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三時伏氣外感篇

作者
葉桂
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春溫一證,由冬令收藏未固,昔人以冬寒內伏,藏於少陰,入春發於少陽,以春木內應肝膽也。寒邪深伏,已經化熱,昔賢以黃芩湯為主方,苦寒直清裏熱。熱伏於陰,苦味堅陰,乃正治也。知溫邪忌散,不與暴感門同法。若因外邪先受,引動在裏伏熱,必先辛涼以解新邪,繼進苦寒以清裏熱。況熱乃無形之氣,時醫多用消滯,攻治有形,胃汁先涸,陰液劫盡者多矣。

風溫者,春月受風,其氣已溫。《經》謂「春氣病在頭」,治在上焦,肺位最高,邪必先傷。此手太陰氣分先病,失治則入手厥陰心包絡,血分亦傷。蓋足經順傳,如太陽傳陽明,人皆知之;肺病失治,逆傳心包絡,人多不知者。俗醫見身熱欬喘,不知肺病在上之旨,妄投荊、防、柴、葛,加入枳、樸、杏、蘇、菔子、楂、麥、橘皮之屬,輒云解肌消食。有見痰喘,便用大黃礞石滾痰丸,大便數行,上熱愈結。幼稚穀少胃薄,表裏苦辛化燥,胃汁已傷,復用大黃大苦沉降丸藥,致脾胃陽和傷極,陡變驚癇,莫救者多矣。

自注:風溫肺病,治在上焦。夫春溫忌汗,初病投劑,宜用辛涼,若雜入消導發散,不但與肺病無涉,劫盡胃汁,肺乏津液上供,頭目清竅,徒為熱氣薰蒸,鼻乾如煤,目瞑或上竄無淚,或熱深肢厥,狂躁溺澀,胸高氣促,皆是肺氣不宣化之徵。斯時若以肺藥少加一味清降,使藥力不致直趨腸中,而上痹可開,諸竅自爽,無如市醫僉云結胸,皆用連、蔞、柴、枳苦寒直降,致閉塞愈甚,告斃者多。

又此證初因發熱喘嗽,首用辛涼清肅上焦,如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、蔞皮、花粉。若色蒼,熱勝煩渴,用石膏、竹葉辛寒清散,痧疹亦當宗此。若日數漸多,邪不得解,芩、連、涼膈亦可用。至熱邪逆傳膻中,神昏目瞑,鼻竅無涕洟,諸竅欲閉,其勢危急,必用至寶丹或牛黃清心丸。病減後餘熱,只甘寒清養胃陰足矣。

春月暴暖忽冷,先受溫邪,繼為冷束,欬嗽痰喘最多,辛解涼溫,只用一劑,大忌絕穀。若甚者宜晝夜豎抱勿倒,三四日。夫輕為欬,重為喘,喘急則鼻掀胸挺。

自注:春溫皆冬季伏邪,詳於大方諸書,幼科亦有伏邪,治從大方。然暴感為多,如頭痛惡寒發熱,喘促鼻塞聲重,脈浮無汗,原可表散,春令溫舒,辛溫宜少用,陽經表藥,最忌混亂。至若身熱欬喘有痰之證,只宜肺藥清解,瀉白散加前胡、牛蒡、薄荷之屬,消食藥只宜一二味;若二便俱通者,消食少用,須辨表裏上中下何者為急施治。

