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傷寒恆論

電子版序

中華民族文化博大精深、源遠流長,中醫更是中華民族的瑰寶,幾千年來一直維護著中華民族的健康。繼承和發揚中醫,本是我們與生俱來的使命。可是由於種種原因,中醫的許多典籍,目前仍然藏在深閨。二十一世紀的人類歷史,已經進入資訊時代。為了充分利用現代電子科技發揚祖國傳統醫學、弘揚祖國優秀文化,我們民間中醫網的網友們自發地組織起來,啟動了「中醫經典古籍電子叢書」的編制工作。

鄭欽安的《傷寒恆論》是我們繼《醫理真傳》和《醫法圓通》之後完成的第三部電子版書籍。本書以巴蜀書社1996年1月出版的《鄭欽安醫書闡釋》中的《傷寒恆論》為底本,校對過程中儘量保持原版原貌,修正了原書的印刷排版錯誤,並重新繪製了插圖。參與本書校對工作的網友有lihua2006、lizlopez、putaojia、tengel、qiqi、wesleybb、wyjk、yinxing3m、白芍、常觀無我、常精進、澄空助理、大灰狼、古月、念佛、月亮心事、緣醫求道、圓周率、漢服等,全書由漢服統稿並排版。在整理過程中同時得到了三七生先生和劉文澄先生的支持與幫助,在此一併表示感謝。

「中醫經典古籍電子叢書」發佈於「民間中醫-理論方法」論壇。我們力圖提供正確無誤的電子版,但限於能力,自知錯誤在所不免。因此我們希望所有閱讀本系列電子書的朋友能夠將發現的錯誤在論壇上告知我們,我們會根據實際情況不定期地更新。從其他地方獲得本書的網友,也請及時到此處查詢,獲得最新的圖書版本,以免有錯誤的版本流散無窮。我們仍在製作其他一些優秀的中醫圖書的電子版,也希望並歡迎更多的志願者加入到我們的隊伍中來。

民間中醫網 中醫經典古籍電子叢書志願編撰組西元二〇〇六年三月

鄭欽安原序

《傷寒》一書,相傳千餘年,俱云仲景原文,名賢迭出,注家亦多,不勝枚舉。余閱原文,頗有領悟。茲將原文逐條一一剖析,不敢與前賢並駕,但就鄙見所及,逐條發明,雖不敢云高出手眼,此亦救世之本心,聊以補名賢之不逮,亦大快事也,高明諒之,是為序。

一、此書即遵舒馳遠先生分列上、中、下篇,挨次發明,而他書則前後原文不一。總之論其原文,發明聖意,即前後錯亂,而原文終在也。學者亦不必論短、論長則得矣。

二、太陽篇條內有稱中風字句,當是太陽受風,而中字不當,何也?中者如矢之中靶,人何能當?況書有稱中經中風中臟之別,而條內所稱中風,全不似中風面目,學者察之。

大清光緒二十年孟冬月上浣臨邛鄭壽全欽安序

張仲景原序(校補)

論曰:余每覽越人入虢之診,望齊侯之色,未嘗不慨然歎其才秀也。怪當今居世之士,曾不留神醫藥,精究方術,上以療君親之疾,下以救貧賤之厄,中以保身長全,以養其生,但競逐榮勢,企踵權豪,孜孜汲汲,惟名利是務,崇飾其末,忽棄其本,華其外而悴其內,皮之不存,毛將安附焉!卒然遭邪風之氣,嬰非常之疾,患及禍至,而方震栗,降志屈節,欽望巫祝,告窮歸天,束手受敗,齎百年之壽命,持至貴之重器,委付凡醫,恣其所措。咄嗟嗚呼!厥身已斃,神明消滅,變為異物;幽潛重泉,徒為啼泣。痛夫舉世昏迷,莫能覺悟;不惜其命,若是輕生,彼何榮勢之云哉!而進不能愛人知人,退不能愛身知己,遇災值禍,身居厄地;蒙蒙昧昧,蠢若遊魂。哀乎!趨世之士,馳競浮華,不固根本,忘軀徇物,危若冰穀,至於是也。

余宗族素多,向余二百;建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七。感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救。乃勤求古訓,博采眾方,撰用素問九卷,八十一難,陰陽大論,胎臚藥錄,並平脈辨證,為傷寒雜病論合十六卷,雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋余所集,思過半矣。

夫天布五行,以運萬類;人稟五常,以有五臟,經絡府俞,陰陽會通;玄冥幽微,變化難極。自非才高識妙,豈能探其理致哉!上古有神農、黃帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文,中世有長桑,扁鵲,漢有公乘陽慶及倉公,下此以往,未之聞也。觀今之醫,不念思求經旨,以演其所知,各承家技,始終順舊;省疾問病,務在口給;相對斯須,便處湯藥;按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參;動數發息,不滿五十,短期未知決診,九候曾無仿佛;明堂闕庭,盡不見察,所謂窺管而已,夫欲視死別生,實為難矣。孔子云:「生而知之者上,學則亞之,多聞博識,知之次也」。余宿尚方術,請事斯語。

前言

《傷寒論》係張仲景總結漢代以前醫學成果,參合其臨床經驗撰著的第一部理、法、方、藥俱備的醫典,從而形成我國醫學獨有的「辨證論治」理論體系。自金?成無己《注解傷寒論》問世後,千百年來注釋者無慮數百家。(包括日本漢醫)因其文字古奧,敘證簡略,大都從文字角度闡述,而少有論及如何具體運用其方。於其內涵亦見仁見智,學術多歧,各不相侔,但都推崇備至,譽其為「方書之祖」。名醫家張令韶特別指出《傷寒論》是治百病的全書。他說:「書雖論傷寒,而臟腑經絡,營衛氣血,陰陽水火,寒熱虛實,靡不畢備,神而明之,千般疢難,如指諸掌。故古人云:能醫傷寒,即能醫雜證,信非誣也。」柯韻伯亦強調:「仲景之六經,為百病立法,傷寒雜病,治無二理,鹹歸六經節制。」但真能全面應用《傷寒論》理、法、方、藥來治療各種病症者,實屬罕見。

鄭欽安緊緊掌握《傷寒論》之精髓,於臨證中廣泛運用其方藥於各種病症之治療,卓有成效。著《醫理真傳》、《醫法圓通》、《傷寒恆論》三書,互相發明,渾然一體,不可分割,全是臨證經驗的總結,貫穿以陰陽為總綱,萬病不出六經宗旨,不出一元真氣的學術思想。特重陽虛陰盛之闡發,達到登峰造極。善用大劑量薑、桂、附以回陽救逆,拯人於危。其於陽虛辨治所積累之獨到經驗,實發前人之所未發,乃祖國醫學之瑰寶,千古一人而已!

余深服其理,運用亦多效驗。惜年代稍久,原書已少流傳,乃決心就平日學習所得及臨床經驗,對三書加以點校,並為之闡釋。《醫理真傳闡釋》、《醫法圓通闡釋》二書已先後問世。出版後,日本漢醫界亦來函讚譽,如東洋醫學綜合研究所所長矢數道明將此書收入《漢方臨床叢書》,東洋醫學會副會長伊藤良譽為「填補了日本研究漢醫史缺清代傷寒學派的空白」,並對其採用書中方劑治病取得療效而感謝。德國真仁堂康復中心去歲邀請前往講學。臺灣、香港學者,亦累函索書。國內識與不識者,承紛紛賜信或見訪,各方鞭策,時切於心。

國務院前古籍整理領導小組組長李老一氓,備加鼓勵,叮囑務必完成三書闡釋,俾鄭氏三書成一完璧。因年事已高,且預為《傷寒恆論》題簽。殷殷期許,不敢稍忘。三年來,未遑寢息,反復考訂、修改,現已付梓,庶可稍慰李老在天之靈。

《傷寒恆論》(光緒二十年,即西元1894年刊行)鄭氏自序云:「余閱原文,頗有領悟。茲將原文逐條一一剖析,不敢與前賢並駕,但就鄙見所及,逐條發明,雖不敢云高出手眼,此亦救世之本心,聊以補名賢之不逮。」通觀全書,不因襲陳說,能獨抒己見,對原文疑似之處,加以糾正,而無曲解臆斷之嫌。其最大特點是將條文緊密扣合臨床實際,切實說理,將理論與臨床密切結合起來,指導辨證、治療。如太陽中篇13條:「咽喉乾燥者,不可發汗。」鄭氏說:「凡咽喉乾燥之人,津液已傷,豈可再行發汗以重奪其液乎?有因下元坎中真氣衰微,不能啟真水上升而致者,法宜扶陽;有因邪火灼其津液而致者,法宜清潤;有因寒水逆於中,阻其胃中升騰之氣而致者,法宜行水……」他分析了各種不同情況,並示人在臨證中細心察之。又說「若此等證皆非發汗所宜。」這樣從臨症實際情況來論證,對治病多所啟迪,於古醫學家中未多見也。又如少陰後篇13條:「少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或泄利下重者,四逆散主之。」鄭氏認為:「按少陰病而至四逆,陽微陰盛也,其中或咳、或悸者,水氣上干也;小便不利者,陽不化陰也;腹痛下重,陰寒之極也。法宜大劑回陽為是,而此以四逆散主之,吾甚不解。」足見鄭氏不限於前人所說,敢獨抒己見,對原文疑誤之處進行辯證,並提出治法,更補仲景之所未及。

惜《傷寒恆論》文筆既簡,脫落亦多,臨應活用,尚待發明;且未列方藥、方解,檢閱亦多不便。今加以點校、闡釋,補明方藥,並將藥性及其應用範圍逐一講明,並參以五十年來臨證經驗以印證之。旨在古為今用,推陳出新,且欲保存原書全貌使之廣泛流傳,於其所不知者,則付缺如,以俟後之醫者研究。加之學殖荒疏,錯謬之處,在所難免,尚乞海內方家,不吝指正。

我與巴蜀書社人士素不相識,但他們不隨俗風,不計經濟損失,高瞻遠矚,以宏揚中華民族優秀傳統文化為己任,精心編輯審核,前幾年已將我闡釋的《醫理真傳》、《醫法圓通》先後付梓版行。今《傷寒恆論》闡釋甫殺青定稿,即由責任編輯接手編輯,以期早日問世。並在適當時候擬將三書結集合訂為一冊擴版精印以饗廣大讀者,這種舉措,感佩固不僅作者一人而已也。

這套書編寫過程中,承蒙原中國中醫學會副會長、北京中醫學院教授任應秋諄諄囑余整理發揚鄭氏醫學;原全國政協委員廖老沫沙題簽;知名學者老友王利器教授為鄭欽安撰傳;原西北大學校長老同學郭琦教授,以及成都中醫學院原副院長、研究員侯占元,成都中醫學院教授郭子光、戴佛延,老友余行達教授,四川華西中醫藥研究所吳傳先所長的關懷和支持,謹此表示衷心感謝。

鄭氏三書之闡釋,前後歷時十五年,本書亦屢易其稿。余妻張賜金長期從事中學語文教學,每一稿成,必先與之探討修訂,深得啟迪裨益;小兒高龍、高驤參與收集、抄寫,亦多進益,當勉其潛心學習,以承家學。

唐步祺於成都槐樹齋

1993年11月30日

凡例

一、本書根據鄭欽安所著《傷寒恆論》原文,逐條闡釋,以繼承和發揚為原則,旨在為臨床者之實用。

二、鄭書編列次第,其條文係遵舒馳遠《再重訂傷寒集注》(舒氏篇目悉按喻嘉言《尚論篇》,故是書篇目,一一遵之而未易)。惟條文錯亂,多與《傷寒論》原書不符,現據1959年中醫研究院所編《傷寒論語譯》本校對,將鄭書每條正文結尾「原文」二字後,以阿拉伯數字序號表示出該條文在《傷寒論》原著中次序,以便讀者對照檢索。

三、《傷寒論語譯》本有《辨霍亂病脈證並治篇》及其它條文,但舒馳遠、鄭欽安之書俱無,本書為鄭書闡釋,故亦不例,但在書末依次錄出,以供參考。

四、原書條文後,未列方劑,筆者為之補出,作了方解及應用範圍,並附畢生經驗,以資驗證。

五、對原書詞義未清之處,專立注釋一目,生僻字給出中文拼音及直音。為便閱讀,採用頁末注方式。

六、校勘一般不出校語,以「( )」標明錯文、脫文、或衍文,校改後之正字或補入者,則用「〔 〕」標出。

七、原書有少許眉批,不便橫排,改寫在原文之後,闡釋之前。又各方煮服法「右幾味」的「右」字,亦因橫排,改作「上」字。

一百一十三方總目

太陽上篇 計一十四方 桂枝湯 桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗 五苓散 豬苓 茯苓 澤瀉 白朮 肉桂 桂枝加附子湯 於桂枝湯內加附子一枚 桂枝加桂湯 於桂枝湯內加桂二兩 桂枝人參湯 桂枝 人參 甘草 白朮 乾薑 葛根黃連黃芩湯 葛根 黃連 黃芩 甘草 桂枝去芍藥湯 於桂枝湯去白芍 桂枝去芍藥加附子湯 於桂枝湯內去白芍加附子 桂枝加厚朴杏仁湯 於桂枝湯內加厚朴杏仁 桃仁承氣湯 桃仁 桂枝 大黃 芒硝 甘草 抵當湯 水蛭 虻蟲 桃仁 大黃 附:代抵當湯 桃仁 歸尾 生地 肉桂 大黃 玄明粉 穿山甲 十棗湯 芫花 大戟 甘遂 大棗 大陷胸湯 大黃 芒硝 甘遂   大陷胸丸 大黃 芒硝 甘遂 葶藶 杏仁 白蜜 太陽中篇 計三十五方 麻黃湯 麻黃 杏仁 桂枝 甘草 小建中湯 即桂枝湯加飴糖 茯苓甘草湯 茯苓 桂枝 甘草 生薑 芍藥甘草附子湯 三味 桂枝加芍藥生薑各一兩人參一兩新加湯 麻黃杏仁甘草石膏湯 四味 桂枝甘草湯 二味 茯苓桂枝甘草大棗湯 四味 厚朴生薑甘草半夏人參湯 五味 生薑瀉心湯 生薑 甘草 人參 黃連 黃芩 乾薑〔半夏〕〔大棗〕 甘草瀉心湯 甘草 黃連 乾薑 大棗〔黃芩〕〔半夏〕 大黃黃連瀉心湯 二味 附子瀉心湯 附子 大黃 黃連 黃芩   半夏瀉心湯 半夏 黃芩 人參 乾薑 黃連 甘草 大棗 赤石脂禹餘糧湯 二味 大柴胡湯 柴胡 黃芩 半夏 生薑 大黃 大棗 枳實 白芍 旋覆代赭石湯 旋覆花 人參 半夏 甘草 大棗 代赭石 生薑 小陷胸湯 黃連 半夏 栝蔞實 柴胡桂枝湯 柴胡 黃芩 人參 半夏 生薑 桂枝 白芍 甘草 大棗 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡 龍骨 半夏 人參 大黃 鉛丹 桂枝 牡蠣 茯苓 生薑 大棗 炙甘草湯 甘草 阿膠 麻仁 桂枝 人參 生地 麥冬 大棗 生薑 清酒 四逆湯 生附子 乾薑 甘草 梔子乾薑湯 二味 梔子生薑豉湯 三味 梔子厚朴湯 梔子 厚朴 枳實 梔子豉湯 二味 梔子甘草豉湯 三味 乾薑附子湯 二味 抵當丸 水蛭 虻蟲 桃仁 大黃 共杵為丸 茯苓桂枝白朮甘草湯 四味 桂枝附子湯 桂枝 附子 甘草 生薑 大棗 (白朮附子湯)〔去桂加白朮湯〕 白朮 附子 甘草 生薑 大棗 甘草附子湯 甘草 附子 白朮 桂枝 麻黃連軺赤小豆湯 麻黃 杏仁 生薑 連軺 赤小豆 甘草大棗 梓白皮 梔子柏皮湯 梔子 黃柏 甘草 太陽下篇 計一十四方 大青龍湯 麻黃 甘草 生薑 大棗 桂枝 杏仁 石膏 桂枝麻黃各半湯 桂枝二越〔婢〕一湯 於桂枝湯內加麻黃石膏 桂枝二麻黃一湯 桂枝去桂加茯苓白朮湯 於桂枝湯內去桂加茯苓白朮 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯 桂枝 甘草 生薑 大棗 蜀漆 龍骨 牡蠣 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 四味 甘草乾薑湯 二味 芍藥甘草湯 二味 茯苓四逆湯 茯苓 人參 附子 甘草 乾薑 黃連湯 黃連 人參 半夏 乾薑 桂枝 甘草 大棗 小青龍湯 麻黃 芍藥 半夏 五味子 桂枝 甘草 乾薑 細辛 白虎加人參湯 於白虎湯內加人參 白虎湯 知母 石膏 甘草 粳米 陽明上篇 計四方 小承氣湯 大黃 枳實 厚朴 調胃承氣湯 大黃 芒硝 甘草 豬苓湯 〔豬苓〕 茯苓 澤瀉〔阿膠〕 滑石 茵陳蒿湯 茵陳 梔子 大黃 陽明中篇 計四方 蜜煎導法 一味豬膽導法 一味 大承氣湯 大黃 芒硝 厚朴 枳實 脾約丸 麻仁 杏仁 芍藥 大黃 枳實 厚朴 少陽篇 計二方 小柴胡湯 柴胡 人參 半夏 甘草 黃芩 生薑 大棗 柴胡桂枝乾薑湯 柴胡 乾薑 桂枝 黃芩 甘草 牡蠣 栝蔞根 合病篇 計五方 桂枝加葛根湯 於桂枝湯內加葛根 葛根湯 葛根 麻黃 桂枝 白芍 甘草 生薑 大棗 葛根加半夏湯 於葛根湯內加半夏 黃芩湯 黃芩 芍藥 甘草 大棗 黃芩加半夏生薑湯 於黃芩湯內加半夏生薑 痰病篇 瓜(帶)〔蒂〕散 甜瓜(帶)〔蒂〕 赤小豆 太陰篇 計二方 桂枝加芍藥湯 於桂枝湯內倍加芍藥 桂枝加大黃湯 於桂枝湯內倍加大黃 少陰前篇 計八方 麻黃附子細辛湯 三味 附子湯 附子 茯苓 人參 白朮 白芍 麻黃附子甘草湯 三味 吳茱萸湯 吳萸 人參 生薑 大棗 白通湯 蔥白 乾薑 附子 白通加人尿豬膽汁湯 於白通湯內加人尿豬膽汁 真武湯 茯苓 白朮 芍藥 生薑 附子 通脈四逆湯 附子 甘草 乾薑 蔥白 少陰後篇 計八方 黃連阿膠湯 黃連 阿膠 黃芩 雞子黃 白芍 桃花湯 赤石脂 乾薑 粳米 豬膚湯 一味  甘草湯 一味  桔梗湯 桔梗 甘草 半夏散及湯 半夏 桂枝 甘草 苦酒湯 半夏 雞子  四逆散 甘草 枳實 白芍 柴胡 厥陰上篇 計三方 烏梅丸 烏梅 細辛 乾薑 黃連 人參 桂枝 附子 黃柏 當歸 〔川椒〕 當歸四逆湯 當歸 細辛 甘草 通草 白芍 桂枝 大棗 當歸四逆加〔吳〕茱萸生薑湯 於前方內加吳萸、生薑 厥陰中篇 計二方 麻黃升麻湯 麻黃 升麻 當歸 知母 黃芩 天冬 葳蕤 石膏 白朮 乾薑 白芍 茯苓 甘草 桂枝 乾薑黃芩黃連人參湯 四味 厥陰下篇 計一方 白頭翁湯 白頭翁 黃連 黃柏 秦皮 過經不解 計一方 柴胡加芒硝湯 於小柴胡湯內加芒硝 差後勞復食復 計四方 枳實梔子豉湯 枳實 梔子 豉 牡蠣澤瀉散 牡蠣 澤瀉 蜀漆 葶藶子 商陸根 海藻 栝蔞根 理中丸 人參 乾薑 甘草 白朮 竹葉石膏湯 竹葉 石膏 半夏 人參 甘草 麥門冬 粳米 陰陽易病 計一方 燒褌散 男病用女褌,女病用男褌,燒灰

傷寒恆論卷一

太陽上篇

凡風傷衛之證,列於此篇,計五十三法(據舒本校增)

一、太陽為之病,脈浮(浮象淺表,輕按即得,指邪初入也。),頭項強痛而惡寒(頭項強(jiàng匠)痛:即頭痛項強之意,謂頸部有牽強不適之感。項指頸之後部。惡(wù務)寒:畏寒怕冷。)原文1(序號為《傷寒論》398條原次序,全書同)。

【鄭論】 按太陽本氣主寒水,太陽統周身皮膚,毛竅、營衛、百脈,經絡,為一身綱領。毛竅乃太陽寒水氣化*出路,一切外邪之來,必由毛竅而始入內,出入兩字,乃邪正機關,萬病繩墨。脈浮者,指邪初入也;頭項強痛者,指邪犯太陽地面經絡也;惡寒者,指太陽本氣受病也。惡寒二字,乃太陽提綱,認證眼目,知得惡寒二字,無論一年四季為病,只要見得病人現有頭、項、腰、背強痛,惡寒、發熱,即按太陽法治之,毋得拘於時令,而有失經旨也。

*氣化二字有兩說:從毛竅而出者,輕清之露也;從下而出者,重濁之汁也。故太陽有傳經、傳腑,皆在這氣化上探求(頂批)。

【闡釋】 本節乃太陽病的脈證提綱。以後凡提「太陽病」三字,就有這些脈證的出現。太陽病是外感病的初期階段,其病在表。鄭氏提出「氣化」二字,乃傷寒書一部的真機,以及知得惡寒二字,無論一年四季為病,……毋得拘於時令,而有失經旨也,確有精卓之見。太陽經脈循行的部位,上額、交巔、入絡腦,還出別下項,連風府,故邪客其經,必令頭項強痛也。而頭痛之部位在後,與陽明頭痛之在前,少陽頭痛之在兩側,有明顯區別。本條所說惡寒,包括惡風在內,又往往與發熱並見。然惡寒與發熱雖都是表證的主要徵象,而惡寒尤為太陽表證的辨證要點。

二、病(此處指太陽病)有發熱惡寒者,發於陽(指太陽)也;無熱惡寒者,發於陰也(指少陰)。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七,陰數六故也。原文7

【鄭論】 按太陽風傷衛證,發熱、惡風、自汗。(傷寒)〔寒傷〕營證,發熱、惡寒、無汗。此言病發於陽,指太陽也;太陽底面,即是少陰,病發於陰,指少陰也。若專指太陽營衛之陰陽,則與太陽風、寒兩傷病情不符。余每臨症,常見獨惡寒身痛而不發熱者,每以桂枝湯重加附子,屢屢獲效,以此推之,則病發於陰,確有實據。至所言六日、七日者,是論陰陽之度數說法也。

【闡釋】 此節鄭按與歷代注家專指太陽營衛之陰陽有所不同。病發於陽,指太陽也。太陽底面,即是少陰,病發於陰,指少陰也。若專指太陽營衛之陰陽,則與太陽風寒兩傷病情不符。隨即舉出其臨症常見獨惡寒身痛而不發熱者,以桂枝湯重加附子而獲效。筆者治惡寒身痛而出冷汗不止者,常用桂枝湯加附子、黃耆治之,數劑即愈。

三、太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈。(頭痛:下應有惡寒、發熱、項強等症狀,單舉頭痛是一種省文。七日以上自愈:這是指太陽經已經行完之故。)原文8

【鄭論】 按此條言邪傳七日自愈,各經皆能分消其勢也。設若未盡,又復遞傳,針足陽明,預泄其氣機,邪自無復傳也。

【闡釋】 舊說傷寒日傳一經,由太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,但此說前人已舉出其謬誤。鄭氏在《醫理真傳》、《醫法圓通》兩書中亦指斥其非,並非一日二日挨次相傳,曰行則與傳不同,是指本經,而非他經矣。至於針足陽明,使經不傳,周禹載謂應針趺陽穴,陳修圓認為應針三里穴,可供臨證選用。但承澹 盦言趺陽穴不可用,足三里比較切於實際,以太陽病頭痛發熱等證,其血液大多奔放於表層與上部,「三里」一針能引血壓下降,頭部充血即趨下行,而頭痛可愈,腦係之壓迫遽減,生理機轉可為之一變而汗出熱解。承氏經驗,當取「頭維」、「足三里」、「內庭」諸穴,可確實收效於俄頃。

四、太陽病欲解時,從巳至未上。原文9

【鄭論】 此言風寒之輕者也,逢太陽旺時,亦可自解也。

【闡釋】 太陽為陽中之陽,而一晝夜之中,從巳時至未時,即上午十時至下午二時,是陽氣最旺之時,所以太陽病不論自愈或服藥而解,都可以借助於陽氣旺盛之時,這是古人從臨症經驗積累而獲得的結論。

五、欲自解者,必當先煩,〔煩〕乃有汗而解,何以知之?脈浮,故知汗出(必)(也)原文116後段

【鄭論】 凡病欲解,胸中自有一段氣機鼓動,先煩二字,即是鼓動機關,此間有自汗而解,戰汗而解,狂汗而解,鼻血而解,從何得知,得知於脈浮耳。設脈不以浮應,又不得汗,其煩即為內伏之候,又不得以欲自解言也。

【闡釋】 鄭氏在序中即說:「總之論其原文,發明聖意,即前後錯亂,而原文終在也,學者亦不必論長論短則得也。」(以後此種錯亂甚多,不再引鄭氏原文)本條原列在116條最末一段,鄭氏移在此處,是承接前條之意。煩是正氣抗邪氣,欲作汗的先兆,邪正相爭故煩,脈浮是邪在表的確據,故知汗出必解也。

六、太陽病,發熱、汗出、惡風、脈緩者(王冰說:「緩者,緩縱之狀,非動而遲緩也」。即應指柔和。),名為中風。(即現在的傷風,與後世方書所載猝然暈倒。口眼喎(wāi歪)斜的中風不同。)原文2

【鄭論】 按太陽既為風邪所傷,風為陽邪,衛為陽道,兩陽相搏,拂鬱而熱生,故見發熱,風邪擾動,血液不藏,隨氣機而發洩於外,故見自汗,脈緩二字,指此刻正未大傷,尚得有此和緩之狀,是亦病之輕淺說法也。

【闡釋】 本條指出太陽病中風的主證主脈。中風、傷風、感冒,名稱雖異,但都是外感風邪,卻是一致的,不過有輕重之不同。《證治要訣》說:「輕則為感,重則為傷,又重則為中,故《傷寒論》中的中風證,是傷風的重證,後世的感冒乃傷風中的輕證」。從而可以明確此條之中風,與《金匱》中風歷節篇之中風不同,與後世雜病中的猝然仆倒,口眼?斜的中風,其涵義則迥異,絕對不可以混為一談。

七、太陽中風,陽浮而陰弱(浮脈主風,陽也、表也,表邪實而裏必虛,則陰自弱。簡言之,即脈象浮弱。),陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒(嗇(sè瑟)音:形容怕冷畏縮之狀。),淅淅惡風(淅(xī希)淅,風聲,如冷雨寒風侵入肌膚的感覺。)翕翕發熱(病人自覺發熱的情況,好像羽毛披復在身上一樣。),鼻鳴乾嘔者(鼻中窒塞,氣息不利而發出的鳴響。嘔而無物謂之乾嘔),桂枝湯主之(《傷寒論》文中凡言某湯主之,表示為最適當的首選方劑。宜某湯,表示類方中較適當的方劑,與某湯,表示無十分適當方劑,可試與之(以後上述諸種情況仿此,不另作注釋)。)原文12

【鄭論】 按陽浮陰弱四字,諸家俱以寸浮尺弱為定論。余細繹斯言,浮脈主風、陽也、表也,表邪實而裏必虛,則陰自弱。風邪已據陽分,蹂躪於中,陰不敢與之抗,俯首聽令,血淮隨氣機而外泄,故曰陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇、淅淅、翕翕,是形容病有難開、難闔、難解之狀,至鼻鳴乾嘔四字,係屬陽明,當於桂枝湯內加(甘)〔乾〕葛、半夏,方為合法。

【闡釋】 本條是桂枝湯證的脈象和證狀。鄭氏釋本條謂:「浮脈主風,陽也、表也,表邪實而裏必虛,則陰自弱。至鼻鳴乾嘔,係屬陽明」。此不同於過去諸家之注,是有見地的。至嗇嗇、淅淅、翕翕,是說明惡風、惡寒、發熱同時並見的形容詞。

桂枝湯方(校補)

桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘)

上五味,㕮咀三味(古代煎藥,先將藥料切碎為末,好像經過咀嚼似的,稱之為㕮咀。),以水七升,微火(取和緩不猛之火力,使不沸溢。)煮取三升,去滓,適寒溫(使冷熱適當),服一升。服已須臾,歠熱稀粥一升余(歠同啜,大飲也,就是大口喝之意。),以助藥力。溫復(復蓋衣被,使周身溫暖,以助出汗。)令一時許,遍身漐漐(形容微汗潮潤之狀)微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑;若不汗,更服依前法;又不汗,後服小促其間(縮短服藥間隔時間),半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時(一日一夜二十四小時之意)觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉麵、五辛(《本草綱目》載:大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔為五辛。)、酒酪(指動物乳類)、臭惡等物。

【方解及其應用範圍】

桂枝湯乃《傷寒論》之首方,為仲景群方之冠,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。桂枝配芍藥,是於發汗中寓斂汗之旨,和營中有調胃之功。生薑味辛,能助桂解肌泄邪。大棗味甘,能佐芍和營益陰。甘草甘平,調和諸藥,安內攘外,配伍最佳,故取效大。柯韻伯謂:「凡頭痛發熱,惡風惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經,不論中風、傷寒、雜病,鹹得用此」。近代有醫家詆毀本方者,咸謂古方不能治今病。本方之能治今病,已為臨床所證實。茲舉近代傷寒學家惲鐵樵對用本方之標準,以供參考。其謂:「太陽病發熱,形寒、頭痛、項強、口中和,汗自出,始可用桂枝湯。口中和就是舌面潤,舌質不絳,唇不乾絳,不渴。如其口渴,舌乾、唇絳,即是溫病,桂枝是禁藥。」故桂枝湯之可用不可用,在辨證之確切與否,誠所謂差之毫釐,失之千里矣。鄭氏在《醫法圓通》中說:「桂枝湯一方,乃調和陰陽,澈上澈下,能內能外之方,非僅治仲景原文所論病條而已」。隨即指出「今人不明聖意,死守陳法,不改變通,由其不識陰陽之妙,變化之機也」。接著提出「桂枝湯方,原不僅治一傷風證,凡是太陽經地面之病,皆可用得。」並將經驗病形,列出十條:(1)治胸腹痛,背亦徹痛者,(2)治通身寒冷;(3)治小兒角弓反張,手足抽掣;(4)腦後生瘡;(5)治周身皮膚作癢,時而惡風;(6)治足跟痛,痛徹腰股;(7)治小兒兩腮腫,發熱惡風;(8)治小兒發熱痘出;(9)治婦人妊娠惡阻;(10)治發熱、惡風、下痢,日數十次。筆者師法鄭氏,除用本方加減治療上述諸病外,用以治傷風咳嗽,以及長期低熱症,均獲滿意療效;合玉屏散以治流行性感冒,有立竿見影之效。近人用本方加減治鼻炎、多種皮膚病,療效不錯,主要是協調營衛的作用;又治風寒之邪內閉而足腫痛,痛徹腰股,或關節肌肉風寒痹而有汗者,均可用本方治療。

八、桂枝本為解肌(就是解散肌表之邪,也屬發汗的範疇,但與開表發汗不同。),若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與〔之〕也,(須當)〔常須〕識此,勿令誤〔也〕。原文16後段

【鄭論】 此條明言桂枝湯,乃解太陽風傷衛之證,非治脈緊寒傷營者所宜。故曰:(須當)〔常須〕識此,勿令誤。是教人辨明營衛風寒用藥界限也。原文不知何故,稱桂枝本為解肌,肌肉屬陽明,非桂枝所宜,必是後人之誤,應當削去解肌二字,而曰桂枝湯非脈浮緊者所宜,何等直切也。

【闡釋】 本條是《傷寒論》16 條後半段,鄭氏作為單獨一條處理,並云應當削去「解肌」二字,似有未當。桂枝湯的作用是和營解肌,適用於汗出惡風的表虛證。如果脈浮緊,發熱而汗不出的表實證,就不能用此方,而麻黃湯則為對證之方也。

九、凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。原文19

【鄭論】 按桂枝湯本調和陰陽之祖方,何得云服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。當其時,胸中或有火逆,或有痰逆,或有鬱熱,得桂枝辛溫助之,上湧而吐,理或有之。然亦有吐仍屬佳兆者,理應細辨。設無火、痰、鬱熱諸逆,以後服之,未定吐膿血,學者切勿執此,當以認證為要。

【闡釋】 桂枝湯辛溫助陽,是太陽中風的主方。設病非風寒,或陰虛而內熱素盛,皆不能服。如誤服桂枝湯,勢將引起火熱益甚,熱盛則湧吐,甚則以後有吐膿血的可能。柯韻伯說:「桂枝湯不特酒客當禁,凡熱淫於內者,用甘溫辛熱以助其陽,不能解肌,反能湧越,熱勢所過,致傷陽絡,則吐膿血必也」。至於條文中的「吐」字和「必吐膿血」句,均當活看,主要應看誤治的程度輕重來決定。若既吐膿血,則可按《金匱?嘔吐篇》所說:「不可治嘔,膿儘自愈」。亦可用桔梗甘草湯排膿解毒,《千金》葦莖湯去瘀生新,並可隨證加入銀花、連翹、敗醬、魚腥草等清熱解毒之品。

十、〔若〕酒客病(指平素喜歡飲酒之人),不可(以)〔與〕桂枝湯,得之則(吐)〔嘔〕,以酒客不喜(甜)〔甘〕故也。原文17

【鄭論】 按酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得執一而論。若酒客病桂枝湯證,而此方遂不可用乎?此是專為得湯則嘔者說法也。

【闡釋】 嗜酒之人,平素濕熱必重,雖患了脈緩汗出的中風證,不可用桂枝湯治療。因桂枝辛溫,能助其熱,甘草、大棗味甘,能助其濕,濕盛則中滿而嘔。如鄭氏所言:「酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得執一而論」。事實上酒客亦有濕熱不甚,服用桂枝湯而不嘔吐。如濕熱素盛之人,雖不是酒客,亦要慎用。若酒客病桂枝湯證,可於桂枝湯方中加厚朴、杏仁治之。蓋厚朴苦溫以祛濕,杏仁之苦泄以清熱,濕熱去則不嘔也。

十一、發汗後,水藥不得入口為逆,若更發汗,必吐下不止。原文76前段

【鄭論】 病至水藥不得入口,必有寒逆、火逆、水逆之別。此則因發汗後,明係發汗過多,以致亡陽,不能鎮納濁陰,以致陰邪僭居高位,隔拒胸中,宣佈失職,氣機不得下降,故有此候,若更汗之,則中氣愈虛,而吐下更甚也,法宜扶陽、宣中、降逆為主。

【闡釋】 此條原文係《傷寒論》76條之一段。此證胃陽素虛,夙有寒飲,發汗則傷其上焦之陽氣,故水藥不得入口,此為逆也。若更發汗,又傷其中、下焦之陽氣,中焦傷而吐不止,下焦傷而利不止。如鄭氏所言:「明係發汗過多,以致亡陽……若更汗之,則中氣愈虛,而吐下更甚也。法宜扶陽、宣中、降逆為主。」筆者在臨證中,常用附子理中湯加半夏、吳茱萸治之。

十二、太陽病,頭湧、發熱、汗出、惡風,桂枝湯主之。原文13

【鄭論】 此即太陽風傷衛證之候,桂枝〔湯〕的方,茲不贅。

【闡釋】 太陽經脈之循行,起於目內眥,上額、交巔,從巔入絡腦,循項背而下。此節首提出頭痛二字,知外邪客太陽最高之處,故太陽頭痛,每在正中與頭後部,與陽明、少陽頭痛之部位不同。次言發熱、汗出、惡風等證,乃太陽中風的候,此經病由上而下,故先言頭痛,而次及項背也。其脈當為浮弱,舌苔當為薄白,桂枝湯乃適當之方也,

十三、太陽病,外證(指表證而言,表證所指者狹,外證所指者廣,實際並沒有大的區別。)未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。原文42

【鄭論】 此條既外證未解,可以再汗,但脈浮弱,其正必虛,故不能助藥力以祛邪外出,余意當於桂枝湯內,或加飴糖,或加附子,方為妥當。

【闡釋】 此條乃脈象浮弱,外證未解之治法也。若脈浮緊是為傷寒外證未解,又當用麻黃湯也。鄭氏指出其正必虛,於桂枝湯內,或加飴糖,或加附子,以助藥力祛邪外出,為其經驗之總結。筆者對於體虛之人,或產婦漏汗不止,外感風寒之邪,皆用桂枝湯加附子以助藥力,祛邪外出而愈。

十四、太陽病,發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出,欲救(驅散的意思)邪風(內經所謂:虛邪賊風。這裏指作風邪解。)者,宜桂枝湯(主之)。原文95

【鄭論】 此條明是太陽為風邪所傷,衛分邪實,營分正虛耳。

【闡釋】 營衛在正常時,是相互協調的。太陽為風邪所傷,衛分邪實,故有汗;營分正虛,故無汗。弱言正氣虛,強謂邪氣實,即肌理不開,皮毛獨疏之謂。惟其營弱,故里汗閉而不出,惟其衛強,故表汗獨出也。故宜用桂枝湯救邪風之所傷,邪風去則衛氣和,汗出止則營自復。

十五、病人臟無他病(指病不在裏之義),時發熱自汗出(指間歇性發熱,自汗出。),而不愈者,此(為)衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。原文54

【鄭論】 此條定是失於解表,不然,何得云先其時發汗則愈,宜桂枝湯耶?

【闡釋】 時發熱,自汗出,頗似陽明,故曰臟無他病,以明其為表證也。《外台》云:「裏和表病,汗之則愈」。本條先其時發汗則愈,係迎其氣機而導之之意也。

十六、病常自汗出者,此為榮氣和(榮不病也),榮氣和者,外不諧(外是「衛」的代稱,即衛失調。),以衛氣不共榮氣諧和故(指衛氣與榮氣不協調)(所)〔爾〕;以榮行脈中,衛行脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯(則愈)。原文53

【鄭論】 按病常自汗,似不專主太陽榮衛不和,如果屬太陽榮衛不和,亦必有惡風、畏寒足徵。茲云自汗出,其中有素稟陽虛,或多言,或過用心,或稍勞動,而即自汗出者,皆在不足之例,尚敢輕用桂枝湯乎?此條大抵專主榮衛不和說法也,學者宜細求之。

【闡釋】 本條榮衛不和,不是由於外受風寒所致,而是由於榮衛本身不能互相協調的自汗出,不論是衛強榮弱或衛弱榮強,仍宜桂枝湯治療。但鄭氏深一層指出有素稟陽虛,或多言,或過用心,或稍勞動,而即自汗出者,皆在不足之例,不能用桂枝湯治療,值得我們臨證時審慎。然則如何治之,筆者認為鄭氏所訂之補坎益離丹為合拍之方。

十七、太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池風府(風池:穴名,在腦後(腦空穴外)發際中,在枕骨斜方凹陷中,足少陽膽經穴。風府:穴名,在項後入發際一寸,在枕骨與第一頸惟之間,是督脈經的穴位。),卻與桂枝湯〔則〕。原文24

【鄭論】 此條明言解表未透,邪未遽出,故見煩,刺風池風府穴者,泄其邪熱,仍以桂枝湯,俾邪盡出無遺,故自愈也。

【闡釋】 太陽中風證,治以桂枝湯,病不解而反煩者,此藥力未達,煩者,為正邪相爭之現象。經云:大風頸項痛,刺風池。又曰:風從外入,令人振寒,汗出頭痛,身重惡寒,刺在風府。此刺法之所本也。刺法所以泄其邪勢,然後再服桂枝湯,俾邪盡出無遺而愈也。

十八、風家(凡「家」字俱皆指宿病而言,此處應作太陽中風傷寒看。)表解,而不了了(就是不清楚、不爽快之意。)者,十二日愈,原文10

【鄭論】 既稱表解,邪已去矣,應當清爽如常,此則不了了者,是邪去而正未復也。延至十二日者,侯正氣漸漸復還也。

【闡釋】 表解還有不爽快的感覺,一是餘邪還未全清,一是正氣尚未全復,而預計十二日愈者,經盡之時,餘邪盡,自然愈矣。亦有教人不必服藥,當心靜養就可漸漸痊癒的意思。本論中的日數,多是約略之詞,必須靈活的領會其精神實質。

十九、中風發熱,六七日不解而煩,有表裏證(表證指發熱、惡風、汗出、脈浮等;裏證指煩渴欲飲水,小便不利、水入即吐等。),渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆(胃有停水,水氣不化,渴欲飲水,水入即吐的意思。),五苓散主之(多服暖水,汗出愈)。原文74

【鄭論】 此條既稱六七日不解而煩,有表裏證,應有表裏證形足徵,方為確論。況病形所見,全是太陽腑證,觀於用五苓散方,是獨重在太陽腑分一面,並未道及表證一面,原文何得稱有表裏證也。裏證即太陽腑證也,即言外邪入腑,何等直切。況此刻病現飲水入口即吐,是因太陽之氣化不宣,中宮之轉輸失職,氣機升多降少,以致上逆而吐,用五苓散多服*,俾太陽之氣化行,水道通,氣機下降,自然逆者不逆,而吐者不吐也。學者宜細繹之。

*多服二字,定教人不可見其吐而遂不與之服也。

【闡釋】 本條中風發熱,六七日經盡不解,此即表證;渴欲飲水,邪傳裏也,此即裏證。鄭注何得謂病形所見,全是太陽腑證?至鄭氏所言太陽之氣化不宣,中宮之轉輸失職,氣機升多降少,以致上逆而吐,五苓散和表裏,散停飲,故治之而愈,這是正確的。又原文五苓散主之後有「多服暖水,汗出愈。」舒本亦有此七字。但《傷寒論》原文無此七字,此係五苓散方後所載,舒、鄭二氏竟移於原文之後,不識何故?

十、太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩(燥)〔躁〕不得眠,欲得飲水者,(少與之)〔少少與飲之〕,〔令〕胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者(形容渴飲不止的意思。《金匱》上的消渴是飲多少,小便多少,屬於一種病名。本條之消渴是形容口渴甚,是一種症狀,二者不可混同。),五苓散主之。原文71

【鄭論】 按太陽既發汗後,復見大汗出,汗為血液,血液過傷,胃中失養,故胃乾,津液不能上下交通,故煩(燥)〔躁〕不得眠,欲得水飲者,少與之,令胃和則愈。蓋水亦陰也,土燥得水以潤之,自然燥者不燥,而病自見其愈也。若見小便不利,微渴者,是血液亡於外,而氣化失於內也,主以五苓化太陽之氣,氣化一宣,則水道通,裏氣暢,升降不乖,病焉有不愈者乎?

【闡釋】 此節乃發汗傷津,胃與膀胱之救治不同也。鄭氏謂:「汗為血液,血液過傷,胃中失養,故胃乾。」此處稱汗為血液,不能是一般所指之血液,而為一種不能養榮之津液。胃中津液受損不足者,以致煩躁作渴,只須飲水以和胃氣則愈,非五苓散證也。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,此膀胱氣化不行也。膀胱為太陽之腑,脈浮微熱,太陽之表邪未盡,故用五苓散兩解表裏,小便利則水去渴止。用散而不用湯者,取藥性直達於下也。

五苓散方(校補)

豬苓十八株(去皮) 澤瀉一兩六銖 白朮十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩(去皮)

上五味,搗為散(將藥製成粉末,叫做散。)以白飲(即米湯)和服方寸匕(是古代食具之一,曲柄淺鬥,狀如今之羹匙。《名醫別錄》云:「方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落為度。」),日三服,多飲暖水,汗出愈,如法將息。

【方解及其應用範圍】

本方功專利水,乃化氣行水之劑。《傷寒論》太陽腑分之主方也。茯苓甘溫,助陽益脾,淡滲利竅,除濕,色白入肺,瀉熱而下通膀胱。豬苓甘淡,入肺而通膀胱,利便行水與茯苓同。澤瀉甘淡微鹹,入膀胱,利小便,功專祛濕行水。三者皆有導水下行,通行小便之功。益土所以制水,故以白朮健脾去濕。最妙在桂枝一味,化膀胱氣機,使膀胱津液得以通調,外則輸津於皮毛,內則通行於上下,自然小便利,口渴除。觀方後云:「多飲暖水,汗出愈」,則本方不但有利水之功,且有發汗作用;要知如五苓散者,也可為太陽經腑兩解之方也。本方現多改作湯劑。至於本方之應用,《傷寒論》列為太陽腑證之主方,治療口渴、小便不利、膀胱蓄水、表裏上下同病。鄭氏在《醫法圓通》中更用以:(l)治大便瀉水,而小便全無者;(2)治頭暈、咳嗽、嘔吐、腹脹、小便短;(3)治霍亂吐瀉,思飲冷水者。以上三症,本非此方所治之病,因其有無小便及小便短的證狀,故能治之而愈,可謂善於運用成方。筆者曾用此方治腹水脹滿。患者腹部脹滿,食欲不振,食後脹滿更甚,雖口乾而不思飲水,小便短少,人困無神,舌苔白膩,脈沉數而滑。此脾失健運,氣化不行,水濕阻滯,用五苓倍桂、朮,再加上桂以化膀胱之氣,氣行水即行,加椒目專行水道以消水脹,而腹脹之症即愈。又傷濕咳嗽之症,肌肉隱黃,頭眩,痰涎及泡沫痰特多,脘中不暢,有時嘔吐清水,身體倦怠,小便不利,口中津液多,雖渴不欲飲水,舌苔白膩,脈沉細而滑。係因膀胱氣機不利,濕邪反上干清道而咳,則須以滲利為主,五苓散加味治之。痰飲咳嗽其根本由於水飲所致,祛其水飲則咳嗽自愈,如中腹脹滿,上氣喘逆,二便不利,或四肢俱腫者,此為痰水壅滯,五苓散能上下分消其痰水,治之而愈。近人加減推廣應用本方,凡屬津液運行失調的病症,均可以用此加減施治而獲效。

二十一、太陽病發汗,汗出不解,〔其〕人仍發熱,心下悸(即心下築築跳動)頭眩身瞤〔動〕(即全身筋肉跳動之意),振振欲擗地者(站立不穩,搖搖欲墜的樣子。),真武湯主之。原文82

【鄭論】 按發汗原是解表,表解自然熱退,乃不易之理,今汗出而熱仍然,所現種種病形,非表邪未透之徵,卻是亡陽之候,必是因發汗過度,傷及腎陽。太陽底面,即是少陰,此際發熱者,陽越於外也,心下悸,頭眩身瞤者,陽氣外亡而群陰僭上也。振振欲擗地者,陽欲藏而不得也。夫先天之真陽,喜藏而不喜露,藏則命根永固,露則危亡立生,主以真武湯,是重藏陽之意也。

【闡釋】 鄭氏所按,大有卓見,與成無己、張隱菴、陳修圓等之注「仍發熱」為邪氣未解也,太陽之病不解也等不同。鄭氏說:「所現種種病形,非表邪未透之徵,卻是亡陽之候,必是因發汗過度,傷及腎陽。太陽底面,即是少陰,此際發熱者,陽越於外也,心下悸、頭眩、身瞤者,陽氣外亡,而群陰僭上也;振振欲擗地者,陽欲藏而不得也。」實即發汗過度,損及腎陽,主以真武湯,是溫經復陽之意,使陰氣不上逆為病也。(真武湯方,載少陰篇)

二十二、太陽病,〔發汗〕,遂漏不止(滲泄不止的意思,在這裏形容汗多。),其人惡風,小便難,四肢微急(拘急,即屈伸運動不自如。),難以屈伸者,桂枝加附子湯〔主〕之。原文20

【鄭論】 按發汗而至漏不止,其傷及腎陽也明甚。太陽底面,即是少陰,其人惡風者,外體疏也,小便難者,汗為水液,氣化行於外,而不行於內也。四肢微急,難以屈伸者,血液外亡,而筋脈失養也。此際理應以扶陽為是,原文取桂枝加附子湯,意在用附子,取內以固其根蒂,得桂枝,外以祛其未盡之邪,內外兼備,斯無大害,庶不失立方之妙也。

【闡釋】 太陽病的治法,雖然以發汗為主,但以漐漐汁出為佳。今發汗太過,遂漏不止,乃傷及腎陽,腎與膀胱為表裏,腎陽衰則膀胱寒結,故小便難。四肢為諸陽之本,不得陽氣以養之,故微急,且至難以屈伸者。鄭氏謂:「用附子內以固其根蒂,得桂枝外以祛其未盡之邪,內外兼備。」此乃發汗太過,導致陽虛液脫救逆之法也。

桂枝加附子湯方(校補)

桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 甘草三兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 附子一枚(炮、去皮、破八片)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今加附子,將息如前法。

【方解及其應用範圍】

桂枝湯乃仲景群方之冠,乃滋陰和陽,調和營衛之方也,加附子復陽固表,適用於汗出過多,陽氣受耗,津液暫虧的證候。蓋表陽密,則漏汗自止,惡風自罷矣;汗止津回,則小便自調,四肢自柔矣。筆者常用此方治產婦體虛,其脈浮細,舌質淡,苔薄白,漏汗不止,獲得良好效果。又治陽虛體弱之人患傷風感冒,大都面容蒼白,頭痛,倦怠乏力,惡風寒,舌質淡白,白膩苔,脈浮而細,亦取得滿意療效。近人推廣應用以治陽虛之鼻衄(nǜ女去聲)、便血、尿血或婦人帶下經漏者;陽虛而筋脈失養之證,如腰背拘急酸痛、中風半身強直、手足瘺弱者。

二十三、太陽〔病〕中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血(液)〔氣〕〔流溢〕,失其常度,兩陽(風為陽邪,火亦屬陽,中風用火劫,故稱兩陽。)相熏灼,其身發黃。陽盛(指邪熱熾盛)則欲衄,陰虛(指陰津不足)小便難,陰陽俱虛竭(指氣血虧乏而言。),身體則枯燥,但頭汗〔出〕,劑頸而還,腹滿(而)〔微〕喘,口乾咽爛,或不大便,(人)〔久〕則譫語,甚者至噦,手足(燥)〔躁〕擾,撚衣摸床(神志昏迷時,手不自覺的摸弄衣床。),小便利者,其人可(至)〔治〕。原文111

【鄭論】 據此條所見種種病形,都緣誤用火劫發汗,遂至亢陽為災,邪火燎原,竟有不可撲滅之勢,但視其人小便尚利,一線之元陰猶存,故曰可治。若小便全無,則元陰已盡,危亡即在轉瞬之間。

【闡釋】 本條乃太陽病中風,被火誤治後的各種變證,風火相煽,真陰有欲亡之候。揭出小便利一語,從而可知津液尚未盡竭,為此證之生機。如鄭氏所說:「但視其人小便尚利,一線之元陰猶存,故曰可治。」邪盛正虛之候,以小便的有無來決定預後良否,是可靠的經驗總結。筆者認為其治法應清裏熱、滋陰液、利小便,可用白虎加人參湯或豬苓湯治療。

二十四、太陽病二日,反(煩)〔躁〕,(反)〔凡〕(火熱療法之一。千金方有熨背散,民間有以磚燒熱,外以布包放置體外以取暖發汗的。)其背,而大汗出,(火)〔大〕熱入胃,胃中水竭,(煩燥)〔躁煩〕,必發譫語,十餘日振栗自下利者,此為欲解也。故其汗,從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風,大便鞕,小便當數,而反不數及〔不〕多,大便已,頭卓然而痛(即突然頭痛得很厲害的意思),其人足心必熱,穀氣(指人飲食以後所產生的熱氣。)下流故也。原文110

【鄭論】 按太陽二日,係陽明主氣之候,邪已入胃,應當察其邪從陽化為病,從陰化為病,隨其所化而治之,方為合法。粗工不知,反熨其背而大汗出,火熱入胃,勢必奪其胃中津液,津液被奪,則邪熱熾,熱乘於心,神無所主而譫語生,邪延十餘日,忽振栗自下者,是裏熱下行,病有從下解之意,其汗從腰以下不得,欲小便不得者,太陽氣化不宣,津液被熱奪也。反嘔者,氣機上逆也。欲失溲,而足下惡風,下元之氣不足也。迨至大便多,則裏氣暢,頭卓然而痛,是邪仍欲從三陽表分而出,足下必發熱者,陽氣復回之徵,皆佳兆也。

【闡釋】 本節論述誤用火治(即熨背)後的變證,陽氣上盛,陰液受損,及自愈的機轉。鄭氏注文甚詳,說理亦明透,當今用熨法治病者甚少,故從略。

二十五、太陽病,以火熏之,不得汗,其人必(燥)〔躁〕,(過)〔到〕經不解,(為)〔必〕圊血(即便血也),名為火邪。原文114

【鄭論】 太陽為病,本應外解,今以火熏不汗而反(燥)〔躁〕,是邪不從外出,而從內趨也。火動於中,逼血下行,而成圊血之候,亦時勢之使然也。

【闡釋】 此邪不從外出,而從內趨也。火動於中,逼血下行,而成圊血之候。此證由火誤引起,便血時但治其火,不必止血,火清邪去,其病自愈。仲景未出方治,至於救誤的方法,自不外清解血熱,大黃黃連瀉心湯加黃芩,可以採用。

二十六、微數之脈,慎不可(炙)〔灸〕,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實(血本虛而更加火法,劫傷陰分,是為追虛;熱本實,而更用火法,增加裏熱,是為逐實。),血散脈中(火毒內攻,血液流溢,失其常度。),火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋(形容火毒危害之烈,由於血為火灼,筋骨失去濡養,故曰焦骨傷筋。),血難復也。原文116上段

【鄭論】 據脈微數,數主有熱,故不可(炙)〔灸〕,若妄(炙)〔灸〕之,則為害不淺,故見種種病形,此是為有餘之候言之,而非為不足者言之。病人苟現面白唇青,舌潤不渴,小便清利,脈現洪大、洪數、弦勁,此係元陽外越之候,回陽又慮不及,尚得以不可(炙)〔灸〕言之乎?余思原文加一慎字,此中隱已包括虛實兩法在於中也。

【闡釋】 灸有隔薑而灸,隔蒜而灸之別。必其人寒濕內阻,陽氣不達,關節酸疼者,乃可灸之。微數之脈,陰虛多熱也。若用灸法,則火熱亢灼,造成諸多變證。但鄭氏舉出:「病人苟現面白唇青,舌潤不渴,小便清利,脈現洪大、洪數、弦勁,此係元陽外越之候,回陽又慮不及,尚得以不可灸言之乎?」故應脈證合參,不能單憑脈以辨證。原文加一「慎」字,不可輕易讀過。

二十七、燒針(就是用粗針外裹棉花,蘸油燒之,俟針紅即去棉油而刺入,是古人取汗的一種治法。)令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚(在此處是形容悸氣自小腹上衝心胸之勢,與腎積為奔豚之義不同。)。氣從少腹上衝〔心〕者,灸其核上各一壯(在針刺部位的腫塊上,各用艾火灼燒一次(一壯就是灸一個艾丸至燼)。),與桂枝加桂湯,更加桂〔二兩〕也。原文117

【鄭論】 燒針者,溫經禦寒法也。針處被寒,核起而赤者,寒邪聚於皮膚,有欲從外出之勢也,何得云必發奔豚?奔豚乃少陰之證,此刻邪在太陽,未犯少陰,即以桂枝加桂湯更加桂,其邪在太陽也明甚,果屬奔豚上衝,又非桂枝加桂倍桂所長也,學者宜細繹之。

【闡釋】 按燒針取汗,亦是汗法之一,但針處宜當避寒,若不慎而被寒襲,則針處核起而赤者,必發奔豚。鄭氏注謂:「此寒邪聚於皮膚,有欲從外出之勢,何得云必發奔豚?」此刻邪在太陽,未入少陰,即不得為奔豚之證。灸其核上各一壯,以散外寒,與桂枝加桂湯更加桂,是即先刺風池、風府,卻與桂枝湯之成例,蓋必疏泄高表之氣,然後可以一汗而奏功。

桂枝加桂湯方(校補)

桂枝五兩(去皮) 芍藥三兩 生薑三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今加桂滿五兩,所以加桂者,以能泄奔豚之氣也。

【方解及其應用範圍】

本方由桂枝湯加重桂枝用量而成,為散寒降衝,和榮止痛之劑。桂枝湯調和榮衛,加重桂枝用量增加通陽降衝之力(但亦有用肉桂者)。蓋本證為心陽虛,感寒,不能制水,水寒之氣上逆,故自覺氣上衝心胸。此處奔豚氣病與《金匱》奔豚病之義不同。故凡自覺寒氣自小腹上衝之症,皆可用之。

二十八、太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,〔反〕不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一〔二〕日吐之者,腹中饑,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷〔食〕,朝食暮吐,〔以醫吐之〕所致〔也〕,此為小逆(是屬誤治而引起的病變,但尚不十分嚴重的意思。)原文120

