、傷寒之嘔逆,而更汗之,則吐不止,胃氣大傷矣。此熱在胃口,須用梔子湯、瓜蒂散,因其勢而吐之,亦通因通用法也。五苓散亦下劑,不可認為水逆而妄用之。

汗家重發汗,必恍惚心亂。小便已,陰疼;與禹餘糧丸。

汗家,平素多汗人也。心液大脫,故恍惚心亂,甚於心下悸矣。心虛於上,則腎衰於下,故陰疼。餘糧,土之精氣所融結,用以固脫而鎮怯,故為丸以治之。

上論汗後虛症。

發汗後不可更行桂枝湯。無汗而喘(舊本有無字)、大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。下後不可更行桂枝湯。若無汗而喘、大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。

二條無字,舊本訛在大熱上。前輩因循不改,隨文衍義,為後學之迷途。仲景每於汗下後表不解者,用桂枝更汗而不用麻黃。此則內外皆熱而不惡寒,必其用麻黃湯後寒解而熱反甚,與「發汗,解,半日許復煩,下後而微喘者」不同。發汗而不得汗。或下之而仍不汗喘不止,其陽氣重也。若與桂枝加厚朴杏仁湯,下咽即斃矣。故於麻黃湯去桂枝之辛熱,加石膏之甘寒,佐麻黃而發汗,助杏仁以定喘,一加一減,溫解之方。轉為涼散之劑矣。未及論症,便言不可更行桂枝湯。見得汗下後表未解者,更行桂枝湯,是治風寒之常法。

麻黃杏仁甘草石膏湯:

麻黃(四兩) 杏仁(五十粒) 甘草(二兩,炙) 石膏(半斤)

水七升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,溫服一升。

病發於陽而反下之,熱入因作結胸。若不結胸,但頭汗出,余處無汗,至頸而還,小便不利,身必發黃也。

寒氣侵人,人即發熱以拒之,是為發陽。助陽散寒,一汗而寒熱盡解矣。不發汗而反下之,熱反內陷,寒氣隨熱而入,入於胸必結,瘀熱在裡故也。熱氣炎上,不能外發,故頭有汗而身無汗。若小便利,則濕熱下流,即內亦解;不利則濕熱內蒸於臟腑,黃色外見於皮膚矣。

傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。

熱反入里,不得外越,謂之瘀熱。非發汗以逐其邪,濕氣不散。然仍用麻黃、桂枝,是抱薪救火矣。於麻黃湯去桂枝之辛甘,加連翹、梓皮之苦寒,以解表清火而利水,一劑而三善備。且以見太陽發熱之治,與陽明迥別也。

麻黃連翹赤小豆湯:

麻黃 連翹 甘草 生薑(各二兩) 赤小豆(一升) 生梓白皮(一斤) 杏仁(四十粒) 大棗(十二枚)

以潦水一升,先煮麻黃,再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服,半日服盡。

此湯以赤小豆、梓白皮為君,而反冠以麻黃者,以茲湯為麻黃湯之變劑也。瘀熱在中,則心肺受邪,營衛不利。小豆赤色,心家之谷,入血分而通經絡,致津液而利膀胱。梓皮色白,專走肺經,入氣分而理皮膚,清胸中而散瘀熱。故以為君。更佐連翹、杏仁、大棗之苦甘,瀉心火而和營;麻黃、生薑、甘草之辛甘,瀉肺火而調衛。潦水味薄,能降火而除濕,故以為使。半日服盡者,急方通劑,不可緩也。此發汗利水,又與五苓雙解法徑庭矣。

上論麻黃湯變症。

葛根湯症

太陽病,項背強𠘧𠘧、無汗、惡風者,葛根湯主之。

太陽病,項背強𠘧𠘧而汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。

足太陽脈自絡腦而還出下項,挾背脊。此從風池而入,不上干於腦,而下行於背,故頭不痛而項背強也。𠘧𠘧,項背牽動之象,動中見有強意。凡風傷衛分,則皮毛閉,故無汗;風傷營分,則血動搖,故汗自出。不可以本症之無汗為傷寒,他條之自汗出為中風也。桂枝大青龍症,惡風兼惡寒者,是中冬月之陰風。此惡風不惡寒者,是感三時鼓動之陽風。風勝而無寒,故君葛根之甘涼,減桂枝之辛熱,大變麻、桂二湯溫散之法。

《內經》云「東風生於春。病在肝,俞在頭項;中央為土,病在脾,俞在脊。」又「秋氣者,病在肩背。」則知頸項強,不屬冬月之寒風。《易》以「艮」為山,又以「艮」為背。山主靜,人以背應之。故元首四肢俱主動,而背獨主靜。葛根稟氣輕清,而賦體厚重。此不惟取其輕以去實,復取其重以鎮動也。此又培土寧風之法。

太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之。

不言兩經相合何等病,但舉下利而言,是病偏於陽明矣。太陽主表,則不合下利。下利而曰「必」,必陽並於表、表實而裡虛耳。葛根為陽明經藥,惟表實裡虛者宜之。而胃家實非所宜也,故仲景於陽明經中反不用葛根。若謂其能亡津液而不用,則與本草生津之義背矣。若謂其能大開肌肉,何反加於汗出惡風之合病乎?有汗無汗,下利不下利,俱得以葛根主之。是葛根與桂枝同為解肌和中之劑,與麻黃之專於發表不同。

太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。

太陽陽明合病,太陽少陽合病,陽明少陽合病,必自下利,則下利似乎合病當然之症。今不下利而嘔,又似乎與少陽合病矣。於葛根湯加半夏,兼解少陽半里之邪,便不得為三陽合病。

葛根湯:

葛根(四兩) 麻黃(二兩) 生薑(三兩) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩) 甘草(一兩) 大棗(十枚)

水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥。余如桂枝法。

輕可以去實,麻黃、葛根是也。去沫者,止取其清陽發腠理之義也。葛根能佐麻黃而發表,佐桂枝以解肌。不須啜粥者,開其腠理而汗自出,涼其肌肉而汗自止。是涼散以驅風,不必溫中以逐邪矣。

桂枝加葛根湯:

本方加葛根(四兩)。舊本有麻黃者誤。

葛根加半夏湯:

本方加半夏(半升)。

大青龍湯證

太陽中風,脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。

風有陰陽,太陽中風汗出脈緩者,是中於鼓動之陽風。此汗不出而脈緊者,中於凜冽之陰風矣。風令脈浮,浮緊而沉不緊,與傷寒陰陽俱緊之脈有別也。發熱惡寒,與桂枝症同。身疼痛不汗出,與麻黃症同。惟煩躁是本症所獨,故制此方以治風熱相搏耳。熱淫於內,則心神煩擾。風淫末疾,故手足躁亂。此即如狂之狀也。風盛於表,非發汗不解。陽郁於內,非大寒不除。此本麻黃症之劇者,故於麻黃湯倍麻黃以發汗,加石膏以除煩。凡云太陽,便具惡寒頭痛。若見重者,條中必更提之。凡稱中風,則必惡風。桂枝症復提惡風者,見惡寒不甚。此惡寒甚,故不見其更惡風也。

傷寒脈浮緩、發熱惡寒、無汗煩躁、身不疼但重、乍有輕時、無少陰症者,大青龍湯發之。

寒有重輕、傷之重者,脈陰陽俱緊而身疼;傷之輕者,脈浮緩而身重。亦有初時脈緊漸緩,初時身疼。繼而不疼者。診者勿執一以拘也。本論云:「傷寒三日,陽明脈大,少陽脈小」。脈弦細者屬少陽,脈浮緩者系太陰,可以見傷寒無定脈也。然脈浮緊者必身疼,脈浮緩者身不疼,中風傷寒皆然,又可謂之定脈定症矣。脈浮緩下,當有發熱、惡寒、無汗、煩躁等證。蓋脈浮緩身不疼,見表症亦輕。但身重乍有輕時,見表症將罷,以無汗煩躁。故合用大青龍。無少陰症,仲景正為不汗出而煩躁之症。因少陰亦有發熱、惡寒、無汗、煩躁之症,與大青龍同,法當溫補。若反與麻黃之散,石膏之寒,真陽立亡矣。必細審其所不用,然後不失其所當用也。

前條是中風之重症,此條是傷寒之輕症。仲景只為補無少陰句,與上文煩躁互相發明,意不重在傷寒。蓋煩躁是陽邪,傷寒之輕者有之,重者必嘔逆矣。

若脈微弱、汗出惡風者,不可服,服之則厥逆、筋惕肉瞤。此為逆也。

大青龍名重劑,不特少陰傷寒不可用。即太陽中風亦不可輕用也。此條與桂枝方禁對照:脈浮緊,汗不出,是麻黃症,不可與桂枝湯,以中有芍藥能止汗也;脈微弱,自汗出,是桂枝症,不可與大青龍,以中有麻黃、石膏故也。夫脈微而惡風寒者,此陰陽俱虛,不可用麻黃髮汗;脈微弱而自汗出,是無陽也,不可用石膏清裡。蓋石膏瀉胃脘之陽,服之則胃氣不至於四肢,必手足厥逆;麻黃散衛外之陽,服之則血氣不周於身,必筋惕肉瞤。此仲景所深戒也。且脈緊身疼宜以汗解者,只尺中遲,即不可發汗,況微弱乎?

大青龍症之不明於世者,許叔微始作之俑也。其言曰:「桂枝治中風,麻黃治傷寒,大青龍治中風見寒脈、傷寒見風脈,三者如鼎立。」此三大綱所由來乎?愚謂先以脈論,夫中風脈浮緊,傷寒脈浮緩,是仲景互文見意處。言中風脈多緩,然亦有脈緊者;傷寒脈當緊,然亦有脈緩者。蓋中風傷寒,各有淺深,或因人之強弱而異,或因地之高下、時之乖、和而殊。症固不可拘,脈亦不可執。如陽明中風而脈浮緊,太陰傷寒而脈浮緩,不可謂脈緊必傷寒,脈緩必中風也。按《內經》脈滑曰風,則風脈原無定象。又盛而緊曰脹,則緊脈不專屬傷寒。又緩而滑曰熱中,則緩脈又不專指中風矣。且陽明中風,有脈浮緊者,又有脈浮大者,必欲以脈浮緩為中風,則二條將屬何症耶?今人但以太陽之脈緩自汗、脈緊無汗,以分風寒、列營衛,並不知他經皆有中風,即陽明之中風,無人談及矣。請以太陽言之,太陽篇言中風之脈症有二:一曰太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒、淅淅惡風、翕翕發熱、鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。一曰太陽中風脈浮緊,發熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。以二症相較:陽浮見寒之輕,浮緊見寒之重;汗出見寒之輕,不汗出見寒之重;嗇嗇淅淅見風寒之輕,翕翕見發熱之輕,發熱惡寒。覺寒熱之俱重;鼻鳴見風之輕,身疼見風之重;自汗乾嘔。見煩之輕,不汗煩躁。見煩之重也。言傷寒脈症者二:一曰太陽病,或未發熱,或已發熱,必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。一曰傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩、微惡寒,腳攣急。以二症相較:微惡寒見必惡寒之重,體痛覺攣急之輕;自汗出、小便數、心煩,見傷寒之輕,或未發熱,見發熱之輕,必先嘔逆,見傷寒之重;脈浮見寒之輕,陰陽俱緊見寒之重。中風傷寒,各有輕重如此。今人必以傷寒為重,中風為輕,但知分風寒之中、傷,而不辨風寒之輕、重,於是有傷寒見風、中風見寒之遁辭矣。合觀之,則不得以脈緩自汗為中風定局,更不得以脈緊無汗為傷寒而非中風矣。由是推之,太陽中風,以火發汗者,無汗可知,其脈緊亦可知:太陽中風,下利嘔逆,其人漐漐汗出,其脈緩亦可知也。要知仲景憑脈辨症,只審虛實。不論中風傷寒,脈之緊緩,但於指下有力者為實,脈弱無力者為虛;不汗出而煩躁者為實,汗出多而煩躁者為虛;症在太陽而煩躁者為實,症在少陰而煩躁者為虛。實者可服大青龍,虛者便不可服,此最易曉也。要知仲景立方,因症而設,不專因脈而設。大青龍湯為風寒在表而兼熱中者設,不專為無汗而設。故中風有煩躁者可用,傷寒而煩躁者亦可用。蓋風寒本是一氣,故湯劑可以互投。論中有中風傷寒互稱者,如青龍是也;中風傷寒並提者,如小柴胡是也。仲景細審脈症而施治,何嘗拘拘於中風傷寒之名是別乎?若仲景既拘拘於中風傷寒之別,即不得更有中風見寒、傷寒見風之渾矣。

夫風為陽邪,寒為陰邪,雖皆因於時氣之寒,而各不失其陰陽之性。故傷寒輕者全似中風,獨腳攣急不是,蓋腰以上為陽,而風傷於上也。中風重者全似傷寒,而煩躁不是,蓋寒邪嘔而不煩、逆而不躁也。然陰陽互根,煩為陽邪,煩極致躁,躁為陰邪,躁極致煩。故中風輕者煩輕,重者煩躁;傷寒重者煩躁,輕者微煩。微煩則惡寒亦微,陽足以勝微寒,故脈浮不緊。

蓋仲景制大青龍,全為太陽煩躁而設。又恐人誤用青龍,不特為脈弱汗出者禁,而在少陰尤宜禁之。蓋少陰亦有發熱、惡寒、身疼、無汗而煩躁之症,此陰極似陽,寒極反見熱化也。誤用之,則厥逆筋惕肉瞤所必致矣。故必審其症之非少陰,則為太陽煩躁無疑。太陽煩躁為陽盛也。非大青龍不解。故不特脈浮緊之中風可用,即浮緩而不微弱之傷寒亦可用也。不但身疼重者可用,即不身疼與身重而乍有輕時者,亦可用也。蓋胃脘之陽,內郁於胸中而煩,外擾於四肢而躁。若但用麻黃髮汗於外,而不加石膏泄熱於內,至熱並陽明而斑黃狂亂,是乃不用大青龍之故耳。

大青龍湯:

麻黃(六兩) 桂枝(二兩) 甘草(二兩) 杏仁(四十枚) 生薑(三兩) 大棗(十枚) 石膏(打碎)

以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升,取微似有汗。

此即加味麻黃湯也。諸症全是麻黃,而有喘與煩躁之不同。喘者是寒鬱其氣,升降不得自如,故多杏仁之苦以降氣。煩躁是熱傷其氣,無津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。然其質沉、其性寒,恐其內熱頓除,而外之表邪不解,變為寒中而協熱下利,是引賊破家矣。故必倍麻黃以發汗,又倍甘草以和中,更用薑棗以調營衛,一汗而表裡雙解、風熱兩除。此大青龍清內攘外之功,所以佐麻桂二方之不及也。

麻黃湯症,熱全在表。桂枝症之自汗,大青龍之煩躁,皆兼裡熱。仲景於表劑中便用寒藥以清裡。蓋風為陽邪,惟煩是中風面目。自汗乃煩之兆,躁乃煩之徵。汗出則煩得泄,故不躁,宜微酸微寒之味以和之;汗不出則煩不得泄,故躁,必甘寒大寒之品以清之。夫芍藥、石膏,俱是里藥。今人見仲景入表劑中,疑而畏之,故不敢用。當用不用,以至陽明實熱斑黃狂亂也。夫青龍以發汗名,其方分大小,在麻黃之多寡,而不在石膏。觀小青龍之不用可知。石膏不能驅在表之風寒,獨清中宮之燔灼。觀白虎湯之多用可知。世不審石膏為治煩,竟以發汗用。十劑云:「輕可去實。」豈以至堅至重之質而能發散哉?汗多亡陽者,過在麻黃耳。用石膏以清胃火,是仲景於太陽經中,預保陽明之先著。加薑棗以培中氣,又慮夫轉屬太陰也。

傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利少腹滿、或喘者,小青龍湯主之。

發熱是表未解,乾嘔而咳,是水氣為患。水氣者,太陽寒水之氣也。太陽之化,在天為寒,在地為水。其傷人也,淺者皮肉筋骨,重者害及五臟。心下有水氣,是傷藏也。水氣未入於胃,故乾嘔。咳者,水氣射肺也。皮毛者肺之合,表寒不解,寒水已留其合矣。心下之水氣,又上至於肺則肺寒,內外合邪,故咳也。水性動,其變多。水氣下而不上,則或渴或利;上而不下,則或噎或喘;留而不行,則小便不利,而小腹因滿也。制小青龍以兩解表裡之邪,復立加減法,以治或然之症,此為太陽樞機之劑。水氣蓄於心下,尚未固結,故有或然之症。若誤下,則硬滿而成結胸矣。

小青龍湯:

桂枝 芍藥 甘草 麻黃 細辛 乾薑(各三兩) 半夏 五味子(各半斤)

以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升。若渴,去半夏,加栝蔞根三兩。若微利,去麻黃,加芫花(如雞子大),熬令赤色。若噎者,去麻黃,加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹滿者,去麻黃,加茯苓四兩。若喘者,去麻黃,加杏仁半升(去皮尖)。

表雖未解,寒水之氣已去營衛,故於桂枝湯去薑棗,加細辛、乾薑、半夏、五味。辛以散水氣而除嘔,酸以收逆氣而止咳,治里之劑多於發表焉。小青龍與小柴胡,俱為樞機之劑。故皆設或然症,因各立加減法。蓋表症既去其半,則病機偏於向里,故二方之症多屬裡。仲景多用里藥,少用表藥。未離於表,故為解表之小方。然小青龍主太陽之半表裡,尚用麻黃、桂枝,還重視其表;小柴胡主少陽之半表裡,只用柴胡、生薑,但微解其表而已。此緣太、少之陽氣不同,故用表藥之輕重亦異。小青龍設或然五症,加減法內即備五方。小柴胡設或然七症,即具加減七方,此仲景法中之法,方外之方,何可以三百九十七、一百一十三拘之?

傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,小青龍湯主之。服湯已渴者,此寒去欲解也。

水氣在心下則咳,為必然之症。喘為或然之症,亦如柴胡湯症。但見一症即是,不必悉具。咳與喘,皆水氣射肺所致。水氣上升,是以不渴。服湯已而反渴,水氣內散,寒邪亦外散也。此條正欲明服湯後渴者是解候。恐人服止渴藥,反滋水氣,故先提不渴二字作眼,後提出渴者以明之。服湯即小青龍湯。若寒既欲解,而更服之,不惟不能止渴,且重亡津液,轉屬陽明而成胃實矣。能化胸中之熱氣而為汗,故名大青龍,能化心下之水氣而為汗,故名小青龍。蓋大青龍表症多,只煩躁是里症;小青龍裡症多,只發熱是表症。故有大小發汗之殊耳。發汗、利水,是治太陽兩大法門。發汗分形層之次第,利水定三焦之淺深。故發汗有五法:麻黃湯汗在皮膚,乃外感之寒氣;桂枝湯汗在經絡,乃血脈之精氣;葛根湯汗在肌膚,乃津液之清氣;大青龍汗在胸中,乃內擾之陽氣;小青龍汗在心下,乃內蓄之水氣。其治水有三法:乾嘔而咳,是水在上焦,在上者發之,小青龍是也;心下痞滿,是水在中焦,中滿者瀉之,十棗湯是也;小便不利,是水在下焦,在下者引而竭之,五苓散是也。其他壞症、變症雖多,而大法不外是矣。

五苓散證

中風發熱,六七日不解而煩,有表裡症,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。多服暖水,汗出愈。

表熱不解,內復煩渴者,因於發汗過多。反不受水者,是其人心下有水氣。因離中之真水不足,則膻中之火用不宣。邪水凝結於內,水飲拒絕於外,既不能外輸於玄府,又不能上輸於口舌,亦不能下輸於膀胱,此水逆所由名也。勢必藉四苓輩味之淡者,以滲泄其水。然水氣或降,而煩渴未必除,表熱未必散。故必藉桂枝之辛溫,入心而化液;更仗暖水之多服,推陳而致新。斯水精四布而煩渴解,輸精皮毛而汗自出,一汗而表裡頓除,又大變乎麻黃、桂枝、葛根、青龍等法也。暖水可多服,則逆者是冷水,熱淫於內故不受寒。反與桂枝、暖水,是熱因熱用法。五苓因水氣不舒而設,是小發汗,不是生津液,是逐水氣,不是利水道。

發汗已,脈浮數煩渴者,五苓散主之。

上條有表裡之症,此條有表裡之脈,互相發明五苓雙解之義。雖經發汗而表未盡除,水氣內結,故用五苓。若無表症,當用白虎加人參湯矣。傷寒發汗解、復煩而脈浮數者,熱在表未傳里也,故用桂枝。此更加渴,則熱已在裡,而表邪未罷,故用五苓。脈浮而數者,可發汗。病在表之表,宜麻黃湯;病在表之裡,宜桂枝湯;病在裡之表,宜五苓散。若病里之裡,當用豬苓湯但利其水,不可用五苓散兼發其汗矣。要知五苓是太陽半表半裡之劑,歸重又在半表。

太陽病,發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮小便不利微熱消渴者,五苓散主之。

妄發其汗,津液大泄,故胃中干。汗為心液,汗多則離中水虧,無以濟火,故煩。腎中水衰,不能制火,故躁。精氣不能遊溢以上輸於脾,脾不能為胃行其津液,胃不和,故不得眠。內水不足,須外水以相濟,故欲飲水。此便是轉屬陽明症。水能制火而潤土,水土合和,則胃家不實,故病愈。但勿令恣飲,使水氣為患而致悸喘等症也。所以然者,其人內熱尚少,飲不能多,勿多與耳。如飲水數升而不解者,又當與人參白虎湯矣。若發汗後,脈仍浮,而微熱猶在,表未盡除也。雖不煩而渴特甚,飲多即消。小便反不利,水氣未散也。傷寒者,傷於冬時寒水之氣。太陽衛外之陽微,不足以御邪,故寒水得以內侵,所以心下有水氣。胸中之陽又不足以散水氣,故煩渴而小便不利耳。小便由於氣化。肺氣不化,金不生水,不能下輸膀胱;心氣不化,離中水虛,不能下交於坎。必上焦得通,津液得下。桂枝色赤入丙,四苓色白歸辛,丙辛合為水運,用之為散,散於胸中。必先上焦如霧,然後下焦如瀆,何有煩渴癃閉之患哉?要知五苓,重在脈浮微熱,不重在小便不利。

太陽病,其人發熱汗出、不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。渴欲飲水者,少少與之,但以法救之,宜五苓散。

此與前上半條同義。前條在大汗後,此在未汗前,即是太陽溫病。要知太陽溫病,即是陽明來路,其徑最捷。不若傷寒中風,止從亡津液而後轉屬也。飲水是治溫大法,庶不犯汗、吐、下、溫之誤。夫五苓散又是治飲多之法。夫曰轉屬,是他經戾及。其人平日未必胃實,故預立此法,以防胃家虛耳。仲景治太陽不特先為胃家惜津液,而且為胃家慮及痼瘕、谷癉等症矣。全條見陽明篇,此節文以備五苓症。

發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘。

未發汗,因風寒而喘者,是麻黃症。下後微喘者,桂枝加厚朴杏仁症。喘而汗出者,葛根黃連黃芩症。此汗後津液不足,飲水多而喘者,是五苓症。以水灌之亦喘者,形寒飲冷,皆能傷肺,氣迫上行,是以喘也。漢時治病,有火攻、水攻之法,故仲景言及之。

太陽病,飲水多,小便利者,必心下悸,小便少者,必苦裡急也。

此望問法。《內經》所云:「一者因得之」,審其上下得一之情者是也。見其飲水,即問其小便。小便利則水結上焦,不能如霧,故心下悸可必;小便少則水蓄下焦,不能如瀆,故里急可必。火用不宣,致水停心下而悸;水用不宣,致水結膀胱而裡急也。

傷寒汗出而心下悸,渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草湯主之。

汗出下當有心下悸三字,看後條可知。不然汗出而渴,是白虎湯症;汗後不渴而無他症,是病已瘥,可勿藥矣。二方皆因心下有水氣而設。渴者是津液已亡,故少用桂枝,多服暖水,微發其汗;不渴者津液未亡,故仍用桂加減,更發其汗。上條言症而不及治。此條言方而症不詳,當互文以會意也。

本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩小便不利者,五苓散主之。

與瀉心湯,而痞不除,必心下有水氣故耳。其症必兼燥煩而小便不利,用五苓散入心而逐水氣,則痞自除矣。

大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

凡病,若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,陰陽自和者,必自愈。

前條用五苓者,以心下有水氣,是逐水非利小便也。若心下無水氣,則發汗後津液既亡,小便不利者,亦將何所利乎?勿治之,是禁其勿得利小便,非待其自愈之謂也。然以亡津液之人,勿生其津液,焉得小便利?欲小便利,治在益其津液也。其人亡血亡津液,陰陽安能自和?欲其陰陽自和,必先調其陰陽之所自。陰自亡血,陽自亡津,益血生津,陰陽自和矣。要知不益津液,小便必不得利;不益血生津,陰陽必不自和。凡看仲景書,當於無方處索方,不治處求治,才知仲景無死方,仲景無死法。

五苓散:

豬苓(去皮) 白朮 茯苓(各十八銖) 澤瀉(一兩六錢) 桂枝(半兩)

上五味,搗為末,以白飲和服方寸匕。

豬苓色黑入腎,澤瀉味鹹入腎,具水之體。茯苓味甘入脾,色白入肺,清水之源。桂枝色赤入心,通經發汗,為水之用。合而為散,散於胸中則水精四布,上滋心肺,外溢皮毛,通調水道,一汗而解矣。本方治汗後表裡俱熱、燥渴、煩躁、不眠等症,全同白虎。所異者,在表熱未解,及水逆與飲水多之變症耳。若謂此方是利水而設,不識仲景之旨矣。若謂用此以生津液,則非滲泄之味所長也。

傷寒厥而心下悸者,宜先治水,當用茯苓甘草湯卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。

心下悸是有水氣。今乘其未及漬胃時先治之,不致厥利相連,此治法有次第也。

茯苓甘草湯:

茯苓 桂枝(各一兩) 甘草(一兩,炙) 生薑(三兩)

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫三服。

此方從桂枝加減。水停而悸,故去大棗;不煩而厥,故去芍藥;水宜滲泄,故加茯苓;既云治水,仍任薑、桂以發汗。不用豬、澤以利小便者,防水漬入胃故耳。與五苓治煩渴者不同法。

十棗湯證

太陽中風,下利、嘔逆、表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出、發作有時、頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔短氣、汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。

中風下利嘔逆,本葛根加半夏症。若表既解而水氣淫溢。不用十棗攻之,胃氣大虛,後難為力矣。然下利嘔逆,固為里症,而本於中風,不可不細審其表也。若其人漐漐汗出,似乎表症,然發作有時,則病不在表矣。頭痛是表症,然既不惡寒,又不發熱,但心下痞硬而滿,脅下牽引而痛,是心下水氣泛溢,上攻於腦而頭痛也。與「傷寒不大便六七日而頭痛,與承氣湯」同。乾嘔汗出為在表,然而汗出而有時、更不惡寒、乾嘔而短氣為里症也明矣。此可以見表之風邪已解,而里之水氣不和也。然諸水氣為患,或喘、或渴、或噎、或悸、或煩、或利而不吐、或吐而不利、或吐利而無汗。此則外走皮毛而汗出,上走咽喉而嘔逆,下走腸胃而下利,浩浩莫御,非得利水之峻劑以直折之,中氣不支矣。此十棗之劑,與五苓、青龍、瀉心等法懸殊矣。

太陽陽明合病,太陽少陽合病,俱下利嘔逆,皆是太陽中風病根。

十棗湯:

芫花(熬赤) 甘遂 大戟(各等分)

上三味,各異搗篩,稱已,合治之。以水一升半,煮大肥棗十枚,取八合,去棗,內藥末。強人服一錢匕,羸人半錢,溫服之,平旦服。若下少病不愈者,明日更服加半錢。得快下利後,糜粥自養。

