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脈簡補義

作者
周學海
朝代

卷上

診法直解

求脈大指

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》以緩、急、大、小、滑、澀立綱,而以微甚緯之,實開千古診法之奧。後世有以浮、沉、遲、數分綱者,則其義淺而不備矣。今擬合二者,共十字,而仍以微、甚緯之,則但於十字中,縱橫離合,而於二十八脈,不待擬議,而形狀瞭然矣。然此特其形狀耳,不足以盡脈理之妙也。滑氏曰:凡察脈,須識得上、下、去、來、至、止六字,詳見卷二。則脈之妙蘊幾於無遺。而講脈學者,可得所宗主矣。蓋求明脈理者,須將位、數、形、勢四字講得真切,便於百脈無所不賅,不必立二十八脈之名可也。位者,浮、沉、長、短也;數者,遲、數也;形者,虛、實、滑、澀也;勢者,即滑氏所謂上、下、去、來、至、止也。四者為經,更緯之以微、甚、兼、獨四字,百病之虛實寒熱,全從此八字上分合剖析。每診一人,即於各部中按此八字次第求之,反復尋之,則真假無遁情,而氣分血分之病,亦到指便見矣。此真泄天地之秘者也。指到脈上,即心先擬其脈,浮耶,沉耶,在寸、在尺耶;繼調其息,遲耶,數耶;繼察其體,長耶,短耶,虛耶,實耶,滑耶,澀耶:審此三者指下必已有定象。即就定象,上揣其微耶,甚耶,獨見一脈耶,兼見何脈耶,至此而象更定矣。於是,玩其上下起伏之盛衰,動止之躁靜,而本原無不迸露矣。大抵診脈,以察來去之勢為最要,此陰陽噓噏之機也。戴同甫分、合、偶、比、類五字說,與盧子由診法十則,即暢論位、數、形、勢四字義也,並見前編卷六。拙著《診家直訣》即發明位、數、形、勢、微、甚、兼、獨八法,此篇特提大意而已。

審脈元機

有是病即有是脈,脈在病後也。若夫病證未形,血氣先亂,則脈在病先,診脈而可以預知將來之必患某病也。如第三卷所論伏疾脈詳矣。然猶一脈主一病,病雖未形,脈象已定,故可據脈以決病也。更有脈象未定,診今日之脈,而可預決其明日之必變某脈,因亦今日,即可預決其明日之必變某證。此中機括,微乎其微,誠能透此,醫也,仙矣。如今日脈沉,而來勢盛去勢衰,可知其明日必變浮也。浮者,病機外出也。今日脈浮,而來勢衰去勢盛,即知其明日必變沉也。沉者,病機內向也。遲而有力,知必變數;數而少神,知必變遲。服瀉藥而脈勢不減,知來日之必進;服補藥而脈力不增,知來日之必減。昨見火脈,今見土脈,來日亦必是生脈;昨見木脈,今見金脈,來日亦必是克脈。明乎此,則脈之與病,有順有逆,而可預施防維,預知趨避矣。元機妙用,仍不離陰陽、五行、升降、生克之大義也。

三部九候大義

寸、關、尺候,身之上中下者也,浮、中、沉候,經絡臟腑之表裡者也。此以脈之縱橫之部位,主身之縱橫之部位,理之至顯而不易者。雖病之由上及下者,脈未嘗不由浮而沉;病之由表而里者,脈未嘗不由寸而尺。究之各有所主,則其中有必然,有或然,不可過泥,亦不容漫無分別也。故脈之自尺上湧於寸者,多主頭目暈眩、胸膈痞滿、咳嗽、嘔逆之證。脈之自沉鼓盛於浮者,多主溫病、內熱、汗出、內實、便秘之類。寸弱尺強,下實上虛;沉強浮弱,表虛里實。《內經》曰:上竟上者,喉、胸中事也;下竟下者,少腹、腰股、膝脛、足中事也。又曰:寸口脈浮而盛者,病在外;沉而堅者,病在中。睹斯二者,其大義可知已。

氣分血分直言

氣,無形也;血,有形也。氣,動也;血,靜也。動,則無形者形矣,靜者之形,亦因動而見矣。然推其本,則氣以動昭也,血以形顯也。故候氣者觀其動,候血者觀其形。夫脈之行也,以息往來,其動則氣也,其管則血之質也。病在氣分,候動之勢;病在血分,候脈之形。氣主呴之,血主濡之。血病當即累氣,故候形者必兼審勢;氣病久乃累血,故察勢者不必泥形。氣虛血實,脈雖弱,而按之必有形;血衰氣盛,脈雖空,而其來必有勢。血氣盛虛,分數各有多寡,總於形、勢、微、甚辨之,可以按指便見也。浮、沉、遲、數,皆氣也;緩、急、滑、澀,皆形也。風傷衛者,脈浮緩;寒傷營者,脈浮緊。又凡凝痰瘀血,其脈雖濡散,按之必有勁線,或有如珠粒。氣之升降不利,無論脈形虛、實、大、小,其動也,疏密不勻,強弱不均,或寸弱於尺,或尺弱於寸,或應指少力,或中道而還。血盛者,脈形必厚;血虛者,脈形必薄;牢實與芤革可推也。氣盛者,來勢必盛;氣衰者,來勢必衰;濡弱與洪滑可例也。氣周於外,血貫於中。故氣寒而血為所束,脈即細緊;血虛而氣無所歸,脈即微散也。氣鬱與血結必殊,血虛與氣弱不類,此分見者也;血熱即見氣脈,氣寒則見血脈,此又互見者也。

血,有形者也,故脈以形見,血實形實,血虛形虛。氣,有勢者也,故脈以勢見,氣盛勢盛,氣衰勢衰。病在氣分,未嘗不累及血分,究與正在血分者有別。如氣熱者,血未嘗不奔逸,然清其氣而血即平;若正入血分,則腫腐矣,但清其氣無功也。氣寒者,血未嘗不凝滯,然溫其氣而血即通;若正入血分,則頑塊矣,但溫其氣無功也。譬夫物近火,非不炙而溫,究與為所焚者殊也;物入水,非不漬而濕,究與為所潰者殊也。故吾常謂病之在經絡也,有氣分,有血分。其在臟腑也,止可以在氣分,而不可以在血分。前人每言病在某臟某腑血分者,仍指其經絡也,或指其血為氣累者也。果在血分,臟體壞而死矣。

十二經動脈辨

《難經》開口便說十二經皆有動脈,人多滑口讀過,究竟十二經之與動脈一耶?二耶?夫動脈者,氣管也;經絡者,血管也。大而在裡,徑行臟腑者為經;細而在表,互相連貫者為絡。經絡之中,所存者血。血之行也,充滿推移,無分翁闢。不能動者也,謂之脈,而不得謂之動脈。動脈者,氣管,其中無血。其動也,一翕一闢,以息往來。諸氣運行,以動脈之為領率,以呼吸為之鼓激,與血管本是二物。王勳臣《醫林改錯》有榮總管、衛總管之說,即此也。但衛氣散行於分肉腠理,氣管非衛氣也。人身之中,本有三氣。《靈樞·邪客》曰:五穀人於胃也,其糟粕、津液、宗氣分為三隧。宗氣者,榮衛之所合,氣之能動者也。故宗氣積於胸中,出於喉嚨,以貫心肺而行呼吸。脈之行也,以息往來,呼吸不已,故動而不止,常與營俱行於陰陽。營氣者,泌其津液,注之於脈,化而為血,以奉生身,莫貴於此。衛氣者,出其悍氣之慓疾,而行於四未、分肉、皮膚之間而不休者也。營行脈中,衛行脈外。動脈者,宗氣也;血脈者,營氣也。血管之中,榮氣帥血液而環流;氣管之中,榮氣並宗氣而噓吸。宗氣之管與營氣之管,兩管並行,而不相離,亦不相注,有此經之血管,即有此經之氣管,副之而俱行。王勳臣《醫林改錯》,家有其書,無庸贅述。近會稽趙晴初《醫話稿》中,述主制群微一則,正與此合,錄以備覽。曰:人身濕熱而已,熱恆銷濕,無以資養,則膚焦而身毀矣。故血者,資養之料也,血以行脈,脈有總曰絡,絡從肝出者二,一上一下,各漸分小脈,至細微。凡內而臟腑,外而膚肉,無不貫串,莫定其數。脈之狀似機,其順者因血勢而利導之,斜者留血毋退,橫者送血使進也。脈之力又能存血,不合則壞。合於痰乃克順流,合於膽乃克凝滯,合於體性之氣,乃啟諸竅,導之無閉塞也。從心出者亦有二大絡,一上一下,細分周身,悉與肝絡同。所不同者,肝引血、存血,此專導引熱勢及生養之路耳。心以呼吸進新氣,退舊氣,直合周身脈與之應,少間不應,輒生寒熱諸證。醫者必從三部躍動之勢,揣知病源,蓋以此也。按:此文全與《內經》相合,但《內經》十二經脈分屬五臟六腑,此則以心肝統之,而分達於臟腑耳。然《靈樞·邪客》曰:其餘脈出入屈折,其行之疾徐,皆如手少陰心主之脈行也。是《內經》已有此義矣。從肝出者血脈,從心出者氣脈,即動脈也。以呼吸進新氣,退舊氣,即所謂以息往來者也。而細分周身,悉與肝絡同。則吾所謂有此經之血管,即有此經之氣管副之而俱行,豈臆說而無徵者乎。下卷有「經脈續辨」引證更詳確。

命門三焦說

李瀕湖自言著有《命門考》、《命門三焦客難》二文,今皆不見。而其言曰以右腎為命門,越人之誤也,是未識《難經》之旨也。茲錄拙著《難經補義》、《脈經札記》二篇以備考。

三焦命門之說,聚訟紛紛,後人無可復置喙矣,今據《難經》釋之。命門為相火之本,腎間動氣是也,其氣與腎通。腎者,右腎也。少陽厥陰,皆相火遊行之部,而出入之機則在右腎。故右腎非即命門也,其氣之發動始於此也。命門居兩腎之間,不但為真火之本,亦即為真水之源,故《內經》不立命門之名,而凡言腎之處,皆具真陽之義。此以見水火同居,相合無間,不似心肝脾肺四臟各具一氣也。水之體陽,其在下也,動於左;火之體陰,其在下也,動於右。右腎非無水,而火為盛;左腎非無火,而水為盛也。三焦分診於三部,其說似是而實非。《內經》言三焦手少陽之經脈,病證多矣。細繹其詞,蓋有兩義:三焦者,本是腹內上中下三部之正名也,「營出中焦,衛出下焦」,「上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆」等語,皆指腹內之上中下三部,非指手少陽經也。手少陽之經,所以系之三焦者,以其脈遍屬三焦耳。亦如心脈之屬心,脾脈之屬脾,皆止一脈,非有三脈也。心脈屬心,脈中之氣即由心來,脾脈屬脾,脈中之氣即由脾來。手少陽之經遍屬三焦,而實非有三脈,則其脈中之氣不得分受於三焦,而必有一為之主。知此,斯知候於何部矣。其寸關尺三部分診者,是候腹內上中下三部之三焦,是三焦之腑也。寸部候胸,關尺候腹,與手少陽經何與哉?命門之原氣周行於三焦,而出入於右腎。手少陽受氣於命門,而借徑於右腎者也。命門,火也,三焦其焰之所及,右腎,其發焰之處也。手少陽受氣於發焰之處,而非受氣於其焰,則直以手少陽為命門之經可也。包絡之經氣通於心,故候於左寸;三焦之經氣通於腎,故候於右尺。其原皆出於命門者也。故二經為表裡,其不同候於一部者,何也?厥陰之經,受命門之氣,達於包絡,以代君火行事,二火同氣,相得罔間,其氣之動靜,聽命於心,而不必聽命於命門矣。少陽受命門之氣,雖遍屬三焦,其氣之盛衰,不聽命於三焦,而仍聽命於命門也。且少陽者,火之上升者也,上升者,其根在下;厥陰者,火之下降者也。下降者,其根在上。厥陰不降,則陰火上炎;少陽不升,則陽火下郁也。戴同甫作《脈訣刊誤》力辨兩尺皆腎,命門無經,三焦分候於寸關尺也。戴為名醫,臨證必多,其於手少陽經病分候三部,庸有當耶?是不可解也。

左屬腎,右為子戶,名曰三焦。原文詳見第一卷「分配臟腑篇」。夫子戶,命門也。命門之說,始於越人。予於《難經補義》中言之析矣。今讀名曰三焦,益確然有以自信其前說之不誣也。蓋命門之氣,內通於右腎,外候於右尺,其經手少陽。此章已於兩手寸部曰合於上焦,關部曰合於中焦,尺部曰合於下焦矣。復於右尺云名曰三焦者,見分候於三部者,三焦之腑;獨候於右尺者,三焦之經。而三焦之經,實稟氣於命門,其所以系之三焦者,以其脈遍屬三焦而名之耳。故手少陽實為命門之經,而名曰三焦也。右尺實為命門之候,而名曰三焦也。

徐靈胎以衝脈之根為命門之處,此即腎間動氣之義也。衝脈之根為命門之處,非衝脈之根即命門也。凡出入所由之謂門,男子以藏精,女子以系胞。男之施由此出,女之受由此人。其形如脂,眾筋所結,其位在少腹,略近脊,高下與兩腎平。其氣貫陰陽,徹表裡,而分為四隧:一注於太衝,達於五臟六腑,五臟六腑各有脈繫於太衝之脈,以受命門之氣也;《靈樞·逆順肥瘦》曰:衝脈者五臟六腑之海也,五臟六腑皆稟焉。一散於臟腑之外,空廓之處,充周於上中下之三焦也;一由手厥陰之經達於包絡,以致於心,助君火之運用也;一由手少陽之經行於身,以溫肌肉,通腠理也。其積於三焦者,亦滲溢於外,以行肌肉腠理,與手少陽同氣同用。盛則俱盛,衰則俱衰。故即以手少陽為三焦之經也,此命門形氣體用之大義也。其在脈也,必真火為之鼓激,而脈始動。脈管之形,則血之所成也。故以脈形之虛實,候真陰之虛實;以動勢之盛衰,候真火之盛衰。至當而不易者也,奚分左右尺耶?

三關脈體考

(反關脈、斜飛脈、臂外脈、叉脈、雙弦脈)

世謂寸口正取無脈,覆手取之而得者,謂之反關脈。近武進費伯雄又有斜飛脈之說。張石頑曰:脈之反關者,皆由脈道阻礙,故易位而見。有一手反關者;有兩手反關者;有從關斜走至寸而反關者;有反於內側近大陵而上者;有六部如絲,而陽谿、列缺別有一脈大於正位者;有諸部細小不振,中有一粒如珠者。所謂從關斜走至寸而反關者,外斜脈也。所謂反於內側,近大陵而上者,內斜脈也。所謂陽谿、列缺別有一脈大於正位者,似反關而非反關也,謂之臂外脈。蓋諸處本有細絡與手太陰脈通,而手太陰之正管,實由寸部透於反背,出於陽谿,趨於合谷。正管有阻,其氣不能直達,則散溢諸絡,迂道而達,非正管移於諸處也。《靈樞·邪客》曰:手太陰之脈出於大指之端,內屈,循白肉際至本節之後,太淵留以澹,外屈,上於本節下,內屈與陰諸絡會於魚際。數脈並注其氣,滑利伏行壅骨之下,外屈出於寸口而行,上至於肘內廉,入於大筋之下,內屈上行臑陰,入腋下,內走肺,此順行逆數之屈折也。此言手太陰脈,自大指外側內屈,下魚,抵太淵。太淵者,寸口,去本節甚遠,但正直本節之後耳。復自太淵外屈上於本節下,此即所謂外斜脈。大指本節下,合谷穴處也。自合谷內屈,會陰諸絡於魚際,伏行壅骨之下。壅骨,大陵穴處也。外屈,出於寸口者,自伏而出,斜行與前抵太淵者會,此即所謂內斜脈也。此脈與外斜之脈出於合谷者,雙歧如叉。《脈經》曰:從寸口斜入上者,名曰解。王冰謂:不合而歧出,如繩之解股是矣。外斜脈常與三關平等,而內斜脈常細。曾見有人時而內斜脈盛,時而外斜脈盛。其外斜脈盛無苦,而內斜脈盛即苦氣逆、胸滿。蓋嘗思之,其外邪脈盛無苦者,氣行之正經也;內斜脈盛即有所苦者,此與手心主相會之絡也,絡不當盛,必木火逆橫,致壅遏肺氣不得暢耳。又有三部別有一細脈,自尺至寸,與正脈並行者。此細脈或與正脈平排並行,指下如引二線也;或行於正脈之上,浮之只見細脈,沉之始見正脈也;或行於正脈之下,按之隱隱有一細脈,自動於正脈之內也。此等最宜留心,若正脈中自見細線挺然指下者,為寒、為痰、為瘀、為疒徵瘕。若別具一脈,動而流連,則是稟賦然矣。世謂雙弦脈指下如引二線者死,未足為據。蓋雖引二線,而指下來往流連者,乃是本象。其挺然指下,無來去者,即不二線,庸有濟乎?

張石頑曰:反關脈較平人細小者為常,較平人反大者絕少,不可以為指下變異,謂之怪脈也。凡遇反關,殊異常脈,即須細詢。其較之平時稍大,即為邪盛;較之平時愈小,即為氣衰。仍以所見諸證參之。更有正取反取俱無脈,細尋卻在手臂鼠肉之上者,亦反關之類也。但此脈已無常,似難憑脈,必須察其病證何如,元氣何如,以斷吉凶。此論極為精當。

諸脈補真

補者,補元峰輯說中偏而未備者也,若專讀此,則又疑其偏,議其未備矣。真者,所論皆從歷驗而來,無欺誑也。夫不肯受古人欺者,豈肯捏造以欺人耶!

數脈

(下卷痹數篇合看)

元峰於數脈,集前賢諸論,已無遺憾矣。獨於痹數一義,尚未暢發。夫痹者,血痹也,即俗所謂干血勞也。《素問·平人氣象論》曰:人一呼脈三動,一吸脈三動而躁,尺熱曰病溫,尺不熱曰病風,脈澀日痹。《脈經》引《扁鵲脈法》曰:一息四至再動為一至。謂痹者,脫脈氣。夫痹何以脈數,則以脫脈氣故也。脈行十六丈二尺為一周,血痹則脈道阻塞,氣行不周,不及十六丈二尺而又至矣,所謂離經也,故曰脫脈氣也。數而細澀者,血液枯乾,脈管縮小故也。久則大氣即衛氣也。全不能外充而內陷,遂為大氣入臟,腹痛下淫,脫泄而死。明乎此,則知虛勞脈數之故,全與熱無涉,而所以治之者可得矣。

浮脈

《金匱要略》曰:病人脈,浮者在前,其病在表;浮者在後,其病在裡。此前後指尺寸言。腰痛背強不能行,必短氣而極也。經凡單言浮者,皆有來盛去衰之意,若再盛則為洪矣。其浮而怠緩,應指無力者,乃氣血兩虛之候,或氣虛之人患風濕,亦多見之。若再衰,則為澀,為散矣。總之,脈既曰浮,氣多上升而不下降,形體亦多近薄,雖按之不似芤脈全空,而其主病,莫非上實下虛,陽強陰弱也。短氣而極者,氣逼於上而不納也,陽噓而陰不能吸,非陷下也。《難經》曰:前大後小,即頭痛目眩;前小後大,即胸滿短氣。(此前後指脈來之首尾言。)此氣鬱於中,而不暢也。其義稍別,而亦自相通,皆脈力之能浮者也。

脈之由沉而浮也,陰氣上升,從陰交陽也。陰之所以能上升,有陽氣以鼓動之也。脈之由浮而沉也,陽氣下降,從陽和陰也。陽之所以能下降,有陰氣以吸引之也。浮為陽脈,有陰實而拒陽於外者,有陰虛而陽越於上者。陰實者,寒盛於內,治宜重用溫散,或導其水,或攻其食,或行其瘀血凝痰,力開結塞,略加清肅,以助浮陽之內合也。如白通加膽汁是矣。陰虛者,陰力薄不能吸陽,宜溫潤填補精血,略佐辛熱,從陰中透出和光,接納陽氣歸根也,如桂附八味丸是矣。嘗診一工作,發熱無汗,力作不休,數日疲憊求治,肌膚悗熱,喘促低昂,脈僅在皮毛之間,趯趯不分來去,不分至數,一息幾至十動,略按即無。此液竭而陰陽不交也,發汗必死矣。急用參附湯,再加溫元養液,大劑投之,略加細辛以透陰陽。二鼓服藥,黎明汗出如雨,見者驚惶。診其脈,則來去分明,浮沉有力矣。依仲景法以桂枝加附子湯與之,一劑而安。此法前人醫案中甚多,但施之力作之人而病外感則未見耳。其實正惟力作不休,邪熱內灼,故致陰陽兩竭也。《難經》謂:中風,陽浮而滑,陰孺而弱。濕溫,陽浮而弱,陰小而急。傷寒,陰陽俱盛而緊澀。熱病,陰陽俱浮,浮之而滑,沉之散澀。溫病,行在諸經,各隨所在而取之。是故浮為在表者,謂於浮分察其脈之變象,即可決其病之屬於何邪。非浮脈即為表病,表病僅見浮脈也。又或人有謂浮候經,沉候臟。此說原不必泥,然《素間·示從容》曰:脈浮大虛者,是脾氣之外絕,去胃,外歸陽明也。此則明明謂脈浮而按之無根者,是臟陰盡竭,元根脫離,浮越於外,不能內濟,而但遊溢於經絡之中而未散也。此非脈力之能浮,而脈氣之僅在於浮也。診得此脈,即大劑溫元固下鎮逆,猶虞其不返矣,而敢用表散乎!故外感慮其脈沉,沉者邪氣去經,而內攻於臟也;內傷惡其脈浮,浮者真氣去臟,而外越於經也。

沉脈

沉者,脈位之沉也。前人論之悉矣。亦有來往之沉,則昔人言之而未盡也。王冰「脈要精微論」注曰:推筋按之尋之而下,脈沉下掣,是陰氣有餘,故頭項痛也。「下掣」二字,微妙可思,即經所謂來不盛,去反盛者也,亦謂之來徐去疾,來近去遠。陽主噓,陰主吸,吸力大而陽不能噓之,則脈沉。此可到指而知也。若夫今日脈浮,而可測其明日之脈必變為沉。此何以知之?則於今日之脈,其勢下掣知之,此病機內向之兆也。

沉有寒束於外,熱鬱於內者,沉緊而數盛有力也,治宜涼散。外寒而內熱不盛者,沉緊而不數,是寒欲內陷也,治宜溫散。無寒,但氣虛下陷而沉者有三:宗氣衰而不能鼓動,則多見沉弱;衛氣衰而不能薰蒸,則多見沉緊;榮氣耗竭,脈道滯而氣不利。辨脈所謂其脈沉者,榮氣微也,則必兼見遲澀,甚或細數矣。宗氣者,動氣也,出於肺,參耆主之;衛氣者,熱氣也;出於命門,桂附主之;榮氣者,濕氣也,出於脾胃,歸術主之。昔人謂補火即是補氣,只說得衛氣一邊。

遲脈(遲數不並見)

張石頑曰:遲為陽氣失運,胸中大氣不能敷布之象。故昔人隸之虛寒,然多有熱氣內結,寒氣外郁,而見氣口遲滑作脹者。《脈經》曰:遲而滑者,脹。程郊情曰:遲脈有邪聚,熱結腹滿,胃實阻塞經隧而然者,癥瘕痃癖,尤多見之。竊謂凡此類者,其脈必中手有力,按之必實。凡診脈,必兼察體勢,若至數雖遲,而其勢強體厚者,不但可知其熱鬱於內,並可測其病之人於血分矣。經曰:遲為在臟。正以其病在血分也。在血分,則氣行緩,故出入遲也。所以然者,腑分淺,臟分深也。東垣云:諸氣化者,皆腑所主;諸有形血化者,皆臟所主。又先哲有言:濕溫暑熱初起,脈皆沉遲,此非虛寒也。濕熱鬱蒸之邪,口鼻吸入,從里而發,所以脈象模糊,至數不清,有類沉遲也。濕熱熏蒸,脈體散漫,應指少力,經以緩為熱者此也。夫從里而發,脈皆沉遲,以其深也。《內經》又言:躁者在手,靜者在足,手經近,足經遠也。《靈樞·經水篇》曰:手之陰陽,其受氣之道近,其氣之來疾。即此義也。腑數臟遲,其義不較然乎?向來醫家敘病脈,有言尺遲寸數者,左遲右數者,沉遲浮數者,即仲景書亦往往寸口、趺陽、遲數並見。夫遲則皆遲,數則皆數,不但左右、尺寸、浮沉不能有二,即周身動脈俱不能少有參差。故「三部九候論」曰:九候之相應也,上下若一,不得相失。三部九候皆相失者死,上下左右之脈相應如參春者病甚,上下左右相失,不可數者死,中部之候雖獨調,與眾臟相失者死。又祟脈亦有兩手遲數大小如出兩人者。非死非祟,則決無之。諸書遲數兩言者,仍指來勢一躁疾一怠緩耳,非真至數有多寡不齊也。

虛實

實,言脈體之厚也;虛,言脈體之薄也。無論何脈,凡輕診如此,重按而體勢不減者,即謂之實。輕診如此,略按而體勢頓減者,雖不全空,亦謂之虛。雖經云:邪氣盛則實,精氣奪則虛。究竟仍視所見何脈,如和緩而實,豈得曰邪?弦緊而實,乃真邪勝矣。大抵實脈多主血實,主病多在血分;虛脈亦主血虛,主病多在氣分。其形體堅厚,而勢之來去起伏不大者,血實氣虛,氣為血累者也,痰凝血結是也。形薄而又來去不大者,氣血兩虛,氣不生血者也。夫濡、弱、芤、微、散、澀皆虛也,洪、動、滑、弦、牢、長、緩皆實也。二者本無專脈,只是貫於諸脈之中,後人因叔和專立虛實二脈,遂欲於諸脈之外,別求虛實之專象,而終不可得。張石頑獨能知之,其言曰:二十八脈,但指下有力有神,皆謂之實;指下無力無神,皆謂之虛。庶乎近之。

《脈經》曰:關上脈澀而堅,大而實,按之不減,有力,為中焦實,有伏結在脾,肺氣塞實,熱在胃中。按之不減者,形之厚也,血之實也。有力者,勢之盛也,氣之實也。《內經》曰:脈弱以大,則欲安靜,用力無勞也。弱,氣虛;大,血虛。安靜無勞以養陰也。由此觀之,虛實雖各有陰陽,而實者多屬陽,虛者多屬陰。實不至於陽實,實猶未甚也。虛不至於陰虛,虛猶未甚也。

