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古今醫案按選

乾隆間,錢塘魏柳洲先生重校《名醫類案》之後,復選《續類案》六十卷,脫稿未久,先生尋逝。幸已邀錄四庫館書,不致散佚。定州楊素園大尹,意欲付梓,嘗囑余校訂,奈四方多故,余亦疏陋無以應,是以未果。今年春,秀水呂君慎庵,以其侄倩鮑君蕙谷所藏之俞氏《古今醫案按》寄示,余展讀數四,雖不如《續案》之網羅繁富,而所附近案暨按語頗可補魏氏之未逮,爰不揆譾佇,選其尤善者,參以一管之窺,用俟大方之教。

咸豐三年癸丑長至日安化後人王士雄書於潛齋

乙卯夏,楊侯自京來,曾將此稿評點,攜至南昌,欲授剞劂,詎江右頻年擾攘,迄今未靖,賴徐君亞枝繕存副本,而各案僅摘其由。茲將鳩刻公世,胡君次瑤謂宜詳載原案,俾覽者瞭然。復向蕙谷謀之,云原書已佚,余甚彷徨。呂君慎庵,訪得嘉善吳君云峰家亦有藏本,遂蒙慨假補錄,因筆之以志諸君子玉成之功。

丁巳臘八日士雄又書於渟溪歸硯草堂

原序

孟子言:梓匠輪輿能與人規矩,不能使人巧,巧者何?變通之謂也。巧固不能使人,其實不出規矩,人可即規矩以求巧,而巧自無方,是亦不啻使之矣。醫之道,將毋同,自古迄今,醫書多不勝紀,一病必列一門,一門必立數法。究之法有盡,病無盡。一病之變無盡,或萃數病於一人之身,其變更無盡。醫之法,於是乎幾窮。蓋以法也者,不過梓匠輪輿之規矩,病不依規矩以為患,醫第循規矩以為治,常者生焉,變者死焉。轉恨醫之法未備也,不知法豈能備,要在乎用法者之巧耳!聞之名醫能審一病之變與數病之變,而曲折以赴之,操縱於規矩之中,神明於規矩之外,靡不隨手而應,始信法有盡,而用法者之巧無盡也。成案甚夥,醫之法在,是法之巧亦在,是儘可揣摩。惜《名醫類案》醇疵互收,一為去取而巧者愈見,此余所以有古今醫案之選也。惟是彼之所謂巧者,自今視之,猶規矩也。倘執巧以為巧,而不更加變通,則巧反成拙矣。故余於每條之下,妄據鄙見以按之,辨其真偽,別其是非,晰其同中之異,表其青出於藍,或綜數事為數語,以隱括其大略,或纂述舊說新說以補諸案之未逮,隨選隨錄,隨錄隨按,不憚煩詞。竊附舉隅之意,第恐載籍極博,見聞有限,譬諸審曲面勢者,能免斫而小之之譏乎?然欲求巧於規矩,敢不擇材以削鋸。爰自甲午冬月為捉筆之始,至戊戌春月乃得蕆事,時年已七十,閱歷既多,或片詞之可取,因付剞劂,質諸同志。

乾隆四十三年戊戌春三月嘉善俞震

鑑幼習於觀巷田氏,田丈杏村中翰晉蕃以名孝廉,精岐黃術。嘗謂近世醫家,推王孟英先生為祭酒。以時多熱證,而先生善用涼藥也。光緒辛丑,友人薛朗軒明經炳,假館省垣陳氏,臨行田丈囑求先生遺書,薛訪得先生嗣子耕雨者杭州府諸生,年六十餘,往還數四,知先生手校諸書,半多散佚,惟《醫案按選評》稿成未刻,而先生卒於上海,耕翁什襲藏之,從不示人,以薛君為人懇誠,因出與過錄。原書間有蟲蝕脫黏之處,薛君細心校定,另繕清本。予往杭,薛君為道其事,余請任剞劂焉。復請田丈批閱,丈以老病侵尋,遂不果。癸卯夏丈亦作古,以書還薛君,僅有手校夾簽一條,今亦附註其下。茲當校刻工峻,爰將得書緣起,贅諸簡端,而附錄薛君寫定凡例於下云。

一、此為先生癸丑年初稿,由徐亞之先生寫定,而楊素園先生加以評點者也。丁巳將付剞劂,復從友人之請,補錄原案,凡一萬四五千字,更作後序一篇,則當時又有重定本,遷延未刻,稿亦無存,幸得初稿兩冊及丁巳序文紙稿,得以想見此中曲折而已。

一、凡另紙黏附者,皆經先生於癸丑後陸續手補,以氣衝門末條有「乙卯補註」四字推之可見。今亦依次寫入。

一、原本分上下兩卷,嗣以頁數頗多,改分四卷,其墨筆添注塗改之處,顯然具在,今從其後定者而已。

一、原本眉批及旁批,均用硃筆,蓋即楊素園先生評語以傷寒門譫語條,徐君亞之語證之可見。凡遇有硃批處,輒於正文絕句之間,加一墨筆鉤識,殆欲於謄真時,將評語分行注入耳。今從其意,並加「楊曰」二字,以為識別。

光緒三十年歲次甲辰季冬之月會稽董金鑑識

卷一

中風

許允中治柳太后案。(雄按:所列各案已見江篁南《名醫類案》者,概不重錄,以下仿此。)

俞按:書稱允中醫術若神。曾曰:醫者意也,在人思慮。即此條思慮巧矣。然僅可治真中風。《內經》所謂:其有邪者,漬形以為汗也。邪從汗解故得語,若概試諸不能言者,決無效。如羅謙甫治史太尉案,乃風中陽明經之表證也。又治趙僧判案,乃中腑兼中臟之裡證也。皆風邪實證也。又治張安撫案,(雄按:三案俱見江選。)乃中經兼中腑,本虛標實之證也。許氏所治,亦系本虛標實者,但病起於暴,故用蒸法,亦如通關散之取嚏,稀涎散之探痰也。

丹溪治浦江鄭君,年近六旬,奉養高粱。仲夏久患滯下,又犯房勞。一夕如廁,忽然昏僕,撒手遺溺,目上視,汗大出,喉如曳鋸,呼吸甚微,其脈大而無倫次部位,(楊曰:將脫之象。)可畏之甚。此陰虛陽暴絕也。急令煎人參膏,且與灸氣海穴,艾壯如小指,至十八壯,右手能動,又三壯,唇微動。參膏成,與一盞,至半夜後,盡三盞,眼能動。盡二斤,方能言而索粥。盡五斤而利止,十數斤全安。

俞按:此種病,今常有之,醫所用參不過一二錢,至一二兩而止,亦並不知有灸法。無效則諉之天命,豈能於數日間用參至十餘斤者乎?然十餘斤之參,辦之亦難矣。惟能辦者,不可不知有此法。

田杏村按:因饜高粱而成滯下,因久患滯下遂致剝傷陰分。經言:陰在內,陽之守也。故一犯房勞,陽即欲脫。案中「陰虛陽暴絕」五字的中病根,故急以灸法回陽,但陽回之後,不有以彌補其陰,終在險途。《神農本草經》:人參味甘微寒,補五臟。經言:臟為陰,腑為陽。氣味甘寒而補臟,其為補陰之品無疑。因久患滯下而剝傷陰分,故非十餘斤之參,不能復其陰。

俞按:尚是囫圇吞棗。

趙以德治陳敬初學士,因醮事跪拜間就倒僕,汗如雨。診之,脈空大而虛。年當五十,新娶少婦,今又從跪拜之勞役,故陽氣暴散,正與丹溪治鄭義士之病同。急煎獨參濃湯,連飲半日,汗止,神氣稍定,手足俱縱,瘖而無聲。遂於獨參湯中加竹瀝,開上湧之痰。次早,悲哭不已,以言慰之遂笑,至五七日無已時。此哭笑者,為陰虛而勞火動其精神,魂魄之藏氣相併故耳。正《內經》所謂五精相併者,心火併於肺則喜,肺火併於肝則悲是也。加連、柏之屬瀉其火;更增荊瀝開其閉。八日笑止手動,一月能步矣。

俞按:此條與前條大同小異,而所以治其小異處,立言用藥,綽有精義。可見古人善能模仿成法,又不蹈襲成法也。

楊曰:前證遺溺上視,已現絕象,脈又几几欲脫,較此條證為重,非灸法則不及救。此條證稍輕,故不必灸。

雄按:脈既空大而虛,證復汗出如雨,雖無新娶少婦之事,亦當急固陽氣,是中風門脫證治法。設遇閉證,雖有新娶少婦之事,不可捕風捉影,輒投補劑。(楊曰:至言,須切記。)徐悔堂《聽雨軒雜紀》云:蔡輔宜中暑,一名醫見其室有少妾,遂以為脫證,云:非獨參湯不能救。家人不敢服,復邀鄰醫診之。曰:暑閉耳。進益元散而愈。故醫者須有定見,而察脈證以施治療,不可胸懷成見而妄為揣度也。然病家畏虛喜補,不識病情,醫者避濕推干,但迎人意,不分閉脫,溫補妄施,重者輒亡,輕者成錮,是乃仁術,可如是夫?觸目傷懷,言之可慨。

丹溪治一婦人,年六十餘,手足左癱,不言而健,有痰案。

俞按:前條脫證,脈大無倫,此條閉證,脈伏而微,非有確見,敢用此兩路重藥乎?須知脈與證宜合參。(楊曰:要訣。)如此條左癱不言矣,而健又有痰,其得間在此,與浦江洪宅婦病瘧無脈條相似。

虞恆德治一婦,年五十七,身肥白,春初中風暴僕案。

俞按:此條與上丹溪案,俱以實邪治而效,可見辨證宜真,不得專守景岳非風之論,先有成見在胸也。如立齋善於用補,而治郭艾武一案,(見江選。)亦用吐下而愈,故臨斯證者,必須分別閉與脫二證,是下手第一要著。

雄按:粗工每執肥白之人陽氣必虛之說,不辨脈證,溫補亂投,真殺人不以刃也。

立齋治車駕王用之案。

俞按:此治中寒,寒痰壅塞氣道之藥。肥人脈沉伏,無火象者可用之。若脈微細者,必加人參,實非中風藥也。黃履素曰:三生飲,施於中風之寒證,妙矣。或有虛火沖逆,熱痰壅塞,以致昏憒顛仆者,狀類中風,烏、附非所宜服。立齋治王進士虛火妄動,挾痰而僕,急灌童溺,神思便爽。(案見江選。)予從弟履中,痰升遺溺,狀類中風,亦灌以童溲而蘇。(案見魏玉橫《續名醫類案》。)此等證候,皆火挾痰而作,斷非三生飲可投,並薑湯亦不相宜也。(雄按:不但三生飲不可服,雖當歸、枸杞之類,亦不宜用。余治顧聽泉一案可參。)同一卒然昏憒,而所因不同,須細審之。《太平廣記》載唐梁新見一朝士,診之曰:風疾已深,請速歸去。其朝士復見鄜州高醫趙鄂診之,言疾危,與梁說同,惟云只有一法,請啖消梨,不限多少,咀嚼不及,絞汁而飲。(楊曰:甘寒息風法。)到家旬日,依法治之而愈。此亦降火消痰之驗也。(雄按:《資生經》亦云:凡中風,由心腹中多大熱而作也。)

喻嘉言治楊季衡案。(見魏氏續選。)

俞按:偏枯,昔人謂左屬血虛,右屬氣虛。自得喻氏之論,其理始明,而隨時換藥,及刺四末,尤見巧妙。因思幼讀《內經·生氣通天論》曰:風者,百病之始也。清靜則肉腠閉拒,雖有大風苛毒,弗之能害。又云:風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人。又曰:虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形。是確指虛人而後中於虛風也。然猶系因虛受風,故《靈樞》又有真氣去,邪氣獨留,發為偏枯之說。偏枯難療,二語盡之。再讀《通評虛實論》曰:凡治消癉、僕擊,(僕擊者,如人被擊而僕,即今之卒倒也。)偏枯痿厥,氣滿發逆,肥貴人則膏粱之疾也。此條暗包痰飲濕熱,陰虛陽虛諸候,並未嘗偏中於邪風矣。蓋肥貴人自然慎避邪風,而膏粱之變,風從內生。劉、李、朱三家從此悟入。大凡治病必求於本,僕擊偏枯,以虛為本也。後讀劉宗厚《玉機微義》暨王宇泰《靈蘭要覽》二書,益信塞外多真中,江南多類中。至繆仲淳立論,謂真陰虧而內熱甚者,煎熬津液,凝結為痰,壅塞氣道,不得通利,熱極生風,亦致卒然僵仆,類乎中風,此即內虛暗風。初用清熱順氣化痰,次用治本,或益陰,或補陽,其藥以二冬、二地、菊花、枸杞、胡麻、桑葉、首烏、柏仁、蒺藜、花粉、參、耆、歸、芍、鹿茸、虎骨膠、霞天膏、梨膏、竹瀝、荊瀝、人乳、童溺等出入互換,另出機杼。今《臨證指南》中風一門,大半宗此,又可補劉、李、朱、張所未備矣。

又按:中有十種,曰中氣、中食、中寒、中暑、中濕、中惡、中痧、中瘴,與痰中、虛中,散見諸書,當會萃而詳辨之。其異於中風者,雖卒倒昏憒,而無偏枯喎斜也。其治之異於中風者,惟虛中宜補,而余皆不宜補也。(雄按:此是名言。)只在臨證時,審其輕重淺深耳。至《名醫類案》有虛風一門,《臨證指南》有肝風一門,總不出繆氏「內虛暗風」四字。惟《指南》所載,泄木安胃,鎮陽息風,濁藥輕投,辛甘化風,種種妙義,直駕古人而上之,又洗繆氏之髓者矣。

雄按:王清任云:人之行坐動靜,全仗元氣,元氣藏於氣管之內,分布周身,左右各得其半。若元氣足則有力,元氣衰則無力,元氣絕則死矣。若十分元氣虧二分,剩八分,每半身仍有四分,則無病;若虧五分,剩五分,每半身只有二分半,此時雖未病半身不遂,已有氣虧之證,因不疼不癢,人自不覺。而元氣既虧,經絡自然空虛,有空虛之隙,難免其氣向一邊歸併。如右半身之二分半歸併於左,則右半無氣;左半身之二分半歸併於右,則左半無氣。無氣則不能動,不能動名曰半身不遂。不遂者,不遂人用也。此說甚創。然類中風內未嘗無此證,即景岳所謂非風是也。而類中風內,亦未嘗無實證。(楊曰:此條未經人道,足補昔賢之缺。)所謂實者,其人素稟陽盛,過啖肥甘,積熱釀痰,壅塞隧絡。治宜化痰清熱,流利機關,自始至終,忌投補滯。三十年來,如此治愈者,指不勝屈。故醫者不必拘於西北多真中,東南多類中,及真中屬實,類中屬虛等說,以橫於胸中,總須隨證辨其虛實,而施治法也。(楊曰:凡病皆宜如此體認,不獨中風為然。)

傷風

俞東扶曰:傷風是輕病,然有傷風不醒即成勞之說。今人犯此者甚多,總由陰分先虧也。昧者峻用發散,不知人愈虛,邪更易入也:或徑用滋補,不知邪未清,補之適以助長也。此中之權衡在於醫者,此際之調理在於本人耳。

傷寒

俞東扶曰:仲景《傷寒論》,猶儒書之《大學》、《中庸》也,文詞古奧,理法精深,自晉迄今,善用其書者,惟許學士一人而已。所存醫案數十條,皆有發明,可為後學楷模。至《名醫類案》,有內傷一門,所列病證,皆與傷寒無異,則其病之為傷寒、為內傷,惟在醫者之能辨耳,非另有一種情形也。東垣《內外傷辨》殊不足憑,諸案皆以脈為辨。大抵內傷之脈,皆虛大無力,或微數無力,其藥不外補中益氣湯,甘溫為主,有風寒加入表藥,有停滯加入消導,有火亦加一二味涼藥,無他奇巧。蓋外感風寒者傷其形,故曰傷寒;勞役過度,飲食失節者傷其氣,故曰內傷。此言受病之原也。及其為病,一般發熱頭疼,惡風惡寒,甚則痞悶譫妄,豈可就其述病原而作憑據。醫者見得真,乃能分晰之曰彼是傷寒,此是內傷。亦如傷寒一門,為虛為實,為熱為寒,頭緒紛紜,聽人審辨,焉能條分縷晰,而各立一門耶?

呂滄洲治一人,傷寒十餘日,身熱而人靜脈伏案。

又治一人,傷寒旬日,邪入於陽明案。

俞按:閱二案而知發斑、蓄血有脈伏之一候。然竊思斑未出而脈伏,理或有之;斑既透矣,何以必待化斑,脈始復耶?吳又可有脈厥之說,用承氣微下則脈出,與此用白虎彷彿。但發斑脈伏,勢亦可畏。上條妙在語言不亂,次條雖神昏如睡,由於誤服真武,故皆憑證以治之。

王宇泰治一人,傷寒七八日,服涼藥太過,遂變身涼,手足厥冷,通身黑斑,惟心頭尚溫,診其六脈沉細,昏沉不知人事,並不能言,狀如屍厥。遂用人參三白湯加熟附子半枚,乾薑二錢,服下一時許,斑色漸紅,手足漸暖而蘇。然黑斑有因餘熱不清者,又當以黃連解毒、竹葉石膏湯調之而愈。

楊曰:觀此可知白虎湯非正傷寒之方。蓋傷寒在表則宜麻桂,在裡則宜承氣,用之得宜,其病立已。若誤用白虎等涼藥,冰伏其邪,則變證蜂起矣。

龔雲林治一人,夏月因勞倦飲食不節,又傷冷飲得疾,醫以時證治之不愈。至十日苦身體沉重,四肢逆冷,自利清穀,引衣自蓋,氣難布息,懶言語,此脾受寒濕,中氣不足之病也。口乾但欲水不欲咽,早晨身涼而生粟,午時後煩躁不欲去衣,昏昏睡而面赤,隱隱紅斑見於皮膚,此表實裡虛,故內虛則外證隨時而變。遂用錢氏白朮散加升麻,合本方之乾葛、甘草以解其斑,少加白朮、茯苓以治其濕而利小便,人參、藿香、木香以安脾胃進飲食。兩服而斑退、身溫、利止。次服五味異功散、治中湯一二服,五日得平,此仿完顏小將軍暑月內傷發斑治法也。

云間懷抱奇治一婦,夏月飲火酒,煩熱面赤發斑,診其脈絕無。懷曰:此火鬱而熱極,用梔豉湯加葛根、厚朴、黃連清之,斑大出而脈遂見。(此與呂滄洲案相似。雄按:葛根用得最妙,解酒透斑,一舉兩得。厚朴尚可商。)又治一人,傷寒過經不解,遍體黑斑,唇口焦枯,脈大,便結,以三黃石膏湯飲之痊。(此可與王宇泰案合觀之。)又治一婦,熱入血室後發斑點,以小柴胡湯加生地獲愈。又治一人,身熱發斑,胃有停滯,脹悶不堪,用枳樸消導藥而斑出熱退。

俞按:閱抱奇數案,益信朱奉議所云:凡見斑不可專以斑治,須察脈之浮沉,病之虛實,而分別用藥。真至言也。

俞惺齋治葉念劬身熱發斑不透,群用提斑藥無效,俞見其吐涎不已,手足軟不能動,脈大無力,是內傷發斑,用補中益氣湯而愈。又治張素安室,身熱足冷,目腫便溏,發斑不透,脈沉細無力,乃陰證發斑,用真武湯加人參而愈。此效法海藏與《準繩》之治法也。雖然,舌不燥,神不昏,故可用溫補耳。若夏秋時行疫病,又多以大黃速下之而斑出者,蓋內邪之壅塞得通而斑出,(雄按:初治得法,邪不壅塞則不發斑。)與虛寒之得溫補以鼓舞而斑出,同一理也。(雄按:初治不誤,何致發斑?不必溫補鼓舞矣。楊曰:語語精當,而孟英注語尤精。)又生平見藍斑二人,一則脈細神昏,辭不治。其藍斑之大者如棋子,發爛而死。(雄按:此即玳瑁瘟也。)一女人藍斑色如翠羽,咯血齒衄,舌紅不幹,神不昏,猶可扶而登圊,用犀角地黃湯,間以大黃微下之,後竟愈。

呂滄洲治張息軒案。

俞按:此條以傷寒而變腸癰,雖不多見,亦不可不知。觀其所告之言,兩句出仲景《傷寒論》,兩句出高陽生《脈訣》,因思自明以前皆用此訣,何近賢之痛詆不堪耶!

又治一婦傷寒陰隔陽證案。

俞按:此為陰盛隔陽,亦曰下寒上熱。呂翁以寒藥裹熱藥,與熱藥冷服義同,其理精矣。然閱各家醫案,能識此證者亦不少。至如陰中伏陽,則惟有許學士用破陰丹一案,此與陰隔陽用參附者似是而非,從古無人論及,可不謂發仲景之未發哉!

陶尚文治一人,傷寒四五日,吐血不止案。

俞按:經文衄字,向來止作鼻衄解,不知吐血為內衄,仲景原不鑿定鼻衄也,故活書不可死看。但麻黃湯雖為太陽經正藥,苟非其時、非其經、非其人之質足以當之,鮮不為害,未可輕試也。(楊曰:凡藥與病相違,皆能為患,不獨麻黃為然。)懷抱奇云:一醫者素自負,秋月感寒,自以麻黃湯二劑飲之,目赤唇焦,裸體不顧,遂成壞證。一藥客感冒風寒,用麻黃五錢服之,吐血不止而死。此二證亦進黃連解毒、犀角地黃湯解救之,終不挽回,可不鑑哉!

楊曰:余見傷寒多矣。當邪在太陽時,用麻黃一啜即解,其效甚神。但從未有用至一錢外者,且不須與桂枝同用,若非其經、非其人,誠有如俞氏所云者。曾見一溫病誤服麻黃,兩頤暴腫,竟潰爛而死,可畏也。

懷抱奇治一人,積勞後感寒發熱,醫者好用古方,竟以麻黃湯進,目赤鼻衄,痰中帶血,繼以小柴胡湯,舌乾乏津。懷診之,脈虛數無力,乃勞倦而兼陰虛候也。(楊曰:傷寒無虛數無力之脈。)設投熱藥,能不動血而竭其液耶?連進地黃湯三劑,血止,神尚未清,用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志,神雖安,舌仍不生津。乃曰:腎主五液,而肺為生化之源,滋陰益氣,兩不見效,何也?細思之,因悟麻黃性不內守,服之而竟無汗,徒傷其陰,口鼻雖見血,藥性終未發泄,故津液不行,仍以生脈散加葛根、陳皮引之,遂得微汗,舌果津生,後以歸脾湯、六味丸而痊。

雄按:蕭建廷秋月患感於歸安,醫進麻黃湯,汗透衣衾,奄奄一息。改用參、耆、朮、附等藥,汗雖止而舌燥無津,神昏沉寐。所親顧味吾亟買棹送歸,延余視之,脈來細軟,睛赤唇焦,小溲全無,皮膚燥熱,不食不便,懶語音低,灌以大劑西洋參、生地、麥冬、杞子、甘草、葳蕤、當歸、花粉、藕汁、童溺等藥,三劑神漸醒而舌潤溺行,略啜稀粥。藥不更方,旬日後身熱始淨,音亦朗爽,粥食漸加。半月後更衣而脈和,月餘能下榻矣。復於方內加熟地、天冬、牛膝、仙靈脾,令熬膏服之而健。

楊曰:懷案用麻黃而未得汗,邪尚未去,故復用葛根飲之。此案汗已大出,止是傷津,故純以甘寒生津。

節庵治一壯年,夏間勞役後食冷物,夜臥遺精,遂發熱痞悶,至晚頭額時痛,兩足不溫。醫不知頭痛為火熱上乘,足冷為脾氣不下,誤認外感夾陰,而與五積散汗之,則煩躁口乾,目赤便秘。明日便與承氣下之,但有黃水,身強如痙,煩躁轉劇,腹脹喘急,舌苔黃色,已六七日矣。診其脈六七至而弦勁。急以黃龍湯,下黑物甚多,腹脹頓寬,躁熱頓減,但夜間仍熱,舌苔未淨。更與解毒湯合生脈散加生地,二劑熱除,平調月餘而安。

俞按:此案可使因遺精而認為陰證者釋其疑。

雄按:脾氣升則無病。東垣治勞倦內傷脾氣下陷者,以升、柴佐參、朮、草以升之,豈可以足冷為脾氣不下乎?恐「脾」字是「肺」字之訛。(楊曰:卓識。)俞氏從而和之疏矣。

喻嘉言治陸平叔案。

俞按:此案其審病機,如武侯用兵,綸巾羽扇;其發明道理,如深公說法,頑石點頭,真名醫佳案也。

慎柔和尚治薛理還僕,遠行忍飢,又相毆脫力,時五月初,遂發熱譫語,服過補中益氣及五苓數劑不效。診之,六脈俱無,乍有則甚細,外證則面赤口碎。一醫曰:陽病見陰脈,證在死例。慎柔曰:當以陽虛從脈舍證治之。用附子理中湯冷服,二帖脈稍見,四帖則脈有神,而口碎愈矣。六帖則脈如常,但譫語未已。慎柔曰:脈氣已完復,而譫語不休者,胃有燥矢。以豬膽汁導之,果下燥結,譫語遂平。

張路玉治範求先患傷寒,惡寒三日不止,已服過發散藥二劑,至第七日,躁擾不寧,六脈不至,手足厥逆。張診之,獨左寸厥厥動搖,知是欲作戰汗之候,令勿服藥,但與熱薑湯助其作汗,若誤服藥,必熱不止。果如其言而愈。

俞按:譫語有三路:一系邪傳陽明,熱邪與燥矢搏結而譫語,三承氣合白虎之一路也;(楊曰:此自是三承氣證,不必合白虎。)一系內是虛寒,外象實熱而譫語,王宇泰所述丹溪治盧兄、呂仲、陶明節三案(雄按:俱見江選內傷門。)之一路也;一系病本虛寒,恰挾宿食,因發熱熯為燥矢而譫語,慎柔案與陽旦證之一路也。醫者孰有燃犀之照乎?投藥一差,死生反掌,故傷寒及溫熱病均為大病。有今日許以無害,明日忽然溘逝者;有操券斷其必死,淹延竟得全生者。不比風勞鼓膈,病雖危篤,尚可從容商其緩急。所以仲景自序云:若能尋余所集,思過半矣。明示天下後世以傷寒難治,《傷寒論》難讀也。苟非難讀,何待尋乎?難乎!難乎!可不尋乎?

楊曰:《傷寒論》統論六氣之邪,而後人誤以為專論傷寒,故恆窒塞而不通。

徐亞枝曰:熱邪與燥矢搏結而譫語,自是三承氣證,俞氏合白虎之說,是據三陽合病條而言,不知三陽合病之譫語,即後條王氏所云痰因熱動,矇蔽清明者是,俞氏與承氣合為一路,甚欠分晰,楊氏正之是也。

雄按:溫熱病之譫語,尚有心陽素擾之神不安者,熱邪爍營之欲逆傳者,痰因熱動而矇蔽其清明者,殆不止俞氏所云之三路也。至虛實寒熱之的據,古人成案皆以脈為斷。然傷寒溫熱,不比內傷雜證,往往脈難全恃,必須詳審舌苔,按其胸腹,詰其二便,匯而參之,庶可得其真諦也。此古人隱而未露之秘,學者尤宜究心焉。

楊曰:審察病機之法,一一指出,真救世苦心也。

俞東扶曰:傷寒為大病,治法最繁,言之不勝言也。必熟讀仲景書,再遍讀後賢諸書,臨證方有把握。仲景為叔和編次,或有差誤,而聊攝註解殊覺穩當,續注者張卿子、王三陽、唐不嚴、沈亮宸、張兼善、張隱菴、林北海諸人,總不越其範圍。自方、程、喻三家,各以己意布置,而仲景原文,從此遂無定局。三注互有短長,大約程不及方,方不及喻。然喻注太陽經分三大綱,以誤汗、誤下、結胸、蓄血、發黃等證,分隸兩門,似乎界限井然,誰知以之治病,全用不著。蓋病初起時,必將營衛分別,過半月後,殊難追溯。何以指其此由中風傳變;此由傷寒傳變;此由風寒兩傷營衛傳變哉?傳變之證,虛實寒熱,猶恐模糊,又要恰合三綱,此能言而不能行者也。(楊曰:此論甚通達。然余所見傳變諸證,皆系傷寒。至中風一證,則或半月或一月仍是本證,並不傳變,殆因其汗出不已,故不能鬱熱而傳變耶。)魏柏鄉、周禹載、沈目南等俱宗之,亦徒悅服於空言,而未嘗以之試驗耳。盧子由《疏鈔金錍》,不派三綱,添出氣化、形層、標本、四大等說,愈覺支離,愈入迷網。其藏結諸案,幾如牛鬼蛇神。柯韻伯將兩家並譏,不亦宜乎!至《傷寒論翼》,固屬出奇高論,所謂讀書具隻眼,不蹈前人窠臼者,微嫌其論六經盡翻前案,欲立異以驚人,究屬紙上談兵也。從來注《傷寒論》者,俱是順文註釋,若遇不可通處,或敷衍混過,或穿鑿文飾,(楊曰:說盡著書家通病。)既不明道理之是非,何以為臨證之運用?惟程扶生經注,頗明白易曉,然亦不敢直指原文之差誤。柯氏始敢放膽刪改,雖覺僭妄,頗堪嘉惠後學,而以方名編次,又是一局。徐洄溪《傷寒類方》,實宗其式,簡潔明淨,以少許勝人多許,較之程郊倩之繁詞,一可當百。沈堯封《傷寒論讀》,亦以少勝多者,用六氣為提綱,將平脈辨脈編入其中,別開生面。其論大青龍湯,發前入所未發,一洗風寒兩傷營衛之陋說。(雄按:尤在涇已論之。)《左傳》云:拔戟自成一隊。此書似之。而刪改本文,非其志也。予細繹柯氏刪改處,萬不及欽定《醫宗金鑑·傷寒論》之精當,先刊仲景原文,另立正誤存疑二篇,應改者注小字於旁,可刪者摘諸條於後,是非判然,智愚皆曉,真苦海之慈航,昏衢之巨燭也。江西舒詔《傷寒集註》,(楊曰:舒注甚繆,專用溫燥,不足為訓。)大半斥為偽撰,並取數方痛加詆譭,別擬方以易之,此亦救世婆心,特未免於狂妄。以視汪琥將陰陽二候分為二編,各補後賢之方,其意均欲使初學者不泥古方以害人,而汪猶拘謹,舒則放縱矣。此外注家尚多,如錢氏《溯源集》、陳明伯《集註》,尚有發明,其餘碌碌因人,殊不足道。(雄按:王坤載之經註明白,入理最深;張路玉之剔清溫熱,迥出諸家;又倪沖之集成聊攝、趙嗣真、虞純一、王三陽、張兼善、王宇泰、盧子繇、張卿子、林觀子、程郊倩、沈亮宸、喻嘉言、王子律、張隱菴十四家精義,為《傷寒匯言》,亦可觀也。)茲舉夫各立格局,各豎議論者,敘述於上,以便同志者之誦習焉。要之讀書與治病,時合時離,古法與今方,有因有革,善讀書斯善治病,非讀死書之謂也;用古法須用今方,非執板方之謂也。專讀仲景書,不讀後賢書,譬之井田封建,周禮周官,不足以治漢唐之天下也,僅讀後賢書,不讀仲景書,譬之五言七律,崑體宮詞,不可以代三百之雅頌也。故吳緩《蘊要》、節庵《六書》、王宇泰《傷寒準繩》、張石頑《傷寒緒論》,俱有裨於後人,即有功於仲景,學者誠能以所引諸書廣為探索,則臨證瞭如指掌矣。

溫熱

林北海治一人,夏月遠行勞倦,歸患熱證。下痢膿血,身如燔炭,舌黑而燥,夜多讝語。曰:此陽明病也,不當作痢治。但脈已散亂,忽有忽無,狀類蝦游,殆不可治。其家固請用藥。林曰:陽明熱甚,當急解其毒,在古人亦必急下之以存津液。然是證之源,由於勞倦,陽邪內灼,脈已無陰,若驟下之,則毒留而陰絕,死不治矣。勉與養陰,以冀萬一。用熟地一兩,生地、麥冬、歸、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰:汗至乃活。服後熱不減,而讝語益狂悖,但血痢不下,身有微汗,略出即止。林診之,脈已接續分明,洪數鼓指。喜曰:今生矣。仍用前方,去生地加萸肉、丹皮、山藥、棗仁。連服六帖,譫妄昏熱不減,其家欲求更方,林執不可。又二日,診其脈始斂而圓,乃用四順清涼飲子,加熟地一兩,大黃五錢,下黑矢而諸證頓愈。越二日,忽復狂讝發熱,喘急口渴,舉家惶惑,謂今必死矣。林笑曰:豈忘吾言乎?得汗即活矣。此緣下後陰氣已至,而無以鼓動之,則營衛不洽,汗無從生,不汗則虛邪不得外達,故內沸而復也。病從陽入,必從陽解,遂投白朮一兩,歸、芍、乾薑各三錢,甘草一錢。盡劑汗如注,酣臥至曉,病良已。

