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傷寒直指

《傷寒直指》序

醫乃性命之學而不易精,病於傷寒之證為難治,以其邪既殺厲而傳變迅疾也。始太陽,終厥陰,六經病狀,出自《內經》,未有方法,蓋上古以針砭為工耳。逮漢張仲景撰《傷寒論》,而三陽三陰、傳經、直中、兩感、正病、合病、並病之旨始備。設三百九十七法,一百一十三方。條晰病情,區畫經絡,候察色脈,分別陰陽、邪正、虛實、表裡昭然,以垂萬世,為立法制方之祖。惜其書值喪亂散佚。至晉王叔和搜輯成編,失其次第,精義不能貫串,後賢引伸索解,恆嘆遺珠。是傷寒書顯而猶晦矣。窺其一句之內,隻字之間,仲景力具史筆,豈肯忽略,以負後人。核其原論,可想見諸篇條理之斷續紛壇者,乃遺文脫漏也。顧一經之中,病象多端,而主方只一最可疑也。如太陽傷寒主麻黃,中風主桂枝,治表之劑也,在裡者亦可主於是乎?或謂從太陽所傳,故以二湯為主。然表裡懸殊,烏能概治。至三陽並病、厥陰、及瘦暍霍亂等篇,文情舛錯,有論無方。昧者不察,動口稱之,舉手法之,往往貽誤。《內經》曰:人之傷於寒也,則為病熱,初則應表,次則應和,終則應清、應下、應溫、應補,各有隨時調度。凡病層次,大法皆然,古今一理。麻桂辛溫表藥,混行直任,能無偏弊者乎?況仲景諄誡執方,明示禁條,經雖同而表裡異,豈事一方以該六法之後先乎?夫法者,體也;方者,用也,相須而不相悖也。且三百九十七法,考之終未合數。王安道《溯洄集》辨之甚詳。即所引《內經》,分敘六經形證。如陽明篇無目痛,少陽篇言胸脅滿而不言痛,太陰篇無嗌乾,厥陰篇無囊縮。若此者,非無是證而勿論也,實有以脫之耳。書非仲景全壁,明矣。讀仲景書,要知病情傳變,乃所患之經也,不可不循理推求,治法方藥,乃救病之權也,不可不隨機活變。抑或人地不同,風俗偏尚,邪氣為患則一,傳經變病則一,勿作印定,始有見道之日。(健)於此備嘗辛苦,稍知滋味,不得不為仲景辨。前輩發揮傷寒,奚止汗牛充棟。然能道其所以然,未盡所以然之妙,致後來之士猶豫趑趄,毫釐千里,道日遠而日離矣。(健)後學,匪敢尚論古今。竊念人生疾苦,惟傷寒變幻叵測,故不惜心力,願求根抵,以究差失。幸得林觀子《傷寒折衷》,彙集諸家議論,參閱之久,不覺神遊象現。奈板燼書少,未克流通宇宙,冀圖復刻,尚乏其人。雖然,傷寒註疏,觀子蒐羅殆遍,但未釐剔是否,恐學者泥於趨向。因不揣荒陋,選精節約而復編之。凡有疑竇,悉補管見,以發前賢未盡之蘊。方之不合於證,有誤於人者,更參脈舌之顯晦,取先哲變通良法,斟酌損益,以體仲景大旨,而軌傷寒之實際,質諸高明,務期有濟於世耳。許學士云:余讀仲景書,師仲景法,未嘗守仲景方。古今以為善得仲景之心者。即(健)校補直指之意,雖未能具見仲景面目,然以仲景之心為心,補偏救弊,非摘前人之疵,實補前人之闕,為學者因時制宜之助云。時

乾隆二十四年歲次己卯春正上浣之吉

後學上海強健順之撰

《傷寒卒病論》集

論曰:余每覽越人人虢之診,望齊侯之色,未嘗不慨然嘆其才秀也。怪當今居世之士,曾不留神醫藥,精究方術,上以療君親之疾,下以救貧賤之厄,中以保身長全,以養其生。但競逐榮勢,企踵權豪,孜孜汲汲,惟名利是務。崇怖其末,忽棄其本,華其外而悴其內,皮之不存,毛將安附焉!卒然遭邪風之氣,嬰非常之疾,患及禍至,而方震慄。降志屈節,欽望巫祝,告窮歸天,束手受敗。齎百年之壽命,持至寶之重器,委付凡醫,恣其所措。咄嗟嗚呼。厥身已斃,神明消滅,變為異物,幽潛重泉,徒為啼泣。痛夫!舉世昏迷,莫能覺悟。不惜其命,若是輕生,彼何榮勢之云哉?而進不能愛人知人,退不能愛身知己,遇災值禍,身居厄地,濛濛昧昧,蠢若遊魂。哀乎!趨世之士,馳竟浮華,不固根本,忘軀徇物,危若冰谷,至於是也。余宗族素多,向餘二百。建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七。感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博採眾方,撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚》、《藥錄》、並平脈辨證,為《傷寒卒病論》,合十六卷。雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源。若能尋余所集,思過半矣。夫天布五行,以運萬數,人稟五常,以有五臟。經絡腑俞,陰陽會通,玄冥幽微,變化難極。自非才高議妙,豈能探其理致哉。上古有神農、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文,中世有長桑、扁鵲,漢有公乘陽慶及倉公。下此以往,未之聞也。觀今之醫,不念思求經旨,以演其所知。各承家技,終始順舊。省疾問病,務在口給。相對斯須,便處湯藥。按寸不及尺,握手不及足。人迎趺陽,三部不參,動數發息,不滿五十。短期未知決診,九候曾無彷彿。明堂闕庭,盡不見察,所謂管窺而已。夫欲視死別生,實為難矣。孔子云:生而知之者上,學則亞之,多聞博識知之次也。余宿尚方術,請事斯語。

長沙守南陽張機著

《傷寒論》序

夫前聖有作,後必有繼而述之者,則其教乃得著於世矣。醫之道源自炎黃,以至神之妙,始興經方。繼而伊尹,以元聖之才撰成湯液,俾黎庶之疾疢,咸遂蠲除,使萬代之生靈,普蒙拯濟。後漢張仲景,又廣湯液為《傷寒卒病論》十卷,然後醫方大備。茲先聖後聖,若合符節。至晉太醫令王叔和,以仲景之書撰次成敘,得為完帙。昔人以仲景方一部為眾方之祖,蓋能繼述先聖之所作。迄今千有餘年,不墜於地者,又得王氏闡明之力也。傷寒十卷,其言精而奧,其法簡而詳,非寡聞淺見所能頤究。後雖有學者,又各自名家,未見發明,僕喬業醫,自幼徂老,耽味仲景之書五十餘年矣。雖粗得其門而近升乎堂,然未入於室,常為慊然。昨者,邂逅聊攝成公,議論該博,術業精通,而有家學。注成傷寒十卷,出以示僕。其三百九十七法之內,分析異同,彰明隱奧,候陳脈理,區別陰陽,使表裡昭然,俾汗下而灼見。百一十二方之後,通明名號之由,彰顯藥性之主,十劑輕重之攸分,七精製用之斯見,彆氣味之所宜,明補瀉之所適。文皆引《內經》,旁牽眾說,方法之辨,莫不允當。實前賢所未言,後學所未識。是得仲景之深意者也。昔所謂慊然者,今悉達其奧矣。親覿其書,誠難默默。不揆荒蕪,聊序其略。

時甲子仲秋日,洛陽嚴器之序

《傷寒論》序

夫《傷寒論》,蓋祖述大聖人之意,諸家莫其倫擬。故晉皇甫謐序《甲乙針經》云:伊尹以元聖之才,撰用神農本草,以為湯液。漢張仲景論廣湯液,為十數卷,用之多驗。近世太醫令王叔和,撰次仲景遺論甚精,皆可施用。是仲景本伊尹之法,伊尹本神農之經,得不謂祖述大聖人之意乎。張仲景漢書無傳,見《名醫錄》云:南陽人,名機,仲景乃其字也。舉孝廉,官至長沙太守。始受術於同郡張伯祖。時人言識用精微過其師。所著論其言精而奧,其法簡而詳,非淺聞寡見者所能及。自仲景於今八百餘年,惟王叔和能學之。其間如葛洪、陶弘景、胡洽、徐之才、孫思邈輩,非不才也,但各自名家,而不能修明之。開寶中,節度使高繼沖曾編錄進上。其文理舛錯,未嘗考正。歷代雖藏之書府,亦闕於讎校。是使治病之流,舉天下無或知者。國家詔儒臣校正醫書,臣奇續被其選。以為百病之急,無急於傷寒。今先校定張仲景《傷寒論》十卷,總二十二篇,證外合三百九十七法,除復重定有一百一十二方。今請頒行。

太子右贊善大夫臣高保衡、尚書屯田員外郎臣孫奇、尚書司封郎中秘閣校理臣林億等謹上

《傷寒論》讀法

讀傷寒書,須識仲景以史行文,有綱有目。如六經篇起句稱傷寒者,因傷於寒,稱中鳳者,因中於風,為病之總名耳。或在三陽,或在三陰,傳經入腑,表裡寒熱,汗下攻補之法,俱在下句分別。一節一條類如此也。其在三陽,稱太陽病云云者,乃太陽初受邪,本經之表證也。其傳者,曰傳某經云云也。若傳陽明,則曰傷寒二三日陽明病,此即太陽傳經之裡證也。竟稱陽明病起者,乃陽明本經受邪之表證也。若傳少陽,則曰傷寒三四日少陽病,此是陽明遞傳之半表半裡證也。竟稱少陽病者,乃少陽本經受邪之證也。其在三陰稱太陰病起者,乃邪入太陰本經自病也。曰傷寒四五日太陰病者,此屬三陽遞傳之裡證也。稱少陰病起者,乃直中少陰本經之陰證也。曰傷寒五六日少陰病者,此太陰遞傳少陰之裡證也。稱厥陰病者,乃寒中本經之陰證也。曰傷寒六七日厥陰病者,此遞傳三陰經盡,而多入腑之下證也。但稱傷寒病而散見於諸經者,陰陽寒熱,表裡無定,非本經自病,必他經傳來。或表裡兼行,或經腑兼見,或陰陽錯雜,或寒熱備具,蓋非一種而治亦不同。其並病,則曰某經與某經並病。其合病,則曰某經與某經合病。類如此也。其過經證、瘥後證、及痓暍風濕溫疫等證、婦人傷寒,俱各綱舉目張。總要得其起句之綱,然後能知下文之目。明此大旨,始易讀仲景書,而可悟傷寒之奧義。但其文法不一,有倒插、有影射、有遺漏、有誤次。遙遙千古,終不是仲景全壁矣。然傷寒大法,必遵仲景。循其繩墨以審證處治,即不能盡對針鋒,亦不失法家分寸。俾自信而人能信之,毋自誤而更誤人。噓枯吹生,舍仲景何以救傷寒之危急哉!奈書因散佚,辭不達意,所賴歷代名家見解,後人得以趨向。運用之妙,存乎其人。孟子曰:說詩者,不以文害辭,不以辭害志,以意逆志,是為得之。讀仲景書當如孟子所云。讀仲景《傷寒論》而不以意逆志,未得為善讀仲景書,烏足明傷寒之道哉!

強 健述

《傷寒直指》總論

竊惟傷寒,證多傳變,非仲景著論以始之,後世孰能開此法門。人但知宗《內經》病熱一語,罔識三陰直中之候。而麻附細辛之溫經散寒,理中四逆白通通脈之回陽救陰,有斡旋造化之功,垂萬世不易之法。無仲景則傷寒何所據。惜其書遭散佚,叔和編次失序,未免難明易誤。歷代名醫參互考訂,是是非非,大抵隨文釋義者多,抉疑補漏者少。欲求全壁,實難得焉。固非潛心會悟,閱歷揣摩,則傷寒深奧豈容易言。何怪乎學者視為畏途,無人能破千載之弊,以人仲景之室。雖然,精傷寒者,代不乏人。其間非無名言至論,但未通盤了澈。觀林氏《折衷》,則牝牡判然。(健)稔悉箇中可否,不自揣量,纂此《直指》。志在開門見山,一望可即。然必讀之有法,庶用之有效。讀傷寒者,要識仲景綱目,始知旨趣之攸歸。辨傷寒者,能味諸家精義,乃悟是非之迥別。縱千門萬戶,亦不覺頭頭是道矣。夫邪之輕重,在乎陰陽;病之淺深,在乎虛實;治之緩急,在乎表裡;方之出入;在乎寒熱。八要明而六法備,任其異同,極其傳變,不越情理二字。意見得到,則亢害承製無遁情,逆從正反無偏弊。奈前賢議論,散見諸書,未得摯其綱領,以示進步之階,故特舉而論之,俾趨向不致多歧。是書也,精義在於注中,注有未盡,又當著眼於名論,如王安道之分晰異同。明傷寒即病,溫暑晚發,時行寒疫,風瘧風溫溫疫等證之不得與傷寒同法。闢《活人書》、《原病式》之謬論,至切也。陶節庵之審證辨脈,別陰陽盛衰,悉傳經直中之旨。再經過經之惑,摘成聊攝朱奉議之誤解,處方用藥之要,斟今酌古,至當也。王海藏、吳仁齋、王宇泰、李士材輩之陰陽偏勝,標本後先,察色驗舌,方土異宜;李東垣、朱丹溪之除邪養正,根柢脾胃,皆至精也。此等文字,羽翼仲景大道,透達傷寒神髓,可謂取之無盡,用之不竭者矣。熟玩而精思之,不患道之不明,而患人之不自悟爾。嗟夫!傷寒疑竇集此諸家精粹,(健)又補其閥略,已足發明。唯是方劑乃下咽救病之物,死生系之。群賢獨少指迷,因循附和,所謂無人能破千載之弊者,在是,可不為之區別乎?夫醫在於識病,去病全在處方。病識則決斷無差,方對則治療不誤。其或決斷雖是,而方不中病,病之死生,猶反掌焉。務當切理得法,不事刻畫,仍合古人心印,始為高手。仲景書既不全,證論與方恆多相悖而難用者,若不窮究而詳繹之,何以慰仲景,以度後世之人?因表而出之。如太陽篇中,下後脈促胸滿,桂枝去芍藥;微惡寒者,加附子湯;脈浮微熱,表未解,小便不利,五苓散;邪陷胸中之桅豉湯;脈浮自汗,小便數,腳攣急,加燒針之柴胡、龍骨、牡蠣湯,燒針令汗。針處核起,必發奔豚之桂枝加桂湯;半表半裡證而咳之,人參、薑、棗、加五味子、乾薑之小柴胡。陽明篇中,大便硬,渴欲飲水之五苓散;傷寒六七日目中不了了,無表裡證,大便難者之大承氣。少陰篇中,下利不止,便膿血之桃花湯;咽中痛之半夏散。厥陰篇中,傷寒脈促,手足厥逆者之可灸。諸如此類,不勝枚舉。皆證不合方,方與證礙,極難信任者。不得不逐一釐剔,酌詮變通良法以療之。籲!仲景法祖,原為萬世準則。其書之扞格難通者,蓋因殘缺失次,註解未瑩,是以千百年來,疑信相半。前賢縱有發揮,猶未悟仲景當日著書,因感觸而發,擬議之作。雖與《靈》、《素》相表裡,究非經驗成案。獨丹溪識此來歷,而序《格致論》云:夫假說問答,仲景之書也。能知其如此,則從事傷寒,思過半矣。乃今世澆質薄,證變異常,古方今病,豈盡宜然。所以動轍得咎,裹足於傷寒之門,莫之能讀,莫之能治。即或治之,無非循牆捫壁,混以雜病方藥浪施,殊失仲景大法。積習相沿,貽人夭枉而莫之醒也。古人云:欲流之清必潔其源。既感林觀子彙集之難,(健)復淘洗黑白,直指是非。庶幾有濟於世,無誤於醫,可以相忘乎畏途矣。

 健撰

《傷寒直指》凡例

一凡古聖賢載道之書,辭雖簡而意義深,不以錯雜為體。仲景醫方法祖,立言豈肯如棼絲斷梗者乎?乃《傷寒論》緣散佚之餘,叔和編次失序,故奧旨難明,學者艱於措手。蓋條理既差,則病象迥異。世降智卑,更多以訛傳誤。浙西林觀子,討究有得,立心濟世,將仲景書,彙集諸家注論,纂《折衷》二十卷,為傷寒善本,仲景之功臣也。不謂板毀祝融,世未盡窺其要,以識仲景之微,徒嘆望洋。(健)不揣譾陋,凜承師訓,(先業師姓李,字揆文,明太醫。與參先生之孫,修之先生之子。本籍浙寧,流寓上海,世為名醫。家著《證治匯補》,舊德堂醫案行世)。感切向往。閱歷之久,稍知箇中底蘊。乃校林本,去浮取實而補輯之,以政有道。素怪術家著作,類多隱晦,或因假手於人,或系坊間剿襲,最足誤世。茲皆出自心裁,言則必窮根抵,直指是非。故名書曰《直指》。

一林氏《折衷》,意在分門別類。將叔和原本移前掇後,聚證就方,未嘗無當。然念仲景書既散怯,賴叔和編輯成帙,以垂不朽。即有舛錯,其來已舊。比之儒書錯簡,朱子尚不敢易。此亦法祖遺經,安可任意更張?倘百世而下再有變動,則傷寒論不可問矣。茲仍宗叔和條目,存古制也。

一成氏注,乃《傷寒論》之嚆矢。引經據證,辭意雖未盡當,然亦十得六七。悉載原注,略節其間字,貴簡練耳。

一林本《集解》最備,未免雷同重複,恐反滋惑。今補其精而刪其謬,俾讀者一往即詣,毋事旁羅貽隙也。

一傷寒最難發明,前輩論言充棟,後學安能遍較短長。試觀儒理,尚有齟齬。況乎醫道,更可標異。大率自欲翻案,不難放倒前人。而穿鑿不遺餘力,如喻嘉言之以禪說醫,幾成魔錄。又限以法律,非膠柱鼓瑟乎?先哲云:醫者,意也,理也。若證論悖理,烏足以發?是本取意理之當者集之,少有不逮,補《直指》以決之。倘未盡淵微,將俟後之君子。

一傷寒原方一百一十有三,而失其一。古本即列病條之下,與證論互見。恐妨讀法,因檢出,另匯一卷,冀便覽焉。

一望色,寓神明之鑑,醫道第一層功夫。傷寒書略而未備。今遵《內經》大旨,採集一篇,以便參究。至舌法圖象,乃傷寒之指南,表裡、虛實、陰陽、寒熱、死生明驗在是,悉依《金鏡》繪注,合為一卷。

一類證,創自《活人書》,而備於《準繩》。為帙既廣,則難研究。若《傷寒括要》等,又覺太簡。坊本雖多,未必盡善。茲宗林本,選集諸家證治,繁簡適中,而變通之法頗備,堪與仲景書相表裡。倘遇證變錯雜之際,提綱挈領,多所裨益。此傷寒頭緒,所宜究也。

一傷寒諸家名論,玉石不同。今擇其善者集之,最能資助見識,羽翼大道。

一附方,乃諸先哲治傷寒變通良法,從類證,及增補條注錄出,匯成一卷。以備因時制宜,有裨運用。

一六經形證,文情互出,不逐一結束,學者難窺頭項。如上下文病象不相涉者,另起段界之;句法前用空格;緊要精切處用空格;諸家注述亦用空格以標出。各有眉目易覽。

一仲景序《傷寒論》,合十六卷,因遇散失,叔和編為十卷。後世諸家增注,分卷不一,先後詳略,皆非仲景之舊。今從叔和原本編次。辨平脈法一卷,傷寒序例一卷,六經形證五卷,原方一卷,望色舌法一卷,類證四卷,附方一卷,諸家名論二卷,共合一十六卷。

《傷寒直指》卷一

辨平脈法第一

(經文下初注,皆成氏原本,茲不著成氏者,省文耳。)

問曰:脈有陰陽者,何謂也?答曰:凡脈大、浮、數、動、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生;陽病見陰脈者死。(《內經》曰:「微妙在脈,不可不察。察之有紀,從陰陽始。始之有經,從五行生。茲首論陰陽,以脈從陰陽始也。陽脈有五,陰脈有五,以脈從五行生也。陽道常饒,大、浮、數、動、滑五者,比之平脈也有餘,故謂之陽。陰道常乏,沉、澀、弱、弦、微五者,比之平脈也不及,故謂之陰。傷寒為病,邪在表則見陽脈,邪在裡則見陰脈。陰病見陽脈主生者,邪氣自里之表,欲汗而解也。如厥陰中風,脈微浮,為欲愈。不浮,為未愈是也。陽病見陰脈主死者,邪氣自表入里,正虛邪勝,如妄言譫語,脈沉細者死是也。《要略》曰:諸病在外者可治,入里即死。此之謂也。三陽曰:陰病陽脈,邪氣雖盛,而元氣未脫也。陽病陰脈,邪氣既盛,而元氣已脫也。此皆初起之陰證陽證脈法,非後來自表之裡,自里之表之辨。若邪氣傳里,焉能復之表而發汗。況邪氣入里,乃陽證傳陰之常,豈可遽斷為死乎?惟陽證脈沉,則陰脈見矣。沉又不數,反見微弱,方是死脈。非元氣脫而何?成注未妥。健曰:成氏以厥陰中風,脈微浮欲愈,為自里之表者生。但此是厥陰帶表之脈,非陰證陽脈者比。謬矣。)

問曰:脈有陽結陰結者,何以別之?答曰:其脈浮而數,能食,不大便者,此為實。名曰陽結也。期十七日當劇。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也。期十四日當劇。(結者,氣偏固結。陰陽之氣,不得而雜之也。陰中有陽,陽中有陰,陰陽相雜以為和,不相雜以為結。今浮數,陽脈也,能食,不大便,裡實也,為陽氣固結,陰不得而雜之,是名陽結。沉遲陰脈,不能食,身體重,陰病也。陰病見陰脈,則當下利,反大便硬者,為陰氣固結,陽不得而雜之,是名陰結。傷寒之病,日傳一經者,經盡當愈。陽結為火,至十七日傳少陰水,水能制火,火邪解散則愈。陰結為水,至十四日傳陽明土,土能制水,水邪解散則愈。彼邪氣結甚,水不能制火,土不能制水,故曰劇。《內經》曰:一候後,則病甚。三候後,則病危也。觀子:浮而數,能食,為脈證俱屬陽。故不大便者,曰陽結。沉而遲,不能食,體重,為脈證俱屬陰。故不大便者,曰陰結。陰病當下利,不當結硬,故曰反也。小柴胡證,邪在半表半裡者,為陽微結。少陰病為純陰結,皆可與此互論也。)

問曰:病有灑淅惡寒,而復發熱者何?答曰:陰脈不足,陽往從之,陽脈不足,陰往乘之。曰:何謂陽不足?答曰:假令寸口脈微,名曰陽不足。陰氣上入陽中,則灑淅惡寒也。曰:何謂陰不足?答曰:假令尺脈弱,陽氣下陷入陰中,則發熱也。(一陰一陽之謂道,偏陰偏陽之謂疾。陰偏不足,則陽得而從之。陽偏不足,則陰得而乘之。陽不足,則陰氣上入陽中為惡寒。陰勝則寒矣。陰不足,則陽氣下陷陰中而發熱。陽勝則熱矣。兼善:此章論傷寒所以然之理,非病已發於外而言也。凡病傷寒,皆因營衛不足,是以尺寸之脈微弱,外邪因而襲之,使陰陽相乘,故灑淅惡寒,而復發熱也。健曰:脈有陰陽、左右、表裡、氣血也。陰陽脈平,則無病。不平,則邪至而病矣。此惡寒發熱,而曰陽從陰乘。成氏隨文敷衍,未究其實也。夫灑淅惡寒,凜凜然寒之輕者,但發熱而無他證,似屬半表半裡之柴胡湯證。不必拘於脈之上入下陷。若認定此二句,是《內經》所謂陽虛則惡寒,陰虛則發熱。乃論本原,而不與受邪關涉矣。且此曰辨平脈法,蓋言陽脈虛則陰邪易入,陰脈虛則陽邪得乘。就其脈,應有如是發端之病耳。陽脈浮陰脈弱者,則血虛。血虛,則筋急也。(陽為氣,陰為血。陽脈浮者,衛氣強也。陰脈弱者,營血弱也。《難經》曰:氣主煦之,血主濡之。血虛則不能濡潤,故筋急也。)其脈沉者,榮氣微也。(《內經》云:脈者,血之府也。脈實則血實,脈虛則血虛,此其常也。脈沉者,知榮血內微也。觀子:傷寒之始,邪氣外盛,脈不當沉。若沉者,必榮氣內衰,邪陷入而不能鼓也。)其脈浮,而汗出如流珠,衛氣衰也。《針經》曰:衛氣者,所以溫分肉,充皮毛,肥腠理,司開合者也。脈浮汗出,如流珠者,腠理不密,開合不司,為衛氣衰也。浮主候衛,沉主候營。以浮沉別營衛之衰微,理固然矣。然衰甚於微,於榮言微,而衛言衰者,以汗出如流珠,為陽氣外脫。所以衛病甚於榮也。)榮氣微者,加燒針,則血流而不行。更發熱而躁煩也。(衛陽榮陰,燒針,益陽損陰。榮氣微者,陰虛。陰虛則內熱。又加燒針以助陽,不惟兩熱相合,而榮血不行,必外發熱內躁煩也。不岩:流或作留,非。方其始也,雖微而不得不流者,燒針以迫之也。及其既流也,已衰,而復行者,燒針以竭之也。健曰:流者,行動之稱。榮旺則血流行,以濡乎四體。榮微則血凝泣,而少充乎經隊。如燒針以持之,則血槁而無所行,自然發熱躁煩,為陰衰陽亢之象矣。故凡血虛內熱之人,切忌辛溫香燥之藥。何況燒針以熱濟熱,犯傷寒之誡乎。流而不行,乃血為熱迫流散而不歸正經,故熱作,並躁煩也。成氏、不岩,言皆未切。泣,音澀。)脈藹藹如車蓋者,曰陽結也。(藹藹如車蓋者,大而厭厭聶聶也。為陽氣鬱結於外,不與陰氣和雜也。宇泰按:車蓋,言浮大。即前浮數之陽結也。健曰:車蓋,上滿下空,即洪脈帶浮,有上無下之象。所謂洪大之脈,陰必傷,而陽自亢。凡病得之,俱為凶兆。傷寒家須防其猝然氣喘之變。)脈累累如循長竿者,名曰陰結也。(累累如循長竿者,連連而強直也。為陰氣鬱結於內,不與陽氣和雜也。宇泰:長竿者,緊弦也。即前沉遲之陰結也。健曰:長竿體直似弦,累累似淚淚兀兀,如轉索而弦緊兼之也。《難經》言:弦緊俱屬陰脈,故曰陰結。此陰結乃傷寒之邪。結於太陽而為表證。宇泰指為即前沉遲之陰結,非是。然百病不宜弦緊之脈,乃木剋土候,胃氣受困,已乏生機。弦而軟,其病輕。弦而硬,其病重。緊類乎硬,直至如竿,豈非陰邪盛極所致。須慎重為治。)脈瞥瞥如羹上肥者,陽氣微也。(輕浮而主陽微也。健曰:羹上肥,無根之極。瞥瞥,忽見忽無之象,已屬死脈矣。)

脈縈縈如蛛絲者,陽氣衰也。(縈縈,滯也。若縈縈蔥蔥之不利,如蛛絲者,至細也。微為陽微,細為陽衰。《內經》曰:細則氣少,故以至細為陽衰。宇泰:縈縈收卷也,有迴旋之義。健曰:脈若絕若連為縈縈如蛛絲之細,已見氣血將絕之象,豈特陽衰而然也。)脈綿綿如瀉漆之絕者,亡其血也。(綿綿,連綿而軟也。瀉漆之絕者,前大而後小也。脈陽氣前至,陰氣後至。故脈前為陽氣,後為陰氣。前大後小,則陽氣有餘,陰氣不足,故知血亡。)脈來緩時一止,復來者,名曰結。脈來數時一止,復來者,名曰促脈。陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。(脈一息四至曰平,一息三至曰遲,小快於遲曰緩,一息六至曰數。時有一止,陰陽之氣不得相續。陽行也速,陰行也緩。緩以候陰,若陰氣勝而陽不能相續,則脈來緩時一止,數以候陽。若陽氣勝而陰不能相續,則脈來數時一止。傷寒有結代之脈,動而中止,不能自還,為死脈。此促結之脈,是陰陽偏勝,而時一止。即非脫絕,而止云此皆病脈。宇泰:結、促、代,皆動而中止。但自還為結促,不能自還為代,無常數為結促,有常數為代結。促為病脈,代為死脈,不可不辨。仁齋:凡熱極發斑發喘者,脈促。健曰:氣為橐龠,血如波瀾,氣陽血陰,陰陽和平,脈來合度。陽盛則火亢,氣粗而脈促。陰盛則寒凝,血泣而脈結,此本原盛衰之象。若傷寒陽盛,熱邪結滯氣分,經血狂亂,而脈數且促。陰盛,則寒邪結滯血分,經氣壅遏而脈緩且結。故云病脈宜作兩層看法。茲發明之,以佐前輩不逮。)陰陽相搏,名曰動。陽動則汗出,陰動則發熱。形冷惡寒者,此三焦傷也。(動為陰陽相搏。方其陰陽相搏而虛者,則動。陽動為陽虛,故汗出。陰動為陰虛,故發熱也。如不汗出發熱,而反形冷惡寒者,三焦傷也。三焦者,原氣之別使,主行氣於三陽。三焦既傷,則陽氣不通而微,致身冷惡寒也。《要略》曰:陽氣不通者身冷。經曰:陽微則惡寒。健曰:脈之往來至數,俱稱為動。《靈樞》十二中皆有動脈。若傷寒陽動,應察人迎之表,陰動按氣口之裡。憑緩急而究寒熱,庶無遁情。)若脈數見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。(《脈經》云:陽出陰入,以關為界。關為陰陽之中也。若數脈見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,是陰陽之氣相搏也。故名曰動。宇泰:陽升陰降,交通上下,往來於尺寸之內。沖和安靜,烏有所謂動哉。惟夫陽欲降而陰逆之,陰欲升而陽逆之,兩者相搏,不得上下,鼓擊之勢,隆然高起,而動脈之形著矣。然必見於關上,何也?關,陰陽之中也。不於此見,而誰見乎?安常:關位前三分為陽,後三分為陰。若當陽寸口動而陰靜,法當有汗而解。《素問》曰:陽加於陰,謂之汗是也。若當陰連於尺動,而陽靜,則發熱。《素問》曰:尺粗為熱中是也。若大汗後,形冷惡寒者,三焦傷,是死證也。按陰陽之氣,寧謐則實,躁動則虛。陰動則陽虛,故不能衛於膚腠而汗出。陰動則陰虛,故不能濡於肌肉而發熱。仲景云:陽微則惡寒,陰微則發熱。厥厥動搖者,自為動搖,不與三部相混。如人在眾人中,不與眾合,名之為厥厥也。)脈陽浮大而濡,陰浮大而濡。陰脈與陽脈同等者,名曰緩也。(陽脈,寸口也。陰脈,尺中也。上下同等,無有偏勝者,是陰陽之氣和緩,非若遲緩之有邪也。陰陽偏勝者,為結,為促。陰陽相搏者,為動。陰陽氣和者,為緩。學者不可不知也。健曰:陰陽同等,浮大而孺,名之曰緩。蓋緩為胃氣之脈,不主於病,是緩而有神也。今浮大而濡,有類虛脈矣。虛合四形,浮大遲軟,此近似之。非阿阿而緩者比。)脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉索無常也。(《脈經》云:弦與緊相類,以弦為虛,故雖緊如弦,而按之不移。不移,則不足也。經曰:弦則為減,以緊為實。是切之如轉索無常,而不散。《要略》曰:脈緊如轉索無常者,有宿食也。叔微:少陽之氣,通於春。春脈弦者,以應春陽時令之脈也。如浮大而弦,浮滑而弦,浮數而弦,皆為陽也。若沉數而弦,沉澀而弦,沉細而弦,皆為陰證之脈也。仲景脈分陰陽二用之理,其義微矣。健曰:弦主厥陰,風木之象。仲景以為陰,叔和以為陽。《六經篇》又曰:尺寸俱弦,少陽受病,乃半表半裡之診明矣。此浮而緊,曰弦者,當分左表右里。浮為風而緊為寒,如轉索無常者,乃寒邪夾食為患之候也。)脈弦而大,弦則為減,大則為芤。減則為寒,芤則為虛,寒虛相搏,此名為革。婦人則半產漏下,男子則亡血失精。(弦則為減,減則為寒。寒者,謂陽氣少也。大則為芤,芤則為虛。虛者,謂血少不足也。所謂革者,言其既寒且虛,則氣血改革,不循常度。男子得之,為真陽減,而不能內固,故主亡血失精。婦人得之,為陰血虛,而不能滋養,故主半產漏下。健曰:易卦革,去故也,改故從新之謂。形弦大而中空似芤,如按鼓皮之象。夫人氣血充溢,六脈阿阿,而無他故。因於外感內傷。以致精神消耗,乃現此脈。弦為減,則陽氣不足而寒。大為芤,則陰血不足而虛。寒虛相搏,邪正交侵,而有去故之義,此為革脈也。然亦有暴得此脈,而可愈者。經曰:三部脈革,長病得之死,猝病得之生。不可不知也。芤,音扣。)

問曰:病有戰而汗出,因得解者,何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛。故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰。以脈浮,故當汗出而解也。(浮為陽,緊為陰。陰陽爭則戰,邪氣將出,邪與正爭。其人本虛,是以發戰。正氣勝則戰。戰已復熱,而大汗出也。健曰:浮緊是表邪盛於陽分。反芤是陰氣虛,而不能和陽以作汗。當於表劑中,投養血之品,以和營衛,則不戰而汗可出也。戰即抖也,抖則表氣通,而裡氣外越,故得汗,是正勝邪也。如戰而無汗,有復戰者,有再戰者,若終無汗者,正衰邪勝,難治之證矣。)若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛。若欲自解,但汗出不發戰也。(浮數,陽也。本實陽勝,邪不能與正爭,故不發戰也。)問曰:病有不戰而汗出解者,何也?答曰:脈大浮數,故知不戰,汗出而解也。(陽勝則熱,陰勝則寒,陰陽爭則戰。脈大浮數,皆陽也。陽氣全勝,陰無所爭,何戰之有?)問曰:病有不戰不汗出而解者,何也?答曰:其脈自微。此以曾發汗,若吐,若下,若亡血,以內無津液。此陰陽自和,必自愈。故不戰不汗出而解也。(脈微者,邪氣微也。邪氣已微,正氣又弱,脈所以微。既經發汗吐下,亡陽亡血,內無津液,則不能作汗。得陰陽氣和,而自愈也。海藏:戰而後解者,太陽也。不戰有汗而解者,陽明也。不戰無汗而解者,少陽也。)欲自解者當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。(煩,熱也。邪氣還表,則為煩熱。汗出而解,以脈浮,故為邪還表也。)

問曰:傷寒三日,脈浮散而微,病人身涼和者,何也?答曰:此為欲解也,解以夜半。脈浮而解者,濈然汗出也。脈數而解者,必能食也。脈微而解,必大汗出也。(傷寒三日,陽去入陰之時,病人身熱,脈浮數而大,邪氣傳也。若身涼和,脈浮數而微者,則邪氣不傳而欲解也。解以夜半者,陽生於子也。脈浮,濈然汗出解者,邪從外散也。脈數能食而解者,胃氣和也。脈微大汗出而解者,邪氣微也。宇泰:上脈微,故不汗出而解。此脈微而解,必大汗出。上以曾經吐下亡血,邪正俱衰,不能作汗而解。此以未經汗下,血氣未傷,正盛邪衰,故大汗出而解。)

問曰:脈病欲知愈與未愈者,何以別之?答曰:寸口、關上、尺中,三處大小浮沉遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。(三部脈均等,即正氣已和。雖有餘邪,何害之有?三陽曰:三處浮沉遲數同等者,非如成云均等也。照本部應得脈看,如肺脈當浮,腎脈當沉之謂也。宇泰:陰陽偏而為病,平而為和。故寸關尺脈皆同等,為陰陽和平而自愈。健曰:此當但察其三部。同是一脈,為和而同等,不在浮沉遲數上究。)凡得病,厥脈動數,服湯藥更遲,脈浮大減小,初躁後靜,此皆愈證也。(動數之脈,邪在陽也。變遲者,陽邪愈也。浮大之脈,邪在表也。復減小者,表邪散也。病初躁亂者,邪所煩也。湯入而安靜者,藥勝病,是以為愈。)凡病若發汗,若吐,若下,若亡津液,陰陽自和者,必自愈。(重亡津液,則不能作汗。脈見陰陽自和,雖不汗,亦自愈矣。)

立夏得洪大脈,是其本位。其人病身體苦疼重者,鬚髮其汗。若明日身不疼不重者,不須發汗。若汗濈濈自出者,明日便解矣。何以言之?立夏得洪大脈,是其時脈,故使然也。四時仿此。(脈來應時,為正氣自固。雖外感邪氣,但微自汗出,而亦解爾。《內經》曰:脈得四時之順者,病無他。觀子:四時當令之氣,即本臟旺氣也。正氣旺,邪自不容矣。體猶疼重者,營衛未和也。故一汗即愈,不疼重者,邪已散也。或不汗亦愈,或自汗亦愈。)

問曰:凡病欲知何時得,何時愈?答曰:假令夜半得病,明日日中愈。日中得病,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。(日中得病陽受之,夜半得病陰受之。陽不和,得陰則和,是解以夜半。陰不和,得陽則和,是解以日中。經曰:用陽和陰,用陰和陽是也。)

寸口脈浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。假令脈遲,此為在臟也。(經曰:諸陽浮數為乘腑,諸陰遲澀為乘臟。宇泰:《九難》曰:數者,腑也;遲者,臟也。數則為熱,遲則為寒。諸陽為熱,諸陰為寒。故以別知臟腑之病也。此傷寒分三陽三陰證之總訣與。觀子:古人所謂寸口,俱通三部而言,非僅指關前為寸口脈也。)

趺陽脈浮而澀,少陰脈如經也。其病在脾,法當下利。何以知之?若脈浮大,氣實血虛也。今趺陽浮而澀,故知脾氣不足,胃氣虛也。以少陰脈弦而浮,才見此為調脈,故稱如經也。若反滑而數者,故知當屎膿也。(趺陽者,胃之脈。診得浮而澀者,脾胃不足也。經曰:脈浮而大,浮為氣實,大為血虛。若脈浮大,當為氣實血虛。此非也。今趺陽脈浮而澀,浮則胃虛,澀則脾寒。脾胃虛寒,則谷不消,而水不別,法當下利。少陰,腎脈也。腎為肺之子,為肝之母。浮為肺脈,弦為肝脈。少陰脈弦而浮,為子母相生,故云調脈。若滑而數者,客熱在下焦,使血流腐而為膿,故屎膿也。損庵:趺陽,一名衝陽,一名會元,在腳背上,去陷谷三寸,乃足陽明先天之動脈也。胃者,水穀之海,五臟六腑之長。若胃氣已憊,水穀不進,穀神已去,臟腑無所稟受,其脈不動而死也。故必診趺陽以察胃氣焉。切脈輕重,為氣血之分。浮而大者,輕取有餘,重按不足,故為氣實血虛之診。輕取不大而澀,知脾胃氣不足矣。不足則轉輸失職,而下利。見下利,屬少陰。經曰:腎主二便,故云少陰如經。少陰之脈微細沉緊。此以弦而浮為調者,最宜活看。應弦浮而反滑數,所以知其便膿,此桃花湯證也。少陰動脈,在足內踝後跟骨上,名曰太谿。屎,音矢。)

寸口浮而緊,浮則為風,緊則為寒。風則傷衛,寒則傷營。營衛俱病,骨節煩疼,當發汗也。(《脈經、云:風傷陽,寒傷陰。衛為陽,營為陰。風為陽,寒為陰。各從其類而傷也。易曰:水流濕,火就燥者,是矣。衛得風則熱,營得寒則痛。營衛俱病,故骨節煩疼。當與麻黃湯發汗則愈。宇泰:風,陽物也。其體在外,其傷在衛。飄然流行於上者,其脈不得不浮也。寒,陰物也。其體在中,其傷在營。揪然繳急而斂縮者,其脈不得不緊也。營衛俱病,而骨節煩疼,當開戶以逐之,麻黃湯發汗是也。觀子:既云風寒營衛兩傷,何以不主大青龍?蓋證僅骨節煩疼,則寒閉腠理為急,故單行發汗耳。健按:上文述趺陽,此忽言寸口,下節又是趺陽,豈非叔和編次失緒,非仲景原本明矣。)

趺陽脈遲而緩,胃氣如經也。趺陽脈浮而數。浮則傷胃,數則動脾。此非本病,醫特下之所為也。營衛內陷,其數先微。脈反但浮,其人必大便硬,氣噫而除。何以言之?本以脈數動脾,其數先微,故知脾氣不治,大便硬,氣噫而除。今脈反浮,其數改微,邪氣獨留。心中則飢,邪熱不殺穀。潮熱發渴,數脈當遲緩。脈因前後度數如法,病者則飢,數脈不時,則生惡瘡也。(經,常也。趺陽之脈,以候脾胃,故遲緩為常。若浮數,即為妄下,傷動脾胃,致邪氣乘虛內陷也。蓋因下里虛,營衛內陷,邪客於脾所為也。何以故?數則動脾。數先微者,脾邪先陷於裡也。反但浮者,胃虛脾熱,津液干少,大便必硬。《針經》曰:脾病,則善噫。得後與氣,則快然如衰,故氣噫而除也。脾主消磨水穀。今邪氣獨留,脾氣不治,故心中雖飢,不能殺穀也。脾主為胃行其津液,脾為熱爍,故潮熱而發渴也。趺陽之脈,本遲而緩,因下後變浮為數。營衛內陷,數復改微,是脈因前後度數本如法,但邪熱陷脾而善飢也。脈數不時者,法當改微,而復不微,是邪不傳里,但郁於營衛之中,必出自肌皮而生惡瘡也。宇泰:胃脈遲緩,其本也。若浮而數,則病矣。胃氣傷,故虛,虛故浮。脾氣動,故躁,躁故數。知為誤下之故。營工之氣,脾胃之氣所為也。胃傷脾動,則內虛。營衛之氣,乘虛內陷。浮數二脈,數脈先退,而浮脈獨存,其人必大便硬,氣噫而除也。何以言之?本以數脈動脾,脾雖躁動,不能持久,故數脈先改而微,故知脾氣不治。脾不治,則孰為津液?津液少,胃中乾燥,故知大便硬。脾病善噫,得後與氣,乃衰,故知氣噫而除也。本以脈浮傷胃,胃傷則止於傷而已。故浮脈獨存,不與數脈俱退,邪氣獨留於脾,無與於胃。胃中空虛,故飢而思食也。胃能納,脾不能化,則食而不消。所以然者,脾中真火,乃能殺穀,邪熱不能殺穀也。穀不化,反增胃中之熱。則潮熱而渴,勢所必至矣。若數不改微,而改遲緩,病退之後,與未病之前,一息四至,度數如法。如是而飢,飢而能食,食即能化,不為患也。然數脈不改遲緩,非時而見,脾氣躁動,肌肉必生惡瘡也。)

師曰:病人脈微而澀者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血,病當惡寒。後乃發熱無休止時。夏月盛熱,欲著復衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,陽微則惡寒,陰弱則發熱。此醫發其汗,令陽氣微,又大下之,令陰氣弱。五月之時,陽氣在表,胃中虛冷。以陽氣內微,不能勝冷,故欲著復衣。十一月之時,陽氣在裡,胃中煩熱。以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。又陰脈遲澀,故知血亡也。(微為亡陽,澀為無血,不當汗而強汗之,令病氣微。陰氣上入陽中,則惡寒,故曰陽微則惡寒。不當下而強下之,令陰氣弱,陽氣下陷入陰中,則發熱,故曰陰弱則發熱。氣為陽,血為陰。陽以候氣,陰以候血。陰脈遲澀,為營血不足。故知亡血。經曰:尺脈遲者,不可發汗。以營氣不足,血少故也。損庵:大發其汗,傷陽也,宜其脈微而惡寒。又數大下之,傷陰也,宜其脈澀而發熱。陰陽兩傷,則氣血俱損。而首尾獨言亡血,下之亡陰,不必言汗,亦血類故也。健曰:微澀之脈,其人已自氣血兩虛。況因大汗大下之後,不免乎盛夏惡寒,嚴冬惡熱。陽微陰弱之體,豈能勝冷勝熱哉。非是盛夏,直延至盛冬也。)脈浮而大,心下硬,有熱,屬臟者,攻之,不令發汗。(浮大之脈,當責邪在表。若心下反硬者,熱已甚而內結也。有熱屬臟者,謂別無虛寒,而但見裡熱。臟屬陰,為悉在裡,故可攻下之。不可以脈浮大,更與發汗也。《病源》曰:熱毒氣乘心,心下痞滿,宜速下之。)屬腑者,不令溲數。溲數,則大便硬。汗多,則熱愈。(一本有甚字。)汗少,則便難。脈遲尚未可攻。(雖心下硬,若無里證,但見表證者,病尚在陽,謂之屬腑。當先解表,然後攻痞。勿以飲結而利小便。其溲數,大便必硬也。經曰:小便數者,大便必硬。謂走其津液也。汗多,則邪除而熱愈;汗少,則邪熱不盡,又走津液,必便難也。硬家當下。設脈遲,則裡氣未實,未可攻也。三陽曰:雖心下硬,亦須脈緊有力,五六日不大便,方可下。雖下之,亦須大柴胡,切不可輕用承氣。不然,姑守之。何也?因脈浮大故也。雖云屬腑者,病已傳里,不當汗矣,但比上文入里淺耳。成氏不當註解表二字。不岩:屬腑亦有汗法。此以心下硬,有熱,則非汗之所能除也。熱愈,作熱愈甚看為是。觀子:此脈證在兩可疑似之間,汗下俱不可輕忽也。心下硬,似內實可攻。然脈浮大,且身熱,便非必攻之證。故必審果下於腑,全屬於臟者,攻之。不可以猶有外熱,為之發汗也。若猶屬腑,在欲結未結之際,則無論攻大便不可,即利小便亦忌也。利小便,必溲數。溲數,則大便轉硬矣。且屬臟之可攻,不可汗,豈獨大汗之,其熱愈增。即小汗之,亦令便難也。何也?浮大,則本氣已虛故發汗,則陽虛轉甚。利小便,則陰虛隨甚,況攻下之失當乎。然豈特浮大者不可遽攻也。浮遲者,亦如之。遲則均為證,似可攻,而脈非必攻者也。審之,法皆未可攻。心下硬與腹硬滿不同。腹滿,邪已結聚成實。此但心下硬,或緣表邪未悉收斂入胃,或緣裡虛所結,猶屬微淺。曰心下,曰反硬,自與非下不可者異矣。節內從脈浮大有熱說起,末復結歸尚未可攻,義頗顯然。經又云陽明病,心下硬滿者,攻之。利不止,死。可互證也。此所謂腑,但取與臟相對而言。彼為入里,此猶屬外之義,非同便硬屬腑之腑也。健曰:傷寒審經腑,而此言臟,蓋古文之通稱,不可認為真臟之臟。夫臟者,藏精而不泄者也。烏可以攻乎哉?雖心下硬,而脈浮大有熱,豈是驟攻屬腑之證。不令溲汗,是大法也。言脈遲未可攻,是矣。其或有可攻者,須察硬處,拒按與否,舌現何色。若舌焦黑,中官實邪窒滯,致脈道不利而遲者,須急攻之,庶無他變。脈浮而芤。浮為陽,芤為陰。浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。(浮芤相搏,陰陽不諧。胃氣獨治,鬱而生熱,消鑠津液,其陽則絕。健曰:浮陽芤陰,是氣血兩虛之象。胃者,氣血之總司。氣血既虛,則胃無津液,而邪熱愈熾,致成陰虛陽亢,所謂獨陽不生,將自絕矣。)脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,體形不仁,乍靜乍亂,此為命絕也。(病有不可治者,謂邪氣勝於正氣也。《內經》曰:大則邪至,火則病進。脈浮而洪者,邪氣勝也。身汗如油,喘而不休者,正氣脫也。水漿不下者,胃氣盡也。形體不仁者,營衛絕也。不仁,痛癢不知也。《針經》曰:營衛不行,故為不仁。邪與正爭則亂,安則靜。乍靜乍亂,正負邪勝也。正氣既脫,胃氣又盡,營衛俱絕,邪氣獨勝,故死也。宇泰:火之將滅也,必明。脈來浮洪湧盛,此將去人體之兆。再以下文諸證,可必命絕矣。)又未知何臟先受其災。若汗出發潤,喘而不休者,此為肺先絕也。(肺為氣之主,為津液之帥。汗出發潤,津脫也。喘而不休,氣脫也。)陽反獨留,形體如煙燻,直視搖頭者,心絕也。(肺主氣,氣為陽。心主血,血為陰。陽反獨留者,身體大熱,是血先絕,而氣獨在也。體如煙燻者,身無精華,血絕不榮於色也。心脈挾咽系目,直視者,心經絕也。頭為諸陽之會,搖頭者,陰絕而陽無根也。卿子:論中凡無血、血絕字面,要看得活。謂陰氣先絕可耳。文錄:人死者,氣絕耳。以簪簪其皮膚,血猶然流出可見。)唇吻反青,四肢□習者,此為肝絕也。(唇吻者,脾之候。肝色青,肝絕則其色見於所勝之部。四肢者,脾所主。肝主筋,肝絕則筋脈引急,發於所勝之分。□習者,振動苦搐搦也。)環口黧黑,柔汗發黃者,此為脾絕也。(脾主口唇,絕則精華去,故環口黧黑。柔為陰,柔汗,冷汗也。脾胃津液之本,陽氣之宗。柔汗發黃者,脾絕而陽脫,真氣現也。)溲便遺失,狂言,目反直視者,此為腎絕也。(腎司開闔,禁固便溺。溲便遺失者,腎絕,不能約制也。腎藏志,狂言者,志不守也。《內經》曰:狂言失志者,死。《針經》:五臟之精氣,皆上注於目。骨之精為瞳子,目反直視者,腎之精不榮,而瞳子不轉也。)又未知何臟陰陽前絕,若陽氣前絕,陰氣後竭者,其人死,身色必青。陰氣前絕,陽氣後竭者,其人死,身必赤,腋下溫,心下熱也。(陽主熱而色赤,陰主寒而色青。其人身青,則陰未離體,故曰陰氣後竭。身赤,腋下溫,心下熱,則陽未離體,故曰陽氣後竭。《針經》曰:人有兩死,而無兩生,是也。)寸口浮大,而醫反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒。寒氣相搏,則為腸鳴。醫乃不知,而反飲冷水,令汗大出。水得寒氣,冷必相搏,其人即䭇。(經云:脈浮大,應發汗,若反下之,為大逆。浮大之脈,邪在表也,當發其汗。若反下之,是攻其正氣,邪得以深入,故為大逆。浮則無血,下後亡血也。大則為寒者,邪氣獨在也。寒邪因裡虛而入,寒氣相搏,乃為腸鳴。醫見脈大,以為有熱,飲以冷水,欲令勝熱,而作大汗。里先虛寒,又得冷水,水寒相搏,使中焦之氣遲澀,故令䭇也。䭇,同噎。)

趺陽脈浮,浮則為虛。浮虛相搏,故令氣䭇,言胃氣虛竭也。脈滑則為噦,此為醫咎。責虛取實,守空迫血,脈浮鼻中燥者,必衄也。(趺陽脈浮為䭇,滑為噦,皆醫之咎。責虛取實之過也。《內經》曰:陰在內,陽之守也。陽在外,陰之使也。發汗攻陽,亡津液,而陰氣不足者,為守空。經曰:表氣虛微,裡氣不守,故使邪中於陰也。陰不為陽守,邪氣因得而入之。內搏陰血,陰失所守,血乃妄行,未知從何道出。若脈浮鼻燥者,知血必從鼻孔中出也。)

(不岩:為䭇,為噦,皆誤下傷陰之咎。陰傷則陽失所守,故曰守空。文前後二段,並無當發其汗,與攻陽亡津之語,學者詳之。宇泰:䭇與噎同,噦即俗之呃逆也。東垣:海藏以噦為乾嘔,陳無擇又以噦為咳逆,皆失之。此䭇與噦,皆因妄下之後,復與之水,反發其汗。胸中虛氣逆上,輕則為噎,重則為噦矣。健曰:發汗攻陽,亡津液,陰氣不足等語,乃成氏設辭,仲景未之及。此二條,只重醫反下之句看。一以水寒相搏而致䭇,一以責虛取實而致噦,皆屬誤醫犯胃。胃虛,故寸口趺陽之脈浮大而變證如是。陽氣虛於中,則陰氣不能獨守。邪搏於陰,迫血妄行清道,故鼻衄也。䭇,是飲食之際,氣塞於胃脘難下,脘中必痛,氣稍轉,食始入。有痰噎氣噎之分,寒熱虛實之別。故噎為雜證之重病,乃見於傷寒。責之醫咎,致胃虛而痰凝氣滯,故脈滑也。噦,於月切。宇泰謂即俗之呃逆,非也。呃則聲有輕重連斷,以辨證之寒熱虛實。其聲如字本音,有一聲即定而復呃者,有連呃數聲者,有連身挺動甚致抬肩擷肚者,有但在喉問呃忒者,此為呃逆。若噦,其聲亦如字本音,而不連接。東垣海藏以為乾嘔,健以為如干嘔至盡之極聲,其實非嘔,逕為噦也。《內經》曰:病深者,其聲噦,乃胃氣虛,丹田之氣逆上,進迫而作。凡病至此,不救者多。無擇以為咳逆,更非。)諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒。若有痛處,飲食如常者,積有膿也。(浮數之脈主邪在經,當發熱,灑淅惡寒。病人一身盡痛,不欲飲食者,傷寒也。若發熱惡寒,而痛偏一處,飲食如常者,非傷寒。是邪氣鬱結於經絡之間,血氣壅遏不通,欲畜聚成膿也。宇泰:傷寒書舉類證數條,至癰疽之發,憎寒壯熱大似傷寒,仲景已及之而後人多忽,何也?然人身有焮腫處,無不自覺者。此條所言,必是內癰,故畜聚成膿也。如胃癰、肺癰、腸癰,皆各有辨。而胃癰之脈,人迎反盛,未有不誤以為傷寒。宜察之。)脈浮而遲,面熱赤而戰惕者,六七日當汗出而解。反發熱者差遲,遲為無陽,不能作汗,其身必癢也。(脈浮,面熱赤者,邪氣外浮於表也。脈遲戰惕者,本氣不足也。六七日為傳經盡,當汗解之時。若當汗不汗,反發熱者,裡虛津液不多,不能作汗。既不能汗,邪無從去,是以差遲。發熱,為邪氣獨浮於皮膚,必作身癢也。經曰:以其不能小汗出,故身必癢。宇泰:脈浮而遲,為陽氣虛。所以脈遲,氣怫鬱不得越,故面熱赤。正與邪爭,故戰惕。猶天氣褥蒸而成雨,豈可以不汗乎。若陽氣衰微,不能作汗,六七日反發熱,其身不痛而癢也,宜各半湯小汗之。)寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中於上焦,濁邪中於下焦。清邪中上,名曰潔也。濁邪中下,名曰渾也。陰中於邪,必內燥也。表氣微虛,裡氣不守,故使邪中於陰也。陽中於邪必發熱,頭痛、項強、頸攣、腰痛、脛酸,所謂陽中霧露之氣。故清邪中上,濁邪中下,陰氣為慄,足膝逆冷,便溺妄出。表氣虛,裡氣微急,三焦相溷,內外不通。上焦怫鬱,臟氣相熏,口爛蝕齦也。中焦不治,胃氣上衝,脾氣不轉,胃中為濁。營衛不通,血凝不流。若衛氣前通者,小便赤黃。與熱相搏,因熱作使,遊於經絡,出入臟腑。熱氣所過,則為癰膿。若陰氣前通者,陽氣厥微,陰無所使,客氣內入,嚏而出之。聲嗢咽塞,寒厥相逐,為熱所擁,血凝自下,狀如豚肝。陰陽俱厥,脾氣孤弱,五液注下。下焦不闔,清便下重,令便數難,臍築湫痛,命將難全。(浮為陽,沉為陰。陽脈緊,則霧露之氣中於上焦;陰脈緊,則寒邪中於下焦。上焦,太陽也;下焦,少陰也。發熱頭疼、項強、頸攣、腰疼、脛酸者,霧露之氣中於太陽之經也。濁邪中下,陰氣為慄,足脛逆冷,便溺妄出者,寒邪中於少陰也。因表氣微,虛邪入而客之。又裡氣不守,邪乘里弱,遂中於陰。陰虛遇邪,內為懼慄,致氣微急矣。《內經》曰:陽病者,上行極而下;陰病者,下行極而上。此上焦之邪甚,則下於中焦。由是三焦混亂也。三焦主持諸氣,膻中為陽氣之海,既相混亂,氣不得通,怫鬱於上焦而為熱,與臟相熏,口糜齦爛也。中焦為上下二焦邪混,亦不得治。中焦在胃中,失治,胃氣因上衝也。脾助胃氣消穀,脾氣不轉,則胃中水穀不消,故胃中濁也。營者,水穀之精氣也;衛者,水穀之悍氣也。氣不能布散,致營衛不通,血凝不流也。衛氣者,陽氣也;營血者,陰氣也。陽主為熱,陰主為寒。衛氣前通者,陽氣先通,熱氣得行也。膀胱者,津液藏焉。氣化能出,以小便赤黃,知衛氣前通也。熱氣與衛氣相搏而行,出入臟腑,遊於經絡。經絡客熱,則血凝肉腐而為癰膿也。若陰氣前通者則不然,陽在外,陰之使也。陽氣微厥,陰無所使,陽氣不能衛外,寒氣因而客之。鼻者,肺之候,肺主聲。寒氣內入,客於肺,故嚏出聲嗢咽塞也。寒者,外邪也。厥者,內邪也。內外之邪合併相逐,又為熱所壅,使血凝不流,且自下如豚肝也。上焦陽氣,下焦陰氣。二氣俱厥,不相順接,則脾氣孤弱,不能行化氣血,滋養五臟,致五臟皆虛,而五液注下也。闔者,合也。清者,圊也。下焦氣脫而不合,故數便而下重。臍者,生氣之原。臍築湫痛,則生氣欲絕,故曰命將難全。宇泰:此言邪,是濕邪也。蓋天之濕,霧露與雨也。天本乎氣,故中上,中表,中經絡。地之濕,水泥是也。地本乎形,故中下,中里,中筋骨。經曰:風者,上先受之;濕者,下先受之。又云:清濕,地氣之中人也,必從足始,故其脈緊。其證頭痛項強腰痛,與傷寒同也。內慄者,心惕惕然慄也。《難經》以中濕為腎邪,其病足脛寒而逆,則此足膝逆冷,為中濕明甚。便溺妄出者,河間所謂邪客於足厥陰之經。廷孔鬱結極甚,而氣血不通,痿痹不用,旋溺遺失,不能收禁也。三焦者,原氣之別使,主通行上中下之三氣,經歷於五臟六腑。通行三焦者,即紀氏所謂稟真元之氣,即原氣也,上達至中焦。中焦受水穀精悍之氣,化為營衛。營衛之氣與真元之氣通行達於上焦,則上下內外左右皆通。今表氣微虛,裡氣微急,則三焦相混,內外不通矣。上焦病則鬱熱內發,而口糜齦蝕。中焦病則脾不能化胃所納。而胃中濁則無精氣為營,悍氣為衛。而營衛不通,則血亦凝泣而不流矣。其人尚可以久乎?然營衛不能一時而通,必有先後。欲知孰為先後,衛氣先通者,必先小便黃赤而後發癰膿。營氣先通者,必先嚏嗢咽塞,而後下血如豚肝也。衛氣者,溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔。故其通也,以潰膿。營氣者,以其津液注之於肺,化而為血,以榮四末,注臟腑。故其通也,以下血。若營衛之氣竟不通,則陰陽俱厥。脾弱不能散精幹肺,通調水道,而五臟之津液注下。下焦不闔,數至圊而無氣以出之也。臍中如築,拘急而痛,腎間動氣欲絕故也,故曰命將難全。亮宸:衛氣前通者,下焦之邪化而為熱,陰病變陽,故癰膿也。營氣前通者,上焦之邪化而為寒,復遇外客之寒邪,則上下皆寒矣。故向日為熱所壅之血凝,自下如豚肝也。此陽病化陰,故曰陰陽俱厥。厥者,寒濕之極也,所以命將難全。傷寒之證,轉熱為佳。故少陰、厥陰,皆以發熱而愈。則凡下膿血與癰膿,皆非死證也。)脈陰陽俱緊者,口中出氣,唇口乾燥,踡臥足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也。到七日以來,其人微發熱,手足溫者,此為欲解。或到八日已上,反火發熱者,此為難治。設使惡寒者,必欲嘔也。腹內痛者,必欲利也。(脈陰陽俱緊者,表裡客寒。寒為陰,得陽則解。口中氣出,唇口乾燥者,陽氣漸復,正氣方溫也。雖爾,然陰未盡散,踡臥足冷,鼻中出涕,舌上胎滑,知陰猶在也。方陰陽未分之時,不可妄治,以偏陰陽之氣。到七日以來,其人微發熱,手足溫者,為陰已退,陽氣得復,是為欲解。若過七日不解,到八日以上,反發火熱者,為陰極變熱,邪氣勝正,故治難。陽脈緊,寒邪發於上焦,上焦主外也。陰脈緊,寒邪發於下焦,下焦主內也。設使惡寒者,上焦寒氣勝,是必欲嘔也。腹內痛者,下焦寒氣勝,是必欲利也。宇泰:此篇表裡陰陽,混淆未的,疑似之間,慎勿妄投藥餌,徐而俟之。若七日外當解之候,微熱手足溫,則為邪氣解而自愈矣。若八日以上,當解不解,及發大熱,此為逆證,不可治也。)陰陽俱緊,至於吐利,其脈獨不解。緊去人安,此為欲解。若脈遲,至六七日不欲食,此為晚發,水停故也,為未解。食自可者,為欲解。(脈陰陽俱緊,為寒氣甚於上下,至於吐利之後,緊脈不罷者,為其脈獨不解。緊去則人安,為欲解。若脈遲至六七日不欲食者,為吐利後,脾胃大虛,則水飲內停也。晚發者,後來之疾也。若六七日而欲食,脾胃已和,寒邪已散,故云欲解。)病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言。其人煩擾者,必欲解也。(煩熱也。傳經之時,病人身大煩,口噤不能言,內作躁擾,則陰陽爭勝。若手足三部脈皆至,為正氣勝,邪氣微,陽氣復,寒氣散,必欲解也。)若脈和,其人大煩,目重,臉內際黃者,此為欲解也。(《脈經》曰:病人兩目皆有黃色起者,其病方愈。病以脈為主,若目黃大煩,脈不和者,邪勝也,其病為進。目黃大煩而脈和者,為正氣已和,故云欲解。)脈浮而數,浮為風,數為虛。風為熱,虛為寒,風虛相搏,則灑淅惡寒也。(《內經》曰:有者為實,無者為虛。氣並則無血,血並則無氣。風則傷衛,數則無血,浮數之脈,風邪並於衛。衛勝則營虛也。衛為陽,風搏於衛,所以為熱。營為陰,營氣虛,所以為寒。風並於衛,發熱惡寒之證具矣。兼善:古今皆以數脈為熱,茲以數為虛寒者,何也?數則為虛,乃陰陽偏負之理,非專寒而專熱也。浮為陽,浮數為陽虛。沉為陰,沉數為陰虛。陽虛則惡寒,藥用溫熱,抑陰扶陽。陰虛則發熱,藥用寒涼,抑陽扶陰,使二氣平,其病自愈。且如病在表,脈浮而數,乃陰盛陽虛,汗之則愈,下之則死。病在裡,脈沉而數,乃陽盛陰虛,下之則愈,汗之則死。經論昭然,非有差別。健曰:浮數,風熱表證之脈。此言數者,乃陽氣虛,而風邪乘之,上湧之象。虛為寒者,乃風邪猶未作熱,先令惡寒。即《內經》云「邪之所湊,其氣必虛」者是也。然證實非虛寒,誤認則僨事矣。)脈浮而滑,浮為陽,滑為實。陽實相搏,其脈浮疾,衛氣失度。浮滑之脈,數疾發熱汗出者,此為不治。(浮為邪氣並於衛,而衛氣脈勝。滑為邪氣並於營,而營氣實。邪氣勝實,壅於營衛,則營衛行速,故脈行疾,而失其常度也。浮滑數疾之脈,發熱汗出當解。若不解者,精氣脫也,不可治矣。經曰:脈陰陽俱盛,大汗出不解者,死。健曰:浮滑,風痰在表之脈,浮滑而至數疾。風從火熾,痰熱盛極,喜其汗出而解。何以言不治耶?此應分兩節看。浮滑既為陽實,明系在表之邪,必汗不及時,邪留於衛。衛氣失度,熱並於營,而營衛之行俱速,故脈更數且疾。勢將喘息發熱,而為亢陽之象。其舌必焦縮,火極自汗,熱迫流津,而成不治矣。脈訣稱七疾八極,誠屬死候。)傷寒咳逆上氣,其脈散者死,謂其形損故也。(《千金》:以喘嗽咳逆上氣者,肺病。散者,心脈,是心火刑于肺金也。《內經》曰:心之肺,謂之死陰。死陰之屬,不過三日死,形見損傷故也。)

辨平脈法第二

問曰:脈有三部,陰陽相乘,營衛氣血,在人體躬。呼吸出入,上下於中。因息遊布,津液流通。隨時動作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色觀脈,大小不同。一時之間,變無經常。尺寸參差,或短或長;上下乖錯,或存或亡。病輟改易,進退低昂。心迷意惑,動失紀綱。願為具陳,令得分明。師曰:子之所問,道之根源。脈有三部,尺寸及關。(寸為上部,關為中部,尺為下部。)營衛流行,不失衡銓。(衡銓者,稱也,稱量輕重也。《內經》曰:春應中規,夏應中矩,秋應中衡,冬應中權。營衛與脈,相隨上下,應四時而不失常度。)腎沉心洪,肺浮肝弦,此自經常,不失銖分。(腎,北方水,旺於冬,而脈沉。心,南方火,旺於夏,而脈洪。肺,西方金,旺於秋,而脈浮。肝,東方木,旺於春,而脈弦。為銖分不差之經常。)出入升降,漏刻周旋,水下二刻,一周循環。(身之脈,長十六丈二尺。一呼行三寸,一吸行三寸,一息共六寸。一日一夜,漏水下百刻。人一萬三千五百息,脈行八百一十丈,五十周於身。則一刻之中,人一百三十五息。脈行八丈一尺,水下二刻。人二百七十息,脈行十六丈二尺,一周於身也。經脈流行,終而復始,若循環之無端也。)當復寸口,虛實見焉。(經脈之始,從中焦注於手太陰寸口。二百七十息,脈行一周,還復寸口。寸口為脈之經始,故以診視虛實焉。經曰:虛實死生之要,皆現於寸口也。)變化相乘,陰陽相干。風則虛浮,寒則牢堅。沉潛水畜,支飲急弦。動則為痛,數則熱煩。(風傷陽,故脈虛浮。寒傷陰,故脈牢堅。畜積於內者,謂水之畜,故脈沉潛。走散於外者,謂之支飲,故脈弦急。動則陰陽相搏,則痛生焉。數為陽邪氣勝,陽勝則熱須焉。)設有不應,知變所緣。三部不同,病各異端。(脈有與病不相應者,必緣傳變之所致。三部以候五臟之氣,隨部以察虛實之異。)太過可怪,不及亦然。邪不空見,中必有奸。審察表裡,三焦別焉。知其所舍,消息診看。料度腑臟,獨見若神。為子條記,傳與賢人。(太過不及之脈,皆由邪氣干於正氣,審看在表在裡。入腑入臟,隨其所舍而治之。宇泰按:此章後人以為出自叔和,今按《脈經》載仲景論脈,止此一條,則知非叔和自撰也。)師曰:呼吸者,脈之頭也。(《難經》:一呼脈行寸,一吸脈行寸,以脈隨呼吸而行,故曰脈之頭也。)初持脈,來疾去遲,此出疾人遲,名曰內虛外實也。初持脈,來遲去疾,此出遲人疾,名曰內實外虛也。(外為陽,內為陰。《內經》曰:來者,陽是出以候外。去者,陰是入以候內。疾為有餘,有餘則實。遲為不足,不足則虛。來疾去遲者,陽有餘而陰不足,故曰內虛外實。來遲去疾者,陽不足而陰有餘,故曰內實外虛。)

間曰:上工望而知之,中工問而知之,下工脈而知之。願聞其說。師曰:病家人請云,病人苦發熱身體疼,病人自臥。師到,診其脈沉而遲者,知其差也。何以知之?表有病者,脈當浮大,今脈反沉遲,故知愈也。(望以觀其形證,問以知其所苦,脈以別其表裡。病苦發熱身疼,邪在表也。當臥不安,而脈浮數。今病人自臥而脈沉遲,表邪緩也,是有里而無表證,則知表邪當愈也。觀子:陽病得陰脈者死,何以此得沉遲之脈,反屬當差?曰:陽病陰脈死者,以未服湯藥,未得汗之前而言。是病脈相反,裡氣已壞,故主死。此乃指發熱身疼已罷之後而言。政所謂凡服湯,數動更遲,初躁後靜之脈也。邪退正復,安得不愈。一為未汗之先,一為既汗之餘,觀者毋忽諸。)假令病人云,腹內卒痛,病人自坐。師到,脈之浮而大者,知其差也。何以知之?表裡有病者,脈當沉而細,今脈浮大,故知愈也。(腹痛者,裡寒也,痛甚則不能起,而脈沉細。今病人自坐,而脈浮大者,裡寒散也。是有表而無里證也,則知里邪當愈。是望證、問病、切脈,三者而得之,可謂十全之醫矣。《針經》曰:知一為上,知二為神,知三神明矣。三陽曰:腹痛所因不同,亦有其脈自浮而大者,必自坐方愈。)師曰:病家人來請云,病人發熱煩極。明日師到,病人向壁臥,此熱已去也。設令脈下和,處言已愈。(發熱煩極,則不能靜臥。今向壁靜臥,知熱已去。)設令向壁臥,聞師到不驚,起而盻視者,若三言三止,脈之嚥唾者,此詐病也。設令脈自和,處言此病大重,當須服吐藥,針灸數十百處,乃愈。(詐病者,非善人。以言恐之,使其畏懼則愈。醫者,意也。其斯之謂歟!)師持脈,病人欠者,無病也。陽引而上,陰引而下,陰陽相引,故欠。陰陽不相引,則病。陰陽相引,則和。是欠者為無病也。)脈之呻者,病也。(呻,為呻吟之聲,身有所苦則然。)言遲者,風也。(風客於中,則經絡急,舌強難運也。健曰:中風痰塞,每見是脈。)搖頭言者,里痛也。(里有病欲言,則頭為之動搖。)行遲者,表強也。(表強者,由經絡引急,而行動不利。健曰:風寒之初,邪在表,則四肢酸重,而步履難也。)坐而伏者,短氣也。(短氣者,里不和也,故坐而喜伏。)坐而一腳者,腰痛也。(《內經》:腰者,身之大關節。腰痛,則關節不利故坐一腳,以緩腰中之痛耳。)裡實護腹如懷卵物者,心痛也。(心痛,則不能伸仰。護腹,得按其痛。健曰:心居膻中之內,心君不受邪,犯則立死。此護腹如懷物,非心之地位,大抵是胃氣痛居多。)

師曰:伏氣之病,以意候之。今月之內,欲有伏氣。假令舊伏氣,當須脈之。若脈微弱者,當喉中痛似傷,非喉痹也。病人云,實咽中痛,雖爾,今復下利。(冬時感邪,藏於經中,不即發者,謂之伏氣。至春分之時,伏寒欲發。故云今月之內,欲有伏氣。假令伏氣已發,當須脈之,審在何經?得脈微弱者,知邪在少陰。少陰之脈,循喉嚨,寒氣客之,必發咽痛。腎司開闔,少陰治在下。寒邪內甚,則開闔失治。下焦不約,必成下利,故云雖爾咽痛,復欲下利。健曰:伏氣,猶傷寒不即病,而變溫變熱之類,伏於少陰之經,則發喉痛。夫喉主天氣,咽主地氣。因其脈微弱,是少陰在下之象。故言咽痛,非喉痹也。文雖如此,然伏藏之氣,其邪久郁,寒已變熱,而上為咽痛者多。成氏謂寒氣客之。客者,新感之稱。新邪束其伏郁之熱,亦有咽痛,此名熱為寒束,治當辛涼以散,須鼠黏子湯加減。若認寒邪內甚,而進辛溫,必害事矣。雖爾,而復下利者,蓋咽通腸胃,其熱下移,乃挾熱而利。若作寒治,則均失伏氣之義。)

問曰:人恐怖者,其脈何狀?師曰:脈形如循絲累累然,其面白脫色也。(《內經》曰:血氣者,人之神。恐怖者,血氣不足,而神氣弱也。脈形似循絲,而面白脫色。《針經》曰:血奪者,色夭然不澤,其脈空虛。是知恐怖為血氣不足也。)

問曰:人不飲,其脈何類?師曰:其脈自澀,唇口乾燥也。(澀為陰,主亡津液。而唇口乾燥,以陰為主內,故不飲。)

問曰:人愧者,其脈何類?師曰:脈浮,而面色乍白乍赤。(愧者,羞也。愧則神氣怯弱,故脈浮而面白色,改變不常也。)

問曰:經說脈有三寂、六菽重者,何謂也?師曰:脈者,人以指按之,如三菽之重者,肺氣也;如六寂之重者,心氣也;如九菽之重者,脾氣也;如十二菽之重者,肝氣也;按之至骨者,腎氣也。(菽,豆也。《難經》曰:如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,與血脈相得者,心部也。如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,與筋骨相得者,肝部也。按之至骨,舉指來疾者,腎部也。各隨所主之分,以候臟氣。)假令下利,寸口關上尺中,悉不見脈。然尺中時一小見,脈再舉頭者,腎氣也。若見損脈來至,為難治。(《脈經》曰:冷氣來胃中,故令脈不通。下利不見脈,則冷氣容於脾胃。今尺中時一小見,為脾虛,腎氣乘之脈再舉頭者,脾為腎氣所乘也。若尺中之脈,更或減損,為腎氣衰。脾復勝之,鬼賊相形,故云難治。是脾勝不應時也。觀子:此即察腎氣脈之一法,以該上分菽數,求諸臟之法也。損脈者,平人數至,病人一至,所謂四損五損類也。諸部脈既伏匿難求,止得一臟之氣見,而又至極遲減,兼得損脈,其欲生全也,難已哉。)

問曰:脈有相乘者,有縱有橫,有逆有順,何也?師曰:水行乘火,金行乘木,名曰縱。火行乘水,木行乘金,名曰橫。水行乘金,火行乘水,名曰逆。金行乘水,木行乘火,名曰順也。(金勝木,水勝火。縱者,言縱任其氣,乘其所勝。橫者,言其氣橫逆,故乘所不勝也。縱橫,與恣縱恣橫之義通。水為金子,子行乘母,其氣逆也。母行乘子,其氣順也。)

問曰:脈有殘賊,何謂也?師曰:脈有弦、緊、浮、滑、沉、澀,此六者名曰殘賊,能為諸脈作病也。(為人病者,凡八邪:風寒暑濕,傷於外也。飢飽勞逸,傷於內也。其為諸經脈作病者,必由風寒暑濕,傷於營衛,客於陰陽之中。風則脈浮,寒則脈緊,中暑則脈滑,中濕則脈澀。傷於陰則脈沉,傷於陽則脈浮。謂之殘賊者,以其能傷害正氣也。健曰:既言內外八邪,何只言其外,而未及其內?竊以為飢則木來乘土,而脈弦。飽則悍氣上溢於肺,而脈浮。勞則氣耗而血不榮,其脈澀。逸則氣滯而血不行,其脈沉。此內賊之脈,亦為證驗。)

問曰:脈有災怪,何謂也?師曰:假令人病脈,得太陽與形證相應,因為作湯。比還,送湯如食頃,病人乃大吐,若下利,腹中痛。師曰:我前來不見此證,今乃變異,是名災怪。又問曰:何緣作此吐利?答曰:或有舊時服藥,今乃發作,故名災怪耳。(醫以脈證藥相對,而反變異,為其災可怪,故名災怪。)

問曰:東方肝脈,其形何似?師曰:肝者,木也,名厥陰。其脈微弦,濡弱而長,是肝脈也。肝病自得濡弱之脈者,愈也。(《難經》曰:春脈弦。肝,東方木也。萬物始生,未有枝葉,故脈來濡弱而長。故曰弦是肝之平脈,肝病得此脈而愈者,是肝氣和也。)假令得純弦者死,何以知之?以其脈如弦直,是肝臟傷,故知死也。(純弦,如弦直而不軟,是中無胃氣,為真臟之脈。《內經》曰:死肝脈來,急,益勁,如新張弓弦。)南方心脈,其形何似?師曰:心者火也,名少陰,其脈洪大而長,是心脈也。心病自得洪大者,愈也。(心主夏,夏貝j陽外勝,氣血淖溢,故其脈來洪大而長。)假令脈來微去大,故名反,病在裡也。脈來頭小本大者,故名覆,病在表也。上微頭小者,則汗出。下微本大者,則為關格不通。不得尿,頭無汗者可治。有汗者死。(心脈來盛去衰為平,來微去大,是反本脈。《內經》曰:大則邪至,小則平。微為正氣,大力邪氣。來以候表,來微則知表和。去以候里,去大則知里病。《內經》曰:心脈來不盛,去反盛,此為不及。病在中,頭小本大者,即前小後大也。小為正氣,大為邪氣。邪氣先在裡,今復於表,故名曰覆。不云去,而止云來者,是知在表。《脈經》曰:在上為表,在下為里。汗者,心之液。上微,為浮之而微。頭小,為前小。則表中氣虛,故主汗出。下微,為沉之而微。本大,為後大。沉則在裡,大則病進。《內經》曰:心為牡臟,小腸為之使。今邪甚下行,格閉小腸,使正氣不通,故不得尿,名曰關格。《脈經》曰:陽氣上出,汗見於頭。今關格,正氣不通,加之頭有汗者,則陽氣不得下通,而上脫也。其無汗者,雖作關格,然陽氣未衰,而猶可治。健曰:此斷文義最奧,成氏雖引經詳解,而皆未顯豁。竊以為來微去大者,即浮按無力,而沉按有力也。頭小本大者,即上部無力,而下部有力也。反覆表裡四字,不必纖綱穿鑿,其義似不中理。反者,反上之謂。何云在裡覆者?覆下之謂。何云在表?此經文之倒句也。其要在頭小汗出,為陽氣脫。本大尿閉,為陰氣結。頭小,則天道不能下濟,膀胱之水無氣以化也。本大,則地氣不能上升,為不交之否也。上微頭小,義相合。下微本大,義不合。豈有微而兼大者乎?理難為信也。丹溪云:上逆不入為格,下閉不出為關,上下不通謂之關格。此但言不得尿,而未及乎水漿不入者,蓋闕文耳。)西方肺脈,其形何似?師曰:肺者,金也,名太陰。其脈毛浮也,肺病自得此脈。若得遲緩者皆愈,若得數者則劇。何以知之?數者,南方火,火克西方金,法當癰腫,難治也。(輕虛而浮曰毛,肺之平脈也。遲緩者,脾之脈。脾為肺母,以子母相生,故云皆愈。數者,心脈。火剋金,為鬼賊相刑,故劇。肺主皮毛,數則為熱,熱客皮膚,留而不去,則為癰瘍。經曰:脈數不時,則生惡瘡。觀子:此下當有北方腎脈一段,必闕亡也。)問曰:二月得毛浮脈,何以處言至秋當死?師曰:二月之時,脈當濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝脈屬木,應濡弱,反得毛浮者,是肺脈也。肺屬金,金來剋木,故知至秋死。他皆仿此。(當春時反見秋脈,為金氣乘木。肺來克肝,奪其旺氣而見。至秋肺旺,肝氣則絕,故知至秋死。健曰:當春生髮之令,而現肅殺之象,其人本原已乏生炁。至秋陰氣旺,而陽氣衰,安得不死。)

師曰:脈肥人責浮,瘦人責沉。肥人當沉,今反浮,瘦人當浮,今反沉,故責之。(肥人肌膚厚,其脈當沉。瘦人肌膚薄,其脈當浮。今肥人脈反浮,瘦人脈反沉,必有邪氣相干。使脈反常,故當責之也。責者,究也。)

師曰:寸脈下不至關為陽絕,尺脈上不至關為陰絕,此皆不治,決死也。若計其餘命死生之期,期以月節克之也。(《脈經》曰:陽生於寸,動於尺;陰生於尺,動於寸。寸脈下不至關,為陽絕。陽絕者,不能下應於尺也。尺脈上不至關,為陰絕。陰絕者,不能上應於寸也。《內經》曰:陰陽決離,精氣乃絕。此陰陽偏絕,故皆決死。期以月節克之者,謂如陽絕死於春夏,陰絕死於秋冬也。)

師曰:脈病人不病,名曰行屍。以無旺氣,卒眩僕不省人者,短命則死。人病脈不病,名曰內虛,以無穀神,雖困無苦。(脈者,人之根本。脈病人不病,為根本內絕,形雖且強,猝然氣絕,則眩運僵仆死。不曰行屍而何?人病脈不病,則根本內固,形雖且羸,止內虛爾。穀神,穀氣也。穀氣既足,自然安矣。經云:形氣有餘,脈氣不足,死。脈氣有餘,形氣不足,生。健曰:內虛無穀神五字,成解尚未透澈。此內虛要作內無邪滯看。無穀神,惟胃弱食少爾。其人雖困,而其脈不病,根原有在,猶可調養安全,故曰無苦。無苦,是無害也。)

問曰:翕、奄、沉,名曰滑,何謂也?沉為純陰,翕為正陽。陰陽和合,故脈滑。關尺自平,陽明脈微沉。食飲自可,少陰脈微滑。滑者,緊之浮名也。此為陰實,其人必股內汗出,陰下濕也。(脈大而盛,聚而沉,謂之翕奄沉,如轉珠之狀。沉為臟氣,故曰純陰。翕為腑氣,故曰正陽。滑者,陰陽之氣不偏勝也。關尺自平,陽明脈微沉者,當陽部見陰脈,則陰勝而陽不足也。陽明胃脈,胃中陰多,故食自可。少陰脈微滑者,當陰部見陽脈,則陽勝而陰不足也。以陽湊陰分,故曰陰實。股與陰,少陰之部也。今陽熱湊陰,必熏發津液,泄達於外,股內汗出,而陰下濕也。宇泰:翕奄沉三字,狀滑字最好。夫翕者,合也,奄者,忽也。當脈來合聚而盛之時,奄忽之間,即已沉去,是名滑也。仲景恐人誤認滑為沉,故下文又曰滑,緊之浮名也。曰沉曰浮,若異而同。觀上文緊者,如轉索無常也。一句,則知浮為轉索無常之浮,非輕手便得有常之名也。沉為翕奄之沉,非重取乃得一定之說也。仲景下字,具有史筆,不可草草看過。健曰:翕、奄、沉,狀滑脈之形也。將三字意義連貫神會,則往來替替,流利旋轉。滑之為象,宛然指下,是陽中有陰之脈也,不必逐字分看,而又專重一沉字。仲景預防偏認,故明現乎辭。而曰陰陽和合,關尺自平,已無餘蘊。成氏未悟及此,將關尺自平句,連於陽明脈微沉句,而作陰勝陽不足解,謬矣。試思陰勝陽不足之胃,豈能飲食自可?且以和合自平四字,何謂乎?蓋因文失誤次,將脈滑二字,偏在關尺自平句上。若在自平句下,則省種種之疑議矣。讀者當審之。)

問曰:曾為人所難,緊從何而來?師曰:假令亡汗若吐,以肺裡寒,故令緊也。假令咳者,坐飲冷水,故令緊也。假令下利,以胃中虛,故令緊也。(《要略》曰:寒令脈急。經曰:諸緊為寒。宇泰:陽舒緩,陰縮急。陰化為寒,揪然收斂。氣血以堅,其脈寧得不急?經曰:緊脈帶數,且如切繩。又曰:如轉索無常,故有寒,則見矣。觀子:亡汗,若吐,內傷陽氣,其脈因緊,固矣。若飲冷者,亦寒傷肺也。下利者,《內經》曰:微寒為咳,寒甚為泄是也。是以汗吐咳利四端,病雖殊而裡寒頗同,故並見緊脈耳。)

寸口衛氣盛,名曰高。(高者,暴狂而肥。《內經》曰:陰不勝其陽,則脈流薄疾,並乃狂。衛為陽氣,衛氣盛而暴狂者,陰不勝陽也。宇泰:高,謂脈來浮而有力。衛氣主表,浮以候之,其體在上。今浮中有力,是衛氣勝也。以其在上故謂之高,有升而不降之義。)營氣盛,名曰章。(章者,暴澤而光。營者,血也,榮華於身者也。營盛,故身暴光澤也。宇泰:章者,明也。往來分明,有條理也。今脈滑為血實之診,殆近是乎。卿子:此章字,責其暴著也。成注暴澤而光,安得為病脈?)高章相搏,名曰綱。(綱者,筋急脈直也。營衛俱盛,則筋絡滿急。宇泰:綱,總也。健曰:綱乃網之總把,起水則領直其繩,通身著力之物。以脈比之,亦弦直帶緊之象。)衛氣弱,名曰惵。(惵,迫怯也。衛出上焦,弱則上虛,而心中氣動迫怯也。宇泰:舉之濡弱恍惚,故謂之惵。)營氣弱,名曰卑。(卑者,羞愧也。《針經》曰:血,神氣也。血弱則神弱。故心中當自羞愧。宇泰:營主血,為陰。按之,其脈沉而無力,故謂之卑。卿子:高者,衛盛於外;卑者,營弱於內。相形氣血之虛實。)惵卑相搏,名曰損。(損,虛懾也。營衛俱虛,則五臟六腑失於滋養,致乏氣虛懾也。宇泰:陰陽俱虛,總為之損,舉按無力也。)衛氣和,名曰緩。(緩者,四肢不能自收。衛氣獨和,不與營相諧,則營病。《內經》曰:足受血而能步,掌受血而能握。四肢不收,由營血病不能灌養故也。)營氣和,名曰遲。(遲者,身體重,但欲眠也。營氣獨和,不與衛氣相諧,則衛病,身體重而欲眠。欲眠者,衛病而氣不敷布也。宇泰:緩為胃脈,胃合衛氣。衛氣和,故見緩脈。遲為脾脈,脾合營氣。營氣和,故見遲脈。)遲緩相搏,名曰沉。(沉者,腰中直,腹內急痛,但欲臥,不欲行。營氣獨和於內,衛氣獨和於外,營衛不相和諧,相搏而為病。腰中直者,衛不利於外也。腹內痛者,營不和於內也。但欲臥不欲行者,營衛不榮也。卿子:遲緩之脈,多屬和平。又以營衛內外分貼,故貼陽遲陰。又以遲緩二字,與浮躁反,故下曰沉。俗所說沉,靜之意,善讀書者會其意可也。一本沉,作強。宇泰:營衛俱和,故遲緩相搏,不亦強乎。)寸口脈緩而遲。緩則陽氣長,其色鮮,其顏光,其聲商,毛髮長。遲則陰氣盛,骨髓生,血滿,肌肉緊薄鮮硬。陰陽相抱,營衛俱行,剛柔相搏,名曰強也。(緩為胃脈。胃合衛氣,衛和氣舒,則顏色光潤,聲清毛澤矣。遲為脾脈。脾合營氣,營和血滿,則骨正髓生,肌肉緊硬矣。營衛調和,二氣相抱而不相戾。營衛流通,剛柔相得,是為強壯。不岩:此釋上三句之義,並結高章以下一段脈法。故復提寸口二字,謂高章失之盛,惵卑失之弱。唯營衛和平,斯脈法遲緩。審能知遲緩之脈,陰陽相抱,剛柔相搏,斷而名之為強,則無誤於剛與損二者之患矣。觀子:氣盛髓生血滿之人,而肌肉緊硬,能無太過偏勝乎?惟緊與薄俱,而又鮮硬,此為營氣之和,剛柔相得之道也。)

趺陽脈滑而緊。滑者,胃氣實;緊者,脾氣強。持實擊強,痛還自傷。以手把刃,坐作瘡也。(趺陽之脈,以候脾胃。滑則穀氣實,是為胃實。緊則陰氣勝,是為脾強。以脾胃一實一強,而相持擊,故令痛作。此脾胃兩各強實相擊,臟腑自傷而痛,譬若以手把刃而成瘡,豈非自貽其害乎。卿子:玩趺陽數條,皆本虛寒。此之為實為強,非真實真強也。如不劑量邪正,以實持之,以強擊之,誤於攻削,乃自取傷耳,故重嘆之。即為醫咎同意。痛字,惜之也。三陽曰:胃中有食,脾中有寒,皆有餘也,是以相搏。若脾氣自強,胃中雖實,自然消穀,豈能為病乎?)

寸口脈浮而大。浮為虛,大為實。在尺為關,在寸為格。關則不得小便,格則吐逆。(經曰:浮為虛。又曰:大則病進。浮則為正氣虛,大則為邪氣實。在尺則邪氣關閉下焦,裡氣不得上通,故不得小便。在寸則邪氣格拒上焦,使食不得入,故吐逆。丹溪:吸入肝與腎,夫一元之氣,升者為陽,降者為陰。肝腎位居下,主吸與入。其所吸之氣,不能達腎,至肝而還者,陰之弱也。浮大之脈屬陽,見於寸者,陽氣偏盛,陰不得配之也。故為格,主吐逆。此無陰,則嘔也。見於尺者,陰血不足,陽往乘之也,故為關。主不得小便,此東垣滋腎丸意也。)趺陽脈伏而澀。伏則吐逆,水穀不化;澀則食不得入,名曰關格。(伏則胃氣伏而不宣,中焦關格,正氣壅塞,故吐逆,而水穀不化。澀則脾氣澀而不布,邪氣拒於上焦,故食不得入。卿子:寸口脈浮而大,趺陽脈伏而澀,皆名關格,皆為吐逆,一則不得小便,一則食不得入。浮者,見病於上;伏者,見病於下。二條上下相反而相別也。)

脈浮而大,浮為風虛,大力氣強。風氣相搏,必成癮疹,身體為癢。癢者,名泄風,久久為痂癩。(痂癩者,眉少發稀,身有干瘡而腥臭。《內經》曰:脈風成厲。)

寸口脈弱而遲。弱者,衛氣微;遲者,營中寒。營為血,血寒則發熱。衛為氣,氣緩者心內飢,飢則虛滿不能食也。(衛陽營陰。弱者衛氣微,陽氣不足也。遲者營中寒,經中客邪也。營客寒邪,搏而發熱也。陽氣內微,心內雖飢,虛滿不能食也。)

趺陽脈大而緊者,當即下利,為難治。(大為虛,緊為寒。胃中虛寒,當即下利。脈當微小,反緊者,邪勝也,故云難治。《內經》曰:下利脈大,為未止。)

寸口脈弱而緩。弱者,陽氣不足;緩者,胃氣有餘。噫音藹)而吞酸,食卒不下,氣填於膈上也。(陽能消穀。弱者,陽氣不足,則不能消穀。緩者,胃氣有餘。則胃中有未消之谷,故使噫而吞酸,食卒不下,氣填於膈上也。《要略》曰:中焦未和,不能消穀故令噫。卿子:此胃氣有餘,即經云陳氣二字,不必指朱消穀物說。正是治之以蘭,除陳氣之證。健曰:此有餘,乃邪有餘。故噫酸氣滿,卿子言陳氣,似是而實非。此傷寒里邪,非蘭可治也。)

趺陽脈緊而浮。浮為氣,緊為寒。浮為腹滿,緊為絞痛。浮緊相搏,腸鳴而轉。轉即氣動,膈氣乃下。少陰脈不出,其陰腫大而虛也。(浮為胃氣虛,緊為脾中寒。胃虛則滿,脾寒則痛。虛寒相搏,腸鳴而轉。轉則膈中之氣,因而下泄也。若少陰脈不出,則虛寒之氣至於下焦,結於少陰,而聚於陰器不得發泄,使陰腫大而虛也。健曰:趺陽專主胃氣,緊而浮,文言為氣為寒,而現諸證。核之病情,是寒變為熱矣。按浮緊,似弦數之象。肝木乘土,脾氣受制,故腹滿而痛絞勢急。若寒痛,則痛微而勢緩。腎主二便,雖膈氣下,而少陰脈不出,則水就濕。濕與熱並,腎失施化,脾失專制,流為陰腫。《內經》曰:前陰者,太陰陽明之所合也。濕熱下聚,乃傷寒余邪未化,故陰腫也。虛者,總因脾胃虛,而不能轉輸耳。)

寸口脈微而澀。微者胃氣不行,澀者營氣不足。營衛不能相將,三焦無所仰,身體痹不仁。營氣不足則煩疼,口難言。衛氣虛則惡寒數欠,三焦不歸其部。上焦不歸者噫而酢吞,中焦不歸者不能消穀引食,下焦不歸者則遺溲。(夫養三焦者,血也;護三焦者,氣也。營衛俱損,不能相將而行,三焦無所依仰,身體為之頑痹不仁。《內經》曰:營氣虛,則不仁。《針經》曰:衛氣不行,則為不仁。營為血,血不足則煩疼。營屬心,營弱心虛則口難言。衛為陽,陽微則惡寒。衛為氣,氣虛則數欠。三焦因營衛不足無所依仰,其氣不能歸其部。歸者,至也。上焦在膈上,物未傳化之分。上焦之氣,不至其部,則物未能傳化,故噫而酢吞。中焦在胃之中,主熟腐水穀,水穀化則思食。中焦之氣不至其部,則水穀不化,故不能消穀引食。下焦在膀胱上口,主分清濁。溲,小便也。下焦之氣不至其部,則不能約制小便,故遺溲。酢,同醋。)

趺陽脈沉而數。沉為實,數消穀。緊者,病難治。(沉為實者,沉主裡也。數消穀者,數為熱也。緊為肝,肝脈見於脾部。木來剋土,為鬼賊相刑,故云難治。)

寸口脈微而澀。微者衛氣衰,澀者營氣不足。衛氣衰,面色黃。營氣不足,面色青。營為根,衛為葉,營衛俱微,則根葉枯槁而寒慄咳逆、唾腥、吐涎沫也。(衛為氣面色黃者,衛氣衰也。營為血,面色青者,營血衰也。營行脈中為根,衛行脈外為葉,根葉俱微,則陰陽之氣內衰,致生寒慄而咳逆、唾腥、吐涎沫也。宇泰:子能令母虛。肺主氣,氣虛則脾色見於面而黃。心主血,血衰則肝色見於面而青。肺臭腥,脾液涎也。營虛則寒慄,衛虛則咳逆。)

趺陽脈浮而芤。浮者衛氣衰;芤者營氣傷。其身體瘦,肌肉甲錯。浮芤相搏,宗氣衰微,四屬斷絕。(衛氣衰則身體瘦而不肥,營氣傷則肌肉甲錯而不澤。宗氣者,三焦歸氣也。四屬者,皮肉脂髓也。營衛衰傷,則宗氣亦微。四屬失所滋養,致斷絕矣。)

寸口脈微而緩。微者衛氣疏,疏則其膚空。緩者胃氣實,實則谷消而水化也。谷入於胃,脈道乃行。水入於經,其血乃成。營盛則其膚必疏,三焦絕經,名曰血崩。(衛為陽,微為亡陽。脈微者,衛氣疏。衛溫分肉,肥腠理。衛氣既疏,皮膚不能溫肥,則空虛也。經曰:緩者,胃氣有餘,有餘則為實。《內經》曰:食入於胃,淫精幹脈,是谷入於胃,脈道乃行也。《針經》曰:飲而液滲於絡,合和於血,是水入於經,其血乃成也。故胃中水穀消化而為氣血。今衛疏營盛,是營氣強而衛氣弱也。衛氣弱者,外不能固密皮膚,而氣為疏;內不能護衛其血,而血為之崩。經,常也。三焦者,氣之道路。衛疏,則氣不循常道,三焦絕其常度也。卿子:玩實字,乃胃病也。實則谷消水化,虛則不能使水穀入經。循其脈道,故外則膚空,內則血崩。營盛則不能與衛和,膚疏謂不能固其營,非營強而衛弱也。不岩:既言悍氣為衛,精氣為營,則營衛者,水穀精悍之氣所成,豈獨單言水不能化血?即單言谷,亦豈有化氣之理乎?經文語甚圓,即引《內經》淫精於脈,合而為血,亦不似成字。水穀二字,截然兩分也。)

趺陽脈微而緊。緊則為寒,微則為虛。微緊相搏,則為短氣。(中虛且寒,氣自短矣。)

少陰脈弱而澀。弱者微煩,澀者厥逆。(煩者,熱也。少陰脈弱者,陰虛則發熱,以陰部見陽脈,非大虛也,故生微煩、厥逆、四肢冷也。經曰:陰陽不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也。少陰脈澀者,是陰氣澀,不能與陽相順接,故厥逆也。)趺陽脈不出,脾不上下,身冷膚硬。(脾胃為營衛之根。脾能上下,則水穀消磨,營衛之氣得行。今脾家氣衰,不能上下,則營衛之氣不得通行於外,故趺陽脈不出。身冷者,衛氣不溫也。膚硬者,營氣不濡也。)

少陰脈不至,腎氣微,少精血。奔氣促迫,上入胸膈。宗氣反聚,血結心下。陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動,令身不仁,此為屍厥。當刺期門、巨闕。(屍厥者,謂其從厥而生,形無所知,其狀若屍,故名屍厥。少陰脈不出,則厥氣客於胃,而腎氣微,少精血。厥氣上奔,填塞胸膈,壅遏陽氣、使宗氣反聚,而血結心下。《針經》曰:五穀入胃,其糟粕、津液、宗氣,分為三隊。宗氣積於胸中,貫心肺而行呼吸者也。又曰:營氣者,泌其津液,注於脈,化血而榮四末者也。今厥氣甚,宗氣反聚而不行,則絕其呼吸。血結心下而不流,則四體不仁。陽氣為厥氣所壅,不能宣發,退下至陰股間,與陰相動。仁者,柔也。不仁者,不柔和也。謂寒熱痛癢俱不覺知也。陽氣不能使,內外不通,營衛俱不能行,身體不仁,狀若屍也。《內經》曰:厥氣上行,滿脈去形。刺期門者,以通心下結血。刺巨闕者,以行胸中宗氣血。氣流,厥氣退,則蘇矣。觀子:傷寒必診衝陽、太谿脈者,蓋腎乃先天元氣,有生之根蒂,胃乃後天元氣,穀食之本原,較他臟不同。故必察其動脈之存亡,以驗經氣之絕否。至後世則多忽之,政仲景所謂握手不及足者矣。然亦有浮沉滑澀諸象,一如手診在臨病之工,善為消息。若寸口胃腎,是又衝陽、太谿之經氣也。使未至伏亂不可察,則脈會太淵者,不即是諸法以兼求之乎。健曰:仲景書稱趺陽,備矣。而不及太谿上少陰二條,是即太谿之謂也。成氏未達其義,而觀子發明之。)

寸口脈微,尺脈緊,其人虛損多汗。知陰常在,絕不見陽也。(寸微為陽亡,尺緊為陰勝,故名虛損。又多汗,則愈損陽氣,是陰常在而絕不見陽也。)寸口諸微亡陽,諸濡亡血,諸弱發熱,諸緊為寒。諸乘寒者,則為厥。鬱冒不仁,以胃無穀氣,脾澀不通,口急不能言,戰而慄也。(微為衛氣微,故云亡陽。濡為營氣弱,故云亡血。弱為陰虛,虛則發熱。緊為陰勝,故諸乘寒者,陰陽俱虛而為寒邪乘也。寒乘氣虛,抑伏陽氣,不得宣越,遂成厥也。厥,屍厥也。鬱冒,昏冒不知人也。不仁,強直無覺也,以胃無穀氣,脾澀不通於上下,故口急不能言也。戰者,寒在表。慄者,寒在裡也。)

問曰:濡弱何以反適十一頭?師曰:五臟六腑相乘,故令十一。(濡弱者,氣血虛也,往反有十一者,五臟六腑,共有十一頭也。)

問曰:何以知其乘腑?何以知其乘臟?師曰:諸陽浮數為乘腑,諸陰遲澀為乘臟也。(腑,陽也。陽脈見者,為乘腑也。臟,陰也。陰脈見者,為乘臟也。健曰:以上辨脈一卷,條理舛錯,不能逐一結束。是知叔和誤次之故,類多如此。)

《傷寒直指》卷二

傷寒序例篇第三

陰陽大論曰:春氣溫和,夏氣暑熱,秋氣清涼,冬氣凜冽,此則四時正氣之序也。(春夏為陽,春溫夏熱者,陽之動,始於溫,盛於暑。秋冬為陰,秋涼而冬寒,陰之動,始於涼,盛於寒。觀子:天地之道,陰陽而已。春為陽中之陰,夏為陽中之陽,秋為陰中之陽,冬為陰中之陰。由是四序以成溫、涼、寒、熱,各正一氣之候。此將言時行之變,故先四時之正氣言之。)冬時嚴寒,萬類深藏,君子固密,則不傷於寒。觸冒之者,乃名傷寒耳。(冬三月純陰用事,陽乃伏藏,水冰地拆,寒氣嚴凝。當是之時,善攝生者,出處固密,去寒就溫,則不傷於寒。其涉寒冷,觸冒霜雪為病者,謂之傷寒也。)其傷於四時之氣,皆能為病。(春風、夏暑、秋濕、冬寒,謂四時之氣。)以傷寒為毒者,以其最成殺厲之氣也。(熱為陽,陽主生;寒為陰,陰主殺。陰寒為病,最成肅殺毒厲之氣。觀子:四時為病,春傷於風,夏必飧泄之類也。唯獨冬傷於寒,為最毒者,以陽主生而陰主殺。冬時陰寒用事,萬物遭之,靡不殞落,故其氣尤殺厲而暴速也。)中而即病者,名曰傷寒;不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病,至夏變為暑病。暑病者,熱極重於溫也。(《內經》曰:先夏至日為溫病,後夏至日為暑病。溫暑之病,本傷於寒而得之,故太醫均謂之傷寒。仁齋:傷寒者,冬月著寒即病之稱。溫暑,皆因伏寒所變,則不得為傷寒明矣。觀子:同是傷於寒,何以有即病不即病之殊?大抵元氣衰,邪客猶淺者,即病是也。元氣衰,邪氣留連內伏者,不即病是也。《內經》又曰:冬不藏精,春必溫病。少陰真氣既虧,邪必深入,是不即病之致病,不為不重於即病者也。即病,始於肌膚;不即病,極於骨髓。即病寒猶未變,不離於表;不即病郁久化熱,自內而出,其治自不同矣。曰:熱極重於溫,不言溫重於傷寒者,舉一以該之也。曰暑病,不曰熱病者,《內經》有後夏至日為暑病之文。因推本言,其實熱病也。下文春夏句甚明。肌膚,《千金》作肌骨。)是以辛苦之人,春夏多溫熱病,皆由冬時觸寒所致,非時行之氣也。(觀子:辛苦之人,腠理易開,裡氣不守,最易中邪,得傷寒者多。後云小人觸冒,即此義也。此節又重明溫熱病之由傷寒不即病之變,非如應寒反溫,應暖復寒時行之比。蓋序例一篇,是反復得病名之不同,由病因之各異耳。名正因別,而投治自不謬矣。)凡時行者,春時應暖,而復大寒;夏時應大熱,而反大涼;秋時應涼,而反大熱;冬時應寒,而反大溫。此非其時,而有其氣。是以一歲之中,長幼之病多相似者,此則時行之氣也。(四時氣候不正為病,謂之時行之氣。時氣所行非傷寒殺厲之比,其氣感受略同。是以一歲之中,長幼之病多相似也。宇泰:以上辨傷寒時氣之異。觀子:陰陽常順,則為四時正氣;陰陽常反,則為非時疫厲。既應暖,復大寒;應熱,復大涼,氣之乖戾極矣。故其邪最能傷人,而莫不感受之也。謂之時行者,乃天行疫氣也。以非時不正之氣,托厲於人,所以境邑之內,長幼盡傷矣。然此氣復有重輕,累百年一作者,往往非常,而多不治。數十年一作者,不過疾困,而猶可生。是又五運六氣勝復之所致,未可一例視也。)夫欲候知四時正氣為病,及時行疫氣之法,皆當按鬥□占之。(四時正氣,春風、夏暑、秋濕、冬寒是也。時行者,時行之氣是也。溫者,冬時感寒,至春發者是也。疫者,暴厲之氣是也。占前鬥建,審其時候寒溫,察其邪氣輕重而治之。故下文云云。觀子:此結上二節而又起下數節之綱者也。鬥□者,月建斗柄所指,節氣由此分也。一歲之序,四分之為溫、涼、寒、熱,細分之為二十四節氣。豈獨三月之久,為一時之變哉?其間節異而氣不同,氣之正與不正,皆可於鬥□見之。故曰:審其時候之寒溫,以察邪氣之輕重,如下文所云也。)九月霜降節後,宜漸寒,向冬大寒。至正月雨水節後,宜解也。所以謂之雨水者,以冰雪解而為雨水故也。至驚蟄二月節後,氣漸和暖,向夏大熱,至秋便涼。(冬寒、春溫、夏熱、秋涼,四時之正氣也。觀子:此先備言四時正氣之序。)從霜降以後,至春分以前,凡有觸冒霜露,體中寒即病者,謂之傷寒也。(九月、十月,寒氣尚微為病則輕;十一、十二月,寒冽已嚴,為病則重;正月、二月,寒漸將解,為病亦輕。此以冬時不調,適有傷寒之人,即為病也。此為四時正氣,中而即病者也。觀子:此言得之霜降後春分前即病者,為正傷寒。一歲之寒,唯九月節至二月中,最為殺厲之氣,故特分別言之。然其間亦有輕重,如成氏所推言是也。)其冬有非節之暖者,名曰冬溫。冬溫之毒,與傷寒大異。冬溫復有先後,更相重沓,亦有輕重,為治不同,證如後章。(此為時行之氣,前云冬應寒而溫者是也。觀子:此言得之冬月非時之暖者,為時行冬溫也。冬不傷於寒,反傷於暖,所云冬應寒而反大溫是已,故曰冬溫。所傷之氣既不同,則其主治自大異矣。然所謂後先輕重,更相重沓之法,則皆佚而無考也。健曰:傷寒感冬寒,冬溫感冬暖,氣既殊而治各異。傷寒宜溫散,冬溫宜涼解乃已。)從立春節後,其中無暴大寒,又不冰雪,而有人壯熱為病者,此屬春時陽氣,發於冬時伏寒,變為溫病。(此為溫病也。《內經》曰:冬傷於寒,春必溫病。觀子:此言得之立春後,無新受寒邪而壯熱者,由不即病之傷寒,至春溫病也。春時既無暴寒卒感之邪,乃壯熱為病者,即必冬傷於寒,不即病,至春而發耳。既伏寒所變,其治自殊矣。獨不言暑熱者,義可類推也。暑熱者,又過一時而發,重於溫者是也。)從春分以後,至秋分以前,天有暴寒者,皆為時行寒疫也。(觀子:此以三時之傷於暴寒,俱為寒疫也。凡傷於寒,必為病熱,是內外證亦多同矣。然所感致病之氣大不同者,則以冬月之寒,非他時之可並。而春夏秋陽氣用事之時,其寒邪外薄,必傷淺而病輕也。既邪由各異,寒疫一證,治亦懸殊矣。味此,則桂枝麻黃不可通治三時之病,仲景言之甚明,後人復紛紛臆說,何歟?)三、四月,或有暴寒,其時陽氣尚弱,為寒所折,病熱猶輕。五、六月陽氣已盛,為寒所折,病熱則重。七、八月陽氣已衰,為寒所折,病熱亦微。其病與溫及暑病相似,但治有殊耳。(此為疫氣也,是數條,以前鬥□之法,占其隨時氣候,發病之寒熱輕重不同耳。觀子:此復言寒疫之中,又有輕重也。寒之因於時,既有微甚,則病亦不同。然五六月重,而春秋輕者,夏大熱之時反為寒折,是以其邪尤重也。寒疫,亦謂之四時傷寒,故證相似。既日治與溫暑病殊,則更與傷寒殊,不言可知矣。寒疫既不可同溫暑治,則溫暑不可同傷寒治,又不言可知矣。宇泰:傷寒即發於冬令寒冷之時,而寒邪在表,閉其腠理,故非辛甘溫之劑不足以散之。此仲景桂枝麻黃等湯之所必用也。溫病熱病,後發於天令暄熱之時,怫熱自內而達於外,郁其腠理,無寒在表,故非辛涼或苦寒或酸苦之劑,不足以解之。)十五日得一氣,於四時之中。一時有六氣,四六名為二十四氣也。(節氣十二,中氣十二,共二十四。《內經》曰:五日謂之候,三候謂之氣,六氣謂之時,四時謂之歲。觀子:此即鬥□之義。因下文將言化氣不及,亦致病,故先申言之。)然氣候亦有應至而不至,或有未應至而至者,或有至而太過者,皆成病氣也。(疑漏或有至而不去者一句。按《要略》曰:有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太過,何故也?師曰:冬至後甲子夜半,少陽起少陽之時,陽始生天得溫和,以未得甲子,天因溫和,此為未至而至。已得甲子而天未溫和,此為至而不至。已得甲子,天大寒不解,此為至而不去。已得甲子而天溫如盛夏,此為至而太過。《內經》曰:至而和則平,至而甚則病,至而反者病,至而不至者病,未至而至者病。即是觀之,脫漏明矣。觀子:一歲之化氣,必始於冬至後者,以其為陰陽絕而復續,死而復生之界限也。然致病有歲多歲少者,皆平氣與太過不及之故也。如未至而至,至而不去,是為太過;應至不至,是為不及。皆於冬至後,所得甲子夜半,起少陽推之,而知病氣矣。君子於此際觀天道之盈虛,而節宣之,焉有實實虛虛之患哉。然此匪獨傷寒也,凡一歲六氣之邪,胥於此定之矣。)但天地動靜陰陽鼓擊者,各正一氣耳。(《內經》曰:陰陽者,天地之道。清陽為天,動而不息;濁陰為地,靜而不移。天地陰陽之氣,鼓擊而生春、夏、秋、冬、寒、熱、溫、涼,各正一氣也。)是以彼春之暖,為夏之暑;彼秋之忿,為冬之怒。(春暖為夏暑從生而至長也,秋忿為冬怒從肅而至殺也。)是故冬至之後,一陽爻升,一陰爻降也。夏至之後,一陽氣下,一陰氣上也。(十月六爻皆陰,坤卦為用。陰極陽來,陽生於子。冬至之後,一陽爻升,一陰爻降,於卦用復,言陽氣得復也。四月六爻皆陽,乾卦用事。陽極陰來,陰生於午。夏至之後,一陽氣下,一陰氣上,於卦為垢,言陰得遇陽也。《內經》曰:冬至四十五日,陽氣微上,陰氣微下。夏至四十五日,陰氣微上,陽氣微下,此陰陽升降之常道也。)斯則冬夏二至,陰陽合也;春秋二分,陰陽離也。(二至,陽生於子,陰生於午,是陰陽相接,故曰合。二分,陽退於酉,陰退於卯,是陰陽相背,故曰離。《內經》:氣至之謂至,氣分之謂分,至則氣同,分則氣異。)陰陽交易,人變病焉。(天地陰陽之氣,既變錯而不正,人隨氣易,所以病生。《內經》曰:陰陽相錯,而變由生也。)此君子春夏養陽,秋冬養陰,順天地之剛柔也。(《內經》曰:養生者,必順於時。春夏養陽,以涼以寒,秋冬養陰,以溫以熱,所以然者,從其根故也。健曰:君子能循天理,慎起居,適寒暖,而常患病至,即成氏從根之謂。根者,保養根本,以順時令之剛柔也。)小人觸冒,必嬰暴疹。須知毒烈之氣,留在何經,而發何病,詳而取之。(不能順四時調養。觸冒寒溫者,必成暴病。醫者當在意審詳而治之。觀子:夫由鬥□推之,豈特正氣為病,與時行為病可明。彼傷寒溫暑,非時寒疫,靡不由此辨矣。其或氣候太過不及而病,或陰陽升降離合而病,惟君子順其道而養之、從之。小人則觸其疹而嬰之、留之。凡累乎氣交之間者,可不審而用調之歟?疹,應作殄解。)是以春傷於風,夏必飧泄;夏傷於暑,秋必病瘧;秋傷於濕,冬必咳嗽;冬傷於寒,春必溫病。此必然之道,可不審明之。(當春之時,風氣大行,春傷於風。風氣通於肝,肝以春適旺,風雖入之,不能即發,至夏肝衰,然後始動。風淫末疾,則發於四肢。夏以陽氣外盛,風不能外發,故攻內而飧泄。飧泄者,下利米穀不化而色黃。夏之時,暑氣大行,夏傷於暑。夏以陰主內,暑雖入之,勢未能動。及秋,秋陰出而陽為主內,然後暑動傳陰而為痎瘧。痎者,二日一發;瘧者,一日一發。當秋之時,濕氣大行,秋傷於濕。濕則干肺,肺以秋適旺,濕雖入之,不能即發,至冬肺衰,然後始動。兩淫腹疾,則當發為下利。冬以陽氣為內固,濕氣不能下行,故上逆而為咳嗽。當冬之時,寒氣大行,冬傷於寒。冬以陽為主內,寒雖入之,勢未能動。及春陽出而陰為主內,然後寒動傳陽,而為溫病。是感冒四時正氣為病,必然之道也。景岳:春傷於風,木氣通於肝膽,即病者,乃為外感。若不即病,而留連於夏,脾土當令,木邪相侮,變為飧泄。夏傷於暑,金氣受邪,即病者,乃為暑病。若不即病,而暑汗不出,延至於秋,新涼外束,邪郁成熱,金火相拒,寒熱交爭,故病為瘧。夏秋之交,土金用事,秋傷於濕,其即病者,濕氣通脾,為濡泄等證。若不即病,而濕畜金臟,久之變熱,至冬則外寒內熱,相搏於肺,病為咳嗽。冬傷於寒,不即病者,至春陽氣發越,營氣漸虛,所藏寒毒,外合陽邪,而變為溫病。然多從足太陽始者,正以腎與膀胱為表裡,受於陰而發於陽也。然四時為病,春夏以木火傷人而病反寒,秋冬以寒濕傷人,而病反熱,此正《內經》重陰必陽,重陽必陰之義歟。觀子:若不能順四時,以養陰陽,則豈獨傷於寒者之必病哉。凡四時不正之氣,皆能為病,特冬寒之傷,證變無窮,為最鉅耳。健曰:注說皆從素難發明,無復疑議。是知傷寒由正氣為病,而時行疫氣,由不正之氣為病,自別矣。)傷寒之病,逐日淺深,以施方治。(《內經》曰:未滿三日者,可汗而已;其滿三日者,可泄而已。)今世人傷寒,或始不早治,或治不對病,或日數久淹,困乃告醫,醫又不依次第而治之,則不中病。皆宜臨時消息制方,無不效也。(健曰:處方施治之要,總在臨時消息,因病制宜。仲景己將心印付人,無事刻舟求劍,學者醒諸。)

(叔和)今搜採仲景舊論,錄其證候診脈聲色,對病真方,有神驗者,擬防世急也。(仲景之書,逮今千年而顯用於世者,王叔和之力也。觀子:世以此二十八字,遂疑例篇,俱為叔和所作。夫叔和果屬序述仲景經義,亦必指陳明白,豈以是數語,了卻發揮之意耶?且叔和乃表章先聖之人,豈故為疑似,以作僭竊之人哉?此數語本叔和註腳,因向之傳書者,混錄為一,令人莫辨。今觀通篇文字,無一筆間空,何雜此數字,與上下文義絕不相屬?曰臨時消息制方者,仲景意,處療語也。曰錄其真方有神驗者,叔和意,中編集語也。即此判兩人胸臆,焉得誤合為一?)

又土地溫涼,高下不同,物性剛柔,餐居亦異。是黃帝與四方之間,岐伯舉四治之能,以訓後賢,開其未悟者。臨病之工,宜須兩審也。(東方地氣溫,南方地氣熱,西方地氣涼,北方地氣寒。西北方高,東南方下。是土地溫涼、高下不同也。東方安居食魚,西方陵居華食,南方濕處嗜酸,北方野處食乳,是餐居之異也。東方治宜砭石,西方治宜毒藥,南方治宜微針,北方治宜灸焫。是四方醫治之不同也。醫治當審其地土所宜。龐氏:非圓機之士,孰能臻此?一州之內,有山居者,為居積陰之所,盛夏冰雪,其氣寒,腠理閉,難傷於邪,其人壽。其有病者,多中風中寒之疾。有平澤居者,積陰之所,嚴冬生草,其氣溫,腠理疏,易傷於邪,其人夭。其有病者,多中溫中暑之疾。觀子:四方之問,四治之能,俱詳《內經》。觀此,則風氣厚薄,時令寒暖,方土甫北,種種不同,當分別施治。仲景垂訓,臨病酌劑,隨地置宜,是為兩審。健曰:西方治宜毒藥。毒藥者,非藥品之毒,乃劑之重耳。焫,音納,鬆節問蔓也。)凡傷於寒,則為病熱,熱雖甚,不死。(《內經》曰:風寒客於人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,是傷寒為病也。《針經》曰:多熱者,易己;多寒者,難已。是熱雖甚,不死。觀子:邪留營衛間,則張弛之機窒。正氣欲周膚腠,而邪固閉之,不通於外,而內郁,所以熱大作也。熱雖甚不死者,正氣猶能與邪相持,一汗一下,遂可除也。不比陰陽偏勝離絕之謂。)若兩感於寒而病者,必死。(表裡俱病者,謂之兩感。觀子:兩感,則臟腑交病,內外並傷矣。故不治下數節,皆由此三語發其綱,而各分別言之。健曰:表裡俱病為兩感,當辨孰輕孰重,間有治之可生者。必死二字,慎重之謂。但犯之,死者多耳。)

尺寸俱浮者,太陽受病也,當一二日發。以其脈上連風府,故頭項痛,腰脊強。(太陽為三陽之長,其氣浮於外,故尺寸俱浮。是邪氣初入皮膚,外在表也,故當一二日發。風府,穴名,在項中央。太陽之脈從巔入絡腦,還出別下項,是以上連風府,其經循肩膊內,挾脊抵腰中。故頭項痛,腰脊強耳。景岳:邪之中人,必自外而內。如《皮部論》等篇曰:邪客於皮,則腠理開,開則邪入。客於絡脈,絡脈滿,則注於經脈。經脈滿,則入舍於腑臟。此所以邪必先於皮毛,經必始於太陽,而後三陰三陽,五臟六腑皆病。尺寸俱長者,陽明受病也,當二三日發。以其脈挾鼻絡於目,故身熱、目疼、鼻干、不得臥。(陽明氣血俱多,尺寸俱長者,邪並陽明,而氣血淖溢也。太陽受邪不已,薄於陽明,是當二三日發。其脈挾鼻者,陽明脈起於鼻,交額中,絡於目。陽明之脈,正上䪼頞,還出系目系。身熱者,陽明主身肌肉。《針經》曰:陽明氣盛,則身前熱;目疼鼻干者,經中客邪也;不得臥者,胃氣逆不得其道也。《內經》曰:胃不和則臥不安。景岳:傷寒多發熱,而此獨云身熱者,陽明主肌肉。身熱猶甚也。不得臥者,邪熱在胃也。健曰:發熱,身熱,同一熱也。而有別發熱者,熱始發軔,達於皮膚之上,輕手按之,即覺壯熱。此為在表,屬太陽而脈浮,法當辛甘發散。身熱者,邪漸入里,熱在肌肉之間,輕按未覺,略重按之而得。此為表傳裡熱,屬陽明,而脈長,法當甘寒解肌。熱在表,則舌無胎,而口和知味;熱在裡,則舌有胎,而口乾失味矣。䪼,音拙。頞,音遏。)尺寸俱弦者,少陽受病也,當三四日發。以其脈循脅絡於耳,故胸脅痛而耳聾。(《內經》曰:陽中之少陽,通於春氣。春脈弦,尺寸俱弦者,知少陽受邪也。陽明之邪不已,傳於少陽,是當三四日發,胸脅痛而耳聾,經壅而不利也。宇泰:查少陽有胸脅滿,而無痛證。觀子:太陽篇中,則有邪高痛下之文。)

健曰:痛者,甚於滿也。滿則邪氣已盛凝結胸脅,痛則必兼停滯。或肝氣橫,其人必血虛性躁也。此三經皆受病,未入於腑者,可汗而已。(三陽受邪,為病在表,法當汗解。然三陽亦有便入腑者,入腑則宜下。故云未入於腑者,可汗而已。觀子:按未入於腑,《內經》作未入於臟,謂未入三陰之臟,故可從汗散。健曰:此以上,仲景俱宗《內經》而言致病之由。邪傳各經,應乎脈象明矣。然未及治法,令讀者如飢思食而不得。直待後篇始言各經之方法,頭緒繁多,應接不暇矣。如太陽傷寒,主麻黃;中風,主桂枝;陽明應主柴葛解肌。而後文陽明家證,大半列於太陽篇中,乃主麻、桂者多。蓋因經文遺佚誤次之故,萬難信用。如或信之,恐有取禍之患。學者先須知此,而展玩後篇,則是非易悟。若少陽法,惟小柴胡,和解為主,此三陽正病之概,未言併合傳變之旨。既變,則推後章而詳繹之。)尺寸俱細者,太陰受病也,當四五日發。以其脈布胃中,絡於嗌,故腹滿而嗌乾。(陽極,則陰受之,邪傳三陽已遍,次乃傳陰經。在陽為表,在陰為里。邪在表,則見陽脈;在裡,則見陰脈。陽邪傳陰,邪氣內陷,故太陰受病,而尺寸俱沉細也。自三陽傳於太陰,是當四五日發。邪入於陰,則里漸成熱,腹滿咽乾者,脾經壅而成熱也。亮宸:熱邪傳里,脈當見洪大而長,今反沉細者,以太陰主內,邪熱傷之。邪雖陽,而臟則陰,故見陰脈也。邪壅於腹,故腹滿。太陰脈挾咽,裡熱甚,而水乾不得上行,故咽乾也,宜小承氣以下之。)尺寸俱沉者,少陰受病也,當五六日發。以其脈貫腎絡於肺,系舌本,故口燥舌乾而渴。(少陰,腎水也,性趨下。故少陰受病,尺寸俱沉。太陰之邪不已,至五六日則傳少陰。少陰為病,口燥舌乾而渴者,邪傳入里,熱氣漸深也。景岳:腎經屬水,而邪熱涸之,故口舌為之於渴。健曰:傷寒至少陰,最為難治。此言脈沉,腎在下之義,不可以沉為寒,而與熱劑,則更助其燥,將致舌縮昏迷,而告窮矣。茲系傳入之邪,熱極在腎,法惟以下為事,其一二日不從三陽所傳,即病少陰,但惡寒而不發熱者,乃為直中少陰之證,始可溫熱治之。)尺寸俱微緩者,厥陰受病也,當六七日發。以其脈循陰器,絡於肝,故煩滿而囊縮。(緩者,風脈也。厥陰微緩者,邪傳厥陰,熱氣已劇,近於風也,當六七日發。少陰邪傳於厥陰,煩滿囊縮者,熱氣聚內也。全善:煩滿,少腹煩滿也,觀下云少腹微下,可見。《活人》:厥陰脈浮緩者,囊不縮外證必發熱惡寒似瘧,為欲愈,宜桂枝麻黃各半湯。著尺寸俱沉緩者,囊必縮,毒氣入臟,宜承氣湯。三陽云:厥陰風脈,固當緩,但緩為胃氣和,似欲愈之候。病傳厥陰,亦危篤矣,豈有胃氣乎?必緩中帶弦直而無神,方是邪傳厥陰之惡候。若只是緩脈,傳經己盡,火氣已去,吉兆矣。健曰:傷寒傳至厥陰,是經盡應解之候。脈得微緩,乃和軟有胃之象,似無凶兆。諒與大柴胡下之,則腹減囊縱可愈矣。王三陽深於辨脈,理論極是,厥陰惡證,見於後篇。)此三經皆受病,已入於腑者,可下而已。(三陰受邪,為病在裡,於法當下。然三陰亦有在經者。在經,則宜汗。故云已入於腑者,可下而已。經曰:臨病之工,須宜兩審。三陽云:成云三陰亦有在經,正陰證,亦有在經在腑之謂也。經不云三經皆受病,可下而已,而必增已入於腑四字,亦以別直中陰經者,則當發汗。非謂陽證傳到陰經,有可汗者在也。若陽證傳到陰經,縱有未盡入腑者,當用大柴胡湯之時也,豈可再言發汗哉!)