濡弱

形體泡鬆,應指少力,浮則為濡,沉則為弱,其實俱主氣血不足,並不能因浮沉分陰陽表裡也。二脈和緩,略無弦緊之意,老人與病後及稟賦素薄者咸宜之;不似微脈之極細而薄,應指模糊,為氣血兩敗之象也;又不似細脈之應指弦勁,為陰寒凝結之象也。但病後經汗吐下,乍見此脈,雖曰邪退,尤屬正虛,急宜扶養。若漸見勢微形細,便非佳兆。

細脈

細者,陽氣不充之候也。兼弦緊者,多見於浮,此元陽不足,陰寒盛於內外也。寒濕在內,風冷乘外,一身盡疼,兼以下利,必見此脈。兼滑數者,多見於沉,此熱邪內郁,而正氣不能升舉暢達也。故傷寒時行病後,餘熱未清,胸膈不暢,即見此脈。若病正熾時而見此脈,則邪在少陽也,三焦氣結,而升降出入之機不利也。沉細而遲,實寒內痼;浮細而數,虛陽上越。因氣寒而乍見脈細者,溫之而可復;因血痹而漸見脈細者,勞損已成也,血液不生,為虛熱所耗,而脈管縮小也。朱丹溪謂弦澀二脈,最難調治,予於細脈亦云。蓋久病脈細,未有不兼弦澀者也,若更加之以數,則氣血皆失其常矣。

散脈

何夢瑤曰:大而散漫滲開,脈與肉無界限,名散脈。形本圓斂,今散漫不收,蓋虛甚而四散者也。元廉夫曰:何氏又解秋脈,其氣來毛,而中央堅兩旁虛,曰虛者,是兩旁散而中央不散也。然常見真元不足,肝木有餘者,其脈中央一線緊細,而兩旁散漫,證屬不治,又不可不知也。此說前人未道,而實為閱歷之言。夫弦而中有勁線者,其病危;散而中有勁線者,其死近。秋脈毛而中央堅兩旁虛者,乃脈之中央厚,而兩旁漸漸薄也。散脈乃陰虛而陽無所戀,與亡陰之微脈一例。

《脈經》曰:滑而浮散,攤緩風。又曰:脈沉重而中散者,因寒食成瘕。脈直前而中散絕者,病消渴,一云侵淫痛。夫攤緩、消渴,為氣虛血耗,見散宜也。寒食成瘕及侵淫痛,為氣血凝滯,宜見弦澀,而云中散者,何也?又曰:關上脈襜襜大,而尺寸細者,其人必心腹冷積,癥瘕結聚,欲熱飲食。襜襜大,即散之義也。蓋瘕痛日久,氣行不暢,則舊血日耗,新血不生,血氣不相榮故也。此必久病,非初病即有此象也。且既雲散矣,又云沉重,云直前者,何也?此所謂散者,乃氣過指下有混混濁大之形,不能條直圓斂。「脈要精微」以軟而散與搏而長對言,正此義也。私嘗參互考證,散脈亦分虛實。實者,指下雖無定形,應指卻還有力,似結澀,而形體更見寬衍不聚也,即《脈經》諸條是也;虛者,浮薄模糊,軟弱無力,即亡陰之微是也。又有一種喘脈,輕按應指虛大,有來無去,重按指下即空,動於兩旁且漶漫,不似芤脈之有邊際也,此元根不固,氣散之象也。陰血虛燥不斂,即慎柔所謂虛洪者。

緊脈(左右彈)

元廉夫曰:緊脈,諸家皆謂與弦脈相似,非也。緊者,不散之謂也,其廣有界限,而脈與肉劃然分明者也。寒主收引,故脈道緊束,非弦之端直挺長也。仲景謂如轉索,左右無常者,蓋緊中兼見之脈,而非其正形也。元氏此說甚瑩,究竟收引緊束,即是轉索切繩之義。至於左右彈而無常者,脈體驟束,則氣來振撼,此惟寒束於外,熱氣內盛者有之。若內外皆寒,則堅細而澀,不能左右彈也。《素問·示從容論》中前謂切脈浮大而緊,後申釋曰:脈浮大虛者,是脾氣之外絕,去胃,外歸陽明也,二火不能勝三水,是以脈亂無常也。是明明以脈亂無常釋緊矣。且二火不勝三水,是明明熱為寒制矣。所謂脈亂無常,非謂至數疏數不一也,即左右彈是也,是緊脈固多兼左右彈也。而左右彈,則不必皆緊脈。《傷寒例》曰:脈至如轉索者,其日死。《素問·大奇論》曰:脈至如交漆,交漆者,左右旁至也,微見,四十日死。《金匱要略》曰:脾死臟,浮之大堅,按之中如覆杯,絜絜狀如搖者死。此非緊也,乃弦直。死陰之氣,挺然指下,而來去大小不勻,應指高下無定位也,此死脈之左右彈也。《素問》曰:青,脈之至也,長而左右彈,有積氣在心下支胠,名曰肝痹。《脈經》曰:脈直前左右彈者,病在血脈中,衃血也;脈後而左右彈者,病在筋骨中也。前後者,脈來之首尾也。左右彈者,應指動搖不定,氣結不暢故也。又曰:脈前部左右彈者,陽蹺也;中部左右彈者,帶脈也;後部左右彈者,陰蹺也。蓋此經有病,即見此象。此病脈之左右彈也,皆非緊也。然雖非緊,而其脈體卻必不軟弱,必有勁直之象,惟神理不同,此全重在左右彈,與寒盛之緊脈主病不侔也。寒脈之左右彈者,形堅而氣來踴躍也;死脈之左右彈者,形直而氣來有出無入,大小不一也;痹脈之左右彈者,脈絡滯澀不暢,氣來曲屈而達,以致左右振撼不定也,其氣似滑實非滑也。易思蘭曰:有患膈滿,寸關俱沉大有力,尺中三候俱緊,按之如搖擺之狀,此乃寒濕深入經絡,以致氣血凝結。脈來牽引振撼,是痰血裹於氣外,氣滯於痰血之中,即痹而左右彈者也。

微脈

(微與濡弱不同者,濡弱只是形體柔軟,而微則極細極薄又無力也,與散相近。)

微為氣血兩虛之候,而考諸經旨,屬血虛者尤甚。夫亡陰,亡陽皆有微脈。《靈樞·終始》曰:少氣者,脈口人迎俱小,而不稱尺寸也。陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫。如是者,可將以甘藥,不可飲以至劑。《脈經》曰:脈小者,血氣俱少。又曰:脈來細而微者,血氣俱虛。凡浮而極薄,卻非極細,應指元力而模糊者,亡陰之微也,推其極則羹上肥也。沉而極薄,且又極細,似見弦勁,應指無力,不甚模糊者,亡陽之微也,推其極則蜘蛛絲也。極細極薄者,血虛也。應指無力者,氣虛也。(應指無力為弱脈,微乃弱之極,故更模糊也。)《脈經》曰:陽微則發汗,陰微則下利。(謂曾汗曾下也。)又曰:陽微則不能呼,陰微則不能吸,呼吸不足,胸中短氣。《傷寒論》曰:脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更吐,更下也。此大法也。

仲景「辨脈」曰:其脈沉者,榮氣微也。加燒針則血流不行,更發熱而躁煩也。《傷寒論·太陽篇》曰:微數之脈,慎不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中。《脈經》曰:陰數加微,必惡寒而煩撓不得眠也。此皆久病血虛,以致脈體浮薄而軟弱無力者也。「辨脈」曰:不戰不汗出而解者,其脈自微。此以曾經發汗、若吐、若下、若亡血,以內無津液,此陰陽自和,必自愈。又曰:脈微而解者,必大汗出也。(謂必曾大汗出。)此卒病經汗吐下,邪去而正亦虛者也。又曰:病人脈微而澀者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血。又曰:傷寒吐下後,發汗虛煩,脈甚微,八九日,心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。此過用汗吐下,津液大傷,以致化燥化熱也,即加燒針與灸之流弊也。故曰:諸脈得數動微弱者,不可發汗,發汗則大便難,腹中干,胃燥而煩,此皆亡陰之微也。

少陰病,下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤色,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止,脈不出者,通脈四逆湯主之。既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。傷寒六七已,脈微,手足厥逆,煩躁,灸厥陰,厥不還者死。霍亂惡寒,脈微而複利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之。此皆元陽大虧,寒毒太盛而脈微,雖當發汗下利後,津液必傷,而仍以回陽為急者也。故曰:寸口諸微亡陽,此微乃沉細之極,亡陽之微也。

統觀諸義,凡脈見此,只宜輔正,斷無攻邪,或養陰,或扶陽,總宜兼顧陰分,不可稍傷津液。故四逆本有甘草,而又有加人參之例也。少陰病,脈微細,但欲寐,此微字,只作沉字解。厥陰病,脈微緩,為欲愈,此只是微甚之微,非微脈也。既微矣,何所復見其緩耶?雖辨脈亦有寸口脈微而緩,趺陽脈微而緊之語,蓋以微指來去不大,應指無力,非形體模糊之微也。仲景書中,此類甚多,後人都牽作微脈,大謬。大抵亡陰之微,病勢緩而挽回甚難。亡陽之微,病勢急而恢復稍易。若夫下利脈微弱為欲愈,及前所謂汗吐下後脈微而解者,不過脈體軟薄應指無力,未至模糊欲絕也,仍是濡弱之甚者,非正微脈也。正微脈,必如羹上肥、蜘蛛絲者也。

芤革牢

《脈訣》曰:兩頭有,中間無。戴同甫駁之曰:如是則寸脈下不至關為陽絕,尺脈上不至關為陰絕,死脈非芤脈也。此乃有意攻擊之詞耳。芤脈浮大而軟,舉指三關俱有,微按之則指下無,而但動於每指之兩邊矣,此《脈經》之義也。重按之則三指指下全無,而但動於食指名指之兩頭矣。此《脈訣》之義也。即寸尺本位,且無脈矣,豈但不至關耶。陰絕陽絕者,脈自不至關也,芤脈中間無者,按之使無也,豈可溷耶。王子享曰:如浮而大,按之於指面之下中斷。語最明顯。史載之又謂:芤脈如按環子內面,兩頭有,中間曲而缺,非謂絕也。此蓋脈形寬大,指面不能盡壓脈上,故但指內缺而不動,指尖之外猶曲而見動也。凡脈皆有微有甚,稍按之不及,中候而斷者,芤之甚者也,為陰虛失精,亡血盜汗。按至中候而斷者,仲景所謂芤而有胃氣也。稟賦弱者,此為平脈,大病新瘥尤宜之,蓋此即濡弱之脈也。

凡失精亡血,脈必芤,固矣。但芤而內外上下勻淨如一,來往不大者,可峻用溫潤,以補其精血。若雖芤,而中有一細勁線,或寸關尺有一部獨大而鼓指,或來去大小不勻,此即虛中夾實,宜察其在氣在血,為寒為熱,設法疏之、散之、攻之、驅之,攻補兼施。須量邪正虛實之淺深,以定其緩急輕重也。

芤脈浮而薄,但指下不見弦勁,不過血虛而氣稍弱。若浮大弦急,則為革脈。仲景謂為虛寒相搏,蓋陰寒之氣僭居陽位,不但陰虛而陽更微,又以扶陽消陰,撥開陰翳為急,補血且從輕矣。

堅實者,脈體之實,血分之象宜在沉分;空虛者,脈體之虛,氣分之象宜在浮分。革脈,則實反在上,空反在下,其空固血虛也,其實非血實,亦非氣實,乃陰寒凝結自成形體,阻塞清道。非有形,亦非無形。如滿天陰霾,雨澤不降,治之仍在氣分。設法力透重陰,使陰氣下降而內守,旋即益陽以收功。

至於牢脈,極沉而遲,挺長堅實,不見起伏來去,此陰冷固結之象,肝腎二經氣冷血寒,宜以猛熱急驅沉痼,然有氣分血分之辨。在血分者,為癥瘕積聚,有形之痞塊,飲食寒冷之停滯,與夫久受寒濕,侵入筋骨者也;在氣分者,即肝腎冷氣,為疝痛,少腹引腰控睪也。其輕者,為胸腹氣結,呼吸不暢也。徐東皋謂:牢脈按之不移,即《脈訣》所謂辨息難也。瀕湖斥之,亦粗心而未之思矣。《素問·示從容》曰:浮而弦者,腎不足也。即革脈亡血失精之義也。又曰:沉而石者,腎氣內著也。仲景腎著湯,治腰重冷病如帶五千錢者,即尺脈牢而長,少腹引腰痛之義也。寒濕內結,不得陽氣以升發之。

革浮堅,牢沉實,在外感寒熱極盛之時得之。革即格陽,牢即關陰。蓋尺寸陰陽也,浮沉亦陰陽也,溢於寸與溢於浮無異也,覆於尺與覆於沉無異也。其來勢洶湧而形體滑大者,或汗或下猶可施治。若來勢怠緩無神,徒見形體堅搏勁急,此死陰之氣,非尋常虛寒可比,峻用溫補,猶恐未能挽回也。大抵脈中,革與散之浮,牢與微之沉,皆虛實之極致,陰陽之偏絕,雖有神丹,百難救一。

長短

長有來往之長,有形體之長。形體之長,弦緩相兼之謂也,稍勁即為弦矣。緩者,胃陽暢達也。緩而長者,中氣充足,水火停勻,升降流通,五臟百脈,一無凝滯虧欠,故形體圓滿,上下動靜首尾如一。《內經》長則氣治,即此義也。然有肝陽有餘,橫滿胸膈,兩脅虛脹,頭熱目昏,神識不清,其脈弦而體不甚勁者,以其無寒也。是其形體全與長無異,惟來盛去衰,浮多沉少,且輕撫於皮毛之間,必隱然挺亙不移也。此似長非長者一也。又有形體通長,而其勢怠緩,應指無力,全無精神,此為肝脾並至虛寒之敗象也,張景岳所謂緊而無力者,此似長非長者又一也。又脈體素弱者,肝邪發時,如頭痛、胸痛、疝痛、宿食停滯等證,往往不甚勁急,如所謂長而緩者,病在下是也。又風濕淫溢多見洪長,亦不勁急,皆病脈也。此又似長非長者,其類可推也。故形體之長,指下易見而主病甚多,難云全吉。惟來往之長,來高去深,動勢從容寬綽者,最為吉象,即有兼脈,病亦輕淺。總之,無病之長,其浮中沉一律勻柔,余雖形體通長,而或浮或沉,必有一部按之挺然指下,無甚來去起伏之勢也。

長有來往之長,則短亦有來往之短也。息之深深,達之亹亹,此所謂來往之長也。其短者,陽虛陰盛則噓力微,脈沉而掣掣於肌肉之下;陰虛陽盛則吸力微,脈浮而躍躍於皮膚之上,只分動止而無甚來去之勢也。亦有止縈縈於中候,而上不及浮,下不及沉者,此先天稟賦不足,或氣鬱而中樞升降不暢也。至於形體長短,已詳見第四卷本條及本卷結脈、動脈條內矣,茲更以《內經》、《脈經》證之。

「脈要精微論」曰:長則氣治,短則氣病。注曰:長者來往長,短者來往短。

「平人氣象論」曰:寸口之脈,中手短者,曰頭痛;中手長者,日足脛痛。此即所謂推而上之,上而不下,腰足清也;推而下之,下而不上,頭項痛也。《脈經》亦曰:短而急者,病在上;長而緩者,病在下。

「至真要大論」曰:陽明之至短而澀,太陽之至大而長。注曰:來往不遠是謂短也,來往遠是謂長也。

《靈樞·終始》曰:平人者,不病也,脈口人迎應四時也,上下相應而俱往來也,六經之脈不結動也。少氣者,脈口人迎俱小,而不稱尺寸也。俱往俱來,不結不動,所謂長則氣治也。不稱尺寸,謂不稱尺寸之常脈,即短則氣病也。(脈口似指尺以下,尺部在內,氣初出也,人迎似指寸以上,寸部在前,人與迎也。舊說似俱未允。已上《內經》。觀此經義,長短蓋皆以形體言之也,注乃多以來往釋之,可見隋唐之間,醫之於脈,猶以體察來往為務,至滑伯仁轉以上、下、去、來、至、止六字為創穫,蓋自宋以後,其義微矣。)

脈緊而長過寸口者,注病。(屍注,即勞瘵也,血脈干竭,肝風上鼓。)

脈緊上寸口者,中風。風頭痛亦如之。

脈弦上寸口者,宿食。降者,頭痛。(緊而浮盛,宿食化熱也。降者,浮盛稍減也。)

脈來過寸入魚際者,遺尿。(風邪煽肺,氣不下交,亦有肝心陽虛,脈細長而駛者。)

脈出魚際,逆氣喘息。(婦人血風,虛熱搏之,脈亦如此,頭痛顱脹,暈眩嘔吐。)

短而數,心痛心煩。(水邪凌心,其勢甚危。)

短疾而滑,酒病。(胃脈受傷,毒氣內蘊而血亂也,吐血即死。)

浮短者,其人肺傷,諸氣微少,不過一年,死,法當嗽也。

頭痛目痛,脈反短澀者,死。(此陰脫也,凡耳暴聾,目暴無所見,並同此例。)

腹痛,脈反浮大而長者,死。(下血下利,日久沉困,忌此脈證。新痛因風,不拘此例。)

四肢厥逆,脈反浮大而短者,死。(與汗多,重發汗亡陽譫語,脈短者死,同義。)

尺脈牢而長,苦兩脛重,少腹引腰痛,婦人腹滿,陰中急。(此寒疝也。寒濕深痼於肝腎之血脈,更有少腹兩旁大筋粗硬牽痛,下引睪丸及兩股者。)

脈沉重而直前絕者,病血在腸間。(沉而不揚,弦細上駛,是血瘀積與熱搏也。)脈沉重,前不至寸口,徘徊絕者,病在肌肉,遁屍。(短澀,伏寒在血。)脈累累中止,不至寸口,軟者,結熱伏留在小腸膜中。脈累累如貫珠,不前至,有風寒伏留在大腸。(已上《脈經》。)

統觀經義,皆形體之長短也。長即弦緊之類,短即結動滑澀之類。揍其義約有數端:風邪鼓於上,長必見於寸口,兼寒則緊,兼熱則洪;濕邪注於下,長必見於尺中,兼寒則牢,兼熱則緩;陽損於上,頭小本大,胸滿短氣;陰損於下,頭大本小,頭痛目眩;風熱錮於表,發為瘡疹,脈必三部長而兼洪;濕熱蘊於裡,發為腫痿,脈必三部長而兼緩;痰飲瘀血,格於中焦,發為喘逆,為結痛,脈必三部累累厥厥,斷續不勻。及其敗也,或溢或覆,或如引索,或如循長竿,或如循薏苡,或如麻子動搖,是皆長短之主病,且其病不皆輕淺也。蓋長短之形體有二:有三部內見者,有三部外見者。三部外見者,即上魚為溢,入尺為覆,是過於本位為長,不及本位為短之說也;三部內見者,即俱往俱來,不結不動,(三部齊起齊落,首尾如一。)是短則氣病,長則氣治之說也。後人每以過於本位、不及本位為詞,而其義則又取氣治氣病之義。夫過於本位,豈氣治耶?無怪窒而難通,而長短皆不診關之說,鑿而愈難也。至於來往之長短,經無明文,只見王注。竊嘗考之,經凡言大小者,多指來去之盛衰,而言長短者,皆指形體之伸縮也。故王氏之說,於理雖精,而以之注經則猶未合。

弦脈

弦為外陰內陽之象。東垣曰:脈弦皆陽氣衰弱,伏匿於陰中。舊說外陽內陰者,非也。蓋弦脈總見於浮,其沉弦者,牢也。弦既屬浮,總是陰陽不和,肝邪上逆。在風寒外侵,諸證病之淺者,元陽未虧,雖見寒緊之象,不宜過用溫藥,轉動內熱也。其久病亡陽,下利而見弦者,為火土兩敗,非重用桂附,不可挽回。又有弦脈寬大,細按中間更有一條勁線,隱隱挺於指下,此或脾腎二臟有一偏竭,或臟腑中有死血凝痰,陽氣不到之處。又有細緊有力,見於左手寸關之分,此為痰藏包絡,防作顛厥;見於右手寸關之分,此為痰結胃脘,防作噎隔,且並防胸膈急痛如刀切,及洞泄注下。熱則急痛,寒則注下也。見於兩尺者,肝氣入腎為疝痛,腰急不能俯仰也。大便久秘,有左關與右尺洪弦滑實者,肺燥肝熱,大腸郁濁也。弦者,形之勁也,為有餘,當指下有力,若無力者,凶矣。有風寒外感之弦,有痰血聚積之弦,有情思鬱結之弦,有肝陽亢逆之弦,有群陰瀰漫之弦。若此者,或在氣,或在血,或在經,或在臟,或寒,或熱,總是陰陽不和,互相格拒,乃致於此,故弦有實而無虛也。獨有燥弦,非寒非熱,津液耗竭,脾肺不濡,不能淫精於脈,飲食減少,大便秘結,肌肉消瘦,皮膚白屑,胸中窒窄,少腹拘急,偶爾陽越面赤,亦非肝邪。眩暈脈來,浮候弦勁,按之仍見濡弱,此津液不足,氣不化精之故,如物干則堅,濕則柔是也。芤脈按之空,此按之不空。過在肺脾氣分,未動肝腎血分。氣亢而津液被灼,故外感風溫者,多見此象。即如仲景謂:寒傷營者,脈浮緊,浮緊即弦也;風傷衛者,脈浮緩,浮緩即燥弦之類也。所謂緩者,緩於緊,非更緩於常脈也。《內經》曰:風客淫氣,精乃亡,邪傷肝也。王冰注謂:風勝則熱起,熱起則水乾,水乾則腎氣不榮矣。李東垣曰:六脈中之下得弦細而澀,按之無力,此風熱大損寒水,燥金之復也。即此義也。夫燥弦者,實非弦也,胃脈本長,胃燥故長者勁而似弦也。瘦人無病,不足為苦,但須體認,勿致有病。臨診與弦同治。燥弦宜生津調氣,不可宣陽散陰也。

緩脈

(與長脈參看)

緩為胃氣脈,無論矣。有虛寒之敗脈近於緩,風熱時病之危脈近於緩,不可以不辨。虛寒之敗脈,即張景岳所謂緊而無力者也,形體弦長,來去怠緩,頗似從容不迫者,但無起伏動盪之致耳。此肝脾並至,色見目青顴黃,去死近矣。風熱時病而脈緩者,即經所謂滑而緩,曰熱中是也。風溫濕溫,愈熱愈緩,以風熱為陽邪也,愈緩則津液愈耗。若不知清熱養液,或誤認濕重而燥之、利之,旋變澀疾虛散,不可為矣。《三指禪》謂:噎膈反胃,脈多見緩。可見緩為濕熱化燥之象。昔人謂:六月見緩脈,為土剋水者,死。蓋其形寬長,怠緩無流暢之象,此津液內虛,浮陽外鼓也,頗有氣出不返之意。陰陽二氣相失而不復相維故也。緩為陽脈,無陰以和之,榮衛離散,氣與血分,故脈中不得遽見血家敗象。(嘗診冬病腰痛,面色黑黃,肢體倦怠,脈兩尺長緩,來去分明有力,獨肺脈短弱,脾脈亦不及。其人立春病,春分死。此上衰而陽氣熄於上,金衰而陰精涸於下也。水不生木則木虛,木者虛則喜賁,故至春即克脾肺,金又不足以制之,故病胸中結硬,下利不止,不能食也。木無水涵,則枯而生火,故臨死脈如湧泉也,是獨心之真臟矣。或曰:兩尺見長,木侮水也。不知木乘水,以子犯母,水氣未竭,脈氣按之必緊。緊者,水氣也。所危者,正以其緩而不緊耳。)

洪脈

浮洪,表熱多由陰虛;沉洪,裡熱多為寒束,前人言之矣。更有中洪之脈,浮沉俱見細弱,獨中候形體寬大,應指有力,此主脾陽不足,中氣不暢,胸滿腹脹之證,大致病根總由於濕。兼數則熱,兼遲則寒。濕寒而脈洪者,正以氣鬱中焦,陰霾充塞,陽氣不得宣行通暢,清濁升降不分也。嘗病濕熱,過服寒涼,脈見中洪,因從燥土溫火,佐以宣散而愈。東垣升陽除濕湯下,怠惰嗜臥,逆氣上衝,其脈緩而弦急,按之洪大,皆中之下得之。此心火乘脾,脾土受邪也。又補氣升陽和中湯治李正臣夫人,合目則遍身麻木,其脈六部皆中得弦,洪緩相合,按之無力。此陽氣不行,濕氣伏匿而作也。所謂心火乘脾者,即陽氣不行,郁於中焦也。大抵洪脈本屬大熱,其熱為寒濕所郁者,中間必隱帶一分弦意也。若夫陰虛陽陷,內熱蘊蒸,脈見濁洪,則不必兼弦矣。如楊慄山曰:溫病邪從內發,其脈不浮不沉,中得洪長滑數,重濁不清,此津液枯乾,邪熱蘊結不散,脈見中洪者也。高鼓峰曰:有一種脈,重按有力卻不弦緊,從肌肉滲開,漫無界限,此近於浮洪豁大,是陰亡也。此即所謂喘脈,滿指虛動,不見正形,不見邊際。若按之有力,屬實,是肝腎之血熱;按之空豁無力,屬虛,是肝腎之陰燥也。實宜苦寒,虛宜甘潤。此陰虛之中洪脈也。又嘗見陰虛內燥,陽陷入陰,血熱沸騰,證見小便熱赤,大便秘結,五心悗熱,氣短食少,脈來沉弦滑數,應指有力,實大異常。喻嘉言論熱人血室曰:血熱交併,則脈見洪盛是也。此陰虛之沉洪脈也。投清熱養液,佐以宣疏,略兼健脾,提陽氣出陰歸陽,脈乃漸見和平。故葉天士曰:養陰不在補血,而在生津。王孟英謂為增水行舟之法也。凡洪大之脈,不宜空也,以其正氣當盛也;不宜過實,以其邪氣向外也;空則根不堅,實則邪內痼。

