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薛案辨疏

序一

醫籍自《靈》《素》以下,至仲景《傷寒》《金匱》,學醫者莫不奉為圭臬,取為師資,若醫案則瞠乎後矣。殊不知《靈》《素》諸書雖為學醫者所當取法,而醫案則更為學醫者所宜借鏡。醫案系就症立案,擬方施治,得失易見,非同泛觀,故更深切著明也。雖然歷代以來,醫案多矣,求其廣行於世,膾炙人口者誠難數,惟葉氏、薛氏兩種為近今所尚,而葉案為尤甚,誠以葉案為天士先生及門所刊,純駁互見經,徐靈胎先生逐案詳批,而後謬誤明純,粹見蔚成完璧。若薛立齋先生之醫案,雖流傳於世,猶不滿於陳修園,然修園先生雖極力詆薛案,而不能指薛案之所以失,仍是私心自用,非可為定論也。今徐君蓮塘出秘藏,無名氏著《薛案辨疏》一書,余披閱一過,不禁狂喜,無名氏者能將薛氏之案不明晰者而辨明之,不可通者而疏通之,於是薛案與葉案可以後先輝映,俾陳氏亦無所用其詆誹,然則無名氏者,實薛氏之功臣,而徐君能不秘所藏,公諸同好,尤為薛氏無名氏之功臣也。夫慨自世變日,丞國學淪亡東西,載籍日流中土,黃鐘譭棄,瓦釜雷鳴,我國醫學其有式微之懼乎?徐君此舉不特有表揚先賢之盛志,抑亦有保存國粹之熱誠也矣。

中華民國六年丁巳歲冬月慈嚴鴻基謹序

序二

立齋薛先生,生當有明,以醫名世。平生深閱豐富著作,而其醫案一書,尤為一生經驗之作。精神所在,人人咸欽仰。予自少好岐黃學,慕先生名,每自恨生也晚。未得親門牆,心私淑之,而於先生醫案,尤三致意焉,居恆竊嘆先生醫案,每為人所指駁,究竟所指何失?所駁何短?亦如自鳴己長而已,不若無名氏者,能將先生之案辨之,疏之,不拘成見,以期明晰厥功,不誠偉哉!是書也,余得之書肆,其書似稿,本不錄辨疏者之姓氏,因遂顏之曰無名氏,《薛案辨疏》而已,實藏日久,正擬付梓,適浙紹醫藥學報社諸君有《國醫百家》之刊,余乃公之同好,用作後學。津梁古人云:莫為之先,雖美勿彰;莫為之後,雖盛弗傳。余亦願為其後而已。若竊他人之能,以為己功,則吾豈敢!

中華民國七年歲次戊午冬月徐蓮塘序於勾章紫荊花館

卷上

元氣虧損內傷外感籌症

車駕王用之,卒中昏憒,口眼喎斜,痰氣上湧,咽喉有聲,六脈沉伏。此真氣虛而風邪所乘,以三生飲一兩加參一兩煎服即蘇。若遺尿,手撒口開,鼾睡為不治。用煎藥亦有得生者。夫前飲乃行經絡,治寒痰之藥,有斬關奪旗之功,每服必用人參兩許,駕驅其邪而補助真氣,否則非惟無益,適足以取敗矣。觀先哲用耆附參附等湯可見。

疏曰:人參三生飲,治脫症之方也。此案未見其脫,何以用之?必脈沉伏而且無力者宜也。若沉伏而有力,不可用焉;然此病未至於脫而即用之者,是病未至而藥先至。故曰:煎服即蘇。即蘇云者,必定之詞也。至於遺尿等症已現不治,即用之,不過曰亦有得生,亦有云者,希望之詞也,未可必焉。至若所云風邪所乘者,此案原無外感之症,而此飲亦非散表之方,何也?意蓋謂人皆以此症為風,即使風也,亦真氣虛而風邪所乘也,所用之藥不治風邪而專治寒痰,既用治寒痰而倍補真氣噫,於此見有無邪無寒痰者,三生飲又不可浪投也,故復以參附、耆附等載之於後,此正無風邪並無寒痰之方耳。

州判蔣大用,形體魁偉,中滿吐痰,勞則頭暈,指麻,所服皆清痰理氣。余曰:中滿者,脾氣虛也;痰盛者,脾虛不能運也;頭暈者,脾氣虛不能升也;指麻者,脾氣虛不能周也。遂以補中益氣加茯苓、半夏以補脾土,用八味丸以補土母而愈。後惑於《乾坤生意方》云:凡人手指麻軟,三年後有中風之疾,可服搜風、天麻二丸,以預防之。遂朝餌暮服。以致大便不禁,飲食不進而亡。愚謂預防之理,當養氣血節飲食,戒七情,遠幃幕可也。若服前丸,適所以招風取中。

疏曰:形體魁偉者,其中多虛;不任勞者,其氣多弱;何以復進清痰理氣以重傷之乎?夫中滿吐痰,頭暈諸症,未始不可治以清痰理氣也,而獨不問勞則云云乎。蓋勞則傷脾,亦復傷腎,此補中、八味所以並用也。至於八味之用,雖有虛則補母之法,然亦有可用不可用之分,土虛而水中無火者則可,土虛而水中有火者不可也。此案雖不見有無火症,而或有無火脈為據乎?若然則痰盛者,是謂水犯之痰;頭暈者,是謂無根之火也;若夫手指麻軟,當預防中風者,蓋風淫末疾之意,獨不知手指屬於脾,而麻軟屬於氣虛不能充乎。搜風、天麻,為北方風氣剛勁者設耳,大江以南,非所宜也,但能使中土元氣日生,不必防風,風自無從中矣。

一男子卒中,口眼喎斜,不能言語,遇風寒四肢拘急,脈浮而緊。此手足陽明經虛,風寒所乘,用秦艽升麻湯治之而稍愈,乃以補中益氣加山梔而痊。若舌喑不能言,足痿不能行,屬腎氣虛弱,名曰癢症,宜用地黃飲子治之。然此症皆由將息失宜,腎水不足,而心火暴盛,痰滯於胸也。輕者自蘇,重者或死。

疏曰:口眼喎斜,非即前王用之之症乎?不能言語,非即後舌喑不能言之症乎?而治法天淵,何以言之?要知察病之機,固在脈,又在兼見之症。所云浮而緊者,非風寒之脈乎?遇風寒四肢拘急者,非風寒之症乎?故先之以升麻秦艽湯發散之劑也,而後知前之口眼喎斜之屬真虛氣者,在昏憒而脈沉伏也;後之舌喑不能言之屬腎氣虛弱者,在足痿不能行也。而後知前之所云風邪者,假設之詞也。後之所云痱症者,推類之文也,亦復何疑哉!然而以此脈症而論,是屬足太陽也,不知口眼喎斜已屬之足陽明矣。且遇風寒,不曰拘急而曰四肢,豈非脾主之乎?四肢拘急,豈非脾氣虛為之乎?以是知此症之風寒,原從陽明經虛而入,故即繼以補中益氣加服,蓋經虛即臟腑之虛,補臟腑即所以補經也。

一男子體肥善飲,語言不清,舌本強硬,口眼喎斜,痰氣湧盛,肢體不遂。余以為脾虛濕熱,用六君子、煨葛根、山梔,神麯而痊。

疏曰:此案惟體肥善飲四字遂斷以脾虛濕熱治之,所用之藥初無一味及於舌本硬強等症,而諸症自愈。故知治病必求其本,為千古妙法。夫酒為濕熱之物,而濕熱每積於脾,脾與胃相表裡,脾病必及胃,胃屬陽明,陽明經處唇口左右,故亦有口眼喎斜之症。而其本則在濕熱,不在於風;在於胃,不在於經;故用葛根之類以去之,然必以用六君為主者,蓋脾不虛,濕熱之氣無從而積,積由脾虛,所以欲去邪必先扶正。

吾師僉憲高如齋,自大同回,告余曰:吾成風疾矣,兩腿逸則軟而無力,勞則痛如芒刺,脈洪數而有力。余曰:此肝腎陰虧而火盛,軟痿無力,真病之形;痛如芒刺,邪火之象。用壯水益腎之劑而愈。先生曰:向寓宦邸,皆以為風,一服風劑所誤豈淺!今乃吾之幸也,竊謂前症易錯認風疾,用發散而促其危者多矣。可不慎哉?

疏曰:自腰以下皆屬於陰。而此症則在兩腿,故知其屬於肝腎也,然其機在勞逸之分,蓋逸則火靜,故但見陰虛症,勞則火動,故又見火盛症。合而言之陰虛火盛也,明矣。至於脈之洪數有力,知其火非虛火,故曰火盛,曰邪火,觀其用藥,則曰壯水益腎。夫壯水乃即是益腎,而又曰益腎者,必有祛火之品,如所謂滋腎之知、柏同用者也。

大戶劉孟春,素有疾,兩臂作麻痛,兩目流淚,藥以祛風化痰,痰更甚,臂不能伸矣,手指俱攣。余曰:麻屬氣虛,因前藥而復傷肝,火盛而筋攣耳,當補脾肺滋腎水,不必祛風,風自息,痰自清,熱自退。遂用六味丸,後補中益氣,不三月而痊。

疏曰:臂麻目淚,未始不是風痰所為,特服祛風化痰藥而病反甚,故知其為虛耳。夫祛風化痰,大能傷精血耗津液,則火獨盛而成燥矣。火則痰易生,燥則精枯脈勁,有不至痰更甚而臂痛不伸,手指俱攣者乎?無論此症之非風即謂之風,亦屬肝火自動之風,然不生於潤澤之木,而生於枯槁之木。蓋枯槁之木,而後有火,火盛而後生風,治之者但能制之以水,則風自息,所以先用六味,後用補中益氣,有先後之序焉。

學士吳北川,過飲痰塞,舌本強硬,藥以降火化痰,痰氣益甚,肢體不遂,余作脾虛濕熱治而愈。

疏曰:夫酒多濕熱,而況過飲乎。以過飲而痰壅,非濕熱而何?但藥以降火化痰亦不甚相遠,何至痰氣更甚乎?肢體不遂乎?於是而見舌本強硬,雖曰痰壅之故,要非脾虛者不致此,蓋以脾之大絡,統於舌本故也。脾虛濕熱,治以何方?余見後一篇男子善飲,舌本強硬,語言不清一症,亦作脾虛濕熱治,用補中益氣加神麯、麥芽、葛根、澤瀉。比例而推,亦可用也,更有清燥湯一方,原治脾虛濕熱症,可採用焉。

一儒者素勤苦,惡風寒,鼻流清涕,寒禁嚏噴。余曰:此脾肺氣虛不能實腠理。彼不信,服祛風之藥,肢體麻倦,痰涎自出,殊類中風。余曰:此因風藥耗散元氣,陰火乘其土位,遂以補中益氣湯加麥冬,五味治之而愈。

疏曰:惡風寒等症,是經偶被風寒所感之症耳,何論其脾肺氣虛耶?即云素勤苦者,氣恆虛,然有邪。治邪,祛風之藥亦何至於肢體麻倦而痰涎自出耶?噫,吾知之矣。所云素者,不特是勤苦也,惡風寒、流清涕、寒禁嚏噴亦有素矣,不然何以即斷其脾肺氣虛耶?及服祛風之藥,而變現諸症,亦仍是脾肺之劇症。故雖有陰火乘其土位之說,而用藥原從脾肺氣虛立方耳,五味子之加實為關鍵。既可以收耗散之元氣,復可以降乘土之陰火,豈得以惡風寒為外感之邪而以酸斂二字妄議之乎。

外舅年六十餘,性好飲,兩臂作痛,恪服祛風治痿之藥,更加麻木發熱體軟,痰湧腿膝俱痛,口噤語澀,頭目暈重,口角流涎,身如蟲行,搔起白屑。謂余曰:將若何?余曰:臂麻體軟,脾無用也;痰涎自出,脾不能攝也;口斜語澀,脾氣傷也;頭目暈重,脾氣不能升也;癢起白屑,脾氣不能營也。遂用補中益氣湯加神麯、半夏、茯苓,三十餘劑諸症悉退,又用參朮煎膏治之而愈。

疏曰:此症之屬脾虛固矣,然未嘗不兼有濕熱,以素好飲故也。先生雖未嘗明言,而所加神麯、茯苓、半夏者,非此意乎?雖或因痰涎自出而設,然未始非藉此通彼之法,但歷指諸症,似皆屬於肝脾腎虛。如臂麻體軟,似脾腎陰虛也;痰涎自出,似腎虛水泛為痰也;口斜語澀,似少陰之絡繫於舌本也;頭目暈重,似諸風眩掉,皆屬於木也;癢起白屑,似諸痛瘡瘍,皆屬於火也。而況更有發熱與腿膝俱痛之症,是屬肝脾腎三陰虛也。無疑則四物六味之用是矣。然服祛風治痿之藥,而且日恪服者,其脾氣有不日剝月削乎?此先生察病之妙所以迥出庸流也。

秀才劉允功,形體魁偉,不慎酒色,因勞怒,頭暈仆地,痰氣上湧,手足麻軟,口乾引飲,六脈洪數而虛。余以為腎經大虧,不能納氣歸源而頭暈,不能攝水歸源而為痰。陽氣虛熱而麻痹;虛火上炎而作渴。用補中益氣合六味丸料治之而愈。其後或勞役,或入房,其病即發,服前藥隨愈。

疏曰:此案之屬腎虧,云云者,舉世皆知之矣。獨用六味丸是矣,而何以合補中益氣耶?蓋不能納氣歸源宜降以補陰也;不能攝水歸源宜降以補陰也;陽氣虛熱宜降以補陰也。虛火上炎,宜降以補陰也。種種而論,豈非宜降不宜升,宜補陰不宜補氣乎?要知病因於勞怒。則勞者,脾必受傷;怒則木必剋土。而況手足麻痹,畢竟屬脾氣虧損者為多,若只補腎而遺脾,脾氣因補腎而下陷,寧無變乎?然既不可獨降補其陰,而何可獨升補其氣 哉?故用補中益氣合六味以同進,則升降相輔,陰陽相依,此用藥之極於微妙,在今人反為雜亂無章噫,可慨也夫。

幕友顧斐齋,飲食起居失宜,左半身並手不遂,汗出神昏,痰涎上湧。王竹西用參耆大補三劑,汗止而神思漸清,頗能步履。後不守禁,左腿自膝至足腫脹甚大,重墜如石,痛不能忍,其痰甚多,肝脾腎脈洪大而數,重按則軟澀。余朝用補中益氣湯加黃柏、知母、麥冬、五味煎送地黃丸,晚用地黃丸料加黃柏、知母數劑,諸症悉退。但自弛禁,不能痊愈耳。

疏曰:夫足脛腫脹重墜者,因於脾氣下陷者有之,因於濕痰下流者有之。因於濕熱下陷者有之,此按肝脾腎脈洪大而數,熱也;重按軟澀,濕也;其為濕熱下陷於三陰經分明矣。又曰:痛不能忍,則不特為濕熱而且為濕火矣。濕火宜利便而清之。然因初症之飲食起居失宜,用參耆大補之劑未遠也,則脾氣固已,素虛濕火下而脾氣亦下陷矣,故用補中益氣加黃柏、知母等一升一降,一補一清。則脾氣自完,而濕火自清矣。至於晚服六味丸加黃柏、知母者,蓋以濕火在陰分,而陰原自虛,故又從補陰中以清之,亦一補一清之正法也。又云:濕火下陷,宜升不宜降,六味之用,降而不升矣,反使補中益氣力遜,故雖曰自弛禁,然不能痊愈者,未始不在此焉耶。世俗每以腿足腫痛者,必謂非筋骨經絡之病,即瘀血滯氣。腫毒之病,往往委於外科主治,孰知其大謬不然者乎。

庠生陳時用,素勤苦,因勞怒,口斜痰盛,脈滑曲而虛,此勞傷中氣,怒動肝火,用補中益氣加山梔、茯苓、半夏、桔梗數劑而愈。

疏云:素勤苦,中氣必虛,因勞怒,中氣必虧,口斜為陽明之脈絡同虛,痰盛為胃經之化源不運,此補中益氣之所以必用也。而況脈之虛者乎,加味之法,以其脈見滑曲而虛,唯虛也,故用補中。滑為痰,故加半夏;曲為火盛,故加山梔;又以桔梗開之,則痰自豁。而火自下行矣。若庸工遇此,必至於祛風痰,謬治豈在毫釐乎!然升補痰盛之中,非具雙眼者,不能要知,屬脾虛之痰,故敢用耳。

錦衣楊永奧,形體豐厚,筋骨軟痛,痰盛作渴,喜飲冷水,或用愈風湯、天麻丸等痰熱益甚,服牛黃清心丸,更加肢體麻痹,余以為脾腎俱虛,用補中益氣湯、加減八味丸,三月餘而痊。以後連生七子,壽逾七旬。《外科精要》云:凡人久服加減八味九,必肥健而多子。信哉。

疏曰:夫喜飲冷水者,陽明胃經實熱症也。若果實熱則筋骨軟痛者,當是陽明主筋骨。因實熱在陽明,不能約束筋骨,而利機關故也。痰盛口渴者,當是陽明主津液,因實熱在陽明,不生津液而多凝結故也者。然亦當用清陽明實熱之藥,而何須愈風、天麻、牛黃清心之類服之而痰熱益盛,風能耗血並耗其腎也。肢體痹,寒能損胃並損其脾也。無論非陽明之實熱,即果熱也。而耗損之下,能不脾腎俱虛乎?由此而論,即前之飲冷水,原屬脾腎兩虛症。脾虛則津液不生;腎虛則虛火上升。故口為之渴而喜飲冷水耳。要知喜飲者,特喜之耳究未嘗飲也,試使飲之,亦到口而不欲入腹,而反不安也。不然,易不曰渴飲冷水乎,況乎決無可用肉桂者,之能飲冷水也。至於所云久服加減八味丸,必肥健多子者,亦以其腎火素虛者言也。若胃火旺者,未可信也。

先母七十有五,遍身作痛,筋骨尤甚,不能伸屈,口乾目赤,頭暈痰壅,胸膈不利,小便短赤,夜間殊甚,滿身作癢如蟲行,以六味地黃丸加山梔、柴胡治之,諸症悉愈。

疏曰:此案以用藥而論,知為腎水不足而肝火有餘也。以現症而論,又屬肝血枯槁,而肝火鬱遏也。若然,當用加味逍遙散,而何以即用地黃丸乎?曰:有是說也。夫年逾七十有五,其腎陰之虛也,可知無論有餘之肝火不可徒清,即郁遏之肝火,亦不可徒散。是以不從加味逍遙散而從地黃六味也。然余又進而論之,前症之屬於肝火鬱固然,即屬於腎水不足,而肝火有餘亦然。是必有脈症可辨,若郁遏之火,脈必左手細數而沉澀,症必身發寒熱而口嘔酸苦,若有餘之火,必左手絃動而洪數,今雖不言脈之如何,而並無寒熱酸苦之症,明是腎水不足,肝火有餘也。故當以六味補腎水,柴梔清肝火。然即使腎水不足而肝火鬱遏者,此方亦未嘗不可用,是逍遙、六味同服、間服意。

一男子時瘡愈後,遍身作痛,服愈風丹,半身不遂,痰涎上湧,夜間痛甚。余作風寒淫氣,治以地黃丸而愈。

疏曰:瘡之為患,一生於濕熱,一主於燥火,濕熱必至於脾腎;氣虛燥火必至於肝脾。血少久而不愈,必傷其腎,故昔人謂瘡為腎疳,而以全料六味丸治之是良法也。此案云:時瘡愈後,遍身作痛者,雖未至於腎傷,亦以屬之肝脾血少矣,而何以服愈風丹之溫燥發散者耶?溫燥則動火,發散則耗血,故復為半身不遂,痰涎上湧,畢竟遍身之痛不除而反夜間痛甚。此時探本求源,即養血清火亦不見安寧,不當獨壯腎水乎?總不脫瘡為腎疳之意也。若夫風寒淫氣云者,即腎水虛不能生肝木,肝木虛而自生風也。以非臟腑所本有。故曰:寒已為氣血所傷。故曰:淫切不可作六淫外寒論也。

一老人兩臂不遂,語言謇澀,服祛風之藥,筋攣骨痛,此風藥虧損肝血,益增其病也。余用八珍湯補其氣血,地黃丸補其腎水,佐以愈風丹而愈。

疏曰:此案原屬經脈阻滯之患,愈風丹以血藥為主,風藥為臣,行氣之藥為佐,溫經之藥為使,非經脈阻滯者,此方適,當其可原,不可廢。奈何獨服祛風之藥,致筋攣骨痛,仍是經脈阻滯之劇。症因風藥能損肝血,則火燥,獨熾而燥,必傷肺金之氣,斯時不得,但以四物補肝血而必合,君以補氣亦理之必然也。但筋雖屬肝,骨則屬腎,故又兼之六味,案雖獨曰虧損肝血而用,不獨在乎肝血也。然經脈之阻滯仍然如故,故以愈風丹佐之耳,非獨任之也。前楊永奧及一男子,皆服愈風丹而病反增者,以俱屬三陰本虛,非經脈阻滯之故。且獨任之而然,豈愈風之罪哉。

一婦人因怒吐痰,胸滿作痛,服四物、二陳、芩、連、枳殼之類不應,更加祛風之藥,半身不遂,筋漸攣縮,四肢痿軟,日晡益甚,內熱口乾,形體倦怠。余以為鬱怒傷肝脾,氣血復損而然。遂用逍遙散、補中益氣湯、六味地黃丸調治。喜其謹疾,年餘悉愈,形體康健。

疏曰:婦人之怒多郁,郁則傷肝,肝傷則亦克於脾。凡為鬱怒所傷者,往往而然。此案因怒而致吐痰,脾傷於郁之驗。胸滿作痛,肝傷於郁之驗,服四物之不應者,無升散之品故也。奈何更加祛風,何風可祛?徒以增病,病增則非特份其肝,脾抑且損其氣血。試觀筋漸攣縮,日晡益甚,內熱口渴等症,非損其肝之血乎?半身不遂,四肢痿軟,形體怠倦等症,非指其脾之氣乎。逍遙入肝補中,入脾皆所以升散,其鬱氣而各補其氣血也。然必以逍遙為先者,病犯肝也;補中為繼者,遺累於脾也,終於六味者,肝腎為子母,脾腎為化源,既升之後,半宜降也。

一婦人脾胃虛弱,飲食素少。忽痰湧氣喘,頭搖目札,手揚足擲,難以候脈。見其面色黃中帶青,此肝木乘脾土,用六君子加柴胡、升麻治之而蘇。更以補中益氣加半夏調理而痊。

疏曰:此案何以見脾胃虛弱耶!以飲食素少知之。忽患痰湧氣喘等症,面有黃中帶青之色,雖云肝木乘脾土,究亦皆脾胃之元氣,氣虛弱而自見勝已之象。初無木旺之症,故不見有鬱怒之文,而第云忽也,是以只用培補之方而不用抑肝之品。然必先之以六君加升、柴者,以歸、耆有滯於痰湧故耳。繼用補中益氣者,以補氣之後,又當和血,而乃加半夏者,尚不忘乎痰壅抑,且醒脾開胃,云甚矣。此症之不誤於治痰,治風者寡矣。

一婦人懷抱鬱結,筋攣骨痛,喉間似有一核。服烏藥順氣散等,口眼歪斜,臂難舉,痰涎愈甚,日晡內熱,食少體倦。余以為鬱火傷肝脾,血燥生風所致。用加味歸脾湯二十餘劑,形體漸健,飲食漸加,又服加味逍遙散十餘劑,痰熱少退,喉核稍利,更用升陽益胃湯數劑,諸症漸愈,但臂不能伸,此肝經血少,用地黃丸而愈。

疏曰:此案之變症雖多,總不越懷抱鬱結,而致三陰虧損之故。用藥之錯綜不一,總不越先補後散,即升復降之意。然其症變處,須尋其源,用藥處方須得其法。夫人懷抱鬱結,則肝脾之血必虛,而肝脾之火必遏,血虛故筋攣骨痛,火遏故喉間有核,此時輕則加味逍遙,重則加味歸脾,而後繼以六味收功足矣。奈何以烏藥順氣散進之?致肝脾之血益虛,而成燥,燥歸陽明而生風,斯口眼歪斜等症所由來也。且不特血燥,更加氣虛,故至食少體倦。是所以不先逍遙而先歸脾也。然歸脾之功,長於補氣血而短於散鬱火,故但能使形體漸健,飲食漸加而已。而肝脾之鬱火未散,故繼以加味逍遙使痰熱稍退,喉核稍利,豈非鬱火稍散乎?然筋攣骨痛,以及口眼歪斜,臂難伸舉等症,又屬陽明之氣不能充升之故,特更升陽益胃湯而諸症得以漸愈。蓋鬱結之深者,適合其宜也,但臂不能伸,即筋攣也。筋屬肝,之虛則補腎地黃丸,是所必需,況升散之後,又當以滋降為繼者乎。

一產婦,筋攣臂軟,肌肉掣動,此氣血俱虛而有熱。用十全大補湯而痊。其後因怒而復作,用加味逍遙散而愈。

疏曰:此案似屬風症,然產婦得此,豈非氣血兩虛乎?氣屬脾,脾主肌肉,脾氣虛故肌肉掣動。血屬肝,肝主筋脈,肝血虛故筋攣臂軟,十全大補湯宜用矣。獨不宜於有熱之症而。產婦而有熱,大抵皆虛熱也,虛熱須甘溫以治之。況病在筋臂肌肉之間,非藉肉桂、黃耆之溫以充升之不能愈也。然此婦必素有肝火之症,故因怒復作,症雖同,於用藥前後有天淵之異也。蓋肝火亦有是症何也?肝有火,或乘脾或陷於脾,勢所必然,則脾亦有火,而筋軟掣動,皆火之象,亦皆血虛之形,故以加味逍遙養血清火,治之而愈甚矣。以此而推,則知病症同而病情不同,故用藥亦當不同。切勿以病症之同,強謂病情亦同,而用藥必強使與之同也。

一產婦,兩手麻木。服愈風丹、天麻丸,遍身皆麻。神思倦怠,晡熱作渴,自汗盜汗。此氣血俱虛,用十全大補加炮姜,數劑諸症悉退卻。去炮姜,又數劑而愈,但有內熱,用加味逍遙數劑而痊。

疏曰:此案作氣血兩虛是矣。然症現晡熱作渴,自汗盜汗等。似與薑、桂不宜,究竟諸症悉退,獨有內熱未除,仍用加味逍遙之涼散而痊。則初服豈可不用薑、桂乎?雖然以遍身麻木,神思倦怠,其元氣之虛甚矣。非藉薑、桂之充升,不能及遍身;非得薑、桂之鼓舞,不能壯神思。此權也。而晡熱作渴,自汗、盜汗亦與之俱退者,氣血之卒旺故耳。及至內熱不除,然後轉用涼藥以愈,蓋氣血既旺而內熱始可除矣?豈如世俗之溫涼亂投、補散不一之妄為設施哉。

一男子善飲,舌本強硬,語言不清。余曰:此脾虛濕熱,當用補中益氣加神麯、麥芽、乾葛、澤瀉治之。

疏曰:以善飲而知其為濕熱。濕熱宜清利之,而何以用升補之劑主之乎?以舌本強硬,語言不清故也。夫脾之大絡,統於舌本,因脾虛而濕熱襲之,故現於舌本耳,然則直謂之脾虛濕熱,故用升補而兼清利之劑。至於語言不清,是因舌本強硬,升補其脾虛,清利其濕熱,則舌本自正。而語言自清,可謂得治本之法者矣。若以現症用藥,而以《局方》轉舌膏、清音膏之類治之,誤矣!脾虛濕熱之脈,脾部必見軟緩或數,大便不實或下黃糜水是也。

一婦人善怒,舌本強,手臂麻。余曰:舌本屬土,被木剋制故耳。當用六君加柴胡、芍藥治之。

疏曰:善怒舌本強,手臂麻皆脾氣之虛。因善怒而動其肝氣,以剋制脾土故耳。故以六君補土,加柴、芍以平木也。此案與前案皆患舌本強。一云濕熱,一云木克,皆無脈症可據,惟以善飲善怒上看來,故治病須得其機。木克之脈,脾部必弦而兼勁,胃氣漸少是也。

一男子,舌下牽強,手大指次指不仁,或大便秘結,或皮膚赤暈。余曰:大腸之脈散舌下,此大腸血虛風熱,當用逍遙加槐角、秦艽治之。

疏曰:舌下與舌本不同,牽強與強硬不同,舌下既為大腸之脈所至,而大指次指又為大腸之脈所起。故此症屬在大腸經也。無疑由是而大便秘結,皮膚赤暈,其為大腸之風熱亦無疑。若牽強即筋脈吊引之意,不仁即皮膚麻痹之意,故斷其為大腸風熱也。又無疑獨是逍遙散。本入肝經,何以用之?然未嘗非治血虛風熱之劑,況加槐角、秦艽直入大腸者乎?所謂右之左之,無不宜之要,顧其用之,何如耳?

一男子足痿軟,日晡熱。余曰:此足三陰虛,當用六味、滋腎二丸補之。

疏曰:足痿軟者多濕淫於下,日晡熱者,多腎水虧於內。故用六味直補其腎水,滋腎以祛其濕熱,誠對症之方也。然知柏固能祛濕熱,而肉桂寧不反助濕熱乎?不知濕熱,當以氣化。而出肉桂之溫行,是能氣化者也。不然則寒滯而不能祛。此法也機也,古人立方之妙旨也。但此方合用,當必察其果。系陰虛濕熱,兩尺脈必沉數闊大者是也。

一婦人,腿足無力,勞則倦怠。余曰:四肢者土也,此屬脾虛,當用補中益氣及還少丹主之。俱不從余言,各執搜風、天麻二丸並愈風丹而殞。

疏曰:此腿足無力,與前案足痿軟不甚相遠,何以前用六味丸之降,滋腎丸之寒治之,此用補中益氣之升補,還少丹之溫補治之。何升降寒熱之不同,如是乎,余察其所以不同處在日晡熱,與勞則倦怠二句上。蓋晡熱多屬水,虛而倦怠,多屬土虛也。土虛則陷,故當用升補,土虛補火,應當用溫熱,此法之一定也。若果系土虛衰,兩關脈必純弦,無胃氣或微弱無神者也。至於俱不從者,總前五案而言也。故皆云當用而未曾用者也。

知州韓廷議,先患風症,用疏風化痰養血之藥。其腿彎骨內發熱作痛,服十味固本丸、天麻丸益甚。兩尺脈數而無力。余以為腎水不能涵肝木,虛火內動而作,非風邪所致也。不信,服羌活愈風湯之類。四肢痿軟,遍身麻木,痰涎上湧,神思不清。余曰:皆脾氣虧損,不能榮養周身,脾弱不能攝涎歸源。先以六君加芎、歸、木香數劑,壯其脾氣,以攝涎歸源。又用八珍湯類數劑,以助五臟生化之氣,而榮養周身,諸症漸愈。乃朝服補中益氣湯,培養脾肺,夕用六味地黃丸,滋補肝腎,如此三月而安。

疏曰:此案脈症顯然易知其為腎經虛火。蓋腿膝骨屬腎經。發熱作痛,屬虛火。兩尺屬腎經,數而無力屬虛火,奈何不治其本,更以羌活愈風湯復傷脾氣,以致變生諸症,皆脾經氣血兩虛。而獨言脾氣者,因氣虛甚於血虛也。先以六君壯其脾氣也。脾氣壯,則自能攝涎歸源矣。初無攝涎之品也,加芎、歸者,不忘乎血虛也;加木香,鼓動其氣也;惟鼓動,故能攝也。繼之以八珍助五臟生化之氣也,助其生化,則自榮養周身矣。初無榮養之品也,八珍氣血兩補之方也,補氣血而云助五臟,五臟皆氣血所養故也。氣血得補,即為助生化之氣,而周身得以榮養也。末又一升一降之法,調補之。斯又所謂滋其生化之源也。且補中所以治羌活愈風湯以後之症,六味所以治羌活愈風湯以前之症也。

太守錢東墟,先患肩疽。屬足三陰虛火不歸源,用壯水之主以制陽光而愈。余曰:瘡疾雖愈,當屏去侍女,恐相火一動,其精暗流,金水復竭,必致變症。後果喘嗽痰出如湧,面目赤色,小便淋瀝。又誤認為外感風寒,用麻黃湯表散,汗出不止。迎余視之,其脈已脫,惟太衝未絕。余謂脾虛不能攝涎,腎虛不能生水,肺虛不能攝氣,水泛為痰,虛寒之症也。辭以難治,勉以益火之源以消陰翳而愈。繼後勞傷神思,外邪乘之,仍汗出亡陽以致不起。

疏曰:此案當患肩疽時業已,足三陰虛火不歸源之症,其命門真火已脫,根離窟矣。雖用壯水之主得愈。然其真火尚未生根入窟,危危欲發,一有所觸即風雷雨電,勃然而不可遏矣。其後之喘嗽痰湧,面目赤色,小便淋瀝,是其症也。而何以更用麻黃大發散之藥,致有汗出不止,脈已脫之。危乎!然以汗出不止,其脈已脫之症,即為亡陽矣。法當用參附湯或耆附湯以回之。何以只用益火之源耶?豈以從前原屬足三陰虛火不歸源而然耶?愚以為當其患肩疽時,當用引火歸源法,則能杜其咳嗽痰湧,面目赤色,小便淋瀝之症矣。當其汗出不止,其脈已脫之時,原當用固氣回陽法,則能杜其後之仍汗出亡陽之症矣。未知先生何意不出於此耶。

飲食勞倦虧損元氣等症

進士王汝和,因勞役失於調養,忽然昏憒,此元氣虛,火妄動,挾痰而作,急令灌童便,神思漸爽,更用參、耆各五錢,芎、歸各三錢,玄參、柴胡、山梔、炙草各一錢,服之稍定。察其形倦甚,又以十全大補湯加五味、麥冬治之而安。凡人元氣素弱,或因起居失宜或緣飲食勞倦,或因用心太過,致遺精、白濁、自汗、盜汗;或內熱、晡熱、潮熱、發熱;或口乾作渴,喉痛舌裂;或胸乳膨脹,脅肋作痛;或頭頸時痛,眩暈目花;或心神不寧,寤而不寐;或小便赤澀,莖中作痛;或便溺余滴,臍腹陰冷;或形體不充,肢體畏寒;或鼻氣急促;或更有一切熱症,皆是無根虛火,但服前湯,固其根本,諸症自息,若攻其風熱則誤矣。

疏曰:此因勞役失於調養,則脾胃之氣血皆虛。因而木邪挾火乘之。火性上冒,勢必挾痰。虛則無主,故一時昏憒,急令灌童便者,先清昏憒之火也。俟火稍下,即用參、耆以補氣,氣以肺為主,故用黃耆而不用白朮,芎、歸以補血,血以肝為主,故用芎、歸而不用地黃、白朮。地黃之性閉滯,非氣血錯亂之時,所宜用也。氣血既補,而肝木之邪火上冒,正熾於肺金,不得不清,故柴、梔入肝清火,玄參、甘草入肺清火,及火既清,而形倦甚,則惟元氣氣血兩虛而已,故復用十全大補以溫氣血。氣血非溫不能鼓舞充升,此方之肉桂與前方之柴、梔、玄參不得不相反也。然慮餘火未盡斂,而肺金無護,故加麥冬、五味,此為治氣血兩虛而邪火上冒之程法也。今之忽然昏憒,大都皆屬虛而火冒。世俗每稱中風中痰而用開關下痰之品誤矣。至於凡後諸症,皆因元氣虛而致者,方可但服前湯。不然用於他病者正多也,當細詳察之。

