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外感溫熱論

作者
葉天士
朝代

正文

葉天士,名桂,號香岩。世居閶門外下塘。所著《溫證論治》二十則,乃先生遊於洞庭山,門人顧景文隨之舟中,以當時所語,信筆錄記,一時未加修飾,是以辭多佶屈,語亦稍亂,讀者不免晦目。烈不揣冒昧,竊以語句少為條達,前後少為移掇,惟使晦者明之;至先生立論之要旨,未敢稍更一字也。

溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。肺主氣,屬衛;心主血,屬營。辨營衛氣血,雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異。蓋傷寒之邪留戀在表,然後化熱入里;溫邪則化熱最速。未傳心胞,邪尚在肺,肺合皮毛而主氣,故云在表。初用辛涼輕劑。挾風,加薄荷、牛蒡之屬;挾濕,加蘆根、滑石之流。或透風於熱外,或滲濕於熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。不爾,風挾溫熱而燥生,清竅必干,謂水主之氣不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸鬱而蒙痹於上,清竅為之壅塞,濁邪害清也,其病有類傷寒。驗之之法,傷寒多有變症,溫熱雖久,總在一經為辨。

前言辛涼散風,甘淡驅濕,若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱,即撤去氣藥。如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者,用犀角、花露之品,參入涼血清熱方中。若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入;老年及平素有寒者,以人中黃代之,急速透斑為要。若斑出熱不解者,胃津亡也,主以甘寒,重則如玉女煎,輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧。病雖未及下焦,每多先自彷徨,此必驗之於舌。如甘寒之中加入鹹寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入耳。若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法宜益胃,令邪與汗並,熱達腠開,邪從汗出。解後胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫症。此時宜安舒靜臥,以養陽氣來復,旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元氣。但診其脈,若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫症;若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之症矣。更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一二日再戰汗而愈者,不可不知。

再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之半,此則分消上下之勢。隨症變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶有戰汗之門戶,轉瘧之機括也。大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血。在衛汗之可也,到氣才宜清氣。乍入營分,猶可透熱,仍轉氣分而解,如犀角、元參、羚羊等物是也。至入於血,則恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也。若不循緩急之法,慮其動手便錯耳。且吾吳濕邪害人最多,如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也。如法應清涼,用到十分之六七,即不可過涼,蓋恐濕熱一去,陽亦衰微也。面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七。往往熱減身寒者,不可便云虛寒而投補劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也。須細察精詳,方少少與之,慎不可漫然而進也。又有酒客,里濕素盛,外邪入里,與之相搏,在陽旺之軀,胃濕恆多,在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。熱病救陰猶易,通陽最難。救陰不在補血,而在養津與測汗;通陽不在溫,而在利小便,較之雜症有不同也。

再論三焦不從外解,必致里結,里結於何?在陽明胃與腸也。亦須用下法,不可以氣血之分,謂其不可下也。惟傷寒熱邪在裡,劫爍津液,下之宜猛;此多濕邪內搏,下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡,不可再下;濕溫病大便溏為邪未盡,必大便硬乃為無濕,始不可再攻也。再人之體,脘在腹上,其位居中,按之痛,或自痛,或痞脹,當用苦泄,以其入腹近也,必驗之於舌,或黃或濁,可與小陷胸湯或瀉心湯隨症治之。若白不燥,或黃白相兼,或灰白不渴,慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解,里先結者,或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞痛,宜從開泄,宣通氣滯,以達歸於肺,如近世之杏、蔻、橘、桔等,輕苦微辛,具流動之品可耳。又有舌上白苔黏膩,吐出濁厚涎沫者,其口必甜,此為脾癉。乃濕熱氣聚,與穀氣相搏,土有餘也。盈滿則上泛,當用佩蘭葉,芳香辛散以逐之。若舌上苔如鹼者,胃中宿滯,挾濁穢鬱伏,當急急開泄,否則閉結中焦,不能從募原達出矣。