促脈

《脈訣》曰:指下尋之極數,並居寸口曰促。楊仁齋曰:貫珠而上,出於魚際。王子享曰:自尺上於寸口,促急有來無去。《素問·平人氣象論》曰:寸口脈中手促上擊者,肩背痛。《難經》上魚為溢,即促之甚者,不必數中一止也。此日本元氏《輯要》說也。曰並居,曰上擊,曰有來無去,皆氣爭於上而不下之義,《內經》所謂鼓且搏者類也,於促字義甚切。但與數中一止者,主病恐不相侔。數中一止者,陽氣上盛而下虛,不能接續也。傷寒誤下後見之。津液受傷,虛熱鼓動,來去躁疾,時見一止,非有湧沸上爭,源源不竭之勢也,惟陰虛也,故陽盛也。張石頑謂:為陽邪將欲內陷,亦以其陰氣不續也。氣並於上而不下者,其主病輕則胸膈逆滿,頭眩氣喘,重則癲厥或狂矣。「生氣通天論」:陰不勝其陽,脈流薄疾,並乃狂。薄者,迫也;疾者,躁也;並者,陰陽並行一道也。形大勢盛至於其極,血隨氣升奔逸於經隧之中,而百脈皆張矣,此乃洪之甚者也。傷寒太陽誤下兩條:(一日脈促胸滿者,桂枝去芍藥主之;一日利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根芩連湯主之。又一條曰脈促不結胸者,為欲解也,皆上擊之。義非止歇也。)

滑澀動結促辨

滑者,脈之浮沉起伏,婉轉流利也,形體條暢,浮沉皆得。若來如電掣,略按即空,此滑不直手,元氣將脫也。澀者,脈之將起未起之際,有艱滯難進之意,及其既至,亦頗有如擲如躍之時,但中間常於將來之頃,夾雜一二至,阻滯不暢耳。動脈全似滑脈:滑脈形體和軟而有起伏;動則形體堅搏,指下如豆,躁疾鶻突,幾於有來無去,起伏不明也。結脈即動脈之怠緩者,促脈即滑脈之兼洪者。此五脈,惟促脈主病氣分居多,餘四脈則氣血參半,而有寒熱虛實之殊。滑主濕熱,為痰飲,為宿食化熱,為胃滿不食,為多夢不眠,為裡急後重,其主病多在腸胃與肝、包絡之有餘,新病最為易治。若入血分,漸深則漸見弦勁矣。澀脈主血虛有熱,液燥不濡之候,其脈多空而薄。結脈即澀脈之實者,凡凝痰瘀血,寒食停滯,以及久坐久思,氣鬱血滯之屬於寒實者,悉主之。動主陰陽不和,寒熱相爭,氣為血滯而不能暢之候,卒病久病皆有之。卒病者力勁,久病者力漸衰,而近結矣。

結脈

「辨脈」曰:脈浮而數,能食,不大便者,此為實,名曰陽結;脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結。此言證也,非言脈也。脈藹藹如車蓋,名曰陽結;累累如循長竿,名曰陰結。又脈來緩,時一止復來,名曰結脈;來數,時一止復來,名曰促。陽盛則促,陰盛則結,大抵皆主陰陽偏盛之候。自叔和專取緩中一止之義,而結遂專屬於陰矣。凡憂鬱、痰水、積聚、寒濕之脈,莫不見結。其形堅急不舒,而往來難也。緊而難謂之結。《傷寒·厥陰篇》瓜蒂散證,手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中「可吐篇」載此文,作脈乍結,是二脈相類之徵也。緊為氣中血寒,結為血中氣滯。滯必兼寒,故結必見緊也。散而難,謂之澀。結主實,澀主虛。昔人有謂澀主凝痰瘀血等證者,皆結脈也。《內經》亦以澀主多血少氣,微有寒,血寒而壅,氣不足以行之。此正結脈之所出也。《內經》曰:六經之脈,不結動也。是結與動類也。《中藏經》論血痹曰:脈結而不流利,或如斷絕者是也。是結為氣鬱於血也。史載之曰:脈氣結而不勻,逐位間絕。又曰:結脈疾數而懸絕,累累如珠,而又不流利,與滑不同。但逐部位流通指下,如滴水起頭是也。此全是仲景所說動脈形狀。而此云結者,二脈形本相同,但動脈勢急,結脈勢緩耳。《脈經》曰:脈問來而急者,病正在心,癥氣也。夫略間而來急者,結脈也。西醫謂脈之動者,心動也,心氣不暢則脈息不調。故《脈經》曰:脈短而澀者,心痛。短而澀,即結脈也。諸痛瘡瘍,皆屬於心。故又曰:外結者,癰腫;內結者,疝瘕也。總是血中氣滯之候。

動脈(累累如珠)

拙著「辨脈章句篇」文已錄於前編矣,其有未盡余意,補著於此。前以陰陽相搏指浮沉,陰動陽動指尺寸是矣。繼而歷驗所診,又不必盡然。蓋陰陽相搏,只是推明動脈之根,由於陰陽氣血不和而相爭也。所以不和而爭者,陰陽不得其位也。陽抑於內,陰痼於外,故人病每多先形冷惡寒,而後發熱,而後汗出。因三焦之氣,不能達於周身,故形冷惡寒也。陰動者,沉分動也,陽抑在內,積不能平,而有發動欲透重陰之意也。陽氣發動,故發熱也。陽動者,浮分動也,是陽氣漸達於外,而陰將退讓矣,故汗出。汗者,陰氣之所泄也。如是則陽伸於外,陰復於內,故人病每汗出而解也。動脈有見於一部者,有見於三部者,指下各有如豆,其形與弦相反也,而主病竟有同源者。嘗診一瘧疾,正欲作寒矣,其脈左沉右浮,按之如珠,滾滾自尺上寸,左為尤甚,此肝脾氣鬱不和也。夫瘧脈必弦者,以寒濕搏於表,腠理不通,其氣束脈故弦。寒濕格於中,三焦不通,其氣激脈,故動也。三焦者,少陽也,正瘧邪之所據;形冷、惡寒、發熱、汗出,正瘧疾之形證。可知瘧脈亦不必弦矣。

陽動汗出,陰動發熱,蓋相搏而動。動必有勝,勝必有復,故或寒已而熱,或熱已而寒,勝而能復,正其勢均力敵然也。若本體有一虛,則其繼必不能復,而其始亦不至於動矣。故前人謂陰陽相搏,虛者則動,其說非也。相搏即動矣,何待虛者?此虛字只可作「輸」字看。本體不虛,猝致相爭,乍勝乍負,相搏而動,此時其機甚危。陰動勝陽之時誤服寒涼,遏其陽氣,則氣息奄奄,口不能言,急則一日,遠則五六日而死;陽動勝陰之時誤服燥熱,傷其陰液,則汗不得出,煩躁若狂,或汗出不止,而亡陽暴脫矣。此和解之法所以貴也。和解者,清疏也,此時最易誤認為熱而用涼下,以其脈滑數而實也。夫動者,陰陽相敵而不相和也,和之而已,不可有所偏助也。)《傷寒論》曰:諸脈得數動微弱者,不可發汗。)

何夢瑤曰:數而跳突,名曰動。大驚多見此脈。此誤會動為驚之說也。須知動為驚、為痛,均要從陰陽相搏上理會。夫大驚卒恐,脈多鶩暴,此喘而上爭,來盛去衰,大類促脈,非動脈也,氣虛神弱而常病恐懼者。平脈所謂如循絲累累然者是也,亦非動脈也。動者,陰陽不和,而力足以相敵,因而相戰,致脈見搏擊,漉漉如珠,不能條暢,成長直之形也。在新病,為寒濕格於三焦,故寒熱相爭;在痼疾,為痰涎格於胃與包絡,故氣血相激也。其為驚也,即如於睡夢中忽而驚掣之類也。其主痛亦必如《靈樞》所謂厥痛、痹痛,非尋常金瘡跌僕癰腫者也。「生氣通天論」曰:俞氣化薄,傳為善畏,及為驚駭。「陰陽別論」曰:二陽一陰發病,主驚駭。「大奇論」曰:脈至如數,使人暴驚。此皆動為驚之義,乃陰陽不和,無所見而身自驚惕者也。又所謂如驚癇狀,時瘛瘲是矣。「大奇論」曰:肝脈鶩暴,有所驚駭。此有所見而驚,即何氏說也。驚定即脈靜,非病也。又曰:腎肝並小弦為欲驚。此即平脈所云,乃氣怯神虛所致。《靈樞·邪氣臟腑病形》、《素問·藏氣法時》言肝膽病皆曰:虛則善恐,如人將捕之是也。至於腎為恐,腎水凌心則人善恐,此亦動脈所主也。陰陽無形之氣相搏,則脈動,氣與痰食諸有形之邪相搏,則脈亦動。私嘗新定動脈主證曰:為寒熱,為瘛瘲,為怔仲,為痹,為胃脘痛。(證不止此,詳見前編。)

《脈經》曰:寸口脈偏動者,從寸口至關,從關至尺,三部之位,處處動搖,各異不同,此病以仲夏得之,桃花落而死。此動脈之正象,心火受制於寒水者也。《脈訣》謂:不往不來,不離其處,即無頭尾也。三關指下礙沉沉,即厥厥也。可謂獨得真相,戴氏斥之過矣。《脈經》又曰:脈累累如貫珠,不前至,有風寒在大腸,伏留不去。脈累累中止,不至寸口,軟者,結熱在小腸膜中,伏留不去。觀此,則寒熱內結皆見此脈,總是氣鬱血分,不得宣暢之象,據大腸小腸云云,則五淋、白濁、痢疾、後重亦當有見此脈者。至於心平脈亦曰累累如貫珠,腎平脈亦曰喘喘累累,只是滑利之義。若堅急搏指不移,如循薏苡子,則真臟死脈矣。故又曰:三部脈累累如貫珠,長病得之死。又有脈來圓散如粒,轉轉自尺上寸,卻弱不任按,此真元虛寒,內有痰飲,中焦氣不暢達,以致斷續有痕,似動,似滑,似結,似澀。昔嘗病後見此,一息三至。《三昧》所謂平動、不鼓、牒牒而去也,重劑溫元,久而乃復。

澀脈

澀有血燥,亦有氣虛,故有虛澀,有實澀,有尺寸之澀,有浮沉之澀。自尺至寸,前進屢躓,此多由血液耗竭,經隧不利也。自沉至浮,外鼓遲難,此多由元陽衰弱,動力不暢也。又無論尺寸浮沉,來勢艱滯,但見應指有力,即由於實;應指無力,即由於虛。且脈之澀也,乃於他脈中雜以數至之來難也,非每至必澀也。須察其不澀之至:滑耶,痰也;數耶,熱也;遲耶,寒也;弦耶,郁也;結耶,血之凝也;微弱耶,氣之衰也;細小躁疾耶,火燥而液耗也。再察其正澀之至,應指之有力無力,而虛實無不了然矣。若每至必澀,是脈亂而死矣。大抵澀脈屬寒者多,倘兼見滑數,即防胃癰、腸癰、肺癰及惡瘡腫也。其元陽衰憊,應指過於無力者,與代相近。但代脈平平而來,忽然一止,無中途來往之艱滯,一專氣衰,一兼經阻也。

凡見於汗吐下後,及素善盜汗者,血虛之澀也。若《脈經》所謂澀而緊,痹痛;遲澀,中寒、有癥瘕與宿食。脈緊而澀者,血壅之澀也。緊而澀者,全似結脈,但結從來去之怠緩上見,每至皆怠緩也;澀從來去之艱澀上見,不必每至皆艱澀也。結脈病在氣分,宜溫元開鬱;澀脈病在血分,宜養液行瘀。前謂結主實,澀主虛,亦不必過泥。

滑脈

經曰:脈弱以滑,是有胃氣,命曰易治。既弱矣,豈得為胃氣?病脈兼此,是有胃氣也。又曰:緩而滑,曰熱中。緩滑皆胃氣脈也,而曰熱中,此必動勢盛大而不和平也。夫滑者,陽氣之盛也,其為病,本多主熱而有餘。故《脈經》曰:脈來疾者,風也。滑者,病食。滑躁者,有熱。澀者,病寒濕。《難經》謂:滑者,傷熱。澀者,中霧露,霧露即寒濕也。滑者,鬼疰。沉亦為注,緊而長過寸口者,亦為注。蓋沉緊長滑,四脈並見也。滑疾者,胃熱。遲而滑者,脹闢。大而滑,短氣。短疾而滑,酒病。浮而細滑,傷飲。浮滑而疾,食不消,脾不磨。關上緊而滑者,蚘動。尺中沉而滑者,寸白蟲。觀此諸說,概由濕熱。其言寒者,即《內經》陰氣有餘之義,非真寒也。況病有表寒裡熱,有裡寒表熱,有表裡俱熱,故滑而多有兼脈也。滑自主熱,其兼脈自主寒,非滑能正主寒也。又謂滑脈始為熱,終為虛。所謂熱者,血熱也;所謂虛者,血虛也。津液為熱所鼓盪,如長江大河滾滾不盡。熱滑大義,已詳上文矣。虛滑,即滑不直手,是津液竭盡,脈絡空虛,氣無所繫也。《素問·大奇論》曰:脈至如丸,滑不直手,按之不可得,是大腸氣予不足也,棗葉生而死。《傷寒》不可下篇曰:脈浮而大,浮為氣實,大為血虛,血虛無陰,孤陽獨下陰部者,小便利而汗大出,津液四射,榮竭血盡,干煩而不得眠,血薄肉消而成暴液。醫復以毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如汙泥而死。《脈經》曰:脈浮而滑,其人外熱,風走刺,有飲難治,此皆虛滑之義。正氣無所歸宿,澀極之幻相也。夫毒藥攻胃者,是誤虛為實,以滑為痰而攻之者也。有飲難治者,正氣為痰飲格拒,不得歸根,邪風遊溢經絡,一身流走刺痛,正氣將散者也。《脈經》又謂:尺脈偏滑疾,面赤如醉,外熱刺痛。正此義也。「辨脈」曰:浮滑之脈數疾,發熱汗出者,不治。又溫病之壞證,其掣如電,按之即散者也。

滑澀似動結

滑為氣血有餘,澀為氣血不足,此滑澀正義也。濕熱化痰,氣鬱血壅,此滑而兼於動者也。痰凝氣聚,實寒相搏,此澀而兼於結者也。故於滑脈中分邪正,於澀脈中分虛實。《脈經》曰:澀而緊痹痛,遲澀中寒有癥瘕,浮緊且滑直者,外熱內冷,不得大小便。沉而滑,為下重,亦為背膂痛,氣鬱血滯之義顯然。故吾常謂前人之言滑脈,多夾雜動脈在中。「平脈」曰:滑者,緊之浮名。《脈訣》曰:滑者,三關如珠動是也。言澀脈多夾雜結脈在中。杜光庭曰:澀謂秋中多結脈是也。更有動久氣衰而近結,澀極氣脫而似滑,具慧眼者自能剖析毫芒,肆應不惑。

滑澀並見

(二脈主病相反相同)

《素間·脈要精微》曰:澀者陽氣有餘也,滑者陰氣有餘也。《靈樞;邪氣臟腑病形》曰:滑者陽氣盛,微有熱;澀者多血少氣,微有寒。《脈經》又以滑為多血少氣,澀為少血多氣。言若兩歧,理實一貫。蓋氣之力大於血,血為其所鼓動而無所留滯,故滑為氣盛也。血滯而氣不足以行之,則血壅而見多矣,故澀為多血少氣。猶曰:形瘦脈大,胸中多氣者死。豈真有多氣而死?正以氣壅而不通耳。此《靈樞》之義也。血主濡之,氣主呴之,氣為陽熱,能耗血者也。滑則津液充溢,熱勢不能耗之,故陰有餘也;澀則陰虛陽往,衛降榮竭,血液為壯火所灼,而不能充滿流動矣,故陽有餘也。陰有餘,故多血少氣;陽有餘,故少血多氣也。此《素問》與《脈經》之義也。二脈相反,不能並見。「平人氣象論」尺澀脈滑,謂之多汗。此指尺之皮膚,非並見於脈也。然《中藏經·虛實論》曰:診其左右尺中,脈滑而澀者,下虛也。巢氏「腸癰候」曰:脈滑澀者,小腸癰出血者也。至於《難經》所謂熱病之脈,陰陽俱浮,浮之而滑,沉之散澀者,其為並見,更屬無疑。夫脈固有浮之拍拍擊手似洪滑,沉之來難不調似澀,此主氣熱血虛也,華氏所論,其殆此耶;亦有浮之來難不調,沉之漉漉似滑疾,此氣鬱於血,血分熱沸也,巢氏所論,其殆此耶。凡癰疽既已出血,浮滑沉澀者逆,沉滑浮澀者順,但養液清熱和榮衛,自復矣。且澀脈乃於他脈中雜以數至之來難也,若每至必澀,則脈亂死矣。故澀脈必有兼脈,其氣弱血燥而虛澀者,兼見之脈多在軟弱一邊;其氣鬱血滯而實澀者,兼見之脈多在洪滑一邊。方其澀時,脈氣未能暢達,一達則湧沸而上也。此二脈所以多兼見也。又二脈主病略同,而有寒熱虛實之相反。如宿食、凝痰、瘀血等證,寒則澀,熱則滑;久則澀,新則滑;虛則澀,實則滑。故趙晴初曰:滑脈多主痰,以其津液壅盛也。然有頑痰阻塞氣機,脈道不利,反見脈澀者。開通痰氣,脈澀轉滑,見之屢矣。即仲景論宿食脈,亦或言滑數,或言緊澀,寒滯冷積則澀,蘊熱化痰則滑也。故《脈經》曰:脈緊而滑者吐逆,小弱而澀者胃反,胃反必吐逆也。而滑澀異脈者,實熱與虛寒異本也。尺脈滑而疾為血虛,尺脈澀,下血下利多汗,下血必虛血也。而滑澀異脈者,澀為本脈,其滑而疾者,陰虛陽往,衛降榮竭,所謂陰虛生內熱者也。《中藏經》以滑為虛,此其義也。

代脈

經言:色黃者,其脈代。又言:但代無胃氣曰死。是代為脾之本脈,只是軟弱之義耳。夫脾脈何以軟弱也,代脈又何以止歇也,人以為兩脈,吾以為仍是一義也。蓋人身之氣,左升而右降,臟腑之氣,肝腎升而心肺降,是皆脾氣居中,為之轉旋,上下更代之樞紐也。升之氣於是終,降之氣於是始,運動之機勢至此而有脫卸,即至此而有停頓,故脈遲緩而軟弱也。脾氣一絕,升降不續,則止歇見矣。故止代者,脾之真臟也。

代脈大義,已具前說矣。《內經·脈要精微論》曰:數動一代者,病在陽之脈也,泄及便膿血。《脈經·扁鵲脈法》曰:細而沉,不瘛瘲即泄,泄即腸澼,澼即脈代,乍至乍不至,是皆出於久病,榮血傷敗之象也。「三部九候論」曰:其脈代而鉤者,病在絡脈。「禁服篇」曰:代則乍痛乍止。《脈經·手檢圖》曰:脈來暫小暫大者,陽絡也。動苦肉痹,應時自發,身洗洗也;脈來暫大暫小者,陰絡也。動苦皮膚痛,下部不仁,汗出而寒也。其即《內經》病在絡脈之義耶,是皆氣血凝滯之象也。蓋代只是止,須視其不止之至,敗與未敗,以定吉凶。故《脈經》曰:熱病七八日,脈微細,小便不利,加暴口燥舌焦乾黑,脈代者死。又病瘡,寒熱瘛瘲,其脈代絕者死。又老人脈陰弱陽強,脈至而代,奇月死。又瘧疾代散則死。又右手尺中神門以後脈陰虛者,腎虛也,脈代絕,時不至。腎虛者,命門火敗也。此皆死脈,必別見敗證敗象,未嘗專以代主死也。《周慎齋脈法》曰:雜病傷寒,老人脈見歇止者,俱將愈之兆。惟吐而見歇止脈者死。陳友鬆解之曰:吐見止脈,是元氣竭於下,不能上供其泛逆也。趙晴初補之曰:將愈,脈見歇止,是和平脈中見歇止也。此又未嘗專以代主死也。果見敗象,不但忽止忽來,為氣亂無常;即不見止,而平脈中忽見一二至,微弱無力,亦代脈之必死者也。《脈經》曰:關上脈滑,而小大不勻,是為病方欲進,不出一二日復欲發動,其人慾多飲,飲即注利,利止者生,不止者死。又曰:關上脈,時來時去,乍大乍小,乍疏乍數者,胃中寒熱羸劣,不欲飲食,如瘧狀。合觀二節,是陰陽不和,寒熱夾雜之象。利止者,陽盛也;不止者,陰勝也。又曰:三部脈或至,或不至,冷氣在胃中,故令脈不通也。即此義也。昔人謂妊娠脈多代,歷診未見止代者,但見滑疾流利中,偶有一二至應指少力耳。此象雖為血盛氣壅,究宜細問有無氣血痹痛、半產夙疾,或新下利亡血,及腰腹痠疼等事,恐或胞傷欲墮也。

促結澀代不同

四脈皆有止而不同。促結之止,能自還者,本臟之氣未傷,但為邪氣阻礙,故其脈稍停,而仍自至於寸口,略遠於前至,而並於後至也;亦有並於前至,遠於後至者。代之止,不能自還,則本臟之氣已絕,不能復至於寸口,故其脈停之有頃,直少一至,待他臟之氣至,而後復動也。澀則或於遲脈中數至來略數,或於數脈中數至來略遲,所謂參伍不調也。數至不調謂之澀,一至不調謂之促結,一至獨絕謂之代,不必拘於止有定數無定數也。如五動一止者,雖或間以十動十五動而止,亦皆謂之五動而止,以其皆在以五紀數之處也。(數脈,間以來遲為澀是也。遲脈,間以來數,亦為澀者,以其氣不調也。)

伏脈

(脫脈最難診者,將伏將脫之際,故篇末詳之。)

伏者,兩手乍不見脈也,氣閉也,非氣脫也。然全身脈伏,則亦氣悶而絕矣。故寸關之脈既伏,則尺中之脈不可伏也;頭面之脈既伏,則心腹之脈不可伏也;兩手之脈既伏,則趺陽太谿之脈不可伏也。既伏者,無可診也。診其不伏之處,湧盛上爭,有踴躍之勢者,伏脈也。旋引旋收,轍亂旗靡,在反掣之意者,脫脈也。世謂伏脈推筋著骨而始見,是猶有可見,只可謂為沉之甚者,《難經》曰:伏者,脈行筋下。此乃沉之甚者。故主積聚久病,不主屍厥、霍亂急病也。細之甚者,微之甚者,而不得謂之伏,伏則兩手直不見脈也,主暴病實病。凡卒屍急痛者有之,若久病虛病不宜見此。故傷寒十三日以上不間,脈尺寸陷者危。陷者,突然脈沉小無力,此氣欲脫也。《脈經》曰:伏者,霍亂。此氣閉也。《難經》曰:遂入尺為覆,為內關外格,此陽乘之脈也。覆即伏也。諸家謂陰內閉而不出,陽外入以格拒之,非也。陽內閉而不出,陰外入以格拒之也。故曰:陽乘者,陽氣陷入陰位也。故治伏者,只宜宣散,必無熱補,以其外陰內陽,陽伏於內,實有物焉,而非虛也,故曰伏也。若內陰外陽,而至於無脈,是陰陽離絕,即脫矣。

《脈經》曰:心衰則伏,肝微則沉。此伏字,只是極沉而細者。然西醫謂脈之動者,以心動也,故脈不動者,心無氣也,故屍厥不知人,氣復反則生,不反則死。又《內經》曰:肝脈騖暴,有所驚駭,脈不至,若瘖,不治自己。此亦心氣乍失其所也。故吾常謂:伏者,有邪與正相迫,有正與正相迫。正與正相迫者,陰陽相爭而不相下,並行一道,氣機壅窒,不能旋轉,如兩人對行狹巷,牴觸而各不得進也,此升降乍亂,大怒甚恐者有之。若二氣有一偏盛偏衰,則讓開氣道,而不至於伏矣。邪與正相迫者,如大寒甚暑,中之者猝不知人,是邪氣猛來,格拒於外,使正氣不得通行也,此人元氣必實。若不實者,必為邪氣侵入,正氣滅矣。故伏者,陰陽邪正力能相敵而然也。故伏脈無虛病,治伏脈無補法。即如傷寒有通脈四逆證,此元陽大傷,陰邪上掩人心也,伏而幾於脫矣。藥用辛熱,補中仍寓宣散,此與房室感寒脈伏者治法相同,皆正氣內怯而脈伏。伏脈之虛證也,且不能純用溫固,況其他乎?若不任宣散者,即真脫矣。故少陰病,下利不止,厥逆無脈,用白通湯加豬膽汁服之。脈微續者生,暴出者死,為其近於脫也。若果伏脈,何不可暴出乎?

