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醫宗金鑑·訂正仲景全書

作者
吳謙等
朝代
底本
《欽定四庫全書·子部五·醫家類·御纂醫宗金鑑》卷一至卷二十五(掃描及文字化本

御纂醫宗金鑑卷一

訂正仲景全書傷寒論註

『傷寒論』後漢張機所著,發明『內經』奧旨者也。並不引古經一語,皆出心裁,理無不該,法無不備。蓋古經皆有法無方。自此始有法有方。啟萬世之法程,誠醫門之聖書。但世遠殘闕,多編次傳寫之誤。今博集諸家註釋,採其精粹,正其錯譌,刪其駁雜,補其闕漏,發其餘蘊,於以行之天下,則大法微言,益昭諸萬世矣!

辨太陽病脈證並治上篇

太陽主表,為一身之外藩,總六經而統榮衛。凡外因百病之襲人,必先於表。表氣壯,則衛固榮守,邪由何入!經曰:雖有大風苛毒,勿之能害是也。若表氣虛,則榮衛之氣不能禦外,故邪得而乘之。經曰:虛邪不能獨傷人,必因身形之虛而後客之也。衛,陽也。榮,陰也。風,陽邪也。寒,陰邪也。邪之害人,各從其類,故中風則衛受之,傷寒則榮受之。衛分受邪,則有汗為虛邪,桂枝證也。榮分受邪,則無汗為實邪,麻黃證也。榮衛俱受邪,均無汗,皆為實邪,大青龍證也。大綱三法,用之得當,其邪立解,用違其法,變病百出。緣風為百病之長,故以風中衛列為上篇,寒傷榮與風寒兩傷,列為中、下二篇。其條目俱詳於本篇之下,俾讀者開卷了然,有所遵循也。

01

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。

【註】 太陽膀胱經也。太陽之為病,謂太陽膀胱經之所為病也。太陽主表,表統榮衛,風邪中衛,寒邪傷榮,均表病也。脈浮,表病脈也。頭項強痛惡寒,表病證也。太陽經脈,上額交巔,入絡腦,還出別下項,連風府,故邪客其經,必令頭項強痛也。惡寒者,因風寒所傷,故惡之也。首揭此條,為太陽病之提綱。凡上、中、下三篇內稱太陽病者,皆指此脈證而言也。

【按】 榮衛二者,皆胃中後天之穀氣所生。其氣之清者為榮,濁者為衛。衛即氣之慓悍者也,榮即血中之精粹者也。以其定位之體而言,則曰氣血,以其流行之用而言,則曰榮衛。榮行脈中,故屬於陰也;衛行脈外,故屬於陽也。然榮衛之所以流行者,皆本乎腎中先天之一氣,故又皆以氣言,曰榮氣 、衛氣也。

【集註】 滑壽曰:脈在肉上行,主表也。

方有執曰:表即皮膚,榮衛麗焉。故脈見尺寸俱浮,知病在太陽表也。項,頸後也。惡寒者,該風而言也。風寒初襲而鬱於表,不能再勝風寒之外忤,故畏惡之。

程應旄曰:太陽經之見證,莫確於頭痛、惡寒,故首揭之。

吳人駒曰:頭為三陽之通位,項為太陽之專位,有所障礙,不得如常之柔和,是為強痛。

02

太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。

【註】 太陽病,即首條脈浮,頭項強痛而惡寒之謂也。衛為表陽,風屬陽邪,風邪中人,則衛受之,從其類也。風中於衛即發熱者,以風、衛,皆陽,其性本熱,故變熱甚捷,不似傷寒待其閉鬱而始熱也。衛病不能固表,又為陽邪所蒸,故腠理疎而汗出也。汗出表虛,為風所忤,故惡風也。風性柔軟,故脈緩也。此承上條言太陽病又兼見此脈證者,名曰中風,以為中風病之提綱。後凡稱中風者,皆指此脈證而言也。

【集注】 方有執曰:脈緩即下文陽浮而陰弱之謂,言既有如首條所揭之太陽病,加之發熱,汗出,惡風而脈緩者,則其病乃是觸犯於風所致,故名中風。

汪琥曰:中風,非東垣所云中府、中藏、中血脈之謂。蓋中字與傷字同義。仲景論中,不直言傷風者,恐後學不察,以咳嗽、鼻塞、聲重之傷風,混同立論,故以中字別之也。脈緩當作浮緩看,浮是太陽病脈,緩是中風脈。中篇緊脈,亦當倣此。

03

太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴,乾嘔者,桂枝湯主之。

【註】 太陽中風,即上二條合而言之,又詳舉其證以出其治也。後凡稱太陽中風者,皆指此脈此證也。陰陽指榮衛而言,非指尺寸浮沈也。陽浮,即越人曰:三菽之浮,肺之浮也。肺主皮毛,取之而得者,即衛分之浮也。六菽之浮,心之浮也。心主血脈,取之而得者,即榮分之浮也。榮分之浮較之衛分之浮,則無力而弱,故曰:陽浮而陰弱也。衛為風客,則衛邪強而發熱矣。故曰:陽浮者熱自發。榮受邪蒸,則榮不固而汗出矣。故曰:陰弱者汗自出。榮衛不和,則肌表疎緩,故有嗇嗇之惡寒,淅淅之惡風,翕翕之發熱也。然在皮膚之表,非若傷寒之壯熱無汗,惡寒雖近烈火而不減,惡風雖處密室而仍畏也。皮毛內合於肺,皮毛不固,風邪侵肺,則氣壅而鼻鳴矣。胸中者,陽氣之本。衛陽為風邪所干,不能敷布,則氣上逆而為乾嘔矣。故宜桂枝湯,解肌固表,調和榮衛也。

【集註】 程應旄曰:嗇嗇惡寒者,肌被寒侵,怯而斂也。淅淅惡風者,肌因風灑,疎難禦也。翕翕發熱者,肌得熱蒸,合欲揚也。嗇嗇、淅淅、翕翕字俱從皮毛上形容,較之傷寒之見證,自有浮、沉、淺、深之別。

桂枝湯方 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草(炙)三兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚

右五味,㕮咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升餘,以助藥力。溫覆令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出,病差,停後服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,後服,當小促其間,半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服,若汗不出者,乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物。

【按】 桂枝湯方,桂枝下有「去皮」二字。夫桂枝氣味辛甘,全在於皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌發汗之功?宜刪此二字,後倣此。

【方解】 名曰桂枝湯者,君以桂枝也。桂枝辛溫,辛能發散,溫通衛陽。芍藥酸寒,酸能收斂,寒走榮陰。桂枝君芍藥,是於發汗中寓斂汗之旨;芍藥、臣桂枝,是於和榮中有調衛之功。生薑之辛,佐桂枝以解表;大棗之甘,佐芍藥以和中。甘草甘平,有安內攘外之能,用以調和中氣,即以調和表裏,且以調和諸藥;以桂芍之相須,薑棗之相得,借甘草之調和,陽表陰裏,氣衛血榮,並行而不悖,是剛柔相濟以相和也。而精義在服後須臾,啜稀粥以助藥力。蓋穀氣內充,不但易為釀汗,更使已入之邪,不能少留,將來之邪,不得復入也。又妙在溫覆令一時許,漐漐微似有汗,是授人以微汗之法也。不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可過汗之意也。此方為仲景群方之冠,乃解肌發汗、調和榮衛之第一方也。凡中風、傷寒,脈浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之。其他但見一二證即是,不必悉具。故麻、葛、青龍發汗諸劑,咸用之也。若汗不出,麻黃證也。脈浮緊,麻黃脈也。固不可與桂枝湯。然初起無汗,已用麻黃發汗,汗解後復煩,脈浮數者;與下後脈仍浮,氣上衝者;及下後下利止,而身痛不休者,經中皆用此以解外。誠以此時表雖未解,腠理已疎,邪不在皮毛,而在肌肉。且經汗下,津液已傷,故脈證雖同麻黃,而主治當屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風,不治傷寒,使人疑而不用。又謂專走肌表,不治他病。不知此湯,倍芍藥生薑,加人參,名桂枝新加湯,用以治榮表虛寒,肢體疼痛;倍芍藥加飴糖,名小建中湯,用以治裏虛心悸,腹中急痛;再加黃耆,名黃耆建中湯,用以治虛損、虛熱、自汗、盜汗。因知仲景之方,可通治百病也。適寒溫服,啜熱稀粥以助藥力,欲使穀氣內充,易為釀汗也。溫覆令一時許,微似有汗,不令如水流漓,謂不可過汗也。蓋取汗,在不緩不急,不多不少,緩則邪必留連,急則邪反不盡。汗多則亡其陽,汗少則病必不除。若一服汗出病差,謂病輕者,初服一升病即解也。停後服,不必盡劑,謂不可再服第二升,恐其過也。若不汗,更服,依前法,謂初服不汗出未解,再服一升,依前法也。又不汗後服,謂病仍不解,後服第三升也。小促其間,半日許令三服盡,謂服此第三升,當小促其服,亦不可太緩,以半日三時許為度,令三服盡,始適中其服之宜也。若病重者。初服一劑,三升盡,病不解,再服一劑,病猶不解,乃更服三劑,以一日一夜周十二時為度,務期汗出病解而後已。後凡有曰依服桂枝湯法者,即此之謂也。

04

太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。

【註】 此釋上條陽浮陰弱之義也。經曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛。衛為風入則發熱,邪氣因之而實,故為衛強,是衛中之邪氣強也。榮受邪蒸,則汗出,精氣因之而虛,故為榮弱,是榮中之陰氣弱也。所以使發熱汗出也,欲救邪風者,宜桂枝湯。

【集註】 方有執曰:上言陽浮而陰弱,此言榮弱衛強。衛強即陽浮,榮弱即陰弱,彼此互言而互相發明者也。救者,解救救護之謂。不曰風邪,而曰邪風者,以本體言也。

05

病人藏無他病,時發熱自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。

【註】 此釋上條榮衛不和之證,而又就其時發熱汗出者,以明其治也。藏;裏也。無他病,謂裏無他病也。有時發熱,有時不熱,有時汗出,有時不汗出,其表病流連而不愈者,非榮不和,是衛強不與榮和也。當於未熱未汗之時,預用桂枝湯解肌發汗,迎而奪之,以遏其勢,則熱退汗斂,而病自愈矣。

【集註】 方有執曰:時以暫言。衛氣不和者,表有邪風而不和也。先其時者,言於未發熱之先也。

程知曰:陰虛諸病,亦時發熱自汗。若裏無他病,而時熱自汗,則為衛受風邪,未得解散,宜於將發之時,先用桂枝湯、乘其欲動而擊之。程應旄曰:桂枝為解肌之劑,而有時云發汗者何也?以其能助衛氣升騰,使正氣得宣而汗出,與麻黃湯逐邪氣,使汗從外洩者不同。

汪琥曰:及其發熱自汗之時,用桂枝湯發汗則愈。苟失其時,則風邪入裏,病熱必深,桂枝湯非所宜矣。

06

病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛行脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。

【註】 此又釋上條榮衛所以不和之義也。言病有時常自出汗者,此為榮氣已和也。榮氣和而熱仍不解者,則是衛外之氣猶不諧,而不與榮氣共和諧也。所以榮氣雖和,而時時自汗出,病猶不解也。蓋以榮行脈中,衛行脈外,衛不和,則榮雖和而病不解。故復發其汗以抑衛而和榮,榮衛和而病自愈矣。亦宜桂枝湯。

【集註】 方有執曰:此與上條同。上以暫言,此言常者,謂無時不然也。上言藏,藏為陰而主裏。此言榮,榮亦陰而主裏,以暫言,故其詞略;以常言,故其詞詳,兩相互發,義不殊也。

喻昌曰:此明衛受邪風,榮自汗出之理。凡汗出榮和,而發熱不解,是衛強不與榮和也。復發其汗,俾風邪從肌竅外出,斯衛不強而與榮和矣。正如中酒發狂,酒去其人帖然也。榮受寒邪,不與衛和,宜麻黃湯亦然。

吳人駒曰:上條發作有時,此時無時。而不自汗出,但熱不解者,亦屬榮衛不和。蓋榮衛相得之為和,而榮不得獨為之和也。

張錫駒曰:衛氣者,所以肥腠理,司開闔,衛外而為固也。今受邪風,不能衛外,故常自汗出而熱不解,此為榮氣和而衛不和也。

魏荔彤曰:前以桂枝解肌者,和其衛而時發熱之熱止;此以桂枝發汗者,和其衛而常自汗之汗止。蓋發其表而熱解矣。故總結之曰:榮衛和則愈。

07

太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。

【註】 太陽病,服桂枝湯,外證不解者,可更作服。今初服不惟不解,而反加煩,是表邪太盛。若遽與桂枝,恐更生煩熱。故宜先行刺法,疏其在經邪熱,然後卻與桂枝,發其肌腠風邪,俾外內調和,自然汗出而解矣。

【集註】 方有執曰:桂枝全在服法,發汗切要如經。若服不如法,汗不如經,病必不除,所以反煩。反者、轉也,言轉加熱悶也。風池穴在耳後陷者中,按之引於耳中,手足少陽脈之會,刺可入同身寸之四分。風府穴在項上入髮際,同身寸之一寸。大筋內宛宛中,督脈、陽維二經之會,刺可入同身寸之四分。

張志聰曰:風池、風府雖非太陽穴道,乃屬太陽經脈所循之部,故刺之以衰太陽之病勢。魏荔彤曰:恐誤認此為已傳之躁煩,故標出以示人。言不解則太陽之證俱在,但添一煩,知其非傳裏之煩,而仍為表未解之煩也。

08

欲自解者,必當先煩,乃有汗而解,何以知之?脈浮,故知汗出解也。

【註】 汗之不解而煩,太陽證仍在者,是表邪盛也;有陽明證者,是裏熱盛也。然亦有欲自解而未解先煩者,則又為邪正相爭,作汗之兆也。當其煩時,解與不解,固不可定,但診其六脈俱浮,則知邪欲還表、當汗出而解矣。

【集註】 程知曰:天地鬱蒸而雨作,人身煩悶而汗作,當以脈浮決之。設脈不浮則煩,又為入裏之候矣。

程應旄曰:如診得脈浮,即是邪還於表之兆,切勿妄治其煩,使汗卻而當解者反不解也。

沈明宗曰:夫自解證,有從衂解,有從下血而解,有從下利而解,有從小便暗除而解者,此即太陽戰汗之一端。或從脈辨,或從證參,仲景妙義,散見諸篇,務必合參則備。

09

病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言,其人躁擾者,必欲解也。

【註】 病至六七日,手足陰陽三部脈皆至而浮,忽然大煩,口噤不能言,躁擾不寧者,此邪正俱實,爭勝作汗之象。故曰:必欲解也。

【集註】 成無己曰:手足三部皆脈至,為正氣盛,邪氣雖甚,必欲解也。

10

若脈和,其人大煩,目重臉,內際黃者,此欲解也。

【按】 臉字當是「瞼」字。瞼,眼弦也,作臉字非。

【註】 脈和而大煩者,其解未可卜也。若其人目重瞼者,是瞼覆下垂目欲合也,為陰來濟陽之兆。內際黃者,為胃氣來復之徵,故曰:此欲解也。

11

問曰:脈病欲知愈未愈者,何以別之?答曰:寸口、關上、尺中三處,大小、浮沉、遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。

【註】 脈偏勝則病,脈和平則愈。今寸口、關上、尺中三部脈,俱見浮沉、遲數、大小同等,陰陽和平之象,即有寒熱不解之病,雖劇亦當愈也。

【集註】 『內經』曰:寸口、人迎兩者相應若引繩,大小齊等者,名曰平人。

程知曰:大小、浮沈、遲數同等,謂三部九候無相失也。蓋大、不甚大,小、不甚小,浮、不甚浮,沈、不甚沈,遲、不甚遲,數、不甚數,為沖和平等之象也。

12

病有發熱惡寒者,發於陽也,無熱惡寒者,發於陰也,發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七、陰數六故也。

【註】 病謂中風、傷寒也。有初病即發熱而惡寒者,是謂中風之病,發於衛陽者也。有初病不發熱而惡寒者,是謂傷寒之病,發於榮陰者也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽合七數,陰合六數也。

【集註】 方有執曰:此推原中原、傷寒之所以始,以要其所以終之意。凡在太陽皆惡寒也,發起也,愈瘳也。

程知曰:此辨太陽病,有發熱,有不發熱之故也。風,陽也,衛,亦陽也;寒,陰也,榮,亦陰也。中風、傷寒均為表證。而風入衛,則邪發於陽而為熱,寒入榮,則邪發於陰而不即熱。陽行速,故常過經而遲愈一日;陰行遲,故常循經而早愈一日。觀此,則風寒之辨了然矣。

魏荔彤曰:風傷衛,寒傷榮,既在太陽,則未有不發熱者,但遲速有間耳。至於惡寒則同也。發於陽、發於陰之義,不過就風為陽、衛亦陽、寒為陰、榮亦陰而言,殊未及於三陰也。

13

問曰:凡病欲知何時得,何時愈?答曰:假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。

【註】 凡病之起,不外乎陰陽以為病,非陽勝陰,即陰勝陽。凡病之愈,亦不外乎陰陽以為和,非陽得陰解,即陰得陽解。陽得陰解者,謂日中得病,今日夜半愈也。陰得陽解者,謂夜半得病,明日日中愈也。

【集註】 方有執曰:日中、夜半以大略言,餘時可倣此意而推也。

14

太陽病,頭痛至七日已上自愈者,以行其經盡故也,若欲作再經者,鍼足陽明,使經不傳則愈。

【註】 太陽病,頭痛至七日已上自愈者,以行其經盡故也,謂太陽受病,其邪傳行六日,三陽、三陰經盡,至七日已上,三陽、三陰之病日衰,大邪皆去,此不作再經,故自愈也。再者,再傳陽明經也,謂其邪已傳經盡,熱盛不衰,欲再轉屬陽明故也。鍼足陽明,以泄其熱,使其一邪不再傳,則愈矣。

【集註】 方有執曰:七日已上者,該六日而言也。

魏荔彤曰:方有執謂鍼以遏其邪,喻昌謂鍼以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡鍼刺者,泄其盛氣也,故前言刺風池、風府,亦主泄其風邪暴甚之意。因刺法乃治熱之善策,不欲人妄施汗、下、溫三法也。言足陽明,自是胃之經穴,必有實欲再傳之勢,方可刺之。

閔芝慶曰:太陽受病,以次而終於厥陰為傳經盡。諸經受病,至七日已上自愈者,為行其經盡故也。今有自太陽再傳之說,若果傳遍六經,厥陰再傳太陽,太陽再傳陽明,則何不於厥陰未傳太陽之前,預鍼太陽;而必待傳陽明,然後鍼陽明哉!於此可知三陰從無再傳太陽之病,但轉屬陽明耳。

15

風家表解而不了了者,十二日愈。

【註】 風家,謂太陽中風也。表解,謂用桂枝湯病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝湯其表已解,而猶不清楚者,在經餘邪未盡耳。十二日經盡之時,餘邪盡,自然愈也。

【集註】 魏荔彤曰:此條申明太陽中風病愈後,風邪留滯之證,應聽其自愈也。

16

太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風者,桂枝湯主之〔重出衍文〕。桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,不可與也,常須識此,勿令誤也。

【註】 夫桂枝湯,本為解肌,中風表虛之藥也。若其人脈浮緊,發熱汗不出者,乃傷寒表實之病,不可與也。當須識此為麻黃湯證,必令誤與桂枝湯也。

【集註】 程應旄曰:可與、不可與,在毫釐疑似之間,誤多失之於倉卒,須常將榮衛之分別處,兩兩互勘,陰陽不悖,虛實了然。不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒,自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風矣。

17

若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。

【註】 酒客,謂好飲之人也。酒客病、謂過飲而病也。其病之狀,頭痛、發熱、汗出、嘔吐,乃濕熱薰蒸使然,非風邪也。若誤與桂枝湯服之則嘔,以酒客不喜甘故也。

【集註】 成無己曰:酒客內熱,喜辛而惡甘。桂枝湯甘,酒客得之,則中煩而嘔。

18

凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。

【註】 凡酒客得桂枝湯而嘔者,以辛甘之品,能動熱助涌故也。若其人內熱素盛,服桂枝湯又不即時嘔出,則益助其熱,所以其後必吐膿血也。然亦有不吐膿血者,則是所傷者輕,而熱不甚也。

【集註】 劉宏璧曰:桂枝氣味甚簿,酒客不可與者,舉一以例其餘也。庸工不得其解,每遇熱盛之人,但去桂枝,於甘辛極熱之類,全無顧忌,仲景豈意後人如此之愚哉!即如產後不宜寒涼,所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒,今祇知除去白芍,於三黃寒涼等藥,反恣用無忌。殊不知聖人一語,該括無窮,味薄者尚不可與,其味厚者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所當戒。世俗不能引申觸類,徒以鹵莽減裂為事,可見上古醫書,非精詳玩味,烏能有得耶!

19

太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

【註】 太陽中風,本當解肌,若大發其汗,如水流漓,因而遂漏不止,其人必腠理大開,表陽不固,故惡風也。液傷於內,膀胱津少,故小便難也。液傷於外,復加風襲,故四肢微急,難以屈伸也。宜桂枝加附子湯主之。服依桂枝湯法者,是於固陽斂液中,和榮衛解風邪也。

【集註】 方有執曰:此太陽中風誤汗之變證。小便難者,以汗漏不止,必亡陽、亡津液。亡陽則氣不足,亡津液則水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太陽經,而為諸陽主氣,氣不足則化不行矣。

程知曰:此陽氣與陰液兩亡,復加外風襲入,與真武證微細有別,真武湯是救裏寒亡陽之失,急於回陽者;桂枝加附子湯是救表寒漏風之失,急於溫經者。

桂枝加附子湯方 於桂枝湯方內,加附子一枚,餘依桂枝湯法。

【集解】 柯琴曰:是方以附子加入桂枝湯中,大補表陽也。表陽密,則漏汗自止,惡風自罷矣。汗止津回,則小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止與大汗出同,而從化變病則異。服桂枝麻黃湯,大汗出後,而大煩渴,是陽陷於裏,急當救陰,故用白虎加人參湯。服桂枝麻黃湯發汗,遂漏不止,而不煩渴,是亡陽於外,急當救陽,故用桂枝加附子湯。要之,發汗之劑,用桂枝不當,則陽陷於裏者多,用麻黃不當,則陽亡於外者多。因桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖汗大出而元府尚能自閉,多不致亡陽於外耳。

20

服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

【註】 大煩渴,陽明證也。洪大,陽明脈也。中風之邪,服桂枝湯,大汗出後不解,大煩渴脈洪大者,是邪已入陽明,津液為大汗所傷,胃中乾燥故也。宜與白虎加人參湯,清熱生津,而煩渴自除矣。

【集註】 張璐曰:白虎湯,實解內蒸之熱,非治外輕之熱也。昔人以石膏辛涼,能解利陽明風熱,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此說似是而實非。蓋陽明在經之邪,縱使有大熱而不煩渴,自有葛根湯、桂枝加葛根湯等治法,並無借於石膏。

白虎加人參湯方 見陽明篇

21

太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。

【註】 太陽病三日,發汗後熱不解,若仍陣陣發熱有汗而不解者,是太陽表證未罷也,則當以桂枝湯和之。今蒸蒸發熱,有汗而不解者,乃屬陽明裏證不和也,故用調胃承氣湯。

【集註】 程應旄曰:太陽病,三日,經期尚未深也,何以發汗不解便屬胃也?蓋以胃燥素盛,故他表症雖罷,而汗與熱仍不解也。第徵其熱,如炊籠蒸蒸而盛,則知其汗必連綿濈濈而來,此即大便已鞕之徵,故曰屬胃也。熱雖聚於胃,而未見潮熱、讝語等證,主以調胃承氣湯者,於下法內從乎中治,以其為日未深故也。

汪琥曰:言太陽病,不可拘以日數,但見屬胃之證,即可下也。病方三日,曾經汗矣,其熱自內騰達於外,非表邪不解,乃太陽之邪轉屬於胃,病熱不能解也。

調胃承氣湯方 見陽明篇

22

太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。

【註】 太陽病,發汗後,或大汗出,皆令人津液內竭,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水,當少少與之,以滋胃燥,令胃氣和,則可愈也。倘與之飲,胃仍不和,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,則是太陽表邪未罷,膀胱裏飲已成也。經曰:膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。今邪熱燻灼,燥其現有之津,飲水不化,絕其未生之液,津液告匱,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表熱,內輸水府,則氣化津生,熱渴止、而小便利矣。

【集註】 張兼善曰:白虎治表證已解,邪傳裏而煩渴者。今脈浮身有微熱而渴,乃表邪未得全解,故用五苓,借桂枝之辛散,和肌表以解微熱也。朮、澤二苓之淡滲,化水生津以止燥渴也。

喻昌曰:脈浮當用桂枝,何以變用五苓耶?蓋熱邪得水,雖不全解,勢必衰其大半,所以熱微兼小便不利,證成消渴,則蓄飲證具,故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少,謂之消渴。裏熱飲盛,不可單用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳!

程應旄曰:微熱字,對下條發熱字看,彼以發熱在表,則知犯本未深,故邪熱蓄而拒水。此曰微熱,則表熱犯本已深,故熱邪結而耗液。所以不惟與水與五苓主治有別,而前五苓、後五苓主治亦俱有別也。

23

中風發熱,六、七日不解而煩者,有表裏證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。

【註】 中風發熱,六、七日不解而煩者,是有表證也。渴欲飲水,水入則吐者,是有裏證也。若渴欲飲水,水入即消,如前條之胃乾,少少與飲,令胃和則愈。今渴欲飲水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,則因邪熱入裏,與飲相傳,三焦失其蒸化,而不能通調水道,下輸膀胱,以致飲熱相格於上,水無去路於下,故水入則吐,小便必不利也,宜五苓散辛甘淡滲之品,外解內利,多服暖水,令其汗出尿通,則表裏兩解矣。

【集註】 方有執曰:中風發熱,必自汗出,六七日不解而煩者,汗出過多,亡津液,而內燥也。表以外證未罷言,裏以煩渴屬府言。欲飲水者,燥甚而渴,希救故也。水入則吐者,伏飲內作,故外水不得入也。蓋飲亦水也,以水得水,湧溢而為格拒,所以謂之水逆,與五苓散兩解表裏,汗出而愈也。

喻昌曰:傷風證,原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出雖多,徒傷津液,表終不解,轉增煩渴,邪入於府,飲水則吐,名曰水逆。乃熱邪挾積飲上逆,故外水格而不入也。服五苓,飲熱湯,得汗則表裏俱解,是一舉而兩得也。

五苓散方 豬苓(去黑皮)十八銖 茯苓十八銖 澤瀉一兩六銖 白朮十八銖 桂半兩

右五味為散,更於臼中杵之,白飲和方寸匕服之,日三服,多飲暖水,汗出愈。

【方解】 是方也,乃太陽邪熱入府,水氣不化,膀胱表裏藥也。一治水逆,水入則吐;一治消渴,水入則消。夫膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。邪熱入之,與水合化為病,若水盛於熱,則水壅不化,水蓄於上,故水入則吐,乃膀胱之氣化不行,致小便不行也。若熱盛於水,則水為熱灼,水耗於上,故水入則消,乃膀胱之津液告竭,致小便無出也。二證皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重傷津液,以其屬陽陰之裏,故不可用也。由此可知五苓散非治水熱之專劑,乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之鹹寒,鹹走水府,寒勝熱邪;佐二苓之淡滲,通調水道,下輸膀胱,則水熱並瀉也;用白朮之燥濕,健脾助土,為之隄防以制水也:用桂之辛溫,宜通陽氣,蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降,利水之功倍,則小便利,而水不蓄矣。自朮借桂上升,通陽之效捷,則氣騰津化,渴自止也。若發熱不解,以桂易桂枝,服後多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之裏,而猶解停水發熱之表也。加人參名春澤湯,其意專在助氣化以生津。加茵陳名茵陳五苓散,治濕熱發黃,表裏不實,小便不利者,無不效也。

【集解】 程應旄曰:太陽為標,膀胱為本。中風發熱,標受邪也。六七日不解,標邪轉入膀胱矣。是謂犯本。五苓散與黃麻、桂枝二湯,雖同為太陽經之藥,一則解肌而治表,一則利小便而治裏,標與本所主各有別矣。

【按】 此條謂有表裏證者,非發熱有汗,口乾煩渴,水入則消,小便自利,太陽、陽明之表裏證也。乃發熱無汗,口潤煩渴,水入則吐,小便不利,太陽、膀胱之表裏證也。此病雖未發明無汗小便不利之證,若汗出小便利,則渴飲之水,得從外越下出,必無水逆之證。仲景用五苓散,多服暖水令汗出愈,其意在利水發汗,故知必有無汗小便不利之證也。

24

太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸,小便少者,必苦裏急也。

【註】 太陽初病,不欲飲水,將傳陽明,則欲飲水,此其常也。今太陽初病,即飲水多,必其人平素胃燥可知。設胃陽不衰,則所飲之水,亦可以敷布於外,作汗而解。今飲水多,而胃陽不充,即使小便利,亦必停中焦,而為心下悸。若更小便少,則水停下焦,必苦裏急矣。

【集註】 方有執曰:飲水多而心下悸者,心為火藏,水多則受制也。小便少則水停,所以裏急也。

汪琥曰:太陽病,小便利者,是膀胱之府無邪熱也。若其人飲水多,此熱在上焦,心火亢甚,小便雖利,而渴飲水多,則水停犯火,必心下悸。若其人飲水多而小便少,此熱在下焦,為太陽邪熱,隨經入府,水積不行,膀胱之裏,必苦急也。

25

發汗後,飲水多必喘,以水灌之亦喘。

【註】 上條未發汗,飲水多,胃熱津少也。此條發汗後,飲水多,津亡胃乾也。而不病心下悸,苦裏急者;蓋以水不停於中焦、下焦,而停於上焦,所以攻肺必作喘也。水灌者,以水澆洗也。飲水多者必喘,是飲冷,冷傷於內也。以水灌之亦喘者,是形寒,寒傷於外也。均傷肺,故俱喘。

【集註】 魏荔彤曰:此申明本條喘急一證,有因水而成者。蓋渴而飲水多之喘,與不渴而灌之亦喘,其由雖不同,而致病則一也。

26

發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【註】 太陽病,下之後微喘者,表未解也,當以桂枝加厚朴杏仁湯,解太陽肌表,而治其喘也。太陽病桂枝證,醫反下之,下利脈促,汗出而喘,表未解者,當以葛根黃連黃苓湯,解陽明之肌熱,而治其喘也。今太陽病發汗後,汗出而喘,身無大熱而不惡寒者,知邪已不在太陽之表;且汗出而不惡熱,知邪亦不在陽明之裏。其所以汗出而喘,即無大熱,又不惡寒,是邪獨在太陰肺經,故不可更行桂枝湯,可與麻黃杏子甘草石膏湯,發散肺邪,而汗、喘自止矣。

麻黃杏仁甘草石膏湯方 麻黃(去節)四兩 杏仁(去皮尖)五十枚 甘草(炙)二兩 石膏(綿裹,碎)半觔

右四味以水七升,先煮麻黃減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

【集註】 柯琴曰:石膏為清火之重劑,青龍、白虎皆賴以建功,然用之不當,適足以召禍。故青龍以無汗煩燥,得薑桂以宣衛外之陽,白虎以有汗煩渴,須粳米以存胃中之液。今但內熱而無外寒,故不用薑桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米,其意重在存陰,不慮其亡陽也。故於麻黃湯法桂枝之監制,取麻黃之專開,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除內蘊之實熱,斯溱溱之汗出,而內外之煩熱與喘悉除矣。

27

下後不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【註】 此詳上條,受病兩途,同乎一治之法也。又有下後身無大熱,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝湯,可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也。彼之汗後喘,此之下後喘,雖其致病之因不同,而其所見之證不異,所以從其證,不從其因,均用此湯,亦喘家急則治其標之法也。

【集註】 方有執曰:汗與下雖殊,其為反誤致變之喘則一,惟其喘一,故同歸一治也。

28

太陽中風,(下)利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發(作)有時,頭痛,心下痞鞕滿,引脇下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之。

【按】 下利之「下」字,當是「不」字。若是「下」字,豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎?惟其大便不利,痞鞕滿痛,始屬裏病;小便不利,嘔逆短氣,始屬飲病,乃可攻也。發作之「作」字,當是「熱」字。若無熱汗出,乃少陰陰邪寒飲,真武湯證也。且「作」字與上下句文義皆不相屬。

【註】 太陽中風,表邪也。不利嘔逆,裏飲也。表邪解者,乃可攻飲也。審其人微汗漐漐不輟,發熱有時,頭痛,若仍惡寒,是表未解,尚不可攻。若不惡寒,則為表已解矣。而更見裏未和之心下痞鞕滿,引脇下痛,乾嘔短氣,水蓄無所從出之急證,故逕以十棗湯峻劑,直攻水之巢穴而不疑也。

【按】 傷寒表未解,水停心下,嘔逆者,是寒束於外,水氣不得宣越也,宜小青龍湯汗而散之;中風表未解,水停心下而吐者,是飲格於中,水氣不得輸洩也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻裏之飲證也。至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方,皆治飲家有表裏證者。十棗湯治頭痛、發熱、汗出、不惡寒之表已解,而有痞鞕滿痛之裏未和,故專主攻裏也。桂枝去芍藥加白朮茯苓湯,治頭痛、發熱、無汗之表未解,而兼有心下滿微痛之裏不和,故不主攻裏,當先解表也。然其心下鞕滿痛之微甚,亦有別矣。

【集註】 杜任曰:十棗湯惟壯實者宜之 ,不宜輕用。

方有執曰:乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。漐漐汗出至短氣,言證雖有裏,猶未可下。直至汗出不惡寒,方是承上起下,言當下以出其治也。

喻昌曰:此證與結胸頗同,但結胸者,邪結於胸,其位高;此在心下及脇,其位卑,然必表解乃可攻之,亦與攻結胸之戒不殊也。藥用十棗,亦與陷胸湯相仿,因傷寒下法,多為胃實而設,胃實者邪熱內盛,不得不用消黃以蕩滌之。今證在胸脇而不在胃,則蕩滌之藥無所用,故取蠲熱逐飲於胸脇之間,以為下法。

張志聰曰:頭痛,表證也。然亦有在裏者,如傷寒不大便五六日,頭痛有熱者,與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛,為表解裏有飲,用十棘湯。則凡遇風寒頭痛,表未解之證,當審別矣。

程應旄曰:所可惑者,頭痛外惟身汗一證,表裏難辨。汗出發熱惡寒,則微有表;若汗出發熱不惡寒,則祇從不惡寒處認證,知表已解,裏氣為飲邪搏結不和,雖頭痛亦屬裏邪上攻,非關表也。

魏荔彤曰:太陽之邪既入裏,宜下矣。又有不下胸膈,不下腸胃,而下心與脇下者,較下結胸部位稍卑,較下胃實部位又稍高,此下中之又一法也。須認明同一下也,證不同而法自別。蓋太陽、陽明之交,必辨表裏而施汗下,彼之在裏應下,乃邪熱挾食物為胃實;此之在裏應下,乃邪熱挾水飲為飲實,二者俱必待表解而後下,此大同也。

十棗湯方 芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(擘)十枚

右三味,等分,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。

【方解】 仲景治水之方,種種不同,此其最峻者也。凡水氣為患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一處而止。此則水邪留於中,心腹脇下痞滿鞕痛,三焦升降之氣阻隔難通。此時表邪已罷,非汗散之法所宜,裏飲實盛,又非淡滲之品所能勝,非選逐水至峻之品,以直折之,則中氣不支,束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦氣寒而稟性最毒,並舉而用之,氣味相濟相須,故可直攻水邪之巢穴,決其瀆而大下之,一舉而患可平也。然邪之所湊,其氣必虛,以毒藥攻邪,必傷及脾胃,使無沖和甘緩之品為主宰,則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒至峻,參朮所不能君,甘草又與之反,故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃,一以緩其峻毒,得快利後,糜粥自養,一以使穀氣內充;一以使邪不復作,此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。昧者惑於甘能中滿之說而不敢用,豈知承制之理乎!

29

太陽病,外證未解不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。

【註】 太陽病外證未解者,謂桂枝湯之表證未解也。凡表證未解,無論已汗未汗,雖有可下之證,而非在急下之例者,均不可下。下之為逆也。欲解外者,仍宜桂枝湯主之。

【集註】 王肯堂曰:但有一毫頭痛惡寒 ,即為表證未解,不可下也。

程應旄曰:若下後外證未解者,仍當解外,有的證用是藥,不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也。

汪琥曰:下之為逆;逆者,為病在外而反攻其內,於治法為不順也。

30

太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。

【註】 太陽病,先發汗表未解,仍宜汗之,而復下之,治失其宜矣。脈浮者不愈,蓋以脈浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今誤下未成逆,脈仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝湯解外則愈也。

【集註】 程應旄曰:愈不愈辨之於脈。其愈者,必其脈不浮而離於表也。若脈浮者,知尚在表,則前此之下,自是誤下,故令不愈。從前之誤,不必計較,只據目前。目前之證,不必計較,只據其脈。脈若浮,知尚在外,雖日久尚須解外則愈。有是脈,用是藥,亦不以既下,而遂以桂枝湯為不中與也。

31

本發汗而復下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。

【註】 立治逆之法,不外乎表裏;而表裏之治,不外乎汗下。病有表裏證者,當審其汗、下何先,先後得宜為順,失宜為逆。若表急於裏,本應先汗而反下之,此為逆也;若先汗而後下,治不為逆也。若裏急於表,本應先下,而反汗之,此為逆也;若先下而後汗,治不為逆也。

【集註】 程知曰:言汗下有先後緩急,不得倒行逆施。汪琥曰:治傷寒之法,表證急者即宜汗,裏證急者即宜下,不可拘拘於先汗而後下也。汗下得宜,治不為逆。

32

太陽病,下之,其脈促不結胸者,此為欲解也。脈浮者必結胸,脈緊者必咽痛,脈弦者必兩脇拘急,脈細數者頭痛未止,脈沈緊者必嘔,脈沉滑者協熱利,脈浮滑者,必下血。

【按】 脈促當是「脈浮」,始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是「脈促」,始與論中結胸、胸滿同義。脈緊當是「脈細數」,脈細數當是「脈緊」,始合論中二經本脈。脈浮滑當是「脈數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈,數滑是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知。

【註】 病在太陽,誤下,為變不同者,皆因人之藏氣不一,各從所入而化,故不同也。誤下邪陷,當作結胸,反不結胸,其脈浮,此裏和而不受邪,邪仍在表為欲解也。若脈促者,為陽結實邪之脈,故必結胸也。脈細數,少陰邪熱之脈,咽痛,少陰邪熱之證;誤下邪陷少陰,法當從少陰治也。脈弦少陽之脈,兩脇拘急,少陽之證;誤下邪陷少陽,法當從少陽治也。脈緊太陽脈,頭痛太陽證;誤下邪仍在表,法當從太陽治也。脈沉緊,寒邪入裏之脈,欲嘔,胃陽格拒之證;有表誤下,邪陷在胃,法當從陽明治也。脈沉滑,宿食脈,有表誤下,協熱入裏下利,法當從協熱下利治也。脈數滑,積熱脈,有表誤下邪陷入陰,傷榮下血,法當從下膿血治也。

【按】 脈促固陽脈也,若促而有力為實,則為結胸實邪之證;若促而無力為虛,則為胸滿虛邪之證。故論中有脈促結胸,頭汗小潮熱者,用陷胸湯攻之;脈促胸滿,汗出微惡寒者,用桂枝去芍藥加附子湯溫之。觀此促脈虛實治法,則可以類推矣。

【按】 咽痛,少陰寒熱俱有之證也。咽乾腫痛者為熱,不乾不腫而痛者為寒,故少陰論中有甘桔湯、通脈四逆湯二治法也。

【集註】 方有執曰:凡在太陽皆表證也。誤下則變證雜出,而不可以一途拘之。

程知曰:不宜下而下之,諸變不可勝數,此之謂也。今咽痛脇急欲嘔,是寒邪入裏之變。頭痛熱利下血,是風邪入裏之變。所以然者,脈浮滑數為陽,沉弦緊細為陰也。

程應旄曰:據脈見證,各著一必字,見勢所必然。考其源頭,總在太陽病下之而來,故雖有已成壞病、未成壞病之分,但宜以活法治之,不得據脈治脈、據證治證也。

33

太陽病,二、三日,不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作結胸,未止者,四日復下之,此作協熱利也。

【按】 四日復下之「之」字,當是「利」字。上文利未止,豈有復下之理乎!細玩自知,是必傳寫之誤。

【註】 太陽病,謂頭項強痛而惡寒也。二、二日見不得臥但欲起之證,謂已傳陽明也。心下,胃之分也;必結,謂胃分必有結也。若脈實大乃胃分有熱而結也,則當下之。今脈微弱,是胃分有寒而結也,法不當下,不當下而下之,謂之反下。二、三日,正常解太陽、陽明之表,反下之,表熱乘虛入裏,必自利。設利自止,是其人胃實而同燥化,必作結胸矣。今利未止,四日仍復下利,是其人胃虛而同濕化,故必作協熱利也。

【集註】 程知曰:此表證誤下,有結胸熱利之變,不可不慎也。脈既微弱,則是寒結心下,法當溫散。醫見心下結,而下之使利,是治之反也。

汪琥曰:太陽病,二、三日,不臥欲起,心下熱結,似乎可下;然脈微弱,其人本有寒分,豈可下乎?

34

太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利;利下不止,心下痞鞕,表裏不解者,桂枝人參湯主之。

【註】 此承上條脈微弱,協熱利,互詳其證,以明其治也。外證未除,謂太陽病未除,而數下之,是下非一次也。裏因數下而虛,遂協表熱而利,利下不止,裏虛不固也。心下痞鞕,裏虛而邪結也,外證既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞鞕,裏因下虛而從寒化也,其脈必如上文之微弱,故用參、朮、薑、草以溫裏,此溫補中兩解表裏法也。若其脈有力者,又當從甘草瀉心湯之法矣。

【集註】 喻昌曰:誤下而致裏虛,外熱乘之,變而為利不止者,裏虛不守也,痞鞕者,正虛邪實,中成滯礙,痞寒而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以裏適虛,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虛痞下利之法也。

李中梓曰:經云:桂枝證醫反下之,利遂不止,與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯。何用藥有溫涼之異邪?蓋彼證但曰「下之」,此則曰「數下之」;彼證但曰「利下」,此則曰「利不止」。合兩論味之,自有虛實之分矣。

程知曰:表證誤下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根芩連。心下痞鞕者,治以桂枝、參、朮。一救其表邪入裏之實熱,一救其表邪入裏之虛寒,皆表裏兩解法也。

程應旄曰:協熱而利,向來俱作陽邪陷於下焦,果爾,安得用理中耶?蓋不知利有寒熱二證也。

桂枝人參湯方 桂枝四兩 甘草(炙)四兩 白朮三兩 人參三兩 乾薑三兩

右五味,以水九升,先煮四味,取五升,內桂更煮,取三升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。

35

太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。

【註】 此承上條、又言協熱利之脈促者,以別其治也。太陽病桂枝證,宜以桂枝解肌,而醫反下之,利遂不止者,是誤下,遂協表熱陷入而利不止也。若表未解,而脈緩無力,即有下利而喘之裏證,法當從桂枝人參湯以治利,或從桂枝加杏子厚朴湯,以治喘矣。今下利不止,脈促有力,汗出而喘,表雖未解,而不惡寒,是熱已陷陽明,即有桂枝之美,亦當從葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君,芩連甘草為之佐,其意專解陽明之肌表,兼清胃中之裏熱,此清解中兼解表裏法也。若脈沉遲,或脈微弱,則為裏寒且虛,又當用理中湯加桂枝矣。於此可見上條之協熱利,利不止,心下痞鞕,表裏不解者,脈不微弱,必沉遲也。

【按】 協熱利二證,以脈之陰、陽分虛、實,主治固當矣。然不可不辨其下利之黏穢、鴨溏,小便或白或赤,脈之有力無力也。

【集註】 成無己曰:病有汗出而喘者,謂自汗出而喘也,是邪氣外甚所致。若喘而汗出者,謂因喘而汗出也,是裏熱氣逆所致,故與葛根黃芩黃連湯,散表邪除裏熱也。

方有執曰:利與上條同。而上條用理中者,以痞鞕,脈弱屬寒也。此用芩、連者,以喘汗、脈促屬熱也。

喻昌曰:太陽病,原無下法,當用桂枝解外,醫反下之,則邪熱之在太陽者,未傳陽明之表,已入陽明之裏。所以其脈促急,其汗外越,其熱上奔則喘,下奔則泄。故捨桂枝而用葛根,以專主陽明之表,加芩、連以清裏熱,則不治喘而喘止,不治利而利止。此又太陽、陽明兩解表裏之變法也。

汪琥曰:誤下虛其腸胃,為熱所乘,遂利不止,此非腸胃真虛證,乃胃有邪熱,下通於腸而作泄也。脈促者,脈來數時一止復來也,此為陽獨盛之脈也。脈促見陽,知表未解,此表乃陽明經病,非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者,亦陽明胃府裏熱氣逆所致,非太陽風邪氣壅之喘,亦非桂枝湯汗出之證也。故當解陽明表邪,清胃府裏熱也。

葛根黃芩黃連湯方 葛根半觔 黃芩三兩 黃連三兩 甘草(炙)二兩

右四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。

【集解】 柯琴曰:外熱不除,是表不解;下利不止,是裏未和。誤下致利,病因則同。一則脈微弱,心下痞鞕,是脈不足而證有餘也;一則脈促而喘反汗自出,是脈有餘而證不足也。表裏、虛實,當從脈辨,況弱脈見於數下後,則痞鞕為虛,更可知也。故用理中之辛甘溫補,止下利化痞鞕,,又加桂枝以解表。先煮四味,後內桂枝,和中之力饒,而解肌之氣銳,是於兩解中寓權宜法也。桂枝證本脈緩,誤下後而反促,陽氣內盛,邪蒸於外,故汗出也;熱暴於內,火逆上衝,故為喘也;暴注下迫,故為利也。故君清輕升發之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肅之芩連,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮葛根,後內諸藥,解肌之力純,而清中之氣銳,又與補中逐邪者殊法矣。

36

太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,去芍藥方中,加附子湯主之。

【按】 若微惡寒者,當是汗出微惡寒方合。若無「汗出」二字,乃表未解,無取乎加附子也。

【註】 太陽病,表未解而下之,胸實邪陷,則為胸滿,氣上衝咽喉不得,息瓜蒂散證也。胸虛邪陷,則為氣上衝,桂枝湯證也。今下之後,邪陷胸中,胸滿脈促,似乎胸實而無衝喉不得息之證,似乎胸虛又見胸滿之證,故不用瓜蒂散以治實,亦不用桂枝湯以治虛,惟用桂枝之甘辛,以和太陽之表,去芍藥之酸收,以避胸中之滿。若汗出微惡寒,去芍藥方中加附子主之者,以防亡陽之變也。

【按】 上條脈促,喘而汗出不惡寒,下利不止,云屬實熱。此條脈促胸滿,汗出微惡寒,不喘不下利,反屬虛寒者何也?上條是裏熱蒸越之汗,故汗出不惡寒,陽實也,喘而下利,皆為熱也。此條乃表陽不固之汗,故汗出微惡寒,陽虛也,即不喘利亦為寒也。要知仲景立法,每在極微處設辨,恐人微處易忽也。今以微惡寒發其義,卻不在汗出上辨寒熱,而在汗出惡寒、不惡寒上辨寒熱;不在脈促上辨寒熱,而在脈促之有力、無力辨寒熱。於此又可知不惟在胸滿上辨虛實,而當在胸滿之時滿、時不滿、常常滿而不減上辨虛實矣。

【集註】 喻昌曰:此條之微惡寒,合上條觀之,則脈促、胸滿、喘而汗出之內,原伏有虛陽欲脫之機。故仲景於此條,特以「微惡寒」三字發其義,可見陽虛則惡寒矣。又可見汗不出之惡寒,即非陽虛矣。

程應旄曰:有陽盛而見促脈,亦有陽虛而見促脈者,當辨之於有力無力,仍須辨之於外證也。

沈明宗曰:誤下擾亂陰陽之氣則脈促,邪入胸膈幾成結胸,但結滿而未痛耳!故以桂枝湯單提胸膈之邪,使從表解。去芍藥者,惡其酸收,引邪內入故也。若脈促胸滿、而微惡寒,乃虛而跼踖,陽氣欲脫,又非陽實之比,所以加附子固護真陽也。然傷風下後之惡寒,與未下之惡寒,迴然有別。而汗後之惡寒,與未汗之惡寒亦殊。

桂枝去芍藥湯方 於桂枝湯內去芍藥,餘依前法。

桂枝去芍藥加附子湯方 於桂枝湯方內去芍藥,加附子一枚,炮去皮,破八片,餘依前法。

37

太陽病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子湯主之。喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳。

【註】 太陽病,當汗而反下之,下利脈促,喘而汗出不惡寒者,乃邪陷於裏,熱在陽明,葛根黃芩黃連湯證也。今太陽病當汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷於胸,未入於胃,表仍未解也。故仍用桂枝湯以解肌表,加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家,謂素有喘病之人,遇中風而喘者,桂枝湯皆宜用之,加厚朴杏子為佳也。

【集註】 方有執曰:喘者,氣逆於上,故呼吸不順而聲息不利也。微者,聲息緩,不似大喘之氣急也。以表尚在,不解其表,則喘不可定,故用桂枝解表,加厚朴利氣,杏仁下氣,所以為定喘之要藥。

喻昌曰:此風邪誤下作喘治法之大要。其寒邪誤下作喘,當用麻黃、杏仁、石膏、甘草,即此可推。又曰:微喘表未解,則是表邪因誤下上逆,與虛證不同。

程應旌曰:喘之一證,有表有裏,不可不辨。下後汗出而喘,其喘必盛,屬裏熱壅逆火炎故也。下後微喘,汗必不大出,屬表邪閉遏氣逆故也;仍用桂枝湯解表,內加朴杏以下逆氣。

魏荔彤曰:凡病人素有喘證,每感外邪,勢必作喘,故謂之喘家。

桂枝加厚朴杏仁湯方 於桂枝湯方內,加厚朴二兩,杏仁五十個,餘依桂枝湯方。

【按】 戴原禮曰:太陽病有喘咳,無汗喘者,宜麻杏石甘湯;有汗喘者,宜桂枝加厚朴杏仁湯;無汗咳者,宜小青龍湯。少陽病無喘有咳,咳者,宜小柴胡湯加五味乾薑。陽明病無咳有喘,內實喘者,宜大承氣湯;下利者,宜葛根黃芩黃連湯。三陰惟少陰有喘咳,喘者宜四逆湯加五味乾薑;咳者陰邪下利,宜真武湯加五味乾薑。陽邪下利,宜豬苓湯,然喘皆危候也。

38

太陽病,下之,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法。若不上衝者,不可與之。

【註】 太陽病,表未解而下之。裏實者,邪陷則為結胸,大陷胸湯證也;裏虛者,邪陷則為下利,桂枝人參湯證也。胸實者,邪陷則為胸中痞鞕,氣上衝咽喉,不得息,瓜蒂散證也。今胸虛邪陷於胸,故但為氣上衝,是表尚未罷,然無壅滿不得息痞鞕之證,故不可吐下,仍當解表,可與桂枝湯,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之氣,得以四達,自不致內壅而上衝矣。若不上衝者不可與也。

【集註】 方有執曰:氣上衝者,陽主氣而上升,風屬陽邪,下後入裏乘虛而上衝也。若不上衝,則非陽邪可知,故不可與。

39

病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞鞕,氣上衝咽喉不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。

【註】 病如桂枝證,乃頭項強痛,發熱汗出,惡風脈浮緩也。今頭不痛,項不強,是桂枝證不悉具也。寸脈微浮,是邪去表未遠,已離其表也。胸中痞鞕,氣上衝喉不得息,是邪入裏未深而在胸中,必胸中素有寒飲之所致也。寒飲在胸,不在肌腠,解肌之法,無可用也。痞鞕在胸,而不在心下,攻裏之法,亦無所施,惟有高者越之一法,使胸中寒飲,一湧而出,故宜吐之以瓜蒂散也。

【集註】 程應旄曰:痞鞕一證,因吐下者為虛,不因吐下者為實。實邪痰飲填塞心胸,中、下二焦為之阻絕,自不得不從上焦為出路。所謂在上者因而越之是也。

汪琥曰:傷寒一病,吐法不可不講,所以仲景以此條特出之太陽上篇者,以吐不宜遲,與太陽汗證之法相等,當於二三日間,審其證而用此法也。

沈明宗曰:素有痰飲內積,稍涉風寒,引動其痰,即外如桂枝湯證,但無頭痛項強,知非風邪中表矣。

張錫駒曰:氣上衝咽喉不得息者,邪挾寒飲從太陽之氣而上越也。

瓜蒂散方 瓜蒂(熬黃)一分 赤小豆一分

右二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。

【方解】 胸中者,清陽之府。諸邪入胸府,阻遏陽氣,不得宣達,以致胸滿痞鞕,熱氣上衝,燥渴心煩,嗢嗢欲吐。脈數促者,此熱鬱結也;胸滿痞鞕,氣上衝咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐,脈遲緊者,此寒鬱結也。凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病,諒非汗下之法所能治,必得酸苦湧泄之品,因而越之,上焦得通,陽氣得復,痞鞕可消,胸中可和也。瓜蒂極苦,赤豆味酸,相須相益,能疏胸中實邪,為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者,借穀氣以保胃氣也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐傷胸中元氣也。此方奏功之捷,勝於汗下,所謂汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精義,置之不用,可勝惜哉!然諸亡血虛家,胸中氣液已虧,不可輕與,特為申禁。

40

病發於陽,而反下之,熱入因作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞。所以成結胸者,以下之太早故也。

【註】 此總釋結胸與痞鞕之因也。中風陽邪,故曰病發於陽也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作結胸。傷寒陰邪,故曰病發於陰也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作痞鞕。所以成結胸與痞鞕者,以表未解而下之太早故也。病發於陰,不言熱入者,省文耳。然病發於陽而誤下者,未嘗無痞鞕;病發於陰、而誤下之,亦時成結胸。良由人之氣體不同,或從實化,或從虛化也。

【集註】 張兼善曰:風邪入裏則結胸,寒邪入裏則為痞。然此皆太陽病之所由來,非別陰證陽證也。

41

太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者、表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因鞕,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,餘處無汗,躋頸而還,小便不利,身必發黃。

【按】 「數則為虛句」,疑是衍文。

【註】 太陽病,脈浮而動數,浮則為風邪脈也,數則為熱邪脈也,動則為諸痛脈也。頭痛發熱,太陽證也。熱蒸於陽,陽虛則自汗出,熱蒸於陰,陰虛則盜汗出,陰虛當惡熱,今反惡寒,故知此非陰虛之盜汗,乃表未解之盜汗,微微而出也。表未解當解表,醫反下之,遂使動數之熱脈變為寒遲,蓋動數乃表邪欲傳,因下而逆於膈中,故不傳而脈亦變也。表客陽邪,乘胃空虛,陷入胸膈而拒痛,短氣不能布息,煩躁,心中懊憹,心下因鞕,逕從實化而為結胸矣。法當以大陷胸湯主之。若不從實化,不成結胸,但頭汗出至頸,餘處無汗,則熱不得越也。小便不利,則濕不得瀉也,熱濕合化,故身必發黃也。

【集註】 成無己日:動數變遲,而浮脈獨不變者,以邪結胸中,上焦陽分,脈不得而沉也。

朱震亨曰:太陽病、表未解而攻裏,裏已虛矣。雖見浮而動數之陽脈,一經誤下,則必變為遲陰之脈矣。胃中空虛,短氣躁煩,虛之甚矣。借曰:陽氣內陷,心中因鞕而可迅攻之乎?大陷胸之力,不緩於承氣,下而又下,寧不畏其重虛耶!即陽病實邪下後,若胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹者,亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也。況太陽誤下後,明有虛證乎?【按】 震亨所論治,以梔子豉湯吐之,亦是未成結胸,從胸虛有熱而化者宜也。若從胸虛有寒而化者,不論已成未成結胸,則又當從活人書溫補法矣,不可混施也。

方有執曰:太陽之脈本浮,動數者亦傳也。太陽本自汗,而言微盜汗,本惡寒,而言反惡寒者,稽久而然也。膈,心胸之間也。拒,格拒也。言膈氣與邪氣相格拒而為痛也。客氣,邪氣也。短氣,促氣不能布息也。懊憹,心為邪亂而不寧也。陽氣,客氣之別名也,以本外邪,故曰客氣。以邪本風,故曰陽氣。以裏虛因而陷入,故曰內陷。自若不結胸句至末,以變之輕者而言也。

大陷胸湯方 大黃(去皮)六兩 芒硝一升 甘遂(另碾)一錢

右三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,內芒硝,煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。

【集解】 方有執曰:上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸湯。平邪蕩寇,將軍之職也,以大黃為君;鹹能軟堅,以芒硝為臣;徹上徹下,破結逐水,以甘遂為佐;惟大實者,乃為合法。如挾虛或脈浮,不可輕試。

42

太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹鞕滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之。

【註】 此承上條互發其義,以詳其證治也。太陽病,重發汗而復下之,津液傷矣。不大便五六日,胃府燥矣。舌上燥渴,胃中乾也。日晡潮熱,胃熱盛也。從心下至少腹,鞕滿而痛不可近者,謂胸腹之中上、下俱鞕滿結實大痛,手不可近,故以大陷胸湯主之無疑也。

【集註】 『內台方議』曰:「日晡所」作「日晡所發」。

方有執曰:此明結胸有陽明內實疑似之辨。晡,日加申時也。小有,微覺有也。蓋不大便,燥渴,日晡潮熱,從心下至少腹鞕滿而痛,皆似陽明內熱。惟小有潮熱,不似陽明大熱之甚。所以陽明必以胃家實為主,而凡有一毫太陽證在,皆不得入陽明例者,亦以此也。

程知曰:太陽結胸兼陽明內實,故用大陷胸湯,由胸脇以及腸胃,皆可蕩滌無餘。若但下腸胃結熱,而遺胸上痰飲,則非法矣。

吳人駒曰:一腹之中,上、下邪氣皆盛,證之全實者,其脈常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脈自漸出也。

43

小結胸,病正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。

【註】 大結胸,邪重熱深,病從心下至少腹,鞕滿痛不可近,脈沉實,故宜大陷胸湯,以攻其結,瀉其熱也。小結胸,邪淺熱輕,病正在心下鞕滿,按之則痛,不按不痛,脈浮滑,故用小陷胸湯以開其結,滌其熱也。

【集註】 程應旄曰:按陷胸條曰:心下痛按之石鞕。又曰:心下滿而鞕痛。此曰:病正在心下。則知結胸不拘在心下與胸上,只在痛不痛上分別,故痞證亦有心下鞕者,但不痛耳。

張錫駒曰:湯有大小之別,證有輕重之殊。今人多以小陷胸湯治大結胸證,皆致不救,遂諉結胸為不可治之證。不知結胸之不可治。只一二節,餘皆可治者,苟不體認經旨,必致臨時推諉,誤人性命也。

魏荔彤曰:小結胸無實熱之邪,但微熱而挾痰飲為患。故雖結胸而不能高踞胸巔,但正在心下而已;不能實力作痛,惟按之痛而已;診之不沉而深,惟浮而輕淺而已;不能作石鞕,惟虛而結阻而已,所以大陷胸湯不應用,而另設小陷胸湯,高下、堅軟、輕重、沉浮之間,病機治法昭然已。又云:痞陰邪,結胸陽邪,然於陽邪中又有大小之分,學者審之,於凡寒熱雜合之證,無大實大熱。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。

小陷胸湯方 黃連一兩 半夏(洗)半觔 栝蔞實(大者)一枚

右三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去滓,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。

【方解】 黃連滌熱,半夏導飲,栝蔞潤燥下行,合之以滌胸膈痰熱,開胸膈氣結;攻雖不峻,亦能突圍而入,故名小陷胸湯。分服三服,乃緩以治上之法也。

44

傷寒六、七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石鞕者,大陷胸湯主之

【註】 傷寒表不解,誤下成痞,此其常也。傷寒或有因誤下而成結胸者,乃其變也。今傷寒六七日,結胸不因誤下而成此熱實之證,若脈沉緊,裏實脈也。心下痛,按之右鞕,裏實證也。此為脈病皆實,故以大陷胸湯主之也。

【集註】 喻昌曰:「熱實」二字,形容結胸之狀甚明,見邪熱填實於胸而不散漫也。浮緊主傷寒無汗,沉緊主傷寒結胸,此與中風之陽邪結胸迴別,所以不言浮也。又曰:陽邪誤下成結胸,陰邪誤下成痞。然中風間有痞證,傷寒間有結胸證,又不可不知。

程應旄曰:雖曰陽邪內陷,然「陰陽」二字從虛實寒熱上區別,非從中風傷寒上區別。表熱盛實轉入胃府,則為陽明證;表熱盛實不轉入胃府,而陷入於膈,則為結胸證。故不必誤下始成也。不因下而成結胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成裏實。觀此條曰:傷寒六、七日,又曰:脈沉而緊,則可知矣。

汪琥曰:或問脈沉緊,焉知非寒實結胸?答曰:胸中者,陽氣之所聚也。邪熱當胸而結直至心下,石鞕且痛,則脈不但沉緊,甚至有伏而不見者,烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結胸之法,但當憑證最為有準。

45

寒實結胸,無熱證者,與三物(小陷胸湯),白散(亦可服)。

【按】 無熱證之下,與三物小陷胸湯,當是「三物白散」,「小陷胸湯」四字,必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之義,溫而能攻,與寒實之理相屬;小陷胸湯,乃栝蔞、黃連,皆性寒之品,豈可以治寒實結胸之證乎?「亦可服」三字,亦衍文也。

【註】 結胸證,身無大熱,口不燥渴,則為無熱實證,乃寒實也,與三物白散。然此證脈必當沉緊。若脈沉遲或證見三陰,則又非寒實結胸可比,當以枳實理中湯治之矣。

【集註】 王肯堂曰:熱實結胸,及寒實結胸,『活人書』不拘寒熱,但用陷胸湯,不差者用枳實理中丸,即應手而愈。

方有執曰:寒以飲言,飲本寒也,又得水寒,兩寒搏結而實於胸中,故謂無熱證也。

程知曰:結胸有大小之別,寒熱之異,不得概用硝黃也。

鄭重光曰:水寒結實在胸,則心陽被據,自非細故,用三物白散下寒而破結,皆不得已之兵也。

三物白散方 桔梗(三分) 巴豆(去皮心,熬黑,研如脂)一分 貝母三分

右件二味為末,內巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服,強人半錢匕,羸者減之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,進熱粥一杯;利過不止,進冷粥一杯。

【方解】 是方也,治寒實水結胸證,極峻之藥也。君以巴豆,極辛極烈,攻寒逐水,斬關奪門,所到之處,無不破也;佐以貝母,開胸之結;使以桔梗,為之舟楫,載巴豆搜逐胸邪,悉盡無餘。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量強羸,鮮能善其後也。故羸者減之,不利進熱粥,利過進冷粥;蓋巴豆性熱,得熱則行,得冷則止。不用水而用粥者,藉穀氣以保胃也。

46

傷寒十餘日,熱結在裏,復往來寒熱者,與大柴胡湯。但結胸無大熱者,此為水結在胸脇也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。

【註】 傷寒十餘日,熱結在裏,若胸脇滿鞕者,此結胸也。今不滿鞕,復往來寒熱者,乃少陽表裏病,非結胸也,當與大柴胡湯兩解之。但結胸證,亦有水結者,水結胸不但表無大熱,裏亦無大熱也。有結胸狀,頭微汗出者,此水停於胸,為熱氣上蒸使然也。故曰水結在胸脇也。亦以大陷胸湯主之,飲熱並攻也。

【集註】 方有執曰:水即飲也,以不實鞕,故曰水結。胸脇亦裏也,以熱結不高,故曰在裏。

程知曰:此言熱結於裏兼少陽者,則不宜陷胸;水結於胸者,雖無大熱,猶宜大陷胸也。

程應旄曰:大柴胡與大陷胸,皆能破結。大柴胡之破結,使表分無留邪;大陷胸之破結,使裏分無留邪。

林瀾曰:此言水結胸之與熱結在裏不同也。十餘日,邪深入府之時,然熱結在裏,而猶有半表半裏之邪,作往來寒熱者,必以大柴胡兩解之。若但胸脇結滿,初無大熱,收斂入內者,此亦不得為大柴胡證,必水結胸脇也。何以知之?水結胸者,頭汗出,今但頭微汗,為水結胸明矣。與大陷胸湯。

47

結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。

【註】 結胸從心上至少腹,鞕滿痛不可近,則其勢甚於下者,治下宜急攻之,以大陷胸湯。結胸從胸上,滿鞕項強,如柔痙狀,則其熱甚於上者,治上宜緩攻之,以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜,峻治緩行,下而和之,以其病勢緩急之形既殊,湯丸之製亦異也。故知此項強乃結胸之項強,下之則和,非柔痙之項強也。

【集註】 成為己曰:項強者、為邪結胸中,胸膈結滿,但能仰而不能俯,是項強也。

程知曰:項強如柔痙者,胸中邪氣緊實,項勢常昂,有似柔痙之狀;然痙病身手俱張,此但項強原非痙也,借此以驗胸邪十分緊逼耳。

汪琥曰:下之則和者,言邪實去,胸中和而項自舒之意。若不云如柔痙,恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解,反疑其當用發汗之藥。殊不知項雖強,表證已解,裏證甚急,治法宜下也。

大陷胸丸方 大黃半觔 葶藶子(熬)半升 芒硝半升 杏仁(去皮、尖,熬黑)半升

右四味,擣篩二味,內杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如彈丸一枚,別擣甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下。如不下,更服,取下為效。禁如藥法。

48

結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。

【註】 結胸證,若脈大,是為胃實,知結熱已實乃可下,下之則愈。今其脈浮大,是尚在表,知熱結未實,故不可下。若誤下之,未盡之表邪復乘虛入裏,誤而又誤,結而又結,病熱彌深,正氣愈虛,則死矣。

【集註】 張兼善曰:結胸為可下之證,若脈浮大,心下雖結,表邪尚多,下之重虛其裏,外邪復聚則死矣。

程知曰:結胸亦有不可下者,宜審其脈以施治也。結胸為邪結上焦之分,得寸脈浮,關脈沉或沉緊,則為在裏可下也。若脈浮大,則邪猶在表,下之是令其結而又結也,故死。

49

結胸證悉具,煩躁者亦死。

【註】 結胸證悉具,謂鞕滿而痛,結在膈之上下也。悉具者,謂胸之下,少腹之上,左右兩脇,無不鞕滿而有痛也。較之大結胸為尤甚,此時宜急下之,或有生者;若復遷延,必至邪勝正負,形氣相離,煩躁不寧,下亦死,不下亦死矣。

【集註】 方有執曰:結胸證全具,已主死矣。而更加以煩躁,即不再下,亦主死也。

程應旄曰:結胸證,妄下不可,失下亦不可。總在適當其宜,則去邪即所以安正也。

魏荔彤曰:此條乃承上條脈見浮大而言。必結胸證具,脈兼見浮大,而加以煩躁,方可卜其死。不然,煩躁亦結胸證中之一也,何遽云死耶!

50

問曰:病有結胸,有藏結,其狀何如?答曰:按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也,何謂藏結?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰藏結。舌上白胎滑者,難治。

【註】 邪結三陽,名曰結胸;邪結三陰,名曰藏結。二者皆下後邪氣乘虛入裏所致,而其脈與證之狀則不同。其鞕滿而按之痛,結胸證也。寸脈浮、關脈沉,結胸脈也。寸浮主胸主表,關沉主胃主裏,是知其邪由胸表陷入胃裏而結也。如結胸狀,飲食如故,時時下利,藏結證也。寸脈浮、關脈細小沉緊,藏結脈也。細小沉緊主藏結寒痛,是知其邪由胸表陷入藏裏而結也。藏結雖鞕滿而痛,如結胸狀,然結胸病,屬裏壅塞,必不能飲食;藏結病,屬裏空虛,故飲食如故。結胸屬實熱,故鞕痛不大便而脈沉石;藏結屬虛寒,故鞕痛下利而脈細緊也。舌上白胎滑者,胸中無熱可知:藏結陰邪,得之為順,尚可以理中輩溫之。結胸陽邪,得之為逆,不堪攻下,故難治也。

【集註】 成無己曰:氣宜通也,以塞故痛。邪結陽分,則陰氣不得下通;邪結陰分,則陽氣不得上通,故知二者,皆按之痛鞕也。

方有執曰:此設問答以明結胸、藏結之同異。藏結之時時下利者,陰邪結於陰藏,而寒甚也。以寒甚,故脈小細緊,此其所以不同也。蓋結胸以陽邪結於陽,藏結以陰邪結於陰故也。

汪琥曰:結胸證,其人本胃中有飲食,下之太早,則食去不盡,外邪反入,結於胸中,以故按之則痛,不能飲食。藏結證,其人胃中本無飲食,下之太過,則藏虛,邪入與寒結於陰分,所以狀如結胸,按之不痛,能飲食,時下利也。

魏荔彤曰:人知此條為辨結胸,非指藏結而論,不知正謂藏結與痞有相類,而與結胸實有不同。蓋結胸陽邪也,痞與藏結陰邪也。痞則尚有陽浮於上,藏結則上下俱無陽,是皆誤下、誤吐之過也。

【按】 此條「舌上白胎滑者難治」句,前人舊注皆單指藏結而言,未見明晰,誤人不少。蓋舌胎白滑,即結胸證具,亦是假實;舌胎乾黃,雖藏結證具,每伏真熱。藏結陰邪,白滑為順,尚可溫散;結胸陽邪,見此為逆,不堪攻下,故為難治。由此可知,著書立論,必須躬親體驗,真知灼見,方有濟於用。若徒就紙上陳言,牽強附會,又何異按圖索驥耶?

51

病脇下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名藏結,死。

【註】 病藏結之人,若脇下素有痞連在臍旁,新舊病合,痛引少腹,入陰筋者,其邪又進厥陰,乃屬藏結之死證也。

【集註】 程知曰:宿結之邪,與新結之邪交結而不解,痞連臍旁,脾藏結也;痛引少腹,腎藏結也。自脇入陰筋,肝藏結也;三陰之藏俱結矣,故主死。

52

藏結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上胎滑者,不可攻也。

【註】 藏結無三陽證。不發熱,無太陽也;不往來寒熱,無少陽也;其人反靜,無陽明也。舌胎滑白,胸中有寒,故可溫不可攻也。

【集註】 方有執曰:胎滑本丹田有熱、胸中有寒而成。然丹田陰也。胸中陽也。熱反在陰而寒反在陽 ,所以為不可攻也。

程知曰:經於藏結白胎滑者,只言難治,未嘗言不可治也。只言藏結無熱舌胎滑者,不可攻,未嘗言藏結有熱舌胎不滑者,亦不可攻也。意者丹田有熱,胸中有寒之證,必有和解其熱,溫散其寒之法。俾內邪潛消,外邪漸解者,斯則良工之苦心乎!

53

病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,與五苓散。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者;若水以潠之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩如上法。

【註】 病在陽,謂病發於陽而身熱也。此應以汗解之,而反以冷水選之灌之,則身熱雖被劫而暫卻,然終不得去,故熱煩益甚也。水寒外束,膚熱乍凝,故肉生膚粟,熱入不深,故意欲飲水反不甚渴也,故以文蛤散內疏膚熱。若不差,與五苓散外解水寒;則皮粟、身熱當解矣。若不解且惡寒,引衣自覆,是尚有表也。當以桂枝湯汗解之。假令服桂枝湯,汗已出,熱粟俱解,而腹中增痛,又為表已和裏未調也,宜與桂枝湯倍加芍藥,調裏以和其表。若渴欲飲水而不腹痛,則不須調太陰裏,而仍當調太陽府矣,宜仍取乎五苓也。

文蛤散方 文蛤五兩

右一味,為散,沸湯和一錢匕服,湯用五合。

【按】 文蛤即五倍子也。

音切 強群養切 惡污去聲 中音眾 嗇音色 淅音錫 翕音吸 㕮音父 咀音苴 去上聲滓音第 歠與啜同 覆芳救切 漐音蟄 差與差同 諧音鞋 噤渠飲切 劇音屐 傳音囀 為去聲 識與誌同 乾音干 散上聲 和去聲 悸音季 灌音貫 更去聲 痞音否 鞕音硬 頸音景 羸音雷 養上聲 糜音迷 咽音嚥 數音朔 懊影考切 憹音農 燥音掃 晡布胡切 痙音涇 潠心艮切

御纂醫宗金鑑卷二

辨太陽病脈證並治中篇

太陽統攝之榮衛,乃風寒始入之兩途,風則傷衛,寒則傷榮。衛氣慓疾,統氣而行脈外,其用疏泄而屬陽,邪之犯也易,故其犯之也,則有汗,為虛邪。榮氣專精,統血而行脈中,其體固密而屬陰,邪之犯也難,故其犯之也,則無汗,為實邪。夫冬固寒令也,然春月餘寒,秋末早寒,皆能致病,但有無汗,實邪證候顯然,即可謂之傷寒,不必盡屬隆冬也。然太陽經也,膀胱府也,由經視府,則經為表,而府為裏矣。上篇用桂枝湯解肌,所以治風傷衛之表也,而未及衛分之裏,故又立五苓散一方,佐桂枝以和衛分之裏焉。此篇用麻黃湯發汗,所以治寒傷榮之表也,而未及榮分之裏,故又立桃核抵當方,佐麻黃以攻榮分之裏焉。至於汗下失宜,過之則傷正而虛其陽,不及則熱熾而傷其陰。虛其陽、則從少陰陰化之證多,以太陽少陰為表裏也。傷其陰,則從陽明陽化之證多,以太陽、陽明遞相傳也,此篇中所以又有四逆、承氣之治也。凡風傷衛之虛邪已列上篇,茲以寒傷榮之實邪疏為中篇,使讀者先會大意於胸中,斯臨證處分,自不致誤矣。

01

太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。

【註】 太陽病,即上篇首條脈浮,頭項強痛,惡寒之謂也。榮,表陰也。寒,陰邪也。寒邪傷人則榮受之,從其類也。已發熱者,寒邪束於皮毛,元府閉密,陽氣鬱而為熱也。未發熱者,寒邪初入,尚未鬱而為熱,頃之即發熱也。惡寒者,為寒所傷,故惡之也。必惡寒者,謂不論已熱未熱,而必惡寒也。寒入其經,故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發越,故嘔逆也。寒性勁急,故脈陰陽俱緊也。此承上篇首條言太陽病,又兼此脈此證者,名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。後凡稱傷寒者,皆指此脈證而言也。

【集註】 方有執曰:或者,未定之辭;必者,定然之謂。曰或曰必者,言發熱早晚不一,而惡寒則定然即見也。

喻昌曰:仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發熱,恐誤認為陰經之證,故早於篇首揭明此語以辨之。

程應旄曰:傷寒陰陽俱緊之脈,大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣。證與脈兼得其實,然後乃得正其名曰,此太陽傷寒之病,而非中風所能混也。

魏荔彤曰:傷寒中風同一浮脈,而彼為浮緩,此為浮緊;陽邪舒散故緩,陰邪勁急故緊。同為在表之浮,而一緩一緊,風寒迴異矣。

02

太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之

【註】 此承上條而詳言其證、以出其治也。太陽經脈起於目內眥,上額交巔,入絡腦還出,別下項,循肩膊內,挾脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客於其經,則榮血凝澀,所傷之處,無不痛也。榮病者惡寒,衛病者惡風,今榮病而言惡風者,蓋以風動則寒生,惡則皆惡,未有惡寒而不惡風,惡風而不惡寒者。所以仲景於中風、傷寒證中,每互言之,以是知中風、傷寒,不在惡寒、惡風上辨,而在微甚中別之也。無汗者,傷寒實邪,腠理閉密,雖發熱而汗不出,不似中風虛邪,發熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏,故逆而為喘。主之以麻黃湯者,解表發汗,逐邪安正也。

【集註】 成無己曰:寒則傷榮,頭痛身疼腰痛,以致牽連骨節疼痛者,太陽經榮血不利也。

程應旄曰:頭痛發熱,太陽病皆然,而身疼腰痛,骨節疼痛,是寒傷榮室,若風傷衛,則無是也。惡風,太陽病皆然,而無汗而喘,是陽被壅遏,若風傷衛,則無是也。得其所同,因以別其所異也。

沈明宗曰:太陽之邪從皮毛而入,鬱逆肺氣,以故作喘。且寒主收歛,傷榮則腠理閉密,故用麻黃湯發之。

麻黃湯方 麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 甘草(炙)一兩 杏仁(湯浸,去皮、尖)七十個

右四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沬,內諸藥,煮取二升半,去渣,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝法將息。

【方解】 名曰麻黃湯者,君以麻黃也。麻黃性溫,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性溫,味辛而甘,其能在固表。證屬有餘,故主以麻黃必勝之算也;監以桂枝,制節之師也。杏仁之苦溫,佐麻黃逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和內而拒外。飲入於胃,行氣於元府,輸精於皮毛,斯毛脈合精,溱溱汗出,在表之邪,必盡去而不留;痛止喘平,寒熱頓解,不須啜粥而借汗於穀也。必須煮掠去上沫者,恐令人煩,以其輕浮之氣,過於引氣上逆也。其不用薑、棗者,以生薑之性橫散於肌,礙麻黃之迅升;大棗之性泥滯於膈,礙杏仁之速降,此欲急於直達,少緩則不迅,橫散則不升矣。然此為純陽之劑,過於發汗,如單刀直入之將,用之若當,一戰成功;不當,則不戢而召禍。故可一而不可再。如汗後不解,便當以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也。庸工不知其制在溫覆取汗,若不溫覆取汗,則不峻也,遂謂麻黃專能發表不治他病。熟知此湯合桂枝湯,名麻桂各半湯,用以和太陽留連未盡之寒熱;去杏仁、加石膏,合桂枝湯,名桂枝二越婢一湯,用以解太陽熱多寒少之寒熱;若陽盛於內,無汗而喘者,又有麻黃杏仁甘草石膏湯,以解散太陰肺家之邪;若陰盛於內而無汗者,又有麻黃附子細辛甘草湯,以溫散少陰腎家之寒。『金匱要略』以此方去桂枝,『千金方』以此方桂枝易桂,皆名還魂湯,用以治邪在太陰,卒中暴厥,口噤氣絕,下咽奏效,而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湯之峻與不峻,在溫覆與不溫覆也。此仲景用方之心法,豈常人之所得而窺耶!

【集解】 王肯堂曰:此方為元氣不虛者設也。如挾時氣者宜十神湯,挾暑濕者宜正氣湯,挾寒者宜五積散,挾熱者宜通聖散,挾食者宜養胃湯,挾痰者宜芎蘇散。按肯堂之議誠當矣。然必證兼表裏,邪因錯雜,似傷寒而非傷寒者,乃可於諸方中斟酌選用。若脈證與麻黃桂枝吻合,自當遵仲景之法治之。即元氣素虛,或平素有熱,不宜麻桂者,亦必如劉完素、張潔古法,緩緩消息治之,庶不誤人。臨病之工,宜詳審焉。

吳綬曰:凡傷寒,寒邪在表,閉其腠理,身痛拘急,惡寒無汗,須用麻黃辛苦之藥,開發腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之時,雖有是證,宜加涼藥方可用,如防風通聖散、三黃石膏湯是也。

03

傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。

【註】 傷寒一日,太陽受之,當脈浮緊,或汗或未汗,若脈靜如常,此人病脈不病,為不傳也。初病或嘔未止頗欲吐,若躁煩脈數急者,此外邪不解,內熱已成,病勢欲傳也。宜以大青龍湯發表解熱,以殺其勢;或表裏有熱證者,則當以雙解湯兩解之也。

【集註】 沈明宗曰:此憑脈辨證,知邪傳與不傳也。脈浮而緊,為太陽正脈,迺靜是不傳他經矣。若頗欲吐,或躁煩而脈數急,則邪機向裏已著,勢必傳經為病也。

04

傷寒二、三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。

【註】 傷寒二日,陽明受之,三日少陽受之,此其常也。若二三日,陽明證之不惡寒,反惡熱,身熱心煩,口渴不眠等證;與少陽證之寒熱往來、胸脇滿、喜嘔、口苦、耳聾等證不見者,此為太陽邪輕熱微,不傳陽明、少陽也。

【集註】 程知曰:傷寒一二日太陽,二、三日陽明,三、四日少陽,四、五日太陰,五、六日少陰,六、七日厥陰,此第言其常耳!其中變證不一,有專經不傳者,有越經傳者,有傳一二經而即止者,有發於陽即入少陰者,有直中三陰者,有足經冤熱而傳手經者,有誤藥而傳變者。大抵熱邪乘經之虛即傳,若經實即不受邪而不傳,陽邪勝則傳,陰邪勝多不傳;故經謂脈靜為不傳,脈數急為欲傳也。又曰:足經自足上行胸腹頭背,主一身之大綱,故寒邪入之,即見於其經,若手經第行於胸手,不能主一身之大綱也。邪既入足經,必傳入手經,故感風寒之重者,頭項痛,肩、背、肘、節、亦痛也。聖人言足不言手,足可該手,手不可該足也,非不傳手也。夫五臟六腑十二經,氣相輸,絡相通,豈有傳足而不傳手者哉!亦豈有傷足而不傷手者哉!虞天民謂熱先手,寒先足,義亦可互通也。

程應旄曰:傷寒之有六經,無非從淺深而定部署。以皮膚為太陽所轄,故署之太陽;肌肉為陽明所轄,故署之陽明;筋膜為少陽所轄,故署之少陽云耳!所以華佗曰:傷寒一日在皮,二日在膚,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就軀殼間約略其深淺,而並不署太陽、陽明等名。然則仲景之分太陽、陽明等,亦是畫限之意,用以轄病也。

05

脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。

【註】 傷寒脈浮緊者,麻黃湯誠為主劑矣。今脈浮與浮數,似不在發汗之列,然視其病皆傷寒無之表實,則不妨略脈而從證,亦可用麻黃湯汗之。觀其不曰以麻黃湯發之主之,而皆曰可發汗,則有商量斟酌之意焉。

【集註】 方有執曰:傷寒脈本緊,不緊而浮,則邪見還表而欲散可知矣。發者,拓而出之也;麻黃湯者、乘其欲散而拓出之也。或脈浮而數,傷寒之欲傳也,而亦宜麻黃湯發汗者,言乘寒邪有向表之浮,當散其數,而不令其至於傳也。

程應旄曰:麻黃湯,為寒傷榮之主劑,然亦當於脈與證之間互參酌之,不必泥定「緊」之一字,始為合法也。脈浮無緊,似不在發汗之列,然視其證,一一寒傷榮之表病,則不妨略脈而詳證,無汗,可發汗,宜麻黃湯。若脈浮數,邪勢欲傳於裏,亦不妨略證而詳脈,無汗,可發汗,亦宜麻黃湯。就此二者之脈與證互參之,其有脈見浮緊,證具傷寒,二者俱符,又何麻黃湯之必在禁例哉!

劉宏璧曰:但脈浮不緊,何以知其表寒實也?必然無汗始可發也。脈數何以知其未入裏也?以脈兼浮故可汗也。

06

太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

【註】 太陽病外證未解,謂太陽病表證未解也。若脈浮緊,是為傷寒外證未解。今脈浮弱,是為中風外證未解也,故當以桂枝湯汗解之。

【集註】 方有執曰:外證未解,謂頭痛、項強、惡寒等證猶在也。浮弱即陽浮而陰弱,此言太陽證凡在未傳變者,仍當從於解表,蓋嚴戒不得早下之意。

程知曰:外證未解,脈見浮弱,即日久猶當以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜誤行大汗之劑。至於不可誤下,更不待言矣。

07

傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。

【註】 傷寒服麻黃發汗,汗出已,熱退身涼解,半日許復煩熱而脈浮數者,是表邪未盡退而復集也,可更發汗。其不用麻黃湯者,以其津液前已為發汗所傷,不堪再任麻黃,故宜桂枝更汗可也。

【集註】 方有執曰:傷寒發汗者,服麻黃湯以發之之謂也。解,散也;復,重復也,既解半日許,何事而復哉?言發汗或不如法,或汗後不謹風寒,而復煩熱,脈轉浮數也,故曰可更發汗。更,改也,言當改前法,故曰宜桂枝湯。

喻昌曰:用桂枝湯者,一以邪重犯衛,一以榮虛不能復任麻黃也。

程應旄曰:改前發汗之法為解肌,則雖主桂枝,不為犯傷寒之禁也。

汪琥曰:仲景法脈浮而數者、可發汗,宜麻黃湯。然此條已曾用過麻黃湯矣,故當更方以發其汗,宜桂枝湯。

08

發汗病不解 ,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

【按】 發汗病不解之「不」字,當是衍文。蓋發汗病不解,則當惡寒,今日反惡寒者,正所謂病解之義也,病解惡寒,始謂之虛。

【註】 傷寒、發汗病不解,則當惡寒,非表虛也,是表邪猶在不解,仍當汗也。今發汗汗出,病已解,不當惡寒矣。反惡寒者,非表邪也,乃陽虛不能衛外所致,故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽,芍藥以補陰,甘草佐附芍補陰陽而調榮衛也。

【集註】 方有執曰:未汗而惡寒,邪盛而表實;已汗而惡寒,邪退而表虛,汗出之後,大邪退散,榮氣衰微,衛氣疏慢,而但惡寒,故曰虛。

芍藥甘草附子湯方 芍藥三兩 甘草(炙)二兩 附子(炮去皮,破八片)一枚

已上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫服。

【集解】 程應旄曰:傷寒發汗一法,原為去寒而設,若表已解,較前反惡寒者,非復表邪可知。緣汗外泄而表遂虛,故主之以芍藥甘草附子湯。芍藥得桂枝則發表,得附子則補表,甘草和中從陰分,斂戢其陽,陽回而虛者不虛矣。

09

發汗後惡寒者,虛故也;不惡寒但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。

【註】 傷寒發汗,汗出病解,必不惡寒,亦不惡熱,始可為愈。若發汗後惡寒者,是陽虛也,宜用芍藥甘草附子湯主之。今發汗後不惡寒,但惡熱,則是胃實也,故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也。

【集註】 方有執曰:發汗後不惡寒,其人表氣強也。但熱、亡津液而胃中乾,故曰實也。當和胃氣,以乾在胃而實也。故曰與調胃承氣湯所以瀉實,而甘草則有瀉中調和之義。

程知曰:汗後惡寒,則為榮衛俱虛;汗後不惡寒但發熱,則為津乾胃實,故有調胃通津之法。然曰當、曰與,則似深有酌量而不肯妄下,以重虛其津者。

調胃承氣湯方 見陽明篇

10

脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者,不可發汗。何以知之?然以榮氣不足血少故也。

【註】 脈浮緊者,寒傷榮之脈也;身痛者,寒傷榮之證也。脈證皆表實邪,則當發汗,宜麻黃湯。設若寸關脈浮緊,惟尺中遲者,則又不可發汗。何也?以其人平素榮氣不足血少故也。由此可知,脈陰陽不俱緊,不可輕汗也。

【集註】 方有執曰:尺以候陰,遲為不足,榮主血,汗者血之液,尺遲不宜汗者,嫌奪血也。

張璐曰:尺中脈遲,不可用麻黃發汗,當頻與小建中湯和之。和之而邪解,不須發汗;設不解,不妨多與之,覆而汗之可也。

11

發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩,人參二兩,新加湯主之。

【註】 發汗後,身疼痛脈浮緊或浮數,乃發汗未徹,表邪未盡也,仍當汗之,宜桂枝湯。今發汗後身雖疼痛,脈見沉遲,是榮衛虛寒,故宜桂枝新加湯,以溫補其榮衛也。

【集註】 成無己曰:表邪盛則身疼,血虛亦身疼。其脈浮緊者邪盛也,脈沉遲者血虛也。盛者損之則安,虛者益之則愈。

喻昌曰:脈沉遲者,六部皆然,與尺遲大異。尺遲乃素虛,此為發汗所虛,故於桂枝方中,倍加芍藥生薑各一兩以去邪,加人參三兩以補正。名曰新加湯者,明非桂枝湯中之舊法也。

汪琥曰:身疼痛脈沉遲,焉知非中寒證?要知此證,乃太陽傷寒發汗後身疼不止,脈變沉遲,非中寒比也。

桂枝新加湯方 桂枝一兩 芍藥四兩 甘草二兩 人參三兩 生薑(切)四兩 大棗(擘)十二枚

右六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分溫服,如桂枝法 。

【方解】 是方即桂枝湯倍芍藥、生薑、加人參也。汗後身疼痛,是榮衛虛而不和也,故以桂枝湯調和其榮衛。倍生薑者,以脈沉遲榮中寒也;倍芍藥者,以榮不足血少故也;加人參者,補諸虛也。桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理;人參得桂枝,通行內外,補榮陰而益衛陽,表虛身疼未有不愈者也。

12

病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當溫其裏,宜四逆湯。

【按】 身體疼痛之下,當有「下利清穀」四字,方合當溫其裏之文。觀太陰篇云:傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身痛者,急當救裏,宜四逆湯。此雖未下,但脈反沉,可知裏寒,必是脫簡。

【註】 病發熱頭疼,太陽表證也。脈當浮,今反沉,是太陽表證而得少陰裏脈也。凡太陽、少陰表裏皆寒無汗之病,均宜以麻黃附子細辛湯發之。若不差不下利者,更以麻黃附子甘草湯和之;若下利清穀,即有身體疼痛之表未解,不可更汗,當溫其裏,宜四逆湯。防其陽從陰化,變厥惕亡陽之逆,斷不可謂病在太陽,無可溫之理也。

四逆湯方 見少陰篇

13

傷寒,若吐若下後,七、八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

【按】 傷寒二字之下,當有「若汗」二字,蓋發汗較吐下更傷津為多也。時時惡風,當是時汗惡風,若非汗字,則時時惡風,是表不解,白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗,表不解者,不可與白虎湯,渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。讀者細玩經文自知。

【註】 傷寒,若汗、若吐、若下後,七、八日不解,以致熱結在裏,時汗惡風者,結熱在表未解也;大渴舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,結熱在裏已彰也。故曰表裏俱熱,宜白虎加人湯主之。以白虎能外解肌熱,內清裏熱也。加人參者,因汗吐下後,津亡氣弱,借此以益氣生津也。

【按】 大青龍湯治太陽表裏俱熱,表多裏少,故不渴也。白虎湯治陽明表裏俱熱,裏多表少,故大渴也。今大渴燥煩,時汗惡風,是熱在陽明又兼太陽也。而用白虎湯者,以陽明裏熱證多,太陽表熱證少也。若無汗微渴,則為太陽表證多,即表裏大熱,又當用大青龍湯矣。

【集註】 喻昌曰:玩此條本文,熱結在裏,表裏俱熱,己自酌量,惟熱結在裏,所以表熱不除,況加大渴飲水,安得不以清熱為急耶!

程知曰:表熱者,身熱也;裏熱者,內熱也。以汗、吐、下後不解,故邪氣乘虛結為裏熱;惟結熱在裏,所以表熱不除,有惡風證也。大渴引飲,裏熱熾盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清裏熱,兼散表熱也;惟其在汗、吐、下後,故必加人參以顧其正氣也。

汪琥曰:與白虎湯加人參扶正氣,以分解內外之邪熱。要之,此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之;若邪氣甚者,不敢輕加人參也。

白虎加人參湯方 見陽明篇

14

發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之

【按】 脈浮數之下當有「小便不利」四字,若無此四字,則為陽明內熱口燥之煩渴,白虎湯證也。以其有小便不利煩渴,則為太陽水熱瘀結之煩渴,五苓散證也。況無小便不利證而用五苓散,則犯重竭津液之禁矣。太陽上篇,類此證者數條,惟一條水入即吐,水不下行,故無小便不利之文,此條應有「小便不利」四字。

【註】 發汗已,為太陽病已發過汗也。脈浮數,知邪仍在表也。若小便利而煩渴者,是初入陽明胃熱,白虎湯證也。今小便不利而煩渴,是太陽府病,膀胱水畜,五苓證也。故用五苓散,如法服之,外疏內利,表裏均得解矣。

【集註】 方有執曰:已者言發汗畢,非謂表病罷也。煩渴者,膀胱水畜,不化津液,故用四苓利之;浮數者,外表未除,故憑一桂以和之,所以謂五苓能兩解表裏也。

15

傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。

【註】 此申上條或渴而不煩,或煩而不渴者,以別其治也。傷寒發汗後,脈浮數,汗出煩渴,小便不利者,五苓散主之(今惟曰汗出者,省文也)。渴而不煩,是飲盛於熱,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不煩且不渴者,是裏無熱也。惟脈浮數汗出,小便不利,是榮衛不和也,故主以茯苓甘草湯和表以利水也。

【集註】 鄭重光曰:傷寒本無汗,汗因發而出也。上條煩而渴,此條但渴不煩,裏證較輕,治亦不殊;若更不渴,則內無燥,裏病少而表證猶多也。故用桂枝湯之三,五苓散之一,示三表一裏之意,易名曰茯苓甘草湯者,乃桂枝五苓之變制也。

茯苓甘草湯方 茯苓二兩 桂枝二兩 生薑(切)三兩 甘草(炙)一兩。

右四味,以水四升,煮取三升,去滓,分溫三服。

【方解】 是方乃仿桂枝、五苓二方之義,小制其法也。有脈浮數汗出之表,故主以桂枝。去大棗芍藥者,因有小便不利之裏,恐滯斂而有礙於癃閉也。五苓去朮、澤、豬芩者,因不渴不煩,裏飲無多,惟小便一利可愈,恐過於燥滲傷陰也。

【集解】 汪琥曰:五苓散、茯苓甘草湯二方,皆太陽標本齊病,表裏兼主之劑。何謂標?太陽之經是也。何謂本?膀胱之府是也。經在表,本在裏。五苓散,邪已入府表證已微,故方中只用桂枝一味主表,其餘四味皆主裏之藥也。茯苓甘草證,邪猶在經,裏證尚少,故方中又用茯苓一味以主裏,其餘三味皆主表之藥也。

16

脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須表裏實,津液自和,便自汗出愈 。

【註】 傷寒未發熱,脈多浮緊,寒盛也。已發熱。脈多浮數,熱盛也。均宜麻黃湯發汗則愈。若不發汗而誤下之,不成逆壞者,必其人裏氣素實也。故惟見失汗身重之表,誤下心悸之裏,則不可復發其汗,當待其表裏自和,自然汗出而解。所以然者,因失汗表實,誤下裏虛,尺中脈微,表裏未諧,故不即解也。須待其裏亦實而與表平,平則和,和則陽津陰液自相和諧,所以便自汗出而愈也。使裏實之法,即下條用小建中湯法也。

【集註】 喻昌曰:此亦先建中而後發汗之變法。要知仲景云:尺脈微者,不可發汗。又云:尺微者,不可下。無非相人津液之奧旨,所以誤下之,脈雖浮數不改,亟宜發汗者,亦必當諦其尺脈,不可率意徑情有如此者。

張璐曰:誤下身重心悸,縱脈仍浮數,亦不可復發其汗。設尺脈微,為裏陰素虛,尤宜戒也。脈浮而數,熱邪已甚,將欲作汗,今誤下之,故身重心悸,當與小建中和其津液,汗出而愈。

17

傷寒二、三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。

【註】 傷寒二、三日,未經汗下,即心悸而煩,必其人中氣素虛,雖有表證,亦不可汗之。蓋心悸陽已微,心煩陰已弱,故以小建中湯先建其中,兼調榮衛也。

【集註】 王肯堂曰:傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。傷寒脈胘細,屬少陽,不可汗,汗之則譫語胃不和則煩而悸。大抵先煩而後悸者是熱,先悸而後煩者是虛,治病必求其本者此也。

程應旄曰:可見陽去入陰,必有其先兆,善治者,急宜杜之於未萌,心中悸而煩,則裏氣虛而陽為陰襲,建中湯補虛和裏,保定中州,以資氣血為主。雖悸與煩,皆小柴胡湯中兼見之證,而得之二三日,裏證未必即具,小柴胡湯非所宜也。

魏荔彤曰:建中者治其本也。與建中後,除審其在表,則仍當發汗,以中州既建,雖發汗陽亦不致亡矣。審其傳裏,則應下之,以中州既建,雖下陽亦不致陷矣。所謂急則從標,而緩則從本也。

小建中湯方 桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩 生薑(切)三兩 膠飴一升 大棗(擘)十二枚

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

【方解】 是方也,即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者,謂小小謂立中氣也。蓋中氣雖虛,表尚未和,不敢大補,故仍以桂枝和榮衛,倍芍藥加膠飴,調建中州,而不啜稀粥溫覆令汗者,其意重在心悸中虛,而不在傷寒之表也。中州建立,榮衛自和,津液可生,汗出乃解,悸煩可除矣。嘔家不可用,謂凡病嘔者不可用,恐甜助嘔也。

18

傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之

【註】 心動悸者,謂心下築築,惕惕然動而不自安也。若因汗下者多虛,不因汗下者多熱,欲飲水小便不利者屬飲,厥而下利者屬寒。今病傷寒,不因汗下而心動悸,又無飲熱寒虛之證,但據結代不足之陰脈,即主以炙甘草湯者,以其人平日血氣衰微,不任寒邪,故脈不能續行也。此時雖有傷寒之表未罷,亦在所不顧,總以補中生血復脈為急,通行榮衛為主也。

【集註】 成無己曰:脈之動而中止,能自還者,名曰結;不能自還者,名曰代,由血氣虛衰,不能相續也。

程知曰:此又為議補者,立變法也。曰傷寒,則有邪氣未解也。心主血;曰脈結代,心動悸,則是血虛而真氣不相續也。故峻補其陰以生血,更通其陽以散寒,無陽則無以綰攝微陰,故方中用桂枝湯去芍藥,而漬以清酒。所以挽真氣於將絕之候,而避中寒於脈弱之時也。觀小建中湯,而後知傷寒有補陽之方;觀炙甘草湯,而後知傷寒有補陰之法也。

程應旄曰:此又以脈論,邪氣留結曰結,正氣虛衰曰代。傷寒見此,而加以心動悸,乃真氣內虛,故用炙甘草湯,益陰寧血、和榮衛以為主。又曰:太陽變證,多屬亡陽,少陽變證,兼屬亡陰,以少陽與厥陰為表裏,榮陰被傷故也。用炙甘草湯,和榮以養陰氣為治也。

炙甘草湯方 甘草(炙)四兩 生薑(切)三兩 桂枝三兩 麥門冬半升 麻子仁半觔 大棗(擘)十二枚 人參二兩 阿膠二兩 生地黃一觔

右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內阿膠,烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。

【集解】 張璐曰:津液枯槁之人,宜預防二便秘濇之虞,麥冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿膠專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭,火燥血枯,此仲景救陰退陽之妙法也。

柯琴曰:仲景凡於不足之脈,陰弱者用芍藥以益陰,陽虛者用桂枝以通陽,甚則加人參以生脈,未有用麥冬者,豈以傷寒之法,義重扶陽乎?抑陰無驟補之法與此以中虛脈結代,用生地黃為君,麥冬為臣,峻補真陰者,是已開後學滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒,非發陳蕃秀之品,必得人參、桂枝以通陽脈,生薑、大棗以和榮衛,阿膠補血,酸棗安神,甘草之緩,不使速下,清酒之猛,捷於上行,內外調和,悸可寧而脈可復矣。酒七升、水八升,只取三升者,久煎之則氣不峻,此虛家用酒之法,且知地黃麥冬得酒則良。此證當用酸棗仁,肺痿用麻子仁可也。如無真阿膠,以龜板膠代之。

19

未持脈時,病人叉手自冒心,師因教試令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛故如此。

【註】 未持脈時,病人叉手自冒其心,師因教試令咳而不咳者,此必兩耳聾無所聞也。其聾與叉手冒心同見,則非少陽之邪可知,乃重發汗,陽虛,故致此也。

【集註】 喻昌曰:此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾,宜急固其陽,與少陽傳經邪盛之耳聾迥別。

程應旄曰:諸陽受氣於胸中,而精氣上通於耳,今以重發汗而虛其陽,陽氣所不到之處,精氣亦不復注而通之,故聾。

20

發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。

【註】 此申上條,以詳其證而明其治也。發汗過多,外亡其液,內虛其氣,氣液兩虛,中空無倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以護庇而求定也,故用桂枝甘草湯,以補陽氣而生津液,自可愈矣。

【集註】 方有執曰:汗多則傷血,血傷則心虛,心虛則動惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,斂液宅心,能固疏漫之表;甘草和裏,補中益氣,能調不足之中,合二物以為方,蓋斂陰補陽之法也。

程知曰:此汗後心虛補陽法也。陽受氣於胸中,胸中陽氣衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。程應旄曰:汗為心液,不惟妄汗不可,即當汗而失其分數亦不可。叉手冒心欲得按者,因陽虛不能自主,而心下悸也。然心悸有心氣虛,有水氣乘,水乘先因心虛,今心下悸者,乃陽氣虛惕然自恐,欲得按以禦之,故用桂枝甘草,載還上焦之陽,使迴旋於胸中也。

魏荔彤曰:此條乃發汗過多之禁也。風傷衛,固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷榮,宜發汗,亦只汗出表解斯已耳!不可聽其大汗不止,致有陽虛之變證也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡陽之象也。

桂枝甘草湯方 桂枝四兩 甘草(炙)二兩

右二味,以水三升煮取一升,去滓,頓服。

【集解】 柯琴曰:汗出多,則心液虛,中氣餒,故悸。叉手自冒,則外有所衛,得按,則內有所依,如此不堪之狀,望之而知其為虛矣。桂枝本榮分藥,得麻黃則今榮氣外發而為汗,從辛也;得芍藥則收斂榮氣而止汗,從酸也;得甘草則補中氣而養血,從甘也。故此方以桂枝為君,獨任甘草為佐,以補陽氣,生心液,甘溫相得,斯氣血和而悸自平。不須附子者,以汗雖多,而未至於亡陽;不須芍藥者,以汗已止,而嫌其斂陰也。

21

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【註】 發汗後心下悸者,乃虛其心中之陽,本經自病也。今發汗後,臍下悸,欲作奔豚者,乃心陽虛,而腎水之陰邪,乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者,一以扶陽,一以補土,使水邪不致上干,則臍下之悸可安矣。

【集註】 程知曰:發汗後心下悸者,心液虛而腎氣將動也,腎氣欲上奔,故臍下先悸也。謂之豚者,指腎氣也。

喻昌曰:汗本心之液,發汗後臍下悸者,心氣虛而腎氣發動也。故取茯苓桂枝直趨腎界,預伐其邪,所謂上兵伐謀也。

汪琥曰:奔豚者,腎之積名也。發於少腹,上至心下,若豚狀,乃腎氣發動,有似乎奔豚之狀,非真臍下有積如豚也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半觔 桂枝四兩 甘草(炙)一兩 大棗(擘)十五枚

右四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法:取水二斗,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。

【方解】 此方即芩桂朮甘湯,去白朮加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿,氣上衝胸,此治臍下悸,欲作奔豚,蓋以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓。臍下悸,是邪上干心也,其病由汗後而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補陽氣,生心液,倍加茯苓以君之,專伐腎邪,用大棗以佐之,益培中土,以甘瀾水煎,取其不助水邪也。土強自可制水,陽建則能禦陰,欲作奔豚之病,自潛消而默化矣。若已作奔豚,腎陰邪盛,又非此藥所能治,則當從事乎桂枝加桂湯法矣。

22

服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。

【按】 去桂當是去芍藥。此方去桂,將何以治仍頭項強痛、發熱無汗之表乎?細玩服此湯,曰餘依桂枝湯法煎服,其意自見。服桂枝湯已,溫覆令一時許,通身漐漐微似有汗,此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白朮並無辛甘走榮衛之品,而曰餘依桂枝湯法,無所謂法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白朮,並無辛甘走榮衛之品,而曰餘依桂枝湯法,無所謂也。且論中有脈促胸滿,汗出惡寒之證,用桂枝去芍藥加附子湯主之,去芍藥者、為胸滿也。此條證雖稍異,而其滿則同,為去芍藥可知矣。

【註】 此條為汗下後表不解,而心下有水氣者,立治法也。服桂枝湯或下之,均非其治矣。仍有頭項強痛,翕翕發熱,無汗之表證;心下滿,微痛,小便不利,停飲之裏證。設未經汗下,則是表不解,而心下有水氣,當用小青龍湯汗之;今已經汗下,表裏俱虛,小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收,避無汗心下之滿,加苓朮之燥滲,使表裏兩解,則內外諸證自愈矣。

【集註】 『外台方議』問曰:心下滿微痛,乃是欲成結胸,何緣作停飲治之?答曰:諸證皆似結胸,但小便不利一證,乃停飲也,故此條仲景只作停飲治之。

喻昌曰:服桂枝湯,病不解而證變,又或下之,則邪勢乘虛入裏,是益誤矣。在表之邪未除,而在裏之飲上逆,故仿五苓兩解表裏之法也。

張璐曰:此條頗似結胸,所以辨為太陽表證尚在者,全重在翕翕發熱無汗上。

林瀾曰:頭項強痛,經汗下而不解,心下滿,微痛,小便不利,此為水飲內蓄,故加苓朮,得小便利,水飲行,腹滿減,而表證悉愈矣。如十棗湯證,亦頭痛,乃飲熱內蓄,表證已解,故雖頭痛,只用逐飲,飲去則病自安也。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方 於桂枝湯方內去桂,加茯苓、白朮各三兩,餘依桂枝湯法煎服,小便利則愈。

【按】 去桂去芍之義,詳見上條經文下、正誤文內。

【方解】 曰:餘依桂枝湯法煎服,謂依桂枝湯法取汗也。小便利則愈,謂飲病必輸水道始愈也。此方即苓朮甘湯,而有生薑大棗,其意專在解肌,利水次之,故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也。苓桂朮甘湯,不用生薑、大棗,而加茯苓,其意專在利水,扶陽次之,故倍加茯苓,君桂枝,於利水中扶陽也,所以方後不曰依服桂枝湯法也。

23

傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

【註】 傷寒若過發汗,則有心下悸,叉手冒心,臍下悸,欲作奔豚等證。今誤吐下,則胸虛邪陷,故心下逆滿,氣上衝胸也。若脈浮緊,表仍不解,無汗當用麻黃湯,有汗當用桂枝湯,一汗而胸滿氣衝可平矣。今脈沉緊,是其人必素有寒飲相挾而成。若不頭眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起則頭眩,是又為胸中陽氣已虛,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實,不顧頭眩之虛,而誤發其汗,則是無故而動經表,更致衛外之陽亦虛,一身失其所倚,故必振振而搖也。主之以苓桂朮甘湯者,滌餘與扶陽並施,調衛與和榮共治也。

茯苓桂枝白朮甘草湯方 茯苓四兩 桂枝三兩 白朮二兩 甘草(炙)二兩

右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。

【方解】 身為振振搖者,即戰振身搖也;身振振欲擗地者,即戰振欲墜於地也。二者皆為陽虛失其所恃,一用此湯,一用真武者,蓋真武救青龍之誤汗,其邪已入少陰,故主以附子,佐以生薑苓朮,是壯裏陽以制水也;此湯救麻黃之誤汗,其邪尚在太陽,故主以桂枝,佐以甘草苓朮,是扶表陽以滌飲也。至於真武湯用芍藥者,裏寒陰盛,陽衰無依,於大溫大散之中,若不佐以酸斂之品,恐陰極格陽,必速其飛越也;此湯不用芍藥者,裏寒飲盛,若佐以酸斂之品,恐飲得酸,反凝滯不散也。

24

發汗若下之,而煩熱胸中窒者,梔子豉湯主之。

【註】 發汗表未解,若下之,表邪入裏,既不從實化而為結胸氣衝,亦不從虛化而為痞鞕下利,但作煩熱胸中窒者,以表邪輕,所陷者淺,故只為煩熱,胸中不快也。梔子苦能湧泄,寒能勝熱,豆豉輕腐上行,佐梔子使邪熱上越於口,庶一吐而胸中舒,煩熱解矣。

【集註】 方有執曰:窒者,邪熱壅滯而窒寒,未至於痛,較痛為輕也。

程知曰:下之而陽邪內結,則以陷胸攻之;陰邪內結,則以瀉心開之;至虛熱上煩,則以梔豉湧之。未經下而胸中多痰,則以瓜蒂吐之;已經下而胸中虛煩,則以梔豉吐之。古人於虛實寒熱之法,既明且備如此。

林瀾曰:陽受氣於胸中,若汗若下,使陽氣不足,邪熱客於胸中,結而不散,煩熱窒塞,故宜此湯吐胸中之邪。

汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也,下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。

梔子豉湯方 梔子(擘)十四枚 香豉(綿裹)四合

右二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉煮取一升半,去滓,分為二服,溫進一服,得吐者,止後服。

25

下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。

【註】 此承上條誤下下利後,不見諸逆,惟更加煩者而言。然按之心下濡而不痞者,是虛煩也,故亦宜梔子豉湯。若按之不濡而痞鞕,則又為實煩,當用大黃黃連瀉心湯矣。

【集註】 方有執曰:更煩本有煩,不為利除而轉甚也。

林瀾曰:此利後餘熱之證也。曰下利後而利止者,必非虛寒之煩,乃熱遺於胸中也。按之心下濡,雖熱而非實熱,故用此以清其虛煩。

程應旄曰:熱利則煩,若得之利後而心下不鞕者,此為虛煩,乃餘熱乘虛而客於胃中也。

26

發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生薑豉湯主之。

【註】 未經汗吐下之煩多屬熱,謂之熱煩;已經汗吐下之煩多屬虛,謂之虛煩。不得眠者,煩不能臥也。若劇者,較煩尤甚,必反覆顛倒,心中懊憹也。煩,心煩也。躁,身躁也。身之反覆顛倒,則謂之躁無寧時,三陰死證也。心之反覆顛倒,則謂之懊憹,三陽熱證也。懊憹者,即心中欲吐不吐,煩擾不寧之象也。因汗吐下後,邪熱乘虛客於胸中所致。既無可汗之表,又無可下之裏,故用梔子豉湯,順其勢以湧其熱,自可愈也。有前證若更加少氣者,是熱傷其氣也,加甘草以扶之;若嘔者,是熱迫其飲也,加生薑以散之。

【集註】 方有執曰:虛煩不得眠者,大邪乍退,正氣暴虛,餘熱悶亂,胃中不和也。劇,極也。反覆顛倒,心中懊憹者,胸膈壅滯,不得舒快也。所以用梔子豉湯,高者因而越之之法也。

程應旄曰:發汗若吐若下,或胸中窒,或虛煩不得眠,或反覆顛倒,心中懊憹,皆屬三法後,遺熱壅遏在上,客於心胸,是以擾亂不寧也。並非汗不出之煩躁,大青龍無所用,諸法亦無所用,惟宜以梔子豉湯主之。蓋梔子氣味輕越,合以香豉能化濁為清,但使湧去客邪,則氣升液化,而鬱悶得舒矣。

汪琥曰:虛煩證奚堪再吐,不知虛者正氣之虛,煩者邪氣之實,邪熱鬱於胸中,是為邪實,吐證仍在,理宜更用吐法。所以「虛煩」二字,不可作真虛看,作汗、吐、下後暴虛看。

梔子甘草豉湯方 於梔子豉湯方內,加入甘草二兩,餘依前法,得吐止後服。

梔子生薑豉湯方 於梔子豉湯方內,加生薑五兩。餘依前法,得吐止後服。

27

傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。

【註】 論中下後滿而不煩者有二:一熱氣入胃之實滿,以承氣湯下之;一寒氣上逆之虛滿,以厚朴生薑甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者,亦有二:一熱邪入胸之虛煩,以竹葉石膏湯清之;一懊憹欲吐之心煩,以梔子豉湯吐之。今既煩且滿,滿甚則不能坐,煩甚則不能臥,故臥起不安也。然既無三陽之證實,又非三陰之虛證,惟熱與氣結,壅於胸腹之間,故宜梔子枳朴,湧其熱氣,則胸腹和而煩自去,滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集註】 程應旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此與結胸心下痞相等,雖吐、下和解,各不同法,其為交通陰陽則一也。

沈明宗曰:下後微邪內陷,而無痰飲搏結,故無結胸下利,但邪陷胸膈,擾亂於上則心煩,邪入腹中,在下則腹滿,兩邪逼湊胸腹,所以心煩腹滿。用此一湧一瀉,亦表裏兩解法也。

梔子厚朴湯方 梔子(擘)十四枚 厚朴(薑炙)兩 枳實(去穰,炒)四兩

已上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,溫進一服,得吐,止後服。

28

傷寒醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。

【按】 梔子乾薑湯當是梔子豉湯;梔子豉湯當是梔子乾薑湯,斷無煩熱用乾薑,結痛用香豉之理。

【註】 傷寒表邪未解,醫以丸藥大下之,不至結胸痞鞕,猶未成逆也。然身熱不去,表仍未罷也,微煩者,熱陷於胸也。表熱之在胸者,既輕且微,故不可下,亦不可清,惟宜以梔子豉湯,微湧其熱,則微煩可除,而吐中有發散之意,身熱亦可解矣。

【集註】 汪琥曰︰丸藥誤下,邪熱不除,所以身熱不去,邪氣乘虛客於胸中,故令微煩也。

梔子乾薑湯方 梔子(擘)十四枚 乾薑二兩

右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。

【按】 此方乾薑當是香豉。餘義詳前經文下正誤文內。

29

傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。

【按】 此方香豉當是乾薑。餘義亦詳前經文下正誤文內。

【註】 傷寒五六日,邪氣在裏之時也。大下之後,若身熱去,心胸和,是為欲解矣。今身熱不去,邪仍在表也。心中結痛過下裏寒也,故曰未欲解也。但此表熱裏寒之證,欲溫其裏,既礙表熱,欲解其表,又礙裏寒,故惟以梔子之寒,乾薑之熱,並舉而湧之,則解表溫裏兩得之矣。豈尚有身熱結痛而不盡除者哉!此仲景立兩難治法,其妙如此,餘可類推矣。

【集註】 王肯堂曰:「身熱不去」四字宜玩。結胸身不熱,知熱不在表也,今身熱不去,惟宜越之而已。

程應旄曰:痛而云結,殊類結胸,但結胸身無大熱,知熱已盡歸於裏為實邪。此則身熱不去,則所結者,因下而結,客邪仍在於表,故云未欲解也。

30

凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。

【註】 若汗、吐、下後,懊憹少氣,嘔逆煩滿,心中結痛者,皆宜以梔子等湯吐之。以其邪留連於胸胃之間,或與熱、與虛、與飲、與氣、與寒相結而不實,則病勢向上,即經所謂在上者因而越之意也。若未經汗、吐、下,而有是證,則為實邪,非梔子湯輕劑所能治矣。又當以瓜蒂散重劑主之也。若病人舊微溏者,雖有是證,但裏既久虛,不可與服,若與之,即使客邪盡去,亦必正困難支,蓋病勢向下,湧之必生他變也。本草不言梔子為吐劑,仲景用之以為吐者,何也?梔子本非吐藥,以其味苦能吐,故用之以湧其熱也。

【按】 吐藥不止梔子也,諸藥皆可為之,惟要確審胸胃之邪,是寒、是熱、是食、是水、是痰、是氣,因何阻滯,使胸胃陽氣不伸,遂以當用之藥而吐湧之,自可愈也。如欲吐寒則以乾薑桂皮之類,吐熱則以梔子苦茶之類,吐食平胃食鹽之類,吐水五苓生薑之類,吐痰稀涎橘皮之類,吐氣流氣枳朴之類。但形氣弱者,藥宜少,仍當佐以補中益氣等升藥為妥;形氣壯者藥宜多,更佐以瓜蒂、藜蘆等猛藥更效。凡煎吐藥湯及調散,或用酸米湯,或用白湯,或用稀米粥,須備十餘鍾,令病者頓服一鍾,即用指探吐藥出,再服一鍾,亦隨用指探吐藥出,再服再吐,以順溜快吐為度,則頭額身上自有微汗,所有病證輕減,即為中病,不必盡服餘藥。若過吐之,即使病盡除,恐損胸中陽氣也,近世之醫,以吐為古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失傳,無怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,猶之可也,若竟委之曰古法不可用,則不可也。蓋邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生變,致輕者重,重者死,夫誰之咎與抑、知汗、吐、下三法,用之誠當,其證無不立時取效,後之業醫者,又安可只言汗下兩法,而置吐法於不用,致使古法淪亡也耶!

【集註】 程知曰:此言服梔子亦有禁忌也。病人舊微溏,裏虛也,又服苦寒,則不能上湧,而反下泄,故禁之。

張志聰曰:此言梔子而不言豉者,申明梔子之苦,能下泄,故病人舊微溏,不可與服之也。

31

太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八、九日不解,表證仍在,此當發其汗,服藥已,微除,其人發煩目瞑;劇者,必衂,衂乃解。所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。

【按】 張兼善曰:「麻黃湯主之」五字,不當在陽氣重之下,豈有衂乃解之後,而用麻黃湯之理乎?其說甚是。況服藥已之上,並無所服何藥之文,宣將此五字移於其上始合。

【註】 太陽病,脈浮緊,無汗發熱身疼痛,八九日不解,謂傷寒表證仍在,當以麻黃湯發其汗也。服藥已,微除者,謂已發汗,邪雖微除,猶未盡除也,仍當汗之,若因循失汗,則陽邪久鬱榮中,不得宣泄,致熱併於陽而發煩,熱鬱於陰而目瞑。劇者,謂熱極也。熱極於榮,勢必逼脈中之血妄行為衂,衂則熱隨血去而解矣。所以然者,陽氣重故也。

【集註】 程知曰:脈見浮緊,表證仍在,雖八九日,仍當以麻黃汗解,服湯已其病微除,至於煩瞑劇衂,乃熱鬱於榮,陽氣重盛,表散之藥,與之相搏而然。然至於逼血上衂,則熱隨血解矣。此言發汗當主以麻黃湯,非衂解之後,仍用麻黃湯也。

張璐曰:服藥已微除,復發煩者,餘邪未盡也。目瞑煩劇者,熱盛於輕也,故迫血妄行而為衂,衂則餘熱隨血而解也。以汗後復衂,故為陽氣重也。或言汗後復衂,而熱邪仍未盡,重以麻黃湯散其未盡之邪,非也。若果邪熱不盡,則「衂乃解」三字從何著落?

32

太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自衂者愈。

【註】 太陽病脈浮緊,發熱無汗,此傷寒脈證也,當發其汗。若當汗不汗,則為失汗,失汗則寒閉於衛,熱鬱於榮,初若不從衛分汗出而解,久則必從榮分衂血而愈也。故太陽病凡從外解者,惟汗與衂二者而已。今既失汗於榮,則榮中血熱妄行,自衂,熱隨衂解,必自愈矣。

【集註】 方有執曰:此承上條復以其證之較輕者言,以見亦有不治而自愈者,所以曉人勿妄治,以致誤之意。太陽病脈浮緊,發熱身無汗,與上條同,而無疼痛,則比之上條較輕可知矣。所以不待攻治,得衂自愈也。汗本血之液,北人謂衂為紅汗,即此說耳。

程知曰:言得衂雖無汗,必自愈也。人之傷於寒而為熱者,得衂發越故愈。

張璐曰:衂血成流,則邪熱隨血而散,奪血則無汗也。設不自衂,當以麻黃湯發之,發之而邪解,則不衂矣。發之而餘邪未盡,必仍衂而解。

33

傷寒脈浮緊,不發汗,因致衂者,麻黃湯主之。

【註】 此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊,法當發汗,若不發汗,是失汗也。失汗則熱鬱於榮,因而致衂者,宜麻黃湯主之。若能於未衂之先,早用麻黃湯汗之,汗出則解,必不致衂,其或如上條之自衂而解,亦無須乎藥也。

【按】 凡傷寒初起,但不甚惡寒,便知夾熱後多得衂。其熱多寒少者,則熱隨衂去,繼而汗出,表與熱均解也。其熱少寒多者,縱熱隨衂去,繼必不汗出,表仍不解。誠能用青龍、麻黃湯於未衂之先發之,則汗衂兩解矣。若已經衂後而汗不出,表不解,即用麻桂之藥,以和榮衛,亦須少兼芩、連、犀、地清陰涼血之品佐之,以護及陰血可也。然大衂之後,麻黃、青龍不可輕用,若用之不當,則犯衂家不可汗之戒矣。

【集註】 『活人書』云:衂後脈浮者,宜麻黃湯,衂後脈微者、不可行麻黃湯,宜黃芩芍藥湯。蓋衂後脈浮,表未解也;脈微,表已解也,於此見仲景用麻黃湯於衂後之大旨。

方有執曰:傷寒脈浮緊者,寒多風少之謂也。上二條皆風多寒少,前條以服藥已微除,汗發不透而致衂,上條以較輕得自衂,此以寒多不發汗而致衂,三條之所以辨差分也。蓋寒多,則於法當發汗,而不發汗,熱鬱血亂,所以衂也。衂則陽邪之風散,麻黃湯者,發其尚未散之寒也。

程知曰:此言寒邪不發之衂,仍宜溫散也。不發汗而致衂,是入榮之寒,不得泄越而然也。寒不盡則衂不止,故仍用麻黃,不必待其衂也。此與上條有寒熱之別。

程應旄曰:大抵傷寒見衂者,由其榮分素熱,一被寒閉,榮不受遏,從而上升矣。

34

傷寒不大便六、七日,頭痛有熱者,與承氣湯,其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗,若頭痛者,必衂,宜桂枝湯。

【按】 若頭痛之「若」字,當是「苦」字,苦頭痛,方為必衂之證,若是「若」字,則凡頭痛皆能致衂矣。

【註】 傷寒不大便六、七日,裏已實,似可下也。頭痛熱未已,表未罷,可汗也。然欲下則有頭痛發熱之表,欲汗則有不大便之裏,值此兩難之時,惟當以小便辨之。其小便渾赤,是熱已在裏,即有頭痛發熱之表,亦屬裏熱,與承氣湯下之可也;若小便清白,是熱尚在表也,即有不大便之裏,仍屬表邪,宜以桂枝湯解之。然傷寒頭痛不論表裏,若苦頭痛者,是熱劇於榮,故必作衂,衂則榮熱解矣。方其未衂之時,無汗宜麻黃湯,有汗宜桂枝湯汗之,則不衂而解矣。

【集註】 汪琥曰:頭痛不已者,為風寒之邪上壅,熱甚於經,勢必致衂,須乘其未衂之時,酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之,而驗小便,實為仲景妙法。

魏荔彤曰:此條之衂,乃意料之辭,非已見之證也。

35

太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。

【註】 太陽病不解,當傳陽明,若不傳陽明而邪熱隨經,瘀於膀胱榮分,則其人必如狂。如狂者、瘀熱內結,心為所擾,有似於狂也。當此之時,血若自下,下者自愈,若不自下,或下而未盡,則熱與瘀血,下蓄膀胱,必少腹急結也。設外證不解者,尚未可攻,當先以麻黃湯解外;外解已,但少腹急結痛者,乃可攻之,宜桃核承氣湯;即調胃承氣加桃核,所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽經來,故又加桂枝以解外而通榮也。先食服者,謂空腹則藥力下行捷也。

【按】 太陽病不解,不傳陽明,邪熱隨經入裏,謂之犯本,犯本者,謂犯膀胱之府也。膀胱府之衛為氣分,膀胱府之榮為血分,熱入而犯氣分,氣化不行,熱與水結者,謂之犯衛分之裏,五苓散證也;熱入而犯血分,血蓄不行,熱與血結者,謂之犯榮分之裏,桃核承氣湯證也。二者雖皆為犯本之證,二方雖皆治犯本之藥,而一從前利,一從後攻,水與血,主治各不同也。

【集註】 喻昌曰:桃核承氣湯用桂枝解外,與大柴胡湯解外相似,益見太陽隨經之熱,非桂枝不解也。

程知曰:太陽病不解,隨經入府,故熱結膀胱。其人如狂者,瘀熱內結,心不安寧,有似於狂也,若血自下,下則熱隨瘀解矣。然必外證已解,乃可直攻少腹急結之邪,於謂胃承氣中加桃核者,欲其直達血所也;加桂枝以通血脈,兼以解太陽隨經之邪耳!