【鄭論】 此條既無發熱惡寒,則無外邪可知,咎在醫家誤吐之過,屢吐不止,漸至朝食暮吐,其胃陽之衰敗已極,原文稱為小逆,學者不得遽謂之小逆也。

【闡釋】 此條為太陽病誤用吐法而引起胃中虛寒,關於一二日、三四日者,說明發病時間的長短,對胃的影響有輕重不同,嚴重的朝食暮吐,原文稱此為小逆。鄭注謂:「學者不得遽謂之小逆也。」有深意焉。筆者對治此證,輕者用理中湯,重者用附子理中湯,皆加半夏、吳茱萸治之,獲得滿意效果。

二十九、太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐〔之〕內煩也(即心中煩悶之意。)。原文121

【鄭論】 按吐治法,亦寓發散之意,但無惡寒,則不得為太陽證,不欲近衣,內定有熱,而曰吐內煩,是此病形,全是吐之過,何也?吐則氣機發外,有不可禁止之勢,故現此內煩,俟氣定神安,而能近衣,則病自愈。若氣定而仍不欲近衣,則又不得以吐內煩稱之也,學者宜細辨之。

【闡釋】 本條與上條同為太陽病誤吐所致的病變,可是出現的證狀,卻不完全一樣。本條的內煩不欲近衣是胃液受傷,胃熱化燥,誤吐雖同而病變各異,其治療方法也就隨之不同。據《醫宗金鑒》:「惟宜用竹葉石膏湯,於益氣生津中清熱甯神」,於理於法皆合,可以採用。

三十、太陽病,外證(此處指表證。)未解(者),不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。原文44

【鄭論】 按病當外解者,原不可下,下之則引邪深入,為害不小。病機果有向表之勢,隨機而導之,則得矣。

【闡釋】 表證當解外,裏證當攻下,此一定不易之法。鄭氏云:「病當外解者,原不可下,下之則引邪深入,為害不小。」非但外邪未解可用桂枝湯,即雖經誤下,而邪欲還表者,仍可用桂枝湯隨機而導之則愈。

三十一、太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮〔者〕不愈。浮為在(表)〔外〕,而反下之,故令不愈。今脈浮,故(知)在外,當須(發汗)〔解外〕則愈,宜桂枝湯。原文45

【鄭論】 按隨機調理,乃醫之道,如當外解而反下之,當下而反表之固之,皆醫之咎。此條既下而脈尚浮,是邪不從下趨,而仍欲從外出,故仍用桂枝湯以導之,此真用藥法竅,學者宜留心記之。

【闡釋】 脈浮是邪在表的主要依據,不論汗後、下後,只要脈浮(應結合頭痛、發熱、汗出、惡風)等表證依然存在的,那就應當再汗、三汗。本條論發汗後表未解,疑其邪已入裏,而復下之,下之而不愈,脈浮等表證依然存在的,則仍當以桂枝湯解外。

三十二、太陽病,下之〔後〕,其氣上衝者(是病人自覺胸中有逆氣上干),可與桂枝湯,方用前法。若不上衝者,不(可)〔得〕(也)〔之〕。原文15

【鄭論】 按應外解之病,而誤下之,脈浮,邪仍在表者,俱可以桂枝湯。若因下而病現上衝,此間須宜詳察。蓋以為上衝者,病邪欲外,故仍以桂枝湯,不衝者,邪不外出,故不可與。謂上衝而脈浮,可與桂枝湯,上衝而脈不浮,不可與。然上衝之候,多因誤下傷及胸中之陽,不能鎮納下焦濁陰之氣,以致上衝者極多,法宜收納溫固,又非桂枝所能也。學者務於病情、脈息、聲音、動靜、有神、無神處求之,則得其要矣。

【闡釋】 太陽病,頭項強痛而惡寒、脈浮,本應從表解,如誤用下法,病若不因下而變證,其脈浮、頭痛等之病證依然,病者自覺氣上衝者,知正氣未衰,邪猶在表,可與桂枝湯,用前之啜粥微汗法治之。若下後氣不上衝,是邪已內陷,正氣虛,桂枝湯已不適用。而鄭氏更深一層注「上衝之候」,其謂「上衝之候,多因誤下傷及胸中之陽,以致上衝者極多,法宜收納溫固,又非桂枝之所能也。」此與過去諸名家之注不同,值得我們細心體會。

三十三、太陽病,外證未除,而數下(指屢用攻下的意思。)之,遂協〔熱〕而利(就是在裏之虛寒,挾在表之熱而下利。),利下不止,心下痞鞕,表裏不解者,桂枝人參湯主之。原文163

【鄭論】 按下利本非正病,因數下而致之也,痞鞕亦非本有之病,因過下傷中,陰邪得以僭居高位也。原文以桂枝人參湯治之,方中藥品,乃理中湯全方,加桂枝一味耳。不名理中,而名桂枝加人參湯者,重太陽之意,全是溫中化氣,補中祛邪之法也。

【闡釋】 太陽病外證未解,仍然存在發熱惡寒、頭疼身痛等表證,本應從表解,但一再誤下,脾胃受損,遂導致外有表熱,而內則虛寒下利不止的證候,因過下傷中,故胸院之間痞塞堅硬。原文主以桂枝人參湯,故以理中湯治痞鞕與下利,僅用桂枝一味以和表,而桂枝合理中同用,亦能增強溫裏之力,故鄭氏曰:「不名理中,而名桂枝人參湯者,重太陽之意,全是溫中化氣,補中祛邪之法也」。

桂枝人參湯方(校補)

桂枝四兩(別切) 甘草四兩(炙) 白朮三兩 人參三兩 乾薑三兩

上五味,以水九升,先煎四味,取五升,內桂,煮取三升,去渣,溫服一升,日再,夜一服。

【方解及其應用範圍】

本方由理中湯加桂枝,不曰理中,而曰桂枝人參湯者,言桂枝與理中表裏分頭建功也。本方治下後成利,腸胃虛寒,故以人參、乾薑、白朮、甘草助陽於內以止利;表證未除,故以桂枝行陽於外以解表。桂枝應遲入藥。本方適用於理中湯證兼有表證者,以裏證為主。凡腸胃虛寒,頭痛、發熱惡寒皆宜。

三十四、太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止。脈促(其義為脈勢急促,是陽氣被抑而求伸的現象)者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。原文34

【鄭論】 按本應表解可了之病,而反下之,引邪深入,利遂不止,此刻邪陷於下,若惡風、自汗、身疼仍在者,可與桂枝加葛根湯救之,俾邪復還於表,不治利而利自止,此以葛根黃連黃芩湯,是為脈促、喘、汗,有邪熱上攻者言之,故用芩、連之苦寒以降之、止之,用葛根以升之、解之,俾表解熱退而利自愈,是亦正治法也。余謂只據脈促、喘、汗,未見有熱形實據,而以芩、連之品,冀其止瀉,恐未必盡善。夫下利太過,中土業已大傷,此際之脈促者,正氣傷也;喘者,氣不歸元也;汗出者,亡陽之漸也。況喘促一證,有因火而喘者,必有火邪可徵;有因外寒促者,亦有寒邪可驗;有因腎氣痰水上逆而致者,亦有陰象痰濕可證。虛實之間,大有分別,切切不可死守陳法,為方囿也。

【闡釋】 鄭氏對此節所解,前半段與成無己等歷代往家大同小異,與葛根芩連湯散表邪,除裏熱,是為正治法也。而其精義則在「下利太過,中土業已大傷,此際之脈促者,正氣傷也;喘者,氣不歸元也;汗出者,亡陽之漸也。」此屬危證,回陽尚慮不及,而用葛根芩連湯散表邪,清裏熱耶?況喘促一症,有因火而喘者,可用白虎加人參湯治之;有因外寒束者,可用麻黃湯治之;有因腎氣痰水上逆而致者,可用真武湯治之。誠如鄭氏所說:虛實之間,大有分別,切切不可死守陳法,為方囿也。

葛根黃連黃芩湯方(校補)

葛根半斤 甘草二兩(炙) 黃芩三兩 黃連三兩

上四味,以水八升,先煮葛根,減兩升,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

本方以葛根為主藥,輕揚升發,芩、連苦寒清裏,甘草甘緩和中,善能清熱止利。至於應用:一、裏熱腹瀉,略兼表邪,可治痢證初起而發熱惡寒者。二、治不惡寒之溫熱病,為溫病辛涼輕劑。近代推廣應用治療所有的腸道感染疾患,有良好療效。

三十五、太陽病,下之〔後〕,脈促(即是脈搏很急促的形狀,診察時手指下感覺得脈搏的波動相當躁急。),胸滿者,桂枝去芍藥湯主之;若微(惡)寒者〔桂枝〕去芍藥加附子湯主之。原文21、22

【鄭論】 按太陽果屬可下,下之,俾邪從下解之法也,何致脈促胸滿?必是下傷胸中之陽,以致陰氣上逆而為胸滿脈促,亦氣機之常,理應扶中降逆,原文以桂枝去芍藥者,是取薑、桂之辛散,草、棗之補中,而慮芍藥陰邪之品以助邪,故去之,立法頗佳。若微惡寒,於湯中去芍加附子,亦是步步留神之意,煞費苦心。

【闡釋】 太陽病誤下,脈促與胸滿並見,此陽氣被遏而欲伸,病邪仍有外出之勢。鄭注謂:「必是下傷胸中之陽,以致陰氣上逆而為胸滿脈促,亦氣機之常,理應扶中降逆」。筆者認為桂枝去芍藥湯不可用,扶中降逆可選用理中湯加半夏、砂仁為宜,若微惡寒者,是衛陽虛的確據,故宜前方加附子治之。

桂枝去芍藥湯方(校補)

桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘)

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今去芍藥,將息如前法。

桂枝去芍藥加附子湯方(校補)

於上方內加附子一枚(炮、去皮、破八片)

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今去芍藥加附子,將息如前法。

【方解及其應用範圍】

桂枝去芍藥湯由桂枝湯去芍藥組成,方中桂枝、甘草溫通心胸之陽,生薑宣通衛陽,甘草、大棗補中益氣而滋榮陰,四味皆屬辛甘溫之品,組成專事辛甘化陽之方。去芍藥者,為其陰藥,恐益陰而減辛甘化陽之力也。胸陽得振,自能鼓邪外出,則脈促、胸滿除。加附子溫腎陽,合之成溫補心腎之劑,正可治陽虛較重,證見脈微,惡寒甚,胸滿者。上兩方可推廣用之治療陽虛感冒、胸痹、痰飲

咳嗽、哮喘等證;亦可治療關節疼痛。筆者更用以治心臟病、高血壓等,亦獲得良好療效。

三十六、太陽病,下之微喘者,表未解〔故〕也。桂枝加厚朴杏子湯主〔之〕。喘家(指素患喘病的人。)作,桂(子)〔枝〕湯加〔厚朴〕(仁)〔子〕。原文43、18

【鄭論】 按外邪蔽束肺氣,法宜解表,表解已,則氣順而喘自不作。此云下之微喘,是喘因下而始見,非不下而即見,明明下傷中土,陽不勝陰,以致痰飲水濕,隨氣而上,乾犯肺氣而喘證生,又非桂枝、厚朴、杏子所宜也,學者當詳辨之。余思太陽表邪,發熱、惡寒、微喘,未經下者,此方實為妥切,若經下後,無發熱、惡寒、與脈未浮者,此方決不可施,當以扶陽降逆為要。

【闡釋】 此條《傷寒論》原書作兩條,前段為43條:「太陽病,下之微喘者,表未解也」。是喘因下而始見,但發熱、惡風、頭痛等證依然,知其表證仍在未解故也。後段為18條:「喘家作,桂枝湯加厚朴、杏子佳」。此為素有喘病的人患外感,即有發熱、惡風、頭痛等證。兩者均可於解表藥中加厚朴、杏仁以下氣平喘。至鄭氏所云:「下之微喘,明明下傷中土,陽不勝陰,以致痰飲水濕,隨氣而上,乾犯肺氣而喘證生,又非桂枝厚朴杏子所宜也。」其說為不可從。

桂枝加厚朴杏子湯方(校補)

桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 芍藥三兩 大棗十二枚(擘) 厚朴二兩(炙、去皮)杏仁五十枚(去皮尖)

上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升,復取微似汗。

【方解及其應用範圍】

本方由桂枝湯加厚朴、杏仁組成。桂枝湯以和榮衛解表邪,厚朴寬中下氣消痰,杏仁宣肺降氣平喘。適用於原有咳喘而又因感冒新邪者。但其見證,必具桂枝湯證如頭痛、發熱、惡風、脈浮等,兼有喘息者,方為適宜。

三十七、太陽病,下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸(也);脈緊者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細數者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,(必)協熱利;脈浮滑者,必下血。原文140

【鄭論】 按既經下後,邪從下趨,裏氣既通,則表氣宜暢,病亦立解。原文以脈促不結胸為欲解,意者不結胸為內無邪滯,脈促為邪欲外出,亦近理之論。通條又何必舉某脈必現某病耶?夫脈之變化無窮,現證亦多不測,學者亦不必執脈以求病,總在臨時隨機應變為是。

【闡釋】 太陽病,用下法治療,是屬誤治,但太陽病下之後,其脈促,又不結胸,此裏和而不受邪,則太陽表氣不因誤下而陷,反欲上衝,此邪在表,為欲解也。全條又通過脈診來斷病,而不結合望、聞、問三法以論病,是不恰當的。故鄭氏曰:「夫脈之變化無窮,現證亦多不測,學者不必執脈以求病。總在臨時隨機應變為是。」斯為得矣。

三十八、太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂(是狂而不甚,較發狂為輕。),血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解〔其〕外,外解已,但少腹(臍以下腹部稱少腹,亦稱小腹。一說臍以下稱小腹臍兩旁稱少腹。)(結急)〔急結〕者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。原文106

【鄭論】 按太陽蓄血,其人如狂,理應化氣從小便以逐瘀,此既已趨大腸,血自下,故斷其必自愈。但外邪未解者不可攻,恐攻而邪下陷也。外邪既已解,而獨見少腹急結者,是瘀尚未盡也,故可以逐瘀攻下之法施之,方不致誤。鄙意以桃仁承氣湯,乃陽明下血之方,而用之於太陽,似非正法,理當分別處究,血從大便則宜,血從小便則謬,學者宜細心求之,庶不誤人。

【闡釋】 太陽病表病不解,邪熱與瘀血互結在下焦少腹部位,以致造成蓄血的證候。一是血結較淺,血被熱邪所迫,其所蓄之血,方能夠自下,邪熱亦可隨瘀血下趨而解除;一是病情較重,邪熱與瘀血相結不解,血不能自下,勢非用攻下藥不可。但表證沒有解除的,就不可先攻下,因為表裏同病,裏證實的當先解表,是傷寒治法的定例。解表可用桂枝湯;然後才針對裏熱證,處以桃核承氣湯。膀胱腑之衛為氣分,營為血分。熱入而犯氣分,氣化不行,熱與水結者,謂之犯衛分之裏,五苓散證也。熱入而犯血分,血蓄不行,熱與血結者,謂之犯營分之裏,桃核承氣湯證也。二方皆治犯本之劑,而一從前利,一從後攻,水與血主治,各不同也。故鄭氏說:「血從大便則宜,小便則謬。」可謂洞悉竅要。

桃核承氣湯方(校補)

桃仁五十個(去皮尖) 大黃四兩 桂枝二兩(去皮) 甘草二兩(炙) 芒硝二兩

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當微利。

【方解及其應用範圍】

本方為調胃承氣湯加桃仁、桂枝,為破瘀逐血之劑。大黃之苦寒,蕩實除熱為君,芒硝之鹹寒,入血軟堅為臣;桂枝之辛溫,桃仁之辛潤,擅逐血散邪之長為使;甘草之甘,緩諸藥之勢,俾去邪而不傷正為佐也。除治少腹急結,其人如狂,小便自利的下焦蓄血證外,筆者推廣以治陽虛體質的婦女月經不調,先期作痛者有良效。近代用之不僅可治瘀血,也能治出血;不僅治下部之瘀血出血,也能治上部之瘀血出血。

三十九、太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經(瘀熱在裏:就是太陽本經邪熱,由表入裏,並未傳入他經,但蓄於下焦血分的意思。),瘀熱在(表)〔裏〕故也,抵當湯主之。原文124

【鄭論】 按此條所現,實屬瘀熱在腑,理(原書為「裏」)應以行血之品,從腑分以逐之,方於經旨不錯,此以抵當湯治之,較前頗重一格,取一派食血之品以治之,俾瘀血去而腑分清,其病自愈。此方可為女科乾血癆對症之方也。但此方施於果係腑分有瘀血則宜,蓄血則謬;乾血則宜,血枯則謬。總在醫家細心求之,否則方不可輕試也。

【闡釋】 太陽隨經瘀熱在裏,深入下焦,與血搏結而成蓄血之證,實屬瘀熱在腑,自應以行血之品,從腑分以逐之。鄭氏曰:「此方可為女科乾血癆對症之方也。」所謂乾血癆者,多見於婦女。因五勞所傷,虛火久蒸,乾血內結,瘀滯不通,久則瘀血不去,新血難生,津血不能外榮。症見經閉不行,身體羸瘦,不思飲食,骨蒸潮熱,肌膚甲錯,面目黯黑等。繼而鄭氏又言:「此方施於果係腑分有瘀血則宜,蓄血則謬,乾血則宜,血枯則謬」。確屬經驗有得之言,殊堪寶貴。

抵當湯方(校補)

水蛭三十條(熬) 虻蟲三十個(去翅足熬) 桃仁二十個(去皮尖) 大黃三兩(酒洗)

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,不下更服。

代抵當湯

桃仁 歸尾 生地 肉桂 大黃 芒硝 穿山甲 

【方解及其應用範圍】

本方為行瘀逐血的峻劑,藥力猛於桃核承氣湯,方中除大黃桃仁外,更有水蛭、虻蟲,水蛭即螞蝗,虻蟲是牛馬身上之蠅也。二味食血去瘀之力,可以直入血絡。惟水蛭、虻蟲二藥,人所罕用,王肯堂《證治準繩》中,訂代抵當湯(丸):桃仁、生地、歸尾,潤以通之;肉桂熱以動之;大黃、芒硝以推蕩之;穿山甲引之以達瘀所也。代抵當湯常用於熱與瘀血結於下焦有症瘕積聚者,以及婦人經水閉滯者,對肝脾腫大等有一定療效。

四十、太陽病身黃,脈沉結,少腹鞕,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦(審也,證據確實的意思。)也,抵當湯主之。原文125

【鄭論】 按此條只以小便之利與不利,判血之有無也。其人少腹滿而小便不利者,是蓄尿而非蓄血也;若少腹滿而小便利,其人如狂者,蓄血之驗也。苟其人不狂,小便利而腹滿,別無所苦,則又當以寒結熱結下焦處之,分別施治,庶可言活人也。

【闡釋】 本條承上條辨蓄血與蓄水證。若其人少腹滿而小便不利,是太陽腑證中之蓄尿證,治以五苓倍桂。若少腹滿而小便利,其人如狂,此非膀胱蓄水,是蓄血也,所以仍用抵當湯破瘀逐血。鄭氏曰:「苟其人不狂,小便利而腹滿,別無所苦,則下焦又有寒結熱結之分。」筆者認為寒結治以苓桂朮甘湯加附片、白蔻、砂仁;熱結可用黃連解毒湯加滑石、木通。

四十一、太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸(指心下胃脘部築築而動。);小便少者,必苦裏急(小便欲下不能,小腹部有急迫的感覺。)。原文127

【鄭論】 按飲水多而小便亦多,此理之常。但既稱小便多,水以下行,又何致上逆淩心而為悸乎?必是小便少而水道不暢,上逆以淩心而為悸,與理方恰。小便不暢,裏必苦急,勢所必然。原文以飲水多,致心下悸,理亦不差,仍不若小便之多少處求之,更為恰切。或曰:太陽行身之背,水氣何得淩心?余以為淩心者,誠以太陽之氣,由下而至胸腹也。

【闡釋】 本條從小便之利與不利,以辨別水停的部位。飲水多,小便利者,心下胃脘部築築而動,此水停中焦所致,可用茯苓甘草湯治療。飲水多,小便不利者,少腹急急迫,是水停下焦之故,可用豬苓湯治之。

四十二、大下之後,復發汗,小便不利〔者〕,亡津液故也,勿治之;〔得〕小便利,必自愈。凡病若(應作「或」字解。)發汗、若吐、若下、若亡(應作「喪失」解)、亡津液,陰陽自和者,必自愈。原文59、58

【鄭論】 據所言汗、吐、下,以致亡血,亡津液,只要其人無甚大苦,可以勿藥,俟正氣來復,必自愈。明明教人不可妄用藥,誤用藥,恐生他變也。

【闡釋】 此條在《傷寒論》中為兩條。「大下之後,……必自愈。」按此節乃下後復汗,俟其自愈之證也。「勿治之」三字,諸家皆謂不可用利藥。惟大下之「大」字,均未注明,所謂大下者,即用大承氣法是也。蓋大承氣直瀉君相二火,既傷津液中之陽,復發汗又傷津液中之陰,此小便所以不利也,亦必待其陰陽自和,斯小便得利,而自愈矣,「凡病若發汗,……必自愈」。按此節乃諸治後自愈之總綱也。陰陽自和者,即不能再用汗、吐、下之法,但當調其陰陽,則未盡之邪,從外解者,必自汗而解;從上解者,必自吐而解;從下解者,必自利而解。此即陰陽和,必自愈之真諦也。誠如鄭氏所言;「教人不可妄用藥、誤用藥、恐生他變也。」

四十三、太陽病,〔先〕下之而不愈,因復發汗,〔以此〕表裏俱虛,其〔人〕因致冒,冒家(指頭昏目眩的病人)汗出自愈,所以然者,汗出表和故也,(待)裏未和,然後〔復〕下之。原文93

【鄭論】 據下後復發汗,以致表裏俱虛,其傷正也太甚,虛則易於感冒,此理之常,此刻應於補正藥中,加解表之品,必自愈。推其故,汗出表和,待裏未和,然後下之,待字不可忽略,實有斟酌可否之意,學者宜細求之。

【闡釋】 太陽病本不應下,先行誤下,裏氣先虛;又復發汗,表氣再虛。則病者發生頭目昏冒,若正氣旺,必大汗出,汗出表和則自愈。否則應如鄭氏所說,於補正藥中加解表之品,如理中湯加蘇葉、防風等,則自愈。若裏未和,可酌用調胃承氣湯以下之,方為正治。

四十四、太陽病未解,脈陰陽俱停(陰陽作尺寸解,停是停止,脈陰陽俱停是尺寸的脈搏均隱伏而診之得。),必先振栗汗出而解。但陽脈微者(是指寸部脈,微見搏動。),先汗出而解;但陰脈微者(是指尺部脈,微見搏動),下之而解。(而解)若欲下之,宜調胃承氣湯。原文94

【鄭論】 按太陽病,當未解之先,而有此陰陽俱停之脈,便見振栗汗出者,是邪由戰汗而解也。條中提出陽脈微者,汗之而解,陰脈微者,下之而解。余謂陽脈微者,表分之陽不足也,法宜輔正以祛之;陰脈微者,裏分之陰不足也,只當溫裏以祛之。何得云汗之而解?下之而解?如果宜汗宜下,務要有汗下實據方可,若只憑一脈而定為可汗可下,況脈已云微,亦非可汗可下之例,學者亦〔不〕必執原文為不可易之法也。

【闡釋】 太陽病未解,其脈一定呈現浮緩或浮緊,此則謂脈陰陽俱停為不通,停應是微字之誤,觀下文陽脈微、陰脈微可知。應是營衛之氣,被邪遏阻,正邪互爭戰汗前的暫時現象,與正氣將絕的停脈,應該作出嚴格的區別。鄭氏云:「陽脈微者,表分之陽不足也,法宜輔正以祛之;陰脈微者,裏分之陰不足也,只當溫裏以祛之」。是有見地的。況此病在太陽,不在陽明,總不宜下,其理甚明,何得云陰脈微者下之而愈。則原文所云若欲下之,宜調胃承氣湯為不可通。故鄭氏又云;「學者亦不必執原文為不可易之法也」。調胃承氣湯方解,見後陽明上篇。

四十五、太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞鞕滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表〔解〕裏未和也,十棗湯主之。原文152

【鄭論】 按中風而見下利嘔逆,(夫下利嘔逆)其病似不在太陽,而在太陰也。太陰受傷,轉輸失職,不能分運水濕之氣,以致水氣泛溢,上行於皮膚,故見漐漐汗出,水停心下,故見痞鞕,水流於脅,故見脅痛,至於頭痛、乾嘔、短氣,種種病形,皆是一水氣之所致也,主以十棗湯,取大棗以培土去濕,濕去而諸症自釋。原文直指太陽,蓋太陽為一身之綱領,主皮膚,統營衛、臟腑,百脈、經絡,主寒水,司冬令,行水氣,外從皮膚毛竅而出,內自小便而出,氣化不乖,水行無滯,往來灌溉,何病之有?今為風邪所中,阻滯氣機,氣化不宣,水逆於上而為嘔,水逆於下而為利,水流於左而脅痛生,水逆於心而鞕痞作,水發於上而現頭痛,水阻於中,上下往來之氣不暢,而短氣立至,此刻水氣彌漫,表裏焉得自和,主以十棗湯,直決其水,恐水去而正不支,故取棗之甘以補正,庶不致害。前所論主在太陰者,以吐利乃太陰之提綱說法也;後所論為太陽者,本篇之大旨也。所論雖未盡當,亦可開後學之心思也,高明正之。

【闡釋】 發熱、惡風、有汗、脈浮緩者為中風,今見下利、嘔逆證狀,則為並病證可知矣。並病而挾水飲,似宜以逐水之劑攻之,然必待表解而後可攻。飲為有形之邪,停結於胸脅之間,所以心下痞,鞕滿,牽引脅部疼痛,飲邪上迫於肺,氣機受阻,所以呼吸短促,飲邪外走皮膚,所以微微出汗,由於正與邪爭,所以發作有時,水邪犯胃則乾嘔,上攻則頭痛,下趨則下利。這些都是水飲內結,水氣攻竄而上下充斥,內外泛溢所致。它是屬於水飲內結的實證,故用十棗湯峻逐其水邪。原文中指出表解者乃可攻之,如表未解而攻之,則表邪內陷更增他變。鄭氏謂:「論在太陰者,以吐利乃太陰之提綱說法也;論在太陽者,本篇之大旨也。」所論雖未盡當,亦可開後學之心思也。」此示人辨證應從各個方面來診斷,不可以偏概全。

十棗湯方(校補)

蕪花(熬) 甘遂 大戟

上三味,等分,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,贏人服半錢,溫服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。

【方解及其應用範圍】

關於十棗湯,乃決堤行水之第一方也。大戟、甘遂、芫花,性味辛苦而寒,三味都是峻瀉水飲的猛藥,用之適當,其效極捷。但峻瀉之後,影響脾胃正氣,所以選用大棗為君,一以顧其脾胃,一以緩其峻毒,得快利後,糜粥自養,一以使穀氣內充,一以使邪不復作,此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。《金匱?痰飲篇》飲後水流脅下,咳唾引痛的懸飲證,雖然與本條不盡相同,但病的性質是一致的,二者皆是水飲結聚於脅下,都採用攻逐水飲的十棗湯治療。筆者曾治一馮姓農民病人,腹大如鼓,能聽見水響,用峻劑十棗湯一服而解大、小便半桶,腹鼓脹頓失,繼服參附湯善其後。現今推廣用之以治水腫病、單腹脹之腹滿腸鳴、肝硬化腹水等都有療效。

四十六、太陽病二三日,不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分(指痰飲也。以痰飲本寒,故曰寒分。)也,反下之,若利止,必作結胸,未止者,四日復下之,此作協(勢)〔熱〕利也(指表熱而下利)原文139

【鄭論】 按二三日,係陽明少陽主氣之候,或經或腑,總有一定病情,此並未有二陽經腑證形足徵,但云不能臥,但欲起者,是陰陽不交,而神不安也。心下必結者,胸中之陽不宣也。所稱脈微弱,而曰本有寒分,明是正氣之不足,無熱邪之內擾,亦可概見。醫反下之,大失其旨,若利止必結胸,是由下傷中宮之陽,不能鎮下焦濁陰之氣,以致上僭而為逆,未止者復下之,是果何所見而必當下耶?又未見有裏熱足徵,而斷為協熱利耶?總之,原文所論,可見醫家之咎。

【闡釋】 鄭氏之按,與歷代注家不同,其諸種證狀,總由陰陽不交,胸中之陽不宣,正氣之不足,下傷中宮之陽,是有見地的。法當溫中逐飲,而不應攻下。但醫者診斷不明,見到心下痞結,以為裏有結實,妄用攻下,勢必引起下利,如正氣尚盛,則利當自止。但表熱因下而內陷,與痰水互結,則為結胸;如正氣較虛,誤下後挾表熱而下利水止,則為協熱下利。故鄭氏歸結為「原文所論,可見醫家之咎。」此證雖未出方治,但當溫中逐飲,兼解表邪,小青龍湯為對症之方,則可免結胸與協熱利之患矣。

四十七、病發於陽,而反下之,熱入(必)〔因〕作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞〔也(證候名,主要症狀是心下痞塞,按之柔軟不痛,亦有痞鞕者,但並無痛感。)。所以(然者)〔成結胸者〕,〔以〕下之太早故也。原文131前段

【鄭論】 按病發於陽,指太陽表分受病也。病發於陰,指少陰裏分受病也。二者皆非可下之證,結胸與痞,皆由誤下之過,亦非下早之過。總之,醫之過也。

【闡釋】 歷代注家對「病發於陽」、「病發於陰」的見解不一。鄭氏指出「病發於陽」是指太陽表分受病;「病發於陰」是指少陰裏分受病。無論太陽、少陰都不可下,結胸證是有形而邪實,故心下滿而痛;而痞證是無形而邪虛,所以但覺痞悶而不痛。結胸與痞,皆由誤下之過,並非早下之過。總由醫者診斷不明之過也。

四十八、太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,(散)〔數〕則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,(胸)〔膈〕內拒痛,胃中空虛,客氣(就是邪氣,因從外來,故叫客氣。)動膈,(氣短燥)〔短氣躁〕煩,心中懊憹(憹:音náo(撓)。陽氣:這裏指表邪而言,不是指正氣。),陽氣內陷,心下因鞕,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余〔處〕無汗,劑(劑同齊,謂汗出到頸部而止。)頸而還,小便不利,身必發黃。原文134

【鄭論】 按太陽既稱脈浮數動,以及惡寒表未解句,明言風熱之邪尚在,其病究竟未當下時,而醫即下之,動數浮大之脈,忽變為遲,是陽邪(便)〔變〕為陰邪也明甚。陰邪盤據中宮,故見膈內拒痛,胃中既因下而空虛,故短氣懊憹,心煩、鞕滿之症作。此刻滿腔全是純陰用事,陰氣閉塞,理應溫中化氣,則所理諸證自能潛消,茲以大陷胸湯主之。夫陷胸湯,乃硝、黃、甘遂苦寒已極之品,是為熱結於心下者宜之,若浮數變遲,中虛之候用之,實為大不恰切。又曰若不結胸,但頭汗出劑頸而還,小便不利,身必發黃。夫發黃之候,原是陽明熱邪遏鬱所致,此但以小便不利,頭汗出,而斷為必發黃,亦未必盡如斯言,學者當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之,便得其要也。

【闡釋】 太陽病表邪未解,誤用下法,有兩種轉歸,一為結胸,一為發黃。鄭氏所釋,有特別見解:「此結胸非熱結,乃陰邪盤據中宮,滿腔全是純陰用事,陰邪閉塞,則大陷胸湯治之為不當」。而曰:「應溫中化氣,則所現諸證自能潛消。」筆者認為可選用附子理中湯加砂仁、半夏、安桂,溫中補氣,祛陰散結。若誤下未成結胸,……身必發黃,未必儘是如此,應如鄭氏所說:「當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之,便得其要也」。

大陷胸湯方(校補)

大黃六兩(去皮) 芒硝一升 甘遂一錢匕

上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,內芒硝,煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。

【方解及其應用範圍】

本方以甘遂為君,味苦寒,既能泄熱,又能逐水破結;芒硝鹹寒軟堅,鹹味下泄為陰,熱勝者以寒消之;大黃味苦寒,蕩滌邪熱,推陳致新。本方與大承氣湯同用硝、黃,所不同者,一用甘遂,一用枳、朴,大承氣專主腸中燥糞,大陷胸並主心下水濕。燥屎在腸,必借推逐之力,故須枳、朴;水濕在胃,必兼破飲之長,故用甘遂。本方較大承氣為猛峻,非脈證俱實者不可輕用。現今推廣應用於腸梗阻亦有效。

四十九、太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡(時)所小有潮熱(日晡所:晡,午後三時至五時。所:不定之詞,表約數。),從心(上)〔下〕至少腹鞕滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之。原文137

【鄭論】 按重發汗,亦是表而再表之義,再表而邪不去,故復下之,又不大便五六日,邪既不由表解,又不由裏解,固結於中,竟有負隅之勢,所現一派病情,非陷胸湯決不能拔,原文主之,深得其旨。

【闡釋】 太陽病誤汗誤下後,如內無水飲,僅是燥糞內結,此為陽明腑證,可用大承氣湯下之;如內有水飲,熱與水結,則為結胸,從心下至少腹鞕滿而痛,則非大陷胸湯不能治之。徐靈胎說:「大承氣所下者燥糞,大陷胸所下者蓄水,小陷胸所下者黃涎。」乃其經驗之言。故鄭氏說:「原文主之,深得其旨」。

五十、結胸者,項亦強,如柔痙(痙一作痓,是項背強直,角弓反張的證候名稱,有汗的叫「柔痙」,無汗的叫作「剛痙」。)狀,下之則和,宜大陷胸丸。原文131後段

【鄭論】 按(胸結)〔結胸〕而項亦強,有如柔痙狀者,此是邪結於胸,阻其任脈流行之氣機而言也。下之以大陷胸丸者,逐其胸中積聚,積聚亦去,任脈通而氣機復暢,故有自和之說也。但痙症則周身手足俱牽強,此獨項強,故稱為如柔痙狀,學者須知。

【闡釋】 結胸的主證,本是心下鞕滿而痛,此證項強如柔痙狀,是病邪偏結於上,胸部鞕滿而不能俯,所以如同柔痙。這種項強是受胸部水熱結聚的影響,和筋脈失養的項強不同,水熱結聚一散,胸部脹滿自消,項強也就可以自愈,所以說下之則和。用大陷胸丸緩攻上部之邪,確為對證。鄭氏嫚與諸家不同:「此是邪結於胸,阻其任脈流行之氣機而言」。治之以大陷胸丸者,使藥力緩緩而行,驅邪而正不傷,乃峻藥緩攻之法也。胸中積聚去,任脈通而氣機復暢,故自和也。

大陷胸丸方(校補)

大黃半斤 葶藶子半斤(熬) 芒硝半升 杏仁半升(去皮尖熬黑)

上四味,搗篩二味,內杏仁芒硝,合研如脂,和散,取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下,如不下,更服,取下為效,禁如藥法。

【方解及其應用範圍】

本方的藥物組成,為大陷胸湯更加入葶藶子杏仁白蜜而成。因其邪結在胸,胸為肺位,故加杏仁色白入肺,以利肺氣,用葶藶子佐甘遂破飲而瀉下,恐硝黃等藥下行甚速,故緩以白蜜之甘,使藥力緩行,留於胸中,熱結之水,得芒硝而解,葶藶甘遂逐水飲,隨大黃以下行,又為丸煮服,使藥力緩緩而行,驅邪而正不傷,乃峻藥緩攻之法。《醫宗金鑒》用以治水腫腸澼初起,形氣俱實者。

五十一、結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。原文132

【鄭論】 按結胸而稱脈浮大者,明是陽邪結胸,理應清涼以解之、開之,方為合法,若攻下之,則引邪深入,結胸愈結而不解者,焉得不死。

【闡釋】 此節乃結胸之虛證也。邪結於裏,脈當寸浮關沉,今脈通見浮大,是邪雖內結而未實,氣機仍有外達之象,若誤下之,則犯本論,脈浮大,而醫反下之,此為大逆之戒。亦即鄭氏所云:「若攻下之,則引邪深入,結胸愈結而不解者,焉得不死」之謂也。

五十二、結胸證〔悉〕具,煩(燥)〔躁〕〔亦〕死。原文133

【鄭論】 按證具結胸,阻其上下交通之機,故煩(燥)〔躁〕作。蓋煩出於心,(燥)〔躁〕出於腎,病機正在坎離交會之處,不交則煩(燥)〔躁〕立作,故決之必死也。

【闡釋】 結胸證悉具,邪結已深也,若更見煩躁,是正不勝邪,真氣散亂,病者必死。鄭氏以坎離立論謂:「煩出於心,躁出於腎,病機正在坎離交會之處,不交則煩躁立作,故決之必死也」。誠屬不刊之論。

五十三、太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因復下之,心下痞,表裏俱虛,陰陽〔氣〕並竭(就是表裏俱虛。發汗使表虛而陽氣竭,攻下使裏虛而陰氣竭。),無陽則陰獨(謂表邪內陷成痞,表證罷而裏證獨具。),復加燒針,因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治;今色微黃,手足溫者易愈。原文153

【鄭論】 按太陽證總要外邪未解,方可發汗,豈有無發熱惡寒,而反即汗之理?此言因發汗,遂見發熱惡寒,焉知非誤汗而逼陽外越乎?此症總緣汗下失宜,以致表裏俱虛,陰陽並竭,無陽則陰獨,此刻係純陰用事,痞塞之症所由生,後加燒針,因而胸煩,面色青黃,則土木相刑之機,全神畢露,故曰難治。若色微黃,而無青色,手足尚溫,是後天之根猶存,故純可治。

【闡釋】 鄭氏所按:「豈有無發熱惡寒,而反即汗之理?此言因發汗,遂見發熱惡寒,焉知非誤汗而逼陽外越乎?」值得深思。總由汗下失宜,所以成痞,雖曰陰陽氣並竭,實由心下無陽,故陰獨痞塞也。復加燒針,以逼劫其陰陽,乃成此危候,自當扶陽散逆,溫中祛邪之法,可用附子理中加砂、半、吳茱萸等藥治之為當。

傷寒恆論卷二

太陽中篇

凡寒傷營之證,列於此篇,計五十八法(據舒本校增)

一、太陽病,或已發熱,或未發熱,〔必惡寒〕,體(重)〔痛〕,嘔逆,脈陰陽俱緊〔者〕(指脈的浮沉,浮取為陽,沉取為陰。「緊脈」如切繩狀,是緊張的現象,與弦脈相似而轉索有力。這裏所說的緊脈,是浮緊的脈象,浮緊為表寒,常與發熱惡寒並見。),名(曰)〔為〕傷寒(這裏的傷寒,不是指傷寒論之廣義傷寒,而是指麻黃湯證的狹義傷寒而言。)原文3

【鄭論】 按已發熱者,邪已拂鬱於內也,未發熱者,邪入而未遏鬱也。據脈象,陰陽俱緊曰傷寒,論體(重)〔痛〕,則屬少陰,嘔逆則屬寒飲,似於此條內不切。以余細維,現有發熱、惡寒、身痛、脈浮緊者,乃為太陽傷寒之的候。若無頭痛、身痛、發熱、惡寒,而獨見身(重)〔痛〕,嘔逆,脈象見緊,乃為寒入少陰之徵。蓋太陽底面,即是少陰,以此判其或已發熱,或未發熱二語,庶幾恰切。

【闡釋】 本條乃太陽傷寒證之主證主脈。與太陽上篇中風條參之自別,主要不同點是脈緊無汗,此外體痛、嘔逆也是中風證所沒有的。中風因見風而惡寒,傷寒則無風而亦惡寒矣。鄭氏釋或已發熱,或未發熱,則不同於歷代注家之說,而曰「太陽底面,即是少陰,以此判其或已發熱,或未發熱,庶幾恰切」。必惡寒者,傷於寒則惡寒也。

二、太陽病,頭痛發熱,身(痛)〔疼〕腰痛,〔骨節疼痛〕,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。原文35

【鄭論】 按此條乃寒傷太(過)〔陽〕之裏,裏寒太甚,閉束氣機,上逆而喘,此理之常,主以麻黃湯開其腠裏,俾邪外出,表裏通暢,一切證形,立即化為烏有,學者切勿以喘而即認為肺病也,須知。

【闡釋】 本條為太陽傷寒的主要證狀,也是應用麻黃湯證的標準。鄭氏謂:「學者切勿以喘而即認為肺病。」蓋人身大氣,積於心中,上焦如霧也,而胸中為太陽所主,寒邪外束,榮衛閉固,氣不得泄,壅閼而為喘,於肺何有也。杏仁取其利氣,非治肺也,故麻黃湯實是治太陽傷寒之藥,而非治肺經之方也。

麻黃湯方(校補)

麻黃三兩(去節) 桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 杏仁七十個(去皮尖)

上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,復取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。

【方解及其應用範圍】

麻黃辛溫,開腠理而發汗;杏仁苦溫,疏利肺氣而治喘;桂枝辛甘溫,協同麻黃,增強其發汗作用;甘草甘平,協和諸藥,藥雖四味,方義周匝。本方為開表逐邪發汗之峻劑,為太陽病表實證之主方。汪昂曰:「麻黃中空,辛溫氣薄,肺家專藥,而走太陽,能開腠散寒;桂枝辛溫,能引營分之邪達於肌表;杏仁苦甘,能散寒而降氣;甘草甘平,發散而和中。」麻黃與杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。曹穎甫謂:「麻黃湯為傷寒之聖藥。獨怪近人畏忌麻黃,徒以荊芥、防風、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而樂用之,卒之愈疾之功不見」。此為經驗有得之言。近代醫家惲鐵樵對用此方之標準謂:「除惡寒、發熱、頭痛、身痛等,更須注意兩點:第一是無汗,第二是口中和。如其有汗,麻黃是禁藥;如其口渴、舌乾、唇絳,桂枝也是禁藥。只要是真確無汗,口中和,此方是唯一無二的妙法,可以藥到病除。」(見惲著《傷寒論輯義按》)鄭氏在《醫法圓通》中說:「此太陽營分主方也。仲景原文治太陽病頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,無汗惡寒而喘者。」隨即舉出其圓通應用法三條:(1)治痘初出而急隱,壯熱無汗者;(2)治肩背沉重、覺內冷者;(3)治兩腳彎發起紅塊,痛甚。近代藥物之分析,麻黃有發汗、平咳、定喘諸作用,為辛溫發汗藥中效力最強大者。故凡一切感寒、傷寒諸疾病之無汗者,如頭痛、腰痛、身痛、關節痛等,無不可以用之。筆者多年來常用麻黃湯以治傷寒咳嗽,無不應手取效,而從未見發生副作用。近人推廣應用此方治療肺炎、上呼吸道感染屬表寒實證者,均獲良效。亦有用本方治療腎臟病的水腫,並不一定出汗,大都表現為小便增多而腫脹消。

三、傷寒(指廣義傷寒,包括中風在內,與上條名為傷寒有廣狹義之分。)一日,太陽受之,脈若靜者為不(動)〔傳〕(指脈與證符(傷寒脈緊,中風脈緩),無數急現象。傳:謂以此之所受,轉授之於彼也。),頗欲吐,若(煩燥)〔躁煩〕,脈數急(與脈靜相對而言。)者,為傳也。傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。原文4、5

【鄭論】 按傷寒本旨,以一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,此就六經流行之氣機而言也。至於邪入太陽,雖七八日,十徐日,只要脈靜而不動,別無他經證形足徵,便不傳經。若脈見動,心煩欲吐,此為傳也。學者臨證,務要有別經證形可驗,脈象之動靜足徵,則得傳與不傳之實也。

【闡釋】 鄭氏將辨太陽病脈證並治上第四條、五條合併為一條。臨床上的病變,並不是一日太陽、二日陽明……這樣機械刻板,它既可以傳入陽明,又可以傳入少陽,甚至也有轉屬太陰、少陰的。但也可以在太陽七八日、十徐日不發生傳變。可以從脈證的變化來診斷其傳與不傳,更應以證候為主。如傷寒二日,並未見到不惡寒,但惡熱,口渴欲飲等陽明證,三日並未見到口苦、咽乾、目眩等少陽證,則可知病邪仍在太陽,而沒有傳變。於此充分說明了病情已否傳變,應以證候為主,決不可以日數來決定傳與不傳。亦即鄭氏說:「務要有別經證形可驗,則得傳與不傳之實也」。

四、傷寒二三日,心中悸而煩者(心中築築然跳動和煩擾不寧的證狀。),小建中湯主之(嘔家(指素有嘔吐症狀的人)不可用建中湯,以甜故也)。原文102

【鄭論】 按太陽司寒水之令,今二三日未見別經病情,只見心悸而煩,必是太陽失氣化之令,以致水停心下,為悸而煩,今主建中湯以化太陽之氣,氣化而行,則升降不乖,而心悸與煩,則立化為烏有。但嘔家不可用建中,以甘能上湧也,須知。

【闡釋】 傷寒二三日,心中悸煩是屬裏虛,雖有表證,亦不可汗之,總以救裏為急,中氣得到扶助,正氣能發揮祛邪作用,表邪亦往往能隨之而解。其所以裏虛,如鄭氏所說:「是太陽失氣化之令,以致水停心下,為悸而煩」。建中湯足以化太陽之氣,氣化而行,則升降不乖,而心悸與煩可愈矣。小建中湯方後有「嘔家不可用桂枝湯,以甜故也」。鄭氏移在原文後,未知何故。

小建中湯方(校補)

桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘) 芍藥六兩 生薑三兩(切) 膠飴一升

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

【方解及其應用範圍】

桂枝湯以桂枝為君,辛甘發散,以祛邪為主;本方以膠飴為君,配芍藥酸甘相合,以補中為主。桂枝、生薑,溫中通陽;芍藥斂陰和營,桂、薑之辛,與棗、草、膠飴之甘合,則辛甘化陽;芍之苦,與甘相合,則苦甘化陰。膠飴甘溫,大補脾胃,棗、草助之,以補脾胃之虛,使中宮建立,則陽氣化而上行,陰氣化而下降,營衛調和,陰陽不偏,則心悸與煩可愈矣。又方後有「嘔家不可用建中湯,以甜故也。」不知鄭氏何故,將此段移在原文之後。本方在《傷寒論》、《金匱要略》中凡五見。治裏虛腹痛,萎黃,心中悸煩,又治虛勞裏急、手足煩熱、夢遺失精等陰陽兩虛,寒熱錯雜諸症。近代推廣用之,治療慢性胃炎、胃、十二指腸潰瘍病、更年期綜合證、心律失常、腹痛、自汗、盜汗等。筆者用治營衛不調,食減神衰,咳嗽久不愈者,以此方健胃滋脾,從陽生陰,而咳自愈。

五、太陽傷寒者,加溫針必驚也。原文117

【鄭論】 按寒傷太陽,在營在衛,原有區別,此言加溫針必驚,是邪在營分加溫針而驚耶?是邪在衛分加溫針而驚耶?以理揆之,當其時邪必在衛分,衛分屬陽,斷不可用溫針之法,邪在營分,方可用溫針之法。若邪在衛分而用之,如火上添膏,邪焉有不振驚內藏也,如此處斷,學者方有趨向,萬不致有用溫針之害矣。

【闡釋】 歷代注家對病傷寒之人,加以溫針,一定要發生驚惕的變證。鄭氏則分別在營在衛,衛分屬陽,斷不可用溫針之法;邪在營分,可用溫針之法。如此處斷,便不致有用溫針之害矣。

六、脈浮宜以汗解,用火灸之,邪無(出路)〔從出〕(誤治後,表邪不能從汗而出。因火而盛:因誤用灸法,邪熱愈加熾盛。)因火而盛,病從腰以下必重而痹者,名〔水)〔火〕(凡誤用火法治療,因而形成變證的,稱為火逆。)。原文116中段

【鄭論】 按脈浮之病,本應汗解,方為合法,醫家不究脈體,而妄以火灸之,大悖經旨。況表陽也,火亦陽也,二陽相合,邪不從外出而從內攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏於下,阻其太陽寒水流行之氣機故也。名日火逆者,是重在未得汗解,而水滯於下也。

【闡釋】 本條係116條中一節,指出浮脈誤灸後的變證。浮脈在表,宜以汗解之,醫以火灸取汗,而不得汗,邪無從出,因火而盛,雖不一定焦骨傷筋,而火阻其邪,陰氣漸竭,下焦乃營血所治,營氣竭而莫運,必重著而為痹。亦即鄭氏所說:「邪不從外出而從內攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏於下。」則欲治其痹者,宜先治其火矣。

七、脈浮者,〔病在表〕,可發汗,宜麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。原文51、52

【鄭論】 按脈浮、脈數,雖云可發汗,然有用桂枝湯者,有用麻黃湯者。在營在衛,原有區分,不得以浮、數二字,而斷為麻黃湯的證也。學者務於有汗、無汗、畏風、惡寒處追求,便得用方之實據也。

【闡釋】 本條在《傷寒論》為51、52條,鄭氏合併為一條。凡表病皆見浮脈,麻黃湯證之主脈為浮緊,並有頭疼發熱,惡寒無汗等證狀,方可用麻黃湯發汗。脈浮而數者,多是風熱在表的象徵,麻黃湯是不適合的,應該與本篇一條二條互參,如證與之相合,方可用麻黃湯發其汗,則諸證自愈。觀原文不曰以麻黃湯為主之,而皆曰宜麻黃湯,則有商量斟酌之意也。

八、傷寒,發汗〔已〕解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜(用)桂枝湯。原文57

【鄭論】 大約此證,既經汗解,而邪尚未盡解,故可更汗之,俾邪解盡無遺,庶無後患。

【闡釋】 本條為汗解後,表邪猶未盡,因而復煩,脈浮數者,邪氣仍在表之證,故可更發汗,以祛表邪。但已汗復汗,故不宜麻黃湯之峻發,而宜桂枝湯之緩發也。

九、發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。原文72

【鄭論】 按太陽傷寒,既稱發汗已,想是外邪已去。又見其脈浮數,煩渴,必是外邪已去,而內熱未解,故其脈浮數尚見。至於煩渴者,熱傷津液也,理應清解其熱,熱去則煩渴自解,脈數便平,何得即以五苓散主之?凡用五苓散,必要太陽邪已入腑,口渴而小便不利,原文只據一煩渴,脈數,學者每多不識。

煩渴二字,亦有飲冷、飲熱之分,不可不察(頂批)

【闡釋】 此條鄭氏指出用五苓散之不當。凡用五苓散,必要太陽邪已入腑,口渴而小便不利,原文只據一煩渴,脈數,其不當明甚。

十、傷寒汗出而渴者(此處之口渴,不是陽明裏證的口渴,是水氣停在下焦,津液不能上布之口渴。),五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。原文73

【鄭論】 按汗出而渴,是太陽寒水從毛竅而出,不能滋潤腸胃,故見口渴,以五苓散主之,乃使太陽寒水之氣,不從外出,而仍從內出,則汗渴便止。然有不渴者,是津液未大傷,胃中尚可支持,雖見汗出,以茯苓甘草湯主之,亦是化氣行水之妙。此條據余所見,當時汗出而渴,小便不利者,以五苓散主之;汗出不渴,小便不利者,以茯苓甘草湯主之。加此四字,後學更易於明白了然。

再按汗出而渴,在陽明㈠有白虎之方;汗出而不渴,在少陰有亡陽之概,學者宜知。

大渴飲冷(頂批)。

【闡釋】 此條為茯苓甘草湯證與五苓散證之辨證要點,只在渴與不渴之間,則其他證狀,如脈浮數,小便不利,微熱等情況,亦必大致相同。鄭氏釋為加小便不利四字,更加明白了然,是正確的。兩證的主要區別是:一則水蓄於下,口渴而小便不利;一則水停於中,口不渴而小便不利。證情雖有異,但總的原因都屬停飲蓄水為患,所以都治以溫陽化水,不過一則重在溫化膀胱,以利小便,一則重在溫化胃陽而通利三焦,以蠲水飲,所以主治方劑各別。

茯苓甘草湯方(校補)

茯苓四兩 桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 生薑三兩(切)

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫三服。

【方解及其應用範圍】

本方治汗出不渴,其蓄水比五苓散為輕,因而去掉主要的利水藥,僅用茯苓之淡滲,加重桂枝溫陽,生薑溫胃,甘草和中,四味配伍,溫胃散水之功最佳,為治水氣停中焦,不煩不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。

十一、脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者(尺中的脈搏現遲而澀的現象,所謂「呼吸三至,來去極遲」。遲就是脈搏至數減少。但這裏的遲,是對緊而言。),不可發汗,〔何以知之?然②,以營氣不足,血少故也。〕原文50

十二、〔脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗〕,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須(等待的意思)表裏實,津液自和,便自汗出愈。原文49

【鄭論】 條內指一脈浮緊,身痛之人,法本當汗,假令尺中虛者,不可發汗,是言其陰分本虛,發之深恐亡陽,明是教人留意於發汗之間耳。即有他證,亦俟其津液自和,自汗出愈。蓋慎之深,防之密矣。

【闡釋】 按此二條,鄭氏合併來加以注釋,原文錯落較多,其按亦不全面。茲據《傷寒論》校補其錯落文字,分列兩條之釋文。脈浮緊,身疼痛,此傷寒之脈證,宜麻黃湯以汗之者也,然尺中脈遲,此營氣不足,而不可發汗之虛證也。至12條表證誤下後,見身重、心悸、尺脈微的,不能再用發汗,可俟其自汗出而愈。但亦可以酌用小建中湯一類方劑,溫養裏氣,使表裏正氣早復,氣血充沛,則津液自和,便能汗出而愈。

十三、咽喉乾燥者,不可發汗。原文83

【鄭論】 凡咽喉乾燥之人,津液已傷,豈可再行發汗,以重奪其液乎?余謂咽喉乾燥之人,有因下元坎中真氣衰微,不能啟真水上升而致者,法宜扶陽;有因邪火灼其津液而致者,法宜清潤;有因寒水逆於中,阻其胃中升騰之氣而致者,法宜行水。學者留心察之,若此等證,皆非發汗所能了

【闡釋】 本條為汗法禁例之一。咽喉乾燥者,上焦無津液也。鄭氏認為咽喉乾燥之人,有三種不同情況,並提出扶陽、清潤、行水三種治法。筆者認為扶陽可用四逆湯,清潤可用人參白虎湯,行水可用茯苓甘草湯或五苓散。咽喉乾燥,現今多稱為慢性咽炎、喉炎,筆者常先用炮薑甘草湯加桔梗治之,繼加補腎藥調理而愈。

十四、淋家(是指小便淋瀝不爽,尿時莖中疼痛的病人。)不可發汗,汗出(則)〔必〕便血。原文84

【鄭論】 凡患淋之人,或熱閉膀胱,或寒閉膀胱,或敗精滯於尿竅,氣化現有不宣,原無發汗之理,若強汗之,則津液外亡,中氣被奪,即不能統束血液,血液流注闌門秘清別濁之處,滲入膀胱,小便下血,於是乎作矣。

【闡釋】 本條為汗法禁例之二。歷代醫家注解此條,其原因多由腎陰虛而膀胱有熱,鄭氏所指熱閉膀胱即此,法宜扶腎陰,用四苓滑石阿膠湯治之。繼指出有寒閉膀胱,或敗精滯於尿竅,氣化不宣者。寒閉膀胱者,由下焦陽微,陰寒阻截膀胱之路,陽微無力,不能化之,法宜扶下焦之陽,可用苓桂朮甘湯倍桂加砂仁、白蔻治之。至於敗精滯於尿竅,氣化不宣者,治當清熱利水中,加以化精化氣之品,可選用滋腎丸倍桂,或大劑回陽飲加味治之。淋家雖患外感,亦無強汗之理,若強汗之,陰液愈虛,膀胱之蓄熱愈熾,必致邪熱通血妄行,從小便而為尿血。

十五、瘡家(患瘡瘍病者,流膿已久,此皆亡失其津血。)雖身疼痛,不可發汗,汗出則痙(肌肉收縮,手足抽搐的現象)。原文85

【鄭論】 《內經》云:諸瘡痛癢,皆屬於火。火盛則血虧,若(在)〔再〕發汗,血液被奪,筋脈失養,痙證必作。然又當察其病情輕重,可汗則汗,不可固執。

【闡釋】 本條為汗法禁例之三,瘡家久失膿血,營血勢必不足,若感外邪,雖有身體疼痛等證狀,虛多實少,若以麻黃湯發其汗,則必犯虛虛之戒,故不能發汗。汗出其營血必更加虧耗,筋脈失去濡養,必然強急而為痙矣。

十六、衄(常流鼻血的病人。)家不可發汗,汗出必(頞)〔額〕上陷,脈急緊,(目)直視不能眴(眴同「瞬」,目轉動。不能眴,就是說目睛不能轉動。),不(能)〔得〕眠。原文86

【鄭論】 申言素患衄血之人,切切不可發汗,汗為血液,血液既傷,若更發汗,則陽從外亡,故現(頞)〔額〕上陷,脈緊急者,陽脫之象也。目直視不能眴者,肝開竅於目,血液已傷,不能灌溉,以致不眴不眠者,皆真陽欲絕,危亡之候也。

【闡釋】 本條為汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由於經常失血,則血液素虧,不可任意發汗,更傷其血液,其變證多端,而嚴重的如鄭氏所說有真陽欲脫之危候。

十七、亡血家(平素有失血(包括吐血大便血、小便血、鼻血及婦人崩漏)疾患的病人。)不可發汗,發汗則寒栗而振。原文87

【鄭論】 亡血二字,即亡陽之徵也。若更發汗,則陽從外越,而內無陽以溫暖,故寒栗而振,此等危候非大劑回陽不可。

【闡釋】 經常失血的病者,不但陰血不足,即陽氣亦不充沛,加之發汗亦能傷陽。陰血傷則無以濡養筋脈,陽氣傷則無以衛外為固,所以發生寒栗而振,此陰陽兩虛之危候。如鄭氏所言,非大劑回陽不可,誠屬經驗有得之言。

十八、汗家(指平常慣會出汗的人,包括盜汗自汗在內。)重發汗,必恍惚心亂(神迷意惑,慌亂不安,形容精神失常的狀態。),小便已陰疼(小便後尿道作痛。),與禹餘糧丸。原文88

【鄭論】 按汗為心之液,素多汗之人,血液早虧,今重發其汗,汗出過多,則心陽外亡,神無所主,而恍惚生,,小便已陰疼者,血液已虧,不能澤及小便也。原文以禹餘糧丸主之,亦是收納元氣之意也。

【闡釋】 本條為汗法禁例之六。平日汗多者,血液早虧,表陽即虛,若重發其汗,則陽從外亡,胸中神魂無主,故心神恍惚。而小便已陰疼者,陽氣大虛,便出則氣愈泄而化源傷,因虛而疼。禹餘糧丸方,原文闕。

十九、發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。發汗後惡寒者,虛故也,不惡寒(反惡)〔但〕熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。原文68、70

【鄭論】 按發汗病不解,與發汗後惡寒者,皆裏陽不足,因汗而陽更傷也,故見畏寒。原文以芍藥附子甘草湯,使其收納元氣歸根,而惡寒自己。若不惡寒而反惡熱,以調胃承氣湯,是為血虧火旺說法。余更有說焉,當其時發汗,有素稟元陽不足,因發汗而有元陽外越者,外大熱而內寒,學者務宜細察。若果血虧,陽明胃熱,必有舌苔乾黃,大渴飲冷,方可與調胃承氣湯。若其人因發汗而元陽外越者,雖周身大熱,舌必潤滑,口必不渴,二便自利,又當以回陽為要,切切不可妄與調胃承氣湯,切記。

【闡釋】 本條《傷寒論》分為兩條。「發汗病不解」至「芍藥附子甘草湯主之」為一條;以下又為一條。鄭氏所按,頗為恰當。但其中特提出元陽外越與血虧火旺,陽陰胃熱之區別,則與歷代注家不同,臨證時應特別注意。元陽外越者,可與大劑四逆或白通湯以回陽為要。

芍藥甘草附子湯方(校補)

芍藥三兩 甘草三兩(炙) 附子一枚(炮、去皮、破八片)

右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫三服。

【方解及其應用範圍】

本方芍藥以補陰斂液,附子溫經回陽,佐以甘草,從中調和,使芍、附作用,共同發揮,能夠兼顧氣陰,實屬陰陽雙補、扶正之劑。故用治汗出過多之惡寒屬於陰陽俱虛之證。筆者曾治患風濕疼痛,同時有汗出惡寒證狀,腳攣急,舌質淡,苔白膩,脈沉細,用大劑量芍藥甘草附子湯治之,芍、甘各用60克,附子80克,連服五劑而痊癒。

二十、發汗後,身疼痛,脈沉遲(沉是重按才得,遲是跳動的次數緩慢。)者,桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。原文62

【鄭論】 據稱發汗後,身疼脈遲,明是裏分有寒也。汗則表陽被奪,而內寒卒起,閉塞經絡,故見身疼。原文以桂枝加芍藥人參新加湯,取薑桂以散陰寒,參芍以養血液,亦屬妥切。

【闡釋】 發汗後,身疼痛,脈沉遲,此陽氣虛損,陰液耗竭,亦即氣陰兩傷,營血不足也。鄭氏所論「汗則表陽被奪,而內寒卒起,閉塞經絡,故見身疼」。亦屬確切之論。

桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯(校補)

桂枝三兩(去皮) 芍藥四兩 甘草二兩(炙) 人參三兩 大棗十二枚(劈) 生薑四兩

上六味,以水一鬥二升,煮取三升去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今加芍藥、生薑、人參.