(觀子:此以上,是申言傷於寒則病熱,熱雖甚,不死之義。病熱者,傳邪也。傳邪在表,當汗;在裡,當下。故以未入腑、已入腑別之。)

若兩感於寒者,一日太陽受之,即與少陰俱病,則頭痛(太陽)。口乾、煩滿而渴(少陰)。二日陽明受之,即與太陰俱病,則腹滿(大陰)、身熱、(陽明)不欲食(太陰)、譫語(陽明)。三日少陽受之,即與厥陰俱病,則耳聾(少陽),囊縮而厥,(厥陰)水漿不入,不知人者,六日死。若三陰三陽、五臟六腑皆受病,則營衛不行,腑臟不通,則死矣。(陰陽俱病,表裡俱傷,為兩感。以其陰陽兩感,病則兩證俱現。至於傳經,則亦陰陽兩經俱傳也。一日太陽少陰同病者,膀胱與腎為表裡也。二日陽明太陰同病者,胃與脾為表裡也。三日少陽厥陰同病者,膽與肝為表裡也。然一日至二日,太陽傳陽明,而少陰則傳太陰。二日三日陽明傳少陽,而太陰則傳厥陰矣。水漿不入,不知人,胃氣不通也。《內經》:五臟已傷,六腑不通,營衛不行,如是之後,三日乃死,何也?岐伯曰:陽明者,十二經脈之長也。其血氣盛,故云不知人,三日血氣乃盡,故死矣。謂三日六經俱病,營衛之氣不得行於內外,臟腑之氣不得通於上下,至六日臟腑營衛之氣俱絕,則死矣。三陽曰:二三日內,譫語囊縮,水漿不入,不知人者,真兩感也,其死必矣。太陽少陰俱病,頭痛口千煩滿,而有似暑病熱病,宜細辨之。且太陽入本,亦渴,不可便斷為兩感也。兩感證,先少陰,而傳經證。先太陰者,兩感,表裡同病。傳經,陽邪內陷。脾胃為倉廩之官,且木來剋土,勢易侵也。此申言兩感於寒,而病必死之義。)其不兩感於寒,更不傳經,不加異氣者,至七日太陽病衰,頭痛少愈也。八日陽明病衰,身熱少歇也。九日少陽病衰,耳聾微聞也。十日太陰病衰,腹減如故,則思飲食。十一日少陰病衰,渴止,舌乾己,而嚏也。十二日厥陰病衰,囊縱,少腹微下,大氣皆去,病人精神爽慧也。(六日傳遍,三陰三陽之氣皆和,大邪之氣皆去,病人精神爽慧也。士材:夫六經以次受病,其愈皆以七日為期。此論原本《素問》,而從來註解,不能無誤,故請疏之。不兩感者,非表裡雙傳也。更不傳經者,邪但在此經,而不傳他經也。如是,則可期六經病愈之日矣。太陽篇云:發於陽者七日愈。乃知六經之病,自一日受者,第七日當衰。二日受者,八日當衰。故一日邪在太陽,不傳陽明,更無他證,則七日頭痛少愈。二日傳陽明,更不傳變,至八日陽明病衰,身熱少歇。以此類推,至十二日六經病盡,邪氣皆去,而可起矣。觀子:此節首句,結前兩感節之義,第二句結前病熱傳經節之義。不加異氣句,則承上而喝起下文遞衰邪去之謂也。)若過十三日以上不間,尺寸陷者,大危。(間,瘳也。十二日傳經盡,則當愈。若過十三日以上不瘳,更尺寸沉陷,則正氣內衰,邪氣獨勝,故云大危。元禮:傷寒先犯太陽,以次而傳,此特言其概爾。其中變證不一,兼證亦多。有發於陽,即少陰受之者,有夾食傷寒,食動太陰之經,一得病,腹滿痛者;亦有不循經而入,如初得病,徑犯陽明,身熱譫語發斑之類,皆不始於太陽也。亦有首尾止在一經,不傳他經。亦有止傳一經而止者,不必盡傳諸經也。至如病之逾越,不可泥於次序,當隨證施治。所以傷寒得外證為多。《活人》:凡寒邪自背而入者,或中太陽,或中少陰。自面而入者,則中陽明之類,亦不專始於太陽也。宇泰:有寒客三陰,極而生熱,則逆入陽明之腑,凡邪初中三陰,則寒,故宜溫藥發汗。及寒極變熱,則復寒藥下之。蓋三陰三陽,皆能自受邪,不止自太陽傳經也。)

若更感異氣,變為他病者,當依舊壞證病而治之。若脈陰陽俱盛,重感於寒者,變為溫瘧。(異氣者,為先病未已,又感彆氣也。兩邪相合,為他病。脈陰陽俱盛者,傷寒之脈也。《難經》曰:傷寒之脈,俱盛而緊滿。經曰:脈盛身寒,得之傷寒,則為前病熱未已。再感於寒,寒熱相搏,變為溫瘧。嗣真:更感異氣為他病者,即索矩所謂二氣三氣,雜合為病是也,是為變病。雖曰當依壞證,與醫壞病各別。三陽曰:陰陽俱盛者,傷寒脈也。十三日以上病已傳里,變為熱矣。脈當沉數,今復見傷寒之脈,豈非重感於外寒乎?寒熱相搏,故變為溫瘧。健曰:脈陰陽俱盛,乃指人迎氣口而言。此節引更感異氣,而變他病之由,以接下文諸證。)陽脈浮滑,陰脈濡弱者,更遇於風,變為風溫。(此前熱未歇,又感於風者也。《難經》曰:中風之脈,陽浮而滑,陰濡而弱,風來乘熱,故變風溫。)陽脈洪數,陰脈實大者,更遇溫熱,變為溫毒。溫毒為病最重也。(此前熱未已,又感溫熱者也。陽主表,陰主裡,洪數實大,皆熱也。兩熱相合,變為溫毒。以其表裡俱熱,故為病最重。)陽脈濡弱,陰脈弦緊者,更遇溫氣,變為溫疫。以此冬傷於寒,發為溫病,脈之變證方治如說。(此前熱未已,又感溫氣者也。溫熱相合,變為溫疫。宇泰:按《活人》云,溫病有二,其用升麻解肌者,乃正傷寒太陽證;惡寒而不渴者,特以其發於溫暖之時,故謂之溫病爾。其用竹葉石膏湯者,乃仲景所謂渴不惡寒之溫病也。要須細別,勿令誤也。然不惡寒而渴之溫病,四時皆有之,不獨春時而已。觀子:竊謂此皆不即病,而加感異氣為病者也。嚴寒之毒,伏藏至春,變為溫氣。以溫氣之在內,而或重感於寒,則為溫瘧;重感於風,則為風溫;重感於熱,則為溫毒;重感疫氣,則為溫疫。雖感遇不同,而在內之溫氣無異也,故皆謂之溫。且曰:是皆冬傷於寒,至春發為溫病所致者也。然既屬變病,脈證方治,可不各隨其異氣而求之。健曰:此三節,言更感異氣於春溫之時,而變諸證也。曰當依壞證而治者,是不得同傷寒例治也。因其有重感之時氣,故脈見陰陽俱盛耳,下節義亦同。古溫字,即瘟同。)

凡人有疾,不時即病,隱忍莫差,以成痼疾。(凡覺少苦,急須早說求治。隱忍苟延,則邪氣入深,而為痼疾,難以處制。)小兒女子,益以滋甚。(小兒氣血未旺,女子血室多病,凡所受邪,易於滋甚。觀子:小兒幼而無知,女子柔而多諱,故其求治尤遲。)時氣不和,便當早言,尋其邪由,及在腠理,以時治之,罕有不愈者。(腠理者,津液腠泄之所,文理縫合之中也。《要略》曰:三焦會通元真之處,為氣血所注。理者,皮膚臟腑之文理也。邪客皮膚,則邪氣浮淺,易為發散。若以時治之,罕有不愈者矣。《玉函》曰:主候常存,形色未病,未入腠理,針藥及時,服將調節。委以良醫,病無不愈。健曰:病無大小,失治,悉關性命。)病人忍之,數日乃說,邪氣入臟,則難可制。此為家有患,備慮之要。(邪在皮膚,則外屬陽而易治。邪傳里,則內屬陰而難治。《內經》曰:善治者,治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也。昔桓侯怠於皮膚之疾,以致骨髓之病。家有患者,可不備慮乎?《千金》、扁鵲曰:病在腠理,湯熨之所及。病在血脈,針石之所及。病在骨髓,無可奈何。而凡醫治病,或言且待,使病成乃去之,此為妄矣。當預約束家中,及所部曲,語解此意。使有病者,得悉其害為要。)

凡作湯藥,不可避晨夜,覺病須臾,即宜便治,不等早晚,則易愈矣。(《千金》曰:凡始覺不佳,即須治療,迄至於病,湯食競進,折其毒勢,庶可自然而差矣。)若或差遲,病即傳變,雖欲除治,必難為力。(傳,有常也;變,無常也。傳謂循經而傳,如太陽傳陽明是也。變為不常之變,如陽證變陰是也。邪既傳變,病勢深也。《本草》曰:病勢已成,可得半愈,病勢己過,命將難全矣。)服藥不如方法,縱意違師,不須治之。(《內經》曰:拘於鬼神者,不可與言至德;惡於針石者,不可與言至巧。病必不治,治之無功。觀子:昔淳于氏有六不治,驕恣不論於理者一不治,即縱意違師之謂。是不可以與治矣。)

凡傷寒之病,多從風寒得之。(凡中風與傷寒為病,自古通謂之傷寒。《千金》曰:傷寒病者,起自風寒入於腠理,與精氣分爭,營衛偏傷,周身不通而病。)始表中風寒,入里則不消矣。(始自皮膚入於經絡,傳於臟腑,是也。)未有溫覆,而當不消散者。(風寒初客於皮膚,便投湯藥。溫暖發散而當者,則無不消散之邪。)不在證治,擬欲攻之,尤當先解表,乃可下之。(先解表而後下之,則無復傳之邪。觀子:不在證治者,證在兩可疑似之間也,擬欲攻之,尤當解表者。傷寒表不解,則不可攻里,必先解表,乃可攻內也。如陽明病當下,若發熱惡寒,脈浮緊,猝下之,表邪陷入,必腹滿,小便難也。)若表已解而內不消,非大滿,尤生寒熱,則病不除。(表證雖罷,里不至大堅滿者,亦未可下。是邪未收斂成實,下之,則裡虛,而邪復不除,猶生寒熱也。)若表已解而內不消,大滿大實堅,有燥屎,自可除下之。雖四五日不能為禍也。(表無外證,里有堅滿,為下證悉具。《外臺》云:表和里病,下之則愈。下證既具,則不必拘於日數。)若不宜下而便攻之,內虛熱入,協熱遂利,煩躁,諸變不可勝數,輕者因篤,重者必死矣。(下之不當,輕者尤難治,矧重者乎。華氏:傷寒六日入胃,乃可下也。若熱毒在表,未入於胃,而先下之者,其乘虛入胃,即爛胃也。熱既入胃,須下去之,不可留於胃中也。若胃有實熱,三死一生矣。健曰:以上言表裡不得混治之要。)夫陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈。陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死。(表為陽,里為陰。陰虛者,陽必湊之。陽盛之邪,乘其裡虛而入於腑者,為陽盛陰虛也。經曰:尺脈弱,名曰陰不足。陽氣下陷入陰中,則發熱者,是矣。下之除其內熱而愈。若反汗之,則竭其津液而死。陰脈不足,陽往從之;陽脈不足,陰往乘之。陰邪乘其表虛,客於營衛之中,為陽虛陰盛也。經曰:假令寸口脈微,名曰陽不足。陰氣上入陽中,則灑淅惡寒者,是矣。汗之散其表邪而愈,若反下之,則脫其正氣而死。經曰:本發汗而復下之,此為逆;本先下之,而反汗之為逆。嗣真:《內經》曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛。蓋實者,指邪氣而言。虛者,指正氣而言。正氣在人,陽主表,而陰主裡。邪氣中人,表為陰,而里為陽。夫表之真陽先虛,故邪氣乘之而盛實。表受邪者,陽虛也。脈浮緊者,陰邪盛於外也,是謂陽虛陰盛。所以用桂枝辛甘溫之劑汗之,則陰邪消。溫之則真陽長,使邪去正安而愈。又若里之真陰先虛,故陽邪入之而成盛實。里受邪者,陰虛也。脈沉實者,陽邪盛於內也,是謂陰虛陽盛。所以用承氣酸苦寒之劑下之,則陽邪消;寒之,則真陰長,邪去正安,故愈。如其不然,陽盛而用桂枝,下咽即斃。陰盛而用承氣,入胃即亡。是皆盛盛虛虛,而致邪失正也。《活人》所引《素問》陽虛則外寒,陰虛則內熱。陽盛則外熱,陰盛則內寒。四證皆雜病也。《難經》所謂陽虛陰盛,汗出而愈,下之即死。陽盛陰虛,汗出則死。下之即愈者,說脈也。《外臺》所謂表病里和,汗之則愈。表和里病,下之則愈者,說陰陽表裡也,皆非仲景之意。夫仲景所論,陰陽虛實者,邪正消長之機也,其義深矣。且和者,無病也。以和字訓虛字,恐礙理。安道:所謂陽盛則斃者,是表證已罷,而里證熱盛,可攻而不可汗。所謂陰盛以亡者,是里證未形,表證熱盛,可汗而不可下也。由此觀之,仲景本旨,庶暢然矣。健曰:陰陽虛實,表裡汗下,八者乃傷寒家大關鍵,學者最要著力領悟。觀嗣真之論,安道之言,明白而無餘蘊矣。)夫如是,則神丹安可以誤發,甘遂何可以妄攻。虛實之治,相背千里,吉凶之機,應若影響,豈容易哉!(神丹,汗藥也。甘遂,下藥也。汗下當則吉,汗下不當則凶,其應如影隨形,如響應聲。)況桂枝下咽,陽盛則斃;承氣入胃,陰盛以亡。(桂枝湯,發汗藥也。承氣湯,下藥。《玉函》曰:不當汗而強與汗之者,令人奪其津液,枯槁而死。不當下而強與下之者,令人開腸洞泄,便溺不禁而死。節菴:方其風寒初客皮毛之間,陰氣閉塞腠理,身中陽氣已虛,不能外御,當此之時,用桂枝辛甘溫之藥,助陽抑陰而發之。陰邪既散,表氣衝和而愈。不知出此,而以承氣苦寒之藥下之,表裡俱傷,不亡何待。若表邪既罷,寒作為熱,陽陷入深,而盛於裡,則津液消耗,腸胃燥澀,而臟腑之真陰虛矣。當此之時,宜用承氣苦寒之劑,扶陰抑陽,而泄去熱氣。陽邪既退,胃中真陰來復,裡氣和平而愈。不知出此,而以桂枝辛熱之藥助邪伐正,安有不斃者乎?故越人、仲景所以深致意,而有下咽云云之誡。全善:陽盛,則陽並於陰,故宜下。陰盛,則陰並於陽,故宜汗。陽並於陰,脈沉而實;陰並於陽,脈浮而實也。總之陽盛陰虛,是病在裡;陽虛陰盛,是病在表,更易明矣。觀子:此數節,前後反復言之,只是發汗吐下,不可相反之義。陽盛陰虛四字,言邪已入里也,故下愈汗死。陽虛陰盛四字,言邪猶在表也,故汗愈下死。又繼之曰:陽盛則斃者,入里則陽邪盛矣,而乃誤以桂枝陽藥反攻表也。陰盛以亡者,在表則陰邪盛矣,而乃誤以承氣陰藥反攻里也。有不速其死乎?滑伯仁注《難經》,謂受病為虛,不受病為盛。與《外臺》之表和里和,和字義同。此陽盛陰盛,不可作本氣論。仲景已明言於桂枝下咽,四句之內矣。健曰:節菴論詳且精,深得仲景汗下之秘,而善全人命,為傷寒名家。全善兼脈言之,倘有脈證不相合者,以此推求。觀子之辨,更進一層,然其揆一也。)死生之要,在乎須臾,視身之盡,不暇計日。(投劑不當,則災禍立見,豈暇計其日數哉!)此陰陽虛實之交錯,其候至微,發汗吐下之相反,其禍至速。而醫術淺狹,懵然不知病源,為治乃誤,使病者殞歿,自謂其分。至今冤魂塞於冥路,死屍盈於曠野,仁者鑑此,豈不痛與!

凡兩感病俱作,治有先後,發表攻里,本是不同。而執迷妄意者,乃云神丹甘遂,合而飲之,且解其表又除其里,言巧似是,其理實違。夫智者之舉錯也,常審以慎;愚者之動作也,必果而速。安危之變,豈可詭哉!世上之士,但務彼翕習之榮,而莫見此傾危之敗。惟明者居然能護其本,近取諸身,夫何遠之有焉?(兩感病俱作,欲成不治之疾,醫者大宜消息,審其先後次第而治之。若妄意攻治,以求速效者,必致傾危之敗矣。觀子:蓋嘗讀此而有感焉。神丹甘遂合而飲之,似乎後世為必無之事。然近人發表兼消導之說,藥雖不同,而意實一轍。何哉?彼意以外既感邪,內必停物,藉口於夾食傷寒之治,遂以芎蘇羌防類解其外,枳樸楂蔔類消其中,一舉兩得,豈不有理。殊不知傷寒之初,邪只在腠理肌表,並未深入,只一汗可除。焉事兼求裡實,昧者施此,其罪有三:本太陽表病,妄攻陽明之裡,則誅伐無故,以犯經禁,其失一也。邪在皮毛,必從汗而解,胃主津液,內奪其氣,得汗反數,其失二也。邪未入腑,胃本無實可除,先事削伐,令邪乘虛內陷,其失三也。夫表不解者,不可攻里,仲景法也。病在外,反以兼內誤之,是表邪方欲從汗而去,而裡虛奪之內陷矣,汗之非法。雖解表奚用乎?所以裡氣未甚敗者,不過侵入陽明,而血弱氣盡者,變端其可數乎?夫傷寒惟患傳里,何為速之使入,庸工習為常勝之兵,是傷寒非必死之病,而昧者操必殺之機也。言巧似是,其理實非,可不深省歟!健曰:林氏三失之咎,勘破時人積習。近來雜病尚多妄治,何況傷寒。孰能窺仲景之奧哉!苟讀其書,而未得其要,亦不濟事。往往溺於三失,而不能醒悟,且終身不知傷寒書為何物。即或知之,而涵以傷寒方法,概施雜病,雜病湯劑,反治傷寒。而兩誤俱敗者,亦復不少。皆因無良師指授,少善本力學爾。舉今之世,奚止三失而已哉!無論傷寒、時氣、疫毒,一至入腑,而現譫語、狂躁、舌燥焦黑、耳聾昏悶之象,不分虛實寒熱,輒指歸陰,總以地黃湯為事。寓意於養陰退熱,為前賢所未到之巧思。甚至以六味丸料,壯水之主,而麥冬五味,枸杞石斛,知柏龜板,任意妄投。遂致腹硬屎結脈沉口噤而斃者,此常事耳。又或瘟疫發斑,傷寒時氣,脈微汗泄,舌濕無胎;或獨語神昏,羞明怕日,或食填太陰;或陽虛陰弱之證,而反以羌防發散,膏連清熱,元參知母生地丹皮之屬並進,以致身冷痰升而殞者,比比尤多。正仲景所謂冤魂塞於冥路,仁者鑑之,能無憫惕?而若輩懵然,寧受病家之辱,毫不自返。一掉同風,其禍蔓延,而道日浸離,可勝嘆與!或曰:此時勢使然,人命有數耳。夫天固有運,人固有數,運有盛衰,數有修短,誠難測也。然聖人之道,承製之理,無可或失,豈容妄事非法?不特誤世殃人,且恐釀成貽患。若不表而出之,則健亦為仲景之罪人矣。

(叔和)此以前是傷寒熱病證候也。

凡發汗,服湯藥,其方雖言日三服,若病劇不解,當促其間,可半日中盡三服。若與病相阻,即便有所覺。重病者,一日一夜,當晬時觀之。如服一劑,病證猶在,故當復作本湯服之。至有不肯汗出,服三劑乃解;若汗不出者,死病也。(發汗藥,須溫服者,易發散也。日三服,藥勢續也。病勢稍重,當促急服之,以折盛熱,不可拘於本方。設藥病不相對,湯入即便知之。如陰多者,投以寒涼,即寒逆遂生。陽多者飲以溫劑,則熱毒即起,是便有所覺。晬時者,周時也。一日一夜,服湯藥盡劑,更看其傳,病證猶在,當復作本湯,以發其汗。若服三劑不解,汗不出,邪氣大盛,渴不能勝,必成大疾。《千金》曰:熱病脈躁盛,而不得汗,此陽脈之極也,死。三陽曰:有黃耆建中補之,而後汗出者。若服三劑發汗藥,汗復不出,其死必矣。宜仔細候脈消息之,毋妄治也。觀子:作湯至三劑,是九服汗藥矣。此亦古人稟賦厚,腠理堅,且非邪熱盛極,不至於此。後人無此氣血,當消息用之。況有津液竭而不得汗者,須助元氣而汗出,非一概強發其汗也。)

凡得時氣病五六日,而渴欲飲水,飲不能多,不當與也,何者?以腹中熱尚少,不能消之,便更與人作病也。至七八日,大渴欲飲水者,猶當依證與之。與之常令不足,勿極意也。言能飲一斗,與五升。若飲而腹滿,小便不利,若喘若噦,不可與之。忽然大汗出,是為自愈也。(熱在上焦,則為消渴,言熱消津液,上焦乾燥,則生渴也。大熱則能消水,熱少不能消之,若強飲,則停飲變為諸病。至七八日陽勝氣溫,向解之時,多生大渴,亦須少少與之,以潤胃氣,不可極意飲也。若飲而腹滿,小便不利,若喘若噦者,為水飲內停而不散,不可更與之。忽然陽氣通,水氣散,先發於外,作大汗而解。)凡得病,反能飲水,此為欲愈之病。其不曉病者,但聞病飲水自愈,小渴者,亦強與飲之,因成其禍,不可複數。(小渴者,為腹中熱少。若強與水,水飲不消,復為諸飲病也。《千金》:久病非大渴,不可與水。能飲一斗者,與五升飲之。若全不與,則乾燥無由作汗,多發喘死。小渴劇飲,致心下痞結喘死者,當以五苓散,或陷胸丸與之。又水停心下者,氣上乘心,則為悸為喘。結於胸脅,則為水結胸。胃中虛冷,則為嘔為噦。冷氣相搏,則喘。上迫於肺,則為咳。漬於腸中,則為利。邪熱所薄,畜於下焦,則為小便不利。小腹滿,或裡急,溢於皮膚,則為腫。若小渴咽乾者,少少呷之,潤其胃中和,乃解。)

凡得病厥,脈動數,服湯藥更遲;脈浮大減小;初躁後靜,此皆愈證也。(動數之脈,邪在陽也。湯入而變遲者,陽邪愈也。浮大之脈,邪在表也。復減小者,表邪散也。病初躁亂者,邪所煩也。湯入而安靜者,皆為愈證也。)

凡治溫病,可刺五十九穴。(五十九穴,以瀉諸經之溫熱。《針經》曰:熱病,取之諸陽五十九穴,刺以瀉其熱,而出其汗;實其陰,而補其不足。所謂五十九,兩手內外側各三,凡十二痏;五指各一,凡八痏;足亦如是;頭入髮際一寸,旁三分,各三,凡六痏;更入發三寸,邊五,凡十痏;耳前後口下各一,項中一穴,凡六痏;巔上一,囟會一,髮際一,廉泉一,風池二,天柱二。又《內經》曰:熱俞五十九,頭上五行。行五者,以瀉諸陽之熱逆也。大抒、膺俞、缺盆、背俞,此八者,以瀉胸中之熱也;氣街、三里、巨虛、上下廉,此八者,以瀉胃中之熱也;雲門、髃骨、委中、髓空,此八者,以瀉四支之熱也;五臟俞旁五,此十者,以瀉五臟之熱也。凡此五十九穴者,皆取之左右也。痏,音委。)人身之穴,三百六十有五。其三十九穴,灸之有害也;十九穴,刺之有災。並中髓也。(穴有三百六十五,以應一歲。其灸刺之禁,皆肉薄骨解之處。血脈虛少之分,針灸並中髓也。仁齋:針法近失真傳,不可輕用,恐反惹禍。惟灸法,極虛寒者,可行之。)

凡脈四損,三日死。平人四息,病人脈一至,名曰四損。脈五損,一日死。平人五息,病人脈一至,名曰五損。脈六損,一時死。平人六息,病人脈一至,名曰六損。(四臟氣絕者,脈四損。五臟氣絕者,脈五損。五臟六腑氣俱絕者,脈六損也。)脈盛身寒,得之傷寒;脈虛身熱,得之傷暑。(《內經》曰:脈實血實,脈虛血虛。寒則傷血,邪並於血,則血盛而氣虛。故傷寒者,脈盛而身寒。熱則傷氣,邪並於氣,則氣盛而血虛。故傷暑者,脈虛而身熱。南陽:大抵中暑,與熱病外證頗相似,而熱病脈盛,中暑脈虛,以此別之。蓋寒傷形而不傷氣,所以脈盛,熱傷氣而不傷形,所以脈虛。觀子:雖曰身寒,實指發熱言也,要以意得之。又劉從周曰:盛夏發熱,有進退者,為冒暑。一直熱而不止者,為傷寒。)脈陰陽俱盛,大汗出不解者死。(陰陽俱盛,當汗出而解。不解者,邪氣勝,正氣脫也。《內經》曰:汗出而脈尚躁盛者,死。《千金》曰:熱病已得汗,脈尚躁盛,此陽脈之極也,死。)脈陰陽俱虛,熱不止者死。(陰陽俱虛者,真氣弱也。熱不止者,邪氣勝也。《內經》曰:病溫虛甚者,死。)脈至乍疏乍數者,死。(天真營衛之氣斷,絕也。)脈至如轉索者,其日死。(為緊急而不軟,是中無胃氣,故不出其日而死。)譫言妄語,身微熱,脈浮大,手足溫者,生。逆冷脈沉細者,不過一日,死矣。(譫言妄語,陽病也。身微熱,脈浮大,手足溫,為脈病相應。若身逆冷,脈沉細,為陽見陰脈之病,不相應。故不過一日,即死矣。健曰:此篇條理錯雜,豈是仲景原書?如刺穴下,復入辨脈數條,何不列於前篇?益見編次之失,其脫漏多矣。讀者須體會之。)

(叔和)此以前是為傷寒熱病證候也。

辨痓濕暍脈證第四

(痓音熾,暍音歇)

傷寒所致太陽痓、濕、暍三種,宜應別論,以為與傷寒相似,故此見之。(痓,當作痙,傳寫之誤也。痓者,惡也,非強也。《內經》曰:肺移熱於腎,傳為柔痓。柔謂筋柔而無力,痙謂骨痙而不隨。痙者,強也,《千金》以強直為痙。經曰:頸項強急,口噤背反張者,痓。即是觀之,痓為痙字明矣。健曰:太陽風濕為病,項背強急,名曰痙,有剛柔之分,以有汗無汗別之。痓者,惡候也。其證口噤昏迷,角弓反張,痰塞時作。亦有剛柔之別,與痙為甚。三日不解,過七日則死矣。痙則不然,惟項背強,無反張迷悶等勢,而尚可治。有汗者,應和解;無汗,應發散,然必俱兼逐濕養血為主。此不言痙,而名痓者,蓋古人之通稱耳。)太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痓。(《千金》曰:太陽中風,重感寒濕,則變痓。太陽病,發熱無汗,為表實,則不當惡寒。今反惡寒者,則重感於寒,為痓病也。以表實感寒,故名岡痓。)太陽病,發熱汗出,不惡寒者,名曰柔痓。(太陽病發熱汗出,為表虛,則當惡寒,其不惡寒者,為陽明病。今發熱汗出而不惡寒者,非陽明證,則是太陽中風,重感於濕,為柔痓也。表虛感濕,故曰柔痓。宇泰:濕勝者,自多汗出。觀子:痓病以無汗惡寒,汗出不惡寒,分別剛柔則可。以此辨與否,非也。痓必先具項背強直之狀,而後別其孰為剛痓也。由表實感寒,孰為柔痓也,由表虛感濕。)太陽病,發熱脈沉而細者,名曰痓。(太陽主表,表病發熱,脈當浮大。今脈反沉細,既不愈,則太陽中風,重感於濕而為痓也。《要略》曰:太陽病其證備,身體強,𠘧𠘧然,脈反沉遲,此為痓。栝蔞桂枝湯主之可也。幾,音如。)太陽病,發汗太多,因致痓。(太陽病發汗太多,則亡陽。《內經》曰:陽氣者,精則養神,柔則養筋。陽微不能養筋,則脈急而成痓也。卿子:可見亦不必重感寒濕。觀子:有由傷寒致痓之處,如太陽中風成痓,太陽發汗太多成痓者是也。有痓病似傷寒之處,如發熱惡寒汗出是也。仲景既曰傷寒所致太陽痓,又曰以為與傷寒相似,二意是殊矣。太陽痓,雖證近傷寒,其脈沉細,及浛浛如蛇,必項背強直或反張其不佯自可判矣。中風重感寒濕者,屬外因有餘。汗多亡陽,去血太過者,屬內因不足。病雖同而治可同乎?太陽痙外,復有陽明痓與少陽痓,雖經言來之,及尤當推廣分別以施治之。)病身熱足寒,頸強急,惡寒時頭熱面赤,目脈赤,獨頭面搖,卒口噤,背反張者,痓病也。(太陽中風,為純中風也;太陽傷寒,為傷寒也,皆不作痓。惟是太陽中風,重感於濕,乃變為痓也。身熱足寒者,寒濕傷於下也;時頭面赤者,風傷於上也。頭為諸陽之首,風傷陽,風主動,故目脈赤,而頭面搖也。若純傷風者,身亦為之動搖,手足為之搐搦。此惟內挾寒濕,故但頭面搖也。口噤者,寒主急也。卒口噤者,不常噤也。若風寒相搏,則口噤不能時開。此加之風濕,故卒口噤而有時緩也。足太陽之脈,起於目內眥,上額交巔,其支者從巔入絡腦,還出別下項,循肩膊,夾脊抵腰中,下貫臀,以至足。風寒客於經中,則筋拘急,故頸項強急,而背反張也。《活人》:痙病發熱惡寒,外證與傷寒相似,但其脈沉遲弦細,項背反張為異耳。健曰:前條雖皆稱痓;或重感寒,或重感濕,及汗多亡陽,而未至於反張口噤者,此是痙證,非痓也。如此條,方是痓病。因其本原消耗,津液內亡,不能榮養百骸。又值外感風濕,痰火相搏,筋脈槁而拘急,肢體強而反張,昏迷口噤,卒縱卒收,已成不治。後賢雖有栝蔞根湯、小續命之設,亦十難救一,真惡候也。然必因久病後,虛極所致者多。若傷寒猝病,不應見此。故余當作痙。)

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,其人小便不利,大便反快,但當利其小便。(《要略》曰:霧傷皮腠,濕流關節,疼痛而煩者,濕氣內流也。濕,同水也。脈沉而細者,水性趨下也。痹,痛也,因其關節煩疼而名。濕痹,非腳氣之痹也。《內經》曰:濕勝則濡泄,小便不利,大便反快者,濕氣內勝也。但當利其小便,以宣泄腹中之濕氣。古云:治濕不利小便,非其治也。或云:甘草附子湯、麻黃赤小豆湯。健曰:不若四苓散合胃風湯,或羌活勝濕湯。)濕家之為病,一身盡疼,發熱身色如似熏黃。(身黃如橘子色者,陽明瘀熱,此如熏黃,知非瘀熱也。身黃髮熱者,梔子柏皮湯,為表裡有熱,故身不痛。此一身盡痛,知非傷寒客熱也,由濕邪在經使然。脾惡濕,濕傷,則脾病而色現身黃如煙燻者,非正黃色也。徐氏:此本濕熱證,而論不言熱,且無治法。或治以白朮附子湯、甘草附子湯、桂枝加桂湯等,恐與濕熱病不宜。觀子:此痛與痹痛不同,濕在關節而疼,故曰痹。今一身盡疼而復表熱,故曰在經。熏黃與橘子黃,同是濕熱。彼以熱勝者,黃而明,此以濕勝者,黃而暗。治法小便不利,茵陳五苓散;小便利者,朮附湯。海藏曰:熏黃者,陰黃。蓋既濕勝,則次傳寒中者,有之。健曰:黃乃中央土色,脾為濕困,而本色外現。凡物受濕氣,必化熱而蒸黃,如醃醬然。雖驗明暗,以分陰陽,然身既黃而發熱且疼,是濕已變熱,只宜清熱利濕,茵陳四苓最妙,附子桂枝非所宜也。次傳寒中之說,亦未必然。)濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火。若下之早,則噦,胸滿,小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲,則口燥煩也。(濕家有風濕寒濕,此寒濕相搏者也。濕勝則多汗,傷寒則無汗。寒濕相搏,雖有汗,不及周身,故但頭汗出也。背,陽也;腹,陰也。太陽之脈,夾脊抵腰,寒濕客之,則表氣不利,而背強也。里有邪者,外不惡寒,表有邪者,則惡寒,欲得向火,寒濕在表而惡寒也。若下之早,傷動胃氣,損其津液,故噦。而胸滿,小便不利者,下后里虛,上焦陽氣,因虛而陷於下焦,為丹田有熱,表中寒乘,而入於胸中,為胸中有寒,使舌上生白胎而滑也。臟燥則欲飲水,以胸上客寒濕,故不能飲,而但口燥煩也。宇泰:此寒濕相搏於表,不可妄下者也,小陷胸湯、甘草附子湯。小便不利,四苓散,理中去姜加朮。小便利者,桂枝加附子,理中加茯苓,茯苓白朮湯類選用。健曰:此證必先感於濕,而復感風寒,三氣同經相搏,故頭汗背強,欲被向火。何也?風傷於上,而挾濕,則頭汗。寒傷於表而挾濕則脊強、怕冷,法當表散,則三氣皆去。若反下之,則三氣內陷而噦。此噦,不比久病之噦,是嘔逆有聲,而氣上胸滿。氣不下化,則小便不利。濕則下先受之,其邪內畜,則舌上白滑,而現丹田有熱,胸中有寒之象。渴欲得水者,嘔則津干,口燥煩也。又不能飲者,因內陷之寒在胸,而濕未化熱,原非可下之證,故云下早。考損菴所舉諸方,亦難取法。莫如海藏神術、局方羌活勝濕二者,能散風寒,化濕氣,生津利便。不必求傷寒方治,而可消弭於無事矣。)濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者,死。若下利不止者,亦死。(濕家發汗則愈。《要略》曰:濕家身須疼,可與麻黃加朮四兩,發其汗為宜。若妄下,則大逆。額上汗出而微喘者,乃陽氣上逆也。小便自利,或下利者,陰氣下流也。陰陽相離,故云死。《內經》曰:陰陽離缺,精氣乃絕。)問曰:風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止。醫云:此可發汗,汗之不愈者,何也?答曰:發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。(值天陰雨不止,明其濕勝也。《內經》曰:陽受風氣,陰受濕氣。又曰:傷於風者,上先受之;傷於濕者,下先受之。風濕相搏,則風在外,而濕在內。汗大出者,其氣暴,暴則外邪出,而里邪不能出,故風去而濕在。汗微微而出者,其氣緩,緩則內外之邪出,故風濕俱去也。宇泰云:麻黃白朮湯、桂枝附子湯。風濕宜汗,桂枝加白朮黃耆防己湯。卿子:風濕相搏,法當汗出而解。正如前條麻黃加白朮,使微微蒸發,表裡氣和,風濕俱去。若成注,似以表言風,以裡言濕,則不可。健曰:風濕,為值陰雨致者,非傷寒家證明甚。損庵、卿子豈不知此,而仍事傷寒方法,謬矣!只須海藏神術為妙,少加羌活,可去一身之痛,亦風能勝溫之法。)濕家病,身上疼痛,發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞。內(讀納)藥鼻中,則愈。(病有淺深,證有中外,此則濕氣淺者也。何以言之?濕家不云關節煩疼,而云身上疼痛,是濕不流關節,而外客肌表也。不云發熱身似熏黃,復云發熱面黃而喘,是濕不幹於脾,而薄於上焦也。陰受濕氣,則濕邪為深。今頭痛鼻塞而煩,是濕客於陽也,濕家之脈,當沉細,為濕氣內流。今脈大者,陽也。則濕不內流,而外在表也。又以自能飲食,胸腹別無痞滿,為腹中和,無病。知其濕微淺,納藥鼻中,以宣泄頭中寒濕。仁齋:按此以瓜蒂散搐鼻,下黃水則愈。嗣真:頭疼發熱,背強身痛,與傷寒相似。其不同者,脈沉而細,頭汗面黃,能飲食,所以為異也。夫太陽傷寒,脈必浮盛,今脈沉細,苟非濕家,即陽證陰脈也。蓋有面黃頭汗,其為濕也無疑。其能飲食者,為病在經,而不幹里也。然大便反快,小便滯,亦經絡澀滯,不能施化所致也。)病者,一身盡疼,發熱,日晡所劇者,此名風濕。此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也。(一身盡疼者,濕也。發熱日晡所劇者,風也。若汗出當風而得之者,則先傷風而後中濕,可與麻黃杏仁薏苡仁甘草湯,方見《金匱》。黃氏:太陽濕家病,與太陽傷寒相似,其不同者,濕脈沉細故也。濕脈與痙脈亦相似,而證不同。濕則身疼,痊則身不疼也。健曰:上諸濕證,雖列於傷寒序例之後,觀其現病,概非冬令所主,故與痓暍同論。其不與傷寒同法明矣。不列方劑者,亦闕文耳。)

太陽中熱者,暍是也。其人汗出惡寒,身熱而渴也。(汗出惡寒,身熱而不渴者,中風也。汗出惡寒,身熱而渴者,中暍也。白虎加人參湯主之,方見《金匱》。)太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此亦夏月傷冷水,水行皮中所致也。(經曰:脈虛身熱,得之傷暑。身熱脈微弱者,暍也。身體疼重者,水也。夏時暑熱,以水灌洗而得之。《要略》:以一物瓜蒂散主之。宇泰:或云五苓散。健曰:暍為陽邪曝毒中人,即不傷水冷,而夏暑氣兼濕熱,故病。必身熱疼重而煩渴,應與葛根湯,加白虎藿香六一散,內外雙解之。)太陽中喝者,發熱惡寒,身重而疼痛。其脈弦細芤遲,小便已,洒洒然毛聳,手足逆冷,小有勞身即熱,口開,前板齒燥。若發汗,則惡寒甚;加溫針,則發熱甚;數下之,則淋甚。(病有在表者,有在裡者,有表裡俱病者。此則表裡俱病者也。發熱惡寒,身重疼痛者,表中暍也。脈弦細芤遲者,中暑脈虛也。小便已,洒洒然毛聳,手足逆冷者,太陽經氣不足也。小有勞,身即熱者,謂勞動其陽,而暍即發也。口開,前板齒燥者,里有熱也。《內經》曰:因於暑,汗煩則喘喝,口開謂喘喝也。以喘喝不止,故前板齒燥也。若發汗以去表邪,則外虛陽氣,故惡寒甚。若以溫針助陽,則火熱內攻,故發熱甚,若下之以除裡熱,則內虛而膀胱燥,故淋甚。徐氏:此條無治法,東垣以清暑益氣湯主之,所謂發千古之秘也。宇泰:中暍、中暑、中熱,名雖不同,實一病也。若冬傷於寒,至夏至後而變為熱病者,此過時而發,自內達表之證,俗謂晚發是也。又非暴中暑熱新病之可比。或曰:新中暑病脈虛,晚發熱證脈盛。張氏:清邪中上,濁邪中下,風寒濕者,地之氣為濁邪,所以俱中足經,惟暑,乃天之氣,系清邪,所以中手少陰心經也。其病多與傷寒相似,但證與脈不同耳。傷寒雖惡寒發熱,初病未至於煩渴。中暍不然,初病即渴。傷寒之脈浮,中暑之脈虛弱,或弦細芤遲者,有之。經曰:脈盛身寒,得之傷寒;脈虛身熱,得之傷暑,此之謂也。汪氏:以證言之,傷寒惡寒,傷熱惡熱。以脈言之,傷寒脈盛,傷暑脈虛。且暑脈虛細,與濕、痓之脈有相似者。而證則不同,暑則自汗而渴,濕則渴而不能飲,痓則身不疼也。健曰:此篇痓、濕、暍三證,理當列於六經變證之後,不當先列於前,蓋叔和之誤次也。)

《傷寒直指》卷三

辨太陽病脈證治上第五

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。(經曰:尺寸俱浮,太陽受病。太陽主表,為諸陽,主氣。脈浮頭項強痛而惡寒者,太陽表病也。觀子:太陽者,巨陽也,為諸陽之長,主氣於表,故脈浮。其經從頭下項行身之背,邪中之,則頭項強痛。惡寒,傷於寒,則惡之也。蓋邪初入人,尚在腠理。而太陽為經病,在表,故脈與證應之。)太陽病,發熱,汗出惡風,脈緩者,為中風。(風,陽也,風則傷衛。衛為陽,衛外者也,病則不能衛固其外,而皮腠疏,故汗出而惡風也。傷風脈緩者,風性懈緩故也。健曰:脈浮而緊,為傷寒。脈浮而緩,為傷風。皆太陽經表證。然傷寒為陰邪傷營,腠理閉,故無汗而惡寒。傷風為陽邪傷衛,腠理疏,故自汗而惡風。如是分別,古人稱中風,即傷風通稱,非真中風。)太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。(經曰:凡傷於寒,則為病熱,為寒氣客於經中,陽氣怫結而成熱也。中風即發熱者,風為陽也。傷寒或未發熱者,寒為陰邪,不能即熱,鬱而方變熱也。風則傷衛,寒則傷營。衛虛者惡風,營虛者惡寒。營傷寒者,必惡寒也。氣病則麻,血病則痛。風令氣緩,寒令氣逆。體痛嘔逆者,營中寒也。經曰:脈盛身寒,得之傷寒,脈陰陽俱緊者,知其傷寒也。觀子:緊者,氣為寒束,寒性斂縮,陽不得伸,故脈形切急如絞繩。《要略》曰:寒則令脈急,是也。)傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。(太陽主表,一日則太陽受邪,至二日當傳陽明,若脈微則不傳陽明矣。胃經受邪,則喜吐;寒邪傳里者,則變熱,如頗欲吐,若煩躁,脈數急者,為太陽寒邪變熱,傳於陽明也。)傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。(傷寒二三日無陽明少陽證,知邪不傳,止在太陽經中也。)

太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。(發熱而渴不惡寒者,陽明也。太陽受邪,知為溫病,非傷寒也。積溫成熱,所以發熱而渴,不惡寒也。觀子:《內經》曰:冬傷於寒,春必溫病。經曰:不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病。東垣又曰:冬傷於寒者,冬行秋令,當寒而溫,火勝而水虧矣。當春之月,陽已外泄,孰為發生?腎水內竭,孰為滋養?身之所存熱耳,故為溫病。夫受病之由既殊,所發之時又異,雖頭痛、發熱、項強,同是太陽經病,豈可於傷寒之太陽證以治哉?曰:不惡寒,過時而發,在表者輕也;口渴,熱鬱已深,在裡者重也。然則有從同之裡證,而有必不可同之表藥矣。經但例其端,而未竟其旨。其治法與入里之證,不一再見,豈非散失已多乎!健曰:溫病,乃傷寒至春而發之變證。茲不言春字,而入於太陽經篇,疑是冬溫,乃傷寒類也。觀子引東垣之說,明系冬溫,而不同傷寒變溫之溫矣。然其不惡寒而渴,似熱邪已入陽明之象。故云有從同之裡證,有必不可同之表藥,尚可與太陽論治乎?《傷寒賦》曰:冬溫總是時行,加乎調燮,宜以葛根兼石膏湯治之,則熱解而汗泄渴止矣。)若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽懼浮,自汗出,身重,多眠睡,息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視,失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛瘲,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。(傷寒發汗己,則身涼。若發汗已,身灼熱者,非傷寒,為風溫也。風傷於上,而陽受風氣,風與溫相合,則傷衛。脈陰陽俱浮,自汗出者,衛受邪也。衛者,氣也。風則傷衛,溫則傷氣。身重多眠睡者,衛受風溫,而氣昏也。鼻息必鼾,語言難出,風溫外盛,而氣壅不利也。若被下者,則傷臟氣,太陽膀胱經也。《內經》曰:膀胱不利為癃,不約為遺溺。癃者,小便不利也。太陽之脈,起目內眥。《內經》曰:瞳子高者,太陽不足;戴眼者,太陽己絕。小便不利、直視、失溲,為下後竭津液,損臟氣,風溫外勝。經脈欲絕也,為難治。若被火者,則火助風溫成熱。微者,熱瘀而發黃;劇者,熱甚生風,如驚癇而瘛瘲也。先曾被火,為一逆,若更以火熏之,是再逆也。一逆尚可延引時日而不愈,其再逆者,必致危殆,故云促命期也。觀子:按風溫有二,發汗已身猶灼熱者,曰風溫,本條所列是也。若序例之熱未已,更遇於風者,亦為風溫。一言證,一不言證;一言脈陰陽俱浮,一言陽脈浮滑,陰脈濡弱。雖其間或有不同,然皆以冬傷於寒,至春病溫之際,復感於風。風與溫二氣相合而成,則所謂前病未已,更感異氣,變為他病,自當依壞證施治。被下火熏,有不犯深成者乎?健曰:此條承上文溫病而來。當溫之際,發汗已,身猶灼熱不退,必復中風邪,名為風溫。故脈陰陽俱浮,而現證如是,則非傷寒所致明矣。觀子謂當依壞證而治,非也。既非傷寒傳變,應作時氣論治。疏風瀉熱,涼以解之,列之太陽篇中亦差也。)

病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七,陰數六故也。(陽為熱,陰為寒。發熱而惡寒,寒傷陽也。無熱而惡寒,寒傷陰也。陽法火,陰法水。火成數七,水成數六。陽病七日愈者,火數足也。陰病六日愈者,水數足也。觀子:此以有熱無熱,辨陰證陽證之大綱也。陽得數奇,陰得數偶。陽道常盈,故至七日邪始衰。陰道常縮,故至六日而邪衰也。元禮:幾治傷寒,先辨陰陽二候,不可誤也。陽經有三:太陽、陽明、少陽是也。陰經有三:太陰、少陰、厥陰是也。經之陰陽,以臟腑言,腑為陽,膀胱胃膽是也。臟為陰,脾腎肝是也。病之陰陽,即邪之陰陽,陰氣陽氣是也。健曰:邪之陰陽,風寒暑濕是也。治之陰陽,表裡汗下是也。無不有陰陽之分也。)太陽病,頭痛,至六七日已上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳,則愈。(傷寒自一日至六日,傳三陽三陰經盡,至七日當愈。經曰:太陽病衰,頭痛少愈。若七日不愈,則太陽之邪,再傳陽明。針足陽明,為迎而奪之,使經不傳則愈。觀子:既日一日太陽,脈靜者不傳。煩躁數急者傳,二三日,陽明少陽證不見者不傳。則日傳一經之旨,言之甚晰。叉云:太陽病七日行其經盡,何耶?蓋是傳經之微妙,實有二種之不同也。一日一經,六日遞六經者,即序例之太陽受病,一二日發;陽明受病,二三日發,及此處首節二節所云,皆日過一經而傳之常也。若二日不傳陽明,三日不傳少陽者,則始終只在一經矣。只在一經,故太陽七日者,亦但頭痛而已。此在序例有之,曰:更不傳經,不加異氣者,七日太陽病衰,頭痛少愈是也。病衰少愈者,即行其經盡,自愈之謂也。然七日經盡不愈者,亦有之。不愈,則太陽必傳於陽明,所謂再經是也。再經者,此經不已,再過一經,非六經已遍,復始太陽陽明之為再也。夫此由太陽以入陽明之傳頗同。而七日欲愈未愈,衰微之邪,與一日即傳熾邪,其相去奚止徑庭哉。故刺以通其經氣,而可收勿藥之愈。成氏未達其旨,遂謂六日傳至厥陰,此七日復始太陽為再經。噫,謬矣!此日過一經之傳,與七日始過一經之傳,仲景序例,及太陽與三陽之末,靡不分舉而詳之,人自不之察耳。其詳具於後論,茲不備述。健曰:經稱太陽病,至六七日以上自愈者,以行其經盡也。直達太陽,日過一日,至經盡而愈,明矣。若作再經,則遞傳陽明,而陽明將受傳邪。故刺以絕其經氣,使不入陽明,而太陽病則解矣。林氏歷舉序例,反復以闢成氏之謬,甚當。若認為日傳一經,則三日傳遍三陽,六日傳遍三陰,已成下證,豈有再傳,返至太陽之表者乎?一言遂立剖矣。後人惑於成氏誤注,故特詳辨而政之。)太陽病欲解時,從己至未上。(己為正陽,則陽氣得以復也。始於太陽,終於厥陰,六經當三時解。而太陽從己至未,陽明從申至戌,少陽從寅至辰,太陰從亥至醜,少陰從子至寅,厥陰從醜至卯者,以陽行也速,陰行也遲。陽主於晝,陰主於夜。陽三經解時,從寅至戌,以陽道常饒也。陰三經解時,從亥至卯,以陰道常乏也。《內經》曰:陽中之太陽,通於夏氣,則己午未,太陽乘旺時也。)風家,表解而不了了者,十二日愈。(中風家,發汗解後,未全快暢者,十二日大邪皆去,六經悉和則愈。觀子:桂枝之和營衛,必不如麻黃微表之快迅。且風家既以多汗,亡陽損氣,則真元不能遽復。七日不盡了了,十二日卦氣再周,無不安矣。言只當靜養以俟,勿妄攻治也。)病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。(皮膚言淺,骨髓言深;皮膚言外,骨髓言內。身熱欲近衣,表熱裡寒也;身寒不欲近衣,表寒裡熱也。南陽:熱在皮膚,寒在骨髓,仲景無治。法宜先與陽旦湯,寒己,次以小柴胡加桂以溫其表。寒在皮膚,熱在骨髓,仲景亦無治法,宜先與白虎加人參,熱除,次以桂枝麻黃各半,以解其外。大抵病有標本,治有先後。表熱裡寒者,脈須沉遲,手或微厥,下利清穀也。所以陰證亦有發熱,四逆湯、通脈四逆湯主之。表寒裡熱者,脈必滑而厥,口燥舌乾也。所以少陰惡寒而踡,時時自煩,不欲厚衣,用大柴胡下之而愈,此皆仲景之餘議也。)

太陽中風,陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發;陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,漸漸惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。(陽以候衛,陰以候營。陽脈浮者,衛中風也。陰脈弱者,營氣弱也。風並於衛,則衛實而營虛,故發熱,汗自出也。經曰:太陽病發熱汗出者,此為營弱衛強是也。嗇嗇,不足也,惡寒之貌。漸漸,灑淅也,惡風之貌。衛虛則惡風,營虛則惡寒。營弱衛強,惡寒復惡風者,以自汗,則皮膚緩,腠理疏,是亦惡風也。翕翕,熇熇然熱也,若合羽所覆,言熱在表也。鼻鳴乾嘔者,風壅而氣逆也。與桂枝湯和營衛而散風邪。觀子:此言脈浮發熱,自汗惡風寒,鼻鳴乾嘔之為中風,宜主桂枝湯。言衛實者,邪氣實,衛虛者,正氣虛也。健曰:陽浮陰弱,本從脈言,而合營衛,以辨傷寒中風二者之異。因陽脈浮,雖自汗出,而邪猶在表也。因陰脈弱,雖於嘔而邪未入里也。兩言即能顯豁,應桂枝湯,和其營衛。)太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風者,桂枝湯主之。(頭痛者,太陽也。發熱汗出惡風者,中風也。與桂枝湯解散風邪。觀子:此言頭痛發熱,汗出惡風之亦為中風,宜桂枝湯主之。)太陽病,項背𠘧𠘧,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。(𠘧𠘧者,伸頸之貌,動則伸頸搖身而行。項背強者,動則如之。項背𠘧𠘧者,當無汗,今反汗出惡風者,中風表虛也,與桂枝湯以和表,加葛根以祛風。謙甫:𠘧𠘧,項屈而且強也。《明理論》謂短羽烏,不能飛騰,動則伸引其頸之貌,甚得之。蓋不能左右回視之義。宇泰:詩,赤寫𠘧𠘧。𠘧𠘧,絇貌,謂拘也。取自拘持,低首不妄顧視之義。按此,可想見項背拘強之狀矣。成氏謂伸頸搖頭而行,反不切拘強之義。後葛根湯,乃桂枝湯中加麻黃葛根也。其證無汗,故以麻黃加之。此證有汗,故去麻黃,而曰桂枝加葛根湯。觀子:此項與背強,且𠘧𠘧焉,則非復太陽證矣。膀胱之脈,夾背者四行,由邪氣盛實而極,故背強而𠘧𠘧。則知侵入者必多,而陽明之證,已將具矣。二陽經邪既熾,則邪並而外實,衛何由虛?曰:反汗出惡風者,中風之邪未除也。中風必解肌,是以仍主桂枝,法兼迎而奪之,故加葛根耳。健曰:項背強,汗出惡風,原是太陽傷風自汗之證未解,故汗出而猶惡風。𠘧𠘧,若平人失枕之狀,有似乎痙,不但中風,且兼濕並。桂枝加葛,主於仲景,後人用之者少,變通之法,海藏神術,加防風可療之。)

太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法。若不上衝者,不可與之。(太陽病屬表,而反下之,則虛其里,邪欲乘虛傳里。若氣上衝胸者,里不受邪而氣逆上,與邪爭也,則邪仍在表,故當復與桂枝湯解外。其氣不上衝者,裡虛不能與邪爭,邪氣已傳里也,故不可更與桂枝攻表。觀子:此言誤下而裡氣實,不受邪陷,仍與桂枝湯。)

太陽病,三日,已發汗,若吐若下,若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。(太陽病,三日中,曾經發汗吐下溫針,虛其正氣,病仍不解者,謂之壞病,言為醫所壞。不可復與桂枝湯。審觀脈證,隨所逆而救之。宇泰:逆者,謂不當汗而汗,不當下而下,或汗下過甚,皆不順於里,故云逆也。王韓諸家,以壞病另作一證,為羊肉湯主之,誤矣!觀子:此言壞病之不宜桂枝也。)桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱、汗不出者,不可與也。常須識此,勿令誤也。(脈浮發熱,汗出惡風者,中風也,可與掛枝湯解肌。脈浮緊,發熱,不汗出,傷寒也,可與麻黃湯。常須識此,勿妄治也。觀子:此言傷寒之不宜桂枝,而應麻黃。)若酒客病,不可與桂枝湯,得湯則嘔,以酒客不喜甘故也。(酒客內熱,喜辛而惡甘,桂枝湯,酒客得之,則中滿而嘔。觀子:酒客之不可例用桂枝,明矣。)喘家作桂枝湯,加厚朴杏子仁。(太陽謂諸陽,主氣,風盛氣壅,則生喘也。與桂枝湯以散風,加厚朴杏仁以降氣。觀子:此言喘家不可例用桂枝。健曰:喘出於肺,何列於太陽篇中,而以桂枝乎?蓋因風中於表,無汗發泄,皮毛之氣壅塞,干動於肺而為喘也。既喘,則風乘火熾,豈可以桂枝辛溫作治耶?不若三拗湯加芩之妙也。)凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。(內熱者,服桂枝湯則吐,如酒客之類也。既亡津液,只為熱所傳,其後必吐膿血,而為肺痿。《要略》曰:熱在上焦為肺痿,謂或從汗,或嘔吐,重亡津液,故得之。健曰:觀《要略》之言,則知喘家不當用桂枝,明矣。)

太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微厥,難以屈伸,桂枝加附子湯主之。(太陽病,因發汗,遂汗漏不止,而惡風者,為陽氣不足。因發汗陽氣益虛,而皮腠不固也。《內經》曰:膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則出。小便難者,汗出亡津液,陽氣虛弱,不能施化也。四肢者,諸陽之本。四肢微急,難以屈伸者,亡陽而脫液也。《針經》曰:液脫者,骨屬屈伸不利,與桂枝加附子湯,以溫經復陽。)太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,去芍藥,方中加附子湯主之。(脈來數時一止,復來者,名曰促。促為陽盛,則不因下後而脈促者也。此下後脈促,不得為陽盛矣。太陽病,下之,脈促,不結胸者,此為欲解。此下之後,脈促,而復胸滿,則不得為欲解。由下後之陽虛,表邪漸入,而客於胸中也。與桂枝湯以散客邪,通行陽氣。芍藥益陰,陽虛非所宜,故去之。陽氣己虛,若更加之微惡寒,則必當溫劑以散之,故加附子。《活人》:芍藥味酸,脈促胸滿,恐成結胸,故去芍藥,單用辛甘之味,發散毒氣也。健曰:脈促胸滿,已屬裡熱下證,此不言他故,而言下後脈促胸滿,是不應下而誤下之也。誤下之,則邪從內陷,裡熱更深。故脈至促,而胸至滿矣。若進桂枝加附,夫乃以熱濟熱,吾斯未信也。謂其微惡寒而去芍,亦非。殊下思脈促者,熱邪內結,營血大傷,衛氣不能外衛,故覺惡寒。《經》所謂大熱在內,大寒必伏於外,豈特微惡者哉!與陽虛表弱者不同論也。若用此湯,勢必助虐,其禍叵測,況病情脫略,非仲景原文。仲景雖西北人,然病機有一定之理,如此法,恐難遵信也。前輩隨文敷衍,茲不得不辨,如驗舌胎焦乾芒刺,則是調胃承氣證。如胸胃拒按,則是小陷胸證,未可遂投熱劑,以致毫釐千里,且傷寒而至脈促,裡熱己極,亦危候矣。)

太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發,脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更下更吐也。面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必發癢,宜桂枝麻黃各半湯。(傷寒八九日,則邪傳再經,又遍三陽,欲傳三陰之時也。傳經次第,則三日傳遍三陽,至四日,陽去入陰,不入陰者,為欲解。其傳陰經第六日、傳遍三陰、為傳經盡而當解。其不解,傳為再經者,至九日又遍三陽,陽不傳陰則解。如瘧,發作有時也。寒多者,為病進;熱多者,為病退。經曰:厥少熱多,其病為愈;寒多熱少,陽氣退,故為進也。今雖發熱惡寒,而熱多寒少,為陽氣勝,而邪氣少也。里不和者,嘔而利,今不嘔,清便自調者,里和也。寒熱間日發者,邪氣深也。日一發者,邪氣復常也。日再發者,邪氣淺也。日二三發者,邪氣微也。《內經》曰:大則邪至,小則平。言邪甚,則脈大,邪少,則脈微。今日數多,而脈微緩者,是邪氣微緩也,故云欲愈。脈微而惡寒者,表裡俱虛也。陽表也,陰里也。脈微為裡虛,惡寒為表虛。以表裡俱虛,故不可更發汗,更下,更吐也。陰陽俱虛,則面色清白,反有熱色,表未解也。熱色,為赤色,得小汗則和,不得汗則邪氣不能外散皮膚,而為癢也。與桂枝麻黃各半湯,小發其汗,以除表邪。宇泰:此論當分三段看。自首至寒少,為自初至今之證。下文皆防擬之辭,至欲愈,是不須治。至吐也,是宜溫之。至末,是小汗之,麻黃髮,桂枝止,一發一止,則汗不得大出矣。健曰:傷寒八九日,如瘧、脈微等證,雖屬過經不解,為將愈之候也。成氏欲申說傳經之旨,而以九日為再經,謬矣。若至再經豈能得欲愈之脈證耶?所云六日傳遍三陰,已成下證,豈有復返三陽之表者乎?仲景再傳之旨,從《內經》一日一經之數,至第六日,則六經之病氣當解;如不解,則初太陽,而次陽明;陽明不解,則傳少陽,以及三陰,而證危矣。非謂六日至厥陰,七日復轉太陽,九日仍是少陽,為再經也。其義已悉。前章觀子說約,而後卷名論詳剖。即此證既言不可汗吐下,又何以各半為劑耶,只與小柴胡,定能療之矣。)

太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。(煩,熱也。服桂枝湯後,當汗出而身涼和。若反煩不解者,風甚而未能散也。先刺風池、風府,以迎太陽之經,而泄風氣,後與桂枝湯,解散而愈。潔古:衛為陽,主表。陽維受邪,亦病在表。二穴,乃陽維之會,故服桂枝後,尚自汗發熱。脈寸浮尺弱,反煩,為病在陽維,宜先針此二穴也。觀子:太陽,諸陽之長;陽維,諸陽之會。此不但病在太陽,而陽維亦病者,桂枝不能兼解陽維之邪,故服反煩。須瀉此二穴,而並治之,始愈。)服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法。若形如瘧,日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。(經曰:如服一劑,病證猶在,日當復作本湯服之。服桂枝湯汗出後,脈洪大者,病猶在也。若形如瘧,日再發者,邪氣客於營衛之間也,與桂技二麻黃一湯,解散營衛之邪。觀子:如瘧日再發,二三發者,寒熱隨作隨止也,邪氣更移,欲解之候也。其猶有流連營衛之間,而不即從汗去者,則一二各半湯,輕和之劑以調之。既無餘邪不解之患,亦無發汗太過乏弊矣。)服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。(大汗出,脈洪大,不渴,邪氣猶在表也,可更與桂枝湯;若大汗出,脈洪大而煩渴不解者,表裡有熱,不可更與桂枝湯,可與白虎加人參湯,以生津止渴,和表散熱。三陽曰:前條脈洪大者,不渴,此條脈洪大,而頒渴不解,故二湯不同。觀子:白虎為陽明大熱而設,脈浮發熱無汗,邪猶在表也,故戒不可與。表證罷,渴欲飲水,里有大熱,明矣,故與之。若大渴乾燥而煩,表裡俱熱,及口燥渴,心煩,二證,熱氣炎灼,焦膈已甚,雖有惡風微惡寒之證,直須與之,不可謂猶有表不解也。況惡風曰時時,惡寒曰背微惡,與但在表者自異也。至於大汗出後,大煩渴,脈洪大一條,尤為白虎證具矣。然但邪熱者,白虎湯證,元氣已傷,津液已涸者,加人參湯證也。白虎與葛根,俱陽明要藥,此以外帶表邪,及從太陽以入陽明,故遂出太陽篇中。其陽明篇,反缺二湯之證,則知仲景書,遺扶多矣。健曰:觀子論精理,切大汗後脈洪大而煩渴不解,乃血耗津枯,得白虎加參,清熱止渴,陰陽兩益者矣。)

太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可更汗,宜桂枝二越婢一湯。(宇泰:前脈微緩,以各半湯小汗之者,猶未弱也。此脈微弱,則虛於前證矣,雖小汗亦不宜,故曰不可更汗,決辭也。然病在陽,表證未罷,桂枝之藥終不可無,但不令汗而已。亮宸:夫發熱惡寒者,宜汗解,其熱多寒少,為陽邪盛。若單用麻桂辛熱之劑以取汗,則邪氣愈盛,而不散,正氣愈閉,而不舒。故用石膏於桂枝湯中,少佐麻黃取其涼以散之,使邪氣易解,而脾氣得越,故曰越婢也。然亦須審脈浮數,或浮大者,方宜此。若脈微弱,是陽氣虛也。陽既虛,再用麻桂,能無蹈汗多亡陽,肉瞤筋惕之逆乎?故曰:此無陽不可更汗。又所以重誡之耳。卿子:無陽二字,宜審,謂脾氣不發越耳。又云寒少,故桂枝少;熱多,故石膏多。健曰:此證發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱,而曰不可更汗。是已經發汗於前,而熱不解,寒猶在之謂也。又曰:此無陽,謂其脈微也。乃元氣不充,發熱惡寒之證,應與小柴胡和之可解。何必列於太陽篇中,而以越婢為治,令人不解。

服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂,加茯苓、白朮湯主之。(頭項強痛,翕翕發熱,雖經汗下,為邪氣仍在表也。心下滿,微痛,小便利者,則欲成結胸。今外證未罷,無汗,小便不利,心下滿,微痛,為停飲也。與桂枝湯以解外,加茯苓白朮利小便,行留飲。觀子:病在表者,固頭痛項強,發熱無汗。然水飲內畜,致經絡不利者,亦頭項強痛,翕然無汗,是病異而證頗同也。夫何以知留飲之為患耶?以服桂及下後,其證仍在,則非太陽為邪明矣。證兼心下滿,微痛,小便不利,非內有飲畜而何?桂枝去桂者,病不在表也,加茯苓白朮法專行水也。宇泰:或問頭項強痛,此邪在表之恙,雖經汗下而未解,何故去桂加茯苓白朮,是無意於表矣。曰此非桂枝證,乃屬飲家也。夫頭項強痛,既經汗下而不解,心下滿而微痛,小便不利,此為水飲內畜,邪不在表,故去桂而加苓朮。若得小便利,水飲行,胸滿減,而熱自除,則頭項強痛悉愈矣。且如十棗湯證,頭亦痛,乃邪熱內畜而有伏飲,故不須攻表,但宜逐飲,飲盡,則病安矣。健曰:此證蓋太陽風濕為病,既經汗下,而仍發熱,頭項強痛,胸滿,小便不利者,何也?想因病熱之際,恣飲水漿,或平昔多酒挾濕,或體肥,向有痰飲,壅於中焦,則胃之清陽不能上升而頭痛,濁陰不能下降而溺澀,法當清痰燥濕。仲景雖未明言留飲,而用苓朮,其旨微矣。然不必仍謂桂枝去桂,使人岐惑,而苓朮並難用也。諸家但循文衍釋,未悉致飲之由,何致項強頭痛耶。夫飲者,水類。水聚則濕盛,因於風則相搏於太陽之經,而項則強,頭則痛矣。治宜海藏神術,合二陳,以去其表裡之邪。因其有似乎痙,而兼心下滿,故必祛風勝濕,庶胃氣行,三焦通,而水飲俱化。)

傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。(脈浮自汗出,小便數,而惡寒者,陽氣不足也。心煩,腳攣急者,陰氣不足也。陰陽氣血俱虛,則不可發汗,若與桂枝攻表,則又損陽氣,故為誤也,得之便厥。咽中干,煩躁吐逆者,先作甘草乾薑湯,復其陽氣。得厥愈足溫,乃與芍藥甘草湯,益其陰血,則腳脛得伸。陰陽雖復,其有胃燥譫語,少與調胃承氣湯,微溏,以和其胃。重發汗,為亡陽,加燒針,則損陰。《內經》曰:營氣微者,加燒針,則血不流行。重發汗,復燒針,是陰陽之氣大虛,四逆湯以復陰陽之氣。嗣真:發汗漏風,小便難,與自汗,小便數,二證相似。仲景恐人誤認,故重出一章以明之。首一證云:太陽病發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸,桂枝附子湯主之。蓋是因邪發汗,遂漏不止,乃服汗藥太過,非自汗也。惡風者,余邪未盡也。小便難,四肢急者,亡津液,筋失所養也。乃汗多亡陽,外虛經氣,病帶表邪,不在裡也。故宜附子溫經,桂枝解表,芍藥益血舒筋也。此一證云云,蓋是脈浮為虛也,汗自出,微惡寒者,陽虛無以衛外也。小便數,為下焦虛寒,不能制水也。心煩,為陰虛血少也。腳攣急,乃血為汗奪,筋無以潤也。此初得病,便表裡俱虛,外無陽證,病不在表,是虛虛也,得之便厥。咽乾,煩躁,吐逆,為寒格而上也。故宜乾薑以溫里復陽,甘草、芍藥益其汗奪之血,然後可以復陰陽不足之氣。得腳伸後,或譫語者,由自汗,小便數,胃家先自津液乾燥,又服乾薑性熱之藥,以致陽明內結,譫語。然此非實邪大滿,故但用調胃承氣以調之。原其芍藥甘草,乃是厥愈足溫後,專治兩脛攣急之藥,非正治脈浮自汗,便數之藥也。蓋嘗玩味而細繹焉。自常人觀之,豈不日自汗,小便數證,又無自利,遽用於姜溫之,以致燥結譫語,而又用大黃芒硝寒藥以解熱,似若失次。殊不知仲景之意,不患乎乾薑之熱,惟患乎正氣之虛,正氣之長,邪氣之所由消也。且自汗便數等證,為表裡俱虛,治法為先復其陰陽不足之正氣,非乾薑、芍藥、甘草不可。至正氣已復,而內有所主則雖胃燥譫語,不過大便內結,大黃、芒硝潤而去之,則正氣內強,不致下脫結燥而得安矣。以上用藥次第,先熱後寒,先補後瀉,似逆而實順,非仲景之妙,孰能至是!後之學者,不以推廣而應變,又何暇辨病家之謬謗也耶。復庵:此證為一陽中寒,蓋邪中膀胱經虛寒也,宜桂枝加附子湯則愈。健曰:此條病情舛錯,方治無倫,即曰仲景原論,亦是設辭,未必有是證也。縱有之,須在誤與桂枝便厥上看,總非可溫之證矣。夫厥有陰陽寒熱之分。經曰:厥深熱深,厥微熱微,乃大法也。此言與桂枝便厥者,其為熱厥明甚。且得之便咽乾,煩躁,吐逆,熱證蜂起。而復與甘草、乾薑,姜雖止吐而礙咽,甘草反作嘔而引吐,因其皆可和胃,故得厥愈足溫。但更熱甚譫語,如舌無胎,腹無垢,何可遽投承氣,至重發汗,復燒針者,氣血兩耗,陰衰陽亢,而更與四逆,非補養氣血之劑,寒熱混施,汗下失序,豈是仲景原文?獨嗣真以為非仲景之妙,孰能至是,此未明根柢之言也。就此而論,屬陽明家病,不當列於太陽篇中。脈浮自汗,無頭痛發熱者,非太陽中風也,故與桂枝而便厥,其誤明矣。顯系熱邪內郁陽明,津液空乏,故咽乾煩躁,便數譫語,腳攣諸證畢具。皆因以熱犯熱,營衛受傷,陽明失其總司。法惟清熱潤燥,人參白虎為宜。若云姜附四逆,必致孤陽獨亢,而成厥竭者已。復庵又謂為一陽中寒,說更謬矣。夫一陽,少陽也。少陽乃中清之腑,無中寒證,且以一陽為膀胱虛寒,其認經已誤,豈能復察病情。況中寒從無便數、心煩、脈浮自汗之理,愚者尚不出此,乃斯言之玷也。

問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆咽中干,兩脛拘急而譫語。師曰:言夜半手足當溫,兩腳當伸,後如師言,何以知此?答曰:寸口脈浮而大,浮則為風,大則為虛。觀子:(夫桂枝證,脈浮緩也,緩則風邪。今脈浮而大,則為虛豁可知。)風則生微熱,虛則兩脛攣,病證象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經亡陽,故也。厥逆咽中干,煩躁,陽明內結,譫語,煩亂,更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸,以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。(陽旦,桂枝別名也。前證脈浮自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,與桂枝證相似,是證象陽旦也。與桂枝而增劇,得寸口脈浮大,浮為風邪,大為血虛,即於桂枝湯,加附子以補虛,增桂今汗出,以祛風。其有治之之逆而增厥者,與甘草乾薑湯,陽復而足溫。更與芍藥甘草湯,陰和而脛伸。表邪已解,陰陽已復,而有陽明內結,譫語須亂,少與承氣,微溏以和胃,則陰陽之氣皆和,內外之邪悉去,故知病可愈。觀子:此條與前證治頗同,而文則互見,以明其義也。前條詳於言證,及誤後救逆諸脈,而終不言正治之屬何藥,且既有脈浮自汗,微惡寒,其為表虛而風傷明甚,何以投桂枝,即厥燥大錯乎?夫證本疑似,而治法更雜,若不明晰其故,後學何所領承。此重出問答,以釋其由也。曰脈浮而大,但浮者,當責風;兼大者,當責虛。虛而有風邪,若徒以形證象桂枝,而施陽旦,以再渴其外,能免虛虛之禍乎,此數語,已將似桂枝,而不可誤投桂枝之義,說得了然。曰:因加附子忝其間者,正治法也。蓋桂枝加附子湯,本治陰陽而外挾風邪之正藥。使知此而加附子以忝之,即可溫經而安和。不知此而反增桂,必且汗出亡陽。夫證既近似,而藥復不遠,只一加附子,與不加附子,便霄壤之隔。仲景於此類,必俟人深造自得。故其辭秘,其義隱也。若以溫經句,接讀加附子句,亡陽句,接增桂枝句讀去,便易明矣。既申明成誤之故,又指出當用之劑,誤後諸藥,自可忝觀而得,所以更不重言其義,而惟就前文點綴以結之耳。健曰:是問,欲明前條治誤增劇之故,答以寸口脈浮而大,為風為虛。夫浮大在人迎,則屬表,而用桂枝之證。今浮大在寸口,乃是胃虛挾熱,而脈自浮也。因汗多亡陽,誤令厥逆,而現諸證,皎然矣。汗為血化,雖曰亡陽,實屬陰耗,凡浮大之脈陰必傷。陰虛陽亢,則內燥而咽乾煩譫,以成陽明結熱。兩條病概,在此一句,為經文大旨。陽明內燥,胃氣不能輸津,充達四肢,故兩脛自然拘急。夜半陽生陰長,病氣少退,胃氣少轉,則足能伸,豈姜附為功之證耶。或以為姜附,扶陽益陰之藥,似是實非。彼草木之資,豈能及天地絪縕之氣?終難免以熱濟熱之累,不得不使承氣復解其結。然細審之,於證於脈,於治法,皆反復錯亂。仲景或設言以防微杜漸,或因散佚而局法紛更,未可信為成驗,而效此以誤人也。觀子明知之,而隱斥之。曰:證本疑似,治法更雜。又曰:辭甚秘,義甚隱,俟後人深造自得。此皮裡春秋,若待健直指以明之者。)

辨太陽病脈證治中第六

太陽病,項背𠘧𠘧,無汗惡風,葛根湯主之。(太陽病,項背𠘧𠘧,汗出惡風者,中風表虛也。項背強𠘧𠘧,無汗惡風者,中風表實也。表虛宜解肌,表實宜發汗,是以葛根湯發之也。觀子:此證疑屬寒傷營之久,而欲傳者。成雲中風表實,豈以證惡風,與方之仍兼芍藥薑棗耶?夫傷寒惡風者,多矣。傷寒復汗,皆桂枝湯,安可因是決其為中風哉?曰項背𠘧𠘧,則侵入陽明者,自深。奪陽明,則太陽之邪悉去,故主葛根湯。猶有無汗惡風之表證在,則麻黃類,亦不可少耳。健曰:項背𠘧𠘧,無汗惡風,乃風濕所郁,正應海藏神術。)太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之。(傷寒有合病,有並病。本太陽病不解,並於陽明者,謂之並病。二經俱受邪,相合病者,謂之合病。合病者,邪氣甚也。太陽陽明合病,與太陽少陽合病,陽明少陽合病,皆言必自下利者,以邪氣並於陰,則陰實而陽虛;邪氣並於陽,則陽實而陰虛。寒邪氣甚,容於二陽,二陽方外實。而不主裡,則裡氣虛,故必下利,與葛根湯,以散經中之邪。損庵:或曰太陽表未解,而陽明裡又至,兩陽相合,熱甚於表,乘虛漸攻於裡,故下利也。其不下利而嘔者,邪氣雖攻里,未入於胃,但氣逆而嘔,故加半夏以止逆氣。龐氏曰:外證必頭痛,腰疼,肌熱,目疼,鼻干,脈浮大而長。浮大,太陽也;長,陽明也。頭、腰,太陽也。肌、目、鼻,陽明也。)太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。(邪氣外甚,陽不主裡,裡氣不和,氣下而不上者,但下利而不嘔;裡氣上而不下者,但嘔而不下利,與葛根湯,以散其邪,加半夏以下逆氣。)太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。(經曰:不宜下而便攻之,內虛熱入,協熱遂利。桂枝證者,邪在表也,而反下之,虛其腸胃,為熱所乘,遂利不止。邪在表見陽脈,邪在裡見陰脈。下利脈微遲,邪在裡也。促為陽盛,雖下利而脈促者,知表未解也。病有汗出而喘者,為自汗出而喘也,即邪氣外甚所致。喘而汗出,為因喘而汗出也,即裡熱氣逆所致。與葛根黃芩黃連湯,散表邪除裡熱。宇泰:汗出而喘不已者,外邪壅盛,使氣不利。既邪猶在表,雖經汗下,亦可發之,故與麻黃杏仁甘草石膏湯。喘而汗出,邪氣內攻,氣逆不利。既邪氣在裡,雖表未解,止可和之,故與葛根黃芩黃連湯。健曰:太陽而曰桂枝證,是中風表病也。誤下,則邪乘虛入,遂利不止。而喘且汗,表未解而邪已內陷,故其脈促。用此清解之法,理也。成氏言促為陽盛,作表之陽邪未解,而以此湯為解表之劑,謬矣。後人能無因之而認他證之促,亦為表脈,其誤多矣。)

太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。(此太陽傷寒也。寒則傷營,頭痛、身疼、腰痛,以至牽連骨節疼痛者,太陽經營血不利也。《內經》曰:風寒客於人。使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,寒在表也。風並於衛,衛實而營虛者,自汗出,而惡風寒也。寒並於營,營實而衛虛者,無汗而惡風寒也。以營強衛弱,故氣逆而喘,與麻黃湯,以發其汗。觀子:此言發熱頭痛、體痛、骨痛、無汗之為傷寒,宜主麻黃湯。按桂枝證曰乾嘔,麻黃證曰喘,非風主嘔,而寒主喘也。首條傷寒內曰:體痛嘔逆,桂枝湯曰喘家,加厚朴杏子,則寒未嘗不嘔,風未嘗不喘也。又桂枝亦有惡寒,麻黃亦有惡風,昔人謂傷風惡風,傷寒惡寒,殆未盡然。)太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯主之。(陽受氣於胸中,喘而胸滿,陽氣不宣發,壅而逆也。心下滿,腹滿者,皆為實,當下之。此以為胸滿,非裡實,故不可下。雖有陽明,然與太陽合病為屬表,是與麻黃湯發汗。叔微:有人病傷寒,脈浮長,喘而胸滿,身熱頭痛,腰脊強,鼻幹不臥。予曰:太陽陽明合病,仲景有三證,若喘而胸滿者,麻黃湯也,治以麻黃得解。)太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外己解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡。脈但浮者,與麻黃湯。(十日以去,向解之時也。脈浮細而嗜臥者,表邪已罷也,病雖未已,和解之。若脈但浮,而不細者,邪猶在表也,與麻黃湯發散之。觀子:十日以去,當再傳三陰之時,不入陰經者,陽盡欲解也。浮者,得陽脈也;細者,邪氣微也;浮而且細者,陰陽並見而和同。嗜臥者,身無他患,精神欲復也,故為已解。其猶有餘邪之未盡,在半表裡,則小柴胡和之,在表則麻黃散之。經曰:傷寒差後,更發熱者,小柴胡主之。脈浮者,以汗解之,即此類矣。傷寒再汗,即主桂枝湯者,已經汗解後,邪氣必微,慮過竭表氣也。此雖十日之外,脈猶但浮,必邪氣仍在,故當重與麻黃湯解表也。惟其邪之重輕,不惟其日,惟其病,真聖人轉圓之法歟。健曰:既與小柴胡後,脈但浮,而無發熱字樣,何可再與麻黃。況十日以去,外解而嗜臥者,乃汗後血虛,陽上浮而陰氣未復,懶倦之象,脈無根柢之勢也。當與養榮湯,以斂其浮越之陽。即胸滿脅痛,亦因血虛氣溢,肝來犯胃,小柴胡中,應加歸芍。莫謂其浮也,而可麻黃,莫謂其列於太陽,而可言表。若此,則難免虛虛之禍矣。)

太陽中風,脈浮緊,發熱,惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之,則厥逆、筋惕、肉瞤,此為逆也。(此中風見寒脈也。浮則為風,風則傷衛;緊則為寒,寒則傷營。營衛俱病,故發熱惡寒,身疼痛也。風並於衛者,為營弱衛強;寒並於營者,為營強衛弱。今風寒兩傷,則營衛俱實,故不汗出,而煩躁也。與大青龍湯發汗,以除營衛風寒。若脈微弱,汗出惡風者,為營衛俱虛。反服大青龍,則必亡陽,或生厥逆、筋惕、肉瞤,此治之逆也。《活人》:此證脈似桂枝反無汗,病似麻黃反煩躁也。凡陰氣少,陽氣勝,則熱而煩,故太陽傷於風,必煩而躁。觀子:風傷衛,桂枝治之;寒傷營,麻黃治之。此風寒兩傷,營衛俱病者,則大青龍湯是也。既營衛俱病矣,其但見寒脈,與寒證,何也?曰:此雖兩傷,而寒邪復勝,故但見脈之浮緊,與證之惡寒,身熱,無汗也,寒勝矣。其煩躁,何也?夫寒邪既閉固於腠理,風邪未有不壅於內者。風,陽也。陽壅成熱。煩者,內熱也。躁者,身熱也。風寒之邪,交熾於營衛之中,豈輕劑所能勝任,非君麻黃以解表,臣石膏以澈里,安能一雨濟亢極之陽哉。然此為營盛者設也,若脈微弱,汗出惡風,一表虛營弱證耳。既無交熾難解之邪,麻黃以竭之,石膏以寒之,中外俱虛,有不厥逆瞤惕哉。)傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。(此傷寒見風脈也。傷寒者身疼,此以風勝,故身不疼。中風者身重,此以兼寒,故乍有輕時,不發厥吐利。無少陰證者,為風寒外甚也,與大青龍以發散表中風寒。觀子:此亦兩傷而復風邪勝者也。浮緩者,風勝,但見風脈也。傷寒營血不利,當身疼。邪未傳里,不當身重,身不疼。但重者,陽熾而熱氣內薄也。然寒伏於營,非風邪所竟傷,故乍有輕時。夫身重,脈緩,殊類陰證,更寒氣在裡,當厥逆吐利。無少陰證,知風寒但熾於營衛之中,而陽熱已盛也,故亦以大青龍發之。)

傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔,發熱而咳,或渴或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。(傷寒表不解,心下有水飲,則水寒相摶,肺寒氣逆,故乾嘔發熱而咳。《針經》曰:形寒飲冷,則傷肺,以其兩寒相感,中外皆傷,故氣逆而上行,此之謂也。與小青龍湯,發汗散水。水氣內漬,則所傳不一,故有或為之證,增損以解化之。健曰:是證,仲景為表不解,水停心下,用此治法,後人難解其意。核諸證,總因表無汗出,熱邪入里,故乾嘔、咳、利、喘、噎俱作。是熱傳陽明,上迫於肺,下移於腸,兼漬於膀胱,而少腹且滿。內則溺澀不利,外則腠理不疏,邪氣無從發泄,即無水。而水氣不得不停而為患,皆系熱邪所致,何可以小青龍之辛溫酸斂,不幾藉寇兵而齎盜糧矣。如後條之發熱不渴,服湯已反渴者,益見以熱助熱之驗。獨此二條,諸家何無忝發,豈忽此而不辨歟,抑疑似而難斷歟。成氏謬引《針經》形寒飲冷傷肺之說,逮非此證之熱迫於肺,而喘且渴者,可同日語。須治以葶藶定喘湯,加石膏,則輕可去實,庶毛孔開,汗可泄,水可逐,氣可順,溺可行,喘可定,而滿可除矣。此雖屬手太陰之主劑,然能瀉足太陽陽明之良藥也。或曰:水性寒,水停,故謂之水寒相摶,而竟忘其所病傷寒,已發熱之變證為哉。)傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。(咳而微喘,水寒射肺也。發熱不渴者,表證未罷也,與小青龍湯發表散水。服湯已渴者,裡氣溫,水氣散,為欲解也。健曰:此比前證稍輕,既欲發表散水,而方中有辛辣酸斂之薑桂細辛。芍藥五味,豈是喘咳所宜?亦非散水之物。服已而反渴,益見其助熱之弊。前條辨之概詳,就其文義,小青龍湯句,應在微喘發熱之下,則服湯已渴者,此寒去欲解,而無別辭也。若曰與湯復渴,而更以是湯主之,非誤而何。)

太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。(脈浮弱者,營弱衛強也。觀子:此脈浮弱之外證未解,必從汗解,故主桂枝湯。)太陽病,下之。微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。(下後大喘,則為裡氣大虛,邪氣傳里,正氣將脫也。下後微喘,則為裡氣上逆,邪不能傳里,猶在表也。與桂枝湯以解外,加厚朴杏仁以下逆氣。)太陽病,外證未解者,不可下也。下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯主之。(經曰:未發汗而復下之,為逆也。若先發汗,治不為逆。觀子:此言中風外證,未解之可汗,不可下,主桂枝湯。)太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者,不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈。宜桂枝湯主之。(經曰:柴胡湯證具,而以他藥下之。柴胡湯證仍在者,與柴胡,此雖已下之,不為逆則其類矣。觀子:此言誤下,而表證仍在者,宜復用桂枝湯。)

太陽病,脈浮緊,無汗發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已,微除,其人發煩,目瞑。劇者必衄,衄乃解,所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。(脈浮緊,無汗發熱,身疼痛,太陽傷寒也。雖至八九日,而表證仍在,亦當發其汗。既服發散藥,雖未作大汗,亦微除也。煩者,身熱也,邪氣不為汗解,鬱而變熱,故煩也。目受血而能視,營氣既傷,血為熱搏,肝氣不治,故目瞑也。劇者,熱甚於經,迫血妄行,而為衄,則熱隨血散而解。陽氣重者,熱氣重也,與麻黃湯,以解前太陽傷寒之邪也。文祿:此與下條同看,上條陽氣重,即下條所謂不得越也。下條不徹,即上所謂微除也,麻黃瀉實,故主之。兼善:或謂經言衄家發汗,汗出必額上陷。今衄家之證,皆贅麻黃其下,何也?夫太陽脈浮緊,發熱無汗,自衄者愈。此一定論也,何故復用麻黃以汗之?曰:麻黃湯主之五字,合應列當發其汗之下,蓋以汗之文法,用藥諸方,類皆贅於本條之下。觀子:此發熱身痛無汗之傷寒,至八九日,熱氣甚重,雖服麻黃湯,必顯劇,必得衄而解。健曰:成云熱搏陰血,肝氣不治,此不治,是肝盛不和也。肝開竅於目,目得血而能視,血熱氣盛,則目昏冒而畏陽光,故瞑也。汗不外泄,邪熱搏血,上干請道而為衄。經所謂陽絡傷,則血溢而上出,病熱傷陽,衄出於鼻,俗名紅汗,至則其邪可解。既衄矣,則奪血者無汗,當涼血清熱,以瀉陽邪,何可仍以麻黃髮汗,不畏其亡陽者乎。兼善:謂麻黃句應在當發其汗之下,則理順矣。(太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者,愈。(風寒在經,不得汗,鬱而變熱,衄則熱隨血散,故云自衄者,愈。觀子:此言當汗不汗,而得衄即解,可見汗即是血。)

二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。(宇泰:大柴胡湯。)若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之熏之。若發汗不徹,不足言陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也。更發汗,則愈。(葛根湯。)何以知汗出不徹,以脈澀,故知也。(太陽病未解,傳併入陽明,而太陽證未罷者,名曰並病。續自微汗出不惡寒者,為太陽證罷,陽明證具也,法當下之。若太陽證未罷者,為表未解,則不可下,當小發其汗,先解表也。陽明之經循面,色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表也,當解之熏之,以取其汗。若發汗不出者,不足言陽氣怫鬱,止是當汗不汗;陽氣不得越散,邪無從出,壅甚於經,故躁煩也。邪循經行,則痛無常處,或在腹中,或在四肢,按之不可得而短氣,但責以汗出不散,更發汗則愈。《內經》曰:諸過者,切之。澀者,陽氣有餘,為身熱無汗,是以脈澀,知陽氣壅鬱而汗出不徹也。宇泰:因太陽,故當汗,因並陽明,故當下。小發先字,最有次第,仲景之樞機也。下之大小承氣,汗之麻黃等湯。觀子:張兼善曰:並者,催併督並之義,乃前病未已,後病又至,有逼促相併之勢,故曰並。如果並作一家,則仲景不具兩經之證而言也,其非並字,明矣。夫病起二經三經齊病,曰合病。病起一經未罷,一經隨至,曰並病,如律書二事併發之義。若作此經,併入彼經,則是傳經病,而非並病矣。要處,在證已罷,證未罷別之。此節分三段看,至不惡寒是一段。言轉屬陽明者,之不得為並病也。太陽初得汗四語,已悉前陽明中言,由太陽汗出不徹,轉屬入腑,是太陽證己罷。此復曰續微汗出,不惡寒,是陽明證又具,雖不言下,而當下之意已明。故下文於證不罷者,反足其意,曰不可下也。若此者,緣既經發汗,止為傳經,不為並病矣。至解之熏之,是一段。政太陽與陽明並病之證也。太陽證不罷,則太陽之邪猶在,安可攻里。然陽明之邪已熾,安可發汗。曰小發汗,而與解之熏之,以除怫鬱在表之邪,既不失太陽當汗,復不失陽明之不可大汗也。若發汗不徹,至末一段,言汗出不徹之正當重汗,亦不得為並病也。已經發汗,則非陽氣怫鬱之比矣。汗之不徹,必躁煩短氣,痛無定處之證隨作,然只一更汗可除,非如並病之但可小汗解熏也。何以辨之?汗不徹者,脈必澀,非再汗,邪奚自去乎?是知未汗,則為並病。已汗,則為轉屬陽明。未汗,則為陽氣怫鬱在表。已汗,即為汗出不徹。汗不徹者,更汗之。轉屬者,必下除之。未汗者,可小發汗。怫鬱者,解之,熏之。邪由不同,為病自不同,而施治亦不同矣。)

脈浮數者,法當汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出,乃解。所以然者,尺中脈微,此裡虛,須表裡實,津液自和,便自汗出,愈。(經曰:諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒,言邪氣在表也,是當汗出愈。若下之,身重心悸,損其津液,虛其胃氣。若身重心悸,而尺脈實者,則下后里虛,邪氣乘虛傳里。今尺脈微,身重心悸者,知下后里虛,津液不足,邪氣不傳里,但在表。然津液不足,則不可發汗,須裡氣實,津液足,便自汗而愈矣。)脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗,何以知之?然以營氣不足,血少故也。(《針經》曰:奪血者,無汗。尺脈遲者,為營血不足,故不可發汗。南陽:先以小建中加黃耆,如尺尚遲,再一劑,次以柴胡湯、桂枝二越婢一湯和解之。)脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。(浮為輕手得之,以候皮膚之氣。《內經》曰:其在皮者,汗而發之。)脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。(浮則傷衛,數則傷營。營衛受邪,為病在表,故當汗散。觀子:麻黃湯,必脈浮緊而見證甚重者宜之。此但脈浮,及浮數耳,又無前條諸證,何以亦主麻黃湯?蓋浮者,太陽受病,邪氣在表,非與發汗,則太陽之邪奚從解乎?不惟其證,惟其脈,故特舉而明之。)病嘗自汗出者,此為營氣和。營氣和者,外不諧,以衛氣不共營氣和諧故爾。以營行脈中,衛行脈外,復發其汗,營衛和則愈,宜桂枝湯。(風則傷衛,寒則傷營。衛受風邪,而營不病者,為營氣和也。衛既客邪,不能與營氣和諧,亦不能衛護皮腠,是以嘗自汗出,與桂枝湯解散風邪,調和營衛,則愈。觀子:此言中風自汗之傷衛而不傷營,故主桂枝湯。)病人臟無他病,時發熱自汗出,而不愈者,此衛氣不和也。先其時,發汗則愈,宜桂枝湯主之。(臟無他病,里和也。衛氣不和,表病也。《外臺》云:里和表病,汗之則愈。所謂先其時者,先其發熱汗出之時,發汗則愈也。宇泰:時發熱者,有時而發熱也。時作時止,病流連不愈。候其時止,而與之,曰先其時也。《素問》曰:因其衰也,事必大昌,其此之謂歟。觀子:此言發熱自汗,而時作時止,宜先其未作,迎而奪之之意,故主桂枝湯。)傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。(傷寒脈浮緊,邪在表也,當與麻黃湯發汗。若不發汗,則邪無從出,壅熱於經,迫血妄行,因致衄也。三陽曰:奪血者無汗,既致衄,不可輕用麻黃湯,須審之,如點滴不成流者,斯可。觀子:此言雖得微衄而邪重未解,必再主麻黃湯。夫衄,必分點滴成流,成流者,邪氣已散,不須服藥,上條自衄者愈是也。點滴者,邪猶在經,當散其邪,用麻黃湯,非治衄也,邪去衄自止矣。)傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不從里,仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。(不大便六七日,頭痛有熱者,故宜當下。若小便清者,知里無熱,則不可下。經曰:小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。況此不大便六七日,小便清者,不可責邪在裡,是仍在表也。與桂枝湯,以解外。若頭疼不已,為表不罷,郁甚於經,迫血妄行,上為衄也。丹溪:外證未解,不可下,下之為逆。今頭痛有熱,宜解表,反與承氣,正是責其妄下之過也。故下文又言小便清者,知其無里,不當行承氣。又繼之曰:當鬚髮汗,頭痛必衄,不復告誡,論意甚明。而成注曰:故宜當下,想因六七日不大便耳。雖不大便,他無所苦,俟表解,然後攻之,正仲景法,注意似未瑩。健曰:傷寒頭痛有熱,無論便與不便,明是在表,理當發汗。若無汗仍頭痛者,勢必衄。衄至當自解,即或未解,亦不必再與桂枝溫劑,應行清解法。前章言之詳矣。)傷寒發汗已解半日許,復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯主之。(煩者,熱也。發汗身涼,為已解。至半日許,身復熱,脈浮數者,邪不盡也,可更發汗,與桂枝湯。亮宸:汗後若見他證,即當易方。今仍見表證表脈,不嫌復汗,但有汗之太過,其麻黃峻駛,故復汗多用桂枝。傷寒本不主桂枝,此以解後復煩,且得脈浮數,非邪盛表實可比。與桂枝湯,所謂和其營衛則愈之義,故凡屬再汗者,主桂枝,皆同此旨也。健曰:按仲景曰煩者,成注皆稱為熱,此謂其表未退,而身復熱,非也。竊以為煩者,不安之貌,不耐煩也。當與躁、燥、渴、虛等字相連,則煩之稱,屬裡熱居多。若雲表熱,何不稱仍熱、發熱、身熱,而曰已解復煩。雖脈浮數,而無頭痛等證,蓋因汗去營虛,內火外越,故煩也。且煩字,從火,豈宜更用桂枝。若未汗之前,得脈浮數,或可與之。既汗之後,浮主表虛,數主裡熱矣。理當益營清熱,以小柴胡,合人參白虎湯和解之,自可安己。

凡病若發汗,若吐,若下,若亡津液,陰陽自和者,必自愈。(重亡津液,則不能作汗,必待陰陽自和,乃自愈矣。)大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。(因亡津液,而小便不利者,不可以藥利之,俟津液足,則小便自利,而本原自復也。)下之後,復發汗,必振振寒,脈細,所以然者,以內外俱虛故也。(發汗,則表虛而亡陽。下之,則裡虛而亡血。振寒者,陽氣微也,脈微細者,陰血弱也。)下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠。夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。(下之虛其里,汗之虛其表。既下又汗,則表裡俱虛。陽旺於晝,陽欲復,虛不能勝邪,正邪交爭,故晝日煩躁不得眠。陰旺於夜,陰旺,陽虛不能與之爭,是夜安靜。不嘔不渴者,里無熱也。又無表證而脈沉微,知陽氣大虛,陰寒氣勝,與乾薑附子湯,退陰復陽。健按:下後亡陰,而復汗奪其血,此營氣大虛,衛氣孤立之候也。晝日陽旺,無陰以濟之,故煩躁不得眠矣。衛氣者,晝行於陽,夜行於陰,晝不得與營氣合,故目不瞑。至夜陰旺,營與衛合,則安靜而眠矣。既不身熱,脈沉微,無表證,全是營血虛,而不能受任陽光,毫無邪氣為患。何成住稱陽虛不能勝邪,陰旺不能與爭?認作陽氣大虛,陰寒獨勝,而以姜附能退陰復陽。其意不過宣揚姜附本領,然於病情未協,尚未知耳。殊不思仲景書非全壁,證治不符者多,故許叔微有師仲景法,未嘗守仲景方之心印。要在融會貫通,若刻舟求劍,反似是而非。就此證,皆緣亡陰不能濟陽,豈宜姜附復亢其陽,必致愈爍其陰,而更增煩躁。理當人參養榮湯,扶陰益陽,為中病之劑,脈之沉微可起。且沉微,而無遲字,何以姜附為哉?況姜附,但能去寒,引經回陽,不能補本以生氣血。此既無邪,應從脈而扶陽益陰。)發汗後,身疼痛,脈沉遲,桂枝加芍藥生薑各一兩,人參三兩,新加湯主之。(汗後身疼,邪氣未盡也,脈沉遲,營血不足也。經曰:其脈沉者,營氣微也。遲者,營氣不足故也。與桂枝湯,以解未盡之邪,加芍藥生薑人參,以益不足之血。兼善:或謂經言表邪盛,身疼痛,脈浮緊,法當汗。自身痛,皆表邪未盡,此又加參芍生薑以益血,何也?夫表邪盛則身疼痛,血虛則身亦痛。其脈浮緊者,邪盛也;其脈沉微者,血虛也。盛者損之則安,虛者益之則愈。仲景凡言發汗後,以外無表證,里無實證,止余身痛一事而已。若脈稍浮盛,表邪未盡解也。今言沉遲,此血虛致然,宜新加湯以益血。卿子:經曰:其脈沉者,營氣微。又曰:脈遲為營中寒,故脈沉遲,知營氣不足,而寒猶勝也。健曰:觀二家之論,則知前條的是營血虛,而非陽氣虛也。況脈無遲字,姜附之不可用,明矣。此以脈沉遲,身痛,乃虛而且寒,應與此湯,以和氣血,並可加當歸為佐。)發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。(發汗後喘,當作桂枝加厚朴杏仁湯,汗出,則喘愈。今汗出而喘,為邪氣壅甚,桂枝不能發散,故不可更行桂枝湯。汗出而喘,有大熱者,內熱氣甚也;無大熱者,表邪必甚也。與麻黃杏仁甘草石膏湯,以散其邪。兼善:觀仲景嘗言發汗後,乃表邪悉解,止餘一證而已,故言不可行桂枝湯。今汗出而喘,無大熱,乃上焦余邪未解,當用麻黃杏仁甘草石膏湯,以散之。夫桂枝加厚朴杏仁湯,乃桂枝證悉具,而加喘者用之。注言汗出而喘,以為邪氣壅甚,非桂枝所能發散,此誤也。況身無大熱,更無他證,何故復言表邪必甚。其後章,下後不可更行桂枝湯條下,注曰:汗下雖既不當,損正氣則一,其言有至理存焉。可見汗後所注之誤矣。原其理,當時因事發機,前後失於照應,故有此等之弊也。文祿:成注謂不可更行解表,恐貽之熱耳。故復庵云:審知邪熱未解,雖經汗下,宜石膏竹葉湯。又云:太陽汗解後,不復行暖劑。亮宸:此汗後熱壅於經也。桂枝所以治風,今汗後風已變熱,桂枝湯甘補而性熱,不可再行矣。汗出而喘,熱壅於肺也。無大熱者,裡熱而表不熱也。石膏甘寒而發,用以清肺胃之熱,配麻黃之快利,所謂涼以發之也。杏仁苦辛,能利肺氣,以定喘,用甘草者,微和之意,乃慮石膏易傷胃耳。此方散解鬱閉之熱,蘊熱去而經氣自通矣。健曰:按三家之說頗是,然以為發汗後,汗出而喘,無大熱者,非肺熱壅盛,即氣立孤危,汗多亡陽之象,不可不慮。脫文不言脈候,而皆以麻黃杏仁甘草石膏湯之無復擬議,殊不審經曰無汗而喘者,麻黃湯主之。自汗出而喘者,為邪氣外甚;喘而汗出者,乃里熱氣逆,於葛根黃芩黃連湯條下,成注別之甚明。此既發汗後,無餘證,復汗出而喘,恐不宜此劑。倘投之喘汗垂脫,將如之何?須診脈氣何如。如脈虛微,或洪,空豁,已屬危候,速與補中益氣。然亦未保吉凶,夫喘為急證,百病不宜。況傷寒既汗之餘,里證緊急,而復與發汗,難免虛虛之禍耳。)

發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。(發汗過多,亡陽也。陽受氣於胸中,胸中陽氣不足,故叉手自冒心,心下悸,欲得按,與桂枝甘草湯,以調不足之氣。健曰:方書向稱汗多亡陽,猶未之信也。夫汗為血化,乃心之液,是陰類也,何謂乎亡陽哉。原其達於腠理,澈於皮毛,通衛出表,而外多疏泄,故謂之亡陽耶,抑成云胸中之陽氣不足耶。由是言之,蓋亡陽,即亡氣矣。氣亡,必皮毛酒浙,手足冷,而喘迫肺孤矣。何不出此,而見之叉手冒心,心下悸,欲按者,何也?因其人汗出心虛,惕惕然有恐懼不寧之勢,故叉手自冒其心,以庇護之,並欲得按,乃虛者實之之義,人未察其液去舍空,而致是也,不知汗雖外泄於表之陽,實內亡乎里之陰耳。經曰:奪血者無汗,奪汗者無血,即此旨也。謂之曰汗多亡陰,正究本之理也。夫實則治標,虛則治本,汗過多,而現虛象,應從本治矣。安可桂枝為事乎?或曰:唯子之言,汗多為亡陰,則下多乃亡陽乎?曰:汗多亡陰,而下多亡陽,亦理也。蓋肺為天象,主陽,主氣,與大腸為表裡。大腸,津液之腑也,下多,則津液耗,而肺氣內陷,元陽下脫,豈非亡陽而何。古人因其在裡在下之鄉,故稱下多亡陰。亦猶汗為心液,心主君象,在上向南,故稱亡陽。人但知言其標,而未究其本,所以常蹈虛虛之轍,而孰審其弊乎。觀前賢以天王補心,治汗出舍空,以補中益氣,治下多陽陷。細味藥品,豈非汗多益陰,而下多升陽,始得太極旋轉之機,陰陽互交之理,方是根柢妙用。否則徒言,而人莫之悟也。按諸下條,更見汗去舍空,諸證蜂起。蓋血虛必火旺,君火動而相火隨之,不濈則自焚矣。固宜養血清火,何可仍事桂枝真武等劑,只恐木火通明,上冒下厥,而陽亦不免乎終亡。)

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。(汗者,心之液,發汗後,臍下悸者,心氣虛,而腎氣發動也。腎之積曰奔豚,發則從少腹,上至心下,為腎氣逆,欲上凌心。今臍下悸,為腎氣發動,故云欲作奔豚,與茯苓桂枝甘草大棗湯,以降腎氣。健曰:此亦汗後心虛之證,比上條稍輕,欲作奔豚,非真奔豚也。乃汗虛心氣,血室空乏。臍下,衝脈地位,沖為血海,血虛不能朝宗,故生奔逆之氣,如奔豚然。成氏以為腎氣,欲上凌心,非也。此屬汗後血虛,與腎何涉,若一牽扯,後之疑團,更莫釋矣。是湯亦非對病之劑,須養榮湯,加重歸芍,入橘紅、鉤藤、黃芩,以平其逆氣。)發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。(吐後腹脹,與下後腹滿,皆為實,言邪氣乘虛入里為實。發汗後,外已解也,腹脹滿,知非裡實,由脾胃津液不足,氣澀不通,壅而為滿,與此湯,和脾胃而降氣。兼善:或問發汗後諸證,不言太陽病,固所當然。至於既列傷寒之右,何止言腹脹云云。曰凡言發汗後者,以外無表證,里無別證,止有腹脹一事而已,除此之外,即獲安全。夫傷寒二字,豈易言哉,其傳變,吉凶反掌,豈可與所餘一證並列,故諸後條目,不復言傷寒者,皆具此意。三陽云:曰吐、曰下後脹滿為實者,表邪未除,而誤下之故也。此發汗後,邪氣己散,故知非裡實也。健曰:汗後腹脹滿,有誤汗之。而邪陷入里者,有表已解,而里未和者,當究脈證之虛實,腹之堅軟,舌之有無胎色。如脈虛腹軟,舌無胎者,直宜補中,以健脾胃;如脈沉數,腹拒按,舌焦黃者,是宿垢在腑為患,已屬下證,豈可便投參劑?文未明悉,兼善亦無定斷。)傷寒若吐、若下後,心下逆,猶氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。(吐下後,裡虛氣上逆者,心下逆滿,氣上衝胸;表虛陽不足,起則頭眩;脈浮緊,為邪在表,當發汗;脈沉緊,為邪在裡,不可發汗。汗則外動經絡,損傷陽氣,陽氣外虛,則不能主持諸脈,身為振振搖也,與此湯,以和經益陽。亮哀:氣滿上衝胸,水飲內發也,起則頭眩,水飲上行也。沉與緊,乃水之象。經曰:沉潛水高,緊則為寒是也。然裡氣既虛,不可再下矣。若發汗,則外動經絡,陽虛不能主持諸脈,故振搖也。甘草、白朮以益脾土,茯苓降氣而行水,桂枝行陽而散寒。健曰:傷寒既吐既下,表裡之邪,俱可兩解。何脈尚沉緊,而逆滿上氣,頭眩發汗則動經,身振搖者,何謂也?此因吐下,內亡津液,火氣空發,故作逆滿等證。《內經》曰:諸逆衝上,皆屬於火。諸風掉眩,皆屬於肝。眩而振搖,風自火出之象。吐下既已傷津,發汗更耗營血,故病轉劇。桂枝辛溫助熱,奚可用乎?須去之,加歸、芍、黃芩、天麻、鉤藤,始得敦土平木之法,清火定風之義,諸證療而經氣平矣。)發汗病不解,反惡寒者,虛故也。芍藥甘草附子湯主之。(發汗病解,則不惡寒。發汗不解,表實者亦不惡寒。今發汗病不解,反惡寒者,營衛俱虛也。汗出則營虛,惡寒則衛虛,與芍藥甘草附子湯,以補營衛。)發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。(發汗,若下,病宜解也。若病仍不解,則發汗外虛陽氣,下之內虛陰氣,陰陽俱虛,邪獨不解,故生煩躁。與茯苓四逆湯,以復陰陽之氣。亮宸:正虛有邪,正欲勝邪而不能,故煩躁,溫其正氣,邪自除矣。又云:大青龍煩躁者,實也;茯苓四逆煩躁者,虛也。健曰:躁有陰陽之分,寒熱之治,當從脈舌辨之。陽熱盛,則脈數有力而舌胎干;陰寒甚,則脈沉微而胎濕滑。)發汗後惡寒者,虛故也。不惡寒,但熱者,實也。當和胃氣,與調胃承氣湯。(汗出而惡寒者,表虛也。汗出而不惡寒,但熱者,裡實也。經曰:汗出不惡寒者,此表解里未和也,與調胃承氣湯,和胃氣。觀子:但熱惡熱也,汗後而但惡熱,邪在裡成實,明矣,故以調胃承氣除之。健曰:發汗後惡寒句,乃比起不惡寒,但熱句也,當以調胃承氣,微下之,此條文順而治亦順。)

太陽病,發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,與五苓散主之。(發汗已解,胃中干,煩躁不得眠,欲飲水者,少少與之,胃氣得潤,則愈。若脈浮者,表未解也。飲水多而小便少者,謂之消渴,裡熱是也。微熱消渴者,熱未成實,上焦燥也,與五苓散,生津液,和表裡。觀子:發汗後,則邪當解,此何以不解,以其汗大出也,與桂枝湯漐漐微似汗者,佳。麻黃法復取微似汗,不可如水淋漓,病反不除。夫胃者,津液之主,外既過奪夫津液,內即乾燥煩而不得眠矣。胃不和,則臥不安也,欲得水,少少與之,以潤胃氣也。此數句,是雖有過汗之餘證,然得水即可解者。若脈浮以下,是雖與水,亦不解者矣。何也?消渴者,頻飲而渴不止,小便不利者,飲多而溺道澀,是水雖入而燥熱不為減,且有凝滯也。夫發汗後,而脈浮微熱,太陽之邪仍在者,因汗太過,則津液徒損,而邪無從出,遂下結於腑,而為傳本。故津液不化,而熱聚,小便不利也。與五苓散,其在下者,引而竭之之治乎。按兼善謂脈尚浮,身微熱,乃表邪未全解,故用桂枝之辛,以和肌表。竊謂既經大發汗,不當責邪仍在表,只是汗之非宜,陰陽失度,營衛未和,故邪陷而內傳。此脈浮,是浮為太陽之浮,非為在表之浮,且微熱亦非但在表之熱,使非謁與小便不利,必不為傳本矣。既下入於腑,又是大汗之餘,何反用桂枝以行表,且妄走津液乎?畜血證,亦有曰:表證仍在者,然只一抵當,逐血而邪自解,未嘗再用攻表藥也。健曰:上段因大汗出,胃亡津液,欲得水而胃可和,下段復云脈浮,小便不利,微熱消渴。觀子:指為太陽傳本,而曰與五苓散,引而竭之之治,未為確論。兼善又曰:用桂枝之辛,以和肌表,認五苓之桂,為桂枝,則所誤皆從此出。考仲景原方,只刊一桂字,下注去皮,明是肉桂,而非桂枝。其來已舊,夫欲行表,乃取枝可旁達,枝而去皮,有失和表之義矣。按:肉桂為龍雷之主,陰經血藥,補火之品。配四苓而為五苓,以治陰水,脾虛腫脹泄瀉,腎寒小便不利之劑,非太陽傳本熱結之表方。兼善亦誤認矣。成注稱飲多而小便少,謂之消渴,是裡熱明甚,若用五苓之燥熱滲利,豈不更耗津液,轉增劇乎?《內經》曰:二陽結,謂之消。二陽,手足陽明也。二經皆主津液,因邪熱所耗,故飲多,猶未能潤,而消渴不止,無以濟利小便,如投熱燥,於理大背,應竹葉石膏湯,為解渴利便,潤燥除熱之妙藥。何紛紛塞說,而以五苓為和肌表,止消渴,以貽後害,而人莫之悟也。)發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。(發汗已,脈浮數者,表未盡也。煩渴亡津液,胃燥也,與五苓和表潤燥。海藏:渴者,邪入太陽本也。太陽高,則汗而發之,下則引而竭之,五苓散為下藥,使從膀胱出也。腎燥膀胱熱,小便不利者宜之。然太陽病熱而渴,雖小便不利,亦宜五苓散下之。若當服不肌,必谷消,水去,形亡,就陽明戊土發黃,此太陽入本失下也。若不當服而服,是為犯本,強利小便,重亡津液,侵陽之極,必侵陰而成血證矣。健曰:海藏所論,前則言其概,後則誡其誤,原有可否在焉。上條脈但浮而小便不利者,尚恐五苓燥熱,更耗津液。此條脈加數,無小便不利字樣,明是熱入陽明而煩渴,何必牽涉太陽,蓋皆佚文誤次故也。然上條從太陽發汗後而煩躁者,原有少少與水,令胃氣和則愈之句,而此無太陽之證。前則引五苓為表劑,此則以五苓為瀉腎燥膀胱熱之利藥。其疑團終在以桂為桂枝上來。雖然,仲景雖設此方,究非太陽表裡之劑,實屬脾胃燥濕利水之藥也。前輩往往圍護經文,不能直折是否,後學之欲登道岸難矣。因重言以明之,如此條,宜白虎加參,清之潤之,可愈。)傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。(傷寒汗出而渴者,亡津液,胃燥,邪氣漸傳里也。五苓散,以和表裡。若汗出不渴,邪氣不傳里,但在表而虛也,與茯芬甘草湯和表合衛。觀子:汗出不渴,若汗之得宜,其病已解。惟汗之非宜,雖汗已,不渴,病亦不除也。消渴煩渴者,熱聚飲多,而水道不行,渴在上,而病在下,故五苓散以利其下。此不渴者,飲留於上,而未至成燥也。主茯苓以行飲,兼桂枝生薑甘草,以除未盡之邪。按厥陰曰:厥而心下悸者,當服茯苓甘草湯,以治其水。又傷寒之茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白朮甘草湯,皆屬治水飲之劑,則此或單就上言之飲而設,非僅為和表合衛者也。健曰:前二條,脈浮數,渴煩,明是津耗火浮,當清當潤。此但汗而渴,不言不解,並無小便不利。是汗多,則上焦津耗而必渴,下多,則下焦液脫而亦渴,一定之理也。觀子亦隨聲附和,三條並無水飲二字,特為五苓而將水飲作解,忘其辛熱補火之力,不顧渴家反燥之禍,可乎?玩成注亡津胃燥一句,已得至理,何不喝破?既非太陽,而五苓亦非應,用乍出乍入,偶中偶失,烏足以度後世。所謂無人破其痼弊者,在是。況此並無表證,猶泥於和表合衛四字,俱執五苓為能和表裡,是認藥差而認病亦差矣。雖有充棟之書,欲求指南車,而不可得也。如下條,方是水飲,然亦只須四苓可已。仲景書之難明易誤,蓋如此。)中風發熱,六七日不解而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆。五苓散主之。(中風發熱,至六七日,則當解,若不解,而煩者,邪在表也。渴欲飲水,邪傳里也。裡熱甚,則能消水,水入則不吐;裡熱少,則不能消水,停積不散,飲而吐水也。以其因水而吐,故名水逆。與五苓散,和表裡,散停飲。《活人》:假令發熱脈浮而大,是表證當汗,其人煩渴,小便赤,卻當下,是表裡證俱現。觀子:表裡俱有證,熱未全入里,渴亦非大渴,自不能消水而吐。如經云:五六日,渴欲飲水,飲不能多,不當與也。以腹中熱尚少,不能消之,便更與人作疾也。宜五苓以救水逆。此條曰中風,與傷寒發汗者異矣。曰發熱,視微熱者,異矣。日六七日不解,有表證,視汗後邪熱內虛者,異矣。然則同用五苓,其為病迥殊也。蓋五苓散主之,是專治渴欲飲水,水入即吐之水逆證,非治中風發熱至渴欲飲水之證也。若中風發熱,六七日煩渴,表裡證俱作者,則宜小柴胡,去半夏,加花粉治之。裡熱再甚者,柴葛解肌湯與之。原非太陽白虎之比,焉能大飲無傷。欲按五苓之用,原有二義:曰服散後,多飲暖水,令汗愈者,致津液之義也。曰忍之,一日不飲水,外水不入,乃愈者,行停水之義也。消渴者,熱甚飲多,膀胱不治也。水逆者,熱少不能消水,入則拒也。蓋為病本殊,而治法從同耳。健曰:為病既殊,治法豈可從同。中風發熱不解而煩,是邪傳入里,乃表證未除,里證已現,故曰有表裡證。渴欲飲水而吐,乃為水逆,以五苓溫散水氣,恐煩渴未必能解,表熱未必能去。故觀子曰:表裡俱作者,須小柴胡,去半夏加減,為和解添津之治。裡熱甚者,柴葛解肌,則知前條諸無表證。而脈數煩渴者,自當責重裡熱,白虎是可與,而五苓決難進也。觀子率意於前條,始校正於此節,猶不失為我心之同然者。)

未持脈時,病人叉手冒心,師因教試令咳,而不咳者,此必兩耳聾無聞也。所以然者,以重發汗虛,故如此。(發汗多亡陽,胸中陽氣不足,病人叉手自冒心。師見外證知陽氣不足也。又試令咳,而不即咳者,耳聾也,知陽氣虛明矣。耳聾者,陽氣虛,精氣不得上通於耳也。三陽:看此病,當常思少陽柴胡證,但強弱自不同耳。健:按此與前條發汗過,其人叉手冒心者同,而加甚於耳聾也。此則原知其發汗虛,何前獨不知,而猶以桂枝為事?於此見仲景原本,自有精義,凡所疑似者,皆散佚顛倒之文也。叉手冒心,即《靈樞》所謂交兩手而瞀之象,故令咳而不聞也。蓋因重發汗虛,痰熱結於胸臆,與鬱冒之證相類。但冒以自汗而解,此則挾虛,而應半夏瀉心湯,補虛瀉熱,則神氣自清。條無治法,蓋闕如也。)發汗後,飲水多,必喘,以水灌之,亦喘。(喘,肺疾。飲水多,喘者,飲冷傷肺也。以水灌洗,而喘者,形寒傷肺也。)發汗後,水藥不得入口,為逆。若更發汗,必吐下不止。(發汗後,水藥不得入口,為吐逆。發汗亡陽,冒中虛冷也。若更發汗,則愈損陽氣,胃氣大虛,故吐下不止也。)