前謂診其身中有脈之處,湧盛上爭者,伏也,旋引旋收者,脫也。此係指病氣已定,寸口脈氣已伏之後言之。若當病之乍起,寸口脈氣未伏將伏之際,診之指下,總是旋引旋收,漸漸退縮之象。此時膻中大氣方亂,脫閉機括,本尚未定,其後有因閉而竟脫者,有本脫而生氣一線未盡,猶可挽回者。若必欲於萬難分辨之中,而曲為之辨,則惟以形細而弦,如絲髮梗梗,有起伏者,閉之象也;形散而斷,如麻子縈縈無起伏者,脫之象也。

《脈經》曰:頭痛脈短者死。據《素問》:寸口脈中手短者,頭痛。未嘗言死也。此短必是脈止於關,不能上寸,且其勢必是漸漸回縮,降入尺中。此陽氣下脫,不能上達於腦也,不但頭痛欲裂,亦必耳聾目昧,此脈正欲脫之候也,少遲診之,即無脈矣。故凡久病,診得伏脈短脈,恐是下脫,即宜詳問神識清濁、二便秘泄,以及飲食眠睡,有無異常,以定吉凶。且脈之脫也,有霎然自脫者,有久閉而漸脫者。嘗診一婦,久病喘嗽,至冬即發,始猶能食能言也。一日,聲微食減,便泄痰膠,肌熱如焚,重撫灼手,呼吸逼迫,悶塞煩躁,喉如曳鋸,午甚夜平,脈兩寸如絲,兩關後洪弦滑數,頻下後氣,不能自固,自覺頭上或胸中不知何處缺少一件本體。此肺中為痰涎貯滿,真氣下陷,不能到肺也。始由外感,繼傷真元,便滑氣泄,脾已敗矣。其脈必是由關漸縮,入尺而絕。辭之,尋歿。經曰自上損下,過脾則不治故也。亦有久服溫補,痰阻上焦,或過服寒涼,熱氣驟折,以致三部無脈,退縮尺後,此伏脈之類。其脈必鼓搏有力,與脫脈之旋引旋收者不同也,而不善治之,將漸脫矣。大抵因寒熱而脈伏者,為正伏脈,其證必郁於中而不暢;因下利而脈伏者,為兼脫脈,其證必陷於下而不固;因喘嗽而脈陷脈縮者,久伏致脫,上下氣隔,陰陽已離也。

喘躁駛三脈

三脈,前人皆以數賅之,殊不知三脈有兼數者,有餘之實脈也;不兼數者,不足之敗象也。喘者,自沉而浮,有出無入,來勢逼迫,至浮分即止而不見,其氣之反吸也。氣之來也,如吹管而不復吸入也,此命門元根上脫,久病虛羸、失血脫泄之人忌見之。其兼數而實者,為痰火濕熱之病,應指振撼實大有力,出多人少也。《內經》曰:赤,脈之至也,喘而堅,有積氣在中,時害於食,名曰心痹。又曰:脈至如喘,名曰氣厥。氣厥者,不知與人言,此皆實而喘者也。躁者,亦自沉而浮,(亦謂之疾。)來去如電掣,而不相連續。其來也,有頃而一掣,其去也,有頃而一掣,一息不過四五至,而無循環容與之意。在虛勞久病,與代、散同論,為其氣不相接也;在新病實病,為痰凝氣鬱,與結、澀同論。大致是血液少而氣燥熱之象。駛者,自尺上寸,如箭之直而迅,(亦謂之駃,亦謂之弛。)而無浮沉起伏之勢。在新病,惟風寒咳嗽喘促者,不足為忌;若久病勞嗽及病困而見者,多是元根欲脫也。又有來勢略盛,而遜於喘,亦能吸入,惟應指時有戰慄之意,如左右彈者,此主中氣不足,為怔忡,為用力過度,為中焦停飲,為經絡阻滯,為元陽衰憊。仲景曰:脈見轉索者,即日死。舊解隸之緊脈,非也,緊脈如轉索者,如其轉之緊而勁也。此如轉索,如其索之動,高下左右無定也,即喘脈之無神者也。

總說

上二十七脈加喘、躁、駛三脈,凡三十脈。總以浮、沉、遲、數、虛、實、長、短八者為之提綱,得其綱則中有主宰,乃可應於無窮。故芤、革,浮也;牢、伏,沉也。代,遲也;促,數也。濡、弱、細、微,虛也;洪,促、牢、滑、動,實也;弦、緩,長也;動、結、滑、澀、緊、散,短也。沉而長者,實也;浮而短者,虛也。一脈有一脈之根原,一脈有一脈之主證,然形多相似,則原與證亦多相近。故芤、虛相似也,浮、洪相似也,微、散相似也,滑、促、動、短相似也,結、澀相似也,沉、緊、牢、實相似也,弦、長、緩相似也。芤、革本一脈,而以微甚分也。濡、弱本一脈,而以浮沉分也。此以其形言之也。推其根原,無非陰陽、血氣、寒熱、虛實而已。濡、弱、微、虛,氣血俱虛也。芤,血虛也;遲,氣虛也。伏,氣閉也;代、散,氣脫也。細、結,氣血俱寒也。革,陰盛於上也。牢,陰盛於下也;長、短同有氣鬱,氣橫於氣分則長,氣結於血分則短也。滑、澀同主血分,血寒則澀,血熱則滑,血虛則滑而芤,血實則澀而結也。促、洪,氣熱於氣分也;動、滑,氣熱於血分也。浮、數,氣熱於氣分也;沉、遲,氣寒於血分也。弦、革,氣寒於氣分也;結、緊,氣寒於血分也。細,血中氣寒也;緩,血中氣熱也。濡、弱、微,氣血俱虛,而有微甚之殊也。伏、代、散,俱屬於氣,而有脫閉之別也。散與結同主癥瘕,正氣未衰則結,正氣既衰則散也。亦有乍病停滯而脈散者,則以氣血新亂而未復也。此推其根言之也。是故脈之稱名,有可以互通者。濡弱本可互稱,細微亦可借用。緩而兼遲兼澀,則緩亦可言濡。弦而無力無神,則弦亦可言緊。浮與芤,濡與緩,本二脈也,而芤而緩亦可曰浮而濡。沉與實,滑與動,本二脈也,而沉而動亦可曰滑而實。此皆稱名之可以出入者也。亦有必不可不細辨者:本濡弱也,而或以為微:本微細也,而或以為伏;弦而無力也,竟以為緩而有胃氣;結而氣鬱也,竟以為澀而少血液。虛實既昧,攻補必差。故王叔和曰:謂沉為伏,則方治永乖;以緩為遲,則危殆立至。此又稱名之不可移易者也。凡求脈,必先能辨其近似,而知其確然各有所主也,然後能得其會通,而知其渾然皆出於一也。無他,明其義理而已。義理何在?曰:陰陽、血氣、寒熱、虛實而已。其於病也,外六淫也,內七情也,何臟何腑何經也,其來路從何來,其去路從何去也。凡此皆於脈測之,脈法顧不重乎?以脈測病,更以病證脈,讀書臨診,刻刻用心,何患不及古人耶?

病有相反而相似者,脈亦有相反而相似者。病相似者,寒極似熱,熱極似寒,實極似虛,虛極似實是也。脈則滑主痰,而痰亦見澀;弦主肝邪,而肝亦見濡;癥疝脈緊牢,而亦有遲澀而散;元根不固,上氣喘促,脈虛大也,而亦有應指洪實,來去分明;孕脈必滑利也,而亦有虛澀不調。又弦緩相反也,而風弦與熱緩相似;滑澀相反也,而熱澀與虛滑相似;傳與散相反也,而摶而累累不續,即與散同論;洪與伏相反也,而屍厥霍亂,伏與洪同斷;長與短相反也,而長而勁與短而摶,同主氣逆氣鬱。有以無脈為病所者,若芤脈浮大,按之中空,內主精血之虛也;有以有脈為病所者,若緊脈浮數,按之內減,外主風寒之傷也。尺不上關,邪遏於上也;寸不下關,陽越於上也。凡此惟能察神者,澄心渺慮,洞澈隱微,不為所惑。仲景云:脈不空見,中必有奸。常有病淺而見危脈,病危而見平脈,下病而脈見於上,上病而脈見於下,右病而脈見於左,左病而脈見於右,變化萬端,不可方物,惟在會心,難以言喻。

自然子評曰:予讀診書多矣,或剖析形狀,或羅列主病,至於義理,闕焉無聞。即或道及,亦不過泛論陰陽血氣而已。擇焉不精,語焉不詳,總由真境未明,胸無主宰,故字裡行間,欲吐仍茹。此獨一一緊靠本脈,從陰陽血氣各透發其所以然之故,使讀者恍然於脈象之所由變見,即曉然於各脈見證之所從來。蓋推明各脈變象之根原,而所見之證,與治之之法,舉賅其中,而不待他求矣。誠向來診書獨闢未有之境也。卷首諸篇,煌煌大文,如懸日月,固已揭出千古迷途矣。至如濡弱二脈,他人斤斤致辨,惟恐相紊也,此獨徑合為一。滑澀動結,世只知其相反也,此獨暢論其相同,而其不同之處,以一二語醒之,便自豁然。又謂澀代二脈,只於止中見之,須察其未止之時,脈象何如,以定吉凶。芤革二脈,一為陰虛,一為陰盛,迥不相侔,尤為深中肯綮,撥去雲霧而見白日,使人撫掌稱快者也。非讀書臨診,細心體察,孰能與於斯耶?世有知音,子豈阿好。

潛初診脈部位

左診心肝腎,右診肺脾命,而各系以所相表裡之腑。凡脈一手單見者,以之兩寸主上焦,兩關主中焦,兩尺主下焦;凡脈兩手同見者以之。此相沿之定法也。然其中有變焉,不獨命門一診,聚訟紛紛也。前著「三部九候大義」不議及此者,彼述天下之通義,此據一人之創見也。五臟惟心無候,何則?脈以候邪,有邪始有候,心不受邪,故無脈可候也。心受邪則死矣,故心至有可候,已無所候之矣。故吾以左寸候包絡,關候肝膽;右寸候肺,關候脾胃;兩尺以形體候腎水,以動勢候命火,不分左右也,此定位也。大小腸候兩寸,亦候兩尺,膀胱候尺,亦候兩寸,此以證參之者也。三焦一經,舊說分三部候之。夫三焦為命門相火之所充周也,前於命門三焦說詳之矣。其實命門為體,三焦為用,兩尺正候命門本體,兩寸關候命火之行於上中二焦者,皆以動勢為主。命門三焦固相通,三焦亦不能板分三部也。凡如此者,非好為異說也,考之聖經,驗之人事,而有以知其必然也。《素問》曰:腎脈喘喘,累累如鉤,按之而堅,曰平。夫按之而堅,腎脈也,水也。喘喘累累如鉤,心脈也,火也。心指包絡,下同。繫於腎者,君火與相火同氣也。《難經》亦曰:按之軟,舉指來疾者,腎也。非形勢並見耶。大小腸之無定候,已見前編卷一陳修園、何西池之說矣。膀胱亦候兩寸者,腎水凌心,膀胱之寒氣凌之也。小便赤澀,心火之盛而下郁也。故左寸沉遲,膀胱必寒;左寸細數,膀胱必熱。水之行也,肺氣運之也。故右寸上湧,小便不調也;右寸弱陷,小便不禁也。故肺氣充者,小便少而長,氣足以攝之也;肺氣虛者,頻而短,氣不足以攝之也。右寸沉實,而二便不通者,宣疏肺氣即通矣;右寸浮弦,而二便不通者,清降肺氣即通矣。《脈經》以膀胱候寸,以脾候尺,始未識也,更事既久,乃悟之矣。脾候尺者,《內經》所謂中氣不足,溲溺為之變是也。如脾家濕熱太甚,則克腎水,而兩尺必滑而緩矣。腎受脾邪,陰血燥熱,水沸漸涸,二便不調,遺精白濁強中,諸證蜂起,此危候宜急治者也。《脈訣》以尺滑主食注,(食即注下,《內經》謂之洞,亦曰暴食不潔,倉公謂之迵風。)為脾咎,戴氏斥之,不亦淺乎。夫女子經水不利,專候心肺之脈,義見「評熱病論」。而《脈經》以膀胱肝腎之病,候於兩寸者,不一而足,今其法失傳矣,然明者猶能以理測之。至於三焦之經,其氣傷於升降者,則逐位間隔,圓疾如豆。傷於出入者,則弦細而數,趯趯於中沉之分而不揚也。以脈之形勢,而不以部位矣。吾於診法,得力於滑氏之六字者最深,部位其淺焉者也。聊識於此,以備遺忘。(講脈學者,須先明部位之有定,而後漸漸悟入部位之無定,則庶幾矣。自古明賢,未嘗全泥定位,亦未嘗全棄定位也。)

五臟六腑性情脈

臟腑性情,腑陽多含母精,臟陰多見子氣。蓋臟腑五行之相生也,從陽入陰,從陰入陽,如水生木,必腎生膽,膽生肝也。木生火,必肝生小腸,小腸生心也。火生土,必心生胃,胃生脾也。土生金,必脾生大腸,大腸生肺也。金生水,必肺生膀胱,膀胱生腎也。陰陽以相間而相和也。故屬陽者,中含母精;屬陰者,中藏子氣。故膽雖陽也,以有水氣,故力弱而微;肝雖陰也,以有火氣,故力強而大。小腸脈洪而兼長,有木氣也;心包絡脈洪而兼緩,有土氣也。張仲景曰:心脈洪大而長是也。胃脈脾脈雖不可單見,而胃緩而浮,脾緩而靜,一含火熱,一具金寒也。大腸浮而長,有脾土之氣也。肺脈浮而短,有腎水之氣也。膀胱沉而寬薄,有肺金之氣也。腎脈沉而堅實,有肝木之氣也。杜光庭曰:嚴冬尺脈要沉弦是也。此五臟六腑之本脈也。至於病變,亦以母子相乘者為多,以其氣相親也。而直克反侮者,重病死病乃有之,以其氣相逆也。故腎病,有見肝脈,有見肺脈;肝病,有見心脈,有見腎脈;心病,有見脾脈,有見肝脈;脾病,有見肺脈,有見心脈;肺病,有見脾脈,有見腎脈。非必病氣,自彼臟傳來也,亦非必彼臟氣來相干也,本臟之中,自具此氣,病則氣有所偏而易見耳。仲景有五行相乘、縱橫逆順之說,又有治未病之法,吾之明此為治未病之法,亦必審真而後可用。五臟互見其氣,有不必病邪之相傳也。如心病見肝脈,並非肝邪來犯,妄為瀉肝,豈不誅伐無過耶?何以決其相傳與非相傳也?二臟脈氣相應不相應也?相應者,脈氣同見也,互見也;不相應者,二臟自見其本氣而靜也。同見者,如脾氣干肺,肺部脾部同見脾脈也,治宜脾肺兩瀉;互見者,肺部見脾脈,脾部轉見肺脈,或見他臟脈,而不自見其本脈也。此為捨己宮觀,適他鄉邦,治宜瀉肺補脾。自見本氣而靜者,肺部雖微見脾脈,而脾部自靜,無所太盛也。他臟仿此,此大法也。

弦鉤毛石四時脈

四脈惟弦之義最顯,石與毛次之,鉤最難解。石者,實也,沉而有力,往來不遠,而有平靜堅固之體也。人當盛暑,逐日泄汗,及秋而津液內虛矣。故脈體見薄,且新涼乍見,陽氣乍衰,來勢不能洪盛,故浮候其形,應指輕而如毛也。秋日下膚,稍按方能見,大非秋脈,僅見浮毛也。豈有秋脈反更浮於夏耶?夏脈洪也,而言鉤者,所以形容來盛去衰之象也。蓋冬脈之靜固者,至此盡發,故其來之根深而長,如鉤之柄也;其去不甚有力,不及來之深而長,如鈞之曲也。陽盛而陰之吸力少也。《脈經》曰:萬物洪盛,垂枝布葉,皆下垂如曲,故名曰鉤。正以上盛極而下折也。是以鉤之形狀,脈之來去之勢也,非以狀脈之形也。故洪鉤雖俱為夏脈之名,而實不同,洪但言其來盛,鉤並繪其去衰也。杜光庭曰:洪鉤夏脈居寸口,堪笑世人多不曉。脈若俱洪不帶鉤,鉤不應時血常走。可識洪鉤之為義矣。後人多以如握帶鉤釋之。夫操帶鉤,死脈也。自尺而上聚寸口,頭大尾空,按之頑梗而無起伏之勢也,以脈喻帶,以鉤喻寸口之死硬也,豈夏鈞之義耶?四脈惟夏鉤純以勢見,餘脈皆形勢並見。形,血也;勢,氣也。輕虛以滑,弦之勢也;端直以長,弦之形也。輕虛以浮,毛之形也;來急去散,毛之勢也。石,沉而搏。沉,形;搏,勢也。鉤則但曰來盛去衰,以勢為形也。後人概泥形而遺勢。故言弦者,疑輕虛以滑之不真也;言毛者,惡來急去散之不切也;言石者,議搏之太甚也。至於鉤,亦以形概之,窒而難通,不得不以握鉤含糊釋之。無怪口中筆下,囁嚅不清矣。

表裡脈一

論《難經》浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。

《難經》曰:浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。四者非主病之正脈也,乃表裡臟腑之主脈也。故表病診得表脈,其脈必於浮分見之,乃真在表而無疑矣;若不浮而沉,猶宜再審,恐其兼里也。里病診得里脈,其脈必於沉分見之,乃真在裡而無疑矣;若不沉而浮,猶宜再審,恐其兼表也。腑病診得腑脈,必於數中見之,乃真在腑而無疑也;髒病診得臟脈,必於遲中見之,乃真在臟而無疑也。腑病兼遲,必兼在臟可知也;臟脈兼數,必兼在腑可知也。是故浮沉遲數者,以定病之在表、在裡、在腑、在臟也,非以主表裡臟腑之病也。病固自有主脈也,病無定情,脈無單見,故亦有表病脈沉,里病脈浮,髒病脈數,腑病脈遲者,究竟亦必有其病不專在表、在裡、在腑、在臟也。後人讀書,死於句下,以為不問主病何脈,但以浮、沉、遲、數決臟腑表裡之病,無怪異議蜂起也。抑吾更有說焉。《脈經》引扁鵲曰:脈一出一入為平。再出一入為少陰,三出一入為太陰,四出一入為厥陰。再入一出為少陽,三入一出為陽明,四入一出為太陽。出者為陽,入者為陰。夫出入者,來去也。一二三四者,遠近也,遲數也。是故脈雖沉,而其勢極欲浮而不得浮,是即邪據於表也。脈雖浮,而其勢如不欲浮,是即正衰於內也。數則四出一入,是脈來之時多,而停於內者其時少,是氣聚於陽也。遲則四入一出,是脈來之時少,而停於內者其時多,是氣鬱於陰也。聚於陽,故在腑也;郁於陰,故在臟也。此《難經》據其實者言之也。聚於陽,則陰不內斂,故為陰病也;郁於陰,則陽不外振,故為陽病也。此扁鵲據其虛者言之也。故張景岳謂:外感初起,脈多沉緊而數。殊不知其緊數即是浮也。久病虛羸,脈多浮而濡弱,殊不知其濡弱即是沉也。古人立言,只擇其至正至廣者立之規矩,至於變化,在臨診自求而已。若但如《素問》所謂脈太過病在外,豈無表虛腑虛耶?但謂脈不及病在中,豈無裡實臟實耶?故浮沉遲數四者,絕不涉病脈,而但各從其氣之本體以立之綱,使臨診者,各以其所見之脈合之,而無不合也。此古人之精到不可及也。夫不求闡明古人言中之意,而務為攻擊,以為讀書得間,此經生浮誇之習也。操司命之權者,亦出於此也,而豈可哉!而豈可哉!

表裡脈二

(論太過不及,人迎氣口。)

「脈要精微」以脈強太過病在外,脈弱不及病在中。此「在」字當作「生」字解,謂病生於外邪,病生於內虛也。故曰:病在中,脈實堅;病在外,脈不實堅者,難治。表,言外感;里,言內傷。此表裡之一說也。《脈經》曰:沉而弦急者,病在中;浮而洪大者,病在外;脈實者,病在中;脈虛者,病在外。此病字統指外邪,謂外邪內侵則脈沉實,邪淺未深則按之猶虛也。故又曰:病在中,脈虛;病在外,脈澀堅者,難治。前以脈形之強弱言,此以脈位之浮沉言也。此表裡之又一說也。《靈樞·經脈篇》:陰經盛,則氣口大於人迎;陽經盛,則人迎大於氣口。所謂寸口主中,人迎主外也。汪石山曰:左脈不和,為病在表,為陽,主四肢;右脈不和,為病在裡,為陰,主腹臟。此表裡之一說也。王好古曰:傷寒以左為表,右為里;雜病以右為表,左為里。《慎柔五書》曰:嘗觀脾胃不足及久病之人,未有不左脈大過於右者。正東垣左脈克右脈之說,理勢使然。況脾土一虛,肺金益衰,水涸木枯,枯木生火,焉得左脈不大於右。此表裡之又一說也。其如是不同者,何也?蓋病有外感,有內傷,有氣分,有血分;病機有內向,有外向,有上行,有下行。如表病侵里,邪內陷則脈沉實;里病連表,邪湧盛則脈浮洪。氣口主中者,內之邪氣盛則氣口大,陰氣衰則氣口小。人迎主外者,外之邪氣盛則人迎大,陽氣衰則人迎小。又如陽盛者,有陰虛,有陰不虛;陰盛者,有陽虛,有陽不虛。變化萬端,未可概論。惟《靈樞》曰:陽病而陽脈小者為逆,陰病而陰脈大者為逆。二語最為周密,以脈測病,更以病證脈,斯推之而無不合矣。

表裡脈三

(論尺寸為表,關為里,並論病之表裡。)

有脈之表裡,有病之表裡。脈之表裡,如上二篇是也。病之表裡,陰陽臟腑是也。然《脈經》曰:脈有表無里,邪之所止,得鬼病也。何謂有表無里?尺寸為表,關為里,兩頭有脈,關中絕不至也。寸脈下不至關,為陽絕;尺脈上不至關,為陰絕,死不治。又曰:審切寸口之脈,知絕不絕,前後去為絕。前後去者,上下分絕也。此皆以尺寸為表,關為里也。病之表裡,亦有異者。《內經》曰:在內者,五臟為陰,六腑為陽;在外者,筋骨為陰,肌肉為陽。吾謂外感之六淫,在經絡為表,在臟腑為里;內傷之五味,在腸胃為表,在肌肉筋骨為里,謂敗氣敗血流於骨節筋會者也。劉河間謂:身表為遠,里為近是也。總以初傷者為表,輾轉漸入者為里而已。而脈以尺寸為表,關為里,其義難曉,不敢強解。豈以脾胃中焦為上下之樞,故為里耶?又有出為表,入為里,此即《難經》所謂呼者隨陽出,吸者隨陰入也。

表裡脈四

(申論左右表裡)

王海藏曰:傷寒以左脈為表,右為里;雜病以右脈為表,左為里。予初診不盡驗,心以為此特一法耳,固不可拘也。近二年來,深察病情脈象有可得而言者。凡外感風寒濕之邪,深者皆系左脈沉細於右,淺者但兩手浮弦,或右關前浮弦而已。外感暑熱之邪,深者皆系左脈弱散於右,淺者但兩手浮滑,或右關前浮大而已。溫病之由於伏氣內發者,前人皆以右大於左為詞,謂邪從中道,胃氣鬱濁之故。以吾歷診春溫、冬溫、喉痧、疫疹諸症,凡右大於左,而左脈不甚細弱者,真陰未損,治之易愈;若左脈沉細而數,斷續不勻,真陰已竭,十難救一。是當以左小於右,定正氣之成敗,不當專以左大於右,定邪氣之微甚也。又診夏行秋令,時疫有所謂癟螺痧者,其證先見頭痛心嘈,四肢麻冷,螺紋陷下,或吐或瀉,旋即昏厥,重者即死,輕者醒後越一二日而死。醒後心中煩悶,其苦難言,而神識清明,額汗不止。其脈皆兩手沉細,短伏關後,而左手尤甚,此天行肅殺之氣,傷其心肝生陽之氣,亦由其人生陽之本虛也。又診水腫之人,陰邪極盛,亦莫不左脈沉小於右。此外一切大病久病,邪氣深入者,莫非左陷於右;元氣虧甚者,亦莫非左弱於右;其將愈也。則又右脈先盛,左脈後復,必待左脈復盛,乃為元根充固,其病可無慮反復矣。病氣輕淺,左脈決不受傷,惟癥瘕積聚,其病雖深,必隨其經絡之部位而見於脈,不能拘於此例也。由此觀之,左里右表者,百病之通診,傷寒豈能獨異耶?故吾以左脈察邪氣之淺深,即以左脈察元氣之虛實,其脈象須各因病而定,不得專以大小二字賅之。寒邪以細而急為甚,熱邪以薄而散為甚,陰虛以浮散而短為甚,陽虛以沉細而短為甚。其敗也,總歸於躁疾散斷,全無神力而已矣。海藏之劈分傷寒、雜病者,彼蓋以雜病為勞倦內傷也。由氣分漸傷入血分,血傷而左脈敗矣,故左為里也。寒為陰邪,先傷於陽,內傳胃實,而右脈大矣,故右為里也。殊不知陽明證,乃陽氣之內鬱而盛,有撐邪外出之機,不得謂之寒邪內陷。寒邪陷者,少陰厥陰之寒證是也,是仍當在左手矣,況左右又有未可板分者。大凡病之始生也,屬陽虛與寒盛者,左脈常沉小於右;屬陰虛與熱盛者,右脈常浮大於左。若沉小之極,而右脈亦陷,則胃陽絕矣。浮大之極,而左脈亦散,則腎陰絕矣。故喉痧之死脈,皆右關與左脈同其短數。癟螺痧之治脈,皆右關緩滑有力,左脈雖伏而不見散斷者也。左脈重尺,右脈重關。盛啟東以新病之死生,主乎右手之關脈;久病之死生,主乎左手之關尺。義正如此。此皆取其偏重者言之也。若夫邪氣之猝至,雖兩手脈伏,尚不為凶。病久邪雜,陰陽臟腑俱困者,但一部脈壞,即為不吉,是又在於圓機應變者。

卷下

經義叢談

經脈續辨

(凡講脈學,須先識脈為何物,故一再致辨而不憚繁?)

