中醫笈成 » 典籍列表 » 醫宗金鑑 » 醫宗金鑑·訂正仲景全書

醫宗金鑑·訂正仲景全書

作者
吳謙等
朝代
底本
《欽定四庫全書·子部五·醫家類·御纂醫宗金鑑》卷一至卷二十五(掃描及文字化本

御纂醫宗金鑑卷一

訂正仲景全書傷寒論註

傷寒論後漢張機所著發明內經奧旨者也並不引古經一語皆出心裁理無不該法無不備蓋古經皆有法無方自此始有法有方啟萬世之法程誠醫門之聖書但世遠殘闕多編次傳寫之誤今博集諸家註釋採其精粹正其錯譌刪其駁雜補其闕漏發其餘蘊於以行之天下則大法微言益昭諸萬世矣

辨太陽病脈證並治上篇

太陽主表為一身之外藩總六經而統榮衛凡外因百病之襲人必先於表表氣壯則衛固榮守邪由何入經曰雖有大風苛毒勿之能害是也若表氣虛則榮衛之氣不能禦外故邪得而乘之經曰虛邪不能獨傷人必因身形之虛而後客之也陽也陰也陽邪也陰邪也邪之害人各從其類故中風則衛受之傷寒則榮受之衛分受邪則有汗為虛邪桂枝證也榮分受邪則無汗為實邪麻黃證也榮衛俱受邪均無汗皆為實邪大青龍證也大綱三法用之得當其邪立解用違其法變病百出緣風為百病之長故以風中衛列為上篇寒傷榮與風寒兩傷列為中下二篇其條目俱詳於本篇之下俾讀者開卷了然有所遵循也

01

太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒

【註】 太陽膀胱經也太陽之為病謂太陽膀胱經之所為病也太陽主表表統榮衛風邪中衛寒邪傷榮均表病也脈浮表病脈也頭項強痛惡寒表病證也太陽經脈上額交巔入絡腦還出別下項連風府故邪客其經必令頭項強痛也惡寒者因風寒所傷故惡之也首揭此條為太陽病之提綱凡上下三篇內稱太陽病者皆指此脈證而言也

【按】 榮衛二者皆胃中後天之穀氣所生其氣之清者為榮濁者為衛衛即氣之慓悍者也榮即血中之精粹者也以其定位之體而言則曰氣血以其流行之用而言則曰榮衛榮行脈中故屬於陰也衛行脈外故屬於陽也然榮衛之所以流行者皆本乎腎中先天之一氣故又皆以氣言曰榮氣 衛氣也

【集註】 滑壽曰脈在肉上行主表也

方有執曰表即皮膚榮衛麗焉故脈見尺寸俱浮知病在太陽表也頸後也惡寒者該風而言也風寒初襲而鬱於表不能再勝風寒之外忤故畏惡之

程應旄曰太陽經之見證莫確於頭痛惡寒故首揭之

吳人駒曰頭為三陽之通位項為太陽之專位有所障礙不得如常之柔和是為強痛

02

太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風

【註】 太陽病即首條脈浮頭項強痛而惡寒之謂也衛為表陽風屬陽邪風邪中人則衛受之從其類也風中於衛即發熱者以風皆陽其性本熱故變熱甚捷不似傷寒待其閉鬱而始熱也衛病不能固表又為陽邪所蒸故腠理疎而汗出也汗出表虛為風所忤故惡風也風性柔軟故脈緩也此承上條言太陽病又兼見此脈證者名曰中風以為中風病之提綱後凡稱中風者皆指此脈證而言也

【集注】 方有執曰脈緩即下文陽浮而陰弱之謂言既有如首條所揭之太陽病加之發熱汗出惡風而脈緩者則其病乃是觸犯於風所致故名中風

汪琥曰中風非東垣所云中府中藏中血脈之謂蓋中字與傷字同義仲景論中不直言傷風者恐後學不察以咳嗽鼻塞聲重之傷風混同立論故以中字別之也脈緩當作浮緩看浮是太陽病脈緩是中風脈中篇緊脈亦當倣此

03

太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱鼻鳴乾嘔者桂枝湯主之

【註】 太陽中風即上二條合而言之又詳舉其證以出其治也後凡稱太陽中風者皆指此脈此證也陰陽指榮衛而言非指尺寸浮沈也陽浮即越人曰三菽之浮肺之浮也肺主皮毛取之而得者即衛分之浮也六菽之浮心之浮也心主血脈取之而得者即榮分之浮也榮分之浮較之衛分之浮則無力而弱故曰陽浮而陰弱也衛為風客則衛邪強而發熱矣故曰陽浮者熱自發榮受邪蒸則榮不固而汗出矣故曰陰弱者汗自出榮衛不和則肌表疎緩故有嗇嗇之惡寒淅淅之惡風翕翕之發熱也然在皮膚之表非若傷寒之壯熱無汗惡寒雖近烈火而不減惡風雖處密室而仍畏也皮毛內合於肺皮毛不固風邪侵肺則氣壅而鼻鳴矣胸中者陽氣之本衛陽為風邪所干不能敷布則氣上逆而為乾嘔矣故宜桂枝湯解肌固表調和榮衛也

【集註】 程應旄曰嗇嗇惡寒者肌被寒侵怯而斂也淅淅惡風者肌因風灑疎難禦也翕翕發熱者肌得熱蒸合欲揚也嗇嗇淅淅翕翕字俱從皮毛上形容較之傷寒之見證自有浮深之別

桂枝湯方 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草(炙)三兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚

右五味㕮咀三味以水七升微火煮取三升去滓適寒溫服一升服已須臾啜熱稀粥一升餘以助藥力溫覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流漓病必不除若一服汗出病差停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服當小促其間半日許令三服盡若病重者一日一夜服周時觀之服一劑盡病證猶在者更作服若汗不出者乃服至二三劑禁生冷黏滑肉麵五辛酒酪臭惡等物

【按】 桂枝湯方桂枝下有去皮二字夫桂枝氣味辛甘全在於皮若去皮是枯木矣如何有解肌發汗之功宜刪此二字後倣此

【方解】 名曰桂枝湯者君以桂枝也桂枝辛溫辛能發散溫通衛陽芍藥酸寒酸能收斂寒走榮陰桂枝君芍藥是於發汗中寓斂汗之旨芍藥臣桂枝是於和榮中有調衛之功生薑之辛佐桂枝以解表大棗之甘佐芍藥以和中甘草甘平有安內攘外之能用以調和中氣即以調和表裏且以調和諸藥以桂芍之相須薑棗之相得借甘草之調和陽表陰裏氣衛血榮並行而不悖是剛柔相濟以相和也而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力蓋穀氣內充不但易為釀汗更使已入之邪不能少留將來之邪不得復入也又妙在溫覆令一時許漐漐微似有汗是授人以微汗之法也不可令如水流漓病必不除是禁人以不可過汗之意也此方為仲景群方之冠乃解肌發汗調和榮衛之第一方也凡中風傷寒脈浮弱汗自出而表不解者皆得而主之其他但見一二證即是不必悉具故麻青龍發汗諸劑咸用之也若汗不出麻黃證也脈浮緊麻黃脈也固不可與桂枝湯然初起無汗已用麻黃發汗汗解後復煩脈浮數者與下後脈仍浮氣上衝者及下後下利止而身痛不休者經中皆用此以解外誠以此時表雖未解腠理已疎邪不在皮毛而在肌肉且經汗下津液已傷故脈證雖同麻黃而主治當屬桂枝也粗工妄謂桂枝湯專治中風不治傷寒使人疑而不用又謂專走肌表不治他病不知此湯倍芍藥生薑加人參名桂枝新加湯用以治榮表虛寒肢體疼痛倍芍藥加飴糖名小建中湯用以治裏虛心悸腹中急痛再加黃耆名黃耆建中湯用以治虛損虛熱自汗盜汗因知仲景之方可通治百病也適寒溫服啜熱稀粥以助藥力欲使穀氣內充易為釀汗也溫覆令一時許微似有汗不令如水流漓謂不可過汗也蓋取汗在不緩不急不多不少緩則邪必留連急則邪反不盡汗多則亡其陽汗少則病必不除若一服汗出病差謂病輕者初服一升病即解也停後服不必盡劑謂不可再服第二升恐其過也若不汗更服依前法謂初服不汗出未解再服一升依前法也又不汗後服謂病仍不解後服第三升也小促其間半日許令三服盡謂服此第三升當小促其服亦不可太緩以半日三時許為度令三服盡始適中其服之宜也若病重者初服一劑三升盡病不解再服一劑病猶不解乃更服三劑以一日一夜周十二時為度務期汗出病解而後已後凡有曰依服桂枝湯法者即此之謂也

04

太陽病發熱汗出者此為榮弱衛強故使汗出欲救邪風者宜桂枝湯

【註】 此釋上條陽浮陰弱之義也經曰邪氣盛則實精氣奪則虛衛為風入則發熱邪氣因之而實故為衛強是衛中之邪氣強也榮受邪蒸則汗出精氣因之而虛故為榮弱是榮中之陰氣弱也所以使發熱汗出也欲救邪風者宜桂枝湯

【集註】 方有執曰上言陽浮而陰弱此言榮弱衛強衛強即陽浮榮弱即陰弱彼此互言而互相發明者也救者解救救護之謂不曰風邪而曰邪風者以本體言也

05

病人藏無他病時發熱自汗出而不愈者此衛氣不和也先其時發汗則愈宜桂枝湯

【註】 此釋上條榮衛不和之證而又就其時發熱汗出者以明其治也裏也無他病謂裏無他病也有時發熱有時不熱有時汗出有時不汗出其表病流連而不愈者非榮不和是衛強不與榮和也當於未熱未汗之時預用桂枝湯解肌發汗迎而奪之以遏其勢則熱退汗斂而病自愈矣

【集註】 方有執曰時以暫言衛氣不和者表有邪風而不和也先其時者言於未發熱之先也

程知曰陰虛諸病亦時發熱自汗若裏無他病而時熱自汗則為衛受風邪未得解散宜於將發之時先用桂枝湯乘其欲動而擊之程應旄曰桂枝為解肌之劑而有時云發汗者何也以其能助衛氣升騰使正氣得宣而汗出與麻黃湯逐邪氣使汗從外洩者不同

汪琥曰及其發熱自汗之時用桂枝湯發汗則愈苟失其時則風邪入裏病熱必深桂枝湯非所宜矣

06

病常自汗出者此為榮氣和榮氣和者外不諧以衛氣不共榮氣諧和故爾以榮行脈中衛行脈外復發其汗榮衛和則愈宜桂枝湯

【註】 此又釋上條榮衛所以不和之義也言病有時常自出汗者此為榮氣已和也榮氣和而熱仍不解者則是衛外之氣猶不諧而不與榮氣共和諧也所以榮氣雖和而時時自汗出病猶不解也蓋以榮行脈中衛行脈外衛不和則榮雖和而病不解故復發其汗以抑衛而和榮榮衛和而病自愈矣亦宜桂枝湯

【集註】 方有執曰此與上條同上以暫言此言常者謂無時不然也上言藏藏為陰而主裏此言榮榮亦陰而主裏以暫言故其詞略以常言故其詞詳兩相互發義不殊也

喻昌曰此明衛受邪風榮自汗出之理凡汗出榮和而發熱不解是衛強不與榮和也復發其汗俾風邪從肌竅外出斯衛不強而與榮和矣正如中酒發狂酒去其人帖然也榮受寒邪不與衛和宜麻黃湯亦然

吳人駒曰上條發作有時此時無時而不自汗出但熱不解者亦屬榮衛不和蓋榮衛相得之為和而榮不得獨為之和也

張錫駒曰衛氣者所以肥腠理司開闔衛外而為固也今受邪風不能衛外故常自汗出而熱不解此為榮氣和而衛不和也

魏荔彤曰前以桂枝解肌者和其衛而時發熱之熱止此以桂枝發汗者和其衛而常自汗之汗止蓋發其表而熱解矣故總結之曰榮衛和則愈

07

太陽病初服桂枝湯反煩不解者先刺風池風府卻與桂枝湯則愈

【註】 太陽病服桂枝湯外證不解者可更作服今初服不惟不解而反加煩是表邪太盛若遽與桂枝恐更生煩熱故宜先行刺法疏其在經邪熱然後卻與桂枝發其肌腠風邪俾外內調和自然汗出而解矣

【集註】 方有執曰桂枝全在服法發汗切要如經若服不如法汗不如經病必不除所以反煩反者轉也言轉加熱悶也風池穴在耳後陷者中按之引於耳中手足少陽脈之會刺可入同身寸之四分風府穴在項上入髮際同身寸之一寸大筋內宛宛中督脈陽維二經之會刺可入同身寸之四分

張志聰曰風池風府雖非太陽穴道乃屬太陽經脈所循之部故刺之以衰太陽之病勢魏荔彤曰恐誤認此為已傳之躁煩故標出以示人言不解則太陽之證俱在但添一煩知其非傳裏之煩而仍為表未解之煩也

08

欲自解者必當先煩乃有汗而解何以知之脈浮故知汗出解也

【註】 汗之不解而煩太陽證仍在者是表邪盛也有陽明證者是裏熱盛也然亦有欲自解而未解先煩者則又為邪正相爭作汗之兆也當其煩時解與不解固不可定但診其六脈俱浮則知邪欲還表當汗出而解矣

【集註】 程知曰天地鬱蒸而雨作人身煩悶而汗作當以脈浮決之設脈不浮則煩又為入裏之候矣

程應旄曰如診得脈浮即是邪還於表之兆切勿妄治其煩使汗卻而當解者反不解也

沈明宗曰夫自解證有從衂解有從下血而解有從下利而解有從小便暗除而解者此即太陽戰汗之一端或從脈辨或從證參仲景妙義散見諸篇務必合參則備

09

病六七日手足三部脈皆至大煩而口噤不能言其人躁擾者必欲解也

【註】 病至六七日手足陰陽三部脈皆至而浮忽然大煩口噤不能言躁擾不寧者此邪正俱實爭勝作汗之象故曰必欲解也

【集註】 成無己曰手足三部皆脈至為正氣盛邪氣雖甚必欲解也

10

若脈和其人大煩目重臉內際黃者此欲解也

【按】 臉字當是眼弦也作臉字非

【註】 脈和而大煩者其解未可卜也若其人目重瞼者是瞼覆下垂目欲合也為陰來濟陽之兆內際黃者為胃氣來復之徵故曰此欲解也

11

問曰脈病欲知愈未愈者何以別之答曰寸口關上尺中三處大小浮沉遲數同等雖有寒熱不解者此脈陰陽為和平雖劇當愈

【註】 脈偏勝則病脈和平則愈今寸口關上尺中三部脈俱見浮沉遲數大小同等陰陽和平之象即有寒熱不解之病雖劇亦當愈也

【集註】 內經寸口人迎兩者相應若引繩大小齊等者名曰平人

程知曰大小浮沈遲數同等謂三部九候無相失也蓋大不甚大不甚小不甚浮不甚沈不甚遲不甚數為沖和平等之象也

12

病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者發於陰也發於陽者七日愈發於陰者六日愈以陽數七陰數六故也

【註】 病謂中風傷寒也有初病即發熱而惡寒者是謂中風之病發於衛陽者也有初病不發熱而惡寒者是謂傷寒之病發於榮陰者也發於陽者七日愈發於陰者六日愈以陽合七數陰合六數也

【集註】 方有執曰此推原中原傷寒之所以始以要其所以終之意凡在太陽皆惡寒也發起也愈瘳也

程知曰此辨太陽病有發熱有不發熱之故也陽也亦陽也陰也亦陰也中風傷寒均為表證而風入衛則邪發於陽而為熱寒入榮則邪發於陰而不即熱陽行速故常過經而遲愈一日陰行遲故常循經而早愈一日觀此則風寒之辨了然矣

魏荔彤曰風傷衛寒傷榮既在太陽則未有不發熱者但遲速有間耳至於惡寒則同也發於陽發於陰之義不過就風為陽衛亦陽寒為陰榮亦陰而言殊未及於三陰也

13

問曰凡病欲知何時得何時愈答曰假令夜半得病者明日日中愈日中得病者夜半愈何以言之日中得病夜半愈者以陽得陰則解也夜半得病明日日中愈者以陰得陽則解也

【註】 凡病之起不外乎陰陽以為病非陽勝陰即陰勝陽凡病之愈亦不外乎陰陽以為和非陽得陰解即陰得陽解陽得陰解者謂日中得病今日夜半愈也陰得陽解者謂夜半得病明日日中愈也

【集註】 方有執曰日中夜半以大略言餘時可倣此意而推也

14

太陽病頭痛至七日已上自愈者以行其經盡故也若欲作再經者鍼足陽明使經不傳則愈

【註】 太陽病頭痛至七日已上自愈者以行其經盡故也謂太陽受病其邪傳行六日三陽三陰經盡至七日已上三陽三陰之病日衰大邪皆去此不作再經故自愈也再者再傳陽明經也謂其邪已傳經盡熱盛不衰欲再轉屬陽明故也鍼足陽明以泄其熱使其一邪不再傳則愈矣

【集註】 方有執曰七日已上者該六日而言也

魏荔彤曰方有執謂鍼以遏其邪喻昌謂鍼以竭其邪言遏言竭皆言泄之也凡鍼刺者泄其盛氣也故前言刺風池風府亦主泄其風邪暴甚之意因刺法乃治熱之善策不欲人妄施汗溫三法也言足陽明自是胃之經穴必有實欲再傳之勢方可刺之

閔芝慶曰太陽受病以次而終於厥陰為傳經盡諸經受病至七日已上自愈者為行其經盡故也今有自太陽再傳之說若果傳遍六經厥陰再傳太陽太陽再傳陽明則何不於厥陰未傳太陽之前預鍼太陽而必待傳陽明然後鍼陽明哉於此可知三陰從無再傳太陽之病但轉屬陽明耳

15

風家表解而不了了者十二日愈

【註】 風家謂太陽中風也表解謂用桂枝湯病已解也不了了者不清楚也言用桂枝湯其表已解而猶不清楚者在經餘邪未盡耳十二日經盡之時餘邪盡自然愈也

【集註】 魏荔彤曰此條申明太陽中風病愈後風邪留滯之證應聽其自愈也

16

太陽病頭痛發熱汗出惡風者桂枝湯主之〔重出衍文〕桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與也常須識此勿令誤也

【註】 夫桂枝湯本為解肌中風表虛之藥也若其人脈浮緊發熱汗不出者乃傷寒表實之病不可與也當須識此為麻黃湯證必令誤與桂枝湯也

【集註】 程應旄曰可與不可與在毫釐疑似之間誤多失之於倉卒須常將榮衛之分別處兩兩互勘陰陽不悖虛實了然不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風矣

17

若酒客病不可與桂枝湯得之則嘔以酒客不喜甘故也

【註】 酒客謂好飲之人也酒客病謂過飲而病也其病之狀頭痛發熱汗出嘔吐乃濕熱薰蒸使然非風邪也若誤與桂枝湯服之則嘔以酒客不喜甘故也

【集註】 成無己曰酒客內熱喜辛而惡甘桂枝湯甘酒客得之則中煩而嘔

18

凡服桂枝湯吐者其後必吐膿血也

【註】 凡酒客得桂枝湯而嘔者以辛甘之品能動熱助涌故也若其人內熱素盛服桂枝湯又不即時嘔出則益助其熱所以其後必吐膿血也然亦有不吐膿血者則是所傷者輕而熱不甚也

【集註】 劉宏璧曰桂枝氣味甚簿酒客不可與者舉一以例其餘也庸工不得其解每遇熱盛之人但去桂枝於甘辛極熱之類全無顧忌仲景豈意後人如此之愚哉即如產後不宜寒涼所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒今祇知除去白芍於三黃寒涼等藥反恣用無忌殊不知聖人一語該括無窮味薄者尚不可與其味厚者可知微寒者既在宜禁而大寒者尤所當戒世俗不能引申觸類徒以鹵莽減裂為事可見上古醫書非精詳玩味烏能有得耶

19

太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯主之

【註】 太陽中風本當解肌若大發其汗如水流漓因而遂漏不止其人必腠理大開表陽不固故惡風也液傷於內膀胱津少故小便難也液傷於外復加風襲故四肢微急難以屈伸也宜桂枝加附子湯主之服依桂枝湯法者是於固陽斂液中和榮衛解風邪也

【集註】 方有執曰此太陽中風誤汗之變證小便難者以汗漏不止必亡陽亡津液亡陽則氣不足亡津液則水道枯竭且小便者膀胱所司也膀胱本太陽經而為諸陽主氣氣不足則化不行矣

程知曰此陽氣與陰液兩亡復加外風襲入與真武證微細有別真武湯是救裏寒亡陽之失急於回陽者桂枝加附子湯是救表寒漏風之失急於溫經者

桂枝加附子湯方 於桂枝湯方內加附子一枚餘依桂枝湯法

【集解】 柯琴曰是方以附子加入桂枝湯中大補表陽也表陽密則漏汗自止惡風自罷矣汗止津回則小便自利四肢自柔矣汗漏不止與大汗出同而從化變病則異服桂枝麻黃湯大汗出後而大煩渴是陽陷於裏急當救陰故用白虎加人參湯服桂枝麻黃湯發汗遂漏不止而不煩渴是亡陽於外急當救陽故用桂枝加附子湯要之發汗之劑用桂枝不當則陽陷於裏者多用麻黃不當則陽亡於外者多因桂枝湯有芍藥而無麻黃故雖汗大出而元府尚能自閉多不致亡陽於外耳

20

服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之

【註】 大煩渴陽明證也洪大陽明脈也中風之邪服桂枝湯大汗出後不解大煩渴脈洪大者是邪已入陽明津液為大汗所傷胃中乾燥故也宜與白虎加人參湯清熱生津而煩渴自除矣

【集註】 張璐曰白虎湯實解內蒸之熱非治外輕之熱也昔人以石膏辛涼能解利陽明風熱若不佐以麻葛之品何以走外此說似是而實非蓋陽明在經之邪縱使有大熱而不煩渴自有葛根湯桂枝加葛根湯等治法並無借於石膏

白虎加人參湯方 見陽明篇

21

太陽病三日發汗不解蒸蒸發熱者屬胃也調胃承氣湯主之

【註】 太陽病三日發汗後熱不解若仍陣陣發熱有汗而不解者是太陽表證未罷也則當以桂枝湯和之今蒸蒸發熱有汗而不解者乃屬陽明裏證不和也故用調胃承氣湯

【集註】 程應旄曰太陽病三日經期尚未深也何以發汗不解便屬胃也蓋以胃燥素盛故他表症雖罷而汗與熱仍不解也第徵其熱如炊籠蒸蒸而盛則知其汗必連綿濈濈而來此即大便已鞕之徵故曰屬胃也熱雖聚於胃而未見潮熱讝語等證主以調胃承氣湯者於下法內從乎中治以其為日未深故也

汪琥曰言太陽病不可拘以日數但見屬胃之證即可下也病方三日曾經汗矣其熱自內騰達於外非表邪不解乃太陽之邪轉屬於胃病熱不能解也

調胃承氣湯方 見陽明篇

22

太陽病發汗後大汗出胃中乾煩躁不得眠欲得飲水者少少與飲之令胃氣和則愈若脈浮小便不利微熱消渴者五苓散主之

【註】 太陽病發汗後或大汗出皆令人津液內竭胃中乾煩躁不得眠欲得飲水當少少與之以滋胃燥令胃氣和則可愈也倘與之飲胃仍不和若脈浮小便不利微熱消渴者則是太陽表邪未罷膀胱裏飲已成也經曰膀胱者津液之府氣化則能出矣今邪熱燻灼燥其現有之津飲水不化絕其未生之液津液告匱求水自救所以水入即消渴而不止也用五苓散者以其能外解表熱內輸水府則氣化津生熱渴止而小便利矣

【集註】 張兼善曰白虎治表證已解邪傳裏而煩渴者今脈浮身有微熱而渴乃表邪未得全解故用五苓借桂枝之辛散和肌表以解微熱也澤二苓之淡滲化水生津以止燥渴也

喻昌曰脈浮當用桂枝何以變用五苓耶蓋熱邪得水雖不全解勢必衰其大半所以熱微兼小便不利證成消渴則蓄飲證具故不從單解而從兩解也凡飲水多而小便少謂之消渴裏熱飲盛不可單用桂枝解肌故兼以利水惟五苓有全功耳

程應旄曰微熱字對下條發熱字看彼以發熱在表則知犯本未深故邪熱蓄而拒水此曰微熱則表熱犯本已深故熱邪結而耗液所以不惟與水與五苓主治有別而前五苓後五苓主治亦俱有別也

23

中風發熱七日不解而煩者有表裏證渴欲飲水水入則吐者名曰水逆五苓散主之

【註】 中風發熱七日不解而煩者是有表證也渴欲飲水水入則吐者是有裏證也若渴欲飲水水入即消如前條之胃乾少少與飲令胃和則愈今渴欲飲水水入不消上逆而吐故名曰水逆原其所以吐之之由則因邪熱入裏與飲相傳三焦失其蒸化而不能通調水道下輸膀胱以致飲熱相格於上水無去路於下故水入則吐小便必不利也宜五苓散辛甘淡滲之品外解內利多服暖水令其汗出尿通則表裏兩解矣

【集註】 方有執曰中風發熱必自汗出六七日不解而煩者汗出過多亡津液而內燥也表以外證未罷言裏以煩渴屬府言欲飲水者燥甚而渴希救故也水入則吐者伏飲內作故外水不得入也蓋飲亦水也以水得水湧溢而為格拒所以謂之水逆與五苓散兩解表裏汗出而愈也

喻昌曰傷風證原有汗以其有汗也延至日久不行解肌之法汗出雖多徒傷津液表終不解轉增煩渴邪入於府飲水則吐名曰水逆乃熱邪挾積飲上逆故外水格而不入也服五苓飲熱湯得汗則表裏俱解是一舉而兩得也

五苓散方 豬苓(去黑皮)十八銖 茯苓十八銖 澤瀉一兩六銖 白朮十八銖 桂半兩

右五味為散更於臼中杵之白飲和方寸匕服之日三服多飲暖水汗出愈

【方解】 是方也乃太陽邪熱入府水氣不化膀胱表裏藥也一治水逆水入則吐一治消渴水入則消夫膀胱者津液之府氣化則能出矣邪熱入之與水合化為病若水盛於熱則水壅不化水蓄於上故水入則吐乃膀胱之氣化不行致小便不行也若熱盛於水則水為熱灼水耗於上故水入則消乃膀胱之津液告竭致小便無出也二證皆小便不利故均得而主之若小便自利者不可用恐重傷津液以其屬陽陰之裏故不可用也由此可知五苓散非治水熱之專劑乃治水熱小便不利之主方也君澤瀉之鹹寒鹹走水府寒勝熱邪佐二苓之淡滲通調水道下輸膀胱則水熱並瀉也用白朮之燥濕健脾助土為之隄防以制水也用桂之辛溫宜通陽氣蒸化三焦以行水也澤瀉得二苓下降利水之功倍則小便利而水不蓄矣自朮借桂上升通陽之效捷則氣騰津化渴自止也若發熱不解以桂易桂枝服後多服暖水令汗出愈是知此方不止治停水小便不利之裏而猶解停水發熱之表也加人參名春澤湯其意專在助氣化以生津加茵陳名茵陳五苓散治濕熱發黃表裏不實小便不利者無不效也

【集解】 程應旄曰太陽為標膀胱為本中風發熱標受邪也六七日不解標邪轉入膀胱矣是謂犯本五苓散與黃麻桂枝二湯雖同為太陽經之藥一則解肌而治表一則利小便而治裏標與本所主各有別矣

【按】 此條謂有表裏證者非發熱有汗口乾煩渴水入則消小便自利太陽陽明之表裏證也乃發熱無汗口潤煩渴水入則吐小便不利太陽膀胱之表裏證也此病雖未發明無汗小便不利之證若汗出小便利則渴飲之水得從外越下出必無水逆之證仲景用五苓散多服暖水令汗出愈其意在利水發汗故知必有無汗小便不利之證也

24

太陽病小便利者以飲水多必心下悸小便少者必苦裏急也

【註】 太陽初病不欲飲水將傳陽明則欲飲水此其常也今太陽初病即飲水多必其人平素胃燥可知設胃陽不衰則所飲之水亦可以敷布於外作汗而解今飲水多而胃陽不充即使小便利亦必停中焦而為心下悸若更小便少則水停下焦必苦裏急矣

【集註】 方有執曰飲水多而心下悸者心為火藏水多則受制也小便少則水停所以裏急也

汪琥曰太陽病小便利者是膀胱之府無邪熱也若其人飲水多此熱在上焦心火亢甚小便雖利而渴飲水多則水停犯火必心下悸若其人飲水多而小便少此熱在下焦為太陽邪熱隨經入府水積不行膀胱之裏必苦急也

25

發汗後飲水多必喘以水灌之亦喘

【註】 上條未發汗飲水多胃熱津少也此條發汗後飲水多津亡胃乾也而不病心下悸苦裏急者蓋以水不停於中焦下焦而停於上焦所以攻肺必作喘也水灌者以水澆洗也飲水多者必喘是飲冷冷傷於內也以水灌之亦喘者是形寒寒傷於外也均傷肺故俱喘

【集註】 魏荔彤曰此申明本條喘急一證有因水而成者蓋渴而飲水多之喘與不渴而灌之亦喘其由雖不同而致病則一也

26

發汗後不可更行桂枝湯汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯

【註】 太陽病下之後微喘者表未解也當以桂枝加厚朴杏仁湯解太陽肌表而治其喘也太陽病桂枝證醫反下之下利脈促汗出而喘表未解者當以葛根黃連黃苓湯解陽明之肌熱而治其喘也今太陽病發汗後汗出而喘身無大熱而不惡寒者知邪已不在太陽之表且汗出而不惡熱知邪亦不在陽明之裏其所以汗出而喘即無大熱又不惡寒是邪獨在太陰肺經故不可更行桂枝湯可與麻黃杏子甘草石膏湯發散肺邪而汗喘自止矣

麻黃杏仁甘草石膏湯方 麻黃(去節)四兩 杏仁(去皮尖)五十枚 甘草(炙)二兩 石膏(綿裹碎)半觔

右四味以水七升先煮麻黃減二升去白沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升

【集註】 柯琴曰石膏為清火之重劑青龍白虎皆賴以建功然用之不當適足以召禍故青龍以無汗煩燥得薑桂以宣衛外之陽白虎以有汗煩渴須粳米以存胃中之液今但內熱而無外寒故不用薑桂喘不在胃而在肺故不需粳米其意重在存陰不慮其亡陽也故於麻黃湯法桂枝之監制取麻黃之專開杏仁之降甘草之和倍石膏之寒除內蘊之實熱斯溱溱之汗出而內外之煩熱與喘悉除矣

27

下後不可更行桂枝湯若汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯

【註】 此詳上條受病兩途同乎一治之法也又有下後身無大熱汗出而喘者知邪亦不在表而在肺故亦不可更行桂枝湯可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也彼之汗後喘此之下後喘雖其致病之因不同而其所見之證不異所以從其證不從其因均用此湯亦喘家急則治其標之法也

【集註】 方有執曰汗與下雖殊其為反誤致變之喘則一惟其喘一故同歸一治也

28

太陽中風(下)利嘔逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出發(作)有時頭痛心下痞鞕滿引脇下痛乾嘔短氣汗出不惡寒者此表解裏未和也十棗湯主之

【按】 下利之當是若是豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎惟其大便不利痞鞕滿痛始屬裏病小便不利嘔逆短氣始屬飲病乃可攻也發作之當是若無熱汗出乃少陰陰邪寒飲真武湯證也字與上下句文義皆不相屬

【註】 太陽中風表邪也不利嘔逆裏飲也表邪解者乃可攻飲也審其人微汗漐漐不輟發熱有時頭痛若仍惡寒是表未解尚不可攻若不惡寒則為表已解矣而更見裏未和之心下痞鞕滿引脇下痛乾嘔短氣水蓄無所從出之急證故逕以十棗湯峻劑直攻水之巢穴而不疑也

【按】 傷寒表未解水停心下嘔逆者是寒束於外水氣不得宣越也宜小青龍湯汗而散之中風表未解水停心下而吐者是飲格於中水氣不得輸洩也宜五苓散散而利之此皆表未解不可攻裏之飲證也至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方皆治飲家有表裏證者十棗湯治頭痛發熱汗出不惡寒之表已解而有痞鞕滿痛之裏未和故專主攻裏也桂枝去芍藥加白朮茯苓湯治頭痛發熱無汗之表未解而兼有心下滿微痛之裏不和故不主攻裏當先解表也然其心下鞕滿痛之微甚亦有別矣

【集註】 杜任曰十棗湯惟壯實者宜之 不宜輕用

方有執曰乃可攻之以上喻人勿妄下早之意漐漐汗出至短氣言證雖有裏猶未可下直至汗出不惡寒方是承上起下言當下以出其治也

喻昌曰此證與結胸頗同但結胸者邪結於胸其位高此在心下及脇其位卑然必表解乃可攻之亦與攻結胸之戒不殊也藥用十棗亦與陷胸湯相仿因傷寒下法多為胃實而設胃實者邪熱內盛不得不用消黃以蕩滌之今證在胸脇而不在胃則蕩滌之藥無所用故取蠲熱逐飲於胸脇之間以為下法

張志聰曰頭痛表證也然亦有在裏者如傷寒不大便五六日頭痛有熱者與承氣湯與此節之汗出不惡寒而頭痛為表解裏有飲用十棘湯則凡遇風寒頭痛表未解之證當審別矣

程應旄曰所可惑者頭痛外惟身汗一證表裏難辨汗出發熱惡寒則微有表若汗出發熱不惡寒則祇從不惡寒處認證知表已解裏氣為飲邪搏結不和雖頭痛亦屬裏邪上攻非關表也

魏荔彤曰太陽之邪既入裏宜下矣又有不下胸膈不下腸胃而下心與脇下者較下結胸部位稍卑較下胃實部位又稍高此下中之又一法也須認明同一下也證不同而法自別蓋太陽陽明之交必辨表裏而施汗下彼之在裏應下乃邪熱挾食物為胃實此之在裏應下乃邪熱挾水飲為飲實二者俱必待表解而後下此大同也

十棗湯方 芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(擘)十枚

右三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去滓內藥末強人服一錢匕羸人服半錢溫服之平旦服若下少病不除者明日更服加半錢得快下利後糜粥自養

【方解】 仲景治水之方種種不同此其最峻者也凡水氣為患或喘或咳或悸或噎或吐或利病在一處而止此則水邪留於中心腹脇下痞滿鞕痛三焦升降之氣阻隔難通此時表邪已罷非汗散之法所宜裏飲實盛又非淡滲之品所能勝非選逐水至峻之品以直折之則中氣不支束手待斃矣甘遂芫花大戟三味皆辛苦氣寒而稟性最毒並舉而用之氣味相濟相須故可直攻水邪之巢穴決其瀆而大下之一舉而患可平也然邪之所湊其氣必虛以毒藥攻邪必傷及脾胃使無沖和甘緩之品為主宰則邪氣盡而大命亦隨之矣然此藥最毒至峻參朮所不能君甘草又與之反故選十棗之大而肥者以君之一以顧其脾胃一以緩其峻毒得快利後糜粥自養一以使穀氣內充一以使邪不復作此仲景用毒攻病之法盡美又盡善也昧者惑於甘能中滿之說而不敢用豈知承制之理乎

29

太陽病外證未解不可下也下之為逆欲解外者宜桂枝湯

【註】 太陽病外證未解者謂桂枝湯之表證未解也凡表證未解無論已汗未汗雖有可下之證而非在急下之例者均不可下下之為逆也欲解外者仍宜桂枝湯主之

【集註】 王肯堂曰但有一毫頭痛惡寒 即為表證未解不可下也

程應旄曰若下後外證未解者仍當解外有的證用是藥不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也

汪琥曰下之為逆逆者為病在外而反攻其內於治法為不順也

30

太陽病先發汗不解而復下之脈浮者不愈浮為在外而反下之故令不愈今脈浮故知在外當須解外則愈宜桂枝湯

【註】 太陽病先發汗表未解仍宜汗之而復下之治失其宜矣脈浮者不愈蓋以脈浮邪在外而反下之故令不愈也今誤下未成逆脈仍浮故知邪尚在外仍宜桂枝湯解外則愈也

【集註】 程應旄曰愈不愈辨之於脈其愈者必其脈不浮而離於表也若脈浮者知尚在表則前此之下自是誤下故令不愈從前之誤不必計較只據目前目前之證不必計較只據其脈脈若浮知尚在外雖日久尚須解外則愈有是脈用是藥亦不以既下而遂以桂枝湯為不中與也

31

本發汗而復下之此為逆也若先發汗治不為逆本先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆

【註】 立治逆之法不外乎表裏而表裏之治不外乎汗下病有表裏證者當審其汗下何先先後得宜為順失宜為逆若表急於裏本應先汗而反下之此為逆也若先汗而後下治不為逆也若裏急於表本應先下而反汗之此為逆也若先下而後汗治不為逆也

【集註】 程知曰言汗下有先後緩急不得倒行逆施汪琥曰治傷寒之法表證急者即宜汗裏證急者即宜下不可拘拘於先汗而後下也汗下得宜治不為逆

32

太陽病下之其脈促不結胸者此為欲解也脈浮者必結胸脈緊者必咽痛脈弦者必兩脇拘急脈細數者頭痛未止脈沈緊者必嘔脈沉滑者協熱利脈浮滑者必下血

【按】 脈促當是脈浮」,始與不結胸為欲解之文義相屬脈浮當是脈促」,始與論中結胸胸滿同義脈緊當是脈細數」,脈細數當是脈緊」,始合論中二經本脈脈浮滑當是脈數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈數滑是論中下膿血之脈細玩諸篇自知

【註】 病在太陽誤下為變不同者皆因人之藏氣不一各從所入而化故不同也誤下邪陷當作結胸反不結胸其脈浮此裏和而不受邪邪仍在表為欲解也若脈促者為陽結實邪之脈故必結胸也脈細數少陰邪熱之脈咽痛少陰邪熱之證誤下邪陷少陰法當從少陰治也脈弦少陽之脈兩脇拘急少陽之證誤下邪陷少陽法當從少陽治也脈緊太陽脈頭痛太陽證誤下邪仍在表法當從太陽治也脈沉緊寒邪入裏之脈欲嘔胃陽格拒之證有表誤下邪陷在胃法當從陽明治也脈沉滑宿食脈有表誤下協熱入裏下利法當從協熱下利治也脈數滑積熱脈有表誤下邪陷入陰傷榮下血法當從下膿血治也

【按】 脈促固陽脈也若促而有力為實則為結胸實邪之證若促而無力為虛則為胸滿虛邪之證故論中有脈促結胸頭汗小潮熱者用陷胸湯攻之脈促胸滿汗出微惡寒者用桂枝去芍藥加附子湯溫之觀此促脈虛實治法則可以類推矣

【按】 咽痛少陰寒熱俱有之證也咽乾腫痛者為熱不乾不腫而痛者為寒故少陰論中有甘桔湯通脈四逆湯二治法也

【集註】 方有執曰凡在太陽皆表證也誤下則變證雜出而不可以一途拘之

程知曰不宜下而下之諸變不可勝數此之謂也今咽痛脇急欲嘔是寒邪入裏之變頭痛熱利下血是風邪入裏之變所以然者脈浮滑數為陽沉弦緊細為陰也

程應旄曰據脈見證各著一必字見勢所必然考其源頭總在太陽病下之而來故雖有已成壞病未成壞病之分但宜以活法治之不得據脈治脈據證治證也

33

太陽病三日不能臥但欲起心下必結脈微弱者此本有寒分也反下之若利止必作結胸未止者四日復下之此作協熱利也

【按】 四日復下之當是上文利未止豈有復下之理乎細玩自知是必傳寫之誤

【註】 太陽病謂頭項強痛而惡寒也二日見不得臥但欲起之證謂已傳陽明也心下胃之分也必結謂胃分必有結也若脈實大乃胃分有熱而結也則當下之今脈微弱是胃分有寒而結也法不當下不當下而下之謂之反下三日正常解太陽陽明之表反下之表熱乘虛入裏必自利設利自止是其人胃實而同燥化必作結胸矣今利未止四日仍復下利是其人胃虛而同濕化故必作協熱利也

【集註】 程知曰此表證誤下有結胸熱利之變不可不慎也脈既微弱則是寒結心下法當溫散醫見心下結而下之使利是治之反也

汪琥曰太陽病三日不臥欲起心下熱結似乎可下然脈微弱其人本有寒分豈可下乎

34

太陽病外證未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞鞕表裏不解者桂枝人參湯主之

【註】 此承上條脈微弱協熱利互詳其證以明其治也外證未除謂太陽病未除而數下之是下非一次也裏因數下而虛遂協表熱而利利下不止裏虛不固也心下痞鞕裏虛而邪結也外證既未除是表不解也故用桂枝以解表利下痞鞕裏因下虛而從寒化也其脈必如上文之微弱故用參草以溫裏此溫補中兩解表裏法也若其脈有力者又當從甘草瀉心湯之法矣

【集註】 喻昌曰誤下而致裏虛外熱乘之變而為利不止者裏虛不守也痞鞕者正虛邪實中成滯礙痞寒而不通也以表未除故用桂枝以解之以裏適虛故用理中以和之此方即理中加桂枝而易其名乃治虛痞下利之法也

李中梓曰經云桂枝證醫反下之利遂不止與葛根黃芩黃連湯此則又與桂枝人參湯何用藥有溫涼之異邪蓋彼證但曰下之」,此則曰數下之」;彼證但曰利下」,此則曰利不止」。合兩論味之自有虛實之分矣

程知曰表證誤下下利不止喘而汗出者治以葛根芩連心下痞鞕者治以桂枝一救其表邪入裏之實熱一救其表邪入裏之虛寒皆表裏兩解法也

程應旄曰協熱而利向來俱作陽邪陷於下焦果爾安得用理中耶蓋不知利有寒熱二證也

桂枝人參湯方 桂枝四兩 甘草(炙)四兩 白朮三兩 人參三兩 乾薑三兩

右五味以水九升先煮四味取五升內桂更煮取三升去滓溫服一升日再服夜一服

35

太陽病桂枝證醫反下之利遂不止脈促者表未解也喘而汗出者葛根黃芩黃連湯主之

【註】 此承上條又言協熱利之脈促者以別其治也太陽病桂枝證宜以桂枝解肌而醫反下之利遂不止者是誤下遂協表熱陷入而利不止也若表未解而脈緩無力即有下利而喘之裏證法當從桂枝人參湯以治利或從桂枝加杏子厚朴湯以治喘矣今下利不止脈促有力汗出而喘表雖未解而不惡寒是熱已陷陽明即有桂枝之美亦當從葛根黃芩黃連湯主治也方中四倍葛根以為君芩連甘草為之佐其意專解陽明之肌表兼清胃中之裏熱此清解中兼解表裏法也若脈沉遲或脈微弱則為裏寒且虛又當用理中湯加桂枝矣於此可見上條之協熱利利不止心下痞鞕表裏不解者脈不微弱必沉遲也

【按】 協熱利二證以脈之陰陽分虛主治固當矣然不可不辨其下利之黏穢鴨溏小便或白或赤脈之有力無力也

【集註】 成無己曰病有汗出而喘者謂自汗出而喘也是邪氣外甚所致若喘而汗出者謂因喘而汗出也是裏熱氣逆所致故與葛根黃芩黃連湯散表邪除裏熱也

方有執曰利與上條同而上條用理中者以痞鞕脈弱屬寒也此用芩連者以喘汗脈促屬熱也

喻昌曰太陽病原無下法當用桂枝解外醫反下之則邪熱之在太陽者未傳陽明之表已入陽明之裏所以其脈促急其汗外越其熱上奔則喘下奔則泄故捨桂枝而用葛根以專主陽明之表加芩連以清裏熱則不治喘而喘止不治利而利止此又太陽陽明兩解表裏之變法也

汪琥曰誤下虛其腸胃為熱所乘遂利不止此非腸胃真虛證乃胃有邪熱下通於腸而作泄也脈促者脈來數時一止復來也此為陽獨盛之脈也脈促見陽知表未解此表乃陽明經病非猶太陽桂枝之表證也喘而汗出者亦陽明胃府裏熱氣逆所致非太陽風邪氣壅之喘亦非桂枝湯汗出之證也故當解陽明表邪清胃府裏熱也

葛根黃芩黃連湯方 葛根半觔 黃芩三兩 黃連三兩 甘草(炙)二兩

右四味以水八升先煮葛根減二升內諸藥煮取二升去滓分溫再服

【集解】 柯琴曰外熱不除是表不解下利不止是裏未和誤下致利病因則同一則脈微弱心下痞鞕是脈不足而證有餘也一則脈促而喘反汗自出是脈有餘而證不足也表裏虛實當從脈辨況弱脈見於數下後則痞鞕為虛更可知也故用理中之辛甘溫補止下利化痞鞕,,又加桂枝以解表先煮四味後內桂枝和中之力饒而解肌之氣銳是於兩解中寓權宜法也桂枝證本脈緩誤下後而反促陽氣內盛邪蒸於外故汗出也熱暴於內火逆上衝故為喘也暴注下迫故為利也故君清輕升發之葛根以解肌而止利佐苦寒清肅之芩連以止汗而定喘又加甘草以和中先煮葛根後內諸藥解肌之力純而清中之氣銳又與補中逐邪者殊法矣

36

太陽病下之後脈促胸滿者桂枝去芍藥湯主之若微惡寒者去芍藥方中加附子湯主之

【按】 若微惡寒者當是汗出微惡寒方合若無汗出二字乃表未解無取乎加附子也

【註】 太陽病表未解而下之胸實邪陷則為胸滿氣上衝咽喉不得息瓜蒂散證也胸虛邪陷則為氣上衝桂枝湯證也今下之後邪陷胸中胸滿脈促似乎胸實而無衝喉不得息之證似乎胸虛又見胸滿之證故不用瓜蒂散以治實亦不用桂枝湯以治虛惟用桂枝之甘辛以和太陽之表去芍藥之酸收以避胸中之滿若汗出微惡寒去芍藥方中加附子主之者以防亡陽之變也

【按】 上條脈促喘而汗出不惡寒下利不止云屬實熱此條脈促胸滿汗出微惡寒不喘不下利反屬虛寒者何也上條是裏熱蒸越之汗故汗出不惡寒陽實也喘而下利皆為熱也此條乃表陽不固之汗故汗出微惡寒陽虛也即不喘利亦為寒也要知仲景立法每在極微處設辨恐人微處易忽也今以微惡寒發其義卻不在汗出上辨寒熱而在汗出惡寒不惡寒上辨寒熱不在脈促上辨寒熱而在脈促之有力無力辨寒熱於此又可知不惟在胸滿上辨虛實而當在胸滿之時滿時不滿常常滿而不減上辨虛實矣

【集註】 喻昌曰此條之微惡寒合上條觀之則脈促胸滿喘而汗出之內原伏有虛陽欲脫之機故仲景於此條特以微惡寒三字發其義可見陽虛則惡寒矣又可見汗不出之惡寒即非陽虛矣

程應旄曰有陽盛而見促脈亦有陽虛而見促脈者當辨之於有力無力仍須辨之於外證也

沈明宗曰誤下擾亂陰陽之氣則脈促邪入胸膈幾成結胸但結滿而未痛耳故以桂枝湯單提胸膈之邪使從表解去芍藥者惡其酸收引邪內入故也若脈促胸滿而微惡寒乃虛而跼踖陽氣欲脫又非陽實之比所以加附子固護真陽也然傷風下後之惡寒與未下之惡寒迴然有別而汗後之惡寒與未汗之惡寒亦殊

桂枝去芍藥湯方 於桂枝湯內去芍藥餘依前法

桂枝去芍藥加附子湯方 於桂枝湯方內去芍藥加附子一枚炮去皮破八片餘依前法

37

太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏子湯主之喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳

【註】 太陽病當汗而反下之下利脈促喘而汗出不惡寒者乃邪陷於裏熱在陽明葛根黃芩黃連湯證也今太陽病當汗而反下之不下利而微喘是邪陷於胸未入於胃表仍未解也故仍用桂枝湯以解肌表加厚朴杏子以降逆定喘也喘家謂素有喘病之人遇中風而喘者桂枝湯皆宜用之加厚朴杏子為佳也

【集註】 方有執曰喘者氣逆於上故呼吸不順而聲息不利也微者聲息緩不似大喘之氣急也以表尚在不解其表則喘不可定故用桂枝解表加厚朴利氣杏仁下氣所以為定喘之要藥

喻昌曰此風邪誤下作喘治法之大要其寒邪誤下作喘當用麻黃杏仁石膏甘草即此可推又曰微喘表未解則是表邪因誤下上逆與虛證不同

程應旌曰喘之一證有表有裏不可不辨下後汗出而喘其喘必盛屬裏熱壅逆火炎故也下後微喘汗必不大出屬表邪閉遏氣逆故也仍用桂枝湯解表內加朴杏以下逆氣

魏荔彤曰凡病人素有喘證每感外邪勢必作喘故謂之喘家

桂枝加厚朴杏仁湯方 於桂枝湯方內加厚朴二兩杏仁五十個餘依桂枝湯方

【按】 戴原禮曰太陽病有喘咳無汗喘者宜麻杏石甘湯有汗喘者宜桂枝加厚朴杏仁湯無汗咳者宜小青龍湯少陽病無喘有咳咳者宜小柴胡湯加五味乾薑陽明病無咳有喘內實喘者宜大承氣湯下利者宜葛根黃芩黃連湯三陰惟少陰有喘咳喘者宜四逆湯加五味乾薑咳者陰邪下利宜真武湯加五味乾薑陽邪下利宜豬苓湯然喘皆危候也

38

太陽病下之其氣上衝者可與桂枝湯方用前法若不上衝者不可與之

【註】 太陽病表未解而下之裏實者邪陷則為結胸大陷胸湯證也裏虛者邪陷則為下利桂枝人參湯證也胸實者邪陷則為胸中痞鞕氣上衝咽喉不得息瓜蒂散證也今胸虛邪陷於胸故但為氣上衝是表尚未罷然無壅滿不得息痞鞕之證故不可吐下仍當解表可與桂枝湯如法汗之使陷胸之邪不受外束胸中之氣得以四達自不致內壅而上衝矣若不上衝者不可與也

【集註】 方有執曰氣上衝者陽主氣而上升風屬陽邪下後入裏乘虛而上衝也若不上衝則非陽邪可知故不可與

39

病如桂枝證頭不痛項不強寸脈微浮胸中痞鞕氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散

【註】 病如桂枝證乃頭項強痛發熱汗出惡風脈浮緩也今頭不痛項不強是桂枝證不悉具也寸脈微浮是邪去表未遠已離其表也胸中痞鞕氣上衝喉不得息是邪入裏未深而在胸中必胸中素有寒飲之所致也寒飲在胸不在肌腠解肌之法無可用也痞鞕在胸而不在心下攻裏之法亦無所施惟有高者越之一法使胸中寒飲一湧而出故宜吐之以瓜蒂散也

【集註】 程應旄曰痞鞕一證因吐下者為虛不因吐下者為實實邪痰飲填塞心胸下二焦為之阻絕自不得不從上焦為出路所謂在上者因而越之是也

汪琥曰傷寒一病吐法不可不講所以仲景以此條特出之太陽上篇者以吐不宜遲與太陽汗證之法相等當於二三日間審其證而用此法也

沈明宗曰素有痰飲內積稍涉風寒引動其痰即外如桂枝湯證但無頭痛項強知非風邪中表矣

張錫駒曰氣上衝咽喉不得息者邪挾寒飲從太陽之氣而上越也

瓜蒂散方 瓜蒂(熬黃)一分 赤小豆一分

右二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香豉一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散溫頓服之不吐者少少加服得快吐乃止諸亡血虛家不可與瓜蒂散

【方解】 胸中者清陽之府諸邪入胸府阻遏陽氣不得宣達以致胸滿痞鞕熱氣上衝燥渴心煩嗢嗢欲吐脈數促者此熱鬱結也胸滿痞鞕氣上衝咽喉不得息手足寒冷欲吐不能吐脈遲緊者此寒鬱結也凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病諒非汗下之法所能治必得酸苦湧泄之品因而越之上焦得通陽氣得復痞鞕可消胸中可和也瓜蒂極苦赤豆味酸相須相益能疏胸中實邪為吐劑中第一品也而佐香豉汁合服者借穀氣以保胃氣也服之不吐少少加服得快吐即止者恐傷胸中元氣也此方奏功之捷勝於汗下所謂汗下三大法也今人不知仲景子和之精義置之不用可勝惜哉然諸亡血虛家胸中氣液已虧不可輕與特為申禁

40

病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰而反下之因作痞所以成結胸者以下之太早故也

【註】 此總釋結胸與痞鞕之因也中風陽邪故曰病發於陽也不汗而反下之熱邪乘虛陷入因作結胸傷寒陰邪故曰病發於陰也不汗而反下之熱邪乘虛陷入因作痞鞕所以成結胸與痞鞕者以表未解而下之太早故也病發於陰不言熱入者省文耳然病發於陽而誤下者未嘗無痞鞕病發於陰而誤下之亦時成結胸良由人之氣體不同或從實化或從虛化也

【集註】 張兼善曰風邪入裏則結胸寒邪入裏則為痞然此皆太陽病之所由來非別陰證陽證也

41

太陽病脈浮而動數浮則為風數則為熱動則為痛數則為虛頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者表未解也醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹陽氣內陷心下因鞕則為結胸大陷胸湯主之若不結胸但頭汗出餘處無汗躋頸而還小便不利身必發黃

【按】 數則為虛句」,疑是衍文

【註】 太陽病脈浮而動數浮則為風邪脈也數則為熱邪脈也動則為諸痛脈也頭痛發熱太陽證也熱蒸於陽陽虛則自汗出熱蒸於陰陰虛則盜汗出陰虛當惡熱今反惡寒故知此非陰虛之盜汗乃表未解之盜汗微微而出也表未解當解表醫反下之遂使動數之熱脈變為寒遲蓋動數乃表邪欲傳因下而逆於膈中故不傳而脈亦變也表客陽邪乘胃空虛陷入胸膈而拒痛短氣不能布息煩躁心中懊憹心下因鞕逕從實化而為結胸矣法當以大陷胸湯主之若不從實化不成結胸但頭汗出至頸餘處無汗則熱不得越也小便不利則濕不得瀉也熱濕合化故身必發黃也

【集註】 成無己日動數變遲而浮脈獨不變者以邪結胸中上焦陽分脈不得而沉也

朱震亨曰太陽病表未解而攻裏裏已虛矣雖見浮而動數之陽脈一經誤下則必變為遲陰之脈矣胃中空虛短氣躁煩虛之甚矣借曰陽氣內陷心中因鞕而可迅攻之乎大陷胸之力不緩於承氣下而又下寧不畏其重虛耶即陽病實邪下後若胃中空虛客氣動膈心中懊憹者亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也況太陽誤下後明有虛證乎【按】 震亨所論治以梔子豉湯吐之亦是未成結胸從胸虛有熱而化者宜也若從胸虛有寒而化者不論已成未成結胸則又當從活人書溫補法矣不可混施也

方有執曰太陽之脈本浮動數者亦傳也太陽本自汗而言微盜汗本惡寒而言反惡寒者稽久而然也心胸之間也格拒也言膈氣與邪氣相格拒而為痛也客氣邪氣也短氣促氣不能布息也懊憹心為邪亂而不寧也陽氣客氣之別名也以本外邪故曰客氣以邪本風故曰陽氣以裏虛因而陷入故曰內陷自若不結胸句至末以變之輕者而言也

大陷胸湯方 大黃(去皮)六兩 芒硝一升 甘遂(另碾)一錢

右三味以水六升先煮大黃取二升去滓內芒硝煮一兩沸內甘遂末溫服一升得快利止後服

【集解】 方有執曰上焦有高邪必陷下以平之故曰陷胸湯平邪蕩寇將軍之職也以大黃為君鹹能軟堅以芒硝為臣徹上徹下破結逐水以甘遂為佐惟大實者乃為合法如挾虛或脈浮不可輕試

42

太陽病重發汗而復下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至少腹鞕滿而痛不可近者大陷胸湯主之

【註】 此承上條互發其義以詳其證治也太陽病重發汗而復下之津液傷矣不大便五六日胃府燥矣舌上燥渴胃中乾也日晡潮熱胃熱盛也從心下至少腹鞕滿而痛不可近者謂胸腹之中上下俱鞕滿結實大痛手不可近故以大陷胸湯主之無疑也

【集註】 內台方議:「日晡所日晡所發」。

方有執曰此明結胸有陽明內實疑似之辨日加申時也小有微覺有也蓋不大便燥渴日晡潮熱從心下至少腹鞕滿而痛皆似陽明內熱惟小有潮熱不似陽明大熱之甚所以陽明必以胃家實為主而凡有一毫太陽證在皆不得入陽明例者亦以此也

程知曰太陽結胸兼陽明內實故用大陷胸湯由胸脇以及腸胃皆可蕩滌無餘若但下腸胃結熱而遺胸上痰飲則非法矣

吳人駒曰一腹之中下邪氣皆盛證之全實者其脈常沉伏不可生疑畏惟下之而脈自漸出也

43

小結胸病正在心下按之則痛脈浮滑者小陷胸湯主之

【註】 大結胸邪重熱深病從心下至少腹鞕滿痛不可近脈沉實故宜大陷胸湯以攻其結瀉其熱也小結胸邪淺熱輕病正在心下鞕滿按之則痛不按不痛脈浮滑故用小陷胸湯以開其結滌其熱也

【集註】 程應旄曰按陷胸條曰心下痛按之石鞕又曰心下滿而鞕痛此曰病正在心下則知結胸不拘在心下與胸上只在痛不痛上分別故痞證亦有心下鞕者但不痛耳

張錫駒曰湯有大小之別證有輕重之殊今人多以小陷胸湯治大結胸證皆致不救遂諉結胸為不可治之證不知結胸之不可治只一二節餘皆可治者苟不體認經旨必致臨時推諉誤人性命也

魏荔彤曰小結胸無實熱之邪但微熱而挾痰飲為患故雖結胸而不能高踞胸巔但正在心下而已不能實力作痛惟按之痛而已診之不沉而深惟浮而輕淺而已不能作石鞕惟虛而結阻而已所以大陷胸湯不應用而另設小陷胸湯高下堅軟輕重沉浮之間病機治法昭然已又云痞陰邪結胸陽邪然於陽邪中又有大小之分學者審之於凡寒熱雜合之證無大實大熱俱宜斟酌下法勿孟浪也

小陷胸湯方 黃連一兩 半夏(洗)半觔 栝蔞實(大者)一枚

右三味以水六升先煮栝蔞取三升去滓內諸藥煮取二升去滓分溫三服

【方解】 黃連滌熱半夏導飲栝蔞潤燥下行合之以滌胸膈痰熱開胸膈氣結攻雖不峻亦能突圍而入故名小陷胸湯分服三服乃緩以治上之法也

44

傷寒六七日結胸熱實脈沉而緊心下痛按之石鞕者大陷胸湯主之

【註】 傷寒表不解誤下成痞此其常也傷寒或有因誤下而成結胸者乃其變也今傷寒六七日結胸不因誤下而成此熱實之證若脈沉緊裏實脈也心下痛按之右鞕裏實證也此為脈病皆實故以大陷胸湯主之也

【集註】 喻昌曰:「熱實二字形容結胸之狀甚明見邪熱填實於胸而不散漫也浮緊主傷寒無汗沉緊主傷寒結胸此與中風之陽邪結胸迴別所以不言浮也又曰陽邪誤下成結胸陰邪誤下成痞然中風間有痞證傷寒間有結胸證又不可不知

程應旄曰雖曰陽邪內陷陰陽二字從虛實寒熱上區別非從中風傷寒上區別表熱盛實轉入胃府則為陽明證表熱盛實不轉入胃府而陷入於膈則為結胸證故不必誤下始成也不因下而成結胸者必其人胸有燥邪以失汗而表邪合之遂成裏實觀此條曰傷寒六七日又曰脈沉而緊則可知矣

汪琥曰或問脈沉緊焉知非寒實結胸答曰胸中者陽氣之所聚也邪熱當胸而結直至心下石鞕且痛則脈不但沉緊甚至有伏而不見者烏可以脈沉緊為非熱耶大抵辨結胸之法但當憑證最為有準

45

寒實結胸無熱證者與三物(小陷胸湯)白散(亦可服)

【按】 無熱證之下與三物小陷胸湯當是三物白散」,「小陷胸湯四字必是傳寫之誤桔梗貝母巴豆三物其色皆白有三物白散之義溫而能攻與寒實之理相屬小陷胸湯乃栝蔞黃連皆性寒之品豈可以治寒實結胸之證乎?「亦可服三字亦衍文也

【註】 結胸證身無大熱口不燥渴則為無熱實證乃寒實也與三物白散然此證脈必當沉緊若脈沉遲或證見三陰則又非寒實結胸可比當以枳實理中湯治之矣

【集註】 王肯堂曰熱實結胸及寒實結胸,『活人書不拘寒熱但用陷胸湯不差者用枳實理中丸即應手而愈

方有執曰寒以飲言飲本寒也又得水寒兩寒搏結而實於胸中故謂無熱證也

程知曰結胸有大小之別寒熱之異不得概用硝黃也

鄭重光曰水寒結實在胸則心陽被據自非細故用三物白散下寒而破結皆不得已之兵也

三物白散方 桔梗(三分) 巴豆(去皮心熬黑研如脂)一分 貝母三分

右件二味為末內巴豆更於臼中杵之以白飲和服強人半錢匕羸者減之病在膈上必吐在膈下必利不利進熱粥一杯利過不止進冷粥一杯

【方解】 是方也治寒實水結胸證極峻之藥也君以巴豆極辛極烈攻寒逐水斬關奪門所到之處無不破也佐以貝母開胸之結使以桔梗為之舟楫載巴豆搜逐胸邪悉盡無餘膈上者必吐膈下者必利然惟知任毒以攻邪不量強羸鮮能善其後也故羸者減之不利進熱粥利過進冷粥蓋巴豆性熱得熱則行得冷則止不用水而用粥者藉穀氣以保胃也

46

傷寒十餘日熱結在裏復往來寒熱者與大柴胡湯但結胸無大熱者此為水結在胸脇也但頭微汗出者大陷胸湯主之

【註】 傷寒十餘日熱結在裏若胸脇滿鞕者此結胸也今不滿鞕復往來寒熱者乃少陽表裏病非結胸也當與大柴胡湯兩解之但結胸證亦有水結者水結胸不但表無大熱裏亦無大熱也有結胸狀頭微汗出者此水停於胸為熱氣上蒸使然也故曰水結在胸脇也亦以大陷胸湯主之飲熱並攻也

【集註】 方有執曰水即飲也以不實鞕故曰水結胸脇亦裏也以熱結不高故曰在裏

程知曰此言熱結於裏兼少陽者則不宜陷胸水結於胸者雖無大熱猶宜大陷胸也

程應旄曰大柴胡與大陷胸皆能破結大柴胡之破結使表分無留邪大陷胸之破結使裏分無留邪

林瀾曰此言水結胸之與熱結在裏不同也十餘日邪深入府之時然熱結在裏而猶有半表半裏之邪作往來寒熱者必以大柴胡兩解之若但胸脇結滿初無大熱收斂入內者此亦不得為大柴胡證必水結胸脇也何以知之水結胸者頭汗出今但頭微汗為水結胸明矣與大陷胸湯

47

結胸者項亦強如柔痙狀下之則和宜大陷胸丸

【註】 結胸從心上至少腹鞕滿痛不可近則其勢甚於下者治下宜急攻之以大陷胸湯結胸從胸上滿鞕項強如柔痙狀則其熱甚於上者治上宜緩攻之以大陷胸丸直攻胸肺之邪煮服倍蜜峻治緩行下而和之以其病勢緩急之形既殊湯丸之製亦異也故知此項強乃結胸之項強下之則和非柔痙之項強也

【集註】 成為己曰項強者為邪結胸中胸膈結滿但能仰而不能俯是項強也

程知曰項強如柔痙者胸中邪氣緊實項勢常昂有似柔痙之狀然痙病身手俱張此但項強原非痙也借此以驗胸邪十分緊逼耳

汪琥曰下之則和者言邪實去胸中和而項自舒之意若不云如柔痙恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解反疑其當用發汗之藥殊不知項雖強表證已解裏證甚急治法宜下也

大陷胸丸方 大黃半觔 葶藶子(熬)半升 芒硝半升 杏仁(去皮熬黑)半升

右四味擣篩二味內杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別擣甘遂末一錢匕白蜜二合水二升煮取一升溫頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法

48

結胸證其脈浮大者不可下下之則死

【註】 結胸證若脈大是為胃實知結熱已實乃可下下之則愈今其脈浮大是尚在表知熱結未實故不可下若誤下之未盡之表邪復乘虛入裏誤而又誤結而又結病熱彌深正氣愈虛則死矣

【集註】 張兼善曰結胸為可下之證若脈浮大心下雖結表邪尚多下之重虛其裏外邪復聚則死矣

程知曰結胸亦有不可下者宜審其脈以施治也結胸為邪結上焦之分得寸脈浮關脈沉或沉緊則為在裏可下也若脈浮大則邪猶在表下之是令其結而又結也故死

49

結胸證悉具煩躁者亦死

【註】 結胸證悉具謂鞕滿而痛結在膈之上下也悉具者謂胸之下少腹之上左右兩脇無不鞕滿而有痛也較之大結胸為尤甚此時宜急下之或有生者若復遷延必至邪勝正負形氣相離煩躁不寧下亦死不下亦死矣

【集註】 方有執曰結胸證全具已主死矣而更加以煩躁即不再下亦主死也

程應旄曰結胸證妄下不可失下亦不可總在適當其宜則去邪即所以安正也

魏荔彤曰此條乃承上條脈見浮大而言必結胸證具脈兼見浮大而加以煩躁方可卜其死不然煩躁亦結胸證中之一也何遽云死耶

50

問曰病有結胸有藏結其狀何如答曰按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也何謂藏結答曰如結胸狀飲食如故時時下利寸脈浮關脈小細沉緊名曰藏結舌上白胎滑者難治

【註】 邪結三陽名曰結胸邪結三陰名曰藏結二者皆下後邪氣乘虛入裏所致而其脈與證之狀則不同其鞕滿而按之痛結胸證也寸脈浮關脈沉結胸脈也寸浮主胸主表關沉主胃主裏是知其邪由胸表陷入胃裏而結也如結胸狀飲食如故時時下利藏結證也寸脈浮關脈細小沉緊藏結脈也細小沉緊主藏結寒痛是知其邪由胸表陷入藏裏而結也藏結雖鞕滿而痛如結胸狀然結胸病屬裏壅塞必不能飲食藏結病屬裏空虛故飲食如故結胸屬實熱故鞕痛不大便而脈沉石藏結屬虛寒故鞕痛下利而脈細緊也舌上白胎滑者胸中無熱可知藏結陰邪得之為順尚可以理中輩溫之結胸陽邪得之為逆不堪攻下故難治也

【集註】 成無己曰氣宜通也以塞故痛邪結陽分則陰氣不得下通邪結陰分則陽氣不得上通故知二者皆按之痛鞕也

方有執曰此設問答以明結胸藏結之同異藏結之時時下利者陰邪結於陰藏而寒甚也以寒甚故脈小細緊此其所以不同也蓋結胸以陽邪結於陽藏結以陰邪結於陰故也

汪琥曰結胸證其人本胃中有飲食下之太早則食去不盡外邪反入結於胸中以故按之則痛不能飲食藏結證其人胃中本無飲食下之太過則藏虛邪入與寒結於陰分所以狀如結胸按之不痛能飲食時下利也

魏荔彤曰人知此條為辨結胸非指藏結而論不知正謂藏結與痞有相類而與結胸實有不同蓋結胸陽邪也痞與藏結陰邪也痞則尚有陽浮於上藏結則上下俱無陽是皆誤下誤吐之過也

【按】 此條舌上白胎滑者難治前人舊注皆單指藏結而言未見明晰誤人不少蓋舌胎白滑即結胸證具亦是假實舌胎乾黃雖藏結證具每伏真熱藏結陰邪白滑為順尚可溫散結胸陽邪見此為逆不堪攻下故為難治由此可知著書立論必須躬親體驗真知灼見方有濟於用若徒就紙上陳言牽強附會又何異按圖索驥耶

51

病脇下素有痞連在臍旁痛引少腹入陰筋者此名藏結

【註】 病藏結之人若脇下素有痞連在臍旁新舊病合痛引少腹入陰筋者其邪又進厥陰乃屬藏結之死證也

【集註】 程知曰宿結之邪與新結之邪交結而不解痞連臍旁脾藏結也痛引少腹腎藏結也自脇入陰筋肝藏結也三陰之藏俱結矣故主死

52

藏結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上胎滑者不可攻也

【註】 藏結無三陽證不發熱無太陽也不往來寒熱無少陽也其人反靜無陽明也舌胎滑白胸中有寒故可溫不可攻也

【集註】 方有執曰胎滑本丹田有熱胸中有寒而成然丹田陰也胸中陽也熱反在陰而寒反在陽 所以為不可攻也

程知曰經於藏結白胎滑者只言難治未嘗言不可治也只言藏結無熱舌胎滑者不可攻未嘗言藏結有熱舌胎不滑者亦不可攻也意者丹田有熱胸中有寒之證必有和解其熱溫散其寒之法俾內邪潛消外邪漸解者斯則良工之苦心乎

53

病在陽應以汗解之反以冷水潠之若灌之其熱被卻不得去彌更益煩肉上粟起意欲飲水反不渴者服文蛤散若不差者與五苓散身熱皮粟不解欲引衣自覆者若水以潠之洗之益令熱被卻不得出當汗而不汗則煩假令汗出已腹中痛與芍藥三兩如上法

【註】 病在陽謂病發於陽而身熱也此應以汗解之而反以冷水選之灌之則身熱雖被劫而暫卻然終不得去故熱煩益甚也水寒外束膚熱乍凝故肉生膚粟熱入不深故意欲飲水反不甚渴也故以文蛤散內疏膚熱若不差與五苓散外解水寒則皮粟身熱當解矣若不解且惡寒引衣自覆是尚有表也當以桂枝湯汗解之假令服桂枝湯汗已出熱粟俱解而腹中增痛又為表已和裏未調也宜與桂枝湯倍加芍藥調裏以和其表若渴欲飲水而不腹痛則不須調太陰裏而仍當調太陽府矣宜仍取乎五苓也

文蛤散方 文蛤五兩

右一味為散沸湯和一錢匕服湯用五合

【按】 文蛤即五倍子也

音切 強群養切 惡污去聲 中音眾 嗇音色 淅音錫 翕音吸 㕮音父 咀音苴 去上聲滓音第 歠與啜同 覆芳救切 漐音蟄 差與差同 諧音鞋 噤渠飲切 劇音屐 傳音囀 為去聲 識與誌同 乾音干 散上聲 和去聲 悸音季 灌音貫 更去聲 痞音否 鞕音硬 頸音景 羸音雷 養上聲 糜音迷 咽音嚥 數音朔 懊影考切 憹音農 燥音掃 晡布胡切 痙音涇 潠心艮切

御纂醫宗金鑑卷二

辨太陽病脈證並治中篇

太陽統攝之榮衛乃風寒始入之兩途風則傷衛寒則傷榮衛氣慓疾統氣而行脈外其用疏泄而屬陽邪之犯也易故其犯之也則有汗為虛邪榮氣專精統血而行脈中其體固密而屬陰邪之犯也難故其犯之也則無汗為實邪夫冬固寒令也然春月餘寒秋末早寒皆能致病但有無汗實邪證候顯然即可謂之傷寒不必盡屬隆冬也然太陽經也膀胱府也由經視府則經為表而府為裏矣上篇用桂枝湯解肌所以治風傷衛之表也而未及衛分之裏故又立五苓散一方佐桂枝以和衛分之裏焉此篇用麻黃湯發汗所以治寒傷榮之表也而未及榮分之裏故又立桃核抵當方佐麻黃以攻榮分之裏焉至於汗下失宜過之則傷正而虛其陽不及則熱熾而傷其陰虛其陽則從少陰陰化之證多以太陽少陰為表裏也傷其陰則從陽明陽化之證多以太陽陽明遞相傳也此篇中所以又有四逆承氣之治也凡風傷衛之虛邪已列上篇茲以寒傷榮之實邪疏為中篇使讀者先會大意於胸中斯臨證處分自不致誤矣

01

太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名曰傷寒

【註】 太陽病即上篇首條脈浮頭項強痛惡寒之謂也表陰也陰邪也寒邪傷人則榮受之從其類也已發熱者寒邪束於皮毛元府閉密陽氣鬱而為熱也未發熱者寒邪初入尚未鬱而為熱頃之即發熱也惡寒者為寒所傷故惡之也必惡寒者謂不論已熱未熱而必惡寒也寒入其經故體痛也胃中之氣被寒外束不能發越故嘔逆也寒性勁急故脈陰陽俱緊也此承上篇首條言太陽病又兼此脈此證者名曰傷寒以為傷寒病之提綱後凡稱傷寒者皆指此脈證而言也

【集註】 方有執曰或者未定之辭必者定然之謂曰或曰必者言發熱早晚不一而惡寒則定然即見也

喻昌曰仲景慮惡寒體痛嘔逆又未發熱恐誤認為陰經之證故早於篇首揭明此語以辨之

程應旄曰傷寒陰陽俱緊之脈大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣證與脈兼得其實然後乃得正其名曰此太陽傷寒之病而非中風所能混也

魏荔彤曰傷寒中風同一浮脈而彼為浮緩此為浮緊陽邪舒散故緩陰邪勁急故緊同為在表之浮而一緩一緊風寒迴異矣

02

太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之

【註】 此承上條而詳言其證以出其治也太陽經脈起於目內眥上額交巔入絡腦還出別下項循肩膊內挾脊抵腰中至足小指出其端寒邪客於其經則榮血凝澀所傷之處無不痛也榮病者惡寒衛病者惡風今榮病而言惡風者蓋以風動則寒生惡則皆惡未有惡寒而不惡風惡風而不惡寒者所以仲景於中風傷寒證中每互言之以是知中風傷寒不在惡寒惡風上辨而在微甚中別之也無汗者傷寒實邪腠理閉密雖發熱而汗不出不似中風虛邪發熱而汗自出也陽氣被寒邪所遏故逆而為喘主之以麻黃湯者解表發汗逐邪安正也