發汗吐下後,虛煩不得眠;若劇者,必反復顛倒,心中懊憹,(同惱)梔子豉湯主之。(發汗吐下後,邪熱乘虛客於胸中,謂之虛煩者,熱也,胸中煩熱鬱悶,而不得發散者,是也。熱氣伏於裡者,則喜唾,今熱氣浮於上,煩擾陽氣,故不得眠。心惡熱,熱甚,則神必昏,是以劇者反復顛倒而不安,心中懊憹而潰悶。懊憹即懊惱也。《內經》曰:其高者,引而越之,與梔子豉湯,以吐胸中之邪。健曰:既汗吐下後,而致虛煩不眠懊憹,何復與梔豉吐劑?倘更吐之,而致逆氣不食,能無虛虛之慮乎。考前後梔豉法,俱未合病,後人用之,毫無所益,即群賢方解,亦少明辨,不過述梔豉之性而已。竊以發汗吐下後,上中下三焦之原氣皆傷,津液已耗,豈尚有邪而三法不去者乎。何可再與吐劑,更亡其胃氣乎。夫先虛煩而致不得眠者,乃熱迫於心,血虛而不能睡也。當與人參白虎,加當歸、棗仁、茯神,以補虛除煩,使一睡而懊憹盡適矣。若先不眠而致煩憹者,以導赤各半湯安之,始為保本之治。既無表裡之證,又何用梔、政為哉。)若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生薑豉湯主之。(少氣者,熱傷氣也,加甘草以益氣。嘔者,熱煩而氣逆也,加生薑以散氣。少氣,則氣為熱搏,散而不收,甘以補之可也。)

(健按:梔子性能解鬱除煩,瀉無根之火,是雜病中藥,於傷寒外感之證,其力甚微。烏能及苓連膏翹之捷?至豆豉為托斑要藥,能引吐發汗,其他一無勝任。此以汗吐下後,虛煩懊憹而致少氣,比前更甚一層。夫少氣,即短氣也。成雲氣為熱搏,亦有分別。若熱壅迫氣,則氣滿逆,而息粗;虛而少氣,則氣短促而息微,俗名吃力是也。此條承上文而致少氣,更不應用梔、豉,即就少氣二字,非梔、豉所能治也,明矣。若加嘔者,是虛甚,而胃氣逆也,法當理中六君為主。如虛而火旺津干作嘔,則六君加黃連、竹茹,乃止嘔之聖藥。況此無外證之兼,梔、豉本屬吐劑,用之,反益其嘔,即兼表證之嘔,梔豉加姜,亦不甚擔力也。)發汗,若下之而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。(陽受氣於胸中,發汗若下,使陽氣不足,邪氣客於胸中,結而不散,故煩熱,而胸中窒塞,與梔子豉湯,以吐胸中之邪。健曰:此言汗下之後,而煩熱窒於胸中,乃汗下,皆非其當,而邪在半表裡間也。不有停滯在胃,即有斑點蘊畜,與梔、豉吐之,雖為對病,然恐力不能勝,不若以膏易梔,效兼解肌,其功始捷。健常用之徹應也。)傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也。梔子豉湯主之。(傷寒五六日,邪氣在裡之時,若大下後,身熱去,心胸空,為欲解。若大下之後,身熱去,而心中結痛者,結胸也。身熱不去,而心中結痛者,虛煩也。結胸為熱結胸中為實,熱氣已收斂於內,則外身熱去。虛煩,為熱客胸中,未結為實,散漫而煩,是以身熱不去。六七日為欲解時,以熱為虛煩,故云未欲解也。與梔子豉湯,以吐除之。宇泰:身熱不去四字,要玩結胸身不熱,知熱不在表,故可用大小陷胸丸以遂之。今熱仍在表,宜越之而已。第一證,是虛煩之最劇者,故不得眠,反復顛倒。第四證,是虛煩之稍靜者,故但覺煩熱,而胸不舒。第五證,則類結胸而有表熱,全未收斂入內,故雖心胸結痛,而止為虛煩。三者固有微甚之分,然邪之所結略同,遂總以越而去之。健曰:汗則表邪泄,下則里邪去。傷寒五六日,大下之,身熱不去,而心中結痛者,猶當審其可搔,拒按之空實,察脈之屬表,屬裡,舌胎之有無。如胎黃而胸冒拒按者,宿食未消,雖下而不能去,故尚熱不解。身熱者,陽明胃熱也,應小陷胸化之。蓋痛為實邪,窒為虛邪,二者大不同也。宇泰之說:於表裡虛實,亦朱鑿然,豈可一例梔、豉耶。在此條,的系陽明實邪,非結胸,亦非虛須,不但梔、豉吐之非理,亦不當列於太陽也。)傷寒下後,心煩,腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。(下後,但腹滿而不心煩,即邪氣入里,為裡實;但心煩,而不腹滿,即邪氣在胸中,為虛煩;既煩且滿,則邪氣壅於胸腹之間也。滿則不能坐,煩則不能臥,故臥起不安,與梔子厚朴湯,吐煩泄瀉。健曰:此若舌黃,而右脈實者,以黃連易梔子,並加橘半枳桔尤良。)傷寒醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。(丸藥不能除熱,但損正氣,邪氣乘虛,留於胸中,未深入者,則身熱不去,而微煩,與梔子乾薑湯,吐煩正氣。)凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服。(舊微溏者,裡虛而寒在下也。雖須,則非蘊熱,故不可與梔子湯。《內經》曰:先泄而後生他病者,治其本,必且調之,後乃治其他病。)

太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲僻地者,真武湯主之。(發汗不解,仍發熱,邪氣朱解也。心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲僻地者,汗出亡陽也。裡虛為悸,上虛為眩,經虛為身瞤振振搖,與真武湯主之,溫經復陽。《活人》、《類纂》云:凡發汗過多,筋惕肉瞤,振搖,或微羸人,微汗出,便有此證,俱宜服真武湯。羸甚者,芍藥量多少與之;惡熱者,去附子,余依加減。健曰:汗出不解而心下悸,頭眩等齊作,較前證為重。成氏、《活人》俱以亡陽而就真武立論,竊以為不然。汗出已解而現諸象者,庶可謂之亡陽,然實亡其陰血。此則汗雖出,而邪未解,乃津液空乏,營氣不能和於經脈,熱邪內搏,心血虛而心為之悸。肝風鼓而頭為之眩,風火相迫,無陰以制,故身瞤動,振振欲僻地矣。《內經》曰:諸噤鼓慄,如喪神守,皆屬於火;諸風掉眩,皆屬於肝。心下悸,有喪神之意。身瞤振,有鼓慄之形。無痰不作眩,無火不生風是也。此因發汗未解之證,法惟和而已,何與乎真武者哉。諸家謂汗多,心亡津液,腎氣欲上凌心,真武北方之神,能司水火。以此主之,謂可伐腎而療悸,壯火而祛邪,和營而生津,其言似是而非。如果腎上凌心,則乙癸同源,木得水而柔和,火得水而既濟。恐不如此,則反助熱增劇,不若養血和營,以使風平火息之為穩也。與小柴,加歸、芍、天麻、鉤藤、薑、蠶之屬治之,諸證庶乎悉完。)

咽喉乾燥者,不可發汗。(津液不足也。)淋家不可發汗,發汗必便血。(膀胱裡熱則淋,反以湯藥發汗,亡耗津液,益增客熱,膀胱虛,必小便血。)瘡家雖身疼痛,不可發汗,發汗則痓。(表虛聚熱,則生瘡,瘡家身疼如傷寒,不可發汗;發汗,則表氣愈虛,熱勢愈甚,生風,則交痓也。)衄家不可發汗,汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴,不得眠。(衄者,上焦亡血也。若發汗,則上焦津液枯竭,經絡乾澀,故額上陷,脈急緊,諸脈皆屬於目,筋脈緊急,則牽引其目,故直視不能眴。眴,瞬,合目也。《針經》曰:陰氣虛,則目不瞑,亡血為陰虛,是以不得眠也。韓氏云:此人素有衄血證,非傷寒後,如前條之衄也,故不可發汗。)亡血家不可發汗,發汗,則寒慄而振。(《針經》曰:奪血者,無汗,亡血發汗,則陰陽俱虛,故寒慄。《活人》:假如淋家、衄家,類不可汗,而振搖者,亦可以小柴胡和解之。《千金》:太陽證具,而其人適失血,及大下利,不可大汗也。只頻頻少與桂枝湯,使體潤,漐漐汗出,自解。健曰:前章汗後不解,頭眩身振者,曾擬小柴胡,加養血定風之藥,和解之,以代真武湯之未妥,適合《活人》此旨。)汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰疼,與禹餘糧丸,(方闕。汗者,心之液。汗家重發汗,則心虛,恍惚心亂,奪汗則無水,故小便已,陰中疼。三陽:血家、汗家,指平時舊病言也。)病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛔。(有寒則溫散,反發汗,損陽氣,胃中冷,必吐蛔也。三陽:溫散者,理中湯之類。《活人》云:先服理中丸,次服烏梅丸。)本發汗,而復下之,此為逆也。若先發汗,治不為逆,本先下之而反汗之為逆。若先下之,治不為逆。(病在表者,汗之為宜,下之為逆。病在裡者,下之為宜,汗之為逆。經曰:陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈。陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死。婁氏:陽盛,則陽並於陰,故宜下。陰盛,則陰並於陽,故宜汗。陽並於陰,沉而實也。陰並於陽,浮而實也。陽盛陰虛是病在裡,陽虛陰盛是病在表。健曰:婁氏將脈之沉實、浮實,分陽盛陰盛,雖為顯亮,然脈之沉者,多實;而浮者,少實,且有病不合脈,脈不合病之診,不可拘此一見。

傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救里;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救里,宜四逆湯;救表,宜桂枝湯。(傷寒下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救里,以裡氣不足,為先救急,與四逆湯。得清便自調,知裡氣己和,然後急與桂枝湯,以救表。身疼者,表邪也。《內經》曰:病發而不足,標而本之,先治其標,後治其本,此以寒為本也。三陽:此證當照顧協熱利,須審其利之色何如,與勢之急緩,不可輕投四逆桂枝也。亮宸:此大關鍵,不可不知。若兩感者,亦可類推矣。觀子:下利至清穀不止,不特里虛邪陷,其中寒氣已甚,非四逆急溫之。正氣且脫矣,雖有表邪未解之身疼痛,不遑治也,惟有救里而已。至清便自調,知虛寒已愈,而身痛猶未除,非重與發汗,表邪奚從去乎?故再以桂枝急救表也。按太陽施四逆者三證,惟發熱頭痛,脈反沉者,為真寒在裡,余皆為救逆而設。蓋既由誤下致成內氣虛寒,則非陰證之比。四逆但可救在裡之寒,彼先時發於陽經之邪,豈從四逆去乎?故溫里之後,必別解表散邪,方安也。健曰:觀子之論雖是,然未詳其身之熱與否,而曰救表,若仍熱不解者,此是協熱利,兩方俱不宜也。若熱已解,續下利清穀者,始宜四逆。至清便自調,後身疼痛,此下多亡陰,不能榮於肢體,更宜加歸、術,以扶脾胃,而轉氣血。豈尚挾表而曰急當救表,況文無表象,觀子亦附會其說矣。)病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里,宜四逆湯。(發熱頭痛,表病也。脈反沉者,里脈也。經曰:表有病者,脈當浮。今脈反沉遲,故知愈也。見表病而得里脈,則當差。若不差,為內虛寒甚也,與四逆湯救其里。宇泰:此為陽病得陰脈,若以發熱體痛,證在太陽,遲投四逆,則病生他變也。亮寢:此以四逆治太陽經虛,欲入少陰者。蓋發熱頭痛身疼,雖太陽表證,而脈沉,其勢即欲入少陰,見厥逆吐利矣。雖見表證,急當救里,使邪不內侵,治未病之法也。觀子:發熱頭痛,太陽病,其脈當浮,反沉者,雖得表證,而里之真寒已深,況不差,加之身痛乎?此體痛,當照少陰附子湯之體痛看,內外多陰,變證隨作,故宜四逆以救其里也。遇此等證,若猶先治表,誤矣。健:按此證,發熱頭痛,乃表邪也,脈當浮,而此脈反沉,復身疼痛,是脈證不合矣。當求其故,以別陰陽。夫脈有三候,浮、中、沉為大綱耳。欲究病脈,必有兼象,此但言沉,而不分人迎氣口,不言兼象,何以即決為裡寒,而必四逆湯耶。倘太陽初病,未經汗泄,脈得沉緊沉數,表證不解,而體痛,頭疼者,甚多。因成注增入沉遲字面,致諸家咸附其說,而曰雖屬表證,里之真寒已具,皆以四逆為宜。夫四逆者,治四逆之劑也。證不病四逆,而藥以四逆,何說乎?玩若不差三字,是曾究表,而不得汗,脈現沉者,乃寒束營血,邪滯經脈,故體仍痛。不愈,無厥逆下利,卻未入陰,應麻附細辛,溫經散寒,必效於四逆也。

太陽病,先下之而不愈,因復發汗,以此表裡俱虛。其人因致冒,冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。得里未知,然後復下之。(冒者,郁也。下之,則裡虛而亡血;汗之,則表虛而亡陽。表裡俱虛,寒氣怫鬱,其人因致冒。《要略》曰:亡血復汗,寒多,故令鬱冒,汗出,則怫鬱之邪得解,則冒愈。又曰:冒家欲解,必大汗出,汗出表和,而里未和,然後復下之。觀子:經曰:諸虛乘寒,則必鬱冒。東垣曰:昏迷不省者,上焦心肺之熱也。上焦之病,悉屬於表。又曰:瞑目之病,悉屬於陰,宜汗不宜下者也。故雖新產鬱冒,亦必升而舉之,政冒家必從汗解之義也。然冒後,多有大便腹堅者,以血分必不足也,故復當下。健:按此是應汗,而反下之,則表邪內陷,無以發越。故致冒也。既冒,仍令汗出,表和而愈。若里未和,則復與下之,其病明悉,無容他贅矣。但因表裡俱虛一句,遂致疑團莫釋,乃以寒氣怫鬱,諸虛乘寒等,度之。如果表裡俱虛,則當進補治,何復行汗下,而得愈耶。此必誤文牽入。去此一句,則情順理直,何必紛紛臆斷哉。夫冒,上越之謂,只有火冒,而無寒冒之理,豈傷寒而反是者乎?明者熟審之。)

太陽病未解,陰陽脈俱停,必先振粟,汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解。但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯主之。(脈陰陽俱停,無偏勝者,陰陽氣和也。陰陽和平,雖劇當愈,故先振慄汗出而解。但陽脈微者,陽不足而陰有餘也。經曰:陽虛陰盛,汗之則愈。陰脈微者,陰不足,而陽有餘也。經曰:陽盛陰虛,下之則愈。三陽曰:陰陽俱停者,三部相等,皆微脈也。既脈微,不必更用汗下法,彼必自汗出,自便利而愈。不必如成氏陽盛陰虛之說也,蓋觀經文,用調胃,與若字,可知非必當下之下矣。觀子:脈大者病進,脈微者病退。陽脈微者,表之正氣將復也,故當從汗而解;陰脈微者,里之正氣將復也,故當從下而解。下則必以苦藥除之,調胃承氣是也。)

太陽病,發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。(太陽中風,風並於衛,則衛實而營虛。營者,陰也。衛者,陽也。發熱汗出,陰弱陽強也。《內經》曰:陰虛者,陽必湊之,故少氣,時熱而汗出,與桂枝湯解散風邪,調和營衛。觀子:太陽中風,以自汗為主,余證不必悉具,脈之陽浮陰弱,雖不再言,當無有或異者矣。)

傷寒中風五六日,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲食,心煩喜嘔,或胸中煩而嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,與小柴胡湯主之。(病有在表,有在裡,有在半表裡間者,謂半表裡證,或中風,或傷寒,至五六日,邪氣自表傳里之時,非是傷寒再中風,中風復傷寒也。但見一證,即是柴胡,不必諸證悉具也。經云:邪在表則寒,在裡則熱。今邪在半表半裡,未有定處,是以寒熱往來也。邪在表,則心腹不滿;邪在裡,則心腹脹滿。今但言心腹苦滿,知邪在表裡間也。邪在表則呻吟不安,邪在裡則煩而悶亂。《內經》云:陽入之陰,則靜。默默者,邪方自表之裡。邪在表則能食,在裡則不能食。不欲食者,邪在表裡之間,未至於必不能食也。邪在表,則不煩,不嘔;在裡,則煩滿,而嘔。喜嘔者,邪在表,方傳里也。表初入里,未有定處,則所傳不一,故有或為之證。或者,無定之稱,或在表,或在裡,皆以小柴胡主之。)血弱氣盡,腠理開,邪氣因入。與正氣相搏,結於脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。小柴胡湯主之。(人之氣血,隨時盛衰,當月郭空時,則為血弱氣盡,腠理開疏之時也。邪氣乘虛,傷人則深。《針經》曰:月郭空,則海水東盛。人血氣虛,衛氣去,形獨居,肌肉減,皮膚緩,腠理開,毛髮殘,焦理薄,煙垢落。當是時,遇風,則其深入者,是矣。邪因正虛,自表之裡,而結於脅下,與正分爭,作往來寒熱,默默不欲飲食,此為自外之內。經絡臟腑相連,邪氣隨經,必傳於裡,故曰其痛下。痛一作病,邪在上焦,為邪高,邪漸傳里,為病下。裡氣與邪氣相傳,逆而上行,故使嘔也。與小柴胡湯,以解半表半裡之邪。)服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。(服小柴胡湯,表邪已而渴者,里邪傳於陽明也,以陽明治之。三陽曰:前條渴者,去半夏,柴胡證已具,未服柴胡湯,先見渴證者也。此條渴者,已服柴胡湯,外證已除,而又渴者也。)得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食而脅滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重。本渴而飲水嘔者,柴胡湯,不中與也,食谷者,噦。(六七日脈遲浮弱,惡寒,手足溫,則邪在半表半裡,未為實,反二三下之,虛其胃氣,損其津液,邪蘊於裡,故不能食而脅下滿痛。胃虛為熱蒸之,熏發於外,面目及身悉黃也。頸項強者,表仍未解也。小便難者,內亡津液也。雖本柴胡湯證,然以裡虛,下焦氣澀,而小便難,若與柴胡,又走津液,後必下重也。不因飲水而嘔者,柴胡湯證。若本因飲而嘔者,水停心下也。《要略》曰:先渴卻嘔者,為水停心下,此屬飲家。飲水,水停而嘔;食谷者,物聚而噦,噦者,皆非柴胡湯所宜,不可不識也。觀子:此本柴胡證,以過下之,遂成壞證,與或以過飲而嘔,或以食谷而噦,皆不可用柴胡湯也。健曰:治病無論傷寒雜證,須從重而治。重者去,而輕者自愈。此因不當下而下之,則脾胃虛,濕熱反聚,故不能食,而諸證皆作,原非柴胡證矣。當與茵陳,合四苓,利濕清熱可己。若更飲,則更惡濕而嘔。食谷,則壅滯難化而噦,此噦非比病深之噦,似作噯氣窒塞耳。下重者,少腹緊急,因小柴胡中有參,反補其濕故也。成氏謂又走津液,更非。)傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。(身熱惡風,頸項強,表未解也。脅下滿而渴,里不和也。邪在表,則手足通熱;邪在裡,則手足厥寒。今手足溫,知邪在表裡間也,與小柴胡,以解表裡之邪。亮宸:此有身熱惡風項強,則太陽之證猶多,宜兼桂枝更妙。健曰:亮廢謂其太陽證多,愚謂脅滿,手足溫,而渴,已兼少陽、陽明,是三陽合病矣。仲景專主和解,而用小柴胡,亮宸兼掛之說,恐反助熱,方中應加防風、防己、石膏、木通良。)傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯。不差者,與小柴胡湯主之。(脈陽澀陰弦,腹中急痛者,作里有虛寒,與小建中溫中散寒。若不差,非裡寒也,必由邪氣自表之裡,裡氣不利所致。與小柴胡,去岑加芍藥,以除傳里之邪。健曰:脈左陽右陰,左血右氣,左表右里,寒邪傷營,故陽脈澀也。營傷,則肝無血養,而肝氣乘脾,故陰脈弦也。土受木克,則腹中急痛也。凡腹痛,寒痛緩,熱痛急。緩者,宜柴胡桂枝;急者,須柴胡芍藥,不可去芩,乃能清熱和肝。且芍藥黃芩,為腹痛之妙劑。此太陽之邪,已入少陽,傳至太陰地位,邪熱已甚,故痛而急,奚可建中之溫乎?)傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。(柴胡證,是邪氣在表裡之間也,或胸中煩,而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳,但見一證,便宜與柴胡湯治之,不必待其證候之全具也。)凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。(邪在半表半裡之間,為柴胡證,即未作裡實,醫便以藥下之。若柴胡證仍在者,雖下之,不為逆,可復與柴胡,以和解之。得湯,邪氣還表者,外作蒸蒸而熱,先經下,裡虛,邪氣欲出,內作振振也。正氣勝陽氣生,卻復發熱汗出而解也。健曰:此結上文反復叮嚀之意也。)

傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(傷寒二三日,邪氣在表,未當傳里之時,心中悸而煩,是非邪氣相搏所致。心悸者,氣虛也;煩者,血虛也。以氣血內虛,與建中湯,先建其里。《明理》:二三日悸而煩,煩之虛者也,故與小建中補之。煩本為熱,悸甚為虛。大抵先煩而悸者為熱,先悸而煩者為虛,如少陽之邪入腑,煩而悸,則為熱也。健曰:傷寒二三日,已傳陽明,心中悸而煩,則邪熱與胃中水飲相搏所致,豈可即為氣血兩虛,而驟與建中乎?況無汗下字樣,何謂屬虛,未可深信者也。當與麻黃石膏湯,加橘半,發太陽之表,而除陽明之裡,庶為得當。)

太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。(日數過多,屢經攻下,而柴胡證不罷者,亦須先與小柴胡湯,以解其表。經曰:凡柴胡湯證,而下之,柴胡證不罷者,復與柴胡是也。嘔止者,表裡和也。嘔不止,鬱郁微煩者,裡熱已甚,結於胸中,與大柴胡,下其裡熱,則愈。宇泰:仲景雖云,嘔家雖有陽明證可攻,攻之為逆。然陽明伏熱,鬱蒸清道而嘔且煩者,非苦寒直折不可,故以大柴胡下之。觀子:嘔不止,則半表半裡證猶在,然心下急,鬱郁微煩者,中有燥屎也,非下之不可,故以大柴胡,兼而行之。健曰:過經十餘日,而云反下之,則非下證明矣。後四五日,尚有小柴胡證在也,與柴胡而嘔不止,心下急,鬱郁煩者,為未解,其證仍在半表裡,而入於陽明者多,將作斑也。當察其肌膚,如斑跡已現,應與柴葛解肌,兼豆豉石膏,涼以托之。即無斑跡,與之,亦合於證,能解嘔而除煩。經文但言煩而不言滿,未必即是大柴胡證。宇泰既引仲景誡嘔家不可攻之句,而又曰非以苦寒直折下之不可,則自相矛盾矣。要知伏熱在經,嘔而煩者,邪欲外越之勢,非班即汗乃解。若以得下而解,則前二三下之,何不早解而復煩嘔不止。即如實熱應下之證,必腹滿拒按,潮熱譫語,舌焦齒燥兼致,方是下證。文既無此實象,重複下之,是一誤再誤矣。)傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之而不利,今反利者,醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也,先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。(傷寒十二日,再傳經盡,當解之時也。若不解,胸脅滿而嘔者,邪氣猶在表裡之間,此為柴胡湯證。若以柴胡湯下之,則無潮熱自利矣。醫反以丸藥下之,虛其腸胃,邪氣乘虛入腑,日晡所發潮熱,熱已而利也。潮熱雖為熱實,然胸脅之邪未已,故先與小柴胡湯,以解外,後以柴胡加芒硝湯,以下胃熱。觀子:既有胸脅滿嘔之半表裡證,又有日晡潮熱之裡證,若竟以大柴胡兼解之,則內外之邪悉去,而胃實亦除矣。乃醫妄以丸藥攻之,丸藥徒虛腸胃,不能解實邪,故證仍在,而反得微利也。利則邪陷而深,留滯腸臟,上下不並矣。是必分而治之,先以小柴胡除胸脅之邪,加芒硝以滌下焦之滯。然均為盪滌,入芒硝,而不入大黃,邪遂利藥,而作腸垢,非大黃所能勝任耳。健曰:此條文正治當,腸垢,即痢積也,利,古之通稱。)傷寒十三日不解,過經,譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也。調胃承氣湯主之。(十三日,再傳經盡,謂之過經。譫者,陽明胃熱也,當以諸承氣下之。若小便利者,津液偏滲,大便當硬,反下利,知醫下之誤也。下利脈微厥者,虛寒也。今脈調和,則非虛寒,由腸虛胃熱,協熱而利也。與調胃承氣湯,以下胃熱。宇泰:經文內實之實,當作熱,注中偏滲之偏,當作漏。此段有反對,熱與厥反,丸與湯反,便硬與下利反,脈微與脈和反,下藥與自利反,惟小便利,大便硬,為對,讀宜細玩。三陽:前條醫下之,下利清穀不止,身疼痛,當以四逆救里。觀身疼痛,則知邪在表,不當下下之,裡虛元氣,急當溫里。況誤下,里之受損多矣,可不救里乎?且外疼痛,亦須桂枝矣。此本柴胡證,邪在半表半裡,一半可下,一半當汗。若以丸藥下之,表熱不能徹去,邪熱乘虛入里,為協熱利。且外證譫語,內有實邪,見脈調和,元氣頗在,故用調胃承氣,復下之也。兩證虛實表裡不同,必當參看。觀子:過經不解,熱實在裡,於法當下,既下似難再下。殊不知譫語,反自利,脈和者,為內實,雖大便日幾行,而燥屎不去,皆由丸藥下之非法,故病不為解。夫下之不當,必再下除之。審視脈證,以除裡實可也。調冒承氣證,應列陽明,此過經不解,非他證己罷,專屬在腑之比。故出太陽篇中。健曰:過經不解,裡熱譫語,已屬陽明。若小便利,大便硬者,法當與下,如以丸下之,不能盪滌邪穢,銷鎔渣滓,而反自利不解。脈若不微,此內證仍實,須調胃承氣,復下其燥屎,始解也。竊按醫以丸藥句,乃仲景示不可用丸,而法須湯下之之誡。)

太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯主之。(太陽,膀胱經也。太陽病,邪熱不解,隨經入腑,為熱結膀胱。其人如狂者,尚未至於狂,但不寧爾。經曰:其人如狂者,以熱在下焦。太陽多熱,熱在膀胱,必與血相搏。右血不為蓄,為熱迫之,則血自下;血下,則熱隨血出而愈。若血不下者,則血為熱搏,畜積於下,而少腹急結,乃可攻之,與桃核承氣湯,下熱散血。《內經》曰:從外之內,而盛於內者,先治其外,後調其內,此之謂也。宇泰:此當作三證看,至下者愈,是一證,謂其自下也。疑有闕文,至當先解其外,是一證。蓋其人如狂,是下焦血,非桃仁承氣證也。自外解,至末,又一證,恐是自下,只去得下焦血,而中焦道遠,未能盡去,尚留於少腹耳。故以桃核承氣湯主之。)

傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(傷寒八九日,邪已成熱,而復轉陽經之時,下之虛其里,而熱不除。胸滿而煩者,熱客胸中也。驚者,心惡熱,而神不守也。小便不利者,裡虛,津液不行也;譫語者,胃熱也。一身盡重,不可轉側者,陽氣內行於里,不營於表也。與柴胡湯,以除胸滿而煩,加龍骨牡蠣鉛丹,收斂神氣而鎮驚;加茯苓,以行津液,利小便;加大黃,以遂胃熱、止譫語;加桂枝以行陽氣,和解身重。錯雜斯悉,愈矣。健曰:證非應下,而誤下之,則邪從內陷,故胸滿煩驚。蓋下則津液內耗,熱邪擾攘於中,正氣不能下濟,故小便不利。陰血不能內榮,故一身盡重。表裡皆病,捋成陰極陽亢之象,豈宜桂枝之辛溫,大黃之盪滌,鉛丹之利,龍骨之澀,皆非中病之品。後人亦難效法,投之必有奇禍。去此五味,而入歸身、紅花、木瓜、鉤藤、木通、石膏之屬,庶乎陰血得行,而津液自回,諸患悉可解矣。)

傷寒腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱。刺期門。(腹滿譫語者,脾胃病也,浮而緊者,肝脈也。脾病見肝脈,木行乘土也。經曰:木行乘火,木行乘土,名曰縱,此其類矣。刺期門者,肝之募也,刺之,以泄肝經盛氣。)傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫。刺期門。(傷寒發熱,嗇嗇惡寒,肺病也。大渴欲飲水,肝氣勝也。《玉函》曰:作大渴欲飲酢漿,是知肝氣勝也。傷寒欲飲水者,愈。而腹滿者,此肝行乘肺,水不得行也。經曰:木行乘金,名曰橫。刺期門,以泄肝之盛氣,則肺氣平,水散而津液得通,外作自汗出,內為小便利,而解也。宇泰:傷寒發熱惡寒,表病也。至自汗出,則表已解矣。大渴腹滿,里病也,至小便利,則里自和矣,故曰其病欲解。觀子:腹滿澹語,熱實胃者,深矣,安得脈有浮緊乎?緊者,弦之類也,肝之診也。木亢盛,必賊土,有似腑實,而非泄冒之可除也,惟瀉肝之盛邪,則乘脾之患自已,故法刺期門。渴而腹滿者,俱屬裡證,何發熱惡寒耶?既發熱惡寒猶在,安得大渴,至欲飲水耶?是此證與上證皆在常法之外矣。大渴且腹滿者,木藏烽焰,是肝邪熾盛極也。極則兼侮勝已者,木行乘金,發熱惡寒,邪淫於肺,非表證也。病既不屬於三陽表裡,治亦非汗下諸法之可已。故亦刺期門,以瀉其盛實之勢。自汗出,至欲解,至其病自愈,並不須刺之之謂。汗出則肺氣通和,小便利則肺邪更不作,尚何乘寒之為患哉。然肝肺之句當連於腹必滿之下,緣仲景文法,往往如此耳。健曰:按傷寒只言經腑表裡而不言臟,此二條,何皆及於肝,而有縱橫之名,其義難析。上條腹滿譫語,寸口脈浮而緊,是邪實陽明,如舌色黃焦,乃調胃承氣證也。此條發熱,而嗇嗇惡寒,是邪在少陽半表也。大渴欲飲水是兼入陽明半里之熱甚者,得自汗,小便利,其腹雖滿,而表裡欲解,何涉於肝之乘肺乎。只須小柴胡合白虎治之,可愈。夫傷寒之於肝,屬厥陰矣。厥陰家證,未嘗有此,諸家何隨文衍說,而不破其的,使人終莫測其所自。故特以理詳繹,舉此二方,以代刺法。蓋上古以針砭療病,設此縱橫之名,立此期門之刺,仲景引之,以示後人,針家所應知也。近世刺法失真,恆多謬誤,非細事也,勿輕試之。)

太陽病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱人胃,胃中水竭,躁煩必發譫語,十餘日振慄,自下利者,此為欲解也。故其汗,從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔,欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數而反不數,及不多,大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,穀氣下流故也。(太陽病二日,則邪在表,不當發躁,而反躁者,熱氣行於里也。反熨其背而發汗,大汗出則胃乾燥。大熱入胃,胃中燥熱,躁煩而譫語,至十餘日,振慄自下利者,火邪勢微,陰氣復生,津液得復,大汗出則愈。若從腰以下不得汗,則津液不得下通,故欲小便不得,熱氣上逆而反嘔也。欲失溲,足下惡風者,氣不得通於下而虛也。津液偏滲,令大便硬者,小便當數。經曰:小便數者,大便必硬也。此以火熱內燥,津液不能下通,故小便不數,及不多也。若火熱消,津液和,則結硬之便得潤,因自大便也。便已,頭卓然而痛者,先大便硬,陽氣不得下通。既得大便,則陽氣降下,頭中陽虛,故卓然而痛。穀氣者,陽氣也。先陽氣不得通於下之時,足下惡風,今陽氣得下,故足心熱也。健曰:太陽病二日,不應躁而反躁者,其人必平素內熱,反熨其背,而大汗出,胃中津液消耗,大熱入胃,故更煩譫。十餘日振慄者,內有大熱,外必惡寒,非表也,故自下利為欲解。至足心熱,而自愈,火氣下泄而退矣。文無治法,當以小柴胡合白虎治之,可已。)太陽病,中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發黃。陽盛,則欲衄,陰虛,則小便難。陰陽俱虛竭,身體則枯燥。但頭汗出,劑頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床,小便利者,其人可治。(風為陽邪,因火熱之氣,則邪風愈甚,迫於血氣,使血氣流溢,失其常度。風與火氣,謂之兩陽。兩陽相熏灼,熱發於外,必發身黃。若熱摶於經絡,為陽盛外熱,迫血妄行,必衄。熱摶於內者,為陰虛內熱,必小便難。若熱消血氣少,為陰陽俱虛,血氣虛少,不能榮於身體,為之枯燥。三陽經絡至頸,三陰至胸中而還,但頭汗出,劑頸而還者,熱氣炎上,摶陽而不摶於陰也。《內經》曰:諸腹脹大,皆屬於熱。腹滿微喘者,熱氣內郁也。火氣內發,上為口乾咽爛者,火熱上熏也。熱氣上而不下,大便不硬,若熱氣入胃,消耗津液,則大便硬,故云或不大便,久則胃中燥熱,必發譫語。《內經》曰:病深者,其聲噦。火熱太甚,正氣逆亂則噦。四肢者,諸陽之本,陽盛,則四肢實。火熱太甚,故手足躁擾,捻衣摸床。擾,亂也。小便利者,為火未劇,津液未竭,而猶可治也。健按:此條病情總因風從火熾,火得風炎,熏灼其經脈,消爍其津液,逼迫其氣血,擾亂其神明,遂成陰離陽亢之象。曰小便利者,其人可治,而不言治法,蓋亦脫辭也。當與人參白虎,合茵陳蒿湯,及早治之,不使致噦,與捻衣摸床之時,則難措手矣。)

傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥,加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(傷寒脈浮,責邪在表,醫以火劫發汗,汗大出者,亡其陽。汗者,心之液。亡陽,則心氣虛,心惡熱,火邪內迫,則心神浮越,故驚狂,起臥不安,與桂枝湯,解未盡表邪;去芍藥以芍藥益陰,非亡陽所宜也。火邪錯逆,加蜀漆之辛以散之。陽氣亡脫,加龍骨牡蠣之澀以固之。《本草》云:澀可去脫,龍骨、牡蠣之屬是也。健曰:傷寒脈浮,而無發熱頭痛等表證者,其浮已屬內火上盛之象,何可以火劫之,而致亡陽驚狂不安者。法當清火,生陰濟陽為宜。豈桂枝辛溫,而反去斂陰之芍,於理實有悖焉。夫汗多亡陽,以汗為心液,心為陽臟。又汗出表虛,表為陽,故古人稱曰亡陽。竊以為汗太過,則心液虛,而脈必空。心主血主脈,血屬陰,汗從血化,實亡其陰耳,此究本之論,前章言之詳矣。陰亡則虛陽孤注,心神失守,而驚狂不寧,皆因火邪錯逆所致也。《內經》:重陽者狂,重陰者癲。癲責心虛,狂責胃火。胃主津液,汗多液耗,胃火空發,故發狂也。肝為藏血之臟,主驚。汗多血走,膽氣虛怯,故似驚也。不以歸、芍、棗仁、茯神、硃砂、鉤藤、膏、連之屬養血安神,除邪補正為治,而欲以龍骨鎮之,牡蠣澀之,可乎?殊不知二者,但能固下澀精,不能回津斂汗,以救傷寒誤劫之驚狂。成氏就文解注,未知底裡是非,所以世人視傷寒為畏途,而動手便錯也。考蜀漆,系常山之苗,性猛辛散,力同常山,劫痰截瘧之劑,非傷寒家藥。在當日仲景,或另有他見,或因脫佚,而叔和誤次,未可深信也。浪用之,其禍叵測。)形作傷寒,其脈不弦緊而弱。弱者,必渴。被火者,必譫語。弱者,發熱脈浮,解之,當汗出愈。(形作傷寒,謂頭痛身熱也,脈不弦緊則無傷寒表脈也。經曰:諸弱發熱,則脈弱為裡熱,故云弱者必渴。若被火氣,兩熱相合,摶於胃中,胃中躁煩,必發譫語。脈弱發熱者,得脈浮,為邪氣還表,當汗出而解矣。三陽:此證固不須治,待其自汗則愈。若脈不肯浮,酒炒芩連等,微解之可也。健曰:此是虛人患證,其形屬半表裡,當汗出愈,但云解之,而無解法,亦非全文,明矣。當與小柴胡,加石膏,自然可解。)太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經不解,必清血,名為火邪。(此火邪迫血,而血下行者也。太陽病,用火熏之,不得汗,則熱無從出,陰虛被火,必發躁也。六日,傳經盡,至七日,再到太陽經,則熱氣當解。若不解,熱氣迫血下行,必清血。清者,廁也。健曰:此可與小柴胡,合犀角地黃湯,涼血解熱以和之。)脈浮熱甚,反灸之,此為實。實以虛治,因火而動,必咽燥唾血。(此火邪迫血,而血上行也。脈浮熱甚,為表實,醫以脈浮為虛,用火灸之,因火氣動血,迫血上行,故咽燥唾血。健曰:此可與白虎,合犀角地黃湯。)微數之脈,慎不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。(微數之脈,則為熱也。灸則除寒,不能退熱,是慎不可灸也。若反灸之,熱因火,則甚,遂為煩逆。灸本追虛,而復逐熱為實,熱則傷血,又加火氣,使血散脈中。氣主煦之,血主濡之,氣血消散,不能濡潤筋骨,使骨焦筋傷,血散而難復也。健曰:此以犀角地黃,加歸身、條芩、花粉之屬治之。下條同此。)脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下,必重而痹,名火逆也。(脈浮在表,宜以汗解之。醫用火灸取汗,而不得汗,邪無從出,又加火氣相助,則熱愈甚。身半以上,同天之陽,身半以下,同地之陰,火性炎上,則腰以下陰氣獨治,故從腰以下,必重而痹也。)欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。(煩,熱也。邪氣還表,則為煩熱汗出而解。以脈浮,故為邪還表也。)燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚。氣從少腹,上衝心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂三兩。(燒針發汗,則損陰血,而驚動心氣。針處被寒,氣聚成核。心氣因驚而虛,腎氣承寒氣而動,發為奔豚。《要略》曰:病有奔豚,從驚發得之。腎氣欲上乘心,從少腹直上衝心也。先灸核上,以散其寒,與桂枝加桂湯,以瀉奔豚之氣。健曰:凡燒針之處,赤而微腫者,因火熱,逼其肌肉故也,豈有被寒而起核者耶?即針處腫硬如核,必是火逆太甚,爾曰必發奔豚,焉有其事?夫奔豚、腎積也。此雜證家病,非傷寒暴病所有。蓋緣針傷血分,火氣迫其血海,衝脈上衝,而似奔豚,非真奔豚也。不與散火涼血,復以火灸其核,更與桂枝加桂,是與火益烈矣。於理不然,於法甚悖,後人蜀敢行之?然此亦屬希有。)火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(先為火逆,復以下除之,裡氣因虛,又加燒針,裡虛而為火熱所煩,故生煩躁,與桂枝甘草龍骨牡蠣湯,以散火邪。健曰:因火逆燒針,而致煩躁,豈可復以辛燥投之,是以火濟火,更增害矣。)太陽傷寒者,加溫針,必驚也。(寒則傷營,營氣微者,加燒針,則血留而不行。驚者,溫針損營血,而動心氣。《要略》曰:血氣少者,屬心。宇泰:心屬火,火先入心;心主血,藏神。血如水也,神如魚也,兩陽相熏灼,水熱湯沸,則魚驚躍不安矣。健按:以上諸條,乃三陽雜見之證。不當列於太陽篇中。俱主桂枝是不分表裡寒熱,豈仲景之原底歟。如此等,因於火逆燒針者,總是熱傷氣血經脈,而致煩躁驚狂諸恙,何可概與辛溫以濟火乎,不盡疑團。惟宇泰此斷,足稱棒喝。可見前條錯誤,健之折辨,非矯枉矣。)

太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一二日吐之者,腹中飢,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫吐之所致也,此為小逆。(惡寒發熱,為太陽表病;自汗出,不惡寒發熱者,為陽明證。本太陽表病,醫反吐之,傷動胃氣,表邪乘虛傳於陽明也。以關脈細數,知醫吐之所致。病一二日,為表邪尚寒而未成熱,吐之則表邪傳於胃中,胃中虛寒,故腹中飢而口不能食。病三四日,則表邪已傳成熱,吐之,則表邪乘虛入胃。胃中虛熱故不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐也。朝食暮吐者,食入胃中,胃虛不能消化,至暮,胃氣行里,與邪氣相搏則吐。然以胃氣尚在,故云小逆。兼善:此病雖逆,當自愈,吐中有發散之義也。但當節飲食,則余邪自去。若更妄治之,變證起矣。健曰:病已自去,而無惡寒發熱,胸滿等證,醫反吐之,致關上脈細數,是余邪傳入陽明,吐傷津液,胃虛熱燥,故飢而不能食也。何成氏謂其表寒入胃耶?胃寒而有關脈數者耶?三四日不應吐,而反吐之,胃更熱矣。故欲冷食,冷食至暮,亦己作熱,而自吐出。皆因吐逆,胃氣大傷,豈小逆也?夫胃為後天之本,百病不宜傷胃,蜀可無治?蓋亦脫文耳。急須二陳合竹茹溫膽湯,去枳實投之,逆始已也。)太陽病,吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。(太陽表病,醫反吐之,傷於胃氣,邪熱乘虛入胃,胃為邪熱內煩,故不惡寒,不欲近衣也。健曰:此條與上條同等。成氏原知為邪熱乘胃,可見前條注謬,不待言矣。何古人之出入,不自返也?治應同上。更宜或連或膏,以除其煩。)病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,此以發汗,令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也。數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。(陽受氣於胸中,發汗外虛陽氣,令陽氣微、膈氣虛也。數為熱,本熱則消穀,客熱則不能消,因發汗損陽氣,致胃中虛冷,故吐也。健曰:此條結句冷字最疑。既得脈數,而客熱在胃不能消穀,胃為熱擾,故吐也。謂其胃虛則可,謂其胃冷則否。豈有胃冷而脈數者乎?此冷字乃誤入也。治宜清胃以止吐,扶胃以迸食。顧傷寒書之差失類此者不少,讀者須審之。)太陽病,過經十餘日,心下溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩。先以此時自極吐下者,與調胃承氣湯。若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證,以嘔故知極吐下也。(心下溫溫欲吐,鬱郁微煩,胸中痛,當責邪熱客於胸中。大便反溏,腹微滿,則邪氣已下於胃也。日數雖多,若不經吐下,止是傳邪,亦未可下,當與柴胡湯,以除上中二焦之邪。若曾吐下,傷損胃氣,則邪乘虛入胃為實,非柴胡湯所能去,與調胃承氣湯下胃熱。以嘔,知胃氣先曾傷動也。觀子:過經十餘日,邪熱入里之時,欲吐,胸痛,腹滿,微煩,熱結在腑之候。大便當硬而反溏者,必由先時醫人吐下所傷也。妄吐者,損動胃氣而嘔;妄下者,腸虛不固而溏。雖溏,內有實熱未除,當與調胃承氣以去之。若未經吐下者,不可與,以便溏則內無實結也。大嘔吐胸痛者,多為柴胡證。便溏者,熱未全入腑,此亦不得為邪在半表裡。何也?嘔者,以先時極吐而嘔,則溏者亦因先時極下而溏。不因欲嘔,便作柴胡證也。健曰:凡下證,必見里邪作實者,方可與下。此先已自極吐下,而尚溫溫欲吐,胸痛,微溏,煩滿,成注謂邪乘入胃為實,與承氣以下胃熱。又曰不經吐下者,不可與。愚以為已經吐下,若是實邪,可以去矣。今不去復嘔,明系經邪在胃,故過經不解,勢欲發斑。若與承氣,是經腑不分而有內陷之禍,須當以柴葛解肌,合小陷胸投之,托斑化滯,則嘔止,而煩滿痛蠲。如果拒按舌焦者,乃調胃承氣之證也。溫溫,古作嗢嗢。)

太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在裡故也。抵當湯主之。(太陽,經也。膀胱,腑也。此太陽隨經入腑者也。六七日邪傳里之時,脈微沉,邪氣在裡之脈也。表氣仍在者,則邪氣猶淺,當結於胸中;若不結胸中,其人發狂者,熱結在膀胱也。經曰:熱結膀胱,其人如狂。此發狂則又深矣。少腹硬滿,小便自利者,血證諦也。與抵當湯以下畜血。宇泰按:玩「仍在」二字,則邪氣為不傳里,非猶淺也。膀胱為太陽本經,曰熱在下焦,曰少腹滿,小便自利,皆膀胱之證,故總結曰隨經瘀熱也。「在裡」二字,要看得活,非三陰之裡,乃隨經膀胱之裡。兼善:因是下焦畜血,中間自有輕重,然皆發汗,未得其宜。或當汗不汗,或汗遲,或覆蓋不周而汗不透,其太陽之邪無從而出,故隨經入腑,結於膀胱,令小腹滿硬。若小便不利者,血不畜;小便利者,血畜也。血或不畜,為熱迫之,則自下血,熱隨血出而愈。若血不下,外不解者,為未可攻,當先解外。外解但少腹結急者,用桃核承氣攻之,此如狂也。其發狂者則不然,表證雖在,脈已沉微,邪氣傳里,其可已乎?下之則已,故抵當湯主之。海藏:畜血下焦,血結膀胱,當知其為從太陽中來,侵盡無形之氣,乃侵有形之血。)太陽病,身黃脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當湯主之。(身黃脈沉結,少腹硬,小便不利者,胃熱發黃也,可與茵陳湯。身黃脈沉結,少腹硬,小便自利,其人如狂者,非胃中瘀熱,即熱結下焦而為畜血也,與抵當湯以下畜血。健曰:發黃、如狂,是兩證。同是少腹硬,在小便利不利之分。發黃屬胃家熱結,未入膀胱而無血畜;如狂乃太陽隨經入腑之熱,結聚畜血。故黃主茵陳,狂主抵當,此條理順。)傷寒有熱,少腹滿,應小便不利;今反利者,為有血也,當下之,不可余藥,宜抵當丸。(傷寒有熱,少腹滿,是畜血於下焦;若熱畜津液不通,則小便不利,其熱不畜津液而畜血不行。小便自利者乃為畜血,當與桃核承氣湯下之。然此無身黃矢黑,又無喜忘發狂,是未至於甚,不可峻利之藥,當與抵當丸,小下之可也。宇泰:身黃矢黑,喜忘發狂,是推廣之詞。上文只是滿而不硬耳。海藏:丸藥味同劑,如何是二法?蓋喜忘發狂,身黃矢黑者,病之甚也。無以上各證,但少腹滿,小便利者,輕也。故止以三之二作丸。丸者,取其數少而緩,湯用煎服一升,而丸止七合耳。)

太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸。小便少者,必苦裡急也。(飲水多而小便自利者,則水不內畜,但腹中水多,今心下悸。《要略》曰:食少飲多,水停心下,甚者則悸。飲水多而小便不利,則水畜於內而不行,必苦裡急也。健曰:心下悸者,以飲水多,水凌心氣,雖小便利,而不能去也,宜二陳合四苓以除之。小便不利而裡急者,宜八正散解之。)

《傷寒直指》卷四

辨太陽病脈證治下第七

問曰:病有結胸,有臟結,其狀何如?答曰:按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。何謂臟結?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小,細沉緊,名曰臟結。舌上白滑胎者,難治。(結胸者,邪結在胸。臟結者,邪結在臟。二者皆下後,邪氣乘虛入里所致。下後邪氣入里,與陽相結者,為結胸,以陽受氣於胸中故爾。與陰相結者,為臟結,以陰受之,則入五臟故爾。氣宜通,而塞,故痛。邪結陽分,則陰氣不得上通;邪結陰分,則陽氣不得下通。是二者,皆心下硬痛,寸脈浮,關脈沉,知邪結在陽也。寸脈浮,關脈小細沉緊,知邪結在陰也。陰結而陽不結,雖心下結痛,飲食亦自如故,陰氣乘腸虛而下,故時時自下利。陰得陽,則解,臟結得熱證,多易治。舌上白胎滑者,邪氣結,胸中亦寒,故云難治。宇泰:按本文如結胸狀,則與結胸有分別矣。注云:是二者,皆心下硬痛,欠穩,如結胸狀,飲食如故,只是按之不痛耳。既結於臟,而舌白胎滑,又為胸寒外證,上下俱病,故云難治。)臟結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上胎滑者,不可攻也。(臟結,於法當下。無陽證,為表無熱;不往來寒熱,為半表半裡無熱;其人反靜,為里無熱。經曰:舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒也。以表裡皆寒,故不可攻。觀子:臟結一證,既與結胸連類並舉,其為傷寒之邪明甚。但結胸由表證初得,誤下之邪熱內陷,或雖未下,裡虛耗氣,傳入而成。病發於陽,邪屬於陽,結歸於陽,證不難治,攻之可愈也。若臟結者,無陽證,外無表證可得也。不往來寒熱,中無表裡證可得也。其人反靜,內無里證可得也。病不屬三陽,其所以類結胸者,則是亦為邪結,按之亦痛,亦痞硬耳。夫臟為里,為陰,既不從表氣始,必陰寒內縈於裡。裡寒,則吐利厥逆之證隨作,乃僅飲食如故,時時下利,何也?三陰大寒,極陰之證多矣。皆有陽劑以治之,何但云無治,不可攻,而不一處方藥耶。臟氣既結,病悉屬裡,其脈之寸浮,舌之白胎,又何也?先哲云:陰受之,則入五臟。夫心肺居上,肝腎居下,脾居中央,臟各異列,果入何臟耶?抑五臟之氣,總相結耶?蓋嘗思之:陽明,居中土也,萬物所歸,無所傳變,風寒營衛,六經之邪,靡不由之者,其常道也。外此,則脾與冒,實表裡。蓋胃主納受,脾職磨運,胃稟四臟之氣,而脾化精微,以營諸經真靈之氣。是脾之與胃,一而二,二而一者也。發於陽,邪為陽,而與陽相結者,必陽明。發於陰,邪為陰,而與陰相結者,有不於太陰者乎。太陰者,至陰也,其經本陰寒,而又得外受之寒邪,與飲食之寒冷,未有不病者。然太陰為病,亦有數端,桂枝加芍藥,大黃證者,病從太陽之邪,誤下而傳陷也。四逆輩證者,臟寒虛甚,當溫也。桂枝中風證者,邪但傷於經也,皆不足為臟結之由。臟結者,亦從風寒飲食而得。但其人中虧氣弱,內奪所守,遂使三陽之氣,不復能作鬱熱於外,而凝固之邪,直與至陰深結於裡,其能食而下利者,胃為水穀之海,營衛之總司,病不在胃,營衛無邪,故飲食如故,便利時通也。然脾一病,必不能運精微,而敷布諸經絡,又不能行津液,而輸泄夫糟粕。積之有漸,則上結而胸脅痞滿,中結而邪高病下,無從解散,下結而丹田且熱,胸中且寒,陰陽乖膈,時時下利,必終閉塞,而有不可攻之形矣。何也?脾者,卑下之氣結者,寒邪之凝,似當溫散。經不言可溫,同直中之裡寒者,一驗之,舌上白胎也,再驗之寸脈猶浮也。太陰者,陰之首,亦陰之表,去少陽猶未遠也。白胎者,邪猶半在表半在裡也,是當從中治以和解之,豈溫里之可勝任乎。寸猶浮者,雖不從發於陽以始,然其外陷之邪,無由解散,則入里成熱,猶是陰中伏陽也。其不可攻者,脾之與胃,陰之於陽,交通氣化者也。結則陰並於陰,而陰陽不相濟。邪之內陷者,既化丹田之熱,氣之外虛者,復為胸上之寒。二氣間隔,一寒一熱,上下不並,而或痞,或痛。若以在臟為陰,而惟與熱劑,則下熱轉增,而閉者愈閉。以邪結為熱,而惟與寒劑,則上寒必盛,而陰者益陰。曰不可攻者,蓋結久則實,疑若可攻,不知本由邪氣內陷成結,攻之則陷益深,結愈固,病何由解乎。近子由盧氏獨闡臟結之秘,所載治案甚詳。曰:熱入者,頓結。頓結者,併發,故攻之可已。寒入者,漸積,漸積者,入而出,攻之反致臟轉寒,陰轉凝,結轉固,腸轉枯矣。斯言已盡臟結之蘊。第其所分氣結、痰結、食結、飲結、蟲結、垢結、血結、水結、積結,及諸熱病、寒病、虛病、實病、諸怪異病,種種多由臟結而致。有臟結之常,復有臟結之變。議以從緩,從小,從輕,從漸而治。竊謂此可語雜病之臟結,而未可語傷寒之臟結。蓋傷寒為日既速,而邪復毒烈,治之後時,變生不測,豈彼日積月盈,以漸而致。但奪食飲醇,聽其自解之比,然或疑臟結之證,古人罕知,而近世何其多哉。不知脾胃水穀之海,無所不納。雖曰人身法陰陽造化,實猶一器。然其樞機旋運之處,未有不久而敝憊者,或由他病而致腸胃固結,或從腸胃固結而轉生他病,理所必然。昔丹溪法湔腹蕩腸之巧,以倒倉法,窮推陳致新之妙,蕩與生俱生之宿積,皆此類耳。故雖痿痹㿗癃,營泣衛弛,陰傷陽絕者,無不克臻奇效。但於傷寒臟結,終未洞然,且不知宣通二劑之外,因勢利導之機,尚有他法可從事否?如結胸狀者,結痛痞塞,似結胸,非邪由同結胸,誤下亦同結胸也。成氏謂二者,皆下後入里所致,誤矣。夫陰邪入里必作痞;陽邪入里不作痞。即協熱利甚者,且清穀。安有誤下入里,而復作臟結者哉。僕於近歲所見聞者,大抵外非三陽諸證,內非陰寒直中,而痞結日久,邪不得去,或腹,或脅,硬痛不舒,或下利,或閉結,皆舌上白胎。誤投寒涼攻下溫熱法者,靡不決裂。昔陶尚文處小柴胡加生薑,以主斯證,僕謂更當參以先後緩急。如果上塞結痛難除,何妨暫從枳桔理中。如果下熱閉結已久,又應合之瀉心分解。庶病無定形,而藥非執一矣。少陽,表裡兼有,故治不可單寒單熱。脾土,陰陽俱備,故病亦且寒且熱,是太陰絕類少陽者也。而舌胎亦如之。經曰:難治者,以其胎滑也。滑則內轉寒,陰轉盛,若但胎白,末至於滑,猶可治耳。或曰:丹田,陰也,而反有熱;胸中,陽也,而反有寒,是其病不在表裡,而在上下也。上下之邪相悖,而不相入,所以不可攻也。健曰:臟結之證,雖似結胸,實不同結胸也。結胸因太陽汗下之誤,此屬太陰寒邪結塞。結胸在上,臟結在下,顧名思義,地位可判也。乃因元陽之氣虛,陰寒之邪盛,凝結於腹脅腸臟之內耳。結胸痛,實而拒按,不食者多。臟結無拒按,能食自利之可辨也。群賢反復辨論,以胎不滑為可治,胎白滑為難治。皆涉丹田有熱,胸中有寒之句。拘疑寒涼溫熱攻下之間,致證治俱未鑿然,後學何所適從。考之舌法,昭然可別矣。其丹田有熱,胸中有寒者,乃少陽半表半裡無疑,柴胡梔子豉湯。白胎之證,並無滑字,其白胎滑者,有左右之分,舌右白胎滑者,病在肌肉,亦主半表半裡之邪,必往來寒熱,宜小柴胡湯解之。舌左白胎滑者,方是臟結之證,邪併入臟,斯為難治。其或左或右,半邊胎白滑,半邊胎或黑、或黃,乃寒邪結在臟也。宜黃連湯加附子。結咽者,不能言語,生脈散合四逆,可救十之一二,此危候也。若非半邊白滑,不得以臟結論。何前輩俱惑于丹田熱,胸中寒,而不酌治以善後乎!細玩寸脈浮,關脈細小沉緊,又曰無陽證,不往來寒熱,總是表邪乘虛入陰。太陰為陰經之首,與少陽相接,此不易之理,當從陶氏小柴胡,以解少陽之邪,而合理中去附子,加桂枝為治,以使冒氣鼓動於脾。《內經》曰:脾為死陰,待胃氣以生,脾氣得舒,陰寒之結可散,而四臟之氣,鹹得轉環。所謂邪不解,何由而散?寒不溫,何從而解?總循傷寒治法,不必較量雜病,庶無歧惑。)

病發於陽,而反下之,熱入,因作結胸。病發於陰,而反下之,因作痞,所以成結胸者,以下之太早故也。(發熱惡寒者,發於陽也,而反下之,則表中陽邪入里,結於胸中,為結胸。無熱惡寒者,發於陰也,而反下之,表中陰邪入里,結於心下為痞。兼善:成注謂無熱而惡寒者,發於陰也。既無熱惡寒為陰證,安可有下之理,又豈止作痞而已哉。夫仲景所謂陰陽者,指表裡而言也。病在表,則當汗,而反下之,因作結胸;病在裡,尚未入腑,而轍下之,因作痞。所以成結胸者,下之太早故也。然結胸與痞,皆太陽證所致,非陰證之謂也。觀子:經云柴胡證,他藥下之,但滿而不痛為痞,是以半在裡之邪為陰也。崔皋云:三陰各有在經表證,下之早,皆成痞,是以陰經為陰也。竊觀致痞之由不一,安得謂但有在裡之陰,而無三陰表邪之陰。吳氏之言可為善推仲景之餘意矣。至張兼善又以風邪入里為結胸,寒邪入里為痞。陶節庵以桂枝證為結胸,麻黃證為痞。二人語異而意同,是直以寒為陰耳。然經云:傷寒中風,下之皆成痞,表未解,宜桂枝湯者亦戍痞。痞果盡屬寒耶,否耶!大抵痞與結胸,要在分高下輕重,虛實之迥殊。若陰陽表裡,雖言其邪已不同,亦未可盡拘拘者。如經云:下早成痞,然生薑瀉心證,又因汗後所致者,有焉。作痞句,雖不言熱,其意可會。痞但邪輕於結胸,非痞為寒入也,所以成結胸句,不言痞,而含一痞字在內。結胸、痞,皆由下之太早而成。文則舉此以該彼耳。健曰:發於陽者,為風,為表;發於陰者,為寒,為里。但三陽三陰,皆有表裡,因不當下而下之,則成結胸與痞耳。結胸痞之列於太陽篇者,以太陽為首經,病必先之也。)結胸者,項亦強,如柔痓狀。下之則和,宜大陷胸丸。(結胸病項強者,為邪結胸中,胸膈結滿,心下緊實,但能仰而不能俯,是項強如柔痓之狀也。與大陷胸丸,下結泄滿。觀子:結胸不曰膈內拒痛,即曰心下硬滿,不曰心下石硬,即曰心下至少腹,痛不可近。是邪雖未入腑,而三焦上下,心腹之所為病也,故大陷胸湯以下之。此更不言胸腹諸患,但項強如柔痓,則其邪猶淺,僅浮結於上部,無峻劑之下達,遂易丸煮飲,兼瀉肺閉也。)結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。(結胸病邪結胸中,屬上焦之分,得寸脈浮,關脈沉者,為在裡,則可下。若脈浮大,心下雖結,是在表者猶多,未全結也。下之重虛,邪氣復結,則難可制,故云下之則死。兼善:結胸為可下之證。今脈浮大,心下雖結,表邪尚多,下之重虛其里,外邪復聚死矣,故言此為箴戒也。又如小結胸,脈浮滑,按之則痛,知邪亦非深結,不敢下,無過解除心下之熱耳。或曰:結胸倘有外證,大陷胸可用否?曰結胸無外證,或有微熱,或有小潮熱,已明言之。若有外證具,邪亦未結,不可以結胸論也。如經云:六七日,惡寒,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。六七日,胸脅微結,但頭汗出,往來寒熱心煩者,柴胡桂枚乾薑湯。以上皆有外證之治,如無外證,止胸腹結實而痛者,方必陷胸也。健按:浮大之脈,表邪尚在陽分,故不可下。結胸之脈,必寸浮關沉,為在裡可下,茲不分寸關,但曰浮大,想必兩手浮大矣。烏可誤下者乎。)結胸證具,煩躁者,亦死。(結胸證具,邪結已深也。煩躁者,正氣散亂,邪氣勝正,病者必死矣。太陽病,脈浮而動數,浮則為鳳,數則為熱,動則為痛,數則為虛。頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余無汗,劑頸而還,小便不利,身必發黃也。(浮動數皆陽脈也,當責邪在表。睡而汗出,謂之盜汗,為邪在半表半裡,則不惡寒。此頭痛發熱,微盜汗出,反惡寒者,表未解也。當發其汗,醫反下之,虛其胃氣,表邪乘虛內陷。邪在表則見陽脈,邪在裡則見陰脈,邪氣內陷,動數之脈,所以變遲。而浮脈獨不變者,以邪結胸中,上焦陽結,脈不得而沉也。客氣者,外邪乘胃空虛入里,結於胸中,而拒痛者,客氣動膈也。《要略》曰:短氣不足以息者,實也。短氣躁煩,心中懊憹,皆邪氣為實,陽氣內陷,不得通於膈,塞於心下,為硬滿而痛,成結胸也。與大陷胸湯,以下結熱。若胃中空虛,陽氣內陷,不結於胸膈,下入於胃中,遍身汗出,則為熱越,不能發黃。若但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利者,熱不得越,必發身黃也。亮宸:病發於陽,為太陽中風證,故盜汗出,惡寒,當以桂枝汗之。今醫反下,虛其裡氣,邪熱乘虛結於膈上,胃在膈下,故胃中反空虛,而客氣動膈也。夫人之有膈,前齊鳩尾,所以遮膈腸胃濁氣。今邪結於膈,氣不得下,故短氣。邪熱內結,氣不得通,故躁煩。熱熏胸中,故懊憹。心下硬且痛者,結之最堅也。脈動數變遲者,在表,故動數,既胸中堅結,故變遲也。前云寸脈浮者,上氣不得下降也,關脈沉者,下氣不得上行也,方用大黃最多。若以盪滌,芒硝佐之,咸以軟堅,此皆下焦血分之品。而用之者,上焦水與氣並,未全腐化,非甘遂從上焦直達,通泄水氣以鼓硝黃之力。是氣分之藥,為專功也。觀子:此表邪初盛之際,已妄下之,入里成結胸者也。玩痛發熱惡寒,及脈浮數類自見,政所謂下之太早者,膈內拒痛,八語,形容結胸之狀,備且晰矣。)

傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。(病在表而下之,熱入,因作結胸。此不云下後,而云傷寒六七日,則是傳里之實熱也。沉為在裡,緊為裡實,以心下痛,按之實硬,是以為結胸,與大陷胸湯,以下結熱。兼善:經言所以成結胸者,以下之太早故也。此不云下後,但云傷寒六七日,熱實而亦結胸者,何也?夫下早結胸,事之常,熱實傳里結胸,事之變,乃法之關防不盡者。故仲景述其證,以著其方也。於此可見古人用心曲盡之妙。且如下章水結胸脅,但頭汗出者以大陷胸湯主之亦在常法之外,故條列其證以彰其理也。亦或其人本虛,或曾吐下而裡氣弱,外邪因入,故自為結胸也。然所入之因,雖不同,其證治,則一理而已。亮宸:雖曰下後,亦有不因下,而表邪傳入,遂成結胸者。此一條,政明傳邪也。沉緊為裡實,石者,言堅之甚也。觀子:此不由誤下里虛,邪熱內結,因以成結胸者也。結胸皆熱入胸中,此獨云熱實者,可見未嘗妄治,而熱已收斂成實也。結胸脈寸浮,關沉。臟結脈,關小細沉緊。此但沉緊者,邪入之深也,既病略同,遂一法治之。)傷寒十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,與大柴胡湯。但結胸無大熱者,此為水結胸脅也。但頭微汗出者,大陷胸湯主之。(傷寒十餘日,熱結在裡,是可下之證。復往來寒熱,為正邪分爭,未全斂結,與大柴胡湯下之。但結胸無大熱者,非熱結也,是水飲結於胸脅,謂之水結胸。周身汗出者,是水飲外散,則愈。若但頭微汗出,余處無汗,是水飲不得外泄,停畜而不行也。與大陷胸湯,以逐其水。潔古:甘遂直達水氣所結之處,乃泄水之聖藥。若水結胸中,非此不除,但有毒,不可輕用。亮宸:熱與水,結於裡,故表無熱。水結,則停畜不行,故但頭汗出,是水飲外發,則愈矣。然必作痛,果有堅結之狀者,方可大陷胸湯,又不若活人書,小半夏茯苓湯類為穩也。觀子:此言水結胸,與熱結在裡之不同也。十餘日,邪深入腑之時,熱結在裡,而猶有半表裡之邪,作往來寒熱者,必以大柴胡兩除之。但胸脅結滿,初無大熱收斂入內者,此亦不得為大柴胡證,必水結胸也。何以知之?熱結胸者,頭汗出,今但頭微汗,水結胸證也。與大陷胸湯。)太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮熱,從心下至少腹硬滿,而痛不可近者,大陷胸湯主之。(重發汗而復下之,則內外重亡津液,而邪熱內結,不大便五六日,舌上燥而渴也。日晡所潮熱者,屬胃,此日晡小有潮熱,非但在胃,從心下至少腹硬滿,而痛不可近,是一腹之中,上下邪氣俱甚也。與大陷胸湯以下其邪。亮宸:日晡潮熱,少腹硬滿,似屬承氣證,今從心下至少腹,由於胸中之結,故亦主陷胸也。觀子:此太陽與陽明,俱有邪結者也。玩舌上乾燥而渴,可為熱結胸之甚者。從心下至少腹,硬痛不可近,可為大陷胸之甚者。蓋重汗復下,因不大便,轉屬胃實,則邪已干陽明。然潮熱猶小,硬痛從心下始,則結於太陽者,為本矣。故亦從大陷胸湯治。健曰:所字,作時字解。日晡,日西申酉時也。陽明燥金經氣,旺於申酉,至其時,邪氣搏之,則發潮熱。潮熱者,如潮之應時,而至不失汛也。)小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。(心下硬痛,手不可近者,結胸也。正在心下,按之則痛,是熱氣猶淺,謂之小結胸。脈沉緊,或寸浮關沉,今脈浮滑,知熱未深結,與小陷胸湯以除之。宇泰:上文言硬滿而痛不可近者,是不待按而亦痛也。此云按之則痛,是手按之然後作痛耳。上文云至少腹,是通一腹而言。此云正在心下,則少腹不硬痛可知矣。熱微於前,故云小陷胸也。觀子:此熱邪微,但痰氣之相結者,故不用硝黃類,而曰小陷胸也。)

太陽病,二三日不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利不止,必作結胸;未止者,四日復下之,此作協熱利也。(太陽病,二三日,邪在表也。不能臥,但欲起,心下必結者,以心下結滿,臥則氣壅而愈甚,故不能臥而但欲起也。心下結滿,有水分,有寒分,有氣分,今脈微弱,知本有寒分。醫見心下結,而反下之,則太陽表邪乘虛入里,利止則邪氣留結,為結胸。利不止,至次日,復如前,則下利不止者,是邪熱下攻腸胃,為挾熱利也。觀子:太陽病二三日之時,表邪必盛。脈微弱,有寒,則又裡虛邪深,臥起不安心下結。邪留心胸間,政為半表裡之候,法當柴胡類雙解之。醫不知此,而以內結為實,下除之,表邪必併入於裡,其陷高者,利止而結胸。陷之深,與四日復下者,利不止,而協熱也。結胸者,如經云:本柴胡證,下之,心下滿而痞硬者為結胸,大陷胸湯主之。是已協熱者,如經云:外證未除,數下之,協熱而利,心下痞硬,表裡不解,桂枝人參湯主之,是已。健曰:經文不言治法,觀子引前結胸以發明之。但協熱利下文無心下痞硬、表裡不解二句,何可與桂枚人參為治?溫補之劑,與協熱二字有礙,而於心下痞硬、表裡不解八字,更有違矣。觀子之囊括雖精,而折斷未妥,蓋非閱歷經驗中來耳。)太陽病,下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸也;脈緊者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細數者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,協熱利;脈浮滑者,必下血。(此太陽病,下之後邪氣傳變也。其脈促者,為陽盛。若下之後脈促,為陽勝陰也,故不作結胸,為欲解。下後脈浮,為上焦陽邪結,而為結胸也。經曰:結胸寸脈浮,關脈沉。下後脈緊,則太陽之邪,傳於少陰。《經》曰:脈緊者屬少陰。《內經》曰:脈緊者,邪客少陰之絡,令人咽痛,不可納食,所以脈緊者,必咽痛也。脈弦則太陽之邪傳於少陽。經曰:尺寸俱弦者,少陽受病也。其脈循脅,絡耳,所以脈弦者,必兩脅拘急也。下後邪氣傳里,則頭痛當止,脈細數,為未傳里,而傷氣也。細為少氣,數為在表,故頭痛未止。脈沉緊,則太陽之邪,傳於陽明,為裡實。沉為在裡,緊為裡實,陽明裡實,故必欲嘔。脈滑,則太陽之邪傳於腸胃,以滑為陰氣有餘,知邪氣入里,干於下焦也。沉為血勝氣虛,是為協熱利;浮為氣勝血虛,是必下血。經曰:不宜下而便攻之,諸變不可勝數,此之謂也。東垣:此太陽一下,分八變也。觀子:同一誤下,而所變不同如此,邪氣與正氣之爭勝無常也。或侵少陽,或侵少陰,或侵陽明,或結於胸,或入於腸,隨其所傳陷,而莫不徵之於脈,誠病之先機乎。玩此,又以悟傳經之微旨,原不可拘拘為者。)

病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被劫不得去,彌更益煩。肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,與五苓散。寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。(病在陽,為邪在表也,法當汗出而解,反以冷水潠之,灌洗,熱被寒水,外不得出,則反攻其里,彌更益煩。肉上粟起者,水寒之氣,客於皮膚也。意欲飲水者,里有熱也。反不渴者,寒在表也。與文蛤散以散水寒之氣。若不差,是水熱相摶,欲傳於裡,與五苓散發汗以和之。始熱在表,因水制之,不得外泄,內攻於裡,結於胸脅,心下硬痛,本是水寒伏熱為實,故謂之寒實結胸。無熱證者,外無熱,而熱悉收斂於裡也,與小陷胸湯以逐之。與白散下熱,故亦可攻。觀子:此寒實結胸致病之由,與隨證施治之法。結胸皆由下早,熱入而成。此未曾下,而以冷水潠灌,致在表之邪,隨水寒之氣,鬱伏入內,而成寒結胸也。邪在陽者,從汗外解。潠灌則轉劫入里矣,奚從去乎?由是內則熱入而彌煩,外則寒凝而粟起。邪熱在胸,意欲飲水,寒氣內凌,究不成渴。其淺而易解者,與文蛤散;深而難去者,與五苓散,庶幾相搏之氣,導而散之。不已者,必閉熱入里,而悉收斂於內,外更無熱證也。是寒已成實,而結胸中,宜三物小陷胸湯,以除焦膈之煩灼,而被劫之邪自去矣。猶不已,則結久而痰飲邪濁,留之深固也。與白做攻之,而膠滯之物悉蠲矣。水結胸,乃過飲停水,是有物為病。此惟溪灌洗濯,寒冷之氣,劫熱而成,雖曰寒實,較之停飲者,有有形無形之殊。)

太陽與少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬,當刺大椎第一間,肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則譫語。脈弦,五六日,譫語不止,當刺期門。(太陽之脈,絡頭下項。頭項強痛者,太陽表病也。少陽之脈,循胸絡膈如結胸,心下痞硬者,少陽表病也。太少陽相併為病,不能在表,故頭項不但強痛,而或眩冒,亦未全入里,故時如結胸,心下痞硬,此邪在半表半裡之間。刺大椎第一間肺俞,以瀉太陽之邪;刺肝俞,以瀉少陽之邪。邪在表,則可發汗,在半表半裡,不可發汗。發汗則亡津液,損動胃氣。少陽之邪,因干於胃,土為木刑,必發譫語。脈弦,至五六日,傳經盡,邪熱去,而譫語當止。著復不止,為少陽邪熱甚也。刺期門,瀉肝膽之氣。觀子:太陽之病,頭項強痛而已。或眩冒者,與少陽並病也。少陽之病,脅下硬滿而已,如結胸,心下痞硬者,與太陽並病也。太陽當汗,有少陽,則不可汗。少陽當和解,有太陽則和解邪不去,此非湯藥所能行也。惟刺大椎第一間、肺俞,而太陽之熱邪以瀉;刺肝俞,而少陽之熱邪以瀉,則二經之氣悉和矣。若不知而誤汗,亡津損胃,則必譫語。脈弦,蓋太陽之邪,即從汗衰,而少陽之邪轉盛也。五六日,譫語,猶宜刺期門者,此之譫語,由亡津液,損胃氣而致,不宜再下,以奪內液。法惟刺期門以瀉肝之盛熱。大椎,即百勞穴。一椎上陷中,主瀉胃中諸熱氣。第一間,疑即商陽,在食指內側,主胸中氣滿,熱病汗不出。肝俞,在第九椎下。肺俞在三椎下,各去脊中二寸。二穴並主瀉五臟之熱。期門,在乳根二肋端,主傷寒胸中煩熱,過經汗不出。健曰:太陽少陽並病,經文但有刺法,世醫兼擅者少。如必待刺而愈,倘無能刺者,坐而待斃耶。可與小柴胡去參,加防風、蒼朮、石膏,合溫膽湯治之,諒亦可解。柴胡溫膽,能和解少陽,除眩冒痞結之氣;防風、蒼朮、石膏,能散太陽頸項強痛之風濕與熱,則半表半裡之邪俱解矣。)

婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也。當刺期門,隨其實而瀉之。(中風發熱,惡寒,表病也。若經水不來,表邪傳里,則入腑而不入血室也。因經水適來,血室空虛,至七八日,邪氣傳里之時,更不入腑,乘虛而入於血室。熱除脈遲身涼者,邪氣內陷而表證罷也。胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,熱入血室而裡實。期門者,肝之募,肝主血,刺期門者,瀉血室之熱。審看何經氣實,更隨實而瀉之。東垣:妄見妄聞,夜夢亡人,皆肝木大盛而為邪,刺期門,即此義。亮宸:此少陽內結肝臟之在也,三條惟此為獨盛。發熱惡寒,表病也。經水來而血室大虛,邪遂乘虛,內結於肝。曰熱除,曰身涼,曰脈遲,則表邪悉罷,非如猶有寒熱者矣。曰胸脅滿,如結胸狀,曰譫語,則里結甚堅,非如次證之無痞硬。三證之止暮譫語者矣。然在肝贓非如腑病之可桃仁抵當下也。惟有刺肝之募,使臟氣通而血自行,故曰,隨其實而瀉之也。婦人中風,七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀發作有時,小柴胡湯主之。(中風七八日,邪氣傳里之時,本無寒熱而續得寒熱,經水適來適斷者,此為表邪乘虛,入於血室,與血相搏而血結不行,經水所以斷也。血氣與邪分爭,致寒熱如瘧而發作有時,與小柴胡湯,以解傳經之邪。三陽:經水適來,血虛甚矣,而邪氣入之,熱除身涼,胸滿譫語者,則邪盡入里。里有實邪,又難下,故刺以瀉之。經水適斷,則血尚未盡,為邪熱相搏,而結之不行,續得寒熱,發作有時,邪在半表半裡,故用小柴胡湯以徹其邪也。亮宸:往來寒熱,少陽證,然少陽無時,今發作有時,以經行之際,血室空虛,表邪乘虛入之,與熱相結而不行,經水所以適斷也。血氣與邪分爭,故如瘧狀,而發作有時,然有寒熱,尚未全結,猶有可散之機。故以小柴胡清其熱,益其虛,熱邪既去,血自流通矣。)婦人傷寒發熱,經水適來,晝則明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣,及上二焦,必自愈。(傷寒發熱者,寒已成熱也。經水適來,則血室空虛,邪熱乘虛入於血室。若晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀,是邪不入腑,入於血室,與陰爭也。陽盛譫語,則宜下;此熱入血室,不可與下藥,犯其胃氣。熱入血室,血結寒熱者,與小柴胡湯散邪發汗;此雖熱入血室而不留結,不可與發汗藥,犯其上焦。熱入血室,胸脅滿如結胸狀者,可刺期門;此雖熱入血室而無滿結,不可刺期門,犯其中焦。必自愈者,以經行,而熱隨血去,則邪熱悉除而愈矣。所謂發汗犯上焦者,汗則動衛氣,衛氣出上焦故也。刺期門為犯中焦者,刺則動營氣,營氣出中焦故也。經曰:無犯胃氣及上二焦,必自愈。豈謂藥不謂針耶!宇泰:犯胃氣,謂下之;犯上二焦,謂發汗也。《明理論》:婦人熱入血室,有須治而愈者,有不須治而愈者,各不同也。所謂無犯者,謂恐以譫語,為陽明內實,攻之,是犯胃氣也。無胸脅邪,刺之,是犯中焦也。無血結,與柴胡湯,是犯上焦也。何以知之?衛出上焦,小柴胡,解散衛氣,是以犯上焦。。營出中焦,刺期門,則動營氣,是以犯中焦。南陽:胃實譫語,有燥矢,故宜承氣下之。若血室有熱,非胃實之比,仲景恐人誤作胃實攻之,故曰無犯胃氣也。亮宸:此病能自愈者,全在適來二字。熱雖入血室,而血仍自行故也。第一條之適來,以七八日,經水盡,而血室虛,表邪悉入千里,故如結胸狀。第二條之適斷,邪與血結,故如瘧狀。此晝日明瞭,邪不在陽,而熱亦輕。暮始譫語者,夜屬陰,血為陰類,寒為陰邪,入於血室,與陰相爭,故如見鬼狀也。然不寒熱,不痞滿,知血不結,不與邪搏,俟經行盡,則熱隨血去,而自愈矣。所謂血自下,下者,愈是也。無犯胃氣,謂不必下。及上二焦,謂不必汗。及和解,蓋奪血者,無汗,則柴胡亦不必與也。健曰:熱入血室,不獨婦女有之,男子亦有此患。婦女因病而經水適來適斷,男子亦因病而吐血下血,皆邪熱乘虛,血熱妄行,而為熱入血室。前條言七八日,熱除而脅滿如結胸,譫語者,乃表解裡實,但刺期門以瀉肝之募,而去血分之熱。二條經水適斷,乃熱結於血,故如瘧狀者,用小柴胡解之。三條經水適來,雖譫語如見鬼狀,而日無犯胃氣,及上二焦,必自愈,不設方治。此仲景恐人誤藥之耳。然果不治,而能自愈乎?倘失治有變,又將何如?健常遇此證,而處小柴胡,合地黃湯,加紫草、茜根;挾虛熱盛,兼滯斑疹未化者,加人參、石膏、連翹、花粉,以和解其經邪,涼瀉其血熱,則結滯脅滿,譫語如瘧狀等,俱得獲效者,夥矣。)

傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡加桂枝湯主之。(傷寒六七日,邪當傳里之時。支,散也。嘔而心下結者,里證也,法當攻里。發熱微惡寒,支節煩疼,為外證未去,不可攻里,與柴胡桂枝湯以和解也。宇泰:支節,猶枝節,古字通用。支結,謂支撐而結,若訓作散,則不結矣。南陽云:外證未解,心下妨悶者,非痞也,謂之支結。全善:病雖太陽表證,而有里證兼者,則不言太陽病,但稱表不解。外證未去,其兼心下支結,則此條柴胡桂枝湯是也。觀子:發熱微惡寒,煩疼,邪猶在表,微嘔,心下滿悶,則半表裡證又具,其主柴胡宜矣。前加減內云:外有微熱,加桂三兩,此合桂枝以治外證未去,即此義矣。芍藥善瀉土中之壅塞,故妨悶尤宜之。健按:發熱微惡寒,是邪傳少陽半表,未解。微嘔,支節煩疼,為半里證具。少陽為中清之腑,陽明乃氣血總司,邪熱干之,中氣窒塞,營衛不行於四肢,而心下支結。支結者,支離鬱悶,為痰飲畜聚,如留飲伏飲證類是也。柴胡湯中,應去參,不必加桂,而加竹茹,則合乎時宜之治,不必拘拘於古法也。)

傷寒五六日,已發汗,而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。(傷寒五六日,已經汗下之後,則邪當解。今胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,邪氣猶在半表半裡之間,為未解也。小便不利而渴者,汗下後,亡津液,內燥也。若熱消津液,其人必嘔,今渴而不嘔,知非裡熱也。傷寒汗出則和,今但頭汗出,而余處無汗者,津液不足,而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯,以解表裡之邪,復津液而助陽也。宇泰:既汗之,邪當自散,然不待其全解,及內實而徹下之,是猶傷於早也,烏得不仍結。但已汗之後,邪勢向衰,雖失之下早,結亦微矣。觀子:此汗下後,損津液,陽氣虛,雖有半表裡,宜兼助陽復津者也。)傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表,復有里也。脈沉,亦在裡也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉人在裡,此為半在裡半在外也。脈雖沉緊,不得力少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。(傷寒五六日,邪當傳里之時,頭汗出,微惡寒者,表仍未解也。手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,邪結於裡也。大便硬為陽結,此邪熱雖傳於裡,然以外帶表邪,則熱猶淺,故曰陽微結。脈沉雖為在裡,若純陰結,則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈皆至頸胸中而還,不上循頭,今頭汗出,知非少陰也。與小柴胡,以除半表半裡之邪。服湯已,外證罷而不了了,為裡熱未除,與湯,取其微利則愈,故云得屎而解。孫兆:一人患傷寒五六日,頭汗出,自頸而還,手足冷,心下痞悶,大便閉結,或以為陰證。孫診脈沉而緊,曰此誠可疑,然便結非虛秘也,安得以陰脈沉緊為少陰證?蓋少陰,多自利,未有秘結者,此正半在表,半在裡也。仲景云傷寒五六日,頭汗出云云,遂投小柴胡而愈。或難曰,仲景云脈陰陽俱緊,反汗者,亡陽也,此屬少陰,不得有汗,今頭汗出,何也?曰:此一段,正是仲景議論處。意謂四肢冷,脈沉緊,腹滿,全似少陰,然大便硬,頭汗出不得為少陰。夫頭者,三陽同聚。若三陰至胸而還,有頭汗出,自是陽虛,故曰汗出為陽微,是陰不得有汗也。若少陰頭有汗則死矣。觀子:此便硬,為陽微結,而邪仍在半表裡也。健曰:頭為諸陽之首,汗出於頭,是陽經熱盛上蒸,內有大熱,外必惡寒,而反手足冷矣。心下滿,不欲食,大便硬者,脈應數實而大。今脈沉細,此為陽微結,半在表,半在裡也。如舌現干黃,直可與大柴胡微下之,非小柴胡能解。故仍不了了,至得屎而解,原是下去,而病始除,一番作兩番治矣。倘遲則有變,將如之何。)傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之。柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿,而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。(傷寒五六日,邪在半表半裡之時,嘔而發熱,邪在半表半裡之證,是應柴胡湯為主。以他藥下之,而其證不罷者,不為逆,因其陰陽俱有邪,復與柴胡可解矣。若下後,陽邪傳里,結於胸中則結胸,以胸中為陽受氣之分,與太陷胸湯主之,以下其結。陰邪傳里者,則留於心下,而為痞。以心下為陰受氣之分,與半夏瀉心湯,以通其痞。經曰:病發於陽,而反下之,熱入,因作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞,此之謂也。觀子:此本柴胡證,不為逆,然有因下而遂成他證者,則陽邪陷為結胸,陰邪陷為痞,皆不可復與柴胡湯也。)

太陽少陽並病,而反下之,成結胸心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩。(太陽少陽並病,為邪氣在半表半裡也,而反下之,二經之邪乘虛入里,結於胸中為結胸,心下硬;少陽里邪乘虛下干腸胃,遂利不止。若邪結陰分,則飲食如故,而為臟結;此為陽邪內結,故水漿不下而心煩。宇泰:生薑瀉心湯、小陷胸湯。觀子:以慎勿下而誤下之,所以上證猶未至如結胸者,而此竟成結胸,則太陽之邪已熱入在胸矣。少陽之僅在心下者,此復下於腸胃,下利不止,則少陽之邪轉深矣。木盛必土敗,水漿為之不下,熱既客於內,其人因而心煩也。然此下,語尚未竟,疑必有闕文。健曰:太陽少陽並病三條,經言不宜汗下,而無方治,但以刺為工。如無能刺者,可無治乎?宇泰舉二方以善後,妙甚。)脈浮而緊,而復下之,緊反入里,則作痞。按之自濡,但氣痞耳。(脈浮為傷陽,緊為傷陰,當發其汗,而反下之。若浮入里,為陽邪,則作結胸;浮不入里而緊入里者,為陰邪,則作痞。觀子:脈浮緊者當發汗,醫反下之,所以作痞也。然必緊入里,始成痞者,陰邪與陰分相結,物各從其類也。均此下之,緊入,浮不入者,前證云大下後心下痞,惡寒者,表未解也。即此緊雖入內,浮仍不入內之類矣。曰:按之自濡,但氣痞,則不特痞輕於結胸,而氣痞復輕於但滿不痛之痞,又可知矣。健曰:注言浮不入,緊入里,為陰邪作痞之說,文雖明而未悉入里之微。竊以為脈浮而緊,乃傷寒在表宜汗之診,因誤下之,邪乘虛陷,但有緊而無浮矣。故曰反入里則作痞。痞者,否塞不通之謂,濡而不實,非結胸拒痛之比,當與理中湯去參治之。前結胸章,及太陽與少陽並病條中,何不入此二節而茲復言之,猶有未竟者然。其為編次失緒,明矣。)

太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞,硬滿,引脅下痛,乾嘔,短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。(下利嘔逆,里受邪也。邪在裡者,可下,亦須待表解,乃可攻之。其漐漐汗出,發作有時,不惡寒者,表已解也;頭痛心下痞滿,引脅下痛,乾嘔短氣者,邪熱內畜,而有伏飲,里未和也,與十棗湯,下熱遂飲。亮宸:下利嘔逆,有似裡寒,然其人漐漐汗出,則是水飲內結,而蒸其汗,以結聚甚堅,故亦如陽明之發作有時。但彼為熱,而此為水,所以一則潮熱,一則汗出也。頭痛者,水氣上衝也。心下痞硬,引脅下痛者,水結於心胸之間也。乾嘔者,水氣逆也;短氣者,實也;表邪已解而里結,非蕪花、大戟之毒,不足以攻之。大棗惡甘遂,取其反激為功,亦傷胃而不至大傷意耳。觀子:中風邪方在表,不當有下利之裡證,此下利,即是水乾腸胃而然。然太陽中風,下利嘔逆,表未解者,一小青龍證耳。漐漐以下,正表未解,攻之之證也。故末申明之,曰此表解,里未和也。其證雖曰汗出,非風家自汗之比,蓋中諷當自汗出無時,此漐漐出而有時,故為水飲內蒸而然。中風表未解,必惡寒,此表已解,故不惡寒,但云頭痛,亦由水畜,經絡不利而痛,非太陽病在之痛,故總曰此表解也。病既不在表,復有心下痞硬,脅痛相引之證,則知在裡者,明矣。乾嘔且短氣者,痰飲深伏於內,而未可輕除也,非十棗湯,何以逐之。)

太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因復下之,心下痞,表裡俱虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,復加燒針,因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治。今色微黃,手足溫者,易愈。(太陽病,因發汗,遂發熱惡寒者,外虛陽氣,邪復不除也。因復下之,又虛其里,表中虛邪內陷,傳於心下為痞。發汗表虛,為竭陽,下之裡虛,為竭陰。表證罷,為無陽,里有痞,為陰獨。又加燒針,虛不勝火,火氣內攻,致胸煩也。傷寒之病,以陽為主,其人面色青,膚肉瞤動者,陽氣大虛,故云難治。若面色微黃,手足溫者,即陽氣得復,故云易愈。觀子:此二證,雖是心下痞硬,然俱吐下之太過,陰陽兩損,表裡俱虛,遂成壞證。故不復列湯劑,而但詳其難治之狀也。)心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。(心下硬,按之痛,關脈沉者,實熱也。心下痞,按之濡,其脈關上浮者,虛熱也。大黃黃連湯,以導其虛熱。甫陽:結胸與痞,關脈須皆沉。若關脈浮者,必大黃黃連瀉心主之。若脈浮,則結熱,故三黃以瀉肝也。士材:結言胸,痞言心下;結言按之硬,痞言按之濡;結言寸浮關沉,痞不言寸,但曰關上浮,可以明二病之分矣。觀子:按之濡,則為虛邪;關上浮者,去表未遠,故瀉心以勝其虛熱,而痞自去。健曰:結胸,結於膻中地位之下,故脈寸浮關沉。寸浮,則上焦之熱勢浮也。關沉,是胸中邪結,中焦之氣塞不通,故關沉也。痞則否塞於心之下,胃之上,故脈但關上浮,是邪氣不能下舒,而獨上壅之故。故治結胸,以三陷胸;治痞,以五瀉心。雖曰腎心,實瀉其脾胃之邪,以疏通其窒塞也。)心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。(心下痞者,虛熱內伏也。惡寒汗出者,陽氣外虛也。與瀉心湯攻痞,加附子以固陽。觀子:痞而表不解,汗出惡寒者,實也。故表解之後,宜以苦寒除痞。痞而陽不固,汗出惡寒者,虛也。故去痞之中,必兼附子益陽。健曰:汗後痞,而汗出者,為實,先解表,後治痞。此痞,而復惡寒汗出,為虛,則應附子瀉心湯矣。)本以下之,故心下痞,與瀉心湯;痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。(本因下後成痞,當與瀉心湯除之。若服之痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,為水飲內畜,津液不行,非熱痞也,與五苓散,發汗散水則愈。一方:忍之乃愈者,不飲水,則外水不入,所停之水得行,而痞亦愈也。觀子:誤下,邪陷入星,故痞。其腸虛而熱不畜者,下利日數十行,是也。口燥煩,小便不利,熱畜而水道為之不利也,與五苓散,分利其熱邪。)傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。(胃為津液之主,陽氣之根。大汗出後,外亡津液,胃中空虛,客氣上逆,心下痞硬。《要略》曰:中焦氣未和,不能消穀,故今噫。干噫食臭者,胃虛而不殺穀也。脅下有水氣,腹中雷鳴,土弱不能勝水也。與瀉心湯以攻痞,加生薑以益胃。觀子:汗不至損傷中氣,則邪退正復,無下陷成痞之咎。汗解失宜,至干噫食臭者,胃虛,食穀不化也。脅下水氣者,土虛腰臍不利也。下利雷鳴者,腸虛無以約制也。然則汗下雖殊,其為正損邪陷則一。姜半以除逆氣,參甘以復陽氣,芩連以瀉熱氣。汗則津液亡而胸弱,故益氣扶陽是主耳。健曰:觀子詳解通暢,兼方法之微,而此劑最為工穩。)

傷寒中風,醫反下之,其人自利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非熱結,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之。(傷寒中風,是傷寒,或中風也。邪氣在表,醫反下之,虛其腸胃,而氣內陷也。下利日數十行,穀不化,腹中雷鳴者,下后里虛胃弱也。心下痞硬,乾嘔心煩,不得安者,胃中空虛,客氣逆也。與瀉心湯以攻痞,加甘草以補虛。前以汗後胃虛,是外傷陽氣,故加生薑;此以下後胃虛,是內損陰氣,故加甘草。觀子:傷寒中風者,風邪與寒邪,下早皆成痞耳。不當下而下之,重傷裡氣,故下利日數十行,完穀雷鳴也。腸胃雖虛,邪熱不除,故硬滿,乾嘔心煩。土居心下,位中央,升降陰陽,變通上下者也。傷則虛而不運,邪氣留滯,醫者不知為虛痞,又復下之,正益虛而邪益深,痞硬何由去乎?夫下利數十行,完穀雷嗚,火化急迫可知。君甘草以緩腸胃之氣,邪氣內結為熱,芩連以清之。煩不得安,正氣內虛,乾薑以復之,半夏以散逆氣,大棗以養脾氣,中土妝寧,而痞自解矣。此條自首至乾嘔心煩句為一證。醫見以下,又一證,甘草瀉心湯,是治復下後,已甚痞,非治初證之痞也。設未經復下,遂無正治之劑乎。味此,當正屬半夏瀉心湯也。蓋柴胡條內,雖止說得但滿不痛,為證在如結胸,對舉而言。若詳具之,自當有以上諸證在,非便以心下滿而硬痛一句了卻也,此非熱結者,見不與結胸之熱實同,但虛邪凝結為痞耳。健曰:此節文順詳,總以心下滿而痛者為結胸,硬滿不痛者為痞。但甘能作滿,豈可用甘草為君,何不以半夏為君,甘草為使,始妙也。)

傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已。復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者,當利其小便。(傷寒服湯藥,下後,利不止,而心下痞硬者,氣虛而客氣上逆也,與瀉心湯攻之,則痞已。醫復以他藥下之,又虛其里,致利不止也。理中丸,脾胃虛寒下利者,服之愈。此以下焦虛,故與之,其利益甚。《聖濟經》曰:滑則氣脫,欲其收也。如開腸洞瀉,便溺遺失,澀劑所以收之,此利由下焦不約,與赤石脂禹餘糧湯,以澀洞瀉。下焦主分清濁,下利水穀不分,若服澀劑,而利不止,當利小便,以分其氣。觀子:服湯藥,利不止,是始為誤下也。復以他藥,利不止,是終為誤下也。醫因利久不止,意為虛寒,遂用理中溫之,不知利不在脾胃,既由熱入邪陷,以成痞,復加溫補中州之藥,心下之邪,何由得解,利所以益甚也。夫腸開洞瀉,病在下焦滑脫,法當用石脂、餘糧,澀而固之,復不止,邪熱壅結,未能去也,以分利藥行之。此利在下焦,大須著眼,蓋利有由中焦者,脾胃虛,邪陷成利是也。有由下焦者,腎主禁固,腎虛滑脫也。既在下焦,非崇上之可已,法淮澀劑,止而收之。)傷寒吐下後發汗,虛煩,脈甚微,八九日,心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒。經脈動惕者,久而成痞。(傷寒吐下後發汗,則表裡之氣俱虛,虛煩,脈甚微,為正氣內虛,邪氣獨在。至七八日,正氣當復,邪氣當罷,而心下痞,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒者,正氣內虛而不復,邪氣留連而不去。經脈動惕,經絡之氣虛極,久則熱氣還經,必成痿弱。宇泰:或用真武湯,桂枝茯苓白朮甘草湯。)傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。(大邪雖解,已曾發汗吐下,胃氣弱而未和,虛氣上逆,故心下痞硬,噫氣不除,與旋覆代赭石湯,降虛氣而和胃。南陽:有是證,其人或咳逆氣虛者,先服四逆湯。胃寒者,先服理中丸,次服旋覆代赭石湯。觀子:邪氣已從汗下而解,或曰解後,但病後中氣大虛,肺金失職,肝無所畏,得以上逆,噫而痞結。然此非表邪入里之痞,乃濁痰逆氣未理之痞也。故主旋覆代赭石湯以治。)

下後,不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。(前第三卷中十六證云:發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,為與此證治法同。汗下雖殊,既不當損正氣則一,邪氣所傳既同,遂用一法治之。經所謂若發汗,若下,若吐後,是矣。)

太陽病,外證未除而數下之,遂協熱而利。利下不止,心下痞硬,表裡不解者,桂枝人參湯主之。(外證未除而數下之,為重虛其里,邪熱乘虛而入,裡熱,遂利不止而心下痞。若表解而下利,心下痞者,可與瀉心湯。若不下利,表不解,而心下痞者,可先解表,而後攻痞。以表裡不解,故與桂枝人參湯,和里解表。士材:既云桂枝證,醫反下之,利遂不止,與葛根黃芩黃連湯,此又與桂枝人參湯,二證俱以表不解而下之成利,何用藥有溫涼之異?蓋二證雖同是內虛熱入,挾熱遂利,而脈證不同,故用藥有別。且前證但曰下之,此曰數下之;前證但曰下利,此曰利不止,兩論味之即有虛實之分矣。兼善:大柴胡湯,瀉也;桂枝人參,補也,何為皆治下利心下痞硬?曰此非裡實,乃下之早,因作痞,裡虛協熱,遂利也。觀成氏注若表解云云,夫傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,痞硬雖同,而虛實有異,故用藥有攻補之別也。健曰:痞硬虛實,當察按之痛不痛分,而行補瀉之劑,並探舌苔燥滑,脈之大小,厥無貽誤。)傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解,不可攻痞,當先解表,表解,乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(大下後,復發汗,則表裡之邪當悉已。此心下痞而惡寒者,表裡之邪俱不解也。因表不解而下之,為心下痞,先與桂枝湯解表,表解,乃與大黃黃連瀉心湯攻痞。《內經》曰:從外之內,盛於內者,先治其外,而後調其內。《活人》:大抵結胸與痞,皆應下,然表未解者,不可攻也。觀子:病在表反下之,邪陷下則痞,然有雖經大下成痞,而表邪仍在者,亦須先解表,乃治痞也。惡寒者,表也,夫既屬表邪,發汗,治不為逆,是以雖經發汗,表邪不為之衰也。治痞,用大黃黃連者,外證未除,其痞結者,熱邪耳,又無下利完穀、裡虛諸證,故惟以苦寒之品,入心除熱也。)傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。(傷寒發熱,寒已成熱也。汗出不解,表和而里病也。吐利心腹濡軟為虛,嘔吐而下利,心腹痞硬者,是裡實也,與大柴胡湯以下里熱。觀子:傷寒發熱,得汗當解。不解者,非表病,而里病,熱氣內蒸,津液外走也。熱越汗出,不當吐利,津液內外亡損,證得心下痞硬,下除裡實為急。陽明病,發熱汗出多者,急下之,即此類矣。然發熱為邪在表,下利為邪在裡,嘔吐自汗痞硬,為邪在半表半裡,則柴胡湯,仍不可少,故亦以大柴胡湯,兼而行之。)病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉,不得息者,此為腰有寒也。當吐之,宜瓜蒂散。(病如桂枝證,謂發熱汗出惡風,言邪在表也。頭痛項強,為桂枝證具。若頭不痛,項不強,則邪不在表,而傳里也。浮為在表,沉為在裡,今寸脈微浮,則邪不在表,亦不在裡,而在胸中也。胸中與表相應,故知邪在胸中,猶如桂枝證,而寸脈微浮也。因胸中痞硬,上衝咽喉不得息,知寒邪客於胸中,而不在表也。《千金》曰:氣浮上部,填塞心胸,胸中滿者,吐之則愈,與瓜蒂散,以吐胸中之邪。觀子:因是太陽中風,故發熱自汗,如桂枝證,病不在經,故頭不痛,項不強,痞硬至沖咽喉不得息者,寒邪全窒塞於膈以上也。胸中去表不遠,故寸脈應以微浮,瓜蒂散引而越之之義也。華元化曰:傷寒四日在胸,宜藜蘆丸、瓜蒂散吐之,其即此類乎。健曰:此言寸微浮,為邪在胸中,只應痞滿,乃無形之氣,按之不痛也。痞而硬者,必拒按。如拒按者,又當究其關脈沉實與否。倘關脈沉實而數,舌現黃胎,是不但表邪入里成痞,且有形之物停滯,非特吐之,並可消之,亦不可不辨也。)病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結,死。(素有宿昔之積,結於脅下為痞。今因傷寒邪氣入里,與宿積相助,使臟之真氣,結而不通,致連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,死。觀子:臟結曰難治,本危證也。若去太陰,而且入少腹陰筋,肝腎之地,如斯之臟結,安得不死乎。然以脅痞連臍旁,其邪遂深,則舊疾安可輕視哉。)

傷寒病,若吐若下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。(若吐若下後,七八日則當解,復不解,而熱結在裡。表熱者,身熱也;裡熱者,內熱也。本因吐下後,邪氣乘虛內陷,為結熱,若無表熱而純為裡熱,則邪熱結而為實;此以表熱未罷,時時惡風。若邪氣純在表,則惡風無時;純在裡,則更不惡風。以時時惡風,知表裡俱有熱也。邪熱結而為實者,則無大渴,邪熱散漫則渴。今雖熱結在裡,表裡俱熱,未為結實,邪氣散漫,熏蒸焦膈,故大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升。與白虎加人參湯,散熱生津。)

(亮宸:熱結在裡,熱在肺胃也。表者,經熱也;里者,胃熱也。時時惡風,熱極反見寒化,熱傷肺氣故也。引飲之為渴,舌乾燥,謂無津液也。煩者,熱甚也,欲飲水至數升,渴之極矣,非人參石膏焉能救之。健曰:若吐下後,大渴,時時惡風,欲水,裡熱之證悉具,方與人參白虎是也。然但治其渴煩,而未治其惡風,亮宸謂熱極反見寒化,此只可與雜證論,不可與傷寒言也。況惡風不同惡寒,此雖吐下後,而未得汗,則表邪未解,不能全歸裡熱。故時時惡風,方中宜加蘇葉、杏仁為妥。)傷寒無大熱,口燥渴心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。(無大熱,謂身無大熱也。口燥渴心煩者,當作陽明病。然以背微惡寒,為表未全罷,所以屬太陽也。背為陽,背惡寒,口中和者,少陰病也,當與附子湯。今口燥渴,背雖惡寒,此里也,則惡寒亦不至甚,故云微惡寒。與白虎湯和表散熱,加人參,止渴生津。吳氏:或問白虎湯,仲景以表不解,不可與。今時時惡風,背微惡寒,此有表,而以白虎主之,何也?蓋石膏辛寒,解足陽明本經之熱,蒸蒸發熱,潮熱,表裡皆熱,舌燥煩渴之聖藥也。且時時者,時或惡風,而不常也。背微惡者,但覺微寒,而不甚也。所有熱甚燥渴,用之無礙。若失表證,惡寒常在,背上惡寒,而不燥渴者,不可用也。又太陽經發熱,渴無汗者,不可與之;但汗後脈洪大,而渴者,則可與也。如陰經傷寒,面赤煩躁,身熱與冒虛噁心,大便不實,脈弱食少,無大熱者,切不可用也。如誤用之,傾危可立而待。亮宸:上言表裡熱,此何以言無大熱,謂身不甚熱,而肺胃熱也,視前證為稍深矣。背微惡寒者,亦熱傷肺氣,故也。)傷寒脈浮發熱,無汗,其表不解者,不可與自虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。(脈浮,發熱無汗,其表不解。不渴者,宜麻黃湯;渴者宜五苓散,非白虎所宜。大渴欲水,無表證者,乃可與白虎加人參湯,以散表熱。臨病之工,大宜精別。兼善:用藥有遲速之誤,故設法以防備也。法有防備不盡者,則著方以拯救也。如此條,乃仲景設法以防備也。前二條,及若吐若下後,七八日不解,則著方以拯救也。夫白虎專治大煩大渴,古人設法之意,惟恐表證未罷,而輒用之,治有太速之弊。若背惡寒,及時時惡風二證,其煩渴已甚,非白虎不能遏也。必俟表邪俱盡,未免太遲之愆,此乃法之防備不盡者,故著方以拯救也。不著方,必然違法,此方法之妙,所以不可偏廢也。健曰:脈浮發熱無汗,表不解,不渴者,宜麻黃湯,而不可與白虎,人所知也。成注云:渴者,宜五苓散。人所不解也,熱而無汗,若渴,是表邪已入陽明,津液為熱所迫,故渴也。何可用五苓之辛溫,以燥之,必致更渴增劇。文無是句,而成氏臆見加此,若後人信之,必誤蒼生矣。不得不為指出。)

太陽少陽並病,心下硬,頸項強而眩者,當刺大椎肺俞,慎勿下之。(心下硬而眩者,少陽也。頸項強者,太陽也。刺大椎肺俞,以瀉太陽之邪,以太陽之脈挾脊故爾。太陽為在表,少陽為在裡,明是半表半裡。前第六證云不發汗,發汗則譫語。是發汗攻太陽,則少陽之邪益甚,干胃,故發譫也。此云慎勿下之,攻少陽,則太陽之邪乘虛入里,必作結胸。經曰:太陽少陽並病,而反下之,成結胸。宇泰:小柴胡加桂湯。觀子:此與前證相似,而無冒無時如結胸,邪既稍輕,故刺肺俞,瀉太陽之經也。然前曰不可發汗,此曰慎勿下,皆互言以見意,而前之不可下,此之不可汗,瞭然言外矣。)

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。(太陽陽明合病,自下利,為在表,當與葛根湯發汗。陽明少陽合病,自下利,為在裡,可與承氣湯。此太陽少陽合病,自下利,為在半表半裡,非汗下所宜,故與黃芩湯以和解半表半裡之邪。嘔者,胃氣逆也,故加半夏生薑以散逆氣。宇泰:下利而頭痛胸滿,或口苦咽乾,或往來寒熱,其脈大而弦,是也。此表實裡虛,熱漸攻里,故自利,若兼痰飲,則嘔。)

傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。(濕家下後,舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,是邪氣入里,而為下熱上寒也。此傷寒邪氣傳里,而為下寒上熱也。胃中有邪氣,使陰陽不交,陰不得升而獨治於下,為下寒,腹中痛,陽不得降而獨治於上,為胸中熱,欲嘔吐,與黃連湯,升降陰陽之氣。觀子:胸中熱者,陽邪也;胃中邪氣者,陰邪也。腹中痛,且嘔吐者,陽欲降而不得降,陰欲升而不得升也。此邪正不得交通,陰陽互格可知矣。與黃連分理其寒熱,而陰陽靡不和同矣。太陽病,從表,則不當有腹痛證。然有里挾虛寒者,有邪己傳之裡者,有寒熱相摶於中者,以其病處方起,而非專屬他經之可比也,故遂出太陽篇中耳。健曰:就此論治方中,應除參桂為穩,以其胸中有熱,胃中有邪,胃與胸相接,此邪未必為寒,況腹中痛,欲嘔吐者,豈宜溫補之品歟。)

傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。(傷寒與中風,至七八日再經之時,則邪氣多在裡,身必不苦疼痛。今日數多,復身體疼煩,不能自轉側者,風濕相搏也。煩者,風也。身疼不能轉側者,濕也。經曰:風則虛浮。《脈經》曰:脈來澀者,為病寒濕也。不嘔不渴,里無邪也。脈得虛浮而澀,身有疼煩,知風濕但在經也。與桂枝附子湯,以散表中風濕。健曰:傷寒八九日,不嘔不渴,脈虛浮而澀,想因無汗,故風寒濕之氣,皆未能散。桂枝附子湯雖能祛風逐寒,而不能除濕,何不用桂麻各半湯,加蒼朮以除濕,當歸以和營衛為當。)若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。(桂枝發汗走津液。此小便利,大便硬為津液不足,故去桂枝加朮。)風濕相搏,骨節煩疼,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。(風則傷衛,濕流關節,風濕相轉,兩邪亂經,故骨節疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇也。風勝則衛氣不固,汗出短氣,惡風不欲去衣,為風在表;濕勝則水氣不行,小便不利,此身微腫,為濕外薄也。與甘草附子湯,散濕固衛。《活人》:杏仁湯。健曰:此有似雜證之周痹,風寒濕三氣合致。甘草附子湯,恐未對病,而反助熱。不如海藏神術,加羌獨二活、木瓜、木通、靈仙之妙。)

傷寒脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之。(浮為在表,滑為在裡。表有熱,外有熱也;里有寒,邪氣傳里也。以邪未入腑,故止言寒。如瓜蒂散證云:胸中有寒是矣,與白虎湯以解內外之邪。亮宸:浮者,表脈也。肺最為表,與太陽氣合,表熱炎於肺,脈所以滑,滑為陽邪也。里有寒,胃腑屬裡,胃腑之裡無熱也。不渴為液未竭,故止用白虎清熱而不加參耳。健曰:此條若非註解有理,否則里有寒,而可用白虎者乎。然裡寒二字,必是誤文。脈訣云:浮滑風痰,古人以滑為寒,究非通論,而白虎亦非治痰之劑。)傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。(結代之脈,動而中止能自還者,名曰結;不能自還者,名曰代。由氣血虛寒,不能相續也。心中悸動,知真氣內虛也。與炙甘草湯,益虛補血氣,而復脈。健曰:脈以血為榮。此證似傷寒汗出將解之象,蓋因汗多,消耗心液而然,則炙甘草湯可與之。若初起未經汗,而現此象,必寒甚傷營,血泣不行於脈,故結且代也。心悸動,似畏寒惕惕,陽氣內怯,營衛不能發越之狀,當以桂麻合當歸四逆散通之。)

按脈之來緩,而時一止復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來,小數中有還者反動,名曰結陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動,名曰代陰也。得此脈者,必難治。(結代之脈,一為邪氣留結,一為真氣虛衰。脈動而中止,不能自還,因其呼吸,陰陽相引。復動者,是真氣衰極,名曰代陰,為難治之脈。經曰:脈結者生,代者死,此之謂也。)

《傷寒直指》卷五

辨陽明病脈讓治第八

問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也。(陽明,胃也。邪自太陽經傳之入腑者,謂之太陽陽明。經曰:太陽病,若吐,若下,若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯,即是太陽陽明脾約證也。)正陽陽明者,胃家實是也。(邪自陽明傳入腑者,謂之正陽陽明。經曰:陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒,其身必重,短氣,腹滿而喘,有微熱者,欲解,可攻里也。手足濈濈然汗出者此大便已硬也,大承氣湯主之,即是正陽陽明,胃家實也。)少陽陽明者,發汗,利小便已,胃中燥,煩實,大便難是也。(邪自少陽傳入腑者,謂之少陽陽明。經曰:傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗,則譫語,此屬胃,即是少陽陽明也。宇泰:太陽陽明,當用調胃承氣,故附證於太陽篇中。正陽陽明當用大承氣;少陽陽明當用小承氣。但少陽禁汗下,故去芒硝之峻劑,當少少與之也。又須識太陽陽明,可脾約丸,少陽陽明,又可用大柴胡也。觀子:三陽明均為胃實便結,然所入之經不同,故分之有三。當太陽病時,脾苟能為胃行其津液,則陰陽和,營衛通,汗出邪解而病已矣。其致入腑者,脾失約制,不能無過也,故亦曰脾約,非麻仁丸之脾約耳。正陽者,病在本經入腑,而成胃實。三陽明獨於此言冒實者,政見與經病之有殊也。三陽本為三禁,乃妄汗利以奪其津液,內熱躁煩,轉屬陽明,明矣。夫當其在各經之時,實有三者之不同,及其既已入腑,一熱實不大便而已,豈可因是而分三治。經於敘列其由之下。蓋入腑而猶有他經未盡之證。則太陽篇中,桂枝柴胡諸條,已詳言之。若止屬入腑,而有上中下微甚之分,則當如後所列三承氣以分別施治。故不重言湯劑,政見未可以一法擬也。)陽明之為病,胃家實也。(邪入陽明,熱毒留結則胃家為實。華佗曰:熱毒入胃,要須下之,不可留於胃中,是知邪在陽明,為胃家實也。健曰:陽明有在經在腑之分。邪傳入經,即曰胃實,猶當解肌以泄之。元化所云要須下去者,此邪已入腑,必譫語舌焦,燥矢結聚,腹實拒按之證,方可下也。若下早多變。)

問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,發汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明,不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。(本太陽病不解,因汗、利小便,亡津液,胃中乾燥,太陽之邪入腑,轉屬陽明。古人登廁必更衣,不更衣者,謂不大便,則胃中物不得泄,故內實。胃無津液,加之畜熱,大便則難,為陽明裡實。健曰:此在不更衣三字,為裡實屎燥,與調胃承氣湯下之,以轉其燥。)問曰:陽明病,外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。(陽明病,為邪入腑也。邪在表,身熱,汗出而惡寒;邪既入腑,則表證已罷,故不惡寒,但身熱汗出而惡熱也。健曰:陽明為半里,汗出不惡寒,必辨其經腑。經宜解,而腑宜下,若治差,必有下陷之禍矣。)問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。(邪客陽明,當發熱而不惡寒,今得之一日,不發熱而惡寒者,邪未全入腑,尚帶表邪;若表邪全入,則更無惡寒,必自汗出而惡熱也。健按:病得一日,不發熱而惡寒,是未歸定經。惡寒已而自汗惡熱,乃屬陽明初起證,將自罷者有之,成氏稱邪全入,是在腑矣,誤甚。)問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,土也。萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也。(胃為水穀之海,主養四旁。四旁病,皆能傳入於胃,入胃,則不復傳。如太陽傳之入胃則更不傳陽明;陽明傳之入胃,則更不傳少陽;少陽病傳之入胃,則更不傳三陰,復庵:陽明居中,萬物所歸,無所復傳,如太陽入胃,則不傳陽明云云。其三陰,又有自受邪,變熱入胃者。如傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系太陰,此太陰之邪入陽明也。少陰病六七日,腹脹,不大便者,急下之,此少陰之邪入腑也。下利有譫語者,燥矢也,小承氣湯,此厥陰之邪入腑也。三陰變熱入腑者,往往有之,是六經皆入腑,為止極也。觀子:厥應下之,厥深熱深,大承氣。政厥入腑者,又腹滿、咽乾、舌卷囊縮,亦系入腑證。下不嫌遲,何以二日隨屬陽明,急下之證,亦多。雖病方起,而陽明熱邪已深,非下奪之不可,然在得之一日,或帶太陽證者,良有之。不知其邪已全在腑,惡寒即自罷,而裡熱證大作矣。陽明居中以下,又發明入腑,無復他傳之理。既見已入腑,安得復有他經之證哉。舉一太陽之證,而諸經俱在言表矣。健按:成注傳之入胃句,即萬物所歸之義也。入胃,是入腑也。不然,何太陽傳陽明,而復有陽明傳之入胃句,令人似有疑竇。蓋傳者,傳陽明之經;入胃者,入陽明之腑。知此,則經腑自明,而表裡俱均判矣。經邪應解,而腑邪應下。又各顯然,不獨三陽之邪實入腑,三陰之邪亦終入腑,故曰萬物所歸。因陽明居中,為水穀之海,氣血之總司爾。但入腑之邪,輕重不一當察脈舌,而以三承氣酌下則愈。故曰無所復傳。)

本太陽初得病時,發其汗,汗先出,不徹,因轉屬陽明也。(傷寒傳經,一日太陽,二日陽明,此太陽傳及,故曰轉屬陽明。觀子:上發汗,是汗之太過,故液亡胃燥,而穀食結聚。及未當下,而誤下之,不當利小便,而妄利之,皆是矣。此發汗,是汗之不及,全在不徹字面。既不徹,則邪仍在,故為傳經。是二者入腑雖同,而致病之由不同。健曰:汗不徹,則太陽之邪未解,而傳陽明,當與柴葛解肌為事。)傷寒發熱無汗,嘔,不能食,而反汗出濈濈(音七)然者,是轉屬陽明也。(傷寒發熱無汗,嘔,不能食者,太陽受病也。若反汗出濈濈然者,太陽之邪,轉屬陽明也。經曰:陽明病,法多汗。)傷寒三日,陽明脈大。(三日,邪傳陽明之時。經曰:尺寸俱長,陽明受病,當二三發,陽明氣血俱多,又邪並於經,是以脈大,為陽明證。)傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當發黃;若小便自利者,不能發黃。至七八日,大便硬者,為陽明病也。(浮為陽邪,緩為脾脈。傷寒脈浮緩,太陰客熱,邪在三陽則手足熱;邪在三陰則手足寒。今手足自溫,知系在太陰也。太陰,土也,為邪蒸之,則色現於外,當發身黃。小便自利者,熱不內畜,不能發黃。至七八日,大便硬者,即太陰之邪入腑,轉屬陽明也。觀子:三陰各有本經受邪,但病經絡者,如此條類也,雖不從三陽來,其感邪同,在經又同,故皆化熱,皆傳入腑,如復庵所云是矣。浮者,表邪;緩者,脾診;手足溫者,脾證。曰是為系在者,政見病止本經,與傳自他經者不同也。邪熱蒸陰之濕,多見身黃。不發黃,小便利者,脾濕猶行也。濕去,熱獨留,胃汁必干,而便結矣。三陽云:傳邪既無入腑,三陰經邪,又皆入腑者,胃為水穀之海,土之位,萬物始於土,終於土,故皆以入腑為極。又須知熱必入腑,寒但入臟也。健曰:脾主四肢,熱客於太陰脾經,則脈浮緩,是為系在。脾主肌肉,色按中央,熱鬱發黃小便利者,熱邪已泄,不作黃已。至大便硬,屬陽明腑證,當下矣。但此言太陰本經受邪,不因太陽之邪傳入,故列於陽明篇中。若太陽傳入之證,經言尺寸俱沉,腹滿嗌乾,而為裡熱矣。此脈浮,為太陰表脈。緩為太陰本象,《脈經》言脾脈緩,是也,豈同太陽傳入之邪乎。林氏謂不同三陽來,其感邪民二句甚當。)傷寒轉系陽明者,其人濈濈然汗出也。(傷寒則無汗,陽明法多汗,此傷寒之邪轉系陽明,故濈濈然微汗出。觀子:夫陽明有入胃在經之殊,此所言,止入腑之證耳。若經病,則序例言之,本篇未之及也。又葛根白虎,俱陽明要劑,本篇亦不之列,則知仲景書,不傳者多矣。)

陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊;若下之,則腹滿,小便難也。(脈浮在表,緊為在裡,此陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘者,熱傳於裡也。發熱惡寒者,表仍未解也。若下之,里邪雖去,表邪復入於裡,又亡津液,故使腹滿而小便難也。婁氏:陽明宜下,先列在經與裡虛,不宜下者於前,仲景慎重之意可見。宇泰:誤下,則亡陰,無陰則陽無以化,故腹滿小便難。許學士云:此小柴胡湯。觀子:既為陽明中風,當如前法與桂枝,失與而至風邪日熾,與陽明之經邪相壅結,是以內有口咽之熱證,外復發熱惡寒,表仍未解也。然此中風之邪,與陽明經氣交病耳,豈陽明內實之比。其腹滿喘者,熱蘊於裡,裡氣不通也。若誤以喘滿為可下而下之,邪轉陷入,腹滿不為解,且津液亡,而小便難矣。當照脈浮而緊者弦也句看,宜小柴胡加葛根。健曰:柴胡加葛根,但能解陽明之表熱,不能除陽明之裡熱,須加入石膏,則表裡之熱俱解矣。)陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。(陽明病,以飲食別風寒者,以胃為水穀之海,風為陽邪,陽殺穀,故中風者能食;寒為陰邪,陰不殺穀,故傷寒者不能食。)陽明病,若中寒,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬後溏。所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。(陽明中寒,不能食者,寒不殺穀也,小便不利者,津液不化也。陽明病,法多汗,則周身汗出。此手足濈然汗出,而身無汗,陽明中寒也。固瘕者,寒氣結積也。胸中寒甚,欲留結而為固瘕,津液不得通行,大便必硬,若汗出小便自利者,為實也。此小便不利,水穀不別,雖大便初硬,後必溏也。宇泰:厚朴生薑甘草半夏人參湯,理中湯類。觀子:胃熱固結,胃冷亦結,所謂有熱秘冷秘也。以不能食之中寒,小便不利之津液虛少,虛陽復隨四末,而妄泄於外,大便有不幹燥者乎。然此豈是實熱在腑之比。名曰固瘕。瘕者,氣寒而有物假之結聚,皆由胃冷不能制水穀之故。大便初雖硬,後必溏,未可妄攻也。)陽明病欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝谷,與汗共並,脈緊則愈。(陽病客熱,初傳入冒,胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者,則小便當數,大便當硬,今小便反不利,大便自調者,熱氣散漫不為實也。欲食則胃中谷多,《內經》曰:食入於陰,長氣於陽,谷多則陽氣勝,熱消津液則水少。《經》曰:水入於經,其血乃成,水少則陰血弱。《要略》曰:陰氣不通即骨疼,其人骨節疼者,陰氣不足也。熱甚於表者,翕翕發熱;熱甚於里者,蒸蒸發熱。此熱氣散漫,不專著於表裡,故翕翕如有熱狀。奄,忽也。忽然發狂者,陰不勝陽也。《內經》曰:陰不勝其陽,則脈流薄疾,並乃狂。陽明蘊熱為實,須下之愈。熱氣散漫,不為實者,必待汗出而愈,故云濈然汗出解也。水穀之等者,陰陽氣平也。水不勝穀氣,是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰,脈緊則陰氣生,陰陽氣平而無偏勝則愈。故云與汗共並,脈緊則愈。宇泰:桂枝湯、羌活湯類。石山:水,陰氣;谷,陽氣。傷寒以陽為主,水不勝谷,乃陰勝陽,病漸向安。故陰氣與汗共並而散,因見脈緊。緊者,陰寒脈也。此則變熱入腑,何以脈緊?蓋由陰氣與汗共並而然也。且緊與長相類,長為陽明本脈耳。健曰:此證乃風中陽明,熱傷陰血,故骨節失養而疼,自汗不解,故忽發狂,是風與熱並,陰不勝陽而作。宇泰設桂枝羌活二湯,此太陽表劑,雖能散風,不能除熱。方內須重加石膏,以涼散之,於狂庶有當而易已。)陽明病欲解時,從申至戌上。(四月為陽,土旺於申、酉、戌向旺時,是為欲解。)陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,故攻熱必噦。(不能食,胃中本寒,攻其熱,復虛其胃,虛寒相搏,故令噦也。經曰:關脈弱,胃氣虛,有熱不可大攻之,熱去寒起。此之謂也。觀子:陽明譫語潮熱,不能食者,須詳別之,未可便以不能食為實證也。若誤攻之,熱去噦作矣。噦者,呢逆也。妄下後,胃中虛冷,即致之。然則烏可以陽明,概為宜下哉。健曰:陽明病不欲食,當按其胃中虛實,察其舌色有無,則表裡寒熱自見。虛則舌淡無胎,實則舌燥黃焦。虛者經邪,實者腑熱。虛宜溫經以鼓胃,實宜瀉熱以回津,惜文之殘缺未備耳。)陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難,此欲作谷疸,雖下之,腹滿如故。所以然者,脈遲故也。(陽明脈遲,則邪方入里,未為實也。食入於陰,長氣於陽。胃中有熱,食難用飽,飽則微煩,而頭眩者,穀氣與熱氣相持也。兩熱相合,消摶津液,必小便難。利者不能發黃,言熱得泄也。小便不利,則熱不得泄,身必發黃。疸者,黃也。以其發於穀氣之熱,故曰谷疸。熱實者,下之則愈。脈遲為熱氣未實,雖下之,腹滿亦不減也。經曰:脈遲尚未可攻。卿子:此條同愈後損谷則愈證,由胃虛食鬱致熱,故曰谷疸。成注先云胃中有熱,食難用飽,脈遲故也,句似失之。觀子:脈遲則陽明之氣虛,虛則下而不運,所以食入反助邪而煩且眩也。小便難者,濕熱之氣下瘀也,是穀氣與疸氣交病矣。攻可去實,豈腹滿脈遲之所宜乎。健曰:此因陽明冒有濕熱停畜,故脈遲而食不宜飽。濕氣之脈濡滯,近乎遲象,食氣與濕熱相摶,反煩而眩矣。小便利,則濕氣下化而不為疸;小便不利,則濕熱畜聚,與所食之穀氣,並而為疸矣。宜胃苓合茵陳湯治之。)

陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。(胃為津液之腑。氣虛者,津液少,病則反無汗。胃候身之肌肉,其身如蟲行皮中者,知胃久虛也。健曰:陽明病應有汗,此反無汗,身如蟲行皮中,乃邪氣在經,經氣虛,不能作汗,故留連攻刺於皮肉之間也。當與升陽益胃湯,以解其肌,令汗可泄而愈。)陽明病,反無汗,而小便利,二三日,嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。(陽明病法多汗,反無汗,而小便利者,陽明傷寒而寒氣內攻也。至二三日,嘔咳而支厥者,寒邪發於外也,苦頭痛;不咳不嘔,手足厥者,是寒邪但攻里而不外發,其頭亦不痛也。叔微:小便利者,寒邪內攻;肢厥頭痛者,寒邪外攻也。觀子:須識陽明亦有手足厥證,胃主四末,中虛氣寒即致也。然頭苦痛而咳,自與陰寒但厥者異矣。此類數條,最為難解,缺疑以俟明者,未敢妄為穿鑿也。健曰:無汗而小便利者,邪猶在經,而未入於裡。因無汗,故小便利也。二三日,邪熱入胃則嘔,上衝於肺則咳。陽明主乎四末,手足厥者,邪熱結而上衝,正氣不能外衛於四末,故頭痛作而手足厥矣。上無頭痛咳嘔,則手足亦和而不厥。經文直達其理,明系邪熱內郁,皆因無汗之故。成氏反言寒氣內攻,又言寒邪外達,二說盡謬。叔微從而附和,觀子云自與陰寒,但厥者異,已明知不是寒厥,而欲言不逮耳。若不表而出之,則後學墮迷無底矣。此亦解肌湯證,何用拘泥,如厥甚者,加石膏,得涼而汗泄,可愈。下條竟是石膏湯證,加薄荷甘桔,即瘥也。)

陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人必咽痛;若不咳者,咽不痛。(陽明病,身不重,但頭眩不惡寒者,陽明中風,而風氣內攻也。經曰:陽明病,若能食,名中風。風邪攻胃,胃氣上逆則咳。咽門者,胃之系,咳甚咽傷,故必咽痛。若胃氣不逆,則不咳,其咽亦不痛也。宇泰:胃氣主嘔,肺氣主咳,成氏以胃氣上逆則咳,恐非。蓋風邪傷肺也,肺雖不為足經,然肺主氣,風為氣類。)陽明病無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。(陽明病,無汗,而小便不利,此熱蘊於內,不得發越,心中懊憹者,熱氣鬱蒸,欲發於外,而為黃也。觀子:懊憹為邪客心胸間,加之無汗,小便不利,熱不得越己甚,有不侵入陽明者乎?然亦失治使然。如前證不結胸,但頭汗時,能以梔子豉湯早投之,何至成身黃耶!)陽明病,被火,額上微汗出,小便不利者,必發黃。(陽明病則為內熱,被火,則火熱相合而甚。若遍身汗出,而小便利者,熱得泄越不發黃,今額上微汗出,而小不利,則熱不得越,鬱蒸於胃,必發黃也。觀子:此火劫發黃也。額汗,便難,皆火氣所傷,陽明已作內熱,而又以火迫之。政經所謂兩陽熏灼,其身必發黃。健曰:上二證,皆茵陳蒿湯主之,可愈。)陽明病,脈浮而緊,必潮熱,發作有時。但浮者,必盜汗出。(浮為在經,緊為裡實,脈浮而緊者,表熱也,必盜汗出。盜汗者,睡中汗出也。陽明病裡熱者自汗;表熱者盜汗。《活人》:脈浮盜汗,黃芩湯,或柴胡桂薑湯,或桂枝茯苓白朮湯。)陽明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。(陽明之脈,起於鼻,絡於口。陽明裡熱,則渴欲飲水,此口燥但欲漱水,不欲咽者,是熱在經,而里無熱也。陽明氣血俱多,經中熱甚,迫血妄行,必作衄也。健曰:口燥不欲咽水,此陽明經熱,非裡熱可知矣。)

陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還人胃中,故知不久必大便也。(先亡津液,使大便硬,小便數少,津液分別,大便必自下。觀子:不必汗下利小便,亡損津液,因轉屬陽明,即如病已差。先曾亡津液者,尚微煩不了了,能作大便硬也。然此非病邪不解之故,故當測其小便,以俟津液還入自通耳。)傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。(嘔多者,熱猶在上焦,未全入腑,故不可下。健曰:嘔多,是半表裡證,防其發斑,須柴葛解肌。如舌胎粉白,加石膏豆豉,兼托兼化,而嘔可止,非攻證也。)陽明病,心下硬滿者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。(陽明病腹滿者,為邪氣入腑,可下之。心下硬滿,則邪氣尚淺,未全入腑,不可便下之,下之得利止者,為邪氣去,正氣安,則愈,若因下利不止者,為正氣脫而死。健曰:心下硬,非腹滿硬之比,故不可攻,攻之,則利不止,死。)陽明病,面合赤色,不可攻之,必發熱色黃,小便不利也。(合,通也。陽明病面色通赤者,熱在經也,不可下。下之,虛其胃氣,耗其津液,經中之熱,乘虛入胃,必髮色黃,小便不利也。兼善:陽明病多近於下,但以面赤,其熱猶在經,故云不可攻。若攻之,則經中必熱,悉入於胃,郁畜而發黃色,譬如下之早成結胸之類。)

陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。(吐後心煩,謂之內煩;下後心煩,謂之虛煩。今陽明病不吐不下心煩者,是胃有鬱熱也。與調胃承氣,以下鬱熱。觀子:不吐不下而心煩,固為邪實。然心煩而腹不脹滿,亦非大實之比,與調胃承氣宜矣。)陽明病,脈遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重,短氣腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。(陽明病脈遲,若汗出久微發熱惡寒者,表未解也。若脈遲,雖汗出而不惡寒者,表證罷也。身重短氣,腹滿而喘,有潮熱者,熱入腑也。四肢諸陽之本,津液足,為熱蒸之,則周身汗出。津液不足,為熱蒸之,其手足濈然而汗出,知大便已硬也,與大承氣湯以下胃熱。經曰:潮熱者,實也。其熱不潮,是未成實,故不可與大承氣。雖云腹大滿不通之急,亦不可與大承氣。與小承氣,微和胃氣。黃氏:若汗多微發熱以下,蓋謂陽明亦有在經者,未全入胃,猶宜解外。縱有大滿,大腑不通,亦不過小承氣微下之。入胃在經,宜兩審也。觀子:此節辨脈遲內結之證,或宜大承氣攻之,或但小承氣微和也。陽明病,其脈遲,為邪已營於裡,證復兼汗出,雖不惡寒,必身重,必腹滿,且短氣而喘,何也?熱氣內甚者,身始重,結而不通者,腹始滿短喘,是證屬可攻矣,然必再以他證決之。如有潮熱者,為外證已解,里證已具,手足濈然汗者,為津液不足,大便已硬,主大承氣攻之奚疑。若汗出雖多,猶微發熱惡寒,則表尚在也。其熱既非潮熱,汗亦非手足濈然之汗,安可與承氣以攻乎?夫汗出身重,腹滿短氣之證,大滿不通者,亦有之。然雖腹大滿不通,亦但可與小承氣微和,非大承氣大泄之證也。何以故?脈遲,非必下之脈,雖內結,豈大承氣所宜哉?健按:陽明病,脈遲,汗出不惡寒,腹滿喘,而身重者,蓋表已解,而俱里證矣。然尚未入腑,猶當作在經之裡證者,故未可下。待手足汗,大便硬,乃可與大承氣。若汗多微惡寒,此表邪未解,而更不可下,直至腹大滿不通,方與小承氣微利之。總歸一脈遲,邪雖結而熱尚輕,無燥實堅三字。故黃氏叮嚀在經之象多,入腑之證少,須細審之。觀子亦曰:非必下之證,二公辨之熟矣。夫脈遲,似澀滯之象,汗出不惡寒,似濕熱內蒸之象,故身重腹滿而喘。以南方人較之,此非太陽傷寒傳經所來,乃陽明本經濕熱為病,每多是證,以仲景半夏茯苓湯施之,其效亦捷。)陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉失氣者,此有燥屎,乃可攻之。若不轉失氣者,此但初硬,後必溏,不可攻之,攻之,必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦。其後發熱者,必大便復硬而少也,以小承氣湯和之,不轉失氣者,慎不可攻也。(潮熱者,實也。得大便微硬者,便可攻之。若便不硬者,熱未成實,微有潮熱,亦未可攻。若不大便六七日,恐有燥屎,當先與小承氣湯漬之。如有燥屎,小承氣湯藥勢緩,不能宣泄,必轉失氣下。若不轉失氣,是胃中無燥屎,但腸間少硬,前止初硬,後必溏。攻之則虛其胃氣,致腹脹滿不能食也。胃中乾燥,則欲飲水,水入胃中,虛寒相搏,氣逆則噦。其後卻發熱者,則熱氣乘虛,還復聚於胃中,胃燥得熱,必大便復硬而少,與小承氣湯,微利以和之。故重云不轉失氣,不可攻,慎之至也。《活人》:大便溏者,古人云:歲火不及,寒乃大行,民病鶩溏。蓋溏者,胃中冷,水穀不別也。華佗云:寒即溏,熱即垢。仲景:初硬後溏者二證,一言小便不利,一言小便少,皆水穀不分耳。觀子:此辨潮熱之,或大便硬有燥屎,或止初硬後溏者有之,故必與小承氣。轉失氣者,方與大承氣,毋致誤下,成脹滿不食也。飲水噦以下,皆是誤下後之證,和以小承氣,又所以救噦後之大便復硬也。健曰:此節同上文之意,復申明之,以慎誤下也。欲水而水入反噦者,知其假熱,不為實也,後熱實便硬乃可與小承氣微下之。)

夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲重語也。(《內經》曰:邪氣盛則實;精氣奪則虛。譫語由邪氣盛,而神識昏也。鄭聲由精氣奪而聲不全也。譫語者,言語不次也;鄭聲者,鄭音不正也。《論語》:惡鄭聲亂雅樂,如新差氣虛人,聲轉者是,所謂重語者也。宇泰:譫語謂亂言無次,數更端也。鄭聲謂鄭重頻頻也,只將一事一句,重疊言之,數日不換他聲也。蓋神有餘,則能機變亂語;神不足,則無機變,而只守一聲也。全善:譫語者,氣虛獨語也。《素問》云:脫陽者,見鬼。余用參耆溫補,活者數十人,不可概以譫語為實。健曰:婁氏言譫語為氣虛脫陽,未可盡信。譫而舌焦黑,腹滿堅者,是陽明腑證,當下。譫而身熱舌乾白,是陽明經邪,必發斑,當解肌。若虛熱神衰,乃是呢喃獨語,舌無胎色,神氣恍惚,脈虛微,庶可補也。)直視譫語喘滿者,死。下利者,亦死。(直視譫語,邪勝也。喘滿,為氣上脫;下利者,為氣下脫,皆死候也。)發汗多,若重發汗者,亡其陽,譫語脈短者,死。脈自和者,不死。(亡陽胃燥,譫語者脈短,津液己絕,不可復治。脈自和,為正未衰而猶可生也。觀子:按發狂、衄血、譫語、鄭聲、盜汗、無汗類,皆陽明緊要之證,今但略具一二語,而未詳言之,且治法亦不之及,則是書散亡之多,蓋可見矣。健曰:觀子知書之散亡,而為道破,非有得於中者,不能言也。)

傷寒若吐若下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者但發熱譫語者,大承氣湯主之。若一服利,止後服。(若吐若下,皆傷胃氣,不大便五六日,上至十餘日者,亡津液,胃氣虛,邪熱內結也。陽明旺於申酉時,日晡所發潮熱者,陽明熱甚也。不惡寒者,表證罷也。獨語如見鬼狀者,陽明實熱,以為熱氣有餘。若劇者,是熱氣甚也,熱大甚於內,昏冒正氣,使不識人,至於循衣摸床,惕而不安,微喘直視。傷寒陽勝而陰絕者死,陰勝而陽絕者亦死。熱劇者,為陽勝。脈弦為陰有餘,澀為陰不足。陽熱雖劇,脈弦,知陰未絕,而猶可生。脈澀則絕陰,故不可治。其邪熱微而未至於劇者,但發熱譫語,可與大承氣湯以下胃中熱。經曰:凡服下藥,中病即止,不必盡劑。此以熱未劇,故云若一服利,則止後服。嗣真:此段當分三截看,自傷寒若吐,至如見鬼狀為一截,是將潮熱譫語,不惡寒不大便對為現證。下文又分二截,以辨劇者微者之殊。微者,但發熱譫語,但字為義,以發熱譫語之外,別無他證。其用承氣一服利,止後服,見其熱輕,猶恐下之太過也。至於劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,如此熱極危候,不可不決死生以斷之。以脈弦者生,澀者死。此陽熱已極,若脈弦為陰未絕,猶可下之以復其陰。若脈澀為陰絕,不可救藥而死矣。叔微:予觀錢仲陽《小兒直訣》云:手循衣領,及捻物者,肝熱也。此證在《玉函》,列於陽明部中,蓋肝有熱邪,淫於胃經,故以承氣瀉之,且得弦脈,則肝平而胃不受克,所以有生之理。讀仲景書,不能博通諸家以發明其隱奧,專守一書,吾未見其能也。觀子:此入腑之深,熱結之最重者,當辨其劇,且脈澀必死,劇而脈弦與微而未劇,猶可生也。健按:叔微、仲陽之說雖是,而實非,蓋凡血熱生風,津耗傷筋,有撮捻搐揚之勢,將成驚象者,俱稱肝熱,或從風熱外襲,或因本弱內虛而然,非比傷寒邪熱入腑,胃亡津液,熱迫四末所致,必從下劑以轉其燥也。若泥於肝熱二字,則證屬厥陰,不當列於陽明篇矣。是仲景、仲陽二說,分明兩途,未可同日語也。因其脈弦而諸家皆以肝熱為解,殊不思胃燥津枯,脈失榮養而見弦者多,何也?緣肝主疏泄,燥屎結聚不泄,則肝脈形也。下之則弦退,故曰可生。非得弦反曰肝平,胃不受克,此悖於理矣。如弦而硬,且躁疾無胃氣者,比澀脈之死,更暴速也。)

陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服,譫語止,更莫復服。(亡津液胃燥,大便硬而譫語,雖無大熱內結,亦當與小承氣湯和其胃氣。得一服譫語止,則胃燥已潤,匆復與承氣,以胃本無熱故也。觀子:譫語宜下,然多汗之,津液內竭,再下之稍過,陰氣復傷,其表裡之存者幾何,故致謹於一服即止也。健曰:服後若屎未去,譫未止,舌胎焦黑者,乃燥屎結實,必須大承氣矣。)陽明病,譫語發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣一升,腹中轉失氣者,更服一升;若不轉失氣,勿更與之,明日不大便,脈反微澀者,裡虛也,為難治,不可更與承氣湯也。(陽明病,譫語潮熱,若脈沉實者,內實也,可下。若脈滑疾為里未實,則未可下,先與小承氣湯和之。得轉失氣者,中有燥屎,可更與一升以除之。若不轉失氣是無燥矢,不可更與也。至明日邪氣傳時,脈得沉實堅牢之類,是為裡實,反得微澀者,裡氣大虛也。若大便利後,脈微澀者,止為裡虛而猶可。此不曾大便,脈反微澀,是正氣內衰,為邪氣所勝,故云難治。觀子:譫語且潮熱,為熱實內結之證。必得熱實內結之脈,乃脈反滑疾,非大承氣證矣。故宜小承氣以微和之,得轉失氣,燥矢未出,再與必出矣。其不大便,脈反微澀者,正氣已脫,雖與承氣,無益矣。何也?始之脈滑而疾,政以裡虛,脈不應病,故終有此難治之患也。健按:與小承氣,不但不大便,且無轉失氣,則非應下之證矣。況脈反微澀,謂為裡虛難治,不復言他法,豈仲景無可救之道歟。若果裡虛潮熱譫語,腹無堅滯,舌不幹焦者,此人參白虎可與也。

陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬爾,宜大承氣湯下之。(譫語潮熱,為胃熱,當消穀引食。不能食者,胃中有燥屎,而胃實也。若能食者,胃中虛熱,雖硬不得為燥屎。雜病,虛為不食,實為欲食。傷寒,則胃實熱甚者不食,胃虛熱不甚者能食。與雜病異也。大承氣湯以下燥屎,逐結氣。觀子:此又以能食不能食,辨譫語潮熱之或燥屎,或但初硬後溏也。能食者,胃必虛,故但初硬後溏,宜大承氣句,是指有燥矢者言,非下但硬者也,健曰:胃虛能食,是胃中空而無物,非胃氣虛也,不可認錯。)

陽明病,下血譫語者,此為熱入血室;但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。(陽明病熱入血室,迫血妄行,使下血譫語。陽明病法多汗,以奪血者無汗,故但頭汗出也,刺期門以散血室之熱,隨其實而瀉之,以除陽明之邪熱,散邪除熱,營衛得通,津液得復,濈然汗出而解。《明理》:血室,即衝脈也。衝起於腎下,出於氣衝,並足陽明,夾臍上行,至胸中而散,為十二經脈之海,男子則運行生精,女子則上為乳汁,下為月經。傷寒之邪,婦人則隨經而入,男子則由陽明而傳。陽明內熱傳入之也,衝脈得熱,血必妄行,故亦有下血譫語。既邪氣留結不去,是以刺而瀉之。觀子:男女均有此精血道路,故男子亦有熱入血室之證。下血而譫,似屬胃實當下,然但頭汗出,陽氣上蒸,津液不足也,不宜下之以奪內液,故刺期門,以瀉其熱邪而已。健曰:不善刺者,當依丹溪法,柴胡地黃湯。)

汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下之,過經乃可下之,下之若早,語言必亂,以表虛里實故也。下之則愈,宜大承氣湯。(胃中有燥矢,則譫語,以汗出為表未罷,故云風也。燥屎在胃則當下,以表未和,則未可下,須過太陽經無表證,乃可下之。若下之早,燥矢雖除,則表邪乘虛復陷於裡,為表虛里實,胃虛熱甚,語言必亂。與大承氣湯,下胃中邪熱則止。三陽云:陽明多汗,況有譫語,似可下矣,但風家多汗,恐汗出則表未罷,故須過經,乃可下。若下早,燥矢雖除,表邪乘虛復陷,又將為表虛里實矣。下之則愈二句,又申明可下之之句耳。觀子,此辨因風汗出,雖有燥矢譫語,而未可便下,必過經表罷,方除裡實也。)

健曰:陽明熱盛而譫者不一,有經熱而譫,有腑實而譫。此言汗出譫語,以有燥矢,是經腑俱熱。《內經》曰:病從外之內者,先治其外,後治其內。故曰過經乃可下之。文雖言此為風,而不言風之脈候。愚以風雖有汗之證,然不言身熱,未可以風擬議,明系胃熱自汗,耗散津液,則燥矢結而譫矣。當與調胃承氣湯微下之,正合病狀,究無痞滿燥實堅證,非大承氣可行也。)傷寒四五日,脈沉而喘滿。沉為在裡,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。(邪氣入內之時,得脈沉而喘滿,里證具也,則當下之。反發其汗,令津液越出,胃中乾燥,大便必難,久則矢燥胃實,必發譫語。觀子:此正宜下,而反發汗之逆也。便難,大便不通也,津傷胃實,譫語自相因而至矣。健曰:須調胃承氣湯下之。)

三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁而面垢,譫語遺尿,發汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。(譫語身重,難以轉側,口不仁,譫語,陽明也。《針經》曰:少陽病甚則面塵。此面垢者,少陽也;遺尿者,太陽也。三者以陽明證多,故出陽明篇中。三陽合病,為表裡有邪,若發汗攻表,則燥熱益甚,必愈譫語。若下之,則表熱乘虛內陷,必額上汗出,手足逆冷,其汗自出者,三陽經熱甚也。《內經》曰:熱則腠理開,汗大泄,與白虎湯以解內外之熱。亮宸:雖曰三陽合病而陽明為多,故止陽明之熱,而三陽之病自己。健曰:陽明居中,為三陽之裡,邪合陽明,無他合矣,故但瀉陽明,可知白虎能除三陽表裡之邪,不專功於陽明也。陽明本經之證,尚未述完,而忽入三陽合病,足見叔和之誤也。)

二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。(本太陽病並於陽明,名曰並病。太陽證罷,是無表證;但發潮熱,是熱並陽明。一身汗出為熱越,今手足漐漐汗出者,必大便已硬也,與大承氣湯,以下胃中實熱。觀子:太陽證罷,則邪已去太陽之經,見證潮熱汗出,便難譫語,為入腑悉具。是始焉並病,而今已轉屬胃實,非下不可者也,故與大承氣湯。)

陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。(觀子此宜柴葛解肌。)若發汗則燥,心憒憒,反譫語。若加燒針,必怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。(脈浮發熱,為邪在表;咽燥口苦,為熱在經;脈緊腹滿而喘,汗出不惡寒,反惡熱身重,為邪在裡。此表裡俱有邪,猶當雙解之。若發汗攻表,表熱雖除,而內熱益甚,故燥而憒憒,反譫語。憒憒者,心亂。經曰:營氣微者,加燒針則血不行,更發熱而躁煩。此表裡有熱,若加燒針,損動陰氣,故怵惕煩躁,不得眠也。若下之,裡熱雖去,則胃中空虛,表中客邪陷於上焦,煩動於膈,使心中懊憹而不了了。舌上胎黃者,熱氣客於胃中;舌上胎白,知熱氣客於胸中,與梔子豉湯,以吐胸中之邪。全善:梔子豉湯,專指下後心中懊憹者設。觀子:陽明多氣多血之經,故在經,即有目痛鼻干,身大熱,脈洪長之證,其與太陽寒水之病,本不同也。此以中風之陽邪,合有餘之經氣,至日久而表裡俱病,安得不熱甚乎。使能兩治其邪,亦何難內外悉安。單汗則遺內;單下則遺外;燒針則助陽,病所以不除也。然不直言其湯治,而惟詳誤下後之三法者,此屬常證之外,圓機活法,仲景欲人思而得之,不以一言印定也。健按:此證當作三段看,上段已經熱傷津液,故肢體不和身重矣。中段若再發汗加燒針,則更增煩躁不眠。下段若下之,則胃虛懊憹,客氣反動矣。然總表邪入里之熱,乃無形之氣,非有形垢滯可下之比,宜葛根白虎湯,均可解之。)

若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。(若下後,邪熱客於上焦者為虛煩,此下後,邪熱不客於上焦者,為乾燥煩渴,與白虎加人參湯,散熱潤燥。健曰:此但言口乾渴,欲飲水,雖不連上文貫下,然看若字,似從上文若下後所致。)

若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。(此下後,熱客下焦者也。邪氣自表入里,客於下焦,三焦俱帶熱也。脈浮發熱者,上焦熱也;渴欲飲水者,中焦熱也;小便不利者,下焦熱也。邪客下焦,津液不得下通也,與豬苓湯利小便,以瀉下焦之熱。兼善:邪熱客於下焦,則津液不得上升,故亦有作渴者。瀉下焦之熱,熱不得阻塞於中焦,肺與膀胱,津液流通,而病自愈矣。觀子:此之熱容於下,小便不利,既屬三焦俱病,則太陽五苓之獨不利溺,必兼致津液,更可知矣。此發熱不再用表藥,則太陽五苓之非屬桂枝發汗,又可知矣。健按:下後脈浮發熱,乃津液內亡,邪熱上炎。胃虛燥渴而欲水,萬不可因脈浮而擬表劑。《脈經》言虛合四形,浮、大、遲、軟,故仲景用豬苓湯,妙在阿膠一味,益陰利便,青色使脈浮發熱退也。)陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多,胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。(《針經》曰:水穀入於口,輸於腸胃,其液別為五,天寒衣薄則為溺,天熱衣厚則為汗,是汗、溺一液也。汗多為津液外泄,胃中乾燥,故不可與豬苓湯利小便也。兼善:既陽明汗多,屬陽明病未解。渴者,胃中津液乾燥,若與豬苓湯複利小便,是為虛虛矣。健曰:胃燥津干,與人參白虎湯最妙。)

脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀者,四逆湯主之。(浮為表熱,遲為裡寒,下利清穀者,裡寒甚也,與四逆湯溫里散寒。觀子:下利請谷,裡寒外熱,本陰經之證,然外熱之熱,乃格陽之假熱耳,不同猶有表也。其脈非沉而遲,即緩欲絕,安得猶有浮也。此證曰裡熱者,必外證仍未罷;靖谷者,必寒毒已入胃。是證雖陽,而內寒已甚,故表熱裡寒。脈浮者;熱之在表也;遲者,寒之在裡也。蓋與太陽頭痛發熱,脈反沉證,絕相類。彼以頭痛身疼,故屬太陽;此以大腑有寒,下利清穀,自當屬陽明也。雖猶有陽經之表證,而當救裡寒為急,是以主四逆略同耳。健曰:脈浮表熱之外證輕,脈遲裡寒下利之裡證重,故當從重論治,理也。)

若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。(噦者,咳逆也。《千金》曰:咳逆者,噦逆之名,胃中虛冷,得水則水寒相搏,胃氣逆而噦。觀子:胃中虛冷,誤下者噦。若非誤下,與水亦噦者,一為去其熱,一為益以寒故也。是治雖殊,而致病則頗同。)脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者,則衄。(脈浮發熱,口乾鼻燥,熱在經也;能食里和也。熱甚於經,迫血妄行而為衄。胃中虛冷,陰勝也。水入於經,其血乃成,飲水者助陰,氣逆為噦。發熱口乾,陽勝也。食入於陰,長氣於陽,能食者助陽,血妄為衄。二者偏陰偏陽之疾也。三陽云:上二條,是中陰腑之疾,此條以下,又是陽經傳來之證也。)

陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。(表未罷而下者,應邪熱內陷也。熱內陷者,則外熱而無手足寒,今外有熱而手足溫者,則熱內陷而不深,故不作結胸也。心中懊憹,飢不能食者,熱客胸中,為虛煩也。熱自胸中蒸蒸於上,故但頭汗出而身無汗,與梔子豉湯,以吐中之虛煩。觀子:陽明病者,陽明經或中風中寒,下之,皆得內陷,成懊憹也。不結胸者,猶有外熱,未全收斂入內也。手足溫,但頭汗出者,邪客胸中諦也,故主梔子豉湯。健曰:此經邪在表居多,而下亦輕,故不致成結胸。惟心中懊憹,胃熱盛,則飢而不食,熱上蒸則頭汗出。但梔豉為吐劑,只能去在上之邪,不能除內陷之熱,應合石膏湯同進,庶乎表裡肅清。)

陽明病,發潮熱,大便溏,不便自可,胸脅滿不去者,小柴胡湯主之。(陽明病,潮熱為胃實,大便硬而小便數。今大便溏,小便自可,則胃熱未實,而水穀不別也。大便溏,應氣降而胸滿去,今反不去者,邪氣猶在表裡之間也。與小柴胡以去半表半裡之邪。吳氏:邪在半表半裡,雖潮熱,不得為里大實,故仍在半表裡治之,何也?便溏脅滿故也。健曰:潮熱雖屬陽明,胸脅滿系少陽,故與小柴胡,治半表半裡之法。)陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然而汗出解也。(陽明病,腹滿不大便,舌上胎黃者,為邪熱入腑,可下。若脅下硬滿,雖不大便,而嘔,舌上白胎者,為邪未入腑,在表裡之間,與小柴胡湯以和解之。上焦得通,則嘔止,津液得下,則胃氣因和,汗出而解。吳氏:且有脅下硬滿,在柴胡證猶未除也。戴氏:陽明下證已具,其人喘嗽,或微惡寒,為太陽陽明;往來寒熱,為少陽陽明。於陽明證中,而太陽少陽證未罷,此非正陽明也。慎未可遽下,所以古注陽明有三,常須識此。全善:陽明宜下,而先在經與裡虛,不宜攻下者於前,仲景慎重之意可見。觀子:潮熱為陽明病,大便溏,小便自可,即非冒實裡熱矣,況有脅滿者乎,不大便亦陽明病。脅下硬而嘔,舌上又白胎,知非腑證也。是二者,皆半表裡之邪為重,非小柴胡,其誰與歸。

陽明中風,脈弦浮大,而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻幹不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦。(宇泰,宜小柴胡加茯苓。)耳前後腫,刺之小差。外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮,無餘證者,與麻黃湯;若不尿腹滿,加噦者,不治。(浮大為陽,風在表也;弦則為陰,風在裡也。短氣腹滿,脅下及心痛,風熱壅於腹中而不通。若寒客於內痛者,按之則寒氣散而痛止。此風熱內壅,故雖久按之,而氣亦不通。陽明病鼻幹不得臥,自汗出,邪在表也。此鼻於不得汗,而嗜臥者,風熱內攻,不幹表也。一身面目悉黃,小便難者,潮熱,時時噦,風熱攻於胃也。陽明之脈出大迎,循頰車,上耳前過客主人,熱勝則腫,此風熱在經,故耳前後腫,刺之經氣通,腫則小差。如此者,外證罷則可攻。若外證不解,雖過十日,脈續浮者,邪氣猶在半表半裡,與小柴胡湯以和解之。若其脈但浮,而不弦大,無諸里證者,是邪但在表也,可與麻黃湯以發其汗。若不尿腹滿加噦者,關格之疾也,故云不治。《難經》曰:關格者,不得盡其命而死。亮宸:此屬三陽經氣壅遏,邪閉不通之證,腹滿短氣,按之不通,鼻幹不得汗,嗜臥,發黃,小便難,潮熱,時噦,皆邪壅陽明也。脅下及心痛,耳前後腫,邪在少陽。然脈弦為少陽,大為陽明,浮則又為太陽矣。蓋三陽外閉,譬之注水之器,外竅閉,則裡氣不通,故先以小柴胡,通少陽之塞,而兼用麻黃解太陽之閉也。健按:脈弦、浮、大,正是三陽中風之診,因腹滿身黃,而歸陽明為重,外閉風邪,內壅濕熱,故作潮熱時噦等證。宇泰謂小柴胡加茯苓,予以為大柴胡微利之,以通其否塞,不為過當。脅下及心痛句,疑似倒裝,就其表裡之邪,壅塞中焦而上下不通,則應心下及脅痛耳。未可稱為心痛。心可痛乎哉!痛則以何治之。故凡讀書,必須字斟句酌,能知其是否,則近道矣。)

陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁,皆可為導。(津液內竭,腸胃乾燥,大便因硬,此非結熱,故不可攻,宜以藥外治而導引之。觀子:自汗或發汗之後,小便又自利,津液不固而兩竭矣,再與瀉陽明,是重伐津液之源也,故法但可導,不可攻。)

陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。(陽明脈遲,汗出多,當責邪在裡,以微惡寒,知表未解,與桂枝湯和表。觀子:雖屬陽明病,而猶有微惡寒,是邪仍在表矣,雖汗多,亦非熱越之汗矣。脈遲者,脈緩之類也,與桂枝以解肌,政所以治陽明之中風也。)

陽明病脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。(陽明傷寒表實,脈浮,無汗而喘,與麻黃湯以發汗。觀子:陽明法多汗,此無汗而喘,脈且浮,安得為陽明裡證乎?與麻黃湯發之,政以治陽明之中寒者,得汗則愈。)

陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳湯主之。(但頭汗出,身無汗,劑頸而還者,熱不得越也。小便不利,渴引水漿者,熱甚於胃,津液內竭也。胃為土而色黃,胃為熱蒸,則色奪於外,必發黃也,與茵陳湯逐熱退黃。亮宸:陽明法多汗,汗則外越。即不越,亦或燥熱,不發黃矣。今但頭汗,而身無汗,小便又不利,上下之濕,無從而去。又渴飲水漿,水濕之氣,與熱相持,所以瘀熱在裡也。瘀熱熏蒸,外發黃色,非大黃,無以蕩胸中之熱;非茵陳,無以瀉胸中之濕;梔子之苦,引熱曲下行,從小便中去也,此為陽明裡實,故下之。)

陽明證,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖硬,大便反易,其色必黑,宜抵當湯下之。(《內經》曰:血並於下,亂而喜忘,此下本有久瘀血,所以喜忘也。津液少,大便硬,以畜血在內,屎雖硬,大便反易,其色黑也。與抵當湯,以下瘀血。海藏:初便褐色者重,再便深褐色者愈重,三便黑色者,為尤重。色變者,以其火燥也。觀子:太陽隨經瘀熱膀肽者,固畜血;陽明隨經瘀熱在胃者,亦畜。故古人有在上在下之分。在下者,必少腹硬滿,小便自利,及發黃如狂之證;在上者,則喜忘,屎黑而已。健曰:陽明畜血在胃,太陽畜血在膀胱,即上下之分,而色有黃黑之異。)

陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。(下後,心中懊憹而煩者,虛煩也,當與梔子豉湯。若冒中有燥屎者,非虛煩也,可與大承氣湯。其腹微滿,初硬後溏,是無燥屎,此熱不在冒而在上也,故不可攻。觀子:此辨懊憹之有燥屎,或無燥屎也。懊憹本屬虛邪,煩為內實,知有燥屎也,故大承氣湯攻之。微滿者,邪猶未全入腑,不過初硬後溏,故不可攻。健曰:欲辨燥屎之有無,在按之拒與不拒,舌上胎與不胎。不拒按而胎白者,不可攻;拒按而胎焦者,方可下。)病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。(不大便五六日者,則大便必結為燥屎也。胃中燥實,氣不得通,故繞臍痛,煩躁,發作有時也。觀子:是證乃燥屎之明驗。)病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者宜下之;脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。(雖得陽明證,未可便為裡實,審看脈候,以別內外。其脈實者,熱已入腑為實,可與大承氣湯下之。其脈浮虛者,是熱未入腑,猶在表也,可與桂枝湯發汗則愈。觀子:煩熱得汗解矣,何以又如瘧狀,解而復熱,屢作屢止,則里有邪實,未可知也。況得之日晡潮熱,故曰屬陽明也。然是證,猶恐在疑似之間,必再以脈察之。其脈果實,即屬下證,若脈浮虛,即邪氣徘徊於營衛間,而不得解,宜桂枝湯以發之。)大下後六七日,不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也。宜大承氣湯。(大下後,則胃弱不能消穀,至六七日,不大便,則宿食已結不消,故煩熱不解而腹滿痛,是知燥矢也。與大承氣湯除之。全善:此大下之後,復下之也,反用大承氣者,以津液漸竭故也,須審虛實用之,不如梔子枳實穩當。觀子:此大下之後,邪熱未實,徒耗津液,邪反乘虛而結,故必再下乃除。見證煩不解,腹滿痛,大承氣攻之當矣。)病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。(小便利,則大便硬;此以有燥屎,故小便不利,大便乍難乍易。胃熱者,發熱,喘冒無時及不得臥也。此燥屎在胃,故時有微熱,喘冒不得臥也。與大承氣以下燥屎。三陽云:此證必以手按之,果大便硬結,喘冒不能臥,方可攻之,何也?乍難乍易故也。觀子:熱氣內畜,故水道為之不利,小便不得利,則大便亦不硬,而乍難乍易矣。然微熱者,裡熱也;冒者,熱甚神昏也;喘而不臥者,邪實內燥也,皆以燥矢未去,故上下否隔如此。宜大承氣以除之。既微熱,時作喘冒不臥,則有燥屎矣,是宜下,以逐裡實為急,安可復以小便利,定硬,始可攻之常法為拘哉。)

食谷欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。(上焦主內,胃為之市,食谷欲嘔者,胃不受也,與吳茱萸湯以溫胃氣。得湯反劇者,上焦不納也,以治上焦法治之。仁齋:宜葛根半夏生薑湯。觀子:胃寒則嘔,胃熱亦嘔,大抵脾胃之證,非熱中,即寒中耳。然此與少陽之嘔不同,少陽邪初傳里則嘔,多作於病之始,陽明則多作於病之後。當是腑實通後,胃寒不安穀,故嘔吐。若溫之反劇,必上焦遺熱未盡也,宜清陽明以理之。須味食谷二字,其為傷寒後可知,故不能一法取必。若陽明之邪未罷,可漫無成見,而以寒熱二藥互試乎。健曰:食谷欲嘔,得湯反劇煮,必陽明有熱,豈是胃中寒哉?中寒則宜辛熱,何服茱萸而反劇者,其為胃熱明甚,須竹茹橘皮湯,或二陳白虎,均可與之,愚嘗遇此而治之屢效。)

太陽病,寸緩、關浮、尺弱,其人發熱汗出,復惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水,少少與之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(太陽病,脈陽浮陰弱,為邪在表;今寸緩、關浮、尺弱,邪氣漸傳里,則發熱汗出,復惡寒者,表未解也。傳經之邪入里,里不和者必嘔。此不嘔但心下痞者,醫下之早,邪氣留於心下也。如其不下者,必漸不惡寒而渴,太陽之邪轉屬陽明也。若吐若下,若發汗,小便數,大便硬者,當與小承氣和之。此不因吐下發汗後,小便數,大便硬者,是無滿實,雖不更衣十日,無所苦也。候津液還入胃中,小便數少,大便必自出也。渴欲飲水者,少少與之,以潤胃氣,但審邪氣所在,以法救之。如渴不止與五苓散是也。兼善:十日不更衣,而不用攻伐,何也?曰:此非結熱,乃津液不足。夫不大便,而有潮熱譫語,可下之證者,然後可以攻之。其不大便而無諸下證者,此津液不足,當須審慎,勿以日數久,而轍為攻下也。三陽云:此處五苓散難用。不然,經文渴字上,當有闕文也。觀子:太陽病,尚有發熱惡寒汗出表證之時,而脈已得寸緩尺弱者,裡氣不足也。關浮者,客熱虛邪也,如不發熱,而但痞,此屬醫之所傷,宜以痞證治之。若不經醫下,又惡寒罷而渴,此虛熱已下陽明,必顯小便數,大便硬之證矣。然此與熱實入腑者,不同治也。既有里弱之脈,復津虛之證,惟以客熱熏灼,若再為攻除,變證起矣,故必俟其津回,邪可解也。渴欲飲水者,陽氣得復也,故可與水。渴不己者,邪仍結太陽之裡,不轉屬陽明也,故五苓散解之。健按:此條寸緩關浮,發熱惡寒,明是太陽中風傳陽明半表裡之證,因醫誤下,而致痞。如不下,不惡寒,而見渴,是陽明之邪變熱矣。故小便數,大便硬,雖不更衣,無所苦者,是但有經邪之熱,而無入腑之實耳,只當清解經邪而已。既云渴欲飲水,何以五苓為哉?夫五苓,利寒水之劑,乃脾腎之藥也,此非太陽傳本,又非濕盛反渴,投之必更增燥,故王三陽云:此處五苓難用,疑有闕文。真見道之言。觀子:注論未瑩於末句,亦認邪結太陽之裡,歸到五苓收局,謬矣。此當以葛根白虎湯,加蔞仁、枳實治之,則經熱解,而痞自除。)

脈陽微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。(陽微者邪氣少,汗出少者為適當,故自和;汗出多反損正氣,是汗出太過也。)陽脈實,因發其汗出多者,亦為太過。太過為陽絕於里,亡津液,大便因硬也。(脈陽浮者,表熱甚也。因發汗,熱乘虛蒸津液外泄,致汗出太過。汗多者,亡其陽,陽絕於里,腸胃乾燥,大便因硬也。觀子:陽脈實,則表邪盛,法應汗。然亦不可太過,太過則內外兩竭。何也?胃者,津液之源,陽氣之根,過汗,則外亡其陽,其根源內竭之虞更深也。經於可汗之中,凡尺微弱遲者,復戒以不可汗,固矣。此又以陽脈微者,亦不可過汗,蓋甚者,汗各有殊兩也,至脈實者,似可大汗矣。然多出太過,即陽絕於里矣。蓋人身之得汗,即天地之得雨也。致雨必由陰陽,和通津液,有不由營衛合度哉。使如水淋漓,大汗出,其氣暴皆非矣。雖然,風寒營衛之傷,可從汗解者,不過一太陽病耳,惟汗之非宜,即歸陽明。傷寒以入腑為極,乃必由過損津液,即致此經於汗下失當處,每每舉而深切著明之。不曰轉屬,即曰亡津液,不厭診縷其辭也。)

趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則難,其脾為約,麻仁丸主之。(趺陽,脾胃之脈,浮為陽,知胃氣和。澀為陰,知脾為約。約者,儉約之約,又約束之約。《內經》曰:飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行,是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱,約束津液,不得四布,但輸膀胱,致小便數,大便難,與脾約丸,通腸潤燥。觀子:胃實不大便者,主承氣類以通之。若非陽明內結,而由胃強脾弱,約束津液者,其大便亦硬,此病不在腑,而在他臟也。下之,津液轉涸轉秘矣。故立麻仁丸以治之,厚朴以瀉胃之強,芍藥除脾之仇。雖曰脾不能行津液,然大腸傳道之腑,肺與之表裡,氣不降於大腸,水液所以偏滲於膀胱也,杏仁、枳實以疏脾肺之氣。燥澀者麻仁潤之;堅結者大黃逐之,閉證有不愈者乎。脈浮者,胃有邪熱客之;脈澀者,脾陰不足。陽強而陰不能化,由是脾不能散津於肺,肺不能通調水道。大腸失傳道之常,膀胱有頻數之滲,而內液日就乾涸矣。然診趺陽,病由脾胃,非傷寒之邪內傳入腑,與亡津液胃燥轉屬之比。出於陽明篇中者,必其人或胃火素盛,或津液本少,如瘡家、淋家、亡血家之類,因傷寒而轉得脾約之證,亦未可知。故立麻仁丸,以補承氣之所不及治耳。健按:趺陽,即衝陽。又曰:太衝,其脈在足背上,大筋之旁,乃胃經先天之脈。故小兒初生,即能吮乳而知食,是胃氣之根也。至手部六脈,待三歲得谷之後,始現全也。人如大病,手部將絕,而趺陽根氣之脈不失尚可治也。關係後天,為胃氣之驗非細,此脈浮,為胃有邪熱;脈澀,則脾陰不足,不能為胃行其津液,故小便數,而大便硬矣,名為脾約也。)

太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。(蒸蒸,如熱熏蒸,言甚熱也。太陽病三日,發汗不解,則表邪已罷,蒸蒸發熱為甚,與調胃承氣湯,下胃熱。觀子:發汗而不解,邪不在表矣。蒸蒸發熱為裡熱,日雖淺,屬腑已明,故下之。然太陽病之三日,其熱結亦非大實大堅之比,遂以輕緩之調胃承氣行之。健按:太陽三日,已傳陽明,其熱蒸蒸,不同太陽之壯熱可知。未便即為腑熱,而驟下以調胃承氣,此當與柴葛解肌為是。如已現入腑之脈舌,始可與下也。成氏以蒸蒸為甚熱,又言發汗不解為表邪已罷,皆謬矣。表既已罷,何復有陽明之盛熱耶?智者審之。)傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。(《內經》曰:諸脹腹大,皆屬於熱。熱在上焦則吐,吐後不解,復腹脹滿者,邪熱入胃也,與調胃承氣湯下其胃熱。)太陽病,若吐、若下、若發汗,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。(吐下發汗,皆損津液,表邪乘虛傳里。大煩者,邪在表也;微煩者,邪入里也。小便數,大便硬者,其脾為約也。小承氣湯和之愈。觀子:太陽病既汗吐下後,損其津液,而內煩之證作,轉屬陽明明矣。然小便數,大便硬者,則裡氣亦不足,非小便利,屎定硬之比,故與小承氣和之而已。)得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁,心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與,微和之,令小安,至六日與大承氣一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏,須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。(《針經》曰:脈軟者,病將下。弱為陰脈,當責邪在裡,得病二三日脈弱,是日數雖淺,而邪已入里也。無太陽證為表證已罷。無柴胡證,為無半表半裡之證。煩躁心下硬者,邪氣內甚也。胃實熱甚,則不能食;冒虛熱甚,至四五日雖能食,亦當與小承氣湯微和之。至六日則熱甚,與大承氣一升。若不大便六七日,小便多者,為津液內竭,大便必硬,則可下之。小便少者,則胃中水穀不別,必初硬後信,雖是能食,為冒實,以小便少則未定成硬,亦不可攻。須小便利,屎定硬,乃可攻之,觀子:此節分兩證看:第一證言二三日病初起時,外則無表證,並半表裡證,內則煩躁心下硬,是日數淺,邪已內結矣。至四五日復能食;能食者,胃必虛,似不當議下。然既已結於裡,雖能食,非下之不可。但先有脈弱之裡虛,次有能食之胃弱,亦非大承氣證也,小承氣,少少微和可耳。若至五六日裡實已堅,方與大承氣一升宜矣。第二證言若得如是之證,又未經與小承氣微和,至不大便者六七日,似可直與大承氣矣。不知若小便少者,必水穀不別,雖不能食,有似實證,然必初硬後溏,亦非大承氣所宜。須小便利,津液走,屎定成硬者,方為大承氣證也。健曰:此脈弱,乃無浮弦之象,非太陽柴胡證,而已傳陽明裡矣。故煩躁,心下硬,乃邪氣結於中也。能食者,胃無停滯。林氏曰:胃必虛,虛者,但有熱邪,而無實邪內著,故不可大承氣,只小承氣微去之。待小便利,屎定硬,方與大承氣除之,但不可偏認脈弱胃虛二說為本虛耳。所謂弱與虛,是邪未實之稱,須當識此。)

傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。(《內經》曰:諸脈皆屬於目,傷寒六七日,邪入里之時,目中不了了,睛不和者,邪熱內甚上熏於目也。無表裡證,大便難者,裡實也。身大熱者,表熱也;身微熱者,裡熱也。《針經》:熱病目不明,熱不已者死。此目中不了了,睛不和,則證危惡矣,須急與大承氣下之。觀子:大便難,但六七日耳,又無表裡確然之證,何遽議攻?曰此冒已極,而移克腎水之候也。目不了了,晴不和者,微陰欲絕也。熱反微者,邪深欲變也。非急瀉其實,易救之。健按:仲景急下之證,惟少陰與此。少陰二條,理應急下,而此條實有疑焉。目中不了了,睛不和,雖屬陰虧,然無表裡證,競大便難,身微熱,何以為實而有急下之文?夫傷寒六七日,未見煩滿躁實之象,不便即攻,況無表裡證四字,豈可急下之乎?非闕文誤次,必其人素虛所致。陽明為氣血總司,目得血而能視,陽明熱則血耗不能輸精於目,故目不了了,而晴不和矣。大便難者,亦血燥腸枯,不得潤下也,否則病不多日,無表裡證者,不當現此危象。若急下之,是犯虛虛之誤矣,定須察脈驗舌以決之。如脈微弱,舌無胎滯者,直與養榮湯。補陰退熱,使還其晴,則睛必和,便亦潤。未可信為實邪,而從急下之文,悔之無及。要知無應下之據,特申管見以發明之。)陽明發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。(邪熱入腑,外發熱汗多者,熱迫津液將竭,急與大承氣以下其腑熱。健曰:陽明法多汗,此發熱汗多,未入腑者,乃經邪應解之候。已入腑者,為汗多液耗。或有燥屎,而無腹滿堅實、舌黑譫語等象,亦未便遽下,此無諸見證,豈可以大承氣急下之乎?只可葛根白虎,加蔞仁以涼瀉之,否則必有貽誤也。)發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。(發汗不解,邪熱入腑,而成腹滿痛者,傳之迅也,是須急下之。健曰:此亦應察舌胎焦黑,腹拒按者,方可急下,否則尚須酌量。)腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。(腹滿不減,邪氣實也。經曰:大滿大實,自可除之。大承氣湯,下其滿實。若腹滿時減,非內實也,則不可下。《要略》曰:腹滿時減復如故,此為寒,當與溫藥。是減不足言也。兼善:或謂減不足言,復曰當下之何也?此古之文法如是也。言腹滿不減當下之,宜大承氣湯,此滿而不減之謂。若時滿時減者,不可以當下論,是減不足言也。然承氣湯句當綴於腹滿不減處,不當出於減不足言之下也。如太陽篇中,傷寒不大便,六七日云云,緣桂枝當發汗而設,非謂治衄而用。以其文法所拘,致令後世治衄者,有麻黃桂枝之誤。其減不足言之說,亦不外乎是。觀子:既滿而不減,自當承氣下之,其減不足言之句,專指時減者言,則此節,尚或有脫文也。健曰:此條明系倒置脫文,成氏引《要略》之說,已情現乎辭矣。兼善又舉而明之,並辨太陽治衄之誤,大有功於仲景,而澤及乎後世。)

陽明少陽合病,必下利,其脈不負者,順也;負者,失也。互相剋賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。(陽明土,少陽木,二經合病,氣不和,則必下利。少陽不勝,陽明不負,是不相剋為順也。若少陽脈勝,陽明負者,是鬼賊相剋,為正氣失也。《脈經》曰:脈滑者,為病食也。又曰:脈滑數,則胃氣實。下利者,脈當微厥,今脈滑數,知胃有宿食,與大承氣湯以下除之。宇泰:脈弦者,木乘陽明已衰也,故負者死;不弦者,土猶未敗也,故不負不死。若滑而數,有宿食,非負也,故宜下。)

(脈純弦為負,是弦直緊急之象,中無胃氣,真臟傷也,故死。不負,猶未失而順也,故生。觀子:此證是三證在內,大承氣,只治脈滑而數,有宿食之證,非並治上兩證也。其脈負者,雖下利而脈未至純弦也,不言治法,節庵謂以小柴胡,加葛根芍藥治之。負者,純弦也,土敗,但見賊脈,不必治矣。蓋雖同是陽明少陽之合,而有入腑在經之殊,安可以在經之際,概歸之承氣乎。《明理論》:合病家皆作下利,太陽與陽明,葛根湯;太陽與少陽,黃芩湯;陽明與少陽,大承氣湯。三者皆合病下利,一發表,一攻里,一和解。所以不同者,蓋六經以太陽陽明為在表,雖曰下利,必發散經中邪氣而後己,故與葛根湯以汗之。太陽少陽為半表裡,雖曰下利,必和解表裡之邪而後已,故與黃芩湯以和之。陽明少陽為在裡,邪氣已入腑,雖曰下利,必逐去胃中之實而後已,故與承氣下之。三者所以有異也。兼善:凡合病皆下利,各從外證以別焉。夫太陽病,頭項痛,腰脊強;陽明病,目痛鼻干,不得臥;少陽病,胸脅痛而耳聾。凡遇兩證齊見而下利,合病也。雖然,但見一證便是,不必悉具。仲景不言脈證,止言太陽與陽明合病云云者,以前所論,包含以上之證也,況各經之見證不一,難為定論。觀子:人身之陰陽,平則治,偏則病。然復有此盛彼衰,此衰彼盛之機者,蓋必致之勢,自然之理也。故邪方並熾於外,而熟知下利嘔逆之已從內生哉。然病兩經,雖與病一經者迥殊,其邪之所湊則一也。故非表即里,非里即表,非表裡,即半表半裡。而在表者,仍投表劑汗之;在裡者,仍以里藥除之;在半表半裡者,仍和解以安之。變證有無窮,治法無多歧也。若三陽之合,經氣更雜出矣,乃不越夫白虎柴胡等法也。是知合病一證,雖所舉不過數端,諸不盡之義例,皆於此概見矣。健曰:觀子復以叮嚀之意,開示後人,厥功偉矣。)

病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵當湯。(七八日,邪入腑之時,病人無表裡證,但發熱,雖脈浮數,亦可與大承氣湯下之。浮為熱客於氣,數為熱客於血,下之,邪熱去,而浮數之脈俱當解。若下之後,數脈去而脈但浮,則是營血間熱並於衛氣間也,當為邪氣獨留,心中則飢,邪熱不殺穀,潮熱發渴之證。此下之後,浮脈去而數不解,則是衛氣間熱合營血間也。熱氣合併,迫血下行,胃虛協熱,消穀善飢。血至下,若大便利者,下血乃愈。若六七日不大便,則血不得行,畜血下焦為瘀,與抵當湯以下去之。兼善:攻下之法,須外無表證,里有下證,然後可攻。上言無表裡證,況脈更浮數,何言可下之?曰:此非風寒之所病,是由內傷而致也。若外惡寒,里無譫語,但七八日,發熱,消爍津液,乃陽盛陰虛之時,苟不攻之,其熱不已而變生焉,故不待沉實而後攻之。叔微:凡傷寒當下之證,皆從太陽陽明在經之邪入腑,故下之。今不言陽明病,而云病人無表裡證,此非自表之裡而病也,但為可下,故編入陽明篇中。《明理》:當不大便六七日之際,又無喜忘如狂之證,亦無少腹硬滿之候,則處承氣下者多矣。何以知其有畜血,而以抵當湯下之,蓋以其脈浮數也。浮則熱客於氣,數則熱客於血,下後浮數俱去則病已。若下後數去而浮在,則營血中熱去,而衛氣中熱在,為邪氣獨留。若下後浮去而數不去,則衛氣中熱去,而營血中熱在,血熱合並,迫血下焦。若下焦下利不止,則熱泄必便膿血;若不大便六七日,血不得泄,則畜在下焦,為瘀血,故須抵當湯下之。此證之奇異,治法之玄微也。健按:諸家言之概詳,而叔微謂其不言陽明,止言病人無表裡證,似不從傷寒傳經所來,因其可下,故入此篇,即如前章目不了了之證。竊以其人素虛而然,非急下證也。但浮數之脈,邪在表裡之間,故下後不遲,未必便是畜血。應與解肌兼涼血清熱,紫草、茜根之類,暫緩抵當以俟之。)若脈數不解,而下不止,必協熱而便膿血也。(下後脈數不解而不大便者,是熱不得泄,畜血於下,為瘀血也。若下後脈數不解,而下利不止者,為熱得下泄,迫血下行,必便膿血。亮宸:喜忘、黑矢者,畜血之證具也。脈數合熱,消穀善飢者,畜血之因耳。《內經》曰:血並於上,亂而善忘,蓋陰陽不交,故畜血而昏瞀。又心主血,血畜而閉,則神不清也。大便色黑者,血混至也,血本潤故反易也。發熱六七日,里成熱矣。脈數消穀善飢,則胃熱甚矣。胃熱迫血,血溢於冒,故不大便而成瘀也。脈數而言,則為瘀血,若下而不止,又為便膿血者,總一熱所成,行止有異,故證不同也。健按:畜血必現喜忘黑矢,若前言善飢六七日不大便,未可即為畜血。如此條脈數不解,而下不止,乃協熱自利也,當用葛根白虎加茯苓以分利之。若早服辛溫,動傷血分,致便膿血者,白頭翁湯最妙。)

傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在裡,不解故也,以為不可下也,於寒濕中求之。(《要略》曰:黃家所起,從寒濕得之,汗出熱去,則不能發黃。發汗已身目為黃者,風氣去,濕氣在也。脾惡濕,濕氣內著,脾色外奪者,身目為黃。若瘀熱在裡發黃者,則可下,此以寒在裡,故不可下,當從仲景寒濕法治之。觀子:此從風濕發黃也。風濕相搏者,若汗之非法,風去而濕內留,遂為寒濕發黃也。曰寒與瘀熱者迥別矣。陽明之黃,屬熱屬實,故宜下。此既挾寒,溫解斯可,下則氣轉寒,濕轉入里矣,豈其治哉?故曰於寒濕中求之。健曰:傷寒在表為寒,在裡成熱,既發汗過,而身目為黃,則表寒已往,裡熱鬱蒸明矣。譬之冬月,以物置濕處,未即發黴,若夏熱之令,稍沾濕氣,無物不黴。黃為土色,土主濕,而又惡濕,如受濕蒸,無不發黃,乃濕必生熱之理也。未有寒濕而能發黃者。即或有寒,亦從濕而變熱矣,何諸注之隨文也。此當以四苓散加茵陳治之。燥濕靖熱,豈事寒濕以求哉。)傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。(當熱甚之時,身黃如橘子色,是熱毒發泄於外。《內經》曰:膀胱者,津液藏焉,氣化則能出。小便不利,小腹滿者,熱氣甚,而津液不得下行也,與茵陳蒿湯,利小便,退黃逐熱。海藏:熏黃,濕證也,一身盡痛。橘子黃,黃病也,一身不痛。不岩:熏黃,陰黃也;橘子黃,陽黃也。亮宸:陽黃色明而亮且淺,陰黃色黑而黯且深。觀子:熱不得越,瘀郁在裡而發黃,豈獨濕熱之氣,不得疏泄,其陽明亦必有物為滯矣,故茵梔去濕除熱之外,必佐將軍以盪滌也。腹字,成注作小腹,按經文,言小腹,無去少字,稱腹之例,恐未是。)傷寒身黃髮熱者,桅子柏皮湯主之。(傷寒身黃,胃有瘀熱,當須下去之。此發熱,為熱未實,與梔子柏皮湯解散之。)傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連招赤小豆湯主之。(濕熱相交,民多病癉。癉,黃也。傷寒為寒濕在表,發黃為瘀熱在裡,與麻黃連軺赤小豆湯除熱散濕。觀子:身黃而內不言小便不利,渴滿之證,外則猶有表熱,里無甚邪可法矣,故但以梔柏勝熱除黃也。若麻黃連軺一證,雖曰瘀熱在裡,必由邪氣在表之際,有失解散,今雖發黃,猶兼汗解以治也。麻黃、杏仁俱澈表利衛之藥,同生姜大棗以行津助汗,連軺、赤小豆、梓白皮除熱而善通氣。則邪從外得者,復從外解,而鬱熱有不即散者乎。健曰:經既言瘀熱在裡,則但清熱退黃可已,何主乎麻黃連軺表裡兼施之劑耶?觀子謂其在表之際,有失解散,故以是湯為主。然當味瘀熱在裡四字,則知病在陽明,而不在太陽。故身發黃,與以升麻、葛根合四苓茵陳參用,其瘀熱即能解散而愈矣。

辨少陽病脈證治第九

少陽之病,口苦咽乾目眩也。(足少陽,膽經也。《內經》曰:有病口苦者,名曰膽癉。《甲乙經》曰:膽者,中清之腑,五臟取決於膽,咽為之使。少陽之脈,起目銳眥,少陽受邪,故口苦咽乾目眩。觀子:少陽病,胸脅痛而耳聾。少陽病往來寒熱,心煩,喜嘔,胸脅硬,半表裡之證矣。此何以別主口苦咽乾目眩也?大抵病於經絡者,此篇及太陽諸條已悉之。若膽熱腑自病之證,則賴有此條及之耳。膽雖清淨之腑,然邪入於內,未有不作熱者,如太陽之有熱傳膀胱也。蓋一經之內為病多端,先聖各就其一而言之,未可執此而礙彼也。又按:雜病有竹茹溫膽,郁李酒解膽繫結之類,皆膽自病,非由經絡所致也。)少陽中風,兩耳無聞,目赤胸中滿而煩者,不可吐下;吐下則悸而驚。(少陽之脈,起目銳眥,老耳中;其支者,下胸中貫膈。風傷氣,壅則為熱,少陽中風,氣壅而熱,故耳聾,目赤,胸滿而煩。邪在少陽,為半表半裡。以吐除煩,吐則傷氣,氣虛者悸。以下除滿,下則亡血,血虛者驚。健曰:少陽為病惟和解,不宜吐下。)傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。(經曰:脈三部俱弦,少陽受病,脈細者,邪漸傳里,雖頭痛發熱,為表未解。以邪客少陽,為半在表半在裡,則不可發汗,亡津液,冒中乾燥。少陽之邪,因傳入胃,必發譫語,當與調胃承氣湯下之,胃和則愈;不下,則胃為少陽木邪干之,故煩而悸。宇泰:凡頭痛俱為在表,惟此頭痛為少陽者,何也?以脈弦細不可汗,當以此為法。海藏:少陽半表裡,用小柴胡,名三禁湯,然亦須辨表裡證孰多。假令頭痛往來寒熱,脈浮,但有其一,即為表也。口失滋味,渴,脅下滿,但有其一,即為里也。如無上下表里證,余皆虛熱也,是病在中矣。觀子:上二條,雖有中風傷寒之不同,然少陽三禁正治,只小柴胡和解而已。中風內熱氣壅,故多滿而煩,煩似可吐,滿似可下。傷寒頭痛發熱,又似可汗,不知在少陽,汗吐下俱所忌也。故均為戒之,然雖三法分言,在中風之不可汗,傷寒之不可吐下,又言見之矣。譫語,乃誤汗後之證,故必微和胃實斯愈;不和,則煩且悸矣。誤吐下,得悸驚,誤汗亦悸作者,匪獨虛其經氣也。少陽多挾飲在內,悸與驚,每由飲致耳。膽者,清淨之腑,無出無入,故汗之,吐下之,皆非其經所宜。《內經》曰:凡十一臟,皆取決於膽也。膽,後之職,並心君而統理一身之表裡者,惟膽為然。若但與解表,里邪必不除,但與攻里,表邪仍內陷,是失其統理之義矣。小柴胡以表裡雙解,始為得宜。至入腑欲去者,亦必以大柴胡之兼,方可安也。健按:少陽脈弦細,頭痛發熱,不可發汗,發汗則譫語。因傷胃之津液,法以和胃為主。成氏謂調胃承氣,宇泰謂大柴胡,重則小承氣,此三者,果和胃之藥乎?抑利下之劑乎?既不可汗,而可下之乎?若此,則干誤下之禁矣。此因誤下而譫,少陽邪熱並於陽明之經,並非入腑之譫,中病之劑,惟小柴胡白虎,最得和解之妙。重與之,則悸煩亦定矣。)

本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔,不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。(太陽轉入少陽,是表邪入於裡。脅下硬滿,不食,往來寒熱者,邪在半表半裡之間。若已經吐下,脈沉緊者,邪氣入腑,為裡實;邪雖入腑,外猶未解也。與小柴胡湯以和解之。亮宸:脈沉緊,有入里之勢,然見證皆屬少陽,故用小柴胡也。觀子:夫六經皆有中風傷寒之證,為邪直傷本經,而不從他經傳來者也。此節之首曰,本太陽不解,轉少陽,傳經之邪明甚。則上二節之不從他經入,益瞭然言外矣。脅硬滿,嘔,不能食,往來寒熱,為半表裡證悉具,尚未吐下,為無誤治,不致成壞證。此一句又與下節相照應,脈雖沉緊,證純半表裡,不得為陰病也,故小柴胡主之。經文於太陽內曰:脈雖沉緊,不為少陰病。則斯之沉緊,當同此義看。黃氏少陰法,雖悉屬和解,然有誤汗譫語屬胃一證,宜調胃承氣下之。少陽雖無汗解之法,然有小柴胡加薑桂者,亦溫解微汗之意。又此經本證,脅痛耳聾,往來寒熱,乾嘔,或嘔苦水,宜小柴胡和解之。倘不解者,宜大柴胡下之。若胸脅多痰,瓜蒂散吐之,斯皆仲景之微旨也。)若已吐下,發汗溫針,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。(少陽之邪,在表裡之間,若妄吐、下、發汗、溫針,損耗津液,胃中乾燥,木邪干胃,必發譫語。若柴胡證未罷者,則不為逆;柴胡證罷壞病也,詳其因何治之逆,以法救之。宇泰:救壞病,助營衛,生津液,桂枝湯類求之。觀子:即經所謂本柴胡證,誤治之,柴胡不中與也,是矣。健曰:既云柴胡證罷,為壞病,應獨以譫語為治,白虎湯主之。若尚有燥矢,而舌胎黃厚者,調胃承氣與之可也。)

三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。(關脈,以候少陽之氣,太陽之脈浮,陽明脈浮大。上關上,知三陽合病也。膽熱則睡,目合則汗,知三陽合病,膽有熱也。兼善:或謂此既屬少陽篇中,亦可用小柴胡否?曰:可用。夫三陽合病,其邪發見於脈浮者,太陽也。大者,陽明也。上關上者,少陽也。但欲眠睡,目合則汗,此膽有熱,脈證相符,故出於少陽篇中。蓋浮脈無證,不可汗;大脈無證,不可下。浮大之脈,俱上關上,知三陽合病,而熱在膽也。膽居半表半裡,故用小柴胡亦當。健曰:脈分部位,有主象、主病之往,分察、合察所犯,各可據也。夫浮為太陽本象,主表;大為陽明本象,主裡。浮大兼至,而上於關上者,其象在關上更浮大耳。關為少陽之部,主半表裡,故知三陽合病也。據此脈證,宜溫膽湯治之。)

傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰,故也。(表為陽,里為陰。邪在表,則外有熱,六七日,邪氣傳里也,故曰陽去入陰。煩躁者,謂先煩漸至躁也,躁煩,謂發躁,而迤□復煩也。蓋內熱曰煩,謂心中郁煩也;外熱曰躁,謂氣外熱躁也。但熱為有根之火,故但煩不躁,及先煩後躁者,皆可治。觀子:既曰三日,三陰當受邪,何又云六七日,陽去入陰?蓋三日,三陽盡者,是日傳一經之證,六七日入陰者,則又七日,始傳一經之證,如太陽篇末所云,頗同也。然七日一經盡,即能去而入陰,則六經之常,必定傳遍,又於言外見之矣。健曰:傳經無定期,觀子之言詳矣。然此陽去入陰者,乃表邪入於裡之陰,非傳入三陰經之陰,是即入腑之下證耳,故外無邪熱之甚,而微熱仍在也。內發躁煩,則裡熱迫其津液,應下之勢居多。如舌無焦色,腹不拒按者,仍作半表裡論治,與柴胡白虎清熱生津,而病可已也。)傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪。其人反能食,而不嘔,此為三陰不受邪也。(傷寒四日,表邪傳里,里不和,則不能食而嘔;今反能食而不嘔,是邪不傳陰,當在陽也。健曰:此言三日三陽應盡,而不傳三陰之驗,不言他證,是將解也。)傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。(《內經》曰:大則邪至,小則平。傷寒三日,邪傳少陽,脈當弦緊;今脈小,是邪氣微而欲解矣。)少陽病,欲解時,從寅至辰上。(寅卯辰,少陽木旺之時也。)

《傷寒直指》卷六

辨太陰病脈證治第十

太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬。(太陰為病,陽邪傳里也。太陰之脈,布胃,邪氣壅而為腹滿。上不得降者,嘔吐;而食不下;下不得升者,自利益甚,時腹自痛。陰寒在內而為腹痛者,則為常痛;此邪干於裡,雖痛亦不常,但時時腹自痛也。若下之,則陰邪留於胸下為結硬。經曰:病發於陰,而反下之,因作痞。三陽云:此風寒中於太陰經,非陽邪傳里也。若陽邪傳里,正當下,何結硬之有?況痞字,與硬字有分別。邪之初起,必先入經,而後入腑臟。此邪中太陰之經,其病猶在上膈,非初中臟腑之陰證也,當辛甘之藥溫散之,則邪去而自和矣。今誤下,則邪氣乘虛,入胸膈間,作硬耳。亮宸:此寒邪直傷太陰之本證也。三陰在裡,本屬陰寒,人氣壯者,受邪必從太陽始,化熱而內傳。若本虛,裡氣不固,一受邪,直傷三陰臟氣之陰,與外邪之寒,兩陰相合,而成陰證矣。太陰為三陰之表,於陰為微,故無厥證。而手足溫腹滿者,脈布胃中,寒邪壅而滿也。吐者,裡寒而氣逆也;食不下,寒氣閉也;自利者,寒入於臟,臟寒故自利甚也。時腹自痛者,太陰之脈入腹,寒氣干之而痛也,此宜理中四逆溫之。若下之,則重寒凝結,而成痞硬矣。觀子:成氏以此為陽邪傳里,且謂陰寒腹痛,痛有常,陽邪腹痛,痛無常,皆誤也。夫陽邪自三陽傳至太陰,為熱深矣,必不僅作腹痛。如序例之咽乾,及兼燥渴、便閉等證,即為傳邪無疑。若此之上則吐,食不下,下則自利益甚,非邪直於太陰之經而何。其腹時痛者,邪正相搏,利已稍減,故痛而不常。若實熱內結之痛,則有物而有常矣。然裡氣固虛,而陰寒之邪,與飲食之冷,傷其經者居多。不行溫解,而反以下藥攻之,虛其裡氣,則陰寒固結轉深,而布胃之經邪反結,復結硬胃下不去矣。使屬陽邪內傳,政宜下去者,何反結硬乎。腹滿類,固太陰之本證,然猶屬病於經氣者多。故吐與利而誤下,亦成結硬。若但臟寒,如宜四逆輩者,必變清穀厥逆,安得僅為胸下之痞陷乎?健曰:此傷寒直中太陰經證,非三陽傳至之候。直中為陰為寒,傳至為里為熱;直中應溫經散寒,傳至應清邪下熱,務當詳審精別,庶無差失。諸論透澈,惟成注大謬經者。)太陰中風,四肢煩疼,陽微陰澀而長者,為欲愈。(太陰,脈也,主榮四末。太陰中風,四肢煩疼,風淫末疾也。表邪少則脈微,里向和則脈澀而長。長,陽也。陰病見陽脈生,以陰得陽而解,故云欲愈。海藏:表少里和脈長者,陽漸生也,故欲愈。此一證,為太陰經從外而至。觀子:陰寒入里,干於脾陰之臟者多,然亦有但病於經者,蓋中風之邪,每從表得也。既脈浮可汗,肢節亦疼,雖不言發熱,其當溫表,而不當溫里明矣,故主桂枝湯治之。若陽微陰澀而長,陰病得陽,豈中於外者,邪氣猶淺,而欲愈亦不難乎?)太陰病欲解時,從亥至醜上。(脾為陰土,王於醜、亥、子向陽之時,故云欲解。)

太陰病脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。(經曰:浮為在表,沉為在裡。太陰病脈浮者,邪在經也,故當汗散之。亮宸:太陰寒證宜溫,而此脈浮,為風邪在太陰之經,而不在臟,桂枝湯汗之當矣。然不言無汗者,陰不得有汗也,不用麻黃者,以陰病不當更發其陽也。故宇泰云:須識無汗,亦有桂枝證,正謂此耳。健曰:三陰皆有表證,而此是太陰中風表證也。)

自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也。當溫之,宜服四逆輩。(自利而渴者,屬少陰,為寒在下焦;自利不渴者,屬太陰,為寒在中焦,與四逆湯以溫其臟。兼善:經言輩字,謂藥性同類,惟輕重優劣不同耳。四逆湯辛甘相合,乃大熱之劑,苟輕用之,恐有過度之失。所以,仲景不為定擬也。莫若以理中,循循而用之為當。亮宸:自利有陽邪而渴者,如少陰自利純清水,口燥咽乾,宜急下。厥陰下利慾飲水,為有熱,宜白頭翁湯,清之是也。有陰邪而渴者,如少陰自利,五六日,自利而渴,虛,故引水自救,厥陰消渴是也。此自利不渴,正屬太陰寒證,蓋少陰厥陰,寒之極也。所謂物極,則反見兼化,故反渴。太陰不如少陰厥陰之甚,故止見寒證而不渴也。然陰臟有陰邪而利者,宜溫之,四逆為宜,輕則理中亦可,故曰四逆輩也。觀子:或曰太陰屬濕土,熱邪入而蒸動其濕,故不渴而多發黃。少陰屬腎水,熱邪入而消耗其水,故口謁而多煩躁,此仲景之分經辨證法。而曰自利不渴者屬太陰,自利而渴者屬少陰。然同一寒邪之入,太陰曰臟有寒,視寒之但傷於經,與飲食之侵於脾胃者,其陰寒為最甚,而裡氣且虛極矣,故直曰當溫,且以四逆主之也。嗣真:詳太陰病腹滿證有三,有次第傳經之邪,有下後內陷之邪,有直中本經之邪,不可不辨也。如腹滿咽乾者,非傳經之陽邪乎?法當下之。腹滿吐食不下,自利腹痛者,非直入本經之陰邪乎?法當溫之。如太陽病醫下之,腹滿時痛,大實痛,非誤下內陷之邪乎?當以桂枝加芍藥大黃。今《活人書》不言二湯為治,誤下之劑,又不曰大實痛,而曰痛甚,設遇本經直入陰邪,脈沉細腹滿痛,亦以此下之,豈不貽胸下結硬之悔乎?又所謂大實痛者,乃胃中燥結而痛,則與痛甚迥別,以是知本經陰邪腹滿者,宜理中,加青皮陳皮。傳經之邪腹滿咽乾者,屬大柴胡,誤下後腹滿痛者,方屬桂枝加芍藥大黃也。《活人》:問陰證有發熱者乎?太陰厥陰,皆不發熱,只少陰有反發熱。愚詳仲景論,三陰皆有發熱也。如陰經二證外,只有吐利,手足不逆冷,反發熱者,死。少陰病,一身手足盡熱,以熱在膀胱,必便血,少陰四逆散中,用柴胡。亦有發熱,又厥陰先厥後發熱,而利者,必自止。下利脈數,有微熱,今汗出欲愈。面赤身微熱,為鬱冒,嘔而發熱,小柴胡。與夫太陰中風,四肢煩疼,是三陰皆有發熱,何其言之拘耶。又云太陰經無吐法,如虛煩腹實等證,可吐者,皆屬他經。獨華元化云:四日在胸可吐之,亦不曰太陰。今《活人》太陰病,在胸腹可吐而愈,何耶?況胸中非太陰部分,仲景雖有胸下結硬之文,是誤下後壞病,而胸下反近心腹處,亦非吐藥可治也。至云脈大而無吐病,可汗而已。仲景但云太陰尺寸俱沉細,亦未嘗言脈大也。)

傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃。至七八日,雖暴煩,下利日十餘行,必自止,以脾家實、腐穢當去故也。(太陰病至七八日,大便硬者,為太陰入腑,傳於陽明也。今至七八日,暴煩,下利日十餘行者,脾家實,腐穢去也。下利煩躁者死。此以脾氣和,逐邪下泄,故雖暴煩下利,而利必自上。觀子:脈浮緩,當為表病,病在表,手足必熱,今得之手足自溫,則緩為脾脈,知邪已去表,而下歸於脾,故曰系在太陰也。浮者,陽邪;緩者,脾濕。以熱邪內蒸太陰之濕,多發身黃,然小便利者,濕氣猶能外泄,不發黃也。七八日邪漸深,而入陰之際,既不去陽之陰,亦不結腑便硬,但暴煩而下利者,此非陰寒內甚之利也。煩者,陰之出陽,正猶勝邪,雖十餘行,利必隨止,何也?脾家實邪,不再傳,腐穢既去,太陰病衰,其病自除矣。蓋浮為陽,陰病得陽脈者生。緩為太陰之本脈,皆吉兆也。又少陰脈陽微陰浮者為欲愈,厥陰脈微浮者欲愈。是三陰皆以浮,為自愈之診,非中風脈浮之浮也。序例所謂更不傳經者,太陰病衰,腹減如故,此七八日,政在太陰經儘自解之候矣。)

本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。(表邪未罷,醫反下之,邪因乘虛傳於太陰,裡氣不和,故腹滿時痛,桂枝以解表,加芍藥以和里。亮宸:表邪未罷,妄下之,陷入太陰。然非大熱證,故但邪壅而腹滿時痛耳。以桂枝仍解太陽之邪,倍芍藥以泄太陰之滿,邪去滯通,而病自止矣。健曰:此太陽誤下,邪陷太陰之證。)大實痛者,桂枝加大黃湯主之。(大實大滿,自可除下之,故加大黃以下大實。潔古:此非本有是證,以其錯下,脾傳於胃,故曰誤傳。觀子:太陽病,誤下之,成結胸痞者,猶未離三陽之表也。若腹滿時痛,直入太陰之裡矣。然太陽之邪,仍未解,故復主桂枚;病在太陰,因加芍藥耳。大實痛,則不獨表邪之內陷,而且有物留連矣。諸痛為實,實則必除去之,加大黃以通壅塞。其不可同於承氣證者,一為傳久入腑之熱邪,一為誤陷未解之表邪,是以雖同主下,而迥不侔矣。婁氏:用四逆輩,固所當然,復用桂枝、大黃,夫大黃大寒,何為用之陰經,又兼桂枝,寒熱相雜,何也?曰:自利而渴者,屬少陰;為寒在下焦,自利不渴者,屬太陰,為寒在中焦,以四逆等溫其臟,此本經當用之藥也。其太陽病,反下之,表邪未解,乘虛傳於太陰,因而腹滿時痛,大實痛者,桂枝加芍藥大黃為宜。)太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。(腹滿痛者,太陰病也。脈弱,其人續自便利,則邪雖在裡,未成大實。欲與大黃芍藥攻滿痛者,宜少與之,以胃尚弱,易為動利也。健曰:以上皆太陰受邪本經之證,其從三陽傳入者,則俱列於太陽篇中。)

辨少陰病脈證治第十一

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。(少陰為病,脈微細,為邪氣傳里深也。衛氣行於陽則寤,行於陰則寐。邪傳少陰,則氣行於陰,而不行於陽,故但欲寐。亮宸:少陰為陰中之陰,寒邪中之,則兩陰相合,其為陰寒甚矣。脈細微者,邪在裡,而為純陰也。邪在少陰、衛氣受團,而不能出之陽,故但欲寐矣。觀子:厥陰脈微緩,太陰脈沉細。今少陰脈亦見微細者,經異,而陰寒無大異也。衛氣夜行於陰,則寐,但欲寐者,陽氣虛,陰氣盛,故目恆瞑,昏昏然閉矣。陰主合,主靜也,然邪傳於裡,熱氣內伏者,亦多寐,宜分別治之。)少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日,自利而渴者,屬少陰也。虛,故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具;小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也。(欲吐不吐,心煩者,表邪傳里也。若腹滿痛,則屬太陰,此但欲寐,則屬少陰。五六日,邪傳少陰之時,自利不渴者,寒在中焦則屬太陰。此自利而渴,為寒在下焦,屬少陰。腎虛水燥,渴欲引水自枚,下焦虛寒,不能制水,小便色白也。經曰:下利慾飲水者,以有熱故也。此下利雖渴,然以小便色白,明非裡熱,不可不察。亮宸:病入少陰,當發厥吐利,然其始,亦未盡發,但寒伏於裡,兀兀欲吐,而不即吐也。煩者,少陰之脈,從肺絡心,寒客於腎,氣上凌心,心不能堪。陰病伏藏甚微,往往邪不甚覺,至五六日,寒極而然,故自利而渴。少陰屬水,主液,真陽虛極,不能主液,故引水自救。小便自利,色白,下焦之寒顯甚,而溫劑不可緩矣。然今之少陰病,小便多黃赤,其白者甚少,不可不知也。三陽云:此寒中陰經而傳入陰臟者,其引水自救,浮腸在上也,若有大渴,方可論陽邪傳陰熱證。觀子:欲吐不吐,心煩,虛陽格越於上,但欲寐,自利,小便白,里之真寒已深,法當白通四逆類溫之。雖有燥渴,乃腎虛水涸,引水自救,非裡熱下利之渴也。故小便白者,少陰病形悉具,又曰下焦虛寒,故便色白。論分四段,而反復之,只是一意。成氏作熱邪內傳解,誤矣。要知此渴,與口燥舌乾之渴不同。若兼腹滿,便閉,惡熱諸證,自當作陽邪傳里治之。既裡虛自利,小便白,其為虛寒明甚。特曰下焦者,正見陰既盛於下,陽必格於上,豈可以煩渴而誤攻其熱哉。健曰:此少陰傷寒陰證也,文無誤,而註疏詳,不與傳邪相涉。)

病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛,而復吐利。(脈陰陽俱緊,為傷寒,法當無汗;反汗出者,陽虛不固也,故云亡陽。以無陽陰獨,是屬少陰。《內經》曰:邪客少陰之絡,令人嗌痛,不可納食。少陰寒甚,是當咽痛,而復吐利。南陽:若脈沉遲,手足厥冷,或吐利,而咽中痛,此少陰證也。《病源》云:此為下部脈都不至,陰陽隔絕,邪客於少陰之絡,毒氣上衝,故咽喉不利,或痛而瘡也。觀子:陰陽俱緊,內外之寒已深,微陽復外越汗出者,陰盛欲亡陽也。積陰在下,格熱上浮,客於咽絡而痛,然其裡寒之重,吐利必隨作矣,豈非內真寒而外假熱,上下不並者乎!健曰:陰陽俱緊,人迎氣口皆緊,表裡俱寒也,須通脈四逆救本,而咽痛次之。)少陰病,咳而下利譫語者,被火氣劫故也,小便必難,以強責少陰汗也。(咳而下利,裡寒而亡津液也,反以火劫,強責少陰之汗,津液內竭,加火氣煩之,故譫語,小便難也。)少陰病,脈細沉數,病為在裡,不可發汗。(少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,為邪在經,可與麻黃附子細辛湯發汗。此少陰病,脈沉細數者,為邪在裡,不可發汗。觀子:細沉之中,加之以數,政陽邪入里之微。入里安可復汗乎?健曰:病得細沉數脈,無論少陰,皆非汗證,是應瀉之診矣。如舌上干黃,當於三黃湯內求之。)少陰病,脈微不可發汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱澀者,復不可下之。(脈微為亡陽,表虛不可汗,脈弱澀,為亡陽,裡虛不可下。三陽云:脈弱澀,陰脈也。澀為血少,乃亡陰也,故不可下。陽字誤。觀子:少陰病,其脈微,則陽已虛矣。設誤與發汗,有不致亡陽者乎?然不獨寸脈微為陽已虛也。其尺脈弱澀者,陰更虛矣,奚可復下乎?既汗下俱在所戒,法惟溫經而邪自除矣。健曰:此二節,言少陰不可發汗與妄下之禁。)

少陰病,脈緊,至七八日,自下利。脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也,雖煩,下利必自愈。(少陰病,脈緊者,寒甚也。至七八日,傳經盡,應解之時,自下利,脈暴微者,寒氣得泄也。若陰寒勝正,陽虛而泄者,則手足厥而脈緊不去;今手足溫,脈緊反去,知陽氣復,寒氣去,故為欲解。下利煩躁者逆,此正勝邪微,雖煩,下利必自止。觀子:按真寒入臟,未有不作吐與利者。蓋腎主二便,裡虛氣寒,則下焦不復禁固,故下利。其並膈上之陽亦虛者,胃寒不納,則吐且利。此少陰病,或作於始,或得於繼,而必以是為主證也。經雖雜見於各條,而於四逆正治吐利之際,反無特出之文,則其佚而未全,明矣。學者各以意推之可耳。健曰:少陰病,脈緊,不言惡寒發熱。至七八日,但自下利,足見真寒入臟,而非在經之表邪也。治之當以附子理中湯,下條同此。)少陰病,下利,若自利止,惡寒而蜷臥,手足溫者,可治。(少陰病,下利,惡寒蜷臥,寒極而陰勝也。利自止,手足溫者,里和陽氣得復,故為可治。)少陰病,惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被,可治。(惡寒而蠟,陰寒盛也,時時自煩,欲去衣被,為陽氣得復,故云可治。觀子:雖同為惡寒,身蜷自煩,則非不煩而躁之比,欲去衣被,則非四逆之比,陽猶勝陰,故可治也。健曰:既惡寒而蜷,何自煩,又欲去衣被?此陽極似陰,乃傳邪所致,而非直中之證,故云可治。不與治法,蓋脫文也。觀子言其陽猶勝陰,非四逆比,不可以熱劑誤投,明矣。黃氏所謂涼劑,從陰退陽之法,正合是證。)少陰中風,脈陽微陰浮者,為欲愈。(少陰中風,陽脈當浮,而陽脈微者,表邪緩也,陰脈當沉,而陰脈浮者,裡氣和也。陽中有陰,陰中有陽,陰陽調和,故為欲愈。觀子:反發熱,與真寒但傷於經者,少陰之寒傷表也。此中風者,少陰之風傷表也。是臟寒為病之外,各有表邪初入之證,與厥陰中風脈微浮為欲愈,不浮為未愈之條,皆但啟其端,而不復及他證與治法,則知經文之散失良多。雖然微此,則並陰經中風之病,亦無從知之矣。健按:此是少陰風傷表證,仲景但言其端,諸家未發其蘊,愚以為少陰之表屬膀胱。膀胱是太陽之經,即以太陽中風法治之,則少陰之表邪亦可解,臟腑之氣必自和矣。與桂枝湯,未為不可,因所中亦輕,故無發熱,脈得陽微陰浮,為欲愈。)少陰病,欲解時,從子至寅上。(陽生於子,子為一陽,醜為二陽,寅為三陽,少陰解於此者,陰得陽,則解也。)少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死。脈不至者,灸少陰七壯。(經曰:少陰病,吐利躁煩四逆者死,吐利手足不厥者,則陽氣未衰,雖反熱不死。脈不至者,吐利暴虛也,灸少陰七壯,以通其脈。觀子:非臟,不吐利並作,然手足不逆冷而反發熱,是陽不盡,而陰極復生也。雖吐利重虛,脈或不至,當溫以艾火,助其陽氣之得復耳。)

少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。(膀胱,太陽也。少陰太陽為表裡,少陰病至八九日,寒邪變熱,復傳太陽。太陽為諸陽主氣,熱在太陽,故一身手足盡熱。太陽多血少氣,為熱所乘,則血散下行,必便血也。觀子:八九日,邪復傳太陽,雖一身手足盡熱,而必侵入膀胱,迫血下行,蓋得於少陰者,本陰邪,故出之太陽,亦必從太陽之裡也。以是知陰極陽生之理,在少陰亦有之,又不獨厥陰為然矣。健曰:便血,溺血也。血泄,則熱可退而自己;如不已,阿膠雞子黃湯與之亦穩。)

少陰病,但厥無汗,而強發之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出,是名下厥上竭,為難治。(但厥無汗,熱行於里也,而強發汗,虛其經絡,熱乘經虛,迫血妄行,從虛而出,或從口鼻,或從目出。諸厥者,皆屬於下,但厥為下厥,血亡於上為上竭,傷氣損血,邪甚正虛,故為難治。宇泰:但厥無汗,熱入里,而外寒甚也,當溫之,而強發其汗,則衛寒甚,而汗不能出,必內傷其營血,而妄行也。健曰:厥深者,熱亦深,而於少陰病得之,強發其汗,而致妄動其血,是不宜溫熱行經之藥,明矣。宇泰謂其裡熱外寒,曰當溫,恐非,既裡熱動血,必須涼劑瀉之,犀角地黃湯可用於此。)少陰病,惡寒身躁而利,手足逆冷者,不治。(《針經》曰:多熱者易已,多寒者難已,此油外寒極,純陰無陽,故云不治。)少陰病,吐利,躁煩,四逆者,死。(吐利者,寒甚於里;四逆者,寒甚於表;躁煩者,則陽氣欲絕,難治而死矣。)少陰病,下利止,而頭眩,時時自冒者,死。(下利止,則水穀竭,眩冒則陽氣脫,故死。觀子:利止似可生,然頭者,諸陽之會,眩而且冒者,雖不下竭,復上脫也,故死。)少陰病,四逆,惡寒而身躁,脈不至,不煩而蜷者,死。(四逆惡寒,而身蜷,則寒甚,脈不至,則真氣絕。煩,熱也;躁,亂也。若憤躁之躁,從煩而至燥,為來有漸,猶可。不煩而躁,是氣欲脫而爭也,譬猶燈將滅而暴明,其能久乎?)少陰病,六七日,息高者,死。(腎為生氣之原,呼吸之門,少陰病六七日不愈,而息高者,生氣斷絕也。健曰:此真陰虛,而氣不歸源之絕證,所謂傷寒專死下虛人,此證類是。)少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出,不煩,自欲吐,至五六日,自利,復煩躁不得臥寐者,死。(陰氣方盛,至五六日,傳經盡,陽氣得復,則愈;反更自利煩躁,不得臥寐,正氣已弱,陽不得復,病勝臟,故死。)

少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。(少陰病,當無熱惡寒,反發熱者,邪在表也。雖脈沉,以始得之,則邪氣未深,亦當溫劑,發汗以散之。《活人》:陰病不當發汗,發汗則動經。然太陰脈浮,少陰發熱,亦須微微取汗,但不可正發汗耳。叔和云:始表中風寒,入里則不消,故知初病,則表中風寒,未至入里,亦宜溫覆,少汗而解。仲景太陰脈浮,桂枝湯;少陰反發熱,脈沉,麻黃附子細辛、麻黃甘草二湯,皆陰證表藥也。要知脈沉細數,病在裡,不可發汗,此大略之言耳。脈應里而發熱在表,宜以小辛之藥,取微汗,而溫散之也。觀子按:例篇云:尺寸俱沉者,少陰受病,以傳邪入里之脈沉矣。此少陰病,體痛骨痛,手足寒,宜附子湯者,脈亦沉;少陰病,急溫之,宜四逆湯者,脈亦沉。至此證,反發熱,與陰寒皆有沉脈,沉但可為病之在裡,而未可專以沉為寒也。其後一證云少陰病,脈微細沉,又云少陰病,脈細沉數,夫細微、細數,而俱得沉脈,其寒熱自判矣。健按:少陰腎,其臟屬水,其位居北,其令配冬,其色應黑,其脈應尺,其胗應沉。沉為少陰本象,因傷寒而脈沉,未可即為入里之深。若始得之,反熱而無數象煩渴等證,是傷寒之邪在表,應與辛溫達表。若反熱,而沉中帶數實之脈者,是邪入少陰之裡,又當涼瀉以治之。)

少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯,微發汗,以二三日,無里證,故微發汗也。(二三日,邪未深也,既無吐利厥逆諸里證,則可與麻黃附子甘草湯,微汗以散之。)

少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。(《脈經》云:風傷陽,寒傷陰。少陰受病則得之於寒,二三日已上,寒極變熱之時,熱煩於內,心中煩,不得臥也。與黃連阿膠湯扶陰散熱。亮宸:邪入少陰,多屬寒證,然亦有鬱而成熱,得之二三日以上,不變吐利,而心中煩者,少陰之脈絡心,熱迫於心,故令煩也。不得臥者,熱盛而心不寧也。黃連之苦寒,用以為君,正治心中之熱,而黃芩佐之,以止煩,芍藥收陰氣,而泄熱,雞子黃、阿膠以益血,使陰氣足,營血生,心得所養而臥也。觀子:少陰之臟,主水主陰,少陰之脈,從肺絡心,注胸中。邪客在經,而陰衰熱甚,則水必涸,而心火無制,故心中煩擾不眠也。芩連芍藥以折熱之本,阿膠卵黃以補陰之虛,則邪自解,故曰用此以扶陰散熱耳。夫得之二三日以上,其熱氣猶淺,故但病於心中而未至舌燥口乾之甚也。)

少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。(少陰客熱,則口燥舌乾而渴,口中和者,不苦不燥,是無熱也。背為陽,背惡寒,陽氣弱,陰氣勝也。經曰:無熱惡寒者,發於陰也。灸之助陽消陰,與附子湯溫經散寒。《活人》:一二日,為初中病,即入少陰,不經三陽也,故宜治少陰之經。蓋入少陰者,即惡寒而不熱。宇泰:背者,胸中之腑,諸陽受氣於胸中,而轉行於背,故背為陽,腹為陰。陽氣不足,陰寒內盛,則背惡寒。若風寒在表而惡寒者,則一身盡寒矣。但背寒者,陰寒氣盛可知也。又有陰氣不足,陽氣內陷入陰中,表陽新虛,而背惡寒者,如所謂傷寒無大熱,口燥渴心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之是也。一為陰寒氣盛,一為陽氣內陷。陰寒為病者,不能消耗津液,故少陰病,口中和。陽氣內陷,熱爍津液,故太陽病口燥舌乾而渴。欲辨陰陽寒熱者,當以此詳之。亮宸:此少陰陽氣在經,將入臟,為下利,以迎而奪之也。凡少陰當下利,今一二日,寒氣未極,故未見下利之證。然背為太陽之經,督脈為諸陽之綱,既見少陰脈微細,欲寐之證,而又兼背惡寒者,此為陽氣大衰,寒將入里,非急固其里而益陽散寒。至六七日,已見躁亂厥逆,下利之證,則無及矣。故用參朮芍苓,以救里之虛,用附子二枚,以溫散表裡之寒,救陽氣,而逐周身之陰邪,使不得內攻也。其一條身體骨節痛,亦與背寒同為陰寒在經,然手足寒,脈沉,亦入里欲速之勢也,故用藥相同耳。)少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。(少陰腎水,主骨,身體痛,支冷脈沉者,寒盛於陰也。身疼骨痛,若脈浮,手足熱,則可發汗。此手足寒,脈沉,故當與附子湯溫經。觀子:無熱惡寒發於陰也,得一二日,則病邪直入少陰矣。背,諸陽之綱,但背惡寒,又陽弱之徵矣。此證體痛,骨節痛,猶惡寒相類,不言發熱,是發於陰也。脈沉手足寒,內寒亦顯然矣。雖未至於厥逆之深,而真陰在經,微陽內衰,不輕之候,法惟灸之溫之,兼以人參、苓木。其氣血庶不致垂敗,故養正溫經,毋偏廢也。)

少陰病,下利,便膿血者,桃花湯主之。(陽病下利便膿血者,協熱也。少陰病下利便膿血者,下焦不約,而裡寒也。與桃花湯固下散寒。健曰:腎主二便,雖陰髒病,而致利膿血,諒非即中而即病者然,勢必邪毒入深,與陽病下利膿血相同也。若寒邪入臟,則下利清穀,不至即便膿血。雜病痢積便膿血,為熱傷陰絡,必以涼治。傷寒便膿血,而偏以熱治者乎。證雖屬少陰,而表裡寒熱,其理一也。寒而利血者稀見。譬如人患癰疽,初必因風寒暑濕,凝滯氣血,而成膿之際,定然作熱,未有陰寒,而能變肌肉為膿血者,明矣。桃花湯熱而且澀,投之致甚,將如之何?如利白膿,而滑脫不禁者,或可用之。若利血膿而滯下者,無論太陰少陰,當以黃芩合白頭翁湯為妥。)

少陰病,二三日,至四五日,腹滿小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。(二三日,以至四五日,寒邪入里深也。腹痛者,裡寒也。小便不利者,水穀不別也。下利不止,便膿血者,腸胃虛弱,下焦不固也,與桃花湯,固腸止利也。吳氏:凡下血,便膿血者,陰陽冷熱之不同。古人云:見血無寒,又言血得熱則行,此大概之言也。《要略》曰:陽證內熱,則溢出鮮血,陰證內寒,則下紫血如豚肝也。亮宸:此治寒傷少陰血利也。下利清穀者,為寒在氣分,今便膿血,為寒邪直傷少陰之營,而病在血矣。腹痛者,寒在裡也。小便不利者,腎主二便,不能司開也。下利不止者,腎氣不固,不能司闔也,石脂之澀,可以固脫,乾薑之辛,可以散寒,粳米之甘,可以益胃,是以寒邪散,而下利止,腸胃固而便膿愈。觀子:傷寒下利之證最多,在少陰者,亦俱從寒熱區分,如兼咽痛煩滿之豬膚湯證,兼渴嘔咳煩之豬苓湯證,兼四逆咳悸之四逆散證,下利清水色純青之大承氣證,其為熱邪奚疑矣。欲吐、心煩、引水、便白之通脈四逆證,清穀脈微,反不惡寒之格陽證,脈微之白通證,無脈厥逆乾嘔煩之加人尿膽汁證,其為寒邪奚疑矣。乃於腹痛利不止,便膿血者,別出桃花湯一法,何也?或因用乾薑而溫少陰之經,或因用石脂而為去協熱之利,不知皆非也。夫果宜溫經,急當進四逆白通類,豈乾薑一兩之能勝任?果宜除熱,亦自有白頭翁,及前諸湯類,豈石脂重澀之可使。蓋嘗思之,熱傳不利者,邪陷走而不能守也。寒甚下利者,陰勝而腎不固也。熱至下純青色之水,寒至清穀,不過自利而已,皆不能便血。今二三日,至四五日,腹滿利不止,而便膿血者,不特寒氣之深,其下焦之虛脫,亦甚矣。腎司二便,開闔之樞,精血之道也。寒則不能禁固,滑則開闔廢弛。下利不止而小便不利,膿血大作者,不特前陰之氣分虛,而後陰之血分亦重傷矣。此非腸胃垢膩結聚熱利之比,亦非僅溫裡寒可愈之證。法惟石脂之鎮重溫澀,直達下焦,而固其寒脫,補以粳米之甘平,回虛陷之正氣,佐以乾薑之辛熱,驅胸腹之久寒,然後復其固閉之常,而裡虛氣寒,亦靡不解耳。政如痞結下利之證,非芩連理中可治者,別出石脂餘糧湯,備澀劑收之之法,而後用熱用寒之外,法無窮矣。健按:此證但言病而不言脈,難憑屬熱屬寒,因下利膿血,故列於少陰篇中,未可認定陰寒二字,下利多,則小便自少而不利,乃膀胱氣化不及,亦髒病而腑不治也。夫血熱則行,寒則凝,注皆謂為裡寒入深,獨仁齋疑之,而舉《要略》陰證內寒,則下紫血如豚肝以辨之。若所下鮮紅夾膿者,乃熱迫腸臟使然。如脈現洪數或沉數者,政是白頭翁湯證,桃花湯不易服也。)少陰病,下利便膿血者,可刺。(下焦血氣留聚,腐化,則為膿血,刺之,以利下焦血氣。觀子:刺者,瀉其經氣,宣通之也,下利便膿血既主桃花湯矣。此復云可刺者,如痞證利不止,複利其小便,與五苓散,以救石脂餘糧之窮,而此一刺,又以輔桃花湯之所不逮。健曰:同一下利,此無不止二字,然均便膿血,何此可以刺瀉之,而彼獨以溫澀之,何也?此文之遺佚而難憑,注之偏向而難玩,此則水落石出矣。故愚以為便膿血之非寒證,不謬也。論中當味仁齋引要略之辨,則寒熱顯然自判。曰可刺,而無刺穴,亦闕文耳。)

少陰病,吐利,手足厥冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。(吐利手足厥冷,陰寒氣甚,煩躁欲死者,陽氣內爭,與吳茱萸湯,助陽散寒。亮宸:既吐且利,手足厥冷,陰寒極矣,煩躁欲死,非元陽將脫乎?故用吳茱萸湯,然此方雖止吐利補虛,而厥逆之證,恐非姜附猛悍之氣,不能回陽,而散表裡之陰邪,故遇此證,又當於四逆類求之。觀子:少陰吐利煩躁四逆者,死。此但手足厥冷,是輕於四肢耳,何主吳茱萸湯為治哉?蓋吐利煩躁等證,有由腎虛寒極者,有由胃虛寒甚者,腎中陰盛,必姜附純陽健下之藥溫之,而尚多不治。若胃虛胭寒者,猶為可治。法惟吳茱萸湯之辛溫輔人參薑棗之甘和以溫脾胃,則吐利止而煩躁除,四末之陽氣可復,是回後天之脾元,不為不捷於回先天之腎元也。不然,豈手足厥冷之易於四逆,吳茱萸一湯,反多功於四逆白通哉。)

少陰病,下利,咽痛,胸滿心煩者,豬膚湯主之。(少陰之脈從腎,上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,其支者從肺出絡心,注胸中。邪自陽經傳於少陰,陰虛客熱,下利咽痛,胸滿心煩也,與豬膚湯,調陰散熱。亮宸:少陰下利多寒,但此利非寒,必兼下重而為邪熱,然又未可遽用苦寒,以少陰屬陰寒,恐遂變寒證也。惟豬膚甘寒,解少陰之熱,用白蜜,引心胸之熱,從利中去,而止其利,所謂通因通用也。白粉以益胃氣,蓋即白虎桃花之用粳米意耳。觀子:下利本屬熱邪內傳,下焦不能約制,然並見咽痛、胸滿、心煩諸證,則邪客上焦亦甚,不可單治裡虛挾熱之利矣。此豬膚湯,散心胸之浮邪,瀉下陷之裡熱,養不固之正氣,則腸胃以下之邪亦除,然後虛回利止,而少陰之經氣安矣。健按:豬膚,古法未詳其制,或謂是燖豬時,刮下黑衣,或謂是豬皮劖薄之外膚,世未精悉,此湯所以難用也。曾見一人,患陰火上炎,而挾外感咽痛,一醫浪與此湯,而不分別,病家將薄皮用之,助其痰涎轉劇。殊不思豬皮,乃是葷腥,喉證用葷,發風動氣,有不加甚者乎?以理推之,須是刮下浮衣,然豬非美畜,雖屬水,走少陰,卻未見功力,蜜與粉,亦味淡無著,混施此湯,必無益也。)

少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯。不差者,與桔梗湯。(陽邪傳於少陰,而為咽痛,服甘草湯差。若寒熱相搏為咽痛者,服甘草湯不差,與桔梗湯,以和少陰之氣。健曰:少陰之脈,入肺中,循喉嚨,陽邪熱毒,摶於少陰之經,故發咽痛。甘桔開肺氣,通少陰,為咽喉之聖藥。)

少陰病,咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之。(熱傷於絡,則經絡乾燥,使咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,與苦酒湯解絡熱,以愈咽瘡。健曰:言出於舌,聲發於喉,喉為肺管,少陰脈入肺,挾舌本,熱邪壅塞經絡,則咽傷生瘡,語不出聲矣。但其病經在喉,而不在咽,文曰咽中傷,蓋古之通稱耳。苦酒,即醋也,雖能解咽痛,然恐酸斂,不為穩當。)

少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之。(甘草湯,主少陰客熱咽痛。桔梗湯,主少陰寒熱相摶咽痛。半夏散及湯,主少陰客寒咽痛也。觀子:大抵少陰有髒病,有經病。髒病者,純陰,見吐利手足寒類是也。經病者,多挾陽邪,見咽痛心煩類是也。少陰水之主,乙癸同源,與陽熱相鎮固者也。水虛者,火必上熾,故伏於絡者,多結咽喉之經熱。而內有積熱者,復為寒束之難通,此甘桔苦酒諸湯之設,治病起未有他證,或痛,或瘡,或㾦,均為少陰所病也。若半夏散證,變熱甚輕,而伏寒甚重,脈緊,反汗出,亡陽者,但裡寒盛而陽復外越,其視通脈四逆之咽痛何異。然則上熱誠假而下寒實真矣,豈彼客熱於經與寒熱相持之可同日語哉!健曰:此三節,明系經邪客熱,上結於咽而痛,觀子以此條為上假熱下真寒,無非為半夏散之可用耳。殊不思半夏之辛燥,桂枝之辛溫,豈是咽喉能容之物?並非少陰家藥,況文客寒他證,何可以此為治?亦非上假熱下真寒可斷。)

少陰病,下利,白通湯主之。(少陰主水。少陰客寒不能制水,故自利也,白通湯溫里散寒。亮宸:此下利,為寒甚於里,非姜附不能回陽,使周身之氣得復也。然比通脈四逆稍輕,以無厥逆故耳。觀子:少陰下利,多主四逆,此主白通湯,蓋下利別無他證,與下條脈微,總無極陰之象。陰極者,陽必上越,雖未見煩嘔類,而格陽在外必然矣。主白通湯,迎而奪之,若遲投,能兔第三證之服湯反甚乎。)少陰病,下利,脈微者,與白通湯。利不止,厥迎無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯,脈暴出者,死。微續者,生。(少陰病,下利,脈微為寒極陰勝,與白通湯復陽散寒。服湯利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,寒氣太甚,內為拒格,陽氣逆亂也。與白通湯加豬膽汁以和之。《內經》曰:逆而從之,從而逆之。又曰:逆者正治,從者反治,此之謂也。服湯脈暴出者,正氣因發泄而脫也,故死。脈微續者,陽氣漸復也,故生。亮宸:下利脈微,寒極陰勝,白通湯復陽散寒,利當止矣。反不止者,由裡寒外格,溫藥不得下行,故致無脈、厥逆、乾嘔而煩也。加人尿之鹹寒,膽汁之苦寒,從治以調之也。脈暴出者,無根之氣,一發而盡,故死。微續者,有根之氣,以漸而回,故生矣。觀子:既以白通通陽氣,宜若可和矣。反劇者,欲導飛越之陽,引之使下,而拒格之患難破也。不止,則利益增,無脈則重。微厥逆者,陰之轉深;嘔煩者,無根之甚,是陰愈極而陽愈爭矣。此惟佐以膽汁人尿,乃少陰本經之物,從其性而誘之,則格越之患可除,失位之陰火悉下,而姜附方可施其戰勝之力。脈暴出者,陽已絕,而難追也。脈微續者,陽猶有根,而可徐復也。一死一生,判然矣。健按:少陰下利,脈微,陰邪內盛,而陽氣將脫之診,宜救陽退陰正治,而何從治為哉。既服白通不差,反劇,而復加膽、尿,其義何居?諸家以為能導格越之陽使下,未敢信也。文稱厥逆無脈,豈是陰盛格陽?明系純寒陰極,下竭津液而陰亡,陽欲上脫而煩嘔。奚可認為格陽?若施鹹寒引誘,必致寒滑下脫,則厥不能回,脈不能復矣。惟人參附子理中湯,保其胃氣,生津回陽,庶可獲生也。)

少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重,疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。(少陰二三日,則邪氣猶淺,至四五日,邪氣己深。腎主水,腎病不能制水,水飲停,為水氣,腹痛者,寒濕內甚也。四肢沉重疼痛,寒濕外甚也。小便不利,自下利者,濕勝而水穀不別也。《內經》曰:濕勝則濡泄,與真武湯益陽氣,散寒濕。亮宸:腹痛四肢疼痛者,裡寒而表亦寒也。小便不利,而四肢沉重者,水也。水停,則小便不利。水滯於經,陽氣不行,故沉重。水寒相搏,故下利。茯苓、生薑,利水而行飲,白朮壯脾而燥濕,芍藥以治腹痛,附子有斬關奪命之能,去寒止利,又能行四肢,而治沉重。不用幹姜者,雖寒而兼濕,四肢不逆,脈亦不微,視白通四逆為輕耳。觀子:此與豬苓湯證,俱屬挾飲,但前證由渴飲外得,傳邪不解,故入滑石於利水藥中,而以阿膠養經氣。此證由腎寒在內,有水不治,侵於經絡,故入生薑於行水藥中,而以附子壯經氣之陽,則寒濕蠲而脾腎悉強矣。)

少陰病,下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤色,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止,脈不出者,通脈四逆湯主之。(下利清穀,手足厥逆,脈微欲絕,為裡寒;身熱而不惡寒,面赤色,為外熱。此陰甚於內,格陽於外,不相通也。與通脈四逆湯,散陰通陽。亮宸:下利清穀,謂水穀不化而出,清冷甚於里也。手足厥逆,脈微欲絕,則寒極陰盛,而陽氣將脫矣。然格陽於外,外熱反不惡寒,若藥少力輕,則陽外脫而死,是以此方,附子用生者大者,取其猛烈之氣,追復散失之陽也。乾薑四逆湯用兩半,而此倍之,附子得乾薑而益烈,蓋非急溫之,恐其絕去耳。四逆類皆不用參朮者,以寒甚於里陽氣欲絕,惟大辛熱之劑,乃可回陽而散寒,參朮平緩,勢力不及,譬如寇賊方盛,戡定禍亂,非健將無功,豈雍雍衽席,可坐理哉。故此方之參,用於利止之後,以通脈也。觀子:少陰病,有但陰盛者,有陰盛格陽者。但陰盛者,附子四逆等治之,是已。格陽者,必白通通脈四逆治之,何也?蓋格,拒格不相入也。又日隔陽,陰陽間隔欲離絕也。又曰戴陽,浮於上部,上部如戴也。夫真寒入里之證,正氣未有不虛,陰氣未有不盛者。然其劇不過陽愈微,陰愈盛耳。何為外反熱,不惡寒而面赤咽痛,煩嘔燥躁之證並作哉?蓋所謂陽者,腎中之真陽,生生之本也,即坎卦中畫,水中之火,亦曰龍雷,是陰火也。又水木同源,惟房勞腎虛之後,復冷飲所傷;或涼藥所誤,則失守之虛焰,必棄此窟宅而騰越於外,是陰但深處於內,而陽反上客諸表矣。此而欲以熱劑正投,求勝於陰,彼偏極之氣,必扞格而不容。未能除在裡之寒,而入咽之際,客陽且一熾而盡矣。故必輔以蔥白膽汁人尿,及熱藥冷服之法,則不獨熱因寒用,無冷熱相激之虞,而先寒以除上熱,後熱以濟下寒,情且不違,而致大益。無根失守之物,有不導之歸元乎。後賢立法曰破陰,蓋破者,亦去其扞格之一法耳。然其不同於白通加膽汁證者,較之上證,其熾於陽者轉盛,則其沉於陰者轉深。倍姜附,則非白通之可勝任;去膽汁、人尿,似嫌寒藥之力減,而但以冷服之法,挽垂絕之狂焰,此通脈四逆,不為不重於白通之證也。健按:此條,方是陰盛格陽,諸注詳切,而通脈四逆之劑,在脈微欲絕四字,理當用之。其餘病勢,雖未盡對,故令冷服,亦恐有礙耳,細審之,確是白通加膽尿證也。通陽澈陰,彼善於此,前證無外熱,不惡寒,面赤咽痛等,而為格陽,實悖經旨矣。故曰非白通加膽尿所宜,而此證始為對病之劑,能悟及此,則傷寒救陰之道,思過半矣。他若後人破陰之法,不但金石難用,顧名思義,大謬不然,必有自貽伊戚之悔,故於變通方中,凡諸猛悍之劑,但存其名,不載其藥,恐愚者效顰致害耳。)

少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(四逆者,四肢不溫也。傷寒邪在三陽,則手足必熱,傳到太陰,則手足自溫,至少陰,則邪熱漸深,故四肢逆而不溫也。及至厥陰,則手足厥冷,又甚於逆矣,與四逆散,以散傳陰之熱。健按此條病證不一,主以四逆散,恐未悉中病情,須忝加減之法,乃能奏效。)

少陰病,下利六七日,咳而嘔、渴、心煩不得眠者,豬苓湯主之。(下利不渴者,裡寒也。此下利嘔渴,非裡寒,心煩不得眠,知協熱也。與豬苓湯,滲泄小便,分利水穀。經曰:複利其小便,此之謂歟。復庵:自利而渴者,豬苓湯,能利腎中熱也。不愈,則當自大便去之,方用大承氣,或只用小承氣,或且進白頭翁湯。以上治法,蓋為陰中涵陽者也。亮宸:此治少陰經中有熱,挾水而下利者也。三苓行水止利,滑石導水而兼協熱,阿膠養陰益血,治煩而得眠也。觀子:下利,則邪並於下矣。其嘔而且咳,何也?蓋至六七日,渴而心煩不眠,則傳邪之上,客者已盛。渴則必恣飲,飲多,必停水,是邪熱既不能解,而水言之證復作也。三苓以行在經之水,阿肢、滑石以除少陰之熱,庶上下參錯之邪悉去矣。熱邪傳陷之下利,非陰寒吐利並作之比,何由得嘔。凡先嘔後渴者,邪欲解;先渴後嘔者,多為水停,況有水寒射肺為咳之兼察乎,以是知復挾飲於內耳。嗣真:少陰咳而下利嘔渴,心煩不眠,及厥陰下利,欲飲水,是皆傳經之邪,脈必沉細而數,故仲景以黃連滑石等清利之。其少陰自利而渴,欲吐不吐,心煩欲寐,是直中陰經之陰邪也,脈必沉微,故仲景以附子乾薑溫之。)

少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。(傷寒傳經五六日,邪傳少陰,則口燥舌乾而渴,為邪漸深也。今少陰病二三日,邪氣未深之時,便作口渴咽乾者,是邪熱已甚,腎水乾也。急與大承氣下之以全腎,若躁則死,腎水乾故也。健曰:此邪入少陰之熱證,急須下之。)少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之,宜大承氣湯。(少陰,腎水也。青,肝色也。自利青色,為肝邪乘腎。《難經》曰:從前來者為實邪,腎蘊實邪,必心下痛,口乾燥也,與大承氣湯以下實邪。健曰:邪入少陰,則腎實乘子,而肝反上凌其母,同歸入腑,故心下必痛,是肝木犯胃也,故下利青色,急下以去其邪。利清水者,蓋旁流耳。)少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。此少陰入腑也,六七日少陰之邪入腑之時,陽明內熱壅甚,腹滿不大便也。陽明病,土勝腎水則干,急與大承氣下之,以救腎水。兼善:或云承氣湯,陽明下藥,今少陰病亦用,何也?蓋胃為水穀之海,主養四旁,有病皆能傳入之。其胃土燥,則腎水乾,以二三日,則口燥咽乾,是熱之深,傳之速也,故曰急下以全腎水。夫土實則水凌,謂水穀不相混,故自利清水,而口乾燥此胃土實熱所致也。下利色青,青,肝也。乃肝邪傳腎,緣腎之經,從肺出絡心,注胸中,由是而心下痛,故急下之,以去實熱,逐腎邪。其六七日,腹脹不大便,以入腑之邪,壅塞其胃土,土勝,則水涸,故急下之,逐胃熱,滋腎水,益陽明。與少陰皆有急下之條,然證不同,其入腑之理則一,是以皆用大承氣也。亮宸:少陰多屬寒證,然有邪在本經,即化裡熱,為陰中涵陽者,有自陽經傳入少陰,郁深熱深,而成傳邪者。腎主五液。脈絡舌本,廉泉者,津液之道也。今二三日,即口燥咽乾,是熱極而腎水欲竭,非急下之,無生理矣,故大承氣救將絕之腎水。第二三證,皆少陰化熱入腑之證,純清水,與清穀不同,謂絕無糟粕而純水,蓋內已結實,故所下止水。青者,肝之色,實邪也。心下痛,則已結於胃腑:口乾燥,則津液將竭矣。腹滿不大便者,陽明裡實之證。然曰少陰病,自少陰傳入之耳。三證皆曰急下者,腎為陰中之少陰,熱氣搏之,則陰立竭,不若陽明富於水穀,猶能畜熱也。健曰:此傳經入少陰之下證也。)

少陰病,脈沉者,急溫之,四逆湯。(既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,不云急溫。此少陰脈沉,而云急溫者,彼雖寒甚,然而證已形現乎外,治之則有成法。此初起脈沉,未有形證,不知邪氣之將發何病,故急與四逆溫之。觀子:傷寒以陽為主,今見陰脈,為死候。少陰之證,無論日數淺深,但見脈沉,則陽氣已微,陰寒獨盛。不問其何證,而皆急與溫之,進四逆類,猶恐不及,若濡遲其與,必致後時矣。陶氏:內寒已甚,陽和之氣欲絕,故急溫之。健曰:此陰證,而得陰脈之危候也。)少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,急溫之,宜四逆湯。(傷寒表邪傳里,至於少陰,少陰之脈,注胸中。邪既留於胸中而不散,則陽氣不得宣發於外,是以手足寒脈弦遲,此是胸中實,不可下,而當吐。其膈上有寒飲,亦使人心中溫溫而手足寒,吐則物出,嘔則物不出,吐與嘔有別焉。胸中實,則吐而物出,若膈上有寒飲,但乾嘔而不吐也,此不可吐,可與四逆湯以溫其膈。觀子:此從嘔吐中,以辨證之孰為痰實,孰為陰寒,分三段看。至復不能吐,是原所得之證如此,飲食入口即吐者,胃虛不能納穀也;雖不飲食,亦溫溫欲吐不吐,若此者,邪其有二焉。至當吐之,言始得脈弦遲者,雖手足寒,未可便為陰寒也。凡痰實上聚者多吐,而復不能吐,其脈弦者,痰也。痰則胸中實,非下證也。其在上者,因而越之,非吐奚宜。至四逆湯證又辨有痰嘔,而非痰結者矣。曰乾嘔,則與四逆迥殊,曰膈上寒飲,證近吐涎沫。此則大寒在內,非急溫之,他證且作,與四逆湯其可緩乎。健按:入口則吐,欲吐不能吐,有三義焉。觀子言之詳矣。吐與嘔,成氏注已分別,但此皆寒中陰經,初起之病,須看脈弦遲三字,則不可認誤為傳邪入陰之證,而概與四逆。)

少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上,灸之。(脈微,為亡陽,澀為亡血。下利嘔而汗出,亡陽亡血也。津液不足,里有虛寒,必數更衣,反少者,溫其上,以助其陽也,灸之以消其陰。觀子:汗出嘔而利,脈陰陽俱虛,利必不止,利反少者,陽下竭而陰漸微,則與上條,皆陰病得陽之候也。灸而溫其上,則陷下之陽可復,而余陰消矣。健按:下利上嘔而兼汗出,得微澀之脈,此陰陽兩傷,氣血俱病。曰當溫其上而無方,灸之而無穴,亦闕文也。竊以為當調其脾胃,宜姜附理中治之,則安。)