汪琥曰:膀胱乃小腹中之物,膀胱熱結,在衛則尿不利,在榮則血不流,故作急結之形,為下焦畜血之證諦也。所以用桃核承氣湯,乃攻下焦畜血,治少腹急結之藥,實非通膀胱熱結之藥也。

桃核承氣湯方 桃核(去皮、尖)五十個 桂枝三兩 大黃四兩 芒硝二兩 甘草(炙)二兩

右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當微利。

36

太陽病六、七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裏故也。宜下之以抵當湯。

【註】 太陽病六、七日,表證仍在者,脈當浮大。若脈微而沉,則是外有太陽之表而內見少陰之脈,乃麻黃附子細辛湯證也。或邪入裏,則為結胸、藏結之證。今既無太陽、少陰兼病之證,而又不作結胸、藏結之病,但其人發狂,是知太陽隨經瘀熱,不結於上焦之衛分,而結於下焦之榮分也。故少腹當鞕滿,而小便自利者,而血蓄於下焦也。下血乃愈者,言不自下者,須當下之,非抵當湯不足以逐血下瘀,乃至當不易之法也。

【集註】 喻昌曰:蓄血而至於發狂,則熱勢攻心,桃核承氣不足以動其血,桂枝不足以散其邪,非用單刀直入之將,必不能斬關取勝也,故名其湯為抵當。抵者至也,乃至當不易之良法也。

張璐曰:邪結於胸,則用陷胸以滌飲;邪結少腹,則用抵當以逐血。

程知曰:脈微而沉,邪結於裏也。表證仍在,而反不結胸,太陽隨經之邪,不結上焦,而結下焦。小便自利,血病而氣不病也。

程應旄曰:熱結於氣分,則為溺澀,熱結於血分,則為蓄血,血既蓄而不行,自非大下其血不愈。

抵當湯方 水蛭(熬)三十個 蝱蟲(熬,去頭、足)三十個 大黃(去皮,破六片)三兩 桃核(去皮、尖)二十個

右四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升。不下者更服。

37

太陽病,身黃,脈沉結,少腹鞕滿,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦,屬抵當湯。

【註】 此承上條詳其脈證,互發其義也。太陽病,無論中風、傷寒,但身黃脈大,腹滿小便不利兼頭汗出者,乃濕熱之黃,非瘀血也。今身黃,脈沉結,少腹鞕,小便自利,其人如狂者,則是血證,非濕熱也,故宜抵當湯以攻其血。

【集註】 方有執曰:諦,審也。言如此為血證審實,無復可疑,必須抵當湯,勉人勿二之意。

程知曰:身黃,脈沉結,少腹鞕,三者皆下焦畜血之證。然尚與胃熱發黃證相近,故當以小便辨之。其少腹滿而小便不利者,則為無形之氣病,屬茵陳證也;其少腹鞕而小便自利者,則為有形之血證,屬抵當無可疑矣。

汪琥曰:按本文云:小便不利者之下,仲景不言治法。成注云:可與茵陳湯。『補亡論』云:與五苓散。後條辨云:屬茵陳五苓散。此三方可選而用之。

38

傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,宜抵當丸。

【註】 此承上條而言證之輕者,以互發其義酌而其治也。傷寒榮病,有熱不已,伏於榮中,其血不隨經妄行致衂,則必隨經下蓄膀胱,少腹者膀胱之室也,故少腹滿。若小便不利,則為病在衛分,有停水也;今小便反利,則為病在榮分,有瘀血也,法當下之,宜以抵當湯。小其制為丸,緩緩下之,不可過用抵當湯也。

【集註】 方有執曰:上條之方,變湯而為丸。名雖丸也,而猶煮湯焉。湯者蕩也,丸者緩也,丸者緩也,變湯為丸,而猶不離乎湯,蓋取欲緩不緩,不蕩而蕩之意也。

程應旄曰:夫滿因熱入氣分,而蓄及津液者,應小便不利,今反利者,則知其所蓄非津液也,乃血也。血因熱而滿結,故用抵當湯,變易為丸,煮而連滓服之,使之直達血所,以下舊熱,蕩盡新瘀,乃除根耳!

抵當丸方 水蛭(熬)二十個 蝱蟲(熬,去翅、足)二十個 桃核(去皮、尖)二十五個 大黃三兩

右四味,搗篩為四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬時當下血,若不下者更服。

【集解】 柯琴曰:膀胱為府,血本無所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。熱結鞕滿,當小便不利,而反利者,是病不在膀胱之內,而在少腹之內也。其隨經之榮血,因瘀熱結於少腹之裏,而非膀胱之裏也。所以小便雖利,而鞕滿急結如故,是蓄血瘀於少腹也。熱淫於內,神魂不安,故發狂;血瘀不行,則榮不運,故脈微而沉;榮不運則氣不宣,故脈沉而結也。榮氣不周於身,則身黃。消穀善飢者,胃火熾盛也;大便反易者,血之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不榮智不明也,此皆瘀血之徵,非至峻之劑,不足以抵其巢穴,而當此重任,故立抵當湯。蛭蟲之善飲血者,而利於水,蝱蟲之善吮血者,而猛於陸,並取水陸之善取血者以攻之,同氣相求;更佐以桃核之苦溫,推陳致新,大黃之苦寒,蕩滌邪熱,故名抵當也。若熱雖盛而未狂,少腹滿而未鞕,則宜小其制為丸,以緩治之。若外證已解,少腹急結,其人如狂者,是又為轉屬陽明之證,用調胃承氣加桃核、桂枝之行血者於其中,以微利之,使胃和則愈矣。此桃核承氣所以為治之緩也。

39

傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

【註】 傷寒大下後,復發汗,先下後汗,治失其序矣。邪熱陷入,心下痞結,法當攻裏。若惡寒者,為表未盡也,表既未盡,則不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者,以其為已汗已下之表也。攻痞以大黃黃連瀉心湯者,以其為表解裏熱之痞也。

【集註】 『活人書』云:大抵結胸、痞皆應下,然表未解者,不可攻也。

方有執曰:表非初病之表,乃下後復汗,疏緩其表之表也。解猶救也,如解渴、解急之類是也。解表與發表不同,傷初病之表當發,故用麻黃湯;此以汗後之表當解,故曰宜桂枝湯。

張璐曰:大下之後復發汗,先裏後表,顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下,證兼惡寒,表邪不為汗衰,即不可更攻其痞,當先行解肌之法以治外,外解已後,乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞,方為合法。

大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩

右二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。

【方解】 痞鞕虛邪,而用大黃、黃連,能不起後人之疑耶?然仲景使人疑處,正是使人解處。蓋因後人未能細玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其旨矣。觀其以滾沸如麻之湯,漬大黃、黃連,須臾絞去滓,僅得其無形之氣,不重其有形之味,是取其氣味俱薄,不大瀉下。雖曰攻痞,而用攻之妙,不可思議也。

40

脈浮而緊,而復下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。

【註】 傷寒脈浮緊,不汗而下之,浮緊之脈,變為沉緊,是為寒邪內陷作痞之診也。按之自濡者,謂不鞕不痛,但氣痞不快耳。此甘草瀉心湯證也。

【集註】 程應旄曰:誤下成痞,既誤在證,尤誤在脈,則救之之法,仍當兼憑夫脈與證而定治矣。緊反入裏,則浮緊變為沉緊,表邪陷入而不散,徙怫鬱於心下,故作痞。

41

心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。

【按】 濡字上當有「不」字。若按之濡,乃虛痞也,補之不暇,豈有用大黃瀉之之理乎?

【註】 此承上條以互明之也。按之自濡者,但氣痞耳!若心下痞,按之不濡,此為可攻之熱痞也。然其脈,關上不沉緊而浮,則是所結之熱亦淺,未可峻攻也,故以大黃黃連瀉心湯主之。

42

心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。

【註】 心下鞕痛,結胸也。鞕而不痛,心下痞也。心下痞而復惡寒汗出者,非表不解,乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱,附子溫表之陽,合外寒內熱而兼治之,其妙尤在以麻沸湯漬三黃,須臾絞去滓,內附子別煮汁。義在瀉痞之意輕,扶陽之意重也。

【集註】 方有執曰:痞本陰邪內伏而虛熱上凝,復惡寒汗出,則表虛而陽不為護衛可知矣。瀉心湯固所以為清熱傾痞之用,加附子者,蓋欲斂其汗,而固其陽也。黃芩因附子而更加表裏兩解具見矣。

李中梓曰:以三黃之苦寒,清中濟陰,以附子之辛熱,溫經固陽。寒熱互用,攻補並施而不悖,此仲景之妙用入神也。

程應旄曰:此條宜與傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看。彼條用桂枝者,緣發汗汗未出,而初時之惡寒不罷,故屬表未和;此條加附子者,緣汗已出,惡寒已罷,而復惡寒汗出,故屬之表陽虛,須於異同處細細參看。

附子瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子(炮,去皮,破、別煮取汁)一枚

右四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓;內附子汁,分溫再服。

43

傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心中痞鞕而滿,乾嘔,心煩不得安,醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使鞕也,甘草瀉心湯主之。

【註】 毋論傷寒中風,表未解總不當下。醫反下之,或成痞,或作利。今其人以誤下之故,下利日數十行,水穀不化,腹中雷鳴,是邪乘裏虛而利也。心下痞鞕而滿,乾嘔,心煩不得安,是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利,表裏兼病,法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,可見此痞非熱結,亦非寒結,乃乘誤下中虛,而邪氣上逆陽陷陰凝之痞也,故以甘草瀉心湯以緩其急,而和其中也。

【集註】 沈亮宸曰:半夏瀉心,甘草瀉心,皆下後傷氣之過也。生薑瀉心,因於飲食;大黃瀉心,因於內熱;附子瀉心,因於外寒,證既不同,藥亦各異也。

喻昌曰:下利完穀,腹鳴嘔煩,皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此義,以為結熱而復下之。其痞必益甚,故復以胃中虛,客氣上逆,昭揭病因。

程應旄曰:仲景恐結熱之疑難明,故特揭出胃中空虛,客氣上逆之故,以明其非。所以用辛溫以調其陽,制住客氣,使不得上逆;用苦寒清肅,徹去客熱,使無阻留。庶兩勿羈縻,陰陽相和,否轉為泰矣。

汪琥曰:其人下利,日數十行,則胃中之物已盡,何得而不虛?況醫復下之,而痞益甚,愈可知其非實證矣。若是實證。當必曰鞕而痛,不曰鞕而滿矣。只此「滿」字,而虛實之證了然。

魏荔彤曰:前條因惡寒汗出,陽隨汗而在表,恐亡陽於外,故用附子以回陽;此條重在胃虛,陽微於中,故用甘草乾薑以益陽;亦表裏分治之急務也。而其固陽以為瀉邪之本,則一意耳。

甘草瀉心湯方 甘草(炙)四兩 黃芩三兩 黃連一兩 乾薑三兩 半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚

右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

【方解】 方以甘草命名者,取和緩之意也。用甘草、大棗之甘,補中之虛,緩中之急;半夏之辛,降逆止嘔,芩連之寒,瀉陽陷之痞熱;乾薑之熱,散陰凝之痞寒。緩中降逆,瀉痞除煩,寒熱併用也。

44

傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞鞕,乾噫食臭,脇下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。

【註】 傷寒汗出表解之後,餘邪轉屬陽明,心下痞滿鞕痛不大便者,必其人胃素燥熱,因而成實,攻之可也。今其人平素胃虛,兼脇下有水氣,即不誤下,而餘熱亦乘虛入裏,以致胃中不和,穀氣不化,故心下痞鞕,乾噫食臭也。水氣不行,故腹中雷鳴下利也。主之以生薑瀉心湯者,其意重在散水氣之虛痞耳。

【集註】 喻昌曰:篇中論結胸及痞之根源,云胃中空虛。此云胃中不和,以其未經誤下而致空虛耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃氣所關之鉅,固若此哉。

程知曰:此為汗後,未經誤下,心中痞鞕,水飲搏聚者,立治法也。外邪雖解,然必胃氣通和,始得脫然無恙。汗出解後,胃中不和,飲食搏結,故心中痞鞕。中焦不能消穀,故乾噫食臭。土弱不能制水,故脇下有水氣旁流。腹中雷鳴者,搏擊有聲,下利而清濁不分也。故於瀉心湯內,君生薑以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。

程應旄曰:汗多亡陽,人皆知之矣。然人身之陽,部分各有所主。有衛外之陽,為周身榮衛之主,此陽虛,遂有汗漏不止,惡寒身疼痛之證;有腎中之陽,為下焦真元之主,此陽虛,遂有發熱眩悸,身瞤動,欲擗地之證;有膻中之陽,為上焦心氣之主,此陽虛,遂有叉手冒心、耳聾及奔豚之證;有胃中之陽,為中焦水穀化生之主,此陽虛,遂有腹脹滿,胃中不和,而成心下痞之證。雖皆從發汗後所得,然救誤者,須觀其脈證,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡陽一語,混同漫及之也。

生薑瀉心湯方 甘草(炙)三兩 人參三兩 乾薑一兩 半夏(洗)半升 黃芩三兩 黃連一兩 生薑(切)四兩 大棗(擘)十二枚

右八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【方解】 名生薑瀉心湯者,其義重在散水氣之痞也。生薑、半夏散脇下之水氣,人參、大棗補中州之土虛,乾薑、甘草以溫裏寒,黃芩、黃連以瀉痞熱,備乎虛水寒熱之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?

45

傷寒五、六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖已下之不為逆,必蒸蒸而振,卻產熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

【註】 結胸兼陽明裏實者,大陷胸湯證也;兼陽明不成實者,小陷胸湯證也。痞鞕兼少陽裏實證者,大柴胡湯證也;兼少陽裏不成實者,半夏瀉心湯證也。今傷寒五、六日,嘔而發熱者,是邪傳少陽之病也。既柴胡證具,乃不以柴胡和之,而以他藥下之,誤矣。若柴胡證仍在者,此雖已下,尚未成逆,則當復與柴胡湯,必蒸蒸而振戰,然後發熱汗出而解矣。蓋以下後虛中、作解之狀皆如是也。若下後心下滿而鞕痛者,此為結胸,大陷胸湯固所宜也。若但滿而不痛,此為虛熱氣逆之痞,即有嘔而發熱之少陽證,柴胡湯亦不中與之。法當治痞也,宜半夏瀉心湯主之。

【集註】 成無己曰:若下後陽邪傳裏者,則結於胸中為結胸,以胸中為陽受氣之分也。陰邪傳裏者,則留於心下為痞,以心下為陰受氣之分也。

程應旄曰:瀉心雖同,而證中具嘔,則功專滌飲,故以半夏名湯也,曰瀉心者,言滿在心下清陽之位,熱邪挾飲,尚未成實,故清熱滌飲,使心下之氣得通,上下自無阻留,陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃,故復補胃家之虛,以為之斡旋,與實熱入胃而瀉其蓄滿者,大相逕庭矣。痞雖虛邪,乃表氣入裏,寒成熱矣。寒雖成熱,而熱非實,故用苦寒以瀉其熱,兼佐辛甘以補其虛,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒熱互用,若陰痞不關陽鬱,即鬱而亦未成熱,瀉心之法概可用也。

汪琥曰:少陽病誤下,邪在半表半裏,居陰陽之間,故有痞結證。夫人身、膈以下屬陰,膈以上屬陽,少陽居清道而介乎膈之間,亦為半表半裏。此可徵少陽病誤下,邪氣乘虛入裏,而結胸痞氣所由分也。

半夏瀉心湯方 半夏(洗)半升 黃芩三兩 乾薑三兩 人參三兩 黃連一兩 甘草(炙)三兩 大棗(擘)十二枚

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,溫服一升,日三服。

46

本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。

【註】 本以下之早,故成心下痞。如係結熱成實之痞,則宜大黃黃連瀉心湯,寒攻之法也,如係外寒內熱之痞,則宜附子瀉心湯,溫攻之法也;如係虛熱水氣之痞,則宜生薑瀉心湯,散飲之法也;如係虛熱而嘔之痞,則宜半夏瀉心湯,折逆之法也;如係虛熱益甚之痞,則宜甘草瀉心湯,緩急之法也。今以諸瀉心湯,審證與之,而痞不解,則當審其人,若渴而口燥心煩,小便不利者,非辨證不明,藥力之不及也。蓋水飲內蓄,津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外發內利,汗出小便利則愈,於此可類推矣。

【集註】 方有執曰:瀉心湯治痞而痞不解,則非氣聚之痞可知。渴而口燥煩,小便不利者,津液澀而不行,伏飲凝結也。五苓散利水生津,津生而渴煩止,水利而痞自除,所以又為消痞滿之一法也。

程應旄曰:瀉心諸方,開結、蕩熱、益虛可謂備矣。然其治法實在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之來路雖同,而其人口渴,燥煩,小便不利,則知下後胃虛,以致水飲內蓄,津液不行,痞無去路,非結熱也。以五苓散主之者,使濁陰出下竅,而清陽之在上焦者,自無阻留矣。況五苓散宜通氣化,兼行表裏之邪,使心邪不從心瀉,而從膀胱瀉,又一法也。

47

傷寒服湯藥,下利不止,心下痞鞕,服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之,復利不止者,當利其小便。

【註】 傷寒服湯藥,下利不止,心中痞鞕者,誤下之所致也。下利痞鞕,仍虛痞也,服瀉心湯已合法矣。而痞不愈,復以他藥下之,痞雖去而利不止,醫與理中湯溫之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,屬滑脫也,故用赤石脂禹餘糧湯,澀滑固脫,利可止也。若止而復利,則當審其小便之利與不利。小便若利,當佐以溫補之藥以收全功。小便不利,是水無去路,固澀日久,所以復利不止。則又當利其小便,使水道通而利自止矣。

【集註】 鄭重光曰:湯者蕩也,即下藥也。誤下利不止,心下痞鞕,服瀉心湯為合法矣。乃復以他藥下之,誤而又誤,用理中開痞止利,原不為過,而利益甚者,以屢下傷腎,下焦失守也。故用石脂禹糧固腸虛而收滑脫,利仍不止,當利其小便。蓋膀胱者腎之府也,腎主二便,開竅於二陰,利小便者,令藏府各司其事,庶水穀分而下利自止也。

赤石脂禹餘糧湯方 赤石脂(碎)一觔 太乙禹餘糧(碎)一觔

右二味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

【方解】 柯琴曰:甘薑、參、朮,可以補中宮元氣之虛,而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦,未可以理中之劑收功也。然大腸之不固,仍責在胃,關門之不緊,仍責在脾,此二味皆土之精氣所結,能實胃而澀腸,蓋急以治下焦之標者,實以培中宮之本也。要之此證是土虛而非火虛,故不宜於薑、附。若水不利而濕甚,復利不止者,則又當利其小便矣。

48

傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞鞕,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。

【註】 傷寒發汗,若吐若下,解後,設表裏俱清,自然胃和思食而愈。今邪雖解,而心下痞鞕,胃虛結也;噫氣不除,胃氣逆也。然治痞之法,無出諸瀉心湯。故於生薑瀉心湯方中,去芩、連、乾薑,以病解無寒熱之邪也。佐旋覆代赭石者,所以補虛宣氣,滌飲鎮逆也。

【集註】 方有執曰:解,謂大邪已散也。心下痞鞕,噫氣不除者,正氣未復,胃氣尚弱,而伏飲為逆也。故用旋覆代赭石湯,以養正而散餘邪也。

喻昌曰:大意重在噫氣不除上。既心下痞鞕,更加噫氣不除,則胃氣上逆,全不下行,有升無降。所謂弦絕者,其聲嘶;土敗者,其聲噦也。故用代赭石領人參下行,以鎮安其逆氣也。

汪琥曰:此噫氣較前生薑瀉心湯之乾噫不同,是雖噫而不至食臭,故知其為中氣虛也。

沈明宗曰:誤下成痞,觀此之發汗解後,亦可成痞。蓋發汗、吐、下,皆傷內氣。然最虛之處,便是容邪之處,所以微邪從虛內陷,濁陰上逆衝心,則心下痞鞕,而噫氣不除也。

旋覆代赭石湯方 旋覆花三兩 人參二兩 生薑(切)五兩 代赭石一兩 半夏(洗)半升 甘草(炙)三兩 大棗(擘)十二枚

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【方解】 羅天益曰:汗、吐、下解後,邪雖去而胃氣已虧矣。胃氣既虧,三焦因之失職,清無所歸而不升,濁無所納而不降,是以邪氣留滯,伏飲為逆,故心下痞鞕,噫氣不除也。方中以人參、甘草養正補虛,生薑、大棗和脾養胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之斂浮鎮逆;旋覆花之辛,用以宣氣滌飲;佐人參以歸氣於下,佐半夏以蠲飲於上,濁降則痞鞕可消,清升則噫氣可除矣。觀仲景治少陰水氣上凌,用真武湯鎮之;治下焦滑脫不守,用赤石脂禹餘糧湯固之,此胃虛氣失升降,復用此法理之,則胸中轉否為泰,其為歸元固下之法,各極其妙如此。

49

傷寒大吐、大下之,極虛,復極汗出者,以其人外氣怫鬱,復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。

【註】 傷寒大吐、大下之後,津液極虛。其人面赤,表氣怫鬱,渴欲引飲,復與湯水,以助發其汗,因得噦。所以然者,大吐、下已虛其中,又發其汗,陽從外亡,故曰胃中虛冷故也。宜以吳茱萸湯,溫中降逆可也。

【按】 胃主納,下通地道。若胃病失職,則不下輸大小腸,不納而反出也。物出無聲,謂之吐;聲物並出,謂之嘔;聲出無物,謂之乾嘔;乾嘔者,即噦也,以其有噦噦之聲,故名曰噦也。論中以嘔為輕,以噦為重。蓋以胃中有物,物與氣並逆,所傷者輕;胃中空虛,惟氣上逆,所傷者重故也。噦,與三陰證同見者,為虛為寒;與三陽證同見者,為實為熱。虛寒者,四逆、理中、吳茱萸等湯;實熱者,調胃、大小承氣等湯,擇而用之,勿謂噦者胃敗不可下也。論中云:傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈是也。又世有謂噦為呃逆、吃逆、噫氣者,皆非也。蓋噦之聲氣,自胃出於口,而有噦噦之聲,壯而迫急也;呃逆之聲,氣自臍下衝上,出口而作格兒之聲,散而不續也。夫所謂呃逆者,即論中平脈篇所謂䭇䭇者,氣噎結有聲也。觀呃逆之人,與冷水即時作格,噦則不然,自可知也。吃逆、噫氣者,即今之所謂噯氣也,因飽食太急,比時作噯,而不食臭,故名曰吃逆也。因過食傷食,過時作噯有食臭氣,故名曰噫氣也。噦䭇噯噫,俱有聲無物,雖均屬氣之上逆,然不無虛實寒熱,輕重新久之別也。甚至以欬逆為呃逆者,殊不知欬逆即今之喘嗽也,茲乃與呃逆混而為一,皆不考之過,而得失利害係焉!不可以不辨:乾嘔即噦,欬逆即喘嗽。詳在『金匱要略』中。

【集註】 程應旄曰:噦之一證,有虛有實。虛自胃冷得之,緣大吐大下後,陰虛而陽無所附,因見面赤,以不能得汗,而外氣怫鬱也。醫以面赤為熱氣怫鬱,復與水而發汗令大出,殊不知陽從外洩而胃虛,水從內搏而邪格,胃氣虛弱矣。安得不噦!

汪琥曰:傷寒既大吐、大下之後,已極虛矣!復極發其汗者何也?以其人外氣怫鬱,面上之氣,恰如外來之邪怫鬱於表也。此係陽明胃府虛極,浮熱之氣上升於面,醫人認以為邪熱胃燥過極,不得汗,復與之水以助其汗,因而得噦。

音切 沫音末 內音納 合音鴿 見音現 飴音怡 烊音羊 欬溪介切 眩匣絹切 振平聲 窒陟力切 暝音冥 衂汝六切 蛭音質 蝱音肓 諦音帝 當去聲 瘀影據切 噫乙介切 濡音軟 噦於月切

御纂醫宗金鑑卷三

辨太陽病脈證並治下篇

太陽中風者,風傷於衛也;傷寒者,寒傷於榮也。其說已詳上、中二篇。茲以風寒兩傷,榮衛俱病者,疏為下篇。蓋風寒二氣,多相因而少相離,有寒時不皆無風,有風時不皆無寒。風寒並發,邪中於人,則榮衛兼病,惟其證均無汗,皆謂之實邪,故立大青龍清兩解之法,發其寒邪並發,邪中於人,則榮衛兼病,惟其證均無汗,皆謂之實邪,故立大青龍湯兩解之法,發其寒邪外閉,風邪內鬱,不汗出而煩燥之汗也。然必審其人脈不微弱,無少陰證者,乃可與之。若誤施之,則大汗淋漓,厥逆筋惕肉瞤,必致亡陽之變,故又立真武一湯,以救青龍之誤。夫表寒裏熱者,大青龍固所宜也。若表裏俱熱,則又非大青龍之所勝任,爰立白虎一湯,以輔青龍之不逮。至於寒熱輕微者,則更出桂枝二越婢一湯、麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯,皆兩解榮衛法也。合上、中二篇而熟讀之,則三法了然,以之施治,庶不紊耳。

01

太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。

【註】 太陽中風,脈當浮緩,今脈浮緊,是中風之病而兼傷寒之脈也。中風當身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中風之病而兼傷寒之證也。不汗出而煩躁者,太陽鬱蒸之所致也。風、陽邪也,寒、陰邪也。陰寒鬱於外則無汗,陽熱蒸於內則煩躁,此風寒兩傷,榮衛同病,故合麻桂二湯加石膏,製為大青龍湯,用以解榮衛同病之實邪也。若脈微弱,汗出惡風者,即有煩躁,乃少陰之煩躁,非太陽之煩躁也。禁不可服。服之則厥逆,筋惕肉瞤之患生,而速其亡陽之變矣。故曰:此為逆也。

【集註】 成無己曰:風併於衛者,為榮弱衛強;寒併於榮者,為榮強衛弱。今風寒兩傷,故為榮衛俱實,所宜大青龍湯主之也。

喻昌曰:大青龍湯為太陽無汗而設,與麻黃湯證何異,因有煩躁一證兼見,則非此法不解。

程應旄曰:此湯非為煩躁設,為不汗出之煩躁設。若脈微弱,汗出惡風者,雖有煩躁證,乃少陰亡陽之象,全非汗不出而鬱蒸者比也。

02

傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。

【註】 傷寒脈當浮緊,今脈浮緩,是傷寒之病而兼中風之脈也。傷寒當身疼,今身不疼,是傷寒之病而兼中風之證也。身輕,邪在陽也;身重,邪在陰也;乍有輕時,謂身重而有時輕也。若但欲寐,身重無輕時,是少陰證也。今無但欲寐,身雖重,乍有輕時,則非少陰證,乃榮衛兼病之太陽證也。脈雖浮緩,證則無汗,屬實邪也,故亦以大青龍湯發之。前條以脈微汗出示禁,此條以無少陰證發明,蓋詳審慎重之至也。此二條,承上篇首條、次條,中篇首條、次條,再揭太陽風寒兩傷,以為下篇榮衛兼病之提綱。後凡稱太陽中風傷寒,涉於榮衛同病者,皆指此二條而言也。

【集註】 方有執曰:大青龍湯,一則曰主之,一則曰發之,何也?主之者,以煩躁之急疾,屬動而言;發之者,以但重之沉默,屬靜而言也。

喻昌曰:無少陰證,「但重乍有輕時」,六字,早已指明。言但身重而無少陰之欲寐,其為寒因可審,況乍有輕時,不似少陰之晝夜俱重,又兼風因可審,所以力驅其在表之風寒而無疑也。若脈微弱,身重欲寐,則內顧少陰且不遑矣,敢發之乎?又曰:細玩二條文義,傷風脈本浮緩,反見浮緊;傷寒脈本浮緊,反見浮緩,是為傷風見寒,傷寒見風,兩無疑矣。又當辨無少陰證相雜,則用青龍,萬舉萬當矣。故脈見微弱,即不可用大青龍湯,以少陰病脈必微細也。方氏注:泥弱字牽入中風之脈,陽浮陰弱為解。不思中風之脈,以及誤汗等證,太陽上篇已悉,此處但歸重分別少陰,以太陽膀胱經與少陰腎經合為表裏,其在陰虛之人,表邪不俟傳經,早從膀胱襲入腎藏者有之。況兩感夾陰等證,臨病猶當細察,設少陰不虧,表邪安能飛渡而見身重欲寐等證耶!故有少陰證者,不得已而行表散,自有溫經散邪,兩相綰照之法,豈可徑用青龍之猛劑,立剷孤陽之根乎!

魏荔彤曰:身重一證,必須辨明,但欲寐而常重,則屬少陰。誤發其汗,變上厥下竭者,少陰熱也;變筋惕肉瞤者,少陰寒也。其犯誤汗之忌一也。

大青龍湯方 麻黃(去節)六兩 桂枝二兩 甘草(炙)二兩 杏仁(去皮,尖)四十枚 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚 石膏(碎,綿裹)如雞子大。

右七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服。若復服,汗多亡陽,遂虛惡風,煩躁不得眠也。

【方解】 名大青龍者,取龍興雲雨之義也。治風不外乎桂枝,治寒不外乎麻黃,合桂枝麻黃二湯以成劑,故為兼風寒中傷者之主劑也。二證俱無汗,故減芍藥,不欲其收也;二證俱煩躁,故加石膏以解其熱也。設無煩躁,則又當從事於麻黃桂枝各半湯矣。仲景於表劑中加大寒辛甘之品,則知麻黃證之發熱,熱全在表;大青龍證之煩躁,熱兼肌裏矣。初病太陽即用石膏者,以其辛能解肌熱,寒能清胃火,甘能生津液,是預保陽明存津液之先著也。粗工疑而畏之,當用不用,必致熱結陽明,斑黃狂冒,紛然變出矣。觀此,則可知石膏乃中風傷寒之要藥,故得麻桂而有青龍之名,得知草而有白虎之號也。服後取微汗,汗出多者,溫粉撲之。一服得汗,停其後服,蓋戒人即當汗之證,亦不可過汗也。所以仲景桂枝湯中不用麻黃者,是欲其不大發汗也;麻黃湯中用桂枝者,恐其過汗無制也。若不慎守其法,汗多亡陽,變生諸逆,表遂空虛,而不任風,陰盛格陽,而更煩躁不得眠也。

【集解】 許叔微曰:仲景治傷寒,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。桂枝治風,麻黃治寒,青龍兼治風寒,不拘時候,施與脈證相對者,無不應手而愈。今人皆能言之,而未曉前人處方用藥之意,多不敢用,無足怪也。

吳綬曰:大青龍湯,治傷寒發熱,惡寒不得汗出,煩躁不安,脈浮緊或浮數者,急用此湯發汗則愈,乃仲景之妙法也。譬若亢熱已極,一雨而涼,其理可見也。若不曉此理,見其躁熱,投以寒涼之藥,其害可勝言哉!若脈微弱汗出惡風者,不可用也;如誤用之,其害亦不淺。所以脈證不明者,多不敢用也。

03

脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷榮。榮衛俱病,骨節煩疼,當發其汗而不可下也。

【註】 此發明風寒兩傷,榮衛俱病之義也。浮,風邪脈也;風陽也,衛陽也。緊,寒邪脈也;寒陰也,榮陰也,各從其類而傷之。榮衛俱病,骨節煩疼,是大青龍發汗之脈證,雖發熱煩躁,其熱在肌而不在胃,不可下也。

04

太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。

【註】 此申首條,示人以救逆之法也。首條言誤汗,此條言過汗,互文以明其義也。蓋二證皆屬亡陽,故均當以真武湯主之,扶陽抑陰以救其逆也。大汗出,仍熱不解者,陽亡於外也;心下悸築築然動,陽虛不能內守也;頭眩者,頭暈眼黑,陽微氣不能升也;身瞤動者,蠕蠕然瞤動,陽虛液涸,失養於經也。振聳動也;振振欲擗地者,聳動不已,不能興起,欲墮於地,陽虛氣力不能支也。

【集註】 張璐曰:此為誤用大青龍因而致變者立法也。汗出雖多而熱不退,則邪未盡而正已大傷,況裏虛為悸。上虛為眩,經虛為瞤,身振振搖,無往而非亡陽之象,所以用真武,把關坐鎮之法也。

汪琥曰:或問治不在表,何以方中尚用生薑?蓋病自過汗而來,雖無鬱熱可發,其內外寒邪猶在,用生薑者,乃溫中有發也。

真武湯方 見少陰篇

05

太陽病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日,振慄自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風,大便鞕,小便當數而反不數,及多大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,榖氣下流故也。

【註】 太陽病中風、傷寒,二日不躁,今反躁者,是不得汗出而躁,大青龍湯證也。不以青龍湯發汗,反以火劫熨背,逼汗大出,火邪入胃,胃熱水竭,則煩躁譫語所必發也。十有餘日,邪正相持,持久必爭,爭必振慄作解,然解非汗出及下利,邪無從解也。若自下利,此為欲從裏解也;若自汗出,此為欲從表解也。今十餘日不自下利,而有欲小便不得,反嘔欲失溲者,是裏不解也;不自汗出,而下身無汗,足下惡風者,是表不解也。裏不解者,大便必鞕,小便當數而反不數,則知水留胃中,久必腸潤,其久積之大便自應多下而解也。及多大便已,雖小便不得,諸病不解,其頭卓然而痛,是裏解表未悉解也。表未悉解者,是因火逼汗出,而從腰以下不得汗,乃上解而下未解也。故有小便不得,諸在下之病。今雖裏解,而其人頭卓然而頭者,是表之餘邪上逆也。足心必熱者,裏之餘熱下流也。穀氣者,即胃氣也,言胃中熱氣隨大便而下流也。此病皆由妄行火劫致變,難以拘定成規,當診犯何逆,隨證治之可也。

06

服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。

【註】 服桂枝湯,大汗出,病不解,脈洪大,若煩渴者,則為表邪已入陽明,是白虎湯證也。今脈雖洪大而不煩渴,則為表邪仍在太陽,當更與桂枝湯如前法也。服湯不解,若形如瘧,日再發者,雖屬輕邪,然終是為風寒所持,非汗出必不得解,故宜桂枝二麻黃一湯,小發榮衛之汗,其不用麻黃桂枝各半湯者,蓋因大汗已出也。

【集註】 方有執曰:服桂枝湯,證轉大汗出,脈轉洪大者,乃風多寒少,風邪欲散而以微寒持之,兩者皆不得解,而寒熱如瘧也。桂枝二麻黃一湯者,重解風而輕於散寒也。

桂枝二麻黃一湯方 桂枝一兩十七銖 芍藥一兩六銖 麻黃(去節)十六銖 甘草一兩二銖 杏仁(去皮、尖)十六枚 生薑(切)一兩六銖 大棗(擘)五枚

右七味,以水五升,先煮麻黃一、二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。

【集解】 張璐曰:詳此方藥品,與各半不殊,惟銖分稍異,而證治攸分,可見仲景於差多差少之間,分毫不苟也。

07

太陽病,得之八、九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二、三度發,脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更下更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。

【註】 太陽榮衛兩傷,風多寒少之病,得之八、九日,有如瘧狀之寒熱,熱多寒少,其人不嘔,小便清白者,此裏和不受邪,雖為欲愈,然必審其人,如瘧狀之寒熱,一日二、三度,輕輕而發。診其脈微且緩,則知邪已衰,正欲復,表裏將和,始為欲愈也。若脈微不緩,是正猶未復,惡寒是邪猶未衰,尚不能自愈,但已為前之汗、吐、下,虛其表裏,不可更發汗,更下、更吐也。脈微惡寒,表裏俱虛,則面色當白,今色反赤,猶有餘邪怫鬱於表,不能得小汗出,宣發陽氣,故面赤身癢,未欲解也,宜桂枝麻黃各半湯,小小汗之,以和榮衛,自可愈也。

【集註】 吳人駒曰:此不專事桂枝,而兼合乎麻黃者,謂其面熱身癢,邪在輕虛浮淺之處,惟麻黃能達也。

桂枝麻黃各半湯方 桂枝一兩十六銖 芍藥一兩 生薑一兩 甘草(炙)一兩 麻黃(去節)一兩 大棗(擘)四枚 杏仁(去皮、尖)二十四枚

右七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。

08

脈浮而遲,面熱赤而戰惕者,六七日當汗出而解,反發熱者差遲,遲為無陽,不能作汗,其身必癢也。

【註】 此承上條,發明面赤身癢之義也。表陽氣虛,故脈浮遲,邪氣怫鬱,故面熱赤,正虛邪盛相爭,故戰惕也。至六、七日,則邪當衰,應汗出而解,若反發熱,是邪未衰,故差遲也。遲者,正不勝邪也,陽微怫鬱,其身必癢,以無陽氣,不能宣發作汗故也。

【集註】 程知曰:此言陽虛不能作汗之脈也。浮則邪在肌表,遲則陽虛,氣怫鬱而不得越,則面熱赤。正與邪爭而不得出,則身戰惕。至六、七日傳經盡,當汗解之時,乃不得汗,反發熱者,其差必遲。蓋陽虛不能領汗外出,其熱邪浮於肌膚,必作身癢也。

09

太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。

【註】 太陽病發熱惡寒,熱多寒少,此為榮衛兼病,風邪多而寒邪少也。若脈浮緊,或脈浮數,是表有陽邪鬱蒸,則為無汗熱多之實邪,以大青龍湯汗之可也。今脈陽微陰弱,乃為虛邪之診,即有無汗熱多之實邪,亦不可用大青龍湯更汗也。蓋以脈微弱,是無太陽表脈也,故不可更大汗也。然既有無汗,熱多、寒少之表證,麻黃、桂枝、石膏之藥,終不可無,故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑,令微微似汗,以解肌表而和榮衛也。

【集註】 喻昌曰:此亦風多寒少之證。「無陽」二字,仲景言之不一,無陽乃無表、無津液之通稱也,故以不可更汗為戒。然非汗則風寒終不能解,惟取桂枝之二以治風,越婢之一以治寒,乃為合法耳。

汪琥曰:「不可更汗」四字,當是不可更大發汗意,因其人脈微弱無陽也。此方比上小發汗之方更輕。

吳人駒曰:微乃微甚之微,非微細之微,但不過強耳。既曰熱多,脈安得微。無陽者,謂表之陽邪微,故不可更大汗。熱多者,謂肌之熱邪甚,故佐以石膏。越婢者,發越之力如婢子之職,狹小其制,不似大青龍之張大也。

桂枝二越婢一湯方 桂枝十八銖 芍藥十八銖 甘草(炙)十八銖 石膏(碎,綿裹)二十四銖 麻黃(去節)十八銖 大棗(擘)四枚 生薑一兩二銖

右七味,以水五升,煮麻黃一、二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本方當裁為越婢湯、桂枝湯合之,飲一升。今合為一方,乃桂枝湯二分,越婢湯一分。

【方解】 此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也,名雖越婢輔桂枝,實則大青龍湯之變制也。去杏仁,惡其從陽而辛散;用芍藥,以其走陰而酸收,以此易彼,裁而用之,則主治不同矣。以桂枝二主之,則不發汗,可知越婢一者,乃麻黃石膏二物,不過取其辛涼之性,佐桂枝二以和表而清肌熱,則是寓微汗於不發之中,亦可識也。非若大青龍湯以石膏佐麻黃,而為發汗驅肌熱之重劑也。

【按】 桂枝二麻黃一湯,治形如瘧,日再發者,汗出必解,而無熱多寒少,故不用石膏之涼也。桂枝麻黃各半湯,治如瘧狀,熱多寒少,而不用石膏,更倍麻黃者,以其面有怫鬱熱色,身有皮膚作癢,是知熱不向裏而向表,令得小汗,以順其勢,故亦不用石膏之涼裏也。桂枝二越婢一湯,治發熱惡寒,熱多寒少,而用石膏者,以其表邪寒少,肌裏熱多;故用石膏之涼,佐麻桂以和榮衛,非發榮衛也。今人一見麻、桂,不問輕重,亦不問溫覆與不溫覆,取汗與不取汗,總不敢用,皆因未究仲景之旨。麻黃、桂枝只是榮衛之藥,若重劑溫覆取汗,則為發榮衛之藥,輕劑不溫覆取汗,則為和榮衛之方也。

【集解】 吳人駒曰:發散表邪,皆以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱;其味薄,薄能走表。非若芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達也。

10

傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

【註】 傷寒身無大熱,不煩不渴,口中和,背惡寒,附子湯主之者,屬少陰病也。今傷寒身無大熱,知熱漸去表入裏也。口燥渴心煩,知熱已入陽明也。雖有背微惡寒一證,似乎少陰,但少陰證,口中和,今口燥渴,是口中不和也。背惡寒、非陽虛惡寒,乃陽明內熱熏蒸於背,汗出肌疏,故微惡之也。主白虎湯,以直走陽明,大清其熱,加人參者,蓋有意以顧肌疏也。

【集註】 喻昌曰:此條辨證最細。脈必滑而帶浮,渾身無大熱,又不惡寒,但背間微覺惡寒,是表邪已將罷。其人口燥渴心煩,是裏熱已大熾。更不可姑待,而當急為清解,恐遲則熱深津竭,無濟於事矣。

11

傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。

【註】 傷寒表不解,謂脈浮緊、頭痛、身痛、發熱、無汗、惡寒之證仍在也。心下有水氣,謂乾嘔而咳也。然水之一為病不一,故曰:或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿,或喘者,皆有水氣之證,故均以小青龍湯,如法加減主之也。經曰:三焦者決瀆之官,水道出焉。膀胱者州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。太陽受邪,若無水氣,病自在經,若有水氣,病必犯府。病府則膀胱之氣化不行,三焦之水氣失道,停上焦則或咳、或喘,或噎,停中焦則或渴、或乾嘔、或滿,停下焦則或小便不利,少腹滿,或下利,凡水所行之處,皆得而病之也。小青龍湯外發太陽之表實,內散三焦之寒飲,亦汗法中之峻劑,與大青龍湯並得其名。一以治太陽表實之熱躁,一以治太陽表實之寒飲也。

【集註】 程知曰:此明傷寒表證未解,水積心下,散寒滌飲法也。

汪琥曰:『明理論』云:青龍主風寒兩傷之疾固已。傷寒表不解,則麻黃可以發;中風表不解,則桂枝可以散。惟其表不解,而又加之心下有水氣,則非二湯所能發散,必以小青龍湯,始可祛除表裏之邪氣爾。

小青龍湯方 麻黃(去節)三兩 芍藥三兩 五味子半升 乾薑二兩 甘草(炙)三兩 半夏(洗)半升 桂枝三兩 細辛三兩

右八味,以水一斗,先煮麻黃、減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。加減法:若渴,去半夏加栝蔞根三兩。若噎者,去麻黃加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹滿,去麻黃加茯苓四兩。若喘,去麻黃加杏仁半升(去皮尖)。若微利,去麻黃加蕘花如一雞子,熬令赤色。

【按】 加蕘花如雞子大,熬令赤色,此必傳寫之誤。蓋本草蕘花、即芫花類也。用之攻水,其力甚峻。五分可令人下行數十次。豈有治停飲之微利,而用雞子大之蕘花者乎?似當改加茯苓四兩。

【方解】 太陽停飲有二:一中風有汗為表虛,五苓散證也;一傷寒無汗為表實,小青龍湯證也。表實無汗,故合麻桂二方以解外。去大棗者,以其性滯也;去杏仁者,以其無喘也,有喘者,仍加之;去生薑者,以有乾薑也,若嘔者,仍用之。佐乾薑細辛,極溫極散,使寒與水俱得從汗而解;佐半夏逐痰飲,以清不盡之飲;佐五味收肺氣,以斂耗傷之氣。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利與噎,小便不利,少腹滿,俱去麻黃,遠表而就裏也。加附子以散寒,則噎可止;加茯苓以利水,則微利止,少腹滿可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢於表,而為腹脹水腫,宜發汗外解者,無不隨手而消。越婢治有熱者,故方中君以石膏,以散陽水也;小青龍治有寒者,故方中佐以薑桂以散陰水也。

【集解】 柯琴曰:兩青龍俱治有表裏證,皆用兩解法。大青龍是裏熱,小青龍是裏寒,故發表之藥相同,而治裏之藥則殊也。此與五苓同為治表不解,而心下有水氣。然五苓治水之蓄而不行,故專滲瀉以利水,而微發其汗,使水從下而去也;此方治水之動而不居,故備舉辛溫以散水,而大發其汗,使水從外而出也。仲景發表利水諸法,精義入神矣。

趙良曰:溢飲之證,『金匱』云:當發其汗,小青龍湯治之。蓋水飲溢出於表,榮衛盡為之不利,必仿傷寒榮衛兩傷之法,發汗以散其水,而後榮衛行,經脈通,則周身之水可消,必以小青龍湯為第一義,於此可類推矣。

12

傷寒,心中有水氣,咳而微喘,發熱不渴。服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。

【按】 「小青龍湯主之」六字,當在發熱不渴之下,始與服湯已渴者之文義相屬。豈有寒去欲解,而更服小青龍湯之理乎?

【註】 傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,此為外傷寒邪,內停寒飲,宜以小青龍湯兩解之。服湯汗解已後渴者,乃已汗寒去內燥之渴,非未汗飲停不化之渴,故曰:寒去欲解也。當少少與水飲之,以滋其燥,令胃和自可愈也。

【集註】 成無己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。發熱不渴者,表證未罷也。與小青龍湯發表散水,服湯已渴者,裏氣溫,水氣散,為欲解也。

方有執曰:發熱不渴,寒勝也,故以服湯已而渴,為寒去欲解,大意與上條相彷,故治亦同。

程知曰:此明水寒未解,治宜小青龍也。心下有水氣,寒在膈上也。故喘咳,發熱不渴,服湯已而渴,則水寒解矣。此解水氣之法,當用小青龍,非謂解後仍用小青龍也。

張璐曰:風寒挾水飲,為病在表者,故不渴。服湯後而渴者,是為寒去津傷欲解之徵,所以雖渴而不必服藥,但當靜俟津回可也。咳而微喘,為水飲上逆。今水去而渴,與水逆而渴不同。世本小青龍湯主之在寒去欲解也之下,錯簡也。

汪琥曰:上條云渴,是未服湯而渴,乃水停津液不化而渴;此條云渴,是服湯已而渴,乃汗後津液既亡而渴。渴既不同,豈可仍用上藥小青龍主之?當在服湯已之上可知。

13

下之後,復發汗,必振寒,脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。

【註】 發汗當於未下之先。今下之後,復發汗,必振寒,脈微細者,表裏皆虛也。所以然者,以下之失宜,則內守之陽虛,故脈微細也。以汗之失宜,則外固之陽衰,故振寒也。【集註】 鄭重光曰:治傷寒先汗後下,此定法也。若下後外邪不盡,不得已而復汗之,邪雖去而內外俱虛,是以脈細振寒,所傷滋大矣。

14

下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。

【註】 此承上條互詳脈證,以出其治也。既下之以虛其裏,復發汗以虛其表,陰陽兩虛,陽無所附,夜而安靜,不嘔不渴,是內無陽證也;無表證,身無大熱,脈沉微,是外無陽證也。表裏無陽,內外俱陰,惟有晝日煩躁不得眠,一假陽證,則是獨陰自治於陰分,孤陽自擾於陽分,非相勝乃相離也,故以乾薑附子湯,助陽以配陰。蓋以陰雖盛而未相格,陽氣微而自不依附也。

【集註】 喻昌曰:上條但言振寒及微細之脈,未定所主之病,以虛證不一也。然振寒脈微細,陽虛已見一班,設晝日煩躁不得眠,其為虛陽擾亂可知;夜反安靜,不嘔不渴,則虛陽擾亂不兼外邪可知。脈沉微,身無大熱,則煩躁,為亡陽之診,乾薑附子在所必需。由此而推,日中安靜,夜而煩躁,則為陰病而陽不病,又可知矣。

程應旄曰:下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,虛陽擾亂,外見假熱也。夜安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱,陰氣獨治,內係真寒也。宜乾薑附子湯,宜從陰中回陽,不當於晝日煩躁,一假熱證狐疑也。

乾薑附子湯方 乾薑一兩 附子(去皮,生用,破八片)一枚

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

15

發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

【註】 此又承上條言。先汗後下,於法不逆,病應解而仍不解,反煩躁者,以別其治也。蓋汗、下俱過,表裏兩虛,陰盛格陽,故晝夜見此擾亂之象也。當以四逆湯,壯陽勝陰,更加茯苓以抑陰邪,佐人參以扶正氣,庶陽長陰消,正回邪退,病自解而煩躁安矣。大青龍證,不汗出之煩躁,乃未經汗下之煩躁,屬實;此條病不解之煩躁,乃汗下後之煩躁,屬虛。然脈之浮緊沉微,自當別之,恐其誤人,故諄諄言之也。

【集註】 汪琥曰:傷寒汗下,則煩躁止而病解矣。若陰盛之煩躁,強發其汗,則表疏亡陽;復下之,則裏虛亡陰。衛陽失護,榮陰內空,邪仍不解,更生煩躁,此亦虛煩虛躁,乃假熱之象也。只宜溫補,不當散邪,故以茯苓四逆湯主之。

茯苓四逆湯方 茯苓六兩 人參一兩 甘草(炙)二兩 乾薑一兩半 附子(生用,去皮,破八片)一枚

右五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。

【方解】 表裏之病,治不如法,先過汗後復過下,或下後復汗,誤而又誤,變成壞病。若其人陽盛而從熱化,則轉屬三陽,陽衰而從寒化,則繫在三陰,此二條煩躁皆壞病也。煩躁,雖六經俱有,而多見於太陽、少陰者,太陽為真陰之標,少陰為真陽之本也。未經汗下而煩躁,多屬陽,其脈實大,其證熱渴,是煩為陽盛,躁為陰虛。已經汗下而煩躁,多屬陰,其脈沉微,其證汗厥,是煩為陽虛,躁為陰盛也。夫先下後汗,於法為逆,外無大熱,內不嘔渴,似乎陰陽自和,而實陽虛陰盛。所以虛陽擾亂於陽分,故晝日煩躁不得眠;盛陰獨治於陰分,故夜而安靜;脈沉微,是真陽將脫而煩躁也。用乾薑附子,壯陽以配陰。薑附者,陽中陽也,先用則力更銳,不加甘草,則勢更猛,比之四逆為更峻,救其相離故當急也。先汗後下,於法為順,病仍不解,遽增晝夜煩躁,亦是陰盛格陽之煩躁也,用茯苓四逆,抑陰以回陽。茯苓感太和之氣化,伐水邪而不傷陽,故以為君;人參生氣於烏有之鄉,通血脈於欲絕之際,故以為佐;人參得薑、附,補氣兼以益火;薑、附得茯苓,補陽兼以瀉陰;調以甘草,比之四逆為稍緩和,其相格故宜緩也。一去甘草,一加參芩,而緩急自別,仲景用方之妙如此。

16

太陽病,先下而不愈,因復發汗,以此表裏俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得裏未和,然後復下之。

【註】 太陽表病,當汗不汗,先下之而愈,因復發其汗,以此表裏俱虛,因虛其人致冒,理必然也。冒家者,謂凡因病而昏冒者也。然冒家或有汗出自愈,其所以然者,非表裏俱虛,乃邪正皆衰,表裏自和故也。得汗出而自愈者,和於表也;得下利而自愈者,和於裏也。得裏未和,然後下之,宜調胃承氣湯和之。由此推之,得表未和,然後汗之,當以桂枝湯和之,自在言外矣。

【集註】 程知曰:冒者,神識不清,如有物為之冒蒙也。得汗出,表和而邪解矣。得表和而裏未和,然後下之,明不得以其冒而認為入裏之邪,遂致妄下,亦不得以其冒而認為表之未解,復妄用汗也。

汪琥曰:得裏未和「裏」字,諸註指二便言。竊思經文中既云然後下之,此專指大便而言,若利小便,則不言下矣。其義可不辨而自明。

17

凡病若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,陰陽自和者,必自愈。

【註】 凡病,謂不論中風、傷寒一切病也,若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,雖不見愈,亦不至變諸壞逆,則其邪正皆衰,可不必施治,惟當靜以俟之,診其陰陽自和,必能自愈也。

【集註】 方有執曰:陰陽以脈言,而二便在其中。兩者和,則血氣無相勝負,故可必自愈。

程知曰:脈以左、右三部勻停為無病。故汗、吐、下後,陰陽和者、必自愈,不須過治也。

18

問曰:病有戰而汗出,因得解者何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰,以脈浮,故當汗出而解也。若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛,若欲自解,但汗出耳,不發戰也。問曰:病有不戰而汗出解者何也?答曰:脈大而浮數,故知不戰汗出而解也。問曰:病有不戰、不汗出而解者何也?答曰:其脈自微,此以曾發汗,若吐、若下、若亡血,以內無津液,此陰陽自和,必自愈,故不戰不汗出而解也。

【註】 脈浮而緊,邪實也;按之反芤,正虛也;正虛邪實,邪與正爭,故發戰汗出而解也。脈浮而數,邪未實也;按之不芤,正不虛也;正不虛,邪未實,邪不能與正爭,故不戰汗出而解也。脈不芤,知不發戰也;脈不浮,知不汗出也;脈自微,知曾經發汗。若吐、若下、若亡血也,因內無津液,邪正俱衰,陰陽自和,故不發戰不汗出而解也。

19

問曰:傷寒三日,脈浮數而微,病人身涼和者何也?答曰:此為欲解也。解以夜半,脈浮而解者,濈然汗出也;脈數而解者,必能食也;脈微而解者,必大汗出也。

【註】 脈浮而數,按之無力,當發戰、汗出而解,以其人本虛故也。脈浮而數,按之有力,當不發戰,但汗出而解,以其人本不虛故也。脈自微,曾經發汗,若吐、若下、若亡血不發戰、不汗出而解,以其人邪正皆衰,陰陽自和故也。傷寒三日,未經汗、吐、下,亡血也,脈浮數而微,病人熱減身和,此謂欲解;解以夜半者,陽病至陰時則和也。蓋浮、數、微三脈,雖均為可解之脈,然解之徵,則不無別也。如脈浮,濈然汗出,則邪還於表而解;脈數能食,則胃和而解;脈微,必大汗出而解者,以其未經汗、吐、下,其人未虛,故均不發戰,津液未傷,故汗大出而解也。

【集註】 方有執曰:三日,言遍三陽也。浮數,不傳陰也。微,邪氣衰也。夜半,陰盡陽生之時也。濈然,和而汗出貌。能食,胃氣回也。

20

太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振慄,汗出而解,但陽脈微者,先汗出而解,但陰脈微者,下之而解,若欲下之,宜調胃承氣湯。

【註】 太陽病未解,當見未解之脈,今不見未解之脈,而陰陽脈俱停,三部沉伏不見;既三部沉伏不見,則當見可死之證;而又不見可死之證,是欲作解之兆也。作解之兆,必先見振慄汗出而始解者,乃邪正交爭作汗故也。但作解之脈,不能久停,脈之將出,必有其先。先者何?先於三部上下、陰陽、沉伏不見處求之也。若從寸脈陽部微微而見者,則知病勢向外,必先汗出而解;若從尺脈陰部微微而見者,則知病勢向內,必自下利而解;如不自下利,若欲下之以和裏,宜調胃承氣湯主之。由此推之,則可知如不自汗出,若欲汗之以和表,宜麻桂各半湯主之也。觀若欲下之,宜調胃承氣湯,意甚輕活,無取於大下,俱在言外矣。

【集註】 程應旄曰:振慄汗解,單指脈停者言。下邊兩解,不必有戰汗,是指其脈漸出而言也。

21

傷寒,腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。

【註】 傷寒脈浮緊,太陽表寒證也。腹滿譫語,太陰、陽明裏熱也。欲從太陽而發汗,則有太陰、陽明之裏;欲從太陰、陽明而下之,又有太陽之表,主治誠為兩難,故不藥而用刺法也。雖然太陰論中,太陽表不解,太陰腹滿痛,而用桂枝加大黃湯,亦可法也。此肝乘脾,名曰縱,刺期門,與上文義不屬,似有遺誤。

22

傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。

【註】 傷寒發熱,濇濇惡寒,無汗之表也。大渴欲飲水,其腹必滿,停飲之滿也。若自汗出,表可自解,小便利滿可自除,故曰:其病欲解也。若不汗出,小便閉,以小青龍湯先解其外,外解已,其滿不除,十棗湯下之,亦可愈也。此肝乘肺,名曰橫,刺期門,亦與上文義不屬,似有遺誤。

23

太陽病欲解時,從巳至未上。

【註】 凡病解時,必於其經氣之旺。太陽盛陽也。日中陽氣盛,故從巳、午、未之旺時而病解。

音切 惕音踢 瞤日輪切 擗滂吉切 慄音栗 溲所留切 讝職廉切 噎一結切 蕘音饒芤苦候切 濈阻立切

御纂醫宗金鑑卷四

辨陽明病脈證並治全篇

陽明主裏,內候胃中,外候肌肉,故有病經、病府之分。如論中身熱煩渴,目痛鼻乾不得眠,不惡寒,反惡熱者,此陽明經病也;漸熱譫語,手足腋下濈然汗出,腹滿痛,大便鞕者,此陽明府病也。而其候各有三:經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷,兼見頭痛惡寒無汗之太陽證者;有太陽之邪已罷,悉傳陽明,但見壯熱有汗,心煩不眠,口渴引飲之陽明證者;有陽明之邪未已,復轉少陽,兼見胸脇痛,寒熱往來,口苦而嘔,目眩耳聾之少陽證者。府病則有太陽陽明,謂太陽病,或發汗,或吐,或下,或利小便,亡其津液,胃中乾燥,太陽之邪,乘胃燥而轉屬陽明,致小便反數,大便鞕者,所為脾約是也;有正陽陽明,謂陽氣素盛,或有宿食,太陽之邪,一傳陽明,遂入胃府,致大便不通者,所為胃家實是也;有少陽陽明,謂病已到少陽,法當和解,而反發汗,利小便,亡其津液,胃中燥熱,復轉屬陽明,致大便結燥者,所為大便難者是也。其治陽明經病,則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之,或以白虎湯清之,或以柴胡白虎湯和之,隨其證而施之可也。其治陽明府病,雖均為可下,然不無輕重之分,故或以三承氣湯下之,或麻仁丸通之,或蜜煎膽汁導之,量其病而治之可也,此陽明病之大略也。茲以在經、在府二者,詳疏於篇,俾讀者易為分別,則臨證施治,自不紊矣。

01

陽明之為病,胃家實是也。

【註】 陽明經,內以候胃,外以候肌。言陽明之為病,由太陽之邪,傳於其經,則為陽明病外證;由太陽之邪,傳入胃府,則為胃家實也。

【集註】 方有執曰:陽明經也,胃府也。實者,大便結為鞕滿而不得出也。雖則遲早不同,而非日數所可拘也。

02

傷寒三日,陽明脈大。

【註】 傷寒一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃『內經』言傳經之次第,非必以日數拘也。此云:三日陽明脈大者,謂不兼太陽陽明之浮大,亦不兼少陽陽明之弦大,而正見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳裏,邪熱入胃,而成內實之診,故其脈象有如此者。

【集註】 方有執曰:傷寒三日,該中風而大約言也。脈大者,陽明氣血俱多也。

沈明宗曰:此正陽明之正脈也。仲景謂三日陽明脈大,因陽明乃多氣多血之府,風寒傳入,邪盛於中,故脈顯大,是為陽明邪實之正脈。但病陽明務具此脈,方可下奪,或兼太陽之浮緊,少陽之弦細,或遲疾滑濇虛弱,乃屬氣血陰陽之虛,雖見大實大滿,亦當詳審顧慮,或以小承氣湯試之,或用蜜煎導法,不得直施攻下也。

03

本太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。

【註】 陽明之病,本自太陽初得病時,發其汗,汗先出而不透徹,乃為汗不如法,故未盡之邪,因而轉屬陽明也。邪在經則為外證,邪入府則為胃家實矣。

【集註】 方有執曰:此言由發太陽汗不如法,致病入胃之大意。

04

陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。

【註】 太陽之邪傳陽明病,有自中風傳來者,有自傷寒傳來者,當於食之能否辨之。若能食,名中風,是自中風傳來者,以風乃陽邪,陽能化穀,故能食也。不能食,名中寒,是自傷寒傳來者,以寒乃陰邪,不能化穀,故不能食也。

【集註】 方有執曰:此以食之能否,驗風寒之辨。蓋陽明主水穀,風能食,陽能化穀也;寒不能食,陰不殺穀也。名,猶言為也。中寒,即傷寒之互詞。大意推原風寒自太陽傳來,其辨驗有如此者,非謂陽明自中而然也。

汪琥曰:仲景云:中寒與傷寒同義,非真寒證也。若係真中寒,是胃家虛冷,藥宜理中湯之類。今不能食,是胃氣實,但邪未入府,不作鬱熱耳。因名中寒,實與傷寒無異。

05

問曰:陽明病,外證云何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也 。

【註】 陽明病有外證有內證。潮熱、自汗、不大便、內證也;身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱,外證也。今汗自出,是從中風傳來,故與中風之外證同,而身熱、不惡寒反惡熱,則知為陽明外證,故不與中風外證同也。然陽明之熱,發於肌肉,必蒸蒸而熱,又不似太陽之陣陣發熱,可知矣。

【集註】 方有執曰:此以太陽中風,傳入陽明之外證言。

魏荔彤曰:病有太陽中風不解,傳入陽明者,何以辨之?故設問曰:陽明未知其裏之何時傳來?必先驗其外之何所見證?答曰:太陽病,有身熱,汗自出而惡風者,此太陽中風之本證也;若身熱,汗自出,竟不惡風寒而反惡熱,則病已去太陽而入陽明矣。此陽明病,由太陽中風而傳入者也。

06

問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。

【註】 太陽病當惡寒,陽明病當惡熱。今陽明病,有初得之一日,不發熱而惡寒者,是太陽去表之邪未盡,故仍惡寒也。然去表未盡之邪,欲傳陽明,不能久持,故惡寒必將自罷,即日當自汗出而惡熱矣。

【集註】 方有執曰:此以太陽傷寒,傳入陽明之外證言。

程應旄曰:陽明惡寒,終是帶表,至於府病則惡熱矣。表之罷否,須於此驗之。

鄭重光曰:此辨陽明傷寒之外證,不發熱而惡寒,起自傷寒也。惡寒將自罷,邪過表也。即自汗出,邪熱鬱於肌肉,腠理開,汗外泄也。

魏荔彤曰:太陽傷寒亦有傳入陽明者,又何以辨之?故設問曰:病有得之一日,起初之時,不見發熱,而但見惡寒者,何病也?答曰:得之一日惡寒,雖為太陽傷寒之證,而惡寒亦將自罷,即自汗出而惡熱,此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也。可知太陽中風,則發熱惡風,汗自出為,正病,太陽傷寒,則惡寒無汗為正病。若傳入陽明,則必以汗出、惡熱為正病也。

07

問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土也。萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日即止,此為陽明病也。

【註】 此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃居中,土也。土為萬物所歸,故邪熱歸胃則無所復傳,亦萬物歸土之義。陽明初病一日,雖仍惡寒,是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止,則是太陽之邪已悉歸併陽明,此為陽明病也。

【集註】 方有執曰:惡寒二日自止者,熱入裏而將惡熱,此以正陽陽明言也。

程應旄曰:六經雖分陰陽,而宰之者胃,五藏六府,皆朝宗而稟令焉。一有燥熱,無論三陽傳來之邪,從而化熱,即三陰傳來之邪,亦轉屬而變熱。陰陽之邪,皆歸胃土,故曰:萬物所歸無所復傳也。

08

問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明。不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。

【註】 問曰:何緣得陽明胃實之病?答曰:由邪在太陽時,發汗,若下,若利小便,皆為去邪而設,治之誠當,則邪解而愈矣。如其不當,徒亡津液,致令胃中乾燥,則未盡之表邪,乘其燥熱,因而轉屬陽明,為胃實之病者有三:不更衣,即太陽陽明脾約是也;內實,即正陽陽明胃家實是也;大便難,即少陽陽明大便難是也。三者雖均為可下之證,然不無輕重之別,脾約自輕於大便難,大便難自輕於胃家實。蓋病脾約大便難者,每因其人津液素虧,或因汗下利小便,施治失宜所致。若胃實者,則其人陽氣素盛,胃有宿食,即未經汗下,而亦入胃成實也。故已經汗下者,為奪血致燥之陽明,以滋燥為主;未經汗下者,為熱盛致燥之陽明,以攻熱為急。此三承氣湯、脾約丸及蜜煎、土瓜根、豬膽汁導法之所由分也。

【集註】 方有執曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。

程應旄曰:轉屬層次,不止有表罷、不罷之分,而表罷入裏,復有燥實、燥不實之辨。所以有不更衣之陽明病,有內實之陽明病,有大便難之陽明病也。其中有屬表屬裏,所以下法有禁有宜。受氣有裏實裏燥,所以下法有應大應小。

汪琥曰:或問太陽病若下矣,則胃中之物已去,縱亡津液,胃中乾燥,未必復成內實。答云:方其太陽初病時,下之不當,徒亡津液,胃中之物去之不盡,邪傳陽明而成燥糞,故有內實之證。

09

問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。

【註】 陽明可下之證,不止於胃家實也。其綱有三,故又設問答以明之也。太陽之邪,乘胃燥熱,傳入陽明,謂之太陽陽明,不更衣無所苦,名脾約者是也。太陽之邪,乘胃宿食與燥熱結,謂之正陽陽明,不大便,內實滿痛,名胃家實者也;太陽之邪已到少陽,法當和解,而反發汗利小便,傷其津液,少陽之邪復乘胃燥,轉屬陽明,謂之少陽陽明,大便澀而難出,名大便難者是也。

【集註】 程知曰:言三陽皆有入胃府之證也。陽明為水穀之海,中土為萬物所歸,故三陽經皆能入其府。邪自太陽傳入胃府者,謂之太陽陽明,即經所謂太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因鞕者是也,由脾之斂約,故用小承氣微下以和之。邪自陽明經傳入胃府者,謂之正陽陽明,即經所謂發熱汗出,胃中燥鞕讝語者是也,乃胃中邪實,故用大承氣以攻下之。邪自少陽轉屬胃府者,謂之少陽陽明,即經所謂少陽不可發汗,發汗則讝語,此屬胃者是也,係津液內竭,故用麻仁丸潤下,以和其津液也。若三陽外證未除,則陽明正治之法,又不可用矣。

10

陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時,但浮者,必盜汗出。

【按】 自汗是陽明證,盜汗是少陽證,盜汗當是自汗,文義始屬。

【註】 陽明病在經,脈當浮長,入府,脈當實大。今脈浮而緊,潮熱有時者,是陽明病而見太陽傷寒脈也,則知是從傷寒傳來。太陽傷寒之邪未罷,必無汗,故雖見陽明潮熱發作有時之證,仍當從太陽陽明傷寒治之,宜麻黃加葛根湯汗之。若見潮熱發作有時之證,而脈但浮不緊,是陽明病而見太陽中風脈也,則知是從中風傳來。太陽中風之邪未罷,必自汗出,當從太陽陽明中風治之,宜桂枝加葛根湯解之。

【集註】 沈明宗曰:此陽明證而見太陽脈也。脈浮而緊,太陽表寒未罷之脈,潮熱發作有時,則陽明裏證已具,但浮者,太陽風傷衛脈,故必汗出也。

11

陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

【按】 汗出多之下,當有「發熱」二字,若無此二字,脈遲,,汗出多,微惡寒,乃是表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎?必是傳寫之遺。

【註】 陽明病脈當數大,今脈遲汗出多,設不發熱惡寒,是太陽表邪已解矣。今發熱微惡寒,是表猶未盡解也,故宜桂枝湯解肌以發其汗,使初入陽明之表邪,仍還表而出也。

【集註】 程知曰:此言中風傳陽明,表邪未解,仍宜用桂枝湯以解肌也。

汪琥曰:此太陽病初傳陽明經,中有風邪也。脈遲者,太陽中風緩脈之所變,傳至陽明,邪將入裏,故脈變遲。汗出多者,陽明熱而肌腠疏也。微惡寒者,在表風邪未盡也。故仍從太陽中風例治之。又曰:雖從太陽例治,但既云陽明病,仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是。

12

陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

【註】 陽明病,脈應浮大,證應汗出。今脈但浮,表病脈也;無汗而喘,表實證也。是太陽之邪,未悉入陽明,猶在表也。當仍從太陽傷寒治之,發汗則愈,宜麻黃湯。

【集註】 張璐曰:陽明榮衛難辨,辨之全藉於脈證。風邪之脈,傳至陽明,自汗已多,則緩去而遲在;寒邪之脈,傳至陽明,發熱已甚,則緊去而浮在,此皆邪氣在經之徵。若入府,則遲者必數,浮者必實矣。設不數不實,非胃實也,必不勝攻下矣。

汪琥曰:無汗而喘,但浮不緊,何以定其為陽明病?必其人目痛鼻乾,身熱不得眠,故云陽明病也。

魏荔彤曰:此太陽陽明之證,入陽明未深,故令其邪仍自表出,不至歸於胃而無所復傳也。

13

陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過;陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過。太過者,為陽絕於裏,亡津液,大便因鞕也。

【註】 此承上條互詳其脈,以出其證也。脈陽微,謂脈浮無力而微也;陽脈實,謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒脈,陽微則熱微,微熱蒸表作汗;若汗出少者,為自和欲解,汗出多者,為太過不解也。陽脈實則熱盛,因熱盛而發其汗,出多者,亦為太過;汗出太過,則陽極於裏,亡津液,大便因鞕而成內實之證矣。勢不得不用下法。故欲發其汗者,不可不早慮及此也。

【集註】 喻昌曰:陽微者,中風之脈,陽微緩也;陽實者,傷寒之脈,陽緊實也;陽絕,即亡津液之互辭。仲景每於亡津液者,悉名無陽。玩本文陽絕於裏,亡津液,大便因鞕甚明。傷寒發太陽膀胱經之汗,即當顧慮陽氣,以膀胱主氣化故也。發陽明胃經之汗,即當顧慮陰津,以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證,謂胃中津液,隨熱而盡越於外,汗出不止耳。然則陽明病,不論中風,傷寒,脈微,脈實,汗出少而邪將自解,汗出多則陰津易致竭絕也。

14

陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。

【註】 陽明病法當汗多,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,以其人胃氣久虛,邪鬱於太陽之表,陽明肌腠不能宣發作汗故也。宜葛根湯小劑微汗,和其肌表,自可愈也。

【集註】 汗琥曰:按此條論仲景無法治。常器之云:可用桂枝加黃耆湯。郭雍云:宜用桂枝麻黃各半湯。不知上二湯,皆太陽經藥,今係陽明無汗證,仍宜用葛根湯主之。

魏荔彤曰:陽明病法應多汗,今反無汗,但見身如蟲行皮中狀者,此邪熱欲出表作汗,而正氣衰弱不能達之也。

15

陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝穀氣,與汗共併,脈緊則愈。

【註】 陽明病,初欲食,知其從中風熱邪傳來也。陽明受邪,當小便數,大便鞕,今小便反不利,大便自調,知津未傷而胃自和,不成裏實也。既不成實,則在經之邪本輕,可自愈也。若其人骨節疼,翕翕如有熱狀,是太陽之表未除也。奄,忽也。忽然發狂,濈然汗出而解者,蓋以太陽傳來之邪本輕,陽明所受之邪自淺,津未傷而胃自和,仍當還表作解也。然必待發狂而解者,此胃中水氣不勝,初欲食之穀氣,穀氣長陽化熱,水不勝熱,釀汗共併而出,所以發狂作解也。凡將汗解,脈必先浮,今言脈緊則愈者,亦邪還於表,欲解應見之脈也。

16

傷寒,發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。

【註】 傷寒,發熱無汗,嘔不能食,為太陽之邪欲傳也。若無汗,為太陽陽明之表尚在,汗之可也。今反汗出濈濈然者,是邪已轉屬陽明之府,可下不可汗也。

【集註】 成無己曰:傷寒發熱無汗,嘔不能食者,太陽受病也。若反汗出濈濈然者,是太陽之邪轉屬陽明也。故經曰:陽明病法多汗。

方有執曰:嘔不能食,熱入胃也。反汗出者,肌肉著熱,膚腠反開也。

程應旄曰:太陽本證現在,而反汗出濈濈然者,雖表證未罷,已是轉屬陽明也。濈濈,連綿之意,即俗云:汗一身不了又一身,是也。

17

傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。

【註】 傷寒之邪,傳入陽明,脈浮,發熱無汗,其表不解者,雖有燥渴,乃大青龍湯證,不可與白虎湯。即有陽明渴欲飲水熱證,應與白虎者,亦必審其無太陽表證,始可與也。加人參者,以其脈浮不滑,非有餘也,且欲於大解熱中,速生其津液也。

【集註】 鄭重光曰:此申明用白虎湯之法。以白虎但能解熱而不解表,若稍帶外感,有無汗、惡寒、身痛、頭疼之表證,慎不可用也。

白虎加人參湯方 於白虎湯方內加人參三兩,餘依白虎湯方

18

傷寒脈浮滑,此以表有熱,裏有寒,白虎湯主之。

【按】 王三陽云:經文「寒」字,當邪字解,亦熱也,其說甚是。若是「寒」字,非白虎湯證矣。

【註】 此言傷寒太陽證罷,邪傳陽明,表裏俱熱,而未成胃實之病也。脈浮滑者:浮為表有熱之脈,陽明表有熱,當發熱汗出;滑為裏有熱之脈,陽明裏有熱,當煩渴引飲,故曰:表有熱裏有熱也。此為陽明表裏俱熱之證,白虎乃解陽明表裏俱熱之藥,故主之也。不加人參者,以其未經汗、吐、下,不虛故也。

【集註】 程知曰:滑則裏熱,云浮滑則表裏俱熱矣。大熱之氣,得辛涼而解,猶之暑暍之令,得金風而爽,故清涼之劑,以白虎名之。又曰:厥陰條中有傷寒,脈滑而厥者,裏有熱也,白虎湯主之,可證此條之非裏有寒矣。

魏荔彤曰:此裏尚為經絡之裏,非藏府之裏,亦如衛為表,榮為裏,非指藏府而言也。

白虎湯方 知母六兩 石膏(碎)一觔 甘草(炙)二兩 粳米六合

右四味,以水一斗,煮米熟湯成去滓,溫服一升,日三服。

【集解】 柯琴曰:陽明邪從熱化,故不惡寒而惡熱,熱蒸外越,故熱汗出,熱爍胃中,故渴欲飲水,邪盛而實,故脈滑,然猶在經,故兼浮也。蓋陽明屬胃,外主肌肉,雖內外大熱而未實,終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌熱,寒能勝胃火,寒能沉內,辛能走外,此味兩擅內外之能,故以為君;知母苦潤,苦以瀉火,潤以滋燥,故用為臣;甘草、粳米調和於中宮,且能土中瀉火,稼穡作甘,寒劑得之緩其寒,苦劑得之平其苦,使二味為佐,庶大寒大苦之品,無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。白虎為西方金神,取以名湯,秋金得令,而炎暑自解。方中有更加人參者,亦補中益氣而生津也。用以協和甘草粳米之補,承制石膏知母之寒,瀉火而土不傷,乃操萬全之術者也。

19

病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。

【註】 病人,謂病太陽經中風、傷寒之人也。太陽病煩熱,汗出則應解矣。今又寒熱如瘧狀,每至日晡所即發潮熱,日晡者,乃申酉陽明王時,故曰:屬陽明也。證雖如此,當審其果盡歸陽明耶?抑或尚兼太陽也?故又當以脈辨之:若脈實者,邪已入裏,則汗出潮熱,為陽明下證,宜與大承氣湯下之;若脈浮虛者,邪尚在表,則寒熱如瘧,仍屬太陽當汗之證也,宜與桂枝湯汗之。

【集註】 程知曰:病人得汗後,煩熱解,太陽之邪,將盡未盡,其人復如瘧狀,日晡時發熱,則邪入陽明審矣。然雖已入陽明,尚恐未離太陽,故必重辨其脈,脈實者可下;若脈浮虛者,仍是陽明兼太陽,便宜汗而不宜下也。

20

太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩小便數,大便因鞕者,與小承氣湯和之愈。

【註】 太陽病,若吐、若下、若發汗後不解,入裏微煩者,乃梔子豉湯證也。今小便數,大便因鞕,是津液下奪也,當與小承氣湯和之,以其結熱未甚,入裏未深也。

【集註】 喻昌曰:微煩小便數,大便因鞕,皆是邪漸入裏之機,故用小承氣湯和之。

程應旄曰:吐、下、汗後而見煩證,徵之於大便鞕,固非虛煩者比。然煩既微而小便數,當由胃家失潤,燥氣客之使然,胃雖實非大實也。以小承氣湯取其和也,非大攻也。

小承氣湯方 大黃四兩 厚朴(去皮,炙)二兩 枳實(大者,炙)三枚

已上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯當更衣,不爾者,盡飲之。若更衣者,勿服之。

21

趺陽脈浮而濇,浮則胃氣強,濇則小便數,浮濇相搏,大便則鞕,其脾為約,麻仁丸主之。

【註】 趺陽,胃經脈也。趺陽脈浮而濇,陽浮則胃氣強,陰濇則小便數,陰陽相搏,則熱盛而液竭矣,故大便則鞕也。其名為約者,謂脾為邪所約束,不能為胃行其津液,故名脾約也。以麻仁丸主之,養液潤燥,清熱通幽。其不敢恣行承氣者,以脈濇故也。

【集註】 程知曰:言胃脈浮濇,不可大攻,宜用麻仁丸潤法也。趺陽,胃脈也。在足跗上,動脈應手。浮則陽熱盛而胃強,濇則陰津少而小便數。脾主為胃行其津液者也,胃陽強則脾陰弱,不能為胃行其津液,故約其食物,如一、二彈丸也,此不當下而當潤之。

程應旄曰:麻仁丸潤燥通幽,傷寒不可恣行大承氣可知矣。所以然者,以其為太陽陽明,非正陽陽明胃家實者比也。推之少陽陽明,其不可以正陽陽明胃家實之法治之。更可知矣。

汪琥曰:以胃強脾弱,為脾約作解。蓋以胃中之邪熱盛為陽強,故脈浮;脾家之津液少為陰弱,故脈濇。用麻仁丸者,以瀉胃中之陽而扶脾之陰也。

麻仁丸方 麻仁二升 芍藥半觔 枳實半觔 大黃(去皮)一觔 厚朴(去皮)一觔 杏仁(去皮、尖,熬,別作脂)一升

右六味,蜜合丸,如桐子大。飲服十丸,日三服,漸加、以和為度。

【集解】 方有執曰:麻子、杏仁能潤乾燥之堅,枳實、厚朴能導固結之滯,芍藥斂液以輔潤,大黃推陳以致新,脾雖為約,此能疏之。

22

傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。

【註】 傷寒吐後,胸不脹滿而腹脹滿者,是表邪已盡,胃中壅熱故也。宜與調胃承氣湯,下其熱而和之。以無鞕痛,故不用大小承氣也。

【集註】 程知曰:言吐後腹脹滿宜調胃也。熱在上焦則吐,吐後腹脹滿,則邪不在胸,其為裏實可知。然脹滿而不鞕痛,自不宜用急下之法,但與調胃承氣,和其胃熱可耳!『內經』云:諸脹腹大,皆屬於熱也。

程應旄曰:吐傷津液,燥氣不能下達,遂成土鬱,是以腹脹滿,用調胃承氣,一奪其鬱可耳!

調胃承氣湯方 大黃(去皮,酒浸)四兩 甘草(炙)二兩 芒硝半升

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,內芒硝,更煮兩沸,少少溫服之。

【方解】 方名調胃承氣者,有調和承順胃氣之義,非若大小承氣專攻下也。經曰:熱淫於內,治以鹹寒;火淫於內,治以苦寒。君大黃之苦寒,臣芒硝之鹹寒,二味並舉,攻熱瀉火之力備矣。恐其速下,故佐甘草之緩;又恐其過下,故少少溫服之,其意在不峻而和也。

23

陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。

【註】 陽明病,謂已傳陽明,不吐、不下,心煩者,謂未經吐、下而心煩也,其為熱盛實煩可知。故與調胃承氣湯瀉熱,而煩自除也。

【集註】 成無己曰:吐後心煩謂之內煩,下後心煩謂之虛煩,今陽明病不吐不下心煩,則是胃有鬱熱也,與調胃承氣湯以下其鬱熱。

喻昌曰:胃氣及津液,既不由吐、下而傷,則心煩明係胃中熱熾,故可與調胃承氣湯。

24

陽明發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。

【註】 陽明病,不大便,發熱汗多不止者,雖無內實,亦當急下之。蓋因陽氣大蒸於內,恐致陰液暴亡於外,故以全津液為急務也,宜大承氣湯下之。

【集註】 喻昌曰:汗多則津液外滲,加以發熱,則津液盡隨熱勢,蒸蒸騰達於外,更無他法以止其汗,惟有急下一法,引熱勢從大腸而出,庶津液不致盡越於外耳。

程應旄曰:此等之下,皆為救陰而設,不在奪實,奪實之下可緩,救陰之下不可緩。

沈明宗曰:陽明裏實,以潮熱微汗為正。茲見發熱汗多,乃裏熱熾盛之極,蒸騰胃中津液,盡越於外,非亟奪其邪以救津液不可,故宜大承氣湯急下也。

大承氣湯方 大黃(酒洗)四兩 厚朴(炙,去皮)半觔 枳實(炙)五枚 芒硝三合

右四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,內大黃更煮,取二升去滓,內芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服,得下,餘勿服。

【方解】 諸積熱結於裏而成滿痞燥實者,均以大承氣湯下之也。滿者,腹脇滿急䐜脹,故用厚朴以消氣壅;痞者,心下痞塞硬堅,故用枳實以破氣結;燥者,腸中燥屎乾結,故用芒硝潤燥軟堅;實者,腹痛大便不通,故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重,四藥之多少適其宜,始可與也。若邪重劑輕,則邪氣不服;邪輕劑重,則正氣轉傷,不可不慎也。

【集解】 柯琴曰:諸病皆因於氣,穢物之不去,由於氣之不順也,故攻積之劑,必用氣分之藥,因以承氣名湯。方分大、小,有二義焉。厚朴倍大黃,是氣藥為君,名大承氣;大黃倍厚朴,是氣藥為臣,名小承氣。味多性猛,制大其服,欲令大瀉下也,因名曰大;味寡性緩,制小其服,欲微和胃氣也,因名曰小。且煎法更有妙義,大承氣用水一斗煮朴枳,取五升去滓,內大黃,再煮取二升,內芒硝,何哉?蓋生者氣銳而先行,熟者氣純而和緩,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而後枳、朴除其痞滿。若小承氣,以三味同煎,不分次第,同一大黃而煎法不同,此可見仲景微和之意也。

程知曰:調胃承氣,大黃用酒浸;大承氣,大黃用酒洗,皆為芒硝之鹹寒而以酒制之。若小承氣,不用芒硝,則亦不事酒浸洗矣。

25

陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭鞕,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。

【註】 陽明病,下之後,心中懊憹而煩者:若腹大滿,不大便,小便數,知胃中未盡之燥屎復鞕也,乃可攻之。若腹微滿,不可攻也。誤攻必變脹滿不能食,飲水則噦等,逆矣。若果有燥屎,宜下者,以大承氣湯下之。

【集註】 方有執曰:可攻以上,以轉失氣言。懊憹,悔憹痛恨之意。蓋藥力不足以勝病,燥鞕欲行而不能,故曰:可攻,言當更服湯以促之也。腹微滿以下,以不轉失氣言。頭鞕後溏裏熱輕也,故曰:不可攻之,言當止湯勿服也。

程知曰:言有燥屎,即可大攻下也。下後心中懊憹而煩者,虛煩也,當與梔子豉湯。若胃有燥屎,則非虛煩,故可攻。腹不甚滿,則無必攻之法,有燥屎則非先鞕後溏者也,故可攻。又曰:便鞕與燥屎不同。便鞕者,大便實滿而鞕;燥屎者,胃中宿食,因胃熱而結為燥丸之屎也。故便鞕,猶有用小承氣者;若燥屎、則無不用芒硝之鹹寒也。

程應旄曰:末句乃申可攻句,以決治法。

26

得病二、三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁心下鞕,至四、五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升,若不大便六、七日,小便少者,雖不能食,但初頭鞕,後必溏,未定成鞕,攻之必溏,須小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承氣湯。

【註】 得病二、三日,無太陽、少陽證,煩躁心下鞕,至四、五日,不大便。若脈大,屬正陽陽明,胃實之證也,下之無疑。今脈弱,雖胃和能食,不可輕下,只可與小承氣湯,少少與而微和之,令其小安。次日仍不大便,繼與小承氣湯促之。若六、七日竟不大便而小便少者,即不能食,亦屬胃中尚未乾燥,屎未定鞕,如大攻之,初見鞕復必溏也。須待小便利,知屎定鞕,乃可攻之,宜大承氣湯。

【集註】 方有執曰:太陽不言藥,以有桂枝、麻黃之不同也;少陽言藥,以專主柴胡也。凡以此為文者,皆互發也。以無太、少二經證,故知此屬陽明,以脈弱,故宜微和,至六日以下,乃歷敘可攻、不可攻之節度也。

程應旄曰:能食以結在腸間,而胃火自盛也。先以小承氣湯少少與之,和胃中之火,令小安後,以前藥增至一升,去腸中之結。既用小承氣矣?而又減去分數,接續投之,以脈弱之胃,其稟素虛,而為日又未久也。

張璐曰:此段之能食、不能食,全與辨風寒強弱無涉。言能食者,不可以為胃強而輕下;不能食者,不可以為胃中有燥屎而輕下也。

27

陽明病,脈遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重,短氣腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裏也,手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。

【註】 陽明病脈遲,雖汗出不惡寒,外證欲解而脈不實,尚未可攻也。若其人身重,熱困於體也;短氣而喘,熱壅於上也;腹滿潮熱,熱聚於中也,手足濈然汗出,大便已鞕,熱結於下也,斯為外邪已解,內實已成,始可攻之,主以大承氣湯可也。若汗出,微發熱惡寒者,則外猶未解也,其熱不潮者,裏猶未實也,不可與承氣湯。即有裏急、腹大滿、不通等證,亦只宜與小承氣湯微和胃氣,勿令大泄下,蓋以脈遲故也。

【集註】 方有執曰:潮熱,陽明王於申酉戌,故熱作於此時,如潮之有信也。手足濈然而汗出者,脾主四肢而胃為之合,胃中燥實而蒸蒸騰達於四肢,故曰:大便已鞕也。

林瀾曰:此節辨脈遲內結之,或宜大承氣攻之,或但可以小承氣微和之也。陽明病脈遲證,兼汗出不惡寒,身重短氣,腹滿而喘,似屬可攻。然必有潮熱者,為外證已解,裏證已具,手足濈然汗出者,為大便已鞕,主以大承氣湯攻之奚疑!若汗出雖多,猶見發熱惡寒,則表尚在也,其熱不潮,汗亦非手足濈然之汗,安可與承氣以攻之乎?即腹大滿不通,亦只可與小承氣微和,勿令大泄下。此何以故?脈遲便非必下之脈,雖內結亦豈大承氣所宜哉!

28

陽明病,潮熱,大便微鞕者,可與大承氣湯,不鞕者,不可與之。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉失氣者,此有燥屎也,乃可攻之。若不轉失氣者,此但初頭鞕,後必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦,其後發熱者,必大便復鞕而少也,以小承氣湯和之,不轉失氣者,慎不可攻也。

【註】 陽明病,潮熱大便微鞕者,可與大承氣湯,不鞕者,不可與之也。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中轉失噦氣,則為有燥屎,乃可攻之。若不轉失穢氣,此但初頭鞕後必溏,是尚未成鞕也,不可攻之。攻之必寒氣乘虛上逆,脹滿不能食也。欲飲水者,得水則噦,亦由虛寒之氣上逆,不能化水而下輸也。若其後所發潮熱不退,必是大便再鞕,但已經下後,所鞕者無多,只以小承氣湯和之可也。故凡服承氣湯不轉失氣者,慎不可攻也。此蓋仲景戒人不可輕下之意。

【集註】 方有執曰:此以潮熱、轉失氣次第而詳言之,以決當下之候也。轉失氣,反屁出也。脹滿,藥寒之過也。噦,亦寒傷胃也。復鞕而少者,重下故也。末句重致叮嚀之意。

喻昌曰:若腹中氣仍不轉,則不但用大承氣大差,即小承氣亦差矣。

程知曰:上條曰:外欲解,可攻裏。曰:外未解,未可與承氣。曰:可與小承氣,微和胃氣,勿令大泄下。此條曰:可與。曰:不可與。曰:乃可攻之,不可攻之。曰:少與小承氣。曰:以小承氣和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出,大便燥鞕者,始主之以大承氣,若小承氣,猶是微和胃氣之法也。

汪琥曰:轉失氣,則知其人大便已鞕,腸胃中燥熱之甚,故其氣不外宣,時轉而下;不轉失氣,則腸胃中雖有熱,而滲孔未至於燥,此但初頭鞕,後必溏也。

29

陽明病,讝語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉失氣者,更服一升,若不轉失氣者,勿更與之。明日又不大便,脈反微濇者,裏虛也,為難治,不可更與承氣湯也。

【註】 陽明病,讝語,潮熱,脈滑而疾者,是可攻之證脈也。然無濈濈然之汗出,與小便數、大便鞕燥實等證,則不可驟然攻之,宜先與小承氣湯一升試之,若腹中轉失穢氣,則知腸中燥屎已鞕,以藥少未能遽下,所轉下者,但屎之氣耳!可更服一升促之,自可下也。若不轉失氣,則勿更與服,俟明日仍不大便,診其脈仍滑疾,則更服之。今脈反見微濇,則是裏虛無氣,不能承送,故為難治,所以不可更與承氣湯也。

【集註】 方有執曰:滑以候食,故為大便鞕之診。疾者,屬裏熱也。微者,陽氣不充,無以運行。濇者,陰血不足,無以潤送。故曰:陽微不可下,無血不可下。此之謂也。

張璐曰:此條脈滑而疾,有讝語、潮熱,而無鞕滿實證,只宜以小承氣湯下之,下之而脈反微濇,證變裏虛,故為難治。

30

傷寒若吐、若下後不解,不大便五、六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,濇者死。微者但發熱讝語者,大承氣湯主之,若一服利,則止後服。

【按】 趙嗣真曰:『活人書』云:弦者陽也,濇者陰也。陽病見陽脈者生,在仲景脈法中,弦濇屬陰不屬陽得無疑乎?今觀本文內,脈弦者生之「弦」字,當是「滑」字。若是「弦」字,弦為陰負之脈,豈有必生之理,惟滑脈為陽,始有生理。滑者通,濇者塞,凡物理皆以通為生,塞為死。玩上條脈滑而疾者小承氣主之,脈微濇者,裏虛為難治,益見其誤。

【註】 傷寒,若吐、若下後,津夜已亡,而表不解,邪因入裏,不大便五、六日,上至十餘日仍不大便,日晡所發潮熱,不惡寒者,此乃表邪悉罷,裏熱漸深也,仍宜大承氣湯,蕩盡餘邪,以存陰液,自可愈也。若因循失下,以致獨語如見鬼狀。病勢劇者,則不識人,循衣摸床,驚惕不安,微喘直視,見一切陽亢陰微,孤陽無依,神明擾亂之象。當此之際,惟診其脈滑者為實,堪下則生;濇者為虛,難下則死。若病勢微者,但見潮熱、譫語、不大便之證,而無前神昏等劇者,宜以大承氣湯下之。若一服利,即止後服,蓋恐其過也。

【按】 循衣摸床,危惡之候也。一以陰氣未竭為可治,如太陽中風,火劫變逆,捻衣摸床,小便利者生,不利者死是也。一以陽熱之極為可攻,如陽明裏熱成實,循衣摸床,脈滑者生,濇者死是也。大抵此證,多生於汗、吐、下後,陽氣大虛,精神失守。經曰:四肢者,諸陽之本也。陽虛故四肢擾亂失所倚也,以獨參湯救之;汗多者,以參耆湯;厥冷者,以參附湯治之。愈者不少,不可概謂陽極陰竭也。

【集註】 喻昌曰:此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中,復分二等,劇者主死,微者主生,故以大承氣湯下之。

程知曰:婁全善治循衣摸床,每以補益得愈,亦因其脈證之不足也。劉守真每以承氣治熱病,法雖祖於仲景,而其辨證未能如此詳悉,故開後人鹵莽之端。又曰:喘則氣欲上脫,微喘者邪實於內,而又不能大喘也。不識人循衣摸床,心欲絕也;動惕不安,肝欲絕也;微喘,肺欲絕也;直視,腎欲絕也。『內經』所謂三陰三陽,五藏六府皆受病,榮衛不行,藏府不通,故脈濇者死也。

汪琥曰:日晡所發潮熱者,府實燥甚,故當其經氣王時發潮熱也。獨語者,即譫語也。病人自言為譫,獨語如見鬼狀,乃陽明府實而妄見妄聞,劇者甚也。成注云:熱甚昏冒正氣,故不識人。循衣摸床者,陽熱偏勝而躁動於手也。惕而不安者,胃熱沖膈,心神為之不寧也。又胃熱甚而氣上逆則喘,直視則邪干藏矣。故其生死之機,須於脈候決之。

31

陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此大便必鞕故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便鞕,當問其小便日幾行,若本小便日三、四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。

【註】 陽明病,本應自汗出,醫誤以為風邪,更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此大便必鞕故也。然無或滿、或痛之苦者,以重汗亡津,胃中乾燥,故大便鞕,本無宿食也。則當問其小便日幾行,若本一日三、四行,今日祇再行,可知大便不久則出。蓋小便數少,則津液當還胃中,故知不久必大便自出,不須藥也。

【集註】 方有執曰:水穀入胃,其精者為津液,粗者成楂滓。水精滲出腸胃之外,清者為津液,濁者外而為汗,下而為小便。故汗與小便過多者,皆能奪乎津液,所以楂滓之為大便者,乾燥結鞕而難出也。然二便者,水穀分行之道路,此通則彼塞,此塞則彼通,小便出少,則津液還停胃中,必大便潤而自出也。

32

陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖鞕不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導。

【註】 此承上條詳其義、以明其治也。陽明病,自汗出,或發汗、小便自利者,此為津液內竭,雖大便鞕而無滿痛之苦,不可攻之,當待津液還胃,自欲大便,燥屎已至直腸,難出肛門之時,則用蜜煎潤竅滋燥,導而利之。或土瓜根宣氣通燥;或豬膽汁清熱潤燥,皆可為引導法,擇而用之可也。

【集註】 成無己曰:津液內竭,腸胃乾燥,大便因鞕,此非結熱,故不可攻,宜以潤藥外治而導引之。

張璐曰:凡係多汗傷津,及屢經汗下不解,或尺中脈遲弱,元氣素虛之人,當攻而不可攻者,並宜導法。

程應旄曰:小便自利者,津液未還入胃中,津液內竭而鞕,故自欲大便,但苦不能出耳。須有此光景時,方可從外導法,漬潤其腸,腸潤則水流就濕,津液自歸還於胃,故不但大便通,而小便亦從內轉矣。

蜜煎導方 蜜七合,一味納銅器中,微火煎之,稍凝似飴狀,攪之勿令焦者,欲可丸,併手捻作挺子,令頭銳大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬,以內穀道中,以手急抱,欲大便時乃去之。

『內臺方』用蜜五合,煎凝時,加皂角末五錢,蘸捻作挺,以豬膽汁、或油潤穀道內之。

豬膽汁方 大豬膽一枚,瀉汁和法醋少許,以灌穀道內,如一食頃,當大便,出宿食惡物甚效。

『內臺方』不用醋,以小竹管插入膽口,留一頭用油潤,內入穀道中,以手將膽捻之,其汁自入內,此方用之甚便。

土瓜根方 (缺)

【按】 土瓜,即俗名赤雹也。『肘後方』治大便不通,採根搗汁,用筒吹入肛門內。此與上豬膽汁方同義。『內臺方』用土瓜根削如挺,內入穀道中誤矣。蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便。土瓜根不能烊化,如削挺用之,恐失仲景製方之義。

33

傷寒六、七日,目中不了了,睛不和,無表裏證,大便難,身微熱者,此為實也,急下之,宜大承氣湯。

【註】 少陰病,得之二、三日,口燥咽乾,急下之,宜大承氣湯者,乃因熱勢甚速,消灼腎水,津液不能到咽,故不必待其有可下之證而急下之,是下其熱,以救將絕之水,緩則腎水乾竭,陽必無依,躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者,陰證也,睛不和者,陽證也。今傷寒六、七日,目中不了了,睛不和者,是腎水為胃陽所竭,水既不能制火,則火上熏於目,而眸子朦朧,為之不了了也,此熱結神昏之漸,危惡之候也。雖外無陽證,惟身微熱,內無滿痛,祇大便難,亦為熱實,故曰:此為實也。急以大承氣湯下之,瀉陽救陰,以全未竭之水可也。睛不和者,謂睛不活動也。

【集註】 方有執曰:了了,猶瞭瞭也。『素問』曰:陽明主肉,其脈俠鼻絡於目。『靈樞』曰:足陽明之脈,上循咽出於口,還繫目系合於陽明也。又曰:足陽明之筋,其支者,上頸上俠口合於頄,下結於鼻,上合於太陽。太陽為目上綱,陽明為目下綱;所以目中不了了,睛不和,知胃實也。急下者,任脈循面入目,督脈上繫兩目中央,諸脈皆屬於目,而人之精神注焉,是以宜急下也。

喻昌曰:少陰有急下三法以救腎水:一本經水竭,一木邪涌水,一土邪凌水。陽明亦有急下三法以救津液:一汗多津越於外,一腹滿津結於內,一目睛不慧,津枯於中。合兩經下法以觀病情生理,如身在冰壼腹飲上池矣。

張錫駒曰:陽火亢極,陰水欲枯,故使目中不了了而睛不和,急下之,所以抑亢極之陽火,而救垂絕之陰水也。

魏荔彤曰:陽明燥屎應下,胃實應下,俱詳考其脈證矣。乃有表裏無他證,獨於陽明胃脈所發見端倪處,體認其證,如傷寒六、七日,太陽已罷,陽明已成,其目昏暗朦昧,若隔雲霧而不了了明白者,此證名為睛不和也。陽明熱盛,循經絡而發其昏朦之象,以致睛失其光,此內熱盛而為實,其機已兆,兼以大便鞕而難,身有微熱者,則胃實已真,故曰:此為實也,急下之,宜大承氣湯。

34

病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。

【註】 陽明病之人,小便自利,大便當鞕,小便不利,大便不鞕,是知鞕不鞕,不在熱不熱,而在液之竭與不竭也。今小便不利,而大便乍難乍易者,蓋熱將欲作結,而液未竭也。有時微熱者熱入裏也,喘者熱乘肺也,冒者熱乘心也,不能臥者熱併陽也,此皆一派熱結便鞕之徵,神昏譫狂之漸,雖無滿痛,亦必有燥屎,宜大承氣湯下之自愈也。

【集註】 王三陽曰:此證不宜妄動,必以手按之臍腹有鞕塊,喘冒不能臥,方可攻之,何也?乍難乍易故也。

林瀾曰:既微熱時作,喘冒不能臥,則有燥屎已得。自宜下逐裏實為急,安可復以小便利、屎定鞕,始可攻之常法拘哉!

汪琥曰:此條病未經下而有燥屎,乃醫人不易識之證。成無已云:小便利則大便鞕,此有燥屎乃理之常。今病人小便不利,大便乍難乍易,何以知其有燥屎耶?蓋大實、大滿之證,則前、後便皆不通。大便為燥屎壅塞,其未堅結者,或有時而併出,故乍易;其極堅結者,終著於大腸之中,故乍難。燥屎結積於下,濁氣攻衝於上,以故時有微熱;微熱者,熱伏於內不得發洩也。後條辨云:濁氣乘於心肺,故既冒且喘也,不得臥者,胃有燥屎所擾,即胃不和則臥不安也。凡此者,皆是有燥屎之徵,故云:宜大承氣湯。

35

病人不大便五、六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。

【註】 病人不大便五、六日,繞臍痛者,是腸胃中燥屎結無去路,故繞臍痛也。煩躁發作有時者,是燥屎穢熱上攻則煩躁,不攻則不煩躁,故發作有時也。不須以小承氣湯試之,直以大承氣湯下其燥屎,大便利自可愈也。

【集註】 方有執曰:病人,謂凡有病之人,而證犯如此者,則皆當如此治之。此示人辨凡百胃實之大旨也。

程應旄曰:攻法,必待有燥屎,方不為誤攻。所以驗燥屎之法,不可不備,無恃轉失氣之一端也。病人雖不大便五、六日,屎之燥與不燥未可知也。但繞臍痛,則知腸胃乾,屎無去路,滯濇在一處而作痛;煩躁發作有時者,因屎氣攻動,則煩躁發作;又有時伏而不動,亦不煩躁,而有繞臍痛者,斷其不大便當無差矣,何大承氣湯之不可攻耶!

36

大下後,六、七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。

【註】 此承上條以明其治也。下之未盡,仍當下之。乃大下之後,六、七日後不大便,煩亦不解,腹仍滿痛者,此有燥屎下之未盡也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯復下之自愈也。

【集註】 程知曰:大下之後,宜乎病解矣,乃復六、七日不大便,煩不解而腹滿痛,此必有燥屎未盡而然。蓋宿食因熱復為之結鞕也。

37

陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

【註】 陽明經病下之,身熱未除,手足溫,不結胸者,是所陷之邪淺也。心中懊憹,饑不能食,但頭汗出者,是陽邪蒸鬱於胸膈間也。故宜梔子豉湯涌其熱也。

【集註】 程知曰:其外有熱者,經邪未解也;手足溫者,熱入未深也。

程應旄曰:懊憹擾胃,故饑不能食。熱鬱氣蒸,故但頭汗出。

魏荔彤曰:表邪未全入裏,乃即以為胃實而遽下之,則其外仍有熱,究不能隨下藥而蕩滌也。於是雖熱而不潮,手足雖溫而無濈然之汗出,則是在表者,仍在表而下之,徒傷其裏耳!即不至於全在太陽者,誤下成結胸,而心下懊憹,饑不能食,但頭汗出,其陽明蒸蒸之熱,為陰寒之藥所鬱,俱凝塞於胸膈之上,其證已昭然矣。但病仍帶表,既不可再下,且已入裏,又不可復發汗,惟有主以梔子豉湯,仍從太陽治也。

38

傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。

【註】 傷寒三陽多有嘔證,以其風寒之表未除,胸中陽氣為寒所鬱,故皆不可攻下也。其乾嘔而惡寒發熱者,屬太陽也。喜嘔而寒熱往來者,屬少陽也。今雖祇有惡寒、不惡寒、大便鞕之陽明證,而嘔多亦不可攻之,其氣逆在上而未斂,為實也。

【集註】 沈明宗曰:惡寒發熱之嘔屬太陽,寒熱往來之嘔屬少陽,但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。然嘔多則氣已上逆,邪氣偏侵上脘,或帶少陽,故雖有陽明證,慎不可攻也。

39

陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿小便難也。

【註】 陽明,謂陽明裏證。中風,謂太陽表證也。口苦咽乾,少陽熱證也。腹滿,陽明熱證也。微喘,發熱惡寒,太陽傷寒證也。脈浮而緊,傷寒脈也。此為風寒兼傷表裏同病之證,當審表裏施治:太陽、陽明病多,則以桂枝加大黃湯兩解之。少陽、陽明病多,則以大柴胡湯和而下之。若惟從裏治,而遽以腹滿一證,為熱入陽明而下之,則表邪乘虛復陷,故腹更滿也;裏熱愈竭其液,故小便難也。

【集註】 程知曰:此言陽明兼有太陽、少陽表邪,即不可攻也。陽明中風,熱邪也,腹滿而喘,熱入裏矣。然喘而微,則未全入裏也。發熱惡寒,脈浮而緊,皆太陽未除之證,口苦咽乾,為有少陽之半表半裏,若誤下之,則表邪乘虛內陷,而腹益滿矣。兼以重亡津液,故小便難也。

程應旄曰:此條與太陽大青龍證同。太陽以風寒持其榮衛,故有煩躁證而無腹滿證;此以風寒持住陽明,故有腹滿證而無煩躁證。然口苦、咽乾,實與煩躁同其機兆也。

40

陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒反讝語。若加溫鍼,必怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也。

【註】 此承前條互發其義,以明其治也。前條表證居多,戒不可誤下;此條表裏混淆,脈證錯雜,不但不可誤下,亦不可誤汗也。若以脈浮而緊,誤發其汗,則奪液傷陰。或加燒鍼,必益助陽邪,故讝語煩躁,怵惕憒亂不眠也。或以證之腹滿,惡熱,而誤下之,則胃中空虛,客氣邪熱,擾動胸膈,心中懊憹,舌上生胎,是皆誤下之過,宜以梔子豉湯一涌而可安也。若脈浮不緊,證無懊憹,惟發熱,渴欲飲水,口乾舌燥者,為太陽表邪已衰,陽明燥熱正甚,宜白虎加人參湯,滋液以生津。若發熱渴欲飲水,小便不利者,是陽明飲熱並盛,宜豬苓湯利水以滋乾。然陽明病,法當多汗,因汗出多,致小便少而渴者,不可與豬苓湯。蓋以汗多胃燥,無水不能下行,乃水涸之小便少,非水蓄之小便不利也,恐豬苓湯更利其小便,則益竭津液而助燥矣。

【按】 太陽病,煩熱無汗而渴,小便利者,大青龍湯證也;小便不利者,小青龍湯去半夏加花粉、茯苓證也。太陽病,煩熱有汗而渴,小便利者,桂枝合白虎湯證也;小便不利者,五芩散證。陽明病,煩熱無汗而渴,小便利者,宜葛根湯加石膏主之;小便不利者,以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。陽明病,煩熱有汗而渴,小便利者,宜白虎湯;小便不利者,以豬苓湯。少陽病寒熱無汗而渴,小便利者,當以小柴胡湯去半夏加花粉;小便不利者,當以小柴胡湯加茯苓。太陰無渴。少陰陽邪,煩嘔小便赤而渴者,以豬苓湯;少陰陰邪下利,小便白而渴者,以真武湯。厥陰陽邪消渴者,白虎加人參湯;厥陰陰邪,轉屬陽明,渴欲飲水者,少少與之則愈。證既不同,法亦各異,當詳審而明辨之。

【集註】 喻昌曰:發熱以上與前條同,而汗出,不惡寒,反惡熱,身重,四者皆陽明之見證,所以汗、下、燒鍼俱不可用。舌上胎,則膈熱甚,故涌以梔子鼓而微去其膈熱,斯治太陽而無礙陽明矣。若前證更加口乾舌燥,則宜用白虎湯以解熱生津;更加小便不利,則宜以豬苓湯,以導熱滋乾也。其汗多而渴,不可與豬苓湯者,以熱邪傳入陽明,必先耗其津液;加以汗多復奪之於外,又利小便更奪之於下,則津液有立亡之患,故示戒也。

程應旄曰:熱在上焦,故用梔子豉湯;熱在中焦,故用白虎加人參湯;熱在下焦,故用豬苓湯。

豬苓湯方 豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石(碎)各一兩

右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內阿膠烊消,溫服七合,日三服。

【集解】 趙羽皇曰:仲景製豬苓一湯,以行陽明、少陰二經水熱。然其旨全在益陰,不專利水。蓋傷寒表虛,最忌亡陽,而裏虛又患亡陰。亡陰者,亡腎中之陰,與胃家之津液也。故陰虛之人,不但大便不可輕動,即小水亦忌下通,倘陰虛過於滲利,則津液反致耗竭。方中阿膠質膏,養陰而滋燥;滑石性滑,去熱而利水;佐以二苓之滲瀉,既疏濁熱而不留其壅瘀,亦潤真陰而不苦其枯燥,是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法,於太陽用五芩者,以太陽職司寒水,故加桂以溫之,是暖腎以行水也;於陽明、少陰用豬苓者,以二經兩關津液,特用阿膠、滑石以潤之,是滋養無形以行有形也。利水雖同,寒溫迥別,惟明者知之。

41

脈浮而大,心下反鞕,有熱,屬藏者攻之,不令發汗;屬府者不令溲數。溲數則大便鞕,汗多則熱愈,汗少則便難,脈遲尚未可攻。

【註】 屬藏,謂屬裏也;屬府,謂屬表也。溲,謂小便也。脈浮而大,太陽、陽明脈也。浮屬表,大屬裏,今太陽脈浮之表未解,而心下反鞕,陽明之裏又急,權乎汗、下可也。設裏有熱實,攻之無疑,不須先汗以解外也。如無熱實,而有脈浮之表,不但不令攻之,即小便不利,亦不令利小便,仍當解外也。蓋恐溲數汗多,亡其津液,致大便鞕,則熱愈實也。若汗少脈遲,即有便鞕,裏尚未實,亦未可攻也。

【集註】 王肯堂曰:論言脈浮大,反發汗反下之為逆。此以心下鞕有熱,知傳邪入裏,故舍脈而從證也。大便則許攻之,小便則不許利何也?曰:攻大便則內熱除,利小便則津液傷也。

林瀾曰:心下鞕與腹鞕滿不同。腹鞕邪已結聚成實,此但在心下,自與非下不可者異矣。腑與臟對舉而言,見一為入裏,一猶屬表之義也。

42

陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作穀疸。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。

【註】 陽明病不更衣,已食如饑,食輒腹滿脈數者,則為胃熱,可下證也。今脈遲,遲為中寒,中寒不能化穀,所以雖饑欲食,食難用飽,飽則煩悶,是健運失度也。清者阻於上升,故頭眩;濁者阻於下降,故小便難。食鬱濕瘀,此欲作穀疸之徵,非陽明熱濕,腹滿發黃者比。雖下之腹滿暫減,頃復如故,所以然者,脈遲中寒故也。

【集註】 方有執曰:遲為寒不化穀,故食難用飽。濕鬱而蒸,氣逆而不下行,故微煩頭眩。小便難也,疸黃病也。穀疸,水穀之濕蒸發而身黃也。

張璐曰:下之腹滿如故,蓋腹滿已是邪陷,脈遲則胃不實,徒下其糟粕,病既不除,而反害之耳!夫陽明證本當下,陽明而至腹痛,尤當急下。獨此一證下之,腹滿必如故者,緣脈遲則胃氣空虛,津液不充,其滿不過虛熱內壅,非結熱當下之比也。可見脈遲胃虛,不但下之無益,即發汗利小便之法,亦不可用,惟當用和法,如甘草乾薑湯,先溫其中,然後少與調胃微和胃氣可也。

程應旄曰:熱畜成黃之腹滿,下之可去。此則穀氣不得宣洩,屬胃氣虛寒使然,下之益虛其虛矣。故腹滿如故。

43

陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕後溏,所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。

【註】 陽明病內熱,則不大便,能食,小便利,手足濈然汗出,是可下之證也。今中寒不能食,小便不利,雖手足濈然汗出,不可下也,此為中寒欲作固瘕。何以知之?以大便必初鞕而後溏也。所以然者,胃中虛冷,水穀不分,故小便不利而大便必溏也。

【按】 不能食與上條食難用飽,同一不能腐熟水穀也。小便不利與上條小便難,同一不能下輸膀胱也。惟手足濈然汗出,與上條飽則微煩、頭眩不同,彼欲作穀疸,此欲作固瘕,皆胃中寒冷。一以微煩頭眩,陽在中上,故不病瀉而病疸;一以手足汗出,陽在四肢,故不病疸而病瀉也。再上條中寒食難用飽,無汗小便難,欲作穀疸,以其尚能少食微煩,猶有陽氣故也。此條中寒不能食,手足冷汗,小便不利,欲作固瘕,則是寒濕不化,純陰故也。固瘕者、大瘕瀉也,俗謂之溏瀉。固者,久而不止之謂也。

【按】 人之汗以天地之雨名之,陰陽和而後有雨,陽亢則熱而雨少,陰盛則寒而雨多,人之汗亦若是也。四肢手足屬土,土主脾胃,若脈大其汗蒸蒸而熱,則為陽盛可下之證也;若脈遲其汗漐漐而寒,則為陰盛可溫之證也。

【集註】 程應旄曰:水穀不別,屬濕熱偏滲者多。此點出胃中冷,欲人知病本於寒,宜從寒治,不在小便也。

44

太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出,復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫下之也;如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必鞕,不更衣十日,無所苦也,渴欲飲水,少少與之,但以法救之,渴者,宜五苓散。

【按】 「但以法救之」五字,當是「若小便不利」方與上文小便數,下文渴者之義相合。此條病勢不急救之之文,殊覺無謂,必有遺誤。王三陽亦云;此處五苓散難用,不然經文「渴者」之下,當有闕文也。

【註】 太陽病脈浮緩而弱,中風脈也;發熱汗出惡寒,中風證也。不嘔則裏氣和,緣何而有心下痞證?此必以醫下之故也。如其不經醫下,邪熱自傳於裏,病人不惡寒而渴者,此邪去太陽,已轉屬陽明也。若小便數者,大便必鞕,然使不更衣十餘日,而無或滿或痛之苦,是仍屬虛燥不實之鞕,不可議下,俟之可也。如或渴欲飲水,必是胃中乾燥,當少少與之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者,是又為水停不化,宜五苓散以導其所停之水矣。蓋病在膀胱,故仍治太陽而不治陽明也。

【集註】 張兼善曰:十日不更衣,而不用攻伐何也?曰:此非結熱,雖不大便,而無潮熱譫語可下之證,當須審慎,勿以日數久而輒為攻下也。

喻昌曰:寸緩、關浮、尺弱,發熱汗出惡寒,純是太陽中風未罷之證,設非誤下,何得心下痞結耶?如不誤下,而太陽證必漸傳經,乃至不惡寒而渴,邪入陽明審矣。然陽明津液既偏滲於小便,則大腸失其潤而大便鞕,與腸中熱結自是不同,所以旬日不更衣無所苦也。

汪琥曰:小便數大便鞕,仲景論中何以無治法耶?蓋此正是仲景不須用藥處,俟其陰陽自和,則小便漸少,大便必自出也。

45

陽明病,心下鞕滿者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

【註】 此申上條痞鞕不更衣十日無所苦,誤攻之變也。陽明病非胃家實,而心下鞕滿者,不可攻之。若攻之,其人利不止者,則正脫而死。其人利自止者,邪退則猶可愈也。

【集註】 汪琥曰:或問結胸證同是心下鞕滿,又屬可下何也?蓋結胸證,心下鞕滿而痛者,為胃中實,故可下;此證不痛,當是虛鞕虛滿,與半夏瀉心湯之心下痞鞕略同,故云:不可攻也。

46

諸虛者,不可下,下之則大渴,求水者易愈,惡水者劇。

【註】 虛者下之,是為重虛,陰津消亡,自然大渴。其求水者,陽氣猶存,故易愈;若惡水者,陽氣已絕,則難愈矣。

【集註】 程應旄曰:諸虛者,陽津陰液,必有所亡,故下之則大渴;求水者亡陰,惡水者亡陽,故有愈劇之分。觀此知仲景慮誤下之助陰,甚於慮誤下之亡陰矣。

47

大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。

【註】 大下之後,復發其汗,重亡津液,小便當少,以水液內竭故也。勿治之,言勿利其小便也。須俟津液回而小便利,必自愈矣。

【集註】 程知曰:言下後復發汗,有俟津液自回之法。若強責其小便,則膀胱之氣化不行,有增鞕滿喘脹明矣,故宜以不治治之。

48

陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。

【註】 婦人病傷寒,經血適至,則有熱入血室之證,宜刺期門;男子病傷寒,有下血譫語者,亦為熱入血室也。若熱隨血去,必通身汗出而解矣。若血已止,其熱不去,蓄於陽明,不得外越而上蒸,但頭汗出而不解者,亦當刺期門,隨其實而瀉之,則亦必通身濈然汗出而愈也。

【集註】 方有執曰:血室、頭汗、期門,註皆見太陽篇中。陽明之脈其直者,從缺盆下乳內廉下,俠臍入氣街中。血室之脈起於氣街,上行至胸中而散。所以婦人經來,熱入血室,則似結胸而譫語,從陽明裏也。男子下血,熱入血室,但頭汗出亦譫語,從陽明外也,故並宜刺期門。

程應旄曰:下血則經脈空虛,熱得乘虛而入血室,譫語以血室雖衝脈所屬,而心經實血室之主,室被熱擾,故心神不清也。但頭汗出者,血下奪則無汗,熱上擾則汗蒸也。刺期門者,熱入陰分,實在陰,隨其實而瀉之,則榮氣和而心氣下通,故濈然汗出而解。

49

陽明病,口燥,但欲漱水不欲嚥者,此必衂。

【註】 陽明屬胃,開竅於口,陽明有熱,故口燥也。但欲漱水不欲嚥者,雖燥而不渴,知熱在經而不在府,在血而不在氣也。熱在經血,迫血妄行,必致衂也。

【集註】 喻昌曰:口中乾燥與渴異,漱水不欲嚥,知不渴也。陽明病,口燥但漱水不欲嚥,知邪入血分,陽明之脈起於鼻,故知血得熱而妄行,必由鼻而出也。

沈明宗曰:陽明病,口燥漱水而不欲嚥,乃邪鬱於經,未入於府也。

50

脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者,則衂。

【註】 此承上條詳出脈證,以互發其義也。陽明病,脈浮發熱,口鼻乾燥,熱在經也。若其人能食,則為胃和,胃和則邪當還表作解也。然還表作解,不解於衛,則解於榮。汗出而解者,從衛解也;衄血而解者,從榮解也。今既能食、衄血,則知欲從榮解也。

【集註】 張錫駒曰:此論陽明經脈燥熱也。夫熱在經脈,故脈浮發熱,熱循陽明經脈而上,故口乾鼻燥,不傷胃氣,故能食。能食者則衄,言病不在胃府,非因能食而致衄也。

51

陽明證,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖鞕,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。

【註】 經曰:血併於下,亂而喜忘;喜忘者,好忘前言往事也。今陽明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,與熱上併於心,故令喜忘也。畜血之屎雖鞕,然大便反易,其色必黑,蓋以血與糟粕共併,故反易而色黑也。不用桃仁承氣湯,而用抵當湯大下之者,以其人本有久瘀之血故也。

【集註】 張志聰曰:太陽畜血在膀胱,故驗其小便之利與不利;陽明畜血在腸胃,故驗其大便之黑與不黑。

張璐曰:大便色黑,雖曰瘀血,而燥結亦黑,但瘀血則黏如漆,燥結則晦如煤,此為明辨也。鄭重光曰:太陽熱結膀胱證,輕者如狂,重者發狂。如狂者血自下,故用桃仁承氣湯,因勢而利導之,發狂者血不下,須用抵當湯。此條喜忘差減於狂,乃用發狂之重劑,何也?蓋太陽經少血,陽明經多血,所以宜用抵當湯峻攻。太陽云主之,乃確然不易之法,此云宜用,則證有輕重,在於臨時酌量耳。

52

病人無表裏證,發熱七、八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善饑,至六、七日,不大便者,有瘀血,宜抵當湯。若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。

【註】 此承上條言畜血喜忘,熱結而無表裏證者,當下之義也。病人無表裏證,是無太陽表、陽明裏證也,但發熱而無惡寒,七、八日,雖脈浮數不可汗也。若屎鞕可下之,假令已下,脈不浮而數不解,是表熱去裏熱未去也。至六、七日又不大便,若不能消穀善饑,是胃實熱也,以大承氣湯下之。今既能消穀善饑,是胃和合熱,非胃邪合熱,故屎雖鞕色必黑,乃有瘀血熱結之不大便也,宜用抵當湯下之。若脈數不解,不大便鞕而下利不止,必有久瘀,協熱腐化而便膿血也,則不宜用抵當湯下之矣。

【集註】 張璐曰:病雖七、八日,尚發熱脈浮數,仍屬太陽表證。因誤下引邪內入,所以脈數不解,內外合邪而見消穀善饑,穀入既多,反至六、七日不大便,且不煩渴,是知其證非熱結在胃,乃熱結在血。以其表證誤下,尚兼太陽隨經之熱未盡,故以抵當為至當也。若脈數不解而下利不止,又當隨其下血與不下血而異治之,倘血分之熱邪不除,必協熱而便膿血也。

53

傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以寒濕在裏不解故也,以為不可下也,於寒濕中求之。

【註】 傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以表有寒裏有濕未解也。夫表寒裏濕,鬱而發黃,自非熱濕內瘀,鬱而成黃者比,故不可下。惟當於表寒裏濕中求其治法,宜發其表寒,利其裏濕可也。

【集註】 喻昌曰:傷寒發汗已,熱邪解矣,何由反蒸身目為黃?所以然者,寒濕搏聚,適在軀殼之裏,故爾發黃也。裏者,在內之通稱,非謂寒濕深入在裏,蓋身目正屬軀殼,與藏府無關也。於寒濕中求之,求其寒濕中之治法也。

程應旄曰:其人素有濕邪在裏,表寒雖經發汗,而其為裏濕所持者,終在裏而無從解散也。發汗後之寒,與濕鬱蒸為熱,非實熱也,故不可下。仍當於寒濕中,責其或淺或深而治之可也。

54

傷寒瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。

【註】 傷寒表邪未解,適遇其人陽明素有濕邪,熱入裏而與濕合,濕熱蒸瘀,外薄肌表,身必發黃也。若其人頭有汗,小便不利,大便鞕,則或清、或下、或利小便,自可愈也。今乃無汗小便利,是裏之瘀熱未深,表之鬱遏猶甚,故用麻黃連軺赤小豆湯,外發其表,內逐其濕也。

【集註】 喻昌曰:傷寒之邪,得濕而不行,所以熱瘀身中而發黃,設泥「裏」字,豈有邪在裏而反治其表之理哉!