【方解及其應用範圍】

桂枝湯有調和營衛,滋陰和陽的作用。本方即桂枝湯倍芍藥生薑加人參而成。倍生薑者,以脈沉遲營中寒也;倍芍藥者,以營不足,血少故也;加人參者,補諸虛也。補營陰而益衛陽,表虛身疼自愈。故汗出太過津液受傷,不能濡養筋脈而身疼痛者;氣血不足之身疼痛;正氣不足,風濕在表之痹證。均可酌用本方治療。

二十一、發汗後,不可更行(行、施也、用也。更行就是再用的意思。)桂枝湯,(若)汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁〔甘草〕石膏湯。發汗後飲水多(者)必喘,以水灌(洗也,即以水冼浴之意思。)之亦喘。原文63、75後段

【鄭論】 按此條所論,與前論不符。此言發汗後,不可更行桂枝湯,若其人桂枝證仍在者,原有再用桂枝之法,此說不可用,非不符而何?又云:發汗出而喘,無大熱者,可與麻杏石膏〔甘草〕湯。據余所見,果係大熱、口渴、飲冷、氣喘者,則為火刑於肺,而麻杏石膏〔甘草〕湯可用。若無大熱、口渴等情,只見汗出而喘,吾恐汗出亡陽,若再以麻黃杏仁之方治之,能不速其亡乎?又云:「發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘。」此必因發汗而津液傷,故渴欲飲水;水入亦喘者,是為水逆於中,而中州氣化不宣故也。

【闡釋】 本條分為兩節,「發汗後」至「可與麻黃杏仁石膏甘草湯」為一節,即傷寒論 63 條全文;「發汗後」至「以水灌之亦喘」為後一節,即傷寒論75條後段。鄭氏謂「此條所論,與前論不符」,其解麻杏石甘湯之可用與不可用,確有見地,非隨文釋義可及。又原文「發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘」鄭氏釋為津液傷,氣化不宣。蓋汗後表氣虛,水氣乘虛,客於腠理皮毛之間,則皮毛之開闔不利,皮毛內合於肺,故肺之呼吸迫促,而為喘也。

麻黃杏仁甘草石膏湯方(校補)

麻黃四兩(去節) 杏仁五十個(去皮尖)甘草二兩(炙) 石膏半斤(碎、綿裹)

上四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。

【方解及其應用範圍】

本方是麻黃湯去桂枝加石青而成。麻黃辛溫開泄肺氣;杏仁苦降,宣肺平喘;石膏辛甘寒直清裏熱;甘草以和諸藥。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本條所舉之證外,適用於邪熱壅肺各種病證,如風熱感冒,氣管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。筆者常用此方治寒包熱之咳嗽、哮喘、肺炎,以及風溫初起,無汗而喘者,屢用屢效,獲得滿意效果。

二十二、下後不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻〔黃〕(仁)〔子〕〔甘草〕石膏湯。原文162

【鄭論】 按下後不可更行桂枝湯,此語皆非確論,其間有因下而引邪深入,其脈尚浮,病機尚欲外出,仍當以桂枝湯,因其勢而導之,方為合法,何得拘泥?至「汗出而喘,無大熱」句,更要仔細推求,果見脈浮緊,有熱象可徵,而麻杏甘膏湯,方是的對之方。若汗出,脈浮空,面舌俱青、白、黑色者,回陽猶恐不及,尚得以原文方治之乎?學者務要留心,探究陰陽消息,切勿死守陳言,為方所囿,則得

矣。

【闡釋】 下後不可更行桂枝湯,鄭氏謂此語非確論。若其人桂枝證仍在者,原有再用桂枝之法。太陽上篇第三十一條、三十二條,太陽中篇第二十九條,都是下後而又用桂枝湯之例。至「汗出而喘,無大熱」者,可否用麻杏甘膏湯,則應如鄭氏所說:探求陰陽實據,切勿死守陳言,為方所囿。

二十三、發汗過多,其人叉手自冒心(叉手即兩手交叉,冒即按捺,形容病人的兩手復蓋在自己的心胸部位。),心下悸(跳動也。心下悸,即心下部位有緊張跳動的感覺。),欲得按者,桂枝〔甘草〕湯主之。原文64

【鄭論】 按汗為心之液,今發汗過多,則心陽不足,其人叉手自冒者,是欲扶心之意,外援之一助也。至心下悸欲按,皆本此。

【闡釋】 此乃汗出過多,損傷胸中陽氣。因胸中陽虛,以致心下悸動不寧。叉手自冒心,亦是汗出多而胸陽虛的原故。

桂枝甘草湯方(校補)

桂枝四兩(去皮) 甘草二兩(炙)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

【方解及其應用範圍】

桂枝甘草湯方,桂枝並非解表,乃取其入心而益陽,配以甘草補虛以益氣。桂枝配甘草,則桂枝溫而不熱,所以能益陽而不致發汗。辛甘合用,陽氣乃生,心陽得復而悸動可愈。現本方廣泛用於治療心血管系統疾病,可調整血液迴圈功能。如心陽虛是受腎陽虛所引起,可酌加附子。

二十四、未持脈時(與診脈同義),病人叉手自冒心,師因教〔試〕令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛,故如此也。原文75前段

【鄭論】 此條是教人探陰陽之妙諦,若其人令咳而能咳,則耳聰,令咳而不咳,則耳聾。故斷之曰,重發汗,以致心陽虛,濁陰上干,閉其輕竅,故耳聾也,此與風寒閉束者,大有涇渭之別,學者宜細察焉。

【闡釋】 本條通過望診與問診來診斷病情,決其陰陽,重發汗,以致心陽虛,心寄竅於耳,心虛故耳聾,此與肝膽風木之火上升,阻滯清竅而耳聾迥然不同,以小柴胡湯加減治之必不效,必大劑參附湯加味治之。

二十五、發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚(諸病源候論云「奔豚者,氣上下游走,如豚之奔,故曰奔豚」。此兩字在這裏是形容悸氣自小腹上衝心胸之勢,與腎積為奔豚不同。),茯苓桂枝甘草大棗湯主之。原文65

【鄭論】 既稱發汗後其人臍下悸者,是必因發汗而傷及腎陽也,腎陽既衰,不能鎮納下元水氣,以致臍下悸,欲作奔豚,法宜回陽為是。原文所主之方,取茯苓以伐腎邪,而使水氣下泄,不致上奔,真立法之妙諦也。

【闡釋】 歷代注家認為發汗後心陽虛而腎水上逆臍下。鄭氏則謂傷及腎陽,不能鎮納下元水氣,以致臍下悸,欲作奔豚,法宜回陽為是。原文主以茯苓桂枝甘草大棗湯雖佳,但不若再加附片以扶腎陽,效果更好。

茯苓桂枝甘草大棗湯方(校補)

茯苓半斤 桂枝四兩(去皮) 甘草二兩(炙) 大棗十五枚

上四味,以甘瀾水(一名勞水。程林曰:「揚之無力,取其不助腎邪也。」錢天來曰:「動則其性屬陽,揚則其勢下走故也。」)一鬥,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法,取水二鬥,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。

【方解及其應用範圍】

《醫宗金鑒》云:「本方即苓桂朮甘湯去白朮加大棗倍茯苓也,彼治心下逆滿,氣衝胸,此則臍下悸欲作奔豚。蓋以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓,其病由汗後而起,自不外乎桂枝之法也。」本方與苓桂朮甘湯、茯苓甘草湯的作用大致相同,都能治水氣疾患。苓桂朮甘湯證,心下逆滿,氣上衝胸;茯苓甘草湯證,厥而心下悸,其病理機轉偏於中焦,所以一用白朮運脾,一用生薑溫胃。本湯證臍下悸欲作奔豚,其病理機轉偏於下焦,所以用大棗培土制水,倍茯苓以伐腎邪。

二十六、發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。原文66

【鄭論】 此病腹脹滿由於發汗後,明是汗出傷及胸中之陽,以致濁陰上干,閉其清道,壅而為滿,法宜補中宣通,原方亦可用,似不若理中加行滯藥為當。

【闡釋】 此條為發汗後脾陽虛弱,不能運化轉輸,虛氣壅滯腹脹滿的治法。鄭氏云:「原方亦可用,似不若理中加行滯藥為當」。筆者治此類脾虛脹滿者,常用理中湯加丁香治之輒效。

厚朴生薑半夏甘草人參湯方(校補)

厚朴半斤(炙、去皮) 生薑半斤(切) 半夏半升(洗) 甘草二兩 人參一兩

上五味,以水一鬥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方為溫運脾陽,寬中除滿,消補兼施之劑。厚朴味苦辛,性溫,下氣開滯,豁痰泄實,故能平胃氣而除腹滿,生薑辛開理氣,半夏開結燥濕,人參、甘草健脾培土以助運用。參、草非脹滿之要藥,臨床時分量宜輕。除用治脾虛作脹外,近人推廣用於慢性胃炎、胃、腸消化不良等病症。

二十七、傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞鞭,乾(嘔)〔噫〕食臭(噫同噯,即噯氣帶有食臭味。),脅下有水氣,腹中雷鳴(形容腹腸間的響聲。)下利者,宜生薑瀉心湯〔主之〕。原文157

【鄭論】 此證既稱汗解,是外邪已去,何至胃中不和,心下痞鞭?此是因發汗過多,以致濁陰上逆於心而成痞乎?是因挾有宿食滯於心下而成痞鞭乎?是因有邪熱結於心下而成痞鞭乎?是因有寒水逆於心下而成痞鞭乎?不能無疑。又云:「乾(嘔)〔噫〕食臭,脅下有水氣,至雷鳴下利」句,定是太陽氣化失職,以致寒水彌漫四旁,一切病情,俱由此而生。但原文以生薑瀉心湯主之,似不恰切。

【闡釋】 鄭氏所注,與歷代注家不同,首先提出心下痞鞭有四種不同情況,此條心下痞鞭,是因寒水逆於心下而成,此太陽氣化失職,以致寒水彌漫,原文主以生薑瀉心湯為不恰當。筆者認為可用五苓倍桂以化太陽膀胱之氣,加附子以扶腎陽,較為妥切。

生薑瀉心湯(校補)

生薑四兩(切) 甘草三兩(炙) 人參三兩 乾薑一兩 黃芩三兩 半夏半升(洗) 黃連一兩 大棗十二枚(擘)

上八味,以水一鬥,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。附子瀉心湯,本云加附子。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯,同體別名耳。生薑瀉心湯,本云理中人,參黃琴湯,去桂枝、朮加黃連,並瀉肝法。

【方解及其應用範圍】

本方生薑、半夏辛溫散寒,除脅下水氣以和胃,人參、大棗以補中,乾薑、甘草以溫裏,黃芩、黃連以除痞結。因本方以胃不和有水氣為主,故重用生薑以和胃散水,因以名方。本方主治皆屬裏證,寒多熱少,升降失司、虛實錯雜之證。現應用本方以治急慢性腸炎、消化不良,胃擴張,胃酸過多,腸胃功能紊亂等症。

二十八、傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十(次)〔行〕,(完)穀不化(就是食穀不消化),腹中雷鳴,心下痞鞭而滿,乾嘔心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆(胃中虛氣上逆),故使鞭也,甘草瀉心湯主之。原文158

【鄭論】 此條既已誤下,而又復下,所現之症,既稱虛冷,此非結熱,原文以甘草瀉心湯主之,方中芩連之苦寒,而復可用乎?仲景不當處此。

【闡釋】 兩次誤下,其痞益甚,此非熱邪痞結,而是胃中虛冷之極也,理當急投四逆以救其陽,稍加人參以潤之,即四逆加人參湯。在臨床上,人參確有振奮胃機能,緩解虛性痞滿的作用。故鄭氏駁其不可用芩、連之苦寒,而曰仲景不當處此。

甘草瀉心湯方(校補)

甘草四兩(炙) 黃岑三兩 乾薑三兩 半夏半升(洗) 大棗十二枚(擘) 黃連一兩

上六味,以水一鬥,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方用甘、棗以補中,乾薑、半夏,辛以通達,岑、連苦寒瀉痞清熱。甘草用至四兩,為本方君藥,故名甘草瀉心湯。現今推廣用以治療胃及十二指腸潰瘍多效,其證多為寒熱錯雜。

二十九、傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞(即治療痞證。痞:痞塊、痞積,腹中可觸摸之硬塊,傷寒病等會發生此症狀。),當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。原文164

【鄭論】 既稱下汗後,以致心下痞,明是下汗,虧損表裏之陽,以致濁陰上干,結於心下而為痞,法宜溫中扶陽,宣中散逆為是。又云:惡寒者表未解,惡寒二字,雖云太陽面目,究竟陽虛而畏外寒,亦見惡寒,況既大下發汗後,果見脈尚浮緊,周身尚在疼痛,發熱,惡寒,如此可以解表,不然,祗見惡寒兩字,不得即當解表。至於攻痞之說,雖有次弟,以此症而論,則攻痞之大黃黃連瀉心湯,亦未恰切,何也?未見有熱象足徵,祗有痞象一症,況此由下汗而成,並非未經汗下而見,前之大下,是大黃苦寒一派而致痞,既前之大黃不效,今又用之,又豈能必其效乎?吾想再下之,而命不永也。

【闡釋】 鄭氏所按,層層分析,與歷代注家迥異。下汗後,以致心下痞,乃虧損表裏之陽,陰氣結於心下而成痞,法宜溫中扶陽,宣中散逆,所論極是。至惡寒二字,亦有陽虛而畏寒者,則不在解表之例。至於攻痞之說,大黃黃連瀉心湯,亦不恰切,蓋只有痞象一症,而未見有熱象足徵,況此痞由下汗而成,並非未經汗下而見,前用大黃下之而成痞,今又用之,豈能必其效乎?故鄭氏慨然曰:「吾想再下之,而命不永也」。

三十、脈浮而緊,而復下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡(與軟同,柔軟之意。),但氣痞(本是一種疾狀名稱,不是獨立的病名。但也有以痞為主證,而進行治療的,如諸瀉心湯證。)耳。心下痞,按之濡,其脈關上浮(大)〔者〕,大黃黃連瀉心湯主之。心下痞。而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。原文151、154、155

【鄭論】 按脈浮而緊,是寒傷的候,理應解表,醫者不知解表,而復下之,緊反入裏,明明引邪深入而成痞滿之象,但按之濡,是無形之熱邪結於心下。至於關上浮大,足見中州之實有熱助之,而原文之大黃黃連瀉心湯,是的確之法。若心下痞,而見惡寒汗出者,則又陽虛之徵,因誤下所致,原文以附子瀉心湯主之,附子可用,而芩連必不可用,何也?惡寒者,陽衰之驗,汗出者,亡陽之機,心下痞者,陰邪上逆之據,法宜大劑扶陽宣散為是,學者宜細察之。

【闡釋】 本條係《傷寒論》151、154、155 三條合併而成。「脈浮而緊」至「氣痞耳」為一節,說明痞的成因與證狀;「心下痞」至「大黃黃連瀉心湯主之」為第二節,此熱痞的證治;「心下痞」至「附子瀉心湯主之」為第三節,此痞證而兼陽虛的證治。鄭氏對第三節所按:「附子可用,芩、連必不可用。」發人深省。筆者認為可用附子理中湯扶陽抑陰,加半夏、砂仁健脾降逆為當。

大黃黃連瀉心湯(校補)

大黃二兩 黃連一兩

上二味,以麻沸湯(即沸水)二升漬之(用沸水泡藥,而不用煎熬。),須臾絞去滓,分溫再服。

附子瀉心湯方(校補)

大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁)

上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,內附子汁,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

大黃黃連瀉心湯為瀉火泄熱之劑。大黃苦寒,急瀉上炎之火;黃連瀉中焦邪火,清熱消痞。二藥僅用沸湯漬泡,取汁飲服,重在清中焦之熱邪而不主瀉下。故凡不惡寒,但惡熱,心下痞悶不舒,按之膨滿而微有抵抗,自覺煩熱,熱氣上衝,頭痛,面赤等,都可治之。《金匱》用治「心氣不足,吐血、衄血。」此氣盛火旺,逼血妄行也。近人推廣治療炎性的胃腸病,和一般突發的充血性疾病,如高血壓等,更廣泛用於熱盛之吐血,療效可靠。附子瀉心湯即上方加黃芩、附子,為寒熱並用,溫清兼施,正邪兩顧之和劑。三黃泄熱消痞,僅用沸水漬泡取汁,附子久煮,取濃汁。合和與服,取寒熱異其氣,生熟異其性藥雖同行,而功則各奏。故凡證屬實熱而體屬陽虛之胃病或吐血鼻衄等病,都可適用。

三十一、傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥(即承氣之類,非有別藥也。)下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖已下之,不為逆,必(兼之)〔蒸蒸而振〕(蒸蒸,身熱汗欲出之狀也;振者,振振然動搖之貌,即寒戰也。),卻發熱汗出而解。若心下滿而鞭〔痛〕者,此為結胸也,大陷胸湯主之(可也)。但滿而不(病)〔痛者〕,此為痞,柴胡湯不中與之,宜半夏瀉心湯。原文149

【鄭論】 按柴胡湯症具,而以他藥下之,柴胡症仍在者,是下之而邪未深入,尚在少陽,故不為逆,若下之而轉變別症,少陽症全無者,則是下之過,咎無可辭。若心下滿而鞕,雖名結胸,究竟務要察其虛實,果係有邪熱結於心下者,可與大陷胸湯。若係下之失宜,而陰寒水濕上逆而作者,猶宜溫中降逆,化氣行水方是。所云滿而不(病)〔痛〕則為痞,原非柴胡湯所宜。原文以半夏瀉心湯,確乎有理,至於方中芩連,似覺不當,學者察之。

【闡釋】 此條乃柴胡湯證具,誤下後的三種病變。其一是雖誤下而證未變,所以仍用原方治療。其二是病轉結胸的證治,又有兩種情況,果係有邪熱結於心下者,可與大陷胸湯;若陰寒水濕上逆而作者,則宜溫中降逆,化氣行水,可用附子理中湯加肉桂、砂仁、半夏、茯苓治之。其三是轉痞滿的證治,亦即是心下滿而不痛的痞證,則宜用半夏瀉心湯治療。鄭氏提出方中芩連,似覺不當,應用時宜詳加審察,示人以慎重之意。

半夏瀉心湯方(校補)

半夏半升(洗)黃芩、乾薑、人參、甘草(炙)各三兩、黃連一兩 大棗十二枚(擘)

上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,日三服。須大陷胸湯者,方用前第二法。原注云:「一方用半夏一升」

【方解及其應用範圍】

柯韻伯云:「即小柴胡湯去柴胡加黃連乾薑也。不往來寒熱,是無半表證,故不用柴胡,痞因寒熱之氣互結而成,用黃連乾薑之大寒大熱者,為之兩解也。」但下後中虛,所以用參草大棗以補正。近代推廣應用治療胃腸道疾病,如急慢性胃腸炎、消化不良、食欲不振,臟寒腸熱之泄瀉等,都有一定療效。

三十二、本以下之,故心下痞,與瀉心湯(即大黃黃連瀉心湯。),痞不解,其人渴而口(煩燥)〔燥煩〕(即口燥心煩),小便不利者,五苓散主之。原文156

【鄭論】 痞由誤下而致,服瀉心湯而不解,又復見(煩燥)〔燥煩〕口渴,小便不利,原文以五苓散主之,可見初非下症,實太陽之症。因下而引入太陽之腑也。可見醫家不可妄下,總要斟酌妥貼為妙。

【闡釋】 痞由誤下而成,本條痞證是水飲內停,津液不行所致,故有渴而口燥心煩,小便不利等。如鄭氏所說:「實太陽之症,因誤下而引入太陽之腑,」故五苓散為對症之良方。

三十三、傷寒服(瀉)〔湯〕藥,下利不止,心下痞鞭,服瀉心湯已,(後)〔復〕以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚,理中者,理中焦(說明理中湯的作用是調理中焦脾胃。),此利在下焦(是指病在下部。),赤石脂禹餘糧湯主之。復(利)不止者,當利其小便。原文159

【鄭論】 據所稱傷寒,服(瀉)〔湯〕藥下利不止,而至心下痞,明是下傷胸中之陽,遂使濁陰僭居高位而成痞,雖服瀉心湯而病未解,又復下之,一誤再誤,所失愈多,醫㈠〔以〕理中湯治之,下利益甚。非下利甚之可怪,實由中州轉運,而積陰下泄,雖泄甚一時,而收功已在旦夕,昧者不察,以為病在下焦,非理中可了,又復以赤石脂禹餘糧湯治之,仍不效,而曰當利小便,不知下利,有小便尚利者,有小便不利者,不利者可利,而小便利者決不可利。以余所見,全是誤下所致,理中是不易良法,理中內加桂、芩、砂、半是絕妙法,原文所論之方,皆在似是而非之例,學者詳細辨之。

【闡釋】 本條指出,下後再次誤下,有各種不同病情,應根據辯證論治的精神來處方治療。如下後痞鞕下利,而胃脘部痞鞭偏甚的,宜用瀉心湯;如中焦虛寒的,宜用理中湯。如下利不止,下虛滑脫的,可用赤石脂禹餘糧湯;如屬清濁不分,小便不利的,可用五苓散,小便一利,便可減少大便中水分,有利於下利不止的治療。鄭氏認為全是誤下所致,理中是不易良法,理中內加桂、苓、砂、半是絕妙法,亦可遵從。

赤石脂禹餘糧方(校補)

赤石脂一斤(碎) 太一禹餘糧一斤〔碎)

上二味,、以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服。

【方解及其應用範圍】

柯韻伯云:「大腸之不固,仍責在胃,關門之不緊,仍責在脾,此二味皆土之精氣所結,能實胃而澀腸,凡下焦虛脫者,以二物為末,參湯調服,最效」。此方亦可用於大腸咳嗽,咳則遺矢。李東垣謂:「固澀止咳」。

三十四、傷寒發熱,汗出不解,心中痞鞭,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。原文165

【鄭論】 按傷寒發熱,有風傷衛之發熱,寒傷營之發熱。出汗,有風傷衛之出汗,有陽明熱甚之出汗,有少陰亡陽症之出汗。而此只云:發熱汗出不解,是用桂枝解表之劑而出汗不解乎?是用麻黃解表而發熱汗出不解乎?此中全無實據。言陽越於外發熱也可,言汗出亡陽也可。又云:心中痞鞭,嘔吐下利,全是太陰病情,則於太陽症不合,至於大柴胡湯,則更屬不合也,學者盍察之。

【闡釋】 此條鄭氏提出種種疑問,以及心中痞鞭,嘔吐下利,證屬太陰,皆值得學者辨證時深思,大柴胡湯為和表清裏之劑,與病症不合,不可用矣。舒馳遠更說:「大柴胡湯不可用,仲景必無此法」。方見「過經不解」一條。

三十五、傷寒發汗,若吐若下,解後 (謂大邪已散去。),心下痞〔鞭〕,噫氣(即飽食息也。俗曰打飽呃。)不除者,旋覆代赭石湯主之。原文161

【鄭論】 按傷寒病,至用汗、吐、下三法,外病已解,而見心下痞,噫氣不除者,由或汗、或吐、或下,傷及胸中之陽,以致濁陰上干,逆於心下,阻其升降之氣機而為噫。原文以旋覆代赭石湯主之,實屬至當之法。

【闡釋】 本條為傷寒大邪解後,虛氣作痞的治法。鄭氏釋「噫氣不除者,傷及胸中之陽,以致濁陰上干,逆於心下,阻其升降之氣機而為噫」。實屬至當,主以旋覆代赭石湯,為確切不易之方矣。

旋覆代赭石湯方(校補)

旋覆花三兩 人參二兩 生薑五兩 代赭一兩 甘草三兩(炙) 半夏半升(洗) 大棗十二枚(擘)

上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,曰三服。

【方解及其應用範圍】

本方以人參、甘草養正補虛,薑、棗和脾養胃,半夏以蠲飲降濁,更以代赭石之重,使之斂浮鎮逆,旋覆花之辛,用以宣氣滌飲。濁降則痞鞕可消,清升則噫氣可除。現多用於慢性胃腸病,胃氣上逆,眩暈嘔吐,胸痞,痰多而黏,食不下,大便秘結,噎膈反胃等。

三十六、病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋(指睾丸而言,此指陰莖縮入。)者,此名臟結(臟氣結塞不通的意思。),死。臟結無陽症(指發熱、頭痛、身疼、口渴等陽性證狀。),不往來寒熱,其人反靜,(則)舌上苔滑者,(而)不可攻也。原文167、130

【鄭論】 兩脅屬肝地面,素有痞連在臍旁,是陰寒久聚於厥陰而未解,陰邪甚則痛直入陰筋,故決其死。而曰臟結者,肝為陰臟故也。無陽症,不往來寒熱,其人安靜,舌滑苔,則是陰症之實據,言不可攻,是教人不可妄用藥以攻其結也。

【闡釋】 此條《傷寒論》原書分作兩條:「病脅下素有痞,……此名臟結,死」。為第一節,此言臟結的痞屬極危候。痞症之結深結久,惟陰無陽,陰氣過極,陽氣竭絕,故死。第二節為「臟結無陽症……不可攻也。」繼續說明臟結證的屬性,是純陰無陽,雖有如結胸的鞕滿證狀,慎不可攻,若誤攻之,則犯虛虛之戒。此條有論無方,前節言死,後節言不可攻。筆者認為可用大劑四逆湯、白通湯以回陽,或當於十百中挽救一二,亦是盡治病之道而已。

三十七、問曰:病有結胸(證候名,主要證狀是心下鞕痛(胃脘部)。),有(結臟)〔臟結〕(證候名,主要證狀是心下鞕痛(胃脘部)。),其狀何如?答曰:按(則病)〔之痛〕,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。何為(結臟)〔臟結〕?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小、細、沉、緊,名日臟結,舌上白苔滑者,難治。原文128、129

【鄭論】 按結胸、臟結兩症,答曰寸浮、關沉緊;寸浮、關細沉緊,皆非確論。若寸浮、關沉而不結胸;寸浮、關細沉緊而不臟結,則又當何說?以余鄙見,當時胸高突起,結於胸之上部者,可名結胸。如物盤狀,結於少腹兩側,或在臍旁,可名臟結。然後以脈象參之,庶為近理。若僅以脈象而論,恐未必盡如是說也,學者須知。

【闡釋】 本條《傷寒論》原書分為兩條。「問曰……名曰結胸也」為一條;「何為臟結……難治」又為一條。鄭氏說:不能只憑脈辨結胸與臟結,而應結合證狀參之。如胸高突起,結於胸之上部者可名結胸;如物盤狀,結於少腹兩側,或在臍旁,可名臟結。必這樣辨結胸與臟結,方為恰當。亦即對證候的診斷,四診缺一不可。

三十八、傷寒六七日,結胸熱實(是說結胸證屬熱屬實,與寒實結胸相對而言。),脈沉〔而〕緊,心下痛,按之石鞕者,大陷胸湯主之。原文135

【鄭論】 此條明言熱邪盤聚胸中,以致心下痛,按之如石鞕,故取大陷胸湯以治之,急欲逐去熱邪之意也。前太陽上篇三十七條內云:脈浮者必結胸,此何不見脈浮也?脈沉緊者,必欲嘔,此何不見嘔也?總之,專以脈定病,決乎〔不〕可,況氣機變化莫測,焉能以二十八脈象,以定億萬病象乎?學者切不可為脈所囿,則得矣。

【闡釋】 此節乃未經誤下而成結胸之證也。傷寒六七日,寒不外解,而反化熱入裏,故曰結胸熱實。提出熱實二字,恐人以沉緊之脈而誤認為寒實結胸也。此證寒化為熱,而與有形之水,搏結於心下,故按之石鞕而痛也。治以大陷胸湯,瀉熱逐水,得快利,則病自愈矣。鄭氏曰:「專以脈定病,決乎不可。」必需四診合參,乃能探得病原,辨證處方,斯為得矣(此條舒本列為38條,鄭書列為58條,按理應列為38條,故從舒本將此條移前。鄭書38條移為39條,以下依次順移)。

三十九、小結胸(症)〔病〕,〔正〕在心下,(若)按之則痛,脈浮滑者,(小者)小陷胸湯主之。原文138

【鄭論】 既名結胸,何分大小,要知有熱結於胸者,有寒結於胸者,有痰結於胸者,有食結於胸者,總要分辨的確,庶無差錯。若小陷胸湯,與熱結者宜,而非寒、痰、食所宜,即以原文脈之浮滑而論,浮主風,而滑主痰,宜是內痰,若小陷胸湯,則未必妥切。

【闡釋】 小結胸症,有熱結於胸者?小陷胸湯為正治之方。若寒結、痰結、食結於胸者,則非小陷胸湯所宜。筆者在臨症中,對寒結於胸者,用大黃附子細辛湯;因痰結於胸者,則用苓桂朮甘湯加附子以溫化之;若食積結胸者,選用加味平胃散。此皆屢用屢效之方也。

小陷胸湯方(校補)

黃連一兩 半夏半升(洗) 栝蔞實大者一枚

上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去渣,內諸藥,煮取二升,去渣,分溫三服。

【方解及其應用範圍】

本方用黃連苦寒以清熱,半夏辛燥而祛痰,栝蔞實甘寒滑潤,既可助黃連以清熱,又可助半夏以化痰,藥力較大陷胸湯為緩,故稱為小陷胸湯。因本方有清熱、開結、化痰之作用,推廣應用於呼吸系統及消化系統疾病,如急慢性胃炎炎、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰熱結於胸脘之證者。

四十、傷寒十(條)〔余〕日,熱結在裏,復往來寒熱者,〔與〕大柴胡湯(主之)。但結胸(而)無大熱者 (指邪熱傳裏,表無大熱。),此為水結在胸脅也,但(欲)〔頭〕微汗出者,大陷胸湯主之。原文136

【鄭論】 據所稱熱結在裏,是見小便短赤乎?是見大便閉塞乎?是見舌苔乾黃、大渴飲冷乎?務要有一定實據,原文籠統言之,學者當於病情處探求,果見大便不利,復往來寒熱者,大柴胡湯可用。又云:結胸而無大熱者,此為水結在胸脅,但(欲)〔頭〕微汗,原文以大陷胸主之,既以無大熱,而為水結胸脅明是中宮不宣,水逆不行;法宜溫中、健脾、行水為是,若大陷胸湯,斷乎不可。

【闡釋】 熱結在裏,必要有裏熱之實據,復往來寒熱,則大柴胡湯可用。若水結在胸脅,明是中宮之陽不能傳運,水流入脅而結聚,應如鄭氏所說:「當溫中、健脾、行水,大陷胸湯斷乎不可」。此證可用理中湯加砂、半、茯苓治之。

四十一、傷寒六七日,發熱微惡寒,肢節煩疼(四肢關節疼痛之甚。),微嘔,心下支結(心下感覺支撐悶結。),外證未去者,柴胡桂枝湯主之。原文146

【鄭論】 按傷寒至六七日,所現仍是太陽表證病情,但有微嘔,則柴胡桂枝湯可用。至於心下支結,是太陽寒水之氣上逆所致也,當於方中加茯苓、砂、半,庶為恰切。

【闡釋】 發熱微惡寒,肢節煩疼,此是太陽表證未除的現象;同時又現輕微嘔吐,並感覺心下支撐悶結,此即少陽證之輕者。兩經證狀都比較輕微,所以用桂枝湯、柴胡湯各取原方之半,雙解兩經之邪。

柴胡桂枝湯方(校補)

桂枝一兩半(去皮) 黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩(炙) 半夏二合半(洗) 芍藥一兩半 大棗六枚(擘) 生薑一兩半(切) 柴胡四兩

上九味,以水七升,煮取三升,去渣,溫服一升。本云:人參湯作如桂枝法,加半夏柴胡黃芩,復如柴胡法,今用人參,作半劑。

【方解及其應用範圍】

此小柴胡與桂枝湯兩方各半合劑而成。桂枝湯疏通營衛,解太陽之邪,則發熱、微惡寒、支節煩疼除;以柴胡湯和少陽半表半裏之邪,則微嘔、心下支結自愈。現推廣應用以治感冒,瘧疾、在表之風濕性關節炎,凡與本方病機相符者,均可使用。

四十二、傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。原文107

【鄭論】 按此條果係下證,下則病去無遺,何至有胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重不能轉側者?明是下傷胸中之陽,以致濁陰上泛,而為胸滿煩驚者,心腎之陽為下所傷也。小便不利者,下焦之陽衰,不能化下焦之陰也。譫語者,濁陰上閉神明昏亂也。一身盡重不能轉側者,少陰之陰寒甚,而無陽以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方,決不妥當

【闡釋】 鄭氏對此條,其見解獨特,與歷代注家不同。果係下證,下之則病去無遺,何致有胸滿煩驚,小便不利等證狀,明是傷及中下焦之陽,柴胡加龍骨牡蠣湯則非對症之方。而又當用四逆、白通以扶中下焦之陽,則諸證自愈。筆者信之而不疑。

柴胡加龍骨牡蠣湯方(校補)

柴胡四兩 龍骨、黃芩、生薑(切) 鉛丹、人參、桂枝(去皮) 茯苓各一兩半 半夏二合半(洗) 大黃二兩 牡蠣一兩半(熬) 大棗六枚(擘)

上十二味,以水八升,煮取四升,內大黃切如碁子,更煮一兩沸,去渣,溫服一升。本云柴胡湯,今加龍骨等。

【方解及其應用範圍】

本方係柴胡桂枝二湯合方,去芩、芍、甘草,加龍骨、牡蠣、茯苓、大黃、鉛丹。柴胡、桂枝解外而除身重,龍、牡、鉛丹鎮內而止煩驚,大黃和胃氣止譫語,茯苓利小便,人參、薑、棗益氣養營,扶正驅邪。如是則錯雜之邪,庶可內外盡解。本方有和解少陽,疏肝和胃,清熱鎮驚之作用。多用於治療神經系統方面的病證;或肝膽氣鬱、驚痰,與治癲癇多效。

四十三、傷寒脈結代(是結脈和代脈的並稱。景岳說:「脈來忽止,止而復起,總謂之結。」代者更代之意,於平脈中忽見軟弱,或乍疏乍數,或斷而復起,均名為代),心動悸(者),炙甘草湯主之。(一名復脈湯)〔脈〕按之來緩,(而)時一止復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名日結,陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動〔者〕,名曰代,陰也,得此脈者,(為)〔必〕難治。原文177、178

【鄭論】 據脈而論,結促之止,止無常數,代脈之止,止有常數。結促之脈,病尚可治者多,而代脈之見者,十難九痊,仲景以復脈湯主之,亦是盡治病之道而已。

【闡釋】 心血不足,心陽不振,則脈見結代。兩脈的特徵,都是脈的搏動間有歇止。結脈之止無常數,或三五至一止,旋又八九至一止,旋二三十至一止,前後參差,無一定之止也。代脈止有定規,如十五至處歇止,其第二候亦在十五至歇止,第三候仍在十五歇止,謂之止有定數。這兩種脈都為氣血虛憊,而脈之搏動正常,都是陰陽營衛調協之功。倘陰陽失調,氣血因虛不能正常運行,皆屬難治。筆者在臨症中,脈見結者,除用炙甘草湯外,並用大劑回陽飲扶陽驅陰治之而愈。至代脈者,甚屬罕見,雖用大劑四逆、炙甘草湯之類,收效甚微。誠如鄭氏所說:「結促之脈,病尚可治者多,而代脈之見者,十難九痊」。非虛語矣。

炙甘草湯方(校補)

甘草四兩(炙) 生薑三兩(切) 人參二兩 生地黃一斤 桂枝三兩(去皮) 阿膠二兩 麥門冬半升(去心) 麻仁半升 大棗三十枚(擘)

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,內膠烊消盡。溫服一升,日三服。一名復脈湯。

【方解及其應用範圍】

本方以炙甘草為君,養胃益氣,人參補氣,桂枝通陽,生地、麥冬、麻仁、阿膠養陰補血,薑、棗調和營衛,又加清酒通經隧,則脈復而悸自寧矣。據現代藥物之研究,甘草有強心的作用,故以為主藥。其方具有滋陰生血,補氣復脈之功。後世滋補方劑,多從此方化裁而出。本方氣血雙補,陰陽兩調,為治心動悸、脈結代首選方。現推廣用來治心血管疾病,如各種原因引起的心律失常,凡心肌炎、冠心病、風心病,肺心肺、以及冠狀動脈硬化、主動脈硬化等,只須見脈結代、心動悸者,均可採用。而在應用時,當根據病證偏陽虛或偏陰虛進行加減,如偏於陽虛者,可加附片、黃耆、肉桂;偏於陰虛者,可加枸杞、山藥。

四十四、傷寒,醫下之,續得下利,清穀(清古與「圊」通,清穀就是腹瀉而食物不化的意思。)不止,身疼痛者,急當救裏;(復)〔後〕身疼痛,清便(就是解大便。)自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。原文91

【鄭論】 救表救裏兩法,頗與病符,不再贅。

【闡釋】 表證誤下後,裏氣大虛,此指腸胃虛寒,竟至完穀不化,其嚴重程度可知,此時雖有身疼痛之表證,亦不暇顧及。因裏氣虛寒,如再行解表,必將造成虛脫之危候,故急當用四逆湯以救裏。俟大便正常,尚有身疼痛等表證,

再用桂枝湯以解表。

四逆湯方(校補)

甘草二兩(炙) 乾薑一兩半 附子一枚(生用,去皮,破八片)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分溫再服,強人可大附子一枚,乾薑三兩

【方解及其應用範圍】

四逆湯一方,乃回陽救逆之主方。乾薑、附子為純陽大熱藥,附子是一團烈火也。凡人一身,全賴一團真火,真火欲絕,故病見純陰。仲景用之以補先天欲絕之火種,故用之以為君。乾薑辛烈溫散,能蕩盡陰邪之阻塞,使附子能直入根蒂,火種復興,而性命立復,故曰回陽。陽氣既回,若無土覆之,光焰易熄,雖生不永,故繼以甘草之甘,以緩其正氣,緩者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,故得重生也。《傷寒論》原文治下利清穀,三陰厥逆,惡寒,脈沉而微者。前哲謂:寒病多為陽虛,而四逆湯亦不獨為少陰立法。凡太陽病脈沉與寒入三陰及一切陽虛之證,俱能治之。鄭氏在《醫法圓通》中說:「少陰為水火交會之地,元氣之根。四逆湯不專為少陰立法,而上、中、下三部之法俱備」。隨即舉出其圓通應用法:(l)治頭腦冷,(2)治氣喘痰鳴,(3)治耳腫皮色如常,(4)治舌黑唇焦,不渴少神,(5)治喉痛、畏寒、腳冷,(6)治喉痛、身大熱、面赤、目瞑、舌冷,(7)治吐血困倦,(8)治齒縫流血,(9)治朝食暮吐,完穀不化,(lO)治足心夜發熱如焚,不渴尿多,(11)治面赤發熱,汗出抽掣,(l2)治大便下血,氣短少神,(13)治頭搖,面白少神,(14)治背冷目瞑,(15)治舌腫鞕而青,(16)治唇腫而赤,不渴,(17)治鼻涕如注,面白少神,(18)治尿多,(19)治周身發起包塊,皮色如常,(20)治周身忽現紅片如云,不熱不渴,(21)治發熱、譫語、無神、不渴,(22)治兩目白睛青色,(23)治兩目赤霧縷縷,微脹不痛。最後鄭氏說:「此方功用頗多,得其要者,一方可治數百種病,因病加減,其功用更為無窮。余每用此方,救好多人,人咸目余為薑、附先生。」的確,對於四逆湯能起死回生作用的重現,與善用之而活人無算,直可說是前無古人。筆者在臨床中,細思此方既能回陽,則凡世之一切陽虛陰盛為病者,皆可服也,何必定要見四肢厥逆,腹痛下利,脈微欲絕等症而始用之,一見是陽虛症,而即以此方在分兩輕重上斟酌,效如桴鼓,從未發生任何副作用,實由鄭氏三書之教導也。

四十五、傷寒下後,心煩腹滿,(起臥)〔臥起〕不安者,梔子厚朴湯主之,原文79

【鄭論】 按下後,至心煩腹滿,起臥不安,總緣下傷中宮之陽,

遂至濁陰上壅,而為腹滿,脾胃之精氣,不能上輸於心,故心煩,此病理應溫中扶陽,何得更行清熱破滯之品,庶覺不合。若果係熱邪,下後而仍舊彌漫,有熱象可憑,則原文定不可少,學者須知。

【闡釋】 下後至心煩腹滿,起臥不安,誠如鄭氏所說,有兩種不同情況。下傷中宮之陽者,應溫中扶陽,理中湯是也。下後熱邪彌漫,有熱象可憑,方可用梔子厚朴湯

梔子厚朴湯方(校補)

梔子十四個(擘) 厚朴四兩(炙,去皮) 枳實四枚(水浸,炙令黃)

上三味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。

【方解及其應用範圍】

張隱菴云:「梔子之苦寒,能泄心中之煩熱,厚朴之苦溫,能消脾家之腹滿,枳實之苦寒,能解胃中之熱結。」合之則清熱除煩,氣行則滿自解。

四十六、傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。原文80

【鄭論】 按大下非微下可比,既稱大下,豈有邪下而不去之理乎?尚見身熱微煩,吾恐陽從外脫,已在幾希,若更吐之,能不速其亡乎?

【闡釋】 大下之後,損及脾胃之陽,形成中焦有寒。從條文中看,身熱不去,微煩,此上焦有熱。治以梔子清上熱,即所以除煩,乾薑溫中散寒。筆者不知鄭氏所指「若更吐之,能不速其亡乎」之意也!

梔子乾薑湯方(校補)

梔子十四個(擘) 乾薑二兩

上二味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服(得吐者止後服)。

【方解及其應用範圍】

梔子苦寒,清熱除煩;乾薑辛熱,溫中散寒。寒熱異性,功用不同,有是病即用是藥,有何不可。此為寒熱並用之方劑,亦即溫清兩行的治法。至方後所云:「得吐者止後服」。此不通之論,宜刪去。

四十七、傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛(是一種支結而痛,由胸中窒塞不通進一步發展而成。)者,未欲解也,梔子豉湯主之,發汗若下之,而煩熱胸中窒者(胸中煩悶而熱的感覺。胸中窒:胸中痞塞不舒的感覺。),梔子豉湯主之。發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊儂(虛煩之劇,自覺心中煩亂不寧。),梔子豉湯主之。若少氣者(呼吸時若不能接續的意思。),梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生薑豉湯主之。凡用梔子湯,病人舊微溏(指病人平素大便溏薄。)者,不可與服之。原文78、77、76後段、81

【鄭論】 按傷寒(病)四十七條內,用汗、吐、下三法,所用方,總以梔子豆豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生薑豉湯。以余所見,務要果有熱象足徵,方可酌用。設若下後發熱,而有陽從外越者,因發汗而有陽外出者,因吐後氣機因而上浮者,此中大有經權,學者切勿以梔豉等湯,定為可恃也,汗下定要下細探求。

【闡釋】 鄭氏將《傷寒論》原書76條後段及77條78條81條合成47條,其所述皆是汗吐下後餘熱留擾胸隔的證狀與治法,最後一節為用梔豉湯的禁例。以上諸方之應用,務要果有熱象足徵,否則不要輕投。若下後發熱,有陽從外越者;因發汗而有陽外出者,因吐後氣機上浮者。必須細心探求辨證,故鄭氏告誡切勿以梔豉等湯,定為可恃也。

梔子豉湯方(校補)

梔子十四個(擘) 香豉四合(綿裹)

上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分為二服,溫先一服(得吐者,止後服)。

梔子甘草豉湯方(校補)

梔子十四個(擘) 甘草二兩(炙) 香豉二兩(綿裹)

上三味,以水四升,先煮梔子甘草,取二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。

梔子生薑豉湯方(校補)

梔子十四個(擘) 生薑五兩 香豉四合(綿裹)

上三味,以水四升,先煮梔子生薑,取二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。

【方解及其應用範圍】

按梔豉湯一方,乃坎離交濟之方,非湧吐之方也。夫梔子色赤、味苦、性寒,能瀉心中邪熱,又能導火熱之氣下交於腎,而腎臟溫。豆形象腎,製造為豉輕浮,能引水液之氣上交於心,而心臟涼。一升一降,往來不乖,則心腎相交矣。仲景以此方治汗、吐、下後虛煩不得眠,心中懊儂者,是取其有既濟之功。由於方後注云;「得吐者,止後服」,故許多注家據此說本方為湧吐之劑,名醫家如柯韻伯、汪昂亦因襲其說,以訛傳訛,越錯越遠。獨不思仲景既列此方於汗、吐、下後虛煩之證,猶有復吐之理哉!梔子生薑豉湯即梔子豉湯加生薑一味,由於在梔子豉湯證的基礎上有嘔的兼證,所以加生薑以降逆止嘔,如梔豉湯有催吐作用,仲景又為何選用梔子生薑豉湯來止嘔耶?如果少氣無力則梔子豉湯中加甘草以補中益氣。上三方後皆云:「得吐者止後服」,皆已刪去。

四十八、下之後,復發汗,必振寒(振栗惡寒的意思。),脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。原文60。

【鄭論】 按汗、下兩法,皆在要有可汗、可下之(列)〔例〕,當汗而不汗不可,當下而不下亦不可,汗、下均是祛邪之良法,若汗、下而不去,則正必虧,汗則傷陽,下則傷陰,陰陽兩傷,豈有脈不細而不振寒者乎?原文故稱內外俱虛,此刻只宜大固元氣,不可疏忽。

【闡釋】 下之虛其裏,汗之虛其表,是陰陽俱虛。振寒、脈微是陽氣虛,脈細是陰血不足。汗下後見此脈證,為內外俱虛之危候,當以陽虛為主。鄭氏謂此刻只宜大固元氣,不可疏忽。筆者認為應以四逆加人參湯主之,四逆以回陽,人參益陰。

四十九、下之後,復發汗,晝日煩(燥)〔躁〕,不得眠,夜而安靜,不(吐)〔嘔〕不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。原文61

【鄭論】 按汗下太過,足以損傷元氣,至晝而煩(燥)〔躁〕,不得眠,其表陽之虛也明甚。但陰陽之道,晝宜不眠,從陽也,夜而安靜,從陰也。今病晝煩(燥)〔躁〕,是傷在陽分一面,夜而安靜,是未傷在陰分一面。不眠者,是煩(燥)〔躁〕已極,不能仰臥片時之意也。原文以附子乾薑湯主之,實屬妥切。

【闡釋】 下後又汗,內外陽氣大虛,陰邪獨盛,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,正是陽虛陰盛的表現。繼提出不嘔不渴,無表證,脈沉微,充分證明不是陽經熱證的煩躁,而是陽氣大虛,陰寒獨盛的煩躁。用乾薑附子湯大辛大熱以回陽,單刀直入為不易之法也。

乾薑附子湯方(校補)

乾薑一兩 附子一枚生用(去皮切八片)

上二味,以水三升,煮取一升,去渣,頓服(猶言一次服)

【方解及其應用範圍】

本方是四逆湯去甘草而成,乾薑、附子是辛熱回陽藥味,由於陰寒特盛,陽氣大虛,故不用甘草,以免牽制薑、附回陽祛寒之功,方比四逆湯為峻。凡有少陰病見證、其中煩躁一證晝甚夜較安靜為特出者,適用本方。

五十、傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈(浮)〔沉〕緊,發汗則動〔經〕,身為振振搖(搖)者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。原文67

【鄭論】 按此由吐、下,傷及胸中之陽,以致濁陰上干,逆於心下,氣逆上衝太甚,故頭眩,發汗傷陰,筋脈失養,故見筋惕肉瞤之狀,此刻只宜大劑扶陽,若原文之茯苓桂枝白朮甘草湯,恐力不足以當此任。

【闡釋】 傷寒吐、下後傷及胸中之陽,而水飲上逆,身為振振搖者,此說明不可汗,發汗則犯虛虛之禁。鄭氏謂只宜大劑扶陽,若原文之茯苓桂枝白朮甘草湯,恐力不足以當此任。筆者認為可原方加附片,或用茯苓四逆湯亦可。

茯苓桂枝白朮甘草沁方(校補)

茯苓四兩 桂枝三兩(去皮) 白朮、甘草各二兩(炙)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。

【方解及其應用範圍】

按苓桂朮甘湯一方,乃化氣行水之方也。夫桂枝辛溫,能化膀胱之氣,茯苓、白朮健脾除濕。化者從皮膚而運行於外,除者從內行以消滅於中,甘草補土又能制水。除用以治本條陽虛水停之心下滿頭眩等證外,筆者用治一切脾虛水腫及痰飲咳嗽、哮喘,皆取得滿意療效.現代有人用以治高血壓、腦震盪、帶下、潰瘍、風濕性關節炎及心力衰竭諸病,均取得較好效果。

五十一、傷寒,吐下後,發汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞鞭,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動(搖)〔惕〕者,久而成痿(是一種證候的名稱,主要證狀是兩足軟弱不能行動。)。原文160

【鄭論】 按汗、吐、下以致虛煩,脈微,元氣之衰可知,至八九日,心下痞鞭,經脈動,原文以為久而成痿,此全是虧損太過,寒水彌漫,陰逆上衝,故見脅下痛,與咽喉眩冒,經脈動者,皆汗、下、吐傷及血液,以致筋脈失養,成痿者,言氣衰而不振也。

【闡釋】 吐下後又復發汗,陰陽氣血俱虛,不能濡養筋脈,久而成痿。鄭氏曰:「此全是虧損太過。」但此處所指之痿,與雜病中的濕痿、寒痿、熱痿是不完全相同的,故治法亦不相同。仲景對此條雖未出方治,但根據從證測藥的法則,以及與上條之苓桂朮甘湯證頗有相同之處。筆者認為即可用上方重加附子合當歸補血湯治之,庶幾合拍。

五十二、傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可餘藥(不可用其他的藥。),宜抵當丸。原文126

【鄭論】 (具)〔據〕喻嘉言先生云:傷寒蓄血,較中風蓄血,更為〔凝〕滯,故變湯為丸,而連渣服之,所以求功於必勝也。

【闡釋】 此節乃蓄血之輕證也。傷寒有熱,少腹滿是邪在下焦,應小便不利,今反利者知為有瘀血之候也,宜抵當丸緩下之。

抵當丸方(校補)

水蛭二十個(熬) 虻蟲二十個(去翅足熬) 桃仁二十個(去皮尖) 大黃三兩

上四味,搗分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬時(周時也,從今旦至明旦。)當下血,若不下者更服。

【方解及其應用範圍】

本方藥物完全和抵當湯相同,其方解可參閱抵當湯條。但因改為丸藥劑型,藥物吸收緩慢,故其下血破瘀的作用,比抵當湯為和緩,但較之桃仁承氣湯的藥力,則仍為猛烈。

五十三、傷寒八九日,風濕相(持)〔搏〕(猶言風濕並至,風濕交作的意思。),身體煩疼,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大〔便〕鞕,小便自利者,去桂(枝)加白朮湯主之。原文174

【鄭論】 按身體煩疼,乃風濕之的候,不能轉側,乃濕邪流入關節,阻滯之徵,不嘔不渴,脈虛浮者,濕邪之驗,原文以桂枝附子湯,溫經散寒除濕之意。若其人大便鞕,小便自利,由中宮氣弱,不能輸津液於大腸,故大便鞕,小便自利,加白朮者,培中土之意,實為妥貼。

【闡釋】 所謂風濕病,就是風邪與濕邪合併為病。風為陽邪,風淫所勝,則周身疼煩,濕為陰邪,濕淫所勝,則肢體重,難於轉側。治以桂枝附子湯,乃溫經散寒除濕之意也。若小便自利,是濕邪能從下泄,所以大便變鞕,濕邪既欲下泄,即當因勢利導,所以去解表之桂枝,加燥濕健脾之白朮。濕去則津液自還,而大便之鞕結者自調。

桂枝附子湯方(校補)

桂枝四兩(去皮) 附子三枚(炮、去皮、破) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 甘草二兩(炙) 

上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服。

去桂加白朮湯(校補)

附子三枚(炮、去皮、破) 白朮四兩 生薑三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)

上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服,初一服,其人身如痹,半日許復服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪。此以附子、朮,並走皮內,逐水氣未得除,故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也,以大便不鞭,小便不利,當加桂。附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。

【方解及其應用範圍】

桂枝辛溫,驅在表之風邪,附子辛熱,逐在經之濕邪,甘草、大棗、生薑,辛甘化陽,相互配合以和營衛,五味成方,具有祛風溫經,助陽散濕作用,為風濕盛於肌表之主方。本方治風濕相搏的身體疼煩,桂枝與附子用量特重。附子小量,則溫經回陽,大量則力能鎮痛。本方用附子三枚,而桂枝去芍藥加附子湯,只用附子一枚,所以主治完全不同。本方減去桂枝之走表,加上白朮之燥濕健脾,用以治風濕病,見有大便鞕,小便自利者,主要作用是使濕邪從小便而出。筆者常用此二方治風濕痹證(即風濕關節炎),但劑量重,有時附子用量達250克,白朮100克,取得滿意效果。