辨厥陰病脈證治第十二

厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止。(邪傳厥陰,則熱已深也。邪自太陽傳至太陰,則腹滿而嗌乾,未成渴也。邪至少陰者,口燥舌乾而渴,未成消也,至厥陰成消渴者,熱甚能消水故也。欲水多而小便少者,謂之消渴。木生火,肝氣通心,厥陰客熱,氣上撞心,心中疼熱。傷寒六七日,厥陰受病之時,為傳經盡,則當入腑,胃虛客熱,飢不欲食,蛔去胃中,無食則動,聞食嗅而出,得食吐蛔,此熱在厥陰也。若使下之,虛其胃氣,厥陰木邪相乘,必吐下不止。卿子:《素問》陰證三條皆指傳邪,故云已滿三日,可下而已。仲景三陰首條,皆言病氣,所謂傷寒本自寒下也。太陰少陰易明,唯厥陰條,種種似熱,故成氏注為熱已深,不知太陽篇中,微熱消渴者,五苓散,則桂術也。又氣上衝胸,身為振振搖,則大虛也。厥陰寒疵,亦氣上衝心,又胭中陽氣微,心中飢而煩。「平脈篇」云:氣微者,心內飢,飢而不欲食也。又胃中冷,則吐蛔。「脾胃論」:虛勞則熱氣熏胸中。又「雜病」:心中疼熱,多成膈氣,宜吳茱萸湯。蓋皆以不能化熱成陰,玩下之利不止一句爽然矣。成注未渴而渴,消渴,分淺深,故云渴而至消為熱甚。試思少陰渴,本文云虛,故引水自救,何嘗較大陰不渴為寢熱耶?嘗見厥陰消渴數證,舌盡紅赤,厥陰脈微渴甚,服白虎黃連等湯,皆不救。亮宸:此寒邪直傷厥陰之證也。凡熱消津液則渴,陰寒不當有渴,今渴至於消,渴之極矣。不知厥陰者,陰之盡,寒氣閉極,陽氣不行,水液不得上達。故反見熱化而消渴,視少陰為甚也。觀夫水冰地拆之時,則水泉竭,冬至一陽生,則水泉動,略可見矣。氣上撞心,心中疼熱者,肝繫上通於心,木喜上達,肝經有寒,隨繫上沖,故心中疼也。心主人,而氣熱,肝中寒,上凌於心,格心之陽,極而外燔,故病寒反熱。熱者,假象,而寒者,真氣也。《內經》:太陽寒水司天之年,寒氣下臨,心氣上從,心煩熱,嗌乾,善渴。又曰甚則心痛。此心受寒,為渴,為熱,為疼之明驗矣。飢而不欲食者,經曰:胃中熱則消穀善飢。今飢而不能消穀,以胃中虛本邪相乘,故蟲動而求助於食,實則裡寒不能消穀也。經曰:氣微者,心內飢,飢而虛滿,不能食也。食則吐蛔者,《經》曰:胃中冷,則吐蛔。又本篇云臟寒,蛔上入膈,故煩則吐蛔,為冷明矣。成氏以此候,皆注為熱證,不究渴與疼熱飢之故,不思少陰之渴,仲景已明言其虛,故引水自救,獨厥陰而不然邪。吐蛔一證,已明言胃冷臟寒,豈疼熱與飢,非寒格,反見熱化耶?至其熱搏厥陰,仲景已明言可下而已。何又言下之利不止,豈非以虛寒故耶。良以聊攝將《內經》傳邪之熱,注陰自病之寒,故率多牽合。其於太陰腹滿自利而痛,既注為傳經之邪,又何怪此條字面,皆似熱證,而不為牽合耶?幸而少陰之渴,仲景註明,不然亦萬古長夜矣。觀子:厥陰為六經最下之地,寒邪至此可為極深。其反見諸熱證者,蓋龍雷陰火出於其經,所謂火生於木,木藏烽焰,肝陰既不足,肝陽必有餘。內虛而陰寒得以傷之,未有不逼其無根之焰上越,所以真寒為本,假熱為標,勢每相同也。曰消渴者,消耗也。飲多而能耗,邪深於少陰,故渴,則甚於引水自救也。心中疼者,木火通氣,厥氣上乘於心也。曰氣上撞心,為假熱之上浮明甚。若傳邪深,但熱毒結聚不解耳,必不至客陽之騰逞也。飢者,浮熱所擾也。不欲食,食則吐蛔,裡寒灼然矣。然此極似陽邪內傳之狀,而非然者,若傳厥陰,邪深熱久,未有不入腑而先下證哉。何下之反不止?蓋誤下,利故不止,益見其里有真寒也。此猶是邪傷於經氣而病,故本寒而復挾不定之假熱,若純髒病,則但見厥逆,下利,涎沫,面青諸證矣。以是知邪干經氣而病,雖三陰亦未有不化熱者也。健按:此厥陰傷寒為病之證,成氏誤注傳邪,諸家辨之蓋詳。細審病勢,皆內真寒而外假熱明甚。其傳邪之證,見於下條,而此無治法,亦闕文耳。可與烏梅丸溫臟安蛔,而渴吐下利皆效。)厥陰中風,脈微浮,為欲愈;不浮,為未愈。(陰病見陽脈者生,浮者陽也。厥陰中風,脈微浮,為邪氣還表,向汗之時,故云欲愈。)厥陰病,欲解時,從醜至卯上。(厥陰木,王於卯醜寅,向王,故為欲解時。)厥陰病,渴欲飲水者,少少與之愈。(邪至厥陰,為傳經盡,欲汗之時,渴欲得水者,少少與之,胃氣得潤則愈。)諸四逆厥者,不可下之,虛家亦然。(四逆者,四肢不溫也。厥者,手足冷也。皆陽氣少而陰氣多,故不可下,虛家亦然。下之,是為重虛,《玉函》曰:虛者十補,不一瀉之。觀子:四肢諸陽之本,陽氣衰甚,故手足為之厥冷,厥應下之者,傳邪入腑,陽極似陰之熱厥也。若真陽一虛,陰進而長,其可同於裡實者之治乎?曰諸四逆厥者,見厥雖有但手足冷,與四肢通冷之殊,總為陰盛陽衰,不可妄下也。寒則未有不虛,及虛家之不可誤攻,亦然耳。)傷寒先厥,後發熱而利者,必自止。見厥複利。(陰氣勝,則厥逆而利;陽氣復,則發熱,利必自止。見厥,則陰氣還勝而複利。兼善:三陰傷寒,太陰為始,則手足溫,少陰則手足清,厥陰則手足厥逆。然病至厥陰,乃陰之極也,故反有發熱之證。蓋陽極則陰生,陰極則陽生,此陰陽相引,必然之理也。易云窮則變者,至極之謂也。陽至極而生陰,故陽病有厥冷之證;陰至極而生陽,則厥逆者有發熱之條。言厥深熱亦深者,乃事之極,而變之常。經曰:亢則害,承乃制也。觀子:陰既極,有陽復生之理,故皆得反發熱。熱勝厥者,病愈利止;厥勝熱者,病迸利作也。健曰:先厥後熱而利者,當涼瀉;見厥複利者,當溫解也。)

傷寒始發熱六日,厥反九日而利。凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐為除中,食以索餅,不發熱者,知胃氣尚在,必愈,恐暴熱來,出而復去也。後三日脈之,其熱續在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱五日,並前六日,亦為九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈。後三日脈之,而脈數,其熱不罷者,此為熱氣有餘,必發癰膿也。(始發熱,邪在表也。至六日,邪傳厥陰,陰氣勝者,作厥而利,厥反九日,陰寒氣多,當不能食,而反能食者,恐為除中。除,去也,中胃氣也。言邪氣太甚,除去胃氣,胃欲引食自救,故暴能食,此欲勝也。食以索餅試之,若胃氣絕,得面則必發熱,若不發熱者,胃氣尚在也。恐是寒極變熱,因暴熱來而復去,使之能食,非除中也。《要略》曰:病人素不能食,而反暴思之,必發熱。後三日脈之,其熱續在者,陽氣勝也,期之旦日夜半愈。若旦日不愈,後三日脈數而熱不罷者,為熱氣有餘,必發癰膿也。經曰:脈數不時,則生惡瘡。觀子:此節亦分四段看,至恐為除中為一段,言熱止六日,厥反九日者,陰寒既勝,必厥且利。厥利寒勝不能食,反能食者,恐為除中證也。除者,盡也,無根之客熱索食以自救,其本氣已垂盡也。至復去也為一段,言但食以索餅,而內不發客熱者,則胃氣復而思食,亦未可知,胃氣猶在,必愈矣。然恐暴熱來而復去,人不覺,不免為客熱除中也。至期之旦日夜半愈,又一段,言前證由厥多熱少,故危。設後三日俱發熱者,則厥雖九日,並前熱亦九日矣,厥不能勝熱,非旦日,即夜半必愈也。後三日以下一段,止續熱三日,為厥熱相半,若三日後,或更發熱不罷,其脈且數者,則熱氣又太過矣。肝主藏血,熱氣留積不解,發為癰膿者,有之。)

傷寒脈遲,六七日,而反與黃芩湯澈其熱。脈遲為寒,今與黃芩湯,復除其熱,腹中應冷,當不能食;今反能食,此名除中,必死。(傷寒脈遲,六七日,為寒氣已深,反與黃芩湯寒藥,兩寒相搏,腹中當冷,冷不消穀,則不能食;反能食者,除中也。四時皆以冒氣為本,胃氣已絕,故云必死。觀子:上證止由厥利之寒而得,非有誤治,此為醫壞而然。陰寒既極,應不能食,反能食者,政為厥陰內藏陰火,其欲絕之際,偏能為殺穀之邪耳。彼不悟此陰極涵陽之臟,而於消渴疼熱戴陽諸證,猶作真火治之,其不為黃芩湯之除熱者,幾希。健按:傷寒發熱為陽,厥利為陰,既厥且利,當不能食,反能食者,乃為除中,譬如盜入門庭,先劫貲財之意。前證三日後脈之,熱續者,胃氣尚在,期旦日夜半愈,猶守護不失,而盜自退也。若脈更數,而不罷為客熱有餘,厥陰藏血之臟,熱瘀於血,必發癰膿也。此條脈遲,六七日,陰寒已甚,即有微熱,不當以寒藥澈之。反能食者,蓋迴光返照之象,日必死矣。凡診傷寒,初則原有舍脈從證,舍證從脈之法,至六七日厥陰陰盡之期,而見陰極之脈,投寒則誤矣。)

傷寒先厥後發熱,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉為痹。發熱無汗,而利必自止;若不止,必便膿血。便膿血者,其喉不痹。(傷寒先厥而利,陰寒氣勝也。寒極變熱,後發熱下利必自止,而反汗出,咽中痛,其喉為痹者,熱氣上行也。發熱無汗,而利必自止;利不止,必便膿血者,熱氣下行也。熱氣下而不上,其喉不痹也。宇泰:厥而利,發熱,則利必止,反汗出者,亡陽也。咽中痛,熱上衝也。亡陽則陰獨,復會於熱,則陰陽結而為喉痹也。《內經》曰:一陰一陽結,為喉痹是也。觀子:此節亦分三段看,至必自止為一證,言先厥則寒甚,為下利後發熱,則陰極得陽,故利止。至其喉為痹是一證,言亦有利不止,而反汗出咽痛者,汗出則亡陽,咽痛則熱客於上,是陽欲復,而反虛陽妄越,利無由止也。至必便膿血又一證,言發熱若無汗者,利必止。然亦有利不止,而反便膿血者,此熱氣大於於下,挾熱遂利,既非初厥純陰下利之比,亦非陽虛格越於上之謂。蓋熱氣下出者可治,熱氣上浮者最重,二者較之,喉痹重於便膿血也。健曰:厥陰與少陽為表裡,其脈挾咽,熱極於內,寒鬱於外,發為喉痹。當辛涼開豁,以柴、薄、甘、桔、牛蒡、殭蠶、黃芩、石膏、射干、豆根以解之,不可投辛溫香燥之藥。便膿血者,合白頭翁湯。)

傷寒一二日,至四五日而厥者,必發熱,前熱者,後必厥。厥深者,熱亦深;厥微者,熱亦微。厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。(前厥後發熱者,寒極生熱也;前熱後發厥者,陽氣內陷也;厥深熱深,厥微熱微,隨陽氣陷之淺深也。熱之伏深,必須下去之,反發汗者,引熱上行,必口傷爛赤。《內經》曰:火氣內發,上為口糜。吳氏:傷寒一二日,至四五日厥者,必發熱,是傳經之邪。前熱後厥者,亦傳經之邪,當以厥之微甚,辨熱之淺深。若厥深入腑而實者,須下去之,若反發汗,則胃中津液愈燥,而熱上騰,故為口糜爛赤。經云:諸四逆者,不可下。此云應下,最宜詳審。先賢謂熱厥,手足雖厥冷,而或有溫時,雖逆冷,而手足心必暖。戴院使又以指甲之冷暖別之。寒熱二厥,臨病之工慎之。觀子:仲景文字多引而不發,欲人思而自悟。此節是言先熱後厥之為熱厥也,當看一二日,至四五日,發熱而厥者,便易明。是非一病便厥之寒厥比也,故曰必發熱,言必發熱在前也。下即申明之曰,前熱者後必厥,見熱極必厥也。又曰熱深者厥亦深,熱微者厥亦微,見厥之中,復當分淺深微甚之治也。夫邪傳熱入,非結聚於胃,氣血不通,陰陽否隔,何由得厥?厥則肝極移克胃土,非以承氣奪其壅結,何由得生?故厥應下之。然不言湯治,而惟誤汗後證詳之者,蓋欲人即此悟彼之意也。第傷寒傳至厥陰,鮮不為危證矣,何以故?一舌卷囊縮而煩滿,一熱極而厥,二者皆入肝急下之證耳。然止言其端,而無正文以明達其旨,終在殘缺之列耳。厥微熱微,四逆散;厥深熱深,大承氣。健曰:此屬傳經熱邪迫之,而陰氣衰,故厥。《內經》曰:陰氣衰於下,則為熱厥。觀子論精治當。)

傷寒病,厥五日,熱亦五日,設六日當復厥,不厥者自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知自愈。(陰勝則厥,陽勝則熱。先厥五日為陰勝,至六日陽復勝,熱亦五日,後復厥者,陰復勝;若不厥為陽全勝,故自愈。經曰:發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多,其病為愈。健曰:此是中經寒邪,入於厥陰,為至陰之地,陽氣衰不能發越,故厥。《內經》曰:陽氣衰於下,則為寒厥是也。)凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也。(手之三陰三陽,相接於手十指;足之三陰三陽,相接於足十指。陽氣內陷,陽不與陰相接,故手足為之厥冷也。四逆者,四肢逆而不溫也,與厥相似而非也。經曰:諸四逆厥者,不可下,是四逆與厥異也。厥者,冷也,甚於四逆也。經曰:陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷,謂陽氣內陷,熱氣逆伏,而手足為之冷也。)

(仁齋:厥者,逆也。經言陰陽之氣不相順接,而四肢為之逆冷;然曰厥逆者,手足冷而四肢溫也。四逆者,四肢手足俱冷也。凡有手足冷者,便當早察寒熱虛實而治之,毋致厥冷之深,履霜堅冰,雖欲治之已後時矣。)

傷寒脈微而厥,至七八日,膚冷,其人躁,無暫安時者,此為臟厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔。今病者靜,而復時煩,此為臟寒。蛔上入膈,故煩,須臾復止,得食而嘔。又煩者,蛔聞食臭出,其人當自吐蛔。蛔厥者,烏梅圓主之,又主久利方。(臟厥者死,陽氣絕也。蛔厥,雖厥而煩,吐蛔已則靜,不若臟厥而躁無暫安時也。病人臟寒胃虛,蛔動上膈,聞食臭出,因而吐蛔,與烏梅圓溫臟安蛔。仁齋:蛔厥者,其人吐蛔,而手足冷也,故為臟寒。胃中虛冷,輕者吐小蟲,重者吐長蟲。或舌燥口乾,常欲冷飲浸,不欲咽,蛔上,煩躁昏亂欲死,兩手脈沉遲,足冷至膝,甚者連蛔並屎俱出,大便閉而不行。此證雖凶,多可救治,宜加味理中安蛔飲,及烏梅丸治之。臟厥,可金液丹、四逆湯救之。亮宸:蛔厥與臟厥有辨,脈微厥逆,膚冷,躁而無暫安時,此陽氣將脫,臟氣欲絕而爭,故臟厥為死證。若蛔厥者,臟氣虛寒,蛔不安位而動,臟氣虛,則蛔求食而出,是以其證靜,而復時煩。當上膈則煩,過時則止,及聞食臭,則又煩而嘔,蓋以蛔動而煩,非臟絕而煩,故有生理也。所以然者,厥陰屬木屬風,風從蟲,風入八日而蟲生。又木朽而蟲生,此感召自然之理,故厥陰寒甚,則蟲出也。此方用薑、附、桂枝、蜀椒、細辛之大辛熱,以溫臟氣而治其寒,以蟲畏辛也。烏梅之酸入肝,收厥陰上衝之氣,而止其煩,以蟲畏酸也。人參以扶胃氣,當歸以益肝血,至連、柏之用,雖曰蟲得苦則伏,亦以厥陰為陰之盡。陰極陽生,寒極熱生。且消渴與瘀熱,雖曰陰盛格陽,恐薑、附、椒、桂太過而化熱,用之以節制也。觀子:陽煩陰躁,煩輕躁重,於臟厥言躁,於蛔厥言煩,已具安危之異矣。況煩因蛔動,時煩即時止,較之無暫安時,更不同矣。厥陰陰之終,寒莫甚焉。然陰陽無終窮之理,故挾熱之證,反雜見,且龍雷之火,寄於其中。是以用方,靡不寒熱並施。如蛔厥,本屬臟寒,亦必佐以連、柏也。健按:蛔厥與吐蛔,當分別。吐蛔而不厥者,其證非一。有陽明邪熱傷胃者,有食滯陽明熱實傷蟲者,有風傷於胃而動蛔者,有寒客於中而嘔逆者,有胃虛失谷而上出者,有偏嗜一物,生化吐蟲者。雖非盡屬傷寒家證,然常於傷寒時氣見之。須察其脈證舌色,分寒熱以安之,而終不若厥陰家蛔厥之甚,藥當寒熱兼施。此雖不比臟厥之危篤,然亦陰證之急候,有關胃氣之存亡也。)

傷寒熱少厥微,指頭寒,默默不欲食,煩躁數日,小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈;若厥而嘔,胸脅煩滿者,其後必便血。(指頭寒者,是厥後熱少也;默默不欲食煩躁者,邪熱初傳也;數日之後,小便白色者,裡熱去也。欲得食,為胃氣已和,其病為愈。厥陰之脈,挾胃貫膈,布脅肋,厥而嘔,胸脅滿煩者,傳邪之熱甚於里也。厥陰肝主血,後數日熱不去,又不得外泄,迫血下行,必致便血也。宇泰:設未欲食,宜乾薑甘草湯。嘔而胸脅滿者,少陽證也。少陽與厥陰為表裡,邪干其腑,故嘔,而胸脅煩滿也。肝主血,故後必便血。觀子:此言厥微熱微之易愈也。分三段看,惟厥微故知熱少,惟指頭寒故知厥微,默默不欲食煩躁者,邪欲內傳,而尚未深入也。此四句為一段,乃原初得之證如此。數日以下為一段,便利色白者,厥陰以囊縮,為深入本經之邪。今小便白而利,知厥陰之邪已解也。欲食者,冒氣漸復,而木不侮土故愈。若厥以下一段,又數日後之一證也。厥則甚於指頭寒,陰進而長矣。嘔而且煩且滿,邪深畜於裡矣。肝藏血之臟,邪不得解,能無迫動而便血乎?於熱厥言指頭寒,於寒厥言手足寒,甚者言四逆厥逆,淺深自寓於書法。亮宸:厥陰,陰之盡也。陰極,故有厥逆吐蛔,下利嘔逆之證。然而陰極陽生,天地自然之理,故厥極則熱,厥多熱少,其病為進。厥三日,熱五日,其陽氣復而愈矣。然至七八日,熱不罷,則熱太過,又有為癰膿,為便膿血,為喉痹,為吐膿血,為熱利下重,為熱深厥深者,即以吐蛔一證而論。本以臟寒蛔上入膈,故溫以治之。然兼連、柏於大溫之中,寓微清之意,豈非以厥陰陰極陽生,寒極熱生?又腑為少陽,視少陰猶易化熱,且肝藏血,故多見膿血之證。是則與少陰不同者矣。健曰:不欲食煩躁之時,乃肝木侮土,雖厥微而邪已入腑。當大柴胡微利之,或小柴胡合石膏和解以瀉之。至厥而嘔,煩滿便血,則須黃連阿膠合溫膽治之。諸家未及於方,酌此二法,以俟取裁。)

病者手足厥冷,言我不結胸,小腹滿,按之痛者,此冷結在膀胱關元也。(手足厥,不結胸者,無熱也。小腹滿按之痛,下焦冷結也。吳氏:小腹滿,俱是熱病。惟冷結膀胱一證為寒,有手足冷可辨。小腹下焦所治,當膀胱上口,主分別清濁,或用真武湯。)

傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多,其病當愈。四日至七日,熱不除者,其後必便膿血。(先熱後厥者,陽邪傳里也;發熱為邪氣在表,至四日後厥者,傳之陰也。後三日復傳陽明,則復熱,厥少則邪微,熱多為陽勝,其病為愈。至七日傳經盡,熱除則愈;熱不除者,為熱氣有餘,內搏厥陰之血,其後必大便膿血。觀子:此言厥少熱多之易愈也。先熱後厥,為邪深入里,厥後復熱,為邪氣還表。況以日數較之,厥止三日,而熱共八日,為陽氣猶勝也,故為當愈。若熱不止,厥陰之邪猶盛也,經邪既熱甚,為協熱而便膿血矣。健按:此可與白頭翁湯,加石膏、紫草治之良。)

傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進,寒多熱少,陽氣退,故為進也。(傷寒陰勝者先厥,至四日邪傳里,重陰必陽卻,熱三日,七日傳經盡,當愈。若不愈而復厥者,傳作再經,至四日則當復熱。若不復熱,至五日厥不除者,陰勝於陽,其病進也。觀子:熱厥者,先發熱後厥逆,為邪深入里,陽極似陰。寒厥者,一起便厥逆,為陽氣衰微,陰寒獨勝。然寒復有厥極反發熱者,正不為邪勝,陰極而生陽也。前條厥五日,熱亦五日,陰既未能勝陽,至六日熱除,則陽終勝陰而愈。此條厥多熱少,陽為陰勝,陰進陽退,難治矣。然則辨厥之寒熱,惟在厥熱之孰先孰後;辨寒熱之死生,又在厥熱之孰多孰少也。厥終不過五日句,要玩味發熱,大抵以五日為率,五日後,或熱作或仍厥,則生死判然矣。)傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰。厥不還者,死。(傷寒六七日,正氣當復,邪氣當罷,脈浮身熱為欲解;若反脈微而厥,則陰勝陽也。煩躁者,陽虛而爭也。灸厥陰,以復其陽;厥不還,則陽氣已絕,不能復正而死。)傷寒發熱,下利,厥逆,躁不得臥者,死。(傷寒發熱,邪在表也;下利厥逆,陽氣虛也。躁不得臥者,病勝臟也,故死。)傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。(《要略》曰:六腑氣絕於外者,手足寒;五臟氣絕於內者,利下不禁。傷寒發熱,為邪所傷,臟氣憊壞,下利至甚,厥不止,為臟腑兩絕,故死。)傷寒六七日,不利,便發熱而利,其人汗出不止者,死。有陰無陽故也。(傷寒至七日,為邪正相爭之時,正勝則生,邪勝則死。始不下利,而暴忽發熱下利,汗出不止者,邪勝正,陽氣脫也,故死。)傷寒五六日,不結胸,腹濡,脈虛,復厥者,不可下,此為亡血,下之死。(傷寒五六日,邪氣當作裡實之時,若不結胸,而腹濡者,里無熱也。脈虛者,亡血也;復厥者,陽氣少也。不可下,下之為重虛,故死。《玉函》曰:虛者重瀉,真氣乃絕。觀子:邪入熱深厥深,應以下除者,非上結陽分之胸,必下結陰分之腹。今不結胸腹,且軟,則里無實邪可知。其所以五六日復厥者,皆由脈虛,虛則為亡血。血,陰也。諸厥者,皆屬於下。凡內虛,真氣失守,未有不厥者,誤下,必死矣。按諸條,多從邪乘而言,此復以脈虛血亡,原其致厥之本,即《內經》所謂腎虛厥作之旨乎。)發熱而厥,七日,下利者,為難治。(發熱而厥,邪傳里也。至七日,傳經盡,則正氣勝邪,當汗出而解;反下利則邪氣勝,裡氣虛,則為難治。)

傷寒脈促,手足厥逆者,可灸之。(脈促,則陽虛不相續;厥逆,為陽虛不相接,灸之,以助陽氣。三陽曰:厥逆為陽虛。陽虛二字,當作陰勝二字,似必差訛。觀子:雜病脈促為陽盛,此脈促,非盛也,乃陽衰而斷續不勻也。灸者,急於關元、氣海、丹田處著火,至一二百壯,庶可回陽氣於欲絕之際耳。全善:結促二脈,皆脈為邪礙,而歇止也。灸之,吐之,所以去其邪耳。健曰:人之有脈,如樹之有根,病重而脈有根則生,病輕而脈乖異則死。其於傷寒殺厲之氣,為病急迫,易於傳變,陰陽寒熱交爭之際,全憑脈斷。蓋脈以血為榮,今得促脈,促者數時一止,乃寒傷營,而熱耗血,故數中見歇也。手足厥逆者,是熱深厥深,陰陽阻塞,氣血不和也。豈是陽虛不相續,亦非陰勝不相接。全善謂邪礙而脈歇止,是矣。然非礙也,特邪盛而正不勝耳。若灸之,則以熱濟熱,迫其經血妄行,又將奈何,理宜涼瀉為是。如舌上焦黑者,直可下也。據下條脈滑而厥,原稱裡熱而用白虎,則此之促,更甚於彼之滑,不辨可知矣。注作陽虛立論,誤認促為寒象,非大謬乎。)

傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。(滑為陽,厥氣內陷,是裡熱也,與白虎湯以散裡熱。觀子:夫熱厥亦有不同,如傳邪入腑,秘結不通,燥屎在內,非下不可者,以承氣治之是也。若火極似水,里有大熱,而大腑不秘,無燥屎可除者,滑則裡熱深,厥則邪陷極,非以白虎滌其極熱,則亢甚之陽,何由得陰以濟乎?後賢或以黃連解毒湯,或以三黃石膏湯皆此意耳。健按:此注較上條,則看滑字太重,而看促字太差矣。夫滑為陽中之陰,滑而厥,無逆字,其傷於陰者,熱尚淺。促為陰中之陽,促而厥逆,傷於陰者,其熱已深。何前注隨文為可灸以助陽者,皆認歇止為陽氣不相續,而未悟其熱極傷陰故也。《內經》曰:氣主煦之,太過為數;血主濡之,不及為歇。數而歇止,遂為促脈。此當以白虎退陽益陰,則彼可以三黃解毒,不為過分矣。故曰上條注誤,文亦誤也,於此可見。)

手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。(手足厥寒者,陽氣外虛,不溫四末,脈細欲絕,陰血內弱,脈行不利,與當歸四逆湯助陽生陰。健曰:觀此,則知陰血內弱,脈細欲絕,可見前之脈促,乃熱傷陰血之甚者,豈可以火灸,而復耗其陰血乎?)若其人內有久寒者,宜當歸四逆,加吳茱萸生薑湯主之。(茱萸辛熱,以散久寒;生薑辛溫,以行陽氣。亮宸:四肢諸陽之本,由氣暖暢,故肢溫。脈者,血之府,由血盛滿,故脈充。今手足厥寒,陽氣少也;脈細欲絕者,血不足也。氣血生於脾胃,故以大棗、甘草益胃以充其源。血藏於肝,故以當歸、芍藥益肝以裕其流,桂枝、細辛以散寒而達其陽,通草以通其秘,以無下利。而但氣血不足,故不用薑、附耳。加茱萸者,辛熱以散寒,生薑辛溫以行陽;清酒者,取其甘溫而和血,又能通陽也。)大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利,厥逆而惡寒者,四逆湯主之。(大汗出,則熱當去;熱反不去者,亡陽也。內拘急下利者,寒甚於里也。四肢疼厥逆,惡寒者,寒甚於表也。與四逆湯復陽散寒。)大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。(大汗若大下利,內外雖殊,其亡津液,損陽氣則一也。陽虛陰勝,故生厥逆,與四逆陽固陰退。)

病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中。心下滿而煩,飢不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。(手足厥冷,邪氣內陷也。脈緊牢者為實,邪氣入腑,則脈沉。今脈乍緊,知邪結在胸為實,故心下滿而煩。胃中無邪則喜飢,以病在胸中,雖飢而不能食,與瓜蒂散以吐其胸中之邪實。)

傷寒厥而心下悸者,宜先治水,當服茯苓甘草湯卻治其厥;不爾,水漬入胃,必作利也。(《要略》曰:水停心下,甚者則悸。為水飲內甚,先與茯苓甘草湯治其水,而後治其厥;若先治厥,則水飲浸漬入胃,必作下利。海藏:少陰心悸者,四逆不可與也。心悸,火懼水也。惟腎欺心,故悸也,是足經上手經也。若與四逆,變生惡候矣。故先以茯苓甘草湯去其濕,心悸全無;次以四逆溫之。若心悸在,不可溫;溫之,則壞矣。仁齋:水停心下悸者,心屬火而畏水,過飲則水氣乘心,不安而惕惕動悸也。宜茯苓甘草湯主之,或五苓散分利亦可。)

傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之。(傷寒六七日,邪傳厥陰之時,大下之後,下焦氣虛,陽氣內陷,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至。厥陰之脈,貫膈,上注肺,循喉嚨。邪在厥陰,隨經射肺,因亡津液,遂成肺痿,咽喉不利,而吐膿血也。《要略》曰:肺痿之病,從何得之?彼快藥下利,重亡津液,故得之。若泄利不止者,為表裡大虛,故云難治。與麻黃升麻湯,以調肝肺之氣。士材:此肝家雷火爍金,若泄利不止,又絕肺金之源,故云難治。亮宸:此證止言六七日,不言表裡,意亦如少陰帶表,宜以溫藥兼麻黃汗之者。今妄為攻下,裡氣大虛,且所以寸脈沉遲,尺脈不至,泄利不止,手足厥逆,見厥陰裡寒之證也。然下寒而表仍失汗,邪陷於肺,鬱而化熱,以寒藥治上,則甚厥陰之寒,故曰難治。此方兼寒溫補瀉,以失汗而成肺熱,非涼不除,非汗不散,故黃芩、石膏、知母之寒以清肺熱,天冬於清肅之中,又兼滋養,所以保肺也。表邪閉郁,用麻黃以開發之。妄下,則中氣下陷,用升麻以升提之,而又可以解熱;所謂火鬱發之,二麻是也。歸、芍益厥陰之榮,而調其膿血;葳蕤治風熱而榮筋,更資潤肺之功;薑、桂回厥逆而止泄,且藉其溫中之力;苓、朮、甘草用以補虛。由是表氣足,肺氣清,寒熱去,胃和脈生,而吐膿血下利之證,有不除者哉?此仲景制方之妙秘也。觸類而長之,可以應無窮之變矣。健按:此節因大下之後,正氣內虛,故寸脈沉遲,而手足厥逆。然邪從內陷,熱毒上干,致咽喉不利,吐膿血,而利不止,乃上盛下虛明矣。盛者邪氣盛,虛者正氣奪,故為難治。亮宸細繹方劑之妙,竊以為方劑之亂,莫過於此。既邪毒結於咽喉,則肺胃之熱應清。肺胃協熱,勢必下利,表裡寒熱之藥,辛溫酸苦之味,混合而施,能無偏弊者乎?蓋咽喉不利,唾膿血證,未嘗有沉遲之脈,因其失表誤下故耳。欲究其內陷之邪,在疏其失表之汗,惟升麻葛根湯,為太陰陽明解毒之聖藥,何必麻黃、薑、桂、歸、芍、葳蕤等辛溫滋補之劑,錯雜其用。而欲求中病,為可得乎?必非仲景原文,明理之士,當細審之。)

傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趨少腹者,此欲自利也。(傷寒四日,邪氣傳里之時,腹中痛,轉氣下趨少腹者,裡虛遇寒,寒氣不行,欲作自利也。)

傷寒本自寒下,醫復吐之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。(傷寒邪自傳表,為本自寒下,醫反吐之,損傷正氣,內為格拒。經曰:格則吐逆,食入即吐,謂之寒格,則重虛而死,是更逆吐下也。與乾薑黃連黃芩人參湯以通寒格。宇泰:按本自寒下,恐是本自吐下,玩復字,可見上寒則吐,下寒則利。胃寒者,不宜吐,醫反吐之,則傷胃氣,遂成寒格。下文文氣不貫,當有闕文。卿子:本自寒下,如少陽一條,邪高痛下,所謂邪正分爭,蓋本為寒而邪為熱。《素問》云風寒在下,燥熱在上。亮宸:此治上熱下寒之劑也。傷寒本自寒下,謂下氣本屬虛寒,法當溫下以散上,乃妄吐之,則表虛矣。妄下之,則裡虛矣。夫里既虛,則表熱乘虛,入於上焦,下寒上熱咽為格拒,故吐逆也。若更吐且下,則愈逆,是以飲食入口即吐。王太僕曰:食入反出,是有火也。此正下寒格其上熱之證,非寒熱並用,不能治之。故以乾薑、人參溫下焦之虛寒,以黃連、黃芩清上焦之人熱。健按:寒下二字可疑,宇泰謂應是吐下,愚以為此倒裝筆也。下寒而上無發熱之文,故厥陰家病,非可吐之證,醫誤吐之,致寒反逆上,格拒而吐下不止。法宜溫中,以除上逆之寒,安其胃氣,則邪自退,理中湯為主。若食入即吐,此因吐滑氣逆,不肯即降,以陳皮、半夏、竹茹、生薑,入理中以止之,遂可定也。未可認為上熱下寒,而據前方寒熱並進,恐不中病,而反害事。)

下利,有微熱而渴,脈弱者,令自愈。(下利,陰寒之候,反大熱者逆。有微熱而渴,裡氣尚溫也。經曰:諸弱發熱,脈弱者,陽氣得復也,令必自愈。)下利,脈數,有微熱汗出,令自愈;設復緊,為未解。(下利,陰病也;脈數,陽病也。陰病見陽脈者生,微熱汗出,陽氣得通也,利必自愈。諸緊為寒,設復緊,陰氣猶勝,故云未解。)下利,手足厥冷無脈者,灸之不溫,若脈不還,反微喘者,死。(下利,手足厥冷無脈者,陰氣獨勝,陽氣大虛也。灸之,陽氣復,手足溫而脈還,為欲愈;若手足不溫,脈不還者,陽已絕也。反微喘者,陽氣脫故死。)少陰負趺陽者,為順也。(少陰腎水,趺陽脾土。下利,為腎邪干脾,水不勝土,則為微邪,故為順也。)下利,寸脈反浮數,尺中自澀者,必清膿血。(下利者,脈當沉而遲,反浮數者,里有熱也。澀為無血,尺中自澀者,腸胃血散也,隨下利,必便膿血。清,與圊同。《脈經》曰:清者,廁也。)下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。(下利者,脾胃虛也。胃為津液之主,發汗亡津液,則胃氣虛必脹滿。觀子:汗出解者,陽氣還表,即從表解也。若但清穀者而汗之,則脹滿作矣。)下利脈沉弦者,下重也;脈大者,為未止;脈微弱數者,為欲自止,雖熱不死。(沉為在裡,弦為拘急。裡氣不足,是主下重,大則病進。此利未止,脈微弱數者,邪氣微,而陽氣復為自止,雖發熱,止由陽勝,非大逆也。觀子:三陰下利之證最多,仲景以腹滿吐食,自利腹痛者為太陰;自利不渴者為太陰。欲吐不吐,煩但寐,自利而渴,引水便白者為少陰;下利不止,便膿血為少陰;吐利手足逆冷,惡寒蜷臥者為少陰;下利四逆煩躁者為少陰;下利脈微,或厥逆無脈,乾嘔煩者為少陰;下利清穀,厥逆脈微欲絕,反外熱格陽為少陰。消渴吐蛔,疼熱,下之,利不止者為厥陰;見厥複利者,為厥陰;先厥後發熱,利應止不止,便膿血者為厥陰;大汗大下利,而厥冷者為厥陰;大汗後,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆惡寒者為厥陰;大下後,厥逆,下部脈不至,唾膿血,泄利不止者為厥陰;厥而悸,水漬下利者為厥陰。夫三經之證,不為不詳矣。然同一下利耳,何以有如是殊哉?蓋嘗論脾胃者,水穀之市,未有太陰病,而水穀猶治者也。腎者,二便之主,禁固之司。腎病則裡虛氣寒,未有陰寒甚,而少陰猶能禁固者也。肝者,疏泄之司。或利得厥,或由厥致利,未有厥而不寒,亦未有寒而不利者也。是三者均能為利,而致利之由實不同。謂之太陰者,以其脾胃也;謂之少陰者,以其寒也;謂之厥陰者,以其厥也。三經之證雖紛然,而其要亦概可識矣。乃厥陰篇中,復有諸下利條,何哉?考下利,未有不本於寒熱者也。語其熱,則有飲水,下重譫語,燥矢之證;語其寒,則有腹脹,溫里清穀,戴陽之證矣。蓋足備前證之缺遺,而不名之曰某經,其果厥且利之治耶,其非厥且利之治耶?大抵傷寒本無定法,而陰經之利,又居其多。凡三經所未盡,而可資變通於無窮者,則悉出此。所以或但言傷寒,更不言厥陰病,或但言下利,並不言傷寒歟。)下利,脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清穀者,必鬱冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴陽,下虛故也。(下利清穀,脈沉而遲,里有寒也;面少赤,身有微熱,表未解也。病人微厥,《針經》曰下虛則厥。表欲解,臨汗時,以里先虛,必鬱冒,然後汗出而解也。觀子:同屬裡寒外熱之證,何以此獨汗出而解?蓋鬱冒則陽氣猶得還表,故雖清穀於前,微厥於後,不難痊也。)下利脈數而渴者,令自愈;設不差,必清膿血,以有熱故也。(經曰:脈數不解,而下不止,必挾熱便膿血也。)下利後,脈絕,手足厥冷,晬時脈還,手足溫者生,脈不還者死。(下利後脈絕,手足厥冷,無陽也。晬時,周時也。周時厥愈,脈出,為陽氣復則生;若手足不溫,脈不還者,為陽氣絕,則死。)傷寒下利,日十餘行,脈反實者死。(下利者,脈虛也。脈當微弱反實者,病勝臟也,故死。《難經》曰:脈不應病,病不應脈,是為死證。)

下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。(下利清穀,為裡寒;身熱不解,為外熱。汗出,陽氣通行於外,則不當厥。其汗出而厥者,陽氣大虛也,與通脈四逆湯以固陽氣。亮宸:此證,利與少陰同,但多汗出耳。汗出者,亡陽也。厥與逆冷同,文義似甚於不溫者。蓋冷甚不溫,而厥陰深於少陰耳。觀子:裡寒不減上證,而增汗出於厥,則亡陽而陰益盛矣。主通脈四逆,豈非並治其格陽乎!熱利下重者,白頭翁湯主之。(利則津液少,熱則傷氣,氣虛下利,致後重也。與白頭翁湯散熱厚腸。)下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里,四逆湯;攻表,桂枝湯。(下利腹脹滿者,里有虛寒,先與四逆湯溫里。身疼痛為表未解,利止里和,與桂枝湯攻表。)下利慾飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。(自利不渴,為臟寒,與四逆湯溫其臟。下利飲水,為有熱,與白頭翁湯以涼中。天益:少陰自利而渴,下焦虛寒,而用四逆湯,恐不可以渴不渴分寒熱也,當以小便黃白別之耳。亮宸:下利本屬寒證,然有乘下焦,腸胃澀,故令利而下重。下利飲湯則為寒,今欲飲水,則亦熱也。四味皆苦寒之劑,裡熱清,而利與後重去矣。)下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。(經曰:實則譫語,有燥屎,為胃實。下利為腸虛,與小承氣湯以下燥屎。亮宸:下利原為陰寒,今下利而譫語,則厥陰化熱,入於胃腑,故宜下之,去其實熱而利自止也。又傷寒先熱後必厥,厥深者,熱亦深,厥亦下之。仲景雖未明言,然必須此湯矣。叔微:有人病傷寒,下利,身熱,神昏,多困,譫語不得眠,或見下利譫語,為陰虛,曰:此小承氣證。眾駭曰,下利而服小承氣,仲景之法乎?曰:仲景之法也。仲景云:下利而譫語者,有燥屎也。宜小承氣湯。《素問》曰:微者逆之,甚者從之。逆者正治,從者反治。從少從多,是其事矣。帝曰:何為反治?歧伯曰:塞因塞用,通因通用。王冰曰:大熱內結,注瀉不止。熱宜寒涼,結復須除,以寒下之,結散利止,則通因通用也。正合於此,又何疑焉。)下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。(下利後,不煩為欲解,若更煩而心下堅者,恐為谷煩。此煩而心下濡,是邪熱乘虛,客於胸中為虛煩也。與梔子豉湯吐之,則愈。亮宸:此利後餘熱劑也。下利煩躁,厥冷,為大寒,今曰下利後則利止矣,非虛寒之煩,乃遺熱於胸中也。按之心下濡,雖熱而非實熱,用此清其虛煩可也。)

嘔家有膿血者,不可治嘔,膿儘自愈。(胃脘有癰,則嘔而吐膿血,不可治嘔,得膿盡嘔自愈。觀子:此癰膿如前所云,熱不罷,發癰膿之類也。嘔則其邪亦外出矣,故不治可愈。若胃有癰,自當急治,豈聽其膿盡之能愈乎。)嘔而脈弱,小便複利,身有微熱見厥者,難治。四逆湯主之。(嘔而脈弱,邪氣傳里,嘔氣上逆,而小便當不利。小便複利者,裡虛也。身有微熱見厥者,陰勝陽也,為難治,與四逆湯溫里助陽。亮宸:嘔而脈弱,見厥,雖不下利,身微熱,將必下利矣。故用四逆以溫之。觀子:按手足自溫者,系太陰,未至於手足寒冷也。少陰篇稱手足寒者二,手足厥冷者一,手足厥逆者一,手足逆冷者一,稱四逆者二,厥逆者一,但稱厥者一。厥陰篇稱手足厥冷者六,手足厥寒者一,手足厥逆者一。手足逆冷者一,稱四逆厥者一,厥逆者二,厥冷者一,但稱厥者十三。夫厥者,逆也,盡也。既以厥名經,似諸厥冷厥逆之證,皆屬之厥陰一經耳。乃四逆不治之證,既屬之少陰,而白通、四逆、通脈,各治厥之湯,亦出於少陰一篇。何也?蓋由腎中真陽先虛,故陰邪得以勝之,而肢體清厥之形作。是證雖以厥陰得名,而致病實由少陰,故其治反詳於少陰也。少陰,癸也;厥陰,乙也。乙癸同源,水木同治,未有肝病,而腎不病者。故有別證見,以厥陰之治治之。若但寒而厥者,即少陰之治治之。而厥陰之病,亦不外是也。寒厥之治,既備於少陰,故厥陰之主四逆者,雖有三證,皆非正厥陰病也。然則厥陰,雖多於首末諸條之外,並不再稱厥陰病者,豈非亦具是義歟。)乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。(乾嘔吐涎沫者,裡寒也。頭痛者,氣上攻也,與吳茱萸溫里散寒。亮宸:嘔吐涎沫者,厥陰之寒,上干於胃。胃冷,故所吐皆清涎冷沫;乾嘔者,其聲濁而長也。三陰不上於頭,惟厥陰與督脈會於巔,寒氣上衝,故頭痛也。吳茱萸、生薑溫里而止嘔止沫。裡寒去而涎濁除,則頭痛止矣。人參、大棗以益胃,不使木邪侮所不勝也。觀子:吐涎沫者,厥陰之本證也。寒入厥陰,而氣內格,故乾嘔。厥陰寒而無火以安脾胃,故涎沫不治。厥陰之脈,上巔頂,邪傷則經氣不利,故頭痛。吳茱萸善散逆氣,祛厥陰本經之寒,兼以參、薑、大棗者,脾胃強,則肝病不復能移克之也。健按:嘔而吐涎沫,則不當稱乾嘔矣。《內經》云:諸逆衝上皆屬於火,諸嘔吐酸皆屬於熱。此雖非吐酸,然亦同是沖逆。但乾嘔者為內火上衝,吐涎為脾熱所致。但頭痛而無惡寒發熱厥逆,的系因嘔火升,而為火痛明矣。何遽注為寒氣上逆?既列於厥陰篇中,須用溫膽湯止嘔吐而平肝火為妥,茱萸辛熱參溫補,未必無誤。)嘔而發熱者,小柴胡湯主之。(《經》曰:嘔而發熱,小柴胡證具。亮宸:乾嘔吐涎沫,屬厥陰。厥陰本無熱,今嘔而發熱,則髒病還腑,而見少陽之證也。是宜小柴胡治之。觀子:肝膽臟腑相連,故厥陰而兼發熱。健按:傳邪髒病,而見入腑者多。入腑者,入陽明胃腑,為實邪,而屬下證。此萬物總歸於土之義,未嘗有還腑之證也。既厥陰有還少陽之說,則少陰有還太陽之表證矣。何異與六日厥陰經盡,而言七日復傳太陽之謬同也。夫此條與上條,乃是少陽篇之遺文耳。叔和不之細審,誤次於此,而諸家又不明辨誤注,畫蛇添足,何以訓後?不得不申明之,以俟味道之士參悟而有得焉。)

傷寒大吐大下之,極虛,復極汗出者,以其人外氣怫鬱,復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。(大吐大下,胃極虛,復極發汗,又亡陽氣。外邪怫鬱於表,則身熱,醫與之水,以發其汗,冒虛得水,虛寒相搏,而成噦也。)傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。(噦而腹滿,氣上而不得下也。視其前後,何部有不利者,即利之,以降其氣。前部,小便也;後部,大便也。《活人》:前證橘皮乾薑湯、半夏生薑湯。此證前部不利,宜豬苓湯;後部不利,宜調胃承氣湯。

《傷寒直指》卷七

辨霍亂病脈證治第十三

問曰:病有霍亂者何?答曰:嘔吐而利,名曰霍亂。(三焦者,水穀之道路。邪在上焦,則吐而不利;邪在下焦則利而不吐;邪在中焦則既吐且利。以飲食不節,寒熱不調,清濁相干,陰陽乖隔,遂成霍亂。輕者,止曰吐利;重者,揮霍撩亂也。健曰:平陳合藿香正氣散治之宜。)問曰:病發熱,頭痛,身疼,惡寒,吐利者,此屬何病?答曰:此名霍亂。自吐下,又利止,復更發熱也。(發熱頭痛,身惡寒者,本是傷寒,因邪入里,傷於脾胃,上吐下利,令為霍亂。利止里和,復更發熱者,還是傷寒,必汗出而解。《明理》:傷寒吐利者,邪氣所傷;霍亂吐利者,飲食所傷。其有兼傷寒之邪,內外不和,加之頭痛發熱,而吐利,如此條云云者,是霍亂兼傷寒者也。)傷寒,其脈微澀者,本是霍亂,今是傷寒,卻四五日,至陰經上,轉入陰必利,本嘔下利者,不可治也。欲似大便而反失氣,仍不利者,屬陽明也,便必硬,十三日愈。所以然者,經盡故也。(微為亡陽,澀為亡血。傷寒脈微澀,則本是霍亂,吐利亡陽亡血,吐利止,傷寒之邪未已,還是傷寒也。卻四五日,邪傳陰經之時,裡虛遇邪,必作自利。本嘔者,邪湛於上;又利者,邪甚於下。先霍亂裡氣大虛,又傷寒之邪,再傳為吐利,是重虛也,故為不治。若欲似大便,而反失氣,裡氣熱也,此屬陽明,便必硬也。十三日愈者,傷寒六日傳遍三陽三陰,後六日再傳經盡,則陰陽和,大邪已去而愈也。)下利後,當便硬,硬則能食者愈;今反不能食,到後經中,頗能食,復過一經能食,過之一日,當愈。不愈者,不屬陽明也。(下利後,亡津液,當便硬,能食為胃和,必自愈。不能食者,胃氣方和,過一日當愈。不愈者,暴熱使之能食,非陽明氣和也。)

惡寒脈微,而複利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之。(惡寒脈微而利者,陽虛陰勝也,利止則津液內竭,故云亡血。《金匱》曰:水竭則無血,與四逆湯溫經助陽,加人參生津液而益血。仁齋:霍亂要審察冷熱而治,若夏月暑霍亂,脈虛,小便少,不可用附子、乾薑,細辨之。又曰:中暑霍亂,只宜五苓散加香藿、扁豆、葛根、薑汁炒黃連類治之。觀子:東南之氣,多暑熱,霍亂作於夏秋者眾,故治宜五苓藿香正氣。西北之氣多陰寒,霍亂兼於傷寒者眾,甚者,且清穀,脈微,裡寒外熱,厥作格陽,故治非理中四逆不可。是知地宜不同,寒熱頓異,施治之殊,又不獨傷寒為然也。)霍亂,頭痛發熱,身疼痛,熱多,欲飲水者,五苓散主之;寒多,不用水者,理中丸主之。(頭痛發熱,則邪自風寒而來。中焦為寒熱相半之分,邪稍高者,居陽分,則為熱。熱多欲飲水者,與五苓散以散之;邪稍下者,居陰分,則為寒,寒多不用水者,與理中丸以溫之。)吐利止而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。(吐利止,里和也;身痛不休,表未解也。與桂枝湯小和之者。《外臺》云:里和表病,汗之則愈,是已。)吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足逆冷者,四逆湯主之。(上吐下利,裡虛汗出,發熱惡寒,表未解也;四肢拘急,手足逆冷,陽虛陰勝也,與四逆湯助陽退陰。)既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。(吐利亡津液,則小便當少,小便複利而大汗出,津液不禁,陽氣大虛也。脈微為亡陽,若無外熱,但內寒,下利清穀,為純陰。此以外為陽未絕,猶可與四逆湯救之。)吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之。(吐已下斷,津液內竭,則不當汗出,汗出者,不當厥。今汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,陰氣欲勝也。若能與湯藥,恐陰為拒格,或嘔或躁,不得復入也。與通脈四逆加膽汁,膽苦入心而通脈,膽寒補肝而和陰,引置湯藥不被拒格。《內經》曰:微者逆之,甚者從之。此之謂也。)吐利發汗,脈平,小煩者,以新虛不勝穀氣故也。(《內經》曰:食入於陰,長氣於陽。新虛不勝穀氣,是以小煩。)

辨陰陽易瘥後勞復病脈證治第十四

傷寒,陰陽易之為病,其人身體重,少氣,少腹裡急,或引陰中拘攣,熱上衝胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急者,燒褌散主之。(大病新差,氣血未復,餘熱未盡,強合陰陽得病者,名曰易。男子新病差,未平復,而婦人與之交,得病,名曰陽易;婦人新病差,未平復,男子與之交,得病,名曰陰易。以陰陽相感動,其餘毒相染著,如換易也。其人病身體重少氣者,損動真氣也。少腹裡急,引陰中拘攣,膝脛拘急,陰氣極也。熱上衝胸,頭重不欲舉,眼中生花者,感動之毒,所易之氣,熏蒸於上也。與燒揮散以通陰氣。)

大病差後勞復者,枳實梔子湯主之。若有宿食者,加大黃如博棋子大五六枚。(病有勞復,有食復。傷寒新差,血氣未平,餘熱未盡,早作勞動病者,名曰勞復。病熱少愈而強食之,熱有所藏,因其穀氣留傳,兩陽相合而病者,名曰食復。勞復,則熱氣浮越,與枳實梔子豉湯以解之。食復,則胃有宿積,加大黃以下之。健曰:病差而復,必因本原未旺,稍勞即復,須調養氣血為主。何以因消克表托之枳實梔子湯耶?若食復,如無陳垢在內,必因脾不健運,偶食即停,或腹滿發熱,亦當助脾運化為事,未便通用大黃損其津氣。二者俱要審察脈舌,而制其宜,庶不犯虛虛之誡。)傷寒差已後,更發熱者,小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之;脈實者,以下解之。(差後餘熱未盡,更發熱者,與小柴胡湯以和解之。脈浮者,熱在表也,故以汗解之。沉者,熱在裡也,故以下解之。)大病差後,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之。(大病差後,脾胃氣虛,不能制約腎水,水溢下焦,腰以下為腫也。《要略》曰:腰以下腫,當利小便,與牡蠣澤瀉散利小便而散水。)大病差後喜唾,久不了了者,胃上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸。(汗後陽氣不足,胃中虛寒,不內津液,故喜唾不了了,與理中丸以溫其胃。)傷寒解後,虛羸少氣,氣逆欲吐者,竹葉石膏湯主之。(傷寒解後,津液不足而虛羸,餘熱未盡,熱則傷氣,故少氣,氣逆欲吐,與竹葉石膏湯調胃散熱。)

病人脈已解,而日暮微煩,以病新差,人強與谷,脾胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,損谷則愈。(陽明旺於申酉戌,宿食在胃,故曰暮微煩,當下之,以損宿食。健曰:此亦未可驟下,只宜助脾運化為妥。)

辨不可發汗病脈證治第十五

(叔和)夫以為疾病至急,倉卒尋按,要者難得,故重集諸可與不可方治,比之三陰三陽篇中,此易見也。又時有不止是三陰三陽,出在諸可與不可中也。(諸不可汗、不可下病證,前三陰三陽篇中,經注已具者,更不復出;其餘無者,於此以後經注備見。)

脈澀而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,澀反在下。微則陽氣不足,澀則無血。陽氣反微,中鳳汗出而反躁煩。澀則無血,厥而且寒。陽微發汗,躁不得眠。(寸關為陽,脈當浮盛,弱反在關,則裡氣不及;澀反在巔,則表氣不逮。衛行脈外,浮為在上以候衛,微反在上,是陽氣不足;榮行脈中,沉為在下以候營;澀反在下,是無血。陽微不能固外相順接,故厥而且寒;陽微無津液,故不能作汗。若發汗,必亡陽而躁。經曰:汗多亡陽,遂虛。惡寒煩躁不得眠也。)動氣在右,不可發汗,發汗則衄而渴,心苦煩,飲即吐水。(動氣者,築築然氣動也。在右者,在臍之右也。《難經》曰:肺內證,臍右有動氣,按之牢,若痛者,肺氣不治,正氣內虛,氣動於臍之右也。發汗則動肺氣,肺主氣,開竅於鼻,氣虛則不能衛血,血溢妄行,隨氣出於鼻為衄。亡津液,胃燥則煩渴,而心苦煩,肺惡寒,飲冷則傷於肺,故飲即吐水。《活人》:先服五苓散三服,次服竹葉湯。)動氣在左,不可發汗,發汗則頭眩,汗出不止,筋惕肉瞤。(《難經》曰:肝內證,臍左有動氣按之牢,若痛,肝氣不治,正氣內虛,氣動於臍左也。肝為陰之主,發汗,汗出不止,則亡陽外虛,故頭眩,筋惕肉瞤。《針經》曰:上虛則眩。《活人》:先服防風、白朮、牡蠣,汗止,次服建中湯。)動氣在上,不可發汗,發汗則氣上衝,正在心端。(《難經》曰:心內證,臍上有動氣,按之牢,若痛,心氣不治,正氣內虛,動蒸在臍之上也。心為陽,發汗亡陽,則愈損心氣,腎乘心虛,欲上凌心,故氣上衝,正在心端。《活人》:宜服李根湯。)動氣在下,不可發汗,發汗則無汗,心中大煩,骨節苦疼,目暈惡寒食則反吐,谷不得前。(《難經》曰:腎內證,臍下有動氣,按之牢,若痛者,氣不治,正氣內虛,動氣發於臍之下也。腎者,主水;無汗者,水不足也。心中大煩者,腎虛不能制心火也。骨節苦疼者,腎主骨也。目暈,腎病,目𥉂𥉂如無所見也。惡寒者,腎主寒也,食則反吐,谷不得前者,腎水乾也。王冰曰:病嘔吐,食久反出,是無水也。《活人》:先服大橘皮湯,吐止後,服小建中湯。)

咽中閉塞,不可發汗,發汗則吐血,氣欲絕,手足厥冷,欲得蠟臥,不能自溫。(咽者,胃之系。胃經不和,則咽內不利。發汗攻陽,血隨發散而上,必吐血也。胃經不和,而反攻表,則陽虛於外,故氣欲絕,手足冷,欲蜷臥而不能自溫。)諸脈得數動微弱者,不可發汗,發汗則大便硬,腹中干,胃燥而煩,其形相像,根本異源。(動數之脈,為熱在表;微弱之脈,為熱在裡。發汗亡津液,則熱氣愈甚,胃中乾燥,故大便難,腹中干,胃中燥,故煩。根本雖有表裡之異,逆治之後,熱傳則一,是以病形相像也。)脈微而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下。弦為陽運,數為陰寒。上實下虛,意欲得溫。微弦為虛,不可發汗,發汗則寒慄,不能自還。(弦在上,則風傷氣,風勝者,陽為之運動;微在下,為寒傷血,血傷者,里為之陰寒。氣怫鬱為上實,里有陰寒為下虛,表熱裡寒,意欲得溫,若反發汗,亡陽陰獨,故寒慄不能自還。)咳者則劇,數吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中飢煩,晬時而發,其形似瘧,有寒無熱,虛而寒慄,咳而發汗,蜷而苦滿,腹中復堅。(肺寒氣逆,咳者則劇;吐涎沫,亡津液,咽中干,小便不利;膈中陽氣虛,心中飢而煩也。一日一夜,氣大會於肺,邪上相擊,晬時而發,形如寒瘧,但寒無熱,虛而寒慄。發汗攻陽,則陽氣愈虛,陰氣愈甚,故蜷而苦滿,腹中復堅者也。)

厥脈,緊,不可發汗,發汗則聲亂,咽嘶舌痿,聲不得前。(厥而脈緊,少陽傷寒也,法當溫里,而反發汗,則損少陰之氣。少陰之脈入肺中,循喉嚨,挾舌本。腎為之本,肺為之標,本虛則標弱,故聲亂而咽嘶舌痿,聲不得前。)諸逆發汗,病微者難瘥;劇者言亂、目眩者死,命將難全。(不可發汗而強發之,輕者因發汗而重而難瘥;重者脫去其陰陽之氣,言亂目眩而死。經曰:脫陽者,見鬼,是此言亂也;脫陰者,目盲,是此目眩也。眩非玄而見玄,是近於盲也。)咳而小便利,若失小便者,不可發汗,汗出則四肢厥逆冷。(肺虛冷,上虛不能治下者,咳而小便利,或失小便。上虛發汗,則陽氣外亡。四肢者,諸陽之本,陽虛不能與陰相接,故四肢厥逆冷。)傷寒頭痛,翕翕發熱,形象中風,常微汗出自嘔者,下之益煩,心中懊憹如飢;發汗則致痙,身強,難以屈伸;熏之則發黃,不得小便,灸則發咳唾。(傷寒當無汗惡寒,今頭痛發熱,微汗出,自嘔,則邪傳為熱,欲行於里。若反下之,邪熱乘虛流於胃中為虛煩,為,心中懊憹如飢;若發汗,則虛其表,熱歸經絡,熱甚生風,故身強直而成痙;若熏之,則火熱相合,消爍津液,故小便不利而發黃;肺惡火,灸則火氣傷肺,必發咳嗽而唾膿。)

(互考:大陽病八九日,如瘧,發熱惡寒,熱多寒少,脈微而惡風,陰陽俱虛也,不可發汗吐下。太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱,無陽也,不可發汗。太陽發汗太多,因致痙。汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰疼。陽明傷寒,脈沉喘滿,不可發汗。傷寒脈弦細,頭痛發熱者,為少陽,不可發汗。少陰脈沉細數,為在裡,不可發汗。少陰脈微,為亡陽,不可發汗。少陰但厥無汗,強發之,血從口鼻出,為下厥上竭,難治。一二日至四五日,厥而發熱,不可發汗,汗則口傷爛赤。下利清穀,不可發汗,汗出脹滿。南陽:壞病不可發汗,風溫不可汗,濕溫不可汗。虛煩者不可汗。婦人經水適來不可汗。云岐:太陽證,非頭痛項強,不可發汗。)

非身熱惡寒,不可發汗。非脈浮,不可發汗。仁齋:大便瀉利者不可汗。內傷勞倦者不可發汗。房勞陰虛者不可汗。夢泄遺精者不可汗。金瘡流血者不可汗。癰腫初破者不可汗。新產者不可汗。《永類》:傷寒發汗有四難:凡發熱頭痛而有汗惡風者,例發其汗,汗不止為漏風,或有發痙者,一難也。發熱頭痛尺脈遲,發熱頭痛脈弦細,俱不可汗,二難也。動氣在臍左右上下,不可汗,三難也。春宜汗,不可大發、以陽氣尚微,冬大汗,以陽氣在臟,四難也。健曰:氣虛脈微者,不可發汗,汗則亡陽。血虛脈弱者,不可發汗,汗則消陰。里證具而便結溺利者,不可發汗,汗則津液外耗,而屎更燥。舌黃胎乾焦刺者,不可發汗,汗則津枯火熾,而昏冒譫妄。見斑,不可發汗,汗藥辛溫搏血,而斑毒內潰。淋家不可發汗。瘡家不可汗。)

辨可發汗證漢第十六

大法,春夏宜發汗。(春夏陽氣在外,邪氣亦在外,故可發汗。南陽:春不可大發汗,以陽氣尚弱;冬不可汗者,以陽氣伏藏。當以輕藥解利之,或得少汗而解,或無汗而自解。又云:若病勢甚者,亦不拘此。)凡發汗,欲令手足俱周,時出以漐漐然,一時間許亦佳。不可令如水流漓。若病不解,當重發汗。汗多必亡陽,陽虛,不得重發汗也。(汗緩緩出,則表裡之邪悉去;汗大出,則邪氣不除,但亡陽也。陽虛為無津液,故不可重發汗。觀子:時出,言緩出也。)凡服湯發汗,中病便止,不必盡劑。(汗多則亡陽。)凡云可發汗,無湯者,丸散亦可;要以汗出為解,然不如湯,隨證良驗。(《聖濟》云:湯液主治,本乎腠理壅鬱。除邪氣者於湯為宜。《玉函》曰:水能淨萬物,故用湯也。)夫病脈浮大,問病者,言但便硬爾。設利者,為大逆。硬為實,汗出而解。何以故?脈浮當以汗解。(經曰:脈浮大應發汗,醫反下之,為大逆。便硬難,雖為裡實,亦當先解其外,若下利藥,為大逆。結胸雖急,脈浮大,猶不可下,下之即死,況此便難乎。經曰:本發汗而復下之,此為逆;若先發汗治,不為逆。觀子:脈浮大,病本在表也。病者果累日未圊,便結自苦耳,設不如者,因而利之,病外責內,非大逆乎?硬為實以下,是設為問難,以悉其說也。便硬雖為內實,然亦有汗出而解者,奚故乎?政以脈之浮大,表邪甚盛,非汗不可也。故下復足其意,曰脈浮當以汗解。)下利後身疼痛,清便自調者,急當救表,宜桂枝湯發汗。(《外臺》云:里和表病,汗之則愈。)

(互考:太陽外證未解,脈浮弱,可發汗。脈浮數者,可發汗。脈浮者病在表,可發汗。脈浮緊,發熱無汗,頭痛體痛,惡風寒,可發汗。不發汗,因致衄,不成流者,可發汗。熱結膀胱,如狂外未解,可發汗。不大便六七日,頭痛有熱,小便清,可發汗。太陽病,十日已去,脈但浮,可發汗。陽明脈遲,汗多微惡寒,可發汗。陽明脈浮,無汗而喘,可發汗。陽明中風,脈但浮,無餘證,可發汗。太陽陽明合病,喘而胸滿,不可下,可發汗。太陽病,脈浮,可發汗。少陰始得之,反發熱,脈沉,二三日無里證,微發汗。《活人》:有咽乾鼻衄等證,不當發汗。已經發汗,不得重汗。無忌證,雖經發汗,邪氣未盡,亦當重汗。當汗不汗生黃者,風寒所傷,陽氣下陷入內,與寒水行於經絡之間,不得外澈,與脾土寒熱相合,故生黃也。不當汗而汗畜血者,邪氣隨經內瘀,與血相搏結,有上中下之殊也。又曰:燥火當益津液,而反汗以亡之,其毒擾陽之極則侵陰,故燥血畜於胸中也。當汗而發之太過,腠理開,漏不止,故惡風,便難,四肢難屈伸,或心下悸,身振瞤動,恍惚心亂,與表虛而大發汗,必厥逆肉瞤筋傷也。傷寒發來,須當隨證輕重而汗之,故仲景有發汗者,和解者。發汗以麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯是也,和解如小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、白虎湯、桂枝二越脾一湯、柴胡桂枝湯類是也。後人不能深究寒邪淺深,藥性緊慢,一概用藥,以致夭傷。其間縱獲生全,往往汗後虛乏,遂致勞復,或變成百病,淹引歲月,仍至不救,皆由汗下過度,陰陽並竭,氣血羸損,以致此禍。如遇輕病,但當和解,所謂和其營衛,以通津液,令其自解可也。婁氏:丹溪治傷寒表證,有用補中益氣湯發散,海藏用神術湯、九味羌活湯發散,皆和解之意,不使真氣散失也。亮宸:傷寒汗解正法,然亦有治不對證,或汗之不盡,或汗之太過,或不當汗而汗,或當汗反下。又人之經絡臟腑陰陽虛實不同,遂有汗之不解當復汗者,有汗後變熱當清者,有汗後亡陽當溫救者,有汗後元氣虛當補者,有汗后里虛不和當補且和,有汗後仍兼表裡者,有汗後兼寒兼熱者,有汗後邪在上焦當吐者,有當汗妄下,或結胸與痞,挾熱利,當清當溫當下者,有傳入膀胱,或成畜血,有傳入三陰成實熱者,有亡陽驚狂者,有但汗成發黃者。變證多端,總緣太陽為諸陽之首,四通八達之衢,故傳變最多,而仲景論甚悉。非細心精別,使藥病分銖相應,未有不全人長命者矣。)

辨發汗後證治第十七

發汗多,亡陽譫語者,不可下,與柴胡桂枝湯和其營衛,以通津液,後自愈。(胃為水穀之海,津液之主。發汗多,亡津液,胃中燥,必發譫語;此非實熱,則不可下,與柴胡桂枝湯和其營衛,通行津液,津液生,則胃潤,譫語自止。觀子:譫語多屬胃實宜下,若汗多亡陽之後,胃中虛亦譫語者,此非下證比矣。惟柴胡桂枝湯和其營衛陰陽,則津液行,而胃氣復譫語亦自除耳。)

(叔和):此一卷第十七篇凡三十一證前有詳說。

辨不可吐第十八

合四證,已具太陽篇中。(互考:太陽病自汗出,不惡寒發熱不可吐。少陽中風,胃中滿而煩,不可吐。少陰膈上有寒飲,乾嘔,手足寒,脈弦遲,不可吐。宇泰:四肢厥逆、虛家、脈微、新產,皆不可吐。)

辨可吐第十九

大法,春宜吐。(春時陽氣在上,邪氣亦在上,故宜吐。《千金》:三日以上,氣浮上部,填塞胸心故頭痛,胸中滿,當吐之則愈。)凡用吐藥,中病即止,不必盡劑也。(要在適當,不欲過也。)病胸上諸實,胸中鬱郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十餘行,其脈反遲,寸口脈微滑,此可吐之。吐之,利則止。(胸上諸實,或痰實,或熱鬱,或寒結胸中,鬱而痛,不能食,欲使人按之,反有涎唾者,邪在下,按之氣下而無涎唾,此按之反有涎唾者,知邪在胸中。經曰:下利脈遲而滑者,內實也。今下利日十餘行,其脈反遲,寸口脈微滑,是上實也。故可吐之。《玉函》曰:上盛不已,吐而奪之。)宿食在上脘者,當吐之。(宿食在中下脘者,則宜下;宿食在上脘者,當吐。《內經》曰:其高者因而越之,下者引而竭之。《要略》:此下有宜瓜蒂散四字。)病人手足厥冷,脈乍結,以客氣在胸中;心下滿而煩,欲食不能食者,病在胸中,當吐之。(此與厥陰篇瓜蒂散證同。彼云脈乍緊,此云脈乍結,惟此有異。緊為內實,乍緊則實未深。結為結實,乍結則結未深,是皆邪在胸中。所以證治俱同也。吳氏:凡病在膈上者,脈大,胸滿多痰,食在胸中,脈滑者,俱宜吐之。華元化謂傷寒三四日,邪在胸中,宜吐之,用瓜蒂散、淡鹽湯或溫茶與之。如人弱者,以參蘆湯吐之亦可。若痰多者,以二陳湯一毆,乘熱與之,以探吐之。凡老人怯弱、與病勢內傷、虛人、並婦人胎前產後血虛脈弱小者,皆不可吐。凡藥發吐者,如防風、桔梗、山梔,只用一味,煎湯溫服之則吐。蓋誤吐,則損上焦元氣,為患非輕,可不慎歟。觀子:傷寒不離三法,汗之者以邪在營衛也,下之者以邪入腑凝結也,吐之者以邪止在胃上脘也。蓋痰涎與寒邪,但結於冒之上,而未入胃,故胸以上閉塞而不通。其病既不在表,不入里,又不在半表裡,非湧而越之,曷去哉?雖可吐之證甚少,然法在必吐者,今世亦罕能用之矣。互考:病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸微浮,胸中痞硬,氣上衝喉,不得息,宜吐之。少陰,飲食入口則吐,復不能吐,宜吐之。)

辨不可下病脈證治第二十

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔;微反在上,澀反在下。微則陽氣不足,澀則無血。陽氣反微,中風,汗出而反躁煩;澀則無血,厥而且寒。陽微不可下,下之則心下痞硬。(陽微下之,陽氣以虛,陰氣內甚,故心下痞硬。)動氣在右,不可下。下之則津液內竭,咽燥、鼻干、頭眩、心悸也。(動氣在右,肺之動也。下之傷胃動肺,津液內竭。咽燥鼻干者,邪屬金,主燥也。頭腦心悸者,肺主氣而虛也。)動氣在左,不可下。下之則腹內拘急,食不下,動氣更劇。雖有身熱,臥則欲蜷。(動氣在左,肝之動也。下之損脾而肝氣益騰,復行於脾,故脾內拘急,食不下,動氣更劇。雖有身熱,以裡氣不足,臥則欲蜷。)動氣在上,不可下。下之則掌握熱煩,身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自灌。(動氣在上,心之動也。下之傷胃,內動心氣。心為火主熱,《針經》曰:心所生病,掌中熱。肝為臟中之陰,病則雖有身熱,臥則欲蜷。心為臟中之陽,病則身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自救,皆作表裡寒熱。二臟陰陽寒熱可見矣。)動氣在下,不可下。下之則腹脹滿,卒起頭眩,食則下清穀,心下痞也。(動氣在下,腎之動也。下之傷脾,腎氣則動。腎寒乘脾,故有腹滿頭眩,下清穀,心下痞之證也。)咽中閉塞,不可下。下之則上輕下重,水漿不下,臥則欲蜷,身急痛,下利日數十行。(咽中閉塞,胃已不利也。下之則閉塞之邪雖上輕,復傷胃氣為下重,至水漿不下,蜷臥身痛,下利日數十行,知虛寒也。)諸外實者,不可下。下之則發微熱,若亡脈厥者,當臍渥熱。(外實者,表熱也,汗之則愈,下之為逆。下后里虛,表熱內陷,故發微熱。厥深者,熱亦深,亡脈厥者,陽氣深陷,客於下焦,故當臍握熱。)諸虛者,不可下。下之則大渴,求水者欲愈,惡水者劇。(《玉函》曰:虛者十補,勿一瀉之。虛家下之為重虛,內竭津液,令大渴。求水者,陽氣未竭,猶可愈;惡水者,陽氣已竭,則難制。)

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔;弦反在上,微反在下。弦為陽運,微為陰寒。上實下虛,意欲得溫。微弦為虛,虛者不可下也。(虛家下之,是為重虛。《難經》曰:實實虛虛,損不足益有餘,此中工所害也。觀子:此條與上條俱已見不可汗內,乃復言不可下者,陽陰俱虛,非有實邪之當逐也。)微則為咳,咳則吐涎,下之則咳止,而利因不休,利不休則胃中如蟲齧,粥入則出,小便不利,兩脅拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,極寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,語言不休,而穀氣多入,此為除中。口雖欲言,舌不得前。(《內經》曰:感於寒,則受病。微則為咳,甚則為泄,為痛。肺感微寒為咳,則脈亦微也。下之氣下,咳雖止而利因不休,利不休則奪正氣,而成危惡。胸中如蟲齧,粥入則吐,小便不利,兩脅拘急,喘息為難者,裡氣損也。頸背相引,臂不仁,極寒反汗出,身冷如冰者,表氣損也。表裡損極,陰陽俱脫,眼睛不慧,語言不休。《難經》曰:脫陽者見鬼,脫陰者目盲。陰陽脫者,應不能食,而穀氣多入者,此為除中,是胃氣除去也,口雖欲言,舌不得前,氣已衰脫,不能運也。健曰:病咳吐涎,感風所致,當疏表而誤下之,則邪陷入里,咳雖止則利不休,肺移熱於大腸也。邪氣可以下移,而風涎不能自化,窒於胸中,及於兩脅,頸臂如齧,拘急,相引不仁,諸經皆受病矣。上之粥入則吐,風涎惡濕也;下之小便不利,肺氣不化也。脅背拘急,涎痰凝滯氣道,故喘息生而身體冷,似極寒而反汗出者,何也?蓋傷風者自汗,外雖不發熱,而裡熱必甚,欲解不能自解,故晴不慧,言不休,乃邪郁上冒,則目不了了,似譫非譫,而胃亦漬熱,偏能多谷,謂為除中,實非除中之證。欲言舌不得前者,此涎痰滯遏其絡,經脈不能上通故也。以理論之,總非絕證。雖屬誤下,其:象似凶,而猶假也。成注謂陰陽俱脫,而經文無必死之句,未可偏信。當以六君子,合溫膽湯,加生薑、殭蠶、薄荷、南星,扶元氣,益脾胃,清肺平肝,化風涎,調水道,和陰陽,諒亦可療也。)

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔;浮反在上,數反在下。浮為陽虛,數為亡血。浮為虛,數為熱。浮為虛,自汗出而惡寒;數為痛,振寒而慄。微弱在關,胸下為急,喘汗而不得呼吸。呼吸之中,痛在於脅,振寒相搏,形如瘧狀,醫反下之,故令脈數、發熱、狂走見鬼,心下為痞,小便淋瀝,小腹甚硬,小便則尿血也。(弱在關,則陰氣內弱;濡在巔,則陽氣外弱。浮為虛,浮在上,則衛不足,故云陽虛。陽虛不固,故腠自汗惡寒;數亦為虛,數在下則營不及,故云亡血。血亡則不能溫潤,邪傳里也。裡虛遇邪,胸下為急,喘而汗出,脅下引痛,振寒如瘧,此里邪未入,表邪未解。醫反下之,裡氣益虛。邪熱內陷,故脈數熱,狂走見鬼,心下為痞,此虛陷於中焦者也。若熱氣深,邪客於下焦,使小便淋瀝,小腹甚硬,小便尿血也。)

脈濡而緊,濡則胃氣微,緊則營中寒。陽微衛中風,發熱而惡寒;營緊胃氣冷,微嘔心內煩。醫為有大熱,解肌而發汗。亡陽虛煩躁,心下苦痞堅。表裡俱虛竭,卒起而頭眩。客熱在皮膚,悵怏不得眠。不知胃氣冷,緊寒在關元,技巧無所施,汲水灌其身。客熱應時罷,慄慄而振寒。重被而覆之,汗出而冒巔。體惕而又振,小便為微難。寒氣因水發,清穀不容間。嘔變反腸出,顛倒不得安。手足為微逆,身冷而內煩。遲欲從後救,安可復追還。胃冷營寒,陽微中風,發熱惡寒,微嘔心煩。醫不溫胃,反為有熱,解肌發汗,則表虛亡陽,煩躁,心下痞堅。先里不足,發汗又虛其表,表裡俱虛,卒起頭眩。客熱在表,悵怏不眠。醫不救里,但責表熱,汲水灌洗以卻熱,客熱易罷,裡寒益增,慄而振寒。復以重被覆之,表虛遂汗,愈使陽虛也。巔,頂也。顛冒而體振寒,小便難者,亡陽也。寒因水發,下為清穀,上為嘔吐,外有厥逆,內為煩躁,顛倒不安,雖欲拯救不可得也。《本草》曰:病熱已過,命將難全。觀子:平脈一節,如頌如銘,讀此則又一篇五言古詩矣。因知古人不獨意義深遠,文章亦卓邁也。漢魏之風,於此可見。衛濡營緊,明屬外雖有熱,內已寒冷。醫反誤為大熱,發汗以亡其陽,是以表裡俱虛,客熱雖在皮膚,緊寒深於關元也。及復汲水灌之,去客熱,有不寒證四起,而可救療乎?卿子:除脈濡而緊四字為題,自是一首漢人古詩,為清涼解利之箴。孫思邈所謂傷寒於大毒諸寒藥誤者,比比。)

脈浮而大,浮為氣實,大為血虛。血虛為無陰,孤陽獨下陰部者,小便當赤而難,胞中當虛,今反小便不利而大汗出,法應衛家當微,今反更實,津液四射,營竭血盡,干煩而不得眠,血薄肉消而成暴液。醫復以毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如汙泥而死。(衛為陽,營為陰。衛氣強實,營血虛弱,陽乘陰虛,下至陰部。陰部,下焦也。陽為熱則消津液,當小便赤而難;今反小便不利,而大汗出者,陰氣內弱也。經曰:陰弱者,汗自出。是以衛家不微而反更實,營竭血盡,干煩而不眠,血薄則肉消,而成暴液者,津液四射也。醫復下之,反虛其里,是為重虛,孤陽因下而脫,氣血皆竭,胃氣內盡,必下如汙泥而死也。)

脈數者,久數不止,止則邪結,正氣不能復,正氣卻結於臟,故邪氣浮之,與皮毛相得。脈數者不可下,下之則必煩利不止。(數為熱,止則邪氣結於經絡之間,正氣不能復行於表,則邪結於臟,邪氣獨浮於皮毛。下之虛其里,邪氣乘虛而入,裡虛協熱,必煩利不止。)脈浮大,應發汗,醫反下之,此為大逆。(浮大屬表,故不可下。)病欲吐者不可下,嘔多雖有陽明證,不可攻之。(為邪在胸中也。觀子:欲吐則邪猶在膈以上,乃吐證,非下證也。)太陽病,外證未解,不可下,下之為逆。(表未解者,雖有里證亦不可下,當先解外為順;若反下之,則為逆也。經曰:本發汗而反下之,此為逆也。若先發汗,治不為逆。)夫病陽多者熱,下之則硬。(陽熱證多,則津液少,下之雖除熱,復損津液,必便難也。或謂陽多者,表熱也,下之則心下硬。元禮:陽明下證已具,其人喘嗽,或微惡寒,為太陽陽明;或往來寒熱,為少陽陽明。於陽明證中,而有太陽少陽證未罷,此非正陽明也。慎未可遽下。所以古注陽明有三,當須識此。)無陽陰強,大便硬者,下之則必清穀腹滿。(無陽者,亡津液也;陰強者,寒多也。大便硬,則為陰結,下之虛胃,陰寒內甚,必清穀腹滿。)傷寒發熱,頭痛,微汗出。發汗,則不識人;熏之則喘,不得小便,心腹滿;下之則短氣,小便難,頭痛,背強;加溫針則衄。(傷寒則無汗,發熱,頭痛,微汗出者,寒邪變熱,欲傳里也。虐汗則亡陽增熱,故不識人;若熏之,則火熱傷氣,內消津液,結為裡實,故喘,不得小便,心腹滿;若反下之,則內虛津液,邪欲入里,外動經絡,故短氣,小便難,頭痛背強。若加溫針,益陽則熱必動血,而為衄也。)

傷寒,脈陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥。厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸漸大,是其傍也。如此者惡寒,甚者,翕翕汗出,喉中痛;熱多者,目赤脈多,睛不慧,醫復發之,咽中則傷;若復下之,則兩目閉;寒多者便清穀,熱多者便膿血;若熏之則發黃,若熨之則咽燥。若小便利者,可救之;小便難者,為危殆。脈陰陽俱緊,則清邪中上,濁邪中下,太陽少陰俱感邪也。惡寒者少陰,發熱者太陽,脈欲厥者,表邪欲傳里也。惡寒甚者則變熱,翕翕汗出,喉中痛,以少陰之脈循喉嚨也。熱多者,太陽多也;目赤脈多則睛不慧,以太陽之脈起於目故也。發汗攻陽,則少陰之熱因發而上行,故咽中傷。若復下之,則太陽之邪因虛而內陷,故兩目閉。陰邪下行為寒多,必便清穀;陽邪下行為熱多,必便膿血。熏之則火熱甚,身必發黃;熨之則火熱輕,必為咽燥。小便利者,為津液未竭,猶可救之;小便難者,津液己竭,則難可制,而危殆矣。)

傷寒發熱,口中勃勃氣出,頭痛,目黃,衄不可制,貪水者必嘔,惡水者厥。若下之,咽中生瘡,假令手足溫者,必下重便膿血。頭痛目黃者,若下之,則兩目閉。貪水者,脈必厥。其聲嚶,,咽喉塞;若發汗則戰慄,陰陽俱虛。惡水者若下之,則里冷不嗜食,大便完穀出;若發汗則口中傷,舌上白胎,煩躁脈數實,不大便,六七日後必便血;若發汗,則小便自利也。(傷寒發熱,寒變熱也。口中勃勃氣出,熱客上膈也。頭痛目黃,血不可制,熱蒸於上也。《千金》曰:無陽即厥,無陰即嘔。貪水者必嘔,則陰虛也:惡水者厥,則陽虛也。發熱口中勃勃氣出,咽中已熱也,若下之亡津液,則咽中生瘡,熱因裡虛而下。若熱氣內結,則手足必厥。設手足溫者,熱氣不結而下行,作協熱利,下重便膿血也。頭痛目黃者,下之,熱氣內伏,則目閉也。貪水為陰虛,下之,又虛其里,陽氣內陷,故脈厥聲嚶,咽喉閉塞。陰虛發汗,又虛其陽,陰陽俱虛而戰慄也。惡水為陽虛,下之又虛胃氣,虛寒內甚,故里冷不嗜食。大便完穀,若發汗,則上焦虛燥,故口中傷爛,舌上白胎,而煩躁也。經曰:脈數不解,令熱則消穀善飢。至六七日不大便者,此有瘀血,故脈數實,不大便,熱畜血於內也。七日之後邪氣漸解,迫血下行,必便血也。便血發汗,陰陽俱虛,故小便利。)

下利,脈大者,虛也,以其強下之故也。設脈浮革,因爾腸鳴者,屬當歸四逆湯主之。(脈大為虛,未應下而下之,利因不休也。浮者,按之不足也;革者,實大而長微弦也。浮為虛,革為寒,虛寒相搏,則腸鳴,與當歸四逆湯補虛散寒。《活人》云:虛者,十補,勿一瀉之;強實者,瀉之;虛實等者,雖瀉,勿大泄之,此《金匱》語也。吳氏:凡有惡風寒者,腹滿時減,時滿者,凡腹脹滿,可揉可按,虛軟者,凡陰虛勞倦,凡手足逆冷,尺脈弱者,凡脈在表,俱不可下。凡脈沉不實不疾,按之無力者,凡亡血家,及婦人經水適來適斷,或熱入血室,與夫胎前產後,崩漏等證,及小便頻數,小便清,而大便秘者,俱不可下。)

辨可下病脈證治第二十一

大法,秋宜下。(秋時陽氣下行,則邪亦在下,故宜下。)凡服下藥,用湯勝丸,中病即止,不必盡劑也。(湯之為言蕩也,滌薄腸胃,灌溉臟腑,推陳逐結,卻熱下寒,破散邪疫,潤澤枯槁,悅人皮膚,益人氣血。水能淨萬物,故勝丸散。中病即止者,如承氣湯證,一服利,止後服。若一服譫語止,更莫復服也。互考:十餘日,熱結在裡,復往來寒熱;發熱汗出,不解,心下痞硬,嘔吐,下利;無表裡證,發熱七八日,脈雖浮數,可下之;傷寒後脈沉,以上俱大柴胡湯。太陽未解,但尺脈實;發汗後,不惡寒,但惡熱;發汗不解,蒸蒸發熱;陽明不吐不下,心煩;差後腹脹滿,以上俱調胃承氣湯。陽明汗多,津液外出,大便硬,譫語;下利,譫語,有燥屎,以上俱小承氣。二陽並病,太陽證罷,但潮熱,不能食;小便不利,大便乍難乍易,微熱,喘冒不能除;不大便五六日,繞臍痛,煩躁,大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛,以上俱大承氣。六七日,目睛不了了,便難,身疼熱;陽明發熱,汗出多;發汗不解,腹滿痛;少陰二三日,口燥咽乾;少陰利清水,色純青,心下痛,口乾燥;少陰六七日,腹脹,不大便,以上俱大承氣急下之。成氏:傷寒始發熱惡寒,今汗後不惡寒,但倍熱而燥,始脈浮,今洪實,或沉數細,始惺靜,今狂語,此為胃實陽盛,再汗則死,下之即愈。亦有始得病,便變陽盛之證,須下之,不可拘以日數。更有心胸連臍腹,大段注悶,腹中疼,坐臥不安,喘悶急極者,不必他證,便下之。若失下,則氣血不通,四肢便厥。醫不知此,疑是厥陰,反進熱藥,禍如反掌。不可不察也。三陰大約可溫,然有積證者,必下之,如太陰腹滿,時痛,少陰口燥咽乾,下利純清水,腹滿不大便,皆積證也。下後慎不可服補藥,熱氣得補,覆成積,更復下之,是重困也,宜消息安養之。南陽:里證須看熱氣淺深,故仲景有直下之者,如大小承氣、十棗、大柴胡類是也。有微和其冒氣者,如調胃承氣。脾約,少與小承氣微和之類是也。仁齋:大抵下藥,須切脈沉實,或沉滑、沉數、疾、有力者,可下。再以手按之,臍腹硬或叫痛,不可按者,則下之無疑也。下後不解,再按臍腹有無硬處,如有手不可近,必未盡也,須再下之。若下後腹中虛軟,脈無力,此為虛也,以參胡三白和之。若發潮熱,寒熱往來不解者,宜小柴胡增損和之。若煩熱不得眠者,宜竹葉石膏湯,或十味溫膽湯。健曰:仁齋據脈按病之辨,方是實地功夫。然須更驗舌胎,如干黃焦黑,或醬色油綠,俱為可下之證。按舌法金鏡玩之,虛實寒熱,皆有徵驗。南陽:未滿三日,可汗而已;滿三日者,可泄而已。此大略言之耳。凡病人有虛有實,邪氣傳變,遲速不同,豈可拘以日數?仲景云:日數雖多,但有表證而脈浮者,猶宜發汗。日數雖少,若有里證而脈沉者,即下之。俱當隨脈治之。況六氣之邪,乘於經虛。自背得之,則入太陽,或入少陰;自面得之,則入陽明之類,不必皆始太陽也。大抵傷寒為日雖多,脈大浮數,按之不足者,當責太陽也,可汗而愈。按之實者,汗之必死,須下之而愈。若脈沉細數,外證腹滿咽乾,或口燥舌乾渴者,為正屬裡,可下之愈也。若無此證,但發熱脈沉者,誤下必死。須麻黃附子甘草湯,小發汗。此皆仲景之確論也。河間:《難經》謂未滿三日,可汗而已。滿三日,可泄而已。仲景曰:脈浮緊,無汗,身疼痛,八九日不解,表證仍在者,當發其汗,麻黃湯主之。少陰病二三日,口燥咽乾者,大承氣湯急下之。孰敢執於三四日分汗泄之定法哉?是以辨傷寒者,須得其大旨也。復庵:傷寒要緊處,在分表裡。而為汗下,有病人自汗自下者,有用藥汗之下之者,中間節目頗多。汗藥宜早,下藥宜遲。此其大綱耳。且如失血家不可發汗,淋家不可發汗,如此等類,豈宜遽用表劑,當徐徐解散之。苟或不當汗而強汗,則津液耗竭,變生百病,因茲夭傷。豈可概以汗藥宜早為說乎?陽明汗出多,宜急下;少陰下利而渴,宜急下;厥陰舌卷囊縮,宜急下。如此等證,俱當速用利藥下之。苟或當下不下,則熱毒轉深,遂致失下而不可救療。豈可一以下藥宜遲為說乎?)

下利,三部脈皆平,按之心下硬者,急下之,宜大承氣湯。(下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也。下利三部脈平者,已為實,而又按之心下硬者,則邪甚也,故宜大承氣下之。)下利,脈遲而滑者,內實也。利未欲止,當下之,宜大承氣湯。(經曰:脈遲者,食干物得之。《要略》曰:滑則穀氣實,下利脈遲而滑,胃有宿食也。脾冒傷,不消水穀,下利者為內實,若溫中厚腸之藥,利必不止,可與大承氣湯下去宿食,利自止矣。宇泰:脈沉而有力,方可用此法;若無力,而外證無所據者,恐虛寒,不宜妄投大承氣。)問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈滑而大,按之反澀,尺中亦微而澀,故知有宿食,當下之,宜大承氣湯。(寸以候外,尺以候內;浮以候表,沉以候里。寸口脈浮大者,氣實血虛也。按之反澀,尺中亦微而澀者,胃有宿食,裡氣不和也,與大承氣湯以下宿食。三陽曰:尺澀,亦有血虛者,須審外證食氣否,及胸膈飽悶否,方是。)下利不欲食者,以有宿食故也,當下之,與大承氣湯。(傷食則惡食,故不欲食,如傷風惡風,傷寒惡寒之類是也。三陽曰:亦有熱在胃口,不能食者,不宜下。健按:此二條當察舌有灰焦否,胸胃拒按否。如果食實在胸胃,亦只應小陷胸化之使下,非驟與承氣者也。)下利差後,至其年月日復發者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯。(乘春,則肝先受之;乘夏,則心先受之;乘至陰,則脾先受之;乘秋,則肺先受之。假令春時受病,氣必傷肝,治之雖愈。邪有不盡者,至春時原受月日,內外相感,邪必復動而病也。下利為腸胃病,宿積不盡,故當下去之。)下利,脈反滑,當有所去,下之乃愈,宜大承氣湯。(《脈經》曰:脈滑者,為宿食也。下利脈滑,則內有宿食,故云當有所去,與大承氣湯以下宿食。)病腹中滿痛者,此為實也,當下之,宜大承氣湯。(《要略》:病者腹滿,按之不痛者為虛,痛者為實,可下之。腹中滿痛,裡氣壅實也,故可下之。觀子:滿而且痛,此大實之極而不通者,故宜曰當下之。)傷寒後脈沉,沉者,內實也,下解之,宜大柴胡湯。(傷寒後,為表已解,脈沉為里未和,與大柴胡湯以下內實。經曰:傷寒差以後,更發熱,脈沉實者,以下解之。)脈雙弦而遲者,必心下硬;脈大而緊者,陽中有陰也,可以下之,宜大承氣湯。(《要略》曰:脈雙弦者,寒也。經曰:遲為在臟。脈雙弦而遲者,陰中伏陽也,必心下硬。大則為陽,緊則為寒。脈大而緊者,陽中伏陰也,與大承氣湯以分陰陽。觀子:以上並《金匱要略》中之雜病言也,後人誤入《傷寒論》耳,未敢隨文附會而別明之。健曰:脈雙弦而遲,大而緊,心下硬,皆寒實在裡之象,豈可以大承氣苦寒下之?《脈訣》云:單絃飲癖,雙弦寒痼,而況遲乎?大為胃實,緊為寒束,蓋傷寒停食之勢明矣。法當辛溫消散,始合脈證。莫謂《傷寒論》之不全,即《金匱》之語亦復爾爾。不知悟此,據以治人,不能無誤也。

刺灸

凡治溫病,可刺五十九穴。(五十九穴者,以瀉諸經之溫熱也。《針經》曰:熱病取之諸陽,五十九穴,刺以瀉其熱,而出其汗,實其陰而補其不足。所謂五十九刺,兩手內外側各三,凡十二痏;五指間各一,凡八痏;足亦如是,頭入髮際一寸,旁三分,各三,凡六痏;更入發三寸邊各五,凡十痏;耳前後口下各一,項中一,凡六痏;巔上一,囟會一,髮際一,廉泉一,風池二,天柱二。又《內經》曰:熱俞五十九,頭上五行。行五者,以瀉諸陽之熱也。大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者以瀉胞中之熱也。氣衝、三里、巨虛、上下廉,此八者以瀉胃中之熱也。雲門、髃骨、委中、髓空,此八者以瀉四肢之熱也。五臟俞旁各五,此十者以瀉五臟之熱也。凡此五十九穴者,皆取之左右也。)人身之穴三百六十有五,其三十九穴灸之有害,七十九穴刺之有災,並中髓也。(穴有三百六十五,以應一歲。其灸刺之禁,皆肉薄骨解之處,血脈虛少之分,針灸並中髓也。仁齋:針法近時少得其真,不可輕用,恐反貽誤。惟灸法,極虛寒者,可行之。)

(互考:太陽初服桂枝湯,反煩不解,刺風池、風府,卻與桂枝湯愈。傷寒腹滿譫語,脈浮緊,肝乘脾,曰縱,刺期門。發熱惡寒,大渴,腹滿自汗,小便利,肝乘肺,曰橫,刺期門。陽明熱入血室,但頭汗出,刺期門。太陽少陽並病,頭項強痛,眩冒,心下痞硬,刺大椎第一間、肺俞、肝俞。發汗,譫語不止,刺期門。婦人中風,熱入血室,刺期門。少陰脈不至,屍厥,刺期門、巨闕。少陰便膿血,可刺。少陰一二日,口中和,背惡寒,當灸之。少陰吐利,脈不至,灸少陰七壯。少陰下利,嘔而吐出,更衣反少,當溫其上灸之。傷寒脈促,手足厥逆,可灸。痏,音委。)

附百臺狐惑陰陽毒篇(載《金匱要略》,今補入。)

百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食復不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時,或有不用,聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇,吐利如有神靈者。身形如和,其脈微數,每溺時頭痛者,六十日乃愈。若溺時頭不痛,淅然者,四十日愈;若溺快然但頭眩者,二十日愈;其證或未病而預見,或病四五日而出,或病二十日,或一月微見者,各隨證治之。(《千金》:百合病者,謂無經絡,百脈一宗悉致病也。皆因傷寒虛乏,大病後未平復,變成斯證。其狀惡寒而嘔者,病在上焦也,二十三日當愈。腹滿微喘,大便堅,三四日一大便,時復小溏者,病在中焦也,六十三日當愈。小便淋瀝難者,病在下焦也,三十三日當愈。各隨其證以治之。百合為病,令人慾食,復不能食,或有美時,或不用,聞飲食臭,或如有寒,其實無寒,如有熱,其實無熱,常默默,欲臥,復不得眠,至朝口苦,小便赤澀,欲行復不能行,諸藥不能治,治之即劇吐利,如有神靈所為也。百合病,身形如和,其脈微數,其候每溺時,即頭覺痛者,六十日愈。溺時頭不痛,淅然寒者,四十日愈。溺時覺快然,但頭眩者,二十日愈。其人或未病而預見,或已病四五日而出,或一月二十日後見其候者,治之勿誤也。依證治之。)百合病見於陰者,以陽法救之;見於陽者,以陰法救之。見陽攻陰,復發其汗,此為逆;見陰攻陽,乃復下之,此亦為逆,其病難治。(《千金》:百合病,見在於陰而攻其陽,則陰不得解也,復發其汗為逆;見在於陽而攻其陰,則陽不能解也,復下之其病不愈。《醫案》:一人得傷寒病,經汗下後不愈,延至月餘,耳聾,食藥入口即吐,此誤劑已多,脾胃受傷,故食藥俱不納也。證百合病,乃以陳皮、白朮、百合、乾薑煎飲,一服即能食不吐。漸增減服之而安。健按:此因傷寒後失調,脾胃虛而氣血不復,證似蜂起,故名百合。欲行懶行,似寒似熱,總合一虛字耳。虛則內火空發,故小便赤,口苦頭眩,服藥稍差,反增其劇。玩醫案,以健脾開胃,誠為大法。然恐未盡其妙,此當用歸脾湯加黃芩治之可愈。何論其日數之多少哉?)百合病,發汗後者,百合知母湯主之。(《千金》:已經發汗後,更發病者。)百合病,下之後者,滑石代赭湯主之。(已經下後,更發病者。)百合病,吐之後者,百合雞子湯主之。(已經吐後,更發病者。)百合病,不經吐下發汗,病如初者,百合地黃湯主之。百合病,一月不解,變成渴者,百合洗方主之。百合病,渴不差者,栝蔞牡蠣散主之。百合病,變發熱(一作寒熱)者,百合滑石散主之。

狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安。蝕於喉為惑,蝕於陰為狐。不欲飲食,惡聞食嗅,其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲嘎,甘草瀉心湯主之;蝕於下部則咽乾,苦參湯洗之;蝕於肛者,雄黃熏之。(《千金》:其毒在咽喉為惑病,在陰肛為狐病。狐惑之病,並惡飲食,不欲聞食嗅。為面目翕赤、翕黑、翕白,溫毒氣所為也。《脈經》:病人或從呼吸上蝕其咽,或從下焦蝕其陰肛。蝕上為惑,蝕下為狐,豬苓散主之。叔微:一婦人病狐惑,聲嗄多眠,目不閉,惡聞食嗅,不省人事者半月,又手足拘強,脈數微細。先與竹瀝、薑汁一盞,服之,忽胸有汗,腹鳴,即目閉,省人事,遂用參、陳、歸、芍、加竹瀝、薑汁服之,五六劑而愈。謙甫:常參議赴大都,路感傷寒,至真定不差,兩手脈沉數,外卻身涼厥逆,發斑微紫,唇及齒齦破裂,咽乾聲啞,默默欲眠,目不閉,鬱冒,反側不安。此證乃熱深厥深,變成狐惑,其勢甚急。詢之,自內邱感冒,以百解散發汗,每經郡邑,治法多同,遂至於此。予謂平昔膏粱積熱於內,已燥津液,又發汗太過,津液重竭,因轉屬陽明,故大便難也。與大承氣下之,得更衣;再以黃連解毒湯,病減半;復與黃連犀角湯而安。健曰:凡蟲蝕之證,必從風濕化熱而致。故脈多數急,法以清熱殺蟲,燥其脾胃,則濕退病愈。)病者脈數無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日目四眥黑。(一本作眥黃黑。)若能食者,膿已成也,赤小豆當歸散主之。(健曰:此證無定名,至膿已成,而用赤小豆當歸散,大約亦是狐惑所致,一塊濕熱為病。脾為濕困,故欲臥,汗出而煩,且默,茵陳四苓加黃連治之。)

陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血,五日可治;七日不可治。升麻鱉甲湯主之。(《千金》:治傷寒一二日,便成陽毒。或服藥吐下之後,變成陽毒。身重腰痛,煩悶不安,狂言或走,或見鬼,或吐血下利,其脈浮大數,面赤斑斑,仲景云云。)

陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治;七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。(《千金》:治傷寒初病一二日便成陰毒,或服藥六七日已上至十日,變成陰毒,身重背強,腹中絞痛,咽喉不利,毒氣攻心,心下堅強,短氣不得息,嘔逆,唇青,面黑,四肢厥冷,其脈沉細急數,仲景云云。《時後》、《千金》俱用甘草湯,即上方去雄黃,余各方,俱備載類證中。

《傷寒直指》卷八

《傷寒論》原方

健曰:仲景推《內經》七方十劑之旨,廣伊尹湯液之制,設傷寒方劑一百一十有三而失其一,為立法制方之祖。叔和編次傷寒論,列於各證條下,歷來舊本如是。茲念傷寒證變百出,頭緒繁多,病情舛錯之處,讀者已難領悟。而以方劑雜處其間,更覺紛心眩目,阻遏文思。因將方劑另匯一卷,次之經後,以使學者便於覽記,與證相參,仍不失仲景大法。其藥味炮製,分兩升合,煮服之法,一遵舊本。然今古不同,土方各異。當今之世,氣稟漸薄,甫人只可十分之一,北人只可十分之二,約量重輕,隨證斟酌,因人而施,不失君臣佐使之法,即為能事矣。考銖兩升合,當從漢制。古之一銖,今之二分半也。古之一兩,今之六錢也。古之一斤,今之九兩六錢也。古之一升,今之二合半也。古之一斗,今之二升五合也。前賢辨之甚詳,學者準則可耳。

桂伎湯第一

桂枝(三兩,去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩,炙) 生薑(一兩) 大棗(十二枚,擘) 上五味,㕮咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫服一升。服已須臾,吸熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,通身漐漐微似有汗,益佳。不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,當小促其間。半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服,若汗不出者,乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。(《內經》曰:辛甘發散為陽。桂枝湯辛甘之劑,所以發散風邪。《內經》曰:風淫所勝,平以辛,佐以苦甘,以甘緩之,以酸收之,是以桂枝為主,芍藥、甘草為佐也。《內經》曰:風淫於內,以甘緩之,以辛散之,是以生薑、大棗為使也。成氏:桂枝湯用薑、棗,不特專於發散,以脾主為胃行其津液,薑、棗之用,專行脾胃之津液而和其營衛者也。麻黃湯不用薑、棗者,專於發汗,不行化而津液流通矣。東垣:桂枝湯是陰經營藥也,閉衛氣,使陰氣不泄,此藥為衛虛設也。曰:仲景治表虛,制此湯。桂枝味辛熱發散助陽,體輕,本乎天者親上,故桂枝為君,芍藥、甘草為佐。如陽脈澀陰脈弦,法當腹中急痛,乃制小建中湯,以芍藥為君,桂枝、甘草為佐。一則治表虛,一則治裡虛,各有主也。後學觸類而長之。三陽云:太陽病汗出,服桂枝,只使之似有汗,邪已去矣。似字當細玩,不可認作發汗,與麻黃湯混看。海藏:或問仲景治傷寒當汗者,皆用桂枝湯。又云:無汗不得用桂枝,汗多者,桂枝甘草湯,一藥二其義,何也?曰:仲景云太陽中風陰弱者,汗自出,衛實營虛,發熱汗出。又云太陽病發熱汗出者,此為營弱衛強,陰虛陽必湊之,故皆用桂枝發汗。此乃調其營氣,則衛氣自和,風邪無所容,遂從汗解,非桂技能開腠發汗也。汗多用桂枝者,以之調和營衛,則邪汗出,而汗自止也。桂枝湯下發汗之發字,當作出字,營衛和,汗自出,非若麻黃之開腠發汗也。瀕湖:桂枝透達營衛,故能解肌而風邪出。脾主營,肺主衛也;甘走脾,辛走肺也。念莪:衛氣不能衛外為固,則有汗。成云胃實,何耶?蓋邪盛則實,非正氣實也。既曰邪入,則熱在表矣。其惡風又何耶?蓋汗能開腠也。既曰熱在表,則汗出腠開,宜解矣,乃不解者,又何耶?趙嗣真所謂惟臟腑可分表裡,皮膚骨髓,但分浮沉淺深,俱屬於表。若以皮膚為表,骨髓為里,則麻黃湯證,骨節疼痛,其可謂有表復有里耶?然不解者,骨髓之邪自在,正與嗇嗇惡寒之義相合,所謂熱在皮膚,寒在骨髓也。如骨髓無寒,則桂枝不宜與矣。論曰:桂枝下咽,陽盛則斃,其是之謂乎。觀子:邪在表者,必從汗解。然自汗之證,津液已傷,安可復與汗法乎?桂枝善達肌表,氣薄發泄,用以解散膚腠風邪,固矣。若芍藥、甘草,化土崇脾,收斂營氣,則妄溢者,自不再溢。生薑、大棗,行陽益氣,生髮脾胃以添津液。然後營衛以通,邪氣以去,正氣以復,而非亡陽流漓之比也。健曰:桂枝湯辛溫之劑,只治太陽中風,自汗多而熱不退,惡風寒者用之,調和營衛,則邪從汗解,乃已。若中風無汗,發熱惡寒,及諸在表無汗之證,萬難概用。用之,反斂其表,邪汗不泄,而熱更甚。)

桂枝加葛根湯第二

葛根(四兩) 桂枝(三兩,去皮) 芍藥(二兩) 甘草(二兩,炙) 生薑(三兩) 大棗(十二枚,擘) 麻黃(三兩,去節) 上七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升,覆取微似汗,不須吸粥,余如桂枝法。(觀子:按病條成注云後證無汗,當加麻黃。今既自汗出,恐不當用麻黃,但加葛根。夫麻黃本發無汗之邪,既主桂枝實表,安得復入麻黃?曰桂枝加葛根者,名方之義甚明,則知麻黃之錯列無疑。念莪:表邪方盛,不當有汗出,風傷衛也,故以桂、葛解肌,芍藥和營,薑、棗和衛。)

桂枝加厚朴杏子仁湯第三

於桂枝湯方內,加厚朴(二兩) 杏仁(五十個,去皮、尖) 余依前法。(叔微:一武人為寇執,數日得脫,乘機恣食,解衣捫蝨,次日傷寒自汗而膈不利。一醫下之,一醫汗之,表不解,微喘。予令治桂枝加厚朴杏子仁湯,一啜喘定,再啜漐漐微汗,至晚身涼脈和。醫曰某平生未嘗用仲景方,不知其神妙乃爾。)

桂枝加附子湯第四

於桂枝湯方內加附子(一枚,炮,去皮,劈八片) 余依前法。(崔皋:發汗遂漏不止,則虛其表而亡陽,陽虛無以衛外。故其人惡風小便難者,經虛腑亦虛,而膀胱之氣不化,則溺不出;汗多亡津液,則無以養筋,故四肢微急,難以屈伸。用桂枝湯,所以和表之營衛,加熟附子者,所以回在裡之元陽。)

朮附湯第五

於此方內,去桂枝,加白朮(四兩) 依前法。(東垣:附子能除腎中寒甚,白朮佐之,名朮附湯,除寒濕之聖藥也。觀子:朮附湯,即白朮附子湯,乃桂枝附子湯,去桂加朮,非桂枝加附湯去桂加朮也,叔和之誤由此。蓋無加字者,與有加字者,自是兩方也。

桂枝去芍藥湯第六

於桂枝湯方內,去芍藥 余依前法。

桂枝去芍藥加附子湯第七

於桂枝湯方內,去芍藥,加附子(一枚,炮,去皮,破八片。) 余依前法。(念莪:胸滿者不利於酸收,故去芍藥。微寒者非表寒,必裡寒也,故加附子以祛寒消滿。)

桂枝麻黃各半湯第八

桂枝(一兩十六銖,去皮) 芍藥 生薑 甘草(炙) 麻黃(各一兩,去節) 大棗(四枚,擘) 杏仁(二十四個,去皮、尖) 上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取一升八合去滓,溫服六合。(全善:凡仲景稱太陽病者,皆表證發熱惡寒,頭項強痛也。若脈浮大,則與證相應,宜發汗。今見表證而脈反微,不與證應,不可發汗,但用一二各半湯,和之可也。)

桂枝二麻黃一湯第九

桂枝(一兩十七銖,去皮) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六銖,去節) 生薑(一兩十銖) 杏仁(十六個,去皮、尖) 大棗(五枚,擘) 上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓。溫服一升,日再。(士材:各半湯,以不汗故也。今既大汗出,故用桂枝多於麻黃。)

白虎加人參湯第十

於白虎湯方內,加人參(三兩) 余依白虎湯法。(亮宸:此治熱乘肺胃,液竭之方也。桂枝治風,汗出當解。今大汗不解,液竭而表裡熱甚,肺金虧爍,猶赤日之流金也。石膏、白虎屬金入肺,甘寒性發而解肌,用澈表微之盛邪。知母上救肺金,下滋腎水。甘草、粳米,益土以生金,又使寒涼不傷胃氣。人參救將竭之津,止渴而生液。細檢仲景諸方,凡渴無不加人參者,此益水救金,瀉熱之妙法。涼風至而炎威去,秋令行,白虎之名以是乎。健曰:今人不悟玄奧,醫家病家,視石膏一味即為白虎,如食人之獸,畏不敢用,墮誤貽害,莫之能省。殊不知此藥甘寒,質重性輕,善能解肌化熱,為傷寒、時氣、疫毒、溫暑、斑疹、煩渴、肺胃蘊熱之聖藥,應用之,其效甚捷。太過不及,則有誤矣。

桂枝二越婢一湯第十一

桂枝(去皮) 芍藥 甘草(炙,各十八銖) 生薑(一兩三錢) 大棗(四枚,擘) 麻黃(十八銖,去節) 石膏(二十四銖,碎,綿裹) 上七味,㕮咀,以五升水煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本方當裁為越婢湯,桂枝湯合飲一升,今合為一方,桂枝二越婢一。(胃為十二之主,脾治水穀,為卑臟,若婢。《內經》曰:脾主為胃行其津液,是湯所以謂之越婢者,以發脾氣,通行津液,《外臺》方一名越脾湯,即此義也。良仁:婢義當作脾,甘者土之本味,脾氣不和者,和以甘熱,胃氣不清者,清以甘寒,石膏、麻黃、甘草,行其津液,所以發越脾氣,以散皮膚間寒水,故曰越婢也。不岩:桂枝麻黃越婢,或一或二,此即大小奇偶之義,以各半湯詳之,當是一之一,無所去其半也。曰:三者當是二之一,乃所謂各半之半也。及考分兩,本論與《活人書》,參差不一。然以小發其汗為各半湯,謂桂枝止,麻黃髮。今在止發之間,故裁為各半,則汗出必解者,自應麻黃多,桂枝少;不可更汗者,自應桂枝少,石膏多也。桂枝麻黃各半湯,即桂枝證藥也。桂枝二麻黃一湯,即麻黃證藥也。桂枝二越婢一湯,即大青龍證藥也。總是一太陽病,時日有淺深,脈證有應否,邪氣亦有微甚,權衡劑量,不失銖黍,於此見古人立方之妙。卿子:條中無陽二字,宜審,脾氣不發越耳。又云:寒少桂枝少,熱多故石膏多也。)

桂枝去桂加茯苓白朮湯第十二

於桂枝湯方內,去桂枝加茯苓,白朮(各三兩) 余依前法煎服。小便利則愈。(宇泰:或問頭項強痛,此邪氣仍在表也。雖經汗下而未解,何故去桂加茯芬、白朮,是無意於表矣。曰:此非桂枝證,乃屬飲家也。夫頭項強痛,既經汗下而不解,心下滿而微痛,小便不利,此為水飲內畜,邪不在表,故去桂枝,加茯苓、白朮。若得小便利,水飲行,腹滿減,而熱自除,則頭項強痛悉愈矣。且如十棗湯證,頭亦痛,乃邪熱內畜,而有伏飲,故頭痛。其水飲頭痛,不須攻表,但宜逐飲,飲盡頭痛安矣。)

甘草乾薑湯第十三

甘草(四兩,炙) 乾薑(二兩,炮) 上㕮咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。(《內經》曰:辛甘發散為陽,甘草、乾薑相合,以復陽氣。)

芍藥甘草湯第十四

白芍藥(四兩) 甘草(四兩,炙) 上二味,㕮咀,以水三升,煮取一升半,去滓,分溫,再服之。(芍藥白補而赤瀉,白收而赤散。酸以收之,甘以緩之,酸甘相合,用補陰血。念莪:或論桂枝加附子湯、甘草乾薑湯、芍藥甘草湯三方,浮為風,合用桂枝;大為虛,虛而脛攣者,寒則筋急也,非附子不能溫經以舒筋,故加之。厥陰咽乾煩躁,此陰躁也,雖內結譫語而陽氣未回,故以甘草、乾薑溫理中氣,為脾主四肢,又甘能緩急也。及陽氣以回,則除去溫劑,雖脛上拘急,不過以芍藥和營而已。直待脛伸寒證盡去,然後以承氣止其譫語。蓋內結者,非承氣不能除也。一證也,始而大溫之,既而微溫之,又既而微寒之,終而大寒之,非有見垣之智者,未易語此。後人遇此證,豈復能出此手眼耶。)

調胃承氣湯第十五

大黃(四兩,去皮,清酒浸) 甘草(二兩,炙) 芒硝(半斤) 上三味,㕮咀,以水三升,煮取一升,去滓,內芒硝,更上微火煮令沸,少少溫服。(《內經》曰:熱淫於內,治以鹹寒,佐以苦甘。芒硝鹹寒以除熱,大黃苦寒以蕩實,甘草甘平助二物推陳而緩中。海藏:大黃宜酒浸者,蓋邪氣居高,非酒不到,譬如物在高巔,人跡所不及者,則射而取之,故用酒浸,引而上之。若用苦泄峻下,則遺高分之邪熱,所以愈後,或目赤,或目閉,或頭腫,膈上反生熱證矣。用甘草者,甘以緩之;用芒硝者,辛以潤之,咸以軟之也。芒硝鹹寒除熱以為君,大黃苦寒蕩實以為臣,加甘草之甘平以緩以和,監其峻烈,雖有承順其氣之勢,復有調和其胃之功,曰調胃承氣。亮宸:夫惡寒則為表,惡熱則為里,至於蒸蒸熱,自里達表,而愈按愈熱也。其太陽經譫語腹滿,與鬱郁微煩,真有熱氣閉結,不能自堪之狀,故雖溏利,亦不可已於下也。但太陽傳來之邪,其結固高,而證不至潮熱,喘冒,臍痛,手足汗出之甚,故加甘草於黃硝中,而不用枳、樸。蓋一以緩之,使盡中焦之邪;一以和之,使黃、硝不致過傷正氣,故曰調胃也。至若心煩腹滿,雖屬下證,然猶岐於可下未可下之間,俱宜細別之。宇泰按:陽明一證,分為太陽陽明,少陽陽明等,而以調胃、大、小承氣主之者。按:《本草》曰大黃酒浸入太陽,酒洗入陽明,浸久於洗,得酒為為多,故能引於至高之分。仲景調胃承氣入太陽篇,而大黃酒浸,一則曰少少溫服,二則曰當和胃氣,及詳其本湯之證,則曰不吐不下心煩者,發汗不解。蒸蒸發熱者,吐後脹滿者,是太陽陽明去表未遠,其病在上,不當攻下,故宜緩劑以調和之也。至正陽陽明,皆曰急下之,與大承氣湯。而大承氣大黃酒洗,是洗輕於浸,微升其走下之性,以治其中也。至少陽陽明,則去正陽,而逼太陰,其為下,故小承氣湯,大黃不用酒製。少陽不宜下,故曰小與之,曰微溏之,勿令大泄下,此仲景制方之妙也。東垣不審胃之云者,仲景置調胃承氣於太陽篇,乃以太陽不宜下,故稱調胃以別之。卻踵成氏之謬,以小承氣治太陽脾約之證,以調胃承氣治正陽陽明大承氣之證。予故不能無辨。)

四逆湯第十六

甘草(三兩,炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚,生用,去皮,破八片) 上三味,㕮咀,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,乾薑三兩。(《內經》曰:寒淫於內,治以甘熱。又曰:寒淫所勝,平以辛熱。甘草、薑、附相合,為辛甘大熱之劑,乃發散陰陽之氣。四肢諸陽之本,陽氣不足,陰寒加之,陽氣不相順接,故四肢不溫而成逆冷。此湯申發陽氣,卻散陰寒,溫經暖肌,是湯以四逆名之,然此奇制之大劑也。四逆屬少陰,少陰,腎也。肝腎位遠,非大劑不能達。《內經》曰:遠而奇偶,制大其服,此之謂也。士材:是方專主四逆之證,故名。脾主四肢,而甘為土味,乃以甘草為君;寒淫所勝,平以辛熱,乃以乾薑為臣;溫經回陽,非純陽而健脾者,無此大作用,是以附子為使;太陽與少陰俱受陽和之煦,而真氣充周於肢節矣。若發熱頭痛,脈反沉,不差,身體痛,當救其里,皆陰證也,故並主之。崔皋:四逆必冷服者,經曰:治寒以熱,涼而行之是也。否則戴陽者,反增上燥,耳目鼻皆血者有矣。藥之難用也,如此。)

葛根湯第十七

葛根(四兩) 麻黃(三兩,去節) 桂枝(二兩,去皮) 芍藥(二兩) 甘草(二兩,炙) 生薑(二兩) 大棗(十二枚,擘) 上七味,㕮咀,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法,將息及禁忌。(《本草》云:輕可去實,麻黃、葛根之屬是也。此以中風表實,加二物於桂枝湯中也。卿子:按前桂枝葛根湯,此葛根湯上,似失麻黃二字。蓋二葛根,即桂枝麻黃變例也。故二證項背強𠘧𠘧惡風,一也。士材:太陽病,有汗用桂枝,無汗用麻黃,確乎不可易矣。此復以太陽無汗用葛根湯,太陽有汗桂枝葛根湯者,何也?葛根本陽明經藥,恐太陽病久,將入陽明,故用葛根,以迎而奪之,預發其邪。勿令傳入也。前用桂枝、麻黃者,病方起也。今用此二方者,病己久也。又按太陽病,脈靜為不傳,煩躁為欲傳,故用此二方。元素:治太陽陽明合病,桂枝湯內加葛根、麻黃,又有黃芩黃連湯解肌,是用之以斷太陽入陽明之路也。頭顱痛如破,乃陽明中風,可用葛根蔥白湯,為陽明仙藥。若太陽初病,未入陽明,而頭痛者,不可更服升麻、葛根發之,是反引邪入陽明,為開門挹盜也。)

葛根加半夏湯第十八

葛根(四兩) 半夏(半斤) 麻黃(去節,湯泡去黃汁,焙乾,秤) 生薑(各三兩) 甘草(炙,二兩) 芍藥(二兩) 桂枝(二兩,去皮) 大棗(十二枚,擘) 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黃減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升,覆取微似汗。(士材:太陽表證,與陽明裡證合同而見,其邪甚於里者也。自利與葛根湯,以澈二陽之邪。具不下利而嘔者,里邪稍輕,故加半夏以理逆氣。)

葛根黃芩黃連湯第十九

葛根(半斤) 甘草(二兩,炙) 黃芩(二兩) 黃連(三兩) 上四味,以水八升,煮葛根減二升,入諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。(《內經》:辛甘發散為陽,表未解者,散以葛根、甘草之甘。苦以堅里,裡氣弱者,堅以黃芩、黃連之苦。崔皋:表有頭疼發熱惡寒,故曰表證尚在;里有熱邪,故喘而汗出,葛根、甘草之辛甘以解表,黃芩、黃連之苦寒以清裡。亮宸:此方與桂枝人參湯,皆為表裡並見之證,而溫補與清解之不同,桂枝、葛根解表之微異,是亦為後人治協熱利之準繩。)

麻黃湯第二十

麻黃(三兩,去節) 桂枝(二兩,去皮) 甘草(一兩,炙) 杏仁(七十個,湯泡,去皮、尖) 上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥取二升半,去滓。溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。(《內經》:寒淫於內,治以甘熱,佐以苦辛。麻黃、甘草開肌發汗,桂枝、杏仁散寒下氣。《本草》云:輕可去實,麻黃之屬是也。實者謂邪在表,腠密無汗,而表實也。麻黃為輕,專主發汗是以為君。表實者,非桂枝所能獨散,所以為臣也。甘草甘平,杏仁甘苦,用以為佐者,經所謂肝苦急,急食甘以緩之。肝者營之主也。傷寒營勝衛固,血脈不利,故須緩之。且桂枝湯,治風傷衛,則衛實營弱,故佐以芍藥,和其營血也。麻黃湯,寒傷營則營實衛虛,故佐以杏仁,利其衛氣也。經所謂氣之所併為血虛,血之所併為衛虛。處方製劑之微,該通君子,其明察之。東垣:六淫有餘之邪,客於陽分皮毛之間,腠理閉拒,營衛氣血不行,故謂之實。二藥輕清成象,故可去之。麻黃微苦,其形中空,入足太陽寒水之經。其經本寒,而又受外寒,故宜發汗,去皮毛氣分之寒邪,以泄表實。念莪:審系真太陽無汗,非麻黃莫可代者,前哲謂冬不用麻黃,夏不用桂枝,蓋以冬令主閉藏,不應疏泄,夏令本炎熱,不可辛溫。經所謂必先歲氣,毋伐天和之說也。又曰:麻黃惟冬月寒邪傷表,腠密無汗者,必用,是何與前說相反邪?夫誡不用者,明時令之常,慮輕用也。勸必用者,發病機之理,慮遺用也。或舍時從證,舍證從時,臨病變通,存乎其人。倘一概疑懼,惟以輕淺之劑代之,誤事必矣。麻黃為發表第一藥,惟冬令在表真有寒邪者,始為相宜。雖發熱惡寒,苟不頭疼身痛拘急,脈不浮緊者,不可用也。雖可汗之證,亦當察病之輕重,人之虛實,不得多服。蓋汗乃心之液,若不可汗而誤汗,與雖可汗而過汗,則心血為之動搖,或亡陽津竭而為壞證矣。崔皋:發汗必用麻黃,亦有禁用者,何耶?傷寒發於天令寒冷之時,寒邪在表,閉其腠理,須用麻黃辛苦之藥,為能開發腠理,逐寒邪,汗出而解也。惟夏月炎暑之時為禁,須辛涼以發,乃葛根、蔥白、豆豉之類為妙。若麻黃加涼劑在內亦可用,如通解散是也。亮宸:寒為陰邪入於營,故傷之深,則血澀而經絡不行,身疼骨痛。然邪必由衛以入,營澀而衛亦閉,故無汗而喘者,衛外閉而肺氣不通,則憤鬱而逆。麻黃一湯,專為大發寒邪,通行營衛而設。桂枝亦能行陽散邪,而不如麻黃之澈也。通天遍越毛胰,故以麻黃為君,桂枝為臣,蓋麻黃中空,而輕揚性熱,善發汗,通營衛,無如其捷也。杏仁內利肺氣,外走皮毛以定喘,甘草最輕,不用其補益,但取其甘緩,於大發散中,能調和表裡之意也。海藏:麻黃治衛實之藥,桂枝治衛虛之藥,二者均是太陽表劑,其於營衛虛實不同。心主營為血,肺主衛為氣,故麻黃為手太陰肺之劑,桂枝為手少陰心之劑。傷寒傷風,而用麻黃、桂枝,為湯之源也。瀕湖:仲景治傷寒無汗,用麻黃;有汗,用桂枝。歷代明醫,皆隨文傳會,未有究其精者。夫津液為汗,汗即血也。在營則為血,在衛則為汗。寒傷營,營血內澀,不能外通於衛,衛氣閉固,津液不行,故無汗發熱而惡寒。風傷衛,衛氣外泄不能內護於營,營氣虛弱津液不固,故有汗發熱而惡風。然風寒之邪,皆由皮毛而入,皮毛者,肺之合也。肺主衛氣,包羅一身,天之象也。是證雖屬太陽,而肺實受邪,其證多兼面赤怫鬱,咳嗽痰喘胸滿諸證,非肺病乎?蓋皮毛外閉,則邪熱內攻,而肺氣怫鬱,則麻黃、甘草同桂枝引邪出營,達之肌表,佐以杏仁,泄肺而利氣。汗後無大熱而喘,加以石膏,《活人書》夏至後加石膏、知母,皆是泄肺火之藥也。然則麻黃雖太陽發汗重劑,實發散肺經火鬱之藥。腠理不密則津液泄,而肺氣自虛,虛補其母,故用桂枝同甘草,外散寒邪以救表,內伐肝木以防脾,佐以芍藥,瀉木而固脾,泄東所以補西也。使以薑、棗,行津液而和營衛也。下後微喘者,加厚朴、杏仁以利肺氣也。汗後脈沉遲,加人參以益肺氣也。朱肱又加黃芩為陽旦湯,以泄肺熱也,皆是脾肺之藥。是則桂枝雖太陽解肌輕劑,實理脾救肺之藥也。此千古未發之秘,予因表而出之。觀子:吾人身中之氣,總統於一呼一吸者,即一陰一陽也,一開一闔也,一營一衛也。然雖對待之中已具流行互根,禪代不窮之妙。衛主開,衛病汗出不止,是有開無闔;營主闔,營病毛孔閉塞,是有闔無開,張弛之機窒矣。陰病治陽,從陽引陰;陽病治陰,從陰引陽。桂枝湯入芍藥以理血,麻黃湯入杏仁以理氣,其即此旨乎。健按:麻黃湯,治傷寒發熱頭痛項強,太陽無汗之專劑,非可施諸別證。若溫病、熱病、時氣、感冒、疫毒、雜病等,未便亂與也。即傷寒兼證,有可用之處,亦當核仲景加減之法,群賢詳考之要,方妥。)

