中醫笈成 » 典籍 » 傷寒溯源集

傷寒溯源集

作者
錢潢
朝代
年份
公元1707年
底本
北京大學圖書館掃描本(

生者天地之大德也。域中操生人之柄者三。曰君曰相曰醫。夫君相調陰陽御六氣。噓為雨露。噫為雷霆。其生人也宜。配之醫。非其倫。曰子獨不推夫醫之所祖乎。昔者神農造醫藥。與飲食俱起。而本草作焉。黃帝岐伯問答之書。三墳無傳。存者素問而已。天下萬世之死而致生之。皆此二書矣。流傳既久。或者乃假其書以殺人。譬之於儒。詩書發冢也。夫生人者書。殺人者亦書。何以救之。救之則仍以書。自張仲景著傷寒書。發明素問之意。而王叔和亂之。後千斯年莫救其失。中間亦嘗有人稍加是正。而述焉不精語焉不詳。故生人之功寡焉。天來先生以醫世其家。其為醫也。騰天潛淵。出鬼入神。若忘若遺。若思若迷。忽焉而得。投之皆適。嘗遘危疾。幸不死。矢願活千人。既而曰吾老矣。願不易盈也。其著書乎。於是以素問為經。以仲景書為緯。自叔和以下。合者擇之。謬者摘之。疑者釋之。混者晰之。辨正三部九候十二經二十四氣。與夫八脈五臟三焦六腑四時之疴。如畫棋局。如觀掌果。此書成活者豈千人而已。嘗與先生論醫之為道。若君相之治國。大黃芒硝盪滌癥結。而元氣不固。奄然而亡。此商鞅之治秦也。參苓耆朮養營衛。而邪氣不除。蹶然而喪。此太叔之治鄭也。醫者以曹參之相齊。而兼孔明之治蜀。乃可以起晉侯之膏肓。療桓侯之骨髓。先生聞余言。未曾怖以為河漢。此書之成。猶前志也。嗚呼。泰極則剝。中古而降。民之無罪而死者。死於兵。死於刑。死於水火。死於飢寒。而復死於疾病。醫之所治者疾病耳。然苟能生之。民已去一死矣。先生既以醫生人。而復以書告天下後世之生人者。雖謂先生之書輔君相之所不及。可也。

康熙戊子長至日同里年家眷弟嚴虞惇書

自序

夫天地間風寒暑濕之邪。皆可為病。人若中之。失治而致夭枉者多矣。雖古聖立法。載在靈樞素問兩經之中。奈其義淵深。人莫能解。迨漢長沙守張仲景憫宗族之淪喪。傷橫夭之莫救。乃勤古訓。博採眾方。撰用素問九卷。八十一難。陰陽大論。胎臚藥錄。並平脈辨症。為傷寒卒病論合十六卷。實祖述黃岐之經義。論廣伊尹之湯液。追神農體箕子而作也。其書統載於金匱玉函經中。華佗見之而嘆曰。此書可以活人。晉玄晏先生皇甫謐作甲乙經。其論治傷寒。唯長沙一人而已。宋文潞公藥准云。仲景書為群方之祖。所以後起諸賢雖千變萬化。各鳴其所得。而無能逾越其矩度者。自西晉太醫令王叔和編次仲景方論十卷。附入己意為三十六卷。而卒病論六卷早已遺亡。不復得睹矣。至金成無己。尊奉叔和。又注為傷寒論十卷。今所行於世者。究僅七卷。而前後舛錯。六經混淆。使讀之者茫無緒端。檢閱者漫難尋討。如少陽諸證。雜入太陽篇中。合病並病。散處三陽前後。結胸痞症。曾不分別陰陽。臟結三條。分隸四卷首尾。中風傷寒紛出。麻黃桂枝雜陳。壞病無從安置。疑為久遠遺失。溫病不知方法。謂非作者所長。致後人不知隨症之治。而壞病遂無治法。概以麻黃桂枝治溫。而溫病每致云亡。凡此皆叔和編次之失。無己註釋之病也。及宋奉議朱肱活人書一出。始變長沙之定法。而攪亂經文。可稱作俑。明節庵陶華截江網殺車槌告成。盡廢仲景之原文。而奄為己有。實為僭竊。新安方有執痛闢其非。條辨因之而作。江右喻嘉言指摘其謬。尚論由此而成。然皆經義未馴。豈能澄清其濁亂。陰陽莫辨。安能洞悉其淵微。潢以魯鈍之質。自知譾劣。焉能少窺其淵奧。賴先人力學。仰聆訓誨於童年。昔以知非之歲。忽犯傷寒。將成不起。續得痛痹。幾殞其軀。既得復甦。因念兩世食德。非立功何以報稱九死重生。唯活人乃可云酬。誓必治療千人。方為滿願。既而思之。恐願大難盈。無如闡發先聖精微。務使流通遠播。俾業醫者。臨症可以辨疑。處方得其精當。庶可以全天地之大德。拯生民之危殆。但三十年來。風塵鹿鹿。舊學荒疏。因遂發篋陳書。奮志苦讀。晝夜揣摩。寒暑無間。恐未得經旨。因注素問廿篇。然後更發仲景書讀之。遇隱義未明。必披羅經傳。鉤玄索隱。或沉思默想。輒擱筆連旬。仲景之文。或有脈無證。或有證無脈。或有方無法。或有法無方。凡遇艱難。無不殫心竭慮。不敢少有怠忽。務必闡發微妙。極盡精深。真所謂爬羅剔抉。刮垢磨光者也。至於疑似之間。鮮不盡力申明。若見昔人誤謬。亦必極其辨論。雖或負罪於前賢。亦或有裨於後世。但自愧學力粗疏。識見短淺。或理深未達。或舛錯難明。姑存疑而有待。倘發端於後起。繼續奚窮。若賢智以挺生。曷其有極。竊潢立言之意。蓋欲使天下後世。皆蒙先聖先賢之澤。令沉疴奇疾。悉沾生和長養之仁。是以直溯源流。深窮根柢。推求靈素。辨論陰陽。援古證今。分經辨證。令讀之者。知症所自起。變所由生。且明其立法之義。用藥之因。倘得道理分明。自然識見朗澈。但聖經難讀。學者畏難。苟非潛心探索。刻意研精。焉有不求而自至者哉。嗚呼。道風久壞。邪說橫行。漸漬日久。入人甚深。訛偽相沿。俗習難改。恐一言之綿力。不足以回傾倒之狂瀾。半隙之微光。豈能照漫漫之長夜乎。姑錄存之。以俟英賢繼起。自能發先聖之意旨。為吾道之干城。設以余言。為糠粃之導。而極盡其廣大精微。則斯道之幸。亦斯民之幸也。余又何慊焉。

虞山籛後人錢潢天來甫識

凡例

傷寒論一書。按長沙公自序。原云傷寒卒病論合十六卷。至西晉王叔和編次之後。其卒病論六卷。早已云亡。後人不得復見。相傳謂叔和又次為三十六卷。至金成無己。因王氏之遺書。又注為傷寒論十卷。非唯仲景之舊不得復睹。即叔和之書。亦杳不可見矣。第閱叔和所作傷寒序例一篇。其妄用經文。創立謬說。亦殊不足睹。不若遺亡之為愈也。其成氏注本。原云十卷。今行於世者。究僅七卷。以辨脈平脈為第一卷。其言原系仲景原文。亦不為過。但第二卷傷寒例一篇。乃王叔和所作。非仲景原文。因何亦列於七卷之中。而反居仲景六經之前。非唯文理背謬。且冠履倒置。棼亂錯雜矣。其第七卷。雖有霍亂陰陽易。及瘥後諸復症。允為仲景原文。而後之諸可與不可。又非長沙之筆矣。何以知之。其卷首云。夫以疾病至急。倉卒難尋。故重集諸可與不可方治。比之三陰三陽為易見也。如此語氣。確為叔和所集。況大法春宜汗。及春宜吐秋宜下之說。於理未通。均屬可刪。故皆去之。但就三陽三陰六經之證治。正變之不同。剖明其立法之因。闡發其制方之義而已。共二十二篇。仍分十卷。悉依仲景之舊。

太陽一經。而分上中下三篇者。其源始於宋許學士叔微。明新安方中行先生作傷寒條辨。遂因其說。而分三篇。以風傷衛為上篇。寒傷營為中篇。風寒兩傷營衛為下篇。江右喻嘉言先生作尚論篇。亦不改其法。而仍為三篇。雖不知長沙立論時作何次序。而以理推之。可稱允當。今不敢變易其法。仍作三篇。陽明一經。舊未分篇。而仲景原文中。已先設問答云。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。此即仲景分篇之義也。據此分篇。大都不失作者之意。或亦未為不可耳。尚論雖分三篇。而曰不從茲起見。故次序未清。今依仲景原文。分作三篇。而於太陽陽明篇內。又以能食者為中風。不能食者為中寒。分作二段。庶令讀者瞭然。自無疑惑。至於少陽一經。成氏注本及方注。皆短簡寂寥。不滿數節。即喻本稍有所增。亦不過廿條而已。其餘柴胡湯證。應在少陽篇者。皆誤入太陽篇。經絡混淆。篇帙紊亂。殊不成篇。今以少陽首條。往來寒熱。胸脅苦滿。小柴胡主之一條為主病。遂以小柴胡為主方。遞推其變證不同者。如柴胡桂枝湯。柴胡桂枝幹薑湯。及柴胡芒硝湯。柴胡加龍骨牡蠣湯等。皆小柴胡湯之變法也。悉隸於後。而成一篇。庶令散亂者各歸本篇。易於尋討。又以合病並病附續於後。以盡三陽經之變態。而三陽之證治終矣。太陰條治無多。而霍亂一證。亦屬太陰寒邪所致。故以之附後而作一篇。少陰屬坎。雖為陰臟。而真陽藏於寒水之中。乃陰極陽生之處。最不宜於無陽。故專重陽氣。然陽邪熾盛。耗竭真陰。使津液喪亡。亦非細故。前輩皆雜亂不分。尚論已分兩篇。殊為合法。今更為條分縷析。而為前後兩篇。庶令涇渭分流。則陰陽易辨。厥陰一經。為陰氣已極。猶天地之陽氣已長。且欲出地。故為陰陽相半之經。所以厥熱互見。難以分篇。即下利諸證。亦有陰陽寒熱之分。為三陰之所並有。雖已見於少陰篇中。而又匯於此篇之盡處者。亦以厥陰經陰中有陽。多癰膿便血之證。故又總聚於一篇之中也。其陰陽易及瘥後諸復證。乃病後遺證。亦在厥陰篇後者。以六經盡處故也。辨脈法未注。及已注之素問五篇。皆傷寒論之根柢。統俟續刻。論中壞病二則。舊本皆虛懸於三陽證治之中。從未有著落用處。前人皆不悟仲景所以立法之故。而每嘆為脫簡之餘。惜其無有治法。致喻氏另立一門。亦間置於諸篇之中。而不知隨證治之。及以法治之之實。正在何處。誰知執柯伐柯。其則不遠。若一悟其理。便知燈即是火。何必道邇求遠。焉用嘆息為哉。今以太陽病桂枝不中與也一條。列於太陽上篇。桂枝湯正治之後。其下文誤汗誤下誤吐誤用溫針之諸變逆證。即壞病也。其下所繫之方。即壞病治法。所謂隨證治之之實也。謂之壞者。蓋為醫所壞。即誤治之變證也。以本未壞之太陽病。而以誤汗吐下溫針壞之。故稱壞病。又以本太陽不解。轉入少陽者一條。列於少陽篇小柴胡湯正治之後。其下文誤汗吐下溫針諸變症。即少陽壞病。以法治之之實也。條例井井。治法森森。有何疑嘆。其所晦而不明者。皆由編次之失。以致顛倒錯亂。今人無從察識耳。結胸痞證。其病之陰陽虛實各異。而從來舊注。皆云結胸為風傷衛。陽邪陷入所致。痞證為寒傷營。陰邪陷入所致。此千載之誤。細閱論中。究竟中風亦有心下痞者。傷寒亦有結胸者。更有中風傷寒並見。而但作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。參伍錯綜。全無定法。豈可以風寒營衛。分一定之痞結乎。所以不能分隸於上中兩篇之內。故先挈其綱領一篇。方列條目於後。另成一卷。介於三篇之中。在中風傷寒兩篇之後。以見風寒均有此二證之意。且以便於翻閱。

溫病及風溫。原屬春夏溫熱之邪。嘗竊推仲景之旨。本以青龍為治溫之主劑。白虎為治暑之主劑。其病原屬太陽。且大青龍湯已作太陽下篇首條之主治。故亦當附於太陽下篇之後。其痓濕暍三症。叔和雖云三種宜應別論。然邪由營衛而入。其證原屬太陽。故亦稱太陽病。所以附於太陽之末。論中一百一十二方。宋儒臣林億奉敕校正醫書。其序傷寒論云。晉皇甫謐作甲乙經序。謂伊尹以元聖之才。撰用神農本草以為湯液。漢張仲景論廣湯液為十數卷。用之多驗。則其方法祖神農宗伊尹而作也。成無己注本。方各有論。大約皆用內經甘以緩之。辛以散之。酸以收之。及熱淫於內。治以鹹寒。寒淫所勝。平以辛熱之類。未能盡髮長沙立法之義。致後人有隨文順釋之譏。今每方各立一論。推原其制方之意。發明其用藥之因。入何經絡。走何臟腑。及藥性之寒熱溫涼。用法之升降補瀉。申明逆從反正。奇偶緩急。以至熱因寒用。寒因熱用。通因通用。塞因塞用。正治反佐之巧。一如用兵之奇正犄角。實實虛虛之變。使學者知長沙創法立方之妙。心思智慮之周。令人有鑑於此。庶幾無鹵莽妄投之患矣。注中多所辨論。以補前注之失。但後世末學。何敢臧否前哲。然道為天下之公器。斯民之生命系焉。若拘於小節。一任其差訛背謬。其如民命何。孟子曰。不直則道不見。故凡深奧而難知者。固不能言。苟知之者。則不得不言。若議論太煩者。亦不及言。然不敢以一己之私見妄辨。大凡注有未妥。即仍以仲景之言辨之。義有未明。則以黃帝岐伯之經文證之。又引前賢之妙義以申明之。其注中有精義。必歎服而引用之。皆公心論道。而無偏黨阿私。然賢之言則辨之。以竊補其知慮之未周。其不賢者。舛誤實多。辨之則不勝其辨。故不多及也。請以質之同好。知我罪我。不暇計也。注中辨論雖多。若非反復詳明。恐不能啟蒙發瞶。故詞繁而不殺。然不敢盜襲前人一言半句。以欺罔後學。苟有引用。必曰某經某篇。某人某書。使讀者皆可考訂。亦不似成氏以下諸家。動輒以經云二字為名。若果出之靈素篇中。及金匱傷寒論者。固稱允當。其有出自王叔和序例中語。亦謬稱經云。至有荒謬無稽之談。亦概稱經曰。令學者無從稽考。雖荒唐背謬之語。亦誤認為聖經賢傳而聽信之。致令經學淆亂。傳論失真。如叔和傷寒例中。引用素問熱病論以作證據。遂改人之傷於寒也則為病熱句。為凡傷於寒則為病熱。又增尺寸俱浮者太陽受病。尺寸俱長者陽明受病等語。雜入己意。大改經文。其他誤謬。靡所止極。又如朱奉議之擅改傷寒方論。陶節庵之抹殺仲景原文。叛經壞法。惑亂後人。莫此為甚。更後有以前人之注為己有。而反議論其是非者。尤堪捧腹。茲所授據。非敢誇多鬥靡。政不欲踵前弊耳。

凡書籍皆有篇目。唯是編各注本。從無次序目錄。其篇卷中雜亂無紀。苟欲求其一方一法。茫然無措。必至翻閱殆盡。

方始得見。讀者殊厭苦之。今卷帙之外。悉照他書編次目錄。以便尋討。

康熙丁亥十月既望虞山錢潢識

卷之一

陰陽發病六經統論

病有發熱惡寒者。發於陽也。無熱惡寒者。發於陰也。發於陽者七日愈。發於陰者六日愈。以陽數七。陰數六也。

此一節。提挈綱領。統論陰陽。當冠於六經之首。自叔和無己諸家。錯簡於太陽脈證之後。致喻氏以未熱注無熱。悖於立言之旨矣。蓋仲景以外邪之感。受本難知。發則可辨。因發知受。有陰經陽經之不同。故分發熱無熱之各異。以定陽奇陰偶之愈期也。發於陽者。邪入陽經而發也。發於陰者。邪入陰經而發也。即陰陽應象論所謂陽勝則身熱。陰勝則身寒。陰陽更勝之變也。發熱惡寒者。如太陽居身之表。營衛之所流行也。營衛者。即谷之一氣所化也。衛行脈外。本下焦命門之真陽。蒸穀氣而布皮膚。司開闔而固毛孔者也。營行脈中。本上焦太陰之真氣。降中焦穀氣之精華。以滋養灌溉。充貫夫一身者也。若風傷衛。則衛陽受邪。故頭項強痛。發熱惡風而汗出也。寒傷營。則營陰受邪。故頭項強痛。發熱惡寒。無汗體痛嘔逆也。營衛雖有淺深。其發於太陽則一也。若陽明之經。已在營衛之內。肌肉腠理之中。雖無關營衛。亦必由營衛而入。故有一日得之。不發熱而惡寒者。逮邪氣既入陽明。則惡寒自罷。身熱汗自出。不惡寒而反惡熱矣。然汗雖多尚微發熱惡寒者。猶為外證未解也。若入里則發潮熱矣。故熱不潮者。尚未可與承氣湯也。少陽為軀殼之裡層。自此以外。由陽明而達太陽。故屬陽分而為表。少陽猶是三陽之內面。故稱半表。自此以內。則腸胃臟腑也。故為陰分而為里。少陽乃胃腸臟腑之匡郭。故為半里。蓋統系隸乎表。而部位接於裡也。邪氣犯之。非若太陽居表邪之所客者淺近。惡寒即能發熱。發熱即能惡寒。寒熱每多並作。唯少陽一經。邪之所入者深遠。其出而達於皮膚營衛不易。故其發也。則如瘧而往來寒熱矣。夫三陽發熱。狀雖不同。而發熱則無不同也。至於三陰本無發熱之例。四逆惡寒。其常也。間有反發熱。反不惡寒。手足反溫。其變也。如太陰表證。並無發熱者。一則曰太陰中風。四肢煩疼。陽微陰澀而長者為欲愈。又曰太陰病。脈浮者可發汗。宜桂枝湯。又曰傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。皆太陰無熱之表證也。至少陰病。則曰始得之反發熱矣。發熱而曰反者。因無熱者而又發熱。故謂之反也。乃少陰虛寒之表證。故以麻黃附子細辛湯主之。少陰證。得之二三日。口中和。其背惡寒者。當灸之而以附子湯主之。又如少陰病。惡寒身蜷而利。手足逆冷者。少陰病。四逆惡寒而身蜷。脈不至。不煩而躁。是皆惡寒而無熱之謂也。又若少陰病下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。此又以不惡寒為反也。其外熱面赤。亦非發熱之熱。乃陰盛格陽於外也。至少陰病下利。若利自止。惡寒而蜷臥。手足溫者可治。少陰病。脈緊。至七八日自下利脈暴微。手足反溫。脈緊反去者為欲解。少陰病。吐利。手足不逆冷。反發熱者不死。此又以手足溫及發熱為反。皆發於陰而無熱之謂也。謂之不死者。以陰邪漸退。陽氣將回。溫經復陽之治可施也。若在厥陰。發熱者極多。惡寒者甚少。而實陰陽相半。然仍以陽氣為重。故熱者必厥。厥者必熱。而以厥少熱多為病之退。厥多熱少為病之進也。至若發熱下利厥躁者。非真發熱也。乃陰盛陽絕。陰陽離隔。必死之證也。夫發於陰者本無熱。故凡有熱者。不曰反發熱。則曰反不惡寒。反之為言。不當得而得。當然而不然也。凡此真寒假熱之證。悉標舉於三陰見證之中。豈非無熱為三陰之根據乎。其所謂發於陰者。舍三陰而何指乎。乃成氏舊注。謂陽為熱。陰為寒。以發熱惡寒為寒傷陽。無熱惡寒為寒傷陰。固不足以窺仲景之籓籬。而喻氏仍方氏之舊。以風為陽。衛亦陽。故病起於陽。寒為陰。營亦陰。故病起於陰。若論邪氣止在太陽一經。其說猶可。若以此該貫六經。則有大謬不然者矣。況又以無熱惡寒句。謂指寒邪初受。未郁為熱而言。少頃。鬱勃於營間。則仍發熱矣。若以未郁為熱之少頃。即謂之無熱。恐仲景立言。未必若是其歧也。若必以風傷衛為發於陽。寒傷營為發於陰。則在三陽經之稱傷寒者。皆可謂之發於陰矣。然則三陰條中。亦有以中風冠之者。亦可謂之發於陽乎。以理燭之。豈其然乎。所謂陽七日。陰六日者。概言其理所當然。而非必然者也。七者。陽之復。少陽之數也。六者。陰之極。老陰之數也。蓋陽數始於一而終於九。陰數起於二而極於六。此天地陰陽之至數也。然一極之中。分陰分陽而為兩儀。兩儀各分太少而為四象。則陰陽各有太少矣。何獨陽取其少而陰取其老乎。蓋陽以少為用。陰以老為極。陽少則為生氣。陰極則為陽生。故皆為愈期。此陰陽消長之自然也。其所以陽七日者。陽動而變。故能遊行於經脈之表。七日經盡而邪衰。如素問熱論所謂其不兩感於寒者。七日巨陽病衰。頭痛少愈也。其所以陰六日者。陰靜而守。不若陽經之循行周遍。至六日而陰極陽回。如三陰證中之手足溫。熱勝於厥而自愈也。其有不應期而愈者。則當察其失治誤治。或邪盛。或正虛。或入里。或犯臟。及過經等證。又不可以常理拘也。夫發熱無熱。辨證之源也。發陽發陰。知治之本也。陽奇陰偶。收效之數也。豈非貫始終。括六經。標全論之宗旨乎。

余讀仲景書而見其參同於易也。夫全易。一奇偶也。全論。一陰陽也。六子之生於乾坤。六經之稟於陰陽也。六經之淺深正變。旁行疊見。形能百出。則卦爻之動變。象數之紛淆也。聖人以言不盡意而圖理於象。使人即象以窮理。仲景以法不盡證而以寒熱分陰陽。使人辨證以盡法。故首標易知之寒熱。易辨之陰陽。然後申其證變。出其方法。而後可以言治也。夫證即象也。法即理也。三百九十七法。不出六經之中。六經不出乎陰陽之外。能讀仲景書者。其唯深於易者乎。

太陽經綱領

太陽上中下三篇總脈總證

太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。

此舉中風傷寒之總脈總證而言。乃太陽三篇之大綱也。太陽者。膀胱寒水之經也。膀胱曷為稱寒水乎。夫腎者。天一之水也。上古天真論云。腎者主水。聚五臟六腑之精而藏之者也。蓋以腎與膀胱。一臟一腑。相為表裡而為一合也。既為寒水。曷為又稱太陽乎。腎為坎水。一陽居於二陰之間。真陽藏於真陰之內。水中有火。谷入於胃。其清氣化而為營。行於脈中。谷入濁氣。降於下焦。而腎中之真陽。蒸騰其氣。行於脈外。直達皮膚而為衛氣。故膀胱雖為腎臟寒水之腑。而寒水之中。其所以蒸騰發越而為衛氣者。則又腎中之真陽也。故衛氣之行。一日一夜。五十周於身。晝行於陽二十五周。夜行於陰二十五周。平旦陰氣盡。陽氣出於目。目張。則氣上於頭。循項下太陽矣。故曰太陽。太陽者。盛陽也。陽不盛。不足以密腠理而衛風寒。故為六經之首。為皮膚營衛之總統。靈樞營衛生會篇云。太陰主內。太陽主外。生氣通天論云。陽者。衛外而為固也。又曰。陽因而上。衛外者也。皆言太陽之統營衛而為最外之第一層也。脈浮者。脈有浮中沉三候。浮者。其上候也。浮脈行於肉上而主表。以風寒初入皮毛營衛。邪氣在太陽之表。故獨盛於上候而脈浮也。足太陽之脈。起於目內眥。上額交巔。從巔絡腦。還出別下項。連風府。循肩膊。內挾脊。抵腰中。挾督脈而行。風寒客之。故頭項強痛也。風寒在表則惡寒。皮部論云。邪之始入也。泝然起毫毛。開腠理。玉機真藏論云。風寒客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱。當是之時。可汗而發是也。言惡寒而不言惡風者。以惡寒者未必不惡風。惡風者未嘗不惡寒。舉一即可該其義也。此條見症。為中風傷寒之所並有。故總舉之為篇首。至太陽上篇。則由此脈證而申出中風諸證。以別風傷衛者如此。中篇亦由此脈證而申出傷寒諸證。以見寒傷營者如此。至下篇則又因此脈證。而申出風寒兼有之證。以辨風寒兩傷營衛者又如此。然後各因其證而立法施治也。以後凡稱太陽病者。皆具此脈浮頭項強痛而惡寒者。方是也。

太陽病。頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。若欲再作經者。針足陽明。使經不傳則愈。頭痛。太陽證也。七日以上。謂七日之內也。經者。經脈也。太陽之經。即所謂起於目銳眥。上額交巔絡腦。下項連風府。挾脊抵腰。貫臀入膕。過髀出外踝。至小趾之端者是也。行其經盡者。言邪入太陽之表。遊行於太陽經脈之中。經盡而邪氣衰去。即內經熱論所謂七日巨陽病衰。頭痛少愈者是也。再作經者。邪氣再傳一經也。謂太陽經盡。邪氣未衰。欲再傳足陽明。其勢正未已也。當候其邪氣已傳。即針足陽明之經穴以泄其邪。使經邪不傳則愈矣。此經所謂迎而奪之。以瀉其盛。離合真邪論又云。卒然逢之。早遏其路之義也。然不於太陽刺之。而獨針陽明者。何歟。蓋胃為水穀之海。多氣多血。素問熱論云。陽明者。十二經絡之長。其血氣盛。靈樞終始篇所謂陽明主胃。大富於穀氣。故可日二取之。他經則或日一取之。或二日一取之。蓋取其可瀉之經而刺之也。前注以為陽明中土萬物所歸。無所復傳。非也。此乃仲景論陽明入里之邪。胃實可下之證。故曰無所復傳。然非所論於在經之邪也。若邪未入胃。則經經可傳。何獨陽明。唯邪入陽明可刺之經而刺之。乃可遏其傳路耳。觀行其經盡。欲再作經。使經不傳之三經字。則在經在裡。判然分明矣。

太陽病。欲解時。從巳至未上。

經云。邪之所湊。其氣必虛。邪既入太陽之經。雖或氣衰欲解。然經氣已虛。無以自振。必待經氣旺時。方能決去其邪。夫太陽者。盛陽也。旺於巳午。巳為純陽。乾卦主之。午雖一陰初生。然陽氣旺極之時也。生氣通天論云。日中而陽氣隆。日西而陽氣已虛。故曰從巳至未上。

欲自解者。必當先煩。乃有汗而解。何以知之。脈浮故知汗出解也。煩之為病不一。有表裡陰陽虛實之不同。此則表邪怫鬱。將解未解之時。不得發越而煩也。天地之氣鬱。則陽蒸陰而為雨。人身之氣鬱。則陽蒸陰而為汗。陽氣鼓動。陰液外泄。邪氣隨之而出矣。脈為氣血之先。邪氣在表則浮。若鬱蒸煩悶。則氣欲外泄。故脈先浮。脈浮。是以知其必汗出而解也。

太陽上篇

中風證治第一

中風正治

太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。

前總證中所有之脈浮頭項強痛而惡寒。乃太陽經中風傷寒所均有之脈症。而猶未分其所以為中風。為傷寒也。故此篇即於上條之脈浮頭項強痛之總證。而增入發熱汗出惡風脈緩。以別其為中風者如此也。中風。風傷衛也。風者。春令陽氣上騰。呼吸而為風。所以發生萬物者也。其太過不及之氣。乃為淫慝之邪。感之則為中風矣。然非獨春令為然也。四時皆有之。唯春時為當令耳。發熱者。風邪客於衛而鬱蒸也。汗出惡風者。風邪襲於毛孔。衛氣不能司其開闔之常。玄府不閉。故汗自出。腠理疏而不克任受風寒。故惡風也。風寒雖可互言。此篇則仍重於風也。緩者。緊之對稱。非遲脈之謂也。風為陽邪。非勁急之性。故其脈緩也。此一條為太陽中風之綱領。以下凡言中風發熱。汗出脈緩之太陽病。用桂枝湯者。皆同此脈證也。以風傷衛為第一層。故列為太陽上篇也。

太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者熱自發。陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者。桂枝湯主之。

陽浮陰弱者。即所以釋前總症中脈浮之義也。熱自發。汗自出。即所以申上文發熱汗出也。脈法以浮候屬陽。沉候屬陰。謂之陽浮者。衛行脈外。陽邪中之。則脈盛於外。故陽脈浮也。陰弱者。營行脈中。營未受邪。則覺脈弱於內。故陰脈弱也。若總言之。浮候實。則沉候虛。唯其沉候虛。乃見其為浮脈也。蓋以陽受邪而實。陽實則陰虛也。熱自發。汗自出之兩自字。皆易詞也。言風為陽邪。衛為陽氣。二陽兼併。邪正不容。主客相爭。氣鬱而熱自發。非若寒邪之客於腠理。至陽氣不得發泄。必待郁甚而始發熱也。衛為表之表。營為表之裡。衛統皮毛。風邪中之。則毛孔不閉。營中陰液。內為熱邪所蒸。外為衛氣固密。故汗易出。又非若寒邪入腠。玄府緊閉。陽氣不得外泄而無汗也。夫衛陽不能外固。則營陰不能自持。如婦之無夫。失其蔽護。無以自立。唇亡則齒寒。故陽浮熱自發。則陰弱汗自出也。蓋衛主皮毛。猶門戶之司開闔也。風邪客衛。如有物之梗礙於門中而不得闔也。不得闔。則入者一任其入。出者一任其出矣。任其入。故惡風寒也。任其入。則汗自出矣。嗇嗇。猶言颯颯。如風寒之侵逼也。淅淅。猶言淅瀝。若風聲之微動也。嗇嗇惡寒。營陰弱於內也。淅淅惡風。衛陽疏於外也。中風而亦惡寒者。衛傷而營弱也。陽強陰弱。營衛不得和諧。故風寒皆惡也。翕翕。熱從外發。覺熱氣烘灼於皮膚之間也。肺主皮毛。開竅於鼻。風在皮毛。內通於肺。故氣寒熱壅鼻息嘶鳴也。乾嘔。噁心也。胸屬太陽。風邪在衛。邪氣犯膈而嘔也。此皆風邪傷衛之證。當解肌發汗。宜桂枝湯主之。主者。主其治也。凡見以上脈證。皆當以桂枝湯主其治。即有變證。亦以此方為主而損益之。如下文桂枝加桂。及桂枝加附子湯。桂枝去芍藥加附子湯之類是也。

桂枝湯方

桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

仲景云。桂枝者。取枝上皮也。後人不知藥性氣味。而曰去皮。誤矣。不知桂味皆在皮。若曰去皮。則木心有何氣味乎。肉桂亦大樹身皮耳。豈亦舍其皮而用其木心耶。然必以氣味甜辣者。方有辛溫發散之功。無氣味者。非真桂也。不可入藥。

上五味。以水七升。微火煮取三升。去滓。適寒溫服一升。服已須臾。啜熱稀粥一升余。以助藥力。溫覆令一時許。遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病瘥。停後服。不必盡劑。若不汗更服。依前法。又不汗。後服小促役其間半日許。令三服盡。若病重者。一日一夜服。周時觀之。服一劑盡。病證猶在者。更作服。若汗不出者。乃服至二三劑。禁生冷黏滑肉面。五辛酒酪臭惡等物。

桂。陽木也。生長於東南。蓋得東南震巽發生之全氣者。故能補助命門。生髮中州。益下焦氣化之功。宣通百脈。而為氣血之要藥。其枝則得陽氣而暢茂條達者也。夫木性之陽春生髮。為天地發散其三冬伏藏之鬱結者也。況桂為純陽之木。氣味皆厚。且又生髮新長之枝乎。故能達衛陽之分而散解其鬱滯之風邪。是以辛溫發散之陽。以解陽分之陽邪也。陰陽應象論所謂辛甘發散為陽也。東垣謂桂枝湯為陰經營藥。而能閉衛氣。使陰氣不泄。方有執謂桂枝固衛而善走陰。均失之矣。臣之以芍藥者。收陰氣而斂津液。所以救營陰之弱而滲泄也。佐之以甘草者。甘以緩之。佐桂枝則甘溫能除大熱也。使之以薑棗者。姜以助其辛散而止嘔。棗以和其中氣而調停之也。將佐皆得其人。操縱各適其用。則衛不覺其強。而營不患其弱。邪解氣平而自和諧矣。適寒溫者。恐太熱則不能驟進。若徐飲則其勢已分。太寒則熱氣衰而無以鼓動其陽氣也。啜熱稀粥以助藥力者。桂枝不過解肌。原非發汗之猛劑。恐其力綿。故以熱稀粥為後勁。所以助其溫散之功也。內經云。汗出皆生於穀。故以谷充其氣也。漐漐。身熱汗欲出貌。氣蒸膚潤之情狀也。微似有汗。言汗微而似有。似有而實微也。衛在皮毛。邪氣浮淺。使肌膚暫開。僅令衛分之風邪消散。而不使過多。有傷營分之弱陰也。若強逼太過。使汗出如水流漓。是發盡營中之汗。衛邪仍不能解。適足以愈弱其陰。故曰病必不除也。小促役者。方土之語。楊雄郭璞所謂方言也。謂暫停半日許。如可令人催促之頃也。又小促役。宋板作小從容。禁臭惡等物者。使清穀入胃。則清濁之升降得宜。營衛之流行無滯。庶漸得安和而無反復之虞也。

太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝湯主之。

頭痛雖見之於太陽總證。而未見於中風之首條。首條雖具脈證。以正中風之名。而尚未顯言其治法。此條雖有證無脈。而前後互見。並詳明其治法矣。其脈症治法。於三處互見。仲景立言。或詳或略。忽現忽隱。正神龍見首不見尾。見尾不見首之妙。開後學辨證施治之法門。其為天下後世慮也深矣。

太陽病。外證未解。脈浮弱者。當以汗解。宜桂枝湯。

脈浮弱。即前陽浮陰弱之義也。外證。即前發熱汗出。頭項強痛。惡寒等證也。言凡見外證未解而脈浮弱者。無論為日多少。未經傳變者。其病猶在太陽不可誤以麻黃髮汗。及犯下早之戒。仍當用解肌之法。以桂枝湯汗解之。此所以示叮嚀之意也。

太陽病。發熱汗出者。此為營弱衛強。故使汗出。欲救邪風者。宜桂枝湯主之。

衛以受邪而覺強。營未受邪而覺弱。太陽經之有營衛。如衣之有表裡也。表以垢膩而覺厚。里無垢膩。故反覺薄耳。以發熱汗出為衛強營弱。即所以申明陽浮熱自發。陰弱汗自出也。邪風即風邪。顛倒反復。皆以明桂枝湯之用也。

病常自汗出者。此為營氣和。營氣和者外不諧。以衛氣不共營氣和諧故爾。以營行脈中。衛行脈外。復發其汗。營衛和則愈。宜桂枝湯。

此又言營氣和。以明營弱衛強。為陰弱汗自出之故。而詳言其治法也。言太陽中風之所以汗常自出者。此為營氣本未受邪而自和。然營氣雖和。而營外之衛氣。則為風邪所中。邪氣附著於衛而鬱熱受困。不得與內之營氣。兩相和諧浹洽之所致爾。蓋營為穀氣之清者。其精專之氣。出自中焦。化而為赤。行於脈中。故曰脈者。血之府也。然非謂營即血也。乃血中之氣也。以血非氣則無以流行。氣非血則無所依附。血本屬陰。故血中之氣。亦為陰氣也。衛為穀氣之濁者。降於下焦。為命門真火之所蒸騰。其真陽慓悍之氣。不循經脈。直達皮膚而行於脈外。營則浸灌滋潤。衛則溫暖固密。一營一衛。兩相和協。故無病也。生氣通天論云。凡陰陽之要。陽密乃固。陰平陽秘。精神乃治。陽強不能密。陰氣乃絕。以此推之。即可以該衛強營弱而汗自出之義矣。然衛氣之不與營氣和諧。因風中之而強也。治之之法無他。勿以汗常自出之故而疑之。仍當以桂枝湯復發其汗。使衛分之邪解。則營衛和諧而愈矣。

病人臟無他病。時發熱自汗出而不愈者。此為衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯主之。上文但言營氣和而外不諧。猶未宣明外不諧者。即衛氣不和也。此條復補出衛不和。以反復詳盡中風用桂枝湯之義也。臟無他病。謂平日內臟並無他病也。時發熱者。謂其發熱有時也。言病人臟無他病。唯表中於風。以致有時發熱自汗出而不愈者。此為風邪載於衛氣之中。邪正不相和也。若至已發熱時。則邪氣已動而汗自出。是治之失其時矣。不若乘其未發熱時。則邪伏於衛。用桂枝湯先其時發汗。則衛邪可去。營分無傷。邪隨汗出而愈矣。

太陽病。初服桂枝湯。反煩不解者。先刺風池風府。卻與桂枝湯則愈。

服桂枝湯法。有一服不解而至三服者。有病重一劑不解而至二三劑者。此條乃初服桂枝湯。其邪未得即解。亦常有之事耳。曰反煩。則不止於不解。是藥後轉加煩悶矣。煩則風邪郁於肌表。煩悶不得發越。陽邪熾盛。充塞於太陽之經。服湯不能驟解。故用刺法以分泄之也。夫太陽之經脈四行。挾督脈而行於兩旁者也。風府一穴。本督脈穴也。在項上入髮際上。同身寸之一寸。在大筋宛宛中。疾言則其肉立起。言休則立下。乃督脈陽維之會。刺可入同身寸之三分而禁灸。風池二穴。本足少陽穴也。在耳後發陷中。為足少陽陽維之會。針入七分。留七呼。三穴雖非太陽本經脈穴。而氣府論云。足太陽脈氣所發者七十八穴。其浮氣在皮者凡五行。而風池風府三穴。皆五行中之穴也。以其為風邪出入之門戶。故刺之以泄風邪之盛而殺其勢也。正王啟玄所謂浮氣而通之。可以去熱者也。刺之而邪氣分泄。卻仍以桂枝湯汗解之。則愈矣。此又以邪氣太盛。用刺法為助以兩解之也。

風家表解而不了了者。十二日愈。

風家表解。是服桂枝湯而表邪已解也。了了決也。不了了言了而未了也。謂中風家表邪已解。猶有餘邪故未得遽安。汗之則不須更汗。攻之則里內無邪。雖欲治之。無可治也。方注及喻氏。皆以為當靜養以需。不可喜功生事也。十二日愈者。言經盡兩周。邪去而正自復也。此內經立法之常經。若至過經不解。則又為法外之變。又當別論矣。

凡服桂枝湯吐者。其後必吐膿血也。

其後必吐膿血句。乃未至而逆料之詞也。言桂枝性本甘溫。設太陽中風。投之以桂枝湯而吐者。知其人本陽邪獨盛於上。因熱壅上焦。以熱拒熱。故吐出而不能容受也。若邪久不衰。熏灼肺胃。必作癰膿。故曰其後必吐膿血也。此以不受桂枝而知之。非誤用桂枝而致之也。乃各注傢俱言胃家濕熱素盛。更服桂枝。則兩熱相摶。中滿不行。勢必上逆而吐。熱愈淫溢。蒸為敗濁。必吐膿血。此一大禁也。不知桂枝隨已吐出。何曾留著於胸中。豈可云更服桂枝。兩熱相摶乎。前人遂以此條。列為桂枝四禁。豈不謬乎。

若酒客病。不可與桂枝湯。得湯則嘔。以酒客不喜甘故也。

此條辭義明顯。不須註解。其特設此義者。所以別上文服桂枝湯吐者之不同也。前以熱邪上壅胸膈而吐。此以酒客之濕熱。常在胸膈而嘔。前以不受溫而吐。此以不喜甘而嘔。如此則吐膿血與不吐膿血。亦自明矣。凡酒客中風。風性本溫。酒性濕熱。此真所謂兩熱相合也。至真要大論云。風淫於內。治以辛涼。佐以苦。以辛散之。但不必以甘緩之矣。其於桂枝湯。則當謹避之耳。

桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。

此一條。真乃桂枝湯之禁例也。浮緊。傷寒之脈也。發熱汗不出。傷寒之證也。具此脈證。其為寒傷營而為麻黃證也明矣。桂枝湯之本義。蓋以桂枝辛溫發散。為解肌和衛之藥。芍藥酸收斂液。所以救營弱而汗自出者也。唯其衛強。故以桂枝汗解其衛分之風邪。唯其營弱。故以芍藥收斂其營中之陰液。今寒既傷營。則寒邪閉於營分。鬱而為熱。汗不出而頭痛項強。身腰骨節皆疼。惡風而喘矣。寧可仍用桂枝。舍營分之陰邪不發。反空發衛分之陽邪乎。更不知肅殺之寒邪在營。而反以酸寒收斂之芍藥固之。豈非誤治反治乎。故曰不可與也。當須識此。勿令誤也。非謂桂枝反能收汗固衛也。歷代名家。如成無己。但隨文順釋而不能辨。王好古謂麻黃治衛實。桂枝治衛虛。以致方氏之辨。有風中衛而衛不固。發熱汗出而惡風。桂枝救護之。熱粥釋散之。曾不思風中於衛。若非桂枝發汗解肌。豈一粥之所能釋散乎。遂至世俗不曉其中意義。更忘桂枝湯原文中。有復發其汗。當以汗解句。及服桂枝湯法中雲。汗出病瘥。不汗更服等語。而謂麻黃髮汗。桂枝閉汗。故一遇汗出。便用桂枝。不知麻黃汗解營分之寒邪。桂枝僅解衛分之風邪。所以桂枝與芍藥同行。一以汗解其衛邪而衛氣和。一以救其營弱而汗液收矣。若必以為桂枝止汗。豈不見麻黃湯中亦有桂枝乎。豈有用麻黃而欲發其汗。又以桂枝收之乎。唯此義未明。所以方氏於麻黃湯論中。有用麻黃而監之以桂枝。為節制之妙。此皆相沿相習之惑也。蓋麻黃為肺經之專藥。杏仁所以助麻黃而利肺氣。開皮毛而定喘者也。皆為發泄魄汗之要藥。其所以亦用桂枝者。既欲泄脈中營內之寒邪。有不先開脈外一層之衛氣乎。此皆仲景制方之妙。深得內經客者除之。結者散之。開之發之之意也。尚論不知桂枝湯義。亦但云使寒邪漫無出路。貽患無窮。豈亦仍方氏之舊說歟。

發汗後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

此二條。所以辨既非傷寒。亦非中風也。然證同而治亦同。又以一汗一下為言者。蓋示人以病不在表。徒汗無益。病不在裡。徒下亦無益。又不可更疑其邪在表。而更行桂枝湯以致誤也。汗出而喘者。肺主皮毛。邪熱但在肺臟也。無大熱者。言表裡皆無邪也。邪在表。則發翕翕之熱。邪在裡。則發蒸蒸之熱。此不言不熱。又不言微熱。而曰無大熱者。蓋肺主皮毛。因邪熱在肺。或時有微熱。未可知也。然非若表裡有邪之熱也。既汗既下。仍然汗出而喘。足見邪不在表裡。治非其治矣。不可更行桂枝湯者。恐助熱而斂邪也。言肺為人身之天氣。所以通呼吸。主皮毛而司開闔者也。熱邪實於肺中。則肺氣滿而喘矣。肺病而清肅不行。失其治節。皮毛不密。開闔失司。是以汗出也。若疑似之間。誤認為太陽中風之汗自出。則桂枝之辛溫。能不助肺家之熱。芍藥之酸收。寧不斂肺分之邪乎。故曰不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯也。

麻黃杏仁甘草石膏湯

麻黃(四兩去節) 杏仁(五十個去皮尖研) 甘草(二兩) 石膏(半斤研)

上四味。以水七升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。

辨誤 成氏之說。固為背謬。方氏謂不當用桂枝固衛。故用麻黃以發之。喻氏亦謂誤用桂枝固衛。寒不得泄。故變青龍之制。允為的對。不思若邪果在太陽而汗出。可復用麻黃以發之耶。汗出而加之以喘。豈猶未知為肺病乎。此所謂麻黃杏仁甘草石膏湯者。所以解肺家之邪熱。非所以發太陽之汗也。若仍用麻黃以發之。則不必另立一名。當命之曰麻黃去桂枝加石膏湯。不然則又當曰青龍去桂枝芍藥湯矣。何必另立名義乎。其別立一名者。所以別乎其非青龍麻黃之汗劑耳。李時珍云。麻黃乃肺經專藥。雖為太陽發汗之重劑。實發散肺經火鬱之藥也。杏仁利氣而能泄肺。石膏寒涼。能肅西方金氣。乃瀉肺肅肺之劑。非麻黃湯。及大青龍之汗劑也。世俗不曉。惑於活人書。及陶節庵之說。但見一味麻黃。即以為汗劑。畏而避之。唯恐不及。不知麻黃湯之制。欲用麻黃以泄營分之汗。必先以桂枝。開解衛分之邪。則汗出而邪去矣。何也。衛在營外。營居衛中。欲泄其內。必先開其外也。前人每謂桂枝能固衛止汗者。誤甚。若果能固衛止汗。何仲景又以此解太陽中風之邪。使漐漐似汗。而又警人以如水流漓之戒。且又云一服汗出病瘥。止後服。若不汗更服。若汗不出者。服至二三劑。其第四條曰。外證未解。脈浮弱者。當以汗解。宜桂枝湯。非其明訓乎。所以麻黃不與桂枝同用。止能泄肺邪而不至大汗泄也。況服麻黃湯法。原令微似汗而未許人大汗出也。觀後賢之麻黃定喘湯。皆因之以立法也。若夫大青龍之制。則以寒溫並感。故以麻黃全湯。合桂枝去芍藥湯以兩解之。又以熱鬱煩躁之溫邪。更入之以白虎之半。以解其煩熱耳。注傢俱不知其義。又烏足以窺仲景哉。以上十四條。皆太陽中風之脈證。及應用桂枝湯之情形方法禁例也。正治之法。已盡於此。其誤治失治之變。逐門條列於後。即壞病條中之已發汗。若吐若下若溫針之誤治而仍不解者之變也。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之之法也。從來正治誤治。雜亂不分。混淆於一篇之中。不知誤汗吐下。即壞病也。誤汗吐下之治。即壞病治法也。又另立壞病一門。而謂仲景壞病治法。失而不傳。遂為千古恨事。今讀之者眩目惑心。用之者茫然無措。謂非從前編次之失。何可得歟。余為分其緒端各立條目。使正治誤治之法。井井不紊。庶可為將來之助云。

太陽壞病

太陽病三日。已發汗。若吐若下若溫針仍不解者。此為壞病。桂枝不中與也。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之。

太陽中風之三日。邪猶在表。當用桂枝湯取微似汗以解之。乃為正治。若曰已發汗。是以麻黃湯誤汗之矣。與夫若吐若下若溫針而誤用之於邪氣在表之時。皆足以致裡虛邪陷之變。故仍不解也。何以言之。以本未壞之太陽病。而以誤汗吐下溫針壞之。乃為醫所壞也。故曰壞病。非前注所謂過經不解。日久不痊。亦非治法多端。無一定可擬。而謂之壞病也。既因汗吐下溫針之誤。必有變證蜂起。非復桂枝之舊證矣。故曰桂枝不中與也。但觀其所變之脈證。即知其所犯因何而變逆。隨其見證而治之可也。論中凡屬誤汗吐下之變。皆壞病也。故治之之法。即下文誤汗誤吐誤下誤燒針諸條是也。

辨誤 從來立言諸家。俱謂仲景既有壞病一則。惜其不立治法。但曰隨證治之。以法治之而已。使後人臨證束手。誠為缺典。或曰仲景。有法必有方。大約因久遠遺亡。遂成不全之書。良可嘆也。不知仲景本意。原以太陽病三日之一條。以冠中風誤治之前。又以本太陽病不解一條。列於少陽誤治之始。其下文誤汗誤吐誤下誤溫針諸條。即其治也。向因王叔和編次之失。致雜亂於正治誤治之中。紛紜難辨。故使後人有此疑嘆耳。初非不立治法也。豈意後賢殫心竭慮。終不可得。故又別立壞病一門。而其治法。究無所措。是以知讀仲景書之不易也。然六經之中。仲景獨以陽經之太少為言者。蓋以在表之誤治居多。在裡之誤治少也。且二經之表裡虛實。疑似多端。難於察識。其誤治獨多。變逆尤甚。其害有不可勝言者。故特立此一法。以重其事也。學者其可忽諸。

中風失治

太陽病未解。脈陰陽俱停。必先振慄汗出而解。但陽脈微者。先汗出而解。但陰脈微者。下之而解。若欲下之。宜調胃承氣湯主之。

脈之陰陽有關以前為陽。關以後為陰者。蓋寸口為陽。主乎上焦天氣。尺中為陰。主乎下焦地氣。而關則陰陽之分界也。此所謂陰陽者。即辨脈首章所云。大浮動數滑為陽。沉澀弱弦微為陰也。謂之陽者。邪氣在表之脈。謂浮候也。謂之陰者。邪氣在裡之脈。謂沉候也。停者。停止之謂。猶暫停略停少停之義也。振慄者。振動而戰慄也。以太陽病未解之時。陰陽脈俱忽然停止而不見。乃正氣本虛。難於勝邪。致正邪相爭。陰陽擊搏。振慄將作。所以陰陽脈皆暫時潛伏。乃正氣欲復。邪氣將解之徵。故必先振慄。則陽氣鼓動。正氣得伸。然後汗出而解也。若邪止在表。但見浮大動數之表脈。而忽見微弱者。為陽脈已微。則知表邪已衰。必先汗出而解。其所以先汗出而解者。以表邪既衰。腠理自通。故知必先汗出而解也。若邪止在裡。但見沉實弦滑之裡脈而忽見微弱者。為陰脈已微。則知里邪已弛。下之而邪氣解矣。若欲下之。以陰脈既微。為邪氣已衰。不必力攻大下。故止宜以調胃承氣湯主之。然里邪必下之而後解者。以有形之滓。必須假借藥力。方能決去。非比無形之表邪。可自行渙汗而解也。所以仲景但有下法而無汗法也。

辨誤 此條自成注以來。諸傢俱以停字作均停解。而曰陰陽兩停。補無偏勝。若果如此。則是無病之脈矣。邪氣安在。何庸汗解乎。唯程氏之再辨有云。陰陽俱停止者。是陰極而陽欲復也。其義頗精。可稱卓識。但惜其一篇之中。唯此一句耳。至於脈之陰陽。成氏又引辨脈法中之寸口關上尺中。三處大小浮沉遲數同等以證之。誤矣。此乃關前為陽。關後為陰之說也。若以寸口為陽。則尺中為陰矣。設尺陰既微。汗且仲景以為不可。況下之乎。不知此所謂陰陽也。以一寸口而分陰陽。豈非大浮動數為陽而主表。沉澀弱弦為陰而主裡乎。各注傢俱畏難而置之不辨。使後學安所適從。且仲景之文。容光必照。豈容終晦乎。

中風發熱。六七日不解而煩。有表裡證。渴欲飲水。水入即吐者。名曰水逆。五苓散主之。

此因不早解肌。久而不解。致邪氣入里而變逆也。六七日。經盡當解之候也。猶不解而煩者。蓋因不用桂枝湯汗解。風邪不得外泄。表邪猶在。故仍發熱而不解也。為日已多。不解之表邪。透漏入里。已在胸膈之間。故作煩悶也。靈樞五亂篇云。清氣在陰。濁氣在陽。營氣順脈。衛氣逆行。清濁相干。亂於胸中。是為大悗。故氣亂於心。則煩心者是也。外熱里煩。故曰有表裡症。渴欲飲水者。邪入胸膈。熱在上焦也。水入則吐者。邪未入胃。里無熱邪也。上熱所以渴欲飲水。裡寒所以雖入不受。而為寒格之證。故曰水逆。夫病在太陽而渴。乃膀胱之氣化不行。非胃熱而渴也。李東垣以渴為膀胱經本病者。何也。蓋太陽者。膀胱之經也。膀胱為津液之所藏。水濕之道路也。然必藉命門之真陽。化三焦之運用。蒸騰其水濕之氣。上行而為涕唾。則不渴矣。靈樞決氣篇所謂上焦開發。蒸五穀味。熏膚充身澤毛。若霧露之溉者是也。下焦則蒸動其水濕之濁氣。滲入膀胱而為小便。靈樞衛生會篇云。下焦者。別迴腸。注於膀胱而滲入。故蘭靈秘典云。三焦者。決瀆之官。水道出焉。此其義也。以太陽之經邪不解而內犯膀胱。則下焦不蒸而氣液不得上騰。無津液之潤。故渴欲飲水。又以胃無熱邪。且下焦之火不蒸。所以水入則吐。寒格而為水逆也。故以五苓散主之。以助其下焦蒸騰之用。使氣液升而渴自止。又恐其表症之發熱未解。故又飲暖水。使汗出邪解而愈矣。此條有證無脈。故難於擬議。以理測之。尺中微弱。量可知矣。

辨誤 原文中。仲景以發熱不解為表證。以煩為里證。故云有表裡證。皆責人以不早汗解。而致入里之意也。至渴欲飲水。水入則吐。然後用五苓散主之。以桂助其下焦蒸騰之陽氣。使津回氣潤。以治其渴而止其水逆。仍以表邪未解。多服暖水。令汗出而愈。並非以一五苓散。而能使表裡之邪盡解也。成氏不知此義。以煩為表邪。已屬誤謬。又以原文有表裡症句。遂謂與五苓散和表裡。及本篇誤汗首條發汗後大汗出。脈浮小便不利微熱消渴者。與五苓散。亦以脈浮為表未解。而曰以五苓散和表裡。豈既發其汗而大汗出。表邪猶未解耶。至於傷寒誤汗條中。有發汗已。脈浮數煩渴者。五苓散主之。亦以脈浮數為表邪未盡。云與五苓散和表潤燥。致後人皆以五苓散為兩解表裡之劑。而以桂枝易桂。究竟原方中。仍是桂去粗皮半兩。則桂豈解表之藥乎。一人之誤。令後世千萬人皆誤。非成氏作俑之罪乎。

五苓散

豬苓(十八銖去皮) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩六銖) 白朮(十八銖) 桂(半兩去粗皮)

古以二十四銖為一兩。漢之三兩。准今之一兩。以後凡見銖兩者皆準此。

上五味為散。以白飲和服方寸匕。日三服。多飲暖水。汗出愈。

術性燥濕扶土製水。使脾氣健而足以散精。胃氣強而津液自運。李時珍云。術除膀胱之濕。則氣得周流。又云。茯苓氣味淡而滲。其性上行。生津液。開腠理。滋水之源而下降利小便。潔古謂其屬陽。浮而升。言其性也。東垣謂其為陽中之陰。降而下。言其功也。潔古又云。淡為天之陽。陽當上行。何以反利水而瀉下。氣薄者。陽中之陰。所以茯苓利水瀉下。不離陽之體。故入手太陽。豬苓淡滲。令氣升而又能降。故能開腠理。利小便。與茯苓同功。但不入補藥耳。澤瀉氣平而味甘淡。淡能滲泄。氣味俱薄。所以利水而泄下。脾胃有濕熱。滲去其濕。熱亦隨去。而土得令清氣上行。使天氣清爽。愚按陽中之陰者。天氣也。人身之肺氣也。唯其地有陽氣上升。然後天有陰氣下降。天氣下降。然後有雨霈露零之妙。所以諸利小便之藥。皆氣味輕薄而上行於肺。至肺氣下行而小便滲利。故肺為水之化源也。世人不知氣交升降之義。但曰水出高原。僅以肺為化源。淺矣。邵子皇極經世之遠取諸物篇云。羽族八竅。以無肺之一臟。故無小便也。桂性辛熱而下行。入腎而走命門。膀胱者。腎之腑也。經云。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。三焦者。決瀆之官。水道出焉。以膀胱為津液之府。而三焦能決其水者。何也。蓋三焦為命門真陽之火氣。總領臟腑經絡營衛內外左右之氣。而遊行於上中下一身者也。故命門為三焦之原。三焦為命門之使。所以命門為體而三焦為用也。所謂氣化者。濕化為氣而上騰。氣化為水而下出。桂者。所以助下焦之陽氣上蒸。而使地氣上升者也。升已而上焦之天氣。還而下降。其氤氳之氣。入胞中而滲入膀胱。是為便溺也。是皆由氣化而入。更由氣化而出者也。若非下焦陽氣之蒸騰。惡得有氣化而為升降出入之妙乎。是以五苓之有桂。猶釜底之有薪火也。其率淡滲以為功。猶兵之有將帥也。人皆不知此義。畏其熱而不敢用。有改而為四苓者。有更桂而用桂枝者。故前人方論中。皆曰以桂枝之辛甘發散和其肌表。互相傳習。眾論雷同。於雜證中猶知用桂。於傷寒家。無不皆然。孰知仲景桂枝湯中。必曰桂枝三兩。五苓散內。但曰桂去粗皮半兩。試思果用桂枝。因何止一桂字。況桂枝豈有粗皮可去。此一可辨也。倘五苓散中可稱桂枝為桂。則桂枝湯中。亦可止用一桂字矣。又何必以兩字稱之耶。一字兩字之稱。定之於前人。而後人終不能改。何議論中。偏改桂為桂枝耶。且東垣李氏曰。桂性辛熱。陽中之陽也。氣之薄者。桂枝也。氣之厚者。桂肉也。氣薄則發泄。桂枝上行而發表。氣厚則發熱。桂肉下行而補腎。此天地親上親下之道也。豈有以五苓滲濕下泄之劑。而反用上行發表者乎。此皆未燭其理。所以畏熱而不敢用。故亦更張其議論也。然仲景原云。桂枝者。取枝上皮也。今方書皆注曰去皮。此不知者之訛耳。深所以誤後人者也。桂之氣味在皮。豈反去之而用淡然無氣味之木心。亦何益乎。不然則肉桂亦當去皮而貨其木矣。有是理乎。蓋肉桂之外皮。以霜皮為無味而去之也。曰去內外皮而為桂心者。亦失之矣。夫桂之甜辣而有氣味者在內。寧可內外皆去耶。所謂桂心者。外去其無味之皮。內除其無味之木。其皮內之著於木上者。氣味俱厚。乃為桂心耳。此義從來誤謬。而李瀕湖先生本草綱目之正誤下。亦有去內外皮之一語。豈非智者之一失乎。故並識之。

太陽病。小便利者。以飲水多。必心下悸。小便少者。必苦裡急也。

病在太陽而小便利者。以熱邪未犯太陽之腑。膀胱無恙。所以飲水雖多。其氣化流行。故小便利也。然雖欲飲水。當少與之可也。若飲水過多。小便雖利。里無熱邪。水寒傷胃。停蓄不及即行。必令心下悸動。心下者。胃之部分也。悸者。水滿胃中。氣至不得流通而動惕也。若飲水多而小便少者。是下焦無火。水濕不流。膀胱蓄水。不得氣化而出。必苦裡急。蓋指五苓散證而言也。

辨誤 前注皆以心下悸為水乘心火。心受制而悸者。俱失之矣。蓋驚悸者。因驚駭而心為之悸動。故為心病。如炙甘草湯之心動悸。及小建中湯之心中悸而煩。雖亦可謂之心病。然炙甘草湯之悸。乃氣血皆虛。小建中湯之悸。乃中氣不足也。至於心下悸。則在心之下矣。以心在膈膜之上。胃在膈膜之下。故曰心下。此條之心下悸。即水停心下之義也。若夫臍下悸者。去心已遠。與心何涉。而亦謂之心氣虛乎。此皆不經之論也。其所以亦謂之悸者。不過言其跳動之狀。如心病之動悸而已。不可皆謂之心病也。

中風火劫

微數之脈。慎不可灸。因火為邪。則為煩逆。追虛逐實。血散脈中。火氣雖微。內攻有力。焦骨傷筋。血難復也。

欲申火劫之誤。先示警戒之詞。蓋此條以本虛而禁灸也。言虛人受邪。鬱而不散。本虛邪實。則其脈微細而數。微者。細小而無力也。數者。熱鬱之脈也。微則為虛。數則為熱。微則正氣已虛。數則陰不勝陽。凡見此者。慎不可灸。灸之則陽邪因火而愈盛。令人煩悶而為火逆之證矣。蓋因不察其為陽強陰弱之證。陰氣本虛。乃乘虛追逐其衛分之實邪。驅使內入營分。營氣本行於脈中者也。經云脈者。血之府也。邪受火迫。風乘火勢。排闥直入。以陰血而遇火逼之陽邪。能不為之流散乎。然自外觀之。則若火氣甚微。而不知其內攻於皮肉筋骨之中。則甚有力也。慎勿視一灸為微而誤犯之。必令人筋骨焦傷。將來脈中之陰血。必難克復也。可不慎歟。

脈浮熱甚。反灸之。此為實。實以虛治。因火而動。必咽燥唾血。

此以邪實而禁灸也。言邪實而熱甚者。當以汗解。若不循法度而反以火灸之。不知此為衛強邪實之病也。灸法中雖有補瀉之分。然但宜用之於虛寒。而不宜施之於實熱。此而灸之。是實症而以虛治之。此所謂實其實也。所以熱邪因火勢而上炎。故令咽中乾燥。陽盛搏陰。故血菀於上而為唾血也。諸血證中。唯血之唾者屬腎。咽燥唾血。蓋以火熱太甚。傷腎家之真陰故也。

太陽病。以火熏之不得汗。其人必躁。到經不解。必清(清當作圊)血。名為火邪。

太陽中風。不用汗解。以火熏逼而終不得汗。陽邪被火。熱鬱愈甚。其人必煩躁不寧。至七日以上。行其經盡之時。當解而不得解。則熱邪必入里而內傷陰血。火熱煎逼。故溢入腸胃。下行而圊血也。此非太陽本病。即上文所謂因火為邪。故曰名為火邪。

太陽病。二日反躁。反熨其背而大汗出。大熱入胃。胃中水竭。躁煩。必發譫語。十餘日振慄自下利者。此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗。欲小便不得。反嘔。欲失溲。足下惡風。大便硬。小便當數。而反不數。及多大便已。頭卓然而痛。其人足心必熱。穀氣下流故也。

二日反躁者。非成氏所謂熱氣行於里也。乃陽邪怫鬱。不得汗泄而躁也。因欲發汗。而反以火熨其背。乃得大汗出。即火劫之謂也。然因火熨之誤。而大熱之邪。即乘大汗之虛。遂陷入陽明胃腑。故胃中之津液皆枯竭也。枯燥燔灼。故發躁煩。躁則汗後陽虛而陰動於下。煩則熱邪歸胃而陽盛於上。胃熱神昏。必發譫語矣。若此者十餘日。邪氣漸衰。正氣將復。故忽發戰慄。戰慄者。即戰汗也。以大汗出而大熱入胃。胃中之水已竭。又能自下利者。津液還胃而大便出也。大凡寒戰。已為邪氣欲解。而胃熱躁煩譫語之症。本應以承氣下之。今得自利。熱邪下泄。故為欲愈也。故其汗從腰以下不得汗者。言前大汗出時。若其汗從腰以下不得有汗。則下半截之邪。不得外泄。因汗後陽虛。下焦之氣化不行。故欲小便不得。氣上逆而反嘔也。欲失溲者。邪郁下焦。陽虛不固。腎不能司二陰之竅。啟閉失常。故既如癃閉。又欲失溲也。足下惡風者。腰以下無汗。風邪未去。下焦陽氣不通。故足下惡風也。大便硬。小便當數而反不數者。邪歸陽明也。陽明篇云。本自汗出。醫更重發汗。以亡津液。胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。津液當還入胃中。故知不久必大便也。此條亦以大汗出後。大熱入胃。胃中水竭。故令大便硬。然熱邪在裡。小便當數而反不數。所以津液當還入胃而大便當出矣。及大便出而且多。則熱邪盡從下泄矣。大便已而頭卓然痛者。熱邪驟從下泄。上焦乍虛。故虛陽上浮而覺卓卓然痛也。足心為湧泉穴。足少陰腎脈之所自出。下焦真陽之所自始也。靈樞謂水穀入胃。谷之濁氣下走。為下焦之陽氣所蒸。清陽騰越而為衛氣。晝行於陽。夜行於陰。常從足少陰而行於五臟六腑者也。前因邪熱據胃。阻絕穀氣而不得下行。下焦之陽氣不得旋轉。故足下惡風。邪氣既去。經脈流通。陽氣從足少陰而出。所以足心必熱也。穀氣者。衛氣也。衛氣乃胃中谷氣下流之所化。實即胃氣也。故曰有胃氣者生。無胃氣者死。此則胃氣已行。故云穀氣下流也。靈樞終始篇云。凡刺之屬三。必刺至穀氣。故一刺則陽邪出。再刺則陰邪出。三刺則穀氣至。穀氣至而止。所謂穀氣至者。已補而實。已瀉而虛。故已知穀氣至也。詳推經義。乃谷入於胃。化而為精微沖和之氣也。雖有宗氣營氣衛氣之分。實谷之一氣所化。故曰穀氣。豈方氏所謂食氣也哉。

太陽病。中風。以火劫發汗。邪風被火熱。血氣流溢。失其常度。兩陽相熏灼。其身發黃。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。陰陽俱虛竭。身體則枯燥。但頭汗出。劑頸而還。腹滿而喘。口乾咽爛。或不大便。久則譫語。甚者至噦。手足躁擾。捻衣摸床。小便利者。其人可治。

此亦言不用汗解。而以火劫致誤也。蓋風為陽邪。不當以火劫之法取汗。以邪風而被火熱煎迫。則熱傷陰分。使血氣沸騰。不循其常行之經脈隧道。而橫流妄溢。故曰失其常度。邪風又得火熱。故為兩陽相熏灼。陽邪不得外泄。故內走陽明。熱傷血分。胃土鬱蒸。熱瘀肌肉。故其身發黃也。陽邪熾盛。血熱妄行。故欲衄。陽盛則陰虛而津液涸。故小便難。曰陰陽俱虛竭者。以小便難。已知其為陰氣虛竭矣。上文曰陽盛。似不當言陰陽俱虛竭。然前所謂陽盛者。蓋指陽邪而言也。此所謂陽虛者。以正氣言也。以熱邪過盛。陽氣亦為之銷鑠矣。經所謂壯火食氣。故陽氣亦虛竭也。如此則陰液消亡。無以滋養灌溉而身體枯燥也。若陽盛而得衄。則陽邪得泄。當漸解矣。既不得汗。又不得衄。邪氣壅塞。至於陰陽離異。邪熱獨盛於陽。故但頭汗出。劑頸而還。靈樞云。諸陰脈皆至頸。從胸中而還。諸陽脈皆上至頭。以陽邪熾盛於陽分。與陰氣阻絕。所以頭汗劑頸而還。自頸以下陰脈所至之處。皆不得汗泄也。經云。陰陽離決。精氣乃絕。陰陽既不流通。邪並於胃。在外則不得汗泄。在內則不得下出。故腹滿而喘。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸者也。陽邪蓄積於中。其氣不得流布於臟腑經絡。故盛滿而為喘。所謂滿則必喘也。陰陽應象論云。陽勝則身熱腠理閉。喘粗為之俯仰。汗不出而熱。齒干以煩冤。腹滿死者是也。胃開竅於口。咽為胃之門戶。胃熱鬱蒸。故口乾而咽爛也。或久不大便。則實熱久留於胃。煎熬熏灼。致神昏而譫語也。甚者至於實邪上逆而為噦。噦者。呃逆也。宣明五氣篇云。胃為氣逆為噦。非王太僕所謂噫。亦非李東垣所謂乾嘔也。夫四肢為諸陽之本。陽邪盛則四肢實。故手足躁擾而為捻衣摸床。此九死之證也。若其人小便猶利者。則真陽猶未盡虛。尚能施其氣化。陰氣猶未盡竭。尚能滲其津液。猶或可以速逐陽邪。急救陰氣也。故曰其人可治。

燒針令其汗。針處被寒。核起而赤者。必發奔豚。氣從少腹上衝心者。灸其核上一壯。與桂枝加桂湯。更加桂二兩。

燒針者。燒熱其針而取汗也。玉機真藏論云。風寒客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱。當是之時。可汗而發也。或痹不仁腫痛。可湯熨及火灸刺而去之。觀此則風寒本當以汗解。而漫以燒針取汗。雖或不至於因火為邪。而針處穴孔不閉。已被寒邪所侵矣。八正神明論云。天溫日明。則人血淖液而衛氣浮。故易瀉。氣易行。天寒日陰。則人血凝泣而衛氣沉。是以天寒無刺。天溫無凝。天忌不可不知也。離合真邪論云。吸則納針。無令氣忤。靜以久留。無令邪布。吸則轉針。以得氣為故。候呼引針。呼盡乃去。大氣皆出。故命曰瀉。必先捫而循之。切而散之。推而按之。彈而怒之。抓而下之。通而取之。外引其門。以閉其神。呼盡納針。靜以久留。以氣至為故。如待所貴。不知日暮。其氣以至。適而自護。候吸引針。氣不得出。各在其處。推闔其門。令神氣存。大氣留止。故命曰補。夫針之為道。合天地之至數。通不測之神機。其法至精至妙。苟不能造其精微。則必有誤人之害。所以燒針取汗。邪氣已泄。大氣皆出。而不知氣至之後。適而自護。推闔其門之法。使熱針驟去。寒邪侵入其未闔之針孔。故腫起如核。皮膚赤色。直達陰經。陰邪迅發。所以必發奔豚氣也。蓋奔豚者。腎藏陰寒之氣上攻也。豚本黑色。故屬北方亥水。戌則一陽未剝。子巳一陽初生。唯亥純陰。故以豕喻之也。豕性遲鈍。駭怒則奔突。腎肝之陰氣上逆。有類奔豚。亦象形取義也。足少陰腎經之脈穴。自橫骨大赫氣穴四滿皆在任脈關元氣海之兩旁。足厥陰肝經之脈穴。循陰股。入毛中。過陰器。抵小腹。是以奔豚之氣。從少腹而上逆衝心。即如厥陰之為病。亦氣上撞心也。治之唯有溫經散寒而已。故即於核上各灸一壯。以驅其入處之寒邪。又即於解肌正治劑中。加桂以溫散陰經之寒邪。乃為的治。注皆謂桂伐腎邪。然桂非伐腎邪也。命門之火氣衰微。則寒邪為患。補益下焦之真火。即益火之源以消陰翳也。桂亦非能伐肝也。下焦之陽氣衰弱。則木鬱不達。地中之陽氣上騰。則草本暢茂。人身腎中之元陽。即地中來復之一陽也。其上騰之陽氣。即人身三焦之氣化也。三焦本於腎中之陽。猶天地生化萬物之陽氣。本於黃鐘初動。一點來復之陽也。肝乃含生於土中。勾萌未達之木也。故猶屬厥陰。厥陰者。陰極陽生之處也。膽即透地條達之木。故為少陽。少陽者。初生方長之陽也。蓋天地非陽氣。則陰寒之鬱結不得發散。草木非陽氣。則勾萌之生長不能條達。明乎此。則用桂之義。無不瑩澈矣。

桂枝加桂湯

即於桂枝湯方內。更加桂二兩。成五兩。余依桂枝湯法。

辨誤 方氏云。所加者。桂也。非枝也。方出增補。故有成五兩之說。經止云加減。原無載方舊本。因後人增補成方。類附卷末而多誤謬。今依增校勘。以便用者之尋討云。以此推之。則不過於原方更加桂而已。二兩二字。已屬不經。豈有桂之辛熱。驟加二兩之理。即使漢之三兩。為今之一兩。則此二兩。亦已六錢六分。寧無太熱之慮乎。而喻氏云。所以用桂三倍。加入桂枝湯中。是加而又加矣。故於本條原文下。去二兩二字。以合三倍之說。恐不能無誤謬也。若六經條下。已有桂枝加桂一湯。至此又加。乃可云更加而謂之三倍。然後可也。不知此所謂桂枝加桂湯更加桂二兩者。其意蓋謂桂枝加桂湯。當於桂枝湯中。更加桂二兩而已。非謂桂枝加桂湯又更加桂也。更有辨者。別條既無桂枝加桂之用。而獨用於此。則何不一總加入。而必一加再加乎。此又不辨自明者也。前輩用心。偏於此等處模糊。其何以翼仲景而訓後世哉。

脈浮宜以汗解。用火灸之。邪無從出。因火而盛。病從腰以下必重而痹。名火逆也。

脈浮為風邪在表。宜以汗解。乃為合法。醫反以火灸取汗而終不得汗。邪氣遂無從而出。陽邪因火而愈盛。其鬱蒸之濕熱下流。故從腰以下必重而痹也。痹者。筋骨拘攣而不能屈伸。即素問生氣通天論所云。濕熱不攘。大筋緛短。小筋弛長之義也。此亦因火變逆。是以名之曰火逆。

中風誤吐

太陽病。當惡寒發熱。今自汗出。不惡寒發熱。關上脈細數者。以醫吐之過也。一二日吐之者。腹中飢。口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以醫吐之所致。此為小逆。病在太陽。自當惡寒發熱。今自汗出而不惡寒。已屬陽明。然陽明當身熱汗出。不惡寒而反惡熱。今不發熱。及關上脈見細數。則又非陽明之脈證矣。其所以脈證不相符合者。以醫誤吐而致變也。夫太陽表證。當以汗解。自非邪在胸中。豈宜用吐。若妄用吐法。必傷胃氣。然因吐得汗。有發散之義寓焉。故不惡寒發熱也。細則為虛。數則為熱。誤吐之後。胃氣既傷。津液耗亡。虛邪誤入陽明。胃脘之陽虛躁。故細數也。關上者。蓋指右關而言也。即脈要精微論所謂附上。右外以候胃。內以候脾也。右關本以候脾胃。而關上則兼指氣口也。何以知其指氣口乎。五臟別論曰。氣口何以獨為五臟主。曰胃者。水穀之海。六腑之大源也。五味入口。藏於胃以養五臟氣。氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味。皆出於胃。變見於氣口也。此以誤吐損胃。故知關上兼指氣口而言也。一二日邪在太陽之經。因吐而散。故惡寒發熱之表證皆去。雖誤傷其胃中之陽氣。而胃未大損。所以腹中猶飢。然陽氣已傷。胃中虛冷。故口不能食。陽明篇首云。能食者為中風。不能食者為中寒。蓋有陽氣則能納能消。無陽氣則不能消納也。三四日則邪已深入。較前已不同矣。若誤吐之。損胃尤甚。胃氣虛冷。狀如陽明若中寒不能食。故不喜糜粥也。及胃陽虛躁。故反欲食冷食。及至冷食入胃。胃中虛冷不化。朝則陽氣隆而猶能受納。暮則陰氣盛而脹滿。故上逆而吐也。此雖因誤吐致變。然表邪既解。無內陷之患。不過當溫中和胃而已。此為變逆之小者也。不若誤汗誤下火劫之變尤大也。此條當與下文誤汗變逆第五條之病人脈數。數為熱之一節互看。此以誤吐傷胃。陽氣衰微。陽虛脈數。不能消穀而吐。彼以誤汗陽虛胃冷。客熱不能消穀而吐也。

太陽病。吐之。但太陽病當惡寒。今反不惡寒。不欲近衣。此為吐之內煩也。再言誤吐之變。所以反復申明上條之義也。言太陽表證。本當惡寒。今反不惡寒。且不欲近衣者。恰似陽明證所謂不惡寒反惡熱也。其所以然者。以吐後外邪雖去。而胃氣虛損。其虛陽在內原屬陽明之虛邪作煩故也。

中風誤汗

太陽病。發汗後。大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮小便不利。微熱消渴者。與五苓散主之。

此條當作兩截解。發汗後大汗出二句。乃一條誤汗之總領。自胃中干。至胃氣和則愈。是誤汗之虛邪犯胃。故不須立治。但飲水而使胃和則愈。自脈浮小便不利。至五苓散主之。是邪氣未曾犯胃。因太陽之經邪。誤汗而犯太陽之腑。膀胱受病。故以五苓散主之也。言太陽中風。當用桂枝湯。取微似汗以解之。乃為正治。此曰發汗。則非解肌矣。又曰大汗出。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒矣。大汗出而胃中津液乾枯。致燥熱而煩。不得眠者。經云。胃不和則臥不安也。胃中乾燥而煩。故欲得飲水也。曰少少與之者。恐大汗出後。胃中陽氣已虛。不能消水而為水逆故也。如得水之後。津回氣復。胃氣和調則愈矣。若大汗出後。其脈浮而小便不利者。又非入胃之虛邪矣。夫脈浮本為風邪在表。此已發其汗而大汗出矣。豈表邪猶未解耶。所謂脈浮者。蓋因誤汗亡陽。真陽失守。虛火上浮。故脈見浮耳。亡陽則命門無火。下焦無氣化之用。所以小便不利也。虛陽浮越於上。故微熱而消渴也。消渴者。飲水無度也。陽虛則下焦無火。氣化不行。無蒸騰之用。則下焦之氣化不升。而上焦無津液之潤。與厥陰首條之消渴相似。故用五苓散中之桂。以助其下焦腎藏蒸騰之氣。四苓以沛其上焦肺家氣化之功。則三焦施化。升降流行。津回便利而愈矣。此條當與中篇發汗已。脈浮數煩渴條互看。

辨誤 成注以脈浮為表邪未解。固屬不知者之謬解。而尚論亦取方氏脈轉單浮。為邪見還表。五苓散導濕滋乾等語。作一串講。而謂脈見單浮。為邪還於表。脈浮本當用桂枝。何以變用五苓耶。以熱邪得水。雖不全解。勢必衰其大半。邪既還表。其熱亦微。兼以小便不利。證成消渴。則腑熱全具。故不從單解而從兩解。凡飲水多而小便少者。謂之消渴。裡熱熾盛。何可復用桂枝之熱。故導濕滋干清熱。唯五苓有全功耳。愚竊謂汗既大出。豈有表邪尚在之理。既云證成消渴。腑熱全具。邪氣入腑。焉有還表之時。且云消渴之裡熱熾盛。以桂枝尚憚其熱而不可復用。然則五苓散中之肉桂。又能滋干清熱否耶。若以桂枝湯為單解。五苓散為兩解。是誤認五苓散之桂為桂枝矣。不知五苓散方中。原云桂去粗皮半兩。桂枝湯固為解表而設。然五苓散中之桂。豈亦能解表耶。假使五苓散中亦果用桂枝。則何故偏以桂枝湯中之桂枝為熱而不可復用。以五苓散中之桂枝為滋干清熱耶。若此。毋怪其太陽中篇。傷寒發汗已。脈浮數煩渴條下。五苓散注中。有術用蒼。桂用枝之謬語。良可嘆也。義詳五苓散方論中。此不多贅。

太陽病。發汗。遂漏不止。其人惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之。

太陽中風。本衛不和而毛孔不閉。營陰弱而不能內守。所以陽浮熱自發。陰弱汗自出也。而又誤發其汗。遂至衛陽愈疏而不能外固。營陰愈弱而汗漏不止也。如此。非唯病不能除。而亡陽之變生矣。惡風乃陽虛生外寒。非尚論所云為風所襲也。以衛陽不密。腠理空疏不能任受風寒。雖無風而亦畏惡也。小便難。亦非津液外泄而不下滲也。蓋衛外之陽。即下焦真陽之所升發者也。汗漏不止而陽氣散亡於外。則真陽敗泄於內。命門無火。三焦不能施化。氣化不行。故膀胱之水道不利也。四肢微急。難以屈伸者。素問陽明脈解云。四肢為諸陽之本。靈樞終始篇云。陽受氣於四肢。陰受氣於五臟。邪客篇云。衛氣者。出其悍氣之慓疾。而行於四末分肉皮膚之間而不休者也。此因誤汗亡陽。而陽氣不能充於四肢故也。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。無陽氣則筋寒而拘攣。故微急而難以屈伸也。若此者。是犯誤汗亡陽之逆也。當隨證治之而桂枝湯不中與也。故以桂枝加附子湯主之。

桂枝加附子湯方

於桂枝湯方內。加附子一枚。炮去皮。破八片。余依前法。

此方於桂枝湯全方內加附子者。故多一加字。傷寒八九日風濕相搏條下之桂枝附子湯。芍藥已去。非桂枝全湯。乃另是一方。故無加字。

太陽病。發汗。汗出不解。其人仍發熱。心下悸。頭眩身瞤動。振振欲擗地者。真武湯主之。

尚論取方氏之說。謂此條為誤服大青龍。因而致變者立法。誤矣。大凡汗多亡陽。及三陰無陽之證。皆以附子溫經復陽。乃治之大經。理之自然。一定之法也。豈獨一青龍之誤為然哉。其所以疑之者。蓋以太陽下篇之誤服大青龍。而致厥逆筋惕肉瞤之變者。亦以真武湯救之之故也。然服桂枝湯而強逼其汗。遂可使如水流漓。亡陽致變矣。況於麻黃大青龍。以及火劫乎所以謂之發汗。而不曰解肌也。汗出不解仍發熱者。非仍前表邪發熱。乃汗後亡陽。虛陽浮散於外也。若仍因表邪發熱。焉有全不顧表而竟用真武湯之理乎。觀長沙立治。義自明矣。此所謂心下悸者。非心悸也。蓋心之下。胃脘之上。鳩尾之間。氣海之中。靈樞謂膻中為氣之海也。誤汗亡陽。則膻中之陽氣不充。氣不得伸而呼吸不利。所以築築然跳動也。蓋因汗多則陽虛。陽虛則龍火上炎。無根失守。扇動君火。故心下若怔忡之狀。頭旋眩暈。身體為之瞤動也。振振欲擗地。前注家皆置之不解。而方氏引毛詩注云。擗。拊心也。言拊心而無可奈何也。若此。是拊心而非擗地矣。喻氏謂汗出過多。衛氣解散。其人似乎全無外廓。故振振然四顧彷徨。無可置身。欲闢地而避處其內。汗多亡陽。欲入土中。避虛就實也。愚謂此論又覺過於深求。不能無穿鑿之病。以意解之。則振振欲擗地者。即下文所謂發汗則動經。身為振振搖之意。言頭眩而身體瞤動。振振然身不能自持而欲仆地。因衛分之真陽喪亡於外。故命門之龍火飛越於上。與誤服大青龍之變無異矣。焉得不以真武湯收其散失之陽。導使歸源。令龍潛海底。方得波恬浪息也。故以真武湯主之。(方見青龍湯下)

發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝加芍藥生薑各一兩。人參三兩。新加湯主之。

此本中風而以麻黃湯誤發其汗。遂使陽氣虛損。陰液耗竭。不能充灌滋養。故身疼痛而脈沉遲。非傷寒脈浮緊而身疼痛之可比也。浮緊則知其表邪未解。沉遲則知其陽氣已虛。陰陽應象論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。生氣通天論云。聖人陳陰陽而筋脈和同。此以誤汗亡陽。無以噓培筋骨。所以身疼痛。故仍以桂枝湯和解衛陽。因誤汗之後。多加芍藥之酸收。以斂營陰之汗液。生薑以宣通其衰微之陽氣。人參以扶補其耗散之元真。故名之曰桂枝新加湯。然身疼痛而脈沉遲皆無陽之證。而不加附子以溫經復陽者。以未如肉瞤筋惕汗漏不止之甚。故不必真武湯。及桂枝加附子湯救急之法也。若服而而未除者。恐亦必當加入也。

辨誤 前注傢俱認作傷寒發汗後。寒邪不能盡出所致。誤矣。夫傷寒發汗。即或寒邪未盡。既汗之後。亦無身反疼痛之理。身疼雖屬傷寒本證。設汗後未除。則脈當浮緊。何反沉遲。況桂枝本為解肌。於寒傷營之證。已在禁例。且叮嚀告戒曰不可與也。當取識此。勿令誤也。若傷寒而用桂枝。豈仲景立法自犯乎。桂枝湯已在所禁。可更加芍藥人參以收補之耶。此不辨自明者也。既曰桂枝新加。而原方不改。則知仍桂枝之舊。更加芍藥生薑人參矣。治法不離乎桂枝。則尤知其為太陽中風矣。復何疑乎。尚論謂名之曰新加者。明非桂枝湯中之舊法也。恐誤。

桂枝新加湯方

桂枝(三兩) 芍藥(四兩) 甘草(二兩炙) 人參(二兩) 生薑(四兩) 大棗(十二枚擘)

上六味。以水一斗一升。微火煮取三升。去滓。分溫服如桂枝法。(義在注中不另立論)

病人脈數。數為熱。當消穀引食而反吐者。此以發汗令陽氣微。膈氣虛。脈乃數也。數為客熱。不能消穀。以胃中虛冷。故吐也。

言病人脈數。數則為熱。若胃熱當消穀善飢而引食矣。而反吐者。皆以發汗之故。令陽氣微。膈氣虛。脈乃數也。靈樞經謂谷入於胃。其精專之清氣。化而為營。行於脈中。谷之濁氣。降於下焦。為真陽所蒸。其清陽之氣。慓悍滑疾。行於脈外。直達皮膚而為衛氣。其宗氣積於胸膈之膻中。上通於肺而為呼吸。然雖有營氣衛氣宗氣三者之分。實即谷之一氣所化也。誤汗而衛外之陽氣敗亡。則膈間之宗氣。胃中之陽氣。悉隨汗出之精液而外泄矣。素問評熱論云。人所以汗出者。皆生於穀。穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱。復熱者。邪氣也。汗者。精氣也。今汗出而輒復熱者。是邪勝也。不能食者。精無俾也。病而留者。其壽可立而傾也。以經義揆之。此條之義。蓋以發熱汗自出之中風。而又誤發其汗。致令衛外之陽。與胃中之陽氣皆微。膈間之宗氣大虛。故虛陽浮動而脈乃數也。素問陰陽別論云。凡陽有五。五五二十五陽。所謂陽者。胃脘之陽也。若胃脘之陽氣盛。則能消穀引食矣。然此數非胃中之熱氣盛而數也。乃誤汗之後。陽氣衰微。膈氣空虛。其外越之虛陽所致也。以其非胃脘之真陽。故為客熱。其所以不能消穀者。以胃中虛冷。非唯不能消穀。抑且不能容納。故吐也。

汗下顛倒

本發汗而復下之。此為逆也。若先發汗。治不為逆。本先下之而反汗之為逆。若先下之。治不為逆。

此論證有表裡。法有汗下。若顛倒錯誤。則為治之逆也。逆之則變生矣。夫邪氣在表。本當發汗而反下之。必有變逆之患。此為治之逆也。若先發其汗。則治不為逆。邪氣在裡。本當先下之而後他治。若反汗之。則必有變逆之患。故亦為治之逆。若先下之。則治不為逆矣。此治法之先後次第也。

太陽病。下之而不愈。因復發汗。以此表裡俱虛。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然後下之。

治病雖有權變。汗下豈宜顛倒。此承上文言邪氣在表。當先以汗解。今反下之而不愈。因復發其汗。下之則先虛其里。汗之則又虛其表。以此一下一汗而表裡俱虛矣。其人邪氣雖未內陷。而元氣已虛。即欲得汗而邪氣鬱滯於表。一時未得發越。因而致冒。冒者。蒙瞀昏眩。若以物覆冒之狀也。其所以冒者。以邪氣欲出而未得故也。冒家得汗出。則邪氣得泄而自愈矣。其所以然者。以汗出表和故也。表氣既和之後。方審其里有未和。然後下之可耳。觀此。則知表邪在所必解。若夫下與不下。須察其里之和與不和。非汗後必當下也。況未汗之前。可先下之乎。此長沙示人以平常顯易之法。戒人勿顛倒錯誤也。

下之後。復發汗。必振寒脈微細。所以然者。以內外俱虛故也。

誤下之後。復發其汗。陽氣大虛。必振慄惡寒而脈見微細。其所以然者。以下之則胃中之陽氣已虛。汗之則表間之衛陽又損。致脈證皆見虛寒。故曰內外俱虛也。

下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔不渴。無表證。脈沉微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。

上文言下後復發汗。必振寒而脈微細。知其為內外之陽氣皆虛矣。而此條之下後復汗。致晝日煩躁不眠。夜而安靜者。何也。蓋晝者。陽也。夜者。陰也。煩雖屬陽。而躁則陰盛迫陽之所致也。夫衛陽與營陰和協。則能安臥。陽虛而煩。陰盛而躁。故不得眠也。下而復汗。陽氣大虛。陽虛則陰盛。晝則陽氣用事。且衛氣行陽二十五度之時。陽氣雖虛。尚能與陰爭。故晝日煩躁不得眠。月令仲夏仲冬二至之候。陰陽偏勝則陰陽爭。即易所謂陰凝於陽必戰。為其嫌於無陽之義也。夜則陰氣獨治。陽微不能與爭。故安靜也。發熱惡寒嘔逆者。太陽之表證也。嘔而寒熱者。少陽之表邪也。太陽熱邪犯腑。則渴欲飲水。陽明熱邪入里。必渴欲飲水。至於邪在少陽。則或渴或不渴矣。不嘔不渴。則知病不在陽經矣。況無表證。身無大熱而脈見沉微。沉則陰寒在裡。微為陽氣大虛。故當以乾薑附子為溫經復陽之治也。

乾薑附子湯方

乾薑(一兩) 附子(一枚去皮生用)

上二味。以水三升。煮取一升。去滓頓服。(義具注中)

大下之後。復發汗。小便不利者。亡津液也。勿治之。得小便利。必自愈。

大下之後復發汗。無他變證。但小便不利者。以汗下兩亡其津液。且陽虛而氣化不行也。且勿治之。恐利其小便。又下竭其津液而致變也。姑待其下焦真氣漸復。津回氣化。得小便利。必自愈矣。

中風誤下

太陽病。外證未解者。不可下也。下之為逆。欲解外者。宜桂枝湯主之。

未言誤下之逆。先申下早之禁。以致其叮嚀戒警之意也。夫太陽中風。其頭痛項強。發熱惡寒自汗等表證未除。理宜汗解。慎不可下。下之於理為不順。於法為逆。逆則變生而邪氣乘虛內陷。結胸痞硬。下利喘汗。脈促胸滿等證作矣。故必先解外邪。欲解外者。宜以桂枝湯主之。無他法也。

太陽病。先發汗不解。而復下之。脈浮者不愈。浮為在外。而反下之。故令不愈。今脈浮。故知在外。當須解外則愈。宜桂枝湯主之。

中風本應解肌。不當發汗。即用桂枝湯。亦有如水流漓而病不除者。況前條亦有初服桂枝湯而反煩不解。必待先刺風池風府。使風邪得泄。然後卻與桂枝湯則愈者。可見表證未解。未可遽用他法也。醫見汗後不解。疑其邪已入里。而復下之。仍見脈浮而不愈者。何也。因脈浮為風邪在外。不應反下之。下之而不愈者。以藥不中病。故令不愈也。今以脈仍浮。故知邪尚在外。幸而猶未陷入也。當須仍解其外邪則愈矣。宜以桂枝湯主之。