五十四、風濕相(持)〔搏〕,骨節疼(痛)〔煩〕掣痛(痛有牽引的感覺。)(而)不得屈伸,近之則痛劇,汗出〔短〕氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。原文175

【鄭論】 按風濕相〔持)〔搏〕,明風與濕阻滯經脈,以致疼痛不能屈伸。近之則痛劇者,風濕之邪甚也。汗出〔短〕氣,小便不利者,太陽為風所擾,氣機不得下降,以致汗出而小便不利,惡風者,太陽風傷衛之驗也,不欲去衣者,濕氣滯內之驗也。或身微腫者,風邪之實據也。原文以甘草附子湯主之,實屬恰切。余意方中再加防風、雲苓,更覺功速。

【闡釋】 本條是風濕留注關節的證狀與治法。其證狀比上條更重篤,上條疼痛僅不能轉側,這條更不得屈伸,近之則劇痛;上條小便自利,這條小便不利」上條不嘔不渴,這條汗出短氣。短氣、身微腫、小便不利、惡風不欲去衣,都是心陽衰弱的徵象,亦即真陽之氣化不行,則當以甘草附子湯主之。鄭氏認為方中再加防風、雲苓,更覺功速。蓋前者以祛風,後者以除濕矣。

甘草附子湯方(校補)

甘草二兩(炙) 附子二枚(炮去皮破)白朮二兩 桂枝四兩(去皮)

上四味,以水六升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。初服得微汗則解,能食汗止復煩者,將服五合,恐一升多者,宜服六七合為始。

【方解及其應用範圍】

本方附子辛熱,用以溫經扶陽,除濕,白朮苦溫,燥脾化濕,桂枝辛溫合附子白朮同用,能溫表陽而固衛氣,甘草甘溫,甘能緩和諸藥,使猛烈的藥物,緩緩發揮其作用。風濕之邪,留注在關節之內,若徒恃猛力驅散,風邪易去,而濕邪不易盡除,故用甘草為君藥以名方,豈能忽視甘草之作用哉!筆者常用此方加味治療風寒濕邪留著關節之痹證。患者大多惡風、特別怕冷,骨節抽掣疼痛,不得屈伸,短氣,小便不利,舌苔白滑,脈沉細。此表裏陽氣皆虛,致邪凝滯關節不解,用大劑甘草附子湯治療,甘、附用量有時各至250克,如鄭氏所言,有時加茯苓、防風,雖十數年之頑疾,亦獲滿意效果。

五十五、傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在裏,不解故也,以為不可下〔也〕,於寒濕中求之。原文259

【鄭論】 既稱發汗已,而曰身目為黃,明言此為陰黃,而非陽黃也。陽黃有熱形可徵,此無陽象實據,故曰寒濕中求之,明言陰黃無疑。法宜溫中除濕為主。

【闡釋】 寒濕在裏而成的黃疸,是為陰黃,病屬太陰,與濕熱在裏的發黃,是為陽黃,病屬陽明,自屬不同。陰黃是脾胃中陽不足,寒濕內困,其黃晦暗,並有裏寒見證,至其治法,鄭氏云:「法宜溫中除濕」。筆者常用附子理中湯加茵陳治之,屢用屢效者。

五十六、傷寒,瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。原文262

【鄭論】 按瘀熱在裏,未必盡成發黃之症,是必有濕邪相湊方成。

【闡釋】 本條是外有寒邪,內有濕熱,鬱蘊不解的發黃證治。原文敘證甚簡,從方劑的作用來理解,必有一系列的表證存在,如頭疼體痛,惡寒無汗等,因病勢偏重於表,故宜兼汗解以治之,清利濕熱亦不可少,此麻黃連軺赤小豆湯之所以立也。

麻黃連軺赤小豆湯方(校補)

麻黃二兩(去節) 連軺二兩 杏仁四十個(去皮尖)赤小豆一升 大棗十二枚(擘) 生梓白皮一升(切) 生薑二兩(切) 甘草二兩(炙)

上八味,以潦水(李時珍云「潦水乃雨水所積,取其味薄不助濕氣而利熱。)一鬥,先煮麻黃再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,分溫三服,半日服盡。

【方解及其應用範圍】

方中麻黃、杏仁、甘草、生薑、大棗以發散表邪,赤小豆、連招、生梓白皮以清泄濕熱,主要使濕熱鬱蒸之邪從表而散。此表邪未解,癖熱在裏的陽黃治法。

五十七、傷寒七八日,身黃如(紫)〔橘子〕色,小便不利,腹微滿者,茵陳篙湯主之。原文260

【鄭論】 此明主濕熱在裏,薰蒸而成,若小便利,則必不能發黃。因小便不利,濕熱之氣不得下趨,故成此候。而曰腹微滿者,太陽蓄尿之驗也。原文以茵陳篙湯主之,妥切。但此為蓄尿發黃,而非陽明發黃,原方可加入五荃方中,庶無大謬。

【闡釋】 本條是濕熱發黃,當以清熱利濕為治療準則。由於濕熱鬱蒸在裏,不得外達,又小便不利,濕熱不下行,故發黃,以茵陳篙湯主之,甚為恰切。鄭氏更進一層曰:「腹微滿者,太陽蓄尿之驗也」。此太陽腑證中之蓄尿證發黃,而非陽明發黃,故應原方加入五苓散,其效更佳,筆者從之。

五十八、傷寒身黃發熱(者),梔子柏皮湯主之。原文261

【鄭論】 此言身黃發熱,而在太陽,並非陽明,必是太陽之氣,拂鬱於皮膚,而成此候,原文以梔子柏皮湯,是從小便以逐邪之意也。

【闡釋】 本條之身黃發熱,亦濕熱鬱蒸所致,但沒有腹微滿的裏證,又沒有惡寒體疼的表證。梔子柏皮湯為清熱泄濕之劑,俾邪從小便而去,濕去熱清,黃亦自愈。

梔子柏皮湯方(校補)

肥梔子十五個(擘) 甘草一兩(炙) 黃柏二兩

上三味,以水四升,煮取一升半,去渣,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

梔子苦寒,瀉三焦火,通利小便,治心煩懊儂,鬱熱結氣;黃柏苦寒,善於清熱除濕。甘草甘溫,和胃保脾,緩苦寒之性。三味成方,為清泄濕熱之劑,使邪從小便而去,濕去熱清,黃亦自愈。

傷寒恆論卷三

太陽下篇

凡風寒兩傷營衛之證,列於此篇,計二十四法(據舒本校增)

一、太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆(指四肢厥冷。),筋惕肉膶(就是筋肉跳動,由於亡陽脫液,筋肉得不到煦濡所致。),此為逆也。原文38

【闡釋】 鄭書原文無此條,據舒本太陽下篇一條,《傷寒論》原書辨太陽病脈證並治上38條校補。鄭書一、二、三、四條,挨次校為二、三、四、五條,而鄭書原五條全文與三條同,應刪去。太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,無汗,此麻黃湯證也。煩躁一證,即是此節大眼目。當知此煩躁,係風邪遏閉於胸中,與少陰亡陽之煩躁,陽明熱越之煩躁不同。蓋太陽主皮毛,肺亦主皮毛,此風邪不得外泄於皮毛,所以內搏於肺也。治以大青龍湯,於辛溫發汗之中,而加以重鎮之石膏,其意在內以平風清熱,外以發表助津液也。若脈微弱,汗出惡風者,雖內有煩躁之證,亦不可用大青龍湯之峻劑,若誤服之,必亡陽,而使陰陽之氣,不相順接,而先現厥逆,以致筋惕肉膶。筋惕者,筋戰慄而如恐懼之象,肉膶者,肉跳動而有不安之形,欲救其誤,非真武湯不可。

大青龍湯方(校補)

麻黃六兩(去節) 桂枝二兩(去皮) 甘草二兩(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 石膏如雞子大(碎) 

上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上末,內諸藥,煮以三升,去渣,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉粉之(相當於用爽身粉,可以吸收汗液,《孝慈備覽》撲身止汗法,麩皮糯米粉二合,龍骨牡蠣二兩,共為極細末,以疏絹包裹,周身撲之,其汗自止。)。一服汗者,停後服,若復服,汗多亡陽,遂虛,惡風煩躁,不得眠也。

【方解及其應用範圍】

本方由麻黃湯加味而成,此麻黃證之劇者,是發汗之峻劑,倍用麻黃,佐桂枝、生薑辛溫以發散在表之風寒,加石膏辛寒以除煩熱,甘草、大棗和中以資汗源,共奏解表清裏之功。柯韻伯謂:「兩青龍俱治有表裏證,皆用兩解法,大青龍是裏熱,小青龍是裏寒,故發表之藥相同,而治裏之藥則殊也。」《金匱》用以治溢飲,現今推廣治感冒、肺炎、哮喘、胸膜炎等表裏俱實之證而裏熱較甚者,多獲滿意效果。

二、傷寒脈浮緩,身不(痛)〔疼〕,但重,乍有輕時,無少陰證(沒有少陰陰盛陽虛的證候。)者,大青龍湯發之。原文39

【鄭論】 按大青龍湯,乃風寒兩傷營衛,煩躁發熱之主方。此言脈浮緩,並無身疼發熱,而曰身重乍有輕時,論身重乃少陰之徵,而曰乍有輕時,卻又非少陰的候,此為大青龍湯,實不恰切,學者宜細心求之。

【闡釋】 發熱惡寒,無汗煩躁,乃大青湯之主證。此則不言主證,但言脈浮緩,身不疼,但重乍有輕時證狀,還不足以為用大青龍湯的依據。故鄭氏說:「此為大青龍湯,實不恰切」。值得學者深思。

三、太陽病,脈浮〔緊〕,〔無汗〕,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在(者),此當發其汗。服藥已微除,其人發(熱)[煩]目瞑劇者必衄(鼻腔出血曰衄),衄乃解。所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。原文46

【鄭論】 按此條既稱八九日不解,表證仍在者,固當發其汗,既服藥已微除,微字是發汗邪衰而未盡解之意,復見其人發熱,目瞑,劇者必衄,衄則邪必外出,故仍以麻黃湯隨機而導之之意。此條設若不衄,更見發熱目瞑劇者,又當於陽越於外求之。求之奈何?於口之飲冷飲熱判之,人之有神無神,脈之有力無力,二便之利與不利處求之,切切不可死守原文,當以不執方為要。

【闡釋】 「此條設若不衄,更見發熱目瞑劇者,又當於陽越於外求之」,此又鄭氏獨特之見解。醫者則當按《醫理真傳》辨認一切陽虛證法辨之,以回陽收納為是,大劑四逆湯治之。

四、傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。原文55

【鄭論】 按此條乃(傷寒)〔寒傷〕營之的候,其人能大汗出而邪可立解,則不致衄,衄出,即汗出也,故以麻黃湯治之,是隨機而導之之意,俾邪盡出無遺,真上乘法也。

【闡釋】 傷寒脈浮緊,用麻黃湯發汗,使外邪從汗而解。今當汗不汗,則邪無從出,壅閉陽絡,迫血妄行,因而致衄。衄出即汗出而解。但表實之傷寒不因衄出而解,仍應以麻黃湯治之,此即鄭氏「隨機而導之之意,俾邪盡出無遺。」

五、太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。原文47

【鄭論】 此係與上同,毋容再論。

【闡釋】 本條是太陽傷寒麻黃湯證。因熱盛而致衄,雖未服藥,亦可能邪隨衄解而病自愈。蓋血之與汗,異名同類,不從汗解,則從衄解,其義相同。又本條與三條四條俱為表實證的衄血,但本條是未經服藥的衄血,其病邪隨衄而解,故曰「自衄者愈」。四條是因失治衄血,衄後病邪仍未解,脈證如故,仍以「麻黃湯主之」。三條是已經服藥,邪熱較盛的衄血,其邪亦隨衄而解,故而「衄乃解」。

六、太陽病,得之八九日,如瘧狀(寒熱發作的情況,好象瘧疾一樣。),發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可(清同圊,清便欲自可,就是大小便尚能如常的思。),一日二三度發。(而)脈微緩(微與洪相對,緩與緊相對,微緩就是不洪不緊而柔和的意。)者,為欲愈也;脈微而惡寒〔者〕,此陰陽俱虛(這裏的陰陽,指表裏言,謂表裏都虛。),不可更發汗、更吐、〔更〕下也;面色反有熱色(就是紅色)者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。原文23

【鄭論】 此條既稱八九日,未有不用發散祛邪之方,據所言如瘧狀,如瘧者,似瘧而非真瘧之謂也。雖現熱多寒少,而其人不嘔,清便自可,以清便二字核之,與脈之微緩核之,則內無的確之風熱,明是發解太過,必是陽虛似瘧無疑,法宜扶陽溫固為是。又曰脈微而惡寒者,為陰陽俱虛,不可更發汗、吐、下也。明明此非青龍湯、麻(黃)〔桂〕各半湯的候也。若其人面皮反有赤色,赤色二字,更宜著眼,恐是(帶)〔戴〕陽,苟非(帶)〔戴〕陽,果現脈浮緊,未得小汗,而致身癢疼者,方可與麻(黃)〔桂〕各半湯,學者雖於一症之中,前後參究,方可與論傷寒,讀傷寒也。

㈠是屬陽症熱多,定現口渴飲冷,舌必有黃苔,熱時必揭去衣被,小便必赤,若似瘧則無此等病情。(頂批)

【闡釋】 本條為太陽病八九日不解,可以有三種不同的轉變,但鄭氏特別指出:「明是發解太過,必是陽虛似瘧無疑,法宜扶陽溫固為是」。又「若其人面皮反有赤色,更宜著眼,恐是戴陽」。筆者認為前者可用黃耆建中湯治之,後者用白通湯。邪鬱久未得出小汗,而身癢疼者,方可與麻桂各半湯,取其微汗而解。

桂枝麻黃各半湯(校補)

桂枝一兩十六銖(去皮) 芍藥、生薑(切) 甘草(炙) 麻黃各一兩(去節) 大棗四枚(擘) 杏仁二十四枚(湯浸,去皮尖及兩仁者)

上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。本云桂枝湯三合,麻黃湯三合,並為六合,頓服,將息如上法。

【方解及其應用範圍】

桂枝湯為協和營衛之劑,用治太陽病傷風;麻黃湯乃開表逐邪,發汗之峻劑,用治太陽病傷寒。風寒同時並傷營衛,則合二方治之,肌表兩解。因劑小量輕,如此既得小汗祛邪之功,又無過汗傷正之弊。筆者常用本方治療風寒兩感之咳嗽有很好療效。

七、太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可

(更)〔發〕汗,宜(用)桂枝二越婢一湯(婢」與「脾」古字通用,玉函經方後煎法,二「婢」字均作「脾」可證。成無己注:發越脾氣,通行津液。)。原文27

【鄭論】 此條言發熱惡寒者,邪犯太陽之表也,熱多寒少者,風邪之盛而寒邪之輕也,以越婢湯治之,取桂枝以伸太陽之氣,(軀)〔祛〕衛分之風,用石膏以清衛分之熱,用麻黃生薑以散寒,所為的確之方。但條中言無陽不可發汗,既曰無陽,豈有熱重寒輕之理?豈有再用石膏、桂、麻之理?定有錯誤。

【闡釋】 鄭注文謂:「但條中言無陽不可發汗,既曰無陽,豈有熱重寒輕之理?豈有再用石膏、桂、麻之理?定有錯誤。」歷代很多注家都隨文順釋,牽強附會,而鄭氏認為定有錯誤,但未能指出錯在何處?惟章虛穀注曰:「此條經文,宜作兩截看,宜桂枝二越婢湯一句,是接熱多寒少句,今為煞句,是漢文兜轉法也。……」曹穎甫訂正:「按宜桂枝二越婢一湯句,當在熱多寒少下,今在節末,否則既云不可發汗,猶用此發汗之藥,有是理乎?」章、曹二氏之注,即可解鄭氏之惑,亦嘉惠後學也。

桂枝二越婢一湯方(校補)

桂枝(去皮) 芍藥、麻黃、甘草各十八銖(炙) 大棗四枚〔擘) 生薑一兩二銖(切) 石膏二十四銖(碎、綿裹) 

上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去渣,溫服一升。本云當裁為越婢桂枝湯,合之飲一升,今合為一方,桂枝二分,越婢一分。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯加麻黃石膏而成。桂枝二,仍以和營衛為主,輔以越婢一,取其辛涼之性,以清泄裏熱而發越鬱陽。用於外有表證,裏有鬱熱,還當有裏熱口渴等現象,亦即熱多寒少。與麻桂各半湯、桂枝二麻黃一湯都是桂枝湯的變法,而其病理機轉,用藥主次都有不同之處,應細心揣摩體會,方不致誤。

八、服桂枝湯,大汗出,脈洪大者(脈形盛大如洪水氾濫,但來盛去衰,是其特點。),與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。原文25

【鄭論】 此條既服桂枝湯,大汗出,而病豈有不解之理乎?既已大汗而脈見洪大,若再用桂枝湯,能不慮其亡陽乎?條中大字,定有錯誤,想是服桂枝湯而汗不出,故可以用桂枝湯,方為合理。至形如瘧狀,是表裏之寒熱尚未盡解,故仍以桂枝*麻黃一湯主之,俾邪外出無遺,故決之曰:汗出必解,方為合式。

*或者汗出而邪未盡解,脈見洪大,邪仍欲出表之意,理亦不錯,但大字不能無疑(頂批)。

【闡釋】 鄭注文「既以大汗而脈見洪大,若再用桂枝湯;能不慮其亡陽乎?條中大字,定有錯誤。」其頂批亦云:「或者汗出而邪未盡解,脈見洪大,邪仍欲出表之意,理亦不錯,但大字不能無疑?"曹穎甫對本條訂正為「脈不洪大,故仍宜桂枝,傳寫者脫去不字耳。」若如此訂正,則可釋鄭書之疑。

桂枝二麻黃一湯方(校補)

桂枝一兩十七銖(去皮) 芍藥一兩六銖 麻黃十六銖(去節) 杏仁十六個(去皮尖) 甘草一兩二銖(炙)  大棗五枚(擘) 生薑一兩六銖(切)

上七味,以水五升,先煮麻黃一、二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去渣,溫服一升,日再服,本云桂枝湯兩分,麻黃湯一分,合為二升,分再服,今合為一方,將息如前法。

【方解及其應用範圍】

本方與桂枝麻黃各半湯藥同而量異,麻、杏兩味再減輕,則名桂枝二麻黃一湯,為辛溫、微發汗之輕劑。其方解可參看桂枝湯、麻黃湯。現今用治風寒感冒之輕者,但風重於寒,用此方和其營衛,略佐疏表,大多汗出而愈。

九、傷寒不大便六七日,(若)頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛一者,必衄,宜桂枝湯。原文56

【鄭論】 按傷寒六七日不大便,有熱結寒結之分,務要察其果係熱結,方可以大承氣湯施之;頭痛亦必審其腦後,方是太陽的候,有熱而必兼見惡寒者為確,有不惡寒而獨發熱者為非。又曰其小便清者,知不在裏而在表也,理宜解表。頭痛而衄者,是邪從外解,仍以桂枝湯治之,是隨機斡旋之意,真立法之妙也。

【闡釋】 傷寒六七日不大便,頭痛有熱者,此因大便不通,由濁陰之氣與裏熱上犯,用大承氣下之,熱清濁降,大便通暢,頭痛發熱,隨之而愈。如果頭痛身熱,而小便清利如常的,雖然不大便六七日,是邪不在裏而仍在表;既然在表,就是桂枝湯證仍未罷,用桂枝湯解表,表解則頭痛發熱自愈。若頭痛而衄者,此久不大便,其熱較一般表證頭痛之熱為重,傷及陽絡而衄血,則邪亦從外解也。至鄭氏所言不大便有熱結寒結之分,臨證時,必須細心分辨,若係寒結,則當用四味回陽飲加安桂治之。

十、服桂枝湯,或下之,仍頭痛、項強、翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。原文28

【鄭論】 按此條雖云服桂枝湯,或下之,而仍頭痛、項強、翕翕發熱、無汗,是邪尚在表而未解,仍宜發表為是。至於心下滿而痛,小便不利,是太陽之氣,不從小便而下趨,逆從於上而為心下滿痛,何也?太陽之氣,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理應以五苓散方施之,化太陽之氣,俾邪從下解,此方去桂枝加白朮、茯苓,亦是五苓之意。以予拙見,桂枝似不宜去。

【闡釋】 歷代注家對於本條的注釋,各有見解,去桂去芍,尤為爭辨的焦點。鄭氏認為邪尚在表而未解,仍宜發表為是。又云:太陽之氣,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理應以五苓散方施之,化太陽之氣,俾邪從下解,……以予拙見,桂枝似不宜去,這是鄭氏獨特的見解。筆者認為去桂去芍皆非,用桂枝湯以解表,加苓、朮以利水,豈五苓散方中,用桂枝以化氣行水,桂枝豈能去耶?鄭氏之說為妥。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方(校補)

芍藥三兩 甘草二兩(炙) 生薑(切) 白朮、茯苓各三兩 大棗十二枚(擘)

上六味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,小便利則愈。本云桂枝湯,今去桂枝加茯苓白朮。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯原方去桂加苓、朮而成。此方末云,小便利則愈,重在利水,故去桂枝。加白朮、茯苓健脾除水而利小便,使內停之水飲,盡從下去,則心下滿頭項強痛發熱諸證,皆可隨之而解。此和裏而表自解之法也。

十一、傷寒脈浮,醫以火迫劫之(以火法強迫其發汗。凡燒針、火熏、炙法,皆屬火法。),亡陽(此處的陽,指心陽而言。亡陽即心陽外亡,神氣浮越之謂。),必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀(膝)〔漆〕牡蠣龍骨救逆湯主之。原文112

【鄭論】 按傷寒脈浮,而醫以火迫劫之,浮為陽,邪火亦陽,兩陽相會,邪火內攻,擾亂心君,故驚狂不安之象所由來。致於亡陽二字,所論不切,當是亡陰,庶於此條方為合法,主以救逆湯,亦是斂陰、祛邪、安神之意也。

【闡釋】 鄭氏所云「亡陽二字,所論不切,當是亡陰,庶於此條方為合法。」上篇以火劫而致變者,皆為亡陰,但頭汗出頸項而還,其不得汗顯然矣,觀本條

之去芍藥,其為無汗之故,更顯然矣。篇首誤服大青龍湯而亡陽者,乃為汗多所致,以皆為無汗而致也,豈有無汗而亡陽之理哉?

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方(校補)

桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 牡蠣五兩(熬) 蜀漆三兩(洗去腥) 龍骨四兩 

上七味,以水一鬥二升,先煮蜀漆二升,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升。本云桂枝湯,今去芍藥,加蜀漆、龍骨、牡蠣。

【方解及其應用範圍】

用桂枝湯去芍藥之陰柔以助心陽,以治其本;蜀漆辛苦微寒,可滌痰消飲,重用牡蠣助蜀漆消痰飲,配龍骨鎮納浮陽安神而止驚狂,臥起不安。全方共奏溫補心陽,滌痰鎮驚之功,而收調和陰陽之效。用以治療各種原因引起的心陽驟傷,兼痰濁阻竅,神志不寧,甚至驚狂等為主的症候。

十二、火逆下之,因燒針煩(燥)〔躁〕者,(當用)桂枝甘草龍〔骨〕牡蠣湯主之。原文118

【鄭論】 按火逆則傷陰,未見下症而下之,則傷陰,復又燒針而陰又傷,此煩(燥)〔躁〕之症所由生,而陰虛之象所由見,主以桂枝〔甘草〕龍骨牡蠣者,是取其調中而交心腎也。

【闡釋】 此先火後下,又加燒針,是經過三誤。故鄭氏說:「此煩躁之症所由生,而陰虛之象所由見。」亦即心陽受傷,而見煩躁不安之狀。故用桂枝甘草以助心陽,龍、牡以止煩躁。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方(校補)

桂枝一兩(去皮) 甘草二兩(炙) 牡蠣二兩(熬) 龍骨二兩

上四味,以水五升,煮取二升半,去渣,溫服八合,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方以桂枝入心助陽,甘草以補養心氣,龍骨牡蠣以收斂浮越之正氣,安神鎮驚,全方有調和陰陽,潛鎮心神之功。陳修園說;此為火逆煩躁者,立交通心腎之法也。」用以治療某些心悸、怔忡、自汗、盜汗、遺精、滑精等證。近人推廣用於治療某些心血管系統和神經系統疾病,都有很好療效。

十三、傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝(湯)欲攻其表,此誤也,得之便厥,咽中乾,煩(燥)〔躁〕吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥〔甘草〕湯與之,其腳即伸;(者)〔若〕胃氣不和、譫語者,少與〔調胃〕承氣湯;若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。原文29

【鄭論】 據脈浮自汗至(拘)〔腳〕攣急,症中並無發熱、惡寒、身疼,而獨見自汗出者,衛外之陽不足也,小便數者,氣化失機也,心煩、微惡寒者,陽衰之徵也,拘攣急者,由血液外亡,不能滋潤筋脈也。本非桂枝湯症,而曰欲攻其表,此誤也,實為有理。至於得之便厥,咽中乾,煩(燥)〔躁〕吐逆者,大抵此症先因吐逆太過,中宮轉輸之機,卒然錯亂,不能輸精氣於心腎,故煩(燥)〔躁〕,吐則亡陽,故四肢厥也。咽中乾者,腎陽衰不能升騰津液於上也。原文以甘草乾薑湯與之,此是守中復陽之法也,何愁腳之不伸也?原文又以芍藥甘草湯,此湯本為火盛灼筋者宜,而用之於此症,殊非正論。若胃氣不和,譫語者,少與承氣湯,此說覺得支離,又並無胃實足徵,何得有譫語之說?即果譫語,務必探其虛實真偽方可。若重發汗,復加燒針者,主以四逆湯,此是何病情?而重汗,而又燒針耶?一條之中,東一若,西一若,吾甚不解。

厥症原有熱厥寒厥之分,原文主甘草乾薑,是定非熱厥也。總之〔醫〕家臨症時,務宜下細探求陰陽實據方可。此論是就原文主方說法也(頂批)。

【闡釋】 本節「傷寒脈浮……腳攣急」,為未治以前的證狀,類似桂枝湯證,但小便數,心煩,腳攣急則不是桂枝湯證所應有,與太陽上篇22條的太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸等證,基本是一致的。此為表陽虛,腠理不固所致,法當溫經復陽,用桂枝加附子湯治療。但辨證不明,反與桂枝湯攻其表,耗散真陽,得之便厥,咽中乾,煩躁、吐逆者,此又重傷其陽,原文主以甘草乾薑湯,以守中復陽,其腳即伸,是為正治。至原文所列之芍藥甘草湯、調胃承氣湯、四逆湯等,有如鄭氏所說:「一條之中,東一若,西一若,吾甚不解。」可見條文有誤,姑存之。

甘草乾薑湯方(校補)

甘草四兩(炙) 乾薑二兩(炮)

上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

甘草乾薑湯一方,乃辛甘化陽之方,亦苦甘化陰之方也。夫乾薑辛溫,辛與甘合則從陽化,乾薑炮黑,其味即苦,苦與甘合則從陰化。此方應用範圍極廣,仲景以此方治誤吐逆煩躁而厥者,取大甘以化熱,守中而復陽也。又治吐血,治中寒,取辛甘以化陽,陽氣也,氣能統血,陽能勝寒,陽能溫中也。又用以治拘急,治筋攣,治肺痿,治腸燥,取苦甘以化陰,陰血也,血能勝熱,血能潤燥,血能養筋也。筆者對治多種肺、胃虛寒病症,常用甘草乾薑湯加味而獲效。對治血症,無論其為血熱妄行,或陰虛火動,或陽不統血,皆先選用甘草乾薑湯加血餘炭,以止其血,然後才對症下藥,屢屢獲效。

芍藥甘草湯(校補)

白芍藥、甘草各四兩(炙)

上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

芍藥甘草湯一方,乃苦甘化陰之方也。夫芍藥苦平入肝,肝者陰也。甘草味甘入脾,脾者土也。苦與甘合,足以調周身之血,周身之血既調,則周身之筋骨得養,筋得血養而燥氣平,燥氣平則筋舒而自伸矣。本方不僅治兩足拘攣急,治兩足劇痛,治濕熱腳氣、腳弱無力皆有效。近人推廣用於陰血不足致筋脈攣急疼痛各症,如頸項強痛、頭痛、胃脘痛、脅痛、腹痛等,皆有療效。

十四、發汗,若下之,病仍不解,煩(燥)〔躁〕者,茯苓四逆湯主之。原文69

【鄭論】 按病有當發汗者,有當下者,但要有發汗之實據,可下之病情,此統以發汗、下後,病仍不解,不解是何病情不解,以致煩(燥)〔躁〕,殊令人難以猜詳。

【闡釋】 據歷代注家之注釋:發汗,若下,病宜解也,若病仍不解,則發汗是外虛陽氣,下之內虛陰液,陰陽俱虛,水火不濟,故出現煩躁。又從治方上看,茯苓四逆湯是用四逆湯以回陽,加人參茯苓以復陰。《名醫別錄》上說:「茯苓能益陰氣,補神氣。」從這裏亦可看出茯苓滋陰生津的作用,並不只是利水一端。本條在證狀上的敍述比較簡略,故鄭氏說:「此統以發汗下後,病仍不解,不解是何病情不解,以致煩躁,殊令人難以猜詳。」提出質疑,可以啟發後學之多加思考。

茯苓四逆湯方(校補)

茯苓四兩 人參一兩 附子一枚(生用去皮破八片) 甘草二兩(炙) 乾薑一兩半 

上五味,以水五升,煮取三升,去渣,溫服七合,日二服。

【方解及其應用範圍】

本方主要以薑、附回陽救逆,人參茯苓益氣生陰,並有治煩躁,止驚悸作用;炙甘草補中益氣。此方效力較四逆湯、四逆加人參湯、乾薑附子湯三方為緩,但應用範圍較三方為廣,並有利水去濕之功。凡四肢厥逆,面容晦黯無神,脈沉微欲絕,舌質淡,苔白滑或白膩,口中津液多等,表現為腎寒、脾濕、正虛、陰弱證候,均可使用。

十五、傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。原文173

【鄭論】 按太陽之氣,由下而上至胸腹,今因寒邪拂鬱於內而熱生,以致胃中不和,腹痛欲嘔吐者,此是上熱下寒之徵也。原文以黃連湯主之,是用黃連以清上焦之熱,乾薑、桂枝、半夏以祛中下之寒邪,用參、(附)〔棗〕以和中,是調和上下之妙劑也。

【闡釋】 本條是上熱下寒,陰陽升降失其常度,陽在上不能下交於陰,故下寒者自寒;陰在下不能上交於陽,故上熱者自熱。鄭氏指稱:「黃連湯乃調和上下之妙劑。」信而有徵。

黃連湯方(校補)

黃連三兩 甘草三兩(炙) 乾薑三兩 桂枝三兩(去皮) 人參二兩 大棗十二枚(擘) 半夏半升(洗)

上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,溫服,晝三夜二。疑非仲景方。

【方解及其應用範圍】

本方寒熱並用,以黃連清胃中之熱,乾薑以溫胃中之寒,桂枝通調營衛,半夏降逆,佐黃連嘔吐可止,人參、甘草、大棗和胃安中,但得寒熱平調,嘔吐腹痛自愈。筆者常用此方治胸腹胃中之寒熱錯雜諸證,療效卓著。

十六、傷寒腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名日(橫)〔縱〕(縱:是五行順次反克的形式。),刺期門(穴名,位在乳直下二寸處。)原文108

【鄭論】 按腹滿譫語,陽明之腑證也;脈浮而緊,太陽之表證也。此名曰(橫)〔縱〕,甚不解,定有錯誤。

【闡釋】 鄭氏疑原文定有錯誤。筆者參閱諸家之注,而為匯解,或可釋鄭氏之疑。傷寒腹滿譫語而無潮熱,手足漐漐汗出等為陽明之實證,脈浮而緊獨見寸口,自與太陽、陽明之見證有別。《脈經》云:「浮而緊者名曰弦,弦為肝脈」。《內經》云:「脾主腹」「諸腹脹大,皆屬於熱。」又云:「肝主語」。以此推之,肝木旺則侮脾土,則腹滿譫語,侮其所勝,故名曰縱。治法當刺期門,因期門為肝之募,故刺之以泄肝邪。邪去則腹滿譫語自愈。

十七、傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘(脾)〔肺〕也,名曰橫(是五行逆次反克的形式。),刺期門。原文109

【鄭論】 按發熱惡寒,太陽之表證也,大渴飲水,此由寒水逆中,阻其脾中升騰之機,真水不得上升,故大渴,其腹滿者,水溢於中也,幸而自汗與小便利,上下分消,邪有出路,故知其必解也。設若不自汗,不小便,未可言欲解也。原文言肝乘(脾)〔肺〕,不知從何看出,余甚不解。

【闡釋】 鄭氏說:「原文言肝乘肺,不知從何處看出,余甚不解。」筆者亦從上例為之匯解,以釋鄭氏之疑,是否有當,高明正之。肺主皮毛,肺受肝邪則毛竅閉塞,所以發熱,嗇嗇惡寒;木火刑金,津液劫爍,故渴欲飲水;肺失通調水道之功能,所以小便不利而腹滿。肝邪乘肺,侮其所不勝,故名曰「橫」,刺期門,則肝邪得泄,肺不受侮,毛竅通暢,則自汗出,水道通調則小便利,故病可愈。

十八、傷寒表不解(即太陽表證,還沒有解除。),心下有水氣,乾嘔,發熱而咳,或渴、或利、或噎(食時氣逆噎塞)、或小便不利,少腹滿,〔或喘者〕,小青龍湯主之。原文40

【鄭論】 按傷寒既稱表不解,心下有水氣,以致一切病情,緣由寒水逆中,阻滯氣機,理應發汗行水,水邪一去,則氣機流通,諸症立失。學者切不可執病執方,執一己之見,總要窺透病機,當何下手,治之為是。若原文之青龍湯,重在發汗行水,而諸症立失,可知非見咳治咳,見嘔治嘔也。

【闡釋】 本條是傷寒表不解心下有水氣的證治。鄭氏說:「切不可執病執方,執一己之見,總要窺透病機,當何下手,治之為是。」此屬其治病之經驗,殊堪寶貴。故對治傷寒表不解,心下有水氣,所以用外散寒邪,內蠲水飲之小青龍湯治之,則乾嘔,發熱而咳等諸證自愈。教人不可見咳治咳,見嘔止嘔。

小青龍湯方(校補)

麻黃三兩(去節) 芍藥三兩 乾薑三兩 五味子半升 甘草三兩(炙) 桂枝三兩(去皮) 細辛三兩 半夏半升(洗)

上八味,以水一鬥,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,取三升,去渣,溫服一升。若渴,去半夏加栝萎根三兩,若微利,去麻黃加芫花,如一雞子大,熬令赤色,若噎者,去麻黃加附子一枚(炮),若小便不利,少腹滿者,去麻黃加茯苓四兩,若喘,去麻黃加杏仁半升去皮尖。且芫花不治利,麻黃主喘,今此語反之,疑非仲景意。

【方解及其應用範圍】

本方即麻黃湯、桂枝湯合方,減去杏仁、生薑、大棗,而加乾薑、五味、細辛、半夏。考所增四藥功能:乾薑主溫中,治胸滿咳逆上氣。細辛辛溫,配麻黃能祛痰利水,散風寒外出而治咳逆上氣。五味收納肺氣以入腎,故治咳逆合乾薑同用,一開一閡,咳之來路去路,均告肅清,故仲景治咳,皆薑、辛、五味同用。半夏燥痰,降水氣,和胃,止咳逆嘔吐。麻黃湯辛溫發表,逐邪之峻劑。桂枝湯和營衛以祛風。合用之肌表可開散,然不去水飲停蓄之邪,非特不能廓清其源,即麻桂之功力,亦必被停聚之水飲所阻撓也。筆者常用本方治療外感寒邪,內挾水飲之咳喘,亦治水飲溢於皮膚而浮腫腹滿,小便不利之咳喘,與夫痰飲咳嗽,哮喘之偏於寒性者,療效卓著。近人則多以本方治療呼吸系統疾病,屢見於報導。

十九、傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。原文41

【鄭論】 按心下有水氣,阻其呼吸之氣,上觸而咳,以致微喘,發熱不渴,服湯已渴者,水氣去,而中宮升騰之機,仍舊轉輸,故知其欲解也。以小青龍湯主之,是隨機而導之意也。

【闡釋】 本條是指服小青龍湯以後口渴的,此寒去疾病自愈的表現,非調解後仍用小青龍湯也。故曹穎甫訂正此條,在「發熱不渴」下,即移原文「小青龍主之」。則其義更為明白了然。

二十、服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解(煩是心煩,渴是口渴,大是形容煩渴的厲害,不解是病未愈的意思。)脈洪大者,白虎加入參湯主之。原文26

【鄭論】 按服桂枝湯以致大汗,其人大渴者,由汗出過多,血液被奪,傷及胃中津液故也。原文主以人參白虎湯,取人參以救津液,取石膏以清內熱,的確之法也。

【闡釋】 服桂枝湯後,只要微微有汗即得,現在汗出太多,肌表之邪雖去,而胃中津液反為耗傷,胃燥化熱,病已由太陽傳至陽明,出現心煩、渴飲的症狀,故用白虎湯以清陽明熾盛之熱,加人參以救胃中耗傷之液,此為不易之法也。

白虎加人參湯方

知母六兩 石膏一斤(碎,綿裹)甘草二兩(炙) 粳米六合 人參三兩

上五味,以水一鬥,煮米熟,湯成去渣,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方即白虎加人參湯,乃滅火救陰之神劑。有清熱、生津、止渴的作用。石膏辛寒,清三焦火熱,生津止渴;知母苦潤、泄火滋燥;甘草,梗米調和中宮;人參有補虛救逆,又有生津止渴之功。此方並非專為傷寒之陽明症立法,凡屬內裏之燥熱為病者,皆可服也。時人過畏石膏而不用,往往誤事。前人少有用本方治目疾者,今人加以推廣,不僅治赤、熱、腫、痛,外障、瘀滯較甚之目疾用之取效,並用以治肺炎、腦炎、糖尿病,尤其對夏月小兒高熱、多渴、多尿綜合症療效最好。一般認為凡屬裏熱傷津,氣陰兩虧之老年及諸不足者,皆可用白虎加人參湯治療,而本方的退熱作用,主要在於適當配伍了石膏。現將近代名醫張錫純用石膏的經驗,及筆者對本方的推廣應用附後。張著《醫學衷中參西錄》謂:「石膏其性涼而能散,有透表解肌之力,為清陽明胃腑實熱之聖藥,無論內傷、外感用之皆效,即他臟腑之實熱者用之亦效。……石膏醫者多誤認為大寒而煅用之,則宣散之性變為收斂,以治外感有實熱,竟將其痰火斂住,凝結不散,用至

一兩即足傷人,是變金丹為鴆毒也。迨至誤用煅石膏僨事,流俗之見,不知其咎在煅不在石膏,轉謂石膏煅用之其猛烈猶足傷人,而不煅者更可知矣。於是一倡百和,遂視用石膏為畏途。……余用以治外感實熱,輕症亦必用至兩許,若實熱熾盛,又恆重用至四、五兩或七、八兩。……蓋石膏生用以治外感實熱,斷無傷人之理,且放膽用之,亦斷無不退熱之理。惟熱實脈虛者,其人必實熱兼有虛熱,仿白虎加人參之義,以人參佐石膏,亦必能退熱。」又云:「且嘗曆觀方書,前哲之用石膏,有一證而用十四斤者(見《筆花醫鏡》);有一證而用至數十斤者(見吳鞠通醫案);有產後亦重用石膏者(見徐靈胎醫案,然須用白虎加人參湯,以玄參代知母,生山藥代梗米)。然所用皆生石膏也。」筆者三十年來,對治外感風熱之邪,無論成人或小孩,身大熱(體溫 39`以上),雖注射青、鏈黴素而身熱不退,即用白虎加人參湯治療,屢用屢驗。又治傷暑咳嗽,因高熱、煩渴、津傷、汗多,舌質鮮紅,舌上干燥,苔乾黃,治以此方面獲效。又曾治尿崩證,患者一日一夜飲水達五十磅,石膏用量初服100克,一劑而飲水量減少五磅;二劑石膏增至200克,飲水又有所減少。其後石膏用量增至300克,連服五劑而痊癒。

二十一、傷寒脈浮滑,此裏有(熱)〔寒〕,表有(寒)〔熱〕,白虎湯主之。原文176

【鄭論】 按《脈象篇》云:浮主風邪,滑主痰濕。此條只據二脈,即以白虎湯主之,實屬不當。況又未見有白虎症形,指為裏熱表寒,即果屬表寒裏熱,理應解表清裏,何獨重裏熱一面,而遺解表一面乎?疑有誤。

【闡釋】 本條歷代注家,爭論極多,有認為此處表裏二字錯簡,亦有認為未錯簡,亦有認為寒字當邪解,亦熱也。但類皆自圓其說,不能使人信服。白虎湯證的病理,總歸是表裏俱熱,必須是陽明經熱熾盛的見證,才能用白虎湯。不能只憑脈以定病,而須結合證狀來定,如發熱汗出,煩渴引飲,此為陽明表裏俱熱之證,白虎湯乃對證之方。鄭氏疑有誤,值得深思考慮。

白虎湯方(校補)

知母六兩 石膏一斤(碎) 甘草二兩(炙) 粳米六合

上四味,以水一鬥,煮米熟,湯成,去渣,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

白虎湯《傷寒論》原文共三條,分見於太陽、陽明及厥陰三篇。其方解可參閱前條白虎加人參湯條。其治療目標是壯熱、大汗出、大煩渴、脈洪大、無表證。因熱盛傷津灼陰,故汗渴飲冷。但邪初入陽明,熱而未實,急需滅火清熱以救陰,故以本方治之。鄭氏在《醫法圓通》中說:「此陽明腑分主方也。」隨即舉出其圓通應用法五條:(l)治上消證:(2)治心下一寸間發生瘡疾,紅腫痛甚;(3)治牙眼紅腫痛甚,飲冷;(4)治兩乳紅腫痛甚;(5)治譫語、遺尿、口不仁而面垢。此外有白虎湯證而挾濕者,則加蒼朮;挾風者,則加桂枝,亦極有效驗。筆者用此方治療傷熱咳嗽、哮喘,取得滿意效果。其症狀為咽喉乾痛,鼻孔出熱氣,口臭氣粗。咳嗽而痰難出,色黃且稠,有時成塊成沱,或帶血腥臭,面赤身熱,更兼煩燥不安,舌質紅絳,舌苔乾黃,脈洪大有力,全係熱盛之象,故以白虎湯治之而愈。現在白虎湯廣泛應用於各種急性熱病,更有用於挾熱之眼疾、痢疾亦獲良效,可見其應用範圍之廣泛。

二十二、傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解(者),不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。原文170

【鄭論】 按發熱無汗,本應解表,原非白虎所宜,至於大渴飲冷,陽明症具,則以人參白虎施之,的確不易法也。

【闡釋】 傷寒脈浮,發熱無汗,為傷寒麻黃湯證。若渴欲飲水,無表證者,是惡寒已罷,裏熱已熾,熱盛足以津傷,白虎人參湯以泄熱救陰。誠如鄭氏所言:大渴飲冷,陽明症具,則以人參白虎施之,是的確不易法也。

二十三、傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。原文169

【鄭論】 按寒邪本由太陽而起,至背惡寒,亦可云表未解,何得即以白虎湯主之。條中既稱無大熱,雖有燥渴心煩,未必即是白虎湯證。法中原有熱極邪伏,背心見冷,而用此方,但學者於此症,務要留心討究,相其舌之乾燥與不燥,氣之蒸(乎)〔手〕不蒸(乎)〔手〕,口渴之微盛,二便之利與不利,則得矣。

【闡釋】 傷寒背微惡寒,可云表未解,雖有燥渴心煩,但無大熱,即不能用白虎湯治療。鄭氏曰;「法中原有熱極邪伏,背心見冷,而用此方。」但必其舌乾燥,氣粗蒸手,口渴盛,二便不利,則可用白虎加人參湯治之。

二十四、傷寒若吐若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,(而)時時惡風,大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。原文168

【鄭論】 按吐下後而表不解,蓋吐則亡陽,下則亡陰,陰陽兩虛,更不能俾邪外出,故不解。以致表邪趨入陽明地界,遂隨陽明之氣化,而轉為熱邪,故現一切症形,全是白虎湯對症之法。至飲水多者,是由下而津液大傷,故乞水以為援也。主以白虎加人參,以救欲亡之陰,實的確不易之法也。

【闡釋】 傷寒吐下後,津液被奪,以致表邪趨入陽明地界,轉為熱結在裏之證。裏熱大盛,所以表裏俱熱,時時惡風,舌上干燥而煩,欲飲水以自救。此為陽明經證傷津,法當清泄裏熱,兼生津液。如鄭氏所言:主以白虎加人參,實的確不易之法也。

傷寒恆論卷四

陽明上篇

外邪初入陽明,太陽尚有未盡者,謂之太陽陽明,列於此篇計三十九法(據舒本較增)。

一、陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。原文234

【鄭論】 論陽明病,汗出多,脈應長大,今脈遲而汗出多,殊屬不合。又到微惡寒,表未解,可發汗,明是太陽寒邪,初入陽明,寒邪尚未化盡,故宜以桂枝湯導之也。

【闡釋】 此太陽風傷衛,傳至陽明,寒邪尚未化盡,故仍可用桂枝湯,以外解表邪,但必須是裏熱不甚者。此仲景從證不從脈而用桂枝湯解表。

二、陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。原文235

【鄭論】 按此條,乃太陽之病,太陽之方,並未有陽明脈象病情,實屬不合,理應例入太陽篇為式。

【闡釋】 前條是太陽中風與陽明並病,這條是太陽傷寒與陽明並病,無汗惡寒為表實,肺氣鬱而不宣的喘證,麻黃湯為對症之方。此條毫無陽明脈象病情,故應如鄭氏所說,列入太陽篇。

三、陽明病,〔若〕能食(者),(為)〔名〕中風;不能食(者),(為)〔名〕中寒。原文190

【鄭論】 按能食為中風,風為陽,陽能消穀也。不能食為中寒,寒為陰,陰不能消穀也。但陽明病,果是何等病情,而見此能食不能食也。

【闡釋】 此節言陽明自受風寒之證也。蓋陽明居中土,外之風寒乾之,故俱言中。又陽明胃腑,以納穀為務,風寒既內中,風為陽邪,陽能化穀,故能食也,寒乃陰邪,不能化穀,故不能食也。此以能食、不能食來辨別陽明所受之風、或寒也。

四、脈陽微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。陽(邪)〔脈〕實因發其汗,出多者,亦為太過。太過〔者〕,為陽絕於裏亡津液,大便因鞭也。原文245

【鄭論】 論陽明而見脈微,汗出少為自和者,邪衰之徵也;汗出多為太過者,又慮陽之外亡也。陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過,太過則津液太虧,大非吉事,故原文謂陽絕於內者,明明言汗之太過也,汗出則陽必與之俱出,而津液有立亡之機,大便因鞭之所由生,而危亡之機,亦於此見也。

【闡釋】 本節指津液外亡,陽無陰制則燥熱益甚,腸中乏液以潤,大便因而鞕結。故無論是自汗或發汗,皆不可太過,而使津液耗損,腸中乾燥,造成大便鞭的變證。鄭氏更進一層指出「汗出則陽必與之俱出,………而危亡之機,亦於此見也」的卓識。

五、問曰:陽明病,外證云何?答曰:身熱,汗自出,(而)不惡寒,反惡熱也。原文182

【鄭論】 太陽症,發熱惡寒,惟陽明病發熱不惡寒,以此別之。

【闡釋】 身熱汗出,為太陽、陽明共有證狀,在臨床鑒別上,鄭氏說。「太陽症發熱惡寒,陽明病發熱不惡寒」,僅言其大概,而應補充。太陽脈浮,陽明脈洪大;太陽無裏實證,陽明有裏實證;太陽證的發熱是翕翕發熱,而熱在體表,陽明病的發熱是蒸蒸發熱,是熱從內蒸。以此別之,更為精審。

六、問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若(到)〔利〕小便,〔此〕亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明,不更衣(即不大便),內實(腸中有燥屎結滯),大便難〔者〕,此名陽明也。原文181

【鄭論】 此由太陽病,因汗、吐、下後津液大傷,胃中乾燥,遂成內實,不更衣,大便難之症作,故稱之曰陽明病,的確不易。

【闡釋】 陽明腑證,有因本經熱盛,自然化燥而成的;有因誤治傷津,病邪化熱化燥內傳而成的。本條即由太陽病誤治而轉屬陽明腑實證。既言內實,必然有腹滿痛,便閉燥煩等實象。

七、問曰:病有(一日得之)〔得之一日〕,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。原文183

【鄭論】 發熱惡寒,太陽症也,而云陽明,是太陽之寒邪已至陽明,而寒邪尚未化盡耳。若化盡,轉瞬即獨發熱不惡寒,而為陽明之本症也。時稱瘟疫獨發熱不惡寒,仍是一陽明證也。時書紛紛聚訟,以為仲景只知有傷寒,而不知仲景之陽明證,即溫熱之柱腳也。

【闡釋】 鄭氏指出「瘟疫獨發熱不惡寒,仍是一陽明證也」,是有其獨特見解。溫病總是一個熱病,麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯、大、小承氣湯,皆治溫病之方也。

八、問曰:「惡寒何故將自罷?」答曰:「陽明居中,〔主〕土也(土是五行之一,脾胃隸屬於土。由於脾和胃的生理機能以及病態表現的不同,所以有脾屬陰土,胃屬陽土的分別,又因土的方位在中央,所以說陽明居中主土。),萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日自止(者),此為陽明病也」。原文184

【鄭論】 按惡寒將自罷者,是這太陽之寒邪,至陽明地界,陽明主燥,乃多氣多血之府,邪至而從燥化,則寒變為熱,遂不寒,而獨發熱也。

【闡釋】 此承上條說明陽明病惡寒自罷的原因,亦即揭出胃家邪實之所由成也。原文在未答惡寒何故自罷之前,先敘陽明的部位、功能、性質、病理並隱寓治法,言脾胃同屬中土,胃居體之中部,有納水穀的功能,其性主燥,胃燥太過,則三焦之邪,皆聚於胃,邪入之必成燥化,因燥成實,邪即留中不去,必待下之而後愈。惡寒一證,雖初病時見之,至二日邪從燥化後,必然自罷,此即陽明病惡寒自罷之理。

九、本太陽(病)初得〔病〕時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。原文185前段

【鄭論】 太陽病,本應汗解,汗發不透,是寒邪阻滯氣機,逆而不出,遂傳至陽明,而成陽明症也.

【闡釋】 此節說明太陽病轉屬陽明的另一原因為發汗而汗出不徹,以致表邪不得外解,反而內傳化燥,因而轉屬陽明。與前4條太陽病轉屬陽明是發汗而汗出過多,津傷化燥而邪內傳,顯然不同。故證候的傳變與治療的得當與否,實有密切關係。

十、若汗多,微發熱惡寒者,(則)外未解也,其熱不潮,(又)未可與承氣湯(主之);若腹大滿不通者,可與小承氣〔湯〕,微和胃氣,勿令〔至〕大泄下。原文208後段

【鄭論】 按汗多微發熱、惡寒,在久病陽虛之人見此,則為亡陽之徵。若新病太陽症之人,而見此者,則為邪將去之兆,並未見潮熱,是邪未入陽明,未可與承氣湯。若陽明症見,而又有腹滿不通,可與小承氣湯,是斟酌元氣、邪氣之盛衰,而令其勿大泄,慎重之意也。

【闡釋】 本條可分兩節。第一節「若汗多微發熱惡寒者」……未可與承氣湯,此表證未盡解,不可使用下法。第二節「若腹大滿不通者,……勿令至大泄下。」說明裏實證固應攻下,但燥結未甚,只宜小承氣湯微和胃氣,不宜大承氣湯峻攻.