前著十二經動脈辨,詳矣,今更取《內經》及西醫之論以質之。夫脈之動者,不待言矣,其不動者,在《素問·三部九候論》曰:以左手足上去踝五寸按之,右手當踝而彈之,其應五寸以上,蠕蠕然者不病。其應疾,中手渾渾然者病,中手徐徐然者病,其應上不能至五寸,彈之不應者死。此言針刺時,彈其經脈而使之動,以觀其氣之至不至也,非動脈也。《難經·七十八難》曰:先以左手厭按所針榮俞之處,彈而努之,爪而下之。其氣之來,如動脈之狀。即此義也。曰如動脈,則其脈之本不動可知也。「離合真邪論」曰:邪之去絡入經也,客於血脈之中。經之動脈其至也,亦時隴起。是明明有動脈、血脈之分矣。《靈樞·經脈》曰:脈之卒然動者,皆邪氣居之,留於本末。不動則熱,不堅則陷且空,不與眾同。曰:卒然動,則非常動可知也。「經脈別論」曰:食入於胃,濁氣歸心,淫精於脈,脈氣流經,經氣歸於肺,肺朝百脈。如是,則經與脈之為二物也,不曉然乎?或曰:西醫之論脈也,人身止有血脈,而無氣之專脈,百脈皆由肺以聚於心,由心以達於四肢百骸。脈之動者,心動也。動則氣推血行,愈行愈遠。遠則炭氣盛,而血質漸壞矣,於是由回血管,復返於肺,以達於心。回血管者,即藍色隱隱於皮膚之下者也。血既聚於心,由肺呼吸,以吐炭氣而納養氣,於是血之質復精,而復外達於四肢百骸。如是環周不已,皆氣行血中,非血自血,氣自氣也。人死,解而視之,有無血之管者,非本無血也,氣盡,故血亦因之而盡也。是說也,吾未信之。夫人死氣盡,血不推行,當壅脈中,何得血亦盡乎?蓋氣管本有細竅與血道通,所謂微絲管也。氣在管中,充塞滿溢,血不得滲入,氣盡而血遂滲入矣。故死後,氣管中有有血者,有無血者。且西醫有曰吸液管者,吸攝食物之精液,以達於周身,與脈同路,其中無血,千支百派,散布大小腸夾膜之間,食後少頃,內有精液,始見如白絲,一切吸管,附近小腸,會合為一,名曰吸液總管。附脊骨上行,至頸骨第七節,即屈轉而下,併入回血會管,達於心。此即王勳臣所謂衛總管者也。非氣管而何?是故經者血脈也,脈者氣脈也。血脈者不動,而氣脈動者也。專就動脈之中分辨氣血,則其形屬血,其動屬氣,統合人身之脈分辨氣血,則確有注氣之脈、注血之脈而不紊者也。

《全體闡微》曰:脈管回管之外,更有一類,曰吸管,以其能吸攝津液也,全體皆有,分淺深二類。深者與脈管同路,淺者與回管同路。總吸管由第二腰骨右旁小腸處起,有眾吸管來會,上行至總脈後,血總管也。展大如囊,中藏養汁;再上行,由膈總脈孔入胸膛,在肺中後峽間,在總脈上,總回管中,至第四背骨,岐分左右二總管,左者向背骨左,又上行食管左,至第四頸骨彎回而下,由左頸內回管,左鎖柱骨下,回管合處透入腋下,上下大,中小,有時中處分為二,復合一,門扇甚多,此左總吸管也。除頭右、心右、胸膛右、肺右、頸右及手肝等處,右吸管不入,其左諸吸管,莫不會入於此。其右總吸管,則接右諸吸管,至右鎖柱骨回管會入。其左諸吸管,亦不入也。周身吸管,中藏明汁,稀而咸,有味,無色,或微黃。由總吸管分數大吸管,更分無數小吸管,以至微絲管,分散如網,無微不至。或彼此復,相併為大管,無論大小淺深,統會總吸管,入首臂回管止,以達於心也。

案:西書之意,謂總吸管由小腸發原,貼近脊骨,五臟六腑皆有細管來會,上行,由左右鎖柱骨下透腋,分行兩臂,周身無微不到。其出也,與脈管同路;其回也,與回管同路。氣管、血管並行之說,不更信而有徵耶?西醫必謂動者血管,而吸管不動也,果何徵耶?蓋嘗思之,吸液管之微絲管,必通於血管之微絲管,藉氣之鼓激,送津液由微絲入血管,以滑利血之運行也。西醫謂小兒疳疾、婦人干血勞,皆吸液管病,是氣亢津耗,不能透入血管也。二者脈象,皆見細數,吸管幹澀,事理皎然。西醫徒恃顯微鏡窺測,以赤者為血管,白者為液管,皆是據形言之。氣之無形,遂不知之矣。又按:液管貼近脊骨,血管貼近液管,考之《內經》,是液管即督脈,血管即衝脈矣,回血總管當配任脈,所謂任脈通,太衝脈盛,月事以時下是也。氣之發也,周身液管同時俱動,其回管則力衰不能動矣。《靈樞》曰:氣之離臟也,卒然如弓弩之發,上於魚以反衰,其餘氣衰散以逆上,故其行微。即此義也。

榮行脈中、衛行脈外分診法

(附再辨動脈非血脈,附辨吐血)

前著氣分血分,直言論氣血分診法悉矣,然皆在脈中者也。若所謂榮行脈中,衛行脈外者,又將何以診之?《靈樞·經脈篇》曰:經脈者,常不可見其虛實也。以氣口知之,此即所以診榮也。又曰:循其本末,察其寒溫,此即所以診衛也。人身之氣,濕熱而已,榮主濕,衛主熱,衛衰則身寒,故可據皮膚之寒溫,候衛氣之虛實也。本末者,尺膚上下也。《素問·通評虛實論》曰:經絡皆實,是寸脈急而尺緩也。絡氣不足,經氣有餘者,脈口熱而尺寒也。經虛絡滿者,尺熱滿脈口寒澀也。夫經實而脈急者,脈有管以束之,氣實於中,則脈繃急而挺起矣。絡實而尺緩者,絡散於肌膚者也,氣實於中,則尺膚豐盛而膹起矣。絡不足而尺寒者,衛不足以溫之也,且寒有蕭索之意,是消而著也。經有餘而脈熱者,非經中真氣有餘,乃脈外衛氣侵入,且熱有盛滿之意,是大而強也。《脈經》亦曰:衛氣先行皮膚,先充絡脈,絡脈先盛,故衛氣已平,營氣乃滿,經脈乃大盛。由此觀之,絡氣屬衛,經氣屬營,不皎然乎。「論疾診尺篇」曰:脈緩,尺之皮膚亦緩;脈急,尺之皮膚亦急;脈滑,尺之皮膚亦滑;脈澀,尺之皮膚亦澀;脈小,尺之皮膚亦減而少氣;脈大,尺之皮膚亦盛而膹起。此所謂榮衛相應者也,劉若金《本草述》黃耆條下亦云:分肉腠理之間,可以徵元氣之充與否。若分肉腠理,一有不充,即是膻中之氣化不足。由此觀之,切脈口以候榮,按尺膚以候衛,又何疑乎?大抵榮衛相隨,不宜偏勝。嘗憶先哲有言,脈貴有根,尤貴有神,即如五臟絕脈,惟肺如風吹毛,空而無根,其他臟絕脈,沉候與尺部皆按之鼓指,分外堅搏,如彈石,如循刀刃,如雀啄,如操帶鉤,皆無神而似有根者也。其有根而死者,何也?蓋木根深入地中而死者,不得氣故也。凡木根雖下垂,而根上旁須四面旋繞,得四方之土氣,氣盛方能旁見側出,枝葉四布。人之脈,隱於肌肉之內,不但下至尺,深至筋骨,亦必按之中間與肌肉相連一片,如是,則氣血交紐,榮衛未離,謂之有氣。有氣便是有根。嘗見陰虧之輩,以及年高之人,其脈若獨然一條扛起,似與肌肉不相連絡,陰與陽分,是無氣也。此段議論,明白曉暢,發前人所未發,而榮衛之診益皎然矣。老人皮著肉消,而脈獨挺亙指下,與將死者脈如湯沸,勢欲湧出皮膚之上,是非脈中之氣盛也,乃脈中之氣衰,而衛氣陷之,脈中之氣絕,而衛氣亂之也。前人只言脈與肌肉太無分別,謂之散脈,而不知脈與肌肉太有分別,又謂之絕脈。以有偏絕,故有偏勝也。是故常人之身,脈中脈外之氣,升降遲速,兩相應者也。一有不應,榮衛乖離,而寒熱往來之證作矣。古人所以診脈,必兼診尺者,正以調其榮衛也。仲景高章卑惵,以脈之浮主衛,沉主榮,脈之來主衛,去主榮,是陽升陰降,陽噓陰吸之義也。故專就動脈以分榮衛,則脈體之浮沉、呼吸形勢可分驗之。分脈中、脈外,以驗榮衛,則脈體之緩急,與尺膚之緩急,可合驗之。合驗於脈中,則分驗其浮沉、呼吸形勢也;分驗於脈外,則合驗其形體之緩急也。

榮衛雖相應,而不可相干。若宗氣者,榮衛之所合也,外主呼吸,內主動脈。是動脈,本夾雜悍氣在內,故能一動而周身悉應也。若在血管,則滯於有形,其應不能如是之神矣。(液亦極膩,但液管中虛,不似血管之滿實也。)苟或悍氣竄入血管,迫血妄行,血駛而無隙可泄,則為狂、為厥矣;有隙得泄,則為湧血、泄血,傾碗傾盆矣。狂者,血奔於大經之中,外行周身,而不得寧息者也。厥者,血迫於大經之中,內觸臟腑,而氣機乍窒者也。血上行,而遇隙則湧血;血下行,而遇隙則泄血。《內經》曰:衛氣慓悍滑疾,見開而出,即此義也。又曰:有病怒狂者,此名陽厥。何以知之?陽明者常動,巨陽、少陽不動,不動而動,大疾。此其候也。觀此則血脈斷不可動,而動脈之決不能有血也。審矣,陽明常動者,是陽明之氣脈見於俠喉兩旁也。巨少氣脈過頸者,不見於外,故不得動,非巨少無動脈也;其動大疾,是亂氣竄人巨少之血脈故也。

葉天士於吐血暴證,急泄肺氣,即泄衛之意也。近日盲醫惑於陳修園邪說,謬托法古,重用薑桂,自矜卓識,而人已死矣。血證可任薑桂者,乃咳嗽帶血,其血如絲如縷,因於下寒,血不歸經,《素問》所謂脈急則血泄者也。暴血湧出,脈多洪弦滑數,挺亙如索。嗽血,脈多弦澀沉遲寒緊之象也。久嗽,火亢陰虧,脈變細數,即不可治。此榮氣自病,非衛氣之來干也。

奇經八脈體用病機治法

夫沖、任、督三脈,為氣血之海,氣血先儲於此,乃分注十二經也。帶脈與二蹺、二維,則縱橫表裡於十二經之間,以受十二經之滿溢者也。《難經》謂八脈者,不拘於經也。譬之聖人圖設溝渠,通利水道,以備不虞。天雨降下,溝渠滿溢霶霈妄行,此時聖人不能復圖也。此絡脈滿溢,諸經不能復拘也。故奇經八脈者,十二經儲蓄之淵海,即十二經旋轉之樞機,十二經充滿壅實,得奇經以為之地,其氣機始得旋轉而通靈也。又謂沖督用事,則十二經不復朝於寸口。奇經者,異常之大脈,沖督又奇經之最大也,二脈壅實,是周身氣機窒而不轉矣。前人謂痙病,其脈直上下,即督脈壅窒之病也。十二經仰給於沖督,沖督空虛,十二經無所稟矣。是故十二經實,猶有奇經以融之,至奇經亦實,而周身氣機皆窒矣,故為痙、厥、癲癇也;十二經虛,猶有奇經以濟之,至奇經亦虛,而氣血本原全匱矣,故為虛損勞極,不治也。此奇經八脈之體用也。

奇經八脈病候,歷詳《內經》、《難經》、《脈經》悉矣。張潔古《藥注難經》,其於奇經治法,仍不外正經治法,今其書不存,而八脈之性情可測也。是故督脈行身之後,其性情在太陽、少陰之間,太陽行氣,少陰藏精,而督脈統領精氣者也。任脈行身之前,其性情在太陰、陽明之間,二脈主血,而任亦主血海者也。陽蹺、陰蹺行身之側,與少陽、厥陰同性,二脈主筋,二蹺亦主筋,故病緩急也。陽維主皮膚之氣,行身之表;陰維主脂膜之氣,行身之裡,故病寒熱內痛也。衝脈主三焦直行之氣,病則或上逆,或下陷也。帶脈主中焦橫行之氣,病則或濕熱流於肝經,或濕寒流於腎府也,昔賢謂帶脈主脾是矣。督脈為開,任脈為闔,二蹺為樞。觀《內經》論夜不能寐,陽不入陰必歸於二蹺,可知也。衝脈為開,帶脈為闔,二維為樞,此則經無明文,以意逆而得之。故氣寒傷督,血少傷任,鬱結傷沖,弛緩傷帶,而陰陽不和,開闔不利,上下不暢,表裡不通,則二蹺、二維傷矣。此奇經八脈之病機也。

督之治,多用鹿茸、附子、羌活、藁本,以通陽也。任之治,多用龜板、阿膠、熟地、枸杞,以養陰也。二蹺之治,從柴胡例,通表裡也。二維之治,從桂枝例,和營衛也。帶之治,健脾而兼強肝也。沖之治,獨有妙者。仲景治奔豚沖氣不用白朮,舊解謂其固氣,其說已未甚明晰。而所以必取桂枝、細辛者,舊解謂其和肝散水,殊不知氣有升降,有出入,橫絡出入不暢,而氣始直升矣。桂枝、細辛以通橫絡也,是即三焦、膀胱應於腠理、毫毛之義也。前人謂奇經諸病,屬於氣鬱、蓄熱之有餘者易治,惟針砭為最捷。屬於氣虛血損之不足者難治,雖龜、鹿而無功。大凡損及奇經,其填補須用加倍法,非有他訣,即治實邪亦然。《難經》曰:其受邪畜熱,砭射之。仲景曰:太陽病,服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。張石頑《傷寒纘論》引內編曰:服桂枝湯不解而煩,本方加羌、辛、藁本,通其督脈則愈。即刺風池、風府之意也。此所謂加倍治法也,此奇經八脈之治法也。

脈有分看合看法

所謂合看者,如脈浮而緊,即合為弦;脈弦而大,即合為革是也。所謂分看者,如弦脈有浮有緊,革脈有弦有大是也。由是浮主何證,緊主何證,即可知浮緊合之當主何證矣。弦主何證,如弦則為減,減則為寒也。大主何證,如大則為芤,芤則為虛也。即可知弦大合之當主何證矣。此入門之最捷法也。即如仲景脈浮而大,浮為氣實,大為血虛。脈濡而緊,濡則衛氣微,緊則榮中寒。是古人看脈決病,亦不離此法。

脈有三部九候合參法

三部九候者,診脈之定位也。故《素問》曰:知內者,按而紀之。謂輕重舉按,以審浮中沉之變象也。知外者,終而始之。謂上下循捫,以審寸關尺之變象也。常法:左手三部配心肝腎,右手三部配肺脾命,而各系以所相表裡之腑。《難經》又不分左右,不分三部,只以菽數之輕重,分主五臟。此法今世罕用。獨余自臨診以來,每遇疑難莫決之脈,即以二法互參,而其真立見。如三菽之重者,肺脈也,其象與右寸同,即肺病矣。六菽之重者,心脈也,其象與左寸同,即心病矣。看其何脈,而決其何病也。又如九菽之重者,脾脈也,其象與兩尺同,是水土同病矣。十二菽之重者,肝脈也,其象與左寸同,是木火同病矣。亦看其何脈,而決其何病也。且病之來蹤去跡,指下猝難辨別者,一經審度及此,亦往往豁然自明。故知古人之定三部九候也,非三部自三部,九候自九候也。學者苟能悟透此理,則胸中開朗,萬法莫不六通四闢矣,豈第一診脈而已哉?又有兩手同診,以審遲速大小之相應不相應者。凡遇急病危病,覺兩手脈來有異,即宜此法。此又兩手六部之合參也。又凡初學診脈察病者,先以兩手六部十八候,分作十八等脈,再看何部脈同,何候脈異,以推其中之生克順逆,而患者一身邪正,全局具在胸中矣。如此久久用熟,自然下指便見,無煩推測之勞,若起手不知剖析,只管鶻突恐終身無見真之日也。

讀醫須先識各經主脈主證

嘗謂學醫者讀經論,須是先將五臟六腑、十二經、內因、外因、不內外因,以及五臟相乘、六腑相乘各專證,一一類聚而詳記之。讀脈書,須是先將五臟六腑、十二經、內因、外因、不內外因,以及五臟相乘、六腑相乘各主脈,一一類聚而詳記之,則胸中有主,臨診可以不惑矣,斯為捷法。凡證之變有萬,無非各專證之所互乘也;脈之變亦有萬,無非各主脈之所互乘也。今讀《此事難知》,述東垣所論脈證大義,正與此合。因錄於下,以備省覽。

脈之相合,各有虛實,不可作一體視之。假令洪弦相合,洪客也,弦主也,子能令母實也;弦洪相合,弦客也,洪主也,母能令子虛也。餘臟可以類推。至於手足之經亦相合,假令傷寒脈浮緊而帶洪者,即手經病也。余仿此。假令侮所不勝者,挾其勢也,脈弦而入金之分,非挾火之勢,則不敢以侵金之分。

治病無問傷寒、畜血、結胸、發黃等病諸證,並一切雜證,各當於六經中求之。謂如發黃證,或頭痛、腰脊強、惡寒,即有太陽證也。或身熱、目疼、鼻干、不得臥,即有陽明證也。其餘諸經仿此。更有六經相流入者。如手陽明流入足陽明,是上流下也。本非足經病,當於手經中求之,是知治足經者非也。亦有下而流上者,更有支別流入者,有同鄰為病者。鄰者,表裡相絡者是也。(更有氣類相感者,病在此經,本未傳入彼經,而氣息株連,致彼經亦不可得安。如素胃寒者,偶爾感冒,即口淡不思食也。葉天士亦謂病溫熱者,若腎水素虧,雖熱邪未入下焦,每多先自仿惶矣。)有夫婦各相傳者,即甲傳己,脾傳腎之類。假令腹痛,桂枝加芍藥、大黃,何為不直用芍藥、大黃,卻於桂枝湯內加之?大抵治病必求其本,此腹痛知從太陽中來,故以太陽為本也。(必太陽證仍在也。)

觀於東垣論脈與證治,則當先明主脈、主證、主治也,審矣。《內經》曰:先病為本,後病為標。有客氣,有同氣,謹察間甚以意調之。間者並行,甚者獨行。客氣者,謂既有先病,復感新邪而生後病。先者為主,後者為客也。同氣者,謂久病變證,一氣輾轉滋蔓也。並行者,謂病勢緩,則用多味,標本並治。獨行者,謂本急獨治本,標急獨治標,不得多味,勢分力緩也。如是者,設非明於各經主脈主證,則證變雜沓紛紜。何以見其為客氣,為同氣?孰當並行,孰當獨行耶?

汗脈

(正欲出汗,汗出不徹,發汗後脈證,皆引經文而申釋之。)

「論疾診尺」曰:脈盛而滑者,汗且出也。此即陽動則汗出之義。鬱氣盛發,鼓激津液外出,使榮衛和而邪去,是正汗法也。其初病,脈必沉緊;又有初脈浮緊,服藥後,兩手脈乍伏者;有沉不至伏,指下盛滑,頻見止歇者,此欲得戰汗也。若此者,有因陰虛乍復,有因陽虛乍充,是陰陽相交之機也。有因寒濕痰水將化,有因畜血將通,有因積食燥屎將下,是邪正相搏之機也。仲景謂:病六七日,三部脈皆至,其人大煩,口噤躁擾者,為欲解。此戰汗形證也。曰脈皆至,是汗正出之時,其脈仍歸於盛滑也。《傷寒論》曰:若汗之不徹,其人煩躁短氣,身上腹中不知痛處,宜更發汗則愈。葛根湯主之。以脈澀故也。王漢皋曰:發汗後,其脈輕診弱,重診強,是仍有未出之汗,雖止之而不能止也。夫同一汗出不徹也,而脈一澀一強者,一則陽氣能鼓汗自續出,《內經》所謂脈滑者,陰有餘,為多汗也;一則陽不能鼓,營氣不盛,必待用藥再發也。《溫熱論》曰:汗後,但診其脈虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證;若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫矣。大抵虛人病,鬚髮汗者,全恃汗前預安其根,使汗後脈平形靜,呼吸停勻。若汗出不止,或汗與大便並行,氣喘不續,脈大不斂者,獨參湯或生脈散、入參附救之。

亡陰亡陽脈證辨

徐靈胎曰:亡陰亡陽,相似而實不同。一則脈微,汗出如膏,手足厥逆,而舌潤;一則脈洪,汗熱不黏,手足溫,而舌乾。但亡陰不止,陽從汗出,元氣散脫,即為亡陽矣。然當亡陰之時,陽氣方熾,不可即用陽藥,宜收斂陽氣,不可不知也。亡陰之藥宜涼,亡陽之藥宜熱,一或相反,無不立斃。標本先後之間,辨在毫髮,舉世更無知者,故動輒相反也。此論可謂切矣,然有不得不辨者。《內經》曰:陽氣者,衛外而已固也。又曰:陰在內,陽之守也。陽脫者,必陰不能守,而後陽無所戀;陰脫者,必陽不能固,而後陰無所藏;二者存與俱存,亡與俱亡者也。故「辨脈」曰:脈浮而洪,汗出如油,喘而不休,形體不仁,此命絕也,是陰陽一時並脫之絕證也。若驟因發汗太過,腠理開泄,必陽先亡而陰隨之。未有陰在內,而轉先亡者也。徐氏以脈洪、肢溫為亡陰,謂其所見皆陽證也,殊不知陽氣外越即是亡陽;以脈微、汗冷為亡陽,謂其所見皆陰證也,殊不知陰液外泄即是亡陰。況且亡陰亡陽,以氣液分,不專以寒熱判,即如過汗亡陽,過下亡陰,亦不過各言所重。故凡先患寒下之證,陰凝於內,陽越於外,外熱裡寒,面赤足冷,如白通、四逆證,此過下而反宜用熱者也。大熱內結,氣血沸騰,喘汗大作,津液妄泄,如人參、白虎、承氣證,此過汗而反宜用涼者也。蓋嘗綜而論之:以證則四肢厥逆即亡陽也;繼見煩躁不得眠,是陰燥而陰又亡矣;身大熱而無汗,或汗不止,《內經》謂為陽脈之極,即亡陰也;大汗不止,而身熱,漸見厥逆,是陽絕而陽又亡矣。(先亡陰而後亡陽,溫熱病有之。)以脈則脈浮而洪,陽欲亡也;脈微如絕,陽已亡也。脈洪而按之無根,陰欲亡也;脈微而來如雀啄,陰已亡也。大抵先亡陽者,亡其陽之半,撤去陰之藩籬,然後陰亡,而陽即與之俱盡矣。先亡陰者,亡其陰之半,擾動陽之根株,然後陽亡,而陰即與之俱盡矣。其可及施治者,皆先亡其半之時也,其後陰陽同時並離,無從措手,而其證亦難剖析必陰必陽矣。(有經絡之陰陽,有臟腑之陰陽,先亡其半者,是經絡之陰陽也。)

亡陽藥用熱,是以熱為主,亡陰藥用涼,是以涼為主,非純熱純涼也。仲景於白通、四逆證,皆有加膽汁、人尿例,舊解謂慮其格拒,故熱因寒用也。殊不知此時真氣已微極矣,尚有何力能格拒耶?只因亡陽者陰必搖,若用純熱以回陽,則陰又被灼,而陽更無根矣。觀其云脈微續者生,暴出者死,不敢用純陽之劑,正預慮及此耳。亡陰之治,不可專用純涼,亦猶是矣。復脈救逆,皆其類也。(復脈救逆,是治傷陰,與亡陰尚隔一層。如汗後遂漏與惡寒者,桂枝附子湯主之,是亦傷陽之治也。)

外感夾內傷脈辨

陶節庵曰:外感夾內傷者甚多。有因勞力辛苦,內傷血氣,又兼外感寒邪,此為勞力傷寒。其脈必左手緊盛,右手雖數大而無力。其證必有骨髓痠疼、脅痛、微汗、頭疼、微渴、倦怠懶言,必以溫補兼發散藥中求之。有下證者,宜緩下之。(宜於下藥中佐以補氣生津。)有痰挾外感者,左寸緊盛,右關洪滑,或寸脈沉伏,其證兼有喘嗽、頭疼、骨節疼,即是夾痰傷寒。必以痰藥兼發散藥中求之,後以消痰降火之劑收功。(熱痰必煩躁譫語,治宜清火。寒飲必脅痛嗆咳,治宜溫中。)有食鬱夾外感者,其脈左右俱緊盛有力,其證必噫氣有酸,惡聞食臭,或胃口作痛,心下痞滿,噁心,或欲吐不吐。必以解表藥為先,後以消食繼之。(王叔和曰:食痹者,食物即痛也。傷熱物則能食。東垣亦有冷熱之辨,甚詳。)若兼見脅痛脹滿、體痛、氣鬱不舒、時自太息,左脈緊盛、右脈沉者,則知是夾氣傷寒也。兼見心胸脅痛、小腹有痛處不移、煩渴、小便自利,則知是血鬱內傷外感也。又有夾陰傷寒,脈沉、足冷、面赤、身熱或躁,此冷極於內,逼其浮陽上升也。與陰虛戴陽又不同,急用麻黃附辛湯溫散裡寒。醫者多不能識,誤死甚眾。有夾陰中寒,脈沉、足冷、面青、小腹絞痛,急以吳萸四逆湯溫之。有直中三陰傷寒,初起無頭疼身熱,口不渴,反惡寒,肢冷躇臥,或兼腹痛吐瀉,或戰慄,面如刀刮,或吐涎沫,輕則理中湯,重則即是中寒,四逆湯溫之。此陶氏條列,傷寒內虛之脈證悉矣。以予所診,外感雜病挾虛者甚多。所謂虛者,陰虛者也。今將脈象分別處,略具於下,以備遺忘。

凡風寒濕寒從上從表受者,其脈之浮分,必有一層皮殼,指下微硬,兩傍有邊成線,起伏不大,應指微有力;略按則皮殼不見矣,其脈即漸窄,反不及上面之寬矣,卻又兩傍無邊,散漫不能成線;再重按則不見脈矣。此外感寒輕,而內虛無邪者也。

若外感寒重者,即為傷寒。已略見前陶氏所論中,茲不復贅。但其脈浮分,皮殼甚厚,邊線甚勁,按之不能即斷耳。所謂浮分者,以指面初到脈上為準。凡寒重者,浮分多不見脈,故不可泥。

凡風寒濕寒從下受者,其脈之浮分,不見皮殼,或有邊,或無邊,應指無力,約略中線稍硬;略按則中線在指下漸勁,起伏不大,而脈形窄矣;再重按,則僅留中線如絲,指下梗梗,無起伏也。此下感於寒,而內虛無邪者也。所謂無邪者,無夾痰、夾食、夾宿疾、癥瘕、疝痛等病也。有之,則必見甚滑、甚弦、甚澀、甚細,與新病與本體不相應之脈。痰食為新邪,多見於中候;癥疝為痼疾,多見於沉候。見於浮分,與外感之寒合,其皮殼必更厚;見於沉分,與下受之寒合,其線必更勁。

凡久受風寒濕寒,漸漬筋骨之中,年深歲久,但覺遍身痠軟,骨節不便,漸漸內侵臟絡,時作嗆咳,胃陽被抑,漸成痰飲,口淡食少,四肢胕腫,日久脅痛、背痛、胃脘痛、肩胛、髀腨盡痛,時發寒熱,頗似外感,不禁風寒,不任勞苦,呼吸短氣,大便溏泄,小便赤澀,面色痿黃,神識昏迷,直與勞損相同。若加感新寒,便作咳嗽喘促。醫不知其寒濕深入骨髓,而仍用清肺,撲滅微陽,遂致哮逼不舒,下利不止而死矣。此病浸潤漸漬,非一朝夕之故。寒濕深入骨髓,其脈必細而勁,不能浮,不能沉,此寒痹、濕痹之痼疾也。治法惟用極溫散之峻藥,略佐溫補,緩服長服,使藥力搜入筋膜骨髓,則里證漸化為表證,邪可托出,而病愈矣。而近世病家,往往責效於湯劑數帖之間,醫家亦不能實抉其抵里,使病家深信,以成大功。可恨!