俞按:此證疑難在於初末。初時脈類蝦游,若援景岳證實脈虛之說,而用參、朮、薑、附,則必死;末後狂熱復發,若引又可余邪注胃之說,而用白虎、承氣,亦必危。此案見解用藥俱佳,然其得生處,在於養陰而血痢頓止,脈即應指耳。中間連服六帖,讝妄昏熱不減,幸不見手足厥冷,尤幸不至聲瘖不語,絕谷不食也,則以脈之斂而圓故也。但白朮一兩,乾薑三錢,以治狂熱喘渴,殊難輕試。

又云:溫熱病最怕發熱不退,及痙厥昏蒙,更有無端而發暈,(雄按:此卻不妨。)及神清而忽間以狂言者,往往變生不測。遇此等證,最能惑人,不比陽證陰脈,陽縮舌卷,撮空見鬼者,易燭其危也。要訣在辨明虛實,辨得真,方可下手,然必非劉河間、吳又可之法所能救。平素精研《傷寒論》者,庶有妙旨。至如葉氏之論溫熱,有邪傳心包,震動君主,神明欲迷,瀰漫之邪,攻之不解,清竅既蒙,絡內亦痹,豁痰降火無效者,用局方至寶丹,或紫雪,或牛黃丸,宗喻氏芳香逐穢宣竅之說,真足超越前賢,且不蹈用重藥者一匙偶誤,覆水難收之弊也。此翁聰明,誠不可及。

瘟疫

壺仙翁治張文學病時疫,他醫診其脈,兩手俱伏,曰:陽證見陰不治。欲用陽毒升麻湯升提之。壺曰:此風熱之極,火盛則伏,非陰脈也,升之則死矣。用連翹涼膈之劑,一服而解。

俞按:此條是瘟疫病以證為則,勿專以脈為憑之一據。

雄按:疫證將欲戰汗之時,其脈多伏。即勘雜證,如痛厥、霍亂、食滯、痰凝,凡氣道阻塞之暴病,脈亦多伏,俱宜以證為則,豈僅瘟疫不可專以脈為憑耶!粗工不知此理,亂投溫補,因而致斃者多矣。

孫文垣有僕孫安,遠行途次,食麵三碗,勞倦感疫,又加面傷,表裡皆熱,昏悶譫語,頭痛身痛腹痛。醫以遇仙丹下之,大便瀉三四十行,邪因陷下而為挾熱下利之候,舌沉香色,額疼口渴,煩悶昏憒。脈左弦數,右洪數,但不充指,知為誤下壞證。以柴胡、石膏各三錢,白芍、黃芩、竹茹、葛根各一錢,花粉、甘草各五分,山梔、枳實各七分,蔥白五莖,煎服。後半夜吐蛔一條,稍得睡;次早大便猶瀉二次,嘔吐酸水,腹猶痛。改用小柴胡加滑石、竹茹,夜熱甚,(雄按:內有姜也。)與絲瓜汁一碗,飲既神頓清爽,少頃藥力過時,煩熱如前。再以絲瓜汁一大碗進之,即大發戰。孫謂此非寒戰,乃作汗之徵耳。不移時,汗果出而熱依然。因憶《活人書》云:再三汗下熱不退,以人參白虎湯加蒼朮一錢如神。跡此再加元參、升麻、柴胡、白芍、黃連。飲後身上發斑,先發者紫,後發者紅,中夜後乃得睡而熱散,斑尋退去,腹中微痛,腸鳴口渴,右脈尚滑,左脈已和。再與竹葉石膏湯加白芍、蒼朮。服後睡安,腹仍微痛。用柴胡、白芍各一錢,人參、黃芩、橘皮、半夏各六分,甘草三分,烏梅一個。腹痛漸減而愈,惟兩胯痛不能轉動,此大病後汗多而筋失養之故。用參、耆、白芍、枸杞、薏苡、木瓜、熟地、歸身、黃柏、牛膝、桑寄生調養全安。

俞按:戰汗後熱不退,勢亦危矣。引用《活人書》治法佳極。再看其人參、石膏之去取,並不執著,兩胯疼痛之調養,方更周到,的是高手。

雄按:文垣治案,佳者甚多,若此案尚有可議也。時疫挾麵食之傷,下之原不為謬,惟以熱藥下之,則津液耗奪,邪熱披猖,非下之誤,乃以熱藥下之誤耳。清解以救其誤,不應雜入參、半、薑、棗之辛甘溫,幸灌絲瓜汁之甘寒,始能戰汗,又賴人參白虎之充津,始能發斑退熱,可見前用清解之法,未能純善,故愈後復有兩胯之疼痛也。

又治張孝廉患疫,頭大如斗,不見項,唇垂及乳,(雄按:此恐言之過甚。)色如紫肝,昏憒不知人事,見者駭退。診其脈浮弦而數。初以柴胡一兩,黃芩、元參各三錢,薄荷、連翹、葛根各二錢,甘草一錢。(楊曰:何不用普濟消毒飲。)服三劑,寒熱退,脈轉洪大,知其傳於陽明也,改以貫眾一兩,葛根、花粉各三錢,甘草一錢,黑豆四十九粒,三劑而愈。

雄按:仲聖小柴胡湯,雖用柴胡半斤,以今准之,亦止六錢零八釐,且分三服。此案柴胡用一兩,而服三劑,恐未可為訓也。

丁漢奇素嗜酒,臘初醉後,夜行二里許,次日咳嗽身微熱,兩目腫,自用羌、芷、芎、芩等藥,頤皆腫,又進一劑,腫至喉肩胸膛,咳頻不爽,氣息微急,喉有痰聲,其腫如匏,按之熱痛,目赤如鳩,而便瀉足冷。醫謂大頭瘟,而用普濟消毒飲子。藥未服,沈堯封診之,六脈細數,右更細軟,略一重按即無。曰:此虛陽上攻,斷勿作大頭天行治。病者云:內子歸寧,絕欲兩月矣,何虛之有?沈曰:唇上黑痕一條,如干焦狀,舌白如傅粉,舌尖亦白不赤,乃虛寒之確據,況泄瀉足冷,右脈軟微,斷非風熱之象,況無痞悶煩熱,躁渴不安之候,豈有外腫如此,而內里安帖如平人者乎?其為虛證,更何疑焉?遂以菟絲、枸杞、牛膝、茯苓、益智、龍骨。一劑而腫定,二劑而腫漸退,右脈稍起,唇上黑痕亦退,但舌仍白厚,伸舌即顫掉,手亦微振。乃用六君加沉香而腫大退,目赤亦減,嗽緩痰稀,舌上白苔去大半矣。次日再診,右脈應指不微細,重按仍覺空豁,肝氣時動,兩顴常赤,口反微渴。復用參、苓、杞、芍、橘紅、龍骨、沙蒺,補元益腎斂肝而全愈。

雄按:此人不但虛陽浮動,且素有寒濕停飲,案中雖未明言其小便如何,然看前後所用之藥,必便溏而溺色清白者,故治法如是也。(炳按:小便「小」字,原作「二」,後改為「小」。)

俞東扶曰:張潔古云動而得之者為中暍,為陽證;靜而得之者為中暑,為陰證。以「暑」、「暍」二字析為兩項,殊屬不然。夫夏之暑暍,猶冬之寒冷也。若指暍為陽,指暑為陰,亦將派冷作陽,派寒作陰耶!《內經》云:先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。明以時令別其病名耳。病暑之有陰有陽,一如傷寒之有陰有陽,大順散、冷香飲之類,實為納涼飲冷,因避暑而受寒,固暑月之陰證也,非中暑也。所以羅謙甫治參政商公泄瀉、完顏小將軍斑衄二案,俱用熱藥,俱不名之曰中暑。吳球治暑月遠行之人,直曰中寒,(三案俱見江選。)恐後世誤以熱藥治暑,乃舉病因以稱之,誠為名正言順。故以動靜分陰陽則可,以暑暍分陰陽則不可,惟以脈證辨陰陽斯可矣。近世葉氏治暑,每用滑石、蘆根、通草、白蔻仁、杏仁等藥,以暑氣從鼻而吸入,必先犯肺,故用輕清之藥,專治上焦;其西瓜翠衣、鮮荷葉、鮮蓮子、綠豆皮、絲瓜葉、竹葉、銀花露等,皆取輕清以解暑邪之上蒙空竅,不犯中下二焦,殊有巧思。蓋暑病必究三焦,非比傷寒,若來復丹、大順散,案中偶一見之,又足徵暑月陽證居多,陰證原少耳。

俞東扶曰:古人治濕病案,殊無高論奇方,惟《臨證指南》佳案甚多,良足私淑。其除氣分之濕,用滑石、白蔻仁、杏仁、半夏、厚朴、栝蔞皮為主,有熱則加竹葉、連翹、蘆根等,全取輕清之品,走氣道以除濕。若濕熱甚而舌白目黃,口渴溺赤,用桂枝木、澤瀉、豬苓、滑石、茯苓皮、寒水石、生白朮、茵陳,此從桂苓甘露飲加減。濕熱作痞,神識如蒙,用人參、芩、連、枳實、生乾薑、生白芍,此從瀉心湯加減。若脘中阻痛,大便不爽,用豆豉、枳實、黃連、薑汁、苓、半,熱輕則去連加鬱金、橘紅、薏苡、杏仁,此濕傷氣痹治法。熱甚則用黃連、生朮、厚朴、橘白、淡生薑渣、酒煨大黃,水法丸服,此治氣阻不爽,治腑宜通法。濕傷脾陽腹膨,用五苓散、二術膏。濕熱橫漬脈腠腹滿,用小溫中丸,以及脘痞便溏之用苓桂朮甘湯,吞酸形寒之用苓薑朮桂湯,雖皆古人成法,而信手拈來,無不吻合。濕溫身熱神昏,用犀角、元參、連翹、石菖蒲、銀花、赤豆皮煎送至寶丹,乃清熱通竅,芳香逐穢法。更奇者,濕溫之頭脹耳聾,呃忒鼻衄,舌色帶白,咽喉欲閉,謂邪阻上竅空虛之所,非苦寒直入胃中可治,而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁,此俗人夢想不到者也。不食不寐,腹痛便窒,脈遲小澀,謂由平素嗜酒少谷,濕積傷陽,寒濕濁陰,鳩聚為痛,而用炒黑生附子、炒黑川椒、生淡乾薑、蔥白,調入豬膽汁,此加味白通湯,亦神奇不可思議者也。更有嗜酒人胸滿不飢,三焦皆閉,二便不通,用半硫丸。又有病中啖厚味者,腸胃滯,雖下而留濕未解,肛門墜痛,胃不喜食,舌上白腐,用平胃散去甘草,加人參、炮薑、炒黑生附。此二條不因酒肉認作濕熱,竟以苦辛溫藥通陽劫濕,尤覺高超。至如陽傷痿弱,有濕麻痹,雖痔血而用薑、附、茯苓、生術。舌白身痛,足跗浮腫,太谿穴水流如注,謂濕邪伏於足少陰,而用鹿茸、淡附子、草果、茯苓、菟絲以溫煦陽氣,均非淺識所能步武。濕久脾陽消乏,腎真亦憊,中年未育子,用茯、菟、蒼朮、韭子、大茴、鹿茸、附子、蘆巴、故紙、赤石脂,仿安腎丸法,治病調元,化為合璧,益有觀止之嘆。濕門得此諸案,方法洵云全備。

消渴

(雄按:消渴列於燥門,本諸河間《宣明論》)

俞東扶曰:風寒暑濕燥火,六淫之邪也。江氏分類集案,不立燥之一門,緣諸病有兼燥者,已散見於各門,卻無專門之燥病,可另分一類也,故於濕之下,火之上,間以消渴,蓋消渴有燥無濕也。其見解極是,允宜配列於此。

東垣治安撫張耘夫案。

俞按:古今治消渴諸方,不過以寒折熱,惟苦與甘略不同耳。要皆徑直無甚深義,獨此方委蛇曲折,耐人尋味。

張肱治揭穎臣案。

俞按:此人似消渴,實非消渴。張公之見識殊高,用藥最巧。

石山治一婦年逾三十消渴案。

景岳治周公年逾四旬消渴案。

俞按:此條與汪案略同,但無渴且不能飲,已具有虛無火之象。景岳喜用溫藥,然所謂養陽者,並不參以桂、附,則知消而且渴,必非桂、附所宜矣。余請下一轉語曰:消有虛實不得遽認為寒。

虞花溪治一婦年四十餘,夜間發熱案。

俞按:夜熱脈數,的系陰虛,因其脈伏且牢,浮取不應,故用升陽散火得效,仍以陰藥收功。然陰藥用六味地黃及二地、二冬必不效,妙在芎、歸合知、柏,及從治之炒乾薑也。

雄按:此血分有熱,故以血藥收功,與陰虛生熱,可用陰柔者治法有別,誤用皆為戈戟。俞氏之論,尚欠明析也。

周慎齋治一婦,五月間身涼,自言內熱,水瀉二月,一日數次,小水絕無,自言上熱極,下凍死,腰腿足俱冷,腹痛如冰,或一時發熱不欲近衣,或一時怕冷遍身盡然,面目紅腫,藥之不愈,六脈洪大,此伏火也。火性炎上,故上熱下冷耳。用四物湯加柴、葛、升麻、甘草、芩、梔、黃柏二帖,小水行瀉止,復發牙疼,三日不愈,用黃耆建中湯加附子,一服愈。

一人七月病上辰昏暈,下午不言昏睡,一日不醒,人叫不應,身涼不食,不寒不熱,皆曰陰證。議用理中、四逆。慎齋診其脈,沉小帶伏,曰:內有火邪也,故小便一二日不解,延至夜不醒。其妻曰:前日房事,如何是火?周曰:夜有房事,內虛又勞熱甚。(楊曰:恐有脫遺。)夫乾熱從虛入,則陰氣將絕,以水救之則可。取冷水一桶,飲至五碗,病者曰渴甚,飲至七碗,大汗如雨,病者曰餓,啜粥一碗,用補中益氣湯加炮薑、澤瀉溫中,瀉冷水而愈。

一婦六月卒死,遍體俱冷,無汗,六脈俱伏,三日不醒,但氣未絕耳。眾用理中、四逆,亦不能納。四日後,慎齋診之,仍無脈,念人一二日無脈立死,今三日不死,此脈伏也,熱極似寒耳。用水濕青布放身上,一時身熱,遂灌冷水五六碗,反言渴,又一碗,大汗出。後用補中益氣加黃柏十帖愈。

俞按:慎齋之治上熱下寒,腹痛如冰,粗工必引立齋治韓州同之例矣,乃與花溪升陽散火湯同軌合轍。此等案必須合看則有益。至於飲以冷水,覆以青布,亦是試火之真假。

雄按:此三條論證設治,洵屬可傳。惟首條既伏火如是之甚,則瀉甫止而牙疼,顯為餘火上升,豈可用建中湯加附子哉?一服而愈,殊有可疑。次條飲冷水而大汗如雨,則水已外泄,何必以炮薑、澤瀉瀉其冷水耶?畫蛇添足,此之謂矣。

楊曰:目光如炬,如此讀書,方不被古人所瞞。

泄瀉

龐從善治著作王公蘋泄利,診之曰:兩手三部中得脾脈,浮而弦,浮主風,弦主濕,(楊曰:濕不能弦。)又弦為肝脈,病因風濕外傷,致肝木刑于脾土,而為洞泄,又名飧泄也。《內經》云:春傷於風,邪氣留連,乃為洞泄。又云:春傷於風,夏生飧泄。其利下物主渾白而完出是也。遂以五泄丸煎服之,數服而瘥。王公曰:從善年未四十,亦醫之妙選。曾撰《脈法鍖源論》一部,共二十篇,示愚觀之,誠得叔和未盡之趣者也。

俞按:龐公此條,已為張戴人導其先路矣。然余所閱歷,凡直腸瀉者多死,不可概許以風藥能治也。讀太倉公治趙章一案可知矣。

黃子厚治一富翁案。

俞按:《醫說會編》注云:百會屬督脈,居巔頂,為天之中,是主一身之氣者。元氣下脫,脾胃無憑,所以泄瀉,是謂閣不得地。經云下者上之,所以灸百會穴愈者,使天之氣復健行,而脾土得以憑之耳,《銅人經》謂百會灸脫肛,其義一也。余謂仲景《傷寒論》已言之矣。其曰:少陰病下痢,脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上灸之。「上」字即指百會穴,何待子厚始悟出耶!及讀《資生經》云:舊傳有人年老而顏如童子者,蓋每歲以鼠糞灸臍中神闕穴一壯故也。余嘗久患溏利,一夕灸三七壯,則次日不如廁,連數夕灸,則數日不如廁,足見經言主泄利不止之驗,是又與灸百會穴同一捷法。

雄按:陷者舉之,不過治泄瀉之一法耳。有某婦者,年三十餘,嫠居數載,體素羸弱,月事按年一行,仲夏偶患瀉,醫知其虛也,即進六君子加味,反腹痛而下白垢,以為寒甚也,因灸之,痛利加劇,改用升陽法,遂嘔吐痰嗽,不寐不飢,且利時覺腰內有冷風颯颯,於是理中、腎氣、四神、烏梅等丸,及餘糧、石脂,遍試不效。至季秋,乃父金某浼許某延余診。脈甚弦澀,暮熱晡寒,舌色鮮紅,苔白口苦,小溲短少,吐水極酸。此由情志不舒,木乘土位,治不中窾,煽動內風。予橘、半、苓、茹、芩、連、柏、苡、木瓜、芍藥為方,服後二便如火,嘔嗽腹痛,腰風皆止。三劑後復診:弦澀漸退,苔化知飢,大便猶溏,日僅一二行。病者以為遇仙,乃以養胃和肝善其後。又治高又蘇令姊,年十六歲,經甫行一次,遂患瀉而月事不至,形日瘦,愈疑成損,妄通其血,而痛瀉益劇,飲食不思,改用滋填亦無效。余診脈微弱略弦,曰此歇經也,泄瀉乃脾弱耳。予參、耆、甘、芍、桂枝、山藥而愈。

不食

俞東扶曰:因他病而不食者,不在此例。夫人身以胃氣為本,經年累月,粥飯全廢,似無不死者。然余曾見兩家閨女,皆十餘歲,皆無病,漸漸厭惡粥飯,每日略啖菱、慄、棗、橘、芝麻、落花生、薄脆豆腐乾之類,或飲酒一二杯,或腐漿數口而止,其父母甚憂之。余視其形色不變,起居如常,六脈均平,乃許以無事,亦不處方,後皆出嫁。蓋穀肉果菜均以養生,去谷而猶存三項,與絕食者原不同也。

雄按:《星甫野語》云:吾師陸寅齋先生之配張孺人,病後忽辟穀,師精和扁術起家,而孺人之病不之識,閱十數年,孺人年六十餘,以壽終,此尤奇也。

王宇泰治其外祖母,年八十餘,夏患瘧,諸舅以年高不堪再發,議欲截之。王曰:一劑而已,亦甚易,何必截乎!乃用柴胡、升麻、羌活、防風、葛根之甘辛氣清以升陽氣,使離於陰而寒自已,以知母、石膏、黃芩之苦甘寒引陰氣下降,使離於陽而熱自已;以豬苓之淡滲分利陰陽,使不得交併;以穿山甲引之;以甘草和之。果一劑而止。

俞按:《靈蘭要覽》載此方,治瘧屢效,又附隨證加減法,最為精當,是金壇得意之作也。李士材治程武修案,藍本於此,惟以白蔻仁換穿山甲,亦其善用藥處。

雄按:此案但言夏月患瘧,而不詳脈證,所用升散之藥五種,苦寒之藥三種,雖為金壇得意之作,余頗不以為然。後人不審題旨,輒鈔墨卷,貽誤良多。鄒潤安云:據金壇云:是使陰陽相離,非使邪與陰陽相離也。使邪與陰陽相離猶可言,人身陰陽,可使之相離乎?斯為先得我心。余治門人張笏山之弟,瘧來痞悶欲死,以枳桔湯加柴、芩、橘、半,一飲而愈,是調其升降而使邪與陰陽相離也。

僧慎柔治淮安客,年三旬外,季夏患癉瘧,但熱不寒,連日發於午後,熱躁譫語,至次日天明才退。數日後忽腹痛,晝夜無間,勺水不進,呼號欲絕,遇瘧發時即厥去,醫治不效,求慎柔診之。脈弦細而軟,乃謂弦細為虛為暑,而軟為濕。蓋暑邪成瘧,濕熱乘虛內陷而腹痛。用酒炒白芍一兩,炙甘草一錢五分,水煎調下天水散五錢。一劑痛如失,次日瘧亦不發。

俞按:腹痛如是,遇瘧即厥,恐戊巳、天水未必勝任也。

雄按:濕熱乘虛內陷而腹痛,亦非戊巳所宜投。脈象弦細而軟,固屬暑濕,其腹痛,恐兼肝木凌脾,故此藥一劑即瘳也。

高果哉治張習可,五月間受微雨及風冷,遂患三瘧,瘧發於暮,熱甚於夜,至九月中,診得六脈虛數。此陰虛而暑入陰分,最難治。當先升舉其陽,用生地、川芎、歸、芍、炙草、知母、乾薑、乾葛、升、柴、薑、棗煎服。四劑後加首烏、人參。又定丸方:首烏四兩,生地三兩,參、朮、當歸、龜板、豬苓、知母、黃芩、山楂各二兩,柴胡一兩六錢,牛膝一兩五錢,乾薑、穿山甲各一兩,甘草五錢,活鱉一個,入砂仁末二兩,煮取鱉肉,同藥搗勻烘乾,其骨亦炙為末加入,荷葉湯法丸,服完全愈。

雄按:此暑濕兼風冷之邪而入於營分也,故用此法治之而愈。其人雖屬陰虧,並非暑邪入陰,設是暑熱入於陰分,則升散燥烈之品皆為戈戟。高君治法雖神,立案尚覺顢頇,學者須加咀嚼也。

又治高文甫三瘧,有三月餘,用首烏、生地、當歸、白朮、知母、青皮、枳殼、升、柴、煅制穿山甲、薑、棗煎服。過瘧期三轉。第二次用生地一兩、老薑一兩。第三次用當歸一兩,姜皮一兩。第四次用白朮一兩,姜皮一兩。每帖加桃葉七瓣,三轉後檢不破荷葉烘燥為末,三白酒調服五錢。又三轉,瘧漸止,但骨節腰膝疼痠,無力行走,腹上常熱,(老薑一兩之故耳。)乃用四物湯加首烏、枸杞、萸肉、杜仲、牛膝、白朮、甘草、虎骨、麥冬、五味、貝母、橘紅為末,活鱉一個煮取肉,搗藥烘乾,鱉甲骨俱炙燥為末加入,以酒蒸常山四兩,煎濃汁煮棗為丸,薑湯送下三四錢。

俞按:果哉乃王金壇之高弟,《準繩》序中所謂嘉善高生隱從余遊,因採取古今方論命高生次第錄之者是也。著有《醫林廣見》及《雜證》二書,又有醫案數卷,均未刊印,略選數條,以存吾邑之文獻云耳。

雄按:此條脈證俱不載明,不知瘧屬何因,難以垂訓。觀其用藥,似系瘧久邪入厥陰經者。然老薑用至每劑一兩,殊為可議。至用桃葉,則未免惑於世俗之論,尤可陋矣。

楊曰:瘧久則正虛邪亦衰,用滋陰而愈者有之。若參入升、柴、薑、棗,未免錯雜不倫,宜孟英議之也。

沈堯封治一張姓少年,春間患寒熱如瘧,始服發散,繼服養陰,已愈矣。越數日瘧又作,且兼白濁不止,服小柴胡加首烏、生地、丹皮、萆薢等不應。又數日,寒熱漸重,不能起坐,口渴煩躁,舌赤唇焦,服白虎湯而熱益甚,發暈昏沉幾死,熱氣衝開二三尺,兩目赤腫,目眵膠閉,舌紅且干,唇焦面赤,兩足如烙,惟大便泄瀉。沈診之,脈虛而軟。遂用人參二錢,熟附子三錢,茯苓五錢,白芍一錢五分。一劑而熱少定,連服旬余,惟以牡蠣、牛膝、枸杞、生地出入加減,粥進熱退,病去六七。忽然腹痛大作,連瀉二三十次,煩渴又作,懊憹迷悶不安,舉家駭泣。沈曰:無恐,此久積之寒飲,因脾得參、附之力以運動之,飲乃大下也。(雄按:所加之牛膝、枸杞、生地未盡善美,宜以薏苡、澤瀉、橘、半之類佐之為妥。)復用附子五錢,乾薑二錢,芩、芍、炙草,數劑而安。又用參、術平補全愈。

俞東扶曰:古云瘧疾日作者輕,間日者重,此不可拘。若日作而寒熱之時短,勢又不甚,則誠輕,苟勢甚而時又長,反不如間日者尚有休息之一日也,何可云輕?惟瘧發漸早為易痊,漸晏為末止,乃一定之局。間有不一定者,如發漸早而熱退不早,則其寒熱加長矣,愈長則病愈進,不得引《內經》「其氣上行九日出於缺盆之中」為據也。(雄按:經文難泥,病機甚活,有瘧至將愈之時,其發陡重,大寒大戰,大熱大渴,遂大汗而解,其瘧遂已者;有一日兩發或數發,而其瘧遂愈者。)如發漸晏而熱退不晏,則其寒熱漸短矣,愈短則病愈衰,不得引昔賢自陽之陰者難愈為據也。(雄按:發漸晏、退漸早,則邪氣漸衰,此瘧愈之常也。)隔二日曰三陰瘧,較諸瘧為最重。有二三年未愈者,(雄按:皆初治之誤,或口腹不慎所致也。)亦有二三月即愈者。(雄按:初治得法,何致延及二三月而始愈?俞氏之意謂二三月即愈,似是喜出望外之詞,蓋亦未知治瘧之法也。只看其寒熱之輕重短長,以辨病之淺深;然三陰瘧無驟死之理,反不比日作與間日者有驟死之人也。雄按:瘧有經病,有府病,有藏病,治不如法,輕者重而重者死矣。間二日而作者,藏病少而府病尤少,經病絡病為多,故驟死者罕耳。)此皆就餘生平所驗而言之。大抵瘧疾因風寒者,多初起無汗,必該發散,羌、蘇、防、葛之類;若有汗,則用桂枝、白芍;兼見熱象,則桂枝柴胡各半湯;深秋初冬,寒重無汗,口不渴,脈不數者,麻黃湯小劑用之,兼見熱象,則加石膏,即越婢法。(雄按:此正瘧之治法。虛人可用建中湯加減。能食者,飽啖羊肉酒飯,亦能汗解而愈。今人以此法概治諸瘧,遂致輕者延綿,重者變證蜂起,殊可嘆矣。)表證而挾里證,有痰食者加樸、半、麥芽之類,向有無痰不成瘧、無食不成瘧二說,皆不可廢。瘧疾因於暑者,必熱多寒少,有汗口渴,桂枝白虎湯、竹葉石膏湯酌用。暑兼濕,則蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲酌用。以上皆瘧疾之表證藥,而瘧發每多嘔逆痞悶,又須以草果、知母、藿香、枳、樸、白蔻、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等,審其寒熱加入,亦統屬瘧疾之實證藥也。(雄按:外感為瘧,原不外乎風寒暑濕,里證亦不外乎「痰食」二者。)但瘧疾本是感證,不過輕於傷寒耳。故傷寒有五,瘧亦有五。今世正傷寒少,溫熱暑濕之病多,瘧亦爾也。故善於治溫熱暑濕者,始知治瘧之全體也。若素虛人,或病後、瘡後、產後,不可一例論。(雄按:雖如此說,然亦未嘗無實證。)古云:無汗要有汗,散邪為主;(雄按:取汗之法,不止發散一端。)有汗要無汗,扶正為先。(雄按:汗多者,不獨虛也,未可專以扶正為法。)汗之一端,尚且嚴為分別,豈有虛證虛脈而可虛其虛乎?補中益氣湯、人參養營湯、參茸歸桂飲、理中、八味、真武等方,擇其脈證相合者用之,蓋溫補溫通、補脾補腎,方義微別耳。惟是大虛必挾寒,(雄按:陽分大虛必挾寒,陰分大虛必挾熱,況溫熱之邪,尤易傷陰那。)昔賢治久瘧,用補者少加附子,其效如神,故虛瘧之用桂、附,與三陰瘧之用丁香,俱有奇功可據也。(雄按:不可執死法以治活病,誤用而致奇禍者不少也。)然或虛瘧不見寒證,卻有熱象,脈弦數或洪數者,勢難投以溫藥,(雄按:邪分寒熱,虛別陰陽,何必虛者皆屬於寒?)既見熱象,而脈至弦洪且數矣,尚不知熱邪傷陰,而為此無可奈何之言,曰勢難投溫,殊可笑也,則甘寒生津,如蔗漿、秋露水、梨、藕汁;壯水制火,如二地、二冬、阿膠以及生脈散、何人飲,又堪供我驅策矣。復有虛實參半之熱證,則小柴胡原方、人參白虎湯、半夏瀉心湯、黃連湯可以奏功;若虛實參半而寒者較易治,毋庸再贅。(雄按:昔賢論瘧,多主風寒,今世之瘧,多屬時邪,故覺寒易治,而以熱為難治矣。)但「寒熱」二字,全在憑之以脈,縱使熱多,甚至但熱無寒,而脈細軟者,當以虛治,不得輕用白虎湯。(雄按:脈細軟者,固不得輕用白虎,然壯火食氣,竟有熱極而脈反沉澀細軟者,蓋暑傷氣,脈多微弱,豈可遽認為虛乎?)寒多甚至但寒無熱,而脈洪實者,當以熱治,不得便用薑、桂,此妙訣也。夜瘧皆云邪入血分,當用血藥以提其邪,說固可通,景岳歸柴飲、鼓峰香紅飲,二方俱佳。然初在夜,嗣後不早不晏,始終發於夜者是也。設趲前漸近日昃,縮後已至日出,皆不得謂之夜瘧矣。禁法與截法不同,禁是外為鎮厭,其法甚多,效者亦多,即祝由之意也。然輕者效,重者不效,比之打仗,掠其殘兵耳。設用藥中綮,何藉此乎?截是服藥以截止,常山最有效驗。截止後須謹慎調攝,否則復發增重,用砒者亦然。然砒必大吐,恐至傷人。(雄按:邪勢方張,妄行劫截,雖能調攝,病必反加,不但砒恐傷人也。)輕者原不須截,欲截則露姜飲最佳,虛加人參尤妙。繆仲淳謂瘧由於暑,暑得露而解也。(雄按:秋後白露降,始可取也。)若秋前露自地升,露藥無謂。余考古法,露忌著火,葉氏用秋露煎藥非也。(雄按:截者,劫去其病之謂也。)欲行劫截,亦須審其病屬何因,露姜飲能截之瘧,必有露姜飲能截之證據,並非露姜飲能截一切之瘧也。今云截瘧則露姜飲最佳,是囫圇吞棗矣。舉世醫家多犯此病,如徐宗可《金匱注》云:小兒未納穀食者,以冰糖煎濃湯飲之極效。蓋未納穀食之兒,中虛可知,一味冰糖,即建中之意,又不苦口,勝於強灌苦湯而傷其脾胃也。世人不察,遂以冰糖為止瘧之藥。聞其瘧久,竟不察其中之虛實,邪之盛衰,概用冰糖為引,邪衰中虛者,未始不效,設痰濕暑熱之邪,失於清解而延久不愈者,服之能不更為邪氣豎幟乎?露姜飲誤用,其禍尤烈,葉氏《景岳發揮》詳言其弊矣。故醫者用方,必先辨明證因也。外有膽汁二姜丸,蒜燒醨、草果蒸參、常山炒參諸方,以及景岳云小柴胡湯加常山二錢,截瘧如神,皆在乎人之善用耳。(雄按:善用無他秘訣,在乎辨證明白耳。)瘧母必用鱉甲煎丸,丸中除去人參為大謬,或以參湯送之,湯力已過,丸力才行,譬如悍卒無良將統馭,步伐豈能整齊?(雄按:此論深得用藥之理。)又此丸偏於寒削,若陽虛者宜用仲淳之瘧母丸為妙。三瘧雖屬三陰,亦只要辨明寒熱虛實,而應以溫涼補瀉。(雄按:此論極是,諸病皆宜如是。)若用陽經輕淺之方治之無益,必以仲景治三陰之法為根蒂,似屬高談,實門外漢也。總之,醫者多讀書,多閱歷,病者能調攝,能謹慎,斯四難並,二美合矣。

葉先生名儀,嘗與丹溪俱從白雲許先生學,其記病云:歲癸酉秋八月,余病滯下,痛作絕不飲食,既而困憊不能起床,乃以衽席及薦闕其中而聽其自下焉。時朱彥修氏客城中,以友生之好,日過視余,飲余藥,但日服而病日增,朋遊譁然議之,彥修弗顧也。浹旬病益甚,痰窒咽如絮,呻吟亙晝夜。私自虞,與二子訣,二子哭,道路相傳,謂余死矣。彥修聞之曰:籲!此必傳者之妄也,翼日天甫明,來視餘脈,煮小承氣湯飲余,藥下咽,覺所苦者自上下,凡一再行,意冷然。越日遂進粥,漸愈。朋遊因問彥修治法,答曰:前診氣口脈虛,形雖實而面黃稍白,此由平素與人接言多,多言者中氣虛。又其人務竟已事,恆失之飢而傷之飽,傷於飽其流為積,積之久為此證。夫滯下之病,謂宜去其舊而新自圖,而我顧投以參、朮、陳皮、芍藥等補劑十餘帖,安得不日以劇,然非浹旬之補,豈能當此兩帖承氣哉!故先補完胃氣之傷,而後去其積,則一旦霍然矣。眾乃斂衽而服。

俞按:此與許學士治傷寒太陽病,因尺脈不應,用黃耆建中同法。(見江選。)彼先補而後散,此先補而後攻。但二公把握得定,故嫌疑不避。設麻黃、承氣之用於後者不能愈病,則人之歸咎難辭,而醫之用藥無路矣。

雄按:此治飢飽勞傷之虛痢,故可先補而後攻,況其所謂補者,參、術之中,仍佐陳皮、芍藥以調氣破滯,並非後人之重濁蠻補藥也。設暑熱滯下,雖屬虛人,必急去其邪,以存陰液,(楊曰:此層尤宜知。)不可輒援此案為例也。而世人未悟其理,不辨何因,率引「養正積自除」之語,以售其溫補之術,病家誤信,貽害無窮,可哀也已。

繆仲淳治一少年貴介,暑月出外,飲食失宜,兼以暑熱,遂患滯下。途次無藥,痢偶自止,歸家腹痛不已,遍嘗諸醫之藥,藥入口,痛愈甚,亦不思食。繆視之曰:此濕熱耳。其父曰:醫亦以濕熱治之而轉劇。繆問投何藥,曰:蒼朮、黃連、厚朴、陳皮等。繆曰:誤也。(楊曰:此可與上條對參。)術性溫而燥,善閉氣,郎君陰虛人也,尤非所宜。(雄按:此昔人未發之旨,今世之體質如是者多,醫者不可不知也。)乃以滑石一兩為細末,以牡丹皮汁煮之,別以芍藥五錢,炙甘草二錢,炒黑乾薑五分,煎調滑石末服之,須臾小便如注,痛立止。

高果哉治丁清惠公予告在籍,患痢裡急後重,白積兼鮮血,晝夜十餘次,飲食減少,兩尺脈似有似無,兩寸關弦數,小便短少,眾醫皆以望八高齡,當憑尺脈以投溫補。高獨謂稟賦素厚,宜從寸關而用清理,遂進黃芩、白芍、厚朴、檳榔、甘草、陳皮、阿膠、滑石、槐花、木香四五劑全愈。

俞按:此必兼有實證可據,及神氣不衰以斷之也。

張路玉治春榜陳穎雍,暑月自都門歸,抵家即患痢疾。半月以來,攻克不效,遂噤口,粒米不入。且因在京久食煤火,肩背發毒,不赤不疼,陷伏不起,發呃神昏,勢日瀕危,內外醫科互相推諉,乃延石頑診之。六脈弦細欲絕,面有戴陽之色,所下瘀晦如爛魚腸腦,證雖危殆,幸脈無旺氣,氣無喘促,體無躁擾,可進溫補,但得溫補而癰腫焮發,便可無虞。遂疏保元湯,每服人參三錢,生耆二錢,甘草、肉桂各一錢,伏龍肝湯代水煎服。一服粥飲稍進,二服後重稍輕,三服癰毒賁起,另延瘍科敷治其外,確守前方,又十餘服而安。前後未嘗更易一味也。

雄按:癰毒滯下可用溫補者,必見此等脈證,才為合法,然不多覯也,而醫者亦不可不知有此法。設不辨其脈證,但崇景岳,動輒溫補,殺人以刃與藥,有以異乎?