小承氣湯方(校補)

大黃四兩(酒洗) 厚朴二兩(炙去皮) 枳實三枚大者(炙)

上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣,分溫二服。初服湯當更衣,不爾者盡飲之,若更衣者,勿服之。

【方解及其應用範圍】

此大承氣湯去芒硝,積、朴用量亦少,藥力自比大承氣為輕,則勢緩矣。治痞滿實而不燥的症候。大黃可瀉下實熱;枳實、厚朴消腹脹痞滿。其臨床證候與大承氣湯類似,但較輕。各種急性熱病,治之皆有效。

十一、太陽病,若吐、若下、若發汗〔後〕,微煩,小便數,大便因鞭者,與小承氣湯(主之),〔和之愈〕原文250

【鄭論】 按汗、吐、下三法,無論何法,皆是損元氣,亡津液之道,津液傷,則燥氣立作,故有微煩,二便數、鞭之症,與以小承氣,和其胃氣,除其煩熱,其病自已。

【闡釋】 太陽病治之不當,津液受傷,熱邪入裏,致見心煩,小便數,大便鞭等,此津傷氣滯,以小承氣湯和之則諸症自愈。

十二、傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。原文249

【鄭論】 按腹脹滿,胃家未大實者,可與小承氣湯,俾和其胃氣,以泄其邪熱,乃為合法。若因吐後而中州大傷,以致脹滿者,此是胸中胃陽,因吐而傷,宣佈失職,濁陰僭亂,堵塞中宮,宜溫中健脾,俾胃氣宣暢,而脹滿自消,此又非調胃承氣所宜也,學者臨證,宜細求之。

【闡釋】 若因吐後,見到腹部脹滿,有兩種情況。其一在上之邪,雖得到排除,而在下之病邪,卻化燥成實,此時應用下法,但究因吐後,中氣必然受傷,雖有實邪內聚,又不宜峻下,調胃承氣湯是為最適當的方劑。其後有如鄭氏所云:「若因吐後,而中州大傷,以致脹滿者,…宜溫中健脾,俾胃氣宣暢,而脹滿自消。」豈可復用下法,以重傷其正,調胃承氣決不可用。筆者認為當用理中湯加砂仁、公丁香治之。

謂胃承氣湯方(校補)

大黃四兩(去皮,清酒洗) 甘草二兩(炙) 芒硝半升

上三味,以水三升,煮取一升,去渣,內芒硝,更上火微煮令沸,少少溫服之。

【方解及其應用範圍】

本方係大承氣湯去厚朴、枳實,加甘草而成。大黃瀉下實熱,芒硝潤燥軟堅,佐甘草以和胃氣,用以治療腹中有實熱,大便燥結的症候。其藥力比小承氣還輕,對各種急性熱病之輕者為宜。治消渴證之中消,即渴而飲食多者,亦有效。

十三、陽明病,心下鞭滿者,不可攻之;攻之利遂不止者,死;利止者愈。原文205

【鄭論】 按心下鞭滿,有可攻者,有不可攻者,有熱結者,有寒結者,總之詳(虎)〔辨〕的確,可攻則攻,可攻則勿妄攻,攻之利不止者,死,以其利甚則亡陰,陰亡而陽與之俱亡,故斷其必死。若下利而能自止者,是中氣猶存,陽不即亡,故知其必生。

【闡釋】 心下是胃脘部位,心下鞕滿,不同於腹部鞕滿,可知病邪偏於上。此心下鞭滿而不痛,是胃氣不實,客氣上逆所致。裏實腹滿可攻,今心下鞭滿而非腹鞭滿,乃未成實,故不可攻。腹部鞭滿是腸中有燥屎內結,可以用承氣湯攻下,一下而愈。若此證有虛、實、寒、熱之不同,實證、熱證可以攻下,可用承氣湯;虛證、寒證則不可妄攻,若攻之則脾胃受損,邪氣內陷,形成下利不止,甚至胃氣敗絕而亡。筆者認為可用附子理中湯溫補脾腎之陽以救之。若利能自止,是胃氣漸復,為病有自愈之機。

十四、傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之(此處是指瀉下而言)。原文204

【鄭論】 嘔多二字,有熱嘔寒嘔之別,雖有陽明證,不可妄加指責攻,務要審慎的確為是。

【闡釋】 惡寒發熱之嘔屬太陽,寒熱往來之嘔屬少陽,但惡熱不惡寒之嘔屬陽明,此三陽嘔吐之辨證也。鄭氏云:「嘔多二字,有熱嘔、寒嘔之別」。嘔多是病機向上,若用攻法,是逆其所治,最易造成變證。筆者於寒嘔者,可用理中湯加吳茱萸以溫降之;熱嘔者,可用黃連吳萸湯以清之降之。至三陽症之嘔證,必結合三陽病之其他證狀,選用三陽之方治之,斯為得矣。

十五、食穀欲(吐者)〔嘔〕,屬陽明也(胃家虛寒),吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦(熱)也。原文243

【鄭論】 按吳茱萸湯,乃治少陰吐利之方,非陽明之正方也。此刻食穀欲嘔,乃屬陽明,必是胃中邪熱彌漫,隔拒上焦,故得吳萸辛燥之品而反劇,可知非虛寒也明甚。原文如此模糊,何不先判明陰陽,而曰食穀欲嘔,喜飲熱湯者,可與吳茱萸湯。嘔而欲飲冷者,此屬上焦有熱,以此推去、方不負立法之意。

【闡釋】 食穀欲嘔,這是胃家虛寒的特徵,虛則不能納穀,寒則胃氣上逆,所以決診為陽明虛寒,溫中降逆之吳茱萸湯,自為對症之方。若上焦有熱,服吳茱萸湯相反使病情增劇。鄭氏以飲熱、飲冷判寒熱,以定吳茱萸湯之可用不可用,乃簡明扼要之法矣。吳茱萸湯方,載少陰前篇。

十六、陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿,小便難也。原文189

【鄭論】 此陽明而兼太、少證,何也?口苦咽乾,所現者少陽之經證;微喘,發熱惡寒,所現者太陽之表邪;脈現浮緊,風寒之徵。此證雖云陽明,而陽明胃實之證未見,故曰:若下之,則腹滿、小便難,此是教人不可下。若下則引邪入太陰,故見腹滿,中樞失職,轉輸必乖,故見小便難,此刻總宜照三陽並病法治之可也。

【闡釋】 本條是三陽合病,但以太陽和陽明證最重,所以稱做陽明中風。重點在於陽明,邪熱在經,禁用下法,否則引邪深入。仲景未出方治,鄭氏說:總宜照三陽並病法治之可也。筆者認為三陽經症同見,即以三陽之方治之,一舉祛邪外出,桂麻各半湯加柴、葛、苓、夏主之。

十七、陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,(而)反惡熱,身重。若發汗則(燥)〔躁〕,心憒憒(煩亂貌),反譫語;若加溫針,必休惕(恐懼貌),煩〔躁〕不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動隔,心中懊憹(煩悶不舒),舌上苔者(舌上有黃白薄膩的苔垢)(宜)梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。原文221、222、223

【鄭論】 論陽明證,而揭出數端,學者當細體求,探其病情,相機施治。但身重二字有誤,必是身輕,與陽明證方符,若是身重,則又屬少陰也,與此不合,原文變換太冗,俱宜按病治去,不可固執。

【闡釋】 此條亦三陽並病也。然冠以陽明病者,以其中陽明病居多也。脈浮而緊,表邪未罷,太陽也;咽燥口苦者,少陽也;發熱汗出,不惡寒,反惡熱,腹滿而喘者,陽明也。若汗、下、燒針,俱不可用。如誤用之,就發生原文所說病變。這些病變都是由於裏熱加劇,則當用梔豉湯治之。若前證外,更加渴欲飲水,口乾舌燥者為陽明經氣之燥熱,則用白虎加人參湯以解熱生津。若渴欲飲水,小便不利者,是陽明飲熱並盛,津液不得下通,豬苓湯利小便,以瀉下焦之熱也。故鄭氏曰:「原文變換太冗,俱宜按病治去。」是教人細心體求,不可粗心大意。

豬苓湯方(校補)

豬苓(去皮)、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去渣,納阿膠烊消,溫服七合,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方滋燥利水,豬苓、澤瀉都能利小便以瀉腎與膀胱之濕;茯苓利小便以滲脾肺之濕;滑石利竅泄熱;阿膠育陰潤燥去煩渴。治療陰液不足,發熱水氣不利的疾患,有很好療效。近代推廣本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等,以其利尿作用來治療上述諸病有顯效。

十八、太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出,復惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。(若)〔如〕其不病人不惡寒(但)〔而〕渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必鞭,不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水,少少與之,但以法救之。渴者,宜五苓散。原文244

【鄭論】 據脈象病情,乃太陽經證,本桂枝湯法,非可下之法,若未下而見不惡寒,獨發熱而渴,此陽明的候,乃白虎湯法。至小便數,大便鞭,不更衣,十餘日無所苦,雖在胃腑,其邪未實,故不言下。所云渴欲飲水,亦非五苓的候,當是小便短數而渴,方是五苓的候,學者須知。

【闡釋】 本條整個內容都是辨證,可分為四節,自「太陽病」至「此以醫下之也」為第一節,此表證與裏證之辨;自「如其不下者」至「此轉屬陽明也」為第二節,此誤下成痞與未誤下邪傳陽明之辨;自「小便數者」至「無所苦也」為第三節,此承氣證與脾約證之辨;自「渴欲飲水」至「五苓散」為第四節,此胃燥口渴與停水口渴之辨。總之治病必求其本,必須審證精確,才能施治無誤。

十九、陽明病,脈浮而緊者,(自)必潮熱(有定時的發熱,有如潮汛一樣。),發作有時;但浮者,必盜汗出。原文201

【鄭論】 按脈浮緊,乃風寒之徵,陽明之脈,應見長、大、洪、實,乃為的候。此言浮緊,自必潮熱,但浮者,必盜汗出,是亦憑脈而定病,未必盡當。潮熱,亦必審其虛實,盜汗,亦必究其源委,若執脈而言,恐非正法。

【闡釋】 脈浮緊、發熱、惡寒,是太陽病。若陽明病脈浮緊而見潮熱,是熱蒸於外,邪實於裏,故潮熱發作有時;脈但浮而不緊,此為熱越在外,盜汗乃出。故鄭氏說:"憑脈而定病,未必盡當。」故臨床診斷上,必須脈證合參,不能輕率。

二十、陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿(作腹部滿解),脅下及心痛,久按之氣不通(言不按氣已短,若久按之氣愈不通,蓋言其邪氣充斥也。),鼻乾,不得汗,嗜臥,一身及(面)目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦(嘔吐),耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮,無余證者,與麻黃湯;若不尿,腹滿加噦者,不治。原文231、232

【鄭論】 稱陽明中風,是邪已確在陽明,至所現病情脈象,實陽明而兼少陽、太陽兩經之證,三陽病勢彌漫已極,理應照三陽並病法治之。至所主柴胡、麻黃二方,皆是相機而行之法。

【闡釋】 此節稱陽明中風,而兼及太陽少陽之證也。而曰陽明者,以陽明症居多。本節證情比較復雜,不論是辨證或治療,都存在著一定的困難,必須針對著病情的趨勢而因勢利導,故先刺足陽明三里穴,宣洩經絡閉鬱之熱。原文「刺之小差,外不解」,是知針刺後裏熱已解。至所主小柴胡湯、麻黃湯,誠如鄭氏所說:「皆是向機而行之法也」。又原文中有「耳前後腫」即《內經》所謂發頤。俗所謂痄腮也,鄉間稱寸耳寒,西醫稱流行性腮腺炎。此病小兒患者很多,筆者常用麻桂各半湯治之,一、二劑即愈。

二十一、陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作穀癉(指食不消化症)。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。原文195

【鄭論】 此論而推其所以然之故,曰脈遲。遲則為寒,寒甚即不消穀,理之常也。本非熱結可下之證,即下之,而脹仍如故,是下之更失宜,欲作穀癉,亦陰黃之屬也。小便難者,亦中宮轉輸失職之所致,學者當於遲字處理會可也。

【闡釋】 下之腹滿如故,此不當下也。脈遲則寒,陽明虛寒,其滿不過虛熱內壅,非結熱當下之候。法當先行溫中,如理中湯、甘草乾薑湯,然後少與調胃承氣,微和胃氣可也。穀癉,水穀之濕,蒸發而身黃也,亦即陰黃證,可用附子理中湯加茵陳治之。此條亦見於《金匱》黃癉病篇。

二十二、陽明病,若中寒(而)〔者〕,不能食,小便不利,手足濈然(汗出貌,濈,本義為水外流。)汗出,此欲作固瘕(是一種寒氣結積的病證,其特徵為大便先鞕後溏。腹中結塊謂之瘕),必大便初鞭後溏;所以然者,以胃中冷(指胃陽不足,消化機能失職的意思。),水穀不別(水濕停滯,不能從小便而去,而與穀物相混。)故也。原文191

【鄭論】 按中寒故不能食,不食則中宮氣衰,轉輸失職,故小便不利.手足自汗者,脾主四肢,不能收束脾中血液也,(具)〔其〕所以然之故,曰胃冷,其所現一切,俱胃冷所致,毋庸別議.至於固瘕者,蓋溏泄久而不止之謂也。

【闡釋】 本條是胃陽不足,復感寒邪的陽明中寒證。不能食、手足汗出、大便初鞭後溏等,俱胃冷所致。法當扶脾胃之陽,陽旺則諸症自愈。筆者認為可選用理中湯加砂仁治之。

二十三、陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然(忽然)發狂,濈然汗出而解者,此水不勝穀氣(即水穀的精氣,在這裏可作正氣解。),與汗共並,脈緊則愈。原文192

【鄭論】 其所稱陽明病,初欲食者,是胃中尚有權也。胃中有權,轉輸自不失職,何以小便反不利?不利者,是病在膀胱,而不在胃也。觀胃與大腸相為表裏,胃氣尚健,故見大便自調,骨節疼,翕然如熱狀者,是氣機鼓動,邪從骨節而出,翕然如狂,濈然汗出,是邪從汗出而解也。

書云:「戰汗而解,狂汗而解」,即此。其中全賴水穀之氣勝,而邪並水穀之氣而出。脈緊者,言氣機盛。非指邪盛也。

【闡釋】 此承前條,而論陽明中風證也。骨節疼,翕翕如有熱狀,皆是表證,而裏熱未成,所以始終病從表解,一汗而愈。鄭氏所論極是,筆者從之。

二十四、陽明病,不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,故攻其熱必噦,原文194

【鄭論】 經云:胃熱則能消穀。此云不能食,明是胃寒不能消穀也。即或有挾熱情形,當於溫中藥內,稍加一二苦寒,則得調燮之妙。若專於攻熱,而不溫中,豈非雪地加霜,能不致噦乎?

【闡釋】 陽明病不能食,既有屬於實熱的,也有屬於虛寒的。此條之不能食,實由陽明胃腑虛冷,若誤攻其熱,則病呃逆,必犯虛虛之禍。這時的救逆,原文中未出方法,可用附子理中湯加吳茱萸,以祛寒降逆而止呃逆。

二十五、脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀〔者〕,四逆湯主之。若胃中虛冷,〔不能食者〕,飲水必噦。原文225、

【鄭論】 按外熱內寒不利,法主四逆,頗為合宜。又曰胃冷,飲水必噦,胃冷已極,而又以水滋之,陰氣更為上僭,烏得不噦?

【闡釋】 脈浮為表熱,遲為裏寒,寒者胃中虛也。胃中虛寒,下利清穀,此時手足厥逆,冷汗出,胃中陽氣垂絕,必用大劑四逆湯以回陽,乃得轉危為安。若胃中虛冷,不能食者,則中陽自敗,較前證更重,飲水則呃逆,非重劑附子理中湯加吳茱萸以救之不可。若投以尋常治噦之橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯,決不能奏功也。

二十六、陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。原文196

【鄭論】 陽明法多汗者,以其內有熱也。熱蒸於內則汗出。其無汗,身如蟲行狀者,內無大熱,而氣機拂鬱於皮膚,由表陽太弱,不能運化而出也。

【闡釋】 陽明病因是熱薰蒸,津液被迫,本應多汗,今反無汗,此不但陰虧,津液不足,更兼陽虛失其溫化之力,不能使汗達表,致汁液欲出不得,故有身癢如蟲行皮膚的感覺。此證宜用《金匱》防己黃耆湯略加麻黃,使汗從皮中外泄則愈。

二十七、陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。原文198

【鄭論】 按頭眩,能食而咳,咽痛,皆緣邪火上攻,若不咳、不咽痛、是邪火雖盛,而未上攻也,更宜察之。

【闡釋】 本條不惡寒而能食,其為陽明證中風無疑。由於風熱之邪上干,所以頭眩,犯肺所以咳嗽,咽喉為呼吸之門戶,肺受熱侵,自必影響及咽,故咽痛。若不咳,說明肺未受熱侵,故咽亦不痛。

二十八、陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。原文197

【鄭論】 陽明病固屬多汗,今無汗而小便利,雖云陽明病,其實內無熱也。二三日嘔而咳,至手足厥,苦頭痛者,必是陰邪上干清道,閉其運行之機耳。果係陽厥,則脈息聲音,大有定憑。又曰:不嘔不咳不厥者,頭不痛,可知全係陰邪上干清道無疑。學者切不可執定一陽明而即斷為熱證一邊看去,則得矣。

【闡釋】 本條是陽明中寒,陽虛陰盛,挾有飲邪。有如鄭氏所云:「必是陰邪上干清道,閉其運行之機耳」。由於胃陽衰弱,水飲內聚,胃失降下,上逆則嘔,射肺則咳,胃主四肢,不能溫於四末,則手足厥冷;水寒上逆,必患頭痛;小便自利,正反映本病陽虛陰盛的真相。筆者認為可用溫中化飲降逆之理中湯加吳茱萸、半夏治之,則咳嘔、手足厥冷、頭痛等證自愈。

二十九、陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。原文228

【鄭論】 既云下之,其邪熱必由下而解,自然脈靜身涼。,方可全瘳。茲稱其外有熱,手足尚溫,必然肌肉之間,而邪未盡解,雖未結胸,是邪熱未伏於隔間耳。其人心中懊憹,是裏氣雖因下而稍舒,但表分之邪氣拂鬱未暢,暢則曠怡,不暢則心煩不安,此懊憹之所由來也。饑不欲食者,是脾氣已虛,而胃氣不運。兼之頭汗出者,陽氣發洩於上,有從上解之機也。但梔豉湯,雖曰交通水火,似覺未恰。余意當於脈息處探其盛衰,熱之微盛,審其真假,心之懊憹,究其虛實,汗之解病與不解病,詳其底蘊,又於口之飲熱飲冷,二便之利與不利處搜求,自然得其要也。此以梔豉湯,是為有熱者言之,而非為虛寒者言之也。學者不可專憑原文一二語,以論藥論方,則得一貫之旨矣。

【闡釋】 鄭氏對此條之論釋,與歷代注家不同,著重陽虛一面,故說:「此以梔豉湯,是為有熱者言之,而非為虛寒者言之也。」若脈息不足,目瞑倦臥,聲低息短,少氣懶言,喜飲熱湯,二便自利等情,此下傷脾胃,心中懊憹,饑不能食,頭汗出者,乃陽虛也,梔豉湯不可用也。法當扶陽,交通水火,白通湯為適當之方劑;或理脾開胃,兼以扶陽,附子理中湯可用。

三十、陽明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥者,此必衄。原文202

【鄭論】 據口燥而漱水,乃火炎之徵,漱水而不嚥,又非實火之驗,斷為必衄者,邪實之候說法也。漱水而不嚥者,斷無有必衄之證也。此證似非陽明,乃少陰之證也。姑言之,以待高明。

【闡釋】 口中乾燥與口渴不同,漱水不欲嚥,知不渴也,可知非實火。而又曰「此必衄,邪實之候也。」其說兩相矛盾。歷代注家,牽強注釋,殊不可從。鄭氏說:「此證似非陽明,乃少陰之證也。」舒馳遠《傷寒集注》云:「漱水不欲嚥,當是裏陽衰乏,不能熏騰津液之故,此屬少陰。奈何指為陽明病乎?」可與鄭說互參。

三十一、脈浮發熱,口乾鼻燥,能食〔者〕,則衄。原文227

【鄭論】 按脈浮發熱,風熱在表也,口燥鼻乾,熱入陽明也。能食則衄,胃氣健而鼓動,便可以從衄解也。

【闡釋】 鼻衄,有解病佳兆者。口乾鼻燥,能食,雖陽明裏證未全成,陽明內熱已太盛,熱甚則上逆,上逆則引血,血上則衄,熱邪亦隨之而泄。近世醫家以衄為紅汗者,正以其泄鬱熱故也。鬱熱泄則自愈。

三十二、陽明病,發熱汗出者,此為熱越(裏熱發越於外之意)不能發黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱(即邪熱鬱滯的意思)在裏身必發黃,茵陳蒿湯主之。原文236

【鄭論】 條中所言熱外越者,不發黃,是因汗出,知其表氣通,而熱得外泄故也。若頭汗出,身無汗,小便不利,渴欲飲水者,此是熱伏於內,抑鬱太甚,而邪無由路出,故成陽黃之候,茵陳蒿湯主之,實為的證之方,妥切之甚者也。

【闡釋】 此節乃陽明濕熱鬱蒸發黃的證狀。若但頭汗出,周身沒有汗,則熱不得越;小便不利,由濕無出路,邪熱既不能外達,水濕又無從下泄,水濕與熱邪相蒸不解,鬱而不達,身心發黃,治以茵陳蒿湯,苦寒通泄,使濕熱之邪從小便而出,濕去熱清,則發黃自愈。

茵陳蒿湯方(校補)

茵陳蒿六兩 梔子十四枚(擘) 大黃二兩(去皮)

上三味,以水一鬥二升,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去渣,分三服。小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。

【方解及其應用範圍】

濕熱瘀裏,蒸發而外見黃色,用茵陳苦寒清濕而解鬱熱,佐梔子清利三焦,以通水道,以大黃除胃熱,導火下行兼清血分中之熱。三味合用,使瘀熱濕濁,從小便而出,濕熱一泄、則發黃自愈。《傷寒》《金匱》二書中,分黃疸為陰陽兩綱,敍述簡略,僅根據皮膚黃染情況來辨陰陽。凡身目俱黃,黃如橘子色澤鮮明,小便不利,色黃赤而短少,腹脹食少,厭油食,舌苔黃膩,脈滑數者,為陽黃。無論其為現代醫學所稱之急性黃疸型傳染肝炎,濕熱偏盛的慢性肝炎,肝膽道感染,膽道結石等病見陽黃證者,都可用本方加減治療。

三十三、陽明病,面合色赤,不可攻之。(攻之則)必發熱,色黃〔者〕,小便不利也。原文206

【鄭論】 據陽明而面赤色,又當察其可攻與不可攻,如氣粗面赤,唇焦,飲冷甚者,宜攻之;若雖面赤而無熱象足徵,又不可攻,攻之則必發熱者,是真陽因攻而浮於上,浮於上,即不能化下焦之陰,小便亦見不利。學者切勿執一陽明病,而定為熱證,妄施攻下也。此條所謂不可攻,攻之則必發熱,焉知非(帶)〔戴〕陽而何?

【闡釋】 邪熱怫鬱在經,禁用攻下,誤攻下,必然發熱,肌膚發黃而且小便不利。因誤攻而見此證,欲救其失,茵陳五苓散可用。鄭氏更論及「雖面赤而無熱象足徵,又不可攻,攻之則必發熱者,是真陽因攻而浮於上,……焉知非戴陽而何?」戴陽乃危證,救逆之法,非大劑回陽不可。

三十四、陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。原文199

【鄭論】 邪至陽明而從熱化,無汗者,邪不得外泄,小便不利者,邪不得下泄,抑鬱於中而懊憹,懊憹者,心不安之謂,所以斷其必發黃也。

【闡釋】 陽明病沒有汗出,是濕熱不能外散;小便不利,幾水濕不能下行。濕與熱蒸於內,則身體發黃。原文未出方劑,似宜麻黃連翹赤小豆湯外發內利;或梔子豉湯以清裏而達表,則身黃自退。

三十五、陽明病,被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。原文200

【鄭論】 陽明本屬(躁)〔燥〕地,又得陽邪,又復被火,火勢內攻,小便不通,熱邪無從下泄,遏熱太甚,是以決其必發黃也。

【闡釋】 陽明病,無汗,本應以葛根湯發其汗,今竟以火劫取汗,則熱邪愈熾,津液被束,無復外布與下滲矣,其身必發黃。原文未出方治,根據辨證,必須清熱利濕,梔子柏皮湯主之。

三十六、陽明病,下血譫語者,此為熱入血室(各家見解不一,有的認為是衝脈,有的認為是肝臟,有的認為是子宮,所說都均有一定理由,顧名思義,要不外血液儲留之處,三者均有連帶關係,不需強分。又少陽篇18條所指「血室」即子宮。)但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。原文216

【鄭論】 據陽明而稱下血,必是胃中有熱,逼血下行耳。譫語者,熱氣乘心,神無所主也。茲云熱入血室,夫膀胱之外,乃為血海,又稱血室,此病係在陽明大腸,何得直指之為血室乎?何得刺期門穴乎?但下血一(等)〔證〕,有果係熱逼血下行者,必有熱象可徵。譫語一證,有陽虛、陰虛、脾虛之異。更有下血、譫語而將脫者,不得總統言之,學者務宜細心探求則得矣。

【闡釋】 本證由於邪熱熾盛,血為熱擾,故便血;內熱蒸騰,故頭汗出;熱氣乘心,神無所主,故譫語。鄭氏按稱:「此病係在陽明大腸,何得直指之為血室乎?何得刺期門穴乎?……務宜細心探求則得矣,」筆者信而從之。

三十七、陽明證,其人(善)〔喜〕忘者(健忘之意,必有畜血(畜與蓄字同,瘀血停留叫蓄血。),所以然者,本有久瘀血,故令(善)〔喜〕忘,糞雖(難)〔鞕〕,(而)大便反易,其色必黑〔者〕,宜抵當湯(主)〔下〕之。原文237

【鄭論】 據善忘緣因瘀血所致,瘀滯不行,氣血不得流通,神明寓於氣血之中,為氣血之主。今為瘀血所阻,氣血不得流通,神明每多昏憒,所以善忘而斷之瘀血,確乎不爽。但蓄血在太陽,驗之於小便,其人如狂;蓄血在陽明,驗之於大腸,其色必黑,大便色黑者,蓄血之驗也。

【闡釋】 太陽蓄血證是太陽之邪熱隨經入腑與血相結,以致出現少腹急結,或鞕滿,小便利,如狂、發狂等證候。陽明蓄血證是陽明邪熱與宿有的瘀血相結,故令善忘。二者證狀不同,因蓄血擾亂神志則一。辨太陽蓄血證在小便之利與不利,辨陽明蓄血證在大便之黑與不黑、難與不難。兩者的病理機轉都是屬於邪熱與血相結,所以都可用抵當湯下之。

三十八、病人無表裏證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善饑,至六七日,不大便者,有瘀血(也),宜抵當湯。若脈數不解,而下(利)不止,必協熱(而)便膿血也。原文257、258

【鄭論】 既稱無表裏證,即不在發表之例,即不在攻下之例,雖脈浮數,總要有風熱病情足徵,庶可相機施治。所云發熱七八日,然發熱有由外入之發熱,有由內而出之發熱,大有涇渭之分,若只憑脈之浮數而攻之,則由外入者,有內陷之變,由內而出者,有亡陽之逆,假令下之脈數不解,合熱則消穀善饑,此是為果有外邪致發熱者言之,而非為內出之發熱者言之也。迨至六七日,不大便者有瘀血,何以知其必有瘀血也?況熱結而不大便者亦多,此以抵當湯治之,似不恰切,仲師未必果有是說也。

【闡釋】 鄭注此條與歷代注家不同,發熱有外入與內出之分,若只憑發熱而攻之,則有邪熱內陷與亡陽之虞。假令已下脈數不解,合熱消穀善饑,不大便者,何以辨之,並無徵驗,況熱結而不大便亦多,提出質疑。最後歸結為「此以抵當湯治之,似不恰切,仲師未必果有是說也。」

三十九、病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯;發汗宜桂枝湯。原文240

【鄭論】 此條以脈實、脈虛,而定為可汗、可下,似未必盡善。論脈實而要有胃實病形足徵,方可言下,脈浮虛而要有風邪足徵,始可言發汗,若專以日晡發熱,而定為陽明證,即下之,決不妥切。

【闡釋】 本條係太陽陽明並病,即表裏俱病,必先解表而後攻裏。但不能僅根據脈象虛實來決定汗、下,而應結合證狀來辨別太陽之表邪是否已解,或陽明之裏實是否已成,然後先表後裏,解表用桂枝湯,下之與大承氣湯,方為合法。

傷寒恆論卷五

陽明中篇

凡外邪盡入胃腑,謂之正陽陽明,列於此篇,計三十一法(據舒本校增)

一、陽明之為病,胃家實〔是也〕原文180

【鄭論】 陽明乃多氣多血之府,邪至陽明(躁)〔燥〕地,與胃合成一家,其邪易實,故病見邪盛者極多,故曰胃家實。

【闡釋】 「胃家實」三字是陽明病的提綱。胃家包括腸、胃而言,「實」字有廣義和狹義的區別,廣義包括經腑兩證,狹義就是單指陽明腑證而言。《內經》所說「邪氣盛則實」並不僅指有形結滯而言。食物積滯而實者,承氣證;熱邪積滯而實者,白虎證。

二、傷寒三日,陽明脈大。原文186

【鄭論】 一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃傳經之次第。今三日而見脈大,可知其邪未傳少陽,而仍在陽明也,何以知之,浮為太陽,大為陽明,弦為少陽故也。

【闡釋】 陽明病的脈大,必然大而有力,假使大而無力,或浮大無根,那就不一定全屬於陽明病。此云三日陽明脈大者,謂不兼太陽陽明之浮大,亦不兼少陽陽明之弦大,而正見正陽陽明之大脈也。

三、傷寒發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。原文185後段

【鄭論】 按發熱無汗,寒傷營也,嘔不能食,太陽有寒也,汗出濈濈然者,寒邪外出也。此曰轉屬陽明,果何所見而然乎?余甚不解。

【闡釋】 鄭氏將《傷寒論》185條分作兩條,前段列入陽明上篇9條,本條即後段。傷寒發熱無汗,嘔不能食,是少陽小柴胡證,不因發汗而反汗出濈濈然者,此由少陽轉屬陽明也,如此注釋,鄭氏之不解可解矣。

四、傷寒轉(屬)〔係〕陽明者,〔其人〕濈然微汗出也。原文188

【鄭論】 按轉屬陽明,必有陽明證足徵,或見肌肉之間大熱,而又見口渴飲冷,氣粗口熱,蒸蒸汗出,如此言之,則曰轉屬陽明,方可無疑。而此只憑一濈濈然汗出,而即謂之轉屬陽明,實不恰切。

【闡釋】 凡傷寒轉屬陽明,不論由太陽、少陽、少陰等轉係陽明,其人必見濈濈然連綿不已之微汗出也。此其裏熱亢盛,將水分外薰而為汗,腸中始得結實,而成鞕滿便難之陽明證。鄭氏曰:「而此只憑一濈濈然汗出,而即謂之轉屬陽明,實不恰切。」舒馳遠曰:「此條但據汗出濈濈一端,便是轉屬陽明,恐不能無疑。若熱退身涼,飲食有味,豈非病自解之汗耶?必其人惡熱、不惡寒,腹滿、按痛、譫語諸證錯見,方為有據,否則不足憑也。」故臨床不能憑一證以定寒熱虛實,須四診合參乃可。

五、太陽病三日,發汗不解(指發汗後熱病不愈,不是太陽病不解。),蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。原文248

【鄭論】 按三日,乃少陽主氣之期。今太陽發汗而不解,是邪入陽明,而未傳經也。觀其蒸蒸發熱者,陽明內熱之徵,可以無疑矣。故以調胃承氣湯治之,其病自愈。

【闡釋】 發汗以後,太陽表證雖解,而邪氣反化熱傳裏,轉為陽明腑實。當時證狀,除了蒸蒸發熱以外,一定還有腹滿、便秘、或心下鞕,鬱鬱微煩等腑實見證,才能使用調胃承氣湯。設若沒有上述證狀,僅憑蒸蒸發熱,就使用下法,是不恰當的。

六、陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此〔必〕大便(已)鞕故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便鞕。當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。原文203

【鄭論】 此由過汗傷及津液,已致胃燥失潤,問其小便尚利,津液未竭,故知其不久必便也。

【闡釋】 陽明病大便鞕而難出,有熱結與津液不足兩端。熱結者可以攻下,承氣湯之類。津液不足者,必腸中津液增加,大便鞕得濡潤,無需攻下,亦必然不久自出。至於小便多的,大便必鞕;大便溏泄的,小便必少,是診斷大便鞕與溏泄的主要關鍵。今小便少,則津液還停胃中,胃中津液足,則大便潤,潤則軟滑,此其所以必出也。

七、陽明病,自汗出(者),若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖鞕不可攻之。當須自欲大便,宜蜜煎導而通之,若土瓜根及(與)大豬膽汁,皆可為導。原文233

【鄭論】 按汗自出,與小便自利,二者皆是大傷津液,故大便雖鞕者,不可攻之,俟其津液自回,亦可自便。此以蜜導法治之,亦切要之法,此又與熱結者,不可同法也。

【闡釋】 本條大便鞕,是因自汗出,小便自利而大傷津液,腸中津液枯竭,與陽明中篇31條津液不行的脾約證,燥熱結實的承氣證,即鄭氏所說熱結皆不同,須詳辨之,必俟其津液自回,用蜜煎因勢利導之

蜜煎方 附:豬膽汁導法(校補)

食蜜七合

上一味,於銅器內,微火煎,當須凝如飴狀,攪之勿令焦著,欲可丸,並手撚作梃,令頭銳,大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則鞕。以內穀道中,以手急抱,欲大便時,乃去之(疑非仲景意,已試甚良)。

大豬膽汁一枚,瀉汁,和少許法醋,以灌穀道內,如一食頃,當大便出宿食惡物,甚效。

【方解及其應用範圍】

這是兩種通導大便的法,適用於多汗傷津,尺脈遲弱,元氣素虛,想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜導,邪熱盛的用膽汁導。現西醫用灌腸法,此法遂廢而不用。

八、陽明病脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣、腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裏也。手足濈然(而)汗出者,此大便已鞕也,大承氣湯主之,若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯,若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令至大泄下。原文208

【鄭論】 陽明主脈大,脈遲者,裏有寒也。雖汗出不惡寒,因屬內熱之徵,而汗出與身重、短氣、腹滿而喘觀之,證屬少陰,而非陽明,即汗出不惡寒一端,務要果有舌黃、乾渴、飲冷、大熱,方可稱陽明的證,再加以日晡潮熱,與手足濈然汗出,大便已鞕,則大承氣乃為的候。若汗多、微發熱、惡寒,則又屬太陽之邪未解,又當表之,故曰其熱不潮,未可與承氣,足以見用藥之大有分寸,即腹滿大便不通,又當審其輕重而斟酌於大小之間,勿令大泄,可見用藥之非易易

【闡釋】 鄭氏論此條著重在辨析太陽、陽明、少陰的疑似證。若汗多,微發熱惡寒者,太陽證也,若汗出與身重,短氣,腹滿而喘者,少陰證也,汗出不惡寒一端,需參以舌黃、乾渴、飲冷、大熱,乃陽明的證,再加以日晡潮熱,手足濈然汗出,大便燥實,則為大承氣證。即腹滿大便不通,鄭氏亦告誡「當審其輕重而斟酌於大小之間,勿令大泄。」示人辨證用藥時宜慎之。

大承氣湯方(校補)

大黃四兩(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳實五枚(炙) 芒硝三合

上四味,以水一鬥,先煮二物,取五升,去渣,內大黃,更煮取二升,去渣,內芒硝,更上微火一二沸,分溫再服,得下,余勿服。

【方解及其應用範圍】

按《傷寒論》有大、小、調胃承氣湯之別。大承氣湯治正陽陽明,小承氣湯治少陽陽明,調胃承氣湯治太陽陽明。蓋陽明病者,胃腸熱病也。大承氣為攻下重劑,治傷寒陽明腑證,陽邪入裏,胃實不大便,發熱譫語,自汗出。不惡寒,痞滿燥實堅全見。《內經》謂:「熱淫於內,治以鹹寒,火淫於內,治以苦寒。」芒硝之鹹寒,以潤燥軟堅,配合大黃之苦寒,瀉實滯,清結熱。再加枳實苦寒,厚朴苦溫,下氣破結而除痞滿,實滿。唐容川謂:「三承氣不但藥力有輕重之分,而其主治亦各有部位之差別。大承氣湯,仲景提出大便已鞕四字,是專指大腸而言,大腸居下,欲其藥力直達,不欲其留於中宮,故不用甘草;大腸與胃同稟燥氣,故同用硝、黃,以潤降其燥;用枳、朴者,取木氣疏泄,助其速降也。」本方煎煮時,大黃必須後下,後下則氣銳行速,能充分發揮藥之效力。本方在《傷寒論》中用於陽明病者有十一條,用於少陰病者有三條,大都有熱結裏實,宜急下存陰的病症。鄭氏專就陽明裏症立說,故特別提出「胃家實」三字提綱,必須審察的確,如大、小便不通,大便鞕、腹滿、狂亂奔走叫駡,不避親疏,潮熱、譫語種種病象,務宜斟酌不可猛浪誤用。又指出吳又可《溫疫論》中用此方者有三十餘症,教人宜明圓通應用之妙。鄭氏在《醫法圓通》中,推廣應用以治咳嗽聲如洪鐘、食入即吐及頭暈神昏無主三症。此三症俱非應下之症,但審其俱由邪火熾甚而致,故用本方治之而愈,實屬善用成方。筆者曾用此方治傷熱咳嗽,所投輒效;又用治臌脹病,患者腹脹如鼓,胸脅滿悶,皮膚蒼黃,肌肉變硬。大便秘結,所下如羊矢,舌質深紅,苔黃燥,脈沉實有力,精神不衰,口渴飲冷。此屬陽明腑症,痞滿燥實俱備,大承氣湯下之而愈。現加減化裁,能治多種腸梗阻及闌尾炎,亦治流行性乙型腦炎,於通下後即能熱退神清,抽搐停止。

九、病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有(躁)

〔燥〕屎,故使不大便也。原文239

【鄭論】 按大便五六日不便,繞臍而痛,非有熱結,必係(躁)〔燥〕屎阻滯氣機,不得流通暢,故有此等病形也。

【闡釋】 此條係腸中燥屎內結的主要證狀,繞臍痛,煩躁,發作有時,其原因在於腸中燥屎不得出,矢氣攻衝,時而發作,時而停止,可用大承氣湯攻下之。

十、大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿〔痛〕者,此有(躁)〔燥〕屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。原文241

【鄭論】 按既經下後,應當通暢,復見六七日不大便,反煩不解,腹滿,定是下時,而邪未泄盡,復又閉塞耳。果係泄盡,又云有復閉塞之理乎?此條稱有屎宿積,亦是正論。

【闡釋】 患陽明腑證,大下之後,六七日又不大便,煩不解,則熱未退可知,腹滿脹痛,此腸中有燥屎宿食積聚。下之未盡,仍當下之。

十一、病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒(喘,因腹滿壅甚,故短氣如喘。冒,是熱甚昏眩的現象。)不能臥者,有(躁)〔燥〕屎也,宜大承氣湯。原文242

【鄭論】 此條總緣(躁)〔燥〕矢不行,隔塞於中,而各經氣機不得舒暢,氣阻於前陰,則小便不利,氣阻於膽,則夜不能眠,氣逆於肺,則喘證生,氣阻於衛,則微熱作,大便之乍難乍易者,皆氣機之時開時闔所致也。急以大承氣湯治之,去其(躁)〔燥〕矢,(躁)〔燥〕矢一去,氣機立通,則諸證自釋矣。

【闡釋】 小便不利,喘冒不能臥,微熱,大便乍難乍易,如鄭氏所說總緣燥矢不行,隔塞於中,各經氣機不得舒暢所致。用大承氣湯內攻燥屎,燥屎除則諸證自愈。

十二、陽明病,潮熱,大便微鞕者,可與大承氣湯,不鞕者,不可與之。若不大便六七日,恐有(躁)〔燥〕屎,欲(和)〔知〕之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉失氣者(腸中屎氣下趨,俗言放屁。),此有(躁)〔燥〕矢,乃可攻之。若不轉失氣〔者〕,此但初頭鞕,後必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦。其後發熱者,必大便復鞕而少也,以小承氣湯和之。不轉失氣者,慎不可攻也。原文209

【鄭論】 按鞕與不鞕,指邪熱之輕重,而定可攻與不可攻之意也。轉失氣與不轉失氣,乃決有(躁)〔燥〕屎無(躁)〔燥〕屎之真偽也。若攻之脹滿不食,法宜溫中,又非承氣可了也。

【闡釋】 本條是反復說明運用承氣湯的辨證。具體說可分為三段看,從開首至不可與之為第一段,辨識大承氣湯的應用;若不大便至與水則噦為第二段,從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用;其後發熱至文末為第三段,從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯。若鄭氏所論「攻之脹滿不食,法宜溫中。」則當用理中湯加半夏、砂仁主之。

十三、陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭鞕,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。原文

238

【鄭論】 按陽明下後,而懊憹心煩者,熱邪未去,而擾攘太甚也。胃中尚有燥矢者,下之而結熱未淨也。燥者可攻,裏實也;先鞕後溏者,不可攻,裏虛也。此處就是認證眼目,用藥法竅,學者宜細求之。

【闡釋】 攻下是陽明腑實證的正治方法,現攻下後,病者心中有懊憹而煩的見證,可見邪氣還沒有盡除。但是下後心煩懊憹,有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證;有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證。原文指出胃中有燥屎者,即辨證的要點,可用大承氣湯再下之。

十四、得病二三日,脈弱,無(少)〔太〕陽柴胡證,煩〔燥〕,心下鞕,至四五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六、七日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不(能)〔受〕食,但初頭鞕,後必溏,未定成鞕,攻之必溏,須小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承氣湯(主之)原文251

【鄭論】 按此條既稱脈弱,無(少)〔太〕陽柴胡證,即見煩躁,心下鞕,焉知非寒結,而成心下鞕乎?況條中並無陽明熱證實據,只憑屎定鞕一語,而斷為大承氣湯證,於理法誠有未當,尚祈高明證之。

【闡釋】 鄭氏對此條之按,與歷代注家不同,持否定之意見。先提出「焉知非寒結而成心下鞕」質疑。繼又說:「條文中並無陽明熱證實據,只憑屎定鞕一語,而斷為大承氣湯證,於理法誠有未當」。筆者遍閱成無己、柯韻伯、陳修園等十餘家之注,都牽強附會,反不若從鄭氏存疑之說為當。

十五、陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。原文207

【鄭論】 按邪至陽明,未經吐下,但心煩者,此以承氣湯主之,是以為熱伏於內也。余謂心煩故似熱象,有胃液被奪,不能輸津液於心腎者,不得一例論之,統以承氣為是。

【闡釋】 陽明病必至腹滿、便秘、潮熱、譫語,乃可大攻下。此條邪熱在胃,未經吐下而心煩,為邪熱鬱蒸也,可與調胃承氣湯微溏之,以解其熱,則心煩自愈。鄭氏更進一層曰:「心煩故似熱象,有胃液被奪,不能輸津液於心腎者」,則調胃承氣湯不可用,法當養陰益胃,以竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治之。

十六、陽明病,譫語發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉(矢)(即前21條轉失氣之意)者,更服一升;若不轉(矢)〔者〕,勿更與之。明日又不大便,脈反微澀者,裏虛也,為難治,不可更與承氣湯也。原文214

【鄭論】 按譫語發熱,本可下之證,仲師斟酌,轉矢氣與不轉矢氣,以定可攻與不可攻之分。但轉矢氣而下之,復見脈微澀,此又正氣之虛,此刻欲攻之,則恐正氣不勝,不攻之,又慮邪氣復熾,故曰難治,不可更與承氣湯也。

【闡釋】 原文云:「明日又不大便,脈反微澀者,裏虛也,為難治」。微為陽虛,澀為液竭,是陰陽兩虛的表現,攻邪則傷正,扶正則礙邪,所以斷為難治。所謂難治,並不等於不治,而邪實需攻,正虛宜扶,自以攻補兼施為宜。筆者認為可用四逆湯以補陽,加參、歸、地以助陰,合承氣湯而治之,則難治者不難矣。

十七、夫實則譫語,虛則鄭聲,鄭聲者重語也。原文210前段

【鄭論】 此條舉虛實,以明陰陽現證之異。異者何?聲厲、聲低是也;有神、無神是也;張目、瞑目是也;安靜、不寧是也。學者不可粗心,務要將譫語、鄭聲情形實據,熟習於胸,臨證分辨,庶不誤人。

【闡釋】 譫語屬陽,鄭聲屬陰,有如鄭氏所言,「以明陰陽現證之異」。是實是虛,當從全面證狀來確定。然譫語中亦有虛證,不可不知。實證大多見於陽明熱實之證,由於燥實內結,濁氣上干,神明受熱熏灼,以致發生神志昏亂的狀態。虛證是心神將脫,譫語時而昏亂,時而清澈者,或獨自譫語,呼問則清楚等是也。實證治以承氣湯,虛證仍當用溫法治療。鄭聲者,精神衰乏,不能自主,語言重復,其聲微短,正氣虛也,法當回陽以治之,如四逆加人參湯是也。

十八、直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。原文210後段

【鄭論】 按直視、譫語、喘滿者,明是胃火灼盡陰精,此條專舉胃火旺極者言也。更有少陰真陽衰極,真精不能上榮於目亦直視,危亡已在瞬息之間。直視而見喘滿者,陰精將盡,而又下利,更竭其液,不死何待?

【闡釋】 直視譫語,是陽熱亢極,陰精告竭的現象,火熱上亢,神明受擾故作譫語。熱甚傷陰,五臟之精氣,被邪熱所劫,不能上榮於目,故直視不動,如果再見喘滿,則陰精竭絕,陽失依附,而氣從上脫;若見到下利的證狀,是中氣亦敗,邪實正虛,且利復傷陰。兩者皆是死候。鄭氏更論及少陰真陽衰極,真精不能上榮於目之直視,危亡已在瞬息之間,法當大劑回陽以救之。

十九、發(熱)〔汗〕多,若重發汗者,亡其陽,譫語脈短(是上不至寸,下不至尺,只有關脈搏動。)者死,脈自和者不死③原文211

【鄭論】 按陽明發(熱)〔汗〕,多屬有餘,陽旺陰必虧,若重發汗,陰必亡,陰亡陽亦與之俱亡,譫語、脈短,陰陽兩不相互之候,不死何待?若脈尚自和者,陰血未盡滅也,故斷其不死。

【闡釋】 本條指出虛證譫語的成因是汗多重發汗,不但津液更傷,而陽氣隨汗外泄,有亡陽之慮,屬大虛之候,脈短,這是氣血津液消耗殆盡,行將陰陽離絕,故為死候。脈自和,則知陰陽尚未脫離地步,用藥治療得當,可以不死。

二十、陽明病,其人多汗,以津液外(亡)〔出〕,胃中(躁)〔燥〕,大便必鞕,鞕則譫語,小承氣湯主之;若一服譫語止〔者〕,更莫〔復〕服。原文213

【鄭論】 按因汗出以致譫語,大便鞕者,胃(躁)〔燥〕也,血液外亡也,今既下之,而大便不鞕,不譫語者,胃得潤而和,故令其勿更服,恐再下之,而別生他病也。

【闡釋】 譫語由於便鞕,便鞕由胃燥,胃燥由於津液少,津液少為熱實於裏而汗液外泄。因為大便鞕結。腑氣不通,則穢濁之氣上攻,心神不擾,所以發生譫語。小承氣湯以去實熱而和胃,則譫語自止。

二十一、傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裏,而反發其汗,津液越出,大便〔為〕難,表虛裏實,久則譫語。原文218

【鄭論】 按邪原在裏,而反汗之,其誤已甚,汗出則津液外越,津液外行,自然胃(躁)〔燥〕而大便亦與之俱(躁)〔燥〕,(更)〔便〕所以難也,裏分邪實,無怪乎譫語也。

【闡釋】 表證之喘滿,其滿在胸部,其脈必浮;裏證之喘滿,其滿在腹部,其脈必沉。前者可用麻黃湯之類發其汗則愈;後者發汗則誤,以致津液外越,燥實結於內,久則譫語。此以過汗傷津,而不致大實滿痛,宜少與小承氣治之。

二十二、傷寒若吐若下後不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視。脈弦者生,澀者死。微者,但發熱,譫語者,大承氣湯主之;若一服利,〔則〕止後服。原文212

【鄭論】 按既經吐下後不解,延至如見鬼狀,循衣摸床,微喘直視者,乃將死之徵。但脈弦者,弦為陰象,是陰尚未盡也,故曰生。若脈見澀,澀為血枯,枯則陰竭,不死何待?病形若但發熱譫語,而無直視可據,故以大承氣湯主之。

【闡釋】 傷寒表證,應汗之使邪從外解,反治以吐下,以致津傷化燥,邪陷成實,不惡寒,發潮熱,便秘,都是胃腸燥實之徵,延至獨語如見鬼狀,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,此不僅陽明腑實自病,且已波及厥少二陰,危之甚矣。脈弦為正氣尚存,陰精未竭,故曰脈弦者生;脈澀是營血衰竭,陽亢陰絕,故曰脈澀者死。若但見發熱譫語之腑實證,可用大承氣湯蕩滌其燥結,然此峻下之劑,必須中病即止,以免過劑傷正。

二十三、汗出譫語者,以有(躁)〔燥〕屎在胃中,此為風也。須下(之)〔者〕,過經(這裏是太陽表證解除之意思。成無己注:須過太陽經無表證。)乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛裏實故也。下之(則)愈,宜大承氣湯。原文217

【鄭論】 按既稱汗出譫語,明是內熱胃(躁)〔燥〕而有(躁)〔燥〕屎也。何得以風名之乎?又曰下之早,而語言必亂,亂亦譫語之屬也,何必強名之乎?總之此病乃為裏實證,故下之可愈。

【闡釋】 此條鄭氏不隨文注釋,亦不牽強附會,而提出質疑,最後歸結為:此病乃為裏實證,故下之可愈。可啟迪後學深思之。

二十四、陽膽病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有(躁)〔燥〕屎五六枚也,若能食者,但鞕爾,宜大承氣湯(主)〔下〕之。原文215

【鄭論】 按(躁)〔燥〕屎與但鞕,二者有輕重之分,其間譫語、潮熱、不能食,皆胃中熱結阻滯也。

【闡釋】 以能食不能食,來辨別腑實內結的微甚。重則燥屎阻結,輕則僅僅便鞕。已結者開其結,未結者滌其熱,不令更結。譫語潮熱雖相同,但腑實的程度有輕有重,原文俱主以大承氣湯。筆者認為能食者,只用小承氣微和胃氣即可。若不能食,是燥屎已成之確據,則可用大承氣湯下之。

十五、陽明病,發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。原文253

【鄭論】 按陽明發熱汗多,而急下之者,何也?恐血液外越過盛,而胃中反生(躁)〔燥〕結等證,下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此證,只憑一發熱汗多而定為急下,況人參白虎證,亦大熱汗出,尚未急下。當時大約為陽亢已極者而言之也,若但發熱汗出,而定為急下,不能無疑。

【闡釋】 鄭氏謂:「若但發熱無汗,而定為急下,不能無疑」。蓋陽明病發熱汗多,不論陽明經證、腑證都有,如屬經症熱熾,則白虎人參湯即可清熱救陰。故此條當有其他腑實證狀,如腹滿痛,不大便、潮熱、譫語等證,方能急下存陰。

二十六、發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。原文254

【鄭論】 按此條為陽明胃實者言之,而非為胃虛者言之,學者宜詳辨虛實。

【闡釋】 汗為陰液,發汗則傷津而熱邪更熾,與糟粕相結而成燥屎,陰梗於中,氣機窒塞,不通則痛,故宜大承氣湯急下之。

二十七、腹滿不減*,減不足言,當下之,宜大承氣湯。原文255

*腹滿豈無虛實(頂批)。

【鄭論】 按此條未指出當下實據,不能無疑,姑錄之。

【闡釋】 按此節承上條,蓋謂下後腹痛雖減腹滿未減,或減十分之一二,言不甚減也。所以然者,悍熱太甚,非一下可盡除也。此下之未盡,故仍以大承氣湯再次攻之。前條曰急下之,本條曰當下之,用法自亦有微劇之分矣。又腹滿有虛實之別,太陰虛寒的腹滿,裏無實邪,其腹滿,常有緩解之時;本證腹滿,乃是裏有燥屎,有形的實邪,腹滿無減輕之時。《金匱》「腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥」。虛、實之間,最宜詳辨,治法亦迥異。

二十八、傷寒六七日,目中不了了(即視物不明),睛不和 (是眼珠轉動不靈活。),無表裏證(指既無頭痛惡寒表證,也無腹滿譫語等裏證。也有認為是無少陽的半表半裏證。),大便難,身微熱〔者〕,此為實也,急下之,宜大承氣湯。原文252

【鄭論】 按目睛不了了者,皆緣內有伏熱傷及津液,津液暗耗,不能上榮於目,故不了了,觀其大便難,身微熱,其內之伏熱,亦可慨見矣。故宜急下之,正以救津液,恐遲緩則熬乾陰精也。

【闡釋】 《內經》云:「五臟六腑之精,皆上注於目,熱邪內灼,津液枯燥,則精神不得上注於目,故目中不了了,睛不和也」。燥屎內阻,則大便不通,此為裏實證,謂無表證則可,無裏證則不可,無裏證安能下之耶?正如鄭氏所說:

「故宜急下之,正以救津液,恐遲緩則熬乾陰精也」。

二十九、陽明病欲解時,從申至戌上。原文193

【鄭論】 按申、酉、戌,乃陽明之旺時,邪衰者於旺時可以潛消,邪盛者於此時更盛,觀日晡潮熱之人,則得解與不解之道也。

【闡釋】 此條所論涉及時間醫學,按照祖國醫學理論,申、酉、戌時,(即現在的下午三時至八時)日晡時也。陽明潮熱,發於日晡,陽明病解,亦於日晡,為陽明經氣當旺的時候,欲解說法也。

三十、脈浮而芤④,浮為陽,芤為陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。原文246

【闡釋】 此節但言脈而不言證者。蓋指平素陽旺陰虛之人,故感邪即從陽熱而化也。浮則氣分之陽熱盛,芤則血分之津液虛,浮芤相搏,則胃中合相搏之勢,而愈生火熱矣。曰其陽則絕,並不是說陽氣的敗絕,與陽明上篇4條一樣,為津液不足,裏熱亢盛的意思。亦即太陽膀膠之津液,不能還入胃中,有斷絕不續之現象也(鄭書原無三十、三十一條,據舒本校補)。

三十一、趺陽(即衝陽穴,在足背第二第三蹠(zhí)骨間,屬足陽明胃經,古人常用跌陽脈診察脾胃疾病。)脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則鞕,其脾為約,麻子仁丸主之。原文247

【闡釋】 此節乃太陽陽明之脾約證也。獨診之足者,蓋邪熱從足而上,太陽膀胱之津液先虛,故脾被熱灼,而津液澀約,胃被熱蒸,而火氣強盛,故不用承氣之速下,而用麻仁丸之緩攻,以和之也。

又上二條,舒馳遠《再重訂傷寒集注》具載,鄭氏《傷寒恆論》缺之。但舒氏亦疑此兩條非仲景原文,而為叔和錄入,有矛盾。或為鄭氏不錄此二條之原因。

麻子仁丸方(校補)

麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤(炙) 大黃一斤(去皮) 厚朴一尺(炙去皮) 杏仁一升(去皮尖熬,別作脂)

上六味,蜜和丸,如梧桐子大,飲服十丸,日三服,漸加,以知為度。

【方解及其應用範圍】

本方有滋腸潤燥緩瀉作用,方中麻仁杏仁潤腸肅肺,因肺與大腸相表裏,肺氣降有助於通便作用。枳實、厚朴破氣行滯,芍藥養陰,大黃攻下清熱。所以成其潤腸緩下劑,但仍兼攻下破氣。現有中成藥出售,為有效的潤下劑,用於虛弱體質便秘者多效。

傷寒恆論卷六

陽明下篇

外邪已趨少陽,未離陽明,謂之少陽陽明,列於此篇,計八法(據舒本校補)。

一、陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,〔與〕小柴胡湯(主之)。原文229

【鄭論】 按大便溏,胃虛而不實也;小便自可,內無熱也;胸脅滿者,濁陰閉塞也;發潮熱者,陽氣浮也。此際正當溫中,又非柴胡湯所宜也。此條意著重在兩脅上,究其端倪,故以小柴胡湯主之。

【闡釋】 此節乃少陽陽明二陽合病。邪熱陷於大腸,故發潮熱;如胃家實,當大便鞭而小便數,今大便溏,小便自可,知非實熱之證。鄭氏謂:「大便溏、發潮熱等諸證,正當溫中,又非柴胡湯所宜」。當用理中湯加砂仁半夏治之。然就胸脅滿不去一證,仍宜從胸脅而達之外,可從轉樞而出。因陽明經病輕,少陽經病重,用小柴胡湯治少陽,解其主症。

二、陽明病,(而)脅下鞭滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯(主之)。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解(也)原文230

【鄭論】 按此證,乃陽明而兼少陽也。夫兩脅者,少陽之地界也。今兩脅鞭滿,是少陽氣機不舒之候,不大便者,胃實之徵,舌上白苔色者,寒也,嘔時而作,少陽喜嘔也。余意此證,可小柴胡內重加大黃,俾土木之氣舒則內暢,而津液通,胃氣自和,只用小柴胡湯而不用大黃,似不恰切。

【闡釋】 本條與前條亦少陽陽明二陽合病,較上節為重。前節係邪陷於大腸,此節係陷於胸胃之間。曰脅下鞭滿,不大便而嘔,舌上白苔者,正氣不得上升下降,故使不大便也。用小柴胡湯以轉其樞,則諸證自愈。但鄭氏則主「小柴胡湯重加大黃,俾土木之氣舒則內暢,而津液通,胃氣自和」,似較僅用小柴胡湯原方為對證。

三、間曰:病有太陽陽明,有正陽〔陽〕明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約(脾約以胃中之津液言。胃無津液,脾氣無以轉輸,故如窮約而不能舒展也。即是由於津液虧少而引起便秘。)是也正陽〔陽〕明者,胃家實(指腸胃中有熱邪積滯,)是也;少陽陽明者,發汗利小便〔已〕,胃中(躁)〔燥〕煩實,大便難是也。

原文179

【鄭論】 按太陽之邪未盡,而傳至陽明,如桂枝湯加葛根之屬,與脾約湯之屬是也。正陽〔陽〕明者,太陽之邪傳至陽明,隨(躁)〔燥〕而化為熱邪,絕無一毫太陽寒氣,而胃獨受其邪,則為之正陽〔陽〕明,所云胃家實是也。少陽陽明者,是陽明之邪半入少陽地界,兩經之提綱病情互見,故為少陽陽明,如兩脅滿而不大便是也。

【闡釋】 此條採取問答形式,鄭氏所注分別說明三類陽明府證的成因和來路,較為全面。太陽陽明由於津虧,其證狀較輕;正陽陽明由於陽旺,不大便,內實滿痛,名胃家實,其證狀最重。少陽陽明由於誤治,其證狀較太陽陽明為重。三者病因雖有別,而皆熱盛於裏致腸胃成實,則理無二致。

附:少陽轉陽明二證(據舒本校補)

四、少陽陽明〔者〕,發汗利小便〔已〕,胃中(躁)〔燥〕煩實,大便難是也。原文179後段

【鄭論】 按此證,前已申明,茲不復敘(此條與上條第三小節重復,不識何故,為保存原書面貌,姑存之。)

五、服柴胡湯已,渴者屬陽陰,以法治之。原文97後段

【鄭論】 接此條,本有少陽證,故服柴胡湯已而口渴者,胃有熱而傷及津液也,仍以陽明口渴法治之。余細思口渴一證,有胃熱太甚,口臭氣粗,身熱汗出,渴飲冷者,仲師以人參白虎湯治之。有陽衰不能薰騰津液於上而亦口渴,但飲滾飲冷不同,仲師以回陽治之,如此用藥,方不誤人。

【闡釋】 本條明言「渴者屬陽明也,以法治之」。鄭氏主以人參白虎湯治之,於理於法皆合。至有陽衰不能薰騰津液於上,而亦口渴,其非陽明證明甚,當屬少陰證之口渴,自當以回陽法治之。

附:太陰轉陽明一證(據舒本校補)

六、傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為係在太陰。太陰者,身當發黃。若小便自利者,不能發黃,至七八日,大便鞭者,為陽明〔病〕也。原文187

【鄭論】 按緩脈,乃太陰之本象,此以為當發黃,吾甚不解。夫緩為胃氣,不主於病,取其兼見,方可論病。又曰:小便利者不發黃,全未見有胃家遏鬱病情,而獨曰小便利者不發黃,皆非正論。即謂太陰轉屬陽明,其脈必不得以緩論,即見大便鞭,當下之證,定有一翻先數日脈緩,後忽見實、大、洪、數之脈,乃為合法。

【闡釋】 自此以下三節,皆言陽明假實之證,亦即邪從三陰傳入陽明之證也。太陰病濕盛陽微,不能溫運,若寒濕瘀滯,身當發黃;如小便通利,濕從下泄,便不能發黃。但小便自利過多,則腸中水分漸乾,積至七八日而大便鞭者,則太陰轉成陽明證矣。如此解釋,則鄭氏之疑可以不疑矣。

附:少陰轉陽明一證(據舒本校補)

七、少陰病,六七日,腹脹(滿)〔不大便〕者急下之,宜大承氣湯。原文322

【鄭論】 按此病必是少陰協火而動之候,前數日所現定是滿盤少陰證形,迨延至六七日,積陰生內熱,邪遂從熱化矣。熱甚以致腹脹不大便,則邪已轉入陽明,若不急下之,則真陰有立亡之勢,故下之宜急也。

【闡釋】 鄭氏曰:「積陰生內熱,邪遂從熱化矣。熱甚以致腹脹,不大便,則邪已轉入陽明」。腹脹不大便者,必兼見舌苔乾燥,惡熱飲冷,方為實證。實則此乃少陰化熱太過,火傷中土之證也。急下以救中土,土壞則生機立竭矣。非用大承氣急下,安能救其危哉!