再舌苔白厚而乾燥者,此胃燥氣傷也,滋潤藥中加甘草,令甘守津還之意。舌白而薄者,外感風寒也,當疏散之。若薄白而干者,肺液傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為上者上之也。若苔白而底絳者,濕遏熱伏也,當先泄濕透熱,防其即干也。此可勿憂,再從里而透於外,則變潤矣。初病舌即干,神不昏者,宜急養正,微加透邪之藥,若神已昏,此內潰,不可救藥矣。

前云舌黃或濁,當用陷胸、瀉心,須要有地之黃。若光滑者,乃無形濕熱,已有中虛之象。大忌前法。其臍以上為大腹,或滿,或脹,或痛,此必邪已入里,表症必無,或存十之一二,亦須驗之於舌。或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色,或中有斷紋,皆當下之,如小承氣湯,用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等皆可。若未現此等舌,不宜用此等藥,恐其中有濕聚太陰為滿,或寒濕錯雜為痛,或氣壅為脹,又當以別法治之矣。

再黃苔不甚厚而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表。若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑養之。

再論其熱傳營,舌色必絳。絳,深紅色也。初傳絳色,中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛透營,兩和可也。純絳鮮澤者,胞絡受邪也,宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等清泄之。延之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡即閉,非菖蒲、鬱金等所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。

再論舌絳而乾燥者,火邪劫營,涼血清血為要。色絳而舌心干者,乃心胃火燔;劫爍津液,即黃連、石膏亦可加入。其有舌心獨絳而干者,亦胃熱而心營受灼也,當於清胃方中加入清心之品,否則延及於尖,為津干火盛之候矣。舌尖獨絳而干,此心火上炎,用導赤散瀉其腑。若煩渴、煩熱,舌心干、四邊色紅、中心或黃或白者,此非血分也,乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散散其無形之熱,再看其後轉變可也;慎勿用血藥,反致滋膩留邪。至舌絳望之若干,手捫之原有津液,此津虧濕熱熏蒸,將成濁痰蒙閉心包也。舌色絳而上有黏膩,似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急加芳香逐之。舌絳而抵齒難伸出口者,痰阻舌根,有內風也。舌絳而光亮,胃陰亡也,急用甘涼濡潤之品。舌絳而有碎點黃白者,將生疳也。大紅點者,熱毒乘心也,用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮,乾枯而痿者,此腎陰涸也,急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之,緩則恐涸極而無救也。

再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸隔中,舌色必紫而暗,捫之潮濕,當加散血之品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等,否則瘀血與熱相搏,阻遏正氣,遂變如狂發狂之症。若紫而腫大者,乃酒毒衝心。紫而干晦者,腎、肝色泛也,難治。

舌若淡紅無色,或干而色不榮者,乃是胃津傷而氣無化液也,當用炙甘草湯,不可用寒涼藥。

再有不拘何色,舌生芒刺者,皆是上焦熱極也,當用青布拭冷薄荷水揩之,即去者輕,旋即生者險矣。

舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者,必問曾經搔挖否,不可以有血而便為枯症,仍從濕治可也。再有神情清爽,舌脹大不能出口者,此脾濕胃熱鬱極化風,而毒延於口也,用大黃磨入當用劑內,則舌脹自消矣。

舌無苔而有如煙煤隱隱者,慎不可忽視。如口渴煩熱而燥者,平時胃燥也,不可攻之,宜甘寒益胃;若不渴、肢寒而潤者,乃挾陰病,宜甘溫扶中。此何以故?外露而里無也。

舌黑而滑者,水來剋火,為陰症,當溫之。若見短縮,此腎氣竭也,為難治,惟加入參、五味子,或救萬一。舌黑而干者,津枯火熾,急急瀉南補北。若黑燥而中心厚者,土燥水竭,急以鹹苦下之。

