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外感溫熱論

作者
葉天士
朝代

正文

葉天士名桂號香岩世居閶門外下塘所著溫證論治二十則乃先生遊於洞庭山門人顧景文隨之舟中以當時所語信筆錄記一時未加修飾是以辭多佶屈語亦稍亂讀者不免晦目烈不揣冒昧竊以語句少為條達前後少為移掇惟使晦者明之至先生立論之要旨未敢稍更一字也

溫邪上受首先犯肺逆傳心包肺主氣屬衛心主血屬營辨營衛氣血雖與傷寒同若論治法則與傷寒大異蓋傷寒之邪留戀在表然後化熱入里溫邪則化熱最速未傳心胞邪尚在肺肺合皮毛而主氣故云在表初用辛涼輕劑挾風加薄荷牛蒡之屬挾濕加蘆根滑石之流或透風於熱外或滲濕於熱下不與熱相搏勢必孤矣不爾風挾溫熱而燥生清竅必干謂水主之氣不能上榮兩陽相劫也濕與溫合蒸鬱而蒙痹於上清竅為之壅塞濁邪害清也其病有類傷寒驗之之法傷寒多有變症溫熱雖久總在一經為辨

前言辛涼散風甘淡驅濕若病仍不解是漸欲入營也營分受熱則血液受劫心神不安夜甚無寐或斑點隱隱即撤去氣藥如從風熱陷入者用犀角竹葉之屬如從濕熱陷入者用犀角花露之品參入涼血清熱方中若加煩躁大便不通金汁亦可加入老年及平素有寒者以人中黃代之急速透斑為要若斑出熱不解者胃津亡也主以甘寒重則如玉女煎輕則如梨皮蔗漿之類或其人腎水素虧病雖未及下焦每多先自彷徨此必驗之於舌如甘寒之中加入鹹寒務在先安未受邪之地恐其陷入耳若其邪始終在氣分流連者可冀其戰汗透邪法宜益胃令邪與汗並熱達腠開邪從汗出解後胃氣空虛當膚冷一晝夜待氣還自溫暖如常矣蓋戰汗而解邪退正虛陽從汗泄故漸膚冷未必即成脫症此時宜安舒靜臥以養陽氣來復旁人切勿驚惶頻頻呼喚擾其元氣但診其脈若虛軟和緩雖倦臥不語汗出膚冷卻非脫症若脈急疾躁擾不臥膚冷汗出便為氣脫之症矣更有邪盛正虛不能一戰而解停一二日再戰汗而愈者不可不知

再論氣病有不傳血分而邪留三焦猶之傷寒中少陽病也彼則和解表裡之半此則分消上下之勢隨症變法如近時杏苓等類或如溫膽湯之走泄因其仍在氣分猶有戰汗之門戶轉瘧之機括也大凡看法衛之後方言氣營之後方言血在衛汗之可也到氣才宜清氣乍入營分猶可透熱仍轉氣分而解如犀角元參羚羊等物是也至入於血則恐耗血動血直須涼血散血如生地丹皮阿膠赤芍等物是也若不循緩急之法慮其動手便錯耳且吾吳濕邪害人最多如面色白者須要顧其陽氣濕勝則陽微也如法應清涼用到十分之六七即不可過涼蓋恐濕熱一去陽亦衰微也面色蒼者須要顧其津液清涼到十分之六七往往熱減身寒者不可便云虛寒而投補劑恐爐煙雖熄灰中有火也須細察精詳方少少與之慎不可漫然而進也又有酒客里濕素盛外邪入里與之相搏在陽旺之軀胃濕恆多在陰盛之體脾濕亦不少然其化熱則一熱病救陰猶易通陽最難救陰不在補血而在養津與測汗通陽不在溫而在利小便較之雜症有不同也

再論三焦不從外解必致里結里結於何在陽明胃與腸也亦須用下法不可以氣血之分謂其不可下也惟傷寒熱邪在裡劫爍津液下之宜猛此多濕邪內搏下之宜輕傷寒大便溏為邪已盡不可再下濕溫病大便溏為邪未盡必大便硬乃為無濕始不可再攻也再人之體脘在腹上其位居中按之痛或自痛或痞脹當用苦泄以其入腹近也必驗之於舌或黃或濁可與小陷胸湯或瀉心湯隨症治之若白不燥或黃白相兼或灰白不渴慎不可亂投苦泄其中有外邪未解里先結者或邪郁未伸或素屬中冷者雖有脘中痞痛宜從開泄宣通氣滯以達歸於肺如近世之杏桔等輕苦微辛具流動之品可耳又有舌上白苔黏膩吐出濁厚涎沫者其口必甜此為脾癉乃濕熱氣聚與穀氣相搏土有餘也盈滿則上泛當用佩蘭葉芳香辛散以逐之若舌上苔如鹼者胃中宿滯挾濁穢鬱伏當急急開泄否則閉結中焦不能從募原達出矣