太陽病。下之後。其氣上衝者。可與桂枝湯。方用前法。若不上衝者。不可與之。

太陽中風。外證未解之時而誤下之。則胃氣虛損。邪氣乘之。當內陷而為痞為結。下陷而成協熱下利矣。以下後而其氣上衝。則知外邪未陷。胸未痞結。當仍從外解。可與桂枝湯。不須加減。悉照前方服法可也。若其氣不上衝者。恐下後邪或內入。胃氣已傷。將有逆變。尚未可知。桂枝湯不可與也。姑待其變。然後隨證治之可耳。

辨誤 條辨及尚論。皆曰以桂枝湯加入前下藥內。則表邪外出。里邪內出。即用桂枝大黃湯之互詞也。不知彼太陰條下。因本太陽病。誤下而致腹滿時痛。故屬太陰。雖然屬太陰。而未離太陽。故仍以桂枝湯解表。又以脾陰受傷。故倍加芍藥。直至大實痛者。已兼陽明。方用桂枝加大黃湯以兼攻其胃實耳。豈此條可比。今以下之而但其氣上衝。未生他變。已屬倖免。寧可再用從前下藥。使一誤再誤耶。恐有識者必不以為然也。

太陽病。桂枝證。醫反下之。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃連黃芩湯主之。

桂枝證。風傷衛也。反下之。不汗解而反誤下之也。利遂不止。因誤下之故。熱邪隨之而內犯也。脈促者。非脈來數。時一止復來之促也。即急促亦可謂之促也。促為陽盛。下利則脈不應促。以陽邪熾盛。故脈加急促。是以知其邪尚在表而未解也。然未若協熱下利之表裡俱不解。及陽虛下陷。陰邪上結而心下痞硬。故但言表而不言里也。喘而汗出者。經脈別論云。太陽臟獨至。厥喘虛氣逆。是陰不足。陽有餘也。蓋邪熱上盛。故脈促而氣喘也。汗出。汗自出也。若陰脈弱而汗自出。猶是桂枝證也。今脈促汗出而表未解。則知為誤下之變。邪氣已誤越陽明之境矣。喻氏所謂太陽熱邪。未傳陽明之經。已入陽明之腑矣。所謂桂枝湯不中與也。故以葛根解陽明之表。芩連清邪熱之盛。而和之以甘草者。所以撫定中州也。

葛根黃連黃芩湯方

葛根(半斤) 黃連(三兩) 黃芩(二兩) 甘草(二兩炙)

上四味。以水八升。先煮葛根減二升。內諸藥。煮取二升。去滓。分溫再服。

太陽病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏仁湯主之。

此亦犯誤下之禁而脈不言促。雖喘而微。此變逆之小而輕者也。其所以致之者。亦因表邪未解而妄下之之故也。以風邪仍在太陽。故仍用桂枝。又以誤下則胃受傷而中氣逆滿。故用厚朴之辛溫以下氣。微喘則邪壅上焦。故用杏仁之苦辛。以利上焦之肺氣也。

桂枝加厚朴杏仁湯方

於桂枝湯方內。加厚朴二兩。杏仁五十個。余依桂枝湯法。喘家作桂枝湯。加厚朴杏子佳。

此示人以用藥之活法。當據理合法加減。不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之劑。而遇有氣逆喘急之兼症者。皆邪壅上焦也。蓋胃為水穀之海。肺乃呼吸之門。其氣不利。則不能流通宣布。故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字為仁字之訛者。非也。

太陽病。下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者。去芍藥方中加附子湯主之。

成注云。下條太陽病。下之。其脈促不結胸者為欲解。此條下後脈促而復胸滿。則又不得為欲解矣。蓋由下後陽虛。表邪漸入而客於胃中。故與桂枝湯以散客邪。通行陽氣也。此說最為近理。尚論謂誤下脈促。與上條同。以無下利不止。汗出等證。但見胸滿。則陽邪仍盛於陽位。此論恐未愜仲景之旨。稍不如成氏之說矣。何也。觀下文云。若微惡寒者。即於方中加附子。則知早已屬下後陽虛之證矣。焉可謂之陽邪仍盛於陽位乎。蓋同一誤下脈促。上條多一下利不止。但因喘汗而知其為陽盛。尚用芩連清熱。此條少一下利不止。但因胸滿而即知其為陽虛。非唯不用寒涼。抑且於桂枝湯中。減去芍藥者。以桂枝湯中之芍藥。原因陰弱汗自出。故用之以益陰斂液。扶陰氣之孱弱也。非邪入胸滿。陽虛者之所宜。故去之耳。可見胸滿一證。雖未成痞結。而近於痞結矣。所以下早熱入。致結胸而硬痛者。可與大陷胸。及大黃黃連瀉心湯。其心下氣痞者。皆下後胃陽虛損。陰邪上逆。搏結而成。即下章所云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。故諸瀉心湯中。皆以乾薑黃連並用。以開其堅凝之痞結。及內經熱因寒用之法也。故此條以桂枝去芍藥。以解散陽邪。流通陽氣。治下後陽虛之脈促胸滿。若增微惡寒。則陽氣大虧。致陽氣不能衛外而陽虛生外寒矣。故加附子以溫經復陽也。

桂枝去芍藥湯方

於桂枝湯方內。去芍藥一味。余依桂枝湯法。

桂枝去芍藥加附子湯方

於桂枝湯方內。去芍藥加附子。

太陽病下之。其脈促不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸也。脈緊者必咽痛。脈弦者必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者必欲嘔。脈沉滑者協熱利。脈浮滑者心下血。

此條詳言誤下之脈證。以盡其變。見病在太陽。決無可下之理也。前條脈促。以喘汗而知其為陽邪上盛。故用芩連以徹其熱。次條同一脈促。以胸滿而知其為下後陽虛。表邪入客於胸中。將成結胸。故仍用桂枝去芍藥以散陽邪。此條亦下後脈促。既不能盛於上而為喘汗。亦不至陷於內而為結胸。脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥倖者也。若誤下之後。脈仍浮者。可見表邪甚盛。不為下衰。將必乘誤下之裡虛。陷入上焦清陽之分而為結胸矣。若下後脈見緊者。則下後陽虛。裡寒已甚。夫膀胱者。足太陽寒水之腑也。足少陰腎者。足太陽寒水之臟也。故太陽與少陰表裡而為一合也。誤下之後。陽虛陰盛。下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經上衝。必作咽痛也。何也。靈樞經脈篇云。足少陰之脈。其直者從腎上貫膈。入肺中。循喉嚨。挾舌本。是動則病舌乾咽腫。嗌乾及痛者是也。弦為東方木氣。肝膽之病脈也。下後而見弦脈。則知邪犯少陽之經矣。經脈篇謂足少陽之脈。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。動則病口苦善太息。心脅痛。不能轉側。素問熱論云。其脈循脅絡耳。故胸脅痛而耳聾。所以知其邪入少陽也。脈細數者。細則為虛。數則為熱。下後虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。則為下後陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。沉為在裡。沉主下焦。滑為陽動。滑主裡實。誤下里虛。熱邪陷入。虛熱相協。中氣失守。水穀下趨。隨其誤下之勢。必為協熱下利也。脈法云。浮為在表。滑主痰食。似與血分無涉。然誤下里虛。若兩尺浮滑者。則邪熱下走。陰分受傷。故必下血也。

辨誤 尚論謂脈浮句。當增一促字。其浮字貫下四句。言浮而促者。浮而緊者。浮而弦者。浮而細數者為是。因論中省一個促字。三個浮字。後之讀者遂眩。未知從何考訂。豈別見之於他本歟。抑不過出之臆見歟。吾恐仲景之文。反復詳密。猶恐後人不悟。豈故吝此三四字而省之耶。且下文浮滑之浮字。又不省去。何哉。

太陽病。外證未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。

外證未除。一誤下之。已足致變。況數下之乎。頻數下之。焉有內氣不虛者乎。裡虛而邪熱內陷矣。正氣既虛。則不能卻邪外出。邪氣既陷。亦不能自出還表。中氣虛而無以內守。邪熱陷則勢必下攻。以虛協熱。故下利不止也。協。合也。同也。言但熱不虛。但虛無邪。皆不足以致此也。熱邪協虛。中氣不守。津液下奔。循其誤下之勢。利遂不止。致胃中陽氣虛竭。故陰氣上逆。堅結於胃中而痞硬也。心下者。胃居心之下也。舊注皆以正虛邪實解之。正虛固不必言。邪實則熱邪實於裡矣。豈反有參朮乾薑之用耶。不知證雖協熱而下利。胃又因下利而陽虛。下利則熱邪下走。陽虛則陰邪上逆。故心下痞硬也。甘草瀉心湯條內。明言此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。所以下文有心下痞。無陽則陰獨之論。此誤下成痞。一貫之理也。表不解者。以外證未除而言也。里不解者。以協熱下利。心下痞硬而言也。若欲表裡兩解。則桂枝湯不中與也。當以桂枝人參湯主之。

桂枝人參湯方

桂枝(四兩) 甘草(四兩) 白朮(三兩) 人參(二兩) 乾薑(三兩)

上五味。以水九升。先煮四味取五升。內桂更取三升。去滓。溫服一升。日再服。夜一服。

以桂枝甘草為君者。桂枝所以解衛分之陽邪。以外證未除故也。甘草所以緩虛痞之堅結。救中土之崩陷。猶甘草瀉心之義也。臣之以參朮所以補正氣之虛。救下利之不止也。然脾胃之虛寒。中焦之痞結。以及不止之下利。非以溫熱守中之乾薑佐之。不能建奇功也。曰桂枝而去芍藥者。蓋桂枝湯中之芍藥。以陰弱汗自出。故用之以斂營氣而收陰液者也。誤汗者宜之。誤下而表邪未解者。不可與人參並用也。雖名曰桂枝人參湯。實桂枝人參理中湯也。以其辛溫而能解散外邪。溫補而能守中消痞。故為兩解表裡之劑云。

太陽病。二三日。不能臥。但欲起。心下必結。脈微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作結胸。未止者。四日復下之。此作協熱利也。

二三日。表邪未解。將入里而未入里之時也。不能臥。但欲起者。邪勢攪擾。坐臥不寧之狀也。若此。則知邪已在胸次之陽位矣。以尚未入胃。故知心下必結。必者。決詞也。本文雖不言治法。以理推之。即梔子豉湯之類症也。若此症而脈見微弱者。其中氣本屬虛寒。尤為不可下之證。而反下之。若利隨下止。則陷入之邪。不得乘勢下走。必硬結於胸中矣。若三日下之而利未止者。第四日復下之。則已誤再誤。有不至中氣不守。胃氣下陷。以虛協熱而下利者乎。此所以重以為戒也。前條誤下而利下不止。故因虛寒而成痞硬。此條誤下利止。亦因虛寒而成結胸。均屬太陽未解之證。一痞一結。似有虛實之殊。然脈微弱而本有寒分者。其可竟以實熱待之耶。協熱二字。當與前條不甚相遠也。可見發於陽者而亦痞亦結。是終無一定之例也。但當以寒熱虛實為準則可耳。

中風蓄血

太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。

太陽之經脈。起於目內眥之睛明穴。上額交巔。從巔入絡腦。還出別下項。挾脊抵腰中。入循膂。絡腎屬膀胱而終於足小趾之至陰穴。故太陽為膀胱之經。膀胱為太陽之腑。此以太陽中風之陽邪不解。熱邪內走而結於膀胱。則熱在下焦。即下文所謂太陽隨經瘀熱在裡也。其人如狂者。調經論云。血並於陰。氣並於陽。故為驚狂。生氣通天論云。陰不勝其陽。則脈流薄疾。並乃狂。謂之如狂者。狂而未甚之詞。其語言動靜。或是或非。猶未至於棄衣而走。登高而歌。逾垣上屋。妄言罵詈。不避親疏之甚也。熱在下焦。故迫血自下。血下則熱邪隨血下泄。故愈也。若其血不得自下。而留蓄於少腹者。當攻之。然外證未解者。恐裡虛邪陷。故尚未可攻。必當先解外邪。得外邪已解。但覺少腹急結者。乃可攻之。宜以桃仁承氣湯下盡蓄血。則愈矣。

桃核承氣湯方

桃仁(五十個去皮) 桂枝(二兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(二兩)

桂枝二兩。是後人所改。推仲景立方本意。當是肉桂五錢。漢之五錢。即今之一錢二分也。分三次服之。是每服止五分而已。與硝黃同用。亦未為太過也。

上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。內芒硝。更上火微沸。下火。先食溫服五合。日三服。當微利。

承氣。即大小承氣之義。神農本經。謂桃仁主瘀血血閉。潔古云。治血結血秘。通潤大腸。破蓄血。東垣謂桃仁苦重於甘。氣薄味厚。沉而降。陰中之陽。乃手足厥陰藥也。苦以泄滯血。甘以生新血。故破瘀血者用之。其功治熱入血室。泄腹中滯血。除皮膚血熱凝聚。大黃下瘀血積聚。留飲宿食。盪滌腸胃。推陳致新。芒硝鹹寒下泄。咸走血。咸軟堅。熱淫於內。治以鹹寒之義也。桂之為用。雖曰補五勞七傷。通九竅。利關節。益精補腎暖腰膝。治攣縮。續筋骨。生肌肉。引血化膿作汗等效。然通血脈。消瘀血。尤其所長也。甘草所以保脾胃。和大黃芒硝之寒峻耳。此即至真要大論之所謂君二臣三。奇之制也。

辨誤 此條之如狂。成氏謂熱在膀胱。與血相搏。未至於狂。但不寧爾。條辨以為心主血而屬火。膀胱居下焦而屬水。膀胱熱結。水不勝火。心火無制。熱與血搏。不歸經而反侮所不勝。故走下焦而為蓄血。心雖未病。以火無制。故悖亂顛倒。與心狂無異。又曰少腹者。膀胱也。急結者。有形之血蓄積也。尚論因之。遂以為熱邪搏血。結於膀胱。膀胱為太陽寒水之經。水得熱邪。必沸騰而上侮心火。故其人如狂。若少腹急結。則膀胱之血。蓄而不行。余歷觀注傷寒家。動輒以驚狂譫語。及心下悸者。皆作心病論。已屬乖謬。而血蓄膀胱之說。恐尤為不經。愚謂仲景之意。蓋以太陽在經之表邪不解。故熱邪隨經內入於腑。而瘀熱結於膀胱。則熱在下焦。血受煎迫。故溢入迴腸。其所不能自下者。蓄積於少腹而急結也。況太陽多血少氣。陽明多氣多血。腸胃為受盛之器。傳化糟粕之濁道。百物之所匯。血熱妄行。豈有不歸腸胃者乎。且膀胱為下焦清道。其蒸騰之氣。由氣化而入。氣化而出。未必能藏蓄血也。即另有溲血一證。亦由腎臟受傷。下焦氣化乖離。故有氣血錯亂之病。然自小便流出者。亦非瘀蓄留滯。成形作塊之血也。若果膀胱之血。蓄而不行。則膀胱瘀塞。下文所謂少腹硬滿。小便自利者。又何自出乎。歷見蓄血必從大便而出。未見有傷寒蓄血而出於小便者。若果出於小便。因何反用桃仁承氣。及抵當通其大便乎。恐有識者必不以為然也。方中之桂枝。王肯堂先生已於傷寒準繩中斷云。以上證。詳玩之。當是桂。非桂枝也。蓋桂枝輕揚治上。桂厚重治下。成氏隨文順釋未足據。觀此論。可以正千古之訛。復仲景之舊矣。奈何以後注家。又云仍加桂枝分解外邪。恐余邪少有未解。其血得以留戀不下耳。桃仁承氣之桂枝解外。與大柴胡湯之柴胡解外相仿。益見太陽隨經之熱。非桂枝不解耳。余詳味原文。仲景原云外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但小腹急結者。乃可攻之。觀外解已三字。則表邪已去。下文但字之義。則更無餘邪。是桃仁承氣湯。未許用之於外證未解之前。但可用之於外證已解之後。外證既解。又何必仍加桂枝。以分解外邪乎。此方自成氏以來。即改桂為桂枝。其何故也。揣其臆見。是必因熱結膀胱。迫血妄行。畏桂之辛熱而不敢用。故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄。而以大黃之苦寒。芒硝之鹹寒下之。非以桂之辛熱佐之。安能流通其凝結。融化其瘀滯乎。況硝黃得桂。則無苦寒之慮。桂得硝黃。亦無辛熱之虞矣。嗚呼。仲景醫聖。豈其立法尚有偏弊。必待後人規正耶。此非仲景誤人。乃後人誤仲景耳。嗟夫。

太陽病。六七日表證仍在。脈微而沉。反不結胸。其人發狂者。以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經瘀熱在裡故也。抵當湯主之。

太陽中風至六七日。乃邪當入里之候。不應表證仍在。若表證仍在者。法當脈浮。今脈反微而沉。又非邪氣在表之脈矣。邪氣既不在表。則太陽之邪。當陷入而為結胸矣。今又反不結胸而其人發狂者。何也。蓋微為陽氣虛。沉為邪在下。以邪不在陽分氣分。故脈微。邪不在上焦胸膈而在下。故脈沉。熱在下焦者。即上文所謂熱結膀胱也。熱邪煎迫。血沸妄溢。留於少腹。故少腹當硬滿。熱在陰分血分。無傷於陽分氣分。則三焦之氣化仍得運行。故小便自利也。若此者。當下其血乃愈。其所以然者。太陽以膀胱為腑。膀胱以太陽為經。本經自為表裡。其太陽在經之表邪。隨經內入於腑。其鬱熱之邪。瘀蓄於裡故也。里非三陰也。乃太陽之裡膀胱也。熱瘀膀胱。逼血妄行。溢入迴腸。所以少腹當硬滿也。上條不言脈。此言脈微而沉。上條言如狂。此言發狂。上條云少腹急結。此云少腹硬滿。上條之血。尚有自下而愈者。其不下者。方以桃仁承氣下之。此條之血。必下之乃愈。證之輕重。迥然不同。故不用桃仁承氣湯。而以攻堅破瘀之抵當湯主之。

抵當湯方

水蛭(三十個油熬) 虻蟲(三十個去翅足熬) 桃仁(二十個去皮研) 大黃(三兩酒浸)

上四味為末。以水五升。煮取三升。去滓。溫服一升。不下再服。水蛭苦鹹。與虻蟲皆為肝經血分之藥。性皆嗜血。故善咂牛馬人血。聞氣即著。其喙鋒利。所以為攻瘀破血之精銳。合桃仁大黃而為抵當湯丸也。抵當者。言瘀血凝聚。固結膠黏。即用桃仁承氣。及破血活血諸藥。皆未足以破其堅結。非此尖銳鑽研之性。不能抵當。故曰抵當。世俗畏水蛭入腹再活。皆不敢用。不知彼雖易生之物。若不得天地雨露之氣。泥水濕熱之助。豈得再生。況已經熬炒。絹濾去滓。已是無形。但存氣味矣。又受人腸胃之火氣。運行消鑠。已達病所。消化瘀血。隨大便而並出矣。焉得更留於人腹耶。愚醫每每惑之。然則仲景肯誤人耶。殊屬可笑。成氏謂苦走血。咸勝血。凡本草醫書皆宗之。素問宣明五氣篇云。咸走血。陰陽應象論云。咸勝苦。蓋血為水類。鹹味入之。故血之味鹹。苦為火味。咸為水味。水能制火。故咸勝苦。成氏之說。終不知其何所自出也。

太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血證諦也。抵當湯主之。

此又以小便之利與不利。以別血證之是與非是也。身黃。遍身俱黃也。沉為在裡而主下焦。結則脈來動而中止。氣血凝滯。不相接續之脈也。前云少腹當硬滿。此則竟云少腹硬。脈證如此。若猶小便不利者。終是胃中瘀熱鬱蒸之發黃。非血證發黃也。故為無血。若小便自利而如狂。則知熱邪與氣分無涉。故氣化無乖。其邪在陰血矣。又知血在下焦。所以脈沉結。少腹硬也。如此乃為蓄血發黃。此血證最詳最審。更無差誤之真諦也。故必以抵當湯主之。

卷之二

太陽中篇

傷寒證治第二

傷寒正治

太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。

前總脈總證中。已先並舉中風傷寒所同有之脈證矣。而尚未分其何以為中風。何以為傷寒也。此篇即於篇首脈浮頭項強痛之總脈證中。又增入已發熱未發熱。惡寒頭痛嘔逆。及脈之陰陽俱緊。以別其為傷寒所現之脈證。有如此也。傷寒者。寒傷營也。營在衛內而屬陰。寒本陰邪。其性鋒銳。故深入而傷營也。寒邪入腠。玄府緊閉。陽氣不得發泄。未有不鬱而為熱者。此言或已發熱。或未發熱者。言其發熱之候。雖有或早或遲。而皆必惡寒體痛嘔逆也。稱惡寒而不言惡風者。以寒傷營而言也。下文雖有惡風無汗之條。蓋以營衛表裡相連。寒邪由衛入營。營傷則衛必先傷。是以亦惡風也。體痛者。寒傷營分也。營者血中精專之氣也。血在脈中。隨營氣而流貫。滋養夫一身者也。生氣通天論云。聖人陳陰陽而筋脈和同。氣血皆從。此因寒邪入於血脈之分。營氣澀而不快於流行。故身體骨節皆痛也。嘔逆。氣逆而嘔也。胸膈為太陽之區界。邪在胸膈。故氣逆而為嘔也。然各經之嘔不一。唯惡寒發熱脈緊無汗之嘔。則為太陽之本證也。當以各經之兼證別之。則自分矣。如傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。蓋以太陽表證未去。亦屬太陽之嘔也。若發熱無汗之傷寒。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明之嘔也。又如食谷欲嘔者。屬陽明也。又若嘔而往來寒熱者。屬少陽之類是也。脈緊者如索之緊絞也。脈經謂緊與弦相類。辨脈篇云。弦者狀如弓弦。按之不移也。緊者如轉索無常也。脈陰陽俱緊者。言取之浮候固緊。而按之沉候亦緊也。前中風為陽邪。所以僅傷衛分之陽。故陽浮而陰弱。此以寒邪鋒銳。深入營分。寒邪由衛入營。營衛俱受傷。故脈之陰陽俱緊也。病機十九條云。諸寒收引。皆屬於腎。腎與膀胱相為表裡。故寒在太陽而脈緊也。緊則為寒氣所傷。故名之曰傷寒也。然非獨冬令為然也。六氣之變。四時皆有之。特以冬月為多耳。以下凡稱傷寒而用麻黃湯者。皆同此脈證也。以寒傷營為第二層。故以之為太陽中篇也。

辨誤 夫寒雖六氣之一。實冬令嚴寒肅殺之藏氣也。天地之陽氣。自春令上升。出地而發生萬物。至夏令而暢茂盛長矣。盛極當衰。故行秋令以收斂成實。是為西成。既成則有冬氣以藏之。又為來春發生之根本。故冬藏之寒氣。乃天地萬物成始成終之正氣。所以不可傷。傷之則為病矣。然何以傷之即病乎。蓋天地之陽氣。至十月則陰氣已極。卦屬純坤。十一月而一陽生於盛陰之中。在卦為復。其象為坎。一陽居於二陰之中。以寒水為之胞胎。涵藏深固。潛養初陽。所謂潛龍勿用也。待漸長出地。而為東震發生之主。故其卦為泰。乃立春之候也。至二月而陽氣始壯。透地上騰而為風矣。由此天造草昧之時。而雷霆風雨。萬物化生。草木條達矣。若傷其寒水之胞胎。則藏陽損泄。至春而不能暢達。則六氣不時。旱澇不均。饑荒薦至矣。人身以腎為冬臟。命門之真陽。藏於兩腎之中。即坎卦之象。乃大極中涵藏之元氣也。為生氣之本。三焦之原。一陽藏於兩腎寒水之中。潛養固密。則元陽充足。然後清陽之氣。升越上騰。蒸穀氣而外達。則為衛氣。遊一身而布化。則為三焦。若此火損傷。則三焦無以布其陽氣。上焦無此。則耳目失其聰明。中焦無此。則水穀不能運化。下焦無此。則氣化不得流行。二陰之竅不利。況不能蒸騰其慓悍滑疾之穀氣。以外衛皮膚。致腠理不密。而風寒溫暑之邪。乘虛而中之矣。故曰冬傷於寒。春必溫病。此內經言未病之前。先傷於寒也。所謂冬傷於寒者。言傷其冬臟主蟄封藏之本。寒水不能固養其元陽。以致三焦肝膽之陽氣不旺。不能敷布其陽春生髮之衛氣。使腠理不密。玄府空疏。外邪得以襲之而成溫也。至若此篇之所謂傷寒者。乃仲景專指寒邪侵入營衛。郁於腠理之間。陽氣不得發泄。惡寒發熱之外邪。已病之傷寒也。叔和不曉陰陽。未達至理。軒岐之旨罔窺。仲景之玄未悟。妄以內經之冬傷於寒。認為仲景之傷寒。不分已病未病。不辨先天后天。遂引內經冬傷於寒。以證仲景論中傷寒二字。究不能解冬傷於寒。因何直待春令而始溫病。又不能解熱論所云。凡病傷寒而成溫者。先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。以既感之寒邪。何故肯遙隔半年三月。然後發動。想其下筆之際。必大為扼腕。不得已而強為一說曰。不即病者。寒毒藏於肌膚。至春變為溫病。至夏變為暑病。若寒邪果肯安然久處於肌膚。則素問玉機真藏論中之風寒客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱之說。豈反為虛語耶。自有叔和之說。而千古之惑。從此始矣。不意唐啟玄子王冰亦不察其誤謬。遂於素問陰陽應象論中冬傷於寒句下。引此數語。以作註腳。又因此而使天下後世之人。皆認為經文之本意如此。莫識其為叔和之謬語。視之不啻若鼎鍾銘勒之文。金石不磨之論。悉崇信之而不疑。動輒引之以為證據。無論智愚。鮮有不陷溺其說。而入其彀中者矣。餘四氣之旨。詳載在素問生氣通天論及陰陽應象論注中。此篇不及俱載。僅略舉其一端。以辨傷寒二字之疑似。為千古之訛耳。

太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。

上條雖具脈證。以正傷寒之名。而傷寒之證。猶未備也。故於此條補出諸證。並出其主治之法也。其於兩條中互見者。蓋示人以傷寒之見證。非必悉具。亦或有不齊也。邪在太陽必頭痛。前雖見之總證。而本條猶未見也。故仍補出。曰身疼腰痛。骨節疼痛者。所以分疏上文體痛之義。至真要大論云。諸寒收引。皆屬於腎。腰者腎之府也。骨者腎之所主也。腎與膀胱一臟一腑。相為表裡。且足太陽膀胱之經。挾背脊而行於兩旁。邪在太陽。故腰痛骨節疼也。惡風雖或可與惡寒互言。然終是營傷衛亦傷也。何則。衛病則惡風。營居衛內。寒已入營。豈有不從衛分而入者乎。故亦惡風也。無汗而喘者。肺主皮毛。寒邪在表。內通於肺。邪氣不得發泄。肺氣不宣通。故無汗而喘也。寒邪非汗泄不解。故以麻黃湯主之。

麻黃湯方

麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩) 甘草(一兩) 杏仁(七十個去皮研)

上四味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取二升半。去滓。溫服八合。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。

麻黃氣味輕薄。辛溫發散。肺經開鬼門之專藥也。杏仁苦辛。滑利肺氣之要藥也。仲景治太陽傷寒。皆用手太陰藥者。以肺主皮毛故也。用甘草者。經云寒淫所勝。平以辛熱。佐以苦甘是也。一劑之中。唯桂枝為衛分解肌之藥。而能與麻黃同發營分之汗者。以衛居營外。寒邪由衛入營。故脈陰陽俱緊。陽脈緊則衛分受傷。陰脈緊則邪傷營分。所以欲發營內之寒邪。先開衛間之出路。方能引邪由營達衛。汗出而解也。故李時珍本草發明下云。麻黃乃肺經專藥。故治肺病多用之。張仲景治傷寒無汗用麻黃。有汗用桂枝。歷代名醫解釋。皆隨文附會。未有究其精微者。時珍嘗思之。似有一得。與昔人所解不同。夫津液為汗。汗即血也。在營則為血。出衛則為汗。大寒傷營。營血內澀。不能外通於衛。衛氣閉固。津液不行。故無汗發熱而憎寒。夫風傷衛。衛氣受邪。不能內護於營。營氣虛弱。津液不固。故有汗發熱而惡風。然風寒之邪。皆由皮毛而入。皮毛者肺之合也。肺主衛氣。包羅一身。天之象也。證雖屬乎太陽。而肺實受邪氣。其證時兼面赤怫鬱。咳嗽痰喘胸滿諸證者。非肺病乎。蓋皮毛外閉。則邪熱內攻。而肺氣膹郁。故麻黃甘草同桂枝引出營分之邪。達之肌表。佐以杏仁。泄肺而利氣。是則麻黃湯雖太陽發汗重劑。實為發散肺經火鬱之藥也。瀕湖此論。誠千古未發之秘。奈何前輩見仲景用之以發太陽之汗。遂以為足太陽藥。又以麻黃為發汗之藥。桂枝為固衛止汗之藥。若桂枝果能止汗。仲景豈反用之以助麻黃而發汗耶。後人有用麻黃而監之以桂枝。見節制之妙。更有馭六馬而執轡唯謹。恆虞其泛軼之說。豈理也哉。

脈浮者。病在表。可發汗。宜麻黃湯。

脈浮而數者。可發汗。宜麻黃湯。

此二條。所申脈浮及浮數者。亦可發汗。不必皆緊脈也。按脈法。浮則為風。緊則為寒。脈浮惡風自汗者。當用桂枝湯解之。脈緊惡寒無汗者。當以麻黃湯汗之。中風用麻黃湯。則為誤汗。傷寒用桂枝湯。尤為禁劑。此條以脈但浮。而曰可發汗。宜麻黃湯。豈仲景之誤耶。以理測之。脈雖浮數而不緊。必有惡寒體痛無汗之見症。故以麻黃湯發汗也。若脈浮而數者。尤似乎脈浮而動數之太陽中風矣。不知已發熱之傷寒。其脈亦可浮數也。但察其所見之證。有惡寒無汗等證。則仍是寒傷營也。然脈既浮數。則鬱熱之邪猶在表。經云。可汗而已也。故曰可發汗。宜麻黃湯。

辨誤 寒邪在表則脈浮。已發熱者則脈數。此其常也。因上文有陰陽俱緊之脈法。然寒邪在表。亦可浮緊。恐人拘泥。故又申此二條。以明傷寒脈浮及浮數者。亦可用麻黃湯。但以有汗無汗別之可也。注傢俱因仲景有脈數急者為欲傳句。遂謂乘其欲散而拓出之。散其數而不令其至於傳。後人因之又巧為之說曰。乘其勢正欲傳。用麻黃擊其半渡。而驅之使出。以理推之。恐不必作如是解。

傷寒一日太陽受之。脈若靜者。為不傳。頗欲吐。若燥煩脈數急者。為傳也。

傷寒一日太陽受之者。即內經熱論所謂一日巨陽受之。二日陽明受之之義也。因太陽主表。總統營衛。故先受邪也。然寒傷營之證。其脈陰陽俱緊。或見浮緊之脈。若一日之後。脈安靜恬退。則邪輕而自解。不至傳入他經矣。倘見證頗覺欲吐。則傷寒嘔逆之證。猶未除也。況吐則邪入胃。乃內入之機。若口燥而煩熱。脈數急者。為邪氣已郁為熱。其氣正盛。勢未欲解。故為傳經之候也。

傷寒二三日。陽明少陽證不見者。為不傳也。

二三日。熱論所謂二日陽明受之。三日少陽受之也。然未必太陽之邪必先傳陽明。而後傳少陽也。或入陽明。或入少陽。未可定也。若以常法論之。則二日當傳陽明。三日當傳少陽。若二三日陽明少陽證不見者。是邪氣止在一經。故為不傳也。

傷寒失治

太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。

浮緊。寒傷營之脈也。發熱無汗。寒傷營之證也。自衄。鼻血自出。言失治而至於自衄也。傷寒之脈證既具。自當發其汗矣。蓋汗為營血之所化。陽氣鬱蒸。而使陰液外泄。則營分之寒邪。隨汗外泄而解矣。身既無汗。營邪不得外泄。鬱熱傷營。迫血妄行。從鼻竅而出。熱邪亦得隨血外泄而愈也。血猶汗也。汗即血也。血與汗皆能泄營分之邪。故自衄者愈。

傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。

此重言以申明上文之義。言上文所謂脈浮緊。發熱身無汗而自衄者。蓋失之於先。以不發其汗。熱鬱營血之中。因而致衄耳。若見其脈浮緊。即知其寒邪在表。當即以麻黃湯汗之。則邪隨汗泄。不至鬱熱傷營。逼血上行。致傷陰分矣。故當先以麻黃湯主之。則不至於衄也。

太陽病。脈浮緊無汗。發熱身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。

此又承上文言。雖服藥而未得盡除。並詳其致衄之漸。又推原其所以然之故也。言邪在太陽。脈浮緊而無汗。發熱身疼痛。不早發其汗。至八九日之久而不解。猶未陷入於裡。而表證仍在者。此等仍當發其汗。若服解表藥已。而病微除者。非藥力輕薄。不足以汗去其邪。即汗不徹而邪不得盡除也。邪之所除既微。則留邪甚盛。鬱而不泄。所以發煩眩冒而目瞑也。其邪氣之劇者。必至鬱熱傷營。陰受煎迫。血熱上行。從鼻竅而衄矣。衄則熱邪上越。乃得解也。原其所以然者。以寒邪在太陽之表。陽分鬱熱之邪氣太重故也。陽邪既重。則從前發汗時。當以麻黃湯主之。邪可盡除。不至發煩目瞑。直待衄血而後解矣。

辨誤 條辨以風為陽邪。寒為陰邪。泥為定法。故以浮緊身疼無汗屬傷寒。以陽氣重句屬中風。又以發煩為風壅。目瞑為寒鬱。謂衄後風邪已解。而寒性沉滯。須以麻黃湯發之。尚論遂因之以立說。亦謂此乃風多寒少之證。陽氣重者。風屬陽而入衛。為寒所持。雖得衄解。仍主麻黃湯。以發其未盡之沉滯。兩傢俱以此三條入太陽下篇。以為風寒並感之證。誤矣。豈知風寒之本性。雖有陰陽之分。而其中人也。無論中風傷寒。在陽經則為陽邪。入陰經則為陰邪。此條雖屬寒邪。已鬱而為熱。又在陽經。故曰陽氣。非指中風之陽邪為陽氣也。如果是風寒並感。則當用桂枝麻黃各半等湯。及大青龍湯矣。何故獨以麻黃湯主之耶。若云衄後風邪已去。不必桂枝解肌。所以獨用麻黃。則去道遠矣。仲景本雲表證仍在。當發其汗。又以服藥不能盡除。以致發煩目瞑。至衄血乃解。又恐後人未達其旨。而又原其所以然之故。以陽邪太重。輕劑無益。當以麻黃湯汗泄其邪。則不至邪郁不伸。發煩目瞑而衄矣。非謂衄後可更用麻黃湯也。若衄後可用。則禁汗例中。惡得有衄家不可發汗之戒乎。且前條已有自衄者愈。並不主之以麻黃湯。次條有不發汗因致衄者。方云以麻黃湯主之。義自明矣。何庸二三其說耶。

傷寒脈結代。心動悸者。炙甘草湯主之。

傷寒而見結代之脈。則知其真氣已虛。經血枯澀矣。氣虛則流行失度。血澀則脈道不利。故脈見結代也。五臟生成篇云。脈之合。心也。脈要精微論云。脈者。血之府也。心為藏神主血之臟。因氣血虛衰。心神搖動。氣餒而惕惕然悸動也。此為陰陽並虛。法當氣血兼補。故以炙甘草湯主之。

炙甘草湯方

甘草(四兩炙) 生薑(三兩) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 麥冬(半升) 生地黃(一斤) 阿膠(二兩) 麻仁(半斤) 大棗(十二枚擘)

上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味取三升。去滓。內阿膠烊化盡。溫服一升。日三服。一名復脈湯。

此方以炙甘草為君。故名炙甘草湯。又能使斷脈復續。故又名復脈湯。甘草生能瀉心下之痞。熟能補中氣之虛。故以為君。生薑以宣通其鬱滯。桂枝以暢達其衛陽。入大棗而為去芍藥之桂枝湯。可解邪氣之留結。麥冬生津潤燥。麻仁油滑潤澤。生地黃養血滋陰。通血脈而益腎氣。阿膠補血走陰。乃濟水之伏流所成。濟為十二經水中之陰水。猶人身之血脈也。故用之以導血脈。所以寇氏本草云。麥冬地黃阿膠麻仁。同為潤經益血復脈通心之劑也。人參補元氣之虛。同麥冬又為生脈散之半。更以清酒為使。令其宣通百脈。流行血氣。則經絡自然流貫矣。藥雖平和。觀其斤量之重。升量之多。分兩之法。雖有古今之異。然較之他方。已不同矣。今人以一錢二錢及幾分作劑。日飲一服。而欲求其即效。庸可得乎。

脈按之來緩。而時一止復來者。名曰結。又脈來動而中止。更來小數。中有還者反動。名曰結陰也。脈來動而中止。不能自還。因而復動。名曰代陰也。得此脈者。必難治。

此一節。所以申上文結代之義。而析言其狀也。緩者脈來四至。而軟弱寬緩也。乃緊脈轉索絞急之對稱。非若遲脈之三至及三至半也。結者邪結也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結也。凡物之貫於繩上者。遇結必礙。雖流走之甚者。亦必少有逗留。乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔於經脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經絡阻礙。故不得快於流行而止歇也。動而中止者。非辨脈法中陰陽相搏之動也。謂緩脈正動之時。忽然中止。若有所遏而不得動也。更來小數者。言止後更勉強作小數。小數者。鬱而復伸之象也。小數之中。有脈還而反動者。名曰結陰。何以謂之結陰。辨脈法云。脈來緩。時一止復來者。名曰結脈。脈來數。時一止復來者。名曰促脈。陽盛則促。陰盛則結。此皆病脈。以此觀之。則此條乃脈緩中止。為陰盛之結。故謂之結陰也。代。替代也。氣血虛憊。真氣衰微。力不支給。如欲求代也。動而中止句。與結脈同。不能自還。因而復動者。前因中止之後。更來小數。隨即有還者反動。故可言自還。此則止而未即復動。若有不復再動之狀。故謂之不能自還。又略久復動。故曰因而復動。內經雖有數動一代者。為病在陽之脈。而此則從緩脈中來。為陰盛之脈。故謂之代陰也。成氏謂結代之脈。一為邪氣留結。一為真氣虛衰。即脈要精微論所謂代則氣衰者是也。上文雖云脈結代者。皆以炙甘草湯主之。然結為病脈。代為危候。故又有得此脈者必難治句。以申明其義。蓋脈者。陰陽氣血之所會。隨呼吸而至者也。故靈樞五十營篇云。一呼脈再至。氣行三寸。一吸脈再至。氣行三寸。一呼一吸為一息。脈四至而氣行六寸。積十息而氣行六尺。積至一百三十五息。脈行八丈一尺。漏下一刻。日行十分六釐。積至二百七十息。脈行一十六丈二尺。氣行交通於中。而一周於身。漏下二刻。日行二十分零。至一萬三千五百息。氣行五十營於身。水下一百刻。日行二十八宿。漏水皆盡。而脈度終矣。根結篇云。五十營者。五臟皆受氣。持其脈口。數其至也。五十至而不一代者。五臟皆受氣。四十動一代者。一臟無氣。三十動一代者。二臟無氣。二十動一代者。三臟無氣。十動一代者。四臟無氣。不滿十動一代者。五臟無氣。予之短期。要在始終。所謂五十動而不一代者。以為常也。以知五臟之期。予之短期者。乍數乍疏也。經義如此。故曰得此脈者。必難治。

傷寒禁汗

脈浮緊者。法當身疼痛。宜以汗解之。假令尺中遲者。不可發汗。何以知之。然以營氣不足。血少故也。

浮緊。傷寒之脈也。法當身疼腰痛。骨節疼痛。宜以麻黃湯汗解之為是。假若按其脈而尺中遲者。不可發汗。何以知之。夫尺主下焦。遲則為寒。尺中遲。是以知下焦命門真陽不足。不能蒸穀氣而為營為衛也。蓋汗者營中之血液也。為熱氣所蒸。由營達衛而為汗。若不量其虛實而妄發之。則亡陽損衛。固不待言。然營氣出於中焦。衛氣出於下焦。營衛皆出於三焦。三焦皆根於命門。命門涵藏於兩腎。尺遲則知腎中之真元不足。三焦之氣弱矣。此以寒氣傷營。汗由營出。以尺中脈遲。則知腎臟真元衰少。營氣不足。血少之故。未可以汗奪血。所以尤不可發汗也。

脈浮數者。法當汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可發汗。當自汗出乃解。所以然者。尺中脈微。此裡虛。須表裡實。津液自和。便自汗出愈。

脈浮數。法當汗出而愈者。即前第四條脈浮而數者。可發汗之例也。身重之證。論中所見不一。有風濕風溫風寒火逆。及陰陽易。三陽合病之不同。此所謂身重者。因邪未入里。誤下而胃中陽氣虛損也。凡陽氣盛則身輕。陰氣盛則身重。故童子純陽未雜。而輕儇跳躍。老人陰盛陽衰。而肢體龍鍾。是其驗也。所以邪入於陽則狂。邪入於陰則不能反側也。誤下陽虛。與誤汗陽虛無異。此條心悸。與發汗過多。叉手冒心之心下悸。同一裡虛之所致也。但誤汗則先亡其衛外之陽。而後及於里。此因誤下而竟虛其里。所以誤汗尚有桂枝甘草湯和衛之治。此條脈浮而數。法當汗出。尚有表邪。故無補里之法。直待其津液自和。而後汗出愈也。須。待也。言脈浮數而發熱惡寒之邪在表。若不汗解而誤下之。邪氣雖未陷入而為痞結之變。但身重心悸者。則知陽氣已虛。不可更發其汗。當待其自汗出。乃可解也。其所以然者。浮數之脈。因誤下之後。尺中之脈見微弱耳。蓋尺中者。腎脈也。腎為藏精之府。津液之主也。然津液之流貫周行也。皆命門真陽之氣。蒸騰昇降。故能隨營衛而運行滋灌。若見尺中脈微。是裡虛而津液衰少。陽虛而氣不蒸騰。即上文尺中遲之變文也。故不可發汗。當待其下後所損之真陽漸復。氣液蒸騰。營衛流行。則津液自和。便自汗出而愈矣。上條不立治法。亦此義也。

辨誤 前輩註釋。見原文中有尺中脈微四字。又見津液自和一語。便泥定下多亡陰之說。但以為陰虛而津液少。故不可發汗。不知津液之來。皆生於蒸騰之陽氣。苟非邪火燔灼。焉得枯涸。所謂火蒸水而為氣。氣凝聚而為水。陰陽相須。水火升降。然後氣液周流。故謂之陰無陽不生也。豈但亡其陰。而陽氣獨無損乎。觀尺中脈遲脈微二語。明系陽虛之變現。所以桂枝二越婢一湯之條內。明言脈微弱者。此無陽也。詎可獨責之裡陰素虛乎。大抵微遲之脈。汗下皆不宜。六經原文中彰彰可考也。

咽喉乾燥者。不可發汗。

咽喉乾燥。上焦無津液也。上焦之津液。即下焦升騰之氣也。下焦之氣液不騰。則咽喉乾燥矣。少陰之脈。循喉嚨挾舌本。熱論篇云。少陰脈貫腎絡於肺。系舌本。故口燥舌乾而渴也。邪在少陰。故氣液不得上騰。即上文尺中微遲之類變也。故曰不可發汗。後人以為津液素虧。發汗則竭陽明之津液。誤矣。皆由成氏以咽門為胃之系故也。如此而反指前人以少陰立說者為謬。揆之於理。豈其然乎。

淋家不可發汗。發汗則便血。

淋之為病。有膏淋石淋血淋肉淋等之分。雖有寒熱虛實之異。然皆為腎虛之所致。蓋腎主二陰之竅。與膀胱相為表裡而為一合者也。腎為臟而膀胱為腑。臟為主而腑為使。然腎為三焦之原。三焦為命門之用。若腎臟之真陽不充。則三焦之氣化失常矣。是以下焦之真氣衰弱。則氣不流利而為澀為痛。膀胱之氣化混淆。則水不分清而為濁為黏矣。而況淋之為病。從精隧而出者乎。肺為人身之天氣。水液由肺氣而下行。忽凝結而為膏為石。猶之雨化為雹。總為氣化之乖違。衝脈為血之海。其脈起於胞中。謬隨氣液而滲入膀胱。恰如涇流入渭。悉屬陰陽之錯亂。又非至真要大論之所謂水液渾濁。皆屬於熱之赤白濁可比也。且命門之真陽。為衛氣之根本。皮毛之衛氣。乃真陽之外發。發汗則外亡衛氣。內喪真陽矣。若傷寒家既有淋證。則知腎氣已虛。真陽虧損。又豈可故發其汗乎。倘不知禁忌而誤發其汗。則必至於元陽敗泄。真氣大虛。陽不能固其陰。氣不能攝其血。致動少陰之血。從便瀉而出矣。其亦內經所云。胞移熱於膀胱。則為癃溺血之類乎。

衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈急緊。直視不能眴。不得眠。

衄。鼻出血也。額上非即額也。額骨堅硬。豈得即陷。蓋額以上之囟門也。鼻雖為肺之竅。而上通於腦。貫督脈。自額上巔。由腦後風池。風府。大椎。陶道。靈臺。至陽。過命門而至長強。前則內通於肺。達膻中氣海。而為呼吸之要道也。脈急緊者。言目系急緊也。眴。本作旬。音絢。目搖動也。所謂衄家者。即論中所云發煩目瞑必衄。及傷寒脈浮緊。不發汗因致衄者。又云。脈浮緊。發熱無汗。自衄者愈。其皆用麻黃湯者。非謂衄後當用麻黃湯也。言此等無汗致衄者。當先用麻黃髮其汗。則不至於衄矣。若無汗而不發其汗。則熱邪內郁。必待自衄而愈。若不發其汗。又不得自衄。則變症多矣。何也。夫汗者。陽氣蒸營血之所化也。在營則居於脈中而為血。陽氣鬱蒸。則由營達衛。蒸氣外泄而為汗。汗泄則邪隨汗出而解矣。不發其汗而衄。則熱邪亦隨衄而泄。所以自愈也。若此。則何必於衄後更發其汗乎。況更有未病之前。素有衄證者乎。倘衄血之後。督脈腦髓之陽氣已泄。營分血脈之陰氣已虛。而復發其汗。是犯虛虛之戒矣。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。五臟生成篇云。諸脈者。皆屬於目。諸髓者。皆屬於腦。諸筋者。皆屬於節。諸血者。皆屬於心。故人臥則血歸於肝。肝受血而能視。血行而不得反其空。則病矣。是以誤汗則陽氣不充於腦。而額上之囟門必陷。血虛則系目之筋脈急緊而直視。所以睛不能轉側而搖動也。經云。奪血者無汗。奪汗者無血。衄後則無血以歸肝。而神不歸舍。失汗則衛氣失常。不能行陰二十五度。所以不得眠也。是故有邪氣則邪氣當之。無邪氣則元氣當之。其可忽乎哉。

亡血家不可發汗。發汗則寒慄而振。

夫血者。陰也。氣者。陽也。陰陽者。一氣之分也。腎者。人身之兩儀也。命門胞中者。太極也。兩腎涵藏真氣。分陰分陽。陰陽相倚。氣血交互而成形體也。亡血。失血也。或吐或衄。或便或溲。或崩或產。或破損。皆是也。血亡則陰氣亡矣。汗者。陰血之所化。陽氣之所蒸也。陰血既亡。非唯無以為汗。抑且孤陽孑立矣。若不量虛實。妄發其汗。則不但陰血更竭。並孤陽而盡亡之矣。安得不寒戰鼓慄而身振搖耶。危矣。殆矣。

瘡家雖有身疼痛。不可發汗。汗出則痓。

瘡家。非謂疥癬之疾也。蓋指大膿大血。癰疽潰瘍。楊梅結毒。臁瘡痘疹。馬刀俠癭之屬也。身疼痛。傷寒之表證也。言瘡家氣虛血少。營衛衰薄。雖或有傷寒身體疼痛等表證。亦慎不可輕發其汗。若誤發其汗。則變逆而為痓矣。痓者即所謂身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者是也。然其所以致此者。皆由陰陽兩虛。氣血衰少。發其汗則陽氣鼓動。陰液外泄。陽亡則不能柔養。血虛則無以滋灌。所以筋脈勁急而成痓也。故仲景於痙證中有云。太陽病。發汗太多。因致痓也。豈有所謂重感寒濕。外風襲虛之說哉。汗家重發汗。必恍惚心亂。小便已。陰疼。與禹餘糧丸。

汗家。傷寒家已經發汗。及自汗盜汗者皆是也。重發汗者。已發而再發也。傷寒汗出不徹者。當重發其汗。以盡其邪。若發汗已徹。衛氣已虛。更疑尚有餘邪。又重發其汗。則虛其虛而致亡陽之變。必恍惚心亂矣。恍惚者。心神搖盪而不能自持。心亂者。神虛意亂而不得自主也。神者。心之所藏。陽之靈也。隨神往來者。魂也。所以任物者。心也。是以神留則生。神去則死也。此以重發其汗。陽亡神散。故恍惚心亂也。小便已而陰疼者。汗後虛陽上越。下焦無陽。氣弱不利。而莖中澀痛也。猶陰陽易之少腹裡急。或引陰中拘攣之類也。禹餘糧丸雖缺。然餘糧乃鎮墜之重劑。專主下焦前後諸病。所以能鎮恍惚之心亂。治便已之陰疼。其佐使之屬。或有扶陽補虛之用。未可知也。

傷寒誤汗

誤汗者。非必不當汗而汗之。方為誤汗。即應用麻黃湯症。亦但許發微似汗而已。寧許其大汗出乎。即使太陽中風。發熱汗出之症。亦當以桂枝湯發其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦為誤汗。況麻黃湯乎。後人但知麻黃湯為發汗之藥。而以桂枝為止汗之藥。殊不知麻黃桂枝兩湯。皆能使人誤汗亡陽。故上篇亦有誤汗之變。乃中風傷寒之所均有。因難以分篇。不得已而俱入中篇。讀者審之。

發汗已。脈浮數。煩渴者。五苓散主之。

此條無傷寒二字者。以下節承上文語中有之。是以知其為傷寒也。此條義理深微。最不易解。若以常法論之。則脈之浮數。當雲浮則為風。數則為熱。似與上文脈浮而數可發汗。用麻黃湯之同類矣。以證之煩渴論之。則煩為熱邪在裡。渴則胃中熱燥。又當與白虎加人參湯症相類矣。而長沙以五苓散主之。似乎以熱治熱。其義令人不解。所以歷代注家。俱不得其旨。故成氏有脈浮數為表邪未盡。煩渴為亡津液而胃燥之解。與五苓散和表潤燥。遂以桂改桂枝。而曰兩解表裡。然桂枝雖能和表。豈能潤燥。況原方本來用桂而非桂枝乎。條辨又以汗出過多。腠理反開。風邪又入。煩熱而脈轉浮數。渴者。亡津液而內燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓為兩解。愚竊謂津液既亡。四苓之淡滲下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散溫熱。如何治燥。尚論一如其說而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其義。深思而未得其解。閣筆者半月餘。因思天地陰陽升降之道。乃悟陰陽應象論所謂地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣之義。而得煩渴用五苓散之旨。其故在發汗已三字。蓋因汗多亡陽。下焦真陽已虛。無蒸騰之用。乃地氣不升之所致也。然渴之一症。各有不同。如太陽之渴。以膀胱之氣化言。因氣液不得上騰。故專用五苓散主之。陽明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎湯主之。少陽以邪在半表半裡。往來寒熱。或作或輟。故或渴或不渴。而以小柴胡湯加減主之也。至於三陰則無渴證矣。雖有少陰引水自救。及厥陰消渴等證。非真渴也。歷代以來。唯李東垣知清陽有上升之義。故云渴為太陽之本證也。然五苓散凡六見於論中。皆以之專治太陽渴證。而兼利小便者。以氣化言也。蓋因深明經義。知陰陽升降。天地氣交之妙。默會膀胱為州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。及三焦為決瀆之官。水道出焉之奧義。故知氣上騰而為津液涕唾則不渴。氣下降而成水。液則便瀉。所謂氣化之功也。若下焦無蒸騰之用。是腎臟之地氣不升。則上焦無氣液之潤而渴矣。地氣既不升騰。則肺臟之天氣不降。無雨露之施。而小便不利矣。是以太陽之表。為膀胱之經。膀胱為腎之腑。過發其汗。衛陽敗泄。真陽虛衰。下焦無火。腎氣不蒸。故上無津液而渴也。其立方之義。用桂以助腎臟蒸騰之氣。更用諸輕淡以沛肺家下降之功。使天地陰陽之氣交通。氣化流行。而上下之氣液皆通矣。義詳五苓散方論中。

辨誤 五苓散一方。後人不能窺仲景立法之微妙。俱憚桂之辛熱而不敢用。遂改桂為桂枝。而以四苓滋其內。桂枝以解其外。為表裡兩解之劑。喻氏更以為術用蒼。桂用枝。則於立方本意愈遠愈失矣。豈以仲景立法之祖。不知畏避。反於脈浮數而煩渴之證。偏用之耶。又於痞證中之瀉心所不能解。其人渴而口燥煩。小便不利者。及陽明證中不更衣十日。渴欲飲水者。亦概用之耶。讀古人書而不知古人之工夫學力。漫以訛傳俗習之膚見窺之。遂至不達其意。致廢而不用。惜哉。

傷寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草湯主之。

此條欲言汗出不渴之治。故復敘上文汗出而渴之症。非另立一證也。其不再言脈浮數而煩渴者。因是承上文語。故略之也。其所以又出不渴一條者。所以形容上文汗出而渴之一證。難測難治。最易誤人。以最煩熱之脈症。而用最不易用之熱藥也。唯其有此平常容易。乃見上文之隱晦難明。觀其文理之密。別識之精。而注家茫然不知。良可為之浩嘆也。言上文所云傷寒服麻黃湯後。汗出多而渴者。為真陽已虛。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。則其汗未為太過。知陽氣未虛。津液無損。氣化如常矣。然初汗之後恐衛氣未和。津液未布。故但以茯苓甘草湯主之。亦收拾余邪之意也。

茯苓甘草湯方

茯苓(二兩) 桂枝(二兩) 生薑(二兩) 甘草(一兩)

上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分溫三服。

辨誤 前中風篇內。明言桂枝本為解肌。若脈浮緊發熱汗不出者。不可與也。此條明系傷寒。何故反用桂枝。若不明辨。何怪前人以桂枝為固衛止汗乎。蓋仲景之用桂枝湯者。以陽浮熱自發。故以桂枝之辛溫解散。發衛家之微汗。又以陰弱汗自出。故以芍藥之酸收。斂營陰之汗液也。夫汗者。陽氣蒸陰液之所成也。陰液者。營血之所化也。若寒邪入營。正宜以麻黃湯泄其營內之寒邪。豈宜以芍藥之酸收。斂其營氣乎。故曰不可與也。此條雖系傷寒。而已經發汗矣。猶恐尚有遺邪。營氣終未當斂。故以茯苓之滲利代之。但以桂枝甘草。調和衛氣而已。較之用芍藥之桂枝湯。非大相逕庭乎。所謂不可與者。蓋不與桂枝湯耳。非不與桂枝也。

發汗後。水藥不得入口為逆。若更發汗。必吐下不止。舊說桂枝有四禁。此條亦在禁例。余閱仲景論中。既有桂枝本為解肌。其人脈浮緊發熱汗不出者。不可與也一條。則凡寒傷營之證。皆在所禁。豈止四條。此所謂發汗者。用麻黃湯發汗過多也。誤汗則胃中陽氣虛損。胃本司納。因胃中虛冷。氣上逆而不受。故水藥俱不得入口。以主納者不得納。故謂之逆。然與水逆證之水入則吐不同也。彼以未經汗解。表裡俱有邪。水既入而後吐。故曰水逆。此以誤汗亡陽。胃虛氣逆。水藥不得暫入。故但謂之逆。言誤汗變逆。已致水藥不得入口矣。若又不知而更發其汗。則胃陽愈敗。必至中氣不守。上吐下泄而不止矣。此條仲景雖未立方。然溫中扶胃之法。如人參桂枝湯之類。可酌用也。或曰誤汗亡陽。不過損泄衛氣耳。既非誤下。何至內傷胃氣而水藥不得入口。且甚至吐下不止乎。夫人身先天陽氣。藏於兩腎之中。其清陽升發而為三焦之氣。附於肝膽。布其陽氣而為後天之火。溫養脾胃。故飲食入胃。谷之濁氣下降。為命門真火之所蒸騰。則陽氣發越。其慓悍滑疾之氣。直達皮膚而為衛氣。是以誤汗則衛氣喪失。真陽大虛。胃氣亦隨之而損也。惡得有衛陽敗泄而胃氣無損者乎。仲景深知經義。故能言之。但未肯道其詳耳。後人每以心火相火三焦火胃火分論。不知天之六氣。地之五行。即陰陽二氣之分也。二氣之分。又即一氣之升降也。孫真人云。不知太易。不足以言醫。況並不知經義。更曷足以言醫。嗚呼。斯道之不振。又安足怪乎。

發汗後。其人臍下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯主之。奔豚者。即前燒針令汗。針處被寒所發之奔豚。乃腎家奔突上衝之陰邪也。悸者。築築然惕動。狀若心驚而恍惚跳躍也。誤汗之後。陽氣已虛。下焦陰寒之氣。欲作奔豚而氣先上逆。故從臍下忽築築然而悸動也。前針處被寒。以必作奔豚。從少腹上攻心。其勢較甚。故以桂枝加桂湯溫散其寒邪。此條但云欲作奔豚。欲作非必作可比。乃可作可不作之間耳。但因臍下悸。知陰氣已動。恐其欲作奔豚。故以茯苓桂枝甘草大棗湯主之也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十五枚擘)

上四味。以甘瀾水一斗。先煮茯苓減一升。內諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

取甘瀾水法 取水二斗。置大盆內。以杓揚之。水上有珠子五六千顆相逐。取用之。

茯苓氣味淡而滲。陽中之陰。其性上行而後下降。能滋水之源而降下。本草謂其能利小便而伐腎邪。故倍用之以為君。桂枝辛溫和衛。而能宣通陽氣。故多用之以為臣。李東垣云。陽不足者補之以甘。故鳳髓丹用甘草。以緩腎之急而生元氣也。更用大棗以和潤其津液而劑成矣。用甘瀾水者。動則其性屬陽。揚則其勢下走故也。

發汗後。腹脹滿者。厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。

腹脹滿者。太陰脾土之本證也。發汗後。陽氣虛損。胃氣不行。脾弱不運。津液不流。陰氣內壅。胃病而脾亦病也。雖非誤下成痞。而近於氣痞矣。以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。

厚朴生薑甘草半夏人參湯方

厚朴(半斤去皮炙) 生薑(半斤切) 半夏(半斤洗) 人參(一兩) 甘草(二兩炙)

上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

厚朴味苦辛而性溫。下氣開滯。豁飲泄實。故能平胃氣而除腹滿。張元素云。治寒脹而與熱藥同用。乃結者散之之神藥也。此雖陽氣已傷。因未經誤下。故虛中有實。以胃氣未平。故以之為君。生薑宣通陽氣。半夏蠲飲利膈。故以之為臣。參甘補中和胃。所以益汗後之虛耳。然非脹滿之要藥。所以分兩獨輕。由此推之。若胃氣不甚虧而邪氣反覺實者。尚當消息而去取之。未可泥為定法也。觀金匱之治腹痛腹滿。仲景以厚朴三物七物兩湯治之。皆與枳實大黃同用。則虛實之分自見矣。

發汗過多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草湯主之。

發汗過多者。前桂枝本為解肌。過多尚有如水流漓之戒。若過用麻黃湯。尤為發汗過多。則陽氣大虛。陽本受氣於胸中。故膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。位處心胸之間。發汗過多。則陽氣散亡。氣海空虛。所以叉手自冒覆其心胸。而心下覺惕惕然悸動也。凡病之實者。皆不可按。按之則或滿或痛而不欲也。故素問舉痛論云。寒氣客於經脈之中。與炅氣相薄則脈滿。滿則痛而不可按也。又云脈充大而血氣亂。故痛甚不可按也。此以誤汗亡陽。心胸真氣空虛而悸動。故欲得按也。因此條是誤汗所致。故以桂枝甘草和衛扶陽。補中益氣。但此方性味和平。力量淺鮮。如參芍之補斂。恐不可少。仲景立方。諒不止此。或有脫落。未可知也。若方氏以心血為重。置陽虛而弗論。尚論譏之。不亦宜乎。

桂枝甘草湯方

桂枝(四兩) 甘草(二兩炙)

上二味。以水三升。煮取一升。去滓頓服。(義具注中不另立論)

未持脈時。病人叉手自冒心。師因教試令咳而不咳者。此必兩耳無聞也。所以然者。以重發汗。虛故如此。

此論誤汗陽虛之耳聾。以辨不必邪在少陽。然後耳聾也。夫足少陽之脈。起於目銳眥。上抵頭角。下耳後。其支者從耳後入耳中。出走耳前。下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。故素問熱論篇云。少陽主膽。其脈循脅絡於耳。故胸脅痛而耳聾也。若夫汗後陽虛。皆以發汗過多。衛陽散亡之故。非邪在少陽也。以服桂枝而如水流漓。已為痛戒。如麻黃湯者。其可重用乎。所以古人用藥治病。中病即已。五常政大論所謂小毒治病。十去其八。無毒治病。十去其九。無使過之。傷其正也。然以衛氣散亡而能令人耳聾者。何也。耳者。腎之竅也。陰陽應象論云。在臟為腎。在竅為耳。衛氣者。乃胃中谷氣下降。為腎中真陽之所蒸騰。發越而布於皮膚。以捍衛風寒者也。營衛皆屬太陽而為表。真陽藏於少陰兩腎之中而為里。故一臟一腑。相為表裡而成一合也。誤汗亡陽。則腎家之真陽敗泄。所以腎竅之兩耳無聞。猶老年腎憊陽衰。亦兩耳無聞。其義一也。仲景雖不立治。然欲治之。亦不外乎汗多亡陽之法也。

發汗病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。

發汗病不解者。發汗過多而陽氣虛損。故生外寒。仍如未解之狀也。惡寒而曰反者。不當惡而惡也。本以發熱惡寒而汗之。得汗則邪氣當解而不惡寒矣。今病不解而反惡寒者。非風寒在表而惡寒。乃誤汗亡陽。衛氣喪失。陽虛不能衛外而惡寒也。或曰。既云發汗病不解。安知非表邪未盡乎。曰。若傷寒汗出不解。則當仍有頭痛發熱。脈浮緊之辨矣。而仲景非唯不言發熱。且毫不更用解表。而毅然斷之曰虛故也。即以芍藥甘草附子湯主之。則知所謂虛者。陽氣也。與上文虛字無異。其脈必微弱。或虛大虛數而見汗出但惡寒之證。如附子瀉心證。及用桂枝加附子湯。桂枝去芍藥加附子湯之類。故曰虛故也。而以芍藥甘草附子湯主之。

芍藥甘草附子湯方

芍藥(三兩) 甘草(三兩炙) 附子(一枚炮去皮破八片) 

以上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓分溫服。

芍藥酸收。斂汗液而固營陰。附子辛熱。補真陽而強衛氣。甘草扶植中州。調和營衛。所謂溫經復陽之治也。

發汗後。惡寒者。虛故也。不惡寒但惡熱者。實也。當和胃氣。與調胃承氣湯。

上二句。是承上文語。所以起下文者也。言前條云發汗後惡寒者。以汗後陽虛故也。若發汗之後。不惡寒而反惡熱者。非虛證也。乃汗後太陽已罷。邪轉陽明。為胃實之證。當和其胃氣則愈矣。然既汗之後。陽氣已虛。不宜大下。故當與調胃承氣湯。即陽明篇所謂與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下是也。

發汗後。飲水多者必喘。以水灌之亦喘。

發汗之後。衛外之陽氣已疏。胃中之真陽已損。若津液竭而渴欲飲水。當如太陽上篇中風發汗後。欲得飲水者。少少與之可也。若飲水過多。則胃虛不運。水冷難消。必至停蓄不滲。水寒侵肺。呼吸不利。故肺脹胸滿。氣逆而喘急也。若以冷水灌濯。則營衛先已空疏。使寒邪入腠。水氣侵膚。肺本主乎皮毛。故內通於臟而亦為喘也。肺熱而喘者。故用麻黃杏仁甘草石膏湯。此以汗後水寒而喘。則去麻黃加葶藶之小青龍湯。或可酌用也。

發汗若下之。病仍不解煩躁者。茯苓四逆湯主之。

既發其汗。則表邪當解。若又下之。里邪亦當解矣。乃仍不解而煩躁者。此非鬱熱不解。大青龍之煩躁也。蓋因汗之太過。亡其衛外之陽。下之太甚。又損其胃脘之陽。致無陽而陰獨故也。煩躁者。陰盛迫陽。虛陽攪擾則作煩。陰邪縱肆則發躁。補虛復陽。乃其治也。故以茯苓四逆湯主之。然大青龍之煩躁。因熱邪不得發越所致。乃實邪也。故用汗泄涼解之劑。茯苓四逆之煩躁。因陰盛陽虛所致。乃虛邪也。故當用收復溫補之藥。尚論引入青龍項中。良有以也。

茯苓四逆湯方

茯苓(六兩) 人參(一兩) 甘草(二兩炙) 乾薑(一兩) 附子(一枚去皮破八片)

上五味。以水五升。煮取三升。去滓溫服七合。日三服。

茯苓虛無淡滲而降下。導無形之火以入坎水之源。故以為君。人參補汗下之虛。而益胃中之津液。乾薑辛熱。守中而暖胃。附子溫經。直達下焦。導龍火以歸源也。

傷寒誤下

傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。後身疼痛。清便自調者。急當救表。救里宜四逆湯。救表宜桂枝湯。

此論誤下之後。證有表裡緩急之分。治有先後虛實之當急也。下之。誤下之也。續。連續也。言因誤下之虛。遂續得下利不止也。清穀。清水完穀也。誤下而胃虛里寒。致完穀不化也。前後兩身疼痛。義各不同。一以陰寒在裡而痛。一以寒邪在表而痛也。上截所謂身疼痛者。因誤下陽虛。陰寒在裡。無陽氣以噓培柔養。故身疼痛。與上篇人參新加湯同義。雖有誤汗誤下之不同。而陽虛則無不同也。後身疼痛者。指傷寒之表症而言也。後。謂下後。非救里之後也。寒氣傷營。營血滯澀。不快於流行而痛也。清便自調。謂小便清而自調。邪未入里之徵也。急救者。唯恐不及之詞也。言寒傷營之證。設醫以藥誤下之。致胃陽敗損。裡氣虛寒。胃不殺穀。津液不守。所以隨得下利清穀不止也。猶身疼痛者。無陽氣以溫養筋骸。流通氣血之故也。既無表證。但見裡寒。故當急救其里也。若誤下之後。但身疼痛。小便清而自調者。知其寒邪但在於表。猶未入里。乃傷寒首條之惡寒體痛。及次條身疼腰痛。骨節疼痛。惡風無汗之身疼痛也。當急救其表。若不急救其表。則外邪必乘誤下之虛。陷入於裡而為變逆之證。故云急也。然則救里維何。宜以四逆湯溫里復陽可也。若救表。則當以桂枝汗解之。然桂枝湯之不可用於傷寒也。前上篇第十二條。已有明禁矣。而此條反用之。豈仲景二三其說耶。不知仲景所禁。但禁脈浮數而發熱汗不出者。乃未治之傷寒也。此條已屬傷寒誤下。胃陽已虛。陰邪已盛。衛氣已虛。不宜復用麻黃湯發汗。更亡其陽矣。故以桂枝之辛溫。宣通其陽氣。而微解其表。則溫散兩全而無害矣。此又定法中之活法。未可執一論也。

辨誤 此節是兩股文。當作兩截解。傷寒醫下之句。是一條之總冒。言假若下之後。續得下利清穀不止而身疼痛者。其裡寒已甚。陽氣將危。且全無表證。故急當救里。是以無陽之裡證為急也。此三句。是上半截義。又言如下後但有身疼痛之表證。而清便自調者。是並無里證可知。故急當救里。里既無邪。當以表邪為重。此三句。是下半截義。故下文又以兩方分隸兩義之下而總結之。辭義井井。爽然可見。不意成氏以來。各注傢俱作一義解。皆云救里之後。得清便自調。然後與桂枝湯救表。若果如此論。則下截之者字與急字。皆不須用矣。豈溫經救里之後。身尚疼痛。直待清便自調。裡氣已和。然後救表。尚可云急乎。如厥陰條中。下利腹脹。身體疼痛。先溫其里。乃攻其表。方為次第分明。允為一義。此條乃里證急則救里。無里證則救表。因證施治之活法。故有兩者字及兩急字以分之。豈可混講。只因後身疼痛之後字上。脫一下字。稍覺模糊。遂成千古之惑。奈注者不辨語氣。不清脈理。泛然下筆。致失作者之意。竊為前輩惜之也。況傷寒用桂枝之禁。前中風條內。凡諸注家。皆能申仲景之意而亹亹言之。才至傷寒例中之桂枝湯。豈遂忘之。而竟置之弗論耶。此正所謂隨文順釋而已。又何裨於後學哉。

傷寒五六日。大下之後。身熱不去。心中結痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。

五六日。雖為邪當入里之候。然有邪尚在表而未解者極多。總以表證既去而無里證者。為邪氣已解。表證初罷而隨見里證者。為外邪入里未可以日數拘也。今五六日而身熱不去。是表證尚未除也。大下之後。若表邪盡陷。則身不熱而為痞結。及協熱下利等變證矣。今乃身熱不去。是邪氣半留於表也。心中結痛。是邪氣半入於裡也。表裡皆有邪。是以謂之未欲解也。然邪入猶淺。初入於上焦心胸之間耳。若用表裡兩解之法。則邪未入胃。豈宜攻里。無若就近取之。則以高者越之之法為便。故以梔子豉湯吐之。則內邪隨湧而上出。外邪又因吐得汗而解矣。

梔子豉湯方

梔子(十四枚擘) 香豉(四合綿裹)

上二味。以水四升。先煮梔子得二升半。內豉煮取一升半。去滓。分為二服。溫進一服。得吐者止後服。

梔子本草不言其能吐。而仲景獨用之以吐胸邪。故張子和三法中亦有之。蓋因其味苦性寒。而其味懊惱。故能令人吐。然亦大概以雞羽探之耳。淡豉本主傷寒寒熱。瘴氣惡毒時疾熱病。李時珍云。黑豆性平。作豉則溫。既經蒸罯。

故能升能散。得蔥則發汗。得鹽則能吐。得酒則治風。得薤則治痢。得蒜則止血。炒熟則又能止汗。其合梔子而能吐膈間之邪者。蓋取其能升能散能吐耳。

發汗若下之而煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。

已發汗之後。下之而致煩熱鬱悶。胸中窒塞者。因汗不徹而邪未解也。然既汗之後。邪氣已減。有限之餘邪。陷入胸中。故不至結痛而但覺窒礙耳。邪在胸中最宜上越。故亦以梔子豉湯主之。

傷寒下後。心煩腹滿。臥起不安者。梔子厚朴湯主之。

傷寒表證未除而誤下之。下後外邪陷入。在膈則煩。在胃則滿。既煩且滿。所以躁擾不寧。臥起皆不安也。邪氣雖入。未成痞結。陰陽應象論云。高者因而越之。中滿者瀉之於內。所以用梔子之苦寒。湧越其心胸之虛邪。厚朴枳實之苦辛。以泄其脹滿之濁氣。故以梔子厚朴湯主之。然汗隨吐發。故不須更解其表也。

梔子厚朴湯方

梔子(十四枚擘) 厚朴(四兩姜炙) 枳實(四枚去瓤)

以上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進一服。得吐者止後服。

傷寒醫以丸藥大下之。身熱不去。微煩者。梔子乾薑湯主之。

傷寒表邪未解。醫不知而以峻厲丸藥大下之。宜乎陷入而為痞結矣。而身熱不去是邪未全陷。尚有留於表者。微覺煩悶。乃下後之虛邪陷膈。將結未結之徵也。大下之後。既不可復發其表。又不可再攻其里。瞷邪之猶在胸膈也。速宜以梔子乾薑湯湧之。則煩悶之胸邪。得上越而出。身熱之表邪。亦因吐而汗解矣。立方之義。蓋以身熱微煩。用梔子之苦寒。以湧胸中之邪。誤下傷胃。取乾薑之辛熱。以守胃中之陽。則溫中散邪之法盡之矣。

梔子乾薑湯方

梔子(十四枚擘) 乾薑(二兩)

上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進一服。得吐者止後服。

發汗吐下後。虛煩不得眠。若劇者。必反復顛倒。心中懊憹。梔子豉湯主之。若少氣者。梔子甘草豉湯主之。若嘔者。梔子生薑豉湯主之。

既汗吐下。則正氣皆虛。邪猶未盡。雖不比實熱之邪。陷入而為結為痞。然虛邪內入。亦足以作虛煩而令人不得安眠也。若邪重而劇者。必至煩熱擾亂。令人神志昏憒。反復顛倒。心中若有所懊恨不平者然。此皆虛邪在膈之所致也。湧而越之。則無形之邪。隨吐而散矣。故以梔子豉湯主之。若如上文證而少氣者。因汗吐下後胸中之陽氣已虛。膻中之呼吸不足。中氣大虛。再湧則恐傷胃氣。故加甘草以補中和胃。庶無損於元氣也。若加乾嘔者。是汗吐下後。胃中陽氣已傷。中焦虛冷。胃氣不和。氣上逆而乾嘔也。故加生薑之辛溫。以宣達胃中之陽。和暖中州之氣。則雖更用吐法。亦無傷於胃陽。而氣自和平矣。此皆因時制宜之法也。

梔子甘草豉湯方

於梔子豉湯方內。加入甘草二兩。余依前法。得吐止後服。

梔子生薑豉湯方

於梔子豉湯方內。加生薑五兩。余依前法。得吐止後服。

凡用梔子湯。病人舊微溏者。不可與服之。

梔子苦寒。用之蓋所以吐胸中之煩熱者也。若病人平昔大便微溏者。則中氣本自虛寒。用之恐寒涼損胃。反致大腸滑泄。故不可與服。倘必欲湧邪。則戴人吐法中。有甘溫之藥可酌選也。

傷寒若吐若下後。心下逆滿。氣上衝胸。起則頭眩。脈沉緊。發汗則動經。身為振振搖者。茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

傷寒本當以麻黃湯汗解。若吐下之。則治之為逆。心下者。胃脘之間也。逆滿。氣逆中滿也。脈沉緊。沉為在裡。緊則為寒。蓋陰寒在裡也。動經。經脈瞤動也。身為振振搖。即上篇振振欲擗地之漸也。言傷寒不以汗解。而妄吐下之。致胃中陽氣敗損。寒邪陷入而逆滿。陰氣上衝而頭眩也。陰寒在裡。故脈見沉緊也。陽氣已為吐下所虛。若更發其汗。必至亡陽而致經脈動惕。身不自持而振振然搖動矣。動經振搖。與上篇心悸頭眩。身瞤動而振振欲擗地者幾希矣。故用桂枝以解散外邪。通行陽氣。而以茯苓白朮甘草補中氣而治其吐下之虛也。然傷寒而不忌桂枝者。以桂枝本能解表。且不用全湯。無芍藥之酸收故也。但藥物平易。倘用之而未效。真武湯或在可擬之列也。

辨誤 條辨等注家。俱謂心下逆滿。氣上衝胸。為寒邪挾飲。摶實於膈。脈見沉緊。明系飲中留結外邪。若發汗強解。津液盡竭。傷動經脈。故有身為振搖之患。其言若此。是全不知為亡陽之變。與誤汗條中之振振欲擗地相似。反多增一伏飲之說。理殊不解。恐未精切。姑錄之以俟智者之鑑。

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮(二兩) 甘草(二兩)

上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分溫三服。

傷寒蓄血

蓄血。與上篇同義。因上冠傷寒二字。故仍置之中篇。

傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。當下之。不可余藥。宜抵當丸。

此與上篇三條互相發明。非有中風傷寒之別也。言傷寒有熱邪在裡而少腹滿者。應小便不利。何以言之。裡熱則津液枯竭。少腹滿則膀胱不瀉。故應小便不利。今反利者。乃邪不在氣分而傷血分。所以三焦膀胱之氣化流行而小便仍利。因血蓄下焦。故少腹滿也。此證必當下之乃愈。不可余藥者。言既無如狂喜忘。及身黃之證。不須以桃仁承氣。及抵當湯之快劑盪滌之。但宜以抵當作丸。小其制而又分其勢以緩下之。庶無太過之弊。而無傷於正氣也。

抵當丸方

水蛭(二十個熬) 虻蟲(二十五個去足翅熬) 桃仁(二十個去皮研) 大黃(三兩酒浸)

上四味。杵分為四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。晬時當下血。若不下者更服。

卷之三

結胸心下痞(臟結附)

結胸心下痞發源總論

舊注咸謂風傷衛而陽邪陷入為結胸。寒傷營而陰邪陷入為痞。此誠千古之誤。詳究論中。中風亦有成心下痞者。傷寒亦有成結胸者。更有中風傷寒並見而祗作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。參互交錯。未便分屬兩篇。故另編一卷。位置於上中二卷之後。以見風寒均有此二證之意。

病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。

此條義理最奧。含蓄最深。千古以來。英賢輩出。從無得其旨者。余洗心滌慮。沉默涵泳。凡五易稿而後得其緒端。故識之以告諸同志云。

此論結胸與痞之所由作。乃痞結之綱領也。發於陽者。邪在陽經之謂也。發於陰者。邪在陰經之謂也。反下之者。不當下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解而曰反下。一則以始終不可下而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結胸則言熱入者。以發熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸。以熱邪實於裡。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋不必言。亦難言之也。其不必言者何。陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。此等非唯無熱而言。亦並無所入。故不必言也。其難言者何。諸痞之中。有有表證而發熱惡寒者。如解表用桂枝湯。攻里宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也。以雜在諸虛痞之中。難於並言。故亦不言也。其兩不言者何。以在此段綱領之中。不能具言。至後節條目中。方悉言之也。末句但言下早為結胸之故而不及痞者。以邪在陽經而未解。邪猶在表。若早下之。則裡虛而邪熱陷入。致成結胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至於邪入陰經之證。本無可下之理。陰經雖有急下之條。亦皆由熱邪傳里。非陰經本病也。除此以外。其可反下之乎。以無可下之理。故不以遲早為言。即使痞症之有表證而發熱惡寒者。如大柴胡湯一證。亦以傷寒發熱。汗出不解。表裡皆實。故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黃黃連瀉心湯一條。為先下後汗而致心下痞者也。然其表症猶在。故先以桂枝解表。而後以大黃黃連攻痞。觀先用桂枝。則知邪在太陽。攻之而用大黃黃連。則知熱入矣。其治與結胸之用大陷胸。彼此相為彷彿也。唯此一條。為熱入之痞。其他瀉心。各有區別。未可概以熱入論之。所以痞結雖皆曰反下而作。結胸因熱入。故獨申之以下早。痞則非盡熱入。故不可言下早也。然此章義理糾棼。證治盤錯。未易明顯。請更申之。夫邪在陽經。其表邪未解而反下之。則正氣內虛。熱邪因之而內陷。必硬結於胸中。是謂病發於陽。言陽邪從陽經陷入於陽分。其所發之病。名曰結胸。胸者。中焦之上也。位高而屬陽。以諸陽皆受氣於胸中。故膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。陽邪陷入。必傷陽位。故結於胸中也。邪入陰經。由傳變而入者。或本經自感者。若誤下之。雖無熱邪陷入。而胃中陽氣已傷。陰邪內盛。必因誤下之陽虛。而陰邪痞塞於心下。是謂病發於陰。言邪入陰分所發之病。名之曰痞。痞者。陰氣痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所屬。胃脘之部分也。較之於胸。則位稍卑而為陰矣。其但言因作痞而不言熱入者。陰痞之證。因誤下之後。陽氣一虛。陰邪自盛。不必外入之邪而後成也。陽邪必由陷入。陰邪則不必也。如日麗長空。則陽和溫暖。至金烏西墜。則遍界陰寒。自然之理。何必外來。故痞氣乃陰邪內結於中。猶雲霧障空。天地之氣不相交通而成痞。非若熱邪之陷入也。下文甘草瀉心湯條內云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。客氣者。陰邪也。謂之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此為結為痞之攸分也。半夏瀉心湯條內云。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。但滿而不痛者。此為痞。此尤仲景論中。彰明較著之分也。其分條論治。則於結胸之證。有大陷胸湯之結胸。有大陷胸丸之結胸。有小陷胸湯之結胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所謂熱入因作結胸也。唯支結不攻者。以外症未去。故但以柴胡桂枝湯解之也。至於心下痞之證。義各不同。未可以一端論也。如十棗湯之痞。乃陽邪傷胃。津液不行。致水飲停蓄。此實而可攻者也。有生薑瀉心湯之痞。乃中氣不和。胃寒不化。脾弱不能為胃行其津液。以致干噫食臭。脅下水氣留蓄。此陽虛陰盛之痞。故可溫補宣通以開之者也。有甘草瀉心湯之痞。乃下後陽虛。胃寒不化。下利清穀。腹中雷鳴。心下痞硬。乾嘔心煩。又復下之。胃陽大虛。陰邪上逆之痞。此但可瀉其虛氣而不可攻者也。有大黃黃連瀉心湯之痞。此因先下後汗。倒行逆施。致熱邪已入。表證未除。乃先解後攻。實熱之痞也。有半夏瀉心湯之痞。但滿而不痛。乃氣痞耳。不可攻者也。有附子瀉心湯之痞。因緊反入里。故亦用大黃黃連。又見惡寒汗出。知其真陽大虛。衛氣不固。又加附子以回陽固衛者也。有大柴胡湯之痞。乃傷寒發熱。汗出不解。邪轉入里。至嘔吐下利。此表裡皆實。宜解宜攻。故用兩解之法也。有旋覆代赭石湯之痞。此汗吐下後。邪雖已解。胃陽已傷。虛寒不運。痰飲留蓄。氣上走而為噫。宜溫補宣通。鎮墜而不可攻者也。有赤石脂禹餘糧湯之痞。此傷寒誤下而利不止。致成痞硬。服瀉心湯而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而澀其滑也。痞證如此之條緒繁多。虛實不一。豈可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。蓋難言之也。然各經初證。大約由營衛而入。營衛雖屬太陽。至於成結成痞。非必皆在太陽矣。故結胸則必以太陽病三字冠之。其所以然者。蓋以結胸乃表邪未解。邪在太陽。因誤下而表邪陷入故也。至心下痞諸條。則止冠之以傷寒二字者。何也。寒邪雖必由表而入。至成痞之證。各經皆有。故不可獨稱太陽也。然非但痞結條下為然也。仲景之於風傷衛諸證。無不以太陽病稱之。以寒傷營諸證。唯一二有表證者。以太陽病稱之。因太陽主表故也。至誤治失治傳變諸證。則皆去之者。以寒邪既不在表。於各經無所不入。入陽則為三陽里證。入陰則為三陰里證。其有各經自受者。亦概以傷寒稱之。或竟直取其病狀言之而已。蓋因邪既入里。或風或寒。俱不得以太陽二字加之矣。其所以不可加者。以邪過營衛。則入里之歧路紛爭。雖同入而異變矣。其或入於陽。或入於陰。皆隨其虛處而中之耳。初無定分也。後人未析其義。遂以為風邪入里則為結胸。寒邪入里則為痞證。豈知仲景本意。不論中風傷寒之邪。在陽經者而表邪未解。誤下陷入。故有下早之誡。所以有熱入之結胸。並有熱入之痞。實熱之痞結。皆以客邪陷入。故有攻無補。所以有大陷胸之湯丸。十棗湯之逐飲。大黃黃連之瀉心。及大柴胡之兩解也。無論中風傷寒之邪。在陰經者而誤下之。其邪本不在表。不須外入。但因誤下之後。胃氣虛損。陰邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而無下早之文。邪在三陰。始終禁下。故不以遲早為言。故有甘草瀉心。半夏瀉心。生薑瀉心等溫散開補之法。然何以陽邪必從外入。陰邪不須外陷乎。蓋以三陽在軀殼之三層。三陰已在軀殼之裡矣。所以仲景但以發於陽發於陰論之。一云反下而言熱入。一云反下而不言熱入。一則云下之太早。一則絕不言下早。議論無多。苞舉深廣。雖未顯言。意在言表。曾未嘗以風寒營衛定痞結也。故方氏注云。發於陽而下之早者。未嘗無痞。發於陰而下之早者。亦有結胸。疾病之機。每多不期之變。愚謂兩早字雖不應並下。於痞結則頗有圓機。余細閱論中。有心下因硬。則為結胸。又云若心下滿而硬痛者。此為結胸。是結胸亦可稱心下也。有以傷寒中風並冠於首而曰心下痞者。有獨稱太陽中風而曰心下痞硬。滿引脅下痛者。是陽邪亦能作心下痞也。又傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。是陰邪亦能作結胸者也。又太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。又太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。此發於陽而亦作心下痞者也。更有太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。又如厥陰篇中雲。病人手足厥冷。脈乍緊者。邪結在胸中。此二條雖有陰陽之分。與結胸稍異。此亦發於陰而作結胸者也。由此觀之。其陰陽互見。痞結交作。參伍錯綜。縱橫變化。如此。則豈風寒營衛之說。可擬發於陽發於陰之義乎。尚論未悟其理。妄取條辨之說。以風為陽邪。病發於中風。陽邪未從外解而反下之。熱勢乘虛陷入。必硬結於胸上。寒為陰邪。病發於傷寒。陰邪未從外解而反下之。其熱勢乘虛陷入。必痞塞於心間。若作此解。則熱入與不言熱入之義安在哉。昔張兼善證成氏之誤曰。既以無熱惡寒為發於陰。焉有可下之理。斯言之謬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。兼善豈反忘之耶。又曰仲景所謂陰陽者。指表裡而言也。病在表。當汗而反下之。因作結胸。病在裡。尚未入腑而輒下之。因作痞。此論尤為乖謬。病已在裡。即攻下之。已不為逆。且病既入里。而云尚未入腑。豈所謂腑者。又在裡之裡乎。又以風邪入里為結胸。寒邪入里為痞。然則太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。而至於心下痞硬者。非風邪入里之痞乎。傷寒六七日。結胸熱實。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之結胸乎。及傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿者。非或風或寒而偏作心下痞者乎。又傷寒五六日。嘔而發熱。柴胡證具。而以他藥下之。必蒸蒸而振。心下滿而硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。此又非寒邪入里而能結能痞者乎。更以此較之。則兼善之說。果合仲景發於陽發於陰之義乎。因思方喻兩家之說。得非兼善為之前導乎。是以不言熱入之故。仲景確有深意。如成氏以發於陰而反下之。謂表中陰邪入里。結於心下為痞。豈知陽氣既虛。陰邪自足成痞。況尚有惡寒發熱表裡皆實之痞具在。則此注已屬荒唐。而方氏又謂不言熱入。欲人同推也。喻氏復不察仲景之意。不辨方氏之訛。遂誤信同推之說而竟推之曰。二證皆由下早。皆是熱入。省文以見意也。持論若此。不幾乎淄澠不辨。菽麥不分矣。以盲引盲之誚。可獨加諸前輩耶。是故讀仲景書而不能得仲景之旨。其不為盲者鮮矣。此節疑義。所以為千古未明之案者。以仲景難言而未之詳言也。然反復尋繹其文。亦既言之矣。但道無不秘。未易顯言。欲令後之學者。從妙悟中求之而已。蓋以聞道之所得者猶淺。悟道之所得者彌深耳。故曰。若能尋余所集。思過半矣。

結胸證治第三

太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。

辨脈篇云。陰陽相搏。名曰動。陽動則汗出。陰動則發熱。又云。數脈見於關上。上下無頭尾如豆大。厥厥動搖者。名曰動也。此所謂動數者。數而躁動也。痛。即下文頭痛也。虛。謂營陰弱也。盜汗。睡臥中之汗也。陽以外衛乎皮毛。陰以滋榮其血絡。目閉則衛陽內入。無以外衛。營虛不守。故陰液盜出。此因風邪傷衛。則衛強營弱。毛孔不閉。故微盜汗出也。發熱盜汗。即數則為虛之義。言衛強則陽盛發熱而脈數。營弱則陰虛惡寒而汗出也。浮則為風以下四句。即所以釋脈浮而動數也。頭痛發熱微盜汗出而惡寒。即風熱痛虛之見證也。言浮則風邪在衛。數則邪郁發熱。躁動則風邪不得發越。故頭痛。脈數則陽邪勝而營陰虛弱。故微盜汗出而惡寒。即前太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮熱自發。陰弱。汗自出。嗇嗇惡寒之變文也。此為表邪未解。乃桂枝湯證也。粗工不察而反下之。則胃脘之陽氣大傷。遂至動數之脈。變而為遲矣。遲者。虛寒之脈也。中氣既餒。則表間陽邪。乘胃氣之虛寒。陷入胸膈。邪盛正虛。正邪相拒。故作痛也。曰胃中空虛。非水穀盡出而空虛也。乃胃中真陽。因誤下之損而空虛也。真氣空虛。則陷入之客氣。擾動胸膈。而膻中呼吸之氣。有所隔礙。故短促不伸也。膈間氣不得舒。邪結於裡。所以躁擾煩悶。而心中若有所懊憹者然。此皆陽邪內陷。故心下因之而硬。遂為熱入之結胸矣。以動數之脈。變而為遲。雖為中氣已虛。然邪熱結硬於胸中。則為實邪在裡。當以大陷胸湯主之。若陽邪雖陷而不結於胸中。但頭汗出者。以諸陽脈皆上至頭。頭為諸陽之會。陽邪獨盛於上。故但頭汗出也。諸陰脈皆至頸。從胸中而還。然陰液為陽氣所蒸。乃得為汗。陰陽之脈絡。雖交互於周身。因陽邪在上。無以蒸騰。故余皆無汗。但劑頸而還也。熱邪內陷。既不得汗泄。而小便不利。則又不得隨水液而下走。濕熱鬱蒸。故身必發黃也。發黃不立治法者。以有例在後也。此條雖動數變遲。終屬陽邪內陷。故以大陷胸湯攻之。熱邪內陷。尚且動數變遲。豈陰痞反有熱入同推之理乎。故曰綱領中難於並言。至條目中。始能悉言之也。喻氏謂動數變遲三十六字。形容結胸之狀殆盡。嘆其為化工之筆。宜哉。

大陷胸湯方

大黃(六兩) 芒硝(半升,升法見小柴胡湯下) 甘遂(一錢)

漢之六兩。即宋之一兩六錢二分。李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。每服一甌。約大黃五錢外。結胸惡症。理亦宜然。未為太過。況快利止後服乎。

上三味。以水六升。先煮大黃取三升。去滓。內芒硝煮一兩沸。內甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。