程應旄曰:凡傷寒瘀熱在裏者,由濕蒸而來,故身必發黃。此之瘀熱未深,祇從表一邊開其鬱滯,而散除濕熱,麻黃連軺赤小豆湯是其主也。

林瀾曰:麻黃連軺一證,雖曰在裏,必因邪氣在表之時,有失解散,今雖發黃,猶宜兼汗解以治之也。

汪琥曰:夫寒邪自外而來,若挾內濕瘀於經絡之中,則鬱而變熱,故令其人身目發黃也。此條乃是太陽經傳來者,太陽傷寒,理宜用麻黃湯,只因邪傳陽明,熱瘀於裏,裏非胃府,以陽明經居太陽之裏,即『尚論篇』所云軀殼之裏是也。惟其裏有熱,所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱,更加赤小豆、薑、棗之甘辛,以祛散在表之寒濕,復加連軺、生梓白皮之苦寒,以清解肌裏之瘀熱也。

麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃(去節)二兩 赤小豆一升 杏仁(去皮、尖)四十枚 生薑(切)二兩 大棗(擘)十二枚 甘草(炙)二兩 生梓白皮(切)一升 連軺二兩

以上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服,半日則盡。

【方解】 濕熱發黃無表裏證,熱盛者清之,小便不利者利之,裏實者下之,表實者汗之,皆無非為病求去路也。用麻黃湯以開其表,使黃從外而散。去桂枝者,避其熱也;佐薑、棗者,和其榮衛也;加連軺、梓皮以瀉其熱,赤小豆以利其濕,共成治表實發黃之效也。連軺,即連翹根。無梓皮以茵陳代之。

【集解】 周揚俊曰:此亦兩解表裏法也,故用外汗之藥,必兼滲濕之味。傷寒發黃者,必其人太陰素有濕熱,更兼寒邪未散,兩邪相合,因而蒸鬱為黃也。

55

傷寒七、八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

【註】 身黃,濕熱之為病也。濕盛於熱,則黃色晦,熱盛於濕,則黃色明,如橘子色者,謂黃色明也。傷寒七、八日,身黃色明,小便不利,其腹微滿,此裏熱深也。故以茵陳蒿治疸病者為君,佐以大黃,使以梔子,令濕熱從大、小二便瀉出,則身黃腹滿自可除矣。

【集註】 唐不巖曰:熏黃,陰黃也,橘子黃,陽黃也。

程知曰:此驅濕除熱法也。傷寒七、八日,可下之時;小便不利,腹微滿,可下之證。兼以黃色鮮明,則為三陽入裏之邪無疑,故以茵陳除濕,梔子清熱,用大黃以助其驅除,此證之可下者,猶必以除濕為主,而不專取乎攻下有如此者。

茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩 梔子(擘)十四枚 大黃(去皮)二兩

右三味,以水一斗二升,先煮茵陳,減六升,納二味,煮取三升,去滓,分三服,小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便出也。

56

傷寒身黃發熱,梔子柏皮湯主之。

【註】 傷寒身黃發熱者:設有無汗之表,宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也。若有成實之裏,宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證,內無可下之裏證,故惟宜以梔子柏皮湯清之也。

【集註】 林瀾曰:傷寒身黃,胃有瘀熱,須當下之,此以發熱而熱未實,故宜梔子柏皮湯解之。

汪琥曰:身黃兼發熱者,乃黃證中之發熱,而非麻黃、桂枝證之發熱也。熱既鬱而發黃,雖表而非純乎表證,但當清其鬱,以退其黃,則發熱自愈。

魏荔彤曰:此三條雖皆外寒挾濕之邪,瘀而成熱之證。然在表、在裏,濕勝、熱勝,尤當加意也,豈可概以為裏證而混下耶!

梔子柏皮湯方 梔子(擘)十五枚 甘草(炙)一兩 黃柏二兩

右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

【按】 此方之甘草,當是茵陳蒿,必傳寫之誤也。

57

陽明病被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。

【註】 陽明病無汗,不以葛根湯發其汗,而以火劫取汗,致熱盛津乾,引飲水停,為熱上蒸,故額上微汗出,而周身反不得汗也。若小便利,則從燥化,必煩渴,宜白虎湯;小便不利,則從濕化,必發黃,宜茵陳蒿湯。

【集註】 喻昌曰:陽明病,濕停熱鬱而煩渴有加,勢必發黃,然汗出熱從外越,則黃可免;小便多,熱從下洩,則黃可免。若誤攻之,其熱邪愈陷,津液愈傷,而汗與小便愈不可得矣。誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便愈不可得矣。發黃之變,安能免乎?

程知曰:太陽發黃,由寒鬱濕,濕不得解;陽明發黃,由濕瘀熱,熱不得越,故宜分經論治。

58

陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。

【註】 陽明病無汗,以熱無從外越也。小便不利,濕不能下泄也。心中懊憹,濕瘀熱鬱於裏也。故身必發黃,宜麻黃連軺赤小豆湯,外發內利可也。若經汗吐下後,或小便利,而心中懊憹者,乃熱鬱也,非濕瘀也。便鞕者,宜調胃承氣湯下之;便軟者,宜梔子豉湯湧之可也。

【集註】 方有執曰:無汗小便不利,則濕停懊憹,濕停熱鬱,所以知必發黃也。

張璐曰:外不得汗,下不得溺,而濕熱鬱於胸中不得泄,勢必蒸身為黃也。

59

陽明病,面合色赤,不可攻之,必發熱色黃;小便不利也。

【註】 陽明經病,面合當色赤,是熱邪猶怫鬱在經,尚未入裏而成實也,故雖不大便,不可攻之。若攻之,則怫鬱在經之邪不解,必令發熱色黃;若其人裏燥,小便利則同燥化,當不發黃,而必大便鞕矣。

【集註】 方有執曰:合,應也。赤,熱色也。胃熱上行,面應赤色,攻則亡津液,故發熱色黃,因小便不利也。

程知曰:言熱在陽明之經,不可攻也。熱在於經,陽氣怫鬱在表也,攻之則經中之熱,未得表散,必發熱色黃,因小便不利也。

程應旄曰:熱阻於肌膚之間,故發熱而小便為之不利,鬱而成黃也。

60

陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

【註】 陽明病發熱汗出者,此為熱越,小便若利,大便因鞕,不能發黃也。但頭汗出身無汗,是陽明之熱不得外越,而上蒸也。小便不利,濕蓄膀胱也;渴飲水漿,熱灼胃府也。此為濕熱瘀蓄在裏,外薄肌膚,故身必發黃也。茵陳蒿湯主之者,通利大、小二便,使濕熱從下竅而出也。

【集註】 方有執曰:越,散也,頭汗瘀熱發黃註皆見太陽篇中。茵陳逐濕瘀之黃,梔子除胃家之熱,大黃推壅塞之瘀,三物者,苦以泄熱,泄熱則黃散矣。

程應旄曰:頭汗出,身無汗,劑頸而還,足徵陽熱之氣,鬱結於內而不得越,故但上蒸於頭,頭為諸陽之首故也。氣不下達,故小便不利,府氣過燥,故渴飲水漿。瘀熱在裏,指無汗言,無汗而小便利者屬寒,無汗而小便不利者屬濕熱,兩邪交鬱,不能宣泄,故盦而發黃。解熱除濕,無如茵陳、梔子清上,大黃滌下,通身之熱得泄,又何黃之不散耶?

61

傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為繫在太陰。太陰者,身當發黃,若小便自利者,不能發黃,至七、八日大便鞕者,為陽明病也。

【註】 此太陰轉屬陽明證也。傷寒脈浮緩,手足熱者,太陽也。今手足自溫,非太陽證,是為繫在太陰也。然太陰脈當沉緩,今脈浮緩,乃太陽脈也。證太陰而脈太陽,是邪由太陽傳太陰也,故曰:繫在太陰也。若小便自利者,則不從太陰濕化而發黃,至七、八日大便鞕者,則是從燥化,此為陽明也。

【集註】 程應旄曰:陽明為病,本於胃家實。胃家之實,不特三陽受邪,能致其轉屬陽明,即三陰受邪,亦能致其轉屬陽明,聊舉太陰一經例之;脈浮而緩,是為表脈,然無發熱、頭痛、惡寒等外證,而手足祇溫,是邪不在表而在裏。但入裏有陰陽之分,須以小便別之,小便不利,濕蒸熱瘀而發黃,以其人胃中原無燥氣也;小便自利者,胃乾便鞕而成實,以其胃中本有燥氣也。病雖成於七、八日,而其始證卻脈浮而緩,手足自溫,實是太陰轉屬而來也。即太陰、陽明推之,少陰三大承氣證,厥陰一小承氣證,何非轉屬陽明之病哉!

魏荔彤曰:病在太陽,熱為濕鬱團聚於裏,必有歸著,既不能發黃,小便自利,則邪何歸乎?不得不歸之於萬物所歸之胃。至於七、八日,小便自多,大便自鞕,,而為陽明病矣。

62

傷寒轉繫陽明者,其人濈然微汗出也。

【註】 凡傷寒,無論三陰、三陽,若轉繫陽明,其人必有濈濈然微汗出之證,始為轉屬陽明也。

63

太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。

【註】 太陽病吐之,表解者,當不惡寒,裏解者,亦不惡熱。今反不惡寒,不欲近衣者,是惡熱也。此由吐之後,表解裏不解,內生煩熱也。蓋無汗煩熱,熱在表,大青龍證也;有汗煩熱,熱在裏,白虎湯證也。吐下後心中懊憹,無汗煩熱,大便雖鞕,熱猶在內,梔子豉湯證也;有汗煩熱,大便已鞕,熱悉入府,調胃承氣湯證也。今因吐後,內生煩熱,是為氣液已傷之虛煩,非未經汗下之實煩也。以上之法,皆不可施,惟宜用竹葉石膏湯,於益氣生津中,清熱寧煩可也。

【集註】 張璐曰:此以吐而傷胃中之液,故內煩不欲近衣。雖顯虛煩之證,較關上脈細數而成虛熱,脾胃兩傷者稍輕,雖不致逆,亦誤吐之過也。

64

太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一、二日吐之者,腹中饑,口不能食;三、四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫吐之所致也,此為小逆。

【按】 欲食冷食之下,當有「五、六日吐之者」六字,若無此一句,則不喜糜粥,欲食冷食,與朝食暮吐之文,不相聯屬。且以上文一、二日,三、四日之文細玩之,則可知必有「五、六日吐之」一句,由淺及深之謂也。

【註】 太陽病不解,當惡寒發熱,今自汗出,不惡寒發熱,是表已解也。關上脈細數,胃不和也。細者,胃氣虛。數者,胃氣熱。證脈不和,詢其故,知以醫吐之過也。一、二日病在太陽,正氣未衰,吐之者,傷胃未深,故腹中知飢,口不能食也;三、四日病在陽明,胃中已熱,吐之者,復傷津液,故不喜糜粥,欲食冷食也;五、六日病將轉入陰經,正氣已衰,吐之者,胃中虛冷,故朝食暮吐也,此皆醫吐之所致,尚在可治。故曰:此為小逆也。

【集註】 程知曰:本太陽病,醫吐之,則表邪乘虛傳入陽明,傷動胃氣,而關脈細數矣。

程應旄曰:陽明之氣,下行為順,上行為逆,以醫吐之所致,則非脾胃本來之病,此為小逆。更勿誤治,使小逆變成大逆也。

65

食穀欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之,得湯反劇者,屬上焦也。

【註】 食穀欲嘔,屬陽明者,以胃主受納也,今胃中寒,不能納穀,故欲嘔也。以吳茱萸湯溫中降逆,而止其嘔可也。若得湯反劇者,此必非中焦陽明之裏寒,乃上焦太陽之表熱也。吳茱萸氣味俱熱,藥病不合,故反劇也。法當從太陽、陽明合病,不下利但嘔之例治之,宜葛根加半夏湯。

【集註】 方有執曰:食穀欲嘔胃寒也,故曰屬陽明,言與惡寒嘔逆不同也。上焦,以膈言也。

66

病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,此以發汗令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也,數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。

【註】 病人脈數,數為有熱,則當消穀引食,今食而反吐者,蓋以身熱脈數,誤為表熱而發其汗,因使其人陽氣微,膈氣虛也。不知此脈之數,乃外邪客熱之數,非胃中實熱之數也,其不能消穀食而反吐者,乃胃中本虛冷故耳。

【集註】 程知曰:此言汗後脈數吐食,當責胃之陽虛也。陽受氣於胸中,發汗過多,令陽氣微,膈氣虛,客熱外越,故脈數也。客熱不能消穀而吐者,當責其胃之虛冷,若因其數而投以清胃之藥,則左矣。

程應旄曰:見數脈而反吐者,數為熱脈,無力則為虛脈,膈虛陽客於上,不能下溫,故令胃中虛冷。熱為客熱,寒為真寒,究其根由,祇由發汗令陽氣微。然則陽氣之珍重何如而可誤汗乎?

67

陽明病,不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也,以其人本虛,攻其熱必噦。

【註】 陽明病不能食者,為中寒,即有脈數客熱,上條既戒以不可汗,此又言亦不可攻。若攻其熱,則寒其胃陽,亦必作噦矣。所以然者,客熱雖除,胃亦虛冷故也。以其人本來胃虛,故攻其熱必噦。噦,即乾嘔也。

【集註】 方有執曰:攻熱皆寒藥,故知必噦。胃中虛以不能食言,此亦戒謹之意。

林瀾曰:陽明譫語潮熱,不能食者,可攻,由燥屎在內也。乃亦有胃中虛冷不能食者,須詳別之,未可便以不能食為實證也。若誤攻之,熱去噦作矣。然則安得以陽明概為宜下哉!

68

若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。

【註】 此承上條不攻亦噦之義也。若其人胃中虛冷,不能食者,雖不攻其熱,飲水則噦,蓋以胃既虛冷,復得水寒,故噦也,宜理中湯加丁香吳茱萸,溫而降之可也。

【集註】 喻昌曰:表熱裏寒,法當先救其裏,太陽經中亦用四逆湯,其在陽明更可知矣。此條比前條虛寒更甚,故不但攻其熱必噦,即飲水亦噦也。

汪琥曰:若胃中虛冷不能食,飲水則水寒相搏,氣逆而亦為噦矣,法當大溫。

69

趺陽脈浮,浮則為虛,浮虛相搏,故令氣䭇,言胃氣虛竭也。脈滑則為噦,此為醫咎,責虛取實,守空迫血。脈浮,鼻中燥者,必衄血也。

【註】 誤攻飲冷,皆可致䭇,固矣。今趺陽胃脈浮而不大,無力而虛,則是胃虛與邪相搏,即不誤下飲冷,亦令䭇也。若跌陽胃脈滑則為噦者,乃熱氣擁鬱之䭇,非胃氣虛竭之䭇,醫何可取實責虛,以自取其咎耶!若趺陽胃脈浮而鼻中燥者,此熱據榮分,榮熱迫血妄行,必作衄也。世有以噦為呃逆者,不知噦即乾嘔也,以其有噦噦之聲,故又名噦也。觀今病呃逆之人,與飲冷水則氣自臍下衝上,出口而作格兒格兒之聲。聲長時止為實,可治;聲短不已者,為虛,難治。

【集註】 方有執曰:此又出趺陽脈,而以噦與衄言,皆逼汗而不得汗之所致也。咎,過愆也。責虛,言求病於虛。取實,言反以虛為實而攻取之也。血屬陰而為內守,故曰守空。迫血,言劫汗也。

70

寸口脈浮大,而醫反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒,寒氣相搏,則為腸鳴。醫乃不知,而反飲冷水,令汗大出,水得寒氣,冷必相搏,其人必䭇。

【按】 「令汗大出」四字,當是衍文。

【註】 寸口脈浮大,指六脈皆浮大也。六脈皆浮大,則非陽明按之大脈,乃太陽不按之大脈也。醫反下之,此為大逆,則從前浮脈變而為無血之虛,大脈變而為胃冷之遲,虛寒相搏,則為腸鳴,醫乃不知,而反與飲冷水,其人得水寒之氣,冷與虛相搏於胃中,故必䭇也。䭇者氣饐結有聲,即今之呃逆也。

【集註】 程知曰:言邪氣在表妄下之變也。寸口浮大,而無鞕滿藏熱之證,法應發汗,若反下之,此為大逆。既經妄下,則所謂浮者,至於內空而無血;所謂大者,變為裏虛而有寒,虛寒相搏,則為腸鳴。醫見脈大,以為有熱,飲以冷水,欲以水寒勝熱而作汗,裏先虛寒,又得冷水與之相搏,則冷結上焦,必至咽噎塞而氣逆矣。

71

傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。

【註】 傷寒噦而不腹滿者,為正氣虛,吳茱萸湯證也。噦而腹滿者,為邪氣實,視其二便何部不利,利之則愈也。

【集註】 成無己曰:噦而腹滿,氣上而不下也。視其前後有不利者,即利之以降其氣,前部小便也,後部大便也。

程知曰:前部不利,後人治以五芩;後部不利,後人治以承氣是也。

沈明宗曰:邪傳於胃,胃氣壅遏,兩氣相搏,氣逆上衝,則為噦矣。

張錫駒曰:傷寒至噦,非胃氣敗,即胃中寒。然亦有裏實不通,氣不得下洩,反上逆而為噦者,當詳辨之。

72

夫實則譫語,虛則鄭聲,鄭聲者重語也。

【註】 譫語一證,有虛有實。實則譫語,陽明熱甚,上乘於心,亂言無次,其聲高朗,邪氣實也。虛則鄭聲,精神衰乏,不能自主,語言重覆,其聲微短,正氣虛也。

【集註】 戴元禮曰:譫語屬陽,鄭聲屬陰。經曰:實則譫語,虛則鄭聲。譫語者,顛倒錯亂,言出無倫,常對空獨語,如見鬼狀。鄭聲者,鄭重頻煩,語雖謬而諄諄不已,老年人遇事則誶語不休,以陽氣虛不精明也。此譫語、鄭聲虛實之所以不同也。二者本不難辨,但陽盛裏實,與陰盛格陽,皆能錯語,須以他證別之,隨證施治可也。

婁全善曰:余用參、耆、歸、朮等劑治譫語,得愈者甚多,豈可不分虛實,一概用黃連解毒、大小承氣等湯以治之乎?〔按〕其所云亦鄭聲也。

張錫駒曰:實則譫語者,陽明燥熱甚而神昏氣亂,故不避親疏,妄言罵詈也。虛則鄭聲者,神氣虛而不能自主,故聲音不正,而語言重覆也。

73

傷寒四、五日,脈沉而喘滿,沉為在裏,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛裏實,久則讝語。

【註】 傷寒四、五日,入裏之時也。脈沉而喘滿,乃為在裏之喘滿,而反發其汗,津液越出,則表虛也;汗出胃乾,大便為難,則裏實也。久則胃熱熾盛,必發譫語也。

【集註】 方有執曰:越出謂枉道而出也。

張璐曰:傷寒四、五日,正邪熱傳裏之時,況見脈沉在裏之喘滿,而反汗之,必致燥結譫語矣。蓋燥結讝語,頗似大承氣證,此以過汗傷津,而不致大實大滿腹痛,祇宜小承氣為允當耳!

74

陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕則讝語,小承氣湯主之。若一服讝語止者,更莫復服。

【註】 此詳上條以明其治也。陽明病其人多汗,以津液外出,胃中乾燥,大便必鞕,久則讝語,宜以小承氣湯主之,若一服利,讝語止,慎不可更服也。

【集註】 張璐曰:多汗讝語,下證急矣。以其人汗出既多,津液外耗,故不宜大下。但當略與小承氣湯,和其胃氣,讝語自止,若過服反傷津液也。沈明宗曰:此汗多胃燥,非同實治也。

75

汗出讝語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下者,過經乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛裏實故也。下之愈,宜大承氣湯。

【註】 病自汗出而讝語者,以素有燥屎在胃中,此為太陽風邪之所傳也,須當下之。然必須太陽之邪,已過陽明之經,而入陽明之府,乃可下之。若下之早,則裏熱未結,不但熱去不盡,且虛其中,熱乘虛而上干於心,語言必亂。此表虛汗出,裏實讝語,所以必待過經入府,而後下之則愈,宜大承氣湯。

【集註】 方有執曰:過經,謂寧遲遲,非謂必待十三日後也。

程知曰:此言讝語不當下早也。既出汗矣而讝語,則必有燥屎在胃,此當屬風。風為陽邪,陽邪入裏,故讝語。然須六、七日乃可下之,下之早,則風邪未解於表,盡入於裏,裏邪燥實,語言更亂也。

76

陽明病,讝語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但鞕爾,宜大承氣湯下之。

【按】 「宜大承氣湯下」之句,應在「必有燥屎五、六枚」之下,始合當用大承氣湯下之之義。若但便鞕而用大承氣湯下之,殊失仲景顧慮誤下、慎下之旨。

【註】 陽明病譫語有潮熱反不能食者,知胃中必有燥屎已結實也,宜大承氣湯下之。若能食者,知胃將和,但大便鞕耳!當導之,不可下也。

【集註】 張璐曰:此以能食、不能食,辨燥結之微、甚也。潮熱譫語,皆胃中熱甚所致,胃熱則能消穀,今反不能食,此必熱傷胃中津液,氣化不能下行,燥屎逆攻於胃之故,宜大承氣湯,急祛亢極之陽,以救垂絕之陰。若能食者,胃中氣化自行,熱邪不盛,津液不致大傷,大便雖鞕,不久自行,不必用藥,反傷其氣也。

77

下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。

【註】 下利裏虛,譫語裏實,若脈滑大,證兼裹急,知其中必有宿食也。其下利之物,又必稠粘臭穢,知熱與宿食合而為之也,此可決其有燥屎也,宜以小承氣湯下之。於此推之,可知燥屎不在大便鞕與不鞕,而在裏之急與不急,便之臭與不臭也。

【集註】 汪琥曰:下利者,腸胃之疾也。若譫語,則胃家實,與厥陰無與,乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者,此半利半結,祗須緩以攻之也。又曰:或問既下利矣,則熱氣得以下泄,何由而致譫語有燥屎也?答曰:此係陽明府實大熱之證,胃中糟粕為邪所壅,留著於內,其未成鞕者,或時得下,其已成鞕者,終不得出,則燥屎為下利之根,燥屎不得出,則邪熱上乘於心,所以譫語。要之此證,須以手按臍腹當必堅痛,方為有燥屎之徵。

78

直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。

【註】 上條下利譫語為可治,此條下利譫語者死。要知譫語不死於下利,而死於直視也。直視者,精不注乎目也;譫語者,神不守乎心也,已屬惡候。加之喘滿,陽上脫也,故曰死。下利陰下脫也,故曰亦死也。

【集註】 方有執曰:直視,精不榮於目也;譫語,神不主乎心也。喘則陽爭於上,利則陰爭於下,胃中土也,陰陽爭奪於上下,而中氣不守,故無法可治,而皆主死也。

79

發汗多,若重發汗者,亡其陽,讝語。脈短者死;脈自和者不死。

【註】 太陽病,發汗過多不解,又復重發其汗,以致氣液兩亡,熱邪乘燥傳入陽明而生讝語。讝語者,胃熱陽也。脈短者,氣衰陰也。陽病見陰脈,為陰勝於陽,故死也。若脈不短,為陰陽自和,故不死也。

【集註】 喻昌曰:方注以此為太陽經脫簡,不知太陽經無讝語之例,必日久而兼陽明、少陽,方有讝語。故此言太陽經得病時,發汗過多,及傳陽明時,重發其汗,因有亡陽而讝語之一證也。亡陽之人,所存者陰氣耳,故神魂不定,而妄見妄聞,與熱邪乘心之候不同。脈短則陰陽不附,脈和則陰陽未離,其生死但從脈定耳。

汪琥曰:讝語者,脈當大實或洪滑,為自和。自和者,言脈與病不相背也,病雖甚不死。若譫語脈短,為邪熱盛,正氣衰乃陽證見陰脈也,無法可施。

80

發汗多,亡陽讝語者,不可下,與柴胡桂枝湯和其榮衛,以通津液後自愈。

【註】 此又承上條以出其治也。譫語者,屬陽明熱實,可下之證也。若發汗過多,大亡氣液而發譫語者,乃津枯致燥之譫語,非熱甚內實之譫語,不可下也。裏有熱,宜白虎加人參湯。表不解,與柴胡桂枝湯和其榮衛,以通津液後自愈也。

【按】 發汗過多,亡陽讝語,以無大便鞕滿痛,故不可下;以無身寒汗出惡寒,故不可溫。於此可知發太陽汗出過多致譫語者,必無發熱汗出惡寒也。發陽明汗出過多致譫語者,必有潮熱惡熱不大便也。此則發少陽汗多致譫語者,即論中少陽不可發汗,發汗則譫語是也。然舍小柴胡湯別無治法,若祗用柴胡又恐升散,非亡陽所宜,故合桂枝和其榮衛,通其津液自可愈也。

81

陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹部滿,脇下及心痛,久按之氣不通,鼻乾,不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮,無餘證者,與麻黃湯,若不尿,腹滿加噦者,不治。

【按】 續浮之「浮」字,當是「弦」字,始與文義相屬,則可與小柴胡湯。若俱是「浮」字,則上之浮,既宜用小柴胡湯,下之浮,又如何用麻黃湯耶?

【註】 中風傳陽明,病太陽未罷,脈當浮緩。今脈弦浮大,弦,少陽脈也;浮,太陽脈也;大,陽明脈也,脈既兼見,證亦如之。腹滿,太陽陽明證也;脇下及心痛,久按之氣不通快,少陽證也;鼻乾,陽明證也;不得汗,太陽證也;嗜臥,少陰證也;面目悉黃,太陰證也;小便難,太陽府證也;潮熱,陽明裏證也;噦逆,胃敗證也;耳前後腫,少陽證也;短氣,氣衰證也,凡仲景立法無方之條,皆是此等陰陽錯雜,表裏混淆之證,但教人俟其病勢所向,乘機而施治也。故用刺法,待其小差,若外病不解,已成危候。如過十日,脈續弦不浮者,則邪機已向少陽,可與小柴胡湯和之,使陽明之邪從少陽而解。若脈但浮不大,而無餘證者,則邪機已向太陽,當與麻黃湯汗之,使陽明之邪從太陽而解。若已過十餘日,病勢不減,又不歸於胃而成實,更加不尿腹滿噦甚等逆,即有一、二可下之證,胃氣已敗,不可治也。

【集註】 程知曰:此條全是表證未解,而無汗出燥渴之證,故不可用白虎。雖有潮熱,而無鞕滿譫語濈濈汗出之證,故不可用承氣。不如俟氣之自回,猶可漸引其邪從外出也。

程應旄曰:此條證以「不得汗」三字為主,故酌量於柴胡麻黃二湯間,以通其久閉,總是要得汗耳!

82

脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相摶,胃氣生熱,其陽則絕。

【註】 脈浮而芤,浮為陽盛,芤為陰虛。陽盛則發熱,陰虛則汗出,二者相摶,則胃氣生熱愈盛,胃中津液立亡。其陽則絕者,言陽亡津液絕也。

【集註】 方有執曰:浮為氣上行,故曰陽;芤為血內損,故曰陰。胃中生熱者,陰不足以和陽,津液乾而成枯燥也。

張璐曰:此言脾約當下不下,則浮濇轉為浮芤,津液竭而難下矣。其陽則絕,即陽絕於裏,亡津液之互辭也。

趙良曰:胃中陽熱亢甚,脾無陰氣以和之,孤陽無偶,不至燔灼竭絕不止耳。

沈明宗曰:此辨陽明津竭之脈也。浮為邪氣強,芤為陰血虛,陽邪盛而陰血虛,為浮芤相摶,胃氣生熱,故曰:其陽則絕。即亡津液之互詞也。若見此脈,當養津液,不可便攻也。

83

陽明病,反無汗,而小便利,二、三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛,若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。

【註】 陽明病,法多汗,反無汗而小便利,是寒氣內攻也;至二、三日嘔而咳,寒邪上逆也;手足厥者,寒氣見於四肢也;氣上逆,則咳而苦頭痛矣。若不咳、不嘔、不厥,則頭不痛。此證之頭痛者標也,咳逆手足厥者本也。

【集註】 程知曰:無汗小便利,嘔咳肢厥頭痛,曷不謂太陽病?蓋初起無頭痛諸表證也,此頭痛是二、三日後嘔咳而厥所致,非因頭痛致嘔咳而厥也。嘔、咳二證,太陽、少陽俱有之,其表證未解,則屬太陽病;其寒熱往來者,則謂之少陽病也。厥,則厥陰有之,但無嘔與咳也。

張璐曰:陽明無汗,嘔咳手足厥者,得之榮衛俱傷而邪入深也。然小便利,則邪不在內而在外,不在下而在上,故知必苦頭痛,仍宜小青龍主之。若不嘔、不咳、不厥而小便利者,邪必順水道而出,豈有逆攻巔頂之理哉!

林瀾曰:須識陽明亦有手足厥證,胃主四肢,中虛氣寒所致也。然頭苦痛而咳,自與陰寒但厥者異矣。此類數條最為難解。

吳人駒曰:嘔咳手足厥頭痛 ,皆由反無汗之故也。

84

陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。

【註】 陽明病,當惡熱不惡寒,若從傷寒傳來,則不能食,今從中風傳來,故能食也。傷寒挾寒邪,則有頭痛證,今中風挾風邪,則有頭眩證,理固然也。寒邪屬陰,若兼飲則咳而嘔,今不嘔而咽痛,則以風屬陽邪,風病則兼火,故咳而咽痛,以類相從也。

【集註】 方有執曰:眩風旋而目運也,風故不惡寒能食。咳,逆氣也。咽門,胃之系也。胃熱而氣逆攻咽,則咳而咽傷也。

程知曰:陰邪下行,故無汗而小便利;陽邪上行,故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食,風則能食;寒則頭痛,風則咽痛,是風寒入胃之辨也。

程應旄曰:陽明以下行為順,逆則上行,故中寒則有頭痛證,中風則有頭眩證。以不惡寒而能食,知其鬱熱在裏也。寒上攻能令咳,其咳兼嘔,故不能食而手足厥;熱上攻亦令咳,其咳不嘔,故能食而咽痛,以胃氣上通於肺,而咽為胃府之門也。夫咽痛惟少陰有之,今以咳傷致痛,若不咳則咽不痛,況更有頭眩不惡寒之證,益可辨其為陽明之鬱熱也。

85

病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蚘。

【註】 病人有寒,謂胃中寒也。復發汗,謂汗而復汗也。胃寒復汗,陽氣愈微,胃中冷甚,蚘不能安,故必吐蚘也,宜理中湯送烏梅丸可也。

【集註】 程應旄曰:汗生於穀精,胃中陽氣所釀也。有寒復發汗,知胃陽不復存於內矣,蚘何能安?

86

發汗後,水藥不得入口為逆,若更發汗,必吐下不止。

【按】 必吐下不止之「下」字,當是衍文。

【註】 此承上條誤而又誤,必變而成逆也。胃中虛冷,本因誤汗,水藥不得入口,入口即吐而為逆也。若更發其汗,則胃逆益甚,不能司納,不特水藥入口方吐,且必無時而不吐逆也。

【集註】 成無己曰:汗後水藥不得入口,為之吐逆。發汗亡陽,胃中虛冷也;若更發汗,則愈損陽氣,胃氣大虛,故吐不止。

程應旄曰:發汗後見此者,由未汗之先,其人已是中虛而寒,故一誤不堪再誤也。

87

脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀者,四逆湯主之。

【註】 陽明病,脈浮而遲,浮主表熱,遲主裏寒。今其證下利清穀,則為裏寒太甚,法當溫之,宜四逆湯主之。

【集註】 汪琥曰:陽明經病,脈當從長,今脈但浮,此在表之熱凝也。腑病脈當從數,今脈過遲,此在裏之寒甚也,故見下利清穀。其所利之穀食,色不變氣不臭,即完穀不化也,此裏寒已極,故與四逆湯也。

88

陽明病,欲解時,從申至戌上。

【註】 凡陽明病,無論在經在府,必乘其旺時而解,申、酉、戌,陽明旺時也。經氣旺,則邪氣自退,故解也。

【集註】 張志聰曰:經云:日西而陽氣衰,陽明之所主也。從申至戌上,乃陽明主氣之時,表裏之邪欲出,必隨旺時而解。

音切 奄音厭 趺音夫 摶音團 屎音豕 摸音莫 捻音聶 蘸莊陷切 挺庭上聲 繞音擾 憒占對切 怵勅律切 疸音旦 瘕匣牙切 漱音瘦 軺時饒切 蘗音伯 潦郎到切 沸音芾 尿同溺 轉株戀切 䭇音噎 蚘音回

御纂醫宗金鑑卷五

辨少陽病脈證並治全篇

少陽主春,其氣半出地外,半在地中,人身之氣亦如之,故主半表半裏也。半表者,謂在外之太陽也;半裏者,謂在內之太陰也。邪入其間,陰陽相移,寒熱交作,邪正相持,進退互拒,此際汗、吐、下三法俱在所禁,故立小柴胡湯和解法,加減施治。然小柴胡加減法中,又有:口不渴身有微熱者,加桂枝以取汗,及下後胸脇滿微結,小便不利,渴而不嘔,頭汗出往來寒熱者,用柴胡桂枝乾薑湯汗之。又有柴胡證具,而反下之,心下滿而鞕痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;及柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之。更有本柴胡證,醫以丸藥,下之微利,胸脇滿而嘔,日晡潮熱者,小柴胡加芒硝湯下之等法。是仲景亦有汗、下之法,惟在臨證詳察,因病施治,不可執一也。

01

少陽之為病,口苦,咽乾,目眩也。

【註】 少陽者,膽經也。其脈起於目銳眥,從耳後入耳中,挾咽出頤頷中。邪傷其經,故口苦、咽乾、目眩也。口苦者,熱蒸膽氣上溢也;咽乾者,熱耗其津液也;目眩者,熱薰眼發黑也。此揭中風、傷寒邪傳少陽之總綱,凡篇中稱少陽中風、傷寒者,即具此證之謂也。

【集註】 林瀾曰:論中言少陽病,胸脇痛耳聾,往來寒熱,心煩喜嘔,胸脇痞鞕,半表半裏之證詳矣。此何以曰:口苦咽乾目眩也?大抵病於經絡者,此篇諸條已悉之矣,若膽熱府自病,則又必有此證也。

沈明宗曰:此雖少陽總證,然偏裏矣。少陽主膽,其脈循脇絡於耳,故胸脇痛而耳聾。仲景另出手眼,以補口苦、咽乾、目眩之裏證,乃括少陽風傷衛、寒傷榮,風寒兩傷而言也。

吳人駒曰:少陽者,一陽也。少陽之上,相火主之。若從火化,火盛則乾,故口苦咽乾也。少陽屬木,木主肝,肝主目,故病則目眩也。

魏荔彤曰:膽府與少陽經為表裏,而非半表半裏之謂。半表者,對太陽之全表言;半裏者,對太陰之全裏言,故少陽在半表半裏之間,總以經絡之界為言。又曰:經中所謂不必悉具者,指或中餘證,而少陽經膽府之主病,未有不悉具而遽可指為少陽病成者。

02

少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。

【註】 少陽,即首條口苦、咽乾、目眩之謂也。中風,謂此少陽病,是從中風之邪傳來也。少陽之脈,起目銳眥,從耳後入耳中;其支者、會缺盆,下胸中,循脇。表邪傳其經,故目赤耳聾,胸中滿而煩也。然此乃少陽半表半裏之胸滿而煩,非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比,故不可吐、下,若吐、下則虛其中,神志虛怯,則悸而驚也。此揭中風邪傳少陽之大綱也。

【集註】 程知曰:少陽惟宜和解,若吐之則虛其陽而悸,下之則虛其陰而驚。

汪琥曰:少陽有吐下之禁,只因煩滿,故誤行吐下之法。成註謂:吐則傷氣,氣虛者悸;下則亡血,血虛者驚、。不知驚悸,皆主於心,誤吐且下,則津液衰耗,神志虛怯,故悸而驚也。

沈明宗曰:胸中煩滿似乎可吐,但在少陽,其邪已下胸循脇,吐之徒傷胸中之氣,使邪內併逼迫神明,則悸而驚也。

魏荔彤曰:此條論仲景不出方。小柴胡條中有心煩心下悸之證,想可無事他求也。汗、吐、下三法既不可行,則當和解之。小柴胡為少陽對證之藥,斯用之宜決耳!

03

傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽,少陽不可發汗,發汗則讝語,此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。

【註】 不曰少陽傷寒,而曰傷寒,略言之也。謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也。脈弦細,少陽之脈也。上條不言脈,此言脈者,補言之也。頭痛發熱無汗,傷寒之證也,又兼見口苦、咽乾、目眩少陽之證,故曰屬少陽也。蓋少陽之病已屬半裏,故不可發汗,若發汗,則益傷其津,而助其熱,必發讝語,既發讝語,則是轉屬胃矣。若其人津液素充,胃能自和,則或可愈。否則津乾熱結,胃不能和,不但讝語,且更煩而悸矣。此揭傷寒邪傳少陽之大綱也。

【集註】 王肯堂曰:凡頭痛、發熱俱為在表,惟此頭痛、發熱為少陽者何也?以其脈胘細,故知邪入少陽之界也。

喻昌曰:少陽傷寒禁發汗,少陽中風禁吐、下,二義互舉,其旨益嚴。蓋傷寒之頭痛發熱,宜於發汗者,尚不可汗,則傷風之不可汗,更不待言矣。傷風之胸滿而煩,似可吐、下者,尚不可吐、下,則傷寒之不可吐,下,更不待言矣。脈弦細者,邪欲入裏,其在胃之津液已為熱耗,重復發汗,而驅其津液外出,安得不譫語乎?

汪琥曰:誤發其汗,讝語者,奪其津液而胃乾,故言亂也。此少陽之邪,已轉屬胃,胃和則愈者,言當用藥以下胃中之熱,而使之和平也。胃不和,不但讝語,更加煩擾忪悸,此言胃熱上犯於心,故藏神不自寧也。

04

傷寒五、六日,中風,往來寒熱,胸脇苦滿,默默不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。

【註】 此承上三條,互詳其證,以明其治也。傷寒中風三、四日,見口苦、咽乾、目眩之證,與弦細之脈,知邪已傳少陽矣。若兼見耳聾目赤,胸滿而煩者,則知是從中風傳來也;若兼見頭痛發熱無汗者,則知是從傷寒傳來也。今五、六日,更見往來寒熱,胸脇苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,則知是中風、傷寒兼見俱有之證也。少陽之邪,進可傳太陰之裏,退可還太陽之表,中處於半表半裏之間,其邪:外并於表,半表不解則作寒;內并於裏,半裏不和則作熱,或表或裏無常,故往來寒熱不定也。少陽之脈,下胸循脇,邪湊其經,故胸脇苦滿也;少陽邪近乎陰,故默默也;少陽木邪病則妨土,故不欲飲食也;邪在胸脇,火無從泄,上逼於心,故心煩也。邪欲入裏,裏氣外拒,故嘔,嘔則木氣舒,故喜之也,此皆柴胡應有之證也。其餘諸證,時或有之,總宜以小柴胡湯主之,各隨見證以加減治之可耳。然既分中風、傷寒之傳,而不分其治者何也?蓋以太陽有榮衛之分,故風寒之辨宜嚴,及傳陽明少陽則無榮衛之分,且其邪皆化熱,故同歸一致也。

【集註】 成無己曰:邪在表裏之間,謂之半表半裏。傷寒中風者,是或傷寒或中風,非傷寒再中風,中風復傷寒也。五、六日,邪自表傳裏之時,邪在表則寒,在裏則熱,今在半表半裏之間,未有定處,故往來寒熱也。邪在表心腹不滿,邪在裏則心腹脹滿,今言胸脇苦滿,亦是在表裏之間也。邪在表呻吟不安,邪在裏則內煩。經云:陽入之陰,則靜默默,由邪方自表之裏,在表裏之間也。邪在表則能食,邪在裏不能食,不欲食者,未至於必不能食,故亦為在表裏之間也。邪在表則不煩、不嘔,邪在裏則煩滿而嘔,煩而喜嘔者,邪在表方傳裏也‧邪初入裏,未有定處,所傳不一,故有或見之證也。

方有執曰:五、六日,大約言也。往來寒熱者,邪入軀殼之裏,藏府之外,兩界之隙地,所謂半表半裏,乃少陽所主之部位也。故入而併於陰則寒,出而併於陽則熱,出入無常,故寒熱間作也。太陽一經,有榮衛之不同,所以風寒異治;陽明切近太陽,榮衛之道在邇,風寒之辨尚嚴,少陽一經,越陽明去太陽遠矣,風寒無異治。經以傷寒、中風五、六日,往來寒熱,交互為文者,發明風寒至此,同歸於一致也 。

小柴胡湯方 柴胡半觔 黃芩三兩 人參三兩 半夏(洗)半升 甘草(炙)三兩 生薑(切)三兩大棗(擘)十二枚

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

加減法:若胸中煩而不嘔,去半夏、人參、加栝蔞實一枚。若渴,去半夏,加人參合前成四兩半,栝蔞根四兩。若腹中痛者,去黃芩加芍藥三兩。若脇下痞鞕,去大棗加牡蠣四兩。若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩。若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩,溫服微汗愈。若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升,乾薑二兩。

【方解】 邪傳太陽、陽明,曰汗、曰吐、曰下,邪傳少陽惟宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以其邪在半表半裏,而角於軀殼之內界。在半表者,是客邪為病也;在半裏者,是主氣受病也。邪正在兩界之間,各無進退而相持,故立和解一法,既以柴胡解少陽在經之表寒,黃芩解少陽在府之裏熱,猶恐在裏之太陰,正氣一虛,在經之少陽,邪氣乘之,故以薑、棗、人參和中而預壯裏氣,使裏不受邪而和,還表以作解也。世俗不審邪之所據,果在半表半裏之間,與所以應否和解之宜,及陰陽疑似之辨,總以小柴胡為套劑。醫家幸其自處無過,病者喜其藥味平和,殊不知因循誤人,實為不淺。故凡治病者,當識其未然,圖機於早也。

【集解】 程應旄曰:方以小柴胡名者,取配乎少陽之義也。至於制方之旨及加減法,則所云上焦得通,津液得下,胃氣因和盡之矣。方中以柴胡疏木,使半表之邪得從外宣;黃芩清火,使半裏之邪得從內徹;半夏豁痰飲,降裏氣之逆;人參補內虛,助生發之氣;甘草佐柴、芩,調和內外;薑、棗佐參、夏,通達榮衛,相須相濟,使邪不至內向而外解也。至若煩而不嘔者,火氣燥實逼胸也,故去人參、半夏,加栝蔞實也。渴者,燥已耗液逼肺也,故去半夏加栝蔞根也。腹中痛者,木氣散入土中,胃陽受困,故去黃芩以安土,加芍藥以戢木也。脇下痞鞕者,邪既留則木氣實,故去大棗之甘而緩,加牡蠣之鹹而耎也。心下悸,小便不利者,水邪侵乎心,故去黃芩之苦寒,加茯苓之淡滲也。不渴身有微熱者,半表之寒,尚滯於肌,故去人參加桂枝以解之也。咳者,半表之寒,凑入於肺,故去參、棗,加五味子,易生薑為乾薑以溫之,雖肺寒不減黃芩,恐乾薑助熱也。總之邪在少陽,是半表半裏之熱,鬱而不升,故以小柴胡治之,所謂升、降、浮、沉則順之也。

05

傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。

【註】 此承上而言,無論傷寒中風,邪傳少陽,病在半表半裏,有柴胡證,但見一證,便以小柴胡隨證加減治之,不必待其悉具也。

【集註】 方有執曰:此承上條辨認少陽一經為病之大旨。

鄭重光曰:有柴胡證,但見一證便是,不必悉具者,言往來寒熱是柴胡證,此外兼見胸脇滿鞕,心煩喜嘔,及諸證中凡有一證者,即是半表半裏,故曰嘔而發熱者,小柴胡湯主之。因柴胡為樞機之劑,風寒不全在表未全入裏者,皆可用,故證不必悉具,而方有加減法也。至若柴胡有疑似證,不可不審者,如脇下滿痛,本渴而飲水嘔者,柴胡不中與也;及但欲嘔,胸中痛微溏者,亦非柴胡證,此等又當細為詳辨者也。

06

傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。

【註】 傷寒該中風而言也。其邪三日,少陽受之,脈若大者,為邪盛欲傳;今脈小,為邪衰欲自已也。

【集註】 程應旄曰:脈小則陽得陰以和,是邪盡退而正來復矣。

張錫駒曰:三日乃少陽主氣之期,脈小則病退也。

07

傷寒四、五日,身熱惡風,頸項強,脇下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。

【註】 傷寒四、五日,邪在三陽之時。身熱惡風,太陽證也;頸項強,太陽陽明證也;脇下滿,手足溫而渴,陽明少陽證也。此為三陽合病之始,固當權其孰緩孰急,以施其治。然其人脇下滿,手足溫而渴,是已露去表入裏,歸併少陽之機,故獨從少陽以為治也。主以小柴胡湯者,和解其表裏也。此三陽合病不必悉具柴胡證,而當用柴胡之一法也。

【集註】 方有執曰:三陽俱見病,而獨從少陽小柴胡以為治者,太陽、陽明之邪微,少陽近裏而裏證見,故從少陽一於和而三善備也。

喻昌曰:本當從三陽合併病之例而用表法,但手足溫而加渴,是外邪逼凑於少陽,向裏之機已著,更用辛甘發散,則重增其熱而大耗其津矣。故從小柴胡之和法,使陽邪罷而陰津不傷,一舉而兩得也。小柴胡湯當從加減法,不嘔而渴者,去半夏加栝蔞根為是。

張志聰曰:手足溫者,手足不冷也。非病人自覺其溫,乃診者按之而得也。不然何以既曰身熱,而復云手足溫耶?

汪琥曰:此條係三陽經齊病,而少陽之邪居多也。太陽傷寒已至四、五日之時,不曰發熱惡風,祇曰身熱者,此太陽之邪漸衰也。其兼陽明證不曰鼻乾不得臥,而只曰頸項強者,此陽明之邪,亦將衰也。惟脇下滿為少陽經之專證,況兼手足溫而又渴,此為邪將傳裏之機已著也。

08

陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脇滿不去者,與小柴胡湯。

【註】 陽明病發潮熱,當大便鞕、小便數也。今大便溏、小便如常,非陽明入府之潮熱可知矣。況有胸脇滿不去之少陽證乎?故不從陽明治,而從少陽與小柴胡湯主之也。

【集註】 王肯堂曰:陽明為病,胃家實也。今便溏而言陽明病者,謂有陽明外證,身熱汗出,不惡寒反惡熱也。

程應旄曰:如得陽明病而發潮熱,似乎胃實之徵矣。但胃實必大便鞕而小便數,今大便溏小便自可,是熱非入府之熱也,再以胸脇徵之,則主以小柴胡湯無疑矣。

09

陽明病,脇下鞕滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。

【註】 陽明病,不大便,脇下鞕滿而嘔,是陽明傳少陽病也。若舌上黃苔濇者,為陽明之熱未盡,則當與大柴胡湯兩解之。今舌上白苔滑者,是已傳少陽,故可與小柴胡湯和解之。俾上焦得通,則嘔可止,津液得下,則便可通,胃氣因和而鞕滿除,則身必濈然汗出而解矣。

【集註】 程知曰:此言陽明兼少陽,宜用小柴胡也。不但大便溏為胃未實,即使不大便而嘔,亦為邪未入裏。鞕滿在脇而不在腹,舌苔白而不黃,皆少陽之見證多。故當從小柴胡分解陰陽,則上下通和,濈然汗出,而表裏之邪為之一撤矣。

程應旄曰:脇下鞕滿,不大便而嘔,是大柴胡湯證也。其用小柴胡湯者,以舌上白苔,猶帶表寒故也。若苔不滑而濇,則所謂舌上乾燥而煩,欲飲水數升,謂裏熱已耗及津液,此湯不可主矣。又曰:上焦得通,照脇下鞕滿言;津液得下,照舌苔與嘔言;胃氣因和,照不大便言。上條陽明病,從潮熱上見 ,此條陽明病,從不大便上見。

10

凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。

【註】 凡柴胡湯病證,不與柴胡湯而反下之,不變他病,柴胡證仍在者,可復與柴胡湯則解。但以誤下,其證必虛,故解必蒸蒸而熱振振而寒,邪正交爭,然後汗出而解也。

【集註】 方有執曰:蒸蒸而振作戰汗也,必如此而後解者,以下後裏虛故也。

程知曰:邪氣還表,故蒸蒸而熱;下後正虛,故振振而動。

11

得病六、七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二、三下之,不能食,而脇下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯後,必下重,本渴而飲水嘔者,柴胡湯不中與也。食穀者噦。

【按】 「食穀者噦」四字,衍文。食穀嘔者有之,從無噦者。

【註】 得病六、七日,少陽入太陰之時也。脈遲太陰脈也,浮弱太陽脈也,惡風寒太陽證也,手足溫太陰證也,醫不以柴胡桂枝湯解而和之,反二、三下之,表裏兩失矣。今不能食,脇下滿痛,雖似少陽之證,而實非少陽也。面目及身發黃,太陰之證已具也;頸項強,則陽明之邪未已也。小便難者,數下奪津之候也,此皆由醫之誤下,以致表裏雜揉,陰陽同病。若更以有少陽脇下滿痛之一證不必悉具,而又誤與柴胡湯,則後必下重,是使邪更進於太陰也。雖有渴證,乃係數下奪津之渴,其飲水即嘔,亦非少陽本證之嘔,緣誤下所致,故柴胡湯不中與也。

【集註】 程知曰:前言柴胡證,但見一證便是。此更言脇下滿痛,亦有不宜柴胡者,以為戒也。

程應旄曰:以一渴證辨之,前條之手足溫而渴者,熱在裏,未經數下,自能消水,今本渴而飲水則嘔。知其渴為膈燥津亡之渴,數下中虛,不能消水,究於胃陽無涉。然則柴胡湯之於少陽,豈可云但見一證便是乎?又豈可云下之而柴胡證不罷者復與柴胡湯乎?

12

傷寒六、七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。

【註】 傷寒六、七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結者,是太陽之邪傳少陽也。故取桂枝之半,以散太陽未盡之邪;取柴胡之半,以散少陽嘔結之病。而不名桂枝柴胡湯者,以太陽外證雖未去,而病機已見於少陽裏也。故以柴胡冠桂枝之上,意在解少陽為主而散太陽為兼也。支者,側也,小也。支結者,即心下側之小結也。

【集註】 方有執曰:支節,四肢骨節也。支結,言支飲摶聚而結也。發熱至微嘔,太陽之表也,故曰:外證未去。

程知曰:此邪入少陽,而太陽證未去者也。發熱惡寒,支節煩疼,太陽證也,乃惡寒而微,但支節煩痛,而不頭項強痛,則太陽證亦稍減矣。嘔而支結,少陽證也,乃嘔逆而微,但結於心下之偏旁,而不結於兩脇之間,則少陽亦尚淺也。若此者,惟當以柴胡湯和解少陽,而加以桂枝湯發散太陽,此不易之法也。

柴胡桂枝湯方 柴胡四兩 桂枝一兩半 人參一兩半 甘草(炙)一兩 半夏(洗)二合半 黃芩一兩半芍藥一兩半 大棗(擘)六枚 生薑(切)一兩半

右九味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。

【集解】 柯琴曰:仲景書中最重柴、桂二方,以桂枝解太陽肌表,又可以調諸經之肌表;小柴胡解少陽半表,亦可以和三陽之半表。故於六經病外,獨有桂枝證、柴胡證之稱,見二方之任重不拘於經也。如陽浮陰弱條,是仲景自為桂枝證之註釋;血弱氣盡條,是仲景自為柴胡證之註釋。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病;桂枝有疑似證,柴胡亦有疑似證。如病似桂枝證,腳攣急與胸中痞鞕者,及病似柴胡證,本渴而飲水嘔,與但欲嘔胸中痛者是已。此條言傷寒六、七日,寒熱當退之時,反見發熱惡寒諸表證,更見心下支結諸裏證,表裏不解,法當表裏雙解之矣。然惡寒微,則發熱亦微,可知支節煩疼,則一身骨節不疼;可知微嘔心下亦微結,故謂之支結,是表證雖不去而已輕,裏證雖已見而未甚。故取桂枝之半以散太陽未盡之邪,取柴胡之半以解少陽微結之證。口不渴身有微熱者,法當去人參,以六、七日邪雖未解,而正已虛,故仍用之。外證雖在,而病機已見於裏,故方以柴胡冠桂枝之上,為雙解兩陽之輕劑也。

13

傷寒五、六日,已發汗而復下之,胸脇滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯主之。

【註】 傷寒五、六日,已發其汗,表未解而復下之。若邪陷入陽明之裏,則必作結胸痞鞕,協熱下利等證。今邪陷入少陽之裏,故令胸脇滿微結也。小便不利渴而不嘔者,非停水之故,乃汗下損其津液也。論中有身無汗,獨頭汗出,發熱不惡寒心煩者,乃陽明表熱,鬱而不得外越之頭汗也。今但頭汗出,往來寒熱,心煩者,無陽明證,知為少陽表熱,鬱而不和,上蒸之頭汗也。此為少陽表裏未解之證,故主柴胡桂枝乾薑湯,以專解半表之邪,兼散半裏之結也。

【集註】 林瀾曰:五、六曰,已經汗下之後,則邪當解。今胸脇滿微結,寒熱心煩者,是邪猶在半表半裏之間也。小便不利而渴,乃汗下後亡津液內燥也。若有熱飲,其人必嘔,今渴而不嘔,知非飲熱也。傷寒汗出則和,今但頭汗出,餘處無汗者,津液不足而未和也,與柴胡桂枝乾薑湯 ,以解表裏而復津液也。

汪琥曰:傷寒頭汗出者,乃陽鬱於表,非陽虛於上也。

柴胡桂枝乾薑湯方 柴胡半觔 桂枝三兩 乾薑二兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩 甘草(炙)二兩

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出便愈。

【方解】 少陽表裏未解,故以柴胡桂枝合劑而主之,即小柴胡湯之變法也。去人參者,因其正氣不虛;減半夏者,以其不嘔,恐助燥也。加栝蔞根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡加桂枝,以主少陽之表;加牡蠣,以耎少陽之結。乾薑佐桂枝,以散往來之寒;黃芩佐柴胡,以除往來之熱,且可制乾薑不益心煩也。諸藥寒溫不一,必需甘草以和之。初服微煩,藥力未及;復服汁出即愈者,可知此證非汗出不解也。

14

服柴胡湯已,渴者,屬陽明,以法治之。

【註】 風寒之邪從陽明而傳少陽,起初不渴,今服柴胡湯已,反渴者,是少陽轉屬陽明也。以法治之,謂當分其經府見證而治之也,葛根、白虎、謂胃間,各從其宜而用之可耳!

【集註】 方有執曰:已,畢也。服柴胡湯已畢而渴,則非暫渴,其為熱已入胃亡津液而渴可知,故曰:屬陽明也。

沈明宗曰:服柴胡湯已渴者,乃少陽之邪不傳三陰,而轉入陽明矣,即當隨陽明現證而治,故謂以法治之。

鄭重光曰:少陽、陽明之病機,在嘔渴中分,渴則轉屬陽明,嘔則仍在少陽。如嘔多雖有陽明證,不可攻之,因病未離少陽也,服柴胡湯渴當止。若服柴胡湯已加渴者,是熱入胃府,耗津消水,此屬陽明胃病也。

15

傷寒五、六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈細者,此為陽微結,必有表復有裏也,脈沉亦在裏也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在裏,此為半在裏半在外也。脈雖沉緊,不得為少陽病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯,設不了了者,得屎而解。

【按】 脈細,當是「脈沉細」,觀本條下文,脈沉亦在裏也之「亦」字,自知。脈雖沉緊之「緊」字,當是「細」字。本條上文並無「緊」字,如何說脈雖沉緊,「雖」字何所謂耶?必是傳寫之誤。

【註】 傷寒五、六日,雖表有頭汗出,微惡寒之陽邪未罷,裏有心下滿,口不欲食,大便鞕之陽結已形,但手足冷脈沉細,則陽邪所結殊微也,故曰:此為陽微結,必有表復有裏也。然脈沉細,似乎裏陰盛,而頭汗出,則為表陽鬱也。假令純陰結,則不得復有頭汗出之外證,始合悉入在裏之純陰結矣。夫既非悉入在裏之純陰結,此必為半在裏、半在表之陽微結也,故脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者,三陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯者,和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者,必大便之鞕未除,自宜利其大便使得屎而解也。

【集註】 喻昌曰:陽微結者,陽邪微結未盡散也。舊注作陽氣衰微,故邪氣結聚大差。果爾,則頭汗出為亡陽之證,非半表半裏之證矣;果爾,則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結,及陽邪若不微結,是純陰邪內結,則不得復有外證等語,其義甚明。

程知曰:此言少陽病有似少陰者,當細辨其脈證也。

程應旄曰:凡脈細、脈沉,皆陰脈也。今與陽證同見,則為陽熱鬱結之診,無關少陰也。可見陽氣一經鬱結,不但陽證似陰,並陽脈亦似陰矣。

沈明宗曰:得屎而解,當用大柴胡之法也。

吳人駒曰:此證常見有誤作陰寒而施溫熱以致大逆者,蓋因其惡寒,手足冷,脈細而沉,不究其證之始末由來也。

周揚俊曰:此條惡寒肢冷不欲食,脈細或沉,有似乎陰,最難辨晰,仲景特出「陽微結」三字,昭示千古。以頭汗出為陽,陰不得有汗也。至五、六日頭痛發熱,證原屬陽也,故縱見少陰之脈,不得為少陰之病。然獨未見少陽一證,何遽得為少陽病耶?此仲景所以又明言半在表半在裏也。爾時裏證既多,不得純以表藥汗之;外證似陰,不得復以裏藥溫之,故取小柴胡提出其邪於表裏之半,而大便鞕不了了者,則當下之得屎無疑也。仲景恐人未明,自為詳辨,然後知手足冷微惡寒者,正因陽邪鬱結,不外通於肢體,故獨頭汗出也。

16

傷寒陽脈濇,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯,不差者,與小柴胡湯主之。

【註】 傷寒脈得浮濇,榮衛不足也;脈得沉弦,木入土中也。榮衛不足則表虛,木入土中則裏急。惟表虛裏急,腹中急痛,所以先用小建中湯,以其能補榮衛兼緩中急,則痛可差也。或不差,必邪尚滯於表。知濇為榮衛不通,弦為少陽本脈,故與小柴胡湯,按法施治也。成無己去黃芩加芍藥,疏外調中,其說亦是。

【集註】 汪琥曰:弦脈不除,痛猶未止者,為不差,此為少陽經有留邪也。

17

傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。

【註】 傷寒未解欲嘔吐者,胸中有熱邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸,寒邪在胃,陰陽之『氣不和』,失其升降之常,故用黃連湯,寒溫互用,甘苦並施,以調理陰陽而和解之也。然此屬外,因上下寒熱之邪,故有如是之證;若內因雜病,嘔吐而腹痛者,多因宿食。由此推之,外因、內因,證同而情異,概可知矣。

【集註】 程知曰:陰邪在腹,則陽不得入而和陰,為腹痛;陽邪在上,則陰不得入而和陽,為欲嘔逆。

汪琥曰:『尚論篇』皆以風寒二邪,分陰陽寒熱。殊不知風之初來未必非寒,寒之既入亦能化熱,不可拘也。

鄭重光曰:此熱邪中於上焦,寒邪中於下焦,陰陽不相入,失其上下升降之常也。

黃連湯方 黃連三兩 甘草(炙)三兩 乾薑三兩 人參二兩 桂枝三兩 半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服,晝三夜二。

【方解】 傷寒邪氣入裏,因人藏氣素有之寒熱而化病。如陽明病,鞕滿不大便而嘔,舌上白苔者,以小柴胡湯,及太陽病下之裏虛懊憹,舌上如苔者,以梔子豉湯之類,是隨胸中有寒,丹田有熱化者也。此則隨胃中有寒,胸中有熱而化,腹中痛欲嘔吐,故以是方主之。君黃連以清胃中之熱,臣乾薑以溫胃中之寒,半夏降逆,佐黃連嘔吐可止,人參補中,佐乾薑腹痛可除,桂枝所以安外,大棗所以培中也。然此湯寒溫不一,甘苦並投,故必加甘草協和諸藥。此為陰陽相格,寒熱並施之治法也。

18

太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脇痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。

【註】 太陽病十日以上無他證,脈浮細而嗜臥者,外邪已解,不須藥也。設有胸滿脇痛等證,則知少陽之外邪未解,故與小柴胡湯和之。若脈但浮不細,而有頭痛發熱惡寒無汗等證,則仍是太陽之外邪未解,當與麻黃湯汗之。

【按】 論中脈浮細,太陽少陽脈也;脈弦細,少陽脈也;脈沉細,少陰脈也。脈浮細,身熱嗜臥者,陽也;脈沉細,身無熱嗜臥者,陰也;脈緩細,身和嗜臥者已解也。是皆不可不察也。

【集註】 王肯堂曰:此條當是太陽、少陽合病。胸滿雖同,而脈浮細嗜臥,則為表邪已解,脇痛為少陽有邪,故與小柴胡湯。若脈但浮者,又當先治太陽也,故與麻黃湯。此是設為變通之言,非為服柴胡而脈浮也。

19

傷寒發熱,汗出不解,心中痞鞕,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。

【按】 下利之「下」字,當是「不」字,若是「下」字,豈有上吐下利,而以大柴胡湯下之之理乎?

【註】 傷寒發熱汗出不解,表尚未已也;心中痞鞕大便不利,裏病又急矣。嘔吐,少陽、陽明兼有之證也。少陽、陽明兩急,心中熱結成痞,故以大柴胡湯,外解少陽發熱未盡之表,內攻陽明成實痞鞕之裏也。

【按】 太陽病發熱汗出不解,心下痞鞕,下利不嘔吐者,此表裏俱虛,桂枝人參湯證也。若嘔吐不利者,此表裏俱實,大柴胡湯證也。彼則脈微弱,此則脈必有力也。

20

太陽病,過經十餘日,反二、三下之,後四、五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

【註】 太陽病傳過三陽之經十餘日,醫不隨經施治,反二、三下之,未致變逆,後四、五日,惟見少陽寒熱往來之柴胡證仍在者,宜先與小柴胡湯解表和裏。如或不愈,其嘔不止,心下滿急,鬱鬱微煩,此為少陽表裏均未解也,與大柴胡湯下之,攻裏和表,自可愈也。

【集註】 方有執曰:過經與壞病同,不知何逆,而二、三下之,適所以致逆,故曰:反也。下而又下,陽明雖未傷,而少陽亦未除,故曰:柴胡證仍在也。嘔不止,鬱鬱微煩,乃邪擾二陽,故曰:未解也。

程知曰:此言過經誤下,有用大小柴胡兩解法也。蓋其人之邪,因屢下而深入,若表證未罷,必先用小柴胡和其半表,而後可兼攻其裏也。

程應旄曰:此條與陽明經嘔多,雖有陽明證不可下之條,細細酌量,陽明證嘔在上,而邪亦在膈之上,未入府,故不可下;此條嘔不止,心下急,乃邪在膈之下,已屬胃,乃可下也。可下不可下,此等處最不容誤也。

林瀾曰:嘔不止,則半表裏證猶在,然心下急,鬱鬱微煩,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼而行之。

大柴胡湯方 柴胡半觔 黃芩三兩 半夏(洗)半升 芍藥三兩 枳實(炙)四枚 大黃二兩 生薑(切)五兩 大棗(擘)十二枚

右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。

【按】 許叔微曰:大柴胡湯一方無大黃,一方有大黃,此方用大黃者,以大黃有蕩滌蘊熱之功,為傷寒中要藥。王叔和云:若不用大黃,恐不名大柴胡湯。且經文明言下之則愈,若無大黃,將何以下心下之急乎?應從叔和為是。

【方解】 柴胡證在,又復有裏,故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實、芍藥者,解其外以和其內也。去參草者,以裏不虛也;少加大黃,所以瀉結熱也;倍生薑者,因嘔不止也。

21

太陽病,過經十餘日,心中溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱鬱微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯,若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證。以嘔,故知極吐、下也。

【按】 王肯堂曰:「溫溫」當是「嗢嗢」。又云:「以嘔」之下,當有闕文。

【註】 太陽病過經十餘日,曾經吐、下不解者:以極吐則虛其胸,邪熱乘虛入胸,故心下嗢嗢欲吐,而胸中痛也。極下則虛其裏,邪熱乘虛入裏,故大便反溏腹微滿,鬱鬱微煩也。詢知先時若果經極吐下,則為在表之邪熱,悉陷胸腹,而所見者,皆是裏證未和,故宜與調胃承氣湯下而和之。若不爾者,謂不因極吐、極下而有斯證,則又不可與是湯也。夫但欲嘔者,少陽也;胸中痛者,太陽也;微溏者,太陽少陽合病之利也,並無心中嗢嗢鬱鬱,腹滿煩熱等證,固不可與承氣湯矣。然此亦非柴胡證,故柴胡湯亦不可與也。須從太陽、少陽合病,下利,若嘔者,與黃芩加半夏生薑湯可也。

【集註】 方有執曰:胸中痛,邪在膈也。若曾極吐,則應有心下嗢嗢欲吐之狀,何也?以胃口已被吐傷,邪熱上摶於膈,故欲吐而不得吐也。腹微滿鬱鬱微煩,邪在胃也。若曾極下,則應大便微溏,何也?以下則胃虛,邪雖實於胃,大便反不能結鞕也。故曰:先此時自極吐下者,與謂胃承氣湯。言當蕩其熱以和其胃也,不爾,言未經極吐下也。但欲嘔至末,申明上文之意。

喻昌曰:太陽病過經十餘日,心下嗢嗢,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微滿鬱鬱微煩者,此有二辨:若曾經大吐、大下者,表邪從吐解,且已入裏,可用調胃承氣之法;若未經極吐、下,但欲嘔不嘔,胸中痛微溏者,是痛非吐所傷,溏非下所致,調胃之法不可用矣。

程知曰:過經者,謂病過七、八日至十三日,經氣已週猶不解也。豈惟十三日,且有二十餘日者矣。蓋過經不解,病必皆在陽經留連;若在陰經,則又豈能若是之持久耶!久持且不能,安望其生乎?

程應旄曰:大便溏則氣得下洩,腹不應滿,煩不應鬱鬱,今仍腹微滿,鬱鬱微煩,必胃有阻留,而下後仍不快暢也。病屬陽明證,反無陽明,而只有少陽,其中必有所誤,故直窮其所以致證之由,而後可從證上認病。

22

傷寒十三日不解,胸脇滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利,此本柴胡證,下之而不得利。今反利者,知醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也,先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。

【註】 凡傷寒過經不解,熱邪轉屬胃府者多,皆當下之。今傷寒十三日不解過經,胸脇滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利,此本大柴胡證也。下之而不通利,今反利者,詢知為醫以丸藥迅下之,非其治也。迅下則水雖去,而燥者仍存,恐醫以下後之利為虛,故復指曰潮熱者實也,是可再下者也。但胸脇之邪未已,故先宜小柴胡湯以解少陽以外,復以小柴胡湯加芒硝,以下少陽之裏。不用大黃而加芒硝者,因裏不急且經迅下,惟欲其耎堅潤燥耳!是又下中兼和之意也。

【集註】 『內臺方』議曰:潮熱者,實也,何不用大柴胡、大小承氣下之,卻用芒硝何也?蓋潮熱雖屬實,然已先用丸藥,傷動藏府,若再用大黃下之,則脾氣傷而成壞證矣,祇用芒硝潤燥以取利也。

方有執曰:十三日,過經也。不解,壞證也,非其治也。以上乃原其壞,由於醫之誤。以下至末,救誤之治也。

柴胡加芒硝湯方 於小柴胡湯方內,加芒硝六兩,餘依前法服,不解更服。

23

傷寒十三日不解過經,讝語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當鞕,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。

【註】 此承上條互發其義,以詳其治也。傷寒十三日不解,過經,讝語者,以有熱也,當以湯藥下其熱。但上條潮熱之熱,熱在表裏,當大便不鞕;此條讝語之熱,熱歸胃府,法當大便鞕。若小便利者,大便當鞕,今大便不鞕而反下利,脈調和者,知為醫以丸藥下之之利,非其治也。如未經丸藥下之,自下利者,則為內虛,內虛之利,脈當微弱而厥,今反和而不微厥,此為內實有熱,非內虛有寒也,雖下利乃熱利也。仍當下其熱,故以調胃承氣湯主之。

24

傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔,此為三陰不受邪也。

【註】 傷寒之邪,一日太陽受之,二日陽明受之,三日少陽受之,四日太陰受之,五日少陰受之,六日厥陰受之,此傳經之次第也。今傷寒三日,三陽表邪為盡,三陰當受邪,其人當不能食而嘔,今反能食而不嘔者此為裏和,三陰不受邪也。然此乃『內經』以其大概而言,究不可以日數拘也。

【集註】 成無己曰:表邪傳裏,裏不和則不能食而嘔,今反能食而不嘔,是邪不傳陰,但在陽也。

方有執曰:陽以表言,陰以裏言,能食不嘔,裏氣和而胃氣回,陰不受邪可知矣。

汪琥曰:邪在少陽,原嘔不能食,今反能食而不嘔,可徵裏氣之和,而少陽之邪自解也。裏既和而少陽之邪解 ,則其不傳三陰,斷斷可必,故云:三陰不受邪也。

25

傷寒六、七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。

【註】 傷寒六、七日,邪欲入裏之時也。無大熱,表熱微也。躁煩者,裏熱盛也。此為陽去入陰也。陽去入陰者,謂陽邪去表入裏,傳於三陰也。

【集註】 成無己曰:內熱為煩。謂心中鬱煩也;外熱為躁,謂身外熱躁也。內熱為有根之火,故但煩不躁,乃先煩後躁者,皆可治;外熱為無根之火,故但躁不煩,及先躁後煩者,皆不可治。

方有執曰:去,往也。言表邪去而入於裏,所以外無他熱,而內則煩躁也。

26

婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七、八日,熱除而脈遲身涼,胸脇下滿,如結胸狀,讝語者,此為熱入血室也,當刺期門,隨其實而瀉之。

【註】 婦人中風,發熱惡寒,表病也。若經水不來,熱必無由傳於血室,今經水適來,得之七、八日後,脈遲熱除,身涼似乎表欲解矣。若復見胸脇下滿,如結胸狀,讝語之證,則知非表解入裏,乃表邪之熱因經水適來,乘虛而入於血室也,法當刺期門。期門為肝之穴,肝為藏血之所,今邪入血室,故刺期門,隨其血分實熱而瀉之也。

【集註】 方有執曰:血室,為榮血停留之所,經血集會之處,即衝脈所謂血海是也。其脈起於氣衝,並少陰之經,夾臍上行至胸中而散,故熱入而病作,其證則如是也。期門二穴在不容兩傍,各去同身寸之一寸五分,肝之募也。肝納血,故刺期門,所以瀉血分之實熱也。

汪琥曰:邪傳少陽,熱入血室,故作讝語等證。仲景恐人誤認為陽明府實證,輕用三承氣以伐胃氣,故特出一刺期門法以療之。

27

婦人中風,七、八日續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。

【註】 婦人中風七、八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,血與熱摶,其血必結。然雖結而無胸脇滿,如結胸讝語等證,是為結而未實也。尚有如瘧狀之寒熱,發作有時,乃為邪在少陽,半表半裏也。故用小柴胡湯以和表裏,熱自解也。

【集註】 方有執曰:前經水適來者,因熱入血室,血出而熱遂遺也。此適斷者,熱乘血來而遂入之,與後血相摶,俱留而不出,故曰其血必結也。

程知曰:前證經水來,而胸脇滿結讝語,是邪實於藏也,故用刺以瀉之。此證因血結而寒熱如瘧,是邪發於經也,故用小柴胡湯和之。

28

婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日明了,暮則讝語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。

【註】 上二條,發明風邪熱入血室之證;此條發明寒邪熱入血室之證。婦人傷寒,發熱無汗,經水適來,則必熱入血室。故晝則明了,知邪不在陽也;暮則讝語,如見鬼狀者,是為邪在陰也。無犯胃氣及上二焦者,通謂三焦也。蓋禁人汗、吐、下三法,皆不可輕用,當俟其經行,必熱隨血去而愈也。

【集註】 方有執曰:必自愈者,言俟其經行血下,則邪熱得以隨血而俱出,猶之鼻衄紅汗,故自愈也。蓋警人勿妄攻,以致變亂之意。

林瀾曰:傷寒發熱者,寒已成熱也。經水適來、則血室空虛,邪熱乘虛入於血室。若晝日譫語,為邪客於府與陽爭也。此晝日明了,暮則讝語如見鬼狀者。是邪不入府,而入於血室與陰爭也。陽盛讝語宜下,此不可下者,犯胃氣也。彼熱入血結寒熱者,與小柴胡湯散邪發汗;此雖熱入血室,而不留結,不可與發汗藥、犯其上焦也。若熱入胸脇滿如結胸者,可刺期門;此雖熱入血室而無滿結。不可刺期門,以犯其中焦也。必自愈者,以經行則熱隨血去,血下則邪熱悉除而愈矣。

29

血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相摶,結於脇下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,藏府相連,其痛必下,邪高痛下〔一云:藏府相連,其病必下,脇膈中痛〕,故使嘔也,小柴胡湯主之。

【註】 此詳申上三條,婦人中風、傷寒,經水適來過多,以致血弱氣盡,腠理不密,邪熱之氣乘虛入於血室,邪與正相摶,結於少陽之界,故邪結於脇下也。邪正相爭,爭於陽則熱,爭於陰則寒,故往來寒熱也;爭已必衰,衰則止,故休作有時也;少陽病已入半裏,將近厥陰,故默默不欲飲食也;少陽膽與厥陰肝相為表裏,故曰:藏府相連也。少陽之脈,下胸中,循脇表;厥陽之脈,抵少腹,循脇裏,故其痛必及於脇下也。少陽之邪,從胸而下脇,因胸而病及於脇,故曰:邪高痛下也。邪從胸循脇入裏,裏氣上拒,故使嘔也。仲景重出此條,仍主之以小柴胡湯者,使知法不外少陽,不必另從厥陰血室中求治也。

【集註】 喻昌曰:四條皆互文見意也。一云:經水適來,一云:經水適斷。一云:七、八日熱除,而脈遲身涼,一云:七、八日續得寒熱,發作有時。一云:胸脇下滿,一云:邪氣因入與正氣相摶,結於脇下。一云:如結胸狀,一云:邪高痛下。一云:讝語。一云:晝日明了,暮則讝語如見鬼狀。一云:如瘧狀,一云:往來寒熱休作有時。一云:刺期門,一云:用小柴胡湯。一云:毌犯胃氣及上二焦。皆互文以明大意,而自為注腳也。學者試因此而細繹全書,思過半矣。「如結胸狀」四字,仲景當恐形容不盡,重以藏府相連,邪高痛下之語,暢發病情。蓋血室者衝脈也,下居腹內,厥陰肝之所主也。而少陽之膽與肝相連,府邪在上,藏邪在下,,胃口逼處二邪之界,所以默默不欲飲食,而但喜嘔耳。期門者。肝之募也,隨其實而瀉之,瀉肝之實也,又刺期門之註腳也。小柴胡湯,治少陽之正法也。毋犯胃氣及上二焦,則捨期門、小柴胡湯,更無他法矣。

30

嘔而發熱者,小柴胡湯主之(衍文,已見太陽中篇半夏瀉心湯條上)。少陽病,欲解時,從寅至辰上。

【註】 寅、卯、辰、木旺之時也。經云:陽中之少陽,通於春氣,故少陽之病,每乘氣旺之時而解,經氣之復,理固然也。

【集註】 魏荔彤曰:病在少陽,乘其正旺,如法治之,何病不已。

音切 少去聲 濇音色 嗢乙骨切 腠音湊

御纂醫宗金鑑卷六

辨太陰病脈證并治全篇

六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有厚薄,氣有盛衰,藏有寒熱,所受之邪,每從其人之藏氣而化,故生病各異也。是以或從虛化,或從實化,或從寒化,或從熱化。譬諸水火,水盛則火滅,火盛則水耗,物盛從化,理固然也。誠知乎此,又何疑乎?陽邪傳陰,變寒化熱,而遂以為奇耶?自後漢迄今,千載以來,皆謂三陰寒邪不傳,且以傷寒傳經陰邪,謂為直中,抑知直中乃中寒之證,非傳經之邪耶!是皆未曾熟讀仲景之書,故有此誤耳!如論中下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯,此三陽陽邪,傳入太陰,邪從陰化之寒證也。如少陰病下利,白通湯主之,此太陰寒邪,傳少陰之寒證也。如下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之,此少陰寒邪傳厥陰之寒證也。皆歷歷可據,豈得謂傷寒陰不相傳,無陽從陰之化理乎?夫太陰濕土,純陰之藏也,故病一入太陰,則邪從陰化者多,從陽化者少;從陰化者,如論中腹滿,吐食,自利,不渴,手足自溫,時腹自痛,宜服理中四逆輩者是也;從陽化者,如論中發汗後不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯;腹滿大實痛者,宜桂枝加大黃湯主之者是也。蓋脾與胃同處腹中,故腹滿、腹痛兩皆有之。然腹滿為太陰主病,心下滿為陽明主病,其陽明亦有腹滿者,以陽明腹滿與熱同化,故必有潮熱、自汗、不大便之證,而不似太陰與濕同化,有發黃、暴煩、下利穢腐之證也。誠能更於腹之時痛,大實痛,腹滿痛處,詳審虛實,斟酌溫下,則了無餘義矣。故以此括之,自知太陰之要法也。

01

太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結鞕。

【按】 吳人駒曰:「自利益甚」四字,當在「必胸下結鞕」句之下,其說甚是。若在「吐食不下」句之下,則是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景復曰:若下之無所謂也。

【註】 太陰,脾經也,其脈布胃中,絡於嗌。寒邪傳於太陰,故腹滿時腹自痛。寒邪循脈犯胃,故吐食不下,此太陰裏虛,邪從寒化之證也,當以理中四逆輩溫之。若腹滿嗌乾,不大便,大實痛,始為太陰裏實,邪從熱化之證,當以桂枝加大黃湯下之矣。若以太陰虛寒之滿痛,而誤認為太陰實熱之滿痛而下之,則寒虛相摶,必變為藏結痞鞕,及自利益甚矣。此太陰病全篇之提綱,後凡稱太陰病者,皆指此證而言也。

【集註】 程應旄曰:陽邪亦有腹滿,得吐則滿去而食可下者,今腹滿而吐,食不下,則滿為寒脹,吐為寒格也。陽邪亦有下利腹痛,得利則痛隨利減者,今下利而時腹自痛,則利為寒利,痛為寒痛也。曰胸下陰邪結於胸下之陰分,異於陽邪結胸之在胸,且按之而痛也。曰結鞕,無陽以化氣則為堅陰,異於痞之濡而耎也。彼皆陽從上陷而阻留,此則陰從下逆而不歸,寒熱大別也。

吳人駒曰:自利有時,而腹自痛,非若積蓄而常痛者,若以諸痛為實,從而下之,其滿益甚,必令胸下皆為結鞕,而自利益甚矣。

02

傷寒四、五日,腹中痛,若轉氣下趨少腹者,此欲自利也。

【註】 傷寒四、五日,邪入太陰之時也。腹中痛,若不轉氣下趨者,屬陽明也。今腹中痛,轉氣下趨少腹者,乃太陰欲作自利之候也。此仲景示人不可以諸痛為實,而妄議下之意也。

【集註】 方有執曰:腹中痛轉氣下趨者,裏虛不能守,而寒邪下迫也。

張璐曰:腹痛亦有屬火者,其痛必自下而上攻。若痛自上而下趨者,定屬寒痛無疑矣。

魏荔彤曰:此重在預防下利,而非辨寒熱也。玩「若」字、「欲」字,可見其辨寒邪者,自有別法。

03

自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當溫之,宜服四逆輩。

【註】 凡自利而渴者,裏有熱,屬陽也。若自利不渴,則為裏有寒,屬陰也。今自利不渴,知為太陰本藏有寒也,故當溫之。四逆輩者,指四逆、理中、附子等湯而言也。

【集註】 程知曰:言太陰自利為寒,宜溫者也。少陰屬腎水,熱入而耗其水,故自利而渴。太陰屬脾土,寒入而從其濕,則不渴而利,故太陰自利當溫也。

程應旄曰:三陰同屬藏寒,少陰厥陰有渴證,太陰獨無渴證者,以其寒在中焦,總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火,底寒甚則龍升,故自利而渴;厥陰中有雷火,故有消渴。太陽一照雷雨收聲,故發熱則利止,見厥而復利也。

魏荔彤曰:「自利」二字,乃未經誤下、誤汗、誤吐而成者,故知其藏本有寒也。

理中圓方 人參 白朮 甘草(炙) 乾薑各三兩

右四味,擣篩,蜜和為丸,如雞子黃許大,以沸湯數合,和一丸,研碎溫服之,日三、四,夜二服。腹中未熱,益至三、四丸,然不及湯。湯法以四物,依兩數切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

加減法:若臍上築者,腎氣動也,去朮加桂四兩。吐多者,去朮加生薑三兩。下多者,還用朮;悸者,加茯苓二兩。渴欲得水者,加朮,足前成四兩半。腹中痛者,加人參,足前成四兩半。寒者,加乾薑,足前成四兩半。腹滿者,去朮加附子一枚。服湯後,如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發揭衣被。

【集解】 程應旄曰:陽之動,始於溫,溫氣得而穀精運,穀氣升而中氣贍,故名曰理中,實以燮理之功,予中焦之陽也。蓋謂陽虛即中氣失守,膻中無發宣之用,六府無灑陳之功,猶如斧薪失焰,故下至清穀,上失滋味,五藏凌奪,諸證所由來也。參、朮、炙草,所以守中州,乾薑辛以溫中,必假之以燃斧薪而騰陽氣,是以穀入於陰,長氣於陽,上輸華蓋,下攝州都,五藏六府皆受氣矣,此理中之旨也。若水寒互勝,即當脾腎雙溫,加之以附子,則命門益而土母溫矣。白朮補脾,得人參則壅氣,故臍下動氣,吐多腹滿,皆去朮也。加桂以伐腎邪,加生薑以止嘔也,加附子以消陰也。下多者,濕勝也,還用朮燥濕也。渴欲飲水,飲渴也,加朮使飲化津生也。心下悸,停水也,加茯苓導水也。腹中痛,倍人參,虛痛也。寒者,加乾薑,寒甚也。

04

傷寒,本自寒下,醫復吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。

【按】 經論中並無寒下之病,亦無寒下之文。玩本條下文,寒格更逆吐下,可知寒下之「下」字,當是「格」字,文義始相屬。註家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩、連之藥不合。

【註】 經曰:格則吐逆,格者吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃熱格也。本自寒格,謂其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病傷寒,醫見可吐、可下之證,遂執成法,復行吐、下,是寒格更逆於吐下也,當以理中湯溫其太陰,加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐,則非寒格乃熱格也,當用乾薑、人參安胃,黃連、黃芩降胃火也。

乾薑黃連黃芩人參湯方 乾薑 黃連 黃芩 人參各三兩

右四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。

05

傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救裏;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。

【註】 傷寒,醫不分表裏、寒熱、虛實,而誤下之,續得下利清穀不止者,寒其裏也。雖有通身疼痛之表未除,但下利清穀不止,裏寒已盛,法當急救其裏;俟便利自調,仍身疼痛不止,再救其表可也。救裏宜四逆湯,溫中勝寒;救表宜桂枝湯,調榮和衛也。

【集註】 王三陽曰:此證當照顧協熱利,須審其利之色何如?與勢之緩急,不可輕投四逆、桂枝也。

喻昌曰:攻裏必須先表後裏,始無倒行逆施之患。惟在裏之陰寒極盛,不得不急救其裏,俟裏證稍定,仍救其表,蓋謂救裏後再行救表也。

06

下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。

【註】 此詳上條不先救裏而發其表,以明太陰、少陰同病之證也。下利清穀,太陰寒邪已傳少陰,即有身痛不可攻表。若誤攻其表,即使汗出,太陽表解而太陰寒凝,必脹滿矣。

07

下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

【註】 此承上條互發其證,以明先裏後表之治也。下利腹脹滿者,裏寒邪也;身體疼痛者,表寒邪也。凡表裏寒邪之證同見,總以溫裏為急。故當先溫其裏,後攻其表。溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

【集註】 方有執曰:裏虛表實,惟其虛也,故必先之,惟其實也,故可後焉。

08

發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。

【註】 發汗後表已解而腹滿者,太陰裏虛之脹滿也。故以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。消脹散滿,補中降逆也。

【集註】 成無己曰:吐後脹滿,與下後脹滿,皆為實者,言邪氣乘虛入裏而為實也。發汗後則外已解,腹脹滿知非裏實,由太陰不足,脾氣不通,故壅而為滿也。與此湯和脾胃而降逆氣宜矣。

汪琥曰:此條乃汗後氣虛腹脹滿,其人雖作脹滿而內無實形,所以用人參、炙甘草等甘溫補藥無疑也。

張錫駒曰:此言發汗而傷其脾氣也。脾主腹,故腹滿為太陰主病。發汗後而腹脹滿,則知其人脾氣素虛,今脾氣愈虛,則不能轉輸,濁氣不降,清氣不升,而脹滿作矣。

厚朴生薑半夏甘草人參湯方 厚朴(炙,去皮)半觔 生薑(洗)半觔 半夏(洗)半升 甘草(炙)二兩 人參一兩

右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

09

發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。

【註】 此詳申上條,互發其義,以別其治也。發汗後表已解,腹滿不痛者,乃腹滿時減,減復如故之虛滿也,當溫之,厚朴生薑半夏甘草人參湯證也。今發汗後表不解,腹滿大痛者,乃腹滿不減,減不足言之實滿也,當下之,宜大承氣湯,蓋以裏急,故攻裏後和表也。

【集註】 喻昌曰:「減不足言」四字,形容腹滿如繪。見滿至十分,即減去一、二分,不足殺其勢也。此所以縱有外邪未解,而當下無疑耳!

程應旄曰:下之而腹滿如故,即減去一、二分,算不得減。下之不妨再下,必當以減盡為度也。

劉宏璧曰:太陰無可下之法也,設在經則各經已無可下之理,在藏則太陰尤無受下之處,桂枝加大黃湯安能無疑乎?不知脾與胃相表裏也,太陽誤下,太陰受邪,適胃有宿食,則脾因胃之實而實,亦即因太陽之邪而痛矣。既大滿大痛,已成胃實,又非此湯之所能治,故宜大承氣湯也。

10

太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。

【註】 太陰經病,脈當浮緩;太陰藏病,脈當沉緩。今邪至太陰,脈浮不緩者,知太陽表邪猶未全罷也。故即有吐利不食,腹滿時痛一、二證,其脈不沉而浮,便可以桂枝發汗,先解其外,俟外解已再調其內可也。於此又可知論中身痛腹滿下利,急先救裏者,脈必不浮矣。

【集註】 王肯堂曰:病在太陽脈浮無汗,宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗,而不言者,謂陰不得有汗,不必言也,不用麻黃湯而用桂枝湯。蓋以三陰兼表病者。具不當大發汗也,須識無汗亦有用桂枝者。

程知曰:此言太陰宜散者也。太陰病,謂有腹痛下利證也。太陽脈,尺寸俱浮,今脈浮則邪還於表可知矣,故宜用桂枝解散。不用麻黃者,陰病不得大發其汗也,桂枝湯有和裏之意焉。

程應旄曰:此太陰中之太陽也,雖有裏病,仍從太陽表治,方不引邪入藏。

11

本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之。

【註】 本太陽中風病,醫不以桂枝湯發之而反下之,因而邪陷入裏,餘無他證,惟腹滿時痛者,此屬太陰裏虛痛也,故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表,而內調太陰之裏虛也。若大滿實痛,則屬太陰熱化,胃實痛也,故宜桂枝加大黃湯以外解太陽之表,而內攻太陰之裏實也。

【集註】 趙嗣真曰:太陰腹滿證有三:有次第傳經之邪,有直入中寒之邪,有下後內陷之邪,不可不辨。

喻昌曰:太陽病之誤下,其變皆在胸脇以上。此之誤下而腹滿時痛,無胸脇等證,則其邪已入陰位,所以屬在太陰也。仍用桂枝解肌之法,以升發太陽之邪,倍芍藥者以調太陰之氣,本方不增一藥,斯為神耳!大實、大滿宜從急下,然陽分之邪初陷太陰,未可峻攻,但於桂枝湯中少加大黃,七表三裏,以分殺其邪,與大柴胡湯同其義也。

程應旄曰:誤下太陽而成腹滿時痛,太陰之證見矣。然表邪內陷,留滯於太陰,非藏寒病也。仍用桂枝湯升發陽邪,但倍芍藥以調和之。倘大實而痛,於證似可急下,然陰實而非陽實,仍從桂枝例升發陽邪,但加大黃以破結滯之物,使表裏兩邪各有去路,則寒隨實去,不溫而自溫矣。然此二證雖屬之太陰,實從太陽傳來,則脈必尚浮可知。

桂枝加芍藥湯方 於桂枝湯方內,更加芍藥三兩,隨前共六兩,餘依桂枝湯法。

桂枝加大黃湯方 桂枝三兩 大黃二兩 芍藥六兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【集解】 柯琴曰:腹滿為太陰、陽明俱有之證,然位同而職異。太陰主出,太陰病則腐穢氣凝不利,故滿而時痛;陽明主內,陽明病則腐穢燥結不行,故大實而痛,是知大實痛是陽明病,而非太陰病矣。仲景因表證未解,陽邪已陷入太陰,故倍芍藥以益脾調中,而除腹滿之時痛,此用陰和陽法也。若表邪未解,而陽邪陷入陽明,則加大黃以潤胃通結,而除其大實之痛,此雙解表裏法也。凡妄下必傷胃之氣液,胃氣虛則陽邪襲陰,故轉屬太陰;胃液涸則兩陽相搏,故轉屬陽明。屬太陰則腹滿時痛而不實,陰道虛也;屬陽明則腹滿大實而痛,陽道實也。滿而時痛,是下利之兆;大實而痛,是燥屎之徵,故倍加芍藥,小變建中之劑,少加大黃,微示調胃之方也。

12

太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。

【註】 太陰為病,必腹滿而痛,治之之法,當以脈消息之。若其人脈弱,則其中不實,雖不轉氣下趨少腹,然必續自便利。設當行大黃、芍藥者,宜減之,以胃氣弱難堪峻攻,其便易動故也。由此推之,可知大便鞕者,不論在陰在陽,凡脈弱皆不可輕下也。

【集註】 程知曰:此言太陰脈弱,恐續自利,雖有腹痛,不宜用攻,與建中湯相發明也。

喻昌曰:此段叮嚀與陽明篇中互相發明。陽明曰:不轉矢氣,曰:先鞕後溏,曰:未定成鞕,皆是恐傷太陰脾氣。此太陰證而脈弱,恐續自利,雖有腹痛,減用大黃芍藥,又是恐傷陽明胃氣也。

汪琥曰:或問大黃能傷胃氣,故宜減芍藥能調脾陰,何以亦減之?答曰:脈弱則氣餒不充,仲景以溫甘之藥能生氣,芍藥之味酸寒,雖不若大黃之峻,要非氣弱者所宜多用,故亦減之。

13

傷寒脈浮而緩,手足自溫者,繫在太陰。太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃,至七、八日,雖暴煩,下利日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。

【註】 傷寒脈浮而緩,手足熱者,為係在太陽,今手足溫,故知係在太陰也。太陰屬濕,濕與熱瘀,當發身黃,小便自利者,則濕不蓄,熱不瘀,故不能發黃也。若至七、八日,大便鞕,則為轉屬陽明,今既不鞕,雖暴煩下利日十餘行,必當自止,何也?以脈浮緩手足溫,知太陰脾家素實,邪不自容,腐穢當去故也。

【集註】 程知曰:言自利之證,脈浮緩,手足溫,則為脾實也。太陰脈本緩,故浮緩雖類太陽中風,而手足自溫,則不似太陽之發熱,更不似少陰、厥陰之厥逆,所以為繫在太陰也。太陰濕熱相蒸,勢必發黃,然小便利,則濕下泄而不發黃矣。此雖暴煩頻利,有似少陰之證,然其利當自止。所以然者,以脈浮緩,手足溫,知其人脾氣實,而非虛寒之比,其濕熱所積之腐穢,自當逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之,則誤矣。

程應旄曰:太陰得浮緩、手足溫之脈證,則胃陽用事,自無藏寒之痛,陰鬱或有之。小便不利必發黃,雖發黃不為陰黃。若小便自利者,不能發黃,陰欲鬱而陽必驅,至七、八日,雖暴煩下利日十餘行,必自止。所以然者,脈不沉且弱而浮緩,手足不涼而自溫,陰得陽以周護則不寒,不寒則不虛,是為脾家實也。經曰:陽道實陰道虛,陰行陽道,豈肯容邪久住,此則腐穢當去故耳 。

汪琥曰:下利煩燥者死,此為先利而後煩,是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利,是脾家之正氣實,故不受邪而與之爭,因暴發煩熱也。

14

太陰中風,四肢煩痛,陽微陰濇而長者,為欲愈。

【註】 太陰中風者,謂此太陰病是從太陽中風傳來者,故有四肢煩疼之證也。陰陽以浮沉言,夫以浮微沉濇之太陰脈,而兼見陽明之長脈,則為陰病陽脈,藏邪傳府,故為欲愈也。

【集註】 程知曰:傷寒,陰邪也,故自利,宜用四逆。傷風,陽邪也,故煩痛見於四肢。凡太陰病脈浮者,多是太陰中風。

喻昌曰:微濇之中,更察其脈之長而不短,知元氣未漓,其病當自愈也。

15

太陰病,欲解時,從亥至丑上。

【註】 邪之解也,必於所旺之時,亥、子、丑乃太陰所旺之時也。當此旺時,故邪不能勝而自解矣。

音切 趨七句切 揭音訐 腐音府 穢於廢切

御纂醫宗金鑑卷七

辨少陰病脈證并治全篇

少陰腎經,水火之藏,邪傷其經,隨人虛實,或從水化以為寒,或從火化以為熱。水化為陰寒之邪,是其本也;火化為陽熱之邪,是其標也。陰邪其脈沉細而微,陽邪其脈沉細而數。至其見證,亦各有別。陰邪但欲寐身無熱,陽邪雖欲寐則多心煩。陰邪背惡寒口中和,陽邪背惡寒則口中燥。陰邪咽痛不腫,陽邪咽痛則腫;陰邪腹痛下利清穀,陽邪腹痛下利清水或便膿血也。陰邪外熱面色赤,裏寒大便利,小便白;陽邪外寒手足厥,裏熱大便秘,小便赤。此少陰標本寒熱之脈證也。凡從本之治,均宜溫寒回陽;從標之治,均宜攻熱救陰。回陽救陰,其機甚微,總在臨證詳究,辨別標本寒熱,以急施其治,庶克有濟,稍緩則不及矣。

01

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

【註】 少陰腎經,陰盛之藏也。少陰受邪,則陽氣微,故脈細也。衛氣行陽則寤,行陰則寐,少陰受邪,則陰盛而行陰者多,故但欲寐也。此少陰病之提綱,後凡稱少陰病者,皆指此脈證而言也。

【集註】 方有執曰:少陰腎經也,居於極下,其脈起於小趾之下。『靈樞』曰:是主所生病者,嗜臥但欲寐。蓋人肖天地,天地之氣行於陽則闢而曉,行於陰則闔而夜,故人之氣行於陽則動而寤,行於陰則靜而寐。凡病人但欲寐者,邪客於陰故也。

張璐曰:此言少陰之總脈總證也。蓋少陰屬水主靜,即使熱邪傳至其經,在先之脈雖浮大,此時亦必變為沉細;在先之證雖煩熱不寧,此時亦必變為昏沉嗜臥。但須辨出脈細沉數、口中燥為熱證;脈沉微細、口中和為寒證,以此明辨,萬無差誤矣。

程應旄曰:凡陰脈皆沉,異乎太陽之浮,不必言矣。陽明脈大,微者大之反;少陽脈弦,細者弦之反,沉兼微細,陰證定矣。

02

少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。

【註】 少陰病,謂但欲寐也。脈沉者,謂脈不微細而沉也。今始得之,當不發熱而反發熱者,是為少陰之裏寒,兼有太陽之表熱也。故宜麻黃附子細辛湯,溫中發汗,顧及其陽,則兩感之寒邪,均得而解之矣。

【集註】 方有執曰:發熱邪在表也,脈沉少陰位北而居裏也,以其居裏,邪在表而發熱,故曰反也,以邪在表不在裏,故用麻黃以發之;以其本陰而標寒,故用附子以溫之。細辛辛溫通於少陰,用之以佐主治者,以其專經而為向導也。

程知曰:三陰表法與三陽不同,三陰必以溫經之藥為表,而少陰尤為緊關,故用散邪溫經之劑,俾外邪之深入者可出,而內陽亦不因之外越也。

程應旄曰:一起病便發熱,兼以陰經無汗,世有計日按證者,類能用麻黃而忌在附子。不知脈沉者,由其人腎經素寒,裏陽不能協應,故沉而不能浮也。沉屬少陰,不可發汗,而始得病時即發熱,則兼太陽,又不得不發汗。須以附子溫經助陽,托住其裏,使陽不至隨汗而越,其麻黃始可合細辛用耳!

林瀾曰:傳邪與陰寒皆有沉脈,沉但可為病之在裏,而未可專以沉為寒也。夫少陰證中,微細而沉,與細數而沉,其為寒熱之殊,蓋大有別矣。

麻黃附子細辛湯方 麻黃(去節)二兩 細辛二兩 附子(炮去皮,破八片)一枚

右三味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

03

少陰病,得之二、三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二、三日無裏證,故微發汗也。

【註】 此詳上條少陰病得之二、三日,仍脈沉發熱不解者,宜麻黃附子甘草湯微發其汗也。蓋謂二、三日不見吐利裏寒之證,知邪已衰,然熱仍在外,尚當汗之,但不可過耳,故不用細辛而用甘草,蓋於溫散之中有和意也。此二證,皆末曰無汗,非仲景略之也,以陰不得有汗,不須言也。

【集註】 張璐曰:少陰無發汗之法,汗之必至亡陽。惟此一證,其外有太陽發熱無汗,其內不吐利躁煩嘔渴,乃可溫經散寒,取其微似之汗也。

程應旄曰:既云微發汗矣,仍用「以」字、「故」字推原之,足見鄭重之意。按此二條,與太陽篇發熱頭痛脈沉用四逆者同一證。彼以不差,則期過三日,可知病已入裏,雖尚冒太陽頭痛,直以少陰法律之。此少陰病在初得二、三日,雖無頭痛證,不容竟作少陰治之,故仍兼太陽之法以律之。一出一入,不啻爰書。假令前條得之二、三日,後二條過二、三日不差,則四逆之與麻黃,易地皆然矣。

汪琥曰:上條反發熱脈沉,此亦反發熱脈沉,但上言始得之為急,此言得之二、三日為緩。病勢稍緩,治法亦緩。

麻黃附子甘草湯方 麻黃(去節)二兩 附子(炮去皮,破八片)一枚 甘草(炙)二兩

右三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【集解】 柯琴曰:彼太陽病而脈反沉,便用四逆以急救其裏,是裏寒陰盛也。此少陰脈而表反熱,便於表劑中加附子以預固其陽,是表熱陽衰也。夫以發熱無汗,太陽之表脈沉,但欲寐,少陰之裏,設用麻黃開腠理,細辛散浮熱,而無附子以固元陽,則太陽之微陽外亡。惟附子與麻黃並用,則寒邪散而陽不亡,此裏病及表,脈沉而當發汗者,與病在表,脈浮而發汗者,徑庭也。若表微熱,則受寒亦輕,故以甘草易細辛而微發其汗,甘以緩之,與辛以散之者,又少間矣。

04

少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱濇者,復不可下之。

【註】 少陰病,脈微,雖有發熱,亦為少陰裏寒外熱,非太陽發熱者可比,故不可發汗,發汗則亡陽。然陽已虛,津液已涸,即見少陰口燥咽乾可下之證,若尺脈弱濇者,復不可下之,又恐亡陰也。

【集註】 方有執曰:微者,陽氣不充,故曰無陽,無陽則化不行,故汗不可發也。尺以候陰,弱濇者,陰血不足也,故謂復不可下,其當亟行溫補,又可知矣。

程應旄曰:少陰多自利證,人固無肯輕下者。但拈出「尺脈弱濇」字,則少陰之有大承氣湯證,其尺脈必強而滑,已伏見於此處矣。

05

病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛,而復吐利。

【註】 病人脈陰陽俱緊發熱無汗者,太陽傷寒證也;發熱汗出不止者,太陽亡陽證也。今脈緊無熱而反汗出,此屬少陰。然少陰證,法當咽痛而復吐利也。上條脈微無汗,不可發汗者,是以脈為主也;此條有汗脈緊,不可發汗者,是以證為主也。從脈從證,不可不察。

【集註】 程知曰:陰陽俱緊,傷寒之脈也,法當無汗,而反汗出,太陽之陽外亡也。若以少陰亡陽之證,而認為太陽中風之證,則誤矣。少陰之寒上逼,則咽痛而吐,下逼則下利也。

06

少陰病,脈緊,至七、八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者為欲解也,雖煩下利,必自愈。

【註】 此承上條互發其義,以別陰陽寒熱也。少陰病,脈沉微細,寒邪脈也;脈沉數細,熱邪脈也。若脈緊汗出,是少陰寒虛證也;今脈緊無汗,乃少陰寒實證也。因循至七、八日之久,而自下利,若寒實解,則脈必緊去而暴微,其證必手足由冷而反溫,是知邪隨利去,為欲解也。故此時雖煩下利,乃陰退陽回,故知其必自愈也。

【集註】 方有執曰:緊,寒邪也。自下利脈暴微者,陰寒內瀉也。故謂手足為反溫,言陽回也。陽回則陰退,故謂緊反去,為欲解也。夫寒邪在陰而脈緊,得自利脈暴微,手足溫,緊去為欲解者,猶之邪在陽脈數而熱,得汗出脈和身涼數去,為欲愈之意,同陰陽勝復之機也。

程應旄曰:脈於利後頓變緊而為微,手足於利後變不溫而為溫,則微非諸微亡陽之微,乃緊去人安之微。蓋以從前之寒,已從下利而去,故陽氣得回而欲解也,雖煩下利必自愈。

07

少陰病,得之一、二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。

【註】 背惡寒為陰陽俱有之證,如陽明病無大熱,口燥渴,心煩背微惡寒者,乃白虎加人參湯證也。今少陰病但欲寐,得之二、三日,口中不燥而和,其背惡寒者,乃少陰陽虛之背惡寒,非陽明熱蒸之背惡寒也。故當灸之,更主以附子湯,以助陽消陰也。口燥、口和,誠二者之確徵矣。

【集註】 程知曰:言初得之證,口中和,不渴、不燥,全無裏熱也。『內經』曰:背為陽,背惡寒則陽虛陰盛,寒深可知。若風寒在表而惡寒,則一身盡寒矣。灸之以助陽消陰,與附子湯以溫經散寒。論中云:傷寒無大熱口燥渴,心煩背微惡寒者,白虎湯加人參主之。彼是陽熱乘陰虛而內陷之惡寒,與此之陰寒盛者不同。陽入陰者,則口燥心煩,陰寒盛者,則不能銷鑠津液,故口中和。

張璐曰:太陽表氣大虛,邪氣得入犯少陰,故得之一、二日,尚背惡寒不發熱,此陰陽兩虧,較之兩感,更自不同。兩感表裏皆屬熱邪,猶堪發表攻裏,此則內外皆屬虛寒,無邪熱可以攻擊。惟當溫經補陽,以溫補其不足,更灸關元以協助之。雖其證似緩於發熱脈沉,而危殆尤甚焉。

汪琥曰:此條論仲景不言當灸何穴。常器之云:當灸鬲俞、關元穴,背俞第三行。郭壅云:此有錯字,當是灸鬲俞、關元穴也。鬲俞是背俞第二行穴。按鬲俞實係背俞部第二行穴,然常器之所云第三行穴者,當是鬲關,非鬲俞也。『圖經』云:鬲關二穴在第七椎下,兩旁相去各三寸陷中,正坐取之,足太陽氣脈所發,專治背惡寒,脊強,俯仰難,可灸五壯。蓋少陰中寒,必由太陽而入,故宜灸其穴。又關元一穴在腹部中行臍下三寸,足三陰、任脈之會,可灸百壯。常器之所謂灸鬲關者,是溫其表以散外邪;灸關元者,是溫其裏以助其元氣也。

08

少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。

【註】 此承上條詳舉其證,互發其義,以出其治也。身體痛,表裏俱有之證也,如太陽病脈浮發熱,惡寒身痛,手足熱,骨節痛,是為表寒,當主麻黃湯,發表以散其寒。今少陰病,脈沉無熱,惡寒身痛,手足寒,骨節痛,乃是裏寒,故主附子湯,溫裏以散寒也。

【集註】 方有執曰:少陰腎也,腎主骨,寒淫則痛。

程應旄曰:身體痛,手足寒,骨節痛,太陽傷寒同有此證也。以脈沉辨之,沉屬陰寒重著所致,裏陰有餘,表陽不足,故以附子湯主之。

附子湯方 附子(去皮,生破八片)二枚 茯苓三兩 人參二兩 白朮四兩 芍藥三兩

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【方解】 少陰為寒水之藏,故寒傷之重者、多入少陰,所以少陰一經,最多死證。方中君以附子二枚者,取其力之銳,且以重其任也;生用者,一以壯少火之陽,一以散中外之寒,則身痛自止,惡寒自除,手足自溫矣。以人參為臣者,所以固生氣之原,令五藏六府有本,十二經脈有根,脈自不沉,骨節可和矣。更佐白朮以培土,芍藥以平木,茯苓以伐水,水伐火自旺,旺則陰翳消,木平土益安,安則水有制,制則生化,此誠萬全之術也。其有畏而不敢用,以致因循有誤者,不誠可惜哉!

09

少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。

【註】 少陰病,但欲寐,脈沉者,若無發熱、口燥之證,則寒邪已入其藏,不須遲疑,急溫之以四逆湯,消陰助陽可也。

【集註】 吳人駒曰:脈沉須別虛實,及得病新久,若得之多日及沉而實者,須從別論。

四逆湯方 甘草(炙)二兩 乾薑一兩半 附子(生用,去皮,破八片)一枚

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,乾薑三兩。

【方解】 方名四逆者,主治少陰中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘溫,溫養陽氣;臣以薑附之辛溫,助陽勝寒;甘草得薑附,鼓腎陽溫中寒,有水中煖土之功;薑、附得甘草,通關節走四肢,有逐陰回陽之力,腎陽鼓,寒陰消,則陽氣外達而脈自升,手足自溫矣。

【集解】 汪琥曰:少陰病,本脈微細,但欲寐。今輕取之,微脈不見,重取之,細脈幾亡,伏匿而至於沉,此寒邪深入於裏,殆將入藏,溫之不容以不急也。稍遲則惡寒身踡,吐利煩躁,不得臥寐,手足逆冷,脈不至,諸死證立至矣,四逆湯之用可稍緩乎?

10

少陰病,下利,白通湯主之。

【註】 少陰病但欲寐,脈微細,已屬陽為陰困矣。更加以下利,恐陰降極、陽下脫也。故君以蔥白,大通其陽而上升;佐以薑、附,急勝其陰而緩降,則未脫之陽可復矣。

【集註】 方有執曰:少陰病而加下利者,不獨在經,而亦在藏寒甚而陰盛也。治之以乾薑、附子者,勝其陰則寒自散也。用蔥白而曰白通者,通其陽則陰自消也。

程知曰:此言下利宜通其陽也。少陰病,謂有脈微細、欲寐證也。少陰下利,陰盛之極,恐致格陽,故用薑、附以消陰,蔥白以升陽。通云者,一以溫之,而令陽氣得入;一以發之,而令陰氣易散也。

汪琥曰:腎虛無火不能主水,故下利用白通湯者,溫裏以散寒也。

白通湯方 蔥白四莖 乾薑一兩 附子(生,去皮,破八片 )一枚

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。

【集解】 汪琥曰:此方與四逆湯相類,獨去甘草,蓋驅寒欲其速,辛烈之性取其驟發,直達下焦,故不欲甘以緩之也。而猶重在蔥白,少陰之陰,天之寒氣亦為陰,兩陰相合而偏於下利,則與陽氣隔絕不通,薑、附之力,雖能益陽,不能使真陽之氣必入於陰中,惟蔥白味辛,能通陽氣,令陰得陽而利,庶可愈矣。蓋大辛、大熱之藥,不過借以益人陽氣,非有以通之,令真陽和會,而何以有濟也耶?

11

少陰病,下利脈微者,與白通湯,利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死,微續者生。

【註】 此承上條詳申其脈,以明病進之義也。少陰病下利脈微者,與白通湯,下利當止。今利不止,而轉見厥逆無脈,更增乾嘔而煩者,此陰寒盛極,格陽欲脫之候也。若耑以熱藥治寒,寒既甚,必反格拒而不入,故於前方中加人尿、豬膽之陰,以引陽藥入陰。經曰:逆者從之,此之謂也。無脈者,言診之而欲絕也。服湯後,更診其脈,若暴出者,如燭燼焰高,故主死。若其脈徐徐微續而出,則是真陽漸回,故可生也。故上條所以纔見下利,即用白通以治於未形,誠善法也。

【集註】 程知曰:此言陰盛格陽,用膽汁通陰法也。以白通與之,宜乎陽可救。今乃利不止,反至厥逆無脈,則陰邪愈無忌矣。乾嘔而煩,則陽藥在膈而不入陰矣。此非藥不勝病,乃無嚮導之力也。加人尿、豬膽之陰寒,則可引薑、附之溫,入格拒之寒而調其逆。此『內經』從治之法也。

程應旄曰:脈暴出者死,無根之陽驟迸諸外也。微續者生,陽氣漸交,陰肯納也。

白通加豬膽汁湯方 蔥白四莖 乾薑一兩 附子(生,去皮,破八片)一枚 人尿五合 豬膽汁一合

以上三味,以水三升,煮取一升,去滓;內膽汁、人尿,和令相得,分溫再服。若無膽,亦可用。

【方解】 是方即前白通湯加人尿豬膽汁也。加尿、膽者,從其類也。下咽之後,冷體既消,熱性便發,情且不違而致大益,則二氣之格拒可調,上下之陰陽可通矣。

12

少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五、六日,自利而渴者,屬少陰也。虛故引水自救,若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也。

【註】 少陰病欲吐不吐,心中煩,但欲寐,五、六日自利而渴者,此屬少陰傳邪,寒熱俱有之證也。若是少陰熱而燥乾,引水之渴,小便必色赤,乃少陰燥不能生津,下焦有熱也。今為少陰虛,而引水自救之渴,故小便則色白,是少陰虛冷,不能化液,下焦有寒也。於此可知少陰病形悉具,而渴者有寒熱二端之別也。

【集註】 成無己曰:欲吐不吐,心煩者,表邪傳裏也。若腹滿痛,則屬太陰,此但欲寐,則知屬少陰。五、六日邪傳少陰之時,若自利不渴,寒在中焦,屬太陰也;此自利而渴,為寒在下焦,屬少陰也。腎虛水燥,故渴欲引水自救。下焦虛寒,故小便色白。下利而渴,小便色白,非裏熱可知矣。

方有執曰:此反覆申明,曉人勿認煩渴均為熱證,以致誤之意。

程應旄曰:煩證不盡屬少陰,故指出但欲寐來;渴證不盡屬少陰,故指出小便白來。結以下焦虛有寒,教人上病治在下也。蓋上虛而無陰以濟,總由下虛而無陽以溫也。二「虛」字皆由「寒」字得來。又曰:吐利而渴,與豬苓湯證同,其別在但欲寐。且豬苓證,小便必不利而色赤飲水,與白頭翁證同,彼曰:以有熱故也,小便亦必不白。

林瀾曰:欲吐不吐,心煩,陽虛格越於上。但欲寐,自利,小便白,裏之真寒已深。要如此渴,與口燥舌乾之渴不同。若兼腹滿便閉譫語諸證,自當作陽邪傳裏治之。既裏虛自利小便白,其為虛寒明甚。特曰下焦者,足見陰既盛於下,陽必格於上,豈可以煩渴而誤攻其熱哉!

汪琥曰:以全文觀之大似熱證,惟小便色白,知為真寒之證。此但欲寐與熱邪不同,其寐必不昏濁,其呼吸必促而細。曰屬少陰者,以別其非陽邪之渴,乃內無津液引水自救之渴,試以冷水飲之,必不多也。細察其小便,若色白者,此少陰虛寒之證悉具也,非熱邪可知矣。

沈明宗曰:此少陰虛寒,似乎熱證之辨也。世但知四肢厥逆為虛寒證,詎知小便色白,乃為的驗乎?

吳人駒曰:陽明之欲吐則不得寐,在少陰則但欲寐,引此以為盛虛之別。

13

少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之,若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。

【按】 溫溫,當是「嗢嗢」。嗢嗢者,乃吐飲之狀也。

【註】 此承上條欲吐不吐詳別脈證,以明其治也。飲食入口即吐,且心中嗢嗢欲吐復不能吐,惡心不已,非少陰寒虛吐也,乃胸中寒實吐也。故始得之脈弦遲。弦者飲也,遲者寒也。而手足寒者,乃胸中陽氣,為寒飲所阻,不能通於四肢也。寒實在胸,當因而越之,故不可下也。若膈上有寒飲,但乾嘔有聲而無物出,此為少陰寒虛之飲,非胸中寒實之飲也,故不可吐,惟急溫之,宜四逆湯或理中湯加丁香、吳茱萸亦可也。

【集註】 程知曰:此言少陰飲吐,為腎邪上逆,當溫不當吐也。欲吐不吐,陰邪上逆之證也。若始得病時,邪未深入,其手足但寒而不厥,脈但弦遲而不沉細,則為邪實胸中,寒尚在表,屬於陽分,當吐而不當下。吐者有物,嘔則無物,兩者須辨。若膈上有寒飲,但見乾嘔而不能吐出,則是陰寒上逆,當溫而不當吐也。曰急溫者,明不溫則見厥逆無脈諸變證也。

程應旄曰:寒在胸中,法不可下,而屬實邪,但從吐法一吐,而陽氣得通,吐法便是溫法。若膈上有寒飲乾嘔者,虛寒從下而上,阻留其飲於胸中,究非胸中之病也,直從四逆湯,急溫其下可矣。

14

少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五、六日,自利,復煩燥不得臥寐者,死。

【註】 此發明上條,互詳脈證,失於急溫致變之義也。脈微細沉但欲臥,少陰寒也。當無汗,今反汗出不煩,乃少陰亡陽也。且自欲吐,陰寒之邪上逆,正當急溫,失此不治,因循至五、六日,加之自利,復煩燥不得臥寐者,此少陰腎中真陽擾亂,外越欲絕之死證。此時即溫之,亦無及矣。

【集註】 方有執曰:脈微沉細,但欲臥,少陰本病也。汗出而不作煩熱,無陽也。欲吐,經中之邪不退也。自利,藏病進也。更復煩躁不得臥寐者,陽欲絕而擾亂不寧也。

程應旄曰:今時論治者,不至於惡寒踡臥,四肢逆冷等證疊見,則不敢溫,不知證已到此,溫之何及?況諸證有至死不一見者,則盍於本論中之要旨,一一申詳之:少陰病,脈必沉而微細,論中首揭此,蓋已示人以可溫之脈矣。少陰病但欲臥,論中又已示人以可溫之證矣。汗出在陽經不可溫,在少陰宜急溫,論中又切示人以亡陽之故矣。況復有不煩自欲吐,陰邪上逆之證乎?則真武、四逆,誠不啻三年之艾矣。乃不知預為綢繆,延緩至五、六日,前欲吐,今且利矣;前不煩,今煩且躁矣;前欲臥,今不得臥矣,陽虛擾亂,陰盛轉加,焉有不死者乎?

15

少陰病,二、三日不已,至四、五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之。

【註】 論中心下有水氣,發熱有汗,煩渴引飲,小便不利者,屬太陽中風,五苓散證也。發熱無汗,乾嘔不渴,小便不利者,屬太陽傷寒,小青龍湯證也。今少陰病,二、三日不已,至四、五日腹痛下利,陰寒深矣,設小便利,是純寒而無水,乃附子湯證也。今小便不利,或咳或嘔,此為陰寒兼有水氣之證:故水寒之氣,外攻於表,則四肢沉重疼痛;內盛於裏,則腹痛自利也;水氣停於上焦胸肺,則咳喘而不能臥;停於中焦胃府,則嘔而或下利;停於下焦膀胱,則小便不利,而或少腹滿。種種諸證,總不外乎陰寒之水,而不用五苓者,以非表熱之飲也;不用小青龍者,以非表寒之飲也。故惟主以真武湯,溫寒以制水也。

【集註】 喻昌曰:太陽篇中,厥逆筋惕肉瞤而亡陽,用真武矣。茲少陰之水濕上逆,仍用真武以鎮攝之,可見太陽膀胱與少陰腎,一藏一府,同為寒水。府邪為陽邪,藉用麻桂為青龍;藏邪為陰邪,藉用附子為真武。

真武湯方 茯苓三兩 芍藥三兩 生薑(切)三兩 白朮二兩 附子(炮,去皮,破八片)一枚

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。

若咳者,加五味子半升,細辛、乾薑各一兩。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍藥,加乾薑二兩。若嘔者,去附子加生薑,足前成半斤。

【方解】 小青龍湯,治表不解,有水氣,中外皆寒實之病也;真武湯,治表已解,有水氣,中外皆寒虛之病也。真武者,北方司水之神也,以之名湯者,賴以鎮水之義也。夫人一身制水者,脾也;主水者,腎也;腎為胃關,聚水而從其類者,倘腎中無陽,則脾之樞機雖運,而腎之關門不開,水雖欲行,孰為之主,故水無主制,泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱,壯腎之元陽,而水有所主矣;白朮之苦燥,建立中土,而水有所制矣。生薑之辛散,佐附子以補陽,溫中有散水之意,茯苓之淡滲,佐白朮以健土,制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸斂,加於制水、主水藥中,一以瀉水,使子盜母虛,得免妄行之患;一以斂陽,使歸根於陰,更無飛越之虞。孰謂寒陰之品,無益於陽乎?而昧者不知承制之理,論中誤服青龍發汗亡陽,用此湯者,亦此義也。然下利減芍藥者,以其陽不外散也;加乾薑者,以其溫中勝寒也。水寒傷肺則咳,加細辛、乾薑者,散水寒也。加五味子者,收肺氣也。小便利者,去茯苓;去其雖寒而水不能停也。嘔者,去附子倍生薑,以其病非下焦,水停於胃也。所以不須溫腎以行水,只當溫胃以散水。佐生薑者,功能止嘔也。

【集解】 程知曰:白通、通脈、真武皆為少陰下利而設。白通四證,附子皆生用,惟真武一證熟用者,蓋附子生用則溫經散寒,炮熟則溫中去飲。白通諸湯以通陽為重,真武湯以益陽為先,故用藥有輕重之殊。乾薑能佐生附以溫經,生薑能資熟附以散飲也。

張璐曰:按真武湯方本治少陰病,水飲內結,所以首推朮、附兼茯苓、生薑之運脾滲水為務,此人所易明也。至用芍藥之微旨,非仲景不能,蓋此證雖曰少陰本病,而實緣水飲內蓄,所以腹痛自利,四肢疼重,而小便反不利也。若極虛極寒,則小便必清白無禁矣,安有反不利之理哉!此證不但真陽不足,真陰亦必素虧,或陰中伏有陽邪所致,若不用芍藥固護其陰,豈能勝附子之雄烈乎?

16

病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。

【註】 身體為表,藏府為裏,此以內外分表裏也。皮膚為表,骨髓為裏;六府為表,五藏為裏,此以身體之淺深,藏府之陰陽分表裏也。病人,已病之人也:身大熱,謂通身內外皆熱,三陽證也。反欲得近衣者,乃是假熱,雖在皮膚之淺,而真寒實在骨髓之深,陰極似陽證也。身大寒,謂通身內外皆寒,三陰證也。反不欲近衣者,乃是假寒,雖在皮膚之淺,而真熱實在骨髓之深,陽極似陰證也。

【按】 此以人之苦欲,測其寒熱真假,而定陰陽之證也。當與少陰、厥陰病論中表熱裏寒、裏熱表寒、脈滑而厥、惡寒不欲近衣、口燥咽乾等條參看。

【集註】 成無己曰:皮膚言淺,骨髓言深;皮膚言外,骨髓言內,身熱欲近衣,表熱裏寒也;身寒不欲近衣,表寒裏熱也。大抵表熱裏寒,脈必沉遲;裏熱表寒,脈必滑數,須當辨之。

鄭重光曰:皮膚者,骨髓之外,浮淺之分也;骨髓者,皮膚之內,沉深之分也。欲得近衣,借外以禦內,此真寒也;體有著而成忤,不在衣之厚薄,此假寒也。不察人之苦欲,何以測其真寒、真熱而定標本乎?

17

少陰病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。

【註】 少陰腎也,腎象乎坎。一陽陷於二陰之中,二陰若盛,則一陽必衰,陰邪始得內侵,孤陽因之而外越也。下利清穀,手足厥冷,脈微欲絕,裏陰盛極也。身反不惡寒,面色反赤,其外反熱,格陽於外也。故雖有腹痛、乾嘔、咽痛等證,亦當倣白通湯之法,加蔥於四逆湯中,以消其陰,而復其陽可也。

【集註】 程應旄曰:熱因寒格,無論腹痛、乾嘔、咽痛,皆下利中格陽之證,即使利止,而脈仍前,欲絕不出,亦不得謂裏寒已退,輒妄治其外熱也。須循四逆湯例,消陰翳於下部,但加蔥白,宣陽氣於下焦,使陽氣通而脈亦出,始為真愈。

林瀾曰:格,拒格也。亦曰:隔陽,陰陽隔離也。又曰:戴陽,浮於上如戴也。夫真寒入裏,陰氣未有不盛者,然其劇,不過陽愈微陰愈盛耳!