陷胸湯證

病發於陽而反下之,熱入因作結胸;病發於陰而反下之,因作痞。所以成結胸者,以下之太早故也。

陽者,指外而言,形軀是也;陰者,指內而言,胸中心下是也。此指人身之外為陽、內為陰,非指陰經之陰,亦非指陰症之陰。發陰、發陽,俱指發熱。結胸與痞,俱是熱症。作痞不言熱入者,熱原發於裡也。誤下而熱不得散,因而痞硬。不可以發陰作無熱解也。若作痞謂非熱症,瀉心湯不得用芩、連、大黃矣。若梔子豉之心中懊憹,瓜蒂散之心中溫溫欲吐,與心下滿而煩,黃連湯之胸中有熱,皆是病發於陰。

結胸無大熱,但頭微汗出者,此為水結在胸脅也,大陷胸湯主之。

上條言熱入是結胸之因,此條言水結是結胸之本,互相發明結胸病源。若不誤下則熱不入,熱不入則水不結。若胸脅無水氣,則熱必入胃而不結於胸脅矣。此因誤下熱入,太陽寒水之邪,亦隨熱而內陷於胸脅間。水邪、熱邪結而不散,故名曰結胸。粗工不解此義,竟另列水結胸一症,由是多歧滋惑矣。不思大陷胸湯丸,仲景用甘遂、葶藶何為耶?無大熱,指表言。未下時大熱,下後無大熱,可知大熱乘虛入里矣。但頭微汗者,熱氣上蒸也。余處無汗者,水氣內結也。水結於內,則熱不得散;熱結於內,則水不得行。故用甘遂以直攻其水,任硝、黃以大下其熱,所謂其次治六腑也,又大變乎五苓、十棗等法。太陽誤下,非結胸即發黃,皆因其先失於發汗,故致濕熱之為變也。身無大熱,但頭汗出,與發黃症同。只以小便不利,知水氣留於皮膚,尚為在表,仍當汗散。此以小便利,知水氣結於胸脅,是為在裡,故宜下解。

傷寒六七日,結胸熱實,脈沉緊、心下痛、按之石硬者,大陷胸湯主之。

前條言病因與外症,此條言脈與內症。又當於熱實二字著眼,六七日中,詳辨結胸有熱實,亦有寒實。太陽病誤下,成熱實結胸,外無大熱,內有大熱也。太陰病誤下,成寒實結胸,胸中結硬,外內無熱症也。沉為在裡,緊則為寒,此正水結胸脅之脈。心下滿痛,按之石硬,此正水結胸脅之症。然其脈其症,不異於寒實結胸。故必審其為病發於陽,誤下熱入所致,乃可用大陷胸湯,是謂治病必求其本耳。

太陽病,重發汗而復大下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小有潮熱,從心下至小腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。

此妄汗妄下,將轉屬陽明而尚未離乎太陽也。不大便五六日,舌上燥渴,日晡潮熱,是陽明病矣。然心下者,太陽之位,小腹者,膀胱之室也。從心下至小腹硬滿而痛不可近,是下後熱入水結所致,而非胃家實,故不得名為陽明病也。若復用承氣下之,水結不散,其變不可勝數矣。

大陷胸湯:

大黃(六兩) 芒硝(一升) 甘遂(一錢匕)

上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,內芒硝,煮一二沸,內甘遂末。溫服一升,得快利,止後服。

結胸者,項亦強如柔痓狀,下之則和,宜大陷胸丸。

頭不痛而項猶強,不惡寒而頭汗出,故如柔痓狀。此表未盡除而里症又急,丸以緩之,是以攻劑為和劑也。此是結胸症中或有此狀。若謂結胸者必如是,則不當有湯、丸之別矣。

大陷胸丸:

大黃(八兩) 芒硝 杏仁 葶藶子(各半升)

上大黃、葶藶搗篩,內杏仁、芒硝,合研如脂,和散取彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之。一宿乃下,如不下更服,取下為效。

硝、黃血分藥也,葶、杏氣分藥也。病在表用氣分藥,病在裡用血分藥。此病在表裡之間,故用藥亦氣血相須也。且小其制而復以白蜜之甘以緩之,留一宿乃下,一以待表症之先除,一以保腸胃之無傷耳。

小結胸病正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。

結胸有輕重,立方分大小。從心下至小腹按之石硬而痛不可近者,為大結胸;正在心下未及脅腹,按之則痛,未曾石硬者,為小結胸。大結胸是水結在胸腹,故脈沉緊;小結胸是痰結於心下,故脈浮滑。水結宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、黃等下之;痰結可消,故用黃連、栝蔞、半夏以消之。水氣能結而為痰,其人之陽氣重可知矣。

小陷胸湯:

黃連(一兩) 半夏(半升) 大栝蔞實(一枚)

上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去滓,內諸藥,煮取二升,去渣,分溫三服。

結胸症,其脈浮大者,不可下,下之則死。

陽明脈浮大,心下反硬,有熱屬藏者,可攻之。太陽結胸熱實,脈浮大者,不可下,何也?蓋陽明燥化,心下硬,是浮大為心脈矣。火就燥,故急下之以存津液,釜底抽薪法也。結胸雖因熱入所致,然尚浮大,仍為表脈。恐熱未實則水未結,若下之,利不止矣。故必待沉緊,始可下之。此又憑脈不憑症之法也。

結胸症具,煩躁者亦死。

結胸是邪氣實,煩躁是正氣虛,故死。

問曰:「病有結胸、有藏結,其狀何如?」答曰:「按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰藏結,舌上白苔滑者難治。」

結胸之脈沉緊者可下,浮大者不可下,此言其略耳。若按部推之,寸為陽,浮為陽,陽邪結胸而不散,必寸部仍見浮脈。關主中焦,妄下而中氣傷故沉,寒水留結於胸脅之間故緊。不及尺者,所重在關,故舉關以統之也。如結胸狀而非結胸者,結胸則不能食,不下利,舌上燥而渴,按之痛,脈雖沉緊而實大,此則結在臟而不在腑,故見症種種不同。夫硬而不通謂之結。此能食而利亦謂之結者,是結在無形之氣分,五臟不通,故曰藏結。與陰結之不能食而大便硬不同者,是陰結尚為胃病,而無間於藏也。五臟以心為主,而舌為心之外候,舌苔白而滑,是水來剋火,心火幾於熄矣,故難治。

藏結無陽症,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。

結胸是陽邪下陷,尚有陽症見於外,故脈雖沉緊,有可下之理。藏結是積漸凝結而為陰,五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽,舌無黃黑芒刺之苔,雖有硬滿之症,慎不可攻。理中、四逆輩溫之,尚有可生之義。

病人脅下素有痞連在臍旁,痛引小腹入陰筋者,此名藏結,死。

藏結有如結胸者,亦有如痞狀者。素有痞而在脅下,與下後而心下痞不同矣。臍為立命之原。臍旁者,天樞之位,氣交之際,陽明脈之所合,少陽脈之所出,肝脾腎三藏之陰凝結於此,所以痛引小腹入陰筋也。此陰常在,絕不見陽。陽氣先絕,陰氣繼絕,故死。少腹者,厥陰之部,兩陰交盡之處。陰筋者,宗筋也。今人多有陰筋上衝小腹而痛死者,名曰疝氣,即是此類。然痛止便蘇者,《金匱》所云「入藏則死,入府則愈」也。治之以茴香、吳萸等味而痊者,亦可明藏結之治法矣。盧氏將種種異症,盡歸藏結,亦好奇之過也。

瀉心湯症

傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞硬,乾嘔食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。

汗出而解,太陽症已罷矣。胃中不和,是太陽之餘邪與陰寒之水氣雜處其中故也。陽邪居胃之上口,故心下痞硬,乾嘔而食臭;水邪居胃之下口,故腹中雷鳴而下利也。火用不宣則痞硬,水用不宣則乾嘔,邪熱不殺穀則食臭。脅下即腹中也。土虛不能制水,故腸鳴。此太陽寒水之邪,侵於形軀之表者已罷,而入於形軀之裡者未散。故病雖在胃而不屬陽明,仍屬太陽寒水之變耳。

生薑瀉心湯:

生薑(四兩) 人參 黃芩 甘草(各三兩) 半夏(半升) 乾薑 黃連(各一兩) 大棗(十二枚)

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎至二升,溫服一升,日三服。

按:心下痞是太陽之裡症。太陽之上,寒氣主之。中見少陰,少陰者心也。心為陽中之太陽。必其人平日心火不足,胃中虛冷,故太陽寒水得以內侵。虛陽鬱而不舒,寒邪凝而不解,寒熱交爭於心下,變症蜂起,君主危矣。用熱以攻寒,恐不戢而自焚;用寒以勝熱,恐召寇而自衛。故用乾薑、芩、連之苦入心化痞,人參、甘草之甘瀉心和胃,君以生薑,佐以半夏。倍辛甘之發散,兼苦寒之湧泄,水氣有不散者乎?名曰瀉心,止戈為武之意也。

傷寒中風,醫反下之。其人下利日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中空虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。

上條是汗解後水氣下攻症,此條是誤下後客氣上逆症,總是胃虛而稍有分別矣。上條腹鳴下利,胃中猶寒熱相半,故云不和。此腹鳴而完穀不化,日數十行,則痞為虛痞、硬為虛硬、滿為虛滿也明矣。上條因水氣下趨,故不煩不滿。此虛邪逆上,故心煩而滿。蓋當汗不汗,其人心煩,故於前方去人參而加甘草。下利清穀,又不可攻表,故去生薑而加乾薑。不曰理中仍名瀉心者,以心煩痞硬,病本於心耳。

傷寒中風,是病發於陽。誤下熱入而其人下利,故不結胸。若心下痞硬幹嘔心煩,此為病發於陰矣。而復下之,故痞益甚也。

甘草瀉心湯:

前方去人參、生薑,加甘草(一兩),乾薑(二兩)。余同前法。

傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯症具。而以他藥下之,若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

嘔而發熱者,小柴胡症也。嘔多雖有陽明症,不可攻之。若有下症,亦宜大柴胡。而以他藥下之,誤矣。誤下後有二症者,少陽為半表半裡之經,不全發陽,不全發陰,故誤下之變,亦因偏於半表者成結胸,偏於半里者心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發,故只以痛不痛分結胸與痞,未及他症。

半夏瀉心湯:

前方加半夏(半斤),乾薑(二兩),去生薑。余同前法。

瀉心湯,即小柴胡去柴胡加黃連乾薑湯也。三方分治三陽。在太陽用生薑瀉心湯,以未經誤下而心下痞硬,雖汗出表解,水猶未散,故君生薑以散之,仍不離太陽為開之義。在陽明用甘草瀉心湯者,以兩番誤下,胃中空虛,其痞益甚,故倍甘草以建中,而緩客氣之上逆,仍是從乎中治之法也。在少陽用半夏瀉心者,以誤下而成痞,邪既不在表,則柴胡湯不中與之,又未全入里,則黃芩湯亦不中與之矣。胸脅苦滿與心下痞滿,皆半表裡症也。於傷寒五六日,未經下而胸脅苦滿者,則柴胡湯解之。傷寒五六日,誤下後,心下滿而胸脅不滿者,則去柴胡、生薑,加黃連、乾薑以和之。此又治少陽半表裡之一法也。然倍半夏而去生薑,稍變柴胡半表之治,推重少陽半里之意耳。君火以明,相火以位,故仍名曰瀉心,亦以佐柴胡之所不及。

傷寒吐下後,復發汗,虛煩,脈甚微,八九日,心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。

此以八九日吐下復汗,其脈甚微,看出是虛煩。則心下痞硬、脅下痛、經脈動惕,皆屬於虛,氣上衝咽喉、眩冒,皆虛煩也。此亦半夏瀉心症,治之失宜,久而成痿矣。若用竹葉石膏湯,大謬。

太陽病,已發汗,仍發熱惡寒,復下之,心下痞,表裡俱虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,復加燒針,因胸煩,面色青黃膚瞤者難治。今色微黃手足溫者易愈。

此亦半夏瀉心症。前條因吐下後復汗,以致虛煩。此因汗下後加燒針,以致虛煩。多汗傷血,故經脈動惕;燒針傷肉,故面青膚瞤。色微黃手足溫,是胃陽漸回,故愈。

傷寒本自寒下,醫復吐下之,寒格。若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。

治之小誤,變症亦輕,故制方用瀉心之半。上焦寒格,故用參、姜;心下蓄熱,故用芩、連;嘔家不喜甘,故去甘草。不食則不吐,是心下無水氣,故不用薑、夏。要知寒熱相阻,則為格症;寒熱相結,則為痞症。

乾薑黃連黃芩人參湯:

乾薑 黃連 黃芩 人參(各二兩)

上四味,以水六升,煮取二升,分溫再服。

心下痞,按之濡,大便硬而不惡寒反惡熱,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。

大黃黃連瀉心湯:

大黃(二兩) 黃連(一兩)

上二味,以麻沸湯一升漬之,須臾,絞去滓,分溫再服。

濡當作硬。按之濡下,當有大便硬不惡寒反惡熱句,故立此湯。觀瀉心湯治痞,是攻補兼施、寒熱並馳之劑。此則盡去溫補,獨任苦寒下泄之品,且用麻沸湯漬絞濃汁而生用之,利於急下如此,而不言及熱結當攻諸症,謬矣。夫按之濡為氣痞,是無形也,則不當下。且結胸症,其脈浮大者,不可下,則心下痞而關上浮者,反可下乎?小結胸按之痛者,尚不用大黃,何此比陷胸湯更峻?是必有當急下之症,比結胸更甚者,故制此峻攻之劑也。學者用古方治今病,如據此條脈症而用此方,下咽即死耳。勿以斷簡殘文尊為聖經,而曲護其說,以遺禍後人也。

心下痞,大便硬,心煩不得眠,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。

附子瀉心湯:

大黃(二兩) 黃連 黃芩(各一兩) 附子(一枚,別煮取汁)

上三味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,內附子汁,

分溫再服。

心下痞下,當有大便硬、心煩不得眠句,故用此湯。夫心下痞而惡寒者,表未解也,當先解表。宜桂枝加附子,而反用大黃,謬矣。既加附子,復用芩、連,抑又何也?若汗出是胃實,則不當用附子。若汗出為亡陽,又烏可用芩、連乎?許學士云:「但師仲景意,不取仲景方。」蓋謂此耳。

傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬。服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止。醫以理中與之,利益甚。理中者理中焦。此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者,當利其小便。

服湯藥而利不止,是病在胃。復以他藥下之而利不止,則病在大腸矣。理中非不善,但遲一著耳。石脂、餘糧,助燥金之令,澀以固脫。庚金之氣收;則戊土之濕化。若複利不止者,以腎主下焦,為胃之關也。關門不利,再利小便,以分消其濕。蓋穀道既塞,水道宜通,使有出路。此理下焦之二法也。

赤石脂禹餘糧湯:

赤石脂 禹餘糧(各一斤)

上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

利在下焦,水氣為患也。唯土能制水。石者,土之剛也。石脂、禹糧,皆土之精氣所結。石脂色赤入丙,助火以生土;餘糧色黃入戊,實胃而澀腸。雖理下焦,實中宮之劑也。且二味皆甘,甘先入脾,能堅固堤防而平水氣之亢,故功勝於甘、術耳。

傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞硬、噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。

傷寒者,寒傷心也。既發汗復吐下之,心氣太虛,表寒乘虛而結於心下。心氣不得降而上出於聲,君主出亡之象也。噫者傷痛聲。不言聲而曰氣者,氣隨聲而見於外也。

旋覆代赭石湯:

旋覆花 甘草(各三兩) 人參(二兩) 半夏(半升) 代赭石(一兩) 生薑(五兩) 大棗(十二枚)

上七味,以水一斗,煮六升,去滓,再煮三升,溫服一升,日三服。

此生薑瀉心去芩、連、乾薑加旋覆、代赭石方也。以心虛不可復瀉心,故制此劑耳。心主夏,旋覆花生於夏末,咸能補心,能軟硬,能消結氣。半夏生於夏初,辛能散邪,能消痞,能行結氣。代赭稟南方之火色,入通於心,散痞硬而鎮虛熱。參、甘、大棗之甘,佐旋覆以瀉虛火;生薑之辛,佐半夏以散水結。斯痞硬消,噫氣自除矣。若用芩、連以瀉心,能保微陽之不滅哉?

抵當湯證

太陽病六七日,表症仍在,而反下之,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裡故也,抵當湯主之。

此亦病發於陽誤下熱入之症也。表症仍在下,當有而反下之句。太陽病六七日不解,脈反沉微,宜四逆湯救之。此因誤下,熱邪隨經入府,結於膀胱,故少腹硬滿而不結胸,小便自利而不發黃也。太陽經少氣多血,病六七日而表症仍在,陽氣重可知。陽極則擾陰,故血燥而蓄於中耳。血病則知覺昏昧,故發狂。此經病傳府,表病傳里,氣病傳血,上焦病而傳下焦也。少腹居下焦,為膀胱之室,厥陰經脈所聚,衝任血海所由,瘀血留結,故硬滿。然下其血而氣自舒,攻其里而表自解矣。《難經》云:「氣結而不行者,為氣先病;血滯而不濡者,為血後病。」深合此症之義。

太陽病身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血結症也,抵當湯主之。

太陽病發黃與狂,有氣血之分。小便不利而發黃者,病在氣分,麻黃連翹赤小豆湯症也。若小便自利而發狂者,病在血分,抵當湯症也。濕熱留於皮膚而發黃,衛氣不行之故也。燥血結於膀胱而發黃,營氣不敷之故也。沉為在裡,凡下後熱入之症,如結胸、發黃、蓄血,其脈必沉。或緊、或微、或結,在乎受病之輕重,而不可以因症分也。水結、血結,俱是膀胱病,故皆少腹硬滿。小便不利是水結,小便自利是血結。如字,助語辭。若以如字實講,與蓄血發狂分輕重,則謬矣。

傷寒有熱,少腹滿,應小便不利。今反利者,為有血也,當下之,不可余藥,宜抵當丸。

有熱即表症仍在。少腹滿而未硬,其人未發狂。只以小便自利,預知其為有蓄血,故小其制而丸以緩之。

抵當湯:

水蛭(熬) 虻蟲(去翅足熬各三十個) 桃仁(二十粒)活大黃(三兩,酒洗)

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升。不下再服。

抵當丸:

水蛭(三十個) 虻蟲(二十五個) 桃仁(二十個) 大黃(三兩)

上四味。杵分為四丸,以水二升,煮一丸,取七合服之,晬時當下血。若不下者更服。

蛭,昆蟲之飲血者也,而利於水。虻,飛蟲之吮血者也,而利於陸。以水陸之善取血者,用以攻膀胱蓄血,使出乎前陰。佐桃仁之苦甘而推陳致新,大黃之苦寒而盪滌邪熱。名之曰抵當者,直抵其當攻之處也。

太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃仁承氣湯。

陽氣太重,標本俱病,故其人如狂。血得熱則行,故尿血也。血下則不結,故愈。衝任之血,會於少腹。熱極則血不下而反結,故急。然病自外來者,當先審表熱之輕重以治其表,繼用桃仁承氣以攻其里之結血。此少腹未硬滿,故不用抵當。然服五合取微利,亦先不欲下意。

首條以反不結胸句,知其為下後症。此以尚未可攻句,知其為未下症。急結者宜解,只須承氣;硬滿者不易解,必仗抵當。表症仍在,竟用抵當,全不顧表者,因邪甚於里,急當救里也。外症已解,桃仁承氣未忘桂枝者,因邪甚於表,仍當顧表也。

桃仁承氣湯:

桃仁(五十個) 甘草 桂枝 芒硝(各二兩) 大黃(四兩)

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內芒硝,更上火微沸。下火先食溫服五合,日三服,當微利。

陽明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑,宜抵當湯下之。

瘀血是病根,喜忘是病情。此陽明未病前症,前此不知,今因陽明病而究其由也。屎硬為陽明病,硬則大便當難而反易,此病機之變易見矣。原其故必有宿血,以血主濡也。血久則黑,火極反見水化也。此以大便反易之機,因究其色之黑,乃得其病之根,因知前此喜忘之病情耳。承氣本陽明藥。不用桃仁承氣者,以大便易,不須芒硝;無表症,不得用桂枝;瘀血久,無庸甘草。非虻蟲、水蛭,不勝其任也。

病人無表裡症,發熱,七八日不大便,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日不大便者,有瘀血也,宜抵當湯。若脈數不解,而下利不止,必協熱而便膿血也。

不頭痛惡寒,為無表症,不煩燥嘔渴,為無里症,非無熱也。七八日下,當有不大便句。故脈雖浮數,有可下之理,觀下後六七日猶然不便可知。合熱協熱,內外熱也。前條據症推原,此條憑脈辨症。表裡熱極,陽盛陰虛,必傷陰絡。故仍不大便者,必有蓄血,熱利不止,必大便膿血矣。宜黃連阿膠湯主之。上條大便反易,知瘀血留久,是驗之於已形。此條仍不大便,知瘀血已結,是料之於未形。六經惟太陽、陽明有蓄血症,以二經多血故也,故脈症異而治則同。

太陽協熱利,有虛有熱。陽明則熱而不虛。少陰便膿血屬於虛,陽明則熱。數為虛熱,不能消穀。消穀善飢,此為實熱矣。

火逆諸證

太陽病中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽相熏灼,身體則枯燥。但頭汗出,劑頸而還,其身發黃。陽盛則欲衄,陰虛則小便難。陰陽俱虛竭,腹滿而喘,口渴咽爛,或不大便。久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

太陽中風,不以麻黃、青龍發汗,而以火攻其汗,則不須言風邪之患,當知火邪之利害矣。血得熱則流,氣得熱則溢。血氣不由常度,而變由生也。風為陽邪,火為陽毒,所謂兩陽也。兩陽相灼,故即見兩陽合明之病,身體枯燥。身無汗也,故身發黃。頭汗至頸,故但身黃,而頭至頸不黃也。首為元陽之會,不枯燥,是陽未虛竭;有汗出,是陰未虛竭。此兩陽尚熏於形身,而未內灼於臟腑也。此血氣流溢之輕者。若其人陽素盛者,因熏灼而傷血,其鼻必衄。其人陰素虛者,因熏灼而傷津,小便必難。若其人陰陽之氣俱虛竭者,胸滿而喘,口乾咽爛而死者有矣。或胃實而譫語,或手足躁擾,而至於捻衣摸床者有矣。皆氣血流溢,失其常度故也。小便利,是反應小便難句。凡傷寒之病,以陽為主,故最畏亡陽。而火逆之病,則以陰為主,故最怕陰竭。小便利者為可治,是陰不虛,津液未亡,太陽膀胱之氣化猶在也。陽盛陰虛,是火逆一症之綱領。陽盛則傷血,陰虛則亡津,又是傷寒一書之大綱領。

太陽病二日,煩躁,反熨其背而大汗出。大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語。十餘日振慄自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔,欲失溲。足下惡風。大便硬,小便當數,而反不數及多。大便已,頭卓然而痛。其人足心必熱,穀氣下流故也。

此指火逆之輕者言之。太陽病經二日,不汗出而煩躁,此大青龍症也。不知發汗而兼以清火,而反以火熨其背。背者,太陽之部也。太陽被火迫,因轉屬陽明。胃者,陽明之府,水穀之海也。火邪入胃,胃中水竭,屎必燥硬。煩躁不止,譫語所由發也。非調胃承氣下之,胃氣絕矣。十餘日句,接大汗出來。蓋其人雖大汗出,而火熱未入胃中。胃家無恙,譫語不發,煩躁已除。至二候之後,火氣已衰。陽氣微,故振慄而解;陰氣復,故自利而解。此陰陽自和而自愈者也。「故其汗」至末,是倒敘法。釋未利未解前症,溯其因而究其由也。言所以能自下利者,何以故?因其自汗出時,從腰以下不得汗。夫腰以下為地,地為陰,是火邪未陷入於陰位也,二腸膀胱之液俱未傷也。欲小便不得,而反嘔欲失溲,此非無小便也,其津液在上焦,欲還入胃中故也。凡大便硬者,小便當數而不多。今小便反不數而反多,此應前欲小便不得句,正以明津液自還入胃中而下利之意也。利是通利,非瀉利之謂,觀大便已可知矣。頭為諸陽之會,卓然而痛者,陰氣復則陽氣虛也。足心必熱,反應足下惡風句。前大汗出則風已去,故身不惡風。汗出不至足,故足下惡風也。今火氣下流,故足心熱。火氣下流,則穀氣因之下流,故大便自利也。大便已頭疼,可與小便已陰疼者參之。欲小便不得,反失溲,小便當數,反不數、反多,與上條小便難、小便利,俱是審其陰氣之虛不虛、津液之竭不竭耳。

太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,過經不解,必圊血。名為火邪。

首條以火劫發汗而衄血,是陽邪盛於陽位,故在未過經時。此條以火熏不得汗而圊血,是陽邪下陷入陰分,故在過經不解時。次條大汗出後十餘日,振慄下利而解。此條不得汗,過經圊血而猶不解。可知劫汗而得汗者,其患速;不得汗者,其患遲。名為火邪,則但治其火,而不慮其前此之風寒矣。

傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

上文皆陽盛之症,以中風為陽邪也。此後是陽虛之症,以傷寒為陰邪也。陽盛者,輕則發狂譫語,重則衄血圊血,此不戢自焚者也。陽虛者,神不守舍,起居如驚,其人如狂,是棄國而逃者也。

方注詳桂枝篇。

上論火逆症。

太陽傷寒者,加溫針必驚也。

溫針者,即燒針也,燒之令其溫耳。寒在形軀而用溫針刺之,寒氣內迫於心,故振驚也。

若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。

重發汗而病不解,則不當汗矣。復加燒針,以迫其汗,寒氣內侵,當救其里。燒針後宜有脫文。

火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

方注詳桂枝篇。

其脈沉者,營氣微也。營氣微者加燒針,則血流不行,更發熱而煩躁也。

按:流、行二字,必有一誤。此陰陽俱虛竭之候也。

燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚。氣從少腹上衝者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯。

方注詳桂枝篇。

上論火針症。

脈浮宜以汗解。用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也。脈浮熱甚,反灸之,此為實,實以虛治,因火而動,必咽燥吐血。

微數之脈,慎不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中。火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。

此皆論灸之而生變也。腰以下重而痹者,因腰以下不得汗也。咽燥吐血者,亦陽盛而然也,比衄加甚矣。當知灸法為虛症設,不為風寒設,故叮嚀如此。

上論火灸症。

痙濕暑證

太陽病痙濕暑三症,宜應別論。以傷寒所致,與傷寒相似,故此見之。

太陽主表,六氣皆得而傷之,三種故與傷寒不同。然亦有因於傷寒而見,症與傷寒相似,故論及之耳。

太陽病,發汗太多,因致痙。脈沉而細,身熱足寒,頭項強急,惡寒,時頭熱面赤,目脈赤,獨頭面搖,卒口噤,背反張者,痙病也。

陽氣者,精則養神,柔則養筋。發汗太多,則無液養筋,筋傷則攣急而反張矣。太陽主筋,所生病矣。要知痙之一症,非無因而至,因於傷寒發汗不如法所致耳。太陽脈本浮,今反沉者,營氣微也。細者,陽氣少也。身熱而足寒者,下焦虛也。頭痛雖止,而頸項強急惡寒之症未罷,更時見面赤目赤,是將轉屬於陽明。然諸症皆與傷寒相似而非痙。獨有頭面動搖,卒然口噤,背反如張弓者,與傷寒不相似,故名之曰痙耳。此汗多亡液,不轉屬陽明而成痙者。以發汗太驟,形身之津液暴脫,而胃家津液未乾,故變見者仍是太陽表症,而治法當滋陰以急和其里,勿得以沉細為可溫也。炙甘草湯主之。《金匱》用桂枝湯加栝蔞根,恐不勝其任。