陷胸者。謂能治熱邪陷入胸中而名之也。邪陷胸膈。猶大敵入寇。絕我津梁。據我要害。餉道不通。樵蘇不爨。堅壁固壘。非勇敢之將。鋒銳之兵。不能破也。故用苦寒湧泄之將為君。鹹寒軟堅之副為佐。然邪結胸中。胃氣不行。津液不流。水飲並結。故又以逐水利痰之奇兵為使。鼎足之形已定。犄角之勢已成。然後建大將旗鼓。水陸並進。而成衝鋒陷陣之功。豈不偉哉。然苟非熱入胃實之證。如陰痞之屬。則當以德化綏徠。威鎮攝服而已。未可窮兵黷武。塗炭生民也。其有表證而脈浮者。尤所禁忌。用者審之。

辨誤 仲景為傷寒立法之祖。雖後賢繼起。鮮有不讀其書而師其訓者矣。故凡讀之者。各有議論。雖或未能盡其典要。而亦各鳴其所得。或是或否。皆不敢逾越其軌度。然未有如丹溪朱氏之不善讀書者也。如此條之痛斥仲景曰。按太陽病。在表未曾解。在表而攻里。可謂虛矣。而況所得之脈。皆浮而動數乎。今得誤下。動數變遲矣。而又曰胃中空虛。又曰短氣躁煩。虛之甚矣。借曰陽氣內陷。心下因硬。而可迅攻之乎。豈大陷胸之力。緩於承氣。況已下者不可再下。寧不畏其虛乎。上文曰結胸脈浮大者不可下。下者死。又曰結胸證悉具。煩躁者死。今曰脈浮。又曰煩躁。大陷胸果可用乎。彼陽病實。下後若胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹者。梔子豉湯吐胸中之邪。況太陽失下後。明有虛證乎。如此議論。豈非痛貶仲景敘證之差。用藥之誤乎。豈知仲景原因脈浮而動數。頭痛發熱。盜汗惡寒之表症未解。為不可攻下。故曰反下。至誤下之後。胃中真陽已虛。所以動數之脈。已變而為遲矣。變遲之後。陽邪已陷。豈尚有浮脈耶。仲景所謂浮而動數者。蓋未下之前。邪氣在表之脈也。丹溪不曉此義。此不善讀之一也。又以動數變遲為虛。不知正氣既虛。熱邪已陷。正虛邪實而膈內拒痛矣。丹溪又不知此義。其不善讀者二也。又以胃中空虛為虛。不知仲景之曰空虛。蓋以胃中真陽虛損為言。非水穀邪氣盡空也。所以下文即有客氣動膈四字。因胃氣虛。故客氣得以入膈而變動。此亦正虛邪實也。豈可竟作虛論耶。丹溪又不知此。其不善讀者三也。又以短氣躁煩為虛甚。不知邪結胸膈。氣道阻塞。且熱邪內郁。故短氣躁煩而心中懊憹也。丹溪又昧其旨。此不善讀之四也。又云借曰陽氣內陷。心下因硬。而可迅攻之乎。豈大陷胸之力。緩於承氣。況已下者不可再下。寧不畏其虛乎。王肯堂論大陷胸湯云。傷寒錯惡。結胸為甚。此非不能通利。須其迅速。方能分解結邪。丹溪識見。又不至此。其不善讀者五也。又云上文曰結胸脈浮大者不可下。下者死。仲景於未結胸之脈浮動數者。已云不可下。恐誤下成結胸也。至若既成結胸而尚往來寒熱者。已不用大陷胸。而用大柴胡湯表裡兩解之法矣。況已結胸而脈尚浮大。則在表之邪。不可限量。故曰不可下。且此條動數變遲之後。並無浮脈再見。豈可引此以責仲景乎。此不善讀之六也。又曰結胸證悉具。煩躁者死。今脈浮。又曰煩躁。大陷胸果可用乎。不知仲景之所謂悉具者。言結胸所犯之脈證。無所不備也。此一節非真有此證。乃仲景設言以訓後世之文。故鋪敘自表入里。所以致成結胸之故。及描寫邪氣陷入而成結胸之狀。歷歷如繪。直至結胸已成。然後云以大陷胸湯主之。若如此以漸而入者。即謂結胸症悉具。則下文結胸熱實。脈沉而緊心下痛。按之石硬者。當如何耶。況尚有舌上燥而渴。日晡潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。又如何耶。且所謂短氣躁煩。心中懊憹。胸猶未結也。至陽氣內陷。心下因硬。則為結胸矣。所謂躁煩者。熱邪初入。不得發越而躁煩。非已成硬結。胃氣將絕之煩躁可比。煩躁躁煩。義自不同。丹溪又不能辨。此不善讀之七也。又言彼陽病實。下後若胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。以梔子豉湯吐胸中之邪。況太陽失下後。明有虛證乎。此段乃仲景論中陽明條下。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。不惡寒反惡熱之證也。非脈浮而動數。發熱汗出。反惡寒。太陽表證未解之可比也。且陽明條下。原云若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上有苔而猶未結胸也。故以梔子豉湯湧其未結之邪耳。此條乃太陽脈浮動數之表邪。因誤下而動數變遲。遂致膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。然必陽氣內陷。心下固硬而為結胸。方用大陷胸湯攻之。若熱邪未陷。心下不硬。則猶未成結胸。不過胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。初入胸中之邪而已。豈有不用梔子豉湯以吐其未結之邪乎。若猶未信。但觀陽明篇中有云。陽明病下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。非若心中懊憹而猶未結胸者之明證耶。今陽氣已陷。心下已硬。結胸已成。豈可亦以梔子豉湯吐之。丹溪讀其書而不達其意。昧其義而妄毀之。是誠何心哉。嗚呼。斯道之晦。斯民之厄也。能無辨乎。所以張介賓類經求正錄云。劉朱之言不息。則軒岐之澤不彰。信乎斯言之不謬也夫。

太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。大陷胸湯主之。

此太陽入陽明之結胸也。病本太陽中風。當以桂枝湯汗解。使漐漐微似汗可也。乃重發其汗。使如水流漓。則病必不除。而復早下之。邪熱遂乘虛而陷入陽明矣。因汗下兩竭其津液。邪入胃中而燥熱。故五六日不大便。而舌上燥渴也。日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。不大便。舌上燥渴。日晡潮熱。皆陽明證也。潮熱而曰小有。則未離太陽而已入陽明矣。故不似全入陽明之甚也。邪在太陽而陷入。則結於胸。邪入陽明而歸里。則實於胃。此本太陽病。因汗下之誤。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至於手不可近也。前條但結胸而硬痛者。尚以大陷胸湯主之。況兼陽明胃實者乎。故亦以大陷胸湯主之。

結胸者項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。

結胸本太陽陷入而成。然猶在上焦陽位而未深入陽明也。項強。亦太陽表症也。痓。即痙也。仲景之論痓病。其總證曰。病身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭動搖。卒口噤。背反張者。痓病也。其分條曰。太陽病。發熱無汗。反惡寒者。名曰剛痓。又曰。太陽病。發熱汗出而不惡寒者。名曰柔痓。其不言項強者。總證中已敘之矣。不必重複也。大約無論痓病之剛柔。皆身熱項強。但以惡寒無汗者。乃寒傷營之痓。以寒主勁急故也。汗出而不惡寒者。乃風傷衛之痓。以陽邪性緩故也。此以結胸證而云項亦強者。所以證其邪未離乎太陽之表。未可攻也。曰如柔痓狀。所以狀結胸之汗出不惡寒者也。以結胸而狀如柔痓之汗出不惡寒。其無表證而宜下可知。故曰下之則和。既無表證。又不言熱實硬痛。則勢非甚劇也。故不須以大陷胸湯之駃劑攻之。而更立大陷胸丸治之足矣。

辨誤 方注取成氏邪結胸中。心下緊實。能仰而不能俯之說。謂邪結硬於胸。俯則礙而不利。勢必常昂。有反張之疑似。病已至劇。喻氏復兼取兩說云。結胸而至項強。症愈篤矣。胸間邪結緊實。項勢常昂。有似柔痓之狀。藉此以驗胸邪十分緊迫耳。皆失仲景本意。豈知以柔痓之汗出不惡寒。以證表邪既解。為結胸之較輕者哉。若猶未以為然。試觀大陷胸湯之大黃六兩。芒硝半升。不過二次溫服。而大陷胸丸雖大黃半斤。葶藶芒硝杏仁各半升。而究竟所用者。止服如彈丸之一枚而已。其大小之制。為何如哉。

大陷胸丸

大黃(半斤) 葶藶 芒硝 杏仁(各半升熬黑)

上四味。搗篩二味。內杏仁芒硝。合研如脂。和散取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。

大黃芒硝甘遂。即前大陷胸湯之意。白蜜二合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。劑雖大而用實小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。大陷胸湯之制。六師並出也。大陷胸丸之法。分銳攻略也。陷胸湯。一人獨用之劑也。陷胸丸。眾病分用之藥也。其大小分合之迥異。步伐止齊之不同。奈何方注以為白蜜甘潤。導滯最良。名雖曰丸。猶之散耳。較之於湯。力有加焉。雖喻氏謂白蜜留戀潤導。下行其緩。斯得一宿乃下之旨矣。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。

傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。

歷來注家。皆以中風誤下而成者為結胸。傷寒誤下而成者為痞。此千載未悟之惑也。仲景原云發於陽發於陰而反下之。並未言中風傷寒而反下之也。前條皆中風之結胸。此條以傷寒而亦成結胸。則知非獨中風誤下而成也。說見首章注中。然此條並未誤下而亦結胸者。蓋以邪在太陽。稽久失治而致變者也。脈沉緊者。關脈沉緊也。或曰。此但以傷寒二字冠之。何以知其邪在太陽乎。曰。以熱實二字推之。即可知也。又以大陷胸湯之鹹寒苦泄而知之也。何以知其為失治乎。曰。以六七日言之。乃行其經盡之期也。又不言及汗下。是以知其為失治也。何以知沉緊為關脈乎。曰。臟結條云。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。曰。沉則然矣。緊脈何以言之。曰。浮緊則為寒邪在表。沉緊則為寒邪深入也。蓋言以寒傷營之證。頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗者而經久不治。至熱邪自陷。硬結於胸中。則熱邪內實於裡矣。而脈見沉緊。足見邪結深固。所以心下不按自痛。及按之則石硬也。邪氣堅結如此。非大陷胸湯何以破其堅結乎。

傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。

此亦太陽失治之結胸也。言寒傷營證而不以麻黃湯汗解。至十日之久。其邪雖未盡入。而鬱熱之邪。已內結於裡而為結胸。似可攻之證矣。復往來寒熱如柴胡湯證。是半表之邪猶未下也。表裡皆有邪。未可以大陷胸湯攻之。以陷胸但能攻在裡之熱邪。而不能解散表邪也。故以大柴胡湯兩解之。若但結胸而身無大熱者。其邪不在表可知。此但因熱結在裡。胃氣不行。水飲留結於胸脅。乃可攻之候也。猶必但頭汗出者。然後知其身雖大熱。而邪氣不在陰經。陽邪但在上焦陽分。為結邪所隔。不得下達。水液留蓄。亦不得下走。故以大陷胸湯主之。或曰。何以知頭汗為陽邪在陽分乎。曰。少陽篇云。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。且陷胸亦實熱之藥。故知陽邪在陽分耳。成氏謂但結胸無大熱者。非熱結也。豈知但結胸三字。即指熱結在裡而言。謂但有里邪也。無大熱。言不復往來寒熱。謂無表邪也。有里無表。方可用大陷胸湯也。苟非熱結。則大黃芒硝。豈非熱實之藥。仲景肯妄用乎。尚論言後人誤謂結胸之外。復有水結胸一症。又謂下文支結。乃支飲結聚。亦另是一症。殊為可笑。愚謂若水飲必不與熱邪並結。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可謂一言破惑。

小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。

正在心下。方氏謂不比大結胸之高而在上。不知仲景原云。若心下滿而硬痛者。為結胸也。又曰心下因硬。則為結胸。又曰結胸熱實。心下痛。按之石硬。若此。則知結胸本在心下。非必心下痞而後稱心下也。然則胸與心下之相去。非甚相遠也。不過鳩尾之間。上脘之分耳。若必責之胸膺。則胸骨已硬。豈能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。言止在心下一處。不若心下滿而硬痛。及按之石硬。結在胸脅之甚且大也。按之則痛。亦不似膈內拒痛。及從心上至少腹硬滿而痛不可近者。至於心下痛之不按自痛也。脈之浮滑皆屬陽。浮為陽邪。滑近動數。亦不比動數變遲。及沉緊之脈。為沉陷固結之深也。故不須攻擊之鷙劑。而以小陷胸湯主之也。

小陷胸湯方

黃連(一兩) 半夏(半升) 栝蔞實(大者一枚)

上三味。以水六升。先煮栝蔞實取三升。去滓。內諸藥煮取二升。去滓。分溫三服。

此因陷入之熱邪較輕。故治法亦變其制而為小陷胸湯也。然其小也。非若小承氣之減其制而曰小。亦非若小青龍之變其法而曰小也。此所謂小者。名同而藥實不同。藥雖不同而用意則同。用意雖同而其功用又不同也。夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒主之。寒以解其熱。苦以開其結。非比大黃之苦寒盪滌也。邪結胸中則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利。化痰蠲飲而散其滯結也。栝蔞實。李時珍謂其甘寒不犯胃氣。能降上焦之火。使痰氣下降。蓋亦取其滑潤也。亦非比芒硝甘遂之鹹寒逐水之峻也。然半夏栝蔞。皆取其滑者。何也。蓋滑乃十劑之一。謂滑可去著也。著者。有形之邪。留著於胸膈腸胃之中。無形之邪。留著於經絡臟腑之間也。古人云。著而難去者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。病小則制方亦小。即內經所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。

病在陽。應以汗解之。反以冷水噀之。若灌之。其熱被卻不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。

病在陽者。蓋指邪在太陽也。然仲景但言病在陽。何以知其獨指太陽乎。曰。仲景陽明篇首云。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱者。為陽明外證。既云汗自出。不應再以汗解。唯邪氣雖入陽明。而太陽證尚未罷者。方有用麻黃之葛根湯及桂枝葛根湯以汗解之。此外則更無陽明發表之專藥矣。是以知其非陽明也。少陽雖有半表之邪。而汗吐下皆有禁例。又不當有應以汗解之句。故又知其非少陽也。唯太陽為最外一層。專主營衛風寒。犯之則必應以汗解矣。此因不得汗解而煩熱。非唯不以汗解。而反以冷水噀之灌之。噀者。噴噀之也。灌者。灌洗之也。以冷水噀灌之者。蓋欲以寒治熱。乃不知者之妄耳。遂使皮膚鬱熱之邪。為冷水所卻。不得散去。故彌更益增其煩熱也。然煩熱雖甚。其先所感之邪。本已惡寒無汗。又增噀灌之水寒。外客皮膚。故肉上之寒粟聳起。意欲飲水者。煩熱所致也。反不渴者。水寒侵入也。見證如此。似當仍以汗解為是。因水寒外侵。邪熱被卻。已不在表。故以鹹寒潤下利水之文蛤散。導水下出。若未效而不瘥者。因水寒內犯太陽之腑。膀胱受病。當與五苓散助其下焦蒸騰之用。則氣化流行而水氣自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多飲暖水。使汗出之法可去也。此條當與中風失治之渴欲飲水。水入即吐之水逆證互看。彼因飲水所致。為內入之水寒。此因噀灌所致。為外入之水寒。病情相似。故治法亦相同也。寒實結胸無熱證句。乍讀之。似不宜用小陷胸之苦寒。細閱上文。因冷水噀灌。其熱已被卻不得去。熱邪內入。所以彌更益煩。熱邪遂實結於胸。乃熱因寒結。故曰寒實結胸。非謂寒氣實結於胸中也。若果是陰寒。當作心下痞矣。故結胸之首條云。發於陽而反下之。熱入。因作結胸謂之結胸。則知是熱入而非陰寒之證矣。若非熱邪。則亦並不可謂之結胸矣。此陰陽寒熱之辨也。無熱證者。謂無表熱。蓋指上文肉上粟起而言。非謂表裡俱無熱。故與三物小陷胸湯。以開其胸中實結之邪也。白散雖峻。蓋因寒實結於胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺。又以巴豆之辛熱有毒。斬關奪門之將。以破胸中之堅結。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實結耳。亦治實不治虛之法也。

文蛤散方

文蛤(五兩)

文蛤似蛤而背有紫斑。即今吳中所食之花蛤。俗誤呼為蒼蠃或昌蛾者是也。

上一味為散。以沸湯和服一錢匕。湯用五合。

三物小陷胸湯 即前小陷胸湯。

白散方

桔梗(三分味苦者) 巴豆(一分去皮心熬黑研如脂) 貝母(三分)

上三味。桔梗貝母為末。內巴豆。更於臼中杵之。以白飲和服。強人半錢。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。

結胸證。其脈浮大者不可下。下之則死。

大凡邪氣在表。則脈必浮。結胸一證。原因太陽表邪誤陷所致。然既結之後。邪已入里。則關脈當沉矣。豈容浮大之脈再見耶。今胸既結矣。而脈仍見浮大。則未盡陷入之表邪尚盛。且浮大之脈原屬裡虛。症象陽旦條云。浮則為風。大則為虛。正氣既虛而更下之。使未盡之表邪再陷。則外邪已陷復陷。胸邪已結再結。是所謂虛其虛而實其實也。邪氣重陷。正氣不支。不死何待。故曰不可下。下之則死。

結胸證悉具。煩躁者亦死。

此承上文而言。更有不必再下。亦死之證也。悉具者。言凡繫結胸所犯之證。無所不具也。其證悉具。則邪氣之盛。陷入之深。不必言矣。而更見煩躁。煩為虛陽散亂。躁則陰邪上逆。劇邪堅結。上下隔絕。胃氣必敗。內經熱論云。營衛不行。臟腑不通則死矣。

心下痞證治第四

痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之聖。其立法詳辯。亦甚難也。所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態不同。病者虛實之見證百出。聖賢立訓之規格有限。病情變幻之伎倆無窮。猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之鬚眉。鄭子產云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。前人創法。唯規矩以度之。繩墨以准之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。未可按圖索驥也。所以臨證者。不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。乃氣痞耳。(濡音軟)

此以下三條。乃寒邪入里之痞也。下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復下之者。言不以汗解而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入於裡而作心下痞滿之症也。按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。則軟而不硬也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入於裡而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又於下條分出。以為臨證施治之用。

心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。

此二條。承上文言。同一誤下。緊反入里而成痞。其脈症稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之謂也。以邪氣痞塞於中。上下不通而名之也。前所謂緊反入里者。非即寒氣入里也。乃寒邪郁於營衛之間。已發熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。入里而成心下痞也。寒鬱為熱。即熱論篇所謂人之傷於寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。郁於腠理。則發熱矣。按之濡。即所謂氣痞也。其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。若結胸之脈。則寸浮而關沉矣。結胸因熱邪水飲並結。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸湯。此則關上浮。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過。故以麻沸湯漬須臾。分服。

大黃黃連瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩)

上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾。絞去滓。分溫再服。

麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。全生集作麻黃沸湯。謬甚。

謂之瀉心湯者。非用黃連以瀉心臟之火也。蓋以之治心下痞而名之也。大承氣之治邪熱歸胃。以陽明中土。萬物所歸。無所復傳。故以大黃芒硝枳實厚朴專治胃實。大陷胸之治結胸。亦以太陽表邪誤下陷入。因熱邪水飲並結。故攻熱實而兼導飲。十棗湯之攻痞。以表邪已解。非熱邪入里。不過水飲停蓄於胸脅之間。故不用大黃攻熱。但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已。皆攻實之法也。若夫大黃黃連瀉心湯者。因傷寒鬱熱之邪。誤下入里而痞塞於心下。雖按之濡而屬無形之氣痞。然終是熱邪。故用大黃之苦寒泄之。以攻胃分之熱邪。黃連之苦寒開之。以除中焦之鬱熱。而成傾痞之功。在五等瀉心湯中。獨為攻熱之劑也。然有是證有是脈者宜之。設非其證者。未可概用也。麻沸湯。百沸熱湯也。成氏云。但以麻沸湯漬服。取其氣薄而泄虛熱也。蓋因按之軟。則胃中無大宿垢。關脈浮。則中氣不實。故但漬而不煎。為泄虛熱而非攻下之劑。成氏此言。可謂得仲景之旨矣。

心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。

此又承上文言。如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。而復惡寒汗出者。則治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脈關上浮者。即前所謂緊反入里。傷寒鬱熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。知其命門真陽已虛。以致衛氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。人但知衛氣行於皮膚。而不知乃下焦之真陽。蒸穀氣而達皮膚。乃為衛氣。所以相火居於兩腎之間而屬少陰。衛氣居於肌表而屬太陽。為一根一葉。故足太陽膀胱與足少陰腎經。相為表裡而成一合也。以熱邪痞於心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛氣。則外衛固密矣。因既有附子之加。併入黃芩以為徹熱之助。而寒熱並施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。

附子瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩) 黃芩(一兩) 附子(一枚炮去皮破另煮汁)

上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬須臾。絞去滓。內附子汁。分溫再服。

傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

傷寒。寒傷營也。以頭痛發熱惡寒無汗之證。法當以麻黃湯汗之。方為合法。乃先大下之。下後而表邪陷入矣。醫見未解而復發其汗。謂之復者。蓋以誤下之後。復用麻黃湯也。汗雖發而從前陷入之邪。已作心下痞矣。心下已痞而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同。是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必當先解其表。俟表邪既解。然後乃可攻痞也。但傷寒解表。不用麻黃而用桂枝者。何也。仲景以麻黃治傷寒。桂枝治中風。一定不移之法也。其可亂乎。若其法可亂。則仲景不於桂枝湯條內。特立禁止之文曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。此條既曰傷寒。而又以桂枝湯解表。豈立法者自相矛盾邪。蓋因此證既已誤下。胃中陽氣已虛。又復發汗。表間衛陽又損。若再用麻黃。必致陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣。且寒邪已經陷入。其在表未解之邪有限。故權用桂枝湯。以解表間之虛邪也。解後亦用大黃黃連瀉心湯者。因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱。因誤下入里所致。即所謂緊反入里也。因與熱入之痞同義。故治法亦同。與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。不得同論也。

傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。

傷寒中風者。言或中風或傷寒也。謂無論傷寒中風之有表症者。但誤下之。皆可致變。非後人所謂風邪入里則為結胸。寒邪陷入則為痞也。下利日數十行者。誤下傷胃。中氣失守。隨藥勢而下奔也。完穀不化。胃寒不殺穀也。腹中雷鳴。誤下則胃陽已傷。中焦虛冷。氣滯不得流行。脾弱不能轉運。欲通而不得。故但留滯於腹中作響而已。是以陰氣填塞於心下。硬滿而為痞也。胃氣受傷。陰邪上逆而乾嘔。陽受陰迫。虛陽上走而心煩不安也。醫見心下痞滿。以為熱邪未盡而復下之。則胃中陽氣益虛。其痞益甚。不知此非熱邪所結。但以胃脘之陽傷損。真氣空虛。故客氣得以上逆。客氣者。非外入之邪也。乃胃陽已虛。下焦之陰氣上逆。以非本經之氣。故為客氣。客氣上逆。致成痞硬耳。當以甘草瀉心湯主之。

甘草瀉心湯方

甘草(四兩) 乾薑(三兩) 半夏(半升) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)

上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

此方以甘草為君。前代名家。皆疑其為甘補緩中之藥。非痞滿所宜。注中皆含糊抹過。而不能明言其故。余註解素問諸篇。始知甘性雖緩。其補瀉之用。於五臟各有不同。故藏氣發時論云。肝苦急。急食甘以緩之。脾欲緩。急食甘以緩之。此皆用其甘和補緩之性也。又云。心欲耎。急食鹹以耎之。用鹹補之。以甘瀉之。其以甘瀉之句。人皆讀而忽之。豈知聖賢垂訓。語無虛發。雖一言一字。無非精微之蘊。唯仲景知之。遂以此一句之義。立法制方。用之以治極難之證。如世之讀內經而輒加刪削者。又焉能得此精義哉。夫所謂心欲耎者。心乃藏神之臟。五臟六腑之大主。包絡代君行令。邪不得犯。犯之則死。豈真有所耎硬乎。謂之欲耎者。蓋心之部分。為邪所犯。不得其平和。故耎之瀉之耳。仲景之瀉心。亦瀉心下之痞氣。非瀉心臟也。故亦以甘瀉之。猶素問陰陽別論所謂二陽之病發心脾。非真心脾二臟受病也。因胃病在心脾之間耳。其義相同。當以意度之可也。故於肝則以甘緩其勁急之偏勝。於脾則以甘益其濡潤之不足。於心則以甘瀉其痞滿之虛邪也。然雖曰以甘瀉之。而瀉之之法。亦必以痞之虛實為辨。未可概用也。其熱實之痞。固不必言。然苟非胃中虛冷。脾氣下陷。陰邪上逆。下利完穀。腹中雷鳴者而妄用之。未有不反增其滿者也。如李東垣補中益氣湯。唯氣虛而致中滿者。乃為的對。倘施之於實脹。未有不殆者也。乾薑守中。除裡寒而止下利。半夏利膈。神農本經言其能治傷寒寒熱。心下堅硬。二者皆辛溫而能散痞。故重用之以為臣。黃芩黃連。乃苦以開之。非方氏所謂解其邪熱之煩也。然仲景明言此非結熱。又曷為用之。蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也。以陰邪痞塞於內。驟進辛熱。恐其拒格而不受。故以寒藥導之使入也。即經所云寒熱溫涼。反從其病。乃反佐以取之之法。是以黃連止用乾薑三倍之一也。但觀厥陰條中。傷寒本自寒下。復吐下之。寒格更逆吐下。食入口即吐。而以乾薑黃連黃芩人參湯治之。理自明矣。寒熱兼施。辛苦並用。中氣不調。故以大棗和之。然用甘草而不用人參者。陰邪在內。濁氣留中。人參非瀉劑。故不用也。舊注但云甘草坐鎮中州。人但知生薑代乾薑之僭。孰知以乾薑代生薑之散。但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。不知李東垣原云。以生薑代乾薑者。以其不僭故也。並非以生薑代乾薑之僭也。本草云。乾生薑。即生薑之干者。主治各有不同。而乾薑又別用法制造者也。性味主治又不同矣。且生薑散外而開發。乾薑溫里而守中。乾薑亦豈能代生薑之散哉。而甘草所以去滿之故。終未道出。芩連之用。又未通解。竊恐未足以發明立方之義也。

傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。

此條當在少陽壞病中。因屬痞症。故類附於此。

此以邪在少陽而成痞結。故不曰太陽。而但以傷寒二字冠之也。五六日。邪入漸深之候也。嘔而發熱。少陽之本證也。以邪在少陽。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。若誤下之後。無他變證。而柴胡證仍在者。當復與從前對證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然搖動之貌。即寒戰也。言膚體蒸蒸然。卻發熱汗出而邪氣解矣。其所以戰而後汗者。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。如此。則雖有從前他藥誤下之失。已幸而不為變逆矣。若誤下之後。柴胡症不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結胸也。以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關上浮者。仍是陽邪。當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。此不言關上浮。則知為下後胃中陽氣空虛。身中之陰氣痞塞於心下。而為虛痞也。雖屬少陽本症。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。

辨誤 前注家以中風誤下為結胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結可痞矣。又以陽邪入里為結胸。陰邪入里為痞。此則邪在少陽而誤下。是陽經之邪。亦能結能痞矣。以此論之。即仲景之發於陽發於陰。尚未足以盡賅其義。後人又豈能作一定之例以範之邪。總當因時制變。因勢定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機。無失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無窮。此之謂也。

半夏瀉心湯方

半夏(半升洗) 乾薑(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩炙) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘) 

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。

半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之為君。半夏之滑。見小陷胸湯方論中。乾薑溫中。除陰氣而蠲痞。人參炙甘草。大補中氣。以益誤下之虛。三者補則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用。苦以開之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤。以為傾痞之助云。

傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。

傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡嗌。與足陽明相為表裡也。胃陽衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健運。故干噫食臭也。噫者。噯食氣也。胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。靈樞口問篇云。寒氣客於胃。厥逆從下上。散復出於胃。故為噫。素問脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽明也。中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。津液不流。故水氣旁聚於脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽不升。脾氣下陷。水穀不分而下利。故以生薑瀉心湯主之。

生薑瀉心湯方

生薑(四兩切) 甘草(三兩炙) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 半夏(半升洗) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘) 

上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

生薑瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生薑也。半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。此則汗後外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚於但滿不痛。故加生薑以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生薑橘皮之屬是也。李東垣云。外感六淫之邪。欲傳入里。三陰實而不受。逆於胸中天分氣分。窒塞不通。或噦或嘔。所謂壅也。三陰者。脾也。故必以破氣藥瀉其壅塞。李時珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。鬱塞之病。不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。蓋生薑辛而能散。溫而能走。故以為宣揚開發之主。流通其鬱滯陰濁之氣。鼓動其傳化轉運之機。或曰脅下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽中風之邪入里。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。里邪已實。故用之以逐飲和里。此條乃脾胃虛寒。太陰經之虛痞也。故以乾薑半夏溫中蠲飲足矣。減用乾薑至一兩者。以生薑四兩故也。又以人參炙甘草補助正氣。使氣盛流行。然後能宣通布散也。黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補進退。陰陽虛實。無不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。

傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。

此條亦不由誤下。乃自表傳里之痞也。以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證。汗之則當解矣。乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。遂至傳入於裡而心下痞硬。以客邪在裡。不得發越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢所必攻。然其未盡入里之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦並陷入。故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。里邪得泄。而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在裡也。加芍藥者。汗後下利。斂陰氣也。下利而用大黃者。邪實則通因通用也。此與結胸條中之大柴胡互相發明。可見痞症之邪從外入者。與熱入之結胸。名雖異而實同。其感受與治法。不甚相懸也。

傷寒發汗。若吐若下解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。

言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證。已發其汗。又或吐或下。表裡已解之後。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽氣虛損。陰寒痞塞。陽氣不得流行。脾弱不能健運。故氣上逆而噯食氣也。此條比前生薑瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。故增減生薑瀉心湯之制。而以旋覆代赭石湯主之也。

辨誤 前注皆曰伏飲為逆。而以旋覆半夏蠲飲。不知陰邪痞塞。胃氣不行。凡水飲入胃。皆可停蓄。聚為痰飲。何必執泥其說。若能使胃氣通行。則精液無不流貫矣。注謂胃氣上逆。全不下行。有升無降。而以素問之弦絕者聲嘶。土敗者聲噦二句證之。誤矣。按素問寶命全形論。黃帝問云。君王眾庶。盡欲全形。形之疾病。莫知其情。留淫日深。著於骨髓。心私慮之。余欲針除其病。岐伯對曰。夫鹽之味鹹者。其氣令器津泄。弦絕者。其音嘶敗。木敷者其葉發。(溯洄集云太素作木陳者其葉落)病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無治。短針無取。此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。而伯對以病之深而將敗者。豈能悉愈。若留淫日深。著於骨髓者。如鹽之味鹹。其氣味深入浸潤。雖以磁器之堅。亦能滲透而津泄其滷液。以譬邪氣之浸淫於筋骨臟腑之中。而難於洗拔。且腎為潤下鹹水之臟。若下泄不固。則腎之元陽精氣敗絕矣。又如絲絃之將絕。則其音聲必破碎而嘶敗。以譬脈之弦絕急者。為肝氣將絕。豈若木之敷榮者。能生髮其枝葉乎。所以病之深而難治者。胃氣敗而脾絕。聲必噦逆也。謂之壞腑者。人身之軀殼。所以藏五臟六腑如藏器之府。靈樞脹論曰。臟腑之在胸脅腹裡也。若匱匣之藏禁器也。若人而有此三臟之敗。是謂壞腑。雖毒藥無能治。短針不能取。若徒用之。適足以絕皮傷肉而無益也。何也。病情至此。氣乖血死。血氣爭黑而不可治也。奈何注家引必死不治之經文。以證仲景論中。邪氣已解。極輕不死之痞症。致經論之旨並失。且此篇經義。自唐王太僕以來。俱未之能解。豈可引之以作證邪。嗟乎。素問雖上古典墳。義深難解。其旨豈終晦乎。易曰。書不盡言。言不盡意。然則聖人之意。其終不可見乎。倘後之人。或有能解之者。則如之何。

旋覆代赭石湯方

旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩切) 半夏(半升) 代赭石(一兩) 大棗(十二枚擘) 甘草(三兩炙)

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

金匱所謂七物旋覆代赭石湯者。即生薑瀉心湯之意而增減之也。以證有輕重。故方亦因之而為損益也。夫生薑瀉心之症。水氣聚於脅下。腹中雷鳴而下利。以陰氣過盛。故以生薑之宣散。同乾薑之辛熱。以開其陰痞。又恐寒邪拒格。入而不受。故用芩連之反佐以導引之。此條不過心下虛痞。噫氣不除耳。因減去乾薑。故不須寒涼之反佐。但多加生薑一兩以代乾薑。增益其辛溫宣散之用。助參甘而成溫補開豁之功而已。旋覆花。神農本經言其能治結氣脅滿。除水下氣。故用之以為君。李時珍云。代赭石乃手足厥陰之藥。取其鎮重。故能除上走之噫。此方較之五瀉心湯。為和平之正治。無用出奇。不須霸術。所謂無黨無偏。王道平平者乎。

傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。

湯藥。盪滌之藥也。他藥。亦下藥也。此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫以理中與之一段。蓋示人以病無一定之情。治有變通之法。當審察機宜。隨時應變。未可專守一法。概治諸症也。前五瀉心湯諸症。無論寒熱攻補之法。皆以邪在中焦為治。而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚論以鄰國為壑譬之。亦過情之論也。病既在下。大腸滑泄。非重不足以達下。非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹餘糧湯主之。然此方此法。猶是過文語氣。非仲景著意處。其所重者。全在複利不止。當利其小便句。言元氣未盡虛脫。不過大腸滑泄。則以石脂餘糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無火。真陽不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。水穀不得分消。故利復不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而後可以言治也。其但言當利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說繁多。非一言可蔽。故不具載也。若後之以道自任者。學力優深。經義精熟。胸中自能瞭然。何必多贅。所以仲景自敘中雲。觀今之醫。不念思求經旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。務在口給。而欲視死別生。實為難矣。膀胱氣化說。見五苓散方論中。

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂(一斤研碎) 禹餘糧(一斤研碎)

以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。

徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。李時珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。而石脂禹餘糧。皆手足陽明經藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。故能益氣調中。中者。腸胃肌肉也。下者。腸澼泄痢也。禹餘糧性澀。故主下焦。李先知詩曰。下焦有病人難會。須用餘糧赤石脂是也。時珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。然氣者。血之帥也。故氣脫當兼以氣藥。血脫當兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。

本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。

言本以誤下之故。以致邪氣入里而心下痞硬。則當與瀉心湯矣。然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。即緊反入里也。有下後胃虛內作之痞。有汗解以後陰邪內結之痞。所以有攻下熱實之法。又有攻下而兼溫經復陽之法。有溫中散痞之法。有溫補宣開之法。大抵皆因證而施。故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入里之痞也。因膀胱為太陽之腑。痞雖結於心下。而邪已入里。內犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。小便不利矣。夫足太陽膀胱者。津液之府也。必藉三焦之氣化而後行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然後上焦之氣下降。氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。而下焦虛寒無火。則無異也。但認定經絡。審清脈理。有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。

太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。

舊說以風傷衛而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發於陽發於陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。又半夏瀉心湯條內。以傷寒而且結且痞矣。此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發於陽發於陰之意。在乎陰經陽經。而不在於中風傷寒也明矣。此節不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。里已受邪。似可攻下。然邪雖入里。必表邪已解者。乃可攻之。若表證未除者。未可攻也。漐漐。熱汗微出也。其人漐漐然身熱汗出而發作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。頭痛非必表症而後有也。邪結於裡。陽邪怫鬱於上而頭痛也。心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入里。痞塞於中焦胃脘之間。故心下痞硬也。若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。因邪既入里。胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。即生薑瀉心湯條下所云。心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。邪在胃中。故氣逆而乾嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之症也。然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止里邪未和耳。里未和者。胃困於邪。不能使津液流貫。停蓄於胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞症之實者。然終不若結胸之有實熱者也。所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。故以十棗湯主之。

十棗湯方

芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(十枚擘)

上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利後。糜粥自養。

李時珍云。仲景治傷寒。蓋以小青龍治未發散之表邪。使水氣自毛竅而出。乃內經所謂開鬼門法也。十棗湯驅逐里邪。使水氣自大小便而泄。乃內經所謂潔淨府。去陳莝法也。五飲之中。水濕之流於腸胃者為痰飲。令人腹鳴吐水。胸脅支滿。或作泄瀉。芫花大戟甘遂之性。逐水泄濕。能直達水飲窠囊隱僻之處。可徐徐用之。取效甚捷。余參考方書。如控涎丹小胃丹舟車神祐丸等法。雖後賢變通之法。然皆本之於此。夫芫花辛溫而有小毒。能治水飲痰澼脅下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄臟腑之水濕。甘遂苦寒有毒。而能行經隧之水濕。蓋因三者性未馴良。氣質峻悍。用之可泄真氣。故以大棗之甘和滯緩。以柔其性氣。裹其鋒芒。然亦強者不過服一錢匕。羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙。可謂臨深履薄。惴惴焉矣。而近世醫師。猶絕不用之。即遇其證。及見此方。讀之未終。無不惶駭卻走。齧指吐舌而已。其所長者。不過隱忍姑息。以示慎重。唯坐觀成敗。聽其自為進退。以圖僥倖。成則妄自居功。敗則委之命數而已。豈知佳兵雖不祥之器。然禁暴除亂。非此不可。苟欲戡禍亂而致太平者。其可少乎哉。仲景處方。以柔制剛。以寬濟猛。其控御之法。如無撫綏之眾。紀律之兵。以之治實。又何虞焉。況大棗之用。其韜鋒斂鍔。不啻虎皮包倒載之戈。笏冕脫虎賁之劍矣。易曰。以此毒天下而民從之。其斯之謂歟。

太陽病。外症未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。

解見上篇誤下條中。因是心下痞硬。故附錄於此。以便簡閱。

太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。復加燒針。因胸煩面色青黃。膚瞤者難治。今色微黃。手足溫者易愈。

太陽中風。已自頭項強痛。發熱惡寒而汗出矣。醫不知而發其汗。發汗者。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒。病遂不除而發熱惡寒。醫又以為邪氣不解而復下之。致邪氣乘虛入里而痞塞於心下。因汗下兩誤。而表裡俱虛矣。誤汗則衛外之真陽已亡。誤下則內守之真陰亦竭。故曰陰陽氣並竭。既曰陰陽氣並竭。而又曰無陽則陰獨者。何也。前所謂並竭之陰陽。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨者。謂唯有陰邪痞塞於中也。言誤下之後。胃中陽氣空虛。獨有陰氣痞塞也。醫又不知而復燒針以逼其汗。火氣外入而內攻。虛陽浮散而欲絕。故胸煩也。陽氣既無。陰邪獨盛。所以青黃之色現於面也。膚瞤。肌膚跳動也。即前誤汗亡陽身瞤動。振振欲擗地之瞤也。膚肉瞤動。青黃之色並見。陽氣敗竭。死之象也。素問五臟生成篇云。色見青如草茲者死。黃如枳黃者死。故曰難治。色微黃者。不見陰寒敗死之青色。但有微黃之色也。生成篇又云。黃如蟹腹者生也。靈樞終始篇云。陰受氣於五臟。陽受氣於四末。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。今手足溫。則知陽氣猶未敗亡。溫經復陽之治。尚可施也。故曰易治。

太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語。脈弦五六日。譫語不止。當刺期門。

太陽少陽並病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

以上二條。解見並病條下。因屬心下痞硬。故亦重附於此。

陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。

解見陽明篇中。因亦屬心下痞硬。附此以便尋覽。

傷寒吐下後發汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。

此條當在少陽篇中。因屬心下痞硬。故亦附入此篇。言傷寒既吐且下而後發其汗。是汗下顛倒。邪氣已陷。內外俱虛。元陽乏竭。虛火上炎。故作虛煩而脈甚微細也。至八九日不治。陰邪得以乘胃中陽氣之虛。而痞硬於心下。氣滯不得流行。故旁引脅下而痛也。氣上衝咽喉而眩冒者。陽虛而陰氣上逆也。靈樞經脈篇云。足少陽之脈。起於目銳眥。其支者別銳眥。下大迎。合於少陽。下頸合缺盆以下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。故病者咽乾目眩。胸脅苦滿。脅下痞硬。足厥陰之脈。交出太陰之後。過陰器。抵少腹。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之後。肝膽受邪。陰氣上逆。故氣衝咽喉。汗吐下後。虛陽上浮。所以目眩昏冒也。素問生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。開闔不得。寒氣從之。乃生大僂。陷脈為瘺。此以陽氣散亡。無以噓養經脈。故惕然瞤動。如此陰盛陽虛之證。雖或僥倖而不至危殆。若經久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿而成廢疾矣。

病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。

此條既非中風。亦非傷寒。當在風寒並感。及風溫例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝證者。乃風邪在衛。發熱汗出惡風頭項強痛者是也。以如桂枝證之發熱汗出惡風。而頭不痛。項不強。則知非中風證矣。然但寸脈微浮。寸脈者。氣口脈也。即脈要精微論之上附上。右外以候肺。內以候胸中。亦即靈樞禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之義也。謂之上附上者。古人論脈。自下而上。猶易卦之從下而上也。蓋以天地之陽氣。自下而上故也。自尺以上曰附上。附上者。關脈也。寸在關上。故曰上附上也。言寸口之外半以候肺。內半以候胸中也。浮主風邪在表。浮脈雖微。亦發熱汗出惡風也。浮主上焦。故邪在胸中也。然既非中風之邪入里。而胸中痞硬。上衝咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。胸有寒邪。則陽氣不得宣通。津液不能流貫。致成痞硬。其氣不得下達。所以逆沖咽喉而不得息也。邪在上焦。因勢利導。應從上越。當用內經高者因而越之之法。故以瓜蒂散吐之。使邪從上越。則胸中氣自和平矣。然論中吐證不一。其吐法亦自不同。如太陽中暍。神熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中也。宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水氣。使陽氣通行也。又如少陽病頭痛發寒熱。脈緊不大。是膈上有痰也。宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。宿食在上脘者當吐之。此以宿食填塞而吐之也。懊憹煩躁不得眠。未經汗下者。謂之實煩。當吐之。此外邪鬱悶於胸中而吐之也。病胸上諸實郁。鬱而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十餘行。寸口脈微弦者。當吐之。此胸中或痰或食。或寒積。或鬱熱。諸實邪在上。濁氣痞塞。則下焦清陽不升。故日下利十餘行。按之而有涎唾。寸口脈弦。尤知其實在上焦矣。陰陽應象論云。清氣在下。則生飧泄。所以即從上而越之。實邪既去。清陽得以升越。所以利止也。故李東垣曰。難經云。上部有脈。下部無脈。其人當吐。不吐者死。此飲食內傷。填塞胸中。食傷太陰。風木生髮之氣伏於下。宜瓜蒂散吐之。則木得舒暢。天地交而萬物通矣。至於時行疫癘。癍疹溫邪。初感而噁心欲嘔。尤當探吐。則邪氣上越而發泄矣。但尺脈絕者。及諸亡血家不宜用耳。明理論云。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也。瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。由此觀之。則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非獨痰飲為然也。此條寒邪在膈。陽氣鬱塞。津液不流。精微不運。痰飲在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所證據。豈寒邪在胸。不須吐邪。又忽另立痰病一門。我恐以虛靈變化之圓機。改而為膠柱鼓瑟之死法矣。惜哉。

瓜蒂散方

瓜蒂(一分熬黃) 赤小豆(一分)

上二味。各別搗篩。為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家不可與。

附臟結第五

臟結結胸辨論

問曰。病有結胸。有臟結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。何謂臟結。答曰。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者難治。

此設問以申結胸臟結之辨也。然深哉仲景之文。秘哉仲景之法。而難於推測者也。夫寸脈。氣口脈也。關脈。右關脈也。浮為陽。表脈也。沉為陰。里脈也。小細沉緊者。寒邪深入之脈也。何以知其為右寸關乎。脈要精微論云。上附上。右外以候肺。內以候胸中故也。說見上文。邪自太陽之表。陷入上焦陽分。故寸脈浮也。邪入胸膈。胃氣不行。中焦隔絕。故關脈沉也。言熱邪陷入心胸之間。按之而硬痛。寸脈浮而關脈沉者。名曰結胸也。如結胸狀者。狀如結胸而已。未必如結胸之按之而硬且痛也。若如結胸之硬痛。則邪氣堅結。胃脘不通。而飲食不能如故矣。王肯堂云。謂之如結胸狀。則與結胸當有分別矣。成注云。二者皆心下硬痛。尚欠穩當。如結胸狀。飲食如故。是按之不痛耳。此可謂深得仲景之意者矣。其所以謂之臟結者。邪結於臟而非結於腑也。所謂腑者。胃也。臟者。脾也。邪結於脾臟而不犯胃腑。故飲食如故也。但所結者。太陰脾土之一臟耳。非五臟皆結也。然則邪氣何以結於臟乎。以臟結與結胸相似。雖有陰陽之分。但能食與下利不同耳。因外邪陷入。未結於胸而入於脾之大絡。名曰大包者。其絡出腋下。足少陽膽經之淵液穴下三寸是也。其脈若羅絡之布於胸脅。邪氣入之。故結於脾臟也。時時下利者何也。蓋胃主納而為水穀之海。故內經以腸胃為倉廩之本。若脾則主於散精而為胃行其津液者也。蓋人之便瀉以時。若有以節之者。以脾氣能約束之耳。五運行大論云。地在太虛之中。大氣舉之也。蓋岐伯以大地喻人身之脾土也。是以胃陽過強。則脾太約而大便不易出。如陽明篇所謂趺陽脈浮則胃氣強。大便則難。其脾為約者是也。寒邪結臟。則脾不能攝而水穀不得藏。如五臟別論云。魄門亦為五臟使。水穀不得久藏是也。脈要精微論云。五臟者。中之守也。倉廩不藏者。是門戶不要也。得守者生。失守者死。今寸脈浮而邪不結於胃。所以飲食如故。關脈小細沉緊。則寒邪結於脾而時時便瀉也。其所以然者。氣口主胃而關脈應脾也。脈證若此者。乃名臟結也。舌上白苔而滑者。胃中有寒也。凡胃中有熱實。則舌苔黃黑枯燥。此則脾臟已為陰邪所結。必更見陽證。乃為易治。如三陰證中之手足溫及熱多厥少者。方為可治。今言舌苔白滑。則胃腑無陽。故曰難治。

臟結無陽證。不往來寒熱。其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。

此承上文。又以申明舌上白苔滑者難治之義也。言無論中風傷寒之邪。入陽經則為陽證。入陰經即為陰證。臟本屬陰。邪陷入之。已成陰結。必兼有陽證者。則尚有熱邪可攻。但邪既結於陰。則太陽與陽明證在所必無。庶幾三陽之第三層。在軀殼之裡層者。則少陽也。少陽與軀殼以內之臟腑。最為親近。或尚有未盡陷入之邪。留於少陽。則當往來寒熱矣。而又曰不往來寒熱。是邪氣全不在陽經。故無陽症也。然邪結於裡。或有躁擾不寧。而其人反靜。靜則又屬陰矣。其舌上所見之苔。則又滑而不燥。大凡六經見症。三陽邪熱歸胃。則有舌苔。其生也。自白而黃。自黃而黑。至芒刺燥裂。種種各異憑之以驗寒熱虛實而溫涼補瀉之。真百無一失。若果能審察精當。心領神會。實萬舉萬得。所以舌苔從不誤人。非若脈症之陰陽變幻。真假虛實之難測也。至若三陰受邪。舌苔甚少。即或有之。亦灰白濕滑而已。此云舌上苔滑。則胃氣亦寒。純是陰邪。必當溫經復陽矣。若攻之必敗。庸可攻乎。故云不可攻也。成氏旁引仲景濕證原文之丹田有熱。胸中有寒解之。遂致後人因之而有丹田陰也。胸中陽也。熱反在陰而寒反在陽之說。更後而又有仍其舊者曰。丹田。陰也。反有熱。胸中。陽也。反有寒。是則其病不在表裡而在上下。上下之邪。相悖而不相入。議論若此。不知令後人作何參解。若何會悟耶。籲。我恐義理幽深。並注家亦未之或知也。

病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹入陰筋者。此名臟結。死。

痞者。陰寒之積也。臍之中央。神闕也。神闕者。任脈穴也。臍旁之左右各半寸。腎經肓俞穴也。少腹。至陰之分也。會陰曲骨中極關元氣海等穴。任脈之所自起也。自陰股入毛中。循陰器。抵少腹者。足厥陰之脈絡也。橫骨大赫四滿中注等穴。足少陰之脈穴。挾任脈之兩旁而行於少腹者也。陰筋者。足厥陰之絡。引睪丸而結於莖者也。言病人脅下。平素向有陰寒之痞積。連在臍旁腹三行之陰分。而又因傷寒臟結之證。其痛下引少腹。入厥陰而控引睪丸之陰筋者。此等臟結。以陰氣過極。陽氣竭絕。故曰死。

卷之四

太陽下篇

風寒兩傷營衛證治第六

風寒並感證治

太陽中風。脈浮緊。發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩躁者。大青龍湯主之。若脈微弱。汗出惡風者不可服。服之則厥逆筋惕肉瞤。此為逆也。以真武湯救之。

夫發熱汗出惡風。頭項強痛而脈浮緩者。為太陽中風。若發熱頭項強痛。身疼腰痛。骨節疼痛。體重嘔逆。惡風無汗。脈陰陽俱緊者。為太陽傷寒。此條以太陽中風四字冠之。而曰脈浮緊。發熱惡寒身疼痛。不汗出。是中風而見傷寒之脈證矣。然諸脈證中。惟脈浮而煩。及發熱惡寒。皆中風所有之脈證。故為風寒並感。營衛兩傷之證也。蓋風鬱則煩。寒鬱則躁。風寒並郁於營衛之間。不得汗泄。故作煩躁也。用桂枝則去風而遺其寒。用麻黃則治營而忘其衛。故以去芍藥之桂枝湯。合麻黃湯並用。加入石膏者。所以治鬱熱之煩躁也。三者並馳。風寒鬱熱之邪解矣。故立大青龍湯主之。然青龍之制。非但為風寒並感之大綱。直為溫病治表之一大柱也。後人不知。輒嘆為仲景詳於治傷寒。略於治溫。故春溫一證。漫無成法可師。為古今之缺典。豈知溫證治法。已苞舉於六經條治之中而不覺也。其寒熱溫涼補瀉之法。豈又在中風傷寒之外邪。然此方原為脈緊無汗者立法。如上篇脈浮弱而汗出惡風者。已屬陽浮陰弱汗自出之中風。而麻黃湯已為禁劑矣。若脈見微弱。則與浮緊大相逕庭矣。浮緊為表邪實。微弱則真陽虛。其虛實迥殊。故脈見微弱而汗出惡風者。非表邪所致。乃足少陰腎中之真陽已虛。不能升發而為衛氣。所以衛陽不能固密而汗自出。陽虛不任外氣而惡風寒也。故曰不可服。若誤服之。適足以亡陽而致陰氣上逆。四肢厥冷。陽虛無以噓養其筋肉而惕惕然瞤動矣。此皆為誤汗亡陽之逆變也。若犯此者。當急以真武湯救之。此與上篇誤汗條下。身瞤動。振振欲擗地之亡陽同一治法。但彼曰主之而此曰救之。則危急存亡系焉。臨證施治者。當知所急矣。

大青龍湯方

麻黃(六兩去節) 桂枝(二兩嫩枝香甜者不去皮) 杏仁(四十枚去皮尖研) 甘草(二兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 石膏(如雞子大研細羅)

上七味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗出多者。溫粉撲之。一服汗出者。停後服。汗多亡陽。遂虛惡風。煩躁不得眠也。

青者。東方木之色也。龍。陽物也。蓋飛騰變化。行雨之神物也。然龍之為物也。特鱗蟲之長耳。非能自為飛騰變化也。不過隨陽氣而出入上下。以成其用耳。故三冬陽氣在下。則潛藏伏蟄而不見。故謂之潛龍勿用。陽氣出地。則曰見龍在田。至陽氣上升。則曰飛龍在天矣。其所以潛而勿用者。以三冬陽氣在下。則陰氣在上。龍性純陽。故潛藏於陽氣之中不敢出。出遇陰寒肅殺之氣。則死矣。故曰龍蛇之蟄。以存身也。其出也。陽氣上升。則雷出地奪。龍隨之而啟蟄上騰。此所謂鼓之以雷霆。潤之以風雨。而少陽之氣。發生萬物。草本敷榮矣。其藏則伏於北方之坎。其動則出於東方之震。故曰青龍。青龍湯者。人身之春劑也。青龍主令於春者。春即人身生和長養之氣也。蓋少陽木氣。喜於發散。若為寒氣所持。則鬱而不達矣。必使陽氣升發。然後降而為雨。雨猶人身之汗也。得汗則發泄而陽氣得伸。故以大青龍為行雨之神而發之。所謂木鬱則達之也。若汗出惡風而見微弱之脈。為真陽大虛之候。用之則為亢龍而有悔矣。故曰不可服也。仲景氏立方命名之義。蓋有定指。夫春令少陽風木用事。陽氣透地而為風。布其生和。發育萬物。為春木司令之正氣。若風木太過而偏勝。或不及而抑鬱。則為淫僻之邪。即能傷人害物。其感之而病者。謂之中風。以木得陽氣而生。其性溫暖。故為陽邪。其證發熱惡寒。其脈浮緩。陽邪止傷陽分。所謂水流濕。火就燥也。故獨傷衛氣。以致皮毛不闔而自汗。以桂枝湯和解其邪。得微汗則營衛和諧而愈矣。若以風木行令之時。溫暖宣發之候。而值六氣之變遷。為乍寒所中。則雖以風傷衛之時。而有寒傷營者矣。月令所謂季春行冬令。則寒氣時發。叔和例中。但知霜降以後。至春分以前為傷寒。而不知春分以後。猶有寒氣時發也。以陽氣宣發之時。而為寒邪所閉。腠理不通。陽氣怫鬱。發熱惡寒。身疼不寒而煩躁。故立大青龍湯以治之。雖為風寒兩解之法。而注家以此條雖曰太陽中風。而傷寒脈證居多。遂謂寒多風少。不知下條之名曰傷寒者。雖中風脈證居多。亦以大青龍湯發之。此正互相發明之義也。立方之意。蓋以風木之陽邪。為客寒所勝。鬱而為熱。既當治其勝氣。又宜平其郁邪。故於治傷寒中。兼平風木之溫邪。而於麻黃湯中倍加麻黃。又以桂枝湯非傷寒所宜。故去芍藥之酸收。增入石膏辛寒清肅之品。既可以開腠理而汗泄其寒邪。又可以和衛氣而涼解其溫熱。夫人身之汗。猶天地之陽氣。為陰氣所遏而為鬱蒸。陽氣屈伏之甚。則陽蒸陰而上騰。是為地氣上升。升者。云也。陽氣所蒸之陰氣也。至升而已降。降者。雨也。即蒸騰之陰氣。隨陽氣而下降也。陰陽應象論云。地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣者是也。如此。則陰以陽升而龍隨之以升。陽隨陰降而龍隨之以降。天地之陽氣得伸。陰氣得平。鬱蒸化而為清寧矣。謂之青龍湯者。所以治春溫中之傷寒者也。其以麻黃之全體。而兼桂枝白虎之半者。蓋以非青龍之春暖。不能發寒氣之鬱結。非白虎之秋肅。不能除風熱之溫邪也。然非獨春暖之傷寒為然也。即以此治冬月之溫邪亦然也。雖夏至前後溫暑之時。設有寒傷營而不汗者。亦無不然也。是以內經專以春夏秋冬。論人身肝心肺腎。立一定之體而後伸其變。蓋因立萬世之經常。不得不然也。仲景絕不言春夏秋冬。而立法處方。隨時變化以合其轍。是能以圓活變化之機而不離乎經常者也。故其自序中雲。撰用素問九卷。豈虛語哉。世人謂麻黃髮汗。止宜於冬月之傷寒者。皆限於叔和之例也。若是。則彼所謂春分以後。秋分節前之時行寒疫者。又屬何病邪。即使溫暖之候。必以麻黃為不可用。若青龍湯之寒溫並解者。亦必不可用歟。總之仲景之書。有叔和而始晦。傷寒一例。遂畫千古之定限。印定後人眼目。而後之學者。又皆死受其束縛而不敢變。若致仲景之活法。變而為膠柱鼓瑟之法矣。其如天下後世何。故不得已而申其辨也。

真武湯方

茯苓(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 白朮(二兩) 附子(一枚去皮破八片)

上五味。以水八升。煮去滓。溫服七合。日三服。

真者。先天純一不雜之氣也。武者。乾金之用。陽氣之動也。以乾金之堅剛不屈。陽氣之發揚蹈厲而言也。在八卦則為坎之中爻。一陽居於二陰之間。乃先天乾中之陽。丹家所謂水中金。陽氣潛藏之象也。在六十四卦。則為復之初爻。實震之下爻。一陽生於黃泉之下。少陽生髮之象。黃鐘之實也。亦謂之玄武。玄。北方天一之水也。謂之玄者。陰陽未判。赤黑未分之色也。蓋陽亦陰黑。混淆於太極之中。故其色玄也。天地以十一月冬至子之半。陽氣萌於至陰之中。一陽藏於坎水之內。謂之潛龍。以陰寒盛極於上。不敢飛騰。故就陽氣而伏蟄於深淵。待陽氣出地。與陰氣相薄。發為雷電。乃能乘之而飛越天表。及至雨霽云收。陽氣斂藏。龍亦隨之而復歸江海矣。豈能常飛不潛。常現不隱。時夭矯於天際乎。不然。陰盛於下。陽極於上。龍無所歸。雖以昭昭之靈。有爛死泥沙已耳。能無患乎。所謂亢龍有悔也。若真陽之在人身也。處兩腎之中。所謂命門是也。腎本冬臟。六節藏象論云。腎者。主蟄封藏之本。精之處也。上古天真論云。腎者主水。聚五臟六腑之精而藏之。夫腎者。天一之水也。精者。陰之凝聚也。精為陰氣之極。故曰天癸。癸者。十干之終。癸盡則甲出。陰極陽生之處也。以真陽生於至陰之中。故陽氣藏於陰精之內。廣成子云。人身中真陽之氣。藏於陰精之內。精氣者。真氣之母。真氣者。精氣之子。常將母子相守。故不死復歸其根是也。是以命門藏於兩腎之中。其象為坎。命門者。真陽也。兩腎者。真陰也。其出也。則為三焦之用。名曰相火。相火者。龍火也。其入也。藏於兩腎之中。謂之真陽。真陽者。潛龍也。真陽雖處下焦。而能熏蒸穀氣。升發清陽。直達皮膚而為衛氣。衛氣者。真陽之發越也。所以溫肌肉。固腠理。司開闔。而肺臟主之者也。其出於腎而主於肺者。何也。水熱穴論云。其本在腎。其末在肺故也。肺腎何以有本末之稱乎。蓋腎者。人身之地氣也。肺者。人身之天氣也。真陽發越。地氣之上升也。呼吸流貫。天氣之下降也。六微旨大論曰。升已而降。降者為天。降已而升。升者為地。天氣下降。氣流於地。地氣上升。氣騰於天。高下相召。升降相因也。故地氣升而為云。天氣降而為雨。所以陽氣勝而鬱蒸。陰液泄而為汗。故曰陽之汗。以天地之雨名之。汗泄出於皮毛。肺臟主之。肺以藏魄。故曰魄汗。汗者。所以開腠理而泄寒邪。散鬱熱者也。若寒傷營分。腠理鬱結。發熱惡汗。身疼無汗者宜發之。然亦微汗而已。若脈微弱而汗出惡風者。不可發也。脈微弱則真氣已虛。汗出惡風則衛氣衰弱。陽虛可知。故少陰條下。有脈微不可發汗之禁。更誤服大青龍湯。而犯虛虛之戒。使衛氣喪失。真陽敗亡。遂致有厥逆瞤惕之變。此時孤陽飛越於外。陰寒獨盛於中。使龍不歸淵。頃刻有喪亡之禍。故非真武不足以救之。茯苓淡滲而下走。導入水源也。芍藥斂陰。酸以收之也。薑朮俱入足太陰。所以建立中氣。姜可以宣達陽氣。術可以培土製水。附子所以急救坎中之陽。恢復命門真氣。招集散亡之陽。使陽氣仍歸下焦。則天根溫暖。龍方就之以居。故能導龍歸窟。龍本坎中之陽。北方之位。龍之所生。龍之所潛。乃其故處。實其安宅也。武之與龍。雖有陰陽之分。本為一體。所謂龜蛇同氣也。沈存中雲。六氣方家以配六神。而方唯五。東方厥陰之氣。其性仁。其神化。其色青。其形長。其蟲鱗。唯龍之青者可以體之。然未必有是物也。其他取象皆類此。如朱雀居南。白虎居西。玄武居北。勾陳之虛位居中矣。然則螣蛇何所居乎。不知唯北方有二。曰玄武。太陽寒水之氣也。螣蛇。少陽相火之氣也。在人為腎。腎也有二。左屬太陽膀胱寒水。右屬少陽三焦相火。火降而息水。水騰而為雨露。以滋五臟。上下相交。此坎離之交以為否泰者也。故腎為壽命之本。夫沈氏之以兩腎為左水右火者。非難經高陽生之偽說也。所以論兩尺脈為三焦膀胱之寄體也。推其本體之坎象。則左右皆腎而俱屬坤陰。唯中爻則先天之乾陽也。所謂乾坤交媾罷。一點落黃庭。乃生天生地生人物之根本也。一陽陷於二陰之間。是螣蛇居於玄武之中。螣蛇本能興雲霧而飛遊。蛇之能化龍者也。故荀子謂其能無足而飛也。以其潛伏而將出飛騰。故謂之螣蛇。至乘陽氣而飛騰。乃為龍耳。今人於真武像前。設龜蛇之形。不置之於左右。而必以蛇加龜背者。所以象夫坎之體也。蛇者。坎中一畫之陽爻也。龜者。上下二陰之四段也。蓋先天真陽。非坎不藏。仲景深知消息。故其立方用意。所以溫養坎宮。使真陽歸其魂而返其宅。已盡坎離之用。所以但有真武湯。而無朱雀湯也。歷代名家。俱未詳其義。方氏條辨。又不揣其意。謂真武專位乎北。而為司水之神。龍既不能外水以自神。水又必由真武以神其主。吾知其不能不降於真武矣。喻氏復取其說。亦云真武乃北方司水之神。龍唯藉水。可能變化。設真武不與之以水。青龍不能奮然昇天可知。是皆但知真武為水。而不知水中有火。但以真武為陰。而不知陰中有陽。如此而曰舍天人致一之理者。不足以譚醫。何哉。又引許旌陽斬蛟事。謂蛟蜃之精。從硯水中逸去。水怪原有尺水丈波之能。向非真武坐鎮北方。天地間久為龍蛇之窟矣。惜哉通儒。少究玄理。亦習此世俗之談。何以尚論千古邪。

傷寒脈浮緩。身不疼。但重。乍有輕時。無少陰症者。大青龍湯發之。

前條用大青龍湯。以中風冠之。皆見傷寒之脈症。此條亦用大青龍。又以傷寒冠之。而見中風之脈症。非有風寒輕重之分。皆所以互相發明其義也。浮緩。中風脈也。身不疼。承上文發熱惡寒身疼痛而言也。因承上文。故不復言發熱惡寒也。身不疼者。寒邪輕也。身不疼而但重。唯身重則陰寒之見證也。凡證屬陰寒則身重。所以寒傷營者身重。而邪入陰經者亦重。故少陰有四肢沉重而疼痛也。然乍有輕時。則重為陰邪而屬傷寒。輕為陽邪而屬中風矣。故為風寒兩傷營衛之證也。無少陰證。言無上條脈微弱汗出惡風之脈症也。前脈微弱而汗出。即指少陰腎臟虛寒。亡陽而言也。此云少陰症。亦即指脈微弱而言也。有少陰證者不可用。無少陰症者方可服。皆所以反復申明其義也。以衛氣乃真陽之發越。真陽為衛氣之根源。故陽虛者不可發汗。誤汗則陽氣喪亡而厥逆瞤惕也。所以少陰條下云。脈微不可發汗。亡陽故也。

辨誤 前條冠之以中風。而所見傷寒之脈症居多。注家遂以寒多風少。此條以傷寒二字為首。而所見反中風之脈證居多。注家又以為風多寒少。不知仲景立法垂訓。唯恐不明。故前以中風立名。則多見傷寒之脈證。此以傷寒立名。則多見中風之脈證。以見風寒兩停。皆前後轉換之法也。前云脈微弱汗出惡風者不可服。此云無少陰症者可用。皆所以互相發明其義耳。非有多少之別也。觀前後皆以大青龍湯發微似汗以治之。則曉然矣。若果系熱多寒少之症。則仲景必明言之。如下文桂枝麻黃各半湯。及桂枝二越婢一湯之二條可見矣。

太陽病。得之八九日。如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。其人不嘔。清便欲自可。一日二三度發。脈微緩者。為欲愈也。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更發汗。更下更吐也。面色反有熱色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必癢。宜桂枝麻黃各半湯。邪入太陽。至八九日經盡而不解。發熱惡寒。往來如瘧狀。此邪客營衛。風寒並感也。熱多寒少者。風多於寒也。因先中於風。又為寒邪所襲而不得解也。如瘧狀。則疑邪入少陽矣。若邪入少陽。則必嘔而發熱。其人不嘔。則知邪氣未入少陽也。太陽表邪。雖亦有嘔證。然無往來寒熱之似瘧。故知仍在太陽也。邪在太陽而不嘔。邪氣之輕者也。其小便清。又知邪未入里。邪氣輕而猶未入里。故欲自可也。一日二三度發者。在衛之風邪勝。入營之寒氣輕。邪浮於表。出入淺近。易於往來也。至真要大論云。邪正之會遇有多少。陽氣多而陰氣少。則其發日近。所以瘧論篇中。但責重於衛氣也。若邪入少陽之經。則邪入者深。一日不能發二三度。或一日或間日作矣。邪既浮淺。脈又微緩。微者。非微細之微。言較前略覺和緩也。以脈緩。故知邪氣將解而欲愈也。何也。寒邪未解之脈當浮緊。或陰陽俱緊。風邪未解之脈當浮緩。今不浮不緊而漸覺和緩。故為欲愈也。若以此證而脈微惡寒者。則又知其非欲愈之脈矣。前以發熱惡寒。一日二三度發。故以脈之微覺其和緩。而知其為欲愈。此所謂微者。乃輕微細小之微。非微緩之微也。脈微而但惡寒。乃陰陽俱虛。即大青龍湯條下之脈微弱汗出惡風之義也。陰虛則津液不足。陽虛則衛氣衰微。故不可更發汗。更下更吐。自當以溫經補虛為急矣。若如上文諸症。脈雖微緩而面色反有發熱之赤色者。是脈雖微緩。其風寒猶在表而未欲解。即並病條中所謂面色緣緣正赤者。陽氣怫鬱在表。當解之熏之之義也。未解則風寒鬱於皮膚之間。不得小汗出以散其邪。則身必作癢。故當以桂枝麻黃各半湯。約其劑而兩解之也。

桂枝麻黃各半湯方

桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩) 生薑(一兩切) 大棗(四枚) 甘草(一兩) 麻黃(一兩去節) 杏仁(二十個去皮研)

上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取一升八合。去滓。溫服六合。

此以風寒兩傷營衛。故以桂枝麻黃之半。合而為各半湯以並解之。然邪雖浮淺。恐芍藥之酸收。斂營分之寒邪。故止留其三分之一。又欲其汗小。已有桂枝可發微汗。故麻黃杏仁亦止留其三分之一。尚恐其太泄。又以芍藥微斂之。而能適中病情也。且所煮不過一升八合。所服六合而已。為劑小而所服者少。自無過發之弊。恰可以解散其邪已耳。無太過不及。此所以為時中之劑歟。

太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可更汗。宜桂枝二越婢一湯。

太陽中風。發熱惡寒。熱多寒少。與前證相似。但未詳言其如瘧不嘔等證耳。前云脈微緩。則為欲愈。脈微而但惡寒。已為陰陽俱虛而不可汗吐下矣。此條承上文以明陰陽俱虛句。而又獨申其陽虛之治也。前云脈微緩為和平而欲愈。此云脈微弱。則細軟而無力矣。故曰無陽。無陽者。命門真陽之氣衰少也。真陽既衰。其升發之衛氣浸弱。故云不可更汗。汗之則陽氣必敗矣。即前青龍湯條內。所謂脈微弱者不可服之一義也。無陽既不可發汗。風寒又非汗不解。持其兩端。不得已而約其制。變其法。為桂枝二越婢一湯以微解之。越婢湯者。以熱多寒少。故用石膏多於麻黃也。

桂枝二越婢一湯方

桂枝(十八銖) 芍藥(十八銖) 甘草(十八銖) 生薑(一兩三錢切) 大棗(四枚) 麻黃(十八銖) 石膏(二十四銖研) 

上七味。㕮咀。以水五升。煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。本方當裁為越婢湯。桂枝湯。合飲一升。今合為一方。桂枝二越婢一。

此亦風寒兩傷營衛之劑也。名曰桂枝二越婢一湯者。煮成桂枝全湯而用其十分之二。又煮越婢全湯而用其十分之一也。今雖以兩方合為一劑。而考其分兩。如桂枝芍藥之各三兩。止存其十八銖。是三兩而存七錢半。比之全湯。亦止用其十之二也。越婢之麻黃六兩。止用十八銖。亦七錢半也。石膏八兩。止用二十四銖。乃一兩也。較之全湯。亦止用其十之一耳。其甘草生薑大棗。兩方皆同。亦彷彿其分兩而已。所以謂之桂枝二越婢一湯。然越婢之名。成氏以為能發越脾氣。引外臺方名曰越脾湯。謬也。此為太陽治表之藥。與脾臟何涉。而有此名邪。方氏謂越。逾也。婢女子之卑也。女子。陰也。卑。少也。謂少陰之脈微弱為無陽。難於發汗。方用越婢者。寓發於不發之中也。喻氏亦取其說。謂石膏之辛涼以兼解其寒。其柔緩之性。比之女婢。猶為過之。用之可無恐矣。愚竊謂未必然也。想仲景當時。或以此治越人之婢而得效。遂以名方。亦未可知。但亦不必深求。況立名之義。無大關係。當存疑而置之弗論可也。奚用強解乎。

服桂枝湯。大汗出。脈洪大者。與桂枝湯如前法。若形如瘧。日再發者。汗出必解。宜桂枝二麻黃一湯。

此所以別中風。及風寒並感之疑似。恐人誤用麻黃湯也。上半截。論但中風而無寒邪之證。自形如瘧以下。乃風寒均有之證也。言太陽中風。服桂枝湯。其風邪在衛而浮淺。當取微似汗。則傷衛之風邪解矣。使大汗出。則犯如水流漓之戒而病不除矣。脈洪大者。浮而洪大。中風鬱熱之所致。非傳入陽明之大也。若邪入陽明。當見陽明證矣。此所謂洪大。所以別其無寒緊之脈也。然中風之脈浮緩。此何以洪大乎。觀其服桂枝湯而不能解。知其為風多而鬱熱之邪太重。故脈變洪大也。脈雖洪大而太陽中風之發熱汗出等證仍在。當仍與桂枝湯如前法。令出微似汗可也。若往來寒熱。形狀如瘧而一日再發。則是風邪在表。為寒氣所襲。遂成風寒並感。營衛兩傷之證。即前條一日二三度發之義也。亦以風寒所入者浮淺。故一日得再發也。如此。則不但當用桂枝湯獨解衛分之邪。並當用麻黃兼發營中之汗矣。然一日再發。當以在衛之風邪為主。入營之寒氣次之。故以桂枝二麻黃一湯治之。

桂枝二麻黃一湯方

桂枝(一兩十七銖) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六銖) 杏仁(十六個去皮尖) 甘草(一兩二銖) 生薑(一兩六銖) 大棗(五枚擘)

上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。日再服。

同前如瘧之證。而前用桂枝麻黃各半湯。此用桂枝二麻黃一湯者。蓋因前條八九日既如瘧狀。乃風寒並感。營衛之邪。兩無輕重。故以各半湯治之。此因本是中風。所以但服桂枝湯。下節又兼感寒邪。以致形狀如瘧。為風多於寒之證。故以桂枝二麻黃一湯治之。然此所謂一二者。又非前桂枝二越婢一湯之法矣。前照二湯之全方而用其分兩之一二。此則以桂枝湯兩倍。合麻黃湯一倍准之也。

服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

頭項強痛。中風傷寒均有之證也。翕翕發熱。是熱在皮毛。中風證也。無汗則又傷寒之本證矣。就此諸證。為風寒兼有無疑矣。而但服桂枝湯。是治風而未治寒也。故仍頭項強痛。翕翕發熱無汗而不解也。又或誤下之。所以有心下滿微痛之證。乃下後邪氣陷入而欲結也。小便不利。太陽之熱邪內犯膀胱。氣化不行也。治之以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯。未詳其義。恐是後人傳寫之誤。未可知也。即或用之。恐亦未能必效也。夫風寒並感。以桂枝麻黃各半湯治之可也。表症未除。誤下之而心滿微痛。則邪氣欲結未結。梔子豉湯之類吐而越之可也。邪犯膀胱。五苓散導之可也。計不出此。而以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。何也。蓋桂枝湯之能解風邪。皆賴桂枝之辛溫。可以汗解其邪。用芍藥者。因營陰弱而汗自出。故用之以斂陰收汗。若傷寒無汗者。必不可用。今仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。既不以麻黃桂枝並用。若曰桂枝去芍藥則可。若反去桂枝而留芍藥。其如無汗何。茯苓雖能滲利小便。而白朮又除濕補中之物。將置未解之表證於何地邪。余故疑其未能取效也。成注謂外證未罷。無汗小便不利。則心下滿微痛。為停飲也。與桂枝以解外。加茯苓白朮以行留飲。殊不知桂枝已去。豈能解外。加茯苓白朮。即能使留飲行動耶。王肯堂云。或問頭項強痛。邪氣仍在表也。雖經汗下而未解。何故去桂。加茯苓白朮。是無意於表證也。曰。此非桂枝證。乃屬飲家也。頭項強痛。既經汗下而不解。心下滿而微痛。小便不利。此為水飲內蓄。邪不在表。故去桂枝加茯苓白朮。若得小便利。水飲行。腹滿減而熱自除。則頭項強痛悉愈矣。如十棗湯證。頭亦痛。乃邪熱內蓄而有伏飲。故頭痛。其水飲頭痛。不須攻表。但宜逐飲。飲盡則病安矣。王氏此論。其或問一節。頗合於理。而後論悉遵成注。以茯苓白朮為逐飲而設。又旁引曲喻。以十棗湯之頭痛。證明其說。豈理也哉。如翕翕發熱無汗。明是太陽表症。雖心下滿而微痛。又未痞硬引脅。何見其必為停飲乎。若果屬停飲。十棗雖或未可遽用。何半夏之辛溫滑利。亦竟舍之而不用耶。芍藥茯苓白朮。果能利小便。逐水飲而使諸表證悉愈耶。仲景立法。豈方不對證。而能為後世訓乎。余竊疑之。大約是歷年久遠。後人舛誤所致。非仲景本來所繫原方。近代名家。悉遵成氏之訓。俱強解以合其說。謂用之而諸證悉愈。吾不信也。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

於桂枝湯方內。去桂枝。加茯苓白朮各三兩。余依前法煎服。小便利則愈。

傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裡。仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者必衄。宜桂枝湯。

此條以傷寒名始。而以桂枝湯終之。亦風寒並有之證也。不然。桂枝湯為傷寒之禁劑。何可用乎。蓋以風寒並感故也。上截先言傷寒熱邪歸里。以起下截小便清一段。以反復申明表裡之辨。因上文是起下語。在所當忽。故承氣湯不言大小及調胃也。六七日。邪氣入里之候也。傷寒六七日不大便。是熱邪結於裡也。頭痛有熱者。邪熱在裡。腸胃不通。熱壅上焦而頭痛也。其熱則或蒸蒸之熱。或日晡潮熱。非寒邪在裡之頭痛有熱也。故當與承氣湯下之。若不大便六七日。頭痛有熱而小便清者。則知邪不在裡。其頭痛發熱之邪。仍在表也。若小便清而頭痛。則里雖無熱而有中風之陽邪盛於上也。如不解散其邪。必至衄血而後已也。故當用桂枝湯微似汗以解之。

傷寒發熱。解半日許復煩。脈浮數者。可更發汗。宜桂枝湯。

傷寒而用桂枝湯。與上條同義。言風寒並有之證。但以麻黃湯發汗。則營邪去而解矣。解後半日許復煩者。因在衛之風邪未解故也。若按其脈。但浮數而不緊者。則知寒邪已去矣。脈法云。浮則為風。數則為熱。是中風之陽邪未去。熱鬱而煩也。可更發其微似汗則解矣。宜桂枝湯。

傷寒二三日。心中悸而煩者。小建中湯主之。

心中。心胸之間。非必心臟之中也。悸。虛病也。煩。陽邪也。傷寒二三日。表證未解之時也。大凡中風傷寒之心下悸者。或誤汗亡陽。或飲水過多。及氣血皆虛。脈見結代而然也。此條既未誤汗飲水。又不言表證。但曰心中悸而煩者。是寒邪已去。中氣已虛。僅存中風之陽邪。將次入里而先煩也。中氣虛餒。則膻中呼吸之氣不得伸。故築築然而悸動。陽邪將陷。故熱邪內犯而虛煩也。若寒邪在營。則不應用桂枝湯矣。此因寒邪已去。風邪仍在太陽。故以桂枝湯為主。以解衛分之邪。加入膠飴。倍芍藥以建立中氣也。

辨誤 小建中湯。即桂枝湯倍芍藥而加膠飴也。各注家不辨桂枝湯為傷寒之禁劑。漫因傷寒二字。遂置之傷寒條下。而謂邪氣欲傳未傳之時。恐其內虛。故建立中氣。令邪不易入。即入亦足以御之。如此議論。則此方僅足以暫阻邪氣而已。豈仲景立方。猶不足以療病歟。余不得已。移置太陽下篇。以俟有識者訂之。

小建中湯方

桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩) 膠飴(一升) 大棗(十二枚擘) 

上六味。以水七升。煮取三升。去滓。內膠飴。更上微火消化。溫服一升。日三服。嘔家不可用建中湯。以甜故也。

建中者。建立中焦之脾土也。蓋土為五行之主。脾為四臟之本。即洪範建中立極之義也。中氣虛餒。脾弱不運。胃氣不行。致心中悸動。故以建立中氣為急也。謂之小建中者。以風邪未解。未可以參朮補中。止加膠飴。倍芍藥於桂枝全湯。和衛解邪之中。以稍裨中土。故謂之小建中湯。芍藥性雖酸收。既無寒邪。在所不計。李時珍謂其益脾。能於土中瀉木。故倍用之飴糖為米糵之上品。能和潤中州。經所云脾欲緩。急食甘以緩之是也。中氣既和。陽邪得解。則心中之悸煩自止矣。

風寒火劫

太陽傷寒者。加溫針必驚也。

溫針。即前燒針也。太陽傷寒。當以麻黃湯發汗。乃為正治。若以溫針取汗。雖欲以熱攻寒。而邪受火迫。不得外泄而反內走。必致火邪內犯陽神。故震驚搖動也。寒邪被火。尚致驚惕。況中風之陽邪被火乎。

傷寒脈浮。醫以火迫劫之。亡陽必驚狂起臥不安者。桂枝去芍藥。加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

傷寒。以發熱無汗言也。脈但浮而不緊。兼中風邪也。火迫者。或熏或熨。或燒針皆是也。劫者。要挾逼脅之稱也。言風寒兩傷營衛之症。以火劫之而強逼其汗。陽氣隨汗而泄。致衛陽喪亡而真陽飛越矣。前已云太陽傷寒者。加溫針必驚。此又以兼有陽邪之證。以火劫迫之。陽邪兼併於上。真陽欲亡於下。虛陽挾飲而上奔。使神魂飛越。君主孤危。故必驚駭癲狂。起臥不安也。以桂枝去芍藥。加蜀漆牡蠣龍骨。方可救其變逆也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方

桂枝(三兩) 甘草(二兩) 牡蠣(五兩熬) 龍骨(四兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 蜀漆(一兩洗去腳)

上為末。以水一斗二升。先煮蜀漆減二升。內諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。

中風當用桂枝湯者。以風邪在衛也。傷寒忌用桂枝湯。以寒邪在營也。此方用桂枝者。所以解衛分之風邪也。去芍藥者。恐其斂營分之寒邪也。傷寒不忌桂枝之溫散。故麻黃湯中用之。但忌芍藥之酸收。故此方去之。舊說謂心神浮越。故驚狂起臥不安。若論火邪迫劫。自應心神散亂。然蜀漆之加。又不止於心神散亂矣。考之本草。蜀漆乃常山之苗。味辛有毒。與常山功用相同。但有劫痰截瘧之功。並無斂散收補之用。且老人久病之所忌。諒非補益之品。仲景用之。不過因痰隨氣逆。飲逐火升。故使人迷亂驚狂耳。尚論引丹溪謂其能飛補。神可賴以攸寧。豈其然乎。仲景雖未明言痰飲。觀其蜀漆之用。已曉然無疑矣。況人身之津液。皆隨氣以流行。有形之痰飲。猶水濕之就下。水性無常。激之可使過顙。痰雖重濁。隨氣可以逆行。蓋氣即是火。火即是氣。當火劫亡陽之候。下焦之虛陽失守。厥逆上奔。挾痰涎而驟升。遂使陽神飛越。痰氣迷漫而驚狂不安也。故亦以蜀漆劫截之藥。邀而奪之。破其痰飲。又以龍骨牡蠣之重。所以鎮而攝之也。李時珍云。龍乃東方之神。其骨與角齒。皆主肝病。許叔微云。肝藏魂。魂遊不定者以此治之。牡蠣亦咸澀鎮重。能平治肝邪。此以神魂不定。肝主驚駭。故以此急救其火劫亡陽之逆變也。前中風誤汗。俱以補虛復陽為治。而此症獨不用者。前以亡陽則真陽喪失。陰邪獨盛。此則陽邪兼併。陽氣獨厥。所以不同也。

火逆下之。因燒針煩躁者。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

以火劫變逆之證。而又下之。此一誤再誤矣。又因燒針而致煩躁者。蓋因外邪未盡而陽煩。真陽欲亡而陰躁也。雖經屢誤。但見煩躁而不至驚狂。則亦未若挾痰迷亂之甚。故不須蜀漆。止用去芍藥薑棗之桂枝湯。以解其外。龍骨牡蠣以鎮攝其內而已。此經所謂大小輕重。制方之法也。前誤汗條中。因發汗而又下之。病仍不解而煩躁。以茯苓四逆湯主之者。以汗下兩亡其陽。故用溫經復陽之治。此雖汗下而未經誤汗。且挾火邪而表猶未解。故止宜解肌鎮墜之法也。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝(一兩) 甘草(二兩) 龍骨(二兩) 牡蠣(二兩)

上為末。以水五升。煮取二升半。去滓。溫服八合。日三服。(義見前條方論及注中)

心下水氣

傷寒表不解。心下有水氣。乾嘔發熱而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹滿。或喘者。小青龍湯主之。

此以下二條。非風寒並感之證也。因小青龍湯當附大青龍湯之後。故亦入下篇。

傷寒表不解。謂頭痛項強。發熱體痛無汗之證。未得汗解也。心下。心之下。胃脘之分也。水氣。水飲之屬也。寒邪在膈。氣不流行。故水飲停蓄也。寒邪尚在表而未解。何水飲即停蓄於心下乎。痹論云。衛氣循皮膚之中。分肉之間。熏於肓膜。散於胸腹。逆其氣則病。以寒邪在營衛之間。邪隨衛氣而入也。乾嘔發熱。太陽表證也。喘咳。水寒傷肺而氣逆也。經云。形寒飲冷則傷肺。以肺主皮毛。寒邪在表。水氣停蓄。故傷肺氣也。或利者。水寒傷胃而下流也。或噎者。水氣寒邪。窒礙胃中。氣不通行也。或渴或小便不利者。水寒固閉於中焦。則下焦之陽氣。不得上騰而為津液。故渴。上焦之清氣不得下降而為滲利。其升降之氣化不行。故小便不利而少腹滿也。或者。或有或無。非必諸證皆見也。前以風寒鬱熱之邪不得外泄而煩躁。故以大青龍湯汗泄涼解之。此條以寒邪未解。水飲停蓄。肺臟傷而喘咳並見。中氣寒而氣滯不行。宜溫宜散。可發可收。故以小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃(三兩去節) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(三兩) 桂枝(三兩) 半夏(半升湯洗) 甘草(三兩炙) 細辛(三兩)

上八味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。

小青龍。即大青龍之變制也。謂之小者。控制而小用之也。蓋龍蟠蠖屈。非若升騰飛越之勢之大也。夫前以天地鬱蒸。非風狂雨驟。雷雨滿盈。不足以散鬱蒸之熱氣。此則水滯寒凝。非雨潤云蒸。水泉流動。豈能解冱結之寒邪。是以大青龍為辛涼發汗之劑。故用麻黃全湯。兼桂枝之半。又倍增麻黃而加石膏也。小青龍乃辛溫發散。斂逆之藥。故用桂枝全湯。去薑棗而兼麻黃之半。又加乾薑細辛者。一以助麻黃桂枝之辛溫發散。李時珍謂使寒邪水氣。從毛孔中散。一取其暖中去寒。溫肺泄肺之功也。更加芍藥五味者。所以收肺氣之逆。皆控御節制之法也。蓋細辛乾薑之用。以腎與膀胱。相為表裡。素問病機云。諸寒收引。皆屬於腎。故藏氣發時論云。腎苦燥。急食辛以潤之。開腠理。致津液。通氣也。張元素云。細辛味辛而熱。溫少陰之經。能散水氣。去內寒。李時珍謂辛能泄肺。故風寒咳嗽。上氣者宜之。五味芍藥。所以收肺氣之逆也。李東垣曰。酸以收逆氣。肺寒氣逆。宜與乾薑同用。有痰者以半夏為佐。皆本諸此也。愚竊謂肺寒而氣逆者。可以酸收。若肺熱而氣滿者。未可概用也。觀仲景制方。以大青龍之興雲致雨。而脈微弱汗出惡風者。猶禁止之曰不可用。若誤用之。尚有厥逆惕瞤之變。至於小青龍。則其制方之義。周旋規矩。不離方寸。後人豈可亦以小青龍養成頭角。翻江攪海為喻乎。皆一時縱筆任意。為快口之談耳。恐未足為定訓也。

加減法

若微利者。去麻黃。加芫花如雞子大。熬令赤色。

既見微利。則知水氣下走。當因其勢而導使下泄。去麻黃者。恐內外兩亡津液也。此說亦通。然表寒重而全未解者。尚當斟酌。若竟去麻黃而留芍藥五味之酸收。其如傷寒表不解何。

渴者去半夏。加栝蔞根三兩。

夫渴雖一證而各經不同。如太陽邪熱入里。則五苓散之渴也。陽明邪熱入胃。白虎湯之渴也。少陽則或渴或不渴。皆以小柴胡湯主之。若服柴胡湯已而渴者。即屬陽明矣。三陰本不應渴。而少陰有引水自救之渴。及厥陰之消渴。皆非真渴也。少陰更有咳而嘔渴之證。亦不過以豬苓湯導水而已。此條或渴之證。乃水寒在胃。下焦之氣液不得上騰而為涕唾。故渴。心下既有水氣。豈可亦以栝蔞根為生津而用之邪。若未以為然。觀下文服湯已而渴。為寒去欲解。則知不必以撤熱生津為治矣。若必用撤熱。胡不去乾薑之辛熱邪。況半夏本辛滑之品。諸傢俱以其燥津液而去之。何也。李時珍本草。列之滑劑中。云引痰涎自小便去者。則半夏茯苓之屬。又云半夏南星。皆辛而涎滑。皆泄濕氣。通大便。蓋辛能潤。能走氣。能化液也。或以為燥物。謬矣。濕去則土燥。非二物性燥也。以此推之。必非仲景所加。非王叔和。即成無己輩。彷彿小柴胡湯之加減而增入也。以致朱奉議陶節庵輩。凡遇渴證。必去半夏而加栝蔞根。曾不稍揆時義。察其陰陽寒熱。而率意妄為加減。每效前人之非而不覺。謂之一代名家。是耶非耶。

若噎者。去麻黃。加附子一枚。

噎者。心下有水氣而胃氣不通也。所謂水寒相搏。其人必䭇。噎與䭇同。蓋呃逆也。夫呃逆。有火呃實呃冷呃之不同。此水寒相搏。故加附子以溫散之。若寒甚而陽氣虛者。去麻黃而不使汗泄其虛陽亦可。

若小便不利。少腹滿。去麻黃。加茯苓四兩。

小便不利而少腹滿。為下焦無火。不能氣化而出也。真陽不足。去麻黃而不使汗泄。則可矣。茯苓不過味淡滲泄而已。豈能助下焦氣化之功哉。

若喘者。去麻黃。加杏仁半升。去皮尖。喘為肺氣逆滿之證。加杏仁以助麻黃利肺氣可也。若加杏仁而去麻黃。施之於表不解之傷寒。恐未切當。若肺虛而喘。則又宜補不宜瀉。非惟麻黃當去。並杏仁亦不可加矣。

傷寒心下有水氣。咳而微喘。發熱不渴。服湯已渴者。此寒去欲解也。小青龍湯主之。

傷寒心下有水氣。咳而微喘。與上文同義。發熱不渴者。因心下有水氣。故雖發熱亦不渴也。服湯。謂服小青龍湯也。服湯已而渴。則知心下之水氣已消。胃中之寒濕已去。但以發熱之後。溫解之餘。上焦之津液尚少。所以反渴也。前以有水氣。故發熱不渴。今服湯已而渴。故知寒水去而欲解也。

辨誤 小青龍湯主之句。當在發熱不渴句下。今作末句者。是補出前所服之湯。非謂寒去欲解之後。更當以小青龍湯主之也。注家謂寒去欲解。仍以小青龍湯主之。言以輕劑助其欲解之勢耳。愚謂寒邪既去而欲解。豈可再用麻黃桂枝發汗。以耗其津液。乾薑細辛之辛熱。增其燥渴邪。況麻黃桂枝幹姜各三兩。五味子半升。豈輕劑邪。此與前發煩目瞑衄乃解之後。及不發汗因致衄者。皆以麻黃湯主之之義相同。豈衄血之後。更可用麻黃髮其汗邪。因不先以麻黃湯發汗。因致衄耳。故下文曰當以麻黃湯主之。蓋與此條同一補出之法也。

證象陽旦

傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝湯。欲攻其表。此誤也。得之便厥。咽中干。煩躁吐逆者。作甘草乾薑湯與之。以復其陽。若厥愈足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。若胃氣不和譫語者。少與調胃承氣湯。若重發汗。復加燒針者。四逆湯主之。

問曰。證象陽旦。按法治之而增劇。厥逆咽中干。兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫。兩腳當伸。後如師言。何以如此。答曰。寸口脈浮而大。浮則為風。大則為虛。風則生微熱。虛則兩脛攣。病症象桂枝。因加附子參其間。增桂令汗出。附子溫經。亡陽故也。厥逆咽中干。煩躁。陽明內結。譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還。兩足當熱。脛尚微拘急。重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸。以承氣湯微溏。則止其譫語。故知病可愈。