孫見心治張玉堂,秋間下痢膿血,晝夜百餘次,裡急後重,前醫見脈歇止,謂因積滯所致,用檳、樸、青皮、枳殼、木香等。孫診之,脈弦洪而數,或一二至,或三四至,或五六至輒一止,曰:毒及少陰矣,當急顧其陽明。(楊曰:用藥與此語不相照顧。)用生熟地各一兩,(楊曰:嫌膩滯。)歸、芍、丹皮、黃連各三錢,(楊曰:得效在此。)甘草五分。群疑陰藥太重,恐飽悶增劇,然服二帖,次數尚頻,急重已除,脈之洪數亦減,至數相續,仍用前方,病去大半。又次日去生地、黃連,加參、朮、茯苓、山藥,(楊曰:加減俱不如法。)飲食大進,午後弦脈亦減,而至數復有止狀,或駭曰:病退而脈復變,防其加重。孫曰:無妨也。歇止者,即古代結促之俗名耳。若沖氣中絕,臟脈自見者危,今此證歇至,本以毒盛壅遏隧道,陰精不承,故一二至,或三四至,或五六至而止也。經曰:數動一代者,病在陽之脈也,泄及便膿血。今余去陰藥過甚,進陽藥太驟,(楊曰:自供缺失。)中髒得補,則木土和而胃氣安,故飲食進而毒尚未盡者,亦隨壯氣而旺,故復有止狀也。於方中仍加生地、黃連即平矣。果驗。

俞按:洪數而歇止,是為邪壅,若細澀無神而歇止,則為沖氣中絕矣,斷不可治。

嘉善一嫗常便血,時發時止,至五旬外,夏月便鮮血,裡急後重,時或不禁,脈軟不數,用五苓、建中轉甚。因向宜涼血藥,仍用四物加槐、榆、楂、曲亦無效。葉天士以用生蒼朮、生厚朴、炒橘皮、炙甘草、雞膍胵、砂仁殼、丁香柄丸服全愈。又有一童子患久痢,葉亦用此方而愈。人不解其故。俞惺齋云:此方名醉鄉玉屑,治小兒食瓜果致痢久不愈者,見徐春甫《醫統》。

瘧痢

孫文垣治董潯老家馬廚案。

俞按:古方中寒熱並用者誠多,如仲景五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯,為後賢連理湯、左金丸諸方之祖。夷考其義,瀉心湯用苓、連之苦以瀉痞熱,薑、夏之辛以散結氣,即寒因熱用也;黃連湯則以桂枝代柴胡,黃連代黃芩,乾薑代生薑,喻氏所謂換小柴胡之和表裡者為通上下法也;烏梅丸則以厥陰一經本陰標熱,故用薑、附之辛熱,佐連、柏之苦寒,柯氏引經文所謂伏其所主而先其所因也;麻黃升麻湯以知母、石膏合麻、桂、乾薑,猶是越婢湯成例,其參入歸、芍、苓、朮、天冬、葳蕤,則因邪陷厥陰,寒鬱熱伏,又為下藥重亡津液,故以辛溫升散其邪,必兼涼潤以製藥之燥。仲景諸方精義入神,豈如混沌湯清暑回陽一網兜乎?乃引附子瀉心湯為證,不知大黃、芩、連以麻沸湯浸,而附子別煮取汁,是重劑固陽為君,略寓泄熱之意為佐,法律固森然也。節庵之制回陽返本湯,以蠟茶、黃連、地漿作人參四逆之響導,方為妥帖。再考仲景證象陽旦條,厥逆咽中干,兩胚拘急而讝語,亦是寒熱並現,乃先與桂枝加附子湯,增桂令汗出。(楊曰:從來俱如此解,然桂枝實不能發汗。)雖陽明內結,讝語煩亂,更飲甘草乾薑湯,俟陽回足熱,乃與芍藥甘草湯以伸其腳,然後用承氣以止其讝語,先後緩急之間,不為病所惑,而次第合節,亦稱仙手。若使孫公當此,應將四方合而煎飲之,不反笑仲景之跋涉耶?(楊曰:《傷寒論》中此條最不可解,生平未見此證,古人案中亦未見用此法者。)果兼有陽明內結之證,而先用薑、桂、附子,恐不待先生之用承氣,而其人腳已伸矣。

又按:孫公原案云,實者邪氣實也,故以白虎湯、益元散應之;虛者正氣虛也,故以理中湯應之。今考此方分兩,純是少陰經陰盛格陽治法,若果有暑邪,豈五錢之石膏、滑石能與大劑參、朮、薑、附並取其效哉?案載脈洪大,不言有力無力,亦不載口渴與否,舌苔及小便若何,何以放膽用溫補?若痢兼紅白,腹痛惡心,面紅汗多,寒熱大作諸證,確係暑邪為病,溫補殊屬反背。若果能取效,則的系虛寒。其些微之知母、石膏,正如白通加人溺、豬膽汁湯耳,不得牽扯「暑邪」二字以混之也。然病經二十餘日,虛寒證早已亡陽矣,能待孫公用藥耶!

又按:虞花溪治婦人疫病,以三方合為一方,曰三合湯,不過於血藥中加寒下藥,卻是一路,與混沌湯風馬牛不相及也。混沌湯之名,出於《白雲集》,乃滑氏治陳伯英肺氣焦滿而告之曰:病由多欲善飲,且殫營慮,中積痰涎,外受風邪,發即喘渴,痰咳不能自安,為制清肺泄滿降火潤燥苦辛之劑,服之既安。眾詰出何方書?名何湯散?滑應之曰:是謂混沌湯。然觀其制方之義,實非混沌,不似孫公之真混沌也。

雄按:孫公之治,乃臨證之變通;俞氏之說,乃論治之規矩。至謂少陰格陽,則不應寒熱大作,汗淋淋下矣。暑邪忌用溫補,卻是正論。但既有瓜果寒涼之過度,則參、朮、肉桂與石膏、滑石輩並用,仍是桂苓甘露飲之例。即乾薑、附子,未始不可為寒冷傷中者補偏救弊。惟不可以御女一端,牽合陰證,致啟東扶格陽之疑,豈皆未讀喻氏書耶?若混沌湯之名,不過信口答俗人之問耳!雜合之病,不妨以雜合之藥治之。必欲執古書以合今病,未免膠柱刻舟,是病不依規矩以為患,醫第循規矩以為治矣,奚可哉!

楊曰:俞氏之論,鑿鑿有據,讀孟英此論,又爽然若失矣。可見學問無窮,在人之善悟耳。

又治金達泉瘧兼痢,日夜四十餘度,小腹痛甚,每登廁汗出如雨,下迫後重,小水澀痛,頭疼口渴,下午發熱,天明始退。左脈浮弦而數,右軟弱,中部稍滑,此內傷飲食,外感風邪所致。先與柴苓湯一劑,小便即清不痛,瘧發時寒多熱少。晚與人參敗毒散,去羌、獨,加葛根、防風、桂枝、白芍,次日頭痛痢疾俱減,夜才起三次。改與補中益氣湯,加酒芩、桂枝、白芍,(楊曰:先治外感,後治內傷,亦一定之序。)其夜瘧止,但微熱。再改胃風湯、人參、白朮、桂皮各二錢,白芍四錢,酒炒芩、連各一錢,當歸、茯苓、川芎佐之,炮薑、地榆為使,服後寒熱殄跡,夜起一次是糞,前方去桂枝,再三劑而巾櫛出戶矣。

俞按:此案用方妥當出色,可以效法。若王金壇治劉蓉川深秋患瘧而洞泄不止,(雄按:洞泄與痢迥殊。)欲去其一為快,乃用《局方》雙解飲子,一服而二病俱愈,更覺神妙。是得法於《澹寮》,所謂用藥多一冷一熱,半熟半生,分利陰陽之義也。然竊思瘧痢並作,初起者專用發散,如羌、防、柴、葛等,(雄按:風寒為病,固當如是,溫熱暑濕,不可概用,余治曹泳之一案宜參。)佐以赤苓、神麯,見血痢參入歸身、川芎,右關脈大可加厚朴,使在腑之邪提並於經而外解,最為捷法。倘或不應,審其挾寒挾熱,而用表裡分消之法,熱者去羌、防,加芩、連、香薷、滑石、寒者去柴、葛,加桂枝、乾薑。若熱甚者多實證,風藥不宜矣,大柴胡湯加黃連、滑石。寒甚者多虛證,風藥當戒矣,真武湯加桂枝、人參,此仍表裡雙解之法。至如人參敗毒散、補中益氣湯,虛證之表藥也;理中湯、八味丸,虛證之裡藥也。表證之虛而挾熱者,小柴胡湯;里證之虛而挾熱者,連理湯。表證之虛而挾寒者,麻黃附子細辛湯;里證之實而挾寒者,溫脾湯。以此諸法,將脈證配合審用,無不手到成功,(雄按:皆治風寒為病之法也。)如此條右脈軟弱為虛,瘧發寒多熱少亦為虛,(雄按:寒多熱少,亦有不屬虛者,總宜以脈證參看。)故第二劑即用人參,但汗出如雨,而於敗毒散去羌、獨加桂、芍是矣,又加葛根、防風,尚覺太過。

卷二

周慎齋治一人,身熱至六七日,醫用地黃湯,遂致身體強硬,六脈沉伏,目定口呆,氣喘不能吸入。周曰:能呼不能吸,病由中焦實,脾不能運耳。用遠志、茯神各一錢,附子四分,橘紅六錢,磁石、蘇梗各一錢五分,沉香二分。一帖身和,六帖而安。蓋脾者為胃行其津液者也。脾不運,則胃陽不行於肌肉,肌肉無陽,所以強耳。醒其脾,則胃陽通而身和矣。

俞按:議論甚佳,然不能解其制方之義。

雄按:此所云中焦實者,殆痰濕盛於中也,地黃湯純陰凝滯之劑,服後自然閉塞。方以六錢橘紅為君,佐以沉香、蘇梗,皆是宣降開通之品,而磁石鎮逆,遠志舒郁,附子溫運,茯神通心,制方之義如此,別無奧妙。其實橘紅不必如是之重,儘可以枳實為君也。他如附子可易薤白,遠志可易菖蒲,即沉香、磁石、茯神,亦可以旋覆、半夏、赭石、茯苓等易之也。慎齋好奇,專走僻徑,故用藥如此,而令人莫測其意耳。

楊曰:絕世聰明,具此卓識,方許讀古人書。

俞惺齋治文選金萃之,勞倦傷寒而發斑,斑出犯風遽隱,遂發痙,手足搐掉,不時跳躍,渾身震動,時欲昏暈。用牛蒡、殭蠶、土貝母、荊、防、鉤藤不應,其脈細而弦勁帶數,改用虎膝、歸、芍、生地、鉤藤、秦艽、荊芥、桑枝,痙跳減半。因思病屬厥陰,當寒熱兼施,乃以桂枝、羚羊角為君,仍佐血藥,加竹湯、薑汁,一服而愈,蓋宗丹溪治少年痘後發痙之法也。

吳心所治黃新陽案。

俞按:葉氏云,子和法中原有虎潛諸論,後醫棄諸不用。今觀此案,後醫亦有用之者矣。惟是葉案疝疾門集案甚少,而方法甚多,取材既富,運用又巧,更不可及。余鄉萬楓亭,乃蓮幕老名宿,年近七旬,忽患㿗疝,自檢古方中三層茴香丸,恪遵其法,服一月而病全愈。以是知古方每有不可思議之妙,豈獨虎潛丸哉!

常州尹文輝嗜火酒能五斤,五月間入閩中,溪水驟漲,涉水至七里,覺腹痛甚,半月後右丸腫大,漸如斗形。閩中醫與肝經之劑及溫熱之品,半載無功,歸而就商於李士材。李曰:嗜火酒則濕熱滿中,涉大水則濕寒外束。以胃苓湯加梔子、黃柏、枳殼、茴香。十劑而略減,即以為丸,服至十五斤,全安而不發。

俞按:此案若用三層茴香丸必不妥。觀李公之論病,益信醫貴變通也。

駱元賓患疝十年,形容枯槁,士材視之:左脅有形,其大如臂,以熱手握之,瀝瀝有聲,甚至上攻於心,悶絕者久之,熱醋熏炙方蘇,曰:此經所謂厥疝也。用治疝當歸四逆湯,半月積形漸小,更以八味丸間服半載不輟,積塊消盡而不復發矣。

盧不遠治陳孟杼之父,六月自山東邸中受寒起,尚淹淹未甚也,至次年二月,忽小腹與腰急痛,即令人緊挽外腎,稍鬆便欲死。盧曰:此小腸腑病也。經云:小腸病者,腰脊控睪而痛。乃以羌活入太陽小腸,佐黃柏、茯苓、肉桂等,並刮委中穴,痛立止,但足軟。盧曰:病因六月傷寒,太陽有所未盡,故入府而痛作。原以寒邪鬱火,仍需夏時則火力全而血脈通,邪始去也,果至五月天熱,身發紫斑,有汗至足而始健。

俞按:此條引經證病,毫不牽強,其用藥及刮法俱佳。至因足軟而溯病情之源流,真大有會心處。

氣衝

汪石山治蕭司訓案。

俞按:此條仍合丹溪二說同用之,非專主氣虛也。惟汪公於軟緩脈多以參、耆加麥冬、黃柏,不加附子,想系一生得手處。至如陳皮加作七分,氣即上衝,此尤氣虛之顯然者,前方可操券取效也。竊憶生平治氣衝證,用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎炁、青鉛等藥而愈者,不計其數,又有用腎氣丸、補陰丸、三才丸而愈者,總不出丹溪之訓。惟一陸姓書生,形瘦飲食如常,別無所苦,而氣自臍下上衝,始僅抵胸,後漸至喉,又漸達巔頂,又漸從腦後由督脈及夾脊兩旁而下,又漸至腰踝足心,仍入少腹,再復上沖。其沖甚慢,約一年而上下周到,穀食遞減,肌肉愈削,凡兩年半而其人方死。凡溫涼補瀉之藥,靡不備嘗,針灸祝由無不遍試。余固不能愈之,就診於天士、一瓢兩先生,亦無寸效。恨其不遇張戴人、喻西昌諸公,聽其議論,以開茅塞也。

馬元儀治袁玉行,小腹厥氣上衝即吐,得飲則吐愈甚,諸藥不效。馬診之,兩脈虛澀,右尺獨見弦急,此下焦濁氣上騰,則胸中陽氣不布,故飲入於胃,上壅而不下達,宜通其地道,用調胃承氣湯,下宿穢甚多,繼漸培中氣而愈。

俞按:凡病皆有虛實,勿謂氣衝證皆屬陰虛氣虛也。如此條可謂別開一例,然必是暴病,或便秘,乃從右尺脈印其機耳。昔年曾與杜良一先生治下焦腎虛上焦氣衝者,杜用六味地黃湯合五磨飲子去木香,以汁和服而效,亦是新翻花樣也。

雄按:吳馥齋令正體腴皙,凡患恙,必延余診,雖時感重證,投藥三劑,無不愈者。惟二十八歲娩後,汛事遂絕,而別無所苦。余曰:此賦質使然,非病也。不必服藥。迄今十載,形體如常。仲秋患痰嗽,氣自少腹上衝至胸,即迷悶如寐,面目發黃,身熱足冷,膚痛拒按。云:氣衝起於上年,曾發數次,但不如是之劇耳。今則稍食葷腥,氣即上衝。餘脈之,軟滑微弦,遂予雪羹、杏、樸、連、夏、竹茹、旋覆以開痰降逆,送下當歸龍薈丸,直泄肝陽。一劑胸舒,再劑黃退,三劑便泄如火,諸恙霍然。

暈厥

俞東扶曰:眩暈有實有虛,如壯盛人實痰實火,脈滑大有力者,二陳、芩、梔,不噁心者,用酒製大黃二三錢,或加入,或為末,茶調下;如肥白人痰多氣虛,脈軟大或細軟者,六君加耆、附。又《內經》謂:諸風掉眩,皆屬肝木。故因於外風者,二陳加荊、防、鉤藤、天麻;因於內風者,即類中之漸,宜虎膝、牡蠣、枸杞、首烏、桑葉、菊花、生地、人參。戴復庵曰:頭腦挾風,眩暈之甚,抬頭即屋轉,眼常黑花,如見有物飛動,或見物為兩,宜大追風散,或秘旨正元散加鹿茸,不效,一味鹿茸,每服五錢,酒煎去渣,入麝少許。蓋鹿之陽氣鍾於頭,故以類相從也。此即就風之一端,而有虛實之分也。若在夏月,有冒暑而眩暈者,又不得概從風治。夫肝為風木之臟,故《內經》以眩暈專責之肝。若腎水虧少,肝枯木動,復挾相火,上踞高巔,而眩暈者,近時最多。董載臣云:婦人患此更多,宜逍遙散為主,輕則合四物,重則合六味加黃連,極有效驗。(雄按:如果腎水虧少,肝枯木動之眩暈,惟甘露飲、瓊玉膏、集靈膏、固本丸等方為宜,逍遙、四物,如何有效?董氏所云,蓋血虛眩暈耳。)他如晨暈屬陽虛,昏暈屬陰虛,亦辨證之大旨,未可據以為準也。又按:《內經》、仲景所謂厥者,手足逆冷耳,故有寒厥、熱厥之辨。今人所謂厥者,乃暈厥耳,亦兼手足逆冷,而其重在神昏若死也。其證亦有數端,因怒而厥者,亦名肝厥;因瘀而厥者,亦名薄厥;虛厥之極者,即為脫厥;因痰而厥者,多兼氣厥。(雄按:痛極而厥者,曰痛厥;陰虛火動者,曰煎厥。)此外更有痧厥、食厥、瘧厥、風厥、寒厥、暑厥等證。又《星甫野語》云:湖州湯榮光解元,世精於醫,有甲乙二人,凌晨忿爭,互抱不釋,故未嘗鬥毆也。甲忽臥地而僵,湯視之,遍體無傷,脈息未絕,胸次尚溫,面色青瘦,是蟲症也。空腹用力,蛔升而厥,以川椒、使君子等味,煎而急灌,須臾即蘇,下蛔升許而愈。

虛損

丹溪治一老人頭昏眩而重案。

俞按:脈緩大重按無力,參、耆、術是矣。連柏丸何耶?蓋以其微渴,大便四日一行,是緩大為虛中有熱也。

李士材治何金陽令郎患虛損,夢遺盜汗,羸頓已極,簡其所服,以四物、知、柏為主,芩、連、二冬為加減,診其脈大而數,按之極軟。李曰:中氣大寒,反為藥苦矣。乃以歸脾湯入肉桂一錢,人參五錢。當晚得熟寐,居十日而汗止精藏,更以還少丹兼進補中益氣,間服而瘥。

俞按:脈大而數,按之極軟,誠宜溫補矣。然用補得數脈退則愈,數脈不退,則仍不愈也。亦惟大而數,按之極軟,故可溫補;若細而數,按之極軟,死期已近,溫補何益耶!

楊曰:分別精當。

吳門張飲光,發熱乾咳,呼吸喘急,服蘇子降氣不應,服八味丸,喘益急,迎士材視之。兩頰俱赤,六脈數大。曰:此肺肝蘊熱也。以逍遙散用牡丹皮一兩,苡仁五錢,蘭葉三錢,進二劑而喘止。以地黃丸料,加麥冬、五味,熬膏服而痊。

又治主政唐名必勞心太過,因食海鮮,吐血有痰,喉間如鯁,日晡煩熱,喜其六脈不數,惟左寸澀而細,右關大而軟,思慮傷心脾也。以歸脾湯大料加丹皮、生地、麥冬。二十劑而證減六七,兼服六味丸,三月而愈。

俞按:上條以服溫納不應,悟其病因;此條於左寸右關得其病因。上條喜脈之數大,此條喜脈之不數。蓋二人俱系新病,一實一虛,尚易辨也。

雄按:兩條憑脈論證固有卓識,而用藥皆未盡善也。

葉天士治一人,年二十歲,夏月咳嗽,時帶血出,常發寒熱,食減形瘦,口不渴,行動時或仆地,有日輕,有日重,(雄按:因此故斷其當發瘧。)牙宣齦腫,晨起則血膠厚於齒齦上,脈細帶數。群以弱證治,二地、二冬等滋陰藥,遍嘗不效。葉用蘆根、滑石、杏仁、苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻,囑云服二十帖全愈矣。若不滿劑,後當瘧也,其人服十帖已霍然,即停藥,十月中果發瘧,仍服此藥而瘧愈。

俞按:此係伏暑,(雄按:暑兼濕也。)似乎虛勞,故決以後當發瘧。設遇立齋、景岳、慎齋、慎柔諸公,此人無生理矣。

雄按:虛勞因誤治而成者多,余案中屢言之矣。有高某者年逾冠,於去秋完姻之前,曾患吐血,治愈之後,患疥遍身,上及耳頭,至今夏仲瘡愈,血復上溢,醫謂虛損也。迨血止後,痰嗽不已,寒熱時形,或礙左眠,或妨右臥,形消食減,左脅聚瘕,諸藥備嘗,不能起榻矣。延余診之,脈雖弦數,而兼軟澀,嗽必痰出而始鬆,舌色紫黯無津,湯飲下咽則脹,夜間不嗽,溺澀便艱,並非虛損。而病逾一載,初起必由吸受暑熱,殆滋補早投,遂致血痹於絡,氣滯於經,升降失調,機關窒塞,亟宜通展,庶可漸瘳。予葦莖湯合雪羹,加沙參、旋覆、竹茹、冬蟲夏草服之。病人云:前次所服,皆是滋潤之藥,下咽後,胸腹極其不舒,今服此劑,甚覺舒暢。二劑後,腹微痛,解青糞一次,嗣後每服藥,必下一次,其色漸黑,甚至如膠如漆,而各恙皆減,飲食漸加。繼去桃仁、雪羹,加養陰之品,調理而愈。昔袁簡齋太史云:人身氣血貴乎流通,否則有餘者為癰疽,不足者為勞瘵。楊素園大令謂袁公真絕代聰明人,雖不知醫,而此二語,已將虛實諸病因括盡無餘,奈古今之以名醫稱者,竟未達此義也。

天士治黃公子勞病案曰:大凡精血內奪為虛,虛不能自復為損,但須分析自上自下,從陰從陽起見為調理。是病始於飲酒勞心,營氣先傷,心陽下溜,腎陰不主涵蓄,素多夢遺。上年九月先有泄瀉,繼發痎瘧,雖暑濕熱六淫外侵,然邪之所湊,本氣先虛,血附於絡,絡凡十五,絡傷血溢,莫能堵御,皆是陽氣動極無制,譬諸颶風波濤矣。陽和風息,勢必漸緩。但既去難追,所謂血脫益氣,以無形能生有形也。必須靜形體,寧神志,令陰平陽秘,以收全功。用藥亦本四時生氣,間有客邪標恙,惟投輕劑一二即止。(雄按:虛人受感,宜知此法,俾即解散,則本元不傷。)昧者雜以溫補,遂致外邪留戀,反致戕元。冬春兩季按法,入夏色脈頗安。然里真未復,長夏陽泄地升,深抱復發之憂。果以黴濕潮蒸,驟暖鬱勃,遂令諸脈中之氣皆泄,絡中之血大沸,一損再損,臟真少藏,奇經八脈乏氣支持,衝任由前而升,咳逆烘熱,蹻維失護,督脈無權,炎熇日熾,脂液日消。急固護大氣以包舉,漸引漸收,冀其根蒂之把握,次則調和中土,以安穀知味,百日安靜,再為斟酌,其清涼治嗽,熱燥剛補,一概屏棄。天暑午後服生脈散,若便溏瀉則停之。每晨服一氣丹丸。遺滑必用桑螵蛸散。飲食不和用異功散加炒黑神麯、炒黑麥芽。四君子湯兼參苓白朮散間服。

俞按:此論真虛損病之上池水也,其方亦虛損病之返魂丹也。較夫專於滋陰專用補陽者,偏陂平正,奚啻霄壤。

雄按:上損下損,皆以脾胃為扼要,固治損之大旨也。然亦此人脾胃素弱,故病前先有泄瀉,而病後調理於天暑服生脈散時,獨囑云便溏則停也。設病屬肝腎真陰不足,能食便艱者,亦不能捨滋濡之藥為治矣。故醫者治病,必先辨症而後議藥,不可因俞氏之言,以為凡治虛勞,概不用滋陰補陽之藥,而專以此數方,恃為返魂丹也。

喻氏治楊季登長女案。

俞按:此條見識最高,用藥甚巧。然幸不咳嗽,想其飲食雖少,未必大減,故以苦寒取效。(雄按:飲食大減,因於脾胃弱者,大忌苦寒。若因熱鬱氣滯而減,則苦藥開泄,病去而食自加矣。)但不知脈之數乎?大乎?有力乎?設脈至細數無力,兼見便溏食減,此方其可用乎?因思生平所見損怯證,大抵陰陽虧損者居多,如此案之可用大劑苦寒,及可用大劑熱補者殊少。(楊曰:此真閱歷之言。)蓋陽虛易治,陰竭難治。譬之盆花,泥干根槁,日以一匙之水澆之,豈能望活?(雄按:惟根未全槁,尚有一線生氣者,灌溉得宜,未嘗不可轉活,滋濡之法,理亦如是。)惟霖雨霢霂,庶可復生。夫雨從何來,惟地氣上而為云,斯天氣降而為雨。但得脾胃健旺,嗜食善化,則水穀之精華上供於肺,可擬諸云;而肺以其精華下溉百脈,可擬諸雨。(楊曰:理雖極是,無如損之重者,多不能食,殊難望其脾胃健旺也。)此雖老生常談,實系養陰要旨也。

雄按:此說極是。但真陰虧損之證,亦有雖能食而不可治者。曩診聞步洲孝廉病,形雖消瘦,胃納不減,且能肩輿出門,惟脈甚細數,而兼弦澀。堅辭不治。(楊曰:凡損症得細數脈,無不死者。)逾月其同年商華伯謂余曰:君何指下有神耶?步洲並不上床,忽於食後釋箸而逝,數日前醫猶謂其能食可以無慮,此曷故也?余曰:真陰虧損,能食不充飢膚者,死證耳。

勞瘵

孫文垣治程道吾令眷,夜為夢魔所驚,時常暈厥,精神恍惚,一日三五發,咳嗽面色青,不思穀食,日惟啖牛肉脯數塊而已。時師屢治無功,吳渤海認為寒痰作厥,投以桂、附而厥尤甚。孫診之左脈弦,右脈滑,兩寸稍短,道吾先令眷二皆卒於瘵,知其為傳屍瘵證也,不易治之。乃權以壯神補養之劑消息調理,俟飲食進,胃氣轉,始可用正治之法。姑用參、苓、柏子仁、石菖蒲、遠志、丹參、當歸、石斛以補養神氣,加陳皮、貝母、甘草、紫菀化痰治嗽。服半月而無進退,乃制太上混元丹,用紫河車一具,辰砂、犀角、鱉甲各一兩,鹿角膠、紫石英、石斛各八錢,沉香、乳香、安息香、茯苓、紫菀、牛膝、人參各五錢,麝香五分,蜜丸赤豆大,每早晚鹽湯或酒下三十六丸。又制霹靂出獵丹,用牛黃、狗寶、阿魏、安息香各一錢,虎頭骨五錢,(鴷俗名啄木鳥。)一隻,獺爪一枚,敗鼓心破皮三錢,麝香五分,天靈蓋一個酥炙,煉蜜丸,雄黃三錢為衣,每五更空心蔥白湯送下五分,三五日服一次,與太上渾元丹相兼服,才服半月,精神頓異,不似前之恍惚矣。但小腹左邊一點疼,前煎藥中加白芍一錢,服之一月,精神大好,暈厥再不發矣。次年生一女,其宅瘵疾亦不再傳。