又春季溫暖,風溫極多,溫變熱最速,若發散風寒消食,劫傷津液,變證尤速。

初起欬嗽喘促,通行用:薄荷、連翹、象貝、牛蒡、花粉、桔梗、沙參、木通、枳殼、橘紅。

表解熱不清用:黃芩、連翹、桑皮、花粉、地骨皮、川貝、知母、山梔。

備用方:黃芩湯、蔥豉湯、涼膈散、清心涼膈散、葦莖湯、瀉白散、葶藶大棗湯、白虎湯、至寶丹、牛黃清心丸、竹葉石膏湯、喻氏清燥救肺湯。

裏熱不清,朝上涼,晚暮熱,即當清解血分,久則滋清養陰。若熱陷神昏,痰升喘促,急用牛黃丸之屬。

風溫乃肺先受邪,遂逆傳心包,治在上焦,不與清胃攻下同法,幼科不知,初投發散消食,不應,改用柴、芩、瓜蔞、枳實、黃連,再下奪,不應,多致危殆,皆因不明手經之病耳。

若寒痰阻閉,亦有喘急胸高,不可與前法,用三白吐之,或妙香丸。

夏為熱病,然夏至已前,時令未為大熱,《經》以先夏至病溫,後夏至病暑。溫邪前已申明,暑熱一證,醫者易眩。夏暑發自陽明,古人以白虎湯為主方。後賢劉河間創議迥出諸家,謂溫熱時邪,當分三焦投藥,以苦辛寒為主,若拘六經分證,仍是傷寒治法,致誤多矣。蓋傷寒外受之寒,必先從汗解,辛溫散邪是矣。口鼻吸入之寒,即為中寒陰病,治當溫裏,分三陰見證施治。若夫暑病,專方甚少,皆因前人略於暑,詳於寒耳。考古如《金匱》暑暍痙之因,而潔古以動靜分中暑中熱,各具至理,茲不概述。論幼科病暑熱,夾雜別病有諸,而時下不外發散消導,加入香薷一味,或六一散一服。考本草香薷辛溫發汗,能泄宿水。夏熱氣閉無汗,渴飲停水,香薷必佐杏仁,以杏仁苦降洩氣,大順散取義若此。長夏溼令,暑必兼溼,暑傷氣分,溼亦傷氣,汗則耗氣傷陽,胃汁大受劫爍,變病由此甚多,發泄司令,裏真自虛。張鳳逵云:「暑病首用辛涼,繼用甘寒,再用酸泄酸斂,不必用下。」可稱要言不煩矣。然幼科因暑熱蔓延,變生他病,茲摘其概。

暑邪必挾溼,狀如外感風寒,忌用柴、葛、羌、防,如肌表熱無汗,辛涼輕劑無誤。香薷辛溫氣升,熱服易吐,佐苦降如杏仁、黃連、黃芩則不吐。宣通上焦,如杏仁、連翹、薄荷、竹葉。

暑熱深入,伏熱煩渴,白虎湯、六一散。

暑病頭脹如蒙,皆熱盛上熾,白虎、竹葉,酒溼食滯者,加辛溫通裏。

夏令受熱,昏迷若驚,此為暑厥,即熱氣閉塞孔竅所致,其邪入絡,與中絡同法,牛黃丸、至寶丹芳香利竅可效。神甦以後,用清涼血分,如連翹心、竹葉心、元參、細生地、鮮生地、二冬之屬。此證初起,大忌風藥。初病暑熱傷氣,竹葉石膏湯或清肺輕劑。大凡熱深厥深,四肢逆冷,但看面垢齒燥,二便不通,或瀉不爽為是,大忌誤認傷寒也。

右暑厥。

幼兒斷乳納食,值夏月脾胃主氣,易於肚膨泄瀉,足心熱,形體日瘦,或煩渴善食,漸成五疳積聚,當審體之強弱,病之新久,有餘者疏胃清熱,食入糞色白,或不化,健脾佐消導清熱;若溼熱內鬱,蟲積腹痛,導滯驅蟲,微下之;緩調用肥兒丸之屬。

右熱疳。

夏季秋熱,小兒泄瀉,或初愈未愈,滿口皆生疳蝕,嘗有阻塞咽候致危者,此皆在裏溼盛生熱,熱氣蒸灼,津液不生,溼熱偏傷氣分,治在上焦,或佐淡滲,世俗常刮西瓜翠衣治疳,取其輕揚滲利也。