太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙;太陽病,發熱汗出,不惡寒者,名曰柔痙。

此以表氣虛實分剛柔,原其本而名之也。亦可以知其人初病之輕重,稟氣之強弱而施治矣。《金匱》用葛根湯則謬。

上論痙症。

病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,此名風濕。此病傷於汗出當風,或久傷寒冷所致也。

汗出當風,寒則汗不越。久留骨節,故一身盡疼。玄府反閉,故發熱。日晡為陽明主時,太陰濕土鬱而不伸,故劇。此雖傷於濕,而實因於風寒也。《金匱》用麻黃杏仁薏苡甘草湯。

風濕為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛瘲。

脈浮為風,陰陽俱浮,自汗出者,風濕相搏於內也。濕流骨節,故身重。濕勝則衛氣行陰,不得行陽,故好眠也。睡則氣從鼻出,風出而濕留之,呼吸不利,故鼻息必鼾。濕留會厭,則重而難發聲,如從室中言,是中氣之濕矣。法當汗解而反下之,大便利則小便必不利。心肺之氣化不宣,胃家之關門不利,脾土之承製不行,故直視失溲也。若以火劫之,受火氣之輕者,濕不得越,因熱而發黃;受火氣之重者,必亡陽而如驚癇狀,液脫而時見瘛瘲之形矣。

問曰:「值天陰雨不止,風濕相搏,一身盡疼,法當汗出而解。醫云。此可發汗,汗之病不愈者,何也?」答曰:「發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。」

上條備言風濕諸症,未及身疼。要知風濕與傷寒之身疼不同,傷寒身疼無止時,風濕相搏而痛,多在日晡時發。若更值陰雨,是風濕與天氣合,故疼痛更甚,不必在日晡時也。陰雨不止,疼痛亦不止,法當汗解。汗大出,濕反不去者,風為陽邪,其入淺,濕為陰邪,其入深。又風傷於上,濕傷於下,淺者上者易去,而深者下者難出。故微汗之,令遍身漐漐乃佳耳。

傷寒八九日,風濕相搏,身體煩疼,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白朮湯主之。

脈浮為在表,虛為風,澀為濕,身體煩疼,表症表脈也。不嘔不渴,是里無熱,故於桂枝湯加桂以治風寒,去芍藥之酸寒,易附子之辛熱以除寒濕。若其人大便硬、小便自利者,表症未除,病仍在表,不是因於胃家實,而因於脾氣虛矣。蓋脾家實,腐穢當自去,脾家虛,濕土失職不能制水,濕氣留於皮膚,故大便反見燥化。不嘔不渴,是上焦之化源清,故小便自利。濡濕之地,風氣常在,故風濕相搏不解也。病本在脾,法當君以白朮,代桂枝以治脾,培土以勝濕,土旺則風自平矣。前條風勝濕輕,故脈陰陽俱浮,有內熱,故汗自出,宜桂枝湯。此濕勝風微,故脈浮虛而澀,內無熱而不嘔不渴,故可加附子、桂枝理上焦。大便硬,小便利,是中焦不治,故去桂。大便不硬,小便不利,是下焦不治,故仍須桂枝。

桂枝附子湯:

桂枝(四兩) 附子(三枚,炮) 大棗(十二枚) 生薑(三兩) 甘草(二兩)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

桂枝附子去桂加白朮湯:

前方去桂枝,加白朮(四兩)。余同前法。

初服,其人身如痹。半日許,復服之。三服都盡,其人如冒狀,勿怪。以朮、附並走皮肉逐水氣,未得除,故使然耳。法當加桂四兩。此本一方二法,以大便硬小便自利去桂也。以大便不通小便不利當加桂,附子三枚恐多也,虛弱家及產婦宜減之。

風濕相搏,骨節煩疼,掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。

身腫痛劇,不得屈伸,濕盛於外也。惡風不欲去衣,風淫於外也。汗出短氣,小便不利,化源不清也。君桂枝以理上焦而散風邪,佐朮、附、甘草以除濕而調氣。

甘草附子湯:

甘草(炙) 白朮(各二兩) 桂枝(四兩) 附子(二枚)

上四味,水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三。初服得微汗則解,能食;汗復煩者,服三合。

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,其人小便不利,大便反快,但當利其小便。

《內經》曰:「風寒濕三氣合而為痹。」痛者,寒氣多也;煩者,陽遭陰也。夫脈浮為風,細為濕。太陽脈本浮,風濕為病,脈陰陽俱浮,或浮虛而澀。今關節煩疼,脈反沉細者,是發汗不如法,但風氣去,濕流骨節為著痹也。濕氣留著於身形,脾氣不能上輸,肺氣不能下達。膀胱之液不藏,胃家之關不啟,故小便不利。脾土上應濕化不能制水,故大便反快。但利其小便,安能聚水而為患哉?風濕相搏者當發汗,風去濕在者當利小便,此兩大法。吐下火攻,非其治矣。

濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃。

凡濕不得泄,熱不得越,則身黃。若傷寒發黃時,身疼已解。此濕流關節,故不解也,須五苓以除其濕。

濕家但頭汗出,背強,欲得被覆向火。若下之則噦,胸滿、小便不利,舌上如苔者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲,口燥煩也。

但頭汗,若小便利,則不發黃。背強惡寒,尚是太陽寒濕,法當汗解。若下之,陽氣擾於胸中故滿,中傷胃氣故噦,下焦虛不能制水,故小便不利也。如舌上有苔,不是心家熱,以上焦之濕不除,胸中之寒不解,惟丹田之有熱不安於下焦,而上走空竅,故口燥煩而舌上苔耳。不能飲水,可見濕猶在中,又當從五苓去桂枝易肉桂之法矣。

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者死,下利不止者亦死。

濕痹本無死症,皆因妄治而死。火逆則驚癇瘛瘲,下之則直視失溲舌苔而噦,皆死兆也。夫額上汗出而小便不利,是痹不得泄,故發黃。此更微喘,是水氣入肺。當不能通調水道,而小便反利者,是膀胱不藏,水泉不止也。若下利不止,是倉廩不藏,門戶不要也,失守者死矣。

濕家病,身上疼痛,發熱,面黃而喘,頭痛、鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,內藥鼻中則愈。

種種皆是表症。鼻塞而不鳴,脈大而不浮,不關風矣,脈不沉細,非濕痹矣。腹初不滿,則非瘀熱在裡。重幹頭痛,是頭中寒濕可知。寒濕從鼻而入,故鼻塞,亦當從鼻而出。內藥鼻中,塞因塞用法也。

上論濕症。

太陽中暑者,身熱疼重而惡寒,脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也。

中暑與傷寒迥殊,而亦有因於傷寒者。太陽之氣,在天為寒,在地為水。冬月之傷寒,傷於天之寒風;夏月之傷寒,傷於地之寒水也。脈微亡陽,脈弱發熱。此身熱脈微,本是暑傷於氣。而疼重惡寒,實由於寒水沐浴,留在皮膚而然,亦是傷寒所致耳。《金匱》用瓜蒂湯非是,宜五苓散、藿香飲之類。

太陽中暑者,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲。小便已,洒洒然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開,前板齒燥。若發汗則惡寒甚,加溫針則發熱甚,下之則淋。

弦細芤遲,不得連講。言中暑夾寒之脈,或微弱,或弦細,或芤遲,皆是虛脈。如脈浮而緊者,名曰弦,弦而細則為虛矣。脈弦而大則為芤,芤固為虛,芤而遲,更為寒矣。以此脈而見發熱惡寒身重疼痛等症,雖當炎夏而虛寒可知。更當審其小便,小便者,寒水之氣化也。寒水留在皮膚,不得下行,故小便已而灑然毛聳,其短澀可知。手足為諸陽之本,小便已而逆冷,其寒水留於四肢可知。夏行冬令,不可謂非傷寒所致耳。仍以中暑名之者,以其人陰氣素虛,因小有勞,身即發熱,內熱更熾,見其開口以出之板齒枯燥,故知其本乎中暑耳。若汗之表陽愈虛,惡寒反甚。火攻則陰津愈虛,發熱反甚。下之,水行穀道,小便更短澀而成淋矣。此東垣補中益氣,深合仲景心也。

太陽中暑,其人汗出惡寒身熱而渴也。

中暑夾寒,有不因乎浴水,而因乎乘涼者。或因露風,或因曠宇,或因夜氣陰寒,先著於肌膚,而暑氣內傷於心脈,故惡寒身熱汗出而渴也。清暑益氣湯,東垣得之矣。

上論暑症。

三症皆本於傷寒,故惡寒發熱身疼,皆與傷寒相似。痙者脈同濕家,中暑則大同小異,三脈迥殊於傷寒。治之者當以脈別症,更當從脈施治耳。

卷三

陽明脈證上

陽明之為病,胃家實也。

陽明為傳化之府,當更實更虛。食入胃實而腸虛,食下腸實而胃虛。若但實不虛,斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病,而陽明之為病,悉從胃實上得來。故以胃家實,為陽明一經之總綱也。然致實之由,最宜詳審,有實於未病之先者,有實於得病之後者,有風寒外束熱不得越而實者,有妄汗吐下重亡津液而實者,有從本經熱盛而實者,有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實,而勿得以胃實即為可下之症。按陽明提綱,與《內經·熱論》不同。《熱論》重在經絡,病為在表。此以里證為主,里不和即是陽明病。他條或有表證,仲景意不在表;或兼經病,仲景意不在經。陽明為闔,凡里證不和者,又以闔病為主。不大便固闔也,不小便亦闔也。不能食,食難用飽,初欲食,反不能食,皆闔也。自汗出,盜汗出,表開而里闔也。反無汗,內外皆闔也。種種闔病,或然或否,故提綱獨以胃實為正。胃實不是竟指燥屎堅硬,只對下利言。下利是胃家不實矣。故汗出解後,胃中不和而下利者,便不稱陽明病。如胃中虛而不下利者,便屬陽明。即初硬後溏者,總不失為胃家實也。所以然者,陽明太陰同處中州而所司各別。胃司納,故以陽明主實;脾司輸,故以太陰主利。同一胃腑而分治如此,是二經所由分也。

問曰:「陽明病外證云何?」答曰:「身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。」

陽明主裡,而亦有外證者,有諸中而形諸外,非另有外證也。胃實之外見者,其身則蒸蒸然,裡熱熾而達於外,與太陽表邪發熱者不同;其汗則濈濈然,從內溢而無止息,與太陽風邪為汗者不同。表寒已散,故不惡寒;裡熱閉結,故反惡熱。只因有胃家實之病根,即見身熱自汗之外證,不惡寒反惡熱之病情。然此但言病機發現,非即可下之證也,宜輕劑以和之。必譫語、潮熱、煩躁、脹滿諸證兼見,才為可下。

四證是陽明外證之提綱。故胃中虛冷,亦得稱陽明病者,因其外證如此也。

陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時;但浮者,必盜汗出。

陽明脈證,與太陽脈證不同。太陽脈浮緊者,必身疼痛、無汗、惡寒、發熱不休。此則潮熱有時,是惡寒將自罷,將發潮熱時之脈也。此緊反入里之謂,不可拘緊則為寒之說矣。太陽脈但浮者,必無汗。今盜汗出;是因於內熱。且與本經初病但浮無汗而喘者不同,又不可拘浮為在表之法矣。脈浮緊,但浮而不合麻黃證,身熱汗出而不是桂枝證。麻、桂下咽,陽盛則斃耳。此脈從經異,非脈從病反。要知仲景分經辨脈,勿專據脈談證。

傷寒三日,陽明脈大。

脈大者,兩陽合明,內外皆陽之象也。陽明受病之初,病為在表,脈但浮而未大,與太陽同,故亦有麻黃、桂枝證。至二日惡寒自止,而反惡熱。三日來,熱勢大盛,故脈亦應其象而洪大也。此為胃家實之正脈。若小而不大,便屬少陽矣。

《內經》云:「陽明之至短而澀。」此指秋金司令之時脈。又曰:「陽明脈象大浮也。」此指兩陽合明之病脈。

脈浮而大,心下反硬,有熱,屬藏者,攻之,不令發汗;屬府者,不令溲數,溲數則大便硬。汗多則熱愈,汗少則便難,脈遲尚未可攻。

此治陽明之大法也。陽明主津液所生病,津液干則胃家實矣。津液致干之道有二:汗多則傷上焦之液,溺多則傷下焦之液。一有所傷,則大便硬而難出,故禁汗與溲。夫脈之浮而緊、浮而緩、浮而數、浮而遲者,皆不可攻而可汗。此浮而大,反不可汗而可攻者,以為此陽明三日之脈,當知大為病進,不可拘浮為在表也。心下者,胃口也。心下硬,已見胃實之一班。以表脈不當見里證,故曰反硬耳。有熱屬藏,是指心肺有熱,不是竟指胃實。攻之是攻其熱,非攻其實,即與黃芩湯徹其熱之義也。不令者,禁止之辭,便見瀉心之意。上焦得通,津液自下,胃氣因和耳。屬府指膀胱,亦不指胃。膀胱熱,故溲數。不令處,亦見當滋陰之義矣。屬府是陪說,本條重在藏熱。汗多句,直接發汗句來。蓋汗為心液,汗出是有熱屬藏之徵也。所以不令發汗者何?蓋汗出多津液亡,而火就燥,則愈熱而大便難。即汗出少,亦未免便硬而難出,故利於急攻耳。仲景治陽明,不患在胃家實,而患在藏有熱,故急於攻熱而緩以下。其實禁汗與溲,所以存其津,正以和其實耳。然證有虛實,脈有真假,假令脈遲,便非藏實。是浮大皆為虛脈矣。仲景特出此句,正發明心下硬一證有無熱屬藏者,為妄攻其熱者禁也,其慎密如此。

陽明病心下硬滿者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。

陽明證具而心下硬,有可攻之理矣。然硬而尚未滿,是熱邪散漫胃中,尚未乾也。妄攻其熱,熱去寒起,移寒於脾,實反成虛,故利遂不止也。若利能自止,是其人之胃不虛而脾家實,腐穢去盡而邪不留,故愈。上條熱既屬藏,利於急攻,所以存津液也。此條熱邪初熾,禁其妄攻,所以保中氣也。要知腹滿已是太陰一班,陽明太陰相配偶,胃實則太陰轉屬於陽明,胃虛則陽明轉屬於太陰矣。此仲景大有分寸處,診者大宜著眼。

傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。

嘔多是水氣在上焦,雖有胃實證,只宜小柴胡以通液,攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病津液未亡者,慎不可攻。蓋腹滿嘔吐,是太陰陽明相關證;胃實胃虛,是陽明太陰分別處。胃家實,雖變證百出,不失為生陽;下利不止,參、附不能挽回,便是死陰矣。

陽明病,自汗出,若發汗,小便自利,此為津液內竭。大便雖硬,不可攻之。當須自欲大便,宜蜜煎導而通之,若土瓜根及與大豬膽汁,皆可為導。

本自汗,更發汗,則上焦之液已外竭;小便自利,則下焦之液又內竭。胃中津液兩竭,大便之硬可知。雖硬而小便自利,是內實而非內熱矣。蓋陽明之實,不患在燥而患在熱。此內既無熱,只須外潤其燥耳。連用三自字,見胃實而無變證者,當任其自然,而不可妄治。更當探苦欲之病情,於欲大便時,因其勢而利導之,不欲便者,宜靜以俟之矣。此何以故?蓋胃家實,固是病根,亦是其人命根,禁攻其實者,先慮其虛耳。

陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已瘥,尚微煩不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便硬。當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。

治病必求其本。胃者,津液之本也。汗與溲皆本於津液。本自汗出,本小便利,其人胃家之津液本多。仲景提出亡津液句,為世之不惜津液者告也。病瘥,指身熱汗出言。煩即惡熱之謂。煩而微,知惡熱將自罷,以尚不了,故大便硬耳。數少,即再行之謂。大便硬,小便少,皆因胃亡津液所致,不是陽盛於裡也。因胃中乾燥,則飲入於胃,不能上輸於肺,通調水道,下輸膀胱,故小便反少。而遊溢之氣,尚能輸精於脾,津液相成,還歸於胃。胃氣因和,則大便自出,更無用導法矣。以此見津液素盛者,雖亡津液而津液終自還。正以見胃家實者,每躊躇顧慮,示人以勿妄下與勿妄汗也。歷舉治法,脈遲不可攻,心下滿不可攻,嘔多不可攻,小便自利與小便數少不可攻,總見胃家實,不是可攻證。

蜜煎方:

蜜七合。

上一味,於銅器內煎凝如飴狀,攪之,勿令焦著。欲可丸,並手捻作挺,令頭銳,大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬。以內穀道中,欲大便時乃去之。

豬膽汁方:

大豬膽一枚,溈汁,加醋少許,灌穀道中,如一食頃,當大便出宿食惡物甚效。

問曰:「病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?」答曰:「雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。」

陽明受病,當二三日發。上條是指其已發熱言,此追究一日前未發熱時也。初受風寒之日,尚在陽明之表,與太陽初受時同,故陽明亦有麻黃、桂枝證。二日來表邪自罷,故不惡寒。寒止熱熾,故汗自出而反惡熱。兩陽合明之象見矣。陽明病多從他經轉屬。此因本經自受寒邪,胃陽中發,寒邪即退,反從熱化故耳。若因亡津液而轉屬,必在六七日來,不在一二日間。本經受病之初,其惡寒雖與太陽同,而無頭項強痛為可辨。即發熱汗出,亦同太陽桂枝證。但不惡寒反惡熱之病情,是陽明一經之樞紐。本經受邪,有中面、中膺之別。中面則有目疼鼻干,邪氣居高,即熱反勝寒。寒邪未能一日遽止,此中於膺部,位近於胃,故退寒最捷。

問曰:「惡寒何故自罷?」答曰:「陽明居中土也,萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也。」

太陽病八九日,尚有惡寒證。若少陽寒熱往來,三陰惡寒轉甚,非發汗溫中,何能自罷?惟陽明惡寒,未經表散,即能自止,與他經不同。始雖惡寒二句,語意在陽明居中句上。夫知陽明之惡寒易止,便知陽明為病之本矣。胃為戊土,位處中州,表裡寒熱之邪,無所不歸,無所不化,皆從燥化而為實。實則無所復傳,此胃家實所以為陽明之病根也。

上論胃實證。

問曰:「太陽緣何而得陽明病?」答曰:「太陽病,若發汗,若下,若利小便,亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明。胃實大便難,此名陽明也。」

此明太陽轉屬陽明之病。因有此亡津液之病機,成此胃家實之病根也。按仲景陽明病機,其原本經脈篇主津液所生病句來。故雖有熱論中身熱、鼻乾等症,總歸重在津液上。如中風之口苦、咽乾、鼻干、不得汗、身目黃、小便難,皆津液不足所致。如腹滿、小便不利、水穀不別等症,亦津液不化使然。故仲景諄諄以亡津液為治陽明者告也。

陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。陽脈實,因發其汗,出多者亦為太過。太過為陽實於裡,亡津液,大便因硬也。

陽明主津液所生病者也。因妄汗而傷津液,致胃家實耳。桂枝證本自汗,自汗多則亡津。麻黃證本無汗,發汗多亦亡津。此雖指太陽轉屬,然陽明表證亦有之。

本太陽病,初得時發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。

徹,止也,即汗出多之互辭。

傷寒轉屬陽明者,其人濈然微汗出也。

此亦汗出不止之互辭。概言傷寒,不是專指太陽矣。

傷寒發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。

胃實之病機在汗出多,病情在不能食。初因寒邪外束,故無汗;繼而胃陽遽發,故反汗多。即嘔不能食時,可知其人胃家素實,與乾嘔不同。而反汗出,則非太陽之中風,是陽明之病實矣。

太陽病,寸緩、關浮、尺弱,其人發熱汗出,復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。如不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者大便必硬,不大便十日無所苦也。渴欲飲水者,少少與之。但以法救之,宜五苓散。

此病機在渴,以桂枝脈證而兼渴,其人津液素虧可知。小便數則非消渴矣。以此知大便雖硬,是津液不足,不是胃家有餘,即十日不便而無痞滿硬痛之苦,不得為承氣證。飲水利水,是胃家實而脈弱之正治也。不用豬苓湯用五苓散者,以表熱未除故耳。此為太陽陽明之並病。余義見五苓證中。

傷寒脈浮緩,手足自溫者,系在太陰。太陰者,身當發黃。若小便自利者,不能發黃。至七八日大便硬者,為陽明病也。

太陰受病轉屬陽明者,以陽明為燥土,故非經絡表裡相關所致,總因亡津液而致也。此病機在小便,小便不利,是津液不行,故濕土自病,病在肌肉;小便自利,是津液越出,故燥土受病,病在胃也。

客曰:「病在太陰,同是小便自利,至七八日暴煩下利者,仍為太陰病,大便硬者,轉為陽明病。其始則同,其終則異,何也?」曰:「陰陽異位,陽道實,陰道虛。故脾家實,則腐穢自去,而從太陰之開;胃家實,則地道不通,而成陽明之闔。此其別也。」

上論他經轉屬證。

問曰:「脈有陽結、陰結,何以別之?」答曰:「其脈浮而數,能食,不大便者,此為實,名曰陽結也。期十七日當劇。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也。期十四日當劇。」

脈以浮為陽,為在表;數為熱,為在府;沉為陰,為在裡;遲為寒,為在藏。證以能食者為陽,為內熱;不能食者為陰,為中寒。身輕者為陽,重者為陰。不大便者為陽,自下利者為陰。此陽道實陰道虛之定局也。然陽證亦有自下利者,故陰證亦有大便硬者。實中有虛,虛中有實,又陰陽更盛更虛之義。故胃實因於陽邪者,為陽結;有因於陰邪者,名陰結耳。然陽結能食而不大便,陰結不能食而能大便,何以故?人身腰以上為陽,腰以下為陰。陽結則陰病,故不大便;陰結則陽病,故不能食。此陽勝陰病,陰勝陽病之義也。凡三候為半月,半月為一節。凡病之不及、太過,斯皆見矣。能食不大便者,是但納不輸,為太過。十七日劇者,陽主進,又合乎陽數之奇也。不能食而硬便仍去者,是但輸不納,為不足。十四日劇者,陰主退,亦合乎陰數之偶也。脈法曰:「計其餘命生死之期,期以月節克之。《內經》曰:「能食者過期,不能食者不及期。」此之謂也。

此條本為陰結髮論。陽結即是胃實,為陰結作伴耳。陰結無表證,當屬之少陰,不可以身重不能食為陽明應有之證,沉遲為陽明當見之脈。大便硬為胃家實,而不敢用溫補之劑也。且陰結與固瘕、谷疸有別。彼溏而不便,是虛中有實;此硬而有便,是實中有虛。急須用參、附以回陽,勿淹留期至而不救。

上論陰陽結證。

陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

此陽明之表證、表脈也。二證全同太陽,而屬之陽明者,不頭項強痛故也。要知二方專為表邪而設,不為太陽而設。見麻黃證,即用麻黃湯,見桂枝證,即用桂枝湯,不必問其為太陽陽明也。若惡寒一罷,則二方所必禁矣。

陽明病,脈浮而緊者,必潮熱發作有時;但浮者,必盜汗出。

上條脈證與太陽相同,此條脈證與太陽相殊。此陽明半表半裡之脈證,麻、桂下咽,陽盛則斃耳。故善診者,必據證辨脈,勿據脈談證。全註解見本篇之前。

脈浮而遲,面熱赤而戰惕者,六七日當汗出而解。遲為無陽,不能作汗,其身必癢也。

此陽明之虛證、虛脈也。邪中於面,而陽明之陽上奉之。故面熱而色赤。陽並於上,而不足於外衛,寒邪切膚,故戰惕耳。此脈此證,欲其惡寒自止於二日間,不可得矣。必六七日胃陽來復,始得汗出溱溱而解。所以然者,汗為陽氣,遲為陰脈,無陽不能作汗,更可以身癢驗之,此又當助陽發汗者也。

陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮膚中,此久虛故也。

陽明氣血俱多,故多汗;其人久虛,故反無汗。此又當益津液、和營衛,使陰陽自和而汗出也。

陽明病,反無汗而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛。若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。

小便利,則里無瘀熱可知。二三日無身熱汗出惡熱之表,而即見嘔咳之裡,似乎熱發乎陰。更手足厥冷,又似病在三陰矣。苦頭痛,又似太陽之經證。然頭痛必因咳嘔厥逆,則頭痛不屬太陽。咳嘔厥逆則必苦頭痛,是厥逆不屬三陰。斷乎為陽明半表半裡之虛證也。此胃陽不敷布於四肢故厥,不上升於額顱故痛。緣邪中於膺,結在胸中,致嘔咳而傷陽也。當用瓜蒂散吐之,嘔咳止,厥痛自除矣。兩者字作時字看,更醒。

陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人必咽痛。若不咳者,咽不痛。

不惡寒,頭不痛但眩,是陽明之表已罷。能食而不嘔不厥但咳,乃是咳為病本也。咽痛因於咳,頭眩亦因於咳。此邪結胸中而胃家未實也,當從小柴胡加減法。

陽明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。

脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者則衄。

此邪中於面,而病在經絡矣。液之與血,異名而同類。津液竭,血脈因之而亦傷。故陽明主津液所生病,亦主血所生病。陽明經起於鼻,繫於口齒。陽明病則津液不足,故口鼻乾燥。陽盛則陽絡傷,故血上溢而為衄也。口鼻之津液枯涸,故欲漱水、不欲咽者,熱在口鼻,未入乎內也。能食者胃氣強也。以脈浮發熱之證,而見口乾鼻燥之病機,如病在陽明,更審其能食、不欲咽水之病情,知熱不在氣分而在血分矣。此問而知之也。

按:太陽陽明皆多血之經,故皆有血症。太陽脈當上行,營氣逆不循其道,反循巔而下至目內眥,假道於陽明,自鼻頞而出鼻孔,故先目瞑頭痛。陽明脈當下行,營氣逆而不下,反循齒環唇而上循鼻外至鼻頞而入鼻,故先口燥鼻干。異源而同流者,以陽明經脈起於鼻之交頞中,旁納太陽之脈故也。

二條但言病機,不及脈法主治,宜桃仁承氣、犀角地黃輩。

上論陽明在表脈證。

傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裡,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。

喘而胸滿者,為麻黃證。然必脈浮者,病在表,可發汗。今脈沉為在裡,則喘滿屬於里矣。反攻其表則表虛,故津液大泄。喘而滿者,滿而實矣,因轉屬陽明,此譫語所由來也。宜少與調胃。汗出為表虛,然是譫語,歸重只在裡實。

發汗多,若重發汗者,亡其陽。譫語脈短者死,脈自和者不死。

上條論譫語之由,此條論譫語之脈。亡陽即津液越出之互辭。心之液為陽之汗,脈者血之府也。心主血脈,汗多則津液脫,營血虛。故脈短是營衛不行,臟腑不通,則死矣。此譫語而脈自和者,雖津液妄泄,而不甚脫,一惟胃實,而營衛通調,是脈有胃氣,故不死。此下歷言譫語不因於胃者。

譫語,直視喘滿者死,下利者亦死。

上條言死脈,此條言死證。蓋譫語本胃實,而不是死證。若譫語而一見虛脈虛證,則是死證,而非胃家實矣。臟腑之精氣,皆上注於目。目不轉睛,不識人,臟腑之氣絕矣。喘滿見於未汗之前,為裡實;見於譫語之時,是肺氣已敗。呼吸不利,故喘而不休。脾家大虛,不能為胃行其津液,故滿而不運。若下利不止,是倉稟不藏,門戶不要也。與大便難而譫語者,天淵矣。

夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲,重語也。

同一譫語,而有虛實之分。邪氣盛則實,言雖妄誕,與發狂不同,有莊嚴狀,名曰譫語。正氣奪則虛,必目見鬼神,故鄭重其語,有求生求救之狀,名曰鄭聲。此即從譫語中分出,以明譫語有不因胃實而發者。更釋以重語二字,見鄭重之謂,而非鄭重之音也。若造字出於喉中,與語多重複叮嚀不休等義,誰不知其虛,仲景烏庸辨?