俞按:此較袁州道士所授方更奇更好,蓋彼則專於殺蟲,此則殺蟲而兼穿經透絡,搜邪補虛也。

喻氏治楊季登次女案。

又治熊仲紓幼男案。

俞按:前案箋方釋證,直造軒岐之堂,後案酌古斟今,足分和緩之座。

發熱

羅謙甫治王侍郎婿盜汗案。

俞按:此論可為損怯病之秦鏡,何以類案不收?(雄按:魏選已收。)又羅君治韓子玉父六十病消渴,至冬添躁熱,須裸袒以冰置胸腹乃快,其脈沉細而疾。羅亦曰:人身為主,時令為客,大寒之令,其熱更甚,經謂當所勝之令而不能制,名曰真強。乃孤陽絕陰必死之證也。與此條義同。

雄按:庚戌冬卜子安少府三令郎,久患虛嗽,醫用引火歸元法,頻投桂、附,馴致喘汗大熱,不能著復衣,甚欲搖扇。延余診之,脈洪數無序,曰:陰已竭,孤陽欲飛,天時猶不能勝,而況於藥乎?辭不治。果交春而沒。

立齋治王以道元氣素弱,復以考試積勞,於冬月大發熱,淚出隨凝,目赤露胸,氣息沉沉欲絕,脈洪大鼓指,按之如無,舌乾如刺,此內真寒而外假熱也。令服十全大補湯,囑曰服此藥,其脈能收斂為善。少頃熟睡,覺而惡寒增衣,脈頓微細如絲,此虛寒之真象也。以人參一兩,熟附三錢,煎服而安。夜間脈復脫,以人參二兩,熟附五錢仍愈。後以大劑參、朮、歸身、炙草等藥調補而痊。

俞按:見證皆是火象,惟氣息沉沉欲絕是虛象,脈洪大按之如無,則可決其內虛寒而外假熱矣。(雄按:其便溺必露虛寒之真諦,惜未載明。)服溫補後脈當收斂為善,此是格言,所當熟記。

李瀕湖自記痰嗽膚如火燎案。(見《本草綱目》黃芩條下。)

俞按:此條與立齋治法天淵之別,故病者如人面之不同,千態萬狀,無有定形,治病者能如以鏡照面,使隨其形而呈於鏡,則妍媸自別,不至誤認矣。

高果哉治陳幾亭病身熱,自卯辰以後上半身熱,申酉時中半身熱,亥子時下半身熱,熱至足底更甚,周而復始,一日一夜,循環無間,服藥久而不效,展轉沉重。高診之脈微無力,右尺脈伏而不起。因思尺脈沉伏者,腎虛也;日夜之熱上下循環者,腎火之浮游也;至子時而足底大熱,則腎火之歸就於下也。若當歸下之時而能攝住其性,不使上走,則熱自退矣,須效燒丹法治之。夫丹家用兩個陽城罐,一盛水銀丹藥,填塞其中,一則空而無物,以兩罐對合,其口扎住,鹽泥封固,然後煅煉其上空罐,必用濕紙當燒紅時搭於罐底,頻以冷水潤之,蓋下罐丹藥為火所逼,則淅淅望空罐中來矣,如升藥之望上而飛也。但水銀甚活,雖上入空罐,又能復入舊罐,必得涼冷之處,方能攝住其質,故用濕紙搭於罐底,丹必穩貼矣。今仿此法以制方,用童溺炙龜板一兩,熟地、枸杞各七錢,麥冬五錢,萸肉四錢,此五味皆補腎滋陰之藥,猶水銀與丹藥也;附子二錢,以從治而導火歸元,猶煉丹之火也;又用黃柏七錢,以降其火,猶罐底之濕紙與水也。黃昏煎好,子時方服。從前服藥,皆積於胸中而難下,服此藥覺胸中易下,三劑而熱除病愈。

俞按:此案認為腎虛火不歸元,大劑補腎,寒因熱用,與證極合,與脈似有未合,然其講理取譬,真堪嘉惠後人。

雄按:陰虛陽浮,於大劑壯水之中,反佐附子以從治,立方甚佳。取譬之義,仍是陰能攝陽,陽以陰為基之旨,並無新異也。

孫文垣治徐三泉令郎,每下午發熱,直至天明,夜熱更甚,右脅脹痛,咳嗽吊疼,以瘧治罔效,延及二十餘日,熱不退。後醫謂為虛熱,投以參、術,痛益增。孫診之,左弦大,右滑大搏指。乃曰:《內經》云:左右者,陰陽之道路。據脈,肝膽之火為痰所凝,必勉強作文,過思不決,木火之性不得通達,鬱而致疼。夜甚者,肝邪實也。初治只當通調肝氣,一劑可瘳,誤以為瘧,燥動其火,補以參、術,閉塞其氣,致汗不出,而舌苔如沉香色,熱之極矣。乃以小陷胸湯,用大栝蔞一兩,黃連三錢,半夏二錢,加前胡、青皮各一錢煎服,夜以當歸龍薈丸微下之,遂痛止熱退而安。

又治潘宅小价,年十六七;發熱於午後,醫者以為陰虛,用滋陰降火藥三十餘劑,熱益加,且腹中漸脹,面色青白。仍以六味地黃湯加知、柏、麥冬、五味之類,又三十劑,而腹大如斗,堅如石,飲食大減,發黃成穗,額亮口渴,兩腿大肉消盡,眼大面小,肌膚枯燥如松樹皮,奄奄一骷髏耳。孫觀其目之神,尚五分存。乃曰:證非死候,為用藥者誤耳。譬之樹木,若根本壞而枝葉枯焦,非力可生,今之焦枯,乃斧斤傷其枝葉,而根本未傷,設灌溉有方,猶可冀生。(雄按:藥無定性,總以對症者為良,故用失其宜,滋補即是斧斤,用得其宜,攻伐亦為灌溉。世人昧此,不問何症,喜服補劑,至死不悟,可嘆也!)以神授丹日用一丸,煮豬肉四兩伺之。十日腹軟其半,熱亦消其半,神色漸好。潘問此何證?孫曰:此疳積證也。誤認為虛,而用滋陰之藥,是以滯益滯,腹焉得不大不堅?況此熱乃濕熱,由脾虛所致,補陰之藥皆濕類,熱得濕而益甚矣,蓋脾屬土,喜燥惡濕。令以大蘆薈丸、肥兒丸調理一月全瘳。

俞按:發熱有二大局:一系外因,《內經》所謂熱病者皆傷寒之類也;一系內因,《內經》所謂陰虛則發熱也。然傷寒之類,已有風、暑、濕、風溫、風濕、濕熱、溫病、熱病、癉瘧、腳氣十餘種分別;若內因自陰虛之外,如勞倦內傷,陰盛格陽,氣虛血虛,火鬱陽郁,停食傷酒,伏痰積飲,瘀血瘡瘍,頭緒不更多乎?得其因又當分其經,而十二經之外,又有奇經,如陽維為病發寒熱,此非可以瘧治者,故臨證貴乎細辨也,即如孫公二案,一系肝經鬱火,一系疳積似勞,非其明眼,安能奏功。

血證

東垣治一貧病吐血案。

俞按:此條認病制方,其義最精。藥之分兩甚輕者,因受病在衛在肺,皆系親上部位。經云:補上治上制以緩,緩則氣味薄也。然系久虛之體,熱為寒束,故用此法。若體不虛而熱為寒束者,又當以麻杏甘膏湯加血藥以治之。

孫文垣治藏六老案。

又治族侄明之作文過勞,痰火上逆,大吐痰沫,因而嘔血,一湧數碗,昏暈汗出,奄奄而臥,略不敢動,稍動即嘔吐而血隨出,色鮮紅,飲食湯水皆不敢入,入即吐而眩暈,血即隨之。醫謂血湧如泉,體熱脈大,眩暈而藥難入,似無佳兆。孫診之曰:無妨。凡看證要圓活,勿拘泥。經云:心主血,肝藏血。又云:怒則氣上。又云:脈虛身熱,得之傷暑。今左脈弦大,右脈虛大,是不獨作文勞心動火,且亦被怒傷肝,抑又為暑所逼,以致木火上升,眩暈作吐。經云:諸風掉眩,皆屬於肝;諸嘔吐逆,皆屬於火。又諸動屬火,內為木火上衝,外為暑氣所迫,故吐而汗多,血隨吐出也。先以白丸子三錢解其暑氣,清其痰飲,抑其沖逆,則吐可止,吐止氣平,血自歸經。服後果嗒然而睡,醒則吐止食進,眩暈尋已。繼用滑石、香薷雄按:此味不妥。各三錢,黃連、扁豆各一錢五分,竹茹一錢,甘草五分,四帖而痊。

俞按:上條胸背皆脹,服陰藥脹更甚,合以兩關脈之洪滑有力,尚易辨其非陰虛,況惱怒食犬,亦可問而知之。此條因作文過勞,嘔血數碗,昏暈汗出,稍動即吐,而血隨至,勢殊危矣。況右脈虛大,不認為虛而認為暑,竟合左脈之弦大,大劑清暑清肝,真妙手也。

雄按:關琴楚令孫少西之證,與此略同,今年三十四歲,素善飲,夏季忽患發熱嘔吐腹痛,伊父母以為痧也。諸色治痧丹丸遍餌之,尋即氣衝咳嗽,血湧如泉,不能少動,動即氣湧,血亦隨之。沈某但知其陰分素虧,遽從滋補,服之益甚。延余診之,左脈弦洪而數,右洪大,曰:雖屬陰虛,但飲醇積熱於內,而暑火外侵,所服治痧諸藥,無不香竄燥烈,誠如火益熱矣。苟不亟為清解,則邪無出路,氣何能平,血何能止乎?而家素畏涼藥,連服滋補不應,遂求乩方服之,藥雖離奇,並木鱉、麝香,亦信而不疑。旬日後吐血已盡,氣出如奔,自汗形消,熱猶不退,徹夜無寐,舌絳無津,再求余治,脈已細數如絲,不能救藥矣。

董元宰少妾吐血蒸嗽,先用清火,繼用補中,俱無效。士材診曰:兩尺沉實,少腹按之必痛。詢之果然。此怒後蓄血,經年勿去,乃為蒸熱,熱甚而吐血,陰傷之甚也。以四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、大黃少許,下黑血升余,少腹痛仍在。更以前藥加大黃三錢煎服,又下黑血塊如桃膠蜆肉者三四升,腹痛乃止,虛倦異常,與獨參湯飲之,三日而熱減六七,服十全大補湯百餘日而康。

俞按:兩尺沉實,決其少腹有瘀,因瘀而蒸熱,因蒸熱而吐血,蓋從脈象認得病根,故大下之而病根拔也。

喻氏治顧枚先案。

俞按:此條議論制方夐絕人寰,豈西昌真有隔垣之見,如長桑、元化哉?亦惟熟於《內經》,而善於運用,則引集經義,證合病機,頭頭是道,無勉強附會之類矣。士材云:熟讀而精靈自啟,深思而神鬼可通。誠哉是言也!

周慎齋治陳姓人,年三十五歲,性嗜酒色,忽患吐血,一日三五次,不思飲食,每日吃粥一碗,滾酒反用數杯,次日侵晨再吃粥,前粥盡行吐出,吐後反腹脹,時時作痛嘔酸,晝夜不眠,飲滾酒數杯略可,來日亦如此,近七月矣。醫人並無言及是積血者,俱言不可治。周診之,六脈短數,曰吐後宜寬反脹,吃滾酒略可,此積血之證也。蓋酒是邪陽,色亦邪陽,邪陽勝則正陽衰,又兼怒氣傷肝,肝不藏血,思慮傷脾,脾不統血,中氣大虛,血不歸絡,積血中焦無疑。宜吐宜利,但脾胃大虛,不使陽氣升發,陰寒何由而消?先用六君子湯,白朮以蒼朮制之,加丁香溫胃,草蔻治中脘痛,三十餘帖,再用良薑一兩,百年陳壁土四兩同煎,待土化切片,陳皮去白,草蔻、人參、白朮、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五錢,細辛四錢,共為末,空心清鹽湯或酒送下二錢。此藥專在扶陽,積血因陰寒凝結,陽旺而陰自化。服藥後血從下行者吉,乃血從上吐,約六七碗,胸中悶亂,手足厥冷,不省人事,急煎人參五錢,炮姜八分,遂靜定。後胸中悶亂,臍下火起而昏,用茯苓補心湯一劑而安。後用六味加炮薑、人參而痊。

俞按:此條認病有卓見,用藥有妙解,與吐血治法絕不相關,因在血止後得吐反脹,當治其脹耳。案中邪陽勝則正陽衰,至言也。凡人逞欲,藉酒為助,自覺陽強可喜,不知仍靠命門真陽作主。迨欲既遂而邪陽息,真陽始寧。欲火頻起頻息,真陽必漸用漸衰。或欲起而勿遂其欲,似與真陽無損。然如燈火本明,而於燈下另添一火以逼之,此火漸旺,則燈火漸滅,理更可悟。故凡中年之後,多病之人,必以閉關為福,尤以泊然不起欲火為大福也。

張路玉治陶震涵子,勞傷咳嗽失血,勢如泉湧,服生地汁、墨汁不止,用熱童溲二升而止。張診其脈弦大而虛,自汗喘乏,至夜則煩擾不寧,與當歸補血湯,四帖而熱除。時覺左脅刺痛,按之漉漉有聲,此少年喜酒負氣,嘗與人鬥很所致。與澤術麋銜湯加生藕汁調服,大便即下累累紫黑血塊,數日乃盡。後與四烏鰂一藘茹為末,分四服,入黃牝雞腹中煮啖,留藥蜜丸,盡劑而血不復來矣。

俞按:自汗喘乏,脈弦大而虛,不混投地黃湯、生脈散,高矣。用補血湯者,以其夜間煩擾不寧耳。至因脅痛,想及鬥很,則此人形色必壯實,故消瘀不補益,最為得法。

又按:吐血一證,近日最多,有有因而患之者,亦有無因而患之者。外因六淫之邪,動血猶輕;內因酒色憂憤,動血為重。及不內外因,作勞舉重,忍飢疾行,皆使失血,然尚可求其因而治之。若與諸項並不相犯,無端而吐血,此則最重。《內經》謂地居太虛之中,大氣舉之也。大氣偶泄,即有地震山崩之患,而水不安瀾,或溢或竭。人身亦然。大氣厚足以包固,縱犯三因,亦成他病,不至吐血;大氣衰不能擔護,如堤薄而水易漏,堤塌則水必決也。世人只守血熱妄行一說,誤矣。至繆氏治吐血三訣,舉世奉為明訓,實未細繹其義耳!首條云宜行血不宜止血固是,然行血之藥,惟有大黃,所謂血以下行為順也。又須看其血證之久新,與失血之多少而去取之。蓋宜下於妄行之初,不宜下於脫血之後也。今本文不註明行血者何藥,但云行血則血循經絡,致近日有多服山羊血而死者,安知不誤於此句?至於血來洶湧,必須止之,古方花蕊石散、十灰散及童便、墨汁等,皆欲其止也。止之後或消或補,尚可緩商,任其吐而不思所以止之,何從求活?特是止血之法,貴於虛實寒熱認得清,斯於補瀉溫涼用得當耳。本文云止之則血凝,血凝則發熱惡食而病日錮,抑思今之吐血者,每多發熱惡食,何嘗由於血凝耶?果系血凝,則仲景大黃蟅蟲丸尚可救之,只慮血去無算,陰虛則病,陰竭則死,奈之何哉!此條宜補肝,不宜伐肝,注謂養肝則肝氣平,而血有所歸,伐之則肝虛不能藏血,血愈不止,此說誠妙。然亦要看脈象若何,肝陰固宜養,肝陽亦宜制。設遇木火兩亢,血隨氣逆者,則抑青丸、龍膽瀉肝湯、醋製大黃、桃仁、枳殼、青鉛、鐵鏽水等,何嘗禁用。蓋用得其道,則伐之即所以補之,不得其道,而徒奉熟地、當歸、萸肉、枸杞等為補肝之藥則謬矣。(雄按:諸病皆然,醫宜識此。)末條宜降氣。夫氣有虛實,亦分寒熱。血證之氣虛者多,實者少,熱者多,寒者少,惟恃強善怒之人,肝氣實而吐血往往有之,抑肝清肝,宜降氣,又宜降火矣。他如肺氣虛而不降,則生脈散、觀音應夢散;中氣虛而不降,則四君子、參橘煎;腎陽虛不能納氣而不降,則八味、黑錫丹;腎陰虛不能納氣而不降,則大補陰丸、三才封髓丹。必求其所以不降之故而治之,斯為善降,烏可恃韭汁、蘇子、降香為下氣藥耶?(雄按:凡用藥之道,不論何病,皆當求其所以然之故而用之,不獨此也。)至不宜降火之句,醫中狡獪者藉為口實,輒稱吐血服生地、麥冬必成勞病,隨將假阿膠售人以代二物。(雄按:即不售假阿膠者,亦藉此為口實,不問其病因,輒用人參、熟地、甘草、乾薑、附、桂、黃耆等熱補藥以誤人矣。)不知世之一見血證,概用生地、麥冬,誠應訶責,若將二特屏棄,豈非因噎廢食乎?(雄按:豈但此耶,甚有凡屬清涼之品,如沙參、竹茹等藥,一概視同砒鴆者矣。)餘生平所見血溢上竅之人,合乎丹溪所謂陽盛陰虛,有升無降者,十居八九;合乎仁齋所謂陽虛陰必走者,百中一二而已。惟虛而有火者,清補並用;虛而無火者,氣血兼培。或宜降火,或不宜降火,總無一定之法也。若謂服苦寒藥必死,則仲景《金匱》之瀉心湯,不幾為罪之魁哉!

楊曰:舒馳遠於虛損失血,極斥滋陰之謬,陳修園亦主此說,或俱未見此等證乎?

便血

丹溪治老婦下血案。

俞按:此條脈證,似虛似實,非寒非熱,甚為難辨。觀其講病源與用藥法,及藥之輕重去取,俱有精義,又極平和,十年之病,半月而愈。仙乎!仙乎!

孫東宿治陳鹿塘有腸風臟毒之證,大便燥結,數日不能一行,痛苦殊甚,百醫不效,其脈兩寸皆數,兩關皆弦而無力,兩尺洪滑而左尤甚。孫曰:東垣謂大腸喜清而惡熱,脾胃喜溫而惡寒,以胃屬土,而大腸屬金也。今此乃胃寒腸熱之證,(楊曰:以脈與症合參而得之。)當以腸風臟毒之藥為君主,外以養血之劑裹之,使不傷胃氣。(楊曰:巧法。)蓋藥先入胃而後傳入大腸,入胃時裹藥未化,及入大腸,則裹藥化而君藥始見,亦假途滅虢之策也。因以大黃酒浸九蒸九曬二兩,木耳二兩,槐花三兩,郁李仁、皂角子、象牙屑、條芩各一兩,血餘、升麻、荊芥各五錢,為末,煉蜜丸,外以四物湯加蒲黃各一兩為衣,空心午後各以米湯下二錢,果血止而大便不燥,飲食日加矣。

俞按:裹藥法,以治腸風便燥頗相宜。蓋裹藥曬使堅干,誠可傳入大腸,非比走經絡及他臟腑,必由脾胃轉送也。

周慎齋治一人患腸風,血大下不止,頭暈倒地,三四年不愈,皆曰不可治。周診脈左手沉細,右手豁大。此因內傷寒涼太過,致陽不鼓,故左脈沉細;血不歸絡,火浮於中,故右脈豁大。用補中益氣湯十帖,再用荊芥四兩,川烏一兩,醋麵糊丸,空心服愈。

俞按:此丸名烏荊丸,恰與臟連丸為對待之方,一熱一寒,判如裘葛,用得其宜,神應無比。

洛陽一女子,年十七,耽飲無度,多食魚蝦,蓄毒在臟,日夜二三十次,大便與膿血雜下,大腸肛門痛不堪任,醫以止血痢藥不效,又以腸風藥則益甚,蓋腸風有血無膿也。如此半年,氣血漸弱,食漸減,肌肉漸消,稍服熱藥,則腹愈痛,血愈下,稍服涼藥,則泄注氣羸,粥食愈減,服溫平藥,則如不知,將期歲,醫告術窮,待斃而已。或教服人參樗皮散,謾試之,一服知,二服減,三服膿血皆定,不十服而痊。乃求其方,云治大腸風虛,飲酒過度,挾熱下利膿血,疼痛多日不差。樗根白皮、人參各二兩為末,每服二錢,空心溫酒調下,不飲者溫米飲下,忌油膩、濕面、青菜、瓜果、甜物、雞、魚、蒜等物。

俞按:此方治久病則可,治暴病則不可,以補澀之藥,恐留錮病邪也。

雄按:鴉膽仁治久痢脫肛腸風等症,為能去留錮之邪而堅陰也,較此方尤為無弊。

嘉興府尊王竺廬,因案牘勞神,而得便血症,服天王補心丹及玉女煎、知柏地黃丸等方,屢愈屢發,至次年三月漸劇,食減面黃形瘦,精神衰弱。無錫龔商年用補中益氣湯,以醋炒升麻、當歸而血止。半月後偶食青菜腐湯,血復下,龔謂寒濕傷脾,用蒼朮理中湯遂愈。十月中值府考閱卷過勞,血又大下,龔診脈弦勁帶數,腹脹不思食,易怒,進加味逍遙散不應,改用桃花散、歸脾湯,轉口乾咳嗽,佐以阿膠、熟地,又溏瀉腸鳴不食,困憊難支。胡灝軒自省中來診,曰歸脾須合右歸,重用人參則效,定方人參五錢,山藥三錢,枸杞、菟絲、棗仁各四錢,茯神、白芍、文蛤炒各錢半,炙草、炮姜各七分,地榆炭八分,烏梅、大棗各二枚。一劑而血止,遞加耆、朮、熟地,再去地榆、文蛤,佐以附子,而穀食漸增,病遂全愈。

楊曰:方與脈不相證對,既以此得痊,則脈象必別有可據處。

溺血

俞東扶曰:《內經》謂胞移熱於膀胱則溺血。故溺血證屬熱者多,實熱則脈洪數有力,宜導赤散加梔、芩、淡竹葉、鮮小薊,調滑石末,沖生藕汁;虛熱則脈洪數無力,宜生地、歸、芍、梔、芩、牛膝、麥冬、黃連等,調發灰或茅根汁;若夏月有感暑熱者,六一散加黃連、生地;若少年有血虛挾瘀者,阿膠、三七二味多服;若阻塞不通,並可加冬葵子、生蒲黃以化之;多怒人有肝火怫鬱者,龍膽瀉肝湯,甚則當歸龍薈丸。惟久而不止則為虛,歸脾、補中益氣酌用;或老年及久病人,始雖熱證,久變虛寒,並可用八味地黃丸、四味鹿茸丸等方。然用至此種藥,小愈仍復發者多不救。(雄按:老年久病,有溫補誤投,雖至死不屬虛寒者,不可不知也。)

慎齋治一人自汗足冷,不能行動,尺脈沉大,此脾氣下陷也,故肺失養而汗出;足乃脾腎經行之地,脾陽不舒,腎氣亦郁,所以冷也。以起脾養肺為本,溫腎為標,用參、耆、山藥補脾陰,固表扶肺,稍加桂溫之而愈。

俞按:自汗而足冷不能行動,顯系下焦虛寒矣。尺脈當沉細,何反沉大?粗工舍脈憑證,必將溫補肝腎,而用熟地、枸杞、蓯蓉、鹿茸、桂、附等藥;即憑脈論證,亦將認為下焦濕熱,而用二妙散、防己、黃耆等方,俱與脾氣下陷隔一層也。

又按:陽虛自汗,用參附、耆附、黃耆建中;陰虛盜汗,用當歸六黃湯、地黃湯加白芍、牡蠣、小麥、糯稻根鬚;表虛用玉屏風散;心虛用歸脾湯;肝火用左金、白芍、龍、牡;胃火用涼膈散、白虎湯;風勝用桂枝湯;濕勝用羌活勝濕湯;痰用導痰、溫膽;暑用清暑益氣;(雄按:有宜清不宜益者,故所論諸方皆不可執也。)以及麻黃根、敗蒲扇、封臍藥、外撲法,皆可擇用。他如頭汗、陰汗、心窩汗、飲食汗,方各另採,總宜多閱諸書,固難備述也。

七情

王中陽治江東富商案。

俞按:豁痰湯亦逸人自定,乃以小柴胡湯去薑、棗,加紫蘇、薄荷、羌活、厚朴、陳皮、枳殼、南星。云治一切痰疾,為滾痰丸之副。或以前胡易柴胡。其泥金膏,則用陰地上蚯蚓糞三分,熟皮朴硝二分,同研細,水調敷。杖毒活血方,則用蛇床子、光草烏、火煅爐甘石、枯礬、檳榔、花粉、綠豆粉、凌霄花、赤石脂、白石脂、大薊根葉、小薊根葉,為末,另煎大黃汁調敷。云治杖瘡奇妙。

又治一富室子弟,因憂畏官事,忽患惡聞響聲,鞋履作聲亦即驚怖,有事則彼此耳語而已,飲食自若,舉動無差。王令服滾痰丸二次,即能起坐應酬,再以豁痰湯,分心氣飲,相間服之而愈。分心氣飲者,乃二陳加紫蘇、羌活、桑白皮、肉桂、青皮、腹皮、木通、赤芍也。

又治一人,因相識官員,為事猝為當道直入其室搜索,男人即驚死,其妻須臾蘇省,失志顛倒,棄衣摸空。王令服滾痰丸二次,下咽即睡,次夜又一服,仍用豁痰湯加枳實,服數日而愈。

周慎齋治一人,六脈澀滯,脅痛吐臭痰,噁心食不下。蓋脅者,少陽之分也。清氣不升,濁氣鬱於少陽之絡,故痛;濁氣上逆,故吐臭痰而噁心,濁氣故臭也;食不下者,少陽清陽之氣不升,則肝不能散精也。用柴胡、白蔻各二分,黑山梔、甘草各五分,白芍、丹皮各一錢,茯苓、廣皮各一錢五分,歸身八分,麥冬二錢。十帖全愈。

俞按:脅痛吐臭痰,昧者必妄認肺癰等症,得此論可與石山治臭痰一案,並垂不朽。

雄按:余治一勞力男子,深秋患發熱凜寒,咳嗽氣逆,不能仰臥,痰出甚臭,嗽則左脅大痛,溺赤便閉,口渴苔黃,脈則弦滑而數。細詢病因,其人平素嗜飲,醉飽後偏向左眠,是痰飲之積於左者,久而即臭,非內癰也。其發熱譫語,胸悶不飢,是積痰因感而動也。遂予石菖蒲、旋覆、竹茹、蔞仁、冬瓜子、枇杷葉、省頭草、滑石、黃芩、連翹、絲瓜絡、杏仁、蘆菔、海䖳,為大劑投之,痰更大吐,大便亦行,數劑而平。然舌轉光紅少液,脈亦弦數而勁,隨用甘涼養液涵陰,而食進病痊。

楊曰:讀此案,可知周案立論雖高,而用藥尚不能絲絲入扣,勿謂後人不及古人也。

李集虛勞而無度,醉而使內,汗出多痰,服寬膈化痰之藥,轉覺滯悶。李士材診其脈沉而澀,兩尺尤甚,因謂其婿曰:痰得澀脈,一時難愈,況尺中澀甚,精傷之象也。在法不治,勉用補中益氣加半夏、茯苓。二劑有小效,眾皆喜。余曰:澀象不減,脈法無根,死期近矣。果十餘日而沒。

俞按:此與立齋所治梁厚齋同一澀脈,而死生不同者。彼惟尺脈浮大,按之則澀,此是六部沉澀,兩尺尤甚,輕重自別也。況又云脈法無根,想是沉而細澀,按之欲絕耳。不然,哮嗽門中顧明華案,(見喘門。)亦系澀脈,何以先補養而後吐下,仍能愈之耶?

雄按:汗出精傷,脈法無根,固是死證,然不宜用此等藥矣。

楊曰:尺中既虛,何故復用升提?既患汗出,何故又用升、柴?

又治秦景明素有痰飲,每歲必四五發,發即嘔吐不能食,此病久結成巢囊,非大湧之弗愈也。須先進補中益氣,十日後瓜蒂散頻投,湧如赤豆沙者數升,已而復得水晶色升許,如是者七補之七湧之,百日而窠囊始盡,專服六君子、八味丸,經年不輟。(雄按:脈證皆未詳述,不知何故。)

俞按:人身本無所謂痰,痰因病而生耳。惟治其所以生痰之病,則痰自除。至方書所載,有風痰、寒痰、火痰、濕痰、燥痰、清痰、老痰、味痰、酒痰、郁痰、頑痰、驚痰、虛痰種種名色,而變現諸症,千態萬狀,又似種種雜病,此又不得以種種雜病法治,但治其痰則病自去。蓋標而本之,本而標之,總在醫家之變通也。

雄按:黃錦芳云:鉛山張敬亭患痰喘,反覆顛倒,夜不能寐,不思飲食,舌苔甚滑,診其脈洪數有力,而左獨甚,醫者謂其痰白為寒,進廣、半、川樸,餘力止之曰:凡審病須兼眾證與脈並審,不可專指痰色一證為據。若痰白而見氣緩不促,脈數無力,或軟滑,其白應作寒看,今則六脈皆數,皆數非火而何?又痰白而胸腹不熱而和,其白亦作寒看,今自臍至胸,有如火烙,非火而何?又氣喘不急,痰出舒緩,其痰之白亦作寒看,今喘如雷鳴,急迫已極,非火而何?正如釜下火急,釜中之水,被火逼迫上沸,滾為白沫,宜乎其痰白如銀也。遂以六味地黃湯投之,兩劑而沸略減,多劑而沸始平。(雄)謂世人但以痰色辨寒熱,每多誤治,何氏《醫砭》嘗論之矣。而此案審證須兼眾證與脈並審一語,尤為臨證要訣,不僅為辨痰而發也。第案中未辨其溲便如何,則兼證尚欠詳晰。如兼見小溲短赤者,六味湯送下滋腎丸,必奏效更捷。

楊曰:痰證極多,而古今方書所載,不過燥濕健脾而已。至治熱痰之方,已不多見,若陰虛生痰,則絕無論及者。喻氏稍引其端,而不肯暢明其旨,致後人無徑可尋,誠憾事也。

痞滿

孫文垣治陳鬆弈,五更胸膈脹痛,寒熱溫涼遍嘗不效。診之右寸軟弱,左平,兩尺亦弱。孫曰:此肺腎二經之不足也。補而斂之,可無恙矣。以人參、破故紙、山茱萸各三兩,鹿角膠、鹿角霜各五兩,杜仲、巴戟、茯苓、車前各一兩五錢,山藥二兩,鹿膠酒化為丸,空心淡鹽湯送下。又以御米殼三兩去筋膜,蜜水炒訶子麵煨去核一兩,陳皮一兩五錢,蜜丸,五更枕上白湯送下一錢,服一月病不再發。

俞按:人參、鹿膠之丸,人猶能用,粟殼、訶子之方,夢想不到矣。與陳武塘噙化丸,可比熊掌猩唇,各一異味。

雄按:此條不但脈象屬虛也,膈脹只在五更,則余時不脹,顯為虛證。人參、鹿角之丸,佐以茯苓、車前,是導之下行,以斂虛氣之上逆,故不用蜜丸,而送以鹽湯。粟殼、訶子之方,丸之以蜜,服於枕上,是使其留戀胸膈,收斂肺化痰之積,用藥之法,真絲絲入扣也。

楊曰:注語精極。

又治李古愚,每食後即大便,腹皮稍脹急,胸膈滿悶。醫與參、術則痞悶愈甚,小水清而長。孫脈之左寸澀,右寸滑,按之如黃豆大,且鼓指,關尺之脈皆弦小,左尺迢迢有神。楊曰:列脈象甚明晰。據脈,乃積痰鬱滯於肺莫能出,以致大腸之氣不固也。法當效丹溪治乃叔用吐以去上焦痰積,而大便自實矣。先用苦梗、蘆菔子各三錢,白蔻仁、橘紅、山梔各一錢,川芎五分,生薑三片,蔥白三莖。煎服探吐,不能盡出。又以蘆菔子一合擂漿水,加蜂蜜與半碗飲之,始吐膠痰二碗。平日每小水則大便並行,吐後小水始能獨利,連行三四次,而胸腹寬舒。初亦以吐為懼,至是豁然稱快,大便亦不頻下矣。再以二陳湯加白朮、旋覆花、麥芽調理全安。