【集註】 成無己曰寒則傷榮頭痛身疼腰痛以致牽連骨節疼痛者太陽經榮血不利也

程應旄曰頭痛發熱太陽病皆然而身疼腰痛骨節疼痛是寒傷榮室若風傷衛則無是也惡風太陽病皆然而無汗而喘是陽被壅遏若風傷衛則無是也得其所同因以別其所異也

沈明宗曰太陽之邪從皮毛而入鬱逆肺氣以故作喘且寒主收歛傷榮則腠理閉密故用麻黃湯發之

麻黃湯方 麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 甘草(炙)一兩 杏仁(湯浸去皮尖)七十個

右四味以水九升先煮麻黃減二升去上沬內諸藥煮取二升半去渣溫服八合覆取微似汗不須啜粥餘如桂枝法將息

【方解】 名曰麻黃湯者君以麻黃也麻黃性溫味辛而苦其用在迅升桂枝性溫味辛而甘其能在固表證屬有餘故主以麻黃必勝之算也監以桂枝制節之師也杏仁之苦溫佐麻黃逐邪而降逆甘草之甘平佐桂枝和內而拒外飲入於胃行氣於元府輸精於皮毛斯毛脈合精溱溱汗出在表之邪必盡去而不留痛止喘平寒熱頓解不須啜粥而借汗於穀也必須煮掠去上沫者恐令人煩以其輕浮之氣過於引氣上逆也其不用薑棗者以生薑之性橫散於肌礙麻黃之迅升大棗之性泥滯於膈礙杏仁之速降此欲急於直達少緩則不迅橫散則不升矣然此為純陽之劑過於發汗如單刀直入之將用之若當一戰成功不當則不戢而召禍故可一而不可再如汗後不解便當以桂枝代之此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也庸工不知其制在溫覆取汗若不溫覆取汗則不峻也遂謂麻黃專能發表不治他病熟知此湯合桂枝湯名麻桂各半湯用以和太陽留連未盡之寒熱去杏仁加石膏合桂枝湯名桂枝二越婢一湯用以解太陽熱多寒少之寒熱若陽盛於內無汗而喘者又有麻黃杏仁甘草石膏湯以解散太陰肺家之邪若陰盛於內而無汗者又有麻黃附子細辛甘草湯以溫散少陰腎家之寒。『金匱要略以此方去桂枝,『千金方以此方桂枝易桂皆名還魂湯用以治邪在太陰卒中暴厥口噤氣絕下咽奏效而皆不溫覆取汗因是而知麻黃湯之峻與不峻在溫覆與不溫覆也此仲景用方之心法豈常人之所得而窺耶

【集解】 王肯堂曰此方為元氣不虛者設也如挾時氣者宜十神湯挾暑濕者宜正氣湯挾寒者宜五積散挾熱者宜通聖散挾食者宜養胃湯挾痰者宜芎蘇散按肯堂之議誠當矣然必證兼表裏邪因錯雜似傷寒而非傷寒者乃可於諸方中斟酌選用若脈證與麻黃桂枝吻合自當遵仲景之法治之即元氣素虛或平素有熱不宜麻桂者亦必如劉完素張潔古法緩緩消息治之庶不誤人臨病之工宜詳審焉

吳綬曰凡傷寒寒邪在表閉其腠理身痛拘急惡寒無汗須用麻黃辛苦之藥開發腠理逐寒邪使汗出而解惟夏月炎暑之時雖有是證宜加涼藥方可用如防風通聖散三黃石膏湯是也

03

傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳頗欲吐若躁煩脈數急者為傳也

【註】 傷寒一日太陽受之當脈浮緊或汗或未汗若脈靜如常此人病脈不病為不傳也初病或嘔未止頗欲吐若躁煩脈數急者此外邪不解內熱已成病勢欲傳也宜以大青龍湯發表解熱以殺其勢或表裏有熱證者則當以雙解湯兩解之也

【集註】 沈明宗曰此憑脈辨證知邪傳與不傳也脈浮而緊為太陽正脈迺靜是不傳他經矣若頗欲吐或躁煩而脈數急則邪機向裏已著勢必傳經為病也

04

傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也

【註】 傷寒二日陽明受之三日少陽受之此其常也若二三日陽明證之不惡寒反惡熱身熱心煩口渴不眠等證與少陽證之寒熱往來胸脇滿喜嘔口苦耳聾等證不見者此為太陽邪輕熱微不傳陽明少陽也

【集註】 程知曰傷寒一二日太陽三日陽明四日少陽五日太陰六日少陰七日厥陰此第言其常耳其中變證不一有專經不傳者有越經傳者有傳一二經而即止者有發於陽即入少陰者有直中三陰者有足經冤熱而傳手經者有誤藥而傳變者大抵熱邪乘經之虛即傳若經實即不受邪而不傳陽邪勝則傳陰邪勝多不傳故經謂脈靜為不傳脈數急為欲傳也又曰足經自足上行胸腹頭背主一身之大綱故寒邪入之即見於其經若手經第行於胸手不能主一身之大綱也邪既入足經必傳入手經故感風寒之重者頭項痛亦痛也聖人言足不言手足可該手手不可該足也非不傳手也夫五臟六腑十二經氣相輸絡相通豈有傳足而不傳手者哉亦豈有傷足而不傷手者哉虞天民謂熱先手寒先足義亦可互通也

程應旄曰傷寒之有六經無非從淺深而定部署以皮膚為太陽所轄故署之太陽肌肉為陽明所轄故署之陽明筋膜為少陽所轄故署之少陽云耳所以華佗曰傷寒一日在皮二日在膚三日在肌四日在胸五日在腹六日入胃只就軀殼間約略其深淺而並不署太陽陽明等名然則仲景之分太陽陽明等亦是畫限之意用以轄病也

05

脈浮者病在表可發汗宜麻黃湯脈浮而數者可發汗宜麻黃湯

【註】 傷寒脈浮緊者麻黃湯誠為主劑矣今脈浮與浮數似不在發汗之列然視其病皆傷寒無之表實則不妨略脈而從證亦可用麻黃湯汗之觀其不曰以麻黃湯發之主之而皆曰可發汗則有商量斟酌之意焉

【集註】 方有執曰傷寒脈本緊不緊而浮則邪見還表而欲散可知矣發者拓而出之也麻黃湯者乘其欲散而拓出之也或脈浮而數傷寒之欲傳也而亦宜麻黃湯發汗者言乘寒邪有向表之浮當散其數而不令其至於傳也

程應旄曰麻黃湯為寒傷榮之主劑然亦當於脈與證之間互參酌之不必泥定之一字始為合法也脈浮無緊似不在發汗之列然視其證一一寒傷榮之表病則不妨略脈而詳證無汗可發汗宜麻黃湯若脈浮數邪勢欲傳於裏亦不妨略證而詳脈無汗可發汗亦宜麻黃湯就此二者之脈與證互參之其有脈見浮緊證具傷寒二者俱符又何麻黃湯之必在禁例哉

劉宏璧曰但脈浮不緊何以知其表寒實也必然無汗始可發也脈數何以知其未入裏也以脈兼浮故可汗也

06

太陽病外證未解脈浮弱者當以汗解宜桂枝湯

【註】 太陽病外證未解謂太陽病表證未解也若脈浮緊是為傷寒外證未解今脈浮弱是為中風外證未解也故當以桂枝湯汗解之

【集註】 方有執曰外證未解謂頭痛項強惡寒等證猶在也浮弱即陽浮而陰弱此言太陽證凡在未傳變者仍當從於解表蓋嚴戒不得早下之意

程知曰外證未解脈見浮弱即日久猶當以汗解然只宜桂枝解肌之法不宜誤行大汗之劑至於不可誤下更不待言矣

07

傷寒發汗已解半日許復煩脈浮數者可更發汗宜桂枝湯

【註】 傷寒服麻黃發汗汗出已熱退身涼解半日許復煩熱而脈浮數者是表邪未盡退而復集也可更發汗其不用麻黃湯者以其津液前已為發汗所傷不堪再任麻黃故宜桂枝更汗可也

【集註】 方有執曰傷寒發汗者服麻黃湯以發之之謂也散也重復也既解半日許何事而復哉言發汗或不如法或汗後不謹風寒而復煩熱脈轉浮數也故曰可更發汗改也言當改前法故曰宜桂枝湯

喻昌曰用桂枝湯者一以邪重犯衛一以榮虛不能復任麻黃也

程應旄曰改前發汗之法為解肌則雖主桂枝不為犯傷寒之禁也

汪琥曰仲景法脈浮而數者可發汗宜麻黃湯然此條已曾用過麻黃湯矣故當更方以發其汗宜桂枝湯

08

發汗病不解 反惡寒者虛故也芍藥甘草附子湯主之

【按】 發汗病不解之當是衍文蓋發汗病不解則當惡寒今日反惡寒者正所謂病解之義也病解惡寒始謂之虛

【註】 傷寒發汗病不解則當惡寒非表虛也是表邪猶在不解仍當汗也今發汗汗出病已解不當惡寒矣反惡寒者非表邪也乃陽虛不能衛外所致故以芍藥甘草附子湯主之蓋用附子以扶陽芍藥以補陰甘草佐附芍補陰陽而調榮衛也

【集註】 方有執曰未汗而惡寒邪盛而表實已汗而惡寒邪退而表虛汗出之後大邪退散榮氣衰微衛氣疏慢而但惡寒故曰虛

芍藥甘草附子湯方 芍藥三兩 甘草(炙)二兩 附子(炮去皮破八片)一枚

已上三味以水五升煮取一升五合去滓分溫服

【集解】 程應旄曰傷寒發汗一法原為去寒而設若表已解較前反惡寒者非復表邪可知緣汗外泄而表遂虛故主之以芍藥甘草附子湯芍藥得桂枝則發表得附子則補表甘草和中從陰分斂戢其陽陽回而虛者不虛矣

09

發汗後惡寒者虛故也不惡寒但熱者實也當和胃氣與調胃承氣湯

【註】 傷寒發汗汗出病解必不惡寒亦不惡熱始可為愈若發汗後惡寒者是陽虛也宜用芍藥甘草附子湯主之今發汗後不惡寒但惡熱則是胃實也故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也

【集註】 方有執曰發汗後不惡寒其人表氣強也但熱亡津液而胃中乾故曰實也當和胃氣以乾在胃而實也故曰與調胃承氣湯所以瀉實而甘草則有瀉中調和之義

程知曰汗後惡寒則為榮衛俱虛汗後不惡寒但發熱則為津乾胃實故有調胃通津之法然曰當曰與則似深有酌量而不肯妄下以重虛其津者

調胃承氣湯方 見陽明篇

10

脈浮緊者法當身疼痛宜以汗解之假令尺中遲者不可發汗何以知之然以榮氣不足血少故也

【註】 脈浮緊者寒傷榮之脈也身痛者寒傷榮之證也脈證皆表實邪則當發汗宜麻黃湯設若寸關脈浮緊惟尺中遲者則又不可發汗何也以其人平素榮氣不足血少故也由此可知脈陰陽不俱緊不可輕汗也

【集註】 方有執曰尺以候陰遲為不足榮主血汗者血之液尺遲不宜汗者嫌奪血也

張璐曰尺中脈遲不可用麻黃發汗當頻與小建中湯和之和之而邪解不須發汗設不解不妨多與之覆而汗之可也

11

發汗後身疼痛脈沉遲者桂枝加芍藥生薑各一兩人參二兩新加湯主之

【註】 發汗後身疼痛脈浮緊或浮數乃發汗未徹表邪未盡也仍當汗之宜桂枝湯今發汗後身雖疼痛脈見沉遲是榮衛虛寒故宜桂枝新加湯以溫補其榮衛也

【集註】 成無己曰表邪盛則身疼血虛亦身疼其脈浮緊者邪盛也脈沉遲者血虛也盛者損之則安虛者益之則愈

喻昌曰脈沉遲者六部皆然與尺遲大異尺遲乃素虛此為發汗所虛故於桂枝方中倍加芍藥生薑各一兩以去邪加人參三兩以補正名曰新加湯者明非桂枝湯中之舊法也

汪琥曰身疼痛脈沉遲焉知非中寒證要知此證乃太陽傷寒發汗後身疼不止脈變沉遲非中寒比也

桂枝新加湯方 桂枝一兩 芍藥四兩 甘草二兩 人參三兩 生薑(切)四兩 大棗(擘)十二枚

右六味以水一斗二升微火煮取三升去滓分溫服如桂枝法

【方解】 是方即桂枝湯倍芍藥生薑加人參也汗後身疼痛是榮衛虛而不和也故以桂枝湯調和其榮衛倍生薑者以脈沉遲榮中寒也倍芍藥者以榮不足血少故也加人參者補諸虛也桂枝得人參大氣周流氣血足而百骸理人參得桂枝通行內外補榮陰而益衛陽表虛身疼未有不愈者也

12

病發熱頭痛脈反沉若不差身體疼痛當溫其裏宜四逆湯

【按】 身體疼痛之下當有下利清穀四字方合當溫其裏之文觀太陰篇云傷寒醫下之續得下利清穀不止身痛者急當救裏宜四逆湯此雖未下但脈反沉可知裏寒必是脫簡

【註】 病發熱頭疼太陽表證也脈當浮今反沉是太陽表證而得少陰裏脈也凡太陽少陰表裏皆寒無汗之病均宜以麻黃附子細辛湯發之若不差不下利者更以麻黃附子甘草湯和之若下利清穀即有身體疼痛之表未解不可更汗當溫其裏宜四逆湯防其陽從陰化變厥惕亡陽之逆斷不可謂病在太陽無可溫之理也

四逆湯方 見少陰篇

13

傷寒若吐若下後八日不解熱結在裏表裏俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之

【按】 傷寒二字之下當有若汗二字蓋發汗較吐下更傷津為多也時時惡風當是時汗惡風若非汗字則時時惡風是表不解白虎湯在所禁也論中謂發熱無汗表不解者不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之讀者細玩經文自知

【註】 傷寒若汗若吐若下後八日不解以致熱結在裏時汗惡風者結熱在表未解也大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者結熱在裏已彰也故曰表裏俱熱宜白虎加人湯主之以白虎能外解肌熱內清裏熱也加人參者因汗吐下後津亡氣弱借此以益氣生津也

【按】 大青龍湯治太陽表裏俱熱表多裏少故不渴也白虎湯治陽明表裏俱熱裏多表少故大渴也今大渴燥煩時汗惡風是熱在陽明又兼太陽也而用白虎湯者以陽明裏熱證多太陽表熱證少也若無汗微渴則為太陽表證多即表裏大熱又當用大青龍湯矣

【集註】 喻昌曰玩此條本文熱結在裏表裏俱熱己自酌量惟熱結在裏所以表熱不除況加大渴飲水安得不以清熱為急耶

程知曰表熱者身熱也裏熱者內熱也以汗下後不解故邪氣乘虛結為裏熱惟結熱在裏所以表熱不除有惡風證也大渴引飲裏熱熾盛安得不以白虎急解之石膏辛寒能清裏熱兼散表熱也惟其在汗下後故必加人參以顧其正氣也

汪琥曰與白虎湯加人參扶正氣以分解內外之邪熱要之此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之若邪氣甚者不敢輕加人參也

白虎加人參湯方 見陽明篇

14

發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之

【按】 脈浮數之下當有小便不利四字若無此四字則為陽明內熱口燥之煩渴白虎湯證也以其有小便不利煩渴則為太陽水熱瘀結之煩渴五苓散證也況無小便不利證而用五苓散則犯重竭津液之禁矣太陽上篇類此證者數條惟一條水入即吐水不下行故無小便不利之文此條應有小便不利四字

【註】 發汗已為太陽病已發過汗也脈浮數知邪仍在表也若小便利而煩渴者是初入陽明胃熱白虎湯證也今小便不利而煩渴是太陽府病膀胱水畜五苓證也故用五苓散如法服之外疏內利表裏均得解矣

【集註】 方有執曰已者言發汗畢非謂表病罷也煩渴者膀胱水畜不化津液故用四苓利之浮數者外表未除故憑一桂以和之所以謂五苓能兩解表裏也

15

傷寒汗出而渴者五苓散主之不渴者茯苓甘草湯主之

【註】 此申上條或渴而不煩或煩而不渴者以別其治也傷寒發汗後脈浮數汗出煩渴小便不利者五苓散主之(今惟曰汗出者省文也)渴而不煩是飲盛於熱故亦以五苓散主之利水以化津也若不煩且不渴者是裏無熱也惟脈浮數汗出小便不利是榮衛不和也故主以茯苓甘草湯和表以利水也

【集註】 鄭重光曰傷寒本無汗汗因發而出也上條煩而渴此條但渴不煩裏證較輕治亦不殊若更不渴則內無燥裏病少而表證猶多也故用桂枝湯之三五苓散之一示三表一裏之意易名曰茯苓甘草湯者乃桂枝五苓之變制也

茯苓甘草湯方 茯苓二兩 桂枝二兩 生薑(切)三兩 甘草(炙)一兩

右四味以水四升煮取三升去滓分溫三服

【方解】 是方乃仿桂枝五苓二方之義小制其法也有脈浮數汗出之表故主以桂枝去大棗芍藥者因有小便不利之裏恐滯斂而有礙於癃閉也五苓去朮豬芩者因不渴不煩裏飲無多惟小便一利可愈恐過於燥滲傷陰也

【集解】 汪琥曰五苓散茯苓甘草湯二方皆太陽標本齊病表裏兼主之劑何謂標太陽之經是也何謂本膀胱之府是也經在表本在裏五苓散邪已入府表證已微故方中只用桂枝一味主表其餘四味皆主裏之藥也茯苓甘草證邪猶在經裏證尚少故方中又用茯苓一味以主裏其餘三味皆主表之藥也

16

脈浮數者法當汗出而愈若下之身重心悸者不可發汗當自汗出乃解所以然者尺中脈微此裏虛須表裏實津液自和便自汗出愈

【註】 傷寒未發熱脈多浮緊寒盛也已發熱脈多浮數熱盛也均宜麻黃湯發汗則愈若不發汗而誤下之不成逆壞者必其人裏氣素實也故惟見失汗身重之表誤下心悸之裏則不可復發其汗當待其表裏自和自然汗出而解所以然者因失汗表實誤下裏虛尺中脈微表裏未諧故不即解也須待其裏亦實而與表平平則和和則陽津陰液自相和諧所以便自汗出而愈也使裏實之法即下條用小建中湯法也

【集註】 喻昌曰此亦先建中而後發汗之變法要知仲景云尺脈微者不可發汗又云尺微者不可下無非相人津液之奧旨所以誤下之脈雖浮數不改亟宜發汗者亦必當諦其尺脈不可率意徑情有如此者

張璐曰誤下身重心悸縱脈仍浮數亦不可復發其汗設尺脈微為裏陰素虛尤宜戒也脈浮而數熱邪已甚將欲作汗今誤下之故身重心悸當與小建中和其津液汗出而愈

17

傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之

【註】 傷寒二三日未經汗下即心悸而煩必其人中氣素虛雖有表證亦不可汗之蓋心悸陽已微心煩陰已弱故以小建中湯先建其中兼調榮衛也

【集註】 王肯堂曰傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之傷寒脈胘細屬少陽不可汗汗之則譫語胃不和則煩而悸大抵先煩而後悸者是熱先悸而後煩者是虛治病必求其本者此也

程應旄曰可見陽去入陰必有其先兆善治者急宜杜之於未萌心中悸而煩則裏氣虛而陽為陰襲建中湯補虛和裏保定中州以資氣血為主雖悸與煩皆小柴胡湯中兼見之證而得之二三日裏證未必即具小柴胡湯非所宜也

魏荔彤曰建中者治其本也與建中後除審其在表則仍當發汗以中州既建雖發汗陽亦不致亡矣審其傳裏則應下之以中州既建雖下陽亦不致陷矣所謂急則從標而緩則從本也

小建中湯方 桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩 生薑(切)三兩 膠飴一升 大棗(擘)十二枚

右六味以水七升煮取三升去滓內膠飴更上微火消解溫服一升日三服嘔家不可用建中湯以甜故也

【方解】 是方也即桂枝湯倍芍藥加膠飴也名曰小建中者謂小小謂立中氣也蓋中氣雖虛表尚未和不敢大補故仍以桂枝和榮衛倍芍藥加膠飴調建中州而不啜稀粥溫覆令汗者其意重在心悸中虛而不在傷寒之表也中州建立榮衛自和津液可生汗出乃解悸煩可除矣嘔家不可用謂凡病嘔者不可用恐甜助嘔也

18

傷寒脈結代心動悸炙甘草湯主之

【註】 心動悸者謂心下築築惕惕然動而不自安也若因汗下者多虛不因汗下者多熱欲飲水小便不利者屬飲厥而下利者屬寒今病傷寒不因汗下而心動悸又無飲熱寒虛之證但據結代不足之陰脈即主以炙甘草湯者以其人平日血氣衰微不任寒邪故脈不能續行也此時雖有傷寒之表未罷亦在所不顧總以補中生血復脈為急通行榮衛為主也

【集註】 成無己曰脈之動而中止能自還者名曰結不能自還者名曰代由血氣虛衰不能相續也

程知曰此又為議補者立變法也曰傷寒則有邪氣未解也心主血曰脈結代心動悸則是血虛而真氣不相續也故峻補其陰以生血更通其陽以散寒無陽則無以綰攝微陰故方中用桂枝湯去芍藥而漬以清酒所以挽真氣於將絕之候而避中寒於脈弱之時也觀小建中湯而後知傷寒有補陽之方觀炙甘草湯而後知傷寒有補陰之法也

程應旄曰此又以脈論邪氣留結曰結正氣虛衰曰代傷寒見此而加以心動悸乃真氣內虛故用炙甘草湯益陰寧血和榮衛以為主又曰太陽變證多屬亡陽少陽變證兼屬亡陰以少陽與厥陰為表裏榮陰被傷故也用炙甘草湯和榮以養陰氣為治也

炙甘草湯方 甘草(炙)四兩 生薑(切)三兩 桂枝三兩 麥門冬半升 麻子仁半觔 大棗(擘)十二枚 人參二兩 阿膠二兩 生地黃一觔

右九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓內阿膠烊消盡溫服一升日三服一名復脈湯

【集解】 張璐曰津液枯槁之人宜預防二便秘濇之虞麥冬生地溥滋膀胱之化源麻仁阿膠專主大腸之枯約免致陰虛泉竭火燥血枯此仲景救陰退陽之妙法也

柯琴曰仲景凡於不足之脈陰弱者用芍藥以益陰陽虛者用桂枝以通陽甚則加人參以生脈未有用麥冬者豈以傷寒之法義重扶陽乎抑陰無驟補之法與此以中虛脈結代用生地黃為君麥冬為臣峻補真陰者是已開後學滋陰之路矣然地黃麥冬味雖甘而氣則寒非發陳蕃秀之品必得人參桂枝以通陽脈生薑大棗以和榮衛阿膠補血酸棗安神甘草之緩不使速下清酒之猛捷於上行內外調和悸可寧而脈可復矣酒七升水八升只取三升者久煎之則氣不峻此虛家用酒之法且知地黃麥冬得酒則良此證當用酸棗仁肺痿用麻子仁可也如無真阿膠以龜板膠代之

19

未持脈時病人叉手自冒心師因教試令咳而不咳者此必兩耳聾無聞也所以然者以重發汗虛故如此

【註】 未持脈時病人叉手自冒其心師因教試令咳而不咳者此必兩耳聾無所聞也其聾與叉手冒心同見則非少陽之邪可知乃重發汗陽虛故致此也

【集註】 喻昌曰此示人推測陽虛之一端也陽虛耳聾宜急固其陽與少陽傳經邪盛之耳聾迥別

程應旄曰諸陽受氣於胸中而精氣上通於耳今以重發汗而虛其陽陽氣所不到之處精氣亦不復注而通之故聾

20

發汗過多其人叉手自冒心心下悸欲得按者桂枝甘草湯主之

【註】 此申上條以詳其證而明其治也發汗過多外亡其液內虛其氣氣液兩虛中空無倚故心下悸惕惕然不能自主所以叉手冒心欲得自按以護庇而求定也故用桂枝甘草湯以補陽氣而生津液自可愈矣

【集註】 方有執曰汗多則傷血血傷則心虛心虛則動惕而悸故叉手自冒而欲得人按也桂枝走表斂液宅心能固疏漫之表甘草和裏補中益氣能調不足之中合二物以為方蓋斂陰補陽之法也

程知曰此汗後心虛補陽法也陽受氣於胸中胸中陽氣衰微故叉手冒心心悸欲按也程應旄曰汗為心液不惟妄汗不可即當汗而失其分數亦不可叉手冒心欲得按者因陽虛不能自主而心下悸也然心悸有心氣虛有水氣乘水乘先因心虛今心下悸者乃陽氣虛惕然自恐欲得按以禦之故用桂枝甘草載還上焦之陽使迴旋於胸中也

魏荔彤曰此條乃發汗過多之禁也風傷衛固不宜汗出如水流漓矣即寒傷榮宜發汗亦只汗出表解斯已耳不可聽其大汗不止致有陽虛之變證也仲景言其人叉手自冒心心下悸欲得按者乃形容汗多亡陽之象也

桂枝甘草湯方 桂枝四兩 甘草(炙)二兩

右二味以水三升煮取一升去滓頓服

【集解】 柯琴曰汗出多則心液虛中氣餒故悸叉手自冒則外有所衛得按則內有所依如此不堪之狀望之而知其為虛矣桂枝本榮分藥得麻黃則今榮氣外發而為汗從辛也得芍藥則收斂榮氣而止汗從酸也得甘草則補中氣而養血從甘也故此方以桂枝為君獨任甘草為佐以補陽氣生心液甘溫相得斯氣血和而悸自平不須附子者以汗雖多而未至於亡陽不須芍藥者以汗已止而嫌其斂陰也

21

發汗後其人臍下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之

【註】 發汗後心下悸者乃虛其心中之陽本經自病也今發汗後臍下悸欲作奔豚者乃心陽虛而腎水之陰邪乘虛欲上干於心也主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者一以扶陽一以補土使水邪不致上干則臍下之悸可安矣

【集註】 程知曰發汗後心下悸者心液虛而腎氣將動也腎氣欲上奔故臍下先悸也謂之豚者指腎氣也

喻昌曰汗本心之液發汗後臍下悸者心氣虛而腎氣發動也故取茯苓桂枝直趨腎界預伐其邪所謂上兵伐謀也

汪琥曰奔豚者腎之積名也發於少腹上至心下若豚狀乃腎氣發動有似乎奔豚之狀非真臍下有積如豚也

茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半觔 桂枝四兩 甘草(炙)一兩 大棗(擘)十五枚

右四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減二升內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服作甘瀾水法取水二斗置大盆內以杓揚之水上有珠子五六千顆相逐取用之

【方解】 此方即芩桂朮甘湯去白朮加大棗倍茯苓也彼治心下逆滿氣上衝胸此治臍下悸欲作奔豚蓋以水停中焦故用白朮水停下焦故倍茯苓臍下悸是邪上干心也其病由汗後而起自不外乎桂枝之法仍以桂枝甘草補陽氣生心液倍加茯苓以君之專伐腎邪用大棗以佐之益培中土以甘瀾水煎取其不助水邪也土強自可制水陽建則能禦陰欲作奔豚之病自潛消而默化矣若已作奔豚腎陰邪盛又非此藥所能治則當從事乎桂枝加桂湯法矣

22

服桂枝湯或下之仍頭項強痛翕翕發熱無汗心下滿微痛小便不利者桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之

【按】 去桂當是去芍藥此方去桂將何以治仍頭項強痛發熱無汗之表乎細玩服此湯曰餘依桂枝湯法煎服其意自見服桂枝湯已溫覆令一時許通身漐漐微似有汗此服桂枝湯法也若去桂則是芍藥甘草茯苓白朮並無辛甘走榮衛之品而曰餘依桂枝湯法無所謂法也若去桂則是芍藥甘草茯苓白朮並無辛甘走榮衛之品而曰餘依桂枝湯法無所謂也且論中有脈促胸滿汗出惡寒之證用桂枝去芍藥加附子湯主之去芍藥者為胸滿也此條證雖稍異而其滿則同為去芍藥可知矣

【註】 此條為汗下後表不解而心下有水氣者立治法也服桂枝湯或下之均非其治矣仍有頭項強痛翕翕發熱無汗之表證心下滿微痛小便不利停飲之裏證設未經汗下則是表不解而心下有水氣當用小青龍湯汗之今已經汗下表裏俱虛小青龍湯非所宜也故用桂枝湯去芍藥之酸收避無汗心下之滿加苓朮之燥滲使表裏兩解則內外諸證自愈矣

【集註】 外台方議問曰心下滿微痛乃是欲成結胸何緣作停飲治之答曰諸證皆似結胸但小便不利一證乃停飲也故此條仲景只作停飲治之

喻昌曰服桂枝湯病不解而證變又或下之則邪勢乘虛入裏是益誤矣在表之邪未除而在裏之飲上逆故仿五苓兩解表裏之法也

張璐曰此條頗似結胸所以辨為太陽表證尚在者全重在翕翕發熱無汗上

林瀾曰頭項強痛經汗下而不解心下滿微痛小便不利此為水飲內蓄故加苓朮得小便利水飲行腹滿減而表證悉愈矣如十棗湯證亦頭痛乃飲熱內蓄表證已解故雖頭痛只用逐飲飲去則病自安也

桂枝去桂加茯苓白朮湯方 於桂枝湯方內去桂加茯苓白朮各三兩餘依桂枝湯法煎服小便利則愈

【按】 去桂去芍之義詳見上條經文下正誤文內

【方解】 曰餘依桂枝湯法煎服謂依桂枝湯法取汗也小便利則愈謂飲病必輸水道始愈也此方即苓朮甘湯而有生薑大棗其意專在解肌利水次之故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也苓桂朮甘湯不用生薑大棗而加茯苓其意專在利水扶陽次之故倍加茯苓君桂枝於利水中扶陽也所以方後不曰依服桂枝湯法也

23

傷寒若吐若下後心下逆滿氣上衝胸起則頭眩脈沉緊發汗則動經身為振振搖者茯苓桂枝白朮甘草湯主之

【註】 傷寒若過發汗則有心下悸叉手冒心臍下悸欲作奔豚等證今誤吐下則胸虛邪陷故心下逆滿氣上衝胸也若脈浮緊表仍不解無汗當用麻黃湯有汗當用桂枝湯一汗而胸滿氣衝可平矣今脈沉緊是其人必素有寒飲相挾而成若不頭眩以瓜蒂散吐之亦自可除今乃起則頭眩是又為胸中陽氣已虛不惟不可吐亦不可汗也如但以脈之沉緊為實不顧頭眩之虛而誤發其汗則是無故而動經表更致衛外之陽亦虛一身失其所倚故必振振而搖也主之以苓桂朮甘湯者滌餘與扶陽並施調衛與和榮共治也

茯苓桂枝白朮甘草湯方 茯苓四兩 桂枝三兩 白朮二兩 甘草(炙)二兩

右四味以水六升煮取三升去滓分溫三服

【方解】 身為振振搖者即戰振身搖也身振振欲擗地者即戰振欲墜於地也二者皆為陽虛失其所恃一用此湯一用真武者蓋真武救青龍之誤汗其邪已入少陰故主以附子佐以生薑苓朮是壯裏陽以制水也此湯救麻黃之誤汗其邪尚在太陽故主以桂枝佐以甘草苓朮是扶表陽以滌飲也至於真武湯用芍藥者裏寒陰盛陽衰無依於大溫大散之中若不佐以酸斂之品恐陰極格陽必速其飛越也此湯不用芍藥者裏寒飲盛若佐以酸斂之品恐飲得酸反凝滯不散也

24

發汗若下之而煩熱胸中窒者梔子豉湯主之

【註】 發汗表未解若下之表邪入裏既不從實化而為結胸氣衝亦不從虛化而為痞鞕下利但作煩熱胸中窒者以表邪輕所陷者淺故只為煩熱胸中不快也梔子苦能湧泄寒能勝熱豆豉輕腐上行佐梔子使邪熱上越於口庶一吐而胸中舒煩熱解矣

【集註】 方有執曰窒者邪熱壅滯而窒寒未至於痛較痛為輕也

程知曰下之而陽邪內結則以陷胸攻之陰邪內結則以瀉心開之至虛熱上煩則以梔豉湧之未經下而胸中多痰則以瓜蒂吐之已經下而胸中虛煩則以梔豉吐之古人於虛實寒熱之法既明且備如此

林瀾曰陽受氣於胸中若汗若下使陽氣不足邪熱客於胸中結而不散煩熱窒塞故宜此湯吐胸中之邪

汪琥曰胸中窒者胸中有物也下之而不出以其物在膈上故宜吐之

梔子豉湯方 梔子(擘)十四枚 香豉(綿裹)四合

右二味以水四升先煮梔子得二升半內豉煮取一升半去滓分為二服溫進一服得吐者止後服

25

下利後更煩按之心下濡者為虛煩也宜梔子豉湯

【註】 此承上條誤下下利後不見諸逆惟更加煩者而言然按之心下濡而不痞者是虛煩也故亦宜梔子豉湯若按之不濡而痞鞕則又為實煩當用大黃黃連瀉心湯矣

【集註】 方有執曰更煩本有煩不為利除而轉甚也

林瀾曰此利後餘熱之證也曰下利後而利止者必非虛寒之煩乃熱遺於胸中也按之心下濡雖熱而非實熱故用此以清其虛煩

程應旄曰熱利則煩若得之利後而心下不鞕者此為虛煩乃餘熱乘虛而客於胃中也

26

發汗吐下後虛煩不得眠若劇者必反覆顛倒心中懊憹梔子豉湯主之若少氣者梔子甘草豉湯主之若嘔者梔子生薑豉湯主之

【註】 未經汗吐下之煩多屬熱謂之熱煩已經汗吐下之煩多屬虛謂之虛煩不得眠者煩不能臥也若劇者較煩尤甚必反覆顛倒心中懊憹也心煩也身躁也身之反覆顛倒則謂之躁無寧時三陰死證也心之反覆顛倒則謂之懊憹三陽熱證也懊憹者即心中欲吐不吐煩擾不寧之象也因汗吐下後邪熱乘虛客於胸中所致既無可汗之表又無可下之裏故用梔子豉湯順其勢以湧其熱自可愈也有前證若更加少氣者是熱傷其氣也加甘草以扶之若嘔者是熱迫其飲也加生薑以散之

【集註】 方有執曰虛煩不得眠者大邪乍退正氣暴虛餘熱悶亂胃中不和也極也反覆顛倒心中懊憹者胸膈壅滯不得舒快也所以用梔子豉湯高者因而越之之法也

程應旄曰發汗若吐若下或胸中窒或虛煩不得眠或反覆顛倒心中懊憹皆屬三法後遺熱壅遏在上客於心胸是以擾亂不寧也並非汗不出之煩躁大青龍無所用諸法亦無所用惟宜以梔子豉湯主之蓋梔子氣味輕越合以香豉能化濁為清但使湧去客邪則氣升液化而鬱悶得舒矣

汪琥曰虛煩證奚堪再吐不知虛者正氣之虛煩者邪氣之實邪熱鬱於胸中是為邪實吐證仍在理宜更用吐法所以虛煩二字不可作真虛看作汗下後暴虛看

梔子甘草豉湯方 於梔子豉湯方內加入甘草二兩餘依前法得吐止後服

梔子生薑豉湯方 於梔子豉湯方內加生薑五兩餘依前法得吐止後服

27

傷寒下後心煩腹滿臥起不安者梔子厚朴湯主之

【註】 論中下後滿而不煩者有二一熱氣入胃之實滿以承氣湯下之一寒氣上逆之虛滿以厚朴生薑甘草半夏人參湯溫之其煩而不滿者亦有二一熱邪入胸之虛煩以竹葉石膏湯清之一懊憹欲吐之心煩以梔子豉湯吐之今既煩且滿滿甚則不能坐煩甚則不能臥故臥起不安也然既無三陽之證實又非三陰之虛證惟熱與氣結壅於胸腹之間故宜梔子枳朴湧其熱氣則胸腹和而煩自去滿自消矣此亦吐中寓和之意也

【集註】 程應旄曰凡邪客胸便上下不交此與結胸心下痞相等雖吐下和解各不同法其為交通陰陽則一也

沈明宗曰下後微邪內陷而無痰飲搏結故無結胸下利但邪陷胸膈擾亂於上則心煩邪入腹中在下則腹滿兩邪逼湊胸腹所以心煩腹滿用此一湧一瀉亦表裏兩解法也

梔子厚朴湯方 梔子(擘)十四枚 厚朴(薑炙)兩 枳實(去穰炒)四兩

已上三味以水三升半煮取一升半去滓分三服溫進一服得吐止後服

28

傷寒醫以丸藥大下之身熱不去微煩者梔子乾薑湯主之

【按】 梔子乾薑湯當是梔子豉湯梔子豉湯當是梔子乾薑湯斷無煩熱用乾薑結痛用香豉之理

【註】 傷寒表邪未解醫以丸藥大下之不至結胸痞鞕猶未成逆也然身熱不去表仍未罷也微煩者熱陷於胸也表熱之在胸者既輕且微故不可下亦不可清惟宜以梔子豉湯微湧其熱則微煩可除而吐中有發散之意身熱亦可解矣

【集註】 汪琥曰︰丸藥誤下邪熱不除所以身熱不去邪氣乘虛客於胸中故令微煩也

梔子乾薑湯方 梔子(擘)十四枚 乾薑二兩

右二味以水三升半煮取一升半去滓分二服溫進一服得吐者止後服

【按】 此方乾薑當是香豉餘義詳前經文下正誤文內

29

傷寒五六日大下之後身熱不去心中結痛者未欲解也梔子豉湯主之

【按】 此方香豉當是乾薑餘義亦詳前經文下正誤文內

【註】 傷寒五六日邪氣在裏之時也大下之後若身熱去心胸和是為欲解矣今身熱不去邪仍在表也心中結痛過下裏寒也故曰未欲解也但此表熱裏寒之證欲溫其裏既礙表熱欲解其表又礙裏寒故惟以梔子之寒乾薑之熱並舉而湧之則解表溫裏兩得之矣豈尚有身熱結痛而不盡除者哉此仲景立兩難治法其妙如此餘可類推矣

【集註】 王肯堂曰:「身熱不去四字宜玩結胸身不熱知熱不在表也今身熱不去惟宜越之而已

程應旄曰痛而云結殊類結胸但結胸身無大熱知熱已盡歸於裏為實邪此則身熱不去則所結者因下而結客邪仍在於表故云未欲解也

30

凡用梔子湯病人舊微溏者不可與服之

【註】 若汗下後懊憹少氣嘔逆煩滿心中結痛者皆宜以梔子等湯吐之以其邪留連於胸胃之間或與熱與虛與飲與氣與寒相結而不實則病勢向上即經所謂在上者因而越之意也若未經汗而有是證則為實邪非梔子湯輕劑所能治矣又當以瓜蒂散重劑主之也若病人舊微溏者雖有是證但裏既久虛不可與服若與之即使客邪盡去亦必正困難支蓋病勢向下湧之必生他變也本草不言梔子為吐劑仲景用之以為吐者何也梔子本非吐藥以其味苦能吐故用之以湧其熱也

【按】 吐藥不止梔子也諸藥皆可為之惟要確審胸胃之邪是寒是熱是食是水是痰是氣因何阻滯使胸胃陽氣不伸遂以當用之藥而吐湧之自可愈也如欲吐寒則以乾薑桂皮之類吐熱則以梔子苦茶之類吐食平胃食鹽之類吐水五苓生薑之類吐痰稀涎橘皮之類吐氣流氣枳朴之類但形氣弱者藥宜少仍當佐以補中益氣等升藥為妥形氣壯者藥宜多更佐以瓜蒂藜蘆等猛藥更效凡煎吐藥湯及調散或用酸米湯或用白湯或用稀米粥須備十餘鍾令病者頓服一鍾即用指探吐藥出再服一鍾亦隨用指探吐藥出再服再吐以順溜快吐為度則頭額身上自有微汗所有病證輕減即為中病不必盡服餘藥若過吐之即使病盡除恐損胸中陽氣也近世之醫以吐為古法不可用久矣皆因仲景之道不彰其法失傳無怪乎其不敢用也夫不知其妙而不敢用猶之可也若竟委之曰古法不可用則不可也蓋邪之在上者非吐不愈若如俗工所云使病者畏不敢服因循生變致輕者重重者死夫誰之咎與抑知汗下三法用之誠當其證無不立時取效後之業醫者又安可只言汗下兩法而置吐法於不用致使古法淪亡也耶

【集註】 程知曰此言服梔子亦有禁忌也病人舊微溏裏虛也又服苦寒則不能上湧而反下泄故禁之

張志聰曰此言梔子而不言豉者申明梔子之苦能下泄故病人舊微溏不可與服之也

31

太陽病脈浮緊無汗發熱身疼痛九日不解表證仍在此當發其汗服藥已微除其人發煩目瞑劇者必衂衂乃解所以然者陽氣重故也麻黃湯主之

【按】 張兼善曰:「麻黃湯主之五字不當在陽氣重之下豈有衂乃解之後而用麻黃湯之理乎其說甚是況服藥已之上並無所服何藥之文宣將此五字移於其上始合

【註】 太陽病脈浮緊無汗發熱身疼痛八九日不解謂傷寒表證仍在當以麻黃湯發其汗也服藥已微除者謂已發汗邪雖微除猶未盡除也仍當汗之若因循失汗則陽邪久鬱榮中不得宣泄致熱併於陽而發煩熱鬱於陰而目瞑劇者謂熱極也熱極於榮勢必逼脈中之血妄行為衂衂則熱隨血去而解矣所以然者陽氣重故也

【集註】 程知曰脈見浮緊表證仍在雖八九日仍當以麻黃汗解服湯已其病微除至於煩瞑劇衂乃熱鬱於榮陽氣重盛表散之藥與之相搏而然然至於逼血上衂則熱隨血解矣此言發汗當主以麻黃湯非衂解之後仍用麻黃湯也

張璐曰服藥已微除復發煩者餘邪未盡也目瞑煩劇者熱盛於輕也故迫血妄行而為衂衂則餘熱隨血而解也以汗後復衂故為陽氣重也或言汗後復衂而熱邪仍未盡重以麻黃湯散其未盡之邪非也若果邪熱不盡衂乃解三字從何著落

32

太陽病脈浮緊發熱身無汗自衂者愈

【註】 太陽病脈浮緊發熱無汗此傷寒脈證也當發其汗若當汗不汗則為失汗失汗則寒閉於衛熱鬱於榮初若不從衛分汗出而解久則必從榮分衂血而愈也故太陽病凡從外解者惟汗與衂二者而已今既失汗於榮則榮中血熱妄行自衂熱隨衂解必自愈矣

【集註】 方有執曰此承上條復以其證之較輕者言以見亦有不治而自愈者所以曉人勿妄治以致誤之意太陽病脈浮緊發熱身無汗與上條同而無疼痛則比之上條較輕可知矣所以不待攻治得衂自愈也汗本血之液北人謂衂為紅汗即此說耳

程知曰言得衂雖無汗必自愈也人之傷於寒而為熱者得衂發越故愈

張璐曰衂血成流則邪熱隨血而散奪血則無汗也設不自衂當以麻黃湯發之發之而邪解則不衂矣發之而餘邪未盡必仍衂而解

33

傷寒脈浮緊不發汗因致衂者麻黃湯主之

【註】 此承上條以出其治也傷寒脈浮緊法當發汗若不發汗是失汗也失汗則熱鬱於榮因而致衂者宜麻黃湯主之若能於未衂之先早用麻黃湯汗之汗出則解必不致衂其或如上條之自衂而解亦無須乎藥也

【按】 凡傷寒初起但不甚惡寒便知夾熱後多得衂其熱多寒少者則熱隨衂去繼而汗出表與熱均解也其熱少寒多者縱熱隨衂去繼必不汗出表仍不解誠能用青龍麻黃湯於未衂之先發之則汗衂兩解矣若已經衂後而汗不出表不解即用麻桂之藥以和榮衛亦須少兼芩地清陰涼血之品佐之以護及陰血可也然大衂之後麻黃青龍不可輕用若用之不當則犯衂家不可汗之戒矣

【集註】 活人書衂後脈浮者宜麻黃湯衂後脈微者不可行麻黃湯宜黃芩芍藥湯蓋衂後脈浮表未解也脈微表已解也於此見仲景用麻黃湯於衂後之大旨

方有執曰傷寒脈浮緊者寒多風少之謂也上二條皆風多寒少前條以服藥已微除汗發不透而致衂上條以較輕得自衂此以寒多不發汗而致衂三條之所以辨差分也蓋寒多則於法當發汗而不發汗熱鬱血亂所以衂也衂則陽邪之風散麻黃湯者發其尚未散之寒也

程知曰此言寒邪不發之衂仍宜溫散也不發汗而致衂是入榮之寒不得泄越而然也寒不盡則衂不止故仍用麻黃不必待其衂也此與上條有寒熱之別

程應旄曰大抵傷寒見衂者由其榮分素熱一被寒閉榮不受遏從而上升矣

34

傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在裏仍在表也當須發汗若頭痛者必衂宜桂枝湯

【按】 若頭痛之當是苦頭痛方為必衂之證若是則凡頭痛皆能致衂矣

【註】 傷寒不大便六七日裏已實似可下也頭痛熱未已表未罷可汗也然欲下則有頭痛發熱之表欲汗則有不大便之裏值此兩難之時惟當以小便辨之其小便渾赤是熱已在裏即有頭痛發熱之表亦屬裏熱與承氣湯下之可也若小便清白是熱尚在表也即有不大便之裏仍屬表邪宜以桂枝湯解之然傷寒頭痛不論表裏若苦頭痛者是熱劇於榮故必作衂衂則榮熱解矣方其未衂之時無汗宜麻黃湯有汗宜桂枝湯汗之則不衂而解矣

【集註】 汪琥曰頭痛不已者為風寒之邪上壅熱甚於經勢必致衂須乘其未衂之時酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之而驗小便實為仲景妙法

魏荔彤曰此條之衂乃意料之辭非已見之證也

35

太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻當先解其外外解已但少腹急結者乃可攻之宜桃核承氣湯

【註】 太陽病不解當傳陽明若不傳陽明而邪熱隨經瘀於膀胱榮分則其人必如狂如狂者瘀熱內結心為所擾有似於狂也當此之時血若自下下者自愈若不自下或下而未盡則熱與瘀血下蓄膀胱必少腹急結也設外證不解者尚未可攻當先以麻黃湯解外外解已但少腹急結痛者乃可攻之宜桃核承氣湯即調胃承氣加桃核所以攻熱逐血也蓋邪隨太陽經來故又加桂枝以解外而通榮也先食服者謂空腹則藥力下行捷也

【按】 太陽病不解不傳陽明邪熱隨經入裏謂之犯本犯本者謂犯膀胱之府也膀胱府之衛為氣分膀胱府之榮為血分熱入而犯氣分氣化不行熱與水結者謂之犯衛分之裏五苓散證也熱入而犯血分血蓄不行熱與血結者謂之犯榮分之裏桃核承氣湯證也二者雖皆為犯本之證二方雖皆治犯本之藥而一從前利一從後攻水與血主治各不同也

【集註】 喻昌曰桃核承氣湯用桂枝解外與大柴胡湯解外相似益見太陽隨經之熱非桂枝不解也

程知曰太陽病不解隨經入府故熱結膀胱其人如狂者瘀熱內結心不安寧有似於狂也若血自下下則熱隨瘀解矣然必外證已解乃可直攻少腹急結之邪於謂胃承氣中加桃核者欲其直達血所也加桂枝以通血脈兼以解太陽隨經之邪耳

汪琥曰膀胱乃小腹中之物膀胱熱結在衛則尿不利在榮則血不流故作急結之形為下焦畜血之證諦也所以用桃核承氣湯乃攻下焦畜血治少腹急結之藥實非通膀胱熱結之藥也

桃核承氣湯方 桃核(去皮尖)五十個 桂枝三兩 大黃四兩 芒硝二兩 甘草(炙)二兩

右五味以水七升煮取二升半去滓內芒硝更上火微沸下火先食溫服五合日三服當微利

36

太陽病六七日表證仍在脈微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當鞕滿而小便自利者下血乃愈所以然者以太陽隨經瘀熱在裏故也宜下之以抵當湯

【註】 太陽病六七日表證仍在者脈當浮大若脈微而沉則是外有太陽之表而內見少陰之脈乃麻黃附子細辛湯證也或邪入裏則為結胸藏結之證今既無太陽少陰兼病之證而又不作結胸藏結之病但其人發狂是知太陽隨經瘀熱不結於上焦之衛分而結於下焦之榮分也故少腹當鞕滿而小便自利者而血蓄於下焦也下血乃愈者言不自下者須當下之非抵當湯不足以逐血下瘀乃至當不易之法也

【集註】 喻昌曰蓄血而至於發狂則熱勢攻心桃核承氣不足以動其血桂枝不足以散其邪非用單刀直入之將必不能斬關取勝也故名其湯為抵當抵者至也乃至當不易之良法也

張璐曰邪結於胸則用陷胸以滌飲邪結少腹則用抵當以逐血

程知曰脈微而沉邪結於裏也表證仍在而反不結胸太陽隨經之邪不結上焦而結下焦小便自利血病而氣不病也

程應旄曰熱結於氣分則為溺澀熱結於血分則為蓄血血既蓄而不行自非大下其血不愈

抵當湯方 水蛭(熬)三十個 蝱蟲(熬去頭足)三十個 大黃(去皮破六片)三兩 桃核(去皮尖)二十個

右四味以水五升煮取三升去滓溫服一升不下者更服

37

太陽病身黃脈沉結少腹鞕滿小便不利者為無血也小便自利其人如狂者血證諦屬抵當湯

【註】 此承上條詳其脈證互發其義也太陽病無論中風傷寒但身黃脈大腹滿小便不利兼頭汗出者乃濕熱之黃非瘀血也今身黃脈沉結少腹鞕小便自利其人如狂者則是血證非濕熱也故宜抵當湯以攻其血

【集註】 方有執曰審也言如此為血證審實無復可疑必須抵當湯勉人勿二之意

程知曰身黃脈沉結少腹鞕三者皆下焦畜血之證然尚與胃熱發黃證相近故當以小便辨之其少腹滿而小便不利者則為無形之氣病屬茵陳證也其少腹鞕而小便自利者則為有形之血證屬抵當無可疑矣

汪琥曰按本文云小便不利者之下仲景不言治法成注云可與茵陳湯。『補亡論與五苓散後條辨云屬茵陳五苓散此三方可選而用之

38

傷寒有熱少腹滿應小便不利今反利者為有血也當下之宜抵當丸

【註】 此承上條而言證之輕者以互發其義酌而其治也傷寒榮病有熱不已伏於榮中其血不隨經妄行致衂則必隨經下蓄膀胱少腹者膀胱之室也故少腹滿若小便不利則為病在衛分有停水也今小便反利則為病在榮分有瘀血也法當下之宜以抵當湯小其制為丸緩緩下之不可過用抵當湯也

【集註】 方有執曰上條之方變湯而為丸名雖丸也而猶煮湯焉湯者蕩也丸者緩也丸者緩也變湯為丸而猶不離乎湯蓋取欲緩不緩不蕩而蕩之意也

程應旄曰夫滿因熱入氣分而蓄及津液者應小便不利今反利者則知其所蓄非津液也乃血也血因熱而滿結故用抵當湯變易為丸煮而連滓服之使之直達血所以下舊熱蕩盡新瘀乃除根耳

抵當丸方 水蛭(熬)二十個 蝱蟲(熬去翅足)二十個 桃核(去皮尖)二十五個 大黃三兩

右四味搗篩為四丸以水一升煮一丸取七合服之晬時當下血若不下者更服

【集解】 柯琴曰膀胱為府血本無所容蓄者也少腹者膀胱之室也熱結鞕滿當小便不利而反利者是病不在膀胱之內而在少腹之內也其隨經之榮血因瘀熱結於少腹之裏而非膀胱之裏也所以小便雖利而鞕滿急結如故是蓄血瘀於少腹也熱淫於內神魂不安故發狂血瘀不行則榮不運故脈微而沉榮不運則氣不宣故脈沉而結也榮氣不周於身則身黃消穀善飢者胃火熾盛也大便反易者血之濡也色黑者蓄血之化也善忘者血不榮智不明也此皆瘀血之徵非至峻之劑不足以抵其巢穴而當此重任故立抵當湯蛭蟲之善飲血者而利於水蝱蟲之善吮血者而猛於陸並取水陸之善取血者以攻之同氣相求更佐以桃核之苦溫推陳致新大黃之苦寒蕩滌邪熱故名抵當也若熱雖盛而未狂少腹滿而未鞕則宜小其制為丸以緩治之若外證已解少腹急結其人如狂者是又為轉屬陽明之證用調胃承氣加桃核桂枝之行血者於其中以微利之使胃和則愈矣此桃核承氣所以為治之緩也

39

傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯

【註】 傷寒大下後復發汗先下後汗治失其序矣邪熱陷入心下痞結法當攻裏若惡寒者為表未盡也表既未盡則不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯者以其為已汗已下之表也攻痞以大黃黃連瀉心湯者以其為表解裏熱之痞也

【集註】 活人書大抵結胸痞皆應下然表未解者不可攻也

方有執曰表非初病之表乃下後復汗疏緩其表之表也解猶救也如解渴解急之類是也解表與發表不同傷初病之表當發故用麻黃湯此以汗後之表當解故曰宜桂枝湯

張璐曰大下之後復發汗先裏後表顛倒差誤究竟已陷之邪痞結心下證兼惡寒表邪不為汗衰即不可更攻其痞當先行解肌之法以治外外解已後乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞方為合法

大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩

右二味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓分溫再服

【方解】 痞鞕虛邪而用大黃黃連能不起後人之疑耶然仲景使人疑處正是使人解處蓋因後人未能細玩不得其法竟煎而服之大悖其旨矣觀其以滾沸如麻之湯漬大黃黃連須臾絞去滓僅得其無形之氣不重其有形之味是取其氣味俱薄不大瀉下雖曰攻痞而用攻之妙不可思議也

40

脈浮而緊而復下之緊反入裏則作痞按之自濡但氣痞耳

【註】 傷寒脈浮緊不汗而下之浮緊之脈變為沉緊是為寒邪內陷作痞之診也按之自濡者謂不鞕不痛但氣痞不快耳此甘草瀉心湯證也

【集註】 程應旄曰誤下成痞既誤在證尤誤在脈則救之之法仍當兼憑夫脈與證而定治矣緊反入裏則浮緊變為沉緊表邪陷入而不散徙怫鬱於心下故作痞

41

心下痞按之濡其脈關上浮者大黃黃連瀉心湯主之

【按】 濡字上當有若按之濡乃虛痞也補之不暇豈有用大黃瀉之之理乎

【註】 此承上條以互明之也按之自濡者但氣痞耳若心下痞按之不濡此為可攻之熱痞也然其脈關上不沉緊而浮則是所結之熱亦淺未可峻攻也故以大黃黃連瀉心湯主之

42

心下痞而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之

【註】 心下鞕痛結胸也鞕而不痛心下痞也心下痞而復惡寒汗出者非表不解乃表陽虛也故以大黃黃連黃芩瀉痞之熱附子溫表之陽合外寒內熱而兼治之其妙尤在以麻沸湯漬三黃須臾絞去滓內附子別煮汁義在瀉痞之意輕扶陽之意重也

【集註】 方有執曰痞本陰邪內伏而虛熱上凝復惡寒汗出則表虛而陽不為護衛可知矣瀉心湯固所以為清熱傾痞之用加附子者蓋欲斂其汗而固其陽也黃芩因附子而更加表裏兩解具見矣

李中梓曰以三黃之苦寒清中濟陰以附子之辛熱溫經固陽寒熱互用攻補並施而不悖此仲景之妙用入神也

程應旄曰此條宜與傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看彼條用桂枝者緣發汗汗未出而初時之惡寒不罷故屬表未和此條加附子者緣汗已出惡寒已罷而復惡寒汗出故屬之表陽虛須於異同處細細參看

附子瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子(炮去皮別煮取汁)一枚

右四味切三味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓內附子汁分溫再服

43

傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心中痞鞕而滿乾嘔心煩不得安醫見心下痞謂病不盡復下之其痞益甚此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使鞕也甘草瀉心湯主之

【註】 毋論傷寒中風表未解總不當下醫反下之或成痞或作利今其人以誤下之故下利日數十行水穀不化腹中雷鳴是邪乘裏虛而利也心下痞鞕而滿乾嘔心煩不得安是邪陷胸虛而上逆也似此痞利表裏兼病法當用桂枝加人參湯兩解之醫惟以心下痞謂病不盡復下之其痞益甚可見此痞非熱結亦非寒結乃乘誤下中虛而邪氣上逆陽陷陰凝之痞也故以甘草瀉心湯以緩其急而和其中也

【集註】 沈亮宸曰半夏瀉心甘草瀉心皆下後傷氣之過也生薑瀉心因於飲食大黃瀉心因於內熱附子瀉心因於外寒證既不同藥亦各異也

喻昌曰下利完穀腹鳴嘔煩皆誤下而胃中空虛之故也設不知此義以為結熱而復下之其痞必益甚故復以胃中虛客氣上逆昭揭病因

程應旄曰仲景恐結熱之疑難明故特揭出胃中空虛客氣上逆之故以明其非所以用辛溫以調其陽制住客氣使不得上逆用苦寒清肅徹去客熱使無阻留庶兩勿羈縻陰陽相和否轉為泰矣

汪琥曰其人下利日數十行則胃中之物已盡何得而不虛況醫復下之而痞益甚愈可知其非實證矣若是實證當必曰鞕而痛不曰鞕而滿矣只此滿而虛實之證了然

魏荔彤曰前條因惡寒汗出陽隨汗而在表恐亡陽於外故用附子以回陽此條重在胃虛陽微於中故用甘草乾薑以益陽亦表裏分治之急務也而其固陽以為瀉邪之本則一意耳

甘草瀉心湯方 甘草(炙)四兩 黃芩三兩 黃連一兩 乾薑三兩 半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚

右六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

【方解】 方以甘草命名者取和緩之意也用甘草大棗之甘補中之虛緩中之急半夏之辛降逆止嘔芩連之寒瀉陽陷之痞熱乾薑之熱散陰凝之痞寒緩中降逆瀉痞除煩寒熱併用也

44

傷寒汗出解之後胃中不和心下痞鞕乾噫食臭脇下有水氣腹中雷鳴下利者生薑瀉心湯主之

【註】 傷寒汗出表解之後餘邪轉屬陽明心下痞滿鞕痛不大便者必其人胃素燥熱因而成實攻之可也今其人平素胃虛兼脇下有水氣即不誤下而餘熱亦乘虛入裏以致胃中不和穀氣不化故心下痞鞕乾噫食臭也水氣不行故腹中雷鳴下利也主之以生薑瀉心湯者其意重在散水氣之虛痞耳

【集註】 喻昌曰篇中論結胸及痞之根源云胃中空虛此云胃中不和以其未經誤下而致空虛耳故但言不和也然不和已足成痞胃氣所關之鉅固若此哉

程知曰此為汗後未經誤下心中痞鞕水飲搏聚者立治法也外邪雖解然必胃氣通和始得脫然無恙汗出解後胃中不和飲食搏結故心中痞鞕中焦不能消穀故乾噫食臭土弱不能制水故脇下有水氣旁流腹中雷鳴者搏擊有聲下利而清濁不分也故於瀉心湯內君生薑以散之法用再煮取其熟而和胃也

程應旄曰汗多亡陽人皆知之矣然人身之陽部分各有所主有衛外之陽為周身榮衛之主此陽虛遂有汗漏不止惡寒身疼痛之證有腎中之陽為下焦真元之主此陽虛遂有發熱眩悸身瞤動欲擗地之證有膻中之陽為上焦心氣之主此陽虛遂有叉手冒心耳聾及奔豚之證有胃中之陽為中焦水穀化生之主此陽虛遂有腹脹滿胃中不和而成心下痞之證雖皆從發汗後所得然救誤者須觀其脈證知犯何逆以法治之不得以汗多亡陽一語混同漫及之也

生薑瀉心湯方 甘草(炙)三兩 人參三兩 乾薑一兩 半夏(洗)半升 黃芩三兩 黃連一兩 生薑(切)四兩 大棗(擘)十二枚

右八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

【方解】 名生薑瀉心湯者其義重在散水氣之痞也生薑半夏散脇下之水氣人參大棗補中州之土虛乾薑甘草以溫裏寒黃芩黃連以瀉痞熱備乎虛水寒熱之治胃中不和下利之痞焉有不愈者乎

45

傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振卻產熱汗出而解若心下滿而鞕痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之宜半夏瀉心湯

【註】 結胸兼陽明裏實者大陷胸湯證也兼陽明不成實者小陷胸湯證也痞鞕兼少陽裏實證者大柴胡湯證也兼少陽裏不成實者半夏瀉心湯證也今傷寒五六日嘔而發熱者是邪傳少陽之病也既柴胡證具乃不以柴胡和之而以他藥下之誤矣若柴胡證仍在者此雖已下尚未成逆則當復與柴胡湯必蒸蒸而振戰然後發熱汗出而解矣蓋以下後虛中作解之狀皆如是也若下後心下滿而鞕痛者此為結胸大陷胸湯固所宜也若但滿而不痛此為虛熱氣逆之痞即有嘔而發熱之少陽證柴胡湯亦不中與之法當治痞也宜半夏瀉心湯主之

【集註】 成無己曰若下後陽邪傳裏者則結於胸中為結胸以胸中為陽受氣之分也陰邪傳裏者則留於心下為痞以心下為陰受氣之分也

程應旄曰瀉心雖同而證中具嘔則功專滌飲故以半夏名湯也曰瀉心者言滿在心下清陽之位熱邪挾飲尚未成實故清熱滌飲使心下之氣得通上下自無阻留陰陽自然交互矣然樞機全在於胃故復補胃家之虛以為之斡旋與實熱入胃而瀉其蓄滿者大相逕庭矣痞雖虛邪乃表氣入裏寒成熱矣寒雖成熱而熱非實故用苦寒以瀉其熱兼佐辛甘以補其虛不必攻痞而痞自散所以一方之中寒熱互用若陰痞不關陽鬱即鬱而亦未成熱瀉心之法概可用也

汪琥曰少陽病誤下邪在半表半裏居陰陽之間故有痞結證夫人身膈以下屬陰膈以上屬陽少陽居清道而介乎膈之間亦為半表半裏此可徵少陽病誤下邪氣乘虛入裏而結胸痞氣所由分也

半夏瀉心湯方 半夏(洗)半升 黃芩三兩 乾薑三兩 人參三兩 黃連一兩 甘草(炙)三兩 大棗(擘)十二枚

右七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升溫服一升日三服

46

本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者五苓散主之

【註】 本以下之早故成心下痞如係結熱成實之痞則宜大黃黃連瀉心湯寒攻之法也如係外寒內熱之痞則宜附子瀉心湯溫攻之法也如係虛熱水氣之痞則宜生薑瀉心湯散飲之法也如係虛熱而嘔之痞則宜半夏瀉心湯折逆之法也如係虛熱益甚之痞則宜甘草瀉心湯緩急之法也今以諸瀉心湯審證與之而痞不解則當審其人若渴而口燥心煩小便不利者非辨證不明藥力之不及也蓋水飲內蓄津液不行故痞病不解耳宜五苓散外發內利汗出小便利則愈於此可類推矣

【集註】 方有執曰瀉心湯治痞而痞不解則非氣聚之痞可知渴而口燥煩小便不利者津液澀而不行伏飲凝結也五苓散利水生津津生而渴煩止水利而痞自除所以又為消痞滿之一法也

程應旄曰瀉心諸方開結蕩熱益虛可謂備矣然其治法實在上中二焦亦有痞在上而治在下焦者斯又不同其法也若痞之來路雖同而其人口渴燥煩小便不利則知下後胃虛以致水飲內蓄津液不行痞無去路非結熱也以五苓散主之者使濁陰出下竅而清陽之在上焦者自無阻留矣況五苓散宜通氣化兼行表裏之邪使心邪不從心瀉而從膀胱瀉又一法也

47

傷寒服湯藥下利不止心下痞鞕服瀉心湯已復以他藥下之利不止醫以理中與之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之復利不止者當利其小便

【註】 傷寒服湯藥下利不止心中痞鞕者誤下之所致也下利痞鞕仍虛痞也服瀉心湯已合法矣而痞不愈復以他藥下之痞雖去而利不止醫與理中湯溫之其利益甚不知理中者理中焦也此利在下焦屬滑脫也故用赤石脂禹餘糧湯澀滑固脫利可止也若止而復利則當審其小便之利與不利小便若利當佐以溫補之藥以收全功小便不利是水無去路固澀日久所以復利不止則又當利其小便使水道通而利自止矣

【集註】 鄭重光曰湯者蕩也即下藥也誤下利不止心下痞鞕服瀉心湯為合法矣乃復以他藥下之誤而又誤用理中開痞止利原不為過而利益甚者以屢下傷腎下焦失守也故用石脂禹糧固腸虛而收滑脫利仍不止當利其小便蓋膀胱者腎之府也腎主二便開竅於二陰利小便者令藏府各司其事庶水穀分而下利自止也

赤石脂禹餘糧湯方 赤石脂(碎)一觔 太乙禹餘糧(碎)一觔

右二味以水六升煮取二升去滓分溫三服

【方解】 柯琴曰甘薑可以補中宮元氣之虛而不足以固下焦脂膏之脫此利在下焦未可以理中之劑收功也然大腸之不固仍責在胃關門之不緊仍責在脾此二味皆土之精氣所結能實胃而澀腸蓋急以治下焦之標者實以培中宮之本也要之此證是土虛而非火虛故不宜於薑若水不利而濕甚復利不止者則又當利其小便矣

48

傷寒發汗若吐若下解後心下痞鞕噫氣不除者旋覆代赭石湯主之

【註】 傷寒發汗若吐若下解後設表裏俱清自然胃和思食而愈今邪雖解而心下痞鞕胃虛結也噫氣不除胃氣逆也然治痞之法無出諸瀉心湯故於生薑瀉心湯方中去芩乾薑以病解無寒熱之邪也佐旋覆代赭石者所以補虛宣氣滌飲鎮逆也

【集註】 方有執曰謂大邪已散也心下痞鞕噫氣不除者正氣未復胃氣尚弱而伏飲為逆也故用旋覆代赭石湯以養正而散餘邪也

喻昌曰大意重在噫氣不除上既心下痞鞕更加噫氣不除則胃氣上逆全不下行有升無降所謂弦絕者其聲嘶土敗者其聲噦也故用代赭石領人參下行以鎮安其逆氣也

汪琥曰此噫氣較前生薑瀉心湯之乾噫不同是雖噫而不至食臭故知其為中氣虛也

沈明宗曰誤下成痞觀此之發汗解後亦可成痞蓋發汗皆傷內氣然最虛之處便是容邪之處所以微邪從虛內陷濁陰上逆衝心則心下痞鞕而噫氣不除也

旋覆代赭石湯方 旋覆花三兩 人參二兩 生薑(切)五兩 代赭石一兩 半夏(洗)半升 甘草(炙)三兩 大棗(擘)十二枚

右七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

【方解】 羅天益曰下解後邪雖去而胃氣已虧矣胃氣既虧三焦因之失職清無所歸而不升濁無所納而不降是以邪氣留滯伏飲為逆故心下痞鞕噫氣不除也方中以人參甘草養正補虛生薑大棗和脾養胃所以安定中州者至矣更以代赭石之重使之斂浮鎮逆旋覆花之辛用以宣氣滌飲佐人參以歸氣於下佐半夏以蠲飲於上濁降則痞鞕可消清升則噫氣可除矣觀仲景治少陰水氣上凌用真武湯鎮之治下焦滑脫不守用赤石脂禹餘糧湯固之此胃虛氣失升降復用此法理之則胸中轉否為泰其為歸元固下之法各極其妙如此

49

傷寒大吐大下之極虛復極汗出者以其人外氣怫鬱復與之水以發其汗因得噦所以然者胃中寒冷故也

【註】 傷寒大吐大下之後津液極虛其人面赤表氣怫鬱渴欲引飲復與湯水以助發其汗因得噦所以然者大吐下已虛其中又發其汗陽從外亡故曰胃中虛冷故也宜以吳茱萸湯溫中降逆可也

【按】 胃主納下通地道若胃病失職則不下輸大小腸不納而反出也物出無聲謂之吐聲物並出謂之嘔聲出無物謂之乾嘔乾嘔者即噦也以其有噦噦之聲故名曰噦也論中以嘔為輕以噦為重蓋以胃中有物物與氣並逆所傷者輕胃中空虛惟氣上逆所傷者重故也與三陰證同見者為虛為寒與三陽證同見者為實為熱虛寒者四逆理中吳茱萸等湯實熱者調胃大小承氣等湯擇而用之勿謂噦者胃敗不可下也論中云傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之則愈是也又世有謂噦為呃逆吃逆噫氣者皆非也蓋噦之聲氣自胃出於口而有噦噦之聲壯而迫急也呃逆之聲氣自臍下衝上出口而作格兒之聲散而不續也夫所謂呃逆者即論中平脈篇所謂䭇䭇者氣噎結有聲也觀呃逆之人與冷水即時作格噦則不然自可知也吃逆噫氣者即今之所謂噯氣也因飽食太急比時作噯而不食臭故名曰吃逆也因過食傷食過時作噯有食臭氣故名曰噫氣也噦䭇噯噫俱有聲無物雖均屬氣之上逆然不無虛實寒熱輕重新久之別也甚至以欬逆為呃逆者殊不知欬逆即今之喘嗽也茲乃與呃逆混而為一皆不考之過而得失利害係焉不可以不辨乾嘔即噦欬逆即喘嗽詳在金匱要略

【集註】 程應旄曰噦之一證有虛有實虛自胃冷得之緣大吐大下後陰虛而陽無所附因見面赤以不能得汗而外氣怫鬱也醫以面赤為熱氣怫鬱復與水而發汗令大出殊不知陽從外洩而胃虛水從內搏而邪格胃氣虛弱矣安得不噦

汪琥曰傷寒既大吐大下之後已極虛矣復極發其汗者何也以其人外氣怫鬱面上之氣恰如外來之邪怫鬱於表也此係陽明胃府虛極浮熱之氣上升於面醫人認以為邪熱胃燥過極不得汗復與之水以助其汗因而得噦

音切 沫音末 內音納 合音鴿 見音現 飴音怡 烊音羊 欬溪介切 眩匣絹切 振平聲 窒陟力切 暝音冥 衂汝六切 蛭音質 蝱音肓 諦音帝 當去聲 瘀影據切 噫乙介切 濡音軟 噦於月切

御纂醫宗金鑑卷三

辨太陽病脈證並治下篇

太陽中風者風傷於衛也傷寒者寒傷於榮也其說已詳上中二篇茲以風寒兩傷榮衛俱病者疏為下篇蓋風寒二氣多相因而少相離有寒時不皆無風有風時不皆無寒風寒並發邪中於人則榮衛兼病惟其證均無汗皆謂之實邪故立大青龍清兩解之法發其寒邪並發邪中於人則榮衛兼病惟其證均無汗皆謂之實邪故立大青龍湯兩解之法發其寒邪外閉風邪內鬱不汗出而煩燥之汗也然必審其人脈不微弱無少陰證者乃可與之若誤施之則大汗淋漓厥逆筋惕肉瞤必致亡陽之變故又立真武一湯以救青龍之誤夫表寒裏熱者大青龍固所宜也若表裏俱熱則又非大青龍之所勝任爰立白虎一湯以輔青龍之不逮至於寒熱輕微者則更出桂枝二越婢一湯麻黃桂枝各半湯桂枝二麻黃一湯皆兩解榮衛法也合上中二篇而熟讀之則三法了然以之施治庶不紊耳

01

太陽中風脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出而煩躁者大青龍湯主之若脈微弱汗出惡風者不可服服之則厥逆筋惕肉瞤此為逆也

【註】 太陽中風脈當浮緩今脈浮緊是中風之病而兼傷寒之脈也中風當身不痛汗自出今身疼痛不汗出是中風之病而兼傷寒之證也不汗出而煩躁者太陽鬱蒸之所致也陽邪也陰邪也陰寒鬱於外則無汗陽熱蒸於內則煩躁此風寒兩傷榮衛同病故合麻桂二湯加石膏製為大青龍湯用以解榮衛同病之實邪也若脈微弱汗出惡風者即有煩躁乃少陰之煩躁非太陽之煩躁也禁不可服服之則厥逆筋惕肉瞤之患生而速其亡陽之變矣故曰此為逆也

【集註】 成無己曰風併於衛者為榮弱衛強寒併於榮者為榮強衛弱今風寒兩傷故為榮衛俱實所宜大青龍湯主之也

喻昌曰大青龍湯為太陽無汗而設與麻黃湯證何異因有煩躁一證兼見則非此法不解

程應旄曰此湯非為煩躁設為不汗出之煩躁設若脈微弱汗出惡風者雖有煩躁證乃少陰亡陽之象全非汗不出而鬱蒸者比也

02

傷寒脈浮緩身不疼但重乍有輕時無少陰證者大青龍湯發之

【註】 傷寒脈當浮緊今脈浮緩是傷寒之病而兼中風之脈也傷寒當身疼今身不疼是傷寒之病而兼中風之證也身輕邪在陽也身重邪在陰也乍有輕時謂身重而有時輕也若但欲寐身重無輕時是少陰證也今無但欲寐身雖重乍有輕時則非少陰證乃榮衛兼病之太陽證也脈雖浮緩證則無汗屬實邪也故亦以大青龍湯發之前條以脈微汗出示禁此條以無少陰證發明蓋詳審慎重之至也此二條承上篇首條次條中篇首條次條再揭太陽風寒兩傷以為下篇榮衛兼病之提綱後凡稱太陽中風傷寒涉於榮衛同病者皆指此二條而言也

【集註】 方有執曰大青龍湯一則曰主之一則曰發之何也主之者以煩躁之急疾屬動而言發之者以但重之沉默屬靜而言也

喻昌曰無少陰證,「但重乍有輕時」,六字早已指明言但身重而無少陰之欲寐其為寒因可審況乍有輕時不似少陰之晝夜俱重又兼風因可審所以力驅其在表之風寒而無疑也若脈微弱身重欲寐則內顧少陰且不遑矣敢發之乎又曰細玩二條文義傷風脈本浮緩反見浮緊傷寒脈本浮緊反見浮緩是為傷風見寒傷寒見風兩無疑矣又當辨無少陰證相雜則用青龍萬舉萬當矣故脈見微弱即不可用大青龍湯以少陰病脈必微細也方氏注泥弱字牽入中風之脈陽浮陰弱為解不思中風之脈以及誤汗等證太陽上篇已悉此處但歸重分別少陰以太陽膀胱經與少陰腎經合為表裏其在陰虛之人表邪不俟傳經早從膀胱襲入腎藏者有之況兩感夾陰等證臨病猶當細察設少陰不虧表邪安能飛渡而見身重欲寐等證耶故有少陰證者不得已而行表散自有溫經散邪兩相綰照之法豈可徑用青龍之猛劑立剷孤陽之根乎

魏荔彤曰身重一證必須辨明但欲寐而常重則屬少陰誤發其汗變上厥下竭者少陰熱也變筋惕肉瞤者少陰寒也其犯誤汗之忌一也

大青龍湯方 麻黃(去節)六兩 桂枝二兩 甘草(炙)二兩 杏仁(去皮尖)四十枚 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚 石膏(碎綿裹)如雞子大

右七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升取微似汗汗出多者溫粉撲之一服汗者停後服若復服汗多亡陽遂虛惡風煩躁不得眠也