若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,溫疫病初入募原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳入而為險惡之症。且見此舌者,病必見凶,須要小心!凡斑疹初見,須用紙捻照看胸背兩脅,點大而在皮膚之上者為斑,或云頭隱隱,或瑣碎小粒者為疹,又宜見而不宜多見。按方書謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,然亦必看外症所合,方可斷之。春夏之間,濕病俱發斑疹為甚,如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,此非虛斑,即屬陰斑。或胸前微見數點,面赤足冷,或下利清穀,此陰盛格陽於上,當溫之。若斑色紫而點小者,心包熱也;點大而紫,胃中熱也。斑黑而光亮者,熱毒極熾,雖屬不治,然其人氣血充者,依法治之,或有可救。若黑而晦者,必死。黑而隱隱,四旁赤色者,乃火鬱內伏,大用清涼透發,間有轉紅而可救者。又有夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄;然斑屬血者恆多,疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象,發出之時,宜神情清爽,方為外解里和;如斑疹出而昏者,此正不勝邪而內陷,或胃津內涸之候矣。

再有一種白㾦,小粒如水晶色者,此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之。若未至久延,氣液尚在未傷,乃為濕鬱衛分,汗出不徹之故,當理氣分之邪。枯白如骨者多凶,氣液竭也。

再溫熱之病,看舌之後,亦須驗齒。齒為腎之餘,齦為胃之絡,熱邪不燥胃津,必耗腎液,且二經之血走於此處。病深動血,結瓣於上。陽血色紫,紫如干漆;陰血色黃,黃如醬瓣。陽血若見,安胃為主;陰血若見,救腎為要。然豆瓣色者多險,惟症尚不逆者猶可治,否則難治矣。此何故耶?蓋陰下竭,陽上厥也。

齒若光燥如石者,胃熱甚也。證見無汗惡寒,衛偏勝也,辛涼泄衛透汗為要。若如枯骨色者,腎液枯也,為難治。若上半截潤,水不上承而心火上炎也。急急清心救水,俟枯處轉潤為妥。若咬牙齧齒者,濕熱化風,痙病。但咬牙者,胃熱氣走其絡也。咬牙而脈症皆衰者,胃虛無谷以內榮也。此何以故?虛則喜實也。舌本不縮而硬,牙關咬定難開者,此非風痰阻絡,即欲作痙症,用酸物擦之即開,酸走筋,木來泄土故也。

若齒垢如灰糕樣者,胃氣無權,津亡而濕濁用事,多死。初病齒縫流清血,痛者為胃火沖激,不痛者為龍火內燔。齒焦無垢者死;齒焦有垢者,腎熱胃劫也,當微下之,或玉女煎清胃救腎可也。

再婦人病溫與男子同,但多胎前產後,以及經水適來適斷。大凡胎前病,古人皆以四物加減用之,謂恐邪來害妊也。如熱極者,有用井底泥及藍布浸冷覆蓋腹上等,皆是護胎之意,然亦須看其邪之可解而用之。如血膩之藥不靈,又當審察,不可固執,仍宜步步保護胎元,恐正損邪陷也。至於產後,方書謂慎用苦寒,恐傷已亡之陰也,然亦要辨其邪能從上中解者,稍從症用之,亦無妨也;不過,勿犯下焦,且屬虛體,當如虛怯人病邪而治。況產後當血氣沸騰之際,最多空竇,邪必乘虛內陷,虛處受邪,為難治也。如經水適來適斷,邪將陷於血室,少陽傷寒言之詳悉,不必多贅。但數動與正傷寒不同,仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參、棗以扶胃氣,因衝脈隸屬陽明也,此惟虛者為合治。若熱邪陷入,與血相結者,當宗陶氏小柴胡湯,去參、棗,加生地、桃仁、楂肉、丹皮,或犀角等。若本經血結自甚,必少腹滿痛,輕者刺期門,重者小柴胡湯去甘藥,加延胡、歸尾、桃仁,挾寒加肉桂心,氣滯加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之症,多有譫語、如狂之象,與陽明胃熱相似,此種病機,最須辨別。血結者,身體必重,非若陽明之輕便者,何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻,身之側旁氣痹,連及胸背,皆為阻窒,故去邪通絡,正合其病。往往延久,上逆心包,胸中痹痛,即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯,加海蛤、桃仁,原欲表裡上下一齊盡解之理,此方大有巧妙焉。