再舌苔白厚而乾燥者此胃燥氣傷也滋潤藥中加甘草令甘守津還之意舌白而薄者外感風寒也當疏散之若薄白而乾者肺液傷也加麥冬花露蘆根汁等輕清之品為上者上之也若苔白而底絳者濕遏熱伏也當先泄濕透熱防其即干也此可勿憂再從里而透於外則變潤矣初病舌即干神不昏者宜急養正微加透邪之藥若神已昏此內潰不可救藥矣

前云舌黃或濁當用陷胸瀉心須要有地之黃若光滑者乃無形濕熱已有中虛之象大忌前法其臍以上為大腹或滿或脹或痛此必邪已入里表症必無或存十之一二亦須驗之於舌或黃甚或如沉香色或如灰黃色或老黃色或中有斷紋皆當下之如小承氣湯用檳榔青皮枳實元明粉生首烏等皆可若未現此等舌不宜用此等藥恐其中有濕聚太陰為滿或寒濕錯雜為痛或氣壅為脹又當以別法治之矣

再黃苔不甚厚而滑者熱未傷津猶可清熱透表若雖薄而乾者邪雖去而津受傷也苦重之藥當禁宜甘寒輕劑養之

再論其熱傳營舌色必絳深紅色也初傳絳色中兼黃白色此氣分之邪未盡也泄衛透營兩和可也純絳鮮澤者胞絡受邪也宜犀角鮮生地連翹鬱金石菖蒲等清泄之延之數日或平素心虛有痰外熱一陷里絡即閉非菖蒲鬱金等所能開須用牛黃丸至寶丹之類以開其閉恐其昏厥為痙也

再論舌絳而乾燥者火邪劫營涼血清血為要色絳而舌心乾者乃心胃火燔劫爍津液即黃連石膏亦可加入其有舌心獨絳而乾者亦胃熱而心營受灼也當於清胃方中加入清心之品否則延及於尖為津干火盛之候矣舌尖獨絳而干此心火上炎用導赤散瀉其腑若煩渴煩熱舌心干四邊色紅中心或黃或白者此非血分也乃上焦氣熱爍津急用涼膈散散其無形之熱再看其後轉變可也慎勿用血藥反致滋膩留邪至舌絳望之若干手捫之原有津液此津虧濕熱熏蒸將成濁痰蒙閉心包也舌色絳而上有黏膩似苔非苔者中挾穢濁之氣急加芳香逐之舌絳而抵齒難伸出口者痰阻舌根有內風也舌絳而光亮胃陰亡也急用甘涼濡潤之品舌絳而有碎點黃白者將生疳也大紅點者熱毒乘心也用黃連金汁其有雖絳而不鮮乾枯而痿者此腎陰涸也急以阿膠雞子黃地黃天冬等救之緩則恐涸極而無救也

再有熱傳營血其人素有瘀傷宿血在胸隔中舌色必紫而暗捫之潮濕當加散血之品如琥珀丹參桃仁丹皮等否則瘀血與熱相搏阻遏正氣遂變如狂發狂之症若紫而腫大者乃酒毒衝心紫而干晦者肝色泛也難治

舌若淡紅無色或干而色不榮者乃是胃津傷而氣無化液也當用炙甘草湯不可用寒涼藥

再有不拘何色舌生芒刺者皆是上焦熱極也當用青布拭冷薄荷水揩之即去者輕旋即生者險矣

舌苔不燥自覺悶極者屬脾濕盛也或有傷痕血跡者必問曾經搔挖否不可以有血而便為枯症仍從濕治可也再有神情清爽舌脹大不能出口者此脾濕胃熱鬱極化風而毒延於口也用大黃磨入當用劑內則舌脹自消矣