凡受風熱,則陰虛之人刻不可堪,如傷暑相似。自覺外而周身,內而三焦、五臟,皆開散而不能合,大氣無束,孔竅生煙,呼吸喘促,時時自汗。何者?陰虛則血液皆燥,不堪風熱之灼也。其脈芤而散,與暑脈亦近,治法卻不宜白虎,而宜葳蕤湯之類。

凡受濕熱,則陰虛之人必更四肢軟惰,胸膈痞悶,飲食不進,力咳痰稠,其脈轉見長緩,來去從容,亦能有力。乍診直是無病,而不知其人陰虛本脈,必是芤薄無力。今濕入而據其陰,斯芤薄變為緩軟矣;熱入而據其陽,斯無力變為有力矣;雖與平脈相近,而細審其來去往還之間,必有怠緩滯澀之意。又與常人陰分不虛者之傷風熱,其脈更有難辨者。大抵重按必有不同:常人傷風熱,其浮分鋪散,而沉分如常流利也。陰虛傷濕熱,其浮分當稍斂,而沉分必呆板不靈。熱勝於濕,更渾渾不清也。

再論痹數之義

郭元峰論虛數,拙著直解,補論痹數詳矣。今讀《傷寒》不可下篇二條,乃知氣結者脈多數,不獨痹也。愛錄其文而釋之曰:脈數者,久數不止,止則邪結,正氣不能復,正氣卻結於臟,故邪氣浮之與皮毛相得。脈數者不可下,下之則必煩,利不止。此謂脈數若真熱者,當久按而不止,今重按久之而漸衰,是非真內熱矣。止猶俗言有限,是數止見於浮也,因邪氣盤結,搏於肌表,正氣不得復其出入流行之常度,退避而內結於臟,故其脈之數,僅浮之與皮毛相得也。下之則傷在裡之正氣,而津傷氣陷矣,故煩而利不止也。又曰:脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,浮反在上,數反在下。浮為陽虛,數為亡血;浮為虛,數為熱;浮為虛,自汗出而惡寒;數為痛,振寒而慄。微弱在關,胸下為急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在於脅,振寒相搏,形如瘧狀。醫反下之,故令脈數發熱,狂走見鬼,心下為痞,小便淋瀝,小腹甚硬,小便則尿血也。此謂單持,關前見濡,關後見弱,總按浮上見浮,沉下見數。夫浮與數,主病非一也。今浮為虛,其證自汗出而惡寒,是表氣不固也;數為痛,其證振寒而慄,是裡氣鬱積不暢,以致內痛而慄也。夫脈則微弱見於三關,內證則胸中為急,呼吸牽引脅痛;外證則寒熱如瘧。此陽氣不充,不能通行周身,而卻結於臟,其象顯然。醫者正當調其榮衛,如東垣補中益氣之意,乃反下之,津液愈傷,遂成胃虛之脈數,陽越之發熱,而變見氣脫血燥諸證矣。二條皆正氣內結,而一浮數,一沉數者,前條是表有邪而內不甚熱,其數乃邪氣不得出路,逼迫不安所致,所謂邪氣怫鬱在表也,治宜建中、桂枝之類;後條表無邪,乃衛氣衰微內陷,與內臟自起之微寒相搏也,確是補中益氣證。二者皆與痹數相發,其脈雖速,而來去必短,迫促不舒,故數或讀若促也。《金匱·水氣篇》數脈即止,義正如此。徐注謂衛氣止於下也,亦謂衛氣不能外鼓,由於寒氣內生,以致其脈來去逼迫,似有格拒,牴觸而止,不得前耳。

數促音義並同

自昔註釋脈書者,未嘗有數與促同之說。竊觀《內經》、仲景書中,此義多矣。促者,蹙也,迫也。促脈者,起伏不大,而其勢躁疾,《素問》所謂促上擊者是也。數之音索者,一息六至,與遲相反,音促,則其義即同促矣。書中音索者,多與大並言,與遲對言。音促者,多與動並言,與微對言。《素問》曰:數動一代者,病在陽之脈也。仲景曰:大浮數動滑,此名陽脈也;沉澀弱弦微,此名陰脈也。後人誤以數音索,而怪陰脈名中不列遲脈,亦未之思也。仲景曰:諸脈得數動微弱者,不可發汗。又曰:微數之脈,慎不可灸。又曰:傷寒咳逆上氣,脈數者死。謂其形損也。又曰:脈微而數,中風使然。又曰:百合病,其脈微數。以上諸文,試以促義解之,於事理不更順乎。且《金匱》曰:吸而微數,其病在中焦,實也。此非言脈也,而其義之為促,更皎然矣。孟子數罟不入洿池,讀作促,注謂密也。夫密者,以其相逼相擠而言之也。促之為脈,來去暴跳,迫促不舒,亦正有密之義。後世以促為數中一止,遂專於止中求促,而不知止者,促脈之偶然也,非促脈之本義也。(按古人促止之說,當即《金匱》數脈即止之義,非脈之自止,乃脈之躁疾暴跳。似有物以止之,而不得來高去深,如鳥之躑躇於樊籠,故詩日蹙蹙靡所騁。是否?他日遇高明質之。)

再論散脈虛實

上卷散脈條中,謂散有虛實。細讀《內經》、《脈經》散脈諸條,多主實證,則實散之義,不可不究也,試再論之。虛而散者,浮大而按之無根也,若如麻子,氣已絕矣;實而散者,其脈但兩邊滲開,與肌肉無界限,故嘗有浮候弦長,重按根腳鋪寬,不能圓斂者,此血虛內有蘊熱也。凡冬不藏精,伏溫感新邪而發病者,其脈莫不如此。又有肝腎血少內熱,元氣不能攝納,根本浮動,上氣喘促,脈來浮候軟弱,中沉散漫無邊,應指振撼如喘狀,是周身之氣皆喘動矣。《內經》所謂軟而散,喘而虛,皆是脈也。治宜得丹溪苦寒培生氣之意,若例用鹹溫甘熱,如腎氣丸之類,溫補下元,以冀攝納,是促其期矣。試思有氣血果寒,而脈形反能寬縱者乎?又有浮中渙散,重按卻見弦細者,此下有久寒,而脾肺氣鬱,化為燥熱也。治又宜溫下,佐以清上,斂肅浮陽,使之內合。又有浮沉俱不見脈,獨中候滿指俱動,一片模糊,稍按指下即斷如芤之伏,此肺腎之元氣皆虛,而中樞不運,升降不利,濁氣鬱於中焦者也。治又宜脾腎陰陽同補,建中納下並用是因虛而生實故也。凡風邪入中,皆令脈散。風善化熱化燥,故入肺則氣喘而脈散;入胃則嘔噦而脈散;入腸則飧泄下血而脈散,所謂腸風也;入肝腎則或少腹脹痛,或泄瀉癃秘,腰脊痠疼,此皆久風之化燥傷血者也。大抵虛散由於氣血之敗,實散由於氣血之燥。故其主病,為溫,為喘,為痿,為中暑,為癰疽瘡瘍癍疹。

上所論實散,皆指脈形寬泛者言之。更有脈體堅實,而指下斷續,不見條直之形,似有無數麻豆亂擊,卻又不得為死脈者。以其起伏分明,應指有力,此痰結胸中,大氣不能條暢者也。其主病,為咳,為痛,為隔噎,為痞滿,為驚悸怔忡,為魘寐,為多夢紛紜。前之散近於洪,而不數不盛;此之散近於動,而不滑不疾。

脈弱非虛

每見溫熱、傷寒、瘧疾,其人凝痰瘀血阻於經絡,宿食留飲塞於膻中,氣機不能流利,大氣不得旋轉,而抑鬱停結,脈來遲弱,應指無力,不知者以為邪實正虛,陽病陰脈,法在不治, 而其實非虛也。郁也,正氣抑而不得伸也,去其壅,則脈盛矣。且氣鬱之弱,與氣虛之弱,亦自不同。氣虛者,無論是沉是浮,其體必薄,其勢不甚內吸。氣鬱者,不見於浮,而見於中沉之分,其體按之不絕,而力能內吸,但為邪所阻,不得上挺耳。

前謂痰血食飲,是有形之邪也。亦有肝熱橫逆,胃濕薰蒸,肺氣失其清肅,不得下降,致令胸痹,難於布息者,此無形之邪也。其脈亦濡弱,且不甚內吸,而其勢總非頹然如不欲動者,甚或指下微見躁疾之意,此濕熱之病也。濕熱則筋絡縱弛,脈體本緩,而氣又鬱結,宜其弱也。故仲景曰:諸弱發熱,若寒而鬱者,脈必緊澀矣。

馬元儀《印機草》曰:三陽病,脈當浮大,而微弱不起者,以邪熱抑遏,不得外達,非陽衰脈微之比,待清其壅,則脈自起矣。此可謂通明之論矣。但不指明陽衰之弱與抑遏之弱所以不同之真象,將使後人何所據,而見其孰為壅,孰為衰耶?張石頑亦有治傷暑停食,六脈虛澀模糊,因胸硬舌刺,而決其內實者。至於邪去則正亦虛,而脈轉見弱,更為事理之宜,不足言矣。

絃動細滑皆少陽脈

少陽為樞,百病惟少陽一經脈證變幻最多。世謂少陽居半表半裡,此不必拘於部位言之也,當從半字上著想。所謂半者,以其雜也,凡病邪正相爭,虛實相錯,上下相間,內外相敵,寒熱相侵,陰陽相搏,氣血相亂,皆半之病也。凡脈兼見一陰一陽,一表一里,皆半之脈也。故人患六淫,二三日後邪氣稍內,陰陽戰矣,即屬吵陽。其脈多弦細滑數,見於中沉之分。若熱盛者,遂見動而大也。葉天士《溫熱論》曰:氣病有不傳血分,而邪留三焦,猶之傷寒之少陽病也。但數動與正傷寒不同,謂脈數而動,不似正少陽傷寒之弦細也,此可見少陽有動脈矣。夫絃動者,陰加於陽,細滑者,陽陷入陰,皆由膻中大氣不能上下表里流通之象也,即三焦之鬱而傷也。動者,其氣如有所制不得出,而又急欲出者也。史載之曰:人有兩脅下非時氣痛不安,如生積聚,此為肝涎與血相搏,其脈必洪大沉實而有骨力。凡肝熱生風而痛,脈當弦長,反洪大沉實者,此為涎伏之也。此絃動同胎之義也。車質中曰:滑之為脈,因其氣不得舒,故脈軋軋如珠。故凡內熱而寒伏之,則氣鬱勃於中,而脈見動矣。(上論絃動,下論細滑。)又有傷寒胸脅滿悶,飲食不下,口苦顱脹,寒熱時作,其脈細滑,見於中沉,指下趯趯來去不大。又有寒熱病後,津液未復,濁痰未降,胸膈不舒,每日仍略見潮熱,汗出口苦,其脈亦細滑。又有熱入血室,神昏譫語,或目閉不語,肢墮如屍,此包絡之津液,為熱所灼而燥結,神機不能清利也,其脈亦細滑。此皆三焦傷之類也。其所以細滑,不似動脈堅大者。動脈,三焦之郁,郁於有形之濕熱;細滑,三焦之傷,傷於無形之燥,或病後之餘熱也。一津液壅而氣鼓之,一津液燥而氣陷之也,皆一陰一陽之兼脈也。夫陽虛而三焦之氣不行者,其脈弦。陽盛而陰氣制之,以致三焦之氣不行者,其脈動。陰虛而陽氣陷之,以致三焦之氣不行者,其脈細滑。

釋鉤

凡以軟皮作管,而以水激入其中,管中空淨無礙,則水能直達;若有阻滯,則必屈曲而進,而管亦為之屈曲矣。此有物掛礙於管內之兩邊者也,其形如蜿蜒;若阻閉於管之正中,氣至即衝開,節節有閉,節節沖之,氣行屢觸,而管為之振撼矣,其形如戰慄。故脈形之屈曲與脈勢之振撼,皆濕熱盛而痰多之人所常見之象,皆脈氣因滯而激者也。凡兩人以手引索而撼之,則其索之彈也,必不能正上正下,而或左或右矣。故左右彈者,緊脈之本象。寒氣束於脈外者,與屈曲戰慄,本非一類。前卷緊脈條內,有論蜿蜒屈曲之脈,附隸於左右彈者,以其相似而辨之,非以其同類而合之也。當時本從臨診體驗得來,非襲取舊說也。今讀張石頑書有曰:火盛之脈,若中宮有物阻礙,則關上屈曲而出,膈上有痰凝滯,則寸口屈曲而上,總謂之鉤。如無阻礙,決無屈曲之脈矣。又解脈來懸鉤曰:按之旁至,似有微曲之象。觀於此說,脈之有屈曲也,不校然乎。第以此已即夏鉤之脈,則有大謬不然者。《內經》以喘喘連屬,其中微曲為心病脈;以前曲後居,如操帶鉤為心死脈。所謂曲者,乃指脈氣之起伏循環,故《內經》謂鉤脈者來盛去衰,如夏日萬物既盛,皆垂枝布葉,下曲如鉤也。蓋脈氣起伏,高深如一,其勢圓轉如環。鉤脈去衰,不能及底,不似環之圓矣。鉤即環之缺其一面者也,是主起伏之高深,非主形體之曲直也。喘喘連屬,其中微曲,是其脈來連連上擊,旋伏即起,僅微見其還返耳。前曲後居,如操帶鉤,前後以脈氣之前至後至者,言是脈之初動,微有鼓伏,既應之後,即挺亙不移,以曲喻鉤,以居喻帶耳。曲與居對,居即不曲之謂也。且平心脈曰累累如連珠,病心脈曰喘喘連屬,其中微曲,而平腎脈亦曰喘喘累累如鉤,是鉤也,曲也,顯以其喘喘者言之也。喘喘者,未伏即起之象,加人之氣喘,出多入少者。若果指脈形之屈曲,其曲決不能如鉤之甚,經必不以鉤名之矣。何者?天下自古無形,曲如鉤之脈也,即病脈且無之,況為四時之正脈耶。且心病脈之,僅見微曲,心死脈之,竟至後居,皆以曲為善,以不曲為惡也。不察經文之意,而轉加罪於曲,將必脈氣有出無入,而後為正耶?自宋以來,講脈者只論形不論勢,故夏脈如鉤一語,各名家皆未嘗從來盛去衰上著想。且如石頑之說,無阻礙即無屈曲,然則夏脈之鉤,乃有阻礙之病脈耶?上卷論四時弦鉤毛石之文,作於五年之前,今復辨於此,以質之來者。冬脈如營,營乃牢固之義也。凡兵所駐日營盤,謂牢實盤踞也,此極淺之說,而遍讀前書,只論冬石,未有議及營字之何義者,豈以其易曉,無待詮釋耶?

附圖

說神

脈貴有神,由來舊矣,其說約有數端:一曰應指有力也,一曰來去從容也,一曰來去如一也,(亦曰陰陽俱停,陰陽同等。)一曰形體柔和也。四者固俱本聖經,而皆有似是而非之處,不可以不辨。所謂有力者,謂其氣來應指之際,充然有餘,而無怯然不進之象。若謂搏擊滑大,失本意矣。所謂從容者,謂其來去中途和緩,而無一擊即來,一掣即去,躁疾不安之象。若怠緩之脈,其氣來至中途而不欲前,去至中途而即欲止,豈從容之謂耶?所謂如一者,來能高滿於其分,去能深極於其底,而無來盛去衰與來不盛去反盛之嫌也。若來如釜沸,去如弦絕,則非是矣。形體柔和者,真氣充於脈中,而脈管之四傍,又與肌肉相親也。外緊中空,內結外散,均非是矣。獨是四者之義,乃指平脈之神,非病脈之神也。病者,正氣若虛,應指豈必有力,況乎陽盛陰衰,陰盛陽衰,血虛氣實,氣虛血實,又豈能來去從容如一而柔和耶?然則,何以見其神也?聖言神妙萬物,平脈之神,尚難揣摹,病脈之神,孰能擬議?神不可言,言神所見之處可乎?前人謂應指有力,是脈既動之後也。吾謂神不在既動之後,而在方動之初。其來也,意似浩然湧出無力,倦不能來,與迫欲急來,不安於內之情;其去也,意似坦然折入無怠,不欲去,與應指即散,不見其去之象。如此則應指即令無力,即令不能從容如一而柔和,而神自卓然在也。來去二者之中,又以去為尤要。何者?去乃真陰之內吸也。若回折有勢,如石投水,是陰氣猶全,元根未撼,此察神於方動之頃也。《內經》曰:靜者為陰,動者為陽。所謂靜者,脈氣方停,未來未去之間也。察其未來之先,停於下者之久暫,而知真陰之盈虧,即可知真陽噓力之盛衰也;察其既來之後,停於上者之久暫,而知真陽之衰旺,即可知真陰吸力之強弱也。此察神於未動之始也。方來也,方去也,未來也,未去也,皆神所流露之處也。聖經未嘗不明言之,但後人讀書,不能領會,今略為拈出,以俟來哲之發揮,豈敢謂義盡於此耶?至於神之發源,生於胃氣,本於命門,前人論之夥矣,不煩絮聒。

動脈有強弱

(附釋驚悸)

「辨脈」曰:陰陽相搏,名曰動。陽動則汗出,陰動則發熱。《金匱》曰:寸口脈動而弱,動則為驚,弱則為悸。夫動者,緊滑並見之脈也。緊為陰強,滑為陽實。凡寒熱邪正之相激,榮衛表裡之不和,多見此脈,故曰陰陽相搏也。前於少陽脈篇詳之矣,此固動之有力者。兩強不肯相讓而後動,何以有強有弱耶?蓋凡脈,皆有邪盛與正虛之兩途:動之形堅而力強者,邪盛也;動之力弱而形不堅者,正虛也。其病皆屬於寒熱與濕,皆在於心膽與三焦。熱邪入心,則發為驚狂。此心火本盛,而寒水之氣從外撲入,熱積於心,不得舒發,故其脈動而搏,是兩強激搏之所致也。心火自衰,寒水侵凌,陽氣不伸,其脈累累如珠,應指無力,其病為怔忡、嘈雜之證,故曰悸也,是痰飲淫泆膻中之所致也。二者皆謂之心痹。其兼證,必面色黧黑,夜寐夢魘。治宜溫宣心陽,散化水飲,三焦之氣通利,膻中之位廓然,氣化無格拒,脈象自無斷續矣。竊嘗綜紀臨診以來所見動脈主證:在左寸,為驚悸,為夢魘;在右寸,為咳嗽,為喘促。在左關,為水氣入肝,其證腰疼脅脹,冷氣上衝胸中,此里證,見者多難治,表證則寒熱往來如瘧也,上為嘔吐,下為淋濁。在右關,則為脾胃多痰,傷食嘔酸,勞倦,目胞下垂,肢怠思臥。在兩尺,為寒濕從下上犯,入於太陽少陰之經,髀腨胻足腰脊痠疼,甚者命火為寒濕所激而上衝,與心火相搏而為驚狂,下厥上冒,遂致兩脛厥冷,兩膝內痛,或內為疝氣、白淫矣。三部皆動,是為瘧疾,為痰飲腫脹,是三焦之氣皆逆也。癲癇、癥瘕積聚、疝氣、奔豚、中風、痿痹、夢交、精濁、勞損,皆有見動脈者,其機總不外鬱結與交爭而已矣。郁者解之,爭者和之,故吾謂動脈之治,宜從和解,但當細辨緊滑二脈之孰多孰少,以定用藥寒熱之輕重耳。《金匱》曰動曰弱云者,驚者,寒較多,則緊為甚;熱較多,則滑為甚,是邪正相爭也。悸者,邪氣盛則形堅而力稍弱,正氣衰則力弱而形亦不甚堅也。至於命火衰熄,寒水盛結之敗候,其脈必形甚堅而力又甚弱,起不能高,去不能深,起伏之間有搖擺之狀,如人之力弱舉重者然,是元根已拔,其病必不止驚悸矣。詳具《簡摩》第四卷「動脈篇」補引諸文中,茲不復贅。本集動結滑澀諸篇、散脈虛實篇、少陽脈篇,亦皆可參觀也。

驚者,語言舉動躁急無次,變其常度也。《內經》曰:因於寒,起居如驚。又曰:三陽一陰,太陽脈勝,一陰不能止,內亂五臟,外為驚駭。又曰:二陽一陰發病,主驚駭、背痛、善噫、善欠,名曰風厥。又曰:少陽所至為驚躁、瞀昧、暴痛。《傷寒論》曰:傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,救逆湯主之。此皆水火相激之事也。凡陰出之陽則怒,動者,怒之象也,故驚之證發於外。

《傷寒論》曰:發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。又曰:脈浮數者,法當汗出,若下之,身重心悸者,不可發汗。當自汗出,乃愈。所以然者,尺中脈微,此裡虛,須表裡實,津液自和,便自汗出愈。又曰:傷寒脈結代,心動悸者,炙甘草湯主之。代之為言弱也,結代即動之弱而無神者,此皆衛陽內陷,真火不揚之事也,故悸之證在於內。

脈象叢說十條

(按此十條,或論脈體,或論診法,或論病脈,皆前人未經暢發者。)

脈有兩側

「脈要精微論」曰:尺內兩傍,則季脅也。尺外以候腎,尺裡以候腹。中附上,左外以候肝,內以候膈;右外以候胃,內以候脾。上附上,右外以候肺,內以候胸中;左外以候心,內以候膻中。王冰云:兩傍,兩尺外側也。李中梓曰:內外二字,諸家皆說兩側,此必脈形扁闊,或有兩條,否則於義不通矣。觀易卦六爻,自下而上,上三爻為外卦,下三爻為內卦,則上下之為內外不昭然乎?故內者,每部之後半部也;外者,每部之前半部也。李氏之解經,誠新穎矣,然脈實有兩側診法,非扁闊與兩條之謂也。凡指平按脈上,其形如此,及側指內側拍之,而其形如彼,及側指外側拍之,而其形又如彼矣。此可以脈之緩急滑澀,察病之虛實寒熱。內側主裡,外側主表,只可取以與正脈合參,不能專恃此以決病,亦不能如正脈之分二十八脈,各有主病也。吾每診正脈微弱,側診弦而兼滑,則知有痰飲矣。其微弱,乃氣虛,又為痰飲所困耳。又如外側見弦,內側見滑,便是表寒裡熱,與浮弦沉滑同斷,余仿此。頃讀《韓氏醫通》有云:左寸指法,按如六菽之重,在指頂為陰,屬心,在指節為陽,屬小腸,餘部仿此。此即兩側診法也。但不言側指內、側指外,而言指頂、指節,似從正面平按,未免蹈李氏扁闊、兩條之消矣。

脈有內曲外曲

「脈要精微論」曰:推而外之,內而不外,有心腹積也;推而內之,外而不內,身有熱也。所謂外者,脈外近臂前廉,手陽明大腸脈之部也;所謂內者,脈內近大筋,手厥陰心包脈之部也。是脈形之弓曲,或外贏,或內朒也。寒結之,則脈形內曲,熱鼓之,則脈形外曲,與小兒診三關脈紋內外之法其義同。「陰陽別論」曰:陰陽結斜,多陰少陽,曰石水,少腹腫。向來注者,罔知斜曲之義。夫結者,堅而澀也;斜者,如弓之曲也。多陰少陽者,謂其斜之弓曲向內,近於少陰,而遠於陽明也。石水、少腹腫,是為單腹脹,即心腹寒積之類也。張石頑診趙明遠曰:左手三部弦大而堅,從人迎斜內向寸,是為三陽經滿溢,入陽維之脈也,當有顛仆不仁之虞。所謂斜內向寸者,必先外越,乃折而內向上寸也。三陽滿溢,即《內經》身熱之類也。

《脈經》曰:從尺邪入陽明者,大風、寒熱也。大風,歷風,亦曰寒熱。詳見「風論」。邪入少陰者,女子漏下赤白,男子溺血,陰痿不起,引少腹疼。是正氣虛則內曲,邪氣實則外曲也。《扁鵲脈法》曰:外勾者久癖也,內卷者十日以還。是又以內曲外曲,分食積之新久也。大抵脈之曲者,皆因於積,而又中氣虛也。偏於熱多則外撐,偏於寒多則內倚。嘗診一婦,病胃脘痛,過服泄氣之劑,右脈內倚,藏於筋下,左手弦勁。問之,曰:左腹素有塊也。用溫元補中二劑而脈復常矣。惜相信不終,病訖未愈。

脈有兩歧三歧

凡人寸口之脈,本有三歧,而向無三動。三歧者:一由寸口直上白魚也,一由寸口內入掌心也,一由寸口外上合谷也。詳見《靈樞·邪客篇》。已錄入前卷「三關脈體考」,茲不復贅。其動也,或見其一,或見其二,未見有三脈全動者。獨見一脈,其形多粗;兼見二脈,必然一大一細;倘兩脈並大,當有風火上壅之患矣。《脈經》曰:從寸口邪入上者,名曰解。脈來至,狀如琴瑟弦,苦少腹痛,女子經月不利,孔竅生瘡,男子病痔,左右脅下有瘡。《內經》腰痛論有解脈之名。王冰曰:不合而歧出,如繩之解股也。斜入上者,內竄包絡之脈也。諸證悉由火氣刑金,肺、大腸之傷也。大抵木火盛而亢逆於金,乃見此脈。有乍見此脈者,熱痰風火上壅無疑。即生而如此,其人亦必木火常干清道,如頭暈、心煩、燥渴、秘結之類。此條與「三關脈體考」參看乃全。

又按:巢氏《病源候論·黃疸候》曰:人肘屈,前臂上有三歧脈,其中脈名手肝脈。病疸者,若此脈壞而不見,則不治。此言絡脈,非動脈也。《脈經》曰:病疸,寸口近掌無脈,不治。此言動脈,非絡脈也。解者,或誤合為一,則失之。