俞按:右寸滑而有力,故知肺有積痰,左尺迢迢有神,故可吐而不傷。

陳武塘曰:余長子揆,向患遺精,於天啟丁卯冬,遺證大作,腎竅漏氣出如煙霧,時作時止,眠食漸減,形瘁骨痿,大便艱澀,其色頗黑。用豬膽汁入大黃、皂角末導之。初用甚快利,並上部諸火亦覺清息,延至戊辰六月,則愈導愈秘。因思膽汁、大黃苦寒,皂角刮削脂膏,故求潤而彌燥,乃以豬膽去汁入蜜同溫水滿之以為導,導久而便始不艱。然八月後不能起床,至己巳五月,肌肉愈瘦,眠食愈減,胸膈如有物踞之,腹則空虛,上則痞悶,每食少許,輒停留不下,隔六七時猶噯,呼吸之氣亦礙而不暢。以為因虛致滯,則服人參必增懣;以為稠痰蓄血,用疏快之劑,又無寸功。身常畏寒,夏令猶掩重幃,惟身不熱,口不渴,聲音雖輕而不變,面色白而不赤不黑,每日僅用粥餌二盞,或終日不食,旁人疑在旦暮,卻已綿延兩載。時名醫高果哉、孫見心晨夕診視無功,又延姑蘇柯生,柯大言人也,乍聞其論不勝喜,及治罕效。乃追憶從前大腸氣數不禁,遂覺胸膈痞悶,繼因過防衄證,日飲童溺,及滋清藥過多,大便漸潤。然大便後即覺腹中虛怯,而胸膈分毫不寬,若大便所下甚多,則胸膈痞悶愈甚,於是疏上補下,茫無措手。遠延鎮江張承溪至,張診二次,曰:男子久病,以太谿、衝陽脈決其死生,今六部無險,太谿、衝陽有根,必不死之脈也。其證名為下脫。凡陽氣上絕,陰氣不得上交於陽,則為下脫,陰竅漏氣是也;陰氣下絕,陽氣不得下交於陰,則為上脫,耳中出氣是也。方家以失血之證為錯經妄行,而不知氣證亦有錯經妄行者。蓋腎納氣,過瀉成虛,則腎氣不能自納,遂錯行而妄漏。經云醉飽入房,五臟反覆。五臟部位寧有反覆之理?正謂其氣錯亂也。今未能提其氣復使歸經,所以時漏不止,漏則氣虛,氣虛於下,則痰結於上,故飲食難化而成鬱結痞滿之證。今用藥疏導鬱滯,不宜誤用滋陰;宜有提有降,合成疏通,不宜專用順氣,若認此為陰虧之證,遂謂虛不受補者不治,則大誤也。陰虛生內熱,豈有陰分大虧,臥床年半,而不發骨蒸潮熱者乎?(雄按:可治之機在此。)滋陰之藥,不惟無功,且於開胸膈進飲食有大礙。今但使膈間日寬一日,穀氣日增一日,則陰不補而自補矣,(雄按:論證論治,句句名言。)起色可指日而待。煎方用蘇子、山楂各二錢,橘紅、半夏曲各一錢五分,茯苓、烏藥、香附、五穀蟲各一錢,升麻八分,柴胡四分,臨服入韭汁二匙。此方疏郁為主,而升降互用,其旨頗精。服二十劑,雖不大效,然視向之服一藥增一病者,則霄壤矣。秋初張別去,余因其疏郁大旨,為之推廣通變,自定噙化丸,用人參六錢,醋製香附、橘紅各四錢,貝母、桔梗各三錢,松蘿茶二錢,白蓬砂、西牛黃、干蟾炙存性各一錢,薄荷葉三分,以烏梅肉二錢蒸爛,同竹瀝梨膏為丸,每丸一錢。余因胸中結塊,原起於午食後即臥,用噙化丸,使睡中常有藥氣疏通肺胃之間,彼將欲結藥往疏之,新結不增,舊結漸解。臥時成病,以臥時治之,且病在膈上,不用湯之盪滌,丸之沉下,(雄按:胸膈痞塞者,堅硬之丸並不能沉下,徒增其病耳。而用噙化丸徐徐沁入,日計不足,月計有餘也。)服六七十丸後,膈間漸寬。爾時醫家疑氣墜之證,恐深秋逾劇,以秋金主降也。余謂肺主氣,氣得其令,則降者自降,升者自升,各得本職,非謂有降而無升也。能使清升濁降,則氣墜之病,正宜愈於深秋。(雄按:陳公因承溪之旨而推廣變通,可謂善得師矣。)其噙化丸中不用升藥,洵為青出於藍。論氣數言,尤推卓見。至八月病人偶傷麥粉,下以沉香丸,忽去膠痰數升,胸膈頓爽,殆藥力漸到,而元氣漸回,邪無所容,而乘勢自下也。然氣弱形羸,長臥不起如故。冬底醫家又防春來木旺,脾病轉劇。余曰無憂。凡脾受肝克,則畏木氣來侵,今乃脾困而非脾弱,冬氣閉塞,脾困所畏,幸喜及春,方藉木氣疏通之,已而食果稍增,肌亦漸澤,五臟之情變化如此,執生克之常,幾何而不誤人。(雄按:即《內經》土得木而達也。)庚午四月,張公復至,曰膠痰去,病根拔矣。骨痿不能自行立者,濕氣留伏脾經故也。投以白朮煎,用白朮一斤,蒼朮四兩,作膏服之,未終劑而起。此病奇而久,約費千日之醫治,竟得全生,故備識之。

俞按:陳公以縉紳先生而講醫理,卻極精深。所論噙化丸治法微妙,切合病機,雖老醫見不到此。(雄按:《廣筆記》莊一生曾用此法,宜參。)至於張承溪之用術煎,不認骨痿為腎虛而為脾濕,見亦高人數等矣。(雄按:張公早洞悉其病源也。蓋濕痿與陰虛痿見證相似,而病源迥異,須參脈色舌苔及便溺,自有分別。)

嘈雜

孫文垣治葉潤齋案。

俞按:嘈雜證,丹溪謂是痰因火動,乃噎膈之漸,故多用黃連、山梔、蒼朮、半夏、白芍之類。然亦有思慮傷血者,有腎陰虛而胃火旺者,又宜用生地、阿膠、柏子仁、麥冬、石斛、蘆根之類。若此案乃蟲蝕脂膏,嘈雜門中所未載者。(雄按:魏選列諸蟲門。)昔年曾見天士先生治一婦人,胸痞心嘈,用鹽水煮石決明三錢,經霜桑葉二錢,丹皮一錢,黑梔一錢,三角黑胡麻二錢,細生地三錢,四帖而愈。此又肝火鬱於胃之嘈雜也。

雄按:余治高雋生孝廉令堂,嘈雜便溏,腸鳴少納,脈至虛弦軟滑。雖肝炎火而痰飲動,然脾臟受戕,舌色淡而無液,苦燥涼潤,皆不可投,與潞參、九蒸白朮、甘草、木瓜、薏苡、白芍、竹茹、建蘭葉、茯神、鹽水炒橘紅、牡蠣為方,數劑而愈。

嘔吐

李士材治兵尊高元圃,久患嘔吐,診脈氣口大而軟,曰此藥氣多而穀氣少也,且多犯辛劑,可以治表實,不可以治中虛;可以理氣壅,不可以理氣弱。用熟半夏五錢,人參三錢,陳倉米一兩,白蜜五匙,甘瀾水煎服,十劑而愈。

又治孫瀟湘夏月食瓜果過多,得食輒嘔,二十日勿止,困頓床蓐,手足如冰,舉家驚惶。李曰:兩尺按之有神,胃氣縷縷不絕,只因中氣本弱,復為寒涼所傷耳。遂用紅豆丸,連進三服,至明日便能食粥,兼與理中湯加丁香、沉香。旬日之間,飲食如常矣。

孫文垣治邵姓者年五十,嘔吐物如爛豬肺狀,胸背脹,前醫以翻胃治不效,反加潮熱煩躁,飲食不入,因謂肺壞,辭不治。孫診兩寸滑數,左關尺澀,乃曰:若果肺壞,聲音當啞,今音朗而獨胸背作脹,由於酒後忿怒,瘀血痰飲,積於胸膈為病耳。以滑石、茜草、桃仁、小薊、歸尾、香附、貝母、梔子、枳殼、甘草,十帖而愈。

噎膈

周慎齋治一人,年五十五,胸前微痛,無休息時,六脈俱無胃氣,惟胃脈略緩。蓋胸中受氣于丹田,時時心下微痛,乃丹田陽氣不到胸中,隔氣無疑。脾脈微緩,調理脾胃,猶可遷延。保元湯加山藥、沉香。

又治一女,喉間常起噎鯁,飲食難消,舌上乾燥,胸前痛如有所傷,兩腰無力,面上肉緊,六年矣。用六味湯加白芷、細辛。

又治一人飲食能進,遇子時則吐瀉交作。慎齋謂其人必苦憂思,思則脾氣結,不能散精於肺,下輸膀胱,故津液直走大腸而瀉也;吐者脾不健運,不能傳化幽門,宿食積於胃中,子時陽升,衝動陳垢,故吐也。宜扶脾為主,用人參、白茯苓、山藥各一錢,炙草五分,附子、制烏藥三分,姜一片,煎服愈。

俞按:此三條非真膈證。(雄按:首條是胸痹,治宜通陽,次條是水不涵木,宜從魏玉橫峻補肝腎,末條是吐瀉,治法頗合,皆不當列入膈症門。)然治法新奇,可與喻氏分道揚鑣。西昌載膈證三案,亦非真膈證,李思萱室,是胎前嘔噦洞泄也;黃咫旭室,是胎前大嘔痰沫,二便不通也;倪慶雲是嘔吐黑臭水及噫氣不絕也。此皆暴病,形似關格,與由噎而膈,以漸加重者懸殊。

張石頑治膈諸案。

俞按:石頑治病,喜用古方雜以新藥,能開後學之智慧。如此數條,雖皆昔賢成法,無甚精義,亦足以廣識見。然《金匱》只有反胃湯藥,不載噎膈情形,豈真正膈證,雖醫中之聖,亦無法以治之耶?

楊曰:噎膈一證,昔人皆與反胃混同立論,其實反胃乃納而復出,與噎膈之毫不能納者迥異,不容強合也。即噎與膈亦有辨,噎則原能納穀而喉中梗塞,膈則全不納穀也。至為病之源,昔人分為憂、氣、恚、食、寒,又有飲膈、熱膈、痰膈、蟲膈,其說甚紛。葉天士則以為陰液下竭,陽氣上結,食管窄隘使然。其說原本《內經》,最為有據。徐洄溪以謂瘀血頑痰逆氣阻隔胃氣,其已成者無法可治,其義亦精。然以為陰竭而氣結,何以虛勞證陰竭致死而陽不見其結,以為陰竭而兼憂愁思慮,故陽氣結而為噎,則世間患此者大抵貪飲之流,尚氣之輩,乃絕不知憂者,而憂愁抑鬱之人反不患此,此說之不可通者也。以為瘀血頑痰逆氣阻傷胃氣,似矣。然本草中行瘀化痰降氣之品不一而足,何以竟無法可治,此又說之不可通者也。予鄉有治此者,於赤日中縛病人於柱,以物撬其口,抑其舌,即見喉間有物如贅瘤然,正阻食管,以利刃鋤而去之,出血甚多,病者亦困頓累日始愈。以其治甚險,故多不敢嘗試。又有一無賴垂老患此,人皆幸其必死,其人恨極,以紫藤鞭柄探入喉以求速死,嘔血數升,所患竟愈。此二人雖不可為法,然食管中的繫有形之物阻扼其間,而非無故窄隘也,明矣。又河間獻縣人患此,臨危囑其妻剖喉取物以去其病,比死,其妻如所誡,於喉間得一物,非骨非肉,質甚堅韌,刀斧莫能傷,擲之園中樹上,經年亦不損壞,一日其子偶之園中,見一物黏綴草間,栩栩搖動,審視則其父喉中物也。異而佇目半日許,物竟消化,遂採其草藏之。有病噎者,煎草與飲,三啜即愈,遂以治噎擅名,如是十餘年,後其草不生始止,是世間原有專治此證之藥矣。余臆度之,此證當由肝過於升,肺不能降,血之隨氣而升者留積不去,歷久遂成有形之物,此與失血之證同源異脈。其來也暴,故脫然而出為吐血;其來也緩,故流連不出為噎膈。湯液入胃,已過病所,必不能去有形之物,故不效。其專治此證之藥,必其性專入咽喉,而力能化瘀解結者也。昔金溪一書賈患此,向余乞方,余茫無以應,思韭葉上露水善治噤口痢,或可旁通其意,其人亦自知醫,聞之甚悅,遂煎千金葦莖湯,加入韭露一半,時時小啜之,數日竟愈。後未嘗以治他人,未知其果能累試輒驗否?偶舉此以告孟英,以為可存,因附錄之,以質世之深於此道者。

雄按:近得一方,以新生小鼠新瓦上焙乾研末,醇酒沖服,極有效。

卷三

呂元膺治一僧案。

丹溪治一中年男子案。

又治一五十餘歲嗜酒吐血,舌不能言案。

俞按:三條皆治舌瘖,非喉瘖也。首條化痰通竅是實證。次條傷寒五七日神昏而瘖,豈無實熱證用大黃、黃連、石膏者耶?而猥云作體虛有痰治也。魏注云:恐熱傳少陰心經,此案未可為訓,極是。但細讀之,案中不載舌乾、苔黑、便秘、煩躁等證,則所謂神昏者,身熱人靜而默默耳,豈必有欲言不能言之狀也?其脈必濡滑無力也。參、耆、術服之數日,病無迸退,即可知其對證。觀於十二日舌始語得一字,又半月而舌能言,熱乃退,全繪一虛證情形矣。凡遇傷寒舌瘖者,宜以此條尋繹之,勿竟以陶氏熱傳手少陰心經,儱侗為治。第三條吐血後不食,舌不能言,是虛證無疑矣。渴飲水,脈帶數,不與滋陰,而與參、術,見識豈不高哉!

又治一人遺精後失音案。

一男子年近五十,久病痰嗽,忽一日感風寒,食酒肉,遂厥氣走喉,病暴瘖。與灸足陽明別之豐隆二穴各三壯,足少陰照海穴各一壯,其聲立出。信哉!聖經之言也。仍以黃芩降火為君,杏仁、陳皮、桔梗瀉厥氣為臣,訶子瀉逆,甘草和元氣為佐。服之良愈。

一鄉人力田辛苦,復飢甚,飲食驟飽,倦臥半晌,醒後忽瘖啞不言,如是者二旬余矣。高鼓峰診曰:勞倦傷脾,飢飽傷胃,陽明之氣遏而不升,津液不行,賁門壅澀,故語言不能出也。以補中益氣湯十大劑與之,偶午睡覺,通身汗下,言語如常。

雄按:脾足太陰之脈連舌本,當云飢飽傷胃,賁門壅澀,勞倦傷脾,脾氣陷而不升,不能為胃行其津液,故語言不能出。補中益氣,升舉脾陽,則津液行而汗出周身,瘖亦遂愈也。

張路玉治王惟一案。

俞按:此四條皆是喉瘖,而治法各異,其異處仍合於古訓。切於病情,故能取效。若今人之用叫子、蘆衣等物,雖若新奇,而與病無涉,效何由得?

咳嗽

李士材治史明粦,經年咳嗽,歷治無效,自謂必成虛勞。李曰:不然。脈不數不虛,惟右寸浮大而滑,是風痰未解,必多服酸收,故久而彌盛。用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子。五劑止,十劑全愈。

孫東宿治許卓峰,多酒、多怒人也。上吐血,下溲血,咳嗽聲啞,醫皆以為瘵。孫診其脈,左關弦大,右寸下半指累累如意珠。乃曰:此有餘證也。病由嗜酒,酒屬濕熱,助火生痰,火性炎上,迫肺不降,積而生痰,壅於肺竅,以致失音,此痰壅之啞,非肺痿之啞也。性又善怒,怒氣傷肝,故血妄行而不歸經,以致吐血溺血。法宜清熱開鬱化痰,導血歸源,若滋陰之藥,反助其塞而益其熱,聲音何由而開?況血隨氣行,氣不清,血又何得歸原哉?(雄按:此與承溪之論錯經妄行,可以互相發明。)乃用滑石、青蒿解酒熱為君,貝母、鬱金、梔子、香附開鬱為臣,杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草化痰清血為佐。服十帖,血果止。又以貝母一兩,童便浸一日為末,柿霜等分,時時抄舌上化下,五日而聲音爽矣。

張路玉治吳佩玉次女案。

俞按:張公此論,曲盡時醫醜態。然謂表藥必兼桑皮、芩、粉,血證必用犀角、地黃,恐不致眾人皆醉如此。至於病隨藥變,實有其事,所以古有不服藥為中醫之說。若欲見病知源,投藥輒效,隨其寒熱虛實,應以溫涼補瀉,不執一法,不膠一例,變化生心,進退合轍者,其惟丹溪乎?丹溪則藥隨病變,病隨藥愈,寧有病隨藥變,藥為病困之理哉?《臨證指南·咳嗽門》方法大備,溫涼補瀉皆全,而輕鬆靈巧處,與丹溪未易軒輊也。

孫文垣治凌繹泉,年已古稀,原有痰火之疾。正月初旬,因勞感冒,內熱咳嗽,痰中大半是血,鼻流清水,舌苔焦黃芒刺,語言強硬不清,二便不利,喘急礙臥,亦不能仰,以高枕安桌,日惟額伏枕上而已。醫治半月不效。孫診之:兩手脈浮而洪,兩關脈滑大有力。知其內有積熱,痰火為風邪所閉,復為怒氣所加,故血上逆。議者以高年見紅,脈大發熱為懼。孫曰:此有餘證,諸公認為陰虛而用滋陰降火,故不瘳,法當先驅中焦痰火積熱,後以地黃補血等劑收功可也。乃以栝蔞、石膏各三錢,半夏曲、橘紅、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、蘇子水煎,沖蘆菔汁一杯。一劑而血止。次日診之,脈仍浮而洪大,尚惡寒,此因先時不解表,竟用滋陰,又加童溺降下太速,以致風寒鬱而不散,故熱愈甚也。改以定喘湯,一劑而喘減,二劑而熱退不惡寒。再診之,兩手浮象已無,惟兩關脈鼓指,此中焦痰積膠固,不可不因其時而疏導之。以清中丸同當歸龍薈丸共二錢進之,其夜下稠黏穢積甚多。余憶丹溪有云:凡哮喘火盛者,白虎加黃連有功。正此證對腔法也。與十劑,外以清中丸同雙玉丸夜服,調理而安。

俞按:此人以富貴之體,古稀之年,不能臥又半月之久,亦甚危矣。乃竟用消痰發表清火行滯重劑收功,可見病無一定之局,只恐棄活著而走死著,又防活著認得不清,必以半攻半補、不攻不補為持重之法,仍是死著也。

張路玉治孫起怕肺脹案。

又治一尼案。

俞按:此方加減最巧。上案用七氣湯成方亦巧。觀其論脈溯因,而細心體貼之,乃知其巧。

繆鬆心治嘉善範某,哮喘已久,向服金匱腎氣,時效時不效。繆曰:伏飲內踞有年,明是陽衰濁泛,但綿延日久,五旬外痰中雜以血點,陰分亦漸損傷,偏剛偏柔,用藥兩難措置。仿金水六君煎意,用熟地炭四錢,當歸炭、青鹽制陳皮各一錢,茯苓、淡菜漂、杏仁去皮尖鹽水炒各三錢,炙草四分,川貝一錢五分。半月後復診:晨用金匱腎氣丸以治本,晚用苓桂術甘加味以治標。生於術米泔浸切片曬,茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯炙各三兩,粗桂木曬八錢,半夏炒二兩,炙草六錢,杏仁霜一兩六錢,北細辛三錢曬。水泛丸。此證向來背脊惡寒,甚則哮發。服此方而畏寒除。隔三年忽起淋濁,莖中脹痛。繆曰:此新病,以瀉丙出壬為正治,但素有痰飲,滋膩之品,傷陽助濕,究非所宜,當變法治,庶與本證無礙。羊脊骨五錢,小木通一錢,鹽水炒黃柏三分,赤白茯苓各一錢半,甘草梢、水飛辰砂調各五分。三劑淋濁即愈。半年後改定丸方。曰:飲踞中焦,歷年已久,前主溫煦太陽寒水之臟,與病機極合,用藥可無事更張。第溺管有精淋,由來已非旦夕,雖云腎氣不堅所致,其降多而升少,亦非所宜。(雄按:然則前云三劑即愈者,雖愈而未全愈也,未必不是多服桂附所致。)今造一方,以兼顧之:嫩毛鹿角鎊二兩,羊脊骨炙黃打碎、生菟絲子曬、生於術米泔水浸曬乾、茯苓曬各三兩,北細辛曬、蜜炙麻黃各三錢,生黃耆皮曬、杏仁霜、炒黃半夏各一兩五錢,粗桂木七錢曬,炙黑甘草五錢,橘紅一兩曬。為末,用薏苡仁煮漿糊丸。後隔數年,已六旬余,換丸方:用熟地水煮四兩,歸身、嫩毛鹿角、澤瀉炒、半夏炒黃各一兩五錢,茯苓、生白朮米泔浸曬乾、羊脊骨炙黃打碎、杏仁霜各三兩,橘紅曬一兩,炙黑甘草五錢,熟附子七錢,淮牛膝一兩四錢,生左蠣研細水飛二兩,北細辛曬三錢;蛤蚧兩對,去頭足炙為末。薏仁煮漿搗丸。

俞按:所用諸方,攝納腎陽,溫通督脈,疏刷肺氣,開豁濁痰,標本悉能照顧,巧更極矣,宜乎服之而宿疾全瘳也。(雄按:哮喘屬虛寒者,可仿此案設法。)

喘脹

羅謙甫治一貴婦年逾五十喘案。

程明佑治張丙案。

王中陽治富翁喘而囊餒腫案。江選列痰門。

俞按:喘而兼脹,病勢亟矣,必非輕劑所能治。此三條是實證治法,若虛寒證,當重用桂、附,如天真丸、黑錫丹、金液丹之類,皆可類推,不得以五子、五皮、沉香、椒目等為穩當法也。

腫脹

俞東扶曰:《千金方》云,凡水病,忌腹上出水,出水者一月死。故水分穴可灸不可針,惟水溝穴可針也。而今有專門治腫脹者,用銅管子從臍下刺入,出水如射,頃刻盈缶,腹脹即消。以此水露一夜,明晨視之,浮面者是清水,中央者是淡血,沉底者是脂膏。蓋病者清濁不分,氣血皆變為水,決而出之,去水即去其氣血也。雖一時暫快,或半月,或一月腫脹仍作,再針之亦死,不針之亦死矣。孫真人之言,預知有此詭術耳。

楊曰:曾親見一人如此而死。

孫一奎治馬二尹,年五十五,過食鰻肉捲餅,心腹脹痛。市醫遽用硝、黃下之,大便不行,脹痛愈增。繼至者以木香檳榔丸、大小承氣湯連服十日,脹痛益甚,粒米不進,大便並不行,小水亦僅點滴。後醫以硝、黃不效,雜進備急丸、白餅子、十棗湯、黑白醜之屬,服數日,不惟大便不行,並小便點滴亦無矣,脹不可言。眾醫大叫稱怪。一人為灸中脘三十壯,毫不為動。因斷三日當死。孫至,觀其色蒼黑,神藏不露,聲音亮,腹大如覆箕,不能反側。診其脈,兩手皆滑大,兩尺尤有力。詢其病源,閱其前方,駭然以為未聞未見也。因思一治法:先進香砂六君子湯,參、術各用二錢。眾醫皆驚,謂中滿脹痛,二便俱閉,如何用補?況蒼黑之人,尤忌參、術乎!孫曰:此非鼓脹證,乃內傷證也,當始傷時,猶在上膈,法當用吐。經所謂在上者,因而越之也。不用吐而用下藥以傷其脾,脾傷則失運動之職,是以愈下愈傷,愈傷愈脹,脾氣全然不動,藥亦全然不行矣。故用六君子以醒其脾,香砂以助其運動,再用吐法吐出前藥,始有生機,此方非治病,乃治藥也。且余非慮其大便不行,獨慮行之不止耳。醫謂求其行而不得,何以不止為慮?孫曰:君試思常人能服硝、黃幾何?巴豆、牽牛幾何?今幸其未行,藥性未動,尚可為計,一行而諸藥性動,譬水底漏,其中能蓄點滴否?醫又云:多服下藥而大便不行何也?孫曰:此易知之,始為食傷,繼為藥傷,所傷在上、中二焦,下元未損,故兩尺脈尚有神氣。《難經》曰:人之有尺,如樹之有根也。《內經》曰:腎者胃之關。蓋腎主二便,觀其色蒼黑,神藏氣固,皆由根本未動,賴此猶可為耳。服藥後腹中大痛,孫謂藥力已動,改用參蘆、防風蘆、升麻、桔梗各三錢煎服,少頃用鵝翎探吐之,前服藥物一湧而出數十碗。病者喜曰:目前有光矣,此已時也。孫曰:酉時大便必行,可多備人參,以防不虞。至午進至寶丹一帖,以溫中氣,未申間腹中汩汩有聲,濁氣下滾,頃刻腹中寬數寸,至晚大便行一次,小水略通。孫即用人參、白朮各五錢,炮姜三錢,茯苓二錢,陳皮一錢,木香、甘草各五分。令急煎服。四鼓又大便一次,小水繼至,脹痛漸減。次日大便瀉十餘次,因以是方煎丸並進,計瀉七十二日,服人參二斤余而收功。

俞按:喻氏治袁仲卿子,以理中湯運轉前藥,可與此案頡頏。

張路玉治王庸若案。

李瀕湖治士人妻案。

俞按:金液丹、神秘湯,人所罕用,而善用之則各奏奇功。因思古方具在簡策,特患尋不著對頭帽子耳。又按:神秘湯乃生脈散合二陳湯,去麥冬、茯苓,加紫蘇、桑皮、桔梗、檳榔,以生薑三片為引,施於此證恰好。加麻黃更好,並非八寸三分通行之帽也。

不寐

俞東扶曰:肝膽之不寐易治,心之不寐難瘥。蓋心藏神,腎藏精與志,寐雖由心,必賴腎之上交,精以合神,陰能包陽,水火既濟,自然熟寐。《內經》謂陽氣滿則陽蹻盛,不得入於陰,陰虛故目不瞑。又云:陰蹻陽蹻,陰陽相交,陽入陰,陰出陽,交於目銳眥,陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目。此是不寐要旨,非肝膽之不寐也。如人並無外邪侵擾,亦無心事牽掛,而常徹夜不寐者,其神與精必兩傷,大病將至,殊非永年之兆,雖投補心補腎之藥,取效甚難,即《內經》秫米半夏湯,亦有效有不效,或初效繼不效,而病者輾轉床蓐,必求其寐,愈不肯寐,更生煩惱,去寐益遠。慈山先生《老老恆言》云:寐有操、縱二法。操者,如貫想頭頂,默數鼻息,返觀丹田之類,使心有所著,乃不紛馳,庶可獲寐;縱者,任其心遊思於杳渺無朕之區,亦可漸入朦朧之境。此誠慧心妙語,可補軒岐所未逮。

楊曰:二法最妙,確實可行,非懸揣之談。

怔忡

滑伯仁治一人,病怔忡善忘,口淡舌燥多汗,四肢疲軟發熱,小便白而濁,眾醫以內傷不足,擬進茸、附等藥未決。脈之虛大而數,曰:是猶思慮過度,厥陰之火為害耳!夫君火以名,相火以位,相火代君火行事者也。相火一擾,能為百病,百端之起,皆由心生。越人云:憂愁思慮則傷心。其人平生志大心高,所謀不遂,抑鬱積久,致內傷也。服補中益氣湯、硃砂安神丸,空心進小坎離丸,月餘而安。

高果齋治鐵塞庵,怔忡不寐,心脈獨虛,肝脈獨旺。因述上年驛路還鄉,寇盜充斥,風聲鶴唳,日夜驚懼而致。遂用生地、麥冬、元參各五錢,人參三錢,龍眼肉十五枚。服數劑,又用夏枯草、羚羊角、遠志、茯神、甘草、人參大效,仍以補心丹常服全愈。

顛狂

葉天士治嘉善米懷音,初患顛狂,醫用清痰、清火藥而愈。越三年復發,消痰清火不應,用天王補心丹而愈。越二年又發,進以前二法皆不應,用歸脾湯而愈。越一年又發。發時口中哼哼叫號,手足牽掣搐掉,如線提傀儡,臥則跳起如魚躍,或角弓反張,其喊聲聞於屋外,而心卻明白,但以顫掉之故,口欲語已將唇舌嚼壞,如此光景,半刻即止,止則神識昏瞀,語言謬妄,又半刻而發如前矣。吳某用人參、鹿茸、肉桂、熟地、龍齒、青鉛、遠、茯等藥,服之甚相安,然匝月不見效。葉診曰:渠用貴重之藥,必自信為名醫,但多費病家之財,與病毫無干涉,即庸醫也。吾以輕淡藥二十劑當減半,四十劑當全瘳矣。因叩其掣掉則心明,止則神昏之故。曰:操持太過,謀慮不決,肝陰膽汁兩耗,陽蹻陰蹻,脈空風動,非虛寒也。用白芍、萸肉各一錢五分,白石英、小麥、南棗肉各二錢,炙草五分。病人見其方,殊不信,旁人亦以藥太輕淡,並兩帖為一帖,服十日,病減半,二十日果全愈。後遂不發。

夢遺

葉天士治項某夢遺,色黃食少,腹脹便溏。用生菟絲、覆盆、蛇床、五味、韭子、益智、補骨脂、龍骨,以蓮子粉丸,服之而愈。又治一人遺滑,月五六作,兼有腹痛,觸冷即痛,痛極昏暈,初以荊公妙香散不應,乃用鹿茸二錢,人參一錢,雄羊腎十枚去膜研,茯神、龍骨各一錢五分,金櫻膏三錢。十劑而愈。

俞按:醫書咸云:有夢而遺者,責之心火;無夢而遺者,責之腎虛。(楊曰:「虛」字、「火」字可刪。蓋心熱而遺,未有不虛者,腎虛而遺,未有不熱者。正不如責之心、責之腎之為簡明無弊也。)二語誠為括要。以余驗之,有夢無夢皆虛也。不虛則腎堅精固,交媾猶能久戰,豈有一夢即遺之理?故治此證者,惟濕熱鬱熱二項,勿以虛治。而二項又各分二種:曲糵之濕熱宜端本丸;膏粱之濕熱宜豬肚丸。積痰之鬱滯宜滾痰丸、神芎丸;伏火之鬱滯宜滋腎丸、豬苓丸。除此二項,必須人參。(雄按:此不可執,如陰虛水不涵木,肝陽盜泄母氣而遺者,宜純陰壯水之中,佐連、柏以堅陰和陽,人參、遠、茯皆忌。)如荊公妙香散以治心虛,桑螵蛸散以治腎虛,三才封髓丹以治陰虛,固精丸以治陽虛。或分用,或合用,再參之以熟地、萸肉、湘蓮、芡實、五味、牡蠣、線膠、金櫻膏,而已無餘蘊矣。然亦有效有不效,則因虛者之有小虛、有大虛,而虛者之心或有嗜欲,或無嗜欲也。人若於欲事看得雪淡,更極畏怕,則熟寐時亦能醒覺。先賢云:醉猶溫克方稱學,夢亦齋莊始見功。此為上乘。(楊曰:此說不的,余見愈畏愈遺者多矣,其人皆苦志讀書之士也。)若欲事過多,精滑而遺者,補之澀之,即可致愈,非難事也。其次則用劉海蟾吸、撮、提三字,做運想工夫。先以一擦一兜,左右換手,九九之數,真陽不走之訣。繼以一吸便提,氣氣歸臍,一提便咽,水火相見之訣。久久行之,功成可以不泄。(楊曰:此法頗穩,而取效甚遲。)尚有欲念,再於上床臨睡時,以兩手大肉擦熱,反向背後擦腎俞三十六次,腎俞熱則相火不作,夜無淫夢。(楊曰:陰虛火盛者用此法其遺更甚。)斯皆應驗之金丹,殊勝㕮咀之草藥,故不憚饒舌以言之。

楊曰:一吸便提四語中有口訣,須於密室中澄心定慮,使氣息調勻,然後大張其口,則真氣自滿,切勿吸氣致令風入,則為患不小。隨即閉口用力嚥下,以意送至丹田,降至兩足,隨即提起,從脊後升至泥丸,仍降至口中,放歸丹田,此為一度,名曰火煉。隨即漱津滿口,用力嚥下,照前提放,名曰水煉。如此四次而止。凡提氣時,即握拳曲股聳肩,使氣易上,降氣時以漸舒放,使氣易下,且用功完後,須用枕墊脅下,倚臥良久,左右更換,使氣周流不滯。若覺火衰則多用火煉,水衰則多用水煉,每日按時為之,其功甚巨。然或誤用,其患亦深,不可不防也。