光祿高署丞,脾胃素虛,因飲食勞倦,腹痛胸痞,誤用大黃等藥下之,譫語煩躁,頭痛喘汗、吐瀉頻頻,時或昏憒,脈大而無倫次,用六君子加炮姜四劑而安,但倦怠少食口乾發熱,六脈浮數,欲用瀉火之藥。余曰:不時發熱是無火也,脈浮數,數是血虛也,此因胃虛,五臟虧損,虛症發,見服補胃劑,諸症悉退。

疏曰:此案與前案同是飲食勞倦,同是昏憒。然前以童便之涼及元參、山梔、柴胡之清而得愈。此以炮姜之溫而得痊。則前以氣血兩補治之得愈,此以獨補其氣得痊,何也?前不言大便瀉利,而此有吐瀉頻頻,則前之昏憒為虛而有火,此之昏憒為虛而無火,且脾胃之氣因吐瀉而獨且脫矣。何敢復用涼藥?並不敢同用血藥也。獨是此譫語、煩躁、喘汗、昏憒、脈大無倫次之症,而敢用炮薑、半夏燥熱之品,此有定見在敢用大黃等藥下後,所致之故,不特吐瀉頻頻已也。至於不時發熱為無火,當分氣虛血虛,陰虛陽虛之別。氣虛者,當用六君加炮姜,虛在胃也。血虛者,當用四物加薑、桂,如產後之生化湯,虛在肝也。陰虛者當用七味湯,陽虛者,當用八味湯。

大尹徐克明,因飲食失宜,日晡發熱,口乾體倦,小便赤澀,兩腿痠痛,頭眩目赤,耳鳴唇燥,寒熱痰湧,大便熱痛,小便赤澀。又用四物、芩、連、枳實之類,胸膈痞滿,飲食少思,汗出如水,再用二陳、芩、連、黃柏、知母、麥冬、五味,言語譫妄,兩手舉拂,屢治反甚,復求余治。用參、耆各五錢,歸、術各三錢,遠志、茯神、酸棗仁、炙草各一錢,服之熟睡良久,四劑稍安。又用八珍湯調補而愈。夫陰虛乃脾虛也,脾為至陰,因脾虛而致前症,蓋脾稟於胃,故用甘溫之劑以生髮胃中元氣,而除大熱。胡為反用苦寒,復傷脾血耶?若前症果屬腎經陰虛,亦因腎經陽虛不能生陰耳。經云:無陽則陰無以生,無陰則陽無以化。又云:虛則補其母,當用補中益氣、六味地黃以補其母;又不宜用苦寒之藥,世以脾虛誤為腎虛,輒用黃柏、知母之類,反傷胃中生氣,害人多矣。大凡足三陰虛,多因飲食勞役,以致腎不能生肝,肝不能生火,而害脾土不能滋化,但補脾土,則金旺水生,木得平而自相生矣。

疏曰:此案驟遇之未始,非血虛火盛,濕熱下流之症,而宜乎四物知、柏為治法之正。而先生即主補中益氣者,豈以飲食失宜而晡熱體倦互見耶?抑別有色脈可見耶。至於屢服養血清火之劑,而病益增,欲清而反熱,欲寬而反塞,而後見先生之見明矣!及至變現諸症,不特脾氣虛,而脾陰亦虛,脾陰虛者,不可升提,故從歸脾湯而培補其氣之品稍安。之後復氣血兩補,總之皆歸重於脾,而不以陰虛責之肝腎者,此先生千古獨見也。夫陰虛為脾虛,而脾復稟於胃,故當用甘溫之劑。此是創論,裨益無窮。要知陰虛不必皆屬色勞傷腎,其實因飲食勞倦所致者多,飲食勞役實傷脾胃。而脾胃為後天生化之源,人所藉以生者,蓋惟飲食日進,生此氣血。一日不食則飢,三日不食則餒,七日不食則死。非細故也。今之患陰虛者,每多食少倦怠,而醫者用藥不特寒涼,有損胃氣。即四物、六味亦泥滯,有礙於中宮,則食少而體更倦矣。食且不進,安望其病之愈乎?此歸脾湯補脾之法為治陰虛症之第一義也。脾稱太陰,又名至陰,豈非陰虛者之所當重哉?若果屬腎經陰虛,六味丸原不可廢然。且曰亦因腎經陽虛,不能生陰,當與補中益氣湯同進,是固陽生陰化之妙旨也。

一男子每遇勞役,食少,胸痞發熱,頭痛吐痰作渴,脈浮大。余曰:此脾胃血虛病也。脾屬土為至陰而生血,故曰陰虛。彼不信,服二陳、黃連、枳實、厚朴之類,諸症益甚,又服四物、黃柏、知母、麥冬,更腹痛作嘔,脈洪數而無倫。余先用六君加炮姜,痛嘔漸愈,又用補中益氣全痊。

疏曰:此案以脾胃血虛而論,亦當用歸脾治之。然因用寒涼損胃,而致腹痛作嘔,脈雖洪數無倫,實為寒涼所鼓激,與前高光祿誤服大黃以致吐瀉頻頻,脈大無倫,同是寒涼損胃,寒涼鼓激,故同用六君加炮姜治之也。蓋斯時以救胃為主,胃為生氣之源,為寒涼所困,非半夏不能醒之;為寒涼所凝,非炮姜不能溫之;此原救急之方,非常服之藥也。故即繼以補中益氣以升補脾胃之元氣,而血自生矣。常見元氣虛極而脈反見洪數,一投補劑,其脈頓斂如絲,此火與元氣不兩立之脈,投補之後,而脈斂如絲者,正元氣已復之驗,非脫脈也。蓋未有投補而脈反脫之理。若誤投攻伐而變為如絲者,是脫脈也。更有氣虛之症,脈見洪數,投以補劑而洪數更甚者,此為旺火食氣,是元氣本虛而邪火正盛之時,故可權以滋陰之品,清補之。故《秘法》云:極大之脈,醫能使之小;極小之脈,醫能使之大。此為退病徵驗也。

秀才劉貫卿,勞役失宜,飲食失節,肢體倦怠,發熱作渴,頭痛惡寒,誤用人參敗毒散,痰喘昏憒,揚手擲足,胸間發斑如蚊所吶。余用補中益氣加薑、桂、麥冬、五味而愈。

疏曰:此案因誤服發散之藥。以致痰喘昏憒,揚手擲足,其精神氣血渙散無餘,斯時宜大補氣血加以收斂精神為是,奈何用升、柴升散之劑?大都斯症初起,發熱頭痛惡寒,原有外感,但內傷重而外感輕耳,及至服敗毒散之後,不言汗出亡陽,則其外感之微邪尚未清也,所以不忌升、柴而復用薑、桂以溫之,麥冬、五味以斂之,雖升散亦不害矣,獨見痰喘昏憒時,其虛氣虛火已冒昧於上,復加薑、桂之熱於升補之中,未免難用,雖然胸前發斑如蚊所吶,已驗其胃氣之寒,不得不用。且加麥冬、五味以清斂之,兼收其渙散,此駕御之法也。據痰喘昏憒,理宜八味,然揚手擲足,則神氣已散,非參、耆不可,若復進八味,則元氣更陷脫矣。

黃武選飲食勞倦,發熱惡寒,或用解表之藥益甚。再劑昏憒,胸發黑斑,脈洪數而無力,余欲用補中益氣之劑,不從而歿。

疏曰:此案與前案相同,但斑色則彼紅此黑耳,若以黑斑為積熱,則紅斑未可言寒,蓋紅則熱之極致耳。若以紅斑為虛寒,則黑斑未可言熱。蓋黑則寒之劇甚耳。況脈之洪數無力,可知其內之虛寒而無積熱矣,欲治之法,即前方加附子何如?

一儒者,素勤苦,因飲食失節,大便下血或赤或黯。半載之後,非便血則盜汗,非惡寒則發熱,血汗二藥用之無效,六脈浮大,心脾則澀,此思傷心脾不能攝血歸源。然血即汗,汗即血,其色赤黯,便血盜汗皆火之升降微甚耳。惡寒發熱,血氣俱虛也,乃午前用補中益氣以補脾肺之源,舉下陷之氣;午後用歸脾加麥冬、五味以補心脾之血,收耗散之液,不兩月而諸症悉愈。

疏曰:此案既曰儒者,且曰素勤苦,又曰因飲食失節,則其心脾之虛可知,心主血,脾統血,虛則血不能固,因而大便下血,此宜直補心脾兼提下陷無疑也。而況脈之心脾則澀者乎?其中變現諸症,皆屬於虛。故凡病症之變現進出者皆虛,無主持之故,一從於補而已,無論其似寒似熱似實似虛也。

癸卯春人日,余在下堡顧氏會間有儒者許梅村云,令袒馬生者,發熱煩渴,時或頭痛,服發散藥反加喘急,腹痛,其汗如水,晝夜譫語。余意此勞傷元氣,誤汗所致,其腹必喜手按。許往詢之果然。遂即與十全大補加附子一錢服之,熟睡喚而不醒,舉家驚惶,及覺諸症頓退,再劑而痊。凡人飲食勞役,起居失宜,見一切火症,悉屬內真寒而外假熱。故肚腹喜暖,口畏冷物,此乃形氣病氣俱屬不足,法當純補元氣為善。

疏曰:此案與前劉秀才黃武選同病發熱之症,誤服發散之藥,而前用補中益氣,此用十全大補何也?蓋前案無汗,此案有汗故也。又與前余大尹同。其汗出如水,言語譫妄之症,而前歸脾去木香、龍眼,此用十全大補加附子者何也?益前是內虛而熱,此是內虛而寒故也。何以知之?前則曰小便赤澀,大便熱痛,目赤唇燥,此曰腹痛喜手按知之。或曰先生明言,凡人飲食勞役,起居失宜,見一切火症,悉屬內真寒而外假熱。則前症之諸熱似亦內真寒也,何忌乎附子耶?曰:子獨不見下文即接云,肚腹喜暖,口畏冷物二句,要知外現諸熱症而必內現喜暖畏冷症。然後斷其內真寒也。不然虛則同為虛矣,而內之寒熱不可不辨。特寒者,固當溫熱;而熱者,亦不可用寒也。客云此案之發熱頭痛,煩渴喘急,腹痛譫語等,似乎傷寒門汗下之症,何以用大補而獨效乎?曰:以發熱頭痛為汗症,而既汗出如水,抑可汗乎?以腹痛譫語為下症,而既然喜按畏冷,抑可下乎?雖變現是實,悉屬於虛,非先生之明眼,孰能辨虛實於似是之微乎?

一儒者,日晡兩目緊澀,不能瞻視,此元氣下陷,用補中益氣湯倍加參、耆數劑全愈。

疏曰:日晡緊澀不能瞻視,未嘗非腎水虛症,當用明目地黃丸,而況在日晡陰分乎?先生獨斷以元氣下陷,而用補中益氣倍加參、耆者,豈以九竅不利為腸胃所生之病。而日晡為元氣下陷於陰分之故而然乎?抑別有脈色可據而然乎?其必有左手空洪或虛弱之脈,面色皎白或萎黃之色,以及食少體倦之症故耳。不然是其飲食勞倦與素勤苦,脾腎素虛者也。

一男子,患症同前,服黃柏、知母之類,目疾益甚,更加便血,此脾氣虛不能統血,肝氣虛不能藏血,用補中益氣、六味地黃以補脾肝,生腎水,諸症漸愈。

疏曰:患症同前,屬於陰虛則有之矣。非腎經實火也。而何以服知、柏乎?寒涼進治時,目疾益甚,更加便血者,以傷肝脾之氣,氣虛而血流於下,故用補中益氣升補其元氣,而血自止,更用六味丸滋補其元陰,而血自生。元氣升,而元陰旺,則目疾自愈。又何論於眼科諸法乎?

一男子,飲食勞倦而發寒熱,右手麻木,或誤以為疔毒,敷服皆寒涼敗毒,腫脹重墜,面色萎黃,肢體倦怠,六脈浮大,按之如無,此脾胃之虛氣也。詢之果是銷銀匠。因熱手入水,黴銀寒凝隧道,前藥益傷元氣故耳。遂用補中益氣及溫和之藥煎服,湯漬手而愈。

疏曰:飲食勞倦而發寒熱,是不宜寒涼。右手麻木而無腫痛處,是不宜敗毒,此或者亦何所見,而以之敷服乎?至於六脈浮大,按之如無,左右手皆然矣。右手得此脈,脾胃之氣虛固然,而左手得此脈,則肝腎之陰亦虛然。當氣血兩補,先生獨補脾胃之氣,豈以現症皆在脾胃,而無肝腎故耶?

一儒者,修左足,傷其大指甲少許,不見血,不作痛,形體如故。後因飲食勞倦,足重墜微腫痛,或晝睡或夜寐,其足如故,誤服敗毒之劑,寒熱腫痛。蓋脾起於足大指,此是脾氣虛弱下陷,用十全大補湯而愈。

疏曰:此症論脾氣下陷,允宜用補中益氣以升提之。今用十全大補者,一則因敗毒之劑,氣血兩傷,必有寒涼之品,故以十全兩補之。而肉桂可敵寒涼,一則雖有足重墜微腫之症,究竟晝眠夜寐,其足如故,即誤服敗毒之後,亦惟見寒熱痛而已。別無他種下陷之症,則下陷之勢,原不甚劇,故只溫補其氣血,不必升提也。況足屬至陰之分,自宜與陰藥並用,而肉桂、川芎仍能領氣血升騰,湧而上周遍身耳。

余素性愛坐觀書,久則倦怠,必服補中益氣加麥冬、五味,酒炒黑黃柏少許,方覺精神清妥。否則夜間少寐,足內酸熱,若再良久不寐,腿內亦然,且兼腿內筋似有抽縮意,致兩腿左右頻移,輾轉不安,必至倦極方寐。此勞傷元氣,陰火乘虛下注。丁酉五十一歲,齒縫中有如物塞,作脹不安,甚則口苦如有瘡。然日晡益甚,若睡良久,或服前藥始安。至辛丑時五十有五,晝間齒縫中作脹,服補中益氣一劑,夜間得寐。至壬寅,有內艱之變,日間雖服,午後仍脹,觀此可知血氣日衰,治法不同。

疏曰:此案似屬脾腎兩虛症,理應補中與六味,朝晚各進。先生獨用補中不用六味,則陽旺而陰日虧,故後有齒縫作脹,口舌如瘡症。此皆腎水虛而陰火上炎之象,況午前稍健,午後仍脹者,非屬於陰分乎?先生已精此理,故曰血氣日衰,治法不同。云非與六味同進之法,無化法也。

脾胃虧損心腹作痛等症

唐儀部,胸內作痛,月餘腹亦痛,左關弦長,右關弦緊。此脾虛肝邪所乘,以補中益氣加半夏、木香二劑而愈。又用六君子湯二劑而安。此面色黃中見青。

疏曰:此案以色脈論,其為木邪乘土之虛症無疑。胸為肝之部分,腹為脾之部分,初痛自在肝經,月餘之後,則延及於脾矣。左關則為肝,脈右關則為脾脈,弦見左關是肝經自病,右關亦見弦,則乘克於脾矣。肝既乘脾,則土中有木,補中益氣,不特能升補土中之元氣,抑且能提散土中之木氣。否則終無散日而痛,何能愈?既提散之後,土尚未全,則當獨補其土,故先之以補中,繼之以六君也。半夏、木香之加,所以醒其脾而運其氣耳。但此症當察其有熱無熱,若無熱而便溏者,以補中為主;有熱而便秘者,以逍遙為主。此案必是無熱便溏者,故可加以半夏、木香也。且胸腹作痛諸症,每多木氣脹滿,宜用酸收養陰之劑,大忌香燥耗氣之品,反增痛脹也。

儀部李北川,常患腹痛,每治以補中益氣加山梔即愈。一日因怒,肚腹作痛,胸脅作脹,嘔吐不食,肝脈弦緊,此脾氣虛弱,肝火所乘。仍用前湯吞左金丸,一服而愈。此面色黃中見青兼赤。

疏曰:此案多見肝經症,而弦緊二脈又只在肝部,況面色雖黃中見青而兼赤者,豈非病重於肝,而輕於脾者乎?是當用加味逍遙散或茱、連治之,何以亦用補中益氣乎?凡肚腹諸痛,皆屬土木勝負所致,然須分在肝在脾及虛實寒熱之不同。如只在肝者,獨治其肝,從血分用藥;及於脾者,兼治其脾;只在脾者,獨治其脾,從氣分用藥。及於肝,兼治其肝。又中虛者補之,實者疏之,寒者溫之,熱者清之。總皆以肝脾之輕重為則也。而此案以肝重脾輕之症,治法獨重於脾者,何也?蓋治病當顧其常,所以北川常患腹痛,每治以補中益氣加山梔即愈。是以知脾氣虛弱,肝火所乘者,是其常也。一日因怒之後,則肝火烈熾,而脾氣更虛弱矣,故仍用前湯,不過加左金丸,以重清肝火而已。用前湯者,顧其常加左金丸者,治其劇也。

太守朱陽山,因怒腹痛作瀉,或兩脅作脹,或胸乳作痛,或寒熱往來,或小便不利,飲食不入,嘔吐痰涎,神思不清。此肝木乘脾土,用小柴胡加山梔、炮薑、茯苓、陳皮、制黃連一劑即愈。

疏曰:此案為肝木乘脾土是矣。但觀其現症,與前李北川更多脾氣虛弱之症。如腹痛而更多作瀉嘔吐,而更多痰涎兼之神思不清者,豈非脾氣虛弱之明驗乎?何以不用補中益氣為主,而用小柴胡加清火消痰,以疏肝氣為主乎?無他,病起於暴,而無黃中見青之色也。是肝火獨盛之症,故不必補中益氣而單用小柴胡也。故治病當顧其常,而更當察其神色為主也。

陽山之內,素善怒,胸膈不利,吐痰甚多,吞酸噯腐,飲食少思,手足發熱,十餘年矣。所服非芩、連、枳實,必檳、蘇、厚朴。左關弦洪,右關弦數,此屬肝火血燥,木乘土位,朝用六味地黃丸以滋養肝木,夕用六君加當歸、芍藥以調補脾土,不月而愈。癸卯年夏,患背疽症,屬虛寒,用大溫補之藥而愈。乙巳年夏,因大怒吞酸噯腐,胸腹脹滿,余以他往,旬日或用二陳、石膏治,吐涎如湧,外熱如的,將用滾痰丸下之。余到診之,脈洪大,按之如無。余曰:此脾胃虧損而發熱,脾弱而涎泛出也,余用六君加薑、桂一鍾,即睡。覺而諸症如失,又數劑而康。

疏曰:此十餘年之症,皆屬脾肝火鬱,法當用加味逍遙,甚則用加味歸脾之類治之奈何?所服皆寒涼之品,使脾氣日削,肝火日少,究竟火不能清,而木土受困,非肝同補何能得愈?然何以不用逍遙、歸脾之升發運行,而用六味、六君何也?蓋逍遙為肝經鬱火之方,歸脾為脾經鬱結之劑。而茲左關弦洪,非鬱火也,陰虛也;右關弦數,非鬱結也,脾虛也,故用六味以補陰虛,六君以補脾虛,然二方常用之,每朝用六君,夕用六味。而今則反,是蓋右關見數,則肝火已乘於脾,惟恐因六君,而脾經之火更熾,故用六味於朝,從氣分滋補其脾陰,使肝火所燥之血自潤。右關見弦,則脾土已受木克,惟恐用六味而脾經之氣下陷,故用六君於夕。從陰分托住其脾氣,使肝木所乘之土自全。然脾血已燥,不能當半夏、陳皮,故特加歸、芍以濡之。而所以必用半夏、陳皮者,以多服芩、連之寒凝,而脾氣已困,故以二陳醒豁之,況胸膈不利,吐痰甚多者之所宜也。後因大怒吞酸,噯腐等症,即前症也。奈何以二陳、石膏治之,致吐痰灼熱虛寒,可知六君、薑、桂是所必用。常見先生治此症此脈,要作雷龍暴發,水泛為痰,以六味為主。今則不然,蓋病起於大怒,脾胃已虧損,誤用二陳、石膏,脾胃更虧損矣。故從脾胃治,不從肝腎醫也。

儒者沈尼文,內停飲食,外感風寒,頭痛發熱,噁心腹痛,就治敝寓。余用人參養胃加芎、芷、曲、柏、香附、桔梗,一劑而愈。次日抵家,前病仍作、腹痛、請治。以手重按痛即止,此客寒乘虛而作也。乃以香砂六君加香附、炮姜服之,睡覺痛減六七,去二香再服,飲食稍進,又加黃耆、當歸,少佐升麻而愈。

疏曰:此案雖云內停飲食,外感風寒,而用人參養胃加味而愈者,其必外感輕而內停重也。其必人情怯弱,而脾胃虛也。其必六脈虛弱而不任消導也。是以抵家仍作腹痛喜按,豈非虛虧?未復重犯寒邪乎?六君是矣。而必用香砂、香附、炮姜者,亦以前飲食之內停,尚有餘滯耳。

一婦人懷抱鬱結,不時心腹作痛,年餘不愈,諸藥不應,余用歸脾加炒山梔而愈。

疏曰:懷抱鬱結而胸腹作痛,先生原主歸脾,即所謂心脾疼痛治法也。況年餘不愈,而諸藥不應者,其服香燥理氣之藥多矣。脾肝虧損不言,可知此歸脾所必用也。然痛久必有伏火,故加炒山梔以清之。其加歸脾者,以柴胡、山梔同用。是清散肝經之火。鬱結於心脾者,此柴胡一升,山梔一降,而肝火之鬱結,斯清散矣。茲案獨用山梔者,豈以獨在脾經而非肝經所來故耶。然余謂即用柴胡亦未始不可,蓋諸痛皆屬於肝,而懷抱鬱結者,其肝氣必與之同郁也。

府庠徐道夫母,胃脘當心痛劇,右寸關俱無,左雖有,微而似絕。手足厥冷,病勢危篤。察其色,眼胞上下青黯,此脾虛肝木所勝,用參、朮、茯苓、陳皮、甘草補其中氣,用木香和胃氣以行肝氣,用吳茱萸散脾胃之寒,止心腹之痛。急與一劑,俟滾先服,煎熱再進。諸病悉愈。向使泥其痛無補法,而用攻伐之藥,禍不旋踵。

疏曰:病勢劇時,其虛寒實熱,實難卒辨,即脈亦不足為憑,厥亦不足為據,獨是面色無逃其情,今眼胞上下青黯者,眼胞屬脾,青黯屬寒,而青又是肝經之色,故知其脾氣虛寒,而肝木所勝也甚矣。色之不可不辨也。其加吳茱萸者,雖屬散寒止痛之品,亦因吳茱萸能入厥陰肝經故也。痛雖在於胃脘當心,而青黯則厥陰虛寒之色,故不用薑、桂、附,而獨用茱萸也。痛症之虛實寒熱,辨之之法,先以手按。有形者,是實;無形者,是虛;以湯探之,喜熱者,是寒;喜冷者,是熱;便溏者,是虛;燥結者,是實;倦臥者,是寒;揚手者,是熱;脹悶惡食者,是實;得食稍安者,是虛。以此細察,庶可悉知也。

一婦人心疼腹痛,諸藥不應,余用黑山梔、桔梗治之而愈。

疏曰:此案必屬鬱火痛,故以黑山梔導其火,屈曲下行,而以桔梗載之,在心包絡之分也。此丹溪之法也,孰謂立齋不遵丹溪,而專用溫補耶!亦遇理勢之宜不宜耳。

脾胃虛寒陽氣脫陷等症

譚侍御,非頭痛即吐清水,不拘冬夏,吃薑便止,已三年矣。余作中氣虛寒,用六君加當歸、黃耆、木香、炮姜而瘥。

疏曰:頭痛原屬氣虛症,此案頭痛即吐清水者,屬胃氣虛寒固矣。不必因吃薑便止,而後知也。獨怪胃氣虛寒之症,而以三年之久耶。是其中必有痰飲之故,故特主六君子湯以補胃氣祛痰飲。加木香、炮姜,是因胃寒而設,固無疑矣。其當歸、黃耆,非有痰飲者所宜,何以加乎?豈亦病久而血亦虛乎?故用此補血耶。以虛火銷爍,其中而更燥乎?故用此以潤燥耶。以居高之氣難至,故用歸、耆充升其氣耶。詳而觀之,此即補中益氣去升麻、柴胡,加木香、炮薑、半夏也。夫頭痛者,當用補中益氣以升提之,因吐清水,升提非其所宜,去升、柴而加木香、炮姜以運行之,所以代升提也。而與寒更為切,當加半夏、茯苓,則因於吐清水耳。

一儒者,四時極喜熱飲食,或吞酸噯腐,或大便不實,足指縫濕癢,此脾氣虛寒下陷。用六君加薑桂治之而愈。此理稍為失宜,諸疾仍作,用前藥更加附子錢許,數劑不再發。

疏曰:此案未始非脾經濕熱鬱結而下流者,何以見其必屬虛寒而陷乎?特以四時極喜熱飲食為據耳。然有謹於調護者,多喜熱飲食;精神怯弱者,多喜熱飲食;即脾經有濕熱鬱結者,亦多喜熱飲食,未足以為據也。其或有色脈為可據乎?我觀先生字法,有可推詳者,曰極喜熱飲食,曰四時極喜熱飲食,要知非熱不食,不可稍有不熱之意也,此脾氣之虛寒無疑也。故有吞酸噯腐,不責之濕熱鬱結,而責之脾氣虛寒;大便不實,足指濕癢,不責之濕熱下流,而責之脾氣下陷,此六君、薑、桂之所必需也。然何不以補中益氣治之?曰:大便不實,歸、耆在所當禁耳。

一男子,形體倦怠,飲食適可,足指縫濕癢,行坐久則重墜,此脾胃氣虛而下陷,用補中益氣加茯苓、半夏而愈。

疏曰:此案與前案同患足指縫濕癢之症,同有元氣下陷之勢,而用藥一主於溫補而不升,一主於升補而不溫者何也?曰:前案以四時極喜熱飲食而知其虛寒,此案無也,故不必溫。此案以形體倦怠,行坐久則重墜而知其下陷。前案無有也,故不必升。前案以大便不實為腸胃滑潤,故不用歸、耆,此以足指濕癢,為同有濕氣,故亦加茯苓、半夏。要知氣虛雖同,而寒則異。下陷雖同,而症則異;故用藥亦當異也。故此案之用補中益氣與前案之用六君不同也。

一男子,食少胸滿,手足逆冷,飲食畏寒,發熱吐痰,時欲作嘔,自用清氣化痰及二陳、枳實之類,胸腹膨脹,嘔吐痰食,小便淋瀝;又用四物、芩、連、柏、知母、車前,小便不利,諸病益甚。余曰:此脾胃虛寒,無火之症,故食入不消,而反出。遂用八味丸補火以生土,用補中益氣加薑、桂,培養中宮,生髮陽氣尋愈。

疏曰:此案初症即屬脾胃虛寒,即當以補中益氣加乾薑以治之。或曰此初症似肝脾鬱火,當用加味逍遙為是。余曰不然,諸症皆相似而作嘔有辨。若鬱火作嘔,必多作酸苦,今不曰酸苦,則屬脾胃虛寒也明矣。蓋手足厥冷,飲食畏寒之症,非寒則熱,非熱即寒。寒者真病所現,熱者反見之化,今既不是反見之化,即是真病所現耳。至於服伐脾之藥而諸症變劇,理所宜然,以及小便淋瀝何也?蓋中氣不足,小便因而失常,是二陳、枳實之伐其脾故也。又服寒腎之藥,而諸症益甚,勢所必然。以便小便不利何也?蓋膀胱者,州都之官,氣化則能出焉,是四物、芩、連、知、柏、之寒其腎故也。是當曰此脾腎虛寒無火之症,何以云脾胃耶?蓋以食入不消,而反出,為脾胃虛寒無火也,明矣。然雖以食入不消而反出,為脾胃虛寒無火之驗,而用藥則先八味,以補腎火,豈非溫腎以及於膀胱,以氣化其小便而能使之出者乎?蓋此症以小便不利為急,故先八味以氣化為主,若第云補火以生土,曷不先用補中益氣加薑、桂以培養中宮之本臟不及,然後補本臟之母乎?此溫補脾胃虛寒之法也。今先八味而後補中者,允屬脾腎虛寒症。而先生只云脾胃者,蓋初症只是脾胃虛寒,因誤投寒腎之藥而復現腎經無火之症。故曰脾胃虛寒無火,無火重矣,故先八味。

一男子,每勞肢體時痛,或用清痰理氣之藥;不勞常痛,加以導濕,臂痛漫腫,形體倦怠,內熱盜汗,脈浮大,按之微細,此陽氣虛寒。用補中益氣加附子一錢,人參五錢,腫痛悉愈。又以十全大補百餘劑而康。彼計服過人參十三斤,薑、附各斤余。

疏曰:凡肢體疼痛,屬於血少者多,治法每以養血行氣為主,因肝腎陰虧所致,亦不過治以補腎疏肝之法,殊不知皆氣滯血凝之故。是以每用血藥無效,惟溫補其氣,充升於肢節之間,則滯者行,凝者散,而疼痛自愈矣。然亦有滋陰養血之藥而得效者,因腎主骨,肝主筋,肝腎陰血虧損,不能榮養筋骨以致疼痛,則當補腎養血為主,又非溫補元氣所得愈也。然必有火症可驗。如此案,內熱盜汗,似屬火症,當用滋陰養血者矣。何以獨稱陽氣虛寒。而只用溫補元氣之方耶?然曰脈浮大,按之微細者,則為陽氣虛寒也。無疑若陰虛血熱,其脈當洪數而絃動矣,此案畢竟氣血兩虛,故即繼以十全大補兩補之。蓋形體倦怠,氣虛也;內熱盜汗,血虛也,而痛又不分左右,從此可見矣,至於服過人參十三斤,薑、附各斤余者,此千百中僅有一二人也。

沈大雅母,患脾虛中滿,痰嗽發熱,又因濕面冷茶,吞酸嘔吐絕食。誤服芩、連、青皮等藥,益加寒熱口乾,流涎不收,且作渴。聞食則嘔數日矣。迎先生視之曰:脾主涎,此脾虛不能約制,故涎自出也。欲用人參安胃散,惑於眾論,以為胃經實火宿食治之,病日增劇。忽思冬瓜,食如指甲一塊,頓發嘔吐酸水不止。仍服前藥愈劇,復邀先生視之。則神脫脈絕瀕死矣。惟目睛尚動,先生曰:寒淫於內,治以辛熱,然藥不能下矣。急用鹽、艾、附子炒熱,熨臍腹以散寒回陽,又以口氣補接母口之氣,又以附子作餅,熱貼臍間。時許,神氣稍蘇,以參、朮、附子為末,仍以是藥加陳皮煎膏為丸如粟米大,入五七粒於口,隨津液嚥下即不嘔出。二日後加至十餘粒,諸病少退,其涎不止,五日後,漸服煎劑一二匙,胃氣稍復,乃思粥飲,後投以參、術等藥溫補脾胃五十餘劑而愈。大雅敢述病狀之奇,用藥之神,求附卷末,一以見感恩之意,一以示後之患者,當取法於此。云爾晚生沈大雅頓首拜書。

疏曰:大凡服對症之藥而病益增者,即屬虛症居多。如此案論之未始,非濕熱飲食之故,而進以芩、連、青皮等物,益增諸病,其為脾胃虛寒可知,所當急與溫補也。若但以流涎,屬脾虛不能約制,而必用溫補者,寧不知有脾熱甚而流涎之說乎?惟因服芩、連、青皮等之後見之,故直斷以虛寒也。至於神脫脈絕,惟目睛尚動之時,所以急救之法,與進藥之法,實挽回之妙術,所當常切思維者也。然余謂凡虛寒將脫之症,其挽回也易,枯涸將脫之症,其挽回也難。如腎水枯涸,濕火燔灼之症。而至於神脫脈絕,目睛尚動時,用補水生津之品,則緩而無濟,用回陽壯火之品,則更加焦爛矣。奈何?奈何?總之陽氣可挽,陰精難復也。可不重惜平日哉!

命門火衰不能生土等症

廷評張汝翰,胸膈作痞,飲食難化。服枳朮丸,久而形體消瘦,發熱口乾,脈浮大而微,用補中益氣加薑、桂諸症悉退。惟見脾胃虛寒,遂用八味丸補命門火,不月而飲食進,三月而形體充。此症若不用前丸,多變腹脹喘促,腿足浮腫,小便淋瀝等症,急用濟生加減腎氣丸,亦有得生者。

疏曰:枳朮丸飲食傷腸胃之藥也。蓋腸胃無羌,偶被飲食傷者設耳,若脾胃元氣先虛,不能運化飲食,自當峻補元氣,使飲食自然運化。何可更以枳實、白朮之推牆倒壁者,復傷之耶!雖有二倍之術,誠不足以償之也,久而形體消瘦,發熱口乾,我固知脾胃之氣虛也。而況脈之浮大而微者乎?夫血虛者,多近於熱;氣虛者,多近於寒;故用補中加薑、桂以直入脾胃而補之也。溫補脾胃而諸症悉退。宜乎不復見有脾胃虛寒之症矣。何以又云惟見脾胃虛寒耶?補中、薑、桂正溫補脾胃虛寒之藥,服之而脾胃之虛寒尚見。此非溫補所得愈者矣。於是用隔二之法,溫補脾胃之母,使母子相生,土從火化,則元元本本生化之機不息,故遂用八味丸以補命門火也。至於不用前丸之變症,是又火不能生土,土不能制水之症,濟生加減腎氣丸之所以有牛膝、車前以利水也。

一儒者,雖盛暑喜燃火,四肢常欲沸湯漬之,面赤吐痰,一似實火,吐甚宿食亦出,惟食椒、姜之物方快。余曰:食入反出乃脾胃虛寒,用八味丸及十全大補加炮姜漸愈,不月平復也。

疏曰:盛暑燃火,四肢漬沸,望而知其為脾胃虛寒,而況食椒、姜物方快乎。獨面赤吐痰,吐甚宿食亦出之症,此亦有陽明火亢者,亦有肝脾火鬱者,似難概以虛寒論,且前症亦有火極似水之假象,火鬱喜辛之暫開者乎,雖然必有可據者也。蓋陽明火亢者,所吐之物必臭穢,或聲厲,或發渴,脈必洪長而數。肝脾火鬱者,所吐之物,必酸苦,或胸悶,或吐後反快。脈必細數而澀。今此案大都所吐之物,不臭穢,不酸苦,其聲低而不渴,其氣怯而不快,其脈必浮大而微或遲細而虛,是可辨也。非獨以食入反出,即斷為脾胃虛寒耳。然即以脾胃虛寒論,似亦當先用補中益氣加薑、桂,而後或繼以八味丸。何以此案即用八味丸耶?蓋虛寒之症,而至面赤吐痰者,似有火衰戴陽之意,似有龍雷上竄之意,此皆不當升提而當用導引者也。故雖曰:脾胃虛寒而即用八味,然脾胃之虛寒,未能同愈,又用十全大補加炮姜雙補脾腎,非法之純,而無弊者乎。

一婦人飲食無過碗許,非大便不實,必吞酸噯腐。或用二陳、黃連,更加內熱作嘔。余謂東垣先生云:邪熱不殺穀,此脾胃虛弱,末傳寒中,以六君子加炮薑、木香數劑,胃氣漸復,飲食漸進,又以補中益氣加炮薑、木香、茯苓、半夏數劑全愈。後因怒,飲食頓少,元氣頓怯,更加發熱,誠似實火,脈洪大而虛,兩尺如無,用補中益氣,八味丸,兩月餘諸症悉愈。

疏曰:此案初症,原屬肝木乘脾土之鬱火症,斯時宜用茱、連、逍遙散為是,奈何用二陳、黃連之寒涼削伐,致使脾胃更虛,而有內熱作嘔之變?然內熱作嘔,亦未始非鬱火之驗,但從寒涼削伐中來,故直斷以末傳寒中,而非邪熱不殺穀之症乎?先六君而後補中者,蓋脾胃既以虛寒而作嘔,則元氣有斷脫之意,未敢驟升,故先溫中以生其根,又加薑、半為止寒嘔要藥,俟胃氣復,寒嘔止,然後又用補中益氣加味,以溫升其元氣,而元氣充足無下陷之虞。此進藥次序之妙也。至於後因怒而飲食頓少,元氣頓怯,更加發熱者,在症固宜於補中,然以兩尺如無之脈,此無根之脈也,最忌升提,正恐其有脫之患,何以仍用補中耶?我因知用補中湯以下八味丸耳。補中,所以治症;八味,所以治脈;合而進之,則元氣頓怯者,不因八味之沉降而更怯;兩尺如無者,不因補中之升提而更無。此進藥兼全之妙也。不然,何可先升後降耶?脈洪大而兩尺如無者,尚可兼用升提,若微細而兩尺如無者,升提並不可兼用,況敢獨用乎?