附:厥陰轉陽明一證(據舒本校補)

八、下利譫語者,有(躁)〔燥〕〔也〕,宜小承氣湯。原文374

【鄭論】 按譫語多緣內有(躁)〔燥〕屎,茲何又稱下利譫語?

若下利而譫語,必非實證,必非下證。然譫語亦有似是而非處,學者務當細求,苟下利而譫語,其人有神,脈大而實,口渴、舌乾、飲冷,此為協熱而下利,皆在可下之例;若其人下利譫語,身重無神,舌潤不渴,脈微,又當溫腎扶陽,不得以譫語而盡為熱證,亦不得盡為可下之證也。

又按此條,大約為裏虛夾(躁)〔燥〕,而有(躁)〔燥〕屎結於中者言之也。余意當於溫補劑中,加大黃逐之,庶為妥切。

【闡釋】 下利而譫語,有陽虛、陰虛之別,陽證者為協熱而下利,治以小承氣湯。若陰證下利譫語,無神不渴,脈微,法當溫腎扶陽,治以附子理中湯加補腎藥味。故鄭氏曰:「不得以譫語而盡為熱證,亦不得盡為可下之證也」,自當辨證施治,方為恰當。又按此條,大約為裏虛夾燥,鄭氏於溫補劑中,加大黃逐之,法可遵從。

傷寒恆論卷七

少陽篇

計二十一法(據舒本校補)

一、傷寒五六日,中風,往來寒熱(惡寒時不知熱,當熱時不知寒,寒和熱間代出現,即所謂間歇型熱。),胸脅苦滿(謂胸脅部有苦悶的感覺。因少陽脈循胸脅,邪入其經,所以胸滿。),默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔、或渴、或腹中痛、或脅下痞鞕、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。原文96

【鄭論】 按少陽當陰陽交會之中,出與陽爭則熱生,入與陰爭則寒作,故有寒熱往來也。胸脅滿,默默不欲食者,肝邪實而上克其土,土畏木克,故不欲食。心煩喜嘔者,肝喜發洩也。甚至或煩、或咳、或渴、或腹痛、或心下悸、或小便不利,種種病情,皆係肝木不舒所致也。故以小柴胡主之,專舒木氣,木氣一舒,樞機復運,而諸證自釋矣。

【闡釋】 往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,這是小柴胡湯的主要證候,以下的或然證,並不是用小柴胡湯的主要目標。鄭氏所按已詳盡矣,無庸贅述。

小柴胡湯方(校補)

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升(洗) 甘草(炙)生薑各三兩(切) 大棗十二枚(擘)

上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,日三服。若胸中煩而不嘔者,去半夏人參,加栝蔞實一枚。若渴,去半夏,加人參合前成四兩半,栝蔞根四兩。若腹中痛者去黃芩,加芍藥三兩。若脅下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩。若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫復微汗愈。若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升,乾薑二兩。

【方解及其應用範圍】

小柴胡湯乃表裏兩解法,亦轉輸調和之方。柴胡乃少陽主藥,可升陽達表,力能輸肝木之滯機,宣暢氣血,使半表半裏之邪得從外宣。黃芩苦寒,能清胸腹之熱,使半表半裏之邪得從內徹。《本經》稱柴胡推陳致新,黃芩主治諸熱,柴、芩合用,能解半表半裏之邪,半夏、生薑調理胃氣以止嘔,人參、棗、草益氣和中以養正。本方寒熱並用,攻補兼施,有疏利三焦氣機,調達上下升降,宣通內外,運行氣血之功,八法中列入和劑。關於此方除用治少陽經症外,鄭氏在《醫法圓通》中說:「治發熱、口苦、耳聾,其脈弦者,又治太陽、陽明二經發熱不退,寒熱往來。隨即舉出其圓通應用六條:(1)治兩脅脹痛;(2)治頭響,兩側脹;(3)治兩耳紅腫痛甚;(4)治瘧疾;(5)治吐酸不食;(6)治婦女熱入血室,譫語。筆者用以治肝咳,其由於肝陽不足者,用小柴胡湯去參、棗、生薑,加乾薑、五味、桂枝以溫肝利肺而咳愈;如因肝陰不足,肝火上逆,治當滋肝、降火、潤肺,用小柴胡湯去參、薑、棗、加貝母、知母、石膏治之。又曾治胃脘脹痛,其症狀為口苦、目眩、胸脅滿悶,脘腹時作脹痛,稍多食則大便溏,日四五次,舌質淡紅,苔膩,脈弦細,治以小柴胡湯加公丁香,吳茱萸,二劑而痊癒。現代用以治療具有本方主症的多種疾病,如感冒、扁桃腺炎、流行性腮腺炎、各型肝炎、膽囊炎、胸膜炎、腎炎及產後發熱、長期潮熱等,只要加減適宜,均能收到良效。更有用本方以通小便、止泄瀉的,可能與原文所謂「上焦得通,津液得下,胃氣因和」的作用有關,足見其製方之精當與應用之廣泛了」。

二、少陽之為病,口苦、咽乾、目眩也。原文263

【鄭論】 按少陽稟風火之臟,口苦咽乾者,膽有熱也,膽液乃目之精,今為熱擾,精氣不榮,故見眩也。

【闡釋】 諸家注傷寒者,大多以口苦、咽乾、目眩為少陽病之提綱。鄭氏僅釋三者之成因而不說是少陽病之提綱。舒馳遠亦僅謂此少陽之腑證也。口苦、咽乾、目眩,少陽病自然可以見到,但就不得為提綱。如陽明上篇16條的:「陽明中風,口苦咽乾」。同篇17條云:「陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦」。太陽中篇49條云:「氣上衝胸,起則頭眩」。太陽上篇21條亦云:「心下悸,頭眩身瞤動」。這說明口苦、咽乾、目眩等證,太陽病、陽明病都有,把它作為提綱看,在臨床沒有多大價值。相反把本篇第一條:「寒熱往來,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔」的小柴胡證作為少陽病提綱,還全面得多。在臨證時,應把兩條結合起來,這樣就全面了。

三、傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語,此屬胃,胃和則愈,胃不和,(則躁)〔煩〕而悸。原文265

【鄭論】 按少陽證,本宜和解,原不在發汗之例,強發其汗,血液被奪,則胃必(躁)〔燥〕,胃(躁)〔燥〕而譫語生,此條可謂少陽轉陽明,立論方可。

又按燥與悸,本係兩證,燥為熱邪,悸為水邪,此以籠統言之,大非少陽立法。

【闡釋】 三陽證均有頭痛發熱,但在部位上有區別,太陽痛在腦後,陽明痛在前額,少陽痛在兩側。今頭痛發熱而脈弦細,正是少陽的主脈,與太陽頭痛發熱脈必浮,陽明頭痛發熱脈必大,亦有明顯的不同。少陽病邪不在表,是以禁汗。鄭氏曰:「強發其汗,血液被奪,則胃必燥,胃燥而譫語生」。所論甚是。胃和則愈可有兩種情況,一是胃氣自和而愈,一是治療得當而愈,可用調胃承氣湯治之。

四、少陽中風(此處當解作外邪的總稱,包括傷寒在內。),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩(躁)者,不可吐、下,吐、下則悸而驚。原文264

【鄭論】 按少陽屬相火,今得中風,風火相煽,壅於上竅則耳聾目赤,壅於胸中則滿而煩躁,當此時也,正當小柴胡加開鬱清火去風之品,切切不可吐下。前條原有當下、當吐、與不當下、不當吐之禁,若妄施之,則驚悸立作矣,可不慎歟?

【闡釋】 此條合前條是治療少陽病的三禁,不問其為傷寒或中風,只要病在少陽,均當禁用汗、吐、下三法。因少陽病邪不在表,所以禁用發汗;病不在裏,腸胃沒有燥屎結實,所以禁用攻下;雖有胸滿而煩,卻非胸中邪實,所以禁用吐法。鄭氏釋耳聾、目赤、胸中滿而煩為風火相煽,亦是正確的。若誤吐下,則誅伐無過,反致損氣耗液,而引起心悸、驚惕等變證。

五、傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食〔而〕不嘔,此為三陰不受邪也。原文270

【鄭論】 按三陰、三陽,各有界限,當三日後,應歸三陰,而其人反能食不嘔,可知太陰氣旺,旺不受邪,理勢然也。

【闡釋】 診斷病邪傳變,應當以現有證狀為依據,方可決定其傳與不傳。鄭氏說:「能食不嘔,可知太陰氣旺,旺不受邪,理勢然也」。正足以說明不能為傳經規律所拘。

六、傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。原文271

【鄭論】 按少陽當三日而脈小者,邪已衰也,故斷其欲已。

【闡釋】 根據傳經規律,傷寒三日,應為少陽受病,脈當弦緊,今脈小者,邪氣微而病退,為欲愈的徵象。亦即鄭氏所說「邪已衰也,故斷其欲已」,筆者認為不能單憑脈以定證,必須證狀見減的,庶為欲愈。如脈小而證狀加劇,則為正衰邪盛,非欲愈之徵。

七、少陽病欲解時,從寅至辰上。原文272

【鄭論】 按六經各有旺時,邪氣衰者,每於旺時自解,正所謂正旺而邪自退也。

【闡釋】 本條指出少陽病欲解的時間,其精神與太陽病,陽明病欲解時同一意義。寅至辰上即每日上午三點至九點之間。

八、傷寒六七日,無大熱,其人(煩躁)〔躁煩〕者,此〔為〕陽去入陰(就是去表入裏的意思。)故也。原文269

【鄭論】 按身無大熱者,表邪將盡也,其人煩躁者,邪入陽明之驗也,又並無三陰證據,何言陽去入陰,於理法不合,姑錄之,以俟高明。

【闡釋】 鄭氏云:「無三陰證據,何言陽去入陰,於理法不合」。此應解「陽去入陰」為由表證「陽」入裏證「陰」之謂也。陰者指裏而言,非指三陰也。

九、傷寒四五日,身熱惡風,(頭)〔頸〕項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。原文99

【鄭論】 按項強、身熱惡風者,太陽之表證也。口渴而手足溫者,胃中有熱也。脅下滿者,少陽氣機為寒束也。法宜桂枝湯加粉葛、柴胡、花粉之類,於此病庶為合法,若專主小柴胡湯,似未盡善。

【闡釋】 本條有太陽表證,復有陽明裏證,更有少陽證,即脅下滿者,少陽氣機為寒束也。據「傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具」之義,則可用小柴胡治之。鄭氏則認為專主小柴胡湯未盡善,而主桂枝湯加粉葛、柴胡、花粉之類,是三陽症狀兼顧,更為全面,理法可從。

十、傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當(溫)〔腹〕中急痛(者),先與小建中湯,不差者,(與)小柴胡湯主之。原文100

【鄭論】 按陽脈澀者,陽虛也,陰脈弦者,陰盛也,法宜扶陽祛陰。若腹中急痛,則為陰寒阻滯,小建中湯力弱,恐不能勝其任。余意當以吳萸四逆湯,小柴胡湯更不能也。

【闡釋】 腹中急痛,多屬虛寒證,所以金匱有虛勞裏急,腹中痛的記載,都用小建中湯建立中氣。但鄭氏認為小建中湯力弱,主用吳萸四逆湯,一舉祛邪外出。其實本條為少陽病兼裏虛寒證,脾胃之陽氣不能流暢,故腹中急痛,與小建中湯調和氣血,建中止痛,自屬正治。服後腹痛止,而少陽證不差者,再用小柴胡湯以和解少陽。

十一、傷寒五六日,已發汗而復下之,胸(腹)〔脅〕滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯〔主之〕原文147

【鄭論】 按少陽證,法當和解,汗、下皆在所禁之例,今既汗、下之,而胸(腹)〔脅〕滿微結者,是下之傷中,濁陰得以上僭也。汗之而太陽傷,以致氣化失運,小便所以不利也。又見寒熱往來,少陽證仍在,主小柴胡湯加桂枝、乾薑,三陽並治,實為妥切。

【闡釋】 太陽病汗、下後,則邪當解。今不解而見胸脅滿微結,小便不利,又見寒熱往來等證,是邪陷少陽,復有太陽之表,陽明之裏,此三陽並病。故鄭氏曰:「主小柴胡湯加桂枝、乾薑,三陽並治,實為妥切」。

柴胡桂枝乾薑湯方(校補)

柴胡半斤 桂枝三兩(去皮) 乾薑二兩 黃芩三兩 栝蔞根四兩 牡蠣二兩(熬) 甘草二兩(炙) 

上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出便愈。

【方解及其應用範圍】

本方柴胡、黃芩、栝蔞根合用,和解少陽,清熱、生津、止渴之效顯著;桂枝、乾薑、甘草合用,當有健心陽、溫脾之作用;牡蠣與栝蔞根配伍,能治水飲內停之口渴。用以治少陽兼水飲病為有效。對治寒多熱少,或但寒不熱之瘧疾,療效亦佳。亦用於較小柴胡湯證為虛、貧血、呈鬱熱挾水飲上衝之證。

十二、服柴胡湯已,渴者屬陽明(也)〔以法治之〕原文97後段

【鄭論】 按既服柴胡湯,而病已去。但渴者,屬陽明。試問渴飲冷乎?飲熱乎?舌乾乎?舌潤乎?大便利乎?小便利乎?飲冷、舌乾、便塞,方可指為陽明。若飲熱、舌潤、便溏,不可謂之陽明。原文雖指為陽明,學者不可執為定,當各處搜求,庶不誤人。

【闡釋】 此節與陽明下篇五條相同,鄭氏更為之進一步詳細注釋,示人應靈活辨證,不可執定陽明也。

十三、凡(服)柴胡湯病證而(反)下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振(蒸蒸,內熱貌。氣從內達,邪從外出,則發生振栗之狀,是形容戰汗的現象。),卻發熱汗出而解。原文101後段

【鄭論】 按柴胡證既誤下,而少陽證仍在,是邪不從下而解。復以柴胡湯,樞機轉,而蒸蒸發熱汗出,是邪仍由汗而解也。總之,凡病邪有吐、下後而變逆者;有吐、下而本病尚在,無他苦者,用藥不可不知。

【闡釋】 柴胡證是邪在半表半裏之間,汗、吐、下都在禁例。若誤下之,邪不從下解,而柴胡證仍在者,可復與柴胡湯,如鄭氏所說:「樞機轉,而蒸蒸發熱汗出,是邪由汗而解也」。

十四、傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,〔卻〕發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者,此為結胸也,(法宜)大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此(則)為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心〔湯〕原文149

【鄭論】 按此條(以)〔理〕應在少陽篇,不知因何列入太陽中篇,茲不再贅。

【闡釋】 柴胡證誤下後的轉歸及治法,應如鄭氏所說理應列在少陽篇,不知因何列入太陽中篇31條,前已言之,鄭氏為保留原書面貌,仍照錄,但不贅論。

十五、〔本〕發汗,而復下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。(未)〔本〕先下之,而反汗之(此)為逆;若先下之,治不為逆。原文90

【鄭論】 按少陽雖云汗、下當禁,然亦當視其可與汗者汗之,可與下者下之,總在用之得宜,庶不為逆。

【闡釋】 此條示人在臨床的時候,必須根據證情的先後緩急來處理,治有先後,先後誤施,病必不愈。亦即鄭氏所說:「總在用之得宜,庶不為逆」。

十六、傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈細者,此為陽微結(熱在裏而大便鞕,叫做陽結。外帶表邪,熱結猶淺,所以叫做陽微結。),必有表復有裏也。脈沉,亦在裏也。汗出為陽微,假令純陰結(沒有一定表證。其症狀是身體重,不能食。大便反鞕,脈象多現沉遲。),不得復有外證,悉入在裏,此為半在裏半在外也。脈雖沉緊,不得為少(陽)〔陰〕病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯,(若)〔設〕不了了者,得屎而解。原文148

【鄭論】 按頭汗出,至脈細微,陽微結等語,滿盤俱是純陰之候,何得云必有表也?表像從何徵之?又曰復有裏,以為脈沉者裏也,汗出為陽微,既稱陽微,不得以柴胡湯加之。又曰:假令純陰結,不得復有外證,此是正論。少陰、少陽,原有區分,脈沉緊而頭汗出,頭屬三陽,故知非少陰也。其為陰結者,是指外之寒邪閉束,而非謂少陰之陰寒閉結也,可與小柴胡湯,是從頭汗而得之,若不了了,得屎而解者,裏氣通,則表氣暢也。

【闡釋】 本條主要在辨明少陰與少陽的疑似證。自頭汗出至脈細等症狀,都很象少陰證,但少陰病不應有表證,病人頭汗出,微惡寒,是表證尚在,所以說不是少陰證,而是「陽微結」,這種症候一定有表證也有裏證,邪在半表半裏之間,小柴胡自是對症之方。鄭氏所按,自相矛盾之處甚多,不可從。

十七、凡病若發汗、若吐、若下、若〔亡血〕、亡津液,陰陽自和者,必自愈。原文58

【鄭論】 按汗、吐、下三法,與亡津液,審其別無他苦,但見陰陽自和者,必能自愈。若現有別證,相機治之,便得也。

【闡釋】 夫汗、吐、下都是治病的大法,如用之不當或用之太過,都能傷及正氣,皆可亡血亡津液,血與津液都是屬於陰,亡血實質上與亡津液是一個意思。如其陰陽能處於協調狀態,就可以自然痊癒。正常人的身體機能,全在陰陽平衡,亦即《內經》所說「陰平陽秘,精神乃治」的意義。

十八、婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅(不)〔下〕滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也(即子宮),當刺期門,隨其實而(瀉)〔取〕之。原文143

【鄭論】 按發熱至熱除,表已解也,脈遲身涼,如結胸、譫語,是熱不發於外,而伏於內,因其經水適來後,隨氣機收藏而入於內,故曰熱入血室,病已重也,刺期門,實以泄其邪熱也。

【闡釋】 合下三節,皆言熱入血室之證也。血室在人身體上究在何處,歷代醫家注釋不一。如成無已謂:「血室者,營血停止之所,經脈留會之處,即衝脈也」。柯韻伯說:「血室者,肝也,肝為藏血之臟,故稱曰血室」。但張景岳則謂:「血室即子宮」,筆者認為張氏之說為是,詳見注釋(張景岳云:「子戶,即子宮也,俗名子腸,醫家以衝任之脈盛於此,則月事以時下,故名之曰血室。」)。此條乃邪傷厥陰血分之證也。曰婦人中風,發熱惡寒,經水適來者,借婦人以明血室之所在也。誠如鄭氏所說:「表已解也,熱伏於內,因其經水適來,隨氣機收藏而入於內,故曰熱入於血室」。邪熱入而居之,裏熱已重也,刺期門穴以瀉裏熱,則諸證盡失也。

十九、婦人中風,七八日續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。

文144

【鄭論】 按此條血雖結,而表證尚在,但和解之,邪去而結自化為烏有矣,故主小柴胡湯,隨機加減,則得矣。

【闡釋】 此節為經水已來,因病而適斷者,則寒熱發於外,雖與經水適來者不同,而此亦為熱入血室。如鄭氏所云:「血雖結而表證尚在,但和解之」。小柴胡湯達經脈之結,仍借少陽之樞以轉之,俾氣行而血亦不結矣。

二十、婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣,及上二焦,必自愈。原文145

【鄭論】 按晝明瞭,夜昏憒,是邪在裏而不在表,故曰熱入血室。但清其血分之熱即可了,故曰無犯胃氣,及上二焦,必自愈,是明教人不可妄用攻下之意也。

【闡釋】 此節與上二節之差異處,彼是中風,此是傷寒;彼之譫語,不分晝夜,此則晝日明瞭,暮則譫語,乃邪正交爭也。此證乃經水尚行,血未曾結,為邪乾血分之輕病,原不同蓄血之如狂發狂,不分晝夜之重病也。如鄭氏所說:

「但清其血分之熱即可了……不可妄用攻下之意也。」即不得用桃仁承氣、刺期門及小柴胡諸法也。蓋血海既虛,當調和膀胱之氣化,俟其正氣回復,而病自愈也。

二十一、血弱氣盡,腠裏開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。原文97前段

【鄭論】 按此條指氣血虛弱而言,正虛則外邪得以乘虛而入,邪正相攻,結於脅下,往來寒熱,默默不欲食者,少陽之屬證也。臟腑相連者,指肝與膽也,肝膽氣機不舒故痛,厥陰氣上逆則嘔,主以小柴胡湯,專舒木氣,木氣一舒,樞機復運,而痛自愈矣。

【闡釋】 「血弱氣盡,腠裏開,邪氣因入」,言正氣衰弱時,陽氣不能衛外為固,腠理不密,外邪因入。邪入與正氣相搏,結於脅下,……至默默不欲食等,此小柴胡湯證。又臟腑相連,邪高痛下者,少陽表熱為邪高,厥陰裏寒為痛下,厥氣上逆則作嘔。如此用小柴胡湯主之,似未盡善。既氣血不足,正氣衰弱,其身體素質之虛,可以想見。且能專用小柴胡湯舒少陽之氣以治之,而當加附子、吳萸、炮薑、肉桂以破厥陰之寒而散逆止嘔,於此病庶為合法。

傷寒合病

計九法(據舒本校補)

一、太陽病,項背強幾幾(形容項背拘急,俯仰不能自如之狀。),反汗出(而)惡風者,桂枝加葛根湯主之。原文14

【鄭論】 按此條乃太陽風傷衛證。

【闡釋】 太陽風傷衛證,應用桂枝湯解肌。今增項背強幾幾一證,是風邪入於經輸之故。太陽經輸在背,邪入其間,致使經氣不舒,陰滯津液不能敷布,經脈失去濡養,則項背強幾幾。故用桂枝湯解肌,加葛根以散經輸之邪。

桂枝加葛根湯方(校補)

葛根四兩 桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘) 生薑三兩(切)

上六味,以水一鬥,先煮葛根減二升,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升。覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息及禁忌。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯加葛根,治桂枝湯證而項背強幾幾者,用桂枝湯治汗出惡風以解表;葛根味甘平,有生津液作用,則滋養筋脈,故能解除項背強直,亦即治項背強幾幾。近人推廣應用此方於營衛不和,太陽經脈不舒之證,如感冒、頭痛、抽搐等;亦有用治高血壓腦動脈供血不足之頭痛而兼項背緊痛者,效果良好。

二、太陽病,項背強幾幾,無汗惡風(者),葛根湯主之。原文31

【鄭論】 按此條乃寒傷營證,兩證皆未見陽明(並)〔病〕形,又從何分為合病也?總之風主太陽衛分,寒主太陽營分,以有汗無汗判之,用藥自無錯亂之。況陽明有陽明證表形,不得混而言之。

【闡釋】 合病者,或合兩經,或合三經之證而為病。若兩經合病,自必並見兩經之證,此一定之法也。鄭氏謂:「兩證皆未見陽明病形,又從何分為合病也?……況陽明有陽明證表形,不得混而言之」。疑有闕文,實則本條為寒傷營病,在太陽經背部治法。

葛根湯方(校補)

葛根四兩 麻黃三兩 桂枝二兩(去皮) 芍藥二兩 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 

上七味,以水一鬥,先煮麻黃、葛根,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升,復取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息及禁忌。

【方解及其應用範圍】

按葛根湯一方,乃肌、表兩解之方,亦太陽、陽明合解之方也。夫風寒之邪,一從肌腠而入,則為桂枝湯症,一從膚表而入,則為麻黃湯症,今以桂枝湯加麻黃、葛根,是從肌腠以達膚表,俾邪直出。太陽與陽明接壤,太陽之邪已在經輸,逼近陽明,此刻陽明不病亦病也。去太陽之邪,即所以救陽明也。葛根為陽明之主藥,用之以截陽明之路,而邪不敢入,又能鼓舞胃氣上騰,足以助桂、麻祛邪之力。葛根味甘氣涼,能生津液,滋養筋脈,故能解除項背強幾幾。鄭氏在《醫理真傳》中,用治太陽病,兼見項背強幾幾。自汗惡寒,以致吐血者。其在《醫法圓通》中謂係治邪在太陽之經輸,發熱、惡寒、項背強,及邪初入陽明而成的必自下利的二陽合病。更用以治發斑、嘔吐,眼皮腫痛,兩乳紅腫、發熱,小兒痘初現點四症,皆邪甚、熱鬱、津虧的陽明地界疾病,故能治之而愈。現代推廣應用於治太陽陽明合病之流行性感冒、支氣管炎、肺炎、扁桃體炎、蕁麻疹等,均可用本方施治而獲效。

三、太陽與陽明合病,(則)不下利(而)〔但〕嘔者,(用)葛根加半夏湯主之。原文33

【鄭論】 按此條方合,不再贅。

【闡釋】 太陽與陽明合病,表邪不得外泄,不下迫於腸,故不下利,但上犯於胃,所以嘔逆,故治療應以解表為主,仍用葛根湯,但加半夏一味,降逆止嘔。

葛根加半夏湯方(校補)

葛根四兩 麻黃三兩(去節) 甘草二兩(炙) 芍藥二兩 桂枝二兩(去皮) 生薑二兩(切) 半夏半升(洗) 大棗十二枚(擘)

上八味,以水一鬥,先煮葛根、麻黃,減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升,復取微似汗。

【方解及其應用範圍】

太陽與陽明合病下利,用葛根湯治療,今不下利而嘔,故加辛溫之半夏,和胃健脾,鎮逆止嘔。此亦因勢利導,宣通逆氣之方也。

四、太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。原文32

【鄭論】 按二條下利與不下利,以見風寒主證之不同,風為陽而上逆,寒為陰而下行,此勢時自然之理,足以見用半夏之降,葛根之升,皆有妙處也。

【闡釋】 太陽與陽明合病下利,鄭氏以「風寒主證之不同,風為陽而上逆,寒為陰而下行」之論。則上逆而嘔,下注而為利,自是正確的,方與證合拍。

五、太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,〔宜〕麻黃湯(主之)原文36

【鄭論】 按喘而胸滿,胸中之陽為寒所束,上攻於肺,呼吸錯亂,而喘證作,此條舉太陽陽明而言。若火刑於肺而喘者,下之不宜。若少陰腎氣上衝於肺而喘,不(謂)〔僅〕麻黃不可用,用之是速其亡也。原文之言不可下,是謂寒束於肺,下之恐引邪深入,必生別病,故曰不可下,下之為患不小。首用麻黃湯大開腠理,表氣一通,裏氣則暢,邪自表分出,而內境安守也。

【闡釋】 陽明可下,合病則表證未解,故不可不。喘而胸滿者,因汗不得出,熱毒壅迫於肺臟故也,與麻黃湯發汗,則喘滿自除。表裏證同時出現,先解表,後攻裏,為治療原則之一,本條就是在說明這個道理。故鄭氏說:「用麻黃湯大開腠裏,表氣一通,裏氣則暢,邪自表分出」,則病解也。

六、太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯,若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。原文172

【鄭論】 按太少合病,總要兩法病情相孚,照兩經法治之,此但舉太少合病,而曰自下利者,與黃芩湯,嘔者加半夏生薑湯,其中不能無疑,疑者何?夫自下利而嘔,是屬太陰證乎?是屬太陽協熱下利乎?少陽本氣喜嘔乎?若果屬太陽協熱下利,黃芩湯乃為正治法。若嘔果係少陽本氣者,黃芩加半(下)〔夏〕生薑湯,本為對證法。如屬太陰,又當以理中湯加柴、桂,庶為合法。

【闡釋】 本條雖提太陽與少陽合病,並無發熱惡寒,頭痛項強之太陽表證,亦無胸脅苦滿之少陽半表半裏證。原文僅提太少合病而至下利,故鄭氏對此條提出質疑「是屬太陽協熱下利乎?少陽本氣喜嘔乎?是屬太陰證乎」?實則太少合病,其在表之寒邪悉入而為裏熱,裏熱不實,故與黃芩湯以清裏熱,使裏熱清而在表之邪自和矣。若嘔者,乃是胃氣上逆所致,則應再加半夏生薑,以降逆止嘔。如此解釋,則明白了然,可以釋疑矣。

黃芩湯方(校補)

黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)

上四味,以水一鬥,煮取三升,去渣,溫服一升,日再,夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方(校補)

即上方加 半夏半升(洗) 生薑一兩半,一方三兩(切)

【方解及其應用範圍】

黃芩、芍藥之苦以撤熱和陰,甘草、大棗之甘以調中,而緩其津液之下奔也,有苦甘合化清熱存陰之義。嘔為氣逆,加半夏辛降,生薑辛散,則氣逆得降,嘔亦自止。後世推廣用之以治熱痢。治痢之方劑,大都由此方化裁而來。

七、陽明少陽合病,必下利,其脈不負者,〔為〕順也。負者,失也(這是根據五行生克的學說,從脈象上來解釋疾病的順逆。陽明屬土,少陽屬木,二經合病而下利,如純見少陽弦脈,則木必克土,病情較逆,是即所謂「負也」,「失也」;如果脈見滑數,則木不克土,是即所謂「順也」。證狀與脈象不符為「負」。脈象與證狀相合為「順」。),互相克賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。原文256

【鄭論】 按陽明少陽合病,察係兩經表邪,當從兩經解表法治之。但下利,裏未實也,何得下之?此以脈滑而斷為宿食者當下之。然亦當辨其果有宿食,與未有宿食,有食可下,無食斷乎不可。

【闡釋】 傷寒合病章4條太陽與陽明合病自下利,是病偏重於太陽之表者,故用葛根湯;6條太陽與少陽合病自下利,是邪偏重於少陽之半表半裏者,故用黃芩湯。此節為陽明少陽合病,從脈象上來判斷順逆。脈證相符的為順,容易獲愈;脈證不符的為逆,不易治療。必下利者,脾虛裏有寒也,當用理中湯溫其裏。鄭氏曰:「有食可下,無食斷乎不可」。縱有宿食,亦宜溫下之,用附子理中湯加砂仁、雞內金、大黃,中病即止,豈有下利而反用大承氣湯下之之理?

八、三陽合病(即太陽、少陽、陽明三經同時發病。),脈浮大,〔上〕關上,但欲眠睡,目合則汗。原文268

【鄭論】 按三陽同病,陽邪盛已。關上浮大,胃邪熾也,欲眠睡者,熱甚神昏也;閉目汗出,內熱之驗也。雖然,不可不詳辨之,其中實實虛虛,千變萬化,實難窺測。有名為三陽,卻非三陽,此則專為三陽說法,若係由內出外之熱,有似此三陽者,余亦詳而驗之,但其人舌無苔而潤,口不渴者,余即不按三陽法治之,專主回陽,屢試屢效。

【闡釋】 三陽病均屬熱證,三陽合病則邪熱尤盛,因高熱而神昏欲眠睡,不惡寒而惡熱也,與寒中少陰,但欲寐者,其人惡寒,脈必沉而微細者顯然不同;目合則汗,是由於陽熱太甚,則陰不內守。鄭氏說:「若係由內出外之熱,有似此三陽者,余亦詳而驗之,但其人舌無苔而潤,口不渴者,余即不按三陽法治之,專主回陽」。此鄭氏示人辨證宜細心求之,雖未列出治療方劑,總不出四逆、白通之類大劑回陽。

九、三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,譫語遺尿。發汗則譫語,下之則(頞)〔額〕上生汗,手足逆冷,若自汗〔出〕者,白虎湯主之。原文219

【鄭論】 按三陽合病,必有三陽實據可憑,此則所現,純陰居十八,僅有腹滿譫語似陽明,余故細辨之者,何也?陽主身輕,陰主沉重,陽主開而陰主闔;口之不仁,陰也;身重難以轉側,陰也;面垢、遺尿,腎氣不納,陰也。果係三陽表邪,汗之則解,何至腹滿譫語;果係三陽裏實,下之則解,何至(頞)〔額〕汗出,而手足逆冷?學者務於未汗下時,詳其舌之潤與不潤,舌之燥與不燥,口氣之粗與不粗,口之渴與不渴,飲之喜冷喜熱,二便之利與不利,而三陽合病之真假自得矣。原文所論之病象,大有可疑,故詳辨之。

【闡釋】 鄭氏之詳辨陰證、陽證,可為後學準繩,筆者從之,無贅言也。

傷寒並病

計四法(據舒本校補)

一、二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣(不斷之意)正赤者,陽氣(拂)〔怫〕鬱在表,當解之熏之。若〔發〕(出)不徹,不足言陽氣(拂)〔怫〕鬱不得越(發、散之意),當汗不汗,其人(煩燥)〔躁煩〕,不知痛外,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣但坐,以汗出(而)不徹(之)故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹,以脈澀故知也。原文48

【鄭論】 按太陽初病,漸至不惡寒獨有熱象,方為轉屬陽明,若已得汗而解,無發熱,不得為轉屬陽明。即轉屬陽明,而太陽證未罷,胃未實,即不得妄下,下之則逆,可以小發汗者,是指太陽證未罷,裏邪未即時也。若面色赤者,是內熱怫鬱之徵,亦在可表可熏之例。若汗出不徹,雖面赤即不得謂之怫鬱不得越。至於當汗不汗,煩(燥)〔躁〕者,熱攻於內,而內不安也,乍腹乍四肢,總以汗未出透,裏氣不暢也。然則何以知其汗出不徹乎?以脈澀知之。余常謂澀為血少,以此澀脈而定為汗出不徹,未免牽強,夫汗之徹與不徹,實係乎正氣之旺與不旺,正氣旺則邪必盡出無遺,何致有不徹之患哉?

【闡釋】 發汗不徹,為太陽與陽明並病的主要原因。雖為並病,但表證仍然存在的時候,仍當用發汗的方法,而不能使用下法。原文所舉諸種證狀,皆汗出不徹之故。何以知其汗出不徹,原文云:以脈澀知之。鄭氏謂:「澀為血少,此以澀脈而定為汗出不徹,未免牽強。夫汗之徹與不徹,實係乎正氣之旺與不旺,正氣旺則邪必盡出無遺」。澀脈,《內經》謂參伍不調為澀,指下觸覺脈搏的波動澀滯不流利,為血行障礙的脈象,汗閉或汗出不徹,雖可能見到這種脈象,究不常見,更不可能根據脈搏的澀滯,而預知其汗不徹的情況。鄭氏之論,亦有足取。

二、二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便艱而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。原文220

【鄭論】 按此條指太陽傳至陽明,而寒邪已化為熱,所見潮熱、譫語、大便艱、汗出,全是陽明,故稱太陽證罷,下之可愈,便是用藥的法竅處也。

【闡釋】 本太陽病並於陽明,名曰並病。前條太陽證未罷,故不可下,今則表邪已解,所現全為裏實證,可用大承氣湯下之以清裏熱,此鄭氏謂「下之可愈」也。

三、太陽與少陽並病,頭頂強痛或眩冒,時如結胸,心下痞鞕者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則譫語,脈弦,五日譫語不止,當刺期門(穴)。原文142

【鄭論】 按太少合病,如何只有太陽經證,而無少陽經證,似不可以言並病。若謂眩冒本屬少陽,加結胸,心下鞕,仍屬太陽,何也?太陽之氣,由下而上至胸腹,今結胸心下痞,多係寒水上逆而成,理應按法施治,又何必以針刺,而傷無病之經哉?

【闡釋】 太陽與少陽並病,就是太陽之邪傳並少陽,而太陽之邪未罷,既有頭痛項強的太陽證,又見到頭眩昏冒胸脅痞滿的少陽證,由於邪已漸入,所以又有時如結胸的現象。汗、下治法皆非所宜,原文採取針法治之。鄭氏曰:「理應按法施治,又何必以針刺,而傷無病之經哉?」然則如何按法施治?邪入少陽而太陽證未罷,可用柴胡桂枝湯治之。桂枝湯以解太陽之邪,柴胡湯以和解少陽,則眩冒可除。若誤汗則熱邪入於肝經而譫語,當如太陽下篇16、17條例,刺期門以泄肝邪,肝之邪熱去,譫語自止。

四、太陽少陽並病,而反下之,成結胸,心下鞕,下利不止,水漿不下,其人心煩。原文150

【鄭論】 按此條大約當解表而不解表,誤下之,則邪正相搏,結下心下而成痞鞕,以致上之水漿不入,下之利不止,其人心煩,實危亡之首,可不(謹)〔慎〕軟?

【闡釋】 此為太陽少陽並病,本不當下而反下之,三焦氣阻,水道不行,與水相結而成結胸,因而心下鞕。正虛於下則下利不止,邪逆於上則水漿不下,氣結於中則心煩,此乃誤下而成結胸之危候。鄭氏曰:「實危亡之道」。然則坐以待斃耶?筆者認為應大劑回陽收納,待正氣充實,繼用陷胸湯攻之,俟邪去而以溫補調之,斯為得矣。

傷寒壞病

計二法(據舒本校補)

一、太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫針(針炙的一種方法,用針針於一定穴位,以艾裹針體而蒸燒之,以冀發汗。),仍不解者,此為壞病(因治療錯誤致病情發生惡化,證候變亂,而不能稱其名者。)。桂枝不中(就是不中用的意思。)〔之〕也。(現)〔觀〕其脈證,知犯何逆,隨證治之。原文16前段

【鄭論】 按太陽證,既經汗、吐、下、溫針,治皆不愈,總其未得病之源委而誤用之也,仍究察其何逆,而隨機治之,然亦不得為之真壞證也。

【闡釋】 太陽證,既經汗、吐、下、溫針的治療,病仍未解,原因是治法不當,使病情變化,成了壞病。鄭氏曰:「仍究察何逆,而隨機治之」。假如發汗、溫針亡陽,則有脈微身寒之變,宜桂枝加附子湯。吐傷中氣,氣逆脈促者,宜生薑半夏湯。下之而寒水下陷,利遂不止,脈濡滑者,宜四逆理中輩。此即原文隨證治之之義矣。

二、〔本〕太陽病不解,轉入少陽者,脅下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐、下,脈沉緊者,與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。原文 266、267

【鄭論】 按太陽之邪不解,應當傳入陽明,何得越位而轉入少陽也?然太陽寒水之氣,亦許結於脅下鞕滿,如此而言。亦可謂轉屬少陽也。迨至乾嘔不欲食,往來寒熱,少陽之本證具也,未經吐、下,可與小柴胡湯以和解之,若已經汗、吐、下,溫針而見譫語,未見柴胡證,似從譫語法治之,亦不得盡目之為壞病也。學者又當於臨證時,細細求之可也。

【闡釋】 本條前段提出太陽病不解,轉入少陽,既具少陽主證,脈雖沉緊與證不符,當舍脈從證,可與小柴胡湯治療。後段則述及少陽病誤治的變證及救誤的原則,鄭氏曰:「亦不得盡目之為壞病也,當於臨證時,細細求之可也」。總之誤用汗、吐、下、溫針,非病胃燥,即為血熱。胃燥之證,輕則小承氣,重則調胃承氣,最重則為大承氣。血熱之證。輕則刺期門,重則桃核承氣,尤重者抵當湯,隨證施治可也。

傷寒痰病

計三法(據舒本校補)

一、病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞鞕,氣上衝咽喉,不得息者,此為胸有寒也(這裏的「寒」字作「邪」字解,即胸中邪氣阻滯的意思。凡痰涎宿食等都屬於邪的範圍。),當吐之,宜瓜蒂散。(諸亡血家不可與瓜蒂散)原文166

【鄭論】 按此條頭項既不強痛,又無惡寒、惡風情狀,何得如桂枝證,此皆不經之論。應當云寸脈微浮,胸中痞鞕,氣上衝咽喉,不得息者,胸有寒也,後人即按胸有寒結治之,何等直切,此病亦不在可吐之例,至亡血家更不在吐之例也

【闡釋】 本條鄭氏持否定意見。筆者認為病如桂枝證,即有發熱汗出,但頭不痛、項不強,則非表證。寸脈微浮,主病在上,胸中痞鞕,是痰涎壅塞於膈上,阻礙氣機,痰隨氣逆,所以上衝咽喉不得息。這是正氣驅邪外出所反應的證狀,所以治療採取因勢利導的方法,用瓜蒂散湧吐,此即《經》所謂「在上者因而越之」的治則。汗、吐、下是攻病的三個大法,病在膈上就當使用吐法,吐法取效簡捷,能直接將病邪傾吐而出。但在《傷寒論》中,吐法的方證俱備者只此一條。方治後又垂戒云:「諸亡血虛家,不可與瓜蒂散」。教人慎重之意耳。

瓜蒂散方(校補)

瓜蒂一分(熬黃) 赤小豆一分

上二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去渣,取汁和散,溫頓服之,不吐者,少少加,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。

【方解及其應用範圍】

瓜蒂味極苦,性升而催吐;赤小豆味苦酸,功能利水消腫。兩藥配合,有酸苦湧泄之功。香豉輕清宣洩,更能加強湧吐之力。本方力猛,過吐恐傷胃氣,所以體虛或失血的人應該慎用。後世推廣用於膈上痰積、食積、以及卒中痰迷,涎痰雍盛。吐之即愈。

二、病人有寒,復(更也,言誤也。)發汗,胃中冷,必吐蛔。原文89

【鄭論】 按病人既有寒飲而發其汗,汗則亡陽,胃陽既亡,胃中之冷更甚,必吐蛔者,蛔不安於內也。

【闡釋】 裏寒之人,雖有表證,仍當先溫其裏,否則表證雖除,裏寒轉甚,胃中冷而吐蛔矣。本條未出方治。《金鑒》說;「宜理中湯送服烏梅丸可也」。與病情頗為切合。

三、病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中。心(中)〔下〕滿而煩,饑〔而不〕能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。原文355

【鄭論】 按手足逆冷,胃陽不達於四末也。但逆冷務必究其陰陽,苟陽邪甚而伏者,必有火形足徵,陰邪甚而逆者,亦必有陰邪可驗;胸滿饑能食,屬陽甚者,為熱壅,胸滿而不能食,屬陰者,為寒結。或清、或溫、或吐,自有一定之法也,豈得專一吐言哉!

【闡釋】 本條為痰飲食積,壅塞胸中而厥逆的治法。病人手足厥冷,陽氣不達於四末,然陽氣何以不達,則不可不辨。陽邪甚而伏者宜清,陰邪甚而逆者宜溫。胸滿饑能食為熱壅,則可吐之;胸滿饑不能食屬陰為寒結,則當溫也。故鄭氏說:「或溫、或清、或吐,自有一定之法也,豈得專一吐言哉」

傷寒恆論卷八

太陰〔全〕篇

計九法(據舒本校補)

一、太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結鞕(指胃脘部痞結脹鞕的意思。)原文273

【鄭論】 按腹滿而吐,有因飲食停滯而吐者,有因邪熱結聚上壅而吐者,有因寒邪閉結上逆而吐者,不可不辨。但邪之所聚,上逆則為吐,下迫則為瀉,故有腹痛之徵。理應相機施治,若誤下之則正氣大傷,必有結鞕之患,不可不慎也。

【闡釋】 此條為太陰病的提綱。太陰與陽明同主腸胃疾患,但兩者的性質不同,陽明為裏實熱證,而太陰為裏虛寒證。前者腹滿為腸胃中有宿食燥屎,按之鞕滿而痛,故大便利而滿亦去。後者腹滿為腸胃外鬱寒濕,按之柔軟不痛,故下利而滿仍不除。鄭氏謂:「腹滿而吐,有因飲食停滯而吐者,有因邪熱結聚上壅而吐者,有因寒邪閉結上逆而吐者」。筆者對上述三種腹滿而吐,分別以溫中行氣降逆之理中湯加半夏治之;苦寒降逆之大、小承氣湯治之;扶陽散寒降逆之吳萸四逆湯治之,均獲得滿意效果。

二、太陰中風,四肢煩疼,陽微陰澀(陽微陰澀的陰陽二字,應作浮沉解,言輕取之而微,重取之而澀。)而長者,為欲愈。原文274

【鄭論】 按太陰為脾臟,既稱中風,夫中者,如矢之中人,既中脾臟,係屬絕證,何竟四肢煩疼,應是太陰受風,庶與病合。而曰四肢煩疼是風邪不勝之意。陽微、言風邪之輕,陰澀而長,言脾氣之旺,故稱曰欲愈,如此處論,庶合經旨。

【闡釋】 鄭氏駁「中」字為不當。「中」字應作感受風邪解。太陰屬脾,脾主四肢,太陰經受風邪,所以四肢煩疼。風脈本浮,今而微,知風邪當去;澀是陰脈,長是陽脈,陰脈中而有陽脈,為正氣復來之徵,正氣復就有力驅邪外出,故為欲愈。

三、太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。原文276

【鄭論】 按既稱太陰病,應是理中湯法也。雖見脈浮,並未見太陽惡風畏寒,不得以桂枝湯發汗,即太陰兼太陽合病,亦無非理中湯內加桂枝耳。今每見脈浮,屬飲食停滯者多,亦不可不察,學者宜知。

【闡釋】 自此以下凡六節,言太陰病有表、裏、寒、熱、虛、實之不同也。鄭氏謂:「既稱太陰病,應是理中湯法也。……即太陰兼太陽合病,亦無非理中湯內加桂枝耳」。示人不能以脈定病,而必須脈證合參。若果係太陰病,當是「太陰病中風」,四肢煩疼而脈浮者,並有頭疼發熱等表證,無腹滿而嘔,食不下、自利諸症,然後可用桂枝湯。

四、自利不渴者,屬太陰,以〔其〕臟有寒(指胃腸虛寒而言。)故也,當溫之,宜〔服〕四逆(湯)〔輩〕(指四逆湯一類的方劑,如四逆湯、白通湯、通脈四逆湯之類。)原文277

【鄭論】 按自利之人,每多口渴,以其氣機下降,津液不得上潮。此則不渴,乙太陰主濕,濕甚故自利,故不渴,稱為臟寒,法固當溫裏,應大劑溫中,而原文所主四逆(湯)〔輩〕。但四逆乃少陰之主方,而非太陰之主方,此中固屬大有關鍵,而圓通之機,即四逆亦大可用也。學者亦不可泥於法,而為法所囿也。

【闡釋】 自利而渴者屬少陰,自利不渴者屬太陰。此節乃太陰自受之裏寒證也,曰自利者,非誤治後之下利也,不渴者,乃寒濕盛而無燥熱之化也。曰屬太陰,又曰以其臟有寒,蓋恐人但知太陰之濕,而不知自利不渴者,必有寒在臟也。宜服四逆輩者,當包括理中湯在內,以溫脾腎為要,斟酌用之。

五、傷寒脈浮而緩,手足自溫者,係在太陰;太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃;至七八日,雖暴煩下利,日十餘行,必自止,以(胃)〔脾〕家實(指胃腸機能恢復而言。),腐穢當去故也(指腸中宿積腐敗的物質。)原文278

【鄭論】 論發黃與不發黃,專視乎小便之利與不利,利者氣機不能遏鬱,故不發黃,不利者氣機遏鬱,故見發黃。此條專在小便之利與不利上分,大有卓見。至暴煩下利,日十餘行,而曰(胃)〔脾〕家實,腐穢當去,是氣機下降,非若陽明之便鞕便難,故知其屬太陰無疑也。

【闡釋】 此節乃太陰表邪入裏之實證也。浮緩之脈雖類太陽中風,但無發熱汗出惡風之證,而手足自溫,所以屬於太陰。太陰為濕土之臟,寒濕滯鬱亦能發黃,但此種身黃,色黃而黯晦,為陰黃,與濕熱鬱蒸之陽黃,色鮮明如橘子色者很易區別,前者治以附子理中湯加茵陳,後者用茵陳五苓散治之。若小便自利,則濕邪從下而去,濕不內鬱,故不發黃。至暴煩下利,乃脾陽回復,自動祛邪外出,可不藥而愈。

六、本太陽病,醫反下之,因(而)〔爾〕腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。原文279前段

【鄭論】 此條原係太陽因誤下,而邪陷於脾,故見腹滿時痛,理應溫中醒脾,似非桂枝湯*所宜,學者細酌之。

*邪陷下而用桂枝湯,使邪復從於表而解,所加芍者,和脾絡之意也,亦妙(頂批)。

【闡釋】 本條與下條,傷寒論原文合為一條,成無己則分為兩條,舒馳遠與鄭氏從之。太陽誤下,邪陷太陰之實證也。「腹滿時痛」是因誤下而致脾氣受傷所致,不是太陰裏虛本寒,無吐利等證,但以太陽表證未除,故於桂枝湯內加芍藥,以解表而和脾,脾氣和則滿痛自除。鄭氏謂;「理應溫中醒脾,似非桂枝湯所宜,學者細酌之」。示人不可執一,應以辨證為是。

桂枝加芍藥湯方(校補)

桂枝三兩(去皮) 芍藥六兩 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘) 生薑三兩(切)

上五味,以水七升,煮取三升,去渣,溫分三分。本云桂枝湯,今加芍藥。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯內倍芍藥。《本草經》謂芍藥主邪氣腹痛,除血痹,破堅積,寒熱,疝瘕、止痛、利小便、益氣。本證因太陽誤下邪陷太陰,太陽表邪未解,故仍用桂枝湯解表,腹滿時痛,故加芍藥以和脾止痛。現推廣以治拘攣性疼痛、產後乳房紅腫脹痛,慢性痢疾等,主要是重用芍藥之故耳。

七、大實痛者,桂枝加大黃湯主之。原文279後段

【鄭論】 按大實痛而在太陰,理應大承氣湯以逐其邪,於桂枝何取乎*?

*此亦太陽之邪,陷於脾而邪實,故表裏兩解之,亦妙法也(頂批)。

【闡釋】 此條緊接上條,如鄭氏所言,理應大承氣湯以逐其邪,於桂枝何取乎?但此是太陽病誤下而致,於證似可急下,此陰實而非陽實,故應從桂枝例,升舉陽邪,但加大黃以破結滯,使表裏兩解,各有去路,則寒隨濕去,不溫而自溫矣。

桂枝加大黃湯方(校補)

桂枝三兩(去皮) 大黃二兩 芍藥六兩 生薑三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)。

上六味,以水七升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方乃表裏兩解之劑,用桂枝湯領出陷入的陽邪,加大黃以導其滯,以治實痛,使表裏之邪,各有出路。燥尿去而陽明之內道通,則大實痛減矣。現推廣用以治腹中寒熱不調而大痛,痢疾腹痛,蕁麻診等。

八、太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱易動故也。原文280

【鄭論】 按脈弱而又見自利,其不足甚已,焉有再行大黃之理,似近畫蛇添足,殊非確論。

【闡釋】 此條緊承上條,指出臨床用藥,必須注意患者體質,體質弱的,攻伐藥應慎用,或減輕用藥量,以免正氣受損,下利不止。鄭氏所論正確,當從之。

九、太陰病,欲解時,從亥至醜上。原文275

【鄭論】 各經皆有旺時,病之輕者,可以當旺時而潛消,宜知。

【闡釋】 鄭氏所論各經皆有旺時,涉及時間醫學,從亥至醜上,即下午九時至次日上午三時,此太陰經氣旺時也。如鄭氏所說:病之輕者,當旺時而潛消。

傷寒恆論卷九

少陰〔前〕篇

凡外邪挾水而動之證,列於此篇,計二十七法。(據舒本校增)

一、少陰之為病,脈微細,但欲寐〔也〕(是指迷迷糊糊似睡非睡的狀態。)原文281

【鄭論】 按此乃少陰提綱也。脈微細者,陽不足而陰有餘也。陽主開故寤,陰主闔故寐。寤則從陽,寐則從陰,故知邪入少陰也。

【闡釋】 本條是少陰病的脈證提綱。少陰病,可分為直中與傳經兩種:寒邪直接侵襲少陰,一開始就是少陰證狀,為直中;由他經發病而邪傳到少陰的,為傳經。傳經則以從太陽傳來的為多,此因太陽與少陰相為表裏,二者關係密切,太陽受病時,正氣旺者,邪就在太陽而解,正氣不足者,邪即乘虛而陷入少陰;其次亦可從太陰傳入。少陰病是全身性虛寒證,較太陰病的脾胃陽虛更深一層,而為心腎陽虛,一派陰霾之氣,彌漫內外,故有四肢厥逆,惡寒踡臥,下利清穀,精神困倦等嚴重的陰盛陽微現象。但少陰之本屬陰而標屬陽,既可從陰化寒,又可從陽化熱,所以少陰是有寒化熱化的區別,也是有熱證的,後面將敍述。

二、少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。原文301

【鄭論】 按既云少陰病,而脈(尚浮)〔當沉〕,雖有發熱,焉知非真陽外越乎?然麻黃附子細辛,固屬少陰之法,學者總要審其發熱之原委,或有頭痛、身疼,或無頭痛、身疼,畏寒甚否,又審其色之青白,舌之黑乾潤黃,口渴之飲冷飲熱,小便之青長短赤,便得用藥之道,庶不致誤,原文反發熱三字,不可忽略,此臟係根蒂之所,不得草草讀去,務宜細心。

【闡釋】 少陰病,當無熱惡寒,鄭氏曰:「反發熱三字,不可忽略」。反發熱者,邪在表也,脈沉為少陰裏證,此即太陽與少陰同病,故其治療方法,既不同於太陽,也不同於少陰,但又不離乎太陽和少陰。三陰必以溫經之藥為表,麻黃以解太陽少陰之寒,細辛、附子以溫少陰之經,俾外邪之深入者可出,而內陽亦不因之外越也。

麻黃附子細辛湯(校補)

麻黃二兩(去節) 附子一枚(炮、去皮、破八片) 細辛二兩

上三味,以水一鬥,先煮麻黃,減去二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服

【方解及其應用範圍】

惡寒發熱,無汗而脈沉,是表裏同病,故用麻黃以發汗解表,附子以溫經扶陽,麻附配伍,可使體力增強而表邪易解,並使汗出表解而無損於心陽;更益以細辛配麻黃,專走少陰,而助麻黃辛溫發散。三者合用,補散兼施,雖發微汗,無損於陽氣矣,故為溫經散寒之神劑。本方傷寒論治少陰病反發熱脈沉者。鄭氏用此方治忿嚏不已,治腰痛難於轉側,及周身皮膚浮腫、內冷身重三症,亦係取其溫經散寒的作用。筆者經驗認為本方治療慢性咽炎、喉炎有很好療效。因少陰經脈循於咽喉,挾舌本,故咽喉疼痛痹阻,屬少陰病者甚多,辨證無誤,皆藥到病除。又本方加乾薑、桂枝、甘草,可治寒邪入裏,表裏同病,惡寒發熱,口不渴,全身倦怠無力,但欲寐。時時背部惡寒,小便清長,咳甚痰多,全身骨節疼痛,項強,心累,手足酸軟無力之咳嗽、哮喘,傷寒虛弱之咳、喘,以及因傷寒引起之各種疾病數十種,屢獲顯效。

三、少陰病,得之一二日,口中和(就是舌面潤,口不苦,舌質不絳,唇不乾絳,不渴。),其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。原文304

【鄭論】 按背惡寒,口中和,證似太陽,而非少陰,何也?太陽行身之背,惡寒乃太陽提綱,此以為少陰者,太陽底面即是少陰,少陰寒甚,溢於太陽地面,故惡寒而見於背,是亦裏病及表之驗也,故灸之,主以附子湯,皆是助陽祛陰之意也。

【闡釋】 此節乃少陰陽虛寒盛的證狀和治法,採用艾灸之法與湯藥配合施用。灸法用於回陽救急,應灸膈俞、關元等穴,方劑用附子湯,亦取其溫經散寒,補益陽氣。

附子湯(校補)

附子二枚(炮去皮破八片) 茯苓三兩 人參二兩 白朮四兩 芍藥三兩

上五味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方以附子名湯,目的在於溫補元陽以散寒邪,人參回生氣之源,再加茯苓、白朮健脾利濕,芍藥和血,同奏溫經逐寒,益氣健脾之功,為少陰固本禦邪之方也。本方推廣以治虛寒性之神經痛、肌肉痛、風寒或風濕性關節炎,或類風濕性關節炎,少腹寒涼隱痛等病證,都有療效。

四、少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二三日無裏證,故微發汗也。原文302

【鄭論】 按少陰病,雖云二三日,並未現出病情,統以麻黃附子甘草〔湯〕微發汗。又云無裏證,是邪在表分,而非少陰證也,明甚。原文含含糊糊,未知所從,不敢強解。

【闡釋】 本條和前二條相互聯繫,相互發明,皆為少陰初病,未見吐利逆冷諸裏證,先行發汗,預防裏證之治法。後者病勢較輕較緩,故以甘草易細辛,去細辛之辛散,益以甘草之甘緩,相機施治耳。鄭氏謂:「原文含含糊糊,未知所從,不敢強解」。似非確切之論。

麻黃附子甘草湯方(校補)

麻黃二兩(去節) 附子一枚(炮去皮破八片) 甘草二兩(炙)

上三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方即前麻黃附子細辛湯去細辛之辛散,加甘草之甘緩,此少陰感寒之微發汗法,也是溫經發表的方劑,用以微微發汗以治療病勢較輕的少陰兼太陽表症。近人推廣以治陽虛體質之感冒,寒邪侵入少陰之咳嗽、咽喉痛等證。

五、少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也。虛、故引水自救;若小便色白者,少陰〔病〕形悉具。小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也。原文282

【鄭論】 按陰邪上干,故欲吐而不吐,以致心煩,但欲寐者,少陰之徵,五六日,自利而渴者,氣機下泄,腎氣不充於上也。虛、故引水自救,學者於此,當以飲冷、飲熱判之,舌苔之乾、潤判之。因邪熱自利之渴者,當以救腎水為急,因虛自利之渴者,當以救腎陽為先。至小便白,下焦火化不足,虛寒之的候,可以無疑也。

【闡釋】 久病之人,小便黃者,陽氣未絕於內也。至下焦虛寒,不能制陰寒之水,不受陽熱蒸化而小便反白,故知久病而小便白者,皆危候也。少陰病形悉具者,指脈微細而沉,利不止,厥逆,乾嘔而煩。上有虛熱,下有實寒,法當用白通湯治之。然遽投熱藥,上有虛熱相拒,則水藥必將傾吐而出,故需用苦寒之豬膽汁,及鹹寒之童便,引之下行,乃能盡白通湯之力而收其效。但令腎水得從溫化,蒸氣上行,則心煩燥渴可愈,下行之小便,亦將色變矣。

六、病人脈陰陽俱緊,反(出汗)〔汗出〕者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛,而復吐利。原文283

【鄭論】 按少陰乃封藏之所,脈現細微,乃是本象,今所現者緊,而反汗出,是陽亡於外,上逆而為吐,為咽痛,陽既上逆,而下部即寒,故見自利。

【闡釋】 太陽傷寒,脈陰陽俱緊,是浮而緊;少陰病,則陰陽俱緊,是沉而緊,此為寒邪已直侵少陰。陰證本不當有汗,現在反見汗出,此陰寒太甚,陽虛不能固外而從外脫,則上為吐,下為利。由於陰寒極盛,虛陽上浮,故咽痛,此類咽痛,大多不紅不腫,和實證咽痛完全不同,此為假熱真寒證。治以白通加童便、豬膽汁以回陽固脫,則諸證自愈。

七、少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也;陽已虛,尺脈弱澀者,復不可下〔之〕原文286

【鄭論】 按脈既微,本非可汗之證,汗之必亡陽,故曰不可發汗;陽己虛,而尺脈又見澀,澀為血少,更不可以言下,此係根本之地,明示人汗、下之非法,當慎之也。

【闡釋】 此節指出少陰病不可汗、下。然僅以脈來定少陰病,似不妥當,必須結合少陰證其他證狀來判定。少陰病,其脈微,為陽虛,當溫之;尺脈弱澀者,尺主下焦,弱主氣不足,澀主陰不足,亦當溫。此條本為少陰禁汗禁下而設,故不言治。然溫經補陽之附子湯之類,即可治也。

八、少陰病,下利(者),若利自止(者),惡寒而踡臥,手足溫者,可治。原文288

【鄭論】 按利止而手足溫,陽未盡也。若利止,手足逆冷不回,陽已絕矣,生死即在此處攸分。

【闡釋】 下利、惡寒、踡臥是陰寒極盛,下利停止而手足轉溫,則中陽未絕,此乃陽氣回復陰寒去而裏和,所以說其病可治,但可治並不等於勿藥可愈,投以大劑四逆湯類,可以克日奏功。

九、少陰病,惡寒而踡,時自煩,欲去衣被者,可治。原文289

【鄭論】 按少陰惡寒而自煩,欲去衣被者,真陽擾亂,陽欲外亡、而尚未出軀殼,故為可治。若去衣被,而汗出昏暈者,陽已外亡,法在不治。

【闡釋】 鄭氏謂:「欲去衣被者,真陽擾亂,陽欲外亡,而尚未出軀殼」。實則此為陽氣來復與陰邪相爭,陽氣獲勝的現象,故曰可治。若再投以麻黃附子細辛湯,則諸證可早日告愈。

十、少陰病,脈緊,至七八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也,雖煩下利,必自(止)〔愈〕原文287

【鄭論】 按脈緊,是病進之徵,至漸自利,脈暴微,手足反溫,是陽回之驗,陽回雖見下利,必自愈,所患者手足不溫,脈緊不退耳,既已退矣,又何患乎?