【方解】 名大青龍者取龍興雲雨之義也治風不外乎桂枝治寒不外乎麻黃合桂枝麻黃二湯以成劑故為兼風寒中傷者之主劑也二證俱無汗故減芍藥不欲其收也二證俱煩躁故加石膏以解其熱也設無煩躁則又當從事於麻黃桂枝各半湯矣仲景於表劑中加大寒辛甘之品則知麻黃證之發熱熱全在表大青龍證之煩躁熱兼肌裏矣初病太陽即用石膏者以其辛能解肌熱寒能清胃火甘能生津液是預保陽明存津液之先著也粗工疑而畏之當用不用必致熱結陽明斑黃狂冒紛然變出矣觀此則可知石膏乃中風傷寒之要藥故得麻桂而有青龍之名得知草而有白虎之號也服後取微汗汗出多者溫粉撲之一服得汗停其後服蓋戒人即當汗之證亦不可過汗也所以仲景桂枝湯中不用麻黃者是欲其不大發汗也麻黃湯中用桂枝者恐其過汗無制也若不慎守其法汗多亡陽變生諸逆表遂空虛而不任風陰盛格陽而更煩躁不得眠也

【集解】 許叔微曰仲景治傷寒一則桂枝二則麻黃三則青龍桂枝治風麻黃治寒青龍兼治風寒不拘時候施與脈證相對者無不應手而愈今人皆能言之而未曉前人處方用藥之意多不敢用無足怪也

吳綬曰大青龍湯治傷寒發熱惡寒不得汗出煩躁不安脈浮緊或浮數者急用此湯發汗則愈乃仲景之妙法也譬若亢熱已極一雨而涼其理可見也若不曉此理見其躁熱投以寒涼之藥其害可勝言哉若脈微弱汗出惡風者不可用也如誤用之其害亦不淺所以脈證不明者多不敢用也

03

脈浮而緊浮則為風緊則為寒風則傷衛寒則傷榮榮衛俱病骨節煩疼當發其汗而不可下也

【註】 此發明風寒兩傷榮衛俱病之義也風邪脈也風陽也衛陽也寒邪脈也寒陰也榮陰也各從其類而傷之榮衛俱病骨節煩疼是大青龍發汗之脈證雖發熱煩躁其熱在肌而不在胃不可下也

04

太陽病發汗汗出不解其人仍發熱心下悸頭眩身瞤動振振欲擗地者真武湯主之

【註】 此申首條示人以救逆之法也首條言誤汗此條言過汗互文以明其義也蓋二證皆屬亡陽故均當以真武湯主之扶陽抑陰以救其逆也大汗出仍熱不解者陽亡於外也心下悸築築然動陽虛不能內守也頭眩者頭暈眼黑陽微氣不能升也身瞤動者蠕蠕然瞤動陽虛液涸失養於經也振聳動也振振欲擗地者聳動不已不能興起欲墮於地陽虛氣力不能支也

【集註】 張璐曰此為誤用大青龍因而致變者立法也汗出雖多而熱不退則邪未盡而正已大傷況裏虛為悸上虛為眩經虛為瞤身振振搖無往而非亡陽之象所以用真武把關坐鎮之法也

汪琥曰或問治不在表何以方中尚用生薑蓋病自過汗而來雖無鬱熱可發其內外寒邪猶在用生薑者乃溫中有發也

真武湯方 見少陰篇

05

太陽病二日反躁反熨其背而大汗出大熱入胃胃中水竭躁煩必發譫語十餘日振慄自下利者此為欲解也故其汗從腰以下不得汗欲小便不得反嘔欲失溲足下惡風大便鞕小便當數而反不數及多大便已頭卓然而痛其人足心必熱氣下流故也

【註】 太陽病中風傷寒二日不躁今反躁者是不得汗出而躁大青龍湯證也不以青龍湯發汗反以火劫熨背逼汗大出火邪入胃胃熱水竭則煩躁譫語所必發也十有餘日邪正相持持久必爭爭必振慄作解然解非汗出及下利邪無從解也若自下利此為欲從裏解也若自汗出此為欲從表解也今十餘日不自下利而有欲小便不得反嘔欲失溲者是裏不解也不自汗出而下身無汗足下惡風者是表不解也裏不解者大便必鞕小便當數而反不數則知水留胃中久必腸潤其久積之大便自應多下而解也及多大便已雖小便不得諸病不解其頭卓然而痛是裏解表未悉解也表未悉解者是因火逼汗出而從腰以下不得汗乃上解而下未解也故有小便不得諸在下之病今雖裏解而其人頭卓然而頭者是表之餘邪上逆也足心必熱者裏之餘熱下流也穀氣者即胃氣也言胃中熱氣隨大便而下流也此病皆由妄行火劫致變難以拘定成規當診犯何逆隨證治之可也

06

服桂枝湯大汗出脈洪大者與桂枝湯如前法若形似瘧一日再發者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯

【註】 服桂枝湯大汗出病不解脈洪大若煩渴者則為表邪已入陽明是白虎湯證也今脈雖洪大而不煩渴則為表邪仍在太陽當更與桂枝湯如前法也服湯不解若形如瘧日再發者雖屬輕邪然終是為風寒所持非汗出必不得解故宜桂枝二麻黃一湯小發榮衛之汗其不用麻黃桂枝各半湯者蓋因大汗已出也

【集註】 方有執曰服桂枝湯證轉大汗出脈轉洪大者乃風多寒少風邪欲散而以微寒持之兩者皆不得解而寒熱如瘧也桂枝二麻黃一湯者重解風而輕於散寒也

桂枝二麻黃一湯方 桂枝一兩十七銖 芍藥一兩六銖 麻黃(去節)十六銖 甘草一兩二銖 杏仁(去皮尖)十六枚 生薑(切)一兩六銖 大棗(擘)五枚

右七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升日再服

【集解】 張璐曰詳此方藥品與各半不殊惟銖分稍異而證治攸分可見仲景於差多差少之間分毫不苟也

07

太陽病得之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少其人不嘔清便欲自可一日二三度發脈微緩者為欲愈也脈微而惡寒者此陰陽俱虛不可更發汗更下更吐也面色反有熱色者未欲解也以其不能得小汗出身必癢宜桂枝麻黃各半湯

【註】 太陽榮衛兩傷風多寒少之病得之八九日有如瘧狀之寒熱熱多寒少其人不嘔小便清白者此裏和不受邪雖為欲愈然必審其人如瘧狀之寒熱一日二三度輕輕而發診其脈微且緩則知邪已衰正欲復表裏將和始為欲愈也若脈微不緩是正猶未復惡寒是邪猶未衰尚不能自愈但已為前之汗虛其表裏不可更發汗更下更吐也脈微惡寒表裏俱虛則面色當白今色反赤猶有餘邪怫鬱於表不能得小汗出宣發陽氣故面赤身癢未欲解也宜桂枝麻黃各半湯小小汗之以和榮衛自可愈也

【集註】 吳人駒曰此不專事桂枝而兼合乎麻黃者謂其面熱身癢邪在輕虛浮淺之處惟麻黃能達也

桂枝麻黃各半湯方 桂枝一兩十六銖 芍藥一兩 生薑一兩 甘草(炙)一兩 麻黃(去節)一兩 大棗(擘)四枚 杏仁(去皮尖)二十四枚

右七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取一升八合去滓溫服六合

08

脈浮而遲面熱赤而戰惕者六七日當汗出而解反發熱者差遲遲為無陽不能作汗其身必癢也

【註】 此承上條發明面赤身癢之義也表陽氣虛故脈浮遲邪氣怫鬱故面熱赤正虛邪盛相爭故戰惕也至六七日則邪當衰應汗出而解若反發熱是邪未衰故差遲也遲者正不勝邪也陽微怫鬱其身必癢以無陽氣不能宣發作汗故也

【集註】 程知曰此言陽虛不能作汗之脈也浮則邪在肌表遲則陽虛氣怫鬱而不得越則面熱赤正與邪爭而不得出則身戰惕至六七日傳經盡當汗解之時乃不得汗反發熱者其差必遲蓋陽虛不能領汗外出其熱邪浮於肌膚必作身癢也

09

太陽病發熱惡寒熱多寒少脈微弱者此無陽也不可發汗宜桂枝二越婢一湯

【註】 太陽病發熱惡寒熱多寒少此為榮衛兼病風邪多而寒邪少也若脈浮緊或脈浮數是表有陽邪鬱蒸則為無汗熱多之實邪以大青龍湯汗之可也今脈陽微陰弱乃為虛邪之診即有無汗熱多之實邪亦不可用大青龍湯更汗也蓋以脈微弱是無太陽表脈也故不可更大汗也然既有無汗熱多寒少之表證麻黃桂枝石膏之藥終不可無故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑令微微似汗以解肌表而和榮衛也

【集註】 喻昌曰此亦風多寒少之證。「無陽二字仲景言之不一無陽乃無表無津液之通稱也故以不可更汗為戒然非汗則風寒終不能解惟取桂枝之二以治風越婢之一以治寒乃為合法耳

汪琥曰:「不可更汗四字當是不可更大發汗意因其人脈微弱無陽也此方比上小發汗之方更輕

吳人駒曰微乃微甚之微非微細之微但不過強耳既曰熱多脈安得微無陽者謂表之陽邪微故不可更大汗熱多者謂肌之熱邪甚故佐以石膏越婢者發越之力如婢子之職狹小其制不似大青龍之張大也

桂枝二越婢一湯方 桂枝十八銖 芍藥十八銖 甘草(炙)十八銖 石膏(碎綿裹)二十四銖 麻黃(去節)十八銖 大棗(擘)四枚 生薑一兩二銖

右七味以水五升煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升本方當裁為越婢湯桂枝湯合之飲一升今合為一方乃桂枝湯二分越婢湯一分

【方解】 此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也名雖越婢輔桂枝實則大青龍湯之變制也去杏仁惡其從陽而辛散用芍藥以其走陰而酸收以此易彼裁而用之則主治不同矣以桂枝二主之則不發汗可知越婢一者乃麻黃石膏二物不過取其辛涼之性佐桂枝二以和表而清肌熱則是寓微汗於不發之中亦可識也非若大青龍湯以石膏佐麻黃而為發汗驅肌熱之重劑也

【按】 桂枝二麻黃一湯治形如瘧日再發者汗出必解而無熱多寒少故不用石膏之涼也桂枝麻黃各半湯治如瘧狀熱多寒少而不用石膏更倍麻黃者以其面有怫鬱熱色身有皮膚作癢是知熱不向裏而向表令得小汗以順其勢故亦不用石膏之涼裏也桂枝二越婢一湯治發熱惡寒熱多寒少而用石膏者以其表邪寒少肌裏熱多故用石膏之涼佐麻桂以和榮衛非發榮衛也今人一見麻不問輕重亦不問溫覆與不溫覆取汗與不取汗總不敢用皆因未究仲景之旨麻黃桂枝只是榮衛之藥若重劑溫覆取汗則為發榮衛之藥輕劑不溫覆取汗則為和榮衛之方也

【集解】 吳人駒曰發散表邪皆以石膏同用者蓋石膏其性寒寒能勝熱其味薄薄能走表非若芩連之輩性寒味苦而厚不能升達也

10

傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之

【註】 傷寒身無大熱不煩不渴口中和背惡寒附子湯主之者屬少陰病也今傷寒身無大熱知熱漸去表入裏也口燥渴心煩知熱已入陽明也雖有背微惡寒一證似乎少陰但少陰證口中和今口燥渴是口中不和也背惡寒非陽虛惡寒乃陽明內熱熏蒸於背汗出肌疏故微惡之也主白虎湯以直走陽明大清其熱加人參者蓋有意以顧肌疏也

【集註】 喻昌曰此條辨證最細脈必滑而帶浮渾身無大熱又不惡寒但背間微覺惡寒是表邪已將罷其人口燥渴心煩是裏熱已大熾更不可姑待而當急為清解恐遲則熱深津竭無濟於事矣

11

傷寒表不解心下有水氣乾嘔發熱而咳或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者小青龍湯主之

【註】 傷寒表不解謂脈浮緊頭痛身痛發熱無汗惡寒之證仍在也心下有水氣謂乾嘔而咳也然水之一為病不一故曰或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者皆有水氣之證故均以小青龍湯如法加減主之也經曰三焦者決瀆之官水道出焉膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣太陽受邪若無水氣病自在經若有水氣病必犯府病府則膀胱之氣化不行三焦之水氣失道停上焦則或咳或喘或噎停中焦則或渴或乾嘔或滿停下焦則或小便不利少腹滿或下利凡水所行之處皆得而病之也小青龍湯外發太陽之表實內散三焦之寒飲亦汗法中之峻劑與大青龍湯並得其名一以治太陽表實之熱躁一以治太陽表實之寒飲也

【集註】 程知曰此明傷寒表證未解水積心下散寒滌飲法也

汪琥曰:『明理論青龍主風寒兩傷之疾固已傷寒表不解則麻黃可以發中風表不解則桂枝可以散惟其表不解而又加之心下有水氣則非二湯所能發散必以小青龍湯始可祛除表裏之邪氣爾

小青龍湯方 麻黃(去節)三兩 芍藥三兩 五味子半升 乾薑二兩 甘草(炙)三兩 半夏(洗)半升 桂枝三兩 細辛三兩

右八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升加減法若渴去半夏加栝蔞根三兩若噎者去麻黃加附子一枚(炮)若小便不利少腹滿去麻黃加茯苓四兩若喘去麻黃加杏仁半升(去皮尖)若微利去麻黃加蕘花如一雞子熬令赤色

【按】 加蕘花如雞子大熬令赤色此必傳寫之誤蓋本草蕘花即芫花類也用之攻水其力甚峻五分可令人下行數十次豈有治停飲之微利而用雞子大之蕘花者乎似當改加茯苓四兩

【方解】 太陽停飲有二一中風有汗為表虛五苓散證也一傷寒無汗為表實小青龍湯證也表實無汗故合麻桂二方以解外去大棗者以其性滯也去杏仁者以其無喘也有喘者仍加之去生薑者以有乾薑也若嘔者仍用之佐乾薑細辛極溫極散使寒與水俱得從汗而解佐半夏逐痰飲以清不盡之飲佐五味收肺氣以斂耗傷之氣若渴者去半夏加花粉避燥以生津也若微利與噎小便不利少腹滿俱去麻黃遠表而就裏也加附子以散寒則噎可止加茯苓以利水則微利止少腹滿可除矣此方與越婢湯同治水飲溢於表而為腹脹水腫宜發汗外解者無不隨手而消越婢治有熱者故方中君以石膏以散陽水也小青龍治有寒者故方中佐以薑桂以散陰水也

【集解】 柯琴曰兩青龍俱治有表裏證皆用兩解法大青龍是裏熱小青龍是裏寒故發表之藥相同而治裏之藥則殊也此與五苓同為治表不解而心下有水氣然五苓治水之蓄而不行故專滲瀉以利水而微發其汗使水從下而去也此方治水之動而不居故備舉辛溫以散水而大發其汗使水從外而出也仲景發表利水諸法精義入神矣

趙良曰溢飲之證,『金匱當發其汗小青龍湯治之蓋水飲溢出於表榮衛盡為之不利必仿傷寒榮衛兩傷之法發汗以散其水而後榮衛行經脈通則周身之水可消必以小青龍湯為第一義於此可類推矣

12

傷寒心中有水氣咳而微喘發熱不渴服湯已渴者此寒去欲解也小青龍湯主之

【按】 小青龍湯主之六字當在發熱不渴之下始與服湯已渴者之文義相屬豈有寒去欲解而更服小青龍湯之理乎

【註】 傷寒心下有水氣咳而微喘發熱不渴此為外傷寒邪內停寒飲宜以小青龍湯兩解之服湯汗解已後渴者乃已汗寒去內燥之渴非未汗飲停不化之渴故曰寒去欲解也當少少與水飲之以滋其燥令胃和自可愈也

【集註】 成無己曰咳而微喘者水寒射肺也發熱不渴者表證未罷也與小青龍湯發表散水服湯已渴者裏氣溫水氣散為欲解也

方有執曰發熱不渴寒勝也故以服湯已而渴為寒去欲解大意與上條相彷故治亦同

程知曰此明水寒未解治宜小青龍也心下有水氣寒在膈上也故喘咳發熱不渴服湯已而渴則水寒解矣此解水氣之法當用小青龍非謂解後仍用小青龍也

張璐曰風寒挾水飲為病在表者故不渴服湯後而渴者是為寒去津傷欲解之徵所以雖渴而不必服藥但當靜俟津回可也咳而微喘為水飲上逆今水去而渴與水逆而渴不同世本小青龍湯主之在寒去欲解也之下錯簡也

汪琥曰上條云渴是未服湯而渴乃水停津液不化而渴此條云渴是服湯已而渴乃汗後津液既亡而渴渴既不同豈可仍用上藥小青龍主之當在服湯已之上可知

13

下之後復發汗必振寒脈微細所以然者以內外俱虛故也

【註】 發汗當於未下之先今下之後復發汗必振寒脈微細者表裏皆虛也所以然者以下之失宜則內守之陽虛故脈微細也以汗之失宜則外固之陽衰故振寒也【集註】 鄭重光曰治傷寒先汗後下此定法也若下後外邪不盡不得已而復汗之邪雖去而內外俱虛是以脈細振寒所傷滋大矣

14

下之後復發汗晝日煩躁不得眠夜而安靜不嘔不渴無表證脈沉微身無大熱者乾薑附子湯主之

【註】 此承上條互詳脈證以出其治也既下之以虛其裏復發汗以虛其表陰陽兩虛陽無所附夜而安靜不嘔不渴是內無陽證也無表證身無大熱脈沉微是外無陽證也表裏無陽內外俱陰惟有晝日煩躁不得眠一假陽證則是獨陰自治於陰分孤陽自擾於陽分非相勝乃相離也故以乾薑附子湯助陽以配陰蓋以陰雖盛而未相格陽氣微而自不依附也

【集註】 喻昌曰上條但言振寒及微細之脈未定所主之病以虛證不一也然振寒脈微細陽虛已見一班設晝日煩躁不得眠其為虛陽擾亂可知夜反安靜不嘔不渴則虛陽擾亂不兼外邪可知脈沉微身無大熱則煩躁為亡陽之診乾薑附子在所必需由此而推日中安靜夜而煩躁則為陰病而陽不病又可知矣

程應旄曰下之後復發汗晝日煩躁不得眠虛陽擾亂外見假熱也夜安靜不嘔不渴無表證脈沉微身無大熱陰氣獨治內係真寒也宜乾薑附子湯宜從陰中回陽不當於晝日煩躁一假熱證狐疑也

乾薑附子湯方 乾薑一兩 附子(去皮生用破八片)一枚

右二味以水三升煮取一升去滓頓服

15

發汗若下之病仍不解煩躁者茯苓四逆湯主之

【註】 此又承上條言先汗後下於法不逆病應解而仍不解反煩躁者以別其治也蓋汗下俱過表裏兩虛陰盛格陽故晝夜見此擾亂之象也當以四逆湯壯陽勝陰更加茯苓以抑陰邪佐人參以扶正氣庶陽長陰消正回邪退病自解而煩躁安矣大青龍證不汗出之煩躁乃未經汗下之煩躁屬實此條病不解之煩躁乃汗下後之煩躁屬虛然脈之浮緊沉微自當別之恐其誤人故諄諄言之也

【集註】 汪琥曰傷寒汗下則煩躁止而病解矣若陰盛之煩躁強發其汗則表疏亡陽復下之則裏虛亡陰衛陽失護榮陰內空邪仍不解更生煩躁此亦虛煩虛躁乃假熱之象也只宜溫補不當散邪故以茯苓四逆湯主之

茯苓四逆湯方 茯苓六兩 人參一兩 甘草(炙)二兩 乾薑一兩半 附子(生用去皮破八片)一枚

右五味以水五升煮取三升去滓溫服七合日三服

【方解】 表裏之病治不如法先過汗後復過下或下後復汗誤而又誤變成壞病若其人陽盛而從熱化則轉屬三陽陽衰而從寒化則繫在三陰此二條煩躁皆壞病也煩躁雖六經俱有而多見於太陽少陰者太陽為真陰之標少陰為真陽之本也未經汗下而煩躁多屬陽其脈實大其證熱渴是煩為陽盛躁為陰虛已經汗下而煩躁多屬陰其脈沉微其證汗厥是煩為陽虛躁為陰盛也夫先下後汗於法為逆外無大熱內不嘔渴似乎陰陽自和而實陽虛陰盛所以虛陽擾亂於陽分故晝日煩躁不得眠盛陰獨治於陰分故夜而安靜脈沉微是真陽將脫而煩躁也用乾薑附子壯陽以配陰薑附者陽中陽也先用則力更銳不加甘草則勢更猛比之四逆為更峻救其相離故當急也先汗後下於法為順病仍不解遽增晝夜煩躁亦是陰盛格陽之煩躁也用茯苓四逆抑陰以回陽茯苓感太和之氣化伐水邪而不傷陽故以為君人參生氣於烏有之鄉通血脈於欲絕之際故以為佐人參得薑補氣兼以益火附得茯苓補陽兼以瀉陰調以甘草比之四逆為稍緩和其相格故宜緩也一去甘草一加參芩而緩急自別仲景用方之妙如此

16

太陽病先下而不愈因復發汗以此表裏俱虛其人因致冒冒家汗出自愈所以然者汗出表和故也得裏未和然後復下之

【註】 太陽表病當汗不汗先下之而愈因復發其汗以此表裏俱虛因虛其人致冒理必然也冒家者謂凡因病而昏冒者也然冒家或有汗出自愈其所以然者非表裏俱虛乃邪正皆衰表裏自和故也得汗出而自愈者和於表也得下利而自愈者和於裏也得裏未和然後下之宜調胃承氣湯和之由此推之得表未和然後汗之當以桂枝湯和之自在言外矣

【集註】 程知曰冒者神識不清如有物為之冒蒙也得汗出表和而邪解矣得表和而裏未和然後下之明不得以其冒而認為入裏之邪遂致妄下亦不得以其冒而認為表之未解復妄用汗也

汪琥曰得裏未和諸註指二便言竊思經文中既云然後下之此專指大便而言若利小便則不言下矣其義可不辨而自明

17

凡病若發汗若吐若下若亡血若亡津液陰陽自和者必自愈

【註】 凡病謂不論中風傷寒一切病也若發汗若吐若下若亡血若亡津液施治得宜自然愈矣即或治未得宜雖不見愈亦不至變諸壞逆則其邪正皆衰可不必施治惟當靜以俟之診其陰陽自和必能自愈也

【集註】 方有執曰陰陽以脈言而二便在其中兩者和則血氣無相勝負故可必自愈

程知曰脈以左右三部勻停為無病故汗下後陰陽和者必自愈不須過治也

18

問曰病有戰而汗出因得解者何也答曰脈浮而緊按之反芤此為本虛故當戰而汗出也其人本虛是以發戰以脈浮故當汗出而解也若脈浮而數按之不芤此人本不虛若欲自解但汗出耳不發戰也問曰病有不戰而汗出解者何也答曰脈大而浮數故知不戰汗出而解也問曰病有不戰不汗出而解者何也答曰其脈自微此以曾發汗若吐若下若亡血以內無津液此陰陽自和必自愈故不戰不汗出而解也

【註】 脈浮而緊邪實也按之反芤正虛也正虛邪實邪與正爭故發戰汗出而解也脈浮而數邪未實也按之不芤正不虛也正不虛邪未實邪不能與正爭故不戰汗出而解也脈不芤知不發戰也脈不浮知不汗出也脈自微知曾經發汗若吐若下若亡血也因內無津液邪正俱衰陰陽自和故不發戰不汗出而解也

19

問曰傷寒三日脈浮數而微病人身涼和者何也答曰此為欲解也解以夜半脈浮而解者濈然汗出也脈數而解者必能食也脈微而解者必大汗出也

【註】 脈浮而數按之無力當發戰汗出而解以其人本虛故也脈浮而數按之有力當不發戰但汗出而解以其人本不虛故也脈自微曾經發汗若吐若下若亡血不發戰不汗出而解以其人邪正皆衰陰陽自和故也傷寒三日未經汗亡血也脈浮數而微病人熱減身和此謂欲解解以夜半者陽病至陰時則和也蓋浮微三脈雖均為可解之脈然解之徵則不無別也如脈浮濈然汗出則邪還於表而解脈數能食則胃和而解脈微必大汗出而解者以其未經汗其人未虛故均不發戰津液未傷故汗大出而解也

【集註】 方有執曰三日言遍三陽也浮數不傳陰也邪氣衰也夜半陰盡陽生之時也濈然和而汗出貌能食胃氣回也

20

太陽病未解脈陰陽俱停必先振慄汗出而解但陽脈微者先汗出而解但陰脈微者下之而解若欲下之宜調胃承氣湯

【註】 太陽病未解當見未解之脈今不見未解之脈而陰陽脈俱停三部沉伏不見既三部沉伏不見則當見可死之證而又不見可死之證是欲作解之兆也作解之兆必先見振慄汗出而始解者乃邪正交爭作汗故也但作解之脈不能久停脈之將出必有其先先者何先於三部上下陰陽沉伏不見處求之也若從寸脈陽部微微而見者則知病勢向外必先汗出而解若從尺脈陰部微微而見者則知病勢向內必自下利而解如不自下利若欲下之以和裏宜調胃承氣湯主之由此推之則可知如不自汗出若欲汗之以和表宜麻桂各半湯主之也觀若欲下之宜調胃承氣湯意甚輕活無取於大下俱在言外矣

【集註】 程應旄曰振慄汗解單指脈停者言下邊兩解不必有戰汗是指其脈漸出而言也

21

傷寒腹滿譫語寸口脈浮而緊此肝乘脾也名曰縱刺期門

【註】 傷寒脈浮緊太陽表寒證也腹滿譫語太陰陽明裏熱也欲從太陽而發汗則有太陰陽明之裏欲從太陰陽明而下之又有太陽之表主治誠為兩難故不藥而用刺法也雖然太陰論中太陽表不解太陰腹滿痛而用桂枝加大黃湯亦可法也此肝乘脾名曰縱刺期門與上文義不屬似有遺誤

22

傷寒發熱嗇嗇惡寒大渴欲飲水其腹必滿自汗出小便利其病欲解此肝乘肺也名曰橫刺期門

【註】 傷寒發熱濇濇惡寒無汗之表也大渴欲飲水其腹必滿停飲之滿也若自汗出表可自解小便利滿可自除故曰其病欲解也若不汗出小便閉以小青龍湯先解其外外解已其滿不除十棗湯下之亦可愈也此肝乘肺名曰橫刺期門亦與上文義不屬似有遺誤

23

太陽病欲解時從巳至未上

【註】 凡病解時必於其經氣之旺太陽盛陽也日中陽氣盛故從巳未之旺時而病解

音切 惕音踢 瞤日輪切 擗滂吉切 慄音栗 溲所留切 讝職廉切 噎一結切 蕘音饒芤苦候切 濈阻立切

御纂醫宗金鑑卷四

辨陽明病脈證並治全篇

陽明主裏內候胃中外候肌肉故有病經病府之分如論中身熱煩渴目痛鼻乾不得眠不惡寒反惡熱者此陽明經病也漸熱譫語手足腋下濈然汗出腹滿痛大便鞕者此陽明府病也而其候各有三經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷兼見頭痛惡寒無汗之太陽證者有太陽之邪已罷悉傳陽明但見壯熱有汗心煩不眠口渴引飲之陽明證者有陽明之邪未已復轉少陽兼見胸脇痛寒熱往來口苦而嘔目眩耳聾之少陽證者府病則有太陽陽明謂太陽病或發汗或吐或下或利小便亡其津液胃中乾燥太陽之邪乘胃燥而轉屬陽明致小便反數大便鞕者所為脾約是也有正陽陽明謂陽氣素盛或有宿食太陽之邪一傳陽明遂入胃府致大便不通者所為胃家實是也有少陽陽明謂病已到少陽法當和解而反發汗利小便亡其津液胃中燥熱復轉屬陽明致大便結燥者所為大便難者是也其治陽明經病則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之或以白虎湯清之或以柴胡白虎湯和之隨其證而施之可也其治陽明府病雖均為可下然不無輕重之分故或以三承氣湯下之或麻仁丸通之或蜜煎膽汁導之量其病而治之可也此陽明病之大略也茲以在經在府二者詳疏於篇俾讀者易為分別則臨證施治自不紊矣

01

陽明之為病胃家實是也

【註】 陽明經內以候胃外以候肌言陽明之為病由太陽之邪傳於其經則為陽明病外證由太陽之邪傳入胃府則為胃家實也

【集註】 方有執曰陽明經也胃府也實者大便結為鞕滿而不得出也雖則遲早不同而非日數所可拘也

02

傷寒三日陽明脈大

【註】 傷寒一日太陽二日陽明三日少陽內經言傳經之次第非必以日數拘也此云三日陽明脈大者謂不兼太陽陽明之浮大亦不兼少陽陽明之弦大而正見正陽陽明之大脈也蓋由去表傳裏邪熱入胃而成內實之診故其脈象有如此者

【集註】 方有執曰傷寒三日該中風而大約言也脈大者陽明氣血俱多也

沈明宗曰此正陽明之正脈也仲景謂三日陽明脈大因陽明乃多氣多血之府風寒傳入邪盛於中故脈顯大是為陽明邪實之正脈但病陽明務具此脈方可下奪或兼太陽之浮緊少陽之弦細或遲疾滑濇虛弱乃屬氣血陰陽之虛雖見大實大滿亦當詳審顧慮或以小承氣湯試之或用蜜煎導法不得直施攻下也

03

本太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明也

【註】 陽明之病本自太陽初得病時發其汗汗先出而不透徹乃為汗不如法故未盡之邪因而轉屬陽明也邪在經則為外證邪入府則為胃家實矣

【集註】 方有執曰此言由發太陽汗不如法致病入胃之大意

04

陽明病若能食名中風不能食名中寒

【註】 太陽之邪傳陽明病有自中風傳來者有自傷寒傳來者當於食之能否辨之若能食名中風是自中風傳來者以風乃陽邪陽能化穀故能食也不能食名中寒是自傷寒傳來者以寒乃陰邪不能化穀故不能食也

【集註】 方有執曰此以食之能否驗風寒之辨蓋陽明主水穀風能食陽能化穀也寒不能食陰不殺穀也猶言為也中寒即傷寒之互詞大意推原風寒自太陽傳來其辨驗有如此者非謂陽明自中而然也

汪琥曰仲景云中寒與傷寒同義非真寒證也若係真中寒是胃家虛冷藥宜理中湯之類今不能食是胃氣實但邪未入府不作鬱熱耳因名中寒實與傷寒無異

05

問曰陽明病外證云何答曰身熱汗自出不惡寒反惡熱也

【註】 陽明病有外證有內證潮熱自汗不大便內證也身熱汗自出不惡寒反惡熱外證也今汗自出是從中風傳來故與中風之外證同而身熱不惡寒反惡熱則知為陽明外證故不與中風外證同也然陽明之熱發於肌肉必蒸蒸而熱又不似太陽之陣陣發熱可知矣

【集註】 方有執曰此以太陽中風傳入陽明之外證言

魏荔彤曰病有太陽中風不解傳入陽明者何以辨之故設問曰陽明未知其裏之何時傳來必先驗其外之何所見證答曰太陽病有身熱汗自出而惡風者此太陽中風之本證也若身熱汗自出竟不惡風寒而反惡熱則病已去太陽而入陽明矣此陽明病由太陽中風而傳入者也

06

問曰病有得之一日不發熱而惡寒者何也答曰雖得之一日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也

【註】 太陽病當惡寒陽明病當惡熱今陽明病有初得之一日不發熱而惡寒者是太陽去表之邪未盡故仍惡寒也然去表未盡之邪欲傳陽明不能久持故惡寒必將自罷即日當自汗出而惡熱矣

【集註】 方有執曰此以太陽傷寒傳入陽明之外證言

程應旄曰陽明惡寒終是帶表至於府病則惡熱矣表之罷否須於此驗之

鄭重光曰此辨陽明傷寒之外證不發熱而惡寒起自傷寒也惡寒將自罷邪過表也即自汗出邪熱鬱於肌肉腠理開汗外泄也

魏荔彤曰太陽傷寒亦有傳入陽明者又何以辨之故設問曰病有得之一日起初之時不見發熱而但見惡寒者何病也答曰得之一日惡寒雖為太陽傷寒之證而惡寒亦將自罷即自汗出而惡熱此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也可知太陽中風則發熱惡風汗自出為正病太陽傷寒則惡寒無汗為正病若傳入陽明則必以汗出惡熱為正病也

07

問曰惡寒何故自罷答曰陽明居中主土也萬物所歸無所復傳始雖惡寒二日即止此為陽明病也

【註】 此釋上條陽明惡寒自罷之義陽明屬胃居中土也土為萬物所歸故邪熱歸胃則無所復傳亦萬物歸土之義陽明初病一日雖仍惡寒是太陽之表未罷也至二日惡寒自止則是太陽之邪已悉歸併陽明此為陽明病也

【集註】 方有執曰惡寒二日自止者熱入裏而將惡熱此以正陽陽明言也

程應旄曰六經雖分陰陽而宰之者胃五藏六府皆朝宗而稟令焉一有燥熱無論三陽傳來之邪從而化熱即三陰傳來之邪亦轉屬而變熱陰陽之邪皆歸胃土故曰萬物所歸無所復傳也

08

問曰何緣得陽明病答曰太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明不更衣內實大便難者此名陽明也

【註】 問曰何緣得陽明胃實之病答曰由邪在太陽時發汗若下若利小便皆為去邪而設治之誠當則邪解而愈矣如其不當徒亡津液致令胃中乾燥則未盡之表邪乘其燥熱因而轉屬陽明為胃實之病者有三不更衣即太陽陽明脾約是也內實即正陽陽明胃家實是也大便難即少陽陽明大便難是也三者雖均為可下之證然不無輕重之別脾約自輕於大便難大便難自輕於胃家實蓋病脾約大便難者每因其人津液素虧或因汗下利小便施治失宜所致若胃實者則其人陽氣素盛胃有宿食即未經汗下而亦入胃成實也故已經汗下者為奪血致燥之陽明以滋燥為主未經汗下者為熱盛致燥之陽明以攻熱為急此三承氣湯脾約丸及蜜煎土瓜根豬膽汁導法之所由分也

【集註】 方有執曰古人大便必更衣不更衣言不大便也

程應旄曰轉屬層次不止有表罷不罷之分而表罷入裏復有燥實燥不實之辨所以有不更衣之陽明病有內實之陽明病有大便難之陽明病也其中有屬表屬裏所以下法有禁有宜受氣有裏實裏燥所以下法有應大應小

汪琥曰或問太陽病若下矣則胃中之物已去縱亡津液胃中乾燥未必復成內實答云方其太陽初病時下之不當徒亡津液胃中之物去之不盡邪傳陽明而成燥糞故有內實之證

09

問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥煩實大便難是也

【註】 陽明可下之證不止於胃家實也其綱有三故又設問答以明之也太陽之邪乘胃燥熱傳入陽明謂之太陽陽明不更衣無所苦名脾約者是也太陽之邪乘胃宿食與燥熱結謂之正陽陽明不大便內實滿痛名胃家實者也太陽之邪已到少陽法當和解而反發汗利小便傷其津液少陽之邪復乘胃燥轉屬陽明謂之少陽陽明大便澀而難出名大便難者是也

【集註】 程知曰言三陽皆有入胃府之證也陽明為水穀之海中土為萬物所歸故三陽經皆能入其府邪自太陽傳入胃府者謂之太陽陽明即經所謂太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因鞕者是也由脾之斂約故用小承氣微下以和之邪自陽明經傳入胃府者謂之正陽陽明即經所謂發熱汗出胃中燥鞕讝語者是也乃胃中邪實故用大承氣以攻下之邪自少陽轉屬胃府者謂之少陽陽明即經所謂少陽不可發汗發汗則讝語此屬胃者是也係津液內竭故用麻仁丸潤下以和其津液也若三陽外證未除則陽明正治之法又不可用矣

10

陽明病脈浮而緊者必潮熱發作有時但浮者必盜汗出

【按】 自汗是陽明證盜汗是少陽證盜汗當是自汗文義始屬

【註】 陽明病在經脈當浮長入府脈當實大今脈浮而緊潮熱有時者是陽明病而見太陽傷寒脈也則知是從傷寒傳來太陽傷寒之邪未罷必無汗故雖見陽明潮熱發作有時之證仍當從太陽陽明傷寒治之宜麻黃加葛根湯汗之若見潮熱發作有時之證而脈但浮不緊是陽明病而見太陽中風脈也則知是從中風傳來太陽中風之邪未罷必自汗出當從太陽陽明中風治之宜桂枝加葛根湯解之

【集註】 沈明宗曰此陽明證而見太陽脈也脈浮而緊太陽表寒未罷之脈潮熱發作有時則陽明裏證已具但浮者太陽風傷衛脈故必汗出也

11

陽明病脈遲汗出多微惡寒者表未解也可發汗宜桂枝湯

【按】 汗出多之下當有發熱二字若無此二字脈遲,,汗出多微惡寒乃是表陽虛桂枝附子湯證也豈有用桂枝湯發汗之理乎必是傳寫之遺

【註】 陽明病脈當數大今脈遲汗出多設不發熱惡寒是太陽表邪已解矣今發熱微惡寒是表猶未盡解也故宜桂枝湯解肌以發其汗使初入陽明之表邪仍還表而出也

【集註】 程知曰此言中風傳陽明表邪未解仍宜用桂枝湯以解肌也

汪琥曰此太陽病初傳陽明經中有風邪也脈遲者太陽中風緩脈之所變傳至陽明邪將入裏故脈變遲汗出多者陽明熱而肌腠疏也微惡寒者在表風邪未盡也故仍從太陽中風例治之又曰雖從太陽例治但既云陽明病仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是

12

陽明病脈浮無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯

【註】 陽明病脈應浮大證應汗出今脈但浮表病脈也無汗而喘表實證也是太陽之邪未悉入陽明猶在表也當仍從太陽傷寒治之發汗則愈宜麻黃湯

【集註】 張璐曰陽明榮衛難辨辨之全藉於脈證風邪之脈傳至陽明自汗已多則緩去而遲在寒邪之脈傳至陽明發熱已甚則緊去而浮在此皆邪氣在經之徵若入府則遲者必數浮者必實矣設不數不實非胃實也必不勝攻下矣

汪琥曰無汗而喘但浮不緊何以定其為陽明病必其人目痛鼻乾身熱不得眠故云陽明病也

魏荔彤曰此太陽陽明之證入陽明未深故令其邪仍自表出不至歸於胃而無所復傳也

13

陽脈微而汗出少者為自和也汗出多者為太過陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過者為陽絕於裏亡津液大便因鞕也

【註】 此承上條互詳其脈以出其證也脈陽微謂脈浮無力而微也陽脈實謂脈浮有力而盛也凡中風傷寒脈陽微則熱微微熱蒸表作汗若汗出少者為自和欲解汗出多者為太過不解也陽脈實則熱盛因熱盛而發其汗出多者亦為太過汗出太過則陽極於裏亡津液大便因鞕而成內實之證矣勢不得不用下法故欲發其汗者不可不早慮及此也

【集註】 喻昌曰陽微者中風之脈陽微緩也陽實者傷寒之脈陽緊實也陽絕即亡津液之互辭仲景每於亡津液者悉名無陽玩本文陽絕於裏亡津液大便因鞕甚明傷寒發太陽膀胱經之汗即當顧慮陽氣以膀胱主氣化故也發陽明胃經之汗即當顧慮陰津以胃中藏津液故也所以陽明多有熱越之證謂胃中津液隨熱而盡越於外汗出不止耳然則陽明病不論中風傷寒脈微脈實汗出少而邪將自解汗出多則陰津易致竭絕也

14

陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者此以久虛故也

【註】 陽明病法當汗多反無汗其身如蟲行皮中狀者以其人胃氣久虛邪鬱於太陽之表陽明肌腠不能宣發作汗故也宜葛根湯小劑微汗和其肌表自可愈也

【集註】 汗琥曰按此條論仲景無法治常器之云可用桂枝加黃耆湯郭雍云宜用桂枝麻黃各半湯不知上二湯皆太陽經藥今係陽明無汗證仍宜用葛根湯主之

魏荔彤曰陽明病法應多汗今反無汗但見身如蟲行皮中狀者此邪熱欲出表作汗而正氣衰弱不能達之也

15

陽明病初欲食小便反不利大便自調其人骨節疼翕翕如有熱狀奄然發狂濈然汗出而解者此水不勝穀氣與汗共併脈緊則愈

【註】 陽明病初欲食知其從中風熱邪傳來也陽明受邪當小便數大便鞕今小便反不利大便自調知津未傷而胃自和不成裏實也既不成實則在經之邪本輕可自愈也若其人骨節疼翕翕如有熱狀是太陽之表未除也忽也忽然發狂濈然汗出而解者蓋以太陽傳來之邪本輕陽明所受之邪自淺津未傷而胃自和仍當還表作解也然必待發狂而解者此胃中水氣不勝初欲食之穀氣穀氣長陽化熱水不勝熱釀汗共併而出所以發狂作解也凡將汗解脈必先浮今言脈緊則愈者亦邪還於表欲解應見之脈也

16

傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明也

【註】 傷寒發熱無汗嘔不能食為太陽之邪欲傳也若無汗為太陽陽明之表尚在汗之可也今反汗出濈濈然者是邪已轉屬陽明之府可下不可汗也

【集註】 成無己曰傷寒發熱無汗嘔不能食者太陽受病也若反汗出濈濈然者是太陽之邪轉屬陽明也故經曰陽明病法多汗

方有執曰嘔不能食熱入胃也反汗出者肌肉著熱膚腠反開也

程應旄曰太陽本證現在而反汗出濈濈然者雖表證未罷已是轉屬陽明也濈濈連綿之意即俗云汗一身不了又一身是也

17

傷寒脈浮發熱無汗其表不解不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之

【註】 傷寒之邪傳入陽明脈浮發熱無汗其表不解者雖有燥渴乃大青龍湯證不可與白虎湯即有陽明渴欲飲水熱證應與白虎者亦必審其無太陽表證始可與也加人參者以其脈浮不滑非有餘也且欲於大解熱中速生其津液也

【集註】 鄭重光曰此申明用白虎湯之法以白虎但能解熱而不解表若稍帶外感有無汗惡寒身痛頭疼之表證慎不可用也

白虎加人參湯方 於白虎湯方內加人參三兩餘依白虎湯方

18

傷寒脈浮滑此以表有熱裏有寒白虎湯主之

【按】 王三陽云經文當邪字解亦熱也其說甚是若是非白虎湯證矣

【註】 此言傷寒太陽證罷邪傳陽明表裏俱熱而未成胃實之病也脈浮滑者浮為表有熱之脈陽明表有熱當發熱汗出滑為裏有熱之脈陽明裏有熱當煩渴引飲故曰表有熱裏有熱也此為陽明表裏俱熱之證白虎乃解陽明表裏俱熱之藥故主之也不加人參者以其未經汗不虛故也

【集註】 程知曰滑則裏熱云浮滑則表裏俱熱矣大熱之氣得辛涼而解猶之暑暍之令得金風而爽故清涼之劑以白虎名之又曰厥陰條中有傷寒脈滑而厥者裏有熱也白虎湯主之可證此條之非裏有寒矣

魏荔彤曰此裏尚為經絡之裏非藏府之裏亦如衛為表榮為裏非指藏府而言也

白虎湯方 知母六兩 石膏(碎)一觔 甘草(炙)二兩 粳米六合

右四味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

【集解】 柯琴曰陽明邪從熱化故不惡寒而惡熱熱蒸外越故熱汗出熱爍胃中故渴欲飲水邪盛而實故脈滑然猶在經故兼浮也蓋陽明屬胃外主肌肉雖內外大熱而未實終非苦寒之味所宜也石膏辛寒辛能解肌熱寒能勝胃火寒能沉內辛能走外此味兩擅內外之能故以為君知母苦潤苦以瀉火潤以滋燥故用為臣甘草粳米調和於中宮且能土中瀉火稼穡作甘寒劑得之緩其寒苦劑得之平其苦使二味為佐庶大寒大苦之品無傷損脾胃之慮也煮湯入胃輸脾歸肺水精四布大煩大渴可除矣白虎為西方金神取以名湯秋金得令而炎暑自解方中有更加人參者亦補中益氣而生津也用以協和甘草粳米之補承制石膏知母之寒瀉火而土不傷乃操萬全之術者也

19

病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明也脈實者宜下之脈浮虛者宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯

【註】 病人謂病太陽經中風傷寒之人也太陽病煩熱汗出則應解矣今又寒熱如瘧狀每至日晡所即發潮熱日晡者乃申酉陽明王時故曰屬陽明也證雖如此當審其果盡歸陽明耶抑或尚兼太陽也故又當以脈辨之若脈實者邪已入裏則汗出潮熱為陽明下證宜與大承氣湯下之若脈浮虛者邪尚在表則寒熱如瘧仍屬太陽當汗之證也宜與桂枝湯汗之

【集註】 程知曰病人得汗後煩熱解太陽之邪將盡未盡其人復如瘧狀日晡時發熱則邪入陽明審矣然雖已入陽明尚恐未離太陽故必重辨其脈脈實者可下若脈浮虛者仍是陽明兼太陽便宜汗而不宜下也

20

太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因鞕者與小承氣湯和之愈

【註】 太陽病若吐若下若發汗後不解入裏微煩者乃梔子豉湯證也今小便數大便因鞕是津液下奪也當與小承氣湯和之以其結熱未甚入裏未深也

【集註】 喻昌曰微煩小便數大便因鞕皆是邪漸入裏之機故用小承氣湯和之

程應旄曰汗後而見煩證徵之於大便鞕固非虛煩者比然煩既微而小便數當由胃家失潤燥氣客之使然胃雖實非大實也以小承氣湯取其和也非大攻也

小承氣湯方 大黃四兩 厚朴(去皮炙)二兩 枳實(大者炙)三枚

已上三味以水四升煮取一升二合去滓分溫二服初服湯當更衣不爾者盡飲之若更衣者勿服之

21

趺陽脈浮而濇浮則胃氣強濇則小便數浮濇相搏大便則鞕其脾為約麻仁丸主之

【註】 趺陽胃經脈也趺陽脈浮而濇陽浮則胃氣強陰濇則小便數陰陽相搏則熱盛而液竭矣故大便則鞕也其名為約者謂脾為邪所約束不能為胃行其津液故名脾約也以麻仁丸主之養液潤燥清熱通幽其不敢恣行承氣者以脈濇故也

【集註】 程知曰言胃脈浮濇不可大攻宜用麻仁丸潤法也趺陽胃脈也在足跗上動脈應手浮則陽熱盛而胃強濇則陰津少而小便數脾主為胃行其津液者也胃陽強則脾陰弱不能為胃行其津液故約其食物如一二彈丸也此不當下而當潤之

程應旄曰麻仁丸潤燥通幽傷寒不可恣行大承氣可知矣所以然者以其為太陽陽明非正陽陽明胃家實者比也推之少陽陽明其不可以正陽陽明胃家實之法治之更可知矣

汪琥曰以胃強脾弱為脾約作解蓋以胃中之邪熱盛為陽強故脈浮脾家之津液少為陰弱故脈濇用麻仁丸者以瀉胃中之陽而扶脾之陰也

麻仁丸方 麻仁二升 芍藥半觔 枳實半觔 大黃(去皮)一觔 厚朴(去皮)一觔 杏仁(去皮別作脂)一升

右六味蜜合丸如桐子大飲服十丸日三服漸加以和為度

【集解】 方有執曰麻子杏仁能潤乾燥之堅枳實厚朴能導固結之滯芍藥斂液以輔潤大黃推陳以致新脾雖為約此能疏之

22

傷寒吐後腹脹滿者與調胃承氣湯

【註】 傷寒吐後胸不脹滿而腹脹滿者是表邪已盡胃中壅熱故也宜與調胃承氣湯下其熱而和之以無鞕痛故不用大小承氣也

【集註】 程知曰言吐後腹脹滿宜調胃也熱在上焦則吐吐後腹脹滿則邪不在胸其為裏實可知然脹滿而不鞕痛自不宜用急下之法但與調胃承氣和其胃熱可耳!『內經諸脹腹大皆屬於熱也

程應旄曰吐傷津液燥氣不能下達遂成土鬱是以腹脹滿用調胃承氣一奪其鬱可耳

調胃承氣湯方 大黃(去皮酒浸)四兩 甘草(炙)二兩 芒硝半升

右三味以水三升煮取一升去滓內芒硝更煮兩沸少少溫服之

【方解】 方名調胃承氣者有調和承順胃氣之義非若大小承氣專攻下也經曰熱淫於內治以鹹寒火淫於內治以苦寒君大黃之苦寒臣芒硝之鹹寒二味並舉攻熱瀉火之力備矣恐其速下故佐甘草之緩又恐其過下故少少溫服之其意在不峻而和也

23

陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯

【註】 陽明病謂已傳陽明不吐不下心煩者謂未經吐下而心煩也其為熱盛實煩可知故與調胃承氣湯瀉熱而煩自除也

【集註】 成無己曰吐後心煩謂之內煩下後心煩謂之虛煩今陽明病不吐不下心煩則是胃有鬱熱也與調胃承氣湯以下其鬱熱

喻昌曰胃氣及津液既不由吐下而傷則心煩明係胃中熱熾故可與調胃承氣湯

24

陽明發熱汗多者急下之宜大承氣湯

【註】 陽明病不大便發熱汗多不止者雖無內實亦當急下之蓋因陽氣大蒸於內恐致陰液暴亡於外故以全津液為急務也宜大承氣湯下之

【集註】 喻昌曰汗多則津液外滲加以發熱則津液盡隨熱勢蒸蒸騰達於外更無他法以止其汗惟有急下一法引熱勢從大腸而出庶津液不致盡越於外耳

程應旄曰此等之下皆為救陰而設不在奪實奪實之下可緩救陰之下不可緩

沈明宗曰陽明裏實以潮熱微汗為正茲見發熱汗多乃裏熱熾盛之極蒸騰胃中津液盡越於外非亟奪其邪以救津液不可故宜大承氣湯急下也

大承氣湯方 大黃(酒洗)四兩 厚朴(炙去皮)半觔 枳實(炙)五枚 芒硝三合

右四味以水一斗先煮二物取五升去滓內大黃更煮取二升去滓內芒硝更上微火一兩沸分溫再服得下餘勿服

【方解】 諸積熱結於裏而成滿痞燥實者均以大承氣湯下之也滿者腹脇滿急䐜脹故用厚朴以消氣壅痞者心下痞塞硬堅故用枳實以破氣結燥者腸中燥屎乾結故用芒硝潤燥軟堅實者腹痛大便不通故用大黃攻積瀉熱然必審四證之輕重四藥之多少適其宜始可與也若邪重劑輕則邪氣不服邪輕劑重則正氣轉傷不可不慎也

【集解】 柯琴曰諸病皆因於氣穢物之不去由於氣之不順也故攻積之劑必用氣分之藥因以承氣名湯方分大有二義焉厚朴倍大黃是氣藥為君名大承氣大黃倍厚朴是氣藥為臣名小承氣味多性猛制大其服欲令大瀉下也因名曰大味寡性緩制小其服欲微和胃氣也因名曰小且煎法更有妙義大承氣用水一斗煮朴枳取五升去滓內大黃再煮取二升內芒硝何哉蓋生者氣銳而先行熟者氣純而和緩仲景欲使芒硝先化燥屎大黃繼通地道而後枳朴除其痞滿若小承氣以三味同煎不分次第同一大黃而煎法不同此可見仲景微和之意也

程知曰調胃承氣大黃用酒浸大承氣大黃用酒洗皆為芒硝之鹹寒而以酒制之若小承氣不用芒硝則亦不事酒浸洗矣

25

陽明病下之心中懊憹而煩胃中有燥屎者可攻腹微滿初頭鞕後必溏不可攻之若有燥屎者宜大承氣湯

【註】 陽明病下之後心中懊憹而煩者若腹大滿不大便小便數知胃中未盡之燥屎復鞕也乃可攻之若腹微滿不可攻也誤攻必變脹滿不能食飲水則噦等逆矣若果有燥屎宜下者以大承氣湯下之

【集註】 方有執曰可攻以上以轉失氣言懊憹悔憹痛恨之意蓋藥力不足以勝病燥鞕欲行而不能故曰可攻言當更服湯以促之也腹微滿以下以不轉失氣言頭鞕後溏裏熱輕也故曰不可攻之言當止湯勿服也

程知曰言有燥屎即可大攻下也下後心中懊憹而煩者虛煩也當與梔子豉湯若胃有燥屎則非虛煩故可攻腹不甚滿則無必攻之法有燥屎則非先鞕後溏者也故可攻又曰便鞕與燥屎不同便鞕者大便實滿而鞕燥屎者胃中宿食因胃熱而結為燥丸之屎也故便鞕猶有用小承氣者若燥屎則無不用芒硝之鹹寒也

程應旄曰末句乃申可攻句以決治法

26

得病二三日脈弱無太陽柴胡證煩躁心下鞕至四五日雖能食以小承氣湯少少與微和之令小安至六日與承氣湯一升若不大便六七日小便少者雖不能食但初頭鞕後必溏未定成鞕攻之必溏須小便利屎定鞕乃可攻之宜大承氣湯

【註】 得病二三日無太陽少陽證煩躁心下鞕至四五日不大便若脈大屬正陽陽明胃實之證也下之無疑今脈弱雖胃和能食不可輕下只可與小承氣湯少少與而微和之令其小安次日仍不大便繼與小承氣湯促之若六七日竟不大便而小便少者即不能食亦屬胃中尚未乾燥屎未定鞕如大攻之初見鞕復必溏也須待小便利知屎定鞕乃可攻之宜大承氣湯

【集註】 方有執曰太陽不言藥以有桂枝麻黃之不同也少陽言藥以專主柴胡也凡以此為文者皆互發也以無太少二經證故知此屬陽明以脈弱故宜微和至六日以下乃歷敘可攻不可攻之節度也

程應旄曰能食以結在腸間而胃火自盛也先以小承氣湯少少與之和胃中之火令小安後以前藥增至一升去腸中之結既用小承氣矣而又減去分數接續投之以脈弱之胃其稟素虛而為日又未久也

張璐曰此段之能食不能食全與辨風寒強弱無涉言能食者不可以為胃強而輕下不能食者不可以為胃中有燥屎而輕下也

27

陽明病脈遲雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裏也手足濈然汗出者此大便已鞕也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者外未解也其熱不潮未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下

【註】 陽明病脈遲雖汗出不惡寒外證欲解而脈不實尚未可攻也若其人身重熱困於體也短氣而喘熱壅於上也腹滿潮熱熱聚於中也手足濈然汗出大便已鞕熱結於下也斯為外邪已解內實已成始可攻之主以大承氣湯可也若汗出微發熱惡寒者則外猶未解也其熱不潮者裏猶未實也不可與承氣湯即有裏急腹大滿不通等證亦只宜與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下蓋以脈遲故也

【集註】 方有執曰潮熱陽明王於申酉戌故熱作於此時如潮之有信也手足濈然而汗出者脾主四肢而胃為之合胃中燥實而蒸蒸騰達於四肢故曰大便已鞕也

林瀾曰此節辨脈遲內結之或宜大承氣攻之或但可以小承氣微和之也陽明病脈遲證兼汗出不惡寒身重短氣腹滿而喘似屬可攻然必有潮熱者為外證已解裏證已具手足濈然汗出者為大便已鞕主以大承氣湯攻之奚疑若汗出雖多猶見發熱惡寒則表尚在也其熱不潮汗亦非手足濈然之汗安可與承氣以攻之乎即腹大滿不通亦只可與小承氣微和勿令大泄下此何以故脈遲便非必下之脈雖內結亦豈大承氣所宜哉

28

陽明病潮熱大便微鞕者可與大承氣湯不鞕者不可與之若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉失氣者此有燥屎也乃可攻之若不轉失氣者此但初頭鞕後必溏不可攻之攻之必脹滿不能食也欲飲水者與水則噦其後發熱者必大便復鞕而少也以小承氣湯和之不轉失氣者慎不可攻也

【註】 陽明病潮熱大便微鞕者可與大承氣湯不鞕者不可與之也若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉失噦氣則為有燥屎乃可攻之若不轉失穢氣此但初頭鞕後必溏是尚未成鞕也不可攻之攻之必寒氣乘虛上逆脹滿不能食也欲飲水者得水則噦亦由虛寒之氣上逆不能化水而下輸也若其後所發潮熱不退必是大便再鞕但已經下後所鞕者無多只以小承氣湯和之可也故凡服承氣湯不轉失氣者慎不可攻也此蓋仲景戒人不可輕下之意

【集註】 方有執曰此以潮熱轉失氣次第而詳言之以決當下之候也轉失氣反屁出也脹滿藥寒之過也亦寒傷胃也復鞕而少者重下故也末句重致叮嚀之意

喻昌曰若腹中氣仍不轉則不但用大承氣大差即小承氣亦差矣

程知曰上條曰外欲解可攻裏外未解未可與承氣可與小承氣微和胃氣勿令大泄下此條曰可與不可與乃可攻之不可攻之少與小承氣以小承氣和之慎不可攻多少商量慎重之意故惟手足濈然汗出大便燥鞕者始主之以大承氣若小承氣猶是微和胃氣之法也

汪琥曰轉失氣則知其人大便已鞕腸胃中燥熱之甚故其氣不外宣時轉而下不轉失氣則腸胃中雖有熱而滲孔未至於燥此但初頭鞕後必溏也

29

陽明病讝語發潮熱脈滑而疾者小承氣湯主之因與承氣湯一升腹中轉失氣者更服一升若不轉失氣者勿更與之明日又不大便脈反微濇者裏虛也為難治不可更與承氣湯也

【註】 陽明病讝語潮熱脈滑而疾者是可攻之證脈也然無濈濈然之汗出與小便數大便鞕燥實等證則不可驟然攻之宜先與小承氣湯一升試之若腹中轉失穢氣則知腸中燥屎已鞕以藥少未能遽下所轉下者但屎之氣耳可更服一升促之自可下也若不轉失氣則勿更與服俟明日仍不大便診其脈仍滑疾則更服之今脈反見微濇則是裏虛無氣不能承送故為難治所以不可更與承氣湯也

【集註】 方有執曰滑以候食故為大便鞕之診疾者屬裏熱也微者陽氣不充無以運行濇者陰血不足無以潤送故曰陽微不可下無血不可下此之謂也

張璐曰此條脈滑而疾有讝語潮熱而無鞕滿實證只宜以小承氣湯下之下之而脈反微濇證變裏虛故為難治

30

傷寒若吐若下後不解不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀若劇者發則不識循衣摸床惕而不安微喘直視脈弦者生濇者死微者但發熱讝語者大承氣湯主之若一服利則止後服

【按】 趙嗣真曰:『活人書弦者陽也濇者陰也陽病見陽脈者生在仲景脈法中弦濇屬陰不屬陽得無疑乎今觀本文內脈弦者生之當是若是弦為陰負之脈豈有必生之理惟滑脈為陽始有生理滑者通濇者塞凡物理皆以通為生塞為死玩上條脈滑而疾者小承氣主之脈微濇者裏虛為難治益見其誤

【註】 傷寒若吐若下後津夜已亡而表不解邪因入裏不大便五六日上至十餘日仍不大便日晡所發潮熱不惡寒者此乃表邪悉罷裏熱漸深也仍宜大承氣湯蕩盡餘邪以存陰液自可愈也若因循失下以致獨語如見鬼狀病勢劇者則不識人循衣摸床驚惕不安微喘直視見一切陽亢陰微孤陽無依神明擾亂之象當此之際惟診其脈滑者為實堪下則生濇者為虛難下則死若病勢微者但見潮熱譫語不大便之證而無前神昏等劇者宜以大承氣湯下之若一服利即止後服蓋恐其過也

【按】 循衣摸床危惡之候也一以陰氣未竭為可治如太陽中風火劫變逆捻衣摸床小便利者生不利者死是也一以陽熱之極為可攻如陽明裏熱成實循衣摸床脈滑者生濇者死是也大抵此證多生於汗下後陽氣大虛精神失守經曰四肢者諸陽之本也陽虛故四肢擾亂失所倚也以獨參湯救之汗多者以參耆湯厥冷者以參附湯治之愈者不少不可概謂陽極陰竭也

【集註】 喻昌曰此條舉譫語之勢重者為言而勢重之中復分二等劇者主死微者主生故以大承氣湯下之

程知曰婁全善治循衣摸床每以補益得愈亦因其脈證之不足也劉守真每以承氣治熱病法雖祖於仲景而其辨證未能如此詳悉故開後人鹵莽之端又曰喘則氣欲上脫微喘者邪實於內而又不能大喘也不識人循衣摸床心欲絕也動惕不安肝欲絕也微喘肺欲絕也直視腎欲絕也。『內經所謂三陰三陽五藏六府皆受病榮衛不行藏府不通故脈濇者死也

汪琥曰日晡所發潮熱者府實燥甚故當其經氣王時發潮熱也獨語者即譫語也病人自言為譫獨語如見鬼狀乃陽明府實而妄見妄聞劇者甚也成注云熱甚昏冒正氣故不識人循衣摸床者陽熱偏勝而躁動於手也惕而不安者胃熱沖膈心神為之不寧也又胃熱甚而氣上逆則喘直視則邪干藏矣故其生死之機須於脈候決之

31

陽明病本自汗出醫更重發汗病已差尚微煩不了了者此大便必鞕故也以亡津液胃中乾燥故令大便鞕當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少以津液當還入胃中故知不久必大便也

【註】 陽明病本應自汗出醫誤以為風邪更重發汗病已差尚微煩不了了者此大便必鞕故也然無或滿或痛之苦者以重汗亡津胃中乾燥故大便鞕本無宿食也則當問其小便日幾行若本一日三四行今日祇再行可知大便不久則出蓋小便數少則津液當還胃中故知不久必大便自出不須藥也

【集註】 方有執曰水穀入胃其精者為津液粗者成楂滓水精滲出腸胃之外清者為津液濁者外而為汗下而為小便故汗與小便過多者皆能奪乎津液所以楂滓之為大便者乾燥結鞕而難出也然二便者水穀分行之道路此通則彼塞此塞則彼通小便出少則津液還停胃中必大便潤而自出也

32

陽明病自汗出若發汗小便自利者此為津液內竭雖鞕不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及大豬膽汁皆可為導

【註】 此承上條詳其義以明其治也陽明病自汗出或發汗小便自利者此為津液內竭雖大便鞕而無滿痛之苦不可攻之當待津液還胃自欲大便燥屎已至直腸難出肛門之時則用蜜煎潤竅滋燥導而利之或土瓜根宣氣通燥或豬膽汁清熱潤燥皆可為引導法擇而用之可也

【集註】 成無己曰津液內竭腸胃乾燥大便因鞕此非結熱故不可攻宜以潤藥外治而導引之

張璐曰凡係多汗傷津及屢經汗下不解或尺中脈遲弱元氣素虛之人當攻而不可攻者並宜導法

程應旄曰小便自利者津液未還入胃中津液內竭而鞕故自欲大便但苦不能出耳須有此光景時方可從外導法漬潤其腸腸潤則水流就濕津液自歸還於胃故不但大便通而小便亦從內轉矣

蜜煎導方 蜜七合一味納銅器中微火煎之稍凝似飴狀攪之勿令焦者欲可丸併手捻作挺子令頭銳大如指長二寸許當熱時急作冷則硬以內穀道中以手急抱欲大便時乃去之

內臺方用蜜五合煎凝時加皂角末五錢蘸捻作挺以豬膽汁或油潤穀道內之

豬膽汁方 大豬膽一枚瀉汁和法醋少許以灌穀道內如一食頃當大便出宿食惡物甚效

內臺方不用醋以小竹管插入膽口留一頭用油潤內入穀道中以手將膽捻之其汁自入內此方用之甚便

土瓜根方 (缺)

【按】 土瓜即俗名赤雹也。『肘後方治大便不通採根搗汁用筒吹入肛門內此與上豬膽汁方同義。『內臺方用土瓜根削如挺內入穀道中誤矣蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便土瓜根不能烊化如削挺用之恐失仲景製方之義

33

傷寒六七日目中不了了睛不和無表裏證大便難身微熱者此為實也急下之宜大承氣湯

【註】 少陰病得之二三日口燥咽乾急下之宜大承氣湯者乃因熱勢甚速消灼腎水津液不能到咽故不必待其有可下之證而急下之是下其熱以救將絕之水緩則腎水乾竭陽必無依躁冒自焚而死也目中不了了而睛和者陰證也睛不和者陽證也今傷寒六七日目中不了了睛不和者是腎水為胃陽所竭水既不能制火則火上熏於目而眸子朦朧為之不了了也此熱結神昏之漸危惡之候也雖外無陽證惟身微熱內無滿痛祇大便難亦為熱實故曰此為實也急以大承氣湯下之瀉陽救陰以全未竭之水可也睛不和者謂睛不活動也

【集註】 方有執曰了了猶瞭瞭也。『素問陽明主肉其脈俠鼻絡於目。『靈樞足陽明之脈上循咽出於口還繫目系合於陽明也又曰足陽明之筋其支者上頸上俠口合於頄下結於鼻上合於太陽太陽為目上綱陽明為目下綱所以目中不了了睛不和知胃實也急下者任脈循面入目督脈上繫兩目中央諸脈皆屬於目而人之精神注焉是以宜急下也

喻昌曰少陰有急下三法以救腎水一本經水竭一木邪涌水一土邪凌水陽明亦有急下三法以救津液一汗多津越於外一腹滿津結於內一目睛不慧津枯於中合兩經下法以觀病情生理如身在冰壼腹飲上池矣

張錫駒曰陽火亢極陰水欲枯故使目中不了了而睛不和急下之所以抑亢極之陽火而救垂絕之陰水也

魏荔彤曰陽明燥屎應下胃實應下俱詳考其脈證矣乃有表裏無他證獨於陽明胃脈所發見端倪處體認其證如傷寒六七日太陽已罷陽明已成其目昏暗朦昧若隔雲霧而不了了明白者此證名為睛不和也陽明熱盛循經絡而發其昏朦之象以致睛失其光此內熱盛而為實其機已兆兼以大便鞕而難身有微熱者則胃實已真故曰此為實也急下之宜大承氣湯

34

病人小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥者有燥屎也宜大承氣湯

【註】 陽明病之人小便自利大便當鞕小便不利大便不鞕是知鞕不鞕不在熱不熱而在液之竭與不竭也今小便不利而大便乍難乍易者蓋熱將欲作結而液未竭也有時微熱者熱入裏也喘者熱乘肺也冒者熱乘心也不能臥者熱併陽也此皆一派熱結便鞕之徵神昏譫狂之漸雖無滿痛亦必有燥屎宜大承氣湯下之自愈也

【集註】 王三陽曰此證不宜妄動必以手按之臍腹有鞕塊喘冒不能臥方可攻之何也乍難乍易故也

林瀾曰既微熱時作喘冒不能臥則有燥屎已得自宜下逐裏實為急安可復以小便利屎定鞕始可攻之常法拘哉

汪琥曰此條病未經下而有燥屎乃醫人不易識之證成無已云小便利則大便鞕此有燥屎乃理之常今病人小便不利大便乍難乍易何以知其有燥屎耶蓋大實大滿之證則前後便皆不通大便為燥屎壅塞其未堅結者或有時而併出故乍易其極堅結者終著於大腸之中故乍難燥屎結積於下濁氣攻衝於上以故時有微熱微熱者熱伏於內不得發洩也後條辨云濁氣乘於心肺故既冒且喘也不得臥者胃有燥屎所擾即胃不和則臥不安也凡此者皆是有燥屎之徵故云宜大承氣湯

35

病人不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者此有燥屎故使不大便也

【註】 病人不大便五六日繞臍痛者是腸胃中燥屎結無去路故繞臍痛也煩躁發作有時者是燥屎穢熱上攻則煩躁不攻則不煩躁故發作有時也不須以小承氣湯試之直以大承氣湯下其燥屎大便利自可愈也

【集註】 方有執曰病人謂凡有病之人而證犯如此者則皆當如此治之此示人辨凡百胃實之大旨也

程應旄曰攻法必待有燥屎方不為誤攻所以驗燥屎之法不可不備無恃轉失氣之一端也病人雖不大便五六日屎之燥與不燥未可知也但繞臍痛則知腸胃乾屎無去路滯濇在一處而作痛煩躁發作有時者因屎氣攻動則煩躁發作又有時伏而不動亦不煩躁而有繞臍痛者斷其不大便當無差矣何大承氣湯之不可攻耶

36

大下後七日不大便煩不解腹滿痛者此有燥屎也所以然者本有宿食故也宜大承氣湯

【註】 此承上條以明其治也下之未盡仍當下之乃大下之後七日後不大便煩亦不解腹仍滿痛者此有燥屎下之未盡也所以然者本有宿食故也宜大承氣湯復下之自愈也

【集註】 程知曰大下之後宜乎病解矣乃復六七日不大便煩不解而腹滿痛此必有燥屎未盡而然蓋宿食因熱復為之結鞕也

37

陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹饑不能食但頭汗出者梔子豉湯主之

【註】 陽明經病下之身熱未除手足溫不結胸者是所陷之邪淺也心中懊憹饑不能食但頭汗出者是陽邪蒸鬱於胸膈間也故宜梔子豉湯涌其熱也

【集註】 程知曰其外有熱者經邪未解也手足溫者熱入未深也

程應旄曰懊憹擾胃故饑不能食熱鬱氣蒸故但頭汗出

魏荔彤曰表邪未全入裏乃即以為胃實而遽下之則其外仍有熱究不能隨下藥而蕩滌也於是雖熱而不潮手足雖溫而無濈然之汗出則是在表者仍在表而下之徒傷其裏耳即不至於全在太陽者誤下成結胸而心下懊憹饑不能食但頭汗出其陽明蒸蒸之熱為陰寒之藥所鬱俱凝塞於胸膈之上其證已昭然矣但病仍帶表既不可再下且已入裏又不可復發汗惟有主以梔子豉湯仍從太陽治也

38

傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之

【註】 傷寒三陽多有嘔證以其風寒之表未除胸中陽氣為寒所鬱故皆不可攻下也其乾嘔而惡寒發熱者屬太陽也喜嘔而寒熱往來者屬少陽也今雖祇有惡寒不惡寒大便鞕之陽明證而嘔多亦不可攻之其氣逆在上而未斂為實也

【集註】 沈明宗曰惡寒發熱之嘔屬太陽寒熱往來之嘔屬少陽但惡熱不惡寒之嘔屬陽明然嘔多則氣已上逆邪氣偏侵上脘或帶少陽故雖有陽明證慎不可攻也

39

陽明中風口苦咽乾腹滿微喘發熱惡寒脈浮而緊若下之則腹滿小便難也

【註】 陽明謂陽明裏證中風謂太陽表證也口苦咽乾少陽熱證也腹滿陽明熱證也微喘發熱惡寒太陽傷寒證也脈浮而緊傷寒脈也此為風寒兼傷表裏同病之證當審表裏施治太陽陽明病多則以桂枝加大黃湯兩解之少陽陽明病多則以大柴胡湯和而下之若惟從裏治而遽以腹滿一證為熱入陽明而下之則表邪乘虛復陷故腹更滿也裏熱愈竭其液故小便難也

【集註】 程知曰此言陽明兼有太陽少陽表邪即不可攻也陽明中風熱邪也腹滿而喘熱入裏矣然喘而微則未全入裏也發熱惡寒脈浮而緊皆太陽未除之證口苦咽乾為有少陽之半表半裏若誤下之則表邪乘虛內陷而腹益滿矣兼以重亡津液故小便難也

程應旄曰此條與太陽大青龍證同太陽以風寒持其榮衛故有煩躁證而無腹滿證此以風寒持住陽明故有腹滿證而無煩躁證然口苦咽乾實與煩躁同其機兆也

40

陽明病脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重若發汗則躁心憒憒反讝語若加溫鍼必怵惕煩躁不得眠若下之則胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上胎者梔子豉湯主之若渴欲飲水口乾舌燥者白虎加人參湯主之若脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯復利其小便故也

【註】 此承前條互發其義以明其治也前條表證居多戒不可誤下此條表裏混淆脈證錯雜不但不可誤下亦不可誤汗也若以脈浮而緊誤發其汗則奪液傷陰或加燒鍼必益助陽邪故讝語煩躁怵惕憒亂不眠也或以證之腹滿惡熱而誤下之則胃中空虛客氣邪熱擾動胸膈心中懊憹舌上生胎是皆誤下之過宜以梔子豉湯一涌而可安也若脈浮不緊證無懊憹惟發熱渴欲飲水口乾舌燥者為太陽表邪已衰陽明燥熱正甚宜白虎加人參湯滋液以生津若發熱渴欲飲水小便不利者是陽明飲熱並盛宜豬苓湯利水以滋乾然陽明病法當多汗因汗出多致小便少而渴者不可與豬苓湯蓋以汗多胃燥無水不能下行乃水涸之小便少非水蓄之小便不利也恐豬苓湯更利其小便則益竭津液而助燥矣

【按】 太陽病煩熱無汗而渴小便利者大青龍湯證也小便不利者小青龍湯去半夏加花粉茯苓證也太陽病煩熱有汗而渴小便利者桂枝合白虎湯證也小便不利者五芩散證陽明病煩熱無汗而渴小便利者宜葛根湯加石膏主之小便不利者以五芩散加石膏寒水石滑石主之陽明病煩熱有汗而渴小便利者宜白虎湯小便不利者以豬苓湯少陽病寒熱無汗而渴小便利者當以小柴胡湯去半夏加花粉小便不利者當以小柴胡湯加茯苓太陰無渴少陰陽邪煩嘔小便赤而渴者以豬苓湯少陰陰邪下利小便白而渴者以真武湯厥陰陽邪消渴者白虎加人參湯厥陰陰邪轉屬陽明渴欲飲水者少少與之則愈證既不同法亦各異當詳審而明辨之

【集註】 喻昌曰發熱以上與前條同而汗出不惡寒反惡熱身重四者皆陽明之見證所以汗燒鍼俱不可用舌上胎則膈熱甚故涌以梔子鼓而微去其膈熱斯治太陽而無礙陽明矣若前證更加口乾舌燥則宜用白虎湯以解熱生津更加小便不利則宜以豬苓湯以導熱滋乾也其汗多而渴不可與豬苓湯者以熱邪傳入陽明必先耗其津液加以汗多復奪之於外又利小便更奪之於下則津液有立亡之患故示戒也

程應旄曰熱在上焦故用梔子豉湯熱在中焦故用白虎加人參湯熱在下焦故用豬苓湯

豬苓湯方 豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石(碎)各一兩

右五味以水四升先煮四味取二升去滓內阿膠烊消溫服七合日三服

【集解】 趙羽皇曰仲景製豬苓一湯以行陽明少陰二經水熱然其旨全在益陰不專利水蓋傷寒表虛最忌亡陽而裏虛又患亡陰亡陰者亡腎中之陰與胃家之津液也故陰虛之人不但大便不可輕動即小水亦忌下通倘陰虛過於滲利則津液反致耗竭方中阿膠質膏養陰而滋燥滑石性滑去熱而利水佐以二苓之滲瀉既疏濁熱而不留其壅瘀亦潤真陰而不苦其枯燥是利水而不傷陰之善劑也故利水之法於太陽用五芩者以太陽職司寒水故加桂以溫之是暖腎以行水也於陽明少陰用豬苓者以二經兩關津液特用阿膠滑石以潤之是滋養無形以行有形也利水雖同寒溫迥別惟明者知之