雄按:白鬢老人云:遺失之證,須用牽轉白牛之法。其法不拘布帛,做一小兜,將外腎兜起,拴在腰後褲帶之上,此病自免。道家謂之張果老倒騎驢。

楊曰:塞海底法,較此尤捷。其穴在穀道前有小坎,用手揣之即得。每早晚用指向後推百十下,即不遺泄,隨用隨效,真妙法也。

便濁

俞東扶曰:醫書向有精濁、溺濁之分。以余驗之,濁必由精,溺則有淋無濁也。凡患濁者,竅端時有穢物黏滲不絕,甚則結蓋,溺時必先滴出數點,而後小便隨之,小便卻清,惟火盛則色黃,亦不渾濁。古云:漩面如油,光彩不定,漩腳下澄如膏糊,此是膏淋與下消證,非白濁也。白濁之因,有欲心萌而不遂者,有漁獵勉強之男色者,有醉酒及用春方以行房忍精不泄者,皆使相火鬱遏,敗精瘀腐而成,故白濁多有延成下疳重候,豈溺病乎?《內經》謂:水液渾濁皆屬於熱。熱甚則為赤濁。或白濁久而血不及化為精,亦變赤濁,此則危矣!治法不外養陰清熱,佐以堅腎利水,蓋癸竅宜閉,壬竅宜通也。初起者,當兼疏泄敗精之品,如滑石、冬葵子、牛膝、萆薢之類;日久者,當兼補元實下之品,如人參、熟地、湘蓮、芡實之類,即濕痰濕熱為患,雖非精病,然濕熱內侵腎臟,則精不清而為濁。孫文垣治潘見所案及世人用腐漿沖滑石或白果漿者,去其濕熱,精自固也。濕痰下注腎臟,則精不寧而為濁。丹溪治一婦年近六十之案、李士材治武科張姓案,消其濕痰,精自駐也。若系溺病,何以不用淋證門石韋散、八正散等方耶?即日久而元氣下陷,有用補中益氣湯者,亦以元氣得補,才能升舉其精,不使滲漏耳。惟夏月當暑便濁,用辰砂六一散,及筋疝之白物如精隨溲而下,用龍膽瀉肝湯。二條方是溺病,然與赤白濁情形原有別也。

五淋

孫文垣治丁耀文母案。(魏選列郁門。)

又治侄孫淋痛案。

俞按:上條不用補,次條不用養陰,認證最清。設效立齋、景岳,狃於歸脾湯、補中益氣、六味、生脈者,必為二證之戈矛矣。

又治李寅齋患血淋,幾二年不愈,每發十餘日,小水艱澀難出,竅痛不可言,將發必先面熱牙疼,後則血淋。前數日飲湯水欲溫和,再二日欲熱,又二日非冷如冰者不可,燥渴之甚,能飲井水二三碗。其未發時,大便燥結,四五日一行,發則瀉而不實。脈左寸短弱,關弦大,右寸下半指與關皆滑大,兩尺俱洪大。據此中焦有痰,肝經有瘀血也。向服滋陰降火及淡滲利竅之劑皆無效,且年六十三歲,病已久,血去多,何可不兼補治?當去瘀生新,提清降濁。用四物湯加杜牛膝補新血亦祛瘀;桃仁消其瘀血;枳實、貝母以化痰;山梔仁以降火;柴胡升提清氣。二十劑而諸證漸減,再以滑石、知母、黃柏各一兩,琥珀、小茴、肉桂各一錢五分,元明粉三錢,海金沙、沒藥各五錢,茅根汁熬膏為丸。每服一錢,空心及晚茅根湯送下而愈。

又治祝芝岡案。

俞按:前案云:何可不兼補治。而所謂補者,不過四物湯耳,其餘則皆消瘀及清利藥也。次方以滋腎丸加味,而重用滑石、元明粉、沒藥、海金沙,以茅根汁為丸,仍是清利兼消瘀。以六旬之老,二年之久,治法如此,信乎血淋之宜通不宜補矣。後案用腎氣丸加黃柏、琥珀、海金沙,以杜牛膝汁熬膏為丸,是於溫補下元藥中佐清利濕熱、疏通瘀竅之法,較前案稍異。而煎方之芎、歸、杜牛膝,末藥之滑石、海金沙、桃仁、麝香、韭汁、藕汁,仍是行瘀通竅,並無參、耆、熟地等藥,大旨約略可見。

張路玉治沈韓倬案。

俞按:治淋如文垣諸案,經也;此案之治法,權也。經權合宜,皆審脈以為辨。莊子云:匠石覺而診其夢。夢何以診?診之為言審也。向來但云診脈,未達診字之意。不知善診即是善審,審得明白,病自顯然。推之望、聞、問、切,素稱「四診」,可見四件都要細審也。

小便不通

李士材治袁啟莘平素勞心,處事沉滯,時當二氣,小便不通,用六一散不效,再用苓、瀉、木通、車前等又不效。李診脈兩寸洪數,知為心火刑金,故氣化不及州都也。用黃連、茯神、牛膝、人參、麥冬、五味,一劑而愈。

孫文垣治一富家婦,當中秋,大小便秘者三日。醫以巴豆丸二服,大便瀉而小便愈秘,脹悶,臍突二寸余,前陰脹裂,不能坐臥,啼泣欲自盡,此轉胞病也。桕樹東行根皮一寸,滑石三錢,延胡、桃仁、當歸、瞿麥各一錢,水煎入韭汁半杯。服後食頃而小便稍行,玉戶痛甚,小便非竭力努之則不出。改用升麻、桔梗、枳殼、延胡,煎成調元明粉二錢,乃提清降濁之意,二便俱行而愈。

慎柔治一婦,年五十,小便時常有雪白寒冰一塊塞其陰戶,須以手摳出方溺,否則難。慎柔曰:此胃家寒濕,因脾胃虛寒凝結而下墜,至陰戶口而不即出者,脾胃之氣尚未虛脫,但陷下耳。用六君加薑、桂,二十劑全愈。

小便不禁

張路玉治閔少江案。

俞按:寤則淋澀,寐則溺遺,原與不禁有別,故以胞痹證治。其論藥病不合處,理精義確。後來葉氏處方,最講此旨,再觀其治黃元吉、亢仁軒二案,病情同而治法不同,用藥俱有妙解,能細參之,庶不犯枳、樸、歸、芩,到手便撮之消。

孫文垣治南都大司馬衷洪溪,沖暑理事,致發熱燥渴,因食冰浸瓜梨新藕,(楊曰:又傷中氣。)遂成泄瀉,小水短少。醫以胃苓湯加滑石、木通、車前子利之而瀉止,(楊曰:去濕熱而未照顧中氣。)大便又因之結燥,艱澀不堪,乃用潤腸丸,復瀉不止,又進以前通利之劑,瀉雖止而小水不能流通直遂,臍下脹急,立起解之,則點滴不出,臥則流之不竭。(楊曰:通利太過,則中氣愈陷。)以頻取溺壺,致通宵不寐。治半月餘而精神削,寢食廢,諸醫俱不識。將認為癃,則立解時點滴不出;認為閉,則臥時涓涓而流。謂氣虛下陷,心血不足,而補中益氣與安神丸服皆無效。孫診之兩寸短弱,關緩大,兩尺洪大。曰:此余暑未解,而素善飲,濕熱流於下部也。今已下午,恐脈未准,俟明早細察定方。司馬曰:望子久矣,姑求一劑,以邀夜間一睡。孫不得已,用益元散三錢,香薷湯調服,略無進退。次早復診,六脈如昨,思之而恍然悟曰:此由溺竅不對也。(楊曰:英雄欺人語。)司馬曰:名出何書?孫曰:《內經》云:膀胱者,脬之室也,脬中濕熱下墜,故立解而竅不對,小水因不得出;臥則脬不下墜而溺滲出膀胱,亦以竅不對,雖涓涓而流,終不能通達直遂,故了而不了也。治惟提補上、中二焦元氣,兼清下焦濕熱,斯得矣。又有一法:今氣虛下陷已久,一兩劑未能取效,安得睡耶?但此不寐非心血不足,因著意防閒小便而不敢寐也。暫將布袋襯於席上,任其流出而不必防閒,免取溺器,自然能寐矣。方用補中益氣湯加黃柏、知母,如法果愈。

俞按:立則溺閉,臥則不禁,與石頑治案證因又別。溺竅不對之說,從唐與正治吳巡檢案悟來。

楊曰:膀胱有上口無下口,與溺管相連,並非二物,豈有不對之理?仍是氣虛下陷之證。所以服補中益氣不效者,以遺卻下焦濕熱也。觀其仍用此方加知、柏即愈,可見矣。

小便澀數

俞東扶曰:此證有熱有虛。數而少為實熱,宜滲之;頻數不可略忍,又復短少,日數十次,或有餘瀝,為腎大虛之候,數而多色黃者為陰虛,宜滋陰;數而多色白體羸者為陽虛,升者少而降者多,宜補火,立齋諸案,具備諸法。

二便不通

俞東扶曰:此證脈實者八正散倍大黃,或倒換散亦妙。若形弱及老人,或病後、產後有此,悉從虛秘治,潤燥養陰為主,下用導引法。(雄按:未嘗無實證,須以脈候參看。)若體健神旺,二便秘澀者,必脾胃氣滯不轉輸,加以痰飲食積阻礙濁道,脈沉實者,升柴二陳二術湯。他如王中陽治一人,九日便溲俱不通,用外治法;及李瀕湖治外甥柳喬案,並皆佳妙,可與東垣滋腎丸相為鼎足。

大便秘結

高果哉治溫體仁初謝政歸,患大便燥結不通,胸膈塞悶而有食,腎脈沉小而無神,以枳殼五錢,蓯蓉二兩洗淨,水煎服即效。後又秘結,以當歸、生首烏大劑煎服,遂全愈。

李士材治顧以貞,素有風疾,大便秘結,經年不愈。李曰:此名風秘,治風先治血,乃大法也。用十全大補湯,加秦艽、麻仁、杏仁、防風、煨皂角仁。半月而效,三月以後,永不患矣。

俞按:花溪峻藥緩攻,妙在臘丸穿竅,(治一婦年五十餘,身材瘦小案。)而香油解毒,妙在上吹下吹,(治一男子痘後案。)薛案(治一婦年七十三)。汪案(治一婦改醮)之用補,輕重不同。高氏、李氏之用潤,淡濃微別,瀕湖之牽牛、皂角,疏通迥異硝、黃。(治宗室夫人。)景岳之薑、附、參、歸,辛熱遠殊寒滑。(治朱翰林夫人案。)法云備矣,學者明之。

交腸

俞東扶曰:余初習醫時,有金姓縫人,年二十餘歲,雨途道滑,臂僕坐地,亦無痛苦。次日腹中欲去大便,而矢氣從前陰出,自覺大便不往後去,轉向前走,莖中痛苦不堪,其糞逼細如稻稈而出。余師金尚陶先生用補中益氣湯,一服即愈。四五日病復再發,用此湯不效矣。溺行並不帶糞,糞來亦不雜溺,溺孔漸為干糞撐大,痛苦莫可名言,大腸竟廢而不用。是時吳郡王、葉、薛諸公皆在,遍求之皆不能療,吾師斷其次年三月當死。屆期人已羸脊不堪,然猶能飲食。二便之迭從陽道出者,反習以為常,痛苦亦減,似可未死。忽一日小便頓閉,大便仍來,閉三日而小便從鼻孔湧出,其色黑,立死。似與喻氏論姜宜人證,病機彷彿。余近日治一舟人,蛔蟲從陽具出,蛔活,有一折疊而出者,痛不可言,三日出蛔五條,從此陰吹甚喧,投以補中益氣湯得愈。

雄按:此證雖與姜宜人相似,然彼成於漸,此起於暴;彼為血枯,此為氣錯。病機大不同也。魏柳洲謂姜病宜用集靈膏以濡其血,而大腸之故道可通。余謂此證初宜理氣,繼則亦當參以濡陽明之燥。蓋氣錯既久,則血液不能循經而下,潤於大腸也。潤其腸可冀大便漸通,縱不能漸通,則潤藥頻溉,糞必稀溏,雖從溺竅而出,亦可減其痛苦。觀仲聖治陰吹用豬膏發煎,其義自見。蓋轉矢氣之由前陰而泄,實因大腸之燥,而轉趨於前也,當時王、葉、薛諸公,不知用何治法,然其敗也。小便頓閉,逆湧而從鼻出,則漸延枯燥可知。喻氏所謂有肺者有溺,無肺者無溺。鼻為肺竅,肺為水之上源,而大腸者,肺之府也。大腸既久閉而不用矣,府不通則藏不安,藏不安則失其肅化之權而不降,肺不降則水源絕而溺閉,遂致潰敗決裂,而溺由鼻湧以死也。丁未春,一童子十餘歲矣,登梯失足,墮騎梯檔,扶而下,尋患小便不通,少腹漸以痛脹,多醫治之,溺僅滴瀝如癃。既而於肛前囊後之間,另闢一竅,溺雜脂血涓涓而漏。自此溺竅復閉,而別無痛苦,仍能飲食。惟形日尪羸,以血液雜溺而漏泄也。數月後始就診於余,已脈細色奪,奄奄一息,不能措手矣。又閱半月而斃。此與金縫人病因相同,而見證稍別,皆由卒然震跌,經氣錯亂所致。張承溪所謂氣亦有錯經妄行者,故便溺遂失其故道也。

楊曰:懷抱奇云:交腸者,大腸與膀胱破裂也。必大腸所破之孔,與膀胱破孔相對,始成此證,云曾見一輿人,少腹生瘡,潰出大腸而成此證。今觀此二案,前一人似是大腸與膀胱俱破,後一人似是膀胱破而大腸無恙,故傾跌同而見證各異。

雄按:《星甫野語》云:廬江姬氏婦,母女皆無穀道,便遺悉由前陰,而不害生育。其女嫁後,婿家因此涉訟,邑宰劉為干據其母供,麾令入內堂夫人質驗而訟遂息。劉判有尾閭偶闕,無虧種玉之田云云。此雖異稟,醫亦不可不知。

卷四

骨鯁

竇夢麟曰:隆慶三年正月,鹽商胡小溪家人媳婦,年二十三歲,懷妊九月矣。一日食魚,魚鯁喉間,至半日嘔吐,繼之以血碗許,魚骨尚在喉中。忽吐出一條,約有二尺余,形如小腸,闊五分,內有所食魚菜粉皮飯未化,家人為推入口中,尚餘五寸,其夫復納入之,遂昏倦。自此嘔吐不止,湯亦不能進。延余治之,即將炭火一盆放病榻前,以醋一碗沃之,使醋氣盈其室,以清其神,用牛黃清心丸,一服覺腹有微疼,再用四物湯加人參、阿膠、紅花、丹皮,五六帖病全愈。蓋此婦所吐之腸,有類於腸耳。若腸出而斷,頃刻立斃,豈有得生之理?此吐出者,肺之系也。因嘔吐太甚,被氣衝逆而斷,其連肺之一頭,隨吐而出,今既納入,復吐不已,氣不平耳。故用醋湯以醒其神,牛黃丸以清其心,煎劑以補其氣血,自然安妥。醫者意也,全在活法,書此以為世勸。

俞按:此條活法雖佳,但云吐出者為肺系則謬。(楊曰:誠然。)夫穀肉果菜,由食管入胃,豈由肺系入肺?即如刀傷者斷食管可治,斷氣管必死。今云斷其連肺之一頭,則其人安能活哉?既能推納入口,則原未斷也。然究系何物,或即食管那,(楊曰:是也。)又不詳明骨鯁何以脫去,殊多疏漏,因類案骨鯁門無有義理可取者。所載橄欖細嚼,及核磨汁,與貫眾煎汁,或白餳糖吞嚥之,治魚骨鯁,俱敘其方之所自來耳。南蓬砂含咽,治火肉骨鯁亦然。然以此種入集,又不勝收矣。故魚骨鯁者,有楮葉搗汁頻咽,水老鴉翅羽燒灰水服,及其干矢研末水服,並以水和塗喉外,水獺爪爬喉嚨下,皆妙法也。而皂角末吹鼻中得嚏即出為尤妙。昔賢云,凡諸骨並竹木刺鯁塞咽喉不出者,不可頻以干物壓下,若刺骨堅利者,愈壓愈深矣。惟以鵝翎微蘸桐油入喉探吐,則刺必隨吐順拔而出,為勢最順。或以韭菜勿切,煮半熟,略嚼嚥下,少頃探吐,勢必牽掛而出。竇公所治之證,其鯁骨諒亦隨嘔吐去,只存嘔吐所傷之病,故如是治。

頭痛

孫文垣治蔡樂門令眷,頭痛如破,髮根稍動,則痛延滿頭,暈倒不省人事,逾半時乃蘇,遍身亦作疼,胸膈飽悶,飲湯水停膈不下。先一日吐清水數次,蛔蟲三條,原為怒起,今或惡風,或惡熱,口或渴或不渴,大便閉,脈則六部皆滑大有力。孫曰:此痰厥頭痛也。先以藿香正氣散止其吐,繼以牛黃丸、黑虎丹清其人事,頭仍疼甚;又以天麻、藁本各三錢,半夏二錢,麻黃、薄荷、白芷、陳皮、生薑、蔥白煎服,得少汗而頭痛少止,至晚再服之,五更痛止大半,而人事未全清。孫謂此中焦痰盛,非下不可。乃用半夏五錢,巴霜一分,麵糊丸,每服三十丸,生薑湯送下。午後大便行三次,皆稠黏痰積也。由此飲食少進,余證差可。惟遍身仍略疼,改用二陳湯,加前胡、藁本、薄荷、黃芩、石膏、枳殼、石菖蒲,調理而安。

僧慎柔治一貴介,年三旬,因齒痛服石膏三錢,即滿頭皆腫痛,牙齦上齶腫勢尤甚,天明稍退,蓋得陽氣故也。診之右關細澀,左關洪,左尺亦澀。曰:此須納氣下達,方得脈和。定方名羌活散火湯。(楊曰:既欲納氣下達,何故又參入風藥。)酒炒羌活五分,防風三分,酒連一分,酒芩二分,茯芩一錢,人參二錢,甘草五分,半夏一錢,破故紙一錢,枸杞一錢。二劑脈漸粗大,是陽氣下行矣。頭痛稍止,可見前因下焦無陽,陰火上衝而痛劇也。服至八劑,頭痛全止,齦腫未退,脈則漸和。曰:將愈矣,此陽氣已至恙所。果四五日出膿少許而瘳。

俞按:《類案》謙甫治柏參謀是氣虛頭痛,戴人治一婦偏頭痛五七年是積熱頭痛,立齋治劉尚寶是肝火頭痛,士材治蔣恬庵是腎虛頭痛,文垣案是痰厥頭痛,慎柔案是陽升不降頭痛。六種之外,又有因風痛者,抽掣惡風,鼻塞眼脹;因寒痛者,惡寒戰慄,面慘肢冷;因濕痛者,痛而且重,天陰轉甚,或四肢疼重,面目浮腫。此皆外因也。(雄按:暑熱為痛,亦是外因也。)內因則氣虛之外,血虛更多,積痰之外,積食亦有。丹溪云:肥人頭痛,多是濕痰;瘦人頭痛,多是血虛有火,斯誠要言。然因雖數端,靡不兼風,無風入,但作眩,不作痛也。(雄按:外風由於風入,內風由於火升,若內風及暑熱頭痛,均忌風藥。)故古方中川芎茶調散、大追風散,頗易取效。痛久則成頭風,其方更繁,不能縷述。真頭痛乃死證,外灸百會穴,內進參附湯、黑錫丹,或冀挽回,實未試驗。尋常頭痛亦有死者。高陽生云,頭疼短澀應須死,生平曾見之矣。頭與腹俱痛有五證:臭毒、傷酒、傷濕、不伏水土、瘡毒入腹也。有頭痛止則腹痛,腹痛止則頭痛,此屬脾陰虛,胃火隨氣上下,芎、歸、芍藥、木香、香附、黃連、蔥白。又有頭痛諸藥不效,其痛更甚者,或因督脈為病,宜用茸珠丹,或香茸八味丸。復有雷頭風,另是一項,乃內郁痰火,外束風熱。大頭風即大頭瘟,或痛或不痛,或潰或自消,死生反掌。至於眉稜骨痛,系足少陽風熱與痰,最能傷目。若兩耳出膿則危矣,宜以濃茶一碗探吐之,次用清上藥,如選奇湯、清空膏之類。婦人注目針繡,往往眉骨痠痛,此宜滋陰養血。

心脾痛

(雄按:系胃脘痛也)

丹溪治一人以酒飲牛乳,患心疼案。

又治一婦春末心脾疼案。

俞按:二人脈象俱是虛寒,而皆以濕熱治者,上條屢服熱藥不效,且年久飲食無礙,大便或秘或泄,知其為停飲也。後條以胸前畏熱喜涼,及脈沉細澀為據。所謂稍重則絕者,以細澀故也,與闊大而軟之虛寒不同矣。故加黃連、滑石。遍觀丹溪案,凡脈弦細澀者,俱不用溫藥,想其閱歷多而認得真也。

遊以春治一嫠婦,年三十餘,忽午後吐酸水碗許,至未時心前作痛,至申時痛甚暈去,不知人事,至戌方蘇,每日如此,屢治不效。遊用二陳下氣之劑亦不效。熟思之,忽憶《針經》有云:未申時,氣行膀胱。想有瘀血滯於此經致然。遂用歸尾、紅花各三錢,乾漆五錢,煎服,吐止痛定,暈亦不發。次日復進一帖,第三日加大黃、桃仁飲之,小便去凝血三四碗而痊。

俞按:先吐酸水,然後心前作痛,醫者必認胃病,而以痰氣兼濕熱治,或兼寒濕治耳。乃從所發之時,想到氣行於小腸膀胱,果得小便去凝血而愈。《內經》所謂病在上求之下也。此豈庸手所能辨?

雄按:還當以脈象別證兼參,未可謂未申時之痛厥,即是瘀滯膀胱,而可用峻藥也。讀者慎毋印定眼目。

吳人峰之室,胃脘作痛,兩脅脹急,痛一陣則汗出一番,兩顴紅,唇口亦紅,飲食入口即吐者三日夜矣。孫文垣診之,兩寸脈洪大,兩尺沉微。孫以井水半碗,百沸湯半碗,名曰陰陽湯,調元明粉一錢五分服之,不惟不吐,痛減半矣。少頃大便行三次,因食豆腐及粥太早而痛復作,唇臉皆紅,此必有蟲,故如是也。與桂枝、白芍、甘草、烏梅、川椒、五靈脂、杏仁,水煎服,痛定大半,再以蒼朮、厚朴、山楂、枳實、茯苓、延胡、香附,一帖痛全止。但心背皮膚外疼,不能著席而眠,以芎、歸、苓、朮、橘、半、厚朴、腹皮、香附、甘草,調養全愈。

李士材治章魯齋,暑月心中大痛,服香薷飲痛尤甚,寸口弦急,乃痰食交結也。服香砂二陳湯兩帖,痛雖略減,因苦煩悶,更以胃苓湯加半夏二錢,大黃三錢,下黑矢數枚,痛減三四,再加大黃一錢,下膠痰十數碗始安。

嘉善一人胃脘痛,胸膈痞塞,向作痰治氣治,均不效。後服控涎丹,數日大瀉不止,上稍舒而體倦甚,遂以六君子湯數帖,精神漸復,而痛脹如前矣。(雄按:先攻後補,原是治病法程,但中虛停飲,宜攻補並用。余治黃某久患此症,諸藥不效,以六君去甘草送服控涎丹,數劑而瘳。)薛生白用千金子煎湯,磨沉香、木香、檀香、丁香,服一月而全愈,服時亦作瀉,薛云無妨。故守其法而收功。(雄按:此方可名千金五香飲,服此能痊,蓋氣鬱飲停之病也。)

杭州葉醴醇少年時脘痛不能食,身極羸瘦,上海杜良一用綱目厚朴煎丸,每晨以人參二錢,煎送丸藥三錢,服一月而痛除根,食大進,身遂肥碩。(雄按:此攻補兼施法也。)

俞按:《臨證指南》治脘痛,大半是肝邪犯胃,或挾痰,或挾瘀,或兼寒,或兼熱,再辨胃之虛實,肝之寒熱,而錯綜參伍以為治。即紫金丹、栝蔞薤半桂枝湯、瀉心加枳實汁、異功加歸、芍,總皆古法,不立新方。其用石決明、桑寄生、阿膠、生地、杞、苓、石斛等以養胃汁,即鼓峰滋腎生肝法也;其用蘇木、人參、桃仁、歸尾、鬱金、柏仁、琥珀、茺蔚,以紅棗肉丸,即孫文垣治查良川法也。惟緩逐其瘀,或用蜣螂、蟅蟲、靈脂、桃仁、桂枝、蜀漆、韭白汁丸,以蟲豸入血搜逐為最巧。又陽微濁凝,用川椒、乾薑、烏、附,大劑辛熱驅寒,不加監製之藥為最猛。惟此二方有大力量。然《指南》全部,亦僅數年之醫案,豈足概先生之一生。自刊行以來,沾溉後學,被其惠者良多。而枵腹之輩,又藉此書易於剿襲,每遇一證,即抄其詞句之精華,及藥方之纖巧而平穩者以應酬,竟可懸壺。無論大部醫書畏如望洋,即小部醫書亦束之高閣,惟奉《指南》,樂其簡便,而不知學之日益淺陋也。嗟乎!豈《指南》誤人耶?抑人誤《指南》耶?

腹痛

丹溪治一人投淵取魚案。

俞按:小腹痛甚大汗,脈如循刀責責,昧者必認為真臟脈矣。否則認其病因是寒,惟用桂、附耳。丹溪連以溫藥下之,殊不可及。最難者,痛止復作,不改前方,陡加桃仁,迨瘀下痛止,仍不改前方,又加附子。至愈後傷食復痛,忽變前方而用建中,總由指下認得真,故攻補毫無疑惑也。虞天民治一人冬月入水網魚案,因受寒深重,又誤於寒下,故先投溫補及艾灸,而後進溫下之藥,與此皆確切不移,彼此難換。若認脈不清,必至兩誤。

虞天民治一婦,年五十餘,小腹有塊作痛二月餘案。

俞按:尺脈沉實,則為下焦結糞。今兩尺絕無而斷結糞,又見取脈之巧,非出一途。若死血則脈必澀,前已歷載多案矣。

汪石山治一人,年五十餘,瘦黑理疏腹痛案。

俞按:汪公之察病情,講病因,精細無比,故參、耆、歸、地、麥冬、知、柏、乳、溺,並非腹痛門所列之方,而竟能奏功。愚者遇某病,即於某病門檢方以治,一望迷津,何嘗得濟。況諸書所載方法,此有彼無,彼詳此略,將恃何種為寶筏耶?

嘉言治葉茂卿男案。

周慎齋治一人年二十餘,房事不節,因食酒店飲食,遂火挾臍起,上入胸膈,腹內痛,外皮抽進,如有物閉住胸中。用消導者有之,用溫補者有之,服藥愈多而病愈凶,自分必死。周診之,思相火自下衝上,直至頭回,今火起於臍,至胸而止,乃色欲過度,真陽不足,丹田有寒也。作痛者脾虛有寒,土無火生也。用烏藥二錢,以製附子一枚,每用附子三分,水煎服。蓋附子扶陽,烏藥破滯,只此一味,煎湯極清,清則下行甚速,故五日見效,服附子百枚而愈。(雄按:既能五日見效,何待百枚始愈?「百」字疑誤。)

俞按:喻氏以黃芩、阿膠日進十餘劑,周公以烏藥、附子每次用三分,皆五日見效,可稱絕對。然服附子至百枚,以每次三分計之,功程毋乃太遠乎?

腰痛

丹溪治徐質夫腰痛案。

俞按:跌傷有瘀,似宜先逐瘀而後補。丹溪則以年之老,脈之散大,反先補而後逐瘀,是其學問之高也。昧者必以為補住惡血,懼不敢補,則盡力逐之,瘀終不去,而變端起矣。損傷且然,況內傷乎!觀此案及葉先生痢疾案,而知補住邪氣、補住惡血之為謬談也。大抵元氣果虛,則補藥惟元氣受之,而或邪或瘀不相干涉,或元氣不虛,則補藥為邪助長,為瘀增痛,誠非所宜,要在能辨其虛與不虛耳。

雄按:亦當審其虛之微甚,邪與瘀之重輕,而後斟酌其先攻與先補之宜也。如此案雖宜先補,而以蘇木駕馭,參、耆自無補住惡血之虞。葉先生痢案,以陳皮、芍藥輔參、術,亦非蠻補留邪之劑也。

李士材治方魯儒精神困倦,腰膝異痛不可忍,皆曰腎主腰膝,而用桂、附。綿延兩月,愈覺四肢痿軟,腰膝寒冷,遂恣服熱藥,了無疑懼。李診之,脈伏於下,極重按之,振指有力。因思陽證似陰,乃火熱過極,反兼勝己之化,小便當赤,必畏熱湯,詢之果然。乃以黃柏三錢,龍膽草二錢,芩、連、梔子各一錢五分,加生薑七片為嚮導,乘熱頓飲,移時便覺腰間暢快,三劑而痛若失矣。用人參固本丸,日服二兩,一月而痊。

祝茹穹治張修甫腰痛重墜,如負千斤,惟行房時不見重,服補腎藥,總不效。祝曰:腰者腎之府,腎虛斯病腰。然何以行房時不重,必瘀血滯之也。蓋行房時腎搖而血行,行即不瘀,遂不見其重也。以知、柏、烏藥、青皮、紅花、桃仁、蘇木、穿山甲、木通各一錢,甘草五分,薑棗煎,二劑愈。

俞按:瘀血腰痛,古人原有治法。而想到行房時腎搖血即不瘀,豈非明哲乎?然行瘀多用肉桂,此反用知、柏,豈於脈中見相火之強耶?

雄按:血因寒而瘀者,宜散以熱。苟因熱而瘀者,豈可謂必須肉桂乎?俞君固矣。

楊曰:總因熱則流行一語,印定眼目。

孫文垣治吳東星案。

俞按:此條病情反復,孫公能隨其病機曲折以赴之。就所錄者,已有七次治法。惟始終匯載,方知其中間有效有不效,而終底於效,乃可垂為模範。苟逸其半而存其半,則不知來路之淵源,未明結局之成敗,何以評騭其是非乎?因不禁慨然於《臨證指南》矣。

背痛

汪石山治一人年逾三十,季夏日午行房多汗,晚浴又近女色,因患白濁,醫用胃苓湯,加右眼作痛,用四物湯入三黃服之,睡醒口愈加苦,又加左膝腫痛,仲冬不藥濁止,漸次延至背痛不能轉側,日輕夜重,嚏則如繩索撮腰脅,痛楚不堪,呵氣亦應背痛,時或夢遺。次年正月,汪診之,脈皆緩弱無力,脾虛可知,左脈滑者血熱也,遂以參、耆各二錢,苓、朮、歸身、麥冬各一錢,牛膝、神麯、陳皮、黃柏各七分,甘草、五味各八分。煎服三十餘帖,再以龜板、參、耆、黃柏各二兩,熟地、萸肉、枸杞、杜仲、歸、茯、牛膝各一兩,丸服而愈。

盧不遠治張二如病瘠膂痛,艱於起拜,形傴僂楚甚。曰:此房後風入髓中,骨氣不精,故屈伸不利。用龜鹿二仙膠,服三月以填骨髓,佐透水丹二十粒,以祛腎風,遂愈。

祝茹穹治一人,患心重如千斤下墜,背彎不能直,每發時疼痛難忍,眼珠直出,舌皆咬碎,無藥可療。祝曰:此必打銅鐵生理,終日用力,傷於飢飽,間以欲事;或因偷情為人所驚,精不得泄,用槌則彎背,驚則心血走,不泄則腎氣逆,以氣裹血,滲溜包絡,遂成是證。究之果打銅匠也。乃以麻黃、羌活各一錢,茯神、香附、歸尾、赤芍各八分,甘草四分。兩劑發汗而心輕,再以熟大黃三錢,赤芍、檳榔、枳實、黃柏、黃芩各一錢。兩劑便通而背直,服八味地黃丸一料,而用力生理如常矣。

俞按:汪案養陰益氣,盧案補精搜風,祝案汗下以通經,溫納以固腎,俱真實學問,非膚淺伎倆。再論背屬太陽,若暴痛,則審其脈浮緊為傷寒,脈沉緩為寒濕,麻黃湯、羌活勝濕湯可酌用也。脊系督脈,若久痛,則審其熱而痛為陰虛,寒而痛為陽虛,麋茸六味、鹿茸八味,可分用也。若肩背痛則兼肺經,腰背痛則兼腎經,又當各求其因而治之。更有胸與背互換作痛,項與背牽連作痛,背痛徹心,心痛徹背,散在諸書,均宜博考。

脅痛

張戴人治一人危篤脅痛案。

俞按:脅下結硬如石,的系積塊,若宗養正積自除之說而用參、術,何異助紂為虐耶?幸遇戴人以湧法起其沉疴,亦賴脈之沉實有力耳。因知善於切脈者,則如禮樂與干戈,俱能戡亂致治也。

王宇泰曰:秦文山掌教每患脅痛,遇勞忍餓則發,因來求方。余以參、耆、朮、地、芎、歸、萸肉、棗仁、牛膝、木瓜、石斛、苡仁、柏仁、桃仁之屬,令常服之。後來謝云:自服藥後,積久之疾,一朝而愈,不復發矣。聞魏崑溟吏部,亦以勞餓得脅痛,無大病也,誤服枳殼、青皮破氣之藥,痛愈甚,不數日而殞,可不鑑哉!