佐云向因失足,劃然有聲,坐立久則左足麻木,雖夏月,足寒如冰。嘉靖己亥夏月因醉,睡覺而飲水復睡,遂覺右腹痞結,以手摩之,腹間漉漉有聲,摩熱則氣泄而止。每每加劇。飲食稍多,則作痛瀉,求治於醫,今服枳朮丸,固守勿效。甲辰歲,求治於立齋先生,診之喟然嘆曰:此非脾胃病,乃命門火衰,不能生土,虛寒使之然也。若專主脾胃誤矣!可服八味丸則愈,余敬服果驗。蓋八味丸有附子,醫家罔敢輕用。夫附子斬關奪旗,回生起死,非良將莫能用,立齋先生今之武候也。家貧不能報德,姑序此以記治驗,杉墩介庵朱佐頓首拜書。

疏曰:左足麻木,夏月如冰,雖似命門火衰,然得之失足而起。而麻木又只在一足,未始非因失足而至,氣滯血凝,故為之寒如冰也。若必繫命門火衰,則當兩足皆然,何獨止於左足乎?至於飲水而右腹為之痞結,以及飲食稍多,則作痛瀉等症,皆作脾胃氣虛之故,即寒也。亦屬脾胃虛寒也,何以見其必屬命門火衰耶?要知麻木只在左足,而寒如冰,則兩足所同,故曰左足麻木,又曰足寒如冰,不然當曰其寒如冰矣。若夫飲水而右腹痞結,余曾謂肝火從左命門,火從右,故左半身有火症者,責之肝火居多;右半身有火症者,責之命門火居多。則右半身有火虛寒症者,以例而推,未始非命門火衰之故。今飲水而右腹痞結,是水傷其火,火衰而水不能運也。況飲食即睡,睡則氣歸於腎,腎並水亦引歸於腎,腎中之命門,火能不為水寒所傷,延及六年之久,而至於衰乎?合而觀之,用八味丸無疑。若果系脾胃病,則當洞瀉絕食,反不能歷六年之久矣。

光錄鄺子涇,面白神勞,食少難化,所服皆二陳、山梔、枳實之類,形體日瘦,飲食日減。余謂此脾土虛寒之症,法當補土之母,彼不信乃徑補土,以致不起。

疏曰:土虛者,補土;火虛者,補火;此一定之法。若土虛而必欲補火以生之,則補土之法,可以不設矣。要知土虛而脈見右關獨虛弱,只補其土,而若兼見右尺無根者,自當補土之母,竟補其土無益也。然土母有二,心與命門也,蓋胃土虛寒,當補心火以生之,歸脾湯是也。脾土虛寒,當補命門以生之,八味是也。不能食者為胃寒,不能化者為脾氣寒。故此案云食少難化,則脾胃皆虛寒,可用歸脾湯與八味丸間服。然命門火衰,不能生脾土,致食少難化,或大便溏泄者,用八味、七味不效,蓋熟地、山萸肉凝滯之品,與食少便泄,症多不合宜,所謂生柴濕炭,不能發火反使窒塞釜底,而釜中終不溫熱,水穀終不成熟,則火且不得燃,安望其有生土之功乎?故有十補丸、四神丸、二神丸、菟絲丸,近傳進上萃仙丸等方皆無熟地。若用煎劑,如補骨脂、枸杞、沙苑、蒺藜、菟絲、山藥、北五味、杜仲、續斷等皆溫補腎氣之藥,空鬆透發,如干柴燥炭,火必旺而土自生矣。且無礙於食少便泄也。

羅工部,仲夏腹惡寒而外惡熱,鼻吸氣而腹覺冷,體畏風而惡寒,脈大而虛微,每次進熱粥甌許,必兼食生薑甌許,若粥離火食,腹內即冷。余曰:熱之不熱是無火也。當用八味丸壯火之源,以消陰翳,彼反服四物、玄參之類而歿。

疏曰:此案症屬虛寒明甚。何反服四物、元參寒涼之劑耶?豈以仲夏而然乎?豈以外惡熱而然乎?脈之大而然乎?獨不顧寒症種種,不一而足。至於進粥不可離火,必兼食姜甌許,非虛寒所彰著者乎?然此虛寒也,明理人論治必用參、朮、薑、桂等溫補脾胃之氣而已,今用粥必兼食姜,每次必甌許,以此大辛熱之物,食之久且多,虛或未回,其寒必退而熱必至,何至略無少減耶?要知姜能入脾胃,脾胃既能受熱,而熱不至,即溫補之亦必無益,不得不轉而問諸火源。夫火之源不至脾胃,而在於腎水之中,所謂先天命門真火是也,凡寒症而用諸熱藥而不熱者,是無真火故耳。欲補其火,須向腎水中補之,此八味丸所以用六味補水之劑,加桂、附之品則後天之土直從,先天之火而生矣。

工部陳禪亭,發熱有痰,服二陳、黃連、枳殼之類,病益甚。甲辰季冬請治。其脈左尺微細,右關浮大,重按微弱。余曰:此命門火衰不能生土。而脾病當補火以生土或可愈也。不悟,仍服前藥,脾土愈弱,至乙巳閏正月,病已革,復邀治,右寸脈平脫,此土不能生金,生氣絕於內矣。辭不治。經云:虛則補其母,實則瀉其子。凡病在子,當補其母,況病在母而屬不足,反瀉其子,不死何俟?

疏曰:今人論脈,以右尺屬火,以左尺屬水。故右尺微細為火虛,則左尺微細當屬水虛矣。先生斷其命門火衰者,何也?要知兩尺同其水火,當以洪大微細分之,凡尺脈洪大者,不論左右,斷以水虛;尺脈微細者,不論左右,皆斷以火虛也;此秘傳也。而先生於此案,已先傳於不言之表,讀先生醫案,豈可草率耶?余嘗論古有隔二,隔三之法,隔二之法可用,隔三之法不可用。蓋隔二是補其所生,若隔三補其克也。此案前以火虛不能生土,當補火以生土可也,是為隔二之可用。後以因火虛不能生土,土復虛,不能生金,則補火之法何可用乎?是隔三不可用也。然病至於隔三矣,亦去生甚遠,故見右寸脈平脫即辭不治,概可知也。無已則惟建中湯可用,然此湯亦是補土生金為隔二之法,非補火生土,土復生金,隔三之法也。

辛丑年餘,在嘉興屠漸山第有林二守。不時昏憒,請余治之。譫語不絕,脈洪大按之如無,此陽虛之症也,當用參附湯治之。有原醫者,陽喜而迎曰:先得我心之同然,遂服之即靜睡覺,而進食,午後再劑,神思如故,其脈頓斂。余返後又詐云:用附子多矣!吾以黃連解之陰,仍用參附湯。竊觀仲景先生治傷寒云:桂枝下咽,陽盛乃斃,硝黃入胃,陰盛乃亡。不辨而自明矣,吾恐前言致誤患者,故表出之。

疏云:不時昏憒,似陽明胃火;譫語不絕,似陽明火亢;於此而欲斷其為陽虛,誠難定見。不知果屬陽明火者,必從發熱頭痛,傷寒症傳經變來。今不言發熱頭痛,則其為虛也明矣。況脈洪大而按之如無者乎。然以此症論虛,則虛矣。虛中未免有火,非火何為昏憒乎?非火何為譫語乎?不知虛而有火者,脈必帶數,今不言數則知其無火矣。再以此症論無火,則無火矣。似虛在於陰,不在於陽,陽虛何以昏憒乎?陽虛何以譫語乎?不知虛在陰分者,脈必強勁,今不言強勁則知其非陰虛矣。由是而知,不時昏憒者,氣欲脫也;譫語不絕者,神已飛揚也;神與氣屬陽,故曰陽虛。人參以復後天之陽,附子追先天之陽,所以用參附湯而不用八味也。八味獨補腎中先天之陽,虛在陰分者宜之,況先天之陽為真火而非元陽也。元陽者,鼓舞動盪,發育化生之本也。八味丸,體陰而性滯,何能追復此元陽於欲脫將畢之時,惟參附、耆附及加參之三生飲等方,庶可追復挽回其陽,皆此意也。

腎虛火不歸經發熱等症

大尹沈用之,不時發熱,日飲冰水數碗,寒藥二劑,熱渴益甚,形體日瘦,尺脈洪大而數,時或無力。王太僕曰:熱之不熱,責其無火;寒之不寒,責其無水。又曰:倏熱往來,是無火也,時作時止,是無水也。法當補腎,用加減八味丸,不月而愈。

疏曰:倏熱往來,是無時而作也。時作時止,是有時而作也。此案不時發熱,即倏熱往來也,正是無火之症當用八味丸益火之源以消陰翳者也。而日飲冰水二碗,寒藥二劑,熱渴益甚,此即寒之不寒,責其無水之症,當用六味丸壯水之主以制陽光者也。是一人之身,既屬無火,而又屬無水矣。而熟知其不然也。試觀先生用藥。不曰補火,不曰補水,而曰補腎。不曰用八味丸,不曰用六味丸,而曰用加減八味丸。是非無火無水之症,而實腎虛,火不歸經之症也。夫腎虛而火不歸經者,以言乎無火,則火但不歸經耳。未嘗是絕然無火之寒症。以言乎無水,則水但不能制其上越之熱,未嘗是絕然無水之熱症。故用加減八味丸以引火歸源而已。蓋龍雷之火飛越上升,時隱時現,故為之不時發熱也,銷爍肺胃,故為之日飲冰水也。尺脈洪大而數,火未嘗無也,時或無力,火未嘗有也,或有或無,正火之不歸經。處而後知先生察脈審症處方之妙,不越乎古人之模範,亦有不囿乎古人之模範者也。

顧大有父,年七十有九,歲仲冬,將出少妾入房,致頭痛發熱,眩暈喘急,痰涎壅盛,小便頻數,口乾引飲,遍舌生刺,囊縮斂如荔枝,下唇黑裂,面目俱赤,煩躁不寐,或時喉間如灶火上衝,急飲涼茶少解,已頻於死。脈洪大而無倫且有力,捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外。投以十全大補加萸肉、澤瀉、丹皮、山藥、麥冬、北五味,又附子一鍾。熟寐良久,脈症各減三四,再與八味丸服之,諸症悉退,後畏冷物而痊。

疏曰:此案宛似傷寒傳裡實邪症。合其時考之,又傷寒也。以其脈考之,又傷寒也,而孰知其為腎經虛火遊行於外之症乎?故凡病勢忽然暴烈,脈氣異於尋常,即當求本而治。若果系傷寒傳里,當必從太陽、陽明、少陽、諸表症盡而後傳變入來。今不言諸表症,而但云將出少妾入房所致。豈非病在腎經虛火遊行乎?然以腎經虛火遊行而論,當即以七味丸引火歸源之法,治之何以先用十全大補加味耶?獨不慮火未歸源,而參、耆、朮、甘補住上焦遊行之火,致痰涎壅在於肺,以成窒逆之患,而愈增喘急乎?不知年登七十九歲,氣已虛矣,入房即病,陽已脫矣。則陰陽氣血無不虛脫,故用此湯齊補之俟。脈症稍減三四,使陰陽氣血已定,後用八味丸以治其本源。其不用七味及加減八味者,以七十九之老人入房,即病暴脫,真火已衰,不特火不歸經而已。

下堡顧仁成,年六十有一,痢後入房,精滑自遺,二日方止。又房勞感寒,怒氣遂發寒熱,右脅痛連心胸,腹痞自汗、盜汗如雨,四肢厥冷,睡中驚悸,或覺上升如浮,或覺下陷如墜。遂致廢寢,或用補藥二劑益甚,脈浮大洪數,按之微細,此屬無火虛熱,急與十全大補加山藥、萸肉、丹皮、附子二劑,諸症頓愈而痊。此等元氣百無一二。

疏曰:此症屬虛,人皆知之。而何以用補藥益甚?蓋無火虛熱,必需桂、附。徒用補藥,適以助其虛熱。故益甚也。此症與前案相同,用藥亦不異,但無澤瀉、麥冬、五味三品。因此無燥症現,故不需上三味。而曾有精滑,故去澤瀉,或曰此症以感寒,寒熱似有外感怒氣,右脅痛連心胸,似有氣阻腹痞,似有食滯。雖其從入房而來,醫者必曰宜先疏之,散之,消之,而後補之。亦何處見其無火虛熱耶?豈因四肢厥冷而云然耶?曰不然。從脈之浮大洪數,按之微細而云然也。夫水火之源,皆在於下,今按之微細,則水火衰矣。而洪數獨在浮處,豈非虛熱乎?病至於此,非一劑所能愈。今曰一劑,諸症愈而痊。故以此等元氣百無一二,與前之顧大有案亦云然。

一儒者,口乾發熱,小便頻濁,大便秘結,盜汗夢遺,遂致廢寢。用當歸六黃湯二劑盜汗頓止,用六味地黃丸,二便調和,用十全大補湯及前丸兼月餘,諸症悉愈。

疏曰:此案純是陰虛火燥症,當歸六黃湯雖為盜汗而設,其於小便頻濁,大便秘結,未始不可。此不過曰盜汗頓止而已,余症未止也。既以苦寒清火之後,而有所未愈,而後補陰之品,不可不進矣。六味丸難為二便而設,其於口乾發熱,夢遺廢寢,未始不可,此不過云二便調和而已。余症未和也。既以純陰壯水之後,而有所未愈,而後氣血兩補之方,不可不進也。然氣血兩補,當用八珍,何以前用芩、連、黃柏,而後復用肉桂耶?蓋芩、連、黃柏既可止盜汗,則可並止口乾發熱矣,今口乾發熱仍在者,是火不歸經之故耳。此所以用十全,不用八珍也。至於兼服六味丸者,此症原屬水虛而非火虛,故當此涼藥雖未能全愈,然亦未嘗不應,故復兼壯水之方,所以固其本也。

州同韓用之,年四十六歲。時仲夏,色欲過度,煩熱作渴,飲水不絕,小便淋瀝,大便秘結。唾痰如湧,面目俱赤,滿舌生刺,兩唇燥裂,遍身發熱,或時如芒刺而無定處,兩足心如烙,以冰折之作痛。脈洪大而無倫,此腎陰虛,陽無所附而發於外,非火也。蓋大熱而甚寒之,不寒是無水也。當峻補其陰,遂以加減八味丸料一斤,內肉桂一兩,以水頓煎,六碗冰冷與飲,半餉已用大半,睡覺而食溫粥一碗已,睡至晚,乃以前藥溫飲一碗,復睡至曉,食熱粥二碗,諸症悉退。翌日畏寒,足冷至膝,諸症仍至,或以為傷寒。余曰:非也,大寒而甚,熱之不熱,是無火也,陽氣亦虛矣,急以八味丸一劑,服之稍緩,四劑諸症復退,大便至十三日不通,以豬膽導之,諸症復作,急用十全大補湯數劑方應。

疏曰:此症大概亦當用十全大補湯,如前顧大有者之加法與之,何以只用加減八味丸料耶?豈以大便秘結之故,不敢用補氣之品乎?然前曰腎經虛火遊行於外,此曰腎陰虛陽無所附而發於外,其症不甚相遠,而治法則前既用參、耆、術補氣之藥,復用附子補火之藥,而此既不用參、耆、術,復減去附子,大相徑庭,何也?曰前是火虛,此是水虛也。蓋前云口乾引飲,又曰急飲涼茶少解,是口雖干而所飲不多,且不曰飲水,而曰涼茶,豈非虛火之驗乎?此云作渴飲水不絕,是渴也。甚於干也,飲水也甚於涼茶也。不絕也,甚於少解也,以此而論,豈非水虛之驗乎?況大便秘結者,又屬水虛也無疑。水虛而陽無所附,只宜引火歸源而已,不必補火也。故用肉桂不用附子,只宜補腎壯水而已,不必補氣也。故用加減八味而不用十全大補。故知辨症之法,只在毫釐之間也,而壯水引火之後,翌日復現無火症。一人一病,何頃刻變易若是乎?要知無水與無火,截然兩途。而虛火遊行與陽無所附,其理原同一致。如無水者,內外皆熱症也,法當壯水;無火者,內外皆寒症也,法當益火。若虛火遊行與陽無所附者,皆是腎經水火兩虛,外熱內寒症也。法當引火歸源,非偏於補水,偏於補火者也。然外熱內寒症,即內外皆寒症,故引火之後,外熱雖除,內寒未後,所以諸症仍至,不得不用益火之劑。由是而知,引火之法,即益火之法,皆從八味加減而已。但有輕重之分,在用附子不用附子之間,初無異方也,至於大便十三日不通,可以通矣。今通之,只用外法,又在大補水火之後,似無他慮,其如一通之後,諸症復作,甚矣!大便之不可輕導也,大便通後而諸症復作者,是後天之氣血益虛矣,故不得不復用兩補氣血之劑,由是而知,水與火恆相倚,先後天恆相關也。而審症用藥,恆相顧也,此案凡三變然一則。曰諸症仍至,再則曰諸症復作,是病變而症不變也。用藥之法,初則壯水,因大便秘結,再則益水火,因足冷過膝也。終則氣血兩補,因大便強通也,然則水火間補之意,始終不變也。

舉人陳履賢,色欲過度,丁酉孟冬,發熱無時,飲水不絕,遺精不止,小便淋瀝,或用四物、芩、連之類,前症益甚。更加痰涎上湧,口舌生瘡,服二陳、黃柏、知母之類,胸膈不利,飲食少思,更加枳殼、香附,肚腹作脹,大便不實,脈浮大,按之微細,余朝用四君為主,佐以熟地黃、當歸;夕用加減八味丸,更加附子,唾津調搽湧泉穴,漸愈後,用十全大補湯。其大便不通,小腹作脹,此直腸乾澀,令豬膽導通之。形體殊倦,痰熱頓增,急用獨參湯而安,再用前藥而愈。但勞發熱無時,其脈浮洪,余謂其當慎起居,否則難治。以余言為迂,至乙巳夏復作,乃服四物、黃柏、知母而歿。

疏曰:此案與上案二顧大局相仿,亦當用十全大補合八味丸。藥則同所不同者,惟耆、附、芍、芎耳。余細察其症之異同處,二顧無胸膈不利、飲食少思及肚腹作脹、大便不實諸症。此當補脾氣為主,而補陰滋腎之品,所在禁忌。故雖因色欲過度而來,不得不兼用補陰而以四君為主,歸、地為佐,豈非重在補脾氣乎?然畢竟發熱無時,種種諸症,皆腎虛火不歸經所致,故夕仍用加減八味也。但欲如二顧合用之法,則於脾氣有窒塞滑潤之患,不若即此合用之方而分進之,則既不礙於脾氣,復不缺於補陰。然終不用耆、芎、芍及附子者,黃耆非脹滿所宜,附子非水虛可用,川芎不利於上炎,白芍有礙於食少故也。蓋色欲過度者,屬水虛;而入房即病者,多屬火虛;故前二顧,皆入房即病,是以即用附子,此案及韓用之,皆色欲過度,是以不用附子,從此可見也。更以附子唾津調搽湧泉穴者,亦引火歸源之意也。可謂善於權行者矣。

吳江晚生沈察頓首云,昔僕年二十有六,所稟虛弱,兼之勞心,癸巳春,發熱吐痰,甲午冬為甚。其熱時起於小腹,吐痰而無定時,治者謂脾經濕痰鬱火。用芩、連、枳實、二陳,或專主心火,用三黃丸之類。至乙未冬,其熱多起足心,亦無定時,吐痰不絕,或遍身如芒刺,然治又以為陰火生痰,用四物、二陳、黃柏、知母之類,俱無驗。丙申夏,痰熱愈甚,盜汗作渴,果屬痰耶?陰虛耶?乞高明裁示云云。余曰:此症乃腎經虧損,火不歸經,當壯水之主以鎮陽光,乃就診於余。果尺脈洪大,余卻虛浮。遂用補中益氣及六味地黃丸而愈。後不守禁,其脈復作,余謂火令可憂,當慎調攝,會試且緩。但彼忽略,至戊戌夏。果歿於京。

疏曰:此案實系腎經虧損,火不歸經之症。法當用引火歸經,如加減八味為是。而先生既明言之矣,何復又言當壯水之主以鎮陽光耶?蓋此二句是指腎水獨虛,相火偏旺,其火無升騰飛越之勢第,其煎熬銷爍於陰分者為然耳。若腎水既虛,而相火且升騰飛越。如此案之熱時起於小腹無定時,其熱多起於足心,亦無定時等症,是其症也。非肉桂引火歸源不伏,何以獨用六味地黃丸,只壯其水耶?且其火因下虛而既上炎矣!何可更用補中益氣以升提耶?蓋以服芩、連、枳實、及三黃、四物、二陳、知、柏之類,脾氣已傷,故必用之耶?豈憑於脈,不顧其症,而遂用之耶?蓋尺脈洪大,此固腎水虛而相火旺於本經之脈。是宜壯水之主以制陽光,只須六味丸治之也。余卻虛浮則脾氣亦虛浮矣。合之尺脈洪大,則虛而且下陷於腎中之脈,亦宜升提下陷,以補中益氣治之也。脾氣既已下陷,腎水雖虛,是宜先升後降,若先用六味,後用補中,則脾氣更陷,升之更難。故先補中益氣,後用六味地黃丸治之也。或憑脈法,固不可亂,而心固自當靈也。凡言有者,或一時同進,或早晚兼進,或既補中見功,而以六味收功也。

脾胃虧損吞酸噯腐等症

趙吏部文卿,患吐不止,吐出皆酸味,氣口脈大於人迎二三倍,速余投劑。余曰:此食鬱上焦宜吐,不需用藥。乃候其吐清水無酸,氣寸脈漸減,尺脈漸復,翌早吐止,至午脈俱平復,勿藥自安。後撫陝右過蘇顧訪傾,蓋清談厚過於昔,且念余在林下,頻以言慰之。

疏曰:所吐酸味,氣口脈大,自然食鬱無疑。然必脈見沉滑有力者為然也。不然烏知其不犯脾胃虛症乎?至於不需用藥者,亦必因其形氣不憊耳。觀翌日平復,勿藥自安之句,豈非形氣不憊者乎?或曰若然,何不止其吐而消其食也。曰:觀尺脈漸復之句,則知前已尺部無脈矣。古云:上部有脈,下部無脈,其人當吐,不吐者死,即不吐亦當使之得吐,是因宜吐,故亦不可止吐也。或曰若然,何不湧其吐而出其食也?曰:觀患吐不止之句,則知已自得吐矣。若不吐自當湧之使吐。今吐不止,故不可湧其吐也。既不可止,又不可湧,而消其食,出其食更無益幹事。且形氣不憊,所以不需用藥之為得也。

一儒者,面色萎黃,胸膈不利,吞酸噯腐,恪服理氣化痰之藥,大便不實,食少倦怠,此脾胃虛寒。用六君加炮姜,木香漸愈,更兼用四神丸而元氣復。此症若中氣虛弱者,用人參理中湯,或補中益氣加木香、乾薑;不應,送左金丸或越鞠丸。若中氣虛寒,必加附子或附子理中湯,無有不應。

疏曰:面色萎黃,虛者有之,未必至於寒也。至於大便不實,食少體倦,而虛寒始確矣。然而虛熱者亦若是。要當於脈氣形色參之也。《內經》曰:諸嘔吐酸皆屬於火,況酸為木火之味,故余每於吐酸吞酸,食後口酸諸症,皆作肝脾鬱火治之,而以加味逍遙散或合左金丸,以治肝經血虛火鬱之酸,又以補中益氣加丹皮、山梔或合左金丸以治脾經氣虛火鬱酸,若氣血不虛,只是火鬱而作酸症,但用越鞠丸或合左金丸治之。所謂脾胃虛寒而患此症者,十中之一也。故先生亦有補中益氣加木香、炮姜,不應,送左金丸或越鞠丸之說。此是虛熱之法,而非定主虛寒也。至於前云脾胃虛寒,用六君加炮姜木香後,雲中氣虛寒,用補中益氣必加附子者,前因大便不實而言,後不過疏論而已。蓋大便不實者,不利於黃耆、當歸之滑潤也。前雲中氣虛弱,用人參理中湯或補中益氣湯加乾薑、木香;後雲中氣虛寒,必加附子或附子理中湯者,前是不過虛弱而論,後則虛弱而兼寒也,蓋虛弱者,原不必附子之大溫大熱也。又前云脾胃虛寒,用六君加炮薑、木香,後雲中氣虛弱,補中益氣加木香、乾薑者,要知炮姜能溫脾胃之寒,乾薑不過止嘔行滯而已,其功用甚殊也。

一上舍飲食失宜,胸腹膨脹,噯氣吞酸,以自知醫,用二陳、枳實、黃連、蒼朮、黃柏之類,前症益甚。更加足指腫痛,指縫出水。余用補中益氣加茯苓、半夏治之而愈。若腿足浮腫,或焮腫寒熱嘔吐,亦用前藥。

疏曰:前症初起未嘗非脾胃濕熱所致,用藥亦不過如是。何至於益甚耶?要知其人必脾胃原素弱而更加以飲食失節者耳。自用二陳等類,復傷其脾胃之元氣,以致足指腫痛,指縫出水,此脾氣更虛而濕氣隨之下陷也。此補中益氣所以升補元氣,而茯苓、半夏所以燥滲其濕氣而即愈也。足以見脾胃素弱之人,即在初起,即有邪氣,亦不可純用寒涼克伐之品也。

一儒者胡濟之,場屋不利,胸膈膨悶,飲食無味,服枳朮丸不時作嘔,用二陳、黃連、枳實,痰湧氣促,加紫蘇、枳殼,喘嗽腹痛,悉屬虛寒。用六君加薑、桂,二劑不應,更加附子一錢,二劑稍退,數劑十愈六七,乃以八味丸全愈。

疏曰:場屋不利而患之症,似屬鬱結傷脾之意,歸脾湯是合症方也。舍而不用,徒用大傷脾氣之品,是以疊用而疊受,所變皆脾胃虛症,雖無寒症可見,並無熱症可憑。故從虛者,必溫之法治之;至於溫補脾胃之後,繼以溫補命門者,亦補母生子之常法耳。夫用薑、桂而曰不應,更加附子而已,不更方也。要知危症用藥不應,即是應處,不可更方,加重其劑,增其力耳。若一更方,便惑矣。倘日反甚,則宜更之。然亦有病重藥輕之假甚者,仍不可更,要認假甚之法,然症變而脈不變,脈變而重按不變也。如後大司馬王浚川之案是也。

一上舍嘔吐痰涎,發熱作渴,胸膈痞滿。或用清氣化痰降火,前症益甚,痰涎自出。余曰嘔吐痰涎,胃氣虛寒,發熱作渴,胃不生津,胸膈痞滿,脾氣虛弱,須用參、耆、歸、術之類溫補脾胃,生髮陽氣,諸病自退。彼不信,仍服前藥,虛症悉至,復請治。余曰:飲食不入,呃逆不絕,泄瀉腹痛,手足逆冷,是謂五虛;煩熱作渴,虛陽越於外也。脈洪而大,脈欲絕也,死期迫矣。或曰若然殞於朝乎?夜乎?余曰:脈洪大必殞於晝。果然。

疏曰:以此諸症,亦不見其為虛寒也。豈別有見於脈氣形色乎?惟痰涎自出是脾氣虛,不能攝涎,症虛則有之,未必寒也。然因降火之後見之,故以虛寒屬之。不然豈無脾熱甚而流涎者乎?先生雖言虛寒,而所論藥品,只是補之而已,未嘗有溫之者。而言溫補何也?蓋氣虛之症,多近於寒,故曰虛寒,而補氣之藥多屬於溫,故曰溫補。至於五虛,現症不治,但兼煩熱作渴,且脈見洪大者,庸醫處此,猶謂火未清楚,或謂元氣未脫,不知其有虛陽外越,脈欲絕之兆乎?故知死症既現,縱有可觀者,亦不足矣。若殞於朝,殞於夜之說,有一友云:凡人死期已至者,其脈洪勁無胃,純陽無陰,乃真陰竭絕,必殞於日;其脈洪細微弱,漸漸脫去,此為純陰無陽,乃真氣離散,必殞於夜。以此論之,是無陰者,殞日;無陽者,殞夜也。此案是無陽症,亦殞於日,若是則不足憑矣。然先生則曰脈洪大當殞於晝,似乎脈細微者,當殞於夜矣。初不以症之無陰無陽論也。則此友之說亦何嘗不是乎?

余母太宜人,年六十有五。乙未春二月,飲食後偶聞外言忤意,嘔吐酸水,內熱作渴,飲食不進,惟飲冷水。氣口脈大而無倫,面色青赤。此胃中濕熱鬱火。投以藥,入口即吐,第三日,吐酸物,第七日吐酸黃水,十一日吐苦水,脈益洪大,仍喜冷水,以黃連一味煎湯,冷飲少許,至二十日,加白朮、白茯苓,至二十五日,加陳皮,三十七日,加當歸、炙甘草,至六十日,始進清米飲半盞,漸進薄粥飲,調理得痊。

疏曰:此症系胃經濕熱鬱火,以氣口脈大而無倫故也。然亦未嘗不因肝火而發,故其面色青赤。余意此症何不即用茱、連濃煎,細細呷之使嘔吐止,繼以清濕熱,散鬱火之劑,數日可愈矣。何必延至十一日而後進一味黃連湯耶?豈以事關老母,為子者不敢輕易用藥而然乎?獨不慮吐傷元氣,則旦暮不保,何可延至十一日之久乎?要知所吐,皆酸水酸物,則濕熱鬱火亦得從吐而散去。且不言神氣困倦,故可緩緩而圖也。然不用茱、連,而用黃連者,豈以茱、連入肝,黃連入胃。此症雖因外言忤意而作,而病脈則現於氣口胃部,故以黃連入胃為當也。觀後所加之藥,皆在胃而不在肝,概可知矣。況只言忤意,而不言發怒,則於肝分似無涉也。

大司馬王浚川,嘔吐宿滯,臍腹痛甚,手足俱冷,脈微細,用附子理中丸一服益甚,脈浮大,按之而細,用參附湯一劑頓愈。

疏曰:此案手足俱冷,脈微細,固知其為中宮虛寒矣。然以嘔吐宿滯,臍腹痛甚之症,安知非食填太陰,氣鬱墜道,而現手足冷,脈微細乎?是必冷過肘膝,脈微細無神,兼之面青神慘,故能確知其為虛寒也。至於理中,進而益甚,脈變浮大。此處最易惑人,重以參附亦因其脈按之而細耳。豈非病重藥輕,反拔其勢而肆乎?然以附子理中與參附較之,亦不甚相遠,何至後拔其勢?曰:凡治重症,藥宜單刀直入,理中之白朮、甘草,未免牽掣耳,雖然脈按之而細,故敢如是。不然,安知其非壯火食氣之誤乎?

一婦人,吞酸噯腐,嘔吐痰涎,面色純白,或用二陳、黃連、枳實之類,加發熱作渴,肚腹脹滿。余曰:此脾胃虧損,末傳寒中。不信,仍作火治,肢體腫脹如蠱。余以六君加木香、附子治。胃氣漸醒,飲食漸進,虛火歸經。又以補中益氣加炮薑、木香、茯苓、半夏,兼服全愈。

疏曰:面色純白,必非火也。用黃連而反加發熱作渴,內真寒而外假熱也。用枳實而反加肚腹脹滿,氣虛而中滿也。既以從寒從克伐中來,何可仍作火治?其不至於腫脹如蠱。何可得耶?要知愈虛則愈脹,愈寒則愈腫,非溫補何以治之!但先之以溫補,後之以升補,則又有未可驟升之意,所當知也。蓋未傳寒中,而至於腫脹如蠱,則脾胃已成冷炭,此時升之,無可升矣。況又有虛火未曾歸經,故直溫之而已。至於胃氣漸醒,飲食漸進,虛火歸經之後,脾胃雖溫,元氣初復。然未能遂其充發之機,故以補中益氣助之,此次序之常法也。

一婦人,性沉靜多慮,胸膈不利,飲食少思,腹脹吞酸,面色青黃。用疏利之劑。余曰:此脾虛痞滿,當益胃氣。不信,仍用之。胸膈果滿,飲食愈少。余以調中益氣加香、砂、炮姜漸愈。後以六君、芎歸、貝母、桔梗、炮姜而愈。

疏曰:性沉靜多慮而生諸病,大概屬肝脾鬱火為多,當用加味逍遙散。先生獨云:脾虛痞滿,當益胃氣者,蓋因面色青黃,脾土已受肝木所克也,況無寒熱等肝經現症故也。然必有脈可據,若左手脈弦數而澀,當用逍遙散從肝經血分升散之;若右手脈虛洪而弦,當用補中從脾經氣分升散之。此症必左脈無羌,而右脈失和者也。然不用補中而用調中,何也?余觀調中有蒼朮、木香而無白朮、當歸,為治濕熱所傷云云。豈以此有濕熱而用之乎?夫腹脹吞酸,因多濕熱所致,然先生每治此症,未嘗作為濕熱。即如前之太宜人案,亦必明言胃中濕熱,所用之藥不忌白朮、當歸。故余知此方不因濕熱而用也。蓋此婦性沉靜而多慮,其氣必滯,滯則生濕,故不利白朮之閉氣,當歸之滋潤,故以三品加之。及漸愈後,滯行濕散,則脾胃元氣為重,故進六君加味,雖仍用白朮、當歸,而半夏、川芎、貝母、桔梗、炮姜之用,非復溫散行滯燥濕之品乎?若曰濕熱,炮姜何可用也?是一脾胃元虛氣滯,而有寒濕之症者也。

伷云家母,久患心腹疼痛,每作必胸滿嘔吐,厥逆面赤,唇麻咽乾舌燥,寒熱不時,而脈洪大。眾以痰火治之,屢止屢作,迨乙巳春,發熱頻甚,用藥反劇,有朱存默氏謂服寒涼藥所致,欲用參、術等劑。余疑痛無補法,乃請立齋先生以折衷焉。先生診而嘆曰:此寒涼損真之故,內真寒而外假熱也。且脈息弦洪而有怪狀,乃脾氣虧損,肝脈乘之而然。惟當溫補其胃,遂與補中益氣加半夏、茯苓、吳茱、木香,一服而效。家母病發月餘,旦夕不安,今熟寐徹曉,洪脈頓斂,怪脈頓除,諸症釋然。先生之見,蓋有本歟!家母余齡,皆先生所賜,杏林報德,沒齒不忘,謹述此乞附醫案。諒太史者,採入和倉公諸篇,以垂不朽,將使後者觀省焉。嘉靖乙巳春月吉日平湖晚生陸伷頓首謹書。

疏曰:此案脈症以大概而視未始,非痰火所為,但治之而數止屢作,其中必有本源虛症存焉。若非痰火所為,則治之即當更劇,何至屢止?若無本源虛症,則痰火亦易清消,何至屢止屢作?獨患之已久,治之亦屢,而惟痰火是治,是本源之虛,全然不顧,則本源益虛,而標症反劇,自然之熱也。夫清消痰火之藥,皆寒涼者也。寒涼之而發熱頻甚,豈非內寒外熱乎?寒涼之而洪脈加弦,豈非土虛木賊乎?此補中益氣所必用也。加以茯苓、半夏者,昔時之痰固消之而益甚,加以吳茱、木香者,昔日之火因清之而變寒,然熱藥頗多,必用吳茱者,以能入肝經治小腹寒痛故也。今痛雖非小腹,而脈見弦洪,非肝木乘脾之患乎?況諸痛皆屬於木乎。

一婦人年三十餘。忽不進飲食,日飲清茶三五碗,並少用水果三年餘矣,經行每次過期而少。余以為脾氣鬱結,用歸脾加吳茱,不數劑而飲食如常。若人脾腎虛而不飲食,當以四神丸治之。

疏曰:余曾見少年婦數人患此症。數年後,多不藥而愈。大抵皆脾氣鬱結之故。惟鬱結之氣,抑塞脾胃故不飢。無他症,故能延至數年之久而無羌。及遇得意時,則鬱結自開而愈矣。此案經行過期而少,則脾經之血已虧,不得不用歸脾補脾經之氣血而開其鬱結。然加吳茱之熱何也?蓋吳茱能溫散厥陰經之鬱結,今鬱結雖在於脾,而肝氣亦從之鬱結矣。況經水又屬肝經血海,今過期而少,血海亦滯,故用吳茱以溫行,實兩得之也。余聞鬱結者,必有火,故有加味歸脾湯之柴胡、山梔,以清散其火之法。此案雖未見有火,亦不見有寒,何可遽用此熱藥也?豈以經行不及期而多者為有火;過期而少者為有寒耶?然過期而少,正血虛之故,血虛則火必盛,亦何可遽用此熱藥耶?亦當必有寒色可驗,寒脈可徵,故特用耳。不然,未可浪投也。至於脾腎虛而不進飲食,當用四神丸者,亦因腎之元陽火虛而不能生脾土之症,則宜之然。余謂腎火虛,不能生脾土者,當飲食不進,亦不能延至數年之久,治者審之。

一婦人,年逾二十,不進飲食二年矣。日飲清茶果品之類,面部微黃浮腫,形體如常,仍能步履,但體倦怠,肝脾二脈弦浮,按之微而結滯,余用六君加木香、吳茱,下痰積甚多,飲食頓進,形體始瘦,臥床月餘,仍服六君之類而安。

疏曰:此案與前症相同,未始非脾氣鬱結之故,但以面部黃浮腫與體之倦怠,知其為脾胃虛耳。兼之兩關脈弦浮。豈非木乘土之象乎?及按之微而結滯,未始非肝脾鬱結之脈而能知其虛,中有痰積者。蓋鬱結而現木乘土之脈,土受木克之症矣。何至延至二年之久,而得形體如常,仍能步履者乎?惟其有痰積於中,脾胃亦藉此痰積滋養,故能久而如是也。試觀痰積既下,形體即瘦,而臥床不起矣。奈何今人必欲消盡其痰,而不顧其脾胃之元氣耶?乃先生明知其痰積,惟以六君補其元氣,使元氣運行而痰積自下,豈非治本之謂乎?