41

脈浮而大心下反鞕有熱屬藏者攻之不令發汗屬府者不令溲數溲數則大便鞕汗多則熱愈汗少則便難脈遲尚未可攻

【註】 屬藏謂屬裏也屬府謂屬表也謂小便也脈浮而大太陽陽明脈也浮屬表大屬裏今太陽脈浮之表未解而心下反鞕陽明之裏又急權乎汗下可也設裏有熱實攻之無疑不須先汗以解外也如無熱實而有脈浮之表不但不令攻之即小便不利亦不令利小便仍當解外也蓋恐溲數汗多亡其津液致大便鞕則熱愈實也若汗少脈遲即有便鞕裏尚未實亦未可攻也

【集註】 王肯堂曰論言脈浮大反發汗反下之為逆此以心下鞕有熱知傳邪入裏故舍脈而從證也大便則許攻之小便則不許利何也攻大便則內熱除利小便則津液傷也

林瀾曰心下鞕與腹鞕滿不同腹鞕邪已結聚成實此但在心下自與非下不可者異矣腑與臟對舉而言見一為入裏一猶屬表之義也

42

陽明病脈遲食難用飽飽則微煩頭眩必小便難此欲作穀疸雖下之腹滿如故所以然者脈遲故也

【註】 陽明病不更衣已食如饑食輒腹滿脈數者則為胃熱可下證也今脈遲遲為中寒中寒不能化穀所以雖饑欲食食難用飽飽則煩悶是健運失度也清者阻於上升故頭眩濁者阻於下降故小便難食鬱濕瘀此欲作穀疸之徵非陽明熱濕腹滿發黃者比雖下之腹滿暫減頃復如故所以然者脈遲中寒故也

【集註】 方有執曰遲為寒不化穀故食難用飽濕鬱而蒸氣逆而不下行故微煩頭眩小便難也疸黃病也穀疸水穀之濕蒸發而身黃也

張璐曰下之腹滿如故蓋腹滿已是邪陷脈遲則胃不實徒下其糟粕病既不除而反害之耳夫陽明證本當下陽明而至腹痛尤當急下獨此一證下之腹滿必如故者緣脈遲則胃氣空虛津液不充其滿不過虛熱內壅非結熱當下之比也可見脈遲胃虛不但下之無益即發汗利小便之法亦不可用惟當用和法如甘草乾薑湯先溫其中然後少與調胃微和胃氣可也

程應旄曰熱畜成黃之腹滿下之可去此則穀氣不得宣洩屬胃氣虛寒使然下之益虛其虛矣故腹滿如故

43

陽明病若中寒者不能食小便不利手足濈然汗出此欲作固瘕必大便初鞕後溏所以然者以胃中冷水穀不別故也

【註】 陽明病內熱則不大便能食小便利手足濈然汗出是可下之證也今中寒不能食小便不利雖手足濈然汗出不可下也此為中寒欲作固瘕何以知之以大便必初鞕而後溏也所以然者胃中虛冷水穀不分故小便不利而大便必溏也

【按】 不能食與上條食難用飽同一不能腐熟水穀也小便不利與上條小便難同一不能下輸膀胱也惟手足濈然汗出與上條飽則微煩頭眩不同彼欲作穀疸此欲作固瘕皆胃中寒冷一以微煩頭眩陽在中上故不病瀉而病疸一以手足汗出陽在四肢故不病疸而病瀉也再上條中寒食難用飽無汗小便難欲作穀疸以其尚能少食微煩猶有陽氣故也此條中寒不能食手足冷汗小便不利欲作固瘕則是寒濕不化純陰故也固瘕者大瘕瀉也俗謂之溏瀉固者久而不止之謂也

【按】 人之汗以天地之雨名之陰陽和而後有雨陽亢則熱而雨少陰盛則寒而雨多人之汗亦若是也四肢手足屬土土主脾胃若脈大其汗蒸蒸而熱則為陽盛可下之證也若脈遲其汗漐漐而寒則為陰盛可溫之證也

【集註】 程應旄曰水穀不別屬濕熱偏滲者多此點出胃中冷欲人知病本於寒宜從寒治不在小便也

44

太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也如其不下者病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也小便數者大便必鞕不更衣十日無所苦也渴欲飲水少少與之但以法救之渴者宜五苓散

【按】 但以法救之五字當是若小便不利方與上文小便數下文渴者之義相合此條病勢不急救之之文殊覺無謂必有遺誤王三陽亦云此處五苓散難用不然經文渴者之下當有闕文也

【註】 太陽病脈浮緩而弱中風脈也發熱汗出惡寒中風證也不嘔則裏氣和緣何而有心下痞證此必以醫下之故也如其不經醫下邪熱自傳於裏病人不惡寒而渴者此邪去太陽已轉屬陽明也若小便數者大便必鞕然使不更衣十餘日而無或滿或痛之苦是仍屬虛燥不實之鞕不可議下俟之可也如或渴欲飲水必是胃中乾燥當少少與之以滋其胃可耳其或小便不利而渴者是又為水停不化宜五苓散以導其所停之水矣蓋病在膀胱故仍治太陽而不治陽明也

【集註】 張兼善曰十日不更衣而不用攻伐何也此非結熱雖不大便而無潮熱譫語可下之證當須審慎勿以日數久而輒為攻下也

喻昌曰寸緩關浮尺弱發熱汗出惡寒純是太陽中風未罷之證設非誤下何得心下痞結耶如不誤下而太陽證必漸傳經乃至不惡寒而渴邪入陽明審矣然陽明津液既偏滲於小便則大腸失其潤而大便鞕與腸中熱結自是不同所以旬日不更衣無所苦也

汪琥曰小便數大便鞕仲景論中何以無治法耶蓋此正是仲景不須用藥處俟其陰陽自和則小便漸少大便必自出也

45

陽明病心下鞕滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈

【註】 此申上條痞鞕不更衣十日無所苦誤攻之變也陽明病非胃家實而心下鞕滿者不可攻之若攻之其人利不止者則正脫而死其人利自止者邪退則猶可愈也

【集註】 汪琥曰或問結胸證同是心下鞕滿又屬可下何也蓋結胸證心下鞕滿而痛者為胃中實故可下此證不痛當是虛鞕虛滿與半夏瀉心湯之心下痞鞕略同故云不可攻也

46

諸虛者不可下下之則大渴求水者易愈惡水者劇

【註】 虛者下之是為重虛陰津消亡自然大渴其求水者陽氣猶存故易愈若惡水者陽氣已絕則難愈矣

【集註】 程應旄曰諸虛者陽津陰液必有所亡故下之則大渴求水者亡陰惡水者亡陽故有愈劇之分觀此知仲景慮誤下之助陰甚於慮誤下之亡陰矣

47

大下之後復發汗小便不利者亡津液故也勿治之得小便利必自愈

【註】 大下之後復發其汗重亡津液小便當少以水液內竭故也勿治之言勿利其小便也須俟津液回而小便利必自愈矣

【集註】 程知曰言下後復發汗有俟津液自回之法若強責其小便則膀胱之氣化不行有增鞕滿喘脹明矣故宜以不治治之

48

陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出者刺期門隨其實而瀉之濈然汗出則愈

【註】 婦人病傷寒經血適至則有熱入血室之證宜刺期門男子病傷寒有下血譫語者亦為熱入血室也若熱隨血去必通身汗出而解矣若血已止其熱不去蓄於陽明不得外越而上蒸但頭汗出而不解者亦當刺期門隨其實而瀉之則亦必通身濈然汗出而愈也

【集註】 方有執曰血室頭汗期門註皆見太陽篇中陽明之脈其直者從缺盆下乳內廉下俠臍入氣街中血室之脈起於氣街上行至胸中而散所以婦人經來熱入血室則似結胸而譫語從陽明裏也男子下血熱入血室但頭汗出亦譫語從陽明外也故並宜刺期門

程應旄曰下血則經脈空虛熱得乘虛而入血室譫語以血室雖衝脈所屬而心經實血室之主室被熱擾故心神不清也但頭汗出者血下奪則無汗熱上擾則汗蒸也刺期門者熱入陰分實在陰隨其實而瀉之則榮氣和而心氣下通故濈然汗出而解

49

陽明病口燥但欲漱水不欲嚥者此必衂

【註】 陽明屬胃開竅於口陽明有熱故口燥也但欲漱水不欲嚥者雖燥而不渴知熱在經而不在府在血而不在氣也熱在經血迫血妄行必致衂也

【集註】 喻昌曰口中乾燥與渴異漱水不欲嚥知不渴也陽明病口燥但漱水不欲嚥知邪入血分陽明之脈起於鼻故知血得熱而妄行必由鼻而出也

沈明宗曰陽明病口燥漱水而不欲嚥乃邪鬱於經未入於府也

50

脈浮發熱口乾鼻燥能食者則衂

【註】 此承上條詳出脈證以互發其義也陽明病脈浮發熱口鼻乾燥熱在經也若其人能食則為胃和胃和則邪當還表作解也然還表作解不解於衛則解於榮汗出而解者從衛解也衄血而解者從榮解也今既能食衄血則知欲從榮解也

【集註】 張錫駒曰此論陽明經脈燥熱也夫熱在經脈故脈浮發熱熱循陽明經脈而上故口乾鼻燥不傷胃氣故能食能食者則衄言病不在胃府非因能食而致衄也

51

陽明證其人喜忘者必有畜血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎雖鞕大便反易其色必黑者宜抵當湯下之

【註】 經曰血併於下亂而喜忘喜忘者好忘前言往事也今陽明病其人喜忘者本有久瘀之血與熱上併於心故令喜忘也畜血之屎雖鞕然大便反易其色必黑蓋以血與糟粕共併故反易而色黑也不用桃仁承氣湯而用抵當湯大下之者以其人本有久瘀之血故也

【集註】 張志聰曰太陽畜血在膀胱故驗其小便之利與不利陽明畜血在腸胃故驗其大便之黑與不黑

張璐曰大便色黑雖曰瘀血而燥結亦黑但瘀血則黏如漆燥結則晦如煤此為明辨也鄭重光曰太陽熱結膀胱證輕者如狂重者發狂如狂者血自下故用桃仁承氣湯因勢而利導之發狂者血不下須用抵當湯此條喜忘差減於狂乃用發狂之重劑何也蓋太陽經少血陽明經多血所以宜用抵當湯峻攻太陽云主之乃確然不易之法此云宜用則證有輕重在於臨時酌量耳

52

病人無表裏證發熱七八日雖脈浮數者可下之假令已下脈數不解合熱則消穀善饑至六七日不大便者有瘀血宜抵當湯若脈數不解而下不止必協熱便膿血也

【註】 此承上條言畜血喜忘熱結而無表裏證者當下之義也病人無表裏證是無太陽表陽明裏證也但發熱而無惡寒八日雖脈浮數不可汗也若屎鞕可下之假令已下脈不浮而數不解是表熱去裏熱未去也至六七日又不大便若不能消穀善饑是胃實熱也以大承氣湯下之今既能消穀善饑是胃和合熱非胃邪合熱故屎雖鞕色必黑乃有瘀血熱結之不大便也宜用抵當湯下之若脈數不解不大便鞕而下利不止必有久瘀協熱腐化而便膿血也則不宜用抵當湯下之矣

【集註】 張璐曰病雖七八日尚發熱脈浮數仍屬太陽表證因誤下引邪內入所以脈數不解內外合邪而見消穀善饑穀入既多反至六七日不大便且不煩渴是知其證非熱結在胃乃熱結在血以其表證誤下尚兼太陽隨經之熱未盡故以抵當為至當也若脈數不解而下利不止又當隨其下血與不下血而異治之倘血分之熱邪不除必協熱而便膿血也

53

傷寒發汗已身目為黃所以然者以寒濕在裏不解故也以為不可下也於寒濕中求之

【註】 傷寒發汗已身目為黃所以然者以表有寒裏有濕未解也夫表寒裏濕鬱而發黃自非熱濕內瘀鬱而成黃者比故不可下惟當於表寒裏濕中求其治法宜發其表寒利其裏濕可也

【集註】 喻昌曰傷寒發汗已熱邪解矣何由反蒸身目為黃所以然者寒濕搏聚適在軀殼之裏故爾發黃也裏者在內之通稱非謂寒濕深入在裏蓋身目正屬軀殼與藏府無關也於寒濕中求之求其寒濕中之治法也

程應旄曰其人素有濕邪在裏表寒雖經發汗而其為裏濕所持者終在裏而無從解散也發汗後之寒與濕鬱蒸為熱非實熱也故不可下仍當於寒濕中責其或淺或深而治之可也

54

傷寒瘀熱在裏身必發黃麻黃連軺赤小豆湯主之

【註】 傷寒表邪未解適遇其人陽明素有濕邪熱入裏而與濕合濕熱蒸瘀外薄肌表身必發黃也若其人頭有汗小便不利大便鞕則或清或下或利小便自可愈也今乃無汗小便利是裏之瘀熱未深表之鬱遏猶甚故用麻黃連軺赤小豆湯外發其表內逐其濕也

【集註】 喻昌曰傷寒之邪得濕而不行所以熱瘀身中而發黃設泥豈有邪在裏而反治其表之理哉

程應旄曰凡傷寒瘀熱在裏者由濕蒸而來故身必發黃此之瘀熱未深祇從表一邊開其鬱滯而散除濕熱麻黃連軺赤小豆湯是其主也

林瀾曰麻黃連軺一證雖曰在裏必因邪氣在表之時有失解散今雖發黃猶宜兼汗解以治之也

汪琥曰夫寒邪自外而來若挾內濕瘀於經絡之中則鬱而變熱故令其人身目發黃也此條乃是太陽經傳來者太陽傷寒理宜用麻黃湯只因邪傳陽明熱瘀於裏裏非胃府以陽明經居太陽之裏尚論篇所云軀殼之裏是也惟其裏有熱所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱更加赤小豆棗之甘辛以祛散在表之寒濕復加連軺生梓白皮之苦寒以清解肌裏之瘀熱也

麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃(去節)二兩 赤小豆一升 杏仁(去皮尖)四十枚 生薑(切)二兩 大棗(擘)十二枚 甘草(炙)二兩 生梓白皮(切)一升 連軺二兩

以上八味以潦水一斗先煮麻黃再沸去上沫內諸藥煮取三升分溫三服半日則盡

【方解】 濕熱發黃無表裏證熱盛者清之小便不利者利之裏實者下之表實者汗之皆無非為病求去路也用麻黃湯以開其表使黃從外而散去桂枝者避其熱也佐薑棗者和其榮衛也加連軺梓皮以瀉其熱赤小豆以利其濕共成治表實發黃之效也連軺即連翹根無梓皮以茵陳代之

【集解】 周揚俊曰此亦兩解表裏法也故用外汗之藥必兼滲濕之味傷寒發黃者必其人太陰素有濕熱更兼寒邪未散兩邪相合因而蒸鬱為黃也

55

傷寒七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之

【註】 身黃濕熱之為病也濕盛於熱則黃色晦熱盛於濕則黃色明如橘子色者謂黃色明也傷寒七八日身黃色明小便不利其腹微滿此裏熱深也故以茵陳蒿治疸病者為君佐以大黃使以梔子令濕熱從大小二便瀉出則身黃腹滿自可除矣

【集註】 唐不巖曰熏黃陰黃也橘子黃陽黃也

程知曰此驅濕除熱法也傷寒七八日可下之時小便不利腹微滿可下之證兼以黃色鮮明則為三陽入裏之邪無疑故以茵陳除濕梔子清熱用大黃以助其驅除此證之可下者猶必以除濕為主而不專取乎攻下有如此者

茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩 梔子(擘)十四枚 大黃(去皮)二兩

右三味以水一斗二升先煮茵陳減六升納二味煮取三升去滓分三服小便當利尿如皂莢汁狀色正赤一宿腹減黃從小便出也

56

傷寒身黃發熱梔子柏皮湯主之

【註】 傷寒身黃發熱者設有無汗之表宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也若有成實之裏宜用茵陳蒿湯下之亦可也今外無可汗之表證內無可下之裏證故惟宜以梔子柏皮湯清之也

【集註】 林瀾曰傷寒身黃胃有瘀熱須當下之此以發熱而熱未實故宜梔子柏皮湯解之

汪琥曰身黃兼發熱者乃黃證中之發熱而非麻黃桂枝證之發熱也熱既鬱而發黃雖表而非純乎表證但當清其鬱以退其黃則發熱自愈

魏荔彤曰此三條雖皆外寒挾濕之邪瘀而成熱之證然在表在裏濕勝熱勝尤當加意也豈可概以為裏證而混下耶

梔子柏皮湯方 梔子(擘)十五枚 甘草(炙)一兩 黃柏二兩

右三味以水四升煮取一升半去滓分溫再服

【按】 此方之甘草當是茵陳蒿必傳寫之誤也

57

陽明病被火額上微汗出而小便不利者必發黃

【註】 陽明病無汗不以葛根湯發其汗而以火劫取汗致熱盛津乾引飲水停為熱上蒸故額上微汗出而周身反不得汗也若小便利則從燥化必煩渴宜白虎湯小便不利則從濕化必發黃宜茵陳蒿湯

【集註】 喻昌曰陽明病濕停熱鬱而煩渴有加勢必發黃然汗出熱從外越則黃可免小便多熱從下洩則黃可免若誤攻之其熱邪愈陷津液愈傷而汗與小便愈不可得矣誤火之則熱邪愈熾津液上奔額雖微汗而周身之汗與小便愈不可得矣發黃之變安能免乎

程知曰太陽發黃由寒鬱濕濕不得解陽明發黃由濕瘀熱熱不得越故宜分經論治

58

陽明病無汗小便不利心中懊憹者身必發黃

【註】 陽明病無汗以熱無從外越也小便不利濕不能下泄也心中懊憹濕瘀熱鬱於裏也故身必發黃宜麻黃連軺赤小豆湯外發內利可也若經汗吐下後或小便利而心中懊憹者乃熱鬱也非濕瘀也便鞕者宜調胃承氣湯下之便軟者宜梔子豉湯湧之可也

【集註】 方有執曰無汗小便不利則濕停懊憹濕停熱鬱所以知必發黃也

張璐曰外不得汗下不得溺而濕熱鬱於胸中不得泄勢必蒸身為黃也

59

陽明病面合色赤不可攻之必發熱色黃小便不利也

【註】 陽明經病面合當色赤是熱邪猶怫鬱在經尚未入裏而成實也故雖不大便不可攻之若攻之則怫鬱在經之邪不解必令發熱色黃若其人裏燥小便利則同燥化當不發黃而必大便鞕矣

【集註】 方有執曰應也熱色也胃熱上行面應赤色攻則亡津液故發熱色黃因小便不利也

程知曰言熱在陽明之經不可攻也熱在於經陽氣怫鬱在表也攻之則經中之熱未得表散必發熱色黃因小便不利也

程應旄曰熱阻於肌膚之間故發熱而小便為之不利鬱而成黃也

60

陽明病發熱汗出此為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裏身必發黃茵陳蒿湯主之

【註】 陽明病發熱汗出者此為熱越小便若利大便因鞕不能發黃也但頭汗出身無汗是陽明之熱不得外越而上蒸也小便不利濕蓄膀胱也渴飲水漿熱灼胃府也此為濕熱瘀蓄在裏外薄肌膚故身必發黃也茵陳蒿湯主之者通利大小二便使濕熱從下竅而出也

【集註】 方有執曰散也頭汗瘀熱發黃註皆見太陽篇中茵陳逐濕瘀之黃梔子除胃家之熱大黃推壅塞之瘀三物者苦以泄熱泄熱則黃散矣

程應旄曰頭汗出身無汗劑頸而還足徵陽熱之氣鬱結於內而不得越故但上蒸於頭頭為諸陽之首故也氣不下達故小便不利府氣過燥故渴飲水漿瘀熱在裏指無汗言無汗而小便利者屬寒無汗而小便不利者屬濕熱兩邪交鬱不能宣泄故盦而發黃解熱除濕無如茵陳梔子清上大黃滌下通身之熱得泄又何黃之不散耶

61

傷寒脈浮而緩手足自溫者是為繫在太陰太陰者身當發黃若小便自利者不能發黃至七八日大便鞕者為陽明病也

【註】 此太陰轉屬陽明證也傷寒脈浮緩手足熱者太陽也今手足自溫非太陽證是為繫在太陰也然太陰脈當沉緩今脈浮緩乃太陽脈也證太陰而脈太陽是邪由太陽傳太陰也故曰繫在太陰也若小便自利者則不從太陰濕化而發黃至七八日大便鞕者則是從燥化此為陽明也

【集註】 程應旄曰陽明為病本於胃家實胃家之實不特三陽受邪能致其轉屬陽明即三陰受邪亦能致其轉屬陽明聊舉太陰一經例之脈浮而緩是為表脈然無發熱頭痛惡寒等外證而手足祇溫是邪不在表而在裏但入裏有陰陽之分須以小便別之小便不利濕蒸熱瘀而發黃以其人胃中原無燥氣也小便自利者胃乾便鞕而成實以其胃中本有燥氣也病雖成於七八日而其始證卻脈浮而緩手足自溫實是太陰轉屬而來也即太陰陽明推之少陰三大承氣證厥陰一小承氣證何非轉屬陽明之病哉

魏荔彤曰病在太陽熱為濕鬱團聚於裏必有歸著既不能發黃小便自利則邪何歸乎不得不歸之於萬物所歸之胃至於七八日小便自多大便自鞕,,而為陽明病矣

62

傷寒轉繫陽明者其人濈然微汗出也

【註】 凡傷寒無論三陰三陽若轉繫陽明其人必有濈濈然微汗出之證始為轉屬陽明也

63

太陽病吐之但太陽病當惡寒今反不惡寒不欲近衣此為吐之內煩也

【註】 太陽病吐之表解者當不惡寒裏解者亦不惡熱今反不惡寒不欲近衣者是惡熱也此由吐之後表解裏不解內生煩熱也蓋無汗煩熱熱在表大青龍證也有汗煩熱熱在裏白虎湯證也吐下後心中懊憹無汗煩熱大便雖鞕熱猶在內梔子豉湯證也有汗煩熱大便已鞕熱悉入府調胃承氣湯證也今因吐後內生煩熱是為氣液已傷之虛煩非未經汗下之實煩也以上之法皆不可施惟宜用竹葉石膏湯於益氣生津中清熱寧煩可也

【集註】 張璐曰此以吐而傷胃中之液故內煩不欲近衣雖顯虛煩之證較關上脈細數而成虛熱脾胃兩傷者稍輕雖不致逆亦誤吐之過也

64

太陽病當惡寒發熱今自汗出反不惡寒發熱關上脈細數者以醫吐之過也二日吐之者腹中饑口不能食四日吐之者不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐以醫吐之所致也此為小逆

【按】 欲食冷食之下當有六日吐之者六字若無此一句則不喜糜粥欲食冷食與朝食暮吐之文不相聯屬且以上文一二日四日之文細玩之則可知必有六日吐之一句由淺及深之謂也

【註】 太陽病不解當惡寒發熱今自汗出不惡寒發熱是表已解也關上脈細數胃不和也細者胃氣虛數者胃氣熱證脈不和詢其故知以醫吐之過也二日病在太陽正氣未衰吐之者傷胃未深故腹中知飢口不能食也四日病在陽明胃中已熱吐之者復傷津液故不喜糜粥欲食冷食也六日病將轉入陰經正氣已衰吐之者胃中虛冷故朝食暮吐也此皆醫吐之所致尚在可治故曰此為小逆也

【集註】 程知曰本太陽病醫吐之則表邪乘虛傳入陽明傷動胃氣而關脈細數矣

程應旄曰陽明之氣下行為順上行為逆以醫吐之所致則非脾胃本來之病此為小逆更勿誤治使小逆變成大逆也

65

食穀欲嘔屬陽明也吳茱萸湯主之得湯反劇者屬上焦也

【註】 食穀欲嘔屬陽明者以胃主受納也今胃中寒不能納穀故欲嘔也以吳茱萸湯溫中降逆而止其嘔可也若得湯反劇者此必非中焦陽明之裏寒乃上焦太陽之表熱也吳茱萸氣味俱熱藥病不合故反劇也法當從太陽陽明合病不下利但嘔之例治之宜葛根加半夏湯

【集註】 方有執曰食穀欲嘔胃寒也故曰屬陽明言與惡寒嘔逆不同也上焦以膈言也

66

病人脈數數為熱當消穀引食而反吐者此以發汗令陽氣微膈氣虛脈乃數也數為客熱不能消穀以胃中虛冷故吐也

【註】 病人脈數數為有熱則當消穀引食今食而反吐者蓋以身熱脈數誤為表熱而發其汗因使其人陽氣微膈氣虛也不知此脈之數乃外邪客熱之數非胃中實熱之數也其不能消穀食而反吐者乃胃中本虛冷故耳

【集註】 程知曰此言汗後脈數吐食當責胃之陽虛也陽受氣於胸中發汗過多令陽氣微膈氣虛客熱外越故脈數也客熱不能消穀而吐者當責其胃之虛冷若因其數而投以清胃之藥則左矣

程應旄曰見數脈而反吐者數為熱脈無力則為虛脈膈虛陽客於上不能下溫故令胃中虛冷熱為客熱寒為真寒究其根由祇由發汗令陽氣微然則陽氣之珍重何如而可誤汗乎

67

陽明病不能食攻其熱必噦所以然者胃中虛冷故也以其人本虛攻其熱必噦

【註】 陽明病不能食者為中寒即有脈數客熱上條既戒以不可汗此又言亦不可攻若攻其熱則寒其胃陽亦必作噦矣所以然者客熱雖除胃亦虛冷故也以其人本來胃虛故攻其熱必噦即乾嘔也

【集註】 方有執曰攻熱皆寒藥故知必噦胃中虛以不能食言此亦戒謹之意

林瀾曰陽明譫語潮熱不能食者可攻由燥屎在內也乃亦有胃中虛冷不能食者須詳別之未可便以不能食為實證也若誤攻之熱去噦作矣然則安得以陽明概為宜下哉

68

若胃中虛冷不能食者飲水則噦

【註】 此承上條不攻亦噦之義也若其人胃中虛冷不能食者雖不攻其熱飲水則噦蓋以胃既虛冷復得水寒故噦也宜理中湯加丁香吳茱萸溫而降之可也

【集註】 喻昌曰表熱裏寒法當先救其裏太陽經中亦用四逆湯其在陽明更可知矣此條比前條虛寒更甚故不但攻其熱必噦即飲水亦噦也

汪琥曰若胃中虛冷不能食飲水則水寒相搏氣逆而亦為噦矣法當大溫

69

趺陽脈浮浮則為虛浮虛相搏故令氣䭇言胃氣虛竭也脈滑則為噦此為醫咎責虛取實守空迫血脈浮鼻中燥者必衄血也

【註】 誤攻飲冷皆可致䭇固矣今趺陽胃脈浮而不大無力而虛則是胃虛與邪相搏即不誤下飲冷亦令䭇也若跌陽胃脈滑則為噦者乃熱氣擁鬱之䭇非胃氣虛竭之䭇醫何可取實責虛以自取其咎耶若趺陽胃脈浮而鼻中燥者此熱據榮分榮熱迫血妄行必作衄也世有以噦為呃逆者不知噦即乾嘔也以其有噦噦之聲故又名噦也觀今病呃逆之人與飲冷水則氣自臍下衝上出口而作格兒格兒之聲聲長時止為實可治聲短不已者為虛難治

【集註】 方有執曰此又出趺陽脈而以噦與衄言皆逼汗而不得汗之所致也過愆也責虛言求病於虛取實言反以虛為實而攻取之也血屬陰而為內守故曰守空迫血言劫汗也

70

寸口脈浮大而醫反下之此為大逆浮則無血大則為寒寒氣相搏則為腸鳴醫乃不知而反飲冷水令汗大出水得寒氣冷必相搏其人必䭇

【按】 令汗大出四字當是衍文

【註】 寸口脈浮大指六脈皆浮大也六脈皆浮大則非陽明按之大脈乃太陽不按之大脈也醫反下之此為大逆則從前浮脈變而為無血之虛大脈變而為胃冷之遲虛寒相搏則為腸鳴醫乃不知而反與飲冷水其人得水寒之氣冷與虛相搏於胃中故必䭇也䭇者氣饐結有聲即今之呃逆也

【集註】 程知曰言邪氣在表妄下之變也寸口浮大而無鞕滿藏熱之證法應發汗若反下之此為大逆既經妄下則所謂浮者至於內空而無血所謂大者變為裏虛而有寒虛寒相搏則為腸鳴醫見脈大以為有熱飲以冷水欲以水寒勝熱而作汗裏先虛寒又得冷水與之相搏則冷結上焦必至咽噎塞而氣逆矣

71

傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之則愈

【註】 傷寒噦而不腹滿者為正氣虛吳茱萸湯證也噦而腹滿者為邪氣實視其二便何部不利利之則愈也

【集註】 成無己曰噦而腹滿氣上而不下也視其前後有不利者即利之以降其氣前部小便也後部大便也

程知曰前部不利後人治以五芩後部不利後人治以承氣是也

沈明宗曰邪傳於胃胃氣壅遏兩氣相搏氣逆上衝則為噦矣

張錫駒曰傷寒至噦非胃氣敗即胃中寒然亦有裏實不通氣不得下洩反上逆而為噦者當詳辨之

72

夫實則譫語虛則鄭聲鄭聲者重語也

【註】 譫語一證有虛有實實則譫語陽明熱甚上乘於心亂言無次其聲高朗邪氣實也虛則鄭聲精神衰乏不能自主語言重覆其聲微短正氣虛也

【集註】 戴元禮曰譫語屬陽鄭聲屬陰經曰實則譫語虛則鄭聲譫語者顛倒錯亂言出無倫常對空獨語如見鬼狀鄭聲者鄭重頻煩語雖謬而諄諄不已老年人遇事則誶語不休以陽氣虛不精明也此譫語鄭聲虛實之所以不同也二者本不難辨但陽盛裏實與陰盛格陽皆能錯語須以他證別之隨證施治可也

婁全善曰余用參朮等劑治譫語得愈者甚多豈可不分虛實一概用黃連解毒大小承氣等湯以治之乎〔按〕其所云亦鄭聲也

張錫駒曰實則譫語者陽明燥熱甚而神昏氣亂故不避親疏妄言罵詈也虛則鄭聲者神氣虛而不能自主故聲音不正而語言重覆也

73

傷寒四五日脈沉而喘滿沉為在裏而反發其汗津液越出大便為難表虛裏實久則讝語

【註】 傷寒四五日入裏之時也脈沉而喘滿乃為在裏之喘滿而反發其汗津液越出則表虛也汗出胃乾大便為難則裏實也久則胃熱熾盛必發譫語也

【集註】 方有執曰越出謂枉道而出也

張璐曰傷寒四五日正邪熱傳裏之時況見脈沉在裏之喘滿而反汗之必致燥結譫語矣蓋燥結讝語頗似大承氣證此以過汗傷津而不致大實大滿腹痛祇宜小承氣為允當耳

74

陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必鞕鞕則讝語小承氣湯主之若一服讝語止者更莫復服

【註】 此詳上條以明其治也陽明病其人多汗以津液外出胃中乾燥大便必鞕久則讝語宜以小承氣湯主之若一服利讝語止慎不可更服也

【集註】 張璐曰多汗讝語下證急矣以其人汗出既多津液外耗故不宜大下但當略與小承氣湯和其胃氣讝語自止若過服反傷津液也沈明宗曰此汗多胃燥非同實治也

75

汗出讝語者以有燥屎在胃中此為風也須下者過經乃可下之下之若早語言必亂以表虛裏實故也下之愈宜大承氣湯

【註】 病自汗出而讝語者以素有燥屎在胃中此為太陽風邪之所傳也須當下之然必須太陽之邪已過陽明之經而入陽明之府乃可下之若下之早則裏熱未結不但熱去不盡且虛其中熱乘虛而上干於心語言必亂此表虛汗出裏實讝語所以必待過經入府而後下之則愈宜大承氣湯

【集註】 方有執曰過經謂寧遲遲非謂必待十三日後也

程知曰此言讝語不當下早也既出汗矣而讝語則必有燥屎在胃此當屬風風為陽邪陽邪入裏故讝語然須六七日乃可下之下之早則風邪未解於表盡入於裏裏邪燥實語言更亂也

76

陽明病讝語有潮熱反不能食者胃中必有燥屎五六枚也若能食者但鞕爾宜大承氣湯下之

【按】 宜大承氣湯下之句應在必有燥屎五六枚之下始合當用大承氣湯下之之義若但便鞕而用大承氣湯下之殊失仲景顧慮誤下慎下之旨

【註】 陽明病譫語有潮熱反不能食者知胃中必有燥屎已結實也宜大承氣湯下之若能食者知胃將和但大便鞕耳當導之不可下也

【集註】 張璐曰此以能食不能食辨燥結之微甚也潮熱譫語皆胃中熱甚所致胃熱則能消穀今反不能食此必熱傷胃中津液氣化不能下行燥屎逆攻於胃之故宜大承氣湯急祛亢極之陽以救垂絕之陰若能食者胃中氣化自行熱邪不盛津液不致大傷大便雖鞕不久自行不必用藥反傷其氣也

77

下利譫語者有燥屎也宜小承氣湯

【註】 下利裏虛譫語裏實若脈滑大證兼裹急知其中必有宿食也其下利之物又必稠粘臭穢知熱與宿食合而為之也此可決其有燥屎也宜以小承氣湯下之於此推之可知燥屎不在大便鞕與不鞕而在裏之急與不急便之臭與不臭也

【集註】 汪琥曰下利者腸胃之疾也若譫語則胃家實與厥陰無與乃腸中有燥屎不得下也治宜小承氣湯者此半利半結祗須緩以攻之也又曰或問既下利矣則熱氣得以下泄何由而致譫語有燥屎也答曰此係陽明府實大熱之證胃中糟粕為邪所壅留著於內其未成鞕者或時得下其已成鞕者終不得出則燥屎為下利之根燥屎不得出則邪熱上乘於心所以譫語要之此證須以手按臍腹當必堅痛方為有燥屎之徵

78

直視譫語喘滿者死下利者亦死

【註】 上條下利譫語為可治此條下利譫語者死要知譫語不死於下利而死於直視也直視者精不注乎目也譫語者神不守乎心也已屬惡候加之喘滿陽上脫也故曰死下利陰下脫也故曰亦死也

【集註】 方有執曰直視精不榮於目也譫語神不主乎心也喘則陽爭於上利則陰爭於下胃中土也陰陽爭奪於上下而中氣不守故無法可治而皆主死也

79

發汗多若重發汗者亡其陽讝語脈短者死脈自和者不死

【註】 太陽病發汗過多不解又復重發其汗以致氣液兩亡熱邪乘燥傳入陽明而生讝語讝語者胃熱陽也脈短者氣衰陰也陽病見陰脈為陰勝於陽故死也若脈不短為陰陽自和故不死也

【集註】 喻昌曰方注以此為太陽經脫簡不知太陽經無讝語之例必日久而兼陽明少陽方有讝語故此言太陽經得病時發汗過多及傳陽明時重發其汗因有亡陽而讝語之一證也亡陽之人所存者陰氣耳故神魂不定而妄見妄聞與熱邪乘心之候不同脈短則陰陽不附脈和則陰陽未離其生死但從脈定耳

汪琥曰讝語者脈當大實或洪滑為自和自和者言脈與病不相背也病雖甚不死若譫語脈短為邪熱盛正氣衰乃陽證見陰脈也無法可施

80

發汗多亡陽讝語者不可下與柴胡桂枝湯和其榮衛以通津液後自愈

【註】 此又承上條以出其治也譫語者屬陽明熱實可下之證也若發汗過多大亡氣液而發譫語者乃津枯致燥之譫語非熱甚內實之譫語不可下也裏有熱宜白虎加人參湯表不解與柴胡桂枝湯和其榮衛以通津液後自愈也

【按】 發汗過多亡陽讝語以無大便鞕滿痛故不可下以無身寒汗出惡寒故不可溫於此可知發太陽汗出過多致譫語者必無發熱汗出惡寒也發陽明汗出過多致譫語者必有潮熱惡熱不大便也此則發少陽汗多致譫語者即論中少陽不可發汗發汗則譫語是也然舍小柴胡湯別無治法若祗用柴胡又恐升散非亡陽所宜故合桂枝和其榮衛通其津液自可愈也

81

陽明中風脈弦浮大而短氣腹部滿脇下及心痛久按之氣不通鼻乾不得汗嗜臥一身及目悉黃小便難有潮熱時時噦耳前後腫刺之小差外不解病過十日脈續浮者與小柴胡湯脈但浮無餘證者與麻黃湯若不尿腹滿加噦者不治

【按】 續浮之當是始與文義相屬則可與小柴胡湯若俱是則上之浮既宜用小柴胡湯下之浮又如何用麻黃湯耶

【註】 中風傳陽明病太陽未罷脈當浮緩今脈弦浮大少陽脈也太陽脈也陽明脈也脈既兼見證亦如之腹滿太陽陽明證也脇下及心痛久按之氣不通快少陽證也鼻乾陽明證也不得汗太陽證也嗜臥少陰證也面目悉黃太陰證也小便難太陽府證也潮熱陽明裏證也噦逆胃敗證也耳前後腫少陽證也短氣氣衰證也凡仲景立法無方之條皆是此等陰陽錯雜表裏混淆之證但教人俟其病勢所向乘機而施治也故用刺法待其小差若外病不解已成危候如過十日脈續弦不浮者則邪機已向少陽可與小柴胡湯和之使陽明之邪從少陽而解若脈但浮不大而無餘證者則邪機已向太陽當與麻黃湯汗之使陽明之邪從太陽而解若已過十餘日病勢不減又不歸於胃而成實更加不尿腹滿噦甚等逆即有一二可下之證胃氣已敗不可治也

【集註】 程知曰此條全是表證未解而無汗出燥渴之證故不可用白虎雖有潮熱而無鞕滿譫語濈濈汗出之證故不可用承氣不如俟氣之自回猶可漸引其邪從外出也

程應旄曰此條證以不得汗三字為主故酌量於柴胡麻黃二湯間以通其久閉總是要得汗耳

82

脈浮而芤浮為陽芤為陰浮芤相摶胃氣生熱其陽則絕

【註】 脈浮而芤浮為陽盛芤為陰虛陽盛則發熱陰虛則汗出二者相摶則胃氣生熱愈盛胃中津液立亡其陽則絕者言陽亡津液絕也

【集註】 方有執曰浮為氣上行故曰陽芤為血內損故曰陰胃中生熱者陰不足以和陽津液乾而成枯燥也

張璐曰此言脾約當下不下則浮濇轉為浮芤津液竭而難下矣其陽則絕即陽絕於裏亡津液之互辭也

趙良曰胃中陽熱亢甚脾無陰氣以和之孤陽無偶不至燔灼竭絕不止耳

沈明宗曰此辨陽明津竭之脈也浮為邪氣強芤為陰血虛陽邪盛而陰血虛為浮芤相摶胃氣生熱故曰其陽則絕即亡津液之互詞也若見此脈當養津液不可便攻也

83

陽明病反無汗而小便利三日嘔而咳手足厥者必苦頭痛若不咳不嘔手足不厥者頭不痛

【註】 陽明病法多汗反無汗而小便利是寒氣內攻也至二三日嘔而咳寒邪上逆也手足厥者寒氣見於四肢也氣上逆則咳而苦頭痛矣若不咳不嘔不厥則頭不痛此證之頭痛者標也咳逆手足厥者本也

【集註】 程知曰無汗小便利嘔咳肢厥頭痛曷不謂太陽病蓋初起無頭痛諸表證也此頭痛是二三日後嘔咳而厥所致非因頭痛致嘔咳而厥也咳二證太陽少陽俱有之其表證未解則屬太陽病其寒熱往來者則謂之少陽病也則厥陰有之但無嘔與咳也

張璐曰陽明無汗嘔咳手足厥者得之榮衛俱傷而邪入深也然小便利則邪不在內而在外不在下而在上故知必苦頭痛仍宜小青龍主之若不嘔不咳不厥而小便利者邪必順水道而出豈有逆攻巔頂之理哉

林瀾曰須識陽明亦有手足厥證胃主四肢中虛氣寒所致也然頭苦痛而咳自與陰寒但厥者異矣此類數條最為難解

吳人駒曰嘔咳手足厥頭痛 皆由反無汗之故也

84

陽明病但頭眩不惡寒故能食而咳其人咽必痛若不咳者咽不痛

【註】 陽明病當惡熱不惡寒若從傷寒傳來則不能食今從中風傳來故能食也傷寒挾寒邪則有頭痛證今中風挾風邪則有頭眩證理固然也寒邪屬陰若兼飲則咳而嘔今不嘔而咽痛則以風屬陽邪風病則兼火故咳而咽痛以類相從也

【集註】 方有執曰眩風旋而目運也風故不惡寒能食逆氣也咽門胃之系也胃熱而氣逆攻咽則咳而咽傷也

程知曰陰邪下行故無汗而小便利陽邪上行故不惡寒而頭眩寒則嘔不能食風則能食寒則頭痛風則咽痛是風寒入胃之辨也

程應旄曰陽明以下行為順逆則上行故中寒則有頭痛證中風則有頭眩證以不惡寒而能食知其鬱熱在裏也寒上攻能令咳其咳兼嘔故不能食而手足厥熱上攻亦令咳其咳不嘔故能食而咽痛以胃氣上通於肺而咽為胃府之門也夫咽痛惟少陰有之今以咳傷致痛若不咳則咽不痛況更有頭眩不惡寒之證益可辨其為陽明之鬱熱也

85

病人有寒復發汗胃中冷必吐蚘

【註】 病人有寒謂胃中寒也復發汗謂汗而復汗也胃寒復汗陽氣愈微胃中冷甚蚘不能安故必吐蚘也宜理中湯送烏梅丸可也

【集註】 程應旄曰汗生於穀精胃中陽氣所釀也有寒復發汗知胃陽不復存於內矣蚘何能安

86

發汗後水藥不得入口為逆若更發汗必吐下不止

【按】 必吐下不止之當是衍文

【註】 此承上條誤而又誤必變而成逆也胃中虛冷本因誤汗水藥不得入口入口即吐而為逆也若更發其汗則胃逆益甚不能司納不特水藥入口方吐且必無時而不吐逆也

【集註】 成無己曰汗後水藥不得入口為之吐逆發汗亡陽胃中虛冷也若更發汗則愈損陽氣胃氣大虛故吐不止

程應旄曰發汗後見此者由未汗之先其人已是中虛而寒故一誤不堪再誤也

87

脈浮而遲表熱裏寒下利清穀者四逆湯主之

【註】 陽明病脈浮而遲浮主表熱遲主裏寒今其證下利清穀則為裏寒太甚法當溫之宜四逆湯主之

【集註】 汪琥曰陽明經病脈當從長今脈但浮此在表之熱凝也腑病脈當從數今脈過遲此在裏之寒甚也故見下利清穀其所利之穀食色不變氣不臭即完穀不化也此裏寒已極故與四逆湯也

88

陽明病欲解時從申至戌上

【註】 凡陽明病無論在經在府必乘其旺時而解陽明旺時也經氣旺則邪氣自退故解也

【集註】 張志聰曰經云日西而陽氣衰陽明之所主也從申至戌上乃陽明主氣之時表裏之邪欲出必隨旺時而解

音切 奄音厭 趺音夫 摶音團 屎音豕 摸音莫 捻音聶 蘸莊陷切 挺庭上聲 繞音擾 憒占對切 怵勅律切 疸音旦 瘕匣牙切 漱音瘦 軺時饒切 蘗音伯 潦郎到切 沸音芾 尿同溺 轉株戀切 䭇音噎 蚘音回

御纂醫宗金鑑卷五

辨少陽病脈證並治全篇

少陽主春其氣半出地外半在地中人身之氣亦如之故主半表半裏也半表者謂在外之太陽也半裏者謂在內之太陰也邪入其間陰陽相移寒熱交作邪正相持進退互拒此際汗下三法俱在所禁故立小柴胡湯和解法加減施治然小柴胡加減法中又有口不渴身有微熱者加桂枝以取汗及下後胸脇滿微結小便不利渴而不嘔頭汗出往來寒熱者用柴胡桂枝乾薑湯汗之又有柴胡證具而反下之心下滿而鞕痛者此為結胸也大陷胸湯主之及柴胡證仍在者先與小柴胡湯嘔不止心下急鬱鬱微煩者為未解也與大柴胡湯下之更有本柴胡證醫以丸藥下之微利胸脇滿而嘔日晡潮熱者小柴胡加芒硝湯下之等法是仲景亦有汗下之法惟在臨證詳察因病施治不可執一也

01

少陽之為病口苦咽乾目眩也

【註】 少陽者膽經也其脈起於目銳眥從耳後入耳中挾咽出頤頷中邪傷其經故口苦咽乾目眩也口苦者熱蒸膽氣上溢也咽乾者熱耗其津液也目眩者熱薰眼發黑也此揭中風傷寒邪傳少陽之總綱凡篇中稱少陽中風傷寒者即具此證之謂也

【集註】 林瀾曰論中言少陽病胸脇痛耳聾往來寒熱心煩喜嘔胸脇痞鞕半表半裏之證詳矣此何以曰口苦咽乾目眩也大抵病於經絡者此篇諸條已悉之矣若膽熱府自病則又必有此證也

沈明宗曰此雖少陽總證然偏裏矣少陽主膽其脈循脇絡於耳故胸脇痛而耳聾仲景另出手眼以補口苦咽乾目眩之裏證乃括少陽風傷衛寒傷榮風寒兩傷而言也

吳人駒曰少陽者一陽也少陽之上相火主之若從火化火盛則乾故口苦咽乾也少陽屬木木主肝肝主目故病則目眩也

魏荔彤曰膽府與少陽經為表裏而非半表半裏之謂半表者對太陽之全表言半裏者對太陰之全裏言故少陽在半表半裏之間總以經絡之界為言又曰經中所謂不必悉具者指或中餘證而少陽經膽府之主病未有不悉具而遽可指為少陽病成者

02

少陽中風兩耳無所聞目赤胸中滿而煩者不可吐下吐下則悸而驚

【註】 少陽即首條口苦咽乾目眩之謂也中風謂此少陽病是從中風之邪傳來也少陽之脈起目銳眥從耳後入耳中其支者會缺盆下胸中循脇表邪傳其經故目赤耳聾胸中滿而煩也然此乃少陽半表半裏之胸滿而煩非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比故不可吐若吐下則虛其中神志虛怯則悸而驚也此揭中風邪傳少陽之大綱也

【集註】 程知曰少陽惟宜和解若吐之則虛其陽而悸下之則虛其陰而驚

汪琥曰少陽有吐下之禁只因煩滿故誤行吐下之法成註謂吐則傷氣氣虛者悸下則亡血血虛者驚、。不知驚悸皆主於心誤吐且下則津液衰耗神志虛怯故悸而驚也

沈明宗曰胸中煩滿似乎可吐但在少陽其邪已下胸循脇吐之徒傷胸中之氣使邪內併逼迫神明則悸而驚也

魏荔彤曰此條論仲景不出方小柴胡條中有心煩心下悸之證想可無事他求也下三法既不可行則當和解之小柴胡為少陽對證之藥斯用之宜決耳

03

傷寒脈弦細頭痛發熱者屬少陽少陽不可發汗發汗則讝語此屬胃胃和則愈胃不和則煩而悸

【註】 不曰少陽傷寒而曰傷寒略言之也謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也脈弦細少陽之脈也上條不言脈此言脈者補言之也頭痛發熱無汗傷寒之證也又兼見口苦咽乾目眩少陽之證故曰屬少陽也蓋少陽之病已屬半裏故不可發汗若發汗則益傷其津而助其熱必發讝語既發讝語則是轉屬胃矣若其人津液素充胃能自和則或可愈否則津乾熱結胃不能和不但讝語且更煩而悸矣此揭傷寒邪傳少陽之大綱也

【集註】 王肯堂曰凡頭痛發熱俱為在表惟此頭痛發熱為少陽者何也以其脈胘細故知邪入少陽之界也

喻昌曰少陽傷寒禁發汗少陽中風禁吐二義互舉其旨益嚴蓋傷寒之頭痛發熱宜於發汗者尚不可汗則傷風之不可汗更不待言矣傷風之胸滿而煩似可吐下者尚不可吐則傷寒之不可吐更不待言矣脈弦細者邪欲入裏其在胃之津液已為熱耗重復發汗而驅其津液外出安得不譫語乎

汪琥曰誤發其汗讝語者奪其津液而胃乾故言亂也此少陽之邪已轉屬胃胃和則愈者言當用藥以下胃中之熱而使之和平也胃不和不但讝語更加煩擾忪悸此言胃熱上犯於心故藏神不自寧也

04

傷寒五六日中風往來寒熱胸脇苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脇下痞鞕或心下悸小便不利或不渴身有微熱或咳者小柴胡湯主之

【註】 此承上三條互詳其證以明其治也傷寒中風三四日見口苦咽乾目眩之證與弦細之脈知邪已傳少陽矣若兼見耳聾目赤胸滿而煩者則知是從中風傳來也若兼見頭痛發熱無汗者則知是從傷寒傳來也今五六日更見往來寒熱胸脇苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔則知是中風傷寒兼見俱有之證也少陽之邪進可傳太陰之裏退可還太陽之表中處於半表半裏之間其邪外并於表半表不解則作寒內并於裏半裏不和則作熱或表或裏無常故往來寒熱不定也少陽之脈下胸循脇邪湊其經故胸脇苦滿也少陽邪近乎陰故默默也少陽木邪病則妨土故不欲飲食也邪在胸脇火無從泄上逼於心故心煩也邪欲入裏裏氣外拒故嘔嘔則木氣舒故喜之也此皆柴胡應有之證也其餘諸證時或有之總宜以小柴胡湯主之各隨見證以加減治之可耳然既分中風傷寒之傳而不分其治者何也蓋以太陽有榮衛之分故風寒之辨宜嚴及傳陽明少陽則無榮衛之分且其邪皆化熱故同歸一致也

【集註】 成無己曰邪在表裏之間謂之半表半裏傷寒中風者是或傷寒或中風非傷寒再中風中風復傷寒也六日邪自表傳裏之時邪在表則寒在裏則熱今在半表半裏之間未有定處故往來寒熱也邪在表心腹不滿邪在裏則心腹脹滿今言胸脇苦滿亦是在表裏之間也邪在表呻吟不安邪在裏則內煩經云陽入之陰則靜默默由邪方自表之裏在表裏之間也邪在表則能食邪在裏不能食不欲食者未至於必不能食故亦為在表裏之間也邪在表則不煩不嘔邪在裏則煩滿而嘔煩而喜嘔者邪在表方傳裏也邪初入裏未有定處所傳不一故有或見之證也

方有執曰六日大約言也往來寒熱者邪入軀殼之裏藏府之外兩界之隙地所謂半表半裏乃少陽所主之部位也故入而併於陰則寒出而併於陽則熱出入無常故寒熱間作也太陽一經有榮衛之不同所以風寒異治陽明切近太陽榮衛之道在邇風寒之辨尚嚴少陽一經越陽明去太陽遠矣風寒無異治經以傷寒中風五六日往來寒熱交互為文者發明風寒至此同歸於一致也

小柴胡湯方 柴胡半觔 黃芩三兩 人參三兩 半夏(洗)半升 甘草(炙)三兩 生薑(切)三兩大棗(擘)十二枚

右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

加減法若胸中煩而不嘔去半夏人參加栝蔞實一枚若渴去半夏加人參合前成四兩半栝蔞根四兩若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩若脇下痞鞕去大棗加牡蠣四兩若心下悸小便不利者去黃芩加茯苓四兩若不渴外有微熱者去人參加桂枝三兩溫服微汗愈若咳者去人參大棗生薑加五味子半升乾薑二兩

【方解】 邪傳太陽陽明曰汗曰吐曰下邪傳少陽惟宜和解下三法皆在所禁以其邪在半表半裏而角於軀殼之內界在半表者是客邪為病也在半裏者是主氣受病也邪正在兩界之間各無進退而相持故立和解一法既以柴胡解少陽在經之表寒黃芩解少陽在府之裏熱猶恐在裏之太陰正氣一虛在經之少陽邪氣乘之故以薑人參和中而預壯裏氣使裏不受邪而和還表以作解也世俗不審邪之所據果在半表半裏之間與所以應否和解之宜及陰陽疑似之辨總以小柴胡為套劑醫家幸其自處無過病者喜其藥味平和殊不知因循誤人實為不淺故凡治病者當識其未然圖機於早也

【集解】 程應旄曰方以小柴胡名者取配乎少陽之義也至於制方之旨及加減法則所云上焦得通津液得下胃氣因和盡之矣方中以柴胡疏木使半表之邪得從外宣黃芩清火使半裏之邪得從內徹半夏豁痰飲降裏氣之逆人參補內虛助生發之氣甘草佐柴調和內外棗佐參通達榮衛相須相濟使邪不至內向而外解也至若煩而不嘔者火氣燥實逼胸也故去人參半夏加栝蔞實也渴者燥已耗液逼肺也故去半夏加栝蔞根也腹中痛者木氣散入土中胃陽受困故去黃芩以安土加芍藥以戢木也脇下痞鞕者邪既留則木氣實故去大棗之甘而緩加牡蠣之鹹而耎也心下悸小便不利者水邪侵乎心故去黃芩之苦寒加茯苓之淡滲也不渴身有微熱者半表之寒尚滯於肌故去人參加桂枝以解之也咳者半表之寒凑入於肺故去參加五味子易生薑為乾薑以溫之雖肺寒不減黃芩恐乾薑助熱也總之邪在少陽是半表半裏之熱鬱而不升故以小柴胡治之所謂升沉則順之也

05

傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具

【註】 此承上而言無論傷寒中風邪傳少陽病在半表半裏有柴胡證但見一證便以小柴胡隨證加減治之不必待其悉具也

【集註】 方有執曰此承上條辨認少陽一經為病之大旨

鄭重光曰有柴胡證但見一證便是不必悉具者言往來寒熱是柴胡證此外兼見胸脇滿鞕心煩喜嘔及諸證中凡有一證者即是半表半裏故曰嘔而發熱者小柴胡湯主之因柴胡為樞機之劑風寒不全在表未全入裏者皆可用故證不必悉具而方有加減法也至若柴胡有疑似證不可不審者如脇下滿痛本渴而飲水嘔者柴胡不中與也及但欲嘔胸中痛微溏者亦非柴胡證此等又當細為詳辨者也

06

傷寒三日少陽脈小者欲已也

【註】 傷寒該中風而言也其邪三日少陽受之脈若大者為邪盛欲傳今脈小為邪衰欲自已也

【集註】 程應旄曰脈小則陽得陰以和是邪盡退而正來復矣

張錫駒曰三日乃少陽主氣之期脈小則病退也

07

傷寒四五日身熱惡風頸項強脇下滿手足溫而渴者小柴胡湯主之

【註】 傷寒四五日邪在三陽之時身熱惡風太陽證也頸項強太陽陽明證也脇下滿手足溫而渴陽明少陽證也此為三陽合病之始固當權其孰緩孰急以施其治然其人脇下滿手足溫而渴是已露去表入裏歸併少陽之機故獨從少陽以為治也主以小柴胡湯者和解其表裏也此三陽合病不必悉具柴胡證而當用柴胡之一法也

【集註】 方有執曰三陽俱見病而獨從少陽小柴胡以為治者太陽陽明之邪微少陽近裏而裏證見故從少陽一於和而三善備也

喻昌曰本當從三陽合併病之例而用表法但手足溫而加渴是外邪逼凑於少陽向裏之機已著更用辛甘發散則重增其熱而大耗其津矣故從小柴胡之和法使陽邪罷而陰津不傷一舉而兩得也小柴胡湯當從加減法不嘔而渴者去半夏加栝蔞根為是

張志聰曰手足溫者手足不冷也非病人自覺其溫乃診者按之而得也不然何以既曰身熱而復云手足溫耶

汪琥曰此條係三陽經齊病而少陽之邪居多也太陽傷寒已至四五日之時不曰發熱惡風祇曰身熱者此太陽之邪漸衰也其兼陽明證不曰鼻乾不得臥而只曰頸項強者此陽明之邪亦將衰也惟脇下滿為少陽經之專證況兼手足溫而又渴此為邪將傳裏之機已著也

08

陽明病發潮熱大便溏小便自可胸脇滿不去者與小柴胡湯

【註】 陽明病發潮熱當大便鞕小便數也今大便溏小便如常非陽明入府之潮熱可知矣況有胸脇滿不去之少陽證乎故不從陽明治而從少陽與小柴胡湯主之也

【集註】 王肯堂曰陽明為病胃家實也今便溏而言陽明病者謂有陽明外證身熱汗出不惡寒反惡熱也

程應旄曰如得陽明病而發潮熱似乎胃實之徵矣但胃實必大便鞕而小便數今大便溏小便自可是熱非入府之熱也再以胸脇徵之則主以小柴胡湯無疑矣

09

陽明病脇下鞕滿不大便而嘔舌上白苔者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身濈然汗出而解

【註】 陽明病不大便脇下鞕滿而嘔是陽明傳少陽病也若舌上黃苔濇者為陽明之熱未盡則當與大柴胡湯兩解之今舌上白苔滑者是已傳少陽故可與小柴胡湯和解之俾上焦得通則嘔可止津液得下則便可通胃氣因和而鞕滿除則身必濈然汗出而解矣

【集註】 程知曰此言陽明兼少陽宜用小柴胡也不但大便溏為胃未實即使不大便而嘔亦為邪未入裏鞕滿在脇而不在腹舌苔白而不黃皆少陽之見證多故當從小柴胡分解陰陽則上下通和濈然汗出而表裏之邪為之一撤矣

程應旄曰脇下鞕滿不大便而嘔是大柴胡湯證也其用小柴胡湯者以舌上白苔猶帶表寒故也若苔不滑而濇則所謂舌上乾燥而煩欲飲水數升謂裏熱已耗及津液此湯不可主矣又曰上焦得通照脇下鞕滿言津液得下照舌苔與嘔言胃氣因和照不大便言上條陽明病從潮熱上見 此條陽明病從不大便上見

10

凡柴胡湯病證而下之若柴胡證不罷者復與柴胡湯必蒸蒸而振卻發熱汗出而解

【註】 凡柴胡湯病證不與柴胡湯而反下之不變他病柴胡證仍在者可復與柴胡湯則解但以誤下其證必虛故解必蒸蒸而熱振振而寒邪正交爭然後汗出而解也

【集註】 方有執曰蒸蒸而振作戰汗也必如此而後解者以下後裏虛故也

程知曰邪氣還表故蒸蒸而熱下後正虛故振振而動

11

得病六七日脈遲浮弱惡風寒手足溫醫二三下之不能食而脇下滿痛面目及身黃頸項強小便難者與柴胡湯後必下重本渴而飲水嘔者柴胡湯不中與也食穀者噦

【按】 食穀者噦四字衍文食穀嘔者有之從無噦者

【註】 得病六七日少陽入太陰之時也脈遲太陰脈也浮弱太陽脈也惡風寒太陽證也手足溫太陰證也醫不以柴胡桂枝湯解而和之反二三下之表裏兩失矣今不能食脇下滿痛雖似少陽之證而實非少陽也面目及身發黃太陰之證已具也頸項強則陽明之邪未已也小便難者數下奪津之候也此皆由醫之誤下以致表裏雜揉陰陽同病若更以有少陽脇下滿痛之一證不必悉具而又誤與柴胡湯則後必下重是使邪更進於太陰也雖有渴證乃係數下奪津之渴其飲水即嘔亦非少陽本證之嘔緣誤下所致故柴胡湯不中與也

【集註】 程知曰前言柴胡證但見一證便是此更言脇下滿痛亦有不宜柴胡者以為戒也

程應旄曰以一渴證辨之前條之手足溫而渴者熱在裏未經數下自能消水今本渴而飲水則嘔知其渴為膈燥津亡之渴數下中虛不能消水究於胃陽無涉然則柴胡湯之於少陽豈可云但見一證便是乎又豈可云下之而柴胡證不罷者復與柴胡湯乎

12

傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結外證未去者柴胡桂枝湯主之

【註】 傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結者是太陽之邪傳少陽也故取桂枝之半以散太陽未盡之邪取柴胡之半以散少陽嘔結之病而不名桂枝柴胡湯者以太陽外證雖未去而病機已見於少陽裏也故以柴胡冠桂枝之上意在解少陽為主而散太陽為兼也支者側也小也支結者即心下側之小結也

【集註】 方有執曰支節四肢骨節也支結言支飲摶聚而結也發熱至微嘔太陽之表也故曰外證未去

程知曰此邪入少陽而太陽證未去者也發熱惡寒支節煩疼太陽證也乃惡寒而微但支節煩痛而不頭項強痛則太陽證亦稍減矣嘔而支結少陽證也乃嘔逆而微但結於心下之偏旁而不結於兩脇之間則少陽亦尚淺也若此者惟當以柴胡湯和解少陽而加以桂枝湯發散太陽此不易之法也

柴胡桂枝湯方 柴胡四兩 桂枝一兩半 人參一兩半 甘草(炙)一兩 半夏(洗)二合半 黃芩一兩半芍藥一兩半 大棗(擘)六枚 生薑(切)一兩半

右九味以水七升煮取三升去滓溫服一升

【集解】 柯琴曰仲景書中最重柴桂二方以桂枝解太陽肌表又可以調諸經之肌表小柴胡解少陽半表亦可以和三陽之半表故於六經病外獨有桂枝證柴胡證之稱見二方之任重不拘於經也如陽浮陰弱條是仲景自為桂枝證之註釋血弱氣盡條是仲景自為柴胡證之註釋桂枝有壞病柴胡亦有壞病桂枝有疑似證柴胡亦有疑似證如病似桂枝證腳攣急與胸中痞鞕者及病似柴胡證本渴而飲水嘔與但欲嘔胸中痛者是已此條言傷寒六七日寒熱當退之時反見發熱惡寒諸表證更見心下支結諸裏證表裏不解法當表裏雙解之矣然惡寒微則發熱亦微可知支節煩疼則一身骨節不疼可知微嘔心下亦微結故謂之支結是表證雖不去而已輕裏證雖已見而未甚故取桂枝之半以散太陽未盡之邪取柴胡之半以解少陽微結之證口不渴身有微熱者法當去人參以六七日邪雖未解而正已虛故仍用之外證雖在而病機已見於裏故方以柴胡冠桂枝之上為雙解兩陽之輕劑也

13

傷寒五六日已發汗而復下之胸脇滿微結小便不利渴而不嘔但頭汗出往來寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝乾薑湯主之

【註】 傷寒五六日已發其汗表未解而復下之若邪陷入陽明之裏則必作結胸痞鞕協熱下利等證今邪陷入少陽之裏故令胸脇滿微結也小便不利渴而不嘔者非停水之故乃汗下損其津液也論中有身無汗獨頭汗出發熱不惡寒心煩者乃陽明表熱鬱而不得外越之頭汗也今但頭汗出往來寒熱心煩者無陽明證知為少陽表熱鬱而不和上蒸之頭汗也此為少陽表裏未解之證故主柴胡桂枝乾薑湯以專解半表之邪兼散半裏之結也

【集註】 林瀾曰六曰已經汗下之後則邪當解今胸脇滿微結寒熱心煩者是邪猶在半表半裏之間也小便不利而渴乃汗下後亡津液內燥也若有熱飲其人必嘔今渴而不嘔知非飲熱也傷寒汗出則和今但頭汗出餘處無汗者津液不足而未和也與柴胡桂枝乾薑湯 以解表裏而復津液也

汪琥曰傷寒頭汗出者乃陽鬱於表非陽虛於上也

柴胡桂枝乾薑湯方 柴胡半觔 桂枝三兩 乾薑二兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩 甘草(炙)二兩

右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服初服微煩復服汗出便愈

【方解】 少陽表裏未解故以柴胡桂枝合劑而主之即小柴胡湯之變法也去人參者因其正氣不虛減半夏者以其不嘔恐助燥也加栝蔞根以其能止渴兼生津液也倍柴胡加桂枝以主少陽之表加牡蠣以耎少陽之結乾薑佐桂枝以散往來之寒黃芩佐柴胡以除往來之熱且可制乾薑不益心煩也諸藥寒溫不一必需甘草以和之初服微煩藥力未及復服汁出即愈者可知此證非汗出不解也

14

服柴胡湯已渴者屬陽明以法治之

【註】 風寒之邪從陽明而傳少陽起初不渴今服柴胡湯已反渴者是少陽轉屬陽明也以法治之謂當分其經府見證而治之也葛根白虎謂胃間各從其宜而用之可耳

【集註】 方有執曰畢也服柴胡湯已畢而渴則非暫渴其為熱已入胃亡津液而渴可知故曰屬陽明也

沈明宗曰服柴胡湯已渴者乃少陽之邪不傳三陰而轉入陽明矣即當隨陽明現證而治故謂以法治之

鄭重光曰少陽陽明之病機在嘔渴中分渴則轉屬陽明嘔則仍在少陽如嘔多雖有陽明證不可攻之因病未離少陽也服柴胡湯渴當止若服柴胡湯已加渴者是熱入胃府耗津消水此屬陽明胃病也

15

傷寒五六日頭汗出微惡寒手足冷心下滿口不欲食大便鞕脈細者此為陽微結必有表復有裏也脈沉亦在裏也汗出為陽微假令純陰結不得復有外證悉入在裏此為半在裏半在外也脈雖沉緊不得為少陽病所以然者陰不得有汗今頭汗出故知非少陰也可與小柴胡湯設不了了者得屎而解

【按】 脈細當是脈沉細」,觀本條下文脈沉亦在裏也之自知脈雖沉緊之當是本條上文並無如何說脈雖沉緊,「字何所謂耶必是傳寫之誤

【註】 傷寒五六日雖表有頭汗出微惡寒之陽邪未罷裏有心下滿口不欲食大便鞕之陽結已形但手足冷脈沉細則陽邪所結殊微也故曰此為陽微結必有表復有裏也然脈沉細似乎裏陰盛而頭汗出則為表陽鬱也假令純陰結則不得復有頭汗出之外證始合悉入在裏之純陰結矣夫既非悉入在裏之純陰結此必為半在裏半在表之陽微結也故脈雖沉細不得為少陰病所以然者三陰不得有汗今頭汗出故知非少陰也可與小柴胡湯者和其不通身汗出微惡寒也設不了了者必大便之鞕未除自宜利其大便使得屎而解也

【集註】 喻昌曰陽微結者陽邪微結未盡散也舊注作陽氣衰微故邪氣結聚大差果爾則頭汗出為亡陽之證非半表半裏之證矣果爾則陰結又是陰氣衰微矣玩本文假令純陰結及陽邪若不微結是純陰邪內結則不得復有外證等語其義甚明

程知曰此言少陽病有似少陰者當細辨其脈證也

程應旄曰凡脈細脈沉皆陰脈也今與陽證同見則為陽熱鬱結之診無關少陰也可見陽氣一經鬱結不但陽證似陰並陽脈亦似陰矣

沈明宗曰得屎而解當用大柴胡之法也

吳人駒曰此證常見有誤作陰寒而施溫熱以致大逆者蓋因其惡寒手足冷脈細而沉不究其證之始末由來也

周揚俊曰此條惡寒肢冷不欲食脈細或沉有似乎陰最難辨晰仲景特出陽微結三字昭示千古以頭汗出為陽陰不得有汗也至五六日頭痛發熱證原屬陽也故縱見少陰之脈不得為少陰之病然獨未見少陽一證何遽得為少陽病耶此仲景所以又明言半在表半在裏也爾時裏證既多不得純以表藥汗之外證似陰不得復以裏藥溫之故取小柴胡提出其邪於表裏之半而大便鞕不了了者則當下之得屎無疑也仲景恐人未明自為詳辨然後知手足冷微惡寒者正因陽邪鬱結不外通於肢體故獨頭汗出也

16

傷寒陽脈濇陰脈弦法當腹中急痛者先與小建中湯不差者與小柴胡湯主之

【註】 傷寒脈得浮濇榮衛不足也脈得沉弦木入土中也榮衛不足則表虛木入土中則裏急惟表虛裏急腹中急痛所以先用小建中湯以其能補榮衛兼緩中急則痛可差也或不差必邪尚滯於表知濇為榮衛不通弦為少陽本脈故與小柴胡湯按法施治也成無己去黃芩加芍藥疏外調中其說亦是

【集註】 汪琥曰弦脈不除痛猶未止者為不差此為少陽經有留邪也

17

傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者黃連湯主之

【註】 傷寒未解欲嘔吐者胸中有熱邪上逆也腹中痛者胃中有寒邪內攻也此熱邪在胸寒邪在胃陰陽之氣不和』,失其升降之常故用黃連湯寒溫互用甘苦並施以調理陰陽而和解之也然此屬外因上下寒熱之邪故有如是之證若內因雜病嘔吐而腹痛者多因宿食由此推之外因內因證同而情異概可知矣

【集註】 程知曰陰邪在腹則陽不得入而和陰為腹痛陽邪在上則陰不得入而和陽為欲嘔逆

汪琥曰:『尚論篇皆以風寒二邪分陰陽寒熱殊不知風之初來未必非寒寒之既入亦能化熱不可拘也

鄭重光曰此熱邪中於上焦寒邪中於下焦陰陽不相入失其上下升降之常也

黃連湯方 黃連三兩 甘草(炙)三兩 乾薑三兩 人參二兩 桂枝三兩 半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚

右七味以水一斗煮取六升去滓溫服晝三夜二

【方解】 傷寒邪氣入裏因人藏氣素有之寒熱而化病如陽明病鞕滿不大便而嘔舌上白苔者以小柴胡湯及太陽病下之裏虛懊憹舌上如苔者以梔子豉湯之類是隨胸中有寒丹田有熱化者也此則隨胃中有寒胸中有熱而化腹中痛欲嘔吐故以是方主之君黃連以清胃中之熱臣乾薑以溫胃中之寒半夏降逆佐黃連嘔吐可止人參補中佐乾薑腹痛可除桂枝所以安外大棗所以培中也然此湯寒溫不一甘苦並投故必加甘草協和諸藥此為陰陽相格寒熱並施之治法也

18

太陽病十日以去脈浮細而嗜臥者外已解也設胸滿脇痛者與小柴胡湯脈但浮者與麻黃湯

【註】 太陽病十日以上無他證脈浮細而嗜臥者外邪已解不須藥也設有胸滿脇痛等證則知少陽之外邪未解故與小柴胡湯和之若脈但浮不細而有頭痛發熱惡寒無汗等證則仍是太陽之外邪未解當與麻黃湯汗之

【按】 論中脈浮細太陽少陽脈也脈弦細少陽脈也脈沉細少陰脈也脈浮細身熱嗜臥者陽也脈沉細身無熱嗜臥者陰也脈緩細身和嗜臥者已解也是皆不可不察也

【集註】 王肯堂曰此條當是太陽少陽合病胸滿雖同而脈浮細嗜臥則為表邪已解脇痛為少陽有邪故與小柴胡湯若脈但浮者又當先治太陽也故與麻黃湯此是設為變通之言非為服柴胡而脈浮也

19

傷寒發熱汗出不解心中痞鞕嘔吐而下利者大柴胡湯主之

【按】 下利之當是若是豈有上吐下利而以大柴胡湯下之之理乎

【註】 傷寒發熱汗出不解表尚未已也心中痞鞕大便不利裏病又急矣嘔吐少陽陽明兼有之證也少陽陽明兩急心中熱結成痞故以大柴胡湯外解少陽發熱未盡之表內攻陽明成實痞鞕之裏也

【按】 太陽病發熱汗出不解心下痞鞕下利不嘔吐者此表裏俱虛桂枝人參湯證也若嘔吐不利者此表裏俱實大柴胡湯證也彼則脈微弱此則脈必有力也

20

太陽病過經十餘日反二三下之後四五日柴胡證仍在者先與小柴胡湯嘔不止心下急鬱鬱微煩者為未解也與大柴胡湯下之則愈

【註】 太陽病傳過三陽之經十餘日醫不隨經施治反二三下之未致變逆後四五日惟見少陽寒熱往來之柴胡證仍在者宜先與小柴胡湯解表和裏如或不愈其嘔不止心下滿急鬱鬱微煩此為少陽表裏均未解也與大柴胡湯下之攻裏和表自可愈也

【集註】 方有執曰過經與壞病同不知何逆而二三下之適所以致逆故曰反也下而又下陽明雖未傷而少陽亦未除故曰柴胡證仍在也嘔不止鬱鬱微煩乃邪擾二陽故曰未解也

程知曰此言過經誤下有用大小柴胡兩解法也蓋其人之邪因屢下而深入若表證未罷必先用小柴胡和其半表而後可兼攻其裏也

程應旄曰此條與陽明經嘔多雖有陽明證不可下之條細細酌量陽明證嘔在上而邪亦在膈之上未入府故不可下此條嘔不止心下急乃邪在膈之下已屬胃乃可下也可下不可下此等處最不容誤也

林瀾曰嘔不止則半表裏證猶在然心下急鬱鬱微煩必中有燥屎也非下除之不可故以大柴胡兼而行之

大柴胡湯方 柴胡半觔 黃芩三兩 半夏(洗)半升 芍藥三兩 枳實(炙)四枚 大黃二兩 生薑(切)五兩 大棗(擘)十二枚

右八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎溫服一升日三服

【按】 許叔微曰大柴胡湯一方無大黃一方有大黃此方用大黃者以大黃有蕩滌蘊熱之功為傷寒中要藥王叔和云若不用大黃恐不名大柴胡湯且經文明言下之則愈若無大黃將何以下心下之急乎應從叔和為是

【方解】 柴胡證在又復有裏故立少陽兩解之法以小柴胡湯加枳實芍藥者解其外以和其內也去參草者以裏不虛也少加大黃所以瀉結熱也倍生薑者因嘔不止也

21

太陽病過經十餘日心中溫溫欲吐而胸中痛大便反溏腹微滿鬱鬱微煩先此時自極吐下者與調胃承氣湯若不爾者不可與但欲嘔胸中痛微溏者此非柴胡證以嘔故知極吐下也

【按】 王肯堂曰:「溫溫當是嗢嗢」。又云:「以嘔之下當有闕文

【註】 太陽病過經十餘日曾經吐下不解者以極吐則虛其胸邪熱乘虛入胸故心下嗢嗢欲吐而胸中痛也極下則虛其裏邪熱乘虛入裏故大便反溏腹微滿鬱鬱微煩也詢知先時若果經極吐下則為在表之邪熱悉陷胸腹而所見者皆是裏證未和故宜與調胃承氣湯下而和之若不爾者謂不因極吐極下而有斯證則又不可與是湯也夫但欲嘔者少陽也胸中痛者太陽也微溏者太陽少陽合病之利也並無心中嗢嗢鬱鬱腹滿煩熱等證固不可與承氣湯矣然此亦非柴胡證故柴胡湯亦不可與也須從太陽少陽合病下利若嘔者與黃芩加半夏生薑湯可也