舌無苔而有如煙煤隱隱者慎不可忽視如口渴煩熱而燥者平時胃燥也不可攻之宜甘寒益胃若不渴肢寒而潤者乃挾陰病宜甘溫扶中此何以故外露而里無也

舌黑而滑者水來剋火為陰症當溫之若見短縮此腎氣竭也為難治惟加入參五味子或救萬一舌黑而乾者津枯火熾急急瀉南補北若黑燥而中心厚者土燥水竭急以鹹苦下之

若舌白如粉而滑四邊色紫絳者溫疫病初入募原未歸胃腑急急透解莫待傳入而為險惡之症且見此舌者病必見凶須要小心凡斑疹初見須用紙捻照看胸背兩脅點大而在皮膚之上者為斑或云頭隱隱或瑣碎小粒者為疹又宜見而不宜多見按方書謂斑色紅者屬胃熱紫者熱極黑者胃爛然亦必看外症所合方可斷之春夏之間濕病俱發斑疹為甚如淡紅色四肢清口不甚渴脈不洪數此非虛斑即屬陰斑或胸前微見數點面赤足冷或下利清穀此陰盛格陽於上當溫之若斑色紫而點小者心包熱也點大而紫胃中熱也斑黑而光亮者熱毒極熾雖屬不治然其人氣血充者依法治之或有可救若黑而晦者必死黑而隱隱四旁赤色者乃火鬱內伏大用清涼透發間有轉紅而可救者又有夾斑帶疹皆是邪之不一各隨其部而泄然斑屬血者恆多疹屬氣者不少斑疹皆是邪氣外露之象發出之時宜神情清爽方為外解里和如斑疹出而昏者此正不勝邪而內陷或胃津內涸之候矣

再有一種白㾦小粒如水晶色者此濕熱傷肺邪雖出而氣液枯也必得甘藥補之若未至久延氣液尚在未傷乃為濕鬱衛分汗出不徹之故當理氣分之邪枯白如骨者多凶氣液竭也

再溫熱之病看舌之後亦須驗齒齒為腎之餘齦為胃之絡熱邪不燥胃津必耗腎液且二經之血走於此處病深動血結瓣於上陽血色紫紫如干漆陰血色黃黃如醬瓣陽血若見安胃為主陰血若見救腎為要然豆瓣色者多險惟症尚不逆者猶可治否則難治矣此何故耶蓋陰下竭陽上厥也

齒若光燥如石者胃熱甚也證見無汗惡寒衛偏勝也辛涼泄衛透汗為要若如枯骨色者腎液枯也為難治若上半截潤水不上承而心火上炎也急急清心救水俟枯處轉潤為妥若咬牙齧齒者濕熱化風痙病但咬牙者胃熱氣走其絡也咬牙而脈症皆衰者胃虛無谷以內榮也此何以故虛則喜實也舌本不縮而硬牙關咬定難開者此非風痰阻絡即欲作痙症用酸物擦之即開酸走筋木來泄土故也

若齒垢如灰糕樣者胃氣無權津亡而濕濁用事多死初病齒縫流清血痛者為胃火沖激不痛者為龍火內燔齒焦無垢者死齒焦有垢者腎熱胃劫也當微下之或玉女煎清胃救腎可也

再婦人病溫與男子同但多胎前產後以及經水適來適斷大凡胎前病古人皆以四物加減用之謂恐邪來害妊也如熱極者有用井底泥及藍布浸冷覆蓋腹上等皆是護胎之意然亦須看其邪之可解而用之如血膩之藥不靈又當審察不可固執仍宜步步保護胎元恐正損邪陷也至於產後方書謂慎用苦寒恐傷已亡之陰也然亦要辨其邪能從上中解者稍從症用之亦無妨也不過勿犯下焦且屬虛體當如虛怯人病邪而治況產後當血氣沸騰之際最多空竇邪必乘虛內陷虛處受邪為難治也如經水適來適斷邪將陷於血室少陽傷寒言之詳悉不必多贅但數動與正傷寒不同仲景立小柴胡湯提出所陷熱邪棗以扶胃氣因衝脈隸屬陽明也此惟虛者為合治若熱邪陷入與血相結者當宗陶氏小柴胡湯去參加生地桃仁楂肉丹皮或犀角等若本經血結自甚必少腹滿痛輕者刺期門重者小柴胡湯去甘藥加延胡歸尾桃仁挾寒加肉桂心氣滯加香附陳皮枳殼等然熱陷血室之症多有譫語如狂之象與陽明胃熱相似此種病機最須辨別血結者身體必重非若陽明之輕便者何以故耶陰主重濁絡脈被阻身之側旁氣痹連及胸背皆為阻窒故去邪通絡正合其病往往延久上逆心包胸中痹痛即陶氏所謂血結胸也王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤桃仁原欲表裡上下一齊盡解之理此方大有巧妙焉