一男子,脾胃不和,服香燥行氣之藥,飲食少思,兩脅脹滿,又服行氣破血之劑,致飲食不入,右脅脹痛,喜手按之。余曰:肝木克脾土,而脾土不能生肺金也。用滋化源之藥,四劑諸症頓退。余曰:火今在邇,當再補土以養肺金。不信,後復吐膿而歿。

疏曰:此案不見有肺虛之候,而先生即云脾土不能生肺金。且預囑其火今在邇,當補土以養肺金,而後則果以吐膿而歿。此何見耶?豈以香燥行氣之藥,必傷於肺金乎?抑以右脅脹痛為右屬肺金乎?抑又以脾土虛者,自必不能生肺金乎?抑當時有現於脈而云然乎?總之,香燥行氣之藥,凡病所當忌。而世人之所謂脾胃土虛,不知者例必用之,可慨也夫。

脾胃虧損停食泄瀉等症

進士劉華甫,停食腹痛,瀉黃吐痰。服二陳、山梔、黃連、枳實之類,其症益甚。左關弦緊,右關弦長,乃肝木克脾土。用六君加木香治之而愈。若食已消,而泄未已,宜用異功散以補脾胃,如不應,用補中益氣升發陽氣。凡泄利黃色,脾土虧損,真氣下陷,必用前湯加木香、肉蔻溫補,如不應,當補其母,用八味丸。

疏曰:瀉黃一症,僅有屬脾熱及食積者,以此症而論,前方未為不是。然其人必有熱症可據、實脈可憑,今服前藥,而曰其症益甚,知非脾熱矣。且脈復右關弦長,自是木剋土症無疑,而此黃色為脾土之真色也明矣。六君內有半夏加木香,同是消伐之品,因食尚未去之,故若食已消而泄未已。宜用異功散云云。可見半夏、木香非常服之品,今人動云:半夏醒脾,木香運脾,要知非虛症所宜也。

光祿柴黼庵,善飲泄瀉,腹脹吐痰,作嘔口乾,此脾胃氣虛。先用六君加神麯,痰嘔已止,再用補中益氣加茯苓、半夏,瀉脹亦愈。此症若濕熱滯,當用葛花解酲湯分消其濕。濕既去,而瀉未已,須用六君加神麯實脾土,化酒積。然雖為酒而作,實因脾土虛弱,不可專主濕熱。

疏曰:濕熱之症,未有不因脾胃虛弱而成者。脾胃不虛,濕熱不積,但當分脾胃之虛與濕熱,孰輕孰重。如脾胃已虛,而濕熱不盛,則以補為主;若濕熱甚,而脾胃未虛,則以清濕熱為主;若脾胃既虛,而濕熱又甚,則補與清兼用之,又當分孰輕孰重。如濕重而熱輕,則祛濕為主,虛者兼補其氣;若熱重而濕輕則清熱為主,虛者兼養其陰。大概在氣分者,多成泄瀉;在血分者,多成痢疾;在經者,多生於筋脈;在腑者,多生於腸胃。在筋脈者,多屬厥陰;在腸胃者,多屬陽明。然腸胃固屬陽明,而筋脈未始不屬陽明也。故濕熱之症,多責於陽明。而凡病之屬陽明濕熱者,十居六七,不特酒積而已。

舊僚錢可久,素善飲,面赤痰盛,大便不實。此腸胃濕痰壅滯,用二陳、芩、連、山梔、枳實、乾薑、澤瀉、升麻一劑,吐痰甚多,大便始實。此後,日以黃連三錢,泡湯飲之而安。但如此稟厚者不多耳。

疏曰:此案亦屬陽明濕熱。其大便不實,固屬陽明;而面赤者,亦屬陽明。昔人云:陽明病則面赤是也。濕熱甚而生痰,此痰不滯於他處而壅滯於腸胃,非陽明乎?故以二陳及乾薑、升麻、枳實、澤瀉,祛陽明之濕。以芩、連、山梔祛陽明之熱,至吐痰大便實者,痰祛則濕熱化,而大便實矣。痰出於胃,而便實於大腸。豈非手足陽明之氣,一以貫之乎?若只是濕痰而已,則芩、連、山梔、何為用之哉?此後,日以黃連三錢,泡湯飲之而安,其熱必壯,其脈必實。故治法如此。莫謂立齋先生,但能治虛。觀此症,豈偏於溫補者乎?總在臨症察病用劑耳。

一儒者善飲。便滑溺澀,食減胸滿,腿足漸腫,症屬脾腎虛寒,用加減金匱腎氣丸,食進腫消,更用八味九,胃強脾健而愈。

疏曰:以善飲之人患此諸症,未始非濕熱所為,便滑溺澀,腿腫,濕熱下流者有之。何以知其為脾腎虛寒耶?意其人必脈微面慘,體倦神疲,足冷畏寒,食少倦臥者也。此善飲之濕熱,所以不化者,良由脾土之虛,而不能運也。脾土虛至於溺澀,腿腫,良由腎火之衰,而不能氣化也。斯時徒從脾經升補無益,故必用腎氣丸與八味丸以益火生土,則腎得氣化,而脾得運行,斯濕熱得去矣。夫腎氣丸治火虛水腫之方,八味丸治腎虛火衰之方,未嘗可治酒客濕熱症之方。不知治病,但論本源,初不可以善飲之故,而謂其不宜,於溫熱之藥也。

一男子侵晨或五更,吐痰或有酸味。此是脾氣虛弱,用六君送四神丸而愈。若脾氣鬱滯,用二陳加桔梗、山梔送香連丸;若鬱結傷脾,用歸脾湯送香連丸;若胸膈不舒,歸脾加柴胡、山梔送左金丸;若胃氣虛,津液不能運化,用補中益氣送左金丸。

疏曰:此案必有遺文,其侵晨或五更吐痰,不特吐痰而已。當必有泄瀉一症在內,何也?蓋此案既例在泄瀉門中,而四神丸、香連丸非治痰之藥,實治泄之方也。而四神丸又屬侵晨五更泄瀉之的方故耳。至於酸味,實為肝木之味,此皆肝木鬱土中之明驗,故下文詳及左金丸也。

有一羽士,停食泄瀉,自用四苓、黃連、枳實、曲、柏益甚。余曰:此脾腎泄也。當用六君加薑、桂送四神丸。不信,又用沉香化氣丸,一服臥床不食,咳則糞出,歲至危殆,終踐余言而愈。蓋化氣之劑,峻厲猛烈,無經不傷,無臟不損,豈宜輕服。

疏曰:停食作瀉,不過消食止瀉,及利小便而已,即用前藥益甚,亦不過健脾補氣,或用升提而已。何以即斷為脾腎瀉而即當溫補脾經,兼溫補腎經之劑耶?要知停食作瀉,宜用前藥,宜而用之不宜,即為脾腎瀉也。不必定五更侵晨,方為脾腎瀉也。然必有虛寒脈症可憑,未可臆度也。至於咳則糞出,余按《內經》有五臟之久咳,乃移於六腑之說。其曰:肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢,其曰腎咳,不已則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺。而治法則肺咳用麻黃附子細辛湯,膀胱咳,用茯苓甘草湯云云。此皆仲景之方,從傷寒例用藥也。不然以肺臟之咳,當補肺氣,何敢用麻黃乎?腎臟之咳,當補腎陰,何敢用茯苓甘草湯乎?故余以為遺矢遺溺之咳,屬臟腑虛損者正多。要知咳而遺矢,雖云大腸受之,而肺與大腸為表裡,肺氣虛,則大腸之氣不固,故咳而遺矢也。法當大補肺氣為主。不必專問大腸。即如膀胱之咳,而遺溺,亦由腎氣大虛之故,法當峻補腎氣為主,又何問膀胱也?而余又以為腎主二便,咳而至於或遺溺或遺矢,皆屬腎氣虛所致。法當專主補腎,故先生既用六君,即兼送四神丸,其理自可見也。

嘉靖乙未,朱紹患肝木克脾,面赤生風,大腸燥結,炎火衝上,久之遂致臟毒下血,腸鳴溏泄,腹脹喘急,馴至絕谷,瀕於殆矣。諸醫方以枳實、黃連之劑投之,輾轉增劇,乃求治於立齋先生。先生曰:爾病脾腎兩虛,內真寒而外虛熱,法當溫補,遂以參、術為君,山藥、黃耆、肉果、薑、附為臣,茱萸、骨脂、五味、歸、苓為佐,治十劑。俾以次服之。諸醫皆曰:此火病也。以火濟火可乎?紹雅信先生不為其惑,服之浹旬,盡劑而血止,諸疾遄已。先是三年前,先生過紹謂曰:爾面部赤風,脾胃病也,不治將深。余心憂之而怠緩,以須病發又惑於眾論,幾至不救。微先生吾歸土矣。嗚呼!先生之術亦神矣哉。紹無以報德,敬述梗概求附案末,以為四方抱患者,告庶用垂惠於無穹。云長洲朱紹。

疏曰:此案雖曰脾腎兩虧,究竟脾虛為重。始曰肝木克脾,終曰面部赤風,脾胃病也。而所用之藥,又溫補脾胃為主。獨是以面赤生風,大便燥結,炎火行上,臟毒下血,腸鳴喘急等症。皆屬內熱無疑,而先生獨曰:內真寒而外虛熱也。是從何處而見耶!豈以脈象得之乎?抑以枳實、黃連反之乎?余細詳書法,在久之遂致四字。夫初病之面赤生風,是為肝經自動之風,風夾火上,故而為之赤,此症先生亦明言脾胃病矣。蓋肝火自生風,火勢必凌侮脾胃之土故也。未幾而大腸燥結,脾胃之陰已為風火所耗,未已而炎火衝上,陰已愈耗,而風火愈旺矣。斯時脾腎未至兩虛,亦未至內真寒,而外虛熱也。所用枳實、黃連,雖未的中,然無大害,但久之而枳實、黃連輩,服之既多,遂致實變為虛,熱化為寒。於是臟毒下血等症發,皆脾腎虛寒之故。是枳實、黃連投之已久,並投於遂致之後,故曰:輾轉增劇也。此先生遂定為脾腎兩虛,內真寒而外虛熱也。

僉憲高如齋,飲食難化,腹痛泄瀉,用六君子加砂仁、木香治之而痊。後復作完穀不化,腹痛頭疼,體重倦怠,余以為脾虛受濕,用芍藥防風湯而愈。

疏曰:此案但云飲食難化,則非停食,可知是屬脾虛泄瀉之症。其腹痛者,氣不和也,故可用六君以補脾,加香砂以和氣也。至於完穀不化,有屬脾腎虛寒者,有屬邪熱不殺穀者,而此案以體重倦怠,故知脾虛受濕之症,由是而腹痛頭疼,皆屬於濕之所致矣。

太僕楊舉先,為飲食停滯,小腹重墜,用六君子加升麻、柴胡愈。後飲食難化,大便不實,裡急後重,數至圊而不得便,用升陽除濕防風湯而痊。後心腹作痛,飲食不甘,用和中丸加益智仁尋愈。

疏曰:此案既云飲食停滯,何不於六君子中加消導之品,而直加升、柴者?以小腹重墜,知其脾氣已下陷也。下陷者,虛甚矣,故不可用消導而急為之升舉也。至於裡急後重,數至圊而不得便之症,大概皆以為脾經元氣下陷之劇症,所用者,但知有補中益氣湯而已,而不知元氣固以下陷之中,有濕氣纏滯而然者。則既當升其陽,復當兼除其濕。而補中益氣,但能升陽,非除濕之品,況歸、耆反能助濕,而升麻徒能提濕上行乎?升陽除濕防風湯內多風藥,風能勝濕並能升舉,是誠對症之方。與補中益氣意同而理實異也。若後之心腹作痛,飲食不甘,其因雖多,然從前而來,未始非脾胃不健不運之故,用和中丸和其中培,加益智者,脾胃喜溫,溫之則健運矣。

光祿楊立之,元氣素弱,飲食難化,泄瀉不已,小便短少,灑淅惡寒,體重節痛。余以為脾肺虛,用升陽益胃湯而痊。凡觀泄瀉,服分利調補之劑,不應者,此肝木鬱於脾土,必用升陽益胃之劑,庶可取效。

疏曰:此案灑淅惡寒,是肺經症。然亦有肝木抑鬱之象,故用升陽益胃湯,既以補肺為主,而兼有升木祛濕之品,在內為恰當也。及觀凡泄瀉之不應,方知升陽益胃之妙,蓋泄瀉症未有不是肝木鬱於脾土也。亦未有不是脾胃受濕也。

沈大尹,每五更泄瀉,余以為腎泄,用五味子散數劑而愈。後不慎起居,不節飲食,其瀉復作,日夜無度,畏寒,飲食且難消化,肥體日瘦,余曰:乃變火衰之症也。遂與八味丸瀉止食進。

疏曰:五更泄瀉,原屬腎火衰症,故當用二神、四神治之。雖然亦有屬腎水虛者,更有屬肝木乘脾土者,須以脈症參之,至後變火衰之症,用八味丸,瀉止食進是屬腎陰虛而火衰者宜之。若腎陽虛而火衰者,宜用二神、四神,若用八味,所謂生柴濕炭,不能發火,徒滋其濕也。而能辨之者,只在燥濕之分耳。

一儒者,季夏患泄瀉,腹中作痛,飲食無味,肢體倦怠。余用補中益氣湯、八味丸月餘而痊。後彼云:每秋時必患痢,今則無患何也?余曰:此閉藏之令,不遠房幃,妄泄真陽而然。前藥善能補真火,火能生脾土,氣旺而患免矣。

疏曰:夏季長夏也,正為土旺之時,當其旺時而患泄瀉之症,其土之虛也可知。土既虛,木必克之,斯腹中作痛之所由來也。故既用補中益氣以升提之,使必剋土者不克。復用八味丸以溫補之,使不生者必生。則土既去,其仇更得所助,無怪每秋患痢之症愈也。然余因有所悟焉,每秋患痢,世人皆謂有宿積於腸胃之隱僻處,故至其時而發。當用逐攻之藥,以蠟匱服之。不知原有出於閉藏之令不遠房幃,妄泄真陽而然耶。其所用藥,亦以補中、八味治之,豈必以攻逐去積為主治哉。

副憲屠九峰,先瀉而口渴,尺脈數而無力,恪用解酒毒,利小便之劑不愈。余曰:此腎陰虧損,虛火熾甚,宜急壯水主之,不然必發疽而不能收斂也。不信,服降火化痰之劑而歿。

疏曰:此瀉而口渴,屬胃虛者多。故有七味白朮散為治斯症之。要藥不知,久瀉傷腎,腎為五液之主,故瀉渴之屬腎者,多宜用壯水之法,不知久瀉傷陽,陽為命門真火,故瀉渴之屬命門火衰者,更多宜用益火之法。此案尺脈數而無力,不特水虛抑且火衰矣。故斷其發疽,蓋疽屬陰症也。或問先生,明言腎陰虧損,虛火熾甚,宜壯水之主,則似火盛矣。何以斷其發疽而屬陰耶?曰:雖云腎陰虧損,而其實虛火熾甚,虛火即是火衰,而況云尺脈數而無力,不言左右,則火亦衰可知。故所發不為癰而為疽也。夫癰屬陽明實火,若腎經虛火所發,即癰也,而實疽也。或問先生於何處知其必發疽耶?曰九峰必嗜酒之人也。嗜酒而且腎虛,即經所謂膏粱之變,足生大疔之意。故斷知其必發疽也。或又問此案中,不言嗜酒,何以知其嗜酒耶?曰:觀其恪用解酒毒,利小便之劑,非嗜酒之人乎?或又問嗜酒之人,陽明必有火,何以不患癰而發疽耶?曰:因腎經虛故也。因尺脈數而無力也。

一儒者,小腹急痛,溏泄清冷,大便欲去不去。余曰:此命門火衰,而脾土虛寒也。用八味丸月餘而愈。後聞飲食失宜,前症復作,小腹重墜,此脾氣下陷也。用補中益氣湯而痊。凡寒月溏泄,清冷腹痛,乃脾腎虛寒,宜用四神丸;若脾腎虛脫,用六君子加薑、桂,如不應,急補命門之火,以生脾土。

疏曰:大便欲去不去,大概皆以為氣滯,欲用調氣之品。明眼者,亦以為氣陷,欲用升補之劑,不知有命門火衰,不能氣化,故欲去而不去也。所以然者,因溏泄清冷也。若氣滯者,則下利垢滯矣。若氣陷者,則小腹重墜矣。故後聞前症復作,而小腹重墜,即云脾氣下陷,而用補中益氣矣。至於所謂脾腎虛寒,脾腎虛脫,寒與脫一字之異,而用藥有不同處,實堪會心。蓋寒則獨溫其腎,脫則專補其脾,如此治法,豈非毫釐之辨哉?如若不應者,總結上二症之詞也。蓋虛寒者,既當補命門之火,而虛脫者,不當補命門之火乎?要知脾腎為生化之源,至於虛寒而或虛脫矣,其補母以救子,何可緩耶?故言急也。

脾胃虧損停食痢疾等症

崔司空年逾六旬,患痢赤白裡急後重。此濕熱壅滯,用芍藥湯內加大黃二錢,一劑減半,又劑全愈。惟急重未止,此脾氣下陷。用補中益氣送下香連丸而愈。

疏曰:年逾六旬,元氣之虛,可知敢用大黃者,偶因濕熱獨盛故耳。嗣後急重未止,即易補中,豈非本來之虛即現乎?不然則急重之未止,未必非濕熱之餘氣也。余讀此書,而得治法之妙,蓋元氣雖虛,而邪正氣盛之時,不得不用推蕩之法,及邪氣已退,而元氣未復之時,不妨即用補益之法,攻補迭用,捷如轉丸,大黃之後,即繼參、耆,不特世眼有疑醫者亦多惑矣。

羅給事,小腹急痛,大便欲去不去,此脾腎氣虛而下陷也。用補中益氣送八味丸,二劑而愈。此等症多因痢藥致損元氣,肢體腫脹而死者,不可枚舉。

疏曰:大便欲去不去,大概以為氣滯大腸之故,必用破氣之藥,如木香、檳榔之類。況小腹急痛者乎?明眼者,知其為脾氣下陷,當用升補,而不知命門火衰,不能氣化,故欲去不去也。如此用藥之法,亦須以形脈參之,非必然之例,但此案原非痢疾可比。觀其序症,止日小腹急痛,大便欲去不去而已。初無患痢赤白之文,故又曰:此等症多因痢藥致傷云云。是似痢而實非痢者也。

少宗伯顧東江,停食患痢,腹痛下墜,或用疏導之劑,兩足腫脹,食少體倦,煩熱作渴,脈洪數,按之微細。余以六君加薑、桂各二錢,吳茱、五味各一錢,煎熱冷服之,即睡覺而諸症頓退。再劑全愈者,假熱而治以假寒也。

疏曰:此案以初症而論,固當用疏導之劑,及用之而兩足腫脹等症現。是亦脾虛元氣下陷症耳。況煩熱作渴,安知其非虛而發熱乎?以尋常而論,當用補中益氣加麥冬、五味治之,其如脈得洪數,按之微細,乃假熱之症何也?余然後知假熱之不可升提也。余然後知假熱之不可兼清潤也,蓋假熱外現,內必真寒。升提之,而假熱愈假;清潤之,而真寒更真矣。然余觀補中益氣治法,有口乾發熱及脈洪大無力之句。較之此症,似亦可用,殊不知口乾發熱也。非煩熱作渴也,洪大無力也,非洪數,按之微細也。夫口乾發熱與洪大無力,內外皆虛熱也。煩熱作渴,與洪數按之微細,實虛陽上泛矣。故不可從補中,而從六君也。不可從清補,而從溫補也。

太常邊華泉,嘔吐不食,腹痛後重,自用大黃等藥,一劑腹痛益甚,自汗發熱,昏憒脈大,余用參、術各一兩,炙甘草、炮姜各三錢,升麻一錢,一鍾而蘇。又用補中益氣加炮姜,兩劑而愈。

疏曰:夫嘔吐不食,食傷於胃也。腹痛後重,積滯於腸也。縱或不虛,亦宜消食導滯,緩緩而治,何必即用大黃等藥,用之而腹痛益甚。中寒虛寒可知,中氣虛寒而至,於自汗發熱昏憒,幾成亡陽之意。所幸者,脈但大而已,不致於脫也。猶可挽回,挽回之法,須溫補其陽氣,此陽不在於腎,此氣不在於肺。而實在於脾胃何也?蓋嘔吐不食,腹痛後重,業已病在脾胃。而況自用大黃之藥,正復傷其脾胃之陽氣,故有腹痛益甚等症之變。雖自汗發熱昏憒,要知皆從脾胃之陽氣虛寒所致,故不用耆、朮、參、附,而用理中。但重大其劑,即為挽回,而升麻之加,一則原有後重,一則大黃之後,氣更陷矣。獨是自汗昏憒之時,炮薑、升麻,似屬不可不知,治病須尋其源,既已尋見其脾胃虛寒而下陷,則雖變症,百出不顧也。況乎此處,自汗原非火泛,何以知之?以脈大知之,若自汗屬於肺絕,其脈當脫,昏憒屬於火泛,其脈當空,今不過曰大而已,故知其非本來之病,乃藥誤之故也。

廷評曲汝為,食後入房,翌午腹痛,去後似痢非痢,次日下皆膿血,煩熱作渴,神思昏倦,用四神丸一服頓減,又用八味丸料加五味、吳茱、骨脂、肉蔻二劑全愈。

疏曰:此案雖云入房之後即得。是症宜從陰寒治,以補真火為主,然盡有水虛火旺者,當補水制火,而況煩熱作渴,神思昏憒,未必非火旺之故。今即用四神、八味,治之而愈者,其必有色脈可據也。然余為入房之後,腎固虛矣。而膿血之積,其來必久,特因入房後動之而發耳。自當先去舊積,後補新虛,何以即用大補大熱之劑,全不顧積之有無?也殊不知虛而至於火衰微矣。何暇更問其積,若非火衰,自當詳審細察,而後用之豈可孟浪乎。

判官汪天錫,年六十餘,患痢腹痛後重,熱渴引冷飲。食不進,用芍藥湯內加大黃一兩,四劑稍應,仍用前藥,大黃減半,數劑而愈。此等元氣百無一二。

疏曰:治痢大法,疏導為先。經曰:無積不成痢。劉河間曰:暴主下迫皆屬於火。張子和曰:痢者溲而便膿血,知其氣行而血止也。通利為先,不可擅用補藥澀之。丹溪曰:養血則便膿自愈,調氣則後重自除。後重則宜下,下以大黃、檳榔;腹痛則宜和,和以芍藥、厚朴云云。此近世所以用芍藥湯為治痢之先劑。甚者每加大黃,然不過三四錢而已,未有若此案之加大黃一兩也。而且一劑不已,至於四劑,四劑而不過稍應,又復減半,至於數劑而後愈。噫亦奇矣!以六十歲之老人,且飲食不進者,何以用藥若是耶?豈以熱渴引冷為可據耶?是必有精神可憑,脈氣可證,非浪投也。讀此案及前曲汝為案而知。先生垂訓之法,隱然言外,治病當隨症用藥,其攻補寒熱,不可偏執,亦不可畏懼延緩。故以曲汝為之大補大熱之法案於前,即以汪天錫之大攻大寒之法案於後。學者宜深察之。

通府薛允頫下血,服犀角地黃湯等藥,其血愈多。形體消瘦,發熱少食,裡急後重,此脾氣下陷,余用補中益氣湯加炮姜一劑而愈。

疏曰:犀角地黃湯原為血症所需,然必腸胃有實火者宜之。非血症,必有火也。即有火,而未必皆實也。豈可動輒用之乎?此案但言下血,而不言熱症,即不宜此方之寒涼也明矣。服之而其血愈多,豈非寒涼損傷脾胃之氣乎?因之而形體消瘦等症現。得非脾氣下陷,而當用補中益氣之加炮姜者乎?然雖因寒涼所傷而設,亦有補中之能止血退熱故也。由是知一劑而愈,必非脾胃之氣素虛者也,特因前方偶虛耳。噫!偶虛者之尚有多變,而況素虛者乎其矣。藥之不可妄投也。

一上舍,患痢後重,自知醫用芍藥湯,後重益甚,飲食少思,腹痛肢冷。余以為脾胃虧損,用六君加木香、炮姜而愈。

疏曰:芍藥湯治痢之常法,服之而後重益甚。更加虛寒之症疊出。則望而知其為脾胃虧損且寒矣。六君,炮薑、木香,其可免乎?但肢冷似屬腎火虛症,不知脾主四肢,若腎火虛,則冷不至於肢矣。獨疑此案有後重,及後重益甚之文。似脾氣下陷矣。當亦用補中益氣加薑、桂治之,然細觀前後,全案有可得而解者,請言之。蓋痢者,積滯也。積滯正多之時,雖云元氣下陷,未可升提,故崔司空之用補中,在全愈後,惟急重未止時用之也。慮給事之用補中,在小腹急痛,大便欲去不去,不言患痢用之也。邊華泉之用升麻,亦不言患痢。薛允頫之補中,是下血而非患痢,及顧東江腹痛下墜,兩足腫脹,因患痢未愈,故不用補中。以是而論,其不用補中之意,從可見矣。推之於後,如一老婦明言屬脾氣下陷,亦因患痢未愈,故不用補中。其先母亦患痢腹痛,不言下陷,而用升麻者,以手按腹,痛稍緩,知其無大積滯故也。

一老人,素以酒乳同飲,去後似非痢,胸膈不寬,用痰痢等藥不效。余思本草云:酒不與乳同飲,為得酸則凝結,得苦則行散。遂以茶茗為丸,時用清茶送三五十九,不數服而瘥。

疏曰:此案治法之變者也,然亦精神健旺,色脈俱實者宜之。且此案與前曲汝為薛允頫二案,皆似痢非痢,當從別治。

一老婦,食後因怒患痢,裡急後重,屬脾氣下陷,與大劑六君加附子、肉蔻、煨木香各一錢,吳茱五分,骨脂、五味各一錢五分,二劑諸症悉退。惟小腹脹悶,此肝經氣滯於脾也。與調中益氣加附子、木香五分,四劑而愈。後口內覺咸,此腎虛水泛,與六味地黃丸二劑頓愈。

疏曰:此案既云脾氣下陷,則當用補中益氣以升提之,何故只用六君且加極熱之品?亦何所見而知其虛且寒也?其必有虛寒之色脈可據耶。不然食後因怒之症,往往皆是,豈必盡若是之法乎?夫既已知其為脾胃虛寒之症,而必加附子、骨脂、五味者,是腎亦虛寒矣。腎亦虛寒則根本已蹶,雖脾氣下陷不可升提,故直溫補之,溫補其氣,則氣自能上騰,不必升提也。其後肝氣鬱於脾中,不得不調達其肝氣。然不用補中而用調中者,以調中散氣之力勝也。加附子增木香者,仍不忘脾腎之寒也。至於口內覺咸,腎陰虛而然,胃陰虛者亦然,此其故,固前方皆補腎氣與腎火者也。氣於火屬陽,陽與陰互相為根,陽偏於旺,而陰自虛。是以腎中之水,被火直逼於上,與胃中之火相合,而口為之咸也。六味丸雖補腎水,未嘗不補腎陰,蓋腎水足,腎火自降,胃火亦清,而胃陰亦得其陰矣。然余又有推而進之之說,大概肝氣鬱於脾者,其脹悶在肚腹,不在小腹,以小腹屬肝不屬脾,若小腹脹悶是肝氣自陷於下,肝屬血當用逍遙散治之,不知肝有氣血之分,肝氣鬱於血分者,宜用逍遙從肝經血分調達之肝氣,郁於氣分者,宜用調中從脾經氣分修達之。於是而知肝氣既郁,皆郁脾中,初不論肚腹與小腹,故逍遙散。雖從血分亦有白朮、茯苓,以顧其脾氣。又腎虛水泛者,當是腎經火衰之症,宜用八味丸治之。然前曾用附子、骨脂、五味等,皆能入腎壯火,則火已不衰,獨未曾補腎之陰,故腎陰虛而水為之上泛耳。此是腎火偏旺而腎水獨虛之故,故用六味丸主之。所謂六味治腎虛水泛者是也。若八味丸治腎虛火衰,水泛為痰之法,豈治口內咸哉。

先母年八十,仲夏患痢腹痛,作嘔不食,熱渴引湯,手按腹痛稍止,脈鼓指而有力。真氣虛而邪氣實也。急用人參五錢,白朮、茯苓各三錢,陳皮、升麻、製附子、炙甘草各一錢,服之睡覺索食。脈症頓退,再劑而安。此取症不取脈也,凡暴病毋論其脈,當從其症。時石閣老太夫人,其年歲脈症皆同,彼乃專治其痢,遂致不起。

疏曰:此案之能知其真氣虛者,年高八十一也,熱渴引湯二也,平按腹痛稍止三也。有此三者,其脈雖鼓指有力,是為枯動無神之脈,非有餘也。蓋鼓指有力之脈,而現諸虛症者,雖曰邪氣實,而所用之藥,獨補真氣,是可知也。余嘗謂脈之一道,貴乎有神。神者,和柔圓潤之象也。若所云鼓指有力,乃氣血虛而津液少,不能滋養筋脈。故現此枯動無神之象。正如無滋膏之木,挺直硬急之意耳。為虛之候,非實脈也,故不論現症之虛實,並不論脈症之大小,若見此枯動無神者,總作虛治。雖有邪氣,以補為主要,非取症不取脈,亦非暴病,毋論其脈,當從其症之說,所同論也。此是治時症六淫之法,若此案正取症而復取脈,從症從脈者矣。不然,何以服大溫補之藥而脈頓退,此脈若屬實而有餘,何以知其病能退耶?

橫金陳梓圓,年六十,面帶赤色,吐痰口乾,或時作瀉。癸卯春就診,謂余曰:僕之症或以為脾經濕熱痰火作瀉,率用二陳、黃連、枳實、神麯、麥芽、白朮、柴胡之類不應,何也?餘脈之左關弦緊,腎水不能生肝木也。右關弦大,肝木乘克脾土也。此乃脾腎虧損不能生剋制化,當滋化源。不信。余謂其甥朱太守陽山曰:令舅不久當殞於痢。至甲辰夏果患痢而歿。

疏曰:以此症論之未始,非脾經濕熱,及至服祛濕熱之藥而不應,則當改途易轍矣。乃診其脈而左關弦緊右關弦大,其為脾腎虧損,決無疑矣。昧者見左關弦緊,誤以為肝木有餘,殊不知肝木失養,正是其不足處也。見其右關弦大,誤以為脾土敦阜,殊不知脾土受侮,正是其卑監處也。非滋化源,何由而愈。蓋木之化源在水,而土之化源在火,水火同宮,此八味丸所以滋先天之化源也。又水之化源在金,而金之化源在土,土金一體,此補中益氣湯所以滋後天之化源也。然又有進一層者,不特生我者謂化源,即克我者亦謂之化源。如木得水生而剋土,土既虛則金失所生,而不能制木。致木寡於畏,益肆其剋土之勢,而木抑鬱困頓於土中,不能自遂其條達之性,是木土同斃也,強弱同盡也。故培土生金,金旺能制木,而土去其仇,金旺則能生水,而木得其養,是金一旺而木土皆安矣。五行以此類推,生克皆為化源,故曰不能生剋制化當滋化源也。夫五行之所以終天地而不墜者,惟此生剋制化之權耳。若有生而無克,何以制化耶?