【集註】 方有執曰胸中痛邪在膈也若曾極吐則應有心下嗢嗢欲吐之狀何也以胃口已被吐傷邪熱上摶於膈故欲吐而不得吐也腹微滿鬱鬱微煩邪在胃也若曾極下則應大便微溏何也以下則胃虛邪雖實於胃大便反不能結鞕也故曰先此時自極吐下者與謂胃承氣湯言當蕩其熱以和其胃也不爾言未經極吐下也但欲嘔至末申明上文之意

喻昌曰太陽病過經十餘日心下嗢嗢欲吐而不吐其人胸中痛大便反溏腹微滿鬱鬱微煩者此有二辨若曾經大吐大下者表邪從吐解且已入裏可用調胃承氣之法若未經極吐但欲嘔不嘔胸中痛微溏者是痛非吐所傷溏非下所致調胃之法不可用矣

程知曰過經者謂病過七八日至十三日經氣已週猶不解也豈惟十三日且有二十餘日者矣蓋過經不解病必皆在陽經留連若在陰經則又豈能若是之持久耶久持且不能安望其生乎

程應旄曰大便溏則氣得下洩腹不應滿煩不應鬱鬱今仍腹微滿鬱鬱微煩必胃有阻留而下後仍不快暢也病屬陽明證反無陽明而只有少陽其中必有所誤故直窮其所以致證之由而後可從證上認病

22

傷寒十三日不解胸脇滿而嘔日晡所發潮熱已而微利此本柴胡證下之而不得利今反利者知醫以丸藥下之非其治也潮熱者實也先宜小柴胡湯以解外後以柴胡加芒硝湯主之

【註】 凡傷寒過經不解熱邪轉屬胃府者多皆當下之今傷寒十三日不解過經胸脇滿而嘔日晡所發潮熱已而微利此本大柴胡證也下之而不通利今反利者詢知為醫以丸藥迅下之非其治也迅下則水雖去而燥者仍存恐醫以下後之利為虛故復指曰潮熱者實也是可再下者也但胸脇之邪未已故先宜小柴胡湯以解少陽以外復以小柴胡湯加芒硝以下少陽之裏不用大黃而加芒硝者因裏不急且經迅下惟欲其耎堅潤燥耳是又下中兼和之意也

【集註】 內臺方議曰潮熱者實也何不用大柴胡大小承氣下之卻用芒硝何也蓋潮熱雖屬實然已先用丸藥傷動藏府若再用大黃下之則脾氣傷而成壞證矣祇用芒硝潤燥以取利也

方有執曰十三日過經也不解壞證也非其治也以上乃原其壞由於醫之誤以下至末救誤之治也

柴胡加芒硝湯方 於小柴胡湯方內加芒硝六兩餘依前法服不解更服

23

傷寒十三日不解過經讝語者以有熱也當以湯下之若小便利者大便當鞕而反下利脈調和者知醫以丸藥下之非其治也若自下利者脈當微厥今反和者此為內實也調胃承氣湯主之

【註】 此承上條互發其義以詳其治也傷寒十三日不解過經讝語者以有熱也當以湯藥下其熱但上條潮熱之熱熱在表裏當大便不鞕此條讝語之熱熱歸胃府法當大便鞕若小便利者大便當鞕今大便不鞕而反下利脈調和者知為醫以丸藥下之之利非其治也如未經丸藥下之自下利者則為內虛內虛之利脈當微弱而厥今反和而不微厥此為內實有熱非內虛有寒也雖下利乃熱利也仍當下其熱故以調胃承氣湯主之

24

傷寒三日三陽為盡三陰當受邪其人反能食而不嘔此為三陰不受邪也

【註】 傷寒之邪一日太陽受之二日陽明受之三日少陽受之四日太陰受之五日少陰受之六日厥陰受之此傳經之次第也今傷寒三日三陽表邪為盡三陰當受邪其人當不能食而嘔今反能食而不嘔者此為裏和三陰不受邪也然此乃內經以其大概而言究不可以日數拘也

【集註】 成無己曰表邪傳裏裏不和則不能食而嘔今反能食而不嘔是邪不傳陰但在陽也

方有執曰陽以表言陰以裏言能食不嘔裏氣和而胃氣回陰不受邪可知矣

汪琥曰邪在少陽原嘔不能食今反能食而不嘔可徵裏氣之和而少陽之邪自解也裏既和而少陽之邪解 則其不傳三陰斷斷可必故云三陰不受邪也

25

傷寒六七日無大熱其人躁煩者此為陽去入陰故也

【註】 傷寒六七日邪欲入裏之時也無大熱表熱微也躁煩者裏熱盛也此為陽去入陰也陽去入陰者謂陽邪去表入裏傳於三陰也

【集註】 成無己曰內熱為煩謂心中鬱煩也外熱為躁謂身外熱躁也內熱為有根之火故但煩不躁乃先煩後躁者皆可治外熱為無根之火故但躁不煩及先躁後煩者皆不可治

方有執曰往也言表邪去而入於裏所以外無他熱而內則煩躁也

26

婦人中風發熱惡寒經水適來得之七八日熱除而脈遲身涼胸脇下滿如結胸狀讝語者此為熱入血室也當刺期門隨其實而瀉之

【註】 婦人中風發熱惡寒表病也若經水不來熱必無由傳於血室今經水適來得之七八日後脈遲熱除身涼似乎表欲解矣若復見胸脇下滿如結胸狀讝語之證則知非表解入裏乃表邪之熱因經水適來乘虛而入於血室也法當刺期門期門為肝之穴肝為藏血之所今邪入血室故刺期門隨其血分實熱而瀉之也

【集註】 方有執曰血室為榮血停留之所經血集會之處即衝脈所謂血海是也其脈起於氣衝並少陰之經夾臍上行至胸中而散故熱入而病作其證則如是也期門二穴在不容兩傍各去同身寸之一寸五分肝之募也肝納血故刺期門所以瀉血分之實熱也

汪琥曰邪傳少陽熱入血室故作讝語等證仲景恐人誤認為陽明府實證輕用三承氣以伐胃氣故特出一刺期門法以療之

27

婦人中風八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室其血必結故使如瘧狀發作有時小柴胡湯主之

【註】 婦人中風七八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室血與熱摶其血必結然雖結而無胸脇滿如結胸讝語等證是為結而未實也尚有如瘧狀之寒熱發作有時乃為邪在少陽半表半裏也故用小柴胡湯以和表裏熱自解也

【集註】 方有執曰前經水適來者因熱入血室血出而熱遂遺也此適斷者熱乘血來而遂入之與後血相摶俱留而不出故曰其血必結也

程知曰前證經水來而胸脇滿結讝語是邪實於藏也故用刺以瀉之此證因血結而寒熱如瘧是邪發於經也故用小柴胡湯和之

28

婦人傷寒發熱經水適來晝日明了暮則讝語如見鬼狀者此為熱入血室無犯胃氣及上二焦必自愈

【註】 上二條發明風邪熱入血室之證此條發明寒邪熱入血室之證婦人傷寒發熱無汗經水適來則必熱入血室故晝則明了知邪不在陽也暮則讝語如見鬼狀者是為邪在陰也無犯胃氣及上二焦者通謂三焦也蓋禁人汗下三法皆不可輕用當俟其經行必熱隨血去而愈也

【集註】 方有執曰必自愈者言俟其經行血下則邪熱得以隨血而俱出猶之鼻衄紅汗故自愈也蓋警人勿妄攻以致變亂之意

林瀾曰傷寒發熱者寒已成熱也經水適來則血室空虛邪熱乘虛入於血室若晝日譫語為邪客於府與陽爭也此晝日明了暮則讝語如見鬼狀者是邪不入府而入於血室與陰爭也陽盛讝語宜下此不可下者犯胃氣也彼熱入血結寒熱者與小柴胡湯散邪發汗此雖熱入血室而不留結不可與發汗藥犯其上焦也若熱入胸脇滿如結胸者可刺期門此雖熱入血室而無滿結不可刺期門以犯其中焦也必自愈者以經行則熱隨血去血下則邪熱悉除而愈矣

29

血弱氣盡腠理開邪氣因入與正氣相摶結於脇下正邪分爭往來寒熱休作有時默默不欲飲食藏府相連其痛必下邪高痛下〔一云藏府相連其病必下脇膈中痛〕故使嘔也小柴胡湯主之

【註】 此詳申上三條婦人中風傷寒經水適來過多以致血弱氣盡腠理不密邪熱之氣乘虛入於血室邪與正相摶結於少陽之界故邪結於脇下也邪正相爭爭於陽則熱爭於陰則寒故往來寒熱也爭已必衰衰則止故休作有時也少陽病已入半裏將近厥陰故默默不欲飲食也少陽膽與厥陰肝相為表裏故曰藏府相連也少陽之脈下胸中循脇表厥陽之脈抵少腹循脇裏故其痛必及於脇下也少陽之邪從胸而下脇因胸而病及於脇故曰邪高痛下也邪從胸循脇入裏裏氣上拒故使嘔也仲景重出此條仍主之以小柴胡湯者使知法不外少陽不必另從厥陰血室中求治也

【集註】 喻昌曰四條皆互文見意也一云經水適來一云經水適斷一云八日熱除而脈遲身涼一云八日續得寒熱發作有時一云胸脇下滿一云邪氣因入與正氣相摶結於脇下一云如結胸狀一云邪高痛下一云讝語一云晝日明了暮則讝語如見鬼狀一云如瘧狀一云往來寒熱休作有時一云刺期門一云用小柴胡湯一云毌犯胃氣及上二焦皆互文以明大意而自為注腳也學者試因此而細繹全書思過半矣。「如結胸狀四字仲景當恐形容不盡重以藏府相連邪高痛下之語暢發病情蓋血室者衝脈也下居腹內厥陰肝之所主也而少陽之膽與肝相連府邪在上藏邪在下,,胃口逼處二邪之界所以默默不欲飲食而但喜嘔耳期門者肝之募也隨其實而瀉之瀉肝之實也又刺期門之註腳也小柴胡湯治少陽之正法也毋犯胃氣及上二焦則捨期門小柴胡湯更無他法矣

30

嘔而發熱者小柴胡湯主之(衍文已見太陽中篇半夏瀉心湯條上)少陽病欲解時從寅至辰上

【註】 寅木旺之時也經云陽中之少陽通於春氣故少陽之病每乘氣旺之時而解經氣之復理固然也

【集註】 魏荔彤曰病在少陽乘其正旺如法治之何病不已

音切 少去聲 濇音色 嗢乙骨切 腠音湊

御纂醫宗金鑑卷六

辨太陰病脈證并治全篇

六氣之邪感人雖同人受之而生病各異者何也蓋以人之形有厚薄氣有盛衰藏有寒熱所受之邪每從其人之藏氣而化故生病各異也是以或從虛化或從實化或從寒化或從熱化譬諸水火水盛則火滅火盛則水耗物盛從化理固然也誠知乎此又何疑乎陽邪傳陰變寒化熱而遂以為奇耶自後漢迄今千載以來皆謂三陰寒邪不傳且以傷寒傳經陰邪謂為直中抑知直中乃中寒之證非傳經之邪耶是皆未曾熟讀仲景之書故有此誤耳如論中下利腹脹滿身體疼痛者先溫其裏乃攻其表溫裏宜四逆湯攻表宜桂枝湯此三陽陽邪傳入太陰邪從陰化之寒證也如少陰病下利白通湯主之此太陰寒邪傳少陰之寒證也如下利清穀裏寒外熱汗出而厥者通脈四逆湯主之此少陰寒邪傳厥陰之寒證也皆歷歷可據豈得謂傷寒陰不相傳無陽從陰之化理乎夫太陰濕土純陰之藏也故病一入太陰則邪從陰化者多從陽化者少從陰化者如論中腹滿吐食自利不渴手足自溫時腹自痛宜服理中四逆輩者是也從陽化者如論中發汗後不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯腹滿大實痛者宜桂枝加大黃湯主之者是也蓋脾與胃同處腹中故腹滿腹痛兩皆有之然腹滿為太陰主病心下滿為陽明主病其陽明亦有腹滿者以陽明腹滿與熱同化故必有潮熱自汗不大便之證而不似太陰與濕同化有發黃暴煩下利穢腐之證也誠能更於腹之時痛大實痛腹滿痛處詳審虛實斟酌溫下則了無餘義矣故以此括之自知太陰之要法也

01

太陰之為病腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結鞕

【按】 吳人駒曰:「自利益甚四字當在必胸下結鞕句之下其說甚是若在吐食不下句之下則是已吐食不下而自利益甚矣仲景復曰若下之無所謂也

【註】 太陰脾經也其脈布胃中絡於嗌寒邪傳於太陰故腹滿時腹自痛寒邪循脈犯胃故吐食不下此太陰裏虛邪從寒化之證也當以理中四逆輩溫之若腹滿嗌乾不大便大實痛始為太陰裏實邪從熱化之證當以桂枝加大黃湯下之矣若以太陰虛寒之滿痛而誤認為太陰實熱之滿痛而下之則寒虛相摶必變為藏結痞鞕及自利益甚矣此太陰病全篇之提綱後凡稱太陰病者皆指此證而言也

【集註】 程應旄曰陽邪亦有腹滿得吐則滿去而食可下者今腹滿而吐食不下則滿為寒脹吐為寒格也陽邪亦有下利腹痛得利則痛隨利減者今下利而時腹自痛則利為寒利痛為寒痛也曰胸下陰邪結於胸下之陰分異於陽邪結胸之在胸且按之而痛也曰結鞕無陽以化氣則為堅陰異於痞之濡而耎也彼皆陽從上陷而阻留此則陰從下逆而不歸寒熱大別也

吳人駒曰自利有時而腹自痛非若積蓄而常痛者若以諸痛為實從而下之其滿益甚必令胸下皆為結鞕而自利益甚矣

02

傷寒四五日腹中痛若轉氣下趨少腹者此欲自利也

【註】 傷寒四五日邪入太陰之時也腹中痛若不轉氣下趨者屬陽明也今腹中痛轉氣下趨少腹者乃太陰欲作自利之候也此仲景示人不可以諸痛為實而妄議下之意也

【集註】 方有執曰腹中痛轉氣下趨者裏虛不能守而寒邪下迫也

張璐曰腹痛亦有屬火者其痛必自下而上攻若痛自上而下趨者定屬寒痛無疑矣

魏荔彤曰此重在預防下利而非辨寒熱也、「可見其辨寒邪者自有別法

03

自利不渴者屬太陰以其藏有寒故也當溫之宜服四逆輩

【註】 凡自利而渴者裏有熱屬陽也若自利不渴則為裏有寒屬陰也今自利不渴知為太陰本藏有寒也故當溫之四逆輩者指四逆理中附子等湯而言也

【集註】 程知曰言太陰自利為寒宜溫者也少陰屬腎水熱入而耗其水故自利而渴太陰屬脾土寒入而從其濕則不渴而利故太陰自利當溫也

程應旄曰三陰同屬藏寒少陰厥陰有渴證太陰獨無渴證者以其寒在中焦總與龍雷之火無涉少陰中有龍火底寒甚則龍升故自利而渴厥陰中有雷火故有消渴太陽一照雷雨收聲故發熱則利止見厥而復利也

魏荔彤曰:「自利二字乃未經誤下誤汗誤吐而成者故知其藏本有寒也

理中圓方 人參 白朮 甘草(炙) 乾薑各三兩

右四味擣篩蜜和為丸如雞子黃許大以沸湯數合和一丸研碎溫服之日三夜二服腹中未熱益至三四丸然不及湯湯法以四物依兩數切用水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

加減法若臍上築者腎氣動也去朮加桂四兩吐多者去朮加生薑三兩下多者還用朮悸者加茯苓二兩渴欲得水者加朮足前成四兩半腹中痛者加人參足前成四兩半寒者加乾薑足前成四兩半腹滿者去朮加附子一枚服湯後如食頃飲熱粥一升許微自溫勿發揭衣被

【集解】 程應旄曰陽之動始於溫溫氣得而穀精運穀氣升而中氣贍故名曰理中實以燮理之功予中焦之陽也蓋謂陽虛即中氣失守膻中無發宣之用六府無灑陳之功猶如斧薪失焰故下至清穀上失滋味五藏凌奪諸證所由來也炙草所以守中州乾薑辛以溫中必假之以燃斧薪而騰陽氣是以穀入於陰長氣於陽上輸華蓋下攝州都五藏六府皆受氣矣此理中之旨也若水寒互勝即當脾腎雙溫加之以附子則命門益而土母溫矣白朮補脾得人參則壅氣故臍下動氣吐多腹滿皆去朮也加桂以伐腎邪加生薑以止嘔也加附子以消陰也下多者濕勝也還用朮燥濕也渴欲飲水飲渴也加朮使飲化津生也心下悸停水也加茯苓導水也腹中痛倍人參虛痛也寒者加乾薑寒甚也

04

傷寒本自寒下醫復吐下之寒格更逆吐下若食入口即吐乾薑黃連黃芩人參湯主之

【按】 經論中並無寒下之病亦無寒下之文玩本條下文寒格更逆吐下可知寒下之當是文義始相屬註家皆釋胃寒下利不但文義不屬且與芩連之藥不合

【註】 經曰格則吐逆格者吐逆之病名也朝食暮吐脾寒格也食入即吐胃熱格也本自寒格謂其人本自有朝食暮吐寒格之病也今病傷寒醫見可吐可下之證遂執成法復行吐是寒格更逆於吐下也當以理中湯溫其太陰加丁香降其寒逆可也若食入口即吐則非寒格乃熱格也當用乾薑人參安胃黃連黃芩降胃火也

乾薑黃連黃芩人參湯方 乾薑 黃連 黃芩 人參各三兩

右四味以水六升煮取二升去滓分溫再服

05

傷寒醫下之續得下利清穀不止身疼痛者急當救裏後身疼痛清便自調者急當救表救裏宜四逆湯救表宜桂枝湯

【註】 傷寒醫不分表裏寒熱虛實而誤下之續得下利清穀不止者寒其裏也雖有通身疼痛之表未除但下利清穀不止裏寒已盛法當急救其裏俟便利自調仍身疼痛不止再救其表可也救裏宜四逆湯溫中勝寒救表宜桂枝湯調榮和衛也

【集註】 王三陽曰此證當照顧協熱利須審其利之色何如與勢之緩急不可輕投四逆桂枝也

喻昌曰攻裏必須先表後裏始無倒行逆施之患惟在裏之陰寒極盛不得不急救其裏俟裏證稍定仍救其表蓋謂救裏後再行救表也

06

下利清穀不可攻表汗出必脹滿

【註】 此詳上條不先救裏而發其表以明太陰少陰同病之證也下利清穀太陰寒邪已傳少陰即有身痛不可攻表若誤攻其表即使汗出太陽表解而太陰寒凝必脹滿矣

07

下利腹脹滿身體疼痛者先溫其裏乃攻其表溫裏宜四逆湯攻表宜桂枝湯

【註】 此承上條互發其證以明先裏後表之治也下利腹脹滿者裏寒邪也身體疼痛者表寒邪也凡表裏寒邪之證同見總以溫裏為急故當先溫其裏後攻其表溫裏宜四逆湯攻表宜桂枝湯

【集註】 方有執曰裏虛表實惟其虛也故必先之惟其實也故可後焉

08

發汗後腹脹滿者厚朴生薑半夏甘草人參湯主之

【註】 發汗後表已解而腹滿者太陰裏虛之脹滿也故以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之消脹散滿補中降逆也

【集註】 成無己曰吐後脹滿與下後脹滿皆為實者言邪氣乘虛入裏而為實也發汗後則外已解腹脹滿知非裏實由太陰不足脾氣不通故壅而為滿也與此湯和脾胃而降逆氣宜矣

汪琥曰此條乃汗後氣虛腹脹滿其人雖作脹滿而內無實形所以用人參炙甘草等甘溫補藥無疑也

張錫駒曰此言發汗而傷其脾氣也脾主腹故腹滿為太陰主病發汗後而腹脹滿則知其人脾氣素虛今脾氣愈虛則不能轉輸濁氣不降清氣不升而脹滿作矣

厚朴生薑半夏甘草人參湯方 厚朴(炙去皮)半觔 生薑(洗)半觔 半夏(洗)半升 甘草(炙)二兩 人參一兩

右五味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日三服

09

發汗不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯腹滿不減減不足言當下之宜大承氣湯

【註】 此詳申上條互發其義以別其治也發汗後表已解腹滿不痛者乃腹滿時減減復如故之虛滿也當溫之厚朴生薑半夏甘草人參湯證也今發汗後表不解腹滿大痛者乃腹滿不減減不足言之實滿也當下之宜大承氣湯蓋以裏急故攻裏後和表也

【集註】 喻昌曰:「減不足言四字形容腹滿如繪見滿至十分即減去一二分不足殺其勢也此所以縱有外邪未解而當下無疑耳

程應旄曰下之而腹滿如故即減去一二分算不得減下之不妨再下必當以減盡為度也

劉宏璧曰太陰無可下之法也設在經則各經已無可下之理在藏則太陰尤無受下之處桂枝加大黃湯安能無疑乎不知脾與胃相表裏也太陽誤下太陰受邪適胃有宿食則脾因胃之實而實亦即因太陽之邪而痛矣既大滿大痛已成胃實又非此湯之所能治故宜大承氣湯也

10

太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯

【註】 太陰經病脈當浮緩太陰藏病脈當沉緩今邪至太陰脈浮不緩者知太陽表邪猶未全罷也故即有吐利不食腹滿時痛一二證其脈不沉而浮便可以桂枝發汗先解其外俟外解已再調其內可也於此又可知論中身痛腹滿下利急先救裏者脈必不浮矣

【集註】 王肯堂曰病在太陽脈浮無汗宜麻黃湯此脈浮當亦無汗而不言者謂陰不得有汗不必言也不用麻黃湯而用桂枝湯蓋以三陰兼表病者具不當大發汗也須識無汗亦有用桂枝者

程知曰此言太陰宜散者也太陰病謂有腹痛下利證也太陽脈尺寸俱浮今脈浮則邪還於表可知矣故宜用桂枝解散不用麻黃者陰病不得大發其汗也桂枝湯有和裏之意焉

程應旄曰此太陰中之太陽也雖有裏病仍從太陽表治方不引邪入藏

11

本太陽病醫反下之因而腹滿時痛者屬太陰也桂枝加芍藥湯主之大實痛者桂枝加大黃湯主之

【註】 本太陽中風病醫不以桂枝湯發之而反下之因而邪陷入裏餘無他證惟腹滿時痛者此屬太陰裏虛痛也故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表而內調太陰之裏虛也若大滿實痛則屬太陰熱化胃實痛也故宜桂枝加大黃湯以外解太陽之表而內攻太陰之裏實也

【集註】 趙嗣真曰太陰腹滿證有三有次第傳經之邪有直入中寒之邪有下後內陷之邪不可不辨

喻昌曰太陽病之誤下其變皆在胸脇以上此之誤下而腹滿時痛無胸脇等證則其邪已入陰位所以屬在太陰也仍用桂枝解肌之法以升發太陽之邪倍芍藥者以調太陰之氣本方不增一藥斯為神耳大實大滿宜從急下然陽分之邪初陷太陰未可峻攻但於桂枝湯中少加大黃七表三裏以分殺其邪與大柴胡湯同其義也

程應旄曰誤下太陽而成腹滿時痛太陰之證見矣然表邪內陷留滯於太陰非藏寒病也仍用桂枝湯升發陽邪但倍芍藥以調和之倘大實而痛於證似可急下然陰實而非陽實仍從桂枝例升發陽邪但加大黃以破結滯之物使表裏兩邪各有去路則寒隨實去不溫而自溫矣然此二證雖屬之太陰實從太陽傳來則脈必尚浮可知

桂枝加芍藥湯方 於桂枝湯方內更加芍藥三兩隨前共六兩餘依桂枝湯法

桂枝加大黃湯方 桂枝三兩 大黃二兩 芍藥六兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚

右六味以水七升煮取三升去滓溫服一升日三服

【集解】 柯琴曰腹滿為太陰陽明俱有之證然位同而職異太陰主出太陰病則腐穢氣凝不利故滿而時痛陽明主內陽明病則腐穢燥結不行故大實而痛是知大實痛是陽明病而非太陰病矣仲景因表證未解陽邪已陷入太陰故倍芍藥以益脾調中而除腹滿之時痛此用陰和陽法也若表邪未解而陽邪陷入陽明則加大黃以潤胃通結而除其大實之痛此雙解表裏法也凡妄下必傷胃之氣液胃氣虛則陽邪襲陰故轉屬太陰胃液涸則兩陽相搏故轉屬陽明屬太陰則腹滿時痛而不實陰道虛也屬陽明則腹滿大實而痛陽道實也滿而時痛是下利之兆大實而痛是燥屎之徵故倍加芍藥小變建中之劑少加大黃微示調胃之方也

12

太陰為病脈弱其人續自便利設當行大黃芍藥者宜減之以其人胃氣弱易動故也

【註】 太陰為病必腹滿而痛治之之法當以脈消息之若其人脈弱則其中不實雖不轉氣下趨少腹然必續自便利設當行大黃芍藥者宜減之以胃氣弱難堪峻攻其便易動故也由此推之可知大便鞕者不論在陰在陽凡脈弱皆不可輕下也

【集註】 程知曰此言太陰脈弱恐續自利雖有腹痛不宜用攻與建中湯相發明也

喻昌曰此段叮嚀與陽明篇中互相發明陽明曰不轉矢氣先鞕後溏未定成鞕皆是恐傷太陰脾氣此太陰證而脈弱恐續自利雖有腹痛減用大黃芍藥又是恐傷陽明胃氣也

汪琥曰或問大黃能傷胃氣故宜減芍藥能調脾陰何以亦減之答曰脈弱則氣餒不充仲景以溫甘之藥能生氣芍藥之味酸寒雖不若大黃之峻要非氣弱者所宜多用故亦減之

13

傷寒脈浮而緩手足自溫者繫在太陰太陰當發身黃若小便自利者不能發黃至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止以脾家實腐穢當去故也

【註】 傷寒脈浮而緩手足熱者為係在太陽今手足溫故知係在太陰也太陰屬濕濕與熱瘀當發身黃小便自利者則濕不蓄熱不瘀故不能發黃也若至七八日大便鞕則為轉屬陽明今既不鞕雖暴煩下利日十餘行必當自止何也以脈浮緩手足溫知太陰脾家素實邪不自容腐穢當去故也

【集註】 程知曰言自利之證脈浮緩手足溫則為脾實也太陰脈本緩故浮緩雖類太陽中風而手足自溫則不似太陽之發熱更不似少陰厥陰之厥逆所以為繫在太陰也太陰濕熱相蒸勢必發黃然小便利則濕下泄而不發黃矣此雖暴煩頻利有似少陰之證然其利當自止所以然者以脈浮緩手足溫知其人脾氣實而非虛寒之比其濕熱所積之腐穢自當逐之而下也若不辨晰而以四逆法治之則誤矣

程應旄曰太陰得浮緩手足溫之脈證則胃陽用事自無藏寒之痛陰鬱或有之小便不利必發黃雖發黃不為陰黃若小便自利者不能發黃陰欲鬱而陽必驅至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止所以然者脈不沉且弱而浮緩手足不涼而自溫陰得陽以周護則不寒不寒則不虛是為脾家實也經曰陽道實陰道虛陰行陽道豈肯容邪久住此則腐穢當去故耳

汪琥曰下利煩燥者死此為先利而後煩是正氣脫而邪氣擾也茲則先煩後利是脾家之正氣實故不受邪而與之爭因暴發煩熱也

14

太陰中風四肢煩痛陽微陰濇而長者為欲愈

【註】 太陰中風者謂此太陰病是從太陽中風傳來者故有四肢煩疼之證也陰陽以浮沉言夫以浮微沉濇之太陰脈而兼見陽明之長脈則為陰病陽脈藏邪傳府故為欲愈也

【集註】 程知曰傷寒陰邪也故自利宜用四逆傷風陽邪也故煩痛見於四肢凡太陰病脈浮者多是太陰中風

喻昌曰微濇之中更察其脈之長而不短知元氣未漓其病當自愈也

15

太陰病欲解時從亥至丑上

【註】 邪之解也必於所旺之時丑乃太陰所旺之時也當此旺時故邪不能勝而自解矣

音切 趨七句切 揭音訐 腐音府 穢於廢切

御纂醫宗金鑑卷七

辨少陰病脈證并治全篇

少陰腎經水火之藏邪傷其經隨人虛實或從水化以為寒或從火化以為熱水化為陰寒之邪是其本也火化為陽熱之邪是其標也陰邪其脈沉細而微陽邪其脈沉細而數至其見證亦各有別陰邪但欲寐身無熱陽邪雖欲寐則多心煩陰邪背惡寒口中和陽邪背惡寒則口中燥陰邪咽痛不腫陽邪咽痛則腫陰邪腹痛下利清穀陽邪腹痛下利清水或便膿血也陰邪外熱面色赤裏寒大便利小便白陽邪外寒手足厥裏熱大便秘小便赤此少陰標本寒熱之脈證也凡從本之治均宜溫寒回陽從標之治均宜攻熱救陰回陽救陰其機甚微總在臨證詳究辨別標本寒熱以急施其治庶克有濟稍緩則不及矣

01

少陰之為病脈微細但欲寐也

【註】 少陰腎經陰盛之藏也少陰受邪則陽氣微故脈細也衛氣行陽則寤行陰則寐少陰受邪則陰盛而行陰者多故但欲寐也此少陰病之提綱後凡稱少陰病者皆指此脈證而言也

【集註】 方有執曰少陰腎經也居於極下其脈起於小趾之下。『靈樞是主所生病者嗜臥但欲寐蓋人肖天地天地之氣行於陽則闢而曉行於陰則闔而夜故人之氣行於陽則動而寤行於陰則靜而寐凡病人但欲寐者邪客於陰故也

張璐曰此言少陰之總脈總證也蓋少陰屬水主靜即使熱邪傳至其經在先之脈雖浮大此時亦必變為沉細在先之證雖煩熱不寧此時亦必變為昏沉嗜臥但須辨出脈細沉數口中燥為熱證脈沉微細口中和為寒證以此明辨萬無差誤矣

程應旄曰凡陰脈皆沉異乎太陽之浮不必言矣陽明脈大微者大之反少陽脈弦細者弦之反沉兼微細陰證定矣

02

少陰病始得之反發熱脈沉者麻黃附子細辛湯主之

【註】 少陰病謂但欲寐也脈沉者謂脈不微細而沉也今始得之當不發熱而反發熱者是為少陰之裏寒兼有太陽之表熱也故宜麻黃附子細辛湯溫中發汗顧及其陽則兩感之寒邪均得而解之矣

【集註】 方有執曰發熱邪在表也脈沉少陰位北而居裏也以其居裏邪在表而發熱故曰反也以邪在表不在裏故用麻黃以發之以其本陰而標寒故用附子以溫之細辛辛溫通於少陰用之以佐主治者以其專經而為向導也

程知曰三陰表法與三陽不同三陰必以溫經之藥為表而少陰尤為緊關故用散邪溫經之劑俾外邪之深入者可出而內陽亦不因之外越也

程應旄曰一起病便發熱兼以陰經無汗世有計日按證者類能用麻黃而忌在附子不知脈沉者由其人腎經素寒裏陽不能協應故沉而不能浮也沉屬少陰不可發汗而始得病時即發熱則兼太陽又不得不發汗須以附子溫經助陽托住其裏使陽不至隨汗而越其麻黃始可合細辛用耳

林瀾曰傳邪與陰寒皆有沉脈沉但可為病之在裏而未可專以沉為寒也夫少陰證中微細而沉與細數而沉其為寒熱之殊蓋大有別矣

麻黃附子細辛湯方 麻黃(去節)二兩 細辛二兩 附子(炮去皮破八片)一枚

右三味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服

03

少陰病得之二三日麻黃附子甘草湯微發汗以二三日無裏證故微發汗也

【註】 此詳上條少陰病得之二三日仍脈沉發熱不解者宜麻黃附子甘草湯微發其汗也蓋謂二三日不見吐利裏寒之證知邪已衰然熱仍在外尚當汗之但不可過耳故不用細辛而用甘草蓋於溫散之中有和意也此二證皆末曰無汗非仲景略之也以陰不得有汗不須言也

【集註】 張璐曰少陰無發汗之法汗之必至亡陽惟此一證其外有太陽發熱無汗其內不吐利躁煩嘔渴乃可溫經散寒取其微似之汗也

程應旄曰既云微發汗矣仍用、「字推原之足見鄭重之意按此二條與太陽篇發熱頭痛脈沉用四逆者同一證彼以不差則期過三日可知病已入裏雖尚冒太陽頭痛直以少陰法律之此少陰病在初得二三日雖無頭痛證不容竟作少陰治之故仍兼太陽之法以律之一出一入不啻爰書假令前條得之二三日後二條過二三日不差則四逆之與麻黃易地皆然矣

汪琥曰上條反發熱脈沉此亦反發熱脈沉但上言始得之為急此言得之二三日為緩病勢稍緩治法亦緩

麻黃附子甘草湯方 麻黃(去節)二兩 附子(炮去皮破八片)一枚 甘草(炙)二兩

右三味以水七升先煮麻黃一兩沸去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服

【集解】 柯琴曰彼太陽病而脈反沉便用四逆以急救其裏是裏寒陰盛也此少陰脈而表反熱便於表劑中加附子以預固其陽是表熱陽衰也夫以發熱無汗太陽之表脈沉但欲寐少陰之裏設用麻黃開腠理細辛散浮熱而無附子以固元陽則太陽之微陽外亡惟附子與麻黃並用則寒邪散而陽不亡此裏病及表脈沉而當發汗者與病在表脈浮而發汗者徑庭也若表微熱則受寒亦輕故以甘草易細辛而微發其汗甘以緩之與辛以散之者又少間矣

04

少陰病脈微不可發汗亡陽故也陽已虛尺脈弱濇者復不可下之

【註】 少陰病脈微雖有發熱亦為少陰裏寒外熱非太陽發熱者可比故不可發汗發汗則亡陽然陽已虛津液已涸即見少陰口燥咽乾可下之證若尺脈弱濇者復不可下之又恐亡陰也

【集註】 方有執曰微者陽氣不充故曰無陽無陽則化不行故汗不可發也尺以候陰弱濇者陰血不足也故謂復不可下其當亟行溫補又可知矣

程應旄曰少陰多自利證人固無肯輕下者但拈出尺脈弱濇則少陰之有大承氣湯證其尺脈必強而滑已伏見於此處矣

05

病人脈陰陽俱緊反汗出者亡陽也此屬少陰法當咽痛而復吐利

【註】 病人脈陰陽俱緊發熱無汗者太陽傷寒證也發熱汗出不止者太陽亡陽證也今脈緊無熱而反汗出此屬少陰然少陰證法當咽痛而復吐利也上條脈微無汗不可發汗者是以脈為主也此條有汗脈緊不可發汗者是以證為主也從脈從證不可不察

【集註】 程知曰陰陽俱緊傷寒之脈也法當無汗而反汗出太陽之陽外亡也若以少陰亡陽之證而認為太陽中風之證則誤矣少陰之寒上逼則咽痛而吐下逼則下利也

06

少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去者為欲解也雖煩下利必自愈

【註】 此承上條互發其義以別陰陽寒熱也少陰病脈沉微細寒邪脈也脈沉數細熱邪脈也若脈緊汗出是少陰寒虛證也今脈緊無汗乃少陰寒實證也因循至七八日之久而自下利若寒實解則脈必緊去而暴微其證必手足由冷而反溫是知邪隨利去為欲解也故此時雖煩下利乃陰退陽回故知其必自愈也

【集註】 方有執曰寒邪也自下利脈暴微者陰寒內瀉也故謂手足為反溫言陽回也陽回則陰退故謂緊反去為欲解也夫寒邪在陰而脈緊得自利脈暴微手足溫緊去為欲解者猶之邪在陽脈數而熱得汗出脈和身涼數去為欲愈之意同陰陽勝復之機也

程應旄曰脈於利後頓變緊而為微手足於利後變不溫而為溫則微非諸微亡陽之微乃緊去人安之微蓋以從前之寒已從下利而去故陽氣得回而欲解也雖煩下利必自愈

07

少陰病得之一二日口中和其背惡寒者當灸之附子湯主之

【註】 背惡寒為陰陽俱有之證如陽明病無大熱口燥渴心煩背微惡寒者乃白虎加人參湯證也今少陰病但欲寐得之二三日口中不燥而和其背惡寒者乃少陰陽虛之背惡寒非陽明熱蒸之背惡寒也故當灸之更主以附子湯以助陽消陰也口燥口和誠二者之確徵矣

【集註】 程知曰言初得之證口中和不渴不燥全無裏熱也。『內經背為陽背惡寒則陽虛陰盛寒深可知若風寒在表而惡寒則一身盡寒矣灸之以助陽消陰與附子湯以溫經散寒論中云傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎湯加人參主之彼是陽熱乘陰虛而內陷之惡寒與此之陰寒盛者不同陽入陰者則口燥心煩陰寒盛者則不能銷鑠津液故口中和

張璐曰太陽表氣大虛邪氣得入犯少陰故得之一二日尚背惡寒不發熱此陰陽兩虧較之兩感更自不同兩感表裏皆屬熱邪猶堪發表攻裏此則內外皆屬虛寒無邪熱可以攻擊惟當溫經補陽以溫補其不足更灸關元以協助之雖其證似緩於發熱脈沉而危殆尤甚焉

汪琥曰此條論仲景不言當灸何穴常器之云當灸鬲俞關元穴背俞第三行郭壅云此有錯字當是灸鬲俞關元穴也鬲俞是背俞第二行穴按鬲俞實係背俞部第二行穴然常器之所云第三行穴者當是鬲關非鬲俞也。『圖經鬲關二穴在第七椎下兩旁相去各三寸陷中正坐取之足太陽氣脈所發專治背惡寒脊強俯仰難可灸五壯蓋少陰中寒必由太陽而入故宜灸其穴又關元一穴在腹部中行臍下三寸足三陰任脈之會可灸百壯常器之所謂灸鬲關者是溫其表以散外邪灸關元者是溫其裏以助其元氣也

08

少陰病身體痛手足寒骨節痛脈沉者附子湯主之

【註】 此承上條詳舉其證互發其義以出其治也身體痛表裏俱有之證也如太陽病脈浮發熱惡寒身痛手足熱骨節痛是為表寒當主麻黃湯發表以散其寒今少陰病脈沉無熱惡寒身痛手足寒骨節痛乃是裏寒故主附子湯溫裏以散寒也

【集註】 方有執曰少陰腎也腎主骨寒淫則痛

程應旄曰身體痛手足寒骨節痛太陽傷寒同有此證也以脈沉辨之沉屬陰寒重著所致裏陰有餘表陽不足故以附子湯主之

附子湯方 附子(去皮生破八片)二枚 茯苓三兩 人參二兩 白朮四兩 芍藥三兩

右五味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

【方解】 少陰為寒水之藏故寒傷之重者多入少陰所以少陰一經最多死證方中君以附子二枚者取其力之銳且以重其任也生用者一以壯少火之陽一以散中外之寒則身痛自止惡寒自除手足自溫矣以人參為臣者所以固生氣之原令五藏六府有本十二經脈有根脈自不沉骨節可和矣更佐白朮以培土芍藥以平木茯苓以伐水水伐火自旺旺則陰翳消木平土益安安則水有制制則生化此誠萬全之術也其有畏而不敢用以致因循有誤者不誠可惜哉

09

少陰病脈沉者急溫之宜四逆湯

【註】 少陰病但欲寐脈沉者若無發熱口燥之證則寒邪已入其藏不須遲疑急溫之以四逆湯消陰助陽可也

【集註】 吳人駒曰脈沉須別虛實及得病新久若得之多日及沉而實者須從別論

四逆湯方 甘草(炙)二兩 乾薑一兩半 附子(生用去皮破八片)一枚

右三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服強人可大附子一枚乾薑三兩

【方解】 方名四逆者主治少陰中外皆寒四肢厥逆也君以甘草之甘溫溫養陽氣臣以薑附之辛溫助陽勝寒甘草得薑附鼓腎陽溫中寒有水中煖土之功附得甘草通關節走四肢有逐陰回陽之力腎陽鼓寒陰消則陽氣外達而脈自升手足自溫矣

【集解】 汪琥曰少陰病本脈微細但欲寐今輕取之微脈不見重取之細脈幾亡伏匿而至於沉此寒邪深入於裏殆將入藏溫之不容以不急也稍遲則惡寒身踡吐利煩躁不得臥寐手足逆冷脈不至諸死證立至矣四逆湯之用可稍緩乎

10

少陰病下利白通湯主之

【註】 少陰病但欲寐脈微細已屬陽為陰困矣更加以下利恐陰降極陽下脫也故君以蔥白大通其陽而上升佐以薑急勝其陰而緩降則未脫之陽可復矣

【集註】 方有執曰少陰病而加下利者不獨在經而亦在藏寒甚而陰盛也治之以乾薑附子者勝其陰則寒自散也用蔥白而曰白通者通其陽則陰自消也

程知曰此言下利宜通其陽也少陰病謂有脈微細欲寐證也少陰下利陰盛之極恐致格陽故用薑附以消陰蔥白以升陽通云者一以溫之而令陽氣得入一以發之而令陰氣易散也

汪琥曰腎虛無火不能主水故下利用白通湯者溫裏以散寒也

白通湯方 蔥白四莖 乾薑一兩 附子(生去皮破八片 )一枚

右三味以水三升煮取一升去滓分溫再服

【集解】 汪琥曰此方與四逆湯相類獨去甘草蓋驅寒欲其速辛烈之性取其驟發直達下焦故不欲甘以緩之也而猶重在蔥白少陰之陰天之寒氣亦為陰兩陰相合而偏於下利則與陽氣隔絕不通附之力雖能益陽不能使真陽之氣必入於陰中惟蔥白味辛能通陽氣令陰得陽而利庶可愈矣蓋大辛大熱之藥不過借以益人陽氣非有以通之令真陽和會而何以有濟也耶

11

少陰病下利脈微者與白通湯利不止厥逆無脈乾嘔煩者白通加豬膽汁湯主之服湯脈暴出者死微續者生

【註】 此承上條詳申其脈以明病進之義也少陰病下利脈微者與白通湯下利當止今利不止而轉見厥逆無脈更增乾嘔而煩者此陰寒盛極格陽欲脫之候也若耑以熱藥治寒寒既甚必反格拒而不入故於前方中加人尿豬膽之陰以引陽藥入陰經曰逆者從之此之謂也無脈者言診之而欲絕也服湯後更診其脈若暴出者如燭燼焰高故主死若其脈徐徐微續而出則是真陽漸回故可生也故上條所以纔見下利即用白通以治於未形誠善法也

【集註】 程知曰此言陰盛格陽用膽汁通陰法也以白通與之宜乎陽可救今乃利不止反至厥逆無脈則陰邪愈無忌矣乾嘔而煩則陽藥在膈而不入陰矣此非藥不勝病乃無嚮導之力也加人尿豬膽之陰寒則可引薑附之溫入格拒之寒而調其逆內經從治之法也

程應旄曰脈暴出者死無根之陽驟迸諸外也微續者生陽氣漸交陰肯納也

白通加豬膽汁湯方 蔥白四莖 乾薑一兩 附子(生去皮破八片)一枚 人尿五合 豬膽汁一合

以上三味以水三升煮取一升去滓內膽汁人尿和令相得分溫再服若無膽亦可用

【方解】 是方即前白通湯加人尿豬膽汁也加尿膽者從其類也下咽之後冷體既消熱性便發情且不違而致大益則二氣之格拒可調上下之陰陽可通矣

12

少陰病欲吐不吐心煩但欲寐六日自利而渴者屬少陰也虛故引水自救若小便色白者少陰病形悉具小便白者以下焦虛有寒不能制水故令色白也

【註】 少陰病欲吐不吐心中煩但欲寐六日自利而渴者此屬少陰傳邪寒熱俱有之證也若是少陰熱而燥乾引水之渴小便必色赤乃少陰燥不能生津下焦有熱也今為少陰虛而引水自救之渴故小便則色白是少陰虛冷不能化液下焦有寒也於此可知少陰病形悉具而渴者有寒熱二端之別也

【集註】 成無己曰欲吐不吐心煩者表邪傳裏也若腹滿痛則屬太陰此但欲寐則知屬少陰六日邪傳少陰之時若自利不渴寒在中焦屬太陰也此自利而渴為寒在下焦屬少陰也腎虛水燥故渴欲引水自救下焦虛寒故小便色白下利而渴小便色白非裏熱可知矣

方有執曰此反覆申明曉人勿認煩渴均為熱證以致誤之意

程應旄曰煩證不盡屬少陰故指出但欲寐來渴證不盡屬少陰故指出小便白來結以下焦虛有寒教人上病治在下也蓋上虛而無陰以濟總由下虛而無陽以溫也字皆由字得來又曰吐利而渴與豬苓湯證同其別在但欲寐且豬苓證小便必不利而色赤飲水與白頭翁證同彼曰以有熱故也小便亦必不白

林瀾曰欲吐不吐心煩陽虛格越於上但欲寐自利小便白裏之真寒已深要如此渴與口燥舌乾之渴不同若兼腹滿便閉譫語諸證自當作陽邪傳裏治之既裏虛自利小便白其為虛寒明甚特曰下焦者足見陰既盛於下陽必格於上豈可以煩渴而誤攻其熱哉

汪琥曰以全文觀之大似熱證惟小便色白知為真寒之證此但欲寐與熱邪不同其寐必不昏濁其呼吸必促而細曰屬少陰者以別其非陽邪之渴乃內無津液引水自救之渴試以冷水飲之必不多也細察其小便若色白者此少陰虛寒之證悉具也非熱邪可知矣

沈明宗曰此少陰虛寒似乎熱證之辨也世但知四肢厥逆為虛寒證詎知小便色白乃為的驗乎

吳人駒曰陽明之欲吐則不得寐在少陰則但欲寐引此以為盛虛之別

13

少陰病飲食入口則吐心中溫溫欲吐復不能吐始得之手足寒脈弦遲者此胸中實不可下也當吐之若膈上有寒飲乾嘔者不可吐也當溫之宜四逆湯

【按】 溫溫當是嗢嗢」。嗢嗢者乃吐飲之狀也

【註】 此承上條欲吐不吐詳別脈證以明其治也飲食入口即吐且心中嗢嗢欲吐復不能吐惡心不已非少陰寒虛吐也乃胸中寒實吐也故始得之脈弦遲弦者飲也遲者寒也而手足寒者乃胸中陽氣為寒飲所阻不能通於四肢也寒實在胸當因而越之故不可下也若膈上有寒飲但乾嘔有聲而無物出此為少陰寒虛之飲非胸中寒實之飲也故不可吐惟急溫之宜四逆湯或理中湯加丁香吳茱萸亦可也

【集註】 程知曰此言少陰飲吐為腎邪上逆當溫不當吐也欲吐不吐陰邪上逆之證也若始得病時邪未深入其手足但寒而不厥脈但弦遲而不沉細則為邪實胸中寒尚在表屬於陽分當吐而不當下吐者有物嘔則無物兩者須辨若膈上有寒飲但見乾嘔而不能吐出則是陰寒上逆當溫而不當吐也曰急溫者明不溫則見厥逆無脈諸變證也

程應旄曰寒在胸中法不可下而屬實邪但從吐法一吐而陽氣得通吐法便是溫法若膈上有寒飲乾嘔者虛寒從下而上阻留其飲於胸中究非胸中之病也直從四逆湯急溫其下可矣

14

少陰病脈微細沉但欲臥汗出不煩自欲吐至五六日自利復煩燥不得臥寐者

【註】 此發明上條互詳脈證失於急溫致變之義也脈微細沉但欲臥少陰寒也當無汗今反汗出不煩乃少陰亡陽也且自欲吐陰寒之邪上逆正當急溫失此不治因循至五六日加之自利復煩燥不得臥寐者此少陰腎中真陽擾亂外越欲絕之死證此時即溫之亦無及矣

【集註】 方有執曰脈微沉細但欲臥少陰本病也汗出而不作煩熱無陽也欲吐經中之邪不退也自利藏病進也更復煩躁不得臥寐者陽欲絕而擾亂不寧也

程應旄曰今時論治者不至於惡寒踡臥四肢逆冷等證疊見則不敢溫不知證已到此溫之何及況諸證有至死不一見者則盍於本論中之要旨一一申詳之少陰病脈必沉而微細論中首揭此蓋已示人以可溫之脈矣少陰病但欲臥論中又已示人以可溫之證矣汗出在陽經不可溫在少陰宜急溫論中又切示人以亡陽之故矣況復有不煩自欲吐陰邪上逆之證乎則真武四逆誠不啻三年之艾矣乃不知預為綢繆延緩至五六日前欲吐今且利矣前不煩今煩且躁矣前欲臥今不得臥矣陽虛擾亂陰盛轉加焉有不死者乎

15

少陰病三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此為有水氣其人或咳或小便不利或下利或嘔者真武湯主之

【註】 論中心下有水氣發熱有汗煩渴引飲小便不利者屬太陽中風五苓散證也發熱無汗乾嘔不渴小便不利者屬太陽傷寒小青龍湯證也今少陰病三日不已至四五日腹痛下利陰寒深矣設小便利是純寒而無水乃附子湯證也今小便不利或咳或嘔此為陰寒兼有水氣之證故水寒之氣外攻於表則四肢沉重疼痛內盛於裏則腹痛自利也水氣停於上焦胸肺則咳喘而不能臥停於中焦胃府則嘔而或下利停於下焦膀胱則小便不利而或少腹滿種種諸證總不外乎陰寒之水而不用五苓者以非表熱之飲也不用小青龍者以非表寒之飲也故惟主以真武湯溫寒以制水也

【集註】 喻昌曰太陽篇中厥逆筋惕肉瞤而亡陽用真武矣茲少陰之水濕上逆仍用真武以鎮攝之可見太陽膀胱與少陰腎一藏一府同為寒水府邪為陽邪藉用麻桂為青龍藏邪為陰邪藉用附子為真武

真武湯方 茯苓三兩 芍藥三兩 生薑(切)三兩 白朮二兩 附子(炮去皮破八片)一枚

右五味以水八升煮取三升去滓溫服七合日三服

若咳者加五味子半升細辛乾薑各一兩若小便利者去茯苓若下利者去芍藥加乾薑二兩若嘔者去附子加生薑足前成半斤

【方解】 小青龍湯治表不解有水氣中外皆寒實之病也真武湯治表已解有水氣中外皆寒虛之病也真武者北方司水之神也以之名湯者賴以鎮水之義也夫人一身制水者脾也主水者腎也腎為胃關聚水而從其類者倘腎中無陽則脾之樞機雖運而腎之關門不開水雖欲行孰為之主故水無主制泛溢妄行而有是證也用附子之辛熱壯腎之元陽而水有所主矣白朮之苦燥建立中土而水有所制矣生薑之辛散佐附子以補陽溫中有散水之意茯苓之淡滲佐白朮以健土制水之中有利水之道焉而尤妙在芍藥之酸斂加於制水主水藥中一以瀉水使子盜母虛得免妄行之患一以斂陽使歸根於陰更無飛越之虞孰謂寒陰之品無益於陽乎而昧者不知承制之理論中誤服青龍發汗亡陽用此湯者亦此義也然下利減芍藥者以其陽不外散也加乾薑者以其溫中勝寒也水寒傷肺則咳加細辛乾薑者散水寒也加五味子者收肺氣也小便利者去茯苓去其雖寒而水不能停也嘔者去附子倍生薑以其病非下焦水停於胃也所以不須溫腎以行水只當溫胃以散水佐生薑者功能止嘔也

【集解】 程知曰白通通脈真武皆為少陰下利而設白通四證附子皆生用惟真武一證熟用者蓋附子生用則溫經散寒炮熟則溫中去飲白通諸湯以通陽為重真武湯以益陽為先故用藥有輕重之殊乾薑能佐生附以溫經生薑能資熟附以散飲也

張璐曰按真武湯方本治少陰病水飲內結所以首推朮附兼茯苓生薑之運脾滲水為務此人所易明也至用芍藥之微旨非仲景不能蓋此證雖曰少陰本病而實緣水飲內蓄所以腹痛自利四肢疼重而小便反不利也若極虛極寒則小便必清白無禁矣安有反不利之理哉此證不但真陽不足真陰亦必素虧或陰中伏有陽邪所致若不用芍藥固護其陰豈能勝附子之雄烈乎

16

病人身大熱反欲得衣者熱在皮膚寒在骨髓也身大寒反不欲近衣者寒在皮膚熱在骨髓也

【註】 身體為表藏府為裏此以內外分表裏也皮膚為表骨髓為裏六府為表五藏為裏此以身體之淺深藏府之陰陽分表裏也病人已病之人也身大熱謂通身內外皆熱三陽證也反欲得近衣者乃是假熱雖在皮膚之淺而真寒實在骨髓之深陰極似陽證也身大寒謂通身內外皆寒三陰證也反不欲近衣者乃是假寒雖在皮膚之淺而真熱實在骨髓之深陽極似陰證也

【按】 此以人之苦欲測其寒熱真假而定陰陽之證也當與少陰厥陰病論中表熱裏寒裏熱表寒脈滑而厥惡寒不欲近衣口燥咽乾等條參看

【集註】 成無己曰皮膚言淺骨髓言深皮膚言外骨髓言內身熱欲近衣表熱裏寒也身寒不欲近衣表寒裏熱也大抵表熱裏寒脈必沉遲裏熱表寒脈必滑數須當辨之

鄭重光曰皮膚者骨髓之外浮淺之分也骨髓者皮膚之內沉深之分也欲得近衣借外以禦內此真寒也體有著而成忤不在衣之厚薄此假寒也不察人之苦欲何以測其真寒真熱而定標本乎

17

少陰病下利清穀裏寒外熱手足厥逆脈微欲絕身反不惡寒其人面色赤或腹痛或乾嘔或咽痛或利止脈不出者通脈四逆湯主之

【註】 少陰腎也腎象乎坎一陽陷於二陰之中二陰若盛則一陽必衰陰邪始得內侵孤陽因之而外越也下利清穀手足厥冷脈微欲絕裏陰盛極也身反不惡寒面色反赤其外反熱格陽於外也故雖有腹痛乾嘔咽痛等證亦當倣白通湯之法加蔥於四逆湯中以消其陰而復其陽可也

【集註】 程應旄曰熱因寒格無論腹痛乾嘔咽痛皆下利中格陽之證即使利止而脈仍前欲絕不出亦不得謂裏寒已退輒妄治其外熱也須循四逆湯例消陰翳於下部但加蔥白宣陽氣於下焦使陽氣通而脈亦出始為真愈

林瀾曰拒格也亦曰隔陽陰陽隔離也又曰戴陽浮於上如戴也夫真寒入裏陰氣未有不盛者然其劇不過陽愈微陰愈盛耳

通脈四逆湯方 甘草(炙)二兩 乾薑三兩 強人可四兩 附子(生用去皮破八片)大者一枚

右三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服其脈即出者愈

面色赤者加蔥九莖腹中痛者去蔥加芍藥二兩嘔者加生薑二兩咽痛者去芍藥加桔梗一兩利止脈不出者去桔梗加人參二兩病皆與方相應者乃服之

【方解】 論中扶陽抑陰之劑中寒陽微不能外達主以四逆中外俱寒陽氣虛甚主以附子陰盛於下格陽於上主以白通陰盛於內格陽於外主以通脈是則可知四逆運行陽氣者也附子溫補陽氣者也白通宣通上下之陽者也通脈通達內外之陽者也今脈微欲絕裏寒外熱是腎中陰盛格陽於外故主之也倍乾薑加甘草佐附子易名通脈四逆湯者以其能大壯元陽主持中外共招外熱返之於內蓋此時生氣已離亡在俄頃若以柔緩之甘草為君何能疾呼外陽故易以乾薑然必加甘草與乾薑等份者恐渙漫之餘附之猛不能安養元氣所謂有制之師也若面赤者加蔥以通格上之陽腹痛者加芍藥以和在裏之陰嘔逆者加生薑以止嘔咽痛者加桔梗以利咽利止脈不出氣少者俱倍人參以生元氣而復脈也

18

少陰病吐利手足不逆冷反發熱者不死脈不至者灸少陰七壯

【註】 少陰吐利法當逆冷今不逆冷反發熱者是陽未衰故曰不死若脈不至雖有外熱恐是假熱須防陽脫宜急灸少陰速通其陽則脈可復也

【集註】 程知曰前條通脈四逆湯是裏寒外熱手足逆冷而脈不至者也此條用灸法是裏寒外熱手足不逆冷而脈不至者也少陰動脈在足內踝

喻昌曰前條背惡寒之證灸後用附子湯陰寒內凝非一灸所能勝也此條手足反熱祇是陰內陽外故但灸本經引之內入不必更用溫藥也

汪琥曰經云腎之原出於太谿灸少陰七壯當灸太谿二穴在內踝後跟骨動脈陷中

19

少陰病吐利手足逆冷煩躁欲死者吳茱萸湯主之

【註】 名曰少陰病主厥陰藥者以少陰厥陰多合病證同情異而治別也少陰有吐利厥陰亦有吐利少陰有厥逆厥陰亦有厥逆少陰有煩躁厥陰亦有煩躁此合病而證同者也少陰之厥有微甚厥陰之厥有寒熱少陰之煩躁則多躁厥陰之煩躁則多煩蓋少陰之病多陰盛格陽故主以四逆之薑逐陰以回陽也厥陰之病多陰盛鬱陽故主以吳茱萸之辛烈迅散以通陽也此情異而治別者也今吐而不吐蚘手足厥冷故以少陰病名之也蓋厥冷不過肘膝多煩而躁欲死故屬厥陰病主治也所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也

【集註】 程知曰吐利陰邪在裏上干脾胃也厥冷陽不溫於四肢也煩而躁則陰盛之極至於陽氣暴露擾亂不寧也證至此幾瀕危矣非茱萸之辛溫無以降陰氣之上逆非人參薑棗之甘溫無以培中土而制腎邪也躁煩與煩躁亦有別躁者陰躁煩者陽煩躁煩者言自躁而煩是陰邪已外逼也煩躁者言自煩而躁是陽氣猶內爭也其輕重淺深之別學者宜詳審之

程應旄曰溫法原為陰寒而設故真寒類多假熱凡陰盛格陽陰證似陽等皆少陰蠱惑人耳目處須從假處勘出真來方不為之牽制如吐利而見厥冷是胃陽衰而腎陰併入也誰不知為寒者顧反見煩躁欲死之證以誑之是皆陽被陰拒而置身無地故有此像吳茱萸湯挾木力以益火勢則土得溫而水寒卻矣

吳茱萸湯方 吳茱萸一升 人參三兩 生薑一兩 大棗十二枚

右四味以水七升煮取二升溫服七合日三服

【集解】 羅天益曰仲景之法於少陰則重固元陽於厥陰則重固生氣厥陰肝木雖為兩陰交盡而一陽之真氣實起其中此之生氣一虛則三陰濁氣直逼中上不惟本經諸證悉具將陽明之健運失職以致少陰之真陽浮露而吐利厥逆煩躁欲死食穀欲嘔種種叢生矣吳茱萸得東方震氣辛苦大熱能達木鬱直入厥陰降其陰盛之濁氣用以為君人參秉中和正氣甘溫大補能接天真挽回性命升其垂絕之生氣用以為臣佐薑棗和胃而行四末斯則震神合德木土不害一陽之妙用成而三陰之間無非生生之氣矣諸證有不退者乎

方有執曰吐則傷陽利則損陰厥冷者陰損而逆也煩躁者陽傷而亂也茱萸辛溫散寒暖胃而止嘔人參甘溫益陽固本而補中大棗助胃益脾生薑嘔家聖藥故四物者為溫中降逆之所須也

20

少陰病吐利躁煩四逆者

【註】 此承上條互明其義以別可治不可治也此條吐利煩躁厥逆皆與上條同一用吳茱萸湯治之一曰死不治者何也蓋以少陰煩躁多躁少煩躁者陰也厥陰煩躁多煩少躁煩者陽也厥陰手足厥冷不過肘膝微陽未絕故可治也少陰四肢逆冷不能回溫獨陰不化故曰死也

【集註】 程應旄曰由吐利而躁煩陰陽離脫而擾亂可知加之四逆其陽絕矣不死何待使早知溫中寧有此乎

張璐曰此條與上條不殊何彼可治而此不可治耶必是已用溫中不愈轉加躁煩故主死耳

21

少陰病惡寒身踡而利手足厥冷者不治

【註】 此互詳上條手足逆冷不治之義也惡寒身踡而臥雖係少陰證而不至於死若下利不止手足逆冷不回是有陰無陽即不吐利躁煩亦不可治也

【集註】 喻昌曰陰盛無陽即用四逆等法回陽氣於無何有之鄉其不能回者多矣故曰不治

22

少陰病四逆惡寒而身踡脈不至不煩而躁者

【註】 此總承上三條以明不治之死證也四逆謂四肢逆冷過肘膝而不回也表陽虛故惡寒也陰主屈故踡臥不伸也脈不至則生氣已絕若有煩無躁是尚有可回之陽今不煩而躁則是有陰無陽故曰死也

【集註】 程應旄曰諸陰邪具見而脈又不至陽先絕矣不煩而躁孤陰無附將自盡也經曰陰氣者靜則神藏躁則消亡蓋躁則陰藏之神外亡也亡則死矣使早知復脈以通陽寧有此乎

23

少陰病下利脈微濇嘔而汗出必數更衣反少者當溫其上灸之

【註】 脈微陽虛也血少也必數更衣者下利勤也反少者欲下而反少也即今之陽虛血少裏急後重下利病也嘔而汗出者陰盛於內上逆而作嘔也陽虛失護故汗出也當溫其上宜灸之

【集註】 程應旄曰少陰病下利陽微可知乃其脈微而且澀則不但陽微而陰且竭矣陽微故陰邪逆上而嘔陰竭故汗出而勤努責一法之中既欲助陽兼欲護陰則四逆附子輩俱難用矣惟灸頂上百會穴以溫之既可代薑附輩之助陽而行上更可避薑附輩之辛竄而燥下故下利可止究於陰血無傷可見病在少陰不可以難用溫者遂棄夫溫也

汪琥曰按此條論仲景不言當灸何穴脈經云灸厥陰俞常器之曰灸太衝皆誤郭壅曰灸太谿雖係少陰經穴亦誤仲景曰宜溫其上方有執曰謂頂百會穴是也。『圖經一名三陽五會在前頂後一寸五分頂中央原治小兒脫肛久不差可灸七壯此條亦灸之者升舉其陽以調夫陰也

24

少陰病下利止而頭眩時時自冒者

【註】 少陰病利止若胃和能食神清氣爽是為欲愈也今利止頭眩時時昏冒不省是氣脫神去故下利雖止仍主死也

【集註】 方有執曰頭眩俗謂昏暈也諸陽在頭下利止而頭眩者陽無依附浮越於外神氣散亂故時時自冒也死可知矣

張錫駒曰此條死證全在頭眩自冒上看出若利止而頭不眩不冒此中已和矣安能死乎

張璐曰人身陰陽相為依附著也陰亡於下則諸陽之上聚於頭者紛然而動所以頭眩時時自冒陽脫於上而主死也可見陽回利止則生陰盡利止則死矣

汪琥曰下利止則病當愈今者反為死候非陽回而利止乃陽脫而利盡也

25

少陰病七日息高者

【註】 少陰病但欲寐息平氣和順也今息高氣促逆也凡病臥而息高氣促者多死

【集註】 喻昌曰:「七日辨證最細蓋經傳少陰而息高與二三日太陽作喘之表證迥殊也

程知曰腎為生氣之源息高則氣散走於胸中不能復歸於氣海故主死也

程應旄曰夫肺主氣而腎為生氣之源蓋呼吸之門也關係人之死生者最巨息高者生氣已絕於下而不復納故游息僅呼於上而無所吸也死難成於六七日之後而機自兆於六七日之前既值少陰受病何不豫為固護預為隄防致令真陽渙散而無可復返乎凡條中首既諄諄禁汗繼即急急重溫無非見及此耳

魏荔彤曰七日之久息高氣逆者與時時自冒同一上脫也一眩冒而陽升不返一息高而氣根已剷同一理而分見其證者也故仲景俱以死期之

26

少陰病脈細沉數病為在裏不可發汗

【註】 少陰病但欲寐若脈細沉微是邪從寒化也今脈細沉數乃邪從熱化也即有發熱亦是將轉屬陽明非若前所言少陰病始得之反發熱脈沉不數宜麻黃附子細辛湯發汗者可比也故曰病為在裏不可發汗

【集註】 程知曰言熱邪在裏有發汗之禁也少陰之脈微細其常也乃沉而加之以數正為熱邪在裏之徵發汗則動經而增燥熱有奪血之變矣

鄭重光曰脈細沉而數裏有伏陽矣故曰病為在裏乃熱邪傳裏之證斷不可發汗發汗則動經氣而有亡血之變少陰發熱脈沉是病為在表以無裏證故可發汗若脈浮而遲表熱裏寒下利清穀是遲為無陽病為在裏又不得以浮為在表而發汗也要知陰中有陽沉亦可汗陽中有陰浮亦當溫此條脈細沉數數則為熱沉為在裏此陽邪入裏故以發汗而示戒也

27

少陰病但厥無汗而強發之必動其血未知從何道出或從口鼻或從目出者是名下厥上竭為難治

【註】 此條申明強發少陰熱邪之汗則有動血之變也少陰病脈細沉數加之以厥亦為熱厥陰本無汗即使無汗亦不宜發汗若發其汗是為強發少陰熱邪之汗也不當發而強發之益助少陰之熱炎炎沸騰必動其本經之血或從口鼻或從目出是名下厥上竭下厥者少陰熱厥於下也上竭者少陰血竭於上也故為難治

【集註】 張璐曰強責少陰汗而動其血勢必逆行而上出陽竅以發汗皆陽藥故也

程應旄曰五液皆主於腎強發少陰之汗周身之氣皆逆血隨奔氣之促逼而見故不知從何道而出也

沈明宗曰少陰病但厥無汗其病在裏當以四逆散和陰散邪其病自退而厥自愈矣豈可強發其汗耶

魏荔彤曰厥而有汗乃內寒迫陽外亡之像故為寒化陰邪無汗而厥則熱邪伏於裏而不外越邪熱內耗也斯可議為熱化陽邪無疑矣

28

少陰病咳而下利譫語者被火氣劫故也小便必難以強責少陰汗也

【註】 少陰屬腎主水者也少陰受邪不能主水上攻則咳下攻則利邪從寒化真武湯證也邪從熱化豬苓湯證也今被火氣劫汗則從熱化而轉屬於胃故發譫語津液內竭故小便難是皆由強發少陰之汗故也欲救其陰白虎豬苓二湯擇而用之可耳

【集註】 方有執曰強責謂過求也小便與汗皆血液也少陰少血劫汗奪血則小便為之涸竭故難也

29

少陰病下利六七日咳而嘔渴心煩不得眠者豬苓湯主之

【註】 凡少陰下利清穀咳嘔不渴屬寒飲也今少陰病六七日下利黏穢咳而嘔渴煩不得眠是少陰熱飲為病也飲熱相摶上攻則咳中攻則嘔下攻則利熱耗津液故渴熱擾於心故煩不得眠宜豬苓湯利水滋燥飲熱之證皆可愈矣

【集註】 趙嗣真曰少陰咳而下利嘔渴心煩不眠及厥陰下利欲飲水者是皆傳邪之熱脈必沉細數故以黃連滑石等清利之其少陰自利而渴欲吐不吐心中煩但欲寐小便色白者是本經陰邪之寒也脈必沉微故以附子乾薑溫之

汪琥曰下利咳而嘔渴心煩不得眠焉知非少陽陽明之病然少陽陽明若見此證為裏實脈必弦大而長此病脈必微細故知其為少陰之病無疑也

林瀾曰下利則邪并於下矣其嘔而且咳何也蓋至六七日渴而心煩不眠則傳邪之上客者又盛渴則必恣飲多飲必停水是邪熱既不能解而水蓄之證復作也熱邪傳陷之下利非陰寒吐利并作之可比嘔而渴者蓋先嘔後渴為邪欲解先渴後嘔多為水停況又有水寒射肺為咳之可兼察乎以是知必有挾飲於內耳

沈明宗曰黃連阿膠湯之心煩不得眠較此條頗同而治異何也蓋此條乃少陰風熱轉入陽明而致下利故以豬苓湯驅導水邪還從膀胱而去急救胃中津液為主彼條之心煩不得眠而無下利乃腎水枯少故用黃連阿膠湯滋陰清火急救腎陰為主也

魏荔彤曰咳而咽不痛渴而口不渴則知邪雖為傳經而入之熱惟其有水飲相混故熱勢不能甚肆其猛烈雖上衝為咳嘔而不致咽痛隔阻正律為口渴而不致乾燥兼以心煩不得眠於少陰但欲寐陰證中見陽證豈非傳經之熱兼水濕者乎其所以不發黃者以少陰病原有下利濕不能留熱不能蓄故也由此觀之熱邪兼水飲昭然矣

30

少陰病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之

【註】 凡少陰四逆雖屬陰盛不能外溫然亦有陽為陰鬱不得宣達而令四肢逆冷者故有或咳或悸或小便不利或腹中痛泄利下重諸證也今但四逆而無諸寒熱證是既無可溫之寒又無可下之熱惟宜疏暢其陽故用四逆散主之

【集註】 李中梓曰按少陰用藥有陰陽之分如陰寒而四逆者非薑附不能療此證雖云四逆必不甚冷或指頭微溫或脈不沉微乃陰中涵陽之證惟氣不宣通是以逆冷故以柴胡涼表芍藥清中此本肝膽之劑而少陰用之者為水木同源也以枳實利七衝之門以甘草和三焦之氣氣機宣通而四逆可痊矣

程知曰蓋傷寒以陽為主四逆有陰進之象下之則陽益虧陷而不出故經謂諸熱邪傳經至於手足逆冷最難辨認謂為寒深於裏則無脈微欲絕之象謂為熱深於裏則無煩渴之證蓋只是熱邪入結於裏而陽氣不得順行於四肢也此證當用和解不當用寒下故經中用劑之輕少者無如此方則其輕緩解散之義可見矣

程應旄曰初得之四逆固非熱證亦非深寒咳悸而或小便不利既似乎水蓄腹痛泄利又似乎寒凝其中更兼下重一證得毌氣滯在趺陽而經絡失宣通也耶

汪琥曰四逆散乃陽邪傳變而入陰經是解傳經之邪非治陰寒也凡陽熱之極六脈細弱語言輕微神色懶靜手足清溫有似陰證而大便結小便數齒燥舌苔其熱已伏於內必發熱也若用熱藥則內熱愈熾用涼藥則熱被寒束而不得散法惟宜和表解肌疏通氣血而裏熱自除此仲景四逆散所由設也

四逆散方 甘草(炙) 枳實(破水漬炙乾) 柴胡 芍藥

右四味各十分搗篩白飲和服方寸匕日三服

咳者加五味子乾薑各五分併主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分腹中痛者加附子一枚炮令折瀉利下重者先以水五升煮薤白三升煮取三升去滓以散三方寸匕納湯中煮取一升半分溫再服

【方解】 方名四逆散與四逆湯均治手足逆冷但四逆湯治陰邪寒厥此則治陽邪熱厥熱厥者三陽傳厥陰合病也太陽厥陰麻黃升麻湯甘草乾薑湯證也陽明厥陰白虎湯大承氣湯證也此則少陽厥陰故君柴胡以疏肝之陽臣芍藥以瀉肝之陰佐甘草以緩肝之氣使枳實以破肝之逆三物得柴胡能外走少陽之陽內走厥陰之陰則肝膽疏泄之性遂而厥可通也或咳或下利者邪飲上下為病加五味子乾薑溫中以散飲也或悸者飲停侮心加桂枝通陽以益心也或小便不利者飲蓄膀胱加茯苓利水以導飲也或腹中痛者寒凝於裏加附子溫中以定痛也或瀉利下重者寒熱鬱結加薤白開結以疏寒熱也

【集解】 方有執曰人之四肢溫和為順故以不溫和為逆但不溫和而未至於厥冷則熱猶未深入也故用柴胡以解之枳實以瀉之芍藥以收之甘草以和之也

31

少陰病下利若利自止惡寒而踡臥手足溫者可治

【註】 少陰病惡寒厥冷下利不止者陰寒盛也今下利能自止手足能自溫雖見惡寒踡臥乃陰退陽回之兆故曰可治

【集註】 程應旄曰少陰病下利而利自止則陰寒亦得下袪而又不致於脫雖有惡寒踡臥不善之證但使手足溫者陽氣有挽回之機故可溫而救之也

沈明宗曰手足溫者乃真陽未離急用白通四逆之類溫經散寒則邪退而真陽復矣故曰可治

32

少陰病惡寒而踡時自煩欲去衣被者可治

【註】 少陰病惡寒而踡陰寒證也若時自煩欲去衣被者此陽回陰退之徵故曰可治

33

少陰病得之二三日以上心中煩不得臥黃連阿膠湯主之

【註】 此承上條以出其治也少陰病得之二三日以上謂或四五日也言以二三日少陰之但欲寐至四五日反變為心中煩不得臥且無下利清穀咳而嘔之證知非寒也是以不用白通湯非飲也亦不用豬苓湯乃熱也故主以黃連阿膠湯使少陰不受燔灼自可愈也

【集註】 程知曰三日邪在少陰五日已轉屬陽明故無嘔利厥逆諸證而心煩不得臥者是陽明之熱內擾少陰故不欲寐也當以解熱滋陰為主治也

黃連阿膠湯方 黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩

右五味以水六升先煮三物取二升去滓內膠烊盡小冷納雞子黃攪令相得溫服七合日三服

【集解】 柯琴曰此少陰之瀉心湯也凡瀉心必藉連而導引有陰陽之別病在三陽胃中不和而心下痞鞕者虛則加參甘補之實則加大黃下之病在少陰而心中煩不得臥者既不得用參甘以助陽亦不得用大黃以傷胃也故用芩連以直折心火用阿膠以補腎陰雞子黃佐芩於瀉心中補心血芍藥佐阿膠於補陰中斂陰氣斯則心腎交合水升火降是以扶陰瀉陽之方而變為滋陰和陽之劑也是則少陰之火各歸其部心中之煩不得眠可除矣經曰陰平陽祕精神乃治斯方之謂歟

34

少陰病下利咽痛胸滿心煩豬膚湯主之

【註】 身溫腹滿下利太陰證也身寒欲寐下利少陰證也身熱不眠咽痛熱邪也身寒欲寐咽痛寒邪也今身寒欲寐下利咽痛與胸滿心煩之證並見是少陰熱邪也少陰之脈循喉嚨其支者從肺出絡心注胸中是以少陰之熱邪上逆則所過之處無不病也以豬膚湯主之解少陰上焦之熱兼止下焦之利也