通脈四逆湯方 甘草(炙)二兩 乾薑三兩 強人可四兩 附子(生用,去皮,破八片)大者一枚

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,其脈即出者愈。

面色赤者,加蔥九莖,腹中痛者,去蔥加芍藥二兩。嘔者,加生薑二兩。咽痛者,去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者,去桔梗加人參二兩。病皆與方相應者,乃服之。

【方解】 論中扶陽抑陰之劑,中寒陽微不能外達,主以四逆;中外俱寒,陽氣虛甚,主以附子;陰盛於下,格陽於上,主以白通;陰盛於內,格陽於外,主以通脈。是則可知四逆運行陽氣者也,附子溫補陽氣者也,白通宣通上下之陽者也,通脈通達內外之陽者也。今脈微欲絕;裏寒外熱,是腎中陰盛,格陽於外,故主之也。倍乾薑,加甘草佐附子,易名通脈四逆湯者,以其能大壯元陽,主持中外,共招外熱返之於內。蓋此時生氣已離,亡在俄頃,若以柔緩之甘草為君,何能疾呼外陽,故易以乾薑,然必加甘草與乾薑等份者,恐渙漫之餘,薑、附之猛,不能安養元氣,所謂有制之師也。若面赤者,加蔥以通格上之陽。腹痛者,加芍藥以和在裏之陰。嘔逆者,加生薑以止嘔。咽痛者,加桔梗以利咽。利止脈不出氣少者,俱倍人參。以生元氣而復脈也。

18

少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死,脈不至者,灸少陰七壯。

【註】 少陰吐利,法當逆冷,今不逆冷反發熱者,是陽未衰,故曰不死。若脈不至,雖有外熱,恐是假熱,須防陽脫,宜急灸少陰,速通其陽,則脈可復也。

【集註】 程知曰:前條通脈四逆湯是裏寒外熱,手足逆冷,而脈不至者也。此條用灸法是裏寒外熱,手足不逆冷,而脈不至者也。少陰動脈,在足內踝。

喻昌曰:前條背惡寒之證,灸後用附子湯,陰寒內凝,非一灸所能勝也。此條手足反熱,祇是陰內陽外,故但灸本經,引之內入,不必更用溫藥也。

汪琥曰:經云,腎之原出於太谿,灸少陰七壯,當灸太谿。二穴在內踝後跟骨動脈陷中。

19

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

【註】 名曰少陰病,主厥陰藥者,以少陰、厥陰多合病,證同情異,而治別也。少陰有吐利,厥陰亦有吐利;少陰有厥逆,厥陰亦有厥逆,少陰有煩躁,厥陰亦有煩躁,此合病而證同者也。少陰之厥有微甚,厥陰之厥有寒熱;少陰之煩躁則多躁,厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病,多陰盛格陽,故主以四逆之薑、附,逐陰以回陽也;厥陰之病,多陰盛鬱陽,故主以吳茱萸之辛烈,迅散以通陽也,此情異而治別者也。今吐而不吐蚘,手足厥冷,故以少陰病名之也。蓋厥冷不過肘膝,多煩而躁欲死,故屬厥陰病主治也。所以不用四逆湯,而用吳茱萸湯也。

【集註】 程知曰:吐利,陰邪在裏,上干脾胃也;厥冷,陽不溫於四肢也;煩而躁,則陰盛之極,至於陽氣暴露擾亂不寧也,證至此,幾瀕危矣。非茱萸之辛溫,無以降陰氣之上逆;非人參薑棗之甘溫,無以培中土而制腎邪也。躁煩與煩躁亦有別,躁者陰躁,煩者陽煩。躁煩者,言自躁而煩,是陰邪已外逼也;煩躁者,言自煩而躁,是陽氣猶內爭也。其輕重淺深之別;學者宜詳審之。

程應旄曰:溫法原為陰寒而設,故真寒類多假熱,凡陰盛格陽,陰證似陽等,皆少陰蠱惑人耳目處,須從假處勘出真來,方不為之牽制。如吐利而見厥冷,是胃陽衰而腎陰併入也。誰不知為寒者,顧反見煩躁欲死之證以誑之,是皆陽被陰拒而置身無地,故有此像。吳茱萸湯挾木力以益火勢,則土得溫而水寒卻矣。

吳茱萸湯方 吳茱萸一升 人參三兩 生薑一兩 大棗十二枚

右四味,以水七升,煮取二升,溫服七合,日三服。

【集解】 羅天益曰:仲景之法,於少陰則重固元陽,於厥陰則重固生氣。厥陰肝木雖為兩陰交盡,而一陽之真氣,實起其中,此之生氣一虛,則三陰濁氣直逼中上,不惟本經諸證悉具,將陽明之健運失職,以致少陰之真陽浮露,而吐利厥逆,煩躁欲死,食穀欲嘔,種種叢生矣。吳茱萸得東方震氣,辛苦大熱,能達木鬱,直入厥陰,降其陰盛之濁氣,用以為君;人參秉中和正氣,甘溫大補,能接天真,挽回性命,升其垂絕之生氣,用以為臣;佐薑、棗和胃而行四末。斯則震神合德,木土不害,一陽之妙用成,而三陰之間無非生生之氣矣。諸證有不退者乎?

方有執曰:吐則傷陽,利則損陰。厥冷者陰損而逆也,煩躁者陽傷而亂也。茱萸辛溫,散寒暖胃而止嘔;人參甘溫,益陽固本而補中;大棗助胃益脾;生薑嘔家聖藥。故四物者,為溫中降逆之所須也。

20

少陰病,吐利躁煩,四逆者,死。

【註】 此承上條互明其義,以別可治不可治也。此條吐利煩躁厥逆,皆與上條同,一用吳茱萸湯治之,一曰死不治者,何也?蓋以少陰煩躁,多躁少煩,躁者陰也;厥陰煩躁,多煩少躁,煩者陽也。厥陰手足厥冷,不過肘膝,微陽未絕,故可治也;少陰四肢逆冷,不能回溫,獨陰不化,故曰死也。

【集註】 程應旄曰:由吐利而躁煩,陰陽離脫而擾亂可知。加之四逆,其陽絕矣,不死何待?使早知溫中,寧有此乎?

張璐曰:此條與上條不殊,何彼可治,而此不可治耶?必是已用溫中不愈,轉加躁煩,故主死耳。

21

少陰病,惡寒身踡而利,手足厥冷者,不治。

【註】 此互詳上條手足逆冷不治之義也。惡寒身踡而臥,雖係少陰證,而不至於死。若下利不止,手足逆冷不回,是有陰無陽,即不吐利躁煩,亦不可治也。

【集註】 喻昌曰:陰盛無陽,即用四逆等法,回陽氣於無何有之鄉,其不能回者多矣,故曰不治。

22

少陰病,四逆,惡寒而身踡,脈不至,不煩而躁者,死。

【註】 此總承上三條,以明不治之死證也。四逆,謂四肢逆冷,過肘膝而不回也。表陽虛,故惡寒也。陰主屈,故踡臥不伸也。脈不至,則生氣已絕,若有煩無躁,是尚有可回之陽,今不煩而躁,則是有陰無陽,故曰死也。

【集註】 程應旄曰:諸陰邪具見,而脈又不至,陽先絕矣。不煩而躁,孤陰無附,將自盡也。經曰:陰氣者,靜則神藏,躁則消亡。蓋躁則陰藏之神外亡也,亡則死矣。使早知復脈以通陽,寧有此乎?

23

少陰病,下利,脈微濇,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上,灸之。

【註】 脈微,陽虛也。濇,血少也。必數更衣者,下利勤也。反少者,欲下而反少也。即今之陽虛血少,裏急後重,下利病也。嘔而汗出者,陰盛於內,上逆而作嘔也。陽虛失護,故汗出也,當溫其上,宜灸之。

【集註】 程應旄曰:少陰病下利,陽微可知,乃其脈微而且澀,則不但陽微而陰且竭矣。陽微故陰邪逆上而嘔,陰竭故汗出而勤,努責一法之中,既欲助陽兼欲護陰,則四逆、附子輩,俱難用矣。惟灸頂上百會穴以溫之,既可代薑、附輩之助陽而行上,更可避薑、附輩之辛竄而燥下,故下利可止,究於陰血無傷。可見病在少陰,不可以難用溫者,遂棄夫溫也。

汪琥曰:按此條論仲景不言當灸何穴。脈經云:灸厥陰俞。常器之曰:灸太衝。皆誤。郭壅曰:灸太谿雖係少陰經穴,亦誤。仲景曰:宜溫其上。方有執曰:上,謂頂,百會穴是也。『圖經』云:一名三陽五會,在前頂後一寸五分,頂中央,原治小兒脫肛久不差,可灸七壯。此條亦灸之者,升舉其陽以調夫陰也。

24

少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者,死。

【註】 少陰病利止,若胃和能食,神清氣爽,是為欲愈也。今利止頭眩,時時昏冒不省,是氣脫神去,故下利雖止,仍主死也。

【集註】 方有執曰:頭眩,俗謂昏暈也。諸陽在頭,下利止而頭眩者,陽無依附,浮越於外,神氣散亂,故時時自冒也,死可知矣。

張錫駒曰:此條死證,全在頭眩、自冒上看出,若利止而頭不眩不冒,此中已和矣,安能死乎?

張璐曰:人身陰陽相為依附著也。陰亡於下,則諸陽之上聚於頭者,紛然而動,所以頭眩時時自冒,陽脫於上而主死也。可見陽回利止則生,陰盡利止則死矣。

汪琥曰:下利止,則病當愈,今者反為死候,非陽回而利止,乃陽脫而利盡也。

25

少陰病,六、七日,息高者,死。

【註】 少陰病但欲寐,息平氣和順也。今息高氣促,逆也。凡病臥而息高氣促者,多死。

【集註】 喻昌曰:「六、七日」字,辨證最細。蓋經傳少陰而息高,與二、三日太陽作喘之表證迥殊也。

程知曰:腎為生氣之源,息高則氣散走於胸中,不能復歸於氣海,故主死也。

程應旄曰:夫肺主氣,而腎為生氣之源,蓋呼吸之門也,關係人之死生者最巨。息高者生氣已絕於下,而不復納,故游息僅呼於上,而無所吸也。死難成於六、七日之後,而機自兆於六、七日之前。既值少陰受病,何不豫為固護,預為隄防,致令真陽渙散而無可復返乎?凡條中首既諄諄禁汗,繼即急急重溫,無非見及此耳!

魏荔彤曰:七日之久,息高氣逆者,與時時自冒,同一上脫也。一眩冒而陽升不返,一息高而氣根已剷,同一理而分見其證者也,故仲景俱以死期之。

26

少陰病,脈細沉數,病為在裏,不可發汗。

【註】 少陰病但欲寐,若脈細沉微,是邪從寒化也。今脈細沉數,乃邪從熱化也,即有發熱,亦是將轉屬陽明,非若前所言少陰病,始得之,反發熱脈沉不數,宜麻黃附子細辛湯發汗者可比也。故曰:病為在裏,不可發汗 。

【集註】 程知曰:言熱邪在裏,有發汗之禁也。少陰之脈微細,其常也。乃沉而加之以數,正為熱邪在裏之徵。發汗則動經而增燥熱,有奪血之變矣。

鄭重光曰:脈細沉而數,裏有伏陽矣,故曰病為在裏。乃熱邪傳裏之證,斷不可發汗,發汗則動經氣,而有亡血之變。少陰發熱脈沉,是病為在表,以無裏證,故可發汗。若脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀,是遲為無陽,病為在裏,又不得以浮為在表而發汗也。要知陰中有陽沉亦可汗,陽中有陰浮亦當溫。此條脈細沉數,數則為熱,沉為在裏,此陽邪入裏,故以發汗而示戒也。

27

少陰病,但厥無汗,而強發之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出者,是名下厥上竭,為難治。

【註】 此條申明強發少陰熱邪之汗,則有動血之變也。少陰病脈細沉數,加之以厥,亦為熱厥。陰本無汗,即使無汗,亦不宜發汗。若發其汗,是為強發少陰熱邪之汗也。不當發而強發之,益助少陰之熱,炎炎沸騰,必動其本經之血,或從口鼻,或從目出,是名下厥上竭。下厥者,少陰熱厥於下也;上竭者,少陰血竭於上也,故為難治。

【集註】 張璐曰:強責少陰汗,而動其血,勢必逆行而上出陽竅,以發汗皆陽藥故也。

程應旄曰:五液皆主於腎,強發少陰之汗,周身之氣皆逆,血隨奔氣之促逼而見,故不知從何道而出也。

沈明宗曰:少陰病但厥無汗,其病在裏,當以四逆散,和陰散邪,其病自退,而厥自愈矣。豈可強發其汗耶!

魏荔彤曰:厥而有汗,乃內寒迫陽外亡之像,故為寒化。陰邪無汗而厥,則熱邪伏於裏而不外越,邪熱內耗也,斯可議為熱化陽邪無疑矣。

28

少陰病,咳而下利,譫語者,被火氣劫故也,小便必難,以強責少陰汗也。

【註】 少陰屬腎,主水者也。少陰受邪,不能主水,上攻則咳,下攻則利。邪從寒化,真武湯證也;邪從熱化,豬苓湯證也。今被火氣劫汗,則從熱化而轉屬於胃,故發譫語;津液內竭,故小便難,是皆由強發少陰之汗故也。欲救其陰,白虎、豬苓二湯,擇而用之可耳!

【集註】 方有執曰:強責,謂過求也。小便與汗,皆血液也。少陰少血,劫汗奪血,則小便為之涸竭,故難也。

29

少陰病,下利六、七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。

【註】 凡少陰下利清穀,咳嘔不渴,屬寒飲也。今少陰病六、七日,下利黏穢,咳而嘔,渴煩不得眠,是少陰熱飲為病也。飲熱相摶,上攻則咳,中攻則嘔,下攻則利;熱耗津液,故渴;熱擾於心,故煩不得眠。宜豬苓湯利水滋燥,飲熱之證,皆可愈矣。

【集註】 趙嗣真曰:少陰咳而下利,嘔渴心煩不眠,及厥陰下利欲飲水者,是皆傳邪之熱,脈必沉細數,故以黃連滑石等清利之。其少陰自利而渴,欲吐不吐,心中煩但欲寐,小便色白者,是本經陰邪之寒也,脈必沉微,故以附子、乾薑溫之。

汪琥曰:下利咳而嘔渴,心煩不得眠,焉知非少陽、陽明之病?然少陽、陽明若見此證,為裏實,脈必弦大而長,此病脈必微細,故知其為少陰之病無疑也。

林瀾曰:下利則邪并於下矣,其嘔而且咳何也?蓋至六、七日渴而心煩不眠,則傳邪之上客者又盛,渴則必恣飲,多飲必停水,是邪熱既不能解,而水蓄之證復作也。熱邪傳陷之下利,非陰寒吐利并作之可比。嘔而渴者,蓋先嘔後渴,為邪欲解,先渴後嘔,多為水停,況又有水寒射肺為咳之可兼察乎?以是知必有挾飲於內耳。

沈明宗曰:黃連阿膠湯之心煩不得眠,較此條頗同而治異,何也?蓋此條乃少陰風熱,轉入陽明而致下利,故以豬苓湯驅導水邪,還從膀胱而去,急救胃中津液為主;彼條之心煩不得眠而無下利,乃腎水枯少,故用黃連阿膠湯滋陰清火,急救腎陰為主也。

魏荔彤曰:咳而咽不痛,渴而口不渴,則知邪雖為傳經而入之熱,惟其有水飲相混,故熱勢不能甚肆。其猛烈雖上衝為咳嘔,而不致咽痛,隔阻正律為口渴,而不致乾燥,兼以心煩不得眠,於少陰但欲寐,陰證中見陽證,豈非傳經之熱兼水濕者乎?其所以不發黃者,以少陰病原有下利,濕不能留,熱不能蓄故也。由此觀之,熱邪兼水飲昭然矣。

30

少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

【註】 凡少陰四逆,雖屬陰盛不能外溫,然亦有陽為陰鬱,不得宣達而令四肢逆冷者,故有或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛、泄利下重諸證也。今但四逆而無諸寒熱證,是既無可溫之寒,又無可下之熱,惟宜疏暢其陽,故用四逆散主之。

【集註】 李中梓曰:按少陰用藥,有陰陽之分,如陰寒而四逆者,非薑附不能療此證,雖云四逆必不甚冷,或指頭微溫,或脈不沉微,乃陰中涵陽之證。惟氣不宣通是以逆冷,故以柴胡涼表,芍藥清中,此本肝膽之劑,而少陰用之者,為水木同源也。以枳實利七衝之門,以甘草和三焦之氣,氣機宣通,而四逆可痊矣。

程知曰:蓋傷寒以陽為主,四逆有陰進之象,下之則陽益虧陷而不出。故經謂諸熱邪傳經至於手足逆冷最難辨認,謂為寒深於裏,則無脈微欲絕之象;謂為熱深於裏,則無煩渴之證。蓋只是熱邪入結於裏,而陽氣不得順行於四肢也。此證當用和解,不當用寒下,故經中用劑之輕少者,無如此方,則其輕緩解散之義可見矣。

程應旄曰:初得之四逆,固非熱證,亦非深寒,咳悸而或小便不利,既似乎水蓄,腹痛泄利,又似乎寒凝,其中更兼下重一證,得毌氣滯在趺陽,而經絡失宣通也耶!

汪琥曰:四逆散,乃陽邪傳變而入陰經,是解傳經之邪,非治陰寒也。凡陽熱之極,六脈細弱,語言輕微,神色懶靜,手足清溫,有似陰證,而大便結小便數,齒燥舌苔,其熱已伏於內,必發熱也。若用熱藥,則內熱愈熾;用涼藥,則熱被寒束而不得散。法惟宜和表解肌,疏通氣血,而裏熱自除,此仲景四逆散所由設也。

四逆散方 甘草(炙) 枳實(破,水漬,炙乾) 柴胡 芍藥

右四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。

咳者,加五味子、乾薑各五分,併主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令折。瀉利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,納湯中,煮取一升半,分溫再服。

【方解】 方名四逆散,與四逆湯均治手足逆冷,但四逆湯治陰邪寒厥,此則治陽邪熱厥。熱厥者,三陽傳厥陰合病也。太陽厥陰,麻黃升麻湯、甘草乾薑湯證也;陽明厥陰,白虎湯、大承氣湯證也。此則少陽厥陰,故君柴胡以疏肝之陽,臣芍藥以瀉肝之陰,佐甘草以緩肝之氣,使枳實以破肝之逆,三物得柴胡,能外走少陽之陽,內走厥陰之陰,則肝膽疏泄之性遂,而厥可通也。或咳或下利者,邪飲上下為病,加五味子、乾薑,溫中以散飲也。或悸者,飲停侮心,加桂枝通陽以益心也。或小便不利者,飲蓄膀胱,加茯苓利水以導飲也。或腹中痛者,寒凝於裏,加附子溫中以定痛也。或瀉利下重者,寒熱鬱結,加薤白開結以疏寒熱也。

【集解】 方有執曰:人之四肢,溫和為順,故以不溫和為逆,但不溫和而未至於厥冷,則熱猶未深入也,故用柴胡以解之,枳實以瀉之,芍藥以收之,甘草以和之也。

31

少陰病,下利,若利自止,惡寒而踡臥,手足溫者,可治。

【註】 少陰病,惡寒厥冷下利不止者,陰寒盛也。今下利能自止,手足能自溫,雖見惡寒踡臥,乃陰退陽回之兆,故曰可治。

【集註】 程應旄曰:少陰病,下利而利自止,則陰寒亦得下袪,而又不致於脫,雖有惡寒踡臥不善之證,但使手足溫者,陽氣有挽回之機,故可溫而救之也。

沈明宗曰:手足溫者,乃真陽未離,急用白通四逆之類,溫經散寒,則邪退而真陽復矣,故曰可治。

32

少陰病,惡寒而踡,時自煩,欲去衣被者,可治。

【註】 少陰病,惡寒而踡,陰寒證也。若時自煩欲去衣被者,此陽回陰退之徵,故曰可治。

33

少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。

【註】 此承上條以出其治也。少陰病,得之二、三日以上,謂或四、五日也。言以二、三日少陰之但欲寐,至四、五日反變為心中煩不得臥,且無下利清穀咳而嘔之證,知非寒也,是以不用白通湯;非飲也,亦不用豬苓湯;乃熱也,故主以黃連阿膠湯,使少陰不受燔灼,自可愈也。

【集註】 程知曰:二、三日邪在少陰,四、五日已轉屬陽明,故無嘔利厥逆諸證。而心煩不得臥者,是陽明之熱,內擾少陰,故不欲寐也,當以解熱滋陰為主治也。

黃連阿膠湯方 黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩

右五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,內膠烊盡,小冷,納雞子黃,攪令相得,溫服七合,日三服。

【集解】 柯琴曰:此少陰之瀉心湯也,凡瀉心必藉連、芩,而導引有陰陽之別。病在三陽,胃中不和,而心下痞鞕者,虛則加參、甘補之,實則加大黃下之。病在少陰,而心中煩不得臥者,既不得用參甘以助陽,亦不得用大黃以傷胃也。故用芩、連以直折心火,用阿膠以補腎陰;雞子黃佐芩、連,於瀉心中補心血;芍藥佐阿膠,於補陰中斂陰氣。斯則心腎交合,水升火降,是以扶陰瀉陽之方,而變為滋陰和陽之劑也。是則少陰之火,各歸其部,心中之煩不得眠可除矣。經曰:陰平陽祕,精神乃治。斯方之謂歟!

34

少陰病,下利咽痛,胸滿心煩,豬膚湯主之。

【註】 身溫腹滿下利,太陰證也;身寒欲寐下利,少陰證也。身熱不眠咽痛,熱邪也;身寒欲寐咽痛,寒邪也。今身寒欲寐,下利咽痛,與胸滿心煩之證並見,是少陰熱邪也。少陰之脈,循喉嚨,其支者,從肺出絡心注胸中,是以少陰之熱邪上逆,則所過之處無不病也。以豬膚湯主之,解少陰上焦之熱,兼止下焦之利也。

【集註】 喻昌曰:下利咽痛,胸滿心煩,此少陰熱邪充斥上下中間,無所不到,寒下之藥,不可用矣,故立豬膚湯一法也。蓋陽微者,用附子溫經;陰竭者,用豬膚潤燥,溫經潤燥中,同具散邪之義也。

豬膚湯方 豬膚一斤

右一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,溫分六服。

【方解】 豬膚者,乃革外之膚皮也。其體輕,其味鹹,輕則能散,鹹則入腎,故治少陰咽痛,是於解熱中寓散之意也。

【集解】 成無己曰:豬,水畜也。其氣先入腎,解少陰之客熱。加蜜以潤燥除煩,白粉以益氣斷利也。

35

少陰病二、三日,咽痛者,可與甘草湯,不差,與桔梗湯。

【註】 少陰病二、三日,咽痛無他證者,乃少陰經客熱之微邪,可與甘草湯緩瀉其少陰之熱也。若不愈者,與桔梗湯,即甘草湯加桔梗以開鬱熱,不用苦寒者,恐其熱鬱於陰經也。

【集註】 喻昌曰:用甘草者,和緩其勢;用桔梗者,開提其邪也。此在二、三日,他證未具,故可用之。若五、六日,則少陰之下利、嘔逆諸證皆起,此法又未可用矣。

甘草湯方 甘草二兩

右一味,以水三升,煮取一升半,去滓,溫服七合,日二服。

桔梗湯方 桔梗一兩 甘草二兩

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,溫分再服。

36

少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之。

【註】 少陰病,咽痛者,謂或左、或右,一處痛也。咽中痛者,謂咽中皆痛也,較之咽痛而有甚焉。甚則涎纏於咽中,故主以半夏散,散風邪以逐涎也。

【集註】 方有執曰:此以風邪熱甚,痰上壅而痹痛者言也。故主之以桂枝怯風也,佐之以半夏消痰也,和之以甘草除熱也,三物者,是又為咽痛之一治法也。

半夏散及湯方 半夏(洗) 桂枝 甘草(炙)各等分

右三味,各別搗篩已,合治之,白飲和服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,內散兩方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少嚥之。半夏有毒,似不當散服。

37

少陰病,咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之。

【註】 少陰病,咽痛不愈,若劇者,咽中為痛所傷,漸乃生瘡,不能言語,聲音不出,所必然也。以苦酒湯主之,用半夏滌涎,蛋清斂瘡,苦酒消腫。則咽清而聲出也。

【集註】 程知曰:咽痛忌汗、忌寒下、故甘草、桔梗、苦酒三方,皆用和解之法。惟半夏散及湯,在前條為辛散溫解之法也。

苦酒湯方 半夏(洗,破如棗核大)十四枚 雞子(去黃,內上苦酒,著雞子穀中)一枚

右二味,內半夏,著苦酒中,以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸,去滓,少少含嚥之,不差,更作三劑。

【集解】 李杲曰:大抵少陰多咽傷、咽痛之證,古方用醋煮雞子,主咽喉失音,取其酸收,固所宜也。半夏辛燥,何為用之?蓋少陰多寒證,取其辛能發散,一發一斂,遂有理咽之功也。

程知曰:按卵白象天,卵黃象地。前黃連阿膠湯用雞子黃,義取入腎滋陰;此苦酒湯用雞子白,義取入肺潤痰也。

38

少陰病八、九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。

【註】 邪傳少陰,不從陰化而見寒證,亦不從陽化而見熱證,是其人腎氣素充,所以藏雖受邪,留連八、九日,仍復傳府外散也。太陽主表,故一身手足盡熱,若熱還衛分,非汗不解;熱還榮分,非衄不解。熱甚於上,則頭痛、目瞑、衄血;熱甚於下,則腹痛,尿難、便血,理必然也。凡熱少血多,瘀成血蓄;熱多血少,熱迫其血,血不得蓄。今為少陰邪熱。復轉膀胱而傷榮分,迫走下竅,故便血也。

【集註】 程知曰:前少陰病,手足不逆冷,反發熱者不死,陽未全虧也。此八九日,一身及手足盡熱,陰盛於裏也。

張璐曰:少陰病難於得熱,熱則陰盡陽復;故少陰篇中謂手足不逆冷,反發熱者不死。然病至八九日,陰邪內解之時,反一身手足盡熱,少陰必無此證,當是藏邪轉府,腎移熱於膀胱,以膀胱主表,故一身及手足盡熱也;膀胱之血為少陰之熱所逼,其趨必出陰竅,以陰主降故也。

39

少陰病二三日,至四五日腹痛小便不利,下利不止便膿血者,桃花湯主之。

【註】 少陰病,二三日無陰邪之證,至四五日始腹痛小便不利,乃少陰陽邪攻裏也。若腹痛口燥咽乾而從燥化,則為可下之證矣;今腹痛小便不利是熱瘀於裏,水無出路,勢必下迫大腸而作利也。倘利久熱傷其榮,榮為火化,血腐為膿,則為可清之證也;今下利晝夜不止,而便膿血,則其熱已隨利減,而下焦滑脫可知矣,故以桃花湯主之,益中以固脫也。

【集註】 成無己曰:要略云,陽證內熱,則溢出鮮血;陰證內寒,則下紫黑如豚肝也。

喻昌曰:治下必先固中,中氣不下墜,則滑脫無源,而自止。註家見用乾薑,謂是寒邪傷胃,不知熱邪挾少陰之氣填塞胃中,故少佐乾薑之辛以散之也。

程知曰:此下利膿血之治法也。腹痛小便不利,少陰熱邪也;而下利不止,便膿血,則證為傷血,且有中氣下脫之虞矣,故用桃花湯固腸止利也。

魏荔彤曰:此證乃熱在下焦,而熏蒸中焦,使氣化因熱鬱而不行,大便因熱盛而自利也。久而下利不止,將腸胃穢濁之物,如膿帶血,盡隨大便而下;熱一日不消,利一日不止也。

沈明宗曰:此邪挾內濕凝滯血分,則便膿血也。

桃花湯方 赤石脂(一半全用,一半篩末)一斤 乾薑一兩 糯米一升

右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,內赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,餘勿服。

【方解】 少陰寒邪,多利清穀;少陰熱邪,多便膿血;日久不止,關門不固,下焦滑脫矣。此方君以體膏性濇之石脂,養腸以固脫;佐以味甘多液之糯米,益氣以滋中,則雖下利日久,中虛液枯,未有不愈者也。其妙尤在用乾薑少許,其意不在溫而在散火鬱,借此以開膿血無由而化也。若一服愈,餘勿服,以其粘濇之性甚也。

40

少陰病下利,便膿血者,桃花湯主之。

【註】 少陰病諸下利,用溫者,以其證屬虛寒也。此少陰下利便膿血者,是熱傷榮也,而不徑用苦寒者,蓋以日久熱隨血去,腎受其邪,關門不固也,故以桃花湯主之。

41

少陰病下利,便膿血者,可刺。

【註】 少陰病下利,便膿血用桃花湯不止者,熱瘀於陰分也,則可刺本經之穴,以洩其熱,熱去則膿血自止矣。

【集註】 張璐曰:先下利日久,而後便膿血,則用桃花湯。若不先下利,而下利,便膿血,則可刺經穴。若刺經穴不愈,則當從事白頭翁湯;設更咽乾心煩不得眠,則又須黃連阿膠湯為合法也。

林瀾曰:刺者瀉其經氣而宣通之也。下利便膿血,既主桃花湯矣,此復云可刺者,如痞證利不止,復利其小便,與五苓散,以救石脂禹餘糧之窮;故此一刺,亦以輔桃花湯之所不逮也。

42

少陰病得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。

【註】 邪至少陰二三日,即口燥咽乾者,必其人胃火素盛,腎水素虧,當以大承氣湯,急瀉胃火以救腎水。若復遷延時日,腎水告竭,其陰必亡,雖下無及矣。

【集註】 成無己曰:與大承氣湯急下之,以全腎何也?經云:三陰經受病已入於府者,可下而已。則是上條少陰病乃入府證也,少陰邪熱已轉屬府胃,府實熱消灼腎水,故口燥咽乾,用大承氣以瀉府,而實熱自除。且少陰之藏本腎屬水,胃府屬土,瀉土所以救水也。

方有執曰:口燥咽乾者,少陰之脈循喉嚨挾舌本,邪熱客於其經,而腎水為之枯竭也。然水乾則土燥,土燥則水愈乾,所以急於下也。

張璐曰:按少陰急下三證,一屬傳經熱邪亢極,一屬熱邪轉入胃府,一屬溫熱發自少陰,皆刻不容緩之證。故當急救欲絕之腎水,與陽明急下三法,同源異派。

汪琥曰:少陰病得之二三日者,非纔得病二三日,即口燥咽乾;謂少陰口燥咽乾之病,已得之二三日也。

43

少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之,宜大承氣湯。

【註】 少陰病自利清水,謂下利無糟粕也。色純青,謂所下者皆污水也。下無糟粕,純是污水,此屬少陰實熱;所以心下必痛,口燥咽乾,其為少陰急下之證無疑矣,故當急下之,宜大承氣湯。

【集註】 程知曰:陽邪熱結,口必乾燥;設繫陰邪,口中和而不燥矣。故宜急下之以救陰也。

沈明宗曰:邪傳陽明,必俟大便堅鞕而攻下者,迺未傷胃中津液之謂。此利清水,因少陰邪熱熾盛,乘逼胃中津液,頃刻勢已瀕危,不得不以通;因通用急奪,而救胃腎將絕之陰也。

44

少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。

【註】 少陰病六七日,腹脹不大便者,蓋因其人陽氣素盛,胃有宿食故也。所以傳邪已入少陰,復轉屬陽明,而成胃實,故宜大承氣湯急下之也。

【集註】 張璐曰:少陰之證自利者最多,虛寒則下利清穀,虛熱則下利膿血,故多用溫補傳經。陽邪內結,則自利純青水;溫熱病,則自利煩渴;並宜下奪清熱。此以六七日不大便而腹脹,可見邪熱轉歸陽明,而為胃實之證,所以宜急下也。

45

少陰中風脈,陽微陰浮者,為欲愈。

【註】 少陰中風脈,若見陽浮陰弱,乃風邪傳入少陰,則是其勢方盛,未易言愈。今陽脈反微,陰脈反浮,陽微則外邪散而表氣和,陰浮則裏氣勝而邪外出,故為欲愈也。

46

少陰病欲解時,從子至寅上。

【註】 子丑寅陽生漸長之候也,病在少陰而解於陽生之際,所謂陽進則陰退,陰得陽而邪自解也。少陰所重在真陽,從可見矣。

音切 踡音拳

御纂醫宗金鑑卷八

辨厥陰病脈證並治全篇

厥陰者,陰盡陽生之藏,與少陽為表裏者也。故其為病,陰陽錯雜,寒熱混淆,邪至其經,從化各異;若其人素偏於熱,則邪從陽化,故消渴,氣上撞心,心中疼熱,蚘厥,口爛,咽痛,喉痺,癰膿,便血等陽證見矣;若其人素偏於寒,則邪從陰化,故手足厥冷,脈微欲絕,膚冷,藏厥,下利,除中等陰證見矣。所以少陽不解,傳變厥陰而病危,厥陰病衰,轉屬少陽為欲愈,陰陽消長,大伏危機。茲以陰陽從化,厥熱勝復之微旨,詳發於篇中,俾臨證者,診治有要道焉。

01

厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蚘;下之,利不止。

【註】 此條總言厥陰為病之大綱也。厥陰者,為陰盡陽生之藏,邪至其經,從陰化寒,從陽化熱,故其為病,陰陽錯雜,寒熱混淆也。消渴者,飲水多而小便少,乃厥陰熱化而耗水也。厥陰之脈,起足大指,循股內入陰中,環陰器抵少腹,貫心膈。其注肺熱邪,循經上逆膈中,故氣上撞心,心中疼熱也。饑而不欲食者,非不食也,因食則動蚘而吐,故雖饑而不欲食,食則吐蚘也。夫消渴多飲,饑不能食,則胃中所有者,但水與熱耳!若更以厥陰熱氣,挾蚘撞疼,誤認為轉屬陽明之實痛而下之,則胃愈虛,必下利不止矣。

【集註】 成無己曰:邪自太陽傳至太陰,則腹滿而嗌乾,未成渴也;至少陰則口燥舌乾而渴,未成消也;至厥陰則成消渴者,以勢甚能消水故也。又張卿子云;嘗見厥陰消渴數證,舌盡紅赤,厥冷脈微,渴甚,服白虎、黃連等湯,皆不能救,蓋厥陰消渴,皆寒熱錯雜之邪,非純陽亢熱之證可比也。

魏荔彤曰:此申解厥陰傳經熱邪為患,歷舉其證,以禁誤下也。傷寒之邪,傳入少陰,為裏中之裏,乃自少陰傳厥陰,又為三陰之極盡處矣。陰盡處受邪,無所復傳,卻同少陽為升降之出路。少陽無下法。厥陰陰邪亦無下法,下之為誤可知矣。首標「消渴」二字,凡熱必渴,而寒濕隔阻正氣,亦有渴者,然其渴雖欲飲水,必不能多,未有渴而飲,飲而仍渴,隨飲隨消隨渴。若是者消渴為傳經之熱邪,傳入厥陰無疑也。

02

厥陰病,渴欲飲水者,少少與之愈。

【註】 厥陰病,渴欲飲水者,乃陽回欲和,求水自滋,作解之兆,當小小與之,以和其胃,胃和汗出,自可愈也。若多與之,則水反停漬入胃,必致厥利矣。

【集註】 張璐曰:陽氣將復,故欲飲水,而少少與之者,蓋陰邪方欲解散,陽氣尚未歸復,若恣飲不消,反有停蓄之患矣。

汪琥曰:厥陰有消渴一證,不言自愈者,蓋熱甚而津液消爍,雖飲水不能勝其燥烈,乃邪氣深入未愈之徵也。而此條之渴欲飲水與之愈者,蓋其熱非消渴之比,乃邪氣向外欲解之機也,兩者自是不同。

03

傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥,不爾,水漬入胃,必作利也。

【按】 「厥而心下悸者」之下,當有「以飲水多」四字,若無此四字,乃陰盛之厥悸,非停水之厥悸矣,何以即知是水而曰宜先治水耶?

【註】 傷寒厥而心下悸者,不渴引飲,乃陰盛之厥悸也,若以飲水多,乃停水之厥悸也。故宜先治水,卻治其厥,當與茯苓甘草湯,即桂枝甘草湯、加茯苓、生薑也。桂枝、甘草補陽虛也,佐生薑外散寒邪,則厥可回矣,君茯苓內輸水道,則悸可安矣,此先水後厥之治也。蓋停水者,必小便不利,若不如是治之,則所停之水漬入胃中,必作利也。

【按】 傷寒太陽篇,汗出表未和,小便不利,此條傷寒表未解,厥而心下悸,二證皆用茯苓甘草湯者,蓋因二者見證雖不同,而裏無熱,表未和,停水則同也。故一用之諧和榮衛以利水,一用之解表通陽以利水,無不可也。此證雖不曰小便不利,而小便不利之意自在,若小便利則水不停,而厥悸屬陰寒矣,豈宜發表利水耶!

【集註】 方有執曰:『金匱』云:水停心下,甚則悸者,是悸為水甚,而厥則寒甚也。寒無象而水有形,水去則寒消,而厥亦愈,入胃者,水能滲土也。

喻昌曰:太陽篇中飲水多者,心下必悸,故此厥而心下悸者,明係飲水所致。所以乘其水未漬胃,先用茯苓甘草湯治水,以清下利之源,後迺治厥,庶不致厥與利相因耳!

程應旄曰:寒因水停而作厥者,其證以心下悸為驗。厥陰有此,多因消渴得之,水其本也,寒其標也,不先水而先厥,且防水漬入胃,敢下之乎?

汪琥曰:厥而心下悸者,明係飲水多,寒飲留於心下,胸中之陽,不能四布,故見厥,此非外來之寒比也,故法宜先治水,須與茯苓甘草湯,而治厥之法,即在其中矣。蓋水去則厥自除也。不爾者,謂不治其水,則水漬下入於胃,必作利也。

吳人駒曰:氣脈流行,不循常道,是為悖逆,名之曰厥。但厥有痰、實、寒、熱、氣、水之不同,此因於水者也。水氣不循故道,則水之寒氣上乘於心而為悸,故治水即所以去悸,而厥亦回。設或不然,則水之甚者,其土沮洳,因為之利矣。

04

傷寒脈微而厥,至七、八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘,今病者,靜而復時煩者,此為藏寒。蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人當自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之,又主久利。

【按】 此為藏寒之「此」字,當是「非」字,若是「此」字,即是藏厥,與辨蚘厥之義不屬。

【註】 首條總論厥陰陽邪化熱,此條詳辨厥陰陰邪化寒,以明藏厥、蚘厥之不同,而出其治也。傷寒脈微而厥,厥陰脈證也。至七、八日不回,手足厥冷,而更通身膚冷,躁無暫安之時者,此為厥陰陽虛陰盛之藏厥,非陰陽錯雜之蚘厥也。若蚘厥者,其人當吐蚘,今病者靜而復時煩,不似藏厥之躁無暫安時,知非藏寒之躁,乃蚘上膈之上也,故其煩須臾復止也,得食而吐又煩者,是蚘聞食臭而出,故又煩也。得食蚘動而嘔,蚘因嘔吐而出,故曰:其人當自吐蚘也。蚘厥主以烏梅丸,又主久利者,以此藥性味酸苦辛溫,寒熱並用,能解陰陽錯雜,寒熱混淆之邪也。藏厥者,宜吳茱萸湯。兼少陰者,宜四逆、通脈、附子等湯,臨證者,酌而用之可也。

【集註】 方有執曰:脈微而厥,統言之也。膚冷,言不獨手足,以見陽氣內陷也。藏厥,言非在經也。

喻昌曰:脈微而厥,則陽氣衰微可知,然未定其為藏厥、蚘厥也。惟膚冷而躁,無暫安時,乃為藏厥,藏厥用四逆及灸法,其厥不回者死。若蚘厥則時厥時煩,未為死候,但因此而馴至胃中,無陽則死矣。

程知曰:言厥,有藏與蚘之別也。藏厥者,腎藏之陽不行也;蚘厥者,手足冷而吐蚘,胃府之陽不行也。蚘厥者,蚘動則煩而有靜時,非若藏厥之躁無暫安時也。此胃陽病而無關於腎陽,故厥雖同,而證則異也。

程應旄曰:脈微而厥,純陰之象,徵於脈矣;七、八日膚冷,無陽之象,徵於形矣。陰極則發躁,無暫安時,此自是少陰藏厥,為不治之證,厥陰中無此也。至於吐蚘,為厥陰本證,則蚘厥可與陰陽不相順接者,連類而明之也。用烏梅丸名曰安蚘,實是安胃,并主久利,見陰陽不相順接,厥而下利之證,皆可以此方括之也。

林瀾曰:陽煩陰躁,煩輕躁重,於藏厥言躁,於蚘厥言煩,已具安危之異矣。藏厥者,陽氣將脫,藏氣欲絕而爭,故藏厥為死證;若蚘厥者,藏氣虛寒,而未至於絕。藏氣寒,則蚘不安其宮而動,藏氣虛則蚘求食而出,是以其證必吐蚘。

烏梅丸方 烏梅三百枚 細辛六兩 乾薑十兩 黃連十六兩 當歸四兩 附子(去皮,炮)六兩 蜀椒(出汗)四兩 桂枝六兩 人參六兩 黃柏六兩

右十味,異搗篩,合治之,以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五斗米下,飯熟搗成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食飲服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。

【集解】 柯琴曰:六經惟厥陰為難治,其本陰,其標熱,其體木,其用火,必伏其所主,而先其所因,或收、或散、或逆、或從,隨所利而行之,謂其中氣,使之和平,是治厥陰之法也。厥陰當兩陰交盡,又名陰之絕陽,宜無熱矣。第其合晦朔之理,陰之初盡,即陽之初生,所以厥陰病熱,是少陽使然也。火王則水虧,故消渴氣上撞心,心中疼熱,氣有餘便是火也。木盛則生風,蟲為風化,饑則胃中空虛,蚘聞食臭而出,故吐蚘,雖饑不欲食也。仲景立方,皆以辛甘苦味為君,不用酸收之品,而此用之者,以厥陰主肝木耳!『洪範』曰:木曰曲直作酸。『內經』曰:木生酸,酸入肝,君烏梅之大酸,是伏其所主也。配黃連瀉心而除疼,佐黃柏滋腎以除渴,先其所因也。連、柏治厥陰,陽邪則有餘,不足以治陰邪也。椒、附、辛、薑大辛之品並舉,不但治厥陰陰邪,且肝欲散,以辛散之也。又加桂枝、當歸,是肝藏血,求其所屬也。寒熱雜用,則氣味不和,佐以人參,調其中氣,以苦酒漬烏梅,同氣相求,蒸之米下,資其穀氣,加蜜為丸,少與而漸加之,緩則治其本也。蚘、昆蟲也。生冷之物與濕熱之氣相成,故藥亦寒熱互用,且胸中煩而吐蚘,則連柏是寒因熱用也。蚘得酸則靜,得辛則伏,得苦則下,信為治蟲佳劑。久利則虛,調其寒熱,酸以收之,下利自止。

05

傷寒六、七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者,死。

【註】 此詳申厥陰藏厥之重證也。傷寒六、七日,脈微,手足厥冷,煩躁者,是厥陰陰邪之重病也。若不圖之於早,為陰消陽長之計,必至於陰氣寖寖而盛,厥冷日深,煩躁日甚,雖用茱萸、附子、四逆等湯,恐緩不及事,惟當灸厥陰以通其陽。如手足厥冷,過時不還,是陽已亡也,故死。

【集註】 方有執曰:灸所以通陽,陽不回,故主死也。

程知曰:六、七日,為邪傳厥陰之時,脈微而厥,未是危證,危在煩躁,為微陽外露耳!

程應旄曰:脈微厥冷而煩躁,是即前條中所引藏厥之證,六、七日前無是也。

汪琥曰:煩躁者,陽虛而爭,乃藏中之真陽欲脫,而神氣為之浮越,故作煩躁。可灸太衝穴,以太衝二穴,為足厥陰脈之所注。穴在足大指下後二寸,或一寸半陷中,可灸三壯。

06

手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。

【註】 此詳申厥陰藏厥之輕證也。手足厥寒,脈細欲絕者,厥陰陰邪寒化之脈證也。然不通身膚冷,亦不躁無暫安時者。則非陽虛陰盛之比,故不用薑、附等輩,而用當歸四逆湯,和厥陰以散寒邪,調榮衛以通陽氣也。若其人內有久寒者,宜當歸四逆湯,加吳茱萸、生薑,以直走厥陰,溫而散之也。

【集註】 程知曰:不用薑、附者,以證無下利,不屬純陰也。蓋脈細欲絕之人,薑、附亦足以劫其陰,故不惟不輕用下,且亦不輕用溫也。

鄭重光曰:手足厥冷,脈細欲絕,是厥陰傷寒之外證,當歸四逆,是厥陰傷寒之表藥也。

當歸四逆湯方 當歸三兩 桂枝三兩 芍藥三兩 細辛三兩 通草二兩 甘草(炙)二兩 大棗(擘)二十五枚

右七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方 於前方內,加吳茱萸半升,生薑三兩。

右九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,溫分五服,一方水酒各四升。

【方解】 凡厥陰病,必脈細而厥,以厥陰為三陰之盡,陰盡陽生,若受邪則陰陽之氣,不相順接,故脈細而厥也。然相火寄居於厥陰之藏,經雖寒而藏不寒,故先厥者後必發熱也。故傷寒初起,見手足厥冷,脈細欲絕者,皆不得遽認為虛寒、而用薑附也。此方取桂枝湯,君以當歸者,厥陰主肝為血室也;佐細辛味極辛,能達三陰,外溫經而內溫藏;通草性極通,能利關節,內通竅而外通榮;倍加大棗,即建中加飴用甘之法;減去生薑,恐辛過甚而迅散也。肝之志苦急,肝之神欲散,甘辛並舉,則志遂而神悅,未有厥陰神志遂悅,而脈細不出,手足不溫者也。不須參、苓之補,不用薑、附之峻者,厥陰、厥逆與太陰、少陰不同治也。若其人內有久寒,非辛溫甘緩之品所能兼治,則加吳茱萸、生薑之辛熱,更用酒煎,佐細辛直通厥陰之藏,迅散內外之寒,是又救厥陰內外兩傷於寒之法也。

07

病者手足厥冷,言:我不結胸,小腹滿,按之痛者,此冷結在膀胱關元也。

【註】 此申上條詳出其證也。經曰:六日厥陰受之。厥陰循陰器,絡於肝,故煩滿而囊縮。邪傳厥陰,其人本自有熱,必從陽化,則煩渴,少腹滿而囊縮,乃四逆散、承氣湯證也。若其人本自有寒,必從陰化,則手足厥冷,少腹滿而囊縮,乃當歸四逆加吳茱萸湯證也。今病者手足厥冷,言我不結胸,是謂大腹不滿,而惟小腹滿,按之痛也。論中有少腹滿,按之痛;小便自利者,是血結膀胱證;小便不利者,是水結膀胱證;手足熱,小便赤澀者,是熱結膀胱證,此則手足冷,小便數而白,知是冷結膀胱證也。

【集註】 成無己曰:手足厥,不結胸者,無熱也。小腹滿,按之痛,下焦冷結也。

程知曰:陽邪結於上,陰邪結於下,手足厥冷,小腹滿,按之痛,其為陰邪下結可知,此當用溫、用灸。關元,穴名,在臍下三寸,為極陰之位,足三陰、任脈之會,膀胱所居也。

程應旄曰:發厥,雖不結胸,而小腹滿實作痛結,則似乎可下。然下焦之結多冷,不比上焦之結多熱也。況手足厥,上焦不結,惟結膀胱關元之處,故曰:冷結也。

08

凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥;厥者,手足逆冷者是也。諸四逆厥者,不可下之,虛家亦然。

【註】 此詳諸條致厥之由,慎不可下也。蓋厥雖陰經俱有,然所屬者厥陰也,故厥陰一病,不問寒熱皆有厥,若無厥,則非厥陰也。太陰寒微,故手足溫而無厥冷;少陰寒甚,故有寒厥而無熱厥;厥陰陰極生陽,故寒厥熱厥均有之也。凡厥者,謂陰陽寒熱之厥也。陰陽不相順接者,謂陰陽之氣不相順接交通也,不相順接交通,則陽自陽而為熱,陰自陰而為寒,即為厥病也。厥者之證,手足逆冷是也。諸四逆厥者,謂諸病四逆厥冷者也。然厥病陰陽已不相順接交通,慎不可下,虛家見厥,尤不可下,故曰:虛家亦然也。

【集註】 成無己曰:手之三陰三陽,相接於手之十指;足之三陰三陽,相接於足之十指。陽氣內陷,不與陰相順接,故手足為之厥冷也。

喻昌曰:厥陰證仲景總不欲下,無非欲邪還於表,使陰從陽解也,此但舉最不可下之二端,以嚴其戒。

09

傷寒五、六日,不結胸,腹濡,脈虛,復厥者,不可下,此亡血,下之死。

【按】 「結胸」二字,當是「大便」二字。不結胸,腹濡,脈虛,復厥,皆無可下之理,而曰:不可下,何所謂耶?

【註】 此承上條詳申不可下之義也。傷寒五、六日,邪至厥陰之時,不大便似可下也。若腹濡、脈虛、復厥者,此為亡血虛躁,更不可下也,下之則蹈虛虛之戒而死矣。大病、汗後,產婦、亡血之家,多有此證。

【集註】 張璐曰:傷寒五、六日,邪入厥陰,其熱深矣。今脈虛而復厥,則非熱深當下之可比。以其亡血傷津,大便枯濇,恐人誤認五、六日熱入陽明之燥結,故有不可下之之戒。蓋脈虛、腹濡,知內外無熱,厥則陰氣用事,即當同亡血例治,若其人陰血更虧於陽,或陰中稍挾陽邪,不能勝辛熱者,又屬當歸四逆證矣。

10

傷寒病,厥五日,熱亦五日,設六日,當復厥,不厥者,自愈,厥終不過五日,以熱五日,故知自愈。

【註】 傷寒邪傳厥陰,陰陽錯雜為病,若陽交於陰,是陰中有陽,則不厥冷;陰交於陽,是陽中有陰,則不發熱。惟陰盛不交於陽,陰自為陰,則厥冷也;陽亢不交於陰,陽自為陽,則發熱也。蓋厥熱相勝則逆,逆則病進;厥熱相平則順,順則病愈。今厥與熱日相等,氣自平,故知陰陽和而病自愈也。

【集註】 方有執曰:厥五日,熱亦五日,陰陽勝復無偏也,當復厥不厥,陽氣勝也。陽主生,故自愈可知也。

張璐曰:此云厥終不過五日,言厥之常;後云厥反九日而利,言厥之變,蓋常則易治,變則難復也。

林瀾曰:三陰經傷寒,太陰為始,則手足溫,少陰則手足冷,厥陰則手足厥逆,然病至厥陰,陰之極也,反有發熱之理?蓋陽極而生陰,故陽病有厥冷之證;陰極而生陽,故厥逆有發熱之條。

11

傷寒熱少厥微,指頭寒,默默不欲食,煩躁數日,小便利,色白者,此熱除也。欲得食,其病為愈,若厥而嘔,胸脇煩滿者,其後必便血。

【註】 傷寒熱少厥微,所以手足不冷,而但指頭寒,寒邪淺也。默默,陰也。煩躁,陽也。不欲食,胃不和也。此厥陰陰陽錯雜之輕病,即論中熱微厥亦微之證也。若數日小便利,其色白者,此邪熱已去也,欲得食,其胃已和也,熱去胃和,陰陽自平,所以其病為愈也。若小便不利而色赤,厥不微而甚,不惟默默而且煩,不但不欲食,更嘔而胸脇滿,此熱未除而且深也,即論中厥深熱亦深之證也。熱深不除,久持陰分,後必便血也,所謂數日者,猶曰:連日也。

【集註】 王肯堂曰:設未欲食,宜乾薑甘草湯。嘔而胸脇煩滿者,少陽證也,少陽與厥陰為表裏,邪干其府,故嘔而胸脇煩滿。肝主血,故後必便血。

方有執曰:熱少厥微,邪淺也,所以手足不冷,而但指頭寒。默默,謂無言也。不欲食,厥陰之脈挾胃也。煩躁則內熱,故以小便辨之。欲食,邪退而胃回也。厥而嘔胸脇煩滿者,厥陰脈挾胃貫膈布脇肋也,便血陰邪,必走下竅也。林瀾曰:於熱厥,言指頭寒。於寒厥微者,言手足寒。甚者,言四逆。厥逆輕重淺深,當細味之。

汪琥曰:按此條論仲景無治法。郭壅云:熱不除而便血,可用犀角地黃湯。

12

傷寒一、二日至四、五日,而厥者,必發熱,前熱者後必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微,厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。

【註】 傷寒一、二日即厥,四、五日仍厥不已者,是陰盛陽衰之寒厥也。寒厥者,即藏厥也。若一、二日厥,至四、五日而熱;或一、二日熱,至四、五日而厥,前厥後熱,前熱後厥,是陰陽互為勝復之熱厥也。熱厥者,即陽厥也。厥深者,熱亦深;厥微者,熱亦微,此厥乃應下之熱厥,非當溫散之寒厥也。若誤為寒厥而反溫散之,則助其熱上攻,必口傷爛赤也。

【集註】 成無己曰:經云:諸四逆者不可下之,至此又云應下,最宜詳審。先賢謂熱厥手足雖厥冷,而或有溫時,手足雖逆冷,而手足掌心必煖。戴元禮又以指甲之煖冷紅青,別厥證之寒熱,皆慎之至也。

汪琥曰:此條乃傳經邪熱,陽極似陰之證。傷寒一、二日至四、五日而厥者,言傷寒在一、二日之時本發熱,至四、五日後而厥者,乃邪傳厥陰之候也。必發熱者,言病人四肢及肌表雖厥,而軀殼以內必發熱也。前熱者後必厥,乃申明一、二日為前,四、五日為後,以見熱極必發厥也。陽邪深伏,應須以苦寒之藥下去其熱,使陰氣得伸,則陰陽平,四肢和順而不厥矣。粗工見厥,認以為寒,而反用辛溫之藥,辛溫皆升,引熱上行,必口傷爛赤,以厥陰之脈循頰裏環唇內故也。

13

病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心下滿而煩,飢不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。

【註】 病人手足厥冷,若脈微而細,是寒虛也。寒虛者可溫可補。今脈乍緊勁,是寒實也,寒實者宜溫宜吐也。時煩吐蚘,饑不能食,乃病在胃中也;今心中煩滿,饑不能食,是病在胸中也。寒飲實邪,壅塞胸中,則胸中陽氣為邪所遏,不能外達四肢,是以手足厥冷,胸滿而煩,饑不能食也,當吐之,宜瓜蒂散涌其在上之邪,則滿可消,而厥可回矣。

【集註】 喻昌曰:此與太陽之結胸迥殊,其脈乍緊,其邪亦必乍結,故用瓜蒂散涌載其邪而出,斯陽邪仍從陽解耳!

程應旄曰:手足厥冷,邪氣內阻,脈乍緊,緊而不常,往來中倏忽一見也。

14

傷寒脈滑而厥者,裏有熱,白虎湯主之

【註】 傷寒脈微細,身無熱,小便清白而厥者,是寒虛厥也,當溫之。脈乍緊,身無熱,胸滿而煩厥者,是寒實厥也,當吐之。脈實,大小便閉,腹滿鞕痛而厥者,熱實厥也,當下之。今脈滑而厥,滑為陽脈,裏熱可知,是熱厥也。然內無腹滿痛不大便之證,是雖有熱而裏未實,不可下而可清,故以白虎湯主之。

【集註】 程應旄曰:脈滑而厥,乃陽實拒陰之厥,白虎湯涼能清裏,而辛可解表。故當舍證而從脈也。

林瀾曰:熱厥亦有不同,如傳邪入府,秘結不通,燥矢在內,非下不可者,以承氣治之之證是也。若火極似水,裏有大熱,而大便不閉,無燥糞可除者,滑則裏熱已深,厥則邪陷已極,非以白虎滌其極熱,則亢甚之陽,何以清耶!

吳人駒曰:厥,因陽氣不相順接,其脈當見陰象。脈滑為氣有餘,是陽盛於內,格陰於外,內則實熱,外而假寒者也,白虎以清解實熱,則厥自解矣。辨之之法,冷必不甚,浮而近之則冷,按之肌骨之下,則反熱矣。

15

傷寒脈促,手足厥逆,可灸之。

【註】 傷寒陰證見陽脈者,雖困無害,無寧俟之也。今傷寒脈促,手足厥逆,而曰可灸之者,蓋以欲溫則有陽脈之疑,欲清則有陰厥之礙也。夫證脈無寒熱之確據,設以促之一陽脈清之,惟恐有誤於脈;或以厥之一陰證溫之,又恐有誤於證,故設兩可之灸法,斯通陽而不助熱,回厥而不傷陰也。

【集註】 喻昌曰:傷寒脈促,則陽氣跼蹐可知,更加手足厥逆,其陽必為陰所格拒而不能返,故宜灸以通陽也。

張璐曰:手足厥逆,本當用四逆湯,以其脈促,知為陽氣內阻,而非陽虛,故但用灸以通其陽,不用溫經以助陽也。

16

傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多者,其病當愈,四日至七日熱不除者,必便膿血。傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進,寒多熱少,陽氣退,故為進也。

【註】 傷寒邪在厥陰,陽邪則發熱,陰邪則厥寒,陰陽錯雜,互相勝復,故或厥或熱也。傷寒發熱四日,厥亦四日,是相勝也。今厥反三日,復熱四日,是熱多厥少,陽勝陰退,故其病當愈也。當愈不愈,熱仍不止,則熱鬱於陰,其後必便膿血也。若厥九日,熱反三日,則厥多熱少,陰勝陽退,故為病進也。

【集註】 程知曰:此即厥熱往復之機,知陰陽進退之義,明厥證所重在陽,則厥陰之大旨昭然矣。

張璐曰:太陽以惡寒發熱為病進,恐其邪氣傳裏也;厥陰以厥少熱多為病退,喜其陰盡陽復也。

程應旄曰:厥陰、少陽,一藏一府。少陽在三陽為盡,陽盡則陰生,故有寒熱之往來;厥陰在三陰為盡,陰盡則陽生,故有厥熱之勝復。凡遇此證,不必論其來自三陽、起自三陰,祇論厥與熱之多少。熱多厥少,知為陽勝,陽勝病當愈;厥多熱少,知為陰勝,陰勝病日進。熱在後而不退,則為陽過勝,過勝而陰不能復,遂有便血諸熱證;厥在後而不退,則為陰過勝,過勝而陽不能復,遂有亡陽諸死證。所以調停二者治法,須合乎陰陽進退之機,陽勝宜下,陰勝宜溫,若不圖之於早,坐令陰竭陽亡,其死必矣。

吳人駒曰:『內經』言,人之傷於寒也,則為病熱,熱雖甚不死,是傷寒以熱為貴也。然熱不及者病,太過者亦病。故此二節,論寒熱之多少,以明不可太過與不及也。

17

傷寒始發熱六日,厥反九日而利,凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐為除中,食以索餅,不發熱者,知胃氣尚在,必愈。恐暴熱來,出而復去也,後三日脈之,其熱續在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱三日,並前六日,亦為九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數,其熱不罷者,此為熱氣有餘,必發癰膿也。

【按】 不發熱者之「不」字,當是「若」字,若是「不」字,即是除中,何以下接恐暴熱來出而復去之文也?

【註】 熱而不厥為陽,厥而不熱為陰。傷寒始發熱六日,厥亦六日,至七日仍發熱而不厥者,是陽來復,當自愈也,今厥九日,較熱多三日,是陰勝陽,故下利也。凡厥利者,中必寒,當不能食,今反能食,恐是陰邪除去胃中陽氣,而為除中之病也。恐者,疑而未定之辭也。故以索餅試之,食後不發熱,則為除中,若發熱,知胃氣尚在,則非除中,可必愈也。若食後雖暴發熱,恐熱暫出而復去,仍是除中,故必俟之三日,其熱續在不去,與厥相應,始可期之旦日夜半愈也。若俟之三日後,雖熱不罷而亦不愈,且脈猶數者,此為熱氣有餘,留連榮衛,必發癰膿也。

【集註】 方有執曰:食,飼也。索,常也。謂以素常所食之餅飼之也。一說無肉曰索,謂不令犯食禁也。旦日、明日平旦,朝而陽長之時也;夜半,陰盡陽生之時也,數以候熱。癰膿者,厥陰主血,血熱持久則壅瘀,壅瘀則腐化,故可必也。

吳人駒曰:除者,去也;中者,中氣也,乃中氣除去,欲引外食以自救也。

18

傷寒脈遲六、七日,而反與黃芩湯徹其熱,脈遲為寒,今與黃芩湯復除其熱,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中,必死。

【按】 「傷寒脈遲六、七日」之下,當有「厥而下利」四字,若無此四字,則非除中證矣。有此四字,始與下文反與黃芩湯之義相屬。

【註】 傷寒脈數,六、七日,厥而下利,熱厥下利也,當與黃芩湯徹其熱。今傷寒脈遲六、七日,厥而下利,寒厥下利也,當與理中湯溫其寒。而反與黃芩湯復除其熱,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中,乃胃氣將絕,求食以救,終無補於胃也,故曰必死。

【集註】 方有執曰:反者,言不順於道也。黃芩湯,寒藥也。徹,亦除也。應,亦當也。反能食者,胃欲絕引食以自救也。中,以胃言。死,謂萬物無土不生也。

程知曰:言脈遲為寒,不宜更用寒藥,以致有除中之變也。中氣為陰寒革除,則胃中無根之陽氣將欲盡除,而求救於食,故為死證。

19

傷寒,先厥後發熱而利者,必自止,見厥復利。

【註】 厥逆,陰也。發熱,陽也。先厥後發熱,而利必自止者,是陰退而陽進也。見厥復利者,是陽退而陰進也。熱多厥少,病雖甚者亦可愈;厥多熱少,病雖微者亦轉甚。可知厥熱,乃陰陽進退生死之機也。

【集註】 汪琥曰:厥陰者,陰之盡,厥陰之經,陽氣甚微,故不論陰陽二證,寒熱之邪,但至其經,無有不發厥者,蓋厥即為逆,起於手足,今曰先厥者,此初起便厥,厥即下利發熱者,則陽氣復而利必自止也。

20

傷寒先厥後發熱,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉為痹,發熱無汗,而利必自止,若不止,必便膿血,便膿血者,其喉不痹。

【註】 此承上條而詳辨之,以出其證也。先厥後發熱,下利必自止,厥回利止,其熱若退,為欲愈也。若厥回利止,其熱不退,而反汗出者,是厥陰病。從陽化熱,其邪上循本經之脈,故咽喉痛痹也。若厥回發熱,無汗利不止者,是厥陰邪熱。因利下迫,傷及脈中之血,故必便膿血也。便膿血者,其喉不痹,謂熱邪下利,而不復上病咽痛也。可知下利止,其喉為痹者,謂熱邪已上,病咽痛,即不復病下利也。

【集註】 喻昌曰:先厥後熱下利止,其病為欲愈矣。乃反汗出咽中痛,是熱邪有餘,上攻咽喉而為痹也。既發熱雖無汗,為其陽已回,所以利亦必自止,若不止,則無汗明係邪不外出,熱鬱在裏,必主便膿血也。便膿血者,其喉不痹,見熱邪在裏,即不復在表,在下,即不復在上也。

汪琥曰:咽中痛者,此熱傷上焦氣分也。痹者,閉也。咽中痛甚,其喉必閉而不通,以厥陰經循喉嚨之後,上入頏顙故也。無汗利不止,便膿血者,此熱傷下焦血分也,熱邪注下,則不干上,故曰:其喉不痹。

21

下利脈數,有微熱,汗出,令自愈,設復緊,為未解。

【註】 厥陰下利脈數,熱利也。若熱微汗出,知邪微欲解,下利必自止,故令自愈也。設脈復緊,為表邪猶盛,未能解也。

【集註】 成無己曰:下利,陰病也。脈數,陽脈也。陰病見陽脈者生,微熱汗出,陽氣得通也,利必自愈。諸緊為寒,設復脈緊,寒邪猶盛,故云:未解。

沈明宗曰:數條乃指厥而下利便膿血者。或見實大、浮數、微弱、沉濇、弦緊、洪長諸脈,當分虛、實、寒、熱,即知欲愈未愈,真為察病之微旨也。

22

下利有微熱而渴,脈弱者,令自愈。

【註】 厥陰下利,有大熱而渴,脈強者,乃邪熱俱盛也。今下利有微熱而渴,脈弱者,是邪熱衰也,邪熱既衰,故可令自愈也。

【集註】 方有執曰:微熱,陽漸回也。渴,內燥未復也。脈弱,邪退也。令自愈,言不須治也。

程知曰:下利以陽復邪微為愈,微熱而渴,證已轉陽,脈弱則邪氣已退,故不治自愈。若下利大熱脈盛,又是逆候矣。

23

下利脈數而渴者,令自愈,設不差,必圊膿血,以有熱故也。

【註】 此承上條互言,以詳其變也。下利脈數而渴者,是內有熱也,若身無熱,其邪已衰,亦可令自愈也。設下利脈數而渴,日久不差,雖無身熱,必圊膿血,以內熱傷陰故也。

【集註】 方有執曰:脈數,與上文微熱,互相發明。

程應旄曰:脈數而渴,陽勝陰矣,故亦令自愈。若不差,則陰虛熱入,經所云脈數不解,而下利不止,必協熱而便膿血是也。

24

下利,寸脈反浮數,尺中自濇者,必圊膿血。

【註】 厥陰熱利,寸脈當沉數,今寸脈反浮數,是熱在外而不在內也。尺中自濇者,是在外之熱不解,乘下利入裏,傷及其陰,熱與血瘀,必圊膿血也。

【集註】 喻昌曰:脈見浮數,若是邪還於表,則尺脈自知,今尺中自濇,乃熱邪摶結於陰分,雖寸口得陽脈,究竟陰邪必走下竅,而便膿血也。

汪琥曰:此條乃下利變膿血之候也。熱利而得數脈非反也,得浮脈則為反矣。此條論無治法,宜以仲景黃芩湯代之。

25

下利脈沉弦者,下重也。脈大者,為未止,脈微弱數者,為欲自止,雖發熱,不死。

【註】 此詳申上條,下利圊膿血之證脈也。脈沉,主裏,脈弦,主急。下重,後重也。下利、脈沉弦,故裏急後重也。凡下利之證,發熱脈大者,是邪盛,為未止也。脈微弱數者,是邪衰,為欲自止,雖發熱不死也。由此可知滯下脈大身熱者,必死也。

【集註】 喻昌曰:下利而脈沉弦,主裏急後重,成滯下之證,即今所稱痢證也。脈大者,即沉弦中之大,脈微弱數者,即沉弦中之微弱數也。

26

下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。熱利下重者,白頭翁湯主之。

【註】 此承上條以出其治也。下利欲飲水者,熱利下奪津液,求水以濟乾也。熱利下重者,熱傷氣滯,裏急後重,便膿血也。二者皆以白頭翁湯主之者,以其大苦大寒,寒能勝熱,苦能燥濕也。

【集註】 程知曰:按少陰自利而渴,亦有虛而引水自救者,猶當以小便之赤白,脈之遲數辨之。此言熱邪內結者也,熱邪內結而致下重,故純用苦寒以勝熱而厚腸也。

白頭翁湯方 白頭翁三兩 黃連(去鬚)三兩 黃柏(去皮)三兩 秦皮三兩

右四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,不愈,更服一升。

【方解】 三陰俱有下利證,自利不渴者,屬太陰也;自利而渴者,屬少陰也。惟厥陰下利,屬於寒者,厥而不渴,下利清穀,屬於熱者,消渴下利,下重便膿血也。此熱利下重,乃火鬱濕蒸,穢氣奔逼廣腸,魄門重滯而難出,即『內經』所云:暴注下迫者是也。君白頭翁,寒而苦辛;臣秦皮,寒而苦濇,寒能勝熱,苦能燥濕,辛以散火之鬱,濇以收下重之利也;佐黃連清上焦之火,則渴可止;使黃柏瀉下焦之熱,則利自除也。治厥陰熱利有二,初利用此方之苦以瀉火,以苦燥之,以辛散之,以濇固之,是謂以寒治熱之法;久利則用烏梅丸之酸以收火,佐以苦寒,雜以溫補,是謂逆之從之,隨所利而行之,調其氣使之平也。

27

傷寒下利,日十餘行,脈反實者死。

【註】 傷寒下利,日十餘行,正氣虛也,其脈當虛,今反實者,邪氣盛也。正虛邪盛,故主死也。

【集註】 成無己曰:下利裏虛也,脈當微弱,反實者,病勝藏也,故死。脈不應病,此之謂也。

鄭重光曰:脈實則胃氣失和緩之狀,而真藏之脈獨見,邪盛正脫矣。

28

傷寒六、七日不利,便發熱而利,其人汗出不止者死,有陰無陽故也。

【註】 傷寒六、七日,邪傳厥陰之時也,厥而不利,是陰邪未盛,若便發熱,尚在不死。今六、七日不利,忽而下利,發熱汗出不止者,是陰盛於中,而陽亡於外,故為有陰無陽也,其死可知矣。

【集註】 方有執曰:發熱而利,裏陰內盛也,故曰有陰。汗出不止,表陽外絕也,故曰無陽。

程知曰:言暴下利汗出,為亡陽死證也,六、七日不利,忽發熱而利下,至於汗出不止,渾是外陽內陰,真陽頃刻無存矣。

汪琥曰:寒中厥陰至六、七日,當亦厥六、七日矣,不言厥者,省文也。厥則當利不利者,陽氣未敗,猶能與邪相支吾也,若至發熱,即利者亦當止。今則發熱與利,驟然並至,加之汗出不止,則知其熱非陽回而熱,乃陽脫而熱,故兼下利而汗出不止也。

張令韶曰:厥陰病發熱不死,發熱亦死者有三證:一在躁不得臥,一在厥不止,一在汗出不止。

29

發熱而厥,七日下利者,為難治。

【註】 此詳申上條,發熱而厥之義也。發熱而厥至七日,若厥回利止,則可以自解矣。今發熱而厥至七日,下利不止者,為難治也。蓋上條有陰無陽故主死,此條陰盛而陽不復,故為難治也。

【集註】 方有執曰:厥七日而下利,陰盛而陽不復也。

張璐曰:厥利與熱不兩存之勢也。發熱而厥七日,是熱者自熱,厥利者自厥利,陰陽兩造其偏,漫無相協之期,故雖未見煩躁,已為難治。蓋治其熱則愈厥愈利,治其厥利則愈熱,不至陰陽兩絕不止耳。

30

下利脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清穀者,必鬱冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴陽,下虛故也。

【註】 脈沉而遲,下利清穀,是裏有陰寒也,若其人面有少赤色,身有微熱,又屬表有陽熱也。夫內有裏陰之寒,外有表陽之熱,則陰得陽化而解者有之。但其未解之先,病人必鬱冒汗出而後解。所以然者,面戴之虛陽,與下利之虛陰,兩相和順,故作解也。此非在下之陰,格在上之陽,所以病人雖冒而厥必微,必不似不解之冒厥而甚也。

【集註】 喻昌曰:下利脈沉遲,裏寒也,面少赤有微熱,是仍兼外邪,必從汗解。但戴陽之證,必見微厥,此中大伏危機,其用法當迥異常法矣。六經皆有下利之證,惟少陰、厥陰為難治。蓋邪氣入裏,利深則必致厥,厥深亦必致利,故下利一證,經於少陰、厥陰,皆詳言之。蓋以傷寒下利,則無論少陰、厥陰,其治法皆可會通也。

汪琥曰:鬱冒者,頭目之際,鬱然昏冒,乃陽氣能勝寒邪,裏陽回而表和順,故解。汗出而解,是陽回裏寒散而榮衛和,故汗出,非攻表而使之汗出也。

31

下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。

【註】 此承上條互詳其義,以出其治也。下利清穀,裏寒也;身有微熱,外熱也。上條有無汗怫鬱面赤之表,尚可期其冒汗而解。此條汗出而厥,則已露亡陽之變矣。故主以通脈四逆湯,救陽以勝陰也。

【集註】 方有執曰:下利故曰裏寒,陰不守也;外熱故,汗出,陽不固也。通脈四逆救表裏,通血氣而復陰陽者也。

喻昌曰:上條辨證,此條用藥,互相發明。然不但此也,少陰病下利清穀,面色赤者,已用此法矣。

吳人駒曰:有協熱下利者,亦完穀不化,乃邪熱不殺穀,其別在脈之陰陽虛實之不同。

32

大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。

【註】 通身大汗出,熱當去矣。熱仍不去,而無他證,則為邪未盡而不解也。今大汗出,熱不去,而更見拘急肢疼,且下利厥逆而惡寒,是陽亡於表,寒盛於裏也,故主四逆湯,溫經以勝寒,回陽而斂汗也。

【集註】 方有執曰:大汗出,陽虛而表不固也;熱不去,言邪不除也;內拘急四肢疼者,亡津液而骨氣不利也;下利厥逆,惡寒亡陽,而陰寒內甚也。

程知曰:言大汗後下利厥逆,急宜回陽也。大汗出而熱不去,正恐真陽飛越,若內拘急,四肢痛,更加下利,厥逆,惡寒,則在裏,純是陰寒矣。

程應旄曰:此證大汗出熱不去,何為不在亡陽死證之列?不知亡陽由於汗不止而陽亡,此證內拘急,四肢疼,是汗已止,陽未亡而惡寒,故可行溫法也。

33

大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。

【註】 大汗出汗不收者,桂枝加附子湯證也。大下利,利不止者,理中加附子湯證也。今大汗出,又大下利不止,而更見厥冷,乃陽亡於外,寒盛於中,非桂枝理中之所能治矣,當與四逆湯急回其陽,以勝其陰,使汗利止而厥冷還,則猶可生也。以上三條,皆厥陰少陰同病,因少陰寒甚,故俱從少陰主治也。

【集註】 喻昌曰:此證無外熱相錯,其為陰寒易明,然既云大汗大下,則陰津亦亡,但此際不得不以救陽為急,陽回方可徐救其陰也。

34

下利,手足厥冷,無脈者,灸之不溫,若脈不還,反微喘者死。下利後脈絕,手足厥冷,晬時脈還,手足溫者生,脈不還者死。

【註】 下利手足厥冷無脈者,有陰無陽也。雖用附子四逆輩,恐陽不能急回,宜急灸厥陰以通其陽。若脈還手足溫者生,脈不還手足不溫,反微喘者,乃無氣以續之喘,是陽氣上脫也,故主死。

【集註】 方有執曰:其喘必息短而聲不續,乃陽氣衰絕也。

程知曰:少陰下利,厥逆無脈,服白通湯,脈暴出者死,微續者生。厥陰下利,厥逆脈絕,用灸法,晬時脈還者生,不還者死。可見求陽氣者,非泛然求之於無何有之鄉也,必兩腎之中有幾微可續,然後可藉溫灸為鸞膠耳!

35

傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者,死。傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。

【註】 傷寒發熱下利而厥,反煩躁不得臥者,乃寒盛於中,孤陽擾亂也。或發熱下利至甚,厥逆不止,即不煩躁,亦為表陽外散,裏陽內脫,故均死也。

【集註】 成無己曰:傷寒發熱,邪在表也;下利厥逆,陽氣虛也;躁不臥,病勝藏也,故死。『金匱要略』云:六府氣絕於外者,手足寒;五藏氣絕於內者,下利不禁。傷寒發熱,為邪獨甚,下利至甚,厥不止,為府藏氣絕,故死。

程知曰:厥陰病,但發熱即不死,以發熱則邪出於表,而裏證自除。若外發熱而內厥逆,下利不止,且至煩躁不解,則發熱又為陽氣外散之候,而主死矣。

張璐曰:躁不得臥,腎中陽氣越絕之象也。大抵下利而手足厥冷者,皆為危候,以四肢為諸陽之本故也。加以發熱躁不得臥,不但虛陽發露,而真陰亦已消盡無餘矣,安得不死乎?

36

嘔而脈弱,小便復利,身有微熱,見厥者,難治,四逆湯主之。

【註】 厥陰嘔而脈弱,大便多利,今小便復利,雖身有微熱,而又見厥冷,是邪既上逆,而下焦虛寒不固,為陰進陽退之象,故為難治。以四逆湯主之者,急壯其陽也,陽回則可望生矣。

【集註】 方有執曰:脈弱雖似邪衰,而小便復利,則是裏屬虛寒也。故曰:見厥者難治。以身之有微熱,故雖厥猶可以四逆湯救其陽,使之復也。

程知曰:言嘔而厥者,宜溫其下也。嘔者,邪氣上逆也。脈弱小便利,虛寒見於下也。身有微熱,當為陽邪在表,然見厥逆,則為陰盛於裏,而微陽有不能自存之憂也。

汪琥曰:按諸條厥利證,皆大便利。此條以嘔為主病,獨小便利而見厥,前後不能關鎖,用四逆湯以附子散寒,下逆氣,助命門之火,上以除嘔,下以止小便,外以回厥逆也。

37

乾嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。

【註】 太陰有吐食而無嘔也;少陰有欲吐不吐,咳而嘔也;厥陰之厥而嘔,嘔而吐蚘也。今乾嘔者,有聲無物之謂也;吐涎沫者,清涎冷沫隨嘔而出也,此由厥陰之寒,上干於胃也。三陽有頭痛,必兼身熱,至於太陰、少陰二經,皆無頭痛,惟厥陰與督脈會於巔,故有頭痛而無身熱也。此少陽不解,傳入厥陰,陰邪上逆,故嘔而頭痛也。以吳茱萸湯主之,從厥陰本治也。

【集註】 程知曰:此言嘔而頭痛者,宜溫中而降逆也。

張錫駒曰:嘔者,有聲有物者也;吐者,吐出其物也。故有乾嘔,而無乾吐,今乾嘔吐涎沫者,涎沫隨嘔而吐出也。

38

嘔家有癰膿者,不可治嘔,膿盡自愈。

【註】 心煩而嘔者,內熱之嘔也;渴而飲水嘔者,停水之嘔也。今嘔而有膿者,此必內有癰膿,故曰不可治,但俟嘔膿盡自愈也。蓋癰膿腐穢欲去而嘔,故不當治,若治其嘔,反逆其機,熱邪內壅,阻其出路,使無所泄,必致他變,故不可治嘔,膿盡則熱隨膿去,而嘔自止矣。

【集註】 汪琥曰:肺胃成癰,由風寒蘊於經絡,邪鬱於肺,或入胃府,變而為熱,熱甚則氣瘀血積而為癰。癰者,壅也,言熱毒壅聚而成膿也。鄭重光曰:邪熱上逆 ,結為內癰,肺胃之癰是也。

39

厥陰中風,脈微浮,為欲愈,不浮為未愈。

【註】 厥陰中風,該傷寒而言也。脈微,厥陰脈也。浮,表陽脈也。厥陰之病,既得陽浮之脈,是其邪已還於表,故為欲愈也。不浮則沉,沉,裏陰脈也。是其邪仍在於裏,故為未愈也。

【集註】 成無己曰:脈浮,為邪氣還表作汗之兆,故云:欲愈。不浮則邪氣深入,正多變證,故云:未愈。

方有執曰:風脈當浮,以厥陰本微緩不浮,故微浮則邪見還表,為欲愈也。

40

厥陰病,欲解時,從丑至卯上。

【註】 丑、寅、卯三時,厥陰風木乘王之時也。正氣得其王,則邪自退,故病解。

【集註】 方有執曰:厥陰之解,自寅卯而終;少陽之解,自寅卯而始。蓋寅為陽初動,陰尚強,卯為天地闢,陰陽分,所以二經同旺,其病之解,由此而終始也。

音切 撞宅江切 漬疾智切 蒂音帝 食與飼同 索當作素 癮於容切 痹音畀 清與圊同 圊七情切 晬祖對切

御纂醫宗金鑑卷九

辨合病併病脈證並治篇

傷寒有六經之證,有六經之脈,證脈井然不雜,則可直指為某經之病。若兩經、三經,陰陽混淆,不可以一經名者;或一經未罷又傳一經,二經、三經同病,不歸併一經者,則名曰合病。或二經、三經同病,其後歸併一經自病者,則名曰併病。論中所著合病、併病,雖單舉陽經,未及陰經,然陽經既有合病、併病,則陰經亦必有之可知矣。如太陽病脈反沉,少陰病反發熱,是少陰、太陽合病也;陽明病脈遲,太陰病大實痛,是太陰、陽明合病也;少陽病脈細而厥,厥陰病嘔而發熱,是厥陰、少陽合病也。是雖無合病之名,而確有合病之實。且三陽皆有發熱證,三陰皆有下利證,如發熱而下利,是陰陽合病也,陰陽合病,若陽盛者屬陽經,則下利為實熱,即論中所謂太陽、陽明,陽明、少陽,太陽、少陽,合病者是也。陰盛者屬陰經,則下利為虛寒,即論中所謂少陰下利反發熱不死,少陰下利清穀,裏寒外熱,不惡寒而面赤者是也。蓋陽與陽合,不合於陰,為三陽合病,則不下利而自汗出,乃白虎湯證也;陰與陰合,不合於陽,為三陰合病,則不發熱而吐利厥逆,乃四逆湯證也。誠以人之藏府互根,陰陽相合,三陽既有合併之病,則三陰亦有合併之病,不待言矣。

01

太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。

【註】 一經未罷,又傳一經、二經、三經同病,而不歸併一經者,謂之合病。太陽與陽明合病者,謂太陽之發熱,惡寒無汗,與陽明之煩熱不得眠等證,同時均病。表裏之氣,升降失常,故不下利,則上嘔也。治法只須先解太陽之表,表解而陽明之裏自和矣。若利則宜葛根湯表而升之,利自可止;嘔則加半夏,表而降之,嘔自可除也。

【集註】 成無己曰:邪氣外盛,陽不主裏,則裏氣不和。裏氣下而不上者,但利而不嘔;裏氣上逆而不下者,但嘔而不利,故以葛根湯以散表邪,加半夏以下逆氣也。

葛根湯方 葛根四兩 麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 芍藥二兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩大棗(擘)十二枚

右七味,㕮咀,以水一斗,先煮麻黃葛根,減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝法,將息及禁忌。

葛根加半夏湯方 於葛根湯內,加半夏半升,餘依葛根湯法。

【方解】 是方即桂枝湯加麻黃、葛根也。麻黃佐桂枝,發太陽榮衛之汗;葛根君桂枝,解陽明肌表之邪。不曰桂枝湯加麻黃、葛根,而以葛根命名者,其意重在陽明,以嘔利多屬陽明也。二陽表急,非溫服,覆而取汗,其表未易解也。或嘔,或利,裏已失和,雖啜粥而胃亦不能輸精於皮毛,故不須啜粥也。

【集解】 柯琴曰:李杲定為陽明經藥,潔古云:未入陽明者,不可便服,豈二子未讀仲景書耶?要之葛根、桂枝,俱是解肌和裏之劑,故有汗、無汗,下利、不下利,俱可用,與麻黃之專於發表者不同也。

汪琥曰:『外台方議』問曰:經云下利不可發汗,發汗則脹滿,今此下利又發汗者何也?答曰:少陰病下利清穀者,為裏虛,若更發汗,則脾虛而脹。今太陽病未罷,或有頭痛、惡風寒等證,尚在於表,其脈尚帶浮,便傳入陽明而有口渴、身熱等證,又自下利,必須此方發散太陽之表,以中有葛根能除陽明之邪也。故諸證但發熱,兼有裏而脈浮者,此方最善。

02

太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。

【註】 太陽陽明合病,不利不嘔者,是裏氣實不受邪也。若喘而胸滿,是表邪盛,氣壅於胸肺間也。邪在高分之表,非結胸也,故不可下,以麻黃湯發表通肺,喘滿自愈矣。

【集註】 喻昌曰:兩經合病,當用兩經之藥,何得專用麻黃湯耶?蓋太陽、陽明兩邪相合,邪攻其胃,不嘔則利,故用葛根湯‧今邪攻其肺,所以喘而胸滿,麻黃杏仁者,肺氣喘逆之專藥也。

魏荔彤曰:二經合病,獨見證於胸肺之間,喘而作滿,此正二經之表邪為患,不可誤認胸膈屬裏,妄施攻下,如大、小陷胸之類也。

03

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯,若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

【註】 太陽與少陽合病,謂太陽發熱、惡寒,與少陽寒熱往來等證並見也。若表邪盛,肢節煩疼,則宜與柴胡桂枝湯,兩解其表矣。今裏熱盛而自下利,則當與黃芩湯清之,以和其裏也。若嘔者,更加半夏、生薑,是清和之中兼降法也。

【集註】 程知曰:言太陽、少陽合病下利,宜用和法也。曰太陽則尚有表證也。然已見下利,則入裏之熱已明,故不解外而清內。成無己云:太陽、陽明合病,下利為在表,當與葛根湯;陽明、少陽合病,下利為在裏,可與承氣湯。此太陽、少陽合病,下利為在半表半裏,非汗下所宜,故與黃芩芍藥以和解之。嘔者,邪上逆也。故加半夏、生薑以散逆氣。

汪琥曰:太、少合病而至下利,則在表之寒邪,悉入而為裏熱矣。裏熱不實,故與黃芩湯以清裏熱,使裏熱清而在表之邪自和矣。所以此條病,不但太陽桂枝在所當禁,并少陽柴胡亦不須用也。

黃芩湯方 黃芩三兩 甘草(炙)二兩 芍藥二兩 大棗(擘)十二枚

右四味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方 於黃芩湯方內,加半夏半升,生薑三兩,餘依黃芩湯法

【方解】 裏熱不和,故自下利,用黃芩清熱,甘草和中,得芍藥、大棗其功倍焉,熱清裏和,而利可止。

【集解】 柯琴云:因熱不在半表,故不用柴胡,熱已入半裏,故主黃芩加芍藥也。非微弱胃虛,不須人參,若兼嘔者,仍加半夏、生薑可也。

04

陽明、少陽合病,必下利,其脈不負者為順也。負者失也,互相尅賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

【註】 陽明屬土,少陽屬木,二經偏裏,故合病必下利也。陽明脈大,少陽脈弦,脈得大弦,是為本脈,宜黃芩湯清熱和土,兼瀉木邪,利自止矣。若脈單大不弦,則為土不受邪,其病易愈,名為順也;單弦不大,則為木來剋土,其病難治,名為負也。今脈不大,弦而滑數,則知非木土為害,乃宿食為病之熱利也,故不用黃芩湯,而以大承氣湯下之也。太陽、陽明合病下利,表證居多,故以葛根湯發之;陽明、少陽合病下利,裏證居多,故以大承氣湯攻之;太陽、少陽合病下利,半表半裏居多,故以黃芩湯和之。若非合病,則桂枝湯、麻黃湯,分主太陽之表,五芩散、抵當湯分主太陽之裏;葛根湯主陽明之表,三承氣湯主陽明之裏;小柴胡湯主少陽之表,大柴胡湯主少陽之裏,是各有耑司也。

【集註】 張兼善曰:凡合病皆下利,各從外證以別焉。夫太陽病,頭項痛,腰脊強;陽明病,目痛鼻乾,不得臥;少陽病,胸脇痛,耳聾,凡遇兩經病證,齊見而下利者,曰合病也。然兩經但各見一、二證便是,不必悉具。

林瀾曰:此節是三證在內,大承氣只治得脈滑而數有宿食之證,非並治上兩證也。其脈不負者,雖下利而脈未至純弦也,不言治法。陶華謂:嘗以小柴胡,加葛根白芍治之,取效如拾芥是也。負者,脈純弦也。土敗但見鬼賊之脈,不必治矣。蓋雖同是陽明之合病,而有入經在府之殊,安可以在經之際,概歸之承氣乎?

05

三陽合病,脈浮大上,關上,但欲眠睡,目合則汗。

【按】 浮大上之「上」字,當是「弦」字,始合論中三陽合病之脈。若是「上」字,則經論中從無兩寸脈,主三陽病之理。

【註】 脈浮大弦,三陽合病之脈也。浮大弦皆見於關上,知三陽之熱邪,皆聚於陽明也。熱聚陽明,則當煩不得眠,今但欲眠睡,是熱盛神昏之昏睡也,昏睡自然目合,熱蒸則汗自出也。若施治得宜,使邪還於表而解,否則未可卜也,宜以柴胡、桂枝、白虎三湯,酌其所當,合而用之可也。

【集註】 方有執曰:太陽脈浮,陽明脈大,關上乃少陽之部位,故曰:三陽合病。

魏荔彤曰:診其脈浮為太陽,大為陽明,其長上於關上,則弦可知矣。弦又為少陽,是三陽之經同受邪,所以三陽之脈同見病。如此再諦之於證,但欲眠睡非少陰也,乃陽盛神昏之睡也。及目合則汗出,是陽勝爭於陰中之汗出也。

06

三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,讝語,遺尿,發汗則讝語,下之則額上生汗,手足逆冷,若自汗出者 ,白虎湯主之。

【註】 此承上條復詳其證,以明其治也。三陽合病者,太陽、陽明、少陽合而為病也。必太陽之頭痛、發熱,陽明之惡熱、不眠,少陽之耳聾、寒熱等證皆具也。太陽主背,陽明主腹,少陽主側,今一身盡為三陽熱邪所困,故身重難以轉側也。胃之竅出於口,熱邪上攻,故口不仁也。陽明主面,熱邪蒸越,故面垢也。熱結於裏則腹滿;熱盛於胃,故讝語也。熱迫膀胱則遺尿;熱蒸肌腠,故自汗也。證雖屬於三陽,而熱皆聚胃中,故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗,則津液愈竭,而胃熱愈深,必更增讝語;若從陽明之裏下之,則陰益傷而陽無依則散,故額汗肢冷也。要當審其未經汗下,而身熱自汗出者,始為陽明的證,宜主以白虎湯,大清胃熱,急救津液,以存其陰可也。

【集註】 江琥曰:或問白虎湯何以能解三陽之熱?答云:病至自汗出,則太、少之邪總歸陽明矣,安得不從陽明而專治之耶?

鄭重光曰:三陽合病,表裏俱傷也。發汗偏攻太陽,則邪併於陽明而讝語益甚。攻下偏治陽明,則額上生汗,汗出不流,手足厥冷,必成亡陽之證。然則既不宜於汗下,惟有白虎一湯,兩解陽明表裏之熱。若無自汗,表猶未解,尚不可用此條,當與暍證參治也。

07

二陽併病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出、不惡寒。若太陽證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之、熏之。若發汗不徹,不足言,陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹,以脈濇故知也。

【按】 當解之下「熏之」二字,當是「以汗」二字,始與上下文義相屬。

【註】 一經未罷,又傳一經,同病而後歸併一經自病者,名曰併病。二陽者,太陽、陽明也。太陽初得病時發汗,汗出不徹,未盡之邪,因而轉屬陽明,若續自微微汗出,不惡寒反惡熱,始為陽明可下之證。若不微微汗出,而惡寒者,則是太陽之表猶未罷,不可下也,下之為逆矣。如已經發汗,尚有未盡之表,宜仍與麻桂各半湯,或桂枝二越婢一湯,小小發汗,以和其表,自可解也。緣緣,接連不已也,正赤,不雜他色也,謂滿面接連赤色不已也。此由於汗出不徹,故陽氣怫鬱不得宣越,所以其人煩躁短氣,脈濇,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,求之而不可得也。是皆邪氣壅甚於經,漫無出路,但坐以汗出不徹之故耳。當更用大青龍湯或葛根湯,發其汗則愈矣。

【按】 面赤一證,勞損顴紅,發於午後者,骨蒸陰虛也。格陽浮赤,兼厥利脈微者,陽虛也。赤色深重,潮熱便鞕,裏實也。赤色淺淡,惡寒無汗,表實也。短氣脈濇,內因多氣血虛,若外因短氣,必氣麤,是汗出不徹,邪氣壅促胸中,不能布息之短氣,非過汗傷氣,氣乏不足續息之短氣也。外因脈濇必有力,是汗出不徹,邪氣壅滯,榮衛不能流通之脈濇,非過汗傷液,液少不滋脈道之脈濇也。

【集註】 王肯堂曰:因病太陽,故當汗;因病陽明,故當小汗。先字最有次第,乃仲景之樞機也。下之以大、小承氣,汗之以麻黃等湯 。

程應旄曰:太陽既轉屬陽明,宜從陽明治矣。然恐轉遞之處,表邪去尚未盡,裏邪乘其未深,兩邪相持,而前後互見,是曰併病。縱使表少裏多,終是帶表之陽明也。太陽不應有腹痛,以邪無出路,意欲內攻,故乍在仍不知其處。

林瀾曰:汗不徹者,脈必濇,非再汗邪奚自去乎?是知未汗則為併病,已汗即為轉屬陽明。未汗則為陽氣怫鬱在表,已汗則為汗出不徹。汗不徹者,必更汗之;轉屬者,必下除之;未汗者,可小發汗;怫鬱者,可解之以汗。邪由不同,為病自不同,故施治亦不同耳。

08

二陽併病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而讝語者,下之則愈,宜大承氣湯。

【註】 二陽併病,太陽、陽明同病也。太陽證罷,盡歸併於陽明,所以但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而讝語也,是皆陽明胃實之證,故下之則愈,宜大承氣湯。

【集註】 喻昌曰:併病二條,皆是太陽、陽明。上條初入陽明,太陽之邪未徹,故仍宜汗之;此條已入陽明,太陽證罷,而盡歸併陽明,故宜下之。

程知曰:併病者,一經證多,一經證少,有歸併之勢也。太陽證罷,而歸併陽明,但手足漐漐汗出,是大便已鞕也,與大承氣湯以下胃熱可也。

09

太陽與少陽併病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞鞕者,當刺大椎、第一間、肺俞、肝俞。慎不可發汗,發汗則讝語。脈弦,五、六日,讝語不止,當刺期門。

【註】 太陽與少陽併病,故見頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞鞕之證。而曰、或曰時如者,謂兩陽歸併未定之病狀也。病狀未定,不可以藥,當刺肺俞,以瀉太陽,以太陽與肺通也;當刺肝俞,以瀉少陽,以肝與膽合也。故刺而俟之,以待其機也。苟不知此,而以頭項強痛為太陽之邪,目眩胸滿為少陽之邪,發其汗,兩陽之邪乘燥入胃,則發讝語。設脈長大,則猶為順,可以下之,今脈不大而弦,五、六日讝語不止,是土病而見木脈也,名曰負。負者,尅賊也。慎不可下,當刺期門,以直瀉其肝可也。

【集註】 方有執曰:併,猶合也。彼此相兼合,而有輕重多寡之不同,謂之併。蓋少陽間隔陽明,去太陽遠,故但兼併也。

喻昌曰:少陽之脈,絡脇肋間,併入太陽之邪,則與結胸證似是而實非也。肝與膽合,刺肝俞所以瀉膽也。膀胱不與肺合,然肺主氣,刺肺俞以通其氣,斯膀胱之氣化行,而邪自不能留矣。發汗則讝語,與合病木盛剋土之意同。脈弦亦即合病內少陽勝而陽明負之互詞,刺期門以瀉木邪之盛也。

林瀾曰:大椎即百勞穴,一椎上陷中,主瀉胸中諸熱氣。第一間疑即商陽,在手食指內側,主胸中氣滿,熱病汗不出。肝俞在九椎下,肺俞在三椎下,各去脊中二寸,二穴並主瀉五藏之熱。期門在乳根二肋端,主傷寒,胸中煩熱,過經汗不出。

10

太陽少陽併病,心下鞕,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之 。

【註】 此承上條,戒不可下之義也。太陽、少陽併病,心下鞕而眩者,少陽也;頸項強者,太陽也。當刺肺俞、肝俞,以瀉太陽、少陽之邪,慎不可下也。若以心下鞕,而誤下之,必變逆候矣。

【集註】 成無己曰:慎勿下之。攻少陽之邪,太陽之邪乘虛入裏,必作結胸。經曰:太陽、少陽併病,而反下之,成結胸。

程知曰:上言不可汗,此言不可下也。不可汗,恐其讝語;不可下,恐其結胸也。

程應旄曰:此併病心下鞕居首,頸項強而眩次之,似尚可下,不知少陽三法有禁,只可刺而慎勿下也。

汪琥曰:大椎一穴,實合太、少而齊瀉。諸家註皆不明用鍼之理,竟置大椎而不論,大誤之極。

11

太陽少陽併病,而反下之,成結胸,心下鞕,下利不止,水漿不下,其人心煩。

【註】 此承上條,而言誤下之變也。太陽、少陽併病,不刺肺俞、肝俞,而反下之,兩陽之邪,乘虛陷裏,則時如結胸,竟成結胸矣。心下鞕,變為下利不止,水漿不入矣。上不入而下常出,則中空無物,其人心煩忙亂,而變成壞證,雖有前條刺法,亦無所用矣。

【集註】 程知曰:此二陽併病,誤下之變也。太陽表邪乘虛入裏,則為結胸,心下鞕;少陽半裏之邪,乘虛入裏,則為下利不止。上下俱病,而陽明之居中者,遂至水漿不入,而心煩也。

喻昌曰:併病即不誤用汗、下,已如結胸,心下痞鞕矣,況又誤下乎?故比太陽一經,誤下之變、殆有甚焉。其人心煩似不了之語,然經謂結胸證具,躁煩者死,意此亦謂其人心煩者,死乎?

汪琥曰:太陽病在經者,不可下,少陽病,下亦在所當禁,故以下之為反也。

御纂醫宗金鑑卷十

辨差後勞復食復陰陽易病脈證並治篇

傷寒新愈,起居作勞,因而復病,謂之勞復。強食穀食,因而復病,謂之食復。男女交接,復而自病,謂之房勞復。男女交接,相易為病,謂之陰陽易,謂男傳不病之女,女傳不病之男,有如交易也。蓋因其人新差,餘邪伏於藏府,未經悉解,故犯之輒復也。學者於臨證時,審其脈證而詳辨之,則施治自無誤矣。

01

大病差後,勞復者,枳實梔子豉湯主之。若有宿食者,加大黃,如博碁子五六枚。

【註】 大病差後,謂傷寒病新差後也。勞復者,謂起居作勞復病,非房勞復也,宜枳實梔子豉湯主之。溫覆,令微似汗自愈,不取其涌者,以熱不在胸而在經也。若因過食復病者,謂之食復,以有宿食也,宜枳實梔子豉湯加大黃下之。

【集註】 成無己曰:勞復則熱氣浮越,與枳實梔子鼓湯以解之。食復則胃有宿積,加大黃以下之。

王肯堂曰:傷寒之邪自外入,勞復之邪自內發。

枳實梔子鼓湯方 枳實(炙)三枚 梔子(擘)十四枚 豉(綿裹)一升

右三味,以清漿水七升,空煮取四升,納枳實、梔子,煮取二升,下豉更煮五、六沸,去滓,溫分再服,覆令微似汗。

【方解】 是方也,用清漿水七升,空煮至四升者,是欲水之熟而趨下,不欲上涌作吐也。下豉煮五、六沸即去滓者,取其清腐之氣走表,易於取汗也。太陽用之以作吐,勞復用之以作汗。仲景用方之妙,藥品雖同,煎法各異,故施用不同也,於此可類推矣。

【集解】 方有執曰:大邪初退,血氣新虛,起居作勞,復生餘熱,乃用苦寒以發其微汗者,以勞傷之復熱,與初病之實熱不同倫也。方中用清漿水七升,空煮至四升,全是欲水之熟而趨下,不至上涌作吐,與太陽中篇下後身熱取吐之法不同,所以覆令微似汗也。

02

傷寒差已,後更發熱,小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之,脈沉實者,以下解之。

【註】 此承上條詳言證脈,以別其治也。傷寒差已,後更復發熱者,雖有勞復、食復之別,然須分或宜和,或宜汗、或宜下之不同。如脈浮有表,當以汗解者,用枳實梔子豉湯汗之;脈沉有裏者,當以下解者,用枳實梔子豉加大黃湯下之;若無表裏證,當和解之者,用小柴胡湯和之。對證施治,斯為合法。

【集註】 方有執曰:此示病後不謹調理,致復之大法。脈浮,有所重感者也。脈沉、飲食失節也。

魏荔彤曰:大病後不宜大汗,喻注謂用枳實梔豉湯以微汗是也。大病後不宜大下,喻注謂枳實梔豉湯加大黃以微下是也。然亦有不能盡該者,凡於汗下之中,留心其為大病之後,庶治復病,而不礙於大病後也。

03

大病差後,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之。

【註】 傷寒病差後,從腰以下腫者,是有水氣也,宜牡蠣澤瀉散,峻逐水氣,恐緩則水盛,必上犯陽部也。

【集註】 成無己曰:大病差後,脾胃氣虛,不能制約腎水,水溢下焦,故腰以下為腫也。『金匱要略』云:腰以下腫,當利小便,與牡蠣澤瀉散,利小便而散水可也。

牡蠣澤瀉散方 牡蠣(熬) 澤瀉 栝蔞根 蜀漆(煖水洗去腥) 商陸根(熬) 海藻(洗去鹹) 苦葶藶(熬)各等分

右七分,異搗下篩為散,更入臼中治之,白飲和服方寸匕,日三服,小便利,止後服。

【方解】 水停於內,外泛作腫,腰以上者,當汗之,小青龍、越婢是也。腰以下者,當利小便,此方是也。以牡蠣破水之堅,澤瀉利水之蓄,海藻散水之泛,栝蔞根消水之腫,又以蜀漆、苦葶藶、商陸根,辛苦有毒之品,直搗其巢,峻逐水氣,使從大、小二便而出。然此方施之於形氣實者,其腫可隨愈也,若病後土虛,不能制水,腎虛不能行水,則又當別論,慎不可服也。

04

大病差後,喜唾,久不了了,胸上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸。

【註】 大病差後,喜唾,久不了了者,胃中虛寒,不能運化津液,聚而成唾,故唾日久無已時也,宜理中丸以溫補其胃,自可已也。

【集註】 程知曰:病後陽氣不足,胃中虛寒,不內津液,故喜唾不了了。前牡蠣澤瀉用散者,欲其戀肺而下水也;此理中用丸者,欲其溫胃而收唾也。

喻昌曰:身中津液,因胃寒凝結而成濁唾,久而不清,其人必消瘦索澤,故不用湯藥蕩滌,而用圓藥緩圖也。

張璐曰:傷寒差後體虛,每有遺熱,故禁溫補,即間有素稟虛寒者,祇宜理中圓調理,未嘗輕用桂、附也。

05

傷寒解後,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之。

【註】 傷寒解後虛羸,寒傷形也;少氣,熱傷氣也;氣逆欲吐,餘邪挾飲犯胃也。故宜竹葉石膏湯,益虛清熱,以降逆氣也。

【集註】 方有執曰:病後虛羸少氣,脾胃未強,飲食難化,則痰飲易生,飲停氣逆,故欲吐也。

程知曰:傷寒解後,津液不足,則虛羸;餘熱不盡,則傷氣,與竹葉石膏湯,以調胃而去虛熱。蓋前條是治病後虛寒,此條是治病後虛熱也。

竹葉石膏湯方 竹葉二把 石膏一觔 半夏(洗)半升 人參二兩 甘草(炙)二兩 粳米半升 麥冬(去心)一升

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,內粳米,煮米熟湯成。去米,溫服一升,日三服。

【方解】 是方也,即白虎湯去知母,加人參、麥冬、半夏、竹葉也。以大寒之劑,易為清補之方,此仲景白虎變方也。經曰:形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味。故用人參、粳米,補形氣也;佐竹葉、石膏,清胃熱也。加麥冬生津,半夏降逆,更逐痰飲,甘草補中,且以調和諸藥也。

06

病人脈已解,而日暮微煩,以病新差,人強與穀,脾胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,損穀則愈。

【註】 病人脈已解,謂病脈悉解也。惟日西微煩者,以病新差,強食穀蚤,胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,不須藥也,損穀自愈。

【集註】 方有執曰:強與穀,謂強其進食也。損者,言當節減之也。

喻昌曰:註家牽引日暮為陽明之王時,故以損穀為當小下。不知此論差後之證,非論六輕轉陽明之證也。日暮,即『內經』日西而陽氣已衰之意,所以不能消穀也。不可引前條宿食,輕用大黃,重傷脾胃也。

王鶴田曰:此言差後強食,而為虛中之實證也。病後起居坐臥,俱宜聽其自然,不可勉強,強則非其所欲,反逆其性而不安矣,不特一食也。

07

傷寒陰陽易之為病,其人身體重,少氣,少腹裏急,或引陰中拘攣,熱上衝胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急者,燒裩散主之。

【註】 傷寒新愈之後,男女不謹,偶犯餘事,發熱復病者,謂之房勞復。男以六味地黃湯主之,女以四物湯主之,隨證加減治之可也。若犯餘事,男病傳女,女病傳男,相易為病,謂之陰陽易。其證身重少氣,少腹急痛,牽引陰中,膝脛拘急,或熱氣衝胸,頭重不欲舉,眼中生花等證,皆餘毒乘虛傳易也,當以燒裩散主之。

【集註】 王肯堂曰:房勞復病,謂新差之後,或尚未愈,而男婦相交接復病者,若同陰陽易證,則從陰陽易治。亦有寒熱多汗,頭重目眩,腹中拘急,百節解離,經脈緩弱,筋骨痿軟,不能動移,精髓空虛,心神恍惚,遷延歲月方死者,宜當歸四逆湯。厥者加附子,寒者加吳茱萸、生薑,以治之。按:差後男女交合而病者,若無陰陽易證,而有表證,則不可從陰陽易治,當從房事後犯風寒治,汗、吐、下法,皆不可輕用。即有應汗、應吐之證,汗則以補中益氣湯加麻、桂微汗之,厥者加炮附子。吐則以補中益氣湯加淡豆豉探吐之。適可即止,總當識此為新病之後也。

方有執曰:傷寒,包中風而言也。易,猶交易變易之易,言大病新差,血氣未復,強合陰陽,則二氣交感,互相換易而為病也。身體重少氣,真元虧竭而困倦也。少腹裏急,或引陰中拘攣者,所易之氣內攻也。熱上衝胸,頭不欲舉,眼中生花者,虛陽生熱而上蒸也。膝脛拘急者,脈亂而筋傷也。裩襠近陰處,陰陽二氣之所聚也。男女易用,物各歸本也。

喻昌曰:病傷寒之人,熱毒藏於氣血中者,漸從表裏解散,惟熱毒藏於骨髓之中者,無繇發泄。故差後與不病之體交接,男病傳不病之女,女病傳不病之男,所以名為陰陽易,即交易之義也。

燒裩散方 婦人中裩近隱處,取燒作灰。

右一味,水服方寸匕,日三服,小便即利,陰頭微腫,此為愈矣。婦人病,取男子裩燒服。

【方解】 男女裩襠,濁敗之物也。燒灰用者,取其通散,亦同氣相求之義耳。服後或汗出,或小便利則愈。陰頭微腫者,是所易之毒從陰竅而出,故腫也。

音切 垢音苟 沸音佛 鬱音熨 攣力全切 脛胡定切 裩音昆、同褲

御纂醫宗金鑑卷十一

辨壞病脈證并治篇

壞病者,謂不當汗,而汗,不當吐而吐,不當下而下,即當汗、吐、下而過甚,或當汗、吐、下而失時,皆為施治失宜,所以成壞病也。凡三陰三陽,若汗、若吐、若下,若溫鍼、火燻、火熨、火灸、火劫等法,致諸壞病者,有汗後亡陽,眩冒振惕,魄汗不收;有下後虛中,結胸痞鞕,下利不止;有吐後煩亂腹滿,有溫鍼失血驚狂,甚至陽毒斑狂,陰躁欲死,神昏讝語,循衣摸床之類是也。其論散見諸篇,今合為一集,以便後學。其中或有掛漏,是在能三反者。

01

太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫鍼仍不解者,此為壞病,桂枝不中與也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。

【註】 太陽病三日,邪在三陽時也。若已經發汗,若吐、若下、若溫鍼,其法備施,病仍不解者,此為壞病,由施治失宜也。此時即有表證,桂枝亦不中與,當觀其脈證,知所誤犯者何逆,而隨證治之,不可以成法拘也。

【集註】 方有執曰:既不可定以正名,則亦難以出其正治,故但示人以隨機應變之微旨,一以貫之,斯言盡之矣。

程知曰:病在太陽,治之不當,即成壞病,故初治不可不慎。桂枝不可與,以桂枝證罷也,若桂枝證仍在,則不謂之壞病矣。

程應旄曰:如汗後亡陽動經,渴躁讝語;下後虛煩,結胸痞氣;吐後內煩腹脹滿,溫鍼後吐衄驚狂之類,紛紜錯出者,俱是為前治所壞,後人切不得執成法以救逆。所以前證雖屬桂枝,若壞則桂枝亦不中與也,觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。蓋欲反逆為順也,非從望、聞、問、切上,探出前後根因,無從隨證用法,非頭痛醫頭之為隨證治之也。

吳人駒曰:不得拘三日為表病,而與桂枝,當依現在之變壞者,而為救治。

02

本太陽病不解,轉入少陽者,脇下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫鍼,讝語,柴胡湯證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。

【按】 脈沉緊,當是「脈沉弦」,若是沉緊,是寒實在胸,當吐之證也。惟「脈沉弦」,始與上文之義相屬,故可與小柴胡湯。

【註】 本太陽病不解,而見脇下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱等證。脈沉弦,是邪轉入少陽也,若未經吐下者,當與小柴胡湯,解其半表半裏之邪可也。其已經吐下,發汗,溫鍼者,則表裏俱虛,更加讝語,柴胡證罷,此為壞病,即小柴胡湯亦不中與也,當審其所犯何逆,隨證以法治之可也。

【集註】 成無己曰:轉入少陽,柴胡證也。若已吐、下,發汗、溫鍼,不惟犯少陽三禁,更加溫鍼以迫劫之,損耗津液,胃中乾燥,必發讝語。柴胡證罷者,謂無脇下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱等證也,此為壞病。

沈明宗曰:太陽不解而傳少陽,當與小柴胡和解,乃為定法。反以吐下、發汗、溫鍼,以犯少陽之戒,而邪熱陷入陽明,故發讝語,已為壞證。要知讝語乃陽明受病,即當知犯陽明之逆而治之,若無讝語,而見他經壞證,須憑證憑脈,另以活法治之也。

03

太陽病中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發黃,陽盛則欲衄,陰虛則小便難,陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,劑頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則讝語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

【註】 太陽病中風,不以桂枝湯汗之,而以火劫發汗,故致生諸逆也。風屬陽邪,被火益熱,故血氣流溢,失其常度也。以風火俱陽,故曰兩陽熏灼;熱蒸血瘀達於肌表,故其身發黃也。血為熱迫,故上逆欲衄;陰虛液竭,故小便難;陰陽虛竭,故身體枯燥;陽熱熏灼,陰液上越,故頭汗出劑頸而還也。熱傳太陰,故腹滿口燥;熱傳少陰,故口乾咽爛;熱壅於胸,故肺燥微喘;熱結於胃,故不大便。愈久則熱益深,故噦逆讝語,神明昏亂,手足躁擾,捻衣摸床之證見矣。凡此諸壞證,推求其源,皆由邪火逆亂,真陰立亡,多不可治。然或小便利者,則陰氣尚在,故猶為可治也,可不慎之於始哉!

【集註】 成無己曰:『內經』云:諸脹腹大,皆屬於熱。腹滿微喘者,熱氣內鬱也。經云:火氣內發,上為口乾咽爛者,火熱上熏也。熱氣上而不下,則大便不鞕,若熱氣下入胃中,消耗津液,則大便鞕,故云:或不大便,久則胃中燥熱,必發讝語。經云:病深者,其聲噦,火氣太甚,正氣逆亂,故噦。經云:四肢者,諸陽之本也,陽盛則動,故手足躁擾,捻衣摸床也。小便利者,是陰未竭,猶可治也。

喻昌曰:此證陽邪挾火,擾亂陰分,而亡其陰,與前二條亡陽證,天淵懸絕。觀陽盛欲衄,身體枯燥諸句,則知此證宜急驅其陽,以存一線之陰,不得泥「陰陽俱虛竭」一語,而補其陽、劫其陰也。且頭汗為陽邪上壅,不下通於陰,所以劑頸以下不能得汗。設見衄血,則邪從衄解,頭間且無汗矣。設有汗,則邪從汗解,又不衄矣。後條火邪深入,必圊血,亦身體枯燥而不得汗,設有汗,便不圊血矣。讀古人書,全要會意,豈有得汗仍衄血、圊血之理哉!又曰:仲景以小便利一端,辦真陰之亡與未亡最細。蓋水出高源,小便利則津液不枯,肺氣不絕可知也;腎以膀胱為府,小便利則膀胱之氣化行,腎水未絕可知也。

程應旄曰:以上諸證,莫非邪火逆亂,真陰立亡之象,推求其原,一皆血氣流溢,失其常度,至於如此,邪風被火熱之害,可勝言哉!此際,欲治風而火勢沸騰,欲治火而風邪壅遏,何從治之?惟利小便一法。如豬苓湯類,可以導熱滋乾,使小便得利,則太陽之邪亦從膀胱為去路,尚可治也。倘利之而不利,火無從出,危矣。

04

太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因復下之,心下痞,表裏俱虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,復加燒鍼。因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治;今色微黃,手足溫者,易愈。

【註】 太陽表病,醫過發汗,已虛其表,因復下之,又虛其裏,雖有未盡之表邪,陷裏成痞,但表裏俱虛,陰陽並竭,已成壞證矣。況無陽則陰不生,陰獨則陽不化,而復加燒鍼,火氣內攻,陰陽皆病,故胸滿而煩,面色青黃,肌膚瞤動也。見證如此錯雜,故為難治。若面色微黃不青,手足不厥而溫,則為陰陽之氣未竭,故曰易治也。

【集註】 方有執曰:表以誤汗言,裏以誤下言,故曰俱虛。陰指裏,陽指表,無陽謂陽竭也,陰獨謂痞也。青黃,脾受剋賊之色。微黃,土見回生之色。手足溫,陽氣回於四末也。言既經反覆之誤,又見剋賊之色,肌膚瞤動而不寧,則脾家之真陰敗,為難治也。今則土見回生之色,四末得溫,胃家之陽復,故為易愈也。

05

傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中乾,煩燥吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,讝語者,少與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒鍼者,四逆湯主之。

【註】 傷寒脈浮,自汗出,中風證也;小便數,心煩,裏無熱之虛煩也。微惡寒者,表陽虛不能禦也;腳攣急者,表寒收引拘急也,是當與桂枝增桂加附子湯,以溫經止汗。今反與桂枝湯攻發其表,此大誤也。服後便厥者,陽因汗亡也。咽乾者,陰因汗竭也;煩燥者,陽失藏也;吐逆者,陰拒格也,故作甘草乾薑湯與之,以緩其陰,而復其陽。若厥愈足溫,則是陽已復,宜更作芍藥甘草湯與之,以調其陰,而和其陽,則腳即伸也。若胃不和而讝語,知為邪已轉屬陽明,當少少與調胃承氣湯,令其微溏,胃和自可愈也。若重發汗者,謂不止誤服桂枝湯,而更誤服麻黃湯也。或復加燒鍼劫取其汗,以致亡陽證具。則又非甘草乾薑湯所能治,故又當與四逆湯,以急救其陽也。

【集註】 程應旄曰:脈浮自汗,雖似桂枝證,而頭項不痛,知陽神自歉於上部;惡寒腳攣急,知陰邪更襲於下焦。陽虛陰盛,而裏氣上逆,故有心煩證,裏陰攻及表陽,差訛只在「煩」字上。觀結句若重發汗,復加燒鍼者,四逆湯主之。可見陰證不必真直中也,治之一誤,寒即中於治法中矣。

06

問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中乾,兩脛拘急而讝語。師言夜半手足當溫,兩腳當伸。後如師言,何以如此?答曰:寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中乾,煩躁,陽明內結,讝語煩亂,更飲甘草乾薑湯,夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸,以承氣湯微溏,則止其讝語,故知病可愈。

【註】 此設問答,申明上條之義也。桂枝證當用桂枝,值時令溫熱,或其人有熱,用陽旦湯,即桂枝湯加黃芩也。值時令寒冷,或其人有寒,用陰旦湯,即桂枝湯加乾薑也。證象陽旦,謂心煩似乎有熱也。按法治之,謂按法用陽旦湯也。蓋心煩小便數,咽中乾,似乎陽旦,而不審腳攣急,微惡寒之證,是陰寒也,即以陽旦湯攻其表誤也。所以增劇,厥逆咽中乾,兩脛拘急,讝語等壞證作也。師言夜半手足當溫,兩腳當伸,如其言者何也?答曰:診脈浮大,則為風虛,非寒虛也,故此知用桂枝不足以治其寒,而加附子溫經。即有陽明內結,讝語煩亂等證,渾不為意。且更與甘草乾薑湯,至夜半陽回足熱,脛尚微拘急,即與芍藥甘草湯以和其陰,爾乃脛伸,繼以承氣治其陽明內結,故微溏而讝語止,其病可愈矣。是皆由於救之得法耳!

陽旦湯方(補)

桂枝三錢 芍藥(酒焙)二錢 甘草(炙)二錢 黃芩(酒炒)三錢 生薑三片 大棗(擘)二枚

右水煎,去滓溫服,無時,日二、三服。本方加乾薑,名陰旦湯。

甘草乾薑湯方 甘草(炙)四兩 乾薑(炮)二兩

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

芍藥甘草湯方 芍藥四兩 甘草(炙)四兩

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

07

傷寒吐、下後,發汗,虛煩,脈甚微,八、九日心下痞鞕,脇下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。

【按】 「八、九日心下痞鞕,脇下痛,氣上衝咽喉」三句,與上下文義不屬,必是錯簡。註家因此三句,皆蔓衍支離,牽強註釋。不知此證,總因汗出過多,大傷津液而成,當用補氣補血益筋壯骨之藥,經年始可愈也。

【註】 傷寒吐下後,復發其汗,治失其宜矣,故令陽氣陰液兩虛也。陰液虛,故虛煩;陽氣虛,故脈微;陽氣微而不升,故目眩冒;陰液虛而不濡,故經脈動惕也。陽氣陰液虧損,久則百體失所滋養,故力乏筋軟而成痿矣。

08

傷寒六、七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。

【註】 傷寒六、七日,邪傳厥陰,厥熱勝復之時,醫不詳審陰陽,而大下之,致變中寒下竭之壞證。中寒故寸脈沉遲,手足厥逆;下竭故尺脈不至,泄利不止也。蓋未下之前,陽經尚伏表熱,大下之後,則其熱乘虛下陷,內犯厥陰,厥陰經循喉嚨,貫膈注肺,故咽喉不利,唾膿血也。此為陰陽錯雜,表裏混淆之證,若溫其下,恐助上熱,欲清其上,愈益中寒,仲景故以此湯主之,正示人以陰陽錯雜為難治,當於表裏上下求治法也。蓋下寒上熱,固為難溫,裏寒無汗,還宜解表,故用麻黃升麻湯,以解表和裏,清上溫下,隨證治之也。

【集註】 程知曰:言厥逆有因於誤下致變者也。凡傷寒熱熾者,其陰必虛,六、七日雖當傳裏之時,設表證仍在而大下之,則陰傷而陽亦陷。寸脈沉遲,手足厥冷,下利不止,傷其陽而氣內陷也;下部脈不至,咽喉不利吐膿血,傷其陰而熱內逼也。一下之誤,既傷其陽,復傷其陰,故難治,與麻黃升麻湯,以升陽調下,清熱滋陰。蓋傳經熱邪,從外入於內者,仍當從內出於外也,故曰:汗出愈。

喻昌曰:寸脈沉而遲,明是陽去入陰之故,非陽氣衰微可擬。故雖手足厥冷,下部脈不至,泄利不止,其不得為純陰無陽可知。況咽喉不利,唾膿血,又陽邪摶陰上逆之徵驗,所以仲景特於陰中提出其陽,得汗出而錯雜之邪盡解矣。

麻黃升麻湯方 麻黃(去節)二兩半 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖 石膏(碎綿裹)六銖 白朮六銖 乾薑六銖 芍藥六銖 天冬(去心)六銖 桂枝六銖 茯苓六銖 甘草(炙)六銖右十四味,以水一斗,先煮麻黃一、二沸,去上沬,內諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,相去如炊三升米頃,令盡。汗出愈。

【方解】 下寒上熱若無表證,當以黃連湯為法,今有表證,故復立此方,以示隨證消息之始也。升麻、萎蕤、黃芩、石膏、知母、天冬,乃升舉走上清熱之品,用以避下寒,且以滋上也;麻黃、桂枝、乾薑、當歸、白芍、白朮、茯苓、甘草,乃辛甘走外溫散之品,用以遠上熱,且以和內也。分溫三服令盡,汗出愈,其意在緩而正不傷,徹邪而盡除也。脈雖寸脈沉遲,尺脈不至;證雖手足厥逆,下利不止。究之原非純陰寒邪,故兼咽喉痛,唾膿血之證,是寒熱混淆陰陽錯雜之病,皆因大下奪中所變。故仲景用此湯,以去邪為主,邪去而正自安也。

09

傷寒八、九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,讝語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

【註】 傷寒八、九日,邪不解,表不盡,不可下也,若下之,其邪乘虛內陷。在上者,輕則胸滿,重則結胸,胸滿者,熱入於胸,氣壅塞也。在中者,輕則煩驚,重則昏狂,煩驚讝語者,熱乘於心,神不寧也。在下者,輕則小便不利,重則少腹滿痛,小便不利者,熱客下焦,水道阻也。邪壅三焦,則榮衛不行,水無去路,則外滲肌體,故一身盡重,不可轉側也。以柴胡加龍骨牡蠣湯主之,其大意在和解鎮固,攻補兼施也。

【按】 此條乃陽經濕熱之身重,若以為津亡血濇,陽氣不能宣布,陰經濕寒之身重則誤矣。寒濕身重,用真武湯、桂枝附子湯,以不渴裏無熱也;熱濕身重,用白虎湯、柴胡加龍骨牡蠣湯,以讝煩胃有熱也。其風濕、風溫身重,亦不外乎兼寒兼熱,故此湯中用苓、半、大黃為佐也。

【集註】 方有執曰:胸滿者,下後裏虛,外熱入裏,挾飲上摶於膈,所以煩也。驚傷心,心藏神而居膈,正虛邪勝所以不寧。一身盡重,不可轉側者,傷寒本一身疼痛,亡津液而血濇不利,故變為沉滯而重甚也。

程知曰:下而心煩腹滿,治以梔、朴,為邪入腹也。下而胸滿煩驚,治以龍、牡,為邪入心也。因火劫而致煩驚,治以桂枝龍牡,挽心陽之外越也。因下而致煩驚,治以柴胡龍骨牡蠣,解心陽之內塞也。大、小陷胸,以高下緩急別之;諸瀉心湯,以寒熱虛實辨之。半、苓治痰,芩、連降逆,梔、豉湧虛煩,參、附回陽虛,下後大法,備於斯矣。

喻昌曰:八、九日過經乃下之,可謂慎矣!孰知外邪未盡,乘虛而陷,邪方在表裏,其患已及於神明,於此而補天浴日,豈復易易。

張璐曰:此係少陽之裏證,諸家註作心經病誤也。蓋少陽有三禁,不可妄犯。雖八、九日過經,下之尚且邪氣內犯,胃土受傷,膽木失榮,痰聚膈上,有如是之變,故主以小柴胡和解內外,逐飲通津,加龍骨、牡蠣,以鎮肝膽之驚也。

柴胡加龍骨牡蠣湯方 柴胡四兩 半夏(洗)二合 龍骨一兩半 人參一兩半 大黃二兩 牡蠣一兩半 茯苓一兩半 鉛丹一兩半 桂枝一兩半 生薑一兩半 大棗(擘)二枚

右十一味,以水八升,煮取四升,內大黃切如碁子,更煮一、二沸,去滓,溫服一升。

【方解】 是證也,為陰陽錯雜之邪;是方也,亦攻補錯雜之藥。柴、桂解未盡之表邪,大黃攻已陷之裏熱,人參、薑、棗補虛而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重,鎮驚收心而安神明,斯為以錯雜之藥,而治錯雜之病也。

10

汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已陰痛,與禹餘糧丸。

【按】 禹餘糧丸為濇痢之藥,與此證不合。「與禹餘糧丸」五字,衍文也。

【註】 汗家,謂平素好出汗之人也。重發汗,謂大發汗也。心主血,汗乃心之液,重發其汗,血液大傷,心失所恃,故神情恍惚,心志不寧也。液竭於下,宗筋失養,故小便已,陰莖疼也。

【集註】 方有執曰:心主血而藏神,汗多則血虛而舍空,恍惚心亂者,以舍空神紛散也。陰,宗筋也。痛者,液竭而失其所榮養也。

程應旄曰:心主血,汗者心之液,平素多汗之家,心虛血少可知。重發其汗,遂至心失所養,神恍惚而多忡憧之象,此之謂亂。小腸與心為表裏,心液虛而小腸之水亦竭,故小便已而陰疼也。

11

衄家不可發汗,汗出必額上陷,脈緊急,目直視,不能眴,不得眠。

【註】 衄家者,該吐血而言也。謂凡衄血、吐血之人,陰氣暴亡,若再發其汗,汗出液竭,諸脈失養,則額角上陷,中之脈,為熱所灼,故緊且急也。目直視,目瞪不轉睛也。不能眴,目睫不合也。亦皆由熱灼其脈,引縮使然。不得眠者,陽氣不能行於陰也。凡此所見之病,皆陽盛陰微之危證,誰謂衄家可輕發其汗耶!