兩條本是一義。後段設為問答者。即為上文作註腳也。證象陽旦。言症似桂枝也。即形作傷寒。病如桂枝之類。乃風寒並感也。證象陽旦者。謂傷寒而脈浮自汗出。小便數。心煩。皆似中風之脈證也。倘按法治之。當以桂枝湯汗解之。乃為合法。不知更有微惡寒。腳攣急之證。乃真陽虛弱。寒在下焦也。兼證如此。則又不可以桂枝湯汗解而愈虛其陽氣矣。若反與桂枝湯。欲攻其表而使漐漐汗出。此誤也。故才得桂枝湯之汗解而虛陽敗泄。即便四肢厥冷矣。何也。以四肢為諸陽之本故也。太陰之脈布胃中。絡於嗌。少陰之脈循喉嚨。挾舌本。厥陰之脈上貫膈。循喉嚨。以虛陽而為盛陰所迫。虛火上奔。故咽中干也。陽邪在上。故鬱而為煩。陰邪在下。故發而為躁。陰氣盛而上逆。故吐逆也。蓋以下半純是陰寒。故兩脛拘急。上截陽邪在胃。所以譫語。故曰按法治之而增劇也。然何以知之。因寸口脈浮而大故也。浮則為風。固人皆知之矣。而不知大則為虛也。脈大則當雲實。何以反謂之虛乎。蓋大而有力者為實。若大而浮者。是輕取之而有餘。重按之則不足。所謂大而無力者為裡虛也。故曰大則為虛。蓋言其脈雖大而浮也。然中風之脈。雖浮而未必大。亦未必寸口獨大。此但言寸口脈浮大。而不及關尺者。蓋寸主上焦。惟寸口浮大。為上盛下虛之象。乃虛陽上泛之脈也。浮為風邪在表。故當生微熱。寸口浮大。則虛寒在下。故兩脛拘攣。此證雖屬傷寒。而所見之病症。象桂枝湯證。故仍於桂枝湯中。加附子參於其間。則真陽有助。不患其汗泄。故又增桂令汗出。以解衛分之陽邪也。其所以加附子溫經者。以下焦無陽故也。此法即上篇誤汗亡陽。桂枝加附子湯。乃為傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩微惡寒。腳拘攣之正治也。若不察其微惡寒。腳拘攣之亡陽虛證。已經反與桂枝湯。誤攻其表。使陽氣愈虛。陰邪上逆。以致厥逆咽中干煩躁。又兼陽邪內陷。致陽明內結。譫語煩亂者。且勿治其譫語。以虛陽恐其易脫。胃實可以暫緩。故更當飲甘草乾薑湯。以平其上逆之陰邪。復其虛竭之陽氣。至夜半陽氣還。兩足當熱。然足雖熱而兩脛尚微覺拘急者。重與芍藥甘草湯。以和陰養血。舒其筋而緩其拘急。脛乃得伸矣。此時陰邪已退。陽氣已復。其胃氣不和。猶譫語煩亂者。然後少與調胃承氣湯。令大便微溏。則胃中熱邪下泄。方能止其譫語而病可愈也。若重發其汗。復加燒針強逼其汗。則亡陽殆甚。幾於敗絕矣。故當以四逆湯主之。

辨誤 陽旦。成注謂是桂枝湯之別名。余閱原文中。其發問之端。則曰證象陽旦。下文答語中。則云病證象桂枝。是仲景明明說出。則成氏之說。未為無據。而喻氏非之云。仲景之圓機活法。妙在陰旦陽旦二湯。以桂枝而有別名。是必一百一十三方。方方皆有別名然後可。此亦膠固不通之論也。如炙甘草湯。亦可名復脈湯。乃偶然耳。豈有意為之而皆有別名邪。觀其陽旦陰旦之說。並未有所引據。而云桂枝加桂曰陰旦湯。桂枝加黃芩為陽旦湯。謂陽旦者。天日晴暖。及春夏溫熱之稱。陰旦者。風雨晦冥。及秋冬涼寒之稱。遇時令溫熱。則加黃芩。名曰陽旦。遇時令涼寒。則加桂。名曰陰旦。豈時令溫熱之時。更無陰寒之症。時令寒涼之候。必無溫熱之病邪。若是。則四逆理中。必用之於秋冬。白虎青龍。必施之於春夏矣。其何以謂之圓機活法乎。且云病人得之便厥。明明誤在黃芩。助其陰寒。若單服桂枝湯。何以至是。由此觀之。是全不知黃芩之寒涼。與陽虛之汗泄。其害為孰大矣。夫黃芩。寒涼之小者也。倘誤服之。不過損其胃中之熱氣耳。豈能令四肢便厥。若夫陽虛之證而汗泄之。則不唯更損其衛。且敗泄其真陽矣。焉得不至於得之便厥邪。蓋以衛氣為真陽之所發。真陽為衛氣之本根故也。所以厥逆瞤惕。及四肢微急。難以屈伸之類。皆誤汗亡陽所致。二者相較。為何如哉。又云。觀增桂令汗出一語。豈不昭昭邪。揣其微意。不過因增桂令汗出一語。遂以桂枝湯加桂為陰旦湯。愚以為增桂令汗出。是增桂枝而非肉桂也。李東垣謂桂性辛熱。陽中之陽也。氣之薄者。桂枝也。氣之厚者。桂肉也。經云。氣薄則發泄。故桂枝上行而發表。氣厚則發熱。桂肉下行而補腎。此所謂增桂令汗出者。非桂枝邪。若曰加桂為陰旦湯。則上篇燒針令汗之桂枝加桂湯。亦可稱陰旦湯矣。今學者何以別乎。陽旦一湯。金匱要略云。產後風續之。數十日不解。頭微痛惡寒。時時有熱。心下悶。乾嘔。汗出雖久。陽旦證續在耳。可與陽旦湯。注云。即桂枝湯。並無加黃芩之說。亦無陰旦湯。據活人書一百一十三方之外。更有李根湯。霹靂散。葳蕤湯等雜方。內有陽旦陰旦二湯。其陽旦湯。云治中風脈浮。發熱汗出。惡風頭項強痛。鼻鳴乾嘔。則仍是仲景桂枝湯脈證。而以桂枝湯加黃芩為陽旦湯治之。則黃芩之加。出自朱奉議也明矣。而謂仲景圓機活法。妙在陰旦陽旦二湯。然乎否乎。至於陰旦湯則於桂枝湯中。非唯不加桂。而加乾薑黃芩一寒一熱之藥。亦是後人雜亂之方。恐亦未足深信。尚當考訂云。

甘草乾薑湯方

甘草(四兩炙) 乾薑(二兩炮)

上㕮咀。以水三升。煮取一升五合。去滓。分溫服。

甘草味甘性緩而和中。用之以平其上逆之陰氣。乾薑味辛性熱而守中。以回其衰弱之虛陽。為前附子溫經之助。故能令其陽氣還。兩足熱也。

芍藥甘草湯方

芍藥(四兩) 甘草(四兩炙)

上二味。㕮咀。以水三升。煮取一升半。去滓。分溫再服。

藏氣法時論云。肝主春。足厥陰少陽主治。肝欲散。急食辛以散之。以酸瀉之。芍藥味酸而益陰。又云。肝苦急。急食甘以緩之。甘草味甘而性緩。所以用此方者。蓋因脛尚微拘急耳。拘急者。筋不得舒也。筋者足厥陰肝之合也。筋不舒而攣急。故以酸瀉之。以甘緩之。是以厥陰少陽主治治之也。然兩足攣急。乃下焦無陽之證。雖用酸瀉甘緩。曷足以伸兩脛之拘急。因前增桂汗出。附子溫經之後。更飲甘草乾薑湯。陽氣既還。兩足已熱。乘此溫熱已效之後。續用此以但舒其筋。所以脛乃得伸也。

調胃承氣湯方

大黃(四兩酒浸既云調胃當是二兩即今之五錢外) 甘草(二兩當是一兩) 芒硝(半斤大承氣止用三合既云調胃豈反過之當亦是二兩) 

上三味。㕮咀。以水三升。煮取一升。去滓。內芒硝。更上火微煮令沸。少少溫服。

調胃者。調和胃氣也。胃有實邪而譫語煩亂。故以大黃芒硝之鹹苦泄之。又恐其性力之峻。更以甘草之甘緩和之。所煮不過一升。而又少少服之。使胃氣和平而已。若大邪大熱。仲景以大承氣湯攻之。其亡津液。胃中乾燥。大便難者。乃無大熱邪之脾約也。仲景即以小承氣湯和之。不令大泄下。及麻仁丸潤之而已。此以證象陽旦之傷寒。實陽虛陰盛之症。而兼有陽明內結之實邪。故譫語煩亂。雖用桂枝加桂。參附子以溫經。更服甘草乾薑湯以和陰助陽。夜半陽氣已還。兩足已熱。又以芍藥甘草湯伸其兩脛之拘急矣。而陽明所留之內結譫語。猶未除也。乃胃中之實邪未去耳。因虛陽初復。未可峻下。故少用調胃承氣湯。令大便微溏。以和其胃而譫語自止也。然不特此也。凡論中之胃實而無大熱邪者。皆同其治也。

四逆湯方

甘草(二兩炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用破八片去皮)

上三味。㕮咀。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。

四逆湯者。所以治四肢厥逆而名之也。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。即陰陽應象論之清陽實四肢也。靈樞終始篇云。陽受氣於四末。陰受氣於五臟。蓋以谷入於胃。氣之清者為營。行於脈中。濁者降於下焦。為命門真陽之所蒸騰。其氣直達皮膚而為衛氣。先充滿於四末。然後還而溫肌肉。密腠理。行於陰陽各二十五度。故四肢為諸陽之本。此以真陽虛衰。陰邪肆逆。陽氣不充於四肢。陰陽不相順接。故手足厥冷而為厥逆咽中干也。若重發其汗。更加燒針取汗。則孤陽將絕矣。仲景急以溫經復陽為治。故立四逆湯。其以甘草為君者。以甘草甘和而性緩。可緩陰氣之上逆。乾薑溫中。可以救胃陽而溫脾土。即所謂四肢皆稟氣於胃而不得至經。必因於脾。乃得稟焉。此所以脾主四肢也。附子辛熱。直走下焦。大補命門之真陽。故能治下焦逆上之寒邪。助清陽之升發而騰達於四肢。則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣。是以名之曰四逆湯也。

邪傳陽明

白虎湯。陽明胃熱之藥也。本應在陽明篇中。因太陽證罷。即可傳入陽明。故當在太陽三篇之末。且白虎為溫暑主治之要藥。亦當在治溫之青龍湯後。所以編入太陽下篇。下文即附溫病風溫。及痓濕暍諸證於後。為承上啟下之次序云。

傷寒脈浮滑。此表有熱。里有寒。白虎湯主之。

前風寒並感。雖鬱熱之甚而致於煩躁者。其邪猶在太陽之表。故以麻黃石膏。製為大青龍湯以汗泄涼解之。其輕者則以桂枝越婢。及麻黃桂枝各半湯解散之而已。自此以下。皆用白虎湯主之者。所以辨脈浮而邪在太陽者。不可與白虎湯。若邪熱已傳陽明而入里。更察其無表證者。即當以白虎湯之辛涼。清其胃熱而潤其津液也。但此條脈浮。則風邪在裡。不應即用白虎湯。脈滑則實熱在裡。又不應云里有寒矣。而以白虎湯主之。其義未詳。恐有舛誤脫落。未可知也。今以白虎湯主之之義論之。則下文所云傷寒脈浮。發熱無汗。表不解者。不可與白虎湯。是白虎湯為表邪未解之所忌用。若云傷寒表有熱。固非所宜而曰里有寒。尤所當忌。而仲景反以白虎湯主之。何也。以意推之。恐是先受之寒邪。已經入里。鬱而為熱。本屬寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入陽明。發而為蒸蒸之熱。其熱自內達外。故曰表有熱。合而言之。實表裡皆熱。若胃實而痛者。為有形之邪。當以承氣湯下之。此但外邪入里。為無形之熱邪。故用寒涼清肅之白虎湯。以解陽明胃腑之熱邪也。然此條疑義。因原文詞不達義。理幻難知。證治相反。雖強解之。終未知其然否也。

白虎湯方

石膏(一斤研細) 知母(六兩) 甘草(二兩) 粳米(六合)

上四味。以水一斗。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。

白者。西方之正色。虎者。西方秋金之陰獸也。故為西方兌金之神。乃天地清肅之收氣也。然非必有是物也。以其為西方清肅寒涼之氣。故以為喻也。夫陽氣發泄之極。至盛夏而酷暑炎蒸。其熱淫之氣。靡所止極。故有秋氣以收之。而金風薦爽。炎暑方收。白帝司權。天地以肅。人身之邪氣。鬱蒸於肌表而不得發泄者。以桂枝麻黃湯汗解之。至於風寒鬱熱之甚。煩躁不得汗泄者。以大青龍湯涼解之。至邪氣在裡而胃熱鬱蒸者。方以白虎湯清解之也。然非但為此而設也。仲景實為夏至以後之暑病立一大柱也。後人不知。皆謂仲景但立麻黃桂枝以治風寒。而遺溫暑之治。致後人即以麻黃桂枝混治溫暑。遺害無窮。又輒嘆為不全之書。何哉。皆由不悟仲景立法之旨。不曉麻黃為傷寒之大柱。桂枝為中風之主劑。青龍為溫病之提綱。白虎乃暑病之主方。而每恨以為殘缺不全者。皆不知變通之故也。豈知就此四柱而神明變化。進退出入之。則風寒溫暑之症。無遺蘊矣。石膏辛寒。辛為金之味。寒乃金之性也。寒涼清肅。故以為君。知母辛苦性寒。入足陽明手太陰。瀉腎火而滋化源。故以為佐。甘草者。緩其性也。粳米者。和中保胃氣也。謂之白虎者。猶虛嘯風生。寒威凜冽。使熱邪冰釋也。

傷寒脈浮。發熱無汗。其表不解者。不可與白虎湯。渴欲飲水。無表證者。白虎加人參湯主之。

此所以申明太陽陽明表裡之辨。而核其治法也。脈浮。風邪在表也。發熱無汗。寒邪亦在表也。以風寒皆在表而不解。則邪熱猶在太陽。未入於裡。當以解表為急。猶未可以寒涼為治。故曰不可與白虎湯。恐其既不能解表。而邪又未入於裡。徒傷胃氣故也。若渴欲飲水。則知邪熱已入陽明之裡。胃中之津液枯燥矣。然猶必審其無表證者。方以白虎湯解其煩熱。又加人參以救其津液也。然白虎一方。但能除胃熱而不能治胃實。倘舌苔黃黑燥裂。脈實大而胃脘繞臍硬痛者。仍當以承氣攻之也。

白虎加人參湯方

於白虎湯方內。加人參三兩。余依白虎湯方法。

服桂枝湯。大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。

此言太陽既罷而入陽明也。前服桂枝湯法中。本云令漐漐微似汗。則邪氣解矣。若使如水流漓。則病必不除。此因大汗出後。遂至胃中津液耗竭。陽邪乘虛入里。至大煩渴而不解。上篇之大汗出。脈浮而微熱消渴者。及中篇之發汗後。脈浮數煩渴之證。皆以誤汗亡陽。下焦無火。膀胱之氣化不行。失其蒸騰之用。故氣液不得上升而渴也。然脈浮則其邪仍在太陽。故以五苓散主之。今大煩渴而脈見洪大。則邪不在太陽。而已傳入陽明矣。即陽明篇所謂陽明脈大者是也。故以白虎湯解胃中之煩熱。加人參以補其大汗之虛。救其津液之枯竭也。

辨誤 條辨謂汗出過多。亡津液而表裡燥熱更甚。所以用白虎湯解表裡之熱。尚論即仍其舊。亦謂大汗津液外亡。大煩渴則燥熱內極。脈轉洪大。既不曰邪傳陽明。當用白虎以解胃熱。而曰凶變將起。計唯白虎湯可以兩解表裡之熱。不思若至大煩渴不解。脈已洪大。是邪入陽明之裡。胃中熱燥已極。豈尚有表熱可解。若表尚發熱。則表症仍在。又不宜白虎湯矣。豈反忘上文表不解者不可與白虎湯邪。況其上文注中。已云白虎湯。但能解熱。不能解表。必表證皆除。但熱渴而求救於水者。方可與之。而此注又曰兩解表裡之熱。一人之注。前後不符。皆因成氏有和表散熱之謬解。所以後人皆蹈其轍跡耳。

傷寒無大熱。口燥渴。心煩。背微惡寒者。白虎加人參湯主之。

此所以嚴陰陽寒熱之辨也。言傷寒本發熱無汗。而曰無大熱者。言邪不在表也。口燥渴而心煩者。邪已入里。陽明病也。成氏謂背為陽。背惡寒口中和者。少陰病也。當與附子湯。今口燥而渴。背雖惡寒。此里也。惡寒亦不至甚。故曰微惡寒。與白虎湯。此說最為中窾。可見口中和之背惡寒。與口燥渴之背惡寒。其表裡陰陽迥別。而附子湯與白虎湯之治。亦天淵殊絕矣。方氏以背為人身至陰之地。不勝寒而有餘惡。誤矣。尚論尤而效之。何也。此言大約以老子所謂萬物負陰而抱陽。故有是說。不知老氏所謂負陰抱陽者。言萬物肖天地之氣以為形。一陽生於至陰之中。如卵生者。殼與黃白皆陰也。黃中所含之精微。則陽也。胎生者。則以胞胎為陰。而胞中之子則陽也。以草木言之。則以甲拆為陰。而以萌糵為陽也。所抱之陽在內。則所負之陰在外。萬物皆陰中含陽以為生。非獨以背為陰也。易卦以背為艮止之象者。以身為動物。惟背則止耳。此又以動靜為陰陽也。若以人身之經脈言之。則督脈為純陽。而太陽之經脈。挾督脈而行於兩旁。任脈為至陰。而太陰經之脈穴。挾任脈而行於兩旁。此腹背之陰陽也。豈可以背為至陰之地乎。若必以背為至陰之地。則素問金匱真言論所云。人身之陰陽。則背為陽。腹為陰。豈經文反為謬語乎。然此條之背惡寒。口燥渴而心煩者。乃內熱生外寒也。非口中和之背惡寒。可比擬而論也。故以白虎加人參湯主之。

傷寒若吐若下後。七八日不解。熱結在裡。表裡俱熱。時時惡風。大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升者。白虎加人參湯主之。

傷寒但言吐下而不言發汗。明是失於解表。故七八日不解。又因吐下之誤。邪氣乘虛陷入。故熱邪內結於裡。表裡俱熱。時時惡風。似邪未盡入。當以表裡兩解為是。若大渴舌上乾燥而煩。欲飲水數升。則裡熱甚於表熱矣。謂之表熱者。乃熱邪已結於裡。非尚有表邪也。因裡熱太甚。其氣騰達於外。故表間亦熱。即陽明篇所謂蒸蒸發熱。自內達外之熱也。時時惡風者。言時常惡風也。若邪氣在表。只稱惡風而不曰時時矣。謂之時者。即上篇第七條所謂時發熱之時也。熱既在裡。而猶時時惡風。即所謂熱則生風。及內熱生外寒之義。故不必解表。而以白虎湯急解胃熱。更加人參者。所以收其津液而補其吐下之虛也。

卷之五

溫病風溫痙濕暍

溫病風溫痓濕暍諸證。邪氣皆由營衛而入。故仲景皆稱太陽病。所以附於太陽之末。

溫病風溫證治第七

太陽病。發熱而渴。不惡寒者為溫病。

太陽病者。即首篇所謂頭項強痛等證也。因邪由營衛而入。其見證屬太陽。故稱太陽病。然邪在太陽。初見表證。雖發熱而不渴。然發熱亦必惡寒。至邪傳陽明而太陽證罷。則發熱汗出而不惡寒矣。及至邪入陽明之裡。胃腑熱燥。方有渴欲飲水之證。乃中風傷寒之常經也。此則既有太陽見證。則為邪在太陽而非陽明矣。以發熱而即有渴證。又不惡寒。是以謂之溫病也。溫者。天時溫暖之邪氣也。在冬則有寒邪。而四時皆有非時之寒氣。感之皆為傷寒。在春則有風邪。而四時皆有不時之風邪。感之皆為中風。春暖之後。夏至以前。天氣已熱。未至酷暑。其溫暖鬱蒸之氣。感之即為溫病。是為春溫。其冬令有非時之暖。感之則為冬溫。至秋肅之時。自應涼風薦爽。若遇不時之熱氣鬱蒸。感之即為秋溫。惟發於春盡夏初者。乃為適當其令之邪氣。故內經生氣通天論及陰陽應象論。皆曰冬傷於寒。春必溫病。經文之以冬傷於寒而曰春必溫病者。蓋借天地四時。以喻人身之陰陽臟腑。天人一致之理也。非謂冬月為寒邪所傷。至春而後為溫病也。冬傷於寒之旨。見暍症首條。此不多贅。但此條乃溫病發源之首。所以正名定分。言溫病之初感。其見證如此。與中風傷寒之首節無異。而未暇立治法也。然其治法終莫之見。豈當年立法時。竟忘之而未有邪。抑歷年久遠。散失遺亡而為脫簡邪。吾恐忘亦未必竟忘。失也未必盡失。又恐叔和編次之時。紛雜於六經證治之中而不能辨也。但不知仲景當時作何次序。想漢末至西晉。相去未古。豈遂至遺亡散失邪。大都為王氏所亂。其所編之書。既行於世。則仲景舊本。皆廢棄而無存矣。二千年來。雖名賢繼出。俱無從考正。致後人有仲景長於治傷寒。不長於治溫之說。嗚呼。仲景醫聖。其才力豈遂盡於此邪。今以理揆之。就此一節。仲景之意。蓋謂邪在太陽。以渴而不惡寒者為溫病。則其所以別於中風傷寒者固在於此。而其所著意處。亦在於渴而不惡寒矣。夫渴為溫邪所致。而其不惡寒見症。既非陽明。亦是溫熱之邪所致。所以謂之溫病也。然溫邪既有頭項強痛之太陽表症。理宜解表。而又有發熱而渴。不惡寒等溫熱之見證。則又當以清解熱邪為治矣。所以麻黃桂枝。皆辛溫之藥。而麻黃湯但能汗泄其傷寒之陰邪。而不能治溫。桂枝但能解散中風之陽邪。而亦不能治溫。非唯不能治溫。其溫熱之性。反足以助邪。故其見證之初。以大青龍湯之涼解。為治溫之首劑。而作一大柱石也。然無汗者宜之耳。其有發熱而渴。不惡寒而汗自出者。不宜更汗。則有桂枝二越婢一湯之法也。其無表證。但熱渴而不惡寒者。為已入陽明。又有白虎湯可用也。至於誤汗誤下等變。又有中風傷寒篇內之誤汗誤吐誤下之法。可推而變通也。若見邪歸陽明之實熱症現。則為熱邪入腑。自有舌苔黃黑。燥裂芒刺。譫語神昏。狂亂諸證之可驗。則陽明篇中之承氣湯證也。倘有傳陰變逆之陰寒證現。則三陰篇中之諸溫經法可擬也。其所以但有首條。而無逐條分治之法者。蓋因其所感之邪各異。以六氣之偏勝不同。故其初證各自不同。其治法亦不同也。若其變症。與夫誤治傳經入陰之證。則其經絡臟腑。寒熱虛實。與中風傷寒無異。可彷彿求治。世人不知其故。以為仲景溫病之法。止留此二則。而無下文治例。盡嘆為遺失之餘。惜哉。

若發汗已。身灼熱者。名曰風溫。風溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重多眠。睡息必鼾。語言難出。若被下者。小便不利。直視失溲。若被火者。微發黃色。劇則如驚癇。時瘛瘲。若火熏之。一逆尚引日。再逆促命期。

言既有太陽見證而已發其汗。汗後則風寒當解散矣。若發汗已而身猶如火之灼熱。尚不解者。非獨中風。亦非傷寒也。乃風邪溫氣並感之證。故名曰風溫。蓋風為春令之邪。溫則初夏之氣。乃春盡夏初。風邪未退。熱氣初來。以冬臟之寒水受傷。則寒水不能固養其真陽。失精泄汗。使藏陽敗泄。至春令而少陽肝膽。不能布其陽氣於皮膚。以致衛外之陽氣衰微。腠理不密。使風邪溫氣併入。而成風溫病也。故曰冬傷於寒。春必溫病。然風溫之為病也。其脈與風寒各異。傷寒則寒傷營分。寒邪深入。故脈陰陽俱緊。中風則風邪傷衛。邪氣但傷陽氣。故脈陽浮而陰弱。風溫之脈。則風邪傷衛氣。而陽脈浮。溫熱之邪傷陰分而陰脈亦浮也。所謂脈之陰陽者。如辨脈篇所謂寸口脈陰陽俱緊之陰陽。是以浮候為陽。沉候為陰。此所謂陰陽脈俱浮。則以寸口為陽。尺中為陰。即關前為陽。關後為陰之法也。陽脈浮。則風邪傷衛。毛孔不閉。故汗自出。即上篇陽浮熱自發。陰弱汗自出之義也。陰脈浮。則熱傷陰分。溫邪熏灼。鬱冒神昏。故身重多眠。而昏睡中之鼻息。必齁鼾也。其語言難出者。非舌強失音喑啞之病。乃神昏不語也。若此者。自汗既不宜於麻黃之更發其汗。亦不宜於桂枝之溫解斂汗。當以涼解之法治之。若桂枝二越婢一之類可擬也。風溫之邪在經。則里邪未實。自不宜於攻下。若被下者。必裡虛邪陷。使太陽之溫邪。內入太陽之腑。熱犯膀胱。致熱邪癃閉而小便不利也。直視失溲者。足太陽膀胱絕也。始則熱邪癃閉而不利。終則膀胱氣絕而失溲。素問胗要經終論云。太陽之脈。其終也。戴眼反折。瘈瘲。其色白。汗乃出。出則死矣。且溫熱之邪。豈宜以火濟火。自不當以火劫汗。若被火者。火助風威。熱乘火勢。微者火熱內鬱而發黃。陽明篇所謂瘀熱在裡。必發黃也。其劇者。則心神昏亂而狂越。如驚駭癲癇之狀。太陰陽明論中。以陽明氣血盛。邪客之則熱。熱甚則惡火。前篇太陽傷寒。加溫針尚且必驚。況於溫病乎。溫病得火。內外充斥。浸淫於臟腑肌肉筋骨之間。所以時時瘈瘲也。瘈瘲者。筋骨瞤動。十指抽掣。臂胻堅勁。轉側而不自知也。若用火熏劫汗之法。是不循法度。不知避忌。謂之逆治。一逆治之。即不可救。然猶能遷延時日。若再逆之。是促其絕命之期矣。溫邪中人。火逆之害如此。以此推之。辛溫之治。亦所當審矣。

形作傷寒。其脈不弦緊而弱。弱者必渴。被火者必譫語。弱者發熱。脈浮解之。當汗出愈。

此溫病之似傷寒者也。形作傷寒者。謂其形象有似乎傷寒。亦有頭項強痛。發熱體痛。惡寒無汗之證。而實非傷寒也。因其脈不似傷寒之弦緊而反弱。弱者。細軟無力之謂也。如今之發斑者。每見輕軟細數無倫之脈。而其實則口燥舌焦。齒垢目赤。發熱譫語。乃脈不應證之病也。故弱者必渴。以脈雖似弱。而邪熱則盛於裡。故胃熱而渴也。以邪熱熾盛之證。又形似傷寒之無汗。故誤用火劫取汗之法。必至溫邪得火。邪熱愈熾。胃熱神昏而語言不倫。遂成至劇難治之病矣。若前所謂其脈不弦緊而弱者。身發熱而又見浮脈。乃弱脈變為浮脈。為邪氣還表而復歸於太陽也。宜用解散之法。當汗出而愈矣。

病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬氣。上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。

此溫病之似中風者也。解見痞症條下。

傷寒論無發癍說(附)

夫癍症為外感證中之最劇。其毒厲之氣。往往夭札人性命。而仲景傷寒論中。於六經之證治。則亹亹言之。諄諄詳盡。絕無一字論及癍症者。何也。其意蓋以中風傷寒。及溫病痙濕暍等症。皆人所自致。猶天地之氣。冬月溫暖。不能閉藏其來復之陽。少陽之生氣不布而疾疫饑荒。人身之腎。屬坎而為冬臟。真陽藏於兩腎寒水之中。若失精泄汗。寒水包藏之氣受傷。則藏陽敗泄。少陽之氣不能升發。而衛外之陽氣不密。風寒溫暑之邪。皆可乘虛而入。生氣通天論所謂順之則陽氣固。雖有賊邪。弗能害也。失之則衛氣解散。此謂自傷。氣之削也。又云。陽氣者。若天與日。失其所則折壽而不彰。是故。陽因而上。衛外者也。又云。陽者衛外而為固也。寒水傷則陽不固。陽不固則外氣入。故曰冬傷於寒。春必溫病。此皆外感之內因也。故有內因則病。無內因則邪氣不能入。故云雖有賊邪弗能害。仲景所以名之曰傷寒論。而不曰中風溫暑論也。叔和不達其旨。謬以冬傷於寒為傷寒。故有寒毒藏於肌膚之說。為千載之誤。至於疫病則不然。與傷寒大異。其有內因者固病。而無內因者亦病。何也。疫病之傳染。或一鄉之內。或一里之中。甚至連州跨郡。沿門闔境。濺染纏綿。老幼皆然。床連枕藉。煙火寂然。病氣盈室。親故不敢入其門。廝役不敢近其處。至於死喪相繼。腐殣載途。若此者。豈皆盡有內因。乘虛而入邪。皆因疫氣沾染所致耳。所謂疫者。乃天地鬱蒸之氣。如秋行夏令。冬行春令。春行初夏之令。全無閉藏清肅之氣。純是溫暖不正之邪。人在氣中。感觸而成瘟疫。一人始之。其毒厲之氣。從鼻息而入。其水土之邪。從食飲而入。病則脈頗相同。症頗相類。遂相傳染。蔓衍牽連。如水之洊至。如火之延燒。一時難止難滅。如天下之大工大役。無能免者。故謂之疫。其病狀雖有不齊。大概皆發癍疹。所以癍為時行疫氣之所致。非傷寒條例中病。故論中但有中風傷寒。溫暑痙濕暍之病。而無發癍一證也。然發癍時疫。以仲景之用心。豈竟棄置而弗論哉。夫仲景所撰。原云傷寒卒病論合十六卷。以理度之。必非漫然棄置。大約在卒病論六卷之中。其六卷既失。遂至遺亡而不得見耳。顧名思義。蓋以忽然得之。故曰卒病。時疫乃厲氣所染。非積漸所致。豈非卒病乎。後人以卒病疑為雜病者。大謬不然之論也。觀其附於傷寒論之後。必非雜病之緩而可待者。故知其為卒病無疑也。然而癍疹之發。皆因時行之一氣所使。非關人事。所以一人始之。則凡病者皆然。若無此氣。則雖有時行之他病。而絕無癍疹矣。朱奉議活人書第十三問云。夏月天氣大熱。玄府開。脈洪大。正宜發汗。但不可用麻黃桂枝熱性之藥。須於麻黃桂枝湯中。加石膏黃芩知母升麻。不加則轉助熱氣。便發癍黃。此論頗合大青龍之義。未為不可。其他謬說。及節庵陶華所云誤投熱藥。或當汗不汗。當下不下。汗下未解所致。皆不經之論也。夫癍黃皆時疫之氣。其發越之候。遲速不齊。有六七日而出者。有十日半月而出者。更有寒熱頭痛表證既解之後。重複發熱而出者。有始終不得出而死者。此等或可委之於用藥之誤。至有才見發熱。並未服藥。不二三日而斑點即見者。豈亦誤用麻黃桂枝辛熱之藥而然邪。亦有春秋並無天時之大熱。及隆冬盡遇嚴冽之寒天。而亦發者。豈亦夏月天氣大熱而然邪。若云玄府開。則已汗自出。脈洪大則已屬陽明。又非玄府緊閉。脈浮緊可汗之寒邪表症矣。而云正宜發汗。則仲景之法已亂。六經之序已淆。且不論傷寒中風溫暑。又不分寒熱虛實而概加諸藥。使後人顛倒錯亂。其可謂之活人書乎。全生集乎。總由卒病論六卷遺亡。無癍證之明文可徵耳。二書盛行於世。令人視桂枝麻黃兩湯為鴆毒。坐視人之夭枉而莫之敢用者。非此說入人之深。漸漬日久之害乎。

痓濕暍三證

王叔和云。傷寒所致太陽痓濕暍三種。宜應別論。以為與傷寒相似。故此見之。

痓濕暍三種。既非傷寒中風。自應別論。然仍屬太陽。當附於太陽篇後。但叔和發語即曰傷寒所致。此四字已欠明白。夫痓病本太陽經中風傷寒之變。或可云傷寒所致。若濕乃外感雨露地氣水濕之邪。雖非寒邪之可比。以氣屬寒濕之邪。猶可云傷寒所致。暍則為夏令暑邪之所感。即內經熱論篇所謂後夏至日者為病暑是也。豈可亦以為傷寒所致乎。然亦毋怪其有是說也。叔和若明內經冬傷於寒之旨。而曰傷寒所致則可。若不明內經冬傷於寒之義。但以仲景論中寒傷營之傷寒二字。指曰傷寒所致則不可。何也。仲景之所謂傷寒。以風寒暑濕之外邪所傷。故曰傷寒。內經之冬傷於寒則不然。蓋以天地四時之冬令。比人身之腎為冬臟。奈何不解經旨。妄以內經冬傷於寒句。竟作傷寒二字解之。不知內經之冬傷於寒。寒乃北方坎水。玄冥司藏之正氣。為三冬伏蟄閉藏陽氣之胞胎。必閉之堅固。藏之縝密。待陽氣完足。至春而透地。出自東震而為長子。雷出地奮。布其少陽之生氣。而後發生萬物。故冬藏之氣。在易則為潛龍勿用。而為龍蛇之蟄。在詩則塞向墐戶。婦子入室之時。在禮則曰天地不通。閉塞而成冬。土事毋作。慎毋發蓋。以固而閉。地氣沮泄。是謂發天地之房。諸蟄皆死。民必疾疫。在天地則為三冬。乃一陽初復之候。在人則為兩腎。兩腎者。人身之冬臟。兩腎之中。為真陽伏蟄閉藏之處。所以冬令之寒水受傷。藏陽不密。不惟水不能生木。而使春令少陽之生氣衰微。人身之真陽損泄。則透發三焦之少陽不布。致衛外之陽氣不密。腠理疏張。不能捍禦外邪。所以冬令之寒邪入之。則為傷寒。春令之風邪中之。則為中風。春盡氣暖之時。溫邪襲之而為溫病。春夏之交。風邪溫氣並至。感之而為風溫。至盛暑流行。夏令暑熱之邪犯之。則為暑病。霧露雨水。地氣汗液之邪著之。即為濕病。故素問陰陽應象論云。冬傷於寒。春必溫病。春傷於風。夏生飧泄。夏傷於暑。秋必痎瘧。秋傷於濕。冬生咳嗽。蓋四時五行之氣。遞相生旺。則邪不能犯。若一氣受傷而無生息之功。則後令氣衰而必病矣。義詳陰陽應象論注中。此不具載。然陰陽應象論中。但有春溫而無夏暑。故又於熱論篇尾補出雲。凡病傷寒而成溫者。先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。即此觀之。後人之以冬傷於寒句。誤認為傷寒者。皆惑於凡病傷寒而成溫之一語也。豈知上古立言者。已於前卷生氣通天論及陰陽應象論中。先疏明其義矣。至熱論篇中。但約而言之。故略而不詳也。不意後人不理前說。但認定此句。擬議揣度。勉強立言。以致失其真旨。且又於病字上著疑。不知傷寒固當稱病。而冬傷於寒。尤為病之內因。乃病之根柢也。總之根氣一傷。凡遇外邪皆可成病。但隨其時令之或風或寒或溫或暑或濕耳。非預有蘊蓄之邪。待時而變也。蓋因根本先虛。猶開門揖盜。凡盜皆可入。更無他說也。迨仲景氏出。而盡推風寒溫暑之證。羅列其正病變病之條。精處其立法立方之治。而總名之曰傷寒論。然但名之曰傷寒論。而不曰中風溫暑論者。蓋以風寒溫暑濕邪。皆時令之客氣。外入之邪耳。唯經文冬傷於寒。為四氣之一。乃人身本元受病之根源。一氣受傷。便為風寒溫暑之內因。故以為名。觀長沙命名之意。則經旨已自躍然顯露矣。所以其自序云。撰用素問九卷。良不誣也。然傷寒論中並無一字涉及內經者。亦並無即病與不即病之說。乃叔和見不及此。妄作傷寒序例。偏引冬傷於寒。春必溫病二句。以為立說之張本。究不能解其所以然之故。而謂傷於四時之氣。皆能為病。以傷寒為毒者。以其最成殺厲之氣也。中而即病者。名曰傷寒。又不能解所以春必病溫之故。見熱論有先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。即更造為一說。云不即病者。寒毒藏於肌膚。至春變為溫病。至夏變為暑病。殊不知玉機真藏論云。風寒之客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱。當是之時。可汗而發也。風寒之中人。如此之速。豈有寒毒而能安然久處於肌膚之中。半年三月。自冬徂春。而始變溫。自冬至夏。方變暑病者乎。此說一行。以後諸賢。無有不受其牢籠墮其陷阱。致始終不能自振。如唐王太僕之經注。即以叔和此說。一字不改。引為陰陽應象論中冬傷於寒之註腳。又以暑病認為熱病。更添蛇足而謂之晚發。遂使天下後世。皆靡然從之。以為經義本然如此。毫不察其出自叔和之謬。至於傳習既久。漸漬日深。渾然不見真偽之跡。蔓衍相延。馴至無書不有。無論不然。即後之著作家繼踵而出。鮮有不蹈其轍而躡其跡者。更後之學者。又見前輩皆宗之。雖或有才智過人者。亦不敢輕議是非。皆死守於範圍之中。受其束縛。無敢少逾其軌度。諸賢之中。雖以王安道之智。而溯洄集中。亦以即病不即病之說。不厭不倦。亹亹言之。此無他。亦以未明內經四氣之旨耳。所以集中有四氣所傷論一篇。千言萬語。始終不得其義。宛如蠅入紙窗。非不努力嚮明飛撲。無奈尚隔一層。且又不知退尋別路。故亦死墮叔和彀中。而莫之知也。當時叔和立說之時。設有問奇之士。試問其冬傷於寒之寒毒。既可藏於肌膚。其春風夏暑秋濕之傷。當又藏於何地。而既傷之後。皆必遙隔一令然後發病耶。側聆其訓。必議論一新。有大可聽者矣。又云欲候知四時正氣為病。及時行疫氣之法。皆當按鬥歷占之。豈知四時太過不及之乖氣。方能中人為病。既云正氣。豈反為病耶。況其占候之法。舍卻內經六元正紀五常政大論。以及六微旨與至真要諸篇之陰陽至理。其六氣司天在泉歲運之太過不及。與間氣客氣之勝復變遷。以察天地四時之陰晴旱潦。寒熱燥濕不齊之應。而全憑歷日一本。以二十四氣之寒暖占之。真不學無術。昧於陰陽甚矣。且一篇之中。又錄內經熱論一段。擅自增改。殊失尊經之義。又云更感異氣。變為他病。當依舊壞證例而治之。不識其意中於傷寒論中。以何者為壞證。其例又在何處。治之之法又在何所。此等語氣。真是不知者之妄談耳。至於陽盛陰虛。如何汗之則死。下之則愈。陽虛陰盛。若何汗之則愈。下之則死。並不闡明其義。徒足惑亂人意。況桂枝下咽。陽盛者因何而斃。承氣入胃。陰盛者何故以亡。神丹是何藥物。因何不可誤發。甘遂不同他藥。因何獨稱妄攻。背謬不堪。鄙俚難讀。嗚呼。仲景之徒。果如是乎。

痓病證治第八

太陽病。發熱脈沉而細者。名曰痓。

謂之太陽病者。以邪由營衛而入。營衛皆太陽所屬。所見皆太陽經表證故也。然但曰發熱。而不敘諸證者。以總見於下文故也。邪在太陽。若中風之脈。則當浮緩。傷寒之脈。則當浮緊。此則同是太陽發熱之表症。而其脈與中風傷寒特異。反見沉細者。因邪不獨在太陽之表也。大凡沉則在裡。沉則為寒。細則為虛。細則為寒。脈沉而細。當為寒邪在裡矣。而外猶發熱。邪氣尚在太陽之表。則表裡皆有風寒邪氣。浸淫於皮膚筋骨臟腑經絡之間。非若中風傷寒之邪。先表后里。以次傳變之可比。乃邪之甚而病之至者。故謂之痓。乃難治危惡之證也。所以金匱此條之下。有為難治三字也。

病身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者。痓病也。

上文有脈無證。此條有證無脈。合而觀之。痓病之脈證備矣。靈樞經脈篇云。足太陽之脈。起於目內眥。上額交巔。從巔入絡腦。還出別下項。循肩膊而挾脊。抵腰中。入循膂。絡腎屬膀胱。其支者從腰中。下挾脊貫臀。循髀外。下合膕中貫踹內。出外踝之後。循京骨。至小趾外側。是動則病沖。頭目似脫。項如拔。脊痛。腰似折。髀不可以曲。膕如結。踹如裂。是為踝厥。是主筋所生病者。此太陽經脈絡行度。及發病之見症也。此所謂身熱者。風寒在表也。足寒者。陰邪在下也。頸項強急。背反張者。太陽之經脈四行。自巔下項。挾背脊而行於兩旁。寒邪在經。諸寒收引。其性勁急。邪發則筋脈抽掣。故頸項強急。背如角弓之反張。所謂筋所生病也。惡寒者。寒邪在表。則當惡寒。在下焦。而陽氣虛衰。亦所當惡也。時頭熱面赤目脈赤者。頭為諸陽之會。陽邪獨盛於上。所以足寒於下也。時者。時或熱炎於上而作止有時也。頭面為諸陽之所聚。乃元首也。不宜動搖。因風火扇動於上。故獨頭面動搖。卒然口噤而不言也。王太僕謂腎與胞脈內絕。則不能言。以胞脈繫於腎。腎脈上貫肝膈入肺中。循喉嚨。挾舌本。內氣阻絕。故不能言也。

太陽病。發熱無汗。反惡寒者。名曰剛痓。

太陽病。發熱汗出。不惡寒者。名曰柔痓。

上文但舉痓病之脈症。猶未分別其受病之源頭。以正其名而核其實也。此篇仲景雖無治法。然既有定名。自當循源溯流。因證施治也。夫痓病雖為中風傷寒之變體。然終不離乎中風傷寒之見證。故仍以風寒之見證分剛柔也。謂之剛者。寒本陰邪。以寒邪收引勁急。故頸項強急背反張也。謂之柔者。風本陽邪。以風邪性緩。雖頸項亦強。而筋骨稍覺弛軟。汗出不惡汗。則異於剛痓也。然六經論中。以發熱無汗為傷寒。發熱汗出為中風。此麻黃桂枝之定法也。而此篇以發熱無汗為剛痓。發熱汗出為柔痓何也。其痓病之異於中風傷寒者。在反惡寒與不惡寒之兩句耳。蓋中風傷寒。邪皆在表。無有不惡風惡寒者。如太陽上篇云。太陽病。發熱汗出惡風脈緩者。名為中風。此中風而惡風也。又曰太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者熱自發。陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。此中風而惡寒。亦惡風也。太陽中篇云。太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒體痛。此傷寒而惡寒也。又云太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛惡風無汗而喘者。此傷寒惡風也。此以發熱無汗之痓病。是傷寒之變也。發熱無汗。本應惡寒。而曰反惡寒。反者。不當惡之詞也。然而非也。以時頭熱面赤目脈皆赤之見證。似乎熱甚。而仍身熱足寒。頸項強急而惡寒。故曰反也。反者。甚之之詞。言寒邪太盛。因虛陽上走。而時常頭熱面赤目脈盡赤。究是表裡皆寒甚。故足寒頸項強急而惡寒。口噤而背如角弓之反張。寒邪已經在裡。而表猶惡寒。故曰反也。寒性勁急。故稱剛痓。其發熱汗出之痓病。乃中風之變也。亦本惡寒而曰不惡寒者。已屬陽明。然陽明無項強諸症。故仍在太陽而為痓病也。既不惡寒。則知陽邪已經自表達里。所以不惡寒。而但有頸項強急等症。較之剛痓稍緩。故稱柔痓耳。

太陽病。發汗太多。因致痓。

前所論痓病。皆中風傷寒深入之邪。浸淫於經絡臟腑筋骨肌肉之間。乃自然感受之證也。此因邪在太陽。本非痓病。因發汗太多。使衛陽敗泄。而真陽亡矣。亡陽則陰寒獨治。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。陽氣衰微。不能噓養其筋骨。故筋脈勁急而成痓。所以太陽篇云。太陽病。醫發汗。遂漏不止。四肢拘急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之。痓之見症。雖又甚焉。然亦理之相似者也。

辨誤 成注云。千金云。太陽中風。重感寒濕則變痓。太陽病。發熱無汗為表實。則不當惡寒。今反惡寒。則為太陽中風。重感於寒為痓病也。此說殊誤。發熱無汗為表實。是寒邪實於表。故皮膚閉而為熱。麻黃湯證也。正當惡寒。如何反云不當惡寒。此一誤也。仲景以發熱無汗惡寒為剛痓。是明言剛痓為傷寒之變症。當從麻黃湯一例求之。隨證增減可也。如頸項強急。口噤。背反張。皆麻黃症也。以頸屬陽明。故金匱云。太陽病。無汗而小便反少。氣上衝胸。口噤不得語。欲作剛痓。葛根湯主之。此即太陽陽明篇所謂太陽病。項背強。𠘧𠘧無汗惡風者。葛根湯主之之義也。設足寒時頭熱面赤等症。皆寒邪太盛。虛陽上泛之症。麻黃附子細辛湯亦可用也。以此義推之。純是寒邪。並無太陽中風。又重感於寒之說。此再誤也。又以發熱汗出不惡寒為柔痓。此又明言柔痓為中風之變症。其症當從桂枝湯例中求之。隨症加減可也。如發熱汗出。桂枝症也。以不惡寒已屬陽明。故金匱云。太陽病。其證備。身體強。𠘧𠘧然。脈反沉遲。此為痓。栝蔞桂枝湯主之。此即陽明篇中所謂太陽病。項背強。𠘧𠘧反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之之義也。至於金匱所謂痓為病。胸滿口噤。臥不著席。腳攣急。必齘齒。可與承氣湯者。乃已入陽明之治也。傷寒論中。立法雖嚴。而理無不貫。但於六經條例中。分明其經絡條貫。別識其表裡陰陽。則其證其治。進退出入。無往而非可由之路矣。易大傳所謂往來不窮謂之通。仲景之學。其斯之謂歟。

濕病證治第九

太陽病。關節疼痛而煩。脈沉而細者。此名濕痹之候。其人小便不利。大便反快。但當利其小便。

夫濕者。六氣之一也。然一氣之中。猶有別焉。霧露之氣。為升於地之輕清而上騰者。故為濕中之清。傷人皆中於上。雨雪泥水之濕。為著於地之重濁而在下者。為濕中之濁。傷人皆中於下。經云。清邪中上。濁邪中下。所以金匱要略云。濕傷於下。霧傷於上。霧傷皮腠。濕流關節也。亦稱太陽病者。以風寒暑濕之邪。皆由衛氣不密。其氣得從皮毛而入。以營衛皆屬太陽故也。關節。筋骨肢節之間也。凡濕邪中人。必流注於肢節而煩疼腫痛。故素問陰陽應象論。所謂地之濕氣。感則害人皮肉筋骨者是也。以雨露水濕之氣。因衛陽不能外固。由太陽而流入於關節筋骨之間。致肢節疼痛而煩擾不寧。其脈沉而細者。此名濕痹。然何以辨之。譬之寒傷營證。雖亦身疼腰痛。骨節疼痛。而其脈則浮緊。痓病之脈沉細。而症則發熱頸項強急。口噤反張。濕病脈亦沉細而骨節煩疼。症異則脈同。症同則脈異。所以為不同也。沉細者。寒濕流於皮肉筋脈之間。血凝氣滯。營衛不快於流行。故脈細而疼痛也。濕痹之候。寒濕內淫。則三焦不能施化。氣化不得流行。其人小便不利。是以水穀不能泌別。濕氣流溢於大腸。故大便不得燥結而反快也。若此者。不必以燥濕為治。其濕氣淫溢。非燥濕之所能勝。故但當利其小便。因燥濕之所去者少。滲利之所去者多。故小便利。則水穀分而濕淫去矣。此條蓋論雨雪泥水地氣之濕。乃濕中之濁者。故曰但當利其小便。若霧露之清邪。即當以微似汗解之矣。然利小便句。當審察其脈證機宜。未可泛然以淡滲為治也。脈既沉細。關節已疼。而小便不利。則陰寒可知。自當以寒濕為治。責之下焦無火。膀胱之氣化不行。則五苓散。及甘草附子湯之類。當意在言表。

濕家之為病。一身盡疼。發熱。身色如似熏黃。

此亦論兩水地氣之濕也。一身盡疼。即前濕流關節之義。前云脈沉而細。明是寒濕之邪。此雖無脈象。而云發熱。則邪猶在經。身色如熏黃。是濕已入里。脾受濕傷。而中央土色已現於外。濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間。所以一身盡疼而身色如熏黃也。熏黃者。如煙燻之狀。黃中帶黑而不明潤也。蓋黃家有陰陽之別。陽黃明潤。陰黃則黑暗而無光澤。素問五臟生成篇云。黃如蟹腹者生。黃如枳實者死。如陽明篇傷寒發黃。身如橘子色者。而用茵陳蒿湯下之。及身黃髮熱而以梔子柏皮湯。以至麻黃連軺赤小豆湯者。皆以瘀熱在裡。小便不利。濕熱停蓄所致。悉屬陽黃。此證一身盡疼。已屬寒濕之邪。流於關節而身色如似熏黃。即陰黃之屬也。外雖發熱。尚為太陽在表之邪。其發現之色。則由內達外。既如煙燻。或當於寒濕中求之。未可知也。但必詳審其脈證而施治耳。仲景所以不立治法者。蓋欲人於陰陽寒熱中求之耳。未有一定可擬之法也。設一立治法。即膠於一偏。恐後人執著其說而不能圓通變化耳。

濕家病。身上疼痛。發熱面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和。無病。病在頭中寒濕。故鼻塞內藥鼻中則愈。

成注每不能闡發仲景深義。遂為後世所譏。惟此條註釋。頗得原文精義。但尚嫌其語焉不詳。多所缺失。今即因其意而申之云。此蓋言霧露所感之濕。所謂清邪中上者是也。既稱濕家而不云關節疼痛。又不言一身盡疼痛。更不言骨節煩疼掣痛。但曰身上疼痛。身上者。身之上也。邪在上焦。是濕未流於關節。而外客於身上之肌表也。不云發熱身似熏黃。但曰發熱面黃而喘。是濕未入里而色但現於頭面也。喘者。肺主皮毛。開竅於鼻。濕襲皮毛。內壅肺氣。所以鼻塞而喘。非胸腹脹滿而喘也。若寒濕在裡。則屬陰邪。無頭痛發熱之見症。脈當沉細。此則發熱頭痛。鼻塞而煩。是邪氣但在上焦。毫不犯里。故其脈大而自能飲食。腹中和而身軀臟腑無病也。其病但因頭中寒濕故鼻塞也。病淺不必探求。毋庸製劑。但當以辛香開發之藥。納之鼻中。以宣泄頭中之寒濕則愈。朱奉議及王氏準繩。俱用瓜蒂散。

濕家。其人但頭汗出。背強。欲得被覆向火。若下之早。則噦胸滿小便不利。舌上如苔者。以丹田有熱。胸中有寒。渴欲得水而不能飲。則口燥煩也。

此言霧露寒濕之邪中人也。太陽之經脈。挾背脊而行於兩旁。寒濕中之。故背強。寒邪在表。所以欲得被覆而向火也。寒濕之邪。留著於太陽之經。陽氣不得流行。以頭為諸陽之會。諸陰絡不能至頭。皆劑頸而還。陽氣不行。獨聚於頭。故其人但頭汗出。所謂清邪中上也。當表邪未解之時。若早下之。則寒濕之邪。乘下後之虛。內陷入胃。胃氣傷敗而噦。噦者。俗所謂冷呃是也。噦而胸滿。小便不利者。寒濕在中。胃氣不行。三焦不運。上焦之氣不降。則濁氣鬱塞而胸滿。下焦之清陽不升。則氣化不行而小便不利也。舌上如苔者。若熱邪入胃。則舌上或黃或黑。或芒刺。或乾硬。或燥裂。皆苔也。此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也。然何以致此。因寒濕之邪。陷入於裡而在胸膈。命門之真陽。不得上升而在下焦。上下不通。故曰丹田有熱。胸中有寒。下焦之真火。既不得上達。即所謂清陽不升。是下焦無蒸騰之用。氣液不得上騰而為涕唾。故渴。又以寒濕在胸。道路阻絕。故雖欲得水而不能飲。則口燥而煩渴也。仲景雖不立治法。然以理推之。邪在太陽之表。則當汗解。頭汗既出。不當用麻黃。胸中之寒邪當去。下焦之氣化當行。於法當溫。則下文之桂枝附子湯。甘草附子湯。即其治也。前人擬陷胸湯。恐非其治。即五苓散理中湯。雖近於理。猶未盡善。何也。以但能溫中而不能解外。故必以用桂枝者為妥也。濕家下之。額上汗出。微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。

治濕但有汗法。及利小便法而無下法。上文因寒邪在表。下早即有噦而胸滿。小便不利之變。然為寒濕所中。陽氣已傷而誤下之。必致亡陽變逆而死矣。夫濕邪在表。本宜於汗。若誤下之。致虛陽欲亡而上奔。額上汗出而喘。乃孤陽絕於上也。濕邪在裡。唯恐其小便不利。下後而小便反利。及下利不止者。腎主二陰之竅而不攝。是真陽脫於下也。上絕下脫。故皆為死證也。

病者一身盡疼。發熱。日晡所劇者。此名風濕。此病傷於汗出當風。或久傷取冷所致也。

一身盡疼者。濕流關節也。發熱者。風邪在表也。日晡所。陽明氣旺之時也。風為陽邪。濕為淫氣。風濕之邪。留著於肌肉關節之間。陰陽應象論所謂濕傷肉者是也。以陽明專主肌肉。故至陽明氣旺之時而劇也。風濕兩傷。故曰此名風濕。然此病因何得之。皆傷於汗出當風故也。蓋汗欲出則陽氣已動。腠理已開。陰液已出矣。汗出當風。則風乘腠理之開而入矣。風邪既入。汗不得出。以離經之汗液。既不得外出皮毛。又不能內返經絡。留於腠理肌肉之中而為濕矣。雖非泥水雨雪之濕。亦非霧露嵐瘴之比。乃人身汗液之濕也。濕雖不同。而其為病則大同小異。與他濕同然也。所以濕流於關節肌肉而身疼。風入皮膚腠理而發熱也。其或暑汗當出之時。久傷於取冷太過。使欲出之汗。不得外泄。留著於肌肉腠理之所致。與汗出當風。無以異也。此處雖無治法。然仲景於金匱要略此文之下。即有麻黃杏仁薏苡甘草湯。溫服取汗之法。即其治也。

問曰。風濕相搏。一身盡疼痛。法當汗出而解。值天陰雨不止。醫云。此可發汗。汗之不愈者。何也。答曰。發其汗。汗大出者。但風氣去。濕氣在。是故不愈也。若治風濕者。發其汗。但微微似欲汗出者。風濕俱去也。

此又設為問答。以明風濕兼治之法也。風濕相搏。謂風濕兩相搏聚。而使一身盡疼也。天陰雨不止。言又值濕氣盛行之時也。汗大出而濕氣尚在者。以風乃無形之邪。外襲皮毛。故隨汗可去。濕乃重濁之氣。淫著於肌肉。流滯於關節之間。不能隨迅發之大汗而驟出。故大汗則風氣去而濕氣在也。若治風濕之法。固當發其汗矣。然服藥之後。但令其熱氣從內達外。如蒸蒸發熱之狀。使微微似欲汗出。氣蒸膚潤。久令如此。則風濕留著之邪。漸出而俱去矣。治法如此。方得盡去。不然。則風去而濕仍在矣。

傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。

此條本在太陽篇中傷寒條下。因濕病又為六氣之一。非傷寒所得而該。故留此一條於傷寒例中。以為標目。使後之臨證者。遇傷寒而有寒濕之兼證者。當另於寒濕門中求其治法可也。今附於此。以便學者之尋求追討焉。以下二條。王叔和亦編入傷寒條內。及觀金匱要略。則此二條。仍在痓濕暍三症篇中。故亦移入於此。萃成寒濕一門。倘傷寒有此兼症。當於此中尋求治法。即仲景所謂於寒濕中求之是也。

此言見證雖屬傷寒。頭痛發熱。惡風無汗。法當汗解。而以麻黃湯發其汗。至發汗以後。邪氣不解而身目又為之發黃。何也。究其所以然者。不但有在表之邪。蓋因寒邪與濕氣。摶結在裡而不解故也。然寒濕之邪。非陽明瘀熱發黃。及身黃如橘子色者。可與茵陳蒿湯下之可比。陰寒本無下法。所以此證為不可下也。故當於濕病一門之寒濕中求之。即下文桂枝附子湯。及去桂枝加白朮湯。與甘草附子湯者是也。尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯。茵陳蒿湯。梔子柏皮湯三法。誤矣。此條不言傷寒之脈證。但云發汗已。身目為黃。若此。何以知為寒濕在裡乎。不知陽明篇中。濕熱鬱蒸之發黃。一則曰發熱汗出者。此為熱越不能發黃。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。而以茵陳蒿湯下之。又曰陽明病。面合赤色。不可攻之。必發身黃。小便不利也。又云陽明病。無汗小便不利。心中懊憹。身必發黃。又云陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。又云傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。傷汗七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。此條不言發熱。亦不言小便不利。不言被火。並不言頭汗。則非瘀熱可知。但以傷寒無汗而發之。得汗後。亦可謂熱邪發越。亦不能發黃矣。乃至身目為黃。蓋因其證本屬傷寒而汗不能解。是以知寒不在表而在裡矣。然非濕不能發黃。故又知寒濕在裡也。寒濕之治。不應混列於傷寒篇中。故當於寒濕症中求之耳。仲景之文。雖似不言其證治。而細揣其義。不啻耳提面命矣。學者果能尋繹其文。則領會其不言之教亦多矣。故自序云。若能尋余所集。思過半矣。

傷寒八九日。風濕相搏。身體煩疼。不能自轉側。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。

此條既云傷寒。又曰風濕相搏。當是風寒並感。應入太陽下篇。不應置之太陽中篇。因本是濕邪兼症。故移入濕證條中。彙集一門。以便查覈。大凡中風傷寒之邪。至八九日。設不傳入他經。亦必入里而不在表矣。夫寒為陰邪。在表則當體痛。風為陽邪。熱鬱則必發煩。至八九日之久。煩則或有。體痛者絕少矣。此證雖屬傷寒。因又有濕邪搏聚。濕亦陰邪。流於關節。所以身體煩疼。而身重不能轉側也。不嘔不渴。邪不在胃。未入於裡也。脈浮虛而澀者。浮則為風。浮則按之無力。即所謂浮則為虛也。寒邪在營。血脈不得流利則澀。濕流關節。氣血不快於流行亦澀。正風寒濕三氣所著之脈。名為濕痹者是也。法當兼治。故以桂枝附子湯主之。

若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白朮湯主之。

濕在裡則小便不利。大便反快。大便硬則濕不在裡。小便利則濕氣已去。不須汗泄。故去桂枝。想風濕之後。寒濕之餘氣未盡。身體尚疼。轉側未便。故仍用去桂枝之白朮附子湯也。

桂枝附子湯方

桂枝(四兩) 附子(二枚) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)

上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。

風邪非桂枝不能汗解。寒邪非附子不足以溫經。非生薑亦不能宣散。甘草大棗。緩姜附之性。助桂枝而行津液也。此方乃太陽上篇誤下之後。脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子。非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也。桂枝附子湯乃去芍藥者。故另立一名而無加字。桂枝加附子湯乃不去芍藥者。即於桂枝全湯中加入。故多一加字。若不去芍藥之酸收。即為傷寒無汗之禁劑矣。然既曰傷寒而不用麻黃湯。獨取桂枝者。非但用之以解散衛分風邪。因其見證皆屬陰寒。陽氣已弱。脈已浮虛。不宜大汗。若大汗之。非惟犯上文汗大出者。但風氣去濕氣在之戒。具有亡陽之禍。故用桂枝附子湯。但令微微似欲汗出。則風濕皆去。不必用術燥濕也。觀仲景立法處方無不各有深意。如太陰發汗而用桂枝湯。厥陰攻表亦用桂枝湯。其義自見。即使少陰之用麻黃。亦必與附子同用者。陰經皆以陽氣為重故也。又如金匱所載云。濕家身煩疼。可與麻加朮湯發其汗為宜。慎不可以火攻之一節。因承上文身疼發熱。面黃而喘。頭痛鼻塞。煩而脈大。無陰寒之症。故不用附子而忌火攻。既見頭痛發熱邪。在陽經。況有濕氣而身體煩疼。自宜發汗。故用麻黃全湯。更加朮以燥濕也。又金匱濕病條中。更有風濕脈浮。身重汗出惡風者。不用桂枝湯加減。而用防己黃耆湯主之者。以脈浮汗出惡風。似乎風邪在表。應用桂枝。而仲景又偵知其衛氣已虛。皮膚不密。毛孔不閉。所以汗出惡風。乃濕家之表虛者。故用防己利水。以黃耆固表。白朮甘草燥濕補中而已。皆因其表氣已虛。衛陽不固。並微似汗之桂枝。亦不輕用矣。非用意淵深。而能制方若是邪。

去桂枝加白朮湯。即朮附湯。

桂枝附子去桂枝加白朮湯者。即於桂枝附子湯方內。去桂枝。加朮三兩。余依前法。

去桂枝加白朮湯者。即朮附湯也。因承上文桂枝附子湯加減。故云去桂枝加白朮湯也。古方術上無白字。故稱朮附湯。成氏不曉。誤附於太陽上篇遂漏不止之桂枝加附子湯後。前既無仲景原文。方法後但虛懸此方。殊無著落用處。致方氏無從查考。遂謂加減舊缺。有補出之說。喻氏僅採取方氏條辨作尚論篇。故亦不能分辨。方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生。或小於今之種蒔者。亦未可為定法。恐是後人傳寫之誤。以愚意度之。當以應用之分兩為度。桂枝四兩。即宋之一兩八分。元則較重於宋。今更重矣。生薑三兩。即宋之八錢。附子若用一枚。約重一兩二三錢。炮過可得干者三錢半。若分三次服。亦不為過。前人有古方不可治今病之說。皆不知古今斤兩不同故也。

風濕相搏。骨節煩疼掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或微腫者。甘草附子湯主之。

風濕相搏。與前文同義。掣痛者。謂筋骨肢節抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著於筋骨肢節之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動觸之而其痛愈劇也。汗出。即中風汗自出也。短氣。邪在胸膈而氣不得伸也。小便不利。寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風不欲去衣。風邪在表也。或微腫者。濕淫肌肉。經所謂濕傷肉也。風邪寒濕搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。

甘草附子湯方

甘草(二兩) 附子(二枚去皮) 白朮(二兩) 桂枝(四兩)

上四味。以水六升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。得微汗則解。能食。汗出復煩者。服五合。恐一升多者。服六七合為妙。

風邪在表。故汗出惡風而不欲去衣。非桂枝不足以汗解衛邪。濕淫在經。非術不足以助土燥濕。因寒濕流於關節。致骨節煩疼掣痛而不得屈伸。下焦無火。氣化不行而小便不利。故用附子以溫經散寒。則陽回氣暖而筋脈和同。東風解凍而水泉流動矣。經云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣。甘草所以緩陰氣之急。且為桂枝湯中本有之物。因湯中之芍藥。能收斂助陰。故去之耳。雖名之曰甘草附子湯。實用桂枝去芍藥湯。以汗解風邪。增入附子白朮。以驅寒燥濕也。

中暍證治第十

太陽中熱者。暍是也。其人汗出惡寒。身熱而渴也。

暍者。盛夏暑熱中之邪氣也。暍證三條。有本證變證之不同。蓋示人以病無定情。證變不一。勉人當隨證立法。無一定不移之治也。此條先言本證之情形如此。而以中熱二字通解暍字之義。即內經熱論所謂病暑也。王肯堂云。中暍中暑中熱。名雖不同。實一病也。謂之暍者。暑熱當令之時。其氣因暑為邪耳。非即夏月暑熱當令之正氣也。夫冬月之寒邪。感之則為傷寒。而四時皆有不時之寒。感之亦為傷寒。春令之風邪。感之則為中風。而四時皆有不時之風。感之亦為中風。春盡夏初。風邪未已。溫熱初行。感之則為風溫。夏令之夏至以前。熱氣未甚。其氣尚溫。其邪感之則為溫病。即素問所謂先夏至日為病溫者是也。然亦四時皆有不時之溫暖。故有春溫冬溫之病。即秋氣肅爽之時。亦有感受非時之溫暖。而成秋溫者矣。惟中暍一證。獨於盛暑中有之。其他時令。則絕無也。大凡四時遊行於兩間之邪氣。即陰陽升降。氣候變化中之太過不及。偏盛偏虛之乖氣也。但借四時寒暑溫熱之氣。中人而為風寒溫暑之病。然皆因人之虛而中之耳。故靈樞云。風雨寒暑。不得虛邪。不能獨傷人。必因虛邪之風。與身形兩虛相得。乃客其形也。是以中暍一症。非盛夏之熱氣。乃暑熱中之邪氣也。即熱論所謂後夏至日者為病暑是也。其氣之中人也。亦必由營衛而入。與風寒無異。故曰太陽。但較之中風。則同一發熱汗出惡寒。而多一渴證。其所以渴者。非若風寒本屬寒因。至鬱熱之邪入里。胃中熱燥。方見渴證。暍乃暑熱之邪。其氣本熱。不待入里。故中人即渴也。若陽明證。雖亦發熱汗出。然不惡寒而反惡熱矣。若邪入陽明之裡而渴欲飲水。則亦無惡寒者矣。此中風與中暍。太陽與陽明之辨也。然溫病亦發熱而渴。以不惡寒者。方為溫病。暍雖身熱而渴。則又惡寒矣。此又中暍與溫病之殊也。溫病與中暍。皆夏令暑熱之邪。暍症惡寒而溫病不惡寒者。以溫邪為夏至以前之病。純陽當令之時。其溫熱之邪。布於皮膚。充於肌肉。漸至入里。則表裡皆熱。故不惡寒也。暍證為夏至以後之病。陽極陰生之後。陰氣已長。當暑汗大出之時。腠理開張。衛陽空疏。表氣已虛。不能勝受外氣。故汗出惡寒也。前太陽中風。汗出惡風。為表邪未解。故以桂枝湯汗解之。太陽陽明中風。項背強。𠘧𠘧汗出惡風者。亦以太陽表症未罷。故以桂枝加葛根湯汗解之。至於熱邪入胃。渴欲飲水。口乾舌燥。或大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者。方以白虎加人參湯主之。此條雖不立治法。而於金匱要略中此條之下。以發熱惡寒之證。似乎表邪未解。即以白虎加人參湯主之。何也。蓋以風雖陽邪。尚非溫暑可比。故雖發熱汗出。仍當以汗解為治。暑屬純陽之氣。本系熱邪。況盛夏則暑汗大出。內經熱論雖曰。暑當與汗皆出而勿止。然瘧論又云。令人汗出空疏。腠理開。故暑邪得入。是熱邪乘腠理之虛而為暍證也。所以即用石膏以治時令暑熱之邪。又加人參以補汗出之表虛。添津液而治燥渴也。此條雖未言脈。而下文之脈微弱。及弦細芤遲。皆虛脈也。以暑熱之邪而脈不大。汗出惡寒之症而脈不浮。其為虛邪無疑。證熱脈虛。寧非人參白虎之治乎。故曰脈虛身熱。得之傷暑也。世俗不知仲景立法。原以桂枝治中風。麻黃治傷寒。而以青龍治溫。白虎治暑。先立四大柱。而後察其證變。通其治法。以盡其變。寒熱溫涼補瀉。隨症設施。非獨拘拘於大順散。蒼朮白虎湯。香薷飲。治暑諸方而已也。

辨誤 暑病一門。從來議論繁多。紛紛莫定。劉氏云。潔古謂靜而得之為中暑。動而得之為中熱。東垣謂避暑於深堂廣廈。得之曰中暑。宜大順散。勞役得之曰中熱。宜蒼朮白虎湯。夫暑熱一也。夏之令氣也。靜居堂廈而病。乃夏月傷冷之病。何可以中暑而別求於中熱邪。丹溪謂夏月陽氣盡出於地。人之腹屬地氣。於此時浮於肌表。腹中虛矣。夏月伏陰在內。此陰字有虛之義。若作陰冷看。誤矣。前人治暑。有用大順散溫熱藥者。蓋以涼亭水閣。寒泉冰雪所傷也。非為伏陰而用。火令之時。爍石流金。有何陰冷。孫真人令人夏月服生脈散。非虛而何。愚竊謂內經熱論。以後夏至日者為暑病。則夏至以後。立秋以前。正酷暑炎蒸之際。凡受暑熱中之邪氣。皆是熱邪。即所謂中暍者是也。蓋暑即是熱。熱即是暑。但內經則謂之病暑。仲景則謂之太陽中熱。而名之曰中暍也。暑熱既非二證。動靜豈可分屬。東垣之深堂大廈。及勞役得之。亦即靜動之謂也。豈可亦以中暑中熱之名。分隸其下。而以大順散。蒼朮白虎湯主之邪。毋怪後人之議之也。丹溪以陰字作虛字解。恐未盡善。既云夏月伏陰在內。又曰火令之時。爍石流金。有何陰冷。豈所謂伏陰之陰。全是虛邪。孫真人雖令人夏月服生脈散。其本意蓋恐盛夏暑汗過泄。故用人參五味以斂之。盛火剋金。故以人參麥冬救之。乃未中暑時。預防調攝之方耳。非謂中暑之人。可概用生脈散補斂之藥也。不然。則素問熱論所謂暑當與汗皆出。勿止之語。可竟棄而弗用邪。是以夏月之病。非必皆中暑也。大順散為飲冷寒中之藥。人參白虎乃暑熱襲虛之治。五苓散為溫下焦。滲小便之法。益元散為清暑利小便之用。香薷飲為解散和中滲利之劑。當因證而施。豈可泛用。其雖在夏月。若頭痛惡寒。發熱無汗者。亦是暑熱中之寒邪所中。仍當以治傷寒法汗解之。蓋因本是夏月之傷寒。原屬麻黃湯證也。若兼有溫暑之邪。則又大青龍證矣。第別其感受之風寒暑濕。即當以仲景風寒暑濕之法治之。未可以天時之寒暖。遂變易其法也。何也。天地四時。有寒熱溫涼之正氣。各司其令。若有不時之溫暖。即有春溫冬溫之厲病。又有非時之暴寒。故四時皆有傷寒。月令所謂春行冬令。春行夏令。夏行春令。夏行冬令。及秋行冬令。冬行春令之類。皆足以致疾疫災眚之變。又豈可悉依司令之正氣而施治哉。是以四時之氣。不偏則不病。病則治其偏勝之邪氣可也。寧可膠於前人之謬。謂寒涼必不可用之於三冬。汗劑必不可用之於盛夏乎。此從來俗習之弊也。溯洄集中。王履氏亦謂中暑中熱為一證。言暑熱之令。大行於天地之間。勞役之人。或因飢餓令元氣虧乏。不足以御天令之亢熱。因虛則邪入而病。若不虛則天令雖亢。亦無由傷之。至於避暑於深堂大廈。得頭痛發熱等症者。亦傷寒之類。不可以中暑名之。乃身中陽氣。受陰寒所遏而作也。苟欲治之。則辛溫輕揚之劑發散可也。若大順散一方。甘草最多。薑桂杏仁次之。其初意本為病者伏熱引飲過多。脾骨受濕。嘔吐。水穀不分。臟腑不調所立。故甘草乾薑皆火炒。用肉桂而非桂枝。蓋溫中藥也。若以此治靜而得之之證。吾恐不能發表。反增內煩矣。世俗往往不明。類曰夏月陰氣在內。大順散為必用之藥。夫陰氣。非寒氣也。蓋夏月陽氣發散在外。而陰則在內耳。豈可視陰氣為寒氣而用溫熱之藥乎。其蒼朮白虎湯。雖或宜用。豈可視為通行之藥乎。必參之治暑諸方。隨所見之證而治之。然後合理。夫所謂靜而得之之證。雖當暑月。即非暑病。宜分出之。勿使後人有似同而異之惑。王氏此論。傷寒暑病劃然。頗足證前人之失。但治暑諸方。大概皆出於後人之手。非活法也。不若參之仲景諸法。雖無方可據。而其治法。則於脈證。乃禁汗禁下中可推也。所以不立方者。蓋欲令人隨證變通。非若後人之大順散。及蒼朮白虎湯。使人通行概用也。

太陽中暍者。身熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中所致也。

身熱。太陽表證也。不言汗出惡寒者。邪氣較輕於前也。疼重者。身體重而疼痛也。傷寒則有身疼腰痛。骨節疼痛之證。而濕家亦有筋骨煩疼。一身盡疼。關節疼痛之證。此以中暑之陽邪。而亦有此寒濕之證。是以知其為夏月傷冷水。水行皮膚中所致也。傷冷水者。或飲冷水。或以冷水盥濯。水寒留著。皆可滲入皮中也。中暑之脈本虛。又以水寒所傷。故尤見微弱也。言太陽經為暑熱之邪所中。其邪由營衛而入。故有表證而發熱也。前症本惡寒汗出而渴。此條不汗不渴而身疼重者。以既為暑邪所中。又為冷水所傷。水既行於皮中。故無汗而不渴也。暑病之脈本虛。又為寒濕所傷。所以脈微弱也。然論中不立治法。而金匱要略。於此條之下。有一物瓜蒂湯主之。王肯堂云。瓜蒂一物散。或曰五苓散。愚竊以理推之。若暑邪盛而表證甚者。當以瓜蒂之苦寒。上湧下泄。使水去而表邪亦去。以因吐得汗。有發散之義故也。若身熱微而表症少。但脈微弱而疼重。水行皮中者。則水寒較勝。自當用五苓散。以助下焦蒸騰之氣。使上焦肺氣下行。通調水道。下輸膀胱。使從水道氣化而出可也。但在臨證者用之得宜耳。

太陽中暍者。發熱惡寒。身重而疼痛。其脈弦細芤遲。小便已。洒洒然毛聳。手足逆冷。小有勞。身即熱。口開前板齒燥。若發汗則惡寒甚。加溫針則發熱甚。數下之則淋甚。

首條以中熱二字釋暍字之義。言其人汗出惡風。身熱而渴。乃論太陽中暍之本症也。其二條同是太陽中暍。身但熱而不惡寒汗出。其暑邪較輕。又以不渴身疼重脈微弱。而知其為夏月傷冷水。

水行皮中所致。此中暍之有兼症。者也。此條亦是太陽中暍而發熱惡寒。不云汗出而又不渴。是以知其非陽邪獨盛之暍也。既非傷冷水。又身重而疼痛。弦細芤遲。皆陰脈也。弦則陰邪勁急。細則元氣已虛。芤則脈空。遲則為寒。中暑之脈雖虛。未必若是之甚。是以知其為陰寒之證也。小便已。洒洒然毛聳者。小便雖通。其莖中艱澀可知。衛陽已虛。惡寒之狀可見。乃下焦無火。氣化不快於流行也。四肢為諸陽之本。手足逆冷者。是陽虛而氣不達於四肢也。凡此。皆陰寒無火之脈症也。小有勞身即熱者。病暑之人。非必勤動作勞。然後謂之勞也。即起居動靜間。小有勞動。即擾動其陽氣。而虛邪伏暑。即因之而發熱也。口開前板齒燥者。脈雖弦細芤遲。症雖手足逆冷。以小勞而鼓動其陽邪。身熱而枯燥其津液。雖不渴而板齒燥矣。成氏云。內經生氣通天論云。因於暑汗。煩則喘喝。蓋因煩熱則氣不得息而喘喝。喘喝則口開而前板齒燥也。若發其汗。則衛陽愈虛。陽虛則生外寒。故惡寒甚。若加溫針。則火力內攻。必反助其暑熱之陽邪。故發熱甚。邪不在裡而數下之。適足以敗壞真陽。使下焦愈冷。氣化不行。小便艱澀而淋甚也。此條但敘脈證。而不言所以然之故。又無治法。但言不可用火攻汗下。可見古人立法。道不輕傳。欲令後之有知識者。自行推測。倘得悟徹精微。庶或知難而不至於怠忽耳。故云。若能尋余所集。思過半矣。愚竊以理推之。當以五苓散助其下焦蒸騰之氣。使氣液上騰而津回燥潤。小便順利。衛氣強而邪自解矣。設陽回氣復之後。暑邪未盡而身熱反渴者。人參白虎湯。仍可酌用也。

卷之六

陽明篇綱領

陽明受病原始

問曰。陽明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。

此設為問答。以別陽明之外證。與太陽不同也。如太陽中風。則發熱汗出而必惡風惡寒。若陽明中風。雖同一身熱汗自出。即不惡寒而反惡熱矣。反惡熱者。以邪入陽明之經也。靈樞陰陽系日月篇云。辰為左足之陽明。巳為右足之陽明。此兩陽合明於前。故曰陽明。蓋辰巳之前。午居離位。乃至陽之地。邪並於陽。陽盛則熱也。故陰陽別論以胃脘之陽為二十五陽之主。所以能運化腐熟。而為水穀之海也。邪氣入之。則陽邪熾盛。故不惡寒而反惡熱也。以後凡稱陽明病者。皆必有此等證。然後可稱陽明病也。

問曰。病有一日得之。不發而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。此又設問以辨陽明本經自感之表邪。與太少二陽經之表證迥異也。夫寒邪之在太少二陽經也。有六七日表證仍在者。有八九日不解表證仍在者。有四五日身熱惡風項強脅滿者。五六日往來寒熱者。惟陽明本經自感之寒邪。亦由營衛而入。營衛屬太陽。故有一日得之。不發熱而惡寒者。然一日之後。邪入陽明肌肉之分。由漸入里。故不待解散。其惡寒將自罷。即自汗出而反惡熱矣。不似太陽傳經之邪。必待誤汗誤下及利小便。或汗不徹。然後轉屬陽明也。

問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居中。土也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽明病也。

此又以明陽明傷寒入里而不惡寒之故也。曰惡寒何故自罷。曰陽明之經。在太少二陽之間。胃為陽明之腑。又在心肺之下。肝腎之上而居中。與脾臟以膜相連而為表裡。猶大地居天之中。故為中央土也。土為萬物之所歸。邪氣入胃。不比在經之邪。而能遊行傳遍。至此而無所復傳。惟有攻下之法而已。經所謂土鬱則奪之也。故始初之一日。尚在表而惡寒。至二日漸入陽明之裡而自止。此為陽明之裡證也。然邪氣初到陽明。何以即入里乎。曰若分而言之。則太陽有經。故外以經脈為表。內以膀胱為里。是以里證少而表證多。陽明亦有經。故亦以經脈為表。而以胃腑為里。里證多而表證少。所以太陽治表之法居多。其治里之法。惟五苓散而已。陽明治里之法居多。其治表之法。惟葛根湯而已。然葛根湯之治表。亦必藉太陽之麻黃桂枝。方能發表。以邪從營衛而入。必由太陽故也。若以大概言之。則太陽專主乎表。必因誤治而入里。陽明專主乎里。六經之邪皆可歸入。入則無所復傳。而成陽明下證。故謂之萬物所歸也。二日自止者。即內經熱論所云。一日巨陽受之。二日陽明受之之謂也。然此亦陽明之大意。立法之常經。猶未盡其變也。若在經之邪。至入里之候。或遲或速。其不齊正未可量也。

問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。若發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實大便難者。此名陽明病也。

此又以明邪在太陽。因誤治而傳入陽明之裡也。曰因何緣故而得陽明病乎。曰太陽病。若誤發其汗。或早下之。及利其小便。皆足以喪胃中之津液。損胃陽之真氣。使熱邪乘虛入里。故為亡津液而胃中乾燥。因熱邪轉屬陽明胃經。故使不更衣。更衣者。凡貴人大便後。必更換所服之衣。故稱大便曰更衣。不更衣則內實而大便難。此名陽明病也。不曰不大便有燥屎。而曰不更衣大便難者。緩詞也。言此不過無津液而大便難。非若正陽陽明之熱邪實於胃。有燥屎而譫語潮熱不大便也。故一以小承氣和之。一以大承氣攻下之也。不大便則絕不能大便。今曰大便難。則猶欲大便而但覺難也。

本太陽初得病時。發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明也。

言寒邪初入太陽。因邪氣在表而發其汗。汗多固嫌於太過。然汗少亦為不及。不及則汗不徹而留邪內入。由太陽轉屬陽明矣。此示人以太陽傳入陽明之故也。

傷寒轉系陽明者。其人濈然微汗出也。

轉者。以此轉屬於彼。即傳經之謂也。系。連屬也。濈然。濈濈然微汗潤濕之貌。言以無汗之傷寒。才入陽明。即濈然微汗而現陽明經證矣。此示人以驗邪入陽明之候也。

傷寒發熱無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明也。

寒邪在表。則發熱無汗。寒邪在胸。則嘔不能食。皆太陽寒傷營之表證也。以無汗之傷寒。而反汗出濈濈然者。是太陽之經邪。失治而轉屬陽明。以陽明病法多汗。故反濈濈然汗出也。

陽明病。欲解時。從申至戌上。

此概言陽明病欲解之愈時也。陽明者。兩陽合明也。至真要大論。帝曰。願聞陰陽之有三也何謂。岐伯曰。氣有多少異用也。帝曰。陽明何謂也。曰。兩陽合明也。曰。厥陰何謂也。曰。兩陰交盡也。天元紀大論云。帝曰。何謂氣有多少。鬼臾區曰。陰陽之氣。各有多少。故曰。三陰三陽也。以愚意測之。庖犧氏之作易也。陰陽各一太少耳。惟人身之經脈有三。故帝亦不知而有此問也。其所以謂之多少異用者。蓋以少為陰陽之初生。故謂之少。太為陰陽之盛極。故謂之多。少則其氣必盈。陰盈則陽必虧。陽盈則陰必虧。故其用異。太則其氣必虧。陰虧則陽必盈。陽虧則陰必盈。故其用亦異也。是故陽明者。太少兩陽合明之盈氣。厥陰者。太少兩陰交盡之盈氣也。若以經脈言之。陰陽離合論云。少陰之上。名曰太陽。太陰之前。名曰陽明。厥陰之表。名曰少陽。蓋以三陽居三陰之上而在外。陽明又在二陽之間。居身之前。其太少之氣。各有多少。至陽明兩陽併合而為盛陽。故曰陽明。又云。中則為陰。其衝在下。名曰太陰。太陰之後。名曰少陰。少陰之前。名曰厥陰。三陰居三陽之下而在內。厥陰又在二陰之中。居身之下。其太少之氣。亦各有多少。至厥陰兩陰交盡而為至陰。故曰厥陰。靈樞陰陽系日月篇云。足之十二經。應十二月。合之於脈。則辰者三月。主左足之陽明。巳者四月。主右足之陽明。此兩陽合於前。以上半年為三陽之所屬。而陽明又居於太陽少陽之中。故曰兩陽合明也。又曰戌者九月。主右足之厥陰。亥者十月。主左足之厥陰。為兩陰之盡。以下半年為三陰之所屬。而厥陰又居於太陰少陰之間。故曰兩陰交盡。而仲景以從申至戌為陽明之旺時者。是不以經脈言。而以陽氣之生旺言也。夫寅卯為陽氣初出而發生。故為少陽。巳午為陽氣盛長而暢達。故為太陽。至申酉而陰已長成。收氣雖至。正陽極之時。如初秋之收氣已至。而炎暑未除。熱氣猶盛。此正太少兩陽之所歸。故胃雖六月之未土。而大腸又兼謂之陽明燥金也。至戌而為陰盛剝陽之時。一日之氣亦同。故其氣不能更旺於戌。故曰戌上。

陽明上中下三篇綱領

問曰。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。何謂也。答曰。太陽陽明者。脾約是也。正陽陽明者。胃家實是也。少陽陽明者。發汗利小便已。胃中燥煩實。大便難是也。

此又設問以明邪入陽明之證治。各有不同。有太陽之邪。初入陽明境界。仍當用太陽治表之法者。如用桂枝湯麻黃湯及葛根湯桂枝加葛根湯者是也。有邪雖深入陽明。太陽症猶未罷而不可下者。有邪在太陽。誤汗吐下。更利其小便。致胃中亡津液而乾燥。大便難而為脾約者。是為太陽陽明。有邪入陽明之裡。既無太陽未罷之證。又無傳入少陽之兼證。乃陽明中土。萬物所歸。無所復傳。而為胃實攻下之證者。是謂正陽陽明。有陽明之邪。或太陽之邪傳入少陽。但見少陽一症。便不可汗吐下。止以小柴胡湯和之者。有邪氣既在少陽。因誤發其汗。利其小便。令胃中津液乾燥煩實。乃邪氣復歸陽明而大便難者。皆謂之少陽陽明。此三節乃陽明三篇之綱領。今即以此三節。分置三篇之前。以三節之所屬。分隸其下。以便檢閱。其解各見本條之下。

陽明風寒辨證

陽明病。能食者為中風。不能食者為中寒。

能食為中風者。風性雖溫而客熱不能殺穀。然合胃熱。則能消穀善飢。故能食也。不能食為中寒者。寒邪在胃。則不化不納。故不能食也。前太陽以營衛分風寒。此以能食不能食為辨者。何也。豈陽明本經自受之邪。不由營衛乎。曰。非也。前得之一日。不發熱而惡寒。非營衛而何。且有陽明病而用麻黃湯桂枝湯者。非由營衛而入乎。靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽之會。皆在於面。方乘虛時及新用力。若飲食汗出。腠理開而中於邪。中於面則下陽明。中於項則下太陽。中於頰則下少陽。陽明居身之前。雖主肌肉。亦必待腠理開而中於邪。邪氣由外而入。安得不由營衛乎。然仲景不以營衛立辨。而以能食不以食為別者。因太陽居身之表。為最外一層。脈證疑似。表裡參錯。千蹊萬徑。變幻無窮。最難察識。非營衛無以為辨。故不得已而用之。至邪入陽明。內關胃氣。即以能食不能食證之。風寒判然。何等明白。何等顯易。一言破惑。智愚盡曉。何快如之。又何必喋喋於極難辨別之營衛乎。此仲景立法之所以妙也。

辨誤 此條本所以別陽明本經自感之風寒。而條辨謂是太陽傳來之辨驗。非陽明自中而然也。不知太陽有經。陽明亦有經。若果自太陽傳來。則仲景已有明訓曰。太陽得病時。汗先出不徹。因轉屬陽明。又曰傷寒發熱無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明也。又曰傷寒轉系陽明者。其人濈然汗出也。觀此條之語氣。以能食不能食辨別風寒。猶為初症。豈非陽明經之自感乎。至於中風中寒之稱。方氏又謂中寒即傷寒之互詞。中傷二字之於風寒。亦從來之通稱。通篇雖無傷風一說。然以中寒論之。則中風得稱傷風。亦可推也。此說雖近似有理。然仲景立法垂訓。寧肯模糊籠統。使後人於暗中摸影邪。愚考之論中。自太陽篇中至三陰諸證。凡寒邪為病。無不稱傷寒者。此條為陽明綱領。獨有中寒二字。已自不同。後節條目中。更有陽明病若中寒不能食。及陽明病不能食。攻其熱必噦。胃中虛冷故也。陽明脈遲。食難用飽。諸證。皆陽明中寒也。蓋傷則邪入猶淺。中則邪入較深。所以即能傷犯胃氣而不能食也。試觀太陽誤治。乘虛陷入。不痞結於胸中。即入里而傷胃。何況陽明本經受邪。入胃尤為易便。故有得之一日。不發熱而惡寒。二日惡寒自罷。即便汗出而惡熱。從可推矣。蓋風之中人也。僅傷於衛。寒之傷人也。已傷其營。俱為在表之邪而已。至失治誤治。方得入里。若寒邪之中。氣已達內。非復風邪之中人可比。是以六經條下。風必稱中者。風本陽邪。性溫而緩。必待中而後能傷衛。若傷風。不過鼻塞聲重咳嚏而已。豈得與傷寒並峙乎。寒本陰邪。其性鋒銳。傷之則透衛入營。中之則內犯胃氣而不能食矣。至三陰證中。仲景雖不言中。而太陰之嘔吐自利。腹滿而痛。少陰脈沉足冷。吐利煩躁。身蜷四逆。厥陰之嘔吐涎沫。下利清穀。以至囊縮等證。豈非後人之所謂直中乎。然則中傷二字。方氏既有箭中刀傷之喻。而又謂之通稱之互詞。然歟否歟。

陽明上篇

太陽陽明證治第十一

陽明中風

陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。

邪在太陽。則以浮緩為中風。陽明已在肌肉之分。與太陽稍異。故不曰緩而曰遲。所謂遲者。非寒脈之遲。乃緩脈之變稱也。又非中寒之陽明脈遲也。若陽明脈遲。即不能食矣。下文陽明中風者皆能食。但此條以風邪在太陽之表。仍是風傷衛分。故不言能食而亦以桂枝湯主之也。汗出多者。太陽中風。已是陰弱而汗自出矣。而陽明證又法當多汗。二證兼併。故汗出多也。太陽中風本惡寒。邪入陽明。當不惡寒而反惡熱矣。今風邪尚在太陽衛分。故仍惡寒。但邪氣已屬陽明。故雖惡寒而亦微也。然汗出已多。邪氣當解而不惡寒矣。以汗多而仍惡寒。是以知太陽之表證尚未解也。故云可發汗。宜桂枝湯。

太陽病。項背強。𠘧𠘧。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。

舊注云。𠘧𠘧。伸頸之貌。動則伸頸搖身而行。項背強者。動則如之。此成氏之說也。夫項背已強縮而不得伸。又安能伸頸搖身而行乎。𠘧𠘧。按字義本屬象形。言鳥之短羽者。飛則𠘧𠘧然。所以形容病人之頸項俱病。俯首不能自如之貌。蓋因太陽之經。自頭而行於背。故項強。陽明之經。自面而行於身之前。故頸病。靈樞脈經篇云。足太陽之脈。其直者從巔入絡腦。還出別下項。挾脊抵腰中。足陽明之脈。旁約太陽。循頤後。出大迎。循頰車。過客主人。循髮際。其支者下人迎。循喉嚨。入缺盆。以二經並皆受邪。故頸項皆病。所以不得引伸而𠘧𠘧然也。此條與陽明傷寒之𠘧𠘧無汗惡風者。互相對待。彼以太陽寒邪初入陽明。其無汗惡風之太陽表證仍在。故以有麻黃之葛根湯主之。此以太陽風邪初入陽明。其汗出惡風之太陽表證仍在。故以桂枝加葛根湯主之。蓋無汗惡風及汗出惡風。皆太陽中風傷寒之見證。惟𠘧𠘧為頸病。故屬陽明。以太陽證多。陽明證少。故仍謂之太陽病。而各以傷寒之麻黃。中風之桂枝為主治。而加入葛根以解陽明初入之邪也。夫陽明本多汗。太陽中風亦自汗出。此以太陽中風傳入陽明。本當汗出而謂之反者。非陽明中風。不應汗出而曰反也。蓋因陽明傷寒條下。有𠘧𠘧無汗惡風。故此曰反汗出也。