孫文垣治李悅齋夫人,胸脅大腹作痛,譫語如狂,寅卯辰三時少輕,午後及夜,痛劇咬人,晝夜不睡,飲食不進者十八日。究其故,原有痰火與頭疼牙痛之疾,又因經行三日後頭疼發寒熱,醫以瘧治,因大惡熱,三四人交扇之,而兩手浸冷水中,口噙水而不咽,鼻有微衄,又常自悲自哭,目以多哭而腫,小水直下不固,喉梗梗吞藥不下,脈則左弦數,右關洪滑。孫曰:熱入血室也。誤服剛燥之劑而動痰火,以致標本交作。諸人猶謂熱入血室,惟夜間讝語如見鬼,何至胸脅疼劇咬人耶?孫曰:仲景云,經水適來適止,得疾皆作熱入血室治。痛極咬人者,乃胃虛蟲行求食而不得,故喉中梗梗然也。以小柴胡加桃仁、丹皮而讝語減,次日以安蛔湯與服,而疼止食進。

俞按:痛極咬人,合以喉中梗梗,認為蛔飢求食,亦屬偶然應驗。若欲據以辨證,恐不可執。

雄按:此證究屬肝陰大虧為其本病,善後之法,必用滋養肝腎為宜。

腳上諸證

孫文垣治一貧士,兩足不痠不痛,每行動絕不聽其所用,或扭於左而又墜於右,或扭於右而又墜於左,之玄而行,不能一步正走,此亦目之希覯,書所未載。余憶度之,由筋軟不能束骨所致,故行動則偏斜扭墜也。夫筋者肝之所主,肝屬木,木縱不收,宜益金以制之。用參、耆、白芍以補肺金,苡仁、虎骨、龜板、杜仲以壯筋骨,加鐵華粉以專制肝木,煉蜜丸,早晚服之而愈。

孫文垣治一人,生黴瘡後,偶遭一跌,環跳脫出,不能復入巢臼,疼痛殊堪,兩足因長短不齊。余思不能復入窠臼者,以瘀血流入窠臼,佔滿故竅,致骨不能復入也。今宜消去瘀血,必以行氣活血之劑為主,以下行嚮導之劑佐之,庶可復原。用陳年窖中磚瓦,洗淨煅過四兩,生地、杜牛膝、骨碎補、丹參、赤芍各一兩五錢,自然銅三兩,蒲黃、車前子、蘇木各一兩,鹿角二兩,元明粉五錢,各為末,以茅草根一斤,紅花四兩,煎膏拌曬前藥,再以蜜丸。服之尋愈。

施笠澤治張侗初患足脛痛三年矣。診之脈沉細而澀,曰:此下焦元氣不足,不能榮養筋骨,當用滋補舒筋之劑。服後微效。因勞旋作,再診之脈兼浮數,元氣愈耗矣。為制人參膏,及河車天乙丸間服,元氣漸壯,獨兩脛作楚不能忍,因制萬靈膏,去樟腦加韶粉、蘇合、麝香,以軟帛緊繫兩脛,仍令飲甘草湯,不頃刻而痛若失。此膏良驗,方載《本草綱目》。後用黃耆建中湯加參、歸,調理全愈。

何嗣宗治鍾滄柱少年得腳弱病,痠酸楚無力,兼小便艱難,欲溺必久立之始通,大補肝腎藥不應,何用六味地黃丸加黃牛腿骨髓一具而愈。以之治此者,道在邇而求諸遠也。

雄按:秀水沈岷源《奇證匯》云,一男子患腳跟骨脫落,動之則痛,艱於行步,葉天士先生視之曰:此濕傷筋絡也。以苦葶藶四兩炒,防己、木香、茯苓、木通、人參各二錢五分,為末,棗肉丸如桐子大,每三十丸,桑皮湯下,名聖靈丹。服之果愈。

面病

羅謙甫治一婦,三十餘歲,憂思不已,飲食失節,脾胃有傷,面色黧黑不澤,環唇尤甚,心懸如飢,飢不欲食,氣短而促。羅曰:人身心肺在上,行營衛而光澤於外,色宜顯而不宜藏;腎肝在下,養筋骨而強壯於內,色當隱而不現;又必賴脾胃在中,傳化精微以灌四旁,沖和而不息。若其氣一傷,則四臟失所。今憂思不已,脾胃氣結而不行,飲食失節,脾胃氣耗而不足,故使陰氣上溢於陽中,而黑色見於面。又經云:脾氣通於口,其華在唇。今水反侮土,故黑色見於唇,此陰陽相反,病之逆也。「上古天真論」云:陽明脈衰於上,面始焦。可知陽明之氣不足,乃用沖和順氣湯,以葛根一錢五分,升麻、防風各一錢,白芷、黃耆各八分,人參七分,甘草四分,白芍、蒼朮各三分,以薑棗煎,己午時前服,取天氣上升之時,使人之陽氣易達也。數服而愈。此陰出乘陽治法也。

雄按:羅氏此論雖精,但此證乃脾胃虛而清陽不升,故面無華色,並非陰氣上溢於陽中之色黑也。如果陰出乘陽,亟宜驅降濁陰,豈可再服升劑,以助其逆哉?更有多服溫補之藥,火氣上升而面黑者,宜清解化毒為治。

楊曰:議論與方不相照顧,古案多有之,當是病愈後補敘之案,故參差如此,非孟英發明其旨,幾何不貽誤後學耶!

祝茹穹治遊成宇患一證,遍身畏寒,夏月亦須棉襖,夜即烘火,鼻中全然不聞香臭,鼻孔有一物,如豆大,癢極,若以手搔之,則又痛極,惟以黃泥入鼻,知為土氣,常半月不開口,無醫能治。祝曰:證有奇證,治有奇法。令覓一間極小房,四面砌磚,不許漏風,而四面俱錐一孔,地下掘一小坑,僅盤大,可容人面,然後鎖閉病人於房內。用艾百斤,漸從四面孔內燒入,自辰至午,燒至三四十斤,煙塞滿房,不能容鼻,遂伏地而尋空隙,得盤大之小坑,以鼻抵之,須臾覺鼻息通暢,自午至子,遍身熱極,棉衣盡卸,天明開視,其鼻中贅疣已落,不畏風寒,服補中益氣湯十劑全愈。究此病所以,因居樓上,木氣太甚,冬月用火太多,無縫可泄,木又生火,積入成錮,熱在藏府,寒在皮膚。用艾以灸皮膚之寒,而通藏府之竅。木入土而朽,火入土而燼,觀其病時,惟聞有土氣,固已得治法矣。

俞按:此法固奇,然亦甚險,不可學也。夫人生於氣,如魚生於水,若以十笏小房,閉人於內,四面糊之,不通一竅,半日而人死矣,以其與天地之氣隔絕也。今雖四面有孔,孔既極小,又以艾葉熏入,掘地之坑,僅容人面,恐呼吸皆煙,悶極無逃,豈不危殆?

雄按:祝氏諸案,立論頗新,然有意矜奇,不無過實。讀者但師其意,毋泥其跡可也。

丹溪治一女子,十七八歲,發盡脫,飲食起居如常,脈微弦而澀,輕重皆同,此厚味成熱,濕痰在膈間,復因多食酸梅,以致濕熱之痰隨上升之氣至於頭,熏蒸髮根之血,漸成枯槁,一時脫落。治須補血升散,乃用防風通聖散去硝,其大黃酒炒三次,兼以四物合作小劑與之。月餘診其脈,知濕熱漸解,乃停藥,淡味二年,髮長如初。

俞按:發落補腎,宜兼補心,若眉落宜兼補肝,以眉稟木氣而側生也。但肝為風臟,眉落多是患風之徵,防成癘風。至於須落,必系腎虛,以須稟水氣而下生也。《魏書》李元護為齊州刺史,姬妾十餘,聲色自縱,情欲既甚,肢骨瘦削,鬚鬚長二尺,一時落盡。又《北史》載王頒痛父僧辨為陳武帝所殺,至隋滅陳後,召父時壯士潛發其陵,剖棺見陳武帝須皆不落,其本皆出自骨中,此雖賦形不同,亦可見腎氣之獨厚,故勇略殊常也。

孫真人奉旨治衛才人眼疼,前眾醫不能療,或用寒藥,或用補藥,加之藏府不和。孫診之,肝脈弦滑,非壅熱也,乃年壯血盛,肝血並不通遂,問宮人月經已三月不通矣。用通經藥,經行而愈。

俞按:肝脈弦滑,能不誤認為風痰病眼乎?因肝藏血而知其血盛不通,誠切當矣。然猶問宮人,始得停經三月之信,並不先言據脈當停經也。真人尚如此,奈何諱疾者,每不言以責其斷病耶?此正犯東坡所云:我欲困醫,而我病亦適為醫所困耳。

孫東宿治孫如亭令正,年過四十,眼偶赤腫,兩太陽疼痛,大便不行者三日。平時汛期一月僅兩日,今行四日未止。眼科治之,逾候腫赤不消,而右眼內眥突生一白疱,垂與鼻齊,大二寸余,醫見而駭走,以為奇疾,莫能措劑。又見其嘔吐眩暈,伏於枕上,略不敢動,稍動則眩愈甚,吐愈急,辭不治。孫診之:兩寸關脈俱滑大有力,兩尺沉微。孫曰:此中焦有痰,肝膽有火,必為怒氣所觸而然。《內經》云:諸風掉眩皆屬於木;諸逆衝上皆屬於火。蓋無痰不能眩也。眼眥白疱,乃火性急速,怒氣加之,氣乘於絡,上而不行,故直脹出眼外也。古壯士一怒而目眥裂,與白疱脹出理同。肝為血海,故血亦來不止。治當抑其肝木,清鎮痰火,則諸證自瘳。先用薑汁益元丸壓其痰火,以止嘔吐;再以二陳湯加酒連、酒芩、天麻、滑石、竹茹、枳實、吳茱萸。一帖眩吐俱定,頭稍能動,改用二陳加芩、連、穀精草、夏枯草、香附、苡仁、吳茱萸。四劑目疾全愈,血海亦淨。

俞按:此案見證甚怪,治法甚穩,因知醫病只要明理,毋庸立異也。

張石頑治澄和尚案。

咽喉

馬銘鞠治倪仲昭案。

李昆陽治許某初起外感發熱,繼則左耳門生小癤潰腐,認為聤耳,敷以藥,潰腐不退,通耳腫赤,延及頭面皆腫赤痛極,汗大出,身熱反得涼,頗能進食,似覺稍安。越三日,忽又發熱,左耳前後連頭面腫痛更甚,漸神昏譫語,蓋因連日出門登廁,復受風邪所致。內外科皆以脈小而數,按之無力,慮其虛陷。李曰:此耳遊風也,非致命之瘡,重複冒風,故現險象。外敷以藥,內用大劑風藥散之,而腫痛身熱俱退,惟神昏譫語不減,兩日後昏譫更甚,湯粥入口即吐,手足厥冷,呃逆不止,勢又危極。李以箸抉其口視之,則咽喉腐爛,懸雍赤紫,腫大如茄子下墜,脈仍細數,右手尤軟。乃曰:連日不食,胃氣大虛,故嘔且呃,命以白米三升淘淨,大鍋煮粥,取鍋麵糰結之粥油與食,(雄按:趙恕軒云:粥油能補人精。)遂納而不吐;復用藥攪洗喉間之腐穢,(雄按:以錫類散糝入更妙。若未腐者,諸葛行軍散亦佳。)隨以石膏四五兩,竹葉一大把煎湯與漱且服,服之竟夜,神昏始醒,呃止厥回。又進大劑芩、連、白虎、梔、翹等藥,數日而全愈矣。

俞按:此與景岳治王蓬雀案,冰炭相反。然蓬雀能受溫補,故一劑即效。亦有證如蓬雀,雖投溫補而不效者,即陽證陰脈之死候也,未可謂景岳之法概能活人。況許證之脈雖軟小,而病非格陽,設從景岳之言,尚待問哉。故為醫者,讀古人書,斷不可執其一說,自以為是也。

高果哉治魏子一未發時,常患嘴唇乾燥,自服麥冬一兩,生地四錢,元參二錢,五味一錢,甘草六分,烏梅三個,雖有小效,而病根不去。果哉云:此證宜用神水。其法以鉛熔化,散澆於地成薄片,取起翦作長條數塊,以一頭鑽眼,懸吊於鍋,鍋內置燒酒,燒酒之上,仰張一盆,與鉛片相近,使酒沸而氣上衝於鉛片,鉛片上有水滴下盆內,謂之神水。取服之,以此水從下而上,能升腎中之水,救上之乾燥也。

俞按:神水亦古方所載,得高公之釋,其義始明。

雄按:何西池《醫碥》所云甑氣水之功,似勝於此,而取之亦較易也。

易思蘭治一人患齒病案。

俞按:此案醫理講得最精。由於脈象診得的真,而更運以巧思,斯發無不中矣。清胃散之庸,誠不足責,即泛用滋陰藥,亦難應手。只此三味,詮解甚明,信乎缺一味不可,多一味不必也。余鄉有患齒痛數年,諸藥不效者,葉天士先生用山萸肉、五味子、女貞、旱蓮各三錢,牛膝、青鹽各一錢而全愈。此取酸鹹下降,引腎經之火歸宿腎經,可與易公之方並垂不朽,而其義各別。

黃疸

仲淳曰:顧仲恭遭鼓盆之戚,復患病在床。一醫診視,驚訝而出,謂其旦晚就木,因延余診之,左手三部俱平和,右手寸尺亦無恙,獨關部杳然不見。諦視其形色,雖尪羸而神氣安靜。余詢之曾大怒乎?曰:然。余曰:此怒則氣並於肝,而脾土受邪之證也。經云大怒則形色絕,況一部之脈乎?甚不足怪。第脾有積滯,目中微帶黃色,恐成黃疸。後果遍體發黃。服茵陳利水平肝順氣藥,數劑而痊。

俞按:《金匱》云:病疸當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治。就餘生平所驗,分毫不爽。有先因他病而後發黃者,有先發黃而後現他病者,必於半月一月之內退盡其黃,則他病亦可治。設或他病先瘥而黃不能退,至一年半載仍黃者,必復現他病以致死。大抵酒傷及有鬱結與胃脘痛,皆發黃之根基,而泄瀉腫脹不食,乃發黃之末路。若時行病發黃,亦多死證,諺曰瘟黃也。惟元氣實者,審其為瘀血,為濕熱,逐之清之,得黃退熱亦退乃可無虞。古人醫案,俱未有說及久黃者,可為余言之一證。即如此條關脈不見,亦云數劑而痊,要知因於大怒,偶然不見耳。若並未動怒,關脈連日不見,目中微帶黃色,即為脾絕之徵,死無疑矣。

麻木

俞東扶曰:麻多在於手足者,以四末道遠氣餒,則衛行遲而難到也。故麻不兼木,必屬氣虛,否則風痰。凡脈浮而軟,或大而弱者,氣虛也;脈浮而滑,按之不衰者,風痰也。若麻木兼作,則有寒濕、積痰、死血之殊,其脈有沉遲滑實與沉澀而芤之分矣。

楊曰:語語精當,宜熟識之。

痛風

韓飛霞治一都司案。

俞按:此證甚危,此論甚佳。乃以清燥湯一方收功者,蓋五志過極,皆為火鬱,此方連、柏以清火;蒼、曲以散郁;鬱熱能蒸濕,二苓、澤瀉以滲濕;濕熱甚則脾土衰,二朮、人參以助脾補元;濕熱勝則肺金困,參、耆、麥冬、五味助金以制木,使不生火;又火亢者水必虧,故兼歸、地養血;再合升、柴之升清,苓、瀉之降濁,恰與經絡奇邪吻合。所謂奇邪者,乃奇經之邪,故云非十二經中正疾也。

楊曰:凡用成方,必須與病吻合,如此乃佳,否則必須加減。

孫文垣治孫質庵案。

俞按:此案論治處方,俱極精當,葉案有藍本於此者。

祝茹穹治閩闈典試,半月前忽腿疼,兩腳筋縮,腳根縮黏至腿,寸步不能行,將一月,屢藥無效,咸以此為痿痹證。祝曰:非也。察其脈左寸忽洪忽澀,遲數無定棲,因其好飲冷酒,酒新則性熱燥,冷飲又犯寒濕,寒熱相搏,遂有此病。乃以川烏二錢去皮臍,麻黃二錢,兩股梢,一股根,蒼朮一錢,以甘草汁拌炒,白蒺藜一錢,去刺,酒蒸熟焙乾。同為末,每服一錢二分,用老酒熱服,蓋被出汗。一服即能行動,三服而痊。

葉天士治嘉善周姓,體厚色蒼,患痛風,膝熱而足冷,痛處皆腫,夜間痛甚,發之甚時,巔頂如芒刺,根根發孔覺火突出,遍身躁熱不安,小便赤澀,口不作渴,脈沉細帶數。用生黃耆五錢,生於術三錢,熟附子七分,獨活五分,北細辛三分,防己一錢五分。四劑而諸證皆痊,惟腫痛久不愈,陽痿不舉。接用知、柏、虎膝、龜板、蓯蓉、牛膝不應。改用烏頭、全蠍各一兩,穿山甲、黃柏各一錢,防己一兩五錢,麝香三錢,生馬料豆二兩,茵陳湯泛丸,每服一錢,開水下而愈。

俞按:此與《指南》所載治鮑姓周痹,用蜣螂、全蠍、地龍、穿山甲、蜂房、川烏、麝香、乳香,以無灰酒煮黑大豆汁法丸者,各有妙義,非淺見寡聞者所能窺測。

滑伯仁治一婦瘧後善飢成痿案。

俞按:東垣長夏濕熱成痿法,即清燥湯也,用於此證最妥。合丹溪治一人春病痰氣至夏月足弱案觀之,可為善用辛燥熱藥者戒。

石山治一人久坐腰痛案。

俞按:此條講病最精,用藥則未敢深信。既云熱多者筋急而痛,且現右齒面痛,何以重用參、耆甘溫之藥?其些微之知、柏,寧有益耶?

葛可久治同郡富人女案。

俞按:香為脾臭,何以蝕脾?意者香能開竅,香極則諸竅大開,脈緩筋弛,關鍵盡撤,故身軟目瞪不食也。畀入土坎者,諸毒得土而化。且土為萬物之母,四肢百骸得土氣,則生氣自復也。仍合治痿獨取陽明之義。

雄按:香能開竅,氣太發泄,發泄既久,脾氣乃虛,故曰蝕也。蓋脾胃主四肢,不但脾虛四肢不用,胃實亦有之。(楊曰:凡病虛實寒熱,俱有對待之證。)余治朱茂才瘧愈之後,已服補劑,且能食肉,忽然臥床不起,四肢痿痹,不能自食,目瞪不語,醫治四日,病如故。余診之,脈弦細而軟,苔薄微黃,大便不行,察其胸腹皆柔軟,神氣亦清,耳不聾,與之食亦食。此補之太驟,痰阻樞機,氣鬱不舒,非痿症也。予菖蒲、遠志、膽星、枳實、茯苓、半夏、竹茹、橘皮、旋覆為方,蘆菔湯煎服。一劑而更衣起榻,談笑如常。故余先曾祖《隨筆》中謂治痿獨取陽明,不專指虛證說。由此推之,即中氣不足,溲便為之變,亦不可泥不足為虛也。如濕熱痰食,皆能阻滯脾胃,而中氣窒礙,不足轉輸,致溲便變其常度,豈可概視為虛證乎?故讀書必悟兩面,臨證庶免執一。

李士材治朱太學、倪文學、高兵尊三案。

俞按:此三案精妙絕倫,以藥對脈,確切不移。首案連用承氣,繼用參湯送寒下藥,皆是獨取陽明治法。末案補中益氣與大黃補瀉不同,總歸乎取陽明也。

又按:《臨證指南·痿門》首列輕清治肺二方,實宗肺熱成痿之旨。第恐力薄難效,其用二妙、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金沙、防己、龍膽、寒水石等,直清濕熱,較之清燥湯反勝一籌,不涉虛者,允宜仿此。又有治下虛上實,而用犀角地黃湯去芍藥,加元參、連翹、桑葉、鉤藤,似乎專理上實,不顧下虛。然雲頭目如蒙,入夏陽升為甚,議清營熱以息內風,想其人脈必弦數,有熱甚生風之象,未可兼顧下虛,或他日再診而後滋填下焦,亦未可知。至於滋填下焦方,有用虎潛加減者;有用四物金剛健步及地黃飲子加減者;有用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴,以狗脊酒蒸,熟水熬膏為丸者;有用蓯、戟、杞、膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓者,卻元參、術補陽明法,亦無承氣瀉陽明法。惟脾腎雙補丸有人參,然其案重在暈麻瘕泄,尚未痿厥,非以治痿也。統觀之,不外清濕熱、益肝腎,豈二種病情偏多耶?或案有遺逸,未能詳備耶?

症瘕

倉公治臨菑女子薄吾案。

俞按:此條辨證最佳。上膚黃粗者,腹大而腹上膚黃粗也;循之慼慼然者,如以手摸老松樹皮之枯燥也;其尺索刺粗者,亦是枯燥之象。然眉發皆潤美,面色又光澤,知為蟲病也。

又按:《類案》所載偏嗜成瘕諸案,可助麈談,難充診則,惟諸病名亦所當知。但嗜酒嗜茗,尚非怪異。如鮮于叔明嗜臭蟲,權長孺嗜人爪,劉邕嗜瘡痂,唐舒州刺史張懷肅左司郎中任正名李棟服人精,賀蘭進明好啖狗糞,明初僧宗泐嗜糞浸脂麻雜米煮粥,駙馬都尉趙輝喜食女人陰精月水,南京祭酒劉俊喜食蚯蚓,吳江婦人喜食死屍腸胃。此種癖疾,惜無能治之者,遂作小說,傳流至今,令人絕倒耳。春夏間蛇精及液沾菜上,誤食之,腹內生蛇,須用赤頭蜈蚣一條,炙為末,分二服酒下。

積塊

陳自明云:余族子婦腹中有大塊如杯,每發痛不可忍,余診之知為血瘕,投黑神丸,盡三丸,塊氣盡消,終身不復作。

俞按:黑神丸載在《濟陰綱目》,以彈子大一丸,分四服。據云痃氣十服,膈氣症瘕五服,血瘕三丸,當瘥。想系神效之方,並注漆有飛補之力,但世間有一種人,沾染漆氣,即患漆瘡者,若誤投之,寧不為害?所當慎也。余又見一婦,先因痞塊經閉,里醫用生漆濃塗紙上,陰乾煅灰,同諸行血藥服之。數服後,頓下鮮血盈桶,遂困憊不堪,就余治,雖大進補劑,終淹成弱證而死,所謂飛補者安在哉?

張三錫治一少年,體薄弱,且咳血,左邊一塊,不時上攻作痛,左金、蘆薈俱不應,診其脈三部雖強,而細澀不流利,因作陰虛治,四物加知、柏、無參、丹皮。不六劑頓愈。此陰虛似肝積也。雖因部分名積,診視之際,尤當詳審,惟圓機者乃不昧此。

雄按:此血中氣滯,鬱而成熱,熱復耗營,氣愈不宣,而成此證,故如此用藥。血虛亦屬陰虛,然與真陰虛者有別,學者辨之。

喻氏治袁序東案。

俞按:此人克伐太過,換以溫補,未足為奇。惟兩尺脈洪盛,非此詮解,誰不面牆?至於桂、附、河車,同補腎藥為善後計,則與腎氣傳膀胱之論,緊切不泛,非通套治痞成法可比。

李士材治於鑑如,每酒後腹痛,漸至堅硬,得食輟痛。李診之,脈浮大而長,曰:脾有大積矣。然兩尺按之軟,不可峻攻,令服四君子湯七日,投以陰陽攻積丸三錢,但微下,更以四錢服之,下積十餘次,皆黑而韌者。察其形不倦,又進四錢,於是腹大痛,所下甚多。仍服四君子湯十日,又進丸藥四錢,去積三次,又進二錢,下積六七碗,脈大而虛,按至關部豁如矣。以補中益氣湯調補一月而痊。

俞按:脈浮大而長,為脾有大積,較之丹溪諸案,或沉澀而小且數,或微而短澀,或虛微短澀,或脈澀而弱者,大不同矣。須於臨證時,能以古人各種脈法,俱為我之正鵠,庶期中的。若兩尺按之軟,不可峻攻,固是正理,然亦要看得靈變。蓋兩尺軟為虛,則喻按之兩尺洪盛,寧不認為實而峻攻之耶?故又當以色形及病情參討也。

又治侯啟東腹中嘈痛,按其左脅,手不可近,凡飲食到口,喉間若有一物接之者。然脈大而數,腹痛嘔涎,面色痿黃,此虛而有濕,濕熱相兼,蟲乃生焉。當煎人參湯送檳黃丸以下蟲積,蟲若不去,雖補何益乎!病者畏不敢用,後竟不起。

俞按:此是蟲積,猶之飲積,俱無塊者也。彼肯服攻積丸而愈,此不肯服檳黃丸而死,因知病之宜補宜攻,總貴用其所當用,誠不可專守潔古之說為穩著也。

周慎齋治一婦素善怒,左脅下有塊,身肥大,經將行,先一二日必吐下,此肝木乘脾,脾虛生痰不生血也;善怒脅塊,肝氣亢也;吐下者,脾氣虛也。身肥則多痰,痰盛者中焦多濕,故經行時氣血流通,衝動脾濕,且吐且下也。久而不治,必變中滿。宜理脾燥濕:白朮一兩,半夏五錢,生薑七錢,沉香二錢,共研末,白糖和服。又一人左脅下有塊,右關脈豁大。用烏藥一兩,以附子五錢,濃煎制透,將烏藥日磨二三分,酒送下。俟積行動,乃以補中益氣湯加附子服之。後用六君子丸服全愈。

俞按:慎齋云:凡積不可用下藥,徒損真氣,病亦不去,當用消積藥使之熔化,則除根矣。積去須大補。誠格言也。即此二案,亦平淡之神奇矣。

葉天士治一婦產後惱怒,左邊小腹積一塊,每發時小腹脹痛,從下攻上,膈間乳上皆痛,飲食入胃即吐,遍治不效。葉用炒黑茴香一錢,桂酒炒當歸二錢,自制鹿角霜、菟絲子各一錢五分,生楂肉三錢,川芎八分。水煎送阿魏丸七分。八劑而愈。次用烏雞煎丸原方半料,永不復發。又一人患瘧補早,左脅成痞,連於胃脘,按之痛甚,用炒桃仁為君,佐以阿魏、穿山甲、鱉甲、麝香,丸服,全消。

俞按:消積之方,如桃仁煎,用大黃、虻蟲、芒硝;黑神丸,用生漆、熟漆;東垣五積丸,俱用川烏、巴霜;局方聖散子、三稜煎丸,俱用硇砂、乾漆。此皆峻厲之劑,用而中病,固有神效;若妄試輕嘗,鮮不敗事。千金硝石丸,人參、硝黃並用,丹溪猶以為猛劑。治婢一案,每與補藥迭進,此真善治病者也。丹溪治積聚諸案,輕重曲折,適至病所。如治方提領,用參、朮、歸、芍等煎湯,下保和丸二十五,龍薈丸十五。治馮氏女,先用左金丸、青六丸,復用參橘桃芍丸。治盧子裕瘧後食酒肉而成塊在左脅,用參、朮、柴、苓、枳殼煎湯,下阿魏五、保和十、抑青十、溫中五、攻塊五。攻塊者,青皮、三稜、桃仁、桂枝、海藻,醋調神麯為丸也。治下邳錢郎,用保和二十、溫中二十、抑青十,以白朮、木通、三稜湯下。此等方法,皆補藥與磨積相半,而必兼清肝之藥,大抵因怒成塊者多也。又治陳里長男,飽食牛肉豆腐成塊在右脅,脈弦而數,即明告以此人必性急,塊上不可按,按則愈痛,痛則必吐酸黃苦水,而用荔核、山楂、枳實、山梔、茱萸、人參、薑汁以止痛,繼用皂角煎汁製半夏合黃連、石鹼,用糖球膏為丸以消塊,仍是治肝為主,磨積為助。學者能逐案細繹,自有悟處。再閱葉案積聚門,只用雞肫皮、萊菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、蟅蟲、青、樸等,並無古方狠藥,其理尤可想見矣。又余目擊杭州一婦患痞塊,用黑神丸大效,每痛作嘔脹不堪,服此即愈,數十服後,百苦皆除,半年外以他病暴亡,因思漆身為癩之言,藏府豈能常漆耶?清純沖和之氣,耗喪於此藥而不覺也。再按阿魏丸方甚多,如《醫林》阿魏十四味,內有石鹼、風化硝;小阿魏丸七味,乃稜蓬、胡椒、青皮、木香、麝香;《心統》消積阿魏丸,共八味,內有三稜、莪朮、牽牛、穿山甲;丹溪阿魏丸治肉積者只四味。又《醫林》小阿魏,即丹溪治陳星長男之三味,欲無阿魏,猶之琥珀膏只大黃、朴硝各一兩為末,以大蒜杵膏貼之,並無琥珀也。總須對證擇用耳。

陽痿

周慎齋治一人,年二十七八,奇貧鰥居,鬱鬱不樂,遂患陽痿,終年不舉。溫補之藥不絕,而證日甚,火升於頭不可俯,清之降之皆不效,服建中湯稍安。一日讀本草,見蒺藜一名旱草,得火氣而升,能通人身真陽,解心經之火鬱。因用斤余炒香,去刺為末,服之效。月餘諸恙皆痊矣。

景岳治一少年,遭酷吏之恐陽痿案。

俞按:《巢氏病源》以腎間動氣為人之根本,故老年能御女,七十歲至八十歲猶生子者,其動氣之稟於生初者獨厚也。厚則剛,陽自不痿。亦有未老而陽即痿者,必不能至大壽,須任其自然,絕意淫欲,尚可延齡。設以興陽藥內服外洗,求為御女之事,不數年而死矣。若壯年無病而陽痿,其人多夭。少年虛損而陽痿,其死立至,皆由腎間動氣早衰也。動氣即命門真火,所以生長元氣,煦燠元陰,故氣曰陽氣,精曰陽精。其盈虧俱得於先天,盈者雖斫喪而無傷,虧者雖葆養而不足,並非藥石所能擴充。乃扁鵲新書載王超老淫故事,而云保命之法,灼艾第一,丹藥第二,附子第三,此說荒唐,斷不可信。又考宗筋聚於前陰。前陰者,足之三陰,及陽明、少陽、沖、任、督、蹻九脈之所會。而九脈之中,陽明為之長。《內經》云:陽明者,五藏六府之海,主潤宗筋。(雄按:經言有極可徵者,如馬之鼻黑者,陰莖亦黑;若鼻白者,陰莖必白。蓋鼻雖為肺竅,而位鎮中央,實陽明脈之所鍾也。)所以胃強善啖之人,其於欲事必強,反是則痿而不舉,或舉而不堅,是胃氣能為腎氣之助。古云:精生於穀。又云:男子精盛則思其色。其道理可喻矣。新書之言,不過如宋人揠苗耳,況丹藥之害,可勝言哉!