【集註】 喻昌曰:目得血而能視,汗為血液,衄血之人清陽之氣素傷,更發其汗,則額上必陷,乃上焦枯竭之應也。諸脈皆屬於目筋,脈緊急,則目上瞪而不能合,目不合,則不得眠也。傷寒發煩目瞑者,必衄,宜麻黃湯發其汗。此言素常失血之人,戒發其汗,以重虛其虛故也。

12

亡血家不可發汗,發汗則寒慄而振。

【註】 凡失血之後,血氣未復,為亡血虛家,皆不可發汗也。蓋失血之初,固屬陽熱,然亡血之後,熱隨血去,熱固消矣,而氣隨血亡,陽亦危矣。若再發汗,則陽氣衰微,力不能支,故身寒噤慄,振振聳動,所必然也。蓋發陰虛之汗,汗出則亡陰,即發暴吐衄血之汗也,故見不能眴、不得眠亡陰等病也。發陽虛之汗,汗出則亡陽,即發亡血虛家之汗也,故見寒慄而振,亡陽等病也。

【集註】 方有執曰:亡血陰已虛矣,發汗復亡其陽,故寒慄而振也。

程應旄曰:亡血陰虛,陽已失依,若發其汗,陽從外脫,故寒慄而振,是為陰陽兩竭。凡遇當汗證,便當顧慮陰經之榮血,有如此者。

魏荔彤曰:與其汗出亡陽方救陽,何如汗未出先救陰以維陽,不令汗出亡陽之為愈也。

13

咽喉乾燥者,不可發汗。

【註】 咽喉乾燥,津液不足也,更發其汗,則津液益枯,故戒。人雖有可汗之證,亦不可發汗也。

【集註】 方有執曰:咽喉乾燥,津液素虧,本於腎水不足,蓋少陰之脈循喉嚨也,發汗則津液愈亡。

程應旄曰:凡遇可汗之證,必當顧慮上焦之津液,又有如此者。

張璐曰:此條與咽中閉塞,似同實異。此戒發汗以奪陽明之津,彼戒發汗以奪少陰之血也。

14

淋家不可發汗,發汗則便血。

【註】 淋家者,濕熱蓄於膀胱,水道澀痛之病也。若發其汗,濕隨汗去,熱必獨留,水府告匱,迫其本經之血,從小便而出矣。

【集註】 程知曰:膀胱裏熱則淋,更發其汗則膀胱愈燥,而小便血矣。

15

瘡家雖身疼痛,不可發汗,發汗則痙。

【註】 瘡家初起毒熱未成,法當汗散。已經潰後,血氣被傷,雖有身痛應汗表證,亦不可發汗。恐汗出榮衛俞虛,外風乘襲,即不受外風,筋失液養,亦必致項強反張,而成痙病也。

【集註】 喻昌曰:身疼痛為寒傷榮之證,本當發汗,瘡瘍之人,肌表素虛,榮血暗耗,更發其汗,則外風襲虛,內血不榮,必致頸項強,身反張而成痙。痙亦膀胱之病也。

16

太陽傷寒者,加溫鍼必驚也。燒鍼令其汗,鍼處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上衝心者,先灸核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂。

【註】 太陽傷寒,加溫鍼必驚者,謂病傷寒之人,卒然加以溫鍼,其心畏而必驚也,非溫鍼之後,必生驚病也。燒鍼即溫鍼也,燒鍼取汗,亦是汗法,但鍼處宜當避寒,若不謹慎,外被寒襲,火鬱脈中,血不流行,必結腫核赤起矣。且溫鍼之火,發為赤核,又被寒侵,故不但不解,反召陰邪。蓋加鍼之時,心既被驚,所以腎陰乘心之虛,上凌心陽而發奔豚也。奔豚者,腎陰邪也,其狀氣從少腹上衝於心也。先灸核上各一壯者,外去寒邪,繼與桂枝加桂湯。更加桂者,內伐腎邪也。

桂枝加桂湯方 於桂枝湯方內,更加桂二兩,成五兩,餘依桂枝湯法。

【集解】 徐彬曰:此乃太陽風邪,因燒鍼令汗,復感於寒,邪從太陽之府膀胱襲入相合之腎藏,而作奔豚,故仍從太陽之例,用桂枝全方。倍加桂者,以內瀉陰氣,兼驅外邪也。

17

太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經不解,必圊血,名為火邪。

【註】 火熏,古劫汗法也,即今火炕溫覆取汗之法。太陽病,以火熏之不得汗,其人必內熱躁甚,陰液愈傷,陽不得陰,無從化汗,故反致不解也。其火襲入陰中,傷其陰絡,迫血下行,故必圊血也。命名火邪,示人以當治火邪,不必治圊血也。

【集註】 方有執曰:躁,手足疾動也;到,猶言反也,謂徒躁擾而反不得解也。汗為血之液,血得熱則行,火性大熱,既不得汗,則血必橫溢,所以必圊血也。

程應旄曰:太陽病以火熏之,取汗竟不得汗,其液之素少可知,蓋陽不得陰,則無從化汗也。陰虛被火,熱無從出,故其人躁擾不寧也。

18

脈浮熱甚,反灸之,此為實,實以虛治,因火而動,故咽燥而吐血。

【註】 脈浮熱甚,實熱在表也,無灸之之理,而反灸之,此為實,實謂其誤以實為虛也。故熱因火動,其勢炎炎,致咽燥而吐血必矣。蓋上條火傷陰分,迫血下行,故令圊血;此條火傷陽分,迫血上行,故吐血也。

【集註】 程應旄曰:表實有熱,誤認虛寒,而用灸法,熱無從泄,因火而動,自然內攻。邪束於外,火攻於內,肺金被傷,故咽燥而吐血。

汪琥曰:表有風熱而反灸,是以實作虛治也。

19

微數之脈,甚不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。

【註】 微數之脈,乃陰虛血少之診,斷不可灸,若誤灸之,艾火內攻,為煩為逆。煩者,陰為陽擾也。逆者,追虛逐實也。陰本虛,而加以火則愈虛,是為追虛;陽本實,而加以火則愈實,是為逐實。然血已耗散,脈中艾火之氣雖微,而內攻有力矣。故致焦骨傷筋,血難復也。

【集註】 喻昌曰:脈微而數,陰虛多熱之徵也,此而灸之,則虛者愈虛,熱者愈熱,不致傷殘不止矣。

程應旄曰:若血少陰虛之人,脈見微數,尤不可灸,以血主濡之,主潤筋骨也。若失其所濡,則火之所至,其骨必焦,其筋必損,內傷其陰,未有不流散於經脈者也。

20

榮氣微者,加燒鍼,則血留不行,更發熱而躁煩也。

【註】 榮氣微者,榮血虛微也。榮血既已虛微,若誤加燒鍼,則榮血涸留而無所行也。豈止焦骨傷筋而已哉!所以更發熱而躁煩也。

【集註】 程知曰:言榮微忌燒鍼也。陰虛則內熱,若加燒鍼以助陽,則兩熱相合,而榮血不行,必更外發熱而內煩躁也。

唐不巖曰:其始也雖微流,燒鍼以逼之也:其既也留而不行,燒鍼以竭之也。

張璐曰:火為陽邪,必傷陰血,治此者,當以救陰為主。

21

脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下,必重而痹,名火逆也。

【註】 脈浮表邪,宜以汗解,誤用火灸,傷其血液,不能作汗,反令表邪無所從出,以致邪因火盛,外不焦骨傷筋,內不吐衄、圊血,而病腰以下重痹者,必其人素有濕邪在下,故從濕化也。重者、著也,重著不移也。然不以痹名者,以非風寒濕之痹,乃因火逆不相交通,故名火逆也。

【集註】 方有執曰:痹,濕病也。因火逆治火邪夾陽邪而上逆,陽不下通,陰不用事,化不行而水不得泄,故濕著下體而重痺也。

程應旄曰:脈浮在表,汗解為宜矣。因火灸之,不能得汗,則邪無出路,因火而盛,即不焦骨傷筋,而火阻其邪,陰氣漸竭,下焦乃榮血所治,榮氣竭而不運,必重着而為痹,名曰火逆。示人欲治其痹,宜先治其火也。

22

形作傷寒,其脈不弦緊而弱,弱者必渴,被火者必讝語,弱者,發熱脈浮,解之當汗出愈。

【按】 三「弱」字,當俱是「數」字,若是「弱」字,熱從何有?不但文義不屬,且論中並無此說。

【註】 形作傷寒者,言其病形作傷寒之狀也。但其脈不弦緊而數,數者熱也。脈浮數熱在表,太陽證也;沉數熱在裏,陽明證也。數脈為熱,熱入陽明,故必口渴。若被火劫,其熱更甚,故必讝語。脈數之病,雖皆發熱,然其施治不無別焉。若脈浮數,發熱,解之當以汗,汗出可愈,宜大青龍湯。脈沉數發熱,解之當以下,下之可愈,宜調胃承氣湯。若脈數無表裏證,惟發熱而渴讝語者,不可汗下,宜白虎湯、黃連解毒湯,清之可也。

23

傷寒脈浮,醫以火逼劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

【註】 傷寒脈浮,醫不用麻、桂之藥,而以火劫取汗,汗過亡陽,故見驚狂,起臥不安之證,蓋由火劫之誤,熱氣從心,且大脫津液,神明失倚也。然不用附子四逆輩者,以其為火劫亡陽也。宜以桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。去芍藥者,恐其陰性遲滯,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。況既加龍、蠣之固脫,亦不須芍藥之酸收也。蜀漆氣寒味苦,寒能勝熱,苦能降逆,火邪錯逆,在所必需也。

【集註】 喻昌曰:篇中誤服大青龍湯,厥逆,筋惕肉瞤,而亡陽者,乃汗多所致,故用真武湯救之。此以火迫劫而亡陽者,乃方寸元陽之神,被火迫劫而飛騰散亂,故驚狂起臥不安。有如此者,少緩須臾,神丹莫挽矣,故以此湯救之。蓋陽神散亂,當求之於陽,桂枝湯陽藥也,然必去芍藥之陰斂,始得疾趨以達於陽位。更加蜀漆者,緣蜀漆之性最急,又加龍骨、牡蠣,有形之骨屬,為之舟楫,以載神而返其宅也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方 桂枝三兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩 牡蠣(熬)五兩 龍骨四兩 大棗(擘)十二枚 蜀漆(洗去腳)三兩

右為末,以水一斗二升,先煮蜀漆,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服。

24

火逆下之,因燒鍼煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

【註】 火逆者,謂凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火鍼也。燒鍼劫汗,而復下之,火逆之邪,雖因下減,而煩躁一證獨不除者,蓋因汗下,大傷津液而然也。故用桂枝、甘草以救表,龍骨、牡蠣以固中,不治煩躁而煩躁自愈也。

【集註】 喻昌曰:此證誤而又誤,雖無驚狂等變,然煩躁則外邪未盡之候,亦真陽欲亡之機也。

程應旄曰,火逆下之,裏氣虛矣,不治其虛,更加燒鍼,自致亡陽。但見煩躁證,而不盡如前條之驚狂起臥不安者,由熱勢之緩急有殊,故前方之加減稍異,總不容煩躁之以假亂真也。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方 桂枝一兩 甘草(炙)二兩 龍骨二兩 牡蠣(熬)二兩

右四味,為末,以水五升,煮取二升半,去滓,溫服八合,日三服。

【集解】 汪琥曰:此方即桂枝去芍藥,加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯,制小其劑而用之也。火邪迫內,則生煩躁,雖煩躁似帶表邪,不宜散以桂枝之辛熱,而火逆既經下之,則陰血受傷,較之救逆湯,似當增芍藥也。

音切 灼音酌 摸未各切 痿烏魁切 唾湯臥切 炊音吹 刦音訐 眴與旬同

御纂醫宗金鑑卷十二

辨溫病脈證並治篇

『內經』言,熱病皆傷寒之類也,非謂類乎傷寒,乃謂與傷寒同乎一類之病也。蓋傷寒因傷時令之寒而得名也,溫病、熱病,亦隨時而易其名耳!經曰:冬傷於寒,則為病熱,此即時而病者也。經曰:冬傷於寒,春必病溫,此過時而病者也。經曰:凡病寒傷而成溫者,先夏至為病溫,後夏至為病暑,暑即熱之謂也,此隨時而病者也。是則秋分以前,皆得以熱病名之;秋分以後,皆得以傷寒名之矣。此軒岐、仲景立傷寒、溫病、熱病之名義也。經又云:藏於精者,春不病溫,此明過時不病之原也。經曰:冬不藏精,春必病溫,此明過時必病之故也。於此可知傷寒為病,不在精之藏與不藏,而但有觸犯即得為病。非若溫病、熱病、藏精則不病,不藏精則必病也。但能藏精者,縱偶感於邪,或溫或暑,其病自輕;不藏精者,雖微感其邪,或溫或暑,其病必重,差為稍異耳!若專以冬不藏精,毫無外感,為少陰本病,熱從內生,則悖仲景溫病之旨矣。仲景論中,但言太陽初病,發熱而渴,不惡寒者為溫病。辨其非傷寒,非謂太陽之寒,不由表入,竟從少陰之熱內生為病也。經又曰:風溫為病,脈陰陽俱浮。是明指溫病之發,因感春風輒動內熱而始發,所以陰陽脈俱浮也。蓋以溫病、風溫與熱病論,互發其義。但熱病一論,經已昭然,若復立論,未免贅疣,非仲景詳於傷寒,而略於溫證也。今將伏氣、溫病、風溫合為一篇,其溫熱治法,同於六經,讀者再細玩『素問‧熱病論』,及『刺熱』、『評熱』諸論,與是論互相參考,自有得焉。

01

師曰:伏氣之病,以意候之,今月之內,欲有伏氣,假令舊有伏氣,當須脈之。若脈微弱者,當喉中痛,似傷,非喉痹也。病人云:實咽中痛,雖爾,今復欲下利。

【註】 四時令氣,正氣也;非時之氣,邪氣也。正氣之中人也淺,感之甚者即病,微者藏在肌膚,不即為病,壯實之人可以自已。邪氣之中人也深,感之雖微,亦即為病,甚則直入於藏不能自已,虛者死焉。此篇所謂伏氣之病,即四時令氣正病,非四時不正之邪,與非常異氣之疫邪也。所為伏氣者,如感冬令之風寒,其重者,傷於榮衛,即時而發者,名為中風、傷寒是也;其感之輕者,伏藏於肌膚,過時而發,名為溫病是也。故時氣、伏氣之為病,二者不可不辨焉。春三月名曰發陳,是伏氣欲發之月也。假令舊有伏氣之人,乘冬不藏精之隙,而病者,當須以脈識之。今月之內,初病傷寒、溫病者,脈若微弱,是少陰脈也;若喉中痛,是少陰證也。然其痛必緩,非若外感時氣之喉痹腫傷暴痛也。今既云實咽中痛,而脈又微弱,故知為少陰伏氣內發之陰火也。雖爾咽痛,恐復欲下利,不可以時氣外感陽火之喉痺治之也。

【集註】 張錫駒曰:此條言伏氣之病,由內而出,非若時行卒病,由外而至也。

02

太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。發汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘈瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

【註】 發熱不渴,惡寒者,太陽證也。發熱而渴,不惡寒者,陽明證也。今太陽病始得之,不俟寒邪變熱,轉屬陽明,而即熱渴不惡寒者,知非太陽傷寒,乃太陽溫病也。由於膏梁之人,冬不藏精;辛苦之人,冬傷於寒,內陰已虧,外陽被鬱,周身經絡,早成溫化,所以至春一遇外邪,即從內應:感寒邪者,則無汗,名曰溫病,當以河間法用水解散,審其表裏以解之。水解散,即天水六一散,防風通聖之合劑也。感風邪者,則有汗,名曰風溫,當以水解散減麻黃,加桂枝,倍石膏,令微似汗以和之,若大發其汗,則益助蘊熱,必令身熱如火灼也。蓋風溫為病,乃風邪外盛於表,故陰陽六脈俱浮;熱邪內壅於胸,故多眠睡,鼻息鼾也。風邪傷衛,表氣不固,故自汗出;壯熱傷氣,故身重倦,聲微語難出也。若被下者,則愈奪陰液,故水泉竭而小便不利也。太陽府氣將絕,故目直視也。少陰藏氣不固,故遺失溲也。若被火者,則以火益火而陽氣熏灼,將欲發黃,故微發黃也;劇者熱極生風,故如驚癇時瘈瘲也。微黃,病深色漸加黑,故若火熏之也。溫病、熱病不惡寒者,表熱也。口渴引飲者,裏熱也。表熱無寒,故不宜汗;裏熱無實,故不宜下。表裏俱熱,尤不宜火。曰一逆者,若汗、若下、若火也;再逆者,汗而復下,下而復火也。一逆已令陰竭,尚可延引時日;再逆則陰立亡,故曰促命期也。傷寒者,傷冬月之正寒也。溫病、熱病者,傷三時之暴寒也。非時暴寒乃異氣也,以其兼令氣而為病也,故春兼風溫,即以風溫名之;夏兼暑熱,即以暑熱名之。世人通名曰傷寒,又名曰時氣,醫工見其傳變六經,表裏情狀皆同,故同乎一治也。其溫病、熱病無汗者,宜大青龍湯;時無汗、時有汗者,宜桂枝二越婢一湯;有汗者,宜桂枝合白虎湯。內熱者,防風通聖散。表實者,倍麻黃;裏實者,倍大黃。量其病之輕重,藥之多少而解之,三日之前,未有不愈者。其有外感邪重,內早傷陰,已經汗下而不愈者,則當審其表裏,隨其傳變所見之證,治之可也。此法惟西、北二方四時皆可行之,無不隨手取效。若江淮間地偏煖處,冬月初春乃可用之。若春末秋前,即脈證允合,當用麻、桂、青龍等湯者,亦必輕而減之,隨證消息,適可即止,慎不可過,過則反致變逆。經所謂同病異治者,此之謂也。

【集註】 程知曰:溫病熱自內出,故發熱而渴不惡寒。風溫內外交熱,加之自汗,故有身重多眠諸證,有輕重死生之分。醫者當以有汗、無汗為辨別之大要,亦即可汗、不可汗為救治之微權。又曰:仲景之青龍、白虎神矣!得此意而推廣之,可以應用於不窮。蓋溫病宜於發散中重加清涼,風溫不可於清涼中重加發散也。

程應旄曰:太陽初得之一日,即發熱而渴不惡寒者,因邪氣早已內蓄,其外感於太陽,特其發端耳。其內蓄之熱,固非一朝一夕矣。蓋自冬不藏精而傷於寒時,腎陰已虧,一交春陽發熱,即病未發,而周身經絡已莫非陽盛陰虛之氣所布濩。所云至春發為溫病者,蓋自其胚胎受之也。

音切 鼾音旱 癇音閒 瘈音熾 瘲音蹤

御纂醫宗金鑑卷十三

辨痙濕暍病脈證並治篇

經云:諸痙項強,皆屬於濕。又云:諸暴強直,皆屬於風。論曰:太陽病,發汗太多,因成痙。夫六氣皆足以致痙,不專在濕也;六經皆有痙證,亦不專在太陽一經也。蓋身以後,屬太陽,凡頭項強急,項背几几,脊強反張,腰似折,髀不可以曲,膕如結,皆太陽痙也。身以前屬陽明,頭面動搖,口噤齒齘,缺盆紐痛,腳攣急,皆陽明痙也。身之側屬少陽,口眼喎邪,手足牽引,兩脇拘急,半身不遂,皆少陽痙也。至若腹內拘急,因吐利後而四肢攣急者,未嘗非太陰痙也。惡寒踡臥,尻以代踵,脊以代頭,俯而不能仰者,未嘗非少陰痙也。睪丸上升,宗筋下注,少腹裏急,陰中拘攣,膝脛拘急者,未嘗非厥陰痙也。大抵痙以狀名,而痙因筋急,故凡六經筋病,皆得以痙稱之。其因於風寒者,必發熱惡寒而無汗,其脈浮緊,其狀身強直口噤,即經所云:諸病強直,皆屬於風者也。其勢勁急,故名曰剛痙。其因於風濕者,發熱汗出,不惡寒,其脈浮緩,其狀項強几几,而身不強直,即經所云:諸痙項強,皆屬於濕者也。其勢濡弱,故名曰柔痙。若夫因誤汗亡陽,津竭無以養筋而致痙者,即本論所云:太陽病,發汗太多而成痙,又非因濕因風,而卻因燥者也。蓋痙之始,本非正病,多雜於他病之中,如婦人之脫血,跌撲之破傷,俱能致痙。今見患此者,悉指為風,殊非確論。學者當於證中審察風、寒、濕、燥、內外、虛實之因,分別施治,庶不致誤,慎勿概指為風也。

01

傷寒所致太陽病,痙、濕、暍,此三種,宜應別論,以為與傷寒相似,故此見之。

【按】 「傷寒所致」四字,甚無所謂,衍文也。

【註】 傷寒,太陽經中之一病,非謂太陽經惟病傷寒也。蓋以六氣外感之邪,人中傷之者,未有不由太陽之表而入者也。痙,風邪也。濕,濕邪也。暍,暑邪也。夫風寒暑濕之病,固皆統屬太陽,然痙、濕、暍三種,雖與傷寒形證相似,但其為病傳變不同,故曰:宜應別論也。

【集註】 方有執曰:痙、濕、暍三者,皆風寒之變證。既成變證,則當別為立論。然自風寒變來,本屬太陽,猶有風寒涉似之疑,須當併為辨論。

02

病身熱足寒,頸項強急,惡寒,時頭熱面赤,目脈赤,獨頭動搖,卒口噤,背反張者,痙病也。

【註】 病人身熱惡寒,太陽證也。頸項強急,面赤目赤,陽明證也。頭熱陽鬱於上也,足寒陰凝於下也。太陽之脈,循背上頭;陽明之筋,上挾於口。風寒客於二經,則有頭搖、口噤、反張、拘強之證,故名痙病也。

【集註】 方有執曰:此以痙之具證。言身熱頭熱,面赤目脈赤,陽邪發於陽也。足寒,陰邪逆於陰也。獨頭面搖,風行陽而動於上也。卒,忽然也。噤,寒而口閉也,言忽然唇口脗合,噤急而飲食不通也。背反張者,太陽之脈挾背,寒則筋急而拘攣,熱則筋緩而縱弛也。然剛、柔二痙,則各見證之一偏,惟風寒俱有而致證者,則具見也。

鄭重光曰:此總論痙之經俞皆病,氣血併傷,而為強急反張之證也。風濕俱有,故為痙之具證也。

03

太陽病,發熱,脈沉而細者,名曰痙。

【註】 太陽病發熱,脈當浮大,脈若沉細,兼少陰也。今發熱脈沉細,而名曰痙者,何也?以其已病痙證,而得沉細脈,不可名太陽、少陰傷寒之脈,當名太陽風濕痙病之脈也。因風邪鬱於陽,故病發熱也。濕邪凝於陰,故脈沉細也。此承上條痙病得沉細脈之義,非謂太陽病發熱,脈沉細,即名之曰痙病也。

【集註】 方有執曰:發熱、太陽未除也。沉,寒也。細,濕也。

程知曰:脈沉細,法宜救裏,而痙又為燥熱之病,故『金匱』謂難治。謂未可輕同於太陽發熱脈反沉之例也。

張璐曰:發熱脈當浮數,而反沉細,知邪風為濕氣所著,所以身雖發熱,而脈不能浮數,是陽證見陰脈,故『金匱』指為難治也。

程應旄曰:痙病有同有獨,固以其獨者名之矣。然脈在太陽,更有獨而無同,以頭面搖,口噤背反張之證,合沉細之脈,雖有太陽發熱等證,不致為傷寒所溷,乃可定其名曰痙也。

04

太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙。太陽病,發熱汗出,而不惡寒,名曰柔痙。

【按】 反惡寒之「反」字,衍文也。剛痙證應惡寒,非反也。

【註】 痙病既屬太陽,當以太陽虛實例之。故曰:太陽病發熱無汗,惡寒為實邪,名曰剛痙;發熱汗出,不惡寒,為虛邪,名曰柔痙。此詳申上二條痙病虛實,非謂太陽病,發熱無汗,惡寒;汗出不惡寒,即名之曰剛、柔痙病之證也。

【集註】 程知曰:太陽病,發熱,無汗,惡寒,為傷寒;發熱,汗出,惡風,為傷風;發熱,汗出,不惡寒,為溫熱。以證有頸項強急,甚則反張,故不謂之風寒、溫熱病,而謂之痙也。

張璐曰:『金匱』云:太陽病無汗,而小便反少,氣上衝胸,口噤不能言,欲作剛痙,葛根湯主之,即是申明此條之義,而補其治法也。無汗而小便少者,以太陽、陽明二經之熱,聚於胸中,延傷肺金清肅之氣,內外不能宣通故也。又云:太陽病,其證備,身體強几几,然脈反沉遲,此為痙,栝蔞桂枝湯主之,即是申明此條之義,而補其治法也。其證備,則發熱汗出等證,『金匱』已詳,不必贅矣。

05

太陽病,項背強几几,無汗惡風,葛根湯主之。

【註】 此略其證脈,單舉痙之頸項強急者,以明其治也。太陽脈,下項循肩挾背;陽明脈循喉嚨,入缺盆,貫膈、下乳內廉。太陽主後,前合陽明;陽明主前,後合太陽。今邪壅於二經之中,故有几几拘強之貌也。太陽之強,不過頸項強;此痙之強,則不能俯仰,項連胸背而俱強,故曰:項背強几几也。無汗惡風,實邪也,宜葛根湯發之。即桂枝湯加麻黃葛根,兩解太陽、陽明之邪也。

【集註】 方有執曰:几几,鳥之短羽者,動則引頸几几然。形容病人之頸項俱病者,俛仰不能自如之貌。

06

太陽病,項背強几几,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。

【註】 太陽病,項背強几几,無汗惡風者,實邪也。今反汗出惡風者,虛邪也,宜桂枝加葛根湯 ,解太陽之風,發陽明之汗也。

【集註】 江琥曰:太陽病項背強矣,復几几然,頸不得舒,頸之經屬陽明,項背與頸几几然,其狀當無汗,今反汗出、惡風,仲景法:太陽病汗出惡風者,桂枝湯主之。今因其几几然,故加葛根於桂枝湯中,以兼祛陽明經之風也。

桂枝加葛根湯方 於桂枝湯內,加葛根三兩,餘依桂枝湯法。

07

太陽病,發汗太多,因致痙。

【註】 以上論痙,皆外感風、寒、濕而為病也。若太陽病發汗太多,津液大亡,表氣不固,邪風乘虛而入,因成痙者,乃內虛之所致也,不可以柔痙剛痙例之,宜以桂枝加附子湯,以固表祛風為主治。由此推之,凡病出汗過多,新產亡血過多,而變生此證者,皆類此也。

【集註】 程應旄曰:即此一端推之,則知此病得之亡津亡血,而因虛致寒,因虛致燥者不少。蓋陽氣者,柔則養筋,發汗太多,則亡其陽,而損其經脈之血液故也。

08

濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如似熏黃。

【註】 濕家,謂病濕之人。濕之為病,或因外受濕氣,則一身盡痛,或因內生濕病,則發熱身黃。若內外同病,則一身盡痛發熱,身色如熏黃也。熏黃者,濕盛之發黃,屬脾之瘀濕,故其色暗如煙熏也。不似傷寒熱盛之發黃,屬陽明之鬱熱,故其色明如橘子色也。

【集註】 張璐曰:濕證發黃,須分陰陽表裏。陽濕,在裏茵陳蒿湯;在表麻黃連軺赤小豆湯。陰濕,在裏白朮附子湯,在表麻黃白朮湯,此陰濕在表而發黃也。『金匱』有云:濕家身煩痛,可與麻黃加朮湯,蓋寒與濕合,不宜大汗,故加白朮。以麻黃得朮,則汗不致於驟發,白朮得麻黃,則濕滯得以宣通也。

09

濕家病,身上疼痛,發熱,面黃而喘,頭痛、鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,內藥鼻中則愈。

【註】 此申上條,詳其證出其脈,以別其治也。濕家病,身上疼痛發熱,面黃而喘,此內生外受之濕病也,外宜羌活勝濕湯,內宜茵陳五苓散,喘甚大陷胸丸。若更頭痛鼻塞而煩,其脈大,證類傷寒,但其人裏和能食,知非傷寒,不可發汗,乃濕邪之病在頭,故頭痛鼻塞,惟宜納藥鼻中,取黃水從涕出,自可愈也。所納之藥,即瓜蒂散類也。

【集註】 鄭重光曰:身上疼痛發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞,則寒濕之邪客於上焦。經曰:因於濕首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻,此在上者,因而越之之法也。

10

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,其人小便不利,大便反快,但當利其小便。

【註】 濕家脈浮細,濕在外也,當汗之。今太陽病,關節疼痛而煩,小便不利,大便反快,脈不浮細而沉細,是濕邪內盛而為濕痹不通之候也。故但當利其小便,使濕從小便而去,乃濕淫於內之正治也。

【集註】 成無己曰:濕盛則濡泄。小便不利,大便反快者,濕氣內流也。但當利其小便,以宣泄腹中濕氣。古云:治濕不利小便,非其治也。

方有執曰:此以濕之入裏者言也。關節疼痛者,寒濕之氣,走注內滲,所以脈沉而細也。痺以疼痛言,小便不利,大便反快者,濕即水,水不外滲,則橫流不遵故道。利其小便者,導其遵故道而行也。

張志聰曰:關節者,腰背肘膝之大關,大筋之所統屬,不同於骨節也。濕流關節,大筋不和,故疼痛痺閉也。濕傷太陽,筋脈澀滯,故名濕痹,利其小便,則水道行而決瀆無愆,濕邪去而筋脈調和矣。

11

濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆、向火,若下之早則噦,胸滿,小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水,而不能飲,口燥煩也。

【註】 濕家但頭汗出,乃濕氣上淫之汗,非陽明之熱不得越也。濕家背強,乃濕氣澀滯之重強,非痙病之拘強也。欲得覆被向火,非外惡寒,乃濕盛生內寒也。若誤以濕淫之頭汗,為陽明瘀熱之頭汗而下之,寒濕之氣,乘虛入胸則胸滿,入胃則噦矣。寒濕不化,故小便不利;胸中有寒,故舌上滑白如胎;丹田有熱,故口燥渴,欲得水而不能飲,由胸中有寒濕故也。

【集註】 成無己曰:傷寒則無汗,濕家雖有汗而不能周身,故但頭汗出也。

程應旄曰:雖渴欲得水似熱,而不能飲可辨,則只是口燥煩,而實非胸中燥煩可知,證同病別也。

12

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。

【註】 此承上條濕家誤下之逆也。濕家誤下,胸滿而噦,小便不利,舌上如胎,口燥渴不能飲,已屬逆矣,尚在可治。此誤下後,額汗不已,微喘不止,是陽脫於上也;小便反利,下利不止,是陰脫於下也,陰陽相離,故死也。

【集註】 方有執曰:治濕當利其小便,而以小便利主死,何也?誤治而陰陽散亡也。

程知曰:濕之中人,陰先受之,故本經濕證,多從助陽溫散為治,若妄下,則陽虛陰盛而不可救矣。額上汗出微喘,虛陽欲上脫也;二便不禁,盛陰欲下脫也,陰陽離決,死矣!

13

病者一身盡疼,發熱。日晡所劇者,此名風濕。此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也。

【註】 病者,謂一身盡痛之病人也。濕家一身盡痛,風濕亦一身盡痛。然濕家之痛,則重著不能轉側;風濕之痛,則輕掣不可屈伸,此痛之有別者也。至於發熱,濕家之熱,早暮不分微甚;風濕之熱,則日晡必劇。此得之於汗出當風,或久傷濕,復受風冷所致也。

【集註】 張志聰曰:汗出當風,則為風濕;久傷取冷,則為寒濕。

張錫駒曰:發熱日晡所劇者,日晡而陽氣衰,陰氣盛,濕為陰邪,故主旺時而甚也。

14

問曰:風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解。值天陰雨不止,醫云:此可發汗。汗之病不愈者,何也?答曰:發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。

【註】 此詳風濕相搏,一身盡痛,不惟不可下,即發汗亦不可失其宜也。風陽邪,濕陰邪,風濕相搏,陰陽受邪,故一身盡痛也。法當汗出而解,值天陰雨不止,則濕氣盛,雖發其汗,汗大出而病不愈者,但以風氣去,濕氣在,是故不愈也。以其值濕盛之時,發其汗,大汗出,此汗之不如法,所以不解也。若治風濕者,必俟天氣睛明發其汗,但令其汗微微似欲出狀,則風與濕俱去,而病自解矣。

【集註】 方有執曰:陰雨不止,則濕不除,所以益當發汗也。然風濕本由汗出當風而得,則汗之大出者,必反濕轉加甚,微微似欲汗出,而不見出,則濕消而風散矣。此發汗之微機,後之人動輒以大汗為言者,去道遠矣。

張璐曰:風濕相搏,法當汗出而解,合用桂枝加朮,使微微蒸發,表裏氣和,風濕皆去。正如濕家身煩痛,可與麻黃湯加朮同義。

程應旄曰:濕家不惟不可誤下,即汗亦不可誤汗。風濕相搏一證,一身盡疼痛,雖是微挾表邪,然其脈不浮,終是汗難大汗,治風兼治濕,但使微微似欲汗出者,是其法也。

15

傷寒八、九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而濇者,桂枝附子湯主之。若其人大便鞕,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。

【註】 此承上條,詳申脈證,以明其治也。傷寒八、九日,不嘔不渴,是無傷寒裏病之證也;脈浮虛濇,是無傷寒表病之脈也。脈浮虛,主在表,虛風也;濇者,主在經,寒濕也。身體疼煩屬風也,不能轉側屬濕也,乃風濕相搏之證,非傷寒也,與桂枝附子湯溫散其風濕,使從表而解也。若脈浮實者,則又當以麻黃加朮湯,大發其風濕也。如其人有是證,雖大便鞕,小便自利,而不議下者,以其非邪熱入裏之鞕,乃風燥濕去之鞕,故仍以桂枝附子湯去桂枝,以大便鞕,小便自利,不欲其發汗,再奪津液也;加白朮,以身重著,濕在肉分,用以佐附子逐濕氣於肌也。

【集註】 成無己曰:煩者,風也。身疼不能自轉側者,濕也。經曰:風則浮虛。『脈經』曰:脈來濇者,為病寒濕也。

桂枝附子去桂枝加白朮湯方 附子(炮,去皮,破)三枚 白朮四兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚 甘草(炙)二兩

右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。初一服,其人身如痹,半日許,復服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪。此以附子、朮,併走皮肉,逐水氣未得除,故使之耳,法當加桂四兩。此本一方二法,以大便鞕、小便自利去桂也。以大便不鞕、小便不利,當加桂。附子三枚,恐多也。虛弱家及產婦,宜減服之。

16

風濕相摶,骨節疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。

【註】 風濕相摶,骨節疼煩,重著不能轉側,濕勝風也。掣痛不可屈伸,風勝濕也。今掣痛不可屈伸,近之則痛劇,汗出、短氣,惡風不欲去衣,皆風邪壅盛,傷肌表也。小便不利,濕內蓄也。身微腫者,濕外薄也。以甘草附子湯微汗之,祛風為主,除濕次之也。以上二條,皆詳風濕之義,以明風濕之治也。

【集註】 方有執曰:摶,掜聚也。言風與濕掜合摶聚,共為一家之病也。煩,風也。痛、濕也。風淫則掣,濕淫則痛,風濕之邪注經絡,流關節,滲骨髓,身體所以煩痛、掣痛而不利也。近之則痛劇者,外邪客於內,迕之則逆也。短氣者,汗多亡陽而氣傷也。惡風不欲去衣者,以重傷,故惡甚也,甘草益氣和中,附子溫經散濕,朮能勝濕燥脾,桂枝祛風固衛,此四物者,所以為風濕相摶之的藥也。

吳人駒曰:必脈之沉而細者,若浮大而盛,則風多而濕少,附子須在審之。

甘草附子湯方 甘草(炙)二兩 附子(炮,去皮,破)二枚 桂枝四兩 白朮

右四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。初服得微汗則解,能食,汗止復煩者,服五合。恐一升多者,宜服六、七合為妙。

【方解】 風濕之治,用甘草附子湯,即桂枝附子湯去薑、棗、加白朮也。去薑、棗者,畏助汗也。加白朮者,燥中濕也。日三服,初服一升,不得汗解,則仍服一升。若微得汗則解,解則能食,是解已徹也,可止再服。若汗出而復煩者,是解末徹也,仍當服之,但不可更服一升,恐已經汗,多服而過汗也,服五合可也。如不解,再服六、七合為妙。似此服法,總是示人不可盡劑之意,學者於理有未解處,即於本文中求之自得矣。

17

太陽中熱者,暍是也。其人汗出惡寒 ,身熱而渴也。

【註】 中暑熱病,亦由太陽表入,故曰:太陽中熱者,暍是也。其人汗出惡寒,身熱而渴,頗似太陽溫熱之病。但溫熱無惡寒,以熱從內發,故雖汗出而不惡寒。中暍惡寒者,以暑由外入,故汗出而惡寒也。究之於脈,溫熱之浮,必浮而實;中暍之浮,必浮而虛,以暑熱傷氣也。究之於渴,溫熱之渴,初病不過欲飲水;中暍之渴,一病即大渴引飲也。溫熱則傳經,變病不一,中暍則不傳,不愈即死也。雖同為太陽經中之病,而虛實施治不同,宜以人參白虎湯主治之。

【集註】 方有執曰:蒸熱謂之暑,傷暑謂之暍。汗出惡寒者,太陽表不固也。身熱者,暑邪傷陽也。渴者,亡津液而內燥也。

程知曰:此辨暑熱脈證也。太陽中熱者,謂是太陽表證而屬中熱也。均是太陽表病,汗出惡寒,身熱而不渴者,為中風;汗出身熱而渴,不惡寒者,為溫病。今汗出惡寒,身熱而渴,則是中暍。暍者、暑熱之氣也。不言暍而言熱,以其胃熱為獨重也。裏有熱,故身熱而渴,暑傷氣,故汗出惡寒。

吳人駒曰:不可因惡寒而用辛溫,又不可因汗出而固表,惟宜甘寒以解其暑熱可也。

18

太陽中暍者,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便已,灑灑然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開,前板齒燥。若發汗則惡寒甚,加溫鍼則發熱甚,數下之則淋甚。

【註】 此申上條,詳出證脈,戒人不可妄行汗、下、溫鍼也。太陽中暍,無汗身重疼痛者,似傷寒也,但脈弦細芤遲,非傷寒脈也。且有小便已,而灑灑然惡寒毛聳之證,乃太陽膀胱表氣為暑所傷而然也。手足逆冷者,乃暑傷氣,氣傷不能達四肢,則寒也。小有勞身即發熱,口開前板齒燥者,乃勞則動熱,暑熱益烈,傷陰液也,此皆中暍危證。若以發熱無汗,惡寒身痛,誤為傷寒之表,妄行發汗,則表氣愈虛,惡寒更甚也。若以手足逆冷,誤為陽虛,妄加溫鍼,則暑邪愈盛,發熱更熾也。若以壯熱齒乾,誤為胃火而數下之,則水源竭澀,尿淋窘甚也。凡此之證,皆中暍妄行汗、下、溫鍼致變,惟宜以白虎加人參湯主之。或人參湯調辰砂六一散亦可也。

【集註】 成無己曰:經云:因於暑汗,煩則喘喝。口開,謂喘喝也,喘喝不止,故前板齒燥。

程知曰:人身之陽,以汗而外泄;人身之陰,以熱而內竭。故暍證禁用汗、下、溫鍼,謂汗則傷陽,下則傷陰,溫鍼則引火內入也。

張鍚駒曰:灑灑者,惡寒之像也。毛聳者,毫毛豎起也。

19

太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此亦夏月傷冷水,水行皮中所致也。

【註】 太陽中暍之證,身熱疼重者,暑傷形也;脈微弱者,暑傷氣也。以此證脈揆之,亦其人夏月盛暑喜貪風涼,過飲冷水,水氣輸行於皮中,表為邪束,不得汗泄所致也。此時即以香薷飲、大順散汗之,可立愈也。若因循不治,則水氣即不得外泄於表而作腫,勢必內攻於裏而喘脹矣,是又當以葶藶大棗湯或瓜蒂一物散下之也。上條戒人不可汗下,此條示人宜當汗下,仲景之法,多是如此,蓋恐人固執失宜也。

【集註】 方有執曰:身熱疼重,而曰夏月傷冷水,水行皮中所致者,土主肌肉而惡濕,水滲土而蒸發也。脈微弱者,熱則血乾而氣耗也。然夏月飲水,人之常事,而曰傷何哉?良由暑迫飲之過多,或得之冷水澡洗,暑反內入也。

張璐曰:按論暍三條,首言動而得之之病,謂中暍,屬外因;次言靜而得之之病,雖曰中暍,實暑病也,屬內因;末言因熱傷冷之病,乃中暍之變證,屬不內外因,不得以三者混稱也。

程應旄曰:可見中暍之病,大都陽氣在表,而胃中虛冷,所以身熱疼重,而脈微弱。夏月飲冷水,裏陰鬱住表陽,水氣不得宣泄,而行於皮中,多有此證。此則開鬱宣陽,又為暍證中增一義也。

音切 几音殊 搏音團 掣音徹 暍音謁 灑所下切

御纂醫宗金鑑卷十四

辨霍亂病脈證并治篇

霍亂者,因風寒暑熱,飲食生冷之邪,雜揉交病於中,正不能堪,一任邪之揮霍撩亂,故令三焦混淆,清濁相干,亂於腸胃也。表甚,則有頭痛身痛,發熱惡寒之證;裏甚,則有嘔吐瀉利,腹中大痛之證;寒甚,則轉筋厥逆冷汗;暑甚,則大渴引飲不已。病既不同,治亦各異,惟在詳審其因,分而療之,庶卒然之頃,不致有誤矣。

01

問曰:病有霍亂者何?答曰:嘔吐而利,此名霍亂。

【註】 問曰:病有霍亂者,其狀何似?答曰:卒然嘔吐、瀉利者,是名霍亂也。

【集註】 成無己曰:三焦者,水穀之道路。邪在上焦,則吐而不利;在下焦,則利而不吐;在中焦,必既吐且利。以飲食不節,寒熱不調,清濁相干,陰陽乖隔,而成霍亂。輕者只曰吐瀉,重者揮霍撩亂,故曰霍亂。

02

問曰:病發熱,頭痛,身疼,惡寒,吐利者,此屬何病?答曰:此名霍亂,自吐下,又利止,復更發熱也。

【註】 此承上條,以詳出其證也。頭痛身疼,發熱惡寒,在表之風、寒、暑、熱為病也;嘔吐瀉利,在裏之飲食、生冷為病也,具此證者,名曰霍亂。若自嘔吐已,又瀉利止,仍有頭痛身疼惡寒,更復發熱,是裏解而表不解也,宜用藿香正氣湯或香薷飲,散而和之可也。若不頭痛身疼,惡寒吐瀉,汗出發熱,渴而引飲,是表解而裏未解也,宜辰砂六一散或白虎加人參湯,補而清之可也。

【集註】 方有執曰:發熱、頭痛、身疼、惡寒,外感也。吐利,內傷也。上以病名求病證,此以病證實病名,反覆詳明之意。

程應旄曰:霍亂之證,僅見嘔吐而利,誰不知責重中焦者!若病有發熱頭痛,身疼惡寒,夾此吐利而來,表裏之間,倉卒難辨,故從屬定名,破去傷寒之稱,名曰霍亂,不欲人以表惑裏也。

沈明宗曰:吐利已止,復更發熱,乃裏氣和而表邪未解,當從解表之法。或無表證,但有腹痛吐利,此為裏邪未解,當以和裏為主。

03

傷寒,其脈微濇者,本是霍亂,今是傷寒,卻四、五日至陰經上,轉入陰必利,本嘔下利者,不可治也。欲似大便而反失氣,仍不利者,此屬陽明也,便必鞕,十三日愈,所以然者,經盡故也。

【註】 此承上條辨發熱、頭痛、身疼、惡寒、吐利等證,為類傷寒之義也。若有前證而脈浮緊,是傷寒也。今脈微濇,本是霍亂也。然霍亂初病,即有吐利,傷寒吐利,卻在四、五日後邪傳入陰經之時,始吐利也。此本是霍亂之即嘔吐,即下利,故不可作傷寒治之,俟之自止也。若止後似欲大便,而去空氣,仍不大便,此屬陽明也。然屬陽明者,大便必鞕,雖大便鞕,乃傷津液之鞕,未可下也,當俟至十三日經盡,胃和津回,便利自可愈矣。若過十三日大便不利,為之過經不解,下之可也。

【集註】 魏荔彤曰:此申解霍亂病,似乎傷寒,應為辨明孰為傷寒之吐利,孰為霍亂之吐利,以定治法無誤也。傷寒中之吐利,有六經形證;而霍亂中之吐利,有表裏陰陽,俱應一一辨明,方有確見,而不搖惑也。

04

下利後,當便鞕,鞕則能食者愈。今反不能食,到後經中,頗能食,復過一經能食,過之一日當愈,不愈者,不屬陽明也。

【註】 此申上條下利後便必鞕之義也。凡下利後,腸胃空虛,津液匱乏,當大便鞕,鞕則能食者,是為胃氣復至,十三日津回,便利自當愈也。今反不能食,是為胃氣未復,俟到十三日後,過經之日,若頗能食,亦當愈也。如其不愈,是為當愈不愈也。當愈不愈者,則可知不屬十三日過經便鞕之陽明,當屬吐利後胃中虛寒不食之陽明,或屬吐利後胃中虛燥之陽明也。此則非藥不可,俟之終不能自愈也,理中、脾約,擇而用之可矣。

【集註】 張璐曰:若利止而不能食,邪熱去而胃氣空虛也,俟過一經,胃氣漸復,自能食矣。

05

霍亂,頭痛發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之。

【註】 霍亂者,水飲內發,故吐瀉交作也。風寒外襲,故頭痛發熱,身疼痛也。熱多欲飲水者,是飲熱也,主五苓散以兩解其飲熱。若不欲飲水者,是中寒也,主理中丸以獨溫其中。理中丸,即理中湯和劑作丸也。

【集註】 方有執曰:霍亂,熱多欲飲水者,陽邪盛也。寒多不用水者,陰邪盛也。五苓散者,水行則熱瀉,是亦兩解之謂也。理,治也,料理之謂。中,裏也,裏陰之謂。參、朮之甘溫裏也,甘草甘平和中也,乾薑辛熱散寒也。

沈明宗曰:此言霍亂須分寒熱而治也。頭痛、發熱、身疼痛者,風寒傷於表也,外風而挾內熱,飲食以致吐利,必欲飲水,當以五苓散兩解表裏,使邪從汗出,裏邪即從小便而去。不欲飲水者,寒多無熱,胃陽氣虛,當以理中丸溫中散寒為主,此以表裏寒熱辨證治病也。

06

吐利止,而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。

【註】 霍亂吐利已止,而身痛不休者,此裏和而表未和,當消息輕重以治之,故宜桂枝湯,小汗以和其外也。

【集註】 方有執曰:吐利止,裏和也。身痛,表退而新虛也。消息,猶言斟酌也。桂枝湯固衛以和表也。小和,言少少與服,不令過度之意也。

程應旄曰:吐利俱止,毫無霍亂證矣,僅是身痛不休,方可從桂枝例。一和解其外,以其中有芍藥之寒,故猶當消息,猶曰小和。況吐利未止,敢恣意於寒涼也哉!

張錫駒曰:本經凡言小和、微和者,謂微邪而毌庸大攻也。

07

既吐且利,小便復利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。

【註】 霍亂之為病,即吐且利,津液內亡,小便當少,而無汗。今小便復利,而大汗出,下利清穀,脈微欲絕者,是外之陽虛,不能固護;內之陰寒,獨盛於中,內真寒而外假熱也。故不用理中,而以四逆主之也。

【集註】 成無已曰:吐利亡津液,則小便當少,小便復利而大汗出,津液不禁,陽氣大虛也。脈微為亡陽,若無外熱,但內寒下利清穀,為純陰證。此以外熱為陽未絕,猶可與四逆湯救之。

吳人駒曰:既吐且利,而大汗出,則泄路盡開,而小便又復利,云復利者,反不欲其利,而為收藏之地也。下利清穀,內寒外熱,且脈微欲絕,一線之微陽,挽回誠為不易,四逆之施,詎可緩乎?

08

吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。

【註】 霍亂,吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,乃中外皆寒之證也,宜四逆湯助陽以勝陰也。

【集註】 方有執曰:吐利,四肢拘急,手足厥冷,裏陰盛也;汗出,發熱,惡寒,表陽虛也,宜四逆湯中外合救之劑也。

程知曰:吐利而復汗出,陽氣幾於走失矣。發熱、惡寒、為陽未盡亡,四肢拘急,手足厥冷,不得不用四逆以助陽退陰也。又按少陰證云;惡寒身踡而利,手足厥冷者不治。又云:下利惡寒而踡臥,手足溫者可治。此之吐、利、汗出,四肢拘急,手足厥冷,而用四逆治之者,以有發熱一證也。發熱為陽未盡亡,猶是病人生機。故經又曰:吐利手足不逆冷,反發熱者不死。

09

吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之。

【註】 霍亂吐、下已止,汗出而厥,四肢拘急,脈微欲絕者,乃中寒盛極,阻格陽氣不達於四肢也,宜通脈四逆湯加豬膽汁,從陰以通陽也。

【集註】 成無己曰:吐已下斷,津液內竭,則不當汗出而厥。今汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,陽氣大虛,陰氣獨盛也。若純與陽藥,恐陰為格拒,或嘔或躁,不得復入也。與通脈四逆湯加豬膽汁,膽苦入心而通脈,膽寒補肝而和陰,引陽藥使不被格拒。『內經』曰:微者逆之,甚者從之。此之謂也。

方有執曰:已,止也。下,即利也。斷,絕也。言吐、利兩皆止絕,而又以其餘證之不解者,更出其治也。

10

惡寒脈微而腹利。利止,亡血也,四逆加人參湯主之。

【按】 利止亡血,如何用大熱補藥?利止,當是「利不止」。亡血,當是「亡陽」。

【註】 霍亂吐、下已止,若惡寒、脈微而復利,利不止者,是陽氣虛也,宜四逆加人參,益其陽補其氣也。

【集註】 林瀾曰:霍亂要在審察寒熱而治。若果夏月中暑霍亂,脈虛小便赤少,不可用附子、乾薑,須仔細辨之,利止脈微而惡寒,乃可用耳。又曰:中暑霍亂,只宜五苓散,加香薷、萹荳、葛根、薑汁、炒黃連之類治之。

四逆加人參湯方 於四逆湯方內,加人參一兩,餘依四逆湯方

11

吐利發汗、脈平,小煩者,以新虛不勝穀氣故也。

【註】 霍亂,吐已利斷,汗出已止,脈平和者,內外俱解也,法當食,食之小煩者,以吐下後新虛,不勝穀氣故也,節其飲食,自可愈矣。

【集註】 鄭重光曰:吐、利、發汗、脈平,陰退陽回,乃有此象,猶以新虛不勝穀氣,而致小煩。蓋霍亂吐、利,晬時不可便與飲食,以胃氣逆反,倉廩未固,不可便置米耳!

張錫駒曰:霍亂一病,夏秋最多,是風寒暑濕之邪,中人皆能病霍亂,非止一寒邪也。若吐、利過甚,損傷中焦之氣,以致陰陽間隔,手足厥冷,脈微欲絕,不多飲水者,無分寒暑,皆宜四逆理中治之。蓋邪盛而正實者,當瀉其邪;邪盛而正衰者,宜扶其正。況夏月之時,陽氣浮於外,陰氣伏於內,復以冷風寒其形,冷水寒其胃,內外皆寒,風暑之邪,未有不乘虛入於陰經者。所以夏月只有陰證,而無傷寒,今人患暑證死,而手足指甲皆青者,陰證也。古人以大順治暑,良有以也。

御纂醫宗金鑑卷十五

辨可汗病脈證篇

01

夫以為疾病至急,倉卒尋按,要者難得,故重集諸可與、不可方治,比之三陰三陽篇中,此易見也。又時有不止是三陰三陽,出在諸可與不可中也。

【註】 夫以疾病至急,倉卒尋求,治法難得,其要者,汗、吐、下也。故重集汗、吐、下諸可與、不可與之法,比之三陰三陽篇中,則易見也。又時有不止是三陰三陽篇中者,亦出在諸可與、不可與中也。

02

大法,春夏宜發汗。

【註】 春夏陽氣舒暢,故宜發汗,醫治常道,此大法也。

【集註】 程應旄曰:春夏宜發汗者,發汗有助宣陽氣之功,等於春夏發生長育之義。今人多以麻、桂二湯,作春夏之禁藥,其輕於畔經者,由其未明天道也。

03

凡發汗,欲令手足俱周時出,以漐漐然,一時間許,亦佳,不可令如水淋漓。若病不解,當重發汗,汗多者必亡陽,陽虛不得重發汗也。

【註】 凡發汗,令手足俱周時出,是欲汗緩出周遍,則邪氣悉去,正氣不傷也。以漐漐然,不得令如水淋漓為度,不欲汗急出過多也。若急出過多,則邪氣不盡,正氣反傷矣,倘若病不解,當重發汗,但前汗已多,更汗必亡其陽,陽虛即病不解,故不敢再發其汗也。

【集註】 成無己曰:汗緩緩出,則表裏之邪悉去。汗大出,則邪氣不除,但亡陽也。陽虛為無津液,故不可重發汗。

方有執曰:此叮嚀發汗之節度也。

張錫駒曰:汗乃津液,汗多則亡津液,何以又謂亡陽也?經云:上焦開發腠理,薰膚、充身、澤毛,若霧露之溉。蓋汗雖津液,必借陽氣之薰蒸宣發而後出,故汗多亡津液,而陽亦隨之俱亡也。

04

凡服湯發汗,中病即止,不必盡劑也。

【註】 服湯發汗,汗出病解,便可止再服,不必定然盡劑。

【集註】 程應旄曰:中病即止,亦麻黃、桂枝互舉之詞,示撙節於「中」字,所以嚴不中之禁也。

05

凡云可發汗,無湯者,丸散亦可用,要以汗出為解。然不如湯,隨證良驗。

【註】 凡云可發汗無湯者,一時倉卒無湯,以丸散代之亦可,要不過以汗出為解耳。然丸散乃定劑,不如湯可隨證而進,其驗甚準,故曰良也。

【集註】 程應旄曰:丸散僅可從權,隨證則不如湯。

06

夫病脈浮大,問病者,言但便鞕耳,設利者為大逆,鞕為實,汗出而解,何以故?脈浮當以汗解。

【註】 脈浮大,屬表未解,雖有便鞕裏實,亦不可利下,何以故?因脈浮也。當先解其外,表解熱除,內外和諧,而大便自通矣。設用利藥,是為大逆也。

【集註】 成無己曰:結胸雖急,脈浮大尤不可下,下之即死,況此便鞕乎?論中有云:本發汗而復下之,此為逆;若先發汗,治不為逆,此之謂也。

辨不可汗病脈證篇

01

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,濇反在下。微則陽氣不足,濇則無血,陽氣反微,中風汗出,而反躁煩,濇則無血,厥而且寒,陽微發汗,躁不得眠。

【註】 浮而無力,濡脈也。沉而無力,弱脈也。浮中沉俱無力,似有似無,微脈也。滯而不流利,濇脈也。巔謂浮也,上謂寸也,下謂尺也。脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,濇反在下,謂關脈浮濡沉弱。寸脈微,尺脈濇,陽虛則寸脈微,血少則尺脈濇,此陽虛血少,不可汗之脈也。陽虛當汗出惡寒,血少當心煩發熱,此陽虛血少,不可汗之證也。若誤認為太陽中風而發其汗,必致陰陽相失而兩亡,則反煩躁不眠,厥而且寒矣。

02

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下,弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫,微弦為虛,不可發汗,發汗則寒慄,不能自還。

【註】 此謂關脈浮濡沉弱,寸脈弦,尺脈微也。弦為少陽熱邪之診,微為少陰寒邪之診,故曰上實下虛也。然微弦同見,虛實未審,惟察其人意欲得溫,則非惡寒在表,而是畏寒在裏也,故不可發汗。若誤發其汗,則陰愈盛而生寒慄,陽愈衰而不能自還矣。

03

諸脈得數動微弱者,不可發汗,發汗則大便難,腹中乾,胃燥而煩,其形相像,根本異源。

【註】 凡諸病得數動脈者,有餘診也,可發汗。若按之微弱者,是外假實而內真虛也。不可發汗。若誤發其汗,傷其津液,則腹中乾,大便難,胃燥而煩,其形似胃實熱結之陽明,究其根本,實由發虛家汗,致成津枯虛燥之陽明也。故曰:其形相像,根本異源也。

【集註】 程知曰:動數為熱,微弱為虛,發汗動津液,則便難腹乾,胃燥而煩。此與陽明裏熱之證,雖曰其形相似,而根本則有虛 實之不同也。

張志聰曰:數動陽脈也,微弱陰脈也。諸脈得動數微弱者,猶言左右三部,或得動數之脈而按之微弱者,皆不可發汗。發汗則津液內竭,故大便難;水氣外泄,故腹中乾;火熱上蒸,故胃燥而煩。其形相像者,汗後而燥證相同也。根本異源者,動數之脈屬乎陽,微弱之脈屬乎陰,有陰、有陽、有虛、有實也。

04

厥,脈緊,不可發汗,發汗則聲亂咽嘶,舌萎聲不得前。

【註】 可發汗之脈,必陰陽俱緊,今厥而脈緊,乃少陰之緊,非太陽之緊也。若發其汗,則傷少陰之氣,聲亂咽嘶,舌萎聲不得前之證作矣。

【集註】 成無己曰:厥而脈緊,則少陰傷寒也,法當溫裏,而反發汗,則損少陰之氣,其脈不能入肺中,循喉嚨挾舌本,故聲亂咽嘶,舌萎聲微,言語不得高也。

魏荔彤曰:此段就厥證論脈,知陽虛禁汗,因明諸逆發汗之貽誤也。厥者,凡厥有冷厥、熱厥、蚘厥、寒熱相勝之厥。但見緊脈,無論何厥,病皆在陰。若發汗反攻其陽,則氣散血竭,夫舌根於腎,聲出於肺,聲亂咽嘶,肺氣欲絕也。舌萎,即萎不為用也。聲不得前,本氣不振也。皆由於發汗,散亡其腎、肺二藏真氣也。

05

動氣在右,不可發汗,發汗則衄而渴,心苦煩,飲即吐水。動氣在左,不可發汗,發汗則頭眩,汗不止,筋惕內瞤。動氣在上,不可發汗,發汗則氣上衝,正在心端。動氣在下,不可發汗,發汗則無汗,心中大煩,骨節苦痛,目暈惡寒,食則反吐,穀不得前。

【註】 動氣者,築築然氣跳動也。臍之上下左右,四藏之位也,四藏之氣,不安其位故動也。緣素為客邪所據,本藏之氣,已失其守,尚賴中州胃氣為主,即有表邪,不可發汗,恐胃中之氣液兩傷,本藏失養,則所不勝之邪,因而同病也。動氣在右,肺氣不治,心不恆德。若誤汗之,則心氣愈熱,血脈沸騰,故衄而渴苦煩也;肺失治節,不能通調水道,故飲即吐水也。動氣在左,肝氣不治,肺不恆德。若誤汗之,則肝虛失升,故頭眩也;若汗出不止,津液失養筋肉,故惕瞤也。動氣在上,心氣不治,腎不恒德。若誤汗之,則心氣虛,故腎氣上衝,正在心端也。動氣在下,腎氣不治,脾不恆德。若誤汗之,腎水虛竭,故骨痛惡寒無汗,心煩目暈也;脾土過燥,不守常化,故食則反吐,穀不得近也。

【集註】 程知曰:此言動氣不可發汗也。蓋正氣內虛,藏氣不治,故氣築築然動。動氣為裏虛,故不可發汗。

程應旄曰:藏氣不安其位,故動。因素有邪據,本藏之氣,反在依附之間,最易離經,所恃奠定之者,全賴胃氣為之主。發汗虛其胃氣,則四藏失所養,反被邪攻,各見離經之象,病雖左右上下之不同,要其失於建中之義則一也。

06

咽中閉寒,不可發汗,發汗則吐血,氣微絕,手足厥冷,欲得踡臥,不能自溫。

【註】 少陰之脈,循喉嚨繫舌本,咽中閉塞,少陰之氣不能上通也。若強發少陰汗,陽微不能作汗,必動其血,故吐血,氣微絕,踡臥厥冷,不能自溫也。

【集註】 程知曰:咽中閉塞,不可發汗,蓋陰邪盛也,強發其汗,必動其血。至於吐血氣欲絕,則併腎中之微陽不能自存,故遂手足厥冷,欲得踡臥,不能自溫,夫下厥上竭,踡臥厥冷,在少陰皆危證也。

程應旄曰:汗劑為陽,施於陰經則逆。咽中閉塞,由少陰液少,腎氣不能上通也。發少陰汗,則下厥上竭,故見證如此。

07

咳者則劇,數吐涎沫,咽中必乾,小便不利,心中饑煩,晬時而發,其形似瘧,有寒無熱,虛而寒慄,咳而發汗,踡而苦滿,腹中復堅。

【註】 咳者則劇,咳之甚也,數吐涎沫,肺傷液耗矣。故咽乾小便不利,心中饑煩也。晬時,周時也,謂周時一發。其形似瘧,有寒無熱,中虛而生寒慄也。若誤以為形寒之咳而發其汗,則肺氣既虛而衛陽又亡,陽氣兩傷,不能溫及中下,陰氣凝於內外,自踡而苦滿,腹中復堅矣。

【集註】 程知曰:此承上言濡弱弦微之脈,其有咳者,則病劇,而不可汗也。咳則數吐涎沫,其咽中必乾,小便必不利;膈中陽虛,必心中饑而煩,衛氣一日夜五十度周於身,陽虛不能自衛,故晬時寒慄如瘧,但有寒無熱。此而發汗,則陽氣愈虛,陰寒益盛,必踡而苦滿,腹中轉堅也。

08

咳而小便利,若失小便者,不可發汗,汗出則四肢厥而逆。

【註】 咳多飲病,小便應不利,若小便利,知無飲也。今咳而遺失小便,是不但無飲,且係下焦陽虛,膀胱不固之咳也,故不可發汗,汗出則陽氣愈衰,四肢逆冷矣。

【集註】 程知曰:『內經』謂腎咳不已,膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺尿。故咳而小便利,若失小便者,是腎中陽虛也,發汗則陽氣益亡,故厥冷。

09

諸逆發汗,病微者難差。劇者言亂,目眩者死,命將難全。

【註】 不當汗而汗,當汗而過汗,皆致逆,故曰:諸逆也。發汗致逆之病,病微者難差,病劇者則死。劇者,謂陽脫見鬼則言亂,陰脫目盲則目眩也。

【集註】 程應旄曰:諸逆屬少陰居多,陰寒極矣。發汗是重奪其陽,雖有微劇不同,皆關於死,明乎陽為人命之根也。

10

傷寒頭痛,翕翕發熱,形象中風,常微汗出,自嘔者,下之益煩,心懊憹如飢。發汗則致痙,身強難以屈伸;熏之則發黃,不得小便,灸則發咳唾。

【註】 頭痛翕翕發熱,汗出則嘔,形象中風者,當以桂枝湯解肌。若下之,重則變結胸痞鞕,輕則為心中益煩。懊憹如饑。不以桂枝湯解飢,而以麻黃湯發汗,表虛風入則致痙,故身強難以屈伸也。或以火熏蒸劫汗,則不得小便,熱從濕化而發黃也。灸則火邪傷肺,故發咳唾不已也。

【集註】 成無己曰:若反下之,邪熱乘虛流於胸中為虛煩,心中懊憹如饑,若發汗則虛表,熱歸經絡,熱甚生風,故身強直而成痙。若熏之則火熱相合,消爍津液,故小便不利而發黃。肺惡火,灸則火熱傷肺,必發嗽而咳唾也。

高士宗曰:汗下火熏,施治各異,損正則一,故舉下之、熏之,與發汗而並論之也。

魏荔彤曰:此申明雖有表證宜汗,亦當詳察知禁也。似中風頭痛,翕翕發熱,桂枝證也,嘔則仍是水飲內蓄矣。誤下益煩,懊憹如饑,則未下時已煩可知,此特更甚耳。若再誤汗,表虛風入,故身強難以屈伸。火熏逼汗,熱入於裏,故小便不得。蓋小便利者不成黃證,發黃則小便為濕邪所阻,熱邪所耗可知。灸則熱上衝,故咳唾膿血也。

辨可吐病脈證篇

01

大法春宜吐

【註】 汗、吐、下,治病之大法。謂春宜於吐者,是象天之春氣上升以立法也。然凡病有當吐者則吐之,又不可一概而論也。

【集註】 程應旄曰:吐法從升,有發陳之義,故曰:春宜吐。

02

凡用吐湯,中病便止,不必盡劑也。

【註】 凡用吐湯,原以去上焦之邪,中病即止,若病去而過用之,反傷中氣,所以不必盡劑也。

【集註】 程應旄曰:吐以去上焦之邪。上焦為清陽之分,吐之過劑則邪去,而所傷者膻中之陽,陽固不可不寶惜也。

03

病胸上諸實,胸中鬱鬱而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十餘行,其脈反遲,寸口脈惟滑,此可吐之,吐之利則止。

【註】 胸上諸實,謂或痰、或熱、或寒之類也。諸實為病,故胸中鬱鬱而痛,不能食也。欲使人按之,不但痛不能減,而反有涎唾,知邪在胸中盛滿,得按而上溢也。經曰:下利脈遲而滑者,內實也。今下利日十餘行,其脈反遲,寸口惟滑,知寒實在上,水不下輸膀胱而走大腸也,故但吐之利自止也。

【集註】 張璐曰:痛不得食,按之反有涎唾者,知有寒痰在胸中也。下利脈遲,寸口惟滑者,為膈上實,故吐之則利自止也。

04

病手足逆冷,脈乍結,以客氣在胸中,心下滿而煩,欲食不能食者,病在胸中,當吐之。

【註】 病人手足厥冷,脈乍結者,以寒邪結氣,結在胸中,陽氣不能四達也。心下滿而煩者,實結則滿,陽鬱則煩也。欲食不能食者,是客氣病在胸中,故當吐之也。

【集註】 成無己曰:此與瓜蒂散證同。彼云脈乍緊,此云脈乍結,惟此有異。緊為內實,乍緊則邪在胸中,實而未深也;結為結實,乍結則邪在胸中,結而未深也。雖所治俱同,但輕之、重之不無別也。

程知曰:脈來緩時一止復來,曰結,結者痰氣結滯之名,此與瓜蒂散證同。但彼云脈乍緊則為寒邪盛 ,此云脈乍結則為痰氣實也。

張錫駒曰:病人手足厥冷者,氣機內結,不能外達於四肢也。心下滿而煩者,邪實則滿,正傷則煩也。

魏荔彤曰:脈乍結,非脈之本然,乃有形之邪,阻礙其胸中宗氣,故榮衛之氣不能暢行,非同於氣血虛微,不能流布之結也。

05

宿食在上脘者,當吐之。

【註】 胃有三脘:宿食在上脘者,痛在胸膈,痛則欲吐,可吐不可下也。宿食在中脘者,痛在心口,痛欲吐或吐不吐,可吐可下也。宿食在下脘者,痛在臍上,痛不欲吐,不可吐可下也。故曰:宿食在上脘者,當吐之。此詳凡在上者,皆可吐也。

【集註】 成無己曰:宿食在中下脘,則宜下,宿食在上脘,則當吐。『內經』曰:其高者因而越之,其下者引而竭之。

方有執曰:上脘,謂胃府之口也。

張志聰曰:胃為水穀之海,有上脘、中脘、下脘之分。上主納,中主化,今食在上脘,不得腐化,故為宿食,當吐之。

程應旄曰:宗氣聚於胸中,升降呼吸出焉。清陽之分,豈容濁物留滯,吐以宣之,使無障礙也。若屬表邪傳入無形而有形,則痞滿結胸,另有治法,均非宜矣。

辨不可吐病脈證篇

具見六經中。

辨可下病脈證篇

01

大法秋宜下。

【註】 天至秋則氣降,物至秋則成實,實則宜下。凡邪在下者,俱宜取法乎此義也。

02

凡可下者,用湯勝丸散,中病便止,不必盡劑也。

【註】 湯者盪也,丸者緩也。下藥貴速,故凡服下藥用湯,所以勝丸也。中病即止,不必盡劑者,恐盡劑反傷其正氣也。

【集註】 程應旄曰:用湯勝丸,貴活法也。中病即止,示節制也。

03

下利,三部脈皆平,按之心下鞕者,急下之,宜大承氣湯。

【註】 下利心下鞕者,諸瀉心湯證也。若寸、關、尺三部脈平實有力,雖下利仍宜攻其鞕也。

【集註】 方有執曰:三部脈皆平,血氣和可知矣。心下鞕實也,所以急下之也。

張錫駒曰:本經云:若自下利者,脈當微厥。今反和者,此為內實也,宜下之。

04

下利,脈遲而滑者,內實也,利未欲止,當下之,宜大承氣湯。

【註】 脈遲不能兼滑,惟浮取之遲,沉取之滑,則有之矣。今下利脈遲而滑,謂浮遲而沉滑也,浮遲則外和,沉滑則內實。欲止內實之下利,仍當下之,使積去則利自止,宜大承氣湯。

【集註】 程應旄曰:遲而滑,滑在下而遲在上,知為物阻之遲,非寒陰之遲,故但下其所阻,則內實去而利自止矣!

05

問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈浮而大,按之反濇,尺中亦微而濇,故知有宿食,當下之,宜大承氣湯。

【按】 尺中「微」字,當是「大」字,若是「微」字,斷無當下之理。

【註】 寸口脈浮而大,按之反濇,謂按之且大、且濇、且有力也,關上尺中亦然。大濇有力,為實而不利之診,故知有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

【集註】 程知曰:滑為有食,結滯經宿,則脈濇矣。尺以候內,沉以候裏,故宿食之脈,按之反濇,尺中亦大而濇也。

06

下利不欲食者,以有宿食故也,當下之,宜大承氣湯。

【註】 初下利不欲食者,是傷食惡食,故不欲食也。若久下利不欲食者,是傷脾,食後飽脹不欲食也。今初下利即不欲食,故知有宿食也,當下之,宜大承氣湯無疑也。

【集註】 程應旄曰:傷食惡食,故不欲食,與不能食者自別。下利有此,更無別樣虛證,知非三陰之下利,而為宿食之下利也,故當下之。

07

下利差,至其年月日時復發者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯。

【註】 下利差後,至其年月日時而復發其利者,此宿食積病攻之不盡故也。若其人形氣不衰,飲食尚強,當攻其未盡,自不復發矣,宜大承氣湯。

【集註】 方有執曰:其期也,謂周其一年之月日期也。

程應旄曰:下利差後,而餘邪之棲於腸胃迴折處者未盡,是為伏邪。凡得其候而伏者,仍應其候而伸下,則搜而盡之矣。

08

下利脈反滑,當有所去,下乃愈,宜大承氣湯。

【註】 此承上條互發其義,以詳其脈也。下利脈反滑,是證虛脈實不相宜也。若其人形氣如常,飲食如故,乃有當去之積未去也,下之乃愈,宜大承氣湯

【集註】 程應旄曰:滑為實,故可行通因通用之法。

09

病腹中滿痛者,此為實也,當下之,宜大承氣湯。

【註】 腹中不滿而痛者,病或屬虛,若滿而痛,則為實矣,當下之,宜大承氣湯。

【集註】 張璐曰:腹中既滿且痛,為實結無疑,急須下之。

程應旄曰:病腹中滿痛,雖在陰經,亦可下,不必其為陽明矣。

10

傷寒後脈沉,沉者內實也,下之解,宜大柴胡湯。

【註】 傷寒後不解脈沉,沉而有力者,內實也,宜以下解。然其人必午後小有潮熱,故取大柴胡兩解之也。

11

脈雙弦而遲者,必心下鞕,脈大而緊者,陽中有陰也,可下之,宜大承氣湯。

【註】 雙弦,謂左關、右關,皆見弦脈也。左關脈弦,肝本脈也;右關脈弦,本刑土也。弦者,飲也;遲者,寒也。心下鞕者,是肝邪挾寒飲而傷胃,故不可下,乃生薑瀉心湯證也。若脈大按之緊,是陽有餘而陰亦實也,乃有餘之鞕,非胃傷者比,故可下之,宜大承氣湯也。

辨不可下病脈證篇

01

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,濇反在下,微則陽氣不足,濇則無血,陽氣反微,中風汗出,而反躁煩,濇則無血,厥而且寒,陽微則不可下,下之則心下痞鞕。

【註】 此即前不可發汗之條。所謂關脈浮濡沉弱,寸脈微,尺脈濇,陽虛血少之診也。汗既不可,下亦不可,均為陽虛故也。若誤下之,則寒虛內竭,心下痞鞕,必成太陰誤下下利之痞鞕矣。

【集註】 程應旄曰:誤汗亡陽分之陽,誤下亡陰分之陽,無陽則陰獨,而地氣得以上居,故心下痞鞕。

02

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下,弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫,微弦為虛,虛者不可下也。

【註】 此亦前不可發汗之條。所謂關脈浮濡沉弱,寸脈弦,尺脈微,上實下虛之診也。微弦為虛,既不可汗,亦不可下,下虛故也。

【集註】 成無己曰:虛家下之,是為重虛。

03

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,浮反在上,數反在下,浮為陽虛,數為無血,浮為虛,數生熱,浮為虛,自汗出而惡寒,數為痛,振而寒慄,微弱在關,胸下為急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在於脇,振寒相摶,形如瘧狀,醫反下之,故令脈數發熱,狂走見鬼,心下為痞,小便淋漓 ,少腹甚鞕,小便則尿血也。

【註】 此謂關脈浮濡沉弱,寸脈浮,尺脈數也。關濡弱為中氣虛乏,寸浮無力為陽虛,尺數無力為血虛。陽虛故汗自出而惡寒,血虛故身痛振寒而慄,中氣虛乏故胸膈氣急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛引於脇也。振寒相摶,形如瘧狀,裏邪不實,表邪未解,醫反下之,虛陽未罷之表盡陷於裏,故令脈虛數無倫,發熱狂走見鬼,心下為痞,少腹甚鞕,小便淋漓尿血也。

【集註】 張璐曰:寸口浮濡而關弱尺數者,以其人陽氣本虛,虛陽陷於陰分也,若誤下傷血,必致狂走痞滿尿血也。

魏荔彤曰:前虛寒之忌下易知,此虛而兼熱之忌下難知,故兩條相映互言,以示禁也。

04

脈濡而緊,濡則衛氣微,緊則榮中寒,陽微衛中風,發熱而惡寒,榮緊衛氣冷,微嘔心內煩,醫為有大熱,解肌而發汗,亡陽虛煩躁,心下苦痞堅。表裏俱虛竭,卒起而頭眩,客熱在皮膚,悵怏不得眠,不知胃氣冷,緊寒在關元,技巧無所施,汲水灌其身,客熱因時罷,慄慄而振寒,重被而覆之,汗出而冒巔,體惕而又振,小便為微難,寒氣因水發,清穀不容間,嘔變反腸出,顛倒不得安,手足為微逆,身冷而內煩,遲欲從後救,安可復追還。

【註】 脈濡而緊,謂浮濡而沉緊也。濡則衛表微,緊則榮裏寒,外有發熱汗出惡寒之表,內有微嘔心煩之裏。醫為有熱,解肌發汗,表陽愈虛,而生煩躁,裏寒更急,心下痞鞕,表虛裏冷,故卒起頭眩,悵怏不眠。若徒以客熱在膚,不知中寒在裏,而以冷水灌身,雖客熱因而時罷,但慄慄振寒,不容不重被而覆之,汗出必眩,惕振厥逆,下利清穀,煩躁不安而死,以中外之陽兩亡,不能復還也。

【集註】 張錫駒曰:汗出而冒巔者,汗出則陽氣外亡,頭昏冒而目不明,故曰冒巔。小便為微難,陽亡而氣不施化也。清穀不容間,下利清穀無間隙之時也。嘔變者,嘔出之味變也。腸出者,下利而廣腸脫出也。

05

脈浮而大,浮為氣實,大為血虛,血虛為無陰,孤陽獨下陰部者,小便當赤而難,胞中當虛,今反小便利而大汗出,法應衛家當微,今反更實,津液四射,榮竭血盡,乾煩而不得眠,血薄肉消,而成暴液,醫復以毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如污泥而死。

【註】 脈浮而大,謂脈浮取有力,按之大而無力,乃革脈象也。浮為氣實外急,大為血虛中空,血虛甚則亡陰,陰亡則陽無偶也,故曰孤陽獨下陰部。謂衛陽下就其陰,小便當赤而難,以胞中虛竭也。若陽不下就其陰,則小便反利而大汗出,是衛陽表虛,邪陽內入,無陰以化,故反更實,致津液四射,榮竭血盡,肉消胃乾,煩不得眠也。醫不知此,乃以中空暴液之陽明,誤為胃實,復以峻藥攻之,則為虛虛,胃陽之去可期,必下污穢如泥而死也。

【集註】 程知曰:此言氣實血虛之脈,小便利而大汗出者,不可下也。

程應旄曰:無陰而孤陽獨下陰部,倘得小便赤而難,則胞中不虛,僅為陽搏。陽未離,則陰得滯而未散,今反小便利而大汗出,則衛氣更微矣。其反更實者,非衛陽之實,而客陽之實也。衛陽猶或抱陰,客陽則專於攻陰,故津液四射,而為小便利,為大汗出。熱甚逼陰,所以榮竭血盡,乾煩而不得眠,血薄肉消而成暴液。暴液云者,點滴皆火氣煎熬而出也。毒藥攻胃,則土敗而四藏無生,下如污泥而死矣。

06

傷寒脈,陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥;厥者脈初來大,漸漸小,更來漸大,是其候也。如此者,惡寒甚者,翕翕汗出,喉中痛;若熱多者,目赤脈多,睛不慧,醫復發之,咽中則傷;若復下之,則兩目閉,寒多便清穀,熱多便膿血;若熏之則身發黃;若熨之則咽燥;若小便利者,可救之;若小便難者,為危殆。

【註】 傷寒脈陰陽俱緊,惡寒發熱,太陽表證也。則脈欲厥,謂浮緊之脈,初大漸小,知為欲厥之脈也。初來,大陽為之也,故發熱;漸漸小,陰為之也,故發厥。更大更熱,更小更厥,是其候也。如此者,當以寒熱別其厥。惡寒甚,翕翕汗出,咽中痛,是少陰寒厥也。發熱多,目赤脈多,睛不了了,是陽明熱厥也。寒甚熱多之厥,而誤發之,則咽痛似傷;而誤下之,則兩目多閉。凡厥者必下利,寒厥之利,下利清穀也。熱厥之利,下利膿血也;此又以利辨厥之寒熱也。若以薰蒸取汗,則發身黃,濕熱合也。若以火熨取汗,則咽燥,火甚傷津也。若小便利者,則陰未亡,故可救之;小便難者,則陰已亡,為危殆也。

【集註】 程知曰:言外傷於寒,為濕熱之病,不可汗、下、薰、熨也。

張璐曰:脈來厥者,知厥逆之寒熱交勝也。初來大者,為邪氣鼓動;漸漸小,為正氣受傷;更來漸漸大,為邪氣復進也。蓋因其人正氣本虛,不能主持,隨邪氣進退,故其脈亦隨邪氣進退,忽大忽小也。小便利者,津液未竭;小便難者,津液已絕,為危殆也。

07

傷寒發熱,口中勃勃氣出,頭痛目黃,衄不可制,貪水者必嘔,惡水者厥。若下之,咽中生瘡,假令手足溫者,必下重便膿血。頭痛目黃者,若下之,則目閉。貪水者,若下之,其脈必厥,其聲嚶,咽喉塞;若發汗,則戰慄,陰陽俱虛。惡水者,若下之,則裏冷不嗜食,大便完穀出;若發汗,則口中傷,舌上白胎,煩躁,脈數實,不大便六、七日,後必便血;若發汗,則小便自利也。

【註】 傷寒發熱,口中勃勃氣盛而出,頭痛目黃,將欲作衄,衄不可制,以陽邪盛,故衄之甚也。貪水者,水與熱搏,故嘔也;惡水者,裏陰寒盛,故厥也。傷寒發熱,口中出氣盛者,若下之,熱邪入淺,咽中生瘡;入深,下重膿血。頭痛目黃者,若下之,則兩目閉,液傷乾濇也。貪水者,若下之,熱去水停,故肢厥聲嚶,咽喉塞也;若發汗過多亡陽,故戰慄,表裏俱虛也。惡水者,若下之,裏寒更甚,故不嗜食,下利完穀也;若發汗動其虛陽,故口中瘡,舌上白胎,煩躁也。若脈數有力,不大便而惡水,熱在於陰,故六、七日後必便血也。若更發其汗,陰陽俱虛,故小便自利也。

【集註】 程知曰:傷寒發熱,熱在表也;口中勃勃氣出,熱在裏也。頭痛目黃,衄不可制,所感之寒與所鬱之熱,共蒸於上也。此當以貪水惡水辨之,貪水者,陰虛而熱勝,水入而熱與之拒,故嘔也;惡水者,陽虛而寒勝,水入而陽氣不任,故厥也。蓋熱氣挾寒邪上蒸,法當辨寒熱多寡而用清解,設不知而妄下之,是強抑之而邪不服,必至咽瘡,若手足溫而不厥者,其熱為勝,必以下而致便膿血也。頭痛目黃者,下之則熱內陷而目閉,若貪水者,陰虛為寒下所抑,其脈必厥,其聲必如嚶兒餲塞不揚也。此而更發其汗,則亡陽戰慄,陽亦與陰俱虛矣。若惡水者,陽虛,加之寒下,則有裏冷不嗜食,大便完穀出之變也。此而更發其汗,則虛陽外發,必口爛舌白胎而煩躁也。脈數實不大便者,至六、七日後當便血,此當下之,若更發其汗,則非惟大便不行,併小便亦為之不利矣。

08

微則為欬,欬則吐涎,下之則欬止,而利因不休,利不休,則胸中如蟲囓,粥入則出,小便不利,兩脇拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,極寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,語言不休,而穀氣多入,此為除中 ,口雖欲言,舌不得前。

【註】 陽盛為痰,陽虛為飲,欬而脈微為陽虛之欬,故欬則吐涎飲也。若脈實,下之可也,今脈微,下之寒虛更甚,故欬雖止,而利因不休也。胸中如蟲囓,是胃寒蟲動,故粥入則出也。下利上吐,中寒也;小便不利,停飲也;兩脇拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,此皆中外寒飲之證。比之少陰停飲,此無身痛,彼無項背相引,臂則不仁也。若極寒而甚,則反汗出,身冷如冰,目睛不慧,語言不休而死也。以如是之證,而穀氣多入,此為除中。口雖欲言,舌短難伸,亦死也。

【集註】 張璐曰:誤下之下利不止,胃中空虛,而反暴食,為除中。少陰虛寒而反冷汗,為外脫,及口雖欲言,舌萎不能前等、死證皆起。誤下之害如是。

09

脈數者,久數不止,止則邪結,正氣不能復,正氣却結於藏,故邪氣浮之,與皮毛相得,脈數者,不可下,下之必煩,利不止。

【註】 脈數者,謂久數不止,有熱之人也。若脈數動時一止,熱仍不退,是邪氣結,正氣不能復,正氣結於藏,邪氣浮於外故也。脈雖數促,不可下也,若誤下之,則邪熱乘虛入裏,必煩利不止也。

10

脈浮大,應發汗,醫反下之,此為大逆。

【註】 脈浮大,此為表實之脈,應發其汗,若醫誤以大為裏實,而反下之,此為大逆也。

【集註】 程應旄曰:脈大與脈浮而大,差別盛實,純在表也,雖有裏證,仍宜從表發汗,下之則為大逆。

11

動氣在右,不可下,下之則津液內竭,咽燥鼻乾,頭眩心悸也。動氣在左,不可下,下之則腹內拘急,食不下,動氣更劇,雖有身熱,臥則欲踡。動氣在上,不可下,下之則掌握熱煩,身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自灌。動氣在下,不可下,下之則腹脹滿,卒起頭眩,食則下清穀,心下痞也。

【註】 動氣在右,肺失治矣。下之則肺先虛,津液內竭,故咽燥鼻乾,頭眩心悸也。動氣在左,肝失治矣。下之則肝氣益急,故食不下,腹內拘急,動氣更劇,表實未減,裏虛益甚,故雖有身熱,臥則欲踡也。動氣在上,心失治矣。下之則陰液益傷,心火更甚,故掌心握熱,煩熱汗出,欲得水澆,即有身上浮冷,亦火盛格陰使然也。動氣在下,腎失治矣。下之則寒虛內甚,而腹脹滿,故卒起頭眩,心下痞滿,食則下利清穀也。

【集註】 程應旄曰:動氣誤下,是為犯藏,左右上下,隨其經氣而致逆,故禁同汗例。

12

咽中閉塞,不可下,下之則上輕下重,水漿不下,臥則欲踡,身急痛,下利日數十行。

【註】 咽中閉塞,燥乾腫痛者,少陰陽邪也,宜下之。今不燥乾,不腫痛者,少陰陰邪也,不可下,下之則陽愈衰,陰愈盛,故曰上輕下重也。水漿不入,臥欲踡,身急痛,下利日數十行,中外陽虛也。

【集註】 張璐曰:言初病咽乾閉塞,以其人少陰之真陽素虧,故汗下俱禁,若下之,則少陰虛寒,諸證蜂起矣。

程應旄曰:腎邪上逆,故有咽中閉塞之證,下之陽氣益虛,陰氣益甚,故有上輕下重等證。

13

諸外實者,不可上,下之則發微熱,亡脈厥者,當臍握熱。

【註】 諸外實者,裏必虛,即有不大便,無所苦之裏,亦不可下。若下之,外發之熱雖微,內虛之寒則盛。若無脈而厥,當臍握熱始暖,亦寒之甚也。

【集註】 方有執曰:諸外實,指一切之邪在表而言也。發微熱,邪入裏也。無脈,陽內陷也。

程知曰:下之則表邪內陷,外不熱而內發微熱也。其亡脈而厥者,則寒氣內深,惟當臍一握熱耳。

14

太陽病,有外證未解,不可下,下之為逆。

【註】 此重出,以申叮嚀告戒之意。

【集註】 程應旄曰:未解較不解稍異,勢雖欲下,仍須俟之。

15

病欲吐者,不可下。嘔多雖有陽明證,不可攻之。

【註】 欲吐者,邪在膈上,可吐之證也。嘔多者,邪在少陽,可和之證也。雖具裏證,戒人不可先攻下也。

16

夫病陽多者熱,下之則鞕。

【註】 陽病裏熱多者,宜乎下;表熱多者,宜乎汗。若表裏熱多,當兩解也。若單下之,表不解則裏虛,表熱內陷,因作鞕也。

【集註】 張璐曰:陽熱證多,即有陽明證見,亦屬經證,不可下也。不當下而誤下之,則陽邪乘虛內陷,不作結胸,則為痞鞕也。

程應旄曰:陽病,謂表裏熱俱多,下之則胃中水竭。其鞕也,非轉屬陽明之鞕也。

17

無陽,陰強大,便鞕者,下之必清穀腹滿。

【註】 亡陽陰盛,燥而無熱,雖大便鞕者,此乃不大便無所苦之鞕也,下之則中寒猶盛,故必利清穀腹滿矣。

【集註】 成無己曰:無陽者,亡津液也。陰多者,寒多也。大便鞕,則為陰結。下之虛胃,陰寒內甚,故清穀腹滿。

方有執曰:陰,以寒言。強,猶言多也。清穀,陰不能化也。腹滿陰寒,凝滯而內脹也。

18

傷寒發熱。頭痛,微汗出,發汗則不識人,熏之則喘,不得小便,心腹滿;下之則短氣,小便難,頭痛背強;加溫鍼則衄。

【註】 傷寒發熱,頭痛背強,微汗出,若不惡寒,非溫病即邪傳陽明也。若誤發汗,不成風溫,外熱如灼,必成陽明,熱甚神昏不識人也。以火熏、溫鍼劫之,火氣入裏,壅塞於胸則喘,於腹則滿也。火傷衛分津液,則不得小便,火傷榮分血脈,則必作衄也。若下之,則中氣傷,故氣短;津液傷,故小便難也。

【集註】 程應旄曰:此證近於溫,有熱無寒,汗下溫鍼,均在所禁也。

19

下利脈大者,虛也,以強下之故也。設脈浮革,因爾腸鳴者,屬當歸四逆湯。

【註】 下利脈大,裏虛也,以其不當下而強下之故也。設脈浮革者,謂脈浮大,按之空虛,表急裏虛,因爾腸鳴,屬當歸四逆湯,和其表而溫其裏也。

【集註】 成無己曰:浮為虛,革為寒,寒虛相搏,則腸鳴,與當歸四逆湯。

音切 漓林知切 嘶先齊切 萎於危切 悵丑亮切 怏於亮切 勃蒲沒切 嚶於更切 囓魚結切 握乙角切

御纂醫宗金鑑卷十六

平脈法篇

平脈者,平人不病之脈也。如四時平脈,五藏平脈,陰陽同等平脈之類是也。人病則脈不得其平矣。如四時太過不及,陰陽藏府,相乘相侮,及百病相錯,生死不平之脈之類是也。平者又準之謂也。言診者,誠能以諸平脈準諸不平之脈,則凡太過不及之差,呼吸尺寸之乖,莫不了然於心手之間,而無稍差謬。然後可以傷寒之脈,準諸壞病;亦可以諸壞病之脈,準之傷寒,誠所謂一以貫之而無餘者已。

01

問曰:脈有三部,陰陽相乘,榮衛血氣,在人體躬,呼吸出入,上下於中,因息游布,津液流通,隨時動作,效象形容,春弦秋浮,冬沉夏洪,察色觀脈,大小不同。一時之間,變無經常,尺寸參差,或短或長,上下乖錯,或存或亡,病輒改易,進退低昂,心迷意惑,動失紀綱,願為具陳,令得分明。師曰:子之所問,道之根源,脈有三部,尺寸及關,榮衛流行,不失衡銓,腎沉心洪,肺浮肝弦,此自經常,不失銖分,出入升降,漏刻周旋,水下二刻,一周循環,當復寸口,虛實見焉,變化相乘,陰陽相干,風則浮虛,寒則牢堅,沉潛水滀,支飲急弦,動則為痛,數則熱煩,設有不應,知變所緣。三部不同,病各異端,太過可怪,不及亦然,邪不空見,終必有奸。審察表裏,三焦別焉,知其所舍,消息診看,料度藏府,獨見若神,為子條記,傳與賢人。

【註】 此總敘平脈之根源,借問答以示其法也。脈者血之府,氣血流行之動會也。三部者,寸為上部,關為中部,尺為下部也。三部既定,陰陽屬焉,上部為陽,下部為陰,陰陽平則相易,陰陽偏則相乘。相易則和,相乘則病。人之體躬,衛統氣而行脈,外榮統血而行脈中,故凡呼吸出入,上下於中,莫不因息以游布於四體,隨津液而流通於周身,故隨時動作,而效像夫脈之形容也。察色,察五藏之色也。肝青、心赤,肺白,腎黑,脾黃,各以其色合乎藏。然四藏又皆以黃色為主,他色為兼,以土寄旺於四季也。觀脈,觀五藏之脈也。肝弦,心洪,肺浮,腎沉,脾緩,各以其脈主乎藏。然四藏又皆以緩脈為本,蓋人以胃氣為本也。其間,色或參差相錯,脈或大小相乖,一時之間,變無常經,病輒改易,或存或亡,無定象也。師曰:子之所問,脈為醫道之根源,當以平旦復會於寸口之時診之,而虛實見焉。寸口脈浮無力,為虛為風,牢堅有力,為實為寒。脈沉為水滀,脈弦為支飲,脈動為痛,脈數為熱,設或病脈不應,則於其三部太過不及,陰陽變化相乘之理,消息診看。料度藏府,則順逆吉凶,自然獨見若神也。

02

師曰:呼吸者,脈之頭也。

【註】 人一呼脈再動,一吸脈再動,呼吸定息脈四動,乃平人不病之緩脈也。閏以太息故五動,亦為平脈,非呼吸不能定其至數,持脈時必從此始,故曰:呼吸者脈之頭也。

【集註】 方有執曰:呼者,氣之出,脈之來也;吸者,氣之入,脈之去也。頭,頭緒也,脈隨氣之出入來去,名狀雖多,呼吸則其源頭也。然脈有二,此以尺寸之脈言,若以周身言之,則循環無端,渾然不斷,無頭尾之可言,學者當識之也。

03

初持脈,來疾去遲,此出疾入遲,名曰:內虛外實也。初持脈,來遲去疾,此出遲入疾,名曰:內實外虛也。

【註】 此初持脈,以來去疾遲,而診表裏虛實法也。來,脈出來陽也,故以候表;去,脈入去陰也,故以候裏;疾,脈數疾有餘也,故以候實;遲,脈徐遲不足也,故以候虛。言脈若出來疾,入去遲,為表實裏虛,故名曰:內虛外實也。脈若出來遲,入去疾,為表虛裏實,故名曰:內實外虛也。

【集註】 方有執曰:來者自骨肉之分,而出於皮膚之際,氣之升而上也;去者自皮膚之際,而還於骨肉之間,氣之降而下也。出呼而來也,入吸而去也。經曰:來者為陽,去者為陰。疾為陽太過也,遲為陰不及也。內虛外實者,陰不及而陽太過也;內實外虛者,陰太過而陽不及也。故來去出入者,脈之大關鍵也;內外虛實者,病之大綱領也。知內外之陰陽,而辨其孰為虛孰為實者,診家之切要也。

04

假令脈,來微去大,故名反,病在裏也;脈來頭小本大,故名覆,病在表也。上微頭小者,則汗出;下微本大者,則為關格不通,不得尿。頭無汗者可治,有汗者死。

【按】 脈來頭小本大者,當是「脈來大去小」。上微頭小者,當是「上微小者為陰盛」。下微本大者,當是「下微小者為陽盛」,始與上下之義相屬。

【註】 上以脈之來去疾遲,候內外虛實之診,此以脈之來去大小,診表裏盛衰之病。脈上來微小,下去反大,反之像也,故名曰:反脈。上來益大,下去微小,覆之像也,故名曰:覆。反者病在裏為陰盛,覆者病在表為陽盛,陽盛則病格,陰盛則病關,陰陽盛極不相交通,則病關格。頭無汗者,陽未離陰,故可治,有汗則陽已上脫,故曰:死也。

05

寸口衛氣盛名曰高,榮氣盛名曰章,高章相搏,名曰綱。衛氣弱名曰惵,榮氣弱名曰卑,惵卑相搏,名曰損。衛氣和名曰緩,榮氣和名曰遲,遲緩相搏,名曰沉。

【按】 名曰沉之「沉」字,當是「強」字,玩下文自知。

【註】 此詳上條,脈之來去盛衰之狀也。寸口,通指寸、關、尺而言也。衛主氣為陽以候表,榮主血為陰以候裏。脈隨指有力上來,衛氣盛也,謂之高;脈隨指有力下去,榮氣盛也,謂之章。高者長盛也,章者分明也。高章相合,名曰綱,綱者以榮衛俱有餘,有總攬之意也。脈隨指無力上來,衛氣弱也,謂之惵;脈隨指無力下去,榮氣弱也,謂之卑,惵者恍惚也,卑者縮下也。惵卑相合,名曰損;損者,以榮衛俱不足,有消縮之意也。若高章、惵卑之脈,與不疾、不徐緩遲之脈同見,則為盛者不過,弱者不衰,皆名和脈。強者,即下文所著是也。

06

寸口脈緩而遲,緩則陽氣長,其色鮮,其顏光,其聲商,毛髮長;遲則陰氣盛,骨髓生,血脈滿,肌肉緊,薄鮮鞕,陰陽相抱,榮衛俱行,剛柔相得,名曰強也。

【按】 「薄鮮鞕」三字不成句,應是衍文,當刪之。

【註】 此承上條,以釋「強」字之義。言凡人稟陽氣盛,則得高章之盛;稟陰氣盛,則得惵卑之弱,此平人之常。若能兼見緩遲平脈,斯為陰陽相抱,榮衛相和,始名曰強。強者即色鮮顏光,血滿肉緊之謂也。

【集註】 方有執曰:緩以候胃,遲以候脾。陽氣長者,言胃氣有餘也。顏色聲音毛髮,皆陽也。鮮,麗也。光,輝也。商,清也。長,美也。形容胃陽之有餘也。陰氣盛者,言脾氣充足也。骨髓生,血脈滿,肌肉緊,骨髓血肉皆陰也,形容脾陰之充足也。相抱,言和洽也。俱行,言周流也。相搏,言合一也。極言二氣得其和平,皆由脾、胃盈餘之所致,必如此,則其人之健王而強壯可知,故曰:強也。

07

師曰:脈肥人責浮,瘦人責沉。肥人當沉。今反浮,瘦人當浮,今反沉,故責之。

【註】 上條以脈之盛衰,候人之強弱,此條以脈之浮中沉,分人之皮、脈、肉、筋、骨,以候五藏之診法也。心肺俱浮,肝腎俱沉。以皮之浮、脈之浮而別心肺之浮也;以筋之沉、骨之沉而別肝腎之沉也。脾主肌肉,在浮沉之間,故候中也。肥人肌膚厚,脈當沉;瘦人肌膚薄,脈當浮,今肥人脈反浮,瘦人脈反沉,故當責其病在何藏也。

【集註】 方有執曰:責,求也。肥人當沉者,飢膚厚,其脈深也,故求其病於浮。瘦人當浮者,肌膚薄,其脈淺也,故求其病於沉。

08

問曰:經說脈有三菽、六菽重者,可謂也?師曰:脈,人以指按之,如三菽之重者,肺氣也;如六菽之重者,心氣也;如九菽之重者,脾氣也;如十二菽之重者,肝氣也;按之至骨者,腎氣也。假令下利,寸口、關上、尺中悉不見脈,然尺中時一小見脈,再舉頭者,腎氣也。若見損脈來,至為難治。

【註】 此承上條詳言皮、脈、肉、筋、骨,各有所主,以候五藏之病也。菽,豆也,約略輕重言之,非謂有其形也。『難經』曰:如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也;六菽之重,與血脈相得者,心部也;九菽之重,與肌肉相等者,脾部也;十二菽之重,與筋平者,肝部也;按之至骨,舉之來疾者,腎部也,各隨所主之部,以候藏氣也。至於寸口、關上、尺中,亦各有所主之位,以候藏氣。左寸心也,右寸肺也,左關肝也,右關脾也,尺中腎也,今特舉腎藏之部例之,以概其餘也。假令下利而甚,元氣暴奪於中,寸口、關上、尺中全不見脈,法當死;其不死者,必是尺中時有一小見之脈也。再舉頭者,謂一呼再起頭,一吸再起頭,合為四至也。夫尺中時一小見之脈四至,則是腎間生氣之源未絕,即下利未止,尚為易治。若一息二至,名曰損脈,是氣衰無胃,故為難治也。

【集註】 程知曰:『難經』三菽、六菽之說,蓋言下指輕重有差等,以候五藏之氣也。又云:下利,寸口、關上、尺中悉不見脈者,是胃之陽氣已絕也。『難經』以損脈為陽氣下脫之脈,故曰損脈,至為難治也。

09

寸口脈,浮為在表,沉為在裏,數為在府,遲為在藏,假令脈遲,此為在藏也。

【註】 寸口,通指三部言也。此以浮、沉、遲、數,候人表、裏、藏、府之診法也。浮者,皮膚取而得之脈也,浮主表,故曰:浮為在表。沉者,筋骨取而得之脈也,沉主裏,故曰:沉為在裏。數者,一息六至之脈也,數主陽,府屬陽,故曰:數為在府。遲者,一息三至之脈,遲主陰,藏屬陰,故曰:遲為在藏。假令診其人脈遲,此為病在藏,舉一遲脈以例其餘也。

【集註】 程知曰:軀殼之外,榮衛為表,軀殼之內,藏府為裏,故以浮沉別之。諸陽雖皆屬府,諸陰雖皆屬藏,當以遲數別之,然傷寒中之傳變,亦有數而入藏,遲而入府者,熟讀經文自知也。

張璐曰:此以浮、沉、遲、數,定表、裏、藏、府,而全重於「遲為在藏」句,故重申以明之。設脈見浮遲,雖有表證,祇以小建中和之,終非麻黃、青龍所宜,以藏氣本虛也。

10

陽脈浮大而濡,陰脈浮大而濡,陰脈與陽脈同等者,名曰緩也。

【註】 此以陰陽同等,發明平人和緩之脈也。陽脈浮大而濡。陰脈浮大而濡,謂浮、中、沉,陰陽同等也。名曰緩者,謂和緩之脈也。然緩脈有二義,和緩之緩,脈有力濡柔,不大不小,以形狀之緩,驗二氣之和也。至數之緩,脈來四至從容,不徐不疾,以至數之緩,驗胃氣之和也。

【集註】 方有執曰:緩有二義,此以相兼言,蓋謂氣血和平也。

程知曰:緩有和緩之義,寬緩之義,與浮大相類,不與遲相類。故經謂之浮大而濡,不曰浮大而遲也。蓋脈之遲數,以至數言,緩急以形狀言耳!

張璐曰:脈雖浮大而濡,按之仍不絕者為緩,若按之即無,是虛脈非緩脈也。

11

問曰:東方肝脈,其形何似?師曰:肝者木也,名厥陰,其脈微弦,濡弱而長,是肝脈也。肝病自得濡弱者愈也。假令得純弦脈者死,何以知之?以其脈如弦直,此是肝藏傷,故知死也。

【註】 此以下四時五藏平脈、病脈、死脈之診法也。東方屬木,主春令風,在天為風,在地為木,在人為肝,故曰肝者木也,名足厥陰經,其脈當弦。若得微弦濡弱而長,此弦而有胃,是肝平脈也,病自易愈也;若得微弦而長,而少濡弱和緩,為弦多胃少,肝病脈也;若得純弦而直,無濡弱和緩,為但弦無胃,是肝死脈也。下三藏雖無純洪、純浮、純沉之文,省文也,當倣此。

【集註】 方有執曰:微非脈名,蓋微微之弦,有胃氣之謂也。

魏荔彤曰:微弦不甚弦,且帶濡弱,如短促,亦非木之本性,又必兼長脈,是象木之柔和而修長,此肝之本脈。肝脈見此,肝藏平脈,如有微疾,亦易愈也。假令純弦,如樹木將枯,枝幹乾硬,故知死也。

12

問曰:二月得毛浮脈,何以處言至秋當死?師曰:二月之時,脈當濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝脈屬木,脈應濡弱,反得毛浮脈者,是肺脈也,肺屬金,金來剋木,故知至秋死,他皆倣此。

【註】 二月春令也,毛浮秋脈也,春得秋脈,何以斷言至秋當死?蓋春肝木旺,秋肺金旺,二月肝旺之時,尚得毛浮肺脈,其衰可知,至秋金氣愈旺,金乘木,木愈受剋則絕,故知至秋當死也。餘藏皆仿此。

【集註】 方有執曰:此以四時脈氣屬五行生尅應病,以主吉凶生死之理,揭一以例其餘,所以示人持診之要法也。

13

南方心脈,其形何似?師曰:心者火也,名少陰,其脈洪大而長,是心脈也,心病自得洪大者愈也。

【註】 南方屬火,主夏令熱,在天為火,在地為熱,在人為心,故曰:心者火也,名手少陰經,其脈當洪。若得洪大和緩,此洪而有胃,是心平脈也,雖有心病,自易愈也。若得洪大而少和緩,此洪多胃少,是心病脈也,若得洪大而無和緩,此但洪無胃,是心死脈也。

【集註】 方有執曰:其脈洪大而長,應萬物盛長之象也。

14

立夏得洪大脈,是其本位,其人病身體苦疼重者,須發其汗。若明日身不疼不重者,不須發汗,若汗濈濈自出者,明日便解矣。何以言之?立夏得洪大脈是其時脈,故使然也,四時倣此。

【註】 凡四時之病,當以四時之脈期之,期之者期其愈不愈也。立夏之日,得洪大脈,是其本位應得之脈。其人病身體苦疼重者,須發其汗,若明日身不疼不重,雖脈仍洪大,必非邪脈,乃時脈也,不須再汗,謂已解也。設若本日汗濈濈然自出者,此解兆已見,雖脈洪大,不須發汗,明日便自解矣,何以言之?立夏得洪大脈,是得其時脈故也,四時倣此。

【集註】 方有執曰:此言脈得應時而王,則病有當解之時,舉夏以例其餘,示人推倣之意。

程知曰:春弦、夏洪、秋毛、冬石,當其時得之,則為平脈,雖外感寒邪,但微汗出自愈耳!重則治之,輕則不必治也。『內經』曰:脈得四時之順者。此也。

程應旄曰:洪大為夏令之脈,亦為邪盛之脈,有病則從邪,無病則從令,解不解不須另辨。

15

西方肺脈,其形何似?師曰:肺者金也,名太陰,其脈毛浮也,肺病自得此脈,若得緩遲者皆愈,若得數者則劇。何以知之?數者南方火,火剋西方金,法當癰腫,為難治也。

【註】 西方屬金,主秋令燥,在天為燥,在地為金,在人為肺,故曰:肺者金也。名手太陰經,其脈當浮。若得毛浮緩遲,此浮而有胃,是肺平脈也,雖有肺病,自易愈也。若得毛浮而少緩遲,此浮多胃少,是肺病脈也,若得毛浮而無緩遲,此但浮無胃,是肺死脈也。若得毛浮而數,則為病劇,何以知之?數者南方火也,火剋西方金,法當發癰腫而難治也。

【集註】 方有執曰:肺主皮毛,上為華蓋,故脈毛浮。緩遲者,脾土之脈也。兼得緩遲為愈者,肺金得土為逢生也,法當癰膿者,金逢火化也。

16

北方腎脈,其形何似?師曰:腎者水也,名曰少陰,其脈沉滑,是腎脈也。腎病自得沉滑而濡者,愈也。

【按】 東南西方,皆有其文,惟缺北方,倣經文補之。

【註】 北方屬水,主冬令寒,在天為寒,在地為水,在人為腎,故曰腎者水也,名足少陰經,其脈當沉。若得沉滑而濡,此沉而有胃,是腎平脈也,雖有腎病,自易愈也。若得沉滑而少濡和,此為沉多胃少,是腎病脈也。若得沉而無滑濡,此但沉無胃,是腎死脈也。

17

問曰:翕奄沉,名曰滑,何謂也?師曰:沉為純陰,翕為正陽,陰陽和合,故令脈滑,關尺自平。陽明脈微沉,食飲自可。少陰脈微滑,滑者,緊之浮名也,此為陰實,其人必股內汗出,陰下濕也。

【按】 滑者緊之浮名也。「此為陰實」二句,與上下之義不屬,當是錯簡。

【註】 此冬月之平脈也。若陽明關脈微沉而不滑,是失正陽,為胃不和,故其人食飲僅自可也。若少陰尺脈微滑而不濡,是失純陰,為腎不和,故其人汗出,陰下濕也。

18

問曰:脈有相乘,有縱有橫,有逆有順,何謂也?師曰:水行乘火,金行乘木,名曰縱;火行乘水,木行乘金,名曰橫;水行乘金,火行乘木,名曰逆;金行乘水,木行乘火,名曰順也。

【註】 此以人之五脈,候人五藏不平之診法也。人之五藏,法天五行,肝木,心火,脾土,肺金,腎水,此相屬也。木生火,火生土,土生金,金生水,水生木,此相生也。木尅土,土尅水,水尅火,火尅金,金尅木,此相尅也。相生者生,相尅者死。人之藏氣亦然,故其脈有相乘,有縱有橫,有逆有順也。水乘火,金乘木,乘其所勝,是相尅也,名曰縱。火乘水,木乘金,乘所不勝,是反侮也,名曰橫。水乘金,火乘木,子乘其母,是倒施也,名曰逆。金乘水,木乘火,母乘其子,是相生也,名曰順。五藏之脈,肝弦、心洪、脾緩、肺浮、腎沉,五藏各見本脈,自無病也,若見他脈,以此推之,縱者病甚,橫者病微,逆者病虛,順者病實也。

【集註】 方有執曰:乘,猶乘舟車之乘。縱,直也。橫者,縱之對。順,從也,逆者,順之反。

程知曰:非其時而得之,則為相乘,縱橫為患最重,順逆猶無大害也。

19

問曰:何以知乘府?何以知乘藏?師曰:諸陽浮數為乘府,諸陰遲濇為乘藏也。

【註】 上條發明五藏相乘,縱橫順逆之脈,此條發明陰陽相乘,各從其類之診。府,陽也;浮數,陽也。藏,陰也;遲濇,陰也。陽乘陽,陰乘陰,各從其類而相乘也。其陰邪乘陽,陽邪乘陰;府邪乘藏,藏邪乘府,各以脈證錯綜參之,可類推矣。

【集註】 方有執曰:浮數陽也,以陽部而見陽脈,故知乘府也。遲濇陰也,以陰部而見陰脈,故知乘藏也。

20

問曰:濡弱何以反適十一頭?師曰:五藏六府相乘,故令十一。

【註】 此承上條,發明五藏六府不平相乘之脈也。適者至也,頭者數也,凡人若見濡弱之脈而相乘者,是因我虛而彼乘及之也。越人祇曰:一脈輒為十變,何以至十一數也?越人遺包絡、三焦,故十也,今五藏六府相乘,故十一也。然陰乘陽,陽乘陰,府乘藏,藏乘府,錯而綜之,豈止十一耶!

【集註】 程知曰:此總揭脈之大要,言脈得濡弱,則可以和適五藏六府也。經曰:呼吸者,脈之頭,濡弱者,軟和以滑,『內經』謂之有胃氣也。五藏六府之邪,不能不相乘,如金邪乘木,木邪乘火之類,惟諸相乘中,有軟和以滑之意,則為易愈,故濡弱可以和適十一藏脈氣也。

21

問曰:病有灑淅惡寒,而復發熱者何?答曰:陰脈不足,陽往從之,陽脈不足,陰往乘之。曰:何謂陽不足?答曰:假令寸口脈微,名曰陽不足,陰氣上入陽中,則灑淅惡寒也。曰:何謂陰不足?答曰:尺脈弱,名曰陰不足,陽氣下陷於陰中,則發熱也。

【註】 此以寸、尺發明陰陽相乘為病之脈也。若脈緊無汗,灑淅惡寒發熱者,是傷寒也。脈緩有汗,灑淅惡寒發熱者,是中風也。今寸脈微,灑淅惡寒者,是陽不足,陰氣上乘,入於陽中也。尺脈弱,發熱者,是陰不足,陽氣下陷入於陰中也。此內傷不足,陰陽相乘,有休止之惡寒發熱,非外感有餘,風寒中傷榮衛,無休止之惡寒發熱也。

【集註】 方有執曰:陽先乎陰以陷入也,故曰從,諱之也,陰隨於陽以上入也,故曰乘,傷之也。惡寒者,陽不足以勝陰,而與陰俱化也;發熱者,陰不足以勝陽,而從陽之化也。

程知曰:此辨陰陽相乘之脈也。往來則陰陽之氣,更盛更虛,陰併則寒,陽併則熱矣。凡瘧與往來寒熱之脈皆然也。

22

問曰:脈有陽結、陰結者,何以別之?答曰:其脈浮而數,能食,不大便者,此為實,名曰陽結也,期十七日當劇;其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反鞕,名曰陰結也,期十四日當劇。

【註】 上條以脈之寸、尺微弱,辨陰陽不足,此條以脈之浮沉有力,別陰陽結實為病之診法也。脈浮大而數,藹藹如車蓋者,陽結實脈也;脈沉石而遲,纍纍如循長竿者,陰結實脈也。夫脈即可以別陰陽之結實,又不可不以陰結、陽結之證,而合陰結、陽結之脈相參看也。陽結證身輕能食,陽能消穀也,不大便,期十七日當劇者,陽體終燥,故遲三日也。陰結證,身重不能食,陰不能消穀也,不大便,期十四日當劇者,陰體終濡,故早三日也。劇者謂不大便,裏急下重,且滿且痛,不可再待時日,宜早圖之也,故或潤竅以導之,耎堅以下之,不致臨期燥屎巨鞕,穀道難出,窘苦萬狀也。凡病後傷液,多有此證,閱歷深者,自知之也。

【集註】 程應旄曰:不曰病有,而曰脈有,二氣所稟,有偏勝也。陽結者,偏於陽而無陰以生液;陰結者,偏於陰而無陽以化液 ,皆於脈之浮而數,沉而遲辨之也。

23

陽脈浮,陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。其脈沉者,榮氣微也;其脈浮,而汗出如流珠者,衛氣衰也。

【按】 陽脈浮,其脈浮之二「浮」字,當是「濡」字,若是「浮」字,則與衛衰汗出如流珠之義不屬。其脈沉之「沉」字,當是「弱」字,若是「沉」字,則與血虛榮氣微之義不屬。

【註】 此以浮沉別陰陽不足為病之診法也。陽脈濡,浮而無力脈也;陰脈弱,沉而無力脈也。其脈弱者,榮氣微也,榮微則血虛,故不止於發熱,而且筋急也。其脈濡者,衛氣衰也,衛衰則表不固,故不止於惡寒,而且汗出如流珠也。

【集註】 方有執曰:沉以候裏,榮行脈中,故衰微可知。浮以候表,衛行脈外,汗出如流珠,則表不固,故衰憊可知。

24

脈藹藹如車蓋者,名曰陽結也。

【註】 藹藹如車蓋,形容脈之浮大有力,即前陽結浮數之脈也,因其有力而盛,故名曰:陽結也。

【集註】 程應旄曰:脈藹藹如車蓋者,形容其浮數中有擁上之象。

25

脈纍纍如循長竿者,名曰陰結也。

【註】 纍纍如循長竿者,形容脈之沉石有力,即前陰結沉遲之脈也,因其有力而盛,故名曰:陰結也。

【集註】 程知曰:纍纍如循長竿,直引強硬之貌,為陰氣固結,陽不得而和之。前言陰結、陽結,蓋指便鞕一證言之,此則專言脈象也。

26

脈瞥瞥如羹上肥者,陽氣微也。

【註】 瞥瞥如羹上肥者,形容脈之浮而無力,即前衛氣衰之濡脈,故曰:陽氣微也。

27

脈綿綿如瀉漆之絕者,亡其血也。

【註】 綿綿如瀉漆之絕者,形容脈之沉而無力,即前榮氣微之弱脈。故曰:亡其血也。

【集註】 成無己曰:綿綿者,連綿而輭也。如瀉漆之絕者,前大而後細也。

28

脈縈縈如蜘蛛絲者,陽氣衰也。

【註】 縈縈如蜘蛛絲者,形容脈之細小,難於尋按,而浮、中、沉似有似無,即前陽不足之微脈,故曰:陽氣衰也。

【集註】 方有執曰:縈縈如蛛絲,牽惹旁旋,微細欲絕之狀。

29

師曰:寸脈下不至關,為陽絕;尺脈上不至關,為陰絕,此皆不治,決死也。若計其餘命生死之期,期以月節剋之也。

【註】 此以上,發明平脈,以下皆死候之脈也。寸、關、尺三部脈之上下,以候陰陽五藏升降也。寸位乎上,候心肺之陽,主升,升極而降,降不至關,是為孤陽,故曰:寸脈下不至關,為陽絕也。尺位乎下,候肝腎之陰主降,降極而升,升不至關,是為獨陰,故曰:尺脈上不至關,為陰絕也。關位乎中,以候脾,界乎寸尺,所以升降出入者也,今上下不至關,是升降出入息矣。故曰:此皆不治,決死也。若陰陽已離,胃氣未絕,尚可計餘命之期,期以月節尅之,如經曰:陰勝則陽絕,能夏不能冬;陽勝則陰絕,能冬不能夏。肝死於秋,心死於冬,脾死於春,肺死於夏,腎死於長夏之類是也,推之於日於時亦然。

30

又未知何藏,陰陽前絕,若陽氣前絕,陰氣後竭者,其人死,身色必青,陰氣前絕,陽氣後竭者,其人死,身色必赤,腋下溫,心下熱也。

【註】 經曰:人有兩死,而無兩生,有兩死者,謂陰陽皆可死也;無兩生者,謂陰陽不能獨生也。故陽先絕,陰後竭,死則身青而冷;陰先絕,陽後竭,死則身赤而溫也。

【集註】 成無己曰:陽主熱而色赤,陰主寒而色青。其人死已,身色青,則陰未離乎體,故知陰氣後竭也,身色赤,腋下溫,心下熱,則陽未離乎體,故知陽氣後竭也。

程知曰:陽氣前絕,寒病;陰氣前絕,熱病也。寒熱之治法一誤,雖死尚有徵驗,誠可畏也。

31

師曰:脈病人不病,名曰行尸,以無王氣,卒眩仆,不識人者,短命則死。人病脈不病,名曰內虛,以無穀神,雖困無害。

【註】 脈者人之根本也,脈病人不病者,謂外形不病,而見真藏病脈,其內本已絕,雖生猶死,不過尸居餘氣耳!故曰:行尸也。餘氣者,未盡五藏生旺之餘氣也。若旺氣一退,即卒然眩仆不識人而死矣。若良工早察於旺氣未退之先而圖之,未必無所補也。人病脈不病,謂外形羸瘦似病,其脈自和,以根本尚固,不過穀氣不充,名曰:內虛,非行尸可比,雖困無害,胃氣復,穀氣充,自然安矣。穀神即穀氣也。

【集註】 方有執曰:周氏云:形體之中,覺見憔悴,精神昏憒,食不忻美,而脈得四時之從,無過不及之偏,是人病脈不病也。形體安和,而脈息乍大乍小,或至或損,弦緊浮滑,沉濇不一,殘賊冲和之氣,是脈息不與形相應,乃脈病人不病也。

張錫駒曰:穀神乃水穀所化之神,人賴此以資生也。內虛食少,穀氣不充,即無穀神矣。故曰無害,若無本然之胃神,安得謂之無害耶!

32

又未知何藏先受其災,若汗出髮潤,喘不休者,此為肺先絕也。

【註】 此申上條不知何藏先絕,而詳言其證也。肺主皮毛,肺絕汗出不流,故發髮也。肺主氣,肺絕張口氣出,不能復還也,故曰:為肺先絕也 。

【集註】 成無己曰:肺為氣之主,為津液之帥。汗出髮潤者,津脫也;喘不休者,氣脫也。

33

脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,形體不仁,乍靜乍亂,此為命絕也。

【註】 身汗如油,液外亡也;喘而不休,氣上脫也;水漿不下,胃氣絕也;形體不仁,榮衛敗也;乍靜乍亂,精神散也,此皆命絕之候。由此推之,脈雖浮洪,必然無根,是為真藏孤陽飛越之診也。

【集註】 王肯堂曰:火之將滅也必明,脈來浮洪涌盛,此將去人體之兆也,然又必兼下一、二證,始可斷其命絕。

34

陽反獨留,形體如烟熏,直視搖頭者,此心絕也。

【註】 心絕陰盡,惟陽獨留,故身體大熱,形如烟熏,從火化也。心藏神,直視,神去也。頭屬陽,陽無所依,故搖頭也。

【集註】 成無己曰:心脈俠咽系,目直視者,心經絕也。頭為諸陽之會,搖頭者,陰絕而陽無根也。

35

脣吻反青,四肢漐習者,此為肝絕也。

【註】 脣吻之色當赤而黃,反見青色者,木土相尅也。四肢汗出漐漐不已,此為肝絕也。

【集註】 成無己曰:脣吻者,脾之候,肝色青,肝絕則真色見於所勝之部也。四肢者,脾所主,肝主筋,肝絕則筋脈引急,發於所勝也。

方有執曰:口脣邊曰吻。四肢,手足也。漐,汗出貌。習,鳥數飛也。言手足顫搖如鳥之習飛,奮振而不已也。

36

環口黧黑,柔汗發黃者,此為脾絕也。

【註】 脾之華在脣四白,環口黧黑,其華萎矣!冷汗陰黃,皆脾絕也。

【集註】 方有執曰:口為脾之竅,黧黑者,熏黃黑暗,土敗之色也。柔汗,俗謂冷汗是也。

張鍚駒曰:脾主四白,環口黧黑,土敗而水侮也。柔汗者,柔軟而膩,脾之真液,黃者脾之真色,真液泄而真色見,故為脾絕也。

37

溲便遺失,狂言,目反直視者,此為腎絕也。

【註】 腎司二便,溲便遺失,腎絕也,腎藏精與志,狂言直視,精志俱敗也。

【集註】 方有執曰:溲便,遺溺也。腎司闔闢,闔闢廢,故二便皆無禁約也。經曰:腎藏志,狂言者,是失志矣,失志者死。腎主骨,骨之精為瞳子,目反直視者,骨之精不上榮於瞳子,而不能轉也。

38

問曰:上工望而知之,中工問而知之,下工脈而知之,願聞其說。師曰:病家人請云,病人苦發熱,身體疼,病人自臥,師到診其脈,沉而遲者,知其差也,何以知之?若表有病者,脈當浮大,今脈反沉遲,故知愈也。

【註】 此下皆詳望問而知之之類也。望謂觀其形之盛衰,色之深淺;問謂詢其情之苦欲,病之根因,脈謂診其脈之陰陽,合乎形色也。設病家人來請,告以病者苦發熱,身體疼,師到病人自臥,診其脈沉而遲,知其差也。何以知之?表有病脈當浮大,今反沉遲而無表脈,且無表證,故知愈也。

【集註】 張錫駒曰:有問發熱身疼,脈反沉遲,是陽病而見陰脈,何以說得愈也?答曰:是必望其有恬然嗜臥之狀,問其有熱除身輕之意,而後合脈以斷其愈也。

39

假令病人云腹內卒痛,病人自坐,師到脈之,浮而大者,知其差也,何以知之?若裏有病者,脈當沉而細,今脈浮大,故知愈也。

【註】 病家人來請,告以病者腹內卒痛,醫師到,病人自坐無苦容,診其脈浮而大,知其差也。何以言之?裏有病,脈當沉細,今反浮大而無裏脈,且無裏證,故知愈也。

40

師曰:病家人來請云,病人發熱煩極,明日師到,病人向壁臥,此熱已去也,設令脈不和,處言已愈。

【按】 不和當是「自和」,若不和如何言愈。

【註】 此申上二條之義也。病家人來言病者發熱煩極,師未即去,明日到,病人向壁靜臥,此熱已去,因知其差。假令脈不和緩,未可言愈,必和緩,而始可斷其已愈也,推之腹痛亦然。此篇首所云:設有不應,消息診看。消息者,謂今日之望,異於昨日之問、聞也。

41

假令向壁臥,聞師到,不驚起而盼視,若三言三止,脈之嚥唾者,此詐病也。假令脈自和,處言此病大重,當須服吐、下藥,鍼灸數十百處乃愈。

【註】 此設治詐病之法也。蓋仲景不欲人售其欺,亦不欲醫為其欺而妄治也。醫者玩此而揣摩之,則彼不敢欺,而我不妄治矣。

【集註】 程知曰:彼以詐病,我以詐治,非良工不能具是巧也。

42

師持脈,病人欠者,無病也。脈之呻者,病也。言遲者,風也。搖頭言者,裏痛也。行遲者,表強也。坐而伏者,短氣也。坐而下一腳者,腰痛也。裏實護腹,如懷卵物者,心痛也。

【註】 陰陽相引故欠,欠者先引氣入而後呵之,故謂之呵欠。陰陽不相引則病,相引則和,故曰:欠者無病也。診脈時,有呻吟病苦之聲,故曰:呻者病也。言遲者,語言蹇濇,故曰:言遲者,風也。搖頭言者,痛極艱於發聲,搖頭以意示緩,故曰:搖頭言者,裏痛也。行遲者,風病筋絡不利,故曰:行遲者,表強也。坐而伏者,氣不能接,故曰:坐而伏者短氣也。凡腰痛者,皆不能坐,即略坐非伸足依倚不可,故曰:坐而下一腳者,腰痛也。凡心痛者,皆傴僂護其痛處,故曰:裏實護腹,如懷卵物者,心痛也。

【集註】 方有執曰:舌強則言遲,經絡牽急則舌強。筋攣則經絡拘急,肝屬木,其合筋,其主風。頭屬陽,裏屬陰,頭搖者,陰不與陽和也。短氣者,裏不足也。此條八者,皆望而知之之事也。

張志聰曰:師持脈者,猶言師但持脈而不問也。八條皆察人之神情,得人之病機,所謂望而知之者。

43

問曰:人恐怖者,其脈何狀?師曰:脈形如循絲纍纍然,其面白脫色也。

【註】 人病恐怖者,陽神不足也,陽不足則恐,神不足則怖,恐則血隨氣下,故面白脫色不潤澤也;怖則氣隨神亂,故脈形如循絲纍纍然而亂也。

【集註】 方有執曰:恐怖,惶懼也。循,理治也。絲,言細也。纍纍,聯絡貌。脫色,猶言失色也。蓋內氣餒者,則外色奪,所以有卒然之變也。

程應旄曰:此示人察色合脈之法,恐則氣下神被奪矣,故脈細而且不定,面色白而且脫也。

44

問曰:人不飲,其脈何類?師曰:脈自濇,唇口乾燥也。

【註】 津液少則脈濇,唇口因以乾燥,此因不飲而然,非由此而不飲也。

【集註】 程應旄曰:不飲如與人彆氣,至二、三日湯水不沾脣之類。肺失游溢精氣,故脈濇而脣口乾燥也。

45

問曰:人愧者,其脈何類?師曰:脈浮,而面色乍白、乍赤。

【註】 愧者羞也,羞則神色蕩而不定,故脈浮,而面色乍白、乍赤也。此皆察色合脈,以意消息而知之之類也。

【集註】 程應旄曰:以上數條,不論有病無病,凡人有所負於中,輒復形之色與脈也。於此推之,以意消息,則諸病之情,無不可即外以徵內矣。

46

問曰:脈有災怪,何謂也?師曰:假令人病,脈得太陽,與形證相應,因為作湯,比還送湯如食頃,病人乃大吐,若下利,腹中痛。師曰:我前來不見此證,今乃變異,是名災怪。又問曰:何緣作此吐利?答曰:或有舊時服藥,今乃發作,故名災怪耳。

【註】 脈有災怪,謂因藥而變災怪也。假令人病太陽病,得太陽脈,脈證相應,因為作太陽病湯藥與服之;比還,如食頃,病人乃大吐下利,腹中痛,師問曰:我先來不見此證,今乃災變怪異,緣何作此吐利?病者答曰:或有舊時服藥,今乃發作,故為此災怪耳!望、問固醫家之事,亦須病人毫無隱諱,方能盡醫所長,仲景為病家服藥未告於醫,醫失問先服何藥,故出此條以示戒耳!