【闡釋】 鄭氏謂:「手足反溫,是陽回之驗,陽回雖見下利,必自愈。」少陰病脈緊為裏寒盛,自下利,脈暴微者,陰寒內瀉也,是邪氣從下而解;手足轉溫,是陽氣復。正復邪退,乃病有向愈之機矣。

十一、少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。原文305

【鄭論】 按脈沉者,邪在裏也,其人身體骨節寒痛,是脈與病合也,主以附子湯,亦溫經祛寒之意也。

【闡釋】 本條主要是陽氣虛弱,故脈沉,邪在裏也。陽氣虛衰,不能充達於四肢,所以手足寒;正由於陽氣虛弱,陰凝之氣,滯而不行,留著於經脈骨節之間,故身體痛、骨節痛。鄭氏曰:「脈與病合,主以附子湯,亦溫經祛寒之意也」,是正確的。

十二、少陰病,吐利,〔手足逆冷〕,煩(燥)〔躁〕欲死者,吳茱萸湯主之。原文309

【鄭論】 按吐利而致煩(燥)〔躁〕欲死,此中宮陰陽兩亡,不交之甚者也。夫吐則亡陽,利則亡陰,陰陽兩亡,故有此候,主以吳茱萸湯,降逆安中,是的確不易之法也。

【闡釋】 陽明證的食穀欲嘔,厥陰病的乾嘔吐涎沫,和本條的吐利,都是屬於虛寒證,皆可用吳茱萸湯治之。吐利,手足逆冷,而煩躁欲死,誠如鄭氏所說:「陰陽兩亡,主以吳茱萸湯,降逆安中,是的確不易之法。」手足逆冷與煩躁,乃因嘔吐繁劇所致,與真陽欲絕之四逆煩躁,根本不同。嘔吐由於寒邪犯胃,胃中虛冷,故用吳茱萸湯以驅寒溫胃,降逆止嘔。

吳茱萸湯方(校補)

吳茱萸一升(洗) 人參(三兩) 生薑六兩(切) 大棗十二枚(擘)

上四味,以水七升,煮取二升,去渣,溫服七合,日三服。

【方解及其應用範圍】

按吳茱萸湯一方,乃溫中、降逆、補肝之劑也。吳茱辛溫,乃降逆補肝之品,逆氣降而吐自不作,即能補中,肝得補而木氣暢達,即不侮土;生薑為治嘔之要藥,其辛溫與吳萸同聲相應,合大棗之甘,能調胃陽,復得人參甘寒,功專滋養脾陰,二土得補,皆具生機,轉運復行,煩躁自然立止。筆者曾用本方治厥陰乾嘔吐涎頭痛之症,屢用屢效。近人推廣用以治療胃腸炎、慢性胃炎和胃酸過多,都能使症狀緩解或痊癒。

十三、少陰病,下利,白通湯主之。原文314

【鄭論】 按少陰下利,下元火衰也。主以白通湯,亦溫腎助陽,陽回利止之意也。

【闡釋】 鄭氏云:「主以白通湯,亦溫腎助陽,陽回利止」。是正確的,但語焉不詳,特為之補出。此條屬少陰虛寒下利,從方治推測,用乾薑、附子,則知本證亦屬脾腎陽虛。腎中有真陽,為一身陽氣之本,脾胃為中陽之本,脾腎之陽俱虛,則陽氣不能達於四肢,所以必有脈微細、惡寒、四肢厥冷等候。加蔥白取其急通上下之陽氣,本證較四逆湯證嚴重,去甘草者,恐甘草緩薑、附之性,反掣急救回陽之肘,所以棄而不用。

白通湯方(校補)

蔥白四莖 乾薑一兩 附子一枚(生,去皮,破八片)

上三味,以水三升,煮取一升,去渣,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

附子大辛大熱,火性迅發,無所不到,為回陽救逆第一藥品,能大補腎陽。乾薑辛烈溫散,能蕩盡陰邪之阻滯,迎陽歸舍。用蔥白而曰白通湯者,能通陽氣以破陰,此扶陽散寒止利之劑也。本方能通調周身上下之陽氣,為治陽隔於上之要方。筆者曾用此方治療高燒不退,以及慢性咽喉炎,取得滿意療效。患者雖注射針藥而燒不退,蓋此乃真寒假熱,陽隔於上也。

十四、少陰病,下利,脈微者,與白通湯;利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服(後)〔湯〕脈暴(脫)〔出〕者死,微續者生。原文315

【鄭論】 按下利而用白通,直救其陽也。其脈暴〔出〕者,脫之機也;其脈微續,生之兆也。

【闡釋】 少陰病,下利脈微者,宜附子湯回陽以消陰。而用白通者,鄭氏說:「直救其陽也」。但服後利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,此陰盛陽虛的程度相當嚴重,陰盛隔陽,湯藥被陰邪所格拒,並非藥不對證,所以仍主白通湯,加入鹹寒苦降之豬膽汁、人尿,取其反佐作用,使熱藥不致被陰寒所格拒,以達到回陽救逆目的。服藥後其脈暴出者,正氣因發洩而脫也,故死;脈微續者,陽氣漸復也,故生。

白通加豬膽汁方(校補)

蔥白四莖 乾薑一兩 附子一枚(生、破八片) 人尿五合 豬膽汁一合 

上五味,以水三升,煮取一升,去渣,內膽汁,人尿,和令相得,分溫再服。若無膽,亦可用。

【方解及其應用範圍】

本方即白通湯加人尿、豬膽汁。白通湯之解見前。加人尿、豬膽汁,引陽藥達於至陰,而調二氣之格拒,通上下之陰陽,此方即《內經》反佐之法也。故證見寒極格熱,乾嘔而煩不受熱藥,下嚥即吐者,則為白通加豬膽汁湯證。推廣以治霍亂吐瀉之症、中風卒倒,其他暴卒及脫陽之症,皆建奇效。

十五、少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳、或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。原文316

【鄭論】 按少陰腹痛,小便不利者,寒結於下,不能化下焦之陰也。四肢沉重,自下利者,陽氣下趨,不能達於四末也。其中或咳、或下利、或小便利,當從末議,不可混為一證也。原文主真武湯,是重寒水阻滯而設,學者不可固執,總在扶陽驅陰為要。

【闡釋】 少陰病,腹痛是寒盛於內,小便不利是水不下行,四肢沉重疼痛是濕侵於外,自下利是水溢於內。此皆由陽虛不能化氣所致。真武湯主要作用在溫經扶陽,而不在利水,陽旺則寒水自然潛消。

真武湯方(校補)

茯苓三兩 芍藥三兩 白朮二兩 生薑三兩(切) 附子一枚(炮去皮,破八片)

上五味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,細辛一兩,乾薑一兩;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍藥,加乾薑二兩;若嘔者,去附子,加生薑足前為半斤。

【方解及其應用範圍】

本方有溫有行,陰陽兩調,為溫陽行水之首選方。附子辛熱以壯腎陽,使水有所主;白朮之燥以健脾,使水有所制;生薑辛散,佐附子以補陽,於主水中有散水之意;茯苓淡滲,佐白朮健脾,於制水中有利水作用;本病腎陽既虛,腎陰也虧,附子、芍藥同用,兼能回陽保陰,但又以回陽行水為主。本方應用範圍較廣,凡是腎陽虛,因寒水而致的腹痛,小便不利,大便下利,腎炎、水腫、心力衰竭以及由於辛溫發汗太過而致汗多亡陽的頭眩心下悸,肉膶筋惕等證,效果顯著。筆者用之以治腎陽虛水泛為痰之咳嗽、哮喘,獲得滿意療效。

十六、少陰病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,〔身〕反不惡寒,其人面(赤色)〔色赤〕,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之(若脈即出者,愈)原文317

【鄭論】 按下利清穀,其人面色赤,裏寒外熱,厥逆,脈微欲絕,種種病形,皆是危亡之候,但其人身反不惡寒,其陽猶在,尚未離根;若惡寒身重甚,陽已離根,招之不易,服(白)通〔脈四逆〕湯,其脈即出而緩者生,其脈暴出者死。

【闡釋】 本條之少陰病,實陰盛格陽於外之真寒假熱證。原文所載各證,皆是危亡之候。至脈微欲絕,較之四逆湯證的脈象不過沉或微細為嚴重。整個證狀或病情上都較四逆湯為重,故於四逆湯內倍用乾薑,並加重附子用量,以急驅內寒,挽行將越脫之陽氣。鄭氏說:「服通脈四逆湯,其脈即出而緩者生,其脈暴出者死。」其意與前十四條同。

通脈四逆湯方(校補)

甘草二兩(炙) 附子大者一枚(生用、去皮、破八片) 乾薑三兩,強人可用四

上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分溫再服,其脈即出者愈。面赤色者,加蔥九莖。腹中痛者,去蔥加芍藥二兩。嘔者,加生薑二兩。咽痛者,去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者,去桔梗加入參二兩。病皆與方相應者,乃服之。

【方解及其應用範圍】

本方即四逆湯倍乾薑加重附子用量,作用與四逆湯相同,但因其整個證狀都較四逆湯為嚴重,故加重其劑量。陳修園謂:「陽氣不能運行,宜四逆湯;元陽虛甚,宜附子湯;陰盛於下,格陽於上,宜白通湯;陰盛於內,格陽於外,宜通脈四逆湯。蓋以生氣既離,亡在頃刻,若以柔緩之甘草為君,豈能急呼散陽而使返耶!故倍用乾薑,而仍不減甘草者,恐散渙之餘,不能當薑附之猛,還借甘草以收全功也」,允稱恰當之釋。其主要作用是治療少陰格陽證。筆者治一初起惡寒發熱之患者,誤以為表實證,服麻黃湯而病不愈。體溫在 39℃左右,雖熱而不思飲,腹中痛,下肢冷,脈輕按浮大,重按則無,舌質淡,苔白,故斷為陰盛隔陽之證,以大劑通脈四逆湯治之,連服四劑,體溫降至 37℃,腹中痛及下肢冷告愈。繼以附子理中湯加味調理,鞏固療效,連服十劑而停藥。

十七、少陰病,脈沉者,急溫之,〔宜〕四逆(輩)〔湯〕原文323

【鄭論】 按少陰而見脈沉,裏寒甚已,法宜急溫以扶陽,庶可免危亡之禍。

【闡釋】 少陰病脈本微細,今者輕取之微脈不見,重取之細脈兒亡,伏匿而至於沉,此寒邪深中於裏,殆將入臟;則身重欲寐,下利、厥逆等證俱包括在內,實即危亡之候,「急溫之」之意,為不可緩矣。如鄭氏所說:「法宜急溫以扶陽,庶可免危亡之禍。」

十八、少陰病,飲食入口(即)〔則〕吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下〔也〕,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,(急)〔當〕溫之,宜四逆(輩)〔湯〕原文324

【鄭論】 按飲食入口即吐,有寒逆熱逆之別,此則手足寒,而脈見弦遲,是寒飲上逆之候。而非熱逆之候。既屬寒逆,法當溫中降逆,故云不可吐,不可下,主以四逆輩,實千古不易之確論也。

【闡釋】 此節乃少陰病胸中有痰實與膈上有寒飲的辨證和治療。鄭氏所論不夠全面,茲特辨而明之。因胸中有痰涎等實邪阻滯,飲食入口則吐;而心中慍慍欲吐,復不能吐,此宿痰膠滯;手足寒是胸陽為痰濁所阻,不能通於四肢也;弦脈主痰飲,弦而兼遲,是痰濁阻遏,陽氣不布之象;胸中邪實,非攻下之劑所能驅除。《內經》謂:「其高者因而越之」,故當吐也,瓜蒂散證是也。但筆者用白礬溶水內,飲者即吐痰涎,較瓜蒂散簡便易行,屢用屢效者。若膈上有寒飲,證見乾嘔,此屬陽氣不化之寒飲。病痰飲者,當以溫藥和之,宜四逆湯以溫之,則寒去胃和,故不可吐也。

十九、少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上,灸之。原文325

【鄭論】 按少陰下利脈微者,陽氣虛也。脈澀者,陰血弱也。嘔者,陰氣上逆也。汗出,陽亡於外也。必數更衣,陽從下陷也。灸其上者,下病上取,以升其陽,不使下陷也。

【闡釋】 此節為陰虛血少而汗出亡陽者,用灸法以急救回陽也。鄭氏之按是正確的。灸其上者,百會穴是也。灸百會穴確有升陽作用,療效可靠。舉凡一切陽虛下陷的疾患,都可灸百會穴,不但起下陷之陽,並且有交通陰陽之妙。要知本證雖為陰陽兩虛,仍以陽虛為急,若以湯劑治療,即可選陰陽兼顧的方劑,四逆加人參湯可治之。

二十、少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死;脈不至者,灸少陰七壯。原文292

【鄭論】 按吐利而手足不逆冷者,陽尚未亡也,反發熱者,雖在不死之例,而陽已發於外也,急宜招之。倘發熱兼見汗出,則殆矣,所幸者無汗,故曰灸之,實以助陽也。

【闡釋】 此節論少陰病陽復可治,脈不至者可灸。手足不逆冷,反發熱者,此陽氣來復也。脈不至者,由於吐利交作,正氣暴虛,致脈一時不能接續,灸少陰太谿穴、湧泉穴;如欲其回陽驅陰,更可灸關元、氣海穴,以通陽復脈。正如鄭氏所說:「灸之實以助陽也。」凡此等證,內服與艾灸,可以並行不悖,湯劑可選用四逆輩。

二十一、少陰病,惡寒,身踡而利,手足逆冷者,不治。原文295

【鄭論】 按惡寒、身踡而利,陽氣下趨已甚,又見手足逆冷,陽將盡也,法在不治之例,能急溫之,手足能溫者,尚可不死。原文雖云不治,醫者亦不得束手旁觀,能無僥倖之一愈也。

【闡釋】 少陰病,純陰無陽者為不治。鄭氏說:「雖云不治,醫者亦不得束手旁觀,能無僥倖之一愈也。」筆者認為急投大劑四逆、白通一類方劑,或可挽救十之一二。舒馳遠說:「此證尚未至汗出息高,急投四逆加人參湯,或者不死」。

二十二、少陰病,吐利(煩燥)〔躁煩〕,四逆者,死。原文296

【鄭論】 按此條係吳茱萸湯證,何以前不言死,而此言死也,又見其四逆故也。

【闡釋】 此條與前12條吳茱萸湯證相同,何以前不言死,而此言死也,何故?必是已用理中、四逆、白通諸湯治之不愈,轉加躁煩,四肢厥逆,不死何待?亦即鄭氏所說:「又見其四逆故也」。非死不可。

二十三、少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者(冒者,如以物蔽目的意思,這裏是指眼發昏黑,目無所見的昏暈而言。),死。原文297

【鄭論】 按下利既止,應乎不死,此以死論者,以其時時頭眩自冒,冒者何?是陽欲從上脫也。諸書云:「陽回利止則生,陰盡利止則死」。余觀此條,時時眩冒,陽將脫而未脫,急急回陽,或者可救。總之陽回利止,精神健旺,陰盡利止,精神憊極,大有攸分。

【闡釋】 下利雖止,而頭眩,時時自冒,是陰竭於下,陽欲脫於上之極危候,急投大劑回陽之品,如鄭氏所說:「陽將脫而未脫,急急回陽,或者可救」之謂矣。

二十四、少陰病,四逆,惡寒而身踡,脈不至,(而)〔不〕煩而(燥)〔躁〕者,死。原文298

【鄭論】 按惡寒、身踡四逆,陽衰已極之候,況脈既不至,陽已不能達於外也,兼見煩(燥)〔躁〕,煩出於心,(燥)〔躁〕出於腎,心腎不交,方有此候,今竟如是,其人安得不死?

【闡釋】 鄭氏據原文以釋,是正確的,最後曰:「其人安得不死」。筆者認為少陰一證,但令有一線微陽,即有再生之機,醫者志在救危,可用重劑通脈四逆湯救危亡於萬一,以盡醫者天職。

二十五、少陰病,六七日,息高者(指呼吸淺表,不能作深長的呼吸,甚至呼氣多而吸氣少的意),死。原文299

【鄭論】 按息高而在陽明,未犯少陰,尚可不死。若在少陰,少陰乃根本之地,先天之真陽寄焉,真陽喜藏而不喜露,今見息高,是腎氣上奔,陰陽離絕,危亡轉瞬,故知其必死。又曰:陽明少陰從何分別乎?陽明者,胃脈鼓指,而尺脈沉細,口熱氣粗,多係有餘;若少陰者,尺大而空,或弦勁鼓指,爪、甲、唇、舌青黑,遺尿等形,多係純陰無陽,故知之也。更有新久之不同,病形之迥異為別。

【闡釋】 息高有陽明少陰之別,陽明多係有餘之證,少陰則為純陰無陽。少陰病而見息高,此腎氣下絕,肺氣上脫,為上下離絕之象,故知其必死。若能於六七日之前,見微知機,用大劑通脈四逆湯加收固腎氣藥品治之,或可免於死亡。至鄭氏所釋陽明、少陰息高之分,則可指導臨證。

二十六、少陰病、脈微、細、沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日,自利,復煩躁不得臥寐者,死。原文300

【鄭論】 按欲臥而轉至不得臥,陰陽不交甚已,又加以煩躁自利,安得不死?

【闡釋】 脈微、細、沉,但欲臥,是少陰本證。汗出不煩是陽氣外亡,自欲吐為陰邪上逆。蓋至此未為死證,當急用四逆、白通回陽以救之。若失此不治,至五六日,如鄭氏所釋:「陰陽不交甚已,又加以煩躁自利,安得不死?」此即陽虛已脫,陰盛轉加,陰陽離絕而死矣。

二十七、少陰負趺陽者(脈小於趺陽脈。少陰即太谿脈,趺陽即衝陽脈。少陰負趺陽,謂太谿脈小於趺陽脈),為順也。原文362後段

【鄭論】 按少陰為水臟,趺陽為土臟,今少陰負趺陽者,土足以制水,水即汜溢,得土以拌之,水有所歸,不至橫流為災,故為順也。

【闡釋】 少陰為腎經,屬水,其脈在太谿穴;趺陽為胃經,屬土,其脈在衝陽穴;少陰負趺陽,則脾胃的穀氣猶盛,其病雖危,而正氣仍可奮起抗邪,所以為順,亦即其病可以轉危為安。

少陰〔後〕篇

凡外邪挾火而動之證,列於此篇,計十七法(據舒本校補)

一、少陰病,欲解時,從子至寅上。原文291

【鄭論】 按子醜寅,係少陰之旺時,凡病氣之衰,亦於旺時即解,此亦邪不勝正之說也。

【闡釋】 六經都有欲解時一條,一般都在該經主氣之時,得旺氣而解。本條不解於陰盛的時候,而獨解於陽生之時,即子醜寅時,(晨三至上午十時)是因陽長而陰消,陽進則陰退,正所謂陰得陽則解也。由是推之,少陰所重者在真陽,明矣。

二、少陰病,脈細沉數,病為在裏,不可發汗。原文285

【鄭論】 按少陰為蟄藏之府,原不在發汗之例,當審其協火而動,與協水而動,二者之間,便得用藥之妙也。若協火而動,汗之則亡陰,協水而動,汗之則亡陽,不可不知。

【闡釋】 本條指出脈細、沉、數,是少陰裏證的脈象。細為血虛,沉為在裏,數脈與沉細並見,且不發熱,不能認數為熱而誤以汗解。鄭氏所論,明確可從。

三、少陰中風,脈陽微陰浮者,為欲愈。

【鄭論】 按少陰中風,果現何等病形,而只曰陽微陰浮者為欲愈,令人不解。況中風有閉、脫之不同,在少陰則為中藏之候,生死即在轉瞬之間,不得含糊立論也,恐有遺誤。

【闡釋】 本條少陰中風,僅言脈陽微陰浮者為欲愈,而忽略證狀敍述。應脈證互參,則診斷才能正確。故鄭氏說:「中風有閉、脫之不同,在少陰則為中臟之候,生死即在轉瞬之間,不得含糊立論,恐有遺誤」。舒馳遠亦云:「外證云何?若不挈明外證,奚從辨之」,亦對此持懷疑態度。

四、少陰病,咳而下利,譫語者,被火〔氣〕劫故也,小便必難,以強責少陰汗(強責少陰汗是不當發汗而強用發汗的方法。)原文284

【鄭論】 按下利、譫語而咳,在陽明為胃火攻劫所致,在少陰為強責其汗,血液被奪,以致陰虧而火旺,亦有此候。

【闡釋】 下利為少陰之本病,惟咳而譫語,則為少陰證所本無,所以致此變證者,如鄭氏所說:「在少陰為強責其汗,血液被奪,以致陰虧而火旺。」可用調胃承氣湯使腑滯下行,則燥熱之氣除,而咳與譫語可愈。

五、少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。原文293

【鄭論】 按膀胱有熱,必口渴飲冷,小便不利,或短赤等情,此以少陰病而延至八九日,一身手足盡熱,是邪在表,而並未在裏,又焉知非陽越於外乎?況又未見膀胱腑證情形,而曰熱在膀胱,必便血,不能無疑。

【闡釋】 鄭氏曰:「未見膀胱腑證情形,而曰熱在膀胱,必便血,不能無疑。」夫病在少陰,一般是不發熱的,今少陰病至八九日,不見少陰虛寒證,而見一身手足盡熱,寒邪已化為熱,是為病由陰轉陽,腎移熱於膀胱,氣病及血,引起迫血妄行而見便血,此乃陽回太過之象,如此注釋,可解鄭氏之疑。以便血證治法,柯韻伯指出輕則豬苓湯,重則黃連阿膠湯,可供臨證參考。

六、少陰病,但厥無汗,而強發之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出〔者〕,是名(厥上竭下)〔下厥上竭〕(厥逆因於下焦陽虛,故稱下厥,陰血因上出而耗竭,故稱上竭。)為難治。原文294

【鄭論】 按少陰病,厥亦已重矣,無汗則幸矣,而強汗之,是逼陽於外,血即不動亦動矣。血或從上從下,原不可定,此名曰(厥上竭下),〔下厥上竭〕為難治,確乎不爽。

【闡釋】 少陰病,若因其無汗而強發之,則既傷其陽,復竭其陰,勢必厥逆不除,更動其血,逼血上出,致陽亡於下而厥,陰涸於上而竭,下厥上竭,屬誤治危候,故曰難治。唯景岳六味回陽飲,滋陰回陽並用,或可治此危候。

七、少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得(眠)〔臥〕,黃連阿膠湯主之。原文303

【鄭論】 按此條即少陰挾火而動之候,余於六經定法已言之,茲不贅。

【闡釋】 此條鄭氏於《醫理真傳》六經定法已言之,可參閱。按此乃寒邪化熱,血液受傷之候。本證的心煩,與心、腎有密切關係,腎屬水,心屬火,腎水不足,心火有餘,水不升,火不降,心腎不交,故不得臥;又腎水不足,不能制其心火,故心煩,必得滋其腎陰,制其心火,斯為正治,黃連阿膠湯主之是也。

黃連阿膠湯方(校補)

黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去渣,內膠烊盡,小冷,內雞子黃,攪令相得,溫服七合,日三服。

【方解及其應用範圍】

按黃連阿膠湯一方,乃交陰陽之方,實養陰清熱之方也。夫此方本為少陰熱化症而為心煩不得臥者立法。蓋心煩者,坎中之精不能上交於心;不得臥者,離中之陰不能下降於腎。方中芩、連、芍藥之苦,直清其熱;又得雞子黃以補離中之氣,阿膠以補坎中之精,坎、離得補,陰、陽之氣自調,升、降不乖,而水、火互為其根矣。因本方能育陰制陽,使心腎相交,升降協調,故能治多種失眠症。筆者治陽虛陰盛之患者,用大劑扶陽藥品,病者服此等熱藥,服至周身發熱難安時,然後與以一劑滋陰之藥,以斂其所復之陽,陽得陰斂,而陽有所依,自然互根相濟,而病癒矣。所選用之方劑,即此黃連阿膠湯,屢用而效者。又治高血壓及卒中之陰虛火旺,手足心煩熱、面熱赤、或譫妄者。

八、少陰病,二三日至四五者,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。原文307

【鄭論】 按腹痛、小便不利者,寒結於下也。下利不止者,是陰寒阻截膀胱運行之機也。便膿血者,下利過甚,而腸中之脂膏,亦與之俱下也。主以桃花湯者,溫中化氣,鎮塞海底之意,誠良法也。

【闡釋】 本條敍述桃花湯的證狀較為詳細,當與下條合看,也是屬於虛寒性的下利。鄭氏謂:「主以桃花湯者,溫中化氣,鎮塞海底之意」。方與證合,不再贅述。

九、少陰病,下利,便膿血者,桃花湯主之。少陰病,〔下利〕,便膿血者,可刺。原文306、308

【鄭論】 按桃花湯,乃治少陰虛寒下利的方,若濕熱下利者,斷乎不可。

【闡釋】 此屬少陰病虛寒性的下利便膿血證。脾腎陽氣不足,腸胃虛寒,下焦不能固攝所致。故本證下利,必定滑脫不禁,並有脈沉細或腹痛喜按等虛寒性的脈證,沒有裏急後重和肛門灼熱的感覺,色澤暗晦,或血色淺淡,其氣不臭等;而熱性下利便膿血,血色鮮明,氣味很臭,有裏急後重,肛門灼熱的感覺,兩者根本是不同的。故鄭氏說:「桃花湯乃治少陰虛寒下利的方,若濕熱下利者,斷乎不可」。此證也可採用針刺法治療,原文未言穴位。常器之云:可刺足少陰幽門、交信二穴。刺以泄其邪,通行其經絡,則其病可愈。

桃花湯方(校補)

赤石脂一斤(一半全用,一半篩末) 乾薑一兩 粳米一升

上三味,以水七升,煮米令熟,去渣,溫服七合,內赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。

【方解及其應用範圍】

李時珍曰:取赤石脂之重澀,入下焦血分而固脫;乾薑之辛溫,暖下焦氣分而補虛,粳米之甘溫,佐石脂、乾薑而潤腸胃也。」為溫中、澀腸、固脫之方。故廣泛用於虛寒滑脫之久痢、久泄有顯著療效。

十、少陰病,下利、咽痛,胸滿、心煩(者)豬膚湯主之。原文

【鄭論】 按少陰證,而用豬膚湯者,協火而動之的候也。若協水而動,斷不用此,學者務宜於六經定法上探求,協火協水病情,便得其要也。

【闡釋】 鄭氏說:「少陰證,而用豬膚湯者,協火而動之的候也。」少陰協火而動者何?病人真陽素旺,客邪入而附之,即從陽化而為熱,邪熱下注則下利,利則陰氣更傷,因而虛火上炎,產生咽痛、胸滿心煩等證。且利久必傷脾,脾虛津亦難復,故用豬膚湯滋陰潤燥和中以治下利止咽痛。

豬膚湯方(校補)

豬膚一斤

上一味,以水一鬥,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,溫分六服。

【方解及其應用範圍】

本方乃滋潤平補之劑,豬膚鹹寒入腎,滋腎水而清熱潤燥,白蜜甘寒潤肺,清上炎之虛火而利咽,白粉即白米粉甘緩和中,扶脾止利,使下利止,津液來復,虛火降斂,則咽痛、胸滿、心煩諸證均可消除,為治療少陰熱化,津液下泄,虛火上炎之良方。

十一、少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯;不差(者)(病勢減輕的意思。)(宜)(吉更)〔桔梗〕湯。原文311

按甘草湯與(吉更)〔桔梗〕湯,二方皆苦甘化陰之方,實治少陰協火而動,上攻於咽之方也,不可概作此論。

【闡釋】 咽痛一證,陰證陽證都有。此言咽痛者,蓋少陰客熱之咽痛,不兼及其它證狀,而豈病情較輕,所以只用一味甘草湯以清火解熱;如果服後不愈者,當為咽喉有痰熱交阻之故,桔梗湯開肺驅痰治之。若為陰症之咽痛,投以此方則無效。故鄭氏曰:「不可概作此論」矣

甘草湯(校補)

甘草二兩

上一味,以水三升,煮取一升半,去渣,溫服七合,日二服。

【方解及其應用範圍】

本方僅生甘草一味,乃從長桑君以後相傳之神方。具清熱、潤燥、和偏、緩急、化毒、補中之力,應該重用才能發揮療效。《肘後方》以治「肺痿咳嗽吐涎沫,心中溫溫,煩躁而不渴者。」筆者常用此方治久病患者之中藥毒者,(包括西藥中毒,即產生抗藥性)必先解其藥毒,然後才有療效。但必需重其劑量,服後肚瀉,屙風泡沫涎,帶烏黑色,藥毒解矣。

桔梗湯方(校補)

桔梗一兩 甘草二兩

上二味,以水三升,煮取一升,去渣,溫分再服。

【方解及其應用範圍】

本方即甘草湯內加桔梗,桔梗有宣肺豁痰,排膿消炎的作用,合之以治咽喉痛,為治咽喉痛之祖方。《金匱》用以治肺癰虛證。筆者常用本方治風熱為患之咽喉腫痛病者,屢用屢效,但劑量必重,否則無效。

十二、少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之。少陰病,咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒(就是酸醋。)湯主之。原文313、312

【鄭論】 按此條皆少陰協火而動,上攻咽喉所致,觀所主之方,純是苦甘之劑,則得此病之實據也。

【闡釋】 本條前段咽中痛,乃陰寒外束,陽邪鬱聚不得伸達,鬱而化火,除咽痛之外,應伴有惡寒、氣逆、欲嘔等證狀。後段先言咽中傷,而後言生瘡,則因傷而成瘡可知,至於不能言語,風痰互結,咽部糜爛而有所阻滯,聲乃不出,此證較咽中痛為重。鄭氏說:「觀所主二方,純是苦甘之劑,則知此病是少陰協火而動,上攻咽喉所致」。所論極是。

總的來說,咽痛一證,陰證陽證都有,最難辨認。到於少陰咽痛,雖識之而用溫裏之劑,又多畏而不敢輕投,而溫法又各有別,不容概施。如少陰前篇6條之咽痛,此為假熱真寒證,白通湯加童便之證也。16 條之咽痛,此為陰盛於內,隔陽於外,通脈四逆湯證也。至於本篇10條之咽痛,為下利傷陰,虛火上亢,與11條之咽痛,皆少陰證協火而動之的候,前者治以豬膚湯,後者治以甘草湯,不差者,治以桔梗湯,此皆苦甘化陰之方。12 條之咽中痛,治以半夏散及湯;咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,又當以苦酒湯治之。此亦屬少陰協火而動,上攻咽喉所致。以上所述雖同為少陰病之咽痛,而證有輕重,方亦有緩急,其不取寒涼直折一也。筆者師鄭氏之意,凡遇此類患者,先以炮薑甘草湯合桔梗湯治之,然後視證之輕重,或用附子理中湯,或用白通湯、通脈四逆湯治之。但少陰腎經之脈,循喉嚨,挾舌本,故加補腎藥物,療效更佳。

半夏散及湯方(校補)

半夏(洗) 桂枝(去皮) 甘草(炙)

上三味,等分,各別搗篩已,合治之。白飲和,服方寸匕,日三服。若不能服散者,以水一升,煎七沸,內散兩方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少嚥之。半夏有毒,不當散服。

【方解及其應用範圍】

本方以半夏開結降痰,桂枝疏風散寒,甘草止痛和中。凡咽痛由於風寒外束而痰多者,宜用本方。其取捨在於是否有表證,否則,縱然陰虛火動,亦不適合。

苦酒湯方(校補)

半夏(洗破如棗核)十四枚 雞子一枚(去黃,內上苦酒,著雞子殼中)

上二味,內半夏苦酒中,以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸,去渣,少少含咽之。不差,更作三劑。

【方解及其應用範圍】

半夏辛溫滑利,以開上焦痰熱之結邪;但半夏辛燥,故佐以雞子清之甘寒,潤燥止痛;更以苦酒消腫斂瘡。三者相合,可達散結祛痰,消腫止痛的作用。本方應注意「少少含咽之」服法,使藥效能持續作用於咽部。今人少有用此方者。

十三、少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或(上輕)〔泄利〕下重者,四逆散主之。原文318

【鄭論】 按少陰病,而至四逆,陽微陰盛也。其中或咳或悸者,水氣上干也;小便不利者,陽不化陰也;腹痛下重,陰寒之極也。法宜大劑回陽為是,而此以四逆散主之,吾甚不解。

【闡釋】 歷代諸家注解本條,皆謂本證四逆是由於肝氣鬱結,陽鬱於裏,不能通達四肢,所以逆冷。對治以四逆散,亦為之曲解,使其符合條文。鄭氏則認為此條乃少陰虛寒證,法宜大劑回陽。根據原文之義,當以鄭說為是,筆者從之。

四逆散方(校補)

甘草(炙) 枳實(破、水漬、炙乾) 柴胡 芍藥

上四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、乾薑各五分,並主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去渣,以散三方寸匕,內湯中,煮取一升半,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

本方為宣達鬱滯之劑,亦和解之方。用柴胡宣陽解鬱使陽氣外達,枳實破滯氣,芍藥和血,甘草緩中調胃以解鬱熱。柴胡甘草同用,和中疏鬱;枳實芍藥同用,通經散結。所治四逆,不屬於陰盛陽虛的少陰病範圍,而方中並無一味辛熱回陽之品可以概見。本方適用於肝鬱氣滯,肝胃失調所引起之多種疾病。後世乎肝諸方,如局方逍遙散,皆此方化裁。

十四、少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。原文319

【鄭論】 按此條乃少陰協熱下利之的候也。咳而嘔者,熱上壅也;渴而心煩不得眠者,內熱擾攘不安之象也,法宜清潤為要。

【闡釋】 本條為陰虛兼水熱互結之證。由於水熱互結在裏,水滲大腸則利,犯肺則咳,犯胃則嘔,津不化則渴,陰虛陽亢則心煩不得眠。亦即鄭氏所說:「乃少陰協熱下利之的候也。」用豬苓湯育陰清熱利水,乃對症之良方。

十五、少陰病,得之二三日,(而)口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。原文320

【鄭論】 按少陰病,而用至大承氣湯者,以少陰為水臟,宜乎口咽潤澤,今見口燥咽乾,是少陰協火而旺之的候。火盛則陰虧,恐真陰為火灼盡,而命不永,故宜急下之以存陰。但此證只憑口燥咽乾而定為急下,余每常見口燥咽乾而不渴,舌尚潤滑,小便清長,治之不外扶陽,陽氣上升,則口燥咽乾自愈。若此證,斷為急下,務要察其口咽乾而喜飲冷,氣粗而蒸手,小便短赤痛,脈健有力,方可以主急下法,否則,斷乎不可。

【闡釋】 自此以下三節,皆言急下。少陰協火之證,口燥咽乾外,必有陽明胃實諸證兼見,如喜冷惡熱,氣粗蒸手,小便短赤而痛,脈健有力,方可主以急下。若口燥咽乾而不渴,舌尚潤滑,小便清長,不能急下,治之不外扶陽。急下與扶陽兩法,不可混淆,若見證是少陰挾火之證,復轉陽明,方可用大承氣湯急下之。口燥咽乾而不見陽明胃實諸證兼見,筆者治此證,先用甘草乾薑湯加桔梗治之,如服後無不良反映,則繼用附子理中湯以扶陽,陽氣上升,則口燥咽乾自愈。

十六、少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之,宜大承氣湯。原文321

【鄭論】 按少陰下利清水,青色,似乎虛寒,不知邪火入於少陰,火動於中,水液不藏,不待轉樞,隨氣機而下泄,兼見心痛,口乾燥者,邪火傷陰之明驗也。若不急為下之,火盛陰虧,便非佳兆。若此等證。務要細心,不可猛浪,總要求其真實火象,便不錯誤。

【闡釋】 少陰下利,多稀薄清冷,或下利清穀,治宜急溫。本條自利清水,所下皆青黑色污水,且有心下痛,口乾燥,鄭氏指為「邪火傷陰之明驗也」。失此不治,真陰將隨之消亡,故用大承氣湯急下存陰,實《內經》通因通用之法。

十七、少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。原文322

【鄭論】 按腹脹不大便,亦有寒熱之別,寒結於下,閉其大便運行之機,為之寒閉,法宜大辛大溫,俾寒解氣通,自然脹者不脹,而不便者便矣。若熱閉下焦,阻其運行之機而作者,法宜急下,此不易之法。大約此證,是為熱結少陰者說法也。

【闡釋】 此條亦見於本書卷六陽明下篇七條,可互相參看。鄭氏說:「腹脹不大便,有寒熱之別。」宜急下者,為熱閉下焦,阻其運行之機。若寒閉者,法宜大辛大溫,俾寒解氣通,則諸證自愈。臨證時務須全面分析,始不有誤。

傷寒恆論卷十

厥陰上篇

計二十一法

舒本厥陰篇不分上、中、下三篇,厥陰篇下有「計四十八法」一句,為照應前體例,厥陰上篇下加「計二十一法」一句。以下厥陰中篇加「計十七法」一句。厥陰下篇加「計十法」一句。

一、厥陰之為病,消渴(指飲水多而渴仍不解。),氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。原文326

【鄭論】 按此乃厥陰寒熱錯雜之候也。消渴者,熱傷津液也;撞心者,熱邪上干也;饑不欲食,食則吐蛔者,裏有寒也,吐蛔者,寒甚,則蟲不安而外出也;下之利不止者,既屬虛寒,何得以降之、利之乎?明是教人不可妄下也。

【闡釋】 過去很多注解傷寒論者,認為此條是厥陰病的提綱,其實非也。僅是厥陰病上熱下寒之證,亦即鄭氏所說:「寒熱錯雜之候也」。如消渴、氣上撞心,心中疼熱,就是上熱證狀;饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止,就是下寒證狀。並不包括本篇厥熱勝復,寒厥熱厥等全部疾病,所以不能稱為厥陰病的提綱。

二、厥陰中風,脈微浮(者)為欲愈,不浮(者)為未愈。原文327

【鄭論】 按厥陰為陰臟,陰病而見浮脈,是陰病得陽脈者生,不得陽脈者,為未愈也。

【闡釋】 陰病脈不當浮,今厥陰中風脈反浮者,以厥陰與少陽為表裏,若得少陽衝和之氣,病勢有從陰出陽之機者,脈必微浮。亦即鄭氏所說:「陰病得陽脈者生,不得陽脈者為未愈也。」

三、厥陰病,欲解時,從醜至卯上。原文328

【鄭論】 按六經各有旺時,邪退邪進,可於旺時決之。

【闡釋】 六經皆有欲解時一條。據厥陰篇:「厥少熱多,其病當愈;寒多熱少,其病為進;熱不除便膿血者不必死;下利厥不止者必死。」則本條所謂欲解,其為寒盡陽回之證。亦即鄭氏所說:「邪退邪進,可於旺時決之」之意。從時間來說,當在夜間一時至早晨五時之間。

四、厥陰病,渴欲飲水者,少少與之,愈。原文329

【鄭論】 按此乃厥陰挾有微熱也。學者於此,當細求陰陽實據為要。

【闡釋】 本條是厥陰病邪退陽復的渴欲飲水,因陽氣乍復,津液一時不及上承,因而口渴。即鄭氏所說:「乃厥陰挾有微熱也」,故少少與飲,以滋助其津液,則病可自愈。

五、諸四逆厥者,不可下之,虛家亦然。凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。原文330、337

【鄭論】 按厥證原有陽厥陰厥之別,陽厥可下,陰厥不可下,此乃一定之理。

【闡釋】 本條前段指出虛寒性厥逆不可下,即凡屬虛家而不厥逆者亦不可下,法當扶陽治之。後段並賅寒熱二厥在內,致厥的原因,皆因陰陽氣不相順接所形成,證見手足逆冷。寒厥者,寒盛至極,則陰氣獨勝,而陽氣相對衰微,不能通達於四肢,故手足發生厥冷,因成寒厥。相反的熱盛至極,則陽氣被遏,亦不能通達於四肢,因成熱厥。寒厥熱厥,同樣是四肢厥冷,病因病理卻截然不同,故治法亦異。鄭氏曰:「陽厥可下,陰厥不可下,此乃一定之理」。指出治療法則,可為準繩。

六、傷寒脈遲,六七日,而反與黃芩湯徹其熱,脈遲為寒,今與黃芩湯,復除其熱,〔腹中應冷〕,當不能食,今反能食,此名除中(病名,指胃氣將絕時的一種反常見證。),必死,原文333

【鄭論】 按遲則為寒,其理明甚,而反與黃芩湯,是失其治也。失其治,病人應不能食,乃其常,今反能食,是反其常,反其常者死,此名為除中。除中者,胃陽暴露,如燈光之火,欲滅而驟明,轉瞬即滅也。

【闡釋】 傷寒脈遲,脈遲屬陰主寒,胃必虛冷也。設遇此虛冷之脈證,當用理中湯以溫之,今反用黃芩湯以消其胃中僅存之陽氣,病人應不能食,反能食者,此名除中。鄭氏釋除中謂:「胃陽暴露,如燈火之光,欲滅而復明,轉瞬即滅也」,形象生動。俗稱之回光反照,必死無疑。

七、傷寒〔始〕發熱六日,厥反九日而利,凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐為除中,食以(素)〔索〕餅,不發熱者,知胃氣尚在,必愈。恐暴熱來〔出〕而復去也,後(三)日脈之,其熱續在者,期(以)〔之〕旦日夜半愈,所以然者,(未)〔本〕發熱六日,厥反九日,復發熱三日,並前六日,亦為九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈。後三日脈之,〔而脈〕數,其熱不(減)〔罷〕者,此為熱氣有餘,必發癰膿也。原文332

【鄭論】 按厥與利,皆在不能食之例,今反能食,近似除中,當在發熱與不發熱兩字判之。若尚能發熱,則知胃氣尚存,但不可暴〔出〕也。暴是脫機,微是生機,苟無發熱,則除中決矣。期之半夜愈者,就在這一點微熱決之耳。至必發癰膿,胃陽有餘,遏鬱太甚也。又云:以(素)〔索〕餅不發熱,既不發熱,胃氣已去,尚得云知胃氣尚存乎?不字定是微字,方與論合。

【闡釋】 本條文長義繁,總的來說,言厥與熱日數相較是相當的,其病能自愈。若厥多於熱則病利;熱多於厥則發癰膿;厥利並見,當不能食,反能食者恐為除中。是否除中,可與索餅食之。鄭氏曰:「若尚能發熱,則知胃氣尚存;不發熱則胃氣已去,尚得云知胃氣尚存乎?不字定是微字,方與論合」。此鄭氏訂正原文之功矣。

八、傷寒先厥後發熱,(而)〔下〕(者)必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉為痹。發熱無汗,而利必自止;若不止,必便膿血(者)〔便膿血者〕,其喉不痹。原文334

【鄭論】 按厥後發熱而利,發熱乃陽回之徵,故可決其必自止。但利止而反汗出,咽疼為喉痹,是厥陰挾風邪而上攻,若利不止,必便膿血,是熱邪下攻故也。利止與不止間,上攻下攻之病,不問自明也。

【闡釋】 本條先厥後熱,是陽進陰退之徵,利必自止。如陽復太過,在上則為喉痹,在下則便膿血。治喉痹可用桔梗湯,便膿血可用白頭翁湯。至便膿血,為熱邪下利,而不復上病咽痛也。

九、傷寒(二三)〔一二〕日至四五者,(而)厥者必發熱,前熱者後必厥,(熱)〔厥〕深者(厥)〔熱〕亦深,(熱)〔厥〕微者(厥)〔熱〕亦微。〔厥〕應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。原文335

【鄭論】 按熱深厥深,是為陽亢熱伏者說法,本宜破陽扶陰為主,其中有反發汗,以致口糜爛赤者。凡發藥皆上升之品,邪火得升而上浮,焉得不有此口糜赤爛之患耶?

【闡釋】 熱厥形成的機轉,主要是熱邪深伏,陽氣內鬱不能外達,即是鄭氏所說:「是為陽亢熱伏者說法」,法當破陽扶陰,選用承氣湯下熱存陰,自不可發汗,如誤汗之,劫奪其津,熱邪更熾,邪熱上干,就可產生口舌生瘡,紅腫糜爛。

十、傷寒病,厥五日,熱亦五日,設六日,當復厥,不厥者,自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知自愈。原文336

【鄭論】 按熱與厥,俱屬五日,乃陰陽平應之候,故斷之曰必自愈。

【闡釋】 陰陽偏盛則病作,陰陽和平則病癒,一切疾病之由來皆如此。厥陰病的病勢進退生死之機,亦不外此理。故熱與厥日數相等,亦即鄭氏所說:「乃陰陽平應之候」,故知自愈也。

十一、傷寒脈微而厥,至七八日(胃)〔膚〕冷,其人煩(燥)〔躁〕無暫安時者,此為藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔,(今)〔令〕病者靜,而復時煩〔者〕,此為藏寒,蛔上入〔其〕膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者(蟲)〔蛔〕聞食臭(而)出,其人當自吐蛔,蛔厥者,烏梅丸主之,又主久痢。原文338

【鄭論】 按既稱脈微而厥,(胃)〔膚〕冷為之臟寒,即按臟寒法治之,何必另為諮議?又曰蛔厥,蛔乃厥陰風〔木〕所化,胃冷蟲必不安,胃熱蟲亦不安,胃不得食,蟲亦不安,如此推求,便得治蟲之法也。條內並未有熱象足徵,不得為之寒熱錯雜。其主久痢,是亦寒泄之謂,烏梅丸,皆非正論。

【闡釋】 本條前段自「傷寒脈微而厥」至「此為藏厥,非蛔厥也」,為藏寒發厥,病情已屬危候,急用四逆、白通救之。蛔厥有吐蛔證,其煩是時作時止,不是煩躁無暫安時,其厥是肢厥而非膚冷,原文烏梅丸主之,又主久痢。鄭氏認為治以烏梅丸,皆非正論。筆者對治蛔證,常用烏梅丸改作湯劑而獲效。夫久痢多屬虛寒滑脫,法當溫補收澀,常用附子理中湯加粟殼治之。

烏梅丸方(校補)

烏梅三百枚 細辛六兩 乾薑十兩 黃連十六兩 當歸四兩 附子六兩(炮去皮) 蜀椒四兩(出汗) 桂枝六兩(去皮) 人參六兩 黃柏六兩  

上十味,異搗篩,合治之,以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五斗米下,飯熟,搗成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食,飲服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。

【方解及其應用範圍】

本方寒熱並用,攻補兼施之劑,能益胃安蛔。方中烏梅為主藥,有酸澀的作用,配川椒以殺蟲;蟲得苦則安,所以用黃連、黃柏;而附子、乾薑、細辛、桂枝,溫中散寒;人參補脾;當歸補肝;合成一個溫中祛寒,殺蟲平厥的方劑,治蛔厥有良好效果。鄭氏謂:「厥陰為陰經,陰極則生陽,故多寒熱錯雜。……仲景立烏梅丸,寒熱並投,並非專為蟲立法,凡厥陰一切症候,莫不備具。」向為治蛔厥及久痢之首選方,應用確較廣泛。鄭氏在《醫法圓通》中,用以治巔頂痛、腹痛飲冷、睾丸腫痛。筆者以此方治痢,無分新久,改丸為湯劑,功效顯著。今人以烏梅丸加減治膽道蛔蟲及多種腸道病,屢獲良效。更有人認為凡寒熱錯雜之症,本方均可施治,足見其應用之廣泛了。

十二、傷寒熱少微厥,指頭寒,默默不欲食,煩躁,數日小便利,色白者,此熱除也。欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其後必便血。原文339

【鄭論】 按熱少厥微,是陽厥之最輕者也。至於默默不欲食,煩躁,至小便白色,此時內無熱邪可徵,故曰熱除。欲得食,是胃氣漸復之機,故為欲愈。倘嘔而胸脅煩滿,此中宮不宣,胃氣滯塞,斷為便血者,是因其氣機之滯而決之也。

【闡釋】 傷寒熱少厥微為熱厥輕證,故僅見指頭寒;陽熱內鬱不甚,故默默不欲食;鬱極求伸,故見煩躁。數日後小便通暢色白者,此熱邪已除,欲進食者乃胃氣已和,此病為欲愈。若厥復見,其熱不解,上逆而嘔,且有胸脅煩滿之證,是熱又深入,傷及陰絡,必便血矣。仲景對此未提治法,柯韻伯謂:「微熱者可用小柴胡湯,熱深者用大柴胡湯」。筆者認為此二方可供臨證選用。

十三、傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多〔者〕,其病當愈;四日至七日,熱不除者,(其後)必便膿血。原文341

【鄭論】 按熱多厥少,是陽有餘,特患者熱不除耳,熱除自愈。熱不除者,陽勝血虧,即有逼血下行之事,故斷之曰便膿血。至寒多熱少者,陰有餘,陽必虧,其病為進者,即小人道長,君子道消之意也,知此可與論藥論方也。

【闡釋】 此條從厥和熱的多少來觀察病變,這和前面十條是一致的。厥少熱多是身體抗病力戰勝病變的象徵,所以當主病癒。若熱仍不止,則熱鬱於陰,即鄭氏所說:「陽勝於陰,即有逼血下行之勢」,其後必便膿血。至寒多熱少,則為陰盛陽衰,衰極則有亡陽之虞。至於治法,陽勝宜下,陰盛宜溫。

十四、傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩(燥)〔躁〕,灸厥陰,厥不還者,死。原文343

【鄭論】 按脈微而厥,乃陽衰陰盛之徵,迨至煩躁,上下有不交之勢,灸厥陰,原正所以扶陽禦陰也。陽回即是生機,不還即是死機,不易之理也。

【闡釋】 自此以下三節,皆言陰中亡陽之死證也。本節是厥陰臟厥之重證,內外皆寒,一派陰霾之象,故急用灸法以回其陽。灸宜關元、氣海即丹田穴;並可內服大劑四逆湯等一類方劑,以救欲脫的陽氣,當能增加療效。如手足逆冷,過時不還,是陽已亡,故死。

十五、傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者,死。原文344

【鄭論】 按發熱下利,乃陰陽欲脫之徵,何也?發熱者,陽竭於上也;下利者,陰竭於下也。其人苟未見厥逆、躁,尚未得以脫論,此以斷為脫者,正於厥、躁論之也。

【闡釋】 此條內真寒而外假熱的危候。傷寒發熱,若屬陽回,下利當自止,手足當溫。今雖見發熱,下利厥逆依然,可知此非陽回之熱,乃陰盛於內,格陽於外,更加躁不得臥,亦即鄭氏所說:「陰陽欲脫之徵」。急與大劑通脈四逆湯,或可救危亡於萬一。

十六、傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。原文345

【鄭論】 按發熱下利至甚,將脫之兆,況加以厥而不回,烏得不死。

【闡釋】 此條乃陰陽離絕之危候,與上條同一病理。雖無躁不得臥之證狀,但不利言至甚,厥逆言不止,其厥利程度,較上條嚴重,發熱亦屬虛陽外浮。遇此危候,當用大劑四逆、白通溫經止泄以回其厥。若厥回可生,不回則死。

十七、發熱而厥,(不)〔七日〕下利者,為難治。原文348

【鄭論】 按發熱而厥,乃陽厥之徵,務要察其人果現有熱象可憑,即照陽厥法治之。至七日下利,是邪盤據不欲下趨,熱與厥不退,故曰難治。若下之而利,熱退厥回,即是生機;下之而不利,厥不回,方為難治。

【闡釋】 本條與上十五、十六兩條同為陰寒內盛,陽氣外浮而呈現的厥利。本條雖同是真寒假熱證,但無上述兩條嚴重,所以不言主死,而云難治。然難治非不治之謂,更非代表死候,可選用大劑白通,四逆等湯治之,可救危亡。

十八、傷寒六七日不利,便發熱而利,其人汗出不止者,死,有陰無陽故也。原文346

【鄭論】 按六七日不利,至發熱而利,裏已通矣,裏通表暢,發熱亦是病解之機。但其人汗出不止為可慮,可慮者,汗出亡陽,不止,是陽無所附,脫離即在轉瞬,不死何待?

【闡釋】 鄭氏謂「汗出亡陽」,此即辨證大眼目。汗出不止,是陰盛於內,陽浮於外,是謂有陰無陽,故死。

十九、病(人)〔者〕手足厥冷,言我不結胸,小腹滿,按之痛者,此冷結在膀胱關元也。原文340

【鄭論】 按四肢厥,而無熱形可徵,則為陰盛無疑,寒結於下,未在中上,故不結胸,而獨在小腹,故痛亦在小腹也。

【闡釋】 此種證狀,經常見之。筆者常用大劑回陽之方,如四逆、白通之類,加肉桂、小茴以治之;外則用肉桂、小茴、花椒、橘葉以熨痛處。屢用屢效者。

二十、傷寒五六日,不結胸,腹濡,脈虛復厥者*,不可下,此亡血,下之死。原文347

*腹濡脈虛復厥,,明明陰盛陽微,下之則微陽立消,烏得不死?(頂批)

【鄭論】 按脈微而厥,明明陰盛,而非陽盛也。陽盛始能傷血,血傷故不可下,今所見者,陽虛的候,非陰虛的候,何所見而為亡血乎?余甚不解。

【闡釋】 陽盛始能傷血,血傷始見亡血之證,今所見者為陽虛的候,非陰虛的候,故鄭氏曰:「何所見而為亡血乎?余甚不解。」此血虛致厥,下之安得不死!