桂枝加葛根湯方

葛根(四兩) 桂枝(三兩) 芍藥(二兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚擘) 甘草(二兩)

上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。如桂枝湯法。

於桂枝湯方內。加葛根三兩。余依桂枝湯法。

辨誤 按太陽陽明𠘧𠘧證二條。其治反汗出惡風。既名之曰桂枝加葛根矣。無汗惡風者。乃傷寒初入陽明。故仍用麻黃湯之汗泄。而加入葛根。以解陽明初入之經邪。本當名之曰麻黃加葛根湯。兩方並峙。則風寒各異。自無交互舛錯之病矣。不意但名之曰葛根湯。其名義稍覺模糊。致後之昧於理者。攪亂錯雜。以桂枝湯中之芍藥。誤入有麻黃之葛根湯中。芍藥乃斂陰收汗之藥。豈宜用之於無汗惡風之傷寒。至以葛根湯中之麻黃。誤入桂枝加葛根湯中。豈反汗出者之所宜。況太陽中風本自汗出。陽明又多自汗。寧可更用麻黃又發其汗乎。恐不止於津液枯竭。而有亡陽之禍矣。前注皆失於覺察。相沿傳習。其害有不可勝言者。故特拈出。以辨千載之誤。

陽明病。脈浮而緊者。必潮熱。發作有時。但浮者。必盜汗出。

邪在太陽。以浮緊為寒。浮緩為風。在陽明則緊為在裡。浮為在表。脈浮而緊者。言浮而且緊也。謂邪雖在經。大半已入於裡也。邪入於裡。必發潮熱。其發作有時者。陽明氣旺於申酉。故日晡時潮熱也。潮熱則已成可下之證矣。但脈尚兼浮。則為表邪未盡。猶未可下也。若但浮者。風邪未全入里。其在經之邪未解。必盜汗出也。陽明本多汗多眠。故有盜汗。然不必陽明始有盜汗。如太陽上篇脈浮而動數。因自汗出之中風。即有盜汗。蓋由目瞑則衛氣內入。皮膚不闔。則盜汗出矣。此示人當以脈症辨認表裡。未可因潮熱而輕用下法也。

陽明病。但頭眩。不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者。咽不痛。

但頭眩者。熱在上也。不惡寒。即陽明篇首所謂不惡寒反發熱之義也。能食。陽明中風也。咳者。熱在上焦而肺氣受傷也。中風之陽邪壅於上焦。故咽門必痛也。若不咳者。上焦之邪熱不甚。故咽亦不痛。此條純是熱邪。當與陽明中寒之不咳不嘔。手足不厥。頭不痛一條。兩相對待。蓋示人以風寒之辨也。

脈浮發熱。口乾鼻燥。能食者則衄。

脈浮發熱。邪在表也。口乾鼻燥。陽明之脈。起於鼻之交頞中。下循鼻外。上入齒中。還出挾口環唇。下循喉嚨。入缺盆。熱論云。陽明主肉。其脈挾鼻絡於目。故身熱目疼。而鼻幹不得臥也。能食者。陽明中風。熱邪能殺穀也。陽明郁甚。不得汗泄。逼血妄行而出於上焦清竅也。

陽明病。口燥。但欲漱水不欲咽。此必衄。

口燥者。熱在上也。但欲漱水不欲咽者。邪熱未入於胃也。若熱邪入胃。則必渴欲飲水。今但漱而不欲咽。是邪未入里。陽邪獨盛於上。故迫血妄行而上溢。所以必衄也。

若渴欲飲水。口乾舌燥。白虎加人參湯主之。

承上文言不但口燥。若口乾舌燥。且渴欲飲水者。方是邪熱歸胃。胃中熱燥而津液枯涸也。當清胃熱而滋養其津液。故以白虎加人參湯主之。

若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。

脈浮發熱。太陽表邪猶未解也。渴欲飲水。當屬胃熱。若渴欲飲水而小便不利者。仍是足太陽膀胱之裡證。非胃中熱燥也。蓋膀胱為州都之官。津液藏焉。太陽熱邪歸腑。則熱聚膀胱。氣化失常。下焦之氣液不得上騰。故渴欲飲水。下焦之地氣既不得升。則上焦之肺氣不降。是無高源之水矣。水熱穴論云。腎為本而肺為末。膀胱者。腎之腑也。本末不相通。故渴而小便不利也。若邪氣止在太陽一經而內犯膀胱者。仲景必以五苓散治之矣。若太陽上篇之中風發熱。六七日不解而煩。渴欲飲水。水入則吐者。又如太陽中篇發汗已。脈浮數煩渴者。又如本以下之故。心下痞。與瀉心湯痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。皆以五苓散主之。此條因是太陽陽明兼證。且陽明乃兩陽合明。至陽之腑。又中風而非中寒。故不宜用桂。但以豬苓湯滲泄膀胱之熱邪。使陰陽升降。氣液通行。邪可分消矣。

豬苓湯方

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石(嫩者研細) 澤瀉(以上各一兩)

上五味。以水四升。先煮四味取二升。去滓。內下阿膠。烊消。溫服七合。日三服。

豬苓及茯苓澤瀉。義見五苓散論中。滑石者。十劑中之通劑也。李時珍曰。滑石利竅。不獨小便也。上能利毛腠之竅。下能利精溺之竅。蓋甘淡之味。先入於胃。滲走經絡。遊溢精氣。上輸於脾。肺為水之上源。下通膀胱。津液藏焉。氣化則出。故滑石上能發表。下利小便。為蕩熱燥濕之劑。阿膠乃濟水之伏流。陰水也。能清肺益陰。用此水以攪濁水則清。蓋濟水質清而性重。其性趨下故也。成氏謂阿膠之滑以利水道。不知何所考據。

陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。

陽明病。法當多汗。若汗出多。則胃中之津液已外泄矣。其渴固所宜然。且又無小便不利之證。故不可與豬苓湯。何也。以汗出既多。則胃中之津液枯燥。若更與豬苓湯複利其小便。是又下竭其津液矣。焉得不為脾約乎。當滋其津液。渴自止矣。

病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者宜下之。脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。

此亦太陽入陽明之辨證法也。言病人煩熱。至汗出而後解者。又或如瘧狀。必至日晡時發熱者。即潮熱也。如此。則邪氣已屬陽明矣。然表裡之分。當以脈辨之。若按其脈而實大有力者。為邪在陽明之裡而胃實。宜攻下之。若脈浮虛者。即浮緩之義。為風邪猶在太陽之表而未解。宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。若虛弱則不宜於發汗矣。宜詳審之。脈實者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風邪未解。故宜與桂枝湯。

陽明病。脈浮而緊。咽乾口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反發熱。身重。若發汗則燥。心憒憒。反譫語。若加燒針。必怵惕煩躁不得眠。若下之。胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者。梔子豉湯主之。

脈浮為邪在陽明之經。緊則入於裡矣。解見上文第十三條。胃開竅於口。咽則胃之門戶也。邪熱在胃。故咽燥口苦而腹滿也。喘者。腹滿而脹。氣不得息。非肺家之痰喘。即陰陽應象論所謂身熱喘粗也。發熱汗出。陽明表證也。不惡寒反惡熱。邪入陽明之本症也。腹滿身重。本屬太陰。經云。脾胃以膜相連。邪熱在胃。陽明胃腑受病。則太陰脾土亦病。故身重也。表裡皆有邪。若治其表。而以辛溫發汗。則亡津液而胃中熱燥。必使心神憒憒。反增譫語。若以燒針取汗。則陽邪受火。愈增煽動。故心神為之怵惕驚恐。陽盛而煩。陰虛而躁。故不得眠也。若下之。則表邪未解。里邪未實。徒傷胃氣。曰胃中空虛者。非謂胃中之水穀盡出。乃胃中之陽氣空虛也。正氣虛而客邪動於膈間。故心中懊憹。懊憹者。若有所憂悶悔恨然也。但言舌上苔而不言其色與狀者。以意揆之。當是邪初入里。胃邪未實。其色猶未至於黃黑焦紫。必是白中微黃耳。邪氣初入。既不可汗下。而燒針又非陽邪所宜。邪在膈間。治無他法。不得已而用高者越之之法。故以梔子豉湯主之。

陽明病下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不欲食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。雖誤下之。而外仍有熱。是邪氣猶在外也。四肢為諸陽之本。而稟氣於胃。誤下之而手足尚溫。是胃氣未傷而邪未入陰也。不結胸。邪未盡陷也。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。熱客胸中。虛邪攪擾於膈間也。頭為諸陽之會。陽邪鬱蒸於上。陰陽之脈絡不得相輸。故但頭汗出而身無汗。所謂劑頸而還也。當用梔子豉湯以吐胸中之邪。吐則並可得汗而解外也。

陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。

口苦咽乾。腹滿微喘。即上文咽燥口苦。腹滿而喘也。脈浮而緊。亦與上條同義。上文發熱汗出。不惡寒而反惡熱。邪入陽明已深。以其經邪未解。故不可下。此條尚發熱惡寒。則知太陽之經邪亦未解也。庸可下乎。若早下之。則胃氣空虛。表邪陷入而腹更滿。陽氣虛損。三焦不運。氣化不行。津液不流而小便難矣。

陽明中風。脈弦浮大而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之。氣不通。鼻幹不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮無餘證者。與麻黃湯。若不尿腹滿加噦者。不治。

脈弦。少陽風木之邪也。浮為風邪在表。大則陽明熱邪在裡矣。腹滿。陽明裡證也。腹都滿。言遍腹皆滿也。滿甚而氣不得通。故短氣也。脅下及心痛。即少陽篇所謂胸脅滿痛也。少陽之脈合缺盆。下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。故脅下及心胸間皆痛也。久按之氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。鼻干。陽明之脈絡於鼻也。邪入陽明。法多汗。不得汗。則陽明之經邪。愈不得泄矣。嗜臥。陽明裡邪也。蓋邪在陽明之表。則不得臥。邪在陽明之裡。則嗜臥也。一身及面目悉黃。因不得汗泄。熱邪不能發越。而陽明瘀熱在裡故也。小便難者。邪熱閉塞。三焦不用。氣化不行也。若小便利。則不能發黃矣。潮熱。陽明裡實也。時時噦者。邪熱傷胃。胃氣不通。氣逆而作呃忒也。耳前後腫。雖三陽之脈絡皆至耳。陽明之脈。已見前第十二條。然少陽之脈起於目銳眥。上抵頭角。下耳後。其支者從耳後入耳中。出走耳前。風熱上壅。故前後皆腫也。刺之小瘥者。刺少陽陽明之絡。則熱邪暫泄。經氣稍通。故腫處小瘥也。里證如此深重。則外證亦可以已矣。若外證猶未解者。是邪未盡入也。病情至此。其脈當不浮矣。既有外證未解。病過十日。而其脈續見浮者。則陽明裡邪。有向外復出之機。重歸少陽之經。故與小柴胡湯和解之。以引出其半表半裡之邪。若脈但浮。浮為邪氣在表。且從前諸餘症悉無者。是邪盡還表。復出太陽營衛之間矣。治之無難。一汗而愈矣。故重與麻黃湯。然治中風而以麻黃湯者。以邪氣重大深入。致腹滿發黃。潮熱不得汗小便難之劇證。非復桂枝湯可啜粥汗解之症矣。況陽明本應多汗。今不得汗而脈浮。故以麻黃湯發其汗。經所謂開腠理。致津液。通氣也。若邪不復外出而鬱於裡。則大氣不得升降。津液不得流行。而三焦之氣化絕。故不尿。中氣閉塞而腹滿甚。胃陽敗絕而加噦者。乃必死不治之證。故無治法也。

中風脾約

太陽陽明者。脾約是也。

太陽陽明者。言病在太陽。無論中風傷寒。因誤治失治而傳入陽明。或已傳陽明而太陽證猶未罷者。若發汗。若下。若利小便。亡津液而胃中乾燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無津液。脾氣無以轉輸。故如窮約而不能舒展也。經脈別論云。飲入於胃。遊溢津氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸膀胱。水精四布。五經並行。陽明脈解云。脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水穀氣。氣日以衰。蓋水穀入胃。脾主為胃行其津液。散精四布。以滋養灌溉夫一身內外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾氣無精氣可散。絕上下之轉輸。而為屯膏之吝。故謂之約。所謂脾約者。非但下文浮澀相搏。方謂之脾約也。歷來注家。但見此條中有其脾為約句。皆指以為脾約。其餘無此句者。遂不曉矣。不知凡太陽陽明證。不論中風傷寒。因誤吐誤汗誤下。及利其小便。致胃中津枯而大便難者。皆謂之脾約。非獨麻仁丸一條而已也。故成注云。如論中之太陽病。若吐若下若發汗後。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯。即是太陽陽明脾約病也。觀此。則知正陽陽明乃熱邪宿垢實滿於胃。故曰胃實而有盪滌之劑。太陽陽明因胃中津液枯燥。脾氣無精可散。腸胃枯澀。故曰脾約。所以僅有和胃潤燥之法。義詳下文其脾為約句下辨誤中。此不多贅。但看胃實與脾約二義。一責之脾。一責之胃。命名立義。涇渭迥殊。寧可混為一例邪。

太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。

緩浮弱。皆言脈之虛也。寸為氣口。緩則胃氣虛。關主中州。浮則無力。乃脾土弱也。尺為命門。弱則真陽衰矣。皆誤下所致。乃下截醫下之之張本也。發熱汗出復惡汗者。太陽中風之表證猶未除也。不嘔則邪未入少陽。且胸為太陽之分。不嘔則邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之時。為醫誤下之所致也。如其未經誤下者。必無邪陷之變。病人不惡寒而渴者。此太陽之邪轉屬陽明也。若更小便數。則津液下滲。故知大便必硬。然以小便數。又知其里無大熱。不過因汗出小便數。以致津液枯燥而成脾約耳。里無熱邪。但有宿食。雖不更衣十日。無所苦也。若渴欲飲水。乃胃中津液少。非胃熱也。當少少與之。以潤其涸燥。多則恐無熱以消之也。但以法救之句。所包者廣。非一法也。如壞病所謂隨證治之。以法治之之意也。若不大便。則以小承氣湯和胃。若津液虛竭。則以白虎加人參湯救津液之類。皆救法也。當因時制義可也。渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。謂可用則宜用也。言假如既非陽明熱實之證。渴欲飲水而水不能止其渴。非胃熱也。如太陽上篇大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與之。胃和則愈矣。若飲水不止。當仍是太陽之邪內犯膀胱。下焦氣化不行。不能蒸騰其氣液。上升而為津唾。故渴也。所以宜五苓散。

陽明病。本自汗出。醫更復發汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也。

言脾約本因津液枯竭。非熱邪燥結可比。未可輕下。更傷元氣也。病在陽明。本自汗出。醫更重發其汗。病雖已瘥。尚微覺煩悶。其語言神志。若有所不了了者。此內中大便必硬故也。無他。皆以汗出過多。內無津液。胃中乾燥。遂為脾約。故令大便硬也。然且勿輕下。當問其小便每日幾行。若本小便日三四行。今日僅再行。故知大便不久出。何也。今為小便較前日所行之數。已少其半。是下焦之氣。能蒸騰上行。津液當還入胃中。能自潤其枯燥。故知不久必大便自出也。

陽明病。自汗出。若發汗小便自利者。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁。皆可為導。

言陽明病已自汗出。若又發其汗。小便又自利者。此為滲泄之極。使胃中之津液內竭。然大便雖硬。其小便自利。則知里無熱邪。不可攻之。當須自欲大便而不可得。宜用蜜煎法導而通之。若土瓜根及大豬膽汁。皆可潤導。

蜜煎導法

白蜜七合。一味入銅銚中。微火煎老。試其冷則硬。勿令焦。入豬牙皂角末少許。熱時手捻作梃。令頭銳根凹。長寸半者三枚。待冷硬。蘸油少許。納穀道中。其次以銳頭頂凹而入。三枚盡。以布著手指抵定。若即欲大便。勿輕去。俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。隨大便出。

豬膽導法

極大豬膽一枚。用蘆管長三寸余。通之。磨光一頭。以便插入穀道。用尖鋒刀刺開膽口。以管插入膽中。用線扎定管口。抹油。捻入穀道。插盡蘆管。外以布襯手。用力捻之。則膽汁盡入。方去之。少頃。大便即出。

陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止。更莫復服。

此條雖無小便自利之津液下走。然汗多則津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而為脾約也。至硬則譫語。比前不同矣。前大便雖硬。皆未譫語。此獨譫語者。以胃中少有熱邪。導法止入穀道。不由胃中而下。不能逐熱。故以小承氣湯和之。所以一服譫語止。即禁止之曰更莫復服。蓋以些小實熱。不須峻下。故中病即止。恐復服則再傷津液。損壞元氣。所以叮嚀戒謹如此。

發汗多。若重發汗者。亡其陽。譫語脈短者死。脈自和者不死。

夫陽者。氣也。汗者。營血中之陰液也。陽氣鼓動。陰液外泄而為汗。陰液外泄。則陽氣隨之而散亡矣。此言太陽受病之時。已多發其汗。若邪轉陽明。又重發其汗。發之不已。以致陽氣隨汗而喪亡。故曰亡其陽。神者。陽之靈也。陽亡則神散而不守。陰者。胃中之津液也。汗多則陰竭而胃燥。故譫語也。脈者。氣之先。血之府也。脈之動。陽氣鼓之也。陽亡陰竭。故脈短促而死也。但言亡其陽而不及陰者。重陽氣也。其獨重陽氣者。何也。蓋無陽則陰無以生也。若汗雖多而脈自和者。則真元未散。陽氣猶未亡也。故曰不死。雖云不死。然亦危矣。

脈浮而芤。浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽則絕。

此二條。總結上文汗下。及利小便。亡津液而致脾約之見證也。浮為陽邪盛。芤為陰血虛。搏。聚也。浮芤並見。故曰浮芤相搏。陽邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內竭。故其陽則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽邪獨治。陰氣虛竭。陰陽不相為用。故陰陽阻絕而不相流通也。即生氣通天論所謂陰陽離決。精氣乃絕之義也。注傢俱謂陽絕。乃無陽之互詞。恐失之矣。

趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則難。其脾為約。麻仁丸主之。

趺陽。足趺上動脈也。又名衝陽。胃脈也。浮為陽脈。趺陽浮。則陽邪入胃而胃中熱。故曰胃氣強。非胃陽之正氣強也。澀為陰脈。趺陽澀。則津液熱燥而小便短數。故云小便數。非氣化行而津液多之頻數也。浮澀兩相搏聚。則知胃氣熱而津液枯矣。所以大便難而其脾為約也。所謂脾約者。胃無津液。脾氣無精可散而窮約也。脾既無精可散。胃終熱燥而大便難。故當以通腸潤燥為治。而以麻仁丸主之。

麻仁丸方

麻子仁(二升) 杏仁(一升) 芍藥(半斤) 厚朴(一斤) 枳實(半斤) 大黃(一斤)

上六味。為末。煉蜜為丸桐子大。飲服十丸。日三服。漸加以和為度。

麻仁味甘而潤。李時珍云。麻仁阿膠之屬。皆潤劑也。杏仁苦辛油滑。皆潤燥之劑。芍藥酸收。所以益陰而斂津液也。厚朴辛溫。下氣而寬中。枳實味苦。能破結利氣。大黃苦寒下泄。而能蕩除實熱。藥物雖峻。實和胃之法也。觀蜜丸則其性滯緩。分服則力小而綿。飲服則又和之矣。又云未效漸加。以和為度。則進步舒緩。此所以為和胃潤燥之劑歟。

辨誤 脾約一證。成注謂儉約之約。又為約束之約。內經曰。飲入於胃。遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸膀胱。水精四布。五經並行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱。約束津液。不得四布。但輸膀胱。致小便數。大便難。愚謂胃強脾弱之說。固屬誤謬。而約束津液。不得四布之論。尤背經旨。何也。脾氣既弱。豈反能約束胃中之津液邪。況津液既不得四布。豈能但輸膀胱。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。而不得至經。必因於脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水穀氣。氣日以衰。以此推之。則胃中之津液。必待脾氣散精。而後津液通行。若云脾弱而不能為胃行其津液則可。若云胃強脾弱而約束津液則不可。曾不知津液本在胃中。脾氣既弱。豈胃強而反自為約束乎。條辨亦云胃強則脾弱。脾弱則不能為胃行其津液以四布。使得偏滲膀胱而為小便數。致大便干而為胃實。猶反被胃家約束而受制。故曰脾約。方論雖與成氏無異。然偏滲膀胱之說。尤屬不經。不思經文本云脾氣散精。上歸於肺。然後能通調水道。下輸膀胱。水精四布。既云脾弱不能為胃行其津液以四布。又云使得偏滲膀胱而為小便數。然則偏滲之路。又何途之從。而能使小便數邪。尚論因反被胃家約束而受制之說。故設門人問云。以胃強脾弱。不能為胃行其津液。一如懦夫受悍妻之約束乎。喻氏答云。仲景但云胃強。未說脾弱。所謂胃強。正因脾之強而強。蓋約者。省約也。脾氣過強。將三五日所受之谷。省約為一二彈丸而出。是脾氣過燥。故令大腸之津液日漸乾枯。所以大便為難也。豈脾弱不能約束胃中之水。反能約束胃中之谷邪。若必傳會前人。而以脾約為脾弱。將指殺妻之吳起為懦夫乎。觀前人議論。大約雷同。而喻氏獨能立異。似乎識見不同。然其實皆非也。其但云胃強。未說脾弱二句。最為精當。若云胃強。正因脾之強而強。遂云脾氣過強。又太過之詞也。不知仲景但云胃氣強。亦未云脾氣過強。但云亡津液。胃中乾燥。亦未云脾氣過燥。凡此之類。悉非仲景之旨。皆過情之論也。夫脾約原非脾弱。所以仲景不責之脾。但責之胃。故獨云趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。即上文浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱之義也。蓋趺陽。胃脈也。所謂浮者。非邪氣在表之浮也。以趺陽之胗。但主胃氣。不主表邪故也。所以浮則為胃中之陽邪有餘。芤則為胃中之陰液不足。浮芤之脈。並見於趺陽一部。使陰陽偏勝偏枯。失亢害承製之道。所以胃氣生熱。故曰胃氣強。謂之強者。非胃陽之真氣強。乃熱邪在胃而強也。澀則小便數者。胃不能藏津。脾不得散精。胃中枯燥。水精不得四布。故不能下輸膀胱。故小便短促而頻數也。數則胃中之津液愈竭而陰氣大虧。所以趺陽脈澀。然非因脈澀而致小便數也。小便數則脈澀矣。此仲景倒用之文。後學惑焉。故不能解耳。惟不能解。所以止曉麻仁丸之一條。有其脾為約四字。便獨認為脾約。此外更不知有脾約矣。不思仲景云太陽陽明者。脾約是也。以一句而總該太陽陽明一篇之義。其旨甚廣。豈獨指浮澀相搏之一證乎。若推脾約之義。胃氣非必真強。脾亦何弱有。但因汗吐下。及利小便之後。胃中枯燥。已無津液。脾雖不弱。有何精氣之可散。津液之可行。故困約而不能舒展其運用。猶巧婦不能作無米之炊耳。非脾病而不能為胃行其津液也。以胃無津液可行。如窮約之狀耳。豈胃氣真強。脾氣真弱哉。是以太陽陽明篇首。即有太陽入陽明之文曰。太陽病。若發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣內實大便難者。此名陽明病也。又云脈陽微而汗出多者為太過。陽脈實而發其汗。汗出多者亦為太過。太過為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。又云。太陽病。若吐若下若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。又太陽病。寸緩關浮尺弱。其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。又云其熱不潮者。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。凡此諸證。皆亡津液而大便難。無大實熱之脾約證也。所謂大便難。非不大便也。蓋欲出而堅澀不得出也。其他雖有不言亡津液而大便難者。亦皆論太陽邪入陽明之故。匯合而成太陽陽明篇也。若但以麻仁丸一症為脾約。豈能盡合仲景通篇立名之義乎。至若太陽陽明之脾約。與少陽陽明之胃中燥煩實。大便難者。實為相近。蓋太陽以誤汗誤下。且利其小便。故令胃中乾燥空虛而邪氣入胃。雖無大熱實。而亦必以小承氣和之麻仁丸潤之也。少陽亦禁汗下。若妄汗下之。且利其小便。故令胃中燥煩實。大便難。亦是邪氣入胃。仲景不言治。而其法可類推矣。奈何尚論必以為不可觸類而推。又設難以為熱邪必自太陽而陽明。陽明而少陽。必待日久而後津液受爍。大便方難。其邪在太陽。未入於胃。何得津液即便消耗。持論如此。是太少畢竟不相連屬。則太少兩經之合病並病何來。太陽之邪未入胃。則太陽陽明之名義安在。若曰津液不當即耗。豈忘卻篇首之若汗若下若利小便之亡津液。胃中乾燥之語邪。又謂脾約之症。乃未感之先。其人素慣脾約。故邪未入胃而胃已先實。此論尤為背理。仲景為天下後世立法。安肯因平素燥結之人。遂立傷寒誤治之太陽陽明脾約一例邪。總因但曉浮澀相搏之一症為脾約。猶未協通篇立法之旨耳。

陽明傷寒

陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。

邪在太陽之表。則脈有浮緩浮緊之分。病有風寒營衛之別。若陽明之經。已在肌肉之分。營衛之內。以胃腑為里。故前以能食不能食辨別風寒。此亦不以緊緩為辨。但見脈浮。則知初入之邪。猶在太陽。無汗而喘。則知與太陽中卷之首條無異矣。故曰發汗則愈。宜麻黃湯。然此條脈證治法。皆寒傷營也。若無陽明病三字。不幾列之太陽中篇。而仲景何故以陽明病冠之耶。蓋以太陽中篇之第一條曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無汗而喘。然無惡風惡寒之證。即陽明所謂不惡寒反惡熱之意。是以謂之陽明病也。

太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。

此與前陽明中風第十二條反汗出惡風相對待。前為中風之邪初入陽明而設。此因傷寒邪氣初入陽明而設也。義在陽明中風條下。然項背強。無汗惡風。皆太陽經寒傷營之本證也。以才見𠘧𠘧一證。便是太陽寒邪已入陽明之經矣。以邪氣初入陽明之一二。故以葛根湯主之。

葛根湯方

葛根(四兩) 麻黃(三兩) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩後人誤入) 甘草(一兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚)

上七味。㕮咀。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。及禁忌。

葛根湯。即麻黃湯加入葛根也。因項背強。無汗惡風。純是太陽傷寒表證。故仍以麻黃湯汗解其寒邪。然較之麻黃湯證不喘。故去杏仁。但以𠘧𠘧為頸項俱病。項雖屬太陽。而頸已屬陽明。是以知太陽寒邪。已經透入陽明疆界。故入葛根以解陽明初入之經邪也。李時珍曰。本草十劑云。輕可去實。麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經專藥。肺主皮毛。故可以發太陽之汗。葛根乃陽明經藥。兼入脾經。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚發散。而所入則迥然不同也。(辨誤見前桂枝加葛根湯下)

傷寒嘔多。雖有陽明症。不可攻之。

嘔者。邪在胸膈。胸屬太陽。故傷寒首條云。太陽病。惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。若傷寒嘔多。則太陽表證未罷。雖有陽明見證。未可輕下。下之必有變逆之患。故曰不可攻之。

陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

見證雖屬陽明。而心下尚硬滿。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚結於胸膈之間。即太陽結胸之類也。雖屬陽明。猶未離乎太陽也。故不可攻之。攻之則裡虛邪陷。隨其誤下之勢。利遂不止者。正氣不守。真元暴亡。所以死也。即太陽篇之結胸證。脈浮大者不可下。下之則死。其義一也。若利止者。中氣足以自守。真元不致驟脫。故邪去而能愈也。

脈陽微而汗出少者。為自和也。汗出多者為太過。

陽脈實。因發其汗。出多者亦為太過。太過為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。

浮候為脈之陽。沉候為脈之陰。微則經邪衰而表氣虛。實則經邪盛而表氣實。陽明證本多汗。中風又汗自出。故浮候之陽脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。若脈陽微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過。陽明證雖多汗。而傷寒亦可無汗。風邪盛者亦可發微汗。所以太陽陽明證中。有項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。用桂枝加葛根湯。無汗惡風者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發微似汗以解之也。故陽脈實者。因發其微似汗而邪氣得解。足矣。若令汗出多者。亦為太過。凡此二太過者。皆足以泄衛陽而喪津液者也。何也。谷入於胃。胃中陽氣。蒸腐水穀。其精華之清氣。化而為營。行於脈中。變赤化血。所以滋養一身。谷之濁氣。降於下焦。下焦之真陽。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽之氣。直達皮膚而為衛氣。所以捍衛風寒。固密皮毛者也。汗出則陽氣鼓動。陰液外泄。太過則胃中之陽氣孤絕。故曰陽絕於里。陽亢而津液消亡。使腸胃枯槁而大便因硬也。

傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。

四五日。邪氣入里之時也。在太陽則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內入而歸里矣。故喘滿也。滿者。邪入於胃也。喘者。滿而氣促。非肺病也。所謂滿則必喘也。脈沉既為在裡。而反發其汗。是病在裡而反攻其表也。表既無邪。發汗則徒使津液外越。胃中乾燥。遂成脾約。故大便難也。妄發其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則里邪更實。所以久則譫語也。譫語皆由胃實。仲景雖未立方。推其汗後津枯。表虛里實。大約亦如下文小承氣和之而已。

傷寒十三日不解。過經譫語者。以有熱也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。

邪氣在表。至七日而六經已盡。至十三日而再經亦盡。故謂之過經。過經而譫語者。以邪入陽明之裡。胃中有實熱也。故當以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語。乃借客形主之詞。故在所忽也。若小便利者。其水穀自別。津液下滲。大便當硬矣。而反下利。下利則脈不當調。今脈自調和者。非變症使然。知醫以丸藥誤下所致也。以理推之。上截譫語而胃中有熱。故當以湯下之。此因小便利。則里無大熱可知。大便雖硬。無熱不須峻下。當以調胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。不然。膽導蜜導法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。若不因誤下而自下利者。脈當微厥。微厥者。忽見微細也。微厥則正氣虛衰。真陽欲亡。乃虛寒之脈證也。今下利而脈反和者。此為內實。內實者。胃中本有實邪也。然內實則脈象亦當實大。而脈反和者。何也。蓋不下利之內實。脈方實大。此以丸藥誤下。氣已下泄。故脈僅得調和而不能實大也。內雖實而脈和。且小便自利。則里無大熱。不須攻下。故以調胃承氣湯主之。調胃本云少少溫服。以平胃實。胃和則愈矣。

太陽病。若吐。若下。若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之。愈。

邪在太陽。無論桂枝麻黃。皆取微似汗而已。凡吐下發汗。皆足以傷胃氣而損津液。令胃氣空虛。虛邪入胃。故微煩也。微煩則里無大熱。故小便頻數。數則津液又從下竭。而氣液不能上騰還胃。故大便因硬而成脾約也。以汗吐下後。胃氣已虛。津液已竭。且無大熱。不必攻下。故與小承氣湯。令微溏以和之。則愈矣。

陽明中寒

陽明病。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。欲作谷疸。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。

脈遲。中寒也。食難用飽。飽則微煩者。胃寒不化。強飽則滿悶而煩也。頭眩者。谷不腐化而濁氣鬱蒸也。必小便難者。寒邪在裡。下焦無火。氣化不行也。食既不化。小便又難。則水穀壅滯。所以欲作谷疸。謂之欲作。蓋將作未作之時也。谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能運。穀食壅滯。中滿發黃也。通評虛實論云。黃疸暴痛。五臟不平。六腑閉塞之所生也。此雖下之。腹滿如故。不為少減者。皆以脈遲而寒邪在裡。所以寒下無效也。陰陽應象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生䐜脹。若不溫中散寒。徒下無益也。

陽明病。若中寒不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。

若字不必作如字解。若中寒不能食者。言陽明若為寒邪所中而不能食者。即前不能食者為中寒之義也。小便不利者。寒邪在裡。三焦之氣化不行也。濈然汗出。邪入陽明之本證也。手足濈然汗出。則又不同矣。陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。靈樞終始篇云。陽受氣於四末。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。如下文陽明脈遲。有潮熱而手足濈然汗出者。為大便已硬。此胃氣實而手足濈然汗出也。此所謂手足濈然汗出者。以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能稟氣於胃。陽氣不達於四肢。衛氣不固。故手足亦濈然而冷汗出也。寒邪固結。中氣不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹堅。雖非石瘕腸覃。月令所謂水澤腹堅之意也。初硬後溏者。胃未中寒之時。中州溫暖。尚能堅實。自中寒之後。胃寒無火化之功。三焦無氣化之用。水穀不分。胃氣不得堅實而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。

辨誤 注家以前人堅固積聚為謬。而曰大便初硬後溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。愚以固瘕二字推之。其為堅凝固結之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。況初硬後溏。乃欲作固瘕之徵。非謂已作固瘕。然後初硬後溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。

陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕然如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出而解者。此水不勝。穀氣與汗共並。脈緊則愈。

初者。陽明本經受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食為中風。不能食為中寒。曰初欲食者。謂陽明受病之初。寒邪在經。尚未深入。胃氣猶在。故欲食也。胃無邪熱。小便當利。今小便不利。故曰反也。寒邪固閉。三焦不運。氣化不行。故小便反不利也。若陽明熱邪歸里。大便當硬。今反自調。尤知無裡熱也。骨節疼者。在經之寒邪未解也。翕翕如有熱狀。寒氣衰而陽欲復也。奄然發狂。鬱伏之陽迅發。汗欲出而煩躁如狂也。翕然有熱。奄然發狂。則陽回氣潤。陽蒸陰而為汗。故濈然汗出而寒邪得解也。水不勝。穀氣與汗俱並。未詳其義。或曰水者。津液也。穀氣者。胃氣也。水不勝者。津液不足以作汗也。脈緊則愈者。在太陽則緊為寒邪在表。在陽明則緊為裡氣充實。脈浮為邪氣在經。緊則浮去而裡氣充實也。原其所以然之故。皆由寒邪鬱滯。無陽氣以蒸騰。則津液不得外達而為汗。故曰水不勝也。胃陽之穀氣。既不能蒸津液而為汗。故穀氣與汗共並而不得發泄也。素問評熱論云。人之所以汗出者。皆生於穀。穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱。復熱者。邪氣也。汗者。精氣也。以此推之。則人身之汗。皆生於胃中之穀氣。精者。津液之謂也。穀生於精者。言津液乃穀氣所化也。穀氣者。胃中之陽氣也。陽氣勝。則能蒸津液而為汗。故為邪卻而精勝。若寒邪勝。陽氣不能蒸津液而為汗。故謂之水不勝也。(穀氣說見太陽上篇火劫第四條)

陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。故攻其熱必噦。

不能食。陽明中寒也。攻其熱者。以寒藥治之也。噦。呃逆也。其所以然者。蓋以陽明中寒。胃中虛冷故也。以其人平素胃氣本屬虛寒。而粗工淺智。妄擬為熱。而以寒下之藥攻之。致苦寒傷胃。令胃陽敗絕而成呃逆難治之證也。

若胃中虛冷不能食者。飲水則噦。

言胃中虛冷而不能食者。胃脘之陽大衰。非但以寒攻熱而致噦也。即以冷水飲之。則噦矣。

脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀。四逆湯主之。

此與少陰厥陰裡寒外熱同義。若風脈浮而表熱。則浮脈必數。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在裡。陰盛格陽於外而表熱也。虛陽在外。故脈浮。陰寒在裡。故脈遲。所以下利清穀。此為真寒假熱。故以四逆湯祛除寒氣。恢復真陽也。若以為表邪而汗之。則殆矣。

陽明病。反無汗而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。

陽明本經受病。固當自汗出。即從太陽轉入陽明者。亦當濈然汗出矣。此以無汗。故曰反也。其所以無汗者。寒在陽明之經也。小便利者。里無熱邪也。二三日嘔而咳。則知無汗在二三日之前矣。二三日前。即稱陽明病。尤知其為陽明本經自入之邪。非太陽傳經之邪矣。然邪由營衛而入。必假道於太陽而入。所以無汗也。一日無汗而小便利。至二三日嘔咳手足厥者。寒邪入里也。嘔者。寒邪深入而犯胃也。咳者。有聲無痰之稱。陰盛迫陽於上。肺氣上逆而咳也。四肢為諸陽之本。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。寒邪入胃。則陽氣不充於四肢。致陰陽不相順接而厥也。嘔咳而厥。則陰邪縱肆。格陽於上。故虛火上浮而必苦頭痛也。若不嘔不咳不厥。則無陰盛格陽之病。故頭亦不痛也。

辨誤 此條與陽明中風之但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之條。一寒一熱。恰相對待。蓋示人以辨證之法也。奈何注家以為無汗嘔咳。手足厥者。得之寒因而邪熱深也。不知厥陰條內之厥者必熱。前熱者後必厥。因是陰陽相半之經。故有厥深熱亦深。厥微熱亦微之論。所以又云反發其汗者。必有口傷爛赤之患。此條雖屬陽明。實陽明中寒之證。並無熱邪在裡。豈可亦作此論。且又云若不咳不嘔不厥而小便利者。邪熱必順水道而出。竊恐既有邪熱在裡。小便未必順利。即使能利。邪熱亦未必肯從小便而出。若曰不從汗少。偏從水道而出。吾不信也。成氏以傷寒寒邪內攻立論。方氏以寒勝為解。當亦不甚相遠也。

陽明病。法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。

邪在陽明。於法當多自汗。今反無汗。而身如蟲行皮中狀者。皆由寒邪郁於肌腠之間。不得發泄故也。此無他。不過因元氣素虛。無陽氣以鼓泄其陰液以為汗。使邪氣欲出而不得之所致也。

食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。

此所以辨太陽陽明之疑似也。食谷欲嘔。似乎陽明中寒之不能食。故曰屬陽明也。胃寒不納。故以吳茱萸湯溫胃。若得湯反劇者。非胃寒也。仍是太陽之表邪在胸而嘔。猶未入胃。故為屬上焦也。婁氏謂得湯反劇者。火也。當用生薑黃連治之。其意因得熱反劇。故以苦寒為治。而加生薑止嘔。不知仍是太陽嘔逆。尚屬表邪。仲景雖未立方。若發熱無汗。尚未發表。外邪將次入胃而嘔者。邪猶在胸。當以梔子豉湯湧之。庶幾近似。

吳茱萸湯方

吳茱萸(一升洗) 人參(三兩) 生薑(六兩) 大棗(十二枚)

上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。

吳茱萸一升。當是一合。即今之二勺半。人參三兩。當是一兩。即宋之二錢七分。生薑六兩。當是二兩。即宋之五錢余。大棗當是四五枚。水七升。亦當是三升。觀小承氣湯止用水四升。調胃承氣只用水三升。此方以辛熱補劑。而用之於表裡疑似之間。豈反過之。大約出之後人之手。非仲景本來升合分兩。學者當因時酌用。銖兩升合法見卷首。

陽明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻里也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。

脈遲。陽明中寒之脈也。表邪未解。當惡寒而無汗。今雖汗出而不惡寒者。是邪氣已入陽明之裡。然終是脈遲。為陰寒邪氣。脾胃以膜相連。故有其身必重。短氣腹滿之太陰兼症也。邪實中焦。所以腹滿身重。滿則胃中填脹。故短氣而喘也。既汗出不惡寒而又潮熱。乃外證欲解。邪已入胃。可以攻里之候也。然四肢皆稟氣於胃。胃氣實則手足濈濈然汗出。此為大便已硬。然後可以大承氣湯主之。若其人汗多微發熱而惡寒者。則又不然。汗多則知邪氣已在陽明。發微熱惡寒。則又知太陽之表症未罷。故曰外未解也。凡邪實於胃。至申酉陽明氣旺之時。必發潮熱。若其熱不潮。則陽明裡邪未實。大便猶未硬也。故未可與承氣湯。然雖未可下。若腹大滿不通者。不得已而欲下之。可與小承氣湯。微和其胃氣。勿令大泄下。何也。終以脈遲之故。胃中無大實熱。所以不可大下也。

大承氣湯方

大黃(四兩酒洗) 厚朴(四兩炙去皮) 枳實(五枚) 芒硝(三合)

上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內大黃。煮取二升。去滓。內芒硝。更上火微一兩沸。分溫再服。得下余勿服。

熱邪歸胃。邪氣依附於宿食粕滓而鬱蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發潮熱而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必致熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。故必鹹寒苦泄之藥。逐使下出。則熱邪隨宿垢而泄。猶釜底抽薪。薪去則火亦隨薪而出矣。然非必宿垢滿實而泄之也。胃中之熱邪盛者。亦在所必用。古人所謂用之以逐熱邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黃為君。鹹寒軟堅下走之芒硝為臣。又以辛溫下氣之厚朴為佐。破氣泄滿之枳實為使。而後可以攻堅瀉熱也。若脈弱氣餒。熱邪不甚者。未可輕用也。

辨誤 成氏謂承。順也。邪氣入胃。胃氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。以湯盪滌。使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。故曰承氣也。愚謂此解猶未足以發仲景立方之義。謂之承氣者。蓋承其邪盛氣實。而以鹹寒苦泄。盪滌攻下之也。但熱實氣盛者可用。無實熱而正氣虛餒者。不可攻也。若胃氣已敗。正氣將絕。雖力攻之。亦不得下矣。此無氣可承之故也。即內經亢則害。承乃制之義。謂熱邪亢害。而以鹹寒苦泄承製之。非舒順其正氣之謂也。觀太陽陽明脾約之治。以無大實熱。但胃中津液枯燥。故僅以小承氣及麻仁丸和潤其胃燥。不令大泄下。則曉然矣。

小承氣湯方

大黃(四兩,既名之曰小當是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳) 厚朴(二兩當是一兩) 枳實(三枚)

以上三味。以水四升。煮取一升二合。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者勿服之。

小承氣者。即大承氣而小其制也。大邪大熱之實於胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液乾燥而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之駃劑也。以無大堅實。故於大承氣中去芒硝。又以邪氣未大結滿。故減厚朴枳實也。創法立方。惟量其緩急輕重而增損之。使無太過不及。適中病情已耳。若不量虛實。不揆輕重。不及則不能祛除邪氣。太過則大傷元氣矣。臨證審之。

陽明中篇

正陽陽明證治第十二

陽明胃實

陽明之為病。胃家實是也。

邪自太陽傳來。或本經自受。皆屬在經之邪。可更傳少陽。亦可傳入三陰。或邪欲自解。亦可還表。仍入太陽。所謂傳經之邪也。其在經之時。可以此傳彼。故曰轉屬陽明。又曰屬陽明也。若此者。未可即謂之陽明胃實也。唯經邪內入陽明之裡。邪熱實於胃腑。方可謂之胃實。夫陽明居中。土也。萬物所歸。至無所復傳之地。而成可下之證。故曰陽明之為病。胃家實是也。

傷寒三日。陽明脈大。

邪在太陽。則有浮緩浮緊之脈。而不言脈大。在少陽則有弦細弦數之脈。而亦不言大。即太陽陽明及少陽陽明。亦不言大。唯邪氣獨在陽明。無太少兩經之兼證者。為正陽陽明胃實之症。乃兩陽合明之經。水穀之海。多氣多血。且邪並於陽。故惡熱而脈大也。陽明傷寒。必至三日而脈大者。蓋得之一日。尚不發熱而惡寒。邪猶在表也。二日惡寒自罷。即自汗出而惡熱。則陽明證已見矣。三日陽明之裡熱盛。故脈大也。惟大則為陽明胃家實熱之脈。不大不足以言胃實也。若陽明病而脈不大者。即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類。皆太少兼證之脈也。

正陽陽明者。胃家實是也。

凡邪自太陽傳來。雖陽明見證居多。若略見太陽症有未罷者。尚當解散太陽邪氣。未可攻下。若已傳少陽。才見少陽一二證。陽明症雖多。汗下在所必禁。故仲景謂傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。即使邪入陽明。適太陽證已罷。少陽證未見而熱不潮者。亦尚未可與承氣。以邪氣尚在陽明之經。胃邪未實。故猶未可下。必邪入陽明之裡。胃實而發潮熱者。知其大便已硬。當亟用攻下。以逐外入之邪。存胃中之津液。而病卻如失矣。此所謂無所復傳之地。當下之候。故胃實為正陽陽明也。

太陽病。三日。發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。調胃承氣湯主之。

蒸蒸發熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內達外。氣蒸濕潤之狀。非若翕翕發熱之在皮膚也。邪在太陽已三日。表證未解。發熱惡寒無汗之候。發汗則當熱退身涼而解矣。乃邪氣仍不解。反蒸蒸然發熱。則其身熱汗出不惡寒之陽明證已現。邪不在太陽可知矣。而蒸蒸之熱。又為熱氣自內而出。並不在陽明之經。已入陽明之腑。故曰屬胃也。邪既入胃。必致熱耗津液。故當調和其胃氣。謂之調胃者。蓋以大黃去胃熱。而以甘草和胃也。其所以止用調胃者。以未至潮熱便硬。故不須攻下。既無潮熱便硬等胃實之證。而三日即用調胃者。以邪既入里。必損胃中之津液。且無太陽表證。故不以為早也。

陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。

心煩者。胸中煩悗也。然煩有虛實之不同。此以陽明病而未經吐下。則胃中之津液元氣無損。為熱邪在胃之煩可知。但不若潮熱便硬之胃實。所以不必攻下。而可與調胃承氣湯也。

陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉矢氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉矢氣。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉矢氣者。慎不可攻也。

此以下四條。皆示人以用承氣之法。若認證未的。不可輕投峻劑。當先以小承氣探其虛實。以為進止。不可忽遽以致誤也。言病在陽明。因潮熱而知其大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者不可與之。若不大便已六七日。惟恐其有燥屎。然猶未知其燥與不燥。欲知之法。當先少與小承氣湯。湯入腹中轉矢氣者。此有燥屎欲出也。乃可攻之。若不轉矢氣。則知胃無實熱。大約但初頭硬。後必溏。故不可攻之。攻之則胃陽敗損。中氣虛寒而脹滿不能食也。欲飲水者。胃熱未甚。不可與也。若與水。則水寒傷胃而噦矣。噦者。呃忒也。若服小承氣。雖不轉矢氣。而其後又復發熱者。乃潮熱之類也。以此測之。則胃邪雖非大實。而未盡全空。必大便雖硬而少也。少則仍不必攻。當以小承氣湯和之足矣。不可用大承氣湯。故又繳云。不轉矢氣者。慎不可攻也。

辨誤 其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。誤矣。若既攻之後。脹滿不能食。又至飲水則噦。胃氣已是虛冷。豈能重複發熱。使大便復硬乎。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。

得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與。微和之。令小安。至六日與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。

二三日。邪未深入之時也。脈弱。虛寒之候。非可小之脈也。無太陽柴胡證。邪氣已在正陽陽明矣。煩躁心下硬。胃實之徵也。以日數尚少。恐胃邪未實。延至四五日。胃邪當實矣。雖能食者。蓋能食則為中風之陽邪。且能食又疑其胃未實滿。似不當攻下。又以脈弱之故。未可遽下。故用小承氣湯少少與之。以微和其胃氣。使胃邪稍緩。令得小安。至六日量其胃邪果實。方與承氣湯一升。以盡其邪。若初病至六七日不大便者。其胃氣當實。而其小便少者。乃下焦無火。氣化不行也。雖不能食。似乎胃中實滿。而不知不能食者為陽明中寒。胃無熱邪。其大便但初頭硬。後出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。須。待也。言當待其三焦之陽氣流行。則膀胱之氣化能出而小便分利。陽氣旺而水穀分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承氣湯。

辨誤 注謂胃弱而膀胱氣化之源窒。恐未必然。若膀胱氣化。豈可責之於胃乎。經云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又云。三焦者。決瀆之官。水道出焉。膀胱雖藏津液。非三焦之火氣運行。則不能氣化而出。蓋三焦為命門之用。乃先天真陽之氣也。又何關乎後天之胃弱乎。又謂此段之雖能食。雖不能食。全與辨風寒無涉。云另有二義。豈仲景立法。理無一貫。又令後人二三其說邪。

陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉矢氣者。更服一升。若不轉矢氣。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。

邪在陽明而譫語發潮熱。則邪熱當實於胃。而為可下之證矣。脈滑則食停於胃。疾則熱邪過甚。躁動已極。其變態有不可測者。以未見實大之脈。不可輕下。故不用大承氣湯。而以小承氣湯主之。因與承氣湯一升。若腹中行動而轉矢氣者。此胃中有實熱也。更服一升。以去其熱邪宿滯。若不轉矢氣者。是胃無實邪也。勿更與之。至明日而竟不大便。其脈反微澀者。知其內無真氣矣。脈微則真陽衰。澀則陰氣竭。陰陽俱虛。故曰裡虛也。裡氣既虛。以滑疾之脈而反變微澀。是邪盛正虛。所以為難治。如此者。正氣將敗。斷不可更虛其虛。是以不可更與承氣湯也。

陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。

前陽明上篇。有下之而胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者。不用攻下。而以梔子豉湯主之。及下之不結胸。心中懊憹。飢不能食。亦以梔子豉湯主之者。一以脈尚浮緊。發熱汗出。一以其外有熱但頭汗出。此皆表未解而誤下所致。雖未結胸。而邪已入膈。乘其將陷未陷之時。故用高者越之之法。以湧出其邪耳。此以陽明病而不言外證。是已無表邪也。既無外證而下之。心中懊憹而煩者。當是熱邪在裡也。察其脈症。若舌苔黃黑。按之而痛者。或脈大沉實者。乃胃中有燥屎。可攻之證也。若腹微滿。則知證兼太陰。里無大熱可知。若攻之。必初頭硬。後必溏泄。故不可攻之也。若上截所謂胃中有燥屎者。乃胃實之證。宜大承氣湯。

病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。

不大便五六日而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實熱鬱悶之所致也。發作有時者。日晡潮熱之類也。陽明胃實之裡證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。

病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。

凡小便不利。皆由三焦不運。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。熱邪內瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結也。乍易。旁流時出也。時有微熱。潮熱之餘也。喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而鬱冒也。胃邪實滿。喘冒不寧。故不得臥。經所謂胃不和則臥不安也。若驗其舌苔黃黑。按之痛而脈實大者。有燥屎在內故也。宜大承氣湯。

大下後。六七日不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。宜大承氣湯。

陽明胃實而大下之。邪食皆可去矣。下後又六七日不大便。其煩悶終不解。反腹滿而痛者。此尚有燥屎未盡也。非更為攻下不可。故宜大承氣湯。

汗出譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。

陽明外證。本已自汗出。而中風亦汗自出。然譫語而汗出。則胃家實熱也。所以有燥屎在胃中。風者。陽邪也。此因太陽中風之陽邪。傳入陽明胃腑之所致。故曰此為風也。但胃中之燥屎須下之。然必過經乃可下之。過經者。非所謂過經十餘日。及十三日方謂之過經。言太陽之表邪已罷。邪氣已過陽明之經。入里而胃實。乃可下之。若有太陽證未罷。固不可下。即陽明之經邪。尚未入里。亦不可遽下。下之若早。則胃氣一虛。外邪必陷。必至熱甚神昏。語言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入於裡。表空無邪。邪皆在裡。故謂之表虛里實也。邪既盡入於裡。則邪熱實於胃中。故下之則愈。宜大承氣湯。

陽明病。譫語。有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承氣湯。

此條示人以機宜活法。未可以能食不能食。執泥其法。以為中風中寒而致誤也。陽明病而譫語潮熱。邪熱已實於胃矣。反似陽明中寒之不能食。故曰反也。然所以不能食者。何也。若果中於寒。必有如中寒條內胃中虛冷之變矣。今譫語潮熱。乃因胃中實滿。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。若能食者。胃中未至實滿之極。但屎硬耳。然硬亦在所當下。故皆宜大承氣湯。

傷寒若吐若下後不解。不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。止後服。

傷寒法當先汗。此但曰若吐若下後不解。明是當汗不汗而誤吐誤下。以致外邪內陷而不解也。邪既入里。而不大便五六日。則熱邪鬱結於內。再上至十餘日。鬱蒸愈久。熱邪愈深矣。日晡。未後申酉之間。陽明氣旺之時也。潮熱為陽明裡證。當下之候也。不惡寒。陽明之本證。言無外邪也。獨語。譫言妄語也。如見鬼狀。邪熱熾盛。不得下泄。濁邪上迫。目昧神昏而妄見也。劇者。病之甚也。發。發作之時也。言病之劇者。其發作之時。邪熱肆虐。蔽塞清道。奪人聰明。亂人心志。故令不識人也。循衣。遇衣則捫而循之也。摸床。摸其所臥之床也。言兩手無措。撮空之狀也。惕而不安。動惕不能安臥。即經所謂病則惡人與火。聞木聲則惕然而驚也。微喘。氣短促而呼吸無力也。直視。目光直而睛不轉動也。素問解精微論云。夫心者。五臟之專精也。目者其竅也。華色者。其榮也。有德則氣和於目。王太僕云。神內守則外鑑明。蓋熱邪壅盛。神志俱奪而不守也。金匱真言論云。東方青色。入通於肝。開竅於目。故直視又為肝氣將絕也。弦脈屬肝。弦則少陽之生氣未絕。三焦之真氣尚行。且弦脈氣旺而有力。故生。若如新張弓弦。則亦真臟之絕脈。未必生矣。澀脈屬陰。澀則陰氣虛竭。陽邪迫爍。精枯髓涸。故死也。病之劇者則然。若邪之輕微者。但發熱譫語而已。當以大承氣湯主之。邪熱既微。若一服即利。止後服。

陽明病。發熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。

潮熱自汗。陽明胃實之本證也。此曰汗多。非復陽明自汗可比矣。汗多則津液盡泄。衛陽隨之而外走。頃刻有亡陽之禍。故當急下。庶可以留陽氣而存津液。故宜大承氣湯。然必以脈症參之。若邪氣在經而發熱汗多。胃邪未實。舌苔未乾厚而黃黑者。未可下也。

發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。

邪氣在表。發汗則當解矣。若發汗不解。顯系邪不在表。已入里而為胃實。故腹滿而痛也。腹滿且痛。治之不可少緩。緩則必致傷胃。故當急下。宜大承氣湯。

腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。

此承上文言下之而腹滿不減。雖或稍滅而不足以言減。是胃中邪食過於堅實。不為攻下所奪也。當下之。宜大承氣湯。然有下之而脈症不為少減者。死證也。

傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。身微熱者。此為實也。急下之。宜大承氣湯。六七日。邪氣在裡之時也。不了了。視物不能明瞭也。睛。目瞳子也。睛不和。精神不能貫注。故視不明也。外既無發熱惡寒之表證。內又無譫語腹滿等里邪。且非不大便。而曰大便難。又非發大熱而身僅微熱。勢非甚亟也。然目中不了了。是邪熱伏於裡而耗竭其津液也。經云。五臟六腑之精。皆上注於目。熱邪內爍。津液枯燥。則精神不得上注於目。故目中不了了睛不和也。此終為邪熱內實於裡也。當急下之。以救陰液。宜大承氣湯。

夫實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲。重語也。

譫語。譫妄之語也。鄭聲。鄭重之聲也。邪熱內實。則神昏顛倒。言詞錯亂。故語無倫次也。正氣內虛。神思雖昏。不能譫妄。但模糊作重聲而已。或曰。虛則氣少輕微。當語言無力矣。豈能作重語邪。曰。正氣虛。故音響深沉。邪氣實。故鄭聲重語。雖曰虛則鄭聲。實正虛邪實所致也。若但虛無邪。則亦不作鄭聲矣。

向以重字讀平聲。恐誤。王肯堂云。只一語而頻言之。蓋神有餘則能機變而亂語。神不足則無機變而但守一聲也。此說雖亦有重疊之意。然其理頗通。

直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。

譫語雖非死證。直視則心神不守而精氣竭。目系不轉而肝將絕。以直視譫語而加之以喘滿。喘則膻中迫促而氣不接。滿則傳化不通而胃氣絕。故死。五臟別論云。魄門亦為五臟使。脈要精微論云。倉廩不藏者。是門戶不要也。得守者生。失守者死。以直視譫語。若下利則中氣不守而脾已絕。腎主二陰。下利則真氣不攝而下焦脫。乃所謂門戶不要。失守者死也。

陽明發黃

陽明病。無汗。小便不利。心中懊憹者。身必發黃。此言發黃之由。皆因無汗及小便不利之所致也。邪入陽明之經。本當身熱汗自出。及入陽明之腑。亦必潮熱自汗。若無汗。則邪不得外泄而熱鬱於內。小便不利。則水不得下瀉而濕停於裡。濕氣鬱熱。瘀熱在胃。不得發泄。故心中懊憹而知其必發黃也。黃者。中央脾土之色也。胃為脾之腑。脾乃胃之臟。脾胃以膜相連而為一合。胃實鬱蒸。故脾病而現黃色也。脾本惡濕。況濕熱並郁乎。

陽明病。面合赤色。不可攻之。必發熱黃色。小便不利也。

此言表邪未解。誤下而致色黃也。面合赤色。成注謂合。通也。陽明病面色通赤。熱在經也。方氏云。合。應也。面應赤色。攻之則亡津液。其說非也。當以成說為是。蓋陽明居身之前。其脈起於鼻之交頞中。靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽之會。皆在於面。其中人也。方乘虛時。及新用力。若飲食汗出。腠理開而中於邪。中於面。則下陽明。故熱在陽明之經。皆現於面。所以面色通赤。此時邪方在經。尚未入里。不可攻之。攻之則胃虛邪陷。熱鬱於裡。其所以必發熱色黃者。以小便不利。濕與熱並。鬱蒸於裡故也。若小便利。必不能發黃矣。

陽明病。發熱汗出者。此為熱越。不能發黃也。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。茵陳蒿湯主之。

此又詳言發黃與不發黃。皆由汗之有無。小便利與不利。以反復互明前義也。然此條又當與太陽中風脈浮動數之末證參看。謂邪氣雖在太陽。誤下則邪陷入里。濕熱即可入胃鬱蒸而發黃。非有陽明太陽之別也。言邪在陽明而發熱汗出。乃其本證。若此者。為熱邪已經隨汗發越於外。雖或另有他證。然必不能發黃也。若但頭汗出。則陽邪獨盛於上。身無汗。則熱邪不得外泄。劑頸而還者。三陽之經絡皆上至頭。三陰之經絡皆至頸而還。足見邪熱固閉。陰陽離異。營衛不行。腠理不通也。邪熱熾盛而三焦不運。氣化不行。故小便不利。水濕不得下瀉。且胃熱枯燥而渴飲水漿。則水濕又從上入。其濕蒸鬱熱。瘀蓄在裡。故身必發黃。其濕熱之邪。急宜攘逐。故以茵陳蒿湯主之。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿(六兩) 梔子(十四枚) 大黃(二兩)

上三味。以水一斗。先煮茵陳減六升。內二味。煮取三升。去滓。分溫三服。小便當利。尿如皂角汁狀。色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。

茵陳性雖微寒。而能治濕熱黃疸。及傷寒滯熱。通身發黃。小便不利。梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。解消渴心煩懊憹。鬱熱結氣。更入血分。大黃苦寒下泄。逐邪熱。通腸胃。三者皆能蠲濕熱。去鬱滯。故為陽明發黃之首劑云。

陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。

此言陽明無汗。而以火劫之。反增火邪。以致小便不利而發黃也。陽明被火。即太陽中風。以火劫汗之屬也。以中風之陽邪被火。是亦兩陽相熏灼也。若能通身得汗。則熱越而不能發黃矣。今云額上微汗。則周身無汗可知。更小便不利。則濕氣又不得下泄。是與上文但頭汗出。身無汗。劑頸而還之證同。而更增火邪矣。故必濕熱壅滯。鬱蒸而發黃也。

傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。

此言陽明發黃之色。狀與陰黃如煙燻之不同也。傷寒至七八日。邪氣入里已深。身黃如橘子色者。濕熱之邪在胃。獨傷陽分。故發陽黃也。小便不利。則水濕內蓄。邪食壅滯而腹微滿也。以濕熱實於胃。故以茵陳蒿湯主之。

傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。

發黃本由乎濕熱。此以傷寒而不言無汗。更不曰小便不利。但曰身黃髮熱者。是熱勝於濕。無形之邪鬱蒸而發黃也。故不必茵陳大黃。而以梔子柏皮湯主之。

梔子柏皮湯方

梔子(十五個) 甘草(一兩) 黃柏(二兩)

上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。

梔子苦寒。解見前方。黃柏苦寒。神農本經治五臟腸胃中結熱黃疸。瀉膀胱相火。故用之以瀉熱邪。又恐苦寒傷胃。故以甘草和胃保脾。而為調劑之妙也。

傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。

瘀。留蓄壅滯也。言傷寒鬱熱。與胃中之濕氣。互結濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土黏濘而不分也。故成注引經文云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積於胃。故曰瘀熱在裡。身必發黃也。麻黃之用。非熱在裡而反治表也。赤小豆之用。所以利小便也。翹根梓皮。所以解鬱熱也。上文云。無汗而小便不利者。身必發黃。故治黃之法。無如汗之。則濕熱從毛竅而散。利其小便。則濕熱由下竅而泄。故以麻黃連軺赤小豆湯主之。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃(二兩去節) 赤小豆(一升即今赤豆之小者) 連軺(二兩連翹根也) 杏仁(四十個去皮) 生梓白皮(一升) 甘草(一兩炙) 生薑(二兩切) 大棗(十二枚)

以上八味。以潦水一斗。先煮麻黃再沸。去上沫。內諸藥。煮取三升。分溫再服。

赤小豆非今一頭紅黑者。古人以黑豆黃豆為大豆。綠豆赤豆白豆䝁豆皆為小豆。以小豆中之赤者。故曰赤小豆。李時珍曰。以緊小而赤黯色者入藥。稍大而鮮紅淡紅者。並不治病。花似豇豆而小。淡銀褐色。莢長二三寸。比綠豆莢稍大。三青二黃時即收之。可煮可炒。可作粥飯。餛飩餡並佳也。

麻黃湯。麻黃桂枝杏仁甘草也。皆開鬼門而泄汗。汗泄則肌肉腠理之鬱熱濕邪皆去。減桂枝而不用者。恐助瘀熱也。素問至真要大論云。濕上甚而熱。以汗為故而止。王冰注云。身半以上。濕氣有餘。火氣復郁。郁濕相薄。以苦溫甘辛之藥。解表流汗而祛之是也。赤小豆除濕散熱。下水腫而利小便。李時珍云。赤小豆。小而色赤。心之谷也。其性下行。通乎小腸。能入陰分。治有形之病。故行津液利小便。消脹除腫。止吐治痢。解酒病寒熱。療癰腫。通乳汁。下胞衣。產難服之。降令太過。津血滲泄。所以令人肌瘦身重也。吹鼻瓜蒂散及闢瘟疫用之。亦取其通氣除濕散熱耳。梓白皮。性苦寒。能散溫熱之邪。其治黃無所考據。連翹根。陶弘景雲。方藥不用。人無識者。王好古云。能下熱氣。故仲景治傷寒瘀熱用之。李時珍云。潦水乃雨水所積。韓退之詩云。潢潦無根源。朝灌夕已除。蓋謂其無根而易涸。故成氏謂莫味薄不助濕氣而利熱也。

傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰身當發黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日大便硬者。為陽明病也。

傷寒脈浮而緩。與太陽下篇大青龍湯第二條相同。然邪在太陽。為傷寒而見中風之脈。則有發熱惡寒之表證。此條不言表證者。以邪不在三陽也。夫緩者。脾之本脈。故在太陽則浮緩為中風。而有發熱惡寒之表證。在太陰則浮緩為傷寒。而無發熱惡寒之表證。此陰陽經絡之分也。然同曰傷寒脈浮而緩。何以別其為太陽太陰乎。但觀手足自溫。則知通身無熱矣。即所謂無熱惡寒。為發於陰也。況脾主四肢。手足本關足太陰者乎。曰自溫。則又知非少陰厥陰之四肢厥冷矣。非太陰而何。故曰是為系在太陰也。然太陰濕土之邪鬱蒸。當發身黃。若小便利者。其濕氣已從水道而去。故不能發黃也。濕氣已去。至七八日。大便硬者。為太陰復轉陽明。胃實而成可下之症也。此條當細加體認。上半節與太陰篇無異。此以七八日大便反硬。為轉屬陽明。彼以七八日後暴煩下利。為脾家實。一症而各陰陽。一源而分涇渭。病情之變化如此。故入陽則為陽邪而成陽症。入陰則為陰邪而成陰症矣。寧有一定之可擬哉。

陽明蓄血

陽明病。下血譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而瀉之。濈然汗出則愈。下血。男子婦人均有之證也。男子必由腸胃。婦人則以經血為主耳。譫語本陽明胃熱之證。然下血而譫語。則又不同矣。因陽明熱邪煎迫。使陰血損動。經脈乍開。熱邪乘間突入。故為熱入血室也。血室者。衝脈也。衝脈起於氣街。出於胞中。為血之海。故謂之血室。且脈要精微論云。脈者。血之府也。五臟生成篇云。諸血者皆屬於心。熱入血室。則經脈受邪。所以心神昏亂而譫語也。但頭汗出。可見惟三陽之經脈流通。三陰之經。皆至頸而還。營衛不通。則周身無汗。故營陰血分之邪。不得外泄也。期門者。肝之募穴也。足厥陰之脈。起於足大趾之大敦穴。終於乳下之期門。從此內入腹中而屬肝絡膽矣。以肝為藏血之臟。邪既入血。則熱邪實滿於經脈。故刺之以泄其實邪。所以謂之隨其實而瀉之也。經氣得泄。自當濈濈然邪隨汗出而愈矣。然不以桃核承氣及抵當等湯治之者。仲景原云。熱入血室。毋犯胃氣。及上二焦。蓋以熱邪在厥陰之經。無關氣分故也。

陽明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當湯下之。

喜忘者。語言動靜。隨過隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在裡故也。前太陽證中因鬱熱之表邪不解。故隨經之瘀熱。內結膀胱。所以有如狂發狂之證。此無瘀熱。故但喜忘耳。素問調經論云。血氣未並。五臟安定。血並於下。氣並於上。亂而喜忘者是也。屎雖硬。大便反易者。以氣分無熱。所以不燥。況血乃濡潤之物。故滑而易出也。屎皆瘀血所成。故驗其色必黑。宜以抵當湯下之。

病人無表裡證。發熱七八日。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵當湯。上四句。所以發疑證之端。自假令以下。方進而推求疑證之實。以見臨證之不易。宜詳審而不可忽也。無表裡證者。言不惡寒而但發熱。則邪不在太陽之表。但發熱而不潮熱譫語。則邪又不在陽明之裡矣。既無表裡證而又發熱。其證已屬可疑。其熱邪自有留蓄之處矣。脈浮數為邪熱在表。然發熱至七八日。量其邪熱已入陽明。即所謂身熱不惡寒反惡熱之證。故脈雖浮數。似有表症未除。亦為可下之證也。下之則胃中之熱去。脈數可以解矣。假令已下之後而脈數仍不解者。是邪不在胃。與氣分無涉。而在陰分血分矣。若苟邪熱在胃。則熱傷氣分。非惟客熱不能殺穀。且有潮熱譫語腹滿煩躁之證矣。豈能消穀善飢邪。或邪不在胃。但虛無熱。則當胃氣平和。亦不至消穀善飢。此因熱在血分。雖不在胃。而人之營衛氣血。兩相交互。環注於一身內外者也。雖以空虛無邪之胃。而胃中虛陽。與血分熱邪併合。則能消穀善飢。故曰合熱則消穀善飢。蓋熱邪留著之處則異。而其熏蒸之氣則同受也。前發熱已七八日。血受煎迫。而已內溢矣。靈樞百病始生篇云。陰絡傷則血內溢。內溢則後血者是也。自此而又六七日不大便。則離經之血。瘀蓄不行。故宜抵當湯下之。

若脈數不解而下利不止。必協熱而便膿血也。

言若已下而脈數不解。邪熱已傷陰血而中氣已虛。腸胃不固。既不能消穀善飢。又不能六七日不大便。遂因下後之虛。熱邪乘勢下走而下利不止者。必至以虛協熱。使離經之血。溢入迴腸。即隨下利而便膿血也。如厥陰經之厥少熱多而熱不除者。必便膿血。下利脈浮數者。必圊膿血。況陽明為兩陽合明之經乎。以此推之。無論陰經陽經。但陰陽之氣偏勝偏虛。即可為病。無經絡之定分也。

陽明下篇

少陽陽明證治第十三

少陽陽明

少陽陽明者。發汗利小便已。胃中燥煩實。大便難是也。

此言少陽入陽明之由也。少陽陽明之證。有陽明之經邪傳入少陽者。有少陽之經邪歸入陽明胃腑者。皆可稱少陽陽明。雖兩經之兼證。然論中已有明訓曰。傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。又申之以禁例曰。少陽不可發汗。不可吐下。若此。則凡見少陽一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少陽證而發其汗。且利其小便。令胃中之津液乾燥而煩。是少陽之邪。並歸於胃。故曰燥煩實。實則大便難也。蓋以少陽膽經。內藏精汁。不出不納。無本經里證。既不內入三陰。故復歸陽明中土而大便難。既歸陽明。則邪氣已離少陽。而汗下之禁已弛。其治當與太陽陽明之脾約不遠矣。仲景雖不言治法。而但曰胃中燥煩實。大便難。則是與前太陽陽明之亡津液。胃中乾燥。大便難之證無異。其和胃之法。從可推矣。

服柴胡湯已。渴者。屬陽明也。以法治之。

此亦邪自少陽入陽明也。服柴胡湯者。邪在少陽故也。無論他經傳入。或本經自感。但見少陽證。即當用之以和解半表半裡之邪。無他法也。服已而渴。非復少陽證之或渴或不渴矣。夫少陽之渴。熱猶在經而未入里。故雖渴不甚。但以小柴胡加栝蔞根治之而已。至服湯之後。當邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。胃中津液枯燥。即前渴欲飲水之渴。故曰屬陽明也。但云以法治之而不言法者。蓋法無定法也。倘雖屬陽明。而少陽證尚有未罷。猶未可輕犯少陽之禁。若竟歸陽明。即當以治陽明法治之。不必更拘少陽法也。邪熱既以歸胃。當審其虛實而治之可也。假令無形之熱邪在胃。爍其津液。則有白虎湯之法以解之。若津竭胃虛。又有白虎加人參之法以救之。若有形之實邪。則有小承氣及調胃承氣湯和胃之法。若大實滿而潮熱譫語。大便硬者。則有大承氣攻下之法。若胃氣已實而身熱未除者。則有大柴胡湯兩解之法。若此之類。機變無窮。當隨時應變。因證便宜耳。豈有一定之法可立。又豈因久遠遺亡之所致哉。

辨誤 夫邪之入少陽也。或從太陽與陽明傳來。或本經自受。蓋太陽主外而居表。邪氣由此假途而入。在所不免。然未必一定從陽明傳入也。雖云太陽總營衛而主第一層。陽明主肌肉而為第二層。少陽主軀殼之裡而為第三層。而其經脈。則太陽之脈行身之背。陽明之脈行身之前。少陽之脈行身之側。雖各有支別。行度而不亂。然其交互盤錯。則有不能必相離異者。故其受邪必不能按次循序。先後不紊。若云必由太陽而傳陽明。陽明而傳少陽。挨次輪傳。則太少有所間隔。何謂兩陽合明乎。且合病並病條中。不當有太少合併之病矣。更曷為有柴胡桂枝湯之太少兩解。及柴胡桂枝幹薑湯乎。注家謂風寒皆從陽明而傳少陽。此又云少陽重轉陽明。則邪還陽明。豈知陽明傳少陽者。乃在表之經邪也。故謂之傳經。少陽屬陽明者。乃入胃之腑邪也。為自經入里。非惟三陽之邪自經歸里。皆必入胃。胃實而後可下。即三陰證中如太陰症之腹滿時痛至大實痛者。即以桂枝大黃湯主之。及腐穢當去之類。又如少陰症中之承氣湯急下三條。厥陰證中之下利譫語。有燥屎者以小承氣湯。皆邪氣入胃。所謂陽明中土。萬物所歸。無所復傳之地也。惟此三陰下證。然後可稱重轉陽明。邪還陽明。以既入三陰。理難再返。故曰重轉。若在三陽。不過邪氣入里。謂之轉屬陽明而已。豈宜膠固其層次之說。而又茫然混稱其為重轉陽明也哉。

陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。小柴胡湯主之。

此陽明兼少陽之證也。邪在陽明而發潮熱。為胃實可下之候矣。而大便反溏。則知邪雖入而胃未實也。小便自可。尤知熱邪未深。故氣化無乖而經邪尚未盡入也。胸脅滿者。邪在少陽之經也。少陽之脈循脅裡。其支者合缺盆。下胸中。胸脅之滿未去。其邪猶在半表半裡之間。故為少陽陽明。然既曰陽明病。而獨以少陽法治之者。蓋陽明雖屬主病。而仲景已云傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。故凡見少陽一證。便不可汗下。惟宜以小柴胡湯和解之也。

陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然而汗出解也。

此亦陽明兼少陽之證也。上文雖潮熱而大便反溏。小便自可。此雖不大便而未見潮熱。皆為陽明熱邪未實於胃之證。前云胸脅滿未去。此云脅下硬滿而嘔。皆為少陽見證。而似瘥有輕重。以致後人有少陽為多之解。然仲景之意。不過互相發明。初無少異。但訓人以見證雖有不同。其理本無二致也。言證見陽明而又脅下硬滿。此證兼少陽也。少陽之脈行身之側。循脅裡。邪氣入經。故硬滿也。不大便為陽明裡熱。然嘔則又少陽證也。少陽之支脈。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故嘔也。舌苔之狀。雖各有不同。而寒熱虛實。及邪之淺深。證之表裡。無不畢現。智者明睿所照。自是纖毫無爽。若熱邪實於胃。則舌苔非黃即黑。或乾硬。或芒刺矣。舌上白苔。為舌苔之初現。若夫邪初在表。舌尚無苔。既有白苔。邪雖未必全在於表。然猶未盡入於裡。故仍為半表半裡之證。邪在半里。則不可汗。邪在半表。則不可下。故可與小柴胡湯以和解之。少陽之經邪得解。則胸邪去而其嘔自止。脅邪平而硬滿自消。無邪氣間隔於中。則上焦之氣得以通行無滯。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃氣因此而和。遂得表裡暢達。通身濈然汗出而解矣。

上焦得通。津液得下。胃氣因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下為大便行矣。喻氏因之。故曰既云津液得下。則大便自行。亦可知矣。而猶未知上焦得通。胃氣因和之義。故有風寒之邪。協津液而上聚膈中之說。又多一篇泛論。蓋小柴胡非上焦之藥。因少陽之脈絡循胸脅。邪入其經。故脅硬滿而嘔。胸脅如此。所以上下不通。既得和解。而少陽之經脈流通。硬滿已消。一無障礙。故上焦之氣得以通行。而胃中之津液。亦隨氣下走。燥去而大便通矣。胃氣因和者。因大便通而胃氣得和也。即前太陽陽明證中小承氣和胃之義也。前以汗吐下後。又利其小便。雖無大熱。奈胃中之津液枯涸。故成脾約。胃中既無津液。無以流通。故不得已而以小承氣和胃。及麻仁丸潤燥。令胃和則愈。此以未經汗下。津液無損。故不必小承氣而後和。但得和解而氣通津下。大便自通。胃氣自和矣。仲景之文。雖未顯言。然推其詞氣。已無餘蘊矣。若但舉其所知而遺其所不知。是終未得其全旨。恐於後學。終無益也。

卷之七

少陽全篇(合病並病附)

少陽證治第十四

少陽正治

少陽之為病。口苦咽乾目眩也。

少陽者。足少陽膽經也。膽為東方初生之木。名之曰少陽者。天地之陽氣生於黃泉。則草木之根荄。勾萌於至陰坤土之中。謂之厥陰。至三陽開泰。陽氣透地。則萌芽生動。二月而陽氣上騰。以雷霆之鼓。風雨之潤。而草木條達。陽氣附於草木而初生。故為之少陽。人身以臟腑居於軀殼之中者為三陰。陽氣由命門而出。為無形之三焦。難經所謂命門為三焦之原是也。三焦附於肝膽。猶天地之陽氣附於草木也。是為少陽。主乎軀殼之裡層。由此而盛陽外布於肌肉而為陽明。行於營衛。達於皮毛而為太陽矣。靈樞經脈篇云。足少陽之脈。起於目銳眥。出走耳前。至目銳眥後。下頸入缺盆。邪在少陽之經。故目眩而咽乾。又云是動則病口苦。善太息。且手少陽脈之支者。亦走耳前。至目銳眥。動則病耳聾嗌腫喉痹。故少陽之為病。口苦咽乾目眩也。

傷寒中風。五六日往來寒熱。胸脅苦滿。默默不欲飲食。心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔。或渴或腹中痛。或脅下痞硬。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微熱。或咳者。與小柴胡湯主之。

五六日。六經傳邪之候也。往來寒熱者。或作或止。或早或晏。非若瘧之休作有時也。以五六日而尚往來寒熱。則知邪未入陰。猶在少陽也。少陽之脈。雖行身之側。而其實則軀殼之裡層也。向外則由陽明達太陽而為三陽。表也。向內則軀殼中之臟腑為三陰。里也。少陽居於表裡之間。故為半表半裡。邪在少陽。則所入已深。衛氣周行一身。故邪氣與衛氣合則病作。與衛氣離則病休。衛氣旋轉流行。如環無端。故其寒熱之作。必待正邪相遇。所以有往來之不齊也。非若太陽居表之最外一層。營衛所在。邪氣入之。即寒熱不休也。其所以寒熱者。瘧論所謂邪並於陽則陽勝。並於陰則陰勝。陰勝則寒。陽勝則熱也。胸脅苦滿者。少陽脈之支者。別銳眥。下大迎。合於少陽。下頰車。自頸合缺盆以下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。其直者從缺盆下腋。循胸過季脅。邪入其經。故胸脅苦滿。或脅下痞硬也。胸脅苦滿。故默默不欲飲食。然邪在半里。為入陰之漸。且少陽與厥陰相為表裡。所以如厥陰證之默默不欲食。及飢不欲食。或腹中痛也。邪熱在胸。故心煩喜嘔。或但胸中煩而不嘔。或心下築築然悸動也。或渴或不渴者。寒熱往來。或作或止。即瘧論所云或甚或不甚。故或渴或不渴也。邪在半表。故身有微熱。少陽之脈下胸中。邪入胸中而犯肺。故或咳也。或者。或有或無。非必皆有也。大凡邪氣在表。表實則當汗解。邪氣在裡。裡實則當攻下。邪在膈上。將次入里。則當用吐。今邪在半表半裡之間。汗之則達表之途遠。誤汗則陽氣虛而邪必犯胃。恐有譫語煩悸之變生。吐下則內陷之機速。誤吐下則正氣傷而虛邪內侵。恐有驚悸之患作。故汗吐下皆在所禁。而以小柴胡湯和解其半表半裡之邪也。以下凡稱少陽病者。其見證皆具載此二條中。雖未必全見。或見一二證者。即謂之少陽病也。

小柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩) 半夏(半升) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

柴胡湯而有大小之分者。非柴胡有大小之異也。蓋以其用之輕重。力之大小而言也。大柴胡湯能兩解表裡之邪者。以柴胡湯解其半表之邪。而以大黃攻下其在裡之實邪。其功力較大。故謂之大。小柴胡湯。兼能和解半表半裡之邪。且可以調護其正氣。其功用較緩。故謂之小也。夫小柴胡湯。乃升發少陽之要劑也。草木得陽氣而升發。陽氣出地而發生草木。陽氣附於草木。故木為少陽。若木得邪氣而抑鬱不舒。則少陽之氣。不能宣布其發生矣。故六元正紀大論云。木鬱則達之。木氣條達。則少陽之氣升發。天地變化而草木蕃矣。人身之陽氣。由腎水中命門而出。從三陰而始達少陽。若為邪氣所遏。其氣不得由陽明而達太陽。邪客其經。所以往來寒熱。胸脅滿而脅下痞硬。或嘔或渴之證。肝膽受邪。故口苦咽乾目眩也。邪在少陽。內逼三陰。達表之途遼遠。汗之徒足以敗衛亡陽。少陽雖外屬三陽。而入里之路較近。下之適足以陷邪傷胃。汗下俱所不宜。故立小柴胡湯以升發少陽之郁邪。使清陽達表而解散之。即所謂木鬱達之之義也。故少陽一經。惟此一方。無他法也。雖有多證。亦不過因此出入變化而已。至變證已離少陽。柴胡不中與之。則更用他法矣。雖後人之補中益氣湯及逍遙散之類。其升發清陽開解鬱結之義。亦皆不離小柴胡之旨也。方用柴胡為君者。李時珍云。柴胡乃手足厥陰少陽之藥。勞在脾胃有熱。或陽氣下陷。則柴胡乃引清氣。退熱必用之藥。李東垣謂能引清氣而行陽道。傷寒外諸有熱則加之。無熱則不必也。又能引胃氣上行。升騰而行春令。又凡諸瘧。以柴胡為君。隨所在經。分佐以引經之藥。十二經瘡疽中。須用以散諸經血結氣聚。愚按所謂清氣者。下焦所升清陽之氣也。謂之清陽者。蓋谷之濁氣降於下焦。為命門真陽之所蒸。其清氣騰達於上。聚膻中而為氣海。通於肺而為呼吸。布於皮膚而為衛氣。運行於周身內外上中下而為三焦。附於肝膽而為少陽風木。故清陽不升。內無以達生髮陽和之氣。所以外不能驅邪出表矣。陰陽應象論云。清氣在下。則生飧泄。濁氣在上。則生䐜脹。此陰陽反作。病之逆從也。因此而東垣有能引胃氣上行。升騰而行春令之語。瀕湖有脾胃有熱。陽氣下陷。引清氣而退熱之用。是下焦之真陽虛。則當以溫補命門為主。下焦之真陽不上行。則當以升發清陽為急。必使陽氣運行。清陽出上竅。濁陰出下竅。清陽發腠理。濁陰走五臟。清陽實四肢。濁陰歸六腑。然後陰陽各得其用也。小柴胡湯之用柴胡。蓋取其清陽發腠理也。黃芩者。佐柴胡而徹其熱也。藏氣法時論云。肝苦急。急食甘以緩之。故用人參甘草之甘緩。膽為奇恆之府。其精汁無餘。所以藏而不瀉。與他腑之傳化不同。況少陽為春生之始氣。春氣旺則百物皆生。故十一臟皆取決焉。手少陰三焦以氣為用。氣不旺。則不能運化流行。故以人參助其升發運行之力也。其在本方。已有因證加減之法。今世俗皆棄人參而不用。以為穩當。乃盲醫不知虛實之故也。惟熱盛而邪實者。乃可去之。或有兼證之不相合者。亦可去也。若邪輕而正氣虛者。未可概去也。或邪氣雖盛而正氣大虛者。亦當酌其去取也。如柴胡桂枝湯。雖發熱微惡寒。支節煩疼。微嘔而心下支結。為外證未去。乃太少兼證。故於小柴胡之半劑。加入桂枝湯之半以兩解之。而人參仍不去也。又如柴胡桂枝幹薑湯。雖已發汗而復下之。不為不虛矣。又以胸脅滿而微結。但頭汗出。往來寒熱。非惟少陽之邪未解。太陽亦未解也。故增入桂枝幹姜栝蔞牡蠣。而人參半夏薑棗皆減去矣。又如柴胡加芒硝湯。雖有潮熱胃實之證。以其胸脅滿而嘔。本屬柴胡證。奈以非其治之丸藥下之。致成少陽壞病。故但加芒硝而人參仍不去也。更如大柴胡湯。以太陽病而過經十餘日。反二三下之。亦可謂虛矣。更後四五日而柴胡證仍在。故先與小柴胡湯。服湯而嘔不止。心下反急。鬱郁微煩不解者。蓋因邪自太陽誤下入里。且柴胡證仍在。故仍以柴胡解少陽之邪。加入大黃枳實。以攻入里之邪。合而為兩解表裡之劑。然以太陽入里之熱邪未去。所以竟去人參也。若此之類。皆去取之法。仍小柴胡湯之變法也。總之邪氣獨在少陽。未見有去人參者。若兼太陽表症。及陽明胃實者。未有不去人參者也。若能得其去取之旨。便能隨證加減。無不得心應手矣。半夏辛溫滑利。可以去胸脅之滿。及痞硬之邪。即半夏瀉心之義。非獨治痰蠲飲也。生薑辛而能散。大棗甘而和緩。可以和營衛而調其往來之寒熱也。以一方而該一經之證。苟非靈機活潑。隨證轉移。曷足以盡其變哉。

後加減法

若胸中煩而不嘔。去半夏人參。加栝蔞實一枚。

傷寒鬱熱之邪。及中風之陽邪在胸。皆可發煩。邪在少陽可煩。太陽之邪在胸亦煩。以邪熱摶聚於胸中而煩悶。不宜補氣。故去人參。外邪犯胃。寒飲聚於胃口則嘔。故用半夏之辛溫滑利以蠲飲。若不嘔。則邪未犯胃。飲未摶結。故去半夏也。栝蔞實甘寒潤燥。降火治咳嗽。故加之以去胸邪而止煩熱。李時珍云。張仲景治胸痹痛引心背。咳唾喘息。及結胸滿痛。皆用栝蔞實。乃取其甘寒不犯胃氣。能降上焦之火。使痰氣下降也。成氏不知此意。乃云苦寒以瀉熱。蓋不嘗其味。隨文附會耳。然栝蔞之性滑。半夏亦滑。因栝蔞甘寒。宜於煩熱。半夏辛溫。故不用也。

若渴者去半夏。加人參合成四兩半。栝蔞根四兩。

半夏辛辣而溫熱。故不宜於燥渴。栝蔞根苦寒而能徹熱生津。故宜加入。增人參者。所以益氣而添津液也。

若腹中痛者。去黃芩。加芍藥三兩。

腹痛為太陰脾病。張元素云。芍藥白補赤散。能瀉肝益脾胃。酒浸行經。上中部腹痛。與姜同用。溫經散濕通塞利腹中痛。胃氣不通。白芍入脾經。補中焦。乃下利必用之藥。蓋瀉利皆太陰病。故不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱則少加黃芩。寒則加桂。此仲景神方也。李時珍謂白芍益脾。能於土中瀉木。赤芍散邪。能行血中之滯。日華言赤補氣。白治血。欠審矣。如此。則丹溪所云腹痛多是血脈凝澀。亦必酒炒用。然止能治血虛腹痛。余並不治之說。非確論矣。腹痛已屬太陰。黃芩寒中。故去之。愚謂太陰腹痛者。合溫藥治之則可。若兼陽明胃實。腹滿而痛。當用承氣湯者。非芍藥所能治。若腹雖痛而有表邪未去者。亦未可用。不可概以芍藥為腹痛必用之藥也。

若脅下痞硬。去大棗。加牡蠣四兩。

少陽之經脈下胸中。貫膈屬肝絡膽。循脅裡。邪入其絡。故脅下痞硬。去大棗者。恐其甘緩也。牡蠣之加。成氏謂咸以軟堅而已。後人皆附會焉。不知仲景但以之治脅下痞硬。而不用之以治心下痞硬。則知不但咸以軟堅。並可以平肝邪而入少陽之絡矣。神農本經不言及此。惟名醫別錄有治心脅下痞熱之語。王好古亦云。以柴胡引之。能去脅下硬。以茶引之。能消項上結核。以大黃引之。能消股間腫。以地黃為使。能益精澀小便。想亦有所自也。柴胡龍骨牡蠣湯中。用之以治胸滿煩驚。不可轉側。亦所以平木氣而解少陽之邪也。豈止咸以軟堅之用耶。

若心下悸。小便不利者。去黃芩。加茯苓四兩。

悸者。惕惕然跳動之謂也。然有心下心中臍下之不同。如心中悸而煩者。小建中湯之悸也。脈結代而心動悸者。炙甘草湯之悸也。發汗過多。叉手冒心而悸者。桂枝甘草湯之悸也。汗出不解。發熱心下悸。頭眩身瞤動。振振欲擗地者。真武湯之悸也。發汗後。臍下悸。欲作奔豚者。茯苓桂枝甘草大棗湯之悸也。凡此諸悸。皆太陽誤治之虛邪所致也。即少陽中風。兩耳無聞。目赤胸滿而煩者。亦因吐下之虛而致驚悸也。雖傷寒脈弦細。頭痛發熱者。已屬少陽。若誤汗之。致胃不和而譫語者。當以小承氣和胃則愈。其證似乎胃實。然亦因邪在少陽。不可汗而汗之。邪乘誤汗之虛。陷入於胃。胃不和則煩而悸耳。亦虛邪也。至於三陰之悸。皆陰盛陽虛。可不言而喻矣。所以陽明一經。實邪居多。故絕無悸病。惟太陽病而小便利者。飲水多。必心下悸。小便少者。必苦裡急之一條。與此義相符。蓋以太陽之熱邪。尚未入腑。膀胱無熱。故小便通利。里既無熱。所以飲水多則水寒停蓄。胃氣不得流行。故心下築築然悸動也。況於小便不利者乎。此以少陽虛無之腑。以氣為用。邪氣犯之則虛。故小柴胡湯中有人參之補。雖非飲水多而致心下悸。以小便不利。亦必三焦不運。陽氣不行。水飲停蓄於胃。故令心下悸也。去黃芩者。惡其寒中也。加茯苓者。取其淡滲。其性上行而下降。利水而瀉下。若小便得利。悸自當止耳。然既去黃芩之寒中。加茯苓之淡滲。則知中氣已寒。倘下焦無火。氣化不行。設小便仍不利者。五苓散或可採擇也。

若不渴。外有微熱者。去人參。加桂三兩。溫覆取微汗愈。

不渴則邪未入里。外有微熱則表證未除。去人參者。恐其固太陽之表邪也。然何以知其為太陽之表邪乎。觀加桂去人參。則知為太陽之表邪矣。溫覆取微汗。所以解太陽之風邪也。所謂加桂者。乃桂枝。非桂肉也。李東垣曰。經云。味薄則發泄。故桂枝上行而達表。味厚則發熱。桂肉下行而補腎。此但曰加桂而未云桂枝。然以溫覆取微汗推之。知其為桂枝無疑矣。傳寫脫落。其義可見。