【集註】 喻昌曰下利咽痛胸滿心煩此少陰熱邪充斥上下中間無所不到寒下之藥不可用矣故立豬膚湯一法也蓋陽微者用附子溫經陰竭者用豬膚潤燥溫經潤燥中同具散邪之義也

豬膚湯方 豬膚一斤

右一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和令相得溫分六服

【方解】 豬膚者乃革外之膚皮也其體輕其味鹹輕則能散鹹則入腎故治少陰咽痛是於解熱中寓散之意也

【集解】 成無己曰水畜也其氣先入腎解少陰之客熱加蜜以潤燥除煩白粉以益氣斷利也

35

少陰病二三日咽痛者可與甘草湯不差與桔梗湯

【註】 少陰病二三日咽痛無他證者乃少陰經客熱之微邪可與甘草湯緩瀉其少陰之熱也若不愈者與桔梗湯即甘草湯加桔梗以開鬱熱不用苦寒者恐其熱鬱於陰經也

【集註】 喻昌曰用甘草者和緩其勢用桔梗者開提其邪也此在二三日他證未具故可用之若五六日則少陰之下利嘔逆諸證皆起此法又未可用矣

甘草湯方 甘草二兩

右一味以水三升煮取一升半去滓溫服七合日二服

桔梗湯方 桔梗一兩 甘草二兩

右二味以水三升煮取一升去滓溫分再服

36

少陰病咽中痛半夏散及湯主之

【註】 少陰病咽痛者謂或左或右一處痛也咽中痛者謂咽中皆痛也較之咽痛而有甚焉甚則涎纏於咽中故主以半夏散散風邪以逐涎也

【集註】 方有執曰此以風邪熱甚痰上壅而痹痛者言也故主之以桂枝怯風也佐之以半夏消痰也和之以甘草除熱也三物者是又為咽痛之一治法也

半夏散及湯方 半夏(洗) 桂枝 甘草(炙)各等分

右三味各別搗篩已合治之白飲和服方寸匕日三服若不能散服者以水一升煎七沸內散兩方寸匕更煮三沸下火令小冷少少嚥之半夏有毒似不當散服

37

少陰病咽中傷生瘡不能語言聲不出者苦酒湯主之

【註】 少陰病咽痛不愈若劇者咽中為痛所傷漸乃生瘡不能言語聲音不出所必然也以苦酒湯主之用半夏滌涎蛋清斂瘡苦酒消腫則咽清而聲出也

【集註】 程知曰咽痛忌汗忌寒下故甘草桔梗苦酒三方皆用和解之法惟半夏散及湯在前條為辛散溫解之法也

苦酒湯方 半夏(洗破如棗核大)十四枚 雞子(去黃內上苦酒著雞子穀中)一枚

右二味內半夏著苦酒中以雞子殼置刀環中安火上令三沸去滓少少含嚥之不差更作三劑

【集解】 李杲曰大抵少陰多咽傷咽痛之證古方用醋煮雞子主咽喉失音取其酸收固所宜也半夏辛燥何為用之蓋少陰多寒證取其辛能發散一發一斂遂有理咽之功也

程知曰按卵白象天卵黃象地前黃連阿膠湯用雞子黃義取入腎滋陰此苦酒湯用雞子白義取入肺潤痰也

38

少陰病八九日一身手足盡熱者以熱在膀胱必便血也

【註】 邪傳少陰不從陰化而見寒證亦不從陽化而見熱證是其人腎氣素充所以藏雖受邪留連八九日仍復傳府外散也太陽主表故一身手足盡熱若熱還衛分非汗不解熱還榮分非衄不解熱甚於上則頭痛目瞑衄血熱甚於下則腹痛尿難便血理必然也凡熱少血多瘀成血蓄熱多血少熱迫其血血不得蓄今為少陰邪熱復轉膀胱而傷榮分迫走下竅故便血也

【集註】 程知曰前少陰病手足不逆冷反發熱者不死陽未全虧也此八九日一身及手足盡熱陰盛於裏也

張璐曰少陰病難於得熱熱則陰盡陽復故少陰篇中謂手足不逆冷反發熱者不死然病至八九日陰邪內解之時反一身手足盡熱少陰必無此證當是藏邪轉府腎移熱於膀胱以膀胱主表故一身及手足盡熱也膀胱之血為少陰之熱所逼其趨必出陰竅以陰主降故也

39

少陰病二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便膿血者桃花湯主之

【註】 少陰病二三日無陰邪之證至四五日始腹痛小便不利乃少陰陽邪攻裏也若腹痛口燥咽乾而從燥化則為可下之證矣今腹痛小便不利是熱瘀於裏水無出路勢必下迫大腸而作利也倘利久熱傷其榮榮為火化血腐為膿則為可清之證也今下利晝夜不止而便膿血則其熱已隨利減而下焦滑脫可知矣故以桃花湯主之益中以固脫也

【集註】 成無己曰要略云陽證內熱則溢出鮮血陰證內寒則下紫黑如豚肝也

喻昌曰治下必先固中中氣不下墜則滑脫無源而自止註家見用乾薑謂是寒邪傷胃不知熱邪挾少陰之氣填塞胃中故少佐乾薑之辛以散之也

程知曰此下利膿血之治法也腹痛小便不利少陰熱邪也而下利不止便膿血則證為傷血且有中氣下脫之虞矣故用桃花湯固腸止利也

魏荔彤曰此證乃熱在下焦而熏蒸中焦使氣化因熱鬱而不行大便因熱盛而自利也久而下利不止將腸胃穢濁之物如膿帶血盡隨大便而下熱一日不消利一日不止也

沈明宗曰此邪挾內濕凝滯血分則便膿血也

桃花湯方 赤石脂(一半全用一半篩末)一斤 乾薑一兩 糯米一升

右三味以水七升煮米令熟去滓溫服七合內赤石脂末方寸匕日三服若一服愈餘勿服

【方解】 少陰寒邪多利清穀少陰熱邪多便膿血日久不止關門不固下焦滑脫矣此方君以體膏性濇之石脂養腸以固脫佐以味甘多液之糯米益氣以滋中則雖下利日久中虛液枯未有不愈者也其妙尤在用乾薑少許其意不在溫而在散火鬱借此以開膿血無由而化也若一服愈餘勿服以其粘濇之性甚也

40

少陰病下利便膿血者桃花湯主之

【註】 少陰病諸下利用溫者以其證屬虛寒也此少陰下利便膿血者是熱傷榮也而不徑用苦寒者蓋以日久熱隨血去腎受其邪關門不固也故以桃花湯主之

41

少陰病下利便膿血者可刺

【註】 少陰病下利便膿血用桃花湯不止者熱瘀於陰分也則可刺本經之穴以洩其熱熱去則膿血自止矣

【集註】 張璐曰先下利日久而後便膿血則用桃花湯若不先下利而下利便膿血則可刺經穴若刺經穴不愈則當從事白頭翁湯設更咽乾心煩不得眠則又須黃連阿膠湯為合法也

林瀾曰刺者瀉其經氣而宣通之也下利便膿血既主桃花湯矣此復云可刺者如痞證利不止復利其小便與五苓散以救石脂禹餘糧之窮故此一刺亦以輔桃花湯之所不逮也

42

少陰病得之二三日口燥咽乾者急下之宜大承氣湯

【註】 邪至少陰二三日即口燥咽乾者必其人胃火素盛腎水素虧當以大承氣湯急瀉胃火以救腎水若復遷延時日腎水告竭其陰必亡雖下無及矣

【集註】 成無己曰與大承氣湯急下之以全腎何也經云三陰經受病已入於府者可下而已則是上條少陰病乃入府證也少陰邪熱已轉屬府胃府實熱消灼腎水故口燥咽乾用大承氣以瀉府而實熱自除且少陰之藏本腎屬水胃府屬土瀉土所以救水也

方有執曰口燥咽乾者少陰之脈循喉嚨挾舌本邪熱客於其經而腎水為之枯竭也然水乾則土燥土燥則水愈乾所以急於下也

張璐曰按少陰急下三證一屬傳經熱邪亢極一屬熱邪轉入胃府一屬溫熱發自少陰皆刻不容緩之證故當急救欲絕之腎水與陽明急下三法同源異派

汪琥曰少陰病得之二三日者非纔得病二三日即口燥咽乾謂少陰口燥咽乾之病已得之二三日也

43

少陰病自利清水色純青心下必痛口乾燥者急下之宜大承氣湯

【註】 少陰病自利清水謂下利無糟粕也色純青謂所下者皆污水也下無糟粕純是污水此屬少陰實熱所以心下必痛口燥咽乾其為少陰急下之證無疑矣故當急下之宜大承氣湯

【集註】 程知曰陽邪熱結口必乾燥設繫陰邪口中和而不燥矣故宜急下之以救陰也

沈明宗曰邪傳陽明必俟大便堅鞕而攻下者迺未傷胃中津液之謂此利清水因少陰邪熱熾盛乘逼胃中津液頃刻勢已瀕危不得不以通因通用急奪而救胃腎將絕之陰也

44

少陰病六七日腹脹不大便者急下之宜大承氣湯

【註】 少陰病六七日腹脹不大便者蓋因其人陽氣素盛胃有宿食故也所以傳邪已入少陰復轉屬陽明而成胃實故宜大承氣湯急下之也

【集註】 張璐曰少陰之證自利者最多虛寒則下利清穀虛熱則下利膿血故多用溫補傳經陽邪內結則自利純青水溫熱病則自利煩渴並宜下奪清熱此以六七日不大便而腹脹可見邪熱轉歸陽明而為胃實之證所以宜急下也

45

少陰中風脈陽微陰浮者為欲愈

【註】 少陰中風脈若見陽浮陰弱乃風邪傳入少陰則是其勢方盛未易言愈今陽脈反微陰脈反浮陽微則外邪散而表氣和陰浮則裏氣勝而邪外出故為欲愈也

46

少陰病欲解時從子至寅上

【註】 子丑寅陽生漸長之候也病在少陰而解於陽生之際所謂陽進則陰退陰得陽而邪自解也少陰所重在真陽從可見矣

音切 踡音拳

御纂醫宗金鑑卷八

辨厥陰病脈證並治全篇

厥陰者陰盡陽生之藏與少陽為表裏者也故其為病陰陽錯雜寒熱混淆邪至其經從化各異若其人素偏於熱則邪從陽化故消渴氣上撞心心中疼熱蚘厥口爛咽痛痹,癰膿便血等陽證見矣若其人素偏於寒則邪從陰化故手足厥冷脈微欲絕膚冷藏厥下利除中等陰證見矣所以少陽不解傳變厥陰而病危厥陰病衰轉屬少陽為欲愈陰陽消長大伏危機茲以陰陽從化厥熱勝復之微旨詳發於篇中俾臨證者診治有要道焉

01

厥陰之為病消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食食則吐蚘下之利不止

【註】 此條總言厥陰為病之大綱也厥陰者為陰盡陽生之藏邪至其經從陰化寒從陽化熱故其為病陰陽錯雜寒熱混淆也消渴者飲水多而小便少乃厥陰熱化而耗水也厥陰之脈起足大指循股內入陰中環陰器抵少腹貫心膈其注肺熱邪循經上逆膈中故氣上撞心心中疼熱也饑而不欲食者非不食也因食則動蚘而吐故雖饑而不欲食食則吐蚘也夫消渴多飲饑不能食則胃中所有者但水與熱耳若更以厥陰熱氣挾蚘撞疼誤認為轉屬陽明之實痛而下之則胃愈虛必下利不止矣

【集註】 成無己曰邪自太陽傳至太陰則腹滿而嗌乾未成渴也至少陰則口燥舌乾而渴未成消也至厥陰則成消渴者以勢甚能消水故也又張卿子云嘗見厥陰消渴數證舌盡紅赤厥冷脈微渴甚服白虎黃連等湯皆不能救蓋厥陰消渴皆寒熱錯雜之邪非純陽亢熱之證可比也

魏荔彤曰此申解厥陰傳經熱邪為患歷舉其證以禁誤下也傷寒之邪傳入少陰為裏中之裏乃自少陰傳厥陰又為三陰之極盡處矣陰盡處受邪無所復傳卻同少陽為升降之出路少陽無下法厥陰陰邪亦無下法下之為誤可知矣首標消渴二字凡熱必渴而寒濕隔阻正氣亦有渴者然其渴雖欲飲水必不能多未有渴而飲飲而仍渴隨飲隨消隨渴若是者消渴為傳經之熱邪傳入厥陰無疑也

02

厥陰病渴欲飲水者少少與之愈

【註】 厥陰病渴欲飲水者乃陽回欲和求水自滋作解之兆當小小與之以和其胃胃和汗出自可愈也若多與之則水反停漬入胃必致厥利矣

【集註】 張璐曰陽氣將復故欲飲水而少少與之者蓋陰邪方欲解散陽氣尚未歸復若恣飲不消反有停蓄之患矣

汪琥曰厥陰有消渴一證不言自愈者蓋熱甚而津液消爍雖飲水不能勝其燥烈乃邪氣深入未愈之徵也而此條之渴欲飲水與之愈者蓋其熱非消渴之比乃邪氣向外欲解之機也兩者自是不同

03

傷寒厥而心下悸宜先治水當服茯苓甘草湯卻治其厥不爾水漬入胃必作利也

【按】 厥而心下悸者之下當有以飲水多四字若無此四字乃陰盛之厥悸非停水之厥悸矣何以即知是水而曰宜先治水耶

【註】 傷寒厥而心下悸者不渴引飲乃陰盛之厥悸也若以飲水多乃停水之厥悸也故宜先治水卻治其厥當與茯苓甘草湯即桂枝甘草湯加茯苓生薑也桂枝甘草補陽虛也佐生薑外散寒邪則厥可回矣君茯苓內輸水道則悸可安矣此先水後厥之治也蓋停水者必小便不利若不如是治之則所停之水漬入胃中必作利也

【按】 傷寒太陽篇汗出表未和小便不利此條傷寒表未解厥而心下悸二證皆用茯苓甘草湯者蓋因二者見證雖不同而裏無熱表未和停水則同也故一用之諧和榮衛以利水一用之解表通陽以利水無不可也此證雖不曰小便不利而小便不利之意自在若小便利則水不停而厥悸屬陰寒矣豈宜發表利水耶

【集註】 方有執曰:『金匱水停心下甚則悸者是悸為水甚而厥則寒甚也寒無象而水有形水去則寒消而厥亦愈入胃者水能滲土也

喻昌曰太陽篇中飲水多者心下必悸故此厥而心下悸者明係飲水所致所以乘其水未漬胃先用茯苓甘草湯治水以清下利之源後迺治厥庶不致厥與利相因耳

程應旄曰寒因水停而作厥者其證以心下悸為驗厥陰有此多因消渴得之水其本也寒其標也不先水而先厥且防水漬入胃敢下之乎

汪琥曰厥而心下悸者明係飲水多寒飲留於心下胸中之陽不能四布故見厥此非外來之寒比也故法宜先治水須與茯苓甘草湯而治厥之法即在其中矣蓋水去則厥自除也不爾者謂不治其水則水漬下入於胃必作利也

吳人駒曰氣脈流行不循常道是為悖逆名之曰厥但厥有痰水之不同此因於水者也水氣不循故道則水之寒氣上乘於心而為悸故治水即所以去悸而厥亦回設或不然則水之甚者其土沮洳因為之利矣

04

傷寒脈微而厥至七八日膚冷其人躁無暫安時者此為藏厥非蚘厥也蚘厥者其人當吐蚘今病者靜而復時煩者此為藏寒蚘上入其膈故煩須臾復止得食而嘔又煩者蚘聞食臭出其人當自吐蚘蚘厥者烏梅丸主之又主久利

【按】 此為藏寒之當是若是即是藏厥與辨蚘厥之義不屬

【註】 首條總論厥陰陽邪化熱此條詳辨厥陰陰邪化寒以明藏厥蚘厥之不同而出其治也傷寒脈微而厥厥陰脈證也至七八日不回手足厥冷而更通身膚冷躁無暫安之時者此為厥陰陽虛陰盛之藏厥非陰陽錯雜之蚘厥也若蚘厥者其人當吐蚘今病者靜而復時煩不似藏厥之躁無暫安時知非藏寒之躁乃蚘上膈之上也故其煩須臾復止也得食而吐又煩者是蚘聞食臭而出故又煩也得食蚘動而嘔蚘因嘔吐而出故曰其人當自吐蚘也蚘厥主以烏梅丸又主久利者以此藥性味酸苦辛溫寒熱並用能解陰陽錯雜寒熱混淆之邪也藏厥者宜吳茱萸湯兼少陰者宜四逆通脈附子等湯臨證者酌而用之可也

【集註】 方有執曰脈微而厥統言之也膚冷言不獨手足以見陽氣內陷也藏厥言非在經也

喻昌曰脈微而厥則陽氣衰微可知然未定其為藏厥蚘厥也惟膚冷而躁無暫安時乃為藏厥藏厥用四逆及灸法其厥不回者死若蚘厥則時厥時煩未為死候但因此而馴至胃中無陽則死矣

程知曰言厥有藏與蚘之別也藏厥者腎藏之陽不行也蚘厥者手足冷而吐蚘胃府之陽不行也蚘厥者蚘動則煩而有靜時非若藏厥之躁無暫安時也此胃陽病而無關於腎陽故厥雖同而證則異也

程應旄曰脈微而厥純陰之象徵於脈矣八日膚冷無陽之象徵於形矣陰極則發躁無暫安時此自是少陰藏厥為不治之證厥陰中無此也至於吐蚘為厥陰本證則蚘厥可與陰陽不相順接者連類而明之也用烏梅丸名曰安蚘實是安胃并主久利見陰陽不相順接厥而下利之證皆可以此方括之也

林瀾曰陽煩陰躁煩輕躁重於藏厥言躁於蚘厥言煩已具安危之異矣藏厥者陽氣將脫藏氣欲絕而爭故藏厥為死證若蚘厥者藏氣虛寒而未至於絕藏氣寒則蚘不安其宮而動藏氣虛則蚘求食而出是以其證必吐蚘

烏梅丸方 烏梅三百枚 細辛六兩 乾薑十兩 黃連十六兩 當歸四兩 附子(去皮炮)六兩 蜀椒(出汗)四兩 桂枝六兩 人參六兩 黃柏六兩

右十味異搗篩合治之以苦酒漬烏梅一宿去核蒸之五斗米下飯熟搗成泥和藥令相得內臼中與蜜杵二千下丸如梧桐子大先食飲服十丸日三服稍加至二十丸禁生冷滑物臭食等

【集解】 柯琴曰六經惟厥陰為難治其本陰其標熱其體木其用火必伏其所主而先其所因或收或散或逆或從隨所利而行之謂其中氣使之和平是治厥陰之法也厥陰當兩陰交盡又名陰之絕陽宜無熱矣第其合晦朔之理陰之初盡即陽之初生所以厥陰病熱是少陽使然也火王則水虧故消渴氣上撞心心中疼熱氣有餘便是火也木盛則生風蟲為風化饑則胃中空虛蚘聞食臭而出故吐蚘雖饑不欲食也仲景立方皆以辛甘苦味為君不用酸收之品而此用之者以厥陰主肝木耳!『洪範木曰曲直作酸。『內經木生酸酸入肝君烏梅之大酸是伏其所主也配黃連瀉心而除疼佐黃柏滋腎以除渴先其所因也柏治厥陰陽邪則有餘不足以治陰邪也薑大辛之品並舉不但治厥陰陰邪且肝欲散以辛散之也又加桂枝當歸是肝藏血求其所屬也寒熱雜用則氣味不和佐以人參調其中氣以苦酒漬烏梅同氣相求蒸之米下資其穀氣加蜜為丸少與而漸加之緩則治其本也昆蟲也生冷之物與濕熱之氣相成故藥亦寒熱互用且胸中煩而吐蚘則連柏是寒因熱用也蚘得酸則靜得辛則伏得苦則下信為治蟲佳劑久利則虛調其寒熱酸以收之下利自止

05

傷寒六七日脈微手足厥冷煩躁灸厥陰厥不還者

【註】 此詳申厥陰藏厥之重證也傷寒六七日脈微手足厥冷煩躁者是厥陰陰邪之重病也若不圖之於早為陰消陽長之計必至於陰氣寖寖而盛厥冷日深煩躁日甚雖用茱萸附子四逆等湯恐緩不及事惟當灸厥陰以通其陽如手足厥冷過時不還是陽已亡也故死

【集註】 方有執曰灸所以通陽陽不回故主死也

程知曰七日為邪傳厥陰之時脈微而厥未是危證危在煩躁為微陽外露耳

程應旄曰脈微厥冷而煩躁是即前條中所引藏厥之證七日前無是也

汪琥曰煩躁者陽虛而爭乃藏中之真陽欲脫而神氣為之浮越故作煩躁可灸太衝穴以太衝二穴為足厥陰脈之所注穴在足大指下後二寸或一寸半陷中可灸三壯

06

手足厥寒脈細欲絕者當歸四逆湯主之若其人內有久寒者宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯

【註】 此詳申厥陰藏厥之輕證也手足厥寒脈細欲絕者厥陰陰邪寒化之脈證也然不通身膚冷亦不躁無暫安時者則非陽虛陰盛之比故不用薑附等輩而用當歸四逆湯和厥陰以散寒邪調榮衛以通陽氣也若其人內有久寒者宜當歸四逆湯加吳茱萸生薑以直走厥陰溫而散之也

【集註】 程知曰不用薑附者以證無下利不屬純陰也蓋脈細欲絕之人附亦足以劫其陰故不惟不輕用下且亦不輕用溫也

鄭重光曰手足厥冷脈細欲絕是厥陰傷寒之外證當歸四逆是厥陰傷寒之表藥也

當歸四逆湯方 當歸三兩 桂枝三兩 芍藥三兩 細辛三兩 通草二兩 甘草(炙)二兩 大棗(擘)二十五枚

右七味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方 於前方內加吳茱萸半升生薑三兩

右九味以水六升清酒六升和煮取五升去滓溫分五服一方水酒各四升

【方解】 凡厥陰病必脈細而厥以厥陰為三陰之盡陰盡陽生若受邪則陰陽之氣不相順接故脈細而厥也然相火寄居於厥陰之藏經雖寒而藏不寒故先厥者後必發熱也故傷寒初起見手足厥冷脈細欲絕者皆不得遽認為虛寒而用薑附也此方取桂枝湯君以當歸者厥陰主肝為血室也佐細辛味極辛能達三陰外溫經而內溫藏通草性極通能利關節內通竅而外通榮倍加大棗即建中加飴用甘之法減去生薑恐辛過甚而迅散也肝之志苦急肝之神欲散甘辛並舉則志遂而神悅未有厥陰神志遂悅而脈細不出手足不溫者也不須參苓之補不用薑附之峻者厥陰厥逆與太陰少陰不同治也若其人內有久寒非辛溫甘緩之品所能兼治則加吳茱萸生薑之辛熱更用酒煎佐細辛直通厥陰之藏迅散內外之寒是又救厥陰內外兩傷於寒之法也

07

病者手足厥冷我不結胸小腹滿按之痛者此冷結在膀胱關元也

【註】 此申上條詳出其證也經曰六日厥陰受之厥陰循陰器絡於肝故煩滿而囊縮邪傳厥陰其人本自有熱必從陽化則煩渴少腹滿而囊縮乃四逆散承氣湯證也若其人本自有寒必從陰化則手足厥冷少腹滿而囊縮乃當歸四逆加吳茱萸湯證也今病者手足厥冷言我不結胸是謂大腹不滿而惟小腹滿按之痛也論中有少腹滿按之痛小便自利者是血結膀胱證小便不利者是水結膀胱證手足熱小便赤澀者是熱結膀胱證此則手足冷小便數而白知是冷結膀胱證也

【集註】 成無己曰手足厥不結胸者無熱也小腹滿按之痛下焦冷結也

程知曰陽邪結於上陰邪結於下手足厥冷小腹滿按之痛其為陰邪下結可知此當用溫用灸關元穴名在臍下三寸為極陰之位足三陰任脈之會膀胱所居也

程應旄曰發厥雖不結胸而小腹滿實作痛結則似乎可下然下焦之結多冷不比上焦之結多熱也況手足厥上焦不結惟結膀胱關元之處故曰冷結也

08

凡厥者陰陽氣不相順接便為厥厥者手足逆冷者是也諸四逆厥者不可下之虛家亦然

【註】 此詳諸條致厥之由慎不可下也蓋厥雖陰經俱有然所屬者厥陰也故厥陰一病不問寒熱皆有厥若無厥則非厥陰也太陰寒微故手足溫而無厥冷少陰寒甚故有寒厥而無熱厥厥陰陰極生陽故寒厥熱厥均有之也凡厥者謂陰陽寒熱之厥也陰陽不相順接者謂陰陽之氣不相順接交通也不相順接交通則陽自陽而為熱陰自陰而為寒即為厥病也厥者之證手足逆冷是也諸四逆厥者謂諸病四逆厥冷者也然厥病陰陽已不相順接交通慎不可下虛家見厥尤不可下故曰虛家亦然也

【集註】 成無己曰手之三陰三陽相接於手之十指足之三陰三陽相接於足之十指陽氣內陷不與陰相順接故手足為之厥冷也

喻昌曰厥陰證仲景總不欲下無非欲邪還於表使陰從陽解也此但舉最不可下之二端以嚴其戒

09

傷寒五六日不結胸腹濡脈虛復厥者不可下此亡血下之死

【按】 結胸二字當是大便二字不結胸腹濡脈虛復厥皆無可下之理而曰不可下何所謂耶

【註】 此承上條詳申不可下之義也傷寒五六日邪至厥陰之時不大便似可下也若腹濡脈虛復厥者此為亡血虛躁更不可下也下之則蹈虛虛之戒而死矣大病汗後產婦亡血之家多有此證

【集註】 張璐曰傷寒五六日邪入厥陰其熱深矣今脈虛而復厥則非熱深當下之可比以其亡血傷津大便枯濇恐人誤認五六日熱入陽明之燥結故有不可下之之戒蓋脈虛腹濡知內外無熱厥則陰氣用事即當同亡血例治若其人陰血更虧於陽或陰中稍挾陽邪不能勝辛熱者又屬當歸四逆證矣

10

傷寒病厥五日熱亦五日設六日當復厥不厥者自愈厥終不過五日以熱五日故知自愈

【註】 傷寒邪傳厥陰陰陽錯雜為病若陽交於陰是陰中有陽則不厥冷陰交於陽是陽中有陰則不發熱惟陰盛不交於陽陰自為陰則厥冷也陽亢不交於陰陽自為陽則發熱也蓋厥熱相勝則逆逆則病進厥熱相平則順順則病愈今厥與熱日相等氣自平故知陰陽和而病自愈也

【集註】 方有執曰厥五日熱亦五日陰陽勝復無偏也當復厥不厥陽氣勝也陽主生故自愈可知也

張璐曰此云厥終不過五日言厥之常後云厥反九日而利言厥之變蓋常則易治變則難復也

林瀾曰三陰經傷寒太陰為始則手足溫少陰則手足冷厥陰則手足厥逆然病至厥陰陰之極也反有發熱之理蓋陽極而生陰故陽病有厥冷之證陰極而生陽故厥逆有發熱之條

11

傷寒熱少厥微指頭寒默默不欲食煩躁數日小便利色白者此熱除也欲得食其病為愈若厥而嘔胸脇煩滿者其後必便血

【註】 傷寒熱少厥微所以手足不冷而但指頭寒寒邪淺也默默陰也煩躁陽也不欲食胃不和也此厥陰陰陽錯雜之輕病即論中熱微厥亦微之證也若數日小便利其色白者此邪熱已去也欲得食其胃已和也熱去胃和陰陽自平所以其病為愈也若小便不利而色赤厥不微而甚不惟默默而且煩不但不欲食更嘔而胸脇滿此熱未除而且深也即論中厥深熱亦深之證也熱深不除久持陰分後必便血也所謂數日者猶曰連日也

【集註】 王肯堂曰設未欲食宜乾薑甘草湯嘔而胸脇煩滿者少陽證也少陽與厥陰為表裏邪干其府故嘔而胸脇煩滿肝主血故後必便血

方有執曰熱少厥微邪淺也所以手足不冷而但指頭寒默默謂無言也不欲食厥陰之脈挾胃也煩躁則內熱故以小便辨之欲食邪退而胃回也厥而嘔胸脇煩滿者厥陰脈挾胃貫膈布脇肋也便血陰邪必走下竅也林瀾曰於熱厥言指頭寒於寒厥微者言手足寒甚者言四逆厥逆輕重淺深當細味之

汪琥曰按此條論仲景無治法郭壅云熱不除而便血可用犀角地黃湯

12

傷寒一二日至四五日而厥者必發熱前熱者後必厥厥深者熱亦深厥微者熱亦微厥應下之而反發汗者必口傷爛赤

【註】 傷寒一二日即厥五日仍厥不已者是陰盛陽衰之寒厥也寒厥者即藏厥也若一二日厥至四五日而熱或一二日熱至四五日而厥前厥後熱前熱後厥是陰陽互為勝復之熱厥也熱厥者即陽厥也厥深者熱亦深厥微者熱亦微此厥乃應下之熱厥非當溫散之寒厥也若誤為寒厥而反溫散之則助其熱上攻必口傷爛赤也

【集註】 成無己曰經云諸四逆者不可下之至此又云應下最宜詳審先賢謂熱厥手足雖厥冷而或有溫時手足雖逆冷而手足掌心必煖戴元禮又以指甲之煖冷紅青別厥證之寒熱皆慎之至也

汪琥曰此條乃傳經邪熱陽極似陰之證傷寒一二日至四五日而厥者言傷寒在一二日之時本發熱至四五日後而厥者乃邪傳厥陰之候也必發熱者言病人四肢及肌表雖厥而軀殼以內必發熱也前熱者後必厥乃申明一二日為前五日為後以見熱極必發厥也陽邪深伏應須以苦寒之藥下去其熱使陰氣得伸則陰陽平四肢和順而不厥矣粗工見厥認以為寒而反用辛溫之藥辛溫皆升引熱上行必口傷爛赤以厥陰之脈循頰裏環唇內故也

13

病人手足厥冷脈乍緊者邪結在胸中心下滿而煩飢不能食者病在胸中當須吐之宜瓜蒂散

【註】 病人手足厥冷若脈微而細是寒虛也寒虛者可溫可補今脈乍緊勁是寒實也寒實者宜溫宜吐也時煩吐蚘饑不能食乃病在胃中也今心中煩滿饑不能食是病在胸中也寒飲實邪壅塞胸中則胸中陽氣為邪所遏不能外達四肢是以手足厥冷胸滿而煩饑不能食也當吐之宜瓜蒂散涌其在上之邪則滿可消而厥可回矣

【集註】 喻昌曰此與太陽之結胸迥殊其脈乍緊其邪亦必乍結故用瓜蒂散涌載其邪而出斯陽邪仍從陽解耳

程應旄曰手足厥冷邪氣內阻脈乍緊緊而不常往來中倏忽一見也

14

傷寒脈滑而厥者裏有熱白虎湯主之

【註】 傷寒脈微細身無熱小便清白而厥者是寒虛厥也當溫之脈乍緊身無熱胸滿而煩厥者是寒實厥也當吐之脈實大小便閉腹滿鞕痛而厥者熱實厥也當下之今脈滑而厥滑為陽脈裏熱可知是熱厥也然內無腹滿痛不大便之證是雖有熱而裏未實不可下而可清故以白虎湯主之

【集註】 程應旄曰脈滑而厥乃陽實拒陰之厥白虎湯涼能清裏而辛可解表故當舍證而從脈也

林瀾曰熱厥亦有不同如傳邪入府秘結不通燥矢在內非下不可者以承氣治之之證是也若火極似水裏有大熱而大便不閉無燥糞可除者滑則裏熱已深厥則邪陷已極非以白虎滌其極熱則亢甚之陽何以清耶

吳人駒曰因陽氣不相順接其脈當見陰象脈滑為氣有餘是陽盛於內格陰於外內則實熱外而假寒者也白虎以清解實熱則厥自解矣辨之之法冷必不甚浮而近之則冷按之肌骨之下則反熱矣

15

傷寒脈促手足厥逆可灸之

【註】 傷寒陰證見陽脈者雖困無害無寧俟之也今傷寒脈促手足厥逆而曰可灸之者蓋以欲溫則有陽脈之疑欲清則有陰厥之礙也夫證脈無寒熱之確據設以促之一陽脈清之惟恐有誤於脈或以厥之一陰證溫之又恐有誤於證故設兩可之灸法斯通陽而不助熱回厥而不傷陰也

【集註】 喻昌曰傷寒脈促則陽氣跼蹐可知更加手足厥逆其陽必為陰所格拒而不能返故宜灸以通陽也

張璐曰手足厥逆本當用四逆湯以其脈促知為陽氣內阻而非陽虛故但用灸以通其陽不用溫經以助陽也

16

傷寒發熱四日厥反三日復熱四日厥少熱多者其病當愈四日至七日熱不除者必便膿血傷寒厥四日熱反三日復厥五日其病為進寒多熱少陽氣退故為進也

【註】 傷寒邪在厥陰陽邪則發熱陰邪則厥寒陰陽錯雜互相勝復故或厥或熱也傷寒發熱四日厥亦四日是相勝也今厥反三日復熱四日是熱多厥少陽勝陰退故其病當愈也當愈不愈熱仍不止則熱鬱於陰其後必便膿血也若厥九日熱反三日則厥多熱少陰勝陽退故為病進也

【集註】 程知曰此即厥熱往復之機知陰陽進退之義明厥證所重在陽則厥陰之大旨昭然矣

張璐曰太陽以惡寒發熱為病進恐其邪氣傳裏也厥陰以厥少熱多為病退喜其陰盡陽復也

程應旄曰厥陰少陽一藏一府少陽在三陽為盡陽盡則陰生故有寒熱之往來厥陰在三陰為盡陰盡則陽生故有厥熱之勝復凡遇此證不必論其來自三陽起自三陰祇論厥與熱之多少熱多厥少知為陽勝陽勝病當愈厥多熱少知為陰勝陰勝病日進熱在後而不退則為陽過勝過勝而陰不能復遂有便血諸熱證厥在後而不退則為陰過勝過勝而陽不能復遂有亡陽諸死證所以調停二者治法須合乎陰陽進退之機陽勝宜下陰勝宜溫若不圖之於早坐令陰竭陽亡其死必矣

吳人駒曰:『內經人之傷於寒也則為病熱熱雖甚不死是傷寒以熱為貴也然熱不及者病太過者亦病故此二節論寒熱之多少以明不可太過與不及也

17

傷寒始發熱六日厥反九日而利凡厥利者當不能食今反能食者恐為除中食以索餅不發熱者知胃氣尚在必愈恐暴熱來出而復去也後三日脈之其熱續在者期之旦日夜半愈所以然者本發熱六日厥反九日復發熱三日並前六日亦為九日與厥相應故期之旦日夜半愈後三日脈之而脈數其熱不罷者此為熱氣有餘必發癰膿也

【按】 不發熱者之當是若是即是除中何以下接恐暴熱來出而復去之文也

【註】 熱而不厥為陽厥而不熱為陰傷寒始發熱六日厥亦六日至七日仍發熱而不厥者是陽來復當自愈也今厥九日較熱多三日是陰勝陽故下利也凡厥利者中必寒當不能食今反能食恐是陰邪除去胃中陽氣而為除中之病也恐者疑而未定之辭也故以索餅試之食後不發熱則為除中若發熱知胃氣尚在則非除中可必愈也若食後雖暴發熱恐熱暫出而復去仍是除中故必俟之三日其熱續在不去與厥相應始可期之旦日夜半愈也若俟之三日後雖熱不罷而亦不愈且脈猶數者此為熱氣有餘留連榮衛必發癰膿也

【集註】 方有執曰飼也常也謂以素常所食之餅飼之也一說無肉曰索謂不令犯食禁也旦日明日平旦朝而陽長之時也夜半陰盡陽生之時也數以候熱癰膿者厥陰主血血熱持久則壅瘀壅瘀則腐化故可必也

吳人駒曰除者去也中者中氣也乃中氣除去欲引外食以自救也

18

傷寒脈遲六七日而反與黃芩湯徹其熱脈遲為寒今與黃芩湯復除其熱腹中應冷當不能食今反能食此名除中必死

【按】 傷寒脈遲六七日之下當有厥而下利四字若無此四字則非除中證矣有此四字始與下文反與黃芩湯之義相屬

【註】 傷寒脈數七日厥而下利熱厥下利也當與黃芩湯徹其熱今傷寒脈遲六七日厥而下利寒厥下利也當與理中湯溫其寒而反與黃芩湯復除其熱腹中應冷當不能食今反能食此名除中乃胃氣將絕求食以救終無補於胃也故曰必死

【集註】 方有執曰反者言不順於道也黃芩湯寒藥也亦除也亦當也反能食者胃欲絕引食以自救也以胃言謂萬物無土不生也

程知曰言脈遲為寒不宜更用寒藥以致有除中之變也中氣為陰寒革除則胃中無根之陽氣將欲盡除而求救於食故為死證

19

傷寒先厥後發熱而利者必自止見厥復利

【註】 厥逆陰也發熱陽也先厥後發熱而利必自止者是陰退而陽進也見厥復利者是陽退而陰進也熱多厥少病雖甚者亦可愈厥多熱少病雖微者亦轉甚可知厥熱乃陰陽進退生死之機也

【集註】 汪琥曰厥陰者陰之盡厥陰之經陽氣甚微故不論陰陽二證寒熱之邪但至其經無有不發厥者蓋厥即為逆起於手足今曰先厥者此初起便厥厥即下利發熱者則陽氣復而利必自止也

20

傷寒先厥後發熱下利必自止而反汗出咽中痛者其喉為痹發熱無汗而利必自止若不止必便膿血便膿血者其喉不痹

【註】 此承上條而詳辨之以出其證也先厥後發熱下利必自止厥回利止其熱若退為欲愈也若厥回利止其熱不退而反汗出者是厥陰病從陽化熱其邪上循本經之脈故咽喉痛痹也若厥回發熱無汗利不止者是厥陰邪熱因利下迫傷及脈中之血故必便膿血也便膿血者其喉不痹謂熱邪下利而不復上病咽痛也可知下利止其喉為痹者謂熱邪已上病咽痛即不復病下利也

【集註】 喻昌曰先厥後熱下利止其病為欲愈矣乃反汗出咽中痛是熱邪有餘上攻咽喉而為痹也既發熱雖無汗為其陽已回所以利亦必自止若不止則無汗明係邪不外出熱鬱在裏必主便膿血也便膿血者其喉不痹見熱邪在裏即不復在表在下即不復在上也

汪琥曰咽中痛者此熱傷上焦氣分也痹者閉也咽中痛甚其喉必閉而不通以厥陰經循喉嚨之後上入頏顙故也無汗利不止便膿血者此熱傷下焦血分也熱邪注下則不干上故曰其喉不痹

21

下利脈數有微熱汗出令自愈設復緊為未解

【註】 厥陰下利脈數熱利也若熱微汗出知邪微欲解下利必自止故令自愈也設脈復緊為表邪猶盛未能解也

【集註】 成無己曰下利陰病也脈數陽脈也陰病見陽脈者生微熱汗出陽氣得通也利必自愈諸緊為寒設復脈緊寒邪猶盛故云未解

沈明宗曰數條乃指厥而下利便膿血者或見實大浮數微弱沉濇弦緊洪長諸脈當分虛即知欲愈未愈真為察病之微旨也

22

下利有微熱而渴脈弱者令自愈

【註】 厥陰下利有大熱而渴脈強者乃邪熱俱盛也今下利有微熱而渴脈弱者是邪熱衰也邪熱既衰故可令自愈也

【集註】 方有執曰微熱陽漸回也內燥未復也脈弱邪退也令自愈言不須治也

程知曰下利以陽復邪微為愈微熱而渴證已轉陽脈弱則邪氣已退故不治自愈若下利大熱脈盛又是逆候矣

23

下利脈數而渴者令自愈設不差必圊膿血以有熱故也

【註】 此承上條互言以詳其變也下利脈數而渴者是內有熱也若身無熱其邪已衰亦可令自愈也設下利脈數而渴日久不差雖無身熱必圊膿血以內熱傷陰故也

【集註】 方有執曰脈數與上文微熱互相發明

程應旄曰脈數而渴陽勝陰矣故亦令自愈若不差則陰虛熱入經所云脈數不解而下利不止必協熱而便膿血是也

24

下利寸脈反浮數尺中自濇者必圊膿血

【註】 厥陰熱利寸脈當沉數今寸脈反浮數是熱在外而不在內也尺中自濇者是在外之熱不解乘下利入裏傷及其陰熱與血瘀必圊膿血也

【集註】 喻昌曰脈見浮數若是邪還於表則尺脈自知今尺中自濇乃熱邪摶結於陰分雖寸口得陽脈究竟陰邪必走下竅而便膿血也

汪琥曰此條乃下利變膿血之候也熱利而得數脈非反也得浮脈則為反矣此條論無治法宜以仲景黃芩湯代之

25

下利脈沉弦者下重也脈大者為未止脈微弱數者為欲自止雖發熱不死

【註】 此詳申上條下利圊膿血之證脈也脈沉主裏脈弦主急下重後重也下利脈沉弦故裏急後重也凡下利之證發熱脈大者是邪盛為未止也脈微弱數者是邪衰為欲自止雖發熱不死也由此可知滯下脈大身熱者必死也

【集註】 喻昌曰下利而脈沉弦主裏急後重成滯下之證即今所稱痢證也脈大者即沉弦中之大脈微弱數者即沉弦中之微弱數也

26

下利欲飲水者以有熱故也白頭翁湯主之熱利下重者白頭翁湯主之

【註】 此承上條以出其治也下利欲飲水者熱利下奪津液求水以濟乾也熱利下重者熱傷氣滯裏急後重便膿血也二者皆以白頭翁湯主之者以其大苦大寒寒能勝熱苦能燥濕也

【集註】 程知曰按少陰自利而渴亦有虛而引水自救者猶當以小便之赤白脈之遲數辨之此言熱邪內結者也熱邪內結而致下重故純用苦寒以勝熱而厚腸也

白頭翁湯方 白頭翁三兩 黃連(去鬚)三兩 黃柏(去皮)三兩 秦皮三兩

右四味以水七升煮取三升去滓溫服一升不愈更服一升

【方解】 三陰俱有下利證自利不渴者屬太陰也自利而渴者屬少陰也惟厥陰下利屬於寒者厥而不渴下利清穀屬於熱者消渴下利下重便膿血也此熱利下重乃火鬱濕蒸穢氣奔逼廣腸魄門重滯而難出內經所云暴注下迫者是也君白頭翁寒而苦辛臣秦皮寒而苦濇寒能勝熱苦能燥濕辛以散火之鬱濇以收下重之利也佐黃連清上焦之火則渴可止使黃柏瀉下焦之熱則利自除也治厥陰熱利有二初利用此方之苦以瀉火以苦燥之以辛散之以濇固之是謂以寒治熱之法久利則用烏梅丸之酸以收火佐以苦寒雜以溫補是謂逆之從之隨所利而行之調其氣使之平也

27

傷寒下利日十餘行脈反實者死

【註】 傷寒下利日十餘行正氣虛也其脈當虛今反實者邪氣盛也正虛邪盛故主死也

【集註】 成無己曰下利裏虛也脈當微弱反實者病勝藏也故死脈不應病此之謂也

鄭重光曰脈實則胃氣失和緩之狀而真藏之脈獨見邪盛正脫矣

28

傷寒六七日不利便發熱而利其人汗出不止者死有陰無陽故也

【註】 傷寒六七日邪傳厥陰之時也厥而不利是陰邪未盛若便發熱尚在不死今六七日不利忽而下利發熱汗出不止者是陰盛於中而陽亡於外故為有陰無陽也其死可知矣

【集註】 方有執曰發熱而利裏陰內盛也故曰有陰汗出不止表陽外絕也故曰無陽

程知曰言暴下利汗出為亡陽死證也七日不利忽發熱而利下至於汗出不止渾是外陽內陰真陽頃刻無存矣

汪琥曰寒中厥陰至六七日當亦厥六七日矣不言厥者省文也厥則當利不利者陽氣未敗猶能與邪相支吾也若至發熱即利者亦當止今則發熱與利驟然並至加之汗出不止則知其熱非陽回而熱乃陽脫而熱故兼下利而汗出不止也

張令韶曰厥陰病發熱不死發熱亦死者有三證一在躁不得臥一在厥不止一在汗出不止

29

發熱而厥七日下利者為難治

【註】 此詳申上條發熱而厥之義也發熱而厥至七日若厥回利止則可以自解矣今發熱而厥至七日下利不止者為難治也蓋上條有陰無陽故主死此條陰盛而陽不復故為難治也

【集註】 方有執曰厥七日而下利陰盛而陽不復也

張璐曰厥利與熱不兩存之勢也發熱而厥七日是熱者自熱厥利者自厥利陰陽兩造其偏漫無相協之期故雖未見煩躁已為難治蓋治其熱則愈厥愈利治其厥利則愈熱不至陰陽兩絕不止耳

30

下利脈沉而遲其人面少赤身有微熱下利清穀者必鬱冒汗出而解病人必微厥所以然者其面戴陽下虛故也

【註】 脈沉而遲下利清穀是裏有陰寒也若其人面有少赤色身有微熱又屬表有陽熱也夫內有裏陰之寒外有表陽之熱則陰得陽化而解者有之但其未解之先病人必鬱冒汗出而後解所以然者面戴之虛陽與下利之虛陰兩相和順故作解也此非在下之陰格在上之陽所以病人雖冒而厥必微必不似不解之冒厥而甚也

【集註】 喻昌曰下利脈沉遲裏寒也面少赤有微熱是仍兼外邪必從汗解但戴陽之證必見微厥此中大伏危機其用法當迥異常法矣六經皆有下利之證惟少陰厥陰為難治蓋邪氣入裏利深則必致厥厥深亦必致利故下利一證經於少陰厥陰皆詳言之蓋以傷寒下利則無論少陰厥陰其治法皆可會通也

汪琥曰鬱冒者頭目之際鬱然昏冒乃陽氣能勝寒邪裏陽回而表和順故解汗出而解是陽回裏寒散而榮衛和故汗出非攻表而使之汗出也

31

下利清穀裏寒外熱汗出而厥者通脈四逆湯主之

【註】 此承上條互詳其義以出其治也下利清穀裏寒也身有微熱外熱也上條有無汗怫鬱面赤之表尚可期其冒汗而解此條汗出而厥則已露亡陽之變矣故主以通脈四逆湯救陽以勝陰也

【集註】 方有執曰下利故曰裏寒陰不守也外熱故汗出陽不固也通脈四逆救表裏通血氣而復陰陽者也

喻昌曰上條辨證此條用藥互相發明然不但此也少陰病下利清穀面色赤者已用此法矣

吳人駒曰有協熱下利者亦完穀不化乃邪熱不殺穀其別在脈之陰陽虛實之不同

32

大汗出熱不去內拘急四肢疼又下利厥逆而惡寒者四逆湯主之

【註】 通身大汗出熱當去矣熱仍不去而無他證則為邪未盡而不解也今大汗出熱不去而更見拘急肢疼且下利厥逆而惡寒是陽亡於表寒盛於裏也故主四逆湯溫經以勝寒回陽而斂汗也

【集註】 方有執曰大汗出陽虛而表不固也熱不去言邪不除也內拘急四肢疼者亡津液而骨氣不利也下利厥逆惡寒亡陽而陰寒內甚也

程知曰言大汗後下利厥逆急宜回陽也大汗出而熱不去正恐真陽飛越若內拘急四肢痛更加下利厥逆惡寒則在裏純是陰寒矣

程應旄曰此證大汗出熱不去何為不在亡陽死證之列不知亡陽由於汗不止而陽亡此證內拘急四肢疼是汗已止陽未亡而惡寒故可行溫法也

33

大汗若大下利而厥冷者四逆湯主之

【註】 大汗出汗不收者桂枝加附子湯證也大下利利不止者理中加附子湯證也今大汗出又大下利不止而更見厥冷乃陽亡於外寒盛於中非桂枝理中之所能治矣當與四逆湯急回其陽以勝其陰使汗利止而厥冷還則猶可生也以上三條皆厥陰少陰同病因少陰寒甚故俱從少陰主治也

【集註】 喻昌曰此證無外熱相錯其為陰寒易明然既云大汗大下則陰津亦亡但此際不得不以救陽為急陽回方可徐救其陰也

34

下利手足厥冷無脈者灸之不溫若脈不還反微喘者死下利後脈絕手足厥冷晬時脈還手足溫者生脈不還者死

【註】 下利手足厥冷無脈者有陰無陽也雖用附子四逆輩恐陽不能急回宜急灸厥陰以通其陽若脈還手足溫者生脈不還手足不溫反微喘者乃無氣以續之喘是陽氣上脫也故主死

【集註】 方有執曰其喘必息短而聲不續乃陽氣衰絕也

程知曰少陰下利厥逆無脈服白通湯脈暴出者死微續者生厥陰下利厥逆脈絕用灸法晬時脈還者生不還者死可見求陽氣者非泛然求之於無何有之鄉也必兩腎之中有幾微可續然後可藉溫灸為鸞膠耳

35

傷寒發熱下利厥逆躁不得臥者傷寒發熱下利至甚厥不止者

【註】 傷寒發熱下利而厥反煩躁不得臥者乃寒盛於中孤陽擾亂也或發熱下利至甚厥逆不止即不煩躁亦為表陽外散裏陽內脫故均死也

【集註】 成無己曰傷寒發熱邪在表也下利厥逆陽氣虛也躁不臥病勝藏也故死。『金匱要略六府氣絕於外者手足寒五藏氣絕於內者下利不禁傷寒發熱為邪獨甚下利至甚厥不止為府藏氣絕故死

程知曰厥陰病但發熱即不死以發熱則邪出於表而裏證自除若外發熱而內厥逆下利不止且至煩躁不解則發熱又為陽氣外散之候而主死矣

張璐曰躁不得臥腎中陽氣越絕之象也大抵下利而手足厥冷者皆為危候以四肢為諸陽之本故也加以發熱躁不得臥不但虛陽發露而真陰亦已消盡無餘矣安得不死乎

36

嘔而脈弱小便復利身有微熱見厥者難治四逆湯主之

【註】 厥陰嘔而脈弱大便多利今小便復利雖身有微熱而又見厥冷是邪既上逆而下焦虛寒不固為陰進陽退之象故為難治以四逆湯主之者急壯其陽也陽回則可望生矣

【集註】 方有執曰脈弱雖似邪衰而小便復利則是裏屬虛寒也故曰見厥者難治以身之有微熱故雖厥猶可以四逆湯救其陽使之復也

程知曰言嘔而厥者宜溫其下也嘔者邪氣上逆也脈弱小便利虛寒見於下也身有微熱當為陽邪在表然見厥逆則為陰盛於裏而微陽有不能自存之憂也

汪琥曰按諸條厥利證皆大便利此條以嘔為主病獨小便利而見厥前後不能關鎖用四逆湯以附子散寒下逆氣助命門之火上以除嘔下以止小便外以回厥逆也

37

乾嘔吐涎沫頭痛者吳茱萸湯主之

【註】 太陰有吐食而無嘔也少陰有欲吐不吐咳而嘔也厥陰之厥而嘔嘔而吐蚘也今乾嘔者有聲無物之謂也吐涎沫者清涎冷沫隨嘔而出也此由厥陰之寒上干於胃也三陽有頭痛必兼身熱至於太陰少陰二經皆無頭痛惟厥陰與督脈會於巔故有頭痛而無身熱也此少陽不解傳入厥陰陰邪上逆故嘔而頭痛也以吳茱萸湯主之從厥陰本治也

【集註】 程知曰此言嘔而頭痛者宜溫中而降逆也

張錫駒曰嘔者有聲有物者也吐者吐出其物也故有乾嘔而無乾吐今乾嘔吐涎沫者涎沫隨嘔而吐出也

38

嘔家有癰膿者不可治嘔膿盡自愈

【註】 心煩而嘔者內熱之嘔也渴而飲水嘔者停水之嘔也今嘔而有膿者此必內有癰膿故曰不可治但俟嘔膿盡自愈也蓋癰膿腐穢欲去而嘔故不當治若治其嘔反逆其機熱邪內壅阻其出路使無所泄必致他變故不可治嘔膿盡則熱隨膿去而嘔自止矣

【集註】 汪琥曰肺胃成癰由風寒蘊於經絡邪鬱於肺或入胃府變而為熱熱甚則氣瘀血積而為癰癰者壅也言熱毒壅聚而成膿也鄭重光曰邪熱上逆 結為內癰肺胃之癰是也

39

厥陰中風脈微浮為欲愈不浮為未愈

【註】 厥陰中風該傷寒而言也脈微厥陰脈也表陽脈也厥陰之病既得陽浮之脈是其邪已還於表故為欲愈也不浮則沉裏陰脈也是其邪仍在於裏故為未愈也

【集註】 成無己曰脈浮為邪氣還表作汗之兆故云欲愈不浮則邪氣深入正多變證故云未愈

方有執曰風脈當浮以厥陰本微緩不浮故微浮則邪見還表為欲愈也

40

厥陰病欲解時從丑至卯上

【註】 丑卯三時厥陰風木乘王之時也正氣得其王則邪自退故病解

【集註】 方有執曰厥陰之解自寅卯而終少陽之解自寅卯而始蓋寅為陽初動陰尚強卯為天地闢陰陽分所以二經同旺其病之解由此而終始也

音切 撞宅江切 漬疾智切 蒂音帝 食與飼同 索當作素 癮於容切 痹音畀 清與圊同 圊七情切 晬祖對切

御纂醫宗金鑑卷九

辨合病併病脈證並治篇

傷寒有六經之證有六經之脈證脈井然不雜則可直指為某經之病若兩經三經陰陽混淆不可以一經名者或一經未罷又傳一經二經三經同病不歸併一經者則名曰合病或二經三經同病其後歸併一經自病者則名曰併病論中所著合病併病雖單舉陽經未及陰經然陽經既有合病併病則陰經亦必有之可知矣如太陽病脈反沉少陰病反發熱是少陰太陽合病也陽明病脈遲太陰病大實痛是太陰陽明合病也少陽病脈細而厥厥陰病嘔而發熱是厥陰少陽合病也是雖無合病之名而確有合病之實且三陽皆有發熱證三陰皆有下利證如發熱而下利是陰陽合病也陰陽合病若陽盛者屬陽經則下利為實熱即論中所謂太陽陽明陽明少陽太陽少陽合病者是也陰盛者屬陰經則下利為虛寒即論中所謂少陰下利反發熱不死少陰下利清穀裏寒外熱不惡寒而面赤者是也蓋陽與陽合不合於陰為三陽合病則不下利而自汗出乃白虎湯證也陰與陰合不合於陽為三陰合病則不發熱而吐利厥逆乃四逆湯證也誠以人之藏府互根陰陽相合三陽既有合併之病則三陰亦有合併之病不待言矣

01

太陽與陽明合病者必自下利葛根湯主之太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之

【註】 一經未罷又傳一經二經三經同病而不歸併一經者謂之合病太陽與陽明合病者謂太陽之發熱惡寒無汗與陽明之煩熱不得眠等證同時均病表裏之氣升降失常故不下利則上嘔也治法只須先解太陽之表表解而陽明之裏自和矣若利則宜葛根湯表而升之利自可止嘔則加半夏表而降之嘔自可除也

【集註】 成無己曰邪氣外盛陽不主裏則裏氣不和裏氣下而不上者但利而不嘔裏氣上逆而不下者但嘔而不利故以葛根湯以散表邪加半夏以下逆氣也

葛根湯方 葛根四兩 麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 芍藥二兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩大棗(擘)十二枚

右七味㕮咀以水一斗先煮麻黃葛根減二升去沫內諸藥煮取三升溫服一升覆取微似汗不須啜粥餘如桂枝法將息及禁忌

葛根加半夏湯方 於葛根湯內加半夏半升餘依葛根湯法

【方解】 是方即桂枝湯加麻黃葛根也麻黃佐桂枝發太陽榮衛之汗葛根君桂枝解陽明肌表之邪不曰桂枝湯加麻黃葛根而以葛根命名者其意重在陽明以嘔利多屬陽明也二陽表急非溫服覆而取汗其表未易解也或嘔或利裏已失和雖啜粥而胃亦不能輸精於皮毛故不須啜粥也

【集解】 柯琴曰李杲定為陽明經藥潔古云未入陽明者不可便服豈二子未讀仲景書耶要之葛根桂枝俱是解肌和裏之劑故有汗無汗下利不下利俱可用與麻黃之專於發表者不同也

汪琥曰:『外台方議問曰經云下利不可發汗發汗則脹滿今此下利又發汗者何也答曰少陰病下利清穀者為裏虛若更發汗則脾虛而脹今太陽病未罷或有頭痛惡風寒等證尚在於表其脈尚帶浮便傳入陽明而有口渴身熱等證又自下利必須此方發散太陽之表以中有葛根能除陽明之邪也故諸證但發熱兼有裏而脈浮者此方最善

02

太陽與陽明合病喘而胸滿者不可下宜麻黃湯

【註】 太陽陽明合病不利不嘔者是裏氣實不受邪也若喘而胸滿是表邪盛氣壅於胸肺間也邪在高分之表非結胸也故不可下以麻黃湯發表通肺喘滿自愈矣

【集註】 喻昌曰兩經合病當用兩經之藥何得專用麻黃湯耶蓋太陽陽明兩邪相合邪攻其胃不嘔則利故用葛根湯今邪攻其肺所以喘而胸滿麻黃杏仁者肺氣喘逆之專藥也

魏荔彤曰二經合病獨見證於胸肺之間喘而作滿此正二經之表邪為患不可誤認胸膈屬裏妄施攻下如大小陷胸之類也

03

太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯主之

【註】 太陽與少陽合病謂太陽發熱惡寒與少陽寒熱往來等證並見也若表邪盛肢節煩疼則宜與柴胡桂枝湯兩解其表矣今裏熱盛而自下利則當與黃芩湯清之以和其裏也若嘔者更加半夏生薑是清和之中兼降法也

【集註】 程知曰言太陽少陽合病下利宜用和法也曰太陽則尚有表證也然已見下利則入裏之熱已明故不解外而清內成無己云太陽陽明合病下利為在表當與葛根湯陽明少陽合病下利為在裏可與承氣湯此太陽少陽合病下利為在半表半裏非汗下所宜故與黃芩芍藥以和解之嘔者邪上逆也故加半夏生薑以散逆氣

汪琥曰少合病而至下利則在表之寒邪悉入而為裏熱矣裏熱不實故與黃芩湯以清裏熱使裏熱清而在表之邪自和矣所以此條病不但太陽桂枝在所當禁并少陽柴胡亦不須用也

黃芩湯方 黃芩三兩 甘草(炙)二兩 芍藥二兩 大棗(擘)十二枚

右四味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日再服夜一服

黃芩加半夏生薑湯方 於黃芩湯方內加半夏半升生薑三兩餘依黃芩湯法

【方解】 裏熱不和故自下利用黃芩清熱甘草和中得芍藥大棗其功倍焉熱清裏和而利可止

【集解】 柯琴云因熱不在半表故不用柴胡熱已入半裏故主黃芩加芍藥也非微弱胃虛不須人參若兼嘔者仍加半夏生薑可也

04

陽明少陽合病必下利其脈不負者為順也負者失也互相尅賊名為負也脈滑而數者有宿食也當下之宜大承氣湯

【註】 陽明屬土少陽屬木二經偏裏故合病必下利也陽明脈大少陽脈弦脈得大弦是為本脈宜黃芩湯清熱和土兼瀉木邪利自止矣若脈單大不弦則為土不受邪其病易愈名為順也單弦不大則為木來剋土其病難治名為負也今脈不大弦而滑數則知非木土為害乃宿食為病之熱利也故不用黃芩湯而以大承氣湯下之也太陽陽明合病下利表證居多故以葛根湯發之陽明少陽合病下利裏證居多故以大承氣湯攻之太陽少陽合病下利半表半裏居多故以黃芩湯和之若非合病則桂枝湯麻黃湯分主太陽之表五芩散抵當湯分主太陽之裏葛根湯主陽明之表三承氣湯主陽明之裏小柴胡湯主少陽之表大柴胡湯主少陽之裏是各有耑司也

【集註】 張兼善曰凡合病皆下利各從外證以別焉夫太陽病頭項痛腰脊強陽明病目痛鼻乾不得臥少陽病胸脇痛耳聾凡遇兩經病證齊見而下利者曰合病也然兩經但各見一二證便是不必悉具

林瀾曰此節是三證在內大承氣只治得脈滑而數有宿食之證非並治上兩證也其脈不負者雖下利而脈未至純弦也不言治法陶華謂嘗以小柴胡加葛根白芍治之取效如拾芥是也負者脈純弦也土敗但見鬼賊之脈不必治矣蓋雖同是陽明之合病而有入經在府之殊安可以在經之際概歸之承氣乎

05

三陽合病脈浮大上關上但欲眠睡目合則汗

【按】 浮大上之當是始合論中三陽合病之脈若是則經論中從無兩寸脈主三陽病之理

【註】 脈浮大弦三陽合病之脈也浮大弦皆見於關上知三陽之熱邪皆聚於陽明也熱聚陽明則當煩不得眠今但欲眠睡是熱盛神昏之昏睡也昏睡自然目合熱蒸則汗自出也若施治得宜使邪還於表而解否則未可卜也宜以柴胡桂枝白虎三湯酌其所當合而用之可也

【集註】 方有執曰太陽脈浮陽明脈大關上乃少陽之部位故曰三陽合病

魏荔彤曰診其脈浮為太陽大為陽明其長上於關上則弦可知矣弦又為少陽是三陽之經同受邪所以三陽之脈同見病如此再諦之於證但欲眠睡非少陰也乃陽盛神昏之睡也及目合則汗出是陽勝爭於陰中之汗出也

06

三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁面垢讝語遺尿發汗則讝語下之則額上生汗手足逆冷若自汗出者 白虎湯主之

【註】 此承上條復詳其證以明其治也三陽合病者太陽陽明少陽合而為病也必太陽之頭痛發熱陽明之惡熱不眠少陽之耳聾寒熱等證皆具也太陽主背陽明主腹少陽主側今一身盡為三陽熱邪所困故身重難以轉側也胃之竅出於口熱邪上攻故口不仁也陽明主面熱邪蒸越故面垢也熱結於裏則腹滿熱盛於胃故讝語也熱迫膀胱則遺尿熱蒸肌腠故自汗也證雖屬於三陽而熱皆聚胃中故當從陽明熱證主治也若從太陽之表發汗則津液愈竭而胃熱愈深必更增讝語若從陽明之裏下之則陰益傷而陽無依則散故額汗肢冷也要當審其未經汗下而身熱自汗出者始為陽明的證宜主以白虎湯大清胃熱急救津液以存其陰可也

【集註】 江琥曰或問白虎湯何以能解三陽之熱答云病至自汗出則太少之邪總歸陽明矣安得不從陽明而專治之耶

鄭重光曰三陽合病表裏俱傷也發汗偏攻太陽則邪併於陽明而讝語益甚攻下偏治陽明則額上生汗汗出不流手足厥冷必成亡陽之證然則既不宜於汗下惟有白虎一湯兩解陽明表裏之熱若無自汗表猶未解尚不可用此條當與暍證參治也

07

二陽併病太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明續自微汗出不惡寒若太陽證不罷者不可下下之為逆如此可小發汗設面色緣緣正赤者陽氣怫鬱在表當解之熏之若發汗不徹不足言陽氣怫鬱不得越當汗不汗其人躁煩不知痛處乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短氣但坐以汗出不徹故也更發汗則愈何以知汗出不徹以脈濇故知也

【按】 當解之下熏之二字當是以汗二字始與上下文義相屬

【註】 一經未罷又傳一經同病而後歸併一經自病者名曰併病二陽者太陽陽明也太陽初得病時發汗汗出不徹未盡之邪因而轉屬陽明若續自微微汗出不惡寒反惡熱始為陽明可下之證若不微微汗出而惡寒者則是太陽之表猶未罷不可下也下之為逆矣如已經發汗尚有未盡之表宜仍與麻桂各半湯或桂枝二越婢一湯小小發汗以和其表自可解也緣緣接連不已也正赤不雜他色也謂滿面接連赤色不已也此由於汗出不徹故陽氣怫鬱不得宣越所以其人煩躁短氣脈濇不知痛處乍在腹中乍在四肢求之而不可得也是皆邪氣壅甚於經漫無出路但坐以汗出不徹之故耳當更用大青龍湯或葛根湯發其汗則愈矣

【按】 面赤一證勞損顴紅發於午後者骨蒸陰虛也格陽浮赤兼厥利脈微者陽虛也赤色深重潮熱便鞕裏實也赤色淺淡惡寒無汗表實也短氣脈濇內因多氣血虛若外因短氣必氣麤是汗出不徹邪氣壅促胸中不能布息之短氣非過汗傷氣氣乏不足續息之短氣也外因脈濇必有力是汗出不徹邪氣壅滯榮衛不能流通之脈濇非過汗傷液液少不滋脈道之脈濇也

【集註】 王肯堂曰因病太陽故當汗因病陽明故當小汗先字最有次第乃仲景之樞機也下之以大小承氣汗之以麻黃等湯

程應旄曰太陽既轉屬陽明宜從陽明治矣然恐轉遞之處表邪去尚未盡裏邪乘其未深兩邪相持而前後互見是曰併病縱使表少裏多終是帶表之陽明也太陽不應有腹痛以邪無出路意欲內攻故乍在仍不知其處

林瀾曰汗不徹者脈必濇非再汗邪奚自去乎是知未汗則為併病已汗即為轉屬陽明未汗則為陽氣怫鬱在表已汗則為汗出不徹汗不徹者必更汗之轉屬者必下除之未汗者可小發汗怫鬱者可解之以汗邪由不同為病自不同故施治亦不同耳

08

二陽併病太陽證罷但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語者下之則愈宜大承氣湯

【註】 二陽併病太陽陽明同病也太陽證罷盡歸併於陽明所以但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語也是皆陽明胃實之證故下之則愈宜大承氣湯

【集註】 喻昌曰併病二條皆是太陽陽明上條初入陽明太陽之邪未徹故仍宜汗之此條已入陽明太陽證罷而盡歸併陽明故宜下之

程知曰併病者一經證多一經證少有歸併之勢也太陽證罷而歸併陽明但手足漐漐汗出是大便已鞕也與大承氣湯以下胃熱可也

09

太陽與少陽併病頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞鞕者當刺大椎第一間肺俞肝俞慎不可發汗發汗則讝語脈弦六日讝語不止當刺期門

【註】 太陽與少陽併病故見頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞鞕之證而曰或曰時如者謂兩陽歸併未定之病狀也病狀未定不可以藥當刺肺俞以瀉太陽以太陽與肺通也當刺肝俞以瀉少陽以肝與膽合也故刺而俟之以待其機也苟不知此而以頭項強痛為太陽之邪目眩胸滿為少陽之邪發其汗兩陽之邪乘燥入胃則發讝語設脈長大則猶為順可以下之今脈不大而弦六日讝語不止是土病而見木脈也名曰負負者尅賊也慎不可下當刺期門以直瀉其肝可也

【集註】 方有執曰猶合也彼此相兼合而有輕重多寡之不同謂之併蓋少陽間隔陽明去太陽遠故但兼併也

喻昌曰少陽之脈絡脇肋間併入太陽之邪則與結胸證似是而實非也肝與膽合刺肝俞所以瀉膽也膀胱不與肺合然肺主氣刺肺俞以通其氣斯膀胱之氣化行而邪自不能留矣發汗則讝語與合病木盛剋土之意同脈弦亦即合病內少陽勝而陽明負之互詞刺期門以瀉木邪之盛也

林瀾曰大椎即百勞穴一椎上陷中主瀉胸中諸熱氣第一間疑即商陽在手食指內側主胸中氣滿熱病汗不出肝俞在九椎下肺俞在三椎下各去脊中二寸二穴並主瀉五藏之熱期門在乳根二肋端主傷寒胸中煩熱過經汗不出

10

太陽少陽併病心下鞕頸項強而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之

【註】 此承上條戒不可下之義也太陽少陽併病心下鞕而眩者少陽也頸項強者太陽也當刺肺俞肝俞以瀉太陽少陽之邪慎不可下也若以心下鞕而誤下之必變逆候矣

【集註】 成無己曰慎勿下之攻少陽之邪太陽之邪乘虛入裏必作結胸經曰太陽少陽併病而反下之成結胸

程知曰上言不可汗此言不可下也不可汗恐其讝語不可下恐其結胸也

程應旄曰此併病心下鞕居首頸項強而眩次之似尚可下不知少陽三法有禁只可刺而慎勿下也

汪琥曰大椎一穴實合太少而齊瀉諸家註皆不明用鍼之理竟置大椎而不論大誤之極

11

太陽少陽併病而反下之成結胸心下鞕下利不止水漿不下其人心煩

【註】 此承上條而言誤下之變也太陽少陽併病不刺肺俞肝俞而反下之兩陽之邪乘虛陷裏則時如結胸竟成結胸矣心下鞕變為下利不止水漿不入矣上不入而下常出則中空無物其人心煩忙亂而變成壞證雖有前條刺法亦無所用矣

【集註】 程知曰此二陽併病誤下之變也太陽表邪乘虛入裏則為結胸心下鞕少陽半裏之邪乘虛入裏則為下利不止上下俱病而陽明之居中者遂至水漿不入而心煩也

喻昌曰併病即不誤用汗已如結胸心下痞鞕矣況又誤下乎故比太陽一經誤下之變殆有甚焉其人心煩似不了之語然經謂結胸證具躁煩者死意此亦謂其人心煩者死乎

汪琥曰太陽病在經者不可下少陽病下亦在所當禁故以下之為反也

御纂醫宗金鑑卷十

辨差後勞復食復陰陽易病脈證並治篇

傷寒新愈起居作勞因而復病謂之勞復強食穀食因而復病謂之食復男女交接復而自病謂之房勞復男女交接相易為病謂之陰陽易謂男傳不病之女女傳不病之男有如交易也蓋因其人新差餘邪伏於藏府未經悉解故犯之輒復也學者於臨證時審其脈證而詳辨之則施治自無誤矣

01

大病差後勞復者枳實梔子豉湯主之若有宿食者加大黃如博碁子五六枚

【註】 大病差後謂傷寒病新差後也勞復者謂起居作勞復病非房勞復也宜枳實梔子豉湯主之溫覆令微似汗自愈不取其涌者以熱不在胸而在經也若因過食復病者謂之食復以有宿食也宜枳實梔子豉湯加大黃下之

【集註】 成無己曰勞復則熱氣浮越與枳實梔子鼓湯以解之食復則胃有宿積加大黃以下之

王肯堂曰傷寒之邪自外入勞復之邪自內發

枳實梔子鼓湯方 枳實(炙)三枚 梔子(擘)十四枚 豉(綿裹)一升

右三味以清漿水七升空煮取四升納枳實梔子煮取二升下豉更煮五六沸去滓溫分再服覆令微似汗

【方解】 是方也用清漿水七升空煮至四升者是欲水之熟而趨下不欲上涌作吐也下豉煮五六沸即去滓者取其清腐之氣走表易於取汗也太陽用之以作吐勞復用之以作汗仲景用方之妙藥品雖同煎法各異故施用不同也於此可類推矣

【集解】 方有執曰大邪初退血氣新虛起居作勞復生餘熱乃用苦寒以發其微汗者以勞傷之復熱與初病之實熱不同倫也方中用清漿水七升空煮至四升全是欲水之熟而趨下不至上涌作吐與太陽中篇下後身熱取吐之法不同所以覆令微似汗也

02

傷寒差已後更發熱小柴胡湯主之脈浮者以汗解之脈沉實者以下解之

【註】 此承上條詳言證脈以別其治也傷寒差已後更復發熱者雖有勞復食復之別然須分或宜和或宜汗或宜下之不同如脈浮有表當以汗解者用枳實梔子豉湯汗之脈沉有裏者當以下解者用枳實梔子豉加大黃湯下之若無表裏證當和解之者用小柴胡湯和之對證施治斯為合法

【集註】 方有執曰此示病後不謹調理致復之大法脈浮有所重感者也脈沉飲食失節也

魏荔彤曰大病後不宜大汗喻注謂用枳實梔豉湯以微汗是也大病後不宜大下喻注謂枳實梔豉湯加大黃以微下是也然亦有不能盡該者凡於汗下之中留心其為大病之後庶治復病而不礙於大病後也

03

大病差後從腰以下有水氣者牡蠣澤瀉散主之

【註】 傷寒病差後從腰以下腫者是有水氣也宜牡蠣澤瀉散峻逐水氣恐緩則水盛必上犯陽部也

【集註】 成無己曰大病差後脾胃氣虛不能制約腎水水溢下焦故腰以下為腫也。『金匱要略腰以下腫當利小便與牡蠣澤瀉散利小便而散水可也

牡蠣澤瀉散方 牡蠣(熬) 澤瀉 栝蔞根 蜀漆(煖水洗去腥) 商陸根(熬) 海藻(洗去鹹) 苦葶藶(熬)各等分

右七分異搗下篩為散更入臼中治之白飲和服方寸匕日三服小便利止後服

【方解】 水停於內外泛作腫腰以上者當汗之小青龍越婢是也腰以下者當利小便此方是也以牡蠣破水之堅澤瀉利水之蓄海藻散水之泛栝蔞根消水之腫又以蜀漆苦葶藶商陸根辛苦有毒之品直搗其巢峻逐水氣使從大小二便而出然此方施之於形氣實者其腫可隨愈也若病後土虛不能制水腎虛不能行水則又當別論慎不可服也

04

大病差後喜唾久不了了胸上有寒當以丸藥溫之宜理中丸

【註】 大病差後喜唾久不了了者胃中虛寒不能運化津液聚而成唾故唾日久無已時也宜理中丸以溫補其胃自可已也

【集註】 程知曰病後陽氣不足胃中虛寒不內津液故喜唾不了了前牡蠣澤瀉用散者欲其戀肺而下水也此理中用丸者欲其溫胃而收唾也

喻昌曰身中津液因胃寒凝結而成濁唾久而不清其人必消瘦索澤故不用湯藥蕩滌而用圓藥緩圖也

張璐曰傷寒差後體虛每有遺熱故禁溫補即間有素稟虛寒者祇宜理中圓調理未嘗輕用桂附也

05

傷寒解後虛羸少氣氣逆欲吐竹葉石膏湯主之

【註】 傷寒解後虛羸寒傷形也少氣熱傷氣也氣逆欲吐餘邪挾飲犯胃也故宜竹葉石膏湯益虛清熱以降逆氣也

【集註】 方有執曰病後虛羸少氣脾胃未強飲食難化則痰飲易生飲停氣逆故欲吐也

程知曰傷寒解後津液不足則虛羸餘熱不盡則傷氣與竹葉石膏湯以調胃而去虛熱蓋前條是治病後虛寒此條是治病後虛熱也

竹葉石膏湯方 竹葉二把 石膏一觔 半夏(洗)半升 人參二兩 甘草(炙)二兩 粳米半升 麥冬(去心)一升

右七味以水一斗煮取六升去滓內粳米煮米熟湯成去米溫服一升日三服

【方解】 是方也即白虎湯去知母加人參麥冬半夏竹葉也以大寒之劑易為清補之方此仲景白虎變方也經曰形不足者溫之以氣精不足者補之以味故用人參粳米補形氣也佐竹葉石膏清胃熱也加麥冬生津半夏降逆更逐痰飲甘草補中且以調和諸藥也