脈有雙線

雙線與兩歧不同,上卷「三關脈體考」已言之矣。雙線必一大一細,未見有兩線並大者,或細脈加於大脈之上,或細脈伏於大脈之下,或兩脈平行,大居細外,細居大外。嘗診寒濕脾敗,下瀉上喘,浮之細脈滑疾,重按大脈堅牢挺亙,無甚起伏,此虛陽外浮,死陰內結也。又嘗診身生瘡疥,浮之細脈滑疾,重按大脈緩弱,此風熱搏於表也。又嘗診下部生瘡,浮之大脈散弱,重按細脈滑疾,此濕熱深蘊於營分也。故據此以辨表裡,尤為顯然而無遁者。其在平人,細脈常弱於大脈,重按即不見也。此條與「三關脈體考」合看乃全。

脈有動搖

此所謂動搖,是脈之本象,非加緊脈之因病而見也。扁鵲曰:少陽之脈,動搖六分,正月、二月王;太陽之脈,動搖九分,三月、四月王;陽明之脈,動搖三分,其至跳,五月、六月王;少陰之脈,動搖六分,七月、八月王;太陰之脈,動搖九分,九月、十月王;厥陰之脈,動搖三分,十一月、十二月王:此動搖之本於自然者也。夫常脈之動搖,人人所共有,亦人人所必有。必有動搖,而後見其氣來之盛也。須於指下,脈來應指初回之際,細審之,自見矣。泰西有《審脈表》:凡脈之起,而將落未落旋轉之際,必有振撼之跡。此氣之噓力大盛,與吸力兩相激盪之勢也。若緊脈,熱為寒束,其動搖即在脈勢初起之始,乃熱力與寒相搏,脈形挺亙,故動搖之勢益顯,世遂以動搖專屬之緊矣。(更有濕熱痰盛,氣鬱而搖者,氣不暢也;有腎熱水沸,氣喘而搖者,氣不靜也;有命火脫泄,氣怯而搖者,氣已無根,如人之力弱而舉重也。)

脈有頭本

《內經》曰:脈之動也,陽氣前至,陰氣後至。「辨脈」曰:脈來頭小本大者,名曰覆,病在表也。上微頭小者,則汗出;下微本大者,則為關格不通,不得尿。蓋脈之來也,自筋骨之分而上於皮膚之際,乍擊於指,引陽氣之前至也,謂之頭;既應於指,而脈尚未去,橫度指下,此陰氣之後至也,謂之本;有來之初勢有力,而旋即衰弱,不見脈氣之橫趨者,此頭大本小也;有來之初勢不甚有力,而旋見脈氣湧湧續上者,此頭小本大也。《脈如》曰:動前脈盛,氣有餘;動前脈衰,氣不足;應後脈盛,血有餘;應後脈衰,血不足。此正與頭本之義相發明也。故頭本者,就脈來之際分前後,以別陰陽氣血,非謂來為頭,去為本也。舊說有指為寸尺,指為浮沉者,皆未合云。

脈有俯仰

平人之脈,寸浮尺沉,關脈在中。診時食指略輕,名指略重,此常法也。若所謂俯仰者,或寸沉尺浮,是前俯後仰也;或寸更浮,尺更沉,是前仰後俯也。此三部之俯仰也。又有一部二部前後相為仰俯,此皆常有之事,業道者不可不知。《脈經》曰:從少陰斜至太陽者,陰維也。尺沉寸浮。動苦肌肉痹、癢、僵仆、羊鳴、手足相引,甚者失音不能言。從少陽斜至厥陰者,陰維也。尺浮寸沉。動苦癲癇、肌肉淫痹、汗出惡風,此前後俯仰之專脈也。二維有病,即見此脈。其實尋常診脈,多用此法,以審氣之升降強弱,奚必二維耶?又《內經》:陰陽結斜,多陰少陽。其義亦可通。此謂尺寸脈緊澀而傾斜,前仰後俯,浮少沉多,所謂肝腎並沉,為石水也。扁鵲曰:不俯不仰,不低不昂,此為平脈。此俯仰二字所本也。

脈有散漫無邊

脈體所以長直者,以有管束之也,無管則不成脈矣。故書以為脈而見散,其人必死,為其氣不充也。乃尋究生平所診,竟有生而脈體散漫,似其氣充管中,又溢管外,不見邊際者。此脈多見於關,亦有見於寸,獨尺部尚未之見。蓋尺部之內,肉多堅厚,寸關之分,皮薄肉淖,其脈管有因而寬弛者,浮沉俱無脈形,指下一片,滿指俱動,起伏有力,長年如此,略無病苦,非稟賦之獨殊耶?至於主病,則《脈經》有曰:關上脈襜襜大,而尺寸細者,其人心腹冷積,癥瘕結聚,欲熱飲食是也。至於患風熱濕熱者,脈多渾渾不清,中堅邊散。又見有病後,餘熱未清,濁氣未降,胸膈痞悶,飲食少思,其脈來弦細,見於中沉之分,指下堅滑,而正形之外,卻又有滿指振撼之勢,看似脈中之氣溢於脈外,實則脈外細絡,濁氣膹郁膨急,因為脈氣牽引而俱動也,謂之脈暈。診此者,不可疑是散脈。經曰:來調四布,欲病水也。四布即暈也,欲病水者,濕濁壅盛也。此濕盛氣滯,渾渾不清之脈也。

脈有隱伏不見

伏脈謂之六陰。有極沉細者,有並沉細而無者,皆常脈也。但有一手如此者,有兩手如此者,有六部正位如此,而尺澤之下仍見脈者。更有關尺見脈,而兩寸獨伏者,此當退一部診之,以關為寸,以尺為關,以尺後為尺也。又嘗診皮急肉堅者,兩尺脈藏肉下不見,診時須審關脈後半部,是否深與尺通,再單指重按尺部,以意測之。

脈有無數細絲

此痰脈也。氣過指下,似覺拖帶黏涎,宛然中有無數細絲,此心包絡與肺胃之有痰也。必有嘈雜惱憹,呼吸不利之證。此余所身歷者也。若常見此脈,且兼洪弦,又貪厚味,多房室,身肥項短,時覺骨節不便,胸膈不舒,眼目少神,夢寐不安,久必有類中風矣。此脈形勢,介在滑澀之間,而實不可以滑澀名也。痰多氣弱,故其形似滑,而其勢甚澀也。王叔和以系水交馳為死脈,真陽盡,而脈中津液悉化為痰也。系水者,懸水多股,即無數細絲也。(《素問》:脈至如弦縷。縷字止言其細,非言其多也。不可強為援據。)其絲忽斷忽續而不聚,故遂主死矣。

讀脈雜說

說至

《內經》、《脈經》論脈文中,有所謂「至」者,揆其義,不可以來至通也,私揣當訓「沉搏」,與「動」字之義相近。前人未嘗論及茲,請聚其文而觀之。「經脈別論」曰:二陰搏,至腎,沉不浮也。此言少陰脈搏而沉,以腎氣之本沉不浮,即所謂腎脈如石,其氣沉以搏者也。故又曰:鼓陽至而絕,曰石。絕,極也,謂脈來沉搏之極也。蓋並言搏至者,其義為沉,單言至者,且該沉搏矣。仲景曰:病六七日,三部脈皆至,其人躁擾者,為欲解也。此《內經》「陰出之陽則怒」之義也。《脈經》引扁鵲曰:附陽脈強,附陰脈弱,至即驚,實即瘛瘲。此謂凡平人脈,重按至沉,其形必弱,若不弱,而搏至緊實,即為諸病也。(《金匱要略》:動則為驚。)又《內經》曰:渾渾革至如湧泉。《脈經》曰:脈與肌肉相得,久持之,至者,可下之。是非沉搏之至,而可以來至之至通之耶。(《難經》損至之至,又別一義。)

說懸絕

懸,遠也,異也,甚也;絕,極也,絕類離群之意也。《內經》論脈有曰:懸澀、懸小堅者,即甚澀也,甚小堅也。曰盛喘數絕者,即盛喘而數極也。曰肝至懸絕急者,肝真臟脈至,異常之極弦也。其心至懸絕,脾至懸絕,肺至懸絕,腎至懸絕,四臟不繫本脈者,可例而知也。曰不懸絕而不繫脈象者,是渾言其不拘何脈,但不至異常之極也。曰弦急、懸不絕者,弦急之甚,而未至極也。懸猶輕,而絕至重,然凡單言絕者,其義往往或與懸同。單言懸者,其義亦往往賅絕在內。並言懸絕者,莫非極大極小,異常之逆脈也。若夫所謂絕不至,乃脈息之歇絕也。所謂如弦絕,如瀉漆之絕,又脈形之斷絕也。王冰於懸絕諸文,皆以如物之懸而斷絕釋之,恐未協耳。(《素問》此文甚多,不能備錄,僅舉其略如此。)

說伏鼓

鼓者,鼓搏有力之謂也。而伏鼓二字連稱,《素問·經脈別論》、「大奇論」屢見之,實不過去來之義耳。伏者,脈之去而伏也;鼓者,脈之來而鼓也。曰外鼓大者,即謂脈之來大也;曰沉鼓澀者,即謂脈之沉而來澀也。前人概以沉伏鼓搏釋之,於上下文義,每閡而難通。是求深反淺,不知古文迂拙之體也。

說雍滿

「大奇論」有腎雍、肝雍、腎滿、肝滿之文。滿之義為洪大,以脈言之;雍之義為壅實,亦以脈言之也。《甲乙經》作「癰」,後人遂以臟癰釋之矣。夫滿為勢盛,而其形未嘗不實;雍為形實,而其勢未嘗不盛。二者後世所謂弦大也。故主病為腫,為喘,而兩胠滿,為不得小便,為少腹滿,體胻大,為癇瘛筋攣。古文迂拙如此,後人以二十八脈,印定眼目,遂少見而多怪矣。仲景高章卑惵,亦猶是也。

說微

脈之微有二:形之微小也,力之微弱也,此皆作實字解。其作虛字解者,不甚之謂也。仲景書中微緊、微緩諸文,皆不甚之義,而後人每以微脈釋之,方中行已致辨矣。《素問》春胃微弦曰平。王冰注曰:微似弦,不謂微而弦也。是必當時已有誤解者,不然,此等淺文,何煩訓詁耶!

說人迎氣口

李東垣謂:古法以俠喉兩傍左為人迎,右為氣口。彭用光以魚際背骨縫中動脈,左為人迎,右為氣口。其說雖新,而皆無據,且背後脈,仍與寸口脈通,有何分別?

人迎氣口,聚訟紛紜,訖無濟於實用,以余歷診所驗,約有二端:其一即兩手分診法,是專指痿、厥、偏枯,虛損久病,榮衛積於一偏之所致也;其二當以關前關後分診之。《內經》惟「動腧篇」確以人迎屬之結喉。余如「至真要大論」言:人迎與氣口大小相應,命曰平人。下即接敘尺寸不相應之事。「終始篇」言:少氣者,脈口、人迎俱小,而不稱尺寸也。此與「通評虛實論」脈虛者,不象陰也,文氣相同。謂不稱尺寸之常脈也,不但主中、主外,及春夏人迎微大,秋冬氣口微大,俱幹事理相合。即人迎盛緊傷於寒,氣口盛緊傷於食,亦有合於尺寸之診也。且一倍二倍三倍,分候三陰三陽之義,亦覺有著落矣。況內關、外格,更與《難經》覆溢之旨協耶。

說損至精消孤虛搏

(至,極也,如人極馬倦之極。)

《難經》:損脈,極遲,真陽內減,故曰損也;至脈,極數,真陰外薄,故曰至也。《素問·脈要精微》:有餘為精,不足為消。應有餘,不足為精;應不足,有餘為消。精即至之義也,故曰有餘;消即損之義也,故曰不足。精,非真有餘也,脈之應有餘,而正氣實不足;消,非止不足也,脈之應不足,而邪氣仍有餘也。「玉版要論」:搏脈痹躄,寒熱之交。脈孤為消,氣虛泄為奪血。孤為逆,虛為從。此謂搏脈乃主痹痛、痿躄、寒熱交爭之事,是氣壅爭於脈中也。若脈孤者,是細緊,不與肌肉相親,《脈訣》所謂「寥寥入尺來」也,主陽氣之虛,故曰消也。泄利為奪血,陰虛,脈見虛大,乃為與病相從。見孤者,是陽亦熄矣,得不謂之逆乎。「大奇論」:脈至如搏,血衄身熱者死。脈來懸鉤浮,為常脈。此謂血衄身熱脈搏者,以其氣血之逆亂也。若但脈來甚鉤而浮,鉤乃來盛去衰之夏脈也,此血熱之常脈,不得謂之搏矣。以明搏脈堅擊無胃氣,與懸鉤浮不同也。此數書,舊解多未軒豁,聊記所見如此,待質高明而正之。(舊有以脈孤為消氣,虛泄為奪血,各五字作句者,未見允協。)

說浮沉

浮沉之義有三:一以部位言,一以動力言,一以指法言。部位者,脈之在浮、在沉也;動力者,脈之盛大,來極於浮,去極於沉也;指法者,無論脈之在浮、在沉,而以指力初按至脈皮為浮,重按至脈底為沉。即如浮緊身痛,沉緊內痛,其實二病,脈俱在沉,將何以辨之?吾嘗親審其脈,凡見指力初到脈皮,即見繃急,重按至脈底,反見泡軟,此即寒濕著於筋脈之身痛也。指力初到脈皮,脈形泡軟,或微見繃急,而按至脈底,甚見堅實者,此寒濕結於臟腑之內痛也。更有脈皮繃急,脈底鬆軟,中別挾一細線,此又寒束於外,而熱氣久郁,痰結於內也。故其證,表強而內喘滿。凡脈書,證同脈異、證異脈同之處,均當推見其同中之異、異中之同如此。

脈法失傳

脈學精要之義,失傳者多矣。然其理其法,猶或散見於《內經》、《難經》、《傷寒》、《金匱》、《脈經》、《千金方》諸書中,有志之士,猶有可考而見諸行事也。即至南政北政之少陰所在,其脈不應;人迎、氣口之以一倍、二倍、三倍分主三陰三陽,法已失考。前人所說,皆不適用。然猶有議及之者,獨有兩法,僅於《內經》、《脈經》及《倉公傳》中,略見端倪。遍考百家,都無所述,蓋遺忘之久矣。兩法維何?一,三陰三陽法也;一,分界法也。分界者,即分三陰三陽之界也。兩法或即一法,亦未可知,茲姑取經文條析而陳之。

《內經》之論三陰三陽者眾矣。其在脈也,「至真要大論」曰:厥陰之至,其脈弦;少陰之至,其脈鈞;太陰之至,其脈沉;少陽之至,大而浮;陽明之至,短而澀;太陽之至,大而長。是以風、寒、暑、濕、燥、火之六氣言之也。《難經》曰:少陽脈至,乍疏乍數,乍短乍長;太陽脈至,浮大以長;陽明脈至,浮大而短;少陰脈至,緊細而微;太陰脈至,緊大而長;厥陰脈至,沉短而敦。是以陰陽之太少言之也。二者皆氣化之事,其義皆有可尋,猶不得謂之失傳。惟夫所謂一二三也者,以紀數之多寡也,以紀次之先後也。不曰少陽厥陰,而曰一陽一陰;不曰陽明少陰,而曰二陽二陰;不曰太陽太陰,而曰三陽三陰,其必有道矣。「經脈別論」曰:太陽臟何象,象三陽而浮也。揍其詞義,是三陽之部,本不在浮,而此之太陽臟獨至者,乃其象屬於三陽,而又見於浮也。「陰陽別論」曰:鼓一陽曰鉤,鼓一陰曰毛。鼓者,脈之來而擊指也;鉤者,來盛去衰之夏脈也;毛者,浮澀之秋脈也。二脈皆在於浮,而曰一陰一陽,是一之為數,屬於浮矣。由是推之,中與沉亦當各有陰陽,二之數當屬於中,三之數當屬於沉矣。前所謂象三陽而浮者,是必三陽屬沉,故以而浮作轉語也。是陰陽之一、二、三,顯有屬於浮、中、沉者。《脈經》曰:寸後尺前,名曰關。陽出陰入,以關為界。陽出三分,陰入三分,故曰三陰三陽。陽生於尺,動於寸,陰生於寸,動於尺。夫關前為陽,關後為陰。自來說者,不過以為清濁高下之大義如此,豈必析為三分,分隸三陰三陽耶?《脈經》乃實指之,以故曰三陰三陽。兩「三」字,決非漫然言之也,是陰陽之一二三,又有屬於寸、關、尺者。果明此義,則夫所謂結陽者腫四肢,結陰者便血一升,再結二升,三結三升,二陽結謂之消,三陽結謂之隔,三陰結謂之水,一陰一陽結謂之喉痹,與夫三陰俱搏,二十日夜半死等文,皆當以部分之一二三辨之,而無與於陰陽之太少矣。遍考諸經,迄無證據,其如何按部決病之法,亦渺無可稽。王叔和九道之法,以九候分主足三陽與手足三陰,而獨無手三陽,其配合部位,亦與常法歧異,此脈法之失傳者一也。

分界之法,見於「倉公傳」者有四事,而分三義。齊侍御史成案曰:所以知其後五日癰腫,八日嘔膿死者,切其脈時,少陽初代,代者經病,病去過入,入則去,絡脈主病。(言脈代者,先由經病,後過經深入,入則去經,而絡脈主病矣。絡謂臟腑所繫於身之絡也。)當其時,少陽初關一分,故中熱而膿未發也;及五分,則至少陽之界;及八日,則嘔膿死。故上二分而膿發,至界而癰腫,盡泄而死,陽虛侯。相趙章案曰:法五日死。皆為前分界法。前即謂成案也。此二者,氣口脈法之分界也。曹山跗案曰:五日死者,肝與心相去五分,故五日盡。盡即死矣。此似指五臟膜絡相去之界也。宋建案曰:臣意見其色,太陽色干,腎部上及界要腰字。以下者,枯四分所,故以往四五日知其發也。此又面部之色界,《靈樞·五色篇》之義也。此三法者,今皆莫能用之,諸書亦無發明,獨《脈經》引扁鵲論脈之文,偶露此義。曰:寸口中,後大前兌,至陽而實者,癖食。小過陽一分者,七日癖,二分者,十日癖,三分者,十五日癖,四分者,二十日癖,四分中伏不過者,半歲癖,敦敦不至,胃陰一分,飲餔餌癖也。此段詞旨,殊不可曉,喻嘉言、程郊情、陳修園輩幸未得見,若得見之,必斥為妄語矣。殊不知《扁鵲脈法》之精真,有冠絕古今者。《脈經》所引扁鵲諸文,其詞氣頗與「倉公傳」相近,淵源有自,夫豈誣也。卒以句奇語重,欲喻莫由,分界之法不明,五臟之死期無據矣。此脈法之失傳者二也。

外此如扁鵲曰:出者為陽,入者為陰,一出一入,陰陽俱平,是為無病。二出一入為少陰,三出一入為太陰,四出一入為厥陰,二入一出為少陽,三入一出為陽明,四入一出為太陽。出入者,脈之來去也。出多入少則脈浮,為陰病;入多出少則脈沉,為陽病。《素問》曰:脈虛者,不象陰也。謂浮而按之不實也。《脈經》曰:妊娠得太陰脈為男,得太陽脈為女。太陰脈沉,太陽脈浮,是以太陰太陽為浮沉之通稱也。綜攬諸文,詞若可通,而法難施用。竊以鄙見懸揣其義,有無足重輕者,有至關切要者。如一陽曰鉤,一陰曰毛。苟得鉤毛之真象,即不知一陽一陰之名可也。二出一入為少陰,二入一出為少陽。苟得二出二入之真際,即不知少陰少陽之名可也。獨至三陰俱搏,決非手足太陰,右手之寸關也;二陰俱搏,決非手足少陰,左手之寸尺也。二陽結者,豈曰手足陽明,三陰結者,豈曰手足太陰。雖前賢莫不如此詮釋,而返之私衷,總覺理有可疑,法不足據。再四思維,彼言三陰者,不必專指三陰,而或賅一陰、二陰言之也。言二陽者,不必專指二陽,而或連一陽二陽言之也。浮、中、沉之三陰三陽者,當以極浮為三陽,次為二陽,次為一陽,次為一陰,次為二陰,極沉為三陰也。寸關尺之三陰三陽者,當以關前最近為一陽,次為二陽,上為三陽,關後最近為一陰,次為二陰,下為三陰。所謂陽生於尺,動於寸,陰生於寸,動於尺也。《內經》三陰三陽之文,似當以此二義測之。倉公分界之法,亦當以此二法推之。又有關前為陽,浮曰一陽,中曰二陽,沉曰三陽;關後為陰,浮曰一陰,中曰二陰,沉曰三陰。又有寸為一,浮曰一陽,沉曰一陰;關為二,浮曰二陽,沉曰二陰;尺為三,浮日三陽,沉曰三陰。其曰三陰急者,沉候之三部俱急也。二陽結者,浮候之前二部俱結也。一陰一陽結者,寸部之浮沉皆結也。卒以經無明訓,莫敢定見,苦心測度,終無實際,有志之士,所為撫斷文而太息者也。

六氣脈義

「五運行論」曰:天地之氣,何以候之?(天,司天;地,在泉。)岐伯曰:天地之氣,勝復之作,不形於診也。脈法謂天地之變,無以脈診是也。間氣何如?(間氣,左右四氣。)岐伯曰:隨氣所在,期於左右,從其氣則和,違其氣則病。(從違指下文,六氣本脈言。)不當其位者病,(見於他位。)迭移其位者病,(互易而見。)失守其位者病,(遞克而見。)尺寸反者死,(子、午、卯、酉四歲有之。反者,歲當陰在寸而反見於尺,陽在尺而反見於寸。若尺獨然,或寸獨然,是不當其位非反也。)陰陽交者死,(寅、申、已、亥、辰、戍、醜、未八歲有之。交者,歲當陽在左而反見右,陰在右而反見左。若左獨然,或右獨然,是不當其位而巳,非交也。)先立其年,以知其氣,左右應見,乃可以言死生之逆順也。

上提綱天地間氣,指逐年客氣言。所謂不診天地而診問氣者,非絕不診天地也,謂當隨六氣周流四時,遞遷以診之,不得專以天地之氣主診一歲也。故曰隨氣所在,期於左右,歲半之前,天氣主之,歲半之後,地氣主之。是言病機,非言常人脈氣如此也。三個「位」字,只作氣字解,「反」與「交」,乃專就尺寸左右之位言也。「至真要論」曰:厥陰之至,其脈弦;少陰之至,其脈鉤;太陰之至,其脈沉;少陽之至,大而浮;陽明之至,短而澀;太陽之至,大而長。至而和則平,至而甚則病,至而反者病,至而不至者病,未至而至者病,陰陽易者危。

上六氣脈,(已錄前第二卷,今更敘此以起下文。)是合主氣客氣言也。如大寒之後,厥陰風木主之。其時六脈當弦矣,是主氣也,歲歲不易也。若本歲客氣加臨少陰,則弦當兼鉤,加臨太陰,弦當兼沉矣。余類推。是客氣也,如據主客二氣當弦而鉤,而見他氣,即不當其位也。當弦而鉤,而見他氣,及他氣主令,又見弦鉤,即迭移其位也。他氣者,子氣母氣皆是也。初氣見短澀來克,二氣又見大長來克,如此遞往,即失守其位也。所謂位者,以一步之氣言,非司天主寸,在泉主尺,間氣分主左右,六氣一時並見於六部也。

「至真要論」曰:論言人迎與寸口相應若引繩,小大齊等,命曰平。陰之所在,寸口何如?岐伯曰:視歲南北,可知之矣。北政之歲,少陰在泉,則寸口不應;厥陰在泉,則右不應;太陰在泉,則左不應。南政之歲,少陰司天,則寸口不應;厥陰司天,則右不應;太陰司天,則左不應。尺候左右,依此推之。諸不應者,反其診則見矣。

義詳下文。反其診,舊解謂覆其手,又謂是反其尺寸,皆非也。覆手是診反關脈,此不應非其脈易而出於反關也。反其尺寸,其不應者自在也。殊不知經文反其診則見,謂反其診而後見其不應也。後人改作反其診則應,便難通矣。所謂反其診者,謂反其平日之常法,而從客氣上著想,則見諸脈皆隱隱合於客氣,而此部獨有不應也。經意乃以明不應云者,非脈之失其常氣也,乃脈之不應客氣也。

司天:是先立其年也。

子午之歲,上見少陰;醜未之歲,上見太陰;寅申之歲,上見少陽;卯酉之歲,上見陽明;辰戌之歲,上見太陽;巳亥之歲,上見厥陰。上,南也;下,北也。

司天左右間氣,是面北而命其位也。位,左右也,左西右東。

上見厥陰,左少陰,右太陽;上見少陰,左太陰,右厥陰;上見太陰,左少陽,右少陰;上見少陽,左陽明,右太陰;上見陽明,左太陽,右少陽;上見太陽,左厥陰,右陽明。

在泉左右間氣:是面南而命其位也。左東右西。

厥陰在上,則少陽在下,左陽明,右太陰。

少陰在上,則陽明在下,左太陽,右少陽。

太陰在上,則太陽在下,左厥陰,右陽明。

少陽在上,則厥陰在下,左少陰,右太陽。

陽明在上,則少陰在下,左太陰,右厥陰。

太陽在上,則太陰在下,左少陽,右少陰。

南政甲、已二歲,論脈則寸在南,尺在北。三陰司天,則兩寸不應。(太陰司天,左寸不應;厥陰司天,右寸不應;少陰司天,兩寸不應。)

三陰在泉,則兩尺不應;(太陰在泉,右尺不應;厥陰在泉,左尺不應。少陰在泉,兩尺不應。)

北政,丙、戊、庚、壬、乙、丁、辛、癸八歲,論脈則寸在北,尺在南。

三陰司天,則兩尺不應。(太陰司天,右尺不應;厥陰司天,左尺不應;少陰司天,兩尺不應。

三陰在泉,則兩寸不應。(太陰在泉,左寸不應;厥陰在泉,右寸不應;少陰在泉,兩寸不應。)

土運之歲,面南行令,木火金水運,面北受氣,故分南北政也。其左寸、右寸、左尺、右尺之左右字,是直以在左者為左,在右者為右,不似左右間氣,天泉兩截,各分左右也,故此二節左右字,與前節間氣左右字,微有不同。)

六氣主客圖說

六氣有主位,有客位。主者,萬古不易者也;客者,逐年遞遷者也。

六氣主位圖

(並南政北政左右尺寸不應圖)

「六微旨論」曰:顯明之右,君火之位也。君火之右,退行一步,火氣治之;復行一步,土氣治之;復行一步,金氣治之;復行一步,水氣治之;復行一步,木氣治之;復行一步,君火治之:此六氣主位之六步也。