若咳者。去人參大棗生薑。加五味子半升。乾薑二兩。

有聲無痰曰咳。咳者。肺氣上逆也。肺為主氣之臟。通呼吸而行衛氣。若氣上逆。則不宜於補。故去人參大棗之甘。生薑則不必去也。加五味子乾薑者。即小青龍湯之制也。小青龍以水寒傷肺。故以此收肺氣之逆。此方用之。其義一也。但肺寒氣逆者宜之。肺熱氣盛者。未可加也。所謂半升者。非今升斗之升也。以五味子而加半升。令人讀之。無不駭異。以為五味子之酸收。本為難用。寧有即用半升之理。孰知古之所謂升者。其大如方寸匕。以銅為之。上口方各一寸。下底各六分。深僅八分。狀如小熨斗而方形。嘗於舊器中見之。而人皆不識。疑其為香爐中之器用。而不知即古人用藥之升也。與陶隱居名醫別錄之形象分寸皆同。但多一柄。想亦所以便用耳。如以此升之半。作一劑而分三次服之。亦理之所有。無足怪也。今廢而不用久矣。故人皆不知有此。謂即當今升斗之升。所以駭其用之不當。而曰古方不可治今病也。宜哉。

辨誤 條辨及尚論。皆作傷寒五六日。中風往來寒熱。成無己注本。作傷寒中風五六日。其注中謂玉函曰。中風五六日。傷寒往來寒熱。即是或中風。或傷寒。非是傷寒再中風。中風復傷寒也。即仲景所謂傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。正或中風或傷寒也。其說頗合於理。當從之。方氏云。脈經作中風往來寒熱。傷寒五六日之後。心煩作煩心。心下作心中。身有作外有。雖傳寫之不同。其實非二義也。

傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。

前二條。備言少陽經之諸見證。然未必諸證悉備。恐後人必以諸證全見者。方為少陽病。故又立此條。以申明上文或胸中煩。或渴或腹中痛等諸或有或無之義也。傷寒中風者。或傷寒或中風也。言傷寒中風證中。凡見少陽證。即為柴胡湯證。即使但見一證。便是邪氣已入少陽。不必如上文之諸證悉具也。如但見少陽本經證。止宜以小柴胡湯主之。若有他經兼症者。仍當以小柴胡為主。而兼用他經藥治之。如已見柴胡證。而有太陽證未罷者。即以小柴胡加桂枝湯主之。如少陽未解。而陽明之裡邪已急。則用小柴胡去參甘。增入大黃為大柴胡湯以兩解之矣。又如少陽誤治而為壞病。則有柴胡加芒硝湯。及柴胡桂枝幹薑湯。柴胡龍骨牡蠣湯等方。皆一小柴胡湯之變制也。蓋以每見少陽一證。即以小柴胡主治。故稱柴胡證也。舊本柴胡湯諸加減方。皆雜入太陽篇中。今悉收置少陽篇內。以小柴胡為主方而總統之。而以諸方隸其下。俾學者循其序而施治焉。庶或可以希仲景之意。稍得其一二。未可知也。

傷寒四五日。身熱惡風。頸項強。脅下滿。手足溫而渴者。小柴胡湯主之。

四五日。三陽傳遍之後也。身熱惡風項強。皆太陽表證也。脅下滿。邪傳少陽也。手足溫而渴。知其邪未入陰也。以太陽表症言之。似當汗解。然脅下已滿。是邪氣已入少陽。仲景原云傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。故雖有太陽未罷之證。汗之則犯禁例。故仍以小柴胡湯主之。但小柴胡湯。當從加減例用之。太陽表證未除。宜去人參加桂枝。脅下滿。當加牡蠣。渴則去半夏。加栝蔞根為是。

傷寒陽脈澀。陰脈弦。法當腹中急痛者。先用小建中湯。不瘥者。與小柴胡湯主之。

陽主表。陰主裡。弦主肝邪勁急。澀為營血留滯。故弦屬肝邪。澀為陰脈也。寒在半表。衛氣不行。營血不貫。則脈不流利而澀。邪入少陽。肝木氣旺。脈來勁急則弦。陽脈澀者。蓋輕取其浮候則澀也。陰脈弦者。重按其沉候則弦也。陽脈澀。則知營衛不和。氣血澀滯而邪在半表。陰脈弦。則知邪氣半已入里。木旺乘土。太陰受病矣。太陰脾土。為肝邪所犯。故腹中急痛也。腹中者。足太陰之脈。起於足大趾之端。上膝股內前廉。入腹屬脾絡胃。故腹為太陰之部位也。急痛者。厥陰肝木勁急之陰邪傷脾也。藏氣發時論云。肝苦急。急食甘以緩之。又云脾欲緩。急食甘以緩之。故先用小建中湯之甘。以緩肝脾之急而建立中氣也。中氣已旺。肝邪當退矣。若猶不瘥者。是少陽之邪猶未解也。仍與小柴胡湯主之。以和解其邪。但恐腹中急痛。其中氣必寒。成氏去黃芩加芍藥之外。或薑桂可加入也。

傷寒五六日。頭汗出。微惡汗。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉亦在裡也。(此句應下文脈雖沉緊)汗出為陽微。假令純陰結。不復有外證。悉入在裡。此為半在裡。半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。

此條非但別少陽少陰之疑似。推而廣之。實六經辨別陰陽之精義也。五六日。邪氣入里之候也。頭汗出。邪在陽經也。惡寒為三陰之本證。而三陽之表證。亦皆惡寒心下滿者。少陽病有胸滿。而少陰證中亦有胸滿。手足冷為少陰。而厥陰有厥深熱亦深者。少陽有默默不欲食。而厥陰亦默默不欲食。唯大便硬。則與三陰無涉矣。諸證雜見。陰陽參錯。難於辨認。詳察其脈。若但細而未見沉遲者。此為猶在少陽。但陽微陰盛。陰邪結於裡。故有手足冷。心下滿。口不欲食之陰寒里證。而更有頭汗出之陽證在。以此推之。此為陽微而結。其邪必有表復有里也。若其脈沉。亦邪氣在裡之脈也。雖手足冷。不飲食。似乎皆為在裡之陰邪。然頭汗出。猶為陽證。但陽氣微弱耳。何以言之。假令純陰結。不得復有頭汗出之外證。邪氣當悉入在裡矣。此因尚有陽經之外證為半在裡。半在外。故謂之有表復有里也。所以脈雖沉緊。尚不得為少陰病。其所以然者。邪在陰經。不得有汗。故少陰證中之汗曰反汗出而為亡陽也。今頭汗出。則三陽之經絡皆上至頭。三陰之經脈劑頸而還。皆不上頭。故知非少陰也。邪氣仍在半表半裡。是仍在少陽也。可與小柴胡湯以和解之。設不了了者。設或目中不了了也。若至目中不了了。則邪氣已離少陽而歸陽明之裡矣。即陽明中篇之所謂目中不了了。睛不和。無表裡症。大便難。此為實也。急下之之義。故當用土鬱奪之之法。所以謂之得屎而解也。若未至不了了。則邪氣尚在少陽。未可妄下也。

辨誤 尚論謂陽微結者。陽邪微結。未盡散也。以方注作陽氣衰微。故邪氣結聚為大差。云果爾。則頭汗出為亡陽之證。非半表半裡之證矣。果爾。則陰結又是陰氣衰微矣。愚竊謂陽微結三字。而以陽邪微結解之。是以微結二字聯講。故以陽氣衰微為誤。然則下文汗出為陽微句之陽微二字。又當作如何解。若以頭汗出為亡陽。則太陽上篇脈浮動數條中之但頭汗出。余無汗。劑頸而還者。及陽明篇中之但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃者。皆為亡陽證邪。更以陰結為陰氣衰微。則又是以曲作直。指鹿為馬之談矣。豈知仲景本意。謂傷寒本應無汗。以衛陽衰弱。陽氣不固。所以頭汗出而微惡寒。故云汗出為陽微。以見雖有手足冷。心下滿。口不欲食之陰寒里證。而尚有汗。出惡寒在表之陽邪。非純陰結也。假令純是陰邪內結。不得復有外證。當悉入在裡矣。以陽氣雖微。而其陽證尚在。故為半在裡半在外也。如此。則為陽氣衰微而陰邪內結也明矣。豈可強詞奪理。謬以汗出為亡陽之證。陰結為陰氣衰微乎。平心論之。是邪非邪。況目中不了了。自有陽明原文具在。寧可又以大柴胡為和法乎。

傷寒腹滿譫語。寸口脈浮而緊。此肝乘脾也。名曰縱。刺期門。

此二條。又示人以病無定例。法無定法。於艱難疑惑之中。另闢手眼。即內經所謂揆度奇恆之類也。腹滿。足太陰脾病也。譫語。足陽明胃實也。腹滿為脾臟寒。有可溫之理。譫語則胃家熱。又有可下之機矣。寸口。氣口也。氣口為手太陰之脈。乃主氣之臟。營衛之氣。五十度而復會於手太陰。故為胃氣之脈。而胃為水穀之海。五臟六腑之大源。五味入口。藏於腸胃。以養五臟氣。皆變現於氣口。今氣口脈浮而緊。浮則為風。緊則為寒。皆邪氣在表之脈也。論證則邪不在表。言脈則邪不在裡。況太陰篇之腹滿。全無可汗之法。即陽明篇之腹滿。若脈浮而緊者。亦無可下之條。脈證參差。艱於施治。深察其故。若果邪氣在表。不應寸口獨浮獨緊。脈尚浮緊。邪當在表。亦不應腹滿譫語。唯仲景知其邪犯中焦。所以獨變現於氣口。故命之曰。此肝乘脾也。謂之肝乘脾者。乘其所勝也。以木性本能制土。乃五行生剋之常。於理為順。於事為直。故名之曰縱。縱者。紋理順直之謂也。既無汗下之法。又知肝木剋制脾土。故以泄肝為治。期門者。足厥陰肝經之募穴也。其脈起於足大趾之大敦穴。終於乳下巨闕兩旁各四寸半之期門穴。自此內入。則屬肝絡膽矣。故刺之以瀉其盛。所謂隨其實而瀉之。則其氣平而邪自解矣。

傷寒發熱。嗇嗇惡寒。大渴欲飲水。其腹必滿。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰橫。刺期門。

傷寒發熱。乃已發熱之傷寒也。嗇嗇惡寒。風邪在表也。大渴欲飲水之證。上篇中風發熱。六七日不解而煩。有表裡症。故渴欲飲水。此邪犯太陽之裡而渴也。又太陽病發汗後。大汗出。胃中干。欲得飲水。此因大汗出後。胃中津液乾燥而渴也。上文風寒並感之渴欲飲水。及陽明篇之渴欲飲水。口乾舌燥者。皆以白虎加人參湯主之。此等俱無表證而熱邪入胃之渴也。今發熱而嗇嗇惡寒。則邪猶在表。大渴欲飲水。則邪又在裡。以表邪如此之盛。或兼見里證者固有之。然未必有若此之裡症也。里症如此之甚。表邪未解者亦有之。而未必猶有若此之表證也。其所以然者。雖系傷寒發熱而嗇嗇惡寒。乃營衛不和之證也。蓋以肺主皮毛而通行營衛。肺臟受邪。皮毛不密。故嗇嗇惡寒也。大渴欲飲水者。注傢俱謂木盛則熱熾。非也。其腹必滿。豈獨飲水而後滿乎。腹滿本為脾病。經脈別論云。飲入於胃遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸膀胱。水精四布。五經並行。豈有所謂大渴欲飲水之證乎。此因肝木剋制脾土。故知其腹必滿。以脾病而不能散精。無以上輸於肺。則肺氣困弱。何以朝百脈而輸精於皮毛乎。是以嗇嗇惡寒。大渴欲飲水。以潤其枯涸也。此所謂肝乘肺者。肺本金藏。肝木之所受制。焉能乘之。以肝木之旺氣。乘剋土之勝。賈其餘勇。來侮困弱之肺金。於理為不順。故謂之橫。若肺能自振。終不為木所侮。其氣自能行營衛。通皮毛而自汗出。則發熱惡寒當解。能通水道。輸膀胱。則小便利而腹滿當消。故曰其病欲解。若未得解者。刺期門以泄肝邪之旺。則脾肺之圍解矣。

少陽傳陰

服柴胡湯已。渴者屬陽明也。

注見少陽陽明篇

傷寒三日。少陽脈小者。欲已也。

熱論云。三日少陽受之。則傷寒三日。乃邪傳少陽之時也。若邪在少陽。脈必弦數而不小。三日而少陽脈小。為少陽不受邪矣。即使已傳少陽而得此脈。亦必邪氣輕微。故為將解而欲已也。

少陽病。欲解時。從寅至辰上。

少陽者。發生草木之初陽也。自一陽來復於子。陽氣萌於黃泉。木氣即含生於少陰之中。至醜而為二陽。至寅而三陽為泰。陽氣將出。至卯則其氣上升於空際而為風。陽氣附於草木。木得陽氣而生長。在人則陽氣藏於兩腎之中。所謂命門先天相火也。其陽氣流行於上中下者曰三焦。其成形而生長條達者曰膽。其氣旺於寅卯。至此而經氣充盈。正可勝邪。故為病之欲解時也。至辰土而其氣已化。陽氣大旺。將成太陽。則陽不為少矣。故曰自寅至辰上。

傷寒三日。三陽為盡。三陰當受邪。其人反能食不嘔。此為三陰不受邪也。

此所以驗陽邪不傳陰經之法也。素問熱論云。一日巨陽受之。故頭項痛。腰脊強。二日陽明受之。陽明主肉。其脈挾鼻絡於目。故身熱目疼而鼻幹不得臥也。三日少陽受之。少陽主膽。其脈循脅絡於耳。故胸脅痛而耳聾。三陽經絡皆受病。而未入於臟者。故可汗而已也。四日太陰受之。太陰脈布胃中絡於嗌。故腹滿而嗌乾。五日少陰受之。少陰脈貫腎絡於肺。系舌本。故口燥舌乾而渴。六日厥陰受之。厥陰脈循陰器而絡於肝。故煩滿而囊縮。三陰三陽五臟六腑皆受病。以此推之。則傷寒三日。自太陽而之少陽。三陽為盡矣。四日當傳太陰。而三陰當受邪矣。若已傳太陰其脈布胃絡嗌。腹滿嗌乾。自不能食矣。即太陰篇首所謂腹滿而吐。食不下。時腹自滿之證也。若其人反能食不嘔。是邪氣未入太陰。故為三陰不受邪。其邪即從陽經解矣。

傷寒六七日無大熱。其人躁煩者。此為陽去入陰故也。

此言邪自三陽傳入三陰之驗也。傷寒六七日。邪持三陽已久。而身無大熱。似乎陽經之邪已解。當無躁煩之證矣。蓋躁者。陰邪也。煩者。陽邪也。邪在陽分則煩。邪入陰經則躁。其人躁煩者。知其為陽邪傳入陰經之故也。陽去入陰。非但指少陽之邪傳入陰經也。即太陽陽明之邪。雖不由少陽。亦可傳入。前人所謂越經傳者是也。所以仲景不獨言少陽而總言之曰陽去入陰也。以少陽為三陽盡處。與三陰為鄰。故以此二條附入少陽篇後。以為邪氣傳陰與不傳陰之辨也。

少陽禁例

傷寒脈弦細。頭痛發熱者屬少陽。少陽不可發汗。發汗則譫語。此屬胃。胃和則愈。胃不和則煩而悸。

寒邪在太陽而頭痛發熱者。脈必浮緊。若傳入少陽。則膽腑肝臟。皆屬東方木氣。所以脈見弦細。此太少不同之胗也。故云屬少陽。然邪入少陽。已在三陽之第三層。逼近於里。其入已深。達表不易。以並無邪氣之太陽居表。汗之適足以損泄衛陽。使胃中之津液外走。而胃脘之陽亦亡矣。陽亡而邪氣乘虛入胃。故云發汗則譫語也。譫語者。邪氣入胃。胃實所致也。邪既屬胃。是屬陽明而非少陽矣。故當和胃。如陽明篇以小承氣和胃。令大便微溏。胃和則愈也。胃不和者。以陽氣虛損之胃。邪熱陷入而胃虛邪實。所以煩悶而築築然悸動。此少陽誤汗之變症也。可不慎歟。

少陽中風。兩耳無所聞。目赤胸中滿而煩者。不可吐下。吐下則悸而驚。

上文云傷寒。此言中風。上文言傷寒邪入少陽禁汗。此言少陽中風禁吐下。非謂傷寒中風禁各不同。皆互相發明之意也。前云傷寒脈弦細者屬少陽。乃太陽傳少陽之語。此條直曰少陽中風。為本經自受之邪。似有二義。然亦非謂傷寒必自太陽傳來。中風偏可本經自感。亦皆互明其義也。足少陽之脈。起於目銳眥。上抵頭角。下耳後。其支者從耳後入耳中。出走耳前。至目銳眥後。陽邪入絡。故兩耳無所聞而目赤也。其支者別銳眥。下大迎。合手少陽。下頸合缺盆以下胸中。故胸中滿而煩也。邪在少陽。已在半里。吐下則胃虛邪陷而變生矣。以虛邪在裡。與正氣不協。故胃不和而惕惕然悸動也。少陽與厥陰。臟腑相為表裡。至少陽之腑邪。深入犯臟。致厥陰肝臟受邪而驚駭也。此少陽誤吐誤下之變也。臨證施治。其可忽諸。

少陽壞病

本太陽病不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈沉緊者。與小柴胡湯。若已吐下發汗溫針。譫語。柴胡證罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。

壞病說。已見太陽壞病條下。此一節。乃少陽經之壞病也。以下誤治諸條。皆犯少陽禁例。致生變證。皆壞病也。以其不循本經治法。妄施汗下。因而生變。乃醫壞之也。故稱壞病。但變證已生。本證已壞。非復柴胡之舊矣。故於臨症之時。當審其形勢。察其變端。知犯何經何絡。何臟何腑。何虛何實。何故變逆。然後以法治之也。法者。即下條諸治逆之法也。

此條言本太陽受邪而不解。遂致轉入少陽也。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。即首條往來寒熱。胸脅苦滿。默默不欲食。心煩喜嘔。脅下痞硬之柴胡湯證也。邪傳少陽。汗吐下三法。俱在所禁。若尚未吐下。則治不為逆。脈雖沉緊。似乎寒邪已入於裡。而其往來寒熱。脅下硬滿之半表證尚在。是脈雖沉緊。而邪氣猶在少陽。未入於裡也。故當仍與小柴胡湯。若已吐下發汗溫針。而致邪陷入里。胃實譫語者。是邪不在少陽。而柴胡證已罷矣。此為醫所壞也。察之而知其所犯何逆。而以下文諸法治之也。

凡柴胡湯病證而下之。若柴胡證不罷者。復與柴胡湯。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。

柴胡湯證。即前往來寒熱。胸脅硬滿。默默不欲食。心煩喜嘔。或渴或不渴等證也。凡見此證。不必悉具。皆當以小柴胡和解其邪。不宜用汗下等法。若見此證而誤下之。幸無他變。柴胡證不罷而仍在者。此雖誤下而未至變逆。邪氣尚在少陽也。當復與柴胡湯。必蒸蒸而振。蒸蒸者。熱氣從內達外。如蒸炊之狀也。邪在半里。不易達表。必得氣蒸膚潤。振戰鼓慄。而後發熱汗出而解也。然服小柴胡湯而和解者多矣。未必皆蒸蒸而振也。此因誤下之後。元氣已虛。雖得柴胡和解之後。當邪氣已衰。正氣將復之際。但元氣已虛。一時正難勝邪。必至邪正相搏。陰陽相持。振戰寒慄。而後發熱汗出而解也。若正氣未虛者。不必至振戰而後解也。若正氣大虛。雖戰無汗者。是真元已敗。不能作汗也。危矣。殆矣。

傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。

此解已見痞症條下。因本是少陽變證。故復見於少陽本篇。其上半截。是承上文語。言誤下之而不變逆者。復與柴胡湯。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若誤下之後。心下滿而硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。二者雖有陰陽虛實之分。皆以誤下變逆。非復少陽本證。皆壞病也。故曰柴胡不中與之。結胸為陽經熱入之邪。故以大陷胸湯攻之。其陰經虛痞之邪。則以半夏瀉心湯開之。所謂知犯何逆。以法治之之義也。詳見痞結條中。

得病六七日。脈遲浮弱。惡風寒。手足溫。醫二三下之。不能食而脅下滿痛。面目及身黃。頸項強。小便難者。與柴胡湯。後必下重。本渴而飲水嘔者。柴胡湯不中與也。食谷者噦。

此言誤下之後。已成壞病。不可仍用柴胡湯再誤也。六七日。六經傳遍之後。入里傳陰之時也。脈遲。非寒邪入里。及邪中三陰之遲也。浮弱。即太陽中風陽浮陰弱也。言風邪在衛。脈但陽浮而陰弱。尚未鬱而為裡熱。未見數脈。故云遲也。惡風寒者。即太陽上篇嗇嗇惡寒。淅淅惡風。乃陽浮陰弱之見證也。手足溫。非系在太陰之脈。浮緩而手足自溫之溫。亦非少陰手足溫者可治之溫。並非厥陰晬時脈還之手足溫也。此所謂手足溫者。言脈雖遲而惡寒。其手足則溫。病已六七日。而其邪猶在太陽。非若三陰之脈沉遲則手足厥冷也。俗醫不知脈遲浮弱而惡風寒。為表邪未解。但拘日數之多。而於脈症不加察焉。意謂六七日之久。邪必在裡。遂二三次下之。致裡虛邪陷。由少陽而內入陽明之裡。故有不能食而脅下滿痛之少陽證。面目及身黃之陽明裡症。即陽明篇所謂瘀熱在裡也。邪雖內陷。究竟頸項仍強。則太陽陽明之表證猶在。然何以知其為兩經之表證乎。蓋頸在身之前而屬陽明。項在身之後而屬太陽故也。又因裡熱內瘀。腸胃之傳化失常。三焦不運。氣化不行。故小便難。若小便利。則不能發黃矣。如此之表裡有邪。三陽俱病。而與柴胡湯。不惟不足以和解少陽之邪。而太陽陽明未散之表邪。及陽明發黃之瘀熱在裡。得湯中人參甘草之滯補而愈固。所以濕熱下墜。後必下重也。後。謂大便也。下重者。非下體沉重。即大便後重。皆濕熱壅滯。欲大便而後重不得出也。瘀熱在胃。故本渴。渴而飲水。胃中之實邪壅塞。則不能容受。胃氣不行。則小腸亦不能傳送。故小便不利。膀胱不瀉。腸胃不通。大氣不得流行。所以上逆而嘔也。若此者。非少陽一經獨病。故曰柴胡湯不中與也。然則何以治之。仲景不云乎。知犯何逆。以法治之。所謂法者。如此條未下以前之證。不過脈遲浮弱而惡風寒。前太陽中風之治。即法也。二三下之後。致不能食而脅下滿痛。則小柴胡。一法也。至面目及身黃。則為陽明裡證。柴胡湯即不中與之矣。茵陳蒿湯。一法也。中風之頸項強。乃太陽陽明之表證。桂枝加葛根湯。一法也。傷寒之頸項強。有麻黃之葛根湯。又一法也。太陽之小便不利。五苓散。一法也。陽明之小便不利。豬苓湯。一法也。若少陽陽明兼證之胃實者。則有表裡兩解之大柴胡湯。一法也。若少陽陽明兼證而正虛里實者。則柴胡芒硝湯。又一法也。此等諸法。不可枚舉。論中無不具載。但貴臨證施治。審證察脈。詳辨經絡。分別虛實。何重何輕。何主何客。何先何後。應用何法。應服何方。或一方加減。或兩方合用。量時度勢。以定取捨。真所謂圓融活變。觸類旁通。經云。審察病機。無失氣宜者是也。至於食谷者噦。以不能食而脅下滿痛。身黃小便不利。而又有下重渴嘔之證。若再誤犯穀氣。必至噦而不治矣。噦者。即呃逆也。靈樞云。平人之噦者。谷入於胃。氣注於肺。有故寒氣。與新穀氣。俱還入於胃。新故相亂。真邪相攻。氣並相逆。復出於胃。故為噦。若病深而噦。乃胃敗而中氣將絕也。故素問寶命全形論云。鹽之味鹹者。其氣令器津泄。弦絕者其音嘶敗。病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無治。短針無取。此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。所以仲景陽明中風。即有加噦者不治之語。其原文與此條亦大同小異。乃成氏以為食谷者物聚而噦。方氏謂過飽則亦當噦噫。豈有病至如此之劇。尚能過飽乎。觀其以噦噫並言。是以呃逆與噯食氣同論矣。輕重不分。吉凶不辨。毫不知其為不治之證。所以疑其為末後尚有脫落。不知仲景以不治之證作結。彼竟茫然不知。何哉尚論並棄而不載。又不知何意。前輩用心。終莫知其意指也。

傷寒五六日。已發汗而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。

傷寒發汗。固所宜然。雖五六日。若表證未除。非必當攻下之期也。必察其汗後表證盡去。里邪已實。然後方可議下。汗下得宜。自無他變矣。今已發汗而復下之。致胸脅滿而微結。是必汗不徹而表邪未盡。因下早而外邪內陷也。胸脅滿者。邪入少陽也。少陽之脈下頸合缺盆。下胸中。循脅裡故也。微結者。邪之所結者小。不似結胸之大且甚也。小便不利而渴者。汗下兩竭其津液之所致。雖為太陽之邪入里而犯膀胱。然亦少陽之兼證也。不嘔者。邪未盡入少陽也。但頭汗出。則知邪在陽經。未入於陰也。邪氣既不全在於表。又未全入於裡。而在半表半裡之間。少陽之分。故往來寒熱也。心煩。邪在胸膈也。凡此者。皆太少兩經之外證未解。小柴胡湯不中與也。故以柴胡桂枝幹薑湯主之。

柴胡桂枝幹薑湯方

柴胡(半斤) 桂枝(三兩) 乾薑(三兩) 栝蔞根(四兩) 黃芩(三兩) 牡蠣(三兩) 甘草(二兩)

上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。初服微煩。後服汗出便愈。

名曰柴胡桂枝幹薑湯。實小柴胡湯加減方也。小柴胡湯後加減法云。若胸中煩而不嘔。去半夏人參加栝蔞根。蓋胸中煩則邪熱入里。以有邪氣者不為虛。故去人參。恐其固邪氣也。加栝蔞根。所以召津液而止渴潤燥也。不嘔則胃無邪氣。痰飲不積。又以渴故。所以不用半夏之辛溫也。若脅下痞硬。去大棗加牡蠣。今胸脅滿而微結。故去大棗之甘緩。牡蠣鹹寒。能治傷寒寒熱。脅下痞熱。故加入也。若不渴。外有微熱者。去人參加桂枝。溫覆取微汗。今既不渴。而又往來寒熱。以但頭汗出。太陽之邪未去。故去人參也。加桂枝所以解肌而除太陽未去之邪也。誤下之後。胃陽已傷。邪氣已結。加入乾薑。辛以開結。溫以守中。同黃芩則寒熱相因。調劑之功成矣。

傷寒六七日。發熱微惡寒。肢節煩疼。微嘔。心下支結。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。

此條雖非誤治。然亦失治之證也。傷寒至六七日。經盡傳里之候也。發熱微惡寒。支節煩疼。即傷寒首條發熱惡寒。骨節疼痛之表症猶未解也。微嘔而心下支結。則邪犯胸膈矣。胸雖太陽部分。然足少陽之脈。下頸入缺盆。下胸中。故寒熱而嘔。又為少陽症也。其邪氣支結於心下。已為半里之症。發熱惡寒。支節煩疼。又為在表之邪。是邪氣半在表半在裡也。以外證未去。固當解表。而少陽又禁汗。故不用麻黃而以柴胡為主。加入桂枝湯。以和解太少二陽之邪也。

辨誤 成氏云。支。散也。王肯堂云。支結。支撐而結也。若訓作散。則不能結矣。方注云。支結。言支飲摶聚而結也。喻氏云。心下支結。邪結於心下偏旁。不中正也。若謂支飲結於心下。夢語喃喃。吾不識支飲為何物也。諸說紛紛。略無定論。愚謂成氏以散字訓之固誤。而方氏以支飲摶聚為解。亦未中窾。尚論謂邪結於心下偏旁而不中正。若果如其說。則仲景不謂之心下矣。諸說之中。當以支撐之解為近是。後更有支飲懸飲之支。義頗相同。然疑惑未悉。不敢穿鑿。姑留以俟智者之辨。

柴胡加桂枝湯方

柴胡(四兩) 桂枝(一兩半) 人參(一兩半) 甘草(一兩) 半夏(二合半) 黃芩(一兩半) 芍藥(一兩半) 生薑(一兩半) 大棗(六枚)

上九味。以水七升。煮取三升。去滓。分溫服一升。

小柴胡及桂枝湯之義。各見本方論中矣。此因太少兼證。故用兩方合治之法。然邪自太陽陷入而結於心下。則必由陽明少陽之經。假道而入矣。但用柴胡桂枝而不及陽明者。以陽明裡證居多。無解肌發表之專藥。且無陽明見症故也。太陽陽明證中。雖有葛根湯。亦必借麻黃桂枝兩方。加入葛根以解其邪耳。然既曰傷寒。不用麻黃而但用桂枝者。豈桂枝湯非太陽傷寒之禁劑邪。蓋以邪入少陽。即以少陽為主。即前所謂傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具之義也。邪在少陽。又在禁汗禁下之例。故但以桂枝合柴胡。並解太少之邪也。以兩方各用原方之半。合作一劑同用。故謂之柴胡加桂枝湯也。然表邪尚盛之傷寒。參芍非所宜用。當於臨證時去取可也。

傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利。譫語。一身盡重。不可轉側者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

八九日。經盡當解之時也。下之。誤下之也。胸滿。誤下里虛。邪氣陷入也。煩者。熱邪在膈而煩悶也。驚者。邪氣犯肝。肝主驚駭也。小便不利。邪自少陽而入里。三焦不運。氣化不行。津液不流也。譫語。邪氣入里。胃熱神昏也。一身盡重。靈樞謂脾所生病也。不可轉側。足少陽膽病也。言傷寒八九日。經盡當解之時而不解。因誤下之後。使太陽之經邪。傳至少陽而入里也。然何以別其為少陽乎。少陽篇云。少陽中風。胸中滿而煩。及胸中煩而不嘔。或心煩喜嘔。或小便不利者是也。靈樞經脈篇云。足少陽之脈。其支者下頸合缺盆。下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。是動則病心脅痛。不可轉側。至真要大論云。陽明司天在泉。燥淫所勝。肝木受邪。民病左胠脅痛。不可反側者。蓋膽附於肝。少陽厥陰相為表裡。仲景所謂臟腑相連也。經脈篇云。足太陰之脈。屬脾絡胃。是動則病身體皆重。故厥陰在泉。風淫所勝。濕土受克。則身體皆重也。蓋以邪氣入胃。胃病而脾亦病也。太陰陽明論云。脾胃以膜相連耳。皆因誤下而陽虛陰盛。故一身盡重而不可轉側也。所以脈解篇有云。所謂不可反側者。陰氣藏物也。物藏則不動。故不可反側也。然此條經絡糾紛。變症雜出。未可以尋常治療也。故以小柴胡為主。加龍骨牡蠣湯主之。

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡(四兩) 半夏(二合洗) 龍骨(一兩半) 牡蠣(一兩半) 人參(一兩半) 茯苓(一兩半) 鉛丹(一兩半) 桂枝(一兩半) 大黃(二兩) 生薑(一兩半) 大棗(六枚擘)

上十一味。以水八升。煮取四升。內大黃切如棋子。更煮一二沸。去滓。溫服一升。

邪入少陽。故以小柴胡之半劑為主。以和解少陽之邪。人參以補益下後之虛。半夏以滑利胸膈之氣。姜以宣達其陽氣。棗以和潤其津液也。去甘草者。恐助胸滿也。去黃芩者。陽虛陰盛。避寒涼也。桂枝辛溫。助陽和衛。合薑棗而為桂枝去芍藥湯。可以汗解太陽之餘邪。而成太少兩解之劑。其去芍藥者。恐其益陰收斂也。且桂枝全湯為傷寒之禁劑者。亦惡芍藥之酸收也。下篇蜀漆龍骨牡蠣救逆湯中之去芍藥。亦此義也。牡蠣者。小柴胡本方加減法中。原有脅下痞硬者。去大棗加牡蠣四兩之法。觀其但用之於脅下痞硬。而不用之於心下痞硬。則知非但咸以耎堅。抑且可以平木氣而伐肝邪矣。李時珍云。龍者。東方之神。故其骨與角齒。皆主肝病。許叔微云。肝藏魂。魂遊不定者。以此治之。則亦非但前人所謂重澀而已。總之一身皆重。不可轉側。皆少陽肝膽之邪。偏著於脅耳。二物之用。既能平肝木之邪。又以重鎮之性。兼治其煩驚也。若曰載神之舟楫。則枯骨朽殼。豈能載虛靈之生氣乎。吾恐未必然也。至於鉛丹一味。皆以為重鎮心臟之驚。余細閱論中。並無心臟受病之文。若必以驚為心病。則仲景胡不以丹砂鎮之。而偏以鉛丹為重。蓋心固主驚。而肝臟亦主驚駭。是故。鉛丹之為物也。非惟金能制木。重可鎮驚。況鉛本北方之黑。因制煉之功。化而為南方之赤。則坎離一交。水火既濟。以之治肝木之邪。有三家相見之奇。五行攢簇之妙矣。大黃乃盪滌之藥。熱邪在胃。譫語神昏。非此不療。但因下後之虛。故切如棋子。僅煮一二沸。使性味不全。則不成峻下矣。同人參則補瀉兼施。佐茯苓則滲利並用。此所以為非常之治也。殫心思。竭智力。其所以為立法之聖歟。

太陽病。過經十餘日。反二三下之。後四五日。柴胡證仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止。心下急。鬱郁微煩。為未解也。與大柴胡湯下之則愈。

邪入太陽。循經而行。六日而經盡。六日以後。第七日為一經。至十餘日而太陽之邪不解。謂之過經不解。即太陽總證中所謂再作經也。以太陽之邪。久而未解。當仍以汗解為是。而反二三下之。後四五日而柴胡證仍在者。則知雖屢經誤下。而外邪猶未全入於裡。尚在少陽半表半裡之間。故先與小柴胡湯。服湯後而嘔不止。則少陽半表半裡之邪。猶未解也。心下急。則邪已入陽明之裡。胃邪實而脹滿矣。熱邪在裡故郁煩也。表裡俱未解。邪不獨在少陽一經。小柴胡不中與也。當以表裡兩解之大柴胡湯下之。則愈矣。

大柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 芍藥(三兩) 半夏(半斤) 枳實(四枚) 大黃(二兩) 生薑(五兩切) 大棗(十二枚擘)

上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。溫服一升。日三服。

大柴胡湯者。以小柴胡為主治而增減以大其用也。蓋小柴胡為少陽一經之專劑者。以不出不納之膽腑。以氣為用之三焦。邪入其經。不過虛無偏勝。邪正不和之氣耳。故以柴胡黃芩生薑半夏以解散其邪。人參甘草以補其正。大棗之甘緩以和其性。所謂和解之劑也。至邪既內入。已歸陽明之裡。乃有形之實邪。則當以承氣湯攻下之矣。此以少陽未罷。陽明裡實。若但用和解之小柴胡。不惟不足以解散少陽半表之客邪。而人參甘草。反足以助陽明胃家之實熱。故於小柴胡中。去人參甘草之補。增入小承氣之半。以泄胃中之實熱也。用芍藥者。以參甘既去。故用之以扶土斂陰。兼平少陽木氣之邪。李時珍謂芍藥能於土中瀉木者是也。兩方合用。則二陽並治。表裡兼施。故為兩解之劑云。

太陽病。過經十餘日。心下溫溫欲吐而胸中痛。大便反溏。腹微滿。鬱郁微煩。先此時自極吐下者。與調胃承氣湯。若不爾者不可與。但欲嘔。胸中痛。微溏者。此非柴胡證。以嘔故知極吐下也。

此辨症似少陽而實非柴胡症也。言邪在太陽。過一候而至十餘日。已過經矣。而有心下溫溫欲吐。胸中痛。大便反溏。腹微滿。鬱郁微煩之證。若先此未有諸症之時。已自極其吐下之者。則知胃氣為誤吐誤下所傷。致溫溫欲吐而大便反溏。邪氣乘虛入里。故胸中痛而腹微滿。熱邪在裡。所以鬱郁微煩。乃邪氣內陷。胃實之症也。胃實則當用攻下之法。以胃氣既為吐下所虛。不宜峻下。唯當和其胃氣而已。故與調胃承氣湯。陽明篇所謂胃和則愈也。若不爾者。謂先此時未曾極吐下也。若未因吐下而見此諸症者。此非由邪陷所致。蓋胸為太陽之分。邪在胸膈。故溫溫欲吐而胸中痛也。大便反溏。熱邪未結於裡也。腹滿郁煩。邪將入里而煩滿也。若此者。邪氣猶在太陽。為將次入里之徵。若以承氣湯下之。必致邪熱陷入而為結胸矣。故曰不可與也。但前所謂欲嘔胸中痛微溏者。雖有似乎少陽之心煩喜嘔。胸脅苦滿腹中痛之證。然此非柴胡症也。更何以知其為先此時極吐下乎。以欲嘔乃胃氣受傷之見證。故知極吐下也。

太陽病。十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。

十日已去。言十日已過也。傷寒之脈浮緊。浮則邪氣在表。緊則寒邪固閉。至十日已去而脈見浮細。浮則按之無力。細則邪解正虛也。同一浮脈。浮緊則為寒邪在表。以浮而緊也。緊則有力。故為邪氣實。浮細則為邪退正虛者。以浮而細也。細則弱小。故為正氣虛。仲景所謂浮為在表。浮則為虛之別也。且嗜臥則正虛而倦怠。邪退而安靜矣。故為外已解也。設或胸滿脅痛者。是太陽雖罷。而邪已轉入少陽矣。故與小柴胡湯以和解半表半裡之邪。若其脈但浮而不細。又無胸滿脅痛之少陽見證。則是寒邪獨在太陽之表。故當以麻黃湯發汗也。

辨誤 成氏謂脈浮細而嗜臥。表已罷也。病雖已。和解之。並不言設胸滿脅痛者。與小柴胡湯之義。豈太陽病雖已。無故而又以治少陽之小柴胡湯和之。是毫不知太少之傳變。病情之進退。方法之各殊而混解之。其何以闡發仲景立法之旨乎。方氏云。脈浮細而嗜臥。大邪已退。胸滿脅痛。則少陽未除。試問十日已去。脈未浮細之前。少陽證安在。而曰未除邪。又云。脈但浮則邪但在表。故與麻黃湯。不知仲景之意。云脈若不細而但浮。為邪氣但在太陽。故與麻黃湯。非已傳少陽而又還表也。未達其旨而解之。其為注也。不亦難乎。

傷寒十三日。胸脅滿而嘔。日晡所發潮熱。已而微利。此本柴胡證。下之而不得利。今反利者。知醫以丸藥下之。非其治也。潮熱者。實也。先宜小柴胡以解外。後以柴胡加芒硝湯主之。

傷寒邪氣。六日而遍行於六經之表。七日經盡當衰。素問熱論篇所謂七日巨陽病衰是也。十三日。則已再經矣。而邪猶未解。胸脅滿而嘔。日晡所發潮熱。已而微利者。何也。十三日不解。胸脅滿而嘔。則邪傳少陽矣。日晡所發潮熱。邪氣又入陽明矣。已而微利者。因誤下而胃虛邪陷所致也。此等胸脅滿而嘔者。本柴胡證。因少陽半表之邪未解。邪持表裡之間。故下之而不得利。今反利者。知庸醫不察表裡。以丸藥下之耳。蓋丸藥但能攻里而不能解表故也。以兩經兼證。舍少陽之半表不治。而僅攻陽明之裡邪。致胃氣一虛。少陽之邪。並陷入里而反下利。非其治也。前所謂潮熱者。胃實也。胃邪雖實。奈少陽半表之邪未去。當先用小柴胡湯以解外邪。然後再以柴胡湯加入芒硝下之。則胃中之熱邪亦解。所謂胃和則愈也。然有潮熱胃實之證。仍留人參而不去者。以少陽本屬虛邪。又以十三日之久。元氣自耗。更因誤下之虛。故雖加瀉實之芒硝。而人參不去也。

柴胡加芒硝湯方

於小柴胡湯方內。加芒硝六兩。余依前法。服不解。更服。

熱入血室

婦人中風。發熱惡寒。經水適來。得之七八日。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿。如結胸狀。譫語者。此為熱入血室也。當刺期門。隨其實而瀉之。

言婦人中風而在發熱惡寒。表證未解之時。經水適來。得之而至七八日之間。熱退身涼而脈遲。似乎邪氣已解。不意胸脅下滿。如太陽熱邪內陷結胸之形狀。且譫語者。何也。蓋少陽之胸脅滿。邪在半表半裡。尚屬陽分。必往來寒熱。其脈必弦細而數。陽明胃熱之譫語。脈必實大。此證則脈遲而熱除身涼矣。臨證之時。殊令人不解。仲景云。此為熱入血室也。夫血室者。衝任二脈也。靈樞謂天地有四海。人身亦有四海。而衝脈為血之海。素問上古天真論云。女子二七而天癸至。任脈通。太衝脈盛。月事以時下。骨空論云。衝脈者。起於氣街。並少陰之經。挾臍上行。至胸中而散。唐王太僕云。任脈當臍中而上行。衝脈挾臍兩旁而上行。氣街者。穴名也。衝脈起於氣街者。從少腹之內。與任脈循腹並行也。靈樞云。衝脈者。十二經之海。與少陰之絡起於腎下。出於氣街。又曰。衝脈任脈者。皆起於胞中。上循脊裡。為經絡之海。其浮而外者。循腹各行。會於咽喉。別絡唇口。血氣盛。則皮膚熱。血獨盛。則滲灌皮膚生毫毛。由此言之。衝任二脈。從少腹之內。上行至中極之下。氣街之內明矣。愚按衝任二脈。皆奇經中之陰脈也。陰血充盈。氣滿當瀉。溢入子宮而下出。謂之月事以時下。如太陰晦朔弦望之候。盈縮各有其時。月事之下。猶月之盈極當虧也。衝任為經血所積受之處。故謂之血室。此以中風寒熱之時。適遇衝任盈滿。當瀉之候。或熱邪煎逼。胞脈已開。子宮之血方出。而熱邪排闥直入。致為熱入血室也。熱但內入血室。陽分無邪。故熱除而身涼。邪已陷入陰中。遂現陰症之脈。故脈遲也。衝脈挾臍上行。至胸中而散。且胸脅為少陽脈之所至。肝為厥陰藏血之臟。與少陽相表裡。髒病則腑亦病。即下文所謂臟腑相連。故少陽亦病而胸脅下滿。如結胸狀也。譫語者。邪在陰分。即下文所云晝日明瞭。暮則譫語。如見鬼狀也。此為邪熱入於足厥陰肝經藏血之臟。當刺肝經之募穴名期門者。以泄其邪。乃隨其邪氣所實之處。而瀉其有餘之邪也。

婦人中風。七八日續得寒熱。發作有時。經水適斷者。此為熱入血室。其血必結。故使如瘧狀。發作有時。小柴胡湯主之。

前條但言中風之寒熱。此條承上文止言續發之寒熱。前但云經水適來。此但言經水適斷。蓋因中風發熱惡寒之時。經水適來。以致熱入血室。既入之後。邪熱阻絕。遂致經水適斷。所以其血必結。非後人所謂適來為經之初來。適斷為經之已盡。而謂之乘虛而入也。至後血弱氣盡。或可言經盡耳。謂之結者。邪與血結。氣乖凝聚而不得出也。邪血凝聚於經絡胞脈之間。內未入腑。外不在表。而在表裡之間。仍屬少陽。故使如瘧狀而發作有時也。當以小柴胡湯主之。前後婦人中風兩條。仲景雖分言之。以互相發明其義。而學者當合論之以悉其旨可也。但前以七八日而脈遲身涼。此以七八日而續得寒熱。皆熱邪已入之變症。又示人以熱入血室之見症。頗有不同。無一定之式。未可執泥以生疑二也。但不揣愚昧。意謂仲景氏雖但曰小柴胡湯主之。而湯中應量加血藥。如牛膝桃仁丹皮之類。其脈遲身涼者。或少加薑桂。及酒製大黃少許。取效尤速。所謂隨其實而瀉之也。若不應用補者。人參亦當去取。尤未可執方以為治也。古人立法。但與人以規矩而已。學者臨證消息可也。所謂書不盡言。言不盡意。其是之謂乎。

婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明瞭。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣。及上二焦。必自愈。

前言中風。此言傷寒。以見風寒鬱熱之邪。皆可入血室而致變也。傷寒發熱者。謂寒邪已發熱而經水適來也。晝日明瞭者。邪不在陽分氣分。且晝則陽氣用事。衛氣行陽二十五度之時。生氣通天論云。平旦人氣生。日中而陽氣隆。日西而陽氣已虛。氣門乃閉是也。暮則譫語者。邪在陰分血分。夜則陰氣用事。衛氣行陰二十五度之時。五藏生成篇云。人臥則血歸於肝。肝受血而能視。熱邪入陰血之分。故不得眠而譫語如見鬼狀也。熱入血室。非惟不在營衛。而更與腸胃無涉。故曰無犯胃氣。病在下焦血分。與上二焦絕不相關。汗吐下三法。徒損無益。犯之適足以敗胃亡陽。故禁止之曰無犯胃氣。使真元無損。正旺邪衰。必自愈也。設或未解。期門可刺。如前小柴胡加減可用也。

血弱氣盡腠理開。邪氣因入。與正氣相搏。結於脅下。正邪分爭。往來寒熱。休作有時。默默不欲飲食。臟腑相連。其痛必下。邪高痛下。故使嘔也。小柴胡湯下之。

血弱氣盡者。謂血氣皆虛也。言經血已盡之後。不惟血弱而氣亦虛衰矣。蓋人以陽氣陰血。兩相依附而成形體。蓋血瀉之後。氣亦隨之而虛矣。以血弱氣盡之時。營衛不密。腠理偶開。邪氣因其開而遂入。與正氣兩相搏聚而結於脅下少陽之分。正氣與邪氣分爭。一如少陽症之往來寒熱。休作有時。默默不欲飲食。其所以然者。以少陽與厥陰。肝臟膽腑。與其他臟腑不同。膽附肝葉之中。兩相連屬。故膽病肝亦病也。此條邪從腠理而入。與前熱入血室不同。然經盡血虛之候。邪氣乘虛而入。與熱入血室無異。肝為藏血之臟。足厥陰之脈。起於足大趾。上循足跗。上膕內廉。循股陰。入毛中。過陰器。抵小腹。邪入其絡。則小腹必痛。故其痛必下。邪在少陽而結於胸脅。故曰邪高。痛在厥陰之絡而居少腹。故曰痛下。所以謂之邪高痛下也。邪在胸脅。而厥陰之氣又上逆。故使嘔也。證雖臟腑相連。而邪結脅下。往來寒熱。默默不欲食。皆少陽本病也。故以柴胡湯主之。而厥陰血分之藥。或可量入也。

附合病並病篇

合病並病總論

合病者。兩經三經一時並受。見證齊發。不似傳經之以此傳彼也。其證與前三陽篇之表裡證同。其當汗當下。不可汗下皆同。以其並感齊發。無先後之不齊。故謂之合。並病者。此經傳入彼經。遂至兩經俱病。非若傳經之此經傳入彼經。邪既傳入彼經。而此經之證隨罷也。謂之並者。一經病而並及他經亦病。故謂之並。然傷寒論中。惟三陽有合併病。三陰證中無之。蓋因太陽皆屬汗證。陽明多下症。而少陽全不可汗下。其治法迥殊。不可淆亂。故立法森嚴。精詳審辨。倘治法一差。變證立至。非若三陰證之陰寒相似。理中四逆輩可通用也。故立合病並病之條。以見兩經三經之病。偏多偏少。何重何輕。當以何者主治。何者當禁。如太陽證當汗。而與少陽合併。則禁汗。如陽明當下而太陽證未罷。則仍當汗而禁下。又如三陽合併。有少陽證在內。則汗下皆禁。若太少證俱罷。則仍可下之類也。然合病並病。非三陽經諸證之外。更別有合併病也。其合併之義。即所以申明三陽傳變之中。又有兩經三經齊病。非傳非變者。更有一經病。並及他經亦病。遂至兩經皆病者之分別也。總之中風傷寒。有一定之例。一曰傳經。乃以此傳彼。彼病而此罷也。設有未罷。不可但治受傳之經。如太陽未罷不可下。少陽未罷不可汗下之類也。二曰合病。乃兩經三經一時並感。見證齊發也。三曰並病。乃一經受病。傳入他經。而本經之證仍未罷。彼此皆病也。至若變證。非天然自感之病。皆誤治失治所致。乃人事所召。即壞病也。又不在定例中矣。夫傷寒論中之合併二義。自當各因其證治。分隸三陽條下。如當汗之並病。及用麻黃湯之合病。自當隸於太陽篇中。如用葛根湯。及葛根半夏湯之合病。當隸於太陽陽明篇中。用大承氣。及白虎湯之合併病。當隸於陽明中篇。如用黃芩湯。及黃芩半夏生薑湯。至刺大椎。刺肺俞肝俞。刺期門之合併病。當隸於少陽篇中為是。舊因王叔和編次之時。雜亂於三陽篇中。不使各歸本屬。而成氏注本。又不正其失。一任其顛倒錯亂。以後注家。雖議論繁多。而絕不及此。致尚論另立一門。後之學者。遂疑為三陽諸證之外。又有合併二病。未免多歧之惑。今若仍散歸諸篇。恐於叢雜之中。讀者模糊閱過。未能專悉其義。故仍喻氏之舊而發明其意。庶令閱者專而易曉。與各歸本篇無異矣。倘得其理爽然。又何求焉。

辨誤 方氏條辨云。合之為言相配偶也。輕重齊。多少等。謂之合。以陽明切近太陽。所以合也。其說如此。豈少陽與太陽僅多陽明之一間。遂無合病邪。若是。則下文太陽與少陽之合病何來。喻氏遂因之而廣其說云。兩經之證。各見一半。如日月之合璧。王者之合圭璧。界限中分。不偏多偏少。愚謂日月遙相對照。光滿而為望。日月同處東北甲地。兩相併合。全晦而為合朔。究未必中分各為一半也。至於圭璧。則有桓圭信圭躬圭谷璧蒲璧之不同。謂之五瑞。九峰蔡氏云。古者天子錫諸侯以命圭。圭頭斜銳。其冒下斜。刻大小長短廣狹如之。諸侯來朝。天子以刻處冒其圭頭。察其同異。以辨其偽。故周禮天子執冒以朝諸侯。即周書顧命所謂上宗奉同冒者是也。豈中分一半之謂乎。且二璧之形。圜而中虛。亦未必中分其半也。然合病之兩經受邪。亦偏多偏少。故有麻黃承氣黃芩白虎諸湯。偏於一經之治。並未中分其半。況更有三經合病者乎。竊未敢以為然也。至並病條下。方氏又云。並。猶合也。云彼此相兼合。而有輕重多寡之不同。謂之並。以少陽間陽明。去太陽遠。故但兼併也。竊謂太陽行身之背。少陽行身之側。陽明行身之前。何間之有。亦何遠之有。豈有不能合。而但兼併之理耶。若果如是。則但當有太陽與少陽之並病。不當有太陽與少陽之合病矣。何合併皆有太少之條乎。喻氏又因兼併之說。而曰兩經之症。連串為一。如索貫然。即兼併之義也。遂有秦並六國之喻。殊足惑亂人意。若曰如秦並六國。則六經病證。皆當併入一經矣。豈止兩經兼併而已哉。嗟嗟。仲景之立法也何精。後人之註釋也何晦。仲景之為後世慮也何深。後人之讀其書也何淺。嗚呼。道之不明也。有以夫。

合病證治第十五

太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。麻黃湯主之。

太陽陽明合病者。謂太陽陽明兩經皆有見證也。以兩經見證之中。有喘而胸滿之證。是太陽之表邪偏重於陽明也。豈方氏所謂輕重齊。多少等。及喻氏兩經各見一半乎。夫喘者。肺邪盛滿之所致也。寒邪入腠而肺主皮毛。皮毛為肺之合。肺臟受邪。故氣滿而喘也。所以傷寒首條。即曰頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。蓋麻黃為辛散肺氣之專藥。杏仁為滑利肺氣之要藥。湯中惟桂枝為解散衛邪之太陽經藥耳。仲景以手太陰藥。治足太陽病者。皆以肺主皮毛故也。且胸為太陽之部位。脈要精微論云。背者。胸之府也。足太陽之經脈凡四行。皆在背而行於督脈之兩旁。痹論云。衛氣循皮膚之中。分肉之間。熏於肓膜。散於胸腹。營衛皆統於太陽。故胸屬太陽。胸滿者。太陽表邪未解。將入里而猶未入也。以陽明病而心下硬滿者。尚不可攻。攻之遂利不止者死。況太陽陽明合病乎。此以太陽表症未罷。攻之恐邪陷變逆。故曰不可下。而以麻黃湯專發太陽之寒邪也。此條當自太陽傷寒例中遺出。

太陽與陽明合病者。必自下利。葛根湯主之。

太陽陽明合病。雖與前條同義。然上條之邪在胸膈。猶未犯胃。此曰必下利。則邪已內侵而犯胃矣。蓋以太陽之郁邪。既在營衛。而陽明之熱邪。又盛於肌肉之間。兩經之邪熱並盛。不待全陷而熱邪內逼。胃中之真氣不守而必下利矣。然雖下利。而其邪猶在於表。未可責之於里。既非誤下之後。胃氣未虛。斷不可以協熱下利之法治之。當仍以兩經之表證為急。故以葛根湯主之。蓋以麻黃桂枝解太陽營衛之邪。加入葛根。以解散陽明肌肉之經邪。早解其表。即所以杜其入里之途也。

辨誤 尚論謂葛根湯。即桂枝湯加葛根。不用麻黃者是也。其說恐非。當雲中風自汗者。用桂枝加葛根湯。傷寒無汗者。用有麻黃之葛根湯。乃為活法。陽明篇首有汗出惡風者。太陽陽明中風也。故用桂枝加葛根湯。無汗惡風者。太陽陽明傷寒也。故用葛根湯。葛根湯乃桂枝麻黃之合劑而加葛根者。桂枝加葛根湯乃桂枝全湯而加葛根者也。此但曰葛根湯。而不曰桂枝加葛根湯。豈非用麻黃者乎。然下文葛根加半夏湯已有麻黃。此條之葛根湯。已不待言矣。況前有麻黃者。但稱葛根湯。無麻黃者。即名之曰桂枝加葛根湯矣。又何庸辨乎。

太陽與陽明合病。不下利。但嘔者。葛根加半夏湯主之。

如前太陽與陽明合病。不下利而但嘔者。是鬱熱之表邪內攻。不下走而上逆也。嘔則邪在胸中而犯胃口。故於兩經解表之葛根湯。加入辛溫蠲飲之半夏。以滑利胸膈之邪也。

葛根加半夏湯方

葛根(四兩) 麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩) 甘草(二兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚) 半夏(半斤)

上八味。以水一斗。先煮葛根麻黃減二升。去白沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。

太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生薑湯。

太少兩陽經之證。並見而為合病。太陽雖在表。而少陽逼處於里。已為半表半裡。以兩經之熱邪內攻。令胃中之水穀下奔。故自下利。當用黃芩撤其熱。而以芍藥斂其陰。甘草大棗。和中而緩其津液之下奔也。若嘔者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中氣逆而為嘔也。故加半夏之辛滑。生薑之辛散。為蠲飲治嘔之專劑也。

黃芩湯方

黃芩(三兩) 芍藥(二兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)

上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。若嘔者。加半夏半升。生薑三兩。

黃芩加半夏生薑湯(即附前方服法內)

陽明少陽合病。必下利。其脈不負者。順也。負者。失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。

陽明者。胃土也。少陽者。肝膽木也。兩經俱感。二經之證並見。熱邪連結。逼近於里。里受外迫。土受木刑。胃土不守。水穀下奔。故必下利。而其脈不負者。為順而無害。若負者。則為喪失之敗證矣。所謂負者。即勝負之負也。以木土克賊之證。而胃家之真氣無損。則其脈雖或數或大。而其沖和渾厚之氣仍在。是木雖剋土而土不受傷。故為順而無害。是謂有胃氣者生也。若土受木克。胃土之氣傷敗。其脈或弦細勁急而懸絕。或如新張弓弦。或如循刀刃。如按琴瑟。或右寸關弦細短促而不可按。或微細而結代之類。是中土已壞而呃忒。手足逆冷。青黃塵垢之色必現。為真氣喪失之死證。所以謂之相剋賊。名為負也。素問陰陽別論云。脈有陰陽。凡陽有五。五五二十五陽。所謂陰者。真藏也。見則為敗。敗必死也。所謂陽者。胃脘之陽也。三陽在頭。三陰在手。所謂一也。愚按經義。蓋以胃脘之陽。為二十五陽之主。其後天生和長養之氣。皆由此出。謂之三陽在頭者。言三陽經之胃脈。在結喉兩旁各一寸半之動脈。名曰人迎。三陰經之胃脈。在右手魚際後一寸之寸口脈。名曰氣口。即手太陰肺脈也。故曰肺朝百脈。經云。氣口獨為五臟主者。以胃為水穀之海。五臟六腑之大源。五味入口。藏於腸胃。以養五臟氣。氣口者。脈之大會。五臟六腑之氣。皆變現於氣口也。此二脈者。皆同一胗候胃氣之脈。故曰所謂一也。若存沖和渾厚之氣。則為不負而順。若無胃氣衝和。即為真藏之脈而失矣。若其脈滑而數者。滑則有力而流利。乃胃實氣旺之象。為順而不負之脈。滑數則熱邪盛於裡。氣食實於胃。故為有宿食停留。視其舌苔黃黑而厚。按其胃脘及繞臍硬痛者。是少陽陽明之經邪。皆歸陽明之腑矣。故當下之。宜大承氣湯。

三陽合病。脈浮大。上關上。但欲眠睡。目合則汗。

成氏以浮屬太陽。大為陽明。其說雖是。而不知浮大之脈。但見於關上。蓋指陽明脈浮大而言也。觀下文見證。皆屬陽明。即可知矣。更以關脈獨候少陽之氣而曰膽熱則睡。豈右關亦候肝膽邪。其說尤未盡善。素問脈要精微論云。附上。左外以候肝。內以候膈。右外以候胃。內以候脾。關上者。指關脈而言也。仲景辨脈篇中。稱尺脈曰尺中。關脈曰關上。寸脈曰寸口。內經則但言尺中寸口而不言關。蓋言尺澤曰尺中。魚際曰寸口。尺寸之中。則為上下之半。故謂之關。所以全部內經。但有尺脈寸口而不及關也。至平人氣象論中。於尺寸則亹亹言之。而並不言關也。今言脈浮大而上關上者。謂關脈之浮大。上出關上也。然左肝雖候肝。而少陽膽經。乃肝之合也。故少陽受邪。浮大於左。右關候脾胃。故邪入陽明而右關浮大也。其不言左右而但言脈浮大上關上者。乃該左右而合言之。以見邪自太陽而來。與少陽熱邪。陽明熱邪。三經鬱熱之氣並蒸。令人矇昧昏冒。故但欲眠睡也。目合則汗者。即陽明中風條下所謂脈但浮者。必盜汗出之義也。此本陽明中風。故脈浮大。中風本陽浮陰弱。原多自汗。而目合則衛氣內入。不能司其開闔。毛孔不閉。所以汗出也。此條三陽合病。在太陽則當汗解。在陽明又當攻下。惟少陽受邪。汗之則譫語。下之則悸而驚。所以汗下皆禁。然三陽俱受邪。何以獨重少陽而禁汗下乎。仲景云。傷寒中風有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。蓋言若見少陽一證。即當以少陽為主故也。然則仲景不言治法。其終何以施治乎。曰浮大之脈獨見於關上。且言眠睡。目合則汗。皆為陽明見證。是邪熱獨盛於陽明矣。舍汗下和解之法。其惟下文之同治乎。

三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁而面垢。譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗者。白虎湯主之。

腹滿身重。即陽明篇所謂其身必重。腹滿而喘。及腹滿痛之類也。難以轉側。口不仁而面垢者。靈樞經脈篇云。足少陽之脈。是動則病口苦善太息。心脅痛。不能轉側。甚則面有微塵。身無膏澤。至真要大論陽明在泉及陽明司天。民病喜嘔。嘔有苦。善太息。心脅痛。不能轉側。甚則面有微塵。身無膏澤。至真要大論陽明在泉。及陽明司天。民病喜嘔。嘔有苦。善太息。心脅痛。不能反側。甚則嗌乾面塵。身無膏澤。此皆陽明燥金司氣。少陽肝膽受邪之應也。然胃開竅於口。靈樞云。胃和則口能知五味矣。此所云口不仁。是亦陽明胃家之病也。譫語。邪熱在胃也。惟遺尿則邪在足太陽之裡。熱在下焦。故膀胱不攝而妄出也。以三陽合病而見證如此之劇。既有少陽並受之邪。汗下皆在所禁。汗之則犯少陽之戒。故譫語。病至譫語遺尿。正氣已自不守。若下之則胃陽喪失。而額上生汗矣。何也。頭為諸陽之所聚。而陽明行身之前。額則陽明之部位也。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。誤下而胃陽喪亡。致邪氣入陰而手足厥冷。故汗下皆在所禁也。若雖見前三陽諸證而又自汗者。知太少之邪已減。獨歸併於陽明之裡。即陽明篇首所謂身熱汗自出。又所謂陽明病法多汗者是也。邪熱在裡。既不須汗。又不堪下。故以白虎湯主之。

並病證治第十六

二陽並病。太陽初得病時。發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明。續自微汗出。不惡寒。若太陽病證不罷者。不可下。下之為逆。如此可發小汗。設面色緣緣正赤者。陽氣怫鬱在表。當解之熏之。若發汗不徹。不足言。陽氣怫鬱不得越。當汗不汗。其人躁煩。不知痛處。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短氣。但坐以汗出不徹故也。更發汗則愈。何以知汗出不徹。以脈澀故知也。

二陽。太陽陽明也。並病者。謂太陽雖受邪。雖已傳入陽明。而太陽仍未罷。兩經俱病也。此條雖云二陽並病。其創法之意。蓋示人以兩經之邪。有偏盛於太陽者。治法亦當以太陽為主。未可輕治陽明也。自太陽初得病時。至汗出不惡寒句。是言太陽轉入陽明之故。即傳經之義也。乃一條之總義。自若太陽病證不罷者。至可小發汗句。是汗不徹而太陽未罷之輕者。此段為客。面色緣緣正赤句至末。方是主。謂太陽之邪正盛而未解。其初入陽明之邪。尚輕而可忽。當以太陽表證為主治也。意謂太陽初得病時。發其汗。汗先出不徹。其邪不得盡去。因而轉為陽明。邪既轉屬陽明。隨即有自微汗出不惡寒之陽明見證。非若太陽證之身熱惡寒無汗也。即陽明篇首之身熱汗自出。不惡寒反惡熱之義也。若邪已轉屬陽明。而太陽病證尚有不罷者。是表證猶未盡除。邪氣未歸陽明之裡。胃邪未實。為不可下。下之為逆。如此等未盡之表邪。不過因汗出不徹耳。其邪去多留少。可小小發其汗。邪當自解。設若病人之面色緣緣然正赤而浮現於面者。乃陽氣為寒邪所閉。怫鬱於表。當汗解之。或熏之取汗。此雖同一汗出不徹之證。其留邪甚多。一如全未解散之太陽表邪。若前所謂發汗不徹。可小發汗之說。又不足言矣。此因陽氣怫鬱。為寒邪所束。怫鬱於皮膚腠理之間。不得發越。乃當汗不汗。致令人鬱悶煩躁也。不知痛處者。謂所受寒邪。若但在太陽之表。則如傷寒首條。有身疼腰痛骨節疼痛之證。其痛處自有定在。此因寒邪雖在太陽。已曾轉屬陽明。而陽明之經已在肌肉之分。且腹中四肢。皆陽明胃經之所屬也。是以素問太陰陽明論中。有四肢皆稟氣於胃之語。陽明篇中。即有脈浮大而短氣。腹都滿之證。蓋因太陽邪氣初轉陽明。在經在腑。未有定所。故覺乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人氣短耳。即素問離合真邪論所謂此邪新客。溶溶未有定處也。見證如此。雖太陽初轉陽明。而太陽表證正盛。陽明不足論也。但坐以汗出不徹之故。更發其汗則愈矣。然何以知其汗出不徹乎。夫脈者。氣血流行之動處也。寒傷營血。不得汗泄。陽氣鬱滯。血脈不快於流行則澀。此以脈澀。故知之也。

二陽並病。太陽證罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。

太陽陽明並病。與上條同義。但上文則太陽證多而未解。雖有陽明證而猶未可下。當專以太陽主治而宜汗。此條則言太陽證已罷。但有潮熱手足汗出。大便難而譫語等陽明胃實諸證。應以陽明為治而當下。皆示人以辨證施治之法也。

太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語。脈弦。五六日譫語不止。當刺期門。

頭項強痛。太陽證也。眩冒。少陽肝膽病也。足少陽之脈。起於目銳眥。足厥陰之脈。上入頏顙。連目系。邪熱在少陽。肝膽臟腑相連。熱邪在絡。上侵目系。故眩冒也。或眩冒者。或時眩冒也。時如結胸者。時或如結胸之狀。而實非結胸也。少陽之脈。下頰車。合缺盆以下胸中。邪在少陽。故時如結胸而心下痞硬也。況胸又屬太陽者乎。邪在太陽則當汗。邪在少陽則禁汗。太陽與少陽並病。亦不可汗。既不可汗。則兩經郁經之邪無可解之法。故當刺大椎第一間。及肺俞肝俞。又叮嚀之曰。慎不可發汗。發汗則譫語。與少陽篇禁例無異也。大椎者。背脊共二十一節。最上之第一節骨上。即百勞穴也。肺俞者。第三椎兩旁各一寸半之二穴也。肝俞者。第九椎下兩旁各一寸半之二穴也。刺大椎者。所以泄頭項強痛之邪也。刺五分。留三呼。瀉五吸。刺肺俞者。泄肺氣以開皮毛也。寒邪客於皮毛。皮毛者。肺之合也。然泄肺氣而開皮毛。本當以麻黃湯發汗。乃為正治。因太少並病不可發汗。故刺之以泄皮毛而代麻黃湯之汗也。可刺三分。留七呼。刺肝俞者。瀉少陽之邪也。可刺三分。留六吸。凡此三刺。皆可泄兩經之氣。解太少之邪者也。故邪在少陽。慎不可發汗。發汗則裡虛邪陷而譫語矣。譫語則邪犯陽明。脈當洪大而不弦。弦者。少陽肝膽之邪也。脈弦而五六日譫語不止。是木邪盛而未欲解也。故當刺肝經之募穴期門。以泄其邪。所謂隨其實而瀉之也。

辨誤 條辨不知胸屬太陽。及少陽之脈亦下胸中。而以胸為陽明部分。固謬。又疑雲肝與膽合。刺肝俞以瀉少陽。肺與膀胱。非合也。以肺主氣。故刺之以通膀胱之氣化歟。不知太陽之表邪在外。膀胱之氣化在裡。通其在裡之氣化。豈能即解在外之表邪。其說更謬。尚論不加揆度。遂取其論以為說。云膀胱不與肺合。然肺主氣。刺肺俞以通其氣。斯膀胱之氣化行而邪自不能留矣。嗚呼。以智者而亦蹈前人之轍跡。其亦以盲引盲之謂乎。嘻。

太陽少陽並病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

此即上文之證治也。以上文但言不可發汗。而未言不可下。故此條又重申不可下之禁也。

太陽少陽並病而反下之。成結胸心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。

上文所謂時如結胸。乃其本證。非誤下之變。故不過時常如結胸之狀。而心下痞硬。乃似結胸而非結胸也。此因太少兩經並病。皆不可下。以不可下者而反下之。遂成結胸心下硬。又因誤下之虛。中氣不守而下利不止。邪陷胸中而水漿不下矣。其人心煩者。誤下之後。陽邪陷膈。故作虛煩也。然其證已劇。而仲景不立治法。致方氏疑為脫簡。而尚論云。並病即不誤下。已如結胸心下痞硬矣。況誤下乎。比太陽誤下之結胸。殆有甚焉。且其人心煩。似不了之語。以太陽經結胸證悉具。煩躁者亦死。意者此謂其人心煩者死乎。愚恐未必盡皆死證也。夫三陽經之煩證不一。皆非死證。惟煩躁並見者為重耳。以煩屬陽而躁屬陰也。所以三陰之手足厥而煩躁者多死。而三陽篇中。如汗不出而煩躁者。為邪氣不得外泄之表實。故用大青龍湯之汗劑。如發汗若下之。病仍不解而煩躁者。為陽虛陰盛之裡虛證。故以茯苓四逆湯溫之。唯結胸證悉具而煩躁者死。蓋以太陽誤下。邪已陷入而為結胸。且諸證悉具。煩躁則陰極陽亡。所以死也。此雖亦以反下而成結胸。其人雖心煩而未躁。或有治法。未可知也。當於仲景諸煩證中。約略尋討其活法可也。

卷之八

太陰篇(霍亂附)

太陰證治第十七

太陰傷寒

太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。

此總敘太陰之見症。言太陰經受病。必見腹滿而吐等證也。然非謂諸證皆具。方為太陰也。以後凡稱太陰病。必見此等症者。乃為太陰病也。夫太陰者。盛陰也。為東北之艮土。得先天坎中未經生化之陽氣而生者。地之純陰象焉。以地居天之中。先天來復之陽。生於黃泉之下。透地而發生萬物。蓋以盛陰為體。而以陽氣為用。所以地寒則五穀不生。土暖則發生萬物。故人身之太陰脾土。亦居五臟之中。具靜順之體。而有健運之用。以胃為之腑而為水穀之海。乃西南之坤土。為後天離火之所生。故屬陽明而能腐化水穀。為坤厚載物之象。是以胃則藏五味而化五穀。脾則行精液而運精微。周身臟腑經絡。四肢筋骸。皆受其生和長養。為生氣之所自出。其經脈行於任脈之兩旁。為太陰之經。故易曰坤為腹。蓋腹行之脈穴也。腹行之經脈受邪。故為太陰病。所謂邪入陰經。則為陰邪也。太陰之經。以脾為臟。以胃為腑。其經脈受邪。內通脾胃。脾胃以膜相連。寒邪在裡。故腹滿而吐。即素問熱論所謂太陰脈布胃中。故腹滿而嗌乾也。食不下者。在陽明篇中。即所謂不能食者為中寒。況太陰乎。陰邪在中則腹滿。上逆則吐。下迫則自利益甚。時常腹自痛也。當溫中散寒。以解散其陰邪。如下文所謂理中四逆輩可也。倘粗工不辨陰陽。罔知經絡。以腹滿而吐。食不下為停食胃實之證。而以苦寒下泄之藥誤下之。必致傷敗胃陽。陰邪內結而胸下結硬矣。胸下者。心胸之下。胃脘之間也。以陰寒硬結於胃脘之中。故謂之胸下結硬。言與結胸不同也。結胸以太陽誤下。陽邪陷入陽位。故結於胸。此以太陰誤下。胃陽空虛。陰邪結於胸下之胃中。故云結硬於胸下。當此而不知急救胃陽。祛除陰翳。必致胃陽敗絕。至呃忒四逆之變而死矣。

辨誤 成氏謂太陰為病者。陽邪傳里也。其說殊謬。豈太陰無本經自受之邪乎。又云陰寒在內而為腹痛者。則為常痛。陽邪傳里。雖痛亦不常。但時時腹自痛。此論尤謬。豈反忘太陽篇首所云。病發於陽。則發熱惡寒。病發於陰。則無熱惡寒邪。總之邪入陽經。則發熱而為陽邪。邪入陰經。則無熱而為陰邪。其旨曉然矣。成氏既為仲景開闢功臣。豈尚懵然未辨乎。恐不若尚論所云腹滿自利。為太陰之本證。為易曉也。但尚論又云。設不知而誤下之。其在下之邪可去。而在上之邪陷矣。故胸下結硬。與結胸之變頗同。愚竊謂陽邪因下之太早。故有結胸之變。陰邪本無可下。所以痞結總條有云。發於陽而反下之。熱入。因作結胸。發於陰而反下之。因作痞。同是反下變逆。而痞症遂無熱入二字。下文但以下之太早為結胸之故。並無所以成痞之故。何也。仲景之意。蓋謂太陽之邪在表。尚未解散。誤下則裡虛邪陷。致成結胸。所以有下早之戒。陰邪雖亦有在經在裡之分。然三陰終不在表。若誤下之。必傷敗胃中之陽氣。致陰邪僭逆。遂成結硬。故曰胸下結硬。前甘草瀉心湯條下云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。陰邪始終不可下。下之必致變逆。故曰反下。陰經雖多下證。在太陰必大實痛者。胃氣實。然後以桂枝大黃湯下之。少陰證中。亦必以口燥咽乾。及心下必硬。口乾燥者。至六七日脹滿不大便。然後以大承氣湯急下之。厥陰證中。亦必以下利譫語。知有燥屎。方以小承氣湯下之。皆三陰證中之邪歸陽明。方可議下。此條純是陰邪。有何在下之邪可去。陰邪既非熱入。又何在上之邪陷入乎。此論已屬不經。況陽邪陷入。仲景必稱結胸。陰邪結聚。則稱胸下結硬。而必不言結胸。陰邪陽邪。已自不同。陷與非陷。亦自各異。且胸與胸下之部分。更有不同。寧可云胸下結硬。與結胸頗同之理乎。古人立法。語氣不同。文法少異。則其意指絕殊矣。後人不能細繹。其文。模糊混注。其可為後世訓乎。

自利不渴者屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。

陽經有下利。而陰經尤多下利。惟自利而不渴者方屬太陰。何也。以太陰脾臟有寒邪故也。大凡邪入陽經。則發熱津枯而渴。邪入陰經。則不熱而津液不耗。故不渴。即太陽篇首所謂無熱惡寒發於陰之義也。陰寒在裡。故腹滿痛而自利。乃太陰脾經之本證也。故當溫之。宜服四逆輩者。言當用姜附輩以溫之也。曰四逆輩而不曰四逆湯者。蓋示人以圓活變化之機。量其輕重以為進退。無一定可擬之法也。若膠於一法。則非圓機矣。張兼善云。經言輩字。謂藥性同類。唯輕重優劣不同耳。四逆湯甘辛相合。乃大熱之劑。苟輕用之。恐有過度之失。所以仲景不為定擬。莫若以理中循循用之。至為穩當。夫兼善以四逆為大熱而恐其過度。是最不善讀書者。觀仲景於三陽症中。如誤汗亡陽而以真武四逆救之。則曰四逆湯主之。又如少陰厥陰症中寒邪過盛之證。皆曰宜四逆湯。及四逆湯主之者。皆以真陽欲絕。急溫之法。不待籌畫而用之無疑者也。若猶豫不決。遷延時日。則將陽氣竭絕。亡可翹足而待。豈理中湯之一味乾薑可救耶。唯此太陰之邪。或有可用者。或有不必全用者。故曰宜服四逆輩。而無一定之方也。設陰寒急證。而必以理中湯為穩當。循循用之。則小熱不能治大寒。陰邪不退。真陽不復則死矣。其謂之過度耶。抑穩當耶。所以延習至今。庸工皆以穩當為妙。至殺人而竟不自知。愚者反以為熱藥之誤。豈不冤哉。

辨誤 尚論云。注謂自利不渴。濕勝也。故用四逆輩以燠土燥濕。此老生腐談。非切論也。仲景大意。以自利不渴者屬太陰。以自利而渴者屬少陰。分經辨證。所關甚鉅。蓋太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。則顯有餘。故不渴而多發黃。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。則顯不足。故口渴而多煩躁。若不全篇體會。徒博註釋之名。其精微之蘊。不能闡發者多矣。其論如此。乍讀之若頓開生面。創闢一新。陳腐皆去。特然傑出。仲景久晦之旨。一旦為光天化日矣。既而思之。喻氏之言。即成注也。成注云。自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。自利不渴者屬太陰。為寒在中焦。與四逆等湯以溫其臟。此雖三家之說。實兩家言也。及推仲景原文。細繹六經之旨。方氏固謬。而成氏之說亦非。喻氏雖痛斥方注。然其立說。更不能無誤謬也。夫方注云。自利不渴為濕勝。太陰濕土。故曰有寒。四逆輩皆能燠土燥濕。故曰溫之。仲景以自利不渴為臟寒。方注偏以自利不渴為濕勝。仲景以四逆輩為溫。方注偏以四逆輩為燥濕。豈後人之智慮過於前人。注者之識見勝於作者耶。是以謂之不能無過也。成氏以自利不渴屬太陰。為寒在中焦。其論未始不正。其自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。其義何居。試問少陰篇之渴證有幾。遍閱少陰篇中。止渴證二條而已。其一則曰五六日自利而渴者。屬少陰也。虛故引水自救。小便色白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白。此非真渴也。其二則曰下利六七日。咳而嘔渴。心煩不得眠。此因陰寒在下。地氣不升。氣液不得上騰而渴。天氣不降。肺氣不得下行而壅塞咳嘔。故以豬苓湯滲利下焦。上通肺氣而已。初非熱邪作渴也。其外四十餘條。皆無渴證。豈可以自利而渴為少陰之定旨乎。況云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。既云寒矣。何渴之有。恐其義未通。不足為定論也。尚論以太陰屬濕土。熱邪入而蒸動其濕。故不渴而多發黃。若濕熱發黃。其說則可。如傷寒發汗已。身目為黃。以寒濕在裡不解故也。以為不可下。而於寒濕中求之者。豈亦熱邪蒸動耶。況成注原云自利而渴者屬少陰。為寒在下焦。而喻氏遂因其說而變其詞曰。少陰屬腎水。熱邪入而消耗其水。故口渴而多煩躁。不知下文小便色白。下焦虛有寒。熱邪何來。煩躁安在。而作此議論耶。在成氏則但閱太陰篇。有自利不渴者屬太陰句。及閱少陰篇。見有五六日自利而渴者屬少陰句。並不體會全篇。通解下文。貿貿焉援筆定論。其於學術。可謂疏矣。雖不應臧否前哲。奈所關者大所慮者深。故不能無辨耳。

傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日雖暴煩。下利日十餘行。必自止。以脾家實。穢腐當去故也。

傷寒之脈浮緊。中風之脈浮緩。皆太陽證也。今以傷寒而脈見浮緩。豈風寒並感耶。若果如太陽下篇大青龍湯條下之脈浮而緩。為風寒並受。則當有表證矣。此以邪在太陰。緩為脾之本脈。因邪入陰經。故無發熱等證也。手足自溫者。脾主四肢也。以手足而言自溫。則知不發熱矣。邪在太陰。所以手足自溫。不至如少陰厥陰之四肢厥冷。故曰系在太陰。然太陰濕土之邪鬱蒸。當發身黃。若小便自利者。其濕熱之氣。已從下泄。故不能發黃也。如此而至七八日。雖發暴煩。乃陽氣流動。腸胃通行之徵也。下利雖一日十餘行。必下盡而自止。蓋以濕氣實於脾家。故腸胃中有形之穢腐當去。穢腐去。則脾無形之濕熱亦去故也。此條當與正陽陽明發黃篇第七十七條互看。其上節相同而下節各異。前以小便自利而不能發黃之後。以七八日而大便硬者。乃邪歸陽明。為可下之證。此以七八日而暴煩下利。穢腐當去。為脾家實。乃邪歸太陰。為利儘自止之證。一歸於胃實而為陽明證。一歸於脾實而成太陰證。其同感而異變。同源而異派。若非諄諄分辨。能無多歧之惑乎。觀其立法示人。謂非後學之指南。臨證之冰鑑歟。

傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛。欲嘔吐者。黃連湯主之。

言傷寒鬱熱之邪。已內入胸膈。猶未入胃。胸為太陽所屬。則太陽證猶未罷。而胃中反有陰寒之邪氣。故腹痛而欲嘔吐也。腹痛嘔吐。皆屬太陰。以胃中有邪氣而見太陰證者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。為一表一里故也。然胸中有熱。當以寒涼為治。而腹痛欲嘔。則又當以溫中為急。從來治寒以熱。治熱以寒。乃為正治。今胸中有熱。胃中有寒。治寒則逆其熱。治熱必害於寒。不得已而以黃連湯主之。所謂寒因熱用。熱因寒用。二者相須。素問至真要大論云。逆之從之。逆而從之。從而逆之之法也。

黃連湯方

黃連(三兩) 甘草(三兩) 乾薑(三兩) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 半夏(半升) 大棗(十二枚擘)

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服一升。日三服。夜二服。

熱邪已入胸膈。雖未成結胸。而胸邪非若不開。熱氣又非寒莫治。故以黃連之苦寒為君。即黃連瀉心湯之意也。甘草緩腹中之痛。與黃連同用。能瀉心下之邪。即甘草瀉心湯之義也。若非乾薑之溫熱守中。不足以療腹中之痛。必人參半夏之辛溫扶胃。乃能止欲嘔之逆。然胃有實熱。則人參即為難用。此乃陰寒虛氣。雖有胸中之客熱。而無入胃之熱邪。仍屬太陰本證。故當溫補兼施也。用桂枝者。使陽氣通行。兼解其未去之經邪也。加大棗者。調停其中氣。和協其藥性之寒溫也。黃連與乾薑同用。乃寒因熱用。所以治胸中有熱也。乾薑與黃連並行。即熱因寒用。所以治腹痛欲嘔也。胸中有熱而用黃連者。逆而折之之法也。復用乾薑者。求其屬以衰之之法也。腹痛而用乾薑者。逆者正治也。又用黃連者。從者反治也。胸既有熱而腹痛欲嘔。又為胃中有寒。一寒一熱之邪。而以黃連乾薑並馳者。從而逆之。逆而從之也。立方之旨。精矣微矣。

太陰中風

太陰中風。四肢煩疼。陽微陰澀而長者為欲愈。

此言太陰在經之表證也。太陰中風者。風邪中太陰之經也。四肢煩疼者。言四肢痠疼而煩擾無措也。蓋脾為太陰之臟而主四肢故也。然脾臟何以主四肢乎。素問陽明脈解云。脾病而四肢不用者。何也。岐伯曰。四肢皆稟氣於胃而不得至經。必因於脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水穀氣。氣日以衰。脈道不利。筋骨肌肉。皆無氣以生。故不用焉。此所謂脾主四肢之故也。微澀。皆陰脈也。陽微陰澀者。言輕取之而微。重取之而澀也。邪在陰經。陽未受邪。陰實陽虛而脈偏見於沉候。故陽脈微也。脈者。氣血伏流之動處也。因邪入太陰。脾氣不能散精。肺氣不得流經。營陰不利於流行。故陰脈澀也。陽微陰澀。正四肢煩疼之病脈也。長脈者。陽脈也。以微澀兩陰脈之中。而其脈來去皆長。為陰中見陽。長則陽氣無損。長則陽氣將回。故為陰病欲愈也。

辨誤 成氏謂表邪少則微。里向和則澀。俱誤。蓋微與澀。皆病脈也。因微澀之中。又見長脈。故知欲愈。非謂微澀即欲愈之脈也。何不云邪不在表間陽分。故陽脈微。邪但在裡之陰分。故陰脈澀。然後言得長脈之陽。則為陰病見陽脈者生。為欲愈。則仲景之意得伸矣。奈尚論又以陽微陰澀。為風邪已去而顯不足之象。脈見不足。恐元氣已漓。暗伏危機。故必微澀之中。更察其脈長。知元氣未漓。其病為自愈。既以微澀為風邪已去。豈非亦以微澀為欲愈之脈耶。如此而又譏前注。以澀為血凝氣滯為大謬。而曰豈有血凝氣滯。反為欲愈邪。不知方氏條辨。謂陰澀者。太陰統血。血凝氣滯也。長為陽氣勝。陽主發生。故為欲愈。其說未為大謬。而矯枉其詞以陷之。豈理也哉。

太陰病。欲解時。從亥至醜上。

太陰者。陰氣之純全也。先天卦體。陰氣生於盛陽之中。故一陰生於午。至亥而為十月之候。卦體屬坤。陰氣方純。至子而黃鐘初動。陽氣雖萌。正陰氣盛極之時。故太陰之旺氣鍾於此。氣旺則邪自解矣。至醜而陽氣已增。非陰氣獨旺之時。因醜之上半。陰氣尚盛。故曰至醜上。

太陰病。脈浮者。可發汗。宜桂枝湯。

此所謂太陰病者。即上文太陰中風也。上條言陽微陰澀而長者為欲愈。此言其外證。雖見四肢煩疼之太陰證。而其脈尚浮者。則其邪猶在太陽之表。猶未深入太陰也。何也。邪從外入。必由營衛。營衛屬太陽。風邪在衛則脈浮。故脈浮猶屬太陽也。即太陽上篇陽浮陰弱之義。故亦宜桂枝湯。

辨誤 夫桂枝湯者。本太陽經中風藥也。成氏但言脈浮當汗散。而不言太陰所以用太陽藥之故。如此關節。毫不置辨。何怪乎後人有隨文順釋之譏乎。條辨謂浮則邪見還表。不知此猶初入之邪犯衛。非已入里而又復還表也。此注為誤。尚論云。太陽脈浮緩為中風。浮緊為傷寒。但揭一浮字。義即全該。風邪用桂枝湯。其脈之浮緩。不待言矣。然則寒邪之浮緊。其當用麻黃湯。更不待言矣。況少陽篇中雲。設胸滿脅痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。早已挈明麻黃湯之義。故於太陰證中。但以桂枝互之。乃稱全現全彰也。不然。同一浮脈。何所見而少陽當用麻黃。太陰當用桂枝也哉。喻氏此論。於太陽則然矣。至於三陰。恐不能不少變其法矣。夫太陽以浮緩自汗為中風。浮緊無汗為傷寒。而有麻黃桂枝之不同者。蓋因營衛皆屬太陽之表。以風傷衛者汗自出。為衛強營弱。故以桂枝湯汗解衛強之熱自發。而以芍藥收斂營弱之汗自出。既有芍藥之收斂。便不可用之於無汗之傷寒。又以寒傷營者無汗。故以麻黃杏仁開發皮毛。泄營中之寒氣。仍以桂枝宣通衛氣。助其發汗。既有麻黃之發泄。便不可用之於有汗之中風。以風寒營衛之各殊。所以有麻黃桂枝之迥異。一誤用之。變證立起。故立法者不得不辨。至邪入三陰而但舉一浮字者。但別其在表在裡而已。何也。若曰中風有汗。仲景於少陽篇中。明言陰不得有汗矣。若曰傷寒無汗者當發汗。則三陰篇中。無麻黃湯發汗之例。即使少陰有麻黃附子細辛湯。及麻黃附子甘草湯二方。一則以始得之而反發熱。曰始得之。是寒邪初感。其入猶淺。尚在營衛。以惡寒脈沉之少陰病。本不當發熱者而反發熱。是邪猶在表。況太陽與少陰。本為一表一里。故用麻黃以散發熱之太陽表邪。用附子以溫脈沉之少陰寒氣。令命門之真陽有助。即發太陽之微汗。亦無妨矣。一則雖得之二三日。以二三日無里證也。既曰無里證。則是邪猶在表。或反發熱。未可知也。故微發汗以解之。而仍以附子溫經補陽也。即厥陰條下之麻黃升麻湯。亦因傷寒誤下。陽邪陷入陰中而為變逆。故用升舉開發之藥。汗散之耳。若太陰一經。則唯此二條為風邪在表。前以陽微陰澀而長。故為欲愈。此以脈浮為邪在太陽之表。故可發汗也。然不用麻黃而用桂枝湯者。以陰病本屬無陽。既不能若少陰證之麻黃可與附子同用。若誤用之。適足以敗衛亡陽。況中風原屬桂枝湯之本證乎。所以三陰證中。少陰有脈微不可發汗。脈細沉數為在裡而不可發汗。反汗出為亡陽。及嘔而汗出。汗出不煩。皆非輕證。況有強責少陰汗。及但厥無汗而強發之之難治乎。厥陰有下利清穀。不可攻表。汗出必脹滿。及裡寒外熱。汗出而厥者。更有發熱而利。其人汗出不止者死。皆以有陰無陽故也。蓋汗雖陰液。實人身之陽氣所蒸也。汗出而真陽亦隨之而泄矣。寧可以麻黃湯而用之於三陰證乎。況仲景原文。有太陽病。十日已去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。設胸滿脅痛。者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯之條。諸傢俱在太陽篇中。而尚論云在少陽篇中。及閱少陽篇。並無此文。乃喻氏但言之於注中。至於仲景原文。反失之而不載。然仲景之意。言太陽傷寒之脈浮緊。若十日已去。其脈浮細。是緊脈已去。變而為虛細之脈。且嗜臥則為邪去而倦怠。為安寧景象。故云外已解也。設使胸滿脅痛者。是太陽證雖退。其邪已轉入少陽矣。故與小柴胡湯。但浮而不細者。是但有邪氣在表之浮脈。而無邪退變虛之細脈。又無胸滿脅痛之少陽證。乃邪氣獨在太陽之表。故當以麻黃湯以汗之。非謂柴胡證而可用麻黃湯也。喻氏豈猶不知麻黃湯。但可用之於太陽無汗之傷寒。而他經皆不可用。雖陽明篇中亦有之。而陽明一經。止有太陽陽明傷寒。有脈浮無汗而喘者。用麻黃湯。項背強。𠘧𠘧無汗惡風者。用有麻黃之葛根湯。太陽陽明合病。喘而胸滿者。麻黃湯主之。太陽與陽明合病者。必自下利。以有麻黃之葛根湯主之之類。皆太陽初轉陽明。其太陽證居多。而陽明證尚少。故仍以太陽主治而然也。若少陽一經。汗吐下皆在所禁。絕無用麻黃湯者。豈有少謂少陽篇中。早已挈明用麻黃湯之義。太陰證中。但以桂枝互之之說耶。又豈有何見少陽當用麻黃。太陰當用桂枝之理哉。汗下兩法。非唯三陽不可誤用。而三陰證中。尤所慎重。用之一差。死生立判。誠用藥之權衡。性命之樞機也。安能無辨。

太陰誤下

本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。

此言太陽誤下而陷入太陰也。腹滿時痛。即前首條之太陰本證也。言本太陽中風。醫不汗解而反下之。致裡虛邪陷。遂入太陰。因爾腹滿時痛。故曰屬太陰也。然雖屬太陰。終是太陽之邪未解。故仍以桂枝湯解之。加芍藥者。桂枝湯中已有芍藥。因誤下傷脾。故多用之以收斂陰氣也。神農本經言其能治邪氣腹痛。張元素云。與姜同用。能溫經散濕通塞。利腹中痛。胃氣不通。入脾經而補中焦。太陰病之所不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱加黃芩寒加桂。此仲景神方也。李時珍云。白芍益脾。能於土中瀉木。所以倍加入桂枝湯也。若下後脈沉遲而寒者。張元素之薑桂。非謬言也。

桂枝加芍藥湯方

於桂枝湯方內。更加芍藥三兩。隨前共六兩。余依桂枝湯法。

大實痛者。桂枝加大黃湯主之。

桂枝加大黃湯方

桂枝(三兩) 大黃(一兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

此承上文言。醫誤下而腹滿時痛者。為屬太陰。若大實滿而按之痛者。終是陽經傳邪。雖屬太陰。已兼陽明胃實矣。當下之。然不可如陽明證中之腹滿痛者。急下之而用大承氣湯也。此本因太陽未解。誤下而入太陰。故仍於加芍藥之桂枝湯中。增入大黃一兩耳。考漢之一兩。即宋之二錢七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。按李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩而下之微矣。豈可亦謂之古方不可治今病歟。揆之脈證。尚當察其脈大而舌有苔者。猶恐其少。總在臨證者之得其機宜。用之允當可耳。