06

病人脈已解而日暮微煩以病新差人強與穀脾胃氣尚弱不能消穀故令微煩損穀則愈

【註】 病人脈已解謂病脈悉解也惟日西微煩者以病新差強食穀蚤胃氣尚弱不能消穀故令微煩不須藥也損穀自愈

【集註】 方有執曰強與穀謂強其進食也損者言當節減之也

喻昌曰註家牽引日暮為陽明之王時故以損穀為當小下不知此論差後之證非論六輕轉陽明之證也日暮內經日西而陽氣已衰之意所以不能消穀也不可引前條宿食輕用大黃重傷脾胃也

王鶴田曰此言差後強食而為虛中之實證也病後起居坐臥俱宜聽其自然不可勉強強則非其所欲反逆其性而不安矣不特一食也

07

傷寒陰陽易之為病其人身體重少氣少腹裏急或引陰中拘攣熱上衝胸頭重不欲舉眼中生花膝脛拘急者燒裩散主之

【註】 傷寒新愈之後男女不謹偶犯餘事發熱復病者謂之房勞復男以六味地黃湯主之女以四物湯主之隨證加減治之可也若犯餘事男病傳女女病傳男相易為病謂之陰陽易其證身重少氣少腹急痛牽引陰中膝脛拘急或熱氣衝胸頭重不欲舉眼中生花等證皆餘毒乘虛傳易也當以燒裩散主之

【集註】 王肯堂曰房勞復病謂新差之後或尚未愈而男婦相交接復病者若同陰陽易證則從陰陽易治亦有寒熱多汗頭重目眩腹中拘急百節解離經脈緩弱筋骨痿軟不能動移精髓空虛心神恍惚遷延歲月方死者宜當歸四逆湯厥者加附子寒者加吳茱萸生薑以治之差後男女交合而病者若無陰陽易證而有表證則不可從陰陽易治當從房事後犯風寒治下法皆不可輕用即有應汗應吐之證汗則以補中益氣湯加麻桂微汗之厥者加炮附子吐則以補中益氣湯加淡豆豉探吐之適可即止總當識此為新病之後也

方有執曰傷寒包中風而言也猶交易變易之易言大病新差血氣未復強合陰陽則二氣交感互相換易而為病也身體重少氣真元虧竭而困倦也少腹裏急或引陰中拘攣者所易之氣內攻也熱上衝胸頭不欲舉眼中生花者虛陽生熱而上蒸也膝脛拘急者脈亂而筋傷也裩襠近陰處陰陽二氣之所聚也男女易用物各歸本也

喻昌曰病傷寒之人熱毒藏於氣血中者漸從表裏解散惟熱毒藏於骨髓之中者無繇發泄故差後與不病之體交接男病傳不病之女女病傳不病之男所以名為陰陽易即交易之義也

燒裩散方 婦人中裩近隱處取燒作灰

右一味水服方寸匕日三服小便即利陰頭微腫此為愈矣婦人病取男子裩燒服

【方解】 男女裩襠濁敗之物也燒灰用者取其通散亦同氣相求之義耳服後或汗出或小便利則愈陰頭微腫者是所易之毒從陰竅而出故腫也

音切 垢音苟 沸音佛 鬱音熨 攣力全切 脛胡定切 裩音昆同褲

御纂醫宗金鑑卷十一

辨壞病脈證并治篇

壞病者謂不當汗而汗不當吐而吐不當下而下即當汗下而過甚或當汗下而失時皆為施治失宜所以成壞病也凡三陰三陽若汗若吐若下若溫鍼火燻火熨火灸火劫等法致諸壞病者有汗後亡陽眩冒振惕魄汗不收有下後虛中結胸痞鞕下利不止有吐後煩亂腹滿有溫鍼失血驚狂甚至陽毒斑狂陰躁欲死神昏讝語循衣摸床之類是也其論散見諸篇今合為一集以便後學其中或有掛漏是在能三反者

01

太陽病三日已發汗若吐若下若溫鍼仍不解者此為壞病桂枝不中與也觀其脈證知犯何逆隨證治之

【註】 太陽病三日邪在三陽時也若已經發汗若吐若下若溫鍼其法備施病仍不解者此為壞病由施治失宜也此時即有表證桂枝亦不中與當觀其脈證知所誤犯者何逆而隨證治之不可以成法拘也

【集註】 方有執曰既不可定以正名則亦難以出其正治故但示人以隨機應變之微旨一以貫之斯言盡之矣

程知曰病在太陽治之不當即成壞病故初治不可不慎桂枝不可與以桂枝證罷也若桂枝證仍在則不謂之壞病矣

程應旄曰如汗後亡陽動經渴躁讝語下後虛煩結胸痞氣吐後內煩腹脹滿溫鍼後吐衄驚狂之類紛紜錯出者俱是為前治所壞後人切不得執成法以救逆所以前證雖屬桂枝若壞則桂枝亦不中與也觀其脈證知犯何逆隨證治之蓋欲反逆為順也非從望切上探出前後根因無從隨證用法非頭痛醫頭之為隨證治之也

吳人駒曰不得拘三日為表病而與桂枝當依現在之變壞者而為救治

02

本太陽病不解轉入少陽者脇下鞕滿乾嘔不能食往來寒熱尚未吐下脈沉緊者與小柴胡湯若已吐發汗溫鍼讝語柴胡湯證罷此為壞病知犯何逆以法治之

【按】 脈沉緊當是脈沉弦」,若是沉緊是寒實在胸當吐之證也脈沉弦」,始與上文之義相屬故可與小柴胡湯

【註】 本太陽病不解而見脇下鞕滿乾嘔不能食往來寒熱等證脈沉弦是邪轉入少陽也若未經吐下者當與小柴胡湯解其半表半裏之邪可也其已經吐下發汗溫鍼者則表裏俱虛更加讝語柴胡證罷此為壞病即小柴胡湯亦不中與也當審其所犯何逆隨證以法治之可也

【集註】 成無己曰轉入少陽柴胡證也若已吐發汗溫鍼不惟犯少陽三禁更加溫鍼以迫劫之損耗津液胃中乾燥必發讝語柴胡證罷者謂無脇下鞕滿乾嘔不能食往來寒熱等證也此為壞病

沈明宗曰太陽不解而傳少陽當與小柴胡和解乃為定法反以吐下發汗溫鍼以犯少陽之戒而邪熱陷入陽明故發讝語已為壞證要知讝語乃陽明受病即當知犯陽明之逆而治之若無讝語而見他經壞證須憑證憑脈另以活法治之也

03

太陽病中風以火劫發汗邪風被火熱血氣流溢失其常度兩陽相熏灼其身發黃陽盛則欲衄陰虛則小便難陰陽俱虛竭身體則枯燥但頭汗出劑頸而還腹滿微喘口乾咽爛或不大便久則讝語甚者至噦手足躁擾捻衣摸床小便利者其人可治

【註】 太陽病中風不以桂枝湯汗之而以火劫發汗故致生諸逆也風屬陽邪被火益熱故血氣流溢失其常度也以風火俱陽故曰兩陽熏灼熱蒸血瘀達於肌表故其身發黃也血為熱迫故上逆欲衄陰虛液竭故小便難陰陽虛竭故身體枯燥陽熱熏灼陰液上越故頭汗出劑頸而還也熱傳太陰故腹滿口燥熱傳少陰故口乾咽爛熱壅於胸故肺燥微喘熱結於胃故不大便愈久則熱益深故噦逆讝語神明昏亂手足躁擾捻衣摸床之證見矣凡此諸壞證推求其源皆由邪火逆亂真陰立亡多不可治然或小便利者則陰氣尚在故猶為可治也可不慎之於始哉

【集註】 成無己曰:『內經諸脹腹大皆屬於熱腹滿微喘者熱氣內鬱也經云火氣內發上為口乾咽爛者火熱上熏也熱氣上而不下則大便不鞕若熱氣下入胃中消耗津液則大便鞕故云或不大便久則胃中燥熱必發讝語經云病深者其聲噦火氣太甚正氣逆亂故噦經云四肢者諸陽之本也陽盛則動故手足躁擾捻衣摸床也小便利者是陰未竭猶可治也

喻昌曰此證陽邪挾火擾亂陰分而亡其陰與前二條亡陽證天淵懸絕觀陽盛欲衄身體枯燥諸句則知此證宜急驅其陽以存一線之陰不得泥陰陽俱虛竭一語而補其陽劫其陰也且頭汗為陽邪上壅不下通於陰所以劑頸以下不能得汗設見衄血則邪從衄解頭間且無汗矣設有汗則邪從汗解又不衄矣後條火邪深入必圊血亦身體枯燥而不得汗設有汗便不圊血矣讀古人書全要會意豈有得汗仍衄血圊血之理哉又曰仲景以小便利一端辦真陰之亡與未亡最細蓋水出高源小便利則津液不枯肺氣不絕可知也腎以膀胱為府小便利則膀胱之氣化行腎水未絕可知也

程應旄曰以上諸證莫非邪火逆亂真陰立亡之象推求其原一皆血氣流溢失其常度至於如此邪風被火熱之害可勝言哉此際欲治風而火勢沸騰欲治火而風邪壅遏何從治之惟利小便一法如豬苓湯類可以導熱滋乾使小便得利則太陽之邪亦從膀胱為去路尚可治也倘利之而不利火無從出危矣

04

太陽病醫發汗遂發熱惡寒因復下之心下痞表裏俱虛陰陽氣並竭無陽則陰獨復加燒鍼因胸煩面色青黃膚瞤者難治今色微黃手足溫者易愈

【註】 太陽表病醫過發汗已虛其表因復下之又虛其裏雖有未盡之表邪陷裏成痞但表裏俱虛陰陽並竭已成壞證矣況無陽則陰不生陰獨則陽不化而復加燒鍼火氣內攻陰陽皆病故胸滿而煩面色青黃肌膚瞤動也見證如此錯雜故為難治若面色微黃不青手足不厥而溫則為陰陽之氣未竭故曰易治也

【集註】 方有執曰表以誤汗言裏以誤下言故曰俱虛陰指裏陽指表無陽謂陽竭也陰獨謂痞也青黃脾受剋賊之色微黃土見回生之色手足溫陽氣回於四末也言既經反覆之誤又見剋賊之色肌膚瞤動而不寧則脾家之真陰敗為難治也今則土見回生之色四末得溫胃家之陽復故為易愈也

05

傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急反與桂枝湯欲攻其表此誤也得之便厥咽中乾煩燥吐逆者作甘草乾薑湯與之以復其陽若厥愈足溫者更作芍藥甘草湯與之其腳即伸若胃氣不和讝語者少與調胃承氣湯若重發汗復加燒鍼者四逆湯主之

【註】 傷寒脈浮自汗出中風證也小便數心煩裏無熱之虛煩也微惡寒者表陽虛不能禦也腳攣急者表寒收引拘急也是當與桂枝增桂加附子湯以溫經止汗今反與桂枝湯攻發其表此大誤也服後便厥者陽因汗亡也咽乾者陰因汗竭也煩燥者陽失藏也吐逆者陰拒格也故作甘草乾薑湯與之以緩其陰而復其陽若厥愈足溫則是陽已復宜更作芍藥甘草湯與之以調其陰而和其陽則腳即伸也若胃不和而讝語知為邪已轉屬陽明當少少與調胃承氣湯令其微溏胃和自可愈也若重發汗者謂不止誤服桂枝湯而更誤服麻黃湯也或復加燒鍼劫取其汗以致亡陽證具則又非甘草乾薑湯所能治故又當與四逆湯以急救其陽也

【集註】 程應旄曰脈浮自汗雖似桂枝證而頭項不痛知陽神自歉於上部惡寒腳攣急知陰邪更襲於下焦陽虛陰盛而裏氣上逆故有心煩證裏陰攻及表陽差訛只在字上觀結句若重發汗復加燒鍼者四逆湯主之可見陰證不必真直中也治之一誤寒即中於治法中矣

06

問曰證象陽旦按法治之而增劇厥逆咽中乾兩脛拘急而讝語師言夜半手足當溫兩腳當伸後如師言何以如此答曰寸口脈浮而大浮為風大為虛風則生微熱虛則兩脛攣病形象桂枝因加附子參其間增桂令汗出附子溫經亡陽故也厥逆咽中乾煩躁陽明內結讝語煩亂更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還兩足當熱脛尚微拘急重與芍藥甘草湯爾乃脛伸以承氣湯微溏則止其讝語故知病可愈

【註】 此設問答申明上條之義也桂枝證當用桂枝值時令溫熱或其人有熱用陽旦湯即桂枝湯加黃芩也值時令寒冷或其人有寒用陰旦湯即桂枝湯加乾薑也證象陽旦謂心煩似乎有熱也按法治之謂按法用陽旦湯也蓋心煩小便數咽中乾似乎陽旦而不審腳攣急微惡寒之證是陰寒也即以陽旦湯攻其表誤也所以增劇厥逆咽中乾兩脛拘急讝語等壞證作也師言夜半手足當溫兩腳當伸如其言者何也答曰診脈浮大則為風虛非寒虛也故此知用桂枝不足以治其寒而加附子溫經即有陽明內結讝語煩亂等證渾不為意且更與甘草乾薑湯至夜半陽回足熱脛尚微拘急即與芍藥甘草湯以和其陰爾乃脛伸繼以承氣治其陽明內結故微溏而讝語止其病可愈矣是皆由於救之得法耳

陽旦湯方(補)

桂枝三錢 芍藥(酒焙)二錢 甘草(炙)二錢 黃芩(酒炒)三錢 生薑三片 大棗(擘)二枚

右水煎去滓溫服無時日二三服本方加乾薑名陰旦湯

甘草乾薑湯方 甘草(炙)四兩 乾薑(炮)二兩

右二味以水三升煮取一升五合去滓分溫再服

芍藥甘草湯方 芍藥四兩 甘草(炙)四兩

右二味以水三升煮取一升五合去滓分溫再服

07

傷寒吐下後發汗虛煩脈甚微九日心下痞鞕脇下痛氣上衝咽喉眩冒經脈動惕者久而成痿

【按】 九日心下痞鞕脇下痛氣上衝咽喉三句與上下文義不屬必是錯簡註家因此三句皆蔓衍支離牽強註釋不知此證總因汗出過多大傷津液而成當用補氣補血益筋壯骨之藥經年始可愈也

【註】 傷寒吐下後復發其汗治失其宜矣故令陽氣陰液兩虛也陰液虛故虛煩陽氣虛故脈微陽氣微而不升故目眩冒陰液虛而不濡故經脈動惕也陽氣陰液虧損久則百體失所滋養故力乏筋軟而成痿矣

08

傷寒六七日大下後寸脈沉而遲手足厥逆下部脈不至咽喉不利唾膿血泄利不止者為難治麻黃升麻湯主之

【註】 傷寒六七日邪傳厥陰厥熱勝復之時醫不詳審陰陽而大下之致變中寒下竭之壞證中寒故寸脈沉遲手足厥逆下竭故尺脈不至泄利不止也蓋未下之前陽經尚伏表熱大下之後則其熱乘虛下陷內犯厥陰厥陰經循喉嚨貫膈注肺故咽喉不利唾膿血也此為陰陽錯雜表裏混淆之證若溫其下恐助上熱欲清其上愈益中寒仲景故以此湯主之正示人以陰陽錯雜為難治當於表裏上下求治法也蓋下寒上熱固為難溫裏寒無汗還宜解表故用麻黃升麻湯以解表和裏清上溫下隨證治之也

【集註】 程知曰言厥逆有因於誤下致變者也凡傷寒熱熾者其陰必虛七日雖當傳裏之時設表證仍在而大下之則陰傷而陽亦陷寸脈沉遲手足厥冷下利不止傷其陽而氣內陷也下部脈不至咽喉不利吐膿血傷其陰而熱內逼也一下之誤既傷其陽復傷其陰故難治與麻黃升麻湯以升陽調下清熱滋陰蓋傳經熱邪從外入於內者仍當從內出於外也故曰汗出愈

喻昌曰寸脈沉而遲明是陽去入陰之故非陽氣衰微可擬故雖手足厥冷下部脈不至泄利不止其不得為純陰無陽可知況咽喉不利唾膿血又陽邪摶陰上逆之徵驗所以仲景特於陰中提出其陽得汗出而錯雜之邪盡解矣

麻黃升麻湯方 麻黃(去節)二兩半 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖 石膏(碎綿裹)六銖 白朮六銖 乾薑六銖 芍藥六銖 天冬(去心)六銖 桂枝六銖 茯苓六銖 甘草(炙)六銖右十四味以水一斗先煮麻黃一二沸去上沬內諸藥煮取三升去滓分溫三服相去如炊三升米頃令盡汗出愈

【方解】 下寒上熱若無表證當以黃連湯為法今有表證故復立此方以示隨證消息之始也升麻萎蕤黃芩石膏知母天冬乃升舉走上清熱之品用以避下寒且以滋上也麻黃桂枝乾薑當歸白芍白朮茯苓甘草乃辛甘走外溫散之品用以遠上熱且以和內也分溫三服令盡汗出愈其意在緩而正不傷徹邪而盡除也脈雖寸脈沉遲尺脈不至證雖手足厥逆下利不止究之原非純陰寒邪故兼咽喉痛唾膿血之證是寒熱混淆陰陽錯雜之病皆因大下奪中所變故仲景用此湯以去邪為主邪去而正自安也

09

傷寒八九日下之胸滿煩驚小便不利讝語一身盡重不可轉側者柴胡加龍骨牡蠣湯主之

【註】 傷寒八九日邪不解表不盡不可下也若下之其邪乘虛內陷在上者輕則胸滿重則結胸胸滿者熱入於胸氣壅塞也在中者輕則煩驚重則昏狂煩驚讝語者熱乘於心神不寧也在下者輕則小便不利重則少腹滿痛小便不利者熱客下焦水道阻也邪壅三焦則榮衛不行水無去路則外滲肌體故一身盡重不可轉側也以柴胡加龍骨牡蠣湯主之其大意在和解鎮固攻補兼施也

【按】 此條乃陽經濕熱之身重若以為津亡血濇陽氣不能宣布陰經濕寒之身重則誤矣寒濕身重用真武湯桂枝附子湯以不渴裏無熱也熱濕身重用白虎湯柴胡加龍骨牡蠣湯以讝煩胃有熱也其風濕風溫身重亦不外乎兼寒兼熱故此湯中用苓大黃為佐也

【集註】 方有執曰胸滿者下後裏虛外熱入裏挾飲上摶於膈所以煩也驚傷心心藏神而居膈正虛邪勝所以不寧一身盡重不可轉側者傷寒本一身疼痛亡津液而血濇不利故變為沉滯而重甚也

程知曰下而心煩腹滿治以梔為邪入腹也下而胸滿煩驚治以龍為邪入心也因火劫而致煩驚治以桂枝龍牡挽心陽之外越也因下而致煩驚治以柴胡龍骨牡蠣解心陽之內塞也小陷胸以高下緩急別之諸瀉心湯以寒熱虛實辨之苓治痰連降逆豉湧虛煩附回陽虛下後大法備於斯矣

喻昌曰九日過經乃下之可謂慎矣孰知外邪未盡乘虛而陷邪方在表裏其患已及於神明於此而補天浴日豈復易易

張璐曰此係少陽之裏證諸家註作心經病誤也蓋少陽有三禁不可妄犯雖八九日過經下之尚且邪氣內犯胃土受傷膽木失榮痰聚膈上有如是之變故主以小柴胡和解內外逐飲通津加龍骨牡蠣以鎮肝膽之驚也

柴胡加龍骨牡蠣湯方 柴胡四兩 半夏(洗)二合 龍骨一兩半 人參一兩半 大黃二兩 牡蠣一兩半 茯苓一兩半 鉛丹一兩半 桂枝一兩半 生薑一兩半 大棗(擘)二枚

右十一味以水八升煮取四升內大黃切如碁子更煮一二沸去滓溫服一升

【方解】 是證也為陰陽錯雜之邪是方也亦攻補錯雜之藥桂解未盡之表邪大黃攻已陷之裏熱人參棗補虛而和胃茯苓半夏利水而降逆龍骨牡蠣鉛丹之澀重鎮驚收心而安神明斯為以錯雜之藥而治錯雜之病也

10

汗家重發汗必恍惚心亂小便已陰痛與禹餘糧丸

【按】 禹餘糧丸為濇痢之藥與此證不合。「與禹餘糧丸五字衍文也

【註】 汗家謂平素好出汗之人也重發汗謂大發汗也心主血汗乃心之液重發其汗血液大傷心失所恃故神情恍惚心志不寧也液竭於下宗筋失養故小便已陰莖疼也

【集註】 方有執曰心主血而藏神汗多則血虛而舍空恍惚心亂者以舍空神紛散也宗筋也痛者液竭而失其所榮養也

程應旄曰心主血汗者心之液平素多汗之家心虛血少可知重發其汗遂至心失所養神恍惚而多忡憧之象此之謂亂小腸與心為表裏心液虛而小腸之水亦竭故小便已而陰疼也

11

衄家不可發汗汗出必額上陷脈緊急目直視不能眴不得眠

【註】 衄家者該吐血而言也謂凡衄血吐血之人陰氣暴亡若再發其汗汗出液竭諸脈失養則額角上陷中之脈為熱所灼故緊且急也目直視目瞪不轉睛也不能眴目睫不合也亦皆由熱灼其脈引縮使然不得眠者陽氣不能行於陰也凡此所見之病皆陽盛陰微之危證誰謂衄家可輕發其汗耶

【集註】 喻昌曰目得血而能視汗為血液衄血之人清陽之氣素傷更發其汗則額上必陷乃上焦枯竭之應也諸脈皆屬於目筋脈緊急則目上瞪而不能合目不合則不得眠也傷寒發煩目瞑者必衄宜麻黃湯發其汗此言素常失血之人戒發其汗以重虛其虛故也

12

亡血家不可發汗發汗則寒慄而振

【註】 凡失血之後血氣未復為亡血虛家皆不可發汗也蓋失血之初固屬陽熱然亡血之後熱隨血去熱固消矣而氣隨血亡陽亦危矣若再發汗則陽氣衰微力不能支故身寒噤慄振振聳動所必然也蓋發陰虛之汗汗出則亡陰即發暴吐衄血之汗也故見不能眴不得眠亡陰等病也發陽虛之汗汗出則亡陽即發亡血虛家之汗也故見寒慄而振亡陽等病也

【集註】 方有執曰亡血陰已虛矣發汗復亡其陽故寒慄而振也

程應旄曰亡血陰虛陽已失依若發其汗陽從外脫故寒慄而振是為陰陽兩竭凡遇當汗證便當顧慮陰經之榮血有如此者

魏荔彤曰與其汗出亡陽方救陽何如汗未出先救陰以維陽不令汗出亡陽之為愈也

13

咽喉乾燥者不可發汗

【註】 咽喉乾燥津液不足也更發其汗則津液益枯故戒人雖有可汗之證亦不可發汗也

【集註】 方有執曰咽喉乾燥津液素虧本於腎水不足蓋少陰之脈循喉嚨也發汗則津液愈亡

程應旄曰凡遇可汗之證必當顧慮上焦之津液又有如此者

張璐曰此條與咽中閉塞似同實異此戒發汗以奪陽明之津彼戒發汗以奪少陰之血也

14

淋家不可發汗發汗則便血

【註】 淋家者濕熱蓄於膀胱水道澀痛之病也若發其汗濕隨汗去熱必獨留水府告匱迫其本經之血從小便而出矣

【集註】 程知曰膀胱裏熱則淋更發其汗則膀胱愈燥而小便血矣

15

瘡家雖身疼痛不可發汗發汗則痙

【註】 瘡家初起毒熱未成法當汗散已經潰後血氣被傷雖有身痛應汗表證亦不可發汗恐汗出榮衛俞虛外風乘襲即不受外風筋失液養亦必致項強反張而成痙病也

【集註】 喻昌曰身疼痛為寒傷榮之證本當發汗瘡瘍之人肌表素虛榮血暗耗更發其汗則外風襲虛內血不榮必致頸項強身反張而成痙痙亦膀胱之病也

16

太陽傷寒者加溫鍼必驚也燒鍼令其汗鍼處被寒核起而赤者必發奔豚氣從少腹上衝心者先灸核上各一壯與桂枝加桂湯更加桂

【註】 太陽傷寒加溫鍼必驚者謂病傷寒之人卒然加以溫鍼其心畏而必驚也非溫鍼之後必生驚病也燒鍼即溫鍼也燒鍼取汗亦是汗法但鍼處宜當避寒若不謹慎外被寒襲火鬱脈中血不流行必結腫核赤起矣且溫鍼之火發為赤核又被寒侵故不但不解反召陰邪蓋加鍼之時心既被驚所以腎陰乘心之虛上凌心陽而發奔豚也奔豚者腎陰邪也其狀氣從少腹上衝於心也先灸核上各一壯者外去寒邪繼與桂枝加桂湯更加桂者內伐腎邪也

桂枝加桂湯方 於桂枝湯方內更加桂二兩成五兩餘依桂枝湯法

【集解】 徐彬曰此乃太陽風邪因燒鍼令汗復感於寒邪從太陽之府膀胱襲入相合之腎藏而作奔豚故仍從太陽之例用桂枝全方倍加桂者以內瀉陰氣兼驅外邪也

17

太陽病以火熏之不得汗其人必躁到經不解必圊血名為火邪

【註】 火熏古劫汗法也即今火炕溫覆取汗之法太陽病以火熏之不得汗其人必內熱躁甚陰液愈傷陽不得陰無從化汗故反致不解也其火襲入陰中傷其陰絡迫血下行故必圊血也命名火邪示人以當治火邪不必治圊血也

【集註】 方有執曰手足疾動也猶言反也謂徒躁擾而反不得解也汗為血之液血得熱則行火性大熱既不得汗則血必橫溢所以必圊血也

程應旄曰太陽病以火熏之取汗竟不得汗其液之素少可知蓋陽不得陰則無從化汗也陰虛被火熱無從出故其人躁擾不寧也

18

脈浮熱甚反灸之此為實實以虛治因火而動故咽燥而吐血

【註】 脈浮熱甚實熱在表也無灸之之理而反灸之此為實實謂其誤以實為虛也故熱因火動其勢炎炎致咽燥而吐血必矣蓋上條火傷陰分迫血下行故令圊血此條火傷陽分迫血上行故吐血也

【集註】 程應旄曰表實有熱誤認虛寒而用灸法熱無從泄因火而動自然內攻邪束於外火攻於內肺金被傷故咽燥而吐血

汪琥曰表有風熱而反灸是以實作虛治也

19

微數之脈甚不可灸因火為邪則為煩逆追虛逐實血散脈中火氣雖微內攻有力焦骨傷筋血難復也

【註】 微數之脈乃陰虛血少之診斷不可灸若誤灸之艾火內攻為煩為逆煩者陰為陽擾也逆者追虛逐實也陰本虛而加以火則愈虛是為追虛陽本實而加以火則愈實是為逐實然血已耗散脈中艾火之氣雖微而內攻有力矣故致焦骨傷筋血難復也

【集註】 喻昌曰脈微而數陰虛多熱之徵也此而灸之則虛者愈虛熱者愈熱不致傷殘不止矣

程應旄曰若血少陰虛之人脈見微數尤不可灸以血主濡之主潤筋骨也若失其所濡則火之所至其骨必焦其筋必損內傷其陰未有不流散於經脈者也

20

榮氣微者加燒鍼則血留不行更發熱而躁煩也

【註】 榮氣微者榮血虛微也榮血既已虛微若誤加燒鍼則榮血涸留而無所行也豈止焦骨傷筋而已哉所以更發熱而躁煩也

【集註】 程知曰言榮微忌燒鍼也陰虛則內熱若加燒鍼以助陽則兩熱相合而榮血不行必更外發熱而內煩躁也

唐不巖曰其始也雖微流燒鍼以逼之也其既也留而不行燒鍼以竭之也

張璐曰火為陽邪必傷陰血治此者當以救陰為主

21

脈浮宜以汗解用火灸之邪無從出因火而盛病從腰以下必重而痹名火逆也

【註】 脈浮表邪宜以汗解誤用火灸傷其血液不能作汗反令表邪無所從出以致邪因火盛外不焦骨傷筋內不吐衄圊血而病腰以下重痹者必其人素有濕邪在下故從濕化也重者著也重著不移也然不以痹名者以非風寒濕之痹乃因火逆不相交通故名火逆也

【集註】 方有執曰濕病也因火逆治火邪夾陽邪而上逆陽不下通陰不用事化不行而水不得泄故濕著下體而重

程應旄曰脈浮在表汗解為宜矣因火灸之不能得汗則邪無出路因火而盛即不焦骨傷筋而火阻其邪陰氣漸竭下焦乃榮血所治榮氣竭而不運必重着而為痹名曰火逆示人欲治其痹宜先治其火也

22

形作傷寒其脈不弦緊而弱弱者必渴被火者必讝語弱者發熱脈浮解之當汗出愈

【按】 三當俱是若是熱從何有不但文義不屬且論中並無此說

【註】 形作傷寒者言其病形作傷寒之狀也但其脈不弦緊而數數者熱也脈浮數熱在表太陽證也沉數熱在裏陽明證也數脈為熱熱入陽明故必口渴若被火劫其熱更甚故必讝語脈數之病雖皆發熱然其施治不無別焉若脈浮數發熱解之當以汗汗出可愈宜大青龍湯脈沉數發熱解之當以下下之可愈宜調胃承氣湯若脈數無表裏證惟發熱而渴讝語者不可汗下宜白虎湯黃連解毒湯清之可也

23

傷寒脈浮醫以火逼劫之亡陽必驚狂起臥不安者桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之

【註】 傷寒脈浮醫不用麻桂之藥而以火劫取汗汗過亡陽故見驚狂起臥不安之證蓋由火劫之誤熱氣從心且大脫津液神明失倚也然不用附子四逆輩者以其為火劫亡陽也宜以桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之去芍藥者恐其陰性遲滯兼制桂枝不能迅走其外反失救急之旨況既加龍蠣之固脫亦不須芍藥之酸收也蜀漆氣寒味苦寒能勝熱苦能降逆火邪錯逆在所必需也

【集註】 喻昌曰篇中誤服大青龍湯厥逆筋惕肉瞤而亡陽者乃汗多所致故用真武湯救之此以火迫劫而亡陽者乃方寸元陽之神被火迫劫而飛騰散亂故驚狂起臥不安有如此者少緩須臾神丹莫挽矣故以此湯救之蓋陽神散亂當求之於陽桂枝湯陽藥也然必去芍藥之陰斂始得疾趨以達於陽位更加蜀漆者緣蜀漆之性最急又加龍骨牡蠣有形之骨屬為之舟楫以載神而返其宅也

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方 桂枝三兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩 牡蠣(熬)五兩 龍骨四兩 大棗(擘)十二枚 蜀漆(洗去腳)三兩

右為末以水一斗二升先煮蜀漆減二升內諸藥煮取三升去滓溫服

24

火逆下之因燒鍼煩躁者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之

【註】 火逆者謂凡火劫取汗致逆者也此火逆因火鍼也燒鍼劫汗而復下之火逆之邪雖因下減而煩躁一證獨不除者蓋因汗下大傷津液而然也故用桂枝甘草以救表龍骨牡蠣以固中不治煩躁而煩躁自愈也

【集註】 喻昌曰此證誤而又誤雖無驚狂等變然煩躁則外邪未盡之候亦真陽欲亡之機也

程應旄曰火逆下之裏氣虛矣不治其虛更加燒鍼自致亡陽但見煩躁證而不盡如前條之驚狂起臥不安者由熱勢之緩急有殊故前方之加減稍異總不容煩躁之以假亂真也

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方 桂枝一兩 甘草(炙)二兩 龍骨二兩 牡蠣(熬)二兩

右四味為末以水五升煮取二升半去滓溫服八合日三服

【集解】 汪琥曰此方即桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯制小其劑而用之也火邪迫內則生煩躁雖煩躁似帶表邪不宜散以桂枝之辛熱而火逆既經下之則陰血受傷較之救逆湯似當增芍藥也

音切 灼音酌 摸未各切 痿烏魁切 唾湯臥切 炊音吹 刦音訐 眴與旬同

御纂醫宗金鑑卷十二

辨溫病脈證並治篇

內經熱病皆傷寒之類也非謂類乎傷寒乃謂與傷寒同乎一類之病也蓋傷寒因傷時令之寒而得名也溫病熱病亦隨時而易其名耳經曰冬傷於寒則為病熱此即時而病者也經曰冬傷於寒春必病溫此過時而病者也經曰凡病寒傷而成溫者先夏至為病溫後夏至為病暑暑即熱之謂也此隨時而病者也是則秋分以前皆得以熱病名之秋分以後皆得以傷寒名之矣此軒岐仲景立傷寒溫病熱病之名義也經又云藏於精者春不病溫此明過時不病之原也經曰冬不藏精春必病溫此明過時必病之故也於此可知傷寒為病不在精之藏與不藏而但有觸犯即得為病非若溫病熱病藏精則不病不藏精則必病也但能藏精者縱偶感於邪或溫或暑其病自輕不藏精者雖微感其邪或溫或暑其病必重差為稍異耳若專以冬不藏精毫無外感為少陰本病熱從內生則悖仲景溫病之旨矣仲景論中但言太陽初病發熱而渴不惡寒者為溫病辨其非傷寒非謂太陽之寒不由表入竟從少陰之熱內生為病也經又曰風溫為病脈陰陽俱浮是明指溫病之發因感春風輒動內熱而始發所以陰陽脈俱浮也蓋以溫病風溫與熱病論互發其義但熱病一論經已昭然若復立論未免贅疣非仲景詳於傷寒而略於溫證也今將伏氣溫病風溫合為一篇其溫熱治法同於六經讀者再細玩素問熱病論』,刺熱』、『評熱諸論與是論互相參考自有得焉

01

師曰伏氣之病以意候之今月之內欲有伏氣假令舊有伏氣當須脈之若脈微弱者當喉中痛似傷非喉痹也病人云實咽中痛雖爾今復欲下利

【註】 四時令氣正氣也非時之氣邪氣也正氣之中人也淺感之甚者即病微者藏在肌膚不即為病壯實之人可以自已邪氣之中人也深感之雖微亦即為病甚則直入於藏不能自已虛者死焉此篇所謂伏氣之病即四時令氣正病非四時不正之邪與非常異氣之疫邪也所為伏氣者如感冬令之風寒其重者傷於榮衛即時而發者名為中風傷寒是也其感之輕者伏藏於肌膚過時而發名為溫病是也故時氣伏氣之為病二者不可不辨焉春三月名曰發陳是伏氣欲發之月也假令舊有伏氣之人乘冬不藏精之隙而病者當須以脈識之今月之內初病傷寒溫病者脈若微弱是少陰脈也若喉中痛是少陰證也然其痛必緩非若外感時氣之喉痹腫傷暴痛也今既云實咽中痛而脈又微弱故知為少陰伏氣內發之陰火也雖爾咽痛恐復欲下利不可以時氣外感陽火之喉治之也

【集註】 張錫駒曰此條言伏氣之病由內而出非若時行卒病由外而至也

02

太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病發汗已身灼熱者名風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出身重多眠睡鼻息必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色劇則如驚癇時瘈瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期

【註】 發熱不渴惡寒者太陽證也發熱而渴不惡寒者陽明證也今太陽病始得之不俟寒邪變熱轉屬陽明而即熱渴不惡寒者知非太陽傷寒乃太陽溫病也由於膏梁之人冬不藏精辛苦之人冬傷於寒內陰已虧外陽被鬱周身經絡早成溫化所以至春一遇外邪即從內應感寒邪者則無汗名曰溫病當以河間法用水解散審其表裏以解之水解散即天水六一散防風通聖之合劑也感風邪者則有汗名曰風溫當以水解散減麻黃加桂枝倍石膏令微似汗以和之若大發其汗則益助蘊熱必令身熱如火灼也蓋風溫為病乃風邪外盛於表故陰陽六脈俱浮熱邪內壅於胸故多眠睡鼻息鼾也風邪傷衛表氣不固故自汗出壯熱傷氣故身重倦聲微語難出也若被下者則愈奪陰液故水泉竭而小便不利也太陽府氣將絕故目直視也少陰藏氣不固故遺失溲也若被火者則以火益火而陽氣熏灼將欲發黃故微發黃也劇者熱極生風故如驚癇時瘈瘲也微黃病深色漸加黑故若火熏之也溫病熱病不惡寒者表熱也口渴引飲者裏熱也表熱無寒故不宜汗裏熱無實故不宜下表裏俱熱尤不宜火曰一逆者若汗若下若火也再逆者汗而復下下而復火也一逆已令陰竭尚可延引時日再逆則陰立亡故曰促命期也傷寒者傷冬月之正寒也溫病熱病者傷三時之暴寒也非時暴寒乃異氣也以其兼令氣而為病也故春兼風溫即以風溫名之夏兼暑熱即以暑熱名之世人通名曰傷寒又名曰時氣醫工見其傳變六經表裏情狀皆同故同乎一治也其溫病熱病無汗者宜大青龍湯時無汗時有汗者宜桂枝二越婢一湯有汗者宜桂枝合白虎湯內熱者防風通聖散表實者倍麻黃裏實者倍大黃量其病之輕重藥之多少而解之三日之前未有不愈者其有外感邪重內早傷陰已經汗下而不愈者則當審其表裏隨其傳變所見之證治之可也此法惟西北二方四時皆可行之無不隨手取效若江淮間地偏煖處冬月初春乃可用之若春末秋前即脈證允合當用麻青龍等湯者亦必輕而減之隨證消息適可即止慎不可過過則反致變逆經所謂同病異治者此之謂也

【集註】 程知曰溫病熱自內出故發熱而渴不惡寒風溫內外交熱加之自汗故有身重多眠諸證有輕重死生之分醫者當以有汗無汗為辨別之大要亦即可汗不可汗為救治之微權又曰仲景之青龍白虎神矣得此意而推廣之可以應用於不窮蓋溫病宜於發散中重加清涼風溫不可於清涼中重加發散也

程應旄曰太陽初得之一日即發熱而渴不惡寒者因邪氣早已內蓄其外感於太陽特其發端耳其內蓄之熱固非一朝一夕矣蓋自冬不藏精而傷於寒時腎陰已虧一交春陽發熱即病未發而周身經絡已莫非陽盛陰虛之氣所布濩所云至春發為溫病者蓋自其胚胎受之也

音切 鼾音旱 癇音閒 瘈音熾 瘲音蹤

御纂醫宗金鑑卷十三

辨痙濕暍病脈證並治篇

經云諸痙項強皆屬於濕又云諸暴強直皆屬於風論曰太陽病發汗太多因成痙夫六氣皆足以致痙不專在濕也六經皆有痙證亦不專在太陽一經也蓋身以後屬太陽凡頭項強急項背几几脊強反張腰似折髀不可以曲膕如結皆太陽痙也身以前屬陽明頭面動搖口噤齒齘缺盆紐痛腳攣急皆陽明痙也身之側屬少陽口眼喎邪手足牽引兩脇拘急半身不遂皆少陽痙也至若腹內拘急因吐利後而四肢攣急者未嘗非太陰痙也惡寒踡臥尻以代踵脊以代頭俯而不能仰者未嘗非少陰痙也睪丸上升宗筋下注少腹裏急陰中拘攣膝脛拘急者未嘗非厥陰痙也大抵痙以狀名而痙因筋急故凡六經筋病皆得以痙稱之其因於風寒者必發熱惡寒而無汗其脈浮緊其狀身強直口噤即經所云諸病強直皆屬於風者也其勢勁急故名曰剛痙其因於風濕者發熱汗出不惡寒其脈浮緩其狀項強几几而身不強直即經所云諸痙項強皆屬於濕者也其勢濡弱故名曰柔痙若夫因誤汗亡陽津竭無以養筋而致痙者即本論所云太陽病發汗太多而成痙又非因濕因風而卻因燥者也蓋痙之始本非正病多雜於他病之中如婦人之脫血跌撲之破傷俱能致痙今見患此者悉指為風殊非確論學者當於證中審察風內外虛實之因分別施治庶不致誤慎勿概指為風也

01

傷寒所致太陽病此三種宜應別論以為與傷寒相似故此見之

【按】 傷寒所致四字甚無所謂衍文也

【註】 傷寒太陽經中之一病非謂太陽經惟病傷寒也蓋以六氣外感之邪人中傷之者未有不由太陽之表而入者也風邪也濕邪也暑邪也夫風寒暑濕之病固皆統屬太陽然痙暍三種雖與傷寒形證相似但其為病傳變不同故曰宜應別論也

【集註】 方有執曰暍三者皆風寒之變證既成變證則當別為立論然自風寒變來本屬太陽猶有風寒涉似之疑須當併為辨論

02

病身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭動搖卒口噤背反張者痙病也

【註】 病人身熱惡寒太陽證也頸項強急面赤目赤陽明證也頭熱陽鬱於上也足寒陰凝於下也太陽之脈循背上頭陽明之筋上挾於口風寒客於二經則有頭搖口噤反張拘強之證故名痙病也

【集註】 方有執曰此以痙之具證言身熱頭熱面赤目脈赤陽邪發於陽也足寒陰邪逆於陰也獨頭面搖風行陽而動於上也忽然也寒而口閉也言忽然唇口脗合噤急而飲食不通也背反張者太陽之脈挾背寒則筋急而拘攣熱則筋緩而縱弛也然剛柔二痙則各見證之一偏惟風寒俱有而致證者則具見也

鄭重光曰此總論痙之經俞皆病氣血併傷而為強急反張之證也風濕俱有故為痙之具證也

03

太陽病發熱脈沉而細者名曰痙

【註】 太陽病發熱脈當浮大脈若沉細兼少陰也今發熱脈沉細而名曰痙者何也以其已病痙證而得沉細脈不可名太陽少陰傷寒之脈當名太陽風濕痙病之脈也因風邪鬱於陽故病發熱也濕邪凝於陰故脈沉細也此承上條痙病得沉細脈之義非謂太陽病發熱脈沉細即名之曰痙病也

【集註】 方有執曰發熱太陽未除也寒也濕也

程知曰脈沉細法宜救裏而痙又為燥熱之病金匱謂難治謂未可輕同於太陽發熱脈反沉之例也

張璐曰發熱脈當浮數而反沉細知邪風為濕氣所著所以身雖發熱而脈不能浮數是陽證見陰脈金匱指為難治也

程應旄曰痙病有同有獨固以其獨者名之矣然脈在太陽更有獨而無同以頭面搖口噤背反張之證合沉細之脈雖有太陽發熱等證不致為傷寒所溷乃可定其名曰痙也

04

太陽病發熱無汗反惡寒者名曰剛痙太陽病發熱汗出而不惡寒名曰柔痙

【按】 反惡寒之衍文也剛痙證應惡寒非反也

【註】 痙病既屬太陽當以太陽虛實例之故曰太陽病發熱無汗惡寒為實邪名曰剛痙發熱汗出不惡寒為虛邪名曰柔痙此詳申上二條痙病虛實非謂太陽病發熱無汗惡寒汗出不惡寒即名之曰剛柔痙病之證也

【集註】 程知曰太陽病發熱無汗惡寒為傷寒發熱汗出惡風為傷風發熱汗出不惡寒為溫熱以證有頸項強急甚則反張故不謂之風寒溫熱病而謂之痙也

張璐曰:『金匱太陽病無汗而小便反少氣上衝胸口噤不能言欲作剛痙葛根湯主之即是申明此條之義而補其治法也無汗而小便少者以太陽陽明二經之熱聚於胸中延傷肺金清肅之氣內外不能宣通故也又云太陽病其證備身體強几几然脈反沉遲此為痙栝蔞桂枝湯主之即是申明此條之義而補其治法也其證備則發熱汗出等證,『金匱已詳不必贅矣

05

太陽病項背強几几無汗惡風葛根湯主之

【註】 此略其證脈單舉痙之頸項強急者以明其治也太陽脈下項循肩挾背陽明脈循喉嚨入缺盆貫膈下乳內廉太陽主後前合陽明陽明主前後合太陽今邪壅於二經之中故有几几拘強之貌也太陽之強不過頸項強此痙之強則不能俯仰項連胸背而俱強故曰項背強几几也無汗惡風實邪也宜葛根湯發之即桂枝湯加麻黃葛根兩解太陽陽明之邪也

【集註】 方有執曰几几鳥之短羽者動則引頸几几然形容病人之頸項俱病者俛仰不能自如之貌

06

太陽病項背強几几反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之

【註】 太陽病項背強几几無汗惡風者實邪也今反汗出惡風者虛邪也宜桂枝加葛根湯 解太陽之風發陽明之汗也

【集註】 江琥曰太陽病項背強矣復几几然頸不得舒頸之經屬陽明項背與頸几几然其狀當無汗今反汗出惡風仲景法太陽病汗出惡風者桂枝湯主之今因其几几然故加葛根於桂枝湯中以兼祛陽明經之風也

桂枝加葛根湯方 於桂枝湯內加葛根三兩餘依桂枝湯法

07

太陽病發汗太多因致痙

【註】 以上論痙皆外感風濕而為病也若太陽病發汗太多津液大亡表氣不固邪風乘虛而入因成痙者乃內虛之所致也不可以柔痙剛痙例之宜以桂枝加附子湯以固表祛風為主治由此推之凡病出汗過多新產亡血過多而變生此證者皆類此也

【集註】 程應旄曰即此一端推之則知此病得之亡津亡血而因虛致寒因虛致燥者不少蓋陽氣者柔則養筋發汗太多則亡其陽而損其經脈之血液故也

08

濕家之為病一身盡疼發熱身色如似熏黃

【註】 濕家謂病濕之人濕之為病或因外受濕氣則一身盡痛或因內生濕病則發熱身黃若內外同病則一身盡痛發熱身色如熏黃也熏黃者濕盛之發黃屬脾之瘀濕故其色暗如煙熏也不似傷寒熱盛之發黃屬陽明之鬱熱故其色明如橘子色也

【集註】 張璐曰濕證發黃須分陰陽表裏陽濕在裏茵陳蒿湯在表麻黃連軺赤小豆湯陰濕在裏白朮附子湯在表麻黃白朮湯此陰濕在表而發黃也。『金匱有云濕家身煩痛可與麻黃加朮湯蓋寒與濕合不宜大汗故加白朮以麻黃得朮則汗不致於驟發白朮得麻黃則濕滯得以宣通也

09

濕家病身上疼痛發熱面黃而喘頭痛鼻塞而煩其脈大自能飲食腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞內藥鼻中則愈

【註】 此申上條詳其證出其脈以別其治也濕家病身上疼痛發熱面黃而喘此內生外受之濕病也外宜羌活勝濕湯內宜茵陳五苓散喘甚大陷胸丸若更頭痛鼻塞而煩其脈大證類傷寒但其人裏和能食知非傷寒不可發汗乃濕邪之病在頭故頭痛鼻塞惟宜納藥鼻中取黃水從涕出自可愈也所納之藥即瓜蒂散類也

【集註】 鄭重光曰身上疼痛發熱面黃而喘頭痛鼻塞則寒濕之邪客於上焦經曰因於濕首如裹是也用瓜蒂散吹鼻此在上者因而越之之法也

10

太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名濕痹濕痹之候其人小便不利大便反快但當利其小便

【註】 濕家脈浮細濕在外也當汗之今太陽病關節疼痛而煩小便不利大便反快脈不浮細而沉細是濕邪內盛而為濕痹不通之候也故但當利其小便使濕從小便而去乃濕淫於內之正治也

【集註】 成無己曰濕盛則濡泄小便不利大便反快者濕氣內流也但當利其小便以宣泄腹中濕氣古云治濕不利小便非其治也

方有執曰此以濕之入裏者言也關節疼痛者寒濕之氣走注內滲所以脈沉而細也以疼痛言小便不利大便反快者濕即水水不外滲則橫流不遵故道利其小便者導其遵故道而行也

張志聰曰關節者腰背肘膝之大關大筋之所統屬不同於骨節也濕流關節大筋不和故疼痛閉也濕傷太陽筋脈澀滯故名濕痹利其小便則水道行而決瀆無愆濕邪去而筋脈調和矣

11

濕家其人但頭汗出背強欲得被覆向火若下之早則噦胸滿小便不利舌上如胎者以丹田有熱胸中有寒渴欲得水而不能飲口燥煩也

【註】 濕家但頭汗出乃濕氣上淫之汗非陽明之熱不得越也濕家背強乃濕氣澀滯之重強非痙病之拘強也欲得覆被向火非外惡寒乃濕盛生內寒也若誤以濕淫之頭汗為陽明瘀熱之頭汗而下之寒濕之氣乘虛入胸則胸滿入胃則噦矣寒濕不化故小便不利胸中有寒故舌上滑白如胎丹田有熱故口燥渴欲得水而不能飲由胸中有寒濕故也

【集註】 成無己曰傷寒則無汗濕家雖有汗而不能周身故但頭汗出也

程應旄曰雖渴欲得水似熱而不能飲可辨則只是口燥煩而實非胸中燥煩可知證同病別也

12

濕家下之額上汗出微喘小便利者死若下利不止者亦死

【註】 此承上條濕家誤下之逆也濕家誤下胸滿而噦小便不利舌上如胎口燥渴不能飲已屬逆矣尚在可治此誤下後額汗不已微喘不止是陽脫於上也小便反利下利不止是陰脫於下也陰陽相離故死也

【集註】 方有執曰治濕當利其小便而以小便利主死何也誤治而陰陽散亡也

程知曰濕之中人陰先受之故本經濕證多從助陽溫散為治若妄下則陽虛陰盛而不可救矣額上汗出微喘虛陽欲上脫也二便不禁盛陰欲下脫也陰陽離決死矣

13

病者一身盡疼發熱日晡所劇者此名風濕此病傷於汗出當風或久傷取冷所致也

【註】 病者謂一身盡痛之病人也濕家一身盡痛風濕亦一身盡痛然濕家之痛則重著不能轉側風濕之痛則輕掣不可屈伸此痛之有別者也至於發熱濕家之熱早暮不分微甚風濕之熱則日晡必劇此得之於汗出當風或久傷濕復受風冷所致也

【集註】 張志聰曰汗出當風則為風濕久傷取冷則為寒濕

張錫駒曰發熱日晡所劇者日晡而陽氣衰陰氣盛濕為陰邪故主旺時而甚也

14

問曰風濕相搏一身盡疼痛法當汗出而解值天陰雨不止醫云此可發汗汗之病不愈者何也答曰發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也若治風濕者發其汗但微微似欲汗出者風濕俱去也

【註】 此詳風濕相搏一身盡痛不惟不可下即發汗亦不可失其宜也風陽邪濕陰邪風濕相搏陰陽受邪故一身盡痛也法當汗出而解值天陰雨不止則濕氣盛雖發其汗汗大出而病不愈者但以風氣去濕氣在是故不愈也以其值濕盛之時發其汗大汗出此汗之不如法所以不解也若治風濕者必俟天氣睛明發其汗但令其汗微微似欲出狀則風與濕俱去而病自解矣

【集註】 方有執曰陰雨不止則濕不除所以益當發汗也然風濕本由汗出當風而得則汗之大出者必反濕轉加甚微微似欲汗出而不見出則濕消而風散矣此發汗之微機後之人動輒以大汗為言者去道遠矣

張璐曰風濕相搏法當汗出而解合用桂枝加朮使微微蒸發表裏氣和風濕皆去正如濕家身煩痛可與麻黃湯加朮同義

程應旄曰濕家不惟不可誤下即汗亦不可誤汗風濕相搏一證一身盡疼痛雖是微挾表邪然其脈不浮終是汗難大汗治風兼治濕但使微微似欲汗出者是其法也

15

傷寒八九日風濕相搏身體疼煩不能自轉側不嘔不渴脈浮虛而濇者桂枝附子湯主之若其人大便鞕小便自利者去桂枝加白朮湯主之

【註】 此承上條詳申脈證以明其治也傷寒八九日不嘔不渴是無傷寒裏病之證也脈浮虛濇是無傷寒表病之脈也脈浮虛主在表虛風也濇者主在經寒濕也身體疼煩屬風也不能轉側屬濕也乃風濕相搏之證非傷寒也與桂枝附子湯溫散其風濕使從表而解也若脈浮實者則又當以麻黃加朮湯大發其風濕也如其人有是證雖大便鞕小便自利而不議下者以其非邪熱入裏之鞕乃風燥濕去之鞕故仍以桂枝附子湯去桂枝以大便鞕小便自利不欲其發汗再奪津液也加白朮以身重著濕在肉分用以佐附子逐濕氣於肌也

【集註】 成無己曰煩者風也身疼不能自轉側者濕也經曰風則浮虛。『脈經脈來濇者為病寒濕也

桂枝附子去桂枝加白朮湯方 附子(炮去皮破)三枚 白朮四兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚 甘草(炙)二兩

右五味以水六升煮取二升去滓分溫三服初一服其人身如痹半日許復服之三服都盡其人如冒狀勿怪此以附子併走皮肉逐水氣未得除故使之耳法當加桂四兩此本一方二法以大便鞕小便自利去桂也以大便不鞕小便不利當加桂附子三枚恐多也虛弱家及產婦宜減服之

16

風濕相摶骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或身微腫者甘草附子湯主之

【註】 風濕相摶骨節疼煩重著不能轉側濕勝風也掣痛不可屈伸風勝濕也今掣痛不可屈伸近之則痛劇汗出短氣惡風不欲去衣皆風邪壅盛傷肌表也小便不利濕內蓄也身微腫者濕外薄也以甘草附子湯微汗之祛風為主除濕次之也以上二條皆詳風濕之義以明風濕之治也

【集註】 方有執曰掜聚也言風與濕掜合摶聚共為一家之病也風也濕也風淫則掣濕淫則痛風濕之邪注經絡流關節滲骨髓身體所以煩痛掣痛而不利也近之則痛劇者外邪客於內迕之則逆也短氣者汗多亡陽而氣傷也惡風不欲去衣者以重傷故惡甚也甘草益氣和中附子溫經散濕朮能勝濕燥脾桂枝祛風固衛此四物者所以為風濕相摶之的藥也

吳人駒曰必脈之沉而細者若浮大而盛則風多而濕少附子須在審之

甘草附子湯方 甘草(炙)二兩 附子(炮去皮破)二枚 桂枝四兩 白朮

右四味以水六升煮取三升去滓溫服一升日三服初服得微汗則解能食汗止復煩者服五合恐一升多者宜服六七合為妙

【方解】 風濕之治用甘草附子湯即桂枝附子湯去薑加白朮也去薑棗者畏助汗也加白朮者燥中濕也日三服初服一升不得汗解則仍服一升若微得汗則解解則能食是解已徹也可止再服若汗出而復煩者是解末徹也仍當服之但不可更服一升恐已經汗多服而過汗也服五合可也如不解再服六七合為妙似此服法總是示人不可盡劑之意學者於理有未解處即於本文中求之自得矣

17

太陽中熱者暍是也其人汗出惡寒 身熱而渴也

【註】 中暑熱病亦由太陽表入故曰太陽中熱者暍是也其人汗出惡寒身熱而渴頗似太陽溫熱之病但溫熱無惡寒以熱從內發故雖汗出而不惡寒中暍惡寒者以暑由外入故汗出而惡寒也究之於脈溫熱之浮必浮而實中暍之浮必浮而虛以暑熱傷氣也究之於渴溫熱之渴初病不過欲飲水中暍之渴一病即大渴引飲也溫熱則傳經變病不一中暍則不傳不愈即死也雖同為太陽經中之病而虛實施治不同宜以人參白虎湯主治之

【集註】 方有執曰蒸熱謂之暑傷暑謂之暍汗出惡寒者太陽表不固也身熱者暑邪傷陽也渴者亡津液而內燥也

程知曰此辨暑熱脈證也太陽中熱者謂是太陽表證而屬中熱也均是太陽表病汗出惡寒身熱而不渴者為中風汗出身熱而渴不惡寒者為溫病今汗出惡寒身熱而渴則是中暍暍者暑熱之氣也不言暍而言熱以其胃熱為獨重也裏有熱故身熱而渴暑傷氣故汗出惡寒

吳人駒曰不可因惡寒而用辛溫又不可因汗出而固表惟宜甘寒以解其暑熱可也

18

太陽中暍者發熱惡寒身重而疼痛其脈弦細芤遲小便已灑灑然毛聳手足逆冷小有勞身即熱口開前板齒燥若發汗則惡寒甚加溫鍼則發熱甚數下之則淋甚

【註】 此申上條詳出證脈戒人不可妄行汗溫鍼也太陽中暍無汗身重疼痛者似傷寒也但脈弦細芤遲非傷寒脈也且有小便已而灑灑然惡寒毛聳之證乃太陽膀胱表氣為暑所傷而然也手足逆冷者乃暑傷氣氣傷不能達四肢則寒也小有勞身即發熱口開前板齒燥者乃勞則動熱暑熱益烈傷陰液也此皆中暍危證若以發熱無汗惡寒身痛誤為傷寒之表妄行發汗則表氣愈虛惡寒更甚也若以手足逆冷誤為陽虛妄加溫鍼則暑邪愈盛發熱更熾也若以壯熱齒乾誤為胃火而數下之則水源竭澀尿淋窘甚也凡此之證皆中暍妄行汗溫鍼致變惟宜以白虎加人參湯主之或人參湯調辰砂六一散亦可也

【集註】 成無己曰經云因於暑汗煩則喘喝口開謂喘喝也喘喝不止故前板齒燥

程知曰人身之陽以汗而外泄人身之陰以熱而內竭故暍證禁用汗溫鍼謂汗則傷陽下則傷陰溫鍼則引火內入也

張鍚駒曰灑灑者惡寒之像也毛聳者毫毛豎起也

19

太陽中暍者身熱疼重而脈微弱此亦夏月傷冷水水行皮中所致也

【註】 太陽中暍之證身熱疼重者暑傷形也脈微弱者暑傷氣也以此證脈揆之亦其人夏月盛暑喜貪風涼過飲冷水水氣輸行於皮中表為邪束不得汗泄所致也此時即以香薷飲大順散汗之可立愈也若因循不治則水氣即不得外泄於表而作腫勢必內攻於裏而喘脹矣是又當以葶藶大棗湯或瓜蒂一物散下之也上條戒人不可汗下此條示人宜當汗下仲景之法多是如此蓋恐人固執失宜也

【集註】 方有執曰身熱疼重而曰夏月傷冷水水行皮中所致者土主肌肉而惡濕水滲土而蒸發也脈微弱者熱則血乾而氣耗也然夏月飲水人之常事而曰傷何哉良由暑迫飲之過多或得之冷水澡洗暑反內入也

張璐曰按論暍三條首言動而得之之病謂中暍屬外因次言靜而得之之病雖曰中暍實暑病也屬內因末言因熱傷冷之病乃中暍之變證屬不內外因不得以三者混稱也

程應旄曰可見中暍之病大都陽氣在表而胃中虛冷所以身熱疼重而脈微弱夏月飲冷水裏陰鬱住表陽水氣不得宣泄而行於皮中多有此證此則開鬱宣陽又為暍證中增一義也

音切 几音殊 搏音團 掣音徹 暍音謁 灑所下切

御纂醫宗金鑑卷十四

辨霍亂病脈證并治篇

霍亂者因風寒暑熱飲食生冷之邪雜揉交病於中正不能堪一任邪之揮霍撩亂故令三焦混淆清濁相干亂於腸胃也表甚則有頭痛身痛發熱惡寒之證裏甚則有嘔吐瀉利腹中大痛之證寒甚則轉筋厥逆冷汗暑甚則大渴引飲不已病既不同治亦各異惟在詳審其因分而療之庶卒然之頃不致有誤矣

01

問曰病有霍亂者何答曰嘔吐而利此名霍亂

【註】 問曰病有霍亂者其狀何似答曰卒然嘔吐瀉利者是名霍亂也

【集註】 成無己曰三焦者水穀之道路邪在上焦則吐而不利在下焦則利而不吐在中焦必既吐且利以飲食不節寒熱不調清濁相干陰陽乖隔而成霍亂輕者只曰吐瀉重者揮霍撩亂故曰霍亂

02

問曰病發熱頭痛身疼惡寒吐利者此屬何病答曰此名霍亂自吐下又利止復更發熱也

【註】 此承上條以詳出其證也頭痛身疼發熱惡寒在表之風熱為病也嘔吐瀉利在裏之飲食生冷為病也具此證者名曰霍亂若自嘔吐已又瀉利止仍有頭痛身疼惡寒更復發熱是裏解而表不解也宜用藿香正氣湯或香薷飲散而和之可也若不頭痛身疼惡寒吐瀉汗出發熱渴而引飲是表解而裏未解也宜辰砂六一散或白虎加人參湯補而清之可也

【集註】 方有執曰發熱頭痛身疼惡寒外感也吐利內傷也上以病名求病證此以病證實病名反覆詳明之意

程應旄曰霍亂之證僅見嘔吐而利誰不知責重中焦者若病有發熱頭痛身疼惡寒夾此吐利而來表裏之間倉卒難辨故從屬定名破去傷寒之稱名曰霍亂不欲人以表惑裏也

沈明宗曰吐利已止復更發熱乃裏氣和而表邪未解當從解表之法或無表證但有腹痛吐利此為裏邪未解當以和裏為主

03

傷寒其脈微濇者本是霍亂今是傷寒卻四五日至陰經上轉入陰必利本嘔下利者不可治也欲似大便而反失氣仍不利者此屬陽明也便必鞕十三日愈所以然者經盡故也

【註】 此承上條辨發熱頭痛身疼惡寒吐利等證為類傷寒之義也若有前證而脈浮緊是傷寒也今脈微濇本是霍亂也然霍亂初病即有吐利傷寒吐利卻在四五日後邪傳入陰經之時始吐利也此本是霍亂之即嘔吐即下利故不可作傷寒治之俟之自止也若止後似欲大便而去空氣仍不大便此屬陽明也然屬陽明者大便必鞕雖大便鞕乃傷津液之鞕未可下也當俟至十三日經盡胃和津回便利自可愈矣若過十三日大便不利為之過經不解下之可也

【集註】 魏荔彤曰此申解霍亂病似乎傷寒應為辨明孰為傷寒之吐利孰為霍亂之吐利以定治法無誤也傷寒中之吐利有六經形證而霍亂中之吐利有表裏陰陽俱應一一辨明方有確見而不搖惑也

04

下利後當便鞕鞕則能食者愈今反不能食到後經中頗能食復過一經能食過之一日當愈不愈者不屬陽明也

【註】 此申上條下利後便必鞕之義也凡下利後腸胃空虛津液匱乏當大便鞕鞕則能食者是為胃氣復至十三日津回便利自當愈也今反不能食是為胃氣未復俟到十三日後過經之日若頗能食亦當愈也如其不愈是為當愈不愈也當愈不愈者則可知不屬十三日過經便鞕之陽明當屬吐利後胃中虛寒不食之陽明或屬吐利後胃中虛燥之陽明也此則非藥不可俟之終不能自愈也理中脾約擇而用之可矣

【集註】 張璐曰若利止而不能食邪熱去而胃氣空虛也俟過一經胃氣漸復自能食矣

05

霍亂頭痛發熱身疼痛熱多欲飲水者五苓散主之寒多不用水者理中丸主之

【註】 霍亂者水飲內發故吐瀉交作也風寒外襲故頭痛發熱身疼痛也熱多欲飲水者是飲熱也主五苓散以兩解其飲熱若不欲飲水者是中寒也主理中丸以獨溫其中理中丸即理中湯和劑作丸也

【集註】 方有執曰霍亂熱多欲飲水者陽邪盛也寒多不用水者陰邪盛也五苓散者水行則熱瀉是亦兩解之謂也治也料理之謂裏也裏陰之謂朮之甘溫裏也甘草甘平和中也乾薑辛熱散寒也

沈明宗曰此言霍亂須分寒熱而治也頭痛發熱身疼痛者風寒傷於表也外風而挾內熱飲食以致吐利必欲飲水當以五苓散兩解表裏使邪從汗出裏邪即從小便而去不欲飲水者寒多無熱胃陽氣虛當以理中丸溫中散寒為主此以表裏寒熱辨證治病也

06

吐利止而身痛不休者當消息和解其外宜桂枝湯小和之

【註】 霍亂吐利已止而身痛不休者此裏和而表未和當消息輕重以治之故宜桂枝湯小汗以和其外也

【集註】 方有執曰吐利止裏和也身痛表退而新虛也消息猶言斟酌也桂枝湯固衛以和表也小和言少少與服不令過度之意也

程應旄曰吐利俱止毫無霍亂證矣僅是身痛不休方可從桂枝例一和解其外以其中有芍藥之寒故猶當消息猶曰小和況吐利未止敢恣意於寒涼也哉

張錫駒曰本經凡言小和微和者謂微邪而毌庸大攻也

07

既吐且利小便復利而大汗出下利清穀內寒外熱脈微欲絕者四逆湯主之

【註】 霍亂之為病即吐且利津液內亡小便當少而無汗今小便復利而大汗出下利清穀脈微欲絕者是外之陽虛不能固護內之陰寒獨盛於中內真寒而外假熱也故不用理中而以四逆主之也

【集註】 成無已曰吐利亡津液則小便當少小便復利而大汗出津液不禁陽氣大虛也脈微為亡陽若無外熱但內寒下利清穀為純陰證此以外熱為陽未絕猶可與四逆湯救之

吳人駒曰既吐且利而大汗出則泄路盡開而小便又復利云復利者反不欲其利而為收藏之地也下利清穀內寒外熱且脈微欲絕一線之微陽挽回誠為不易四逆之施詎可緩乎

08

吐利汗出發熱惡寒四肢拘急手足厥冷者四逆湯主之

【註】 霍亂吐利汗出發熱惡寒四肢拘急手足厥冷者乃中外皆寒之證也宜四逆湯助陽以勝陰也

【集註】 方有執曰吐利四肢拘急手足厥冷裏陰盛也汗出發熱惡寒表陽虛也宜四逆湯中外合救之劑也

程知曰吐利而復汗出陽氣幾於走失矣發熱惡寒為陽未盡亡四肢拘急手足厥冷不得不用四逆以助陽退陰也又按少陰證云惡寒身踡而利手足厥冷者不治又云下利惡寒而踡臥手足溫者可治此之吐汗出四肢拘急手足厥冷而用四逆治之者以有發熱一證也發熱為陽未盡亡猶是病人生機故經又曰吐利手足不逆冷反發熱者不死

09

吐已下斷汗出而厥四肢拘急不解脈微欲絕者通脈四逆加豬膽汁湯主之

【註】 霍亂吐下已止汗出而厥四肢拘急脈微欲絕者乃中寒盛極阻格陽氣不達於四肢也宜通脈四逆湯加豬膽汁從陰以通陽也

【集註】 成無己曰吐已下斷津液內竭則不當汗出而厥今汗出而厥四肢拘急不解脈微欲絕者陽氣大虛陰氣獨盛也若純與陽藥恐陰為格拒或嘔或躁不得復入也與通脈四逆湯加豬膽汁膽苦入心而通脈膽寒補肝而和陰引陽藥使不被格拒。『內經微者逆之甚者從之此之謂也

方有執曰止也即利也絕也言吐利兩皆止絕而又以其餘證之不解者更出其治也

10

惡寒脈微而腹利利止亡血也四逆加人參湯主之

【按】 利止亡血如何用大熱補藥利止當是利不止」。亡血當是亡陽」。

【註】 霍亂吐下已止若惡寒脈微而復利利不止者是陽氣虛也宜四逆加人參益其陽補其氣也

【集註】 林瀾曰霍亂要在審察寒熱而治若果夏月中暑霍亂脈虛小便赤少不可用附子乾薑須仔細辨之利止脈微而惡寒乃可用耳又曰中暑霍亂只宜五苓散加香薷萹荳葛根薑汁炒黃連之類治之

四逆加人參湯方 於四逆湯方內加人參一兩餘依四逆湯方

11

吐利發汗脈平小煩者以新虛不勝穀氣故也

【註】 霍亂吐已利斷汗出已止脈平和者內外俱解也法當食食之小煩者以吐下後新虛不勝穀氣故也節其飲食自可愈矣

【集註】 鄭重光曰發汗脈平陰退陽回乃有此象猶以新虛不勝穀氣而致小煩蓋霍亂吐晬時不可便與飲食以胃氣逆反倉廩未固不可便置米耳

張錫駒曰霍亂一病夏秋最多是風寒暑濕之邪中人皆能病霍亂非止一寒邪也若吐利過甚損傷中焦之氣以致陰陽間隔手足厥冷脈微欲絕不多飲水者無分寒暑皆宜四逆理中治之蓋邪盛而正實者當瀉其邪邪盛而正衰者宜扶其正況夏月之時陽氣浮於外陰氣伏於內復以冷風寒其形冷水寒其胃內外皆寒風暑之邪未有不乘虛入於陰經者所以夏月只有陰證而無傷寒今人患暑證死而手足指甲皆青者陰證也古人以大順治暑良有以也

御纂醫宗金鑑卷十五

辨可汗病脈證篇

01

夫以為疾病至急倉卒尋按要者難得故重集諸可與不可方治比之三陰三陽篇中此易見也又時有不止是三陰三陽出在諸可與不可中也

【註】 夫以疾病至急倉卒尋求治法難得其要者下也故重集汗下諸可與不可與之法比之三陰三陽篇中則易見也又時有不止是三陰三陽篇中者亦出在諸可與不可與中也

02

大法春夏宜發汗

【註】 春夏陽氣舒暢故宜發汗醫治常道此大法也

【集註】 程應旄曰春夏宜發汗者發汗有助宣陽氣之功等於春夏發生長育之義今人多以麻桂二湯作春夏之禁藥其輕於畔經者由其未明天道也

03

凡發汗欲令手足俱周時出以漐漐然一時間許亦佳不可令如水淋漓若病不解當重發汗汗多者必亡陽陽虛不得重發汗也

【註】 凡發汗令手足俱周時出是欲汗緩出周遍則邪氣悉去正氣不傷也以漐漐然不得令如水淋漓為度不欲汗急出過多也若急出過多則邪氣不盡正氣反傷矣倘若病不解當重發汗但前汗已多更汗必亡其陽陽虛即病不解故不敢再發其汗也

【集註】 成無己曰汗緩緩出則表裏之邪悉去汗大出則邪氣不除但亡陽也陽虛為無津液故不可重發汗

方有執曰此叮嚀發汗之節度也

張錫駒曰汗乃津液汗多則亡津液何以又謂亡陽也經云上焦開發腠理薰膚充身澤毛若霧露之溉蓋汗雖津液必借陽氣之薰蒸宣發而後出故汗多亡津液而陽亦隨之俱亡也

04

凡服湯發汗中病即止不必盡劑也

【註】 服湯發汗汗出病解便可止再服不必定然盡劑

【集註】 程應旄曰中病即止亦麻黃桂枝互舉之詞示撙節於所以嚴不中之禁也

05

凡云可發汗無湯者丸散亦可用要以汗出為解然不如湯隨證良驗

【註】 凡云可發汗無湯者一時倉卒無湯以丸散代之亦可要不過以汗出為解耳然丸散乃定劑不如湯可隨證而進其驗甚準故曰良也

【集註】 程應旄曰丸散僅可從權隨證則不如湯

06

夫病脈浮大問病者言但便鞕耳設利者為大逆鞕為實汗出而解何以故脈浮當以汗解

【註】 脈浮大屬表未解雖有便鞕裏實亦不可利下何以故因脈浮也當先解其外表解熱除內外和諧而大便自通矣設用利藥是為大逆也

【集註】 成無己曰結胸雖急脈浮大尤不可下下之即死況此便鞕乎論中有云本發汗而復下之此為逆若先發汗治不為逆此之謂也

辨不可汗病脈證篇

01

脈濡而弱弱反在關濡反在巔微反在上濇反在下微則陽氣不足濇則無血陽氣反微中風汗出而反躁煩濇則無血厥而且寒陽微發汗躁不得眠

【註】 浮而無力濡脈也沉而無力弱脈也浮中沉俱無力似有似無微脈也滯而不流利濇脈也巔謂浮也上謂寸也下謂尺也脈濡而弱弱反在關濡反在巔微反在上濇反在下謂關脈浮濡沉弱寸脈微尺脈濇陽虛則寸脈微血少則尺脈濇此陽虛血少不可汗之脈也陽虛當汗出惡寒血少當心煩發熱此陽虛血少不可汗之證也若誤認為太陽中風而發其汗必致陰陽相失而兩亡則反煩躁不眠厥而且寒矣

02

脈濡而弱弱反在關濡反在巔弦反在上微反在下弦為陽運微為陰寒上實下虛意欲得溫微弦為虛不可發汗發汗則寒慄不能自還

【註】 此謂關脈浮濡沉弱寸脈弦尺脈微也弦為少陽熱邪之診微為少陰寒邪之診故曰上實下虛也然微弦同見虛實未審惟察其人意欲得溫則非惡寒在表而是畏寒在裏也故不可發汗若誤發其汗則陰愈盛而生寒慄陽愈衰而不能自還矣

03

諸脈得數動微弱者不可發汗發汗則大便難腹中乾胃燥而煩其形相像根本異源

【註】 凡諸病得數動脈者有餘診也可發汗若按之微弱者是外假實而內真虛也不可發汗若誤發其汗傷其津液則腹中乾大便難胃燥而煩其形似胃實熱結之陽明究其根本實由發虛家汗致成津枯虛燥之陽明也故曰其形相像根本異源也

【集註】 程知曰動數為熱微弱為虛發汗動津液則便難腹乾胃燥而煩此與陽明裏熱之證雖曰其形相似而根本則有虛 實之不同也

張志聰曰數動陽脈也微弱陰脈也諸脈得動數微弱者猶言左右三部或得動數之脈而按之微弱者皆不可發汗發汗則津液內竭故大便難水氣外泄故腹中乾火熱上蒸故胃燥而煩其形相像者汗後而燥證相同也根本異源者動數之脈屬乎陽微弱之脈屬乎陰有陰有陽有虛有實也

04

脈緊不可發汗發汗則聲亂咽嘶舌萎聲不得前

【註】 可發汗之脈必陰陽俱緊今厥而脈緊乃少陰之緊非太陽之緊也若發其汗則傷少陰之氣聲亂咽嘶舌萎聲不得前之證作矣

【集註】 成無己曰厥而脈緊則少陰傷寒也法當溫裏而反發汗則損少陰之氣其脈不能入肺中循喉嚨挾舌本故聲亂咽嘶舌萎聲微言語不得高也

魏荔彤曰此段就厥證論脈知陽虛禁汗因明諸逆發汗之貽誤也厥者凡厥有冷厥熱厥蚘厥寒熱相勝之厥但見緊脈無論何厥病皆在陰若發汗反攻其陽則氣散血竭夫舌根於腎聲出於肺聲亂咽嘶肺氣欲絕也舌萎即萎不為用也聲不得前本氣不振也皆由於發汗散亡其腎肺二藏真氣也

05

動氣在右不可發汗發汗則衄而渴心苦煩飲即吐水動氣在左不可發汗發汗則頭眩汗不止筋惕內瞤動氣在上不可發汗發汗則氣上衝正在心端動氣在下不可發汗發汗則無汗心中大煩骨節苦痛目暈惡寒食則反吐穀不得前