【集註】 成無己曰:醫以脈證與藥相對,而反變異為其災可怪,故名災怪。

張志聰曰:脈得太陽與形證相應者,如太陽病,脈浮頭頂強痛而惡寒,此脈與形證相應也。或有舊時服藥,今乃發作者,言送湯如食頃,所投之藥未週於經,必舊時服藥之故也。

辨脈法篇

辨者,別也。辨脈者,辨別諸脈之名也。法者,諸脈部位至數,形狀相類相反,別之各有其法也。脈名者,如浮、沉、遲、數、滑、濇諸脈之名是也。部位者,如浮、中、沉、上、下之部位是也。至數者,如遲三至,數六至之至數是也。形狀者,如滑流、濇滯之形狀是也。相類者,如弦與緊,滑與動之類是也。相反者,如浮與沉,虛與實之反是也。皮膚取而得之,謂之浮;筋骨取而得之,謂之沉,此以脈之上下部位而得名也,是則凡脈因部位而得名,皆統乎浮沉矣。如浮而無力謂之濡,沉而無力謂之弱;浮而極有力謂之革,沉而極有力謂之牢;浮中沉俱有力,按之且大謂之實,浮中沉俱無力,按之且大謂之虛;浮中沉極無力,按之且小,似有似無,謂之微,浮中沉極無力,按之且大渙散不收,謂之散;浮沉有力,中取無力,謂之芤,按之至骨,推尋始得,謂之伏,此皆以部位兼形狀相反,而得名者也。一息三至,謂之遲;一息六至,謂之數,此以脈之至數而得名者也,是則凡脈因至數而得名者,皆統乎遲數矣。如一息四至謂之緩,一息七至謂之疾,數時一止謂之促,緩時一止謂之結,至數不乖,動而中止,不能自還,須臾復動,謂之代,此皆以至數兼相類而得名者也。流利如珠,謂之滑;進退艱難滯濇,謂之濇,此以脈之形狀而得名也,是則凡脈因形狀而得名者,皆統乎滑濇矣。如脈形粗大,謂之大;脈形細小,謂之小;來去迢迢,謂之長;來去縮縮,謂之短;來盛去衰,謂之洪;其形如豆,動搖不移,謂之動;狀類弓弦,按之端直且勁,謂之弦;較弦則粗,按之左右彈指,謂之緊,此皆以形狀兼相類相反而得名者也。此辨脈之大概也。診者於此能詳審而擴充之,則進乎法矣。今以浮、沉、遲、數、滑、濇,六脈別之以為綱;以大、小、虛、實,諸脈辨之以為目,務使陰陽標本,虛實寒熱,心中有據,指下無差,庶心手相得,而辨證處方,自無錯謬矣。

01

問曰:脈有陰陽,何謂也?答曰:凡脈大、浮、數、動、滑,此名陽也;脈沉、濇、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。

【註】 此以脈之陰陽,辨病之陰陽生死法也。浮、大、數、動、滑,五者,比之諸脈為有餘,陽道有餘,故曰陽也。沉、濇、弱、弦、微,五者,比之諸脈為不及,陰道不及,故曰陰也。陰病,謂陰寒病也。見陽脈,謂見陽熱脈也,陽熱脈,即浮、大、數、動、滑類也。以陰病得陰脈證脈相應,死難必也。陰病若得陽脈,猶冬盡春生,萬物雖未即生,然日進生機,故曰生也。陽病,謂陽熱病也。見陰脈、謂見陰寒脈也。陰寒脈即沉、濇、弱、弦、微類也。以陽病得陽脈,證脈相應,生可卜也;陽病若得陰脈,如暑去秋來,萬物雖未即死,然日趨死候,故曰死也。蓋天人無二理,春夏為陽,秋冬為陰,陽主生,陰主殺故也。

【集註】 方有執曰:陰陽者,通藏府血氣表裏虛實,風寒寒熱而總言之也。

程知曰:陰病見陽脈而主生者,邪氣自裏之表,欲汗而解也。陽病見陰脈而主死者,邪氣自表入裏,正虛邪盛也。故正氣實者,多見陽脈,正氣虛者,多見陰脈。

02

脈來緩,時一止復來者,名曰結;脈來數,時一止復來者,名曰促,陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。

【註】 緩,四至脈也,緩時一止復來者,名曰結脈。數,六至脈也,數時一止復來者,名曰促脈。陽盛則促,陰盛則結,陰陽偏勝則病,故曰:此皆病脈也。

03

脈按之來緩,時一止復來者,名曰結,又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結陰也;脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代陰也,得此脈者必難治。

【按】 脈按之來緩,時一止至,名曰結陰也數語,文義不順,且前論促結之脈已明,當是衍文。

【註】 脈來至數不乖而中止,不能自還,因而復動,名曰代,乃一藏無氣,求他藏以代續之故也。凡病得此代脈者,必為難治,蓋以促結之止,如急行而蹶,雖然中止,即能自還,非代脈之止可比也。

04

陰陽相搏,名曰動,陽動則汗出,陰動則發熱,形冷惡寒者,此三焦傷也。若數脈見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。

【按】 『素問』曰:陽加於陰謂之汗,陽加於陽,豈有汗出之理?陽動則「汗出」二字當是「發熱」二字;陰動則「發熱」二字當是「汗出」二字。

【註】 動者躁動也,謂陰陽互相鼓擊而不寧也。動,陽脈也,寸為陽,陽乘擊於陽,故陽動發熱也。尺為陰,陰乘擊於陰,故陰動汗出也。關界乎陰陽,則陰陽互相乘擊,故發熱汗出同見也。此為動而有力,陽盛之候,若按之不鼓,是為陽衰之診,則必形冷而不發熱,汗出而必惡寒,非搏擊陽盛之動,乃擾亂陽虛之動也,由三焦之陽氣傷,則不能外溫肉分,故有是證也。動脈之狀,頗似數脈,惟上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖,故名曰動也。厥厥者,謂似有根之搖動,動而不移,非若滑脈之流動,動而不居也。

【集註】 方有執曰:陰陽相搏之陰陽,以二氣言;陽動陰動之陰陽,以部位言。下言動脈之定位與其形狀,厥厥舉發貌。

程知曰:陽升陰降,交通上下,往來於尺、寸之間,則沖和安靜,惟陽欲升,而陰不足以和之使降,則兩相搏擊,其脈必數,而厥厥搖動見於關上也。

05

脈浮而緊者,名曰弦也,弦者狀如弓弦,按之不移也,脈緊者,如轉索無常也。

【註】 脈浮而緊者,名曰弦也,此非謂浮緊即弦脈,乃謂浮而勁緊,弦之狀也。弦緊相類,惟恐人將弦作緊,將緊作弦,故並舉相形以別之也。弦者狀如弓弦,按之不移,即所謂端直也;緊者如轉索無常,即所謂不端直也。端直則不能如轉索,轉索則不能似端直,其為勁急則同,所以相類也。

【集註】 方有執曰:此明弦緊之辨。按之不移,言如弦之張於弓,一定而不可動移也。轉索無常,言左右旋轉而不可拘也。

程知曰:緊為寒邪方盛,直細中有轉動急疾之意,故謂如轉索也。張錫駒曰:弦緊之分,在移與不移耳!

06

脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛。寒虛相搏,此名為革,婦人則半產漏下,男子則亡血失精。

【註】 脈形粗大有力,謂之大;浮沉有力,中取無力,狀如葱管謂之芤;沉而且大,按之勁急有力,謂之牢;浮而且大,舉之勁急有力,謂之革,革脈者以鼓革而得名,外急中空之象也。弦則為勁,減其中取之勁,外急象也;大則為實,小其中取之實,中空像也,此以弦減、芤虛二脈,形容革脈也。女子得之半產漏下,男子得之亡血失精,寒虛相搏故也。

【集註】 程知曰:言弦而虛大之脈也。弦則為減,謂陽氣減少而寒也;大則為芤,謂似革中空而虛也。虛寒相摶,則精血漏失,故有革象也。

07

問曰:脈有殘賊,何謂也?師曰:脈有弦、緊、浮、滑、沉、濇。此六脈名曰殘賊,能為諸脈作病也。

【註】 此下,皆殘賊為病之診也。相乘之脈為正氣虛,隨我所虛而乘及之之謂也。殘賊之脈為邪氣實,恃彼之強而虐及之之謂也。此六脈者名曰殘賊,殘則明傷,賊則暗襲,脈中有此當屬實邪,不論何部,但本脈中兼見此脈,輒防邪至也。

【集註】 方有執曰:諸脈,謂各部之脈也。作,起也。言六者若見於各部之脈中,則皆能於其部生起病端。

張錫駒:殘,傷殘;賊,賊害也。言此六者之脈,足以暗傷人之經脈血氣,如賊之害人而不覺,故曰能為諸脈作病也。

08

寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中於上焦,濁邪中於下焦,清邪中上,名曰潔也;濁邪中下,名曰渾也。陰中於邪;必內慄也,表氣微虛,裏氣不守,故使邪中於陰也。陽中於邪,必發熱頭痛,項強頸攣,腰痛脛酸,所謂陽中霧露之氣,故曰清邪中上。濁邪中下,陰氣為慄,足膝逆冷,便溺妄出,表氣微虛,裏氣微急,三焦相溷,內外不通,上焦怫鬱,藏氣相熏,口爛食齗也。中焦不治,胃氣上衝,脾氣不轉,胃中為濁,榮衛不通,血凝不流。若衛氣前通者,小便赤黃,與熱相搏,因熱作使,遊於經絡,出入藏府,熱氣所過,則為癰膿。若陰氣前通者,陽氣厥微,陰無所使,客氣入內,嚏而出之,聲嗢咽塞,寒厥相迫,為熱所擁,血凝自下,狀如豚肝,陰陽俱厥,脾氣孤弱,五液注下,下焦不闔,清便下重,令便數難,臍築湫痛,命將難全。

【註】 寸口陰陽俱緊者,謂六脈浮沉俱緊也。浮脈緊,則霧露之邪中於上焦;沉脈緊,則寒邪中於下焦,上焦指太陽也,下焦指少陰也。霧露之邪,曰潔、曰清,清邪中上,發熱頭痛,項強頸攣,腰疼脛酸者,霧露之邪中於太陽表也。寒邪曰渾、曰濁、濁邪中下,陰氣為慄,足脛逆冷便溺妄出者,寒邪中於少陰裏也。經曰:虛邪不能獨傷人,必因身形之虛而後客之也。蓋因其人表氣虛,裏氣不固,清濁之邪,中傷上下,三焦相溷,表裏不通,以致上焦清氣不宜,邪氣怫鬱,與藏相熏,口爛蝕齗。中焦不治,胃氣主下,而反上衝,脾氣主運,而反不轉,中焦皆濁,榮衛不通,血凝不流行也。若正能勝邪,衛氣先通,其人必先小便赤黃,熱傷之經必血凝肉腐,而外發為癰膿也。若榮氣先通,其人必先嚏嗢咽塞,熱擁於裏之血凝者自下,狀如豚肝也。若正不勝邪,陰陽俱逆,榮衛不通,脾氣孤弱,不能散精,五液注下,下焦不闔,裏急墜痛,圊便數窘,命將難全也。

【集註】 沈亮宸曰:傷寒之證,轉熱即佳,故少陰、厥陰,皆以發熱而愈,而凡下膿血與癰膿皆非死證。若陰陽俱厥,厥者必利,故五液注下,下焦不闔,命將難全也。

方有執曰:清指風,濁指寒,曰潔、曰渾,以天地之偏氣言也。陰中於邪已下至濁邪中下一節,是釋上文陰即下焦,陽即上焦也。陰氣為慄已下至血凝不流,是言證。若衛氣前通已下,言變癰膿之故。若陰氣前通已下,言變膿血利之故。衛氣即陽氣,榮氣即陰氣,乃承上榮衛不通而言,而清濁之所以為病,在其中矣!陰陽俱厥已下,言證併於裏而加重,故曰:命將難全也。

09

脈陰陽俱緊者,口中氣出,唇口乾燥,踡臥足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也。到七日以來,其人微發熱,手足溫者,此為欲解;或到八日已上,反大發熱者,此為難治。設使惡寒者,必欲嘔也;腹內痛者,必欲利也。

【註】 此承上條互詳其證,戒人臨此陰陽混淆之病,慎勿妄治也。此條之踡臥足冷,即上條之濁邪中下也;此條之鼻涕舌胎,即上條之清邪中上也;此條之唇口乾燥,即上條之口爛蝕齗也;此條之反大發熱,即上條之癰膿下血也;此條之腹中痛,即上條之下重湫痛也;此條之惡寒,即上條之必內慄也。脈陰陽俱緊,傷寒脈也;口中氣出,唇口乾燥胃經熱也;踡臥足冷,少陰寒也;鼻中涕出,表傷風也;舌上胎滑,裏無熱也。似此表裏、陰陽、寒熱、虛實,雜揉未定之病,慎勿妄治,則當審其孰輕、孰重、孰緩、孰急,先後施治可也。到七日以來,其人微發熱手足漸溫者,此陰退陽復為欲解也;若到八日以上,反大發熱者,乃邪盛正衰,此為難治也。設使惡寒知尚在表,若嘔必欲入裏也。腹內痛者,知邪已入裏,內攻必欲下利也。

【集註】 方有執曰:微發熱邪退也,大發熱邪盛也,惡寒尚在表也,腹內痛已入裏也。

10

脈陰陽俱緊,至於吐利,其脈獨不解,緊去入安,此為欲解。若脈遲至六、七日不欲食,此為晚發,水停故也,為未解,食自可者為欲解。

【按】 緊去入安之「入」字,當是「人」字,人安謂不吐利也,必是傳寫之訛。「此為晚發,水停故也」二句,與上下文義不屬,當是衍文。

【註】 此發明脈陰陽俱緊,內外寒甚,至於吐、利解不解之義也。吐利後脈仍緊,為邪未盡不解也;緊去脈緩,為邪盡人安欲解也。若緊去脈遲,至六、七日不欲食者,則胃未和為未解也;若欲食者,則胃已和,雖脈遲亦為欲解也。

【集註】 成無己曰:脈陰陽俱緊,為寒氣甚於上下,至於吐利之後,緊脈不罷者,為其脈獨不解,緊去則人安為欲解也。

11

寸口脈浮而大,浮為虛,大為實,在尺為關,在寸為格,關則不得小便,格則吐逆。

【註】 平脈以脈內外候關格,此以脈尺寸候關格。於此推之,凡陰陽盛極皆病關格,而不必定在內外尺、寸也。寸口脈浮而大,浮為正氣虛,大為邪氣實,在尺則陰邪實,關閉正氣不能宣,名曰關,關則不得小便也。在寸則陽邪實,格拒正氣不能化,名曰格,格則吐逆也。

【集註】 張錫駒曰:浮大之脈在於尺,則為關陰,陰氣不能施化,故不得小便。浮大之脈在於寸,則為格陽,陽氣不能宣通,故吐逆。

12

脈浮而滑,浮為陽,滑為實,陽實相搏,其脈數疾,衛氣失度,浮滑之脈數疾,發熱汗出者,此為不治。

【註】 浮為陽,滑為實,陽實相搏,其脈行於脈外者,數且疾矣。衛氣行疾,榮氣行遲,榮衛不相輔而行,故曰失度。浮、滑、數、疾,有餘之脈,見發熱無汗有餘之證,脈證相合則為可治 ;若見發熱汗出不足之證,脈證不合,不治明矣。

【集註】 成無己曰:浮、滑、數、疾之脈,發熱汗出解者,邪氣退也。若不解者,正氣脫也,必不可治。經曰:脈陰陽俱盛大,汗出不解者死。

13

脈浮而數,浮為風,數為虛,風為熱,虛為寒,風虛相搏,則灑淅惡寒也。

【按】 數為虛之「虛」字,當是「熱」字。「風為熱,虛為寒」二句當是衍文。風虛相搏之「虛」字,亦當是「熱」字。

【註】 風寒在表則脈浮緊,風熱在表則脈浮數,表受風邪,故灑淅惡寒也。

14

諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒,若有痛處,飲食如常者,蓄積有膿也。

【註】 諸脈浮數,謂寸、關、尺六脈俱浮數也。浮則為風,數則為熱,風熱遏鬱於表,則當發熱而灑淅惡寒也。若有隱痛之處,飲食如常者,非表邪之診,乃內癰蓄積有膿之診,於此知浮數之脈,不可概為風熱也。

【集註】 王肯堂曰:人身有焮腫痛楚處,未有不自覺者,此條所言,必是內癰,故曰:蓄積有膿也。如胃脘癰,肺癰,腸癰,皆各有辨,而胃癰之脈,人迎反盛,未有不誤以為傷寒者,故宜察之。

程應旄曰:脈證似傷寒,若不於若有痛處,飲食如常之證參酌,而誤以辛溫發散,助其陽熱,否則誤以寒涼徹熱,遏住邪氣,滋害深矣。張璐曰:若為焮腫,為熱壅經絡;若無腫處,必邪留藏府,隨內外而發癰膿也。

15

脈浮而大,浮為風虛,大為氣強,風氣相搏,必成癮疹,身體為痒,痒者名泄風,久久為痂癩。

【註】 六脈俱浮而大,浮為風虛,大為氣強,強者熱也,風熱相搏,必成癮疹也。身體為痒,痒者肌虛,熱氣外薄故也,名為泄風,若久不愈,則成痂癩。痂癩,疥,癬、癘、癩之類是也。

【集註】 成無己曰:痂癩者,癘風也,眉少髮稀,身有乾瘡而腥臭,經云:脈風成癘是也。

朱震亨曰:經云:諸痒為虛,血燥不榮肌腠,所以痒也。

方有執曰:經云:外在腠理,則為泄風。

16

寸口諸微亡陽,諸濡亡血,諸弱發熱,諸緊為寒,諸乘寒者則為厥,鬱冒不仁,以胃無穀氣,脾濇不通,口急不能言,戰而慄也。

【按】 濡,浮而無力,候陽虛也,豈有亡血之理?弱,沉而無力,候陰虛也,豈止發熱而已?諸濡亡血,當是諸濡衛虛;諸弱發熱,當是諸弱榮虛。

【註】 寸口者,指寸、關、尺三部而言也。諸微,謂凡病見微脈,皆亡陽也。諸濡,謂凡病見濡脈,皆衛虛也。諸弱,謂凡病見弱脈,皆榮虛也。諸緊,謂凡病見緊脈,皆為寒也。諸乘寒者,謂諸微濡弱脈,亡陽榮衛不足之人,一病即見殘賊。緊脈則為寒乘病厥也。厥於中者,鬱冒昏迷,不知痛癢;厥於經者,戰慄口噤不能言語,以平日胃虛損穀,脾虛不運,中虛不勝外邪也。

【集註】 程知曰:諸乘寒者,則以陽極虛,而陰寒直乘之也,故為厥逆。其所以昏冒不知人,強直而無覺者,則以胃無穀氣,脾不流通,故使口噤不能言,外戰內慄而厥也。

17

問曰:曾為人所難,緊脈從何而來?師曰:假令亡汗若吐,以肺裏寒,故令脈緊也;假令欬者 ,坐飲冷水,故令脈緊也;假令下利,以胃中虛冷,故令脈緊也。

【註】 此詳申上條,諸亡陽榮衛不足之人,而見緊脈之義也。曾為人所難,問緊脈為寒實之診,虛冷亦見緊脈,是從何而來也?師曰:假令其亡汗表虛,若吐胸虛,下利裏虛,寒邪乘虛為病,或外感寒邪,或內飲冷水,或中寒陰化,皆令脈緊也。若與浮同見,無汗,則為傷寒實邪;有汗,則為亡陽虛邪。與沉同見,腹痛不便,則為中寒實邪,腹痛下利,則為中寒虛邪。由此推之,凡諸實脈從虛化者,即未可謂之實矣。

【集註】 程應旄曰:緊則為寒,稱曰乘脈,今復列之殘賊何義?曰:虛則為人乘,實則乘人,凡脈皆然,不獨緊也。

18

寸口脈微,尺脈緊,其人虛損多汗,知陰常在,絕不見陽也。

【註】 上條以浮沉見微緊,此條以寸尺見微緊,皆陰盛陽亡之診,故曰:知陰常在,絕不見陽也。祇曰:虛損多汗者,略言之也。

【集註】 程知曰:言寸微、尺緊為虛損多汗之證也。寸微弱為亡陽,尺緊疾為陰勝,陰勝於內,陽絕於外,故為虛損多汗。

19

師曰:病人脈微而濇者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血,病當惡寒,後乃發熱,無休止時。夏月盛熱,欲著複衣,冬月盛寒,欲裸其身,所以然者,陽微則惡寒,陰弱則發熱,此醫發其汗,使陽氣微,又大下之,令陰氣弱,五月之時,陽氣在表,胃中虛冷,以陽氣內微,不能勝冷,故欲著複衣。十一月之時,陽氣在裏,胃中煩熱,以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。又陰脈遲濇,故知血亡也。

【按】 「又陰脈遲濇,故知血亡也」二句,與上文義不屬,非有闕文,即是衍文。

【註】 病人脈微而濇,詢之為醫大發其汗,又數大下之,所以致此病也。其人亡血,略辭也,謂亡其血氣也。氣亡則陽微,陽微則惡寒;血亡則陰弱,陰弱則發熱;陽微陰弱,故病當惡寒後乃發熱也。輕者邪不留連,遇所不勝時則愈;重者無休止時,即遇所不勝尤甚也。然惡寒雖遇夏月盛熱,欲著複衣,所以然者,五月之時,陽氣在外,胃中虛冷,大發其汗,令陽氣微,故不勝寒也。發熱雖遇冬月盛寒,欲裸其身,所以然者,十一月之時,陽氣在內,胃中煩熱,又數下之,令陰氣弱,故不能勝熱也。此即論中所謂熱在骨髓,寒在皮膚;寒在骨髓,熱在皮膚,沉痼寒熱之病也。

【集註】 王肯堂曰:非必遇夏乃寒,遇冬乃熱也,此但立其例,論其理耳。

20

寸口脈微而緩,微者衛氣疎,疏則其膚空,緩則胃氣實,實則穀消而水化也,穀入於胃,脈道乃行,水入於經,其血乃成。榮盛則其膚必疎,三焦絕經,名曰血崩。

【註】 寸口脈微而緩,微者衛氣疎,疎則其表空虛也;緩者胃氣實,實則消化水穀也。殼入於胃,脈道之氣乃行;水入於經,脈絡之血乃成。今榮愈而盛衛愈疎,血愈多而氣愈少,氣血失其經常之道,故曰:三焦絕經。氣不能制血,血不能歸經,故血妄行而崩也。

【集註】 成無己曰:衛氣者,溫分肉,肥腠理,衛氣既疎,皮膚不得溫,肥則空虛也。經曰:緩者胃氣有餘,有餘為實,故云:緩者胃氣實。『內經』曰:食入於胃,淫精於脈,是穀入於胃,脈道乃行也。『鍼經』曰:飲而液滲於絡,合和於血,是水入於經,其血乃成也。經,常也。三焦者氣之道路,衛氣疎則氣不循常度,故三焦絕其常度也。

方有執曰:疎言不能固護,實猶言強也。穀入於胃,至其血乃成,乃承上文穀消而水化也。陰血大下,而曰崩者,言其不能止靜,如山壞之勢也。

21

寸口脈微而濇,微者衛氣不行,濇者榮氣不逮,榮衛不能相將,三焦無所仰,身體痹不仁,榮氣不足,則煩疼口難言,衛氣虛,則惡寒數欠,三焦不歸其部,上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消穀引食;下焦不歸者,則遺溲。

【註】 凡經脈內外、榮衛也,藏府內外、三焦也,故經曰:榮行脈中,衛行脈外。上焦心肺主之,中焦脾胃主之,下焦肝腎主之。分而言之,榮也,衛也,三焦也;合而言之,皆本乎一氣之流行,隨其所在而得名也。脈微而濇,榮衛不足,不足則榮衛不能相將而行,三焦無所仰賴,故身體周痹不仁。榮氣不足,故身煩疼,口難言語;衛氣不足,故惡寒數欠也。上焦司降,降者清中之濁;下焦司升,升者濁中之清;中焦司升降,清者令其上升,濁者令其下降。今榮衛不相將而行,三焦無所仰賴,故不能各歸其部,而失其職矣。上焦不歸,則濁氣不降,噫氣而吞酸;中焦不歸,則升降相違,故不能消穀引食;下焦不歸,則清氣不升,故不能約束而遺溲也。

22

寸口脈微而濇,微者衛氣衰,濇者榮氣不足,衛氣衰,面色黃,榮氣不足,面色青。榮為根,衛為葉,榮衛俱微,則根葉枯槁,而寒慄欬逆,唾腥吐涎沫也。

【註】 此詳申榮衛上焦之證也。面色黃青,榮衛不足之色也。惡寒而慄,欬嗽唾腥,吐痰涎沫,肺損之證也。肺主皮毛,皮毛者,榮衛之所居,故肺損則皮聚而毛落,榮衛枯槁也。

【集註】 成無己曰:榮行脈中為根,衛行脈外為葉,根葉俱微,則陰陽之氣衰也。

23

寸口脈弱而遲,弱者衛氣微,遲者榮中寒,榮為血,血寒則發熱,衛為氣,氣微者,心內饑,飢而虛滿,不能食也。

【按】 條末「心內饑,饑而虛滿不能食」句,此是論脾胃,不關榮衛。故弱者衛氣微,當是「陽氣微」;遲者榮中寒,當是「脾中寒」,上下文義始屬。榮為血,血寒則發熱,豈有血寒發熱之理乎?衛為氣,氣微者,當是陽氣微。脾中寒者,心內饑,閱下條言胃氣有餘,自知。

【註】 此詳申榮衛中焦之證也。緩以候胃,遲以候脾;胃主納穀,脾主化穀,故能食者胃也,能化者脾也。今陽微中寒,脾胃俱病,所以心內雖饑,饑而虛滿不能食也。

【集註】 方有執曰:饑而虛滿者,陽主化穀,衛陽衰微不化穀,故虛滿而不能食也。

24

寸口脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有餘,噫而吞酸,食卒不下,氣填於膈上也。

【註】 此又詳申中焦之證。寸口脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有餘,不足則脾失健運,有餘則胃強能食。此胃強脾弱,所以雖能食而不能消化也,故使吞酸而噫,食卒不化,氣填脹悶於膈中也。

【集註】 方有執曰:陽氣以胃中之陽氣言,不足則不能化穀;胃氣以胃中之穀氣言,有餘言有宿食也。有宿食則鬱而生熱,故噫飽而吞酸,此蓋以飲食之內傷者言也。

25

趺陽脈遲而緩,胃氣如經也。趺陽脈浮而數,浮則傷胃,數則動脾,此非本病,醫特下之所為也。榮衛內陷,其數先微,脈反但浮,其人必大便鞕,氣噫而除。何以言之?本以數脈動脾,其數先微,故知脾氣不治,大便鞕,氣噫而除,今脈反浮,其數改微,邪氣獨留,心中則飢,邪熱不殺穀,潮熱發渴,數脈當遲緩,脈因前後度數如法,病者則飢,數脈不時,則生惡瘡也。

【註】 此已下辨趺陽之脈、少陰之脈也。趺陽一名衝陽,在腳背上,去陷骨三寸脈動處,乃是陽明胃經之動脈也。少陰一名太谿,在足內踝後跟骨上脈動處,乃足少陰腎經之動脈也。趺陽、少陰,乃古診法,越人以十二經雖皆有動脈,獨取寸口以決死生者,以寸口乃脈之大要會也。然此法不行久矣。設有危急之病,寸口脈不見,診此以決死生可也。若在平時,總不如以關脈為趺陽,尺脈為少陰,更為愈也。如趺陽胃脈遲而和緩,是胃氣不病,如經脈也,今趺陽脈浮而數,按之無力,浮以候府,浮而無力,則為傷胃;沉以候藏,數而無力,則為傷脾。詢之病者,特為醫下之所為,以致榮衛之氣內陷。其先數脈變微,為脾弱也;浮脈仍浮反甚,為胃強也。胃強則邪氣獨留,故大便鞕,潮熱發渴也;脾弱則脾氣不運,故邪熱不能殺穀,雖饑不食,氣噫而快也。醫者前後施治如法,而浮數之脈,自當遲緩如經,則饑欲食,病者愈也;若施治失宜,數脈終始不退,則生惡瘡也。

【集註】 方有執曰:惡瘡與屎膿雖不同,其為血熱則皆然也。

程知曰:此言趺陽脈遲緩,妄下則有浮數之變也。

26

趺陽脈浮而濇,少陰脈如經者,其病在脾,法當下利,何以知之?若脈浮大者,氣實血虛也,今趺陽脈浮而濇,故知脾氣不足,胃氣虛也,以少陰脈弦而浮纔見,此為調脈,故稱如經也。若反滑而數者,故知當屎膿也。

【按】 「若脈浮大者,氣實血虛也」二句,與上文義不屬,當是衍文。少陰脈弦而浮,豈可謂如經乎?當改,「沉而滑」字。

【註】 脾腎皆病下利,今趺陽胃脈浮濇,少陰腎脈如常,是病在脾不在腎也,何以知之?浮為陽,以候胃;濇為陰,以候脾,浮與濇合,故知脾氣不足,胃氣虛也。以少陰脈見沉而滑,故稱如經也。若沉滑而數者,是陽邪傷陰,故知當屎膿血也。

【集註】 程知曰:水穀之下利屬於脾、胃,而膿血之下利屬於腎,此可診趺陽、太谿而辨之也。

27

趺陽脈伏而濇,伏則吐逆,水穀不化,濇則食不得入,名曰關格。

【按】 水穀不化之「化」字,當是「入」字,若是「化」字,是能食也,何名曰格?食不得入,當是不得小便,若有小便,是水道通也,何名曰關?必是傳寫之誤。

【註】 前論以浮沉、尺寸候關格,此以趺陽候關格之診法也。趺陽者,胃脈也。脈伏而濇,伏則尺寸之陰陽停升降也,濇則三焦之元氣不流通也。不升降流通,故上則吐逆,下則不得小便,病名曰關格也。

28

趺陽脈滑而緊,滑者胃氣實,緊者脾氣強,持實擊強,痛還自傷,以手把刃,坐作瘡也。

【註】 趺陽之脈以候脾胃,脈當和緩,今反滑而緊者,以滑為胃氣實。緊為脾氣強,滑緊並見,如持實以擊強,故主急痛,痛還自傷脾胃也。以手把刃而成瘡者,猶之操刃自割,而貽其害也。

【集註】 方有執曰:滑為食,故在胃,則主穀氣實。緊為寒,故在脾,則主邪氣強。持實擊強,言胃實脾強,兩相搏擊而為病。譬如以手把刃而自傷,蓋謂非由藏府而傳變也。

29

趺陽脈沉而數,沉為實,數消穀,緊者,病難治。

【註】 胃脈沉而數,沉主裏,數主熱,沉數為裏實熱,則能消穀。凡裏病得此脈者,皆易治也。若不沉數而沉緊,沉緊為裏寒,則為殘傷胃氣之診,故曰:難治也。

【集註】 方有執曰:沉以候裏,故在脾、胃為土實,穀氣實也。數為熱,陽也;緊為寒,陰也。言趺陽主脾胃,脾胃主穀,穀氣實。若脈見數而陽熱勝,陽能化穀,雖病不足為害;若脈得緊而陰寒勝,陰不化穀,故為難治。

程知曰:言趺陽沉數為消穀之病也。沉為實,沉主裏也;數消穀,數為熱也。緊盛為邪勝,故為難治也。

30

趺陽脈大而緊者,當即下利,為難治。

【註】 下利者,不論寒熱皆中虛之病,故脈宜小宜緩,為病脈相宜,則易治也。今趺陽脈胃大而緊,為病虛脈實,則不相宜,故為難治也。

【集註】 成無已曰:大為虛,緊為寒,胃中虛寒,當即下利,下利脈亦微小,今反大緊,邪盛也,故曰:難治。經曰:下利脈大者,為未止。

張璐曰:趺陽脈緊,為寒邪傷胃,故必下利,下利脈大為邪盛,故難治也。

31

趺陽脈微而緊,緊則為寒,微則為虛,微緊相搏,則為短氣。

【註】 脈見浮微而沉緊,虛寒之診也。趺陽胃脈似有似無為陽虛,重按似緊中寒,胃陽虛寒則氣短矣。緊脈主痛而不痛者,以緊兼微,雖緊不勁,故不痛也。

【集註】 程知曰:言趺陽微緊,則中氣虛寒,為短氣之證也。

32

趺陽脈不出,脾不上下,身冷膚鞕。

【註】 趺陽脈伏不出,則中焦陽虛,脾胃不能上下輸布,衛氣不行,故病通身膚冷而鞕也。

【集註】 程知曰:身冷者衛氣不溫也,膚鞕者榮血不濡也。

33

趺陽脈浮而芤,浮者衛氣衰,芤者榮氣傷,其身體瘦,肌肉甲錯。浮芤相搏,宗氣衰微,四屬斷絕。

【註】 胃脈浮芤,浮者胃脈衰,芤者榮氣傷。衛氣衰,故身體瘦也;榮氣傷,故肌肉甲錯也。浮芤相摶,日久而宗氣衰微,生氣少矣。四屬斷絕,謂皮、肉、脂、髓四者俱竭,故一身枯瘦失滋養矣。

【集註】 程應旄曰:衛以榮為根,榮以衛為護,而榮衛之統於宗氣者,又以趺陽胃為根也。

34

趺陽脈緊而浮,浮為氣,緊為寒,浮為腹滿,緊為絞痛,浮緊相摶,腸鳴而轉,轉即氣動,膈氣乃下,少陰脈不出,其陰腫大而虛也。

【按】 陰腫大而虛之「虛」字,當是「痛」字。細玩可知。

【註】 外感,六脈浮緊,寒氣在外,故骨節煩痛;內傷,胃脈浮緊,寒氣在內,故腹滿絞痛。寒氣相摶,腸鳴而轉,轉則膈中寒氣下趨洞泄也。若少陰脈浮不出,則下焦陽虛,寒氣聚於陰器,不得發泄,故病疝陰腫大而痛也。

【集註】 方有執曰:趺陽之土敗,而少陰所以無制也。

35

少陰負趺陽者,為順也。

【註】 此少陰負趺陽大旨。蓋少陰腎屬水,趺陽胃屬土,雜病惡土剋水,而傷寒少陰病,惟恐土不能制水,水一泛溢,則嘔吐、下利,無所不至。若趺陽脈和,胃土有權,則水有制,而少陰負則為順矣。順者,土不為水侮也。

【集註】 方有執曰:萬物資生於土,而百骸藉養於胃,水土平成,物阜人安,非天下之至順乎?古今謂趺陽有脈者不死,有以哉!

汪琥曰:趺陽脈,『圖經』原名衝陽脈,在足跗中指端,上行五寸,去陷谷穴三寸,足陽明脈之所過也,為原,故一名會原,診法病重者切之以決死生。傷寒以胃氣為本,趺陽之脈不衰,知胃氣尚在,病雖危猶可治也。

36

少陰脈弱而濇,弱者微煩,濇者厥逆。

【註】 少陰脈弱而濇,弱者腎陰虛,故微煩也;濇者脈道滯,故肢冷也。

【集註】 方有執曰:弱為虛損不足脈,陰虛生內熱,所以煩,然屬虛煩,故雖煩亦微也。濇為少血而不滑,不能上與陽相順接,所以厥而逆冷也。

程知曰:言腎脈微濇之病也。少陰腎動脈也,在足內踝後跟骨上陷中也。

37

少陰脈不至,腎氣微,少精血,奔氣促迫,上入胸膈,宗氣反聚,血結心下,陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動,令身不仁,此為尸厥,當刺期門、巨闕。

【註】 少陰脈不至,是腎氣衰微,精血少也。腎者陰中藏陽者也,腎陰虛竭,不能藏陽,陽氣上奔,迫促胸膈,宗氣反為所阻,聚而不行,血結心下。陽氣既奔於上,極必退下,退下則陰股間熱,與陰相動,所以必然也,雖令知覺冥,身不仁而不死,此為尸厥也。當刺期門以通結血,刺巨闕以行宗氣,庶厥回而復甦也。

音切 輒陟涉切 惵音垤 菽音叔 藹於蓋切 瞥匹滅切 縈於榮切 卵盧管切 溷胡困切 齗魚斤切 嚏音帝 湫子由切 疹之忍切 痂音加 癩力代切

御纂醫宗金鑑卷十七

訂正仲景全書傷寒論註正誤存疑篇

仲景《傷寒論》,篇篇可法,但成於漢末,傳寫多訛,錯簡亦復不少。如論中下利、嘔逆,用十棗湯峻劑攻之。陽重衄血,以麻黃湯發之。發汗病解反惡寒,病解之中,多一「不」字。心下痞,按之濡,濡字之上少一「不」字之類。諸家遵經注解,不得不穿鑿附會,致令千古不可多得之書,不能傳信於世,良可惜也。今加正誤一一列明,每條凡小字傍右者,原文也;傍左者,改正之文也;居中者,原文所有或移上,或移下,或他處移入及原文所無而補之者也。字上加□,刪去者也,尤有整節舛謬者三十五條,證不與脈符,藥不與病合,雖有是方,世無其病,即有其病,難用是藥,承訛襲謬,無濟實用。然其中尚有可採之句,所以各篇不動經文,強加注釋,復錄原文,附於卷末,以誌闕疑云。

校註:正誤各條置於引號「」內者為改正正確者,置於中括弧[]內者為應刪錯誤原文。

太陽上篇正誤

桂枝湯方 桂枝三兩〔去皮〕 芍藥三兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚

【按】 桂枝湯方,原文有「去皮」二字。夫桂枝氣味辛甘,全在於皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌發汗之功耶?當刪之,後仿此。

若脈和,其人大煩,目重「瞼」〔臉〕,內際黃者,此欲解也。

【按】 「臉」字當是「瞼」字,瞼眼弦也。作「臉」字非,當改之。

太陽中風「不」〔下〕利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發「熱」〔作〕有時,頭痛,心下痞鞕滿,引脇下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之。

【按】 下利之「下」字,當是「不」字,若是「下」字,豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎?惟其大便不利,痞鞕滿痛,始屬裏病;小便不利,嘔逆短氣,始屬飲病,乃可峻攻。發作之「作」字,當是「熱」字,始與太陽陽邪熱飲之義相合。若無熱汗出,乃少陰陰邪寒飲,真武湯證也。且「作」字與上下句文義皆不相屬,當改之。

太陽病,下之,其脈「浮」[促]不結胸者,此為欲解也。脈「促」[浮]者,必結胸,脈「細數」[緊]者,必咽痛,脈弦者,必兩脇拘急,脈「緊」[細數]者,頭痛未止,脈沉緊者,必欲嘔,脈沉滑者,協熱利,脈「數」[浮]滑者,必下血。

【按】 脈促當是「脈浮」,始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是「脈促」,始與論中結胸,胸滿同義。脈緊當是「脈細數」,脈細數當是「脈緊」,始同論中二經本脈。脈浮滑當是「脈數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈,數滑是論中下膿血之脈。均當改之。

太陽病,二、三日,不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作結胸,未止者,四日復下「利」[之],此作協熱利也。

【按】 四日復下之之「之」字,當是「利」字,上文利未止 ,豈有復下之理乎?當改之。

太陽病下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若「汗出」微惡寒;去芍藥方中,加附子湯主之。

【按】 微惡寒之上,當有「汗出」二字,若無「汗出」二字,乃表未解也,無加附子之理,當補之。

太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,〔數則為虛〕頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣煩躁,心中懊憹陽氣內陷,心下因鞕,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,餘無汗,劑頸而還,小便不利,身必發黃也。

【按】 「數則為虛」句,衍文也,當刪之。

寒實結胸,無熱證者,與三物〔小陷胸湯〕白散。〔亦可服〕

【按】 與三物小陷胸湯,當是「三物白散」。「小陷胸湯」四字,當是錯簡。桔梗、貝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之義,溫而能攻,與寒實之理相合。小陷胸湯仍栝蔞、黃連,皆性寒之品,豈可以治寒實結胸之證耶?「亦可服」三字,亦衍文也,俱當刪之。

太陽中篇正誤

發汗病〔不〕解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

【按】 發汗病不解之「不」字,衍文也。發汗病不解,則當惡寒,何謂反惡寒,病解惡寒,始可謂虛,當刪之。

病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,「下利清穀」,當溫其裏,宜四逆湯。

【按】 身體疼痛之下,當有「下利清榖」四字,若無此四字,則當溫其裏之文,竟無着落矣,未有表病而溫裏之理也。閱後太陰篇中云:傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身痛者,急當救裏,四逆湯,其義益明,遵經補之。

傷寒,「若汗」、若吐、若下後,七、八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,時「汗」〔時〕惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

【按】 傷寒之下,當有「若汗」二字,蓋汗較吐下傷津為多也。「時時惡風」,當是「時汗惡風」,若非「汗」字,則時時惡風,是表不解,白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗,表不解者,不可與白虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。細玩經文自知,當補之改之。

發汗已,脈浮數,「小便不利」煩渴者,五苓散主之。

【按】 脈浮數之下,當有「小便不利」四字,若無此四字,則為陽明內熱口燥之煩渴,是白虎湯證也。惟其小便不利而煩渴,斯為太陽水熱瘀結之煩渴,始屬五苓散證。若非小便不利而用五苓散,則犯重竭津液之禁矣。況太陽上篇類此證者數條,惟水入即吐一條,乃水不下行,故無小便不利之文,餘皆有「小便不利」四字。今此四字,必是傳寫之遺,當補之。

服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝湯去「芍藥」〔桂〕加茯苓白朮湯主之。

【按】 去桂當是去芍藥。此方去桂,將何以治仍頭項痛,發熱無汗之表乎?細玩其服此湯,曰餘依桂枝湯法煎服,其義自見。服桂枝湯已,溫覆令一時許,通身漐漐微似有汗,此服桂枝湯法也。若去桂則是白芍、甘草、茯苓、白朮,並無辛甘走榮衛之品,而曰:餘依桂枝湯法,無所謂也。且論中脈促胸滿汗出惡寒者,用桂枝去芍藥加附子湯主之,去芍藥者,為胸滿也,今證雖稍異,而滿則同,其為去芍藥可知,當改之。

傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子「豉」〔乾薑〕湯主之。

傷寒五、六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子「乾薑」〔豉〕湯主之。

【按】 梔子乾薑湯,當是梔子豉湯;梔子豉湯,當是梔子乾薑湯。斷無煩熱用乾薑,結痛用香豉之理,當移之。

太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八、九日不解,表證仍在,此當發其汗,「麻黃湯主之」。服藥已,微除,其人發煩目瞑,劇者必衄,衄乃解,所以然者,陽氣重故也。〔麻黃湯主之〕

【按】 張兼善曰:「麻黃湯主之」五字,不應在陽氣重之下,豈有衄乃解之後,而用麻黃湯之理乎?服藥已之上,並無所服何藥之文,將此五字移於其上,文義始合,當移之。

傷寒不大便,六、七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。「苦」〔若〕頭痛者,必衄,宜桂枝湯。

【按】 若頭痛之「若」字,當是「苦」字。「苦」頭痛方為必衄證,若是「若」字,則凡頭痛皆能致衄矣。當改之。

心下痞,按之「不」濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。

【按】 按之濡,當是「按之不濡」,若按之濡,乃虛痞也,補之不暇,豈有用大黃瀉之之理乎?當補之。

太陽下篇正誤

小青龍湯方加減法內

若微利者,去麻黃加「茯苓四兩」〔蕘花如雞子大,熬令赤色〕。

【按】 「加蕘花如雞子大」,此必傳寫之誤。考本草蕘花是芫花類也,每用之攻水其力甚峻,五分可令人下行數十次,豈有治停飲之微利,用雞子大之蕘花者乎?當改加茯苓四兩。

傷寒心下有水氣,欬而微喘,發熱不渴,「小青龍湯主之」。服湯已,渴者,此寒去欲解也。〔小青龍湯主之〕

【按】 「小青龍湯主之」六字,當在發熱不渴之下,始與服湯已渴者之文義相屬,豈有寒去欲解,而更服小青龍湯之理乎?當移之。

陽明篇正誤

陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時,但浮者,必「自」〔盜〕汗出。

【按】 自汗是陽明證,盜汗乃少陽證,盜汗應是自汗,當改之。

陽明病,脈遲,汗出多,「發熱」,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

【按】 汗出多之下,當有「發熱」二字,若無此二字,脈遲汗出多,微惡寒乃表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎?當補之。

傷寒脈浮滑,此以表有熱,裏有「熱」〔寒〕,白虎湯主之。

【按】 裏有寒之「寒」字,當是「熱」字,若是「寒」字,非白虎湯證也,當改之。

傷寒若吐下後不解,不大便五、六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣模床,惕而不安,微喘直視。脈「滑」〔弦〕者生,濇者死。微者,但發熱譫語者,大承氣湯主之,若一服利,止後服。

【按】 脈弦者生之「弦」字,當是「滑」字,弦為陰負之脈,豈有必生之理?惟滑脈為陽,始有生理。況滑者通也,濇者塞也,凡物之理,未有不以通為生,而塞為死者,當改之。

太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出,復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫下之也,如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必鞕,不更衣十日無所苦也,渴欲飲水,少少與之,「若小便不利」〔但以法救之〕,渴者宜五苓散。

【按】 「但以法救之」五字,當是「若小便不利」五字,方與上文小便數,及下文渴者之義相屬。此條病勢不急救之之文,殊覺無謂。昔王三陽亦云:此處五苓散難用,不然經文渴者之下,當有缺文,當改之。

梔子柏皮湯方 【按】 此方之甘草,當是茵陳蒿,必傳寫之誤也。

太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一、二日吐之者,腹中飢,口不能食,三、四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,「五、六日吐之者」,朝食暮吐,以醫吐之所致也,此為小逆。

【按】 欲食冷食之下,當有「五六日吐之者」六字,若無此一句,則不喜糜粥,欲食冷食,與朝食暮吐之文不相聯屬。且以上文一、二日,三、四日之文細玩之,則可知必有「五六日吐之」一句,由淺及深之義也,當補之。

寸口脈浮大,而醫下之,此為大逆,浮則無血,大則為寒,寒氣相摶,則為腸鳴,醫乃不知,而反飲冷水,〔令汗大出〕水得寒氣,冷必相摶,其人必䭇。

【按】 「令汗大出」四字,當是衍文,宜刪之。

陽明病,讝語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五、六枚也,「宜大承氣湯下之」。若能食者,但鞕耳。〔宜大承氣湯下之〕

【按】 「宜大承氣湯下之」句,應在必有燥屎五、六枚之下始合。若但便鞕即用大承氣湯下之,殊失仲景慎重誤下之旨,當移之。

陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脇下及心痛,久按之,氣不通,鼻乾,不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續「弦」〔浮〕者,與小柴胡湯。但浮,無餘證者,與麻黃湯,若不尿,腹滿加噦者,不治。

【按】 續浮之「浮」字,當是「弦」字,始與小柴胡湯法之脈相合。若是「浮」字,則上之浮即宜小柴胡湯,而下之浮又用麻黃湯,不自相矛盾耶?當改之。

發汗後,水藥不得入口為逆,若更發汗,必吐〔下〕不止。

【按】 必吐下不止之「下」字,衍文也,當刪之。

少陽篇正誤

得病六、七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二、三下之,不能食,而脇下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重,本渴飲水而嘔者,柴胡湯不中與也。〔食穀者噦〕

【按】 「食穀者噦」四字,衍文也,食穀嘔者有之,從無食穀噦者之證,當刪之。

傷寒五、六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈「沉」細者,此為陽微結,必有表復有裏也,脈沉亦在裏也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在裏,此為半在裏,半在外也。脈雖沉「細」〔緊〕,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯,設不了了者,得屎而解。

【按】 脈細當是「脈沉細」,觀本條下文脈沉亦在裏也之「亦」字自知,當補之。脈雖沉緊之「緊」字,當是「細」字。觀本條上文並無「緊」字,如何說脈雖沉緊,此「雖」字又何所謂耶?當改之 。

傷寒發熱,汗出不解,心下痞鞕,嘔吐而「不」〔下〕利者,大柴胡湯主之

【按】 下利之「下」字,當是「不」字,若是「下」字,豈有上吐下利,而猶以大柴胡湯下之者乎?當改之。

太陽病,過經十餘日,反二、三下之,後四、五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯,嘔不止,心下急 ,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

【按】 許叔微曰:大柴胡湯,一方無大黃,一方有大黃。蓋大黃蕩滌蘊熱,傷寒中要藥,王叔和云:若不用大黃,恐不名大柴胡湯。且仲景曰:下之則愈。若無大黃,將何以下心下之急乎?當從叔和為是,宜補之。

太陽病,過經十餘日,心中「嗢嗢」〔溫溫〕欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱鬱微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯,若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證,以嘔故極吐下也。

【按】 王肯堂曰:「溫溫」當是「嗢嗢」。又云以嘔下,疑有闕文,當改之。

太陰篇正誤

太陰之為病,腹滿而吐,食不下,時腹自痛,若下之,必胸下結鞕,「自利益甚」。

【按】 吳人駒曰:「自利益甚」四字,當在必胸下結鞕之下,若在吐食不下之下,則是已吐食不下而自利益甚矣。仲景復曰:若下之無所謂也,從而移之。

傷寒,本自寒「格」〔下〕,醫復吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。

【按】 經論中並無寒下之病,亦無寒下之文。玩本條下文,寒格更逆吐下,可知寒下之「下」字,當是「格」字,文義始屬。注家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩、連之藥不合,當改之。

少陰篇正誤

少陰病,飲食入口即吐,心中「嗢嗢」〔溫溫〕欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之,若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。

【按】 「溫溫」當是「嗢嗢」,嗢嗢者,乃吐飲之狀也,當改之。

厥陰篇正誤

傷寒,厥而心下悸者,「以飲水多」,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥,不爾,水漬入胃,必作利也。

【按】 厥而心下悸者之下,當有「以飲水多」四字,若無此四字,乃陰盛之厥悸,非停水之厥悸矣,何以即知是水,而曰宜先治水耶?當補之。

傷寒脈微而厥,至七、八日膚冷,其人躁,無暫安時者,此為藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人當吐蚘,今病者靜,而復時煩者,「非」〔此〕為藏寒,蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人當自吐蚘,蚘厥者,烏梅丸主之,又主久利。

【按】 此為藏寒之「此」字,當是「非」字,若是「此」字,即是藏厥,與辨蚘厥之義不屬,當改之。

傷寒五、六日,不「大便」〔結胸〕,腹濡,脈虛復厥者,不可下,此為亡血,下之死。

【按】 「結胸」二字,當是「大便」二字。不結胸腹濡脈虛復厥,皆無可下之理。今曰:不可下,何所謂也?當改之。

傷寒始發熱六日,厥反九日而利,凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐為除中,食以索餅,「若」〔不〕發熱者,知胃氣尚在,必愈。恐暴熱來出復去也,後三日脈之,其熱續在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱三日,併前六日,亦為九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈,後三日脈之而脈數,其熱不罷者,此為熱有餘,必發癰膿也。

【按】 不發熱者之「不」字,當是「若」字,若是「不」字,即是除中,何以下接恐暴熱來出而復去之文耶?當改之。

傷寒脈遲,六、七日,「厥而下利」,而反與黃芩湯徹其熱,脈遲為寒,今與黃芩湯復除其熱,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中,必死。

【按】 傷寒脈遲六、七日之下,當有「厥而下利」四字,若無此四字,則非除中證也。況有此四字,始與下文反與黃芩湯之義相屬,當補之。

合病併病篇正誤

三陽合病,脈浮大「弦」〔上〕關上,但欲眠睡,目合則汗。

【按】 浮大上之「上」字,當是「弦」字,始合論中三陽合病之脈,若是「上」字,則經論中從無兩寸脈主三陽病之理,當改之。

二陽併病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之「以汗」〔熏之〕。若發汗不徹,不足言,陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹,以脈濇故知也。

【按】 「熏之」二字,當是「以汗」二字,始與上下文義相屬,當改之 。

壞病篇正誤

本太陽病不解,轉入少陽者,脇下鞕滿,乾嘔。不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉「弦」〔緊〕者,與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫鍼,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。

【按】 脈沉緊當是「脈沉弦」,若是沉緊,是寒實在胸,當吐之診也。惟「脈沉弦」方與上文之義相屬,始可與小柴胡湯,當改之。

傷寒吐下後,發汗,虛煩,脈甚微,〔八、九日心下痞鞕,脇下痛,氣上衝咽喉〕眩冒,經脈動惕者,久而成痿。

【按】 「八、九日心下痞鞕,脇下痛,氣上衝咽喉」三句,與上下文義不屬。注家皆因有此三句,不得不支離蔓衍,牽強解釋。每見此病總因汗出過多,大傷津液而成,當用補氣補血益筋壯骨之藥,經年始愈。此三句必是錯簡,當刪之。

汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰疼。〔與禹餘糧丸〕

【按】 禹餘糧丸,為濇痢之藥,與此證不合,「與禹餘糧丸」五字,衍文也,當刪之。

形作傷寒,其脈不弦緊而「數」〔弱〕,「數」〔弱〕者必渴,被火者必讝語,「數」〔弱〕者發熱,脈浮,解之當汗出愈。

【按】 三「弱」字,當俱是「數」字,若是「弱」字,熱從何有?不但文義不屬,論中並無此說,當改之。

痙濕暍病篇正誤

〔傷寒所致〕太陽病,痙濕暍,此三種,宜應別論。

【按】 「傷寒所致」四字,甚無所謂,當刪之。

太陽病,發熱無汗,〔反〕惡寒者,名曰剛痙。

【按】 反惡寒之「反」字,衍文也,剛痙證應惡寒,非反也,當刪之。

霍亂篇正誤

惡寒脈微而復利,「利不止亡陽」〔利止亡血〕也,四逆加人參湯主之 。

【按】 利止亡血,如何用大熱補藥?利止應是「利不止」,亡血應是「亡陽」,當改之。

辨可下篇正誤

問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈浮而大,按之反濇,尺中亦「大」〔微〕而濇,故知有宿食,當下之,宜大承氣湯。

【按】 尺中「微」字,當是「大」字,若是「微」字,斷無可下之理,當改之。

平脈法正誤

假令脈來微去大,故名反,病在裏也;「脈來大去小」〔脈來頭小本大〕,故名覆,病在表也。「上微小者為陰盛」〔上微頭小者〕,則汗出;「下微小者為陽盛」〔下微本大者〕,則為關格不通,不得尿;頭無汗者可治,有汗者死。

【按】 脈來頭小本大,當是「脈來大去小」。上微頭小者,當是「上微小者為陰盛」。下微本大者,當是「下微小者為陽盛」。始與上下之義相屬,當改之,補之。

寸口衛氣盛名曰高,榮氣盛名曰章,高章相摶,名曰綱。衛氣弱名曰惵,榮氣弱名曰卑,惵卑相摶,名曰損。衛氣和名曰緩,榮氣和名曰遲,遲緩相摶,名曰「強」。〔沉〕

【按】 名曰沉之「沉」字,應是「強」字,玩下文可知,當改之。

寸口脈緩而遲,緩則陽氣長,其色鮮,其顏光,其聲商,毛髮長;遲則陰氣盛,骨髓生,血滿,肌肉緊〔薄鮮鞕〕,陰陽相抱,榮衛俱行,剛柔相得,名曰強也。

【按】 「薄鮮鞕」三字,不成句,應是衍文,當刪之。

北方腎脈,其形何似?師曰:腎者水也,名曰少陰,其脈沉滑,是腎脈也。腎病自得沉滑而濡者,愈也。

【按】 東南西方,皆有其文,惟缺北方,仿經文補之 。

問曰:翕奄沉,名曰滑,何謂也?師曰:沉為純陰,翕為正陽,陰陽和合,故令脈滑,關尺自平。陽明脈微沉,食飲自可;少陰脈微滑,〔滑者緊之浮名也,此為陰實〕其人必股內汗出,陰下濕也。

【按】 「滑者緊之浮名也,此為陰實」二句,與上下之義不屬,當是錯簡。

陽脈「濡」〔浮〕,陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。其脈「弱」〔沉〕者,榮氣微也;其脈「濡」〔浮〕而汗出如流珠者,衛氣衰也。

【按】 陽脈浮,其脈浮之二「浮」字,當是「濡」字,若是「浮」字,則與衛氣衰,汗出如流珠之義不屬。其脈沉之「沉」字,當是「弱」字,若是「沉」字,則與血虛榮氣微之義不屬,當改之。

師曰:病家人來請,云,病人發熱煩極,明日師到,病人向壁臥,此熱已去也,設令脈「自」〔不〕和,處言已愈。

【按】 不和應是「自和」,若不和 ,如何言愈?當改之。

辨脈法正誤

脈來緩,時一止復來者,名曰結;脈來數,時一止復來者,名曰促。陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。〔脈按之來緩,時一止復動者,名曰結;又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結陰也。〕

【按】 「脈按之來緩,時一止復動,至名曰結陰也」數語,文義不順,且前論促結之脈已明,衍文也,當刪之。

陰陽相搏,名曰動,陽動則「發熱」〔汗出〕,陰動則「汗出」〔發熱〕,形冷惡寒者,此三焦傷也。若數脈見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。

【按】 陽動則「汗出」二字,當是「發熱」二字;陰動則「發熱」二字,當是「汗出」二字。陽加於陽,豈有汗出之理?『素問』曰:陽加於陰,謂之汗,遵經移之。

脈陰陽俱緊,至於吐利,其脈獨不解,緊去「人」〔入〕安,此為欲解。若脈遲至六七日不欲食,〔此為晚發,水停故也〕為未解;食自可者,為欲解。

【按】 緊去入安之「入」字,當是「人」字,人安謂不吐利也。「此為晚發,水停故也」二句,與上下文義不屬,應是衍文,當改之,刪之。

脈浮而數,浮為風,數為「熱」〔虛風為熱虛為寒〕,風「熱」〔虛〕相搏,則灑淅惡寒也。

【按】 數為虛之「虛」字,應是「熱」字。「風為熱,虛為寒」二句,應是衍文。風虛相摶之「虛」字,亦應是「熱」字。當改之。

寸口諸微亡陽,諸濡「衛虛」〔亡血〕,諸弱「榮虛」〔發熱〕,諸緊為寒,諸乘寒者則為厥,鬱冒不仁,以胃無穀氣,脾濇不通,口急不能言,戰而慄也。

【按】 諸濡亡血,當是「諸濡衛虛」,諸弱發熱,當是「諸弱榮虛」。濡、浮而無力,候陽虛也,豈有亡血之理?弱、沉而無力,候陰虛也,豈止發熱而已,當改之。

師曰:病人脈微而濇者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血,病當惡寒,後乃發熱,無休止時。夏月盛熱,欲著複衣,冬月盛寒,欲裸其身,所以然者,陽微則惡寒,陰弱則發熱,此醫發其汗,使陽氣微,又大下之,令陰氣弱,五月之時,陽氣在表,胃中虛冷,以陽氣內微,不能勝冷,故欲著複衣。十一月之時,陽氣在裏,胃中煩熱,以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。〔又陰脈遲濇,故知血亡也〕

【按】 「又陰遲濇,故知血亡也」二句,與上文義不屬,衍文也,當刪之。

寸口脈弱而遲,弱者「陽」〔衛〕氣微,遲者「脾」〔榮〕中寒,「陽氣微,脾中寒」〔榮為血血寒則發熱衛為氣氣微〕者,心內饑,饑而虛滿不能食也。

【按】 條末「心內饑,饑而虛滿不能食」句,此是論脾胃,不關榮衛。故弱者衛氣微,當是「陽氣微」;遲者榮中寒,當是「脾中寒」;上下文義始屬。榮為血,豈有血寒發熱之理?衛為氣,氣微者,皆不成文,今悉易之。當是「陽氣微,脾中寒者心內饑」,閱下條言胃氣有餘自知,當改之。

趺陽脈浮而濇,少陰脈如經者,其病在脾,法當下利,何以知之?〔若脈浮大者,氣實血虛也〕,今趺陽脈浮而濇,故知脾氣不足,胃氣虛也;以少陰脈「沉而滑」〔弦而浮〕才見,此為調脈,故稱如經也。若反滑而數者,故知當尿膿也。

【按】 「若脈浮大者,氣實血虛也」二句,與上下文義不屬,當刪之。少陰脈弦而浮,豈可謂如經乎?當改「沉」、「滑」二字。

趺陽脈伏而濇,伏則吐逆,水穀不「入」〔化〕,濇則「不得小便」〔食不得入〕,名曰關格。

【按】 水穀不化之「化」字,當是「入」字,若是「化」字,是能食也,何名曰格?「食不得入」當是「不得小便」,若有小便,是水道通也,何名曰關?悉改之。

趺陽脈緊而浮,浮為氣,緊為寒,浮為腹滿,緊為絞痛,浮緊相摶,腸鳴而轉,轉即氣動,膈氣乃下,少陰脈不出,其陰腫大而「痛」〔虛〕也。

【按】 陰腫大而虛之「虛」字,應改「痛」字,細玩自知。

太陽上篇存疑

病在陽,應以汗解之,反以冷水噀之,若灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,與五苓散。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以噀之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩,如上法。

太陽下篇存疑

太陽病,二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日,振憟自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風,大便鞕,小便當數,而反不數,及多,大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,穀氣下流故也。

下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔,不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。

發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

傷寒,腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。

傷寒,發熱,嗇嗇惡寒者,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。

陽明篇存疑

病人無表裏證,發熱七、八日,雖脈浮數者,可下之,假令已下,脈數不解,合熱則消穀善饑,至六、七日,不大便者,有瘀血,宜抵當湯。若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。

脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相摶,胃氣生熱,其陽則絕。

陽明病,反無汗,而小便利,二、三日,嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛,若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。

陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。

少陰篇存疑

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

壞病篇存疑

傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中乾,煩躁,吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒鍼者,四逆湯主之。

問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中乾,兩脛拘急而譫語,師言,夜半手足當溫,兩腳當伸,後如師言,何以知此?答曰:寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中乾,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯,夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸,以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。

傷寒六、七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。

傷寒八、九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

微數之脈,慎不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。

脈浮宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也。

傷寒脈浮,醫以火逼劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥,加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

痙濕暍病篇存疑

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。

大陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此亦夏月傷冷水,水行皮中所致也。

辨不可汗病篇存疑

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,濇反在下,微則陽氣不足,濇則無血,陽氣反微,中風汗出,而反躁煩,濇則無血,厥而且寒,陽微發汗,躁不得眠。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下,弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫,微弦為虛,不可發汗,發汗則寒慄,不能自還。

厥,脈緊,不可發汗,發汗則聲亂咽嘶,舌萎聲不得前。

咳者則劇,數吐涎沫,咽中必乾,小便不利,心中飢煩,晬時而發,其形似瘧,有寒無熱,虛而寒慄,咳而發汗,踡而苦滿,腹中復堅。

辨不可下病篇存疑

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,濇反在下,微則陽氣不足,濇則無血,陽氣反微,中風汗出,而反躁煩,濇則無血,厥而且寒,陽微不可下,下之則心下痞鞕。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下,弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫,微弦為虛,虛者不可下也。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,浮反在上,數反在下,浮為陽虛,數為無血,浮為虛,數生熱,浮為虛,自汗出而惡寒,數為痛,振而寒慄,微弱在關,胸下為急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在於脇,振寒相摶,形如瘧狀,醫反下之,故令脈數發熱,狂走見鬼,心下為痞,小便淋漓,少腹甚鞕,小便則尿血也。

脈濡而緊,濡則衛氣微,緊則榮中寒,陽微衛中風,發熱而惡寒,榮緊胃氣冷,微嘔心內煩。醫為有大熱,解飢而發汗,亡陽虛煩躁,心下苦痞堅,表裏俱虛竭,卒起而頭眩,客熱在皮膚,悵怏不得眠,不知胃氣冷,緊寒在關元,技巧無所施,汲水灌其身,客熱因時罷,慄慄而振寒,重被而覆之,汗出而冒巔,體惕而又振,小便為微難,寒氣因水發,清穀不容間,嘔變反腸出,顛倒不得安,手足為微逆,身冷而內煩,遲欲從後救,安可復追還。

脈浮而大,浮為氣實,大為血虛,血虛為無陰,孤陽獨下陰部者,小便當赤而難,胞中當虛,今反小便利而大汗出,法應衛家當微,今反更實,津液四射,榮竭血盡,乾煩而不得眠,血薄肉消,而成暴液,醫復以毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如污泥而死。

傷寒,脈陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥,厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸大,是其候也。如此者惡寒,甚者翕翕汗出,喉中痛苦;熱多者,目赤脈多,睛不慧;醫復發之,咽中則傷;若復下之,則兩目閉,寒多便清穀,熱多便膿血;若熏之,則身發黃;若熨之,則咽燥;若小便利者,可救之;若小便難者,為危殆。

傷寒發熱,口中勃勃氣出,頭痛目黃,衄不可制,貪水者必嘔,惡水者厥。若下之,咽中生瘡,假令手足溫者,必下重便膿血。頭痛目黃者,若下之,則目閉。貪水者,若下之,其脈必厥,其聲嚶,咽喉塞;若發汗,則戰慄,陰陽俱虛。惡水者,若下之,則裏冷不嗜食,大便完穀出;若發汗,則口中傷,舌上白胎,煩躁;脈數實,不大便六、七日,後必便血;若發汗,則小便自利也。

微則為咳,咳則吐涎,下之則咳止,而利因不休,利不休則胸中如蟲齧,粥入則出,小便不利,兩脇拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,極寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,語言不休,而穀氣多入,此為除中,口雖欲言,舌不得前。

脈數者久數不止,止則邪結,正氣不能復,正氣卻結於藏,故邪氣浮之,與皮毛相得,脈數者不可下,下之必煩利不止。

傷寒發熱頭痛,微汗出,發汗則不識人。熏之則喘,不得小便,心腹滿;下之則短氣,小便難,頭痛背強;加溫鍼則衄。

下利脈大者,虛也,以強下之故也。設脈浮革,因爾腸鳴者,屬當歸四逆湯。

陶隱居《名醫別錄》合藥分劑法則

凡言剉如麻豆大者,與㕮咀同意。夫㕮咀古之製也,古人無鐵刀,以口咬細,令如麻豆,為粗藥煎之,使藥水清,飲於腸中,則易升易散。今人以刀剉如麻豆大,此㕮咀之易成也。

古秤惟有銖兩,而無分名。今則以十黍為一銖(每銖今四分一釐七毫),六銖為一分(去聲),四分成一兩,十六兩為一觔。(李杲曰:六銖為一分,即今之二錢半也,二十四銖為一兩。古云三兩即今之一兩,云二兩即今之六錢半也)

今方家云等分者,非分兩之分,謂諸藥觔兩多少皆同爾,多是丸散用之。

丸散云刀圭者,十分(平聲)方寸匕之一,准如梧桐子大也。方寸匕者,作匕正方一寸,抄散取不落為度。五匕者,即今五銖錢邊;五字者,抄之不落為度;一撮者,四刀圭也。(匕即匙也)

藥以升合分者,謂藥有虛實輕重,不得用觔兩,則以升平之。十撮為一勺,十勺為一合,十合為一升。升方作上徑一寸,下徑六分,深八分,內散藥物,按抑之正爾,微動令平爾。(李時珍曰:古之一升,即今之二合半也。)

凡方云巴豆若干枚者,粒有大小,當去心皮柞之,以一分准十六枚。附子、烏頭若干枚者,去皮畢,以半兩准一枚。枳實若干枚者,去穰畢,以一分准二枚。橘皮一分准三枚。棗大小三枚准一兩。乾薑一累者,以一兩為正。

凡方云半夏一升者,洗畢稱五兩為正。蜀椒一升,三兩為正。吳茱萸一升,五兩為正。菟絲子一升,九兩為正。菴䕡子一升,四兩為正。蛇床子一升,三兩半為正,地膚子一升,四兩為正。其子各有虛實輕重,不可稱准者,取平升為正。

凡方云用桂一尺者,削去皮,重半兩為正。甘草一尺者,二兩為正。云某草一束者,三兩為正。云一把者,二兩為正。

凡煎湯藥,初欲微火令小沸,其水數依方多少;大略藥二十兩用水一斗者,煮取四升,以此為準。然利湯欲生,少水而多取汁,補湯欲熟,多水而少取汁,服湯宜小沸,熱則易下,冷則嘔涌。

凡云分再服三服者,要令勢令相及,并視人之強弱羸瘦,病之輕重,為之進退增減,不必局於方說,則活潑潑地也。

凡丸藥云如細麻者,即胡麻也,不必扁扁,略相稱爾!黍粟亦然。云如大麻子者,准三細麻也。如胡豆者,即今青斑豆也,以二大麻准之。如小豆者,今赤小豆也,以三大麻准之。如大豆者,以二小豆者准之。如梧桐子者,以二大豆准之。如彈丸及雞子黃者,以四十梧子准之。

凡方云蜜一觔者,有七合。豬膏一觔者,有一升二合也。

附三陽三陰經脈各圖

膀胱足太陽之脈。起於目內眥,上額交巔;其直者,從巔入絡腦,還出別下項,循肩髆內,俠脊抵腰中,入循膂,絡腎屬膀胱,其直者,從腰中下俠脊,貫臀入膕中;其支者,從髆內左右別,下貫胛,俠脊內,過髀樞,循髀外,從後廉,下合膕中,以下貫腨內,出外踝之後,循京骨,至小指外側。

(圖)

胃足陽明之脈,起於鼻之交頞中,旁約太陽之脈,下循鼻外,入上齒中,還出俠口,環唇,下交承漿,卻循頤後下廉,出大迎,循頰車,上耳前,過客主人,循髮際至額顱;其支者,從大迎前,下人迎,循喉嚨,入缺盆,下膈,屬胃,絡脾;其直者,從缺盆下乳內廉,下挾臍,入氣街中;其支者,起於胃下口,循腹裏,下至氣街中,而合以下髀關,抵伏兔,下膝臏中,下循脛外廉,下足跗,入中指外間;其支者,下廉穴三寸,而別下入中指外間;其支者,別跗上入大指間,出其端。

(圖)

膽足少陽之脈,起於目銳眥,上抵頭角,下耳後,循頸,行手少陽之前,至肩上,卻交出手少陽之後,入缺盆;其支者,從耳後入耳中,出走耳前,至目銳眥後;其支者,別銳眥,下大迎,合手少陽,抵於䪼,下加頰車,下頸合缺盆,以下胸中,貫膈,絡肝,屬膽,循脇裏,出氣街,繞毛際,橫入髀厭中;其直者,從缺盆下腋,循胸過季脇,下合髀厭中,以下循髀陽,出膝外廉,下外輔骨之前,直下抵絕骨之端,下出外踝之前,循足跗上,入小指次指之間;其支者,別跗上,入大指之間,循大指岐骨內出其端,還貫爪甲,出三毛。

(圖)

脾足太陰之脈,起於大指之端,循指內側白肉際,過核骨後,上內踝前廉,上腨內,循脛骨後,交出厥陰之前,上膝股內前廉,入腹,屬脾,絡胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下;其支者,復從胃別上膈,注心中。(圖)

腎足少陰之脈。起於小指之下,斜趨足心之湧泉穴,出於然谷之下,循內踝之後,別入跟中,以上腨內,出膕內廉,上股內後廉,貫脊,屬腎,絡膀胱;其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本;其支者,從肺出絡心,注胸中。

(圖)

肝足厥陰之脈,起於大指聚毛之上,上循足跗上廉,去內踝一寸,上踝八寸,交出太陰之後,上膕內廉,循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹,俠胃,屬肝,絡膽,上貫膈,布脇,循喉嚨之後,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會於巔;其支者,從目系,下頰裏,環唇內;其支者,復從肝別貫膈,上注肺。

(圖)

附傷寒刺灸等穴圖

太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。

【按】 風池穴在顳顬後,顳顬腦空穴也。後者,謂俠玉枕傍,骨下髮際內,大筋外陷中,按之引耳中是也。足少陽、陽維之會,宜刺三分,肌肉厚者可五分,留七呼,禁灸。風府一穴,在項髮際上一寸,大筋內宛宛中,疾言其肉立起,言休立下,是其穴也。督脈、陽維之會,宜刺三分肌肉薄者只二分,候病人呼氣即出,禁灸。太陽之邪,刺足少陽督脈者,何也?蓋以風府在頭部中行,風池在第三行,太陽在第二行,則風池、風府實俠太陽經而行者也,況二穴皆為陽維之會,陽維者,謂諸陽之總也。刺之,諸陽之氣得泄,何患太陽之邪不去哉。

(圖)

太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,鍼足陽明,使經不傳則愈。

【按】 仲景云:鍼足陽明,成註未明指其穴。考之龐氏『總病論』云:補足陽明上三里穴。推其意,得補則經氣實而不傳,殊不知仲景之意,鍼足陽明為迎而奪之,以泄其經之熱,使熱邪得泄,不至再傳他經,故云愈也。龐氏不明用鍼之理,以泄為補,恐誤矣。又考張氏纘論云:刺足陽明衝陽穴,衝陽者,即仲景所謂趺陽脈也,有診法而不言刺,張氏之言,實本史氏『傷寒論註』,不足法也。三里二穴,在膝眼下三寸,胻骨外廉兩筋間宛宛中,坐而豎膝,低跗取之,極重按之,則跗上動脈即止,是其穴也,可刺五分,留七呼。

(圖)

傷寒,腹滿讝語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。

傷寒發熱,濇濇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。

婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七、八日,熱除而脈遲身涼,胸脇下滿,如結胸狀,讝語者,此為熱入血室也,當刺期門,隨其實而瀉之。

陽明病,下血讝語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。太陽與少陽併病,頭項強痛或眩冒,時如結胸,心下痞鞕者,當刺大椎第一間肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則讝語脈弦,五、六日讝語不止,當刺期門。

【按】 『圖經』云:期門二穴,在不容傍一寸五分,乳直下,第二肋骨端,近腹處,是其穴也。第二肋者,從下數至第二肋也。肋骨端者,在軟肋骨末之端也。刺四分,肥人量之。

(圖)

太陽與少陽併病,頭項強痛或眩冒,時如結胸,心下痞鞕者,當刺大椎第一間肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則讝語脈弦,五、六日讝語不止,當刺期門。

太陽、少陽併病,心下鞕,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

【按】 『圖經』云:督脈大椎穴,在第一椎上陷中,可刺五分,留三呼,泄五吸。肺俞二穴,在第三椎下,兩傍相去各一寸五分,可刺三分,留七呼,得氣即泄,肥人可刺五分。肝俞二穴,在第九椎下,兩傍相去各一寸五分,可刺三分,留六呼。仲景太陽少陽併病,乃合邪也,故刺大椎、肺俞、肝俞,亦合泄之法也。

(圖)

少陰病,得之二、三日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。

【按】 當灸之,仲景未言灸何穴。常器之云:當是足太陽鬲關二穴,專灸背惡寒。其穴在第七椎下,兩傍相去各三寸陷中,正坐取之,可灸五壯。蓋以太陽為少陰之表,故外灸鬲關以溫其表,內用附子以溫其裏也。

(圖)

少陰病吐利,手足不厥冷,反發熱者,不死,脈不至,灸少陰七壯。

【按】 灸少陰七壯,仲景未言灸何穴。常器之云:當灸少陰太谿二穴。經曰:腎之原出於太谿,其穴在內踝後跟骨,動脈陷中。

(圖)

少陰病,下利便膿血者,可刺。

【按】 可刺,仲景未言可刺何穴。常器之云:可刺足少陰幽門、交信。郭壅曰:可灸。考幽門二穴,在鳩尾下一寸,巨闕兩傍各五分陷者中,治瀉利膿血,刺五分灸五壯。交信二穴,在內踝上二寸,少陰前太陰後,廉筋骨間,治瀉利赤白,刺四分留五呼,灸三壯。兩說皆是。

(圖)

少陰病,下利脈微濇,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上,灸之。

【按】 灸之,仲景未言當灸何穴。常器之云:灸太衝。郭雍云:灸太谿。此穴皆不治嘔而汗出,裏急下利,惟幽門主治乾噦,嘔吐,裏急,下利,亦當灸幽門為是。

傷寒六、七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者死。

【按】 灸厥陰,仲景未言當灸可穴。常器之云:可灸太衝。以太衝二穴,為足厥陰之所注,凡病診太衝脈,可決人之生死。其穴在足大指本節後二寸,跗間陷者中,動脈應手,是其穴也,灸三壯。

(圖)

傷寒脈促,手足厥者 ,可灸之。

【按】 可灸之,仲景未言當灸何穴,常器之云:太衝穴。前條手足厥逆,灸太衝;此條亦手足厥逆,亦當灸太衝。

御纂醫宗金鑑卷十八

訂正仲景全書金匱要略註

『傷寒論』論傷寒,『金匱要略』論雜病,乃仲景全書。『傷寒論』得成無已創註,續者五十餘家,故得昌明宇內;『金匱要略』人罕言之,雖有趙良、徐彬等註釋,但其文義古奧,係千載殘編錯簡,頗多疑義,闕文亦復不少,承譌襲謬,隨文蔓衍,宜後人視為迂遠,束諸高閣。今於其失次者序之,殘缺者補之,博採群書,詳加註釋,俾二書並行於世,庶後之業醫者,不為俗說所誤,知仲景能治傷寒,未嘗不能治雜證也。

藏府經絡先後病脈證第一

01

夫人秉五常,因風氣而生長,風氣雖能生萬物,亦能害萬物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五藏元真通暢,人即安和,客氣邪風,中人多死,千般疢難,不越三條。一者,經絡受邪入藏府,為內所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室金刃,蟲獸所傷。以此詳之,病由都盡。若人能養慎,不令邪風干忤經絡,適中經絡,未流傳府藏,即醫治之,四肢纔覺重滯,即導引吐納,鍼灸膏摩,勿令九竅閉塞。更能無犯王法,禽獸災傷,房室勿令竭乏,服食節其冷熱,苦酸辛甘,不遣形體有衰,病則無由入其腠理。腠者,三焦通會元真之處,為血氣所注。理者,是皮膚藏府之文理也。

【按】 此篇乃一書之綱領,前人誤編為次篇,先後失序,今冠於首,以統大意。

【註】 五常者,五行也。五行之氣--風、暑、濕、燥、寒、也;五行之味--酸、苦、甘、辛、鹹也。夫人稟此而有其形,則藏府日與氣味相通,不曰五氣,而曰風氣者,該他氣而言也。蓋風貫四氣,猶仁貫四德,故曰:因風氣而生長也。然風氣雖能生萬物,亦能害萬物者,蓋主氣正風,從其所居之鄉而來,主長養萬物者也,客氣邪風,從其衝後而來,主殺害萬物者也。人在氣交之中,其生其害,猶水能浮舟亦能覆舟也。天之五氣,人得之則為五藏真元之氣,若通暢相生,雖有客氣邪風,勿之能害,人自安和;如不通暢,則客氣邪風,乘隙而入,中人多死。然人致死之由,雖有千般疢難,大要不外三因:一者中虛,經絡受邪,即入藏府,此為內所因也;二者中實,雖感於邪,藏府不受,惟外病軀體,四肢九竅,血脈壅塞,此為外所中也;三者房室金刃,蟲獸所傷,非由中外虛實,感召其邪,是為不內外因也。以此三者詳之,千般疢難,病由悉盡矣。若人能慎養形氣,不令客氣邪風干忤經絡,即適中經絡,未傳藏府,送醫治之,自可愈也。四肢九竅,纔覺重滯,尚未閉塞,即導引、吐納、鍼灸、按摩,亦可愈也。更能無犯王法,禽獸災傷,房室勿令竭乏,服食節其冷熱,五味各得其宜,不使形氣有衰,萬病疢難無由而入其腠理矣。腠者,一身空隙,血氣往來之處,三焦通會真元之道路也。理者,皮膚藏府,內外井然,不亂之條理也。

【按】 正風者,從八方應時而來,相生和緩之主氣也;邪風者,從其衝後而來,相尅衝烈之客氣也。如時當東風而來西風也,所謂後者以已過之時言也。

【集註】 趙良曰:人在氣交中,秉地之剛柔,以成五藏百骸之形,秉天之陰陽,以成六經之氣,形氣合一,神機發用,駕行穀氣,出入內外,同乎天度,升降浮沉,應夫四時,主宰於身形之中,謂之元真。外感者,客氣也。『靈樞』曰:虛邪不能獨傷,必因身形之虛而後客之。蓋天人之氣,各有正、不正,人氣正則不受邪,不正則邪乘之;天氣正則助其生長,不正則害之。人氣不正者,由七情動中,服食不節,房慾過度,金刃蟲獸,傷其氣血,盡足以受病也。天氣不正者,由四時不和,八風不常,盡足以傷萬物也。

02

問曰:上工治未病,何也?師曰:夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾王不受邪,即勿補之。中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也。夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調之。酸入肝,焦苦人心,甘入脾,脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行,水不行,則心火氣盛,則傷肺,肺被傷,則金氣不行,金氣不行,則肝氣盛,肝氣盛,則肝自愈,此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法,實則不再用之。經曰:虛虛實實,補不足,損有餘。是其義也。餘藏準此。

【註】 此承上條受病三因,以明其治。上工,良醫也。中工,常醫也。已病,已然之病也。未病,未然之病也。假如現在肝病,此已然之病也;肝病將來傳脾,此未然之病也。良醫知肝病傳脾,見人病肝,先審天時衰旺,次審脾土虛實,時旺脾實則知不受肝邪,不須補脾,直治已病之肝,若時衰脾虛,則知肝必傳脾,先補未病之脾,兼治已病之肝。彼常醫不曉四時所勝,五藏相傳之理,見肝之病,惟瀉已病之肝,不知補未病之脾也。上工不但知肝實必傳,脾虛之病,而且知肝虛不傳,脾虛反受肺邪之病,故治肝虛,脾虛之病,則用酸入肝,以補已病之肝,用焦苦入心,以助不病之心,用甘入脾,以益不實之脾。使火生土,使土制水,水弱則火旺,火旺則制金,金被制則木不受邪,而肝病自愈矣,此亢則害,承乃制,制則生化,化生不病之理,隔二、隔三之治,故曰:此治肝補脾之要妙也。然肝虛則用此法,若肝實則不用此法也。中工不曉虛實,虛者瀉之,是為虛虛;實者補之,是為實實,非其義也。上工知其虛實,補其不足,損其有餘,是其義也。其餘四藏,皆準此法。傷字,作制字看。

【集註】 徐彬曰:假如肝經之病,肝木勝脾土,知邪必傳脾經,治宜實脾為先,此脾未病而先實之,所謂治未病也。不憂本藏之虛,而憂相傳不已,其病益深,故先以實脾為急務也。

程林曰:經云:因其輕而揚之,因其重而減之,因其衰而彰之。所謂因者,乘其機也。治未病者,謂治未病之藏府,非治未病之人也。見肝之病,當先實脾,使土旺則能勝水,水不行則火盛而制金,金不能干木,肝自愈矣。此治肝補脾,治未病之法也。

高世栻曰:實脾專為制水,使火盛金衰,肝不受制,則肝自愈,其理甚精微,故曰:此治肝補脾之要妙也。

03

問曰:病人有氣色見於面部,願聞其說?師曰:鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死(一云:腹中冷,苦痛者死。);鼻頭色微黑者,有水氣;色黃者,胸上有寒;色白者,亡血也;設微赤非時者,死。其目正圓者,痙,不治。又色青為痛,色黑為勞,色赤為風,色黃者便難,色鮮明者有留飲。

【註】 氣色見於面部,而知病之死生者,以五氣入鼻,藏以五藏,其精外榮於面也。色者,青、赤、黃、白、黑也。氣者,五色之光華也。氣色相得者,有氣有色,平人之色也,即經云:青如翠羽,赤如雞冠,黃如蟹黃,白如豚膏,黑如烏羽者,生也。氣色相失者,色或淺深,氣或顯晦,病人之色也。即經云:浮澤為外,沉濁為內,察其浮沉,以知淺深,察其夭澤,以觀成敗,察其散摶,以知新故,視色上下,以知病處,色粗以明,沉夭為甚,不明不澤其病不甚也。有色無氣者,色枯不澤,死人之色也。即經云:青如藍葉,黃如黃土,赤如衃血,白如枯骨,黑如炱者,死也。鼻者,明堂也,明堂光澤,則無病矣。而曰見青色為腹中痛,鼻苦冷甚者死;黑色為水為勞,黃色為上寒下熱,小便難,面目鮮明,內有留飲;色白為亡血,色赤為熱為風,若見於冬,為非其時者死。目直視,正圓不合,如魚眼者,痙,不治。此氣色主病之大略,其詳皆載『內經』。

04

師曰:病人語聲寂然,喜驚呼者,骨節間病;語聲喑喑然,不徹者,心膈間病;語聲啾啾然,細而長者,頭中病(一作痛)。

【按】 頭中病之「頭」字,當是「腹」字。經中從無頭中病之文,且文義不屬,必是傳寫之譌。

【註】 病人語聲寂然,謂寂然不語也,若惡人語是心病也。喜驚呼者,謂不惡人語,且喜驚呼,是知其病不在心而在外也,故曰:骨節間病也。病人語聲喑喑然不徹者,謂聲不響亮而不了徹也,此有礙於息氣,故知為心膈間病也。病人語聲啾啾然細而長者,謂唧唧噥噥小而悠長也,因不敢使氣急促動中,故知腹中病也。

05

師曰:息搖肩者,心中堅;息引胸中上氣者,咳;息張口短氣者,肺痿唾沫。

【註】 息者,一呼一吸也。搖肩,謂抬肩也。心中堅,謂胸中壅滿也。呼吸之息,動形抬肩,胸中壅氣上逆者,喘病也。呼吸引胸中之氣上逆,喉中作癢梗氣者,咳病也。呼吸張口,不能續息,似喘而不抬肩者,短氣病也。蓋肺氣壅滿,邪有餘之喘也,肺氣不續息,正不足之短氣也。然不足之喘,亦有不續息者,有餘之短氣,亦有胸中壅滿者,肺氣上逆者,必咳也。咳時唾痰,嗽也,若咳唾涎沫不已者,非咳病也,乃肺痿也。

06

師曰:吸而微數,其病在中焦,實也。當下之即愈。虛者不治。在上焦者,其吸促;在下焦者,其吸遠,此皆難治。呼吸動搖振振者,不治。

【按】 吸促之「促」字,當是「遠」字;吸遠之「遠」字,當是「促」字,方合病義,必傳寫之譌。

【註】 此承上文,言喘分三焦,有可治、不可治之辨也。喘,肺病也,肺主氣,司呼吸,故以呼吸氣促,謂之諯也。若呼吸氣均促,是病在呼吸,阻升降之氣也,故知喘在中焦也;呼之氣促,吸之氣長,病在呼,呼出心與肺,故知喘在上焦也;呼之氣長,吸之氣短,病在吸,吸入腎與肝,故知喘在下焦也。喘之實者,謂邪氣盛,則實也,中實,則必腹滿便鞕,當下之,可治也。喘之虛者,謂正氣奪則虛也,中虛,則必腹軟便滋,不堪下,難治也。若喘而呼吸動搖,振振不能擎身者,則為形氣不相保,勿論虛實不治也。曰吸而微數,數即促也,促即短也,遠即長也。吸不言呼,略辭也,猶言呼吸均短,呼短吸長,吸短呼長也。

07

師曰:寸口脈動者,因其王時而動,假令肝王色青,四時各隨其色,肝色青而反色白,非其時色脈,皆當病。

【註】 寸口者,統言左右三部脈也。脈動法乎四時,命乎五藏,然必因其王時而動,則為平脈也。假令肝旺於春,隨其時,色當青,脈當弦,此不病之色脈也。若色反白,脈反浮,此非其時,乃病之色脈也。四時準此。

【集註】 尤怡曰:王時,當時至而氣王,乃脈乘之而動,其色亦應之。如肝王於春,脈弦而色青,此其常也,推之四時,無不皆然。若色當青而反白,為非其時,而有是色,不特肝病為然,即肺亦當病矣。

08

問曰:有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太過,何謂也?師曰:冬至之後,甲子夜半,少陽起,少陽之時,陽始生,天得溫和。以未得甲子,天因溫和,此為未至而至也;以得甲子,而天未溫和,此為至而不至也;以得甲子,而天大寒不解,此為至而不去也;以得甲子,而天溫如盛夏五六月時,此為至而太過也。

【註】 冬至之後,得甲子日夜半,少陽之氣始生,天漸溫和,氣之常也。若未得甲子,天即溫和,此為未至而至也。氣未應至而先至者,是來氣有餘也。已得甲子,陽氣漸盛,天未溫和,此為至而不至也。氣應至而不至者,是來氣不足也。若天大寒不解,此為至而不去也。氣應去而不去者,是去氣太過也。若天過溫如盛夏時,此為至而太過也。氣應至而甚者,是至氣太過也。太過者,其氣淫,則薄其所不勝,乘其所勝也。不及者,其氣迫,則所勝妄行,;所生者受病,所不勝薄之也。此『內經』所謂謹候其時,氣可與期,餘皆倣此。

09

師曰:病人脈浮者在前,其病在表;浮者在後,其病在裏,腰痛背強不能行,必短氣而極也。

【註】 脈浮虛風之候也,關前之寸脈浮者,病在表也;關後之尺脈浮者,病在裏也。虛風在表,故主腰痛背強不能行也。虛風在裏,故主短氣而極也。

10

問曰:經云:厥陽獨行,何謂也?師曰:此為有陽無陰,故稱厥陽。

【註】 陰陽偕行,順也;陰陽獨行,逆也。厥,逆也,逆陽獨行,此為有陽無陰,故稱厥陽也。

【集註】 李彣曰:厥陽即陽厥也。『內經』云:陽氣衰於下則為寒厥,陰氣衰於下則為熱厥,此厥陽獨行,有陽無陰之大概也。

高世栻曰:按此為有陽無陰,是為厥陽也。經曰:陰氣衰於下,則為熱厥。帝曰:熱厥何如而然也?岐伯曰:陰氣虛,則陽氣入,陽氣入,則胃不和,胃不和,則精氣竭,精氣竭則不榮於四肢也,乃腎氣日衰,陽氣獨勝,此所以為有陽無陰,而為厥陽獨行也。

11

問曰:寸脈沉大而滑,沉則為實,滑則為氣,實氣相摶,血氣入藏即死,入府即愈,此為卒厥何謂也?師曰:唇口青,身冷,為入藏,即死;如身和,汗自出,為入腑,即愈。

【按】 「寸脈沉大而滑,沉則為實,滑則為氣實,實氣相摶」之十八字,文理不順,衍文也。血氣入藏之「血」字,當是「厥」字,始與卒厥相合,必傳寫之譌也。

【註】 此詳申陽厥、陰厥生死之義也。厥氣者,逆氣也,即逆陽逆陰之氣也,氣逆則亂於胸中,故忽然眩仆,名曰卒厥。若唇口青,身冷,是陰進陽退,則為入藏,即死也;若身溫汗自出,是陰消陽長,則為入府,即愈也。

【集註】 沈明宗曰:邪氣入藏,神明昏憒,卒倒無知,謂之卒厥。若唇口青,身冷,神機不能出入,藏氣垂絕,所以主死。經曰:血氣並走於上,則為大厥、暴厥是也。若身和汗出,乃邪氣入府,不得出入,一時卒倒,非藏絕之比,頃時陽機外達,邪氣隨之外泄,故知入府即愈。

12

問曰:脈脫入藏即死,入府即愈,何謂也?師曰:非為一病,百病皆然。譬如浸淫瘡,從口起流向四肢者,可治;從四肢流來入口者,不可治。病在外者可治,入裏者即死。

【註】 此詳申入藏即死、入府即愈之義也。卒厥之病,多脈脫而不見,脈脫不見而死者,是正氣不反也;脈脫不見而生者,是邪氣閉而復通也。非為厥氣一病,百病入藏入府皆然也。譬如浸淫癘風等瘡,從口起流向四肢,可治;從四肢流來入口者,不可治也。蓋以病向外者,可治;病入裏者,難醫,亦此義也。

【集註】 趙良曰:脫者去也,經脈乃藏府之隧道,為邪氣所逼,故絕氣脫去其脈而入於內。五藏陰也,六府陽也,陰主死而陽主生,所以入藏即死,入府即愈,而可治。非惟藏府之陰陽然也,凡內外陰陽之邪毒出入表裏者,皆然也。

徐彬曰:凡病邪能出陽為淺,故生;閉陰不出為深,故死,非止一病,百病皆然。復以浸淫瘡喻之,若從口起而流向四肢者,是邪從內發於外,洩而不進,故可治;若從四肢起,流入口者,是邪由外入於內,進而不洩,此藏氣傷敗,故不可治。

13

問曰;陽病十八,何謂也?師曰:頭痛,項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八,何謂也?師曰:欬,上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。五藏病各有十八,合為九十病;人又有六微,微有十八病,合為一百八病。五勞,七傷,六極,婦人三十六病,不在其中。清邪居上,濁邪居下,大邪中表,小邪中裏,䅽飥之邪,從口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,風中於前,寒中於暮,濕傷於下,霧傷於上,風令脈浮,寒令脈急,霧傷皮腠,濕流關節,食傷脾胃,極寒傷經,極熱傷絡。

【按】 字典無『䅽』字,當是『漀』字,䅽音傾,側水也。後之積聚門,䅽氣之『䅽』字亦誤。

【註】 此章曰十八、曰九十等文,乃古醫書之文,今不可考,難以強釋。五勞七傷等說,亦詳在『千金』,故不復註也。頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛,病皆在外,故為陽病也了欬、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急病皆在內,故為陰病也。清邪居上,謂霧邪本乎天也;濁邪居下,謂濕邪本乎地也。六淫天邪,故名大邪,六淫傷外,故曰:中表也;七情人邪,故名小邪,七情傷內,故曰:中裏也。䅽飥者,飲食也,飲食之邪,從口而入,食傷隔夜不化,故名曰:宿食也。五邪,謂風、寒、濕、霧、飲食也,夫五邪之中人,莫不各以類而相從。前者早也,風中於早,從陽類也;寒中於暮,從陰類也。霧邪清輕,故傷皮膚;濕邪濁重,故流關節。飲食失節,故傷脾胃。極寒之食傷經,以經屬陰也;極熱之食傷絡,以絡屬陽也。

14

問曰:病有急當救裏救表者,何謂也?師曰:病,醫下之,續得下利,清穀不止,身體疼痛者,急當救裏;後身體疼痛,清便自調者,急當救表也。

【註】 詳見『傷寒論。太陰篇』內,不復釋。

15

夫病痼疾,加以卒病,當先治其卒病,後乃治其痼疾也。

【註】 痼疾,舊病也。卒病,新疾也。當以舊病為本、為緩,新疾為標、為急,急則治標,緩則治本,故先治卒病,後治痼疾也。

【集註】 趙良曰:痼疾病已沈痼,非旦夕可取效者,卒病謂卒然而來,新感之病,可取效於旦夕者,乘其所入未深,急去其邪,不使稽留而為患也。且痼疾之人,正氣素虛,邪尤易傳,設多瞻顧,致令兩邪相合,為患不淺,故仲景立言於此,使後學者,知所先後也。

沈明宗曰:此有舊疾,復感新邪,當分先後治也。痼者,邪氣堅固難拔;卒者,邪氣驟來而易去也。若病者素有痼疾,而忽加卒病,務當先治卒病,不使邪氣相併,轉增舊疾。但久病乃非朝夕可除,須當緩圖,所以後乃治其痼疾也。

16

師曰:五藏病各有得者愈,五藏病各有所惡,各隨其所不喜者為病。病者素不應食,而反暴思之,必發熱也。

【註】 此明五藏各有所得而愈,言以情志相勝也,即如怒傷肝,得悲而愈,此悲勝怒也。亦有得之時日而愈者,經曰:病在肝,愈於夏,是喜得子氣,制其勝我者也;夏不愈,勝於秋,是惡其勝我者,得王氣也;秋不死,持於冬,是我喜得母氣以生我也;起於春,是喜自得其位而氣王也,餘藏倣此。病者云云,謂平素不愛食之物,及當病之時,而反暴思食,是病邪藏氣之變,故雖思食,而食之必發熱也。

【集註】 程林曰:『內經』云:肝色青,宜食甘;心色赤,宜食酸;肺色白,宜食苦;脾色黃,宜食酸;腎色黑,宜食辛,此五藏得飲食而愈者。肝病愈於丙丁,起於甲乙;心病愈於戊己,起於丙丁;脾病愈於庚辛,起於戊己;肺病愈於壬癸,起於庚辛;腎病愈於甲乙,起於壬癸,此五藏自得其位而愈者。五藏所惡,心惡熱,肺惡寒,肝惡風,脾惡濕,腎惡燥,各隨其所惡而不喜者為病也。若病人素不食而暴食之,則入於陰,長氣於陽,必發熱也。

17

夫諸病在藏,欲攻之,當隨其所得而攻之,如渴者,與豬苓湯,餘皆倣此。

【按】 如渴者之下,當有「小便不利」四字,必傳寫之遺也。

【註】 藏者裏也。凡諸病在裏有可攻之證,雖欲攻之,當隨其所得之輕重而攻之,不可率意而攻之也。如渴者小便不利,先與豬苓湯利其小便,俟小便利乃可攻也。餘皆倣此,謂他證或有未可遽攻者,皆倣此也。

痙濕病暍脈證並治第二

01

病者,身熱足寒,頸項強急,惡寒,時頭熱,面赤,目赤,獨頭動搖,卒口噤,背反張者,痙病也。若發其汗者,寒濕相搏,其表益虛,即惡寒甚,發其汗已,其脈如蛇。

【按】 諸家以剛、柔二痙,列為首條,今以此為第一條者,蓋剛、柔之辨,俱從此條分出,痙病之最備者,宜冠諸首。再痙病也之下,「若發其汗…」六句,與上文義不屬,與後之十一條中「為欲解,脈如故,反伏弦者痙」句,文義相屬,宜分於彼。

【註】 病人身熱惡寒,太陽證也;頸項強急,面赤目赤,陽明證也。頭熱,陽鬱於上也;足寒,陰凝於下也。太陽之脈循背上頭,陽明之筋上挾於口,風寒客於二經,則有頭搖口噤,反張拘強之證矣。此皆痙病之形證,故首揭之,以為要領。

【集註】 李彣曰:手三陽之筋,結入結頷頰。足陽明之筋,上挾於口。風寒乘虛,入其筋則攣,故牙關急而口噤。

02

夫痙脈,按之緊如弦,直上下行。

【註】 痙之為病,其狀勁急強直,故其脈亦勁急強直。按之緊,勁急之象也,如弦直行之象也。

03

『脈經』云:痙家,其脈伏堅,直上下。

【註】 痙家其脈緊弦,直上下者,以痙病屬太陽表也。『脈經』所云:其脈伏堅,直上下者,以痙病屬陽明裏也。蓋痙家原屬二經,故有太陽葛根湯汗之,陽明大承氣湯下之之治也。伏堅,沉實也;直上下,弦直也,即沉實弦直之脈也。

04

太陽病發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙。太陽病發熱汗出,而不惡寒,名曰柔痙。

【按】 反惡寒之「反」字,衍文也。玩痙病之條自知當惡寒也。

【註】 痙病既屬太陽,當以太陽虛實例之,故曰:太陽病發熱、無汗、惡寒為實邪名曰剛痙者。強而有力也。發熱汗出,不惡寒為虛邪,名曰柔痙者。強而無力也。

05

太陽病,無汗而小便反少,氣上衝胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之。

【註】 此申明剛痙在表,以明其治也。太陽病,為頭項強痛、發熱等證也。無汗,謂傷寒也。太陽傷寒,小便不當少,今反少者,是寒氣盛而收引也。不當氣上衝胸,今氣上衝胸,是寒氣盛而上逆也。不當口噤不得語,今口噤不得語,是寒氣盛,牙關緊急而甚也。以太陽傷寒,而有此衝擊勁急之象,是欲作剛痙之病也。麻黃湯能治太陽,而不能治陽明,故以葛根湯兼太陽、陽明兩經之治,為剛痙無汗之正法也。

06

痙為病,胸滿口噤,臥不著席,腳攣急,必齘齒,可與大承氣湯。

【註】 此申痙病入裏,以明其治也。痙病而更胸滿,裏氣壅也;臥不著席,反張甚也;腳攣急,勁急甚也;必齘齒,牙緊甚也。此皆陽明熱盛灼筋,筋急而甚之象。故以大承氣湯直攻其熱,非攻陽明之實也。其曰可與,非盡言其可與,有慎重之意。

大承氣湯方 大黃(酒洗)四兩 厚朴(灸,去皮)半斤 枳實(炙)五枚 芒硝三合

右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,內大黃,煮取二升,去滓,內芒硝,更上火,微一、二沸,分溫再服,得下止服。

07

太陽病其證備,身體強,几几然,脈反沉遲,此為痙,栝蔞桂枝湯主之。

【註】 太陽病其證備,謂頭痛、項強、發熱、惡風寒具見也。而更身體強,有几几然俯仰不能自如之象,痙病也。但脈反見沉遲太陰之脈,非太陽浮緊,無汗剛痙者比。故不與葛根湯,而與栝蔞桂枝湯,和太陽之表,清太陰之裏也。

栝蔞桂枝湯方 栝蔞根二兩 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚

右六味,以水九升,煮取三升,分溫三服,取微汗,汗不出,食頃,啜熱粥發之。

08

太陽病,發熱,脈沉而細者,名曰痙,為難治。

【註】 發熱,太陽病也。脈沉細,少陰脈也。而名曰痙者,必有或剛或柔之證見也,以太陽痙證,而見少陰之脈,表裏兼病也。夫太陽之邪鬱於外,故病發熱;少陰之邪凝於內,故脈沉細。然痙病而見弦緊之脈,是為本脈,即或沉遲,尚為可治。今沉而細,邪入少陰,陽氣已衰,豈易治乎,故曰難也。

09

夫風病,下之則痙,復發汗,必拘急。

【註】 以上論痙,皆外感風、寒、濕而為病也。亦有因風邪為病,不應下而下之傷液,不應汗而汗之傷津,以致津液枯燥,筋失所養而病痙者,故曰:風病下之則痙,復發汗必拘急。此不可以外感痙病治之,當以專養津液為務也。

10

太陽病,發汗太多,因致痙。

【註】 此承上文,詳申發汗過多成痙之義也。太陽病當發汗,若發汗太過,腠理大開,表氣不固,邪風乘虛而入,因成痙者,乃內虛所召入也,宜以桂枝加附子湯主之,固表溫經也。由此推之,凡病出汗過多新產,金瘡破傷出血過多,而變生此證者,皆其類也。

11

暴腹脹大者,為欲解,脈如故,反伏弦者,痙。

【按】 本門首條痙病也之下「若發其汗…」六句,當移於此條之首,文義始屬。此條「暴腹脹大者」句,衍文也,當刪之。

【註】 不但風病,發汗過多則痙,即寒濕相摶之病,發汗過多亦痙也。發汗過多,其表益虛,表虛則必即惡寒甚也。發寒濕汗後,其脈不直緊,如蛇之曲緩,則為邪退,不成痙病,為欲解也。若脈仍直緊不緩,或不直緊反伏堅弦急者,為邪不退,成痙病矣。

12

瘡家,雖身疼痛,不可發汗,汗出則痙。

【註】 瘡家初起,毒熱未成,法當汗散。已經潰後,血氣被傷,雖有身痛表證,亦不可發汗,恐汗出血液愈竭,筋失所養,因而成痙,或邪風乘之,亦令痙也。

13

痙病有灸瘡,難治。

【註】 痙病宜灸,如有灸瘡,若不發膿,則為榮衛已絕,故曰難治。

14

濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃也。

【註】 濕家,謂病濕之人。濕之為病,或因外受濕氣,則一身盡痛;或因內生濕病,則發熱身黃。若內外同病,則一身盡痛,發熱,身色如熏黃也。濕家之身痛發黃,不似傷寒之身痛發黃者,以無六經之形證也。

【集註】 徐彬曰:此言全乎濕而久鬱為熱者,若濕挾風者,風走空竅,故痛只在關節;今單濕為病,則浸淫遍體,一身盡痛,不止關節矣。然濕久而鬱,鬱則熱,故發熱,熱久而氣蒸於皮毛,故疼之所至,即濕之所至,濕之所至,即熱之所至。而色如熏黃者,熏火氣也,濕為火氣所熏,故發色黃帶黑而不亮也。

15

濕家,病身疼發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,納藥鼻中則愈。

【註】 此申上條,詳其義,出其脈,別其治也。濕家病,身疼發熱,面黃而喘,此內生外受之濕病也。外宜羌活勝濕湯,內宜茵陳五苓散;喘甚,大陷胸丸。若更頭痛鼻塞而煩,其脈大,證類傷寒,但其人裏和能食,知非傷寒,不可發汗,乃頭中寒濕之邪,故頭痛鼻塞,惟宜納藥鼻中,取黃水從涕出,而寒濕以泄,病可愈也。所納之藥,如瓜蒂散之類。

【集註】 魏荔彤曰:頭中為諸陽之首,非寒濕能犯之地。今頭中有寒濕,則熱氣挾之上炎,非寒濕外邪自能然也,有濕熱則內為之主持也。熱引濕邪,上干清分,鼻必為塞,故用納鼻藥,宣通清氣而病愈矣。

16

濕家,身煩疼,可與麻黃加朮湯,發其汗為宜,慎不可以火攻之。

【註】 濕家外證,身痛甚者,羌活勝濕湯;內證發黃甚者,茵陳五苓散。若惟身煩痛而不發黃者,則為外感寒濕,與麻黃加朮湯發其汗,寒濕兩解也。慎不可以火攻之者,謂不可以火劫大發其汗,必致變也。

【集註】 趙良曰:濕與寒合,令人身疼,大法表實成熱,則可發汗,無熱是陽氣尚微,汗之恐虛其表,是證雖不云熱而煩,以生煩由熱也,所以服藥不敢大發其汗。且濕亦暴汗可散,用麻黃湯治寒,加朮去濕,使其微汗耳。不可火攻,火攻則增其熱,必有他變,所以戒人慎之。

喻昌曰:麻黃加朮,則雖發汗不至多汗,而朮得麻黃,并可以行表裏之濕。不可以火攻者,反增發熱也。

麻黃加朮湯方 麻黃(去節)三兩 桂枝(去皮)二兩 甘草(炙)二兩 杏仁(去皮、尖)七十個 白朮四兩

右五味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微似汗。

【按】 桂枝氣味辛甘,全在於皮,若去皮是枯木矣。如何有解肌發汗之功?宜刪此二字,後倣此。

17

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹,濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便。

【註】 此承上條互詳其義,謂濕家身痛不可發汗,當有利小便之法也。太陽病,一身關節煩疼,若脈浮細者,濕在外也,當汗之;小便不利,大便反快,脈沉細者,濕在內也,當利之。。今濕氣淫於內外,故關節煩疼,着而不行,小便不利,大便反快,此名濕痹。雖有身痛,其脈不浮細,故不可發汗。設脈沉細,故但當利小便,若小便利,濡瀉止,痹不愈,身仍疼痛,汗之可也。

【集註】 趙良曰:痹痛也,因其關節煩疼,脈沉而細,則名曰濕痹也。經云:濕勝則濡瀉,小便不利,大便反快者,是濕氣內勝地,但當先利小便,以瀉腹中濕氣,故云治濕不利小便,非其治也。設小便利已,而關節之痹不去 ,又必自表治之。

李彣曰:太陽經行身之表,外邪皆得傷之,故亦受濕氣也。關節疼痛者,濕留關節也,濕氣鬱蒸而生熱,故煩也。經云:沉潛水蓄,沉細為內濕脈。痹者,閉塞不通之謂,即『內經』濕氣勝者為着痹之意,今小便不利,是濕盛於內也。即『內經』濕勝則濡泄也。利小便則濕去,而瀉煩止矣。

18

濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火,若下之蚤則噦,或胸滿,小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水,而不能飲,則口燥煩也。

【註】 濕家頭汗出者,乃上濕下熱,蒸而使然,非陽明內實之熱,蒸而上越之汗也。背強者,乃濕邪重着之強,非風濕拘急之強也。欲覆被向火者。乃一時濕盛生寒,非傷寒之惡寒也。若誤以陽明內濕之熱,上越之頭汗而遂下之,則濕從寒化,即乘虛入於上,則肺氣逆而胸滿,入於中,則胃不和而為噦,入於下,則膀胱氣化不行,為小便不利。舌上白滑如胎者,蓋以誤下熱陷,丹田有熱也。寒聚於上,胸中有寒也,所以渴欲得水,而不能飲。由下有熱而生口燥煩,由上有寒而不化生津液,雖口燥舌乾,而不能多飲也。

19

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者,死;下利不止者,亦死。

【註】 此承上條互詳誤下,以明濕家頭汗之死證也。夫誤下,額汗微喘,若小便不利,是濕家額汗之喘,未可言死也。今小便反利,則知非濕氣上溢,乃上脫額汗之喘,故曰死。若下利不止,亦知非濕去之利,乃中脫直下之利,故曰亦死。

【集註】 趙良曰:此妄下之,因而致逆,逆則陽自上越,陰自下脫,其額上汗出微喘者,陽之越,小便利與下利不止者,陰之脫也,陰陽離決,必死之兆也。自此而推之,下之雖額上汗出微喘,若大小便不利者。是陰氣不脫,而陽之根猶在也;下之雖大小便利,設額上無汗與喘,是陽氣不越,而陰之根猶在也,則非離決,可以隨其證而治之。

李瑋西曰:前云濕家當利小便,以濕氣內瘀,小便原自不利,宜用藥利之。此下後裏虛,小便自利,液脫而死,不可一例概也。

20

病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

【註】 病者,謂一身盡痛之病人也。濕家一身盡痛,風濕亦一身盡痛,然濕家痛,則重着不能轉側;風濕痛,則輕掣不可屈伸,此痛之有別者也。濕家發熱,早暮不分微甚;風濕之熱,日晡所必劇,蓋以濕無來去,而風有休作,故名風濕。原其由來,或為汗出當風,或為久傷取冷,相合而致,則麻黃杏仁薏苡甘草湯,發散風濕,可與也明矣。

【集註】 程林曰:一身盡疼發熱,風濕在表也。日晡,申時也。陽明王於申酉戌,土惡濕,今為風濕所干,當其王時,邪正相摶,則反劇也。汗也濕類,或汗出當風而成風濕者,或勞傷汗出而入冷水者,皆成風濕之病也。

魏荔彤曰:痙家非風不成,雖有寒,亦附於風;濕痹無寒不作,雖有風,亦附於寒,此一定之理也。

麻黃杏仁薏苡甘草湯方 麻黃(去節湯泡)半兩 甘草(炙)一兩 薏苡仁半兩 杏仁(去皮、尖,炒)十枚

右剉麻豆大,每服四錢,水盞半,煮八分,去滓,溫服,有微汗,避風。

21

風濕,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃耆湯主之。

【註】 脈浮,風也,身重,濕也,寒濕則脈沉,風濕則脈浮。若浮而汗不出惡風者,為實邪,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯汗之。浮而汗出惡風者,為虛邪,故以防已、白朮以去濕,黃耆、甘草以固表,生薑、大棗以和榮衛也。

【集註】 趙良曰:此證風濕皆從表受之,其病在外,故脈浮汗出。凡身重有肌肉痿而重者,有骨痿而重者,此之身重,乃風濕在皮毛之表,故不作疼。虛其衛氣,而濕着為身重,故以黃耆實衛,甘草佐之,防己去濕,白朮佐之。然則風濕二邪,獨無散風之藥何耶?蓋汗多,知其風已不留,以表虛而風出入乎其間,因之惡風爾。惟實其衛,正氣壯則風自退,此不治而治者也。

尤怡曰:風濕在表,法當從汗而解,乃汗不得發而自出,表尚未解而已虛,汗解之法,不可守矣。故不用麻黃,出之皮毛之表,而用防己,驅之肌膚之裏,服後如蟲行皮中及腰下如冰,皆濕下行之徵也。然非耆、朮、甘草,焉能使衛陽復振,而驅濕下行哉。

防己黃耆湯方 防己一兩 甘草半兩 白朮七錢半 黃耆(去蘆)一兩一分

右剉麻豆大,每炒五錢匕,生薑四片,大棗一枚,水盞半,煎八分,去滓,溫服,良久再服。

喘者,加麻黃半兩。胃中不和者,加芍藥三分。氣上衝者,加桂枝三分。下有陳寒者,加細辛三分。

服後當如蟲行皮中,從腰下如冰,後坐被上,又以一被繞腰以下,溫令微汗差。

22

風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫云此可發汗,汗之病不愈者,何也?蓋發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。

【註】 風濕相搏,一身盡痛,法當從汗而解,而汗亦不可失其宜也。值雨淫濕盛之時,若發其汗使大出,亦不能愈,以風氣去,濕氣在,故不愈。然治風濕者,必俟其天氣晴明發其汗,使微微似欲汗出者,則風濕皆去,病斯愈矣。

【集註】 徐彬曰:此言風濕當汗解,而不可過也。謂風濕相搏疼痛,原當汗解,值天陰雨,則濕更甚,可汗無疑。而不愈何故?蓋風性急可驟驅,濕性滯當漸解,汗大出則驟,風去而濕不去,故不愈。若發之微,則出之緩,緩則風濕俱去矣。然則濕在人身,黏滯難去,驟汗且不可,而況驟下乎?故前章曰下之死,此但云不愈,見用法不當,而非誤下比也。

23

傷寒八、九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而濇者,桂枝附子湯主之;若大便堅,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。

【註】 此承上條詳申脈證,以明其治也。謂此風濕之病,雖得之傷寒八、九日,而不嘔不渴,是無傷寒裏病之證也。脈浮虛濇,是無傷寒表病之脈也。脈浮虛,表虛風也。濇者,濕也。身體煩疼,風也。不能轉側,濕也。乃風濕相搏之身體疼痛,非傷寒骨節疼痛也。與桂枝附子湯溫散其風濕,從表而解也。若脈浮實者,則又當以麻黃加朮湯,大發其風濕也。如其人有是證,雖大便鞕,小便自利,而不議下者,以其非邪熱入裏之鞕,乃風燥濕去之鞕。故仍以桂枝附子湯。去桂枝者,以大便堅,小便自利,不欲其發汗,再奪津液也。加白朮者,以身重着濕在肌分,用以佐附子逐水氣於皮中也。

【集註】 程林曰:風淫所勝,則身煩疼,濕淫所勝,則身體難轉側。風濕相搏於榮衛之間,不干於裏,故不嘔不渴也。脈浮為風,濇為濕,以其脈近於虛,故用桂枝附子湯溫經以散風濕。小便利者,大便必鞕,桂枝近於解肌,恐大汗故去之;白朮能去肌濕,不妨乎內,故加之。凡服方後有如蟲、如醉、如冒等狀者,皆藥勢將行使然。

周揚俊曰:傷寒至八、九日,亦云久矣。既不傳經,復不入府者,因風濕持之也。所現外證煩疼者,風也,不能轉側者,濕也,不嘔不渴者,無裏證也,其脈浮虛而濇,正與相應。然後知風濕之邪,在肌肉而不在筋節,故以桂枝表之。不發熱為陽氣素虛,故以附子逐濕,兩相綰合,自不能留矣。

桂枝附子湯方 桂枝(去皮)四兩 附子(炮,去皮,破八片)三枚 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩大棗(擘)十二枚

右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

白朮附子湯方 白朮二兩 附子(炮,去皮)一枚半 甘草(炙)一兩 生薑(切)一兩半 大棗(擘)六枚

右五味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫三服。一服覺身痹,半日許再服,三服都盡,其人如冒狀勿怪,即是朮附並走皮中,逐水氣未得除故耳!