太陰為病。脈弱。其人續自便利。設當行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱。易動故也。

此又承上文而致其反復叮嚀之意也。言邪在太陰而脈弱者。其人初雖不便利。至陰邪在裡。脾不堅實而續得大便滑利者。設使如上文實痛而當行大黃芍藥者。宜比前更減之。何也。以其人陰邪在裡。脈弱則胃氣亦弱。易於行動故也。大凡人以胃氣為本。未可輕易損傷。故雖陽明證中。亦以先硬後溏。未定成硬。恐胃邪未實。而以小承氣湯微溏。不令大泄下也。

附霍亂篇

霍亂證治第十八

霍亂證治

問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。名曰霍亂。

此言無表證之霍亂也。有聲無物為乾嘔。聲物兼有為嘔。有物無聲為吐。嘔則邪氣在表。吐則邪氣在裡。邪獨在上。則嘔而不利。邪獨在下。則利而不嘔。若為暴寒所中。寒邪直入中焦。太陰脾臟受寒。故胃中驟冷而上吐下利。轉筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍亂。此皆六氣勝復之變也。太陽寒水。及太陰濕土司天在泉之勝復。或厥陰陽明之勝復皆有之。即少陽少陰二火司天在泉。或為諸寒濕之間氣客氣所勝者亦然。且尤於陰晴風雨。酷暑暴寒之中。每每有之。一家之中。一里之內。或闔境皆然。乃時行寒濕也。但霍字未詳其義。大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳。成氏以揮霍撩亂解之。恐未必然。方有執云。靈樞五亂篇曰。清氣在陰。濁氣在陽。清濁相干。亂於腸胃。則為霍亂也。

問曰。病發熱頭痛。身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。自吐下。又利止。復更發熱也。

此言有表證之霍亂也。發熱頭痛。身疼惡寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在裡也。言傷寒之邪。在太陽而發熱頭痛。身疼惡寒。則無吐利。若傷寒之邪。在陰經而有吐利惡寒。則無發熱頭痛。此雖較前又多表證。酷似傷寒。然吐利仍在。故此亦名霍亂。然始而吐下。繼而利止。則霍亂之裡邪已矣。復更發熱者。表邪未解。霍亂將仍轉而為傷寒矣。成氏云。利止里和。復更發熱。還是傷寒。必汗出而解。竊恐霍亂暫止。里未必和。吐瀉之後。汗不輕發。當諒其虛實。故不言發汗也。

傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日。至陰經上轉入陰。必利。本嘔下利者。不可治也。似欲大便而反矢氣。仍不利者。屬陽明也。便必硬。十三日愈。所以然者經盡故也。

此承上文言。以發熱頭痛。身疼惡寒吐利之霍亂。利既止而復發熱。是霍亂仍歸於傷寒矣。但傷寒之脈陰陽俱緊。以寒邪在表。或見浮緊。已發熱者。或見浮數而已。其脈微澀者。陽氣大衰則微。陰血凝泣則澀。微澀之脈。陰陽兩受傷殘矣。因前本是表裡俱寒之霍亂。其寒邪在表則傷陽。在裡則傷陰故也。今復更發熱。是霍亂不已。仍變而為傷寒。卻延至四五日。揆其日數。其候至陰經受邪位次之上。即素問熱論所謂四日太陰受之。五日少陰受之是也。至陰經上而竟轉入陰。則陰臟受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍亂時。本已先嘔下利。至於脈微澀則已在陰陽兩傷之後。又因在表之寒邪不去。復更發熱。又傳入陰經下利。是陰陽已傷再傷。陽氣已敗覆敗。故為不可治也。若利止發熱之後。至四五日而病人似欲大便。頗虞其複利。而反但轉矢氣。仍不下利者。此為邪氣不轉入陰而轉屬陽明也。何也。凡下利者。必溏泄而無矢氣。即或有之。亦必稀糞隨矢氣而出矣。豈能但轉矢氣哉。今但轉矢氣。是以知其大便必硬。已還陽明矣。所謂陽明中土。為萬物所歸。無所復傳之地。至十三日而愈矣。但言便硬而不言下法者。以陰寒吐利之後。胃陽復還而硬。非若陽明證之便硬為實熱盛也。經盡者。前太陽總證云。頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。蓋言太陽之邪。七日以上。經盡而衰去也。十三日者。即所謂再作經也。七日太陽之經已盡。復傳陽明。至十三日而其經亦盡故也。

下利後。當便硬。硬則能食者愈。今反不能食。到後經中頗能食。復過一經能食。過之一日當愈。不愈者。不屬陽明也。

此又承上文言霍亂利止後。復更發熱者。是霍亂復為傷寒矣。四五日不轉入陰而入陽明之裡。則當便硬。硬則胃陽已復。寒邪已去。故當能食而愈也。今反不能食。到後經中頗能食者。言今便已硬。猶不能食者。胃中陽氣未回也。後經。謂七日之後。再作一經也。言到七日以後。再作陽明一經。胃氣方醒而頗能食。是復過一經而能食也。如此。則於過經之一日。當即愈。方為轉入陽明。如其不愈者。是未入陽明。故曰不屬陽明也。可見入陰即為不治。入陽則為即愈。陰陽之迥別如此。

惡寒脈微而複利。利止。亡血也。四逆加人參湯主之。

此又承上文脈微轉入陰經必利而言也。言如前證而不發熱。但惡寒。脈微而復下利。則陰寒在裡。陽氣微弱甚矣。而忽得利止。此非陽回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景詞義推之。皆無陽之意。不知是何深義。殊不能解。如太陽中篇云。假令尺中遲者。不可發汗。蓋尺中遲。則為下焦虛冷。真陽衰少。恐更亡其陽。故云不可發汗。不意下文即曰何以知之。然以營氣不足。血少故也。以陽虛而云血少。因有營氣不足四字。此段猶為易解。既云營氣不足。則知奪血者無汗。奪汗者無血。天地以陽蒸陰而為雨。人身以陽蒸陰而為汗。故曰陽之汗。以天地之雨名之。若發其汗。則陽氣隨汗而泄。汗泄則營血去而陽隨之以亡矣。故以尺中虛為血少耳。又如厥陰篇中雲。傷寒五六日。不結胸。腹軟脈虛。復厥者不可下。此為無血。下之死。既曰腹軟脈虛。復至四肢厥冷。是以陽虛陰盛而不可下也。亦謂之無血。豈非以無陽為無血乎。此所謂殊不可解者也。此條以惡寒脈微之下利。寧非虛寒所致。而以利止為亡血。而又以四逆加人參湯主之。豈非亦以無陽為亡血乎。此又一殊不能解者也。不得已而強解之。除是陰無陽不生。陽氣虛衰。則陰血亦亡。故以四逆湯挽救真陽。而加人參湯以扶補其氣血之虛也。未知然否。姑妄議之。以俟後之君子。四逆加人參湯。於四逆湯內加人參一兩。余依前法。

霍亂頭痛發熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。

此又承上文言有表證之霍亂。頭痛發熱身疼而不惡寒者。既不轉入陰經。而反熱多欲飲水者。非陽明胃熱渴欲飲水之證也。蓋因本系表裡均受寒邪而致霍亂。所以上吐下利。今其頭痛發熱身疼之太陽表證尚在。因寒邪內犯太陽之腑。故膀胱為津液之所藏。寒在下焦。氣液不能上騰而為涕唾。所以虛陽在上。熱多而欲飲水。即如太陽中篇所謂脈浮數而煩渴者。五苓散主之之義也。故以桂肉之辛熱。助下焦腎中蒸騰之陽氣。而以四苓沛肺家下行之水。如此則腎中之地氣上升而渴自止。肺藏之天氣下降而便自利矣。苟非長沙之聖。孰有不認為胃無津液。而用寒涼以濟之者耶。然後賢猶未達五苓之義而不敢用。每改桂為桂枝。良可慨也。至於寒多而不用水者。則中焦已寒。脾胃虛冷。故用理中丸溫補之也。

理中丸方

人參 白朮 甘草 乾薑(以上各三兩)

上四味。搗篩為末。蜜和丸如雞黃大。以沸湯數合和一丸。研碎溫服之。日三服。夜二服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物依兩數切。用水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

參朮甘草。補中氣而益脾。乾薑溫熱。守中而散寒。為足太陰之專藥。故能治理中焦而驅除陰慝。為脾胃虛寒之主劑也。

後加減方

文理背謬。量非仲景之法。姑存而辨之。以資考校之用。

若臍上築者。腎氣動也。去朮加桂四兩。

太陽上篇云。氣從少腹上衝心者。必作奔豚。此乃腎氣動也。此云臍上築。則非從下上衝之腎氣矣。腎肝在下。豈反於臍上築築然而動乎。此所謂築者。非心下悸。即臍間之動氣耳。未可云腎氣動也。成氏既注為脾虛腎氣動。則脾虛之證。不應去朮。又云甘者令人中滿。術味甘而壅補。又何去朮而獨留甘草邪。即此觀之。出自仲景者。果如是乎。

吐多者去朮。加生薑三兩。

霍亂吐多。乃胃氣虛寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞滿。固當去之。成氏謂嘔家不喜甘。故去朮。蓋嘔與吐。大相懸絕之證也。邪氣在表則嘔。如中風有鼻鳴乾嘔。傷寒有體痛嘔逆。陽明有傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。亦是太陽表證未罷也。少陽有嘔而發熱。心煩喜嘔。此皆有表證而嘔也。至若吐證。則為寒邪在裡。如太陰有腹滿而吐。少陽有欲吐不吐。有咽痛而復吐利。有飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。厥陰則有吐蛔而下利者矣。嘔吐之分如此。而成氏不辨。以嘔為吐。誤矣。嘔家以生薑為聖藥者。取其辛溫發散也。吐家以乾薑為主治者。取其溫中去寒也。方中既有乾薑。加與不加皆可。

下多者還用術。悸者加茯苓二兩。

霍亂而下多。則寒邪在裡。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡湯加減云。悸者加茯苓四兩。蓋以水停心下。小便不利。故心下築築然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文臍上築者。非心下悸而又去朮加桂邪。總非仲景之筆。遂多此等不倫之語。

渴欲得水者。加朮足前成四兩半。

太陽邪入膀胱。五苓散之渴也。陽明熱邪入胃。津液枯燥。白虎湯之渴也。此因渴欲得水而加朮。術性本燥濕。豈宜於渴者。五苓散中用之。全賴肉桂之蒸騰。故氣液得升耳。不然。術豈渴證所宜。且理中丸已自有術。又加至四兩半。不知又屬何意。成氏謂津液不足則渴。術甘以緩之。愚謂津液不足而反用燥濕之術。已不可解。況渴證而用緩法。何也。

腹中痛者加人參。足前成四兩半。

成氏謂裡虛則痛。加人參以補之。愚竊謂虛則因何而痛。痛則何故補之。此真所謂隨文順釋。洵不虛也。

寒者加乾薑。足前成四兩半。

原方中四味等分。已有乾薑三兩。不為少矣。又加一兩半。殊未切當。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹滿。然後加入邪。

腹滿者去朮。加附子一枚。服湯後如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿發揭衣被。

霍亂腹滿。本屬陰寒。附子或可。至於去朮之說。亦當略分虛實。若吐下未已。濁氣留中。固當去朮。若吐利已過。中氣虛寒。則術附恰當同用。即中氣不寒者。亦如補中益氣湯。治氣虛中滿可也。若果能飲熱粥升許。則術亦可不去矣。飲熱粥而微溫。勿揭衣被者。即服桂枝湯。取漐漐微似汗之法也。寒邪在裡而腹脹。陽氣衰微而加附子。似不宜於汗。然已有附子回陽。微汗亦不妨矣。

吐利止而身痛不休者。當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。

消息二字最妙。方為活法。身痛不休。未易擬議。如傷寒第二條之身疼腰痛。骨節疼痛。乃寒邪在表而痛。此麻黃湯證也。如發汗後身疼痛。脈沉遲者。此乃汗後亡陽。陽虛里寒。無陽氣以噓培和暖其筋骨。營血凝澀而痛。此桂枝加芍藥生薑人參新加湯證也。如太陽下篇之首條。發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩者。此風寒並感。溫熱之表邪所致。大青龍湯證也。又如太陽下篇傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。宜用四逆湯者。後身疼痛。清便自調。急當救表。宜用桂枝湯者。又如厥陰篇之下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯者。歷觀論中之身疼痛者。表裡不同。虛實各異。而更有虛實表裡互相參錯者。臨證酌治。能不為之消息詳辨乎。若使毫釐之差。必致千里之謬。死生存亡系焉。司命者其可有所失歟。所以吐利止後之身痛不休。或陽氣虛損。營血不行。乃陰寒所致。可用四逆者。或病後新虛。氣血未和。而可用如人參新加湯之類者。或果有表邪未解。雖屬寒邪。病後不宜更汗。舍麻黃而用桂枝湯和表者。各當以脈證審辨可耳。但其辨甚微。非淺事也。故曰消息二字最妙。果能如此。方為活法也。

吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。

汗出發熱惡寒。似桂枝證。然霍亂則與中風迥異。蓋中風之初。有表證而尚無里證。但治其表可也。霍亂則方有表證。而寒邪已先入里。故上吐下利也。且吐且利。而又四肢拘急。則諸寒收引也。手足厥冷。則陽氣衰微而不充於四肢也。其證之急。里甚於表。故急宜救里。當以四逆湯主之。寒中霍亂。本無汗下及寒涼之治者。皆以寒邪在裡。陽氣虛衰故也。所以但用溫經散寒。而其表證亦無不解也。

既吐且利。小便複利而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。

吐利則寒邪在裡。小便複利。無熱可知。而大汗出者。真陽虛衰而衛氣不密。陽虛汗出也。下利清水完穀。胃寒不能殺穀也。內寒外熱。非表邪發熱。乃寒盛於裡。格陽於外也。陰寒太甚。陽氣寖微。故脈微欲絕也。急當挽救真陽。故以四逆湯主之。

吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。

此合上文兩條之脈證而言。吐利之時。所以有此脈證。今吐既已而下利又斷。當邪解而愈矣。仍汗出而厥四肢拘急而不解。脈仍微而欲絕者。此寒邪固結而不解。陽氣虛盡而欲竭。所以吐亦無氣以出而自已。利亦津液不行而自斷。此非欲愈之吐下得止。乃無陽氣以流行。腸胃不通。臟氣不行之徵也。當急救真陽。無奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以熱因寒用之通脈四逆加豬膽汁湯主之。

吐利發汗。脈平。小煩者。以新虛不勝穀氣故也。

霍亂吐瀉。而有發熱頭痛。惡寒無汗者。苟非陽虛。原當以溫中發散治之。今吐利發汗而脈平。則邪解而愈矣。而覺胸中小小煩悶者。蓋以病後新虛。胃氣未復。食谷太早。未能勝任穀氣故也。損谷則自愈矣。

卷之九

少陰篇

少陰前篇證治第十九

少陰見證

少陰之為病。脈微細。但欲寐也。

少陰者。陰中含陽之體也。十一月冬至子之半。陽氣萌於黃泉。在六十四卦為復。在八卦為坎。一陽居於二陰之中。寒水之內。陽氣潛藏。易所謂潛龍也。凡陰陽之初。皆含生於少陰。五月之夏至。一陰生於少陰心火之中。離之象也。十一月之冬至。一陽生於少陰腎水之中。坎之象也。以天地陰陽之氣。非少不生。故皆生於二少陰。猶女子之非少不生。故子女皆生於少婦之腹。此天地陰陽之至數也。人身之腎。與⿲⿱丨丨丨⿱丨丨同體。即古篆文水字之形也。二陰之中。命門之真陽藏焉。左腎屬膀胱。藏津液而為腎水之腑。右腎屬三焦。運真陽而為命門之用。故腎為膀胱之裡。而膀胱為腎之表。三焦為命門之使。而命門為三焦之原。其經起於足掌心之湧泉穴。出然谷。循內踝之後。入跟中。上腨出膕。上股內後廉。貫脊屬腎絡膀胱。其直者。從腎上貫肝膈。入肺中。循喉嚨。挾舌本。其支者。從肺出絡心。注胸中。邪入其經。所以有足冷嘔咳咽痛等證。故為少陰病也。平脈篇云。大浮動數滑為陽。沉澀弱弦微為陰。脈微細者。皆陰脈也。陽氣少則微。陰氣盛則細。微細者。陽虛陰盛也。但欲寐者。陰靜而闔也。夫陽主動而陰主靜。動則闢而靜則翕。易曰。闔戶謂之坤。闢戶謂之乾。此動靜闔闢之理也。陰邪用事。故目閉而但欲寐也。按靈樞衛氣行於陽二十五度。行於陰二十五度。分為晝夜。氣至陽而起。至陰而止。是故平旦陰盡。陽氣出於目而目張。則氣上行於頭。日入陽盡而陰受氣。夜半而大會。萬民皆臥。命曰合陰。又靈樞大惑論曰。夫衛氣者。晝常行於陽。夜行於陰。故陽氣盡則臥。陰氣盡則寤。今但欲寐者。陰邪盛而陽氣弱。衛氣不能上出於陽故也。又云衛氣留於陰。不得行於陽。留於陰則陰氣盛。陰氣盛則陰蹺滿。不得入於陽。則陽氣虛。故目閉。即此義也。以後凡稱少陰病者。必見此等脈證者是也。

少陰病。欲解時。從子至寅上。

少陰為一陽初生之處。坎中之陽也。初陽之孕育。必假少陰之體以為之胞胎。人身之真陽。必賴兩腎之寒水以為之閉藏。則癸盡甲出。貞下元生矣。故少陰之於子。太極元氣。涵三為一而陽氣初生。醜為二陽。則陽氣方長之候。寒邪值此。陽回而自解矣。至寅則陽氣上達。欲出胞胎而將為少陽。正陽氣生旺之地。故曰從子至寅上。

少陰禁例

少陰病。脈微不可發汗。亡(音無)陽故也。陽已虛。尺脈弱澀者。復不可下之。

微者。細小軟弱。似有若無之稱也。脈微則陽氣大虛。衛陽衰弱。故不可發汗以更竭其陽。以汗雖陰液。為陽氣所蒸而為汗。汗泄而陽氣亦泄矣。今陽氣已虛。故曰亡陽故也。若陽已虛。而其尺脈又弱澀者。知命門之真火衰微。腎家之津液不足。不惟不可發汗。復不可下之。又竭其陰精陽氣也。此條本為少陰禁汗禁下而設。故不言治。然溫經補陽之附子湯之類。即其治也。

少陰病。飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。復不能吐。始得之。手足寒。脈弦遲者。此胸中實。不可下也。當吐之。若膈上有寒飲。乾嘔者。不可吐也。急溫之。宜四逆湯。

欲吐不吐之證。本屬少陰。飲食入口即吐。心下溫溫欲吐而又復不能吐者。寒在胸膈也。此證於始得之時。即手足寒者。乃本經直受之寒邪肆虐。陽氣不達於四肢也。弦則為實。遲則為寒。脈弦而遲者。為寒邪實於胸中。不可用苦寒攻下也。大凡熱邪之實於胃者。方為可下。熱邪在胸。已不可下。況寒邪乎。寒既在胸。因其近而取之。以上出為功。當用高者因而越之之法。故云當吐之。若膈上素有寒飲停積而常作乾嘔者。是中氣本寒。胃氣本虛。更不可用瓜蒂散等苦寒之藥吐之。重傷胃脘之陽而致變逆也。當急溫之。宜四逆湯。

少陰傷寒

少陰病。始得之。反發熱。脈沉者。麻黃附子細辛湯主之。

此言少陰之表證也。曰始得之者。言少陰初感之邪也。始得之而即稱少陰病。則知非陽經傳邪。亦非直入中臟。乃本經之自感也。始得之而發熱。在陽經則常事耳。然脈沉則已屬陰寒。篇首云。無熱而惡寒者。發於陰也。發於陰而又發熱。是不當發之熱。故云反也。況少陰證中。以惡寒厥冷為本證。邪在陰經。本難發汗。然臨證之時。有經有權。察其發熱。則寒邪在表。胗其脈沉。則陰寒在裡。表者。足太陽膀胱也。里者。足少陰腎也。腎與膀胱。一表一里而為一合。表裡兼治。故以麻黃髮太陽之汗。以解其在表之寒邪。以附子溫少陰之裡。以補其命門之真陽。又以細辛之氣溫味辛。專走少陰者。以助其辛溫發散。三者合用。補散兼施。雖發微汗。無損於陽氣矣。故為溫經散寒之神劑云。

麻黃附子細辛湯方

麻黃(二兩) 細辛(二兩) 附子(一枚泡去皮破八片)

上三味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內藥。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

少陰病。得之二三日。麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證。故微發汗也。

言邪入少陰。已得之二三日。而猶可以麻黃附子甘草湯微發其汗者。以二三日無脈微沉細。吐利厥冷煩躁之裡證故也。非若下文所謂脈沉細數。則為在裡而不可發汗。及脈微者為亡陽而不可發汗也。曰無里證。則有表證可知。故微發汗也。但較之前條。無反發熱脈沉之甚。故不須更用細辛之溫散。又以甘草緩其性而和之。則有等差降殺之不同矣。

麻黃附子甘草湯方

麻黃(二兩) 甘草(二兩) 附子(一枚炮去皮)

上三味。以水七升。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。少陰病。得之一二日。口中和。其背惡寒者。當灸之。附子湯主之。

此所以證前反發熱之意也。素問熱論云。一日太陽受之。二日陽明受之。三日少陽受之。四日太陰受之。五日少陰受之。以此言之。則一二日。非少陰受病之時也。非其時而見少陰證。亦本經自受之病。非傳經之邪也。口中和者。言口中不燥渴。足見里無熱邪也。若三陽熱證。不待熱邪歸里。而已口中不和矣。口中和。則知陰寒在裡矣。前云反發熱。則太陽尚有發熱之表邪。此云背惡寒。則陽分亦有陰寒之見證矣。夫督脈者。人身陽脈之都綱也。且太陽之經脈四行。皆挾督脈而行於兩旁。素問金匱真言論云。人身之陰陽。則背為陽。腹為陰。以背為陽而亦惡寒。則內外皆寒矣。然但惡寒而不發熱。則知非三陽表證之惡寒。乃陽虛生外寒也。以口中和而知其里。背惡寒而知其表。曰少陰病。則又知脈之微細。三者合而胗之。自表至里。皆屬虛寒。是以知真陽虛憊。陰邪莫制矣。故當灸之。謂灸少陰之脈穴。如湧泉。然谷。太谿。復溜。陰谷等井滎輸經合。即素問三部九候論之所謂下部地。足少陰也。王啟玄注云。謂腎脈在足內踝後跟骨上陷中。太谿之分。動脈應手者是也。灸之者。所以溫少陰之經也。更以附子湯主之者。又所以溫補其腎家之真陽。而散其寒邪也。附子湯與真武湯之藥物相仿。真武湯因腹痛四肢沉重。下利而有水氣。或咳或嘔。邪氣未去。故不用人參之補。而加生薑以宣通陽氣。辛散陰邪。附子湯之用。雖背惡寒。乃陽虛所致。非在表之寒邪。口中和則里亦無邪。故用補氣之人參。以裨附子之溫補。佐之以術芍。所以扶中土而斂陰氣。蓋五行無土不成。水臟之邪。非土莫制也。茯苓淡滲。導入水源。而成入腎補陽之劑。王太僕所謂益火之源以消陰翳也。如下文身體痛。手足寒。骨節痛。以脈沉論之。皆非太陽傷寒脈緊之體痛骨節疼可比。故亦以附子湯主之也。但附子二枚。恐其辛熱太甚。或如真武湯之一枚可耳。不然。臨證時權其輕重。乃為合法。未可執泥以為定法也。

附子湯方

附子(二枚去皮破八片) 茯苓(三兩) 人參(二兩) 白朮(四兩) 芍藥(三兩)

上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

少陰病。身體痛。手足寒。骨節痛。脈沉者。附子湯主之。

身體骨節痛。乃太陽寒傷營之表證也。然在太陽。則脈緊而無手足寒之證。故有麻黃湯發汗之治。此以脈沉而手足寒。則知寒邪過盛。陽氣不流。營陰滯澀。故身體骨節皆痛耳。且四肢為諸陽之本。陽虛不能充實於四肢。所以手足寒。此皆沉脈之見證也。故謂之少陰病。而以附子湯主之。以溫補其虛寒也。即此推之。太陽篇之發汗病不解。虛故也。以芍藥甘草附子湯。及發汗後身疼痛。脈沉遲者。桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之者。皆汗多亡陽。陰盛陽虛之證。即此義也。

少陰病。脈沉者。急溫之。宜四逆湯。

脈沉者。浮候取之則全無。中候切之猶未見。重按之而方得也。沉則在裡在下。沉則為陰為寒。曰急溫之。則知非沉數沉實沉滑之沉。乃沉遲沉細沉微之沉也。脈沉為邪入少陰。下焦之真火衰微。陰寒獨盛。故當急溫之而宜四逆湯也。若不急溫。則陽氣愈虛。陰寒愈盛而四肢厥逆。吐利煩躁之變作矣。

少陰病。惡寒而蜷。時自煩。欲去衣被者可治。

但惡寒而不發熱。為寒邪所中也。蜷臥者。蜷曲而臥。諸寒收引。惡寒之甚也。時自煩。欲去衣被。乃陽受陰迫。虛陽上浮。煩躁不寧。乃真陽欲去之機也。然自煩而欲去衣被。則陽氣猶存。溫經復陽之治可及。故曰可治。

少陰寒利

病人脈陰陽俱緊。反汗出者。亡(音無)陽也。此屬少陰。法當咽痛而復吐利。

此言少陰里證也。太陽中篇第一條曰。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其第二條曰。頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。此曰病人脈陰陽俱緊。則寒傷營之脈也。傷寒本無汗。今反汗出者。以寒邪不在太陽之表。而在少陰之裡。命門之真火衰微。不能升越其清陽而為衛氣。衛陽不密。玄府不閉。故反汗出也。蓋太陽脈緊則寒邪在表。少陰脈緊則寒邪在裡。以陰陽脈俱緊者當無汗。而此又汗出。故謂之反。陽氣不能外固。故曰無陽。然真陽藏於兩腎之中。故又曰屬少陰。少陰之脈循喉嚨。挾舌本。蓋少陰真火衰微。虛陽上泛。故咽痛也。陰邪上逆。胃中虛寒則吐。寒邪在裡。中氣不守則利。猶太陰之腹滿而吐。自利益甚也。能不以溫經復陽為治乎。

辨誤 尚論云。無陽以護外。所以邪不出而汗先出。誤矣。若太陽寒邪在表。則當有汗出邪出之論。若少陰寒邪在裡。但復其陽。陽回則陰寒自消。猶東風解凍。大氣一至。堅冰自泮。又何邪出之有哉。

少陰病。欲吐不吐。心煩但欲寐。五六日自利而渴者。屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者。少陰病形悉具。小便白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白也。

欲吐不吐者。少陰真火衰微。寒在下焦。陰氣上逆。寒邪犯胃。胃寒故也。心煩者。少陰之脈從肺出絡心。注胸中。寒盛於下。虛陽上迫。故心煩也。但欲寐。與前第一條同義。五六日。邪傳少陰之候也。自利而渴者。陰寒在裡。則胃陽不守。

故自利。下焦無火。則津液不升。故渴也。素問熱論云。五日少陰受之。少陰脈貫腎絡於肺。系舌本。故口燥舌乾而渴。況又見欲吐心煩但欲寐之證。故云屬少陰也。然渴非陽邪。因下焦無火。不能蒸動氣液。上焦無灌溉之潤。且自利則水穀下趨。而津液消亡矣。夫腎者。水臟也。上古天真論云。腎者主水。聚五臟六腑之精而藏之者也。上枯下竭。水臟虛涸。故引水自救。非熱燥而渴也。如果熱邪作渴。小便當赤。若小便色白。而又有欲吐心煩但欲寐之少陰病形悉具。則其所以小便白者。以下焦命門火虛。但有寒氣在下。無火不能制水。故令色白也。如此者。急當以溫經復陽為治。不可因渴生疑。誤用寒涼。枉人生命也。

少陰病。下利脈微澀。嘔而汗出。必數更衣。反少者。當溫其上。灸之。

陽氣衰少則脈數。寒邪在經則脈澀。陰邪下走則利。上逆則嘔也。腎臟之真陽衰微。不能升越而為衛氣。衛氣不密。故汗出也。必數更衣。反少者。即裡急後重之謂也。蓋古之所謂滯下。今之所謂痢疾。利與痢同。蓋古人所通用也。此因寒邪下利。非濕熱痢之可比。乃下焦陽虛。清陽不能升舉。少陰寒甚。陰氣內迫而下攻也。陽氣陷入陰中。陰陽兩相牽掣。致陰邪欲下走而不得。故數更衣。陽氣雖不得上行。猶能提吸而使之反少。經云。清氣在下。則生飧泄。清氣者。下焦清陽之氣也。皆寒在下焦。清陽不升之病也。當溫其上。前注皆謂灸頂上之百會穴。以升其陽。蓋百會乃督脈之巔頂。為諸陽之總會。灸之亦足以提吸陽氣。但未知果合仲景立法之義否。或曰。仲景無明文。未可強解。以意測之。非必巔頂。然後謂之上也。蓋腎居下焦而胃雖居中。然亦在腎之上。胃脘之陽。為後天根本。故有胃氣者生也。言數更衣而反少。則下利不快。但因下焦無火。不得以苦寒之藥攻其下。當以補暖升陽之藥溫其胃。且灸之。則下焦之清陽升越。胃中之陽氣流行。清陽升而濁陰降。水穀分消而下利自止矣。灸之者。灸少陰之脈穴。或更灸胃之三脘也。即前所謂當灸之。附子湯主之之法。及下文灸少陰七壯之類也。

少陰病。下利便膿血者。桃花湯主之。

見少陰證而下利。為陰寒之邪在裡。濕滯下焦。大腸受傷。故皮坼血滯。變為膿血。滑利下脫。故以溫中固脫之桃花湯主之。

桃花湯方

赤石脂(一斤一半全用一半篩末) 乾薑(一兩) 粳米(一升)

上三味。以水七升。煮米令熟。去滓。內赤石脂末方寸匕。溫服七合。日三服。若一服愈。余勿服。桃花湯。非濕熱暴利。積多氣實之所宜。蓋所以治陰寒虛滑之劑也。李時珍云。赤石脂。手足陽明藥也。體重性澀。故能收濕止血而固下。味甘氣溫。故能益氣生肌而調中。中者。腸胃肌肉。驚悸黃疸是也。下者。腸澼泄利。崩帶失精是也。白入氣分。赤入血分。故仲景用桃花湯。治下利便膿血。取赤石脂之重澀。入下焦血分而固脫。乾薑之辛溫。暖中焦氣分而補虛。粳米之甘溫。佐石脂乾薑而潤腸胃也。

少陰病。二三日至四五日。腹痛小便不利。下利不止。便膿血者。桃花湯主之。

腹痛小便不利。下利不止而便膿血者。蓋陰寒下利也。二三日至四五日。陰邪在裡。氣滯腸間。故腹痛也。下焦無火。氣化不行。故小便不利。且下利不止。則小便隨大便而頻去。不得瀦蓄於膀胱而小便不得分利也。下利不止。氣虛不固而大腸滑脫也。便膿血者。邪在下焦。氣滯不流而大腸傷損也。此屬陰寒虛利。故以澀滑固脫。溫中補虛之桃花湯主之。

辨誤 腹痛小便不利。下利不止便膿血者。痢疾也。蓋夏秋時行疫痢。或濕熱流行。或寒濕浸淫。皆六氣淫慝之所致。凡濕火所犯。從下而上。先傷手陽明大腸。使廣腸腫潰。皮傷血瘀。變為膿血積滯。氣道閉塞。清陽不升。濁氣下墜。腸腫路窄。時時欲便而不快。故少腹痛而下重。治宜清濕熱。瀉大腸。宜通不宜澀。經所謂通因通用也。若不急治而邪氣上行犯胃。則必至於胸滿不食。噁心乾嘔。胃氣傷敗而死矣。今所謂噤口痢者是也。更有時行厲氣。隨犯隨禁者。皆難治之證也。至若寒濕陰邪。動則先犯陰經。中滿腹痛。脾胃受傷。小腹絞痛。下利膿血。氣化不行。小便點滴。治之之法。宜溫宜升。久則宜補宜澀。所謂治寒以熱也。其更甚者。大孔開張。血不成積。胃口敗絕而殞矣。痢雖一證。而陰陽虛實之治法不同。此條自成氏以來。凡注皆以腹痛為裡寒。惟尚論以腹痛小便不利為少陰熱邪。云注家見用乾薑。謂是寒邪傷胃。欠清。蓋熱邪挾少陰之氣。填塞胃中。故用乾薑之辛以散之。若混指熱邪為寒邪。寧不貽誤後人耶。詳推此論。未必能矯前人之失。蓋腹痛為太陰本證。即有熱邪。亦必有宿食積滯。方能作痛。豈但有熱邪在內。能作腹痛耶。況熱邪挾少陰之氣句。尤為難解。若果熱邪填塞胃中。如何可用乾薑之辛熱以散之。似屬背理。竊恐指為寒邪者。未為大誤。指為熱邪者。反貽誤後人不小矣。若以乾薑為誤。其誤當責之立法之仲景矣。但觀痢證。有用大黃黃連而愈者。有用乾薑肉果人參附子而愈者。豈非明證耶。

少陰病。二三日不已。至四五日。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此為有水氣。其人或咳。或小便利。或下利或嘔者。真武湯主之。

少陰病者。即前脈微細。但欲寐。及惡寒脈沉足冷等證也。二三日不已。言少陰本經自感之邪。非三陽傳邪也。若自陽經傳來。內經熱論云。五日少陰受之。則二三日猶在陽明少陽。豈得即稱少陰病。而又云不已哉。至四五日。漸久而寒邪愈深。故里寒而腹痛也。小便不利者。陰寒盛極。下焦無火。氣化不行也。四肢為諸陽之本。陽氣旺。則清陽實四肢。陽太盛。則四肢實而能登高而歌。及棄衣而走也。此以陽衰陰盛。故四肢沉重疼痛也。寒邪已當自利。若裡熱而小便不利。則水為熱邪所耗矣。以寒邪在裡而小便不利。是氣化不行。寒水停蓄。水穀不分而下利。故為有水氣。非水停心下。及腫脹之水也。然病無定情。證有不齊。非必以腹痛小便不利。四肢沉重為定證也。若其人或因少陰脈貫腎絡於肺。陰邪在下。虛火上迫。肺氣上逆而咳者。或下焦火不能制水。小便利而色白者。或寒邪在裡。胃陽敗損。腎不能司二陰之竅而下利者。或陰邪上逆。犯胃而嘔者皆是也。夫陰邪縱肆。真陽不守。急宜恢復真陽。消除陰翳。故宜以真武湯主之。(真武湯論見青龍湯下)

真武湯方。成氏舊本。原在此條之下。其方論前已移附大青龍湯下。此不重贅。然後加減法。為後世俗醫所增。察其文理紕繆。惡其紫之亂朱。故重附於此。並逐一指摘其誤。使學者有所別識云。

後加減法

若咳者。加五味子半升。細辛乾薑各一兩。

此三味。小青龍湯證中。因心下有水氣。乾嘔而咳。或利或喘。皆水寒傷肺。肺寒氣逆所致。故用芍藥細辛乾薑五味等藥。以收肺氣之逆。此條亦有水氣。或咳或利或嘔。當與小青龍證同治。故從彼方移入此方。深得仲景之意。可稱恰當。(升法見小柴胡湯注中)

若小便利者。去茯苓。

小便利則氣化尚行。或水氣去。未可知也。然茯苓雖淡滲。亦有補虛益氣之功。故為君子之藥。雖溫補下焦之八味丸。亦仍用之。此方既與附子白朮芍藥同用。留之何害。而必去之耶。

若下利者。去芍藥加乾薑二兩。

下利加乾薑。極為允當。但去芍藥之說。其義未妥。張元素曰。白芍入脾經。補中焦。乃下利必用之藥。蓋瀉利皆太陰病。故不可缺。得甘草為佐。治腹中痛。熱加黃芩寒加桂。此仲景神方也。李時珍云。白芍益脾。能於土中瀉木。何反去芍藥耶。

若嘔者。去附子。加生薑足成半斤。

嘔加生薑。固為穩當。而去附子之說。是屬何意。少陰寒邪下攻則下利。上逆則嘔吐。其用附子處。如飲食入口即吐而用四逆湯。非吐而用附子耶。如下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。或腹痛。或乾嘔而用通脈四逆湯者。非嘔而用附子耶。如利不止。厥逆無脈。乾嘔而煩。用白通加豬膽汁湯者。非嘔而用附子耶。如此之類。不可枚舉。豈加減家猶未之見。而獨於真武湯去之耶。想但見千金方嘔家多服生薑之語。而忘其為少陰證之腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。下利等證耶。其加減如此。謂非出自後世俗醫之手而何。

少陰病脈緊。至七八日。自下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。為欲解也。雖煩。下利必自愈。

脈緊見於太陽。則發熱惡寒而為寒邪在表。見於少陰。則無熱惡寒而為寒邪在裡。至七八日。則陰陽相持已久。而始下利。則陽氣耐久。足以自守矣。雖至下利。而以絞索之緊。忽變而為輕細軟弱之微脈。微則恐又為上文不可發汗之亡陽脈矣。為之奈何。不知少陰病。其脈自微。方可謂之無陽。若以寒邪極盛之緊脈忽見暴微。則緊峭化而為寬緩矣。乃寒邪弛解之兆也。曰手足反溫。則知脈緊下利之時。手足已寒。若寒邪不解。則手足不當溫。脈緊不當去。因脈本不微。而忽見暴微。故手足得溫。脈緊得去。是以謂之反也。反溫反去。寒氣已弛。故為欲解也。雖其人心煩。然煩屬陽而為暖氣已回。故陰寒之利必自愈也。

少陰病。吐利。手足厥冷。煩躁欲死者。吳茱萸湯主之。吐利。陰經之本證也。或但吐。或但利者猶可。若寒邪傷胃。上逆而吐。下攻而利。乃至手足厥冷。蓋四肢皆稟氣於胃。而為諸陽之本。陰邪縱肆。胃陽衰敗而不守。陰陽不相順接而厥逆。陽受陰迫而煩。陰盛格陽而躁。且煩躁甚而至於欲死。故用吳茱萸之辛苦溫熱。以泄其厥氣之逆而溫中散寒。蓋茱萸氣辛味辣。性熱而臭臊。氣味皆厚。為厥陰之專藥。然溫中解寒。又為三陰並用之藥。更以甘和補氣之人參。以補吐利虛損之胃氣。又宣之以辛散止嘔之生薑。和之以甘緩益脾之大棗。為陰經急救之方也。

少陰病。下利。若利自止。惡寒而蜷臥。手足溫者可治。

陰寒在裡。則胃陽不守而下利。若利自止。則知胃氣復固。陽氣復能自守。惡寒者。陽虛不能勝任外氣也。蜷臥者。身體四肢皆蜷曲而臥。惡寒之情狀也。大凡熱者。偃臥而手足弛散。寒則蜷臥而手足斂縮。下文惡寒蜷臥而手足逆冷者。即為真陽敗絕而成不治矣。若手足溫。則知陽氣未敗。以其陽氣尚能溫暖四肢。故曰手足溫者可治。然治之之法。亦無外乎溫經復陽之法也。方氏不知四肢為諸陽之本。而曰四肢屬脾。溫者。脾土和也。土和則萬物生。故曰可治。其謬殆甚。

少陰病。吐利。手足不逆冷。反發熱者不死。脈不至者。灸少陰七壯。

前吳茱萸湯條內。言吐利手足厥冷。煩躁欲死。此雖吐利而手足不逆冷。則陽氣未損。陰經當無熱而惡寒。今反發熱。足見陽氣已回。故曰不死。既有可生之機而脈不至。則是陽雖未絕。寒邪固閉。脈道鬱伏而不通。故灸少陰七壯。少陰穴。即前背惡寒所灸之穴。及井滎輸經合也。可見吐利而手足逆冷。惡寒蜷臥。不發熱而脈不至者。即為不治之證矣。

少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。其脈即出者愈。

清穀。清水完穀也。裡寒外熱。陰盛格陽於外也。寒甚於里。故下利清穀。四肢厥逆而脈見微細欲絕也。寒甚則當惡寒。而反不惡寒。寒甚則面不當赤而反赤色。虛陽上浮而戴陽也。寒邪在裡。或作腹痛。陰氣上逆。或作乾嘔。少陰之脈循喉嚨。若陰盛迫陽於上。或作咽痛。寒凝水涸而利反止。陰盛陽衰之極。營血不流。陽氣不行而至於脈不出者。當以通脈四逆湯主之。前陽明中寒。表熱裡寒。下利清穀者。尚以四逆湯主之。況少陰乎。服湯後。陽回氣動。其脈即出而仍還於有者。乃陽氣未竭。一時為盛寒所抑。鬱伏不出耳。故即出為愈也。然即出之脈。與下文暴出者異。所謂即出者。言即漸而出。至於復有。自有而常有。所以為愈。不若暴出之自無而忽有。既有而仍無。如燈光之回焰。乃陽氣已竭。得湯之溫暖。而作返照之光。則陽氣欲絕而死矣。

通脈四逆湯方

甘草(三兩炙) 乾薑(三兩) 附子(大者一枚生去皮破八片)

上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。其脈即出者愈。

通脈四逆湯。即四逆湯而增入甘草一兩。倍加乾薑也。四逆湯義。見太陽下篇陽旦條下。愚竊論之。以四逆湯而倍加乾薑。其助陽之力或較勝。然既增通脈二字。當自不同。恐是已加蔥白以通陽氣。有白通之義。故有是名。疑是久遠差訛。或編次之失。致原方中脫落。未可知也。其後加減法。揣其詞義淺陋。料非仲景本意。何也。原文中已先具諸或有之證。然後出方立治。則一通脈四逆湯。其證皆可該矣。豈庸續用加減邪。況其立意。庸惡陋劣。要皆出於鄙俗之輩。未敢竟削。姑存之以備識者之鑑云。

面色赤者。加蔥九莖。

面色之赤。乃陰盛格陽。虛陽上泛。附子之溫。能直達命門。大補坎中之真陽。自能引火歸源。導龍歸海。何必蔥白。其所以用蔥白者。蓋為陽氣不得流通。下利脈微。至厥逆無脈而設也。夫脈者。氣血流行之發現處也。陰血非陽氣不行。寒邪固閉。陽氣鬱伏。故以蔥白通行陽氣。助姜附溫經復脈之功耳。然蔥之功力。豈能導火歸根。而能治面色之赤哉。吾不信也。

腹中痛者。去蔥加芍藥二兩。

寒邪在裡而腹痛。既有姜附。自可溫中。即加芍藥。更為相宜矣。脈又不至。何必去蔥。揆之於理。豈非庸俗之見乎。

嘔者。加生薑二兩。

姜能宣通陽氣而解散寒邪。且千金謂生薑為嘔家聖藥。加入為宜。

咽痛者。去芍藥。加桔梗一兩。

此所謂少陰咽痛者。以少陰之脈貫腎絡於肺。循喉嚨。挾舌本。所謂咽者。陰陽應象論云。地氣通於嗌。嗌者。咽物之咽也。地氣者。腎中命門之陽氣也。猶天地之氣。一陽生於黃泉之義。此以陰盛迫陽。下焦真陽失守。虛火在上。故作咽痛。附子峻補真陽。直走下焦。引火歸根。其痛自止。未可與下文熱在少陰。二三日咽痛。與甘草桔梗湯同論也。一寒一熱。陰陽迥殊。況桔梗為舟楫之劑。乘載藥力以入肺。不使下行之品。正欲令其虛火下降為宜。豈可更與上焦風熱。肺家天氣病之喉痛。同日而語哉。至於芍藥。性雖酸收。亦可斂火下降。其去留亦無大關係。又何足論哉。

利止脈不出者。去桔梗。加人參二兩。

桔梗固為當去。而人參之加。亦可以助姜附而補下利清穀之虛。並可以補氣血而鼓動其不至之脈。可稱允當。

少陰病。下利。白通湯主之。

上文下利已多。皆屬寒在少陰。下焦清陽不升。胃中陽氣不守之病。而未有用白通湯者。此條但云下利。而用白通湯者。以上有少陰病三字。則知有脈微細。但欲寐。手足厥之少陰證。觀下文下利脈微。方與白通湯。則知之矣。利不止而厥逆無脈。又加豬膽人尿。則尤知非平常下利矣。蓋白通湯。即四逆湯而以蔥易甘草。甘草所以緩陰氣之逆。和姜附而調護中州。蔥則辛滑行氣。可以通行陽氣而解散寒邪。二者相較。一緩一速。故其治亦頗有緩急之殊也。

白通湯方

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚生用去皮破八片)

上三味。以水三升。煮取一升。去滓。分溫再服。(義見注中)

少陰病。下利脈微者。與白通湯。利不止。厥逆無脈。乾嘔煩者。白通湯加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死。微續者生。上文少陰下利。即以白通湯主之矣。此則下利而脈微。足見陽氣愈微。故與白通湯以恢復真陽。消除寒氣。不謂服湯之後。利仍不止。反見四肢厥逆而無脈。陰邪上逆而乾嘔。虛陽受迫而作煩悶者。此非藥之誤也。以陰寒太盛。熱藥不得驟入。陰邪縱肆猖獗。扞格而不入耳。故用素問至真要大論中熱因寒用之法。從而逆之。反佐以取之。所謂寒熱溫涼。反從其病之義也。故用鹹寒下走之人尿。苦寒滑下之豬膽。以反從其陰寒之性。導姜附之辛熱下行。為反佐入門之導引。王啟玄所謂下嗌之後。冷體既消。熱性便發。使其氣相從。而無拒格之患也。服湯後。其脈忽暴出者。是將絕之陽。得熱藥之助。勉強回焰。一照而熄。故死。若得湯而其脈微續漸出者。為陽氣復回。故為生也。陰寒至此。真陽或幾乎熄矣。危哉。

少陰負趺陽者。為順也。

少陰負趺陽句。疑有脫字。不然。何至詞不達義耶。前注皆以少陰為水。趺陽為土。恐土不能制水。得以泛溢而為嘔吐下利。予其權於土。土強則水有制而平成可幾。愚恐猶未合於至理。夫少陰。腎也。水中有火。先天之陽也。趺陽。胃脈也。火生之土。後天之陽也。此承上文下利而言。凡少陰證中諸陽虛陰盛之證。而至於下利。及下利清穀之證。皆由寒邪太盛。非惟少陰命門真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之陽不守。故亦敗泄而為下利。少陰脈雖微細欲絕。而為陰寒所勝。則為少陰之真陽負矣。若趺陽脈尚無虧損。則是先天之陽。雖為寒邪之所鬱伏。而後天胃脘之陽尚在。為真陽猶未磨滅。所謂有胃氣者生。故為順也。若趺陽亦負。則為無胃氣而死矣。

少陰病。脈微沉細。但欲臥。汗出不煩。自欲吐。至五六日自利。後煩躁。不得臥寐者死。首條云少陰之為病。脈微細。但欲寐也。此條又見沉脈。則寒邪更深。汗出者。內無真陽。衛氣不固而腠理不收也。不煩者。虛陽猶未上奔也。自欲吐。即前欲吐不吐之證也。少陰之見證如此。乃當急溫急補之時。失此不治。至五六日而更加自利。乃至不煩之證。至陽欲亡而作煩。陰迫陽而發躁。以但欲寐者而不得臥寐。則陽神飛越。真氣敗亡而死矣。雖欲溫之。所謂渴而穿井。鬥而鑄兵。不亦晚乎。

少陰病。惡寒身蜷而利。手足逆冷者不治。

前惡寒而蜷。因有煩而欲去衣被之證。為陽氣猶在。故為可治。又下利自止。惡寒而蜷。以手足溫者。亦為陽氣未敗。而亦曰可治。此條惡寒身蜷而利。且手足逆冷。則四肢之陽氣已敗。故不溫。又無煩與欲去衣被之陽氣尚存。況下利又不能止。是為陽氣已竭。故為不治。雖有附子湯。及四逆白通等法。恐亦不能挽回既絕之陽矣。

少陰病。吐利煩躁四逆者死。

寒邪上逆則吐。下攻則利。陽虛則煩。陰極則躁。而四肢乃諸陽之本也。以吐利煩躁並作。而又四肢逆冷。為陽氣竭絕。故死。雖不言脈。脈亦可知矣。

少陰病。下利止而頭眩。時時自冒者死。

前條利自止而手足溫。則為可治。此則下利止而頭眩。頭眩者。頭目眩暈也。且時時自冒。冒者。蒙冒昏暈也。虛陽上冒於巔頂。則陽已離根而上脫。下利無因而自止。則陰寒凝閉而下竭。是亦所謂上厥下竭矣。於此可見陽回之利止則可治。陽脫之利止則必死矣。正所謂有陽氣則生。無陽氣則死也。然既曰死證。則頭眩自冒之外。或更有惡寒四逆等證。及可死之脈。未可知也。但未備言之耳。

少陰病。四逆惡寒而身蜷。脈不至。不煩而躁者死。

惡寒身蜷而利。手足逆冷者。固為不治。此條但不利耳。下文吐利煩躁四逆者死。此雖不吐利。而已不見陽煩。但見陰躁。則有陰無陽矣。其為死證無疑。況又脈不至乎。前已有脈不至者。因反發熱。故云不死。又有脈不出者。雖裡寒而猶有外熱。身反不惡寒而面赤。其陽氣未絕。故有通脈四逆湯之治。此則皆現陰極無陽之證。且不煩而躁。並虛陽上逆之煩。亦不可得矣。寧有不死者乎。

少陰病。六七日息高者死。

少陰病而至六七日不解。其本經之自受者。至此則陰邪已深。臟氣已敗。若傳經之邪。自陽入陰。五日而少陰受之。又已三日。亦不為不深矣。一呼一吸為一息。人身陽氣。出自下焦。故命門為三焦之原。陽氣上行而為宗氣。聚於膻中。故膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。一息而脈行六寸。一日一夜。共一萬三千五百息。當萬物之數。脈行八百一十丈。其氣皆由丹田之關元氣海而出。謂之胞中氣街者是也。所以肺主出氣而腎主納氣。一呼一吸而腎為之本。肺為之末。以少陰腎臟受邪。至於喘息之聲已高。是膻中之氣。有出無入。欲歸丹田而納諸腎臟。其可得乎。陽氣離根。已從上脫。有不立盡者耶。

少陰後篇證治第二十

少陰中風

少陰中風。陽微陰浮者為欲愈。

脈之陰陽。辨脈載之詳矣。然其所以分陰陽者有三。一曰大浮數動滑為陽。沉澀弱弦微為陰。故曰陰病見陽脈者生。陽病見陰脈者死。其二曰寸口脈陰陽俱緊。以一寸口而曰陰陽脈。是浮候為陽。沉候為陰也。其三曰寸口脈微。名曰陽不足。尺脈弱者名曰陰不足。此以尺寸分陰陽。即關前為陽。關後為陰之法也。前後注家。俱置之不講。模糊抹過。恐注家亦未明曉。所以作依樣葫蘆耳。殊非先覺之所宜也。前太陽中風。陽浮而陰弱。蓋以浮候沉候分陰陽也。此所謂陽微陰浮者。是以寸口尺中分陰陽也。若以浮沉二候分陰陽。則沉候豈有浮脈耶。此不辨自明者也。夫少陰中風者。風邪中少陰之經也。脈法浮則為風。風為陽邪。中則傷衛。衛受風邪。則寸口陽脈當浮。今陽脈已微。則知風邪欲解。邪入少陰。唯恐尺部脈沉。沉則邪氣入里。今陰脈反浮。則邪不入里。故為欲愈也。

少陰病。脈細沉數。病為在裡。不可發汗。

少陰病。承上文中風而言也。微細為少陰首條之本脈。然風為陽邪。沉則邪入已深。數則熱鬱陰分。故為病已在裡而不可發汗。非前寒邪在表之反發熱。可與麻黃附子細辛湯。及二三日無里證之可與麻黃附子湯。微發汗也。脈微細之傷寒。與脈沉數之中風迥異。而在表在裡。尤所當辨。故有是禁。

少陰誤汗

少陰病。咳而下利譫語者。被火氣劫故也。小便必難。以強責少陰汗也。

邪入少陰。致咳而下利譫語者。以強逼其汗故也。邪在陰經。苟非真陽欲亡。衛氣不固。仲景於少陽篇中。已明言陰不得有汗矣。醫以其無汗而妄用燒針取汗之法。致火氣入里。少陰之脈貫腎絡於肺。循喉嚨。火氣循經上逆。故為咳。從里下攻則下利。陰經本無譫語。而火氣留中。亂人神志。一如陽明胃熱之狀。揆其所由。皆被火氣逼劫故也。肺金受爍。化源已竭。水穀不分而津液已亡。尚有譫語之火氣在裡。則氣化必乖。小便必難也。此無他。皆以火氣強責少陰汗故也。

少陰病。但厥無汗而強發之。必動其血。未知從何道出。或從口鼻。或從目出。是名下厥上竭。為難治。

此又以申上文強責汗之誤也。言如前篇陰邪入少陰。陽氣衰微。不能充實於四肢則厥。脈陰陽俱緊而反汗出者為亡陽。厥則陽氣將敗。汗出則真陽外走。故皆用附子湯。真武湯。及四逆白通等回陽之法。此以陽邪入少陰。腎家之真陽不得流貫。故但見外寒而厥。陽氣未至敗亡。故無汗。況三陽在表。三陰在裡。邪在陰經。本不得有汗。醫不知而強發之。豈知既入少陰。邪已在裡。欲其復從表散。烏可得哉。乃不達其義。或以辛溫升發。或用燒針火劫。強逼取汗。邪氣在裡。既不能蒸陰液而為汗。若熏熨燒針。徒足以鼓動其陽邪。煎迫其陰血。故云必動其血。陰受陽迫。火挾血而上升。必走上竅。但未知其從何道而出。或從口鼻。或從目出。未可知也。名曰下厥上竭者。謂寒熱之厥。皆起於下也。素問厥論云。陽氣衰於下。則為寒厥。陰氣衰於下。則為熱厥。其必起於足下者。陽氣起於足五趾之表。陰氣起於足五趾之裡也。乃以強發之故。鼓激其少陰鬱伏之邪。自下而厥逆上奔。致陰血湧出而上竭其陰液。故名下厥上竭。然既在少陰。已屬陰厥。寒涼在所難用。而陰血已動。溫補又屬難施。所以謂之難治也。以一強發之誤。其變如此。遂至跋前疐後。進退維谷。臨證者其可草率從事邪。

少陰咽痛

少陰病。二三日咽痛者。可與甘草湯。不瘥者。與桔梗湯。

風邪入少陰之經。其脈貫腎絡肺。循喉嚨。系舌本。邪氣循脈上行。故二三日咽痛。然此所謂咽痛者。非比前篇陰盛迫陽之證。可以通脈四逆湯。引火歸源為治也。中風本屬陽邪。乃客熱內犯少陰之經耳。邪氣輕微。故二三日才見咽痛一證。但終屬病發於陰。不必驟用寒涼。故僅用甘草湯以和緩其邪。即鳳髓丹用甘草以緩腎急之意也。如不瘥者。又與苦辛之桔梗。以清肺氣。利咽喉。同甘草和之而已。

甘草湯方

甘草(二兩)

上一味。以水三升。煮取一升半。去滓。溫服七合。日一服。

桔梗湯方

桔梗(一兩乃苦桔梗非甜桔梗也) 甘草(二兩)

上二味。以水三升。煮取一升。去滓。分溫再服。

少陰病。咽中痛。半夏散及湯主之。

前條云二三日咽痛。初邪尚輕。故但以甘草桔梗湯和緩陽邪。清肺下氣而已。此條云咽中痛。則陽邪較重。故以半夏之辛滑。以利咽喉而開其黏飲。仍用桂枝以解衛分之風邪。又以甘草和之。後人以半夏辛燥。桂枝溫熱而疑之。不知少陰咽痛。陰經之陽邪。非半夏之辛滑。不足以開咽喉之鎖結。風邪在經。非桂枝之溫散。不能解衛分之陽邪。況所服不過一方寸匕。即使作湯。亦一二方寸匕。煎三沸。待小冷而少少咽之耳。且半夏本滑而不燥。桂枝亦溫而不熱。少少用之。亦復何害。

半夏散及湯方

半夏(洗) 桂枝(取皮) 甘草(炙以上各等分)

以上三味。各別搗。篩已。合治之。白飲和服方寸匕。日三服。若不能散服者。以水一升。煮七沸。內散一兩方寸匕。更煎三沸。下火令小冷。少少咽之。(論附註中)

少陰病。咽中傷。生瘡不能語言。聲不出者。苦酒湯主之。

前人以一咽痛。而有治法三等之不同。遂至議論紛出。不知第一條咽痛。少陰之邪氣輕微。故但以甘桔和之而已。其二條。因經邪未解。痛在咽中。痰熱鎖閉。故以半夏開豁。桂枝解散。此條則咽已生瘡。語言不能。聲音不出。邪已深入。陰火已熾。咽已損傷。不必治表。和之無益。故用苦酒湯。以半夏豁其咽之利。雞子白以潤咽滑竅。且能清氣除伏熱。皆用開豁潤利。收斂下降而已。因終是陰經伏熱。雖陰火上逆。決不敢以寒涼用事也。

苦酒湯方

半夏(如棗核大十四枚洗淨破) 雞子(一枚去黃內上苦酒著雞子殼中)

上二味。內半夏著苦酒中。以雞子殼置刀環中。安火上。令三沸。去滓。少少含咽之。不瘥。更作三劑服之。

少陰之陰熱上攻。終非三陽之熱邪可比。故始終禁用寒藥。然非辛溫滑利。不足以開上焦痰熱之結邪。故用半夏為君。鬱熱上蒸。則上焦天氣不清。所以咽中傷爛。肺受火刑。金實無聲。故語言不能。聲音不出。肺為人身之天氣。象形以為用。故以雞子白之清涼滑竅為臣。李時珍云。卵白象天。其氣清。其性微寒。卵黃象地。其氣渾。其性溫。兼黃白而用之。其性平。精不足者補之以氣。故曰卵白能清氣治伏熱。目赤咽痛諸疾。形不足者補之以味。故卵黃能補血。治下利胎產諸疾。卵則兼理氣血。故治上列諸疾也。陰火上逆。非寒涼可治。當用酸斂以收之。故用味酸性斂之苦酒為佐。使陰中熱淫之氣斂降。如霧斂云收。則天清氣朗而清明如故矣。謂非窮理盡性。格物致知。而能用意如是耶。今之優人。每遇聲啞。即以生雞子白啖之。聲音即出。亦此方之遺意也。

少陰病。下利咽痛。胸滿心煩者。豬膚湯主之。

少陰下利。本屬臟寒。然中風陽邪所感。因少陰之脈。其直者從腎上貫肝膈。入肺中。循喉嚨。挾舌本。其支者從肺出絡心。注胸中。陽邪入絡。故咽痛胸滿而心煩。皆陰經之伏熱也。寒涼既不利於陰經之治。而溫藥又非伏熱所宜。故仲景不得已。旁出奇治。而以豬膚湯主之。蓋以滋養腎臟之真陰。滑利咽喉之逆氣。潤下其心胸之客熱。使邪氣貼服。而不犯寒熱之禁忌。其斯以為聖乎。

豬膚湯方

豬膚(一斤甘寒)

上一味。以水一斗。煮取五升。去滓。加白蜜一升。白粉五合。熬香和相得。溫分六服。

豬膚一味。方中向未註明。以何者為膚。致使前後注家。議論紛然各異。如吳綬謂燖豬時刮下黑膚也。方有執謂本草不載。義不可考。說者不一。用者不同。然既曰膚。當以燖豬時所起之皮外毛根之薄膚為是。王好古以為豬皮。尚論云。若以為燖豬皮外毛根薄膚。則薟劣無力。且與熬香之說不符。但用外皮。去其內層之肥白為是。其說頗通。若果以燖豬時毛根薄膚。則薄過於紙。且與垢膩同下。熬之有何香味。以意度之。必是毛根深入之皮。尚可稱膚。試觀刮去毛根薄膚。毛斷處。毛根尚存皮內。所謂皮之去內層。極為允當。蓋以豬為北方之水畜。膚近毛根。取其色黑而走腎滋陰。加白蜜之滑潤。以利咽潤燥。風從衛入。以北方之性。引少陰之邪。仍向皮毛而消散。則客熱可除。至於白粉五合。亦未明言是何谷之粉。致歷代註釋。俱無分辨。愚考之本草。李時珍云。惟粟之味鹹淡。氣寒下滲。乃腎之谷也。腎病宜食之。虛熱消濁泄痢。皆腎病也。滲利小便。所以泄腎邪也。降胃火。故脾胃病宜之。以此擬之。既曰熬香。味亦可啖。仲景所用。或此意也。成氏以為益氣斷利。意亦相同。或有所自。未可知也。但毫不置辨為異耳。後人但能譏其隨文順釋。而亦無片言分剖。何哉。

少陰熱厥

少陰病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

成氏云。四逆。四肢不溫也。其說似與厥冷有異。方氏謂人之四肢溫和為順。不溫和為逆。則不溫即冷也。仲景於厥陰篇中。即自為註腳云。凡厥者。陰陽不相順接。便為厥。厥者。手足逆冷者是也。由此觀之。厥即逆冷。逆冷即厥。初無少異。況厥陰篇中。以厥少熱多。厥多逆少。為病之進退。以熱對厥。則知不止於不溫。而實四肢逆冷矣。但厥逆有輕重之不同。寒熱之各殊。所以素問厥論中。有熱厥寒厥之分也。故論中或云厥。或云厥逆。或云四逆。或云厥冷。或曰手足寒。或曰手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。然厥逆雖皆手足寒冷。而其所以致厥之故。則有寒熱之不同。若寒邪在裡。陰寒肆逆。則陽氣不充於四肢。故有厥逆之患。若熱邪內郁。邪氣阻絕。則陽氣不達於四肢。故亦有厥逆之變。人身陽氣。起於足少陰之湧泉。故靈樞云。衛氣晝行於陽二十五度。夜行於陰二十五度。常從足少陰出入者也。所以少陰腎中命門真陽之氣。遊於一身而布化。則為三焦。達於皮膚而固密。則為衛氣。邪在少陰之裡。無論寒熱之邪。皆足以阻絕二氣之流行。蓋陰血無陽氣。則無以流行。陽氣無陰血。則無以附麗。二者相依。並行不悖。頃刻不離。故生氣通天論云。陰陽離決。精氣乃絕。絕者。阻絕之謂也。若此者。其即陰陽不相順接之謂歟。此所謂少陰病者。即前所云脈微細。但欲寐之少陰病也。已見四逆之變。而又有或咳或悸。或小便不利。或腹痛。或泄利下重諸陰邪之見證。若果屬寒厥。則當以四逆湯及附子湯主之矣。而仲景以四逆散主之者。何也。蓋因本系中風之陽邪。或邪自陽經傳來者。本屬陰中之陽邪。雖未可以寒涼施治。亦不可率以四逆湯之辛熱。妄投致誤。故以甘緩升解。開結斂陰之四逆散和之而已。然四逆散性味和平。非療厥治逆。一定不移之定法也。前輩輒以為寒涼之劑。未可以之治療寒厥。誤矣。夫甘草枳實。本非寒藥。且柴胡但能升解鬱熱。並無寒性。芍藥走陰酸斂。亦非寒物。又何寒涼之有。竊推仲景之意。蓋以甘草之甘和。以緩陰邪之急。枳實之苦。以開中氣之結。柴胡以升發其陽氣之郁。芍藥以收斂其陰氣之逆。所服不過一方寸匕。一日三服而已。所以藥力輕微。製劑褊小者。無過和解其邪耳。若和之而證減厥除。則其邪解矣。若陰邪寖盛。厥逆不解。則溫經復陽之四逆等湯具在。若厥後發熱。不惡寒而反惡熱。口燥舌乾。煩躁不眠。譫語便秘。則為自陰還陽。已非陰經之舊證。前治陽明法可用也。此正所謂持其兩端。觀釁而動之法。與兵家無異。若仍泥諸四逆厥冷為不可下之例。則又非變通之活法矣。

四逆散方

甘草 枳實 柴胡 芍藥

上四味。各十分。搗篩。白飲和服方寸匕。日三服。(義具注中)

後加減法

咳者。加五味子乾薑各五分。並主下痢。

悸者。加桂枝五分。

小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。

泄利下重者。先以水五升。著薤白三升。煮取三升。去滓。以散三方寸匕。內湯中。煮取一升半。分溫再服。

詳推後加減法。凡原文中。每具諸或有之證者皆有之。如小柴胡湯。小青龍湯。真武湯。通脈四逆湯。四逆散皆是也。愚竊揆之以理。恐未必皆出於仲景。如小柴胡證之或咳。去人參而用小青龍法。加五味子半升。乾薑二兩。雖或可用。然肺寒氣逆者宜之。肺熱而痰氣壅盛者。非所宜也。前小青龍症。本以水寒侵肺。表證未解。又與麻黃桂枝同用。故不畏其收斂。在小柴胡湯。已當量其寒熱虛實而施。不可鹵莽從事矣。況其他乎。真武湯之或咳。亦加五味子半升。細辛乾薑各一兩。此乃少陰寒證。或亦可用。然少陽少陰。自當略有區別。至此條四逆散之或咳。亦加五味子乾薑。且分兩不過五分。如曰古之一兩。今用一錢可也。則古之五分。僅存今之五釐而已。寧可以方寸匕分三服哉。若果仲景所加。雖或以為陰中之陽邪而減其分兩。亦未可知。然不能無疑焉。如腹中痛者。加附子一枚。以少陰腹痛而用附子一枚。非仲景不能。宛然仲景之筆。但以一枚之多。若加入十分之中尚可。若止加入三方寸匕內。則覺太多矣。而加法中並無成法。亦缺失也。其泄利下重者。以陰寒在裡。則泄利。清陽不升而下陷。則下重。泄利下重。則氣滯下焦。故用辛溫滑利之薤白。以鼓動其陽而疏泄其滯也。此亦頗似仲景本文。何以知之。嘗觀金匱方中治胸痹心痛。有栝蔞薤白白酒湯。胸痹不得臥。心痛徹背者。有栝蔞薤白半夏湯。胸痹心痞。有枳實薤白桂枝湯。皆以其脈之陽浮陰弦。及寸口脈沉而遲。關上小緊數。悉為陽氣虛衰之故。所以用薤白通行陽氣。即白通湯用蔥白之意也。至於悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。夫悸病之在陽經者。皆屬汗下之虛。其說已見於小柴胡湯方論中矣。而三陰悸病。乃陰中之陽。亦虛邪所致。蓋桂枝為衛分解散風邪之藥。雖太陽篇中。如炙甘草湯。治心中悸而煩者。中有桂枝。又桂枝甘草湯。治發汗過多。叉手冒心。心下悸者。亦用桂枝。又茯苓桂枝甘草大棗湯。治發汗後。臍下悸。欲作奔豚者用桂枝。皆各自有專意。非獨以桂枝能治悸也。且以上諸湯。桂枝輒皆三四兩。此方止用五分。何以治悸。茯苓雖淡滲。而小便不利者亦止用五分。東垣云。古云三兩。即今之一兩也。李時珍云。古今異制。古之一兩。今用一錢可也。據東垣之說。則古之所謂五分。乃今之一分七釐也。豈能滲利小便哉。況氣化之功。非獨淡滲可致。是以知其非仲景原文也。

少陰熱證

少陰病。下利六七日。咳而嘔渴。心煩不得眠者。豬苓湯主之。

少陰下利。陰寒在下也。少陰之脈從腎上貫肝膈。入肺循喉嚨。其支者從肺出絡心。注胸中。以下利六七日之久。邪氣循經上逆。犯肺則咳。入胸則嘔。下焦無火。氣液不得蒸騰則渴。虛陽在上。其脈出肺絡心。故心煩不得眠也。豬苓湯主之者。非獨滲利小便。分別水穀而已。以諸利小便之藥。皆氣味輕薄而上行於肺。使肺氣下行。然後小便滲利。此蓋欲引其犯肺咳嘔心煩之陽邪下走。故用諸滲泄之藥。及甘膠以清肺益陰也。詳具五苓散。及豬苓湯方論中。然於此可見仲景治少陰經之陽邪。雖不以寒涼為治。而亦不輕用溫熱。唯用升降滋養。以導引消弭之耳。

少陰病。得之二三日以上。心中煩不得臥。黃連阿膠湯主之。二三日以上。言才過二三日也。二三日即心中煩。不得臥。較之前條咽痛心煩。為陽邪已甚。然陰經邪熱。亦能燔灼心神。使之煩悶攪亂而不得臥者。不似前篇皆少陰之寒邪入里。陰邪太甚。故能使命門真陽磨滅。所以更無熱證。此篇皆陽邪入里。故無虛寒之證。且腎家雖有真陰。亦自有真陽作配。又增外入之陽邪。是一水不能勝二火。故使熱邪內鬱而心煩不得臥。致手足兩少陰俱受病也。以黃連阿膠湯主之者。所以瀉心家之煩熱。益腎臟之真陰也。前輩每以傳足不傳手亹亹立論。諄諄置辨。皆未之思。並未之悟耳。如少陽證而每病及三焦。陽明脾約而使大腸燥結。少陰下利膿血。病及大腸。六經之喘咳。邪皆犯肺。心中煩。心下痞。及驚悸神昏之病。皆犯心之包絡。非手經病耶。豈手經非十二經。又在軀殼之外而不病耶。

黃連阿膠湯方

黃連(二兩) 黃芩(一兩) 芍藥(二兩) 雞子黃(二枚) 阿膠(三兩)

上五味。以水五升。先煮三物取二升。去滓。內膠烊盡。小冷。內雞子黃。攪令相得。溫服七合。日三服。黃連苦寒。瀉心家之煩熱。而又以黃芩佐之。芍藥收陰斂氣。雞子黃氣味俱厚。陰中之陰。故能補陰除熱。阿膠為濟水之伏流。乃天下十二經水中之陰水也。烏驢皮黑而屬水。能制熱而走陰血。合而成膠。為滋養陰氣之上品。協四味而成劑。半以殺風邪之熱。半以滋陰水之源。而為補救少陰之法也。

少陰病。八九日。一身手足盡熱者。以熱在膀胱。必便血也。

大凡寒邪入少陰。必惡寒逆冷。故以反發熱者為陽回陰解而不死。此因風邪入少陰。至八九日之久。一身手足盡熱者。蓋以足少陰腎邪。傳歸足太陽膀胱也。腎與膀胱。一表一里。乃臟邪傳腑。為自陰還陽。以太陽主表。故一身手足盡熱也。然一身盡熱。陽邪已甚。正所謂邪在陰經。則為陰邪而見陰證。邪在陽經。即為陽邪而見陽證。以熱邪在膀胱。所謂瘀熱在裡。迫血妄行。故必便血也。此條雖系自陰轉陽。其中風之熱邪。既歸太陽之裡。與太陽熱結膀胱之證治無異。不可仍以少陰為治也。必便血三字。前注傢俱謂必出二陰之竅。恐熱邪雖在膀胱。而血未必從小便出也。詳見熱結膀胱注中。

少陰病。下利便膿血者。可刺。

邪入少陰而下利。則下焦壅滯而不流行。氣血腐化而為膿血。故可刺之以泄其邪。通行其脈絡。則其病可已。不曰刺何經穴者。蓋刺少陰之井滎輸經合也。其所以不言者。以良工必知之熟矣。故不必贅也。

少陰急下

少陰病。得之二三日。口燥咽乾者。急下之。宜大承氣湯。

少陰本經感受之寒邪。本無口燥咽乾之見證。即中風陽邪所感。亦無過心煩咽痛不得臥而已。雖有咳而渴嘔之證。是亦虛陽挾邪。循經上逆。故不以寒涼為治。而以豬苓湯引天氣下降。使氣液升降流行。乃其治也。惟素問熱病論云。少陰脈貫腎絡於肺。系舌本。故口燥舌乾而渴。然非少陰本經之自感。因一日巨陽受之。二日陽明受之。三日少陽受之。四日太陰受之。至五日而始少陰受之。乃陽經傳邪。故有是證。此條得病才二三日。即口燥咽乾而成急下之證者。乃少陰之變。非少陰之常也。況汗下皆屬陰經之禁忌乎。惟兩感於寒者。一日巨陽與少陰俱病。則頭痛口乾而煩滿。古人又不立治法矣。然但口燥咽乾。未必即是急下之證。亦必有胃實之證。實熱之脈。其見證雖屬少陰。而有邪氣復歸陽明。即所謂陽明中土。萬物所歸。無所復傳。為胃家實熱之證據。方可急下而用大承氣湯也。且大承氣為仲景之所慎用。在陽明篇中。如脾約一證。里無大熱者。即以小承氣湯和之。而不令大泄下矣。其次或以調胃承氣湯和胃。麻仁丸潤燥而已。豈肯以大承氣而急用之於少陰證乎。其故可思也。其所以急下之者。恐入陰之證。陽氣漸亡。胃腑敗損。必至厥躁呃逆。變證蜂起。則無及矣。故不得不急也。

少陰病。自利清水。色純青。心下必痛。口乾燥者。急下之。宜大承氣湯。

此亦少陰之變例也。自利。寒邪在裡也。自利清水。即前篇所謂清水完穀。此則並無完穀而止利清水。其色且純青矣。清水固屬寒邪。而青則又寒色也。故屬少陰。成氏及方注皆以為肝色。誤矣。若證止如此。其為四逆湯證無疑。不謂胃中清水。雖自利而去。其穀食渣滓熱邪。尚留於胃。所以心下按之必痛。且口中乾燥。則知邪氣雖入少陰。而陽明實熱尚在。非但少陰證也。其熱邪熾盛。迫脅胃中之津液下奔。下焦寒甚。故皆清水而色純青也。即素問至真要大論中。病機十九條之所謂暴注下迫。皆屬於熱之義也。陽邪暴迫。上則胃中之津液。下則腎家之真陰。皆可立盡。故當急下之也。

辨誤 成注以自利色青為肝邪乘腎。而以腎蘊實邪為解。其理已屬背謬。劉河間原病式云。仲景法曰。少陰病。下利清水。色純青者。熱在裡也。大承氣湯下之。引此以證小兒熱甚急驚。利多色青。及下利色黑。由火熱過極。反兼水化之義。不知小兒急驚之利。色多青者。乃肝木之邪。下利色黑者。亦有宿穢蓄血寒邪之不同。非盡熱極反從水化也。況仲景原云。自利清水。色純青。又以心下必痛。口乾燥而知其熱邪在裡。故雖云少陰病。而急用大承氣湯下之。守真不知此義。但以少陰病。自利清水色純青為熱邪在裡。削去心下必痛。口乾燥者八字。漫云以大承氣湯下之。試思苟非有心下痛。口乾燥之見證。熱在何處。而以承氣湯下之耶。歷觀完素運氣病機。無非攪亂經文。立方主治。盡是苦寒攻下。如病機一十九條。內經本云諸熱瞀瘛。皆屬於火。諸痛癢瘡。皆屬於心。完素則增為諸痛癢瘡瘍。皆屬心火。不知經所謂心者。指後天實火而言。火者。指先天真陽而論。所以實火則有諸痛癢瘡之有形見證。虛火則有諸熱瞀瘛無形上升之見證也。又增燥病一條。曰諸澀枯涸。幹勁皴揭。皆屬於燥。不知出於何典。且每引高陽生左為腎。右為命門之說。詢是金遼亂世。鹵莽粗工。知熱而不知寒。知瀉而不知補。後人尊之為四大家之一。不知何所取乎。

少陰病。六七日腹脹不大便者。急下之。宜大承氣湯。

少陰病而至六七日。邪入已深。然少陰每多自利。而反腹脹不大便者。此少陰之邪。復還陽明也。所謂陽明中土。萬物所歸。無所復傳之地。故當急下。與陽明篇腹滿痛者急下之無異也。以陰經之邪。而能復歸陽明之腑者。即靈樞邪氣臟腑病形篇所謂邪入於陰經。其臟氣實。邪氣入而不能客。故還之於腑。中陽則溜於經中陰則溜於腑之義也。然必驗其舌。察其脈。有不得不下之勢。方以大承氣湯下之耳。

卷之十

厥陰篇

厥陰證治第二十一

厥陰傷寒

厥陰之為病。消渴。氣上撞心。心中疼熱。飢而不欲食。食則吐蛔。下之利不止。

厥陰者。至陰也。陰氣至此而極。故謂之厥陰。太少兩陰交盡之經。為陰極陽回之處。草木得陽氣而勾萌於至陰坤土之中。在卦為泰。在十二辰為寅。陽氣將出而未出。為尚未透地之木。故在人為厥陰肝木。至陽氣透地而草木發生。在卦為大壯。在十二辰為卯。乃已出土而抽條發葉之木。在人則為少陽而屬膽經矣。前太陰為陰氣之純全。有陰無陽。故專以溫經為治。少陰則陽氣初生於盛陰之中。右屬三焦相火。左屬膀胱腎水。水火相須。若寒邪犯臟。則以溫經復陽為治。陽邪入里。則以滋陰清降為治。厥陰雖屬至陰。而陽氣已長。陰陽相半矣。然終是陰中之陽。其氣猶未透達。故通篇以熱多厥少為病之退。熱少厥多為病之進。先厥後熱。熱後不厥者愈。熱後厥逆下利煩躁者死也。寒邪固多敗證。而熱氣有餘者必發癰膿。有熱在裡。必圊膿血。然雖發熱不死。終不似有陰無陽。下利厥冷煩躁。及厥不還者死之為甚。畢竟陰。經以陽氣為重也。夫足厥陰之脈。起於足大趾。上循足胕。上踝。交出太陰之後。上膕循股陰。入毛中。過陰器。抵小腹。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之之後。上入頏顙。連目系。上出額。與督脈會於巔。其支者復從肝貫膈。上注肺。邪入其經。則陰邪自下迫陽於上。故氣上撞心。心中疼熱而消渴也。消渴者。飲水多而渴不止也。陰中之陽。受迫而在上。故消渴而胃覺飢。然終是陰邪。所以不欲食。客熱尚不殺穀。況陰邪乎。即使強食。陰邪不能腐化。濕熱鬱蒸。頃刻化而為蛔。隨陰氣之上逆。故吐蛔也。若不知而以苦寒誤下之。則胃陽敗絕。真陽下脫。故利不止也。

厥陰中風

厥陰中風。脈微浮為欲愈。不浮為未愈。

厥陰雖屬至陰。然亦自有經。若為寒邪中傷。則為厥陰傷寒。風邪中之。則為厥陰中風。然入里者多。在表者少。況邪入陰經。脈多沉遲細緊。故其邪不易出表。若得微浮。為邪氣向外。仍歸太陽而欲解矣。所以下文有解表用桂枝湯者。蓋脈微則為無力。浮則又為在表。微則輕細和緩而知其邪氣已衰。浮則邪氣還表而知其邪氣將散。故為欲愈也。若脈不浮。則邪未出表。故為未愈。

厥陰病。欲飲水者。少少與之愈。

邪在厥陰。唯恐其下利厥逆。乃為惡候。若欲飲水。是陽回氣暖。胃中燥熱而渴。已復歸陽明矣。若熱氣有餘。則又有口傷爛赤。咽喉不利吐膿血之變。故可少少與之。令陰陽和平則愈也。

厥陰病。欲解時。從醜至卯上。

厥陰肝臟。乃含生土中。尚未透地之木。自子而一陽初生。木之萌芽未長。故不可言木。醜為二陽。則陽氣已長。草木之根荄。已勾萌於陰土之中。至寅而三陽將及透地。陽氣已旺。萌芽茁長。將出未出之時也。卯則陽氣已出。草木發生。正厥陰木旺之時。邪氣至此而解矣。故曰從醜至卯上。

厥熱辨論

諸四逆厥者。不可下之。虛家亦然。

素問陰陽應象論云。清陽實四肢。陽明脈解云。四肢為諸陽之本。陽盛則四肢實。邪入陰經。則陽衰陰盛。陽氣不能充實於四肢。故四逆而厥冷。厥逆則陽氣已微。急當以溫經復陽為治。若以苦寒攻下。胃陽必敗絕矣。故曰不可下之。然不但諸四逆厥者不可下。即氣血已虛。胃氣不固。元陽衰弱者亦然也。世俗但知汗多亡陽。下多亡陰。不知誤下之亡陽尤甚也。所以太陽誤下。每致胃陽虛損而成結痞。及協熱下利諸證也。

辨誤 尚論云。厥陰證。仲景總不欲下。無非欲邪還於表而陰從陽解也。愚竊謂三陰皆不可下。以陽氣已虛。不可更下故也。惟上文脈微浮者為還表。其餘攻下之證。亦是邪氣復還陽明。而成胃實之證。乃還陽。非還表也。

凡厥者。陰陽氣不相順接。便為厥。厥者。手足逆冷者是也。

人身之陰陽。六經相為表裡。營衛周貫一身。素問陰陽離合論云。少陰之上。名曰太陽。太陰之前。名曰陽明。厥陰之表。名曰少陽。此即陰陽表裡而為一合也。靈樞營衛生會篇云。人受氣於谷。谷入於胃。以傳於肺。五臟六腑。皆以受氣。其清者為營。濁者為衛。營在脈中。衛在脈外。營周不休。五十度而復大會。陰陽相貫。如環無端。衛氣行於陰二十五度。行於陽二十五度。分為晝夜。日入陽盡而陰受氣。平旦陰盡而陽受氣。如是無已。故無病也。陰陽之氣不相順接者。二氣偏盛偏虛。不相接續。故為厥。然陽氣虛。則為寒厥。陰氣虛。則為熱厥。故厥論云。氣因於中。陽氣衰。不能滲營其經絡。陽氣損。陰氣獨在。故手足寒也。厥逆之義。見四逆散注中。

傷寒一二日至四五日。厥者必發熱。前熱者後必厥。厥深者熱亦深。厥微者熱亦微。厥應下之。而反發汗者。必口傷爛赤。

此論熱厥之見證。及誤治之變也。一二日至四五日。言或一二日即厥。或至四五日而厥也。厥者必發熱。言邪入厥陰之經而手足厥者。厥後必發熱。非若寒厥之但厥不發熱也。前熱者後必厥。若邪入陽經。則但發熱而不厥矣。此因邪入陰經。故雖先發熱者。後亦必厥也。素問陰陽應象論云。寒極生熱。熱極生寒也。厥深熱深。厥微熱微者。言厥冷之甚者。則發熱亦甚。為證之重。厥冷之微者。則其發熱亦微。為邪之輕。即至真要大論所謂氣之勝復也。岐伯曰。勝有微甚。復有多少。此之謂也。謂之熱厥者。邪氣在裡。阻絕陽氣。不得通達流注於四肢而厥也。與陽虛之厥冷迥異。故應下之。使熱邪下泄。則陽氣流通矣。然非謂厥深熱深而可峻攻大下也。即下文下利而譫語者。亦不過以小承氣湯和胃而已。以其終是陰經鬱熱之邪。故不可大下也。前所謂諸四逆厥者不可下。皆指陽虛之厥而言也。所以下文即云虛家亦然。蓋逆厥與虛家並論。則知虛寒者不可下。熱深者為可下也。以應下之熱厥而不下。反以辛溫升發之藥發其汗。則必助胃家之鬱熱而變生矣。然胃開竅於口。熱氣不得下泄而上炎。故必口傷赤爛也。

傷寒病。厥五日。熱亦五日。設六日當復厥。不厥者自愈。厥終不過五日。已熱五日。故知自愈。

此申上文厥者必熱。熱者必厥之義。言天地間陰陽對待。寒暑兩停。晝夜相半。然後二氣均平。而無陰陽之患。故寒邪之入厥陰也。因寒勝而厥。其手足厥逆者五日。寒邪既勝。陽氣必復。故其發熱亦五日。設五日之後。至第六日。寒氣又當厥矣。若不厥者。其病自愈。何也。以其厥逆之時。自始至終。不過五日。以其發熱亦是五日。陰陽勝復之氣已平。故知自愈。

傷寒發熱四日。厥反三日。復熱四日。厥少熱多。其病當愈。四日至七日。熱不除者。必便膿血。

此條較前熱多於厥。為陽勝於陰。乃寒邪退而陽氣已回。故其病當愈。自復熱四日之後。至七日而熱猶不除。是陽氣太過。亢而為害。熱蓄於裡。必傷陰血。腐變而便膿血矣。

傷寒厥四日。熱反三日。復厥五日。其病為進。寒多熱少。陽氣退。故為進也。

此言厥多於熱。為陰勝於陽。乃寒邪盛而陽氣衰。人以陽氣為生。陽衰則病。陽盡則死。故寒多熱少。為陽氣退而其病為進也。

傷寒熱少厥微。指頭寒。默默不欲食。煩躁數日。小便利。色白者。此熱除也。欲得食。其病為愈。若厥而嘔。胸脅煩滿者。其後必便血。

此申上文厥微熱亦微之義也。指頭寒。亦陽氣不充於四末也。言其為厥也甚微。不至四肢厥逆。但指頭寒也。默默不欲食。陰靜而闔也。蓋陽氣用則能言能食。如陽明熱盛而狂言譫語。中風則能食。中寒即不能食。乃厥陰之本證。少陽之兼證也。然兩經皆有此證者。以厥陰之脈。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨。與少陽之經脈。行度相同而為表裡。所謂肝膽臟腑相連也。以指頭寒之微厥。陰邪在裡。故默默不言。且不飲食也。煩躁者。熱邪亦在裡也。熱雖少而不得發越。故煩躁也。煩躁數日而小便利。色白者。以熱邪本少。久則自解。故為熱除也。欲得食者。熱氣已除。陰邪亦解。陰陽平而胃氣和。故其病為愈。若厥而嘔。則厥之微者。變而為厥之甚。其厥已深。故陰氣上逆而嘔也。且嘔而胸脅煩滿。為少陽之本證。熱邪內鬱而煩滿。則其熱亦深。故其後必傷陰而為便血也。

傷寒先厥後發熱而利者。必自止。見厥複利。

此亦申上文厥者必發熱。發熱者必厥也。言寒邪入厥陰。先見四肢厥冷。則寒邪在裡。非惟陽氣不能充於四肢而厥。且胃寒而津液不守。陰寒下注。則為下利矣。至厥後發熱。則陽回氣暖。脾胃運行。其利必自止。若熱後復見厥冷。則又複利矣。所以陰經受邪。必以陽回為主。故下文有云。雖發熱不死也。

傷寒先厥後發熱。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉為痹。發熱無汗而利必自止。若不止。必便膿血。便膿血者其喉不痹。

此承上文先厥後發熱。利必自止而言也。上文言見厥必複利。此言利止不復見厥。而反汗出咽中痛者。乃後發之熱太甚。鬱蒸而為汗。上炎而作咽中腫痛。故曰其喉為痹。若如前厥後發熱無汗出。則利必自止。若發熱而利不止者。熱邪必隨勢下流。重傷陰分。腐化而為膿血矣。便膿血而成痢者。熱已下泄。不得上攻。故其喉不痹。

除中辨論

傷寒始發熱六日。厥反九日而利。凡厥利者。當不能食。今反能食者。恐為除中。食以索餅。不發熱者。知胃氣尚在。必愈。恐暴熱來。出而復去也。後三日脈之。其熱續在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本發熱六日。厥反九日。復發熱三日。並前六日。亦為九日。與厥相應。故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數。其熱不罷者。此為熱氣有餘。必發癰膿也。

自始發熱至夜半愈。是上半截原文。所以然者至必發癰膿止。乃仲景自為註腳也。但厥反九日而利句下。疑脫復發熱三日利止七字。不然。如何下文有恐暴熱來。出而復去二句。且所以然句下。云發熱六日。厥反九日。復發熱三日。並前六日。亦為九日。是明明說出。其為脫落無疑矣。然何以知其為復發熱利止乎。上條云。先厥後發熱。利必自止。況自食索餅後。並不言利。是以知其復發熱而利止也。言始初邪入厥陰而發熱者六日。熱後厥者九日。是發熱止六日而厥反九日。厥多於熱者三日矣。故寒邪在裡而下利也。厥後復發熱三日。利必自止。大凡厥冷下利者。因寒邪傷胃。脾不能散精以達於四肢。四肢不能稟氣於胃而厥。厥則中氣已寒。當不能食。今反能食者。似乎胃氣已回。但恐為下文之除中。則胃陽欲絕。中氣將除。胃中垂絕之虛陽復焰。暫開而將必復閉。未可知也。姑且食以索餅。索餅者。疑即今之條子面。及饊子之類。取其易化也。食後不停滯而發熱。則知已能消穀。胃氣無損而尚在。其病為必愈也。何也。恐其後發之暴熱暫來。出而復去故也。食後三日。脈之而厥後之熱續在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本發熱六日。厥反九日。計後三日續發之熱又三日。並前六日。亦為九日。與厥相應。為陰陽相均。勝復之氣當和。故期之旦日夜半。陰極陽回之後。其病當愈。所謂厥陰欲解時。自醜至卯上也。所謂後三日脈之。其熱續在。為陰陽相當而愈。則其熱當止矣。若脈仍數。而其熱不罷者。此為熱氣有餘。陽邪太過。隨其蘊蓄之處。必發癰膿也。傷寒脈遲。六七日而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒。今與黃芩湯復除其熱。腹中應冷。當不能食。今反能食。此名除中。必死。

此申上文除中之故。並所以訓誨後人誤治之害也。脈遲則為裡寒。六七日則永不發熱而虛寒已久。胃陽衰弱。急當溫中救里。允為恰當。粗工不習。不知脈遲為寒。乃與黃芩湯以撤其熱。是所謂虛其虛而寒其寒也。如是腹中應冷。胃寒當不能食矣。今反能食。豈理所宜然。乃胃氣本寒。又遭寒涼之誤。胃中之陽氣欲絕。中氣將除。垂絕而虛火反焰。不久當即滅。故暫時欲食而反能食也。謂之除中者。胃中之陽氣。淨盡無遺。猶掃除之義。胃氣一絕。則生氣盡矣。故曰必死。

蛔厥辨論

傷寒脈微而厥。至七八日膚冷。其人躁無暫安時者。此為臟厥。非蛔厥也。蛔厥者。其人當吐蛔。今病者靜而復時煩者。此為臟寒。蛔上入其膈。故煩。須臾復止。得食而嘔。又煩者。蛔聞食臭出。其人當自吐蛔。蛔厥者。烏梅丸主之。又主久利。

陽衰則脈微。陰盛則厥。蓋寒邪肆逆。陽氣衰微而不能充貫於四肢也。至七八日之久。陰邪愈甚。陽氣愈衰而周身之肌膚皆冷。其人發陰躁。無片刻暫安時者。此為寒邪直入中臟。臟受寒邪而發厥也。為至危之候。即外灸厥陰。內投四逆。若陽氣不回。則亦死矣。非蛔厥也。若厥陰之寒邪在胃。蛔動而厥者。其人當吐蛔。今病者靜而復時煩。則非臟厥之躁。無暫安時可比。此為寒邪犯臟。臟寒而蛔不能安於胃中。隨陰氣之逆。上入胸膈。故時煩也。臟厥與臟寒之淺深各異。陽煩與陰躁之輕重不同。所以須臾復止。此臟厥與蛔厥之辨也。厥陰之木邪犯胃。本飢不欲食。故得食而嘔。又煩者。蛔聞食之臭味而上攻。所以其人當自吐蛔也。蛔厥者。當以烏梅丸主之。又主久利者。利久則胃氣虛寒。大腸滑脫。宜於溫補酸收。雖有黃連黃柏。亦合內經熱因寒用之法矣。