大青龍湯第二十一

麻黃(六兩,去節) 桂枝(二兩,去皮) 甘草(二兩,炙) 杏仁(四十個,去皮、尖) 生薑(三兩) 大棗(十二枚,擘) 石膏(如雞子大,碎) 上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉撲之。一服汗者停後服,汗多亡陽遂虛,惡風煩躁不得眠也。(辛甘均為發散,然風宜辛散,寒宜甘發,辛甘相合,乃能發散營衛之風寒。麻黃、甘草、石膏、杏仁,以發散營中之寒,桂枝、薑、棗,以解除衛中之風。青龍者,東方木神也。應春而主肝,專發生之令。萬物出甲,則有兩岐,肝有兩葉,以應之。謂之青龍者,發散營衛兩傷之邪也。桂枝主風,麻黃主寒,此則中風見寒脈,傷寒見風脈,所以處大青龍,兩解風寒也。風寒兩傷,非輕劑可以獨散,必合輕重之劑同散之,是以用石膏之甘辛質重,而又達肌表者也。此湯為發汗重劑,用稍過即有亡陽之害,故戒多服也。仁齋:大青龍,仲景治傷寒發熱惡寒煩躁者用之。夫傷寒邪氣在表,不得汗出,其人須躁不安,身心無如之奈何,脈浮緊,或浮數,急用此湯發汗則愈,乃仲景之妙法也。譬若亢熱已極,一雨而涼,其理可見也。若不曉此,見其躁熱,投以寒涼,其害可勝言哉!若脈不浮緊但數者,恐數中挾虛,無惡風惡寒身疼者,亦不可用此也。如誤用之,其害亦不淺,所以脈證不明者,多不敢用也。文祿:大青龍治風寒外壅而閉熱於經者,故加石膏於發汗藥中,尤為峻劑。叔微:仲景治傷寒,一則桂枝,二則麻黃,三則大青龍。三方如鼎立,人皆能言之,而不曉前人處方用藥之意,故鄉不用,無足怪也。余嘗深究之,若證候與脈相對,無不應手而愈。何以言之?風傷衛,衛,氣也。寒傷營,營,血也。營行脈中,衛行脈外。風傷衛,則風邪干陽,陽氣不固,泄而為汗,是以自汗為表虛,故仲景用桂枝以發其邪。芍藥以和其血。蓋中風則病在脈之外,其病稍輕,雖同曰發汗,特解肌之藥耳,故仲景於桂枝湯云:令遍身漐漐微似有汗,不可如水淋漓,病必不除。是知中風不可大發汗,汗過則反動營也。邪氣乘虛襲之,故病不除也。寒傷營,則寒邪入陰血,而營行脈中者也。寒邪居脈中,非特營受病,邪自內作,則並於衛,犯之久則浸淫及骨,是以汗不出而熱,齒干煩冤。仲景以麻黃髮其汗,又以桂枝、甘草,助其發散,滌除內外之邪,使營衛之邪去耳。大抵二藥皆發汗,以桂枝則發其衛之邪,麻黃則並營與衛治之,亦自有淺深也。何以驗之?第十九證云:病嘗自汗出者,營氣和,以衛氣不共營氣和諧故爾。又四十七證云:發熱汗出,為營弱衛強,是知中風,乃營和而衛不和也。若第一卷云:寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒。風寒兩傷,營衛俱病,骨節煩疼,當發其汗。傷寒脈浮者,營衛俱病也。麻黃湯中並用桂枝,此仲景之微也。至大青龍一證,尤難用藥,須形證諦當,然後可行。王實夫用桂枝麻黃各半湯,蓋慎之也。觀子:風者陽邪,其傷衛也,必作自汗。今二證具以寒邪外閉腠理,不得汗出,無由發泄,而惟內壅成熱,誠非微邪營衛間,如各半等湯,可和之比矣。第一證煩躁,第二證但身重,蓋皆熱盛亢極之勢。且一證猶以寒邪勝,見惡寒身疼之證。若二證在外者,曰身不疼,在內無少陰證,則並寒亦化熱。夫營衛交病,而又閼遏莫通,此如夏令蘊除鬱熱之際,非大雨一注,奚從既濟而清涼。故以麻黃湯倍麻黃,而加石膏,是誠汗劑之最重者。此方河間一變,即為防風通聖,不復表裡兩解,而且汗下兼行。然元氣克當此等者,能幾人哉!或疑大青龍之難用,謂不若止行桂枝麻黃各半湯,此不特不識營衛兩傷之病,兼亦錯解各半證也。各半湯,是微邪營衛間,僅可小汗者,故品味止三之一。若大青龍麻黃用至六兩,兼石膏甘寒以澈里,豈猶輕劑和之之比。蓋緣傷寒中有此一等重證,或邪深或熱重,或質強,形氣病氣俱盛,非桂枝、麻黃之可勝任者。此證一失治,即為發狂陽毒之類。如後人之三黃解毒等湯,皆所以救後時之咎也。不知此而但尋常輕病例之,誤矣。抑思解表各劑,仲景立論甚備,何不復贅一湯乎?健曰:書云若藥不冥眩,厥疾不瘳,有是證,服是藥,所謂有故無隕也。若方不中病,勢必毫釐千里,豈一大青龍云乎哉。至以品味之輕重較之,則又非處方之確論也。君臣佐使,各要其能;大小奇偶,各合其度;宣通補瀉,各專其力。因病適用,如良將將兵,不拘拘於陣法,而又不離乎陣法也。)

小青龍湯第二十二

麻黃(去節) 桂枝(去皮) 芍藥 甘草(炙) 細辛 乾薑(各三兩) 半夏(湯洗) 五味子(各半升) 上八味,以水一斗,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升。(寒邪在表,非辛甘不能散之,麻黃、桂枝、甘草之辛甘,以發散表邪。水停心下而不行,則腎氣燥,《內經》曰:腎苦燥,急食辛以潤之。乾薑、細辛、半夏之辛,以行水氣而潤腎。咳逆而喘,則肺氣逆,《內經》曰:肺欲收,急食酸以收之,芍藥、五味子之酸以收逆氣,安肺。崔皋:表不解者,頭痛發熱身疼尚在也。傷寒因渴,飲水過多,故心下有水氣。有聲無物謂之乾嘔,名曰水氣,則有形之水已散,但無形之氣尚在爾。故無物可吐,而但有聲,或咳或噎,或喘,皆水寒射肺故也。兼善:小青龍與小柴胡,皆嘔而發熱,表裡之證,何用藥不同?曰:傷寒表不解,裡熱未甚,而渴欲飲水不能多,不當與之。以腹中熱尚少,不能消水,水飲停畜故作諸證。然水寒作病,非溫熱之劑不能解,故用小青龍,發汗散水。要其理,初無里證,因水寒以致然也。夫小柴胡系傷寒發熱,熱邪傳在半表裡間,熱氣內攻而生諸證。二者雖曰表裡俱病,其中寒熱不同,故用藥有薑、桂、柴、芩之異也。觀子:表不解而內復蘊熱,與石膏以清之;表不解而內復有寒,與乾薑以溫之,此大、小青龍,俱取義於兩施也。然則柴胡之外,又有雙解之法矣。夫小青龍,以過飲成疾,當亦是壞證類爾。健曰:此湯雖為水寒射肺,而辛辣酸收,雜處,猛而難用,較大青龍,則相去遠矣。)

加減法:若微利者,去麻黃加芫花。(如雞子大,熬令赤色。下利者,不可攻其表,汗出必脹滿,麻黃髮其陽,水漬入胃,必作利。芫花下十二經水,水去則利止。)若渴者,去半夏加栝蔞根。(三兩。辛燥而苦潤,半夏辛而燥津液,非渴者所宜,故去之。栝蔞根味苦而生津,故加之。)若噎者,去麻黃加附子。(一枚,炮。經曰:水得寒氣,冷必相搏,其人即噎,加附子以溫散水寒。病人既有寒,復發汗,冒中冷,必吐蛔,去麻黃,惡發耳。)若小便不利,少腹滿,去麻黃加茯苓。(四兩。水畜下焦不行,為小便不利,少腹滿,麻黃髮津液於外,非所宜也。茯苓泄水畜於下,加所當也。)若喘者,去麻黃加杏仁。(半升,去皮、尖。《要略》曰:其人形腫,故不內麻黃,內杏子仁,以麻黃髮其陽故也。喘呼形腫,水氣標本之疾。觀子:按《千金》已有此條,非始成氏明矣。)

乾薑附子湯第二十三

千姜(一兩,切) 附子(一枚,生,去皮,破八片) 上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。(《內經》:寒淫所勝,平以辛熱,虛寒太甚者,是以辛熱劑勝之也。海藏:服姜附湯有二法:當熱服,手少陰心也。水包火熱服以接心火,身衣寒盛,外火少也。寒從外至,熱從內消,譬如凍死,寒在外也。一法當寒服,是少陰腎也。寒邪入水,冷服以類腎水,身表微熱,內水多,熱從外生,寒從內消,譬如飲冷,寒在內也。士材:身無大熱,但微熱也。此無根虛火遊行於外,非薑、附大辛大熱之劑,何能退陰以復陽。)

麻黃杏仁甘草石膏湯第二十四

麻黃(四兩,去節) 杏仁(五十個,去皮、尖) 甘草(二兩,炙) 石膏(半斤,碎,綿裹) 上四味,以水七升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。《內經》:肝若急,急食甘以緩之。風氣通於肝,風邪外甚,故以純甘之劑發之。兼善:觀仲景常言發汗後,乃表邪未解,止餘一證而已,故言不可行桂枝湯。今汗出而喘,無大熱,乃上焦余邪未解,當用麻黃杏仁甘草石膏湯以散之。夫桂枝加厚朴杏仁湯,乃桂枝證悉具而加喘者用之。注言汗出而喘,以為邪氣壅甚,非桂枝所能發散,此誤也。況身無大熱更無他證,何故復言表邪必甚。其後章,下後不可更行桂枝湯條下,注曰汗下雖殊,即當損正氣則一,其言有至。理焉!可見汗後所注之誤矣。原其理,當時因事發機,前後失於照應,故有此等之弊。文祿:成注不可更行桂枝,以表解故恐貽之熱耳,復庵云:審知邪熱未解,雖經汗下,宜石膏竹葉湯。又云:太陽汗解後,不宜復行暖劑。念莪:汗後表邪悉解,身無大熱,但汗而喘,上焦余邪未盡,不當以桂枝止汗,但以麻黃散表,杏仁、石膏清裡。俟表裡之邪盡澈,則不治喘汗,而喘自止矣。)

桂枝甘草湯第二十五

桂枝(四兩,去皮) 甘草(二兩,炙) 上二味,以水三升,煮取一升,去滓頓服。(桂枝之辛,走肺而益氣;甘草之甘,入脾而暖中。亮宸:今人此證,則用黃耆,可見黃耆與桂枝性用不甚相遠也。

茯苓桂枝甘草大棗湯第二十六

茯苓(半斤) 甘草(三兩,炙) 大棗(十五枚,擘) 桂枝(四兩,去皮) 上四味,以甘瀾水一斗,煮茯苓減二升,內儲藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法,取水二斗,置大盆內,以杓揚之水,上有珠子五六千顆相逐,取用之。茯苓以伐腎邪,桂枝能泄奔豚,甘草、大棗之甘,滋助脾土,以平腎氣。煎用甘瀾水者,揚之無力。取不助腎氣也。士材:奔豚為水寒凌火之候,用甘瀾者,動而不已,理停滯之水也。)

厚朴生薑甘草半夏人參湯第二十七

厚朴(半斤,去皮、炙) 生薑(半斤,切) 半夏(半斤,洗) 人參(一兩) 甘草(二兩,炙) 上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。(《內經》:脾欲緩,急食甘以緩之,用苦泄之。厚朴之苦,以泄腹滿;人參、甘草之甘,以益脾胃;半夏、生薑之辛,以散滯氣。三陽曰:吐下後脹滿為實者,表邪未除,而誤下故也。此發汗後,邪氣已散,故知非裡實也。)

茯苓桂枝白木甘草湯第二十八

茯苓(四兩) 桂技(三兩,去皮) 白朮(二兩) 甘草(二兩,炙) 上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。(陽不足者,補之以甘,茯苓、白朮生津液而益陽也。裡氣逆者,散之以辛,桂枝、甘草行陽散氣。亮宸:滿用朮、甘,非石山、立齋,誰與言此?茯苓鬆根氣所結,敵降逆氣,虛者猶宜也。)

芍藥甘草附子湯第二十九

芍藥(三兩) 甘草(三兩,炙) 附子(一枚,炮,去皮,擘) 以上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫服。(叔和):疑非仲景意。(芍藥之酸收,斂津液而益營:附子之辛溫,固陽氣而補衛;甘草之甘,調和辛酸而安胃氣。)

茯苓四逆湯第三十

茯苓(四兩) 人參(一兩) 甘草(二兩,炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚,生用,去皮,破) 上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。(四逆湯以補陽,加茯苓、人參以益陰。士材:既曰陰陽俱虛,獨用氣藥者,蓋氣藥有生血之功也。亮宸:正虛有邪,正欲勝邪而不能,故煩躁,此虛極而陽將脫之象也。當急溫正氣,邪自除矣。大青龍煩躁者,實也;茯冬四逆頒躁者,虛也。)

五苓散第三十一

豬苓(十八銖,去皮) 澤瀉(一兩六銖半) 白朮(十八銖) 茯苓(十八銖) 桂(半兩,去皮) 上五味為末,以白飲和服方寸匕,日三服,多飲暖水,汗出愈。(淡者,一也,口入一而為甘,甘甚而化淡,甘緩而淡滲。豬苓、白朮、茯苓三味之甘,潤虛燥而利津液。鹹味下泄為陰,澤瀉之咸,以泄伏水。辛甘發散為陽,桂枝之辛甘,以和肌表。苓者令也,通行津液,克伐腎邪,專為號令者,苓之功也。五苓之中,茯苓為主,故曰五苓散。《內經》曰:淡味滲泄為陽,水飲內畜,須滲泄之,必以甘淡為主,故茯苓甘平為君,豬苓甘平為臣,雖甘也,終歸甘淡。脾惡濕,水飲內畜,則脾不治;脾土強旺,則水飲不敢停留,故以白朮為佐。泄飲導溺,必以成為助,故澤瀉為使。水畜不行,則腎氣燥。經曰:腎惡燥,急食辛以潤之。散濕潤燥,必桂味辛熱為嚮導之使,多飲暖水,令汗出而愈者,以辛散而水氣外泄,故解。兼善:煩渴用白虎,宜也。其用五苓,滲津液,何哉?曰:白虎乃表證已解,邪傳里而煩渴者,今脈尚浮,身有微熱而渴,乃表邪未解,故用桂枝之辛和肌表,白朮、茯冬之甘淡以潤虛燥也。宇泰:此說亦未瑩。太陽經也,膀胱腑也。膀胱者,溺之室也。五苓散者,利溺之藥也。膀胱者,津液之府。東垣以謁為膀胱本病,然則治渴者,當瀉膀胱之熱,瀉膀胱之熱者,利小便而已矣。崔皋:水道為熱所閉,故小便不利。不利則不能運化津液,故渴。水無當於五味,故用淡以治水。桂性辛熱,熱則氣化,經曰:膀胱者州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。此用桂之義也。雖有因汗下後,亡津液,而致小便不利者,不可強以五苓利之,利之則重亡津液,益虧其陰矣。亮宸:大汗出後,裡虛脾弱,不能運行,致水停中焦,不能上潤而渴,小便不利。雖汗表仍未解,故見脈浮微熱之證也。桂枝既能解表,又能溫中益陽,白朮健脾行水,三苓分布上下,脾氣散精,上歸於肺而不渴,通調水道,下輸膀胱而小便利,水令行,陽氣布而汗出解矣。景岳:膀胱位居最下,三焦水液所歸,都會之地,故曰州都之宮,津液藏焉。膀胱有下口而無上口,津液之入者為水,水之化者由氣,有化入而後有出,是謂氣化則能出。然氣化之源,居丹田之間,是名下氣海,天乙元氣化生於此。元氣足,則運有常,水道自利,所以氣為水母。知氣化能出之旨,則治水之道,思過半矣。觀子:水飲停畜不行,何必主五苓治之。蓋水飲之在人身,原非注諸胃,即泄諸膀胱,其間陰陽臟象之微,有化機焉。《內經》曰:膀胱者,津液藏焉,是液也,始於脾源於肺,特輸泄於膀胱耳。何也?脾胃者,水穀之市,豈獨食谷有形之物?待醞釀以分清濁,在飲水亦猶是也。凡入胃之後,必藉真火以為之既濟,至於熟腐變化之餘,各有清濁之殊。清者,精微上奉而為五液之本,使肌骸筋髓,得以灌溉,無是,則槁矣。濁者,耗剩之渣滓,傳出闌門,滲漉膀胱而為溺焉。然必先資於脾者,脾職行津液,而後得營運之常,為資始資生之本。《內經》曰:飲入於冒,遊溢精氣,上輸於脾,是也。必繼達於肺者,地氣上騰為云,云升於天,然後得為雨澤之施。《內經》曰:脾氣散精,上歸於肺,是也。然則通調水道,下輸膀胱之際,有不脾胃先病,而膀胱獨不治哉。彼大汗出,胃汁於,則脾無津液可輸,何以上奉於肺?肺家液涸,則生水之源竭,而燥氣日以盛。蓋所謂傳本者,豈特熱閉膀胱也。三焦既不能如霧如漚,安能如讀之流通乎?法以白朮理卑濫而中扃無停濕,二苓助秋氣而水源得清肅,澤瀉導伏藏之水而邪從溺解,肉桂壯化氣之本而轆運無停,是五苓者,澄其源而流自潔。蓋有水出高原,氣即是水之道焉,豈僅疏瀹決排之為事哉?《千金》:傷寒無熱,但狂言煩躁不安,精彩言語不與人相主當者,五冬散主之。又云:以豬苓湯服之,及與新汲水一二升飲之,令以指探喉中吐之,病隨手愈。若不能吐,勿強與水,水停則結心下也。節庵:庸醫不識,便指為發狂,誤用下藥,死者多矣,不知此熱結於膀胱也。健按:方中桂字,諸傢俱宗成注作桂枝為解,以五苓為和營解表之劑,殊失方藥之大旨,而認證亦錯矣。夫五苓本是裨土勝濕之藥,停飲不化,畜水不泄者主之。其於和營解肌反隔一層,止渴除煩更增其燥。崔皋所謂因汗下後內亡津液而小便不利者,不可強與五苓利之,與則重亡津液益虧其陰,此千古之明論也。蓋因仲景原本,失去肉字,但存桂字,而諸家皆作桂枝立說,第考方之專主,桂之分兩,及後賢方本,俱是肉桂。原以水寒土濕,不能制化,故設補火生土逐之之法,乃五苓之妙用也。若入桂枝,其義何居?非仲景立方鼻祖之意矣。玩觀子壯化氣之本,而轆運無停,是肉掛為五苓之良相,燮理陰陽,功獨在是,豈桂枝所能任乎?千載疑案,未得直指其誤,茲若不為表出,何以明制方本義。

茯苓甘草湯第三十二

茯苓(二兩) 桂枝(二兩,去皮) 生薑(二兩) 甘草(一兩,炙) 上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫服。(茯苓、甘草之甘,益津液而和衛;桂枝、生薑之辛,助陽氣而解表。)

梔子豉湯第三十三

梔子(十四枚,擘) 香豉(四合) 上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉,煮取一升半,去滓。分為二服,溫進一服,得吐者,止後服。(酸苦湧泄為陰,苦以湧吐,寒以勝熱,梔子、香豉相合,吐劑宜矣。經曰:其高者因而越之,其下者引而竭之,中滿者瀉之於內;其有邪者,必漬以為汗,其在皮者汗而發之;治傷寒之妙,雖有變通,終不越此數法也。傷寒邪氣自表傳里,留於胸中,為邪在高分,則可吐之。所吐之證,亦自不同。如不經汗下,邪氣蘊郁於膈則為之實,應以瓜蒂散,吐胸中之實邪也。若汗吐下後,邪氣乘虛陷於胸中,則為虛煩,應以梔子豉湯,吐胸中之虛煩也。梔子苦寒,苦以湧吐為君;煩為熱勝,勝熱者必寒,香豉苦寒,故為臣而助之。東垣:梔子色赤味苦,入心而治煩;香豉色黑味鹹,入腎而治燥。宗奭:梔子雖寒而無毒,治胃中熱氣,既亡血,津液臟腑無以潤養,內生虛熱,非此不可去也。海藏:易老云梔子輕浮而象肺,色赤而象火,故能瀉肺中之火。《本草》不言吐藥,仲景用此為吐藥者,為邪氣在上,拒而不下,故令上吐,邪得以出也。煩者,氣也,燥者,血也。氣主肺,血主腎。故用梔子以治肺煩,香豉以治腎躁。亮宸:汗吐下,則大邪稍解,其餘熱未去,乘虛客於們中,郁遏而不得散,煩擾不寧,故不得眠。甚則熱蒸於心,心中擾亂,反復顛倒,無可奈何。梔子入心而清熱,香豉味苦而氣升,一吐之後,上焦郁邪遂升散而寧矣。)

梔子甘草豉湯第三十四

於梔子豉湯方內,加入甘草(二兩) 余依前法。得吐止服。

梔子生薑豉湯第三十五

於梔子豉方內,加生薑(五兩) 余依前法。得吐止後服。

梔子厚朴湯第三十六

梔子(十四枚,擘) 厚朴(四兩,姜炙) 枳實(四枚,水浸去穰,炒) 以上三味,以水三升,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服,得吐者止後服。(酸苦湧泄,梔子之苦,以湧虛煩,厚朴、枳實之苦,以泄腹滿。)

梔子乾薑湯第三十七

梔子(十四枚,擘) 乾薑(二兩) 上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服,得吐者止後服。(苦以湧吐,梔子之苦以吐煩;辛以潤之,乾薑之辛以益氣。念莪:病在上,因而越之,其為吐一也,而所以吐則異也。虛煩兼少氣,加甘草以和中;虛煩而兼嘔惡,加生薑以散逆;腹滿虛煩,則中州之實也,入枳、樸以寬中;大下而微煩,中州之虛也,入乾薑以理中。經曰:氣有高下,病有遠近,證有中外,治有重輕,適其所以為法,依而行之,所謂良矣。胸中懊憹,若無燥屎,大便軟者,吐證也。若有燥屎,不大便者,下證也。毫釐疑似之間,關人生死,奈何不悚懼者耶!)

小柴胡湯第三十八

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩) 半夏(半升,泡) 生薑(三兩,切) 大棗(十三枚,擘) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓。再煎取三升,溫服一升,日三服。《內經》曰:熱淫於內,以苦發之,柴胡、黃芩之苦,以發傳邪之熱。里不足者,以甘緩之,人參、甘草之甘,以緩中和之氣。邪半人里,則裡氣逆,辛以散之,半夏以除煩嘔。邪半在表,則營衛爭之,辛甘解之,薑、棗以和營衛。傷寒邪氣在表者,必漬形以為汗;邪氣在裡者,義盪滌以取利;其於不內不外,半表半裡者,不可汗,不可下,但當以小柴胡,和解而已。三陽曰:證在半表半裡,或中風,或傷寒三四日得之者,或有傳經而得,或有直中此經而始終不傳者,但見一證,而以脈合之,便當照此方治。不可汗下,亦不可求諸證悉具也。瀕湖:少陽之證,寒熱胸脅痞滿、默默不欲飲食、心煩、嘔渴等證,雖曰在半表半裡,而胸脅痞滿,實兼心肺上焦之邪,心煩喜嘔,默默不欲飲食,又兼脾胃中焦之證,故用黃芩以治手足少陽相火,黃芩亦少陽本經藥也。成注但云柴胡、黃芩之苦以發傳邪之熱,芍藥、黃芩之苦以堅斂腸胃之氣,殊昧其治火之妙。楊士瀛云:柴胡退熱不及黃芩,蓋亦不知柴胡之退熱,乃苦以發之,散火之標也;黃芩之退熱,乃寒能勝熱,折火之本也。亮宸:少陽為三陽之裡,去陽入陰之界。邪在表則寒,邪在裡則鬱而熱。今在表裡之間,已成熱而熱未全熱,故或陰勝而寒,或陽勝而熱,往來不定也。又少陽為陽之微,陽氣初彰,陰氣尚盛,亦寒熱往來也。少陽之脈,循胸過季脅,邪客之,則經氣不通而苦滿。邪漸入里,裡氣不和,故默默不欲飲食。心頒者,熱也;嘔者,寒也。寒熱並見,故煩而苦嘔,熱多則煩而不嘔也。渴者里有熱,消津液。腹中痛者,里有寒,散於經絡。脅下痞硬者,邪結於脅而堅。心下悸,小便不利者,停水。不渴,身有微熱者,里無熱而表未罷。咳者,水寒射肺。經在表裡之間,證兼寒熱之際,或表多,或里多,或寒甚,或熱甚,雜見不一。經曰:有一證便是,蓋視其人之陰陽寒熱,而見證不必全具也。方以柴胡為君者,邪入少陽,寒已成熱,非麻桂之辛熱所宜,柴胡苦平而升散,以發熱邪,使之外出。黃芩苦寒而下降,以折熱邪使之內清也。然邪在少陽,雖熱而未全熱,此如初春之令,微寒未去,故以半夏、生薑之辛溫,散寒邪而止嘔去滿;合柴胡使春陽甲膽之令行而寒熱散;合黃芩使陰陽平而寒熱止。然少陽少氣少血,必中氣實,則邪易外散而不為內傷,故以人參、甘草、大棗之甘溫,益元氣而生津液,一以斷入三陰之路,一以斷入陽明胃之腑也,故經云少陽為樞。此正陰陽出入之界,寒熱未定之時,藥兼溫涼,真如化工賦物,非仲景醫聖,其孰能之。)

加減法,若胸中煩而不嘔,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。(煩而不嘔,熱聚而氣不通也。甘令人中滿,方聚熱無用人參之補;辛散逆氣,既不嘔,無用半夏之辛;去熱宜寒,療聚熱宜苦,栝蔞實苦而寒以瀉胸中之蘊熱。)若渴者,去半夏,加人參,合前成四兩半,栝蔞根四兩。(半夏燥津液,非渴者所宜,人參甘而潤,栝蔞根苦而涼,澈熱生津,二物為當。)若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩。(去黃芩,惡寒中,加芍藥以通壅。)若脅下痞硬,去大棗,加牡蠣四兩。(甘令人中滿,痞者去大棗之甘。咸以軟之,硬者加牡蠣之咸。)若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。(飲不化,水畜不行為悸。小便不利,苦以堅腎,則水益堅,故去黃芩。淡味滲泄,茯苓甘淡,以泄伏水。)若不渴,外有微熱者,去人參,加桂三兩,溫覆取微汗愈。(不渴者,里和也,故去人參。有微熱,表未解也,加桂以發汗。健曰:此加桂,雖脫去枝字,然察其里已和,外微熱表未解,是為桂枝無疑。)若咳者,去大棗、人參、生薑,加五味子半升,乾薑二兩。(咳者,氣逆也,甘則氣壅,故去人參、大棗。肺欲收,急食酸以收之,五味子之酸,以收逆氣。肺寒則斂,散以辛熱,故易生薑,以乾薑之熱。士材:邪氣自表未斂為實,乘虛而湊,則所傳不一,變證良多,故立加減之法。煩者熱也,嘔者氣逆也。煩而不嘔,則熱雖聚,而氣未逆,邪氣欲漸成實也。去人參,恐其助熱;去半夏,以無逆氣,加栝蔞以除鬱熱。渴為津液枯,半夏性燥,故去之。人參甘而潤,栝蔞苦而堅,堅潤相合,津液生而渴自己。氣不通暢,血不和調,則腹痛,黃芩寒中能滯氣,故去之。芍藥酸泄,能和營,故加之。痞則氣滿,甘能滿中,故去大棗。硬則形堅,咸能軟堅,故加牡蠣。悸而小便不利,停水之候也,去黃芩之苦堅,堅能助水,加茯芬之淡滲,淡能行水。不渴者,里自和,故去人參。微熱者,表未解,故加桂枝。咳則肺氣逆,甘補中,則氣愈逆,故去參、棗之甘。肺欲收,收逆氣者,五味子之能也。咳本於寒氣內淫,熱以散之,乾薑辛溫,快氣而散寒,亦司大逆,故仲景不分寒熱,每治咳證,必用此二物也。瀕湖:雖云腹痛,去黃芩,加芍藥,心下悸小便不利,去黃芩加茯苓,亦當以意逆之,辨以證脈。若因飲寒受寒,腹中痛及飲水心下悸,小便不利,而脈不數者,是里無熱證,黃芩不可用也。若熱厥腹痛,肺熱而小便不利,其可不用乎?健曰:五味、乾薑,咳家最忌,若非肺虛挾寒,毫釐不可擅用。在仲景,西北人也,當嚴寒暴咳,或可用之。遺法於後,而諸家就文釋義,不辨半表之邪未解,半里之熱內盛,上迫於肺則氣逆而咳,豈可憑以酸收熱散之說,大劑以投。勢必邪愈急,熱愈熾,病必增劇,其如之何,於理確難信也。嘗見世人偶或用之,咳反加甚,是知五味酸斂,一入肺家,如油入面,終無可愈之日矣。況於傷寒表邪未解者哉?玩瀕湖之論黃芩,士材之論乾薑、五味,均要因病制宜,書不可讀殺,見不可執定。士材雖未明言二物之非,然云仲景治咳,不分寒熱,每必用此,已屬皮裡春秋,學者當須識此。不可膠柱鼓瑟,自貽伊戚也。)

小建中湯第三十九

桂枝(去皮) 甘草(炙) 生薑(切,各三兩) 芍藥(六兩) 大棗(十二枚,擘) 膠飴(一升) 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠抬,更上微火消解。溫服一升,日三服。(嘔家不可用建中湯,以甜故也。建中者,建脾也。《內經》曰:脾欲緩,急食甘以緩之,膠飴、大棗、甘草之甘,以緩中也。辛,潤也,散也。營衛不足,潤而散之,桂枝、生薑之辛,以行營衛。酸收也,泄也。正氣虛弱,收而行之,是以桂枝辛熱,芍藥酸寒為佐。胃者衛之源,脾者營之本。衛為陽,益之必以辛,營為陰,補之必以甘,辛甘相合,脾胃健而營衛通,是以生薑辛溫,大棗甘溫為佐。或謂桂枝湯解表,而芍藥數少,建中湯溫里,而芍藥數多,何也?二者遠近之制,皮膚為近,則制小其服;心腹為遠,則制大其服,此所以不同也。脾居四臟之中,生育營衛,通行津液,一有不調,則營衛失育,津液失守。此湯甘溫,善為中州培養,有建立之義,故曰建中。東垣:仲景治表虛,制桂枝湯,桂枝味辛熱,發散助陽,體輕本乎天者親上,故桂枝為君,芍藥、甘草佐之。陽脈澀,陰脈弦,腹中急痛,制小建中湯。芍藥酸寒主收,補中,本乎地者親下,故芍藥為君,桂枝、甘草佐之。一則治表虛,一則治裡虛,各因其主用也。亮宸:小建中者,治中虛之劑也。虛者脾弱也,脾為心子,中氣弱不能自振,故心悸而煩,澀、弦皆為陰脈。腹中痛者,裡寒也。急者脾虛而不能緩也。桂枝去姜溫里以散寒,芍藥收耗散之氣以止痛,飴、棗、甘草補中而緩急。蓋壯中官以行營衛,則脾強而心氣足,悸定而煩止也。士材:二三日邪方盛,又未經汗下,見證不過悸而煩,不審何故,便行建中,疑必有脫文也。若陽脈澀而陰脈弦,腹中掣急而痛,灼然虛寒,建中溫之當矣。損庵:脈弦,木旺,土之仇也,故以桂枝與芍藥制之。

大柴胡湯第四十

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 芍藥(三兩) 半夏(半斤、洗) 生薑(五兩) 枳實(四枚,炙) 大棗(十二枚,擘) 大黃(二兩) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,溫服一升,日三服。(叔和)一方,用大黃(二兩)。若不加大黃,恐不為大柴胡也。(柴胡、黃芩之苦,入心而折熱。枳實、芍藥之酸苦,湧泄而扶陰。辛者散也,半夏之辛以散逆氣。辛甘和也,薑、棗之辛甘以和營衛。方有緩急輕重,醫當臨時斟酌,如大滿大實有燥屎者,非駃劑不能泄,是以有大小承氣之峻也。如不至大滿大實,惟邪甚而攻下者,又非承氣之可投必也。輕緩之劑,如大柴胡為下劑之緩者也。傷寒室於可下,則熱有餘,折熱必以苦為主,除邪必以寒為助。故用柴胡之苦平解肌為君,黃芩之寒除熱為臣;芍藥佐黃芩,扶營中熱,枳實佐柴胡扶衛中熱,是以為佐;半夏、薑、棗理冒之逆,大黃滌盪奪土中之壅是以為使。海藏:大柴胡治有表復有里之證,有表者,或頭痛,或惡寒,或惡風,或脈浮,四證中有一二尚在,及十三日過經不解是也。有里者,譫言妄語,揚手擲足,皆里之急者也。欲下之,則表仍在,故以大柴胡調和三陽,是不犯諸禁。以芍藥下安太陰,使邪氣不納,以大黃去地道不通,以枳實去心下痞悶,於小柴胡減人參、甘草,加芍藥、枳實、大黃是也。欲緩下之,全用小柴胡加枳實、大黃亦可。亮宸:痞而且硬,熱結已在陽明之腑,然以少陽證多,若純用下劑,恐作結胸。故以小柴胡和少陽之邪,加大黃、枳、芍以泄陽明之結熱。兼善:或問大柴胡,內煩裡實固宜用,其嘔而下利者,亦用之何也?夫治病節目,虛實二者而已。裡虛者雖便難而勿攻,裡實者雖吐利而可下。經云:汗多則便難,脈遲尚未可攻,以遲為不足,裡氣未實故也。此以大柴胡主之者,凡吐利心腹軟為裡虛,嘔吐下利而心下痞硬者,是裡實也。下之為當,故與大柴胡者宜也。

柒胡加芒硝湯第四十一

於小柴胡湯方內,加芒硝(六兩) 余依前法。服不解,更服。(士材:胸脅滿嘔,潮熱,邪在半表半裡,小柴胡為的當之劑。但下之失宜,則里邪未盡,非柴胡所能療也,故加芒硝以利之。)

桃核承氣湯第四十二

桃仁(五十個,去皮、尖) 桂枝(二兩,去皮) 大黃(四兩) 芒硝 甘草(各二兩,炙) 上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內芒硝,更上火,微沸下火。先食,溫服五合,日三服,當微利。(甘以緩之,辛以散之。少腹急結,緩以桃仁之甘;下焦畜血,散以桂枝之辛;大熱之氣寒以收之,熱甚搏血,故加二物於調胃承氣湯中也。宇泰:按以上詳玩之,當是桂,非桂枝也。蓋桂枝輕揚治上,桂厚重治下,成氏隨文順釋,未足據。崔皋:無頭痛發熱惡寒,為外證已解,小腹急,為邪在下焦,大便黑瘀血漬之也。小便利,血病氣不病也。下焦主陰,瘀血客之,下焦不行,上干清陽之分,天君不寧矣,故如狂也。桃仁潤腸而滑血,大黃推陳而致新,芒硝軟堅而潤燥,甘草和胃而緩中,血寒則止,血熱則行,佐以桂枝之辛熱,有不入血而使下行者乎。亮宸:大黃、芒硝,雖為破結通堅之劑,必得桃仁入血分而行血,又必得桂枝引入膀胱之本而散血,然後黃硝之力,直達下焦而為功始捷。健按此方,宇泰謂應當用桂,士材亦以為桂枝輕揚治上,桂厚重降治下,疑有錯誤。然審證系太陽不解,熱結膀胱,故用桃仁承氣,取桂枝以達膀胱之腑為嚮導,非比寒凝血聚於少腹厥陰之地,而必厚桂辛熱以破之者,方中桂枝非誤也。是知古方今論,前輩意見,猶難一轍,如五苓之應桂,而偏認桂枝為和解之劑,此則應桂枝引經,而偏曰是桂。一字之推敲有限,而表裡補瀉殊途,其關係非細也。)

柴胡龍骨壯蠣湯第四十三

半夏(二合,洗) 大棗(六枚,擘) 柴胡(四兩) 生薑(一兩半) 人參 龍骨 鉛丹 桂枝 茯苓(各一兩半) 大黃(二兩) 牡蠣(一兩半,煅) 上十一味,以水八升,煮四升,內大黃,切如棋子,更煮一二沸,去滓,溫服一升。(健按此方,攻補劫利兼具,仲景何處此,細審病情,實難施用,況此際氣稟薄弱,誰能勝任?前輩無一言論及者,想亦疑似無憑,艱於措手耳。)

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯第四十四

桂枝(三兩,去皮) 蜀漆(洗,去腳) 生薑(各三兩) 甘草(二兩,炙) 龍骨(四兩) 牡蠣(五兩,煅) 大棗(十二枚,擘) 上為末,以水一斗二升,先煮蜀漆,(即常山苗也)減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。(亮宸:此治火劫出汗,汗多亡陽,虛熱迫而驚狂者,傷寒脈浮,當以藥取汗,今以火劫之,則汗大出,而亡陽矣。汗者心之液,亡陽則心氣虛,心惡熱,火邪內迫,則心神浮越,故驚狂,起臥不安。與桂枝解未盡之表邪,不用芍藥者,以其益陰,非亡陽所宜也。火邪內熾,加蜀漆之辛平,以蠲之,汗出氣脫,加龍骨、牡蠣之澀以固之,且以鎮驚狂而斂浮越之氣也。夫表邪既解,火邪亦散,驚定汗止,陽氣由是而漸復矣。健曰:火劫亡陽,則心陰亦竭,故現驚狂不寧。即有未盡之表邪,又何必以桂枝之辛熱,而反去芍藥斂陰益肝之品,不幾以火濟火己。且蜀漆性專利痰,在小兒則有痰熱生驚之候,而此證因汗出舍空,心膽自怯,如驚如狂,當以清補為治。若投此劑,恐無益而有害也。其難信難用處,已於前證條下詳言之。)

桂枝加桂湯第四十五

於桂枝湯方內,加桂(二兩)共五兩 余依前法。(士材:桂辛熱下行,大泄奔豚之要藥,同桂枝湯用之,則針處被寒之邪,莫不畢散矣。健曰:玩士材辛熱下行句,則以加桂為肉桂矣。然方曰:共五兩,其義是加重桂枝耳,故稱為加桂湯。)

桂枝甘草龍骨牡蠣湯第四十六

桂枝(一兩) 甘草(二兩) 龍骨(二兩) 牡蠣(二兩,熬) 上為末,以水五升,煮取二升半,去滓,溫服八合,日三服。(辛甘發散,桂枝、甘草之辛甘,以發散經中之火邪,澀可去脫,龍骨、牡蠣之澀,以收斂浮越之正氣。亮宸:火逆者,以火劫而逆也。下之,又虛其里,燒針則表益虛。表裡俱虛,故煩躁,是火熱為緩,而亡陽為急矣。故用龍骨、牡蠣,正氣而止煩,桂枝、甘草,散火邪而斂汗。健曰:既雲表里俱虛,亡陽火逆,法用斂劑理也。但宜斂則不宜散矣。何仍用桂枝之辛散?龍骨、牡蠣雖能收澀,然其性純陽燥烈,且有桂枝為嚮導,恐助其火更逆,陽更亡耳。上四方,終難憑信。

抵當湯第四十七

水蛭(熬) 虻蟲(各三十個,熬去翅、熬即炙炒也) 桃仁(二十個,去皮、尖) 大黃(三兩,酒浸) 上四味為末,以水五升,煮取三升,去滓。溫服一升,不下,再服。(苦走血,咸勝血,虻蟲、水蛭之鹹苦,以除畜血。甘緩結,苦泄熱,桃仁、大黃之苦,以下結熱。人之所有,氣與血也。氣為陽,氣留而不行者,則易散,陽病易治;血為陰,血畜而不行者,則難通,以陰病難治也。血畜於下,非大毒駃劑,則不能抵當,故治畜血曰抵當湯。經曰咸勝血,去血必以咸,是以水蛭之鹹寒為君。若走血、破血必以苦,是以虻蟲之苦寒為臣。肝者,血之源,血結則肝氣燥,以桃仁之潤滑為佐;血結則凝泣,以大黃之盪滌為使。亮宸:此治太陽隨經入腑,畜血豪堅之劑。故必桃仁以破其瘀,大黃以瀉其熱。但此硬滿與結胸者不同,此之發狂與如狂者不同,是必以水蛭、虻蟲蠕軟□血之物,因其性而用之,無堅不破,然後桃仁、大黃能奏功也。第二證脈泥結,視沉微又甚,而多一身黃。蓋血死而不行,不能榮華其身,故黃。此方峻駃毒烈,若非畜血於下,不可輕用。宇泰:按玩在字,則邪氣為不傳於裡,非猶淺也。膀胱為太陽本經,曰熱在下焦,曰少腹硬,曰小便自利,皆膀胱之證,故結曰隨經瘀熱也。在裡二字,要看得活,非三陰之裡,乃膀胱之裡也。)

抵當丸第四十八

水蛭(二十個,熬) 虹蟲(二十五個,去翅、足,熬) 桃仁(二十個,去皮、尖) 大黃(三兩) 上四味,杵,分為四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬時當下血,若不下者,更服。(士材:畜血堅結,非輕緩之劑可療,必峻猛之藥方對證。以丸較湯,僅得三分之二,為稍緩也。)

大陷胸丸第四十九

大黃(半斤) 葶藶(半升,熬) 芒硝(半升) 杏仁(半升,去皮、尖,熬黑) 上四味搗篩二味,內杏仁、芒硝合研如脂,和散。取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之。一宿乃下,如不下,更服,取下為效。禁如藥法。(大黃、芒硝之苦鹹,所以下熱,葶藶、杏仁之苦甘,所以泄滿,甘遂取其直達,白蜜取其潤利,皆以下泄滿實也。吳氏:不用湯液而用丸者,湯主盪滌。用大陷胸湯者,其從心下至少腹俱硬滿,三焦皆實,故用湯以蕩之。此惟上焦滿實,恐湯液中傷中下二焦之陰,故用丸以攻之。亮宸:此證高結於肺分,故能仰而不能俯,左右顧盼不得,曰項如柔痙狀也。然結近於肺,故用葶藶、杏仁,肺經氣分之劑,瀉胸中至高之氣。而後配以硝、黃之攻堅,甘遂之直達,蜜取其潤,丸取其緩,皆以結之高,故緩以攻之。一宿乃下,亦以高故爾。)

大陷胸湯第五十

大黃(六兩,去皮) 芒硝(一升) 甘遂(一錢) 上三味,以水六升,煮大黃取二升,去滓,內芒硝煮兩沸,內甘遂末,溫服一升。得快利,止後服。(大黃謂之將軍,苦能盪滌;芒硝一名硝石,咸能軟堅。夫間有遂,以通水也。甘遂若夫間之遂,其氣可以直達,透結陷胸,三物為名。井田一夫所受,田間有通水之道,其名為遂。宇泰:結胸由邪在胸中,處身之高分,宜若可吐。然所謂結者,諸陽受氣於胸中,邪氣與陽氣相結,不能分解,壅於心下,為硬為痛,是邪正固結於胸,非虛煩膈實者比也。低者舉之,高者陷之,以平為正。結胸高邪,必陷下以平之,故曰陷胸也。平邪蕩寇,將軍之職,以大黃為君;咸能軟堅,以芒硝為臣;澈上澈下,破結逐水,以甘遂為佐,利藥之中,此駃劑也。唯大實者宜之,苟或挾虛,或短氣,或脈浮,不可輕投也。丹溪:此證經曰胃中空虛,曰短氣躁煩,曰脈浮,浮則為虛,此湯不可輕用。崔皋:三陽經表證未解,而用承氣以攻里者,此下之早也。下早則裡虛,表邪乘之而入,三焦皆結,故心下至少腹硬滿,而痛不可近也。其為證危急,尋常藥餌,所不能平,故用三物之峻以成起死之功。用人之勇,去其怒,惟善將將者能之。損庵:傷寒錯惡,結胸為甚,非此不能通利,劑大而數少,須其迅速分解邪結也。)

小陷胸湯第五十一

黃連(一兩) 半夏(半升,洗) 栝蔞實(大者,一個) 上三味,以水六升,先煮栝蔞取三升,去滓內諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。(苦以泄之,辛以散之,黃連、栝蔞實苦寒以泄熱,半夏之辛以散結。海藏:大陷胸湯治熱實,大陷胸丸兼喘,小陷胸治痞。瀕湖:結胸滿痛,用栝蔞實,取其甘寒不犯胃氣,能降三焦乏火,使痰氣下降也。士材:下早熱結胸中,按之則痛,曰小陷胸,是不按猶未痛也。黃連以泄胸中之熱,栝蔞以下胸中之氣,半夏以散胸中之結。然必下後方有是證,一服未即和,再服微下黃涎,遂和也。亮宸:正在心下,與直至少腹者殊矣,按之則痛,與石硬不可近者異矣。脈浮而滑,與沉而遲,沉而緊者別矣。凡此皆浮淺,故以小寒之藥取之耳。)

文蛤散第五十二

文蛤(五兩) 上一味為散,以沸湯和一錢匕服,用湯五合。(咸走腎邪,可以勝水氣。仲醇:文蛤味成氣平,經曰:硬則氣堅,成以軟之,文蛤之咸能消散上下結氣,故主胸痹等痛。觀子:此食品之花蛤,非五倍子也。熱為寒束,寒熱相搏不解,文蛤能軟堅化痰,除熱利水,散胸痹結氣,故治寒實有專功也。健曰:蛤蜊出海濱,有二種,大而有黃花紋者名車蛾,小而白薄殼者為文蛤,煅研,即是蛤粉。因其生於海水,味鹹,能軟堅破頑痰,且散胸痹結氣,為妙品。)

白散第五十三

桔梗(三分) 巴豆(一分,去皮、心,熬黑,研如脂) 貝母(三分) 上三味,為末,內巴豆更於臼中杵之,以白飲和服,強人半錢匕,羸者減之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,進熱粥一杯,利過不止,進冷粥一杯。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若以水撰之洗之,益令熱卻不得出,當汗而不汗,則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩如上法。(辛散而苦泄,桔梗、貝母之苦辛,用以下氣,巴豆之辛,用以散實。宇泰:上熱實結胸,及寒實結胸,《活人書》不拘寒熱,但以陷胸湯,不差者,用枳實理中丸,應手而愈。崔皋:此證或由表解裡熱之時,過食冷物,亦成寒結胸,然必無熱證者方是。且惟病甚,不得已而用之,若輕者,《活人》但以枳實理中丸取效。健按:結胸之熱實寒實,須察脈與舌色。若熱實者,脈當洪數,或沉實而數,舌必於黃。若寒實,脈當沉遲或緊而結,舌必白滑。審察確當,方以三陷胸酌之。若自散之猛利,更宜慎用。)

柴胡桂枝湯第五十四

柴胡(四兩) 黃芩 人參 桂枝(去皮) 芍藥 生薑(各一兩半) 半夏(二合半,洗) 甘草(一兩,炙) 大棗(六枚,擘) 上九味,以水七升,煮取三升,去滓溫服。(婁氏:病雖太陽表證,而有里證兼之者,則不言太陽病,但稱表不解,外證未去。其兼心下支結,則此條柴胡桂枝是也。亮宸:此邪傳少陽,尚帶表證之偶方也。發熱惡寒,頭疼,為太陽表證;微嘔心下支結,為少陽證,故以二方合而用之。觀子:此方較小柴胡加桂枝湯多芍藥,而諸味亦各減半,意加桂是半表裡邪居多,表邪較少。此則與半表裡邪勢均,故合二種為偶方以治之,是柴胡桂枝之各半湯也。)

柴胡桂枝幹薑湯第五十五

柴胡(半斤) 桂枝(三兩,去皮) 乾薑(二兩) 栝蔞根(四兩) 黃芩(三兩) 牡蠣(三兩,熬) 甘草(二兩,炙) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出,便愈。(熱淫於內,以苦發之,柴胡、黃芩之苦,以解傳里之邪;辛甘發散為陽,桂枝、甘草之辛甘,以散在表之邪;咸以軟之,牡蠣之咸,以消胸胃之滿;辛以潤之,乾薑之辛,以固陽虛之汗;液不足而為渴,苦以堅之,栝蔞之苦以生津液。亮宸:胸脅滿結,渴而往來寒熱,此屬少陽之證,宜柴胡解之。所以用薑、桂者,皆因已汗復下之故也。汗之則表氣不足,陽虛於上而頭汗;下之中氣已寒,內亡津液而小便不利。故仍以柴、芩清少陽之邪,加桂枝以益表,乾薑以溫里,用栝蔞根者以其渴,加牡蠣者以其結,去半夏者以其不嘔,於此可見仲景用藥如轉環耳。)

半夏瀉心湯第五十六

半夏(半升,洗) 乾薑 黃芩 人參 甘草(各三兩,炙) 黃連(一兩) 大棗(十二枚,擘) 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮,取三升。溫服一升,日三服。(辛入肺而散氣,半夏之辛以散結氣;苦入心而泄熱,黃芩、黃連之苦以瀉結熱;脾欲緩,食甘以緩之,人參、甘草、大棗之甘以緩之。氣結而不散,壅而不通,為結胸,陷胸湯為直達之劑。塞而不通,否而不分為痞,瀉心湯為分解之劑。痞與結胸,有高下焉。結胸者,邪結胸中,故曰陷胸湯。痞者邪留心下,故曰瀉心湯。瀉心者以苦為主,苦先入心,以苦泄之,是以黃連為君,黃芩為臣,以降陽而升陰也。散痞者必以辛為助,是以半夏之辛溫,乾薑之辛熱為佐。陰陽不交曰痞,上下不通曰滿。欲通上下交陰陽者,必和其中,中者脾胃也。脾不足者,甘以補之,故人參、大棗、甘草為使,中氣得和,上下通,陰陽分,水升火降,則痞消熱已,而大汗解矣。兼善:或謂痞證多有雜以別證,而心下痞硬者,必非半夏瀉心所宜也。曰證候不同,宜各治療,諸證皆雜別證,非特下早而成,仲景所以各從其宜而治之。若下早而痞,但滿而不痛,別無外證者,與半夏瀉心以攻痞,宜也。崔皋:三陰亦有在經表證,如太陰、厥陰,俱有中風之條,少陰有麻黃附子細辛湯之證。若不治其表,而用承氣下之,則傷中氣,而陰經之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之,則不能升清降濁,否塞於中,如天地不交而成否,故曰痞。瀉心者,瀉心下之邪也。半夏之辛,以散痞氣,芩、連之苦,以瀉痞熱;已下之後脾氣必虛,人參、甘草、大棗以補脾氣之虛。夫痞者,氣鬱不通泰也。若不因下早而成痞者,或痰、或食、或氣為之結也。「保命」篇曰:治痞用瀉心湯主之,各有冷熱之不同,要在辨而治之。如熱入而為痞者,大黃黃連瀉心之類是也。或寒多而熱少者,半夏瀉心之類是也。要之非瀉心火之熱,乃瀉心下之痞滿也。)

十棗湯第五十七

芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(十枚,擘) 上三味,等分,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之。平旦服若下,病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。(辛以散之,芫花之辛以散飲;苦以泄之,甘遂、大戟之苦以泄水。水者,腎所主也。甘者,脾之味也,大棗之甘益土而勝水。孫兆:里未和者,痰與燥氣壅於中焦,故頭痛乾嘔,短氣汗出,是痰隔也。非十棗湯不能治,但此湯不宜輕服,恐損人於傾刻,雖然,實者宜之。南陽:大抵脅下痛者為有飲,須分表裡。乾嘔微利發熱而咳為表,有水,小青龍加芫花治之。身體涼,表證罷,汗出而乾嘔,脅下痛為里,有水,十棗湯主之。但十棗,非小青龍之比,須量人虛實,不可妄投耳。東壁:仲景治太陽表不解,心下有水氣,小青龍湯。若表已解,有時頭汗出,不惡寒,心下有水氣,乾嘔脅痛,或咳,十棗湯主之。蓋小青龍治未發散表邪,使水氣自毛竅而出,乃《內經》開鬼門法也。十棗驅逐里邪,使水氣自大小便而泄,乃《內經》潔淨府,去陳繭法也。芫花、甘遂、大戟之性,逐水泄濕,能直達水飲窠囊隱僻之處,但可徐徐用之,取效甚捷。不可過劑,泄人真氣也。健曰:服一錢匕,匕,即匙也。一錢匕者,將一個錢作匕,抄藥末調服也。半錢匕者,以錢半抄也。曰方寸匕者,以方一寸之抄抄之也。)

大黃黃連瀉心湯第五十八

大黃(二兩) 黃連(一兩) 上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,分溫再服。(《內經》曰:火熱受邪,心病生焉。苦入心,寒除熱,大黃、黃連之苦寒以導瀉心下之虛熱,以麻沸湯漬服者,取其氣薄而泄虛熱也。瀕湖:治痞用大黃黃連瀉心湯,此亦瀉脾胃之濕熱,非瀉心也。病發於陰而反下之,因作痞,乃寒傷營血,邪氣乘虛結於上焦胃之上脘,在於心位,故曰瀉心,實瀉脾也。《素問》云:太陰所至為痞滿,又濁氣在上,則生腹脹是矣。若病發於陽,而反下之,成結胸,乃熱邪陷入血分,亦在上脘分野。故大陷胸湯、丸皆用大黃,亦瀉脾胃血分之邪,而降其濁氣也。若結胸在氣分,則用小陷胸湯。痞滿在氣分,則用半夏瀉心湯矣。亮宸:此治熱客心下成痞者,雖痞按之濡,而脈浮,其非堅結可知。但熱非黃連之寒不解,微結非大黃之迅不除,故不煮而用麻沸湯漬之者,蓋不用其味,但取微寒之氣,以泄微熱耳。觀子:麻沸湯,李東壁謂即百沸湯。蓋滾水之沸如麻者,用此漬而服之,更不煮飲者,單用其氣,不用其味,以虛熱成象。假苦寒而用之,非至薄不相當也。)

附子瀉心湯第五十九

大黃(二兩) 黃連 黃芩(各一兩) 附子(一枚,炮,去皮,破,別煮,取汁) 上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,內附子汁,分溫再服。(士材:心下痞者,熱邪也。惡寒汗出者,陽虛也。以三黃之苦寒,清中濟陰,以附子之辛熱,溫經固陽,寒熱互用攻補兼施而不悖,此仲景之妙用入神也。亮宸:此治心下痞而陽氣大虛者,熱客心下雖已成痞,其人本氣虛寒,故復惡寒汗出,是痞滿輕而惡寒汗出為重。用附子汁者,取其重味以回外虛之氣,三物漬之者,取其薄氣以清內陷之熱邪。仲景用藥其神矣乎。)

生薑瀉心湯第六十

生薑(四兩,切) 甘草(三兩,炙) 人參(三兩) 半夏(半斤,洗) 乾薑 黃芩 黃連(各一兩) 大棗(十二枚,孽) 上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,去三升,溫服一升,日三服。(亮宸:表證宜汗,下之則腸胃虛里寒,故下利,乾嘔;表熱內陷,客氣上逆而成痞,故心煩不安。乾薑之熱,以溫其裡寒,配半夏能除逆氣而消痞,合甘草、大棗,更能補虛而止利。芩、連者,用其苦寒以解客熱之虛煩也。寒熱並用,不亦仲景之妙歟!三方本一意,但半夏瀉心多人參之補,生薑瀉心以干噫食臭,有水氣故倍生薑,減乾薑取其宣發耳。)

甘草瀉心湯第六十一

甘草(四兩) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩) 半夏(半斤,洗) 黃連(一兩) 大棗(十二枚,擘) 上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服,日三服。(氣結而不散,壅而不通,為結胸,陷胸湯為直達之劑。塞而不通,否而不泰為痞,瀉心湯為分解之劑。痞與結胸,有高下焉,邪結在胸中,故曰陷胸,邪留在心下,故曰瀉心。亮宸:半夏瀉心,甘草瀉心,皆下後傷其氣之故也。生薑瀉心因於食,大黃瀉心因於熱,附子瀉心因於寒。觀子:誤下成痞,與不誤下之中虛氣逆證,較重於半夏生薑瀉心矣。何反去人參耶?按:狐惑證亦用甘草瀉心湯,而《金匱》方仍有人參三兩,此屬錄方時脫漏無疑也。)

赤石脂禹餘糧湯第六十二

赤石脂(一斤,碎) 禹餘糧(一斤,碎) 以上二味,以水六升,煮取二升,去滓,三服。(《本草》云:澀可去脫,石脂之澀以收斂之。重可去怯,餘糧之重以鎮固之。)

旋覆代赭石湯第六十三

旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩) 半夏(半斤,洗) 代赭石(一兩) 大棗(十二枚,擘) 甘草(三兩,炙) 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓。再煎取三升,溫服一升,日三服。(硬則氣堅,成味可以軟之,旋覆之咸以軟痞硬。虛則氣浮,重則可以鎮之,代赭之重以鎮虛逆。辛者散也,生薑、半夏之辛以散虛痞。甘者緩也,人參、甘草、大棗之甘以補胃弱,婁氏:病解後,心下痞硬噫氣,若不下利,此條旋覆代赭石湯也。若下利者,前條生薑瀉心湯也。崔皋:吐汗中虛,肺金失令,肝氣乘脾而作上逆干心,心病為噫,用代赭石所以鎮心亦所以平肝也。觀子:旋覆花善消胸中痰唾如肢漆者,通血脈,去噫氣,故胸臆未平之痞結,以此主之。健曰:制方有一定之理,而合君臣佐使之法,以命名取義也。既成劑,則君藥宜重,而臣佐次之,又當辨藥性之厚薄,體質之重輕。如體輕而味厚者,分兩雖少而力巨,質重而味薄者,分兩雖多而性輕。如此方之旋覆體輕而用三兩,赭石體重而用一兩,較生薑、半夏佐使之多寡,大不合法矣。此必錄方錯誤也。就此配合,代赭須用十兩,庶得其鎮氣消痰定喘平肝之力,為清金制木之良劑也。)

稜枝人參湯第六十四

桂枝(四兩,去皮) 甘草(四兩,炙) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩) 上五味,以水九升,先煮四味,取五升,內桂,更煮取三升,溫一升,日再,夜一服。(表未解者,辛以散之,里不足者,甘以緩之。此以裡氣大虛,表裡不解,故加桂枝、甘草於理中湯也。兼善:大柴胡湯瀉也,桂枝人參湯補也,皆治下利心下痞硬。若傷寒發熱汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,表和而里病也。以心中痞硬故為實,當大柴胡湯下之。二者心下痞硬雖同,而虛實有異,故用藥有攻補之別也。亮宸:此治妄下里氣虛寒,表仍未解也。裡虛邪入為痞硬下利,名為協熱,然數下之後,下利不止,已裡虛挾寒也。故桂枝解表,配乾薑溫里而散寒,參、朮、甘草,補虛消痞以止利。)

瓜蒂散第六十五

瓜蒂(一分,熬黃) 赤小豆(一分) 上二味,各別搗篩為散,已合治之。取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。(其高者越之,越以瓜蒂、豆豉之苦;在上者湧之,湧以赤小豆之酸。《內經》曰:酸苦湧泄為陰。念莪:邪客胸中,至氣衝不得息,非吐之不可也。寒氣在胸,瓜蒂之苦寒,從其性而治之也。赤小豆酸寒湧泄,又以香豉酸苦為助,則痰濁邪氣一湧而盡矣。然此為快劑,重亡津液,與梔子豉湯大不侔也。故亡血虛家,特為申禁耳。觀子:瓜蒂善除陽明濕熱,故能引去胸中涎濁,且苦則湧泄,蒂則喉嗌間物也。赤小豆散熱而通氣。香豉蒸罨所成,性升而散。三物酸苦相合,自成上達之功。

黃芩湯第六十六

黃芩(三兩) 芍藥(二兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚,擘) 上四味,以水一斗,煮取三升,去滓溫服一升,日再,夜一服。若嘔者,加半夏半升,生薑三兩。(虛而不實者,苦以堅之,酸以收之,黃芩、芍藥之苦酸,以堅斂腸胃之氣。弱而不足者甘以補之,甘草、大棗之甘以補固腸胃之弱。)

黃芩加半夏生薑湯第六十七

於黃芩湯方內,加半夏(半升) 生薑(兩半) 余依黃芩湯法服。(士村:半夏辛燥除濕,而大和脾胃;生薑辛散下氣,而善理逆結,故二物為嘔家聖藥。)

黃連湯第六十八

黃連 甘草(炙) 乾薑 桂枝(去皮,各三兩) 人參(二兩) 半夏(半升,洗) 大棗(十二枚,擘) 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓。溫服一升,日三服,夜二服。(上熱者,泄之以苦,黃連之苦以降陽;下寒者,散之以辛,桂、薑、半夏之辛以升陰;脾欲緩,急食甘以緩之,人參、甘草、大棗之甘以益胃。)

桂枝附子湯第六十九

桂枝(四兩,去皮) 附子(三枚,炮,去皮,破八片) 生薑(三兩,切) 甘草(二兩,炙) 大棗(十二枚,擘) 上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。(風在表者,散以桂枝、甘草之辛甘。濕在經者,遂以附子之辛熱,薑、棗辛甘,行營衛通津液以和表也。亮宸:此治表虛無陽,寒與風濕太甚者。蓋風濕相持,經中陽氣幾絕,而為寒邪所困,故疼煩不能自轉側也。不嘔不渴,風濕在經,而里無邪也。浮者,風脈也。虛而濕者,陽氣絕,而陰亦欲絕也。桂枝、甘草之辛甘,行陽氣而散在表之風邪,附子之辛熱,回陽氣而散在經之寒濕。用三枚者,蓋以陽氣困極,非重用之,不能追將絕之元陽也。小便利而大便硬者,為津液不足,故去桂加朮,用薑、棗者,亦和營衛通津液之意耳。)

甘草附子湯第七十

甘草(二兩,炙) 附子(二枚,炮,去皮,破) 白朮(二兩) 桂枝(四兩,去皮) 上四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。初服得微汗則解,能食汗出,復煩者,服五合,恐一升多者,宜服六七合者為妙。(桂枝、甘草之辛甘,發散風邪而固衛,附子、白朮之辛甘,解濕氣而溫經。《活人》:身腫者,加防風一兩,悸氣小便不利者,加白茯苓一兩半。亮宸:此與上同,一則疼煩不能轉側,一則掣痛不得屈伸,俱為純陰在表。此汗出短氣,彼浮虛而骨節煩疼,而痛劇也。汗出短氣,惡風不欲去衣者,風勝而衛氣不固也。小便不利故身微腫者,濕氣勝,而水不行也。故用白朮、桂枝散風濕而固衛,甘草、附子益陽氣而溫經。

白虎湯第七十一

石膏(一斤,碎) 知母(六兩) 甘草(二兩) 粳米(六合) 上四味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。(《內經》曰:熱淫所勝,佐以苦甘,知母之苦,佐石膏之甘寒以散熱。熱則傷氣,甘以緩之,甘草、粳米之甘以益氣。白虎,西方金神也,應肺。熱甚於內者,以寒下之;熱甚於外者,以涼解之。其有中外皆熱,內不得泄,外不得發,非是湯則不能解。暑暍之氣得秋而止,故曰處暑。是湯以白虎名,謂能止熱也。又曰:熱淫於內,以苦發之,欲澈表熱必以苦為主,故以知母苦寒為君。熱氣內甚,消爍津液,故以石膏甘寒為臣。甘草、粳米之甘平以緩益脾胃,而助津液;是太陽中暍,得此湯頓除煩渴,即熱見白虎而盡矣。東垣:身以前,胃之經也;胸肺,胃之室也。邪在陽明,肺受火制,故用辛寒,以清肺氣,所以號為白虎也。煩出於肺,躁出於腎,君以石膏,佐以知母,所以清腎之源也。兼善:《活人》謂白虎治中暍,並汗後一解肌藥耳。非正傷寒藥也。況夏月陰氣在內,尤宜戒之。夫白虎具載仲景之書,證治昭然,何言非正傷寒藥耶?又《明理論》云:立秋後不可服,恐白虎太寒,將變虛羸不食,二說俱偏矣。夫傷寒之證,有是病服是藥,安可拘於時哉。假使秋冬之傷寒,身無表證而大熱煩渴,於法合用白虎,苟拘於時候,何以措手?若以白虎為大寒,其承氣又可行於冬令乎?既以夏宜戒,秋後不可行,然則何時可用耶?雖然,經云:必先歲氣,毋伐天和,此言常也。設或賊邪變出陰陽寒暑,亦當舍時從證,豈必以時令為拘哉。海藏:《本草》言粳米益脾胃,仲景白虎湯用之入肺者,以味甘為陽明之經,色白為西方之象,而氣寒入手太陰也。少陰證桃花湯用之者,以補正氣;竹葉石膏湯用之者,以益不足也。念莪:仲景云:傷寒脈浮滑,此表有熱里有寒,白虎湯主之,疑必有誤。又云:熱結在裡,表裡俱熱,大渴飲水,白虎湯主之。又云:表不解者,不可與白虎湯。又陽明證云:表熱裡寒,四逆湯主之。又少陰證云:裡寒外熱,通脈四逆湯主之。乃知其脈浮滑,表熱裡寒者,表裡二字,必訛也。就仲景數論而斷之,豈有里既寒,而反用大寒之劑乎?豈有裡寒而脈浮滑者乎?豈有裡寒而大熱煩渴者乎?故知白虎為陽明大熱而設。其曰里有寒者,定差無疑也。成氏隨文釋之,誤矣。知母之寒,不及石膏,且知母但主內熱,不能解肌,況止用六兩,非君藥也,宜作臣。石膏入肺屬金,其色白,其性涼,與白虎之義相合,且用一斤,非臣藥也,宜作君。三陽云:經文里有寒之寒字,當作邪字解亦熱也。健按:念莪此論,抉千古之疑,兼善名言,拯後人之溺,三陽解寒字為邪即熱,亦善體經文之不逮,皆屬當頭棒喝。)

炙甘草湯第七十二

甘草(四兩,炙) 生地黃(一斤) 麥門冬(去心) 麻子仁(各半斤) 桂枝(去皮) 生薑(各三兩) 人參 阿膠(各二兩) 大棗(十二枚,擘) 上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內膠烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。(補可去弱,人參、甘草、大棗之甘,以和不足之氣;桂枝、生薑之辛,以益正氣。《聖濟經》曰:津液耗散為枯,五臟痿弱,營衛涸流,溫劑所以潤之,麻仁、阿膠、麥冬、生地之甘,潤經益血,復脈通心也。念莪:脈結代者,氣血虛衰,不能相續也。心動悸者,邪氣煩擾,不能自安也。參、甘補其氣,薑、桂溫其氣,麻仁、阿膠、地黃、麥冬皆濡潤益陰之品,所以濟其枯涸,而脈代悸者,可復於平和,故名復脈湯也。亮宸:脈者血之府,心合脈,主營主血。心氣弱則營血衰,不能注於經隊,脈所以結代而心為之悸動也。復脈者,必先補心以益血,阿膠、生地以生之,麻仁以潤之,麥冬滋肺益心以生脈。蓋寸口為手太陰之經,脈司治節,行營衛陰陽者也。夫營出中焦,統於脾胃,非甘草、人參、大棗以補脾,生薑、桂枝以行陽,益生化之源。此方為千古養陰之祖也。仁齋:若脈結足冷,腹中痛,陽氣微者,須當用大建中湯。)

大承氣湯第七十三

大黃(四兩,酒洗) 厚朴(半斤,去皮,炙) 枳實(五枚,炙) 芒硝(三合) 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓。內大黃,煮取二升,去滓。內芒硝,更上火,微一兩沸,分溫再服。得下,余勿服。(《內經》曰:燥淫所勝,以苦下之,大黃、枳實之苦以潤燥除熱。又曰:燥淫於內,治以苦溫,厚朴之苦以下結燥。又曰:熱淫所勝,治以鹹寒,芒硝之咸,以攻蘊熱。承者,順也。胃為水穀之海,邪氣入冒,冒為壅滯,糟粕秘結,必滌盪之,正氣乃順,故有承氣之名也。王冰曰:宜下必以苦,枳實苦平,潰堅破結為君;厚朴苦溫,降氣泄滿為臣;芒硝鹹寒,軟堅除熱為佐;大黃苦寒,盪滌潤燥為使,是以有將軍之名也。海藏:厚朴去痞,枳實泄滿,芒硝軟堅,大黃泄實,惟痞、燥、實、堅四證全見者,方可用之。若不宜下而誤下之,變證不可勝數。大小調胃氣,必須脈浮頭痛,惡風惡寒,表證盡罷,而反發熱惡熱,譫語不大便者,方可用之。若脈浮緊,下之必結胸,脈浮緩,下之必痞氣。大抵三法不可差,差則無者生之,有者遺之。假令調胃承氣證,而用大承氣下之,愈後則元氣不復,以其氣藥犯之也。若大承氣證,而用調胃承氣下之,愈後則神思不清,以其無氣藥也。小承氣證,若用芒硝下之,則或利不止,變而成虛矣。卿子:乾陽亢極於上,而有悔,悔字即陰承於下,五行家所謂陰生於午。坤象所謂順承天,亢害承製之義皎然。此湯不曰制火,不曰生陰,而曰承氣,仲景法天以為方者也。東垣:仲景謂邪自外傳入於胃者,為入腑,腑之為言,聚也。胃為水穀之海,營衛之源,水穀會聚,變化而為營衛。邪氣入胃,則胃氣菀滯,糟粕秘結而為實,實則瀉之,人無所苦。知其間緩急輕重之法,則臨時消息焉。成氏云:大熱結實者云云,如不至大堅而邪熱已甚,須攻下者,亦未可投大承氣必以輕緩之劑攻之。於大承氣減枳、樸加甘草,乃輕緩以調胃也。設若大承氣證,反用調胃承氣下之,則邪氣內伏;小承氣證反用大承氣下之,則過傷正氣而腹滿不能食。仲景所以分而治之,有勿大泄之戒,未嘗越聖人之制度也。後世醫者,以此三藥合而為一,且云通治,三藥之證,反無問傷寒雜病,內外一切所傷。如此,與仲景之方甚背戾,大夫軒岐緩急之旨。由是紅紫亂朱,迷惑世人,一唱百和,病者暗受其殃,將何所咎哉。倘有公心審是者,當於《內經》及仲景求之,必使藥證相對,以聖賢之心為心,則方之真偽,可得而知矣。吳氏:按承氣有三種用者,大須審酌,必真有大熱大實者,方可與大承氣湯。小熱小實者,可與小承氣湯。若但結熱而不滿堅者,僅與調胃承氣湯,此為合法。若病大而以小承氣攻之,則邪氣不淨;病小而以大承氣攻之,則正氣必傷。仲景曰:凡欲行大承氣,必先與小承氣,轉失氣者,有燥矢也,可與大承氣。又曰:服承氣得利者,慎勿再服。何其諄諄致謹乎。節庵:傷寒熱邪傳入於裡,無非苦寒之藥下之,不下其邪從何而去。然須看熱之淺深,今醫不分輕重,概用大承氣攻下,非徒無益,而反害之,予謂傷寒之邪,傳來非一,治之有殊。病有三焦俱傷者,則痞滿燥堅全具,正宜與大承氣。厚朴苦溫以去痞,枳實苦寒以泄滿,芒硝鹹寒以潤燥軟堅,大黃苦寒以泄實去熱,中病即愈矣。邪在中焦,則有燥實堅三證,故宜調胃承氣,以甘草和中,芒硝潤燥,大黃泄實。不用枳樸,恐傷上焦虛無氤氳之氣。調胃之名,自此著矣。若上焦受傷,則痞而實,宜用小承氣湯。枳實、厚朴能除痞,大黃以瀉實,去芒硝,則不傷下焦血分之真陰,謂不伐其根本也。若夫大柴胡湯無芒硝加芍藥者,以其表證尚未除,而里又急,不得不下,只用此湯,以通表裡而緩治之。猶有老弱及氣血兩虛之人,及差後復有下證者,亦宜用此,恐承氣太峻故也。經曰:轉藥孰緊。有芒硝者,緊也。大承氣最緊,小承氣次之,大柴胡又次之。大柴胡加大黃,大承氣加芒硝,方為轉藥。亮宸:傷寒三陽之經,日久蘊結化熱者,皆能傳入胃腑。故經有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明;有因汗下而得,有不因汗下邪熱內傳而得。蓋胃為五臟六腑之海,藥物所歸。表邪悉斂入於內,熱毒蘊結,如熾炭然,於此失下,地道不通,營衛閉絕,陰陽竭而死矣。然辨治之法,有數端焉,以兩字言之:曰熱曰實。熱而不實未可以用此也。五字言之:曰痞、滿、燥、實、堅。痞滿而不實,實而未燥,未可全用此也。然雖實熱,表邪未罷,更未可用此也。第一辨惡寒不惡寒,稍有惡寒,即是表邪,斷未可下。第二辨潮熱不潮熱,蓋熱悉入里,內有堅結,則身表無熱,至其旺時,熱始外蒸,如潮之有信,知其內實也。第三辨手足汗出,陽明法多汗,今熱蒸而止手足汗出,知津液竭而便硬也。第四辨譫語,蓋熱盛則神昏而妄語,知有燥屎也。第五辨繞臍與腹滿痛,煩躁發作有時,蓋寒亦痛者,以煩躁知其為熱也。又以發作有時,知為熱而實也。第六辨微熱喘冒不能臥,蓋微熱者,熱斂於裡也。喘者,熱實而上衝也。冒者,神昏而熱盛也。第七辨目不了了,睛不和,骨之睛為瞳子,熱甚而水竭,故目不明,非急下恐無以救水也。第八辨汗多,汗太過,恐液竭。第九辨脈遲脈實脈滑。遲為營衛不通,熱結而行遲;實者滑者,宿食也。第十辨小便多少,多則便硬,少則便溏也。至心下硬,腹滿與痞,雖系陽明內實兼有之證,然未可便定為裡實,蓋亦有不當下者在矣。健按:亮宸十辨,條分縷晰,如是,則承氣無誤投之患矣。然更須驗舌胎,則熱之實與不實,輕重多少,瞭然心目,而三承氣之用無少差矣。

小承氣湯第七十四

大黃(四兩) 厚朴(二兩,炙) 枳實(大者,三枚,炙) 以上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯當更衣,不爾者,盡飲之,若更衣者,勿服之。(大熱結實者,與大承氣;小熱微結者,與小承氣。以熱不大甚,故於大承氣湯,去芒硝。又以結不至堅,故亦減厚朴枳實也。吳氏:或問承氣湯,仲景有大、小、調胃之名何也?傷寒傳變入里,邪氣與糟粕,蘊而為實,實則潮熱譫語,手足濈濈汗出者,此燥屎所為也。如人壯大熱大實者,宜大承氣下之。小熱小實者,與小承氣下之。又熱結不堅滿者,減去厚朴、枳實,加甘草而和緩之,故曰調冒承氣也。若病大而以小承氣攻之,則邪氣不去;病小而以大承氣攻之,則過傷正氣,且不及還,如再攻,過則不能復救,可不慎哉?仲醇:胃之上口曰賁門,與心相連。胃氣壅則心下亦急而痞痛,邪塞中焦,則升降不舒,而氣上逆。枳實得其破散沖走之力,則結實脹滿悉除,所以仲景承氣湯用之也。)

豬苓湯第七千五

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石(碎) 澤瀉(各一兩) 上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內下阿膠,烊消,溫服七合,日三服。(甘甚而反淡,淡味滲泄為陽,豬苓、茯苓之甘,以行小便;鹹味湧泄為陰,澤瀉之咸以泄伏水;滑石利竅,阿膠、滑石之滑,以利水道。嗣真:太陽脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散。陽明脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯。既脈證皆同,何用藥之不同?曰:太陽邪在表,發汗不解,故用五苓散和表行津液。陽明邪已入里,熱客下焦,故用豬苓湯滲瀉其熱。蓋豬苓專滲泄,五苓則兼汗利也。士材:《活人》云:脈浮者五苓散,脈沉者豬苓湯,則知此湯論中,脈字下脫一不字也。按「太陽篇」內五苓散,乃豬苓、澤瀉、茯苓三味加桂與術也。「陽明篇」內豬苓湯,乃豬苓、澤瀉、茯苓三味加阿膠、滑石也。桂與術味甘辛為陽,主外,阿膠、滑石味甘寒主內,南陽之言,可謂不失仲景之旨矣。但竟以沉字易之,不若浮字為妥。崔皋:少陰下利而主此方者,分其小便而下利自止也。渴欲飲水,小便不利,而主此方者,導其陽邪由溺而出,則津液運化而渴自愈也。豬苓質枯輕清,能滲上焦之濕;茯苓味甘益中,能滲中焦之濕;澤瀉味鹹潤下,能滲下焦之濕;滑石性寒清肅,能滲濕中之熱,四物皆滲利,恐有下多亡陰之懼,故用阿膠佐之,以存津液於決瀆耳。)

蜜煎導第七十六

蜜七合,一味內銅器中,微火煎之,稍凝似抬狀,攪之,勿焦著,欲可作餅,手捻作挺,令頭銳,大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬,以內穀道中,以手急抱,欲大便時,乃去之。(健曰:後人煉蜜,以滴水成珠時,離火,調入牙皂末,攪作挺,更利於便。)

豬膽汁導第七十七

大豬膽(一枚)瀉汁,和醋少許,以灌穀道中,如一食頃,當大便出。(士材:汗則津液枯於上,小便利,則津液竭於下,若強攻之,危證立見。如上二導法,為虛弱人立權巧法也。然此惟燥屎在直腸者,宜之。若燥屎在上者,非其治也。崔皋:膽能潤腸,醋能斂液,故大便難者,用之。)

茵陳蒿湯第七十八

茵陳蒿(六兩) 梔子(十四枚,擘) 大黃(二兩,去皮) 上三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去滓,分溫三服。小便當利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿復減黃,從小便去也。(小熱之氣,涼以和之;大熱之氣,寒以取之。茵陳、梔子之苦寒,以逐胃燥。宜下必以苦,宜補必以酸,大黃之苦寒,以下瘀熱。發黃者,熱之極也,非大寒之劑,則不澈其熱。泄甚熱必以苦為主,故以茵陳蒿之苦寒為君;心法南方火而主熱,梔子苦寒入心而勝熱,故以為臣;下必以苦,推除邪熱,必假將軍攻之,故以大黃苦寒為使;苦寒相得,雖甚熱大毒,分泄祛邪而解矣。)

(士材:熱不得越,鬱而發黃,如橘子色者,熱甚於外,津液不行也。非大寒之品,不能澈其鬱熱。茵陳酸苦,梔子苦寒,二物之性,能使丙丁之邪,屈曲下行;黃為土之本色,奪土鬱而無壅滯者,大黃有專掌焉,三物偕行而水泉湧決矣。)

吳茱萸湯第七十九

吳茱萸(一升,洗) 人參(二兩) 生薑(六兩,切) 大棗(十二枚,擘) 上四味,以水七升,煮取二升。去滓,溫服七合,日三服。(《內經》曰:寒淫於內,治以甘熱,佐以苦辛,吳茱萸、生薑之辛以溫胃;人參、大棗之甘以緩脾。海藏:衝脈為病,逆氣裡急,宜吳茱萸湯主之。震坤合見,故其色綠。仲景此湯及當歸四逆湯,治厥陰及溫脾胃,皆用之也。崔皋:少陰犯其寒者,足少陰腎臟中寒,陰寒甚,故上格乎陽而吐。腎主二便,腎寒故大便不禁而利。手足得陽而溫,受氣於內者也。內有陰寒,故手足厥逆而冷。煩躁者,陰盛格陽,陽氣內爭,故陽煩而陰躁,其為證亦危矣,故欲死。厥陰者,肝也。寒氣內格,故嘔吐涎沐。厥陰與督脈會於巔,故頭痛。吳茱萸辛熱而味厚,經曰:味厚者為陰,故走下焦而溫少陰。臣以生薑散其寒也。佐以參、棗,補中虛也。婁氏:得湯反劇者,當用生薑、黃連治之。)

庶仁丸第八十

麻子仁(二升) 杏仁(去皮、尖,熬,另作脂) 大黃(各一兩,去皮) 厚朴(一斤,去皮,炙) 枳實(炙) 芍藥(各半斤) 上六味,為末,煉蜜為丸,桐子大。飲服十丸,日三服,漸加,以和為度。(《內經》曰:脾欲緩,急食甘以緩之,麻子、杏仁之甘,緩脾而潤燥;津液不足,以酸收之,芍藥之酸,以斂津液;腸燥胃強,以苦泄之,枳實、厚朴、大黃之苦,下燥結而泄胃強也。腸潤結化,津液還入胃中,則大便和,小便少而愈矣。亮宸:趺陽候胃,浮者胃有物而陽強也。澀者,脾陰虛而津液不布,但輸小便也。夫脾主為胃行其津液者也。今脾氣既弱,冒中有物,便多液少,致大便不得潤降,良由脾氣約束不行故也。此方雖用大黃、枳實以泄胃強,但因燥而結,無大熱,故以麻仁潤燥而秘通,芍藥收陰而泄結,煉蜜之甘緩而作丸,從乎中治也。然不獨小便數者宜之,凡汗出多,津少燥結,里無大熱者,皆宜之。入腑結於胃中,非下除之不可,脾約初不由胃,但津液偏滲,大腸中涸燥耳。下之則愈損其液,故必潤降而徐去之也。)

梔子柏皮湯第八十一

梔子(十五個,擘) 甘草(一兩) 黃柏(二兩) 上三味以水四升煮取一升半,去滓,分溫再服。(士材:身黃者,本子濕熱。去濕熱之道,莫過於清膀胱。故用黃柏直入少陰,以達膀胱之本;投梔子導金水而下濟;甘草入中,調和升降,剖別清濁,庶幾直搗黃證之巢矣。亮宸:此治陽明濕熱,而無瘀者,不言無汗,小便不利,又無腹滿,則里濕不甚,但身黃髮熱,則熱在肌肉。黃柏苦寒最能清熱燥濕,梔子引熱從小便去,甘草生用亦瀉熱也。瘀而不甚,故用此和解之。海藏:仲景茵陳梔子大黃湯治濕熱也,梔子柏皮湯治燥熱也。如苗澇則濕黃,旱則燥黃。濕則燥之,燥則潤之,可也。此二藥治陽黃也。韓祗和、李思訓治陰黃用茵陳附於湯,大抵以茵陳為君,而佐以大黃、附子,各隨其寒熱也。健按:海藏於茵陳梔子二湯,分黃之濕燥,核之經文,一則腹微滿,小便利,一則身黃且發熱,是濕黃燥黃之確證,乃發千古未發之真諦也。)

麻黃連軺赤小豆湯第八十二

麻黃(二兩,去節) 連軺(連翹根也,二兩) 赤小豆(一升) 杏仁(四十個,去皮、尖) 生梓白皮(一升) 大棗(十二枚,擘) 生薑(二兩,切) 甘草(二兩,炙) 以上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服,半日則盡。(《內經》曰:濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘平,以汗為故,此之謂也。煎用潦水者,取其水味薄,則不助濕氣也。亮宸:此治不得汗,表氣閉熱,因而內瘀者,人之濕氣皆從郁遏而生。如霧結云凝,則土潤濕蒸;風開云淨,則天潔地燥矣。人之表邪閉遏,內生瘀熱,大約似之。所以《內經》曰開鬼門,又曰風能勝濕也。此以表郁為重,故用麻黃、杏仁、薑、棗、甘草發其閉而開之;閉則內熱,連軺、赤小豆以清熱利濕,梓皮性寒,亦以清閉遏之熱也。全善:梔子柏皮湯、連軺赤小豆湯,治身黃小便利,而身不疼者,海藏所謂干黃是也。桂枝附子湯,去桂加白朮湯,治身黃小便不利,而一身盡痛者,《活人》所謂中濕也。)

桂枝加芍藥湯第八十三

於桂枝湯方內,更加芍藥三兩,(通前共六兩) 余依桂枝湯法。

桂枝加大黃湯第八十四

桂枝(三兩,去皮) 大黃(一兩) 芍藥(六兩) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚,擘) 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服—升,日三服。(婁氏:用四逆輩,固所當然,復用桂枝、大黃,大黃大寒,何為用於陰經?又兼桂枝,寒熱相雜何也?曰:自利而渴者,屬少陰,為寒在下焦;自利不渴者,為太陰,為寒在中焦,以四逆等湯,溫其臟,此本經當用之藥也。其太陽病反下之,表邪未解,乘虛傳於太陰,因而腹滿時痛。大實痛者,桂枝加芍藥湯為宜。嗣真:太陰腹滿證,有三:有次第傳經之邪,有直入本經之邪,有下後內陷之邪,不可不辨也。)

麻黃附子細辛湯第八十五

麻黃(二兩,去節) 細辛(二兩) 附子(一枚,炮,去皮,破八片) 上三味,以水一斗,先煮麻黃,減三升,去沫,內藥煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。(《內經》曰:寒淫於內,治以甘熱,佐以苦辛,以辛潤之。麻黃之甘以解少陰之寒,細辛、附子之辛以溫少陰之經。嗣真:太陽病發熱頭痛,其脈當浮,今反沉,少陰脈沉,法當無熱,今反熱。仲景於此兩證,各言反者,謂反常也。蓋太陽病而脈似少陰,少陰病似太陽,所以皆謂之反,而治之不同也。均是脈沉發熱,以其有頭痛,故為太陽病。陽證脈當浮,今反不浮者,以裡虛久寒,正氣衰微所致。又身體痛,故宜救里,使正氣內復通邪出外。且乾薑、生附,亦能發汗,假使裡氣不虛寒,則脈必浮,而正屬太陽麻黃證矣。均是脈沉發熱,以其無頭疼,故名少陰病。少陰當無熱,今反發熱,則寒邪在表未轉於裡,但以皮腠鬱閉為熱,而在裡無熱。故用麻黃細辛以發表間之熱,附子以溫少陰之經,假使寒邪入里,則外必無熱,當見吐利厥逆等證,而正屬少陰四逆證矣。由此觀之,表邪發熱浮淺之反為輕,正氣衰微脈沉之反為重,此四逆不為不重於麻黃附子細辛湯也。又可見熟附配麻黃,發中有補;生附配乾薑,補中有發,仲景之旨微矣。崔皋:病發於陰者當無熱,今少陰病,何以反發熱也。此乃太陽表裡雙傳之證故耳。蓋太陽膀胱與腎為表裡,腎經虛則太陽之邪,由絡直入腎臟,余邪未盡入里,故表有發熱;真寒入腎,故里有脈沉,外有太陽之表熱。故用麻黃以發汗,內有少陰之裡寒,故用辛、附以溫經。觀子:裡虛陰寒得以直入,故始得之,即脈沉,表氣猶未至蕩盡,故外發熱,是兩感之外,又一太陽少陰俱病之證矣。然裡寒雖屬重證,較鬱熱內克之兩感,反有可治之機,故處二湯以兼解之。

麻黃附子甘草湯第八十六

麻黃(二兩,去節) 甘草(二兩,炙) 附子(一枚,炮,去皮,破) 上三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。(麻黃甘草之甘,以散表寒,附子之辛,以溫寒氣。嗣真:仲景發汗湯劑,各分輕重不同。至少陰發汗二湯,其第一證,以少陰本無熱,今發熱,故云反也。蓋發熱為邪在表而當汗,又兼脈沉,屬陰而當溫,故以附子溫經,麻黃散寒,而熱須汗解,故加細辛,是汗劑之重者。第二證,既無裡寒之可溫,又無裡熱之可下,其所以用麻黃、附子者,唯是脈亦沉,故曰少陰病,亦發熱故行發汗藥。然得之二三日,病尚淺,比之前證稍輕,故不重言脈證,而但曰微發汗。所以去細辛,加甘草,是劑之輕者。海藏:體沉重,加防己、蒼朮以勝濕也;體輕,加石膏、知母以勝熱也。)

黃連阿膠湯第八十七

黃連(四兩) 黃芩(一兩) 芍藥(二兩) 雞子黃(二枚) 阿膠(三兩) 上五味,以水五升,先煮三物,取二升,去滓,內膠烊盡,小冷,內雞子黃,攪令相得。溫服七合,日三服。(陽有餘,以苦除之,黃連、黃芩之苦,以除熱。陰不足,以甘補之,雞黃、阿膠之甘,以補血。酸,收也,泄也,芍藥之酸,收陰氣而泄邪熱。觀子:雞清善清氣,理咽,故苦酒湯煮而用之;雞黃則陰中之陰,而又生用,於寒藥之中,以勝熱。清者本上,濁者本下,所以物殊而功各不同也。)

附子湯第八十八

附子(二枚,去皮,破) 茯苓(三兩) 人參(二兩) 白朮(四兩) 芍藥(三兩) 上五味以水八升,煮取三升,去滓溫服一升,日三服。(辛以散之,附子之辛以散寒;甘以緩之,茯苓、人參、白朮之甘以補陽;酸以收之,芍藥之酸以扶陰。所以然者,偏陰偏陽,因為病,火欲實水當平之,不欲偏勝也。宇泰:背惡寒者,陰寒氣盛,此條是也。又或陽氣內陷,有背微惡寒者,經所謂傷寒無大熱,口燥渴心煩,背微惡寒,白虎加人參湯主之是也,一為陰寒氣盛,一為陽氣內陷,當於口中潤燥辨之。仁齋:附子乃陰證要藥,凡傷寒傳變三陰,及中寒夾陰,雖身大熱,而脈沉者,必用之。或厥冷腹痛,脈沉細甚,則唇青囊縮者,亦急須用之,有退陰回陽之力,起死回生之功。近世陰證傷寒,往往疑似不敢用附子,直待陰極陽竭而用之,已遲矣。且夾陰傷寒,內外皆陰,陽氣頓衰,急用人參健脈以益其原,佐以附子溫經散寒,舍此不用,何以救之。)

桃花湯第八十九

赤石脂(一斤,一半全用,一半篩末) 乾薑(一兩) 粳米(一升( 上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,內赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。(澀可去脫,赤石脂之澀,以固腸胃;辛以散之,乾薑之辛,以散裡寒;粳米之甘,以補正氣。丹溪:仲景便膿血,赤石脂、乾薑為桃花湯者,蓋謂病屬下焦,血虛且寒,非乾薑之溫,石脂之澀且重,不能止血。用粳米者,味甘引入腸胃,不使重澀之體,少有凝滯也。仲醇:凡泄利腸澼,久則下焦虛脫,無以閉藏。其他固澀之藥,性不能達下,惟石脂體重而澀,直入下焦陰分,故為久利泄澼之要藥。)

豬膚湯第九十

豬膚(一斤) 上一味,以水一斗,煮取五升,去滓。加白蜜一升,白粉五合,熬香,和相得,溫分六服。(豬,水畜也。其氣先入腎,少陰客熱,是以豬膚解之,加白蜜以潤燥除煩,加白粉以益氣斷利。石山:豬膚,海藏以為鮮豬皮,吳緩以為燖豬時刮下黑膚,二說不同,今考禮運疏,革膚內厚皮也。膚革外薄皮也。其說為是,膚者膚淺之義。)

甘草湯第九十一

甘草(二兩) 上一味,以水二升,煮取一升半,去滓,溫服七合,日二服。

桔梗湯第九十二

桔梗(一兩) 甘草(二兩) 上二味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。(桔梗辛溫以散寒,甘草甘平以除熱,甘、桔相合,以調寒熱。亮宸:咽痛者,邪客少陰之經,而漸成熱也。咽痛既不可發汗,若寒之,恐益其寒而下利作,溫散之,又益其氣,惟甘草之甘平緩而解熱,故用之。不差者,開利散郁之功少也。以桔梗之苦,升而發之,則寒熱邪散,而咽痛平矣。觀子:非少陰之虛,則邪不直干於少陰之經。未至臟寒己極,則邪郁亦不復化熱。少陰之脈貫肝膈,入肺循喉嚨,政陽熱結咽之道路,故少陰之證,多病於喉也。然以寒藥治之,無裡寒遂變真寒,此惟以桔梗之苦辛清肺,甘草之甘溫瀉火,則熱調而痹痛解矣。)

苦酒湯第九十三

半夏(洗,破如棗核大,十四枚) 雞子(一枚,去黃,內上苦酒,著雞子殼中) 上二味,內半夏,著苦酒中,以雞子殼,置刀環中安,上火三沸,去滓,少少含咽之,不差,更作三劑。(辛以散之,半夏之辛,以發音聲;甘以緩之,雞子之甘,以緩咽痛;酸以收之,苦酒之酸以斂咽瘡。宇泰:按苦酒,《本草》注曰醢,而成氏復云苦酒之酸,余則以為名義俱乖。安知酒之味苦者,不可以已咽痛耶?若嫌苦酒性熱,則半夏湯更辛,況此味苦哉。下文發字、斂字,自相反。士材:少陰多咽傷咽痛之證,古方用醋煮雞子,主咽喉失音,取其酸收宜也。半夏辛燥,何為用之?蓋少陰寒證,取其辛散,一發一斂,遂有理咽之功耶。觀子:半夏散郁發音聲,卵白清氣除伏熱,苦酒消壅腫,散瘀解毒,而理咽清音。繆仲醇言常治少陰咽痛,咽中生瘡,聲不出用苦酒湯,到咽即效。因知古人立法,非今人可及。健按:苦酒湯之治咽痛,此最可疑。夫少陰受寒,曷為有此咽痛哉?蓋少陰之脈循喉嚨,寒結少陰,則地氣不能上升,廉泉玉英之道閉,而津液不及上朝於母,肺氣燥而咽喉故痛。此陰伏於下,陽亢於上之證也。豈是苦酒湯之可治耶?苦酒是醋,酸斂之物,肺所惡也。半夏乃脾胃辛燥之藥,欲其不燥,必以薑製,制之稍生,反能嘎音,亦肺所惡也。腎為肺子,母之所惡,子豈悅之?欲其展開喉之效,理必不然。況痛必傷腫,咽喉乃呼吸之門,五味之火上熏,要害之地一遇辛酸,其痛如割,非別處可耐之比。諸家盡稱其能,愚獨不敢相信,只宜辛涼以散,甘緩治之,庶幾無失。其苦寒溫燥,均非咽痛所宜,明理者審之。)

半夏散及湯第九十四

半夏(洗) 桂枝 甘草(炙,各等分) 以上三味,各搗篩已,合治之,白飲和服方寸匕,日三服。若不能服者,以水一升,煎七沸,內散兩方寸匕,更煎三沸,下火,小冷,少少咽之。(寒淫所勝,平以辛熱,佐以甘苦。半夏、桂枝之辛,以散經寒,甘革之甘,以緩正氣。士材:凡曰少陰病者,必兼脈細,乃知咽痛多是伏寒於少陰之經,法當溫散,此半夏、桂枝之所由用也。和以甘草,蓋緩其熱耳。若肺家實火而痛,當與甘桔湯,山梔、葶藶,及刺少商出血,即愈。健按:《內經》曰:人之傷於寒也,則為病熱,除直中真寒厥逆外,大抵伏寒為熱者多,此咽痛之所由作也。前輩往往隨文釋義,致後人膠執錯誤不少。按半夏專主陽明、太陰,《本草》雖有辛能潤腎燥之說,然非指少陰咽痛言也。桂枝乃太陽中風表藥,此曰少陰,又無發熱之文,何以欲其散少陰之咽痛?經既殊途,藥偏礙病。士材謂其伏寒少陰,少陰在下,陰寒下伏,上陽反越,間隔之患。前條言之詳矣。苦酒湯尚且難用,而況此方之辛熱乎。《素問》云:病所遠而中道氣味之者,食而過之,無越其制度也。夫遠者,恐其中道受藥之毒。中道,胃氣也。毒者,大毒小毒之劑,治遠雖當,猶慮其中道受累,故必食而過之。過者,食前食後以俟遠近,無使傷及於胃也。若少陰果系伏寒,而無咽痛,亦非桂枝所主。今乃咽痛,焉能啜其辛熱之味?則恐下未能遠達乎少陰之伏寒,而上之咽痛,先受反劇之近禍耳。經藥俱悖於理,萬難信用者也。考雜病有少陰腎虛,陰火上炎之咽痛。足冷至膝者,用七味湯,引火歸原之法,亦常反受其累。茲屬傷寒,不免毫釐千里,況經無兼見脈證,但曰少陰病,咽中痛,明是脫文,而非不易之方也。並此以明之。)

白通湯第九十五

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚,生用,去皮,破八片) 上三味以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。(《內經》曰:腎昔燥,急食辛以潤之。蔥白之辛,以通陽氣;薑、附之辛以散陰寒。崔皋:是方也,能散陰而通陽,即蔥白而名白通耳。兼善:白通湯,及白通加豬膽湯。真武湯與通脈四逆湯,皆為少陰下利而設,除用薑、附相同,其餘之藥各異,何也?蓋少陰下利,寒氣已甚,非薑、附不能治,然下利之理無殊,而兼有之證不一,用藥故不同耳。)

白通加豬膽汁湯第九十六

蔥白(四莖) 炮姜(一兩) 附子(一枚,生,去皮,破八片) 人尿(五合) 雄豬膽(一合) 以上三味,以水三升,煮取一升,去滓,內膽汁人尿,和令相得,分溫再服。若無膽,亦可用。(《內經》曰:若調寒熱之逆,冷熱必行,則熱物冷服,下咽之後,冷體消,熱性便發,由是病氣隨愈,嘔噦皆除,情且不違,而致大益。此和人尿膽汁鹹寒苦物於白通熱劑中,要其氣相從,則可以去拒按之寒矣。兼善:白通湯用附子,凡四證,惟真武湯一證熟用,余皆生用何也?凡附子生用,則溫經散寒,炮用則益陽除濕。乾薑辛熱,佐生附為用;生薑辛溫,少資熟附之功。然白通等湯以下利為重,其真武湯證以寒濕為先,故用藥有輕重之殊耳。瀕湖:陽氣獨虛,陰氣大勝,純與陽藥,恐陰氣拒格不得入,故加膽汁等,苦入心而通脈,寒制肝而和陰,不致拒格也。凡用烏、附藥,並宜冷服者,熱因寒用也。蓋陰寒在下,虛陽上浮,治之寒則陰氣益甚,治以熱,則拒格不納,熱藥冷飲,此反治之妙也。)

真武湯第九十七

茯苓(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩,切) 白朮(二兩) 附子(一枚,炮,去皮,破) 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。若咳者,加五味(半升),細辛、乾薑(各一兩)。(氣逆者,咳,五味子之酸,以收逆氣。水寒相搏則咳,細辛、乾薑之辛,以散水寒。)若小便利者,去茯苓。(小便利,則無伏水,故去茯苓。)若下利者,去芍藥,加乾薑(二兩)。(芍藥之酸,泄氣,乾薑之辛,散寒。亮宸:下利更甚,則裡寒極矣。故去芍藥之寒,加乾薑之熱,以佐附子。)若嘔者,去附子,加生薑足成半斤。氣逆則嘔,附子補氣,生薑散氣。《千金》曰:嘔家多服生薑,為聖藥。脾惡濕,甘先入脾,茯苓、白朮之甘以益脾,逐水;寒淫所勝,平以辛熱,濕淫所勝,佐以酸平,附子、芍藥、生薑之酸辛以溫經散濕。真武,北方水神也。水氣在心下,外帶表而屬陽,必應發散,故治以真武湯。青龍湯主太陽,真武湯主少陰。少陰者,腎水,此湯可以治之,真武之名得矣。真武主少陰之水,亦治太陽之悸。夫脾惡濕,腹有水氣則不治。脾欲緩,甘以緩之,則土調,故以茯苓、甘草為君:白朮甘溫為臣;經曰濕淫所勝,佐以酸辛,故以芍藥、生薑為佐:經曰寒淫所勝,平以辛熱,故以附子為使。然水氣內漬,散行不一,則變證多端,故立加減之法。咳者,水寒射肺也,肺氣逆,則以五味子酸收之;肺惡寒,則以細辛、乾薑辛潤之;小便利,去茯苓以其滲泄也;下利則去芍藥,以其酸澀也。加乾薑者,散其寒也。嘔者,必因於氣逆,附子益氣,故去之;生薑散氣,故加之。兼善:真武湯治少陰二三日至四五日,腹滿小便不利,四肢重痛自利者,為有水氣,故多或為之證。水為寒濕,腎實主之。腎病不能制水,水飲停畜,為寒濕內甚,四肢重痛,為寒濕外甚,小便不利,濕甚而水穀不分也。茯苓、白朮之甘以益脾逐水,薑、附、芍藥之酸辛以溫經散濕。「太陽篇」中小青龍湯,亦有水氣,故多或為之證,如少陰真武湯,不殊此理也。通脈四逆湯治少陰下利清穀。手足厥逆,脈微欲絕者,裡寒。身熱不惡寒,面赤者,為外熱。此陰盛格陽於外,與通脈四逆湯,以散陰通陽。其或為之證,依加減法治之。以上四逆,俱下利而各不同,故其用藥,因宜而各別也。)

通脈四逆湯第九十八

甘草(三兩,炙) 附子(大者一枚,生用,去皮,破八片) 乾薑(三兩,強人可四兩) 上三味以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者,加蔥(九莖。蔥味辛,以通陽氣)。腹中痛者,去蔥加芍藥(二兩。芍藥之酸,通寒利,腹中痛,為氣不通也。)嘔者,加生薑(二兩。辛以散之,嘔者,為氣不散也。)咽痛者,去芍藥加桔梗(一兩。咽中如結,加桔梗,則能散之。)利止脈不出者,去桔梗加人參(二兩,利止脈不出者,亡血也,加人參以補之。經曰:脈微而利,亡血也,四逆加人參湯主之。脈皆相應,乃可服之。念莪:此湯與四逆湯同,但倍乾薑耳。加蔥者,以通陽氣;加芍藥者,以和營衛;加生薑者,以散逆氣;加桔梗者,以散結氣;加人參者,以補肺氣。仁齋:或問陰證傷寒用附子必冷服,何也?此陰極於下,陽浮於上之治法也。余曾治一傷寒十餘日,脈細沉,手溫而足冷,大便不通,面赤嘔,煩渴,藥不能下,惟喜涼水一二口,或西瓜一塊,食下良久,吐出。此陰甚於內,逼其浮陽失守之火,聚於胸中,上衝咽嗌,故為面赤煩嘔也。遂用大附子一枚,以生薑自然汁,和麵裹,煨熟,去皮、尖,切,以人參三錢,炮二錢,水煎,浸冷,與之而愈。按《內經》云,若調寒熱之逆云云。蓋近世陰證傷寒,往往疑似參差,初不敢用附子,直待陰極陽竭,而用已遲矣。故凡治法,有是病,投是藥,豈可狐疑而誤治哉。且挾陰傷寒,先因欲事伏陰於內,卻又著寒,外內皆陰,陰氣獨盛,則陽氣頓衰,故脈沉足冷。須急用人參健脈以益元氣,佐以附子,溫腎經散寒邪,以退陰而回陽也。舍此將何以救乎?諺云:傷寒偏死下虛人,誠哉是言!許學士云:必以真武為主,乃人命之根蒂。若不察元氣之虛實,而欲急攻其熱,或妄施汗下,或誤用寒涼,外熱未去,陰寒復生,病遂不救,良可悲矣。)

四逆散第九十九

甘草(炙) 枳實(破水漬,炙干) 柴胡 芍藥 上四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。(《內經》曰:熱淫於內,佐以甘苦,以酸收之,以苦發之。枳實甘草之甘苦,以泄裡熱,芍藥之酸,以收陰氣,柴胡之苦,以發表熱。)咳者,加五味子、乾薑各五分,並主下利。(肺寒氣逆,則咳,五味子酸收逆氣,乾薑之辛散肺寒,並主下利者,肺與大腸為表裡也。上咳下利,治則頗同。經所謂上則為咳,下則為利,為痛是也。)悸者,加桂枝五分。(悸者,氣虛而不能通行,心下築築然悸動也。桂猶圭也,引導陽氣。苦熱以使。)小便不利者,加茯苓五分。(茯苓味甘而淡,用以滲泄。)腹中痛者,加附子(一枚)炮令拆。(裡虛遇邪,則痛,加附子以補虛。)泄利下重者,先以水五升,薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,內湯中,煮取一升半,分溫再服。(泄利下重者,下焦氣滯也。加薤白泄氣滯。論云:四肢者,諸陽之本。陽氣不足,陰寒加之,陽氣不相順接,致手足不溫而成四逆。此湯發陽氣,散陰寒,溫經暖肌,故以四逆名之,此奇制之大劑也。四逆屬少陰,少陰者腎也。腎腑位遠,非大劑不能達。《內經》曰:遠而奇偶,制大其服,此之謂也。觀子:少陰四逆,既為陽邪入里,何以咳悸諸證,反惟暖藥之加?蓋少陰之與厥陰,厥逆雖同,而熱伏之淺深不同。厥陰之厥深熱深者,燥屎聚,非下不可者也。厥微熱微者,雖未入腑,里有極熱者也。二者豈少陰比?少陰四逆而猶有咳悸痛,諸或為之證,因其邪結尚淺,證亦表裡雜見而不定。藥以柴胡澈表,枳實和里,不同承氣、白虎之施,而惟從乎中治者,豈非經既陰,而熱氣淺。所慮者駸駸陰進而長之勢,既無大實之難攻,亦非熱極在腹,然則炮附、薑、桂之投,又何疑焉。)

烏梅圓第一百

烏梅(三百個) 黃連(一斤) 乾薑(十兩) 桂枝 黃柏 細辛 附子(炮) 人參(各六兩) 當歸 蜀椒(各四兩,去核) 上十味,異搗篩,合治之。以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五升米下,飯熟搗成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下。圓如梧子大,先食飲,服十圓,日三服,稍加至二十圓。禁生冷滑物臭食等。(肺主氣。肺欲收,急食酸以收食之,烏梅之酸以收肺氣;脾欲緩,急食甘以緩之,人參之甘以緩脾氣。寒淫於內,以辛潤之,以苦堅之,當歸、桂、椒、細辛之辛以潤內寒;寒淫所勝,平以辛熱,薑、附之辛熱以勝寒。蛔得甘則動,得苦則安,黃連、黃柏之苦以安蛔。士材:凡治蛔,勿使甘甜之物,蓋蛔得甘則動,得苦則安,得酸則軟,得辛則伏。乾薑、桂、附溫臟寒也。人參、當歸補胃虛也。)

當歸四逆湯第一百一

當歸 芍藥 桂枝 細辛(各三兩) 甘草 通草(各二兩) 大棗(二十五枚,擘) 上七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫月匠一升,日三服。(《內經》曰:脈者,血之府也。諸血皆屬於心,通脈者,必先補心益血。苦先入心,當歸之苦以助心血。心苦緩,急食酸以收之,芍藥之酸以收心氣;肝苦急,急食甘以緩之,大棗、甘草、通草之甘以緩陰血。念莪:手足厥寒者,陽氣外虛,不能潤於四末;脈細欲絕者,陰血內弱不能充於經隧。桂枝、細辛調衛外之陽氣,當歸、芍藥,和營內之陰血,通草宣和,通其陰陽,甘草緩中,和其營衛,則陰陽均受劑,厥寒有不愈者乎。崔皋:手足厥寒,脈細欲絕,則陽氣外虛,陰血內弱可知矣。然此自表入里,傳至厥陰,始終只是陽證,與直中陰經者不同,故不用吳萸、薑、附輩,而用桂枝湯,加當歸、細辛、通草,明者自得之。)

當歸四逆加吳茱萸生薑湯第一百二

當歸 芍藥 桂枝(各三兩) 甘草(炙) 通草(各二兩) 生薑(半斤,切) 大棗(二十五枚) 吳茱萸(二升) 上九味,以水六升,清酒六升,和煮,取五升,去滓,溫分五眼。(叔和)一方水酒各四升。(念莪:證雖同上,但久寒之陽氣益弱,非生薑、茱萸不能溫於四末。然不用四逆何也?為手足厥寒,邪猶淺也。崔皋:曰久寒則陳久之寒,非時下直中之寒也,明矣。安道:仲景言四逆與厥者非一,或曰四逆,或曰厥,或曰厥逆,厥冷,厥寒,或曰手足逆冷,手足厥逆,手足厥冷,手足厥寒,此是言寒冷耳。故厥逆二字,每每互言,未嘗分逆為不溫,厥為冷也。然四肢四字,與手足字,亦有所分,以四字加逆之上者,是通指手足臂脛而言也。以手足字,加厥逆、厥冷等上,及無手足字者,是獨指手足言也。蓋厥逆雖俱為寒冷,卻有陰陽之殊,熱極而厥冷,陽極似陰也。仲景以四逆散,寒藥治之是也。寒極而厥逆者,獨陰無陽也。仲景雖無四逆湯熱藥治之之條,然四逆湯之名,由四肢之逆冷而立,可不類知乎。但四逆之為湯與散,有寒有熱,而四肢通冷,比之手足獨冷,則有間矣。仲景曰:少陰病,吐利煩躁,四逆者死。又曰:四逆惡寒而蜷,脈不至,不煩而躁者死。少陰病吐利手足厥冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯。三條二為死,一為可治。雖通諸證而言,可治者,以厥冷言。死者,以四逆言,可見四逆重於厥冷矣。成氏謂厥甚於逆,豈不謬歟!宇泰:凡言四逆,或言厥逆者,皆為重證,蓋舉四肢而言耳。言指頭寒,四肢厥,與逆與冷者,皆為厥微。其病之淺深輕重,皆寓於書法中,不可不審也。又曰:自熱至溫,自溫至厥,乃傳經之邪,四逆散主之。厥而大便閉,小便赤,或大便黑,脈沉而滑,此為陽證似陰,白虎湯甚者大承氣湯不可誤投也。節庵:或曰人之手足,乃胃土之末,凡脾胃有熱,手足必熱,脾胃有寒,手足必冷,理之常也。雖傷寒厥深熱亦深,厥微熱亦微之論,何耶?曰:胃寒手足冷,胃熱手足熱,病之常也。若夫極則變,不可以常道拘矣。蓋亢則害,承乃制,火氣亢極,反兼水化,陰陽反復,病之逆從,故有此象耳。凡經言厥逆、厥冷、厥寒、手足寒冷等語,皆變文耳,不可以論輕重。若言肢冷則有異也。厥冷直至臂脛以上,其為真寒無疑。急用薑、附等溫之,少緩,則難療。謂其上過乎肘,下過乎膝,非有真寒達於四肢而何?然更當以脈,與所兼之證參之,庶斃無誤。凡厥逆兼之腹痛腹滿,泄利清白,小便清,口不渴,惡寒戰慄,面如刀刮者,皆寒證也。若腹滿後重,泄利稠黏,小便赤澀,渴而好飲者,皆熱證也。觀子:辨厥逆之要,有三:其一辨熱厥寒厥之異,先發熱後得厥,從熱至厥也,為熱厥。一起便得厥冷,獨陰無陽也,為寒厥。若寒厥之後,反得發熱者,為陰極陽生,厥必愈矣。仲景言熱厥者,五條:以氣不宣通,熱未深入,但當散傳陰之邪者,主少陰之四逆散。以陽陷伏深,但有極熱,里無實結,宜養陰退陽,主厥陰之白虎湯。失於汗下,傳久入腑,氣血不通,陰陽否隔,非攻除不可者,主厥應下之之大、小承氣湯。後賢又以熱厥易誤,必辨以陰中涵陽,厥冷中或心胸有熱,或指爪甲卻暖,或手心仍熱者,方為熱厥。使更參之以證,別之以脈,而二厥猶有遁情乎。其一辨手足冷與四肢冷之異,但手足厥,寒冷者,厥微寒亦微也。上過乎肘,下過乎膝,四肢皆厥逆者,厥深寒亦深也。仲景以厥冷厥寒厥逆逆冷,變文而言,先賢謂未可因是而分重輕。然言寒厥者三十四條,其中屬不治者十條,而四逆、厥逆、遂冷者居其五。又脈微欲絕,無脈陰極格陽之危證,無不厥且逆焉。是不特凡言四肢者,重於手足而然。凡言逆者,不為不重於厥與寒冷也。其一辨但厥冷,與厥不知人之異。《內經》言厥之狀,與病能非一。傷寒不但厥者,陰陽之氣不相順接,手足逆冷而已。其最甚者,曰四逆。蓋病之重輕,無不從手足之僅冷,與時膝並冷以辨之。然此亦只言寒厥耳。若熱厥,往往有暴不知人,厥狀如屍者,亦謂之厥,其於仲景奚屬哉。外此復有平脈內所言屍厥。考之目瞑無知,卒昏迷者,古謂之鬱冒,即今之厥證也。然《內經》言諸虛乘寒,則為厥鬱冒不仁。本篇又言下利清穀者,必鬱冒汗出而解,必微厥。其鬱冒之與厥,果一耶?二耶?厥不知人之厥,與但厥冷之厥,果有殊治耶?同治耶?又按暴不知人之熱厥,或當亟瀉其陽,或攻除其閉,或厥一二日而復甦,或終不治而死,仲景雖未詳言,要其治法,亦不越乎各條之內。是又不可不知者也。)

麻黃升麻湯第一百三

麻黃(二兩半,去節) 升麻(一兩一分) 當歸(一兩一分) 知母 黃芩 萎蕤(各八十銖) 石膏(碎) 白朮 乾薑 芍藥 天門冬(去心) 桂枝 茯苓 甘草(炙,各六銖) 上十四味,以水一斗,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。相去如炊三斗米頃,令盡,汗出愈。(《玉函》曰:大熱之氣,寒以取之;熱甚之氣,汗以發之,麻黃、升麻之甘以發浮熱。正氣虛者,以辛潤之,當歸、薑、桂之辛以散寒。上熱者,以苦泄之,知母、黃芩之苦涼心去熱。津液少者,以甘潤之,茯苓、白朮之甘緩脾生津。肺燥氣熱,以酸收之,以甘緩之,芍藥之酸以斂逆氣,萎蕤、天冬、石膏、甘草之甘以潤肺除熱。士材:以芍藥、甘草制肝,以天冬、萎蕤潤肺,更以石膏清胃,勿使東方之邪犯中氣也。)

乾薑黃連黃芩人參湯第一百四

乾薑 黃連 黃芩 人參(各三兩) 上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。(辛以散之,甘以緩之,乾薑、人參之甘辛以補正氣。苦以泄之,黃芩、黃連之苦以通寒格。士材:上焦寒則吐,下焦寒則利,為醫所傷,遂成寒格。以乾薑散寒,人參補正氣,此正治也。其芩、連者,寒因寒用,為嚮導之兵,此從治也。健曰:既為寒格,而以芩、連為嚮導,則不當等其分兩,應以乾薑為君,人參為佐,芩、連為使,使者之職,不合等其主帥。)

白頭翁湯第一百五

白頭翁(二兩) 黃連 黃柏 秦皮(各三兩) 上四味以水七升,煮取二升,去滓,溫服一升。不愈,更服一升。(《內經》:腎欲堅,急食苦以堅之。利則下焦虛,是以純苦之劑堅之。崔皋:寒者除熱,苦者厚腸,四藥皆苦寒,故治熱利而療下重。觀子:白頭翁善止毒利,秦皮能除虛利,故與連、柏同為厚腸泄瀉之品。吳氏曰:下利紫血鮮血者,此湯宜之。)

四逆加人參湯第一百六

於四逆湯方內,加人參(一兩) 余依前法。

理中丸第一百七

人參 甘草(炙) 白朮 乾薑(各三兩) 上四味,搗篩為末,蜜和九,如雞黃大。以沸湯數合,和一丸,研碎,溫服之,日三服,夜二服。腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。湯法:以四物依兩數切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。(《內經》曰:脾欲緩,急食甘以緩之,用甘補之,人參、白朮、甘草之甘以緩脾調中。寒淫所勝,平以辛熱,乾薑之辛以溫散寒。心肺在膈上為陽,肝腎在膈下為陰,脾胃應土,處於中州,在五臟曰孤臟,在三焦曰中焦,一有不調,此丸專治,故曰理中。脾欲緩,緩中益脾,必甘為主,是以人參之甘溫為君;脾惡濕,溫中勝濕,必以甘為助,是以白朮之甘溫為臣;甘先入脾,脾不足,以甘補之,是以甘草之甘平為佐;喜溫惡寒者,胃也,胃寒則中焦不治,是以乾薑之辛溫為使。)

加減法:若臍上築者,腎氣動也。去朮加桂四兩。(脾虛,腎氣築動於臍上,《內經》曰:甘者令人中滿,朮、甘壅補,桂泄奔豚,是以相易也。健按:此稱桂,應是肉桂,能入肝腎命門,補真火不足,而除痼冷沉寒,益陽消陰,制木生土,非桂枝屬太陽膀胱經藥比也。觀成注:能入腎,治奔豚,則知是肉桂矣。)吐多者,去朮,加生薑三兩。(嘔家不喜甘,故去朮,嘔家多服生薑,以辛散之。健曰:吐多者,胃氣必傷,用術猶能保胃也。)下多者,還用術,悸者,加茯苓二兩。(下多者,用術以去濕,悸者,加茯苓以導飲。)渴欲得水者,加朮,足前成四兩半。(津液不足,則用術甘以緩之也。)腹中痛者,加人參,足前成四兩半。(裡虛腹痛,加人參以補之。健曰:凡腹痛不利於補,故曰痛無補法,專指腹痛而言。此條不但理中丸之可補,而更加參,何也?夫治腹痛,當察其上中下三段部位,及痛處緩急,有無停滯空實,可按不可按,喜冷喜暖之分,核之脈舌,面色。如果脈虛而遲,唇舌淡白,喜按喜暖者,方可用補。並要究其二便之利不利,庶無干礙,否則稍有阻滯,誤矣。)寒者,加乾薑,足前成四兩半。(寒淫所勝,平以辛熱。)腹滿者,去朮,加附子一枚。服湯後,如食頃飲熱粥一升,微自溫,勿發揭衣被。(胃虛,則壅塞腹滿,甘令人中滿,是以去朮,附子之辛以補陽散壅。脾胃居中,病則邪氣上下左右,無病不至,故有諸加減法。氣壅而不泄,則築然動,白朮味甘補氣,去之則氣易散。動者欲作奔豚,桂辛以散之,能入腎治奔豚,故加之。氣上逆則吐,術甘而壅,非所宜也。姜辛而散,為聖藥。氣泄而不收,則下多,術甘而補,能使正氣收而不泄。飲聚則悸,茯苓之滲泄,伏水以除。津液不足則謁,術甘以補津液。裡虛者腹痛,補可去之,人參之屬是也。寒用乾薑,辛能散也。氣鬱腹滿,為之治滿,術甘補則去之,附子辛散故加之。)