24

風濕相搏,骨節疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。

【註】 風濕相搏,身體煩疼重着,不能轉側者,濕勝風也。今掣痛不可屈伸,風勝濕也。掣痛不可屈伸,近之則痛劇,汗出、短氣、惡風不欲去衣,皆風邪壅盛也。小便不利,濕內蓄也。身微腫者,濕外搏也。以甘草附子湯微汗之,祛風為主,除濕次之也。此上二條,皆詳風濕之義,以明風濕之治也。

甘草附子湯方 甘草(炙)二兩 附子(炮,去皮)二枚 白朮二兩 桂枝(去皮)四兩

右四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。初服得微汗,則解能食,汗出復煩者,服五合,恐一升多者,宜服六、七合為妙。

【方解】 甘草附子湯,即桂枝附子湯去薑、棗加白朮。去薑、棗者,畏過散也。加白朮者,燥中濕也。日三服,初服一升,不得汗,則仍服一升,若得微汗則解。解則能食,解已徹也,可止再服。若汗出而復煩者,是解未徹,仍當服也,但不可服一升,恐已經汗出而過汗也,服五合可也。如不解,再服六、七合為妙。似此服法,總是示人不可盡劑之意,學者宜詳求之。

25

太陽中熱者,暍是也,汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之。

【註】 中暑熱病,亦由太陽而入,故曰太陽中熱者,暍是也。汗出惡寒,身熱而渴,頗似太陽溫熱之病。但溫熱無惡寒,以熱從裏生,故雖汗出而不惡寒也。中暍暑邪,由表而入,故汗出惡寒也。究之於脈,溫熱之浮,浮而實;中暍之浮,浮而虛,以暑熱傷氣也。究之於渴,溫熱之渴,初病不過欲飲;中暍之渴,初病即大引飲也。溫熱則傳經,變病不一,中暍則不傳,不愈即死也。雖同為太陽經中之病,而虛實施治,自有不同。用白虎加人參湯主之者,蓋以益氣為主,清暑熱次之也。

【集註】 李彣曰:熱傷氣,氣泄則汗出,氣虛則惡寒,熱蒸肌腠則身熱,熱傷津液則作渴,此惡寒身熱,與傷寒相類。然所異者,傷寒初起無汗不渴,中暍初起即汗出而渴也。

白虎加人參湯方 知母六兩 石膏(碎)一斤 甘草二兩 粳米六合 人參三兩

右五味,以水一斗,煮米熟,湯成去滓,溫服一升,日三服。

26

太陽中暍,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便已,灑灑然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開前板齒燥;若發其汗,則惡寒甚;加溫鍼,則發熱甚;數下之,則淋甚。

【註】 此承上文互詳證脈,不可妄行汗、下也。中暍本有汗,若發熱無汗,身重疼痛者,雖證似傷寒,然見弦細芤遲虛脈,則非傷寒也。且有小便已,灑灑然惡寒毛聳之狀,皆太陽膀胱表氣,為暑所傷而畏也;手足逆冷者,暑傷氣,氣不能達四肢,則寒也;小有勞,身即發熱,口開前板齒燥者,勞則動熱,暑熱益烈,傷陰液也,此皆中暍危證。若以發熱無汗,惡寒身痛,誤為傷寒之表,妄行發汗,則表氣愈虛,惡寒更甚也。若以手足逆冷,誤為陽虛,妄加溫鍼,則暑邪愈盛,發熱更熾也。若以壯熱齒乾,誤為胃火,而數下之,則水源竭澀,尿淋窘甚也。凡此之證,皆中暍,妄行汗、下、溫鍼致變,以白虎加人參湯主之,或人參湯調辰砂六一散亦可也。

【集註】 程林曰:『內經』云:先夏至為病溫,後夏至為病暑。又曰:熱病者,皆傷寒之類也。以其太陽受病與傷寒相似,亦令發熱惡寒,身重而疼痛也。經曰:寒傷形,暑傷氣,氣傷則氣消而脈虛弱,所以弦細芤遲也。小便已,毛聳者,陽氣內陷,不能衛外,手足亦逆冷也。勞動則擾乎陽,故熱甚,則口開,口開則前板齒燥也。發汗虛其陽,則惡寒甚。溫鍼動火邪,則發熱甚。下之亡津液,則淋甚也。

27

太陽中暍,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂湯主之。

【註】 太陽中暍之證,身熱而倦者暑也,身熱疼重者濕也,脈微弱者暑傷氣也,以此證脈揆之,乃因夏月中暑之人,暴貪風涼,過飲冷水,水氣雖輸行於皮中,不得汗瀉所致也。此時即以香薷飲、大順散汗之,可立愈矣。若稍緩,水氣既不得外瀉,勢必內攻於中而作喘腫脹矣。喘則以葶藶大棗湯,腫脹則以瓜蒂一物湯下之可也。

【集註】 周揚俊曰:無形之熱,傷其肺金,則用白虎加人參湯:有形之水,傷其肺金,則用瓜蒂湯,各有所主也。

李彣曰:中暍邪在表,故身熱。傷冷水,故身疼。中暑傷氣,氣虛故脈微弱也。瓜蒂治身面四肢浮腫,散皮膚中水氣,苦以泄之也。

一物瓜蒂湯方 瓜蒂二十個

右剉,以水一升,煮取五合,去滓,頓服。

御纂醫宗金鑑卷十九

百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三

01

論曰:百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食復不能食,常默默然,欲臥,不能臥,欲行,不能行,欲飲食,或有美時,或有不用聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥,則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數。每溺時頭痛者,六十日乃愈;若溺時頭不痛者,淅然者,四十日愈;若溺快然,但頭眩者,二十日愈。其證或未病而預見,或病四、五日而出,或病二十日或一月微見者,各隨證治之。

【註】 百合,百瓣一蒂,如人百脈一宗,命名取治,皆此義也。百合病者,謂人百脈一宗,悉致其病也。曰百脈即一脈也,猶言百體一體也,是蓋以周身言之也。周身之脈,分而言之曰百,合而言之曰一,故曰百脈一宗。若曰百合之病,總脈病也。脈者謂十二經脈,三百六十五絡脈也。傷寒大病之後,餘熱未解,百脈未和;或平素多思不斷,情志不遂;或偶觸驚疑,卒臨景遇,因而形神俱病,故有如是之現證也。百脈周於身,脈病則身病,故身形如和不和,欲臥不能臥,欲行不能行也。百脈通於心,脈病則心病,故常默默也。如寒無寒,如熱無熱,似外感而非外感也。意欲食復不能食,或有美時,或聞食臭,有不用時,似裏病而非裏病也。至脈數、口苦、小便赤者,是鬱結之熱,雖侵裏而其熱未甚也。方其初病之時,醫者不識,誤為表裏之病,以藥汗下之,故劇吐利也,雖劇吐利,不變諸逆,苦有神靈,身形如前之和,而脈則比前微數,故其勢即不能遽進,不覺加甚,而亦不能速愈也。試以緩愈之期,約略言之,重者不過六十日,輕者不過二十日,輕重之間者,不過四十日可愈也。然愈必以每溺時頭痛不頭痛,惡風不惡風,快然不快然辨者,以經脈之邪,莫不由太陽而愈也。頭痛惡風,是其經之候也;溺時快然,是其府之徵也。其證或未病而預見者,其證指百合病等證言也。未病,言未病傷寒病也,猶言未病傷寒之前,而預先見百合欲食不食等證也。或病四、五日而出,謂已病傷寒之後,而始見百合病證也。預先見者,是先有情志不遂,偶觸驚疑而召病也,或病二十日或一月纔見者,是因傷寒病後而纔見也。故曰:各隨證治之也。

【集註】 李彣曰:『活人書』云:傷寒大病後,氣血未得平復,變成百合病。今由百脈一宗,悉致其病觀之,當是心、肺二經之病也。如行臥、飲食、寒熱等證,皆有莫可形容之狀,在『內經』解㑊病似之。觀篇中有如神靈者,豈非以心藏神、肺藏魄,人生神魄失守,斯有恍惚錯妄之情乎?又曰:『內經』云:凡傷於寒則為病熱,熱氣遺留不去,伏於脈中,則昏昏默默,凡行臥、飲食、寒熱,皆有一種虛煩不耐之像矣。

沈明宗曰:若邪淫於胸中連及上脘,則意欲食,復不能食,走於肝腎,故常默默,流入脾胃,故欲臥不能臥,欲行不能行,邪不在胃,飲食或有美時,壅抑胃氣,則聞食臭,流於膽則口苦,流於膀胱則便赤,以上諸證,非一齊並見,皆移易變動而見也。

02

百合病,見於陰者,以陽法救之;見於陽者,以陰法救之。見陽攻陰,復發其汗,此為逆;見陰攻陽,乃復下之,此亦為逆。

【註】 此承上條以明其治也。百合一病,難分陰陽表裏,故以百合等湯主之。若病見於陰者,以溫養陽之法救之;見於陽者,以涼養陰之法救之;即下文見陽攻陰,或攻陰之後,表仍不解,復發其汗者,此為逆。見陰攻陽,或攻陽之後,裏仍不解,乃復下之者,此亦為逆也。

【集註】 徐彬曰:『內經』所謂用陰和陽,用陽和陰,即是此義。故諸治法,皆以百合為主。至病見於陽,加一、二味以和其陰;病見於陰,加一、二味以和其陽。

李彣曰:百合病多端,數條之法,亦說不盡。

沈明宗曰:此治百合病之總要法也。微邪伏於榮衛,流行而病表裏,當分陰陽以施救治可也。

03

百合病,不經吐、下、發汗,病形如初者,百合地黃湯主之。

【註】 百合一病,不經吐、下、發汗,病形如初者,是謂其病遷延日久,而不增減,形證如首章之初也。以百合地黃湯,通其百脈,涼其百脈,中病勿更服,恐過服生地黃,大便常如漆也。

百合地黃湯方 百合(擘)七枚 生地黃汁一升

右以水洗百合,漬一宿,當白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓,內地黃汁,煎取一升五合,分溫再服,中病勿更服,大便常如漆。

【集解】 程林曰:百合花葉皆四向,故能通達上下四旁,其根亦眾瓣合成,故名百合,用以醫百合病也,有以夫。

高世栻曰:百合色白味甘,手太陰之補劑也。其花晝開夜合,如氣之日行於陽,夜行於陰,司開闔,以行榮衛和陰陽。

04

百合病變發熱者,百合滑石散主之。

【註】 百合病,如寒無寒,如熱無熱,本不發熱,今變發熱者,其內熱可知也,故以百合滑石散主之,使其微利,熱從小便而除矣。

百合滑石散方 百合(炙)一兩 滑石三兩

右為散,飲服方寸匕,日三服,當微利,則止服,熱則除。

【集註】 高世栻曰:滑石亦名液石,又名膋石,石之脂膏也,主治身熱,洩澼,利小便。

05

百合病,一月不解,變成渴者,百合洗方主之。

【註】 百合病本不渴,今一月不解,變成渴者,外以百合湯浸洗其身,通表瀉熱,內食煮餅,勿以鹽豉,不致引飲,而渴自止也。

百合洗方 百合一升

右以水一斗,漬之一宿,以洗身,洗已,食煮餅,勿以鹽豉也。

06

百合病,渴不差者 ,用後方主之。

【註】 與百合洗身而渴不差者,內熱盛而津液竭也,栝蔞根苦寒,生津止渴;牡蠣鹹寒,引熱下行也。

栝蔞牡蠣散方 栝蔞根 牡蠣(熬)等分

右為細末,飲服方寸匕,日三服。

07

百合病,發汗後者,百合知母湯主之。

【註】 百合病不應汗而汗之,不解者,則致燥,以百合知母湯主之者,清而潤之也。

百合知母湯方 百合(擘)七枚 知母(切)三兩

右先以水洗百合,漬一宿,當白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓;別以泉水二升,煎知母,取一升,去滓後合和,煎取一升五合,分溫再服。

08

百合病,下之後者,滑石代赭湯主之。

【註】 百合病不應下而下之,不解者,則怯中,以滑石代赭湯清而鎮之也。

滑石代赭湯方 百合(擘)七枚 滑石(碎,綿裹)三兩 代赭石(碎,綿裹)如彈丸大一枚

右先以水洗百合,漬一宿,當白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓;別以泉水二升,煎滑石代赭,取一升,去滓,後合和,重煎取一升五合,分溫服。

09

百合病,吐之後者,用後方主之。

【註】 百合病不應吐而吐之,不解者,則虛中,以百合雞子湯清而補之也。

百合雞子湯方 百合(擘)七枚 雞子黃一枚

右先以水洗百合,漬一宿,當白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓,內雞子黃,攪勻,煎五分,溫服。

10

狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安。蝕於喉為惑,蝕於陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蝕於上部則聲嚘,甘草瀉心湯主之。蝕於下部則咽乾,苦參湯洗之。蝕於肛者,雄黃燻之。

【註】 狐惑,牙疳、下疳等瘡之古名也,近時惟以疳呼之。下疳即狐也,蝕爛肛陰;牙疳即惑也,蝕咽腐齦,脫牙穿腮破唇。每因傷寒病後,餘毒與濕䘌之為害也,或生斑疹之後,或生癖疾下利之後,其為患亦同也。狀如傷寒,謂發熱憎寒也。默默欲眠,目不得閉,謂其病或在陰,亦或在陽,故臥起俱不安也。此病有蟲,蟲聞食臭而動,動則令人煩心,故不欲飲食,惡聞食臭也。面目乍赤、乍黑、乍白,亦由蟲動交亂胃中,胃主面,故色無定也。惑蝕於上部之喉,故先聲嚘,毒在喉也。狐蝕於下部之陰,故先咽乾,毒在陰也。外治之法,苦參湯、雄黃散解毒殺蟲,尚屬有理。內用甘草瀉心湯,必傳寫之誤也,姑存之。

【集註】 程林曰:『靈樞經』云:蟲動則令悗心,是以有臥起不安等項也。

李彣曰:喉肛與前陰,皆關竅所通,津液滋潤之處,故蟲每蝕於此。

甘草瀉心湯方 甘草四兩 黃芩 人參 乾薑各三兩 黃連一兩 大棗十二枚 半夏半升

右七味,水一斗,煮取六升,去滓,再煎,溫服一升,日三服。

苦參湯方 苦參一升

水一斗,煮取七升,薰洗,日三次。

雄黃熏方 雄黃

右一味為末,筒瓦二枚,合之燒,向肛熏之。

11

『脈經』云:病人或從呼吸,上蝕其咽,或從下焦,蝕其肛陰。蝕上為惑,蝕下為狐,狐惑病者,豬苓散主之。

12

病者脈數,無熱,微煩,默默但欲臥,汗出。初得之三、四日,目赤如鳩眼,七、八日,目四眥黑,若能食者,膿已成也,赤小豆當歸散主之。

【註】 病者脈數,謂病狐惑之人脈數也。數主瘡主熱,今外無身熱,而內有瘡熱,瘡之熱在於陰,故默默但欲臥也。熱在於陽,故微煩汗出也。然其病初得之三、四日,目赤如鳩眼者,是熱蘊於血,故眥絡赤也。七、八日四眥皆黑者,是熱瘀血腐,故眥絡黑也。若不能食,其毒尚伏諸裏;若已能食,其毒已化成膿也。故以赤小豆排癰腫,當歸調瘡血,米漿和胃氣也。

【集註】 李彣曰:經云:脈數不止,而熱不解,則生惡瘡,今膿成何處?大率在喉與陰肛,蓋積熱生蟲,亦積熱成膿,是亦惡瘡之類也。

赤小豆當歸散方 赤小豆(浸令芽出,曝乾)三升 當歸

右二味,杵為散,漿水服方寸匕,日三服。

13

陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血,五日可治,七日不可治,升麻鼈甲湯主之。

14

陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鼈甲湯,去雄黃蜀椒主之。

【註】 陰陽平,正氣也;陰陽偏,邪氣也;陰陽變,異氣也。正氣者,即四時令平之氣也,中人為病,徐而淺;邪氣者,即四時不和之氣也,中人為病,速而危;異氣者,非常災癘之氣也,中人為病,暴而死。所以過五日不治,以五藏相傳俱受邪也。此氣適中人之陽,則為陽毒;適中人之陰,則為陰毒,非後人所論陰寒極、陽熱極之陰毒、陽毒也。觀其所主之方,要不過升麻、甘草、當歸、鼈甲、蜀椒、雄黃,而並不用大寒大熱之藥,則可知仲景所論陰毒陽毒,非陰寒極、陽熱極之謂也。此二證即今世俗所稱痧證是也。陽毒終屬陽邪,故見面赤斑斑如錦文,唾膿血之熱證。陰毒終屬陰邪,故見面目青,身痛如被杖之寒證。二證俱咽喉痛者,以此證乃邪從口鼻下入咽喉,故痛也。

【按】 由此推之,凡邪所過之處無不痛也。故中此氣之人,不止咽喉痛,身痛,甚至有心腹絞痛,大滿大脹,通身絡脈青紫暴出,手足指甲色如靛葉,口噤牙緊,心中忙亂,死在旦夕者。若謂必從皮毛而入,未有為病如是之速者也,是必從口鼻,而下入咽喉無疑。況陰毒反去雄黃、蜀椒,必傳寫之譌。故治是證者,不必問其陰陽,但刺其尺澤、委中、手中十指脈絡暴出之處出血,輕則用刮痧法,隨即服紫金錠,或吐、或下、或汗出而愈者不少。若吐瀉不止,厥逆冷汗,脈微欲絕,用炮附子、炮川烏、吳茱萸、丁香、生乾薑、甘草,虛者加人參救之,亦多得生。

【集註】 王履曰:仲景雖有陰毒之名,其敘證不過面目青,身痛咽痛而已,並不言陰寒極盛之說。其升麻鼈甲湯,並不用大熱藥,是知仲景所論陰毒者,非陰寒之病,乃感天地惡毒異氣入於陰經,故曰陰毒耳!後人謂陰寒極盛之證,稱為陰毒,引仲景所敘面目青,身痛如被杖,咽喉痛數語,卻用附子散、正陽散等藥。竊謂陰寒極盛之證,固可名為陰毒,然終非仲景所以立名之本意,後人所敘陰毒,與仲景所敘陰毒,自是兩般,豈可混論。蓋後人所敘陰毒,只是內傷冷物,或暴寒所中,或過服寒涼藥,或內外俱傷於寒而成耳!非天地惡毒異氣所中者也。

李彣曰:趙獻可云:此陰陽二毒,是感天地疫癘非常之氣,沿家傳染,所謂時疫證也。觀方內「老小再服」可見。

升麻鼈甲湯方 升麻二兩 當歸一兩 蜀椒(炒,去汗)一兩 甘草二兩 鼈甲(炙)手掌大一片雄黃(研)半兩

右六味,以水四升,煮取一升,頓服之;老小再服,取汗。

瘧病脈證并治第四

01

師曰:瘧脈自弦,弦數者多熱,弦遲者多寒,弦小緊者下之差,弦遲者可溫之,弦緊者可發汗、鍼灸也,弦浮大者可吐之,弦數者風發也,以飲食消息止之。

【按】 弦小緊者之「小」字,當是「沉」字,則有有可下之理。弦緊者,當是「弦浮緊」,則有可發汗之理。弦浮大者,當是「弦滑大」,則有可吐之理。且不遺本文瘧脈自弦之意。

【註】 瘧之為病,寒熱也,三陰三陽皆有之,因其邪伏藏於半表半裏之間,故屬少陽,脈自弦也。弦數者多熱,弦遲者多寒,謂發作之時,多熱為陽盛,多寒為陰盛也。夫傷寒少陽病,則有汗、吐、下三法之禁,而瘧亦屬少陽,何以有汗、吐、下三法之宜,是蓋瘧屬雜病,不可不知也。初發脈弦兼沉緊者,主乎裏也,可下之;兼遲者,主乎寒也,可溫之;兼浮緊者,主乎表也,可汗之;兼滑大者,主乎飲也,可吐之;兼數者,風發也,即風熱之謂也,可清之。若久發不止,則不可以此法治之,當以飲食撙節,調理消息止之,蓋初病以治邪為急,久病以養正為主也。其他癉瘧,即『內經』所謂但熱不寒之癉瘧也;溫瘧,即『內經』所言先傷於風,後傷於寒,熱多寒少之溫瘧也;牝瘧,即『內經』所言先傷於寒,後傷於風,寒多熱少之寒瘧也;惟瘧母一證,經所未載。然論諸瘧,未有詳於『內經』者也。其文雖略有不同,必是脫簡,然所出治法,亦未有過於仲景者也。

【集註】 徐彬曰:自者,謂感有風寒,而脈惟自弦也。於是脈既有一定之像,而兼數為熱,兼遲為寒,此其大綱也。

尤怡曰:瘧之舍固在半表半裏之間,而人之藏則有偏多偏少之異,故其病有熱多者,有寒多者,有裏多而可下者,有表多而可汗、可吐者,當各隨其脈而施治也。

周揚俊曰:人之瘧證,由外邪之入,每伏於半表半裏,入而與陰爭則寒,出而與陽爭則熱,故寒熱往來,主少陽,謂兼他經證則有之,謂全不涉少陽,則無是理也。仲景曰:瘧脈自弦,正以脈之數、遲、小、緊、浮、大皆未可定,要必兼弦,弦為少陽脈也。夫邪犯少陽與衛氣併居,衛氣晝行於陽,夜行於陰,故邪得陽而外出,得陰而內薄,內外相薄,是以日作。若氣之舍深,內薄於陰,陽氣獨發,陰氣內著,陰與陽爭不得出,是以間日而作也。然則偏陰多寒,偏陽多熱,其為癉、為溫、為牝,莫不自少陽而造其極,補偏救弊,必從少陽之界,使邪去而陰陽適,歸於和而後愈也。

02

病瘧以月一日發,當以十五日愈;設不差,當月盡解;如其不差,當云何?師曰:此結為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鼈甲煎圓。

【註】 病瘧者,以月計之,如一日發者,當以十五日愈,以十五日更一氣也。人受氣於天,天氣更則人身之氣亦更,更氣旺,則不受瘧邪,故愈也;設若不差,當月盡解,是又更一旺氣也。倘如更二氣不差,此瘧邪不衰,與病者氣血痰飲,結為癥瘕,名曰瘧母也,當急治之,宜用鼈甲煎丸攻之可也。

【集註】 程林曰:五日為一候,三候為一氣,一氣十五日也。夫人受氣於天,氣節更移,榮衛亦因之以易也。

鼈甲煎圓方 鼈甲(炙)十二分 烏扇(燒)三分 黃芩三分 柴胡三分 鼠婦(熬)三分 乾薑三分大黃三分 芍藥五分 桂枝三分 葶藶(熬)一分 石葦(去毛)三分 厚朴三分 牡丹(去心)五分 瞿麥二分 紫葳三分 半夏一分 人參一分 ⿸庶䖵蟲(熬)五分 阿膠三分蜂巢(炙)四分 赤硝十二分 蜣螂(熬)六分 桃仁二分

右二十三味為末,取鍛灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰,候酒盡一半,著鼈甲於中,煮令泛爛如膠漆,絞取汁 ,內諸藥,煎為丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。

【集註】 徐彬曰:藥用鼈甲煎者,鼈甲入肝,除邪養正,合煆灶灰所浸酒,去瘕,故以為君。小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯為三陽主藥,故以為臣。但甘草嫌柔緩,而減藥力,枳實嫌破氣而直下,故去之,外加乾薑、阿膠、助人參、白朮溫養為佐。瘕必假血依痰,故以四蟲、桃仁合半夏消血化痰;凡積必由氣結,氣利而積消,故以烏扇、葶藶、利肺氣,合石葦、瞿麥,清邪熱而化氣散結血。因邪聚則熱,故以牡丹、紫葳去血中伏火,膈中實熱,為使。『千金方』去鼠婦、赤硝,而加海藻、大戟,以軟堅化水更妙。

03

師曰:陰氣孤絕,陽氣獨發,則熱而少氣、煩冤,手足熱而欲嘔,名曰癉瘧;若但熱不寒者,邪氣內藏於心,外舍分肉之間,令人消鑠肌肉。

【按】 此言癉瘧,其文脫簡 ,『內經』已詳,不復釋。

04

溫瘧者,其脈如平 ,身無寒,但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。

【按】 此言溫瘧,其文脫簡,『內經』已詳,不復釋。

白虎加桂枝湯方 知母六兩 甘草(炙)二兩 石膏一斤 粳米二合 桂枝三兩

右劑,每五錢,水一盞半,煎至八分,去滓,溫服,汗出愈。

05

瘧多寒者,名曰牝瘧,蜀漆散主之。

【按】 此言牝瘧,其文脫簡,『內經』已詳,不復釋。

蜀漆散方 蜀漆(洗去腥) 雲母(燒二日夜) 龍骨等分

右三味,杵為散,未發前,以漿水服半錢匕。溫瘧加蜀漆半分,臨發時服一錢七分。

【集註】 李彣曰:牝瘧證多陰寒,治宜助陽溫散為主。雲母之根為陽起石,下有雲母,上多雲氣,性溫氣升,乃升發陽氣之物;龍骨屬陽,能逐陰邪而起陽氣;蜀漆乃常山之苗,功能治瘧,不用根而用苗者,取其性多升發,能透達陽氣於上之義也。溫瘧加蜀漆,亦取其升散之功。

中風歷節病脈證并治第五

01

夫風之為病,當半身不遂,或但臂不遂者,此為痹,脈微而數,中風使然。

【註】 風病,『內經』論之詳矣。但往往與痹合論,後人惑之,故仲景復言之曰:風之為病,當半身不遂,即經所謂偏枯也,或但兩臂不遂者,非中風也,即痹病也。蓋痹為陰病,脈多沉澀,風為陽病,脈多浮緩,今脈微而數,中風使然。其脈微者,正氣虛也,數者,邪氣勝也。故病風中之人,因虛而召風者,未有不見微弱之脈者也;因熱而生風者,未有不見數急之脈者也。

【集註】 沈明宗曰:此分中風與痹也。風之為病,非傷於衛,即浸於榮,故當半身不遂,謂半身之氣傷而不用也。若但臂不遂,此為痹;痹者,閉也,謂一節之氣,閉而不仁也。於是診之於脈,必微而數;微者,陽之微也;數者,風之數也,此中風使然,謂風乘虛入,而後使半身不遂也。

02

寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛,寒虛相摶,邪在皮膚,浮者血虛,絡脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂。邪在於絡,肌膚不仁;邪在於經,即重不勝;邪入於府,即不識人;邪入於藏,舌則難言,口吐涎。

【按】 「寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛,寒虛相摶,邪在皮膚,」此五句與本條文義不屬,當在後條之首。後條「寸口脈遲而緩,遲則為寒,緩則為虛;榮緩則為亡血,衛緩則為中風;邪氣中經,」此六句亦與本條文義不屬,當在此條之首,文氣相屬,必是錯簡。其中有「浮者血虛」一句,必是衍文。浮則為虛,寒虛相摶,二「虛」字當是「風」字,是傳寫之譌。

【註】 中風虛邪之脈,皆當浮緩,以浮主風,緩主虛也。榮分見緩,經絡之血亡也;衛分見緩,經絡之氣空也,蓋邪風中人,未有不由經絡血氣空虛而中也。賊邪不瀉,留而不去,在左則病左,在右則病右,淺則病經絡,深則病藏府。邪在於絡,則為病肌膚,麻木不仁也;邪在於經,則為病身肢偏重,喎斜不遂也;邪入於府,則為病九竅閉不識人也;邪入於藏,則為病舌瘖難言唇緩吐涎也。

03

寸口脈遲而緩,遲則為寒,緩為為虛;榮緩則為亡血,衛緩則為中風;邪氣中經,則身痒而癮疹;心氣不足,邪氣入中,則胸滿而氣短。

【按】 寸口脈遲而緩,遲則為寒,二「遲」字當是「浮」字,「寒」字當是「風」字,始得文義了然,且遲、緩二脈不能並見,必是傳寫之譌。

【註】 上條發明虛邪賊風之為病,此條發明榮衛風寒之為病也。寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為風,風寒之邪,相搏於表,鬱於皮膚經絡,則令人身癢而發癮疹也。若其人心氣不足,謂心胸之氣不足,而邪氣入心胸,故令人胸滿而短氣也。

04

寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝,汗出入水中,如水傷心,歷節黃汗出,故曰歷節。

【註】 寸口脈沉而弱,肝腎之氣不足也。蓋肝主筋,腎主骨,肝腎不足,筋骨痿緩,一為風寒濕邪所乘,即病筋骨關節交會之處。夫人汗出時,腠理開,風尚易入,況入水中浴,焉得不致寒耶!水傷心,心主汗,汗鬱成濕,故風勝為歷節,濕勝為黃汗出也。

【集註】 趙良曰:腎主水,骨與之合,故脈沉者,病在骨也。肝藏血,筋與之合,血虛則脈弱,故病在筋也。心主汗,汗出入水,其汗為水所阻,水汗相摶,聚以成濕,久變為熱,濕熱相蒸,是以歷節發出黃汗也。

05

味酸則傷筋,筋傷則緩,名曰泄,鹹則傷骨,骨傷則痿,名曰枯;枯泄相搏,名曰斷泄。榮氣不通,衛不獨行,榮衛俱微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷,假令發熱,便為歷節也。病歷節,不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之。

【按】 名曰斷泄之「泄」字,當是「絕」字,始與下文相屬,必是傳寫之譌。

【註】 此詳申上條,互發其義,以明其治也。歷節之病,屬肝、腎虛,肝、腎不足於內,筋骨不榮於外,客邪始得乘之而為是病也。究其所以致虛之由,不止一端也。如飲食之味過傷,日久亦為是病也。味過於酸則傷肝,肝傷則筋傷,筋傷則緩不收持,名曰泄也。味過於鹹則傷腎,傷腎則骨傷,骨傷則枯不能立,名曰枯也。枯泄相搏,名曰斷絕,斷絕者,即榮氣不通,衛不獨行,榮衛俱虛,三焦失所,四維斷絕,身體羸瘦也。若獨足腫脛冷,寒勝凝於下也;黃汗自出,濕勝發於中也。假令發熱,則屬風,便為歷節也。病歷節者,歷節疼痛不能屈伸也,故主之以烏頭湯,通榮行衛,並驅風寒濕之邪也。以蜜製烏頭,亦緩毒法耳!

【集註】 沈明宗曰:『金匱』補示飲食內傷脾、胃、心、肺、肝、腎致病,名曰歷節。然出脈證,皆因飲酒,濕壅內熱而招外邪合病。謂飲酒汗出當風所致,即邪之所湊,其氣必虛是矣。或外風而合內濕,外寒而合內濕,內寒而招外濕,內熱而招外濕,此等關頭,不可不曉。又當分別風、寒、濕氣,偏多偏少,而處發表、溫中、行陽、補虛、散邪之法,故治此當與『靈素』、『金匱』合看則備,若泛用成方,則非良工所為之事也。

烏頭湯方 麻黃 芍藥 黃耆各三兩 甘草 川烏(㕮咀,以蜜二升,煎取一升,即出烏頭)五枚

右五味,㕮咀四味,以水三升,煮取一升,去滓,內蜜煎中,更煎之,服七合;不知,盡服之。

06

諸肢節疼痛,身體尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。

【按】 溫溫當是「嗢嗢」。

【註】 歷節之證,諸肢節疼痛也。身體尪羸,即上條身體羸瘦,甚言其瘦之甚也。腳腫如脫,即上條獨足腫大,甚言其腫之甚也。頭眩短氣,陽氣虛也。嗢嗢欲吐,寒邪盛也。而不用烏頭湯者,因無黃汗之濕勝也。用桂枝芍藥知母湯者,以壯陽氣,散寒濕為急也。故方中桂枝芍藥倍於麻黃、防風,大加白朮、附子,其意專在溫行陽氣,次在散寒濕也。多用生薑,因其欲吐;更佐知母、甘草者,以其劑過辛熱,監制之也。

【集註】 李彣曰:此歷節病,由氣血兩虛而致者也。風濕相搏,四肢節節皆痛,即歷節病也。身體尪羸,邪勝正衰也。腳腫如脫,氣絕於下也。頭眩短氣,氣虛於上也。溫溫欲吐,氣逆於中也。此三焦氣血兩虛,故是湯主祛風濕而溫氣血。

桂枝芍藥知母湯方 桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生薑五兩 白朮五兩 知母四兩 防風二兩附子(炮)二枚

右九味,以水七升,煮取二升,溫服七合,日三服。

07

趺陽脈浮而滑,滑則穀氣實,浮則汗自出。

【註】 趺陽胃脈也,穀氣,胃氣也,浮則為風外薄,滑則為胃實熱,風熱蒸於肌腠之間,故汗自出。此發明黃汗,亦有因風熱之義也。

08

少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相摶,即疼痛如掣。

【註】 少陰心脈也,心主血,心脈浮而弱,弱則為血虛,浮則為風邪,風血相摶,而交爭於經絡之間,故疼痛牽引如掣也。此發明歷節亦有因血虛之義也。

【集註】 李彣曰:風在血中,則慄悍勁切,無所不至,為風血相搏。蓋血主榮養筋骨者也,若風以燥之,則血愈耗而筋骨失其所養,故疼痛如掣。昔人曰:治風先養血,血生風自滅,此其治也。

09

盛人脈濇小,短氣,自汗出,歷節疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致。

【註】 盛人脈盛,不應濇小;盛人氣長,不應氣短。令盛人脈濇小,短氣,是形氣脈息不合也。審其證,自汗出,歷節疼不可屈伸,詢其由,得之於飲酒汗出當風也。此又發明歷節不止一端之義也。

【集註】 徐彬曰:盛人,肥人也。肥人濕多,脈得澀小,此痹像也。於是氣為濕所搏而短,因風作使而自汗,氣血為邪所痹而疼痛不可屈伸。然肥人固多濕,何以脈驟澀小,豈非酒濕困之乎?何以疼痛有加而汗出不已,豈非濕而挾風乎?脈證不同,因風則一,故曰:此皆飲酒汗出當風所致。

血痹虛勞病脈并治第六

01

問曰:血痹病從何得之?師曰:夫尊榮人,骨弱肌膚盛重,因疲勞,汗出,臥不時動搖,加被微風,遂得之。但以脈自微濇,在寸口關上小緊,宜鍼引陽氣,令脈和緊去則愈。

【註】 歷節屬傷氣也,氣傷痛,故疼痛也。血痹屬傷血也,血傷腫,故麻木也。前以明邪氣聚於氣分,此以明邪氣凝於血分,故以血痹名之也。尊榮人,謂膏粱之人,素食甘肥,故骨弱肌膚盛重,是以不任疲勞,疲勞則汗出,汗出則腠理開。亦不勝久臥,臥則不時動搖,動搖即加被微風,亦遂得以干之。此言膏粱之人,外盛內虛,雖微風小邪,易為病也。然何以知病血痹也?但以身體不仁,脈自微濇,則知邪凝於血故也。寸口關上小緊,亦風寒微邪應得之脈也。鍼能導引經絡取諸痹,故宜鍼引氣血,以瀉其邪,令脈不濇而和,緊去邪散,血痹自通也。

【集註】 周揚俊曰:天下惟尊榮人為形樂志苦,形樂故肌膚盛,志苦故骨弱,骨弱則不耐勞,肌盛則氣不固,稍有勞困,即汗出也,汗出而陽氣虛,雖微風且得以襲之,則血為之痹。故一見脈微,則知其陽之不足,一見脈濇,則知其陰之多阻,此血痹之本脈也。而其邪入之處,則自形其小緊,小為正氣拘抑之象,緊為寒邪入中之徵。然仲景明言微風,何以反得寒脈也?蓋邪隨血脈上下,阻滯汁沫,未有不痛者,故痛為緊脈也。鍼以泄之,引陽外出,則邪去而正自伸也。

02

血痹,陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃耆桂枝五物湯主之。

【註】 此承上條互詳脈證,以明其治也。上條言六脈微濇,寸口關上小緊,此條言陰陽寸口關上俱微,尺中亦小緊。合而觀之,可知血痹之脈浮沉,寸口、關上、尺中俱微、俱濇、俱小緊也。微者虛也,濇者滯也,小緊者邪也,故血痹應有如是之診也。血痹外證,亦身體頑麻,不知痛癢,故曰:如風痹狀。但不似風痹歷關節流走疼痛也。主黃耆桂枝五物湯者,調養榮衛為本,祛風散邪為末也。

【集註】 周揚俊曰:此申上條既痹之後,未能鍼引以愈,遂令寸口微者,今則陰陽俱微,且寸關俱微矣,且尺中小緊矣。夫小緊既見於尺,則邪之入也,愈深而愈不得出,何也?正虛之處,便是容邪之處也。脈經內外,謂之陰陽,上下亦謂之陰陽,今尺既小緊,則微屬內外也明矣。若言證以不仁概之,則疼痛麻木,每與我相阻,其為不仁甚矣,故以風痹象之,非真風痹也。於是以黃耆固衛,芍藥養陰,桂枝調和榮衛,托實表裏,驅邪外出,佐以生薑宣胃,大棗益脾,為至當不易之治也。

黃耆桂枝五物湯方 黃耆三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 生薑六兩 大棗十二枚

右五味,以水六升,煮取二升,溫服七合,日三服。(一方有人參)

03

夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞。

【註】 男子平人。應得四時五藏平脈,今六脈大而極虛,非平人之脈也。然大而無力,勞役傷脾氣也,極虛者,內損腎陰精也,此皆欲作虛勞之候,故有如是之診也。

【集註】 李彣曰:平人者,形如無病之人,經云:脈病人不病者是也。勞則體疲於外,氣耗於中,脈大非氣盛也,重按必空濡,乃外有餘而內不足之象,脈極虛則精氣耗矣。蓋大者,勞脈之外暴者也;極虛者,勞脈之內衰者也。

魏荔彤曰:夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞;脈大者,邪氣盛也,極虛者,精氣奪也。以二句揭虛勞之總,而未嘗言其大在何脈?虛在何經?是在主治者,隨五勞七傷之故而諦審之也。

04

人年五、六十,其病脈大者,痹俠背行。若腸鳴、馬刀、俠癭者,皆為勞得之。

【按】 「若腸鳴」三字,與上下文不屬,必是錯簡。俠癭之「癭」字,當是「瘰」字。每經此證,先勞後瘰、先瘰後勞者有之,從未見勞癭先後病也,必是傳寫之譌。

【註】 平人年二、三十,常得大脈者,則多病勞。若人年已五、六十,其脈亦大,不即病勞者,以氣血雖虛,而火自微也,火微故不病勞也。雖不病勞,然氣血榮衛虛痹不行,故為馬刀、鼠瘡、俠瘰也。此發明脈大雖同,為病不同之義也。

05

勞之為病,其脈浮大,手足煩,春夏劇,秋冬差,陰寒精自出,痠削不能行。

【按】 陰寒精自出之「寒」字,當是「虛」字,是傳寫之譌。

【註】 此言浮大為勞,以詳其證也。手足煩,即今之虛勞,五心煩熱,陰虛不能藏陽也。陰虛精自出,即今之虛勞遺精,陰虛不能固守也。痠削不能行,即今之虛勞膝酸,削瘦骨痿不能起於床也。夫春夏陽也,陰虛不勝其陽,故劇;秋冬陰也,陰虛得位自起,故差。

【集註】 徐彬曰:脈大既為勞矣,更加浮,其證則手足煩,蓋陰既不足而陽必盛也。於是春夏助其陽則劇,秋冬助其陰則差。陰虛而精自出者,久則痠削不能行矣。

程林曰:「寒」字作「虛」字看,陰虛則氣不守,而精自出矣。

李彣曰:脈浮大者,裏虛而氣暴於外也。四肢者,諸陽之本,勞則陽耗,陰虛而生內熱,故手足煩。凡勞傷多屬陰虛,當春夏木火盛炎之際,氣浮於外則裏愈虛,故劇:秋冬金水相生之候,氣斂於內則外不擾,故差也。腎藏精,精自出者,腎水不藏也,腎主骨,故痠削而不能行也。

06

男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣裏急,小便不利,面色白,時目瞑兼衄,少腹滿,此為勞使之然。

【註】 此復申虛極為勞,以詳其證之義也。脈虛沉弦,陰陽俱不足也;無寒熱,是陰陽雖不足而不相乘也;短氣面白,時瞑兼衄,乃上焦虛而血不榮也;裏急,小便不利,少腹滿,乃下焦虛而氣不行也。凡此脈證,皆因勞而病也,故曰:此為勞使之然。

07

男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脈浮者,裏虛也。

【按】 「脈浮者,裏虛也」當是衍文。

【註】 此復申虛勞面色白,互詳其證之義也。面色白不因衄者,是血不內生也;因衄者,是血亡於外也。今曰面色薄,謂面色淺淡不華,亦不足之色也。故主津液不足之渴及吐衄亡血氣虛卒喘,血虛卒悸也。

【集註】 李彣曰:此節以亡血為主。『內經』云:精明五色者,氣之華也。又云:心之華在面,其充在血脈,勞則氣耗火動,逼血妄行,必致亡血。蓋血主濡之,血亡則精釆奪而面色薄,津液去而煩且渴矣。又勞者,氣血俱耗,肺主氣,氣虛則喘,心主血,血虛則悸。卒者,卒然見此病也。

08

男子脈浮弱而濇,為無子,精氣清冷。

【註】 男子之脈浮大而虛者,為虛勞也。浮弱而濇者,則為精氣清冷,故為無子也。

09

夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,髮落,脈極虛,芤遲,為清穀亡血失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝龍骨牡蠣湯主之。

【按】 此條亡血失精之下等句,與上文義不屬,當另作一條在後。

【註】 失精家,謂腎陽不固精者也。少腹弦急,虛而寒也。陰頭寒,陽氣衰也。目弦,精氣虧也。髮落,血本竭也。若診其脈極虛而芤遲者,當知極虛為勞,芤則亡血,遲則為寒,故有清穀、亡血、失精之證也。

【集註】 程林曰:腎主閉藏,肝主疎泄,失精則過於疎泄,故少腹弦急也。陰頭為宗筋之所聚,真陽日虧,故陰頭寒也。目眩則精衰,髮落則血竭,是以脈虛芤遲也。虛主失精,芤主亡血,遲主下利清穀也。

李彣曰:肝主藏血,腎主藏精,亡血失精,則肝腎俱虛矣。少腹者,肝、腎之部,今少腹弦急,以肝腎兩虧,則裏氣虛而張急加弦也。肝主筋,前陰者,宗筋之所聚,肝衰故陰頭寒也。肝藏血開竅於目,腎主骨,骨之精為瞳子,又腎之華在髮,髮者血之餘,此肝腎兩虛,故目眩髮落也。芤脈者,浮沉有,中間無,似中空芤草,故名芤脈,此亡血之脈,以脈者血之府,血虛則脈亦虛也。遲為在藏,遲則為寒,脈極虛芤遲,則其證亦虛。清穀者,大便完穀不化也,此虛勞在肝、腎二經者也。

10

男子平人脈,虛弱細微者,善盜汗也。

【按】 此節脈證不合,必有脫簡,故不釋。

11

脈沉、小、遲,名脫氣,其人疾行則喘喝,手足逆寒,腹滿,甚則溏泄,食不消化也。

【註】 脈沉、小、遲,則陽大虛,故名脫氣。脫氣者,謂胸中大氣虛少,不充氣息所用,故疾行喘喝也。陽虛則寒,寒盛於外,四末不溫,故手足逆冷也。寒盛於中,故腹滿溏泄,食不消化也。

【集註】 徐彬曰:脈沉、小、遲,其為陽衰無疑。沉、小、遲三脈相併,是陽氣全虧,故名脫氣。其軀為空殼,疾行則氣竭而喘喝,四肢無陽而寒,腹中無陽而滿,甚則胃虛極而溏泄,脾虛極而食不化也。

李彣曰:此脾、肺、腎三經俱病也,肺主氣,氣為陽,沉、小、遲皆陽氣虛衰之脈,故為脫氣。疾行則喘喝,以肺主出氣,而腎主納氣,為生氣之原,呼吸之門,若真元耗損,則氣虛不能續息,肺無所出,腎無所納,故喘喝,此肺腎病也。又脾主四肢,四肢者,諸陽之本。逆寒者,陽虛不溫四末也。腹滿者,脾經入腹,陽虛中滿也。溏泄食不化者,此脾虛不能運磨水穀,多見鶩溏飧泄之證也。

12

脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,虛寒相搏,此名為革,婦人則半產漏下,男子則亡血失精。

【註】 詳見『傷寒論‧辨脈法』中,不復釋。

13

脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝龍骨牡蠣湯主之。

【註】 脈得諸芤動微緊者,謂概虛勞之諸脈而為言也,非謂芤動微緊,僅主男子失精,女子夢交之候也。通舉男女失精之病,而用桂枝龍骨牡蠣湯者,調陰陽和榮衛,兼固澀精液也。

【集註】 徐彬曰:失精之家,脈復不一,苟得諸芤動微緊,是男子以虛陰而挾火則失精,女子以虛陰而挾火則夢交。主以桂枝龍骨牡蠣湯者,蓋陰虛之人,大概當助腎,故以桂枝芍藥通陽固陰,甘草薑棗和中,龍骨牡蠣固精也。

桂枝加龍骨牡蠣湯方 桂枝 芍藥 生薑各三兩 甘草二兩 大棗十二枚 龍骨 牡蠣各三兩

右七味,以水七升,煮取三升,分溫三服。

14

虛勞裏急,悸衄,腹中痛,夢失精,四肢痠疼,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主之。

【註】 虛勞云云者,概虛勞之證而言也,非謂虛勞之證,止於此也,故下文有諸不足之說也。均主以小建中湯者,欲小小建立中虛之意,合下六節,皆論虛勞,各有所主之方也。

小建中湯方 桂枝三兩 甘草(炙)三兩 大棗十二枚 芍藥六兩 生薑二兩 膠飴一升

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯 ,以甜故也。

15

虛勞裏急,諸不足,黃耆建中湯主之。

【註】 所謂虛勞裏急諸不足者,亦該上條諸不足證之謂也。黃耆建中湯,建立中外兩虛,非單謂裏急一證之治也。桂枝龍骨牡蠣湯,即桂枝湯加龍骨、牡蠣。小建中湯,即桂枝湯加膠飴。黃耆建中湯即桂枝湯加膠飴、黃耆也。故嘗因是而思仲景以一桂枝湯出入加減,無往不利如此。何後世一見桂枝,即為傷寒發汗之劑,是但知仲景用桂枝湯治傷寒,而不知仲景用桂枝湯治虛勞也。若知桂枝湯治虛勞之義,則得仲景心法矣。蓋桂枝湯辛甘而溫之品也,若啜粥溫覆取汗,則發散榮衛以逐外邪,即經曰:辛甘發散為陽,是以辛為主也;若加龍骨、牡蠣、膠飴、黃耆,則補固中外以治虛勞,即經曰:勞者溫之,甘藥調之,是以溫以甘為主也。由此推之,諸藥之性味功能加減出入,其妙無窮也。

【集註】 魏荔彤曰:氣虛甚,加黃耆,津枯甚,加人參,以治虛勞裏急,此言裏急非單指裏急之謂也,乃虛勞諸不足腹痛之謂也。故名其方為建中,正所以扶持其中氣,使漸生陰陽,達於榮衛,布於肢體也。

尤怡曰:裏虛脈急,腹中當引痛也。諸不足者,陰陽諸脈俱不足,而眩悸喘喝,失精亡血等證,相因而至也。急者緩之必以甘,不足者補之必以溫,而充虛塞空,則黃耆尤有專長也。

黃耆建中湯方 於小建中湯內,加黃耆一兩半,餘依上法。

若氣短胸滿者,加生薑;腹滿者,去棗加茯苓一兩半;及療肺虛損不足補氣,加半夏三兩。

16

虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。

【註】 虛勞之人腰痛腎氣虛而不行也。少腹拘急,小便不利,膀胱氣虛不化也。主以八味腎氣丸溫補下焦。腎與膀胱表裏之氣足,而腰痛,少腹拘急,小便不利,未有不愈者也。

【集註】 程林曰:腰者腎之外候,腎虛則腰痛,腎與膀胱為表裏,不得三焦之陽氣以決瀆,則小便不利而少腹拘急矣。與是方以益腎間之氣,氣強則便溺行,而少腹拘急亦愈矣。

尤怡曰:虛勞之人,損傷少陰腎氣,是以腰痛,少腹拘急,小便不利。以八味腎氣丸補陰之虛,可以生氣,助陽之弱,可以化水,乃補下治下之良劑也。

八味腎氣丸方(見婦人雜病中)

17

虛勞虛煩不得眠,酸棗湯主之。

【註】 因虛勞而煩,是虛煩也。因虛煩而不得眠,是虛煩不得眠也。故主以酸棗仁湯,專治虛煩,煩去則得眠也。

【集註】 李彣曰:虛煩不得眠者,血虛生內熱,而陰氣不斂也。『內經』云:氣行於陽,陽氣滿,不得入於陰,陰氣虛,故目不得瞑;酸棗湯養血虛而斂陰氣也。

酸棗湯方 酸棗仁二升 甘草一兩 知母二兩 茯苓二兩 芎藭二兩

右五味,以水八升,煮酸棗仁,得六升,內諸藥,煮取三升,分溫三服。

18

五勞極虛,羸瘦腹滿,不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷,經絡榮衛氣傷,內有乾血,肌膚甲錯,兩目黯黑,緩中補虛,大黃⿸庶䖵蟲丸主之。

【按】 「緩中補虛」四字,當在不能飲之下,必是傳寫之譌。

【註】 五勞所傷,久之令人極虛羸瘦,腹中虛滿,不能飲食,宜緩中補虛,如前之建中等方也。原其所傷之道,不止過勞傷氣,房室傷精也,即飲食傷胃,飢過傷脾,渴過傷腎,憂思傷心,悲極傷肝,過言傷肺,皆令人經絡榮衛氣傷。是以勞熱煎熬,內有乾血,故肌膚不潤,甲錯如鱗也。兩目不榮,黯黑不明也。似此乾血之證,非緩中補虛之劑所能治,故主以大黃⿸庶䖵蟲丸,攻熱下血,俾瘀積去而虛勞可復也。

【集註】 程林曰:此條單指內有乾血而言。夫人或因七情,或因飲食,或因房勞,皆令正氣內傷,血脈凝積,致有乾血積於中,而尪羸見於外也。血積則不能以濡肌膚,故肌膚甲錯;不能榮於目,則兩目黯黑,與大黃⿸庶䖵蟲丸以下乾血,則邪除正王矣,非大黃⿸庶䖵蟲丸能緩中補虛也。

尤怡曰:內有乾血不去,適足以留新血而滲灌不周,故去之不可不早也。此方潤以濡其乾,蟲以動其瘀,通以去其閉,而以地黃芍藥甘草和養其虛,攻血而仍滋夫血也。

大黃⿸庶䖵蟲圓方 大黃(蒸)十分 黃芩二兩 甘草三兩 桃仁一升 杏仁一升 芍藥四兩 乾漆一兩 蝱蟲一升 水蛭百枚 ⿸庶䖵蟲半升 蠐螬一升 乾地黃十兩

右十二味,末之,煉蜜為丸,小豆大,酒飲服五丸,日三服。

19

虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷圓方主之。

【註】 虛勞諸不足者,謂五勞諸虛百損也。上條以熱傷乾血為言,此條以風氣百疾立論。熱傷其上之血分,則病肺癰;熱傷其下之血分,則病乾血。風中其外之氣分,則病肺痿;風中其內之氣分,則病百疾。主之以薯蕷丸,散諸風邪,補諸不足,滋諸枯槁,調諸榮衛,故其藥溫潤共劑,補散同方也。

【集註】 徐彬曰:虛榮不足證,多有兼風者,正不可著急治風氣,故仲景以四君四物,養其氣血;麥冬、阿膠、乾薑、大棗,補其肺胃;而以桔梗、杏仁、開提肺氣;桂枝行陽,防風運脾,神麴開鬱,黃卷宣腎,柴胡升少陽之氣,白蘝化入榮之風。雖有風氣未嘗專治之,謂正氣運而風氣自去也。然以薯蕷名丸者,取其不寒不熱,不燥不滑,脾腎兼宜,故多用以為君,則諸藥相助以為理耳。

薯蕷圓方 薯蕷三十分 當歸 桂枝 神麯 乾地黃 豆黃卷各十分 甘草二十八分 人參七分 芎藭芍藥 白朮 麥門冬 杏仁各六分 柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿膠七分 乾薑三分 白蘞二分 防風六分 大棗(為膏)百枚

右二十一味,末之,煉蜜和丸,如彈子大,空腹酒服一丸,一百丸為劑。

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七

01

問曰:熱在上焦者,因咳為肺痿,肺痿之病,從何得之?師曰:或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之。曰:寸口脈數,其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隱隱痛,脈反滑數,此為肺癰,咳唾膿血。

【註】 熱在上焦,不咳,不病肺痿也,因熱病咳,則為肺痿。肺熱致痿之由,非止一端,或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便數利,或從便難,又被快藥下之,重亡津液,故令肺熱乾痿也。肺熱乾痿,則清肅之令不行,水精四布失度,脾氣雖散,精液上歸於肺,而肺不但不能自滋其乾,亦不能內灑陳於藏府,外輸精於皮毛也。其精液留貯胸中,得熱煎熬,變為涎沫,侵肺作咳,唾之不已,故乾者自乾,唾者自唾,愈唾愈乾,痿病成矣。若口中辟辟乾燥,不吐濁唾涎沫,每咳即胸中隱隱而痛,脈數而滑,不數而虛,則非肺痿乃為肺癰,久則癰成膿潰,不唾涎沫,而必咳唾膿血矣。

【集註】 周揚俊曰:喻昌云:行動數武,氣即喘鳴,沖擊連聲,痰始一應。『金匱』治法,貴得其精意,大要緩而圖之,生胃津,瀾肺燥,下逆氣,開積痰,止濁唾,補真氣,以通肺之小管,散火熱,以腹肺之清肅,如半身痿廢及手足痿軟,治之得法,亦能復起。而肺近在胸中,呼吸所關,可不致力乎?肺癰屬在有形之血,血結宜驟攻;肺痿屬在無形之氣,氣傷宜徐理。故癰為實。誤以肺痿治之,是為實實;痿為虛,誤以肺癰治之,是為虛虛。此辨證用藥之大略也。然兩手寸口之脈,原為手太陰肺脈,此云寸口脈數,云滑數,云數實,云數虛,皆指左右三部統言,非如氣口獨主右關之上也。其人咳,口中反有濁唾涎沫,頃之遍地者為肺痿,言咳而口中不乾燥也。若咳而口中辟辟燥,則是肺已結癰,火熱之毒,出現於口,咳聲上下,觸動其癰,胸中即隱隱而痛,其脈必見滑數有力,正邪氣方盛之徵也。數虛數實之脈,以之分別肺痿肺癰,是則肺痿當補,肺癰當瀉也可知矣。又云:纔見久咳,先須防此兩證,肺癰由五藏蘊崇之火,與胃中停蓄之熱,上乘乎肺,肺受火熱薰灼,血為之凝,痰為之裹,遂成小癰。所結之形漸長,則肺日脹而脇骨日昂,迺至咳聲頻併,痰濁如膠,發熱畏寒,日晡尤甚,面紅鼻燥,胸生甲錯。始先即能辨其脈證,屬表屬裏,極力開提攻下,無不愈者。迨至血化為膿,肺葉朽壞,傾囊吐出,始識其證,十死不救,嗟無及矣。

沈明宗曰:此肺痿肺癰之辨也。心居上,腎水不足,心火刑金,為熱在上焦,肺陰日消,氣逆則咳,故致肺痿。然本經明其始病之因,或從病後陰虛,過汗傷液,嘔吐傷津,消渴,血虛津竭;或利小便,數而傷陰;或大便難,反被快藥下利而重亡津液,以致肺金枯燥,虛熱薰蒸,故寸口脈數,其人咳嗽,氣弱不振,津液不佈,化為濁唾涎沫而成肺痿。若口中辟辟燥,咳即胸中隱隱痛者,乃風寒侵入肺中,凝滯榮血為癰,故脈滑數而咳唾膿血。因無形虛熱致痿,故脈數虛;因有形氣血凝滯成癰,故脈數實。此明肺癰屬實、肺痿屬虛也。

02

脈數虛者為肺痿,數實者為肺癰。

【註】 此詳申上條肺痿、肺癰之脈也。肺痿得之於熱亡津液,虛邪也,故脈數而虛;肺癰得之於熱毒蓄結,實邪也,故脈數而實。

【集註】 李彣曰:潘碩甫云:痿與癰,皆熱在上焦,其脈皆數,皆咳,亡津液,未有異也。但痿屬肺氣虛而亡津,雖有熱亦不烈,故不至燥涸,雖咳而口中有濁唾唌沫,故脈雖數而虛也。癰則氣壅血凝,邪實而熱烈,故津液亡而更覺乾涸,口中辟辟燥,咳即胸中隱痛,津液既涸,脈應濇滯而反滑數者,蓄熱腐膿,脈故數實也。

尤怡曰:痿者萎也,如草木之萎而不榮,為津亡而肺焦也;癰者壅也,如土之壅而不通,為熱聚而肺㿉也。故其脈有虛實不同,而其數則一也。

03

問曰:病咳逆,脈之何以知此為肺癰?當有膿血,吐之則死,其脈何類?師曰:寸口脈微而數,微則為風,數則為熱;微則汗出,數則惡寒,風中於衛,呼氣不入;熱過於榮,吸而不出。風傷皮毛,熱傷血脈。風舍於肺,其人則咳,口乾,喘滿;咽燥不渴,時唾濁沫,時時振寒。熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿,吐如米粥。始萌可救,膿成則死。

【按】 肺癰之上,當有「肺痿」二字,不然本文論肺痿之義,則無著落,必是脫簡。脈微之三「微」字,當是三「浮」字,微字文氣不屬,必是傳寫之譌。

【註】 病咳逆者,何以知為肺痿肺癰也?咳而不渴,濁唾涎沫,脈數而虛,是以脈證知為肺痿也。口中乾燥,胸中隱痛,脈數而實,是以脈證知為肺癰也。至於所以受病之由,肺痿前已言之,而肺癰則未嘗言也,故又取所以致熱而病肺痿肺癰之由,互為詳悉發明也。寸口肺脈也,肺脈當浮濇而短;今浮而數,是以知浮則為風,數則為熱,初病風熱,外摶皮毛,則榮衛受邪,故汗出而惡寒也。未傳風熱,內舍於肺,則榮衛分病。病肺痿者,屬風熱傷於衛氣,氣分有津液而無血,津液為之濁,故其為證,咳而不吐膿血,唾濁涎沫也。病肺癰者,屬風熱傷於榮血,血分有血而無津液,血為之凝蓄,故其為證,咳而不唾涎沫,吐膿血如米粥也。其發熱汗出,惡寒惡風,咳而喘滿,咽燥不渴,呼氣不入,吸氣不出,則為痿、癰互相兼有必然之證也。呼氣不入,吸氣不出,乃言其呼吸氣促,難出難入,非竟不出入也。始萌可救,謂肺傷尚淺,膿成則死,謂肺已壞矣。蓋示人圖治於蚤,又特為肺癰而諄諄言之也。

04

肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。

【註】 此承上條,以明急治之義也。肺癰者,謂口中辟辟乾燥,胸中隱隱作痛,脈數實也。而更加喘不得臥,是邪壅肺甚急,故以葶藶大棗瀉肺湯,大苦大寒,峻瀉肺邪,恐稍遷延,膿成則死矣。

葶藶大棗瀉肺湯方 葶藶(熬令黃色,搗丸,如彈子大) 大棗十二枚

右先以水三升,煮棗,取二升,去棗,內葶藶,煮取一升,頓服。

【集解】 趙良曰:此治肺癰吃緊之方也。肺中生癰,不瀉何待?恐日久癰膿已成,瀉之無益。日久肺氣已索,瀉之轉傷,乘其血結而膿未成,當急以瀉之之法奪之,況喘不得臥,不亦甚乎。

05

肺癰,胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之。

【註】 此承上條互詳其證,以同其治也。肺癰胸脹而滿,咳逆上氣,喘鳴迫塞,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,是邪外塞皮毛,內壅肺氣,比之喘不得臥,殆尤甚焉。亦以葶藶大棗瀉肺湯者,因其膿未成故也。(方見上)

06

咳而胸滿,振寒脈數,咽乾不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰,桔梗湯主之。

【註】 咳而胸滿,振寒脈數,咽乾不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,此為肺癰證也。肺癰尚未成膿實邪也,故以葶藶之劑瀉之;今已潰後虛邪也,故以桔梗之苦,甘草之甘,解肺毒排癰膿也。此治已成肺癰,輕而不死者之法也。

【集註】 高世栻曰:吐如米粥亦膿也,何以上文云膿成則死?若謂如米粥者非膿,上文既曰;蓄結癰膿,吐如米粥;此又云:吐膿如米粥,既吐膿矣,奚有始萌膿成之別也?愚曰:上文先咳逆,而呼吸不利,後凝滯而血脈成膿,陰陽血氣皆傷,故膿成則死。若上節言肺癰而氣機不利,此節言肺癰而經絡不和,病陽氣者不傷陰,病血脈者不傷陽,故可治也。如但以「始萌可救,膿成則死」二語盡之,是以辭害志也,奚可乎?

桔梗湯方 桔梗一兩 甘草二兩

右二味,以水三升,煮取一升,分溫再服,則吐膿血也。

07

肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數。所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩多涎唾,甘草乾薑湯以溫之;若服湯已渴者,屬消渴。

【註】 咳而不吐涎沫者,肺燥咳也;咳而吐涎沫者,肺熱痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者,此為肺中有冷飲,非為肺中成熱痿也。肺中冷,則其人必不渴,遺尿小便數,頭眩多涎唾。所以然者,以上焦陽虛,不能約制下焦陰水,下焦之水泛上而唾涎沫,用甘草乾薑湯以溫散肺之寒飲也。如服湯已渴者,屬消渴,謂始先不渴,服溫藥即轉渴者,不但非肺中熱,亦非肺中冷,乃胃中熱也,則不當以屬肺中冷寒飲治之,當以屬胃中熱消渴治之也。

甘草乾薑湯方 甘草(炙)四兩 乾薑(炮)二兩

右㕮咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

08

咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。

【註】 咳逆上氣,謂咳則氣上衝逆也。上條發明不咳而吐涎沫者,非為肺痿,是為肺冷也。此條發明咳而不吐涎沫者,亦非肺痿,亦為肺冷也。上條以不渴,小便數,多唾涎沫,為肺中冷,故以乾薑佐甘草,是以溫中為主也。此條以氣上逆,喉中有水雞聲,為肺經寒,故以生薑佐麻黃,是以散外為主也。病同冷飲,而有在外在內之別,方同辛溫,而有主溫主散之異也。水雞聲者,謂水與氣相觸之聲,在喉中連連不絕也。

射干麻黃湯方 射干三兩 麻黃四兩 生薑四兩 細辛 紫苑 款冬花各三兩 五味子半升 大棗七枚 半夏半升

右九味,以水一斗二升,先煮麻黃兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。

【集註】 程林曰:咳而上氣,如水雞聲連連不絕者,是湯主之。『內經』曰:肺苦氣上逆。急食苦以瀉之。射干、紫苑之苦,所以泄逆氣也。以辛瀉之,麻黃、生薑、細辛、半夏、款冬花之辛,所以瀉風邪也。以酸收之,以酸補之,五味子之酸,以補不足,虛者補其母,大棗之甘,所以補其母也。

09

大逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之。

【按】 大逆上氣之「大」字,當是「火」字,文義病藥始屬,必是傳寫之譌。

【註】 咳而上氣,咽喉有水雞聲而連連者,是寒飲上逆也。今咳而上氣,咽喉無水雞聲而不利者,是火氣上逆也。不利者,謂咽喉若有物相礙,不爽利也。主之以麥門冬湯,止其火逆,下其上氣也。

麥門冬湯方 麥門冬七升 半夏一升 人參三兩 甘草二兩 粳米三合 大棗十二枚

右六味,以水一斗二升,煮取六升,溫服一升,日三,夜一服。

【集註】 周揚俊曰:喻昌云:此胃中津液枯燥,虛火上炎之證,麥冬湯乃治本之良法也。夫用降火之藥而火反升,用寒涼之藥而熱轉熾者,不惟無益,而反害之。凡病有胃氣則生,無胃氣即死,胃氣者,肺之母氣也。本草有知母之名者,謂肺藉其清涼,知清涼為肺之母也。有貝母之名者,謂肺藉其豁痰實,豁痰為肺之母也。然屢施於火逆上氣,咽喉不利之證,而屢不應,名不稱矣。孰知仲景有此妙法,於麥冬、人參、甘草、粳米大補中氣,大生津液隊中,增入半夏之辛溫一味,其利咽下氣,非半夏之功,實善用半夏之功,擅古今未有之奇矣。

10

咳逆上氣,時時唾濁,但坐不得眠,皂莢圓主之。

【註】 咳逆上氣,喉中有水雞聲者,是寒飲衝肺,射干麻黃湯證也。咳逆上氣,咽喉不利者,是火氣衝肺,麥門冬湯證也。今咳逆上氣,惟時時唾濁,痰涎多也。但坐不得臥,氣逆甚也,此痰氣為病,非寒飲亦非火氣。主之以皂莢丸者,宣導其痰,通達其氣也;佐棗膏之甘,以藥性慓悍緩其勢也。

【集註】 程林曰:濁唾壅塞於肺,則不得臥,故時時唾濁也。皂莢味辛鹹,辛能散,鹹能軟,宣壅導滯,利竅消風,莫過於此。故咳逆上氣,時時唾濁,坐不得臥者宜之。然藥性慓悍,佐棗膏之甘,以緩其藥勢。

魏荔彤曰:咳逆上氣,時時吐濁,但坐不得眠,則較重於喉中水雞聲音矣。聲滯者,挾外感之因,唾濁則內傷之故,但坐不得臥,而肺癰之證將成矣。是上焦有熱,痰血包裹,結聚成患,不可不急為宣通其結聚,而後可津液徐生,枯乾獲潤也,皂莢丸主之。皂莢驅風理痹,正為其有除瘀滌垢之能也。咳逆上氣,時時唾濁,胸膈惡臭之痰血已結,可不急為滌蕩,使之湔洗不留乎?如今用皂莢澡浴以除垢膩,即此理也。用丸俾徐徐潤化,自上而下,而上部方清,若用湯直瀉無餘,不能治上部之膠凝矣,古人立法誠善哉。此為預治肺癰將成者主治也。

皂莢圓方 皂莢(刮去皮,用酥炙)八兩

右一味,末之,蜜丸梧子大,以棗膏和湯,服三丸,日三夜一服。

11

上氣,面浮腫,肩息,其脈浮大不治,又加利尤甚。

【註】 上氣,謂咳逆上氣也。面浮腫,謂面目浮腫也。肩息,謂喘也。其脈浮大不治,又加利尤甚,謂脈證兩虛,已屬不治,又加利,則上喘下利,陰陽兩脫,脈證相反,故曰:尤甚也。

【集註】 徐彬曰:此言肺癰之證,元氣憊者,為難治也。謂肺癰由風則風性上行,必先上氣,若兼面浮腫,肩息,氣升不降也。又脈浮大,元氣不能復斂,則補既不可,汗又不可,況內外皆逆氣,非風之比,可盡汗泄乎?故云不治。加利則陽從上脫,陰從下脫,故曰尤甚。

尤怡曰:上氣,面浮腫,肩息,氣但升而不降矣。脈復浮大,則陽有上越之機。脈偏盛者,偏絕也。又加下利,是陰復從下脫矣。陰陽離決,故當不治。肩息息,搖肩也。

12

咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。

【註】 咳而上氣,此為肺脹,其證肩息而喘,目突如脫之狀。今脈浮大,則可知浮則為風,大則為實,故以越婢加半夏湯主之,外疏皮毛,內降氣逆也。

【集註】 趙良曰:咳而上氣,則其氣之有衝而不下,可知矣;其咳之相連而不已,可知矣,此皆屬肺之脹使之也。邪入於肺則氣壅,氣壅則欲不喘不可得,惟喘極,故目如脫,所以肺脹與喘之至也。脈浮邪也。兼大則邪實,而所以遺害於肺,正未有已,故必以辛熱發之,亦兼以甘寒佐之,使久合之邪,渙然冰釋,豈不快乎?然久蓄之飲,何由得泄,故特加半夏於越婢湯中,一定之法也。

尤怡曰:外邪內飲,填塞肺中,為脹、為喘、為咳而上氣,越婢湯散邪之力多,而蠲飲之力少,故以半夏輔其未逮。不用小青龍者,以脈浮且大,病屬陽熱,故利辛寒,不利辛熱也。目如脫狀者,目暗脹突,如欲脫落之狀,壅氣然也。

越婢加半夏湯方 麻黃六兩 石膏半斤 生薑三兩 大棗十五枚 甘草二兩 半夏半斤

右六味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。

【集解】 李彣曰:脾運水穀,主為胃行津液,職卑如婢也。湯名越婢者,取發越脾氣,通行津液之義也。今治肺脹,則麻黃散表邪,石膏清內熱,甘草、大棗養正緩邪,半夏、生薑散逆下氣也。

13

上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風水,發汗則愈。

【註】 上氣咳逆喘而躁急者,屬肺脹也,乃風鬱於外,水逆於中之候也。故曰:欲作風水,當發其汗;故曰:發汗則愈也。

【集註】 徐彬曰:有邪者,尚可治也。若上氣但喘而躁,則喘為風之扇,躁為風之煩,其逆上之涎沫,將挾風勢而為風水。今使先泄於肌表,水無風戰,自然順趨而從下,故曰:可汗而愈。

14

肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。

【註】 此承上條互詳脈證,以明其治也。肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮,是外傷風寒,內有水氣,主以小青龍湯,發汗則愈。加石膏者,因多一煩躁證也。

【集註】 沈明宗曰:此互上條,肺脹治法也。風寒之邪,入於榮衛,挾飲上逆,則咳而上氣也。煩躁而喘,肺氣壅逆,謂之肺脹,即肺癰未成之初也。

尤怡曰:此亦外邪內飲相搏之證,而兼煩躁,則挾有熱邪,麻桂藥中必用石膏,如大青龍之例也。又此條見證與上條頗同,而心下寒飲,則非溫藥不能開而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龍加石膏,溫寒並進,水熱俱捐,於法尤為密矣。

小青龍加石膏湯方 麻黃 芍藥 桂枝 細辛 甘草 乾薑各三兩 五味子 半夏各半升 石膏二兩

右九味,以水一斗,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,強人服一升,羸者減之,二、三服,小兒服四合。

【集解】 李彣曰:心下有水,麻黃、桂枝發汗以泄水於外,半夏、乾薑、細辛溫中以散水於內,芍藥、五味子收逆氣以平肝,甘草益脾土以制水,加石膏以去煩躁,兼能解肌出汗也。

15

咳而脈浮者,厚朴麻黃湯主之。脈沉者,澤漆湯主之。

【註】 咳,謂咳而不上氣也。脈浮者,風寒病外也。主之厚朴麻黃湯者,以散外邪為主也。脈沉者,痰飲病裏也。主之澤漆湯,以逐內飲為主也。

【集解】 尤怡曰:此不詳見證,而但以脈之浮沉為辨;而異其治。按:厚朴麻黃湯與小青龍加石膏湯大同,則散邪蠲飲之力居多,而厚朴辛溫亦能助表,小麥甘平,五味斂安正氣者也。澤漆湯以澤漆為主,而以白前、黃芩、半夏佐之,則下趨之力較猛,雖生薑、桂枝之辛,亦祇為下氣降逆之用而已,不能發表也。仲景之意,蓋以咳皆肺邪,而脈浮者,氣多居表,故驅之使從外出為易;脈沉者氣多居裏,故驅之使從下出為易,亦因勢利導之法也。

厚朴麻黃湯方 厚朴五兩 麻黃四兩 石膏如雞子大 杏仁半升 半夏半升 乾薑二兩 細辛二兩小麥一升 五味子半升

右九味,以水一斗二升,先煮小麥熟,去滓,內諸藥,煮取三升,溫服一升,日三服。

澤漆湯方 半夏半升 紫參(一作紫苑)五兩 澤漆(以東流水五斗,煮取一斗五升)三升 生薑五兩 白前五兩 甘草 黃芩 人參 桂枝各三兩

右九味,㕮咀,內 澤漆汁中,煮取五升,溫服五合,至夜盡。

【集解】 李彣曰:欬者,水寒射肺也。脈浮者,停水而又挾風以鼓之也。麻黃去風散肺逆,與半夏、細辛、乾薑、五味子、石膏同用,即前小青龍加石膏,為解表行水之劑也。然土能制水,而地道壅塞,則水亦不行,故用厚朴疏敦阜之土,使脾氣健運,而水自下泄矣,杏仁下氣去逆,小麥入心經能通火氣,以火能生土助脾,而共成決水之功也。又云:脈沉為水,以澤漆為君者,因其功專於消痰行水也,水性陰寒,桂枝行陽氣以導之。然所以停水者,以脾土衰不能制水,肺氣逆不能通調水道,故用人參、紫參、白前、甘草補脾順肺,同為制水利水之方也。黃芩苦以泄之,半夏、生薑辛以散之也。

沈明宗曰:詳『金匱』欬嗽病,本於肺則一,大綱有三:一者,熱刑肺,氣弱不振,欬而唾沫為肺痿;二者,風傷衛分,則病欬上氣喘為肺脹;三者,邪傳榮血,凝而不行為肺癰。然肺脹之中,又分風、寒、表、裏,飲多、風少、風多、飲少之治。故氣喘而躁,脈浮者,為心下有水,欲作風水,當以小青龍兩解表裏,加石膏以清風熱。目如脫狀,乃風寒多而飲少,以越婢驅風,加半夏而下痰逆。風寒外束,火熱內鬱,喉中水雞聲者,射干麻黃湯,宣通表裏之邪。風熱壅逆,津液不佈,化而為涎,時時唾濁,但坐不得眠者,皂莢丸以驅風鬱之涎。若欬而脈浮,邪居肺氣,以厚朴麻黃湯,俾從表解。欬而脈沉,邪入於榮,將成肺癰,以澤漆而破壅結。火逆上氣,咽喉不利,是無外邪,治當麥門冬湯,清潤滋降。若見浮腫肩息,脈浮大而下利,真氣上浮下脫,則為不治。以上皆外邪兼內飲合病,微細之辨,臨證又當合『內經』五藏六府,互相傳乘之欬而辨之,則盡善矣。

御纂醫宗金鑑卷二十

奔豚氣病脈證并治第八

01

師曰:病有奔豚,有吐膿,有驚怖,有火邪,此四部病,皆從驚發得之。

【按】 篇中祇有奔豚一證,而吐膿、驚怖、火邪皆簡脫,必有缺文。

02

師曰:奔豚病從少腹起,上衝咽喉,發作欲死,復還止,皆從驚恐得之。

【註】 奔豚者,腎病也,以其病從少腹上衝咽喉,有如豚,竄奔突之狀,故名之也。發作則腎氣上乘於心而欲死,作已則氣衰復還於腎而止,故其病雖有微甚不同,然必皆從驚恐得之。蓋驚傷心,恐傷腎,兩藏交病也,水能勝火,腎上凌心,故治法宜瀉腎而補心也。

【集註】 張從政曰:驚者,為自不知故也;恐者,為自知也。

周揚俊曰:少陰脈循喉嚨,因其所繫之經,而上衝殊便也。

03

發汗後,燒鍼令其汗,鍼處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上至心,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之。

【註】 此條與『傷寒論』同。『傷寒論』中無「發汗後」三字,而有「太陽傷寒者,加溫鍼必驚也」十一字,當從『傷寒論』為是。蓋明所以致驚之由非一端,即寒侵鍼處,亦能為是病也。夫太陽傷寒者,加溫鍼必驚也,謂病傷寒之人,卒然加以溫鍼,其心必驚,非謂溫鍼之後必生驚病也。燒鍼,即溫鍼也,燒鍼取汗亦汗法也。鍼處宜當避寒,若不知謹,外被寒襲,火鬱脈中,血不流行,所以有結核腫赤之患也。夫溫鍼取汗,其法亦為迅烈矣,既鍼而榮不奉行作解,必其人素寒陰盛也。故雖有溫鍼之火,但發核赤,又被寒侵,故不但不解,反召陰邪,而加鍼之時,心既驚虛,所以腎水陰邪,得上凌心陽而發奔豚也。奔豚者,腎水陰邪之氣,從少腹上衝於心,若豚之奔也。先灸核上各一壯者,外祛其寒邪,繼與桂枝加桂湯者,內伐其腎邪也。

【集註】 周揚俊曰:奔豚,北方腎邪也。燒鍼令汗,縱不合法,與少陰何與而作奔豚?蓋太陽相表裏也,鍼處被寒,核起而赤,吾知前此之邪未散,而後此之邪復入,惟桂能伐腎邪也。所以用桂加入桂枝湯中,一以外解風邪,一以內泄陰氣也。先灸核上者,因寒而腫,惟灸消之也。

桂枝加桂湯方 桂枝五兩 芍藥三兩 甘草(炙)二兩 生薑三兩 大棗十二枚

右五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升。

04

奔豚,氣上衝胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之。

【註】 奔豚氣上衝咽喉,發作欲死,是奔豚之甚者也。氣上衝胸腹痛,往來寒熱,是奔豚之微者也。甚者以桂枝加桂湯,從腎逐陰降逆也;微者以奔豚湯,從心調血散逆也。

奔豚湯方 甘草 芎藭 當歸各二兩 半夏四兩 黃芩二兩 生葛五兩 芍藥二兩 生薑四兩甘李根白皮一升

右九味,以水二斗,煮取五升,溫服一升,日三夜一服。

【集解】 沈明宗曰:用芎、歸、白芍、甘草,調養厥陰、少陽血氣之正,而邪自外出;以生葛、黃芩、半夏、生薑、佐李根,解半表半裏之寒熱,而逆可散。蓋奔豚雖屬腎病,然兼厥陰、少陽之邪而發者有之。仲景用此方,明非僅寒邪一端致然也。

05

發汗後,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【註】 發汗後,心下悸者,心陽虛,本經自病也。臍下悸者,腎邪乘虛上干心病也。奔豚者,臍下氣動而上衝也。欲作奔豚者,有似奔豚之狀而將作未作也。茯苓桂枝甘草大棗湯,所以補火土而伐水邪也。上條發明外感寒邪,能病奔豚,此條更申明內有水氣,亦能病奔豚也。

【集註】 徐彬曰:仲景論證,每合數條以盡其變,言奔豚由於驚,又言其從少腹衝至咽喉,又言其兼腹痛,而往來寒熱,又言其兼核起,而無他病,又言汗後臍下悸,欲作奔豚而未成者,其淺深了然。用和解,用伐腎,用桂不用桂,酌治微妙。奔豚一證,病因證治,無復剩義,苟不會仲景立方之意,則峻藥畏用,平劑寡效,豈古方不宜於今哉。

周揚俊曰:汗本心之液,發汗而臍下病悸者,心氣虛而腎氣動也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半觔 桂枝四兩 甘草(炙)二兩 大棗十五枚

右四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服作甘瀾水法:取水三升置大盆內,以杓揚之數千遍,水上有珠子五、六千顆相逐,取用之。

【集解】 程林曰:汗後臍下悸者,陽氣虛而腎邪上逆也。臍下為腎氣發源之地,茯苓泄水以伐腎邪,桂枝行陽以散逆氣,甘草、大棗甘溫助脾土以制腎水。煎用甘瀾水者,揚之無力,全無水性,取其不助腎邪也。

胸痹心痛短氣病脈證并治第九

01

師曰:夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。

【註】 脈太過則病,不及亦病,故脈當取太過不及而候病也。陽微,寸口脈微也,陽得陰脈為陽不及,上焦陽虛也。陰弦,尺中脈弦也,陰得陰脈為陰太過,下焦陰實也。凡陰實之邪,皆得以上乘陽虛之胸,所以病胸痹心痛。胸痹之病輕者即今之胸滿,重者即今之胸痛也。

【集註】 李彣曰:『內經』云:胃脈平者不可見,太過不及則病見矣。寸脈為陽,以候上焦,正應胸中部分,若陽脈不及而微,則為陽虛,主病上焦,故受病胸痹。尺脈太過而弦,則為陰盛,知在下焦,故上逆而為痛也。

尤怡曰:上焦為陽之位,而微脈為虛之甚,故曰責其極虛。

02

平人無寒熱,短氣不足以息者,實也。

【註】 平人,無病之人也。無寒熱,無表邪也。平人無故而有短氣不足以息之證,不可責其虛也,此必邪在胸中,痹而不通,阻礙呼吸,當責其實也。

【集註】 李彣曰:上節云責其極虛,此又云實何也?經云:邪之所凑,其氣必虛,留而不去,其病為實是也。然短氣與少氣有辨,少氣者,氣少不足於言,『內經』云:言而微,終日乃復言者,此奪氣是也。短氣者,氣短不能相續,似喘非喘,若有氣上冲,故似喘而不搖肩,似呻吟而無痛是也。

尤怡曰:平人,素無疾之人也。無寒熱,無新邪也。而乃短氣不足以息,當是裏氣因邪而實,或痰、或食、或飲,礙其升降之氣而然也。

03

胸痹之病,喘息欬唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數,栝蔞薤白白酒湯主之。

【註】 寸口脈沉而遲,沉則為裏氣滯,遲則為藏內寒,主上焦藏寒氣滯也。關上小緊而疾,小為陽虛,緊疾寒痛,是主中焦氣急寒痛也。胸背者,心肺之宮城也,陽氣一虛,諸寒陰邪,得以乘之,則胸背之氣,痹而不通,輕者病滿,重者病痛,理之必然也,喘息、欬唾、短氣證之必有也。主之以栝蔞薤白白酒湯者,用辛以開胸痹,用溫以行陽氣也。

【集註】 趙良曰:凡寒濁之邪,滯於上焦,則阻其上下往來之氣,塞其前後陰陽之位,遂令為喘息,為欬唾、為痛、為短氣也。

程林曰:胸中者,心肺之分,故作喘息欬唾也。諸陽受氣於胸,而轉行於背,氣痹不行,則胸背為痛,而氣為短也。

栝蔞薤白白酒湯方 栝蔞實(搗)一枚 薤白半觔 白酒七升

右三味,同煮取二升,分溫再服。

04

胸痹,不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之。

【註】 上條胸痹胸背痛,尚能臥,以痛微而氣不逆也;此條心痛徹背不得臥,是痛甚而氣上逆也;故仍用前方,大加半夏以降逆也。

【集註】 尤怡曰:胸痹不得臥,是胸中痛甚,肺氣上而不下也;心痛徹背,是氣閉塞而前後不通故也,其痹為尤甚矣。所以然者,有痰飲以為之援也。

栝蔞薤白半夏湯方 栝蔞實(搗)一枚 薤白三兩 半夏半升 白酒一斗

右四味,同煮取四升,溫服一升,日三服。

【集解】 魏荔彤曰:同半夏之苦,以開鬱行氣,痛甚則結甚,故減薤白之濕,用半夏之躁,更能使膠膩之物,隨湯而蕩滌也。日三服,亦從上治者,應徐取頻服也。

05

心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂圓主之。

【註】 上條心痛徹背,尚有休止之時,故以栝蔞薤白白酒加半夏湯平劑治之。此條心痛徹背,背痛徹心,是連連痛而不休,則為陰寒邪甚,浸浸乎陽光欲熄,非薤白白酒之所能治也,故以烏頭赤石脂圓主之。方中烏、附、椒、薑,一派大辛大熱,別無他顧,峻逐陰邪而已。

【集註】 李彣曰:心痛在內而徹背,則內而達於外矣;背痛在外而徹心,則外而入於內矣。故既有附子之溫,而復用烏頭之迅,佐乾薑行陽,大散其寒,佐蜀椒下氣,大開其鬱恐過於大散大開,故復佐赤石脂入心,以固澀而收陽氣也。

赤石脂圓方 蜀椒一兩(一法二分) 烏頭(炮)一分 附子(炮)半兩(一法一分) 赤石脂一兩(一法二分) 乾薑一兩(一法一分)

右五味,末之,蜜丸如桐子大。先食服一丸,日三服,不知稍加服。

06

胸痹,緩急者,薏苡附子散主之。

【註】 緩急者,謂胸痹痛而時緩時急也,當審其緩急而施治。若緩而不急者,以栝蔞薤白白酒湯主之。今時緩時急,故以薏苡附子散,急通痹氣,以迅掃陰邪也。

薏苡附子散方 薏苡仁十五兩 大附子(炮)十枚

右二味,杵為散,服方寸匕,日三服。

【集解】 李彣曰:緩急者,或緩而痛暫止,或急而痛。復作也。薏苡仁入肺利氣,附子溫中行陽,為散服,則其效更速矣。

魏荔彤曰:薏苡下氣寬胸,附子溫中散邪,為邪盛甚而陽微亦甚者立法也。

07

胸痹,胸中氣塞、短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳薑湯亦主之。

【註】 胸痹胸中急痛,胸痹之重者也;胸中氣塞,胸痹之輕者也。胸為氣海,一有其隙,若陽邪干之則化火,火性氣開不大病痹也。若陰邪干之則化水,水性氣闔,故令胸中氣塞短氣,不足以息,而為胸痹也。水盛氣者,則息促,主以茯苓杏仁甘草湯,以利其水,水利則氣順矣。氣盛水者,則痞塞,主以橘枳實生薑湯,以開其氣,氣開則痹通矣。

【集註】 沈明宗曰:邪氣阻塞胸膈,肺氣不得往來流利,則胸中氣塞短氣,方用杏仁使肺氣下通,以茯苓導引濕下行,甘草和中,俾邪去則痹開而氣不短矣,然胸痹乃胸中氣塞,土濕寒濁陰氣以挾外邪上逆所致,故橘、枳、生薑善於散邪下濁,所以亦主之。

魏荔彤曰:此證乃邪實而正不甚虛,陽微而陰不甚盛。蓋痹則氣必塞,氣塞則必短氣,前言之矣。今開降其氣,而諸證自除矣。

茯苓杏仁甘草湯方 茯苓三兩 杏仁五十個 甘草一兩

右三味,以水一斗,煮取五升,溫服一升,日三服,不差更服。

橘皮枳實生薑湯方 橘皮一觔 枳實三兩 生薑半觔

右三味,以水五升,煎取二升,分溫再服。

08

胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脇下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。

【註】 心中,即心下也。胸痹病,心下痞氣,悶而不通者虛也。若不在心下,而氣結在胸,胸滿連脇下,氣逆撞心者實也。實者用枳實薤白桂枝湯主之,倍用枳朴者,是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之(即理中湯),是以溫中補氣為主也。由此可知痛有補法,塞因塞用之義也。

【集註】 魏荔彤曰:胸痹自是陽微陰盛矣,心中痞氣,氣結在胸,正胸痹之病狀也。再連脇下之氣,俱逆而搶心,則痰飲水氣。俱乘陰寒之邪,動而上逆,胸胃之陽氣全難支拒矣。故用枳實薤白桂枝湯,行陽開鬱,溫中降氣。猶必先後煮治,以融和其氣味,俾緩緩蕩除其結聚之邪也。再或虛寒已甚,無敢恣為開破者,故人參湯亦主之,以溫補其陽,使正氣旺而邪氣自消也。

尤怡曰:心中痞氣,氣痹而成痞也。脇下逆搶心,氣逆不降,將為中之害也。用此二方者,一以去邪之實,即以安正;一以養陽之虛,即以逐陰,是在審其病之新久,與氣之虛實而決之。

枳實薤白桂枝湯方 枳實四枚 厚朴四兩 薤白半觔 桂枝一兩 栝蔞實(搗)一枚

右五味,以水五升,先煮枳實、厚朴,取三升,去滓,內諸藥,煮數沸,分溫三服。

人參湯方 人參 甘草 乾薑 白朮各三兩

右四味,以水八升,煮取三升,溫服一升,日三服。

09

心中痞,諸逆心懸痛,桂枝生薑枳實湯主之。

【註】 心中痞,即上條心中痞氣也。諸逆,諸氣上逆也。上條之逆,不過撞心而不痛;此條之逆,則心懸而空痛,如空中懸物動搖而痛也。用桂枝生薑枳實湯,通陽氣破逆氣,痛止痞開矣。

【集註】 程林曰:諸逆如脇下逆搶心之類,邪氣獨留於上,則心懸痛。

尤怡曰:諸逆該痰飲客氣而言。心懸痛,謂如懸物動搖而痛,逆氣使然也。

桂枝生薑枳實湯方 桂枝三兩 生薑三兩 枳實五枚

右三味,以水六升,煮取三升,分溫三服。

【集解】 趙良曰:枳實、生薑,原以治氣塞,況於痞乎?故較前條稍減輕分兩,使痞者下其氣以開之。懸痛屬飲者,得生薑以散之,既足建功矣。乃去橘皮而用桂枝者,以所逆非一,或通陽氣,或破結氣,或散寒氣,皆能去痹也。

腹滿寒疝宿食病脈證并治第十

01

趺陽脈微弦,法當腹滿,不滿者必便難,兩胠疼痛,此虛寒從下上也,當以溫藥服之。

【註】 趺陽胃脈也,當緩而和,今見弦脈,是肝脈也。肝脈見於脾部,是木盛土虛也,法當腹滿。今不復滿者,肝脈微弦不盛而脾不虛,故脾未受病也。肝自鬱則失其條達之性,必本經自病,故便難兩胠痛也。然非肝火實病,此乃虛寒從下上也,當以溫藥服之。

02

腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥。

【按】 此篇無治虛寒腹滿之方,當與溫藥之下,當有「宜厚朴生薑甘草半夏人參湯主之」十四字,必是脫簡,閱『傷寒論‧太陰篇』自知。

【註】 此承上條,互詳其證,以明其治也。腹滿便難,脾實病也,今腹滿而不便難,脾虛病也。且腹滿有時而減,有時復如不滿,乃虛寒也,當與溫藥主之。以厚朴生薑甘草半夏人參湯,消滿散寒,緩中降逆補虛,乃治虛滿之法也。

【集註】 魏荔彤曰:腹滿或服下藥,或服補藥,有時減退,未幾旋腹滿如故,則不可作實與熱治也。

仲景明此為寒,裏寒從無下法,惟有溫藥與服,虛者以溫中補氣,實者亦以溫中行氣為義,是治氣寒腹滿第一善法也。

厚朴生薑甘草半夏人參湯方 厚朴半觔 生薑半觔 半夏半觔 人參一兩 甘草(炙)三兩

右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

03

腹滿不減,減不足言,當須下之,宜大承氣湯。

【註】 腹滿時減、時滿虛滿也;腹滿常常而滿實滿也。腹滿不減,減不足言,謂腹滿不減,雖減不過稍減,不足言減也。虛滿當溫,實滿當下,故宜大承氣湯下之,此治實滿之法也。

【集註】 尤怡曰:減不足言,謂雖減而不足云減,所以形其滿之至也,故宜大下。所謂中滿者,瀉之於內也。

大承氣湯方(見前痙病中)

04

病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。

【註】 前條腹滿,以時減、時不減別虛實;此條腹滿,以痛、不痛辨有餘不足也。腹滿按之不痛為虛,虛者脾虛也,可溫之,則當與厚朴生薑甘草半夏人參湯也。按而痛者為實,實者胃實也,可下之,當與大承氣湯。胃實者舌胎必黃,若未下者,下之黃胎自去也。

【集註】 趙良曰:腹滿亦有屬實,實則非虛寒也明矣,豈概以溫藥治之乎?故有試之之法,在痛與不痛之分,虛實較然矣。蓋胃實必熱,熱蒸必舌黃,下其實熱,舌黃不自已乎?有此一辨,并虛者愈審已。

魏荔彤曰:無形之虛氣作痞塞,則按之無物,何痛之有?倘挾有形之實物為患,如宿食在胃,疝氣在少腹等是也。按之有物阻礙於藏府之側焉,有不痛者乎?是於按之痛否,以決其虛實之法也。

05

病者痿黃,躁而不渴,胸中寒實而利不止者,死。

【按】 躁而不渴,當是「燥而不渴」,文始通順。胸中寒實,當是「胃中寒實」,若是胸中寒實,如何曰下利不止者死?皆是傳寫之譌。

【註】 病者面色痿黃,若口燥而渴者,熱實也;今痿黃口燥不渴,寒實也。寒實者當不下利,若下利是寒虛也;今下利不止,乃寒虛胃氣下脫,故死也。

【集註】 程林曰:痿黃者,脾胃病也,見燥而渴者為熱,不渴者為寒。病人既痿黃,又兼下利不禁,則脾氣衰絕,故死。

李彣曰:下利若燥而渴者為熱,陽氣尚存,猶為可治。今燥而不渴,胃中寒邪盛也,若利不止,則陰盛陽衰,氣下脫矣,故死。

06

夫瘦人,繞臍痛,必有風冷,穀氣不行,而反下之,其氣必衝,不衝者,心下則痞。

【註】 此承上條寒實證誤以寒藥下之之義也。瘦人形氣虛弱,難禦外邪,若繞臍痛,必有風冷傷胃,致令穀氣不行也。繞臍疼痛,雖屬實邪,但因風冷則為寒實,醫者當溫而行之。今反以寒藥下之,其風冷之邪,若上虛則氣上衝,中虛則痞結心下,理必然也。

【集註】 尤怡曰:瘦人藏虛氣弱,風冷易入,入則穀氣留滯不行,繞臍疼痛,有似裏實而實為虛冷,是宜溫藥以助脾之行。乃反下之,穀出而風冷不與俱出,正乃益虛,邪乃無制,勢必上衝,若不衝者,心下則痞。

07

寸口脈弦者,即脇下拘急而痛,其人嗇嗇惡寒也。

【註】 此詳申首條,兩胠疼痛屬寒之義也。寸口脈弦,即首條之弦也。脇下拘急而痛,即首條之兩胠疼痛也。何以知其為寒也?然必其人有陽虛嗇嗇惡寒之證,始為肝寒而痛也,即有腹滿,亦當溫之可也。

【集註】 程林曰:弦,肝脈,陰也。肝脈循脇裏,寒主收引,故脇下拘急而痛,以寒勝於內,而陽氣不行於外,故外亦嗇嗇而惡寒也。

08

夫中寒家,喜欠,其人清涕出,發熱色和者,善嚏。

【註】 中寒家,謂素有中寒病之人也。前以時減辨腹滿之中寒,又以惡寒辨脇痛之中寒,此以喜欠清涕出而辨心胸之中寒也。欠者,呵欠也。夫人欲睡喜欠者,陰引陽入也;睡覺喜欠者,陽引陰出也。今中寒喜欠者,是陰盛引陽也。年老之人清涕出者,是陽虛也;遇寒之人清涕出者,是寒盛也。今中寒而清涕出者,是陽氣虛寒也。若發熱色和者,非為中寒也,乃為外寒所搏,雖有清涕出,亦因善嚏而出也。

09

中寒,其人下利,以裏虛也,欲嚏不能,此人肚中寒。(一云痛)

【註】 上條以喜欠清涕自出,辨心胸之中寒;此條以下利欲嚏不能嚏,而辨腹中寒也。其人下利裏氣素虛也,欲嚏不能嚏,何以知此人腹中寒也?蓋噴嚏者,雷氣之義也,其人內陽外陰陽氣奮發而為嚏也。今欲嚏而不能嚏,是陽欲出而復留,陰氣盛也,故知腹中寒也。

【集註】 沈明宗曰:此脾經受寒現證也。寒中太陰,陰寒濕盛,陽虛不固,其人下利,但通多不足,故為裏虛。蓋陽和則嚏,而欲嚏不能,乃陰寒凝滯於裏,所以肚中病也。

10

腹中寒氣雷鳴切痛,胸脇逆滿,嘔吐,附子粳米湯主之。

【註】 腹中切痛寒也,腹中雷鳴氣也,腹中寒氣,故雷鳴切痛。而胸脇逆滿者,腸胃之外寒氣為之也;腹痛雷鳴嘔吐者,腸胃之中寒氣為之也。主之以附子粳米湯,勝寒氣,和內外,此治腹中寒之法也。

附子梗米湯方 附子(炮)一枚 半夏半升 甘草一兩 大棗十枚 粳米半升

右五味,以水八升,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

11

心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上衝,皮起出見有頭足,上下痛不可觸近,大建中湯主之。

【註】 心痛中大寒痛,謂腹中上連心胸大痛也,而名大寒痛者,以有厥逆脈伏等大寒證之意也。嘔逆不能飲食者,是寒甚拒格於中也。上衝皮起,出見頭足者,是寒甚聚堅於外也。上下痛不可觸近,是內而藏府,外而經絡,痛之甚亦由寒之甚也。主之以大建中湯,蜀椒、乾薑大散寒邪,人參、膠飴大建中虛,服後溫覆,令有微汗,則寒去而痛止。此治心胸中寒之法也。

大建中湯方 蜀椒(去汗)二合 乾薑四兩 人參二兩

右三味,以水四升,煮取二升,去滓,內膠飴一升,微火煎取一升半,分溫再服,如一爨頃,可飲粥二升,後更服,當一日食糜溫覆之。

12

寒氣厥逆,赤圓主之。

【按】 此條之文、之方,必有簡脫,難以為後世法,不釋。

赤圓方 茯苓四兩 半夏(洗)四兩(一方用桂) 鳥頭(炮)二兩 細辛一兩

右四味,末之,真朱為色煉丸,丸如麻子大,先食,酒飲下三丸,日再夜一服。不知稍增之,以知為度。

13

痛而閉者,厚朴三物湯主之。

【註】 腹滿而痛下利者,用理中湯,所以溫其中也。腹滿而痛便閉者,用厚朴三物湯,所以開其下也。

厚朴三物湯方 厚朴八兩 大黃四兩 枳實五枚

右三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,內大黃,煮取三升,溫服一升,以利為度。

14

其脈數而緊,乃弦,狀如弓弦,按之不移。脈弦數者,當下其寒。脈緊大而遲者,必心下堅。脈大而緊者,陽中有陰,可下之。

【按】 「其脈數而緊乃弦,狀如弓弦,按之不移,脈弦數者」之十九字,當是衍文,閱『傷寒論‧辨脈法』自知。「當下其寒」之四字,當在「必心下堅」之下,文義始屬。

【註】 脈緊大而遲者,必心下堅鞕,乃寒實也,當下其寒。脈大而緊者,陽中有陰也,大者陽實,緊者陰實也,故可下之。

15

脇下偏痛,發熱,其脈緊弦,此寒也,宜溫藥下之,以大黃附子湯。

【按】 脇下偏痛之「偏」字,當是「滿」字,必是傳寫之譌。

【註】 腹滿而痛,脾實邪也;脇下滿痛,肝實邪也。發熱若脈數大,胃熱實邪也。今脈緊弦,脾寒實邪也,當以溫藥下之,故以大黃附子湯下其寒實。方中佐細辛者,以散其肝邪,此下肝脾寒實之法也。

【集註】 尤怡曰:脇中滿痛而脈緊弦,陰寒成聚也,雖有發熱,亦有陽氣被鬱所致。是以非溫不能已其寒,非下不能去其結,故曰:宜以溫藥下之。

大黃附子湯方 大黃三兩 附子(炮)三枚 細辛二兩

右三味,以水五升,煮取二升,分溫三服,若強人煮取二升半,分溫三服,服後如人行四、五里,進一服。

16

病腹滿,發熱,十日脈浮而數,飲食如故,厚朴七物湯主之。

【註】 病腹滿,裏證也。發熱,裏熱也。然十日脈浮而數,表熱亦未已也,飲食如故,胃熱能消穀也。因胃熱裏實,表熱發熱,故用厚朴七物湯,表裏均解,腹滿發熱兩除也。此桂枝湯、小承氣湯之複方也。

【集註】 程林曰:腹滿者,內有實熱也。十日脈尚浮而數,浮為在表,表熱邪未已,故發熱,數為在裏,裏熱能消穀,故飲食如故,與此方蕩腹滿而除表熱。夫表裏俱實,當先解表,乃可攻裏,今表邪微而裏邪甚,故用承氣桂枝二湯,相合以和表裏,如傷寒之用大柴胡,此其義也。

厚朴七物湯方 厚朴半觔 甘草三兩 大黃二兩 大棗十枚 枳實五枚 桂枝二兩 生薑五兩

右七味,以水一斗,煮取四升,溫服八合,日三服。嘔者加半夏五合。下利去大黃。寒多者,加生薑至半觔。

17

按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯。

【按】 按之心下滿痛之下,當有「有潮熱」之三字,若無此三字,則不當與大柴胡湯,是必傳寫之遺。

【註】 按之心下滿痛,有潮熱者,此為表裏俱實,當下之,宜大柴胡湯兩解之。此二治皆下實滿之法也。

大柴胡湯方 柴胡半觔 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏(洗)半觔 枳實(炙)四枚 大黃二兩 大棗十二枚 生薑五兩

右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。

18

腹痛,脈弦而緊,弦則衛氣不行,即惡寒,緊則不欲食,邪正相摶,即為寒疝。繞臍痛苦,發則白汗出,手足厥冷,其脈沉緊者,大烏頭煎主之。

【按】 此條脈重出,下條有證無脈,「其脈沉緊者」之五字,當在下條裏急之下。然脈弦而緊,是勁急之甚,當屬寒疝之重者。其白汗之「白」字,當是「自」字。下條其脈沉緊是裏痛之脈,當屬寒疝之輕者,必是傳寫之譌。

【註】 疝病犯寒即發,故謂之寒疝也。其病發則繞臍少腹急痛,惡寒汗出,手足厥冷,不欲飲食,脈弦而緊,主急主痛,此寒疝應有之證脈也。主之烏頭煎者,是專以破邪治標為急,虛實在所不論,故曰:強人服七合,弱人服五合也。

烏頭煎方 烏頭(熬,去皮,不㕮咀)大者五枚

右以水三升,煮取一升,去滓,內蜜二升,煎令水氣盡,取二升,強人服七合,弱人服五合,不差明日更服,不可一日再服。

19

寒疝,腹中痛,及脇痛裏急者,當歸生薑羊肉湯主之。

【按】 脇痛裏急之下,當有上條「其脈沉緊」四字。

【註】 寒疝腹中痛及脇痛裏急,脈見沉緊,較之繞臍苦痛輕矣。且無惡寒汗出,手足厥冷,故不用烏頭煎之大溫大散,而用當歸生薑羊肉湯,養正為本,散寒為次,此治寒疝之利劑也。服烏頭煎病勢退者,亦當與之。

【集註】 李彣曰:疝屬肝病,肝藏血,其經布脇肋,腹脇並痛者,血氣寒而凝澀也。當歸通經活血,生薑溫中散寒。裏急者,內虛也,用羊肉補之,『內經』云:形不足者,溫之以氣,精不足者,補之以味是也。

沈明宗曰:按此連衝脈為疝,治當溫補也。肝木受邪,乘脾則腹中痛,本經之氣不舒,故脇亦痛,連及衝脈則裏急矣。所以當歸補養衝任而散風寒,羊肉溫補榮衛之氣,脾邪散而痛自止。方後云:痛而多嘔,乃肝氣上逆臨胃,故加橘、朮補之。

當歸生薑羊肉湯方 當歸三兩 生薑五兩 羊肉一觔

右三味,以水八升,煮取三升,溫服七合,日三服。若寒多者,加生薑成一觔。痛多而嘔者,加橘皮二兩,白朮一兩。加生薑者,亦加水五升,煮取三升二合,服之。

20

寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、諸藥不能治,抵當烏頭桂枝湯主之。

【按】 「抵當」二字,衍文也。

【註】 寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,身體疼痛,此疝之寒重者也。灸刺、諸藥不能取效,則急以烏頭煎加桂枝湯五合,以解內外之盛寒也。

【集註】 徐彬曰:起於寒疝腹痛,而至逆冷,手足不仁則陽氣大痹,加以身疼痛,榮衛俱不和,更灸刺諸藥不能治,是或攻其外,或攻其內,邪氣牽制不服也。故以烏頭攻寒為主,而合桂枝全湯以和榮衛,所謂七分治裏、三分治表也。

烏頭桂枝湯方 烏頭五枚

右一味,以蜜二觔,煎減半,去滓,以桂枝湯五合解之,令得一升,初服二合不知,即服三合;又不知,復加至五合。其知者如醉狀,得吐者為中病。

【方解】 以桂枝湯五合解之者,溶化也。令得一升,謂以烏頭所煎之蜜五合,加桂枝湯五合溶化,令得一升也。不知,不效也;又不知,又不效也;其知者,已效也。如醉狀,外寒方散。得吐者,內寒已伸,故為中病也。

21

問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈浮而大,按之反濇,尺中亦微而濇,故知有宿食,大承氣湯主之。

【按】 尺中亦微而濇之「微」字,當按『傷寒論』作「大」字是。

【註】 宿食病,即今之傷食病也,謂食隔宿不化也。人病腹滿而痛,何以別之為宿食也?寸口脈浮而大,按之反濇,謂按且大、且濇、且有力也,關上尺中亦然。大濇有力為實而不利,故知有宿食也。當下之,宜大承氣湯。

22

脈數而滑者,實也,此有宿食,下之愈,宜大承氣湯。

【註】 腹滿而痛,脈數而滑者,實也,此有宿食,故當下之。

【集註】 李彣日:滑者,水穀之氣勝也,若滑而兼數,則實熱已入胃府矣。故云:有宿食可下之。

23

下利不欲食者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

【註】 初下利不欲食者是傷食,惡食不欲食也;久下利不欲食者,是傷脾不能食也。今初下利即不欲食,以有宿食故也。當下之,宜大承氣湯無疑矣。

【集註】 沈明宗曰:此傷食而致下利也。驟傷宿食,停滯胃中,壅遏升降之機,不轉腸中,水穀不分而下奔則利,宿食在胃,故不欲食。必當攻去宿食,利得止而欲食,故宜大承氣湯。

24

宿食在上脘,當吐之,宜瓜蒂散。

【註】 胃有三脘,宿食在上脘者,隔間痛而吐,可吐不可下也;在中脘者,心中痛而吐,或痛不吐,可吐可下也;在下脘者,臍上痛而不吐,不可吐可下也。今食在上脘,故當以瓜蒂散吐之也。

瓜蒂散方 瓜蒂(熬黃)一分 赤小豆(煮)一分

右二味,杵為散,以香鼓七合煮取汁,和散一錢匕溫服之,不吐者少加之,以快吐為度而止。亡血及虛者,不可與之。

25

脈緊如轉索無常者,有宿食也。

【註】 轉索無常,緊脈之狀也。若浮緊傷寒,沉緊冷痛,冷犯胃脘,穀氣不行,故曰:有宿食也。

26

脈緊,頭痛風寒,腹中有宿食不化也。(一云寸口脈緊)

【註】 脈緊頭痛,是外傷風寒病也,脈緊腹痛,是內傷宿食病也。

【集註】 李彣曰:按此脈與證,似傷寒而非傷寒者,以身不疼、腰脊不強故也。然脈緊亦有辨浮而緊者,為傷寒;沉而緊者,為傷食。『甲乙經』曰:人迎緊甚傷於寒,氣口緊甚傷於食,則寒與食又以左右手為辨已,是以知腹中有宿食不化也。

五藏風寒積聚病脈證并治第十一

01

肺中風者,口燥而喘,身運而重,冒而腫脹。

【按】 身運而重,當是「頭運而身重」,冒而腫脹,當是「冒風而腫脹」,始與文義相合,此必傳寫之譌可知。

【註】 肺主氣,外合皮毛,肺中風邪,風傷氣則津結不行,故口燥;風傷肺則氣逆上壅,故喘咳。頭運而身重者,氣傷而力乏也;冒風而腫脹者,皮傷風水也。

【集註】 李彣曰:肺主氣,風邪中之,則氣壅而津液不行,故口燥氣逆而呼吸不利,故氣喘也。

02

肺中寒,吐濁涕。

【註】 肺中寒邪,胸中之陽氣不治,則津液聚而不行,故吐濁涎如涕也。

【集註】 李彣曰:五液入肺為涕,肺合皮毛,開竅於鼻,寒邪從皮毛而入於肺,則肺竅不利而鼻塞涕唾,濁涎壅遏不通,吐出於口也。

03

肺死藏,浮之虛,按之弱如蔥葉,下無根者,死。

【註】 肺中風寒之邪,脈若見浮之極虛,按之弱如蔥葉之空下無根者,乃肺藏之死脈也。以下五藏俱言浮者,是明外中之邪,應得之脈也。

【集註】 程林曰:真肺脈至,如以毛羽中人膚,非浮之虛乎?蔥葉中空,按之弱如蔥葉下又無根,則浮毛虛弱是無胃氣也。此真藏已見,故死。

04

肝中風者,頭目瞤,兩脇痛,行常傴,令人嗜甘。

【註】 肝主風,外合於筋,肝中風邪,風勝則動,故頭目瞤動也。兩脇肝之部,肝受病故兩脇痛也。風傷筋,故行常傴僂也。肝苦急欲甘緩之,故令人嗜甘也。

【集註】 徐彬曰:高巔之上,惟風可到,風性動搖,故頭目瞤動,肝脈上貫膈,今脇肋有邪故痛。肝主筋,風勝則筋急故傴。人以脾胃為主,木邪甚而土負,甘益脾,嗜甘所以自救也。

05

肝中寒者,兩臂不舉,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得轉側,食則吐而汗出也。

【按】 兩臂不舉,舌本燥二句,「而汗出」三字,文義不屬,必是錯簡,不釋。

【註】 肝性條達,氣行於胸側,肝中寒邪,故有氣抑不伸,喜太息,氣滯不行,痛不得轉側也、食則吐,亦寒邪上逆也。

06

肝死藏,浮之弱,按之如索不來,或曲如蛇行者,死。

【註】 肝中風寒之邪,若脈見浮之極弱,按之不弦,是失其肝之本脈也。今按之如索不來,曲如蛇行而去,夫索曲蛇行,去而不來,非皆肝藏之死脈乎!

【集註】 周揚俊曰:按之如索,則弦緊俱見,脈有來去,乃陰陽往復之理。今曰:不來但去,是無胃氣也。否則真氣將散,出入強勉,有委而不前,屈且難伸之狀,故曲如蛇行也。

07

肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋覆花湯主之。

【按】 「旋覆花湯主之」六字,與肝著之病不合,當是衍文。

【註】 肝著者,為肝氣著而不行,致胸痞塞不快也。故其人常欲按摩其胸,以疏通其氣也。其先未曾痞塞苦時,但欲飲熱者,乃寒氣為病也。

【集註】 李彣曰:肝主疎泄,著則氣鬱不伸,常欲人蹈其胸上,以舒其氣,又以寒氣固結於中,欲飲熱以勝其寒也。

08

心中風者,翕翕發熱,不能起,心中飢,食即嘔吐。

【按】 翕翕發深,中風之本證也。不能起,心中飢,食即嘔吐,文義不屬,必是錯簡,不釋。

09

心中寒者,其人苦病心如噉蒜狀,劇者心痛徹背,背痛徹心,譬如蠱注,其脈浮者,自吐乃愈。

【註】 其人苦病心如噉蒜狀,謂辛辣刺心之狀也。劇者心痛徹背,背痛徹心,謂心背相應而痛也。譬如蠱注,謂似蟲之往來不已而痛也。此皆心中寒邪之證。若其脈浮,是心得本脈,為寒邪上越之候,故自吐則邪去乃愈也。

【集註】 徐彬曰:寒則為陰邪,外束之則火內鬱,故如噉蒜狀,其似辣而非痛也。劇則邪盛,故外攻背痛,內攻心痛,徹者相應也,譬如蠱注狀,其綿綿不息。若脈浮,是邪未結,故自吐而愈。

10

心傷者,其人勞倦,即頭面赤而下重,心中痛而自煩,發熱,當臍跳,其脈弦,此為心藏傷所致也。

【按】 其脈弦之「弦」字,當「沉」字,沉為腎脈,文義相屬,必是傳寫之譌。

【註】 心傷者,謂心傷病之人也。因其人勞倦則擾其心,心之陽盛於上,故頭面赤也,上盛則下虛,故下重而無力也。心中痛,自煩發熱,當臍跳,其脈沉,腎乘心傷之所致也。

【集註】 尤怡曰:心傷者,其人勞倦,即頭面赤而下重。蓋心虛者,其陽易浮,上盛者,其下必虛也。心中痛而自煩發熱者,心虛失養而熱動於中也。當臍跳者,心虛於上,而腎動於下也。

11

邪哭使魂魄不安者,血氣少也,血氣少者,屬於心,心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢遠行而精神離散,魂魄妄行,陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂。

【按】 陰氣衰者為癲之「癲」字,當是「狂」字;陽氣衰者為狂之「狂」字,當是「癲」字。『內經』曰:重陰者癲,重陽者狂。必是傳寫之譌。

【註】 邪哭,謂心傷之人無故而哭也。邪哭則使人魂魄不安,心之血氣少也。血氣少而心虛,則令人畏,合目欲眠則夢遠行,此是精神離散,魂魄妄行也。心之血陰也,陰過衰則陽盛,陽盛則為病狂也;心之氣陽也,陽過衰則陰盛,陰盛則病癲也。

12

心死藏,浮之實,如丸豆,按之益躁疾者,死。

【註】 心中風寒之邪,若脈見浮之極實,如丸豆之狀,按之益勁躁疾亂動者,乃心藏死脈也。

【集註】 李彣曰:『難經』云:心脈浮大而散,若浮之實如麻豆,按之益躁疾,則真藏脈見,胃氣全無故死。『內經』云:真心脈至堅而搏,如尋薏苡子,累累然,即如麻豆,意可與此同參。

13

脾中風者,翕翕發熱,形如醉人,腹中煩重,皮目瞤瞤而短氣。

【按】 脾缺中寒之文。必是簡脫。

【註】 脾中風邪,翕翕發熱,中風之本證也。形如醉人,亦風熱攘亂於中,應有之證也。腹中不快而煩,身體懈惰而重,皮目瞤瞤,動而氣短,皆脾經證也。

【集註】 李彣曰:風屬陽邪而氣疏泄,形如醉人。言其面赤而四肢軟也。風氣內擾,故腹中煩重。皮目,上下眼胞也。

14

脾死藏,浮之大堅,按之如覆杯,潔潔狀如搖者,死。

【註】 脾中風寒之邪,若脈見浮之大堅,失其和緩,按之狀如覆杯,高章明潔,有力如搖,乃脾藏之死脈也。

【集註】 李彣曰:脈弱以滑,是有胃氣,浮之大堅,則胃氣絕,真藏脈見矣。覆杯則內空,潔潔者,空而無有之象也。狀如搖者,脈躁疾不寧,氣將散也,故死。

15

趺陽脈浮而濇,浮則胃氣強,濇則小便數,浮濇相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之。

【按】 此條當在『腹滿篇』中便難之下,必是錯簡在此。

【註】 趺陽胃脈也,若脈濇而不浮,脾陰虛也,則胃氣亦不強,不堪下矣。今脈浮而濇,胃陽實也,則為胃氣強,脾陰亦虛也。脾陰虛不能為胃上輸精氣,水獨下行,故小便數也;胃氣強,約束其脾,不化津液,故大便難也。以麻仁丸主之,養液潤燥,清熱通幽,不敢恣行承氣者,蓋因脈濇終是虛邪也。

【集註】 徐彬曰:脾約病用丸不作湯者,取其緩以開結,不敢驟傷元氣也。要知人至脾約,皆因元氣不充,津液不到所致耳。

李彣曰:趺陽胃脈也。胃為水穀之海,浮為陽脈,故胃氣強而能食,小便數則津液亡,故脈濇。蓋脾主為胃行津液,此以胃強脾弱,約束津液,不能四布,但輸膀胱,致小便數而大便堅也。麻子仁丸通幽潤燥。

麻子仁丸方 麻子仁二升 芍藥半觔 枳實一觔 大黃一觔 厚朴一尺 杏仁一升

右六味,末之;煉蜜為丸,梧子大,飲服十丸,日三,以知為度。

16

腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣裏冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,乾薑苓朮湯主之。

【按】 腎缺中風、中寒二條,必是簡脫。

【註】 腎著者,謂腎為寒濕所傷,着而不行之為病也。腎受寒濕,故體重腰冷,如坐水中,雖形如水腫之狀。反不渴而小便自利,非水也,乃濕也。飲食如故,以病屬下焦腎,而不屬中焦脾故也。詢其所以得之之由,身勞汗出,衣裏冷濕,久久傷之也,是以腰下冷痛寒勝也。腹重,濕勝也。如帶五千錢,形容重著之甚也。以甘薑苓朮湯補土以制水,散寒以滲濕也。

【集註】 尤怡曰:其病不在腎之中藏,而在腎之外府,故其治不在溫腎以散寒,而在燠土以勝水也。

甘草乾薑茯苓白朮湯方 甘草二兩 白朮二兩 乾薑四兩 茯苓四兩

右四味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腰中即溫。

17

腎死藏,浮之堅,按之亂如轉丸,益下入尺中者,死。

【註】 腎中風寒之邪,若見浮之極堅,按之亂動有如轉丸,及下入尺中,通然亂動,皆腎死真藏之脈也。

【集註】 程林曰:腎藏死,浮之堅,與『內經』辟辟如彈石曰腎死同意,皆堅之象也。按之則亂如轉丸,下入尺中者,此陰陽離決之狀也,故死。以上真藏與『內經』互有異同。總之脈無胃氣,現於三部中,脈象形容不一也。

18

問曰:三焦竭部,上焦竭,善噫,何謂也?師曰:上焦受中焦氣,未和,不能消穀,故能噫耳。下焦竭,即遺溺失便,其氣不和,不能自禁制,不須治,久則愈。

【註】 三焦竭部者,謂三焦因虛竭而不各歸其部,不相為用也。上焦受氣於中焦,下焦生氣於中焦,互相為用則為和也。若中焦虛竭,不能消化水穀,穀氣不受,則上焦不相為用而失和也,失和則穀氣鬱而不宣,故善噫也。下焦虛竭,不能供升生之氣於中焦,則失和也。失和則腎氣獨沉,自不能禁,故前遺溺而後失便也。不須治,久則愈,在善噫可也。若遺溺失便,未有不治能愈者,恐是錯簡。

【集註】 程林曰:竭虛也。『本經』云:三焦不歸其部,上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消穀引食;下焦不歸者,則遺溲。上焦胃上口也,中焦脾也,脾善噫,脾不和,則食息迫逆於胃口而為噫也。經云,膀胱不約為遺溺,因氣不和則溲便不約。故遺失而不能自禁制也。

19

師曰:熱在上焦者,因咳為肺痿;熱在中焦者,則為堅;熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通。大腸有寒者,多鶩溏;有熱者,便腸垢;小腸有寒者,其人下重便血,有熱者必痔。

【註】 熱在上焦者,篇中所謂肺痿吐涎沫也;熱在中焦者,篇中所謂腹滿堅痛也;熱在下焦者,篇中所謂小便淋瀝也。其外大腸有寒者,多清澈鶩溏,即下利溏瀉也。有熱者,便稠黏腸垢,即下利膿血也。小腸有寒者,下重便血,即結陰便血也。有熱者,熱流于大腸,蓄于肛門必病痔也。

【集註】 徐彬曰:小腸為受盛之官,與心為表裏。丙,小腸也。挾火以濟陰,而陰不滯,挾氣以化血,而血歸經,有寒則氣不上通而下重,血無主氣而妄行矣。直腸者,大腸之頭也,門為肛,小腸有熱,則大腸傳導其熱,而氣結於肛門故痔。痔者,滯其丙小腸之熱於此也。

20

問曰:病有積、有聚、有䅽氣,何謂也?師曰:積者,藏病也,終不移。聚者,府病也,發作有時,展轉痛移,為可治。䅽氣者,脇下痛,按之則愈,復發為䅽氣。諸積大法:脈來細而附骨者,乃積也。寸口積在胸中,微出寸口,積在喉中;關上積在臍傍,上關上,積在心下;微下關,積在少腹。尺中積在氣衝,脈出左,積在左;脈出右,積在右;脈兩出,積在中央,各以其部處之。(䅽作漀解見首篇)

【註】 病有積、有聚、有漀氣,當別之也。積者藏病,無時不有,不移其處也。聚者府病,發作有時,展轉痛移也。為可治,謂府病易治也。漀深者,飲積脇下痛也,按之則止,不按復痛。以水氣得按暫散,故痛暫止也,此即其證而言之。然諸積大法,尤當以診候之也,脈來沉伏附骨而細者,乃諸積之診也。若見兩寸,積在胸中也;微出近魚際,積在喉中也;兩關,積在臍傍也;上關近寸,積在心下也;微下近尺,積在少腹也;尺中,積在氣衝也;脈出左、積在左,脈出右、積在右;脈兩出,謂左右俱見,積在中央也。各以其部之處,而診積之所在也。

【集註】 徐彬曰:積者跡也,病氣之屬陰者也。藏屬陰,兩陰相得,故不移,不移者,有專痛之處,而無遷改也。聚則如市井之物,偶聚而已,病氣之屬陽者也。府屬陽,兩陽相比,則非如陰之凝,故寒氣感則發,否則已。所謂有時也,既無定着,則痛無常處,故展轉痛移,其根不深,故比積為可治也。

李彣曰:積為藏病,深入在裏,故脈細而附骨也。寸、關、尺、上下、左右,別積病之所在,皆指細而附骨之部分,即『內經』前以候前,後以候後,上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也。

驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十二

01

寸口脈動而弱,動即為驚,弱即為悸。

【註】 寸口通指三部也。脈動而弱,主驚悸病也。動即為驚,以驚為外觸而動也;弱即為悸,以悸為內生而怯也。

【集註】 徐彬曰:驚為外邪襲心,故其寸口脈動,動者脈來亂動也。悸乃神不自主,故其寸口脈弱,弱者脈沉無力也。邪之所襲,因心之虛,故驚悸並見。

李彣曰:此寸口脈兼三部而言。蓋驚自外至者也,驚則氣亂,故脈動而不寧;悸自內惕者也,悸因中虛,故脈弱而無力。

02

師曰:夫脈浮,目睛暈黃,衄未止,暈黃去,目睛慧了,知衄今止。

【註】 浮脈主陽主表,若目睛清潔,主陽表病也;目睛暈黃,主血脈病也。蓋以諸脈絡於目,而血熱則赤,血瘀則黃。今目睛黃暈,知其衄未止也;若黃暈去,目睛慧了,知其衄已止,故曰:衄今止也。

03

又曰:從春至夏衄者太陽,從秋至冬衄者陽明。

【註】 衄血陽絡傷也,下血陰絡傷也。太陽主外,春夏主外,故從春至夏衄血,屬太陽也。陽明主內,秋冬主內,故從秋至冬衄血,屬陽明也。

【集註】 李彣曰:衄血出於鼻,手太陽經上䪼抵鼻,目下為䪼;足太陽經,從巔入絡腦,鼻與腦通;手陽明經挾鼻孔;足陽明經起鼻交額中,四經皆循鼻分,故皆能致衄。太陽行身之表,經云:太陽為開。是春生夏長,陽氣在外有開之義,故春夏衄者太陽。陽明行身之裏,經云:陽明為闔。是秋斂冬藏,陽氣在內,有藏之義,故秋冬衄者陽明。

尤怡曰:少陽之脈不入鼻額,故不主衄。

04

衄家不可汗,汗出必額上陷,脈緊急,直視,不能眴,不得眠。

【註】 衄該吐血而言也。衄血吐血之家,陰已亡矣,若發其汗,汗出液竭,諸脈失養,則額角上陷中之脈為熱所灼,緊且急也。目直視,目瞪不轉睛也。不能眴,目睫不合也。亦為熱灼其脈,引縮使然也。不得眠,陽氣不能行於陰也。凡此之病,皆陽盛陰微之危證,故衄家慎不可汗也。

【集註】 趙良曰:足太陽經主表,上巔入額,貫目睛,衄則在上絡脈之血已脫,若更發汗,是重竭津液,津液竭則脈枯,故額上陷中脈緊而急,牽引其目,視不能合也。無血陰虛,故不得眠。

05

病人面無血色,無寒熱,脈沉弦者,衄;脈浮弱,手按之絕者,下血;煩欬者,必吐血。

【按】 脈沉,當是「脈浮」;脈浮,當是「脈沉」,文義始屬,必傳寫之譌。

【註】 赤色血色也。面無血色,謂面白之人,純白而無赤;面黃之人,純黃而不紅也。人有恐怖則面色脫白,其狀驚駭;人有愧心;乍白乍紅,其狀惶怯。今無故而面無血色,則可知非驚愧致氣亂血散也;且無寒熱病,又可知非虛損不生血少血也,既非血散,又非血少,當詢之病人,必有失血之故。診之於脈,必有吐衄、下血之因。衄吐屬陽,故脈見浮弦,按之必芤,榮血空也;下血屬陰,脈見沉弱,按之欲絕,榮氣微也。且微色如斯,而證兼煩欬,是病在心肺,故必吐血也。

06

夫吐血,欬逆,上氣,其脈數,而有熱,不得臥者,死。

【註】 吐血欬逆,肺大傷也;上氣,肺無降也;脈數有熱,火爍肺金也;不得臥者,陽不入陰,故曰死也。

【集註】 趙良曰:脈數有熱,陽獨勝也;不能臥,陰已絕也。陰既絕,陽豈獨生耶?故死。若得臥者,陰未絕,未可言死。

程林曰:吐血、欬逆、上氣,則肺藏傷矣。脈數則虛熱不去,火來刑金矣。陰血消亡,故不得臥,死可必矣。

07

夫酒客欬者,必致吐血,此因極飲過度所致也。

【註】 酒性大熱,潰脈傷經,極飲過度,必致欬嗽吐血也。

【集註】 徐彬曰:此言吐血,不必由於氣不攝血,亦不必由於陰火熾盛。其有酒客而致咳,則肺傷已極,又為欬所擊動,必致吐血,故曰:極飲過度所致。則治之者,當以清酒熱為主也。

08

亡血不可發其表,汗出則寒慄而振。

【註】 凡失血之後,血氣未復為亡血也,皆不可發汗。失血之初,固屬陽熱,亡血之後,熱隨血去,熱雖消而氣逐血虛,陽亦微矣。若發其汗,則陽氣衰微,力不能支,故身寒噤憟而振振聳動也。發陰虛之汗,汗出則亡陰,即發吐衄之汗也,故見不得眴,不得眠,亡陰之病也。發陽虛之汗,汗出則亡陽,即發亡血之汗也,故見寒憟而振,亡陽之病也。

【集註】 李彣曰:奪血者無汗,以汗與血,俱屬心液,血亡液竭,無復餘液作汗也。今又發表,則陰虛且更亡陽,表間衛氣虛極,故寒憟而振。

09

吐血不止者,柏葉湯主之。

【註】 吐血之病,熱傷陽絡,當清其熱;勞傷陽絡,當理其損。今以柏葉湯溫散之品,而治吐血不止者,則必是熱伏陰分,用此宣發,使熱行陽分,血不為熱所迫,則自止矣。

柏葉湯方 柏葉 乾薑各三兩 艾三把

右三味,以水五升,取馬通汁一升合煮,取一升,分溫再服。

【集解】 程林曰:『神農經』云:柏葉主吐血,乾薑止唾血,艾葉止吐血。馬通者,白馬尿也,凡尿必達洞腸乃出,故曰通,亦微溫止吐血。四味皆辛溫行陽之品,使血歸經,遵行隧道,而血自止,故吐血不止,以柏葉湯主之也。

10

心氣不足,吐血、衄血,瀉心湯主之。

【按】 心氣「不足」二字,當是「有餘」二字,若是不足,如何用此方治之,必是傳寫之譌。

【註】 心氣有餘,熱盛也,熱盛而傷陽絡,迫血妄行,為吐、為衄。故以大黃、黃連、黃芩大苦大寒直瀉三焦之熱,熱去而吐衄自止矣。

瀉心湯方 大黃二兩 黃連 黃芩各一兩

右三味,以水三升,煮取一升,頓服之。

11

病人胸滿、唇痿、舌青、口燥,但欲漱水,不欲嚥,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血。

【註】 表實無汗,胸滿而喘者,風寒之胸滿也;裏實便濇,胸滿煩熱者,熱壅之胸滿也;面目浮腫,胸滿喘不得臥者,停飲之胸滿也;呼吸不快,胸滿太息而稍寬者,氣滯之胸滿也。今病人無寒熱他病,惟胸滿、唇痿、舌青、口燥、漱水不欲咽,乃瘀血之胸滿也。唇、舌、血華之處也,血病不榮,故痿瘁色變也。熱在血分,故口燥漱水不欲咽也。脈微大來遲,陰凝之診,則當腹滿,今腹不滿,詢之其人,言我滿在胸不在腹也,與上如是之證推之,為有瘀血也。

12

病者如熱狀,煩滿,口乾燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也,當下之。

【註】 此承上文互詳證脈,以明其治也。如熱狀,即所謂心煩胸滿,口乾燥渴之熱證也。其人當得數大之陽脈,今反見沉伏之陰脈,是為熱伏於陰,乃瘀血也。瘀血者當下之,宜桃核承氣、抵當湯、丸之類也。

【集註】 李彣曰:血瘀內無實熱,故外證但如熱狀,而其脈不數疾,反無熱也。煩滿者,血瘀經氣不舒;燥渴者。血瘀津液不布。血屬陰,瘀則脈伏于內,故為陰伏。當下之,以去瘀生新也。

13

下血,先便後血,此遠血也,黃土湯主之。下血,先血後便,此近血也,赤小豆當歸散主之。

【註】 先便後血,此遠血也,謂血在胃也,即古之所謂結陰,今之所謂便血也。先血後便,此近血也,謂血在腸也,即古之所謂腸澼為痔下血,今之所謂藏毒、腸風下血也。一用黃土湯以治結陰之血,從溫也:一用赤小豆當歸散以治藏毒之血,從清也。

【集註】 趙良曰:腸胃陽明經也,以下血言,胃居大腸之上,若聚於胃,必先便後血,去肛門遠,故曰遠血。若聚大腸,去肛門近,故曰近血。故治遠血黃土湯主之,治近血赤小豆當歸散主之。

黃土湯方 甘草 乾地黃 白朮 附子(炮) 阿膠 黃芩各三兩 竈中黃土半觔

右七味,以水八升,煮取三升,分溫二服。

赤小豆當歸散(方見狐惑)

14

寸口脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,寒虛相擊,此名曰革,婦人則半產漏下,男子則亡血失精。

【註】 詳見『傷寒‧辨脈篇』內,不復釋。

15

火邪者,桂枝去芍藥,加蜀漆牡蠣龍骨,救逆湯主之。

【按】 此方是治火逆驚狂者,與首條之脈動驚病不合,必是錯簡。

桂枝救逆湯方 桂枝三兩 甘草(炙)二兩 生薑三兩 牡蠣(熬)五兩 龍骨四兩 大棗十二枚蜀漆(洗去腥)三兩

右為末,以水一斗三升,先煮蜀漆,減一升,內諸藥,煮取三升,溫服一升。

16

心下悸者,半夏麻黃丸主之。

【按】 此方是治寒水心下悸者,與首條之脈弱悸病不合,必是錯簡。

半夏麻黃丸方 半夏 麻黃等分

右二味,末之,煉蜜和丸,小豆大,飲服三丸,日三服。

御纂醫宗金鑑卷二十一

痰飲咳嗽病脈證并治第十三

01

夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。脈雙弦者,寒也,皆大下後,裏虛,脈偏弦者,飲也。

【按】 此條微者短氣之下,古本有「脈雙弦者,寒也」等句,文義不屬,當另分為一條在後。

【註】 凡病人食少飲多,小便利者,為消渴病;小便不利者,為留飲病。留飲者,即今之停水飲病也。若水停上焦胸中,則壅肺氣不得降,故暴喘滿也;若水停中焦心下,甚者則凌心,故病悸動不安,微者則礙肺,故病呼吸短氣;若水停下焦少腹,則不輸膀胱,故必苦裏急也。仲景於此,但言上、中二焦,不及下焦者,非略之也,謂已詳於『傷寒論』中也。

【集註】 程林曰:飲水多,則水氣停泛於胸膈,必暴喘滿也。凡人食少飲多,則胃土不能游溢精氣,甚者必停於心下而為悸。微者則阻於胸膈而為短氣也。

02

先渴後嘔,為水停心下,此屬飲家,小半夏茯苓湯主之。

【註】 水停心下,中焦部也,中焦屬胃,故不止病悸、短氣,而亦病嘔也。病悸短氣者,是水停胃外,從膈下而上干於胸也。病嘔者,是水停胃內,從胃中而上越於口也。然必先渴飲水多而後作嘔者,方屬飲家嘔病也。主小半夏湯者,以止嘔也;加茯苓者,以飲水多而病嘔,故兼利水也。

【集註】 魏荔彤曰:水停心下,阻隔正氣,不化生津液,上於胸咽故渴也;渴必飲水,水得水而愈恣其衝逆,所以先渴而後必嘔也。此屬飲家,當治其飲,不可以為渴家,治其渴也。治飲則用辛燥,治渴必用寒潤,大相徑庭,可不明其屬於何家,而妄治之乎?