陽明病下血、譫語者,此為熱入血室。但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。

血室者,肝也。肝為藏血之臟,故稱血室。女以血用事,故下血之病最多。若男子非損傷則無下血之病。惟陽明主血所生病,其經多血多氣,行身之前,鄰於衝任。陽明熱盛,侵及血室,血室不藏,溢出前陰,故男女俱有是證。血病則魂無所歸,心神無主,譫語必發。要知此非胃實,因熱入血室而肝實也。肝熱心亦熱,熱傷心氣,既不能主血,亦不能作汗。但頭有汗,而不能遍身,此非汗吐下法可愈矣。必刺肝之募,引血上歸經絡,推陳致新,使熱有所泄,則肝得所藏、心得所主、魂有所歸、神有所依,自然汗出周身,血不妄行,譫語自止矣。按:蓄血便膿血,總是熱入血室,入於腸胃,從肛門而下者,謂之便血膿血。蓋女子經血出自子戶,與溺道不同門。男子精、血、溺三物,內異道而外同門,精道由腎,血道由肝,水道由膀胱。其源各別,而皆出自前陰。

期門,肝之募也,又足太陰厥陰陰維之會。太陰陽明為表裡,厥陰少陽為表裡。陽病治陰,故陽明少陽血病,皆得刺之。

婦人中風,發熱惡寒,經水適來。得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也。當刺期門,隨其實而瀉之。

人之十二經脈,應地之十二水,故稱血為經水,女子屬陰而多血。脈者,血之府也。脈以應月,故女子一月經水溢出,應時而下,故人稱之為月事也。此言婦人適於經水來時,中於風邪,發熱惡寒。此時未慮及月事矣,病從外來,先解其外可知。至七八日熱除身涼脈遲為愈,乃反見胸脅苦滿而非結胸,反發譫語而非胃實,何也?脈遲故也。遲為在藏,必其經水適來時,風寒外來,內熱乘肝,月事未盡之餘,其血必結。當刺其募以瀉其結熱,滿自消而譫語自止,此通因塞用法也。

婦人傷寒發熱,經水適來,晝則明瞭,暮則譫語,如有所見,此為熱入血室。無犯胃氣,及上下焦,必自愈。

前言中風,此言傷寒者,見婦人傷寒中風,皆有熱入血室證也。然此三條,皆因譫語而發,不重在熱入血室,更不重在傷寒中風。要知譫語多有不因於胃者,不可以譫語為胃實而犯其胃氣也。發熱不惡寒,是陽明病。申酉譫語,疑為胃實。若是經水適來,固知熱入血室矣。此經水未斷,與上條血結不同。是肝虛魂不安而妄見,本無實可瀉,固不得妄下以傷胃氣。亦不得刺之令汗,以傷上焦之陽,刺之出血,以傷下焦之陰也。俟其經盡,則譫語自除,而身熱自退矣。當以不治治之。

熱入血室,寒熱如瘧而不譫語者,入柴胡證。

上論陽明譫語脈證。

陽明脈證下

陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿小便難也。

本條無目疼鼻干之經病,又無尺寸俱長之表脈。微喘惡寒,脈浮而緊,與太陽麻黃證同。口苦咽乾,又似太陽少陽合病。更兼腹滿,又似太陽太陰兩感。他經形證互呈,本經形證未顯,何以名為陽明中風耶?以無頭項強痛,則不屬太陽;不耳聾目赤,則不屬少陽;不腹痛自利,則不關太陰。是知口為胃竅,咽為胃門,腹為胃室,喘為胃病矣。今雖惡寒,二日必止,脈之浮緊,亦潮熱有時之候也。此為陽明初病在裡之表,津液素虧,故有是證。若以腹滿為胃實而下之,津液既竭,腹更滿而小便難,必大便反易矣。此中風轉中寒,胃實轉胃虛,初能食而致反不能食之機也。傷寒中風,但見有柴胡一證便是。則口苦咽乾,當從少陽證治。脈浮而緊者,當曰弦矣。

陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹部滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻干,不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫。刺之小瘥,外不解。病過十日,脈弦浮者,與小柴胡湯;脈但浮,無餘證者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加噦者,不治。

本條不言發熱。看中風二字,便藏表熱在內。外不解,即指表熱而言。即暗伏內已解句。病過十日,是內已解之互文也,當在外不解句上。無餘證句,接外不解句來。刺之,是刺足陽明,隨其實而瀉之。少瘥句,言內證俱減,但外證未解耳,非刺耳前後,其腫少瘥之謂也。脈弦浮者,向之浮大減小而弦尚存。是陽明之脈證已罷,惟少陽之表邪尚存,故可用小柴胡以解外。若脈但浮而不弦大,則非陽明少陽脈。無餘證,則上文諸證悉罷,是無陽明少陽證。惟太陽之表邪未散,故可與麻黃湯以解外。所以然者,以陽明居中,其風非是太陽轉屬,即是少陽轉屬,兩陽相熏灼,故病過十日而表熱不退也。無餘證可憑,只表熱不解,法當憑脈。故弦浮者,可知少陽轉屬之遺風;但浮者,是太陽轉屬之餘風也。若不尿腹滿加噦,是接耳前後腫來。此是內不解,故小便難者竟至不尿,腹部滿者竟不減,時時噦者更加噦矣。非刺後所致,亦非用柴胡麻黃後變證也。太陽主表,故中風多表證;陽明主裡,故中風多里證。弦為少陽脈,耳前後脅下為少陽部。陽明中風,而脈證兼少陽者,以膽為風府故也。若不兼太陽少陽脈證,只是陽明病,而不名中風矣。參看口苦咽乾,知陽明中風從少陽轉屬者居多。

本條多中風而不言惡風,亦不言惡熱。要知始雖惡寒,二日自止,風邪未解,故不惡熱。是陽明中風與太、少不同,而陽明過經留連不解之風,亦與本經初中迥別也。

上論陽明中風證。

陽明病,若能食名中風,不能食名中寒。

太陽主表,病情當以表辨。陽明主裡,證雖在表,病情仍以里辨。此不特以能食不能食別風寒,更以能食不能食審胃家虛實也。要知風寒本一體,隨人胃氣而別。此條本為陽明初受表邪,先辨胃家虛實,為診家提綱。使其著眼處,不是為陽明分中風傷寒之法也。

陽明病,若中寒不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作痼瘕,必大便初硬後溏。所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。

胃實則中熱,故能消穀;胃虛則中寒,故不能食。陽明以胃實為病根,更當以胃寒為深慮耳。凡身熱、汗出、不惡寒、反惡熱稱陽明病。今但手足汗出,則津液之泄於外者尚少,小便不利,則津液不泄於下。陽明所慮在亡津液,此更慮其不能化液矣。

痼瘕,即初硬後溏之謂。肛門雖固結,而腸中不全乾也。溏即水穀不別之象,以癥瘕作解者謬矣。按:大腸小腸,俱屬於胃。欲知胃之虛實,必於二便驗之。小便利,屎定硬;小便不利,必大便初硬後溏。今人但知大便硬、大便難、不大便者為陽明病。亦知小便難、小便不利、小便數少或不尿者皆陽明病乎?

陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,故攻其熱必噦。

初受病便不能食,知其人本來胃虛,與中有燥屎而反不能食者有別也。噦為胃病,病深者其聲噦矣。

若胃中虛冷不能食者,飲水則噦。

要知陽明病不能食者,雖身熱惡熱,而不可攻其熱。不能食,便是胃中虛冷。用寒以徹表熱,便是攻,非指用承氣也。傷寒治陽明之法利在攻,仲景治陽明之心全在未可攻,故諄諄以胃家虛實相告耳。

陽明病,脈遲,腹滿,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難,此欲作谷疸。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。

陽明脈浮而弦大,為中風。若脈遲,為中寒、為無陽矣。食難用飽,因於腹滿,腹滿因於小便難,煩眩又因於食飽耳。食入於胃,濁氣歸心,故煩。陽虛不能化液,則清中清者不上升,故食谷則頭眩;濁中清者不下輸,故腹滿而小便難。胃脘之陽,不達於寸口,故脈遲也。《金匱》曰:「穀氣不消,胃中苦滿,濁氣下流,小便不通,身體盡黃,名曰谷疸,」當用五苓散調胃利水,而反用茵陳湯下之,腹滿不減,而除中發噦所由來矣。所以然者,蓋遲為在藏,脾家實則腐穢自去。食難用飽者,脾不磨也。下之則脾家愈虛,不化不出,故腹滿如故。

傷寒脈遲,六七日而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒,今與黃芩湯,復除其熱,腹中應冷,當不能食。今反能食,此名除中,必死。

凡首揭陽明病者,必身熱汗出、不惡寒反惡熱也。此言傷寒則惡寒可知,言徹其熱,則發熱可知。脈遲為無陽,不能作汗,必服桂枝湯啜稀熱粥,令汗生於穀耳。黃芩湯本為協熱下利而設,不為脈遲表熱而設。今不知脈遲為裡寒,但知清表之餘熱。熱去寒起,則不能食者為中寒,反能食者為除中矣。除中者,胃陽不支,假穀氣以自救,凡人將死而反強食者是也。

陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調。其人骨節疼,翕然如有熱狀,奄然狂發,濈然汗出而解者,此水不勝谷,氣與汗共並,脈緊則愈。

初欲食,則胃不虛冷。小便不利,是水氣不宣矣。大便反調,胃不實可知。骨節疼者,濕流關節也。翕翕如有熱而不甚熱者,燥化不行,而濕在皮膚也。其人胃本不虛,因水氣怫鬱,鬱極而發,故忽狂。汗生於穀,濈然汗出者,水氣與穀氣並出而為汗也。脈緊者,對遲而言,非緊則為寒之謂。

若脈遲,至六七日不欲食,此為晚發,水停故也,為未解;食自可者,為欲解。

初能食,至六七日陽氣來復之時,反不欲食,是胃中寒冷,因水停而然,名曰晚發,因痼瘕、谷疸等為未除也。食自可,則胃陽已復,故欲解。

傷寒,大吐大下之,極虛,復極汗者,以其人外氣怫鬱。復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中虛冷故也。

陽明居中,或亡其津而為實,或亡其津而為虛,皆得轉為陽明。其傳為實者可下,其傳為虛者當溫矣。

上論陽明中寒症。

陽明病欲解時,從申至戌上。

申酉為陽明主時,即日晡也。凡稱欲解者,俱指表而言,如太陽頭痛自止,惡寒自罷,陽明則身不熱不惡熱也。

上論陽明病解時。

梔子豉湯證

陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒而譫語。若加燒針,心怵惕,煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹。舌上苔者,梔子豉湯主之。

脈證與陽明中風同。彼以惡寒,故名中風;此反惡熱,故名陽明病。陽明主肌肉,熱甚無津液以和之,則肉不和,故身重,此陽明半表裡證也。邪已入腹,不在營衛之間,脈雖浮。不可為在表而發汗;脈雖緊,不可以身重而加溫針;胃家初實,尚未燥硬,不可以喘滿惡熱而攻下。若妄汗之,則腎液虛,故躁;心液亡,故昏昧而憒憒;胃無津液,故大便燥硬而譫語也。若謬加溫針,是以火濟火,故心恐懼而怵惕;土水皆因火侮,故煩躁而不得眠也。陽明中風,病在氣分,不可妄下。此既見胃實之證,下之亦不為過。但胃中以下而空虛,喘滿、汗出、惡熱、身重等證或罷,而邪之客上焦者,必不因下除,故動於膈而心中懊憹不安也。病在陽明,以妄汗為重、妄下為輕。舌上苔句,頂上四段來。不惡、反惡,皆由心主,憒憒、怵惕、懊憹之象,皆心病所致,故當以舌驗之。舌為心之外候,心熱之微甚,與苔之厚薄、色之淺深,為可徵也。梔子豉湯主之,是總結上四段症。要知本湯是胃家初受雙解表裡之方,不只為誤下後立法。蓋陽明初病,不全在表,不全在裡,諸證皆在裡之半表間,汗下溫針,皆在所禁。將何以治之,惟有吐之一法,為陽明表邪之出路耳。然病在胸中,宜瓜蒂散。此已在腹中,則瓜蒂散不中與也,梔子豉湯主之。外而自汗惡熱身重可除,內而喘滿咽乾口苦自解矣。

陽明之有梔豉湯,猶太陽之有桂枝湯,既可以驅邪,亦可以救誤,上焦得通,津液得下,胃氣因和耳。

若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。

上文是陽邪自表入里,此條則自淺入深之證也。咽燥、口苦、惡熱,熱雖在裡,尚未犯心;憒憒、怵惕、懊憹,雖入心尚不及胃;燥渴欲飲,是熱已入胃。尚未燥硬。用白虎加人參湯,瀉胃火而扶元氣,全不涉汗吐下三法矣。

若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

上條根首條諸證,此條又根上文飲水來。連用五若字,見仲景說法御病之詳。梔豉湯所不及者,白虎湯繼之,白虎湯不及者,豬苓湯繼之,此陽明起手之三法。所以然者,總為胃家惜津液,既不肯令胃燥,亦不肯令水漬入胃耳。余義見豬苓湯證。

發汗吐下後,虛煩不得眠。若劇者,必反復顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生薑豉湯主之。

虛煩是陽明之壞病,便從梔子湯隨證治之,猶太陽壞病,多用桂枝湯加減也。以吐易溫針,以懊憹概憒憒、怵惕,可互文見意。梔豉湯本為治煩躁設,又可以治虛煩,以此知陽明之虛與太陽之虛不同,陽明之煩與太陽之煩有別矣。首句雖兼汗吐下,而大意單指下後言,以陽明病多誤在早下故也。反復顛倒四字,切肖不得眠之狀,為虛煩二字傳神。此火性搖動,心無依著故也。心居胃上,即陽明之表。凡心病皆陽明表邪,故制梔豉湯因而越之。蓋太陽之表,當汗而不當吐;陽明之表,當吐而不當汗;太陽之裡,當利小便而不當下;陽明之裡,當下而不當利小便。今人但知汗為解表,不知吐亦為解表,故於仲景大法中,但知汗下而遺其吐法耳。若少氣若嘔,又從虛煩中分出。煩必傷氣,加甘草以益氣;虛熱相摶,必欲嘔,加生薑以散邪。

發汗,若下之,而發煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。

窒者,痞塞之謂。煩為虛煩,則熱亦虛熱,窒亦虛窒矣。此熱傷君主,心氣不足而然。梔豉治之,是「益心之陽,寒亦通行」之謂歟?誤下後,痞不在心下而在胸中,故仍用梔豉,與太陽下後外不解者仍用桂枝同法。蓋病不變,則方不可易耳。

下後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。

更煩是既解而復煩也。心下軟,對胸中窒而言,與心下反硬者懸殊矣。要知陽明虛煩,對胃家實熱而言,是空虛之虛。不是虛弱之虛。

陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

外有熱,是身熱未除。手足溫,尚未濈然汗出,此猶未下前證,見不當早下也。不結胸,是心下無水氣,知是陽明之燥化。心中懊憹,是上焦之熱不除。飢不能食,是邪熱不殺穀。但頭汗出而不發黃者,心火上炎,而皮膚無水氣也。此指下後變證。夫病屬陽明,本有可下之理。然外證未除,下之太早,胃雖不傷,而上焦火鬱不達,仍與梔子豉湯吐之,心清而內外自和矣。

傷寒五六日,大下後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。

病發於陽而反下之,外熱未除,心中結痛,雖輕於結胸,而甚於懊憹矣。結胸是水結胸脅,用陷胸湯,水鬱則折之也。此乃熱結心中,用梔豉湯,火鬱則發之也。

梔子豉湯:

梔子(十四枚) 香豉(四合,綿裹)

上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉,煮取升半,去滓,分為二服,溫進一服,得吐,止後服。

梔子甘草豉湯:

本方加甘草(二兩)。余同前法。

梔子生薑豉湯:

本方加生薑(五兩)。余同前法。

此陽明半表半裡湧泄之劑也。少陽之半表是寒,半里是熱。而陽明之熱,自內達外,有熱無寒。其外證身熱汗出,不惡寒反惡熱,身重,或目疼鼻幹不得臥。其內證咽燥口苦,舌苔、煩躁,渴欲飲水,心中懊憹,腹滿而喘。此熱半在表半在裡也。脈雖浮緊,不得為太陽病,非汗劑所宜。又病在胸腹,而未入胃府,則不當下。法當湧吐以發散其邪。梔子苦能泄熱,寒能勝熱,其形象心;又赤色通心,故除心煩、憒憒、懊憹、結痛等症。豆形象腎,制而為豉,輕浮上行,能使心腹之邪上出於口,一吐而心腹得舒、表裡之煩熱悉除矣。所以然者,二陽之病發心脾,以上諸證,是心脾熱,而不是胃家熱,即本論所云「有熱屬藏者,攻之,不令發汗」之謂也。若夫熱傷氣者,少氣加甘草以益氣。虛熱相搏者多嘔,加生薑以散邪。梔豉湯以梔配豉,瓜蒂散以赤豆配豉,皆心腎交合之義。

傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。

攻里不遠寒,用丸藥大下之,寒氣留中可知。心微煩而不懊憹,則非吐劑所宜也。用梔子以解煩,倍乾薑以逐內寒而散表熱。寒因熱用,熱因寒用,二味成方,而三法備矣。

傷寒下後,心煩腹滿,起臥不安者,梔子厚朴湯主之。

心煩則難臥,腹滿則難起。起臥不安,是心移熱於胃,與反復顛倒之虛煩不同。梔子以治煩,枳、樸以泄滿,此兩解心腹之妙劑也。熱已入胃則不當吐,便未燥硬則不可下,此為小承氣之先著。

梔子乾薑湯:

梔子(十四枚) 乾薑(二兩)

上二味,以水三升,煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服。

梔子厚朴湯:

梔子(十四枚),厚朴(四兩),枳實。余同前法。

夫梔子之性,能屈曲下行,不是上湧之劑。惟豉之腐氣,上熏心肺,能令人吐耳。觀瓜蒂散必用豉汁和劑服,是吐在豉而不在梔也。此梔子乾薑湯去豉用姜,是取其橫散;梔子厚朴湯以枳、樸易豉,是取其下泄,皆不欲上越之義。舊本兩方後概云得吐止後服,豈不謬哉?觀梔子柏皮湯與茵陳湯中俱有梔子,俱不言吐,又病人舊微溏者不可與,則梔子之性自明。

傷寒身熱發黃者,梔子柏皮湯主之。

身熱汗出為陽明病。若寒邪太重,陽氣怫鬱在表,亦有汗不得出、熱不得越而發黃者矣。黃為土色,胃火內熾,津液枯涸,故黃見於肌肉之間。與太陽誤下、寒水留在皮膚者迥別,非汗吐下三法所宜也,必須苦甘之劑以調之。梔、柏、甘草,皆色黃而質潤。梔子以治內煩,柏皮以治外熱,甘草以和中氣。形色之病,仍假形色以通之也。

梔子柏皮湯:

梔子(十五枚) 甘草(二兩) 黃柏

上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

陽明病無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。

陽明病法多汗,反無汗,則熱不得越;小便不利,則熱不得降;心液不支,故雖未經汗下,而心中懊憹也。無汗、小便不利,是發黃之原,心中懊憹,是發黃之兆。然口不渴,腹不滿,非茵陳湯所宜,與梔子柏皮湯,黃自解矣。

陽明病被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。

陽明無表證,不當發汗,況以火劫乎?額為心部,額上微汗,心液竭矣。心虛腎亦虛,故小便不利而發黃。非梔子柏皮湯,何以挽津液於涸竭之餘耶?

陽明病面合赤色,不可下之,必發熱色黃,小便不利也。

面色正赤者,陽氣怫鬱在表,當以汗解。而反下之,熱不得越,故復發熱,而赤轉為黃也。上條因於火逆,此條因於妄下。前以小便不利而發黃,此條先黃而小便不利。總因津液枯涸,不能通調水道而然。須梔子、柏皮,滋化源而致津液,非滲泄之劑所宜矣。黃未發宜梔子豉湯,已黃宜梔子柏皮湯。

仲景治太陽發黃有二法:但頭汗出,小便不利者。麻黃連翹湯汗之;少腹硬,小便自利者,抵當湯下之。治陽明發黃二法:但頭汗、小便不利、腹滿者,茵陳、大黃以下之;身熱、發黃與誤治而致者,梔子、柏皮以清之。總不用滲泄之劑。要知仲景治陽明,重在存津液,不欲利小便,惟恐胃中燥耳,所謂治病必求其本。

凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。

向來胃氣不實,即梔子亦禁用。用承氣者,可不慎之歟?

瓜蒂散證

病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉,不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。

病如桂枝,是見發熱、汗出、惡風、鼻鳴、乾嘔等證。頭不痛,項不強,則非太陽中風。未經汗下而胸中痞硬,其氣上衝,便非桂枝證矣。病機在胸中痞硬,便當究痞硬之病,因思胸中痞硬之治法矣。胸中者,陽明之表也。邪中於面,則入陽明,中於膺,亦入陽明。則鼻鳴、發熱、汗出、惡風者,是邪中於面,在表之表也。胸中痞硬,氣上衝不得息者,邪中膺,在裡之表也。寒邪結而不散,胃陽抑而不升,故成此痞象耳。胃者土也,土生萬物,不吐者死,必用酸苦湧泄之味,因而越之,胃陽得升,胸寒自散。里之表和,表之表亦解矣。此瓜蒂散為陽明之表劑。

病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中;心下滿而煩,飢不能食者,病在胸中。當吐之,宜瓜蒂散。

手足為諸陽之本,厥冷則胃陽不達於四肢。緊則為寒,乍緊者,不厥時不緊,言緊與厥相應也。此寒結胸中之脈證。心下者,胃口也。滿者胃氣逆,煩者胃火盛。火能消物,故飢;寒結胸中,故不能食。此陰並於上,陽並於下,故寒傷形,熱傷氣也。非汗下溫補之法所能治,必瓜蒂散吐之。此塞因通用法,又寒因寒用法。

上條是陽明中風脈證,此條是陽明傷寒脈證。上條是陽明小結胸,此條是陽明大結胸。太陽結胸因熱入,硬滿而痛為有形,故制大陷胸下之。陽明結胸因寒塞,硬滿不痛為無形,故制瓜蒂散吐之。

少陰證,飲食入口則吐。心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。

欲吐而不吐者,少陰虛證。此飲食入口即吐,非胃寒矣。心下溫即欲吐,溫止則不欲吐矣。復不能吐者,寒氣在胸中,似有形而實無形,非若飲食有形而可直拒之也。此病升而不降,宜從「高者抑之」之法,下之則愈矣。而不敢者,以始得病時手足寒,脈弦遲,疑其為寒。今以心下溫證之,此為熱實,然實不在胃而在胸中,則不可下也。當因其勢而利導之,不出「高者越之」之法。然病在少陰,嘔吐多屬於虛寒,最宜細究。若膈上有寒飲,與心下溫者不同;而反乾嘔者,與飲食即吐者不同矣。瓜蒂散不中與也。氣上衝、滿而煩、心下溫,皆是瓜蒂散著眼處。

手足寒,脈弦遲,有心溫、膈寒二證,須著眼。

瓜蒂散:

赤小豆 瓜蒂(熬黃,各一分)

二味,各別搗篩為散,合治之。取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓取汁,和散溫頓服。不吐,少少加,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與之。

瓜為甘果,而熟於長夏,清胃熱者也。其蒂,瓜之生氣所繫也。色青味苦,象東方甲木之化,得春升生髮之機。故能提胃中之氣,除胸中實邪,為吐劑中第一品藥。故必用穀氣以和之。赤小豆甘酸下行而止吐,取為反佐,制其太過也。香豉本性沉重,糜熟而使輕浮,苦甘相濟,引陽氣以上升,驅陰邪而外出,作為稀糜,調二散,雖快吐而不傷神。仲景制方之精義:赤豆為心谷而主降,香豉為腎谷而反升,既濟之理也。

太陽病,當惡寒發熱。今自汗出,不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也,此為小逆。一二日吐之者,腹中飢,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫吐之所致也。

言太陽病,頭項強痛可知。今自汗出而不惡寒發熱,疑非桂枝證。以脈辨之,關上者,陽明脈位也,細數而不洪大。雖自汗而不惡熱,則不是與陽明並病。不口乾煩滿而自汗出,是不與少陰兩感。原其故,乃庸醫妄吐之所致也。吐後惡寒發熱之表雖除,而頭項強痛仍在,則自汗為表虛,脈細數為裡熱也。此其人胃氣未傷,猶未至不能食,尚為小逆。其誤吐而傷及胃氣者,更當計日以辨之。若一二日間,熱正在表,當汗解而反吐之,寒邪乘虛入胃,故飢不能食。三四日間,熱發於里,當清解而反吐之,胃陽已亡,故不喜穀食,而反喜瓜果,是除中也。邪熱不化物,故朝食暮吐,生意盡矣,此為大逆。

按:三陽皆受氣於胸中。在陽明以胸為表,吐之陽氣得宣,故吐中便寓發散之意。太陽以胸為里,故有乾嘔、嘔逆之證,而不可吐,吐之則傷胃而為逆。少陽得胸中之表,故亦有喜嘔證,吐之則悸而驚矣。

太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。

上條因吐而亡胃脘之陽,此因吐而傷膻中之陰。前條見其人之胃虛,此條見其人之陽盛。前條寒入太陰而傷脾精,此條熱入陽明而成胃實。皆太陽妄吐之變證,是瓜蒂散所禁,不特亡血虛家也。

白虎湯證

傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。

白虎湯治結熱在裡之劑,先示所禁,後明所用,見白虎為重,則不可輕用也。脈浮、發熱、無汗,麻黃證尚在,即是表不解;更兼渴欲飲水,又是熱入里。此謂有表裡證,當用五苓,多服暖水發汗矣。若外熱已解,是無表證。但渴欲飲水,是邪熱內攻。熱邪與元氣不兩立,急當救里,故用白虎加人參以主之。若表不解而妄用之,熱退寒起,亡可立待矣。

服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

前條詳證,此條詳脈。全注見桂枝篇。

傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

傷寒六七日,無大熱,其人躁煩,為陽去入陰。此雖不躁而口渴心煩,陽邪入里明矣。無大熱,指表言,見微熱猶在;背微惡寒,見惡寒將罷。此雖有表裡證,而表邪已輕,裡熱已甚,急與白虎加人參湯,里和而表自解矣。

傷寒若吐若下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

傷寒七八日尚不解者,當汗不汗,反行吐下,是治之逆也。吐則津液亡於上,下則津液亡於下。表雖不解,熱已入於裡矣。太陽主表,陽明主裡,表裡俱熱,是兩陽並病也。惡風為太陽表證未罷,然時時惡風,則有時不惡,表將解矣,與背微惡寒同。煩躁、舌乾、大渴為陽明證,欲飲水數升,裡熱結而不散,急當救里以滋津液。里和表亦解,故不須兩解之法。

陽明病,若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。

白虎所治,皆陽明燥證,揭為陽明主方,信為有見。

三陽合病,腹滿,身重,難以轉側,口不仁而面垢,遺尿。發汗則譫語,下之則額上汗出、手足冷。若自汗出者,白虎湯主之。

此本陽明病,而略兼太、少也。胃氣不通,故腹滿。陽明主肉,無氣以動,故身重。難以轉側者,少陽行身之側也。口者,胃之門戶。胃氣病,則津液不能上行,故不仁。陽明病則顏黑,少陽病則面微有塵,陽氣不榮於面,故垢。膀胱不約為遺溺遺尿者,太陽本病也。雖三陽合病,而陽明證多,則當獨取陽明矣。無表證則不宜汗,胃未實則不當下。此陽明半表裡證也。裡熱而非裡實,故當用白虎,而不當用承氣。若妄汗則津竭而譫語,誤下則亡陽而額汗出、手足厥也。此自汗出,為內熱甚者言耳,接遺尿句來。若自汗而無大煩大渴證,無洪大浮滑脈,當從虛治,不得妄用白虎。若額上汗出、手足冷者,見煩渴、譫語等證與洪滑之脈,亦可用白虎湯。

三陽合病,脈浮大在關上,但欲睡眠,合目則汗。

上條言病狀及治方,此條詳病脈、探病情、究病機,必兩條合參,而合病之大要始得。脈大為陽,關上陽所治也,是為重陽矣。但欲睡眠,是陽入於陰矣。合目則衛氣行陰,而兼汗出,熱淫於內矣。與上文自汗同,與少陰脈微細而但欲寐不同。

傷寒脈浮滑,此表有熱、里有邪,白虎湯主之。

此條論脈而不及證,因有白虎湯證,而推及其脈也。勿只據脈而不審其證。脈浮而滑為陽,陽主熱。《內經》云:「脈緩而滑曰熱中」。是浮為在表,滑為在裡。舊本作里有寒者誤。此雖表裡並言,而重在裡熱,所謂結熱在裡,表裡似熱者也。

傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。脈微而厥為寒厥,脈滑而厥為熱厥。陽極似陰之證,全憑脈以辨之。然必煩渴引飲,能食而大便難,乃為里有熱也。

白虎湯:

石膏(一斤,碎綿裹) 知母(六兩) 甘草(二兩) 粳米(六合)

水一斗,煮米熟湯成,溫服一升,日三服。

白虎加人參湯:

前方加人參(三兩)。余同前法。

《經》曰「火生苦。」又曰:「以苦燥之」。又曰:「味過於苦,脾氣不濡,胃氣乃厚。」以是知苦從火化。火能生土,則土燥火炎,非苦寒之味所能治矣。《經》曰:「甘先入脾。」又曰:「以甘瀉之。」又曰:「飲入於胃,輸精於脾,上歸於肺,水精四布,五經並行。」以是知甘寒之品,乃瀉胃火生津液之上劑也。石膏大寒,寒能勝熱,味甘歸脾,質剛而主降,備中土生金之體,色白通肺,質重而含脂,具金能生水之用,故以為君。知母氣寒主降,苦以泄肺火,辛以潤肺燥,內肥白而外皮毛,肺金之象、生水之源也,故以為臣。甘草皮赤中黃,能土中瀉火,為中宮舟楫,寒藥得之緩其寒,用此為佐,沉降之性,亦得留連於脾胃之間矣。粳米稼穡作甘,氣味溫和,稟容平之性,為後天養生之資,得此為佐,陰寒之物,則無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。白虎主西方金也,用以名湯者,秋金得令,而暑清陽解,此四時之序也。更加人參,以補中益氣而生津,協和甘草、粳米之補,承製石膏、知母之寒,瀉火而火不傷,乃操萬全之術者。

茵陳湯證

陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,腹滿,小便不利,渴飲水漿,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

陽明多汗,此為裡實表虛,反無汗,是表裡俱實矣。表實則發黃,裡實則腹滿。但頭汗出,小便不利,與麻黃連翹證同。然彼屬太陽,因誤下而表邪未散,熱雖里而未深,故口不渴、腹不滿,仍當汗解。此屬陽明,未經汗下,而津液已亡,故腹滿、小便不利、渴欲飲水,此瘀熱在裡,非汗吐所宜矣。身無汗,小便不利,不得用白虎;瘀熱發黃,內無津液,不得用五苓。故制茵陳湯以佐梔子、承氣之所不及也。但頭汗,則身黃而面目不黃;若中風不得汗,則一身及面目悉黃。以見發黃是津液所生病。

傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

傷寒七八日不解,陽氣重也。黃色鮮明者,汗在肌肉而不達也。小便不利,內無津液也。腹微滿,胃家實也。調和二便,此茵陳之職。

茵陳蒿湯:

茵陳蒿(六兩) 梔子(十四枚) 大黃(二兩)

以水一斗,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去滓,分溫三服。小便當利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去。

茵陳稟北方之色,經冬不凋,受霜承雪,故能除熱邪留結。梔子以通水源,大黃以調胃實,令一身內外之瘀熱悉從小便出,腹滿自減而津液無傷。此茵陳湯為陽明利水之妙劑也。

傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以寒濕在裡、不解故也。不可下,於寒濕中求之。

發黃有因瘀熱者,亦有因寒邪者,有因於燥令者,亦有因於濕化者。則寒濕在裡,與瘀熱在裡不同,是非汗、下、清三法所可治矣。傷寒固宜發汗,發之而身目反黃者,非熱不得越,是發汗不如法,熱解而寒濕不解也。太陰之上,濕氣主之,則身自黃而面不黃,以此知系在太陰,而非陽明病矣。當溫中散寒而除濕,於真武、五苓輩求之。

承氣湯證

傷寒不大便六七日,不惡寒反惡熱,頭痛身熱者,與承氣湯。

受病後,便不大便,胃家實也。至六七日而頭痛身熱不解,足見陽氣之重,其不惡寒反惡熱更可知矣。此太陽陽明合病,已合陽數之期而不愈者,當知不大便之病為在裡,不必拘頭痛身熱之表為未解也。所謂陽盛陰虛,汗之則死,下之即愈,可不知要害乎?