右口疳。

夏季溼熱鬱蒸,脾胃氣弱,水穀之氣不運,溼著內蘊為熱,漸至浮腫腹脹,小水不利,治之非法,水溼久漬,逆行犯肺,必生欬嗽喘促,甚則坐不得臥,俯不得仰,危期速矣。大凡喘必生脹,脹必生喘,方書以先喘後脹治在肺,先脹後喘治在脾,亦定論也。《金匱》有風水、皮水、石水、正水、黃汗,以分表裏之治,河間有三焦分消,子和有磨積逐水,皆有奧義,學者不可不潛心體認,難以概述。閱近代世俗論水溼喘脹之證,以《內經》開鬼門取汗為表治,分利小便潔淨府為裏治;《經》旨《病能篇》謂:諸溼腫滿,皆屬於脾。以健脾燥溼為穩治。治之不效,技窮束手矣。不知凡病皆本乎陰陽,通表利小便,乃宣經氣利腑氣,是陽病治法;暖水臟溫脾胃,補土以驅水,是陰病治法。治肺痹以輕開上,治脾必佐溫通。若陰陽表裏乖違,臟真日漓,陰陽不運,亦必作脹,治以通陽,乃可奏績,如局方禹餘糧丸,甚至三焦交阻,必用分消,腸胃窒塞,必用下奪。然不得與傷寒實熱同例,擅投硝、黃、枳、朴擾動陰血。若太陰脾臟飲溼阻氣,溫之補之不應,欲用下法,少少甘遂為丸可也。其治實證,選用方法備采。

喘脹備用方:葶藶大棗湯、瀉白散、大順散、牡蠣澤瀉散、五苓散、越婢湯、甘遂半夏湯、控涎丹、五子五皮湯、子和桂苓湯、禹功丸、茯苓防己湯、中滿分消湯、小青龍湯、木防己湯。

吐瀉一證,幼兒脾胃受傷,陡變驚搐最多。若是不正穢氣觸入,或口食生冷,套用正氣散、六和湯、五積散之類;正氣受傷,肢冷呃忒,嘔吐自利,即用錢氏益黃散,有痰用星附六君子湯、理中湯等;倘熱氣深伏,煩渴引飲,嘔逆者連香飲,黃連竹茹橘皮半夏湯;熱閉神昏,用至寶丹;寒閉,用來復丹。

稚年夏月食瓜果,水寒之溼,著於脾胃,令人泄瀉,其寒溼積聚,未能遽化熱氣,必用辛溫香竄之氣,古方中消瓜果之積,以丁香、肉桂,或用麝香,今七香餅治瀉,亦祖此意;其平胃散、胃苓湯亦可用。

瘧之為病,因暑而發者居多,方書雖有痰食寒熱瘴癘之互異,幼稚之瘧,多因脾胃受病。然氣怯神昏,初病驚癇厥逆為多,在夏秋之時,斷不可認為驚癇,大方瘧證,須分十二經,與欬證相等,若幼科,庸俗但以小柴胡去參,或香薷、葛根之屬,不知柴胡劫肝陰,葛根竭胃汁,致變屢矣。幼稚純陽,暑為熱氣,證必熱多煩渴,邪自肺受者,桂枝白虎湯二進必愈。其冷食不運,有足太陰脾病見證,初用正氣,或用辛溫如草果、生薑、半夏之屬。方書謂草果治太陰獨勝之寒,知母治陽明獨勝之熱。瘧久色奪,唇白汗多餒弱,必用四獸飲。陰虛內熱,必用鱉甲、首烏、知母,便漸溏者忌用。久瘧營傷寒勝,加桂、薑。擬初中末瘧門用藥於左。

初病暑風溼熱瘧藥:

脘痞悶:枳殼、桔梗、杏仁、厚樸、瓜蔞皮、山梔、香豉。

頭痛宜辛涼輕劑:連翹、薄荷、赤芍、羚羊角、蔓荊子、滑石。

重則用石膏,口渴用花粉,煩渴用竹葉石膏湯。

熱甚則用黃芩、黃連、山梔。

夏季身痛屬溼,羌、防辛溫宜忌,宜用木防己、蠶砂。暑熱邪傷,初在氣分,日多不解,漸入血分,反渴不多飲,唇舌絳赤,芩、連、膏、知不應,必用血藥,量佐清氣熱一味足矣。

輕則用青蒿、丹皮、犀角、竹葉心、元參、鮮生地、細生地、木通、淡竹葉,若熱久痞結,瀉心湯選用。

夏月熱久入血,最多蓄血一證,譫語昏狂,看法以小便清長,大便必黑為是,桃核承氣湯為要藥。

瘧多用烏梅,以酸泄木安土之意;用常山、草果,乃劫其太陰之寒,以常山極走,使二邪不相並之謂;用人參、生薑,曰露薑飲,一以固元,一以散邪,取通神明去穢惡之義。總之久瘧氣餒,凡壯膽氣,皆可止瘧,未必真有瘧鬼。又瘧疾既久,深入血分,或結瘧母,鱉甲煎丸設用煎方,活血通絡可矣。

徐忠可云:幼兒未進穀食者,患瘧久不止,用冰糖濃湯,余試果驗。

痢疾一證,古稱滯下,蓋裏有滯濁而後下也。但滯在氣,滯在血,冷傷熱傷而滯非一,今人以滯為食,但以消食,並令禁忌飲食而已。

夫瘧痢皆起夏秋,都因溼熱鬱蒸,以致脾胃水穀不通,溼熱灼氣,血為黏膩,先痛後痢,痢後不爽,若偶食瓜果水寒即病,未必即變為熱,先宜辛溫疏利之劑。若膿血幾十行,㽲痛後重,初用宣通驅熱,如芩、連、大黃,必加甘草以緩之,非如傷寒糞堅,須用芒硝鹹以耎堅,直走破泄至陰,此不過苦能勝溼,寒以逐熱,足可卻病。古云,行血則便膿愈,導氣則後重除。行血涼血,如丹皮、桃仁、延胡、黑楂、歸尾、紅花之屬;導氣如木香、檳榔、青皮、枳、朴、橘皮之屬,世俗通套,不過如此。蓋瘧傷於經,猶可延挨,痢關乎臟,誤治必危。診之大法,先明體質強弱,肌色蒼嫩,更詢起居致病因由;初病體堅質實,前法可遵;久病氣餒神衰,雖有腹痛後重,亦宜詳審,不可概以攻積清奪施法。

噤口不納水穀,下痢都因熱升濁攻,必用大苦如芩、連、石蓮清熱,人參輔胃益氣,熱氣一開,即能進食,藥宜頻頻進二三日。

小兒熱病最多者,以體屬純陽,六氣著人氣血,皆化為熱也。飲食不化,蘊蒸於裏,亦從熱化矣。然有解表已復熱,攻裏熱已復熱,利小便愈後復熱,養陰滋清熱亦不除者,張季明謂元氣無所歸著,陽浮則倏熱矣,六神湯主之。

秋深初涼,稚年發熱欬嗽,證似春月風溫證,但溫乃漸熱之稱,涼即漸冷之意。春月為病,猶是冬令固密之餘,秋令感傷,恰值夏月發泄之後,其體質虛實不同。但溫自上受,燥自上傷,理亦相等,均是肺氣受病。世人誤認暴感風寒,混投三陽發散,津劫燥甚,喘急告危。若果暴涼外束,身熱痰嗽,只宜蔥豉湯,或蘇梗、前胡、杏仁、枳、桔之屬,僅一二劑亦可。更有粗工亦知熱病,與瀉白散加芩、連之屬,不知愈苦助燥,必增他變。當以辛涼甘潤之方,氣燥自平而愈,慎勿用苦燥劫爍胃汁。

秋燥一證,氣分先受,治肺為急,若延綿數十日之久,病必入血分,又非輕浮肺藥可治,須審體質證端,古謂治病當活潑潑地,如盤走珠耳。

沈堯峰云:在天為燥,在地為金,燥亦五氣之一也。然燥萬物者,莫熯乎火。故火未有不燥,而燥未有不從火來,溫熱二證論火,即所以論燥也,若非論燥,仲景條內兩渴字從何處得來,且熱病條云口燥渴,明將燥字點出。喻氏云:古人以燥熱為暑,故用白虎湯主治。此悟徹之言也,明乎此則溫熱二證火氣兼燥,夫復何疑?