司馬王荊山,患痢後重,服枳殼、檳榔之類,後重益甚,食少腹痛。余以為脾胃傷而虛寒也。用六君子加木香、炮姜而愈。

疏曰:痢而後重,在初起實症,原當用枳殼、檳榔之類以調之。此案云服之後重益甚,則為脾胃之虛也。何疑食少腹痛,在初起實症,原屬垢滯之物壅塞之。此案因服後益甚而見。則為脾胃之虛也。又何疑獨以為虛而寒也。則未見有現症可據,或亦如本條中一上舍患痢,自知醫而服芍藥湯,因後重益甚之案。內有腹寒肢冷四字,而後確知其為虛寒,所用亦是六君子加木香、炮姜得愈。而此案無此四字,何以亦用之耶?豈以虛者多寒之故,或有見於脈乎。

祠部李宜春,患血痢,胸腹膨脹,大便欲去而不去,肢體殊倦。余以為脾氣虛弱不能攝血歸源,用補中益氣加茯苓、半夏,治之漸愈。後因怒,前症復作,左關脈弦浮,按之微弱,此脾氣虛而不能藏血,用六味丸治之而愈。

疏曰:此案既云脾氣虛弱,不能攝血歸源,法當用歸脾湯。今用補中益氣者,豈以大便欲去而不去為元氣下陷之故耶?非也,因肢體殊倦而設也。蓋肢體殊倦,是脾氣虛弱。脾氣虛弱,非升補不愈,不必問其有無下陷也。故用補中益氣湯。若歸脾湯者,雖為補脾氣之方,然與補中之升補脾氣不同耳。至於肝氣虛不能藏血,而用六味丸者,一則乙癸同源,一則肝氣屬陰也。然而於此見先生察病用藥之妙,其理深微,而脈尤不可不知也。夫前症復作,未嘗異也。未嘗也雖因怒所致,寧不仍是脾氣虛弱之故乎?何以前用補中之升而偏於氣分,後即用六味之降而偏於陰分耶?天壤之隔,而在一人一病之間者,其要不在於因怒,而在左關脈弦浮,按之微弱耳。

卷下

脾胃虧損瘧疾寒熱等症

冬官朱省庵,停食感寒而患瘧,自用清脾、截瘧二藥,食後腹脹,時或作痛,服二陳、黃連、枳實之類,小腹重墜,腿足浮腫,加白朮、山楂,吐食未化,謂余曰何也?余曰:食後脹痛,乃脾虛不能克化也;小腹重墜,乃脾虛不能升舉也;腿足浮腫,乃脾虛不能運行也;吐食不消,乃脾胃虛寒無火也。治以補中益氣加吳茱、炮薑、木香、肉桂,一劑諸症頓退,飲食頓加,不數劑而痊。大凡停食之症,宜用六君、枳實、厚朴,若食已消而不愈,用六君子湯;若內傷外感,用藿香正氣散;若內傷多而外感少,用人參養胃湯;若勞傷元氣兼外感,用補中益氣加川芎;若勞傷元氣兼外感停食,補中益氣加神麯、陳皮;若氣惱兼食用六君加香附、山梔;若咽酸或食後口酸,當節飲食,病作時,大熱躁渴,以薑湯乘熱飲之。此截瘧之良法也。每見發時,飲啖生冷物者,病或少愈,多致脾虛胃損,往往不治,大抵內傷飲食者,必惡食;外感風寒者,不惡食;審系勞傷元氣,雖有百症,但用補中益氣,其病自愈。其屬外感者,主以補養,佐以解散其邪自退。若外邪既退,即補中益氣以實其表,若邪去而不實,其表或過用發表,虧損脾胃。皆致綿延難治。凡此不問陰陽,日夜所發,皆宜補中益氣,此不截之截也。夫人以脾胃為主,未有脾胃實而患瘧痢者。若專主發表攻里、降火導痰,是治其末而忘其本,前所云乃治瘧之大略。如不應,當分六經表裡而治之,說見各方。

疏曰:此案因停食感寒而患瘧,則其病在脾胃也。可知因自用截瘧之藥而變症甚劇。則其病在脾胃之虛寒也。可知雖不言脈而症無疑。先生明疏病情,加惠後學多矣。至於大凡以下所論,皆以脾胃虛者言之,非所以概於諸瘧也。余謂瘧痢一症,雖本於脾胃虛者為多,蓋脾主信,而寒熱則屬肝膽,是以每多木乘土症。然本於腎虛者更多,腎主閉藏,不能閉藏則邪氣易入而深藏之,久而發為寒熱,是水不能生木固也。雖然瘧症必有外邪,如風、寒、暑、濕、熱之氣夾雜而生,故先宜分六經表裡而治之。雖曰六經表裡,大概多在少陽、陽明半表半裡之間,是以治法不離乎小柴胡湯加減和解之方,未應,然後從虛治,如脾胃虛者,以補中益氣加減為主;如腎虛者,以六味加減為主,虛而寒者,悉加溫熱之品。若先生所云,先以補虛為主,如不應,當分六經表裡而治之。未免倒置矣。

大尹曹時用,患瘧寒熱,用止截之劑,反發熱惡寒,飲食少思,神思甚倦,其脈或浮洪或微細。此陽氣虛寒,余用補中益氣,內參、耆、歸、術各三錢,炙甘草一錢五分,炮薑、附子各一錢,一劑而寒熱止,數劑而元氣復。

疏曰:此案用截止之劑,而變症百出,症既屬虛,脈更無主,宜以溫補見功。然亦有誤用止截而邪氣閉塞者,當仍用疏表清理,然必無如是症,如是脈也常見,脈之隱現不定,旦夕更象,時大時小,或強或弱者,初無定見,要知此皆陽氣虛寒,神無主宰之故,不論諸症,悉宜溫補而已。

一儒者,秋患寒熱,至春未愈,胸痞腹脹。余用人參二兩,生薑二兩煨,熱煎頓服。寒熱即止,更以調中益氣加半夏、茯苓、炮姜數劑,元氣頓復。後任縣尹,每飲食勞倦疾作,復前藥即愈。大凡久瘧乃屬元氣虛寒,蓋氣虛則寒,血虛則熱,胃虛則惡寒,脾虛則發熱。陰火下流則寒熱交作,或吐涎不食,泄瀉腹痛,手足厥冷,寒戰如慄。若誤投以清脾、截瘧二飲多致不起。

疏曰:人參、煨姜各二兩,此方原屬治胃家陽氣虛寒症,然非大虛而病久者,不可用其煨姜,多至二兩,頗能戟喉。若有是症,何不用補中益氣加煨姜數片,或六君加升麻、柴胡、煨姜,後以圓之,未始不可。此案能用之者,因其病自秋至春之久故耳,久而尚覺胸痞腹脹,自是脾胃氣虛不運之故,然久而不愈,未免有痰凝濕滯於中宮。古人云:無痰不成瘧。又曰:瘧久不愈,內必有根。痰濕者,非瘧之根乎?故不用補中益氣而用調中益氣且加半夏、茯苓、炮姜者,是有痰濕之根者宜之。至於大凡久瘧以下所論,則純以脾胃虛者言耳。是論久瘧,非論調中,若所謂陰火下流者,蓋陰火是脾火,屬太陰故也。下流者是下脫,惟下脫,故現諸虛寒症。是當用大溫大補之劑,或宜升或不宜升,須在相機而用,故不載。當用何方?只云不可誤投清脾、截瘧焉。

一上舍,每至夏秋,非停食作瀉,必瘧痢霍亂。遇勞吐痰,頭眩體倦,發熱惡寒,用四物、二陳、芩、連、枳實、山梔之類,患瘧服止截之藥,前症益甚,時或遍身如芒刺。然余以補中益氣加茯苓、半夏,內參、耆各用三錢,歸、術各二錢,十餘劑稍愈。若間斷其藥,諸病仍至,連服三十餘劑全愈。又服還少丹半載,形體充實。

疏曰:此案病在脾胃氣虛而有濕熱之積者也。大凡病之必至,是時而發者,皆屬脾經氣血虛而有積氣隱伏於內,蓋脾屬土而主信,故不爽其期。積氣隱伏於內,如草根之隱伏於土中,至春必發,若無根在內,則何發之。有故治應期而發之症,當隨其症而補之,兼消積氣之品,以潛消滅奪之。此案每至夏秋正長夏濕土司令之時,非停食作瀉,必瘧痢霍亂。是皆病在脾胃而有濕熱之積氣故也。至於遇勞吐痰,頭暈諸症者,則脾胃之氣虛為多,故宜於補氣,不宜於補血,宜於溫升,不宜於寒降。是以四物等類及止瘧之藥,而致前症益甚也。若所謂遍身如芒刺然者,此是肺氣大虛,不能外衛其皮毛之故。蓋土虛則金亦虛,內虛則外亦虛也。故以補中益氣,倍用補氣之品,以大補之。然以其應期而發,必有積氣,故其加茯苓、半夏以消之。如此大補,服至三十餘劑而後愈,其虛可知,則虛者當補母,故再用還少丹服半載,形充氣實,虧損之症復元,非易也。

一婦人,瘧久不愈,發後口乾倦甚,用七味白朮散加麥冬、五味作大劑,煎與恣飲,再發稍可,乃用補中益氣加茯苓、半夏十餘劑而愈。凡截瘧,余常以參、術各一兩,生薑四兩煨,熱煎服即止。以大劑補中益氣加煨姜尤效,生薑亦效。

疏曰:此案胃虛而津液不能上潮於肺之症也。夫口乾倦甚,瘧所必然。但在正發時,則有虛而或有實;若在發後,則未嘗有實也。何也?蓋正發時而然者,或有邪氣劫其津液而口乾,邪氣勝其元氣而倦甚,則補養之中當兼散邪。今以發後而然,則邪氣已退而獨元氣不敷矣。故惟補養而已,然發後暫時而然者,未必是虛,暴瘧之後勢所必然。若整日連夜而然者,必定是虛矣。若七味白朮散一方,原治瀉而口乾屬中氣虧損,津液短少之症。今移治瘧後口乾,足徵運用之妙。蓋瘧與瀉雖不同,而中氣虧損,津液短少則同也。加以麥冬、五味,又見加減之妙,蓋瀉自不可兼清潤,而瘧又不可獨行溫燥也。及再發稍可,乃用補中益氣加味者,瘧疾之根自當清散,而脾胃之氣自當升補。是知前劑所以治標,後劑所以治本耳。至於所云截瘧之法,亦當因症而施,未可必然之例。凡瘧之來,豈無寒暑之分,氣血陰陽之異乎?惟元氣虛而風邪伏者為宜。

東洞庭馬志卿,瘧後形體骨立發熱,惡寒食少,體倦,用補中益氣,內參、耆、歸、術各加三錢,甘草一錢五分,炮姜二錢,一劑而寒熱止。數劑而元氣復。

疏曰:此症之宜大補也,人皆知之,而況得之瘧後乎?然以形體骨立,是形與精皆不足也,形不足者,當補之以氣;而精不足者,當補之以味。味者是補陰也,而補中益氣獨能補脾胃之氣,而不能補肝腎之陰,先生何以獨用之乎?蓋飲食少、體倦故耳。凡病至食少體倦則脾胃之氣已虛,脾胃氣虛則陰藥不可驟用,以泥滯之性有礙於食少之人。故先生每於食少體倦,四字為補氣血之標準,宜知此敘症之意。

一婦人,久患寒熱,服清脾飲之類,胸膈飽脹,飲食減少,余用調中益氣加茯苓、半夏、炮姜各一錢,二劑而痊。

疏曰:此案久患寒熱,固非瘧疾可比。然何至服瘧之藥反得胸膈飽脹,飲食減少?是脾胃之氣為藥傷耳。久患寒熱,亦是婦人常病,其氣血未必大損,且有抑鬱停滯者,每多此症。故先生只用調中益氣湯二劑而愈。不然飲食減少之症,若屬於脾腎元氣虧損者,何能速愈至此耶?要知此飲食減少,在服清脾飲之後,不在患寒熱之前,則未服清脾飲前,其飲食不減少可知。故不用補中益氣湯也。

一婦人勞役,停食患瘧。或用消導止截,飲食少思,體瘦腹脹。余以補中益氣倍用參、耆、歸、朮、甘草,加茯苓、半夏各一錢五分,炮姜五錢,一劑頓安。又以前藥,炮姜用一錢,不數劑,元氣復而全愈。

疏曰:此案當以勞役二字為主;夫人既勞役,則其脾胃之氣已虛矣。停食患瘧,雖為邪氣有餘,然本實先撥。何可不顧其本。細詳此案與前案同是誤服藥餌,以致食少腹脹之症,用藥亦頗同。而此案溫補之勢更數倍於前案,要知亦以勞役二字為病之本,治病者豈可不審病人之勞逸乎?

一婦人飲食後,因怒患瘧,嘔吐。用藿香正氣散二劑而愈,後復怒,痰甚多,狂言熱熾,胸肋脹痛,手按稍止,脈洪大無倫,按之微細,此屬肝脾二經血虛,以加味逍遙散加熟地、川芎,二劑脈症頓退。再用十全大補而安。此症若用疏通之劑,是犯虛虛之戒矣。

疏曰:此案之用藿香正氣散以治瘧者,因於嘔吐也。然瘧而嘔吐,未始非少陽經症,小柴胡湯是對症之方,況因怒而患瘧,更為允當,何以不用耶?不知在飲食後,因怒而患,則雖肝氣當理而飲食更當消也。藿香正氣散既能理肝氣,復能消飲食,既能止嘔吐,復能散瘧邪。較之小柴胡湯,但能入少陽以治少陽瘧邪,止嘔吐理肝氣,而不能入陽明並消飲食也。至於後復怒,吐痰甚多,狂言熱熾而論,似乎陽明之實火旺也。仍前而來,豈非從陽明之經入陽明腑乎?然以胸肋脹痛,手按稍止而論,則確乎肝脾二臟之血俱虛也。故用加味逍遙散補正清邪入肝脾之劑,又加熟地、川芎合四物湯,重補其血耳。然以脈之洪大無倫,按之微細而論,則似乎脾肺之氣虛,或肝腎之陰虛也。所當用者,補中、六味也,而何以不用哉?豈以狂言熱熾之症,不屬於肺,不屬於腎,而必屬於肝脾乎?故不從補陰而必從補血乎。抑以狂言熱熾之症從瘧後來者,為其肝脾尚有餘邪未盡乎。故不用補中,不用六味,而必用逍遙乎,噫!微矣!此案有探其本而不顧其表,得其虛而不顧其實之妙。蓋前症之所當急治者,自然以因怒患瘧為主,其病在肝,而不知飲食後得之,則其病在胃,去其飲食,散其風寒,而諸病自已。是本在飲食,而標在瘧疾也。後症之所當急治者,自然以狂言熱熾為主,其病在胃,而不知後復怒得之,則其病仍在肝,散其怒氣,補其肝脾。肝氣和則胸肋脹痛自愈矣。至於脈洪大無倫,重按微細,雖屬血虛,然純補血則陽氣不充,所以用十全大補善其後也。

脾肺虧損咳嗽痰喘等症

一男子素吐痰,遇怒其痰益甚,胸膈痞滿,此肝木製脾土也。用六君加木香治之而痊。

疏曰:此案當用六君加升麻、柴胡治之。而何以不用耶?豈以遇怒則痰益甚?為肝氣亢逆於上,故不宜升提乎。大抵如前盧抑齋、楊樸庵二案。一曰木乘土,一曰木剋土,皆土受木邪,而木已陷於土中。故用升麻、柴胡,從土中升出木氣而上始安。茲案乃曰:木製土上者,受其節制而已,其木尚未陷入土中。故只補其脾,運其氣,則不受其制矣。不必升提也。

鴻臚蘇龍溪,咳嗽氣喘,鼻塞流涕,余用參蘇飲一劑,以散寒邪。更用補中益氣湯以實腠理而愈。後因勞怒仍作。用前飲益甚,加黃連、枳實,腹脹不食,小便短少,服二陳、四苓前症愈劇,小便不通。余曰:腹脹不食,脾胃虛也;小便短少,肺腎虛也。悉因攻伐所致,投以六君加黃耆、炮薑、五味二劑,諸症頓退。再用補中益氣加炮薑、五味,數劑全愈。

疏曰:此案以鼻塞流涕之故,知其有寒邪,特用參蘇飲以散之。然必預有脾胃肺氣之症,故繼以補中益氣而愈。後因勞則脾胃復傷,因怒則土受木克矣。何以不用補中益氣而反用參蘇?且更加黃連、枳實,寧不重傷脾肺乎?至於現症,雖有腎虛一說,然究不越脾胃土虛,不能生肺金,金虛不能生腎水,從源溯流,只補其土金,而水自得生。故惟用六君補中為主,加五味以生水而已。若庸工遇此,鮮不以金匱腎氣丸為對症之方,然不知腹脹不食之症,宜乎先用六君運之,並宜先用補中提之,而況腎氣丸泥滯窒塞之品乎?此醫道之精,其間不容絲毫之誤也。

地官李北川,每勞咳嗽。余用補中益氣湯即愈。一日復作,自用參蘇飲益甚。更服人參敗毒散,項強口噤,腰背反張,診其脈躁勁。余曰:此誤汗亡津液而變痓矣。仍以前湯加附子一錢,四劑而痊。感冒咳嗽,若誤行發汗過多,喘促呼吸不利,吐痰不止,必患肺癰矣。

疏曰:此案只每勞二字,以見其氣之虛矣。補中益氣治氣虛之方也。業已用之而得效奈何?復作而反用發散之藥,以致津液暴亡,脈躁勁成痙,自取之也。獨是補中加附子乃治誤汗亡陽,汗流不止之方。而此症是誤汗亡津液,津液陰類,法當滋養陰血,以潤其筋脈,何反用附子以燥益燥乎?豈以氣虛為本,而虛甚當補陽乎?抑以色脈之間,多現陽氣之虛,而不現陰血之虛而然乎?一友云:此即仲景真武湯法也。原法誤汗亡陽症。此案雖云誤汗亡津液,其實將亡陽矣。故用之。

侍御譚希曾,咳嗽吐痰,手足時冷,余以為脾肺虛寒,用補中益氣加炮姜而愈。

疏曰:此案必有虛寒之脈也可驗,不然手足時冷,不無有熱厥火鬱者乎?一友云:手足時冷,有寒熱之分,虛實之異,不可概作虛寒主治。如此案之用補中加炮姜者,大約右脈必虛數微數,故以補中補其虛,加炮姜退其脈之數耳。

職方王用之,喘嗽作渴,面赤鼻干,余以為脾肺有熱。用二陳加芩、連、山梔、桔梗、麥冬而愈。

疏曰:此症必有實熱之形脈可驗。不然面赤口渴,不無有陰虛火旺者乎?不但面赤口渴,非必盡屬實火。即喘嗽一症,自有寒熱虛實之分,氣血陰陽之異,如此案之用二陳加清火之品者,大約屬痰火症耳。其脈必洪數有力者也。

僉憲阮君聘,咳嗽面白,鼻流清涕,此脾肺虛而兼外邪。用補中益氣加茯苓、半夏、五味,治之而愈。又用六君、芎、歸之類而安。

疏曰:一友曰此案明系外邪,而投補中益氣者。乃邪之所湊,其氣必虛,所謂養正則邪自退矣。脈必見虛微,故用之。猶恐邪氣乘虛又襲,故加五味子以斂其腠理,蓋盜出閉門之意耳。余謂此案面白者,氣虛也;鼻流清涕者,外邪也;補中益氣加味,允得其宜。然五味子雖為盜出閉門之意,而初服實未可用俟。二三劑後,外邪散去,然後用之則無閉門之虞。

司廳陳國華素陰虛,患咳嗽。以自知醫用發表化痰之劑不應,用清熱化痰等藥其症愈甚。余曰:此脾肺虛也。不信,用牛黃清心丸,更加胸腹作脹,飲食少思,足三陰虛症悉見。朝用六君、桔梗、升麻、麥冬、五味補脾土,以生肺金;夕用八味丸補命門火,以生脾土,諸症漸愈。經云:不能治其虛,安問其餘?此脾土虛不能生肺金,而金病復用前藥,而反瀉其火,吾不得而知也。

疏曰:素陰虛患咳嗽者,非腎陰虛而相火上爍肺金,即脾陰虛而燥土不能生肺金也。斯時宜養脾腎之陰,而肺得全其所養矣。奈何焭焭受侮,無恃之肺金,不急扶之培之,而反散之削之,寒涼之,不特肺更受侮,而肺之母亦受傷。肺母之家,無不受傷矣。斯時所以胸腹作脹,飲食少思,足三陰虛症悉見也。六君加味者,補肺之母也。八味丸者,補肺母之家也。即所謂隔二隔三之法也。甚矣!陰虛之人,不可發表化痰清熱,而世之陰虛者,皆是世之醫家發表化痰,清熱者亦皆是世之病。人甘受其發表化痰,清熱者,無不皆是悲夫。

一婦人素鬱結,胸膈不寬,吐痰如膠,用加味歸脾湯乃瘥。

疏曰:吐痰如膠,世皆為之火痰、老痰、頑痰,雖或有知其虛者,亦必先用清消之品而後補之。不知多成於素鬱結之人,為鬱火熏爍其津液所致也。夫鬱結者,其心脾之傷也。可知雖吐痰如膠,只補其心脾而已。清消之品,吾知其不勝任矣,故用歸脾湯以補之。然鬱結者,必有鬱火,況吐痰如膠,其火必盛,故用加味歸脾湯兼解其鬱結也。

大參李北泉,時唾痰涎,內熱作渴,肢體倦怠,勞而足熱,用清氣化痰益甚。余曰:此腎水泛而為痰,法當補腎。不信,另進滾痰丸一服,吐瀉不止,飲食不入,頭暈眼閉。始信余。用六君子湯數劑,胃氣漸復,即用六味丸月餘,諸症悉愈。

疏曰:此案以時唾痰涎,內熱作渴而言,似宜清氣化痰之劑。然以肢體倦怠言之,則已屬脾胃氣虛矣;勞而足熱言之,則已屬腎水不足矣。合之時唾涎痰,內熱作渴之症,豈非腎水少而為痰乎,乃進滾痰丸而氣虛之症悉具,斯時胃氣更急,故先六君以救胃氣,後用六味以治本來也。然腎水之所以泛而為痰者,由脾胃土虛不能制水故耳。是以既欲補腎,當先補脾胃,相制正所以相濟也。

武選汪用之,飲食起居失宜,咳嗽吐痰,用化痰發散之藥。時仲夏,脈洪數而無力,胸滿面赤,吐痰腥臭,汗出不止。余曰:水泛為痰之症,而用前藥,是謂重亡津液,得非肺癰乎?翌日果吐膿,脈數左尺右寸為甚,始信。用桔梗湯一劑脈數頓止,再劑全止,面色頓白,仍於憂惶。余曰:此症面白脈澀,不治自愈。又用前藥一劑,佐以六味丸治之而痊。

疏曰:此案吐痰腥臭,是胃經瘀積之痰火使之。然瘀積既久,濁氣熏蒸肺經,勢必成癰。是皆腎水虧損,致陽明津液不能流潤所致。法當補腎為主。然瘀積未去,補之反害,故先用桔梗以開提之,使瘀積去,而後以六味補之,斯為正治。雖然此症有本實先撥之虞,蓋緣中氣敗壞不運者有之,腎氣虧損欲絕者有之,不先補而徒事開提,往往不救也。

中書鮑希伏,素陰虛患咳嗽,服清氣化痰丸及二陳、芩、連之類,痰益甚。用四物、黃柏、知母、元參之類,腹脹咽啞,右關脈浮弦,左關脈洪大。余曰:脾土既不能生肺金,陰火又從而克之,當滋化源。朝用補中益氣加山萸、麥冬、五味,夕用六味地黃加五味子三月餘,喜其慎疾得愈。

疏曰:此案右關脈浮弦,土虛而木乘矣。左尺脈洪大,陰虛而火旺矣。朝用補中益氣,所以補土而平木也,加萸肉、麥冬、五味者,不特保肺,亦以斂降其陰火也;夕用六味所以補陰而制火也,加五味子者,不特斂火,亦以之滋養其水源耳。

錦衣李大用,素不慎起居,吐痰自汗,咳嗽發熱,服二陳、芩、連、枳殼、山梔之類,前症不減,飲食少思,用四物二陳、芩、連、黃柏、知母、元參之類,前症愈甚。更加胸腹不利,飲食益少,內熱晡熱,加桑皮、紫蘇、杏仁、紫苑、桔梗之類,胸膈痞滿,脅肋膨脹,小便不通。加茵陳、葶藶,喘促不臥,飲食不進。余診之六脈洪數,肺腎二部尤其。余曰:脾土既不能生肺金,而心火又乘之,此肺癰之作也。當滋化源,緩則不救。不信,後唾膿痰,復求治。余曰:胸膈痞滿,脾土敗也;喘促不臥,肺金敗也;小便不通,腎水敗也;脅肋膨脹,肝木敗也;飲食不化,心火敗也。此化源既絕,五臟已敗,豈藥餌所能生耶,已而果然。

疏曰:此案云素不慎起居,知其戕賊不少,而所以奉生之道,不能承順者多矣。及病至而不用對病之藥以治之,不惟以此藥而退此病,反因此藥而進此病,是其元氣無權化源無主矣。凡病若此,皆不可治,不特咳嗽而已。至於六脈洪數,則五臟皆有火而肺腎兩部尤甚,當云陰火上乘肺金,非心火也。凡病陰火上乘者為難治。蓋以清之不可,降之不能,而腎又為先天根本之地,補之又不易充足,故每多不救。若心火乘之,則清之可也,降之可也,補之亦易為力也。然陰火與心火乘克肺金,治之不得其法,多成肺癰,及肺癰成而元氣未憊者可治。今日化源已絕,五臟已敗,則何可治耶。故其死,不死於肺癰而死於素不慎起居,而用藥雜亂之故也。業醫者宜加察慎之。

絲客姚荃者,素鬱怒,年近六十脾胃不健,服香燥行氣,飲食少思,兩脅脹悶;服行氣破血,飲食不入,右脅脹痛,喜用手按。彼疑為膈氣痰飲內傷。余曰:乃肝木克脾土而脾土不能生肺金也。若內有瘀血,雖單衣亦不敢著肉,用滋化源之藥四劑,諸症頓退,彼以為愈。余曰:火今在邇,當補脾土以保肺金。彼不信,後復作。另用痰火之劑益甚。求治,左關右寸滑數,此肺內潰矣。仍不信,乃服前藥,果吐穢膿而殞。

疏曰:此案素鬱怒,則肝木不能條達,其勢必克脾土,此脾胃不健之所由來也。然肝木既郁,則木中之火亦郁,而肝脾皆陰臟,主血。血被鬱火銷爍,而肝脾同歸於燥,斯時宜疏肝補脾,養血潤爍為主。奈何反用香燥行氣之藥,又用行氣破血之品,以致脾胃不健者,變為飲食少思。再變為飲食不入,兩脅脹悶者,變為右脅脹痛,可為日深一日矣。而有疑於膈氣痰飲,亦惑之甚矣,且痛喜手按,其虛實立辨,不必以單衣不敢著肉而後明也。及滋化源,愈後復作,仍蹈前轍,用痰火之藥,以致肺潰而殞,誰之過歟?至於脈之左關右寸滑數,則明現肝火乘肺金之象甚矣。肺為嬌臟,五火皆能傷之,不可不慎。

上舍史瞻之,每至春咳嗽,用參蘇飲加芩、連、桑、杏乃愈。乙巳春患之,用前藥益甚,更加痰瘖就治。左尺洪數而無力。余曰:此是腎經陰火刑剋肺金,當滋化源,遂以六味丸料加麥冬、五味、炒梔及補中益氣湯而愈。

疏曰:此案每至春咳嗽,則知其為肝火上逆肺金也。肝經之所以生火者,皆腎水不足,不能生木,致木動而生火也。久之,則腎水益虛,則腎經亦有火矣。腎經之火,當壯水以主之。若仍用前方發散寒涼之品,則肺氣愈虛而陰火被遏。宜乎咳嗽益甚,而反加喉瘖也。是瘖也,不特水虛,亦且金破,故既用六味以壯水,更用補中以生金。然必先用六味,後繼補中者,蓋此案以水虛為本,金破為標也。況肺中既有陰火,不先壯水以制之,則參、朮、升、柴、適所以助之耳。此先後之序也。

儒者張克明,咳嗽用二陳、芩、連、枳殼,胸滿氣喘,侵晨吐痰,加蘇子、杏仁,自出痰涎,口乾作渴。余曰:侵晨吐痰,脾虛不能生肺金,涎沫自出。脾虛不能收攝,口乾作渴。脾虛不能生津液,遂用六君加炮薑、肉桂溫補脾胃,更用八味丸以補土母而愈。

疏曰:此案因服芩、連而症劇,其屬脾胃虛寒也固矣,此六君加炮薑、肉果之所以宜也。獨口乾作渴四字,雖曰脾虛不能生津液。然半夏、炮姜何敢用乎?抑以脾氣為寒涼所傷,不能薰蒸津液,以潮潤肺金。故溫之使其氣化乎。抑胃家之津液為寒涼所凝聚,而為痰涎不能遊益敷布以灌溉肺金,故燥之。適所用潤之乎,然用之不當,反增干嗽,痰不能出,兼之口乾咽燥者多矣。宜詳審而用之,未可以為必然也。一友云:此案用六君加炮薑、肉果,必有大便不實一症夾之,也或咳而遺矢者也。

一男子夏月吐痰或嗽,用胃火藥不應。余以為火乘肺金,用麥冬湯而愈。後因又勞復嗽,用補中益氣加桔梗、山梔、黃芩、麥冬、五味而愈,但口乾體倦、小便赤澀,日用生脈散而痊。若咳而屬胃火有痰,宜竹葉石膏湯。胃氣虛,宜補中益氣加貝母、桔梗。若陰火上衝,宜生脈散送地黃丸以保肺氣生腎水,此乃真臟之患。非滋化源,決不能愈。

疏曰:此案服胃火藥不應。不應者,病未去耳,無所加也,無所加,則火未嘗無獨不在胃耳,時當夏月,正肺金畏火之時,症見吐痰咳嗽,豈非火乘肺金乎。然金被火乘,肺氣必虛,故用麥冬湯以補肺氣兼散火鬱。後因勞復發,其氣之虛也,不獨在肺,而且在脾,故用補中益氣以補脾肺之氣,仍加山梔、片芩,以去素有之火,又加麥冬、五味合生脈散,正夏月保肺之要藥也。先生用藥可謂絲毫無漏者矣。

一婦人患咳嗽脅痛發熱,日晡益甚。用加味逍遙散、熟地治之而愈。年餘因怒氣勞役,前症仍作,又太陽痛或寒熱往來,或咳嗽遺尿,皆屬肝火血虛,陰挺痿痹,用前散及地黃丸月餘而瘥。

疏曰:此案屬肝腎陰虛而兼火鬱症也。加味逍遙治肝經鬱火方也。加熟地兼補腎水,補腎水所以滋肝木,散鬱火所以達肝木。一滋一達,所謂風以散之,雨以潤之,同時而進,木有不得其喬者乎?仿此可以知用方加減法,並可以知方之合用法,獨咳嗽遺尿一症,《內經》所謂腎咳不已,則膀胱受之;膀胱咳狀,咳而遺溺者是也。而治法用茯苓甘草湯。此亦邪氣相干而論,未見別法。不知尚有肝火血虛,陰挺痿痹之論,而用逍遙、六味之法。故知讀古人之書,不可不自定其眼目也。

表弟婦,咳嗽發熱,嘔吐痰涎,日夜約五六碗,喘嗽不寧,胸滿躁渴,飲食不進,崩血如湧。此命門火衰,脾土虛寒,用八味丸及附子理中湯加減治之而愈。

疏曰:此案無一症不似熱極,而先生獨斷為火衰土寒者,其必有色脈可憑耳。非臆度也。然以其中二症論之,其嘔吐痰涎,若屬熱症,其聲必亮;其味必苦,其形必濁,而其出也,必艱澀而不多。今曰日夜五六碗,非艱澀可知,固宜溫補以攝之者也。又崩血,若屬熱症,其小腹必痛,其色必紫黑,其來必有塊。而其出也,必淋漓而不斷。今曰如湧,非淋漓可知,當溫補之者也。故見如是症不必色脈為據,即應留意在虛寒一路,更何論咳嗽發熱,胸滿躁渴等症,疑為不可溫補也。

一婦人不得於姑,患胸膈不利,飲食無味,此脾肺俱傷,痰鬱於中,先用歸脾湯加山梔、撫芎、貝母、桔梗,諸症漸愈。後以六君加芎、歸、桔梗。間服全愈。

疏曰:此案云患咳者,乾咳而無痰也。丹溪云咳而無痰者,此係火鬱之症,乃痰鬱火邪在中,用桔梗以開之下,用補陰降火不已,則成勞。此為不得志者有之。今此案云:不得於姑,豈非不得志者乎?以丹溪法論,治當先用開提之品,繼用補陰降火之藥,參、耆、術等似未可用。而先生先用歸脾加味者,誠可見其脾肺俱傷也。夫歸脾治鬱結傷心脾之方,未嘗言及於肺。然鬱結既能傷心脾,何不能傷脾肺?歸脾既能治心脾,何不能治脾肺耶?且其所以加山梔、撫芎、貝母、桔梗者,山梔即寓降火之意,撫芎即寓散郁之意,貝母即寓清痰之意,桔梗即寓開提之意,標本兼治法也。後以六君加芎、歸,亦氣血兩補而兼消痰之劑,更加桔梗,仍不忘開提意耳。獨始終不用補陰之品,是先生之獨見也。予曾治一婦人,患乾咳嗽而兼泄瀉。先用異功散而泄瀉。繼用逍遙散而乾咳痊。一醫用滋陰之品,內熟地五錢,一劑而兩症俱劇,瀉劇則咳亦劇。余仍用前藥不應,乃以異功散內白朮三錢,陳皮易橘紅加蘇梗一錢,桔梗二錢,兩劑而愈。四劑而痊。是知此症多不利於補陰降火也。蓋不得志而至於鬱結者,其氣多陷,補陰降火則其氣更陷矣。宜增其劇也,然此是治脾肺氣虛所致者,然而若因陰虛火燥及血虛火鬱所致者,則補陰降火之法,仍不可廢。《原病式》曰:瘦者腠理疏通而多汗泄,血液衰少,而為燥熱。故多勞嗽之疾也。又《醫貫》曰:有一等乾咳嗽者,極難治,此係火鬱之症,乃痰鬱其火邪在中,用逍遙散以開之下,用補陰之劑,此陰血虛而火鬱治法也。

一婦人咳嗽,早間吐痰甚多,夜間喘急不寐,余謂早間多痰乃脾虛,飲食所化,夜間喘急,乃肺金陰火上衝,遂用補中益氣加麥冬、五味而愈。

疏曰:早間正脾胃空虛之時,故凡病發於此時,皆作氣分主治。不特咳嗽吐痰為然也。夜間正陰經行度之時,故凡病發於此時,皆作陰分主治。不特喘急不寐為然也。況痰屬飲食所化,非脾虛不化也。而早間又飲食正化之後,乘虛而動,能不吐痰乎?喘屬陰火上衝,非陰虛不沖也。而夜間又陰火正沖之候,乘虛而上,能不喘急乎?但補中益氣湯在咳嗽者,恆畏用之,而在喘急,又恆忌用之。不知脾肺虛者,非補中不愈,加麥冬、五味則升者,不致驟升,而無犯。於喘急之畏忌,且能斂降陰火,正合其宜也。或曰陰火上衝,何不兼用六味。曰此案咳嗽吐痰喘急,大概脾肺氣虛為重,不宜於六味之沉降也。

上舍陳道復長子,虧損腎經,久患咳嗽,午後益甚。余曰當補脾土滋化源。使金水自能相生,時孟春,不信,乃服黃柏、知母之類,至夏吐痰引飲,小便頻數,面目如緋。余以白朮、當歸、茯苓、陳皮、麥冬、五味、丹皮、澤瀉四劑,乃以參、耆、熟地、萸肉為丸,俾服之諸症頓退。復請視,余以為信,遂用前藥如常與之,彼仍不信,竟用別劑,卒致不起。

疏曰:此案既云虧損腎經,午後益甚,則知其為陰虛咳嗽也。無疑法當用六味丸治之。先生乃曰:當補脾土,誠以脾為至陰,又為金水二臟之本,故雖曰虧損腎經,以致久患咳嗽者,然必先補脾土,斯為治得其法。乃至服黃柏、知母而變症疊出,其脾土更虛矣。土虛則肺金同受其虧,故先用補養脾肺為重,而以茯苓、澤瀉滲其小便,並降其陰火。而補腎之藥,未之用也。及用丸藥以熟地、萸肉,補肝腎仍用參、耆之品,究不忘脾肺二經,可謂得其源者矣。奈何世人一見咳嗽,午後發熱益甚者,必先補腎滋陰,以致內熱益增,飲食益減,而不知補脾一法,在補腎補肺之先也乎?