烏梅丸方

烏梅(三百個) 細辛(六兩) 乾薑(十兩) 黃連(一斤) 當歸(四兩) 附子(六兩炮) 蜀椒(四兩) 桂枝(六兩當是桂非桂枝也) 黃柏(六兩) 人參(六兩) 

上十味。各搗篩合治之。以苦酒漬烏梅一宿。去核。蒸之五升米下。飯熟。搗成泥。和藥令相得。內臼中。與蜜杵二千下。丸如梧子大。先食飲服十丸。日三服。稍和至二十丸。禁生冷滑物臭食等。

吐蛔證。非獨陰經有之。陽證亦常有之。陽明胃實。穀食不化。谷之餘氣。濕熱鬱蒸。化而為蛔。隨嘔逆而上出。繼而遂有癍黃狂亂之陽毒見證。皆非烏梅丸之可治。惟陰寒在裡。臟寒而蛔厥者。乃為恰當。以脈微而厥。為陽氣衰少。故用乾薑附子以溫經復陽。方中桂枝。乃後人之誤。臟寒則陰邪在裡。當用肉桂以溫里。且平厥陰之木邪可耳。衛分無邪。豈反用桂枝之達表耶。細辛本入少陰。性味辛溫。亦能散寒而通陽氣。惟當歸乃血中之氣藥。與蛔厥無涉。未詳其義。或者如汪機本草所謂恐陰虛則陽無所附。故用血藥補陰。亦未可知。然亦勉強之詞也。烏梅蜀椒。乃伏蛔之要藥。蓋蟲得梅之酸。則軟而無力上攻。得椒之辣而蟲頭不敢向上。故蛔得椒而頭伏也。況椒性熱而下行。可以去寒邪而為恢復真陽之助乎。人參補氣益胃。同姜附則能溫補中州。黃連黃柏。成氏謂蛔得甘而動。得苦則安。恐未必然。是必用內經熱因寒用之法。蓋恐寒邪拒格。故用寒藥以引之。如本篇乾薑黃連黃芩人參湯。及少陰白通加豬膽汁湯之義也。況為成劑待用之藥。所服不過十丸至二十丸。方雖大而用則小。藥雖多而服則少。猶大陷胸。丸之大劑小用。未足為峻也。

病人有寒。復發汗。胃中冷。必吐蛔。

病人有寒者。非寒邪在表也。若在表。則宜於發汗矣。謂之有寒。蓋陽氣衰少。寒邪在裡也。若復發其汗。則虛陽又隨汗外泄。里無陽氣。故胃中冷也。胃冷則蛔不安於胃而上出。故吐蛔也。

厥陰熱證

傷寒脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。

滑者。動數流利之象。無沉細微澀之形。故為陽脈。滑主痰食。又主胃實。乃傷寒鬱熱之邪在裡。阻絕陽氣。不得暢達於四肢而厥。所謂厥深熱亦深也。為陰經之邪復歸陽明。故當清瀉胃熱。而以白虎湯主之。

嘔而發熱者。小柴胡湯主之。

邪在厥陰。惟恐其厥逆下利。若見嘔而發熱。是厥陰與少陽臟腑相連。乃臟邪還腑。自陰出陽。無陰邪變逆之患矣。故當從少陽法治之。而以小柴胡湯和解其半表半裡之邪也。

嘔家有癰膿者。不可治嘔。膿儘自愈。

凡諸嘔家。有麻黃湯之嘔。大柴胡湯之嘔。小柴胡湯之嘔。豬苓湯之嘔。柴胡桂枝幹薑湯之嘔。葛根加半夏湯之嘔。吳茱萸湯之嘔。黃芩加半夏生薑湯之嘔。真武湯之嘔。四逆湯之嘔。乾薑黃連黃芩人參湯之嘔。烏梅丸之嘔。諸嘔家雖有陰陽寒熱之不同。而皆有治法。此因厥陰一經。實陰陽相半而陽伏陰中。故二氣和平。病當自愈。所以厥少熱多。其病當愈。寒多熱少。其病為進也。然熱不除者必便膿血。熱氣有餘。則發癰膿。癰潰而嘔。乃胃中應出之膿。故曰不可治嘔。膿儘自愈也。

厥陰寒證

乾嘔吐涎沫者。吳茱萸湯主之。

此以下。皆陰盛陽微之證也。靈樞經脈篇云。足厥陰之脈。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之後。動則病胸滿嘔逆。蓋嘔逆。厥陰之本證也。涎沫。黏飲白沫也。邪入厥陰之經。寒邪上逆而乾嘔。胃中虛冷而吐涎沫。故以補中暖胃之吳茱萸湯主之。

嘔而脈弱。小便複利。身有微熱。見厥者難治。四逆湯主之。

嘔而脈弱。則知非陽經之嘔矣。且小便複利。尤知里無熱邪而顯屬陰寒。上文云。厥者必熱。熱後當復厥。不厥者自愈。則熱與厥不應並見。此云身有微熱而反見厥。是陽微不能勝盛陰。故為難治。此非上文熱不除者可比。急當以溫經復陽為治。而以四逆湯主之。

手足厥寒。脈細欲絕者。當歸四逆湯主之。

四肢為諸陽之本。邪入陰經。致手足厥而寒冷。則真陽衰弱可知。其脈微細欲絕者。素問脈要精微論云。脈者。血之府也。蓋氣非血不附。血非氣不行。陽氣既已虛衰。陰血自不能充貫。當以四逆湯溫復其真陽。而加當歸以榮養其陰血。故以當歸四逆湯主之。

當歸四逆湯方

當歸(三兩) 桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 細辛(二兩) 甘草(二兩) 通草(二兩) 大棗(三十五枚)

上七味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

四逆湯者。仲景所以治四肢厥逆者也。陽氣衰微。陰邪肆逆。以致陽氣不充於四末而為四肢厥冷。故用甘草為君。以緩陰氣之逆。又以乾薑附子補助其陽氣之衰。此仲景立法命名之本義也。此條之手足厥寒。即四逆也。故當用四逆湯。而脈細欲絕。乃陽衰而血脈伏也。故加當歸。是以名之曰當歸四逆湯也。不謂方名雖曰四逆。而方中並無姜附。不知何以挽回陽氣。即有桂枝。亦不過解散衛邪之藥耳。李東垣所謂氣薄則發泄。桂枝上行而發表。豈能如干姜之溫中散寒耶。細辛雖能溫少陰之經。亦豈能如附子之補真陽而入命門乎。且芍藥不過斂陰。通草無非滲利。又焉能治手足厥寒。脈細欲絕哉。如下文內有久寒者。但加茱萸生薑而不及乾薑附子。則知為前方中已有之物矣。豈仲景制方。治極陰最寒之證。獨遺此二物耶。是以不能無疑也。恐是歷年久遠。散失遺亡。訛舛於後人之手。未可知也。不然。何湯名四逆。而藥物與四逆迥異耶。或曰。四逆散亦名四逆。而用藥不同者。何也。曰。四逆散。乃治熱厥之藥。所以不同。此則治手足厥寒。脈細欲絕之寒厥者。可同日而語乎。從來注傷寒家。皆委曲順解。曾不省察其理。亦何異於成氏之隨文順釋乎。尚論以為陰血不足。宜用歸芍以濟其陰。不宜用姜附以劫其陰。即其人素有久寒者。以但增茱萸生薑觀之。則乾薑附子。寧不在所禁乎。愚謂此論恐未為確切。仲景之立四逆湯。專為四肢厥逆而設。故寒厥之證。無不用之。何獨於脈細欲絕之手足厥寒。及內有久寒者。偏為禁忌耶。若不審原文。但依方立論。不幾與仲景立方之意。兩相矛盾矣。其如後起者何。故擬議之。以俟明者之鑑云。

若其人內有久寒者。宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。

此承上文。言手足厥寒。脈細欲絕。固當以當歸四逆治之矣。若其人平素內有久寒者。而又為客寒所中。其涸陰冱寒。難於解散。故更加吳茱萸之性臊苦熱。及生薑之辛熱以泄之。而又以清酒扶助其陽氣。流通其血脈也。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

於前方內。加吳茱萸半升。生薑三兩。

上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。分溫五服。

病者手足厥冷。言我不結胸。小腹滿。按之痛者。此冷結在膀胱關元也。

手足厥冷。則知陽微陰盛。致陰陽不相順接而四肢厥逆矣。不結胸。則邪不在陽位而陽經無邪矣。小腹滿。按之痛者。至真要大論云。身半以下。地氣主之。靈樞經脈篇云。足厥陰之脈。起於足大趾叢毛之際。上循足胕。交出太陰之後。循股陰。入毛中。過陰器。抵小腹。此因邪入厥陰。寒邪結在膀胱關元。故小腹滿。按之痛也。蓋熱結膀胱。則熱蓄下焦。迫血妄行。故小便自利而血蓄於下。此所謂冷結膀胱關元者。言小腹者。膀胱之所居也。關元者。任脈穴也。在臍下三寸。為小腸之募。亦穴之在小腹者。總指小腹滿痛而言。故謂冷結在膀胱關元也。寒在小腹。下焦無火。氣化不行。故為冷結在膀胱關元也。急宜溫暖下焦。祛除陰翳。乃其治也。

病人手足厥冷。脈乍緊者。邪結在胸中。心下滿而煩。飢不能食者。病在胸中。當須吐之。宜瓜蒂散。

上文言不結胸。此言邪結在胸中。同一手足厥冷之陰邪。一則不結於胸而邪在下。故小腹滿痛。一則仍結於胸中而邪在上。故心下滿而飢不能食。在下則寒邪已入至陰之分。所以當用溫法以回陽氣。在上則寒邪猶在陽位。所以當用吐法以去寒邪。蓋以邪入之淺深而分補瀉也。夫緊為寒脈。在陽經則為寒邪在表。在陰經則為寒邪在裡。若手足厥冷。則脈當沉遲矣。乃忽見緊脈。知寒邪猶未深入。邪當結在胸中。若見心下滿而煩。飢不能食。則其所以滿者。陰邪在膈而脹滿也。煩者。膈間之陽氣不得伸也。飢者。胃陽猶未傷也。不能食。寒邪在胃也。故為病在胸中。若如前寒已深入。則胃氣已傷。陽氣已損。則但有溫經扶陽之治。而無汗吐下之法矣。寒在胸膈。則邪氣未深。尚在陽分。因其近而取之。當用高者越之之法。故須吐之。宜瓜蒂散。假借胃中之陽氣。以湧出胸中之寒邪。則無敗胃深入之患矣。

傷寒五六日。不結胸。腹濡脈虛復厥者。不可下。此為無血。下之死。

五六日。邪氣入里之候也。不見邪結於胸。而腹軟脈虛。腹軟則里無邪結。脈虛則正氣衰弱。而復見四肢厥逆。則知寒邪入厥陰而為無陽之證矣。故不可下。然不曰無陽。而以腹軟脈虛為無血。無血二字。最為難解。若不得已而強解之。則經所謂脈者。血之府也。蓋氣血之動處為脈。陽氣盛則陰血流行。脈虛則陽氣不旺。營血不充。是以謂之無血。若下之。非但更亡其陰血。並真陽而亦梏亡之矣。故曰下之死。義見霍亂條下。

傷寒脈促。手足厥逆者可灸之。

辨脈法云。脈來緩。時一止復來者。名曰結。脈來數。時一止復來者。名曰促。陽盛則促。陰盛則結。此皆病脈。夫數脈所以候陽。故曰陽盛則促。促乃陽勝於陰。陰氣不接而斷續也。此條之脈促。偏見之於手足厥逆。似乎脈不應證。或謂脈促而手足厥逆。乃熱厥也。然則何以云可灸之耶。仲景之於陽邪。最忌火劫。已見於太陽篇矣。豈有陽盛則促之熱厥。而反有灸之之理。此所謂脈促者。非結促之促。乃短促之促也。陰邪太盛。孤陽不守。故脈作虛數而短促。當急救其垂絕之虛陽。故云可灸。灸者。如下文灸厥陰也。

傷寒六七日。脈微。手足厥冷。煩躁。灸厥陰。厥不還者死。

傷寒至六七日。邪入已深。正邪傳厥陰之候也。脈微則陽氣大虛。手足厥冷則陰邪肆逆。故盛陰迫脅其虛陽而上逆。所以陽欲盡而煩。陰氣極而躁也。邪在厥陰。陽氣將竭。於溫經復陽之外。當灸厥陰經之脈穴。即本經之井滎輸經合是也。灸之而手足溫者生。若手足仍冷。陽氣不還者死也。

厥陰誤治

傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥逆。下部脈不至。咽喉不利。唾膿血。泄利不止者為難治。麻黃升麻湯主之。

邪在少陽。才屬半里。已是禁下。況三陰平。蓋陰邪在裡。皆陰盛陽虛之證。故無下法。即太陰有桂枝大黃湯之下法。因大實而痛。邪氣復歸陽明。仍屬胃實。故為可下。然猶以胃弱易動。尚宜減之。少陰雖有急下三條。亦是陽經傳邪。及復還陽明之證。所以可下。至厥陰為陰中含陽之體。陽氣藏於至陰之中。乃陰之極處。庸可大下乎。所以本篇首條。即有下之則利不止之禁也。厥陰全篇。惟厥深熱亦深者。方為應下。苟屬寒厥。則又在禁例矣。故有諸四逆厥者不可下之誡也。此條脈證最劇。在長沙已稱難治。而猶立方主治者。以厥陰與太少不同故也。夫太陰為立冬之候。純陰之臟也。少陰為冬至之時。乃陽氣之初生。而厥陰則立春之氣。陰中之陽氣已半。將出地而未出之時。陽氣已長。但鬱結未之伸耳。故厥者必熱。而厥深熱亦深也。傷寒之六七日。已在大下之後。則誤下已在六七日之前。在陽經尚有表證未解者。況陰經本不可下而妄下之。使未解之經邪。陷入於至陰之中矣。寸脈者。氣口也。經云。氣口獨為五臟主。胃為水穀之海。苦寒傷胃。胃陽衰而寸脈沉遲也。手足。四肢也。經云。四肢為諸陽之本。陽盛則四肢實。此以陽虛。故手足厥逆也。下後陽虛於下。故下部脈不至。下寒則熱迫於上。故咽喉不利而吐膿血也。即前所謂厥後熱不除者。必便膿血。熱氣有餘。必發癰膿。及口傷爛赤之變詞也。泄利不止。寒邪在下。所謂厥者。必利。亦即首條下之利不止之義也。正虛邪實。陰盛陽衰。寒多熱勝。表裡舛錯。治寒則遺其熱。治熱必害於寒。補虛必助其實。瀉實必虛其虛。誠為難治。仲景不得已。立麻黃升麻湯主之。

辨誤 原文咽喉不利吐膿血句。成注謂厥陰之脈。貫膈注肺循喉嚨。邪在厥陰。隨經射肺。因亡津液。遂成肺痿。又引金匱要略云。肺痿之病。從何得之。被快藥下利。重亡津液。故得之。與麻黃升麻湯。以調肝肺之氣。尚論即取其說以為解。而方氏條辨亦云。唾膿血者。肺金燥而痿也。葳蕤門冬以潤肺。三家之說雷同。大約以葳蕤門冬起見。故皆曰肺病。不知原文中。一則曰熱氣有餘。必發癰膿。再則曰咽喉不利唾膿血。其後又總結叮嚀之曰。嘔家有癰膿者。不可治嘔。膿儘自愈。成氏於此條又另解之曰。胃脘有癰。則嘔而吐膿。同一癰膿。一解之曰肺痿。一注之曰胃脘有癰。前後不同。始終各異。使後學安所適從。真所謂忘前失後漫不經心者矣。愚竊以為未安。潛推其義。原文曰咽喉不利。蓋咽通胃而喉通肺。仲景但統而言之者。非有肺胃之分也。不過指熱邪在上而言耳。曰唾膿血。又曰嘔家有癰膿。曰吐曰嘔。並無一字關涉肺臟者。若果屬肺痿。自當云咳膿血矣。既不曰咳。則知不在肺矣。既謂之吐。又謂之嘔。則癰膿必在胃脘矣。更進而求之。又知石膏知母黃芩。乃清胃熱也。葳蕤門冬。所以滋養陰氣也。豈為肺病而設哉。況厥陰木邪。多能傷土。雖或有侮所不勝者。然不能傷金至甚。亦五行自然之理。少陽篇雖有縱橫二證。乃陽邪之變。非陰邪之所能。明於理數者當自知之。無煩多贅也。

麻黃升麻湯方

麻黃(二兩半去節) 升麻(一兩一分) 當歸(一兩一分) 知母 黃芩 葳蕤(各十八銖) 石膏 白朮 乾薑 芍藥 天門冬(去心) 桂枝 茯苓 甘草(各六銖)

上十四味。以水一斗。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥煮取三升。去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃。令盡。汗出愈。

陰經惟以陽氣為重而無下法。蓋厥陰之陰陽相半。尤為不可偏勝。大凡厥陰寒邪。必至發熱之後。則陽回氣暖而解矣。若其發熱不止。則又為熱氣有餘。若熱在下焦。必便膿血。熱在上焦。則吐膿血。即有當下之時。亦無大下之理。一誤下之。危變立至矣。此因誤下。寒邪陷入陰中。故以麻黃為君。升麻為臣。桂枝為佐。以升發其寒邪。發越其陽氣也。知母黃芩為臣。所以殺其鬱熱之邪也。石膏為佐。所以清肅上焦。利咽喉而解胃熱也。當歸葳蕤。天冬芍藥。養血滋陰。所以治膿血也。白朮補土。乾薑守中。甘草和脾。茯苓淡滲。皆所以溫裡寒而理中焦。補下後之虛。治泄利之不止也。此條脈證雖繁。治法雖備。然終是寒邪誤陷所致。故必待麻黃升麻桂枝之汗解。而後可愈。故麻黃升麻之分兩居多也。

或問此條原文中。如寸脈沉遲。乃寒脈也。手足厥逆。乃寒證也。下部脈不至。下焦虛寒也。泄利不止。中氣虛寒也。唯咽喉不利唾膿血。方為熱證。以脈證論之。寒多於熱。而仲景立方。治熱者反多。治寒者反少。何也。曰。仲景醫聖。洞曉陰陽。深知消息。故能立法垂訓。豈有誤哉。蓋因此條之寸脈沉遲。手足厥逆等陰寒脈證。皆誤下之變。非本然自有之證。即使如上文本證自見之厥。亦有熱鬱之厥。故厥者必發熱。而有熱不除。及熱氣有餘之變證。熱藥可重用耶。況寒證雖現。而咽喉不利吐膿血之熱證亦現。即上文厥者必發熱之註腳也。又何怪其立方之寒多於熱哉。至下文下利厥逆者。乃為有陰無陽之證。方有四逆湯之治矣。至既發熱而厥利至甚。躁不得臥。則陽氣竭絕而死矣。故不得不以溫熱為治也。但熱勝不過發癰膿便血耳。無陽則生氣絕滅矣。故陰經必以陽氣為重也。

傷寒本自寒下。醫復吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。乾薑黃連黃芩人參湯主之。

本自寒下。謂本來所犯之證。已自寒中下利。醫不知其為裡寒。而復以寒藥吐下之。乃所謂虛其虛而寒其寒也。遂至胃陽敗損。寒踞中焦。寒邪拒格。比前本症之寒下不同。更變逆而為上吐下利矣。所謂寒格者。若食入口即吐。則藥入口亦即吐。寒中而投之以熱藥。是裡寒拒外熱也。治之之法。當以乾薑黃連黃芩人參湯主之。

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑(三兩) 黃連(三兩) 黃芩(三兩) 人參(三兩)

上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫再服。

方氏條辨云。寒格。謂藥寒致成拒格也。乾薑人參。正治以遏其吐下。黃連黃芩。反佐以通其拒格。可謂詞簡理明。深得素問至真要大論熱因寒用之旨。所謂奇之不去則偶之。偶之不去則反佐以取之。寒熱溫涼。反從其病之義。及仲景白通加豬膽汁湯之法也。尚論謂用黃連黃芩之苦以下逆氣。而解入里之熱邪。誤矣。以傷寒本自寒下。又寒格更逆吐下矣。豈又有熱邪入里耶。方喻兩說。大相懸絕矣。

傷寒大吐大下之。極虛。復極汗出者。以其人外氣怫鬱。復與之水。以發其汗。因得噦。所以然者。胃中寒冷故也。

傷寒而大吐大下。則胃中陽氣極虛矣。復極汗出者。非又汗之而極出也。因大吐大下之後。真陽已虛。衛外之陽不能固密。所以復極汗出。乃陽虛而汗出也。愚醫尚未達其義。以其人外氣怫鬱。本是虛陽外越。疑是表邪未解。復與之暖水以發其汗。因而得噦。噦者。呃逆也。其所以噦者。蓋因吐下後。陽氣極虛。胃中寒冷。不能運行其水耳。非水冷而難消也。水壅胃中。中氣遏絕。氣逆而作呃忒也。治法當擬用五苓散。理中湯。甚者四逆湯可耳。

傷寒噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之則愈。

噦者。胃陽將敗。氣不流行而呃逆也。腹滿。寒在中焦。太陰脾病也。前後者。大小便也。夫噦之為病。最不易治。得愈者少。而曰利之則愈者。蓋以腹滿故也。若胃敗之噦。中氣已壞。真陽欲絕。庸可愈乎。素問寶命全形論云。絃絕者其音嘶敗。木敷者其葉發。病深者其聲噦。是謂壞腑。毒藥無治。短針無取矣。此所謂腹滿者。乃腹中脹滿。裡實之證。水穀不得分消。中焦壅塞。胃氣不得流行之噦。乃淺證也。非胃氣傷敗之噦。故云視其前後。知何部不利。若小便不利。則利其小便。大便不利。則利其大便。前後得利。則腹滿消。胃氣行而愈矣。

厥陰熱利

熱利下重者。白頭翁湯主之。

謂之熱利。非復如前厥後之熱。直本熱之利也。熱邪在裡。濕熱下滯。故以白頭翁湯主之。

白頭翁湯方

白頭翁(三兩) 黃連(三兩) 黃柏(三兩) 秦皮(三兩)

上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服一升。不愈。更服一升。

白頭翁。神農本經言其能逐血止腹痛。陶弘景謂其能止毒痢。東垣李杲曰。仲景治熱利下重。用白頭翁湯。蓋腎欲堅。急食苦以堅之。即成氏之說也。又云。治男子陰疝偏墜。蓋亦厥陰專經之藥。故仲景用之為君。以治厥陰熱利。黃連苦寒。能清濕熱。厚腸胃。黃柏瀉下焦之火。若中氣虛寒。及寒濕下利者最忌。熱利則非此不可。故以之為臣。秦皮亦屬苦寒。李時珍云。梣皮色青。氣寒味苦性澀。乃厥陰肝少陽膽經藥也。治下痢崩帶。取其收澀也。以此推之。則創法立方之義。殆可見矣。

下利慾飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。

此又申上文熱利之見證。以證其為果有熱者。必若此治法也。夫渴與不渴。乃有熱無熱之大分別也。里無熱邪。口必不渴。設或口乾。乃下焦無火。氣液不得蒸騰。致口無津液耳。然雖渴亦不能多飲。若胃果熱燥。自當渴欲飲水。此必然之理也。寧有里無熱邪。而能飲水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又設此條以曉之曰。下利渴欲飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。

辨誤 羅天益云。少陰自利而渴。乃下焦虛寒。而用四逆者。恐不可以渴不渴分寒熱也。正當以小便黃白別之耳。愚考羅天益。乃前輩中之頗著者。而猶作此論。何也。前注傢俱以原文自利不渴者屬太陰。自利而渴者屬少陰。截去下文不講。遂欲以為定論。致羅氏亦有不可以渴不渴分寒熱之語。不知仲景原云。自利不渴者屬太陰。下文即曰。以臟有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。因太陰以純陰為體。無虛假之見證。此陰寒不渴之正體也。云自利而渴者屬少陰。下文即曰虛故引水自救。小便色白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白。此又因少陰為坎水。其卦為復。乃陰中含陽之體。龍火藏焉。故陰盛逼陽於上。所以陰邪在下則自利。虛陽在上則渴。此陰寒反見之假證也。其理隱微。豈能智愚均曉。仲景恐人之不喻也。故但云引水自救而已。下文仍證云。以下焦虛有寒。則知非有熱而渴。乃渴之變體也。至於厥陰一經。雖為陰之極處。而陽氣已長。其卦為泰。乃陰陽相半之體。陽氣且出。因寒邪在裡。故有飢不能食。食則吐蛔之陰寒見證。而陰氣迫陽上逆。遂有氣上撞心。心中疼熱而消渴矣。此又渴之反體也。若此者。真假虛實。其辨甚微。羅氏亦稱著述家。豈猶未知陰陽消息。昧於至理。而立說若是耶。若云不可以渴不渴分寒熱。當以小便黃白為別。不知三陽證中。亦有邪未入里而清便自調者。亦有陰寒條下。小便不利者。孰知小便之多者。似乎無熱。其色尚有黃赤者。或陰寒在裡。氣化不行。小便短少而色亦有黃者。總之小便多則其色漸淡。少則其色便黃。又不可以陰陽寒熱拘也。大約小便多者為無熱。或熱在血分而無傷於氣分耳。小便少者。陰陽寒熱皆有之。當以他證合辨。則庶乎其不差矣。肯堂王氏。於準繩注中。亦即以羅說為解。恐未足為後學之指南。故聊為之置辨。

下利後更煩。按之心下濡者。為虛煩也。宜梔子豉湯。

此以下二條。乃自陰還陽之證治也。下利後者。言下利已過之後也。下利得止。則知陽氣已回矣。而更煩。則知陽已稍勝。雖不能更上而作喉痹。亦不得下走而更便膿血矣。然則陽邪在膈而煩。按之心下軟者。既非胃實可下之證。亦非熱邪在胃。欲作癰膿之比。乃下利之後。正氣已虛。熱氣初復之勝氣所致。乃六氣勝復之虛邪。是為虛煩。虛邪在膈。無用攻發。故當如太陽汗吐下後之心中懊憹。虛煩不得眠。心中結痛等證之法。及陽明下後之胃虛煩熱之治。亦宜以梔子豉湯吐之。

下利譫語。以有燥屎也。宜小承氣湯。

陰邪下利。無譫語之證。然苟非陽明胃實。焉得譫語。若無形之邪。或可自陰還陽。仍歸陽明中土。至若燥屎。乃腸胃有形之宿垢。豈能轉移於經絡臟腑之間乎。世俗但見下利。惟苦其利而欲求其止。不知譫語之下利。乃胃中之實熱。有燥屎故也。宜小承氣湯微利之。燥屎得去。利自止矣。內經所謂通因通用是也。有燥屎而用小承氣者。以陰經無大熱。非比陽明熱邪之盛。即太陰篇所謂胃弱易動故也。

厥陰寒利

三陰皆有下利。要皆不離乎太陰。至厥陰則木邪賊土。陰寒傷胃。較之他經尤甚。故其見證。頗與前兩經有相似者。但總載厥陰篇後。以便臨證彷彿其治。非謂厥陰一經獨有之證也。

傷寒厥而心下悸者。宜先治水。當用茯苓甘草湯。卻治其厥。不爾。水漬入胃。必作利也。

金匱云。水停心下。甚者則悸。太陽篇中。有飲水多者。心下必悸。此二語。雖皆仲景本文。然此條並不言飲水。蓋以傷寒見厥。則陰寒在裡。裡寒則胃氣不行。水液不布。必停蓄於心下。阻絕氣道。所以築築然而悸動。故宜先治其水。當服茯苓甘草湯以滲利之。然後卻與治厥之藥。不爾則水液既不流行。必漸漬入胃。寒厥之邪在裡。胃陽不守。必下走而作利也。

傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。

傷寒四五日。邪氣入里傳陰之時也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太陰脾土病也。轉氣下趨少腹者。言寒邪盛而胃陽不守。水穀不別聲響下奔。故為欲作自利也。

下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。

此言有表有里之下利也。陰寒在裡。則腹必脹滿。寒邪在表。則身體疼痛。表裡俱寒。故成寒下之證也。下利而腹脹滿者。太陰脾臟已為厥陰寒邪所傷。胃陽將敗。所當急救。而其在表之寒邪。未致即成敗證。故先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。以驅除寒氣。恢復真陽。然後用桂枝湯攻表。以散經邪。然桂枝湯原為傷寒之禁劑。而身體疼痛。乃寒傷營之表證也。以寒傷營之表證。而又以桂枝湯攻表者。以陰經無陽之證。非比陽經表實之寒邪。故不宜以麻黃湯更亡其陽。而反宜以桂枝湯通行其陽氣。以芍藥收斂其泄利之脾陰。更和之以薑棗。則表邪解而愈矣。此所謂不宜之宜。仲景之圓機活法也。

下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清穀者。必鬱冒汗出而解。病人必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。

此言裡寒甚而表證微。不須解表。但當治裡寒之下利也。下利而脈見沉遲。則寒邪在下。面少赤。則虛陽在上。身有微熱。則稍有表邪。下利清水完穀。則胃氣虛冷而裡寒甚矣。裡寒則逼陽於外。故必至於鬱冒汗出而解也。如此者。病人必四肢微厥。推其所以然之故。蓋其人面少赤者。陰寒上逆。虛陽受迫而上浮。其面赤為戴陽。乃下焦真陽大虛故也。

下利清穀。不可攻表。汗出必脹滿。

此有里無表之下利也。下利清水完穀。則寒邪已甚。而無身體疼痛之表證。則知寒邪在裡而不在表矣。故不可攻表。若不知而妄發其汗。汗出則陽氣隨汗而泄。胃陽大損而裡寒更甚。故必脹滿也。

下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。

此又立外熱非表症之辨也。言下利清穀。則裡寒已甚。而又外熱。似有表邪。然猶自汗出而四肢厥冷者。乃冱寒在內。逼陽於外。其外熱非表證也。真陽大虛。衛氣不密。故汗出而厥。非前鬱冒之汗也。當於四逆湯內。倍加乾薑。名通脈四逆湯主之。

大汗出。熱不去。內拘急。四肢疼。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。

若有表邪而大汗出。則熱當去矣。汗出而熱不去。又似陽明入里之證。而不知內拘急者。即經所謂諸寒收引也。四肢疼者。陽虛而不充於四肢也。既大汗熱不去。而又下利厥逆而惡寒者。是陰邪盛極於裡。陽氣飛越於外。非表邪也。急當收復陽氣。驅散寒邪。故以四逆湯主之。

大汗若大下利而厥冷者。四逆湯主之。

上條大汗出而熱不去。此條大汗出而不言熱。是無熱矣。或曰。上文下利厥逆而惡寒。且多內拘急。四肢疼之證。此條亦大下利厥冷而不惡寒。其不言熱。乃陽氣猶未飛越於外。得毋較前為稍輕乎。曰。無熱則陽氣更微。大下利則陰邪更盛。故仲景亦以四逆湯主之。

下利後脈絕。手足厥冷。晬時脈還。手足溫者生。脈不還者死。

晬時。周時也。夫寒邪下利而六脈已絕。手足厥冷。萬無更生之理。而仲景猶云周時脈還。手足溫者生。何也。夫利有新久。若久利脈絕。而至手足厥冷。則陽氣以漸而虛。直至山窮水盡。陽氣磨滅殆盡。脈氣方絕。豈有復還之時。惟暴注下泄。忽得之驟利。而厥冷脈絕者。則真陽未至陡絕。一時為暴寒所中。致厥利脈伏。真陽未致陡絕。故陽氣尚有還期。此條乃寒中厥陰。非久利也。故云晬時脈還。手足溫者生。若脈不見還。是孤陽已絕而死也。

下利手足厥冷無脈者。灸之不溫。若脈不還。及微喘者死。

陰寒下利而手足厥冷。至於無脈。是真陽已竭。已成死證。故雖灸之。亦不溫也。若脈不還。反見微喘。乃陽氣已絕。其未盡之虛陽。隨呼吸而上脫。其氣有出無入。故似喘非喘而死矣。

傷寒六七日不利。便發熱而利。其人汗出不止者死。有陰無陽故也。

六七日。邪不在表。入里傳陰之時也。陰寒在裡則當下利。邪不在表則不當發熱。以六七日而未見下利。乃忽發熱而反見下利者。上文云。先厥後發熱。利必自止。今發熱而反利。前云發熱無汗。利必自止。今發熱下利而汗出不止。則知其證有大相徑庭者矣。夫先見之厥利。乃陰寒所致。發熱則陽氣已回。寒邪解散。故利必自止。此云六七日不利。便發熱而利。非惟利者不能因發熱而自止。即不利者因發熱而反利矣。同一發熱。而有利止與反利之大異。何也。蓋因此條之發熱。既曰有陰無陽。則非陽回之發熱。乃陰邪太甚。真陽失守而飛越於外。故陽虛而腠理不密。所以汗出不止也。惟其真陽外越而發熱。所以汗出不止。又因汗出不止。則真陽益隨汗而盡泄。所以陽亡而死也。仲景之文。雖意在言表。令人自悟。乃著書之體也。然於末句。仍直指之曰有陰無陽故也。後世學者。果能尋繹其文。不幾思過半乎。

發熱而厥七日。下利者為難治。

上文云厥者必發熱。前熱者後必厥。又云發熱四日。厥反三日。復熱四日。厥少熱多。其病當愈。厥四日。熱反三日。復厥五日。寒多熱少。其病為進。又云先厥後發熱。利必自止。見厥複利。皆以陽回陰退為愈。陰勝陽負為劇之明驗也。今先發熱而厥七日。則厥之多。不待言矣。厥多而寒盛於裡。復至下利。則腔腹之內。臟腑經絡。純是陰邪。全無陽氣。雖真武四逆白通等溫經復陽之法。恐亦未能挽回陽氣。故曰難治。

傷寒發熱下利至甚。厥不止者死。

發熱則陽氣已回。利當自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是陰氣盛極於裡。逼陽外出。乃虛陽浮越於外之熱。非陽回之發熱。故必死也。

傷寒發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。

發熱下利厥逆。與上文同義。躁不得臥者。陰極而虛陽受迫。陽氣將絕而躁擾不得安寧。故死也。即上文寒邪中臟。七八日膚冷。躁無暫安時之臟厥是也。

傷寒下利。日十餘行。脈反實者死。

傷寒而至下利。則裡寒而胃陽不守可知。其脈自當沉遲微弱矣。況一日十餘行。則其利已甚。脈當大虛。寧有反實之理。此所謂實者。乃陰寒下利。真陽已敗。中氣已傷。胃陽絕而真臟脈現也。真臟脈者。如素問陰陽別論所謂肝至弦絕急。十八日死。言肝木之邪剋土。則脈弦絕而急。至十八日而死矣。其所以十八日者。以四季各土旺用事十八日。言十八日之內。土旺則不死。至不旺則死矣。又如平人氣象論云。如新張弓弦曰肝死。銳堅如烏之喙。如鳥之距。如屋之漏。水之流曰脾死。發如奪索。辟辟如彈石。曰腎死之類是也。

寒利回陽

下利有微熱而渴。脈弱者令自愈。

此以下。所以申上文先厥後發熱而利者必自止之義也。言陰寒下利。設身有微熱而渴。乃陽氣漸回。陰邪已退之兆。非大熱而熱氣有餘之比。若虛陽飛越於外而熱。則寒盛於裡。雖熱亦不渴矣。故知為欲愈也。然必脈弱者。方見其裡氣本然之虛。無熱氣太過。作癰膿。便膿血。及喉痹口傷爛赤之變。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反見偏勝耳。

下利脈數而渴者。令自愈。設不瘥。必清膿血。以有熱故也。

此承上文言下利而渴者。固不必治療。當令其自愈矣。設病不瘥。必清膿血。清與下文圊字同義。即便膿血之痢也。其所以然者。前脈弱者。里無熱邪。故可令自愈。此因脈數。有熱在裡故也。

下利脈數有微熱。汗出令自愈。設復緊為未解。

此又總申上文下利身有微熱而脈數之義也。言前條所云陰寒下利。身有微熱而渴。為陽氣漸復。若脈弱者。可不治而令其自愈矣。次條又言下利脈數而渴者。本可自愈。設不瘥。以有熱在裡。必清膿血。此脈弱與脈數之異也。脈弱乃虛陽漸復之機。猶少陰篇所謂脈微續者生之義也。脈數則嫌其復還之熱太過。所以必圊膿血也。何也。以厥陰之體陰陽相半。不可偏勝故也。此條又言下利微熱而脈數。若汗出者。亦可自愈。脈數則太過之熱邪內郁。故必清膿血。汗出則熱氣外泄。故膿血可免。而亦令自愈也。設其脈復緊。在陽經為寒邪在表。在陰經則為寒邪在裡。其下利之證。猶未解也。平脈篇云。假令下利。以胃中虛冷。故令脈緊也。

下利寸脈反浮數。尺中自澀者。必圊膿血。

浮為在表。數則為熱。厥陰下利。寒邪在裡。脈必沉遲。不應有浮數之脈。故曰反也。寸脈。指氣口胃脈而言也。何以知之。試觀平脈篇中。每以趺陽寸口並論。蓋以胃脘之陽。為二十五陽之主。水穀之海。五臟六腑之大源。後天資生之本也。即仲景自序中所云。人迎趺陽。三部不參者是也。人迎。結喉兩旁各一寸半之動脈也。趺陽。足跗上之動脈也。氣口。右手寸脈。手太陰之脈也。三者皆胃脈。故素問陰陽別論。指胃脘之陽曰三陽在頭。三陰在手。所謂一也。在頭。指人迎。在手。則寸口也。靈樞謂營行不休。如環無端。衛氣則晝行於陽二十五度。夜行於陰二十五度。五十度而復會於太陰。故素問經脈別論云。經氣歸於肺。肺朝百脈也。辨脈篇亦云。出入升降。刻漏周旋。水下二刻。一周循環。當復寸口。虛實見焉。此以寸口而反浮數。則知復還之熱氣太過。胃中已有熱邪矣。即辨脈篇所謂趺陽脈浮而數。浮則傷胃。數則動脾之義也。蓋氣口與趺陽皆胃脈。則其脈證自當相符矣。胃氣已為復來之熱氣所傷。而統血之脾陰。亦為鬱熱所動。陰血已傷。且尺脈見澀。澀為陰血受傷之脈。則離經之血。已凝滯下焦。所以必隨下利而圊膿血也。

下利脈沉弦者。下重也。脈大為未止。脈微弱數者。為欲自止。雖發熱不死。

寒邪下利。其脈本當沉遲虛細。然沉主下焦。弦則堅勁。故脈沉則陰寒在下。脈弦則裡寒未解。所以仲景有下利脈數令自愈。設復緊為未解之文。然則弦亦緊之類也。故沉弦為下焦之寒邪甚盛。其氣隨下利之勢而下攻。必裡急後重也。脈大者。在陽經熱痢。若發熱脈大。則邪不可量。當為劇症。此雖陰邪。然脈大則亦其氣未衰。故為未止。若脈微弱。則陽氣雖弱。而寒邪已衰。數則陽氣漸復。故為欲自止也。然脈微弱則陰氣已虛。脈數則熱氣必盛而發熱矣。以陰陽相半之厥陰。唯恐其寒邪獨盛而為死證。又恐其復熱太過。而為癰膿便血。及喉痹等變。然癰膿便血。皆非必死之證。而陰極無陽。則死矣。故曰雖發熱不死。

瘥後諸證證治第二十二

陰陽易

傷寒陰陽易之為病。其人身體重。少氣。少腹裡急。或引陰中拘攣。熱上衝胸。頭重不欲舉。眼中生花。膝脛拘急者。燒裩散主之。

舊注云。大病新瘥。氣血未復。餘熱未盡。強合陰陽而得病者。名曰易。男子病新瘥。未平復而婦人與之交。婦人得病。名曰陽易。婦人病新瘥。未平復而男子與之交。男子得病。名曰陰易。以愚意推之。蓋以二氣絪縕。其構精之時。乃化醇之候也。二氣不雜。兩精融一。故能化生。所謂二五之精。妙合而凝也。然男病易之於女。女病易之於男。其受病之人。並非氣血未復者。實為注家之誤。但男女一交之後。自然元氣空虛。余邪錯雜於精氣之中。走入精隧。溢入經絡。乘其交後虛隙之中。入而浸淫於臟腑筋骨。脈絡腧穴之間。則正氣因邪而益虛。邪氣因虛而益盛。故有此陰盛陽衰之諸證也。邪入陰經。身體必重。真陽虧損。三焦不運。宗氣不行。所以少氣。邪從陰竅而溜入少陰厥陰。故少腹裡急。若裡急之甚。或引陰中拘攣。皆陰邪之所致也。陰邪在下而虛陽上走。故熱上衝胸。頭重不欲舉。眼中生花。下焦虛冷。所以膝脛拘急也。此真所謂陰陽之患。故以燒裩散主之。

燒裩散方

上取婦人中裩近隱處。剪燒灰。以水和服方寸匕。日三服。小便即利。陰頭微腫則愈。婦人病。取男子裩襠燒灰。

或謂陰陽易之證。近於變幻。故用燒裩之法。亦近於厭禳。曰非也。有至理存焉。男女之交媾。易所謂二氣感應以相與也。以未淨之邪。隨交合之情。精神魂魄。無不動搖。翕然而感。感而遂通。混入於少陰之裡。故以近隱處之裩襠。引出其陰中之邪。所謂物從其類。同氣相求之義也。但此方當為導引之藥。其餘當隨其脈症之陰陽寒熱。治之可也。如王海藏之脈在厥陰。當以當歸四逆湯。下燒裩散。在少陰。當以通脈四逆湯下燒裩散。在太陰。當以理中丸同下燒裩散。所用之藥。各隨其經而效自速也。不然。則有陰腫或縮。少腹絞痛。手足蜷。脈絕而死者。其後人之青竹茹湯。及豭鼠糞湯。恐未必能合原文中之諸陰症也。大凡易病。必有如前諸證者方是。如無此見證。不過傳染之證耳。

勞復食復

大病瘥後。勞復者。枳實梔子豉湯主之。若有宿食者。加大黃如博棋子大五六枚。凡大病新瘥。真元大虛。氣血未復。精神倦怠。餘熱未盡。但宜安養。避風節食。清虛無欲。則元氣日長。少壯之人。豈惟復舊而已哉。若不知節養。必犯所禁忌。而有勞復。女勞復。食復。飲酒復劇諸證矣。夫勞復者。如多言多慮。多怒多哀。則勞其神。梳洗沐浴。早坐早行。則勞其力。皆可令人重複發熱。如死灰之復燃。為重複之復。故謂之復。但勞復之熱。乃虛熱之從內發者。雖亦從汗解。然不比外感之邪。可從辛溫發散取汗也。故以枳實梔子豉湯主之。惟女勞復。雖為勞復之一。而其見證危險。治法迥別矣。女勞復者。男子大病瘥後。早犯女色。不易於他人。而己復病者。亦如陰陽易之頭重不舉。目中生花。腰背疼痛。小腹裡急絞痛。憎寒發熱。陰火上衝。頭面烘熱。心胸痞悶。後人雖有竹皮湯。豭鼠屎湯。用月布作赤衣散。仍用燒裩散。及當歸四逆湯。吳茱萸酒等救法。至卵縮入腹。手足蜷冷。脈斷離經者。必死不救。所以吳綬謂前人有大病新瘥。如大水浸牆。水退牆酥。不可輕犯之喻也。

若有宿食者。是為食復。凡病新瘥。自宜先用陳倉米少許。煎湯少飲。俟其無恙。漸次增濃。胃氣漸旺。穀食漸增。至胃氣復舊。然後少進肉味。樽節愛養。自無復證。若不遵法度。餘熱未除。元氣未復。飲食驟進。腥羶雜沓。未有不復熱者。所以內經熱論篇云。熱病已愈。時有所遺者。熱甚而強食之。故有所遺。皆病已衰而熱有所藏。因其穀氣相薄。兩熱相合。故有所遺。又曰病熱少愈。食肉則復。多食則遺。此其禁也。故復證之發熱者。以枳實梔子豉湯。發微似汗以解之。若驗其脈症而有宿食者。舌苔必黃。胃脘按之必痛。當微利以去之。故加大黃如博棋子大五六枚也。

枳實梔子豉湯方

枳實(三枚) 梔子(十四枚擘) 豉(一升) 

上三味。以清漿水七升。空煮取四升。內枳實梔子。煮取二升。下豉更煮五六沸。去滓。溫分再服。覆令微似汗。

或問前太陽篇中。傷寒發汗吐下後。虛煩不得眠。若劇者。必反復顛倒。心中懊憹。用梔子豉湯吐之。若少氣者。加甘草。嘔者加生薑。下後心煩腹滿。臥起不安者。加厚朴枳實而去豉。皆隨證加減吐虛邪之法也。此條病後勞復。亦用加枳實之梔子豉湯。並不取吐。而反取微似汗者。何也。曰。梔子原非吐藥。其性苦寒。神農本經。言其能治五內邪氣。胃中熱氣。蓋能清上焦之熱。瀉三焦之火。而去胃熱者也。豉性亦非必吐之藥。蓋能治時疾發汗。除煩熱。利胸膈。故李時珍謂其能發能散。得蔥則發汗。得鹽則吐。前太陽篇之吐法。或服後探之。方得吐耳。勞復則胸中已無外邪。特因熱鬱不散。且病後已虛。不宜取吐。但令微似汗。則熱氣消散而解矣。枳實苦能開結。香能破氣。消宿食。寬胸痞。雖曰勞復發熱。然病瘥之後。豈能不犯穀食。故加之以利胸膈。化痰食也。漿水本用粟米飯。熱投冷水中。浸五六日而成者。味酢色白。性涼善走。解煩渴而化宿滯。本草云。煎令酸。可止嘔。漿味本酸。自七升空煮至四升。更煮至二升。則其味益酸。蓋因梔子豉湯。本為吐劑。煎酸則可使不吐也。且無外邪。不忌酸斂。此正制方之妙。欲吐則吐。欲其不吐。則又以漿水制之。此操縱之權術也。若復熱之證。胗其脈則實大。察其舌則黃黑。按其腹則滿痛。此食復也。為有宿食者。即於枳實梔子豉湯內。加大黃如博棋子大五六枚。因病後新虛。不宜峻下。故僅用五六枚。不細銼而如博棋子者。取其味不全出。但求其宿食之去。不令其更傷胃氣也。然柴胡加龍骨牡蠣湯之大黃。亦切作棋子塊者。以其尚是初次之病。故可用二兩。此則病後復證。所以止用五六枚。其虛實輕重之權衡。又不可不知者也。學者閱方。每不及此。設臨證施治。處方用藥。其可少忽哉。

脾胃虛弱

病人脈已解。而日暮微煩。以病新瘥。人強與谷。脾胃氣尚弱。不能消穀。故令微煩。損谷則愈。

病人脈已解。是邪氣衰去矣。而日暮猶微覺煩悶者。何也。以邪氣初解。為病之新瘥。脾胃氣尚虛弱。則胃未能消。脾不能運。人強與谷。谷不能消。故至申酉陽明旺時。胃中之穀氣鬱蒸而煩也。若日將暮時而發熱。則是胃中停穀不化。已成日晡潮熱。乃陽明胃實之證。即當以下法解之矣。此不過病後新虛。胃不勝谷。穀氣稍重耳。故其煩亦微也。

不須藥物。但節損其谷。則自愈矣。

瘥後發熱

傷寒瘥以後。更發熱者。小柴胡湯主之。脈浮者。以汗解之。脈沉實者。以下解之。

傷寒既瘥以後更發熱者。若病後餘氣作虛熱。固當以柴胡黃芩清解餘熱。以人參補其病後之虛。而以薑棗和之。若復感外邪而發熱。亦屬病後新虛。理宜和解。但察其脈證之有類於半表半里之少陽者。以小柴胡湯主之。若脈浮則邪盛於表。必有可汗之表證。仍當以汗解之。但病後新虛。不宜用麻黃過汗。使傷衛亡陽。若脈沉實者。沉為在裡。實則胃實。仍當用下法解之。但衛氣已虛。不宜用承氣峻下。宜消息其虛實。或小承氣。或調胃。或如博棋子之法。隨其輕重以為進止可也。

瘥後水氣

大病瘥後。從腰以下有水氣者。牡蠣澤瀉散主之。

大病後。若氣虛則頭面皆浮。脾虛則胸腹脹滿。此因大病之後。下焦之氣化失常。濕熱壅滯。膀胱不瀉。水性下流。故但從腰以下水氣壅積。膝脛足跗皆腫重也。以未犯中上二焦。中氣未虛。為有餘之邪。脈必沉數有力。故但用排決之法。而以牡蠣澤瀉散主之。

牡蠣澤瀉散方

牡蠣 澤瀉 栝蔞根 蜀漆(洗去腥) 苦葶藶 商陸根 海藻(洗去咸以上各等分)

上七味。異搗下。篩為散。更入臼中治之。白飲和服方寸匕。小便利。止後服。日三服。

牡蠣咸而走腎。得柴胡方能去脅下硬。同滲利則下走水道。澤瀉利水入腎。瀉膀胱之火。為滲濕之要藥。栝蔞根。解煩渴而行津液。導腫氣。蜀漆乃常山苗也。二者功用相同。水在上焦。則能吐水。在脅下。則能破其澼。為驅痰逐水必用之藥。苦葶藶泄氣導腫。十劑云。泄可去閉。葶藶大黃之屬。故能去十種水氣。下膀胱水。去通身腫脹。療肺壅喘咳。但有甜苦二種。苦者能導腫泄水。甜者但能清瀉肺邪而已。丹溪謂其殺人甚健。李時珍云。肺中水氣膹滿喘急者。非此不除。肺平水去則止。何至久服殺人。此千古之明辨也。商陸苦寒。沉而降。其性下行。專於行水。治腫滿小便不利。赤者同麝香搗爛貼臍。白者入藥無毒。海藻咸能潤下。寒能泄熱引水。故能消癭瘤結核。除浮腫腳氣。留飲濕熱。使邪氣自小便出也。立方之義。蓋以腎為主水之臟。肺為水之化源。故內經水熱穴論云。其本在腎。其末在肺。皆積水也。又曰。腎者。胃之關也。關門不利。故聚水而從其類。上下溢於皮膚。故為胕腫。聚水而生病也。

辨誤 成注引金匱腰以下腫。當利小便。與牡蠣澤瀉散。不知金匱原云諸有水者。腰以下腫。當利小便。腰以上腫。當發汗乃愈。此仲景活法也。金匱治水氣利小便之法。如五苓散。豬苓湯。栝蔞瞿麥丸。蒲灰散。滑石白魚散。腎氣丸。種種各異。蓋以寒熱不同也。尚論遂以此方為定法。乃謂大病後脾土告困。不能攝水。致水氣泛溢。而用牡蠣澤瀉散峻攻。何反不顧其虛。可見活人之事。迂疏輩必不能動中機宜。庸工遇大病後。悉行溫補。自以為善。熟知其鹵莽滅裂哉。愚竊謂水氣在腰以下。乃水性下流。未為泛溢。腹未脹滿。脾胃亦未損傷。仲景但用牡蠣澤瀉散以決水者。蓋濕熱下流。有餘之證耳。非脾胃虛衰。土崩水泛也。原文中雖有證無脈。似無從考其證之寒熱。然據方論證。當自曉然其為濕熱在下矣。倘必概以溫補為庸工鹵莽之治。設遇病後虛寒。土不制水。下焦無火。氣化不行。水濕腫脹者。然則仲景之五苓散。腎氣丸等方。豈亦為鹵莽滅裂哉。不然。下文大病瘥後喜唾。胃中有寒者。以理中丸溫之。則如之何。恐一言之蔽。貽誤後人。所以不得不辨也。

瘥後喜唾

大病瘥後喜唾。久不了了者。胃上有寒。當以丸藥溫之。宜理中丸。大病既瘥。唯恐其久為熱邪耗爍。津液枯燥。今反喜唾。是脾虛不能收攝津液。而至久而不了者。因胃上有寒也。胃上者。胃之上口賁門也。賁門屬胃之上脘。胃脘有寒。則津液不耗。脾虛不能為胃行其津液。故涎沫湧出也。脾胃虛寒。當以丸藥溫補。故宜理中丸。然不用理中湯而用理中丸者。非取其緩也。因病後余證。不必用大劑力救。但欲其常服耳。蓋以中土為資生之本。飲食日用之器。最易損傷。所以大病瘥後。每致食復者多矣。此因脾胃既傷。胃上已寒。焉得不以溫補久服。而求其堅固哉。

辨誤 尚論注云。身中津液。因胃寒凝結而成濁唾。久而不清。其人必消瘦索澤。故不用湯藥盪滌。而用丸藥緩圖。然仲景瘥後才用此方。在太陽邪熾之日。不得已而合桂枝用之。即更名曰桂枝人參湯。又云醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。非其治也。於此見用法之權衡。愚竊謂胃寒則當吐清水。恐未必凝成濁唾。況津已凝濁。則當日少。豈能久唾耶。理中作湯。大能溫補脾胃。未為盪滌。丸藥本欲常服。亦非緩圖。且太陽證中之人參桂枝湯。亦因誤下之虛。遂成協熱下利。利下不止。雖曰太陽誤下。而下利已屬太陰。故用理中加人參。所以太陰本篇。即稱臟寒而用四逆輩矣。又因太陽外證未除。故仍以桂枝解散之也。至於醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。非其治也等語。則又屬一義。與此無涉。難於引用。此皆注者之失。

瘥後虛羸

傷寒解後。虛羸少氣。氣逆欲吐者。竹葉石膏湯主之。傷寒邪氣已解。自當熱退身涼。得谷而愈矣。但邪之所湊。其氣必虛。此其常也。乃虛弱羸瘦。氣少力綿。呼吸短淺。更氣上逆而欲吐者。此胃氣虛而未和也。仲景雖未言脈。若察其脈虛數而渴者。當以竹葉石膏湯主之。虛寒者別當消息也。

竹葉石膏湯方

竹葉(一把) 石膏(三兩) 半夏(五錢) 人參(五錢) 甘草(五錢) 粳米(半合) 麥冬(一兩)

上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。內粳米。煮米熟湯成。去米。溫服一升。日三服。

竹葉性寒而止煩熱。石膏入陽明而清胃熱。半夏蠲飲而止嘔吐。人參補病後之虛。同麥冬而大添胃中之津液。又恐寒涼損胃。故用甘草和之。而又以粳米助其胃氣也。

附錄

三百九十七法一百一十三方辨論

(附評陶氏謬說)

按長沙自序中。但云傷寒卒病論合十六卷。自成無己注後。王叔和本已不可復見。未知其篇卷何似。及嚴器之為成氏作序文云。聊攝成公。注成傷寒論十卷。有三百九十七法。一百一十三方。至宋林億等奉詔校理傷寒。亦云百病之急。莫急於傷寒。今校定傷寒論十卷。總二十二篇。證外合三百九十七法。除重複。定有一百一十二方。以此推之。方法之數。雖出自後人。然亦必有所因。但惜其原本已失。遠不可考耳。觀前人指某條為一法。某條二法。又此篇共幾法。彼篇又幾法。皆屬勉強。及至緊要之法。反遺失而不錄。所以王安道溯洄集中。三百九十七法辨云。以有論有方諸條數之。則不及其數。以有論有方有論無方諸條通數之。則過其數。遂至寢食與俱。細繹其說。始悟其所計之數。於理未通。若以法言。則仲景一書。無非法也。豈獨有方者然後為法哉。且如論證論法。與夫諄諄教戒。按之以為準則者。其謂之法乎。非法乎。閱王氏此論。前疑已如冰釋。然三百九十七法之說。原非出之仲景氏。未可強求印合。大約六經證治中。無非是法。無一句一字非法也。其有方者未嘗無法。而法中亦未嘗無方。故以方推之。則方中自有法。以法論之。則法內自有方。不必拘拘於三百九十七也。若必支離牽合。以實其數。則鑿矣。故未敢以臆見揣度。膠泥古人之活法也。至於一百一十二方。現在論中者。固可徵信。即後人加減失宜者。亦可詳辨。其有訛偽失真者。亦不得不辨論也。今人有一百一十三方之說。蓋因朱奉議活人書誤以桂枝附子湯改為桂附湯。重出於第十二卷之第十七方耳。若去其重出者。仍是一百一十二方。後人又因一百一十三方之說。而欲強合其數。遂以蜜導膽導兩法。分而為二。以符其說。而盛行於世。活人書又於一百一十三方之外。另增雜方一百二十六首。如升麻湯。陰旦陽旦湯。黑奴丸。霹靂散。葳蕤湯。五積散。陽毒升麻湯。葶藶苦酒湯之類。其適於用者固有。而不近於理者亦頗多。至陶節庵傷寒六書之殺車槌三十七法。既以仲景方改名增減。又以各家之方改頭換面。殊屬可笑。如麻黃湯改為升麻發表湯。增入升麻羌活川芎白芷。不知升麻白芷已入陽明。非太陽經藥矣。又加江西豆豉一撮為槌法。不知何意。豈知仲景以麻黃杏仁俱為肺經專藥。因肺主皮毛。為內經開鬼門之要藥。借之以開發腠理。故能治頭痛發熱。體痛嘔逆。惡風無汗之傷寒。陶氏不知經旨。豈能窺仲景立方之義乎。以桂枝湯改而為疏邪實表湯。增入防風川芎羌活猶可。而白朮之加。殊屬不解。又加膠飴二匙為槌法。既非桂枝原湯。又非小建中湯。叛經亂法。莫此為甚。小柴胡湯改為柴胡雙解飲。既雲和解表裡。又妄加芍藥之酸收。而以生艾葉汁三匙為槌法。令人難解。葛根湯改為柴葛解肌湯。不知仲景之葛根湯。其有麻黃者。為太陽無汗之傷寒。初傳陽明而設。其桂枝葛根湯。為太陽有汗之中風。初入陽明而設。舍麻黃桂枝。則風寒不辨。入柴胡芍藥。則經絡無分。又加石膏末一錢為槌法。邪尚在表。豈可即用石膏。況又止一錢。真如兒戲矣。白虎湯改為如神白虎湯。如神二字。已屬陋語。況不分虛實。概加人參五味麥冬等收補之品。殊失仲景白虎湯及白虎加人參湯之義。又加淡竹葉為槌法。氣味輕薄。其可謂之殺車槌耶。桃仁承氣湯改為桃仁承氣對子。增入柴胡白芍枳實。且白芍為斂陰止血之藥。則蓄血之治安在。更以蘇木汁三匙為槌法。豈以三匙之蘇木汁。偏能破血而專力於此耶。四逆湯改為回陽救急湯。既云回陽救急。又增入補滯收斂之人參白朮五味半夏茯苓。臨服又加麝香三釐。不知無陽之證。最不宜於發泄。用此香竄走竅之物。殊非正道。全不虞其耗散真氣耶。又治汗後大虛頭眩。振振欲擗地。肉瞤筋惕之衛虛亡陽證。不用仲景論中之真武湯。而以生熟地人參白朮黃耆芍藥當歸茯苓甘草陳皮肉桂等甘緩膩膈之品以治之。又加糯米一撮為槌法。濁亂黏滯。不幾氣血兼補之十全大補湯矣。直是不知醫者之妄作耳。其可為天下法乎。又以大小承氣調胃承氣及大柴胡湯改為六一順氣湯。即以大柴胡湯去半夏加芒硝為之。是無表裡輕重之分。大失仲景立法之制矣。入鐵鏽水三匙為槌法。而云千金不傳之秘。非吾子孫。焉肯泄露。如此家秘。而又刊行於世。其設辭也。不亦陋乎。其於陰陽易之燒裩散。仲景原只取婦人男子中裩近隱處剪下燒灰。以水和服方寸匕。並無他藥。王海藏云。脈在厥陰。當以當歸四逆湯下燒裩散。在少陰當以通脈四逆湯下之。在太陰當以理中湯同下。所用之藥。各隨其經。而效自速也。不然。則陰腫或縮。少腹絞痛。手足蜷。脈絕而死矣。其後人之青竹茹湯及豭鼠糞湯。恐未必能合仲景原文中之諸陰證也。而節庵之治陰陽易。則以人參知母竹青。如卵縮腹痛。倍加黃連甘草滑石生地韭根柴胡犀角。然後反加燒裩襠末為己之槌法。一派寒涼。豈能治體重少氣。少腹裡急。陰中拘攣。熱上衝胸。頭重眼花。膝脛拘急之諸陰寒見證哉。又以東垣補中益氣湯改為調榮養衛湯。增入川芎生地細辛羌活防風。全不知東垣引清陽上升之義。而混入血藥及發散風寒之物。又以蔥白一莖為槌法。不知仿仲景白通湯之義乎。抑欲使其辛散發汗乎。即黃龍湯一方。又非活人書之黃龍湯矣。活人則用柴胡黃芩人參甘草。此以承氣而加人參。雖為虛人胃實之所宜用。然其中當歸一味。不知何意。承氣湯為攻下胃實之氣藥。而忽加一血藥。或者以為油當歸能滑利腸胃而取之。然其識趣亦卑且陋矣。其後悔悟而改作全生集。閱其條例。似有可觀。究竟但以仲景之言發其端。仍以背謬不經之臆見終其說。抹殺仲景而奄為己有。猶之可也。其叛經亂法。遺誤後人。則如之何。若舉其書而悉辨之。則有不勝其辨者。姑節取其大謬者。略論其一二。如一卷第三條。以頭疼發熱惡寒脈浮緩自汗。即仲景之所謂中風者。改稱鼻塞聲重之傷風。蓋仲景之所謂中風。非半身不遂。口眼歪斜。語言蹇澀。痰涎壅盛之中風也。乃六氣中之風邪傷衛。與寒傷營證並峙齊驅者。非鼻塞聲重。傷風咳嗽之小疾也。傷風僅傷肺氣。故鼻塞聲重而咳嗽。無入里傳經之變。故為病之輕。所謂中風者。風為陽邪。性緩而入淺。故必中而後傷衛氣。若云乎傷。則又淺矣。非若寒邪鋒銳。傷之即入營而為傷寒矣。若寒邪稱中。則必深入而犯三陰矣。即陽明為兩陽合明之盛陽。寒邪中之。即不能食矣。故中傷二字之淺深。不可不辨。庸可亂乎。其一卷第五條中。有脈沉足冷。面赤微熱。謂之夾陰傷寒。不知此即仲景少陰篇中之手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面赤。或腹痛。或乾嘔之通脈四逆湯症。及厥陰篇中之脈沉遲。其人面少赤。身有微熱之戴陽下虛證也。又以脈沉足冷。面青小腹絞痛而無熱者。謂之夾陰中寒。不知此即仲景厥陰篇之手足厥冷。小腹滿痛。冷結在膀胱關元症也。陶氏不言少陰厥陰而名之曰夾陰。則經絡無分矣。不思所謂夾者。夾雜之意。若於三陽證中。偶然見一陰症。方可謂之夾陰。若手足厥冷而至戴陽。脈沉足冷而至面青小腹絞痛。則純是陰寒極盛之證。其可謂之夾乎。前第四條即有無熱惡寒。面青少腹痛。足冷脈沉。蜷臥不渴。吐利。舌卷囊縮。昏沉。手足指甲皆青。冷過肘膝。心下脹滿。湯藥不受。陶氏但謂之腎經挾陰中寒。以理論之。其見證若此。恐不止於少陰腎臟一經矣。仲景論中。雖少囊縮一證。而素問熱病論中。即有六日厥陰受之。厥陰之脈循陰器而絡於肝。故煩滿而囊縮。則知其病已入厥陰矣。陶氏全然不曉。何也。更有以頭痛身熱。惡寒拘急。噁心。中脘痞滿。或吐或嘔。或痛或瀉。謂之夾食傷寒。不知頭疼身熱。惡寒拘急。噁心。即仲景論中所謂頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。麻黃湯主之之太陽傷寒也。中脘痞滿。或吐或嘔。或痛或瀉者。乃寒邪犯胃之太陰病也。陶氏豈猶未辨。混為一串。不分經絡。而改名為夾食傷寒耶。又以頭痛身熱。惡寒微汗。微渴蜷臥。懶言脅痛。骨腿痠疼。為勞力傷寒。尤為錯雜紊亂。夫頭疼身熱。惡寒微汗。乃仲景論中之中暍也。蜷臥。乃仲景論中少陰厥陰證也。脅痛。少陽證也。骨腿痠疼。太陽經風寒表證也。經絡混淆。見症雜合。而強名之曰勞力傷寒。仲景論中六經證治。並無此名。豈非杜撰。下文夾痰夾氣二段。傷寒論中。俱未有此脈證名目。至於心胸脅痛。小腹有痛處不移。一般頭疼身熱。惡寒煩熱。而謂之血鬱內傷外感。夫外感乃風寒外感。即仲景所謂中風傷寒也。內傷是飲食內傷。即東垣脾胃論之一則也。若夫血鬱二字。恐亦從無此說。既非傷寒蓄血。又非婦人經閉。又不言陰分血分如何受病。殊屬不解。想今街坊里巷。俗稱跌打損傷為內傷之意。故謂之血鬱內傷。又因一般頭疼身熱。故又曰外感耳。苟非庸俗者流。而能立名若是耶。下文既曰名正則言順。而謂有傷寒傷風傷暑傷濕。溫病熱病時氣寒疫。冬溫溫毒風濕濕溫中暍等證。皆以傷寒稱之。而曰以傷寒為病之總名。豈知仲景論中有中風而無傷風。有中暍而無傷暑。有傷寒而無寒疫。熱病即是傷寒。並未分論。蓋言寒邪中人。鬱而為熱耳。故黃帝未明其故。於熱病論中問曰。今夫熱病者。皆傷寒之類也。岐伯對曰。人之傷於寒也。則為病熱。因寒鬱為熱。故傷寒即稱熱病。自王叔和傷寒例中。有春夏多溫熱病句。後人宗之。而朱奉議成無己王海藏輩皆惑之。遂以溫熱暑並論。而有夏月暑熱病之謬說矣。而不知內經以先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。並無夏月稱熱病之例。後人以暑作熱。豈非謬甚。又如傷寒中風有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。此仲景但論少陽一經之證。未可六經通用。而陶氏乃云。上工問證以知外。察脈以知內。全在活法。但見一二證便作主張。不必悉具。豈非以此為六經通用乎。又云此理不明。攻之為逆。一逆尚引日。再逆促命期。此二句。乃仲景論風溫證之不可誤治。豈可移論他證。又云如少陰證。用白虎湯四逆散。寒藥也。且勿論四逆散本非寒藥。但不熱耳。而仲景少陰篇中。從無用白虎湯者。亂經壞法。貽誤後人。若此之類。正所謂不待教而誅者也。其可家絃戶誦。為天下法乎。致今之醫者。舍天人之理而不究。棄陰陽變化而不察。內經畏其難解。經穴厭其糾纏。惟讀陶氏之書。不須辨察陰陽。何必六經分講。凡有表證者。大約以沖和湯芎蘇散神術湯及柴葛解肌湯正氣散等為便用。渴則加天花粉知母。胸滿加枳桔。噁心乾嘔加薑汁半夏。泄瀉加蒼白朮。熱甚加黃連黃芩。夾暑加香薷。腹痛加木香。天寒無汗加麻黃蘇葉。頭痛加川芎。眩暈加天麻。咳嗽加金沸草五味子。腳痛加牛膝木瓜之類。令人一見了然。並無難處。人皆易而習之。以為醫之為道。盡於此矣。遂恃此以為根蒂。便覺胸次滿足。高談闊論。旁若無人。侮慢矜誇。靡所不至。自以為雖岐伯復生。仲景再世。亦不我若矣。以此自欺。以此自誤。又其誰惜之。而不知自欺者必至欺人。自誤者必至誤人。揆厥所由。非立說者之咎歟。

動氣臆說

動氣一證。皆見於臍之上下左右。故謂之臍間動氣。但仲景六經證治中。全不吐露半字。而獨於叔和諸可與不可中見之。何也。想仲景氏本無此名。自叔和始創立其說耳。所謂動氣者。即仲景所謂心下悸。臍下悸臍旁悸是也。心下臍下。即臍上臍下也。臍旁。即臍之左右也。悸者。築築然跳動也。想叔和因之改名立義。則動氣二字。較之悸字似覺顯明易曉。然所嫌者。但有禁汗禁下。及誤汗誤下之變。而不明言其故。並不立治法。使後人臨症束手。既不能闡明仲景之意。反沉埋仲景之法於幽暗之中。令後之學者。毫無罅縫可尋。是所謂非惟無益而又害之也。其可謂之立法善後乎。愚竊論之。仲景論中。如小建中湯心中悸而煩之治也。炙甘草湯脈結代而心動悸之治也。桂枝甘草湯發汗過多。叉手冒心而悸之治也。真武湯頭眩身瞤動。振振欲擗地。發熱心下悸之治也。茯苓桂枝甘草大棗湯發汗後。欲作奔豚。臍下悸之治也。凡此諸悸。皆太陽誤治之虛邪所致也。更有太陽病而小便利者。以里無熱邪故也。胃無熱邪而飲水過多。致水停心下而悸也。少陽一經。有傷寒脈弦細頭痛發熱者。已屬少陽而不可發汗矣。若發其汗。則邪氣入胃而譫語。此因胃不和則煩而悸。此誤汗之悸也。少陽中風。兩耳無聞。目赤胸滿而煩。在少陽已禁吐下。若吐下之。則悸而驚矣。此誤吐誤下之悸也。至於三陰。皆陰盛陽虛之悸。惟陽明一經。皆實熱之症。故獨無悸病。是以知動氣一證。皆屬虛邪。難於汗下。況初症當汗之時。本絕無動氣者。病至動氣。為日已多。邪已在裡。寧可更發其汗乎。惟舌苔黃黑干厚。胃脘至腹。按之尚痛者。雖在動氣之時。猶有可下之症。然動之甚。而邪結膠固。形體瘦脫。元氣虛竭者。亦為不治。若症不犯劇而可治者。雖至愈後。飲食漸增。形體漸復。尚有動氣未除者。可見臍為人之命蒂。臍中一穴。名曰神闕。上則水分建里三脘諸穴。為後天脾胃之所居。飲食變化之關隘。下則陰交石門關元氣海等穴。為先天真陽之所藏。升降呼吸之根源。左右則天樞二穴也。至真要大論云。身半以上。其氣三矣。天之分也。天氣主之。身半以下。其氣三矣。地之分也。地氣主之。以名命氣。以氣命處。身半所謂天樞也。上勝而下病者。以地名之。下勝而上病者。以天名之。此皆所以辨天地陰陽勝復之氣。以及六氣屈復報氣者也。觀此。則臍之關係非細。其可令邪氣犯之。使臟氣受傷。致升降流行之氣。窒礙阻塞而至築築然跳動乎。然雖非輕症。而亦非不治之症。惟隨證之輕重以為輕重而已。如叔和諸可與不可中。其不可汗條下。有動氣在右。不可發汗。發汗則衄而渴。心苦煩飲即吐水。愚謂病至動氣。為日不少。已屬虛邪在裡。寧有發汗之理。所以發汗則虛陽上厥。故衄而且渴。心苦煩矣。而不知汗後亡陽。則胃陽虛損。中氣已寒。飲即吐水矣。當擬以水入即吐之治可也。又云。動氣在左。不可發汗。發汗則頭眩汗不止。筋惕肉瞤。愚謂此亦邪氣在裡。而不必攻表。故汗之則徒傷衛氣。真陽敗亡。而頭為之虛眩。衛氣不密。而汗出不止矣。且無陽氣以柔養其筋脈。則陰寒遍體。而筋惕肉瞤也。當擬以振振欲擗地。及誤服大青龍法酌治可耳。又云。動氣在上。不可發汗。發汗則氣上衝。正在心端。蓋臍上雖屬天氣而為陽分。然其動氣已見。邪已入腑。豈宜誤汗。汗之則陽氣大虧。下焦之陰氣逆上而衝心矣。恐不可作上篇其氣上衝之治。當如欲作奔豚之法。而或益之以溫經之藥為宜。又云動氣在下。不可發汗。發汗則無汗。心中太煩。骨節苦疼。目眩惡寒。食則反吐。谷不得前。愚謂動氣既在臍下。邪氣不惟在裡。已入陰矣。萬無發汗之理。凡汗之出也。必藉陽氣鼓動。然後陰液外泄。邪既在陰。無陽氣以蒸動津液。故發汗則無汗也。心中煩而目暈。虛陽上奔也。骨節疼而惡寒。陽氣虛而陰寒盛也。食則反吐而不納穀者。胃中虛冷也。此皆誤汗亡陽之變也。其不可下條中。又有動氣在右。不可下。下之則津液內竭。咽燥鼻干。頭眩心悸也。既無舌苔黃黑。又非胃脘繞臍硬痛。自無可下之理。果屬虛邪而妄下之。自然胃中之津液內竭。虛火上炎。而咽燥鼻幹頭眩心悸也。又云。動氣在左。不可下。下之則腹內拘急。食不下。動氣更劇。雖有身熱。臥則欲蜷。若動氣在左。皆屬少陽厥陰本無實邪。下之則胃中陽氣傷敗。寒在中焦。所以腹內拘急。食不能下。而動氣更劇也。此時雖有虛陽浮散於外而身熱。其臥則如少陰之狀而欲蜷臥矣。動氣在上。不可下。下之則掌握熱煩。身上浮冷。熱汗自泄。欲得水自灌。若動氣在上。則近於胃。如舌苔黃厚。胃脘繞臍硬痛而下之可也。倘胃中空虛而下之。四肢為諸陽之本。而實稟氣於胃。所以脾主四肢。誤下則胃陽傷敗。故虛陽暴厥。而掌握中熱煩也。四肢雖熱厥。而身上反浮冷矣。孤陽欲絕。而熱汗自泄。欲得冷水自灌洗也。此所謂真寒假熱。陽虛暴脫之變。人但知誤汗可以亡陽。而不知誤下之亡陽尤甚也。又云。動氣在下。不可下。下之則腹脹滿。卒起頭眩。食則下清穀。心下痞也。動氣既在臍下。已屬三陰部分。又誤下之。則胃陽大損。脾臟虛寒。故腹脹滿。元氣虛甚。卒起而頭眩眼花也。凡三陰下利清穀。皆以四逆湯主治。此因誤下大傷陽氣所致。然虛痞條中。仲景原云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。此八條。乃動氣誤汗誤下之變症。未知果出之前哲。或叔和之臆見。今姑從其說而強解之。未知然否也。至於脈濡而弱。弱反在關。濡反在巔。微反在上。澀反在下等語。其究歸於陽氣不足。厥而且寒。為陰經誤汗之變。何不直言濡弱微澀之陰脈。而多此四個反字。更多在關在巔。在上在下等隱怪之語。且巔字之義。殊屬難解。不知以頭之巔頂為巔為上乎。抑以脈之上候為巔乎。或以寸口為巔為上乎。此種秘語。豈可作訓後之詞。後復有其形相像根本異源。食則反吐。谷不得前。及口雖欲言。舌不得前。又有舌萎聲不得前。及遲欲從後救安可復追還等語。詞義鄙俚。文理紕謬。絕非長沙口角。故皆棄而不錄。讀者鑑之。

銖兩升合古今不同辨論

陶隱居名醫別錄云。古秤惟有銖兩而無分名。今則以十黍為一銖。六銖為一分。四分成一兩。十六兩為一斤。雖有子谷秬黍之制。從來均之已久。依此用之。漢書律曆志云。虞書曰。同律度量衡。所以齊遠近。立民信也。一曰備數。二曰和聲。三曰審度。四曰嘉量。五曰權衡。五數者。一十百千萬也。五聲者。宮商角徵羽也。五度者。分寸尺丈引也。五量者。龠合升斗斛也。五權者。銖兩斤鈞石也。權者。所以稱物平施。知輕重也。本起於黃鐘之重。一龠容千二百黍。重十二銖。兩之為兩。二十四銖為兩。十六兩為斤。三十斤為鈞。四鈞為石。銖者。物由微成著。可殊異也。兩者。兩黃鐘之重也。二十四銖而成兩者。二十四氣之象也。斤者。明也。三百八十四銖。易兩篇之爻。陰陽變動之象也。十六兩成斤者。四時乘四方之象也。鈞者。均也。陽施其氣。陰化其物。皆得成就平均也。三十斤成鈞者。一月之象也。石者。大也。權之大者也。四鈞為石者。四時之象也。重百二十斤者。十二月之象也。此班固之說也。其以千二百黍為十二銖。是以百黍為一銖。而陶隱居以十黍為一銖。乃十之一耳。自西漢至梁。雖多歷年所。其多寡之不同。乃若是耶。恐不能無誤謬也。李巡云。黑黍中之一稃二米者曰秠。古之定律者。以上黨秬黍之中者。累之以生律度量衡。後人以此黍定之。終不協律。或曰秬乃黍之中者。一稃二米。此黍得天地中和之氣而生者。蓋不常有。有則一穗皆同二米。粒並均勻而無大小。故可定律。他黍則不然矣。此黍粒大小不同之辨也。而其多寡之殊。自當以班志為準。陶說為非矣。至於斤兩之不同。乃今古異制。所以輕重絕殊。後人不加考訂。故有古方不可治今病之說耳。按唐蘇恭云。古秤皆復。今南秤是也。後漢以來。分一斤為二斤。一兩為二兩。古方惟張仲景而已。若用古秤。則較為殊少矣。元李東垣云。六銖為一分。即二錢半也。二十四銖為一兩。古云三兩。即今之一兩云。二兩。即今之六錢半也。李時珍曰。蠶初吐絲曰忽。十忽曰絲。十絲曰犛。四犛曰⿸疒貢。十犛曰分。六⿸疒貢曰字。二分半也。十⿸疒貢曰銖。四分也。四字曰錢。十分也。六銖曰分。二錢半也。四分曰兩。二十四銖也。八兩曰錙。二錙曰斤。二十四兩曰鎰。一斤半也。准官秤十二兩。三十斤曰鈞。四鈞曰石。一百二十斤也。今古異制。古之一兩。今用一錢可也。愚謂二十四兩。准官秤十二兩。即後漢一斤分為二斤。一兩分為二兩之說也。東垣謂古云三兩。即今之一兩。又非一斤分二斤。一兩分二兩之法。乃一兩分三兩矣。則二十四兩。豈能准官秤之十二兩哉。宋沈括夢溪筆談辨鈞石法云。石者。五權之名。重百二十斤。後人以一斛為一石。自漢已如此。所謂飲酒一石不亂是也。挽蹶弓弩。古人以鈞石率之。今人乃以粳米一石之重為石。凡石者。以九十二斤半為法。乃漢秤三百四十一斤也。以此較之。則漢之一兩。約宋之二錢七分。若以古之三兩計之。則宋之八錢也。又不及東垣李氏所謂古之三兩。即今之一兩矣。筆談又云。予考樂律。及受詔改鑄渾儀。求秦漢以前之度量鬥。每鬥計六斗。即當今一斗七升九合也。秤三斤。當今十三兩也。一斤。當今四兩三分兩之一也。一兩。當今六銖半。乃二錢六分也。為升。則中方古尺二寸五分十分分之三。即今尺一寸八分百分分之四十五強也。又以此與鈞石法較之。則秦漢以前之法。較漢秤又覺稍輕。而實相去不遠矣。若統論之。李東垣之一兩。准古秤三兩。猶未詳加考較。尚覺粗疏。失之太重。不若沈存中以儒臣兼理天文樂律。奉詔改鑄渾儀。制熙寧晷漏。象數曆法。靡不通曉。則其理深學博。運思精密。有非東垣李氏之所能幾及者。又如李時珍之所謂今古異制。古之一兩。今用一錢可也。此言非由考訂而來。乃以臆見強斷之詞也。倘據此用之。寧毋失之太少乎。若果如此說。如仲景之五瀉心湯。及小陷胸湯中之黃連。旋覆代赭湯中之代赭石。桂枝大黃湯中之大黃。桃花湯中之乾薑。皆用古秤一兩而分三次服之。若以一錢准之。又分為三次服。則每服止三分三犛矣。其何以治最劇最險之危證乎。恐不若以宋秤准之。猶是二錢六七分。尚有三次分服之理。又恐今秤更重於宋元秤。並不得二錢七分矣。但一時無從考較耳。如東垣但據隋唐間復古之權量。所謂三而當一者。而不知宋時之權量已大於唐。元時之權量又大於宋矣。東垣元人。竟不知宋時制度。今有明三百年來。其立法之更換。人事之變遷。又不同矣。豈可以今比昔。而曰古方不可治今病哉。況漢之一兩。為宋之二錢七分。至元則約二錢半矣。越有明以來。恐又不及二錢半矣。其水之一升。即以尋常升斗之升。當以二合半准之。約即今之一飯甌也。藥之升合。即刀圭方寸匕中之升合也。當以陶隱居之升法准之。見小柴胡湯加減法中。

權量考(見日知錄)

三代以來。權量之制。自隋文帝一變。杜氏通典言六朝量三升。當今一升。秤三兩。當今一兩。尺一尺二寸。當今一尺。左傳定公八年。正義曰。魏齊鬥稱。於古二而為一。周隋鬥稱。於古三而為一。隋書律曆志言梁陳依古鬥。齊以古升五升為一斗。周以玉升一升。當官鬥一升三合四勺。開皇以古鬥三升為一升。大業初。依復古鬥。梁陳依古秤。齊以古秤一斤八兩為一斤。大業初依復古秤。今考之傳記。如孟子以舉百鈞為有力人。三十斤為鈞。百鈞則三千斤。晉書成帝紀。今諸郡舉力人。能舉千五百斤以上者。史記秦始皇紀。金人十二。重各千石。置宮廷中。百二十斤為石。千石則十二萬斤。漢舊儀祭天養牛五歲。至二千斤。晉書南陽王保傳。自稱重八百斤。不應若此之重。考工記爵一升。觚三升。獻以爵而酬以觚。一獻而三酬。則一豆矣。禮記宗廟之祭。貴者獻以爵。賤者獻以散。尊者舉觶。卑者舉角。五獻之尊。門外缶。門內壺。君尊瓦甒。注凡觴一升曰爵。二升曰觚。三升曰觶。四升曰角。壺大一石。瓦甒五斗。詩曰。我姑酌彼金罍。毛說。人君以黃金飾尊。大一碩。每食四簋。正義。簋、瓦器。容鬥二升。不應若此之巨。周禮舍人喪記。共飯米。注飯以實口。君用粱。大夫用稷。士用稻。皆四升。管子凡食鹽之數。一月丈夫五升少半。婦人三升少半。嬰兒二升少半。史記廉頗傳。一飯鬥米。漢書食貨志。食人月一石半。趙充國傳。以一馬自佗負三十日食。為米二斛四斗。麥八斛。匈奴傳。計一人三百日食。用⿰米冓十八斛。不應若此之多。史記河渠書。可令畝十石。稽康養生論。夫田種者。一畝十斛。謂之良田。晉書傅玄傳。白田收至十餘斛。水田至數十斛。今收穫最多。亦不及此數。靈樞經。人食一日中五升。既夕。禮朝一溢米。暮一溢米。注二十兩曰溢。為米一升二十四分升之一。晉書宣帝紀。問諸葛公食可幾何。對曰三四升。會稽王道子傳。國用虛竭。自司徒以下。日廩七升。本皆言少而反得多。是知古之權量。比之於今。大抵皆三而當一也。史記孔子世家。孔子居魯。奉粟六萬。索隱曰。當是六萬鬥。正義曰。六萬小鬥。當今二千石也。此唐人所言三而當一之驗。蓋自三代以後。取民無制。權量之屬。每代遞增。至魏孝文太和十九年。詔改長尺大斗。依周禮制度。頒之天下。隋煬帝大業三年四月壬辰。改度量權衡。並依古式。雖有此制。竟不能復古。至唐時猶有大斗小鬥之名。而後代則不復言矣。

山堂考索。斛之為制。方尺而深尺。班志乃云。其中容十斗。蓋古用之鬥小。

歐陽公集古錄。有谷口銅甬。始元四年。左馮翊造。其銘曰。谷口銅甬。容十斗。重四十斤。以今權量校之。容三斗。重十五斤。鬥則三而有餘。斤則三而不足。呂氏考古圖。漢好時官廚鼎。刻曰重九斤一兩。今重三斤六兩。今六兩當漢之一斤。又曰。軹家釜三斗弱。軹家甑三斗一升。當漢之一石。大抵是三而當一也。

古以二十四銖為兩。五銖錢十枚。計重二兩二銖。今秤得十枚。當今之一兩弱。又漢書王莽傳言天鳳元年。改作貨布。長二寸五分。廣一寸。首長八分有奇。廣八分。其圓好徑二分半。足枝長八分。間廣二分。其文右曰貨。左曰布。重二十五銖。頃富平民掊地。得貨布一罌。所謂長二十五分者。今鈔尺之一寸六分有奇。廣一寸者。今之六分有半。八分者。今之五分。而二十五銖者。今稱得百分兩之四十二。(俗云四錢二分)是則今代之大於古者。量為最。權次之。度又次之矣。

大斗大兩

漢書貨殖傳。黍十大斗。師古曰。大斗者。異於量米粟之鬥也。是漢時已有大斗。但用之量粗貨耳。

唐六典。凡度以北方秬黍中者。一黍之廣為分。十分為寸。十寸為尺。一尺二寸為大尺。十尺為丈。凡量以秬黍中者。容一千二百黍為龠。二龠為合。十合為升。十升為鬥。三斗為大斗。十斗為斛。凡權衡以秬黍中者。百黍之重為銖。應劭曰。十黍為⿸疒貢。十⿸疒貢為銖。二十四銖為兩。三兩為大兩。十六兩為斤。凡積秬黍為度量權衡者。調鐘律。測晷景。合湯藥。及冠冕之制則用之。內外官司。悉用大者。按唐時權量。是古今大小並行。太史太常太醫用古。(因太史有度數分抄晷漏時刻。太常有樂律分寸。太醫有刀圭分兩升合。故皆從古。)他有司皆用今。久則其今者通行而古者廢矣。杜氏通典載諸郡土貢。上黨郡貢人參三百小兩。高平郡貢白石英五十小兩。濟陽郡貢阿膠二百小斤。鹿角膠三十小斤。臨封郡貢石斛十小斤。南陵郡貢石斛十小斤。同陵郡貢石斛二十小斤。此則貢物中亦有用小斤小兩者。然皆湯藥之用。

宋沈括筆談云。予受詔考鐘律。及鑄渾儀。求秦漢以來度量。計六斗。當今之一斗七升九合。秤三斤。當今之十三兩。是宋時權量。又大於唐也。元史言至元二十年。頒行宋文思院小口斛。又言世祖取江南。命輸米者。止用宋鬥斛。以宋一石。當今七斗故也。是則元之鬥斛。又大於宋也。

長沙無朱雀湯說

或問漢張仲景立傷寒論。其中有三百九十七法。一百一十三方。以治風寒暑濕之邪。東有青龍湯。西有白虎湯。更有北方之真武湯。中央雖無勾陳之名。而有建中理中之治。獨無南方朱雀湯者。何也。意者南方屬火。太熱而不可用歟。抑制方時遺失而未之有歟。曰非也。張仲景乃漢建安時人。舉孝廉。官至長沙太守。始受術於同郡張伯祖。蓋儒而通於醫者也。晉玄晏先生皇甫謐序甲乙經云。伊尹以元聖之才。撰用神農本草以為湯液。漢張仲景論廣湯液而為傷寒論。學貫天人。理窮精奧。凡陰陽消息。變化屈伸。靡所不通。其所著之論。但默具其理於六經證治之中。而不顯言其故者。蓋以陰陽理數。奧妙難知。恐天下後世賢愚不等。不能盡通其理故耳。此正顯仁藏用之妙。非秘密而不宣也。後之讀之者。又誰得其皮與其骨哉。今以子之問。請試論之。夫青龍者。東方之神。屬木而主疏泄。猶天地之陽氣鬱伏。至春木行令。則陽氣上騰而為風。陽氣鼓動。雷雨滿盈。而鬱結之氣得伸矣。白虎者。西方之神。屬金而主清肅。天地之暑熱鬱蒸。至秋金行令。則天氣下降。涼風薦爽。玉露沛零。而鬱熱之邪解矣。真武者。北方之神。屬水與火。故玄武之中。螣蛇附焉。即坎卦一陽居於二陰之象也。坎本坤體。以坤體之中。乾陽居焉。所以專主閉藏其陽氣於寒水之中。而為龍蛇之蟄。故曰潛龍勿用。若夫失精泄汗。陽氣外泄。真火虛衰。無根失守。亢害上炎。下焦虛冷。厥逆瞤惕。故以真武湯救之。導使歸源。令龍火潛淵。然後波恬浪息。是北方治水之中。已具南方治火之法。不必朱雀湯也。然朱雀者。南方之神。丙丁離火是也。乃後天之火。非前坎中之火也。然朱雀之用。能瀉後天。能補先天。可寒可熱。所以能瀉能補。隨其所在。故不可有定名也。如論中之大黃黃連瀉心湯竹葉石膏湯越婢一湯葛根黃連黃芩湯茵陳蒿湯梔子柏皮湯大小調胃承氣等湯。皆瀉後天實火之劑也。而無朱雀之稱者。蓋有深意存焉。是故風寒暑濕燥火者。天之六氣也。水火木金土者。地之五行也。六氣無形而五行有質。故易曰在天成象。在地成形。所以日月星辰為天之四象而分陰陽。水火土石為地之四象而分剛柔。陰陽無形。而日月星則無形中之有形者也。至辰則終無形也。剛柔有體。而水土石則成形中之有質者也。至於火則有形而無質矣。是以邵子皇極經世云。天辰不見。地火常潛。彼蒼蒼者辰。初未嘗有十二辰之分界也。不過推步家指畫其經界耳。與九州之分野無異也。即使大地原無界畔。亦無過積。算家分其畎畝阡陌耳。與天辰之分為十二無異也。至於火之一象。用之則有。舍之則無。用時雖見其形。而實無體。滅之則形體全無矣。既無定形。又無實證。故不可有朱雀湯也。所以地理家五行皆有巒頭星體。而火星終不結穴。至理然也。夫火之為物。無處無之。或寓諸金石。或取諸鑽燧。或藏諸冰土。皎日之中。得之陽燧。幽陰之境。野燒如焚。至於積油生焰。照酒延燒。俱能無中生有。火雖不能獨立形體。必藉他物成形。然無往而不為妙用。使天地無火。則不能生長萬物。人身無火。則不能常有其生。水無火之暖。則凝結而不流通。木無火之暖。則郁遏而不條達。金無火之熔化。則不能成其器用。土無火之噓培。則不能發育萬類。天地萬物。無火不成。無往而不為用。故重於用而略於體也。是以仲景立方。在太陽經誤治中。即有桂枝加桂湯。桂枝加附子湯。真武四逆等湯之用。在陽明一經。俱屬胃家實熱。尚有吳茱萸湯。及陽明中寒例中。有陽明脈遲。食難用飽。又陽明中寒。欲作固瘕。及脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀等條。亦有四逆湯之治。此皆補先天火虛之劑也。陽經用之。可謂有經有權。能變能化。況三陰篇之陰寒證治乎。是仲景雖不立朱雀湯。而朱雀已無往而不用之矣。其屢用之而不立湯名者。蓋亦重其用而略其體也。其深明羲皇之四象。而預得康節地火常潛之義乎。嗚呼。苟非洞徹陰陽。深知理數。而能如是乎。