四逆加豬膽汁湯第一百八

於四逆湯方內,加入豬膽汁半合 余依前法服。如無豬膽,以羊膽代之。

燒褌散第一百九

上取婦人中褌近陰處,剪燒灰,以水和服方寸匕,日三服,小便即利,陰頭微痛而愈。婦人病,取男子褌襠燒灰。(兼善:易病之為合陰陽,感動余邪,則其人正氣本虛,故能染著。同用燒褌散,以誘安正氣,正氣安,余邪自平矣。)

枳實梔子豉湯第一百十

枳實(三枚,炙) 梔子(十四枚,擘) 豉(一升) 上三味,以清漿水七升,空煮,取四升,內枳實、梔子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,溫分再服,覆令微似汗。(枳實梔子豉湯,則應為吐之劑,此云覆令微自汗出,以其熱聚於上者,苦則吐之;熱散於表者,苦則發之。《內經》曰:火淫所勝,以苦發之,此之謂也。宇泰:傷寒之邪,自外入,勞復之邪,自內發,汗、吐、下,隨宜施治。)

牡蠣澤瀉散第一百十一

牡蠣(熬) 澤瀉 栝蔞根 蜀漆(洗去腥) 葶藶(熬) 商陸根(熬) 海藻(洗去咸,以上各等分) 上七味,異搗篩為散,更人臼中治之,白飲和服方寸匕,小便利,止後服,日三服。(鹹味湧泄,牡蠣、澤瀉、海藻之咸以泄水氣。《內經》曰:濕淫於內,平以苦,佐以酸辛,以苦泄之,蜀漆、葶藶、栝蔞、商陸之酸辛與苦以導腫濕。)

竹葉石青湯第一百十二

竹葉(二把) 石膏(一斤) 半夏(半升,洗) 人參(三兩) 甘草(二兩,炙) 粳米(半升) 麥門冬(一升,去心) 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,內粳米煮,米熟湯成,去米,溫服一升,日三服。(辛甘發散而除熱,竹葉、石膏、甘草之甘辛以發散餘熱。甘緩脾胃而益氣,麥冬、人參、粳米之甘以補不足。辛者,散也;氣逆者欲其散,半夏之辛以散逆氣。)

《傷寒直指》卷九上

望色篇

(健曰:仲景傷寒病證脈治,既列諸篇,獨於察色,間論之而未詳載。竊念望、聞、問、切,為醫要務,而望先之,寓神明之鑑,燭照百病,其應如響。傷寒重證而可不講者乎?因採《內經》要旨,及前賢名論而集是篇,雖未能盡悉其詳,然臨病大綱,晦明之象,頗見一斑矣。)

夫精明五色者,氣之華也。(《內經》曰:精明者,所以視萬物,別黑白,審長短,以長為短,以黑為白,如是則精衰矣。)赤欲如白裹朱,不欲如□;(□,稱去聲。《詩經》:魴魚□尾,其色如赭也。)白欲如羽,(孟子:如白羽之白。)不欲如鹽;(鹽色枯而不潤也。)青欲如蒼壁之澤,(蒼壁,青色玉,玉色潤而有寶光。)不欲如藍,(藍,即靛也,靛色黯。)黃欲如羅裹雄黃,(羅裹雄黃,寶色內藏,而未達乎毛膚。)不欲如黃土,(黃土,色燥也。)黑欲如重,(平聲)漆色,(重漆,退光漆也。)不欲如地蒼,(地蒼,即蒼苔,黴黯之色也。五色精微象見矣。吉凶夭壽可判也。)《靈樞·五色》篇曰:五色之見也,各出其色部。(五臟之脈,分配面部,各隨部位,以定五行生剋,時令變現,制化之道皆當按部位推測,能知病之吉凶,大有奇驗。所以稱望而知之謂之神。)色部骨陷者,必不免於病矣。(人之氣色,有未病而至者,有病至而至,有病而不至者,有浮泛者,有沉著者。骨陷,乃不正晦色,著骨而起,從外視之,其色如陷入骨,故知其必病矣。)其色部承襲者,雖病不死也。(承者,上承也。如水之承金,應黑而反白,為不甚。襲者,下襲也。如火之刑金,應赤而反白,為不甚。如此類推,則知本部病之正色不變,為不死也。)其色上行者,病益甚。其色下行如雲徹散者,病方已。(就面部上為天庭,下為地閣;地氣上為云,天氣下為雨。五臟病氣之色,如從下現,而如雲上騰者,病益日甚;如從下現,而如雲徹散者,病日輕而已。)五色各有臟部。(五色,青、黃、赤、白、黑,按五行,金、木、水、火、土,以應五臟,心、肝、脾、肺、腎也。臟部者,五臟所主之部位,如額屬心火而本色赤,鼻屬脾土而本色黃,左顴屬肝木而本色青,右顴屬肺金而本色白,額屬腎水而本色黑。)有外部,有內部也。(外部,六腑也;內部,五臟也。)色從外部走內部者,其病從外傳內也。色從內部走外部者,其病從內出外也。病生於內者,先治其陰,後治其陽,反者益甚。病生於陽者,先治其外,後治其內,反者益甚。(外部,六腑之表,六腑挾其兩側也。內部,五臟之裡,五臟次於中央也。外部走內部者乃表傳里,外為本而內為標;內部走外部者,乃里出表,陰為本而陽為標。反之者,則病甚。此即傷寒表裡陰陽之象,有其證而現其色,可審察焉。)常候闕中。(闕中,印堂也。)薄澤為風,(薄澤,晃亮也。)沖濁為痹,(沖濁,混黯也。)在地為厥,此其常也。(黯然之色,出於地閣,則知其為下寒而厥矣。)各以其色言其病。(各以本部所現不正之色,察其承襲,則知其病之輕重矣。)大氣入於臟腑者,不病而卒死。(大氣,大邪大毒之氣也。如水色見火部,火色見金部,此原氣大虛,賊邪已至,雖不病,而有卒死之虞。)赤色出於顴,大如拇指者,雖少愈,而卒死。(形如拇指,最為凶象。顴者應背,為肺部見赤色,乃火剋金也,是為負色。)黑色出於庭,大如拇指者,必不病而卒死。(庭,天庭,最高處。黑色干之,乃水乘火也,雖不病而當卒死,亦是負色,最凶。)庭者,首面也。闕上,咽喉也。闕中者,肺也。下極者,心也。(下極山根部位。)直下者,肝也。(直下,年壽部位。)肝左者,膽也。(膽居肝之短葉,故見於左。)下者,脾也。(下者,即準頭名土星,曰面王。又曰明堂,居面之中央,故屬脾。)方上者,胃也。(方上者,鼻之兩旁,鼻隧是也。相書謂之蘭臺廷尉。)中央者,大腸也。(人中外五分,迎香穴也。)挾大腸者,腎也。(頰之上也,五臟皆一,故居中。腎獨兩臟,故見於兩頰。)當腎者,臍也。(當腎部,頰之下也。)面王以上者,小腸也。(準頭以上,兩顴以內也。)面王以下者,膀胱子處也。(人中,應膀胱子戶之分,凡人中平淺,而無髭者,無子。)顴者,肩也。顴後者,臂也。臂下者,手也。目內眥上者,膺乳也。挾繩而上者,背也。(頰之外曰繩,亦曰邊城。身之後曰背,應挾繩之上位也。)循牙車以上者,股也。(牙車以上,近耳眈也。)中央者,膝也。膝以下者,脛也。當脛以下者,足也。巨分者,股里也。(口旁大紋處,名法令,股里股之內側也。)巨闕者,膝臏也。(頰車,曲骨,即腮骨也。膝臏,即膝蓋骨也。)此五臟六腑肢節之部位也。

沉濁為內,浮澤為外,黃赤為熱,青黑為痛,白為寒,黃為膏。潤為膿,赤甚者為血,痛甚為攣,寒甚為痹不仁。五色各見其部,察其浮沉以知淺深,察其澤夭以觀成敗,察其散傳以知遠近,視色上下以知病處。色明不粗,沉夭為甚;不明不澤,其病不甚。(雖不明澤,而不沉夭,病必不甚。)其色上行者,病益甚;其色下行如雲徹散者,病方已。其色散,駒駒然未有聚;其病散,其氣痛,聚未成也。腎乘心,心先病,腎為應,色皆如是。(言一臟,以例其餘,故曰皆如是。)

男子在於面王,為小腹痛,下為卵痛,其圜澤為莖痛,(莖,玉莖也。)高為本,下為首,狐疝,㿉(音頹)陰之屬也。(疝有七種,㿉,其一也。)

女子色在面王,為膀胱子處之病,散為痛,傳為聚,方圓左右,各如其形色。其隨而下至胝為淫,(淫,即白沃,帶類也。)有潤如膏狀,為暴食不潔。色者,赤白青黃黑,皆端滿有別鄉。(鄉,向也。)別鄉赤者,其色亦大如榆莢,在面王為不日。其色上銳,首空上向,下銳下向,在左右如法。(邪色之見,各有向,其尖銳之處,乃所犯之方。故首虛則上向,下銳亦然,其左右同法。)「五臟生成論」曰:面黃目青,面黃目赤,面黃目白,面黃目黑者,皆不死。面青目赤,面赤目白,面青目黑,面黑目白,面赤目青,皆死也。(五臟未病,有相生相成之理,已病亦有相生相剋之機,故五色之奇脈現也。奇脈,與五色不相偶合也。凡色現黃,皆為胃氣,故不死。黃者,中央之色,五行以土為本,故色黃猶存胃氣,無色黃則胃氣絕而死矣。凡視證,必先察色,然後切脈審證,核參表裡虛實,陰陽寒熱,以決吉凶。《內經》曰:聲合五音,色合五行,聲色符同,然後可知五臟之病。《難經》曰:望而知之之謂神,聞而知之之謂聖,問而知之之謂工,切而知之之謂巧,具此識力,斯為明醫。夫色皆現於面部皮膚之上,氣有如亂絲亂髮之狀,常隱於皮里者,亦當察之。蓋五臟有五色,六腑從之以應五行。相生者吉,相剋者凶,滋榮者生,枯夭者死。自準頭、年壽、命宮、法令、人中,最宜潤澤明亮,若晦黯枯燥,此為凶象。再參以四時生克之理,而通察之,無論傷寒外感,內傷雜證,瞭然心目,而必有當矣。)

(仁齋)肝色青,其聲呼;肺色白,其聲哭;心色赤,其聲笑;脾色黃,其聲歌;腎色黑,其聲呻。此五臟本音本色也。如青赤見於春,赤黃見於夏,黃白見於長夏,白黑見於秋,黑青見於冬,此四時相生之色也,吉。若肝病色青而自,心病色赤而黑,脾病色黃而青,肺病色白而赤,腎病色黑而黃,此五行相剋之色也,難治矣。且五臟有熱,皆現於面,肝熱,左頰先赤;肺熱,右頰先赤;心熱,額先赤;脾熱,鼻先赤;腎熱,頤先赤。至於面黑者為陰寒,面青者為風寒,青而黑主寒主痛。黃而白,為濕為熱力氣不調;青而白,為風為氣滯為寒痛。大抵黑氣見於面者多凶,為病最重。若黑氣暗中明,準頭年壽亮而滋潤者生,黑而枯夭者死。(此皆參素、難而言簡切。)

青色屬木,主風主寒主痛,乃足厥陰肝之色也。凡面青唇青者,陰極也。若舌卷囊縮,急溫之。如夾陰傷寒,小腹痛則面青也。《內經》:青如翠羽者生,青如草滋者死。青而紅、青而黑相生者生,青白而枯燥相剋乃死。凡脾病見青氣多難治。

赤色屬火,主熱,乃手少陰心之色也。在傷寒見之,則有三陽一陰之火。如足太陽寒水本黑,熱則紅也。經曰:面色綠綠正赤者,陽氣怫鬱在表,汗不徹故也,當發其汗。若脈浮數,面熱汗不出者,面必紅赤而光彩也。陽明病,面合赤色者,不可攻之,謂表邪未解,不可攻里也。若陽明內實,惡熱不惡寒,或蒸蒸發熱,潮熱,大便閉,譫語,面赤者,可攻之。如表裡俱熱,口燥舌乾飲水,脈洪面赤者,宜人參白虎湯和之也。少陽病,在半表半裡,脈弦面紅者,小柴胡和之也。少陰病下利清穀,裡寒外熱,面赤者,四逆加蔥白湯。此陰寒內極,格逆其浮火,上行於面,故赤色,非熱也。又夾陰傷寒,虛陽泛上者,亦面赤也。又煩躁,面赤足冷,脈沉,不能飲水,諸陰極也,宜溫之。若久病虛人,午後兩顴頰赤者,陰火也,不可作傷寒治。又三陽之氣,皆會於頭額,其有赤氣,或赤腫,大頭類者,各就部分別之。《內經》:赤如雞冠者生,如衄血者死。赤而青,赤而黃,相生者吉;赤而黑,相剋者凶。準頭、印堂,有赤氣明潤者生,枯夭者死。凡肺病見赤氣者,難治。

黃色屬土,主濕,乃足太陰脾之色也。黃如橘子明者,熱也;如熏黃暗者,濕也。《內經》:黃如蟹膏者生,如枳實者死。黃而白,黃而紅,相生者吉;黃而青,相剋者凶。準頭、年壽、印堂有黃氣明潤者,病退有喜兆,枯燥而夭者死。凡病欲愈者,目眥黃,長夏見黃白吉,若青黑者凶。

白色屬金,主血氣不足,乃手太陰肺之色也。傷寒面白無神者,發汗過多,或脫血所致。《內經》:白如脂膏者生,如枯骨者死。白而黑,白而黃,相生者吉;白而赤,相剋者凶。印堂、年壽,白而光潤者吉,白而枯夭者凶。凡肝病見白色,難治。

黑色屬水,主寒,主痛,乃足少陰腎之色也。《內經》:黑欲如烏羽者生,如炭炲者死。黑而白,黑而青,相生者吉;黑而黃,相剋者凶。黑氣自魚尾相連入太陰者死。自法令人中入口者死。耳目口鼻黑氣枯夭者死。凡心病見黑氣者,難治。心病見黑氣在頭者死。

察目

(仁齋)凡目睛明,能識見者,可治。睛昏不識人,或反目上視,或瞪目直視,或目睛正圓,或戴陽反折,或眼胞忽然陷下,皆不治。凡開目欲見人,陽證也。閉目不欲見人,陰證也。目中不了了,睛不和,熱甚於內也。目疼痛者,陽明之熱也。目赤者,亦熱甚也。目瞑者,必將衄血。目睛黃者,將發身黃。凡病欲愈,目眥黃,鼻準明,山根亮也。(目白珠青者,肝虛熱也。睡臥露睛者,元神虛也。)

察鼻

(仁齋)鼻頭色青,腹中痛,若冷者死。微黑者,水氣。黃者,小便難。白者,氣虛。赤者,肺熱。鮮明者,有留飲。鼻孔乾燥者,邪熱在陽明肌肉之中,必衄血也。鼻孔乾燥,色如煙煤,陽毒熱深也。鼻孔出冷氣,滑黑,陰毒冷極也。鼻息鼾睡者,風溫。鼻塞濁涕者,風熱。鼻孔煽張者,肺風肺絕而不治矣。

察口唇舌

(仁齋)凡口唇焦乾為脾熱,為邪在肌肉。焦而紅,吉;焦而黑,凶。唇口俱赤腫,若熱甚;唇口俱青黑者,冷極。口苦者膽熱,口甜者脾熱,口淡者胃熱,口酸者肝熱,口辛者肺熱,口咸者腎熱,口燥咽乾亦腎熱,口乾舌燥而欲飲水者陽明之熱。口噤難言者,痙風;上唇有瘡,狐蟲蝕臟;下屑有瘡,惑蟲蝕肛。若唇青舌卷,唇反吻青,環口黧黑,口張氣直,開如魚口,口唇顫搖不止,氣出不返,皆不治。(唇口色淡者,脾虛,淡而白,虛更寒,治應溫補。鉗緊口不能張,此陽明熱極,津液不濡,關節不利也。當清胃添津以治之,熱退則張矣。)

(仁齋)凡舌鮮紅者吉。青為冷,青而紫為陰為寒。赤而紫為陽為熱。黑者,亢極難治。舌胎白而滑表有寒,白而干里有熱也。黃而燥渴者熱盛,黑而燥渴者亢極。若不燥渴,胎黑而滑者為陰為寒。舌卷而焦黑,而燥裂舌芒刺,皆熱極也。凡舌強、舌硬、舌短縮、邪氣昏亂,語言不清,皆死也。陰陽易舌出數寸者死。舌乃心苗,屬火,色紅者吉,黑者水剋火,故難治。(《全生集》云:夏月舌胎黑,燥渴者,時火與邪熱內外相灼,故易生胎刺,未在必死之例。冬月見之為重。健曰:舌胎灰色而燥,乃宿食停滯未化,當涼以消之。若灰色而滑,乃腎熱水色上泛,宜益腎滋陰。若油綠胎,醬胎,黃熟胎,皆屬宿食垢膩,痰火濕熱壅聚,當消之,清之。)

察耳

(仁齋)凡耳輪紅潤者生。或黃,或白,或黑,或青而枯焦者死。薄而白,薄而黑,或焦或燥如炭色,皆腎敗凶。耳聾,目中疼,乃少陽之熱,可和解之。若耳聾舌卷唇青,厥陰證也,難治矣。(耳為腎竅,平日素聰,而病至危急,忽聾而絕無應響,此為腎絕。其病不治,非少陽重聽者比,是即陽陷入陰也。)

察身

(仁齋)凡病人身輕,能自轉側者,易治;體重不能轉動者,難治。蓋陰證則身重,必足冷而蜷臥,常好向壁,閉目不欲嚮明,懶見人也。陰毒宛如被杖之疼,身重如山,不能轉側,中濕,風溫,三陽合病,皆身重疼痛,不可轉移。大抵陽證皆身輕,手足和暖也。又頭重視傾,天柱倒者,元氣已敗。傷寒至循衣摸床、兩手撮空者,神已去而魂亂;身汗如油、喘而不休、形體不仁、乍靜乍亂者,命絕。凡病人皮膚潤澤者生,枯燥者死。(有瘟疫熱病昏沉,四肢不收,仰臥如大字者,危證也。又伏暑泄瀉等證,常欲俯臥如大字者,有頻易涼處者,當清熱消暑救之,不可認為陰證。又傷寒時疫,醫誤壞證,至肉脫印瘡,形色惟悴,口噤直視,絕汗如油者,不治。)

《傷寒直指》卷九下

舌法篇《金鏡錄》序

凡傷寒熱病,傳經之邪,比雜病不同,必辨其脈、證、舌胎,表裡汗下之,庶不有誤。況脈者,血之府,屬陰,當其得病之邪,與正氣相傳,若真氣未衰,脈必滑數而有力。病久熱甚,真氣衰,脈必微細而無力。方數甚也,但可究陰退陽,此識脈之要也。或初病即惡寒發熱,後必有渴水燥熱之證。或逆厥而利,此熱證傳經之邪也。若始終皆熱證,惟熱而不惡寒。故傷寒為病,初則頭痛,必無發熱惡寒渴水之證。一病便有逆厥泄利,或但惡寒而無發熱,此寒證也。此識證之妙也。如舌本者,乃心之苗,竅於舌,心屬火主熱,象離明。人得病初在表,則舌自紅,無白胎等色,表邪入於半表半里之間,其舌色變為白胎而滑見矣,切不可不明表證。故邪傳於裡,里未罷則舌必見黃胎,乃邪入於胃,急宜下之,胎黃自去而疾安矣。至此醫之不依次,惟用湯丸,失於遲下,其胎必黑,變證蜂起,此為難治。若見舌胎如漆黑之光者,十無一生。此心火自炎,與邪熱相乘,熱極則反兼水象,故色從黑,而應水化也。若乃臟腑皆受邪日深,必作熱證,須下之,乃去胃中之熱,否則熱人絡臟之中,鮮有不死者。譬如火之自炎,初則紅,過則薪,為黑炭矣。此亢則害,承乃制。今以前十二舌明著,猶恐未盡諸證,復作二十四圖,並方治列於左,則區區推源尋流,實可決生死之妙也。時至正元年學士杜清碧撰。

舊有敖氏金鏡錄一篇,專以舌色視病,既圖其狀,復著其情,而後別其方藥,開卷昭然,一覽具在。雖不期乎仲景之書,而悉合乎仲景之道。昔嘗刻之留都官舍,本皆繪以五彩,恐其久而色渝,因致謬誤,乃分注其色於上,使人得以意會焉。夫人之一身,皆受於天,心名天君,故獨為此身之主。舌乃心苗,凡身之病,豈有不見於此者哉。嘉靖丙辰院使姑蘇薛己立齋序。

《舌法金鏡錄》,元敖氏著。杜學士增定。薛立齋圖。申鬥垣輯觀舌心法,推廣至一百三十七圖。長洲張誕先復正其錯誤,汰其無與於傷寒者,定為一百二十圖,名《傷寒舌鑑》。今更刪其重出者,余悉圖綴於左。

白胎圖

白胎舌圖

舌見白胎者,邪初人里也。丹田有熱胸中有寒,乃少陽半表半裡之證。宜小柴胡湯、梔子豉湯治之。

黃胎舌圖

舌見尖白根黃,其表證未罷,須解表,然後方可攻之。如大便閉,用涼膈散加硝黃泡服;小便濫用五苓散加木通,合益元散加薑汁少許,以白滾湯調服。

黑心舌圖

舌見沿白心黑,而脈沉微者難治。脈浮滑者可汗,沉實者可下。始病即發此色,乃危殆之甚也,速進調胃承氣湯下之。(健按:舌心黑滑,白邊亦滑,乃陰邪內甚,非下證也。須真武等溫里,故必察其滑燥而分寒熱。)

十五舌圖

舌尖白胎二分,根黑一分,必有身痛惡寒,好飲水,不至甚者,五苓散;自汗渴者,白虎湯;下利甚者,解毒湯,此亦危證也。

十六舌圖

舌見白胎中有小黑點亂生者,尚有表證。其病之來雖惡,宜涼膈散微表之,表退,當用調胃承氣湯下之。或黃胎與黑點舌,亦同。

十九舌圖

舌中見白胎,外有微黃者,必作泄。宜服解毒湯,惡寒者,五苓散。

二十二舌圖

舌左半白胎,而自汗者,不可下。宜白虎湯加人參三錢服。

二十三舌圖

舌右半白胎滑者,病在肌肉,為邪在半表半裡,為往來寒熱。宜小柴胡湯和解之。

二十四舌圖

舌左半見白胎滑,此臟結之證,邪併入臟,難治。

二十五舌圖

舌見四圍白而中黃者,必作煩渴嘔吐之證。兼有表者,五苓散、益元散兼服。須待黃遍,方可下也。

二十七舌圖

舌見黃而尖白者,表少里多,宜天水散一服,涼膈散二服,合進之。脈弦者,宜防風通聖散。

以上《金鏡錄》法。

舌鑑總論

傷寒邪在皮毛,初則舌有白沫,次則自涎,白滑,再次白屑,白泡;有舌中、舌尖、舌根之不同,是寒邪人經之微也。舌乃心之苗,心屬南方火,當赤色,令反見白色者,是火不能制金也。初則寒鬱皮膚,毛竅不得疏通,熱氣不得外泄,故惡寒發熱。在太陽經,為頭痛項強,腰背疼等證。傳至陽明,則有白屑滿舌,雖證有煩躁,如脈浮緊,猶當汗之。在少陽者,則舌胎白滑,用小柴胡和之。胃虛者,里中湯溫之。如白色小變黃者,大柴胡、大、小承氣,分輕重下之。白胎亦有死證,不可不察也。(健曰:滿舌白胎滑,而本色亦淡,無血氣者,此陰寒已極,病縱輕而必轉重,不救者多也。)

微白滑胎舌圖

寒邪初入太陽,舌色微白有津,香蘇散、羌活湯類發散之。

薄白滑胎舌圖

此太陽里證舌也。二三日未曾汗,故邪入丹田,漸深,急宜汗之。或太陽少陽合病有此舌,柴胡桂枝湯主之。

厚白滑胎舌圖

三四日,其邪只在太陽,故胎純白而厚卻不幹燥,解表自愈。其證頭疼發熱,其脈浮緊。

干厚白胎舌圖

四五日,未經發汗,邪熱漸深,少有微渴,過飲生冷,停積,營熱胃冷。故發熱煩躁,四肢冷,胎白乾厚,滿口白屑。四逆散加乾薑。

白胎干黑心舌圖

此陽明腑,兼太陽也。其胎邊白,中心干黑,因汗不澈,傳至陽明所致。必微汗出,不惡寒,脈沉方可下之。如二三日,未曾汗,有此舌,必死。

白滑胎中黑舌 為表邪入里之候,大熱譫語,承氣湯等下之。

白胎黃心舌 此太陽初傳陽明腑也。若微黃而潤,宜再汗,待胎燥里證具,下之。若煩躁嘔吐,大柴胡加減,下水沫無糞者,大承氣下之。

半邊白滑胎舌 即二十二舌,二十三舌也。凡白胎見於一邊,無論左右,皆為半表半裡。並宜小柴胡,左加葛根,右加茯苓。有咳嗽引脅下痛,小青龍。夏月多汗自利,人參白虎湯。

臟結白滑舌圖

或左或右,半邊白胎滑,半邊黑或老黃者,寒邪結在臟也。黃連湯加附子。結咽者不能語言,生脈散合四逆湯,可十救

白胎黑根舌 舌胎白而根黑,火被水克之象,雖下,亦難見功。

白胎尖根俱黑舌 舌尖根俱黑,而中白,乃金水太過,火土氣絕於內,雖無凶證,亦必死也。

白尖黃根舌 邪雖入里,而尖白未黃,不可用大承氣,宜大柴胡加減。下後神清安臥可生,有變證凶。

白胎尖紅舌 滿舌白滑,而尖卻鮮紅者,乃熱邪內盛,復感客寒人少陽也,小柴胡加減。

白尖紅根舌 舌尖胎白,邪在半表裡也,小柴胡和解之。

白胎中紅舌圖

此太陽初傳經之舌也。無汗者發汗,有汗者解肌,亦有少陽經者,小柴胡加減。

白尖中紅黑根舌圖

舌尖白而根灰黑,少陽邪熱,傳腑熱極,而復傷冷飲也。如水停而渴,五苓散;自利而渴,白虎湯;下利而渴,解毒湯。若黑很多,白尖少,中不甚紅者,難治。

白胎尖灰根黃舌圖

此太陽濕熱,並於陽明也。如根黃色潤,目黃小便黃者,茵陳蒿湯。(健曰:尖灰,根黃,心脾熱盛,上蒸於肺,而中白多燥,應與四苓散加黃連、茵陳以瀉之。)

白胎雙黃舌圖

此陽明裡證舌也。因邪熱上攻,故致舌有雙黃。如脈長惡熱煩躁,大柴胡、調胃承氣下之。

白胎雙黑舌圖

白胎中見黑色兩條,乃太陽、少陽之邪入胃,土色衰絕,故手足厥冷,胸中結痛,理中、瀉心選用。

白胎雙灰舌圖

此夾冷食舌也。七八日後,見此舌,而有律者可治,理中、四逆選用。無津不治。如干厚見里證則下之,次日灰色去者安。(健曰:有津,即滑也。灰白而滑,裡寒之象。故溫之以理中、四逆。若干厚而燥,當以小陷胸清熱化食為主。)

白滑胎尖灰刺舌圖

此陽明腑兼少陽舌也。三四日,自利,脈長者生,弦數者死。有宿食者,下之,十可全五。(健曰:無食可按,而脈數者,黃連解毒湯宜之。)

白胎滿黑刺干舌圖

白胎中生滿干黑芒刺,乃少陽之裡證也。不惡寒反惡熱者,大柴胡加芒硝急下之,危證也。(健曰:此更應加黃連、石膏。)

白胎燥裂舌圖

傷寒胸中有寒,丹田有熱,所以舌上白胎;因過汗傷營,舌上無津,所以燥裂;內無實熱,故不黃黑。宜小柴胡加麥冬、花粉。(健曰:此更宜加石膏、知母。)

熟白舌圖

白胎老極,如煮熟相似者,心氣絕,而肺色乘於上也。由食生冷冰水之物,陽氣不得發越所致,為死候。用枳實理中,間有生者。(健曰:此可加乾薑。)

透明舌 年老胃弱,雖有風寒,不能變熱,或多服湯藥,傷乎胃氣,致淡白通明,似胎非胎也,宜補中益氣加減。

白胎如積粉舌 乃瘟疫初犯募原也。達原飲,見三陽表證者。(健曰:此未得汗而失表之舌,類似,應柴葛解肌加升麻、石膏、豆豉,涼以治之,屢效。)

以上申氏法。

黃胎圖

十八舌圖

舌見微黃色,初病即得之,發譫語者,由失汗,表邪入里也。必用汗下兼行,以雙解散加解毒湯,兩停處之。

二十舌圖

舌見微黃色者,表證未罷,宜小柴胡合天水散主之。可下者,大柴胡下之,表裡雙除,臨證審用之。(健曰:傷寒而見舌黃熱已入里,乃可用黃連矣。如舌未見黃色,用連則多誤也。)

二十一舌圖

舌見黃色者,必初白胎而變黃色也,皆表邪傳里,熱已入胃,宜急下之。若下遲必變黑色,為惡證,為亢害,鬼賊深也,不治。宜調胃承氣湯。(健曰:如無實邪,但有熱者不宜遽下,只可黃連解毒以瀉之。)

二十六舌圖

舌見黃色而有小黑點者,邪遍六腑,將入五臟也。急服調胃承氣湯下之,次進和解散,十救四五。(健曰:此須下之,重用川連以瀉熱毒。)

二十八舌圖

舌見黃而澀有隔瓣者,熱已入胃,邪毒深矣。心火煩渴,急以大承氣下之。若發黃,茵陳湯;下血,抵當湯;水在脅下,十棗湯;結胸,陷胸湯;痞,大黃瀉心湯。

三十舌圖

舌見黃而黑點亂生者,其證必渴,譫語脈實者生,澀者死,循衣摸床者,不治。若下之,見黑糞亦不治。下宜大承氣湯。(健曰:下藥中,必須加黃連為要。)

三十一舌圖

舌黃中黑至尖者,熱氣已深,兩感見之,十當九死。惡寒甚者亦死。不惡寒而下利者,可治。宜用調胃承氣湯。

三十三舌圖

舌見灰色尖黃,不惡風寒,脈浮者,可下之。若惡鳳惡寒者,雙解散加解毒湯主之。三四下之,見糞黑不治。(健曰:灰黑舌燥者,乃傷寒停食,拒按,小陷胸主之。若無食,而灰濕之舌,乃少陰腎寒,水色上侵也,宜真武湯。若腎熱者,宜下除之。

三十五舌圖

舌根微黑尖黃,脈滑者,可下之;脈浮者,當養陰退陽。若惡風寒者,微汗之,用雙解散;若下利,用解毒湯,十生八九也。

三十六舌圖

舌根微黑尖黃隱現,或有一紋者,脈實,急用大承氣湯下之;脈浮,渴飲水者,用涼膈散解之,十可救一二。

以上《金鏡錄》法。

《舌鑑》曰:黃胎者里證也。傷寒初病無此舌,傳至少陽,亦無此舌,直至陽明腑實,胃中火盛,火乘土位,故有此胎。當分輕重瀉之,初則微黃,次則深黃有滑,甚則干黃焦黃也。其證有大熱、大渴、便秘、譫語、痞結、自利,或因失汗發黃,或畜血如狂。大抵舌胎黃證雖重,若脈長者,中土有氣也,下之則安。如脈弦下利,舌胎黃中有黑色者,皆危證也。

微黃胎舌 微黃而甚燥者,表失汗初傳里也,大柴胡湯。

純黃微干舌 舌見純黃胎,胃熱已極,急下之,遲則變黑,惡候矣。黃干舌同俱裡熱已極,急下勿緩之候。

黃尖舌圖

舌尖胎黃,邪初傳胃也。宜調胃承氣湯,表證未盡者,大柴胡兩解之。

黃尖黑根舌圖

舌黑根多而黃尖少,雖無惡證,脈恐一時暴變,以胃氣絕耳。

健曰:根黑尖黃,脾胃實邪熱甚,宜小陷胸,或調胃承氣。如尚惡寒發熱,表未盡者,大柴胡加連主之。

黃尖灰根舌圖

舌根灰色而尖黃,雖比黑根少輕,如再一二日,亦黑也,難治矣。無煩躁,直視,脈沉有力者,速下之。

黃尖白根舌圖

舌根白,尖黃,其色倒見,必少陽傳陽明。方陽明證多者,大柴胡;少陽證多者,小柴胡。如譫語煩躁者,調胃承氣。(健曰:白胎尚屬失表,不宜下,以葛根、白虎為妥。)

黃根白尖舌圖

舌尖白根黃,乃表邪少,而里邪多也,天水涼膈合用。如陽明無汗,小便不利,心中懊憹,必發黃,茵陳蒿湯。

黃根灰尖舌圖

舌見根黃尖灰,土來侮火也。不吐不利,心煩而渴,胃中有鬱熱也,調胃承氣加黃連。

黃根白尖短縮舌圖

舌見根黃尖白而短硬,不燥不滑,但不能伸出,譫妄煩亂,此痰挾宿食,大承氣加生薑、半夏主之。(健曰:如食尚在胃而拒按者,宜消,未可下,以陷胸合平胃散。如或夾陰,寧與溫散,半夏湯加乾薑,未效,再投。恐下之,而致口噤,難治矣。)

白胎變黃舌圖

少陽證罷,初見陽明裡證,故白胎變黃色而滑,兼失氣者,大柴胡下之。

黃胎黑滑舌圖

舌黃而有黑滑者,陽明裡證具也,雖不幹燥,亦當下之。下後身涼脈靜生,大熱脈躁死。

黃胎黑刺舌圖

舌胎老黃極而中有黑刺者,皆由失汗下所致。邪毒內陷已深,急下之,十可保一二。(健曰:下劑中,須加黃連。)

黃短脹滿舌圖

舌黃而脹短者,陽明胃經濕熱也。證必身黃,便秘煩躁,茵陳蒿湯。如大便利,五苓加茵陳、梔子、黃連。

以上申氏法。

中焙舌圖

舌見純紅,內有黑形如小舌者,乃邪熱結於裡也。君火熾盛,反兼水化,宜涼膈散、大柴胡湯下之。(健曰:二方須重用黃連,神清有胃者可治。若神昏脈微,無胃者難治。)

黑尖舌圖

舌見紅色,尖見青黑色者,水虛火實,腎熱所致,宜竹葉石膏湯治火。(健曰:此亦須兼用黃連。)

里圈舌圖

舌見淡紅色,而中有一紅暈,沿邊皆純黑,乃餘毒遺於心包絡之間,與邪火鬱結,二火亢極,故有是證也,以承氣湯解之。(健曰:此亦宜加黃連。)

里黑舌圖

舌見純紅色,內有乾硬黑色,形如小長舌,而有刺者,此熱毒熾盛,堅結大腸,金受火制,不能平木也,急用調胃承氣湯下之。(健曰:此必重加黃連。)

死現舌圖

舌見純黑,水剋火明矣。患此者,百無一治,故曰死現舌。(節庵:凡黑而芒刺者,必死。乃腎水克心火,熱毒入深,故十有九死,況純黑乎!健曰:欲救之,須辨乾溼,以論寒熱。觀立齋後案,便知治法。)

立齋云:鄭姓之戚,患傷寒得此舌,醫士曾禧謂當用附子理中湯。人咸驚駭,遂止。迨困甚治棺,曾往視之,謂用前藥有生理。其家既待其斃,棄從之,數劑而愈。大抵舌黑之證,有火極似水者,即杜學士所謂薪為黑炭者之意,宜涼膈散之類,以瀉其陽毒。有水來剋火者,即曾所療之人是也,宜理中湯以消陰翳。又須以老生薑切平,擦其舌色稍退者可治;堅不退者不可治。(健曰:此水極似火之證也。)

金臺姜姓,患傷寒亦得此舌,手足厥冷,呃逆不止,眾醫猶作火治,幾致冤斃。判院吳仁齋,用附子理中湯而愈。夫醫之為道,有是病,必有是藥。附子療寒,其效可數。奈何世皆以為必不可用之藥,寧視人之死,而不救,不亦哀哉!至於火極似水之證,用藥得宜,效應不異,不可便謂百無一治,而棄之也。

健曰:純黑之舌,十難一生,必其人稟厚脈好,形證未憊,或可挽回。前二證活者,舌必滑黑,故用熱補以消陰翳也。若黑燥如鍋底者,須寒涼解其熱毒,攻下去其燥屎,庶可救也。予曾療常熟孫氏子,秋令時疫夾食。初患似瘧,無汗,第五日延視,舌白而中有干黑胎五六瓣,左脅下瘧癖如茄,當臍動氣有形,燥矢拒按。乃與大柴胡下之,去黃沫一二行,無糞;再與調胃承氣,而轉氣全無。予時往鄉,邑醫稱為陰虛,欲投薑、附不果,而進地黃湯類滋陰,病加甚。覆看,則神氣昏沉,臍腹更實矣。乃投小陷胸,加楂、芽、稜、蒁,芒硝軟堅,以消削之,四劑不減。予又往鄉,眾醫共詆予方,更擬參、耆溫補,曰非此不救矣,本家遑遽。予恰回覆診,大非其議,立案以闢群疑。如前方,連進三服,忽寒戰發熱而作正瘧,舌現純黑,胸發白疹。遂與升麻柴胡湯,加大力子、蟬退、桔梗、木通、黃連、石膏、瓜蔞、枳實等投之,汗始微泄,而疹隱舌退。間日瘧又作,舌復純黑,疹發如前,汗方泄,舌旋退,疹覆沒。又間一日,瘧大作,疹大發,舌不黑,汗淋漓,瘧遂止,而癖已化,身涼神清,惟堅屎未出。仍投消堅潤燥之品,五劑,而下黑糞數丸,然後調胃健脾,半月而起。此證緣夏暑內伏,復感時疫,誤進滋陰,邪伏不能發越。予用解肌攻削,其邪漸疏,直待瘧作而舌胎現,疹子發,癖化屎下,乃得獲生。若任其地黃、參、耆膠固,必致邪結正憊,而成冤案矣。於此可見舌法,為傷寒時氣之指南,如瞽者之明杖。表裡寒熱虛實,百病證驗,無所遁形。是證猶賴脈象,始終洪滑有力,故病匝月,不食兩旬,雖神昏體瘦,而能療之。記此並知有淬現猝滅之純黑舌。

三十二舌圖

舌外淡紅,心淡黑者,如惡風,表未罷,雙解散、解毒湯相半微汗之,汗罷,急下之。如結胸煩躁,目直視,不治。無結胸,可治。

以上《金鏡錄》法。

《舌鑑》傷寒五七日,舌見黑胎者,最為危候。表證皆無此舌,如兩感一二日間見之,必死。若白胎上漸漸中心黑者,邪熱傳里之候。紅舌上漸漸中心黑者,乃瘟疫傳變,壞證將至也。有純黑,有黑暈,有刺,有瓣,有瓣底紅,有瓣底黑。大抵尖黑輕,根黑重,全黑者,水極似火,火過炭黑,甚難救也。

中黑邊白滑胎舌圖

舌中黑邊白而滑,表裡俱虛寒也。脈必微弱,證必畏寒,附子理中湯溫之。夏月過食生冷而見此,則宜大順散類。

紅邊中黑滑舌圖

舌黑有津,譫妄者,必表證時失治,不戒飲食,冷物結滯於胃也。虛人黃龍湯,或枳實理中加大黃。壯實者,備急丸下之。夏月中暍,多有此舌,白虎人參湯主之。

黑胎瓣底紅舌圖

舌胎久而變黑,實熱已極。未經服藥,恣意飲食,而見脈伏,目閉口開,獨語譫妄,遇此者,可與大承氣下之。

黑胎瓣底黑舌圖

凡見瓣底黑者,不可用藥。雖無惡候,亦必脈暴絕而死。

滿黑刺底紅舌圖

滿舌黑胎乾燥而生大刺,揉之觸指而響,掘開刺底紅色者,心神尚在,雖極下之,猶可生。有肥盛多濕熱人,感寒,痞脹悶亂,一見此,急與大陷胸丸,後與小陷胸湯治之。

刺底黑舌 刺底黑者,言刮去芒刺,底下肉色俱黑也。凡見此,不必辨其何經脈,有無惡候,必死不治。

黑爛自齧舌 舌黑爛,而頻欲嚼齧者,必爛至根而死。雖無惡候怪脈,切勿藥之。

中焙舌 中心黑胎,干厚而燥也,為熱甚津枯之候。急以生脈散,合黃連解毒湯治之。(健曰:舌至中焙,即火燔成炭之謂也,治之良難。)

中黑無胎乾燥舌 舌黑無胎而燥,津液受傷而虛火用事也。急宜生脈散,合附子理中主之。(健曰:雖虛火,但附子理中,恐非所宜。)

中黑無胎枯瘦舌 傷寒八九日,過汗津枯,舌無胎而黑瘦,便閉,腹不硬滿,神昏不得臥,或呢喃嘆息,炙甘草湯。(健曰:枯瘦,即乾癟也。在傷寒為汗過津枯,在本原為心血耗竭,雜病遇之,皆屬難治。與滿白舌,光嫩無胎舌,本色淡而無神者,亦心血告竭。又有舌垢如黃糞,或曰:如腐花,洗去即生,滿舌上下俱到者,此脾胃濕熱壅塞,見於痢疾,多因補早而致。飲食不進者,死證也。)

黑干短舌圖

舌至干黑而短,厥陰熱極已深,或食填中脘,䐜脹所致。急以大劑大承氣下之,十救一二。服後糞黃熱退生,糞黑熱不止死。

以上申氏法。

十七舌圖

舌見如灰色,中間更有黑暈兩條,此熱乘腎與命門也。宜急下之,服解毒湯下三五次,遲則難治。如初服,量加大黃,酒浸炮。

二十九舌圖

舌見四邊微紅,中央灰黑色者,此由失下而致,用大承氣下之,熱退可愈。如三四下方退,五次下之而不退者,不治。(健曰:灰黑色,而腹未堅實,非必下之證,量其食少食多,以小陷胸湯化之。若不大便,舌不退,然後微下之。)

三十四舌圖

舌見灰黑色而有黑紋者,脈實,急用大承氣下之;脈浮,渴飲水者,涼膈散解之,十可救二三。

以上《金鏡錄》法。

《舌鑑》灰色舌,亦有陰陽之異。若直中陰經,則病起便灰黑而無積胎。若邪傳三陰,必四五日,表證罷而胎始變灰色也。有在根、在中、在尖之分,有渾舌俱灰黑者。大抵傳經熱證,有灰黑干胎,皆當攻下,以泄其熱毒。若直中三陰之灰黑而無胎者,當溫經散寒。又有畜血證,其人如狂,或瞑目譫語,亦有不狂不語,不知人事,而面黑舌灰色者,當分輕重,以攻去其瘀血。切勿誤與冷水,致引敗入心,而遂不救也。若舌純灰色而無胎,直中三陰夾冷也。脈必沉細而遲,不渴不煩者,附子理中、四逆救之。次日灰中變有微黃色者生,如更灰縮干黑者死。

灰尖舌 已經汗下而見舌尖灰黑,有宿食未消,或再傷飲食,邪熱復盛之故。調胃承氣下之。

灰黑多黃根少舌 灰色而根黃,亦熱傳厥陰,而胃中復有食停滯之候。

灰中舌圖

灰色現於中央,而消渴,氣上衝心,飢不欲食,食即吐蛔,熱傳厥陰之候也。烏梅丸主之。

根灰尖黃中赤舌圖

舌根灰色而中紅,尖黃,腸胃燥熱之證也。大渴譫語,不大便者,下之。如溫病、熱病,惡寒脈浮,涼膈雙解選用。

邊灰中紫舌圖

舌邊灰黑而中淡紫,時時自齧舌尖為爽,乃少陰厥陰上逆,非藥可治矣。(健曰:此宜導赤散,加黃連、麥冬、黃柏、知母、元參、燈心。)

灰中黑滑舌圖

淡淡灰色中間有滑胎四五點,如墨汁,此熱邪傳里,中有宿食未化也。大柴胡湯。(健曰:若墨汁點,燥者須加黃連,墨汁點滑者,應加草蔻。)

紅色圖

將瘟舌圖

舌見純紅色,熱畜於內,欲將發瘟也。不問何經,宜用透頂清神散治之。

生斑舌圖

舌見紅色而有小黑星者,熱毒乘虛入胃,畜熱則發斑矣。宜元參升麻葛根湯、化斑湯解之。(健曰:舌既有黑星,若斑點紫赤者,須黃連、紫草、大青速化。)

紅星舌圖

舌見淡紅中有大紅星者,乃少陰君火,熱之盛也。所不勝者,假火勢以侮脾土,將欲發黃之候也。宜茵陳五苓散治之。(健曰:此宜加黃連、滑石、甘草。)

人裂舌圖

舌見紅色,更有裂紋如人字形者,乃君火燔灼,熱毒炎上,故發裂也。宜涼膈散。(健曰:此亦宜加黃連、花粉。)

並有此形者。

紅中微黃根舌圖

熱入陽明胃腑,故舌根微黃。若頭汗身涼,小便難者,茵陳蒿湯,加梔子、香豉。

紅尖黑根舌圖

瘟疫一二日,舌根灰黑,急用涼膈雙解散下之。至四五日後,變深黑下無及矣。

紅斷紋裂舌圖

相火來乘君位,致令舌紅,燥而紋裂作痛,宜黃連解毒湯,加麥冬潤之。(健曰:此宜用黃連、黃柏、薄荷、石膏、花青煎湯,調白蜜,入川貝母、甘草末,噙化之。)

紅色紫瘡舌圖

瘟疫多有此舌,宜解毒湯,合益元散,加元參、薄荷治之。尺脈無者死,戰慄者亦死。

紅尖出血舌圖

舌上出血如濺者,乃心臟邪熱壅盛所致。宜犀角地黃湯,加大黃、黃連。(健曰:並宜加紫草、石膏、燈心。)

紅短白泡舌 舌短有泡,口瘡聲啞,咽乾煩躁者,乃瘟疫強汗,或傷寒失汗而變此證。宜黃連犀角湯、三黃石膏湯選用。

長腫出口舌 舌長大,脹出口外,是熱毒乘心也。內服瀉心湯,外砭出惡血,再用片腦,入人中黃糝之。

蟲碎舌圖

舌見純紅,更有紅點,如蟲蝕之狀者,乃熱毒熾盛,火在上,水在下,不能相濟故也。宜小承氣下之。(健曰:如腹無停滯,當以黃連解毒湯,重加紫草用。)

厥陰舌圖

舌見紅色,內有黑紋者,乃陰毒厥於肝經,肝主筋,故舌現如絲形也。用理中,合四逆溫之。

以上《金鏡錄》法。

《舌鑑》紅舌者,伏熱內畜於心胃,自里而達於表也。冬傷於寒,至春變為溫病,至夏變為熱病者,其舌多紅而赤。又瘟證疫癘,舌亦赤,而加積胎也。其多食者,助熱內蒸,舌亦紅,而面赤甚者,面目俱赤,口瘡也。凡病有重輕,色有微甚,根、尖,中、左、右,瘡蝕脹爛,長短癟細,種種異形,所治自不同矣。當解者,內解其毒,當砭者,砭去其血,與諸湯液,推類而各施之。

純紅舌 即將瘟舌,瘟疫之邪,初畜於內。宜敗毒散加減,或升麻葛根湯治之。

紅痿舌 舌痿軟不能動者,心臟受傷也。當參脈證施治,然亦十難救一。(健曰:此宜人參養榮湯補之。)

紅硬舌 舌強硬失音,或邪結咽喉,以致不語者,死證也。脈有神,證輕,猶可治。

紅戰舌 舌戰者,顫掉不安,蠕蠕瞤動也。因汗多亡陽,或漏風所致。十全大補,大建中選用。

紅餂舌 舌頻出口,為弄舌。餂至鼻尖,上下口角左右者,惡候也。用解毒湯,加生地,不效者死。

紅細枯長舌 舌乾紅而長細者,乃少陰之氣絕於內,而不上通於舌也。雖無他證,朝夕變生,難保矣。

紅嫩無津舌 汗下太過,津液耗竭,舌鮮紅柔嫩如新生狀,望之似潤,而實涸燥,宜人參三白湯,合生脈散。

紅尖紫刺舌 汗後食復,而舌見紅尖紫刺,證甚危矣,急以枳實梔子豉湯,加大黃下之。

(健增)純紅濕光舌 (一人疫證發熱,自汗如雨,斑疹隱隱不透,六脈浮大無論,洪而空豁,年將望六,陰虛太過,和之不退,補之不可,投劑稍差,必致猝變,予望而卻走。一醫視為初病脈浮,浪與荊、防發散,當日氣喘汗脫而死。一人舌脈如之,年亦相似,當春病溫,過經不解。予投小柴胡加參、連,而熱即退。再進歸脾湯加薑、棗,五劑而痙。可見同一舌脈,而有治不治之殊,因其形證有別也。)

(健增)純赤光干舌 (予岳年居七旬,秋初微瘧轉痢,一醫浪進大黃一服,大傷津液,困頓少食。一醫又誤投炮姜理中一劑,燥涸其舌,光赤如豚肝狀,從此不思飲食,百無滋味,晝夜不寐,日久骨立,脈弦且代,因延予師診視。師知其本屬陰虛,病屬伏暑。乃與清暑益氣,以參、連化熱,知、柏養陰,歸、芍和血,麥冬、五味生脈添津,兩越月服參斤十二兩。中間曾發乾厚黑胎,如指大一瓣,剝去後,邊上始發白胎如粉。然後舌漸毛而光退,津漸生,而知味,食漸進,神漸旺,而獲生。要知此證,皆緣瘧中無未得解散,故伏暑日深,變痢之際,又不疏泄,致藥誤內陷,邪入心脾,消爍津液,幾乎不治。幸先業滑石理調治,邪從黑胎白粉而出。益見失表之為害明矣。)

(又一女戚,於大伏中,偶因傷暑,停食發熱,即延醫診視。醫見年近七旬,便與健脾之劑,而加嘔吐。一醫恐其吐傷中氣,遂投建中湯,而吐更甚。又一醫從其建中,加重參、桂而兼五味、麥冬生脈,乃至湯水不入。來乞予診,舌現花黑胎五六瓣,知其停食作熱也。啟胸按之,豈料其胸脹肺高,酸痰凝結於上,燥屎壅塞於下,皆為參、耆、桂、術之所致也。問其起病,已十二日,雖無壯熱,而熱勢不解,尚未得汗,大便欲出,而燥痛異常,予思上結難開,下滯易去,去則氣下,而吐或可止。因先潤劑,與小陷胸,加鮮藿香、葛根、石膏、元明粉,內外雙解之。服半劑而矢去其半,明晨,舌現滿黑干胎,服完後半劑,燥屎盡下矣。而吐不肯定,舌變赤光,乾涸如隔宿豬腰狀。予乃與其子言曰:此舌伏暑甚深,飲食難下,且膈痰作堵,未易消化,從此留連,恐年高力盡,不能愈矣,予遂不看。延至百日,復來邀視,胸雖平而吐仍在,形消脈減,舌更枯燥,而大便欲出不出,回氣昏暈。因用潤下清涼如蔞仁、紫草、膏、連、明粉等,去其燥矢。而小便紅赤,短澀熱痛,方將瀉其小便,分利暑濕。孰知下空上冒,暑毒迸越,口發黃疳,勢不可遏,兩日爛及咽喉,湯水莫入而姐。故凡疾病,無論大小,悉關性命,延醫調治,必當慎重。毋以耳為目,務虛名,無實際之輩,最誤人也。如此證,初時只須暑食兼消,二三文之藥,就可療也。何故即用溫補,包括暑邪,淹纏三月,以致不救,真可哀也。要知天令之邪,終當外泄,是證關閉無汗,皆五味、桂枝、參、耆之害。同一光赤舌,而一則得補而生,一則因補而死。其故在初治之大差與不差,後治之去病與不去病耳。)

紫色舌總論

舌紫者,酒後傷寒也。或大醉後,露臥當風寒,或已病而仍飲酒,或感冒用蔥姜熱酒發汗,以致熱留心包,沖行經絡,故舌紫而復見白胎類也。至胎結之根尖厚薄,長短干滑,各宜參而別之。

純紫舌 皆酒毒入心所致。直升麻葛根湯,加石膏、滑石。心煩懊憹者,梔子豉湯;不然必發斑也。

紫上白胎舌 舌紫中見白胎者,酒後感寒,及飲冷酒所致。令人頭痛,惡寒,身熱,宜隨證解表。

紫上乾燥黃胎舌 四五日,舌紫,上積干黃胎者,急用大承氣下之。表證未罷者,大柴胡湯。

紫上黃胎濕潤舌 舌淡青紫中有黃濕胎,食傷太陰也。脈必沉細,心下臍旁,按之硬痛,或失氣者,小承氣加生附子,或黃龍湯主之。

淡紫灰心舌 舌淡紫而中心帶灰,或青黑不燥不濕者,為邪傷血分。雖有下證,只宜犀角地黃湯,加酒大黃。

紫上赤腫乾焦舌 舌邊紫而中心赤腫,足陽明受邪,或已下後便食酒肉所致。津潤者,大柴胡;煩躁厥逆脈伏,先用枳實理中,次用小承氣。

淡紫帶青舌 舌青紫色,無胎,且滑潤瘦小,直中肝腎陰證也。吳茱萸湯、四逆湯急溫之。

熟紫老幹舌 舌全紫如煮熟者,熱邪傳入厥陰,至篤之兆也。當歸四逆湯。

淡紫青筋舌 舌淡紫帶青而潤,中絆青黑筋者,直中陰經也。必身涼肢厥,脈沉面黑,四逆理中治之。

紫短舌 舌紫色短而團圞者,食滯中宮,熱傳厥陰也。急用大承氣下後,脈靜熱退,舌柔和者生,否者死。

(健按:)紫赤舌,生焦黑刺,形縮如棗子,乾燥起殼,唇裂齒衄,昏憒譫妄,身熱耳聾,便閉溺澀赤,斑現紫黑灰藍,皆應急下。其脈細小急疾,不沾米穀者,十難救一。若脈有神,稍知人事,身輕而能轉側,無鼻煤、鼻煽、戴眼、氣喘痰聲者,尚可救之。(予曾救閩人黃姓之子,因夏月伏暑,秋天感冒,瘧痢兼發,復變時氣發斑,誤於醫藥,纏綿日久,肌體消瘦,神昏譫語,將成不治。醫擬地黃湯,加參,以異拖延時日。其友二人,與彼關切,與予相好,邀予決之。予曰:時氣斑毒未解,伏暑無汗未出,豈可滋補?投則死矣。乃與柴葛解肌,合調胃承氣,以兩解之。但舌赤黑瓣,焦刺起殼,津液熬干,先與西瓜,食之爽快。藥加膏、連並進,而斑復現灰黑,接服三劑,無汗不化,齒燥唇裂,晝夜不眠。復投香薷飲,白虎加黃連,藿香、□□兩劑,而始微汗,熱減斑消。然搪尚不止,復變瘧疾,服小柴胡五劑,而汗泄身涼。又與人參白虎五劑,而痊。其時己交小雪,乃以暑藥療病,並吃大西瓜八個收效,人所不信也。要知治病必求其本,此因伏暑而來,故先瘧。治不如法,故變痢,治不如法,又變熱病發斑,致其危急。直待撥亂反正,斯得全其生耳。豈因於冬月而可不究其暑乎?贅此以驗舌胎之凶吉,如此。

紫中紅斑舌圖

舌渾紫,而又滿舌紅斑,或身亦發赤斑者,化斑湯、解毒湯,加葛根、青黛、黃連。有下證者,涼膈散。

紫尖蓓蕾舌圖

舌淡紅,尖生紫蓓蕾者,感冒後,不戒酒食,濕傷膽經,味傷胃經所致也。小柴胡加減之。健曰:應入連、膏並進。

醬色論醬色胎者,夾食傷寒也。一二日即見此舌者,寒傷太陰,食停胃腑之證也。輕者胎色薄,雖腹痛而不下利,桂枝湯,加橘、半、積、樸,胎厚腹痛不止者,必危。舌見醬色乃黃兼乎黑,為土邪傳水,必唇口乾燥,大渴,雖下奪,難愈。健按:醬胎乃老黃胎之甚而濕者,若干而燥,即為焦胎矣。皆由飲食停畜,濕熱侵脾,不與清熱消導,令變乾焦短縮,芒刺黑胎。何可以桂枝為治,理當小陷胸,或調胃承氣下之。其茶葉色,油綠胎,治亦相同也。

藍色論藍色胎者,乃肝木之色,見於外也。傷寒病久已經汗下,胃氣既傷,心火無氣,胃土無依,肺無所生木無所畏,故乘土而見藍色。是金木相併,火土氣絕之候,是以必死。如微藍或稍見藍紋者,猶可溫胃健脾,調肝益肺治之。純藍者,肝木獨盛無畏也,不治矣。若見藍紋者,可小柴胡,加炮姜治之。因寒物結滯者,急進附子理中湯、大建中湯。

以上申氏法。

成氏:舌者,心之官,法應南方火,本紅而澤。傷寒三四日已後,舌上有膜,白滑如胎,甚者或燥澀黃黑,是數者,邪氣淺深之故也。邪氣在表者,舌上無胎,及邪氣傳里,津液摶結,則舌上生胎矣。寒邪初傳,未全成熱,或在半表,或在半里,或邪氣客於胸中者,皆舌上白胎而滑也。經曰:舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,邪初傳入里也。陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯,是邪猶在半表半裡也。陽明病若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之,是邪客於胸中也。若病在臟,宜若可下,如舌上胎滑者,則不可攻,是邪未全成熱,猶帶表寒故也。及其邪傳為熱,則舌上之胎,不滑而澀也。經曰:傷寒七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。是熱耗津液而滑者,已干也。若熱聚於胃,則舌為之黃,是熱已深也。《要略》曰:舌黃未下者,下之,黃自去;若舌上色黑者,為熱之極也。《針經》曰:熱病口乾舌黑者死。以心為君主之官,開竅於舌,黑為腎色,見於心部,心者火,腎者水,邪熱已極,鬼賊相刑,故知必死。觀其舌色,可以見順逆矣。

(立齋:)舌白者,肺金之色也。由寒水甚,而火不能平金,則肺金自盛,故色白也。色青者,肝木之色也。由火甚,而金不能平木,則肝木自盛,故色青,為實矣。仲景曰:少陰病,下利清穀,色青者,熱在裡也,大承氣下之。舌黃者,由土甚則水必衰,所以水不能平火,而脾土自旺,故色黃也。舌紅為熱,心火之本色也。或赤者,熱甚深矣。舌黑亦為熱者,由火熱過極,則反兼水化,故色黑也。五色應五臟如此。敖氏以色白者,邪在表,未傳於裡也。白胎滑者,痛引陰筋臟結也。舌赤者,邪將入也。舌紫者,邪毒之氣盛也。舌之紅點者,火之極也。舌之燥裂者,熱之深也。或黑圈,黑點者,水之萌發也。舌尖黑者,水之將至也。舌心黑者,水之已至也。舌全黑者,水之休也,其死無疑矣。舌黃者,土之正色,邪初入於胃,則色微黃,見舌黃且白者,胃熱而大腸寒也。舌之通黃者,胃實而大腸燥也,則以調胃承氣下之,黃自去矣。舌灰黑者,厥陰肝木相乘,速用大承氣下之,可保,但五死一生矣。

(仁齋)凡舌上生胎者,或黃,或白,或黑,或滑,或澀也。蓋邪熱在表,未傳入里,則無胎,若邪熱入里,則生胎也。凡胎白而滑者,表寒未解也。若半表半裡之熱,脈弦入少陽者,舌上白胎,口苦寒熱者,小柴胡。胎黃而澀者,熱漸深也,小柴胡去半夏,加花粉、黃連類。若熱深聚於胃,舌上黃胎而燥,渴飲水,人參白虎湯。內實不大便者,調胃承氣下之。若火極似水,舌黑而燥,渴飲水漿者,大承氣下之。若未可下,只宜小柴胡合白虎。凡陰極水來刑火者,亦生黑胎也。黑胎滑而不燥,不澀,不渴,脈沉微,足冷者,急宜四逆湯溫之。舌上燥裂,或赤澀,或腫,煩渴,表裡俱熱,欲飲水數升者,人參白虎湯。大抵舌乃心苗,象離而紅色。黑者,紫黑者,水來刑火多難治矣。

(士材)邪熱甚,則胎黑而芒刺,不熱不渴,胎黑而有津,為寒。夏月黑胎多可治,冬月黑胎多難治,黑胎刮不去,復生刺裂者死。凡舌硬、舌腫、舌卷、舌短、舌強者,十救一二。舌縮神昏,脈脫者死。陰陽易,舌出數寸者死。扁鵲曰:病人舌卷囊縮者死,汗出不流,舌卷黑者死。又舌黑而胎滑,陰寒也。舌卷焦黑而燥,陽毒熱深也。舌青而胎滑,陰寒冷極也。

東垣:舌燥澀如楊梅刺者,用生薑切平,蘸蜜,於舌上擦之,其刺立消。仁齋:薄荷蜜治舌上白胎乾澀、語言不真。先以生薑片,蘸蜜水擦洗,須薄荷自然汁,與白蜜等分調敷之。節庵:舌胎不拘滑白黃黑,用井花水浸青布片洗淨,次用生薑,時時刮擦之,胎自退。士材:舌吐出者,糝冰片末少許即收。

《傷寒直指》卷十

類證一

太陽經

發熱

發熱者,無休止時也。寒熱者,寒已而熱,熱已而寒也,潮熱者,有時而熱,有時止,如潮汛之不失期也。煩熱者,虛而煩躁發熱也。傷寒發熱證多,其不同者,太陽邪氣怫鬱在表,多作壯熱。若微熱者,邪已衰也。陽明主乎潮熱,少陽主往來寒熱。然亦皆有發熱者,其兼證必異,其施治亦殊也。少陰反發熱者,外未離乎表也,裡寒外熱者,陰盛格陽之熱也。太陰不言發熱,而有中風脈浮可汗之條。厥陰有陰極陽生,先厥後熱之熱。是六經皆有發熱也。汗下後亦有發熱者,非邪猶在,即陰陽已虛也。合併病異氣病,亦無不發熱者,與瘥後發熱,皆宜詳本條之說而各區別,毋混視焉可矣。

太陽發熱,頭痛項強,腰脊痛,身痛,骨節痛,惡寒無汗,脈緊。(麻黃湯。)惡風有汗,脈浮緩。(桂枝湯。)中風脈浮緊,發熱惡寒,體痛無汗煩躁。(大青龍湯。)表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳。(小青龍湯。)中風發熱而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入則吐,為水逆。(五苓散。)大汗後,脈浮數,微熱消渴,小便不利,為太陽傳本。(上方。)服桂枝湯,或下後仍頭項強痛,發熱無汗,心下滿痛,小便不利。(桂枝湯去桂加茯苓白朮湯。)五六日大下後,身熱不去,心中結痛。(梔子豉湯。)丸藥大下之後,身熱不去,微煩。(梔子乾薑湯。)傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐,下利。(大柴胡湯。)發汗不解,仍發熱,心悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地。(真武湯。)發熱頭痛,脈反沉,不瘥,身體痛,當救里。(四逆湯。)

陽明發熱,目痛鼻幹不眠,微惡寒,頭額痛脈洪長。(葛根湯。)脈浮滑,表裡有熱。(白虎湯。)吐下後熱結在裡,表裡俱熱,惡風,大渴煩躁,脈洪數。(白虎加人參湯。)陽明中風,口苦咽乾,腹滿喘,發熱惡寒,脈洪緊。(小柴胡湯加葛根。)若發熱汗出不惡寒,反惡熱,身重。(柴葛解肌湯。)陽明下之,外有熱,懊憹,飢不能食,但頭汗。(梔子豉湯。)太陽三日,發汗不解,蒸蒸發熱。(調胃承氣湯。)陽明汗多,微發熱惡寒,熱不潮,外未解也。未可與大承氣,其腹大滿不通。(小承氣微和之。)小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不臥。(大承氣湯。)陽明發熱汗多,急下之。(上方。)六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱,急下之。(上方。)無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數,可下之。已下,脈數不解,善飢不大便,有瘀血也。(抵當湯。)脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀。(四逆湯。)

少陽發熱,耳聾脅痛,寒熱嘔口苦,頭角痛,脈弦數。(小柴胡湯。)傷寒頭痛發熱,脈弦細者屬少陽。(上方。)嘔而發熱。(上方。)四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿而渴。(上方。)傷寒中風,往來寒熱,胸脅滿,不欲飲食,心煩喜嘔,或不渴,外有微熱。(小柴胡去人參加桂。)六七日,發熱微惡寒,肢節煩疼,微嘔心下支結。(柴胡桂枝湯。)

少陰始得之,反發熱,足冷脈沉。(麻黃附子細辛湯。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆,脈微欲絕,反不惡寒,面赤色。(通脈四逆湯,吐利手足不逆冷,反發熱者,不死。脈不至,灸少陰。)

厥陰下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥。(通脈四逆湯。)大汗出熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆,惡寒。(四逆湯。)嘔而脈弱,小便複利,微熱見厥,難治。(上方。)先厥後發熱,下利必自止,反汗出,必喉痹。口苦發熱,不惡寒而渴,為溫病。發汗已身猶灼熱,為風溫。(節庵:翕翕發熱為表熱,是風寒客於皮膚,邪氣鬱於外,表熱而里不熱也。脈浮緊,無汗宜發表,浮緩有汗,宜解肌。蒸蒸發熱,為裡熱,是陽邪陷入陰中,裡熱而表不熱也。脈沉實而渴,宜下之。其在半表裡者,表熱未罷,邪氣傳里,而里未作實,則表裡俱熱,脈必弦數,宜和解。太陰厥陰皆不發熱,惟少陰有反發熱,是未離於表也。麻黃附子細辛湯,若發熱煩渴,小便赤,脈浮大,此表裡俱見也,五苓散利之。汗下後發熱者,大汗則損氣,氣損則陽微,故脈虛而惡寒,大下則傷血,血傷則陰弱,故脈澀而發熱,此誤汗誤下如此也。若陰陽俱虛,熱不止者,汗下後復熱,脈躁亂者;下利熱不止者,皆死矣。復庵:諸陰不發熱,惟少陰發熱,有二證。初得病,即見證發熱惡寒頭不疼,宜麻黃附子細辛湯。若下利清穀,身熱躁擾,裡寒外熱,乃陰盛格陽,宜四逆湯、附子理中湯。蓋陽邪傳陰經而利者,是熱利,陽陷入里,外所以無熱。陰邪入陰經而利者,乃里寒自利,寒既在裡為主,則陽氣必客於外,所以反發熱。要知發於陽而熱者,頭必疼。發於陰而熱者,頭不痛為驗也。又發汗後,只惡寒者為虛。虛乃表虛,是汗出太過,所謂陽微則惡寒,宜芍藥附子甘草湯。發汗後只惡熱者為實。實乃里實是表解而里不消,所謂陰微則發熱,宜大柴胡湯,或小承氣湯。又汗下後陰陽不相入,水火不相濟,致餘熱未退,不可更用冷藥。其人已虛,虛能生熱,宜小建中湯加當歸一錢,或四君子加黃耆,或十全大補其營衛,虛甚者真武湯。審是邪熱未解,雖經汗下,卻不畏寒者,宜竹葉石膏湯。嗣真:仲景論中三陰皆有發熱,大抵陰證雖發熱,必有手足厥冷,下利清穀,脈沉之殊,與陽證自不類。)

惡風

衛氣者,所以溫分肉,充皮毛,肥腠理,司開闔者也。風邪中於衛,則腠理不密,故惡風。惡寒者,不當風而時自畏怯。惡風者,居密室之中,則無所畏,惟當風,則淅淅然惡也。惡寒有陰陽之別。惡風悉屬於陽,所以三陰經證無惡風也。里證全具,而惡風未罷者,當先解其外也。

太陽無汗惡鳳。(麻黃湯。)有汗惡風。(桂枝湯。)項背強𠘧𠘧,反汗出惡風。(桂枝加葛根湯。)無汗惡風。(葛根湯。)汗多亡陽,惡風小便難,四肢急難屈伸。(桂枝加朮附湯。)吐下後不解,表裡俱熱,時惡風,大渴而煩。(白虎加人參湯。)四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿而渴。(小柴胡湯。)風濕相搏,骨節痛,短氣小便不利,身微腫,自汗惡風。(甘草附子湯。)

惡寒

寒邪客於營衛,故惡寒。身雖熱不欲去衣,由陰氣上入陽中,或陽微,或風虛相搏所致也。惡寒一切屬表,雖里證悉具,而微惡寒者,亦表未解,當先解其外。俟不惡寒,方可攻里。然雖屬表,亦有虛實之分,汗出惡寒,為表虛,宜解肌。無汗惡寒,為表實,可發汗。若無熱惡寒,脈沉細,陰證也,宜溫里治之。

太陽發熱,無汗惡寒。(麻黃湯。)中風自汗惡寒。(桂枝湯。)中風脈浮緊,發熱惡寒,身痛無汗,煩躁。(大青龍湯。)八九日如瘧,熱多寒少,脈浮緩,(欲愈。)脈微而惡寒,陰陽俱虛也。(不可更汗、吐、下。)發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱,無陽也,不可更汗。(桂枝二越婢一湯。)脈浮自汗,小便數,心煩,腳攣急微惡寒。(誤與桂枝必厥,宜桂枝附子湯。)五六日,頭汗出,微惡寒,心下滿,手足冷,不欲食,便硬,脈細,為陽微結,有表復有里也。(小柴胡湯。)六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結。(柴胡桂枝湯。)發汗病不解,反惡寒,虛故也。(芍藥附子甘草湯。)下後復汗,振寒,脈微細,內外俱虛也。(當歸四逆湯,真武湯。)下後脈促胸滿,微惡寒。(桂枝去芍藥加附子湯。)大下復汗,心下痞,惡寒,表未解也,不可先攻痞。(解表,桂枝湯。攻痞,大黃黃連瀉心湯。)心下痞,復惡寒汗出。(附子瀉心湯。)

陽明脈遲,汗出多,微惡寒。(桂枝湯。)陽明中風,口苦咽乾,腹滿喘,發熱惡寒,脈浮緊。(小柴胡加葛根。)陽明汗多,微發熱,惡寒,外未解也。其熱不潮,未可與大承氣,若腹大滿不通,(小承氣微和之。)

少陽頭汗出,微惡寒。(小柴胡加桂枝。)

少陰無熱惡寒。(理中湯、四逆湯。)下利惡寒而蜷。(四逆湯、真武湯、小建中湯。)大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆惡寒。(四逆湯。)

陽明背微惡寒,口燥渴心煩。(白虎加人參湯。)

少陽口中和,背惡寒。(附子湯。)

少陰惡寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。四逆惡寒,身蜷脈不至,不煩而躁者死。(損庵:太陽病在表,故惡寒。少陽半表半裡,故微惡寒。陽明在裡,本不惡寒,或惡寒者,與太陽合病也。三陰惟少陰有惡寒之證。然少陰惡寒,亦有二。發於陰者,無熱而惡寒,宜溫之,理中、四逆類。若下利惡寒而蜷,手足溫者,小建中類。惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被,陽氣將復。《活人》云:宜大柴胡。趙氏謂宜溫散陰邪,導引真陽,汗出而解。若下之,不能解表,反虛其里,惡寒之邪內陷矣。雖脈浮滑,內實,亦未可遽用大柴胡,必先解表,使惡寒證罷,而後用之。至於太陰自利不渴,厥陰下利厥逆,俱成惡寒,太陰宜理中,厥陰宜四逆。夫太陰、厥陰,本無惡寒,今或惡寒者,陰入陰者也,特少陰為多耳。背惡寒者,陽弱也,有二證。少陰以陰寒氣盛,不能消耗津液,故口中和。三陽合病,以陽氣陷入,津液已涸,故舌乾口燥。少陰附子湯,三陽合病白虎湯。南陽:大抵太陽惡寒,亦不可過覆衣被,及近火氣,恐寒熱相搏,脈道沉伏,愈令人寒甚,但飲以和表之藥,自不惡也。若婦人尤忌近火,恐寒氣入血室結聚,針藥所不能治也。)

頭痛

巔痛,腦後痛者,太陽也。頭額痛者,陽明也。頭角痛者,少陽也。頭痛專主表,太陽為病屬表,故太陽經獨多。三陰脈至頸而還,故無頭痛,惟厥陰會於巔,故亦有頭痛。然卻無身熱,與陽證自不同也。若風溫病在少陰,濕溫病在太陰,而頭反痛,及陰毒亦然。此痰與氣逆壅而上,氣不得降,故頭痛,是又不可拘拘為也。內因頭痛,作止有時,外因頭痛,常常有之,必傳入里方罷。

太陽頭痛,有汗惡風。(桂枝湯。)無汗惡寒。(麻黃湯。)不大便六七日,頭痛有熱,小便清,如不在裡,當鬚髮汗,若頭痛者,必衄。(桂枝湯。)服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,發熱,心下滿痛,小便不利。(桂枝去桂,加茯苓白朮湯。)頭痛心下痞,硬滿引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒,表解里未和也。(十棗湯。二證屬飲家。)病發熱頭痛,脈反沉不差,體痛當救里。(四逆湯。)

陽明頭額痛,目痛鼻幹不眠,脈微洪。(葛根解肌湯,用川芎、升麻。)表裡大熱,煩渴,頭痛如破。(竹葉石膏湯。)頭痛不惡寒,反惡熱,大便實。(調胃承氣湯。)潮熱譫閉,渴而頭痛,脈沉數有力。(小承氣湯。)陽明身熱頭痛,漱水不欲咽,必發衄,脈數者。(犀角地黃湯、茅花湯。)

傷寒頭痛發熱,脈弦細,屬少陽。少陽頭角痛,脈弦數。(並小柴胡加川芎。)膈上有涎,頭痛胸滿,寒熱,脈緊而不大。(瓜蒂散。)

太陰頭痛氣逆,有痰。(二陳加枳實、芎、辛。)

少陰頭痛,足寒氣逆。(麻黃附子細辛湯。)

厥陰乾嘔頭痛,吐涎沫。(吳茱萸湯。)厥陰頭痛,脈緩為欲愈。(小建中湯。)

熱病後,頭痛不止。(石膏川芎湯。)

濕家鼻塞頭痛。(瓜蒂散搐鼻,黃水出,即愈。)

兩感頭痛,口乾煩滿而渴,與頭痛極連胸,手足寒者,真頭痛也,皆不治。(復庵:三陽有頭痛,三陰無頭痛,此論古矣。然三陰間有頭痛者,厥陰與督脈會於巔也。三陽間有不頭痛者,此非正法。三陰頭痛,似非正病。然陰盛隔陽者,亦有頭痛,以其病本在陰,而陽又為陰所病,故亦見陽證也。若發汗太過,至頭疼甚者,宜小建中加川芎一錢。東垣:太陰頭痛者,必有痰也。少陰頭痛者,足寒而氣逆也。蓋太陰、少陰二經,雖不至頭,然痰氣逆壅於膈中,則頭上氣不得暢,降而為痛也。仁齋:少陽頭痛,不問有汗無汗,皆以小柴胡主之。凡非次頭痛,發寒熱,脈緊不大者,是上膈有痰,宜瓜蒂散吐之。海藏:傷寒頭不痛者,知邪不在經,頭痛者,知邪猶在經。)

項強

項強者,太陽經感邪也。然結胸、並病、痓病皆有之。其兼背強,則太陽入陽明矣。

太陽病,頭項強痛,惡寒,項背強𠘧𠘧,反汗出惡風。(桂枝加葛根湯。)無汗惡風。(葛根湯。)服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,發熱,心下滿痛,小便不利。(桂枝去桂,加苓、術湯。)結胸項強如柔痓狀。(大陷胸丸。)

四五日,身熱惡寒,頭項強,脅滿,手足溫而渴。(小柴胡湯。)

太陽少陽並病,頭項強痛,眩冒,時如結胸,心下痞硬。(刺大椎第一間,肺俞、肝俞。)

陰毒初得病項背強。(附子湯、甘草湯。)

頸項強急,卒口噤,背反張為痓。

項背強𠘧𠘧,脈反沉遲為痓。

體痛

體痛,乃六經俱有之證,有表、里、寒、熱、風、濕之分。太陽寒傷營,營血不利,身疼者,宜汗。汗後脈沉遲體痛者,宜溫。中暍者,宜白虎湯。裡寒外熱者,宜先救里,後攻表。寒在三陰者,脈沉,風在三陽,支節煩疼,四逆、柴胡可不審哉?中濕者身重,不可轉側,陰毒者身大痛,宛如被杖,以此別之。

太陽發熱惡寒,無汗體痛。(麻黃湯。)中風脈浮緊惡寒,元汗體痛,煩躁。大青龍湯。支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去。(柴胡桂枝湯。)發汗後,脈沉遲,身疼痛。(桂枝加芍藥人參新加湯。)傷寒誤下,下利清穀,身疼痛,急救里。(四逆湯。)後身疼痛,急救里。(桂枝湯。)發熱頭痛,脈反沉不差,身體疼痛。(四逆湯。)體痛尺脈遲。(黃耆建中湯,俟尺脈回,仍以麻黃湯發之,或小柴胡湯和解之。)

太陰中風,四肢煩疼,脈陽微陰澀而長,(為欲愈。)

少陰身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉。(附子湯。)四五日,小便不利,大便自利,腹痛,四肢沉重疼痛,有水氣也。(真武湯。)

厥陰大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆,惡寒。(四逆湯。)下利身疼痛,清便自調,當救里。(桂枝湯。)下利腹脹滿,體疼痛。(先四逆湯溫里,後桂枝湯攻表。)厥逆下利,身痛嘔逆。(茱萸四逆湯。)

身痛如被杖,面目青,咽痛,為陰毒。(升麻鱉甲湯,去雄黃、蜀椒。風濕一身疼痛,身重不可轉側,小便不利。五苓散加羌活、蒼朮。)

霍亂後,體痛不休。(少與桂枝湯。)

瘡家身疼痛,不可發汗,發汗則成痓。(考少陽無體痛證,體痛且身重者,始屬陽明中風。今云:三陽俱有體痛,此論未瑩。)

自汗

衛氣者,護衛皮膚,肥實腠理,禁固津液,不得妄泄。邪氣干之,則不能衛固於外,由是津液妄泄,濈濈然出,不因發散而自汗也。傷風則發熱自汗,中暍則汗出惡風而渴,風濕甚則汗多而濡,是風與暑濕皆能令自汗。惟寒邪傷營而不傷衛,肌膚閉密,故汗不出也。始雖無汗,及將入里而為熱,則營衛通,腠理開,亦令自汗出矣。自汗又有表裡之別,虛實之異。汗出惡風,及微惡寒者,皆表未解,宜發汗解肌。漏不止,惡風,及發汗後惡寒者,表虛也,宜溫之。若汗出不惡風寒者,非表病也,表解里病,下之則愈。如陽明發熱汗出,是為熱越,及陽明發熱汗多,急下之者是也。其或汗出發潤如油,或如貫珠,著身不流則為不治矣。誤發汗出不止者,為亡陽,表虛自汗出不止者,亦為亡陽也。

太陽風傷衛,脈浮緩自汗。(桂枝湯。)項背強,反汗出惡風。(桂枝加葛根湯。)過汗漏不止,惡風小便難,四肢急難屈伸。(桂枝附子湯、朮附湯。)脈微弱,汗出惡風,誤服大青龍,厥逆筋惕肉瞤。(真武湯。)表虛汗不止。(黃耆建中湯。)汗不止無他證者,(溫粉撲之。)脈浮自汗,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急。(誤與桂枝必厥,宜桂枝附子湯。)汗後不可更行桂枝,汗出而喘無大熱。(麻黃杏仁甘草石膏湯。下後同。)桂枝證下之,利遂不止,脈促,喘而汗出。(葛根黃芩黃連湯。)心下痞,復惡寒汗出。(附子瀉心湯。)下利嘔逆,汗出不惡寒,表已解。頭痛,心下痞硬滿,脅下痛,乾嘔短氣,里未和也。(十棗湯。)

陽明身熱,濈濈汗自出,不惡寒反惡熱,胃實也。(調胃承氣湯。)陽明多汗,津液外出,必便硬譫語。(小承氣湯。)陽脈實,發其汗太過,亡津液,大便則硬。(上方。)陽明汗多,若微發熱惡寒,外未解也。其熱不潮,未可與大承氣,若腹大滿不通,(小承氣微和之。)汗出譫語,有風也。燥屎在胃,必過經下之。(大承氣湯。)下之若早,語言必亂。陽明發熱,汗出多,急下之。(大承氣湯,)脈遲汗出多,微惡寒,表未解也。(桂枝湯。)陽明中風,脈浮緊,咽燥口苦,脹滿微喘,發熱汗出,惡熱身重。(柴葛解肌湯,不可汗下燒針。)自汗若發汗,小便自利者,津液內竭,雖便硬,不可攻。(宜蜜、膽導。)陽明汗出多而渴,不可與豬苓湯複利小便。

三陽合病,腹滿身重,口不仁,面垢譫語,遺屎,自汗。(白虎湯。)

少陰脈陰陽俱緊,反汗出亡陽。(桂枝加乾薑湯、四逆湯。)下利脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反小者,當溫其經。(灸之。)吐利汗出,手足厥冷,發熱惡寒,四肢拘急。(四逆湯。)既吐且利,小便複利,大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕。(上方。二條系霍亂。)下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥。(通脈四逆湯。)吐逆厥冷,脈沉,身痛大汗。(人參四逆湯,加桂枝、耆、術。)肢冷,額上手背汗出,脈沉細。(四逆湯。)

脈浮汗出,身重多眠,鼻鼾語難,為風溫。太陽發熱,汗出惡寒,為柔痓。(海藏:太陽自汗,桂枝湯;少陰自汗,四逆湯;陽明身熱,鼻幹不臥,目痛,自汗惡熱,而尺寸俱浮者,白虎湯。又,傷寒尺寸脈俱長,自汗大出,身表如冰石,脈傳至里,細而小,及瘧疾但寒不熱,其人動作如故,此陽明傳入少陰。戊合癸,夫傳婦也,白虎加桂枝主之。然脈雖細小,當以遲疾別之,此證脈必疾而不遲。《活人》:陰不得有汗,而少陰亦有反汗出之證;陽明法多汗,而陽明亦有反無汗之條,皆不可不察也。)

陽明經

不大便

有大便不通,有大便難,有大便硬,皆陽明胃實之候,里證宜下者多矣。然胃實有表未罷者,宜先解表,表證已,乃可攻之。又口渴咽乾,脈浮緊者,猶在半表,必先和之,忌即攻下。又表證罷不可攻者,大便已硬,惟宜導之。至便雖硬無所苦,不可攻也,惟宜俟之。若胃實表解而有下證者,方隨證攻之。陽明太陽少陽傳入,眾所共知,於三陰傳入者,鮮能察識。若能熟視其微,則三陰有急下之證多矣。豈非仲景之微意與。

六七日不大便,頭痛有熱,勿與承氣湯。小便清者,知不在裡,仍在表也。(桂枝湯。)陽明病,脈浮無汗而喘。(麻黃湯。)陽明中風,脈弦浮大,短氣腹滿,脅及心痛,鼻幹不得汗,嗜臥,一身悉黃,小便難,潮熱,噦,耳前後腫。(外不解,脈續浮,小柴胡湯。但浮無餘證,麻黃湯。)陽明脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎。(小柴胡湯。)傷寒頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,不欲食,大便硬,脈細。(上方。)陽明自汗,若發汗,小便自利者,津液內竭,雖硬不可攻。(蜜、膽導。)太陽寸緩關浮尺弱,發熱,汗出,不惡寒而渴,轉屬陽明也。小便數,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。(渴欲飲水,少少與之,渴不止,五苓散。)陽明病,本自汗,醫重發汗,病已差,尚微煩,不了了者,以亡津液,胃中乾燥,故大便硬。若本小便日三四行,今日再行,津液還入胃中,大便不久出也。陽明病,不吐不下心煩。(調胃承氣湯。)汗出多,必大便硬,譫語。(小承氣湯,若譫語止,莫再服。)陽明實,發其汗太過,亡津液,大便因硬。(小承氣湯。)太陽吐下汗後,微煩,小便數,大便因硬。(小承氣和之。)不大便,繞臍痛,煩躁,有燥屎也。(大承氣湯。)潮熱不大便六七日,少與小承氣,轉失氣者,有燥矢,可攻。(上方。)小便不利,大便乍難乍易,微熱,喘冒不臥,有燥矢也。(上方。)脈遲汗出不惡寒,身重短氣,腹滿,喘,潮熱,外已解,可攻里也。手足濈然汗出,大便已硬。(上方。)譫語潮熱,不能食,必有燥矢。(上方,能食者,但硬無燥矢。)不大便六七日,小便少者,必初硬後溏,未可攻,須小便利者,屎定硬,乃可攻之。(上方。)陽明下後,心中懊憹而煩,尚有燥屎也。(上方,若腹微滿,必初硬後溏,不可攻。)大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛,有燥屎也。(上方。)吐下後,不大便至十餘日,日晡潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀,劇者不識人,循衣摸床,微喘直視,脈弦者生,澀者死,微者但發熱譫語。(上方。)六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱,急下之。(上方。)

陽明少陽合病,下利脈滑而數,有宿食也。(上方。)

二陽並病,太陽證罷,潮熱,汗出譫語,便難。(上方。)

少陰病,六七日,腹脹不大便,急下之。(上方。)

陽明喜忘,矢雖硬,大便反易,其色黑,必有畜血。(抵當湯。)無表裡證,下後脈數不解,善飢,六七日不大便,有瘀血也。(上方。)不大便,舌上燥渴,日晡小潮熱,從心下至少腹硬滿,痛不可近,結胸也。(大陷胸湯。)趺陽脈浮澀,小便數,大便難,脾約也。(麻仁丸。念莪:仲景論初硬後溏者有四證,曰:陽明病潮熱,不大便,與小承氣,不轉失氣者,初硬後必溏,不可攻之,此胃初熱未作實也。曰:太陽病下之,腹滿,初硬後必溏,此虛在上,無燥矢者也。此二證不言小便。曰:陽明病中寒不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作痼瘕,初硬後必溏,以水穀不分也。曰:服承氣湯,若不大便六七日,小便少者,初硬後必溏,須小便利,屎定硬,乃可攻之。此二證,一言不利,一言少,乃知仲景測大便法,皆以小便驗之。然小便利,屎定硬,固為可攻。亦有小便利大便硬,而不可攻者,何也?陽明自汗,或發汗後,小便自利,此為津液內竭,雖硬不可攻,當須自欲大便,蜜煎導之。蓋非裡實可攻也。夫胃雖實,有表者汗之,半表半裡者和之,不因胃實便下也。此仲景心法,精求詳考,自無誤矣。節庵:不大便者,因發汗利小便過多,耗損津液,以致腸胃乾燥,邪熱傳入,轉屬陽明,里證再見,發渴譫語,狂妄潮熱,自汗,小便赤,脈實,或腹脹滿硬痛,急選承氣等下之,大便通而愈矣。倘脈浮脈虛,惡寒,表證尚在,或帶嘔吐,知邪未全入腑,猶在半表裡間,用小柴胡和之。俟大便硬,不得不下者,只以大柴胡下之。若自汗發汗,小便自利,不大便者,津液內竭,復不可攻之。又脾約一證,不因發汗利小便亡津液,小便自數,大便難者,為津液偏滲,致大腸燥也。必麻仁丸治之。 《活人》:不大便有陰結陽結之論,不可不別,其脈浮而數,能食,不大便,此為胃實,名曰陽結。宜小柴胡,所謂和其營衛以通津液,縱不了了,得屎而解也。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結。宜用金液丹,所謂陰盛則結之結同也。仁齋:陽結宜調胃承氣湯,陰結可四物湯加附子,或半硫丸。太陽病,經吐下發汗後,微煩,小便數,大便因硬,宜小承氣和之。裡實燥矢結聚,腹滿,按之臍腹堅硬,大承氣湯下之。陽明自汗,小便自利,津液內竭,蜜煎導。血虛腸燥不通,或去血過多,或新產婦人,或久病虛人,皆當歸潤燥湯,及麻仁丸、蜜煎導等法,不可下也。健曰:雖屬陰結,而金液半硫,陽精猛烈之藥,非傷寒所宜。即雜病而人信服之,制不如法,則有貽害也。

不得臥

不得眠者,陽明病也。胃不和,則臥不安。或因汗下而心血虧損,或因煩熱而轉輾不寧,或因瘥後餘熱未盡,陰氣未復,皆令人不得眠也。正病不得眠者,陽明也。少陰當但欲寐,不得臥者,緣陽氣入少陰,非少陰正病也。不得眠者,皆熱證,其太陽汗下後,晝日煩躁不得眠,用乾薑附子湯。蓋復其汗下所亡之陽,非治不眠也。不得眠為常證,然少陰脈沉細自利,煩躁不得眠者死。傷寒發熱下利厥逆,煩躁不得臥者死。俱正氣弱,陽不復也。

太陽病二三日不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者寒也。(桂枝加厚朴杏子湯。)下後復汗,晝日煩躁不得眠,夜安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱。(乾薑附子湯。)汗吐下後,虛煩不得眠,心中懊憹。(梔子豉湯。)下後心煩腹滿,臥起不安。(梔子厚朴湯。)發汗後,胃中乾燥不得眠。(欲飲水,少少與之愈。)脈浮,火迫劫之,亡陽驚狂,起臥不安。(桂枝去芍藥,加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。)衄家不可汗,汗則額上陷,脈緊急,直視不能胸,不眠。(黃芩芍藥湯。)

身熱目痛,鼻幹不得臥,尺寸脈長,陽明標病也。(葛根解肌湯。)脈洪數,自汗,表裡俱熱,煩渴飲水,不得眠。(人參白虎合解毒湯。)中風脈浮緊,咽燥口苦喘滿,發熱汗出,不惡寒,惡熱,身重,加燒針,怵惕煩躁不眠。(梔子豉湯。)小便不利,大便乍難乍易,微熱喘冒不能臥,有燥屎也。(大承氣湯。)

少陽發熱口苦,心煩不得眠。(小柴胡加黃連、梔子,虛弱人加麥冬、棗仁。)

少陰三日以上,心煩不得臥。(黃連阿膠湯。)少陰下利,六七日咳而嘔,渴,心煩不得眠。(豬苓湯。)

脈浮數,身疼無汗,煩躁不得眠。(麻黃湯。)傷寒大熱,乾嘔,呻吟錯語,不得眠。(黃連解毒湯。)汗後脈浮數,煩渴不眠,小便不利。(五苓散。)脈數大。(人參白虎湯、竹葉石膏湯。)汗下後,虛煩不得眠。(加味溫膽湯、梔子烏梅丸、硃砂安神丸。)汗出脈虛,不得眠。(小建中湯。節庵:凡陽盛陰虛,則不得眠。蓋夜以陰為主,陰氣盛,則目閉而安臥,若為陽所勝,終夜煩擾不寧也。汗出鼻幹不得臥者,邪在表也。有燥屎大熱錯語,及大汗出,胃中汁干,不得眠者,邪在裡也。所謂胃不和,則臥不安,治宜澈熱和胃也。咳而嘔,煩悶不得眠者,停水也。少陰病不得眠者,熱煩於內,宜扶陰散熱也。瘥後不得眠者,熱氣未散,與諸陽相併,陰氣未復也。汗下太過,陽氣暴虛,而不得眠者,若無熱證,宜姜附退陰復陽也。士材:心為丙丁之主,邪火炎灼,則神不休息,魂氣飛揚,不能歸肝而不臥;脈大則血亡,心主血,故不得臥。健曰:大汗,則心液耗散,亦不得臥。)

潮熱

一日一發,按時而熱,若潮汛之來,不失其期也。若一日三五發者,非也。潮熱屬陽明,陽明旺於未申,故必於日晡時發熱,乃為潮熱。專主胃中實熱燥屎使然,故宜下之。

陽明潮熱,大使硬,與承氣湯,不大便者,不與。若不大便六七日,先與小承氣,轉失氣者,燥屎也,可與大承氣。不轉失氣者,初硬後必溏,慎勿攻,攻之則脹滿不食。脈遲汗出不惡寒,身重短氣,腹滿而喘,潮熱者,外欲解,可攻里也。手足濈然汗出,大便已硬。(大承氣湯。)吐下後,不大便,日晡潮熱,不惡寒,獨語如見鬼,劇者不識人,循衣摸床,微喘直視,脈弦者生,澀者死,微者但發熱譫語。(上方。)譫語潮熱,不能食,有燥屎也。(上方,若能食,但硬,非燥屎。)譫語潮熱,脈滑而疾。(與小承氣湯,轉失氣者,更與,勿轉失氣者,勿與。)病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡發熱,屬陽明也,脈實下之。(大承氣湯。)脈浮虛,汗之。(桂枝湯。)潮熱大便溏,小便利,胸脅滿不去。(小柴胡湯。)十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡潮熱,微利之。(先小柴胡解外,次柴胡加芒硝湯。)陽明中風,脈弦浮大,短氣腹滿,脅及心痛,鼻幹不得汗,嗜臥身黃,小便難,潮熱,噦,耳前後腫。(過十日,脈續浮,小柴胡湯;脈但浮無餘證,麻黃湯。)

太陽重發汗,復下,不大便五六日,舌上燥渴,日晡小有潮熱,心下至少腹硬滿,痛不可近。(大陷胸湯。)

二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,汗出便難譫語。(大承氣湯。南陽、仲景云:潮熱者,實也,大承氣證。又云:其熱不潮,未可與也。則知潮熱當下無疑矣。更看脈與外證何如,若脈浮脈虛,及外證惡寒,猶有表者,且與小柴胡解之。其胸脅滿而嘔,日晡潮熱,其潮熱已而微利,微潮熱,大便溏,或潮熱而咳逆者,當用小柴胡也。又陽明病,脈浮而緊,潮熱發作有時,但脈浮者,必盜汗出,黃芩湯主之。至於外未解,腹大滿不通,與小承氣微和胃氣。及當行大承氣者,必先與小承氣,不轉失氣者,不可攻之。兢兢致慎,未便以潮熱為必可攻也。《明理》:潮熱屬陽明,邪入胃腑,為可下之證。設脈浮而緊,潮熱而利,或小便利,大便溏,是熱未入腑,猶帶表邪,當先和解其外。俟小便利,大便硬,方可攻之。若潮熱於寅卯,即屬少陽,潮熱於已午,已屬太陽,又不可不辨也。仁齋:潮熱若在寅卯辰巳時候,且未可下,只宜小柴胡和之。熱甚煩渴者,人參白虎湯解之。)

譫語

譫語者,妄有所見,而語無倫次,皆胃中實熱,上乘於心,心為熱冒,故神識昏亂,謬妄不自知也。多言稍有次第者,獨語如見鬼者,睡中呢喃者,皆熱之輕也。音聲高朗,言之不休者,熱之重也。狂言叫喊,罵詈不避親疏,神明已亂,熱之最甚也。諸如此者,脈短者死,脈和者愈。又身微熱,脈浮大者生。逆冷脈沉者死。或氣上逆而喘滿,或氣下奪而自利,皆為逆也。

十三日不解,過經譫語,當下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和,知以丸藥下之非也。自利者,脈當微厥,今反和,內實也。(調胃承氣湯。)脈浮自汗,小便數,微惡寒,腳攣急,誤與桂枝攻表得厥,厥愈後,胃不和而譫語。(少與調胃承氣湯。)

陽明病,汗多胃燥,必便硬譫語。(小承氣湯,譫語止,莫再服。)譫語潮熱,脈滑疾。(上方,轉失氣者,再服,不轉失氣勿服。)四五日脈沉喘滿,沉為在裡,反發其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。(大承氣湯。)譫語潮熱,反不能食,必有燥屎。(上方。)汗出譫語,燥屎在胃中,以有風須過經乃可下之。(上方。)吐下後不大便,潮熱不惡寒,獨語如見鬼,劇者不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死,微者但發熱譫語。(上方。)發汗多亡陽,譫語者,不可下,和營衛以通津液。(柴胡桂枝湯。)下後胸脅滿,煩驚,小便不利,譫語,一身盡痛,不可轉側。(柴胡加龍骨牡蠣湯。)

少陽誤汗譫語,胃不和,煩悸。(大柴胡湯、承氣湯。)發汗吐下溫針後,譫語,柴胡證罷,(為壞病。)

二陽並病,太陽證罷,潮熱汗出,便難譫語。(大承氣湯。)

太陽少陽並病,誤汗譫語不止。(刺期門。)

三陽合病,腹滿身重,口中不仁,面垢譫語,遺尿自汗。(白虎湯。)

男子陽明病,下血譫語,熱入血室,但頭汗出。(刺期門,及小柴胡加黃連、瓜蔞。)

傷寒腹滿譫語,脈浮緊,肝乘脾也,名曰縱。(刺期門。)譫語不惡寒,反惡熱,(白虎湯。)火迫致譫語。(上方。)大便秘,小便赤,手足溫,脈洪數者,必譫語。(調胃承氣湯。)下利譫語,脈滑數,有燥屎也。此湯飲旁流,所利皆稀水,可下之。(大承氣湯。)已得汗,身和譫語。(柴胡桂枝湯。)譫語,氣虛獨言,脈無力。(補中益氣湯。)陰證手足冷,脈微細而譫語。(四逆湯、白通湯、黃耆加乾薑湯。節庵:熱入於胃,水涸糞燥,必發譫語,為實邪。有被火劫汗而譫者,有亡陽而譫者,有下利清穀不渴而譫者,皆為虛邪。如脈來沉實,洪數有力,大便不通,小便赤澀,燥渴譫語,狂妄,腹脹滿,硬痛,或潮熱自汗,或下利純清水,心腹硬痛,皆里證,邪熱燥矢也,大承氣下之。或下後利不止,與喘氣逆而上奔,自利氣脫而下奪,皆為逆也。其三陽合病,脈實身重,口中和,面垢遺尿,白虎湯。或便結大熱狂言,煩躁,精彩不與人相當,五苓散三錢,新汲水探吐,或掛苓湯。狂言漱水不欲咽,大便黑,小便自利,身黃脹滿,此失下,瘀血譫語,桃仁承氣湯,下盡黑物則愈。全善:譫語,氣虛獨言也。予用參、耆、歸、術等劑,得愈者廿數。豈可不分虛實,概用黃連解毒、大、小承氣等湯乎?丹溪亦曰:予治譫語,皆用參、術之劑而愈,信夫屬虛者,十居八九。譫語脈調,手足和,小便利者,陽也,故用承氣下之。脈微厥,及少陰但欲寐,下利,小便難,被火劫汗出譫語者,皆陰也,故當補劑和之。海藏:黃耆湯治傷寒,或時悲哭,或時嬉笑,或太息,或語言錯亂,世疑為譫語,非也。此神不守舍,陰盛陽虛之故。兩手足脈浮沉不一,舉按無力,浮之損小,沉之亦損小,皆陰脈也,宜先緩而後急。緩者,黃耆湯;急者,加乾薑一錢。大便秘者,調中丸,或理中丸。復庵:有虛人譫語,乃虛不禁熱,不可遽用十分冷劑。健曰:向言實則譫語,虛則鄭聲,呢喃密語,乃屬陰盛陽衰,與鬼為鄰之象矣。但譫則聲響,而喚之猶醒,舌上黃焦或黑,脈洪大滑數為實,是可下也。若語言低小,短氣,喚之恍惚不醒,舌淨,脈虛微細者,屬陰陽兩虛,斯為應補之候。)

鄭聲

謂鄭重頻煩,語言諄復,不換他句也。若譫語,則亂言無次,數數更端。蓋神有餘,則機變而更端;神不足,則無機變而但守一聲。故曰實則譫語,虛則鄭聲。成氏謂為鄭衛之聲,非是。

鄭聲,重語也。實則譫語,虛則鄭聲。四逆,脈微,鄭聲。(四君子湯。甚者,參附湯送黑錫丹。復庵:譫語屬陽,鄭聲屬陰。譫語者,顛倒錯亂,言出無倫,或對空獨語,如見鬼狀。鄭聲者,鄭重頻煩,諄諄不已,如老人遇事,瑣碎不休,以陽氣虛故也。此譫語鄭聲虛實之不同,二者本不難辨,但陽盛裡實,與陰盛格陽,皆能錯語,須以他證別之。大便秘,小便赤,身熱煩渴而妄言者,乃里實之譫語也。小便如常,大便洞下,或發躁,或反發熱而妄言者,乃陰盛格陽之譫語也。裡實宜下之,調胃承氣湯。熱躁甚而妄言不休,大渴喜飲,理中湯。若陰盛格陽,通脈四逆湯、附子理中湯。又有不繫正陽明,似困不困,間時一二聲譫語者,當隨證施治。已得汗,卻身和而妄言者,此汗後津液不和,慎不可下。乃非陽非陰,宜小柴胡合建中湯,和營衛,通津液。病後氣血未復,精神未全,多於夢寐中失聲如魔,此非譫語鄭聲也。溫膽湯去竹茹,加入參或六君子湯。仁齋:大抵鄭聲因內虛正氣將脫之象,如更手足冷,脈沉細,口鼻氣短,言語輕微無力布息,或呃逆不止,神昏氣促,不知人事,死矣。如氣不促,手足溫,脈沉細而微,急以附子湯,倍人參,兼進接氣黑錫丹一二服,以助真氣。或濃煎參汁,徐徐服;或未可用附子者,三白湯,倍人參。)

發狂

經曰:邪入於陽則狂。又曰:重陽者狂。是狂為陽盛也。傷寒熱毒在胃,並於心臟,使邪不寧而志不定。至於發狂,為邪熱極矣。狂之發作,少臥不飢,妄語笑,妄行起,登高而歌,棄衣而走,甚則踰垣上屋,皆獨陽亢極,非大吐下之,不能已也。亦有當汗不汗,瘀熱在裡,下焦畜血而如狂者,小便必利,特未至於狂耳。其或重熨迫汗,灼艾燒針,令人煩躁,起臥不安,則為火邪驚狂。其或狂言目反,直視,為腎絕。汗出復熱,狂言不能食者,皆死矣。

脈浮無汗,醫以火迫劫取汗,亡陽,必驚狂,起臥不安。(桂枝湯,去芍藥,加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。)太陽六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利,下血乃愈。以隨經瘀熱在裡也。(抵當湯。)太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下者愈。外不解,尚未可攻,外已解,但少腹急結,乃可攻。(桃仁承氣湯。)身黃脈沉結,少腹硬,小便自利,其人如狂,血證諦也。(抵當湯。)

陽明病欲食,小便不利,大便自調,骨節疼,翕翕如有熱,奄然發狂,濈然汗出而解。(桂枝湯、羌活湯類。)大渴目赤,唇焦舌乾,齒燥脈實,狂妄。(大承氣湯。)煩躁狂走,妄言叫罵,面赤咽痛,鼻如煙煤,或身斑如錦紋,陽毒也。(表者,陽毒升麻湯、黑奴丸;里者,大黃散。)時行熱病發狂。(黑奴丸。)

陰證發躁,欲坐泥水井中,面赤足冷脈沉,不能飲水。(霹靂散冷服。)身微熱,面赤足冷,脈舉之數大,按之無力,此虛陽伏陰而躁。(人參四逆湯冷服。)脫陰者,發狂,宜峻補其陰。(天門冬、地黃煎膏,謂之天地煎。)少陰誤汗,漏不止,亡陽,故狂。(玉屏風散,入附子一枚。)狂不止,冷汗自出,手足厥逆。(四逆湯冷進。)發狂,肌表雖熱,按之冷透手,或肩背胸膈有斑十數點,脈極沉細者。(乾薑附子湯,咖人參冷服。仁齋:發狂者,傷寒凶惡之候也,要在詳辨而治之。如陽盛發狂者,大抵熱甚,則神昏狂妄,罵詈,踰垣上屋,神明之亂,非素能為之,病使然也。必先以涼水噀其面,或以硝水法,浸布搭胸中。甚者以玄明粉、寒水石散先與之,以折其熱勢,俟稍定,察脈若實大滑大,便結腹滿者,急以大承氣倍芒硝下之。如勢輕,未可攻,三黃石膏湯類主之。溫病發狂者,伏寒得春時溫氣而發也。脈大胸滿,多痰發狂,及脈浮數,不得汗出,發狂,六神通解散,加寬胸消導藥。便秘,承氣湯下之。熱病發狂,發於夏暑之時,其熱尤甚。若無汗脈浮數者,六神通解散汗之,熱甚者,三黃石膏湯。凡溫病熱病發狂,得汗者生,無汗者死,脈小逆冷者不治。蓋溫熱病不得汗者,必發狂,要在審察而汗之。陽毒發狂,其人素有積熱,因患傷寒又失汗下,其熱蘊而為毒,脈洪數大,尤熱之甚也。其候唇口焦黑,舌卷鼻煤,面赤咽痛,狂言妄語,或斑發如錦,或如豌豆、赤豆之類。七日內者可治,犀角地黃湯、三黃石膏湯選用,大抵與陽盛發狂同治。因發斑咽痛,故曰毒耳。念莪:按狂證多屬實熱,非大承氣下之,安能已乎?如脈無力者,宜三黃石膏湯清之。至畜血證,但如狂,非真狂也。由於當汗不汗,或汗遲,或脈盛汗微,或覆蓋不周,汗不透,太陽之邪無從而出,故隨經入腑,結於膀胱。若夫陰躁,真氣敗壞,虛陽上越,乃陰盛格陽。庸醫不識脈之浮盛沉衰,與不能飲水,見其面赤身熱,誤與涼劑,立斃矣。要知此證,肌表雖熱,重按之則冷透手矣。然陰躁一證,十中止救一二,惜乎昧者不察,識者憂讒,束手待盡,良可哀也。叔微:侯輔之病,脈沉細,內寒外熱,肩背胸脅斑出數點,語言狂亂,或曰發斑狂譫,非熱乎?予曰:非也。陽為陰逼,上入於肺,轉之皮毛,故斑出;神不守舍,故錯語如狂,非譫語也。肌表雖熱,以手按之,須臾冷透如冰,與薑、附等藥數日,約二十兩餘,得大汗而愈。後因再發,脈復沉遲,三四日不大便,與理中丸,三日內約半斤,其證全瘥。以此知侯生之狂,非陽狂之狂,乃失神之狂,即陰虛也。海藏:陳志仁治傷寒狂妄欲走,四五人扶捉不定,脈虛數,用柴胡湯反劇,以參、耆、歸、術煎湯,一服而狂定,再服安睡而愈。

循衣摸床

手弄衣被,及摸床者,必兼撮空。此肝家之熱,肝將絕,故見此危惡證也。然有二焉,一由太陽中風,火劫壞病,一由陽明裡熱之極。

太陽中風,以火劫發汗,邪風被火,兩陽相熏,其身發黃。陽盛則衄,陰虛則小便難,但頭汗出,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,譫語。甚者噦,手足躁擾,捻衣摸床。小便利,可治;不利者,死。吐下不解,不大便,日晡潮熱,不惡寒,獨語如見鬼,劇者不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死,微者發熱譫語。(大承氣湯。士材按:循衣摸床,必兼撮空及怵惕,肝主筋,肝熱極,故動惕也。脈弦則肝木未敗,故生,脈澀則金旺而木欲絕,故死。仲景主下者,因其不大便也。若內無燥矢而脈重按無力者,往往以大補氣血而愈,此又法外之變通也。叔微:嘗治循衣摸床撮空得愈者數人,皆用大補氣血之劑。一人兼瞤振脈代,遂於補劑中加桂二分,亦振止脈和而愈。健按:此證誠屬惡候,然有輕重、虛實、寒熱之不同。而因正虛邪實者多,如火劫所致者,火迫其氣,汗亡其血,非正虛邪盛而何?吐下不解,不大便潮熱譫語者,吐下亡其津液,則氣血不能和於筋脈而現此象,亦正虛邪實也。治之必須潤燥清熱,扶正除邪,庶可轉凶為吉,過溫過寒,非良治也。此本陽明腑證,燥屎結甚,消爍津液而致,何以謂為肝家之熱耶?蓋肝為藏血之臟,主乎疏泄,因其熱極血枯,便秘,熬灼筋脈,是以惕動撮捻,多所不安,故曰肝欲絕也。究其實在,乃屬陽明腑熱之甚,故從下法者多。若為日不久,津液未至耗竭,或因斑毒壅滯,或因燥矢結聚,或因醫藥所誤。予曾以解肌合白虎托化,斑發便通而解者有之。或用調胃承氣下之而愈者有之。未可偏信大補氣血,以助邪釀禍,悔之晚矣。夫陽明主乎四末,陽明熱極,則指節煩冤,有難忍難言之勢,病人自視其指異常,心中疑惑。故頻頻摩擬撮捻,而循衣摸床之證現矣。理當瀉陽明之熱,則津液回而筋脈得潤,其惡狀自息也。若兼搖頭直視昏亂,則不治者多。

渴必問其所飲,欲冷欲熱,欲多欲少。欲多而飲冷者,陽渴也;飲少而喜溫者,陰渴也。邪在表則不渴,邪傳里則渴。三陽雖或有渴,不如三陰之渴甚也。故太陰腹滿咽乾,少陰口舌燥渴,厥陰消渴。蓋邪初傳,熱微而渴微,傳深,則熱甚而渴甚。陽明不甚渴者,胃有津液,邪猶在經也。太陰乃大渴者,自利,津液己去,無以潤養也。渴欲飲水者,亦須少少與之。若不與,無以解其枯燥,何由作汗?若過多,恐成悸動、水結胸、咳、嘔、噦、腹滿、下利等證,不可不慎也。

表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或渴。(小青龍去半夏,加栝蔞根。)若咳而微喘,發熱不渴,服湯已,渴者,寒去欲解也。(小青龍湯。)太陽大汗出後,煩躁不眠,欲飲,少少與水則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴。(五苓散。)六七日不解而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入即吐名水逆。(上方。)與瀉心湯,痞不解,渴而口燥煩,小便不利。(上方。)服桂枝湯,大汗出後,大煩渴,脈洪大。(白虎加人參湯。)吐下後不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大煩渴,欲飲水數升。(上方。)太陽重發汗,復下,不大便五六日,舌上燥而渴,小潮熱,心下至少腹硬滿痛。(大陷胸湯。)發熱惡寒,大渴腹滿,自汗,小便利,其病欲解,此肝乘肺,名曰橫。(刺期門。)

陽明脈長微洪,無汗而渴。(葛根解肌湯。)中風誤下後,渴欲飲水,口乾舌燥。(白虎加人參湯。)若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利。(豬苓湯。)惡寒自汗,面赤譫渴,脈洪數。(人參白虎湯,加黃連、花粉。)譫黃狂渴,脈沉數。(大承氣湯。)太陽寸緩關浮尺弱,發熱汗出,不惡寒而渴,屬陽明也。小便數,大便必硬,不更衣十日無所苦也。渴欲飲水,少少與之,渴不止。(五苓散。)陽明汗出多而渴,不可與豬苓湯,以胃中燥,複利其小便也。(白虎加人參湯,小柴胡去半夏,加瓜蔞、竹葉。)陽明但頭汗出,小便不利,渴引水漿,瘀熱在裡,必發黃。(茵陳蒿湯。)

往來寒熱,胸脅滿,心煩喜嘔或渴。(小柴胡加人參、花粉,去半夏。李加葛根、花粉。)傷寒身熱惡風,脅下滿,手足溫而渴。(上方。)已汗復下,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗,寒熱心煩。(柴胡桂枝幹薑湯。)

少陰欲吐不吐,心煩,但欲寐,自利而渴,小便白。(四逆湯、白通湯。)下利咳而嘔渴,心煩不眠。(豬苓湯。)少陰渴,自利純清水,色青。(大承氣湯。)

厥陰消渴,氣上撞心,瘀熱,飢不欲食,吐蛔。(大柴胡湯。)若大熱甚,譫閉,舌卷囊縮。(大承氣湯。)下利慾飲水,有熱也。(白頭翁湯。)

陽毒目赤唇焦,鼻如煙煤,渴而脈實。(三黃石膏湯。)陽毒倍常,躁盛,大熱大渴。(黑奴丸。)

食少而渴,胃脈弱。(宜茯苓、白朮,勿用涼藥,益傷中氣。)

太陽病發熱,不惡寒而渴者,溫病。(仁齋:凡渴當分六經而治。太陽標熱在表則不渴,熱傳膀胱之本則煩渴,脈浮數小便不利也,五苓散。陽明脈長無汗而渴者,葛根解肌湯,或通解散倍葛根以汗之。若熱傳胃中惡熱,濈濈汗出而渴,脈洪浮數,人參白虎湯。若陽明本熱,或蒸蒸而熱,潮熱煩渴,舌燥口乾飲水,大便實者,大柴胡湯,或調胃承氣湯下之。少陽口苦咽乾,發熱而渴,小柴胡去半夏,加栝蔞根。太陰自利則不渴,小渴欲飲水,小便色白,下有寒也,脈沉者,附子湯。若身寒厥冷,脈滑而渴,里有熱也,人參白虎湯。凡陰證煩躁口渴,不能用水,脈沉足冷者,宜四逆湯冷服。凡傷寒時氣證欲水者,為欲愈。蓋得水能和其胃氣,汗出而解。若不與,則乾燥無由作汗,遂致悶亂而死也。與水須量病人勇怯,邪熱重輕,寧少與之,不可太過,致生他疾。水須新汲者良,熱甚大實者,以元明粉一二錢,加入飲之妙。又虛人不能飲者,以燈心煎湯,浸冷與之。復庵:陰證自利而渴,古人多用冷劑,以其皆挾陽氣,經雖陰而病則陽也。然有下利清穀,不繫熱利,純是陰病而反渴者,此是陰在下,隔陽於上,兼因泄瀉,津液枯燥而渴。其人雖喜飲,飲不多,而常喜溫是也。宜理中湯加入參,渴甚,連理湯。治渴有堅腎水而渴止者,用知母、花粉是也。有利小便而渴愈者,用豬苓、茯苓是也。蓋太陽以利小便為先,陽明以利小便為戒。少陽半表半裡,未可下之。或大渴不止,以柴胡加花粉之屬堅其腎,腎水既堅,自還滲入大腸,大便微通,熱去而渴解。若病在太陽膀胱之腑,非利小便,則熱無從去,渴何由愈?外有非太陽證,煩躁發渴,乃陰盛格陽,不當潤其渴,惟當治其陰。《活人》:太陽無汗而渴,不可與白虎。日明汗多而渴,不可與五苓。蓋渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯。若脈浮發熱無汗,是表未解也,故不可與。必汗後脈洪大,方與白虎。否則以小青龍去半夏,加栝蔞根治之。陽明汗出多,胃中燥,不可複利其小便。必小便不利,汗少脈浮而渴,方可與豬苓湯。否則以薏仁竹葉湯治之。陶氏:以竹葉石膏湯。節庵:渴者里有熱也,津液為熱所耗,故令渴也。傷寒六七日,傳至厥陰,消渴者,飲水多而小便少,乃熱能消水也。朱氏曰:脈浮而渴,屬太陽;有汗而渴,屬陽明;發熱惡風,寒熱而渴,屬少陽;脈沉自汗而謁,屬少陰;至於厥陰,則熱之極矣。若先嘔後渴為欲解,當與之水。先渴後嘔,則為水停,屬赤茯苓湯也。《活人》:傷寒熱氣入臟,流於少陰之經,少陰主腎,腎惡燥,故渴而引飲。又發汗吐下後,臟腑空虛,津液枯竭,腎又餘熱者,亦渴。天益:傷寒食少而渴,當以和胃之藥止之,不可與涼藥,恐損胃氣,愈不能食,白木、茯苓為主。)

發黃

黃者,中央土色。陽明太陰之證,濕熱交併,必發身黃,如夏月罨曲,因濕熱而生黃也。濕勝者,一身盡痛,色如熏黃而晦。熱勝者,一身無痛,色如橘黃而明。又傷寒汗已,身目為黃,以寒熱在裡不解,此不可下。宜於寒濕求之,是非特濕熱為黃,而寒濕亦為黃也。其畜血亦能發黃,但兼小腹硬,小便自利,其人如狂耳。發黃鼻出冷氣,寸口近掌無脈者死。黃而直視搖頭,為心絕,黃而環口黧黑,為脾絕,是皆不治之證也。古謂之疸,疸即黃也,謂單陽而無陰也。

瘀熱在裡,但頭汗,身無汗,渴,小便不利,熱不得越,如橘之黃且明。(大便閉,腹滿者,茵陳蒿湯;小便難者,五苓散加茵陳、山梔。)濕家發黃,一身盡痛,小便難,色如熏黃之暗。(胃苓湯加茵陳,大便閉者,茵陳蒿湯。)寒濕發黃,身疼發熱,頭痛鼻塞而煩,脈大。(瓜蒂散搐鼻取水,或用防風、葛根、蒼朮、茵陳、桔梗、陳皮、甘草、生薑煎服,取微汗,即愈。)痞氣發黃。(半夏瀉心加茵陳、枳實,小便難者,五苓散加茵陳、山梔。)結胸發黃。(陷胸湯加茵陳。)畜血發黃,小腹滿痛,小便利,大便黑,如狂,脈沉。(桃仁承氣湯。)內傷寒發黃。(調中湯加茵陳,逆冷者加附子。)陰證發黃,脈沉遲,肢冷氣促,嘔悶,或面赤足冷,陰躁欲坐泥水井中。(輕者理中湯,重者四逆湯,俱加茵陳。)身冷汗出,脈沉而黃為陰黃,乃太陰中濕也。(小便利,朮附湯,小便不利,大便反快,五苓散。)傷寒遇太陽、太陰司天,下之太過,往往變成陰黃。(一則寒水太過,水來侮土;一則土氣不及,水來侵之,並宜韓氏法。一茵陳茯苓湯加當歸、桂枝,二茵陳橘皮加半夏、薑、術,三茵陳附子湯,四茵陳四逆湯,五茵陳姜附湯,六茵陳吳茱萸湯,當依次第而用之。)

太陽病脈浮動數,頭痛發熱,微盜汗惡寒,表未解也。反下之不結胸,但頭汗,小便不利必發黃。(梔子柏皮湯。)六七日,脈遲浮弱,惡風寒,二三下之,不能食,脅下滿痛,項強,小便難,面目及身黃。(茵陳五苓散。)中風以火劫汗,兩陽相熏,身發黃,陽盛則衄,陰虛則小便難。(防己黃耆湯、梔子柏皮湯。)身黃脈沉結,少腹硬,小便自利,如狂,畜血也。(抵當湯。)

陽明瘀熱在裡,身必發黃。(麻黃連軺赤小豆湯。)身黃髮熱。(梔子柏皮湯。)陽明中風,脈弦浮大,短氣腹滿,脅及心痛,鼻幹不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,潮熱噦。(小柴胡湯、麻黃湯。)陽明病,被火,額上微汗,小便不利,必發黃。(五苓散加山梔、茵陳。)陽明脈遲,食飽微煩,頭眩,小便難,欲作谷疸,下之腹滿如故。(谷疸湯,五苓加茵陳。)陽明無汗,小便不利,心中懊憹,必發黃。(五苓加茵陳。)

往來寒熱,一身盡黃。(小柴胡加梔子。)身黃脅痛,小便難。(未下,宜柴胡,下後,忌柴胡。)

濕家一身盡痛,小便不利,發熱,色如熏黃。(五苓散。)小便自利,(朮附湯。)身煩痛,(麻黃湯加蒼朮。)脈浮身重,汗出惡風。(防己黃耆湯。兼善:或謂傷寒發黃,惟陽明與太陰有之,小便利者,不發黃,何也?蓋黃為土之正色,以太陰與陽明俱屬土,故黃也。凡外不得汗,里不得小便,脾胃為熱所蒸,則色現於外而黃。若小便利者,熱不能畜,不變黃也。其別經發黃者,亦由脾胃之土受邪故也。熱雖內盛,若有自汗,小便利,即不能發黃。其但頭汗,身無汗,劑頸而還,及小便不利,渴飲水漿,為瘀熱在裡,必發黃矣。南陽:白虎證亦身熱煩渴引飲,小便不利,何以不發黃?曰:白虎與發黃證相近,遍身汗出,為熱越,白虎證也。頭面汗,頭以下無汗,熱不得越,發黃證也。濕在裡不散,熱畜於脾胃,腠理不開,瘀熱與宿谷相薄,鬱蒸不化,故發黃。其濕氣勝則如熏,熱氣勝則如橘。全善:身黃小腹不硬,其人不狂,大便不黑,雖小便利,非畜血也。其為證有三,一者梔子柏皮湯,二者麻黃連軺赤小豆湯,皆治身黃。小便利而身不疼者,海藏所謂干黃是也。三者桂枝附子湯,或去桂白朮湯,皆治身黃小便利,而一身盡痛者,《活人》所謂中濕是也。海藏:熏黃,濕病也,一身盡痛;橘子黃,熱病也,一身不痛。熏黃,陰黃也;橘子黃,陽黃也。)