病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀。日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者宜下之,與承氣湯。

煩熱自汗似桂枝證,寒熱如瘧似柴胡證。然日晡潮熱,期屬陽明。而脈已沉實,確為可下,是承氣主證主脈也。當與不大便六七日,互相發明。

太陽病三日,發汗不解,頭不痛,項不強,不惡寒,反惡熱,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。

病經三日,已經發汗,陽氣得泄則熱當解而內熱反熾,與中風翕翕發熱不同。必其人胃家素實,因發汗亡津液,而轉屬陽明也。三日正陽明發汗之期。此太陽證已罷,雖熱未解,而頭不痛、項不強、不惡寒、反惡熱,可知熱已入胃,便和其胃,調胃之名以此。日數不必拘,要在脈證上講求。

發汗後惡寒者,虛故也,不惡寒反惡熱者,實也。當和胃氣,與調胃承氣湯。

虛、實俱指胃言。汗後正氣奪則胃虛,故用附子、芍藥,邪氣盛則胃實,故用大黃、芒硝。此自用甘草,是和胃之意。此見調胃承氣,是和劑而非下劑也。

若胃氣不和譫語者,少與調胃承氣湯。

承者,順也。順之則和。少與者,即調之之法。

傷寒吐後腹脹滿者,與調胃承氣湯。

妄吐而亡津液,以致胃實而腹脹,吐後上焦虛可知。腹雖脹滿,病在胃而不在胸,當和胃氣,而枳、樸非其任矣。

陽明病,不吐不下心煩者,可與調胃承氣湯。

言陽明病則身熱汗出不惡寒反惡熱矣。若吐下後而煩為虛邪,宜梔子豉湯。未經吐下而煩,是胃火乘心,從前來者為實邪,調其胃而心自和。此實則瀉子之法。

太陽病,過經十餘日,心下溫,溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩,先其時極吐下者,與調胃承氣湯。

過經不解十餘日,病不在太陽矣。仍曰太陽病者,以此為太陽之壞病也。心中不煩而心下溫,腹中不痛而胸中痛,是上焦因極吐而傷矣。心下者,胃口也。心下溫,溫時即欲吐,胃口有遺熱。腹微滿,而鬱郁時便微煩,是胃家尚未虛,胃中有燥屎矣。大便當硬而反溏,是下焦因極下而傷也。欲吐而不得吐,當利而不利,總因胃氣不和,大便溏而胃家仍實也。少與調胃承氣湯微和之,三焦得和矣。

傷寒十三日不解,過經譫語者,以有熱故也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利、脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。

經者常也,過經是過其常度,非經絡之經也。發於陽者七日愈:七日以上自愈,以行其經盡故也。七日不愈,是不合陰陽之數,便為過經,非十三日不解為過經也。凡表解而不了了者,十二日愈。此十三日而尚身熱不解,便見其人之陽有餘。過經而譫語,足徵其人之胃家實。此內外有熱,自陽盛陰虛也。當以承氣湯下之。而醫以丸藥下之,是因其病久,不敢速下,恐傷胃氣之意,而實非傷寒過經之治法也。下之不利,今反下利,疑為胃虛。而身熱譫語未除,非虛也。凡下利者,小便當不利;小便利者,大便當硬。今小便利而反下利,疑為胃虛,恐熱為協熱而語為鄭聲也。當以脈別之,諸微亡陽,若胃虛而下利者脈當微。今調和而不微,是脈有胃氣,胃實可知也。是丸藥之沉遲,利在下焦,故胃實而腸虛,調其胃則利自止矣。

上條大便反溏,此條反下利,從假不足處得其真實。

上論調胃承氣證。

太陽病,若吐、若下、若發汗,微煩,小便數,大便因硬者,小承氣湯和之愈。

此亦太陽之壞病,轉屬陽明者也。微煩、小便數,大便尚不當硬,因妄治亡津液而硬也。用小承氣和之,潤其燥也。此見小承氣亦和劑,不是下劑。

得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁,心下硬。至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與微和之,令小安。至六日與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏。須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。

得病二三日,尚在三陽之界。其脈弱,恐為無陽之徵。無太陽桂枝證,無少陽柴胡證,則病不在表。而煩躁心下硬,是陽邪入陰,病在陽明之裡矣。辨陽明之虛實,在能食不能食。若病至四五日尚能食,則胃中無寒,而便硬可知。少與小承氣微和其胃,令煩躁少安。不竟除之者,以其人脈弱,恐大便之易動故也。猶太陰脈弱,當行大黃、芍藥者減之之意。至六日復與小承氣一升。至七日仍不大便,胃家實也。欲知大便之燥硬,既審其能食不能食,又當問其小便之利不利。而能食必大便硬,後不能食,是有燥屎。小便少者,恐津液還入胃中,故雖不能食,初頭硬後必溏。小便利者,胃必實,屎定硬,乃可攻之。所以然者,脈弱是太陽中風。能食是陽明中風。非七日後不敢下者,以此為風也。須過經乃可下之,下之若早,語言必亂,正此謂也。

陽明病,脈遲,微汗出,不惡寒者,其身必重,短氣腹滿而喘。有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也。其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令大泄下。

脈遲而未可攻者,恐為無陽,恐為在藏。故必表證悉罷,里證畢具,方為下證。若汗雖多而微惡寒,是表證仍在,此本於中風。故雖大滿不通,只可微和胃氣,令小安,勿使大泄,過經乃可下耳。胃實諸證,以手足汗出為可據,而潮熱尤為親切。以四肢為諸陽之本,而日晡潮熱,為陽明主時也。

陽明病,潮熱,大便硬者,可與大承氣湯,不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎。欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中轉矢氣者,此有燥屎,乃可攻之。若不轉矢氣者,此但初頭硬,後必溏,不可攻之。攻之必脹滿不能食也,欲飲水者,與水則噦。其後發熱者,必大便硬而少也。以小承氣湯和之,不轉矢氣者,慎不可攻也。

此必因脈之遲弱,即潮熱尚不足據,又立試法。如胃無燥屎而攻之,胃家虛脹,故不能食。雖復潮熱、便硬而少者,以攻後不能食故也。要知不轉矢氣者,即渴欲飲水,尚不可與,況攻下乎?以小承氣為和,即以小承氣為試。仍與小承氣為和,總是慎用大承氣耳。

陽明病,譫語發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉矢氣者,更服一升,若不轉矢氣者,勿更與之。明日不大便,脈反微澀者,裡虛也,為難治,不可更與承氣湯也。

脈滑而疾者,有宿食也。譫語潮熱,下證具矣。與小承氣試之,不轉矢氣,宜為易動。明日而仍不大便,其胃家似實。而脈反微澀,微則無陽,澀則少血,此為裡虛,故陽證反見陰脈也。然胃家未實,陰脈尚多,故脈遲脈弱者,始可和而久可下。陽脈而變為陰脈者,不惟不可下,更不可和。脈滑者生,脈澀者死,故為難治。然滑有不同,又當詳明。夫脈弱而滑,是有胃氣。此脈來滑疾,是失其常度,重陽必陰,仲景早有成見,故少與小承氣試之。若據譫語潮熱,而與大承氣,陰盛已亡矣。此脈證之假有餘,小試之而即見真不足。憑脈辨證,可不慎哉!宜蜜煎導而通之。虛甚者,與四逆湯,陰得陽則解矣。

傷寒若吐下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如有所見。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者但發熱譫語。大承氣湯主之,若一服利,止後服。

壞病有微、劇之分。微者是邪氣實,當以下解。若一服利,止後服,只攻其實,無乘其虛也。劇者,邪正交爭,當以脈斷其虛實。弦者是邪氣實,不失為下證,故生;澀者是正氣虛,不可更下,故死。如有所見獨語,與鄭聲譫語不同。潮熱不惡寒,不大便,是可下證。目直視不識人:循衣摸床等證,是日晡發熱時事,不發時自安,故勿竟斷為死證。還將脈推之,凡譫語脈短者死。澀者短也,短則氣病;弦者長也,長則氣治。凡直視、譫語、喘滿者死。此微喘而不滿,只是氣之不承,非氣之不治耳。

陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止,更莫復服。

陽明主津液所生病,故陽明病多汗。多汗是胃燥之因,便硬是譫語之根。一服譫語止,大便雖未利,而胃濡可知矣。

下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。

下利是大腸虛,譫語是胃氣實。胃實腸虛,宜大黃以濡胃,無庸芒硝以潤腸也。

汗出譫語者,以有燥屎在胃中。此為風也,須下之。過經乃可下之,下之若早,語言必亂,表虛里實故也。下之則愈,宜大承氣湯。

首二句是冒頭,末二句是總語。言汗出必亡津,譫語因胃實,則汗出譫語,以胃中有燥屎也,宜大承氣湯下之。然汗出譫語有二義,有陽明本病多汗亡津而譫語者,有中風汗出早下而譫語者。如脈滑曰風,其譫語潮熱下之,與小承氣湯,不轉矢氣,勿更與之。如能食曰風,其煩躁心下硬,少與小承氣微和之,令小安。非七日後屎定硬不敢妄下者,以此為風也。七日來行經已盡,陽邪入陰,乃可下之。若不知此義而早下之,表以早下而虛熱不解,里以早下而胃家不實。如十三日不解,過經下利而譫語,與下後不解,至十餘日不大便、日晡潮熱、獨語如有所見者是也。

陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承氣湯下之。若能食者,但硬耳。

初能食,反不能食,胃實可知。若能食而大便硬,是腸實而胃未實,恐本於中風,未可下也。譫語、潮熱、屎有燥硬之辨。

陽明病下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻之。宜大承氣湯。腹微滿,初頭硬後必溏,不可攻之。

下後心中懊憹而煩,梔子豉證。若腹大滿不通,是胃中燥屎上攻也。若微滿,猶是梔子厚朴湯證。

病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎故也。

發作有時,是日晡潮熱之時。二腸附臍,故繞痛,痛則不通矣。

病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。

小便不利,故大便有乍易。津液不得還入胃中,故喘冒不得臥。時有微熱,即是潮熱。

大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者,以本有宿食故也,宜大承氣湯。

未病時本有宿食,故雖大下之後,仍能大實,痛隨利減也。

脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

數為在府,故滑為有食。數以至數言,是本來面目。疾以體狀言,在譫語潮熱時見,故為失度。

腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。

下後無變證,則非妄下。腹滿如故者,下之未盡耳,故當更下之也。

二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足濈濈汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。

太陽證罷,是全屬陽明矣。先揭二陽並病者,見未罷時便有可下之證。今太陽一罷,則種種皆下證矣。

發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。

表雖不解,邪甚於里,急當救里,里和而表自解矣。

陽明病,發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。

前條若汗多微發熱惡寒者,外未解也,未可與承氣,總為脈遲者言耳。若脈大而不惡寒、蒸蒸發熱、汗多亡陽者,當急下以存津液,而勿以潮熱為拘也。

傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱者,此為實也,急下之,宜大承氣湯。

傷寒七日不愈,陽邪入陰矣。目不了了,目睛不和,何以故?身微熱,是表證已罷,不煩躁,是里證未見,無表裡證也。惟不大便為內實,斯必濁邪上升,陽氣閉塞。下之,而濁陰出下竅,清陽走上竅矣。

少陰病,得之二三日,不大便,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。

熱淫於內,腎水枯涸,因轉屬陽明,胃火上炎,故口燥咽乾。急下之,火歸於坎,津液自升矣。此必有不大便證,若非本有宿食,何得二三日便當急下?

少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾舌燥者,急下之,宜大承氣湯。

自利而渴者,屬少陰。今自利清水,疑其為寒矣,而利清水時,必心下痛,必口燥舌乾,是土燥火炎,脾氣不濡,胃氣反厚,水去而谷不去,故純青也。雖曰通因通用,仍是通因塞用。

少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。

六七日當解不解因轉屬陽明,是藏氣實而不能入,還之於府也。

急攻之,所謂已入於府者可下也。

三陽惟少陽無承氣證。三陰惟少陰有承氣證。蓋少陽為陽樞,陽稍虛,邪便入於陰,故不可妄下以虛其陽。少陰為陰樞,陽有餘邪,便傷其陰,故宜急下以存其陰。且少陽屬木,邪在少陽,惟畏其剋土,故無下證。少陰主水,邪在少陰,更畏有土製,故當急下。蓋真陰不可虛,強陽不可縱也。

調胃承氣湯:

大黃(三兩) 炙甘草(二兩) 芒硝(半斤)

上三味,㕮咀,以水三升,煮取一升,去滓,內芒硝,更上火微煮令沸,少少溫服。

亢則害,承乃制,承氣所由名也。不用枳、樸而任甘草,是調胃之義。胃調則諸氣皆順,故亦以承氣名之。此方專為燥屎而設,故芒硝分兩多於大承氣。前輩見條中無燥屎字,便云未燥堅者用之,是未審之耳。

大承氣湯:

大黃(四兩,酒洗) 厚朴(半斤) 枳實(五枚,炙) 芒硝(三合)

水一斗,先煮二物,取五升,去滓,內大黃,煮二升,去渣,再內芒硝,上火微一二沸,分溫再服。得下,余勿服。

小承氣湯:

大黃(四兩) 厚朴(二兩,去皮) 枳實(三枚)

水四升,煮取一升二合,分溫三服。初服湯當大便,不爾者盡飲之。若得大便,勿服。

諸病皆因於氣,穢物之不去,由氣之不順也。故攻積之劑,必用氣分之藥,故以承氣名。湯分大小,有二義焉:厚朴倍大黃,是氣藥為君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也。大黃倍厚朴,是氣藥為臣,味少性緩,制小其服,欲微和胃氣也。前法更有妙義。大承氣之先後作三次煎者,何哉?蓋生者氣銳而先行,熟者氣純而和緩,欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而後枳、樸除其痞滿也。若小承氣三物同煮,不分次第,只服四合,但求地道之通,而不用芒硝之峻,且遠於大黃之銳,故稱微和之劑云。

少陽脈證

少陽之為病,口苦、咽乾、目眩也。

太陽主表,頭項強痛為提綱。陽明主裡,胃家實為提綱。少陽居半表半裡之位,仲景特揭口苦、咽乾、目眩為提綱,奇而至當也。蓋口、咽、目三者,不可謂之表,又不可謂之裡,是表之入里、里之出表處,所謂半表半裡也。三者能開能闔,開之可見,闔之不見,恰合樞機之象,故兩目為少陽經絡出入之地。苦、干、眩者,皆相火上走空竅而為病也。此病自內之外,人所不知,惟病人獨知,診家所以不可無問法。三證為少陽一經病機,兼風寒雜病而言。但見一證即是,不必悉具。

傷寒脈弦細頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和則煩而躁。

少陽初受寒邪,病全在表,故頭痛發熱與太陽同,與五六日而往來寒熱之半表不同也。弦為春脈,細則少陽初出之象也。但見頭痛發熱,而不見太陽脈證,則弦細之脈,斷屬少陽,而不可作太陽治之矣。少陽少血,雖有表證,不可發汗。發汗則津液越出,相火燥必胃實而譫語,當與柴胡以和之。上焦得通,津液得下,胃氣因和。若加煩躁,則為承氣證矣。

少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐、下,吐、下則悸而驚。

少陽經絡,索於頭目,循於胸中,為風木之藏,主相火。風中其經,則風動火炎,是以耳聾目赤,胸滿而煩也。耳目為表之裡,胸中為里之表,當用小柴胡和解法。或謂熱在上焦,因而越之,誤吐者有矣;或謂釜底抽薪,因而奪之,誤下者有矣;或謂火鬱宜發,因而誤汗者有矣。少陽主膽,膽無出入,妄行吐、下,津液重亡。膽虛則心亦虛,所生者受病,故悸也;膽虛則肝亦虛,府病及藏,故驚也。上條汗後而煩,因於胃實;此未汗而煩,虛風所為。上條煩而躁,病從胃來;此悸而驚,病迫心膽。上條言不可發汗,此言不可吐、下,互相發明,非謂中風可汗,而傷寒可吐、下也。此雖不言脈,可知其弦而浮矣。不明少陽脈證,則不識少陽中風;不辨少陽脈狀,則不識少陽傷寒也。

傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。

陽明受病,當二三日發;少陽受病,當三四日發。若三日脈大,則屬陽明;三日弦細,則屬少陽。小即細也,若脈小而無頭痛發熱等證,是少陽不受邪。此即傷寒三日,少陽證不見,為不傳也。

少陽病,欲解時,從寅至辰上。

寅、卯主木,少陽始生,即少陽主時也。主氣旺,則邪自解矣。辰上者,卯之盡,辰之始也。

太陽與少陽並病,脈弦,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。慎不可發汗,發汗則譫語。若譫語不止,當刺期門。

脈弦屬少陽,頭項強痛屬太陽。眩冒、結胸、心下痞,則兩陽皆有之證。兩陽並病,陽氣重可知。然是經脈之為眚,汗吐下之法,非少陽所宜。若不明刺法,不足以言巧。督主諸陽,刺大椎以泄陽氣。肺主氣,肝主血,肺肝二俞,皆主太陽。調其氣血,則頭項強痛可除,脈之弦者可和,眩冒可清,結胸、痞硬等證可不至矣。若發汗是犯少陽,膽液虛必轉屬胃而譫語。此譫語雖因胃實。而兩陽之證未罷,亦非下法可施也。土欲實,木當平之,必肝氣清而水土治,故刺期門而三陽自和。

太陽少陽並病,心下硬,頭項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

太陽少陽並病,而反下之,成結胸,心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩。

並病無結胸證,但陽氣怫鬱於內,時時若結胸狀耳,並病在兩陽,而反下之如結胸者,成真結胸矣。結胸法當下。今下利不止,水漿不入,是陽明之闔病於下,太陽之開病於上,少陽之樞機無主。其人心煩,是結胸證具,煩躁者死也。

柴胡湯證

傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。

此非言傷寒五六日而更中風也。言往來寒熱有三義:少陽自受寒邪,陽氣衰少,既不能退寒,又不能發熱,至五六日鬱熱內發,始得與寒氣相爭,而往來寒熱,一也;若太陽受寒,過五六日陽氣始衰,余邪未盡,轉屬少陽,而往來寒熱,二也;風為陽邪,少陽為風藏,一中於風便往來寒熱,不必五六日而始見,三也。少陽脈循胸脅,邪入其經故苦滿,膽氣不舒故默默,木邪犯土故不欲飲食,相火內熾故心煩,邪正相爭故喜嘔。蓋少陽為樞,不全主表,不全主裡,故六證皆在表裡之間。仲景本意重半里,而柴胡所主又在半表,故少陽證必見半表,正宜柴胡加減。如悉入里,則柴胡非其任矣。故小柴胡稱和解表裡之主方。

寒熱往來,病情見於外;苦喜不欲,病情得於內。看喜、苦、欲等字,非真嘔、真滿、不能飲食也。看往、來二字,見有不寒熱時。寒熱往來,胸脅苦滿,是無形之半表;心煩喜嘔,默默不欲飲食,是無形之半里。雖然七證皆偏於里,惟微熱為在表;皆屬無形,惟心下悸為有形;皆風寒通證,惟脅下痞硬屬少陽。總是氣分為病,非有實可據,故皆從半表半裡之治法。

血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時。默默不欲飲食,臟腑相連,其痛不下,邪高痛下,故使嘔也。

此仲景自注柴胡證。首五句,釋胸脅苦滿之因。正邪三句,釋往來寒熱之義。此下多有闕文,故文理不連屬也。

小柴胡湯:

柴胡(半斤) 半夏(半升) 人參 甘草 黃芩 生薑(各三兩) 大棗(十二枚)

以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。若渴者,去半夏,加人參,合前成四兩半,加栝蔞根四兩。若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩。

若脅下痞硬,去大棗,加牡蠣四兩。若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。若不渴、外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫服,取微汗愈。若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升、乾薑二兩。

柴胡感一陽之氣而生,故能直入少陽,引清氣上升而行春令,為治寒熱往來之第一品藥。少陽表邪不解,必需之。半夏感一陰之氣而生,故能開結氣、降逆氣、除痰飲,為嘔家第一品藥。若不嘔而胸煩口渴者去之,以其散水氣也。黃芩外堅內空,故能內除煩熱,利胸膈逆氣。腹中痛者,是少陽相火為害,以其苦從火化,故易芍藥之酸以瀉之。心下悸,小便不利者,以苦能補腎,故易茯苓之淡以滲之。

人參、甘草,補中氣和營衛,使正勝則邪卻,內邪不留,外邪勿復入也。仲景於表證不用人參,此因有半里之無形證,故用之以扶元氣,使內和而外邪勿入也。身有微熱是表未解,不可補;心中煩與咳,是逆氣有餘,不可益氣,故去之。如太陽汗後身痛而脈沉遲,下後協熱利而心下硬,是太陽之半表半裡證也。表雖不解,因汗、下後重在裡,故參、桂兼用。先輩論此湯,轉旋在柴、芩二味,以柴胡清表熱、黃芩清裡熱也。盧氏以柴胡、半夏得二至之氣而生,為半表半裡之主治,俱似有理。然本方七味中,半夏、黃芩俱在可去之例,惟不去柴胡、甘草。當知寒熱往來,全賴柴胡解外、甘草和中。故大柴胡去甘草,便另名湯,不入加減法。

傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。

柴胡為樞機之劑,凡寒氣不全在表未全入里者,皆服之。證不必悉具,故方亦無定品。

嘔而發熱者,小柴胡湯主之。

傷寒則嘔逆,中風則乾嘔。凡傷寒中風,無麻黃、桂枝證。但見喜嘔一證。則發熱者,便可用柴胡湯,不必寒熱往來而始用也。發熱而嘔,則人參當去,而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聾、胸滿而煩者,用柴胡去參、夏加栝蔞實之法:脈弦細而頭痛發熱者,從柴胡去參加桂之法。

傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈沉細者,此為陽微結,必有表復有里也。脈沉亦在裡也。汗出為陽微結。假令純陰結,不得復有外證,悉入在裡矣。此為半在裡半在表也。脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。

大便硬謂之結。脈浮數能食曰陽結,沉遲不能食曰陰結。此條俱是少陰脈,謂五六日又少陰發病之期。若謂陰不得有汗,則少陰亡陽,脈緊汗出者有矣。然亡陽與陰結有別:亡陽咽痛吐利,陰結不能食而大便反硬也。亡陽與陽結亦有別:三陰脈不至頭,其汗在身;三陽脈盛於頭,陽結則汗在頭也。邪在陽明,陽盛,故能食,此謂純陽結;邪在少陽,陽微,故不欲食,此謂陽微結,宜屬小柴胡矣。然欲與柴胡湯,必究其病在半表。而微惡寒,亦可屬少陰;但頭汗,始可屬之少陽。欲反復講明頭汗之義,可與小柴胡而勿疑也。上焦得通,則心下不滿而欲食;津液得下,則大便自軟而得便矣。此為少陰、少陽之疑似證。

上論小柴胡主證。

傷寒四五日,身熱惡風,頭項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。

身熱惡風,頭項強,桂枝證未罷。脅下滿,已見柴胡一證,便當用小柴胡去參、夏加桂枝、栝蔞以兩解之。不任桂枝而主柴胡者,從樞故也。

陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿者,小柴胡湯主之。

潮熱已屬陽明,然大便溏而小便自可,未為胃實。胸脅苦滿,便用小柴胡和之,熱邪從少陽而解,不復入陽明矣。上條經四五日,是太陽少陽並病,此是陽明少陽合病。若謂陽明傳入少陽,則謬矣。

陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。

不大便屬陽明,然脅下硬滿而嘔,尚在少陽部。舌上白苔者,痰飲溢於上焦也。與小柴胡湯,則痰飲化為津液而燥土和,上焦仍得汗出而充身澤毛矣。

傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。

嘔者,水氣在上焦,上焦得通,津液得下,胃氣因和矣。

服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。

柴胡湯有芩、參、甘、棗,皆生津之品。服之反渴者,必胃家已實,津液不足以和胃也,當行白虎、承氣等法。仍用柴胡加減,非其治矣。此少陽將轉屬陽明之證。

上論兩經合併病。

婦人中風七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。

中風至七八日,寒熱已過,復得寒熱,發作有期,與前之往來寒熱無定期者不侔,此不在氣分而在血分矣。凡診婦人,必問月事,經水適斷於寒熱時,是不當止而止也。必其月事下而血室虛,熱氣乘虛而入,其餘血之未下者,乾結於內,故適斷耳。用小柴胡和之,使結血散則寒熱自除矣。余義詳陽明篇。