脾腎虧損頭眩痰氣等症

閣老梁厚齋,氣短有痰,小便赤澀,足跟作痛,尺脈浮大,按之則澀,此腎虛而痰飲也。用四物送六味丸,不月而康。仲景先生雲氣虛有飲,用腎氣丸補而逐之,誠開後學之蒙瞶,濟無窮之夭枉,腎氣丸即六味也。

疏曰:此案脈症其為腎虛也固矣。腎虛而用六味也是矣。而何以兼進四物耶?四物屬血劑而非水劑,屬肝劑而非腎劑,而用之者,其必有肝血同虧之症耶。曰:然蓋脈之浮大,是腎水虛,按之而澀,是肝血虛也。雖只見於尺部而已,為肝腎同虧之症矣。此所以用四物、六味也。至於引仲景先生雲氣虛有飲,用腎氣丸補而逐之者,要知氣虛二字,非脾肺之陽氣虛,乃肝腎之陰氣虛也。若脾肺之陽氣虛者,必當用四君、補中之類,而何以用腎氣丸耶?蓋痰飲屬水,腎臟主之,腎水之所以成痰飲者,以腎氣不化之故也。故曰腎氣虛。今並不曰腎氣虛而曰氣虛者,以腎為氣之本,然必脈症見有腎虛者,宜然耳。

都憲孟有涯,氣短痰暈,服辛香之劑,痰盛遺尿,兩尺浮大,按之如無。余以為腎家不能納氣歸源,香燥致甚耳,用八味丸料三劑而愈。

疏曰:此案與前案相仿,但前無痰暈,此無足跟痛,前曰小便赤澀,此曰遺尿。前脈按之而澀,此曰按之如無,為不同也。然皆屬腎虛症。而前用六味以補腎水,此用八味以補腎火,不相同何也?蓋小便赤澀,足跟作痛,按之而澀之脈是腎水虛,痰暈遺尿,按之如無之脈,是腎火虛。辨症察脈,纖悉如是。一醫云:暈症非一,治法甚多。丹溪曰:無痰不作暈,是火動其痰而上也。劉河間曰:風氣甚而頭目眩暈,是肝風動而火上炎也。此二者世之所知也。而不知有氣虛而暈,有血虛而暈,有腎虛而暈。蓋氣虛者,陽氣衰乏,則清陽不能上升。經曰:上氣不足,頭為之苦眩是也。血虛者,吐衄崩漏,產後脫血則虛火易於上炎,而眼生黑花。經曰:肝虛則目䀮䀮,無所見是也。腎虛者,房勞過度,則腎氣不歸源而逆奔於上。經曰徇蒙招尤,上實下虛,過在足少陰巨陽。又云髓海不足,目為之眩是也。故知暈眩一症,不特風火痰為之也。亦不特腎氣虛為之也,虛實之間,所當細心分析加察,不可執一誤治為要。

孫都憲,形體豐厚,勞神善怒,面帶陽色,口渴吐痰,或頭目眩暈,或熱從腹起,左三脈洪而有力,右三脈洪而無力。余曰:足三陰虧損,用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸而愈。若人少有老態,不耐寒暑,不勝勞役,四時迭病,皆因少時氣血方長而勞,心虧損或精血未滿,而御女過傷,故其見症。難以悉狀,此精氣不足,但滋化源。其病自痊,又若飲食勞役,七情失宜,以致諸症。亦當治以前法,設或六淫所侵,而致諸症,亦因真氣內虛,而外邪乘襲。尤當固胃氣為主,蓋胃為五臟之根本,故黃柏、知母不宜輕用,恐復傷胃氣也。大凡雜症屬內,因形氣病氣俱不足,當補不當瀉,傷寒雖屬外因,亦宜分其表裡虛實,治當審之。

疏曰:此案大概觀之,鮮不為有餘之痰火也。即以左右三脈,亦鮮不以右之無力為虛,左之有力為實也。而不知脈之無力固為虛脈之有力,尤非實也,而無力之虛易見,而有力之虛難知。而況加之以洪,人孰知之?此先生獨得之玄機,故補中益氣因右手之無力而設,加減八味因左手之有力而設也。然未免有疑焉者。左手脈洪而有力,乃屬水虛,六味丸是其的方,何以用肉桂之補火乎?要知肉桂與附子同用,則為補火之品,若單用肉桂乃引火,而非補火也。今觀其症,皆水虛火越之象,非引火,何以治之?至余曰以後詳論,乃立齋先生生平肺腑之學,和盤托出,諄諄苦語,千古不磨之法也。

昌平守王天成,頭暈惡寒,形體倦怠,得食稍愈,勞而益甚,寸關脈浮大,此脾肺虛弱。用補中益氣加蔓荊子而愈。後因勞役,發熱惡寒,譫言不寐,得食稍安,用補中益氣而痊。

疏曰:此案一則曰得食稍愈,二則曰得食稍安,已知其中氣空虛矣。夫豈無胃中火盛者?得食壓住,則火炎之勢暫止而稍愈稍安者乎,然胃火盛者,必有面紅不倦,口渴穢氣等症。右寸關或洪勁,或洪數等脈可驗也。今云形體倦怠,勞則益甚,又云後因勞役則其為中氣虛弱也無疑矣。夫中氣者,非脾胃之氣也,非肺經之氣也,所謂膻中之氣,在脾肺之門耳。大概多言用力者則傷之,食少事煩者能傷之,忍飢行路者能傷之,過食勞頓者能傷之,所傷者,膻中之氣耳。非必主於脾肺也。若傷肺者,當必有咳嗽喘急之症,若傷脾者,當必有不食泄瀉之患,而此二者無之,豈非傷膻中之氣,而在脾肺之間者乎?雖然膻中之氣即脾肺之氣也,即胃中生髮之氣也。不得以無脾肺及胃之症,而謂非脾肺之元氣虛弱也。試思頭暈噁心,及發熱惡寒,譫語不寐等症。與脾肺之氣何干?與胃中生髮之氣何干?乃直以補中益氣之升補胃中生髮之氣之劑以治之者。誠有見於倦怠勞役,得食稍愈稍安之為脾肺虛弱,即胃中生髮之氣虛弱,故用之也。既以得其虛弱之本矣。更何以問其頭暈,惡寒及發熱,惡寒譫語不寐等症耶?所謂不知其虛,安問其餘是也。至於浮大之脈,原屬氣虛。但見於右寸關者是也。今曰寸關,非統言兩寸關歟?若然則氣血兩虛,何以只補其氣耶?蓋氣血兩虛而至於形體倦怠,得食稍愈,勞則愈甚。而且後因勞役復發,得食稍安之症。寧非氣虛重於血虛哉?而安得不以補氣為急哉。

大尹祝支山,因怒頭暈,拗內筋攣,時或寒熱,日晡熱甚。此肝火筋攣,氣虛頭暈,用八珍加柴胡、山梔、牡丹皮二十餘劑而愈。

疏曰:此案種種現症,皆屬肝火,如因怒肝火動也。拗內是肝經所屬,筋是肝經所主。肝火動拗內之筋為之攣也。寒熱是肝經現症,晡熱是肝經血分,肝火動,則寒熱晡熱之甚也。以是而論,則頭暈亦肝火所為。《內經》原謂:諸風眩掉,皆屬於肝。而何以知其為氣虛頭暈耶?其或有氣虛夾雜於其內,抑或有氣虛之脈現於其間耶。至於加減用藥之法,可謂觸處皆通矣。八珍氣血兩補之方也。而肝火未清散,故以加味清之散之。每見世人兩補氣血者,未嘗敢加清散之品,以其雜而不純也。以其補宜近於溫也。以其礙於補藥之力也。不知虛中有實者,自當攻補兼施,而況虛中有火,能不於補中兼清散乎?或曰虛中之火,虛火也。虛火宜補之,補虛而火自退,何必更加清火之品?曰虛中固多虛火,亦未嘗無實火,如因怒而動肝經之實火也。非清散不退,故雖氣血兩虛,當用八珍者,亦必加清火散火之品也。所加之品,曾見用於逍遙散以治此症,則嫌其太輕而少補氣者,又曾見加於歸脾湯以治此症,則嫌其太重。而少補血者,故以加於八珍則補氣補血,適持其平也。余於是而知加減之法,無往而不可爾。倘有脾肺氣虛而兼有肝經實火者,補中益氣可加也。倘有肝腎陰虛而兼有肝火暴發法者,六味丸可加也。推之而諸病兼肝火者,諸方無不可加也。

上舍顧桐石,會飲於周上舍第。問余曰:向孟有涯、陳東谷俱為無嗣,納寵已而得疾,皆頭暈吐痰,並用蘇合香丸,惟有涯得生,何也?余曰:二症因腎虛不能納氣而為頭暈,不能制水,而為痰涎。東谷專主攻痰行氣,有涯專主益火補氣故耳。後余應杭人之請,桐石房勞過度,亦患前症,或用清氣化痰愈甚,顧曰我,病是腎虛不能納氣歸源,治者不悟而歿。惜哉!

疏曰:此案云俱無嗣,納寵已而得疾,其為腎虛也為多矣。蘇合丸能開豁痰氣,治中風中氣之閉症。原非治頭暈吐痰之劑,而況腎虛者乎?加之以專主攻痰行氣,為東谷者焉得不死耶?至所云腎虛者,似宜補水為主,而茲云益火補氣者,蓋不能納氣即火不歸源也。不能制水,即此不歸源納氣之火泛其水也。故益火補氣之說,即此納氣歸源之法,而納氣歸源之法,仍不離乎補腎壯水之劑也。蓋益火即在壯水之中,補氣即在補腎之內也。

一男子,素厚味,胸滿痰盛。余曰:膏粱之人,內多積熱。與法制清氣化痰丸而愈。彼為有驗,修合饋送,脾胃虛者,無不受害。

疏曰:此案以素厚味而知其膏粱積熱,故用此藥見效。若脾胃虛者,何以堪之?嗟乎!素厚味者幾人乎!而可以修合饋送耶?一醫云驗方治病,不可盡信,用於外科庶或宜之,然亦有虛火實火之分,在陰在陽之別,宜攻宜補,或表或里,又有氣血之衰旺,時令之寒暄,運氣勝復,何可概以一方治之耶?況大方證治,變化無窮,微妙莫測者乎?王節齋清氣化痰丸,用於膏粱稟壯之人,酒客頑痰之症,原為神品,但不可概施耳。

先兄,體貌豐偉,唾痰甚多,脈洪有力,殊不耐勞。遇風頭暈欲僕,口舌破裂,或至赤爛,誤食姜蒜少許,口瘡益甚,服八味丸及補中益氣附子錢許即愈。停藥月餘,諸症仍作,此命門虛火不歸源也。

疏曰:此案用八味是矣。何以復進補中益氣乎?且症皆有上炎之勢,能不更助其上炎乎?豈以吐痰不耐勞,遇風頭暈等症,屬中氣虛弱,故必兼用之乎?余細觀之而知其法矣。先用八味,其口舌破裂赤爛,口瘡等症已愈。而吐痰不耐勞,遇風頭暈等症,不與之同愈。故改補中以升補其元氣,然猶恐命門無根,不任升提,故仍用附子以鎮之也。噫!醫至於此神矣!化矣!試思症,現口舌破裂,或至赤爛,誤食姜蒜少許,口瘡益甚,而脈又現洪有力者,敢用八味丸大溫大熱之劑乎?試思症,現體貌豐偉,吐痰甚多,遇風頭暈,而又以火勢上炎,脈又現洪有力者,其敢用補中益氣加附子,大升大補、大溫熱之劑乎?雖前言往行載於典籍者不乏其法,而敢用之者,代不過數人而已。至於今日醫道中絕聞之者未有不訝然失笑也。

儒者王録之,素痰甚,導吐之後,大便燥結,頭眩眼花,尺脈浮大,按之則澀,此腎氣虛而兼血虧也。用四物湯送六味丸四劑,諸症漸退,仍用前法月餘,喜其慎疾而康。

疏曰:導吐之法,須合宜而用,不可妄投也。如垢結腸胃,津液枯涸,阻塞隧道,脈反不出,導之則生;若神怯氣弱,形體難支,尺寸空虛,雖有阻滯,導之則死。如暴食滿胃,難出賁門,路狹難攻,不能達下,吐之則生;若久病致傷胃氣,運補猶不足,雖有暴食,吐之則死。故導吐之宜與不宜,死生反掌,立齋常言不可導。仲景所云不可吐者良有以也。蓋誤吐則傷胃氣,誤導則傷腎陰,此案既云導吐而變症,法當補陰兼補氣,而何以只用補陰耶?曰以症而論,則大便燥結、頭眩眼花者,陰虛也;以脈而論,則尺脈浮大,按之則澀者,陰虛也。故只補陰而已。然尺脈屬陰,何以更云兼血虛耶?曰尺脈浮大是陰虛,按之則澀是血虛,蓋澀脈原屬血虛。若云尺脈浮大,按之無力或按微細,則純乎陰虛,而不必兼四物湯矣。

僉憲高如齋,素唾痰,服下痰藥,痰祛甚多,大便秘結,小便頻數,頭眩眼花,尺脈浮大,按之如無。余謂腎家不能納氣歸源,前藥復耗金水而甚,用加減八味丸料,煎服而愈。

疏曰:此案與前案大略相同,而細微實異。前案云導吐之後,大便燥結,用六味丸。此案云下痰甚多,大便秘結,用加減八味丸。前案云尺脈浮大,按之則澀,用六味丸。此案云尺脈浮大,按之如無,用加減八味丸。蓋按之則澀,為陰虛,不可熱藥,按之如無,為陽虛,方可用熱藥也。然秘結較之燥結,其結更甚,且有小便頻數,而用桂似所不宜,不知尺脈按之如無,則其大便秘結,小便頻數,豈實火之所為哉?此膀胱不能氣化之故也。夫氣化則能出焉,雖指小便言,而大便之虛而不出者,獨不關於氣化者乎?

儒者楊文魁,素吐痰,諸藥不應,服牛黃清心丸,吐痰甚多,或頭眩,或熱從脅起,左脈洪大有力,右脈浮大無力。余曰此三陰虧損,火不歸源。用補中益氣加麥冬、五味及加減八味丸,滋其化源而愈。

疏曰:昔人謂熱從足底起,為腎經火,當用七味八味引之益之。若從腹起為脾經火,從脅起為肝火,當另作處治也。不知肝脾腎同為三陰,熱起處,皆屬陰火。脫根上炎而七味八味皆可主也。然余謂陰火既上炎,似不可用升提之品,今乃先用補中益氣,雖有麥冬、五味以制之要,亦右脈浮大無力,為可用耳。余又謂左脈洪大有力,似不可用溫熱之品,今乃繼用加減八味,雖有丹皮、澤瀉以清之,要亦右脈浮大無力為可用耳。蓋右脈浮大無力,統三部而言也。在於寸關則脾肺之氣已虛矣,故可用升提;在於尺中則命門之火已衰矣,故可用溫熱。夫先天之火,後天之氣,既已虛矣。則左脈之洪大有力,豈實火而然乎?正陰虛之故耳。

秋官張碧虛,面赤作渴,痰盛頭暈,此腎虛水泛為痰,用六味地黃丸而愈。

疏曰:面赤作渴,痰盛頭暈者,陽明火盛亦有之。然脈必洪實,若腎虛者,脈必洪空或枯勁也。余嘗謂水泛為痰之說,有水泛水沸二種。蓋水泛者,腎中之火虛,水無所附而泛於上耳,其痰多清淡如涎,滾滾不竭者是也。法當用八味丸以補之。水沸者,腎中之水,虛火熾於下而沸於上耳。其痰多稠濁如沫,口口相逐者是也。法當用六味丸以攝之。總之皆屬腎虛,但分有火無火為要。不可不詳察也。

儀制賀朝卿,吞酸胸滿,痰甚作渴,飲食少思。用清氣化痰丸藥,前症益甚,兩膝漸腫。寒熱往來,余謂脾胃虛,濕熱下注,用補中益氣倍參、術,加茯苓、半夏、炮姜而愈。

疏曰:大概吞酸,原屬濕熱蘊積於胃經,法當清散。胸滿痰盛,原屬痰飲壅塞於胃經,法當清化。然作渴而飲食少思,則胃氣已虛矣。況服清氣化痰等藥,而前症益甚,更足驗其胃氣虛也。胃氣虛則雖有濕熱痰飲,即不敢清散化氣,而況兩膝漸腫,寒熱往來,下陷之症疊出。安得不升提溫補乎?此時若疑濕熱不可升提,痰飲不可溫補,則下陷之元氣何由而軒舉耶!元氣既不能軒舉,則濕熱亦不能清散,痰飲亦不能清化,同歸於斃,勢所必然。而不知清升則濁自降,古人決不欺余也。雖然有濕熱痰飲,而脾胃之氣不虛不陷者,升提溫補原不必用,且作渴未必非濕熱痰飲在腸胃,而作渴食少,未必非濕熱痰飲在脾胃。而食少總以色脈形氣詳辨之,則無所誤。即此案亦因用清氣化痰等藥,而前症益甚,且有增變,故知其脾胃虛也無疑。

侍御譚希曾,喘咳吐痰,或手足時冷,此中氣虛寒,用補中益氣湯加炮姜而愈。

疏曰:此案以喘咳吐痰而得,手足時冷,此中氣虛寒確矣。然命門火衰者亦如之,虛火上泛者亦如之。是當用溫補之劑,非溫升所宜,況喘咳原當忌用溫升,用之不當為禍。豈淺鮮哉?未知從何處定見,以為中氣虛寒,而敢用溫升之品耶?是必於人情倦怠,飲食不甘,面色慘白,與夫脈之虛緩,或右手寸關獨空洪,以定其見乎。若曰脾主四肢,是其一端也。未可定耳。

職紡盧抑齋,飲食素少,或痰壅氣喘,頭搖目札,揚手擲足,難以候脈。視其面色黃中見青,此肝木乘脾土,如小兒慢驚之症,先用六君加柴胡、升麻而安,以補中益氣加半夏而痊。

疏曰:此案責其痰火者有之,責其為風火者有之,果爾面色當紅。今云黃中見青,其為木乘土也。無疑獨是用藥之先後有差者,只黃耆、當歸耳。何所取乎?要知先以痰氣正盛之時,其歸、耆之性滋滯,故未可驟進,安後則恐六君過燥,易以補中益氣,雖仍加半夏有歸、耆,則不至於燥矣。況補氣之後,自當兼和血也。

考功楊樸庵,嘔吐痰涎,胸腹膨脹,飲食少思,左關脈弦長,按之無力;右關脈弦長,按之微弱。此木剋土也。用六君子加柴胡、山梔、木香而愈。

疏曰:此案似當用六君加升、柴,今僅加柴胡而不加升麻者,以嘔吐不宜過升,加山梔者,所以止嘔吐;加木香者,所以運膨脹耳。此脾虛中有肝火抑鬱者也。

一儒者,體肥善飲,仲秋痰喘,用二陳、芩、連益甚,加桑皮、杏仁,盜汗氣促,加貝母、枳殼,不時發熱。余以為脾肺虛寒,用八味丸以補土母,補中益氣以補脾臟而愈。

疏曰:此案以痰喘盜汗氣促,不時發熱諸症論之,皆屬腎虛火不歸源,當用七味引火歸源。今用八味、補中者,豈因服寒涼後,變現而然乎?果爾,亦只溫補脾胃而已當矣。何必用八味丸耶?其必現真火衰之色脈也。要知痰喘之時,即未服二陳等。以前原屬腎經虛火不歸源,又因寒涼,復傷中氣並此虛炎之火,亦致撲滅矣。故先用八味丸以治其源,繼用補中益氣湯以治其傷也。

二尹陳子忠,飲食少思,吐痰口乾,常服二陳、枳實、黃連之類,脾胃受傷,乃問於余。余述東垣先生曰脾胃之症,實則枳實、黃連瀉之,虛則白朮陳、皮補之,遂以二味等分為丸,由是多食而不傷,過時而不飢。

疏曰:脾胃之氣多虛而少實,實則何病之有?惟虛也。故凡病之生,未有非食少不食者焉!即傷食停食其中,有物之病,亦因脾胃氣虛而不能運,不得已,而暫用消導。當即繼之以調補,且有不可消導?只調補而氣自能運,則傷者停者自去,或未能自去,亦當於調補之中,少加消導,此潔古老人制枳朮丸,以白朮為君,枳實為佐者,即此意也。此案云飲食少思,是脾胃之氣虛也。絕非傷食停食之症,補之猶恐不能復元,況敢用寒涼消導乎?即其吐痰也,因氣虛而津液凝結也。口乾也,因氣虛而津液不生也。補其氣,氣足則津液自生,而不凝結矣。此是純虛症,故不可用枳朮丸,而用白朮、陳皮純補之品以治之。或疑陳皮非補劑,不知脾胃之氣喜運,故以白朮大補之,而以陳皮從而運之,適合脾胃之性,惟其運也。故由是多食而不傷,過時而不飢,不觀夫六君、補中、養榮等方,陳皮無不與焉。

徽州江商,常服二陳、枳實、黃連、青皮、厚朴,胸腹快利,後患腹脹,請治。脈已脫。余曰至暮必歿。已而果然。《內經》千言萬語,只在人有胃氣則生。又曰四時皆以胃氣為本,凡脈促代,屋漏之類,或暴脫。余嘗急用參、附等多有得生者。

疏曰:凡寒涼克伐之品,如二陳、枳實、芩、連、青皮、厚朴等。初服者不論虛實,無不快利,故病者喜服而醫者喜用。不知未久,其病復劇,胃氣已敗。縱欲進補,末如之何矣?先生雖常云凡脈或暴脫者,急用參、附等藥,多有得生者,而此案則常服寒涼克伐,其胃氣所傷久矣,非暴也。故知用之亦無益,故不用也。

一武職,形體豐偉,冬不圍爐,不喜熱飲食,行則喘促。自謂氣實老痰,服碑記丸攻伐之,診其脈洪數,重按全無。余曰:命門火衰,脾肺虛寒。與八味丸一服,痰喘稍止。數服全愈。遂要親火喜熱飲食,蓋碑記丸出處西域,外方人所制者。經云西域水土剛強,其民不衣而薦,華色而脂肥。故邪不能傷其形體。其病於內,其治宜毒藥。由此觀之,恐不可概用也。

疏曰:凡病上盛者,下必虛;下盛者,上不足。真為妙論。此蓋言先後天本源之虛也。如下見脫滑等症,皆從上之脾肺虛。故只補上之脾肺,而下症自愈。上見喘促諸症,皆從下之水火虛,故只補下之水火,而上症自愈也。余謂先天之本元,皆在於腎。如水泛為痰,病屬下虛,是宜補腎;而失運之痰,病屬上虛,雖當補脾肺,然未始不當繼以補腎也。總之先天祖氣,人所當重,惟是先天祖氣之病,每多上下顛倒,真假難辨耳。由是而論,則外盛者,內必虛;內虛者,當補其脾肺,更當補其肝腎。補肝腎者,當補其火。何也?夫脾虛者,不能現外盛之症,惟腎虛者,多變幻莫測耳。水虛者,亦多不能現外盛之候,惟火虛者,更多變幻莫測耳。此案外盛而兼內盛,大都火虛者為多,況脈之洪數,重按全無,豈非火虛之明驗乎?故只用八味丸而愈。但余嘗疑虛火離根,下寒上熱之症,則外現假熱,而有假熱之脈,茲以命門火衰。且又曰脾肺虛寒,則內外皆冰矣,上下皆冰矣。何得復有假熱外現而復有假熱之脈乎?所謂寒極反見熱,化水極而反見化火者乎。

肝脾腎虧損頭目耳鼻等症

給事張禹功,目赤不明,服祛風散熱藥反畏明重聽,脈大而虛。此因勞心過度,飲食失節,以補中益氣加茯苓、棗仁、山藥、山萸、五味頓愈。又勞役復甚,用十全大補兼以前藥漸愈。即用補中益氣加前藥而痊。東垣云諸經脈絡,皆走於面而行空竅,其清氣散於目而為精,走於耳而為聽,若心煩事冗,飲食失節,脾胃虧損,心火太甚,百脈沸騰,邪害孔竅而失明矣。況脾為諸陰之首,目為血脈之宗,脾虛是五臟之精氣皆為失所,若不理脾胃,不養神血,乃治標而不治本也。

疏曰:目赤不明,而服祛風散熱之藥,似亦有所宜也。即繼以畏明重聽,亦肝腎之陰血虛而有火也,竟以補中益氣升補脾肺氣分之劑,而加以補心酸收之品於本症,似不相合,且勞復而遽,用十全大補於本症,又相去甚遠,投之而痊者,憑於脈耳。

少宰李蒲汀,耳如蟬鳴,服四物湯,耳鳴益甚。此元氣虧損之症,五更服六味地黃丸,食前服補中益氣湯頓愈。此症若血虛而有火,用八珍加山梔、柴胡。氣虛而有火,四君加山梔、柴胡。若因怒就聾或鳴實,用小柴胡加芎、歸、山梔。虛用補中益氣加山梔。午前甚用四物加白朮、茯苓。久須用補中益氣。午後甚用地黃丸。

疏曰:耳如蟬鳴,固屬腎之症。而四物之劑,以之補水,亦不甚相遠。何至服之而鳴益甚耶?足以見補水補血,大相徑庭,而不可混也。且人徒知耳鳴為腎陰不足,而不知其有元氣虧損者甚多也。經雲頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃所主之病。蓋腸為肺之腑,胃為脾之腑,腑與臟同氣,而脾肺非元氣所主之地乎?經文炳炳,人自不讀耳。夫頭象天,耳口鼻之繫於頭者,猶日月星辰之繫於大也,而所以不輕不墜,運行普照者,一氣之充升也,人同乎天亦猶是也。此補中益氣所以治頭痛耳鳴,九竅不利之症者,充升其不升之氣耳。然不可忘情於腎,以腎為元氣之根,而耳實為腎竅。故此案於五更服六味地黃丸,所以壯腎於一陽,初動之時,且抑其虛火上炎之勢,於食前服補中益氣湯,所以補元氣於陽明,正旺之時,且助其升騰易上之勢,此欲升先降,補陽根陰之法也。若讀其諸法,而此症之靈變盡矣。

少司馬黎仰之南銀臺,時因怒耳鳴,吐痰作嘔不食,寒熱脅痛,用小柴胡合四物加山梔、陳皮、茯苓而瘥。

疏曰:以大概觀之肝經火也。然要知雖有怒傷肝之說,而其怒火之所發者,每從少陽膽經而來,少陽為相火故耳。古人所以治怒火,悉用小柴胡湯是也。然或有傷肝及臟之血者,故合四物補之,更乘所勝,而累及脾胃之氣者,故用茯苓、陳皮,同人參、甘草合四君補之。曰何以知其傷於肝也?以寒熱脅痛知之,何以知其累及脾胃也?以吐痰不食知之。何以不用白朮?白朮閉氣,非怒氣所宜也。何以更加山梔,清三焦肝火所宜也?

尚寶劉毅齋,怒則太陽作痛,用小柴胡加茯苓、山梔,以清肝火。更用六味丸以生腎水,後不再發。

疏曰:兩太陽肝膽所屬也。因怒作痛,非小柴胡不愈,怒則火上炎,故加茯苓、山梔以降之,然肝火有餘,肝陰必不足,六味滋水滋其所生也。而後知人之易怒,多怒者,肝經虛也;亦腎經虛也。不虛則母子之間相生相養,木遂其性矣。何易怒?多怒之有故。見易怒多怒之症,切勿以肝氣有餘而削之伐之,益虛其虛也。

一儒者兩目作痛,服降火祛風之藥,兩目如緋,熱倦殊甚。余用十全大補湯數劑諸症悉退。更服補中益氣兼六味丸而愈。復因勞役,午後目澀體倦,服十全大補而痊。

疏曰:此案何以用十全大補耶?蓋服降火祛風之藥,其脾肺元氣已傷,致兩目如緋,則肝腎之陰火復熾。故熱殊甚者,虛火之熾也。倦殊甚者,元氣之傷也。非十全大補兩補氣血以引火歸源,何能得效?且復用補中以補脾肺,六味以補肝腎而後愈。孰謂目赤小恙,惟風火為主耶?或曰既以十全大補而諸症悉退,何不即以此方而全愈?必欲易之者何也?曰十全大補雖能兩補氣血,引火歸源,而升降之法未備也,蓋火既歸源而尚倦殊甚者,脾氣原虛,不得不用補中升補脾氣,尚有熱殊甚者,腎陰素虧,不得不用六味降補腎陰。此又非十全所能?故究意復進之,以頂針對症之方也。然不用補中、六味於前者,以兩目如緋之時,虛火正熾,升提在所難投,虛火未歸,滋陰又屬無益,此前後所不可紊也。噫!微矣!可以知用藥之機矣。至於復因勞役之後,補中一定之方也。仍用十全大補者,蓋仍前而來。原屬脾肺肝腎各虛之候,而今之午後目澀,非仍前肝腎之陰原虛乎?午後體倦,非仍前脾肺之氣原虛乎?故仍用兩補,兩不單用升補也。雖然目澀而用肉桂,我知後人之不敢也,而況兩目如緋時乎?非降火祛風之後,我亦何敢也哉?

一男子房勞兼怒,風府脹悶,兩脅痛,余謂色欲損腎,怒氣傷肝,用六味地黃丸料,加柴胡、當歸一劑而安。

疏曰:左脅痛者,肝經受邪也。右脅痛者,肝邪入肺也。兩脅俱痛者,肝火實而木氣盛也。此案云兩脅脹痛,且因怒而致,似宜作肝氣有餘治之。雖風府屬在肺經,脹悶則亦肝邪入肺之意,似未可遽投補劑,然先雲房勞,次云兼怒,則腎水損於前,肝木傷於後,不得不用肝腎同補之法。趙養葵有六味加柴胡、白芍之方,今去芍而加當歸,蓋白芍因肝火之盛,當歸因肝血之虛,一味之出入,各有妙用,非細心者,不能處此。

一儒者,酒色過度,頭腦兩脅作痛,余以為腎虛而肝病,亦用前藥頓安。

疏曰:此案與前案俱屬肝腎病,用藥相同而序法甚妙,如前案房勞而兼怒,是腎與肝皆受病矣。故曰色欲損腎,怒氣傷肝,此案酒色過度,而無兼怒,則是腎病而無肝病矣。然現症兩脅作痛,肝實病矣。但因腎水虛,不能生肝木,而肝木亦病,其非自受病也。故曰腎虛而肝病,此序法之妙,不同於他書者也。其更妙者,如前之風府脹痛,及此案之頭腦痛兩脅作痛,除肝腎虛症外,其因甚多,立齋先生治法,人每以好補譏之,不知先生先標房勞及酒色過度兩句在前,何得妄譏之焉?此更見序法之妙也。

一男子面白鼻流清涕,不聞香穢三年矣。用補中益氣加麥冬、山梔而愈。

疏曰:經曰肺氣通於鼻,肺和則鼻能知香臭矣。是不聞香臭,皆屬於肺也。立齋案云,塞鼻之症,有因飢飽勞役所傷,脾胃發生之氣不能上升,邪害孔竅,故不利而不聞香臭者。宜養脾胃使陽氣上行,則鼻通矣。是不聞香臭,有屬脾胃者矣。經曰:肺熱甚,出濁涕。河間云:肺熱甚則涕。是鼻之出涕,皆屬肺熱也。而立齋述東垣云,膽熱移於腦,則辛頞鼻淵,治之以防風湯,大抵胃氣不和之所致者多矣。若此案之用補中益氣加麥冬、山梔者,乃脾胃氣虛而有肺經伏熱也。何以見之?蓋面白是脾胃氣虛,三年是肺經伏火也。

一男子年二十,素嗜酒色,兩目赤痛,或作或止,兩尺洪大,按之微弱。余謂少年得此,目當失明,翌早索途而行,不辨天日,眾皆驚異,余與六味地黃丸料加麥冬、五味一劑頓明。

疏曰:此案致病之由,既以素嗜酒色,而脈之象又見兩尺洪大,按之微弱,其為腎虛火泛也明矣。用金水相生之法,無待言矣。獨以脈論,可用引火歸源之法,而不用者,大都上無火症,下無寒症也。雖然即有虛火上炎,得酸收亦能斂而歸源矣。但翌早失明,何變之暴也?一劑頓明。何應之速也?因知病暴者,其效速。而病緩者,其效遲,若漸漸至於失明者,何能一劑而應耶?