【註】 動氣者築築然氣跳動也臍之上下左右四藏之位也四藏之氣不安其位故動也緣素為客邪所據本藏之氣已失其守尚賴中州胃氣為主即有表邪不可發汗恐胃中之氣液兩傷本藏失養則所不勝之邪因而同病也動氣在右肺氣不治心不恆德若誤汗之則心氣愈熱血脈沸騰故衄而渴苦煩也肺失治節不能通調水道故飲即吐水也動氣在左肝氣不治肺不恆德若誤汗之則肝虛失升故頭眩也若汗出不止津液失養筋肉故惕瞤也動氣在上心氣不治腎不若誤汗之則心氣虛故腎氣上衝正在心端也動氣在下腎氣不治脾不恆德若誤汗之腎水虛竭故骨痛惡寒無汗心煩目暈也脾土過燥不守常化故食則反吐穀不得近也

【集註】 程知曰此言動氣不可發汗也蓋正氣內虛藏氣不治故氣築築然動動氣為裏虛故不可發汗

程應旄曰藏氣不安其位故動因素有邪據本藏之氣反在依附之間最易離經所恃奠定之者全賴胃氣為之主發汗虛其胃氣則四藏失所養反被邪攻各見離經之象病雖左右上下之不同要其失於建中之義則一也

06

咽中閉寒不可發汗發汗則吐血氣微絕手足厥冷欲得踡臥不能自溫

【註】 少陰之脈循喉嚨繫舌本咽中閉塞少陰之氣不能上通也若強發少陰汗陽微不能作汗必動其血故吐血氣微絕踡臥厥冷不能自溫也

【集註】 程知曰咽中閉塞不可發汗蓋陰邪盛也強發其汗必動其血至於吐血氣欲絕則併腎中之微陽不能自存故遂手足厥冷欲得踡臥不能自溫夫下厥上竭踡臥厥冷在少陰皆危證也

程應旄曰汗劑為陽施於陰經則逆咽中閉塞由少陰液少腎氣不能上通也發少陰汗則下厥上竭故見證如此

07

咳者則劇數吐涎沫咽中必乾小便不利心中饑煩晬時而發其形似瘧有寒無熱虛而寒慄咳而發汗踡而苦滿腹中復堅

【註】 咳者則劇咳之甚也數吐涎沫肺傷液耗矣故咽乾小便不利心中饑煩也晬時周時也謂周時一發其形似瘧有寒無熱中虛而生寒慄也若誤以為形寒之咳而發其汗則肺氣既虛而衛陽又亡陽氣兩傷不能溫及中下陰氣凝於內外自踡而苦滿腹中復堅矣

【集註】 程知曰此承上言濡弱弦微之脈其有咳者則病劇而不可汗也咳則數吐涎沫其咽中必乾小便必不利膈中陽虛必心中饑而煩衛氣一日夜五十度周於身陽虛不能自衛故晬時寒慄如瘧但有寒無熱此而發汗則陽氣愈虛陰寒益盛必踡而苦滿腹中轉堅也

08

咳而小便利若失小便者不可發汗汗出則四肢厥而逆

【註】 咳多飲病小便應不利若小便利知無飲也今咳而遺失小便是不但無飲且係下焦陽虛膀胱不固之咳也故不可發汗汗出則陽氣愈衰四肢逆冷矣

【集註】 程知曰:『內經謂腎咳不已膀胱受之膀胱咳狀咳而遺尿故咳而小便利若失小便者是腎中陽虛也發汗則陽氣益亡故厥冷

09

諸逆發汗病微者難差劇者言亂目眩者死命將難全

【註】 不當汗而汗當汗而過汗皆致逆故曰諸逆也發汗致逆之病病微者難差病劇者則死劇者謂陽脫見鬼則言亂陰脫目盲則目眩也

【集註】 程應旄曰諸逆屬少陰居多陰寒極矣發汗是重奪其陽雖有微劇不同皆關於死明乎陽為人命之根也

10

傷寒頭痛翕翕發熱形象中風常微汗出自嘔者下之益煩心懊憹如飢發汗則致痙身強難以屈伸熏之則發黃不得小便灸則發咳唾

【註】 頭痛翕翕發熱汗出則嘔形象中風者當以桂枝湯解肌若下之重則變結胸痞鞕輕則為心中益煩懊憹如饑不以桂枝湯解飢而以麻黃湯發汗表虛風入則致痙故身強難以屈伸也或以火熏蒸劫汗則不得小便熱從濕化而發黃也灸則火邪傷肺故發咳唾不已也

【集註】 成無己曰若反下之邪熱乘虛流於胸中為虛煩心中懊憹如饑若發汗則虛表熱歸經絡熱甚生風故身強直而成痙若熏之則火熱相合消爍津液故小便不利而發黃肺惡火灸則火熱傷肺必發嗽而咳唾也

高士宗曰汗下火熏施治各異損正則一故舉下之熏之與發汗而並論之也

魏荔彤曰此申明雖有表證宜汗亦當詳察知禁也似中風頭痛翕翕發熱桂枝證也嘔則仍是水飲內蓄矣誤下益煩懊憹如饑則未下時已煩可知此特更甚耳若再誤汗表虛風入故身強難以屈伸火熏逼汗熱入於裏故小便不得蓋小便利者不成黃證發黃則小便為濕邪所阻熱邪所耗可知灸則熱上衝故咳唾膿血也

辨可吐病脈證篇

01

大法春宜吐

【註】 汗治病之大法謂春宜於吐者是象天之春氣上升以立法也然凡病有當吐者則吐之又不可一概而論也

【集註】 程應旄曰吐法從升有發陳之義故曰春宜吐

02

凡用吐湯中病便止不必盡劑也

【註】 凡用吐湯原以去上焦之邪中病即止若病去而過用之反傷中氣所以不必盡劑也

【集註】 程應旄曰吐以去上焦之邪上焦為清陽之分吐之過劑則邪去而所傷者膻中之陽陽固不可不寶惜也

03

病胸上諸實胸中鬱鬱而痛不能食欲使人按之而反有涎唾下利日十餘行其脈反遲寸口脈惟滑此可吐之吐之利則止

【註】 胸上諸實謂或痰或熱或寒之類也諸實為病故胸中鬱鬱而痛不能食也欲使人按之不但痛不能減而反有涎唾知邪在胸中盛滿得按而上溢也經曰下利脈遲而滑者內實也今下利日十餘行其脈反遲寸口惟滑知寒實在上水不下輸膀胱而走大腸也故但吐之利自止也

【集註】 張璐曰痛不得食按之反有涎唾者知有寒痰在胸中也下利脈遲寸口惟滑者為膈上實故吐之則利自止也

04

病手足逆冷脈乍結以客氣在胸中心下滿而煩欲食不能食者病在胸中當吐之

【註】 病人手足厥冷脈乍結者以寒邪結氣結在胸中陽氣不能四達也心下滿而煩者實結則滿陽鬱則煩也欲食不能食者是客氣病在胸中故當吐之也

【集註】 成無己曰此與瓜蒂散證同彼云脈乍緊此云脈乍結惟此有異緊為內實乍緊則邪在胸中實而未深也結為結實乍結則邪在胸中結而未深也雖所治俱同但輕之重之不無別也

程知曰脈來緩時一止復來曰結結者痰氣結滯之名此與瓜蒂散證同但彼云脈乍緊則為寒邪盛 此云脈乍結則為痰氣實也

張錫駒曰病人手足厥冷者氣機內結不能外達於四肢也心下滿而煩者邪實則滿正傷則煩也

魏荔彤曰脈乍結非脈之本然乃有形之邪阻礙其胸中宗氣故榮衛之氣不能暢行非同於氣血虛微不能流布之結也

05

宿食在上脘者當吐之

【註】 胃有三脘宿食在上脘者痛在胸膈痛則欲吐可吐不可下也宿食在中脘者痛在心口痛欲吐或吐不吐可吐可下也宿食在下脘者痛在臍上痛不欲吐不可吐可下也故曰宿食在上脘者當吐之此詳凡在上者皆可吐也

【集註】 成無己曰宿食在中下脘則宜下宿食在上脘則當吐。『內經其高者因而越之其下者引而竭之

方有執曰上脘謂胃府之口也

張志聰曰胃為水穀之海有上脘中脘下脘之分上主納中主化今食在上脘不得腐化故為宿食當吐之

程應旄曰宗氣聚於胸中升降呼吸出焉清陽之分豈容濁物留滯吐以宣之使無障礙也若屬表邪傳入無形而有形則痞滿結胸另有治法均非宜矣

辨不可吐病脈證篇

具見六經中

辨可下病脈證篇

01

大法秋宜下

【註】 天至秋則氣降物至秋則成實實則宜下凡邪在下者俱宜取法乎此義也

02

凡可下者用湯勝丸散中病便止不必盡劑也

【註】 湯者盪也丸者緩也下藥貴速故凡服下藥用湯所以勝丸也中病即止不必盡劑者恐盡劑反傷其正氣也

【集註】 程應旄曰用湯勝丸貴活法也中病即止示節制也

03

下利三部脈皆平按之心下鞕者急下之宜大承氣湯

【註】 下利心下鞕者諸瀉心湯證也若寸尺三部脈平實有力雖下利仍宜攻其鞕也

【集註】 方有執曰三部脈皆平血氣和可知矣心下鞕實也所以急下之也

張錫駒曰本經云若自下利者脈當微厥今反和者此為內實也宜下之

04

下利脈遲而滑者內實也利未欲止當下之宜大承氣湯

【註】 脈遲不能兼滑惟浮取之遲沉取之滑則有之矣今下利脈遲而滑謂浮遲而沉滑也浮遲則外和沉滑則內實欲止內實之下利仍當下之使積去則利自止宜大承氣湯

【集註】 程應旄曰遲而滑滑在下而遲在上知為物阻之遲非寒陰之遲故但下其所阻則內實去而利自止矣

05

問曰人病有宿食何以別之師曰寸口脈浮而大按之反濇尺中亦微而濇故知有宿食當下之宜大承氣湯

【按】 尺中當是若是斷無當下之理

【註】 寸口脈浮而大按之反濇謂按之且大且濇且有力也關上尺中亦然大濇有力為實而不利之診故知有宿食也當下之宜大承氣湯

【集註】 程知曰滑為有食結滯經宿則脈濇矣尺以候內沉以候裏故宿食之脈按之反濇尺中亦大而濇也

06

下利不欲食者以有宿食故也當下之宜大承氣湯

【註】 初下利不欲食者是傷食惡食故不欲食也若久下利不欲食者是傷脾食後飽脹不欲食也今初下利即不欲食故知有宿食也當下之宜大承氣湯無疑也

【集註】 程應旄曰傷食惡食故不欲食與不能食者自別下利有此更無別樣虛證知非三陰之下利而為宿食之下利也故當下之

07

下利差至其年月日時復發者以病不盡故也當下之宜大承氣湯

【註】 下利差後至其年月日時而復發其利者此宿食積病攻之不盡故也若其人形氣不衰飲食尚強當攻其未盡自不復發矣宜大承氣湯

【集註】 方有執曰其期也謂周其一年之月日期也

程應旄曰下利差後而餘邪之棲於腸胃迴折處者未盡是為伏邪凡得其候而伏者仍應其候而伸下則搜而盡之矣

08

下利脈反滑當有所去下乃愈宜大承氣湯

【註】 此承上條互發其義以詳其脈也下利脈反滑是證虛脈實不相宜也若其人形氣如常飲食如故乃有當去之積未去也下之乃愈宜大承氣湯

【集註】 程應旄曰滑為實故可行通因通用之法

09

病腹中滿痛者此為實也當下之宜大承氣湯

【註】 腹中不滿而痛者病或屬虛若滿而痛則為實矣當下之宜大承氣湯

【集註】 張璐曰腹中既滿且痛為實結無疑急須下之

程應旄曰病腹中滿痛雖在陰經亦可下不必其為陽明矣

10

傷寒後脈沉沉者內實也下之解宜大柴胡湯

【註】 傷寒後不解脈沉沉而有力者內實也宜以下解然其人必午後小有潮熱故取大柴胡兩解之也

11

脈雙弦而遲者必心下鞕脈大而緊者陽中有陰也可下之宜大承氣湯

【註】 雙弦謂左關右關皆見弦脈也左關脈弦肝本脈也右關脈弦本刑土也弦者飲也遲者寒也心下鞕者是肝邪挾寒飲而傷胃故不可下乃生薑瀉心湯證也若脈大按之緊是陽有餘而陰亦實也乃有餘之鞕非胃傷者比故可下之宜大承氣湯也

辨不可下病脈證篇

01

脈濡而弱弱反在關濡反在巔微反在上濇反在下微則陽氣不足濇則無血陽氣反微中風汗出而反躁煩濇則無血厥而且寒陽微則不可下下之則心下痞鞕

【註】 此即前不可發汗之條所謂關脈浮濡沉弱寸脈微尺脈濇陽虛血少之診也汗既不可下亦不可均為陽虛故也若誤下之則寒虛內竭心下痞鞕必成太陰誤下下利之痞鞕矣

【集註】 程應旄曰誤汗亡陽分之陽誤下亡陰分之陽無陽則陰獨而地氣得以上居故心下痞鞕

02

脈濡而弱弱反在關濡反在巔弦反在上微反在下弦為陽運微為陰寒上實下虛意欲得溫微弦為虛虛者不可下也

【註】 此亦前不可發汗之條所謂關脈浮濡沉弱寸脈弦尺脈微上實下虛之診也微弦為虛既不可汗亦不可下下虛故也

【集註】 成無己曰虛家下之是為重虛

03

脈濡而弱弱反在關濡反在巔浮反在上數反在下浮為陽虛數為無血浮為虛數生熱浮為虛自汗出而惡寒數為痛振而寒慄微弱在關胸下為急喘汗而不得呼吸呼吸之中痛在於脇振寒相摶形如瘧狀醫反下之故令脈數發熱狂走見鬼心下為痞小便淋漓 少腹甚鞕小便則尿血也

【註】 此謂關脈浮濡沉弱寸脈浮尺脈數也關濡弱為中氣虛乏寸浮無力為陽虛尺數無力為血虛陽虛故汗自出而惡寒血虛故身痛振寒而慄中氣虛乏故胸膈氣急喘汗而不得呼吸呼吸之中痛引於脇也振寒相摶形如瘧狀裏邪不實表邪未解醫反下之虛陽未罷之表盡陷於裏故令脈虛數無倫發熱狂走見鬼心下為痞少腹甚鞕小便淋漓尿血也

【集註】 張璐曰寸口浮濡而關弱尺數者以其人陽氣本虛虛陽陷於陰分也若誤下傷血必致狂走痞滿尿血也

魏荔彤曰前虛寒之忌下易知此虛而兼熱之忌下難知故兩條相映互言以示禁也

04

脈濡而緊濡則衛氣微緊則榮中寒陽微衛中風發熱而惡寒榮緊衛氣冷微嘔心內煩醫為有大熱解肌而發汗亡陽虛煩躁心下苦痞堅表裏俱虛竭卒起而頭眩客熱在皮膚悵怏不得眠不知胃氣冷緊寒在關元技巧無所施汲水灌其身客熱因時罷慄慄而振寒重被而覆之汗出而冒巔體惕而又振小便為微難寒氣因水發清穀不容間嘔變反腸出顛倒不得安手足為微逆身冷而內煩遲欲從後救安可復追還

【註】 脈濡而緊謂浮濡而沉緊也濡則衛表微緊則榮裏寒外有發熱汗出惡寒之表內有微嘔心煩之裏醫為有熱解肌發汗表陽愈虛而生煩躁裏寒更急心下痞鞕表虛裏冷故卒起頭眩悵怏不眠若徒以客熱在膚不知中寒在裏而以冷水灌身雖客熱因而時罷但慄慄振寒不容不重被而覆之汗出必眩惕振厥逆下利清穀煩躁不安而死以中外之陽兩亡不能復還也

【集註】 張錫駒曰汗出而冒巔者汗出則陽氣外亡頭昏冒而目不明故曰冒巔小便為微難陽亡而氣不施化也清穀不容間下利清穀無間隙之時也嘔變者嘔出之味變也腸出者下利而廣腸脫出也

05

脈浮而大浮為氣實大為血虛血虛為無陰孤陽獨下陰部者小便當赤而難胞中當虛今反小便利而大汗出法應衛家當微今反更實津液四射榮竭血盡乾煩而不得眠血薄肉消而成暴液醫復以毒藥攻其胃此為重虛客陽去有期必下如污泥而死

【註】 脈浮而大謂脈浮取有力按之大而無力乃革脈象也浮為氣實外急大為血虛中空血虛甚則亡陰陰亡則陽無偶也故曰孤陽獨下陰部謂衛陽下就其陰小便當赤而難以胞中虛竭也若陽不下就其陰則小便反利而大汗出是衛陽表虛邪陽內入無陰以化故反更實致津液四射榮竭血盡肉消胃乾煩不得眠也醫不知此乃以中空暴液之陽明誤為胃實復以峻藥攻之則為虛虛胃陽之去可期必下污穢如泥而死也

【集註】 程知曰此言氣實血虛之脈小便利而大汗出者不可下也

程應旄曰無陰而孤陽獨下陰部倘得小便赤而難則胞中不虛僅為陽搏陽未離則陰得滯而未散今反小便利而大汗出則衛氣更微矣其反更實者非衛陽之實而客陽之實也衛陽猶或抱陰客陽則專於攻陰故津液四射而為小便利為大汗出熱甚逼陰所以榮竭血盡乾煩而不得眠血薄肉消而成暴液暴液云者點滴皆火氣煎熬而出也毒藥攻胃則土敗而四藏無生下如污泥而死矣

06

傷寒脈陰陽俱緊惡寒發熱則脈欲厥厥者脈初來大漸漸小更來漸大是其候也如此者惡寒甚者翕翕汗出喉中痛若熱多者目赤脈多睛不慧醫復發之咽中則傷若復下之則兩目閉寒多便清穀熱多便膿血若熏之則身發黃若熨之則咽燥若小便利者可救之若小便難者為危殆

【註】 傷寒脈陰陽俱緊惡寒發熱太陽表證也則脈欲厥謂浮緊之脈初大漸小知為欲厥之脈也初來大陽為之也故發熱漸漸小陰為之也故發厥更大更熱更小更厥是其候也如此者當以寒熱別其厥惡寒甚翕翕汗出咽中痛是少陰寒厥也發熱多目赤脈多睛不了了是陽明熱厥也寒甚熱多之厥而誤發之則咽痛似傷而誤下之則兩目多閉凡厥者必下利寒厥之利下利清穀也熱厥之利下利膿血也此又以利辨厥之寒熱也若以薰蒸取汗則發身黃濕熱合也若以火熨取汗則咽燥火甚傷津也若小便利者則陰未亡故可救之小便難者則陰已亡為危殆也

【集註】 程知曰言外傷於寒為濕熱之病不可汗熨也

張璐曰脈來厥者知厥逆之寒熱交勝也初來大者為邪氣鼓動漸漸小為正氣受傷更來漸漸大為邪氣復進也蓋因其人正氣本虛不能主持隨邪氣進退故其脈亦隨邪氣進退忽大忽小也小便利者津液未竭小便難者津液已絕為危殆也

07

傷寒發熱口中勃勃氣出頭痛目黃衄不可制貪水者必嘔惡水者厥若下之咽中生瘡假令手足溫者必下重便膿血頭痛目黃者若下之則目閉貪水者若下之其脈必厥其聲嚶咽喉塞若發汗則戰慄陰陽俱虛惡水者若下之則裏冷不嗜食大便完穀出若發汗則口中傷舌上白胎煩躁脈數實不大便六七日後必便血若發汗則小便自利也

【註】 傷寒發熱口中勃勃氣盛而出頭痛目黃將欲作衄衄不可制以陽邪盛故衄之甚也貪水者水與熱搏故嘔也惡水者裏陰寒盛故厥也傷寒發熱口中出氣盛者若下之熱邪入淺咽中生瘡入深下重膿血頭痛目黃者若下之則兩目閉液傷乾濇也貪水者若下之熱去水停故肢厥聲嚶咽喉塞也若發汗過多亡陽故戰慄表裏俱虛也惡水者若下之裏寒更甚故不嗜食下利完穀也若發汗動其虛陽故口中瘡舌上白胎煩躁也若脈數有力不大便而惡水熱在於陰故六七日後必便血也若更發其汗陰陽俱虛故小便自利也

【集註】 程知曰傷寒發熱熱在表也口中勃勃氣出熱在裏也頭痛目黃衄不可制所感之寒與所鬱之熱共蒸於上也此當以貪水惡水辨之貪水者陰虛而熱勝水入而熱與之拒故嘔也惡水者陽虛而寒勝水入而陽氣不任故厥也蓋熱氣挾寒邪上蒸法當辨寒熱多寡而用清解設不知而妄下之是強抑之而邪不服必至咽瘡若手足溫而不厥者其熱為勝必以下而致便膿血也頭痛目黃者下之則熱內陷而目閉若貪水者陰虛為寒下所抑其脈必厥其聲必如嚶兒餲塞不揚也此而更發其汗則亡陽戰慄陽亦與陰俱虛矣若惡水者陽虛加之寒下則有裏冷不嗜食大便完穀出之變也此而更發其汗則虛陽外發必口爛舌白胎而煩躁也脈數實不大便者至六七日後當便血此當下之若更發其汗則非惟大便不行併小便亦為之不利矣

08

微則為欬欬則吐涎下之則欬止而利因不休利不休則胸中如蟲囓粥入則出小便不利兩脇拘急喘息為難頸背相引臂則不仁極寒反汗出身冷若冰眼睛不慧語言不休而穀氣多入此為除中 口雖欲言舌不得前

【註】 陽盛為痰陽虛為飲欬而脈微為陽虛之欬故欬則吐涎飲也若脈實下之可也今脈微下之寒虛更甚故欬雖止而利因不休也胸中如蟲囓是胃寒蟲動故粥入則出也下利上吐中寒也小便不利停飲也兩脇拘急喘息為難頸背相引臂則不仁此皆中外寒飲之證比之少陰停飲此無身痛彼無項背相引臂則不仁也若極寒而甚則反汗出身冷如冰目睛不慧語言不休而死也以如是之證而穀氣多入此為除中口雖欲言舌短難伸亦死也

【集註】 張璐曰誤下之下利不止胃中空虛而反暴食為除中少陰虛寒而反冷汗為外脫及口雖欲言舌萎不能前等死證皆起誤下之害如是

09

脈數者久數不止止則邪結正氣不能復正氣結於藏故邪氣浮之與皮毛相得脈數者不可下下之必煩利不止

【註】 脈數者謂久數不止有熱之人也若脈數動時一止熱仍不退是邪氣結正氣不能復正氣結於藏邪氣浮於外故也脈雖數促不可下也若誤下之則邪熱乘虛入裏必煩利不止也

10

脈浮大應發汗醫反下之此為大逆

【註】 脈浮大此為表實之脈應發其汗若醫誤以大為裏實而反下之此為大逆也

【集註】 程應旄曰脈大與脈浮而大差別盛實純在表也雖有裏證仍宜從表發汗下之則為大逆

11

動氣在右不可下下之則津液內竭咽燥鼻乾頭眩心悸也動氣在左不可下下之則腹內拘急食不下動氣更劇雖有身熱臥則欲踡動氣在上不可下下之則掌握熱煩身上浮冷熱汗自泄欲得水自灌動氣在下不可下下之則腹脹滿卒起頭眩食則下清穀心下痞也

【註】 動氣在右肺失治矣下之則肺先虛津液內竭故咽燥鼻乾頭眩心悸也動氣在左肝失治矣下之則肝氣益急故食不下腹內拘急動氣更劇表實未減裏虛益甚故雖有身熱臥則欲踡也動氣在上心失治矣下之則陰液益傷心火更甚故掌心握熱煩熱汗出欲得水澆即有身上浮冷亦火盛格陰使然也動氣在下腎失治矣下之則寒虛內甚而腹脹滿故卒起頭眩心下痞滿食則下利清穀也

【集註】 程應旄曰動氣誤下是為犯藏左右上下隨其經氣而致逆故禁同汗例

12

咽中閉塞不可下下之則上輕下重水漿不下臥則欲踡身急痛下利日數十行

【註】 咽中閉塞燥乾腫痛者少陰陽邪也宜下之今不燥乾不腫痛者少陰陰邪也不可下下之則陽愈衰陰愈盛故曰上輕下重也水漿不入臥欲踡身急痛下利日數十行中外陽虛也

【集註】 張璐曰言初病咽乾閉塞以其人少陰之真陽素虧故汗下俱禁若下之則少陰虛寒諸證蜂起矣

程應旄曰腎邪上逆故有咽中閉塞之證下之陽氣益虛陰氣益甚故有上輕下重等證

13

諸外實者不可上下之則發微熱亡脈厥者當臍握熱

【註】 諸外實者裏必虛即有不大便無所苦之裏亦不可下若下之外發之熱雖微內虛之寒則盛若無脈而厥當臍握熱始暖亦寒之甚也

【集註】 方有執曰諸外實指一切之邪在表而言也發微熱邪入裏也無脈陽內陷也

程知曰下之則表邪內陷外不熱而內發微熱也其亡脈而厥者則寒氣內深惟當臍一握熱耳

14

太陽病有外證未解不可下下之為逆

【註】 此重出以申叮嚀告戒之意

【集註】 程應旄曰未解較不解稍異勢雖欲下仍須俟之

15

病欲吐者不可下嘔多雖有陽明證不可攻之

【註】 欲吐者邪在膈上可吐之證也嘔多者邪在少陽可和之證也雖具裏證戒人不可先攻下也

16

夫病陽多者熱下之則鞕

【註】 陽病裏熱多者宜乎下表熱多者宜乎汗若表裏熱多當兩解也若單下之表不解則裏虛表熱內陷因作鞕也

【集註】 張璐曰陽熱證多即有陽明證見亦屬經證不可下也不當下而誤下之則陽邪乘虛內陷不作結胸則為痞鞕也

程應旄曰陽病謂表裏熱俱多下之則胃中水竭其鞕也非轉屬陽明之鞕也

17

無陽陰強大便鞕者下之必清穀腹滿

【註】 亡陽陰盛燥而無熱雖大便鞕者此乃不大便無所苦之鞕也下之則中寒猶盛故必利清穀腹滿矣

【集註】 成無己曰無陽者亡津液也陰多者寒多也大便鞕則為陰結下之虛胃陰寒內甚故清穀腹滿

方有執曰以寒言猶言多也清穀陰不能化也腹滿陰寒凝滯而內脹也

18

傷寒發熱頭痛微汗出發汗則不識人熏之則喘不得小便心腹滿下之則短氣小便難頭痛背強加溫鍼則衄

【註】 傷寒發熱頭痛背強微汗出若不惡寒非溫病即邪傳陽明也若誤發汗不成風溫外熱如灼必成陽明熱甚神昏不識人也以火熏溫鍼劫之火氣入裏壅塞於胸則喘於腹則滿也火傷衛分津液則不得小便火傷榮分血脈則必作衄也若下之則中氣傷故氣短津液傷故小便難也

【集註】 程應旄曰此證近於溫有熱無寒汗下溫鍼均在所禁也

19

下利脈大者虛也以強下之故也設脈浮革因爾腸鳴者屬當歸四逆湯

【註】 下利脈大裏虛也以其不當下而強下之故也設脈浮革者謂脈浮大按之空虛表急裏虛因爾腸鳴屬當歸四逆湯和其表而溫其裏也

【集註】 成無己曰浮為虛革為寒寒虛相搏則腸鳴與當歸四逆湯

音切 漓林知切 嘶先齊切 萎於危切 悵丑亮切 怏於亮切 勃蒲沒切 嚶於更切 囓魚結切 握乙角切

御纂醫宗金鑑卷十六

平脈法篇

平脈者平人不病之脈也如四時平脈五藏平脈陰陽同等平脈之類是也人病則脈不得其平矣如四時太過不及陰陽藏府相乘相侮及百病相錯生死不平之脈之類是也平者又準之謂也言診者誠能以諸平脈準諸不平之脈則凡太過不及之差呼吸尺寸之乖莫不了然於心手之間而無稍差謬然後可以傷寒之脈準諸壞病亦可以諸壞病之脈準之傷寒誠所謂一以貫之而無餘者已

01

問曰脈有三部陰陽相乘榮衛血氣在人體躬呼吸出入上下於中因息游布津液流通隨時動作效象形容春弦秋浮冬沉夏洪察色觀脈大小不同一時之間變無經常尺寸參差或短或長上下乖錯或存或亡病輒改易進退低昂心迷意惑動失紀綱願為具陳令得分明師曰子之所問道之根源脈有三部尺寸及關榮衛流行不失衡銓腎沉心洪肺浮肝弦此自經常不失銖分出入升降漏刻周旋水下二刻一周循環當復寸口虛實見焉變化相乘陰陽相干風則浮虛寒則牢堅沉潛水滀支飲急弦動則為痛數則熱煩設有不應知變所緣三部不同病各異端太過可怪不及亦然邪不空見終必有奸審察表裏三焦別焉知其所舍消息診看料度藏府獨見若神為子條記傳與賢人

【註】 此總敘平脈之根源借問答以示其法也脈者血之府氣血流行之動會也三部者寸為上部關為中部尺為下部也三部既定陰陽屬焉上部為陽下部為陰陰陽平則相易陰陽偏則相乘相易則和相乘則病人之體躬衛統氣而行脈外榮統血而行脈中故凡呼吸出入上下於中莫不因息以游布於四體隨津液而流通於周身故隨時動作而效像夫脈之形容也察色察五藏之色也肝青心赤肺白腎黑脾黃各以其色合乎藏然四藏又皆以黃色為主他色為兼以土寄旺於四季也觀脈觀五藏之脈也肝弦心洪肺浮腎沉脾緩各以其脈主乎藏然四藏又皆以緩脈為本蓋人以胃氣為本也其間色或參差相錯脈或大小相乖一時之間變無常經病輒改易或存或亡無定象也師曰子之所問脈為醫道之根源當以平旦復會於寸口之時診之而虛實見焉寸口脈浮無力為虛為風牢堅有力為實為寒脈沉為水滀脈弦為支飲脈動為痛脈數為熱設或病脈不應則於其三部太過不及陰陽變化相乘之理消息診看料度藏府則順逆吉凶自然獨見若神也

02

師曰呼吸者脈之頭也

【註】 人一呼脈再動一吸脈再動呼吸定息脈四動乃平人不病之緩脈也閏以太息故五動亦為平脈非呼吸不能定其至數持脈時必從此始故曰呼吸者脈之頭也

【集註】 方有執曰呼者氣之出脈之來也吸者氣之入脈之去也頭緒也脈隨氣之出入來去名狀雖多呼吸則其源頭也然脈有二此以尺寸之脈言若以周身言之則循環無端渾然不斷無頭尾之可言學者當識之也

03

初持脈來疾去遲此出疾入遲名曰內虛外實也初持脈來遲去疾此出遲入疾名曰內實外虛也

【註】 此初持脈以來去疾遲而診表裏虛實法也脈出來陽也故以候表脈入去陰也故以候裏脈數疾有餘也故以候實脈徐遲不足也故以候虛言脈若出來疾入去遲為表實裏虛故名曰內虛外實也脈若出來遲入去疾為表虛裏實故名曰內實外虛也

【集註】 方有執曰來者自骨肉之分而出於皮膚之際氣之升而上也去者自皮膚之際而還於骨肉之間氣之降而下也出呼而來也入吸而去也經曰來者為陽去者為陰疾為陽太過也遲為陰不及也內虛外實者陰不及而陽太過也內實外虛者陰太過而陽不及也故來去出入者脈之大關鍵也內外虛實者病之大綱領也知內外之陰陽而辨其孰為虛孰為實者診家之切要也

04

假令脈來微去大故名反病在裏也脈來頭小本大故名覆病在表也上微頭小者則汗出下微本大者則為關格不通不得尿頭無汗者可治有汗者死

【按】 脈來頭小本大者當是脈來大去小」。上微頭小者當是上微小者為陰盛」。下微本大者當是下微小者為陽盛」,始與上下之義相屬

【註】 上以脈之來去疾遲候內外虛實之診此以脈之來去大小診表裏盛衰之病脈上來微小下去反大反之像也故名曰反脈上來益大下去微小覆之像也故名曰反者病在裏為陰盛覆者病在表為陽盛陽盛則病格陰盛則病關陰陽盛極不相交通則病關格頭無汗者陽未離陰故可治有汗則陽已上脫故曰死也

05

寸口衛氣盛名曰高榮氣盛名曰章高章相搏名曰綱衛氣弱名曰惵榮氣弱名曰卑惵卑相搏名曰損衛氣和名曰緩榮氣和名曰遲遲緩相搏名曰沉

【按】 名曰沉之當是玩下文自知

【註】 此詳上條脈之來去盛衰之狀也寸口通指寸尺而言也衛主氣為陽以候表榮主血為陰以候裏脈隨指有力上來衛氣盛也謂之高脈隨指有力下去榮氣盛也謂之章高者長盛也章者分明也高章相合名曰綱綱者以榮衛俱有餘有總攬之意也脈隨指無力上來衛氣弱也謂之惵脈隨指無力下去榮氣弱也謂之卑惵者恍惚也卑者縮下也惵卑相合名曰損損者以榮衛俱不足有消縮之意也若高章惵卑之脈與不疾不徐緩遲之脈同見則為盛者不過弱者不衰皆名和脈強者即下文所著是也

06

寸口脈緩而遲緩則陽氣長其色鮮其顏光其聲商毛髮長遲則陰氣盛骨髓生血脈滿肌肉緊薄鮮鞕陰陽相抱榮衛俱行剛柔相得名曰強也

【按】 薄鮮鞕三字不成句應是衍文當刪之

【註】 此承上條以釋字之義言凡人稟陽氣盛則得高章之盛稟陰氣盛則得惵卑之弱此平人之常若能兼見緩遲平脈斯為陰陽相抱榮衛相和始名曰強強者即色鮮顏光血滿肉緊之謂也

【集註】 方有執曰緩以候胃遲以候脾陽氣長者言胃氣有餘也顏色聲音毛髮皆陽也麗也輝也清也美也形容胃陽之有餘也陰氣盛者言脾氣充足也骨髓生血脈滿肌肉緊骨髓血肉皆陰也形容脾陰之充足也相抱言和洽也俱行言周流也相搏言合一也極言二氣得其和平皆由脾胃盈餘之所致必如此則其人之健王而強壯可知故曰強也

07

師曰脈肥人責浮瘦人責沉肥人當沉今反浮瘦人當浮今反沉故責之

【註】 上條以脈之盛衰候人之強弱此條以脈之浮中沉分人之皮以候五藏之診法也心肺俱浮肝腎俱沉以皮之浮脈之浮而別心肺之浮也以筋之沉骨之沉而別肝腎之沉也脾主肌肉在浮沉之間故候中也肥人肌膚厚脈當沉瘦人肌膚薄脈當浮今肥人脈反浮瘦人脈反沉故當責其病在何藏也

【集註】 方有執曰求也肥人當沉者飢膚厚其脈深也故求其病於浮瘦人當浮者肌膚薄其脈淺也故求其病於沉

08

問曰經說脈有三菽六菽重者可謂也師曰人以指按之如三菽之重者肺氣也如六菽之重者心氣也如九菽之重者脾氣也如十二菽之重者肝氣也按之至骨者腎氣也假令下利寸口關上尺中悉不見脈然尺中時一小見脈再舉頭者腎氣也若見損脈來至為難治

【註】 此承上條詳言皮各有所主以候五藏之病也豆也約略輕重言之非謂有其形也。『難經如三菽之重與皮毛相得者肺部也六菽之重與血脈相得者心部也九菽之重與肌肉相等者脾部也十二菽之重與筋平者肝部也按之至骨舉之來疾者腎部也各隨所主之部以候藏氣也至於寸口關上尺中亦各有所主之位以候藏氣左寸心也右寸肺也左關肝也右關脾也尺中腎也今特舉腎藏之部例之以概其餘也假令下利而甚元氣暴奪於中寸口關上尺中全不見脈法當死其不死者必是尺中時有一小見之脈也再舉頭者謂一呼再起頭一吸再起頭合為四至也夫尺中時一小見之脈四至則是腎間生氣之源未絕即下利未止尚為易治若一息二至名曰損脈是氣衰無胃故為難治也

【集註】 程知曰:『難經三菽六菽之說蓋言下指輕重有差等以候五藏之氣也又云下利寸口關上尺中悉不見脈者是胃之陽氣已絕也。『難經以損脈為陽氣下脫之脈故曰損脈至為難治也

09

寸口脈浮為在表沉為在裏數為在府遲為在藏假令脈遲此為在藏也

【註】 寸口通指三部言也此以浮候人表府之診法也浮者皮膚取而得之脈也浮主表故曰浮為在表沉者筋骨取而得之脈也沉主裏故曰沉為在裏數者一息六至之脈也數主陽府屬陽故曰數為在府遲者一息三至之脈遲主陰藏屬陰故曰遲為在藏假令診其人脈遲此為病在藏舉一遲脈以例其餘也

【集註】 程知曰軀殼之外榮衛為表軀殼之內藏府為裏故以浮沉別之諸陽雖皆屬府諸陰雖皆屬藏當以遲數別之然傷寒中之傳變亦有數而入藏遲而入府者熟讀經文自知也

張璐曰此以浮定表而全重於遲為在藏故重申以明之設脈見浮遲雖有表證祇以小建中和之終非麻黃青龍所宜以藏氣本虛也

10

陽脈浮大而濡陰脈浮大而濡陰脈與陽脈同等者名曰緩也

【註】 此以陰陽同等發明平人和緩之脈也陽脈浮大而濡陰脈浮大而濡謂浮陰陽同等也名曰緩者謂和緩之脈也然緩脈有二義和緩之緩脈有力濡柔不大不小以形狀之緩驗二氣之和也至數之緩脈來四至從容不徐不疾以至數之緩驗胃氣之和也

【集註】 方有執曰緩有二義此以相兼言蓋謂氣血和平也

程知曰緩有和緩之義寬緩之義與浮大相類不與遲相類故經謂之浮大而濡不曰浮大而遲也蓋脈之遲數以至數言緩急以形狀言耳

張璐曰脈雖浮大而濡按之仍不絕者為緩若按之即無是虛脈非緩脈也

11

問曰東方肝脈其形何似師曰肝者木也名厥陰其脈微弦濡弱而長是肝脈也肝病自得濡弱者愈也假令得純弦脈者死何以知之以其脈如弦直此是肝藏傷故知死也

【註】 此以下四時五藏平脈病脈死脈之診法也東方屬木主春令風在天為風在地為木在人為肝故曰肝者木也名足厥陰經其脈當弦若得微弦濡弱而長此弦而有胃是肝平脈也病自易愈也若得微弦而長而少濡弱和緩為弦多胃少肝病脈也若得純弦而直無濡弱和緩為但弦無胃是肝死脈也下三藏雖無純洪純浮純沉之文省文也當倣此

【集註】 方有執曰微非脈名蓋微微之弦有胃氣之謂也

魏荔彤曰微弦不甚弦且帶濡弱如短促亦非木之本性又必兼長脈是象木之柔和而修長此肝之本脈肝脈見此肝藏平脈如有微疾亦易愈也假令純弦如樹木將枯枝幹乾硬故知死也

12

問曰二月得毛浮脈何以處言至秋當死師曰二月之時脈當濡弱反得毛浮者故知至秋死二月肝用事肝脈屬木脈應濡弱反得毛浮脈者是肺脈也肺屬金金來剋木故知至秋死他皆倣此

【註】 二月春令也毛浮秋脈也春得秋脈何以斷言至秋當死蓋春肝木旺秋肺金旺二月肝旺之時尚得毛浮肺脈其衰可知至秋金氣愈旺金乘木木愈受剋則絕故知至秋當死也餘藏皆仿此

【集註】 方有執曰此以四時脈氣屬五行生尅應病以主吉凶生死之理揭一以例其餘所以示人持診之要法也

13

南方心脈其形何似師曰心者火也名少陰其脈洪大而長是心脈也心病自得洪大者愈也

【註】 南方屬火主夏令熱在天為火在地為熱在人為心故曰心者火也名手少陰經其脈當洪若得洪大和緩此洪而有胃是心平脈也雖有心病自易愈也若得洪大而少和緩此洪多胃少是心病脈也若得洪大而無和緩此但洪無胃是心死脈也

【集註】 方有執曰其脈洪大而長應萬物盛長之象也

14

立夏得洪大脈是其本位其人病身體苦疼重者須發其汗若明日身不疼不重者不須發汗若汗濈濈自出者明日便解矣何以言之立夏得洪大脈是其時脈故使然也四時倣此

【註】 凡四時之病當以四時之脈期之期之者期其愈不愈也立夏之日得洪大脈是其本位應得之脈其人病身體苦疼重者須發其汗若明日身不疼不重雖脈仍洪大必非邪脈乃時脈也不須再汗謂已解也設若本日汗濈濈然自出者此解兆已見雖脈洪大不須發汗明日便自解矣何以言之立夏得洪大脈是得其時脈故也四時倣此

【集註】 方有執曰此言脈得應時而王則病有當解之時舉夏以例其餘示人推倣之意

程知曰春弦夏洪秋毛冬石當其時得之則為平脈雖外感寒邪但微汗出自愈耳重則治之輕則不必治也。『內經脈得四時之順者此也

程應旄曰洪大為夏令之脈亦為邪盛之脈有病則從邪無病則從令解不解不須另辨

15

西方肺脈其形何似師曰肺者金也名太陰其脈毛浮也肺病自得此脈若得緩遲者皆愈若得數者則劇何以知之數者南方火火剋西方金法當癰腫為難治也

【註】 西方屬金主秋令燥在天為燥在地為金在人為肺故曰肺者金也名手太陰經其脈當浮若得毛浮緩遲此浮而有胃是肺平脈也雖有肺病自易愈也若得毛浮而少緩遲此浮多胃少是肺病脈也若得毛浮而無緩遲此但浮無胃是肺死脈也若得毛浮而數則為病劇何以知之數者南方火也火剋西方金法當發癰腫而難治也

【集註】 方有執曰肺主皮毛上為華蓋故脈毛浮緩遲者脾土之脈也兼得緩遲為愈者肺金得土為逢生也法當癰膿者金逢火化也

16

北方腎脈其形何似師曰腎者水也名曰少陰其脈沉滑是腎脈也腎病自得沉滑而濡者愈也

【按】 東南西方皆有其文惟缺北方倣經文補之

【註】 北方屬水主冬令寒在天為寒在地為水在人為腎故曰腎者水也名足少陰經其脈當沉若得沉滑而濡此沉而有胃是腎平脈也雖有腎病自易愈也若得沉滑而少濡和此為沉多胃少是腎病脈也若得沉而無滑濡此但沉無胃是腎死脈也

17

問曰翕奄沉名曰滑何謂也師曰沉為純陰翕為正陽陰陽和合故令脈滑關尺自平陽明脈微沉食飲自可少陰脈微滑滑者緊之浮名也此為陰實其人必股內汗出陰下濕也

【按】 滑者緊之浮名也。「此為陰實二句與上下之義不屬當是錯簡

【註】 此冬月之平脈也若陽明關脈微沉而不滑是失正陽為胃不和故其人食飲僅自可也若少陰尺脈微滑而不濡是失純陰為腎不和故其人汗出陰下濕也

18

問曰脈有相乘有縱有橫有逆有順何謂也師曰水行乘火金行乘木名曰縱火行乘水木行乘金名曰橫水行乘金火行乘木名曰逆金行乘水木行乘火名曰順也

【註】 此以人之五脈候人五藏不平之診法也人之五藏法天五行肝木心火脾土肺金腎水此相屬也木生火火生土土生金金生水水生木此相生也木尅土土尅水水尅火火尅金金尅木此相尅也相生者生相尅者死人之藏氣亦然故其脈有相乘有縱有橫有逆有順也水乘火金乘木乘其所勝是相尅也名曰縱火乘水木乘金乘所不勝是反侮也名曰橫水乘金火乘木子乘其母是倒施也名曰逆金乘水木乘火母乘其子是相生也名曰順五藏之脈肝弦心洪脾緩肺浮腎沉五藏各見本脈自無病也若見他脈以此推之縱者病甚橫者病微逆者病虛順者病實也

【集註】 方有執曰猶乘舟車之乘直也橫者縱之對從也逆者順之反

程知曰非其時而得之則為相乘縱橫為患最重順逆猶無大害也

19

問曰何以知乘府何以知乘藏師曰諸陽浮數為乘府諸陰遲濇為乘藏也

【註】 上條發明五藏相乘縱橫順逆之脈此條發明陰陽相乘各從其類之診陽也浮數陽也陰也遲濇陰也陽乘陽陰乘陰各從其類而相乘也其陰邪乘陽陽邪乘陰府邪乘藏藏邪乘府各以脈證錯綜參之可類推矣

【集註】 方有執曰浮數陽也以陽部而見陽脈故知乘府也遲濇陰也以陰部而見陰脈故知乘藏也

20

問曰濡弱何以反適十一頭師曰五藏六府相乘故令十一

【註】 此承上條發明五藏六府不平相乘之脈也適者至也頭者數也凡人若見濡弱之脈而相乘者是因我虛而彼乘及之也越人祇曰一脈輒為十變何以至十一數也越人遺包絡三焦故十也今五藏六府相乘故十一也然陰乘陽陽乘陰府乘藏藏乘府錯而綜之豈止十一耶

【集註】 程知曰此總揭脈之大要言脈得濡弱則可以和適五藏六府也經曰呼吸者脈之頭濡弱者軟和以滑,『內經謂之有胃氣也五藏六府之邪不能不相乘如金邪乘木木邪乘火之類惟諸相乘中有軟和以滑之意則為易愈故濡弱可以和適十一藏脈氣也

21

問曰病有灑淅惡寒而復發熱者何答曰陰脈不足陽往從之陽脈不足陰往乘之何謂陽不足答曰假令寸口脈微名曰陽不足陰氣上入陽中則灑淅惡寒也何謂陰不足答曰尺脈弱名曰陰不足陽氣下陷於陰中則發熱也

【註】 此以寸尺發明陰陽相乘為病之脈也若脈緊無汗灑淅惡寒發熱者是傷寒也脈緩有汗灑淅惡寒發熱者是中風也今寸脈微灑淅惡寒者是陽不足陰氣上乘入於陽中也尺脈弱發熱者是陰不足陽氣下陷入於陰中也此內傷不足陰陽相乘有休止之惡寒發熱非外感有餘風寒中傷榮衛無休止之惡寒發熱也

【集註】 方有執曰陽先乎陰以陷入也故曰從諱之也陰隨於陽以上入也故曰乘傷之也惡寒者陽不足以勝陰而與陰俱化也發熱者陰不足以勝陽而從陽之化也

程知曰此辨陰陽相乘之脈也往來則陰陽之氣更盛更虛陰併則寒陽併則熱矣凡瘧與往來寒熱之脈皆然也

22

問曰脈有陽結陰結者何以別之答曰其脈浮而數能食不大便者此為實名曰陽結也期十七日當劇其脈沉而遲不能食身體重大便反鞕名曰陰結也期十四日當劇

【註】 上條以脈之寸尺微弱辨陰陽不足此條以脈之浮沉有力別陰陽結實為病之診法也脈浮大而數藹藹如車蓋者陽結實脈也脈沉石而遲纍纍如循長竿者陰結實脈也夫脈即可以別陰陽之結實又不可不以陰結陽結之證而合陰結陽結之脈相參看也陽結證身輕能食陽能消穀也不大便期十七日當劇者陽體終燥故遲三日也陰結證身重不能食陰不能消穀也不大便期十四日當劇者陰體終濡故早三日也劇者謂不大便裏急下重且滿且痛不可再待時日宜早圖之也故或潤竅以導之耎堅以下之不致臨期燥屎巨鞕穀道難出窘苦萬狀也凡病後傷液多有此證閱歷深者自知之也

【集註】 程應旄曰不曰病有而曰脈有二氣所稟有偏勝也陽結者偏於陽而無陰以生液陰結者偏於陰而無陽以化液 皆於脈之浮而數沉而遲辨之也

23

陽脈浮陰脈弱者則血虛血虛則筋急也其脈沉者榮氣微也其脈浮而汗出如流珠者衛氣衰也

【按】 陽脈浮其脈浮之二當是若是則與衛衰汗出如流珠之義不屬其脈沉之當是若是則與血虛榮氣微之義不屬

【註】 此以浮沉別陰陽不足為病之診法也陽脈濡浮而無力脈也陰脈弱沉而無力脈也其脈弱者榮氣微也榮微則血虛故不止於發熱而且筋急也其脈濡者衛氣衰也衛衰則表不固故不止於惡寒而且汗出如流珠也

【集註】 方有執曰沉以候裏榮行脈中故衰微可知浮以候表衛行脈外汗出如流珠則表不固故衰憊可知

24

脈藹藹如車蓋者名曰陽結也

【註】 藹藹如車蓋形容脈之浮大有力即前陽結浮數之脈也因其有力而盛故名曰陽結也

【集註】 程應旄曰脈藹藹如車蓋者形容其浮數中有擁上之象

25

脈纍纍如循長竿者名曰陰結也

【註】 纍纍如循長竿者形容脈之沉石有力即前陰結沉遲之脈也因其有力而盛故名曰陰結也

【集註】 程知曰纍纍如循長竿直引強硬之貌為陰氣固結陽不得而和之前言陰結陽結蓋指便鞕一證言之此則專言脈象也

26

脈瞥瞥如羹上肥者陽氣微也

【註】 瞥瞥如羹上肥者形容脈之浮而無力即前衛氣衰之濡脈故曰陽氣微也

27

脈綿綿如瀉漆之絕者亡其血也

【註】 綿綿如瀉漆之絕者形容脈之沉而無力即前榮氣微之弱脈故曰亡其血也

【集註】 成無己曰綿綿者連綿而輭也如瀉漆之絕者前大而後細也

28

脈縈縈如蜘蛛絲者陽氣衰也

【註】 縈縈如蜘蛛絲者形容脈之細小難於尋按而浮沉似有似無即前陽不足之微脈故曰陽氣衰也

【集註】 方有執曰縈縈如蛛絲牽惹旁旋微細欲絕之狀

29

師曰寸脈下不至關為陽絕尺脈上不至關為陰絕此皆不治決死也若計其餘命生死之期期以月節剋之也

【註】 此以上發明平脈以下皆死候之脈也尺三部脈之上下以候陰陽五藏升降也寸位乎上候心肺之陽主升升極而降降不至關是為孤陽故曰寸脈下不至關為陽絕也尺位乎下候肝腎之陰主降降極而升升不至關是為獨陰故曰尺脈上不至關為陰絕也關位乎中以候脾界乎寸尺所以升降出入者也今上下不至關是升降出入息矣故曰此皆不治決死也若陰陽已離胃氣未絕尚可計餘命之期期以月節尅之如經曰陰勝則陽絕能夏不能冬陽勝則陰絕能冬不能夏肝死於秋心死於冬脾死於春肺死於夏腎死於長夏之類是也推之於日於時亦然

30

又未知何藏陰陽前絕若陽氣前絕陰氣後竭者其人死身色必青陰氣前絕陽氣後竭者其人死身色必赤腋下溫心下熱也

【註】 經曰人有兩死而無兩生有兩死者謂陰陽皆可死也無兩生者謂陰陽不能獨生也故陽先絕陰後竭死則身青而冷陰先絕陽後竭死則身赤而溫也

【集註】 成無己曰陽主熱而色赤陰主寒而色青其人死已身色青則陰未離乎體故知陰氣後竭也身色赤腋下溫心下熱則陽未離乎體故知陽氣後竭也

程知曰陽氣前絕寒病陰氣前絕熱病也寒熱之治法一誤雖死尚有徵驗誠可畏也

31

師曰脈病人不病名曰行尸以無王氣卒眩仆不識人者短命則死人病脈不病名曰內虛以無穀神雖困無害

【註】 脈者人之根本也脈病人不病者謂外形不病而見真藏病脈其內本已絕雖生猶死不過尸居餘氣耳故曰行尸也餘氣者未盡五藏生旺之餘氣也若旺氣一退即卒然眩仆不識人而死矣若良工早察於旺氣未退之先而圖之未必無所補也人病脈不病謂外形羸瘦似病其脈自和以根本尚固不過穀氣不充名曰內虛非行尸可比雖困無害胃氣復穀氣充自然安矣穀神即穀氣也

【集註】 方有執曰周氏云形體之中覺見憔悴精神昏憒食不忻美而脈得四時之從無過不及之偏是人病脈不病也形體安和而脈息乍大乍小或至或損弦緊浮滑沉濇不一殘賊冲和之氣是脈息不與形相應乃脈病人不病也

張錫駒曰穀神乃水穀所化之神人賴此以資生也內虛食少穀氣不充即無穀神矣故曰無害若無本然之胃神安得謂之無害耶

32

又未知何藏先受其災若汗出髮潤喘不休者此為肺先絕也

【註】 此申上條不知何藏先絕而詳言其證也肺主皮毛肺絕汗出不流故發髮也肺主氣肺絕張口氣出不能復還也故曰為肺先絕也

【集註】 成無己曰肺為氣之主為津液之帥汗出髮潤者津脫也喘不休者氣脫也

33

脈浮而洪身汗如油喘而不休水漿不下形體不仁乍靜乍亂此為命絕也

【註】 身汗如油液外亡也喘而不休氣上脫也水漿不下胃氣絕也形體不仁榮衛敗也乍靜乍亂精神散也此皆命絕之候由此推之脈雖浮洪必然無根是為真藏孤陽飛越之診也

【集註】 王肯堂曰火之將滅也必明脈來浮洪涌盛此將去人體之兆也然又必兼下一二證始可斷其命絕

34

陽反獨留形體如烟熏直視搖頭者此心絕也

【註】 心絕陰盡惟陽獨留故身體大熱形如烟熏從火化也心藏神直視神去也頭屬陽陽無所依故搖頭也

【集註】 成無己曰心脈俠咽系目直視者心經絕也頭為諸陽之會搖頭者陰絕而陽無根也

35

脣吻反青四肢漐習者此為肝絕也

【註】 脣吻之色當赤而黃反見青色者木土相尅也四肢汗出漐漐不已此為肝絕也

【集註】 成無己曰脣吻者脾之候肝色青肝絕則真色見於所勝之部也四肢者脾所主肝主筋肝絕則筋脈引急發於所勝也

方有執曰口脣邊曰吻四肢手足也汗出貌鳥數飛也言手足顫搖如鳥之習飛奮振而不已也

36

環口黧黑柔汗發黃者此為脾絕也

【註】 脾之華在脣四白環口黧黑其華萎矣冷汗陰黃皆脾絕也

【集註】 方有執曰口為脾之竅黧黑者熏黃黑暗土敗之色也柔汗俗謂冷汗是也

張鍚駒曰脾主四白環口黧黑土敗而水侮也柔汗者柔軟而膩脾之真液黃者脾之真色真液泄而真色見故為脾絕也

37

溲便遺失狂言目反直視者此為腎絕也

【註】 腎司二便溲便遺失腎絕也腎藏精與志狂言直視精志俱敗也

【集註】 方有執曰溲便遺溺也腎司闔闢闔闢廢故二便皆無禁約也經曰腎藏志狂言者是失志矣失志者死腎主骨骨之精為瞳子目反直視者骨之精不上榮於瞳子而不能轉也

38

問曰上工望而知之中工問而知之下工脈而知之願聞其說師曰病家人請云病人苦發熱身體疼病人自臥師到診其脈沉而遲者知其差也何以知之若表有病者脈當浮大今脈反沉遲故知愈也

【註】 此下皆詳望問而知之之類也望謂觀其形之盛衰色之深淺問謂詢其情之苦欲病之根因脈謂診其脈之陰陽合乎形色也設病家人來請告以病者苦發熱身體疼師到病人自臥診其脈沉而遲知其差也何以知之表有病脈當浮大今反沉遲而無表脈且無表證故知愈也

【集註】 張錫駒曰有問發熱身疼脈反沉遲是陽病而見陰脈何以說得愈也答曰是必望其有恬然嗜臥之狀問其有熱除身輕之意而後合脈以斷其愈也

39

假令病人云腹內卒痛病人自坐師到脈之浮而大者知其差也何以知之若裏有病者脈當沉而細今脈浮大故知愈也

【註】 病家人來請告以病者腹內卒痛醫師到病人自坐無苦容診其脈浮而大知其差也何以言之裏有病脈當沉細今反浮大而無裏脈且無裏證故知愈也

40

師曰病家人來請云病人發熱煩極明日師到病人向壁臥此熱已去也設令脈不和處言已愈

【按】 不和當是自和」,若不和如何言愈

【註】 此申上二條之義也病家人來言病者發熱煩極師未即去明日到病人向壁靜臥此熱已去因知其差假令脈不和緩未可言愈必和緩而始可斷其已愈也推之腹痛亦然此篇首所云設有不應消息診看消息者謂今日之望異於昨日之問聞也

41

假令向壁臥聞師到不驚起而盼視若三言三止脈之嚥唾者此詐病也假令脈自和處言此病大重當須服吐下藥鍼灸數十百處乃愈

【註】 此設治詐病之法也蓋仲景不欲人售其欺亦不欲醫為其欺而妄治也醫者玩此而揣摩之則彼不敢欺而我不妄治矣

【集註】 程知曰彼以詐病我以詐治非良工不能具是巧也

42

師持脈病人欠者無病也脈之呻者病也言遲者風也搖頭言者裏痛也行遲者表強也坐而伏者短氣也坐而下一腳者腰痛也裏實護腹如懷卵物者心痛也

【註】 陰陽相引故欠欠者先引氣入而後呵之故謂之呵欠陰陽不相引則病相引則和故曰欠者無病也診脈時有呻吟病苦之聲故曰呻者病也言遲者語言蹇濇故曰言遲者風也搖頭言者痛極艱於發聲搖頭以意示緩故曰搖頭言者裏痛也行遲者風病筋絡不利故曰行遲者表強也坐而伏者氣不能接故曰坐而伏者短氣也凡腰痛者皆不能坐即略坐非伸足依倚不可故曰坐而下一腳者腰痛也凡心痛者皆傴僂護其痛處故曰裏實護腹如懷卵物者心痛也

【集註】 方有執曰舌強則言遲經絡牽急則舌強筋攣則經絡拘急肝屬木其合筋其主風頭屬陽裏屬陰頭搖者陰不與陽和也短氣者裏不足也此條八者皆望而知之之事也

張志聰曰師持脈者猶言師但持脈而不問也八條皆察人之神情得人之病機所謂望而知之者

43

問曰人恐怖者其脈何狀師曰脈形如循絲纍纍然其面白脫色也

【註】 人病恐怖者陽神不足也陽不足則恐神不足則怖恐則血隨氣下故面白脫色不潤澤也怖則氣隨神亂故脈形如循絲纍纍然而亂也

【集註】 方有執曰恐怖惶懼也理治也言細也纍纍聯絡貌脫色猶言失色也蓋內氣餒者則外色奪所以有卒然之變也

程應旄曰此示人察色合脈之法恐則氣下神被奪矣故脈細而且不定面色白而且脫也

44

問曰人不飲其脈何類師曰脈自濇唇口乾燥也

【註】 津液少則脈濇唇口因以乾燥此因不飲而然非由此而不飲也

【集註】 程應旄曰不飲如與人彆氣至二三日湯水不沾脣之類肺失游溢精氣故脈濇而脣口乾燥也

45

問曰人愧者其脈何類師曰脈浮而面色乍白乍赤

【註】 愧者羞也羞則神色蕩而不定故脈浮而面色乍白乍赤也此皆察色合脈以意消息而知之之類也

【集註】 程應旄曰以上數條不論有病無病凡人有所負於中輒復形之色與脈也於此推之以意消息則諸病之情無不可即外以徵內矣

46

問曰脈有災怪何謂也師曰假令人病脈得太陽與形證相應因為作湯比還送湯如食頃病人乃大吐若下利腹中痛師曰我前來不見此證今乃變異是名災怪又問曰何緣作此吐利答曰或有舊時服藥今乃發作故名災怪耳

【註】 脈有災怪謂因藥而變災怪也假令人病太陽病得太陽脈脈證相應因為作太陽病湯藥與服之比還如食頃病人乃大吐下利腹中痛師問曰我先來不見此證今乃災變怪異緣何作此吐利病者答曰或有舊時服藥今乃發作故為此災怪耳問固醫家之事亦須病人毫無隱諱方能盡醫所長仲景為病家服藥未告於醫醫失問先服何藥故出此條以示戒耳

【集註】 成無己曰醫以脈證與藥相對而反變異為其災可怪故名災怪

張志聰曰脈得太陽與形證相應者如太陽病脈浮頭頂強痛而惡寒此脈與形證相應也或有舊時服藥今乃發作者言送湯如食頃所投之藥未週於經必舊時服藥之故也

辨脈法篇

辨者別也辨脈者辨別諸脈之名也法者諸脈部位至數形狀相類相反別之各有其法也脈名者如浮濇諸脈之名是也部位者如浮下之部位是也至數者如遲三至數六至之至數是也形狀者如滑流濇滯之形狀是也相類者如弦與緊滑與動之類是也相反者如浮與沉虛與實之反是也皮膚取而得之謂之浮筋骨取而得之謂之沉此以脈之上下部位而得名也是則凡脈因部位而得名皆統乎浮沉矣如浮而無力謂之濡沉而無力謂之弱浮而極有力謂之革沉而極有力謂之牢浮中沉俱有力按之且大謂之實浮中沉俱無力按之且大謂之虛浮中沉極無力按之且小似有似無謂之微浮中沉極無力按之且大渙散不收謂之散浮沉有力中取無力謂之芤按之至骨推尋始得謂之伏此皆以部位兼形狀相反而得名者也一息三至謂之遲一息六至謂之數此以脈之至數而得名者也是則凡脈因至數而得名者皆統乎遲數矣如一息四至謂之緩一息七至謂之疾數時一止謂之促緩時一止謂之結至數不乖動而中止不能自還須臾復動謂之代此皆以至數兼相類而得名者也流利如珠謂之滑進退艱難滯濇謂之濇此以脈之形狀而得名也是則凡脈因形狀而得名者皆統乎滑濇矣如脈形粗大謂之大脈形細小謂之小來去迢迢謂之長來去縮縮謂之短來盛去衰謂之洪其形如豆動搖不移謂之動狀類弓弦按之端直且勁謂之弦較弦則粗按之左右彈指謂之緊此皆以形狀兼相類相反而得名者也此辨脈之大概也診者於此能詳審而擴充之則進乎法矣今以浮六脈別之以為綱以大諸脈辨之以為目務使陰陽標本虛實寒熱心中有據指下無差庶心手相得而辨證處方自無錯謬矣

01

問曰脈有陰陽何謂也答曰凡脈大此名陽也脈沉此名陰也凡陰病見陽脈者生陽病見陰脈者死

【註】 此以脈之陰陽辨病之陰陽生死法也五者比之諸脈為有餘陽道有餘故曰陽也五者比之諸脈為不及陰道不及故曰陰也陰病謂陰寒病也見陽脈謂見陽熱脈也陽熱脈即浮滑類也以陰病得陰脈證脈相應死難必也陰病若得陽脈猶冬盡春生萬物雖未即生然日進生機故曰生也陽病謂陽熱病也見陰脈謂見陰寒脈也陰寒脈即沉微類也以陽病得陽脈證脈相應生可卜也陽病若得陰脈如暑去秋來萬物雖未即死然日趨死候故曰死也蓋天人無二理春夏為陽秋冬為陰陽主生陰主殺故也

【集註】 方有執曰陰陽者通藏府血氣表裏虛實風寒寒熱而總言之也

程知曰陰病見陽脈而主生者邪氣自裏之表欲汗而解也陽病見陰脈而主死者邪氣自表入裏正虛邪盛也故正氣實者多見陽脈正氣虛者多見陰脈

02

脈來緩時一止復來者名曰結脈來數時一止復來者名曰促陽盛則促陰盛則結此皆病脈

【註】 緩四至脈也緩時一止復來者名曰結脈六至脈也數時一止復來者名曰促脈陽盛則促陰盛則結陰陽偏勝則病故曰此皆病脈也

03

脈按之來緩時一止復來者名曰結又脈來動而中止更來小數中有還者反動名曰結陰也脈來動而中止不能自還因而復動者名曰代陰也得此脈者必難治

【按】 脈按之來緩時一止至名曰結陰也數語文義不順且前論促結之脈已明當是衍文

【註】 脈來至數不乖而中止不能自還因而復動名曰代乃一藏無氣求他藏以代續之故也凡病得此代脈者必為難治蓋以促結之止如急行而蹶雖然中止即能自還非代脈之止可比也

04

陰陽相搏名曰動陽動則汗出陰動則發熱形冷惡寒者此三焦傷也若數脈見於關上上下無頭尾如豆大厥厥動搖者名曰動也

【按】 素問陽加於陰謂之汗陽加於陽豈有汗出之理陽動則汗出二字當是發熱二字陰動則發熱二字當是汗出二字

【註】 動者躁動也謂陰陽互相鼓擊而不寧也陽脈也寸為陽陽乘擊於陽故陽動發熱也尺為陰陰乘擊於陰故陰動汗出也關界乎陰陽則陰陽互相乘擊故發熱汗出同見也此為動而有力陽盛之候若按之不鼓是為陽衰之診則必形冷而不發熱汗出而必惡寒非搏擊陽盛之動乃擾亂陽虛之動也由三焦之陽氣傷則不能外溫肉分故有是證也動脈之狀頗似數脈惟上下無頭尾如豆大厥厥動搖故名曰動也厥厥者謂似有根之搖動動而不移非若滑脈之流動動而不居也

【集註】 方有執曰陰陽相搏之陰陽以二氣言陽動陰動之陰陽以部位言下言動脈之定位與其形狀厥厥舉發貌

程知曰陽升陰降交通上下往來於尺寸之間則沖和安靜惟陽欲升而陰不足以和之使降則兩相搏擊其脈必數而厥厥搖動見於關上也

05

脈浮而緊者名曰弦也弦者狀如弓弦按之不移也脈緊者如轉索無常也

【註】 脈浮而緊者名曰弦也此非謂浮緊即弦脈乃謂浮而勁緊弦之狀也弦緊相類惟恐人將弦作緊將緊作弦故並舉相形以別之也弦者狀如弓弦按之不移即所謂端直也緊者如轉索無常即所謂不端直也端直則不能如轉索轉索則不能似端直其為勁急則同所以相類也

【集註】 方有執曰此明弦緊之辨按之不移言如弦之張於弓一定而不可動移也轉索無常言左右旋轉而不可拘也

程知曰緊為寒邪方盛直細中有轉動急疾之意故謂如轉索也張錫駒曰弦緊之分在移與不移耳

06

脈弦而大弦則為減大則為芤減則為寒芤則為虛寒虛相搏此名為革婦人則半產漏下男子則亡血失精

【註】 脈形粗大有力謂之大浮沉有力中取無力狀如葱管謂之芤沉而且大按之勁急有力謂之牢浮而且大舉之勁急有力謂之革革脈者以鼓革而得名外急中空之象也弦則為勁減其中取之勁外急象也大則為實小其中取之實中空像也此以弦減芤虛二脈形容革脈也女子得之半產漏下男子得之亡血失精寒虛相搏故也

【集註】 程知曰言弦而虛大之脈也弦則為減謂陽氣減少而寒也大則為芤謂似革中空而虛也虛寒相摶則精血漏失故有革象也

07

問曰脈有殘賊何謂也師曰脈有弦此六脈名曰殘賊能為諸脈作病也

【註】 此下皆殘賊為病之診也相乘之脈為正氣虛隨我所虛而乘及之之謂也殘賊之脈為邪氣實恃彼之強而虐及之之謂也此六脈者名曰殘賊殘則明傷賊則暗襲脈中有此當屬實邪不論何部但本脈中兼見此脈輒防邪至也

【集註】 方有執曰諸脈謂各部之脈也起也言六者若見於各部之脈中則皆能於其部生起病端

張錫駒傷殘賊害也言此六者之脈足以暗傷人之經脈血氣如賊之害人而不覺故曰能為諸脈作病也

08

寸口脈陰陽俱緊者法當清邪中於上焦濁邪中於下焦清邪中上名曰潔也濁邪中下名曰渾也陰中於邪必內慄也表氣微虛裏氣不守故使邪中於陰也陽中於邪必發熱頭痛項強頸攣腰痛脛酸所謂陽中霧露之氣故曰清邪中上濁邪中下陰氣為慄足膝逆冷便溺妄出表氣微虛裏氣微急三焦相溷內外不通上焦怫鬱藏氣相熏口爛食齗也中焦不治胃氣上衝脾氣不轉胃中為濁榮衛不通血凝不流若衛氣前通者小便赤黃與熱相搏因熱作使遊於經絡出入藏府熱氣所過則為癰膿若陰氣前通者陽氣厥微陰無所使客氣入內嚏而出之聲嗢咽塞寒厥相迫為熱所擁血凝自下狀如豚肝陰陽俱厥脾氣孤弱五液注下下焦不闔清便下重令便數難臍築湫痛命將難全

【註】 寸口陰陽俱緊者謂六脈浮沉俱緊也浮脈緊則霧露之邪中於上焦沉脈緊則寒邪中於下焦上焦指太陽也下焦指少陰也霧露之邪曰潔曰清清邪中上發熱頭痛項強頸攣腰疼脛酸者霧露之邪中於太陽表也寒邪曰渾曰濁濁邪中下陰氣為慄足脛逆冷便溺妄出者寒邪中於少陰裏也經曰虛邪不能獨傷人必因身形之虛而後客之也蓋因其人表氣虛裏氣不固清濁之邪中傷上下三焦相溷表裏不通以致上焦清氣不宜邪氣怫鬱與藏相熏口爛蝕齗中焦不治胃氣主下而反上衝脾氣主運而反不轉中焦皆濁榮衛不通血凝不流行也若正能勝邪衛氣先通其人必先小便赤黃熱傷之經必血凝肉腐而外發為癰膿也若榮氣先通其人必先嚏嗢咽塞熱擁於裏之血凝者自下狀如豚肝也若正不勝邪陰陽俱逆榮衛不通脾氣孤弱不能散精五液注下下焦不闔裏急墜痛圊便數窘命將難全也

【集註】 沈亮宸曰傷寒之證轉熱即佳故少陰厥陰皆以發熱而愈而凡下膿血與癰膿皆非死證若陰陽俱厥厥者必利故五液注下下焦不闔命將難全也

方有執曰清指風濁指寒曰潔曰渾以天地之偏氣言也陰中於邪已下至濁邪中下一節是釋上文陰即下焦陽即上焦也陰氣為慄已下至血凝不流是言證若衛氣前通已下言變癰膿之故若陰氣前通已下言變膿血利之故衛氣即陽氣榮氣即陰氣乃承上榮衛不通而言而清濁之所以為病在其中矣陰陽俱厥已下言證併於裏而加重故曰命將難全也

09

脈陰陽俱緊者口中氣出唇口乾燥踡臥足冷鼻中涕出舌上胎滑勿妄治也到七日以來其人微發熱手足溫者此為欲解或到八日已上反大發熱者此為難治設使惡寒者必欲嘔也腹內痛者必欲利也

【註】 此承上條互詳其證戒人臨此陰陽混淆之病慎勿妄治也此條之踡臥足冷即上條之濁邪中下也此條之鼻涕舌胎即上條之清邪中上也此條之唇口乾燥即上條之口爛蝕齗也此條之反大發熱即上條之癰膿下血也此條之腹中痛即上條之下重湫痛也此條之惡寒即上條之必內慄也脈陰陽俱緊傷寒脈也口中氣出唇口乾燥胃經熱也踡臥足冷少陰寒也鼻中涕出表傷風也舌上胎滑裏無熱也似此表裏陰陽寒熱虛實雜揉未定之病慎勿妄治則當審其孰輕孰重孰緩孰急先後施治可也到七日以來其人微發熱手足漸溫者此陰退陽復為欲解也若到八日以上反大發熱者乃邪盛正衰此為難治也設使惡寒知尚在表若嘔必欲入裏也腹內痛者知邪已入裏內攻必欲下利也

【集註】 方有執曰微發熱邪退也大發熱邪盛也惡寒尚在表也腹內痛已入裏也

10

脈陰陽俱緊至於吐利其脈獨不解緊去入安此為欲解若脈遲至六七日不欲食此為晚發水停故也為未解食自可者為欲解

【按】 緊去入安之當是人安謂不吐利也必是傳寫之訛。「此為晚發水停故也二句與上下文義不屬當是衍文

【註】 此發明脈陰陽俱緊內外寒甚至於吐利解不解之義也吐利後脈仍緊為邪未盡不解也緊去脈緩為邪盡人安欲解也若緊去脈遲至六七日不欲食者則胃未和為未解也若欲食者則胃已和雖脈遲亦為欲解也

【集註】 成無己曰脈陰陽俱緊為寒氣甚於上下至於吐利之後緊脈不罷者為其脈獨不解緊去則人安為欲解也

11

寸口脈浮而大浮為虛大為實在尺為關在寸為格關則不得小便格則吐逆

【註】 平脈以脈內外候關格此以脈尺寸候關格於此推之凡陰陽盛極皆病關格而不必定在內外尺寸也寸口脈浮而大浮為正氣虛大為邪氣實在尺則陰邪實關閉正氣不能宣名曰關關則不得小便也在寸則陽邪實格拒正氣不能化名曰格格則吐逆也

【集註】 張錫駒曰浮大之脈在於尺則為關陰陰氣不能施化故不得小便浮大之脈在於寸則為格陽陽氣不能宣通故吐逆

12

脈浮而滑浮為陽滑為實陽實相搏其脈數疾衛氣失度浮滑之脈數疾發熱汗出者此為不治

【註】 浮為陽滑為實陽實相搏其脈行於脈外者數且疾矣衛氣行疾榮氣行遲榮衛不相輔而行故曰失度有餘之脈見發熱無汗有餘之證脈證相合則為可治 若見發熱汗出不足之證脈證不合不治明矣

【集註】 成無己曰疾之脈發熱汗出解者邪氣退也若不解者正氣脫也必不可治經曰脈陰陽俱盛大汗出不解者死

13

脈浮而數浮為風數為虛風為熱虛為寒風虛相搏則灑淅惡寒也

【按】 數為虛之當是。「風為熱虛為寒二句當是衍文風虛相搏之亦當是

【註】 風寒在表則脈浮緊風熱在表則脈浮數表受風邪故灑淅惡寒也

14

諸脈浮數當發熱而灑淅惡寒若有痛處飲食如常者蓄積有膿也

【註】 諸脈浮數謂寸尺六脈俱浮數也浮則為風數則為熱風熱遏鬱於表則當發熱而灑淅惡寒也若有隱痛之處飲食如常者非表邪之診乃內癰蓄積有膿之診於此知浮數之脈不可概為風熱也

【集註】 王肯堂曰人身有焮腫痛楚處未有不自覺者此條所言必是內癰故曰蓄積有膿也如胃脘癰肺癰腸癰皆各有辨而胃癰之脈人迎反盛未有不誤以為傷寒者故宜察之

程應旄曰脈證似傷寒若不於若有痛處飲食如常之證參酌而誤以辛溫發散助其陽熱否則誤以寒涼徹熱遏住邪氣滋害深矣張璐曰若為焮腫為熱壅經絡若無腫處必邪留藏府隨內外而發癰膿