楊曰:先天虧損者,非藥石所能充。此語良是,然未始無葆養之法。人若於閒暇時,即靜坐數息,綿綿降下丹田,則腎氣自然強固。於靜中或睡臥時,覺陽具自舉,即正坐撮提穀道,使氣從夾脊上升泥丸,仍復降至丹田,如此數次,陽氣自回。每行一次,則精神增長一次,此元門不傳之秘也。

脫肛

俞惺齋治一人脫肛,腫痛出水,尺脈洪數,用樗根白皮、川柏、訶子肉、沒石子、鱉頭灰而愈。其人好酒形實,乃濕熱下注,非氣虛下陷也。

俞惺齋治徐某,先患內痔,復生外痔,則腫痛出膿血,內又脹痛異常。每登圊後,內痔墜出,欲捺之進內,礙於外痔,欲俟其自收,則相抵痛極,以致行坐不得,晝夜側臥而已。內服芩、連、槐花等藥,外抹熊膽及冰片、田螺水等法,總不應。痛甚汗多困乏,稍進人參則痛益加。余診之,右關尺沉大有力,令以蕎麥麵、豬膽汁為丸服。凡服豬膽二十枚,而內外之痔皆泯跡矣。

俞按:酒煮黃連丸及臟連丸,皆治痔痛下血之正法。余如干柿燒灰飲下,四時取其方柏葉燒灰調服亦佳。慧禪師云:平直量骨脊與臍平處椎上灸七壯,年深者更於椎骨兩旁各一寸,灸如上數,無不除根者。

女科

葉杏林《指掌賦》曰:醫學之傳,首自黃、農;女科之始,則由扁鵲。邯鄲為帶下之醫,史遷所載;《產寶》著愈風之散,華佗所傳。病機不等,巢元方之立論最詳;精血攸關,褚侍中之遺書最善。熱入血室,臟燥悲傷,胃氣下泄而陰吹,(雄按:陰吹乃婦人常有之事,別無所苦者,亦不為病,況系隱疾,醫亦不知。相傳產後未彌月而啖蔥者必患此,不可謂之病也。惟吹之太喧,而大便堅燥者,乃稱為病。然亦但治其燥,不必治其吹。)非張長沙孰能辨此;三十六病,轉女為男,巧奪造化之樞機,舍孫真人其誰與歸。唐白敏中訪咎殷備集驗方三百七十八首而為《產寶》;宋郭稽中補濮陽李師聖產論二十一篇以為《產方》。作大全,陳自明之勳最;補醫案,薛立齋之功多。高賓刻《便產須知》,杜荍著《產育寶慶》,朱丹溪之《百問》可傳,陳無擇之《三因》宜讀。蒐羅眾善,王宇泰之《女科準繩》;分晰群芳,武叔卿之《濟陰綱目》。議論具備於經綸,方法謹承夫家秘,東垣、河間各有名言,春甫、養葵亦多妙義。諸書悉當誦習,臨證自探淵微。學問思辨,不辭人十而己千。補瀉寒溫,可即一隅而反四。功行滿則青城有望,怠惰久則白首無成。

雄按:轉女成男之術,驗者甚少,惟有一法,每試有效,且甚簡易:若停汛而確知其為受孕,即取紅紙一張,本夫親書:「五更露結桃花實,二月春生燕子巢」十四字於上。書時,心中須默誦:「旡思也,旡為也,寂然不動,感而遂通」四句。書畢貼於臥床隱處。凡書時、貼時均不可令人見,並令人知,驗後始可傳人也。

經水

丹溪治一婦年二十餘,形肥痞塞不食案。

俞按:飲薄粥一碗,必吐水半碗,臥不能起,將認作大虛證矣。其辨在於痞塞及經停之前,雖通而黑色也。此怒火食積,郁成濕熱,上則飲停,下則瘀阻,實證似虛耳。辰時寸關脈滑有力者,辰為氣血注胃之時,胃滿甚而連及上焦;午後惟關脈滑,獨顯胃實之象矣。方主消痰消食,破氣破血,加黃連、滑石以清濕熱,仍兼人參以鼓舞胃氣,使諸藥得行其疏通之力,再佐薑汁之辛以開道路,又治嘔吐,此真紀律之師,有勝無敗者也。然猶有病深藥淺之慮,隔三日以二丸微下,則直搗賊巢,病根可拔矣。

石山治一人年逾四十,形色頗實,常患難產,經不調案。

俞按:人有一手無脈者頗多,若兩手無脈者則少,此乃母胎中或襁褓時蹙銼其經隧,致脈不通,原非病也。石山又診一婦,左手無脈,而動於腕臂外廉陽谿、偏歷之分,是即今所謂反關脈也。汪乃曰:左脈離其部位,其病難以脈知。誠然,反關脈多洪大,且可推動,果不足以審病情。又丹溪治一婦,久瘧食少經閉,兩手無脈,每月以三花神祐丸十餘粒,津咽之,月餘食進脈出,又半月脈愈,又一月經行,此則因病而無脈,非向來無脈也。

孫文垣治馬二尹媳,每月汛行,子戶旁轍生一腫毒,脹則不痛,過三五日,以銀簪針破,出白膿盞許而消,不必貼膏藥而愈,略無瘢痕,但汛行即發,或上下左右無定所,第不離子戶也。內外科歷治數年不效,且致不孕,因詢於孫。沉思兩日而悟曰:此中焦濕痰,隨經水下流,壅於子戶也,經下而痰凝,故化為膿,原非毒,故不痛,用白螺獅殼火煅存性為君,南星、半夏為臣,柴胡、甘草為佐,麵糊丸,早晚服之遂愈。

俞按:孫公穎悟殊不可及,原非毒故不痛,亦格致名言。

沈堯封治一寡婦,體素弱,每逢月事聲啞,蓋肝腎之絡,俱上連肺,精血下注,肺中必枯故啞,用地黃、天冬、肉蓯蓉、歸身等大補精血,病反甚,加細辛五分,通厥少之絡,才入口聲即出,後用八味丸調理,經來不啞。

俞按:今人稱月事為天癸者謬也。經云:女子二七而天癸至,任脈通,太衝脈盛,月事以時下。又云:男子二八而腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉。若天癸即月事,丈夫有之乎?顧名思義,謂之天一之真水,乃精血之源頭也。蓋男女皆有精,《易》云男女構精可據。然指天癸謂精亦不妥,天癸為精,不該又云精氣溢瀉矣。後賢講受孕之道,有陽精陰血先至後沖等說亦謬。夫男女交接,曾見女人有血出耶?交接出血是病,豈能裹精及為精所裹哉?大約兩情歡暢,百脈齊到,天癸與男女之精偕至,斯入任脈而成胎耳。男胎女胎,則由夫婦之天癸有強弱盈虛之不同也。任脈督脈,皆起於前後兩陰,交之會陰穴。督總諸陽,任總諸陰。任隸足少陰,沖隸足陽明,所謂沖為血海,任主胞胎也。經云前陰總宗筋之所會,會於氣街,而陽明為之長。陽明水穀之精華,變化成血,以灌輸太衝,太衝脈盛,月事以時下矣。既孕則血聚以養胎,不能輸入太衝,故月事不下。由此辨之,任脈通而天癸至,衝脈盛而月事下,明系兩項矣。

雄按:此說藍本於沈堯封而加詳者也。

崩漏

江汝潔治葉婦案。

俞按:脈大而無力,乃氣虛之確據,何可指定為血虛?況麻屬氣虛,先哲之成言也。氣虛不能攝血則崩,參、耆在所必用。惟左脈舉之略弦,似有風邪,少加荊、防亦是。第其議論拖沓,借司天運氣以張大其說,反覺浮泛矣。

孫文垣治潘敬齋媳,經水不調,醫投安胎之劑,越七月經水忽大行,內有血塊筋膜如手大者一二桶,昏冒困憊。其脈右關洪滑,左寸洪數,兩尺皆洪大。病交夜分,咬牙亂語,手心熱,口噤時手足皆冷,心頭脹悶不快,面色青。諸醫皆謂難治,孫曰:無恐。此濁痰流滯血海,以誤服安胎之藥,益加其滯,血去多故神昏無依,痰迷心竅,故神昏語亂。其發於夜半者,乃熱痰在心包絡與膽經,故每至其時而發。為之調氣開痰,安神養血可愈也。(楊曰:識力絕高。)即以溫膽湯加石菖蒲、酒芩、天麻、棗仁、丹參與服,其夜證即減半,次日再服,每帖加竹茹五錢。(雄按:此經產及諸血證要藥,故宜重用,即《金匱》之竹皮也。)臨睡又與黑虎丹數粒,諸證悉愈。

俞按:此證不用脫血益氣之法,其察脈審證高矣。然此時著眼在昏冒脹悶等證,非血去多而猶不止也。

雄按:產後亦有此證,沈堯封《女科輯要》中論之頗詳。

施笠澤治祁君萬之內崩中,服地榆、續斷等藥不效。診其脈,沉而結。曰:蓄血證也,得之汛至而怒。祁曰:然。因怒經止,半月後即患崩證,今一月矣。乃用桃仁、大黃行血破瘀。或謂失血復下,不導其勢乎?施曰:血隨氣滯,蓄積不散,壅塞隧道,溢而妄行,決壅去滯,則血自歸經矣。不然舍其本而治其末,何異隨流塞水耶?服二劑果下衃血,汛亦旋至。

雄按:治病總須察脈辨證,而後議治。設泥成說,但執暴崩宜補,必致釀成錮疾矣。

帶下

俞東扶曰:婦人患此者十居八九,而此病之虛證亦十之八九;虛證挾肝火、挾濕熱者又十居八九;若不虛而但因肝火濕熱者,僅十之一二而已。

惡阻

俞東扶曰:此證《千金》半夏茯苓湯最佳,二陳加生地、芎、芍、旋覆、桔梗、細辛、人參、生薑也。有寒者,《千金》茯苓丸可用,六君加枳實、桂心、乾薑、葛根也。橘皮竹茹湯治胃熱,抑青丸治肝火。若諸法不應則停藥,《金匱》所謂加吐下者則絕之也,過八十日自愈。(雄按:雖挾寒,薑、桂不可輕試。)

墮胎

孫文垣治侄婦戴氏,孕已五月,忽血大下,午後發戰,六脈俱數,左寸滑大,右關搏指,左關軟弱。予以白芍二錢,生地、阿膠、人參、蒲黃各一錢,柴胡、香附、地榆、荊芥各七分,甘草五分煎服。午後發寒熱,每夜凡三次,頭痛惡心,腹中硬塊,所下血塊甚多,心下怯力,此虛無疑也。以補中益氣加阿膠、炮薑、白芍、烏梅。下午右眼白珠發一白泡,先腫下垂,而面亦腫,此虛火遊行無制之證。其夜大發寒熱,指爪皆黑,唇白,汗大出,腹中作痛,牽引兩乳皆痛。仍以補中益氣加阿膠、白芍、桂枝、五味、麥冬。服後熱退汗止渴除,神氣少定,乃有生意。次日咳嗽而胎墜,即以獨參湯繼服。其夜腸鳴,瀉二次,以參、術各三錢,炙草錢半,炮姜一錢,桂心、茯苓各五分,陳皮七分,蓮子、大棗煎服。後因咳嗽,以四君加炮薑、五味、紫菀,調理而愈。

俞按:胎甫墮而即進獨參湯,一見瀉即用參、術至三錢,蓋因未墮之前,已是虛證,新墮之後,何妨驟補。若庸流必主停參,且與消瘀矣。

雄按:黃錦芳云,杜仲、續斷二味,舉世用以安胎,而不知續斷味苦,專入血分,活血消腫,故乳痛、癥結、腸風、痔瘺、金瘡、跌僕一切血瘀之證,皆可用也。雖稍有澀性,行不至泄。然誤施於氣弱氣陷之婦,則順流而下,奔迫莫御,而有排山倒海之勢,豈區區澀味所能止其萬一者乎?杜仲色紫而潤,辛甘微溫,性專入肝,補氣強筋,筋強則骨亦健。凡腎虛腎寒腳弱之病,用之最宜。若氣陷氣弱之輩,斷不可服,以其性最引氣下行,而無上升堅固之意也。夫胎墜本忌血行氣陷,其服此二味亦有奏效者,以人身氣血貴乎溫通,墜胎之因不一,亦有因腎氣不溫,經血凝滯,而胞胎失蔭者,得此二味,則氣煦血濡,不滯不漏,而胎自安矣,非為下虛上實之證設也。故胎墜而尺強寸弱者、動作少氣者、表虛惡風汗時出者、心下懸飢得食則止者、一身之氣盡欲下墜者,皆在禁例。奈作湧者既不分辨明晰,流傳既久,遂以為安胎聖藥,總緣醫理不明,藥性不曉,證候不知,見方號為神驗,滑脫之婦,亦爾通用。豈知杜仲、續斷,原或因於跌僕,或下寒挾瘀而胎動者之妙劑乎?苟不知審顧區別而妄用之,則不但不能安胎,反能催胎墮胎,甚有殞其母命者,可不戒哉!(雄)謂不察證因而執一方以治眾病者,多犯此病。杜仲、續斷二味,世人皆視為補藥,而不詳察其功用,黃氏此論,洵是發人未發。

黎西野治一婦,半產胎衣不下,連服行血催衣之劑,點血不行,胸痛瞀亂。黎曰:此脾失職也。先與黃耆、當歸各一兩,下咽而瞀亂頓減,隨用大劑參、朮、歸、芍、苓、甘等藥,一服而惡露漸至。眾皆驚曰:惡露不行,胞衣不下,女科書中並無參、耆之方,君獨以補奏功,何耶?黎曰:君等憂血之不下,吾正憂血之不止,故相反耳。蓋此病本氣血大虧而致半產,脾失統血之職,水湮土崩,沖決將至,故生瞀亂,不為之修築,而反加穿鑿,是虛虛也,烏乎可?曰:今從子法,遂得免乎?曰:不能也。穿鑿過當,所決之水已離故道,狂瀾壅積,勢無所歸,故必崩,急服吾藥,第可固其堤岸,使不致蕩沒耳。至第三日,診尺內動甚,曰今夜子時以前必崩。用補中益氣加參、耆各二兩,囑以血至即服。至黃昏果發,如其言得無恙。次用調補脾腎而愈。

俞按:惡露不下,用參、朮、歸、附等藥而下者,生平經手頗多,然必脈象細軟,口不燥渴,內不煩熱,方為合治。此案不言脈象,但曰脾失其職,諒此婦平昔怯弱,以致胎墮,且連服行血催衣之藥四帖,寧不反其道以治之耶?

產後瘛瘲

孫文垣治潘大司馬媳,年二十五,體素弱,語言端謹,因難產傷力,繼以生女拂意,後又女死悲慼,即時暈厥,醒而神思迷昧,手足瘛瘲,不可診脈,目上視。細問之,自女落地,惡露絕無,有女醫時與人參干嚼,及獨參湯並粥亂進,參與粥皆壅塞膈上不下,以故神昏瘛瘲不已也。孫教以手於喉中探而吐之,喜其隨手吐出痰飲粥藥盈碗,瘛瘲方定,乃與川芎、山楂、澤蘭、陳皮、半夏、茯苓、香附進之,稍得睡。不虞女醫又私與補藥二帖,子丑時陡然狂亂,如降神之狀,漢聲官話,問答如流,其聲壯厲,迥異平時,其家咸謂神附,禳禱百端。孫曰:此惡露不盡,乃蓄血如見鬼之證,非真有神佛相附也。以歸尾四錢,川芎一錢五分,澤蘭、益母、滑石等煎,和服熱童便。連投二帖,狂亂少定而未除,意其胸中必有餘痰作滯,前方無佐使之品,故藥力未行也。大加山楂為引,惡露稍行,神思既靜,嗣後稍睡片時,手足微動,或自以手掌其面,或自以手捶其胸,昏亂不息,診其脈近虛,早間面紅而光,申酉時面色白,此血行火退,故脈虛而當補矣。與人參、川芎、澤蘭各一錢,當歸、山楂各二錢,茯苓、陳皮各八分,卷荷葉一片,琥珀末五分,服後噯氣二聲,孫喜曰:此清陽升而濁陰降矣。自茲安靜,惡露行,大便通,而索粥飲矣。

俞按:此條前半段治法不難,蓋得其參粥雜進之病情,自有消瘀及消痰食之方法,但探吐法尤捷耳。畜血如見鬼,知者亦多。後半段惡露稍行,神思即靜,略睡片時,昏亂不息,仍是畜血形狀,乃於輕劑消瘀之中,復用人參,並不以前曾誤用而畏蹈故輒,此為高手。其講脈與面色極是,但產後譫語昏狂,有純因於痰者,又不可不知。(雄按:《女科輯要》論之最詳。)

雄按:此證總不宜用川芎,而方方用之,是白璧之暇也。至於噯氣謂為清陽升而濁陰降,則誤矣。其證既因痰瘀阻滯,氣窒不行,故用多方通降而得愈,則是濁陰降而清陽始得升也,何可顛倒其詞哉!

程石洲室,因產難子死憂悶,小腹有塊作痛,下午發熱,不思飲食。文垣診之,脈右大於左者三倍,且數,與芎歸湯加山楂、澤蘭、肉桂。次日下午,腰腹脹痛,詰之,晌午食龍眼一斤矣,從此小腹漸脹,大便三日未行,早晨鼻衄,夜間極熱口渴,脈大無緒,勢甚危急。用芎、歸、紅花、桃仁、青皮、檳榔、莪朮、山楂,水煎,調元明粉二錢。服後下結糞二枚,安而就寢,醒後進粥稍多,又復脹痛,腹大如斗,堅如石,氣促不安,勢危之至,乃與五靈脂、山楂各四錢,凌霄花二錢,赤芍一錢。服後大便通,腹軟氣定,始可進粥,漸有生氣,但脈仍鼓指,此腹中積滯尚多,不可不因其時而驅去也。用山楂、大黃各三錢,桃仁二錢,桂心、紅花各五分,炙草七分,煎調元明粉一錢五分,其夜下黑糞四次,熱始退,上腹雖消,臍下仍大,仍以桃仁承氣加山楂、滑石、紅花煎服。五更大便行,臍腹脹又減,復與積塊丸調理全消。是役也,女科於初起發熱腹痛之時,即以常套十全大補湯投之,豈知龍眼入腹,漸漸脹開,故腹亦因之大脹,且其味甘,尤能作滯,復加地黃、參、術,寧不塞其塞哉?由是而成大堅之證。《內經》謂中滿者,瀉之於內。良以此夫,彼亦泥乎丹溪產後須大補氣血之誤也。

馬元儀治王氏婦,產後二月,神氣昏倦,胸滿中痛,咳嗽喘促發熱,服藥反漸加重,勢將治木,診脈兩手沉澀兼結,曰:此胎前已有伏邪,產後氣血既虛,邪益內結,法宜表裡兩和,使邪從外達,氣從內泄,病自愈矣。用桂枝、柴胡、蘇梗、枳殼、半夏曲、菔子、杏仁、廣皮透邪達滯之劑,服後病勢偏安,脈亦稍舒。前醫尚以氣血兩虛,遽投生地、歸、芍斂滯之品,遂致徹夜靡寧,如喪神守,不知邪結於中,反行補法,如欲盜之出而反閉其門也。急改透邪散結法,用桂枝、炮薑、黃連、枳實、厚朴、廣皮等,一劑而胸滿中痛之證釋。復用栝蔞實、柴胡、桂枝、半夏、枳實、杏仁、蘇子、桔梗等,再劑而表熱喘嗽之證平。但大便不行,此久病傷津液,腸胃失養之所致也。加生首烏一兩,大便得解,余邪盡去。然正氣大虧,繼進滋補氣血之劑而安。蓋病有虛邪內結,而正氣積虧者,當補正以托邪,而不知者,反治邪而傷正;有正氣未傷,而邪勢方張者,當去邪以安正,而不知者,反用補以滯邪,虛實莫辨,多致冤沉無訴而尚不覺也,豈不謬哉!

產後驚

戴元禮治樂元忠妻,產後病驚,身飄飄如在浮雲中,舉目則旋轉,持身不定,四肢痠軟,醫以安神補虛治之轉甚。戴診左脈芤澀,神色不變,是因驚致心包絡積血耳,乃下血如漆者一斗遂愈。古云大實似羸者此也。

俞按:此證必共認為虛矣。苟不辨其左脈之芤,豈能測其心包之血積耶?人但知驚是病,不知因驚而又致病,則治病無益也,可舉此案,以例其餘。

產後泄瀉

金大文治一婦,產後三日發疹,細而成粒,不稀不密,用荊芥、蟬蛻、鼠黏等藥,一劑頭面俱退,越一日漸有回意,忽大便溏瀉數次,即神昏不寧,問其所苦,曰熱日渴,語言顫怯如抖出者。脈來微細數有七至,外露但欲寐,少陰證據,曰陽脫證也,屬少陰。用生附子三錢,水洗熯如炒米,炒乾薑八分,炒甘草一錢,炒白芍一錢半,水煎和入人溺一杯,青魚膽汁四小茶匙,以代豬膽汁,服畢即睡,覺來熱渴皆除。續用黃耆建中湯,加丹參、蘇木,二帖而安。

沈堯封治一婦,產時去血多,隨寒戰汗出,便瀉不止,用大劑真武湯,以乾薑易生薑。兩劑戰定,而汗瀉如故,又服兩日,寒戰復作,再用補中湯,無人參、加附子兩帖。病者云我肚裡大熱,口渴喜飲,然汗出下利,寒戰不減,沈方疑思其母云彼大孔如洞,不能收閉,又無力服參,諒無生理。沈用黃耆五錢炙,北五味四錢杵碎,白芍、茯苓各二錢各炒,歸身、甘草各錢半各炒,大棗三枚,一劑病減,四劑全愈。

俞按:此二案有大見識,大力量,故能起死回生。

雄按:觀沈案,則可見氣虛不能收攝者,宜甘溫以補之,酸澀以收之,不可以辛熱走泄助火食氣也。

汪石山曰:餘一日莊居,一鄉人踵門哀懇,道其妻產後數日,喘促不能臥,痰與血交湧而上,日夜兩人扶坐,稍側身壅絕,乞救療之。余以意度,新產後血氣脾胃大虛頓損,故虛痰壅盛,而敗血乘之,犀角、六君子加失笑散,一服痰血俱下,喘亦立止。次日來謝云,諸病皆去,止不能食耳,與參苓白朮散調理全愈。

俞按:此證甚危,此方甚巧。若用六君而不加犀角、失笑散則不應,用犀角、失笑散而不合六君亦不應。但意度之,不憑脈象,固由汪公熟能生巧,而其病機在痰與血交湧而上,才側身便壅絕,顯系敗血隨痰上升。然非血氣脾胃之大虛,敗血何由隨痰上升耶?此方所以恰對也。閉門造車,出門合轍,先生之謂歟!

又按:產科奇病甚多,奇方不少,如遇怪異證候,當於葉杏林所述諸書檢求之。夫學醫何難,不過多讀書耳。《金史》載張潔古學醫,夜夢有人用大斧長鑿鑿心開竅,納書數卷於其中,自是洞徹其術。因思天使此人為良醫,尚須納之以書,我儕既不夢斧鑿開竅,必從目從口,將書納之於心,納之誠多,寧讓潔古獨步耶?設遇奇病,自有奇方,可向腹笥檢求矣。

外科

疿痤

孫文垣治查景川遍身疿痤,紅而焮癢,諸人以蒺藜、荊芥、升麻、葛根、元參、甘草、石斛、酒芩與之,不愈。又謂為風熱,以元參、蟬蛻、羌、防、赤芍、甘草、生地、當歸、升麻、連翹、蒼耳。服之飲食頓減,遍身發瘡,痛癢不可言。孫診之,兩手脈皆緩弱,以六君子湯去半夏,加扁豆、砂仁、薏苡仁、山藥、藿香、黃耆。一服而飲食進,四帖而痛癢除,十帖瘡疥如脫。

楊曰:俱治此證之藥,而服之益甚者,以未審其脈,故與其人之體氣相違也。

肺癰

王宇泰治一婦,感冒風寒,或用發表之劑,反咳嗽喘急,飲食少思,胸膈不利,大便不通,右寸關脈浮數,欲用通利之劑。王曰:此因脾土虧損,不能生肺金,若更利之,復耗精液,必患肺癰矣。不信,仍利之,虛證悉至,果吐膿。乃朝用益氣湯,夕用桔梗湯,各數帖;又朝用益氣湯,夕用十全大補湯,各五十帖,全愈。

胃癰

石頑治談仲安案。

兒科

潛村治仙潭孫自範甥慢脾證,痰涎湧盛,咳嗽身熱,四肢抽搐,自汗嗜臥,露睛,撮空手振,屢進補脾兼消痰逐風藥不應,以方就商於楊。楊曰:此誠風自內出,本無可逐,痰因虛動,亦不必消,但補脾土,諸證自退。然據所示兼證,則其面必㿠白,眼必散大,舌必胖滑,色必嫩白,頸必軟而頭必垂矣。(雄按:必如是者,乃可用此法也。)曰:誠然。然救虛不應何耶?楊曰:諸證皆屬寒,而諸方止救虛也。使天柱未倒,固能取效,尚須除去逐風消痰之品。今頸軟頭垂,則天柱已倒,而虛上加寒,確有顯據,非炮薑、肉桂,何以追已去之陽,而蘇垂絕之氣哉?乃寫參附養營湯,囑之曰:如阻以幼稚純陽無補陽之法,則百不救一矣。服三劑竟愈。次用五味異功,加煨薑、白芍,調理而健。

一女六歲,才發熱一日,即腰脊中命門穴間骨節腫一塊,如大饅頭狀,高三四寸,自此不能平身而立,絕不能下地行走,已半年。人皆謂龜背錮疾,莫能治。即以幼科治龜背古方亦不效。孫文垣曰:此非龜背,蓋龜在上,今在下部,必初年乳母放在地上坐早之故。彼時筋骨未堅,坐久而背曲,因受風邪,不覺其漸入骨節間而生痰涎,致令骨節脹滿而大,不急治之,必成痼疾。今起未久,可用萬靈黑虎比天膏帖之,外以晚蠶砂醋炒絹包,於膏上熱熨之,一夜熨一次,再以威靈仙為君,五加皮、烏藥、紅花、防風、獨活,水煎服。一月而消其半,骨節柔軟,不復腫硬,下地行,行走如初矣。人皆以為神奇。後三個月,驀不能行,問之,足膝痠軟,載身不起,故不能行。余知其病去而下元虛也,用杜仲、蠶砂、五加皮、薏苡、當歸、牛膝、獨活、蒼耳子、人參、仙茅,水煎服。二十帖行走如故。

雄按:葉氏醫案乃後人所輯,不無錯簡,且有羼雜及門之案,故多純疵不齊之處。惟《幼科要略》一卷,為先生手定,華氏刻於《臨證指南》之後以傳世,徐洄溪謂字字金玉,可法可傳,得古人之真詮而融化之,不愧名家。乃大方視為幼科治法,不過附庸於此集,皆不甚留意;而習幼科者,謂此書乃大方之指南,更不過而問焉。即闡發葉氏如東扶、鞠通、虛谷者,亦皆忽略而未之及也。余謂雖為小兒說法,大人豈有他殊,故採其春溫、夏暑、秋燥諸條,纂入《溫熱經緯》,學者舉一反三,不僅為活幼之慈航矣。更聞其治痘多活法,嘗於肩輿中見採桑婦,先生令輿人往摟之,婦大怒詈,其夫將扭輿人毆打,先生曉之曰:汝婦痘已在皮膜間,因氣滯閉不能出,吾特激之使怒,今夜可遽發,否則殆矣。已而果驗。又一富家子患痘閉,諸醫束手,先生命取新潔大漆桌十餘張,裸兒臥於上,以手展轉之,桌熱即易,如是殆遍,至夜痘怒發得生。又先生之外孫甫一齡,痘閉不出,母乃抱歸求救,先生視之甚逆,沉思良久,裸兒鍵之空室中,禁女勿啟視,迨夜深始出之,痘已遍體,粒粒如珠,因空室多蚊,借其噆膚以發也。又汪益美布鋪夥友,壯年患痘閉,群醫不能措手,先生令取雞糞若干,以醇酒熱調如糊,遍塗其身面手足,越宿雞矢燥裂剝落,而痘已出矣。先曾祖云:此皆神而明之之治,殊可發人慧悟。然激之使發者,氣閉也;展轉於新漆之桌者,火閉也;假蚊口以撮之者,血閉也;塗之雞矢醴者,寒閉也。苟欲效顰,(亦當審諦。又徐洄溪云:痘證因時而變,不但歷代不同,隔數十年亦有小變。余謂痘證每因時邪引動而發,萬密齋嘗言之,王清任亦論之,故不但數十年有小變,即一二年間亦有判然迥異者。蓋痘有痘疫,瘄有瘄疫,)兒科拘守古法,但可以治常痘,此建中《瑣言》之所以為救偏良法也。後人不知此義,輒訾其浪用石膏、大黃為偏,謂止可以救慣用熱藥之偏,豈為知人論世之言哉?若痘挾疫邪,非用費氏之法不可。惜幼科罕讀其書,不識病因,往往闔境沿村,夭枉載道,諉諸天數,豈盡然歟!吾先慈幼時患痘,頭面雖少,遍身密布,紫黑焦枯,略無潤澤,諸醫束手。老醫包士安曰:此名螺疔痘,用大黃、石膏多劑毫無起色,奄奄一息,已絕望矣。偶親串中遣一越人陳媼來探疾,見而唶云:尚可圖也。亟以銀針將遍身之痘逐粒挑出如黑豆者一顆,隨以珍珠八寶丹糝入,外用朱養心家碧玉膏一名銅綠膏,治一切癰疽瘡毒有神效。封之,即能進粥,不勞余藥而生。又定州楊素園大令云,阜平趙功甫邃於醫,凡一切丸散,人所不能辨其中為何藥者,趙一嗅而知之,歷試不爽,殆與離婁之明,易牙之舌,相鼎立也。生平長於治痘,痘始萌,一望而知其結局,雖極危之證,治之無不收功。自云一生療痘,無藥不用,而從未有用附子者,並識之以質治痘名家。(楊曰:余見趙功甫處方極輕,嘗曰小兒之腹幾何,須令其胃氣足以運化,藥力始能取效,亦至理也。)

又按:《幼科要略》後,鄭望頤所述種痘之法甚詳,洄溪極為讚美。徐氏《醫學源流論》亦云:種痘有九善,奈嗜利之徒,膽用時苗,害人不少,並令世人連種痘之法亦不信矣。更有以水痘痂為苗者,種出之時,痘極稀朗,並無稠密棘手之候,醫者索謝而去,為父母者亦歡然放心矣。孰知真痘未出,迨時痘流行之歲,天花陡發,病家醫家皆不預料,往往誤指別證,妄投藥餌,縱不誤治,痘必危險,較彼妄用時苗之罪更深十倍,反得脫身事外,人不知之,然天地鬼神鑑察難逃,罰及子孫,噬臍何及,梁應來謂種痘始於宋真宗朝,王文正公旦,其後各相授受,以湖廣人為最。(吾浙以德清人為最。)今西洋夷酋咇哈呅善種痘,法以極薄小刀,微剔兒左右臂,以他人痘漿點入,不過兩三處,越七八日即見點,比時行痘大兩倍,兒無所苦,嬉戲如常。夷言本國雖牛馬亦出痘,恆有斃者,因思得此法。由牛而施之於人,無不應驗,於是其法盛傳。然又必須此痘漿方得,他痘不能,故互相傳種,使痘漿不絕,名曰牛痘,誠善法也。邱浩川云:外洋無痘,後由他處傳染,患者滋多,惟畜牛取乳之家不染。醫者玩牛乳旁有青藍小疱,形與痘類,於是按古針刺法取牛痘之漿,種人兩臂消爍、清冷二穴,旬日果於種處出痘數顆,按日灌漿滿綻,按日結痂落靨,無一損傷,無一復出,以後即用小兒種出之漿,遞傳其種。嘉慶十年,由小呂宋載嬰兒傳至廣東澳門,適浩川未出天花,身試果驗,行之家人戚友,無不驗者。於是洋行屬浩川往會館專司其事,歷十數年,種者盈千累萬,無一損失。按銅人圖消爍穴去肩頭四寸,清冷穴在肘上三寸,幼孩大小不等,以此類推。其刺穴種痘,用尖薄小刀長寸許,(仿洋刀式。)其取漿用象牙小簪,兩頭尖利,刺皮僅一紙薄,闊一分許,將苗漿連刺出微血注於穴中,自然奏效,種幾顆,出幾顆;從不至多,不拘寒暑,不用服藥。如痘漿必不可得,亦有取靨作苗者,簡妙無比。又海豐張雨農司馬謂余曰:鼻孔種痘,猶或十失其一,惟牛痘萬無一失,其法傳自夷醫,由廣東而漸及川、黔、閩、楚各省。曩三兒曼臣嘗種牛痘於先君屏南署中,欲出幾粒,則種幾粒,目擊道存,允稱神技。而三江不行其法者,一則痘醫衣食於此,若證無平險,治無方藥,則其道不重,其酬亦薄,必多方曲說以尼之;一則漿不易得,且有子之人,愛惜過甚,聞欲刀破其皮,不肯試種。其實微刺皮膚,殊不甚痛。凡欲保全子女身命者,慎勿惜分許之薄皮,而貽日後之大患也。然余近聞趙春山司馬之孫,曾種牛痘於都城,而復出天花,是必傳授不真,或奸人假託以圖利,皆不可知。但如此鬼蜮,不僅害人,且令良法見疑於世,尤為罪不容誅矣。