二十一、手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳萸生薑湯主之。原文351、352

【鄭論】 按四肢厥,而脈細微欲絕,陰盛陽虛之明驗也。此際正宜大劑回陽,茲以當歸四逆湯主之,決非確論,余不敢從。

【闡釋】 本條鄭氏認為係「陰盛陽虛之明驗,正宜大劑回陽,以當歸四逆湯主之,決非確論。」但歷代注家謂手足厥冷,既不同於陽微陰盛的四逆湯證;亦不同於熱深厥深的白虎湯證;更不是陽氣鬱遏於裏,不能透達的四逆散證。而是血虛寒鬱,不能榮於脈中,而四肢失於溫養,所以手足厥寒。本方不用薑附回陽而亦以四逆名湯者,正像四逆散一樣,以其能治四肢逆冷之故。故鄭氏所說:「決非確論」是當深思的。

當歸四逆湯(校補)

當歸三兩 桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩(炙) 通草二兩 大棗二十五枚(擘),一法十二枚

上七味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方(校補)

前方加 生薑半斤(切) 吳茱萸二升

上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去渣,溫分五服。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯去生薑,倍用大棗,加當歸、細辛、木通而成。桂枝湯本調和營衛之方,但本證屬血虛寒凝,故用當歸補心血為君藥,芍藥收心氣,大棗、甘草、木通緩肝急,生肝血,桂枝、細辛溫陽散寒。合之則治血虛寒滯,陽氣虛衰,脈行不利之證,是溫血散寒,補血助陽之劑。若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯治之。吳茱萸辛溫以散久寒,生薑辛溫以行陽氣,再以清酒和之,以助藥之行,則陰陽調和,手足自溫。關於本方應用範圍,《傷寒論》原文所載主治「手足厥寒,脈細欲絕者」。其病機在於血虛寒滯。由於血被寒邪凝滯之程度和部位不同,則臨床見證各異,一切陰寒凝結之血虛氣滯,皆可用本方溫而通之以取效。如一身痛、四肢關節痛、腰痛、腿痛、胸痛、巔頂頭痛、虛寒下痢,婦女經期痛、行經時四肢麻木抽搐、手足厥寒、小兒麻痹症,以及脫疽(栓塞性脈管炎)等,皆可用本方治療而獲效。筆者曾治胡某二十餘年之腰腿關節疼痛,其症狀為痛有定處,下肢冷,遇寒痛增,似覺骨痛,麻木、拘攣,沉重,伸縮行動困難,須靠攙扶方能移步。經當地醫院診斷為風濕性關節炎,但治之無效。其面容黯黑,舌質微烏,苔灰白而膩,脈微細,參之以上述證狀,此為血虛氣滯,寒邪內搏所致。法當養血通絡,溫經散寒,以當歸四逆湯加味治之,連續服二十劑而痊癒。

厥陰中篇

計十七法

一、大汗出,熱不去,內拘急①,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。原文353

【鄭論】 按汗出熱不去,非外感之熱,乃元陽外出之熱也。汗過甚,血液虧,不能營養筋脈,故內拘急,而四肢疼,況又下利而厥,此刻陽虛已極,大有欲脫之機,非大劑四逆,何能挽回?

【闡釋】 本條是真寒假熱之證。大汗出是陽亡於外,四肢疼,下利厥逆是寒盛於裏。均是陰盛陽亡之證,故應以四逆湯急救回陽。誠如鄭氏所說;「此刻陽虛已極,大有欲脫之機,非大劑四逆,何能挽回」?

二、大汗,若大下利,而厥冷者,四逆湯主之。原文354

【鄭論】 按大汗、大下利而厥冷,皆陰陽兩脫之候,理應大劑四逆回陽,千古定論。

【闡釋】 大汗大下,均能傷陽,其亡津液,損陽氣一也,而致手足逆冷,陰陽兩脫之候也。鄭氏所說:「理應大劑四逆回陽,千古定論」為不謬。

三、傷寒脈促,手足厥逆,可灸之。原文349

【鄭論】 按脈促、厥逆,係陰寒阻滯之徵,灸之是祛陰散寒之意;理實可從,不易之論也。

【闡釋】 手足厥逆,本當用四逆湯。因脈促當屬陽為陰阻,而非陽虛也,故可用灸法以運行陽氣。當灸「湧泉」,引血下趨,臟復而心力強,陽可不致外越。若厥而脈微者,則非用四逆湯不可。

四、傷寒脈滑而厥者,裏有熱(也),白虎湯主之。原文350

【鄭論】 按滑脈主痰,滑而厥,誠濕痰閉束氣機,不能達於四肢也。此以為裏有熱,而用白虎湯,果何所見也?當其時,口燥舌乾歟?氣粗口渴飲冷歟?不然,何所見而必用此方,學者不可執一,總要四面搜求裏熱實據,庶不致誤。

【闡釋】 厥有陽厥陰厥之別,陽厥必有汗出惡熱,煩渴等證,知其厥為熱深厥亦深之假像。但此僅無形之熱,宜清而不宜下,故用白虎湯以清裏熱,裏熱除則厥逆自解。鄭氏說:「總要四面搜求裏熱實據,庶不致誤」,乃經驗之談,可為後學之助。

五、病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心下滿而煩,而不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。原文355

【鄭論】 按手足厥冷,乃寒結於胸,陽氣不能達於四末也。胸滿而不能食,中宮為寒所阻滯,運力微耳。原文主瓜蒂散以吐之,是為邪壅於上說法也。但此證乃寒邪阻滯,吐之能不更傷其中乎?以余拙見,理應大劑溫中醒脾為是。

【闡釋】 鄭氏謂:「此證乃寒邪阻滯,吐之能不更傷其中乎」?實則本條為痰飲食積壅塞胸中而厥冷,病在上焦,而中下焦無病,用瓜蒂散湧吐其胸中之邪,就是內經所謂:「其高者因而越之」的治療法則。筆者認為邪去正虛,然後以理中湯調養之。

此條與卷七少陰痰證之第三條完全相同,錄之以存原書全貌。但鄭氏所論與前論不同,故以下照錄,亦就鄭論作出相應闡釋。

六、傷寒厥而心下悸(者),宜先治水,當(用)〔服〕茯苓甘草湯,卻治其厥;不爾,水漬入胃①,必作利也。原文356

【鄭論】 按厥而心下悸者,寒水淩於心下也,此以茯苓甘草湯,與理頗是,但其力薄,恐不勝任,莫若用苓桂朮甘湯,重加附子為妥。

【闡釋】 水飲停蓄心下則悸,胸陽被遏而不達四末則厥。本條悸、厥之證,係水邪阻遏胸中之陽所致。茯苓甘草湯為治水飲之方,其證有心下悸,較五苓散證為輕。鄭氏認為此方力薄,恐不能勝任,主用苓桂朮甘湯重加附子。筆者認為再加上肉桂以化膀胱之氣,其效果更好。

七、傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥(冷)〔逆〕,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。原文357

【鄭論】 按經大下脈遲,手足厥冷,下部脈不至,其陽虛之極已明甚。至咽喉不利,氣化不宣也。吐膿血者,濁陰不降也。泄利不止者,下焦虛寒,不能收束也。法宜大劑回陽,陽回利止;手足溫,斯為合法。原文所主麻黃升麻湯,係太陽陽明發散之藥,並非厥陰所宜,大非其法,恐有錯誤。

【闡釋】 對於本條,歷代注家如柯韻伯、舒馳遠等均持否定態度。鄭氏認為此證「陽虛之極已明甚,法宜大劑回陽,陽回利止,手足溫,方為合法。」是有見地的。筆者認為此條方證不相符,原文後云「難治」,論中凡言難治,仲景多不出方,「麻黃升麻湯主之」一句,當係衍文。

麻黃升麻湯方(校補)

麻黃二兩半(去節)  升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖(一作菖蒲) 芍藥六銖 天門冬六銖(去心) 桂枝六銖(去皮) 茯苓六銖 甘草六銖(炙) 白朮六銖 乾薑六銖 石膏六銖(碎綿裹) 

上十四味,以水一鬥,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,分溫三服,相去如炊三斗米頃,令盡,汗出愈。

【方解及其應用範圍】

邪深入而陽內陷,故以麻黃升麻配伍可以升舉下陷之寒濕而外散之;當歸以補血;黃芩以清膽火;知母石膏以清胃熱,所以止吐膿血也;萎蕤天冬以潤肺,所以利咽喉不利也;白朮乾薑芍藥桂枝茯苓甘草,所以解水分之寒濕,增營分之熱,而通利血脈也,但令水寒去而營熱增,手足之厥冷自解矣。此方藥味較多,方組復雜,而本條是陰陽兩竭的證候,方證不符,故錄之以俟高明。

八、傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趨少腹者,此欲自利也。原文358

【鄭論】 按少陰腹痛者,寒也。其氣下趨為欲自利,此刻尚未下也,急宜溫之,庶可無害。

【闡釋】 鄭氏曰:「此刻尚未下也,宜急溫之」。凡裏陽虛陰寒盛,水穀之氣不能正常運行,腹中痛,急欲作自利。筆者常用大劑四逆湯加延胡索治之,圖功於未著也。

九、傷寒本自寒下,醫復吐下之,寒(鬲)〔格〕,更逆吐下,若食入〔口〕即吐,乾薑黃芩黃連人參湯主之。原文359

【鄭論】 按病既稱寒下,又經醫誤下吐之,寒逆更甚,食入即吐,則中宮之氣逆而又逆,寒而愈寒也明甚。此刻理應溫中、降逆、回陽。原文主以乾薑黃連黃芩人參湯,似非正論。況此證又無寒熱錯雜病情足徵,何得以此方為主,恐有遺誤。

【闡釋】 其人本自寒下,又誤用寒藥,條中又無熱證,純陰無陽,且又指之曰寒格。若食入口即吐,是陰寒格陽,拒食不納,如此病情,應如鄭氏所說:「溫中、降逆、回陽,原文主以乾薑黃連黃芩人參湯,似非正論」。然則如何治之,筆者認為可選用理中湯加附子、半夏,稍加黃連清胃熱可也。

乾薑黃連黃芩人參湯方(校補)

乾薑、黃連、黃芩、人參各三兩

上四味,以水六升,煮取二升,去渣,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

黃連黃芩泄熱於上,則吐逆可除;乾薑溫中助陽,則下利可止;人參以補胃氣。則陰陽升降復常,而寒熱格拒自愈。藥雖四味,有溫清並用,補泄兼施之功。對上熱下寒、上下格拒,食入即吐之胃腸炎治之有效。

十、下利,脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清穀者,必鬱冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴陽,下虛故也。原文366

【鄭論】 按下利清穀,脈現沉遲,其裏寒甚矣。況面戴赤,身有微熱,誠元陽外越之候也。原文以為鬱冒汗出解,脈證不孚,大非確論。此證所幸者未出汗,陽尚在軀殼,可招而回,今既汗出,則陽露於外,誠死機也。既知面赤下虛,何得妄云〔汗出而解〕?仲景當不說此。

【闡釋】 鄭氏說:「原文以為鬱冒汗出而解,脈證不孚,大非確論」。蓋腎陽髮露,則面赤而為戴陽。戴陽證為裏陰盛而隔陽於上也。此時微陽僅存一線,最忌汗出,汗出而陽散矣,何得謂汗出而解也。誠不若於汗未出之際,急以通脈四逆湯挽之。

十一、下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。原文370

【鄭論】 按下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥,此陰盛逼陽於外之候,主以通脈四逆,誠不易之法也。

【闡釋】 下利清穀,是陰寒內盛;汗出而厥,是真陽外竭。此陰盛逼陽於外,虛陽欲脫的危症。與少陰前篇16條的主要證狀相同,所不同的,此為汗出,彼為面色赤,但總是虛陽欲脫的現象,所以都用通脈四逆湯。

十二、下利(而)手足厥冷,無脈者,灸之不溫,若脈不還,反微喘者,死。原文362前段

【鄭論】 按下利厥冷無脈,陽將盡也,灸之而溫,陽回也。灸之不溫,反見微喘者,陽將脫也,不死何待?

【闡釋】 此條乃陽氣衰微欲絕,陰寒邪氣充斥內外,病情已十分危急,當此時機,用湯藥來挽救其陽,恐怕是緩不濟急,所以用灸法急救,可灸關元、氣海二穴。除用灸法以外,亦可用白通加豬膽汁以回陽救急。

十三、下利後脈絕,手足厥冷,晬時脈還,手足溫者生,脈不還者死。原文368

【鄭論】 按脈絕,手足厥冷,有時脈還,手足溫,陽尚未亡也;若脈不還,陽已盡矣,故知其必死。

【闡釋】 此條乃寒中厥陰的泄瀉,非久利也。惟暴注下利,津液驟然大泄,陽氣乍脫,故手足厥冷,脈一時隱伏不見。如此危證,非大劑四逆湯不可。並可外灸關元、氣海穴,以救欲絕之陽。

十四、下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。原文372

【鄭論】 按下利,腹脹滿,純是陽衰,而陰氣上逆聚於中耳。身體疼痛,乃陰邪阻滯筋脈所致,並非外感身疼可比。外感者,必有風寒病形足徵,若此故知其為陰寒阻滯無疑,法宜溫裏,裏寒得溫,脹滿與身疼,亦自滅亡。原文以先溫其裏,後攻其表,溫裏以四逆湯,實屬合法,攻表以桂枝湯,殊非正論,學者宜細察之。

【闡釋】 本條乃虛寒下利兼有表證的治法。鄭氏則解「身體疼痛乃陰邪阻滯筋脈所致,並非外感身疼可比,……攻表以桂枝湯,殊非正論」,是有見地的。但服四逆湯後,如下利止,脹滿除,而身體仍然疼痛,並有頭痛、項強、脈浮等表證,則桂枝湯又為對證之方。

十五、下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。原文364

【鄭論】 按下利清穀,裏寒之極也,原文不可攻表,此是正論。攻之必汗出脹滿,是教人不可妄攻也。攻之豈僅汗出脹滿可患哉?

【闡釋】 下利清穀是完穀不化,胃腸虛寒,裏虛之徵,縱有表證,不可誤汗,嚴重者可以虛脫,故鄭氏說:「攻之豈僅汗出脹滿可患哉?」故一切腹痛嘔泄諸證,嚴戒不可發汗。

十六、傷寒下利,日十餘行,脈反實者,死。原文369

【鄭論】 按下利之脈,大半微細,今見脈實,是脈不合病,邪甚正虛,恐難獲效,故決其死也。

【闡釋】 下利日十餘行,正氣甚虛,脈當沉微弱,今脈反實,是邪實,脈證不符,攻之不行,溫之則生燥,故決其死也。

十七、下利有,微熱而渴,脈弱者,(令)〔今〕自愈。下利,脈數而渴者,(令)〔今〕自愈,設不差,必圊膿血,以有熱故也。下利脈數,〔而〕有微熱,汗出,(令)〔今〕自愈,設復緊為未解。原文360、367、361

【鄭論】 按下利一證,以脈象求之,脈弱而渴,裏有寒也,寒邪下泄,而津液不上潮,故口渴,有微熱者,是陰症而得陽也,故曰自愈。脈數而渴,裏有熱也,熱邪下行,熱傷津液,故口渴,邪脈相合,故曰自愈;設不差,而圊膿血,是餘熱未盡故也。至於下利脈數,有微熱汗出,是氣機鼓動,有上升之機,故不利可自愈;設脈緊,緊為寒邪,寒伏於內,故為未解。

【闡釋】 本條在傷寒論中分列為三條。第一節從「下利有微熱而渴」至「今自愈」,指陰盛下利將愈的脈證;第二節從「下利」至「有熱故也」,指陽復自愈與陽復太過之便膿血證;第三節從「下利脈數」至「為未解」,指陰盛下利將愈的脈證及未解的脈象。鄭氏對此,詳為注釋,簡明扼要,故不贅述。

厥陰下篇

計十法

一、下利,寸脈反浮數,尺中(有)〔自〕澀者,必清膿血。原文

【鄭論】 按寸為陽,尺為陰,寸見浮數,陽邪之徵,尺見(浮)〔自〕澀,血虛之驗。清膿血者,邪氣太盛,逼血下行耳。

【闡釋】 厥陰下利本屬虛寒,今脈反見浮數,是陰病轉陽的脈象。本條陽復太過,由於邪無出路,熱不得泄,以致內傷陰絡,血為熱蒸,腐化為膿,故大便膿血,亦即鄭氏所說:「清膿血者,邪氣太盛,逼血下行耳」。

二、下利,脈沉弦者,下重也①;脈大者,為未止;脈微弱數者,為欲自止,雖發熱,不死。原文365

【鄭論】 按下利一證,原有因寒、因熱、因濕、因膀胱失職、因中虛、因飲食、種種不一,總要認證分別陰陽實據,學者一見,自有定法,若只見一脈而論證,未免不恰。況脈只數十端,而病有千萬,何得只憑脈一端立法?仲景當不若此,定有遺誤。

【闡釋】 下利一證,應如鄭氏所說:「總要認證分別陰陽實據」,對證用藥,無不立應。但僅憑一脈立說,玄渺難憑,不足為法。

三、熱利下重者,白頭翁湯主之。原文371

【鄭論】 按下利而曰熱,法宜清熱,不獨白頭翁湯可治,學者總宜圓通,認理為要。

【闡釋】 下利而有各種熱性證狀的,稱為熱利,有別於寒利。下重則邪滯下焦,不獨白頭翁湯可治,應如鄭氏說「總宜圓通,認理為要。」

白頭翁湯(校補)

白頭翁二兩 黃柏三兩 黃連三兩 秦皮三兩

上四味,以水七升,煮取二升,去渣,溫服一升,不愈,更服一升。

【方解及其應用範圍】

白頭翁清熱活血止腹痛;黃連、黃柏清濕熱,厚腸胃,瀉下焦之火;秦皮亦屬苦寒,有收澀之功。合之有清熱平肝止利之功。本方用於治療細菌性痢疾有特效;凡屬熱性下痢,無論腸炎痢疾療效都很高。

四、下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。原文373

【鄭論】 按下利飲水,明是熱傷津液也,故以白頭翁湯清熱之劑主之。

【闡釋】 此條與上條同,凡屬清熱之劑,可隨宜選用,不可執定白頭翁湯為是。

五、下利譫語者,(以)有燥屎也,宜小承氣湯(主之)。原文374

【鄭論】 按下利譫語一證,亦有虛實之不同,不得盡為有燥矢而用小承氣湯,但利有新久之分,譫語有虛實之異,務在臨時斟酌,於飲冷、飲熱、舌潤、舌乾、小便清、黃,如此求之則得矣。

【闡釋】 用承氣湯之目的,是瀉陽明裏實,而不是瀉厥陰之熱,本證所以列入厥陰篇中,一方面因為下利的辨證,連類而及,一方面因為病變源於厥陰,實際上病仍屬陽明。今下利而見譫語,主有燥屎,則下利為熱結旁流,譫語為裏有實熱。裏有實熱,用小承氣湯下其實熱,則下利自止。故鄭氏:「利有新、久之別,譫語亦有虛、實之異。」則治陽虛者,急當回陽止泄,以固其脫;若陰虛者,自當急下存陰」,斯為得矣。

六、下利(後)更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子(豆)豉湯。原文375

【鄭論】 按下利過甚,中氣驟傷,陰陽不交,故見虛煩,用藥宜慎,不可執一梔豉湯,為不可易,當細辨之。

【闡釋】 此承上節而來,乃厥陰下利後虛煩之證也,與上節之燥屎實邪迥別。與太陽汗、吐、下後,心中懊憹,虛煩不得眠;以及陽明下早,以致虛煩的機轉是一致的。故用梔豉湯以上清包絡胸膈之餘熱,下啟腎臟寒水之陰津,則正氣復而煩自去也。

七、嘔而發熱者,小柴胡湯主之。原文379

【鄭論】 按嘔(而發熱,但嘔)有寒嘔、熱嘔之不同;發熱有外入、內出之各別,不得統以小柴胡湯論,當辨明為是。

【闡釋】 關於嘔而發熱,鄭氏曰:「不得統以小柴胡湯論」,是正確的。如選用柴胡湯,必兼口苦、咽乾、目眩、胸脅苦滿等證,方為合法。

八、嘔而脈弱,小便復利,身有微熱,見厥者,難治,四逆湯主之。原文377

【鄭論】 按嘔而脈弱,虛寒上逆也;小便復利,身有微熱,真陽有外亡之機也;更加以厥,陰盛陽微也。故為難治,此際非大劑四逆不可。

【闡釋】 本條敍述陰盛陽虛,嘔逆的證治,鄭氏所按甚當。筆者再為之細析,胃中虛寒,則嘔而脈弱;下焦虛寒,故小便自利;陽氣浮於外,故身有微熱;陰寒據於裏,故手足見厥。若陰盛格陽,陽氣將脫,此乃危候,故云「難治」。「難治」並非不治,可用大劑四逆湯溫經回陽以救之。

九、乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。原文378

【鄭論】 按嘔吐涎沫,而巔頂痛者,則是厥陰頭痛無疑,何也?厥陰脈會頂巔故也。條內只言一頭痛,夫頭痛六經皆有,不將巔頂指出,則厥陰之證,尚屬含糊,主以吳茱萸湯,一定不易之法。

【闡釋】 本論中用吳茱萸湯凡三見:一為陽明中篇15條,二為少陰前篇12條,三即本條。證狀雖有不同,而其為肝胃虛寒,濁陰上逆所致則同。乾嘔,吐涎沫,是肝胃寒邪挾濁陰之氣上逆,頭痛多在巔頂部位,為陰寒上逆之徵。治以吳茱萸湯散寒止嘔,溫胃降逆,則諸症自愈。筆者曾治一巔頂頭痛之患者,四肢冰涼,面容蒼白無神,食少,一身都痛,惡寒特甚,嘔吐涎沫,經中西醫治療,經年累月無效。余綜合分析,斷為厥陰頭痛。先服麻附細辛湯加味四劑,一身痛等有所減輕;繼服四逆湯以扶陽祛陰,惡寒等又有減輕;最後治以吳茱萸湯加附片,吐涎沫、頭痛諸症悉愈,復以理中湯善其後。

十、嘔家,有癰膿〔者〕,不可治嘔,膿儘自愈。原文376

【鄭論】 按嘔出癰膿,大半多屬熱壅於內,在厥陰篇中,用藥多居辛燥,故教人不治吐膿,蓋慎用辛燥之意也。

【闡釋】 厥陰寒盡陽回之後,陽熱太甚,傷及血分,下行則便膿血,上出則嘔癰膿。若強止其嘔,則膿不得出,反生他變。鄭氏曰:「在厥陰篇中,用藥多居辛燥,故教人不治吐膿,蓋慎用辛操之意也」。既禁辛燥之劑,其治當辛涼以開其結,苦泄以排其膿,甘寒以養其正,使膿盡而嘔自止,可用排膿湯加味治之。

過經不解

計四法,附三陰經後(據舒本校補)

一、太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。原文103

【鄭論】 按太陽過經不解,延至十餘日,反二三下之,此際邪仍在太陽,方可云過經不解。若是柴胡證,十餘日後,邪仍在少陽,方可言過經不解。此說一嘔不止,心下急,鬱鬱微煩病情,乃係太陰中宮不宣,陰邪上逆之象,若只據一嘔,而即云柴胡證仍在,殊屬不當。總要寒熱往來,口苦、耳聾、喜嘔全在,用小柴胡湯,乃為恰切,不得草草了事。

【闡釋】 過經不解計四條,他書俱載在太陽中篇,舒馳遠將此四條,附在三陰經後,鄭氏從之。太陽病,過經十餘日而不解,或為桂枝湯證,或為麻黃湯證,皆無可下之理,此際邪仍在太陽,故可云過經不解。鄭氏辨過經不解與其他注家隨文釋義不同,是有見地的。至論「嘔不止,心下急,鬱鬱微煩病情,乃係太陰中宮不宣,陰邪上逆」之徵,則大柴胡湯不可用,法當溫中降逆散邪,理中湯加砂仁半夏治之。

大柴胡湯方(校補)

柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升(洗) 生薑五兩(切) 大棗十二枚(擘) 枳實四兩(炙) 

上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去渣再煎,溫服一升,日三服。一方加大黃二兩,若不加,恐不為大柴胡湯。

【方解及其應用範圍】

本方有柴胡、半夏、生薑之辛以解表,黃芩、芍藥、枳實、大黃之苦以滌除裏熱,是兩解表裏之劑。若無大黃,原文何云與大柴胡湯下之愈。

二、太陽病,過經十餘日,心下溫溫欲吐②,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,(而)鬱鬱微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯。若不爾者,不可與,但欲嘔,胸,中痛,(而)微溏者,此非柴胡〔湯〕證,以嘔,故知極吐下也。原文123

【鄭論】 按太陽過經十餘日,所現病情,皆正氣不足之候,何也?心下溫溫欲吐者,中宮不宣,而陰邪滯也;大便溏而微滿者,中宮有寒濕彌漫之象也;鬱鬱微煩,正氣不暢達也。此皆由吐、下失宜,方有此候。

【闡釋】 諸家注解此條,紛紛聚訟,其實難從。唯鄭氏能獨抒己見云:「太陽過經十餘日,所現病情,皆正氣不足之候」。此皆由吐、下失宜,既非柴胡證,亦非調胃承氣湯所能治。所現諸證,無非內臟虛寒,或為吐下所傷,或為中氣素弱,或為寒濕彌漫,法宜溫中散寒祛濕,理中湯加砂仁、半夏、茯苓治之。

三、傷寒十三日〔不解〕,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利,此本柴胡證,下之(而)〔以〕不得利;今反利者,知醫以丸藥下之,〔此〕非其治也。潮熱者實也,先宜服小柴胡〔湯〕以解外,後以柴胡(湯)加芒硝〔湯〕主之。原文104

【鄭論】 按胸脅,乃肝膽地界,今見病而嘔,邪氣拂鬱也。日晡發熱而微利,本有熱也,此乃柴胡的候,下之本非其治。學者總宜相機施治為是。至原文所主之方,亦不可固執。

【闡釋】 胸脅滿而嘔,日晡發潮熱等證,是少陽兼陽明內實之證,故鄭氏曰:「下之本非其治。」上證既兼裏實,大便應見秘結,今反下利,此是誤用丸藥所致,雖有微利而病不解,柴胡證仍在;潮熱為裏實。故先用小柴胡湯以解外;再用柴胡加芒硝湯兼治裏實。鄭氏又曰:「原文所主之方,亦不可固執」,示人以活法圓通之妙。

柴胡加芒硝湯方(校補)

柴胡二兩十六銖 黃芩一兩 人參一兩 甘草一兩(炙) 生薑一兩(切) 半夏二十銖 本云二十銖五枚(洗) 大棗四枚(擘) 芒硝二兩

上八味,以水四升,煮取二升,去渣,內芒硝,更煮微沸,分溫再服。不解,更作。

【方解及其應用範圍】

此為少陽,陽明兼治的方劑,和解清裏之方也,治小柴胡湯證兼胃有實熱者。雖有微利,燥結仍留。加芒硝者,泄熱軟堅,胃實可除,潮熱微利自止。亦即本方證之少陽證及陽明證均較大柴胡湯證為輕者適用之。可以推廣用於小柴胡湯證,而腹有堅塊苦滿難解者;或小柴胡湯證,發潮熱,大便不通者。此用鹹寒之芒硝以潤燥軟堅之效也。

四、傷寒十三日(不解),過經譫語言,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當鞕,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,〔脈〕當微厥;今反和者,此(謂)〔為〕內實也,調胃承氣湯主之。原文105

【鄭論】 按譫語而稱內熱,下之理也;大小便利者,裏氣通也;脈調和者,氣機順也。此以為醫以丸藥下之,非其治,殊非正論。又若自下利,當微厥者,正虛之徵也;而反和者,正未大虛也。原文何得此為內實,當下之,非正論,決非仲師所語也。

【闡釋】 歷代注家對本條大多只是隨文順釋,殊覺含糊。鄭氏對原文提出疑問,不同於歷代注解者。原文第一段「傷寒十三日」至「知醫以丸藥下之,非其治也」;第二段「若自下利」至「此為內實,當下之」。鄭氏均斥為非正論。最後歸結為「決非仲師所語也」。

【鄭論】 按過經不解一語,似非確論,如太陽病有十餘日,仍在太陽者;陽明病有下而再下,十餘日仍未解。總之不必專拘時日,務以認證為妥,辨明虛實為要。

【闡釋】 本節鄭論,係概括前四節而言。雖曰過經,究竟仍在六經之內,辨其證在何經,即用何經之法以治之,無所往而不得之矣,又何必用此過經不解之法哉?

差後勞復

計五法(據舒本校補)

一、大病差後,勞復者,枳實梔子豉湯主之(若有宿食者,加大黃,如博棋子大五六枚)。原文393

【鄭論】 按大病差後,稍有勞動,而病依然復初,此皆元氣薄弱之故,不得按前法治之。但病(果按)勞復一證,果係何臟損傷,何經為病?病差後,稍有勞動,其病依然,應按臟經施治,原文所主之方,大非確論,恐有遺誤。

【闡釋】 大病新差,真元大虛,氣血未復,過勞了可能復發舊病,與前無異,自當照前用藥,此一定之理也。而鄭氏則說:「而病依然復初,此皆元氣薄弱之故,不得按前法治之」。何其自相矛盾?過勞了既可能復發舊病,亦可能新感為病,仍應以隨證施治為准。故鄭氏又謂:「原文所主之方;大非確論,恐有遺誤」。其質疑是正確的。

枳實梔子豉湯方(校補)

枳實三枚(炙) 梔子十四個(擘) 一升(綿裹)

上三味,以清漿水(徐靈胎曰:漿水即淘米泔水,久貯味酸為佳。)七升④,空煮取四升,內枳實梔子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去渣,溫分再服,復令微似汗。若有宿食者,內大黃如博棋子(千金方:羊脂煎方後云,棋子大小如方寸匕。)大五六枚⑤,服之愈。

【方解及其應用範圍】

體虛勞復,熱氣浮越,所以用枳實寬中下氣,梔子泄熱除煩,香豉宣洩陳腐,兼解其表,更用漿水煮藥,以開胃調中,所以具有泄熱除煩,散表和中的作用。假如兼有宿食停滯,再加大黃以蕩滌腸胃,推陳致新,所謂邪去則正自安。

二、傷寒差以後,更發熱(者),小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之;脈沉實者,以下解之。原文394

【鄭論】 按病既稱差已,何得更現發熱乎?又並未現出柴胡證,何得以小柴胡湯主之?即脈浮、沉、實,亦當審其何部何經,應表解、應下解、方可定(按)〔案〕,此以籠統言之,定非確論。

【闡釋】 傷寒差已,則大邪已去,後更發熱者,表裏之氣未和也,脈當微弦,必兼有口苦、咽乾、胸脅滿等證,否則不能投以小柴胡湯。至以汗解、以下解,亦當審其何部何經,兼辨其證狀,對證下藥,始為適當。故鄭氏曰:「此以籠統言之,定非確論」。

三、大病差後,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之。原文395

【鄭論】 按大病差後,從腰下有水氣者,是病不責之太陽,而責之於腎也。太陽底面,即是少陰,太陽病已,而少陰腎氣發洩於外,故現腰以下有水氣,法當溫腎收納,若牡蠣澤瀉散,是亦利水之一法也,似非正論。

【闡釋】 本條原文甚簡,必須結合其他證狀來辨別水氣之屬性,是否可用牡蠣澤瀉散治療。如下焦氣化失常,濕熱壅滯,膀胱不瀉,水性下流,故但從腰以下,水氣壅積,膝脛足跗,皆腫重也。此屬有餘之邪,脈必沉數有力,二便不利,方可用此排決逐水之劑。若脾胃氣虛,不能升清降濁;腎氣渙散,膀胱氣化不行,水邪氾濫而為腫。牡蠣澤瀉散決不可用,當如鄭氏所說:「當溫腎收納」。兼以化氣,四逆湯加肉桂、砂仁、白蔻、破故紙治之。

牡蠣澤瀉散方(校補)

牡蠣(熬) 澤瀉 蜀漆(暖水洗去腥) 葶藶子(熬) 商陸根(熬) 海藻(洗去鹹) 栝蔞根各等分 

上七味,異搗,下篩為散,更於臼中治之,白飲和服方寸匕,日三服,小便利,止後服。

【方解及其應用範圍】

牡蠣軟堅行水,澤瀉滲濕利水,蜀漆祛痰逐水,葶藶子宣肺泄水,商陸、海藻專於潤下行水,共使水邪從小便排出。栝萎根止渴生津液,為本方之反佐,使水去而津液不傷。此方施之於形氣實者,其腫可隨愈也,若病後土虛不能制水,腎虛不能行水,則又當別論,慎不可服也。

四、大病差後,喜唾,久不了了(者)(胃)〔胸〕上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸。原文396

【鄭論】 按病後喜唾不了,中宮有寒濕未盡也。寒濕上逆而不降,故唾不止,法宜溫中降逆,是一定之理也。

【闡釋】 鄭氏所論極是,法宜溫中降逆。筆者將理中丸改為湯劑,再加砂仁、半夏,增強其效,輕者一二劑,重者五六劑,即竟全功。

理中丸方(校補)

人參、乾薑、甘草(炙)、白朮各三兩

上四味,搗篩,蜜和為丸,如雞子黃許大,以沸湯數合,和一丸,研碎,溫服之,日三四,夜二服,腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。湯法:以四物依兩數切,用水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。若臍上築者,腎氣動也,去朮,加桂四兩;吐多者,去朮加生薑三兩;下多者,還用朮;悸者,加茯苓二兩;渴欲得水者,加朮,足前成四兩半;腹中痛者,加人參,足前成四兩半;寒者,加乾薑,足前成四兩半;腹滿者,去朮,加附子一枚。服湯後如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發揭衣被。

【方解及其應用範圍】

本方乃溫中之劑。白朮甘溫,燥濕而健脾,主治風寒濕痹。乾薑辛溫,主胸滿咳逆上氣,又能暖中宮之氣。徐靈胎曰:「凡味厚之藥主守,氣厚之藥主散,薑氣味俱厚,故散而能守,夫散不全散,守不全守,則旋轉於經絡臟腑之間,驅寒除濕,和血通氣,所必然矣。」甘草與辛藥同用,便可化周身之陽氣,陽氣化行,陰邪即滅。但恐辛熱太盛,故用人參之微寒繼之,有剛柔相繼之意,陰陽庶幾不偏。仲景在前太陽中篇33條曾云:「理中者,理中焦」,中焦是脾胃所司,乃《傷寒論》太陰病溫中散寒之主方,原文已有幾種加減法,參看前面所述,此處不再贅敘。鄭氏在《醫法圓通》中說:「理中湯所治的主症是腹滿而吐,食不下,時腹自痛,不利,口不渴。」是太陰病的典型證候。其基本病理是脾胃虛寒,氣機阻滯,故以溫中散寒補脾之理中湯為首選方,其圓通應用法,鄭氏舉出:(l)治吐血,(2)治四肢浮腫,(3)治心下嘈雜吐水,(4)治咳嗽吐清水,(5)治唾水不休,(6)治呃逆不休,(7)治手足微冷少神。以上七症,皆由脾胃虛寒,轉輸失職所引,故能治之而愈。筆者經驗用此方加味治療脾臟咳嗽。其因脾臟陽虛而咳嗽者,乃脾臟之陽不足,不能轉輸津液水穀而作,理中湯能溫陽利濕,益氣化痰,故可治之而愈。如由於胃寒發吐而咳嗽者,則加砂、蔻、半夏,其效始著。今人用本方加減化裁以治虛寒性的消化道疾病,如慢性胃炎、腸炎及胃痛、胃潰瘍、多見良效。

五、傷寒解後,虛羸少氣 ①,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之。原文397

【鄭論】 按寒邪既稱解後,人既虛羸少氣,本屬不足,氣逆欲吐,

大半陰邪上逆,正氣不支,法宜溫中、扶陽、降逆為是。原文以竹葉石膏湯,是為胃熱上攻者說法,若施之於虛羸少氣之人,斷乎不可。學者務宜於病情或寒或熱上體會,庶不致誤。

【闡釋】 傷寒解後,無論汗解、下解,其為傷胃陰則一。胃虛津傷,餘熱未除,方可用竹葉石膏湯。若病後虛羸少氣者,元氣衰乏,腎氣不足也,病屬少陰;氣逆欲吐者,脾虛不能攝飲,飲邪上逆,病屬太陰,法當扶陽補氣,理脾固腎,竹葉石膏萬不可用,可選用附子理中湯加砂仁、故紙等藥。故鄭氏曰:「學者務宜於病情或寒或熱上體會,庶不致誤。」

竹葉石膏湯方(校補)

竹葉二把 石膏一斤 半夏半升(洗) 人參二兩 麥門冬一升(去心) 甘草二兩(炙) 粳米半升 

上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,內粳米,煮米熟,湯成去米,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方為白虎人參湯加減而成。竹葉、石膏除煩清熱,人參、甘草益氣生津,麥冬,粳米滋養胃液,半夏降逆。合之能生津益氣,清熱養陰。本方推廣應用於急性熱病,肺熱、胃熱之咳喘或呃逆,受暑之吐瀉,以及熱病後期津氣兩傷,餘熱未盡各症。筆者用治小兒麻疹已出透,仍繼續高熱,咳嗽劇烈者,則熱去而津生,咳嗽自愈。

差後食復

計一法(據舒本校補)

病人脈已解,而日暮微煩,以病新差,人強與穀,脾胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,損穀(即節制食物的意思)則愈。原文398

【鄭論】 按胃氣旺,則食穀易消,胃氣弱,則食難化,此亦理之常也。今日暮而微煩,正陰長陽消之時也。損穀則愈,使其食不驟,而胃氣寬舒,自可無虞矣。

【闡釋】 病人已愈,尚見日暮微煩,因病當新愈,正氣未復,勉強進食,脾胃虛弱,只要減食則愈。此即揭示病癒後,應注意飲食調護,不可過食也。

陰陽易病

計一法

一、傷寒陰陽易之為病,其人身體重,少氣,少腹裏急,或引陰中拘攣(牽引陰部拘急痙攣。),熱(氣)〔上〕衝胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急者,燒褌散主之。原文392

【鄭論】 按陰陽易病,皆由新病初愈,餘邪尚未大盡,男與女交則女病,女與男交則男病,以致一線之餘毒,勢必隨氣鼓蕩,從精竅而發洩也。治之不外扶正為主。至於燒褌散一方,男用女褌,女用男褌,近陰處布方寸,燒灰兌藥服之,亦是取陰陽至近之氣機,必引藥深入,亦是近理之論。余於此等證,在大劑扶陽,取童便為引,服之屢屢獲效。

【闡釋】 陰陽易病者,是男子或婦人傷寒病新差未平復,而與之交接得病者。其證狀是身體重,少氣、少腹裏急等,這是下寒證;熱上衝胸,頭痛不欲舉等,這是上熱證。下寒是真寒,上熱是假熱。鄭氏認為治之不外扶正為主,用大劑回陽扶陽,取童便為引,服之屢屢獲效,誠不易之治法矣。筆者從之,並認為燒褌散決不可用。

燒褌散方(校補)

婦人中褌近隱處,取燒作灰。

上一味,水服方寸匕,日三服。小便即利,陰頭微腫,此為愈矣。婦人病,取男子褌燒灰服。

【闡釋】 筆者對此證此方,體會很少,不作強解。

外附

太陽少陰總論

夫太陽者,即坎中真陽也;少陰者,即坎水也。陽居二陰之中,陰含一陽之內。人身中一水一火,即在此處攸分。故太陽為人身綱領,主皮膚,統營衛者是也。太陽之氣上升,則水精之陰,即從太陽而上行,從皮膚而出水氣。太陽為外邪乾犯,必由毛竅而入,仲景所以著《傷寒》,皆是從根底上來也。故太陽之底〔面〕是少陰,少陰之底面即是太陽,所以太陽發汗有亡陽之虞,即此是也。後學不知根底,著春溫,著利證,種種不一,自以為補仲景之不逮,而不知仲景列六經,早已發明其要,惜後人之學識未到,功力未深,自詡以為獨得之秘,而其中亦有好處,不得即為之無用也。總之根底未澈,源頭未清,不得不直言之也。

【闡釋】 鄭氏於書末附太陽少陰總論者,何故?《醫理真傳》一書,首揭乾坤大旨,而以坎、離為人生立命之根。坎水在人身雖屬陰血,但中有真陽,在人身為腎,一點真陽,含於二陰之中,為人立命的真種子。離為火,屬陽,氣也,在人身為心。而中一爻來自坤元,真陰寄在其中。在人身則腎中真陽升發,能使水上交於心,心中真陰能使火下交於腎。氣血循環,周流不息,水升火降,陰平陽秘,使人身體健康,心智煥發,都是坎離互濟交融,一升一降,往來不窮,性命於是乎立。傷寒六經中之太陽,即坎中真陽也;少陰者,即坎水也。六經以太陽為首,凡病邪初入,必由太陽,以太陽為寒水之區,主皮膚,統營衛,為一身綱領。然太陽底面,即是少陰腎經,相為表裏也。若太陽病過發汗,則傷少陰腎中真陽,而有亡陽之虞。太陽一經為病,有經病,有傷風症,有傷寒症,有兩感症,有腑症。腑症之中,又有蓄尿症,蓄熱症,蓄血症,癃閉症。在六經病證中,最為繁多,變化亦大,其治似簡實難。至少陰一經之病,有由傳經而來,亦有外邪直中少陰經。少陰經兼屬手少陰心及足少陰腎,係上火下水,而下水中復有真陽,故本經之病,除經症外,尚有協火、協水兩症。在六經中,除太陽經外,本經較其他諸經為復雜,因其為水、火交會之地,元氣之根,人身立命之主也。病至此際,是元氣衰極,剝至於根,故少陰病中,重症、死症較多。仲景立四逆,是專為救這一點元氣說法。又云治三陰厥逆,可知這一點元氣,澈上澈下,包羅天地,此方不獨專為少陰立法,而上中下三部之法俱備,知得此理,便知得薑附之功用也。筆者數十年之經驗,對治陽虛諸種病症,用薑、附少則30克,多達250克,從未發生任何副作用,真是藥到病除。不敢自秘,願與同人共用之,以救世之陽虛患者,功莫大焉。

麻腳瘟說

余自幼小時,即聞老人相傳,有麻腳瘟證,終不知此證是何也?今者曆醫有年,始得其要。夫曰麻腳瘟者,人身衛外之陽不足,卒為陰邪所閉也。然有吐有瀉,皆是陰邪已犯中宮,上下逼迫,而人身元氣係在後天,頃刻將元氣剝盡,能令人死。余曾救多人,一見此症,即用大劑回陽,可以移危為安。如斬關丸、四逆湯,皆神效之品。設窮鄉僻壤,覓藥維艱,一遇此等證候,即速搗生薑汁同紅糖服之,如無紅糖,即薑汁亦可;如薑不便,而胡椒亦可,速速吞之,皆能獲效。昧者不識,胡亂施治,未有不速其死者也,願諸公熟記之,至切至切。

【闡釋】 鄭氏釋麻腳瘟病為人身衛外之陽不足,卒為陰邪所閉也,是經驗有得之言。因其病來勢兇猛,頃刻將元氣剝盡,能令人死。即用大劑回陽,如四逆湯、斬關元服之,可以轉危為安。對缺醫少藥之窮鄉僻壤,提出簡便易行之薑汁同紅糖服之,或胡椒速吞之,皆能獲效,足以補醫藥之不逮,彌足珍貴。

斬關丸方 舒馳遠自製(據舒本少陰前篇五條補入)

硫磺五兩,研細末,貫入豬大腸,線劄煮去腸滾水淘數次曬乾 肉桂一兩 白蔻、生附子、花椒、生白朮、吳萸、半夏、雞內金各五錢

以上共為末,飯碾成丸。

辨認內外發熱證至要約言

醫家治病,務要識得內外兩法,邪有由外而入者,有由內而出者,大有分別。如發熱一證,無論男婦老幼一見發熱,鮮不以為外感也,不知大有分別。余閱歷數十年,方始識得,不敢自秘,以公諸世,亦救世之意也。千古以來,名賢迭出,惜此未剴切詳明也。曰內曰外,何以辨之?證之?由外感者,無論男婦老幼,一經外感,邪從毛竅而入,閉其外出之氣機,人即沉迷倒臥不起,所現頭疼、身痛、惡風、畏寒等等情狀。若由內而出者,無論男婦老幼,人不困倦,起居一切如無病者,但發熱而已。其間有手心獨發熱者,有上半日發熱者,有下半日發熱者,有夜間發熱者,種種不一。但其人面白、唇青、口不渴、滿口津液,飲食無味,大小便利,不思水飲為據。即有面赤如硃,口紅唇裂、皆在舌上,津液滿口,小便清長,喜飲熱湯上辨之,萬無一失。

【闡釋】 發熱有內、外之分,鄭氏原文剴切詳明,無庸贅述。但筆者認為將《醫理真傳》認病捷要總訣發熱類與之合參,則更為全面,故不憚繁而錄之,以供辨證。發熱而身疼者,外感也(自汗桂枝湯,無汗麻黃湯)。發熱而身不疼,飽悶吞酸者,內傷於食也(平胃散加消食行氣之藥)。發熱身疼,不惡寒,舌黃而飲冷者,熱傷於裏也(白虎湯加桂枝乾葛)。發熱身疼,惡寒,口不渴者,邪入少陰也(麻黃附子細辛湯)。素稟不足,無故身大熱,舌青欲飲極熱者,元陽外越也,亦有口不渴者,皆同(吳萸四逆湯)。小兒發熱,氣粗口熱者,表裏俱病,內有熱也(人參敗毒散加芩、連、梔子)。發熱出氣微溫,而口不熱,小便清長,大便不實,素有疾者,元氣不固也(理中湯、六君子湯之類)。

問答

計三條

問曰:俗云服薑附燒乾腎水,果有是說乎?

答曰:子不觀仲景之用薑附,所以回陽也,陽回則津液自生,何以不燒乾腎水而反生津液,生死人而肉白骨乎?此其中大有關鍵,昧者不明陰陽底蘊,畏薑附視若砒霜,不敢輕用,病家亦不敢輕服,相沿成風,牢不可破。猶其不知薑附乃少陰主藥,仲景用之以扶少火而生氣者也。曰:然則薑附其可恆用歟?曰:可。曰:何以知其可恆用也?曰:凡一切陽虛諸症,如少氣、懶言、身重、惡寒、聲低、息短、舌潤、舌黑、二便清利、不思水飲、心悸、神昏、不語、五心潮熱,喜飲熱湯、便血、吐血、閉目妄語,口臭難禁,二便不禁,遺尿遺屎,手足厥逆,自汗,心慌不寐,危候千般,難以枚舉,非薑附何以能勝其任,而轉危為安也乎?曰:然則世之用大黃芒硝以治病者,其故何也?曰:大哉斯問也?曰:夫大黃芒硝乃治壯火食氣之症也。曰:壯火之為病若何?曰:壯火者,是外來之邪熱,入與陽明之燥熱相合,盤據於中,若不急為撲滅,頃刻將真陰灼盡而性命不保,故曰壯火食氣即此。仲景於此,輕則以人參白虎,重則以大承氣、小承氣湯,與夫六味、麥味、雞子黃連潤燥、養陰、救陰諸法,皆一轍也。至所現病情,如氣粗口熱、大渴飲冷、壯熱、煩躁、汗多、身輕、張目不眠、聲音響亮、口臭、芒刺滿口,譫語神昏,二便不利,胸腹痞滿,狂叫不休,便血,吐血,種種危候,難以枚舉。如此之病,不惟薑附不用,即一切辛燥之品,皆當禁服也。由是觀之,則醫亦可學也,而用藥之宜熱宜涼,有一定之理也。噫!先生此論,其可為醫門之一助也,實快事也。

【闡釋】 鄭氏此條採取問答形式,說明薑附之功用,並斥服薑附燒乾腎水之說。仲景傷寒論113方中,用附子者有33方,蓋附子純陽之性,能補坎中真陽。《醫理真傳》一書中,有坎卦解、離卦解、氣血兩字作一卦解,君相二火解等,都是說明氣血周流五臟六腑,以及全身,必須相應平衡,始能健康長壽。如有偏盛,必發而為病。「氣有餘便是火,氣不足便是寒」。「火旺者陰必虧,寒甚者陽必衰」。此陽虛陰虛之所由來也。薑附乃陰症主藥,用之以扶少火而生氣者,凡一切陽虛諸症,皆可服之。附子為熱藥之冠,能扶欲絕之火種,又必佐乾薑之辛散,以蕩盡陰邪,迎陽歸舍,故曰回陽。凡陽虛陰盛為病,皆可放膽使用,能早用善用,即不致釀成危候。蓋邪火始能傷陰,真火實能生陰,火盛則水盛,火衰則水衰,故燒乾腎水之說,實屬無稽。筆者臨證數十年來,以善用薑桂附聞於世,用附片少則數十克,多則達二三百克,從未發生任何副作用,蓋即本諸邪火始能傷陰,真火實能生陰之理論。又曰:「然則世之用大黃,芒硝以治病,其故何也"?蓋硝、黃乃治壯火食氣之藥也,食氣者,食盡元陰之氣也。若不急為撲滅,頃刻將真陰灼盡而命不永。至其所現症狀,如氣粗口熱,大渴飲冷等,非但薑附不可用,即一切辛燥之品,皆當禁服,此又白虎、承氣之用矣。

或問:俗云小兒純陽之體,不宜服薑附,是耶?非耶?

答曰:小兒者,稚陽也,如初生之萌芽,其質嬌嫩,用藥稍差,即禍生不測,便釀出陽虛種種危候,非薑附何能扶少火而生氣,以助先天危亡之機乎?世人動曰純陽,豈非見之左耶。總之用薑附亦必究其虛實,相其陰陽,觀其神色,當涼則涼,當熱則熱,何拘拘以薑附為咎哉?

【闡釋】 俗說「小兒純陽之體,有熱無寒」。其實此語非是。有初生小兒,生下後其身體即為陽虛者,由其母在妊娠期中,喜食生冷;或因營養不良,以致胎兒在母腹中,即未健康成長,發育不好,其面容皎白,額上顯出青紋,口唇青白,哭時聲不洪亮,舌質淡紅,苔白膩等。亦有小兒患病,注射青鏈黴素,或過服寒涼之劑,有如鄭氏所說:「用藥稍差,即禍生不測,便釀出陽虛種種危候。」上述兩種症狀,則非用薑附以扶少火而生氣,以救危亡不可。總之用薑附必辨其陰陽虛實,何能拘泥於小兒純陽之體,不宜服薑附哉!筆者曾治患兒戴某,生下後三月,即患咳嗽,病勢嚴重,送醫院治療,經注射青黴素半月,病癒出院。在一年中,咳喘斷續發作,住醫院四次。最後一次診斷為肺氣腫,雖注射針藥及輸液治療,未見減輕,已下病危通知書。患兒面容烏黑,咳時頭傾胸曲,氣喘促,出冷汗,手足冰涼,舌質淡紅,苔白膩。其母在妊娠期中,喜吃生冷瓜果以及冰糕汽水等飲料。根據上述診斷,胎兒在母體內即受損傷,生下後即現陽虛之象。加之三月即住醫院治療,共有五次,注射青黴素及輸液,損傷陽氣。現已見種種危候,非用薑附以扶陽止咳喘不可。先用四逆湯加麻黃治之;繼用真武湯,最後以理中湯善其後,共服藥三十劑而痊癒。今十年,小孩健康成長,已讀小學矣。

或問:俗云小兒初生,先服開口藥,以下胎毒,免生瘡症,用藥不外大黃、銀花、勾藤、防風、巴豆、大棗等,果可服否?

答云:小兒下地,定要服開口藥,以下胎毒,免生瘡、風症,此皆不經之論。夫小兒居母腹中,母呼一呼,母吸一吸,十月功圓,破衣而出,此時一團真氣養成,有何胎毒?如果有毒,小兒尚可活乎?既經下地,如初出土萌芽,此則一身真氣,本是並無一毫外邪,何得即以戕伐生氣之藥而施之,則無疾反生有疾,不生風因而生風,故有四六風、七天風,十有九死,難以枚舉。此千古之流弊,實千古小兒之大厄也。噫!何世人之不講究理法耶?

【闡釋】 鄭氏認為小兒初生下地,不可妄施藥品,力斥世俗用大黃、銀花等藥以下胎毒之非是,並指出其流弊,在當時是很有見地的。現今產科醫院林立,婦女生育小孩多在醫院,此種陋習,已隨之而消失矣。

附錄

《傷寒論》原文,有《傷寒恆論》中所無者,補上備考。

6.太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘈疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

30.問曰:症象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中乾,兩脛拘急而譫語。師曰:夜半手足當溫,兩腳當伸。後如師言,何以知此?答曰:寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病形象桂枝,因加附子參其間。增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中乾,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸;以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。

37.太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也,設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。

92.病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其裏,宜四逆湯。

98.得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重,本渴飲水而嘔者,柴胡不中與也,食穀者噦。

101.條前段。傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。

113.形作傷寒,其脈不弦緊而弱,弱者必渴,被火必譫語,弱者發熱脈浮,解之當汗出愈。

115.脈浮熱甚,而反炙之,此為實,實以虛治,因火而動,必咽燥吐血。

122.病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,此以發汗,令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也。數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。

141.病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被劫不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,與五苓散。寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。

171.太陽少陽並病,心下鞭,頸項強而弦者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

224.陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也。

331.傷寒先厥,後發熱而利者,必自止,見厥復利。

342.傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進,寒多熱少,陽氣退,故為進也。

380.傷寒大吐大下之,極虛,復極汗者,其人外氣怫鬱,復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。

381.傷寒,噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即愈。辨霍亂病脈症並治篇

382.問曰:病有霍亂者何?答曰:嘔吐而利,此名霍亂。

383.問曰;病發熱頭痛,身疼惡寒,吐利者,此屬何病?答曰:此名霍亂。霍亂自吐下,又利止,復更發熱也。

384.傷寒,其脈微澀者,本是霍亂,今是傷寒,卻四五日至陰經上,轉入陰必利,本嘔下利者,不可治也。欲似大便而反失氣,仍不利者,此屬陽明也,便必鞭,十三日愈,所以然者,經盡故也。下利後,當便鞭,鞭則能食者愈。今反不能食,到後經中,頗能食,復過一經能食,過之一日當愈,不愈者,不屬陽明也。

385.惡寒脈微而復利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之。

四逆加人參湯方

甘草二兩(炙) 附子一枚(生、去皮,破八片) 乾薑一兩半 人參一兩

上四味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分溫再服。

386.霍亂,頭痛發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。

387.吐利止,而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。

388.吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。

389.既吐且利,小便復利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。

390.吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽湯主之。

通脈四逆加豬膽湯方

甘草二兩(炙) 乾薑三兩強人可四兩 附子大者一枚(生去皮,破八片) 豬膽汁半合

上四味,以水三升,煮取一升二合,去渣,內豬膽汁,分溫再服,其脈即來。無豬膽,以羊膽代之。

391.吐利發汗,脈平小煩者,以新虛不勝穀氣故也。

編後記

鄭欽安氏為近代傑出的、具有代表性的傷寒學家,其所著《醫理真傳》、《醫法圓通》和《傷寒恆論》三書,從元陰元陽立論,互相發明,渾然一體,為推廣運用傷寒理法方藥於各種雜病之辮治的獨特經驗總結,對治療慢性疾病,獨闢蹊徑,自成一家,實為繼承和發揮仲景學術傳世之作。我服膺其學,潛心揣習,用乾臨床,效如桴鼓,故多年來致力於三書之闡釋,承巴蜀書社以弘揚中華民族優秀傳統文化為己任,鼎力支持,業已先後出版。出版後頗獲海內外好評,其中《醫理真傳》、《醫法圓通》再版均已售罄。現應讀者要求,乃將三書重排,合訂為一冊,改為大32開精裝出版,定名為《鄭欽安醫書闡釋》。三書內容,沒有增減,僅由責任編輯調整統一全書體例,刪除、合併三書序、跋、附記中的冗贅篇章,重編總目,並對原版個別訛錯字加以訂正。

十餘年來,我雖竭盡全力為闡釋三書作了很多工作,因個人水準有限,兼之資料不足,於其所不知者,付諸闕如;所幸鄭氏三書,原文俱在,深望中醫界高明之士,不斷豐富發展,以匡不逮,庶使鄭氏之學,得以發揚光大,則我抛磚引玉的宿願也就得償了。

承全國人民代表大會副委員長,中國科學院主席團成員、院士,中國醫學科學院名譽院長,中華醫學會名譽會長,國際知名泌尿科專家,我九三學社主席吳階平同志為《鄭欽安醫書闡釋》題簽,敬致謝忱。

唐步祺於成都槐樹齋

1995年3月