又曰:少陽之右,陽明治之;陽明之右,太陽治之;太陽之右,厥陰治之;厥陰之右,少陰治之;少陰之右,太陰治之;太陰之右,少陽治之:此六氣客位之次序也,與前主位太陰少陽互異。

又曰:相火之下,水氣承之;水位之下,土氣承之;土位之下,風氣承之;風位之下,金氣承之;金位之下,火氣承之。君火之下,陰精承之。亢則害,承乃制,制則生化。外列盛衰,害則敗亂,生化大病。此六氣生制之精微,不從主位,不從容位,而專言其化者也。

五運主客圖說

六氣客位圖
五運主位圖
五運逐年客位圖

五運五行,配宮商角徵羽,以陰陽分太少,相間而行。如甲為陽土,初運起土,即為太宮,次少商,次太羽,次太角,次少徵而終矣。己為陰土,初運即為少宮,次太商,次少羽,次少角,次大徵而終矣。余運仿此。

上五行之客氣,分王四時,逐年遞遷者也。如甲己年土運,即土居初,而依次推之。乙庚年金運,即金居初,而依次推之。其四運之中,各貫以初運,視其生克,察其太少,又合主運以參之,而萬變莫外矣。

五運各以陽干為太過,陰乾為不及。太過者常先天,不及者常後天。若上見天符,陰乾亦為太過;若上見天刑,陽干亦為不及。(或曰二者平氣,未是。)

木運臨卯,(丁卯。)火運臨午,(戊午。)土運臨四季,(甲辰、甲戌、己丑、己未。)金運臨酉,(乙酉。)水運臨子。(丙子。)所謂歲會,氣之平也。

土運之歲,上見太陰;火運之歲,上見少陽、少陰;金運之歲,上見陽明;木運之歲,上見厥陰;水運之歲,上見太陽。是天與會也,名曰天符。

上加天符,下臨歲會,是為三合。名曰太一天符。乙酉歲,陽明司天之類是也。

陽干之歲,司地同氣,曰同天符。

陰乾之歲,司地同氣,曰同歲會。

干支俱與司地同氣,陽干亦曰同天符。如甲辰年,太陰司地是也。陰乾亦曰同歲會。如癸巳年,少陽司地是也。其僅地支同天同地者,均無所紀。

土運之歲,上見少陽、少陰;火運之歲,上見厥陰。凡如此者,是天生運也,謂之相得。

土運之歲,上見陽明;火運之歲,上見太陰。凡如此者,是運生天也。以子臨父,謂之不當位。

土運之歲,上見厥陰;火運之歲,上見太陽。凡如此者,是天不與會也,名曰天刑。

土運之歲,上見太陽;火運之虛,上見陽明。凡如此者,是運刑天也,謂之逆。

天符為執法,歲位為行令,太一天符為貴人。邪之中人也,中執法者,其病速而危;中行令者,其病徐而持;中貴人者,其病暴而死。(其氣愈盛,其邪愈重。)位之易也何如?曰:君位臣則順,臣位君則逆。逆則其病近,其害速;順則其病遠,其害微:所謂二火也。(舊說君火,君也;相火,臣也。)

按舊說,易位,六氣客位之遞遷也。少陰居少陽相火之位,則順;少陽居少陰君火之位,則逆。竊謂此說非也。本文位之易也句,正承天符歲會說下,蓋指非歲會非天符者言也。君位臣則順,臣位君則逆者;司天為君,運為臣;所不勝為君,所勝為臣。君位臣,即司天勝運也。如金居天,木居運。臣位君,即運勝司天也。如木居天,金居運。所謂二火者,因五行火居其二,其氣常亢而逆犯於天。舉此以例余也。

又按:詳所謂二火句,是合氣化以言步位也。逐歲司氣為君,司運為臣,臣奉君令,即使司運勝氣,而其年氣化,往往仍從司氣之化,而不見司運之化。如此則步位之加臨雖易,而氣化猶順也。惟二火主運之年,其氣常亢,而勝於司氣,是大逆矣。故民病較四運之年獨多也。

按:初氣初運,皆起大寒,此定法也。而吳草廬獨言歲氣起於子中,盡於子中。故子午之歲,冬至始燥金三十日,然後禪於寒水,以至相火,日各六十者五,而小雪以後,其日三十,復終於燥金,醜未寅申以下皆然。此一法也。車質中《傷寒第一書》又言:運氣並起冬至,(徑起冬至,與草廬首尾分得三十日不同。)其主氣次序,不以厥陰風木為初氣,而以太陽寒水為初氣;(起冬至,即不得不初寒水。)不以少陽相火為四氣,而以太陰濕土為四氣。(少陽、太陰互易其位,則主客六氣次序相同矣。)逐年客氣,不重司天,而重司泉。每一氣中,皆加在泉為之主宰。此又一法也。

按:運氣者,五行化氣之義也。所謂先立其年以知其氣,本重在氣字上。聖人特假此為的,使人有所據,以為講明之地。故曰治病者,必明六化分治,五味五色所生,五臟所宜,乃可以言盈虛,病生之緒也。夫善言人者,必有驗於天,此古聖所以發運氣之義也。善言天者,必有驗於人,後賢正當一一切合人身,方協立言本旨,況經明以天泉為人身之上下矣,其他不可例推乎?運氣說中最難通者:一南政、北政也;一少陰所在,其脈不應也。前人議論雖多,無關實用者,言天而不切於人也。竊揣南政、北政,蓋以稟賦之強弱言也。南政居北,北方風氣剛強,以比稟厚者,土德最厚,故以甲己屬之;北政居南,南方風氣柔弱,以比稟薄者,四氣遞嬗無常,故以乙、丙、丁、戊、庚、辛、壬、癸屬之。凡上熱下寒,上虛下實,皆其例也。少陰君火,其象為少火生氣,以比人身之正陽也。不應者,正氣有權,脈有常象,不隨客氣轉移也。少陰在天,即上盛也;在泉即下盛也。左右尺寸,是陰陽表裡升降之詞,陽陰之偏盛者也。且經文上言人迎、寸口相應,命曰平人,下即接敘陰之所在寸口何如?是陰之所在句,顯係指元氣之有偏者。不然,逐年司天在泉,必有一陰也,將終古無一人迎寸口相應之平人耶。至於運氣,二者之異同,其在人身,當以五運為人身之本氣,所謂五形之人也,六氣則天地四時之氣感於人身者也。《內經》謂天地相從,運居其中,而常先也。惡所不勝,歸所和同,隨運歸從,而生病也。是言天地之氣,隨人身五氣之盈虛而生病也。故五運只言太過不及,以人身之本氣言也;六氣分言天泉勝復,以時氣之升降言也。如經言水運之年,太陽司天而為病者即是說。水形與體寒之人,傷於天之寒氣也。黃帝既作甲子,而又通其義於醫。其言曰:天地陰陽者,不以數推,以象之謂也。明數與象其達矣乎!

至於六氣主客之義,正與五運六氣之辨相同。詳前運氣主客圖說中。蓋作者立言,各隨其意之所取而命之。故「六元正紀大論」以運氣立言,則六氣不復言主客矣;「至真要大論」以六氣主客立言,則不復言五運矣。五運之病,言內傷也;六氣之病,言外感也。主氣之病,言內傷也;客氣之病,言外感也。天泉,在內傷,則臟氣之亢於上,郁於下也;在外感,則邪氣之中於上,中於下也。有勝即有郁,在內傷,為臟氣之相乘;在外感,為邪氣之直中。有復即有發,此久病之轉換也。在內傷,為虛實之夾雜;在外感,為邪氣之傳變。寒熱虛實真假之難辨,莫甚於此矣。故運勝氣為逆者,是元氣之升降浮沉不與天氣相應也,如仲景所謂夏欲得復衣,冬欲裸其體之類。氣勝運為從者,即常人之畏寒、畏暑者也。其在於病,亦不過畏寒、畏暑之較甚耳。主勝為逆者,真臟之獨見,如春得秋脈,夏得冬脈,秋得夏脈,冬得長夏脈,及春不沉,夏不弦,秋不鉤,冬不毛之類。客勝為從者,邪氣之外加四時外感之正病也。天符歲會,天氣人氣之相值也。如陰虛而傷於熱,陽虛而傷於寒之類。易位者,不相值也,即常人之時氣病也。然而聖人不直言其事,而必懸象於天者,氣化之事,通於萬物,探原立論,天地人物,舉賅其中。其以干支為言者,亦借干支字義中所屬之氣化耳。今之用者,只當以五運之郁發與太過不及,為人身氣化之升降盛衰也。六氣之勝復,為天地氣化之亢害承製也。此以運氣對待言之也。若以主客對待言之,則又以主勝為人氣內傷之病也,客勝為天氣外感之病也。故所謂客氣,奉天行令,主氣不得行令者,言人身氣化和平,當隨四時之升降浮沉而不得別自獨見,不順於時之化也。是說也,管見所及,其有當於經旨否耶?高明當有以鑑之。

按:六氣主客之外,又有六氣標本之義,是亦發明氣化病機脈象之傳變也。氣化之三陰、三陽,與經絡之三陰、三陽,其義不侔。前人乃混合立論,殊昧本旨,愛錄舊說而附辨之。

《素問·六微旨大論》云:少陽之上,火氣治之,中見厥陰;陽明之上,燥氣治之,中見太陰;太陽之上,寒氣治之,中見少陰;厥陰之上,風氣治之,中見少陽;少陰之上,熱氣治之,中見太陽;太陰之上,濕氣治之,中見陽明:所謂本也。本之下,中之見也;見之下,氣之標也;本標不同,氣應異象。《內經》此旨,深遂難測,(《內經》文義皆極淺,實後人有意求深,反致支離無當。)即王太僕所注,亦不過隨文敷衍,未見透徹,唯張景岳本張子和之說而發揮之,洵足發蒙破扃,豁人心目也。具圖於後,而臚其說焉。(以下見陳修園書。)

上中下本標中氣圖

六經之氣,以風寒熱濕火燥為本,三陰三陽為標。本標之中見者,為中氣。如少陽、厥陰為表裡;陽明、太陰為表裡;太陽、少陰為表裡;表裡相絡,則彼此互為中氣也。

臟腑應天標本中氣圖

臟腑經絡標本者,臟腑居里為本,十二經居表為標,表裡相絡者居中為中氣。所謂絡者,表裡互相維絡,如足太陽膀胱經絡於腎,足少陰腎經亦絡於膀胱也。余經同此。

「至真要大論」曰:少陽、太陰從本,少陰、太陽從本從標,陽明、厥陰不從標本,從乎中也。何者?少陽、太陰從本者,以少陽本火而標陽,太陰本濕而標陰,標本同氣,故當從本。少陽、太陰亦有中氣,而不言從中者,少陽之中,厥陰木也,木火同氣,木從火化矣,故不從中也。太陰之中,陽明金也,土金相生,燥從濕化矣,故不從中也。少陰、太陽從本從標者,少陰本熱而標陰,太陽本寒而標陽,標本異氣,故或從本或從標,而治之有先後也。少陰、太陽亦有中氣,以少陰之中,太陽水也,太陽之中,少陰火也,同於本則異於標,同於標則異於本,故皆不從中氣也。至若陽明、厥陰,不從標本從乎中者,陽明之中,太陰濕土也,亦以燥從濕化矣。厥陰之中,少陽火也,亦以木從火化矣。故陽明、厥陰不從標本,而從乎中氣也。要之,五行之氣,以木遇火,則從火化,以金遇土,則從濕化,總不離乎水流濕,火就燥,同氣相求之義耳。然六氣從化,未必皆為有餘,知有餘之為病,亦當知其不及之難化也。夫六經之氣,時有盛衰,氣有餘則化生大過,氣不及則化生不前。從其化者,化之常,得其常,則化生不息;逆其化者,化之變,值其變,則強弱為災。如木從火化也,火盛則木從其化,此化之太過也。陽衰則木失其化,此化之不前也。燥從濕化也,濕盛則燥從其化,此化之太過也。土衰則金失其化,此化之不前也。五行之氣,正對俱然,此標本生化之理所必然者。化而過者宜抑,化而不及者不宜培耶。(上並見陳修園書。按:經文只論六氣,未及六經,圖下首署六經之氣,便自界限不清,有昧正義。後圖更以臟腑經絡為標本,雖至理之可通,究非本義之所有,何得與六氣標本並列耶?極意求合,反致轇轕不清,使讀者不能得其真際也。謹附辨於下。)

按:標本之義,本無定指。六氣之標本,以氣化之正變言也;臟腑經絡之標本,以人身氣血運行之表裡言也;病氣之標本,以病之因與證言也,又以病之本證與變證言也。三者各有專指,不可互相牽合。即有時偶合,亦不可為典要者也。如病者傷於天之厥陰風木之氣,而患少陽相火之熱病,此自六氣傳化之木火也,於十二經之少陽、厥陰何與耶?病者,邪由少陽內傳厥陰,或由厥陰外及少陽,此自十二經之表裡也,於六氣之木火何與耶?至若病因於寒,而見熱證,因於熱,而見寒證,與夫始熱終寒,始寒終熱,又自病氣之傳變也,於六氣六經之陰陽何與耶?經所以重言標本者,是專指氣化,欲人明於六氣傳化之機,庶幾臨治可以逆知病氣將來之傳變,而預防之。即有時病見假象,亦可以推明病氣之本,然而對治之矣。故曰知標與本,用之不殆;明知逆順,正行無問。不知是者,不足以言診。故《大要》曰:粗工嘻嘻,以為可知,言熱未已,寒病復始,同氣異形,迷診亂經,此之謂也。觀於此言,經之正義,非以明六氣傳化,各有陰陽,欲臨診者,知其寒熱真假乎,彼斤斤以六氣扭合臟腑經絡者,適背經而亂道耳。

又按:經所論標本中氣之三陰三陽者,是直指六氣之性情與其傳化也。六氣之性情,各有陰陽,陰陽又各有太少之不同也。如風以氣言也,是為本,風之性有少陽,有厥陰,少陽、厥陰是直指風之性,不得復以少陽為火,厥陰為風也。有性情即有傳化。有從少陽而見陽化者,有從厥陰而見陰化者,其必別之曰標。曰中氣者,凡氣之行,有體,有性,有傳化。體即本也;性藏於體,所謂中也;傳化,其標也。化陰化陽,原無定象。大概本氣屬陽者,中氣化陽,而標化陰也。如木火之性屬陽,則以陽為中氣,而標為陰矣。本氣屬陰者,中氣化陰,而標化陽也。如金水之性屬陰,則以陰為中氣,而標為陽矣。近於本者,為中氣之化;遠於本者,為標之化。此亦推其理之當然。至於氣之傳化不測,豈盡拘此,然不知其常,安知其變?經特明其常例,欲人有所據,以為講明之地耳。或曰:風以少陽為中氣,厥陰為標。少陽,火也;厥陰,風也。子謂不得復以少陽為火,厥陰為風,是何義也?曰:三陰三陽者,六氣之性情也,本不得以少陽即火,厥陰即風,況今既以風為本矣,何得復以風為標耶?故知中、標之陰陽,皆據其性情,以指其傳化之象也。經曰:風勝則動,熱勝則腫,寒勝則浮,燥勝則干,濕勝則濡泄,甚則水閉胕腫。此六氣之象也。傷於風者,見動之象,少陽、厥陰,皆動象也;傷乾燥者,見干之象,大陰、陽明,皆乾象也。象也者,以其似也,以其類也。

又按:經云:三陰三陽者,引之可十,推之可百,引之可千,推之可萬。又云:天地陰陽者,不以數推,以象之謂也。後世拘拘以六氣牽合六經,並分析手足之六經,見其不合,即指為從化。(經文止論氣化之常,尚未及其變也。)真穿鑿支離,無當實用者也。蓋嘗綜論經義,有方位之三陰、三陽,有氣化之三陰、三陽,此其綱領也,而大旨不外於氣與象之義。南面而立,陽明在前,其後太陰;太陽在後,其前少陰;少陽在側,其內厥陰:此方位之說也。由是合之人身,前為陽明,後為太陽,兩側為少陽矣。凡從方位起義者以之,春氣西行,始於東,為厥陰木;夏氣北行,始於南,為少陽、少陰火;秋氣東行,始於西,為陽明金;冬氣南行,始於北,為太陽水:此氣化之說也。由是合之人身,心為太陽,肝為少陽,肺為少陰,腎為太陰矣。凡從氣化起義者以之。是故推之人身之形層,極表為太陽,次為陽明,次為少陽,次為太陰,次為少陰,最內為厥陰,此從方位之三陰、三陽變化而出者也。是故推之六氣之標本,風為少陽、厥陰,是直指風氣之性屬於陽之少、陰之厥也;火為太陽、少陰,是直指火氣之性屬於陽之太、陰之少也;燥為太陰、陽明,是直指金氣之性屬於陰之太、陽之明也。此從氣化之三陰、三陽變化而出者也。方位即所謂象也,氣化即所謂氣也。象,從氣生者也。「至真要論」曰:從本者化生於本,從標本者有標本之化,從中氣者以中氣為化也。即繼之曰:脈從而病反者,其診何如?曰:脈至而從,按之不鼓,諸陽皆然。諸陰之反,其脈何如?曰:脈至而從,按之鼓甚而盛也。是故百病之起,有生於本者,有生於標者,有生於中氣者,此即所謂標本不同,氣應異象,是因氣以成象者也。如厥陰之至,其脈弦者,厥陰之上,風氣治之,弦為風脈矣。然風之中氣少陽,而標厥陰,若從少陽之中化,厥陰之標化,脈皆不專弦也。何者?少陽、厥陰,乃風之性情所傳化之象也。若復以厥陰為風,是六氣標本無有不同矣。何為氣應異象耶?是故以脈言之,所謂厥陰之至,其脈弦者,即風木之脈也;少陰之至,其脈鉤者,即君火之脈也;太陰之至,其脈沉者,即濕土之脈也;少陽之至,大而浮者,即相火之脈也;太陽之至,大而長者,即寒水之脈也;陽明之至,短而澀者,即燥金之脈也。所謂本也,中標之三陰、三陽者,是直指其本性與傳化也。少陰始陰也,太陰盛陰也,厥陰陰盡而陽欲動也,少陽稚陽也,太陽至陽也,陽明光之盛,氣之餘也。故曰少陽脈至,乍數乍疏,乍短乍長;太陽脈至,浮大以長;陽明脈至,浮大而短;少陰脈至,緊細而微;太陰脈至,緊大而長;厥陰脈至,沉短而敦。此即三陰三陽太、少、厥、明之脈也,非六氣之脈也。所謂中標也。(景岳亦云前分六氣之性情,此言陰陽之盛衰。)陰陽之太、少、厥、明者,即氣化之盛衰,而雅其名者也。上中下云者,非真有此定位也,量其傳化之先後而名之也。故明於中氣標本,而後病證可得其真假矣,脈象可得其虛實矣,治法可定其逆從矣。按:五運六氣之外,又有九宮,出《靈樞·九宮八風篇》,講運氣者必深考之。

附九宮八風圖

太一常以冬至之日,居葉蟄之宮四十六日,明日居天留四十六日,明日居倉門四十六日,明日居陰洛四十五日,明日居天宮四十六日,明日居玄委四十六日,明日居倉果四十六日,明日居新洛四十五日,明日復居葉蟄之宮,曰冬至矣。(此一歲周遊九官也。)

太一日遊,以冬至之日,居葉蟄之宮,數所在日,從一處至九日,復反於一,常如是無已,終而復始。太一移日,天必應之以風雨,以其日風雨則吉,歲美民安少病矣。先之則多雨,後之則多旱。(原作汗誤。此逐日周遊之九宮也。)

太一在冬至之日有變,佔在君;太一在春分之日有變,佔在相;太一在中宮之日有變,佔在吏;太一在秋分之日有變,佔在將;太一在夏至之日有變,佔在百姓。所謂有變者,太一居五宮之日,病風折樹木,揚沙石。各以其所主占貴賤。因視風所來而占之。風從其所居之鄉來,為實風,主生長養萬物;從其沖後來,為虛鳳,傷人者也,主殺,主害者。謹候虛風而避之。故聖人避虛邪之道,如避矢石然,邪弗能害。此之謂也。

正月朔日,太一居天留之宮,其日西北風,不雨,人多死矣。正月朔日,平旦北風,春,民多死。正月朔日,平旦北風行,民病多者十有三也。(十七字疑衍文。)正月朔日,日中北風,夏,民多死。正月朔日,夕時北風,秋,民多死。終日北風,大病死者十有六。正月朔日,風從南方來,命曰旱鄉,從西方來,命曰白骨,將國有殃,人多死亡。正月朔日,風從東方來,髮屋揚沙石,國有大災也。正月朔日,風從東南方行,春,有死亡。正月朔日,天和溫,不風,糴賤,民不病;天寒而風,糴貴,民多病。此所謂候歲之風,賤傷人者也。二月醜,不風,民多心腹痛。三月戌,不溫,民多寒熱。四月已,不暑,民多癉病。十月申,不寒,民多暴死。諸所謂風者,皆髮屋折樹木,揚沙石,起毫毛,發腠理者也。

民之歲皆同病者,此八正之候也。候此者,常以冬至之日,太一立於葉蟄之宮,其至也,天必應之以風雨者矣。風雨從南方來者,為虛風,賊傷人者也。其以夜半至也,萬民皆臥,而弗犯也,故其歲民少病。其以晝至者,萬民懈惰,而皆中於虛風,故萬民多病。虛邪入客於骨,而不發於外,至其立春,陽氣大發,腠理開,因立春之日,風從西方來,萬民又皆中於虛風,此兩邪相搏,經氣結代者矣。故諸逢其風而遇其雨者,命曰遇歲露焉。因歲之和,而少賊風者,民少病而少死。歲多賊風邪氣,寒溫不和,則民多病而死矣。

是故太一人徙立於中宮,乃朝八風,以占吉凶也。風從南方來,名曰大弱風。其傷人也,內舍於心,外在於脈,其氣主為熱。(太一徙立中宮,果在何日,經無明文。今曆書神煞出遊還位日期,與此不同。景岳以為土王用事之期,亦於數不合。竊思當是每徙一宮,必先入中宮,而後徙也,但未知其數耳。)

風從西南方來,名曰謀風。其傷人也,內舍於脾,外在於肌,其氣主為弱。

風從西方來,名曰剛風。其傷人也,內舍於肺,外在於皮膚,其氣主為燥。

風從西北方來,名曰折風。其傷人也,內舍於小腸,外在手太陽脈,脈絕則溢,脈閉則結不通,善暴死。

風從北方來,名曰大剛風。其傷人也,內舍於腎,外在於骨與肩背之膂筋,其氣主為寒也。

風從東北方來,名曰凶風。其傷人也,內舍於大腸,外在於兩脅腋骨下及肢節。

風從東方來,名曰嬰兒風。其傷人也,內舍於肝,外在於筋紐,其氣主為身濕。

風從東南方來,名曰弱風。其傷人也,內舍於胃,外在肌肉,其氣主體重。

此八風,皆從其虛之鄉來,乃能病人。三虛相搏,則為暴病卒死。兩實一虛,病則為淋露寒熱。犯其雨濕之地,則為痿。故聖人避風如避矢石焉。其有三虛而偏中於邪風,則為擊骨偏枯矣。

黃帝曰:其有卒然暴死、暴病者,何也?少師答曰:三虛者,其死暴疾也。得三實者,邪不能傷人也。黃帝曰:願聞三虛。少師曰:乘年之衰,逢月之空,失時之和,因為賊風所傷,是謂三虛。故論不知三虛,工反為粗。帝曰:願聞三實。少師曰:逢年之盛,逢月之滿,得時之和,雖有賊風邪氣,不能危之也,命曰三實。

有一脈生數十病者,或痛,或癰,或熱,或寒,或癢,或痹,或不仁,其故何也?曰:此皆邪氣之所生也。真氣者,所受於天,與穀氣並而充身者也。正氣者,正風也,從一方來,非實風,又非虛風也。邪氣者,虛風之賊傷人也,其中人也深,不能自去。正風者,其中人也淺,合而自去,其氣來柔弱,不能勝真氣,故自去。虛邪之中人也,灑淅動形,起毫毛而發腠理,其入深,內搏於骨,則為骨痹。搏於筋,則為筋攣。搏於脈中,則為血閉不通,則為癰。搏於肉,與衛氣相搏,陽勝者則為熱,陰勝者則為寒。寒則真氣去,去則虛,虛則寒搏於皮膚之間,其氣外發,腠理開,毫毛搖,氣往來行,則為癢。留而不去,則痹。衛氣不行,則為不仁。虛邪偏容於身半,其入深,內居營衛,營衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯。其邪氣淺者,脈偏痛也。

上八風主病也,其義有二:自太一常以冬至之日居葉蟄之宮以下五節,是論民之歲皆同病者,主時行瘟疫之事,其風必揚沙石,折樹木者也。太一徙立於中宮以下十一節,是論民之暴病暴死者,主中風偏枯之事。其所敘八風與前不同,不必揚沙石,折樹木者也。至於尋常避風之法,以風來之頭勢為最厲,如遇大風猝至,急宜入戶避之,在途即捫口鼻,並用力努掙,使陽氣充於皮毛以御之。風過之腰,力稍緩矣。若旋風,氣尤惡,而力尤勁,能刺人筋骨,壞人五臟,令暴死者也。又有隙風,是因有物以逼之,使其力堅銳,如矢石然。故《千金方》謂有牆十丈,不可臥其下,使人偏枯。其時有不病者,以血氣之有虛有不虛也。經稱三虛,其年衰,非謂衰老,謂生命與流年之剋制也。月空,義詳《素問·八正神明論》中。失時之和,非時之氣,所謂得四時之勝也。又「邪氣臟腑病形篇」曰:邪氣方乘虛時,及新用力,若飲食汗出,腠理開,而中於人也。風為百病之長,其變化能令人寒,能令人熱,能令人燥,能令人濕,入胃則令人狂吐,入肺則令人狂咳,寒熱灑淅,時時汗出。挾燥者,更痰厚如膿,氣味腥濁,兩脅脹痛,大便秘結,此燥氣伏於肺中,《內經》所謂勞風法在肺下也。近有誤以肺癰治之致死者。風能生蟲,蟲生怪證,久風不去,或蟲生於腸胃,或蟲生於血脈,而天下無名怪證作矣。大抵風性銳,其化最速。又風性動,其氣易散。若傷之淺者,頗視寒濕為易開,一與痰血相紐,刺入經脈之中,斯不可拔耳。