尤怡曰:先渴後嘔者,本無嘔病,因渴飲水,水多不下而反上逆也,故曰:此屬飲家。小半夏止嘔降逆,加茯苓去其停水。

小半夏茯苓湯方 半夏一升 生薑半觔 茯苓三兩

右三味,以水七升,煮取一升五合,分溫再服。

03

嘔家本渴,渴者為欲解,今反不渴,心下有支飲故也,小半夏湯主之。

【註】 飲家渴者,是水停氣不化生津液而渴也;嘔家渴者,是嘔吐胃乾燥傷津液而渴也,故曰嘔家本應渴也。先嘔後渴者,當少少與飲之,以和胃生津,為欲解也;若嘔吐後反不渴者,是必心下素有支飲故也。惟主小半夏湯止嘔,而不加茯苓者,以不渴並無新飲,且嘔後已傷津液,不可再行利水,重竭津液也。

【集註】 李彣曰:此專以治嘔,言嘔家渴者,為欲解,以胃氣復而津液生也。若心下素有支飲,則不燥自當不渴,泛溢而嘔也。半夏、生薑溫能和胃氣,辛能散逆氣,為嘔家聖藥。

小半夏湯方 半夏一升 生薑半觔

右二味,以水七升,煮取一升半,分溫再服。

【集解】 沈明宗曰:此支飲上溢而嘔之方也。凡作嘔必傷津液,應當作渴,故為嘔家本渴,渴則病從嘔去,謂之欲解。若心下有支飲,停蓄胸膈致燥,故嘔而不渴,則當治飲,所以生薑散邪,半夏滌飲,嘔自止矣。

04

卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,半夏加茯苓湯主之。

【註】 卒然嘔吐,雖然不渴而心下痞塞,是膈間有水凝結也。眩者,是水阻陽氣不升也;悸者,是水氣上干於心也。即不渴無新飲,而平日飲盛可知,則不必顧及津液,亦必加茯苓以利水,斯結可開而阻可通也。

【集註】 趙良曰:心下痞,膈間有水,眩悸者,陽氣必不宣散也。經云:以辛散之。半夏、生薑皆味辛,『本草』半夏可治膈上痰。心下堅嘔逆眩者,亦上焦陽氣虛不能升發,所以半夏生薑並治之。悸則心受水凌,非半夏可獨治,必加茯苓去水,下腎逆以安神,神安則悸愈也。

尤怡曰:飲氣逆於胃則嘔吐,滯於氣則心下痞,凌於心則悸,蔽於陽則眩,半夏、生薑止嘔降逆,加茯苓去其水也。

半夏加茯苓湯方(見前)

05

假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之。

【按】 瘦人之「瘦」字,當是「病」字;癲眩之「癲」字,當是「巔」字,巔者頭也,文義相屬,此傳寫之譌。

【註】 悸者,築築然跳動病也。上條心下有悸,是水停心下為病也;此條臍下有悸,是水停臍下為病也。若欲作奔豚,則為陽虛,當以茯苓桂枝甘草大棗湯主之;今吐涎沫,水逆胃也,巔眩水阻陽也,則為水盛,故以五苓散主之也。

五苓散方 澤瀉一兩一分 豬苓(去皮)三分 茯苓三分 白朮三分 桂(去皮)二分

右五味,為末,白飲服方寸匕,日三服,多飲煖水,汗出愈。

06

夫短氣有微飲,當從小便去之,芩桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。

【註】 水停心下,甚者病悸,已明其治矣。微者短氣,其治有二:氣虛短氣,是氣少不能長息而短也;微飲短氣,是水停阻礙呼吸而短也。若呼之氣短,是心肺之陽有礙也,用芩桂朮甘湯以通其陽,陽氣通則膀胱之竅利矣。吸之氣短,是肝腎之陰有礙也,用腎氣丸以通其陰,陰氣通,則小便之關開矣。故曰:苓桂朮甘湯主之,腎丸亦主之也。

茯苓桂枝白朮甘草湯方 茯苓四兩 桂枝 白朮各三兩 甘草二兩

右四味,以水六升,煮取三升,分溫三服,小便則利。

腎氣丸方(見婦人雜病中)

【集註】 尤怡曰:飲,水病也。治水必自小便去之;苓、桂、朮、甘益土氣以行水,腎氣丸溫陽氣以行水,雖所主不同,而利小便則一也。

07

夫心下有留飲,其人背寒冷如掌大。留飲者,脇下痛引缺盆、欬嗽則轉甚。胸中有留飲,其人短氣而渴,四肢歷節痛。脈沉者有留飲。

【按】 此條古本內於「四肢歷節痛」之下有「脈沉者有留飲」一句,當另為一條,始合論脈之義。短氣而渴之「渴」字,當是「喘」字,四肢上當有缺文,皆傳寫之譌。

【註】 停飲初病,即以小半夏湯加茯苓、五苓散、腎氣丸等藥治之而愈者,微邪也。若邪甚而不去者,留於心上則阻心陽,必背寒冷;留於脇下則得肝氣,必脇下痛引缺盆,欬嗽轉甚,留於胸中則壅肺氣,必短氣而喘;留於身體則塞經絡,必四肢歷節痛也。由此推之,留於脾則腹腫身重,留於腎則囊足脛腫,理必然也。

08

膈上病,痰滿喘欬吐,發則寒熱,背痛,腰疼,目泣自出,其人振振身瞤劇,必有伏飲。

【註】 傷飲之病,留而不去,謂之留飲;伏而難攻,謂之伏飲。伏飲者,乃飲留膈上伏而不出,發作有時者也。即今之或值秋寒,或感春風,發則必喘滿欬吐痰盛,寒熱背痛腰疼,欬劇則目泣自出,欬甚則振振身動,世俗所謂吼喘病也。

【集註】 程林曰:痰飲留於膈,則令人喘欬吐;發於外,則令人寒熱,背痛、腰疼;欬甚則肺葉舉,而目泣出;喘甚則息搖肩,而振振身瞤。如此劇者,必有伏飲。

09

脈浮而細滑,傷飲。

【註】 凡飲病得脈浮而細滑者,為痰飲,初病水邪未深之診也。

【集註】 李彣曰:飲脈當沉,今脈浮者,水在肺也。

10

脈沉者,有留飲。

【按】 此條係在四肢歷節痛之下,今分在此。

【註】 凡飲病得脈沉者為留飲,水邪將深之診也。

【集註】 程林曰:脈得諸沉者,當責有水,故脈沉者為水飲。

李彣曰:經云:沉,潛水蓄是也。

11

病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續堅滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之。

【按】 「此為留飲欲去故也」句,當在「利反快」之下,必傳寫之譌。

【註】 凡飲病得脈伏者,為伏飲,水邪已深之診也。凡病飲之人,欲自下利,利後通快,此為所留之飲,欲自去而愈故也。若雖利,利反不快,心下續有堅滿,乃所留之飲盤結不欲去也,宜攻之以甘遂半夏湯。方中反佐甘草以激之,意在所向無前,即潛伏難攻,水結未有不破者;因自下利,故又佐芍藥以約束之。防勝後窮追不止也。

甘遂半夏湯方 甘遂大者三枚 半夏(以水一升,煮取半升,去滓)十二枚 芍藥五枚 甘草(炙)如指大一枚

右四味,以水二升,煮取半升,去滓,去蜜半升,和藥汁煎取八合,頓服之。

【集解】 程林曰:留者行之,用甘遂以決水飲,結者散之,用半夏以散痰飲。甘遂之性直達,恐其過於行水,緩以甘草白蜜之甘,收以芍藥之酸,雖甘草、甘遂相反,而實有以相使,此酸收甘緩,約之之法也。『靈樞經』曰:約方猶約囊。其斯之謂歟!

尤怡曰:甘草與甘遂相反,而同用之者,蓋欲其一戰而留飲盡去,因相激而相成也。芍藥、白蜜不特安中,亦緩藥毒耳!

12

問曰:夫飲有四,何謂也?師曰:有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲。問曰:四飲何以為異?師曰:其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲;飲後水流在脇下,欬吐引痛,謂之懸飲;飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲;欬逆倚息,氣短不得臥,其形如腫,謂之支飲。

【註】 設問曰:夫飲,不止於留飲伏飲也,而世謂飲有四者何也?師曰:留飲、伏飲,言飲病新久深淺之理也,今世所謂四者,有痰飲、懸飲、溢飲、支飲,言飲病之情狀也。四飲亦不外乎留飲、伏飲之理,但因其水流之處,特分之為四耳!由其狀而命之名,故有四也。痰飲者,水飲走腸間不瀉,水精留膈間不輸,得陽煎熬成痰,得陰凝聚為飲,凡所在處有聲,故在上則喉中有漉漉之聲,在下則腸間有瀝瀝之聲,即今之遇秋冬則發,至春夏則止,久欬嗽痰喘病也。懸飲者,飲後水流在脇下,不上不下,懸結不散,欬唾引痛,即今之脇下有水氣,停飲脇痛病也。溢飲者,飲後水流行歸於四肢,當汗出而不汗出,壅塞經表,身體疼重,即今之風水、水腫病也。支飲者,飲後水停於胸,欬逆依息,短氣不得臥,其形如水腫狀,即今之停飲,喘滿不得臥之病也。

【集註】 趙良曰:水行走下,而高原之水,流入於川,川入於海,塞其川則洪水泛溢,而人之飲水亦若是。『內經』曰:飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。今所飲之水,或因脾氣而不上散,或因肺氣而不下通,以致流溢,隨處停積,而為病也。

程林曰『內經』云:土鬱之發,飲發於中。以其性流衍不常,治法亦有汗下溫利之異。

李彣曰:夫飲有四,而此獨以痰飲名,總之水積陰或為飲,飲凝陽或為痰。則分而言之,飲有四,合而言之,總為痰飲而已。

尤怡曰:素盛今瘦,知其津液盡化痰飲,故不復外充形體,而反下走腸間也。飲水流溢者,水多氣逆也,其流於脇下者,則為懸飲;其歸於四肢者,則為溢飲;懸者懸於一處,溢者溢於四旁。其偏結而上附心肺者,則為支飲,支飲者,如水之有派,木之有枝,附近於藏而不正中也。欬逆倚息不得臥者,上迫肺也。

13

水在心,心下堅築,短氣,惡水不欲飲。水在肺,吐涎沫,欲飲水。水在脾,少氣身重。水在肝,脇下支滿,嚏而痛。水在腎,心下悸。

【按】 心下悸之「心」字,當是「臍」字,必傳寫之譌。

【註】 四飲之水,或留膈間,或留腸間,或留脇下,或留肢體,或留胸中,然不能盡水之為病也。故又發明水之在心者,心下堅鞕,短氣而悸,不欲飲水也;水之在肺者,吐涎沫,渴欲飲水也;水之在脾者,少氣身重也;水之在肝者,脇下支滿,嚏而痛也;水之在腎者,臍下悸也。醫者以此觸類而通之,則水之病,自無遁情矣。

14

支飲胸滿者,厚朴大黃湯主之。

【按】 支飲胸滿之「胸」字,當是「腹」字,若是胸字,無用承氣湯之理,是傳寫之譌。

【註】 支飲胸滿,邪在肺也,宜用木防己湯、葶藶大棗湯。支飲腹滿,邪在胃也,故用厚朴大黃湯,即小承氣湯也。

【集註】 尤怡曰:胸滿疑作腹滿,支飲多胸滿,此何以獨用下法?厚朴大黃與小承氣湯同,設非腹中痛而閉者,未可以此輕試也。

厚朴大黃湯方 厚朴一尺 大黃六兩 枳實四枚

右三味,以水五升,煮取二升,分溫再服。

15

心下有痰飲,胸脇支滿,目眩,苓桂朮甘湯主之。

【註】 此承上條詳出其證,以明其治也。心下有痰飲,謂痰飲之水流在膈間,故胸脇支滿;支滿則阻礙陽氣,不得上通於頭目,故目眩也。主以苓桂朮甘湯者,利水而通陽氣也。

【集註】 李彣曰:胸脇支滿,痰飲停滯於中也;目眩,阻遏陽氣不上升也。茯苓淡滲以利水飲,桂枝宣導以行陽氣,白朮去濕健脾,甘草和中益氣,同為補土制水之劑。

苓桂朮甘湯方(見上)

16

腹滿,口舌乾燥,此腸間有水氣,已椒藶黃圓主之。

【註】 此又承上條互詳其證,以別其治也。心下有痰飲,喉間有漉漉聲,腸間有水氣,腸中有瀝瀝聲者,用苓桂朮甘湯,即溫藥和之之法也。若更腹滿,則水結實矣,口舌乾燥,則水不化矣。故以防己、椒目、葶藶、大黃,前後分攻水結,水結開豁,則腹滿可除。水化津生,則口燥可滋。小服而頻,示緩治之意。稍增者,稍稍增服之。口中有津液渴者,乃飲渴也。加芒硝者,以峻藥力耳!

【集註】 李彣曰:腹滿,水聚於胃也。腸間有水氣,則濕漬中焦,津液不為灌溉,故口舌乾燥。前云水走腸間,瀝瀝有聲為痰飲,此腸間有水氣,即痰飲也。

防己椒目葶藶大黃圓方 防己 椒目 葶藶(熬) 大黃各一兩

右四味,末之,蜜丸如梧子大,先食飲服一丸,日三服,稍增。口中有津液渴者,加芒硝半兩。

【集解】 程林曰:防己、椒目導飲於前,清者從小便而出;大黃、葶藶推飲於後,濁者得從大便而下也。此前後分消,則腹滿減而水飲行,脾氣轉而津液生矣。若渴則甚於口舌乾燥,加芒硝佐諸藥,以下腹滿而救脾土。

17

脈沉而弦者,懸飲內痛。

【註】 沉主裏,弦主飲,懸飲之病,屬飲停裏,故主懸飲內痛也。

18

病懸飲者,十棗湯主之。

【註】 此承上條,以明其治也。主以十棗湯,亦形氣實者宜之,若形氣稍虛,又當臨證斟酌也。

【集註】 趙良曰:脈沉病在裏也。凡弦者,為痛、為飲、為癖,懸飲結積在內作痛,故脈見沉弦。

十棗湯方 芫花(熬) 甘遂 大戟各等分

右三味,搗篩以水一升五合,先煮肥大棗十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢,平旦溫服之,不下者,明日更服半錢,得快利後,糜粥自養。

【集註】 李彣曰:三物皆味苦,苦以泄之,能直達水飲窠囊之處,但恐峻利泄人真元,故加大棗甘以緩之,且棗為脾果,補土所以制水也。

19

病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之。

【註】 溢飲病屬經表,雖當發汗,然不無寒熱之別也。熱者以辛涼發其汗,大青龍湯;寒者以辛溫發其汗,小青龍湯。故曰:大青龍湯主之,小青龍湯亦主之也。

【集註】 尤怡曰:水氣流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體重痛,謂之溢飲。夫四肢陽也,水在陰者宜利,在陽者宜汗。

大青龍湯方 麻黃(去節)六兩 桂枝二兩 甘草(炙)二兩 杏仁(去皮、尖)四十個 生薑三兩 大棗十二枚 石膏如雞子大

右七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗多者,溫粉撲之。

小青龍湯方 麻黃(去節)三兩 芍藥三兩 五味子半升 乾薑三兩 甘草(炙)三兩 細辛三兩 桂枝三兩 半夏(湯洗)半升

右八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

【集解】 尤怡曰:大青龍合桂麻而去芍藥加石膏,則水氣不甚而挾熱者宜之。倘飲多而寒伏,則必以小青龍為當也。

20

肺飲不弦,但苦喘短氣。

【註】 弦為諸飲之診,然專主者肝也。水在肝部,則病懸飲,故脈沉弦也;水在肺部,則病支飲,故脈不弦也。喘欬短氣,肺飲證也;脇下引痛,肝飲證也。今亦不見脇下引痛之肝證,但見苦喘短氣之肺證,故曰:肺飲不弦也。

【集註】 李彣曰:弦為肝脈,故肺飲不弦,苦喘短氣,肺邪迫塞也,前云欬逆倚息短氣為支飲是也。

21

支飲亦喘而不能臥,加短氣,其脈平也。

【註】 支飲水在肺之病,故亦喘而不能臥,短氣也。其脈平,謂見肺之平脈,或浮、或濇、或短,此詳申上條不弦之義也。

22

支飲不得息,葶藶大棗湯主之。

【註】 此承上條,以明其治也。喘欬不能臥,短氣不得息,皆水在肺之急證也,故以葶藶大棗湯,直瀉肺水也。

【集註】 沈明宗曰:此支飲偏溢於肺也。支飲貯於胸膈,上干於肺,氣逆則呼吸難以通徹,故不得息。然急則治標,所以佐大棗之甘以保脾,葶藶之苦以泄肺,俾肺氣通調,脾得轉輸,為峻攻支飲在肺之方也。

尤怡曰:不得息,肺滿而氣閉也,葶藶入肺,通閉泄滿。用大棗者,不使傷正也。

葶藶大棗湯方(見肺癰中)

23

膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不愈,木防己湯主之。虛者即愈,實者三日復發,復與不愈者,宜木防己湯去石膏加茷芩芒硝湯主之。

【註】 支飲則喘滿不得息,水在胸肺也,更兼心下痞堅,則水盤結連引膈間,故曰:膈間支飲也。面色黧黑,水邪深結之色也。其脈沉緊,水邪深結之脈也。水邪深結,故有喘滿痞堅之證也。得之數十日,醫或吐之不愈者,是水邪不單結在上,故越之而不愈也。或下之不愈者,是水邪不單結在下,雖竭之亦不愈也。心下痞堅,飲結在中可知,故以木防己湯開三焦水結,通上中下之氣。方中用人參以吐下後傷正也。故水邪虛結者,服之即愈。若水邪實結者,雖愈亦復發也,即復與前方亦不能愈,當以前方減石膏之寒凝,加芒硝峻開堅結,加茯苓直輸水道,未有不愈者也。

【集註】 李彣曰:喘滿痞堅,膈間支飲逆上也。面黑者,飲屬北方水色也。脈沉為飲,緊為寒,皆陰脈,以水飲稟陰寒之氣也。吐下俱行不愈,則陰陽之氣俱虛,木防己湯補虛散飲,虛者受補即愈。實者飲邪固結不解,故復發不愈,乃寒氣凝聚未解,故去石膏,恐寒胃也。加茯苓淡以滲飲,芒硝鹹以軟堅。

木防己湯方 木防己三兩 石膏(雞子大)十二枚 桂枝二兩 人參四兩

右四味,以水六升,煮取二升,分溫再服。

木防己加茯苓芒硝湯方 木防己 桂枝各二兩 人參 茯苓各四兩 芒硝三合

右四味,以水六升,煮取二升,去滓,內芒硝,再微煎,分溫再服,微利則愈。

24

心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。

【註】 心下,膈下也。水在膈上則喘滿,水在膈間則痞悸,水在膈下則惟苦眩暈,以澤瀉湯之平和小劑主之,治支飲之輕者可也。若陽虛水盛,又當從事乎苓桂朮甘湯,五苓散矣。

【集註】 尤怡曰:水飲之邪,上乘清陽之位,則為冒眩。冒者,昏冒而神不清,如有物冒蔽之也;眩者,目眩轉而乍見眩黑也。澤瀉泄水氣,白朮補土氣,以勝水也。

澤瀉湯方 澤瀉五兩 白朮二兩

右二味,以水二升,煮取一升,分溫再服。

25

病痰飲者,當以溫藥和之。

【註】 稠濁為痰,陽之盛也;稀清為飲,陰之盛也。有痰無飲,當以涼藥治之;有飲無痰,當以熱藥溫之。若痰而兼飲者,此不可純涼,又不可純熱,故當以溫藥和之可也。

26

夫有支飲家,欬煩,胸中痛者,不卒死,至一百日或一歲,宜十棗湯。

【註】 支飲,水在膈之上下也。水乘肺則欬,水乘心則煩,水結胸則痛,其人形氣俱實,以十棗湯攻之可也。然病此卒不死,或至百日,或延至一年者,以飲陰邪,陰性遲,故不卒死也。

十棗湯方(見上)

27

欬家其脈弦,為有水,十棗湯主之。

【註】 此承上條,以出其脈也。欬家,謂久欬之家也,欬家未可攻也。若脈弦,其欬則為有水也,有水可攻,故以十棗湯攻之。

【集註】 魏荔彤曰:欬嗽者,有飲冷而欬嗽者,有因外感風寒而欬嗽者,所謂形寒飲冷則傷肺也,此外感風寒之欬嗽也。有因傷倦而欬嗽者,所謂陰虛內熱,火刑肺金,此內傷虛勞之欬嗽也。於此俱無涉也。仲景命之曰:欬家,專為痰飲在內,逆氣上衝之欬嗽言也。故其脈必弦,無外感家之浮,無內虛家之數,但見弦者,知有水飲在中為患也,主之以十棗湯,使水邪有所制,斯下注而免於上厥也。

28

脈雙弦者,寒也,皆大下後裏虛。脈偏弦者,飲也。

【按】 此條係在首條「微者短氣」之下,今分在此。

【註】 脈雙弦者,兩手左右脈皆弦也,偏弦者,或左、或右、脈單弦也。偏弦者,飲也,故當下之;雙弦者,寒也,不當下也。即偏弦當下,亦不可大下,若大下之,則虛其裏,單弦變而為雙弦矣。弦為陰脈,重陰則寒,故曰:雙弦者寒也。此又示人不可以弦脈,專主飲也。

29

脈弦數,有寒飲,冬夏難治。

【按】 脈弦數之「數」字,當是「遲」字,始與寒飲之理合,是傳寫之譌。

【註】 單弦主飲,固當下也,若單弦兼遲,而有寒飲,不可下也。寒飲之欬,冬夏難治者,以夏陰極於內,冬陰極於外故也。此承上二條,詳申弦脈飲病可下、不可下之義也。

30

久欬數歲,其脈弱者,可治;實大數者,死。其脈虛者,必苦冒,其人本有支飲在胸中故也,治屬飲家。

【註】 久欬數歲,即今之年年舉發,痰飲欬嗽水喘之病也。若其脈弱者,知邪不進則為可治。若實大數者,知邪日進故死也。若脈虛者知正氣虛,必苦冒也,審其人素本有支飲,則不必治其欬,宜於痰飲家求治法也。

【集註】 尤怡曰:久欬數歲不已者,支飲漬肺而欬,飲久不已,則欬久不愈也。欬久者,其氣必虛,而脈反實大數者,則其邪猶盛,以猶盛之邪,而臨已虛之氣,其能久持乎?故死。若脈虛者正氣固虛而飲氣亦衰,故可治。然飲雖衰而正不能禦,亦足以上蔽清陽之氣,故其人必苦冒也。此病為支飲所致,去其飲則病自愈,故曰:治屬飲家。

31

欬逆倚息不得臥,小青龍湯主之。青龍湯下已,多唾,口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從少腹上衝胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時復冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣衝。衝氣即低,而反更欬,胸滿者,用苓桂五味甘草湯去桂,加乾薑、細辛,以治其欬滿。欬滿即止,而更復渴,衝氣復發者,以細辛、乾薑為熱藥也,服之當遂渴,而渴反止者,為支飲也;支飲者,法當冒,冒者必嘔;嘔者復內半夏以去其水,茯苓桂枝五味甘草湯去甘草、桂枝,加細辛乾薑半夏湯主之。水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之。其證應內麻黃,以其人遂痹故不內之,若逆而內之者必厥。所以然者,以其人血虛,麻黃發其陽故也。若面熱如醉,此為胃熱上衝薰其面,加大黃以利之。

【按】 小青龍湯下已之「下」字,當是「汗」字,大小青龍湯皆汗劑,必是傳寫之譌。

【註】 欬逆,古欬嗽名也;倚息,今呼吸促也。欬嗽呼吸氣促不得臥,久病多屬痰飲,新病每兼形寒,故宜以小青龍湯汗之,以散內飲外寒也。小青龍湯辛溫大散,惟有餘之人宜之,若誤施之於不足之人,辛熱則傷陰,故多唾口燥也。大散則傷陽,故手足厥逆也;面熱如醉,陽外浮也;小便難,氣上衝,陰內竭也;脈沉微,裏氣弱也;手足痹,表氣虛也;時復冒,虛之甚也。雖陰陽表裏俱虛,然屬誤汗,寒熱錯雜之壞病,故與茯苓桂枝五味甘草湯,先通陽和陰,俟上衝氣平,再議他法也。今氣衝雖下而反更咳嗽胸滿者,則知寒飲貯胸,故嫌桂枝偏於走表,加乾薑、細辛獨勝中之寒飲也。服之欬滿即止,而更復渴衝氣復發,則知陰火上逆,為乾薑、細辛熱藥所動故也。若服之時遂渴,稍時而渴反止者,則為其人素有支飲也。支飲者,法當冒,冒者是因飲逆胸中作嘔而冒,非陽虛為飲所阻不升之冒也。故仍以本方復加半夏者,以去水也,更去甘草者,恐甘助嘔也。水去嘔止,其人面形腫者,加杏仁以降嘔欬,上逆之餘邪,若不因嘔欬面腫,則為風邪所襲,應加麻黃。今其人血虛手足痹,陽虛手足厥,且因嘔欬後而腫,故不加也。若兼有面熱如醉,此為胃熱上衝熏其面,更加大黃以利胃熱可也。

苓桂五味甘草湯方 茯苓四兩 桂枝四兩 甘草(炙)三兩 五味子半升

右四味,以水八升,煮取三升,去滓,分溫三服。

苓甘五味薑辛湯方 茯苓四兩 甘草 乾薑 細辛各三兩 五味子半升

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服半升,日三服。

苓桂五味甘草去甘草去桂加乾薑細辛半夏湯方 茯苓四兩 細辛 乾薑各二兩 五味子 半夏各半升

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服半升,日三服。

苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方 茯苓四兩 甘草三兩 五味子半升 乾薑三兩 細辛三兩 半夏三兩 杏仁(去皮、尖)半升。

右七味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服半升,日三服。

苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方 茯苓四兩 半夏半升 甘草三兩 五味子半升 乾薑三兩 細辛三兩 杏仁(去皮、尖)半升 大黃三兩

右八味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服半升,日三服。

消渴小便利淋病脈證并治第十四

01

厥陰之為病,消渴,氣上衝心,心中疼熱,飢而不欲食,食即吐蚘,下之利不止。

【按】 此條是『傷寒論』厥陰經正病,與雜病消渴之義不同,必是錯簡。

02

寸口脈浮而遲,浮即為虛,遲即為勞,虛則衛氣不足,勞則榮氣竭。

【按】 此條當在『虛勞篇』中,錯簡在此。

【註】 寸口,通指左右三部而言也。浮而有力為風,浮而無力為虛,按之兼遲,即為虛勞之證,故主衛外榮內虛竭也。

03

趺陽脈浮而數,浮即為氣,數即消穀而大堅,氣盛則溲數,溲數即堅,堅數相摶,即為消渴。

【按】 「而大堅」句不成文,「大」字之下當有「便」字,必是傳寫之遺。

【註】 趺陽胃脈也。胃脈浮盛,按之而數,為胃氣熱,故善消穀也。火盛消穀,則大便必堅,氣盛消水,則小便必數,故溲數即堅也,堅數相摶,即為消穀消渴之病。

04

趺陽脈數,胃中有熱,即消穀引食,大便必堅,小便即數。

【註】 此復申上條大便堅、小便數之義也。

05

男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。

【註】 飲水多而小便少者,水消於上,故名上消也;食穀多而大便堅者,食消於中,故名中消也;飲水多而小便反多者,水消於下,故名下消也。上、中二消屬熱,惟下消寒熱兼之,以腎為水火之藏也。飲一溲一,其中無熱消耗可知矣。故與腎氣丸從陰中溫養其陽,使腎陰攝水則不直趨下源,腎氣上蒸則能化生津液,何消渴之有耶!

【集註】 程林曰:小便多則消渴,經曰:飲一溲二者不治。今飲一溲一,故與腎氣丸治之。腎中之動氣,即水中之命火,下焦腎中之火,蒸其水之精氣,達於上焦,若肺金清肅,如雲升而雨降,則水精四布,五經并行,自無消渴之患。今其人必攝養失宜,腎水衰竭,龍雷之火不安於下,但炎於上而刑肺金,肺熱葉焦,則消渴引飲,其飲入於胃,游溢滲出,下無火化,直入膀胱,則飲一斗,溺亦一斗也。故用桂附腎氣丸,助真火蒸化,上升津液,何消渴之有哉!

沈明宗曰:「男子」二字,是指房勞傷腎,火旺水虧而成消渴者。

腎氣丸方(見婦人雜病中)

06

脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便,發汗,五苓散主之。

【註】 脈浮,病生於外也;脈浮微熱,熱在表也;小便不利,水停中也;水停則不化津液,故消渴也。發表利水止渴生津之劑,惟五苓散能之,故以五苓散主之也。於此推之,曰脈浮,可知上條脈沉也;曰微熱,可知上條無熱也。且可知凡脈沉無熱之消渴,皆當用腎氣丸方也。

五苓散方(見痰飲中)

07

脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

【註】 此與上條文同義異。文同者,脈浮小便不利,發熱、微熱、渴欲飲水、消渴也。而義異者,一以五苓散利水發汗,一以豬苓湯利水滋乾也。審其所以義異之意,必在有汗、無汗之間也。何以知之?一以發汗為主,其因無汗可知;一以滋乾為主,其因有汗可知。故文同而義異,病同而治別也。仲景之書,言外寓意處甚多,在學者以意會之自識也。

豬苓湯方 豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石 澤瀉各一兩

右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內膠烊消,溫服七合,日三服。

08

渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。

【註】 消渴則渴欲飲水,水入即消,而仍口乾舌燥者,是熱邪盛也,故以白虎加人參湯,清熱生津也。

白虎加人參湯方(見中暍中)

09

渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。

【註】 渴欲飲水,水入即吐,名水逆者,是裏熱微而水邪盛也,故以五苓散利水止吐也。

【集註】 李彣曰:內有積水,故水入則拒格而上吐,名水逆也,五苓散利水,故主之。

10

渴欲飲水不止者,文蛤散主之。

【註】 渴欲飲水,水入則吐,小便不利者,五苓散證也。渴欲飲水,水入則消,口乾舌燥者,白虎人參湯證也。渴欲飲水而不吐水,非水邪盛也;不口乾舌燥,非熱邪盛也。惟引飲不止,故以文蛤一味,不寒不溫,不清不利,專意於生津止渴也。或云:文蛤即今吳人所食花蛤,性寒味鹹,利水勝熱,然屢試而不效。嘗考五倍子亦名文蛤,按法製之名百藥煎,大能生津止渴,故嘗用之,屢試屢驗也。

文蛤散方 文蛤五兩

右一味,杵為散,以沸湯五合,和服方寸匕。

11

小便不利者,有水氣,其人苦渴,栝蔞瞿麥圓主之。

【註】 小便不利,水蓄於膀胱也,其人苦渴,水不化生津液也。以薯蕷、花粉之潤燥生津,而苦渴自止,以茯苓、瞿麥之滲泄利水,而小便自利;更加炮附宣通陽氣,上蒸津液,下行水氣。亦腎氣丸之變制也。然其人必脈沉無熱,始合法也。

栝蔞瞿麥丸方 栝蔞根(即花粉)二兩 茯苓三兩 薯蕷二兩 附子(炮)一枚 瞿麥一兩

右五味,末之,煉蜜丸梧子大,飲服三丸,日三服。不知,增至七八丸,以小便利,腹中溫為知。

【集解】 李彣曰:此方與五苓散同為利水生津之劑,此用薯蕷即五苓用白朮之義也。但五苓兼外有微熱,故用桂枝走表;此內惟水氣,故用附子溫下也。

尤怡曰:此下焦陽弱氣冷,而水氣不行之證,故以附子益陽氣,茯苓、瞿麥行水氣,觀方後云:腹中溫為知,可以推矣。其人苦渴,則是水氣偏結於下,而燥火獨聚於上。夫上浮之燄,非滋不熄;下積之陰,非煖不消;而寒潤辛溫,並行不悖,此方為良法也。求變通者,於此三復焉。

12

小便不利,蒲灰散主之,滑石白魚散,茯苓戎鹽湯並主之。

【註】 無表裏他證,小便不利而渴者,消渴水邪病也;小便不利不渴者,小便癃閉病也。主蒲灰散、滑石白魚散者,蒲灰亂髮血分藥也,滑石白魚利水藥也,然必是水鬱於血分,故并主是方也。觀東垣以通關丸,治熱鬱血分之小便不利,則可知在血分多不渴也。主茯苓戎鹽湯者,茯苓淡滲,白朮燥濕,戎鹽潤下,亦必是水濕鬱於下也。鹽為渴者之大戒,觀用戎鹽則不渴可知也。

【集註】 魏荔彤曰:小便不利者,所因有不同,治法亦不一,仲師併列三方,以俟主治者擇其善而從之。

蒲灰散方 蒲灰七分 滑石三分

右二味,杵為散,飲服方寸匕,日三服。

滑石白魚散方 滑石二分 亂髮(燒)三分 白魚二分

右三味,杵為散,飲服半錢匕,日三服。

茯苓戎鹽湯方 茯苓半觔 白朮二兩 戎鹽彈丸大一枚

右三味,以水五升,煮取三升,分溫三服。

13

淋之為病,小便如粟狀,少腹弦急,痛引臍中。

【註】 小便不利及淋病,皆或有少腹弦急,痛引臍中之證。然小便不利者,水道澀少而不痛,淋則溲數水道澀少而痛,有不同也。小便溺出狀如粟米者,即今之所謂石淋也。

14

淋家不可發汗,發汗必便血。

【註】 淋家,濕熱蓄於膀胱之病也。若發其汗,濕從汗去,熱則獨留,水府告匱,熱迫陰血從小便出,即今之所謂血淋也。

【集註】 高世栻曰:淋家之膀胱津液先虛,故不可發汗,若發汗更奪其津液,則膀胱氣竭,胞中併虛,故必便血,便血溺血也。

水氣病脈證并治第十五

01

少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難,脈得諸沉者,當責有水,身體腫重。

【按】 脈得諸沉者一條,乃始論水氣病之脈,當列於篇首。但古本脈得諸沉之上,有「少陰脈緊而沉……」四句,文義不屬,并有脫簡,不釋。

【註】 欬喘而不腫脹,謂之痰飲:腫重而不欬喘,謂之水氣。沉脈得於諸部,身體不腫重者,當責為氣也;腫重者當責有水也。以水蓄於裏,故脈沉;水溢於表,故腫重也。

02

水病脈出者,死。

【註】 水病肉腫,脈當不見,今脈出者,是氣外散也,故死。

【集註】 沈明宗曰:脈得諸沉,沉為氣鬱,不行於表,則絡脈虛,虛即水泛皮膚肌肉,故身體腫重,當責有水。但沉為正水,而正水乃陰盛陽鬱,脈必沉極,若陡見浮起,是真氣離根之象,故曰:水病脈出者死。若風、皮二水脈浮洪,不在此例。

03

問曰:病下利後,渴飲水,小便不利,腹滿陰腫者,何也?答曰:此法當病水,若小便自利及汗出者,自當愈。

【註】 病下利則虛,其土傷其津也,土虛則水易妄行,津傷則必欲飲水。若小便自利及汗出者,則水精輸布,何水病之有?惟小便不利,則水無所從出,故必病水。病水者脾必虛,不能制水,故腹滿也;腎必虛,不能主水,故陰腫也。於此推之,凡病後傷津,渴欲飲水,小便不利者,皆當防病水也。

【集註】 程林曰:病下利,則脾土衰而津液竭,故渴引飲;而土又不能制水,故小便不利,脾惡濕,故腹滿;腎主水,故陰腫,此為病水無疑。若小便利則水行,汗出則水散,雖不藥而亦自愈矣。

04

夫水病人,目下有臥蠶,而目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。

【按】 其人消渴之下,古本有「病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水可下之」四句,與上文義不屬,當另分為一條,在本門五條之次,始合裏水脈證。

【註】 目下窠,太陰也。目下微腫,水也。惟土不能制水,則水汎溢為病,故水始病必先見微腫於目下也。有臥蠶狀,水病證也,面目鮮澤,水病色也;沉甚脈伏,水病脈也;消渴引飲,水病因也,此皆水病先見之徵也。

【集註】 趙良曰:『內經』:色澤者,病溢飲,溢飲者,渴而多飲,溢於腸胃之外,又曰:水陰也,目下亦陰也,腹者至陰之所居也,故水在腹,便目下腫也。『靈樞』曰:水始起也,目下微腫如蠶,如新臥起之狀,其人初由水穀不化津液,以成消渴,必多飲,多飲則水積,水積則氣道不宣,故脈伏矣。

沈明宗曰:水外走則泛溢於皮膚肌肉,內逆則浸淫於臟腑腸胃,相隨胃脈上注於面,目下如臥蠶之狀;水主明亮而光潤,故面鮮澤,為水病之驗也。然水病因陽微陰盛,經隧不利,所以脈伏,而胃中津液水飲,外溢皮膚肌肉,不溉喉舌,故作消渴,誠非真消渴也。

05

師曰:諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈。

【註】 諸有水者,謂諸水病也。治諸水之病,當知表裏上下分消之法。腰以上腫者水在外,當發其汗乃愈,越婢、青龍等湯證也;腰以下腫者水在下,當利小便乃愈,五苓、豬苓等湯證也。

【集註】 趙良曰:身半以上,天之分,陽也;身半以下,地之分,陰也。而身之腠理行天分之陽,小便通地分之陰。故水停於天者,開腠理而水從汗散;水停於地者,決其出關而水自出矣。即『內經』開鬼門、潔淨府法也。

尤怡曰:發汗利小便,因其勢而利導之也。

06

病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。

【註】 上條為水之在外、在下者立法也。若水在裏者,非其治矣。腹者至陰脾也,故病水必腹大也。水蓄於內,故小便不利也。其脈沉絕,即伏脈也。脈伏腹大,小便不利,裏水已成,故可下之。十棗、神祐之類,酌而用之可也。

【集註】 程林曰:腹大者,為水在裏,小便不利者,為水不行,是以脈必沉伏也,故宜下之以利其水。

07

裏水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水;假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加朮湯主之。

【按】 「越婢加朮湯主之」七字,當在後「太陽病,脈浮而緊條,發汗即愈」之下,文義始屬,必是錯簡。在此觀其裏有水之文,自可知非越婢加朮湯發表之藥所能治矣。

【註】 此承上條言裏水未實,不可下、不可利之義也。裏水者,謂裏有水也。一身面目黃腫,有水之證也;脈沉,有水之脈也。雖有是證脈,猶必渴而小便不利腹大者,始為裏有水也。設不腹大滿急,此裏水未實,不可下也。若小便自利,此亡津液作渴,非裏有水作渴,亦不可利小便也。

【集註】 尤怡曰:裏水,水從裏積,與風水不同,故其脈不浮而沉,而盛於內者,必溢於外,故一身面目悉黃腫也。水病小便當不利,今反自利,則津液消亡,水病已,而渴病起矣。

越婢加朮湯方(見下)

08

心下堅,大如盤邊,如旋盤,水飲所作,枳實白朮湯主之。

【註】 心下堅,大如盤邊,如旋盤,此裏水所作也。似當下而不可下者,以堅大而不滿痛,是為水氣虛結,未可下也。故以白朮倍枳實,補正而兼破堅,氣行則結開,兩得之矣。此裏水不可下之和劑也。

【集註】 趙良曰:心下,胃上脘也。胃氣弱,則所飲之水入而不消,痞結而堅,必強其胃,乃可消痞。白朮健脾強胃,枳實善消心下痞,逐停水,散滯氣。

程林曰:此證如盤而不如杯,是水飲散漫之狀也。以散漫於心下如盤,不必辛熱之劑以發之,但用枳朮以散之,得腹中耎而水自消矣。

沈明宗曰:見心下堅大如盤,當審虛實寒熱,脈之浮沉、遲數、大小為異,毌得執方而誤用也。

尤怡曰:言水飲所作者,所以別於氣分也。氣無形以辛甘散之,水有形以苦泄之。

枳實白朮湯方 枳實七枚 白朮二兩

右二味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腹中耎即當散也。

【集解】 李彣曰:枳實消脹,苦以泄之也;白朮去濕,苦以燥之也。後張元素治痞用枳朮丸,亦從此湯化出。但此乃水飲所作,則用湯以蕩滌之;彼屬食積所傷,則用丸以消磨之。一湯一丸,各有深意,非漫無主張也。

09

趺陽脈當伏,今反緊,本自有寒,疝瘕,腹中痛,醫反下之,下之則胸滿短氣。趺陽脈當伏,今反數,本自有熱,消穀,小便數,今反不利,此欲作水。

【註】 此明裏有水兼寒兼熱,誤下之義也。裏水脈伏,非謂三部脈皆當伏,乃謂趺陽胃脈當伏也。若脈不伏反緊,其人必本自有寒也。水寒同病,則疝瘕腹中痛,醫誤以為裏水而下之,水去寒留,更虛其中,故胸滿短氣也。若脈不伏反數,其人必本自有熱也。水熱同病,當消穀而小便數,不病水也,今小便反不利,此欲作水之病也。

【集註】 趙良曰:趺陽當伏者,非趺陽胃氣之本脈也,為水畜於下,其氣伏,故脈亦伏,脈法曰:伏者為水。

魏荔彤曰:趺陽有水邪,則當伏,以胃陽為衣,濕陰寒所固閉,故陽明之脈不出也。今反緊,不惟水盛於裏,而且寒盛於中矣。蓋其人不止有水氣之邪,而更兼平日有積寒疝瘕,腹中常常作痛,水邪中又兼寒邪也。醫者不識其為陰寒,乃以為水邪可下,雖水下沉,而寒邪上逆,故胸滿短氣矣。此病趺陽脈當伏,今反數,為本自有熱。然本自有熱,則當消穀,小便數,大便堅,如傷寒胃實之證也。今小便反不利,則知為欲作水,與濕熱之邪無疑也。

10

肝水者,其腹大,不能自轉側,脇下腹痛,時時津液微生,小便續通。

【註】 以上發明表裏上下之水,以下發明五藏氣血之水也。肝主筋,腹脇是其部也,水邪干之,外則筋緩不能自轉側,內則腹大、脇痛,淋溲也。

【集註】 魏荔彤曰:肝水者,水附肝,則肝水也。肝經有水,必存兩脇,故腹大而脇下痛。少陽陰陽往來之道路,有邪窒礙,故不能自轉側。肝有水邪,必上衝胸咽,故時時津液微生,及上升而下降,小便不利者又續通,此水邪隨肝木往來升降之氣上下為患也。見此知肝經有水,當於肝臟治之也。

尤怡曰:肝之府在脇,而氣連少腹,肝之水不行,則腹大不能轉側,脇下腹痛也。時時津液微生,小便續通者,肝喜沖逆而主疎泄,水液隨之而上下也。

11

心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。

【按】 「其人陰腫」四字,當在腎水條內,錯簡在此。

【註】 心主脈,膻中是其部也。水邪干之,外則周身之脈不行,其身重也;內則少氣心煩,不得臥而躁也。

【集註】 程林曰:『內經』云:心主身之血脈。『上經』曰:水在心,心下堅築短氣,是以身重少氣也。『內經』曰:諸有水病者,不得臥。夫心屬火,水在心是以不得臥而煩躁也。

魏荔彤曰:夫水邪,亦積聚之類也。切近於其處,則伏留於是臟,即可以臟而名證。水附於心,則心水也,心經有水,四肢百骸,皆可灌注,故身重;氣為水邪所阻,故少氣,水邪逼處,神魂不安,故不得臥;神明擾亂,故躁而煩。見此知心經有水,當於心經治之也。

12

脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,則小便難。

【註】 脾主腹,四肢是其部也,水邪干之,外則四肢苦重,內則腹大少氣,小便難也。

【集註】 魏荔彤曰:脾水者,水附於脾,則脾水也。脾專主腹,故腹大。脾主旋運,又主四肢,旋運不利,故四肢苦重。津液不生,氣不流行,上下則阻礙不通,故上則苦少氣,下則小便難。見此知有水在脾,當於脾臟治水也。

尤怡曰:脾主腹,而氣行四肢,脾受水氣則腹大,四肢重。津氣生於穀,穀氣運於脾,脾濕不運,則津液不生而少氣,小便難者,濕不行也。

13

肺水者,其身腫,小便難,時時鴨溏。

【註】 肺主氣,皮毛是其部也。水邪干之,外則周身皮腫,內則不輸小便,大腸乃其府,水走大腸,故鴨溏也。

【集註】 趙良曰:肺主皮毛,行榮衛與大腸合,今有水病,則水充滿皮膚。肺本通調水道,下輸膀胱為尿溺,今既不通,水不得自小便出,反從其合,與糟粕混成鴨溏也。

魏荔彤曰:肺水者,水附於肺,則肺水也。肺主氣,氣引水行,亦能使之周身浮腫。肺不肅則氣化壅,故小便難,小便難則清濁不分,故便鴨溏,此知為有水在肺,當於肺臟治水也。

尤怡曰:鴨溏如鴨之後,水糞雜下也。

14

腎水者,其腹大臍腫,腰痛不得溺,陰下濕,如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

【按】 面反瘦之下,當有上條「其人陰腫」四字。

【註】 腎主腰,足陰是其部也。水邪干之,外則陰腫,陰下濕,足冷面瘦,內則腹大臍腫,腰痛不得溺也。此五者,指水氣等脹為言,故俱不喘咳也。

【集註】 程林曰:腎者,胃之關也,關門不利,故令聚水而生病,是以有腹大臍腫之證也。腰者腎之外候,故令腰痛。膀胱者,腎之府,故令不得溺也。以其不得溺,則水氣不得泄,浸漬於睪囊而陰汗,流注於下焦而為足冷。夫腎為水藏,又被水邪,則上焦之氣血隨水性而下趨,故其人面反瘦,非若風水裏水之面目浮腫也。

魏荔彤曰:腎水者,水附於腎,則腎水也。腎主少腹,少腹水濕固沍,故腹大臍腫腰痛。腰以下俱腎主之也,水濕在下焦,膀胱之氣反塞,故不惟小便難,而且竟不得溺。陰寒下盛,故陰下濕如牛鼻上汗,冷而且粘,其足皆逆冷也。面乃陽之部位,下陰盛,上陽衰,故面必瘦,見此知水在腎,當於腎臟治水也。

尤怡曰:身半以下,腎氣主之,水在腎,則腰痛臍腫腹大也。不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷者,腎為陰,水亦為陰,兩陰相得,陽氣不行,而濕寒獨勝也。面反瘦者,面為陽,陰盛於下,則陽衰於上也。

15

師曰:寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏,趺陽脈伏,水穀不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫。少陽脾卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通,經為血,血不利則為水,名曰血分。

【註】 寸口,兩寸也。脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,水寒相搏於胸中,則陽氣不運,故趺陽兩關之脈伏而不起,水穀不化。若脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫也。少陽右尺脈陷下,少陰左尺脈細小,亦因寒水太甚,命火受制,故男子水精不化,小便為之不利,女子血化為水,經水為之不通也。經血而曰經水者,以水為血之體也,女子以血為主,故曰:血分也。

【集註】 趙良曰:仲景脈法寸口多於趺陽合,何也?蓋寸口屬肺,手太陰之所過,肺朝百脈,十二經各以其時,來見於寸口。脾、胃二經,出在右關。胃乃水穀之海,五藏皆稟氣於胃,則胃又五藏之本,所以經脈尤為諸經之要領也。邪或干於胃者,必再就趺陽診之,趺陽,胃脈之源也。

尤怡曰:此合診寸口趺陽,而知為寒水勝,而胃陽不行也。胃陽不行,則水穀不化,水穀不化,則脾胃俱衰。脾氣主裏,故衰則鶩溏;胃氣主表,故衰則身腫也。少陽者生氣也,少陰者地道也,而俱受氣於脾胃,脾胃衰則少陽脈卑,而生氣不榮,少陰脈細,而地道不通,男子則小便不利,婦人則經血不通。而其所以然者,則皆陽氣不行,陰氣乃結之故,曰血分者,謂雖病於水,而實出於血也。

16

師曰:寸口脈遲而濇,遲則為寒,濇為血不足;趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒。寒氣不足,則手足逆冷;手足逆冷,則榮衛不利;榮衛不利,則腹滿腸鳴,相逐氣轉膀胱,榮衛俱勞,陽氣不通,即身冷,陰氣不通,即骨疼。陽氣前通則惡寒,陰氣前通則痹不仁。陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散,實則失氣,虛則遺溺,名曰氣分。

【按】 「名曰氣分」之下,當有下條,「桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之」,十五字。

【註】 寸口脈遲為寒,脈濇少血,趺陽脈微乏氣,遲亦為寒。是則氣血俱虛,為寒氣所干,榮衛不利,陰陽不通,故身寒骨痛,手足逆冷,腹滿腸鳴,惡寒麻痹,失氣遺溺也。此氣血俱虛,寒氣內客之氣脹,故曰氣分。而下條發明主治,用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯者,溫養榮衛,陰陽發散,寒邪之氣也。

【集註】 程林曰:氣散必從前後而去,邪氣實則失氣於後,正氣虛則遺溺於前也。

尤怡曰:微則為氣者,為氣不足也,寒氣不足,該寸口、趺陽為言寒,而氣血復不足也。寒氣不足,則手足無氣而逆冷,榮衛無源而不利,由是藏府之中,真氣不充,而客寒獨勝,則腹滿腸鳴相逐,氣轉膀胱而下輸也。榮衛俱勞者,榮衛俱乏竭也。陽氣溫於表,故不通則身冷;陰氣榮於裏,故不通即骨疼;不通者,虛極而不能行,與有餘而壅者不同。陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁者,陽先行而陰不與俱行,則陰失陽而惡寒;陰先行而陽不與俱行,則陽獨滯而痹不仁也。蓋陰與陽常相須也,不可失,失則氣機不續而邪乃著,不失則上下交通而邪不容,故曰:陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散。失氣遺溺,謂分虛實而散也。曰氣分者,謂寒氣乘陽之虛,而病於氣也。

17

氣分,心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。

【按】 「氣分,心下堅大如盤,邊如旋杯,水飲所作」之十六字,當是衍文,觀心下堅之本條自知。「桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之」十五字,當在上條氣分之下,義始相屬,正是氣分之治法,必是錯簡在此。

桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方 桂枝三兩 生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃 細辛各一兩 附子(炮)一枚

右七味,以水七升,煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取二升,分溫三服,當汗出,如蟲行皮中即愈。

18

師曰:病有風水,有皮水,有正水,有石水,有黃汗。風水其脈自浮,外證骨節疼痛,惡風;皮水其脈亦浮,外證跗腫,按之沒指,不惡風,其復如皷,不渴,當發其汗;正水其脈沉遲,外證自喘;石水其脈自沉,外證腹滿不喘,黃汗其脈沉遲,身發熱,胸滿,四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿。

【註】 風水得之內有水氣,外感風邪,風則從上腫,故面浮腫,骨節疼痛惡風,風在經表也。皮水得之內有水氣,皮受濕邪,濕則從下腫,故跗浮腫,其腹如皷,按之沒指,水在皮裏也,非風邪,故不惡風,因水濕故不渴也。其邪俱在外,故均脈浮,皆當從汗從散而解也。正水水之在上病也,石水水之在下病也;故在上則胸滿自喘,在下則腹滿不喘也。其邪俱在內,故均脈沉遲,皆當從下從溫解也。黃汗者,汗出蘗汁色也,其脈沉遲,藏內有寒飲;身發熱者,經外有伏熱。寒飲故胸滿,四肢頭面浮腫;伏熱若久不愈,故必致癰膿也。由此推之,可知黃汗是內飲外熱,蒸鬱於中,從土化而成也。以黃汗而列水病之門者,亦因水之為病而腫也。

【集註】 程林曰:風水與皮水相類屬表,正水與石水相類屬裏。但風水惡風,皮水不惡風,正水自喘,石水不自喘為異耳!

尤怡曰:風水水為風搏,因風而病水也。風傷皮毛,而濕流關節,故脈浮惡風,而骨節疼痛也。皮水水行皮中,內合肺氣,故其脈亦浮,不兼風,故不惡寒也。其腹如皷,即『內經』𪔣𪔣然不堅之意。以其病在皮膚,而不及腸藏,故外有脹形,而內無喘滿也。水在皮者,宜從汗解,故曰:當發其汗。正水腎藏之水自盛也。石水水之聚而不行者也。正水乘陽之虛,而浸及上焦,故脈沉遲而喘。石水因陰之盛而結於少腹,故脈沉腹滿而不喘也。黃汗汗出沾衣如蘗汁,得之濕熱交病,而濕居熱外,其盛於上而陽不行,則身熱胸滿,四肢頭面腫,久則浸及於裏而榮不通,則逆於肉裏而為癰膿也。

19

脈浮而洪,浮則為風,洪則為氣,風氣相搏,風強則為隱疹,身體為痒,痒為泄風,久為痂癩;氣強則為水,難以俯仰。風氣相擊,身體洪腫,汗出乃愈。惡風則虛,此為風水;不惡風者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此為黃汗。

【按】 身體洪腫之「洪」字,當是「浮」字。「此為黃汗」四字,當是衍文。

【註】 六脈俱浮而洪,浮則為風,洪則為氣。風氣相搏之病,若風強於氣,相搏為病,則偏於榮,故為隱疹,身體為痒,痒者肌虛,為風邪外薄故也。名曰泄風,即今之風燥瘡是也,故日久不愈,則成痂癩。痂癩,疥癬、癘癩之類是也。若氣強於風,相搏為病,則偏於衛,故為水氣,難以俯仰,即今之支飲喘滿不得臥也。若風氣兩相強擊為病,則為風水,故通身浮腫也。以上諸證皆屬肌表,故當發汗,汗出乃愈也。風水無汗,當以越婢湯發汗,若汗出惡風則為表陽虛,故加附子也。若不惡風,小便通利,非表陽有寒,乃上焦有寒也,上焦有寒,惟兼病水者,則其人口內必多生涎沫也。

【集註】 尤怡曰:風,天之氣;氣,人之氣,是皆失其和者也。風濕相搏,風強則氣從風而浸淫肌體,故為癮疹;氣強則風從氣而鼓湧水液,故為水;風氣並強,兩相搏擊,而水液從之,則為風水;汗之則風去而水行,故曰:汗出乃愈。若惡風者表虛也,不惡風而小便通利者,以上焦有寒不能約束津液,故其口多涎也。

20

寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大有熱,名曰風水;視人之目裹上微擁,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時欬,按其手足上,陷而不起者,風水。

【註】 此承上條詳申風水之證脈也。寸口脈沉而滑,中有水氣之診也;面目腫大,中有水氣之證也。有寒者,其脈沉遲,則為石水也。有熱者,其脈沉滑,名曰風水也;視其人之目胞上微擁似蠶,如新臥起之狀,人迎頸脈動甚,時欬,按其腫之手足,陷而不起者,皆風水之證也。

【集註】 趙良曰:『內經』云:脈沉曰水,脈滑曰風,面腫曰風,目腫如新臥起之狀曰水,頸脈動,喘欬曰水。又腎風者,面跗龐然,少氣時熱,其有跗腫者,亦曰本於腎,名風水。皆出『內經』也。

程林曰:沉者就下之性,滑者流衍之象,故沉滑者,中有水也。面腫曰風,風鬱於經則熱,故面跗腫大有熱,名曰風水。『內經』曰:諸有水者微腫,先見於目下也。水者陰也,目下亦陰也,腹者至陰之所居,故水在腹者,必使目下腫也。頸脈人迎脈也,水邪干土,則頸脈動,水之本在腎,水之標在肺,故時時欬也。以手按其腹,隨手而起,此屬水脹,如按水囊者,必隨手而起。今風水搏於手足,跗屬肌肉之間,按而散之,猝不能聚,故陷下而不起也。

21

風水脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃耆湯主之。腹痛加芍藥。

【註】 此承上條風水,詳申其證,以明其治也。風水之病,外風內水也。脈浮惡風者風也,身重腫者水也。汗出表虛,故用防己黃耆湯,固表以散風水也。若腹痛加芍藥、甘草以調中也。

防己黃耆湯方(見濕病中)

22

太陽病脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此為風水。惡寒者,此為極虛,發汗得之。渴而不惡寒者,此為皮水。身腫而冷,狀如周痹,胸中窒不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此為黃汗。痛在骨節,欬而喘,不渴者,此為脾脹,其狀如腫,發汗即愈。然諸病此者,渴而下利,小便數者,皆不可發汗。

【按】 脾脹之「脾」字,當是「肺」字,是傳寫之譌。發汗即愈之下,當有前條「越婢加朮湯主之」七字。

【註】 此又詳申風水、皮水、黃汗、肺脹四證之治法也。太陽病,謂頭痛發熱惡風也。脈浮而緊,似傷寒也,傷寒法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而酸,面目浮腫,其人不渴,非傷寒也,乃風水也,發汗汗出即愈也。若愈後而惡寒者,此為過於發汗,極虛得之,當補表陽,自可愈也。有是證渴而不惡寒,似傳裏也,但跗浮腫,其腹如豉,乃皮水也。有是證胸中窒反聚痛,不能食,暮躁不得臥,似裏實也;但身腫而冷,麻木如痹,此為欲作黃汗也。痛在骨節,似傷寒也,但其狀如水腫,欬喘不渴,此為肺脹也。以上四證,皆初病皮毛,狀類傷寒,故均以越婢加朮湯主之,發汗即愈也。若渴而下利,小便數者,則津液已奪,故不可發汗也。

【集註】 趙良曰:脾脹恐是「肺」字之誤。『靈樞經』云:肺是動則病,肺脹滿膨膨而喘欬也。

魏荔彤曰:其狀如腫者,按其手足,未至陷而不起,故曰如腫,似腫而實非腫也。

尤怡曰:太陽有寒則脈緊,骨疼有濕則脈濡,身重有風則脈浮、體痠,此明辨也。今得傷寒脈,而骨節不疼,身體反重而痠,即非傷寒,乃風水外勝也。風水在表而非裏,故不渴,風固當汗,水在表者,亦宜汗,故曰:汗出即愈。然必氣盛而實者,汗之乃愈,不然則其表益虛,風水雖解,而惡寒轉增矣,故曰:惡寒者,此為極虛發汗得之。若其渴而不惡寒者,則非病風而獨病水,不在皮外,而在皮中,視風水為較深矣,其證身腫而冷,狀如周痹。周痹者,寒濕痹其陽也,皮水為水氣淫於膚也。胸中窒不能食者,寒襲於外,而氣窒於中也。反聚痛,暮躁不得眠者,熱為寒鬱,而寒甚於暮也,寒濕外淫,必流關節,故曰:此為黃汗,痛在骨節。其欬而喘不渴者,水寒傷肺,氣攻於表,有如腫病,而實同皮水,故曰:發汗則愈。然而諸病若渴而下利,小便數者,則不可謂水氣當汗而概發之也。仲景丁寧之意,豈非慮人之津液先亡也哉!或問:風水外證骨節疼,此云骨節反不痛,身體反重而痠;皮水不渴,此云渴何也?曰:風與水合而成病,其流注關節者,則為骨節疼痛;其浸淫肌體者,則骨節不疼,而身體痠腫,由所傷之處不同故也。皮水不渴者,非言皮水本不渴也,謂腹如皷而不渴者,病方外盛而未入裏,猶可發其汗也,此所謂渴而不惡寒者,所以別於風水之不渴而惡風也。

23

風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之。惡風加附子。

【註】 此又承上條風水,互詳其證而變其治也。風水之邪,全在表而不在裏,故惡風一身悉腫,脈浮不渴也。初本無汗,身無大熱,續自汗出而不惡風寒,表不虛也,故用越婢湯以發之。若惡風甚者,表陽虛也,前方加附子一枚,以補其在表之陽也。

越婢湯方 麻黃六兩 石膏半觔 生薑三兩 甘草二兩 大棗十五枚

右五味,以水六升,先煮麻黃,上去沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。惡風者,加附子一枚,炮。風水,加朮四兩。

24

皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。

【註】 此承皮水互詳其證,以明其治也。皮水之病,是水氣相搏,在皮膚之中,故四肢聶聶瞤動也,以防己茯苓湯補衛通榮,祛散皮水也。

【集註】 沈明宗曰:此邪在皮膚而腫也。風入於衛,陽氣虛滯,則四肢腫,經謂結陽者腫四肢,即皮水也。皮毛受風氣虛而腫,所謂水氣在皮膚中,邪正相搏,風虛內豉,故四肢聶聶而動,是因表虛也。蓋三焦之氣,同入膀胱,而行決瀆,今水不行,則當使小便利而病得除。故防己、茯苓除濕而利水,以黃耆補衛而實表,表實則邪不能容,甘草安土而制水邪,桂枝以和榮衛,又行陽化氣而實四末,俾風從外出,水從內洩矣。

防己茯苓湯方 防己三兩 黃耆三兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草三兩

右五味,以水六升,煮取二升,分溫三服。

25

裏水,越婢加朮湯主之,甘草麻黃湯亦主之。

【按】 裏水之「裏」字,當是「皮」字,豈有裏水而用麻黃之理?閱者自知,是傳寫之譌。

【註】 皮水表虛有汗者,防己茯苓湯固所宜也。若表實無汗有熱者,則當用越婢加朮湯。無熱者,則當用甘草麻黃湯發其汗,使水外從皮去也。

越婢加朮湯方 於越婢湯中加朮四兩

甘草麻黃湯方 甘草二兩 麻黃四兩

右二味,以水五升,先煮麻黃,去上沫,內甘草,煮取三升,溫服一升,重覆汗出,不汗再服,慎風寒。

26

厥而皮水者,蒲灰散主之。

【按】 「厥而」二字,當是衍文。

【註】 水在皮膚,浸淫日久,必然腐潰而出水也,當以蒲灰散敷之,以燥水也。

蒲灰散方(見消渴中)

27

水之為病,其脈沉小,屬少陰。浮者為風,無水虛脹者為氣水,發其汗即已。脈沉者,宜麻黃附子湯,浮者,宜杏子湯。

【按】 為氣水之「氣」字,當是「風」字,若是「氣」字,則無發汗之理,且通篇並無氣水之病。

【註】 水之為病,其脈沉小,屬少陰水也,今脈不沉小而浮,浮者為風,非少陰水也。若無水虛脹者,為風水也,風水發其汗即已。風水脈沉者,宜麻黃附子湯汗之,脈浮者,宜杏子湯汗之。

麻黃附子湯方 麻黃三兩 甘草二兩 附子(炮)一枚

右三味,以水七升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取二升半,溫服八合,日三服。

【集解】 沈明宗曰:麻黃附子湯,今人置之不講,余特舉而明之。麻黃、附子通陽開竅,治水妙劑,今人惟用腎氣湯、丸壅補其內,致陽氣不宣,轉補轉壅,邪無出路,水腫日增,欬血而死者,不知凡幾矣。

杏子湯方 麻黃四兩 杏仁五十個 甘草(炙)二兩

右水七升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥煮取三升,去滓,溫服一升,得汗止服。

28

問曰:黃汗之為病,身體腫,發熱,汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如蘗汁,脈自沉,何從得之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。

【註】 此承黃汗互詳其證,以明其治也。黃汗屬濕,故身體腫;屬風,故發熱汗出而渴。狀如風水者,謂面目浮腫也。汗沾衣,色正黃如蘗汁,謂汗出黏黃也。脈自沉者,謂從水得之也。究其得之之由,以汗出入冷水中浴,則悽愴之寒內入,遏鬱汗液於肌腠,從土蒸化而出,故色黃也。宜黃耆、桂枝解肌邪,以固衛氣;白芍、苦酒止汗液,以攝榮氣,榮衛調和,其病已矣。

【集註】 程林曰:汗出則元府開,入水浴則悽愴之水寒,藏留於腠理皮膚之中,則身腫發熱也。汗出沾衣如柏汁,則津液內竭,是以汗出而渴也。身腫雖狀如風水,但風水之脈不沉,汗不黃,口不渴,為異耳!

李升璽曰:按汗出浴水,亦是偶舉一端言之耳。大約黃汗由脾、胃濕久生熱,積熱成黃,濕熱交蒸而汗出矣。

魏荔彤曰:黃汗者,汗出之色黃而身不黃,與發黃之證不同也。

尤怡曰:黃汗之病,與風水相似。但風水脈浮,而黃汗脈沉;風水惡風,而黃汗不惡風為異。其汗沾衣,色正黃如蘗汁,則黃汗之所獨也。風水為風氣外合水氣,黃汗為水氣外合熱氣,熱被水遏,互鬱交蒸,汗液則黃。用黃耆、桂枝、芍藥三味,行陽以益陰,則榮氣和而衛氣周,蓋欲使榮衛大行,而邪氣畢達耳。

黃耆芍藥桂枝苦酒湯方 黃耆五兩 芍藥三兩 桂枝三兩

右三味,以苦酒一升,水七升相和,煮取三升,溫服一升,當心煩,服至六七日乃解。若心煩不止者,以苦酒阻故也。

【方解】 服後心煩者,以苦酒止汗太急也,蓋汗出於心,急止之,則不得出,故心煩也。至六、七日乃解者,正復而邪自退也。

【集解】 魏荔彤曰:古人稱醋為苦酒,非另有所謂苦酒也。美酒醯,即人家所製社醋,即鎮江紅醋是也。又醋之劣者,即白酒醋,各處皆是,總以社醋入藥。

尤怡曰:苦酒阻者,欲行而未得遽行,久積藥力乃自行耳。故曰:服至六、七日乃解。

29

黃汗之病,兩脛自冷,假令發熱,此屬歷節。食已汗出,又身常暮臥盜汗出者,此勞氣也。若汗出已,反發熱者,久久其身必甲錯,發熱不止者,必生惡瘡。若身重,汗出已輒輕者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又從腰以上,必汗出,下無汗,腰髖弛痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身疼重,煩躁,小便不利,此為黃汗,桂枝加黃耆湯主之。

【按】 此承黃汗詳申其證也。但文義未屬,必是錯簡,不釋。

桂枝加黃耆湯方 桂枝 芍藥各二兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚 黃耆二兩

右六味,以水八升,煮取三升,溫服一升,須臾,飲熱稀粥一升餘,以助藥力,溫覆取微汗,若不汗更服。

30

寸口脈浮而遲,浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相搏,名曰沉。趺陽脈浮而數,浮脈即熱,數脈即止,熱止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉則絡脈虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,即為水矣。

【按】 此條文義不屬,不釋。

31

寸口脈弦而緊,弦則衛氣不行,即惡寒,水不沾流,走於腸間。

【按】 此條必有脫簡,不釋。

32

問曰:病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,脈之不言水,反言胸中痛,氣上衝咽,狀如炙肉,當微欬喘,審如師言,其脈何類?師曰:寸口脈沉而緊,沉則為水,緊則為寒,沉緊相搏,結在關元,始時當微,年盛不覺,陽衰之後,榮衛相干,陽損陰盛,結寒微動,腎氣上衝,咽喉塞噎,脇下急痛。醫以為流飲,而大下之,氣擊不去,其病不除;後重吐之,胃家虛煩,咽燥欲飲水,小便不利,水穀不化,面目手足浮腫,又與葶藶圓下水,當時如小差,食飲過度,腫復如前,胸脇苦痛,狀若奔豚,其水揚溢,則浮欬喘逆。當先攻擊衝氣,令止,乃治欬,欬止其喘自差,先治新病,病當在後。

【按】 此條文義不屬,不釋。

御纂醫宗金鑑卷二十二

黃疸病脈證并治第十六

01

寸口脈浮而緩,浮則為風,緩則為痹,痹非中風,四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行。趺陽脈緊而數,數則為熱,熱則消穀,緊則為寒,食即為滿。尺脈浮為傷腎,趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏,食穀即眩,穀氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,陰被其寒,熱流膀胱,身體盡黃,名曰穀疸。額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發,膀胱急,小便自利,名曰女勞疸,腹如水狀,不治。心中懊憹而熱,不能食,時欲吐,名曰酒疸。

【註】 寸口脈浮而緩,浮則為風,緩則為痹,痹非中風,前已詳言之矣。今趺陽緊數而尺脈浮,四肢苦煩,身面色黃,乃疸病也。黃,土色也,土病則見之,土屬脾胃,脾為陰土主濕,胃為陽土主熱,故凡病疸,皆為濕瘀熱鬱也,行於外則必四肢苦煩身面發黃也。蓋其人素有濕熱,外被風寒相搏,內為女勞所傷,乃食穀飲酒,或與濕瘀,或與熱鬱,皆能為是病也。若胃脈數,是熱勝於濕,則從胃陽熱化,熱則消穀,故能食而謂之陽黃。若胃脈緊,是濕勝於熱,則從脾陰寒化,寒則不食,故食即滿而謂之陰黃也。陽黃則為熱疸、酒疸,陰黃則為女勞疸、穀疸也。若尺脈不沉而浮,則為傷腎,腎傷病疸,亦為女勞疸也。胃脈不緩而緊,則為傷脾,脾傷病疸,亦為穀疸也。穀疸則食穀即滿,穀氣不消,胃中苦濁,精氣阻於上行,故頭眩也,濁氣流於膀胱,故小便不通也。女勞疸則額上黑,腎病色也;微汗出,濕不瘀也;五心熱,薄暮發,腎陰熱也;膀胱急,小便利,下焦虛也。腹滿如水狀,脾腎兩敗,故謂不治也。若心中懊憹而熱,不能食,時欲吐,小腹滿,小便不利,雖見目青面黑,必是酒疸病也。

02

脈沉,渴欲飲水,小便不利者,皆發黃。

【註】 脈沉,主裏也,渴欲飲水,熱瘀也;小便不利,濕鬱也,熱瘀濕鬱於裏,故發黃也。首條謂脈浮緩緊數皆令發黃,是得之於外因也;此條脈沉亦令發黃,是得之於內因也,故治黃有汗、下二法也。

【集註】 李彣曰:脈沉而渴,渴欲飲水,小便不利,則濕熱內蓄,無從分消,故發黃也。

03

疸而渴者,其疸難治;疸而不渴者,其疸可治。發於陰部,其人必嘔;發於陽部,其人振寒而發熱也。

【註】 未成疸前,小便不利而渴者,是欲作疸病也。已成疸後而渴者,是熱深不已,故難治也;不渴者是熱淺將除,故可治也。疸發於陰者,人必嘔逆,嘔逆者,陰裏為之也。發於陽者,人必振寒發熱,寒熱者,陽表為之也。此以渴不渴,別疸之難治、可治;以嘔逆寒熱,辨黃之在表、在裏也。

【集註】 程林曰:黃家以濕熱相搏,有口燥、鼻燥而未至於渴,渴則津液內消,邪氣獨勝;不渴則津液未竭,正氣未衰,治之所以分難易也。陰主裏,濕勝於裏則嘔;陽主表,熱勝於表則振寒發熱也。此條辨疸證之渴與不渴,有輕重表裏之分也。

尤怡曰:疸而渴,則熱方熾,而濕且日增,故難治;不渴則熱已減,而濕亦自消,故可治。陰部者,裏之藏府,關於氣,故嘔;陽部者,表之軀殼,屬於形,故振寒而發熱。此陰陽內外淺深微甚之辨也。

04

腹滿,舌痿黃,躁不得眠,屬黃家。

【按】 舌痿黃之「舌」字,當是「身」字,必傳寫之譌。

【註】 舌痿而黃,腹滿而躁不得睡者,屬黃家之病,在裏,當下之也。

【集註】 徐彬曰:腹滿裏證也,乃有腹滿而加身痿黃,躁不得眠,瘀熱外行,此發黃之漸也。故曰:屬黃家。

05

諸黃家病,但利其小便,假令脈浮者,當以汗解之,宜桂枝加黃耆湯主之。

【註】 諸黃家病,謂一切黃家病也。黃病無表裏證,熱盛而渴者,當清之,濕盛小便不利者,但當利其小便。假令脈浮則為在表,當以汗解之,宜桂枝加黃耆湯。於此推之,可知脈沉在裏,當以下解之也。

【集註】 高世栻曰:利小便,乃黃家一定之法,故曰諸病黃家,但利小便。然亦自有宜汗者,故又曰:假令脈浮為在表,當以汗解之。汗解之法,宜桂枝加黃耆湯,用桂枝湯以解肌,肌解則汗自出,加黃耆以助表,表和則榮衛亦通矣。

桂枝加黃耆湯方(見水氣病中)

06

師曰:病黃疸,發熱、煩喘、胸滿、口燥者,以病發時,火劫其汗,兩熱相得,然黃家所得,從濕得之,一身盡發熱而黃,肚熱,熱在裏,當下之。

【註】 此詳申黃疸誤用火汗之為病也。病疸者,濕熱也。今濕淫於內,則胸滿煩喘;熱淫於內,則發熱口燥。若病發時,復以火劫其汗,則為兩熱相合。蓋黃家所得,由濕得之,則一身必盡熱,而身面即發黃也。今因火劫誤汗而發黃,雖有表熱,則不當汗也,但捫其肚熱,其熱在裏,當下之以去其熱也。

【集註】 程林曰:濕淫於內,則煩喘胸滿;熱淫於內,則發熱口燥;復以火迫劫其汗,反致兩熱相搏。殊不知黃家之病,必得之濕熱瘀於脾土,故一身盡發熱而黃,正以明火劫之誤也。若肚有熱,則熱在腹,可下之,以去其濕熱。

07

黃疸腹滿,小便不利而赤,自汗出,此為表和裏實,當下之,宜大黃硝石湯。

【註】 此承上條,互詳其證,以明其治也。腹滿小便不利而赤,是熱在裏,其人自汗出,此為表和裏實也,宜大黃硝石湯下之。

大黃硝石湯方 大黃 黃蘗 硝石各四兩 梔子十五枚

右四味,以水六升,煮取二升,去滓,內硝更煮,取一升,頓服。

【集註】 李彣曰:腹滿小便不利而赤,裏病也。自汗出,表和也。裏病者,濕熱內甚,用梔子清上焦濕熱,大黃瀉中焦濕熱,黃蘗清下焦濕熱,硝石則於苦寒瀉熱之中,而有燥烈發散之意,使藥力無所不至,而濕熱悉消散矣。

08

黃疸病,茵陳五苓散主之。(一本云:茵陳湯及五苓散併主之)

【按】 黃疸病之下,當有「小便不利者」五字,茵陳五苓散方有着落,必傳寫之遺。

【註】 黃疸病,脈沉腹滿在裏者,以大黃硝石湯下之;脈浮無汗在表者,以桂枝加黃耆湯汗之;小便不利者,不在表裏,故以茵陳五苓散主之。

茵陳五苓散方 茵陳蒿末十分 五苓散五分(方見痰飲中)

右二味和,先食飲服方寸匕,日三服。

【集解】 尤怡曰:此正治濕熱成疸者之法,茵陳散熱鬱,五苓利濕瘀也。

09

黃疸病,小便色不變,欲自利,腹滿而喘,不可除熱,熱除必噦,噦者小半夏湯主之。

【註】 黃疸病小便當赤,今不赤而白,且欲自利,雖腹滿而喘,是濕盛無熱,陰黃證也。切不可除熱,若除熱以涼藥下之,則胃必寒而作噦。噦者主之以小半夏湯,以止噦也。

【集註】 李彣曰:小便色不變欲自利,裏無實可知,腹滿而喘,脾氣虛而肺氣不利耳!用苦寒藥攻裏除熱,則胃寒而虛氣上逆,故噦,宜小半夏湯散逆止噦。

高世栻曰:小便色不變,非赤也,欲自利,非下利也。若腹滿而喘,雖似裏實,不可投寒劑以除熱,如大黃硝石湯,不可用也。若投寒劑而除熱,則必噦,噦,呃逆也。半夏生薑辛溫散寒,故噦者,當以小半夏湯主之也。

小半夏湯方(見痰飲中)

10

黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上差,反劇為難治。

【註】 疸病屬脾,脾主土,土無定位,寄旺於四季之末,各十八日。期之十八日者,土旺之日也,政治十日以上當差,而不踰十八日之外也。若踰十八日不差而反劇者,則土衰矣。故曰:難治。

【集註】 高世栻曰:十八日,乃脾土寄旺於四季之期,十日土之成數也,黃疸之病在於脾土,故當以十八日為期。然治之宜先,故治之十日以上即當差。至十日以上不差,而疸病反劇者,是謂難治,謂土氣虛敗不可治也。

11

穀疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發黃為穀疸,茵陳蒿湯主之。

【註】 此詳申穀疸之為病也。未成穀疸之時,其人多病寒熱,寒熱作時,則不能食,寒熱止時,則或能食,雖能食,然食後即頭暈目眩,心煩不安,此為濕瘀熱鬱而內蒸,將作穀疸之徵也。久久身面必發黃,為穀疸矣。宜茵陳蒿湯利下,使從大、小二便而出之。

茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩 梔子十四枚 大黃二兩

右三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去滓,分溫三服,小便當利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。

12

陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發煩,頭眩,小便必難,此欲作穀疸,雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。

【註】 穀疸屬胃熱,脈當數,今脈遲,脾藏寒也。寒不化穀,所以雖饑欲食,食難用飽,飽則煩悶,胃中填塞健運失常也。清者阻於上升,故頭眩;濁者阻於下降,故小便難也,此皆欲作穀疸之徵。其證原從太陰寒濕鬱黷而生,若誤以為陽明熱濕發黃,下之雖腹滿暫減,頃復如故,所以然者,脈遲寒故也。此發明欲作穀疸,屬脾陰寒化而不可下者也。

【集註】 程林曰:脈遲為寒,寒不殺穀,故食難用飽,飽則穀氣不消,胃中若濁,濁氣蘊蓄則發煩,熏蒸則作眩也。小便難者,以脈遲則無陽以施化濁氣,但留於胃而不宣,是以欲作穀疸。若下之,徒虛其胃而腹滿如故也,所以然者,以脈遲為寒之故也。

13

黃家,日晡所發熱,而反惡寒,此為女勞。得之,膀胱急,少腹滿,身盡黃,額上黑,足下熱,因作黑疸,其腹脹如水狀,大便必黑,時溏,此女勞之病,非水也。腹滿者難治,硝石礬石散主之。

【註】 此詳申女勞疸之為病。黃疸日晡所發熱,乃陽明熱症,當不惡寒也;而反惡寒者,非陽明熱症,此或為女勞得之也。女勞得之疸證,雖膀胱急,少腹滿,而小便自利,身雖盡黃,而額上則黑,雖發熱,惟足下甚,此少陰熱因作黑疸也。故腹脹如水狀,而大便必黑時溏,知非水脹病,乃為女勞得之疸脹病也。時溏黑色者,亦藏病及血之徵也。血病者顏必變,豈有色黑而血不病者乎?女勞疸腹滿者為難治,以其脾腎兩敗也。以硝石入血消堅,礬石入氣勝濕,然此方治標固宜,非圖本之治,世久書譌,姑辨其理也。

【集註】 尤怡曰:黃家,日晡所本當發熱,今發熱而反惡寒者,此為女勞得之疸也。熱在胃淺而腎深,故熱深則先反惡寒也。膀胱急,額上黑,足下熱,大便黑,皆腎熱之徵,雖少腹滿脹有如水狀,而實為腎氣不行,非脾濕而水不行也。惟是證兼腹滿,則脾腎並傷,而其治為難耳!硝石鹹寒除熱,礬石除痼熱在骨髓,骨與腎合,用以清腎熱也。大麥粥和服,恐傷胃也。

硝石礬石散方 硝石 礬石(燒)等分

右二味為散,以大麥粥汁,和服方寸匕,日三服。病隨大小便去,小便正黃,大便正黑,是候也。

14

男子黃,小便自利,當與虛勞小建中湯。

【註】 婦人產後經崩,發黃色者,乃脫血之黃色,非黃疸也。今男子黃而小便自利,則知非濕熱發黃也。詢知其人必有失血亡血之故,以致虛黃之色外現。斯時汗、下、滲、利之法俱不可施,惟當與虛勞失血同治,故以小建中湯調養榮衛,黃自愈矣。

【集註】 高世栻曰:女為陰,男為陽,陰主血,陽主氣,男子黃陽氣虛也,黃者土之色,陽氣虛而土色外呈,中無濕熱,故小便自利,此為虛也,故當以小建中湯和其陰陽,調其血氣也。本論『血痹虛勞篇』有小建中湯主治虛勞,故曰:虛勞小建中。意謂此男子黃而小便利,亦為虛勞之證云爾。

小建中湯方(見虛勞中)

15

酒黃疸,或無熱譫言,小腹滿欲吐,鼻燥。其脈浮者,先吐之;沉弦者,先下之。

【註】 此詳申酒疸之為病也。酒體濕而性熱,過飲之人必生濕熱為疸病也。無熱,無外熱也;譫語、鼻燥,有內熱也;小腹滿,濕熱蓄於膀胱也;欲吐,濕熱釀於胃中也。其脈浮者,酒熱在經,先吐之以解外也;沉弦者酒飲在裏,先下之以解內也。

【集註】 李彣曰:胃足陽明之脈,起於鼻之交頞中,故鼻燥也。

16

夫病酒黃疸,必小便不利,其候心中熱,足下熱,是其證也。

【註】 此詳酒疸之病,濕熱生也,必小便不利。其候心中熱,胃府熱也,足下熱,胃經熱也。是其酒疸之證也。

【集註】 程林曰:夫小便利則濕熱行,不利則濕留於胃,胃脈貫膈下足跗,上熏胃脘則心中熱,下注足跗,則足下熱也。

17

酒疸,心中熱,欲吐者,吐之愈。

【註】 此詳申酒疸宜吐之治也。酒疸心中熱欲吐者,謂胃中煩亂懊憹欲吐,非吐之不能愈也。

【集註】 程林曰:後證熱深則懊憹欲吐,今微熱則心中熱亦欲吐,病屬上焦,故吐之可愈也。

18

酒黃疸,心中懊憹,或熱痛,梔子大黃湯主之。

【註】 此詳申酒疸宜下之治也。酒黃疸,謂因飲酒過度而成黃疸也。心中懊憹欲吐,或自吐之而愈,或服梔子豉湯吐之而愈,皆可也。若心中懊憹不欲吐,或心中熱痛,皆非吐之可愈,故以梔子大黃湯下之愈也。

梔子大黃湯方 梔子十四枚 大黃一兩 枳實五枚 豉一升

右四味,以水六升,煮取三升,分溫二服。

【集解】 魏荔彤曰:酒黃疸,心中懊憹或熱甚而痛,梔子大黃湯主之,蓋為實熱之邪立法也。酒家積鬱成熱,非此不除也。

19

酒疸下之,久久為黑疸,目青面黑,心中如噉蒜虀狀,大便正黑,皮膚抓之不仁,其脈浮弱,雖黑微黃,故知之。

【註】 酒疸,心中懊憹,或心中熱痛,脈沉實者,當下之。若心中熱欲吐,脈浮弱者,當吐之,而反下之則為逆也。若其人素有勞倦,下之則熱入於脾,頃時腹滿如故,則成穀疸也。若其人素有女勞,下之則熱入於腎,雖黃微黑,久久必變為黑疸也。目青者精傷也,面黑者腎傷也,心中如噉蒜虀狀胃傷也,大便黑色血傷也,皮膚不仁血痹也,此等證皆因酒疸,脈浮弱者,應吐而反下之之誤使然也。

【集註】 趙良曰:酒疸之黑,非女勞疸之黑也,蓋女勞之黑,腎氣所發也;酒疸之黑,敗血之黑也。因酒之濕熱傷脾胃,脾胃不和,陽氣不化,陰氣不運,若更下之,久久則運化之用愈耗矣。氣耗血積故腐瘀,濁色越出面為黑,味變於心咽作嘈雜,心辣如噉蒜虀狀。榮血衰而不行於皮膚,抓之不仁,輸於大腸,便如黑漆,其目青與脈浮弦,皆血病也。

20

諸黃,豬膏髮煎主之。

【按】 諸黃,謂一切黃也。皆主豬膏髮煎,恐未必盡然。醫者審之,此必有脫簡也。

【集註】 程林曰:扁鵲有『黃經』、『明堂』有烙三十六黃法,皆後人所未見,唯『聖濟總錄』載三十六黃,方論詳明,治法始備。今豬膏髮煎,能治諸黃,當是黃之輕者,可從小便而去,至若陰黃、急黃、女勞之屬,豈豬膏髮煎所能治乎?醫者審之。

豬膏髮煎方 豬膏半斤 亂髮如雞子大三枚

右二味,和膏中煎之,髮消藥成,分再服,病從小便出。

21

諸黃,腹滿而嘔者,宜柴胡湯。

【註】 嘔而腹痛,胃實熱也,然必有潮熱便鞕,始宜大柴胡湯兩解之。若無潮熱便軟,則當用小柴胡湯去黃芩加芍藥和之可也。

【集註】 程林曰:嘔而腹滿,視其前後,知何部不利,利久則愈。今黃家腹痛而嘔,應內有實邪,當是大柴胡湯以下之。若小柴胡,則可止嘔,未可療腹痛也。

柴胡湯方(見寒疝嘔吐中)

嘔吐噦下利病脈證并治第十七

01

夫嘔家有癰膿,不可治嘔,膿盡自愈。

【註】 嘔家,嘔吐或穀、或水、或痰涎、或冷沫,今嘔而有膿,此內有癰,膿潰而嘔,非嘔病也,故曰:不可治嘔,膿盡自愈。

【集註】 趙良曰:經云:熱聚於胃口而不行,胃脘為壅,胃脘屬陽明經,陽明氣逆則嘔,故膿不自欬出,從嘔而出,此癰之在胃脘上口者也。若過半中,在肺之下者,膿則不從嘔出而從大便出矣。

程林曰:夫癰潰則為膿,膿上出必令嘔,故不必治其嘔,膿盡則嘔自止也。

02

先嘔却渴者,此為欲解;先渴却嘔者,為水停心下,此屬飲家。

【註】 嘔病後渴飲而不嘔,為胃氣和,此欲解也。因渴而後嘔,嘔而復渴,為水停心下,此屬飲家之嘔,非嘔病也。

【集註】 趙良曰:嘔則飲去,飲去則陽氣回,津液猶未布,故渴耳。雖渴,終以邪去正回而必解也。先渴却嘔者,即前痰飲條中,小半夏茯苓湯之證也。

程林曰:先嘔却渴者,為嘔後而胃無津液,得水和之即愈;先渴却嘔者,本渴而飲水,水停胃中作嘔也,故屬水飲。

尤怡曰:嘔家必有停痰宿水,先嘔却渴者,痰水已去,而胃氣將復也,故曰:此為欲解。先渴却嘔者,因熱飲水過多,熱雖解而飲旋積也,此嘔因積飲所致,故曰:此為飲家。

03

嘔家本渴,今反不渴者,以心下有支飲故也,此屬支飲。

【註】 嘔病之人,津液已傷,本應渴也;今反不渴者,以心下素有支飲故也,此屬支飲之嘔,非嘔病也。

【集註】 徐彬曰:支飲者,偏旁而不中正也。

高世栻曰:支飲者,水氣循經,屈曲支行,其形如腫是也。支飲而嘔,故曰:此屬支飲。『飲欬篇』云,嘔家本渴,渴為欲解,今反不渴,心下有支飲故也,小半夏湯主之。

04

諸嘔吐,穀不得下者,小半夏湯主之。

【註】 此詳諸嘔吐之病,以明其治也。嘔者,有聲有物之謂也;吐者,有物無聲之謂也。凡諸嘔吐,飲食不得下咽者,主之小半夏湯,降逆安胃也。

【集註】 趙良曰:嘔吐穀不得下者,有寒有熱,不可概論也。食入即吐,熱也;朝食暮吐,寒也。此則非寒非熱,由中焦停飲,氣結而逆,故用小半夏湯。

沈明宗曰:此痰飲多而致嘔之方也。外邪內入而嘔,必自飲食稍進;此痰飲多而外邪少,拒格胸胃之間,氣逆而穀不得入,故用生薑散邪,半夏以消痰飲而止嘔逆。

小半夏湯方(見痰飲中)

05

嘔吐而病在膈上,後思水者解,急與之,思水者,豬苓散主之。

【註】 此詳申上條飲嘔,以明其治也。嘔吐病後,則傷膈上津液,若思水者,急與飲之,不復嘔吐者,是病去胃和自解也。思水者,與飲之而仍嘔吐者,是病未除而有水飲也。主之豬芩散者,利水以止嘔吐也。

【集註】 程林曰:上章言先嘔却渴,此為欲解;今嘔吐而病在膈上,後思水者解,亦與上證不殊,故急與之以和胃。然思水之人,又有得水而貪飲,則胃中熱少不能消水,更與人作病,故思水者,用豬苓散以散水飲。

魏荔彤曰:嘔吐而病在膈上,後思水者,欲解之徵也,即論中所言,先嘔後渴,此為欲解之義也。急與之,嘔吐後傷津液,水入而津液可復也。若夫未曾嘔吐即思水者,即論中所言,先渴却嘔之證也,是為水停心下,應治其支飲,而渴方愈也。主以豬苓散,利水補土,以治濕邪者,治渴而即以治上逆之嘔吐也。

豬苓散方 豬苓 茯苓 白朮各等分

右三味,杵為散,飲服方寸匕,日三服。

06

嘔而發熱者,小柴胡湯主之。

【註】 嘔而腹滿是有裏也,主之大柴胡湯,攻裏以止嘔也;今嘔而發熱,是有表也,主之小柴胡湯,和表以止嘔也。

【集註】 程林曰:經曰:嘔而發熱者,柴胡湯證具。夫嘔家未有發熱者,以發熱屬半表半裏,故與小柴胡湯以和之。

李彣曰:傷寒發熱者為表證,然邪欲侵裏,裏氣拒而不納,則逆而作嘔,此半表半裏證也。小柴胡為治半表半裏,和解之劑。

小柴胡湯方 柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 甘草三兩 半夏半升 生薑三兩 大棗十二枚

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

07

嘔而脈弱,小便復利,身有微熱,見厥者難治,四逆湯主之。

【註】 嘔而心煩,心中懊憹,內熱之嘔也。今嘔而脈弱,正氣虛也,小便復利,中寒盛也。身有微熱而復見厥,曰難治者,此為寒盛格熱於外,非嘔而發熱者比,故以四逆湯勝陰回陽也。

【集註】 高世栻曰:嘔者水去寒猶在上,小便當少,今復利者,寒亦在下也。脈弱者,氣衰於內,身微熱者,格陽於外。嘔證如是,則上下寒而內外虛,若見手足逆冷而厥者,則表裏陰陽之氣,不相順接,故為難治。四逆湯主之,生附子壯火回陽以治厥,乾薑溫脾煖胃以治嘔,甘草安中調上下以治內外也。

四逆湯方 附子(生用)一枚 乾薑一兩半 甘草(炙)二兩

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子 枚,乾薑三兩。

08

嘔而胸滿者,茱萸湯主之。

【註】 嘔逆之氣上衝於胸,胸中氣實,則不受邪,必不滿也;若胸中氣虛,客寒邪氣得以留連,故胸滿也。主之吳茱萸湯,補正氣,降邪氣也。

【集註】 徐彬曰:胸乃陽位,嘔為陰邪,使胸之陽氣足以禦之則不嘔,嘔亦胸中無恙也,乃嘔而胸滿,是胸虛邪客,不但胃不和矣。虛邪屬陰,故以吳茱萸之苦辛溫,善驅濁陰者為君,人參補虛為佐,而以薑棗宣發上焦之正氣也。

茱萸湯方 吳茱萸一升 人參三兩 生薑六兩 大棗十二枚

右四味,以水五升,煮取三升,溫服七合,日三服。

09

嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。

【註】 嘔而腸鳴,腸虛而寒也。嘔而心下痞,胃實而熱也,並見之,乃下寒上熱,腸虛胃實之病也,故主之半夏瀉心湯,用參、草、大棗以補正虛,半夏以降客逆,乾薑以勝中寒,芩、連以瀉結熱也。

【集註】 程林曰:嘔而腸鳴心下痞者,此邪熱乘虛而客於心下,故用芩、連泄熱除痞,乾薑、半夏散逆止嘔。「內經」曰:脾胃虛則腸鳴。又曰:中氣不足,腸為之苦鳴。人參、大棗、甘草,用以補中而和腸胃。

半夏瀉心湯方 半夏(洗)半升 黃芩 乾薑 人參各三兩 黃連一兩 大棗十二枚 甘草(炙)三兩

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,溫服一升,日三服。

10

乾嘔吐逆,吐涎沫,半夏乾薑散主之。

【註】 有聲有物謂之嘔,有聲無物謂之噦,即乾嘔也。今有聲無物而吐涎沫,故曰乾嘔。吐逆,吐涎沫也。乾嘔吐酸苦,胃中熱也;乾嘔吐涎沫,胃中寒也,主之半夏乾薑散,溫中止嘔也。

半夏乾薑散方 半夏 乾薑等分

右二味,杵為散,取方寸匕,漿水一升半,煎取七合,頓服之。

11

乾嘔,吐涎沫,頭痛者,茱萸湯主之。

【註】 乾嘔吐涎沬者,以半夏乾薑散,溫中止嘔也。若更頭痛,此屬寒氣盛而逆之甚也,故用吳茱萸湯,溫寒下氣,大折衝逆之勢也。

【集註】 徐彬曰:上焦有寒,其口多涎,上焦既有寒邪,格陽在上,故主頭痛,用吳茱萸溫補以驅濁陰也。

李彣曰:太陰、少陰經,從足至胸,俱不上頭,二經並無頭痛證。厥陰經上出額,與督脈會於巔,故乾嘔吐涎沫者,裏寒也,頭痛者,寒氣從經脈上攻也。不用桂、附,用吳茱萸者,以其入厥陰經故耳!餘皆溫補散寒之藥。

12

乾嘔而利者,黃芩加半夏生薑湯主之。

【註】 乾嘔者,胃氣逆也,若下利清徹,乃腸中寒也。今下利濁黏,是腸中熱也,故用黃芩湯以治其利,合半夏生薑湯,以治乾嘔也。

【集註】 程林曰:中焦不和,則氣逆於上而作嘔,迫於下而為利,故用半夏、生薑,入上焦而止嘔;甘草、大棗,入中焦而和脾;黃芩、芍藥,入下焦而止利。如是則正氣安而邪氣去,三焦和而嘔利止矣。

魏荔彤:此嘔為熱逆之嘔,利為挾熱之利。

黃芩加半夏生薑湯方 黃芩三兩 甘草(炙)二兩 芍藥二兩 半夏半升 生薑三兩 大棗十二枚

右六味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再,夜一服。

13

食已即吐者,大黃甘草湯主之。

【註】 吐者,有物無聲之謂也。朝食暮吐者寒也,食已即吐者火也,以寒性遲,火性急也。故以大黃甘草湯,緩中瀉火,火平自不吐也。

【集註】 王肯堂曰:病人欲吐者,不可下之,又用大黃甘草治食已即吐,何也?曰:欲吐者,其病在上,因而越之可也,而逆之使下,則必抑塞憤亂而益甚,故禁之。若既已吐矣,吐而不已,有升無降,則當逆而折之,引令下行,無速於大黃,故取之也。

程林曰:經云:諸逆沖上,皆屬於火。食已即吐,是胃熱上逆而不能容食,與反胃寒嘔水飲不同,故用是湯以平胃熱。

高世栻曰:食已即吐者,非宿穀不化之胃反,乃火熱攻沖之吐逆。

大黃甘草湯方 大黃四兩 甘草一兩

右二味,以水三升,煮取一升,分溫再服。

14

病人欲吐者,不可下之。

【註】 病人欲吐,上越之勢方盛,故不可下之。若病人吐後,其勢衰矣,因其衰而濟之,故已吐有可下之法也。

【集註】 徐彬曰:治病之法,貴因勢利導,故「內經」曰:在上者越之,在下者竭之。今病欲上吐,不可強之使下,凡病皆然。故曰:病人欲吐者,不可下之。

程林曰:按「欲」字,乃吐而未吐之義。

15

病人胸中似喘不喘,似嘔不嘔,似噦不噦,徹心中憒憒然無奈者,生薑半夏湯主之。

【註】 此承上條,詳申欲吐之狀,以明其治也。喘者呼吸氣急也,似喘不喘,謂胸中似喘之不快,而不似喘之氣急也。嘔者吐物而有聲也,似嘔不嘔,謂似作嘔之狀,而不似嘔之有物也,噦者乾嘔也,似噦不噦,謂似乎噦之有聲,而不似噦之聲連連也。胸徹心中憒憒然無奈者,總形容似喘不喘,似嘔不嘔,似噦不噦,心中憒亂無奈,懊憹欲吐之情狀也,故以半夏降逆,生薑安胃也。

【集註】 沈明宗曰:似喘不喘,似嘔不嘔,似噦不噦,誠不是喘,不是嘔,不是噦也。徹者,通也,竟是通心中憒憒然無奈,即泛泛惡心之義也。

生薑半夏湯方 半夏半升 生薑汁一升

右二味,以水三升,煮半夏取二升,內生薑汁,煮取一升半,小冷分四服,日三夜一,嘔止,停後服。

【集解】 李彣曰:生薑、半夏,辛溫之氣,足以散水飲而舒陽氣,然待小冷服者,死寒飲固結於中,拒熱藥而不納,反致嘔逆。今熱藥冷飲下嗌之後,冷體既消,熱性便發,情且不違,而致大益,此「內經」之旨也。此方與前半夏乾薑湯略同,但前溫中氣,故用乾薑,此散停飲,故用生薑;前因嘔吐上逆,頓服之則藥力猛峻,足以止逆降氣,嘔吐立除;此心中無奈,寒飲內結,難以猝消,故分四服,使胸中邪氣徐徐散也。

16

吐後渴欲得水而貪飲者,文蛤湯主之。兼主微風,脈緊頭痛。

【按】 「文蛤湯主之」五字,當在頭痛之下,文義始屬,是傳寫之譌。兼主之「主」字,衍文也。

【註】 吐後而渴,當稍稍與飲之,胃和吐自止也。若恣意貪飲,則新飲復停,而吐必不已也,當從飲吐治之。若兼感微風,脈必緊,頭必痛,主之文蛤湯者,是治渴兼治風水也。故以越婢湯方中加文蛤。越婢散風水也,文蛤治渴不已也。

【集註】 程林曰:貪飲者,飲水必多,多則淫溢上焦,必是溢飲之患,故用此湯以散水飲,方中皆辛甘發散之藥,故亦主微風脈緊頭痛。

文蛤湯方 文蛤五兩 麻黃 甘草 生薑各三兩 石膏五兩 杏仁五十個 大棗十二枚

右七味,以水六升,煮取二升,溫服一升,汗出即愈。

【集解】 李彣曰:文蛤湯,即大青龍湯去桂枝,乃發汗之劑,使水飲從毛竅中泄去,以散水飲於外。經云:開鬼開、潔淨府,此一方兩得之。以內有麻黃、生薑等解表藥,故兼主微風脈緊頭痛。

17

問曰:病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,何也?師曰:以發其汗,令陽氣微,膈氣虛,脈乃數,數為客熱,不能消穀,胃中虛冷故也。脈弦者虛也,胃氣無餘,朝食暮吐,變為胃反,寒在於上,醫反下之,今脈反弦,故名曰虛。

【按】 問曰:「病人脈數」至「胃中虛冷故也」等句,已詳『傷寒論‧陽明篇』內,錯簡在此,且與「脈弦者虛也」文義不屬。

【註】 弦,飲脈也,非虛脈也,病吐者若見之,則為胃氣無餘也。胃氣無餘,肝邪乘之而見弦脈,故名曰虛。詢其所以致弦之由,乃為寒在上,醫反下之,使胃氣盡而無餘,則不能消化水穀,致令朝食暮吐,暮食朝吐,變為中寒胃反也。

【集註】 李彣曰:食不得入,是有火也;食入反出,是無火也。此寒在上者,法當溫中始愈,反下之則愈虛寒而愈吐矣。

18

寸口脈微而數,微則無氣,無氣則榮虛,榮虛則血不足,血不足則胸中冷。

【按】 此條文義不屬,必是錯簡。

19

趺陽脈浮而濇,浮則為虛,虛則傷脾,脾傷則不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,名曰胃反,脈緊而濇,其病難治。

【按】 虛則傷脾之「虛」字,當是「濇」字,是傳寫之譌。

【註】 前條因誤下而病胃反,則脈弦;此條不因誤下而病胃反,則脈浮而濇也。趺陽脈見浮而濇,浮以候胃,濇以候脾,浮而無力為胃虛,濇而無力為傷脾,胃虛脾傷,則不能消磨水穀,故朝食暮吐,暮食朝吐,所吐皆仍然不化之宿穀,故曰胃反也。若脈緊濇,則為邪盛正衰,故其病難治也。

【集註】 徐彬曰:緊為寒盛,濇為液竭,正不勝邪,故曰:難治。

20

胃反嘔吐者,大半夏湯主之。

【註】 此承上條以明其治也。胃反、嘔吐者,謂朝食暮吐,暮食朝吐之嘔吐也。主之大半夏湯者,補脾胃止嘔吐也。

大半夏湯方 半夏(洗、浣用)二升 人參三兩 白蜜一升

右三味,以水一斗二升,和蜜揚之二百四十遍,煮藥取一升半,溫服一升,餘分再服。

『千金方』云:大半夏湯治胃反不受食,食入即吐。『外臺方』云:大半夏湯治嘔心下痞鞕者。

【集解】 高世栻曰:朝食暮吐,宿穀不化,名曰胃反;胃反但吐不嘔,然吐不離乎嘔,故曰:胃反嘔吐者,用半夏助燥氣以消穀,人參補元氣以安胃,白蜜入水揚之,使甘味散於水中,水得蜜而和緩,蜜得水而淡滲,庶胃反平而嘔吐愈。李升璽曰:嘔家不宜甘味,此用白蜜何也?不知此胃反自屬脾虛,經所謂甘味入脾,歸其所喜是也。況君以半夏,味辛而止嘔,佐以人參溫氣而補中,胃反自立止矣。

21

胃反,吐而渴欲飲水者,茯苓澤瀉湯主之。

【註】 胃反吐而不渴者,寒也。渴欲飲水者,飲也。故以茯苓澤瀉湯,補陽利水也。

茯苓澤瀉湯方 茯苓半觔 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白朮三兩 生薑四兩

右六味,以水一斗,煮取三升,內澤瀉,再煮取二升半,溫服八合,日三服。

『外臺方』云:茯苓澤瀉湯,治消渴胃反脈絕。

【集解】 李彣曰:吐而渴者,津液亡而胃虛燥也。飲水則水停心下,茯苓、澤瀉,降氣行飲,白朮補生津,此五苓散原方之義也。然胃反因脾氣虛逆,故加生薑散逆,甘草和脾。又五芩散治外有微熱,故用桂枝。此胃反無表熱,而亦用之者,桂枝非一於攻表藥也,乃徹上徹下,達表裏,為通行津液,和陽散水之劑也。

尤怡曰:茯苓澤瀉湯,治吐未已,而渴欲飲水者,以吐未已,知邪未去,則宜桂枝、甘薑散邪氣,茯苓、澤瀉消水氣也。

22

噦逆者,橘皮竹茹湯主之。

【註】 噦即乾嘔也,因其有噦噦之聲,而無他物,故不曰乾嘔,而曰噦逆,屬氣上逆為病也。上逆之氣,得出上竅,皆能作聲,故肺虛氣上逆,則作欬,氣從喉出而有欬逆之聲,若為邪所阻,則為喘滿,故無聲也。胃虛氣上逆,則作噦,氣從咽出而有噦逆之聲,若與物凝結,則為痞痛,故無聲也,是知氣病也明矣。然邪氣所湊,正氣必虛,故用橘皮、竹茹、生薑以清邪氣,人參、甘草、大棗,以補正氣,則上逆之氣自可順矣。

橘皮竹茹湯方 橘皮二觔 竹茹二升 大棗三十枚 生薑半觔 甘草五兩 人參一兩

右六味,以水一斗,煮取三升,溫服一升,日三服。

【集解】 李彣曰:噦有屬胃寒者,有屬胃熱者,此噦逆因胃中虛熱,氣逆所致。故用人參、甘草、大棗、補虛,橘皮、生薑散逆,竹茹甘寒,疏逆氣而清胃熱,因以為君。

尤怡曰:胃虛而熱乘之,則作噦逆,橘皮、生薑和胃散逆,竹茹除熱止嘔噦,人參、甘草、大棗益虛安中也。

23

乾嘔噦,若手足厥者,橘皮湯主之。

【註】 乾嘔噦,猶言乾嘔即噦也。東垣以乾嘔為輕,噦為重,識仲景措辭之意也。噦而手足厥,乃胃陽虛,是吳茱萸湯證也。若初病形氣俱實,雖手足厥,非陽虛陰盛者比,乃氣閉不達於四肢也。故單以橘皮通氣,生薑止噦也。

【集註】 程林曰:乾嘔噦,則氣逆氣胸膈間,而不行於四末,故手足為之厥,橘皮能降逆氣,生薑為嘔家聖藥,小劑以和之也。然乾嘔非反胃,厥非無陽,故下咽氣行即愈。

橘皮湯方 橘皮四兩 生薑半觔

右二味,以水七升,煮取三升,溫服一升,下咽則愈。

24

噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即愈。

【註】 噦虛邪也。噦而不腹滿者,為正氣虛,兼有熱者,以橘皮竹茹湯主之;兼有寒者,以吳茱萸湯主之。噦而腹滿者為邪氣實,當視其二便,大便不利者下之,小便不利者通之即愈也。

【集註】 朱肱曰:前部不利豬苓湯,後部不利謂胃承氣湯。

趙良曰:腹滿為實,實則氣上逆而作噦,故必視其前後何部不利而利之,則滿去而噦止。

魏荔彤曰:胃氣上逆,沖而為噦,治法當視其前後,審大小便調不調也。前部不利者,水邪之逆也。當利其小便而噦愈;後部不利者,熱邪實也,當利其大便而噦愈。

25

夫六府氣絕於外者,手足寒,上氣腳縮;五藏氣絕於內者,利不禁;下甚者,手足不仁。

【註】 氣絕非謂脫絕,乃謂虛絕也。六府之氣,陽也,陽氣虛不溫於外,則手足寒縮,陽虛則陰盛上逆,故嘔吐噦也。五藏之氣,陰也,陰氣虛不固於中,則下利不禁,利甚則中脫形衰,故手足不仁也。此發明嘔吐、下利之原委也。

26

下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。

【註】 下利清穀,裏寒也,外熱汗出而厥,陽亡也。主之以通脈四逆湯,回陽勝寒,而利自止也。

通脈四逆湯方 附子(生用)大者一枚 乾薑三兩強人可四兩 甘草(炙)二兩

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。

27

下利,手足厥冷,無脈者,灸之不溫;若脈不還,反微喘者,死。少陰負趺陽者,為順也。

【按】 此條「反微喘者死」之下,有「少陰負趺陽者為順也」一句,文義不屬,其註已詳見『傷寒論,辨脈篇』內,不復釋。

【註】 下利手足厥冷,脈絕無者,有陰無陽之脈證也。雖用理中四逆輩,恐其緩不及事,急灸臍下,以通其陽。若脈還手足溫者生。脈不還手足不溫,反微喘者,陽氣上脫也,故死。

【集註】 程林曰:下利而至於手足厥冷無脈,則獨陰無陽,灸之以復其陽,而脈絕不來,反微喘者,則正氣又脫於上,孤陽無根,故死。

28

下利氣者,當利其小便。

【註】 下利者,初利則為氣鬱於大腸而不外滲,水氣併下,但當利其小便,輸其滲瀉之竅,氣宣而利止也。久利則為氣陷於大陽,而不上舉,又當於升補中兼利小便也。

【集註】 尤怡曰:下利氣者,氣隨利失,即所謂氣利是也。

29

氣利,訶黎勒散主之。

【註】 氣利,所下之氣穢臭,所利之物稠粘,則為氣滯不宣,或下之、或利之皆可也。若所利之氣不臭,所下之物不粘,則謂氣陷腸滑,故用訶黎勒散以固腸,或用補中益氣以舉陷亦可。

訶黎勒散方 訶黎勒(煨)十枚

右一味,為散,粥飲和頓服。

【集解】 李彣曰:氣利者,下利氣虛,下陷而滑脫也。訶黎勒性斂澀,能溫胃固腸。粥飲和者,假穀氣以助胃。頓服者,藥味併下,更有力也。

尤怡曰:氣利,氣與屎俱失也。訶黎勒濇腸而利氣,粥飲安中益腸胃。頓服者,補下治下制以急也。

30

若下利脈數,有微熱汗出,令自愈;設脈緊,為未解。

【註】 下利脈數,內熱利也,微熱汗出,其邪衰矣,故令自愈。設脈緊者,是表未衰,故為未解也。

【集註】 程林曰:寒則下利,脈數有微熱,則裏寒去,汗出則表氣和,表裏俱和,故令自愈;設復緊者,知寒邪尚在,是為未解也。

31

下利,有微熱而渴,脈弱者,令自愈。

【註】 下利大熱而渴,則為邪盛,脈弱則為正虛,不能愈也。今微熱而渴,脈弱者,邪正俱衰,故知自愈也。

【集註】 程林曰:下利大熱而渴,則偏於陽,無熱不渴,則偏於陰,皆不能愈;以微熱而渴,知陰陽和,脈弱,知邪氣去,故即自愈。

32

下利,脈數而渴者,令自愈;設不差,必清膿血,以有熱故也。

【註】 此承上條邪正俱衰,病當自愈而不愈之義也。設不差者,則必表和,熱退而數渴,仍然是裏熱未除也,故圊膿血。

【集註】 魏荔彤:下利,固以陽氣有餘為吉,又不可太盛,成熱邪傷陰,致陽復有偏勝之患。

33

下利,寸脈反浮數,尺中自濇者,必圊膿血。

【註】 此承上表裏已和,病當自愈而不愈之義也。下利裏病,而得浮數表脈,故曰:脈反浮數也。但尺中自濇,則知熱陷血分,必圊膿血也。

【集註】 徐彬曰:下利屬寒,脈應沉遲,反浮數,其陽勝可知。而尺中自濇,濇為陽邪入陰,此亦熱多,故曰:必圊膿血。

程林曰:寸脈浮數,為熱有餘,尺脈自濇,為血不足,以熱有餘,則挾熱而便膿血。

34

下利,三部脈皆平,按之心下堅者,急下之,宜大承氣湯。

【註】 下利之人,心下鞕者,諸瀉心湯證也。若寸、關、尺三部脈皆平實有力,雖下利,宜攻堅也。

【集註】 李彣曰:下利,按之心下堅者,實也。設或脈見微弱,猶未可下,今三部脈皆平,則裏氣不虛可知,自宜急下之,此憑脈又憑證之法也。

大承氣湯方(見痙病中)

35

下利,脈遲而滑者,實也,利未欲止,急下之,宜大承氣湯。

【註】 脈遲不能兼滑,惟浮取之遲,沉取之滑,則有之矣。今下利脈遲而滑,謂浮遲而沉滑也。浮遲則外和,沉滑則內實。欲止內實之下利,當下之,積去則止,宜大承氣湯。

【集註】 尤怡曰:脈遲為寒,然與滑俱見,則不為寒而反為實,以中實有物,能阻其脈遲行。夫利因實而致者,實不去則利不止,故宜急下。

36

下利,脈反滑者,當有所去,下乃愈,宜大承氣湯。

【註】 下利脈反滑者,是病脈實,不相宜也。若其人形氣如常,飲食如故,乃有當去之積未去也,下之乃愈,宜大承氣湯。

【集註】 趙良曰:下利虛證也,脈滑實脈也,以下利之虛證,而反見滑實之脈,故當有所去也。

程林曰:經云:滑為有宿食,故當下,去之而利自止矣。

37

下利已差,至其年月日時復發者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯。

【註】 下利差後,至其或年、或月、或日而復發其利者,此宿食積病,攻之不盡故也。若其人形氣不衰,飲食尚強,當攻其未盡,自不復發其利也,宜大承氣湯。

【集註】 沈明宗曰:此舊積之邪復病也。下利差後,至其年月日時復發者,是前次下利之邪,隱僻腸間,今值藏府司令期,觸動舊邪而復發;無隱僻之根未除,終不能愈,故用大承氣迅除之耳。

38

下利譫語者,有燥屎也,小承氣湯主之。

【註】 下利裏虛證也,譫語裏實證也,何以決其有燥屎也?若脈滑數,知有宿食也;其利穢粘,知有積熱也;然必脈證如此,始可知其有燥屎也,宜下之以小承氣湯。於此推之,而燥屎又不在大便鞕不鞕也。

【集註】 李彣曰:經曰:實則譫語,故知有燥屎宜下。

小承氣湯方 大黃四兩 厚朴(炙)三兩 枳實(炙)大者三枚

右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫三服,得利則止。

39

下利,脈反弦,發熱身汗者,自愈。

【註】 下利,脾病也。弦,肝脈也。脾病不當見弦脈,故曰脈反弦也。下利裏病也,發熱表證也,若發熱身汗,則為表與裏和,雖脈弦亦可自愈也。

40

下利,脈沉弦者下重,脈大者為未止,脈微弱數者為欲自止,雖發熱不死。

【註】 沉主裏,弦主急,下重後重也。下利脈沉弦者,故裏急後重也。滯下之證,發熱脈大則邪盛為未已也,脈微弱數者則邪衰,病當自止,雖發熱不死也。由此可知脈大身熱者死也。

41

熱利下重者,白頭翁湯主之。

【註】 此承上條以明治其也。下利膿血,裏急後重,積熱已深,故以白頭翁湯大苦大寒;寒能勝熱,苦能燥濕,濕熱去,下重自除矣。

【集註】 程林曰:熱利下重,則熱迫於腸胃,非苦不足以堅下焦,非寒不足以除熱,故加一「熱」字,別以上之寒利。

尤怡曰:此證濕熱下注,故用白頭翁,苦以除濕,寒以勝熱也。

白頭翁湯方 白頭翁 黃連 黃蘗 秦皮各三兩

右四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服一升,不愈更服。

42

下利,便膿血者,桃花湯主之。

【註】 初病下利便膿血者,大承氣湯或芍藥湯下之。熱盛者,白頭翁湯清之。若日久滑脫,則當以桃花湯養腸固脫可也。

桃花湯方 赤石脂(一半剉,一半篩末)一觔 乾薑一兩 粳米一升

右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫七合,內赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,餘勿服。

43

下利清穀,不可攻其表,汗出必脹滿。

【註】 詳見『傷寒論‧太陰篇』篇內,不復釋。

44

下利脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清穀者,必鬱冒,汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴陽,下虛故也。

【註】 詳見『傷寒論‧厥陰篇』內,不復釋。

45

下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

【註】 詳見『傷寒論‧太陰篇』內,不復釋。

桂枝湯方 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草(炙)三兩 生薑三兩 大棗十二枚

右五味,㕮咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升,以助藥力,溫覆令一時許,遍身漐漐微似有汗益佳,不可令如水淋漓。若一服汗出病差,停後服。

46

下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,梔子豉湯主之。

【註】 詳見『傷寒論‧太陽中篇』,不復釋。

梔子鼓湯方 梔子十四枚 香豉(綿裹)四合

右二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐則止。

47

下利,肺痛,紫參湯主之。

【按】 此文脫簡不釋。

紫參湯方 紫參半觔 甘草三兩

右二味,以水五升,先煮紫參,取二升,內甘草,煮取一升半,分溫三服。

瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八

01

諸浮數脈,應當發熱,而反洒淅惡寒,若有痛處,當發其癰。

【註】 諸浮數脈,謂寸、關、尺六脈俱浮數也。浮脈主表,數脈主熱,若是表邪,則當發熱而洒淅惡寒也。今非表邪,應當發熱,不當惡寒,若有痛處,乃當發癰之診,非表邪之診也。

【集註】 周揚俊曰:病之將發,脈必兆之。夫浮數陽也,熱也,浮數兼見,為陽中之陽,是其熱必盡顯於外矣。而反洒淅惡寒,證不相應,何哉?必其氣血凝滯,榮衛不和,如經所謂榮氣不從,逆於肉理,乃生癰腫,陽氣有餘,榮氣不行,乃發為癰是也,況其身已有痛處乎。夫脈之見者陽也,其將發而痛者亦屬陽,故曰:當發其癰。

02

師曰:諸癰腫,欲知有膿無膿,以手掩腫上,熱者為有膿,不熱者為無膿。

【註】 諸癰腫者,謂諸陰陽癰腫也。不論陰陽,凡諸癰腫,欲知有膿無膿,當以手掩之腫上,熱則能腐化成膿。故熱者為有膿,不熱者為無膿也。

【集註】 周揚俊曰:師之所以教人,知癰已成欲其潰,未成托之起也。

03

腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數,此為腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之。

【註】 癰生於內,則氣血為癰所奪,不能外營肌膚,故枯皺如甲錯也。腹皮急似腫脹,但按之軟,詢之腹無積聚,審之身無表熱,診之脈數,非有外證也。此為腸內有癰膿也,主之薏苡附子敗醬散,流通腸胃,消癰腫也。

薏苡附子敗醬散方 薏苡仁十分 附子二分 敗醬(一名苦菜)五分

右三味,杵為末,取方寸匕,以水二升,煎減半,頓服,小便當下。

【集註】 徐彬曰:薏苡寒能除熱,兼下氣勝濕,利腸胃,破毒腫;敗醬善排膿破血利,結熱毒氣,故以為臣;附子導熱行結,故為反佐。

04

腸癰者,少腹腫痞,按之即痛,如淋,小便自調,時時發熱,自汗出,復惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血;脈洪數者,膿已成,不可下也,大黃牡丹湯主之。

【註】 此承上條,詳發其證,以明其治也。腸癰者,其證則少腹腫硬,按之即痛,可知癰在內也;溺時如淋,尿色自調,可知腫礙之也。時時發熱,汗出惡寒,似有表病,而實非表病也。其脈遲緊,則陰盛血未化,其膿未成,可下之,大便當有血也。若其脈洪數,則陽盛血已腐,其膿已成,不可下也。下之以大黃牡丹湯,消瘀瀉熱也。

大黃牡丹湯方 大黃四兩 牡丹一兩 桃仁五十個 芒硝三合 瓜子半升

右五味,以水六升,煮取一升,去滓,內芒硝再煎沸,頓服之。有膿當下,如無膿當下血。

【集解】 李彣曰:大黃、芒硝泄熱,桃仁行瘀,丹皮逐血痺,去血分中伏火,瓜子主潰膿血。

05

問曰:寸口脈微而濇,法當亡血,若汗出,設不汗者云何?答曰:若身有瘡,被刀斧所傷,亡血故也。

【註】 脈微氣奪也,脈濇血奪也,故曰:法當亡血汗出也。設無亡血汗出等病,則必身有瘡被刀斧所傷,亡血故也。

【集註】 李彣曰:汗出亡陽,則脈微;亡血傷陰,則脈濇。微與濇皆陰脈也,設不汗而瘡瘍全瘡,雖不亡陽而亡血,故亦見微濇之脈也,總是榮衛虛衰之故。

06

病金瘡,王不留行散主之。

【註】 此承上條以明其治也。金瘡,謂刀斧所傷之瘡也。亡血過多,經絡