上論熱入血室。

傷寒六七日,發熱微惡寒,肢節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。

傷寒至六七日,正寒熱當退之時,反見發熱惡寒證,此表證而兼心下支結之裡證,表裡未解也。然惡寒微,則發熱亦微。但肢節煩疼,則一身骨節不煩疼可知。支如木之支,即微結之謂也。表證微,故取桂枝之半;內證微,故取柴胡之半。此因內外俱虛,故以此輕劑和解之也。

上論柴胡桂枝證。

柴胡桂枝湯:

柴胡(四兩) 黃芩 人參 生薑 芍藥 桂枝(各兩半) 甘草(一兩) 半夏(二合半) 大棗(六枚)

以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。

桂、芍、甘草,得桂枝之半;柴、參、芩、夏,得柴胡之半;薑、棗得二方之半,是二方合半非各半也。與麻黃桂枝合半湯又不同。

傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先用小建中湯。不瘥者,小柴胡湯主之。

前條偏於半表,此條偏於半里。注詳建中湯證中。

本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐、下,脈弦細者,與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針、譫語,柴胡證罷,此為壞病。知犯何逆,以法治之。

少陽為樞,太陽外證不解,風寒從樞而入少陽矣。若見脅下硬滿、乾嘔不能食、往來寒熱之一,便是柴胡證未罷,即誤於吐、下、發汗、溫針,尚可用柴胡治之。若誤治後,不見半表半裡證而發譫語,是將轉屬陽明,而不轉屬少陽矣。柴胡湯不中與之,亦不得以譫語即為胃實也。知犯何逆,治病必求其本也,與桂枝不中與同義。此太陽壞病,而非少陽壞病也。

凡柴胡湯病而反下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。

此與下後復用桂枝同局。因其人不虛,故不為壞病。

傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

注詳瀉心湯證中。此為柴胡壞證,故不中與之。

得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯後必下重。本渴,而飲水嘔、食谷噦者,柴胡不中與也。

浮弱為桂枝脈,惡風寒為桂枝證,然手足溫而身不熱。脈遲為寒,為無陽,為在藏,是表裡虛寒也。法當溫中散寒,而反二三下之,胃陽喪亡,不能食矣。食谷則噦,飲水則嘔。虛陽外走,故一身面目悉黃;肺氣不化,故小便難而渴;營血不足,故頸項強;少陽之樞機無主,故脅下滿痛。此太陽中風誤下之壞病,非柴胡證矣。柴胡證不欲食,非不能食;小便不利,非小便難;脅下痞硬,不是滿痛;或渴,不是不能飲水;喜嘔,不是飲水而嘔。與小柴胡湯後必下利者,雖有參、甘,不禁柴、芩、栝蔞之寒也。此條亦是柴胡疑似證,而非柴胡壞證。前條似少陰而實少陽,以條似少陽而實太陽壞病,得一證相似處。大宜著眼。

傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。初服微煩,復服汗出便愈。

汗下後,而柴胡證仍在者,仍用柴胡湯加減。此因增微結一證,故變其方名耳。此微結與陽微結不同。陽微結對純陰結而言,是指大便硬,病在胃。此微結對大結胸而言,是指心下痞,其病在胸脅,與心下痞硬,心下支結同義。

柴胡桂枝幹薑湯:

柴胡(半斤) 黃芩 桂枝(各三兩) 栝蔞根(四兩) 乾薑 牡蠣 甘草(各二兩)

煎服同前法。

此方全是柴胡加減法。心煩不嘔而渴,故去參、夏加栝蔞根;胸脅滿而微結,故去棗加蠣;小便雖不利而心下不悸,故不去黃芩不加茯苓;雖渴而表未解,故不用參而加桂;以乾薑易生薑,散胸脅之滿結也。初服煩即微者,黃芩,栝蔞之效;繼服汗出周身而愈者,薑、桂之功也。小柴胡加減之妙,若無定法而實有定局矣。

傷寒八九日,下之,胸滿,煩驚,小便不利,譫語,一身盡重不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

妄下後熱邪內攻,煩驚譫語者,君主不明,而神明內亂也。小便不利者,火盛而水虧也;一身盡重者,陽內而陰反外也;難以轉側者,少陽之樞機不利也。此下多亡陰,與火逆亡陽不同。

柴胡加龍骨牡蠣湯:

柴胡(四兩) 黃芩 人參 生薑 茯苓 鉛丹 桂枝 龍骨 牡蠣(各一兩半) 大黃(二兩) 半夏(一合) 大棗(六枚)

水八升,煮取四升,內大黃,更煮一二沸,去滓,溫服一升。

此方取柴胡湯之半,以除胸滿心煩之半里。加鉛丹、龍、蠣,以鎮心驚,茯苓以利小便,大黃以止譫語。桂枝者,甘草之誤也。身無熱無表證,不得用桂枝。去甘草則不成和劑矣。心煩譫語而不去人參者,以驚故也。

傷寒十三日,下之,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之而不得利,今反利者,知醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者實也,先宜小柴胡以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。

日晡潮熱,已屬陽明,而微利可疑。利既不因於下藥,潮熱嘔逆又不因利而除,故知誤不在下而在丸藥也。丸藥發作既遲,又不能盪滌腸胃,以此知日晡潮熱,原因胃實。此少陽陽明並病,先服小柴胡二升,以解少陽之表;其一升加芒硝,以除陽明之裡。不加大黃者,以地道原通;不用大柴胡者,以中氣已虛也。後人有加大黃、桑螵蛸者,大背仲景法矣。

太陽病過經十餘日,心下溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩,先其時極吐下者,與調胃承氣湯;若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證。以嘔,故知極吐下也。

太陽居三陽之表,其病過經不解,不轉屬陽明,則轉少陽矣。心煩喜嘔,為柴胡證。然柴胡證或胸中煩而不痛,或大便微結而不溏,或腹中痛而不滿。此則胸中痛,大便溏,腹微滿,皆不是柴胡證。但以欲嘔一證似柴胡,當深究其欲嘔之故矣。夫傷寒中風,有柴胡證,有半表證也,故嘔而發熱者主之。此病既不關少陽寒熱往來、脅下痞硬之半表,見太陽過經而來,一切皆屬裡證,必十日前吐下而誤之壞病也。胸中痛者,必極吐可知;腹微滿,便微溏,必誤下可知。是太陽轉屬陽明,而不屬少陽矣。今胃氣雖傷,而余邪未盡,故與調胃承氣和之。不用枳、樸者,以胸中痛、上焦傷,即嘔多雖有陽明證,不可攻之謂也。若未經吐下,是病氣分而不在胃。則嘔不止而鬱郁微煩者,當屬之大柴胡矣。

此陽明少陽疑似證。前條得壞病之虛,此條得壞病之實。

上論柴胡變證。

太陽病過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

病從外來者,當先治外而後治其內。此屢經妄下,半月餘而柴胡證仍在。因其人不虛,故樞機有主而不為壞病。與小柴胡和之,表證雖除,內尚不解。以前此妄下之藥,但去腸胃有形之物,而未泄胸膈氣分之結熱也。急者滿也,但滿而不痛,即痞也。薑、夏以除嘔,柴、芩以去煩,大棗和里,枳芍舒急。而曰下之則愈者,見大柴胡為下劑,非和劑也。若與他藥和下之,必有變證,意在言外。嘔不止,屬有形;若欲嘔,屬無形。

傷寒十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,與大柴胡湯。

里者對表而言,不是指胃。此熱結氣分,不屬有形,故十餘日復能往來寒熱。若熱結在胃,則蒸蒸發熱,不復知有寒矣。往來寒熱,故倍生薑佐柴胡以解表;結熱在裡,故去參、甘之溫補,加枳、芍以破結。

傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。

汗出不解,蒸蒸發熱者,是調胃承氣證。汗出解後,心下痞硬、下利者,是生薑瀉心證。此心下痞硬,協熱而利,表裡不解,似桂枝人參證。然彼在妄下後而不嘔,則此未經下而嘔,則嘔而發熱者,小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在脅下,斯虛實補瀉之所由分也。故去參、甘之甘溫益氣,而加枳、芍之酸苦湧泄耳。

上論大柴胡證。

大柴胡湯:

小柴胡湯去人參、甘草,加生薑(二兩),芍藥(三兩),枳實(四枚)。余同小柴胡法。

按:大柴胡是半表半裡氣分之下藥,並不言大便。其心下急與心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中;結熱在裡,非結實在胃。且下利則地道已通,仲景不用大黃之意曉然。若以「下之」二字,妄加大黃,則十棗湯「攻之」二字,如何味乎?

大小柴胡,俱是兩解表裡,而有主和主攻之異。和無定體,故有加減;攻有定局,故無去取之法也。

建中湯證

傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。

傷寒二三日,無陽明證,是少陽發病之期。不見寒熱頭痛胸脅苦滿之表,又無腹痛苦嘔或咳或渴之裡,但心悸而煩,是少陽中樞受寒,而木邪挾相火為患。相火旺則君火虛。離中真火不藏,故悸;離中真火不足,故煩。非辛甘以助陽,酸苦以維陰,則中氣亡矣。故制小建中以理少陽,佐小柴胡之不及。心煩心悸原屬柴胡證而不用柴胡者,首揭傷寒不言發熱,則無熱而惡寒可知。心悸而煩,是寒傷神、熱傷氣矣。二三日間,熱已發里,寒猶在表,原是半表半裡證。然不往來寒熱,則柴胡不中與也。心悸當去黃芩,心煩不嘔當去參半。故君桂枝通心而散寒,佐甘草、棗、飴助脾安悸,倍芍藥瀉火除煩,任生薑佐金平木。此雖桂枝加飴而倍芍藥,不外柴胡加減之法。名建中,寓發汗於不發之中。曰小者,以半為解表,不全固中也。少陽妄汗後,胃不和,因煩而致躁,宜小柴胡清之;未發汗,心已虛,因悸而致煩,宜小建中和之。

傷寒陽脈澀、陰脈弦,法當腹中急痛,先用小建中湯;不瘥者,小柴胡湯主之。

尺、寸俱弦,少陽受病也。今陽脈澀而陰脈弦,是寒傷厥陰,而不在少陽也。寸為陽,陽主表,陽脈澀者,陽氣不舒,表寒不解也。弦為木邪,必挾相火,相火不能禦寒,必還入厥陰而為患。厥陰抵少腹,挾胃屬肝絡膽,則腹中皆厥陰部也。尺為陰,尺主裡。今陰脈弦,為肝脈,必當腹中急痛矣。肝苦急,甘以緩之,酸以瀉之,辛以散之,此小建中為厥陰驅寒發表平肝逐邪之先著也。然邪在厥陰,腹中必痛,原為險症,一劑建中,未必成功。設或不瘥,當更用柴胡,令邪走少陽,使有出路。所謂陰出之陽則愈,又以小柴胡佐小建中之不及也。

前條辨證,此條辨脈。前條是少陽相火犯心而煩,其證顯;此條是厥陰相火攻腹而痛,其證隱。若腹痛而非相火,不得用芍藥之寒。《內經》:「暴注脹大,皆屬於熱。」此腹痛用芍藥之義。

或問腹痛前以小建中溫之,後以小柴胡涼之,仲景豈姑試之乎?曰非也。不瘥者,但未愈,非更甚也,先以建中解肌而發表,止痛在芍藥;繼以柴胡補中而達邪,止痛在人參。按柴胡加減法,腹中痛者去黃芩加芍藥,其功倍於建中,豈有溫涼之異乎?陽脈仍澀,故用人參以助桂枝;陰脈仍弦,故用柴胡以助芍藥。若一服瘥,又何必更用人參之溫補、柴胡之升降乎?仲景有一證用兩方者,如用麻黃汗解,半日復煩,用桂枝更汗同法。然皆設法御病,非必然也。先麻黃繼桂枝,是從外之內法;先建中繼柴胡,是從內之外法。

嘔家不可用建中湯,以甘故也。

此建中湯禁,與酒客不可與桂枝同義。心煩喜嘔,嘔而發熱,柴胡證也。胸中有熱,腹痛欲嘔,黃連湯證也。太、少合病,自利而嘔,黃芩湯證也。

小建中湯:

桂枝(去粗皮) 生薑(各三兩) 芍藥(六兩) 炙甘草(二兩) 大棗(十二枚掰) 膠飴(一升)

水七升,煮取三升,去滓內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。

黃連湯證

傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。

此熱不發於表而在胸中,是未傷寒前所蓄之熱也。邪氣者即寒氣。夫陽受氣於胸中,胸中有熱,上形頭面,故寒邪從脅入胃。《內經》所謂:「中於脅則下少陽」者是也。今胃中寒邪阻隔,胸中之熱不得降,故上炎作嘔;胃脘之陽不外散,故腹中痛也。熱不在表,故不發熱;寒不在表,故不惡寒。胸中為里之表,腹中為里之裡。此病在焦府之半表裡,非形軀之半表裡也。往來寒熱者,此邪由頰入經,病在形身之半表裡。如五六日而胸脅苦滿,心煩喜嘔,此傷於寒而傳為熱,非素有之熱。或腹中痛者,是寒邪自胸入腹,與此由脅入胸胃不同。故君以黃連,亦以佐柴胡之不及也。

欲嘔而不得嘔,腹痛而不下利,似乎今人所謂乾霍亂、絞腸痧等症。

黃連湯:

黃連(三兩) 乾薑(三兩) 炙甘草(二兩) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 半夏(半升) 大棗(十二枚,掰)

水一斗,煮取六升,去滓,溫服一升,日三夜二服。

此亦柴胡加減方也。表無熱,腹中痛,故不用柴、芩。君黃連以瀉胸中積熱,薑、桂以驅胃中寒邪,佐甘、棗以緩腹痛,半夏除嘔,人參補虛。雖無寒熱往來於外,而有寒熱相持於中,仍不離少陽之治法耳。

此與瀉心湯大同,而不名瀉心者,以胸中素有之熱,而非寒熱相結於心下也。看其君臣更換處,大有分寸。

黃芩湯證

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

兩陽合病,陽盛陰虛,陽氣下陷入陰中,故自下利。太陽與陽明合病,是邪初入陽明之裡,與葛根湯辛甘發散,以從陽也,又「下者舉之」之法。太陽與少陽合病,是邪已入少陽之裡,與黃芩湯酸苦湧泄,以為陰也,又「通因通用」之法。

黃芩湯:

黃芩(三兩) 甘草(三兩,炙) 芍藥(三兩) 大棗(十二枚)

水一斗,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。嘔者加半夏(半升),生薑(三兩)。

此小柴胡加減方也。熱不在半表,已入半里,故以黃芩主之。雖非胃實,亦非胃虛,故不須人參補中也。

陽明少陽合病,必自下利,其脈不負者順也。負者失也。互相剋賊,名為負。若少陽負趺陽者為順也。

兩陽合病,必見兩陽之脈,陽明脈大,少陽脈弦,此為順脈。若大而不弦,負在少陽;弦而不大,負在陽明。是互相剋賊,皆不順之候矣。然木剋土,是少陽為賊邪。若少陽負而陽明不負,亦負中之順脈。

卷四

太陰脈證

太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬。

陽明三陽之裡,故提綱屬裡之陽證;太陰三陰之裡,故提綱皆里之陰證。太陰之上,濕氣主之,腹痛吐利,從濕化也。脾為濕土,故傷於濕,脾先受之。然寒濕傷人,入於陰經,不能動藏,則還於府。府者胃也,太陰脈布胃中,又發於胃。胃中寒濕,故食不內而吐利交作也。太陰脈從足入腹,寒氣時上,故腹時自痛,法宜溫中散寒。若以腹滿為實而誤下,胃中受寒,故胸下結硬。

自利不渴者屬太陰,以其藏有寒故也,當溫之,宜四逆輩。

傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趨少腹者,此欲自利也。

上條明自利之因,此條言自利之兆。四五日是太陰發病之期。

傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃。至七八日,雖暴煩,下利日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。

前條是太陰寒濕,脈當沉細;此條是太陰濕熱,故脈浮緩。首揭傷寒,知有惡寒證。浮而緩,是桂枝脈。然不發熱而手足溫,是太陰傷寒,非太陽中風矣。然亦暗對不發熱言耳,非太陰傷寒必手足溫也。夫病在三陽,尚有手足冷者,何況太陰?陶氏分太陰手足溫、少陰手足寒、厥陰手足厥冷,是大背太陰四肢煩疼、少陰一身手足盡熱之義。第可言手足為諸陽之本,尚自溫,不可謂脾主四肢故當溫也。凡傷寒則病熱,太陰為陰中之陰,陰寒相合,故不發熱。太陰主肌肉,寒濕傷於肌肉,而不得越於皮膚,故身當發黃。若水道通調,則濕氣下輸膀胱,便不發黃矣。然寒濕之傷於表者,因小便而出;濕熱之蓄於內者,必從大便而出也。發於陰者六日愈,至七八日陽氣來復,因而暴煩下利。雖日十餘行,不須治之,以脾家積穢臭塞於中,儘自止矣。手足自溫,是表陽猶在,暴煩是里陽陡發。此陰中有陽,與前藏寒不同。能使小便利,則利自止,不須溫,亦不須下也。

傷寒下利,日十餘行,脈反實者死。

脾氣虛而邪氣盛,故脈反實也。

太陰病脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥者,宜減之,以其胃氣弱,易動故也。

太陰脈本弱,胃弱則脾病,此內因也。若因於外感,其脈或但浮,或浮緩,是陰病見陽脈矣。下利為太陰本證。自利因脾實者,腐穢盡則愈;自利因藏寒者,四逆輩溫之則愈。若自利因太陽誤下者,則腹滿時痛,當加芍藥;而大實痛者,當加大黃矣。此下後脈弱,胃氣亦弱矣。小其制而與之,動其易動,合乎通因通用之法。

大黃瀉胃,是陽明血分下藥;芍藥瀉脾,是太陰氣分下藥。下利腹痛,熱邪為患,宜芍藥下之。下利腹痛為陰寒者,非芍藥所宜矣。仲景於此,芍藥與大黃並提,勿草草看過。

惡寒脈微而複利,亡血也,四逆加人參湯主之。

方注見四逆湯注中。

上論太陰傷寒脈證。

太陰病脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。

太陰主裡,故提綱皆屬裡證。然太陰主開,不全主裡也。脈浮者病在表,可發汗,太陰亦然也。尺寸俱沉者,太陰受病也。沉為在裡,當見腹痛吐利等證;此浮為在表,當見四肢煩疼等證。里有寒邪,當溫之,宜四逆輩;表有風熱,可發汗,宜桂枝湯。太陽脈沉者,因於寒,寒為陰邪,沉為陰脈;太陰有脈浮者,因乎風,風為陽邪,浮為陽脈也。謂脈在三陰則俱沉,陰經不當發汗者,非也。但浮脈是麻黃脈,沉脈不是桂枝證,而反用桂枝湯者,以太陰是里之表證,桂枝是表之裡藥也。

太陰中風,四肢煩疼,陽微陰澀而長者,為欲愈。

風為陽邪,四肢為諸陽之本。脾主四肢,陰氣衰少,則兩陽相搏,故煩疼。脈澀與長,不是並見,澀本病脈,澀而轉長,病始愈耳。風脈本浮,今而微,知風邪當去。澀則少氣少血,今而長則氣治,故愈。

四肢煩疼,是中風未愈前證;微澀而長,是中風將愈之脈。宜作兩截看。

太陽以惡風、惡寒別風寒,陽明以能食、不能食別風寒,太陰以四肢煩、溫別風寒,是最宜著眼。少陽為半表半裡,又屬風藏,故傷寒、中風互稱。少陰厥陰,則但有欲愈脈,無未愈證,惜哉!

上論太陰中風脈證。

太陰病欲解時,從亥至醜上。

《經》曰:「夜半後而陰隆為重陰。」又曰:「合夜至雞鳴,天之陰,陰中之陰也。」脾為陰中之至陰,故主亥、子、丑時。

三白散證

寒實結胸,無熱證者,與三白小陷胸湯,為散亦可服。

太陽表熱未除,而反下之,熱邪與寒水相結,成熱實結胸。太陰腹滿時痛,而反下之,寒邪與寒藥相結,成寒實結胸。無熱證者,不四肢煩疼者也。名曰三白者,三物皆白,別於黃連小陷胸也。舊本誤作三物,以黃連、栝蔞投之,陰盛則亡矣。又誤作白散,是二方矣。黃連、巴豆,寒熱天淵,云亦可服,豈不誤人?且妄編於太陽篇中水噀證後,而方後又以身熱皮粟一段雜之,使人難解。今移太陰胸下結硬之後,其證其方,若合符節。

按:三白小陷胸,非是兩湯,系三白可陷下胸中之結耳。不可作兩句看,蓋既稱寒實,小陷胸是大寒之藥,乃下井投石耳。

三物白散:

桔梗 貝母(各二錢) 巴豆(一分,去皮熬黑研如脂)

上二味為散,內巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服。強人半錢匕,羸者減之。

貝母主療心胸鬱結,桔梗能開提血氣利膈寬胸。然非巴豆之辛熱斬關而入,何以勝硝、黃之苦寒,使陰氣流行而成陽也?白飲和服者,甘以緩之,取其留戀於胸,不使速下耳。散者散其結塞,比「湯以蕩之」更精。

病在膈上者,必吐;在膈下者,必利。

本證原是吐利,因胸下結硬,故不能通。因其勢而利導之,則結硬自除矣。

不利,進熱粥一杯,利過不止,進冷粥一杯。

東垣云:「淡粥為陰中之陽,所以利小便。」今人服大黃後,用粥止利,即此遺意耳。

少陰脈證

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

三陽以少陽為樞,三陰以少陰為樞。弦為木象,浮而弦細者,陽之少也:微為水象,沉而微細者,陰之少也。衛氣行陽則寤,行陰則寐。日行二十五度,常從足少陰之間,分行臟腑。今少陰病,則入陽分多,故欲寐。欲寐是病人意中,非實能寐也。少陽提綱,各臻其妙。

少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也。虛,故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水故也。

欲吐而不得吐者,樞病而開闔不利也,與喜嘔同。少陽脈下胸中,故胸煩,是病在表之裡也;少陰經出絡心,故心煩,是病在裡之裡也。欲吐不得吐,欲寐不得寐,少陰樞機之象也。五六日,正少陰發病之期。太陰從濕化,故自利不渴;少陰從火化,故自利而渴。少陰主下焦,輸津液司閉藏者也。下焦虛,則坎中之陽,引水上交於離而未能,故心煩而渴。關門不閉,故自利。不能制火,由於不能制水故耳。然必驗小便者,以少陰主水,熱則黃赤,寒則清白也。若不於此詳察之,則心煩而渴。但治上焦之實熱,而不顧下焦之虛寒,則熱病未除,下利不止矣。

按:自利不渴屬太陰,而渴則屬少陰也。

少陰病,脈沉細數,病為在裡,不可發汗。

前條詳證,後條詳脈。脈浮為在表,然亦有里證,如脈浮而大,心下反硬,有熱屬藏者是矣。沉為在裡,然亦有表證,如少陰病,反發熱者是矣。少陰脈沉者當溫,然數則為熱,又不可溫;而數為在藏,是為在裡,更不可汗。可不審之精而辨之確乎?

少陰病脈微,不可發汗,亡陽故也。陽已虛,尺中弱澀者,復不可下之。

少陰之不可汗下,與少陽同。因反發熱,故用麻黃微汗;因裡熱甚,故用承氣急下。此病反其本,故治亦反其本。微為無陽,澀為少血。汗之亡陽,下之亡陰。陽虛者既不可汗,即不可下,玩「復」字可知。其尺脈弱澀者,復不可下,亦不可汗也。若謂無陽是陰邪而下之,其誤人甚矣。

病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也。此屬少陰,法當咽痛而復吐利。

太少陰陽各異,或脈同證殊,或脈證相同。從脈從證之時,大宜詳審。脈沉發熱,為太陽少陰相似證,前輩言之矣。陰陽俱緊,為太陽少陰相似脈,尚未有知之者。緊脈為寒,當屬少陰。然病發於陰,不當有汗,反汗出者,陰極似陽也。蓋太陽主外,陽虛不能作汗,故發熱而反無汗;少陰主裡,陰虛生內熱,故身無熱而汗反出。亡陽者,虛陽不歸,其邪皆由少陰不藏所致。故上焦從火化而咽痛嘔吐,下焦從陰虛而下利不止也,宜八味腎氣丸主之。

脈陰陽俱緊者,口中氣出,唇口燥干,鼻中涕出,踡臥足冷,舌上苔滑。勿妄治也。到七日以來,其人微發熱,手足溫者,此為欲解。或到八日以上,反大發熱者,此為難治。設使惡寒者,必欲嘔也;腹內痛者,必欲利也。

此是少陰經文,與此上下文符合。王氏集脈法中,以無少陰二字也。少陰脈絡肺,肺主鼻,故鼻中涕出;少陰脈絡舌本,故舌上苔滑;少陰大絡注諸絡以溫足脛,故足冷。諸證全似亡陽,而不名亡陽者,外不汗出,內不吐利也。口中氣出,唇口乾燥,鼻中涕出,此為內熱。陰陽脈緊,舌上苔滑,踡臥足冷,又是內寒。此少陰為樞,故見寒熱相持。病雖發於陰,而口、舌、唇、鼻之半表裡,恰與少陽口、咽、目之半表裡相應也。治之者,與少陽不同,當神而明之,汗、吐、下、溫、清、補之法,勿妄用也。與其用之不當,寧靜以待之。若至七日,一陽來復,微發熱,手足溫,是陰得陽則解也,陰陽自和,緊脈自去矣。若微熱不解,八日以上反大熱,此為晚發。恐蓄熱有餘,或發癰膿,或便膿血,為難治耳。若七日來,設使其人不能發熱,以陰陽俱緊之脈,反加惡寒,是寒甚於表,上焦應之,必欲嘔矣。如反加腹痛,是寒甚於里,中焦受之,必欲利矣。

脈陰陽俱緊,至於吐利,其脈獨不解,緊去人安,此為欲解。

陰陽俱緊,至於吐利,緊脈不去,此亡陽也。緊去則吐利自止,其人可安。此據脈辨證法。

少陰病脈緊,至七八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也。雖煩下利,必自愈。

前條是亡陽脈證,此條是回陽脈證。前條是反叛之反,此條是反正之反。玩反溫,前此已冷可知。微本少陰脈,煩利本少陰證。至七八日,陰盡陽復之時,緊去微見,所謂穀氣之來也,徐而和矣。煩則陽已反於中宮,溫則陽已敷於四末。陰平陽秘,故煩利自止。

少陰中風,脈陽微陰浮者,為欲愈。

陽微者,復少陰之本體;陰浮者,知坎中之陽回。微則不緊,浮則不沉,即暴微而緊反去之謂也。邪從外來者,仍自內而出,故愈。

少陰病欲解時,從子至寅上。

天以一生水而開於子,故少陰主於子。

少陰病,若利自止,惡寒而踡臥,手足溫者可治。

少陰病,惡寒身踡而利,手足逆冷者不治。

傷寒以陽為主,不特陰證見陽脈者生,又陰病見陽證者可治。背為陽,腹為陰。陽盛則作痓,陰盛則踡臥。若利而手仍溫,是陽回故可治。若利不止而手足逆冷,是純陰無陽。所謂六腑氣絕於外者,手足寒;五臟氣絕於內者,下利不禁矣。

少陰病,惡寒而踡,時自煩,欲去衣被者可治。

少陰病,四肢冷逆,惡寒而踡,脈不至,不煩而躁者死。

陽盛則煩,陰極則躁。煩屬氣,躁屬形。煩發於內,躁見於外,形從氣動也。時自煩,是陽漸回;不煩而躁,是氣已先亡,惟形獨存耳。

少陰病吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死;脈不至者,灸少陰七壯。

少陰病吐利,煩躁四逆者死。

上吐下利,胃脘之陽將脫;手足不逆冷,諸陽之本猶在;反發熱,衛外之陽尚存。急灸少陰,則脈可復而吐利可止也。若吐利而兼煩躁,四肢俱冷,純陰無陽,不可復生矣。

少陰動脈在太谿,取川流不息之義也。其穴在足內踝後跟骨上動脈陷中,主手足厥冷、寒至節,是少陰之原。此脈絕則死,伏留在足內踝骨上二寸動脈陷中,灸之能還大脈,是少陰之經。