一儒者,日晡兩目緊澀,不能瞻視,此元氣下陷,用補中益氣倍加參、耆數劑全愈。

疏曰:元氣下陷者,每劇於日晡。蓋天地之氣,子升午降,故在午前尚得天地之升氣而病愈,至午後則更隨天地之降氣而病劇也。此案兩目緊澀,不能瞻視,而不曰腫,而不曰痛,並不曰紅,則虛症可知。且曰日晡似屬陰血不能滋養之故。然在陰血不能滋養者,必有火症可據,如腫如痛赤之類是也。今既無之,則元氣不能上充也無疑。故直以補中益氣升其不上之元氣,加倍參、耆補其不充之元氣,而目疾斯愈。因知凡病午後劇者,雖屬陰分,當用滋養陰血者,固多而屬元氣下陷於陰分,當用升補元氣者,正不少也。

脾肺腎虧損大便秘結等症

一儒者,大便素結,服搜風順氣丸後,胸膈不利,飲食善消,面帶陽色,左關尺脈洪而虛。余曰:此足三陰虛也,彼恃知醫不信,乃服潤腸丸,大便不實,肢體倦怠,余與補中益氣六味地黃月餘而驗,年許而安。若脾肺虛者,用補中益氣湯,若脾經鬱結者,用加味歸脾湯;若氣血虛者,八珍湯再加肉蓯蓉;若脾經津液涸者,用六味丸;若發熱作渴飲冷者,用竹葉黃耆湯;若燥在直腸,用豬膽汁導之;若肝膽邪侮脾者,用小柴胡加山梔、郁李、枳殼;若膏粱厚味積熱者,用加味清胃散。亦有熱燥陽結陰結者,當審其因而治之,若復傷胃氣多成敗症。

疏曰:大便結者,法當潤之攻之。然須看病從何來,如從外邪傳里作結,或從熱症乾燥作結,其中有物,固宜用潤攻之法。且有氣血虛,雖有物不任潤攻者,亦當於養氣血之中,加潤攻之品以出之。而此案云大便素結,不言病症所從來,則知非外邪傳里所結,亦非熱症乾燥所結。而其所以素結者,豈非大便屬水,水虛而大便為之素結耶?搜風順氣之品,既燥且耗致脾土亦虛矣。既燥且耗,不特水土虛,而肝為血藏,血虧而木亦虛矣。況症見胸膈不利,肝虛之明驗;飲食不消,脾虛之明驗;面帶陽色,腎虛之明驗;而脈現左關尺洪而虛者,豈非足三陰虛症乎?三陰既虛,而復用潤腸丸,更傷脾氣,所以大便不實,肢體倦怠也。夫脾氣既衰,當先補氣。故先用補中兼用六味,然至月餘而驗,年許而安甚矣。大便之不可輕易潤也,而況攻乎?至所論陽結陰結,按仲景云脈有陽結陰結者,何以升之?曰其脈浮而數,能食不大便者,此為實,名曰陽結,期十七日當劇。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結;期十四日當劇。東垣雲陽結者散之,陰結者熱之,所云虛秘冷秘即陰結也,所云實秘熱秘即陽結也。

一老儒素有風熱,飲食如常,大便十七日不通,肚腸不脹,兩尺脈洪大而虛,此陰火內爍津液,用六味丸二十餘劑,至三十二日始欲去,用豬膽潤而通利如常。

疏曰:凡大便不通者,須問小腹內急迫欲去否,欲去不能去之,不然雖半月一月不可去也。經云北方色黑入通於腎,開竅於二陰,故凡見年高色蒼黑之人,每多便難症。此是腎陰虛竭之故,惟大補腎陰,少佐辛潤之品,不厭頻服,任其自通,方無他變。余常見年老虛脫人,大便久秘,頗亦無害,若峻藥通之,未有不隨斃也。如此案儒而云老,其腎自虛,風熱素有,其水自涸,由是而大便不通,固已當知其不宜速去矣。而況飲食如常,無他症也。肚腹不脹,無急迫也,合之於脈,而兩尺洪大而虛,此又腎水虛涸之明驗,雖曰陰火,但補其水而火自退也。惟傷寒外邪傳里作結,而大便秘者,宜速去,然亦當看其人氣血虛實,為變通也。

一婦人年七十有三,痰喘內熱,大便不通,兩月不寐,脈洪大,重按微細,此屬肝肺腎虧損,朝用六味丸,夕用逍遙散,各三十餘劑,所進飲食計百餘碗,腹始痞悶,乃以豬膽汁導之而通,用十全大補調理而安。若間前藥,飲食不進諸症復作。

疏曰:案既曰肝肺腎虧,何以用藥只顧肝腎而不顧肺也?且六味、逍遙朝夕並進之法,又似乎獨重肝者,何也?要知七十有三之老婦,其肝陰常不足,而肝氣多郁遏,則肺氣亦郁遏矣。肝陰常不足,則腎陰亦不足矣。六味丸補其肝陰,即所以補其腎陰也。逍遙散散其肝氣即所以散其肺氣也。故用藥雖獨重於肝,未嘗不顧及肺腎也。若以為肺虛必用補氣之品,然所謂計所進飲食百餘碗者,其氣之不虛也,可知氣雖不虛,而肝腎之陰實虛,故腹悶痞時,只用外導而不用內攻,一通之後,即投十全大補者,氣因通而泄也。於此見氣之不虛者,尚不宜攻其大便,而況氣之虛者乎?於是知氣之不虛者,大便既通,即當兼補其氣,恐氣泄而陰益虧也。

一男子年五十餘,因怒少食,大便不利,服潤腸丸大便更秘,胸脅作痛,欲兼服脾約丸,肝脾腎脈浮而澀。余曰:此足三陰精血虧損之症也。東垣云若人胃強脾弱,約束津液不得四布,但輸膀胱。小便多而大便難者,用脾約丸。若人陰血枯槁,內火燔灼肺金受邪,土受木傷,脾肺失傳,大便秘而小便多,忌用潤腸丸。今滋其化源,則大便自調矣。如治果驗。

疏曰:此案因怒少食,大便當泄瀉,今反云不利,服潤腸丸,大便當通利今反云大便結。乃觀其脈,曰肝脾腎浮而澀,先生不曰三陰虧損,而曰三陰精血虧損,蓋三陰之精血虧損也,故因怒少食,大便不泄瀉而反不利;三陰之精血虧損也,故服潤腸丸,大便不通而反秘結。夫精血非水也,非氣也,水與氣屬無形之源,精與血屬有形之物,雖同而實異也。故凡脈見浮洪,重按無力或洪勁,重按不足者,是皆水與氣之傷損,則先生直曰三陰虧損而已。浮而澀,因是血枯精竭之象也。然治法亦不過曰滋其化源。則又雖殊而實同也。蓋精固,氣之所化;血固,水之同源。無形而生有形,理固如此也。

一儒者懷抱鬱結,復因場屋不遂,發熱作渴,胸膈不利,飲食少思,服清熱化痰行氣等劑,前症更甚,肢體怠惰,心脾兩脈澀滯,此鬱結傷脾之變症也。遂以加味歸脾湯治之,飲食漸進,諸症漸退。但大便尚澀,兩顴赤色,此肝腎虛火內傷陰血。用八珍湯加肉蓯蓉、麥冬、五味至三十餘劑,大便自潤。

一男子所患同前,不從余言,服大黃等藥泄瀉便血,遍身黑黯,復來求治。余視之曰:此陽陰二脈俱傷也。經曰:陽脈傷則血外溢,陰脈傷則血內溢,不治。後果然。

疏曰:此案以如是之症,如是之脈,而論其為心脾鬱結,氣血兩傷之症,用加味歸脾治之無容疑矣。獨諸症漸退,後大便尚澀,兩顴赤色,誠屬肝腎虛火,似用六味丸為當,而又曰內傷陰血,投八珍湯者,豈以脈澀,終屬血少而非水虧乎?六味丸但能補水而不能補血乎?要當知澀脈之不可用泥滯之藥,血虛之宜兼用補氣之方也。至於後案陰陽二脈俱傷者,但見便血不見吐血,何以見血外溢乎?不知遍身黑黯,即是血之外溢,非必吐血便血,始謂陰陽俱傷也。

職方陳莪齊,年逾六旬,先因大便不通,服內疏等劑,後飲食少思,胸腹作脹,兩脅作痛,形體倦怠,兩尺浮大,左關短澀,右關弦澀,時夏五月請治。予意乃命門火衰,不能生脾土,而肺金又克肝木,憂其金旺之際不起,後果然。

疏曰:年老大便不通,非水虛即血少。內疏之劑,自能傷脾,以致飲食少思,胸腹兩脅脹痛,體倦脈變,皆傷脾之驗也。至於脈大弦澀,脾陰又虛也。四臟皆虛,何以得生?獨人生以脾土為重,此症不死於木旺之際,而死於金旺之時何也?蓋木已受傷,不能剋土,土反無仇,而木固不能自保矣。況四臟皆病,惟金無恙,以無恙之金,當權旺之今,其摧殘之木,何能堪此乎?木為東方生氣甚矣,生氣之不可不養也,或謂肝無補法,何其謬哉?

脾肺腎虧損小便自遺淋澀等症

大司徒許函谷,在南銀臺時,因勞發熱,小便自遺,或時不利,余作肝火陰挺,不能約制。午前用補中益氣、加山藥、黃柏、知母,午後服地黃丸。月餘諸症悉退。此症若服燥劑,而頻數或不利,用四物、麥冬、五味、甘草;若數而黃,用四物加山茱、黃柏、知母、五味、麥冬;若肺虛而短少,用補中益氣加山藥、麥冬;若陰挺痿痹而頻數,用地黃丸;若熱結膀胱而不利,用五苓散;若脾肺燥不能生化,用黃芩清肺飲;若膀胱陰虛,陽無以生而淋瀝,用滋腎丸;若膀胱陽虛,陰無以化而淋澀用六味丸;若轉筋小便不通,或喘急欲死,不問男女孕婦,急用八味丸,緩則不救;若老人陰痿思色,精不出而內敗,小便道澀痛如淋,用加減八味丸料加車前、牛膝;若老人精已短竭,而復耗之,大小便道牽痛,愈痛愈欲便,愈便則愈痛,亦治以前藥,不應,急加附子;若喘嗽吐痰,腿足冷腫,腰骨大痛,面目浮腫,太陽作痛,亦治以前藥;若愈痛而小便仍澀,宜用加減八味丸,以緩治之。

疏曰:陰挺失職,不能約制,致令小便自遺,或時不利,實肝經火盛之症。然此案因勞則脾氣虛矣。而先生仍曰肝火,其所用之藥,又是升提脾氣之方,而所加之品,又是清降腎火之劑,何也?蓋此症之本,本乎肝火也。今因勞而致者,多傷脾氣,多動腎火,脾氣傷則肝木自強,腎火動則肝火自熾,故仍曰肝火。而其因則因乎勞,故用藥如是,然必有脾虛脈症現,而後可用補中;腎火脈症現,而後可用知柏。不然肝火獨盛者,補中適所,以燎撥其原,知、柏未免誅伐無過矣。然余聞脾虛者,忌用寒涼,未見可用補中之症,而加知、柏者也。雖加山藥以防泄瀉,然不能勝知、柏之苦寒,豈有是病當用是藥,而無礙乎甚矣!加減之不可拘也。若此症而有肝火獨旺者,當用小柴胡清肝經氣分之火,逍遙清肝經血分之火,皆繼以六味丸,其補中益氣又非所宜。至於種種論治,可謂曲備諸法,然但有病原,而無脈症可據,後人未免有交臂失之之誤。如服燥劑而頻數云云者,可問而知,或未得其詳,須知必有口乾唇燥,舌粗咽痛,及大便燥結,午後夜間乾熱等症。脈見左手澀數,或兼見於右寸可驗。如肺虛而短小云云者,須知必有面白神怯,短氣力乏,或久嗽自汗,便溏食少等症。脈見右寸關虛軟或空洪無力可驗,如陰挺痿痹云云者,須知必有肝火旺,腎陰虛及莖痿而縮,或小便無度,或淋瀝不禁等症,脈見肝腎洪數或虛洪可驗;如熱結膀胱云云者,須知必有邪氣從太陽傳入太陰里症,及補益甚煩躁莖中熱痛等症,脈見左手浮洪或左手沉實可驗;如脾肺燥云云者,須知必有如前,服藥燥劑,諸症但前,是傷血分虛症,此是傷氣分實症,或加燥渴引飲而熱,在午前較午後稍愈等症。脈見右寸關洪動或澀數有力可驗;如膀胱陰虛云云者,須知必有腎經氣虛等症,脈見兩尺虛洪無力或只見左尺可驗;如轉筋小便不通云云者,此症每多暑濕所致,何可必用八味?須知必有手足厥逆,面青神慢,口鼻氣冷等症,脈見六部沉遲,或右尺不起可驗;如老人陰痿思色云云者,須知必有毛際腫痛,腰疼腿痠,及姬妾頗多,素所好色等症,脈見六部沉澀,或沉遲微弱,或只見兩尺可驗;如老人精已竭而復耗云云者,須知必有好色斫喪之驗,而後可決以上二症,不特老人有之,即少年好色者,亦有患之。至於咳嗽吐痰云云者,即前二老人症之劇處,非別一症也。故繼之曰若痛愈而小便仍澀云云,詳見褚氏遺書精血篇,但無治法耳。

司徒連華泉,小便頻數澀滯短赤,口乾唾痰,此腎經陽虛熱燥,陰無以化,用六味、滋腎二丸而愈。

疏曰:前案云若膀胱陰虛,陽無以生而淋瀝用六味丸,似乎陰虛陽虛大相徑庭,而此案云腎經陽虛熱燥,陰無以化,用六味、滋腎二丸,何陰陽之不分耶?何用藥合一耶?何既曰膀胱又曰腎經耶?何既曰陽虛又曰熱燥耶?足以見陽虛即是陰虛,膀胱即是腎經,總之此症原屬腎經陰虛不能氣化之故,非陽虛也。若果陽虛,當用八味丸、金匱腎氣丸主之,六味丸何能治之也?但腎火盛者,即是陰虛陽無以生,用滋腎丸。腎水虛者,即是陽虛陰無以化,用六味丸。此案是腎水既虛,而腎火復旺,故曰陽虛熱燥,陰無以化,合用六味、滋腎二丸也。

司馬李悟山,莖中作痛,小便如淋,口乾唾痰,此思色精降而內敗。用補中益氣、六味地黃丸而愈。

疏曰:此案思色,精降而內敗,必有毛際腫痛而迫急之症,或以人事察之,如老年而欲心未靜者,如少年而久曠,如姬妾多而力不勝者,如色欲過度而強制者,更當察其形體脈症之虛弱,然後二方可用,不然莖中作痛,小便如淋之屬於他症者正多,即精降內敗之屬於實症亦多也。

考功楊樸庵,口乾舌燥,小便頻數,此膀胱陽燥陰虛,選用滋腎丸以補陰而小便愈;再用補中益氣、六味地黃以補肺腎而安。若汗多而小便短少,或體不禁寒乃脾肺氣虛也。

疏曰:此案云膀胱陽燥陰虛,先用滋腎,再用六味,前邊華泉案云腎經陽虛熱燥,用六味丸、滋腎。一曰陰虛,一曰陽虛,皆用此二丸治之。一曰膀胱,一曰腎經,皆用二方治之,足見腑病即髒病,陽虛即陰虛也。但看火盛者用滋腎,水虧者用六味;火盛水虧者,合而用之而已。然余謂小便不利及頻數淋瀝等症,皆屬腎經陰虛,陽不能氣化之故。經曰:氣化乃能出焉。氣屬陽,欲化其氣,非肉桂不能,故陰虛而陽無化者,滋腎丸有肉桂以化之。而陽虛陰無以化者,六味丸亦當少加肉桂以化之。六味沉滯,何能化其陽氣耶?其兼用補中益氣者,以口舌乾燥為肺氣虛也,或更見肺脈空虛可據耳。若汗多雲云為脾肺氣虛,則並滋腎丸亦不可用,以其害也。故李梧山案只用補中、六味,而不用滋腎,若熱太甚者,並不可用補中,故邊華泉案只用六味、滋腎,而不用補中也。

司空何燕泉,小便赤短,體倦食少,缺盆作痛,此脾肺虛弱不能生腎水,當滋化源。用補中益氣,六味丸加五味子而全愈。

疏曰:缺盆屬肺,作痛未必是虛,體倦食少,而論其虛也無疑。先生認脾虛症,全在體倦食少上識之。經云:脾氣散精,上輸於肺,通調水道,下輸膀胱。此等症治正合此文。此天地之道也,升降之法也,氣化之機也。母子相生之理,先後天一元之體也。所以養生所以治病,無不全備於此。夫膀胱即水道,即金水相生之路,不獨論飲食及小便不通之症而已。故下文有水精四布,五經並行二句。所包者,寧不大哉。立齋滋化源之說,皆從此悟出。是以每用補中益氣、六味丸為滋化源之方也。

一當商素膏粱,小便赤數,口乾作渴,吐痰稠黏,右寸關數而有力,此脾肺積熱,遺於膀胱,用黃芩清肺飲,調理脾肺,用滋腎、六味二丸,滋補腎水而愈。

疏曰:此案素膏粱而右寸關數而有力,俱屬脾肺之積熱也何疑?然脾肺之所以積熱也,亦由腎水之不足,腎火之有餘故耳。況膏粱之人,何能還房幃之事哉?此滋腎、六味之所以善其後也。連列虛實二案,亦足以見立齋非好補者。

一儒者,發熱無時,飲水不絕,每登廁小便澀痛,大便牽痛,此精竭復耗所致。用六味丸加五味子及補中益氣,喜其謹守得愈。若肢體畏寒,喜熱飲食,用八味丸。

疏曰:此案法當用加減八味及附子以治之。要以桂、附故效。而此案不用者,以飲水不絕為有火也,有火則水獨虛,故只用六味加五味以壯水為主,仍用補中者,補水母也。所以滋化源也。因知察病宜變通,用藥宜活潑,讀書宜多而不可偏執。所見此症,若以前第一案論中言之,似乎非桂、附無他法矣。而不知即此一症,亦有寒熱之分,升降之異也。立齋恐後人致疑於前後文,故復序云若肢體畏寒,喜熱飲食,此正為後人立標準耳。若不讀此案,遇此症而必用桂、附,豈不誤哉!

大尹顧榮甫,尾閭作癢,小便赤澀,左尺脈洪數,屬腎經虛熱,法當滋補。彼不信,乃服黃柏、知母等藥,年許高骨腫痛,小便淋瀝,肺腎二脈洪數無倫。余曰:子母俱敗,無能為矣。果歿。

疏曰:此案尾閭屬腎而癢為虛。況左尺洪數,更足徵乎。洪數固屬火象,然火由水虧,補其水而火自平也。若寒涼日進,虛火愈熾,安得不炎爍肺金乎?金水並竭,化源絕矣。故曰子母俱敗。

余甲辰仲夏,在橫金陳白野第,會其外舅顧同厓,求余診脈。左尺澀結,右寸洪數,余曰:肺金不能生腎水,誠可慮也。果至季冬,莖道澀痛淋。愈痛則愈便,愈便則愈痛而歿。

疏曰:腎脈至於澀結,其水已涸矣,而況所生受傷,其源又絕乎。所現之症即前精竭復耗之症,雖有生脈散同六味、七味、八味治之之法,然不能救涸絕之氣矣。

劉大恭年逾六旬,形氣瘦弱,小便不禁或頻數,內熱口乾,或咳痰喘暈。余以為肺腎氣虛,用六味丸、益氣湯以滋化源。不信,反服補陰降火澀精之劑,陰竅作痛或小便不利,仍服前藥,不兩月而歿。

疏曰:此案小便不禁或頻數及咳痰喘是肺氣虛也。內熱口乾及暈是腎氣虧也。故曰肺腎氣虛。然肺病則脾必病矣,而獨不言脾者何也?蓋不言有飲食少進,大便泄瀉,肢體倦怠等症,故遺脾而獨曰肺腎也。然即脾病而所用藥亦不出此耳,余嘗論小便諸症治法,要以實者通之,虛者澀之,已不知病必有源,其源在於臟腑,舍腑臟之源而不求,乃籠統以通澀為事,未見其可也。夫小便為膀胱之所司,而膀胱屬寒水之腑,故小便諸症其虛其實,皆責於水道通塞。不知肺為水源,肺氣不降,則水道固自有病。而肺氣不升,則水道之為病更多也。腎為水,主腎氣。有邪則水道固自有病。而腎氣有虧,則水道之為病更多也。此腎氣丸、益氣湯所以為滋化源之品,而於小便諸症,更切於他症也。今觀夫服補陰降火,澀精之劑,而反陰竅作痛,小便不利者,是降之澀之,適所以增劇也。

儒者楊文魁,痢後兩足浮腫,胸腹脹滿,小便短少,用分利之劑,遍身腫兼氣喘。余曰:兩足浮腫,脾氣下陷也;胸腹脹滿,脾虛作痞也;小便短少,肺不能生腎也;身腫氣喘,脾不能生肺也。用補中益氣湯加附子而愈。半載後,因飲食勞倦,兩目浮腫,小便短少,仍服前藥頓愈。

疏曰:痢後脾肺之氣已虛矣。曰兩足浮腫,脾肺之氣已下陷矣。曰胸腹脹滿,脾肺之氣已不運矣。曰小便短少,脾肺氣虛而水源竭矣。斯時即當用補中益氣以升補之,而何以復用分利之劑益虛其虛,益陷其陷,以致身腫而氣喘,脾肺之氣幾乎欲絕耶?先生自疏甚明切矣。獨用補中而加附子者,蓋以脾肺元氣泊沒歿。盡非附子之雄悍不能鼓舞充升其元氣。而此時之參、耆獨行無力也。且此法之妙,尚又有說。一則元氣下陷,而又命門元陽無根,則不敢用升提,故加附子以生命門之根而升提之;一則元氣下陷之極,非從九地之下升起則不能升提,故加附子入於九地而升於九天,此法之玄妙,非玄機之士,不能知。

甲戌年七月餘,奉侍武廟,湯藥勞役過甚,飲食失節,復兼怒氣。次年春,莖中作痛,時出白津,時或痛甚,急以手緊捻才止,此肝脾之氣虛也。服地黃丸及補中益氣加黃柏、柴胡、山梔、茯苓、木通而愈。至丁酉九月又固勞役,小便淋漓,莖癢竅痛,仍服前湯加木通、茯苓、膽草、澤瀉及地黃丸而愈。

疏曰:此案勞役過甚,而兼飲食失節,脾虛矣。復兼怒氣肝虛矣。故所見之症,莫非肝脾兩虛,以地黃丸補肝,補中益氣補脾是矣。然虛中必有肝火及濕熱之氣,故加黃柏、山梔、茯苓、木通以利之,倍加柴胡者,一則引入肝經,一則恐升提之勢因清利而力輕也。後又因勞復發,所加膽草、澤瀉亦由肝火濕熱之故也。

脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等症

大戶劉天錫,內有濕熱,大便滑利,小便澀濁,服淡滲之劑,愈加滴瀝,小腹腿膝皆腫,兩眼脹痛,此腎虛熱在下焦,淡滲導損陽氣,陰無以化,遂用地黃、滋腎二丸,小便如故,更以補中益氣加麥冬、五味兼服而愈。

疏曰:大便滑利,小便澀濁,而因於濕者,法當淡滲所宜也。而不知此案濕熱之由來已久,因腎陽之不能化,脾氣之不能運,淡滲之品愈趨愈下矣。先生雖不言脾氣之虛,而所受之症,皆脾氣不升,濕熱下流之驗。斯時以小便為急,化氣為要,故先以六味合滋腎丸,補其腎而化其氣,而小便如故矣。更以補中益氣合生脈散升其脾而滋其源,諸症自愈也。雖不治濕熱,而治濕熱之所來耳。

州守工用之,先因肝腹膨脹,飲食少思,服二陳、枳實之類,小便不利,大便不實,咳痰腹脹,用淡滲破氣之藥,手足俱冷。此足三陰虛寒之症也。投金匱腎氣丸,不月而康。

疏曰:此案先因肚腹膨脹,即繼云飲食少思,其為脾虛可知。服削伐之品,而致小便不利,大便不實,咳痰腹脹,則脾更損而腎亦虛矣。再加淡滲破氣之藥,則元陽有不導損乎?此手足俱冷之後,自屬三陰虛寒,可知如此之症,乃可用金匱腎氣丸。今人一見腫脹而小便短少者,不問虛實,不問寒熱,即以此方投之,自居為名家,治法可笑也夫。

州同劉禹功,素不慎起居七情,致飲食不甘,胸膈不利。用消導順氣,肚腹悶痞,吐痰氣逆;用化痰降氣,食少泄瀉,小腹作脹;用分利降火,小便澀滯,氣喘痰湧;服清氣化痰丸,小便更滯,大便愈瀉,肚腹脹大,肚臍突出,不能寢臥,六脈微細,左寸虛甚,右寸短促。此命門火衰,脾腎虛寒之危症也。先用金匱加減腎氣丸料,肉桂、附子各一錢五分,二劑下瘀積甚多,又以補中益氣送二神丸二劑,諸症悉退大半,又投前藥數劑,並附子之類貼腰臍,又及湧泉穴,寸脈漸復而安。後因怒腹悶,惑於人言,服沉香化氣丸,大便下血諸症盡復。余曰:此陰脈傷也。不治。

疏曰:凡病起於不慎起居七情,此虛之本也。加以飲食少進,大便泄瀉,此虛之成也。縱有他症,同歸於虛矣。況六脈微細乎,至論左寸虛甚,心火不足也。右寸短促,肺氣不足也。而先生乃曰命門火衰,脾腎虛寒者何也?豈以現症皆屬脾腎而非心肺乎?不知心火之不足由於腎水之寒,有所克也。肺氣之虛,由於脾虛不能生也,壯腎火以生心火,補脾土以生肺金,此先後天相生及母子相生之道也。至於服金匱腎氣丸而下瘀積甚多,此時治者,每致疑於不可補,不知瘀積從攻伐而下者,或謂實症;從溫補而下者,正是虛症也。前蓋因虛而不下耳,故不顧其瘀積,只補其元氣,元氣足,則瘀積有則自行,無則自止也。若大便下血,謂之陰絡傷者,在病久症虛及誤服克伐所致。然而非一見便血即陰絡傷,而辭以不治也。

一儒者,失於調養,飲食難化,胸膈不利,或用行氣消導藥,咳嗽喘促,服行氣化痰藥,肚腹漸脹,服行氣分利藥,眠臥不寧,兩足浮腫,小便不利,大便不實,脈浮大,按之微細,兩寸皆短,此脾腎虧損。朝用補中益氣加薑、附,夕用金匱腎氣加破故紙、肉果各數劑,諸症漸愈,更佐以八味丸,兩月乃能步履,恪服補中、八味,半載而康。

疏曰:此案失於調養而致飲食難化,胸膈不利,其脾肺之氣已虛矣。用行氣消導藥而所變之症,肺氣更虛也。服行氣化痰藥而所變之症,脾氣更虛也。服行氣分利而所變之症,脾肺氣下陷而不能運,因而命門之火衰弱,而不能化也。脈象已現上不足,下真寒也。故補中益氣之不足,又加乾薑、附子,金匱腎氣不足,又加故紙、肉果,皆因脈之微、細、短三字主見也。亦猶前劉禹功之脈,微細虛短,而用金匱重加桂、附,補中送二神丸之意也。雖服法稍殊,而大略則同。

一富商,飲食起居失宜,大便乾結,常服潤腸等丸,後胸腹不利,飲食不甘,口燥體倦,發熱吐痰,服二陳、黃連之類,前症益甚,小便滴瀝,大便濕瀉,腹脹少食,服五苓、瞿麥之類,小便不通,體腫喘嗽,用金匱腎氣丸、補中益氣湯而愈。

疏曰:此案飲食起居失宜,致大便乾結,其津血少為多,潤腸丸雖有養血之品,而克伐攻下者十居七八,宜乎?虛秘疊見,多屬脾腎也。大概腹脹而至大便濕瀉,小便不通,飲食減少者,法當不出二方為要。蓋腹脹原屬不能運化之象,而運化之機則在脾肺,生化之機,則在命門故也。然亦因虛立法如此,而腹脹之症,盡多實熱、燥熱、鬱熱等情,未可以此法為定例也。

一男子,素不慎調攝,吐痰口燥,飲食不甘。服化痰行氣之劑,胸滿腹脹,痰涎愈盛;服消,導理氣之劑,肚腹膨脹,二便不利;服分氣利水之劑,腹大脅痛,眠臥不得;服破血消導之劑,兩足皆腫,脈浮大不及於寸口,朝用金匱加減腎氣丸,夕用補中益氣湯煎送前丸,月餘諸症漸退,飲食漸進。再用八味丸,補中湯月餘,自能轉側,又兩月而能步履,恪服大補湯,還少丹半載而康。後稍失調理,其肚復脹,服前藥即痊。

疏曰:此與前案蹊徑大約相同,獨脈浮大不及於寸口者,寸口為肺,肺為百脈之宗,故百脈朝宗於寸口。今浮大脈而不及寸口,其元氣之虛可知。元氣雖在肺經,而其根在於脾,並不在脾,而在於腎。故脈之不及於寸口是脾腎之元氣虛而不能及於肺也。治法不重於肺而重於脾,不重於脾而重於腎,是以先朝用金匱腎氣丸以補其腎氣,即夕用補中益氣湯。亦必煎送前丸,誠知元氣之根在於脾,更重於腎也。試觀能步履之後,仍用大補湯、還少丹而康。是皆主於脾腎,必復其元氣為要也。

一男子患前症,余為壯火補土漸愈,彼欲速,服攻積之劑,下血甚多,余診之曰:陰絡傷,故血內溢,非所宜也。後果歿。

疏曰:用藥之法,其攻補寒熱,前後當不甚相遠,如前服溫補之劑而相安者,後斷不可驟改寒涼改伐之品,蓋相安即相投也,而況用之得漸愈者乎?惟前用平常無力量之品,其病雖覺相安,然久而不見其漸愈,此病情未得,自當改用。攻補寒熱之所宜大劑重量,以期必中。肯綮是為獨出手眼,以探病情之隱匿,未有如是案,既用壯火補土之大劑,已非平常無力量之品,不特相安,而且漸愈矣。何以遂改用攻積之劑,以至不可救,此自取速功,而求速死也。

大方世家,湖鄉離群索居,以妻趙氏,忽嬰痰熱,治者多以寒涼,偶得少愈,三四年餘屢進屢退,於是元氣消爍。庚子夏,遍身浮腫,手足麻冷,朝夕咳嗽,煩躁引飲,小水不利,大肉盡去,勢將危殆,幸遇先生診之。脈洪大無倫,按之若無,此虛熱無火,法當壯火之源以生脾土,與金匱腎氣丸料,服之頓覺小水潰決如泉,日服前丸以大補之藥二十餘劑而愈。三四年間,體康無恙,迄甲辰仲春,悲哀動中,前症復作,體如焚燎,口肉皆爛,胸腹脹滿,食不下咽者四日。夫婦相顧,束手待弊而已。又承先生視之,投以八味丸,二服神思漸清,服金匱腎氣丸料加參、耆、歸、術,未竟夕而胸次漸舒,嗷嗷思食,不三日而病去五六矣。嗣後日服前二丸,間用逾日而起。至秋初復患痢,又服金匱腎氣丸料加參、耆、歸、朮、黃連、吳茱萸、木香、五味,痢遂止。但覺後重,又投補中加木香、黃連、吳茱萸、五味,數劑而痊。大方自分寒素,命亦蹇剝山荊,抱病沉痼,本難調攝,苟非先生授救,填壑久矣。今不肖奔走衣食於外,而可無內顧之憂矣。

疏曰:此案知其虛矣,然未始非虛而有火也。至於脈之再象,則顯然無火症矣。壯火生土八味丸足以任之,因遍身浮腫,而小便不利,故用金匱腎氣丸。三四年之後,偶因悲哀動中,而前症復作,則更傷脾肺之氣血矣。似宜即參、朮、歸、耆,然如焚燎之熱正盛,寧不更助其熱,而火能降下乎?故服八味以歸降其焚燎之火,然後加車前、牛膝,以治腫滿,並加參、耆、歸、術,以補其脾肺,法無滲漏,次序循然可法也。更可法者,至秋患痢,既己時移病變矣,仍用前藥,其顧本之針線為何如哉?且能照管本病,加香、連、吳茱,味子等標本兼顧,法更可佳,因後重即易補中益氣,此又見轉換之靈妙為升降要法,加香、連、原於痢也,加參、耆等顧本也,讀此可用藥之法,拈來即是也。

脾胃虧損暑濕所傷等症

大司徒李公患黃疸,當投滲淡之劑,公尚無嗣,猶豫不決。余曰:有是病而用是藥。以茵陳五苓散加芩、連、山梔,二劑而愈。至辛卯得子,公執予手而喜曰:醫方猶公案也。設君避譭譽殘喘,安得享餘年而遂!付託之望哉。

疏曰:此案又見別集,向時濕熱泄瀉,因未生子,惑於人言,淡滲之劑能瀉腎,因服參、耆之藥,後變為黃疸,小便不利,胸腹滿脹云云。此是濕熱為患,固非滲淡之藥不治。若以脾虛所致,則應補氣為先。而此案本無虛象,故服參、耆而變黃疸也。先生直以淡滲之品除之,所謂有是病即是用藥,孰謂先生好補者哉!

應有王治中,遍身發黃,妄言如狂,又患胸痛,手不可近,此中焦蓄血為患,用桃仁承氣湯一劑,下瘀血而愈。

疏曰:遍身發黃,不必屬瘀血也。因妄言如狂,胸痛手不可近,故知為蓄血也。妄言如狂,不必屬蓄血也。因遍身發黃,故知為蓄血也。蓄血不必屬中焦也,因胸痛,故知為中焦蓄血也。

文選姚海山,中暑頭痛,發熱氣高而喘,肢體倦怠,兩手麻木,余謂熱傷元氣,用人參益氣湯頓安,又用補中益氣湯加麥門、五味而愈。

疏曰:世人見有頭痛發熱,不問冬夏,悉用表散,而不知中暑者多傷元氣,元氣既傷而復表散,能不亡陽乎?即知其為暑者,亦必用清暑之藥,如香薷飲之類。不知元氣既傷,只補其元氣而暑邪自退矣。人參益氣湯為熱傷元氣之的方,補中、生脈為夏月御暑之要藥也。或曰香薷飲是夏月暑症之表藥,而此案頭痛發熱,豈非得之避暑納涼於深室大廈為陰所遏,正當用香薷飲,以表之乎?曰:然不觀其肢體倦怠,兩手麻木,非熱傷元氣,而何故不用香薷飲之表藥,而必用清暑益氣之補劑也。

儀部李北川,仲夏患腹痛吐瀉,兩手拗之則熱,按之則冷,診其脈浮大,重按則微細。余曰:此陰寒之症也。急服附子理中湯不應,仍服至四劑而安。

疏曰:凡夏月患腹痛吐瀉,所謂霍亂也。未有不以平胃散清暑為至,當然每多內寒之症,而不能辨,得此辨法,真無遁情矣。至於服藥不應,即云應矣。故仍服至四劑而愈,不然服附子理中湯而不當,即變症迭出矣。何能不應,此陰重故也。

進士楊葉甫,夏月食生冷果品患腹痛,用附子理中湯一鍾頓安。

疏曰:此案必能灼知其食生所致,然後此湯可進。

大守朱陽山弟,下部蓄血發狂,投抵當湯而愈。

疏曰:發狂症屬陽明實熱為多,何以知其屬下部蓄血也?意必其小腹硬痛,大便黑亮,或溏膩如漆者為蓄血。若黑燥如煤者為燥結,非蓄血也。又蓄血症,舌苔有邊,白中黑而極薄潤,必無干燥焦黃者,以血為陰,無大實熱故也。又云傷寒發黃熱勢已極,與蓄血相類,但小便自利而渴者,為蓄血。小便不利,大便實而渴者,為發黃。故凡有蓄血者,必小便自利,大便黑亮,其人如狂,蓋血病而氣不病,故小便多自利也。心主血,邪熱上干心,心君不寧,故煩躁譫語而如狂也。尚有身黃唇焦,嗽水不欲咽,腹脹起有青紫筋,諸症可驗。但當分三焦上中下部份,如曾吐血衄血,而胸膈痛兼現有以上諸症者,上焦蓄血也。須用犀角地黃。渴如患傷寒,邪入陽明,或患下痢膿血,而胸中痛兼現有以上諸症者,中焦蓄血也。當用桃仁承氣湯,輕者犀角地黃湯,或加大黃。如患傷寒邪熱,自太陽經不解,傳入膀胱之裡,與血相搏,或下血痢,產後惡露不盡,結在小腹,經水阻滯,而小腹痛兼現以上諸症者,下焦蓄血也。當用抵當湯,輕者桃仁承氣湯。要知血既瘀滯,脾胃雖虛不得不先下之也。

一儒者,每春夏口乾發熱,勞則頭痛,服清氣化痰藥,瀉喘煩躁;用香薷飲,神思昏憒,脈大而虛。此因閉藏之際,不遠房幃為患,名曰注夏。用補中益氣去升、柴,加五味、麥冬、炮姜一劑,脈益甚,仍服前藥加肉桂五分即蘇,更用六味丸而痊。

疏曰:注夏一症,近來比比皆是,有因冬不藏精而然者,有因脾氣抑遏而然者,故凡脾氣抑遏之注夏,每飲食畢倦怠嗜臥,以飯後而脾氣更抑遏也。用補中合生脈,不必去升、柴,若冬不藏精者,發熱面紅,午後為甚,口乾舌燥,則當去升、柴。如此案治法,蓋冬不藏精者,其根本已損,不任升提,此肉桂之加,所以為妙也。然注夏每多脾虛而兼濕熱,濕熱多痿軟屬陽明經。故注夏多是痿軟之症,以清燥湯治之,或即補中去升、柴,換乾葛加黃柏、麥冬亦妙。

一儒者,體肥善飲,仲秋痰喘,用二陳、芩、連益甚,加桑皮、杏仁,盜汗氣促,加貝母、枳殼,不時發熱,余以為脾肺虛寒,用八味以補土母,補中以接中氣愈。

疏曰:此案不宜載暑門中,豈以體肥善飲之故,中多濕熱也。即此諸症而論,亦非必屬虛寒,但以屢服寒涼之品,而如發熱,故斷以虛寒耳。然既曰脾肺虛寒,則當先用補中,然後用八味以補其母,今因痰喘氣促,不宜先用升提,故先用八味以納氣生根,然後以補中接其中氣,此治法有序。

一男子夏月入房,食水果腹痛。用附子理中而愈,有同患此者不信,別用二陳、芩、連之類而歿。

疏曰:此案必能灼知其食冷,中氣虛寒作痛,然後此湯可用也。大凡冒暑伏熱,引飲過多及恣食瓜果生冷,致脾胃更寒,而腹痛嘔吐,濕瀉水穀不分,脈來沉緊者,為內傷寒,當服大順散。若陽氣虛者,膏粱與水果同進,並恣欲房幃,致周身陽氣不得伸越,而脈沉細或弦遲,面垢如塵,無汗惡寒,四肢厥冷,拘急或霍亂嘔吐者,當用冷香飲子。此等症雖涉暑月,非暑傷人,皆因暑而致虛寒之症,故宜溫散不宜寒涼,此案正是。此法但前二方治寒而不虛者也。若寒而且虛,虛在脾胃者,當以此理中湯治之,兼腎經虛寒,故加附子。

一男子,盛暑發熱,胸背作痛,飲湯自汗,服發表之藥,昏憒譫語,大便不實,吐痰甚多。用十全大補,一劑頓退,又用補中加炮姜二劑,全愈。

疏曰:此案之用發表,為誤已可知矣。蓋盛暑不宜發表,飲湯自汗,亦不宜發表,今誤表而所變之症,皆脾肺大虛之候,雖無大汗而有亡陽之勢,故先用十全大補湯一劑頓退。此本非素脫,為表藥所傷,故一劑尚可追復其陽。即易補中者,以暑熱所傷,畢竟在脾肺元氣,而況變症又皆在脾肺元氣乎。

脾肺腎虧損虛勞怯弱等症

庶吉士黃柏磷,發熱吐痰,口乾體倦,自服補中不應,余謂此金水俱虛之症,兼服地黃丸而愈。後背患癤,煩痛寒熱,彼因前月曾偕往視郭主政背疽,郭不經意,余決其殞於金旺之際,果符余言。已而郭氏妻孥感其毒皆患惡瘡,柏麟所患與郭同,心甚恐。余曰:此小瘡也,憎寒發熱皆陰虛,舊症果是瘡毒亦當補氣血。余在第就以地黃丸料煎與服之,即睡良久,各症頓退。自後常有頭面耳目口舌作痛,或吐痰眩暈之類,服前藥即愈。後任都憲督臨,法道出於蘇,必乘顧焉。

疏曰:此案之服補中,宜矣。然發熱吐痰口乾,皆水虛之症,應當補腎。徒然升提,何益哉?至瘡癤外症,亦必補腎而安,甚矣。凡病不可不顧本也。若頭面口舌耳目不時作痛及吐痰眩暈等症,又顯然水虛火炎之無疑也。

少司空何瀟川,足熱口乾,吐痰頭暈,服四物、黃連、黃柏,飲食即減,熱益甚。用十全大補加麥冬、五味、山藥、山茱而痊。

疏曰:足熱定屬陰虛有火,定當壯水而火自平,奈何反進寒涼致傷脾氣,益生痰熱,信乎?脾虛則生痰,氣虛則發熱,其說為不誣也。十全大補既溫補其腎,兼溫補其脾。加麥冬、五味,脾兼乎肺也,加山茱、山藥,腎兼乎肝也,四物、知、柏,丹溪法也。然《丹溪心法》載一男子兩足常熱,冬月不加綿,自誇壯熱。丹溪曰:乃陰虛也,急宜養陰。不從,年四十患痿而死。要知足處三陰而反得熱,大非所宜,且三陰之脈皆起於足,故足熱為陰虛之候,非美事也。此時丹溪豈別無養陰之方而必用四物、知、柏乎?蓋丹溪立四物,原為養血之劑,用知柏、原為清腎之品,非為養陰而設也。後人誤以血字作陰字,腎字作血字解,是不善用丹溪者也。于丹溪何與哉?