少陰病,脈微澀,嘔而汗出,大便數而少者,宜溫其上,灸之。

少陰病,脈沉微細,但欲臥,汗出,不煩,自欲吐。至五六日,自利復煩躁,不得臥寐者死。

脈微而澀,嘔而汗出,陽已亡矣。大便數少而不下利,是下焦之陽尚存,急灸百會以溫其上,則陽猶可復也。脈沉微細,是少陰本脈;欲臥欲吐,是少陰本證。當心煩而反不煩,心不煩而反汗出,亡陽已兆於始得之日矣。五六日自利,而反煩躁不得臥,是微陽將絕,無生理矣。同是惡寒踡臥,利止手足溫者可治,利不止手足逆冷者不治;時自煩欲去衣被者可治,不煩而躁,四逆而脈不至者死。同是吐利,手足不逆冷反發熱者不死,煩躁四逆者死。同是嘔吐汗出,大便數少者可治,自利煩躁不得臥者死。蓋陰陽互為其根,陰中有陽則生,無陽則死,獨陰不生故也。是以六經以少陰為樞。

少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者死。

冒家自汗則愈,今頭眩而時時自冒,清陽之氣已脫。此非陽回而利止,是水穀已竭,無物更行也。

少陰病,六七日,息高者死。

氣息者,乃腎間動氣,臟腑之本,經脈之根,呼吸之蒂,三焦生氣之原也。息高者,但出心與肺,不能入肝與腎,生氣已絕於內也,六經中獨少陰曆言死證,他經無死證,甚者但曰難治耳,知少陰病是生死關。

病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言,其人躁擾者,必欲解也。若脈和,其人大煩,目重瞼內際黃者,此欲解也。

脈者。資始於腎,朝會於肺,腎氣絕則脈不至。三部手足皆至,是脈道已通,有根有本,非暴出可知。大煩躁擾者,是陰出之陽,非陰極而發也。口噤不能言,因脈氣初復,營血未調,脾澀不運故耳。若所至之脈和調,雖大煩不解,亦不足慮。再視其人之目重瞼內際,此屬於脾,若色黃而不雜他藏之色,是至陰未虛,雖口噤亦不足慮矣。此以脾為五臟之母,又水位之下,土氣承之也。

麻黃附子湯證

少陰病,始得之,無汗惡寒,反發熱脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。

太陽主表,病發於陽,故當發熱;少陰主裡,病發於陰,只當內熱。今始得寒邪,即便發熱,似乎太陽,而屬之少陰者何?《內經》曰:「逆冬氣則少陰不藏,腎氣獨沉。」故反熱而脈則沉也。腎為坎象,二陰不藏,則一陽無蔽,陰邪始得而內侵,孤陽因得以外散耳。病在表脈浮者,可發汗可知;病在表脈沉者,亦不可不汗矣。然沉為在裡,而反發其汗,津液越出,亡陽則陰獨矣。故用麻黃開腠理,細辛散浮熱,而無附子固元陽,則熱去寒起,亡可立待也。其人不知養藏之道,逆冬氣而傷腎,故有此證。能不擾乎陽,無泄皮膚,去寒就溫,詎有此患哉?本條當有無汗惡寒證。

少陰病,始得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證,故微發汗也。

言無里證,則有表證可知。以甘草易細辛,故曰微發汗。要知此條是微惡寒、微發熱,故微發汗也。《皮部論》云:「少陰之陰,其入於經也,從陽部注於經;其出者,從陰內注於骨。」此證與附子湯證,皆是少陰表證。發熱脈沉無里證者,從陽部注於經也;身體骨節痛,手足寒,背惡寒,脈沉者,從陰內注於骨也。從陽注經,故用麻黃、細辛;從陰注骨,故用參、苓、朮、芍。口中和,樞無熱,皆可用附子。

麻黃附子細辛湯:

麻黃 細辛(各三兩) 附子(一枚,炮去皮)

水一斗,先煮麻黃,減二升,去沫沸,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

麻黃附子甘草湯:

前方去細辛加甘草二兩,水七升,煎法同。亦見微發汗之意。

少陰病八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。

此藏病傳府,陰乘陽也,氣病而傷血,陽乘陰也,亦見少陰中樞之象。發於陰者六日愈,到七日其人微發熱手足溫者,此陰出之陽則愈也。到八日以上,反大發熱者,腎移熱於膀胱,膀胱熱則太陽經皆熱。太陽主一身之表,為諸陽主氣。手足者諸陽之本,故一身手足盡熱。太陽經多血,血得熱則行。陽病者,上行極而下,故尿血也。此里傳表證,是自陰轉陽則易解,故身熱雖甚不死。輕則豬苓湯,重則黃連阿膠湯可治。與太陽熱結膀胱血自下者,證同而來因則異。

少陰傳陽證者有二:六七日腹脹不大便者,是傳陽明;八九日一身手足盡熱者,是傳太陽。

下利便膿血,指大便言;熱在膀胱而便血,是指小便言。

少陰病,咳而下利譫語者,被火氣劫故也;小便必難,以強責少陰汗也。

上咳下利,津液喪亡,而譫語非轉屬陽明。腎主五液,入心為汗。少陰受病,液不上升,所以陰不得有汗也。少陰發熱,不得已用麻黃髮汗,即用附子以固里,豈可以火氣劫之而強發汗也?少陰脈入肺,出絡心。肺主聲,心主言,火氣迫心肺,故咳而譫語也。腎主二便,治下焦,濟泌別汁,滲入膀胱。今少陰受邪,復受火侮,樞機無主,大腸清濁不分,膀胱水道不利,故下利而小便難也。小便利者,其人可治。此陰虛,故小便難。

少陰病,但厥無汗,而強發之,必動其血。未知從何道出,或從口鼻,或從目出,是名下厥上竭,為難治。

陽氣不達於四肢,故厥。厥為無陽,不能作汗,而強發之。血之與汗,異名同類,不奪其汗,必動其血矣。上條火劫發汗,上傷心肺,下竭膀胱,猶在氣分,其害尚輕。峻劑發汗,傷經動血。若陰絡傷而下行,猶或可救;若陽絡傷而上溢,不可復生矣。妄汗之害如此。

附子湯證

少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。

少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。

少陰主水,於象為坎。一陽居其中,故多熱證。是水中有火,陰中有陽也。此純陰無陽,陰寒切膚,故身疼。四肢不得稟陽氣,故手足寒。寒邪自經入藏,藏氣實而不能入,則從陰內注於骨,故骨節疼。此身疼骨痛,雖與麻黃證同,而陰陽寒熱彼此判然。脈沉者,少陰不藏,腎氣獨沉也。口中兼咽與舌言,少陰之脈循喉嚨,挾舌本,故少陰有口乾、舌燥、咽痛等證。此雲和者,不燥干而渴,火化幾於息矣。人之生也,負陰而抱陽,故五臟之俞,皆繫於背。背惡寒者,俞氣化薄,陰寒得以乘之也。此陽氣凝聚而成陰,必灸其背俞,使陰氣流行而為陽。急溫以附子湯,壯火之陽,而陰自和矣。

附子湯:

附子(二枚,炮) 白朮(四兩) 人參(二兩) 芍藥 茯苓(各三兩)

水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

此傷寒溫補第一方也,與真武湯似同而實異。倍朮、附去姜加參,是溫補以壯元陽,真武湯還是溫散而利腎水也。

真武湯證

少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,嘔者,真武湯主之。

為有水氣,是立真武湯本意。小便不利是病根。腹痛下利,四肢沉重疼痛,皆水氣為患,因小便不利所致。然小便不利,實由坎中之無陽。坎中火用不宣,故腎家水體失職,是下焦虛寒,不能制水故也。法當壯元陽以消陰翳,逐留垢以清水源,因立此湯。末句語意,直接有水氣來。後三項是真武加減證,不是主證。若雖有水氣而不屬少陰,不得以真武主之也。

真武湯:

茯苓 芍藥 生薑(各三兩) 白朮(二兩) 附子(一枚,炮)

水八升,煮取三升,溫服七合,日三服。咳者,加五味半升,細辛一兩。小便利而下利者,去芍藥、茯苓,加乾薑一兩。嘔者,去附子,加生薑,足前成半斤。

真武,主北方水也。坎為水,而一陽居其中,柔中之剛,故名真武。是陽根於陰,靜為動本之義。蓋水體本靜,動而不息者,火之用也。火失其位,則水逆行。君附子之辛溫,以奠陰中之陽;佐芍藥之酸寒,以收炎上之用;茯苓淡滲,以正潤下之體;白朮甘苦,以制水邪之溢。陰平陽秘,少陰之樞機有主,開闔得宜,小便自利,腹痛下利自止矣。生薑者,用以散四肢之水氣,與膚中之浮熱也。

咳者,是水氣射肺所致。加五味子之酸溫,佐芍藥以收腎中水氣;細辛之辛溫,佐生薑以散肺中水氣。小便自利而下利者,胃中無陽。則腹痛不屬相火,四肢困於脾濕,故去芍藥之酸寒,加乾薑之辛熱,即茯苓之甘平亦去之。此為溫中之劑,而非利水之劑矣。嘔者是水氣在中,故中焦不治。四肢不利者,不涉少陰,由於太陰濕化不宣也。與水氣射肺不同,法不須附子之溫腎,倍加生薑以散邪。此和中之劑,而非下焦之藥矣。

附子、芍藥、茯苓、白朮,皆真武所重。若去一,即非真武湯。

太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動振振欲擗地者,真武湯主之。

腎液入心而為汗,汗出不能遍身,故不解。所以然者,太陽陽微,不能衛外而為固,少陰陰虛,不能藏精而起亟也。仍發熱而心下悸,坎陽外亡而腎水凌心耳。頭眩身瞤,因心下悸所致。振振欲擗地,形容身瞤動之狀。凡水從火發,腎火上炎,水邪因得上侵。若腎火歸原,水氣自然下降,外熱因之亦解。此條用真武者,全在降火利水,重在發熱而心下悸,並不在頭眩身瞤動也。如傷寒厥而心下悸,宜先治水,亦重在悸,不重在厥。但彼本於太陽寒水內侵,故用桂枝;此則少陰邪水泛溢,故用附子。仲景此方,為少陰治水而設。附會三綱之說者,本為誤服青龍而設。不知服大青龍而厥逆筋惕肉瞤,是胃陽外亡。輕則甘草乾薑湯,重則建中理中輩,無暇治腎。即欲治腎,尚有附子湯之大溫補,而乃用真武耶?要知小便自利,心下不悸,便非真武湯證。

理中丸

病發熱頭痛,身疼惡寒,上吐下利者,名曰霍亂。熱多欲飲水者,五苓散主之:寒多不用水者,理中丸主之。

理中丸

人參 甘草 白朮 乾薑

搗篩為末,蜜和丸,如雞黃大。以沸湯數合,和一丸,研碎,溫服之。日三四,夜二服。腹中未熱,加至三四丸。然不及湯,湯以水八升,煮取三升,去滓溫服一升,日三服。

若臍上築者,腎氣動也,去朮加桂。吐多者,去朮加生薑三兩。下多者還用術。悸者加茯苓。腹中痛,虛者加人參。腹滿者去朮,加附子一枚。

桃花湯證

少陰病二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。

本證與真武不同。彼以四肢沉重疼痛,是為有水氣;此便膿血,是為有火氣矣。盍不清火,反用溫補?蓋治下焦水氣,與心下水氣不同法;下焦便膿血,與心下痛、心中煩,亦應異治也。心為離火,而真水居其中,法當隨其勢之潤下,故用苦寒以泄之;坎為水而真火居其中,法當從其性之炎上,故用苦溫以發之。火鬱於下,則克庚金;火炎於上,則生戊土。五行之理,將來者進,已往者退。土得其令,則火退位矣:水歸其職,腹痛自除、膿血自清、小便自利矣。故制此方,不清火,不利水,一惟培土,又全賴乾薑轉旋,而石脂、秔米得收平成之績也。名桃花者,取春和之義,非徒以色言耳。

桃花湯:

赤石脂(一斤,一半全用一半篩用) 乾薑(一兩) 粳米(一升)

石脂性澀以固脫,色赤以和血,味甘而酸。甘以補元氣,酸以收逆氣,辛以散邪氣,故以為君。半為塊而半為散,使濁中清者,歸心而入營,濁中濁者,入腸而止利。火曰炎上,又火空則發,得石脂以澀腸,可以遂其炎上之性矣。炎上作苦,佐乾薑之苦溫,以從火化,火鬱則發之也。火亢則不生土,臣以粳米之甘,使火有所生,遂成有用之火。土中火用得宣,則水中火體得位,下陷者上達,妄行者歸原,火自升而水自降矣。

少陰病,腹痛下利,是坎中陽虛。故真武有附子,桃花用乾薑,不可以小便不利作熱治。真武是引火歸原法,桃花是升陽散火法。

坎陽有餘,能出形軀之表而發熱,麻黃附子湯是矣。坎陽不虛,尚能發熱於軀內之上焦,如口燥、舌乾、咽痛、心煩、胸滿、心痛等證是矣。坎陽不足,不能發熱於腰以上之陽,僅發熱於腰以下之陰,如小便不利、下利便膿血者是矣。此為伏陽屈伏之火,與升陽之火不同。

少陰病,便膿血者可刺。

便膿血,亦是熱入血室所致,刺期門以瀉之。病在少陰而刺厥陰,實則瀉其子也。

四逆湯證上

脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀者,四逆湯主之。

脈浮為在表,遲為在藏,浮中見遲,是浮為表虛,遲為藏寒。未經妄下而利清穀,是表為虛熱,里有真寒矣。仲景凡治虛證,以里為重,協熱下利脈微弱者,便用人參,汗後身疼脈沉遲者,便加人參。此脈遲而利清穀,且不煩不咳,中氣大虛,元氣已脫,但溫不補,何以救逆乎?觀茯苓四逆之煩躁,且用人參,況通脈四逆,豈得無參?是必因本方之脫落而成之耳。

此是傷寒證。然脈浮表熱,亦是病發於陽,世所云漏底傷寒也。必其人胃氣本虛,寒邪得以直入脾胃,不犯太、少二陽,故無口苦、咽乾、頭眩、項強痛之表證。然全賴此表熱,尚可救其裡寒。

下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。

裡氣大虛,不能藏精而為陽之守,幸表陽之尚存,得以衛外而為固,攻之更虛其表。汗生於穀,汗出陽亡,藏寒而生滿病也。

下利腹脹滿,身體疼痛,先溫其里。

傷寒下之後,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救里,宜四逆湯。

下利是裡寒,身痛是表寒。表宜溫散,里宜溫補。先救里者,治其本也。

病發熱頭疼,脈反沉,若不瘥,身體疼痛,當救其里,宜四逆湯。

此太陽麻黃湯證。病為在表,脈當浮而反沉,此為逆也。若汗之不瘥,即身體疼痛不罷,當憑其脈之沉而為在裡矣。陽證見陰脈,是陽消陰長之兆也。熱雖發於表,為虛陽,寒反據於裡,是真陰矣。必有里證伏而未見,藉其表陽之尚存,乘其陰之未發,迎而奪之,庶無吐利厥逆之患,里和而表自解矣。

邪之所湊,其氣必虛。故脈有餘而證不足,則從證;證有餘而脈不足,則從脈。有餘可假,而不足為真,此仲景心法。

大汗,若大下利,而厥冷者,四逆湯主之。

大汗則亡陽,大下則亡陰,陰陽俱虛,故厥冷。但利非清穀,急溫之,陽回而生可望也。

大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利,厥逆而惡寒者,四逆湯主之。

治之失宜,雖大汗出而熱不去,惡寒不止,表未除也。內拘急而下利,裡寒已發,四肢疼而厥冷,表寒又見矣。可知表熱裡寒者,即表寒亡陽者矣。

嘔而脈弱,小便複利,身有微熱,見厥者難治,四逆湯主之。

嘔而發熱者,小柴胡證。此脈弱而微熱,非相火明矣。內無熱,故小便利;表寒虛,故見厥;是膈上有寒飲,故嘔也。傷寒以陽為主,陽消陰長,故難治。

既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。

吐利交作,中氣大虛,完穀不化,脈微欲絕,氣血喪亡矣。小便複利而大汗出,是門戶不要,玄府不閉矣。所幸身熱未去,手足不厥,則衛外之陽,諸陽之本猶在,脈尚未絕,有一線之生機,急救其里,正勝而邪可卻也。

吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。

此吐利非清穀,汗出不大,而脈不微弱,賴此發熱之表陽,助以四逆而溫里,尚有可生之望。

自利不渴者屬太陰,以其藏有寒故也,當溫之,宜四逆輩。

少陰病脈沉者,急溫之,宜四逆湯。

若膈上有寒飲者,當溫之,宜四逆湯。

惡寒脈微而複利,利止亡血也,四逆加人參湯主之。

利雖止而惡寒未罷,仍宜四逆;以其脈微為無血,當仍加人參以通之也。

上論四逆脈證。

少陰病,下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛、或乾嘔、或咽痛、或利止、脈不出者,通脈四逆湯主之。

此寒熱相半證。下利清穀,陰盛於裡也;手足厥逆,寒盛於外也。身不惡寒面赤,陽郁在表也;咽痛利止,陽回於內也。腹痛乾嘔,寒熱交爭也。溫里通脈,乃扶陽之法。脈為司命,脈出則從陽而生,厥逆則從陰而死。

下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。下利脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清穀者,必鬱冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴陽,下虛故也。

此比上條脈證皆輕,故能自作鬱冒汗出而解。面赤為戴陽,陽在上也。因其戴陽,故鬱冒而汗出;因其下虛,故下利清穀而厥逆。熱微厥亦微,故面亦少赤。此陰陽相等,寒熱自和,故易愈。

吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之。

此必有陰盛格陽之證,故加膽汁為反佐,閱白通證可知。

吐利止而脈平,小煩者,以新虛不勝穀氣故也。

四逆湯:

甘草(二兩,炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚,生用去皮破八片)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,乾薑三兩。

通脈四逆湯:

甘草(二兩,炙) 附子(大者一枚,生用去皮破八片) 乾薑(三兩,強人可四兩)

上三味,以水三升,煮取二升二合,去滓,分溫再服,其脈即出者愈。面色赤者加蔥九莖。腹中痛者去蔥,加芍藥二兩。嘔者加生薑二兩。咽痛去芍藥,加桔梗一兩。利止脈不出者去桔梗,加人參二兩。病皆與方相應者乃服之。

通脈四逆加豬膽汁湯:

前方加豬膽汁一合。余同前法。

傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥冷,下部脈不至,咽喉不利,吐膿血,泄利不止者,為難治。

寸脈沉遲,氣口脈平矣。下部脈不至,根本已絕矣。六腑氣絕於外者,手足寒;五臟氣絕於內者,利下不禁。咽喉不利,水穀之道絕矣。汁液不化而成膿血,下濡而上逆。此為下厥上竭,陰陽離決之候,生氣將絕於內也。舊本有麻黃升麻湯,其方味數多而分兩輕,重汗散而畏溫補,乃後世粗工之伎,必非仲景方也。此證此脈,急用參、附以回陽,尚恐不救,以治陽實之品,治亡陽之證,是操戈下石矣,敢望其汗出而愈哉?絕汗出而死,是為可必,仍附其方,以俟識者。

麻黃升麻湯:

麻黃(二兩半,去節) 升麻(一兩一錢) 當歸(一兩一錢) 黃芩 葳蕤(各六銖) 芍藥 知母(十八銖) 天冬(去心) 桂枝(去皮) 乾薑 甘草(炙) 石膏(碎綿裹) 白朮 茯苓(各六錢)

上十四味,以水一斗,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,相去如炊三斗米頃,令盡汗出愈。

四逆湯證下

手足厥冷,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。

上篇論外熱內寒,兼吐利嘔逆煩躁等證。此篇但論厥陰脈證,雖無外衛之微陽,亦未見內寒諸險證也。

當歸四逆湯:

當歸 桂枝 芍藥 細辛(各三兩) 甘草(炙) 通草(各二兩) 大棗(二十五枚,擘一法十二枚)

上七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

此條證為在裡,當是四逆本方加當歸,如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表,誤矣。既名四逆湯,豈得無薑、附?

若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯:

即前方加吳茱萸(一兩),生薑(半斤,切片)。

上九味,以水六升,清酒六升和煮,取五升,去滓,溫分五服。

此本是四逆與吳茱萸相合而為偶方也。吳萸配附子,生薑佐乾薑,久寒始去。

凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也。

手足六經之脈,皆自陰傳陽,自陽傳陰。陰氣勝,則陽不達於四肢,故為寒厥。

諸四逆厥者,不可下之,虛家亦然。

熱厥者,有可下之理;寒厥為虛,則宜溫補。

傷寒五六日,不結胸,腹濡脈虛,復厥者,不可下。此為亡血,下之死。

其脈空虛,此無血也。

病者,手足厥冷,言我不結胸,小腹滿,按之痛者,此冷結在膀胱關元也。

關元在臍下三寸,小腸之募,三陰任脈之會,宜灸之。按此二條,當知結胸證有熱厥者。

傷寒脈促,手足厥者,可灸之。

促為陽脈,亦有陽虛而促者,亦有陰盛而促者。要知促與結皆代之互文,皆是虛脈。火氣雖微,內攻有力,故灸之。

傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰。厥不還者死。

厥陰肝脈也,應春生之氣,故灸其五俞而陽可回也。

上論厥陰脈證。

發汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

未經汗下而煩躁,為陽盛;汗下後而煩躁,是陽虛。汗多既亡陽,下多又亡陰,故熱仍不解。薑、附以回陽,參、苓以滋陰,則煩躁止而外熱自除,此又陰陽雙補法。

茯苓四逆湯:

茯苓(四兩) 人參(一兩) 附子(一枚,去皮生用切八片) 甘草(二兩,炙) 乾薑(一兩五錢)

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日二服。

下後復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。

當發汗而反下之,下後不解,復發其汗,汗出而里陽將脫,故煩躁也。晝日不得眠,虛邪獨據於陽分也。夜而安靜,知陰不虛也。不嘔渴,是無裡熱;不惡寒頭痛,是無表證。脈沉微,是純陰無陽矣;身無大熱,表陽將去矣。幸此微熱未除,煩躁不寧之際,獨任乾薑、生附,以急回其陽,此四逆之變劑也。

乾薑附子湯:

乾薑(一兩) 附子(一枚,去皮生用切八片)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓頓服。

下之後復發汗,必振寒,脈微細。所以然者,內外俱虛故也。

內陽虛,故脈微細,外陽虛,故振慄惡寒,即乾薑附子證。

上論四逆加減證。

吳茱萸湯證

少陰病吐利,手足厥冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

少陰病吐利,煩躁、四逆者死。四逆者,四肢厥冷,兼臂脛而言。此雲手足,是指指掌而言,四肢之陽猶在。岐伯曰:「四末陰陽之會,氣之大路也。四街者,氣之經絡也。絡絕則經通,四末解則氣從合。」故用吳茱萸湯以溫之,吐利止而煩躁除。陰邪入於合者,更得從陽而出乎井矣。

乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之;不頭痛者,半夏乾薑湯主之。

嘔而無物,胃虛可知矣;吐惟涎沫,胃寒可知矣,頭痛者,陽氣不足,陰寒得以乘之也。吳茱萸湯溫中益氣,升陽散寒,嘔、痛盡除矣。乾嘔、吐涎是二證,不是並見。

食谷欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。

胃熱則消穀善飢,胃寒則水穀不納。食谷欲嘔,固是胃寒;服湯反劇者,以痰飲在上焦為患,嘔儘自愈,非謂不宜服也。此與陽明不大便,服柴胡湯胃氣因和者不同。

吳茱萸湯:

吳茱萸(一升,湯洗七次) 人參(三兩) 生薑(六兩) 大棗(十二枚)

水七升,煮取二升,溫服七合、日三服。

吳萸溫中散寒,則吐利可除;人參安神定志,則煩躁可止;薑、棗調和營衛,則手足自溫、頭痛自瘳矣。

白通湯證

少陰病下利脈微者,與白通湯。利不止,厥逆、無脈、乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯後脈暴出者死,微續者生。

下利脈微,是下焦虛寒不能制水故也。與白通湯以通其陽,補虛卻寒而制水。服之利仍不止,更厥逆,反無脈,是陰盛格陽也。如干嘔而煩,是陽欲通而不得通也。豬者水畜,屬少陰也;膽者甲木,從少陽也。法當取豬膽汁之苦寒為反佐,加入白通湯中,從陰引陽,則陰盛格陽者,當成水火既濟矣。脈暴出者,孤陽獨行也,故死:微續者,少陽初生也,故生。

白通湯:

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚,去皮生用)

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。

白通加豬膽汁湯:

本方加人尿(五合),豬膽汁(一合)。

和合相得,分溫再服。無豬膽汁亦可服。

蔥辛溫而莖白,通肺以行營衛陰陽,故能散邪而通陽氣。率領薑、附,入陽明而止利,入少陰而生脈也。附子生用,亦取其勇氣耳。論中不及人尿,而方後反云無豬膽汁亦可服者,以人尿鹹寒,直達下焦,亦能止煩除嘔矣。

下利,手足逆冷、無脈者,灸之不溫,若脈不還,反微喘者死。

下利後,脈絕、手足厥冷,晬時脈還、手足溫者生,脈不還者死。

此不嘔不煩,不須反佐而服白通,外灸少陰及丹田、氣海,或可救於萬一。

黃連阿膠湯證

少陰病,得之二三日,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。

此病發於陰,熱為在裡,與二三日無里證,而熱在表者不同。按少陰受病,當五六日發,然發於二三日居多。二三日背惡寒者,腎火衰敗也,必溫補以益陽;反發熱者,腎水不藏也,宜微汗以固陽。口燥咽乾者,腎火上走空竅,急下之以存津液。此心中煩不得臥者,腎火上攻於心也,當滋陰以涼心腎。

黃連阿膠湯:

黃連(四兩) 阿膠(三兩) 黃芩 芍藥(各二兩) 雞子黃(三枚)

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,內阿膠,烊盡少冷,內雞子黃攪令相得,溫服七合,日三服。

雞感巽化,得心之母氣者也。黃稟南方火色,率芍藥之酸,入心而斂神明,引芩、連之苦,入心而清壯火。驢皮被北方水色,入通於腎,濟水性急趨下,內合於心,與之相溶而成膠,是火位之下,陰精承之。凡位以內為陰,外為陽,色以黑為陰,赤為陽。雞黃赤而居內,驢皮黑而居外,法坎宮陽內陰外之象,因以制壯火之食氣耳。

豬苓湯證

少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。

少陰病,但欲寐,心煩而反不得臥,是黃連阿膠證也。然二三日心煩是實熱,六七日心煩是虛煩矣。且下利而熱渴,是下焦虛,不能制水之故,非芩、連、芍藥所宜。咳嘔煩渴者,是腎水不升;下利不眠者,是心火不降耳。凡利水之劑,必先上升而後下降,故用豬苓湯主之,以滋陰利水而升津液。斯上焦如霧而咳渴除,中焦如漚而煩嘔靜,下焦如瀆而利自止矣。

豬苓湯:

豬苓 澤瀉 茯苓 滑石 阿膠(各一兩)

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,內阿膠烊盡,溫服七合,日—服。

五味皆潤下之品,為少陰樞機之劑。豬苓、阿膠,黑色通腎,理少陰之本也;茯苓、滑石,白色通肺,滋少陰之源也。澤瀉、阿膠,咸先入腎,壯少陰之體;二苓、滑石,淡滲膀胱,利少陰之用。故能升水降火,有治陰和陽,通理三焦之妙。

陽明病。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。

脈證全同五苓。彼以太陽寒水利於發汗,汗出則膀胱氣化而小便行,故利水之中,仍兼發汗之味。此陽明燥土最忌發汗,汗之則胃亡津液,而小便更不利,所以利水之中,仍用滋陰之品。二方同為利水,太陽用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之證,桂枝以散寒、白朮以培土也。陽明用豬苓者,因熱邪在胃中,故有自汗證,滑石以滋土、阿膠以生津也。散以散寒,湯以潤燥,用意微矣。

二方皆是散飲之劑。太陽轉屬陽明者,其渴尚在上焦,故仍用五苓入心而生津;陽明自病而渴者,本於中焦,故又藉豬苓入胃而通津液。

陽明病,汗多而渴者,不可與豬苓湯。以汗多,胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。

陽明病,重在亡津液。飲水多而汗不多、小便不利者,可與豬苓湯利之。若汗出多,以大便燥,飲水多,即無小便,不可利之。不知豬苓湯本為陽明飲多而用,不為陽明利水而用也。不可與豬苓湯,即屬腑者不令溲數之意。以此見陽明之用豬苓,亦仲景不得已之意矣。汗多而渴,當白虎湯,胃中燥,當承氣湯,俱在言外。

豬膚湯證

少陰病,下利,咽痛、胸滿、心煩者,豬膚湯主之。

少陰下利,下焦虛矣。少陰脈循喉嚨,其支者,出絡心注胸中。咽痛、胸滿、心煩者,腎火不藏,循經而上走於陽分也。陽並於上,陰並於下,火不下交於腎,水不上承於心,此未濟之象。豬為水畜,而津液在膚。君其膚以除上浮之虛火,佐白蜜白粉之甘,瀉心潤肺而和脾。滋化源,培母氣,水升火降,上熱自除而下利止矣。

豬膚湯:

豬膚(一兩)

上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和合相得,溫分六服。

附咽痛諸方

少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯;不瘥者,與桔梗湯。

但咽痛,而無下利胸滿心煩等症,但甘以緩之足矣。不瘥者,配以桔梗,辛以散之也。其熱微,故用此輕劑耳。

甘草湯:

甘草(二兩)

上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

桔梗湯:

甘草、桔梗(各二兩)。余同前法。

少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之。

半夏散:

半夏 桂枝 甘草

上三味,各等分,各搗篩已,合治之,白飲和服方寸匕,日二服。若不能散服,以水一升,煎七沸,內散方寸匕,更煮三沸,下火令少冷,少少咽之。

此必有惡寒欲嘔證,故加桂枝以散寒,半夏以除嘔。若夾相火,則辛溫非所宜矣。

少陰病,嘔而咽中傷,生瘡不能語,聲不出者,苦酒湯主之。

苦酒湯:

半夏(十四枚,洗破如棗核大) 雞子(一枚去黃存白留殼中)

上二味,內半夏、苦酒著雞子內,以雞子置刀鈈中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不瘥,更作三劑。

取苦酒以斂瘡,雞子以發聲。而兼半夏者,必因嘔而咽傷,胸中之痰飲尚在,故用之。且以散雞子苦酒之酸寒,但令滋潤其咽,不令泥痰於胸膈也。置刀鈈中放火上,只三沸即去滓,此略見火氣,不欲盡出其味,意可知矣。

雞子黃走血分,故心煩不臥者宜之;其白走氣分,故聲不出者宜之。

四逆散證

少陰病,四逆,泄利下重,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者,四逆散主之。

四肢為諸陽之本,陽氣不達於四肢,因而厥逆,故四逆多屬於陰。此則泄利下重,是陽邪下陷入陰中。陽內而陰反外,以致陰陽脈氣不相順接也。可知以手足厥冷為熱厥、四肢厥寒為寒厥者,亦鑿矣。條中無主證,而皆是或然證,四逆下必有闕文。今以泄利下重四字,移至四逆下,則本方乃有綱目。或咳、或利、或小便不利,同小青龍證;厥而心悸,同茯苓甘草證;或咳、或利、或腹中痛、或小便不利,又同真武證。種種是水氣為患,不發汗利水者,泄利下重故也。泄利下重,又不用白頭翁湯者,四逆故也。此少陰樞機無主,故多或然之證。因取四物以散四逆之熱邪,隨症加味以治或然證。此少陰氣分之下劑也,所謂厥應下之者,此方是矣。

四逆散:

甘草(炙) 枳實 柴胡 芍藥

上四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者加五味子、乾薑各五分,並主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚,炮令坼。泄利下重者先以水五升,內薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,內湯中,煮取一升半,分溫再服。

此仿大柴胡之下法也。以少陰為陰樞,故去黃芩之苦寒、姜夏之辛散,加甘草以易大棗,良有深意。然服方寸匕,恐不濟事。少陽心下悸者加茯苓,此加桂枝。少陽腹中痛者加芍藥,此加附子,其法雖有陰陽之別,恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑,能泄下焦陰陽氣滯,然辛溫太甚,葷氣逼人,頓用三升,而入散三匕,只聞薤氣而不知藥味矣。且加味俱用五分,而附子一枚、薤白三升,何多寡不同若是,不能不致疑於叔和編集之誤耳。

厥陰脈證

厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食即吐蛔,下之利不止。

太陰厥陰,皆以里證為提綱。太陰主寒,厥陰主熱,太陰為陰中之至陰,厥陰為陰中之陽也。太陰腹滿而吐食不下,厥陰飢不欲食,食即吐蛔。同是不能食,而太陰則滿、厥陰則飢,同是一吐,而太陰吐食、厥陰吐蛔,此又主脾、主肝之別也。太陰病則氣下陷,故腹時痛而自利,厥陰病則氣上逆,故心疼熱而消渴,此濕土、風木之殊也。太陰主開,本自利而下之,則開折,胸下結硬者,開折反闔也。厥陰主闔,氣上逆而下之,則闔折,利不止者,闔折反開也。按兩陰交盡,名曰厥陰,陰盡而陽生,故又名陰之絕陽,則厥陰為病,宜無病熱矣。以厥陰脈絡於少陽,厥陰熱症,皆相火化令耳。厥陰經脈,上膈貫肝,氣旺故上撞心。氣有餘即是火,故消渴而心中疼熱。火能消物故飢。肝脈挾胃,肝氣旺,故胃口閉塞而不欲食也。蟲為風化,厥陰病則生蛔,蛔聞食臭,則上入於膈而從口出也。病發於陰而反下之,則氣無止息而利不止矣。烏梅丸主之,可以除蛔,亦可以止利。

傷寒腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。

腹滿譫語,得太陰陽明內證;脈浮而緊,得太陽陽明表脈。陰陽表裡疑似難明,則證當詳辨,脈宜類推。脈法曰:「脈浮而緊者,名曰弦也。」弦為肝脈。《內經》曰:「諸腹脹大,皆屬於熱。」又曰:「肝氣甚則多言。」是腹滿由肝火,而譫語乃肝旺所發也。肝旺則侮其所勝,直犯脾土,故曰縱。刺期門以瀉之,庶不犯厥陰汗下禁。

上條是肝乘心,此條是肝乘脾,下條是肝乘肺。肝為相火,有瀉無補者,此類是也。

傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,此肝乘肺也,名曰橫。刺期門,自汗出,小便利,其病欲解。

發熱惡寒,寒為在表;渴欲飲水,熱為在裡。其腹因飲多而滿,非太陰之腹滿,亦非厥陰之消渴矣。此肝邪挾火而剋金。脾精不上歸於肺,故大渴;肺氣不能通調水道,故腹滿。是侮所不勝,寡於畏也,故名曰橫,必刺期門,隨其實而瀉之。得自汗,則惡寒發熱自解;得小便利,則腹滿自除矣。

厥陰病,渴欲飲水者,少少與之愈。

水能生木、能制火,故厥陰消渴最宜之。

厥陰中風,脈微浮為欲愈,不浮為未愈。

厥陰受病,則尺寸微緩而不浮。今微浮,是陰出之陽,亦陰病見陽脈也。

有厥陰中風欲愈脈,則應有未愈證。夫以風木之藏,值風木主氣時,復中於風,則變端必有更甚他經者。今不得一焉,不能無闕文之憾。

厥陰病,欲解時,從醜至卯上。

木克於醜,旺於寅、卯,故主此三時。

烏梅丸證

傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時者,此為藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔。今病者靜而復時煩,此非藏寒。蛔上入膈故煩,須臾復止,得食而嘔。又煩者,蛔聞食臭出,其人故吐蛔。吐蛔者,烏梅丸主之,又主久利。

傷寒脈微厥冷煩躁者,在六七日,急灸厥陰以救之。此至七八日而膚冷,不煩而躁,是純陰無陽,因藏寒而厥,不治之證矣。然蛔厥之證,亦有脈微膚冷者,是內熱而外寒,勿遽認為藏厥而不治也。其顯證在吐蛔,而細辨在煩躁。藏寒則躁而不煩,內熱則煩而不躁。其人靜而時煩,與躁而無暫安者迥殊矣。此與氣上撞心,心中疼熱,飢不能食,食即吐蛔者,互文以見意也夫蛔者,蟲也,因所食生冷之物,與胃中濕熱之氣,相結而成。今風木為患,相火上攻,故不下行穀道而上出咽喉,故用藥亦寒熱相須也。此是胸中煩而吐蛔,不是胃中寒而吐蛔,故可用連、柏。要知連、柏是寒因熱用,不特苦以安蛔。看厥陰諸證,與本方相符,下之利不止,與又主久利句合,則烏梅丸為厥陰主方,非只為蛔厥之劑矣。

烏梅丸:

烏梅(二百枚) 細辛(六兩) 乾薑(十兩) 黃連(十六兩) 當歸(四兩) 附子(六兩,炮去皮) 蜀椒(四兩,出汗) 桂枝(六兩,去皮) 人參(六兩) 黃柏(六兩)

上十味,異搗篩,合治之。以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五升米下,飯熟,搗成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵三千下,丸如梧桐子大。先食飲服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。

蛔從風化,得酸則靜,得辛則伏,得苦則下。故用烏梅、苦酒至酸者為君,姜,椒、辛、附、連、柏,大辛大苦者為臣,佐參、歸以調氣血,桂枝以散風邪。藉米之氣以和胃,蜜之味以引蛔,少與之而漸加之,則煩漸止而蛔漸化矣。食生冷則蛔動,得滑物則蛔上入膈,故禁之。

白頭翁湯證

熱利下重者,白頭翁湯主之。

暴注下迫屬於熱,熱利下重,乃濕熱之穢氣鬱遏廣腸,故魄門重滯而難出也。《內經》曰:「小腸移熱於大腸為慮瘕。」即此是也。

下利慾飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。

下利屬胃寒者多,此欲飲水,其內熱可知。

下利脈沉弦者,下重也,脈大者為未止,脈微弱數者為欲自止,雖發熱不死。

前條論證,此條言脈,互相發明。復出發熱二字,見熱利指內熱,不是協熱。沉為在裡,弦為少陽,此膽氣不升,火邪下陷,故下重也。脈大為陽明,兩陽相熏灼,大則病進,故為未止。微弱為虛,利後而數亦為虛,故欲自止。發熱者,熱自里達外,陰出之陽,故不死。

下利微熱而渴,脈弱者令自愈。

發熱而微,表當自解矣,熱利脈弱,里當自解矣,可不服白頭翁而待其自愈也。乃渴欲飲水之互文。

下利脈數,有微熱,汗出令自愈。設脈復緊為未解。

汗出是熱從汗解、內從外解之兆。緊即弦之互文。

下利脈數而渴者令自愈。設不瘥,必圊膿血,以有熱故也。

脈數有虛有實,渴亦有虛有實。若自愈,則數為虛熱,渴為津液未復也。若不瘥,則數為實熱,渴為邪火正熾矣。

下利寸脈反浮數,尺中自澀者,必圊膿血。

寸為陽,沉數是陽陷陰中,故圊血。今脈反浮,是陰出之陽,利當自愈矣。澀為少血,因便膿血後見於尺中,亦順脈也。前條是未圊膿血,因不瘥而預料之辭,此在膿血已圊後,因寸浮尺澀而揣摩之辭,不得以必字作一例看。

傷寒六七日不利,復發熱而利,其人汗出不止者死,有陰無陽故也。

六七日當陰陽自和,復發熱而利,正氣虛可知。汗出不止,是陽亡而不能衛外也。有陰無陽,指內而言。此為亡陽,與熱利之發熱不死、汗出自利者天淵矣。

白頭翁湯:

白頭翁(二兩) 黃連 黃柏 秦皮(各三兩)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服一升。

四物皆苦寒除濕勝熱之品也。白頭翁臨風偏靜,長於驅風。蓋臟腑之火,靜則治,動則病,動則生風,風生熱也,故取其靜以鎮之。秦皮木小而高,得清陽之氣,佐白頭以升陽,協連、柏而清火。此熱利下重之宣劑。

熱厥利證

傷寒一二日至四五日而厥者,必發熱。前熱者,後必厥。厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。

其四五日來,惡寒無熱可知。手足為諸陽之本,陰盛而陽不達,故厥冷也。傷寒三日,三陽為盡,四五日而厥者,三陰受邪也。陰經受邪,無熱可發。陰主藏,藏氣實而不能入,則還之於府。必發熱者,寒極而生熱也。先厥後熱,為陽乘陰,陰邪未散,故必復發。此陰中有陽,乃陰陽相搏而為厥熱,與陰厥亡陽者迥別也。欲知其人陽氣之多寡,即觀其厥之微甚。厥之久者,鬱熱亦久,厥之輕者,鬱熱亦輕,故熱與厥相應耳。若陽虛而不能支,即成陰厥而無熱矣。熱發三陽,未入於府者,可汗;熱在三陰,已入於府者,可下。陰不得有汗,而強發之,此為逆也。陽邪不能外散而為汗,必上走空竅,口傷爛赤所由至矣。然此指熱傷氣而言。若動其血,或從口鼻,或從目出,其害有不可言者。下之清之,謂對汗而言。是胃熱而不是胃實,非三承氣所宜。厥微者,當四逆散,芍藥、枳實以攻里,柴胡、甘草以和表也。厥深者,當白虎湯,參、甘、粳米以扶陽,石膏、知母以除熱也。

脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。

上條明熱厥之理,此條明熱厥之脈,並熱厥之方。脈弱以滑,是有胃氣,緩而滑,名熱中,與寒厥之脈微欲絕者,大相徑庭矣。當知有口燥舌乾之證,與口傷爛赤者照應焉。

傷寒病,厥五日,熱亦五日,設六日當復厥,不厥者自愈。厥終不過五日,故知自愈。

陰盛格陽,故先厥;陰極陽生,故後熱。熱與厥相應,是謂陰陽和平,故愈。厥終即不厥也,不過五日,即六日不復厥之謂。愈指熱言。

傷寒熱少厥微,指頭寒,默默不欲飲食,煩躁,數日小便利,色白者,此熱除也。欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅逆滿者,其後必便血。

身無大熱,手足不冷,但指頭寒,此熱微厥亦微也。凡能食不嘔,是三陰不受邪。若其人不嘔,但默默不欲飲食,此內寒亦微。煩躁是內熱反盛。數日來,小便之難者已利,色赤者仍白,是陰陽自和,熱除可知。不欲食者,今欲得食,不厥可知矣。若其人外雖熱少厥微,而嘔不能食,內寒稍深矣;胸脅逆滿,內熱亦深矣。熱深厥深,不早治之,致熱傷陰絡,其後必便血也。此少陽半表半裡症,微者小柴胡和之,深者大柴胡下之。

傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多,其病當愈。四日至七日熱不除者,其後必便膿血。

傷寒以陽為主,熱多當愈,熱不除為太過,熱深厥微,必傷陰絡。醫者當於陽盛時預滋其陰,以善其後也。四日至七日,自發熱起至厥止而言。熱不除,指復熱四日。復熱四日句,語意在「其病當愈下」。

傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進。寒多熱少,陽氣退,故為進也。

凡厥與熱不相應,便謂之反。上文先熱後厥,是陽為主;此先厥後熱,是陰為主。熱不及厥之一,厥反進熱之二。熱微而厥反勝,此時不急扶其陽,陰盛以亡矣。

傷寒始發熱六日厥反九日而利。凡厥利者,當不能食;今反能食者,恐為除中,食以索餅。不發熱者,知胃氣尚在,必愈。恐暴熱來出而復去也,後三日脈之,其熱續在、脈和者,期之是日夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱三日,並前六日,亦為九日,與厥相應,故期之是日夜半愈。後三日脈之而脈數,其熱不罷者,此為熱氣有餘,必發癰膿也。

病雖發於陽,而陰反勝之,厥利,此胃陽將乏竭矣。如胃陽未亡,腹中不冷,尚能化食,故食之自安。若除中,則反見善食之狀。如中空無陽,今俗云食祿將盡者是也。此為陽邪入陰,原是熱厥熱利,故能食而不為除中。其人必有煩躁見於外,是厥深熱亦深,故九日復能發熱,復熱則厥利自止可知。日熱續在,則與暴出有別。續熱三日來,其脈自和可知。熱當自止,正與厥相應,故愈。此愈指熱言。夜半者,陽得陰則解也。若續熱三日而脈數,可知熱之不止,是陽氣有餘,必有癰膿之患。便膿血,是陽邪下注於陰竅;發癰膿,是陽邪外溢於形身。俗所云傷寒留毒者是也。

發熱而厥七日下利,為難治。

發於陽者,當七日愈。今厥不止而反下利,恐為除中,故難治。若躁煩而能食,尚為熱厥利耳。便膿血發癰膿者,是不足而往,有餘從之也;發熱而厥除中者,是有餘而往,不足隨之也。

傷寒先厥後發熱而利者,必自止,見厥複利。

先厥利而後發熱者,寒邪盛而陽氣微,陽為陰抑故也。其始也,無熱惡寒而復厥利,疑為無陽。其繼也,發熱而厥利自止,是為晚發。此時陰陽自和則愈,若陰氣勝則虛熱外退,而真寒內生,厥利復作矣。厥與利相應則愈,是陽消陰長之機。

傷寒先厥後發熱而下利,必自止,而反汗出咽中痛者,其喉為痹。發熱無汗而利,必自止,若不止,必便膿血,便膿血者,其喉不痹。

此與上條同為先陰後陽。寒盛生熱之證,而陽氣虛實不同。上條陽不敵陰,故陽退而陰進。此熱雖發汗厥後,而陽能勝陰,故厥利自止而不復發。然陽氣有餘者,又有犯上陷下之不同,即可以發熱時有汗無汗為區別。下利不當有汗,有汗是陽反上升,故咽中痛而成喉痹,無汗是陽從中發,熱與厥應,厥利止而寒熱自解矣。若厥止而熱與利不止,是陽邪下陷,必便膿血,下而不上,故咽不痛而喉不痹。

上段似少陰之亡陽,下段似陽明之協熱利。汗因於心,無汗則心氣平,故火不上炎而咽不痛;利因於胃,利止則胃液藏,故火不下陷而無膿血。

傷寒發熱,下利至甚,厥不止者死。

傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者死。

厥利不止,臟腑氣絕矣;躁不得臥,精神不治矣。微陽不久留,故死。

復脈湯證

傷寒脈結代,心動悸者,炙甘草湯主之。

寒傷心主,神明不安,故動悸;心不主脈,失其常度,故結代也。結與代皆為陰脈,傷寒有此,所謂陽證見陰脈者死矣。不忍坐視,姑制炙甘草湯,以欲挽回於已去之候耳。收檢餘燼,背城借一,猶勝於束手待斃乎?

炙甘草湯:

甘草(四兩,炙) 桂枝 生薑(各三兩) 麥門冬(半升) 棗仁(半升,舊本用麻仁者誤) 人參 阿膠(各二兩) 大棗(三十枚) 生地黃(一斤)

上九味,以酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內膠,得令溫,服一升,日三服。

一百十三方,未有用及地黃、麥冬者,恐亦叔和所附。然以二味已載《神農本經》,為滋陰之上品,因傷寒一書,故置之不用耳。此或陽亢陰竭而然,復出補陰制陽之路,以開後學滋陰一法乎?地黃、麥冬、阿膠滋陰,人參、桂枝、清酒以通脈,甘草、薑、棗以和營衛,酸棗仁以安神,結代可和而悸動可止矣。所謂補心之陽,寒亦通行者歟?

脈來緩,時一止復來者,名曰結;脈來數,時一止復來者,名曰促。陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。

持其脈口五十動而不一止者,五臟皆受氣。呼吸閏息,脈以五至為平,太過不及,是陰陽偏勝失其常度矣。偏勝之脈,更為邪阻,則止而不前。陽邪盛而數中見止,名曰促,有急趨忽蹶之象也。陰邪盛而緩中見止,名曰結,有綿綿瀉漆之狀也。陽盛,可知為陰虛之病脈;陰盛,可知為陽虛之病脈矣。

又脈來動而中止,更來小數中有還者反動,名曰結,陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代,陰也。得此脈者難治。

陰陽相搏而脈動,傷寒見此,是形冷惡寒,三焦皆傷矣。況有動中見止,更來小數中有還者反動,宛如雀啄之狀,不以名促,反從結名者,以其為心家真藏之陰脈也。更有動而中止,不能自還,因而復動,宛如蝦游之狀,不可名結,因得代名者,以乍疏乍數為脾家將絕之陰脈也。

脈瞥瞥如羹上肥者,陽氣衰也;脈縈縈如蜘蛛絲者,陰氣衰也。浮而虛大者,陽已無根;沉而虛細者,陰已無根。

其脈浮而汗出如流珠者,衛氣衰也;脈綿綿如瀉漆之絕者,亡其血也。

脈浮為陽盛,法當無汗,而反汗出如流珠,是陽虛不能衛外而為固,絕汗出矣。陰虛不能藏精而主血,綿綿其去如瀉漆矣。

傷寒,咳逆上氣,其脈散者死,謂其形損故也。

外寒傷形,內熱傷氣,咳逆不止,氣升而不下,脈散而不朝,心肺之氣已絕矣。原其咳逆之故,因於寒傷形,形氣不相保耳。

脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,形體不仁,乍靜乍亂,此為命絕也。

脈浮而洪,不是死脈。而汗出如油,是心液盡脫,陽反獨留之脈也。治節不行,倉廩不納,形神無主,無生理矣。

又未知何藏先受其災。若汗出發潤,喘不休者,此為肺先絕也。陽反獨留,形體如煙燻,直視搖頭者,此為心絕也。唇吻反青,四肢漐習者,此為肝絕也。環口黧黑,柔汗發黃者,此為脾絕也。溲便遺失,狂言,目反視者,此為腎絕也。

又未知何藏陰陽先絕者。陽氣前絕,陰氣後竭者,其人死,身色必青。陰氣前絕,陽氣後竭者,其人死,身色必赤,腋下溫,心下熱也。

五臟相生,一藏受災,四藏不救;陰陽相須,彼氣先絕,此氣不存。有司命之責者,可不調於未災未絕之先乎?

陰陽易證

傷寒陰陽易之為病,其人身體重,少氣,少腹裡急,小便不利,陰中拘攣,熱上衝胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急者,燒裩散主之。

此證無內外因,本非傷寒而冠以傷寒者。原其因也,無惡寒發熱之表證,無胃實自利之裡證,因淫情之不禁,而余邪得以投其隙,移禍於不病之人,頓令一身之精氣神形,皆受欲火之為害。是不病於傷寒,而病於陰陽之易也。

勿得以男女分名也。夫邪之所湊,其氣必虛。陰虛而淫邪湊之,故少氣而熱上衝胸。氣少不能運軀,故頭重不舉,身體皆重。邪中於陰,故陰中拘攣。衝任脈傷,故小腹裡急。精神散亂,故眼中生花。搖動筋骨,故膝脛拘急。病由於腎,毒侵水道,故小便不利耳。諒非土木金石之味所能愈,仍須陰陽感召之理以制之,斯裩襠之以意相求也。

燒裩散:

上取婦人中裩近隱處者,剪燒灰,以水和服方寸匕,日三服,小便即利,陰頭微腫則愈。婦人病,取男子裩襠燒灰。

裩襠者,男女陰陽之衛,陰陽之以息相吹、氣相聚、精相向者也。衛乎外者,自能清乎內。感於無形者,治之以有形。故取其近隱處燒而服之,形氣相感,得其隱曲,小便即利。陰頭微腫,濁陰走下竅,斯清陽出上竅,欲火平而諸證悉除矣。男服女,女服男,仍合陰陽交易之理、男女媾精之義、格物之情。至穢之品,為至奇之方,有如此者。

諸寒熱證

病人身大熱,反欲近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;病人身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。

此屬內因,不是外感,亦不關於七情。病在形軀,不涉臟腑,亦不犯於經絡。故無六經脈證之可憑,非天時寒熱所可拘也。是病只在骨髓,不在皮膚。皮膚寒熱,是指天時,不是指病。兩身字言身當其時也。若指皮膚,則不可為骨髓非身矣。風寒之邪得之於驟,故無定體。或發熱惡寒,或骨內熱而臟腑寒,或手足寒而腸胃熱,或內外皆寒,或表裡俱熱,此骨髓之邪積漸使然,故無定體。傷寒中風之寒,是時令之邪氣,故感其邪者,畏而惡之。此大熱大寒,是時令之正氣,因病非外來,故反欲之。傷寒中風之發熱,是人身之陽氣,故能與寒氣相爭。此骨髓之寒熱,是漸積之伏邪,故雖逢天令之大寒大熱,亦不能除。時大熱而身反欲復衣,時大寒而反欲裸身,此病在骨髓,與病營衛者不同。法當以六味、八味二丸,補腎中之真陰真陽,而骨髓之蓄熱痼寒,可得漸平耳。原化嗣伯水攻之法,但可以資譚柄,而不可為繼也。

問曰:「病有灑淅惡寒而復發熱者何?」答曰:「陰脈不足,陽往從之;陽脈不足,陰往乘之。」曰:「何謂陽不足?」答曰:「假令寸口脈微,名曰陽不足,陰氣上入陽中,則灑淅惡寒也。」曰:「何謂陰不足?」答曰:「尺脈弱,名曰陰不足,陽氣下陷入陰中,則發熱也。」

前條病在骨髓,故著而不移;此病在經絡,故寒熱反復。然與外感之往來寒熱,瘧疾之鼓頷戰慄又不同。病得之外感而惡寒發熱者,必見有餘之脈;病得之內因而惡寒發熱者,全是不足之脈。見脈之不足,則寒固為虛寒,而熱亦為虛熱矣。寸者,陽所治也。寸口脈微,則微為無陽,是陽脈不足,故下焦之陰寒,得以上乘陽位,而灑淅惡寒也。尺者,陰所治也。尺脈弱為血虛,是陰脈不足,故上焦虛陽,得以下陷陰部而發熱也。人身陰陽之氣,互為之根,而又以陽為主,故陽脈微則陰脈亦弱。其始也,乘陽而惡寒,陰不平則陽不秘,故繼也,從陽而發熱。夫陽為陰乘,陽脈固見其不足,而陰脈亦不見其有餘。陽雖微,尚能發熱,不終惡寒,猶不失陽道實陰道虛之定局耳。亡陽則陰不獨存矣,故治之者,當以扶陽為急。此補中益氣之方,為功最巨也。

病人脈微而澀者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血,病當惡寒,後乃發熱無休止時。夏月盛熱,欲著復衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,陽微則惡寒,陰弱則發熱。此醫發其汗,使陽氣微,又大下之,令陰氣弱。五月之時,陽氣在表,胃中虛冷。以陽氣內微,不能勝冷,故欲著復衣。十一月之時,陽氣在裡,胃中煩熱。以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。又陰脈遲澀,故知亡血也。

先寒後熱,陽微陰弱,具證與上文同。前條病因在血脈虛,此病因在妄汗下,以致亡血而脈微澀也。夏月四句,是寫寒熱發作時狀。始而惡寒,雖在盛夏,欲著復衣;繼而發熱,雖當隆冬,欲裸其身。此是設辭,勿以無休止時,作綿連冬夏解也。醫發其汗以下,又重釋前義,亦蛇足矣。

此條又可分作四證者:寒熱往來不休如瘧者,為一證;或陽氣內微,但惡寒不發熱,病在盛暑而欲著復衣者,為一證;或陰氣內弱,但發熱不惡寒,病在隆冬而欲裸身者,為一證;或其人綿連冬夏,在盛暑反惡寒,隆冬反惡熱為一證。此各從元氣之厚薄,而寒熱為之淺深耳。