一儒者,或兩足發熱,或足根作痛,用六味丸及四物加麥冬、五味、玄參治之而愈。後因勞役,發熱惡寒,作渴煩躁,用當歸補血湯而安。

疏曰:此案現症只是腎虛耳,用六味丸足矣。及四物加味者,豈知其肝肺亦虛而然乎!至於後因勞役而致發熱惡寒,作渴煩躁諸症,人以為少陽陽明外邪者有之,以為肺胃實火者有之,以為腎肝陰虛火旺者有之,而不意用當歸補血湯而安者,何也?觀此湯所治,則曰治氣血損傷,肌肉惡寒,面目出色,煩渴引飲,脈洪大而虛,重按似無,此脈虛血虛也。此病多有得於飢飽勞役者云云,是損傷肺胃之氣血矣。而此案所以必屬肺胃氣血損傷者,以明知其因勞役所致,而必更見脈之洪大而虛,重按似無者也。然此症此脈似用補中益氣之所宜,而必用當歸補血湯耶?曰:以其作渴煩躁也。作渴煩躁,既不可升提,而況其病之本,又從兩足發熱,腳作痛而來,是腎陰素虧,更不可升提也。

儒者劉允功,形體魁偉,冬日飲水,自喜壯實。余曰:此陰虛也,不信。一日口舌生瘡,或用寒涼之劑,肢體倦怠,發熱惡寒,余用六味、補中而愈。

疏曰:凡陰虛之人,不甚倦怠,火盛為之也。此時元氣不虛即補其陰足矣。若誤服寒涼,以致肢體倦怠,則元氣又虛矣。故既投六味又服補中,雖有子母相生之義,然以肢體倦怠而用之也。不然何不合生脈散乎?

一男子腿內作痛,服滲濕化痰藥,痛連臀肉,面赤吐痰,足跟發熱。余曰:乃腎虛陰火上炎,當滋化源。不從,服黃柏、知母而歿。

疏曰:凡人之下體,悉屬三陰。凡有痛處,雖有濕熱風寒之患,然未有不因三陰所致也。兼而治之,猶或可愈,若不顧本,未有不僨事者也。

余甥居宏,年十四而娶,至二十形體肥胖,發熱作渴,面赤作脹。或外為砭血,內用降火,肢體倦怠,痰涎愈多,脈洪數鼓指,用六味丸及大補湯加麥冬、五味而愈。

疏曰:此案年十四而娶,即所云年少精未滿而御也。精不足者,火必有餘,火有餘則外象盛滿壯麗,而內實不足,更以寒涼日進,脈象亦假。此洪數鼓指者,所謂寒涼鼓激是也。既以補陰為主,即及大補湯者,亦因誤服寒涼致傷元氣故也。然恐肉桂之熱有傷肺陰,故又加麥冬、五味以保之也。

余甥凌雲漢,年十六。庚子夏,作渴發熱,吐痰唇燥,遍身生疥,兩腿尤多,色黯作癢,日晡愈熾。仲夏腿患瘡,切脈洪數。余曰:疥,腎疳也;瘡,骨疽也;皆腎經虛症。針之膿出,其氣氤氳。余謂火旺之際,必患瘵症,遂用六味地黃丸、十全大補湯,不二旬諸症愈,而瘵症具,仍用前藥而愈。抵冬娶室,至春症復發,父母憂之,俾其外寢,幸其年少謹疾,亦服地黃丸數斤,前藥三百餘劑而愈。

疏曰:此案作渴發熱,吐痰唇燥,固已屬陰虛火旺矣。而遍身生疥,腿上生瘡,類多濕熱毒氣,例用熏浴塗抹之方,而不知有腎疳、骨疽之說也。唯其屬於陰虛,故兩腿尤多,日晡愈熾,而況又有切脈洪數之明驗乎?然用藥以六味是矣,而兼用十全大補,內有肉桂能不助火為患乎?要知腎水不足,虛火遊行於外,故作此瘡疥,借肉桂以收藏其火,不特今日之瘡疥可愈,而他日之瘵症亦無非腎水不足,虛火遊行之症,故亦以前藥而愈。

其弟雲霄,年十五。壬寅夏,見其面赤唇燥,形體消瘦,余曰:子病將進矣。癸卯冬,復見之,曰:病更深矣。至甲辰夏,胃經部分有青色,此木乘土也。始求治,先以六君加柴胡、白芍、山梔、蕪荑、炒黑黃連數劑,及四味肥兒丸,六味地黃丸及參、芩、白朮、歸、芍、麥冬、五味、炙草、山梔三十餘劑,肝火漸退,更加龍膽草、柴胡二十餘劑,乃去芍加肉桂三十餘劑,及加減八味丸,元氣漸復而愈。

疏曰:此案先見面赤唇燥,形體消瘦,腎虛也,故有六味丸之用。繼見胃經部分有青色,脾氣虛也,故有六君子湯之用,次及六味,脾急於腎也。其加柴胡、白芍、山梔、黃連、膽草等藥,皆為肝火而設,亦法之當也。獨用肥兒丸及蕪荑者,小兒疳積方也。何以用乎?不知凡十六歲以前有勞弱症者,悉作疳積,治之,此實千古秘法,而立齋先生已先得之矣。至前用寒涼,後用溫熱,此又識見所不能逮者也。

房庠王以道,元氣素怯,每應歲考用苦功,積勞致疾,至冬彌漸大熱,淚出遂凝,目赤面黯,揚手袒胸,氣息沉沉幾絕,脈洪大鼓指,按之如無,舌燥捫之如刺,此內真寒外假熱也。即先服十全大補湯。余曰:既飲此湯,其脈當斂為善。少頃熟睡,良久醒而惡寒增衣,脈頓斂,微細如絲,此真寒現也。余以人參一兩,熟附三錢,水煎頓服而安。夜間脈復脫,余以人參二兩,熟附五錢,脈仍復。後以大劑參、附、歸、朮、炙草等藥而安。

疏曰:此案似腎寒水泛之症,八味、七味為宜,然而云元氣素弱,又積勞致疾,又氣息沉沉幾絕,是元氣更急於腎陰矣。故以十全大補進之,至虛火一息,元氣復隨火而欲脫,此時非大進參、附,何以追復。即十全大補之氣血兩補無益矣!此從陰從陽,從氣從血,先後緩急之大關健也。或曰既知元氣欲脫,何不即進大劑參、耆以挽之,而必先進十全兩補之品,何也?曰:此案雖知其元氣欲脫,然在初時,陰氣亦欲絕矣。只有孤陽在外,若不獨補其陰,則陽無所附而孤陽更亢,欲復此孤陽,以陽根何可得耶。其後純現陽微症,則純補其陽而已,若雜用陰藥,則凝滯而不能驟充其陽氣,故不用也。觀夫愈後調補,亦只用參、附、朮、草補氣之品為主,即帶有血藥,不過當歸之辛潤者而已,不用地黃之沉滯,其意可見。

脾肺腎虧損遺精白濁吐血便血等症

一男子,年逾二十,斫喪太早,夢遺精滑,睡中盜汗,唾痰見血,足熱痿軟,服黃柏、知母之類,余曰:此陽虛而陰弱也,須滋其化源。不信,恪服之,前症益甚,頭漸大,囟門漸開,視物恍惚,吐痰叫喊,余以如法調理,諸症漸退,頭囟總漸斂而安。

按:仲景云小兒解顱或久不合者,因腎氣有虧,腦髓不足之故。立齋治一小兒年十四解顱,自覺頭大,視物昏花,畏日羞明,用六味丸加鹿茸及補中加山藥、萸肉,半載而愈。二載而囟合。既婚之後復作,足心如炙,日服前藥二劑,三載而愈。後入房兩腿痿軟,又服前丸而愈,此案云如法調理,當亦猶是方法也。

少宰汪涵齋,頭暈白濁,余用補中益氣加苓、半而愈。復患腰痛,用山茱、山藥、五味、萆薢、遠志頓愈。又因勞心,盜汗白濁,以歸脾湯加五味而愈。後不時眩暈,用八味丸全愈。

疏曰:白濁一症,其因甚多,若胃虛濕痰下陷者,補中加苓、半是所宜也。但人見有頭痛,必不敢用升柴,不知此案之白濁,所以敢用升、柴者,因頭暈故耳。蓋胃經清氣在下,不能上升充溢於頭目,故為之暈也。補中升提,清氣上行,於是頭暈自愈,白濁自止矣。至於愈而復患腰痛,似屬腎虛而宜用六味等劑,而所用乃澀精分清之品,豈病本白濁,故雖腰痛,而治不離本耶?蓋此案原屬胃虛,濕痰下陷,今甫得提起其清氣,而且濕痰餘氣未淨,若即用地黃等降滯之藥,寧不復助濕痰而清氣復陷乎?故以山藥等數味,原能補腎而不降滯者,兼以分清治之。至於又因勞心而患盜汗白濁,則以勞心為主,故用歸脾後不時眩暈,而無他症,自當從肝腎本病主治,故用八味丸。若以前症頭暈相同,而不用補中,何也?以無胃虛下陷之見症也。

司廳陳石鏡,久患白濁,發熱體倦,用補中加炮姜四劑濁止,再六味兼用諸症皆愈。

疏曰:此案補中是矣。何以加炮姜?經曰:甘溫除大熱。補中,甘而未溫,不足以除大熱也。然發熱而體倦者,方可用此法,蓋以其氣虛也,不然熱症甚多,豈必用甘溫乎?立齋有補中加炮姜及加桂、加附之法。加炮姜者,氣虛下陷而胃陽虛寒不能使氣充斥者也;加桂、附者,氣虛下陷,腎陽虛寒,不能使氣充斥者也。或問此案與前汪涵齋案,同患白濁,同用補中,而何以前加苓、半,此加炮姜?何以前有腰痛而不用六味,此無腰痛而即用六味?其意可揣乎?曰:前之加苓、半者,必以其有濕痰也;此之加炮姜者,必以其有發熱也。前何知其有濕痰?以其頭暈也。丹溪云:無痰不作暈是也。前之不用六味丸者,必以其有下陷之氣也;此之用六味者,必以其有腎水之虛也。此何以知其腎虛以其發熱也?丹溪云:陰虛則發熱是也。

光祿柴某,因勞患赤白濁,用濟生歸脾、十全大補二湯,間服愈。

疏曰:歸脾、十全非治赤白濁之劑,而用之者,因勞而患耳。勞則傷心脾,亦復傷脾腎,其人之勞心而兼勞力者也。故以二方間服,誰謂赤白濁為小恙,例用分清滲利之品哉。

司廳張某,陰囊腫痛,時發寒熱,小腹作痛,莖出白津,用小柴胡加山梔、膽草、茱萸、芎、歸而愈。

疏曰:陰囊腫痛,肝膽濕熱下流也。寒熱是肝膽現症,小腹是肝膽部分,玉莖是肝膽所主,小柴胡是入膽經,加山梔、膽草,直清肝膽之火,加茱萸、芎、歸入肝經,但無滲利濕熱之劑,然白津自出,滲利所忌,只清其火而濕自去矣。夫白津自出,淺者必以為虛而用補澀之劑,不知本在肝膽濕熱,清散之而白津自止,故治病必求本。

朱工部,勞則遺精,齒牙即痛,用補中加苓、半、芍藥,並六味丸漸愈,更以十全大補加麥冬、五味而痊。

疏曰:齒牙痛屬胃火上炎者多,即遺精亦屬脾濕下流者多,合而觀之,宜清降脾胃濕火,然勞則遺精者,悉屬脾胃氣虛矣,且精與齒牙又俱屬於腎,故並用六味丸。而勞則多氣血虛,故又終之以十全大補也。我意此症,其肺胃間必有虛火,故補中加白芍,十全大補加麥冬、五味也。夫察症須知一貫之法,如此症勞則遺精,其遺精必屬於虛,遺精而齒牙即痛,痛亦必屬於虛,更何有胃火上炎,脾濕下流之疑耶?

一男子白濁夢遺,口燥作渴,大便閉澀,午後熱甚。用補中加芍藥、玄參,並加減八味而愈。

疏曰:主病口乾作渴,大便閉澀,俱以為實火,即不然。亦以為燥火就使。午後屬陰虛發熱,然亦未有不以為陰虛火動,血虛燥結之症也。雖見有白濁遺精,獨無火燥所致者乎?而必用八味,何也?余細詳先生序法,可知其意者。蓋此案因白濁久而後至於夢遺,夢遺久而後至於口乾作渴等症,非先有口乾作渴而後兼有白濁夢遺。故先生先序白濁,次序夢遺,又次序口乾作渴等症,若然則白濁者,脾胃之氣已虛,夢遺者,腎臟之陰亦虛矣。脾腎既虛,則口乾作渴等症非實火也,明矣。是不得不用補中以補脾胃,八味以補腎臟也。然虛中原有火燥,故補中加白芍、元參以清火,八味去附加五味以潤燥也甚矣。先生筆法之妙也。

一男子莖中痛,出白津,小便閉,時作癢。用小柴胡加山梔、澤瀉、炒連、木通、膽草、茯苓,二劑頓愈,又兼六味丸而痊。

疏曰:此案少陽經濕火所致,故用小柴胡加清火滲濕之品治之。然察其所以,則火甚於濕,何也?蓋芩、桅、連、膽草,清少陽之藥,不遺餘味,而滲濕之藥,不過澤瀉、木通、茯苓,輕淺者而已,然數味亦只是火從小便出耳。初不論有濕無濕也,若果甚有濕,六味又不可兼用,今兼用之者,蓋因少陽火甚,則厥陰之陰必虛,故又兼六味以補之,況小便實為肝經所主者乎。夫小便有病,大概皆以膀胱為主,即白津出者,亦必以通利為先,若莖中痛,小便秘而論,更屬膀胱無疑。不知膀胱屬一定之腑,而所以致此腑之病不一,蓋相火多寄旺於肝經,少陽實主之莖中之病,相火為多白津,非相火所繫乎?痛癢非肝經所為乎?故曰肝主小便也。然相火當從腎經主治,而知、柏在所宜用,然而知、柏治腎經相火,而山梔、膽草實治肝經相火者也。而究不離乎腎,故又兼用六味丸也。

一男子發熱,便血精滑;一男子便血發熱;一男子發熱遺精,或小便不禁。俱屬腎經虧損,用地黃丸、益氣湯,以滋化源皆得愈。

疏曰:此三案自屬腎經無疑,其用地黃丸當矣。何必兼用益氣耶?蓋便血遺精及小便不禁諸症,其為元氣下陷者居多,雖曰陰虛火旺,總不宜專用補陰降火之劑,何也?補陰降火,則火迫於下,而遺滑等症更甚矣。故當兼用升補之品。此地黃丸、益氣湯所以兼用而並得愈也。雖然此亦虛症論耳,即此三案盡多少陽、陽明實火濕熱所致,又當以色脈及兼症細詳之。

一男子鰥居數年,素勤苦,勞則吐血發熱煩躁,服犀角地黃湯,氣高而喘,前症益甚,更遺精白濁,體倦食少,脈洪大,舉按有力,服十全大補加麥冬、五味、山萸、山藥而愈。

疏曰:此案脈洪大,舉按有力,宜作實火治。況鰥居數年者乎?不知其人素勤苦而病,又勞則發之,又服寒涼而增病,且體倦食少,則此脈自當作不足假象論,而非實火也,明矣。夫吐血以下諸症血虛也,氣高已下諸症氣虛也,實火也,明矣。故十全加麥冬、五味者,為氣高而喘也;加茱萸、山藥者,為遺精白濁也。

一儒者,素勤苦,吐血發痙,不知人事。余以為脾胃虛損,用十全及加減八味而痙愈,再用歸脾而血止。

疏曰:痙症多發於亡陽或吐血之症,或病後氣血兩虛者,要不外於肝木之象也。此案在勤苦吐血所致,則宜補血為先,而用十全、八味溫補脾腎之方者,必有大虛大寒脈症現耳。且既云脾胃虧損而治兼及腎者,蓋吐血屬脾胃土虛,寒不能統攝,而脾胃土之虛寒又屬命門火衰,不能生土故也。雖現肝木之象,土已傷損無暇,治肝木矣,至痙愈後而仍用歸脾,此是勤苦吐血之方也。論血症未止,而用桂、附,非灼見有虛寒者不可也。

一儒者,因飲食勞役及惱怒,眉發脫落。余謂勞傷精血,陰火上炎所致。用補中加麥冬、五味,及六味丸加五味,眉發頓生如故。

疏曰:眉發脫落,世皆不問所因,悉云風症而以表散風藥治之。稍知醫者,亦不過養血潤燥而已,不知乃精血之傷,陰火上升而然也。然陰火上升,而用升提之品,獨不慮陰火更致上升乎?蓋精血既傷,無以制養陰火,勢必上升,上升則乘脾克肺,而脾肺之氣必傷,傷則必陷,此時若降陰火,則脾肺之氣愈傷愈陷。往往有痰嗽便瀉之症生焉,然只升其氣,又恐助其陰火上炎之勢,而脾肺之症更劇,兩難之際,實云掣肘,先生乃用一升一降之法,使脾肺之氣得充,陰火之升得降,並行而兩不悖者也。至於加減之法,則在臨症者隨機應變耳。凡今勞弱之症,無非精血所傷,陰火上升之局,故詳論之,不特眉發脫落也。此案因飲食勞役,脾肺之氣已虛,及惱怒肝腎之陰亦虛矣,故用藥如是。然余謂精血屬陰,既勞傷其精血,只宜補陰而已,何以復用補中以補脾肺之元氣耶?不知有形藉無形而生,故精血必藉元氣而生,是以用六味補陰而先用補中助氣也。先生當用二方為滋化源也。

一男子年二十,巔發脫盡,用六味丸不數日,發生寸許,兩月復舊。吳江史榮湖云,有男女偶合,眉發脫落,無藥調治,至數月復生。

疏曰:鬚髮實精血之所榮,故年老之人精血必衰,鬚髮必白,而巔頂多脫。若病後發落是精血衰耗之故,可見腎氣為鬚髮之本,鬚髮為精血之華舍,是而求其愚甚矣。觀此二案,一用六味而鬚髮生,非補腎之精血而效乎?一偶合而鬚髮脫,非腎經之精血虧損而然乎?當信哉。

一童子年十四,發熱吐血。余謂宜補中益氣以滋化源。不從,用寒涼降火愈甚,始謂余曰:童子未室,何腎虛之有,參、耆補氣胡為用之?余述丹溪先生云,腎主閉藏,肝主疏泄,二臟俱有相火而其繫上屬於心,心為物所感,則易動,動則相火翕然而隨,雖不交會,精已暗耗矣。又精血篇云,男子精未滿而御女以通精,則五臟有不滿之處,異曰有難狀之疾。遂用補中及地黃丸而瘥。

疏曰:童子發熱吐血,或多有之,先生何即知其當用補中耶?至於寒涼降火亦不甚相遠,而服之益甚者,必有肝腎脾肺之虛症虛脈現乎。然近世童子虛症頗多,或先天不足,或斫喪太早,不特吐血發熱為然,即凡諸症,每每由此。

一男子咳嗽吐血,熱渴痰盛,盜汗遺精,用地黃丸料加麥冬、五味治之而愈。後因怒,忽吐紫血塊,先用花蕊石散,又用獨參湯漸愈。後勞則咳嗽吐血三口,脾肺腎三脈皆洪數,用補中、六味丸而愈。

立齋先生,凡遇此案之症,未嘗不以補中、六味或兼生脈以兼脾肺腎之法治之。而此案何以只用六味合生脈以補肺腎而獨遺脾也?是必陰分獨虛,而且燥熱者。然而何以知之?蓋無肢體勞倦,飲食少思等症故也。至勞怒後忽吐紫血塊,則脾氣已虛矣。然瘀血不可不消,故先用花蕊石散消之,而後繼以獨參湯補元氣。此因勞怒則元氣既傷,消瘀則元氣復傷,故進獨參湯直補元氣,若兼他藥,功不專一而且緩矣,及後勞則咳嗽吐血三口,而見脾肺腎三脈皆洪數,是肺腎既已素虧,而脾亦因勞怒後同虛矣。故即以補中、六味常法進之也。然洪數之脈,未嘗無火,獨見於腎,猶曰陰虛火旺也。尚可用六味滋陰而火自退,若兼見於脾肺,未有不曰氣分有火,若用參、耆,則肺熱還傷肺矣。不知從勞怒後吐血,脈見洪數,正是脾肺氣虛極處,土被火銷,金被火爍,非急補土金,元氣何以遲銷爍之火乎?

辛丑夏余,在嘉興屠內翰第遏星士張宋谷談命時,出中庭嘔血一二口,云久有此症,有勞即作,余意此勞傷肺氣,其血必散,視之果然,投補中益氣加麥冬、五味、山藥、熟地、茯神、遠志得愈。翌夙,請見曰:每服四物、黃連、山梔之類,血益多而倦益甚,余得公一匕吐血頓止,神思如故,何也?余曰:脾統血,肺主氣,此勞傷脾肺,致血妄行,故用前藥健脾肺之氣,而噓血歸源耳。後率其子以師余,余曰:管見已行於世,子宜覽之。

疏曰:此案云勞傷肺氣,補中合生脈足矣。而更加歸脾、六味之半,要知勞者未有不兼傷心脾與腎也。夫勞心者,傷心脾當用歸脾湯主之;勞力者,傷脾腎,當用十全、六味主之;勞煩者,傷脾肺,當用補中益氣主之。然未嘗不可合而治之。但要分心脾、脾腎、脾肺之傷,孰輕孰重,而主之也。大概多言者,傷肺;多思者,傷脾;此正是星士之所勞傷也。故以補中為主,然多言多思,未有不傷心者,故復加茯神、遠志,心與腎交,心傷則及腎,故並加山藥、熟地。

肝腎虧損血燥結核等症

儒者楊澤之,性躁嗜色,缺盆結一核,此肝火血燥筋攣,法當滋腎水生肝血。不信,乃內服降火化痰,外敷南星、商陸,轉大如碗。余用補中益氣,及六味地黃,間以蘆薈丸年餘,元氣復而腫消。

疏曰:惟性躁則肝火旺矣,嗜色則腎水虛矣。水虛火旺則肝經所主之筋能不躁縮攣結乎?六味滋腎水也,蘆薈丸清肝火也,初不須補中益氣而所以先用之者,以曾服降火化痰之品,有傷中氣故耳。此症非歲月之功,不能愈。治不得法,必成勞瘵。夫痰核與筋攣大相徑庭,痰核則不痛不硬,治以消痰結,軟堅可也。如筋攣則必硬,而且痛。唯當以滋陰調氣為主,若以毒藥施於筋攣,燥藥攻其痰核,未有不為大患,不但成勞瘵,必號痛潰爛而斃。

一男子素善怒,左項微腫,漸大如升,用清痰理氣而大熱作渴,小便頻濁,余謂腎水虧損,六味地黃、補中益氣而愈。亦有胸脅等處大如升斗,或破而如菌如榴。不間大小俱治以前法。

疏曰:善怒肝病也。左項肝部也,肝之失職,腎虛不能養也。然腫大如升,此何物乎?誰不曰痰也、氣也、血也,其如清痰理氣而反增大熱大渴,小便頻濁者,香燥復傷其脾肺也。故既用六味壯水以生木,復用補中補土以生金也。或曰乙癸同源,故壯水以生木,若補土生金於木何益?曰:肝木之陰虛則肝木之氣強,而況素怒者乎?其肝氣未有不強,強則勢必剋土,土無所生,而木寡於畏勢,終不得平,徒補水以生之無益焉。故六味後繼以補中,生之制之培之防之,而肝氣始得其平矣。雖不服清痰理氣以傷脾肺者,亦當如此培法。故又云亦有胸脅等處云云,但治以前法也。夫胸脅亦肝之部分,破之而如菌如榴,足以見其亦屬血燥火結,如前楊澤之症,所論初非有形之氣血痰所結也,但前案雖先補中,而六味又兼以蘆薈,此案先六味而後補中,不用蘆薈。其緩急輕重之間,是在用者權之耳。

一男子頸間結核,大潰年餘。一男子眉間一核,初如豆粒二年漸大如桃,悉用清肝火、養肝血、益元氣而愈。

疏曰:此案亦云清肝火,養肝血,益元氣。即前所用蘆薈、六味、補中也。余謂此症多肝經鬱火,須加味逍遙,重者用茱、連,更多肝脾結症,須加味歸脾而兼間用之以前方,此亦先生法也。結核一症,須辨血燥筋攣與結痰成塊二種,血燥筋攣名失營,結痰成塊名瘰癧,一滋補其陰,一疏利其結,治法迥乎不同,可不審諸。

舉人江節夫,頸臂脅肋各結一核,恪服祛痰降火軟堅之劑益甚。余曰此肝膽血少而火燥也。彼執前藥至六月,核皆潰,脈浮大而澀,余斷以秋金將旺,肝木被克必不起,果然。

疏曰:此案脈浮大而澀是肺旺脈也。金旺則剋木,而涉時令以助其旺木何能支?故斷以不起,今凡治肝病者,皆以瀉伐為事。蓋以肝受病,每多火旺氣盛故也。不知火氣有餘,正陰血之不足,故用六味滋水以養之。補中補金以平之也。試觀金旺而不起,非肝虛受伐之故乎哉?肝既虛矣,何更伐之?經曰肝病死於庚辛,或曰前案云,或破而如菌如榴,不問大小,俱治前法,則此案皆潰時,或亦可用六味、補中治焉。何以斷不起而棄之?曰:凡肝病,見肝脈者或可治,以肝自病故也。若見肺脈者不治,以木受金克也。受克者多死,受克而非其克之時,尚或可挽,受克而值其克之令,必難挽矣。

一婦人經不調,肝膽經部分結核如榛豆者不勝數,肉色不變,大按方痛,或投化痰消毒之藥,增痛作渴,發熱晡甚。余謂屬肝火症,藥以養血解鬱清肝,百餘劑而諸症退。惟項核未消,更以當歸蘆薈丸數服及四物加柴胡、山梔而愈。

疏曰:婦人經事不調,大概屬肝膽火鬱者為多,而況結核見於肝膽經部分,其為肝膽火鬱也無疑。至於發熱作渴,日晡益甚,雖誤投化痰消毒所致,未始非肝膽火鬱之劇症。夫肝為血海,火鬱則血枯矣。血枯則發熱作渴,至晡陰分而益甚,自然之勢也。治之以養血解鬱清肝之藥,唯加味逍遙為能盡之,而四物加柴、梔,亦逍遙意也。或曰何不用六味、補中?曰:此膽肝鬱火為主,故不宜六味之窒塞,並不宜補中之益氣也。

一婦人耳前後結核,耳後微腫,寒熱口苦,用小柴胡湯加山梔、桔梗、川芎,四劑而愈。後恚怒,耳後頭角俱痛,發熱憎寒,以小柴胡湯加羌活、川芎、桔梗而愈。

疏曰:此案亦當用逍遙治之,何以用小柴胡氣分之藥乎?是必少陽經火邪獨旺,而血未虛也。且後因恚怒,其症復發在少陽經部分,是怒之不傷於厥陰肝經而傷於少陽膽經也。故仍用小柴胡所加之味,與前相同,更加羌活者,以發熱憎寒,有太陽外感之邪兼之耳。蓋作寒作熱是少陽經症,發熱憎寒是太陽經症也。然余謂小柴胡湯一方,不特少陽經主方,即厥陰亦未嘗不入,故立齋當以之治怒動肝火,但入厥陰氣分,不入厥陰血分耳。故余謂耳前後又兩頭角雖是少陽經部分,未始非厥陰經部分也。

肝脾腎虧損下部瘡腫等症

通府黃廷用,飲食起居失宜,兩足發熱,口乾吐痰,自服二陳、四物益甚,兩尺數而無力,余曰此腎虛之症也。彼執服前藥,足跟熱癢,以為瘡毒,又服導濕之劑,赤腫大熱,外用敷藥,破而出水,久而不愈。又用追毒丹,瘡突如桃,始信余言,滋其化源,半年得瘥。

疏曰:此案以飲食起居失宜,足知其虛矣。所患兩足發熱,非腎水虧乎?口乾吐痰,非脾氣虛乎?即口乾吐痰非脾虛,兩足發熱屬腎虛也無疑。如之何用二陳、四物哉?四物不補腎,二陳復傷脾,寧不益甚乎?至於脈見兩尺數而無力,益見腎虛明驗。蓋不特水虛且火虛矣。奈何仍服前藥致腎益虧,而現足跟熱癢症耶。即足跟是腎經所主,熱癢是虛火之徵,不可謂非瘡毒即瘡毒也。而瘡毒豈無虛症乎?乃必用外科諸法,以致變幻究竟,導濕之後,熱癢不退而反赤腫大熱,敷藥之後,膿血全無,而反所出是水。及追毒之後仍無膿血而反瘡突如桃。是皆腎虛之故。非急滋化源不能簡也,為外科者,可不知焉耶?

儒者章立之,左股作痛,用清熱滲濕之藥,色赤腫脹,痛連腰脅,腿足無力,余以為足三陰症。用補中、六味兩月餘,元氣漸復,諸症漸退,喜其慎疾,年許而痊。

疏曰:凡痛在一處者,大概皆以經絡阻滯治之,或氣或血或痰飲或閃挫或濕熱或腫毒,未有不用消克通利之品,即曰股屬三陰部分,若虛則兩股皆痛,亦何限左右乎?今曰左股作痛,宜乎清熱滲濕之藥矣。及至色赤腫脹,未有不疑其濕熱之甚,腫毒之成也。即痛連腰脅,腿足無力,亦癰疽劇症之所恆有,雖或知其三陰虛也,而且消之散之解之攻之,俟其赤腫退而後補之,此常法也,孰敢即用補中、六味乎?甚矣,即用補中、六味而至兩月餘,然後元氣漸復,諸症漸退,且曰喜其慎疾,年許而痊。吾不意此案之虛而至此乎?然非醫者明眼,不能治,非病者篤信,不能愈也。夫以一路之法,而至兩月餘而後諸症漸退,醫者不更方,病者不易醫,其孰能焉哉?

府庠鍾之英,兩腿生瘡,色黯如錢,似癬者三四,癢痛相循,膿水淋漓,晡熱內熱,口乾面黧,此腎虛之症,用加味六味丸,數日而愈。此等症候,用祛風敗毒之劑,以致誤人多矣。

疏曰:兩腿雖陰分,而生瘡色黯,不過濕熱之氣下流而已,而況膿水淋漓者乎?不知果系濕熱,當不止於如錢似癬者三四而已,所謂瘡為腎疳,於面黧更足徵矣。雖然面黧不足徵之,凡屬腎虛者,其瘡必經年累月,塗抹而不除者,亦非定生於兩腿而已。

一男子素遺精,足跟作痛,口乾渴,大便燥,午後熱甚,用補中益氣加芍藥、玄參及六味丸而愈。

疏曰:此案似只宜補陰不宜補氣,蓋以大便燥結故也。不知大便之燥,雖屬腎水不足,亦由脾肺氣虛不能運行也。然未免有火,復加芍藥、玄參於補中益氣內以清之,及六味滋其腎水,則大便自潤,而諸症自愈。況遺精一症,原不宜獨用補陰之法,若專補陰則火降而精益下遺,固當先用升補元氣之劑。蓋遺滑諸症自屬元氣下陷者多,然清火必用芍藥、玄參者,以遺精必有相火,而相火在於肝腎,故加芍藥以清肝經相火,玄參以清腎經相火也。此案當與遺精白濁門中一男子遺精白濁夢遺,口乾作渴等症一案同參。