發斑

斑者,胃經熱毒也。下之太早,熱邪乘虛入胃,乃致發斑;下之太遲,熱氣留於胃中不散,亦令發斑。或服熱藥多者,亦發斑。胃主肌肉,故微微隱起,實無頭粒,小者如芝麻,大者如芡實,輕者如星布,重者如錦紋。鮮紅者為胃熱,易治;紫者,為熱盛難治;黑者,為胃爛必死。斑有六證,一曰傷寒,二曰時氣,三曰溫毒,四曰陽毒,五曰內傷寒,六曰陰證。此外有發疹,頗類斑證。但疹屬肺熱,肺主皮毛,故有頭粒尖起。惟癮疹亦如錦紋,而無頭粒,尤為難辨。然疹為肺證,必有鼻塞、流涕、咳嗽、聲重為異耳。疹脈多浮大,斑脈多洪數。疹多發於病之首,斑多發於病之尾。疹多現於胸腹,斑多現於手足,自不同也。獨疫氣發斑,竟有病前先見者,貴乎諳練而精治之。考仲景論無斑證,華佗、《千金》皆言之。云:微熱者,赤斑出,此疾五死一生。劇者黑斑出,此疾十死一生。

一曰傷寒發斑,因當汗不汗,當下不下,或未當下而早下,則熱毒蘊於胃而發斑也。身溫足暖,脈洪數有力者易治,脈沉小,足冷,挾虛者難治。斑欲出未出,(升麻葛根湯以發之。)紫黑者,(上方加紫草。)脈虛者,(上方加人參。)食少大便不實。(倍用白朮。)斑已出,不宜再發,恐傷其氣也。又不可汗,汗之則病更增。(發斑表虛里實,若更用表藥發汗開泄,更增斑爛矣。)不可下,下之則斑毒內陷,煩渴熱甚,脈洪數者,人參化斑湯,或犀角元參湯、大青四物湯。)熱毒內盛,心煩不得眠,錯語呻吟。(黃連解毒湯,加元參、升麻、大青、犀角。)熱甚煩渴喘咳。(解毒合化斑湯。)斑勢稍退,潮熱譫語便硬。(大柴胡加芒硝,或調胃承氣湯。)大青為化斑要藥,如無,以大藍葉代之,或青黛亦可。凡發斑避忌香臭,與痘瘡同,已出未出之時,切不可投寒涼之劑,吃生冷之物,恐冰凝其毒,不得發泄也。挾虛者必先助真氣,往往拘泥而不敢補者,多致不救。若脈弱者,必先犯房事,要審問明白。如夾陰者,亦必先助真氣為主。

二曰時氣發斑,四時不正之氣人感之,則寒熱拘急,或嘔逆,或喘嗽,或煩悶,或躁熱,或頭痛鼻幹不眠,皆斑候也。鮮紅稀朗者吉,紫赤稠密者凶。(大抵鮮紅起發者,雖大亦不妨,稠密成片紫黑者凶。)雜黑者難治,重者發熱一二日即出,輕者發熱三四日始出,必察元氣虛實,脈來有力無力為主。如虛者,(先以參胡三白湯助元氣。)斑未透者,(升麻葛根湯,熱甚加紫草,胃弱人虛者,以四君子合用,曰升君湯。)稠密咽腫,(甘草、桔梗、元參、知母、升麻及犀角黃連湯。)斑出嘔逆,(陳皮、甘草、茯芬、黃連、半夏、生薑。)斑出脈數大,煩渴。(人參化毒湯。)若發潮熱不解,(小柴胡增減,或人參敗毒散。)斑出毒盛,(必用犀角、大青、元參、黃芩、黃連、連翹、石膏、知母、花粉。)

三曰溫毒發斑,或犯春令溫邪而發,或犯冬令寒邪,至春始發,或冬有非時之溫,皆名溫毒。治例與時氣相同,但溫毒則尤甚爾。斑將出未出,咳悶嘔逆。(葛根橘皮湯。)斑已出。(黑膏,或元參升麻湯、犀角大青湯、人參化斑等湯。)受邪於春,病發於夏,亦同此例。

四曰陽毒發斑,大熱狂言,面赤鼻黑咽痛,斑欲出未出,須涼以解之。(乾葛、升麻、大青、紫草、陳皮、甘草。)斑紫煩渴。(三黃石膏湯加犀角、大青。)陽毒發斑,多成膿瘡。(蜜煎升麻塗之。)

五曰內傷寒發斑,暑月納涼太過,食冷大多,內外皆寒,逼其暑火浮游於外而為斑,不過數點,身無大熱,脈來沉澀。(調中湯去桂枝、麻黃,加厚朴、乾薑,夾暑加香薷、藿香。)暑月陽氣重者,須常候體間,忽有赤點,非蚊跡蚤痕,卻宜急治。(健曰:宜香薷飲加黃連、葛根、六一散。又有停食不化,曰內傷發斑。其人本體素弱,或因勞瑣發熱,食不消化,壅熱於冒而發斑,細小淡紅,當以小陷胸加減,消食去便以化之。)

六曰陰證發斑,狀如蚊跡蚤痕,無大斑點,出則淡紅,稍久為微黃,病人安靜,脈來沉細。此因元氣素虛,或多房事,或誤服寒涼太過,遂成陰證。乃寒伏於下,逼其無根之火,熏灼肺胃,傳及肌膚。(升麻、藿香、陳皮、人參、生薑、附子、甘草,或與調中溫胃治之。)寒甚脈微。(大建中湯。)得溫補之劑,陽回而陰火自降,此治本不治標也。大抵發斑,身溫足暖,脈數大者順,身涼足冷,脈微細者逆。治斑不可專以斑治,必察脈之浮沉,證之虛實而治之,切不可孟浪一概論之。此證根本既拔,吉少凶多,庶老成練達者,十可救四五。病家、醫家,臨斯證者,顧可忽乎哉。(陶氏:大熱則傷血,血熱不散,裡實表虛,熱結肌理而為斑也。輕則如疹,重則如錦。或本陽證,誤投熱藥,或汗下不當,邪氣不解,皆致發斑。斑之方萌,多見手足。脈洪大,病人昏沉,先紅後赤者斑也。脈不洪大,病安靜,先紅後黃者,蚊跡也。凡汗下不解,足冷耳聾,煩悶嘔惡,便是發斑之候。黃氏:陰證發斑,稀少而淡紅,跡如蚤痕,無大點也。急與溫中暖胃之藥,寒甚脈微者,人參三白,加薑、附主之。仁齋:一人傷寒七八日,服涼藥太過,遂身涼手足厥冷,通身黑斑,惟心頭溫暖,乃火伏也。六脈沉細,昏不知人,不能言語,狀如屍厥。遂用人參三白湯,加熟附半枚、乾薑二錢服下,一時許,斑漸紅,手足漸暖,蘇矣。數日後,餘熱不清,此伏火後作,再用黃連解毒、竹葉石膏湯調治而愈。滄洲:一人傷寒十餘日,身熱而人靜,兩手脈盡伏,醫以為死證,弗與藥。予診之,無脈,舌胎滑,兩顴赤如火,語言不亂,因告曰:此子必大發赤斑。夫脈,血之波瀾也。今血為邪熱所搏,淖而為斑,外見於皮膚,呼吸之氣,無形可依,猶溝渠之水,雖有風,不能成波瀾也。斑消則脈出矣。及揭其被而赤斑爛然,與白虎加人參湯化其斑,脈乃復,繼投承氣下之而愈。發斑無脈,仲景未言,今以消息之耳。健按:發斑雖有六證,總不離乎陽明胃經毒邪,而有虛實之分。凡見身熱嘔惡,胸中煩擾,或手足指尖冷,乃欲發斑之象矣。主以升麻葛根湯,入豆豉、蟬退、甘桔、木通以發之。若熱甚氣滯,肌肉緊結難出者,須解肌湯,加石膏、豆豉,甘寒以發之。所謂得涼而津液回,肌理鬆,始能透出。色淡者,本虛而熱亦不甚;色赤者,熱甚;灰黑藍紫,皆熱極胃憊之危候也。若神昏譫妄,米穀不入,死者多矣。其但譫語,猶尚知人,唇焦舌黑,腹有燥矢者,當以調胃承氣,令解毒湯下之可愈。更有時氣發斑,不待身熱,但覺胸中泛泛,而即見斑者,以白虎湯化之。又有歲氣,少陰、厥陰司天,夏秋時行瘧痢,必兼斑點,先以托化為主。又熱病本應發斑而斑不現,直待里證急下去後,反發出而身始涼。又疫證見斑,鮮紅或赤,而脈洪滑有力者,為陽斑,可涼藥解化。有一種似斑非斑,似疹非疹,如疙搭,如雲錦,似無頭粒,而腫凸有形,根腳散漫,色淡紅,肌肉隱隱不清,身亦似熱非熱,間有四肢若冷,而漐漐汗出,按之如捏濕木,乃屬本原大虛之陰證。溫中解毒,俱難挽救。若更夾食,或停宿垢,而遇妄醫,投以陰寒之劑,則立變昏迷口噤而死者,不少。此因正虛毒盛,氣血不能聚毒於斑,以致流離散漫。無宿垢內畜者,須升麻葛根湯加人參,早扶其本而托其毒。若有停畜者,當早盪滌,不致邪盛正衰,以使措手莫及。此疫癘為病,與內傷寒發斑相似,不可以地黃、黃連等,沉陰膩膈苦寒之藥殺之。更不可以普施太乙、寸金等丹藥誤服。凡疫證發時,人家施送丹藥,與者、受者,未能深究其中藥味,大半辛溫香燥,最足害人。殊不知此等丹藥,前人設以闢疫者,只許絳囊佩帶,未嘗教人磨服也。夫疫乃溫毒惡氣,大法以涼解為先,切忌辛熱助勢。若至狂譫發斑之際,投之立見其禍。予屢經目擊,深為警惕,而撰正氣丹以拯救瘟疫,無論初終表裡,有斑無斑,均可解化,所投輒效。此方附載變通方後,為救疫之良法。)

少陽經

口苦咽乾 口乾 舌乾

咽通六經,口為脾竅,舌乃心苗,津為腎液,干俱屬熱而無寒也。惟誤汗誤下,及虛人久病者,方與溫經耳。有因汗下者,有不因汗下者,或和或解,或微汗,或下,或急下,當考兼見之證施治。經謂:咽乾不可發汗,以其多里證也,實無寒病。蓋治者再參渴條以施焉。舌乾輕而咽乾重,咽舌俱通於少陰之絡,而舌為心苗,傷寒喜陽而惡陰,故舌乾為輕也。經云:太陰受病,腹滿咽乾,今考太陰中,闕嗌乾證。

太陽咽乾,不可發汗。(津液竭也。)脈浮自汗,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,本桂枝附子證,誤與桂枝攻表,便厥,咽乾煩躁,吐逆。(甘草乾薑湯。)吐下後不解,表裡俱熱,惡風大渴,舌乾燥而煩。(白虎加人參湯。)重發汗,復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小潮熱,心下至少腹硬滿痛。(太陷胸湯。)與瀉心湯,痞不解,渴而口燥煩,小便不利。(五苓散。)

陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮緊。(柴胡湯加葛根。)若汗出不惡寒,反惡熱,身重。(柴葛解肌湯。)陽明中風,咽燥口苦,腹滿喘,惡熱身重,若下之,渴欲飲水,口乾舌燥。(白虎加人參湯。便硬口燥舌乾。調胃承氣湯。)陽明脈浮發熱,口乾鼻燥,能食必衄。(黃芩湯。)陽明口燥,漱水不欲咽,必衄。(黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。)

少陽口苦咽乾,目眩。(小柴胡湯。)

少陰二三日,口燥咽乾。(大承氣急下之。少陰口燥咽乾而渴,若尺寸脈俱沉遲,四逆湯。沉疾者,大承氣。)少陰自利清水,色純青,心下痛,口乾燥。(大承氣急下之。)

不欲眠,目不能閉,聲嘎咽乾為狐惑。(趙耆:《活人》謂脾臟有熱,則津液枯少,故口燥而咽乾,固也。然獨太陰腹滿咽乾,可言脾熱耳。余如白虎加人參證,口舌乾燥者,表裡俱熱也。口苦咽乾者,少陽經熱,或陽明中風也。口燥咽乾,急下之。自利純清水,口燥干,急下之,少陰經熱也。咽乾煩躁吐逆者,誤汗津液少,而欲作陽明內實者也。豈可專言脾熱哉?仁齋:凡發汗吐下後,口燥咽乾,此津液衰少,腎水不升,虛火上炎也。宜生津益氣湯,或竹葉石膏湯。若脈沉微足冷口燥者,多難治。少陰有急下救腎水之例,及虛人水竭火燥不可下者,補中益氣湯,人參加麥冬、花粉、黃柏、知母以滋水也。又少陽脈疾者可下,脈沉者,附子湯加知母、黃柏、麥冬、五味子、花粉。若虛熱病後煩熱不解者,竹葉石膏湯加花粉潤之。海藏:少陰燥渴,脈沉遲,四逆,沉疾,大承氣。若身表涼,脈沉細而虛,則宜瀉心湯。此有形無形之法也。

頭眩 目眩

頭眩者,頭旋眼花也。因汗吐下,虛其上焦元氣所致。眩冒者,昏冒是也。傷寒起則頭眩,與眩冒者,皆汗吐下所致,知其陽虛也。《針經》曰:上虛則眩,下虛則厥。若陽明中風,但頭眩,不惡寒者,風主動搖故眩,非逆候也。少陽頭眩者,目系連肝膽,膽有邪,鬱而戍熱,熱氣上衝故眩也。諸逆發汗,劇而言亂目眩者死。是病勢己成,莫可挽也。

吐下後逆滿,氣上衝胸,頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身振搖。(茯苓桂枝白朮甘草湯。)發汗不解,仍發熱,心悸頭眩,身瞤動,振振欲擗地。(真武湯。)吐下發汗後,虛煩,脈微,心下痞硬,脅痛,氣上衝咽喉,眩冒動惕。(真武湯,或茯苓桂枝白朮甘草湯。)

陽明但頭眩,不惡寒,能食而咳,咽痛。(四逆散加桔梗。陶氏茯苓白朮甘草生薑湯。)

少陽口苦咽乾目眩。(小柴胡加花粉、麥冬。)

太陽少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬。(刺大椎第一間,肝俞、肺俞。)

動氣誤汗,頭眩汗不止。(小建中湯。)

少陰利止,頭眩時時自冒者死,虛極而脫也。

太陽中風頭眩,頭搖,脈弦浮而急。(羌活神術湯加防風、天麻。)頭眩血虛者,(四物加人參、天麻。)痰火上攻,(加酒芩、竹瀝。)內傷陰虛,(補中益氣加川芎、天麻、防風。)下焦元氣欲脫,(人參養榮湯,或大建中加天麻。)

耳聾

有二證,一由重發汗而虛,由少陽中風。

未持脈時,其人叉手冒心,試令咳而不咳,耳聾無聞也。以重發汗虛故如此。(黃耆建中湯。)胸脅痛,耳聾,尺寸脈俱弦,少陽也。少陽中風,耳聾目赤,胸滿而煩。(並小柴胡湯。)少陽厥陰俱病,耳聾囊縮,兩感也。厥陰耳聾囊縮不知人,營衛不通,皆死矣。(健曰:耳為腎竅,傷寒半表半裡,少陽陽明之證,每多耳聾,然重喊能聽也。若熱甚傷陰,腎氣絕,則全不聽見。與陽明胃氣絕,而全不知覺者,皆死證也。因陽明之脈縈於耳,蓋耳得胃氣以聞也。)

往來寒熱

往來寒熱者,寒已而熱作,熱已而寒起。蓋寒為陰,熱為陽,里為陰,表為陽。邪容於表與陽爭,則發寒;邪入於裡與陰爭,則發熱。表邪多,則寒多而熱少;里邪多,則熱多而寒少。邪在半表半裡之間,外與陽爭而為寒,內與陰爭而為熱。表裡不拘,內外無定,由是寒熱往來而無常也,故立小柴胡諸加減法,以和解之。然與寒熱如瘧,似是而非也。如瘧者,作止有時,正氣與邪爭則瘧作,分則止矣。往來寒熱,則作止無時,日有三五或十數發也。雖然往來寒熱,屬半表半裡,當和解之。又有病至十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,則宜大柴胡湯下之而愈。

傷寒中鳳,往來寒熱,胸脅滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔。(小柴胡湯。)太陽病不解,傳入少陽,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱,脈沉緊。(上方。)已吐下發汗溫針,譫語,太陽證罷為壞病,他法治之。已汗復下,胸脅滿,小便不利,渴而不嘔,但欲汗出,往來寒熱,心煩。(柴胡桂枝幹薑湯。)十餘日熱結在裡,復往來寒熱。(大柴胡湯。《活人》:往來寒熱有三證:有表證而往來寒熱者,小柴胡湯也:有里證而往來寒熱者,大柴胡湯也;已汗或己下,復往來寒熱者,皆可柴胡桂枝幹薑湯也。)

胸脅滿痛

邪氣傳里,必先是胸而脅,以次經心腹而入胃。是以胸滿,多帶表證;脅滿,多帶半表半裡證;腹滿,多里證;少腹滿,非溺即血也。蓋身半以上,同天之陽;身半以下,同地之陰。清陽出上竅,濁陰歸下竅,當出不出,積而為滿。故在上滿者,無形之氣也;在下滿者,有形之物也。在上者因而越之,故胸滿宜吐;在下者引而竭之,故腹滿宜下。俱有陰陽之辨,不可不察也。

太陽十日已去,脈浮細,嗜臥,外已解也。設胸滿脅痛,(小柴胡湯。)下後脈促胸滿,(桂枝去芍藥湯。)汗下後,煩熱,胸中窒滿。(梔子豉湯。)病如桂枝證,胸中痞硬,氣上衝喉,不得息,此胸中有寒痰。(瓜蒂散。)太陽下利,嘔逆頭痛,心下痞硬滿,脅痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒,表解里未和也。(十棗湯。)已汗復下,胸脅滿,小便不利,頭汗出,寒熱心煩。(柴胡桂枝幹薑湯。)下後胸滿煩驚,小便不利,譫語身重。(柴胡加龍骨牡蠣湯。)過經十餘日,溫溫欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微滿微煩。(先極吐下者,調胃承氣湯,不吐下者勿與。)吐下後,發汗虛寒,脈甚微,心下痞硬,脅下痛,氣衝咽喉,眩冒,經脈動惕。(真武湯、桂枝茯苓白朮甘革湯。)

陽明潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去。(小柴胡湯。)陽明脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎。(上方。)

太陽不解,轉入少陽,脅下硬滿,乾嘔寒熱,脈沉緊。(上方。)四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴。(上方。)傷寒中風,往來寒熱,胸滿脅痛,心煩喜嘔。(上方。)或脅下痞硬。(上方去大棗,加牡蠣。)少陽中風,耳聾目赤,胸滿而煩,若吐下驚而悸。(小柴胡,去黃芩加茯苓。)十三日不解,胸脅滿而嘔,潮熱微利。(先小柴胡湯解外,後柴胡加芒硝湯。)

太陽陽明合病,喘而胸滿。(麻黃湯。)

少陰下利,咽痛胸滿心煩。(豬膚湯。)

厥陰手足厥冷,脈乍緊,邪結在胸中,滿而煩,飢不能食,病在胸中也,須吐之。(瓜蒂散。《明理》:胸滿,如下後脈促胸滿,合病喘而胸滿,二者俱屬表,宜汗之,蓋胸中至表猶近也。及脅滿則不言發汗,但主小柴胡和解而已。大抵邪初入里,尚未停留為實,氣鬱積而不行,致生滿者,惟和解之。若留胸中,聚而為實,非湧吐之不可。故華佗曰:四日在胸,吐之則愈。邪已收斂不散,則可吐之。《內經》曰:其高者因而越之。病在胸膈之上為高,吐之為越。如梔子豉湯、瓜蒂散二證是已。雖均是吐劑,又須知梔子吐虛煩客熱,瓜蒂吐痰實宿寒也。嗣真:《活人》云太陰者,脾之經,主胸膈膜脹。觀《明理論》云:胸中至表猶近,所以喘而胸滿者,麻黃湯,是屬表而可汗也。胸脅滿者,以柴胡湯,是半表裡而可和解也。至太陰止云腹滿而吐,食不下,時腹自痛,或腹滿而咽乾,可見太陰不主胸上矣。仁齋:胸滿多用吐法,實者瓜蒂散,虛者人參蘆,更以手探吐之。傷寒三四日已傳少陽,口苦發熱胸滿,小柴胡湯。若胸滿而悶,加枳殼、桔梗各二錢,若滿而煩,加瓜蔞三錢,黃連錢半。凡心之上,胸之分,宜枳殼;心之下胃之分,宜枳實。蓋枳殼能瀉至高之氣,枳實能瀉至低之氣;蔞仁能瀉肺,滌胸冒痰垢之藥,故胸滿而煩者必加之。戴氏:陽證身熱而胸膈痞塞者,減枳殼、桔梗之半,加柴胡、前胡治之。

嘔吐 乾嘔

嘔者,有物有聲而漸出;吐者,有物無聲而頓出。乾嘔者,有聲而無物。嘔有責為熱者,有責為寒者,至於吐,則悉屬虛冷矣。嘔又有停飲者,有胃脘有膿者。大抵傷寒表邪欲傳里,裡氣上逆則為嘔。是以半表裡證多嘔也。生薑為嘔家聖藥,散逆氣也。半夏為嘔家要藥,去痰水也。嘔多雖有陽明者,不可攻,為其氣逆,尚未收斂為實,是猶在外,未傳入里也。熱者脈數煩渴,寒者脈遲逆冷。有水氣者,先渴後嘔。腹滿怔忡有膿血者,吐儘自愈,不須治也。

初起病即嘔吐,寒傷胃也。(藿香正氣散。)太陽惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊。(麻黃湯。)五六日嘔而發熱,(小柴胡湯。)六七日發熱微惡寒,支節煩疼,心下支結,微嘔。(柴胡桂枝湯。)發汗吐下後,虛煩,懊憹而嘔。(梔子生薑湯。)胸中有熱,胃中有邪氣,腹痛欲嘔吐。(黃連湯。)發熱汗出不解,心下痞硬,嘔吐下利。(大柴胡湯。)過經十餘日,嘔不止,心下急微煩。(上方。)十三日不解,胸脅滿而嘔,潮熱微利。(先小柴胡解外,後柴胡加芒硝湯。)過經十餘日,嗢嗢欲吐,胸中痛,大便溏,腹微滿微煩,但欲嘔。(先曾吐下傷胃,與調胃承氣湯,不爾不與。)

陽明脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎。(小柴胡湯。)嘔多雖有陽明證,不可攻。(黃芩生薑半夏湯、小柴胡湯。)食後欲嘔,陽明也。(吳萊萸湯。)得湯反劇者,屬上焦,(葛根半夏湯。陽明有寒而嘔,吳茱萸湯。)潮熱便閉而嘔,(大柴胡湯。)陽明反無汗而小便利,二三日嘔而咳,手足厥,頭痛。(真武湯去茯苓。)

發熱口苦,脈弦數而嘔,或心煩喜嘔,或胸脅滿痛,寒熱而嘔,或日晡發熱而嘔。(並小柴胡加半夏、生薑。)血弱氣盡,邪氣因入,結於脅下,往來寒熱,邪高痛下,故嘔。(小柴胡湯。)渴而飲水嘔,柴胡不中與也。(赤茯苓湯。)

太陽陽明合病,不下利,但嘔。(葛根半夏湯。)太陽少陽合病,下利而嘔。(黃芩加半夏生薑湯。)

少陰下利,咳而嘔渴,心煩不眠。(豬苓湯。)少陰腹痛,小便不利,四肢重痛,自利或嘔,此有水氣。(真武湯去附子加生薑。)少陰下利,脈微澀,嘔而汗出,更衣反少者。(灸之,溫其上。)嘔而肢冷脈沉細,(四逆湯加橘、半、生薑。)

厥陰嘔而脈弱,小便複利,微熱見厥,難治。(四逆湯。)熱厥吐蛔,得食而嘔。(烏梅丸。)熱少厥微,煩躁,小便利色白,欲得食,熱除欲愈也。若厥而嘔,胸脅滿煩,後必便血。(黃芩芍藥湯、抵當湯。)嘔而吐涎沫,逆冷,脈沉微。(茱萸四逆湯加橘、半。)

先嘔後渴,欲解也。(思水者,急與之。)先渴後嘔,水停心下也。(赤茯苓湯、茯苓半夏湯,加薑、橘。)嘔而下利,有寒熱者為陽。(黃芩湯。)無熱者為陰。(豬苓湯、真武湯。)嘔而心煩,若汗吐下後,(梔子生薑豉湯。)未經汗吐下,兼咳而渴。(茯苓湯。)有癰膿而嘔,不必治嘔,膿儘自愈。

太陰腹滿痛,自利而吐,脈沉。(理中湯加藿香、薑、橘。)少陰欲吐不吐,心煩,但欲寐,自利而渴,小便白。(四逆湯、白通湯。)飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲,胸中實也,當吐之。(瓜蒂散。)若膈上寒飲乾嘔,不可吐也,急溫之。(四逆湯。)傷寒本自寒下,復吐下之,寒格,食入口即吐。(乾薑黃連黃芩人參湯。)吐利厥逆,煩躁欲死。(吳茱萸湯。)汗下後,關脈遲緩而吐,為胃寒。(理中丸。)汗後水藥不入口。(四逆茯苓半夏湯。)似嘔似噦,似喘,憒憒無奈。(大橘皮湯。)脈數手心熱,煩渴而吐,熱在胃脘。(五苓散。)寒多不飲水而吐。(理中湯去朮,加生薑。)陰證喘促,及吐逆。(返陰丹入口便住。)瘥後虛煩嘔吐。(竹葉石膏湯、生薑汁,或橘皮竹茹湯。)脈滑數或洪,發熱。(茅根湯。)嘔吐發熱而腳弱,或疼乃腳氣。(於腳氣求之。)

太陽中風自汗,鼻鳴乾嘔,(桂枝湯。)表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳。(小青龍湯。)頭痛心下痞,硬滿脅痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒,表解里未和也。(十棗湯。)下之,下利日數十行,腹中雷鳴,心下痞,硬滿,乾嘔心煩,復下之,痞益甚。(甘草瀉心湯。)太陽轉入少陽,脅下硬滿,乾嘔,往來寒熱,脈沉緊。(小柴胡湯。)

少陰膈上有寒飲,乾嘔。(四逆湯。)下利厥逆無脈,乾嘔,煩。(白通湯加豬膽汁。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微欲絕,反不惡寒,面赤,或乾嘔。(通脈四逆湯加生薑。)少陰下利乾嘔。(姜附湯。)

厥陰乾嘔,吐涎沫頭痛。(吳茱萸湯。)得湯反劇,(與小柴胡湯。復庵:太陰、厥陰,間有嘔吐,太陰宜理中湯,厥陰宜四逆湯,並加生薑。此蓋陰中之陰,宜用熱劑。若陽入陰者,能為利,而不能為嘔,嘔屬上而近於外也。陽之所以入者深,故利也。大抵得之太陽而嘔者,必是合病,嘔乃病漸入內,非正太陽也。曾有人初得病太陽證,嘔吐不住,投暖藥莫效,知太陽已汗解,固當用冷劑。況太陽見嘔,非合陽明即少陽也,其嘔為熱,用暖劑非矣。又一人初病具太陽證而嘔,一家少長相類,與養胃湯服之俱效。此時行之氣使然,是傷寒雜病,又不可以正傷寒例之也。若非合病而獨見太陽證,恐素有痰飲,停水食傷,且以二陳定之,徐進解太陽之藥。吳氏:凡胃家有熱,脈必弦數,口苦煩渴;胃家有寒,脈必弦遲逆冷,不食;有水氣者,先渴後嘔,腹滿怔忡;有膿血者,喉中腥氣奔逆上衝。此四者,不可不辨。《活人》:無陰則嘔。嘔者,足陽明胃之氣,本下行,今厥而上行,故為氣逆,氣逆則嘔。仲景云:嘔多雖有陽明證,不大便不可下,可小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,泱然汗出而解矣。陶氏:乾嘔者,嘔而無物也,於猶空也。大抵熱在胃脘,與穀氣並,熱氣上熏,心下痞結,則有此證。太陽汗出乾嘔,桂枝主自汗也;少陰下利於嘔,薑、附主下利也;厥陰吐涎沫,乾嘔,吳茱萸主涎沫也,邪去,則嘔自止矣。若有水氣二證,太陽表不解,乾嘔微喘,小青龍湯:不發熱,不惡寒,脅痛咳而利,乾嘔,十棗湯,在分表裡而治之。若嘔而脈弱便利,身熱見厥難治,以其虛寒甚也。長卿:乾嘔者,寒鬱於中脘,令陽不舒,故欲吐不得吐。若熱在內,則吐而物出,嘔酸嘔苦也。然太陽、少陽水氣亦乾嘔者,太陽必頭痛發熱,少陽必胸滿脅痛,水氣必咳引脅疼,三者未離乎寒也。至三陰乾嘔,則外無一毫表證,內必下利清穀,具諸寒證矣。

《傷寒直指》卷十一

類證二

太陰經

腹滿

脾為中央之土,所以腹滿,多屬太陰。滿者,邪入脾也。常滿者,為裡實,當下之。時減者,為裡虛,當溫之。若表解內不消,非大滿猶生寒熱,亦未可下,是邪未全入腑。若大滿大實堅,有燥矢,雖得之日數少,亦為可下,謂邪已入腑也。陽熱為邪腹滿,則咽乾,大小便閉,潮熱譫語。陰寒為邪腹滿,則吐利,食不下。若曾經吐下後而腹滿者,治法又各不同也。

太陽發汗後,腹脹滿,當溫。(厚朴生薑甘草半夏人參湯。)吐後腹脹滿,當下。(少與調胃承氣湯。)下後心煩腹滿,臥起不安,(梔子厚朴湯。)過經十餘日,心下溫溫欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩,吐。(先吐下傷胃,與調胃承氣湯,未經吐下,勿與。)身黃如橘,小便不利,腹微滿。(茵陳蒿湯。)傷寒腹滿譫語,脈浮緊,此肝乘脾,名曰縱。發熱惡寒,大渴腹滿,自汗,小便利,病欲愈。此肝乘肺,名曰橫。(俱刺期門。)

陽明中風,咽燥口苦,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮緊。(小柴胡加葛根。)若汗出不惡寒,反惡熱身重。(柴葛解肌湯。)若脈弦浮大,短氣腹都滿,脅及心痛,鼻幹不汗,嗜臥身黃,小便難,噦。(小柴胡加茯苓,脈但浮無餘證者,麻黃湯。)腹滿時,減,為裡虛。(理中湯,加木香、厚朴。)腹滿不減,為裡實。(大承氣湯。)陽明脈遲,不惡寒,身重短氣,腹滿喘,潮熱,手足汗出,大便已硬。(上方。)陽明下後,懊憹,煩,尚有燥矢,可攻之。若腹微滿,必初硬後溏,不可攻。陽明汗多,若微發熱惡寒,外未解也。其熱不潮,未可與大承氣。若腹大滿不通,(小承氣微和之。)發汗不解,腹滿痛,急下之。(大承氣湯。)潮熱譫語,腹滿便閉,(大柴胡湯。)大實大滿,(大承氣湯。)

三陽合病,腹滿身重,難轉側,譫語,口中不仁,面垢遺尿。(小柴胡湯,若自汗,白虎湯。)

太陽誤下,腹滿痛,屬太陰。(桂枝芍藥湯。)痛甚,(桂枝大黃湯。)太陰腹滿痛,吐食不下,自利。(枳桔理中丸。)

少陰六七日,腹脹痛,不大便,急下之。(大承氣湯。)

厥陰下利清穀,不可汗,汗出必腹脹滿。(四逆湯。)下利腹脹滿,身疼痛,(先溫補,四逆湯,次攻表,桂枝湯。)噦而腹滿,小便難,(豬苓湯。)大便難,(小承氣湯。)

飲食不節,寒中陰經,胸脅脹滿,唇青厥冷,脈沉細,或生冷傷脾,腹滿痛,屬太陰也。(理中加香附、青皮、陳皮,五積散為妙。)脾不勝水,水與氣搏,腸中漉漉有聲,腹滿痛。(小半夏茯苓湯加桂。)陰陽不和,腹脹滿,(桔梗半夏湯。損庵:腹脹有屬熱者,有屬寒者,雖為里證,然亦有淺深之別。淺者表已解,內不消,非大滿猶生寒熱,是未全入腑。深者大滿大實堅,有燥矢,可除下之,是邪氣已入腑也。腹滿固多可下,又有虛實之殊。經言腹滿不減者為實,時滿時減者為虛。《要略》曰:腹滿時減,減後如故,虛寒從下上也,當溫藥和之。蓋虛氣留滯亦為之脹,但比實者,不至堅爾。諸經皆有腹滿,但脾位中央,專主太陰,若汗、吐、下後,或腹脹者,胃為津液之主,發汗亡陽,胃氣虛而不能敷布,諸氣壅滯而脹滿,是當溫散。厚朴、生薑、甘草、半夏、人參湯可也。吐後邪氣不去,加之脹滿者,胸中之邪下停入胃,壅而為實,當須調胃承氣以下之也。若邪未入腑而妄下之,表邪乘虛,入郁胸中,上下不得通利,腹為之滿,故當吐之。梔子厚朴湯是也。又結胸證,從心下至少腹硬滿而痛,與腹滿類。然結胸按之手不可近,腹滿舉按常痛,手近不甚也。又痞起心下至少腹,亦與滿類。然痞正留心下,腹滿但在腹中也。是以治法各不同爾。海藏:少陰證,小便遺瀝,大便遺矢,六七日其人靜重如山,目不視,體如水,腹脹滿,與水則咽,不與不求,脈沉細而微疾,按之有力,須大承氣急下之,可救。)

腹痛

邪氣入里,與正氣相搏,則為腹痛。太陽無腹痛,少陽有胸脅痛,而無腹痛。或腹痛者,非寒在裡,即邪氣已內侵也。陽明腹滿急而痛,為裡實,宜下之。三陰下利消穀腹痛者,裡寒,宜溫之。邪氣傳太陰,而腹痛證有二,當分虛實。腸鳴泄瀉而痛者,虛也,宜與建中湯。便閉按之轉痛者,實也,宜下除之。云岐曰:手足之經,皆會於腹,傷寒邪在三陰,內外不得變通,故腹為痛。寒邪交聚,不得分散,故腹為之痛。

傷寒陽脈澀,陰脈弦,當腹中急痛。(先與小建中湯,不瘥,小柴胡去黃芩加芍藥。)胸中有熱,胃中有邪,腹痛欲嘔吐。(黃連湯。)

陽明不大便五六日,繞臍痛,煩躁,有燥屎也。(大承氣湯。大下後六七日不大便,煩不解,腹滿痛,有宿食也。(上方。)發汗不解,腹滿痛,急下之。(上方。)

少陽往來寒熱,胸脅滿,煩嘔或腹中痛。(小柴胡去黃芩加芍藥。)

並病太陽轉屬陽明,太陽證不罷者,可小發汗,若發汗不徹,煩躁,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,短氣但坐。(葛根湯、各半湯。)

太陰腹滿吐,食不下,自利,時腹痛。(理中湯,不渴,四逆湯。)

太陽誤下,腹滿時痛。(四逆散加附子。)二三日至四五日,腹痛小便不利,下利不止,便膿血。(桃花湯。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微欲絕,反不惡寒,面赤或腹痛。(通脈四逆湯,去蔥加芍藥。)二三日至四五日,腹痛小便不利,肢重自利,此有水氣。(真武湯。)

厥陰四五日,腹痛,若轉氣下趨少腹者,欲下利也。(四逆湯,乾薑附子湯。士材:按腹痛有虛有實,有寒有熱,有食有血,當詳辨之。可揉可按,而軟者虛也。不可揉按,而硬者實也。身無大熱,口中不渴,喜飲熱湯者,寒也,身熱口渴,喜飲涼水者,熱也。噫氣惡食,氣口脈實者,食也。痛有定處,而不動移,或動或小腹硬滿,小便利,大便黑者,血也。大抵脈大而有力者,可涼可下。脈沉而無力者,宜溫宜補。更以證參之,百不失一矣。如陽邪傳里痛者,其痛不常,當以辛溫之劑和之。陰邪在內而痛者,痛無休時,欲作利也,當以熱劑溫之。有燥矢宿食痛者,則煩而不大便,腹滿硬痛也,下除之。經曰:諸痛為實,此痛隨利減之法也。海藏:中脘痛,太陰也,理中定中類主之。少腹痛,厥陰也,重則正陽丹、回陽丹類;輕則當歸四逆湯。太陰傳少陰痛甚者,當變下利不止。夏令肌熱惡熱,脈洪疾者,黃芩芍藥湯。秋令肌熱惡熱、脈沉疾者,桂枝芍藥湯。又腹痛者,芍藥甘草湯主之。脈弦傷氣,加黃芩;脈洪傷金,加芍藥;脈緩傷水,加桂枝;脈澀傷血,加當歸;脈遲傷火,加乾薑。仁齋:凡中脘痛者,屬脾土。脈沉遲,內寒,理中湯。陽脈澀,陰脈弦,小建中湯。少腹痛者,屬厥陰,當歸四逆加吳茱萸。厥逆者,四逆加吳茱萸。大實腹滿而痛,或繞臍刺痛,不大便,脈實者,大承氣。潮熱不大便,從心下至少腹硬滿而痛,手不可近,大陷胸湯。脈弦腹痛,無寒無熱者,芍藥甘草湯。脈弦口苦發熱,腹中痛,小柴胡去人參加芍藥。寒熱交作,腹中痛,加芍藥、肉桂。寒多者去芩倍桂。少陰手足冷,腹痛,四逆散加附子湯,入肉桂、芍藥、吳茱萸主之。發熱脈弦而腹痛,芍藥黃芩湯。自利腹痛,小便清白,理中四逆。看微甚,輕者五積散,無脈者,通脈四逆湯,使陰退而陽復。腹痛吐利而煩躁者,多有疹毒,俗刺委中穴。

少陰經

但欲寐 嗜臥

衛氣者,晝則行陽,夜則行陰,行陽則寤,行陰則寐。故陽氣虛,陰氣盛,則目瞑多眠,乃邪氣傳於陰,而不在陽也。昏昏然但閉目者,陰主闔而靜也。但欲寐,是少陰本病。然亦有熱者,蓋熱氣內伏,則亦多眠耳。

太陽病十日已去,脈浮細,嗜臥,外已解也。(神將復而愈。)設胸滿脅痛,(小柴胡湯。此條當是太陽少陽並病。)脈但浮,(麻黃湯。)

陽明中鳳,脈弦浮大,短氣腹滿,喘,脅及心痛,鼻幹不得汗,嗜臥身黃,小便難,潮熱噦。(小柴胡湯,麻黃湯。)

三陽合病,但欲眠睡,目合則汗出,膽有熱也。(小柴胡湯。)

少陰但欲寐,尺寸脈微細,(四逆湯。)欲吐不吐,心煩但欲寐,五六日自利而渴,小便自,(四逆湯,白通湯。)若小便黃赤而渴,(白頭翕湯。)

風溫脈浮發汗後,自汗身熱,多眠睡,息鼾,語言難出。(葳蕤湯。念莪:嗜臥亦有陰陽之殊,少陰脈微細,但欲寐,或蜷臥,或向壁臥,四肢逆冷,身體沉重,皆陰證也。附子湯溫之。如熱氣伏於裡,喜睡者,神氣皆倦,令人多眠。小柴胡湯誠為要劑。)

咽痛

太陽陽明各一證,悉屬熱也。少陰六證,熱證四,寒證二,厥陰一證,亦熱也。咽痛皆熱證,何少陰有二寒證耶?一以汗多亡陽,故用姜附以溫經復陽;一以陰盛格陽,故用通脈四逆,以散陰通陽。

太陽下之,脈緊者,必咽痛。(半夏散及湯。)

陽明頭眩,不惡寒,能食而咳,必咽痛。(四逆散加桂枝。)

少陰二三日咽痛,(甘草湯,不瘥,桔梗湯。)少陰咽中生瘡,不能語言,聲不出。(苦酒湯。)咽痛下利,胸滿心煩,(豬膚湯。)少陰客寒咽痛。(半夏散。)脈陰陽俱緊,反汗出亡陽,必咽痛吐利。(桂枝加乾薑湯,四逆湯。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微欲絕,反不惡寒,面赤或咽痛。(通脈四逆湯,加桔梗,去芍藥。)伏氣病,伏寒少陰,經脈微弱,喉中痛似傷,非喉痹也,必下利。(始用半夏桂枝甘草湯,次四逆散。)

厥陰大下後,寸脈沉遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血。(麻黃升麻湯,若泄利不止,難治。)先厥後熱,下利必止,反汗出,咽中痛者,喉為瘁。陽毒咽痛。(升麻鱉甲湯。)陰毒咽痛。(上方,去蜀椒、雄黃。兼善:傷寒惟少陰篇中言咽痛咽傷,何也?蓋少陰之脈,上貫肝膈,入肺循喉嚨,系舌本,故云咽傷痛。《內經》曰:所生病咽腫上氣,咽乾及痛,此經所繫,邪氣由行而致然也。節庵:咽痛不利,或痛或癢,不可納食,皆毒氣上衝所致也。太陽病下之。脈緊咽痛者,太陽之邪,搏於少陰也。少陰咽痛,脈沉遲,厥冷,或吐利者,不可汗下。桔梗等湯,甚者半夏散、通脈四逆湯。復庵:亦有初得病,頭痛發熱,無陽毒少陰諸證,而咽喉自痛者。此因感冒後,頓用厚衣被堆塞,或過服生薑熱酒,遂成上壅。或先有熱壅,後致風寒外襲,寒包熱火於內者。參蘇飲倍桔梗,或清胃百解散、敗毒散類。健按:咽與喉,雖同出上竅,其實有別。夫咽者,咽也,乃胃脘上口,司納受之道也。喉者,候也,乃肺管上口,司呼吸之道也。是喉為輕清天象,咽為重濁地象。司出者為表,司入者為里。一屬太陰肺,一屬陽明胃,而其經脈遍於五臟六腑,故為病則寒、熱、表、里、虛、實之不同。在傷寒外感時氣,屬表、屬熱、屬實者,十之七八。雜證本原內傷,屬裡、屬寒、屬虛者,十之一二。咽與喉皆能為痛、為腫、為癢、為腐爛、為乾燥。而猝然患之,居要害之處,雖輕必當慎重。總因內火為外寒所束,或六淫之邪蘊畜,或七情之氣鬱結。概不可以辛溫香燥,又不可以苦寒酸澀。只宜辛涼以散邪,甘寒以緩痛,斯為良法。外感發疹熱結,多喉痹;發斑熱盛,多咽痛,乃邪氣循經致病之驗。疹透斑消,咽喉之患亦退。如果真陰下虧,相火上熾,則養陰抑火,導龍入海之法,庶乎可行。然亦千百中僅有能施之,而能受之者,恐下未得益,而上櫻其累耳。對經去病之藥,前咽痛條內備悉,後變通方中詳載。更制經效吹藥以療之,無偏弊矣。)

下利

自利者,不因攻下而自泄瀉,俗所謂漏底是也。有表邪傳里,裡虛挾熱而利者,有不當攻下,而下之,遂利,是皆挾熱也。又三陽合病,皆作自利,然有發表、攻里、和解之不同。自利不渴者,屬太陰臟寒故也。下利慾飲水者,有熱故也。故大便溏,小便自可之與夫發熱後重瀉色黃赤者,熱也。自利小便白色,少陰形證悉具,與惡寒脈微,自利清穀,皆寒也。自利寒者,固可溫。若腸胃有積結,與下焦客邪,非溫劑所能止也。必分利之,或泄之可也。又下利雖有表證,不可發汗,以下利為邪氣內攻,津液走而胃虛也。攻表汗出,必脹滿矣。三陰自利居多,然身涼脈靜為順,身熱脈大為逆。及下利邪盛正虛,邪壅正氣下脫,多死也。《要略》曰:六腑氣絕於外,手足寒;五臟氣絕於內,利下不禁。噫!疾成而後藥,氣已脫矣,雖神醫亦難之矣。六經皆有下利之證,表裡寒熱,治各不同,學者審之。挾熱,猶言助熱。

太陽表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或微利。(小青龍湯,去麻黃,加芫花。)桂枝證反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。喘而汗出。(葛根黃芩黃連湯。)太陽外證未除,數下之,遂協熱利,心下痞硬,表裡不解。(桂枝人參湯。)太陽二三日,不能臥,心下必結,脈微弱,本有寒也。反下之,利不止,必結胸。未止,四日復下之,作協熱利也。(黃芩湯。脈沉滑,協熱利,浮滑下血。)發熱汗出不解,心下痞硬,嘔吐下利。(大柴胡湯。)十三日過經譫語熱也,當下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和,醫以丸藥下之也。自利者,脈當微厥,今反和,內實也。(調胃承氣湯。)過經十餘日,溫溫欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微滿微煩,先極吐下者。(上方。)下利心下痞硬痛,乾嘔心煩,復下之,痞益甚,胃氣虛逆也。(甘草瀉心湯。)汗解後,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利。(生薑瀉心湯。)下利心下痞硬,復下之,利不止,治以理中,利益甚,此利在下焦。(赤石脂禹餘糧湯。)下利頭痛,心下痞硬,脅痛、乾嘔、短氣,汗出不惡寒,表解里未和也。(十棗湯。)下後,下利清穀不止,身疼痛,急當救里。(四逆湯。)後身疼痛,清便自調,急當救表。(桂枝湯。)臟結如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關小細沉緊,舌上白胎滑,難治。

陽明潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿。(小柴胡湯。)無表裡證,發熱七八日,脈雖浮數,可下。下後脈數不解,利不止,必便膿血。(黃芩湯、柏皮湯。)脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀。(四逆湯。)十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡潮熱,微利。(先小柴胡湯解外,後以柴胡加芒硝。此條當屬少陽。)

太陽陽明合病,必自下利。(葛根湯。)太陽少陽合病,自利。(黃芩湯。)陽明少陽合病,必下利,脈不負者順。脈滑而數,有宿食也。(大承氣湯。)太陽少陽並病,反下之,成結胸。心下硬,下利不止,水漿不下,心煩。(生薑瀉心湯,或小陷胸湯。)

自利不渴,屬太陰,臟有寒也。(四逆輩。)腹滿痛,吐食不下,自利益甚。(理中加青皮、陳皮。)太陰自利,脈弱,當行大黃芍藥,宜減之。(胃弱易動也。)脈浮緩,手足溫,當身黃,若小便利,不發黃,至七八日雖暴煩,下利必自止。以脾家腐穢當去也。(平胃散,加穿山甲。)

少陰欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴,小便色白。(四逆湯、白通湯。)下利咽痛,胸滿心煩。(豬膚湯。)下利六七日,咳而嘔渴,心煩不眠。(豬苓湯。)少陰四逆,或泄利下重。(四逆散加薤白。)腹痛,小便不利,下利不止,便膿血。(桃花湯。)自利清水,色純青,心下痛,口乾燥。(大承氣急之下。)腹痛小便不利,肢重痛,自利,或咳或嘔,或小便利,有水氣也。(真武湯,去芍藥加乾薑。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微欲絕,反不惡寒,面赤,或腹痛,或乾噦,或咽痛,或利止,脈不出。(通脈四逆湯。)下利脈微,與白通湯,利不止,厥逆無膿,乾嘔煩。(白通湯,加豬膽汁服。脈微續者生,暴出者死。)少陰下利,惡寒而躁,手足溫者,可治。(四逆湯。)少陰吐利,手足厥冷,煩躁欲死。(吳茱萸湯。)

熱利下重,(白頭翁湯。)下利慾飲水,有熱也。(上方。)下利譫語,有燥屎也。(小承氣湯。)下利後,虛煩,按之心下濡。(梔子豉湯。)大下後,寸脈沉遲,厥冷,下部脈不至,內拘急,四肢疼,下利厥逆惡寒。(四逆湯。)大汗若大下利,厥冷。(上方。)脈沉遲,面少赤,身微熱,下利清穀者,必鬱冒,汗出而解。戴陽下虛者,必微厥。(上方。)下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。(上方。)下利脈大者,虛,強下之也。脈浮革,腸鳴。(當歸四逆湯。)下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥。(通脈四逆湯。)傷寒本自寒下,復吐下之,寒格,吐下,食入即吐。(乾薑黃連黃芩人參湯。念莪:凡下利有寒熱之分,最宜詳辨。寒瀉者,口不燥渴,小便清白不澀,完穀不化,或如鶩溏,或吐利腥臭;其脈沉細,或遲微無力;或身雖熱,手足逆冷,惡寒蜷臥;或洞下白色,或深黃色;或臍下多寒,此皆寒也。熱瀉者,口必燥渴,小便黃赤,或澀,或所下如垢膩之狀;其脈多數,或浮滑弦大,或洪;或糞色焦黃熱臭,或出聲響;得涼藥冷飲則止,得熱藥與熱飲則增,此皆為熱也。《原病式》曰:瀉白為寒;青黃紅黑皆為熱也。熱瀉,亦有邪熱不殺爺者,與寒瀉之完穀不化相似,當兼他證,及色脈辨之。必脈數口燥渴,小便赤黃也。南陽:協熱利者,臍下必熱,大便赤黃色,及腸間津液垢膩,謂之腸垢也。宜黃芩湯、白頭翁湯、三黃熟艾湯、薤白湯、赤石脂湯。寒毒入胃者,臍下必寒,腹脹滿,大便黃白,或青黑,或清穀也。宜四逆湯、理中湯、白通附子湯、四逆加薤白散。濕毒氣盛者,下利腹痛,大便如膿血,或如爛肉汁也。宜桃花湯、地榆散、黃連阿膠散。東垣:當汗而下之,成協熱利者,各隨三陽本經表證發之,表解則下利自止。若不愈,方以利藥下之。陶氏:下利寒者,理中湯、四逆湯。熱者,小柴胡湯、豬苓湯。寒因直中陰經,熱因風邪入胃,木來傷土,故暴下。或攻或溫,或利小便,或固下焦,隨證施治。但不可發汗,汗之邪氣內攻,復泄其津液,胃氣轉虛,必成脹滿也。下利譫語,脈沉實有力,急下之,大承氣湯。腸鳴腹痛,脈沉遲無力,急溫之,小建中湯。寒毒下利,戴陽者,下虛,附子理中湯。又陽病協熱下利者,小柴胡合四苓散。陰證下利清穀,脈沉細伏絕者,四逆加薑、桂、參、朮、升麻、肉果。仁齋:凡下利煩熱而渴,小便不利,五苓散主之。內熱心煩者,加炒黃連。腹中痛者,炒芍藥。陽明下利,心煩不眠,小便不利者,豬苓湯。下利脈滑數者,有宿食也,小承氣湯。下利更煩,心下滿,按之軟,梔子豉湯。濕熱泄瀉,小便不利,口渴者,五苓散加滑石、木通、車前類。若腹痛亦加白芍。凡胃虛內熱,煩渴瀉利,脈弱者,七味人參白朮散。若發熱者,參胡三白湯,去黃芩,加炒黃連,皆治熱利法也。太陰下利不渴,脈沉者,理中湯。寒甚逆冷,脈沉細者,加熟附子。若腹滿小便不利者,五苓散合理中湯。凡傷水下利,脈浮表未解者,仲景以小青龍,去麻黃,加芫花。蓋散表邪兼治水也。若小便不利,大便水瀉不止者,五苓散,水行則利自止。凡下利不可發汗,當先治利,利止內實,正氣得復,邪氣自解,汗出而愈。蓋因利內虛,誤汗之,則內外皆虛,變證危殆矣。清穀者,米穀不化也。此胃虛內寒,故水穀不變而下,宜溫其里,不可別治也。陳氏,熱在上、中二焦,醫者不知清理法,誤用攻下者,多成自利不止。蓋中氣已陷,而邪熱未清,為難治也。宜小柴胡去半夏,入車前、澤瀉和解分利之。此證因誤下所傷,或涼藥太過,損中氣而成。或傷於生冷,或中氣素弱,脾胃不足,皆能為患而致斯疾。

吐利

吐與利,二者並至,故曰吐利。

傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐下利。(大柴胡湯。)太陽少陽合病,自利而嘔。(黃芩加半夏生薑湯。)太陽腹滿時痛,吐食不下,自利不渴。(理中湯加青皮、陳皮。)

少陰脈陰陽俱緊,反汗出,亡陽,必咽痛吐利。(桂枝幹薑湯、四逆湯。)下利六七日,咳而嘔,渴,心煩不眠。(豬苓湯。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微,反不惡寒面赤,或乾嘔。(通脈四逆湯。)下利脈微,與白通湯,利不止,厥逆無脈,乾嘔煩。(白通加豬膽汁湯,脈微續生,暴出死。)吐利手足厥逆,煩躁欲死。(吳茱萸湯。)腹痛小便不利,四肢重疼痛,自利或嘔。(真武湯。)吐利手足不逆冷,反發熱,不死,脈不至。(灸少陰七壯。)下利脈微澀,嘔而汗出,當溫其上。(灸之。)

傷寒本寒下,復吐下之,寒格,食入口即吐。(乾薑黃連黃芩人參湯。)

病嘔吐而利,曰霍亂。病發熱,頭痛身疼,惡寒吐利,曰霍亂。(全善:吐與利,本屬大陰,因在少陰者多,故總附少陰耳。)

厥陰經

氣上衝

氣自腹中,時時逆沖而上。因太陽病,下之,表邪乘虛傳里,里不受邪,則氣逆上行,仍在表也,當復汗之。厥陰客熱,氣上衝心,此熱在裡,而氣上也。若病後虛羸少氣,氣逆欲吐者,及動氣發汗而氣上衝者,皆正虛而邪氣逆也。

太陽下之後,氣上衝。(桂枝湯。)吐下後逆滿,氣上衝胸,頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身振振搖。(茯苓桂枝白朮甘草湯。)吐下後發汗,虛煩,脈甚微,心下痞硬,脅痛氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕,久而痿。(上湯,真武湯。)病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉,不得息。(瓜蒂散。)

厥陰客熱,氣上撞心,消渴,心疼,飢不欲食,食即吐蛔。(大柴胡湯。)動氣發汗,氣上衝。(李根湯。)病後虛羸少氣,氣逆上衝欲吐。(竹葉石膏湯。)燒針令汗。氣從少腹上衝心為奔豚。熱上衝胸,少腹裡急,頭重眼花為易病。口噤不語,氣上衝胸為剛痙。(健曰:氣上衝之證,惡候也。氣屬無形,然至逆而上衝,其病也,為痰、為人、為食;為表邪郁於氣分,為裡實滯於臟腑;為後天中氣虛,為先天真氣弱。邪正不相容,虛實不並立,則氣不和,而皆能逆衝於上。須作上、中、下三焦分察,上、中二部逆沖者,多邪實,下部逆而上衝者,多正虛。審其證勢經脈而治之,庶幾無誤。否則實實虛虛,最易犯也。)

吐蛔

病人素有寒,妄發其汗,後身有熱,又復汗之,以致胃中虛冷,餓不能食,食即吐蛔。又臟寒者,蛔上入膈,煩躁欲死,須臾止,得食即嘔,時吐蛔出者,為蛔厥。

厥陰病,氣上衝心,心疼,飢不欲食,吐蛔。(桂枝白朮茯苓湯、理中安蛔散。)蛔厥者,靜而時煩為寒厥。蛔上入膈,故煩。須臾復止,得食嘔,又煩,蛔聞食臭出,當吐蛔。(烏梅丸。)病人有寒,復發汗,胃冷必吐蛔。(先理中丸,次烏梅丸。復庵:胃中冷,必吐蛔。吐蛔人皆知為陰也。然亦有陽證吐蛔者,蓋胃中空虛,既無穀氣,故蛔上求食,至咽而吐。又看別證如何,不專以胃冷為說。曾記一人陽黃吐蛔,又大發斑,陽毒證,口瘡、咽痛、吐蛔。皆以冷劑取效,是亦有胃熱者矣。士材:屬陽證者,如脈洪大數實,或渴或閉,或斑黃也,切不可執一。凡吐蛔,得甘則動,得苦則安,得酸則止,得辛則伏也。陶氏:乍靜乍煩者,蛔或上或下也。蟲聞食臭必出,故食即吐蛔。 五法:蛔得熱則安,得寒則泛。故吐蛔,知膈上有寒也。如直中陰證,必唇甲青,脈沉遲,無力,大小便清澈。若傳邪吐蛔者,熱鬱於胃,以致蛔不安,而逆出也。健曰:陽明熱邪傷冒,最易吐蛔。然有虛實之別,須察脈舌治之。

四逆者,四肢不溫也。厥者,手足冷也。夫邪在三陽,手足熱,必脈雖沉而帶數。手足溫而唇焦舌槁,口大渴為異。傳至太陰,手足溫。至少陰,則逆而不溫,至厥陰則為之厥。厥甚於逆冷也。然自熱至溫,四逆至厥者,傳經之邪,四逆散主之。始得之便厥,陰經受邪,陽氣不足,四逆湯主之。

太陽脈浮自汗,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,誤與桂枝攻表,得之便厥,咽乾煩躁吐逆。(甘草乾薑湯。)脈微弱,汗出惡風,誤服大青龍湯,厥逆筋惕肉瞤。(真武湯。)

陽明反無汗,小便利,二三日嘔而咳,手足厥,必頭痛。

三陽合病,腹滿身重,口不仁,面垢譫語,遺尿,下之額上汗,手足逆冷。若自汗出,(白虎湯。)

少陰四逆,或咳或悸,或小便不利,或腹痛泄利。(四逆湯。)少陰飲食入口即吐,復不能吐,始得之手足寒,脈弦遲,胸中實也,當吐之。若膈上有寒欲乾嘔,不可吐也,急溫之。(附子湯。)少陰身體痛,骨節痛,手足寒。(上方。)下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微欲絕,反不惡寒面赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止,脈不出。(通脈四逆湯。)下利脈微,與白通湯,利不止,厥逆無脈,乾嘔煩。(白通加豬膽汁湯。服湯脈微續者生,暴出者死。)吐利手足厥冷,煩躁欲死。(吳茱萸湯。)

傷寒脈滑而厥,里有熱也。(白虎湯。)一二日至四五日厥者,必前熱後厥,厥微熱微。(四逆散。)厥深熱深。(承氣湯。)手足厥冷,脈乍緊者,邪結胸中,心下滿而煩,飢不能食。(瓜蒂散。)厥而悸,宜先治水,卻治其厥。(茯苓甘草湯。)大下後,寸脈沉遲厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血。泄利不止者,難治。(麻黃升麻湯。)大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆,惡寒。(四逆湯。)嘔而脈弱,小便複利,微熱見厥,難治。(上方。)下利清穀,面少赤,身微熱,必鬱冒,汗出而解。若其人下虛,戴陽必微厥。(上方。)下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥。(通脈四逆湯。)手足厥寒,脈細欲絕。(當歸四逆湯。)若內有久寒。(當歸四逆力口吳茱萸生薑湯。)脈促手足厥逆。(可灸之。)

少陰惡寒,身蜷而利,手足逆冷者不治。少陰吐利,煩躁四逆者死。少陰但厥無汗,強發之,血從口鼻中出,名曰下厥上竭,死。諸四逆厥者,不可下,發熱下利,厥不止者,死。下利厥逆無脈,灸之不溫,脈不還,反微喘者死。(《活人》:冷厥者,初得病,便四肢逆冷,脈沉微而不數,足多攣臥,時惡寒,或自引衣蓋覆,不飲水,或下利清穀,或清便自調,或小便數。外證多惺惺而靜,脈雖沉實,按之遲而弱,知其為冷厥也。四逆湯、理中湯、通脈四逆湯、當歸四逆湯類,隨證選用。熱厥者,初病必身熱頭痛,外別有陽證。數日後,方發厥,厥至半日,卻身熱。蓋熱氣深,方能發厥,是以在二三日後也。其脈雖沉伏,按之滑,里有熱也。其人或畏寒,或飲水,或楊手躑足,煩躁不得眠,大便閉,小便赤,外證多昏聵者,知其熱厥也。或頭上有汗,雖厥冷,手足心溫,或手雖冷,指甲微溫,或雖冷,復有時溫暖,法當清之。白虎湯、承氣湯,隨證用。有下證悉具,而見四逆者,是失下,氣血不通,四肢便厥。若不識,誤為陰厥,復進熱藥,禍如反掌,須承氣下之。諸手足逆冷,皆屬厥陰,不可汗下,為真寒者言也。若火極似水而厥,非下何以救乎?節庵:陰陽二厥治之一差,死生立判。夫陽厥者,先自陽經氣分,同感寒邪,初頭疼發熱惡寒,已後傳進三陰血分,變出厥冷乍溫,便實譫語,煩渴,揚手擲足,反惡熱,脈沉有力,此為傳經熱證,謂之陽厥。乃熱極發厥,陽極似陰,外雖厥冷,內則熱邪耳。皆由便實失下,使氣不通,故手足乍冷乍溫也。如火鍊金,熱極金反化水,水寒極而成冰,反能載物。厥微熱微,厥深熱深,若疑為陰厥,妄投熱藥,如抱薪救火矣。夫陰厥者,陰經直中真寒,不從陽經傳也。乃血分自受寒邪,初無頭疼身熱,便畏寒,四肢厥冷直臂脛以上,過乎肘膝,引衣蜷臥,不渴,或腹痛,或吐瀉,或戰慄,面如刀刮,口吐涎沫,脈沉遲無力。輕則理中,重則四逆溫之,勿今誤也。邪在表者,手足熱;邪在表裡之間者,手足溫;邪在三陰之極者,手足逆冷。先熱後厥者,熱邪伏於內,先厥後熱,陰退而陽復也。仁齋:厥者,逆也。經言陰陽之氣,不相順接,四肢逆冷,便為厥也。又言:諸四逆厥者,不可下,虛家亦然。又曰:陽厥應下,不發汗,汗之,則口傷爛赤。蓋厥亦有可下者在焉,曰:厥逆者,手足冷而四肢溫也。四逆者,四肢手足俱冷也。凡手足冷,便當早察冷熱虛實而治,毋致履霜堅冰,而治則後時矣。大抵傷寒至厥,宜速為治,稍若差遲,禍不旋踵。陽厥者,必先因熱不解,而後發厥。經言:厥深熱亦深,厥微熱亦微,此之謂也。切其脈雖沉,按之則滑,四肢雖冷,手足心或溫也。時或煩躁發熱,與之冷飲,則咽也。仲景以厥逆,手足冷脈滑者,里有熱也,白虎湯主之。河間謂肢體厥冷,惟心胸熱,大便閉者,涼膈散養陰退陽,不宜速下。大便不閉者,黃連解毒湯。凡厥證可下者,內有燥屎也。必以手按病人臍腹,或硬或滿,或痛甚者,手不可近,或繞臍刺痛,若失氣極臭者,已有燥屎也。承氣等下之,或涼水下元明粉一二錢,或雞子清加蜜和水一甌,入芒硝二三錢最效。蓋診陽厥以脈滑為主,則無差也。陰厥者,必先因腎氣虛寒,或復著外寒,或誤服涼藥,或誤下,致積陰盛於下,微陽衰於下,遂發厥逆也。其脈沉細而微,按之全無者,是也。宜四逆湯急溫之。凡寒熱而厥,面色不澤,冒昧,兩手忽無脈,或一手無脈,此將有正汗出。如亢陽欲雨,必先陰晦之象。用衣被覆暖手足,急進熱薑湯,或熱稀粥湯。汗不至,以人參、附子、麻黃、細辛、五味子、甘草煎湯飲之。或兼與桂枝麻黃各半湯,《活人》與麻黃細辛甘草湯服之,必作大汗而解。若再脈不至,汗不出者死。陰證四肢厥,手足指甲皆青,脈沉細而急者,四逆湯。無脈者,通脈四逆湯,或真武湯類酌用。戴氏:陰陽之病,皆能發厥,故有陽厥陰厥,皆病之深者也。二厥惟陽厥易誤,當問其初得病如何。若初頭不痛,身不熱,此寒厥也。是為陰中之陰,宜四逆湯、附子理中湯。若初病頭疼身不熱,此熱厥也。是為陰中之陽,宜白虎湯、大承氣湯。熱厥雖手足冷,而指甲卻暖,不若寒厥,並指甲俱冷,此辨陰陽要法也。五法:傷寒不省人事,曰厥。輕則不語,重則昏沉,或目直視,手足厥逆不動,脈數大者,熱厥也。凡病人不忌飲食者,多有此證,乃胃邪盛實也。蘇後不宜即與飲食,止可白湯,此證重於前半夜,後半夜少醒,甚者至侵晨方稍清,至晚又發。

少腹滿

少腹滿者,臍下滿也。胸滿、心下滿、腹滿,皆為邪氣而非物。若小腹滿,是有物而非氣。小便利者,畜血之形,小便不利者,溺澀之證,治分兩途。若素有痞在臍旁,痛引少腹,入陰筋,臟結也,死候矣。

太陽表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或小便不利,少腹滿。(小青龍湯,去麻黃加茯苓。)六七日表證仍在,脈微而沉,不結胸,發狂,少腹硬滿,小便自利。(抵當湯。)身黃脈沉結,少腹硬,小便不利。(五苓散。)小便利如狂。(抵當湯。)傷寒有熱,少腹滿,小便反利。(抵當丸。)熱結膀胱,其人如狂,外解已,但少腹急結。(桃仁承氣湯。)太陽重發汗,復下,不大便,舌上燥渴,日晡潮熱,從心下至少腹硬滿,痛不可近。( 大陷胸湯。)

厥陰病,六七日煩,少腹滿,囊縮。(脈沉短者,毒氣入臟,大承氣攻之。)手足厥冷,脈沉小,腹滿,按之痛,冷結膀胱關元也。(四逆湯、真武湯。)厥陰陰寒,少腹滿痛。(茱萸四逆湯,甚者灸關元。)陰陽易病,小腹滿。(燒褌散。損庵:胸中滿,心下滿者,氣也;腹滿者,多屬燥屎也;少腹滿者,非溺即血也;邪結下焦,則津液不通,氣血不行,小便不利,溺澀也;小便利者,畜血也,俱是熱病。若冷結膀胱,少腹滿一證,寒病也,有手足厥冷為可辨。)

節庵:以手按少腹,若痛而小水自利,大便黑,兼身黃譫妄,燥渴,脈沉實,為畜血。桃仁承氣湯,下盡黑物則愈。若按之少腹脹滿,不硬痛,小水不利,則溺澀也。五苓散加減利之,亦不可大利,恐耗津液也。若按之小腹繞臍硬痛,渴而小水短者,大便實,有燥屎也,大承氣湯下之。

舌卷囊縮

此厥陰危證,扁鵲、孫真人皆斷為死候,仲景無治法。今採南陽海藏所云,有陰陽之殊。至婦人乳頭縮者,亦同此證。

厥陰病,尺寸脈俱沉短,必舌卷囊縮,毒氣入腹也。(承氣湯速下之。)煩滿囊縮,二便不通,發熱引飲,腹滿,邪在裡也。(大承氣湯。)厥逆爪甲青色,二便不通,地道塞也。(正陽散,或回陽丹。仁齋:囊縮有熱極而縮者,有冷極而縮者。熱極者可下,大承氣湯。冷極者急溫,附子四逆加茱萸湯,並灸關元、氣海,蔥熨等法。復庵:舌卷囊縮,不獨陰中之陰有之,陽明之熱,陷入厥陰亦有之。蓋陽明主宗筋,宗筋為熱毒風所攻,故弗榮而急,引舌與睪丸,故舌卷而囊縮。當瀉陽明,而用大承氣以救其陰。長卿:問囊縮何以為直中寒證?曰:囊,陰囊也。熱則舒,寒則斂,定理也。直中傷寒,陰盛陽衰,不能溫其下,故縮。假令平人冬日腎囊必斂,夏月腎囊必舒,此陰陽寒暖之驗也。其熱極宜下之證,亦有囊縮者,蓋足厥陰肝,主一身之筋,聚於陰器,陽邪次第傳至厥陰,六經已盡,亢熱已極,血耗不能榮筋,筋枯則急,致舌卷而囊縮矣。然必口渴煩滿兼見,方是承氣之證。若兼厥逆清穀,口不渴者,宜溫里之寒證矣。

各兼證

肺主氣,形寒飲冷則傷肺。故氣逆上行急迫,而張口抬肩,是名曰喘。有水寒射肺而喘者,有邪在表,氣不利而喘者,有邪在裡而喘者。邪在表而喘,心腹必濡而不堅。設腹滿而喘,又為可下之證。經云:喘而汗出,宜利之;汗不出而喘,宜發之。若汗出如油,喘而不休,直視譫語喘滿者,皆不治。

太陽無汗而喘。(麻黃湯。)喘家中風自汗。(桂枝湯加厚朴、杏仁。)表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或喘。(小青龍湯去麻黃加杏仁。)發汗後,飲水多,必喘。(水停心下,腎氣乘心也,小青龍湯加杏仁、豬苓。)汗下後,不可更行桂枝,汗出而喘,無大熱。(麻黃杏仁甘草石膏湯。)桂枝證,反下之,利遂不止,脈促,表未解也。喘而汗出,(葛根黃芩黃連湯。)太陽下之,微喘,表未解也。(桂枝加厚朴杏仁湯。)

陽明脈浮無汗而喘,發汗則愈。(麻黃湯。)陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮緊。(小柴胡湯加葛根。)若喘而汗出,不惡寒,反惡熱,身重。(柴胡解肌湯。)脈沉喘滿,沉為在裡,反發其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。(大承氣湯。)脈遲汗出不惡寒,身重短氣,腹滿而喘,有潮熱手足濈然汗出,大便已硬。(上方。)小便不利,大便乍難乍易,微熱喘冒不臥,有燥屎也。(上方。)太陽陽明合病,喘而胸滿,不可下。(麻黃湯。)

陰證喘促,四肢厥逆。(返陰丹。)病人小渴,與水劇飲,致停心下,滿結者,喘死甚眾。(五苓散或陷胸丸。)吐下後,不大便,潮熱,劇者不識人,循衣摸床,微喘直視者死。

少陰病,息高者死。厥冷無脈,灸之不還死,微喘死。直視譫語,喘滿死。脈浮而洪,汗出如袖,喘而不休,命絕矣。(仁齋:表有寒,發喘,宜麻黃湯汗之。表有風,發喘,宜桂枝湯加厚朴、杏仁。陽明內實,不大便,腹滿短氣,發潮熱而喘,大柴胡加厚朴、杏仁,或小承氣湯。陰證厥逆,脈沉細而微,氣促而喘,無汗,四逆湯加五味子、杏仁。虛人脈伏,手足逆冷而喘,五味子湯。暴冒風寒,脈浮無汗而喘,蘇沉九寶湯。熱甚有痰,脈弦數而喘,不可汗下,小柴胡加知母、貝母、蔞仁;胸滿者,加枳殼、桔梗;心下滿者,加枳實、黃連;舌燥飲水而喘,加知母、石膏。念莪:心火刑金,肺受迫而喘呼,故古人以諸喘為惡證。至於陰喘,則無根虛火,泄越於上,根本將脫,更為危候。華佗云:盛則為喘,指邪氣盛,非肺氣盛也。所謂肺病,用桑白皮者,非瀉肺也,瀉肺中之邪火以救肺也。故曰氣即是火,其義瞭然。尚文:邪在表而喘者,必心腹軟而不堅。邪在裡而喘者,必心腹脹滿。水氣而喘者,必心下怔忡。陳氏:喘出乎肺者,肺六葉,司氣之升降,外合皮毛。寒邪外傷皮毛,則肺氣斂束,不得伸越,氣高而喘矣。

咳嗽

咳者,有聲無痰,嗽則有聲有痰也。肺主氣,形寒飲冷則傷之,便氣逆而不散,沖激咽喉,如癢如梗,而咳嗽也。有寒有熱,有停飲,有在表,有在裡,有在半表半裡,病各不同,治亦有異。咳為肺病,必發散為先,然亦有不可發散者。經曰:咳而小便利,不可發汗,汗則四肢冷厥。又曰:咳而發汗,踡而苦滿,腹中復堅,此為逆也。又脈數者,心火刑肺金則死。傷寒咳逆上氣,脈數者死,謂其形損也。

太陽表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳。(小青龍湯。)

少陽往來寒熱,胸脅滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或咳。(小柴胡去人參,加五味乾薑湯。)

少陰四逆而咳,(四苓散加五味子、乾薑。)少陰腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自利或咳,此有水氣。(真武湯加五味子、細辛、乾薑。)下利咳而嘔,渴,心煩不眠。(豬苓湯。南陽。大抵傷寒水氣,皆因飲水過多。古人治水氣而咳,病在陽,小青龍主之;病在陰,則真武湯主之。水停心下,則肺為之浮,肺主於咳,水氣乘之,咳而且喘。節庵:水咳有三證,不可不辨。小青龍,太陽之表水也。十棗湯,太陽之裡水也。真武湯,陰證之水氣也。蓋水與表寒相合而咳,小青龍汗之。水與裡寒相合而咳,真武湯溫之。里邪合水,動肺而咳,十棗湯所以下之。念莪:表寒喘嗽者,三拗、麻黃;裡熱咳嗽者,參蘇、桑杏。停飲而咳,青龍、真武。少陽咳嗽,小柴胡加乾薑、五味子,胸中痞滿,枳殼、蔞、杏。陰證脈沉細,四肢逆冷咳嗽,四逆湯加五味子、乾薑、細辛。大抵傷寒咳嗽,非比雜證,細閱仲景治例,不分陰證陽證,必用五味子、乾薑。蓋乾薑辛溫,散肺家逆氣而溫肺,五味子甘酸,收肺家浮氣而止嗽故也。復庵:咳嗽各有陰陽,太陽經喘嗽俱有。少陽有嗽無喘,有喘則非少陽也。陽明有喘無嗽,有嗽非正陽明也。陰證喘,惟少陰有之。諸陰喘促,最為危證也。健按:乾薑、五味,辛熱酸收,凡病咳嗽,最不宜此二者。而仲景方多用之,蓋因新寒入肺,或暫用耳。若寒變為熱,傳邪迫肺而咳者,豈宜用乎?用之勢必增劇,而咳終不止,動傷本原,致成怯弱,亦由是來,已於證條下詳辨之。

噫氣

《說文》:飽食息也,俗作噯,於蓋切。因胃弱不和,虛氣上逆所致也。

汗解後,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利。(生薑瀉心湯。)汗吐下解後,心下痞硬,但噫氣不下利者。(旋覆代赭湯。)虛而噫氣,脈弱神困。(四君子加枳殼、桔梗、生薑。云岐:傷寒噫氣者,何氣使然?曰:胸中氣不交故也。少陰經至胸中,交於厥陰,水火相摶而有聲,故噫氣也。宜如意加枳實湯,及加人參、藿香、杏仁。)

音乙。由水寒相持而致,或妄下後,復與水,胸中虛氣逆而作也。輕則為噎,重即為噦。然噎但胸喉間氣,噎塞不得下通,而無聲。若噦,則吃吃有聲不止矣。

太陽表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或噎。(小青龍湯,去麻黃加附子。)趺陽脈浮,則浮虛相傳,胃氣虛竭,故令氣噎。(上方。)寸口脈浮大,反下之,寒氣相傳,腸鳴,醫反飲以冷水,其人即噎。(豆蔻湯。健按:噎,即噎塞,見於傷寒。乃痰凝氣滯於胸膈胃脘,必其人年衰素弱,氣血枯槁而致。須用潤劑,和血快氣,化痰為治。如歸身、紅花、桔梗、炙草、白蔻、蔞仁、蘇子、花粉、貝母、海藻、昆布、橘紅、半夏、黃芩、硼砂、旋覆、牛乳、薤白、童便、薑汁之屬。甘以緩痛,咸能潤下,養陰抑火,俾痰開而升降之氣順,噎可已矣。)

即呃逆也。東垣以為於嘔者,非也。多因胃寒,亦有胃熱,不可不辨。陰證者,陰氣內伏已甚,腎水專權,肝氣不生,丙火已病,丁火又消,所以遊行相火,寒邪迫而萃集於胃,亦欲盡也。故令人發熱,大渴引飲,欲去蓋覆,病人煩躁,自覺熱甚,他人捫其肌則冷,此無根失守之火,非實熱也,乃水極似火。若不識此,而誤用寒涼,下咽則敗矣。故宜丁香、乾薑之類,熱藥溫胃,其火自下。或用《活人》羌活附子散,或加味附子湯,急溫其下,真陽一回,火降而呃逆自止。

陽明脈弦浮大,短氣腹滿,脅及心痛,鼻干發黃,嗜臥,小便難,潮熱,時時噦。(小柴胡湯。凡陽證呃逆者,俱宜小柴胡。)傷寒大吐大下之,極虛,復極汗出,外氣怫鬱,復與水,發其汗,胃中寒因得噦。(橘皮乾薑湯、羌活附子散、退陰散。)服藥不差者,灸之愈。(婦人屈乳頭盡處骨間是穴,男子及乳小者,一指為率,男左女右。艾炷小豆許,陷中動脈處灸之。)噦而腹滿,視其前後,何部不利,利之即愈。(前部,豬苓湯;後部,調胃承氣湯。)汗下後,虛極得噦,胃中寒。(理中湯加丁香、半夏。)噦而煩躁,自覺熱甚,他人捫其肌,則冷。(附子理中湯,冷服。兼灸期門、中脘、氣海、關元。)胃虛熱而噦,(橘皮竹茹湯。)因痰而噦。(半夏生薑湯。)胃實便閉,失下而噦。(承氣湯。)胃雖熱,便未硬。(瀉心湯。)有瘀血而噦,難治。溫病熱未除,被暴寒入胃,變噦。(梓皮飲子。)飲水暴冷作噦。(茅根葛根湯。)溫病胃冷而噦。(茅根橘皮湯。《明理》:噦者,胃中寒冷也。妄下後,胃氣虛逆,多成噦。然又有熱氣壅鬱,不得通而成者,輕者和解之,重者攻下之。經曰:有潮熱,時時噦,與小柴胡湯,和解法也。噦而腹滿,視其前後,何部不利,利之愈,攻下證也。《活人》:呃逆多有先熱,吃生冷涼藥,相激而成,蓋陰陽二氣摶也。服丁香柿蒂後,再以小柴胡解餘熱,無不瘥者。潔古:呃逆者,火熱奔急上行,而肺陰不納也。失下,胃熱便閉者,宜承氣下之,便軟者,瀉心湯主之。海藏:少陰呃逆者,失下也。陰消將盡,陽欲上行,陰不能內,然陰既盡,陽亦將盡也。吸入肝與腎,陽上行,陰不內,故為陽極,脈微將盡,不宜下也。宜瀉心湯,養陰退陽而已。否則涼膈散,去硝黃,入桔梗,清肺飲亦可。蓋脈左浮右沉,非表也。里極則反出於表,邪入已深矣。內熱當沉,反浮,陽極復之表也。觀子:字學𩚚,與𩚬通,氣上逆作聲之名也。俗曰呃忒,氣自胸腹間,直衝而上,兀兀然遽止連續有聲,不達也。屬寒者多,亦有熱氣壅鬱,上下不通而作者。輕者和解之,失下者通利之,寒者溫散之。古多謂之咳逆,及為呃逆,諸書訛說不一,不可不辨。仁齋:噦而腹滿,大便不利,人實者,小承氣湯;人弱胃虛,蜜膽導。小便不利,五苓散,加木香或生薑七片,蔥頭十四枚,豆豉七十粒,搗成餅,入麝少許,哄熱,貼臍上,以帛束定。或入皂角末,用火斗熨之,令暖氣入腹,則小便自通。健按:《內經》曰病深者,其聲噦。並非呃逆之謂。夫呃,有連續間斷之殊,以分寒熱虛實。蓋因痰凝氣結,阻滯呼吸,而相摶成聲,循理治之,猶有可救。若噦者,乃丹田原氣不歸,病邪或寒或熱,壅塞三焦腸胃,正氣既虛不能化邪,欲納不入,欲吐不出,邪正迸迫,而作干惡似嘔之極聲,其音為噦。噦,居月切。此危篤之候,九死一生者矣。諸傢俱作呃逆論之,非也。夫呃之聲,亦如其音,呃,于格切。以此辨之,顧名思義,是屬兩途矣。仲景書有噦無呃,或古之通稱爾。

短氣

氣急而短促,不能相續,似喘而不抬肩,似呻吟而無痛苦;或表或里,或虛或實,或陽或陰,或飲多而水停心下,各宜詳審。

頭痛心下痞,硬滿,脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒,表解里未和。(十棗湯。)下後,膈內痛,心中懊憹,心下硬,短氣,躁煩,便為結胸。(大陷胸湯,及陷胸丸。)

陽明中風,脈弦浮大,短氣腹滿,脅及心痛,鼻幹不得汗,嗜臥發黃,小便難,潮熱,噦。(小柴胡湯,脈但浮,無餘證,麻黃湯。)陽明脈遲,汗出多,不惡寒,身重短氣,腹滿喘,潮熱。(大承氣湯。)表未解,短氣,手足濈然汗出,或潮熱。(上方。)短氣潮熱腹滿而喘,此外欲解而里欲實。(大柴胡湯。)

太陽陽明並病,太陽證不罷,面怫鬱正赤,當汗不汗,其人躁煩,短氣。(葛根湯。念莪:按汗吐下後,脈微氣不能續,則與異功散;陰證逆冷脈沉,難以布息,則與四逆湯加人參;飲多水停心下,短氣,則茯苓甘草湯,及小半夏湯,皆補仲景之未備也。節庵:《千金》云:短氣,少氣不足以息也。《要略》曰:病人無寒熱,短氣不足以息者,實也。大抵心腹脹滿短氣者,邪在裡為實;心腹濡濡不短氣者,邪在表為虛,及停飲心下,令短氣也。)

結胸 痞 支結

經曰:病發於陽,而反下之,熱入,因作結胸。病發於陰,而反下之,因作痞。以下之早故也。所謂陰陽者,指表裡而言。在表當汗,而反下之,因作結胸。在裡尚未入腑,而輒下之,因作痞也。結胸有大、小、寒、熱、水、血、痰、食八者之異。而痞則所傳猶淺,但一氣凝聚耳。若未經下者,不名結胸,或痰,或食,或熱,隨證施治。節庵曰:表證誤下,正氣內虛,陽邪陷入心胸之間,輕則為懊憹,重則為結胸。心下滿硬而痛者,為實,為結胸。滿硬而不痛者,為虛,為痞。不滿不硬,但煩悶者,為支結。《保命集》云:脾不能行氣於四肢,氣結而不散,則為痞。大抵諸痞皆熱也,故攻痞之藥,皆寒劑。其一加附子者,以辛熱佐寒涼,欲令開發痞之怫鬱結滯,非攻寒也。

不按自痛,為大結胸。(大陷胸湯。太陽病發汗,若下,不大便,舌上燥渴,小潮熱,從心下至少腹硬滿,痛不可近。表未解下之,膈內拒痛,短氣,躁煩懊憹,陽氣內陷,心下石硬,脈沉緊,並大結胸。)按之乃痛,為小結胸。(小陷胸湯。正在心下,按之乃痛,脈浮滑。)煩渴便閉,為熱結胸,(大陷胸加黃連。)不熱渴,小便清白,為寒結胸。(枳實理中湯。)怔忡,但頭微汗出,無大熱,揉之有聲,為水結胸。(小半夏茯苓湯。)胸滿痛,漱水不咽,喜忘如狂,大便黑,小便利,為血結胸。(犀角地黃湯。婦人傷寒,胸脅痛不可近,亦為血結胸。)脈滑喘嗽,為痰結胸。(黃芩半夏生薑湯,加枳實。)氣口脈大,為食結胸。(小陷胸加枳實、厚朴。)結胸加斑黃狂呃者,最重,脈沉小者死。結胸證具,煩躁者亦死。

傷寒中風,誤下之,下利,乾嘔心煩,痞硬。(甘草瀉心湯。)本柴胡證,誤下之,成痞,但滿而不痛,無別證。(半夏瀉心湯。)發汗後,胃不和而痞,干噫食臭,下利。(生薑盡心湯。)痞而虛熱甚,關上脈浮。(大黃黃連盡心湯。)陽虛惡寒,汗出而痞滿。(附子盡心湯。)吐汗下後,心下痞,但噫氣,不下利者。(旋覆代赭湯。)心下痞,下利,服瀉心湯,利不止,與理中湯,利益甚,此利在下焦。(赤石脂禹餘糧湯。)

惡寒微發熱,支節煩疼,外證未去,微嘔,心下滿者,為支結。(柴胡桂枝湯。節庵:結胸之證,今人不分曾下與未下,但見心內滿悶,便呼為結胸,便與枳桔湯,蓋朱春議之說耳。有頻與之,反成結胸者。殊不知結胸,乃因下早而成,未經下者,如結胸也。表邪傳至胸中,未入於腑,證雖滿悶,尚屬在表,為少陽部分,宜小柴胡加枳桔以治之。如未效,則以本方對小陷胸湯,一服豁然。若下早而成者,方可用陷胸丸,分淺深從緩治之,不宜太峻。上焦乃清高之分,若過下之,則傷原氣矣。嘗讀仲景論云:病發於陽而反下之,乃成結胸云云。成氏誤注發熱惡寒者,發於陽也,無熱惡寒者,發於陰也。夫無熱惡寒,直中陰經之真寒證也。若誤下之,不死則危矣。豈可瀉心湯,寒熱相參之藥治之乎?豈反輕如結胸,僅作痞而已乎?詳此,當是營衛陰陽也。風傷陽,陽邪傷衛,頭疼發熱,微汗,當用桂枝湯,止汗散邪。醫者不達,而反下之,胃氣重傷,胸中結硬,故用陷胸湯峻利之藥以下之。寒傷陰,陰邪傷營,當服麻黃湯發表,醫反誤下之,而成痞滿,故宜瀉心湯以理痞也。又云:脈來沉實為結胸,急用大陷胸湯,加枳桔下之。《活人》:誤下初未成結胸,急與理中湯自解,即不成結胸。蓋理中,治中焦故也。此亦古人說不到,後人因消息得之。若大民轉損,有厥證者,兼與四逆湯便安。胃中雖和,傷寒未退者,宜候日數足,可下,即以承氣再下之。蓋前此下之未是故也。崔行功云:傷寒結胸欲絕,心腹高起,手不可近,用大陷胸湯不瘥者,蓋下後虛,逆氣不理而毒復上攻,氣相拎結,當用枳實理中丸,先理其氣,次療諸疾,應手而愈。古今用之如神。損庵:病在表,當汗解,反下之,裡氣為下所損,表之熱邪乘虛入里,結於心下,為結胸。里之陰分亦受熱邪,為發於陰,下證未具而輒下之,裡熱雖除,表邪復至,雖不結胸,必成痞也。小陷胸輕於大陷胸,而重於痞。由誤有大小,非以痞為寒也。經言:但結胸,無大熱實,為寒實結胸,亦非寒也,但微熱耳。臟結者,熱結於臟,故病深難治,若用涼劑亦有生者。其陽結者,熱結於腑,則微而淺也。水結胸者,留飲不散,或頭汗,脈沉潛,或附骨者,積飲也。又有不因誤下而成結胸痞者,此又失下,或失汗而成也。經謂:熱已入里,久不攻之,亦至結實者,三死一生,是失下也。汗後熱傳入心而痞,是失汗也。結胸固當下,脈浮大者,下之則死,是猶帶表邪,未全結實也。結胸證全具,加煩躁者,亦不治。夫藥逐邪,必待胃氣以輸轉藥力,若邪氣勝,胃氣敗,安可為乎?復庵:寒實結胸,雖痛而無煩躁等證,此因下後虛逆,寒氣結滯,宜理中湯加枳實、茯苓。嗣真:痞證有傳經之邪,有內陷之邪,亦當分別。一者病發於陰,身無熱而反下之,緊反入里而作痞,其脈關上沉,為陰邪內陷也。先宜桔梗枳殼湯,次半夏瀉心諸湯,隨證用之。渴而躁煩,小便不利者,五苓散。一者身有熱,不因下後而傳邪入里,亦作痞,其脈關上浮,為陽邪隨經入里,須先解表。不惡寒者,三黃瀉心湯。又有痞而汗出惡寒者,以陽邪與表之正氣入里,表虛而汗出惡寒,故加附子固表也。既結胸有寒實熱實之殊,則痞證亦有陰陽之邪,不為異也。外有痞而硬者,或桂枝人參湯溫之,或用大柴胡湯、十棗湯下之,亦自一律也。

臟結

臟結,臟氣閉結不得流通也。外證如結胸狀,但飲食如故,時時下利,舌上白胎為異耳。夫邪結於腑者,微而淺,結於臟者,病已深,故難治。然猶為熱結,若冷結,與無陽反靜者,不更危乎?

如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,曰臟結。(舌上白胎滑者,難治。)脅下有痞氣,連在臍旁,痛引少腹陰筋,此冷臟結。(必死。)臟結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上胎滑,不可攻也。(茱萸四逆湯,兼灸關元。節庵:臟結者,臟氣閉結,不得流布也。一息不運則機緘窮,一毫不續則穹壤判,臟其可結乎?宜灸關元,仍以小柴胡加生薑與之。)

心下滿硬

謂正當心下,高起而滿硬也。不經下後者,有吐下之殊,看邪之高下而泄之。下後者,有結胸痞之別,審邪之虛實而治之。

太陽病,外證未除,數下之,遂協熱利,心下痞硬,表裡不解。(桂枝人參湯。)五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,不欲食,便硬脈細。(小柴胡湯。)傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐下利。(大柴胡湯。)過經十餘日,嘔不止,心下急,鬱郁微煩。(上方。)服桂枝或下後,仍頭項強痛,發熱無汗,心下滿,微痛,小便不利。(桂枝去桂,加茯苓白朮湯。)太陽下利嘔逆,頭痛汗出,不惡寒心下痞,硬滿脅痛,乾嘔短氣,表解里未和也。(十棗湯。)吐下後,心下逆滿,氣上衝胸,頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身振振搖。(茯苓桂枝白朮甘草湯。)柴胡證,以他藥下之,心下滿而硬痛者,結胸。(大陷胸湯。)但滿而不痛者痞。(半夏瀉心湯。)

二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁,心下硬,至四五日,雖能食。(少與小承氣微利之。)陽明心下硬滿者,不可攻,攻之利遂不止者死。利止者愈。(或用瀉心湯。此條為邪氣猶淺,未全入腑,蓋食猶在胃,故不可下。次條則宿矢已在胃腑,故必下除之。)脈浮大,心下反硬,有熱。(屬臟者,有燥矢可攻。屬腑者,小便不利,忌再走津液。)

太陽少陽並病,或結胸,心下痞硬,下利不止,煩。(生薑瀉心湯,小陷胸湯。)太陽少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬。(刺大椎第一間、肝俞、肺俞。)

厥陰手足厥冷,脈乍緊,邪結在胸中心下滿而煩,飢不能食。(瓜蒂散。仁齋:凡心下滿者,正在胃之上,心之下也。此自滿耳,非下之所致。昔下早心下滿者,為痞氣。心下滿以手按之,則散而軟者,氣虛也。不發熱,木香和中湯;發熱者,小柴胡加枳實、姜炒黃連,去黃芩,減人參之半。少陽脈弦,口苦發熱,心下滿者,同。按之汨汨有聲者,是停飲。按之硬痛者,宿食也。不按而其人喜忘者,畜血也。各詳本條以治之。

心痛

健曰:心君端拱無為,而不受邪。凡諸心痛,皆痰瘀氣結,上潮於心,而治卻不在心。若真心痛,此屬危候,不過晬時,心可痛乎哉?茲心痛,乃傷寒家心下痛耳。

五六日,大下後,身熱不去,心中結痛。(梔子豉湯。)小結胸,正在心下,按之則痛,脈浮滑。(小陷胸湯。)

陽明中風,脈弦浮大,短氣腹滿,脅下及心痛,鼻干嗜臥,身黃,小便難,潮熱,噦。(小柴胡湯。)

少陰自利清水,色純青,口乾燥,心下必痛。(大承氣急下之。)

厥陰消渴氣上撞心,心中疼熱,飢不欲食,吐蛔。(桂枝茯苓白朮湯,理中安蛔散。)飲水過多,腹脹氣喘,心下痛不可忍。(灸中脘氣海。)

懊憹

心中鬱郁不解,憒憒無奈,比之煩躁,殆又甚焉。因誤下表邪乘虛內陷,結伏於心胸間,故懊憹也,懊憹之甚即為結胸。邪在心胸,即宜吐。若熱結胃腑即宜下,不可拘也。

發汗吐下後,虛煩不眠,懊憹。(梔子豉湯。)太陽脈浮動數,頭痛盜汗,惡寒,表未解,反下之,短氣躁煩,膈內拒痛,心下因硬心中懊憹則為結胸。(大陷胸湯。)

陽明中風,咽燥口苦,腹滿喘,發熱汗出,惡熱身重,反下之,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎。(梔子豉湯。)陽明下後,外有熱,手足溫,不結胸,懊憹頭汗出。(上方。)陽明下之懊憹而煩,有躁屎。(大承氣湯。)陽明無汗,小便不利,心中懊憹,必發黃。(茵陳蒿湯。)

動氣

臟氣不調,肌膚間築築跳動,病人先有痞積,而後感寒。醫者不知,妄施汗下,致動其氣,隨臟所主而見於臍之上下左右。獨不言當臍者,脾為中州,以行四臟之津液,左右上下,且不宜汗下,何況中州,其敢輕動乎。

動氣在右,誤汗則衄,煩渴,飲即吐水。(先服五苓散,次服竹葉湯。)誤下,則津竭咽燥,鼻干眩悸。(人參白虎湯加川芎。動氣在左,誤汗則頭眩,汗不止,筋惕肉瞤。(先服防風白朮牡蠣湯,汗止,服小建中湯。)誤下,則腹內拘急,食不下,雖身熱而蜷臥。(先服甘草乾薑湯,後服小建中。)動氣在上,誤汗則氣上衝心。(李根湯。)誤下,則掌握熱煩,身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自灌。(竹葉湯。)動氣在下,誤汗,則無汗,心大煩,骨節痛,目暈惡寒,食即吐。(先服大橘皮湯,吐止服小建中湯。)誤下,則腹滿頭眩,食則下清穀,心下痞。(甘草腎心湯。節庵:動氣通用理中去朮,加桂及柴胡桂枝湯良。二方當看有熱無熱。)

奔豚

氣從少腹上衝心而痛,如豕突之狀,曰奔豚也。凡作奔豚,其氣在臍下築築而動,一由誤汗,一由燒針,皆壞病也。節庵曰:真氣內虛,水結不散,與之相摶而發。以其從氣走動,衝突如豚,故曰其證云。

太陽發汗後,臍下悸者欲作奔豚。(茯苓桂枝甘草大棗湯,或理中湯去朮加桂,痛甚者,更加吳萸。)燒針令汗,針處被寒,核起而赤,必發奔豚,氣從少腹上衝心。(灸核上各一壯,與桂枝加桂湯,痛甚,手足厥逆者,當歸四逆湯,加吳茱萸、肉桂。士材:奔豚為少陰之氣,故非肉桂不能泄其邪也。雜病氣上衝胸腹痛,往來寒熱,曰奔豚者,奔豚湯。)

除中

臟寒應不能食,反能食者是也。二證俱屬厥陰。

脈遲厥冷下利。當不食。若反能食者,名除中,不可治。其證有二,一由誤服黃芩湯涼藥而致者必死。一則熱少厥多,胃氣在可治,此不因藥故也。(健曰:就其脈遲厥冷下利而除中者,應與姜附理中,倍人參以扶脾胃。此因胃虛引谷自救,脾虛運化不及故也。速於溫補,雖由寒誤,或可挽也。

鬱冒

即昏迷也。郁為郁遏而氣不舒,冒為昏冒,而神不清。經云:諸虛乘寒則鬱冒,然亦有宜下者。冒,從曰,加目。曰者,小兒變鼻頭衣也。曰冒者,若以物蒙其目也。

吐下發汗虛煩,脈甚微,心下痞硬,脅痛,氣上衝咽喉,眩目動惕。(真武湯,桂枝茯苓白朮甘草湯。)下後復汗,表裡俱虛,因致冒。冒家汗出,則表和而愈。若里未和,然後復下之。(小承氣湯。)

陽明小便不利,大便乍難乍易,微熱喘冒不臥,有燥屎也。(大承氣湯。)

太陽少陽並病,頭項強痛或眩冒,時如結胸,心下痞硬。(刺大椎第一間,肝俞、肺俞。)

厥陰下利清穀,脈沉遲,面少赤,身微熱,必鬱冒。汗出而解,其人戴陽,下虛必微厥。(四逆湯。)

少陰下利止,而頭眩,時時自冒者死。

少陰脈不至,精血奔,氣上入胸膈,血結心下,熱歸陰股,令身不仁,為屍厥。(刺期門,及甘草乾薑等湯。宇泰:諸虛乘寒而厥,鬱冒不仁。附子湯倍人參、川芎、天麻、乾薑。太陽先下後汗,表裡俱虛因冒,自汗出愈,表和也。若不得汗,不解者,人參三白湯加川芎、天麻。下虛脈微者,加附子以溫腎固本。《要略》曰:新產婦人,有三病,一鬱冒亡血復汗,寒多也。又曰:產婦鬱冒脈微弱,不能食,大便堅者,由血虛而厥,厥而必冒,冒家欲解必大汗出,則鬱冒為虛乘寒明矣。海藏:傷寒傳至五六日間漸變神昏不語,誤與承氣下之,死也。病洋傳經內。損庵:余云衢,復患熱病,肢體甚熱,揚手擲足,如躁擾狀昏冒不知人,時發一二語,不可了而非譫,脈微細如欲絕。有謂為陰證當溫者,有謂當下者。予謂陽病見陰脈者死,法不治。然素稟如此,又值酷暑外爍,酒炙內炎,宜狂熱如焚,脈洪數有力,而此候如是,豈熱氣怫鬱不得伸耶?且不大便六七日矣。姑以大柴胡下之。或欲用大承氣,予不可。服藥已,大便即行,脈已出,手足溫,繼以黃連解毒湯數服而平。後讀河間《直格》曰:畜熱內甚,脈當數疾,以極熱畜甚,而脈道不利,反致沉細欲絕。俗未明此,致謂為寒極陰毒者。或始得之陽熱暴甚,而便有此證;或兩感熱甚者,通宜解毒,加大承氣下之。下後熱稍退而未愈者,黃連解毒湯調之,或涼膈散除之。或失下熱極,以致身冷脈微而昏冒將死,若急下之,則殘陰暴絕而死,不下亦死。惟涼膈或黃連解毒,養陰退陽,積熱漸消,而心胸漸暖,脈漸生。予於是恍然,曰:云衢所患,政失下熱極而致身冷脈微,昏冒欲絕也。下與不下,大下與微下,死生在呼吸之間,可不慎哉!又云:脈漸生後,至陽脈復有力者,以三一承氣微下之,或解毒湯加承氣尤良。

煩躁

煩,為煩擾,心病也;煩字從火。躁,為憤躁,腎病也;故躁字從足。有邪氣在表在裡之分,有火劫、陽虛、陰盛之異。

太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身痛無汗,煩躁。(大青龍湯。)發汗若下,病仍不解,煩躁。(茯苓四逆湯。)下後復汗,晝日煩躁不眠,夜安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微。(乾薑附子湯。)發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲飲水。(少少予之。)若脈浮,小便不利而渴。(五苓散。)火逆下之,因燒針煩躁。(桂枝甘草龍骨牡蠣湯。)下後膈內痛,心下硬,懊憹短氣,躁煩為結胸。(大陷胸湯。)

陽明二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁心下硬,至四五日,雖能食。(少與小承氣湯,微和之。)五六日不大便繞臍痛,煩躁,發作有時,有燥屎也。(大承氣。)

二陽並病,太陽證不罷,面赤怫鬱,當汗不汗,躁煩不知痛處,短氣。(葛根湯,麻黃湯。)六七日無大熱躁煩,陽去入陰也。

少陰吐利,手足厥冷,煩躁欲死。(吳茱萸湯。)

厥陰熱少厥微,指頭寒,不欲食,煩躁,數日小便利色白,欲食,此熱除也。(為欲愈。)若厥而嘔,胸脅煩滿,後必便血。(黃芩芍藥湯,抵當湯。)

結胸證具,煩躁者死。少陰四逆,惡寒身蜷,脈不至,不煩而躁,死。少陰吐利躁煩,四逆死,脈微細沉,但欲臥,五六日自利,復煩躁,不得臥,死。

厥陰脈微厥冷煩躁,灸之厥不還者,死。七八日,脈微而厥,膚冷而躁,無暫安時,為臟厥,死。(宇泰:煩躁者,皆熱也。拆而言之:煩,陽也,為熱之輕;躁,陰也,為熱之甚。先煩漸至躁者,為煩躁;先躁迤□復煩者,為躁煩。有不煩而躁者,陰盛格陽也。雖大躁,欲坐泥水中,但飲水不得入口是也。此氣將脫而爭,譬之燈將滅而暴明也。霹靂散、火焰散、丹砂丸類。蓋內煩曰煩,心中煩郁也。外熱曰躁,氣外熱燥也。內熱者,有根之火,故但煩不躁,及先煩後躁者,皆可治。外熱為無根之火,故但躁不須,及先躁後煩者,皆不可治也。《活人》:煩躁,太陽與少陰為多,陽明因不大便,中有燥矢故也。大抵陰氣少,陽氣勝,則熱而煩,故太陽傷風,多煩而躁也。若陽虛陰盛,亦發煩躁者,陽氣弱,為陰所乘而燥,故少陰亦煩躁也。又有汗下之後而煩躁者,陰陽俱虛,邪氣與正氣內爭也。若病解後,尚微煩者,新瘥不勝穀氣,損谷則愈。或小柴胡以和營衛,通津液或調胃湯微下燥矢也。節庵:心熱則煩,陽實陰虛也。腎熱則躁,陰實陽虛也。太陽不得汗煩躁者,邪在表也,羌活沖和湯。不得汗,火劫取汗。火熱入胃中,令煩躁者,小柴胡加牡蠣。海藏:煩躁心下硬,若未曾下,無太陽柴胡證者,小承氣微和之。若曾下,心下硬痛,短氣躁煩者,大陷胸也。復庵:煩躁陰陽經俱有之,太陽已得汗而煩,五苓散。陽明有燥矢而煩,直下之,少陽亦有煩,宜和之。陰煩,少陰為多,由陽邪傳入陰經,陰得陽而煩也。自利而謁,煩不得眠者,辰砂五苓散。若非陽傳陰經,則為陽虛而陰乘之,亦煩也。如吐利手足厥冷而煩,及陰盛發躁,欲坐井中是也。宜吳茱萸湯,甚者四逆湯加蔥白二莖。

煩者,熱也,心中熱而煩擾也。亦有屬寒者,或在表,或在裡,或半表半裡,或因陰火內動,或因心虛,或因氣虛。

太陽中風,服桂枝湯,反煩不解。(先刺風池、風府,後與桂枝即愈。)傷寒已解,復煩,脈浮數,邪未盡也。(再與桂枝湯。)脈浮自汗,小便數,心煩,微惡寒腳攣急。(誤予桂枝必厥。)汗吐下後,心煩不眠,懊憹。(梔子豉湯。)下後心煩腹滿,(梔子厚朴湯。)發汗若下,而煩熱,胸中窒。(梔子豉湯。)丸藥大下之,身熱不去,微煩。(梔子乾薑湯。)吐下後,表裡俱熱,惡風,煩渴。(白虎加人參湯。)汗後脈浮數,煩渴。(五苓散。)中風發熱,六七日不解而煩,有表裡證欲飲水,水入則吐。(上方。)與瀉心湯,痞不解,渴而口躁煩,小便不利。(上方。)過經十餘日,心下溫溫欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微滿鬱郁微煩,先曾極吐下者。(調胃承氣湯,不吐下者勿與。)過經十餘日,嘔不止心下急,鬱郁微煩。(大柴胡湯。)吐下汗後微煩,小便數大便硬。(小承氣湯。)下後下利,心下痞,硬滿乾嘔,心煩不得安,復下之痞益甚。(甘草瀉心湯。)吐下後,發汗虛煩,脈甚微,心下痞硬脅痛,氣衝咽喉眩冒動惕。(茯苓桂枝白朮甘草湯,真武湯。)二三日,悸而煩。(小建中湯。)

陽明不吐不下,心煩。(調胃承氣湯。)下後懊憹而煩,尚有燥屎。(大承氣湯。若腹微滿,必初硬後溏,忌攻。)大下後,不大便,煩不解,腹滿痛有燥屎。(上方。)陽明自汗,又重發汗,病已差,尚微煩,不了了,以亡津液大便必硬,若小便少,大便不久出,不可攻之。

少陽中風耳聾目赤,胸中滿而煩。(小柴胡湯。)傷寒中風往來寒熱,胸脅滿,心煩喜嘔。(上方。)或胸中煩而不嘔。(小柴胡去半夏人參,加栝蔞實。)少陽誤汗譫語,胃不和,煩而悸。(大柴胡湯,小承氣湯。)下之胸滿煩驚,小便不利,譫語身重,(柴胡加龍骨牡蠣湯。)已汗復下,胸脅微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗,寒熱,心煩。(柴胡桂枝幹薑湯。)

少陰但欲寐,心煩,自利而渴,小便白。(四逆湯,白通湯。)二三日以上,心煩不得臥。(黃連阿膠湯。)下利咽痛,胸滿心煩。(豬膚湯。)下利咳而嘔,渴,心煩不眠。(豬苓湯。)服白通後,利不止,厥逆無脈,乾嘔而煩。(白通湯加豬膽汁。)

厥陰手足厥冷,脈乍緊,邪結胸中,心下滿而煩。(瓜蒂散。)下利後虛煩,按之心下濡。(梔子豉湯。)

陰虛火動而煩。(生脈散。)氣虛自汗,脈虛而煩。(補中益氣湯。損庵:煩者擾也,謂煩擾也。與發熱若同而異也。經有煩,有微煩,有煩熱,有復煩,反煩,煩滿痛,煩渴,胸中煩,心中煩,內煩虛煩,大煩欲解,皆以煩為熱也。然陰寒而煩者,亦不少也。蓋在表而煩者,則有惡風寒,體強痛之證。在裡而煩者,則有潮熱,譫語,不大便,腹滿,小便赤澀之證。在半表裡而煩者,則有往來寒熱,胸中痛之證。其邪在胸膈以上而煩者,則又有胸滿懊憹,可吐之證。其陰寒而煩者,則有惡寒而蜷,下利厥逆,脈微,與吐蛔之證。夫煩欲解者,其脈必和,若脈不應者,難治。足冷脈沉細而煩者,陰證之類也,急用附子、人參熱劑補之。若內傷勞役,陰虛火動而煩者,其人身倦,無為自汗,尺脈浮,虛也,宜補中益氣,加炒黃連、生地、麥冬、黃柏、知母之類。若不得眠而煩者,兼服硃砂安神丸,納其浮游之火,而安神明,此治之大略也。虛煩,心中煩,胸中煩,三者不因汗吐下而煩,則是傳經之邪,不作腹實,但當和解而已。經用小柴胡湯、黃連阿膠湯是也。若經汗、吐、下而煩,則是邪熱內陷,以為虛煩,心中嘔溫飲吐,憒憒無奈是也。但多吐湧而已,經用梔子等湯。又有不因汗吐下,邪結胸中膈實者,與瓜蒂散及陽明調胃承氣湯,此又煩之實者也。二三日悸而煩,虛也。少陽之邪入腑煩而悸熱,大抵先煩後悸為熱,先悸後煩為虛。節庵:邪熱入里,不經汗下者,為煩熱,與發熱似同而異也。經曰:病人煩熱,汗出則解,如未作膈熱,但當和解而已。若心下滿而煩,則有吐下之殊矣。《千金》:諸虛煩發熱者,與傷寒相似,然不惡寒身不疼痛,知非傷寒,不可發汗也。熱不潮,脈不數,知非裡實,不可下也。如此者,內外皆不可攻,但當與竹葉湯,嘔者橘皮湯。此法甚效,傷寒後虛煩者,亦宜。

《傷寒直指》卷十二

類證三

振戰慄

振者,身微動,正氣虛寒也。戰者,身大動,邪正相爭也。慄者,心戰動,邪氣勝也。振為輕,戰為重,戰在外,而慄在內,戰重於振,而慄重於戰也。

吐下後,心下逆滿,氣上衝胸,頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身振振搖。(茯苓桂枝白朮甘草湯。)太陽汗後不解,仍發熱,心悸頭眩,身瞤動,振振欲擗地。(真武湯。)下後復汗,必振寒脈微細,以內外俱虛也。亡血家不可發汗,發汗則寒慄而振。諸乘寒者,則為厥。鬱冒不仁,口急不能言,戰而慄也。陰中於邪,必內慄也。(士材按:《經》云下後復發汗,及亡血家誤汗,必為寒振,內外俱虛也。又曰:表氣微虛,裡氣不守,邪中於陰,則慄。乃知振搖之證,屬氣血俱虛,不能榮養筋骨,故為之振而不能主持。須大補氣血則可,用人參養榮湯屢效。《素問》曰:寒邪傷人,使人毫毛畢直,鼓頷戰慄,此表有邪,當發其汗。仲景云:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,當戰汗而解。又三部脈浮、沉、遲、數同等,必戰汗而解。外不戰,但內慄者,陰中於邪也。凡傷寒欲解則戰而汗出者,此邪不勝正也。若正不勝邪,雖戰無汗不可治矣。節庵:戰慄者,陰陽相爭,故體動搖也。邪氣外予正氣爭則戰,內與正氣爭則慄。戰者正氣勝,得汗而解者。慄則不戰而但鼓頷,遂成寒逆。此陰氣內中,正不勝邪,宜姜附四逆加艾火灼之。《經》曰:陰中於邪,必內慄。又云:邪中下焦陰氣為慄。足膝逆冷,便溺妄出,皆由此矣。若復躁不得臥者死。在表者沖和湯,在裡人參理中湯,此陰經自中寒者用之。若傳經戰慄者,大柴胡治之。祗和:凡汗下後戰者,與救逆湯,再與羊肉湯而解。若陰氣內盛,氣大虛心慄鼓頷者,遂成寒逆,宜灸之。或大建中湯,或理中湯。)

筋惕肉瞤

汗多亡陽,津液枯,而筋肉失養,故筋惕而跳,肉瞤而動也。宜溫經益陽。

脈微弱,汗出惡風,誤服大青龍湯,厥逆筋惕肉瞤。(真武湯。)太陽發汗不解,仍發熱,心悸頭眩,身瞤動,振振欲擗地。(真武湯,或人參養榮湯倍人參、當歸。)吐下後復發汗,虛煩脈甚微,心下痞硬,脅痛,氣衝咽喉,眩冒,經脈動惕,久而成痿。(桂枝茯苓白朮甘草湯,真武湯。)發汗復下,表裡俱虛,陰陽並竭,復加燒針,因胸煩,面青黃,膚瞤者,難治。色微黃,手足溫者,易愈。(節庵:發汗過多,或虛弱人發汗後,或傷風自汗,妄用大青龍致筋惕肉瞤者,並屬真武湯,羸者去芍藥,有熱者,去附子。應發汗而復有動氣,汗之,筋惕肉瞤,或頭眩,汗出不止者,其候最逆。先宜防風白朮牡蠣湯,次服小建中,可十救一二。士材:此證因於汗者,十有七八,不因汗者,素稟血虛,邪熱摶血而致。又有未嘗發汗,七八日筋惕而肉不瞤,潮熱大便秘,小便澀,臍旁硬痛,此燥矢也。大柴胡下之。一虛一實,治法相懸,可不慎乎。)

驚悸

心主神,神依血,心血一虛,神失所守而舍空,痰水客之,此驚悸之所作也。驚者,惕然不寧,觸事易驚,氣鬱生痰也。悸者,築然跳動。蓋以心虛則停水,水居火位,心實畏之,故怔忡也。

太陽汗出不解,仍發熱,心悸頭眩,身瞤動,振振欲擗地。(真武湯。)發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按。(桂枝甘草湯。)汗後臍下悸,欲作奔豚。(茯苓桂枝甘草大棗湯。)八九日,下之胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重。(柴胡加龍骨牡蠣湯。)以火劫汗,亡陽驚狂。(桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。)二三日悸而煩,(小建中湯。)脈結代心動悸,(炙甘草湯。)

少陽耳聾,目赤,煩滿不可吐下,吐下則悸而驚。(小柴胡去黃芩加茯苓。)五六日往來寒熱,胸脅滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或心下悸。(上方。)脈弦細,頭痛發熱屬少陽,誤汗則譫語,胃不和,煩而悸。(大柴胡湯,調胃承氣湯。)

少陰四逆而悸,(四逆散加桂枝。)厥而悸者,宜先治水。(茯苓甘草湯。)霍亂心悸,(理中湯加茯苓。念莪按:驚與悸,雖有分別,總皆心受病也。因陽氣內弱,法當鎮固,水飲停畜,法當疏通。心之為患,甚於他邪,雖有餘邪,必先治水。蓋以水停心下,無所不入,侵於肺為喘,傳於冒為嘔,溢於皮為腫,漬於腸為利,故治不可緩也。經曰:厥而悸者,宜先治水。夫病莫重於厥,猶先治水,況其他乎。節庵:悸有氣虛,有停飲。氣虛者,陽氣內怯,心下空虛,正氣內動而悸。或汗下後,正氣虛亦悸,法當先定其氣。停飲者,因飲水過多,水停心下,心不自安而悸。小便利者,茯苓桂枝白朮湯;小便少者,必裡急,豬苓湯。《明理論》:少陰四逆或悸,四逆散,加桂五分,是氣虛而悸也。損庵:傷寒證屬驚者,皆壞病也,由誤下火逆溫針所致。仲景法,各隨其逆而調之。悸者,或汗下後,或氣虛,或飲多,俱如各條所說也。兼言驚與悸者,少陽吐下一證也。其故逆則小柴胡,去黃芩加茯苓。)

瘛瘲

瘛者筋脈急而縮,瘲者筋脈緩而伸。一伸一縮,手足牽引,俗謂之搐搦。風主動搖,乃風熱盛也,宜以祛風滌熱之涼劑治之,或有可生。若妄加的火,及發表之藥,則禍不旋踵,瘛瘲,音翅縱。

汗下後日久瘛瘲,此虛極生風。(小續命湯加減。)不因汗下瘛瘲,(羌活芩連天麻四物湯。)汗出露風,汗不流通,手足搐搦,(牛蒡根散。)風溫被火劫發汗,微黃色瘛瘲。(萎蕤湯。仁齋:駱龍吉言:心主脈,肝主筋,心屬火,肝屬木。火生熱,木生風,風火相扇,則瘛瘲也。若夫不因汗下後所生者,當平肝木,制心火,佐以和血脈之藥。有痰者,加痰藥;挾風者,加風藥。若經汗下後,日久傳變而得此者,為病勢已過,多難治也。蓋因虛極生風所致,須用小續命,或大建中增損治之。若瘛瘲戴眼反折,絕汗出,如貫珠不流者,太陽終也,不治。又有四肢漐習,動而不止,似瘛瘲而無力抽搐,此為肝絕,死矣。凡用續命,有汗去麻黃,無汗去黃芩,要在變通而已。)

拘急蜷

手足不能自如,屈伸不便,蜷臥拘急,陰寒所致也。四肢諸陽之本,因發汗亡陽,陽虛而有此證。蜷者,陰寒之極,屈縮不伸。少陰惡寒身蜷,四逆救之。若有陰無陽者,不治。

太陽自汗,脈浮,小便數,心煩微惡寒,腳攣急。(芍藥甘草湯。)發汗漏不止,惡風,小便難,四肢微急,難屈伸。(桂枝加附子湯。)大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥冷,惡寒。(四逆湯。)

少陰下利自止,惡寒而蜷,手足溫者,可治。惡寒而蜷,時有煩,欲去衣被者,可治。惡寒身蜷而利,手足逆冷不治。四逆惡寒身蜷,脈不至,不煩而蜷者,死。

風濕相傳,骨節煩疼,不得屈伸,汗出短氣,小便不利,惡風或微腫。(甘草附子湯。)

不仁

仁,柔也。不仁,身不柔和,痛癢不覺,針火不知也。經曰:諸虛乘寒,則為鬱冒不仁。蓋氣血虛少,不能流行於身,正氣為邪氣所伏,故肢體頑麻不仁,厥如死屍也。若脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,形體不仁,此命絕也。

鬱冒不仁厥如死屍。(桂枝麻黃各半湯,或補中益氣湯,入薑汁。)少陰脈不至,寒氣上奔,血結心下,熱歸陰股與陰相動,身不仁。(亦曰屍厥,甘草乾薑湯,桂枝芍藥湯加姜。《明理》:不仁,由邪氣壅盛,正氣閉伏,鬱而不發,營衛氣血虛少,不能通行致然。《內經》曰:營氣虛,則不仁。《針經》曰:衛氣不行則不仁。經曰:營衛不能相將,三焦無所仰,身體痹,不仁。由是言之,不仁為營衛氣血虛少明矣。經又曰:諸乘寒者則為厥,鬱冒不仁。此厥者,言正氣為寒所乘,非四肢逆冷之厥也。何也?蓋以鬱冒為昏冒,不仁為不知痛癢,得不為屍厥之厥耶。經曰:少陰脈不至,腎氣微少,精血奔氣促迫,上入胸膈,宗氣反聚,血結心下,陽氣退下,熱歸陰股與陰相動,令身不仁,此為屍厥。其乘寒之厥,鬱冒不仁,即此屍厥可知也。昔越人入虢,診太子屍厥不仁,刺之而痊,此可治也。若脈浮而洪,身汗如油,形體不仁者,雖越人其能起歟。肉疴,出《內經》,謂頑痹不知痛癢也。汗出太多,營與衛俱虛,血氣不和,肌肉失養故也。汗後雖近衣絮,猶尚肉疴。羌活沖和湯加桂枝、木香、當歸。仁齋:傷寒發汗過多,亡其血者,多變此證。又氣血俱虛,復為寒邪所襲,則血凝脈泣而不仁。

身重

有風溫,有風寒,有火逆,有易病,有三陽合病。雖所由不一,然悉屬三陽經,非若身疼,兼有三陰也。壞病有之,寒則必無矣。

風寒兩傷,身不疼但重,乍有輕時,無少陰證。(大青龍湯。)八九日下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側。(柴胡加龍骨牡蠣湯。)

陽明脈遲,汗出不惡寒,身重短氣,腹滿而喘,潮熱手足濈然汗出,大便已硬。(大承氣湯。)脈浮緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,反惡熱身重。(柴葛解肌湯,或小柴胡加葛根。)

三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,譫語遺尿,自汗出。(白虎湯。)少陰腹痛,四肢沉重疼痛,下利,小便不利。(真武湯。)

陰陽易,身重少氣,少腹急引陰中,熱上衝胸,眼花。(燒褌散。)

風溫發汗已,猶灼熱汗出身重,多眠。(萎蕤湯。)脈浮,汗出惡風,身重,(防己黃芩湯。健曰:病人身重,無論外感內傷,最為不吉。如自知肢體重著疼痛,難以轉側者,此屬三陽經證。乃風寒濕氣未散,或發汗,或解肌,祛風利濕可愈也。如身重不知痛楚,腰軟昏沉,不論老少久新,皆屬陰盛陽衰,正不勝邪,大為危候。若裡實或結胸難解,或燥屎堅閉者,均為難治。終致□□者多,學者須留意焉。

面赤

怫鬱者,即面赤也。陽氣蒸越在表,故面色赤。雖由於熱,然六經俱無可下之證。亦有陰寒水極似火者,須兼他證別之。

太陽如瘧狀,脈微惡寒,面反有熱色,身癢。(桂枝麻黃各半湯。)太陽初得病,發汗不徹,並於陽明,續自微汗,面色緣緣正赤。(解肌湯。)

陽明病,面合赤色,不可攻。(葛根湯。)

少陰下利清穀,裡寒外熱,厥逆脈微欲絕,反不惡寒,面色赤。(通脈四逆湯加蔥白。)

厥陰下利清穀,脈沉遲,面少赤微熱,必鬱冒汗出而解,戴陽下虛者,必微厥。(四逆湯。)

面赤如錦紋,咽痛吐膿血,陽毒也。(陽毒升麻湯。陶氏:怫鬱如大便硬,而短氣燥渴者,實也。大柴胡湯。小便不利,時有微熱,大便乍難,怫鬱不得臥者,燥屎作實也。大、小承氣湯汗下後有此證。飲水而噦者,胃虛也。桂枝人參湯加茯苓。)

目直視

視物而不轉睛,為直視也。五臟六腑之脈皆上注於目,邪氣壅盛,冒其正氣,則神識不慧,臟精之氣不能上榮於目,故直視。此邪氣已極,正氣已壞,吉少凶多者也。故曰:狂言直視為腎絕,直視搖頭為心絕。直視譫語喘滿者死。直視下利者死。又戴眼反折者,是為上視。絕汗如珠不流,膀胱絕也。不治。

衄家不可發汗,汗則額陷,脈緊急,直視不能眴。(目受血而能視,亡血則肝虛,發汗又亡陽,則陰陽俱虛。此證雖逆,尚可以補劑救十之一二。)陽明吐下後,不大便,潮熱不惡寒,獨語如見鬼,劇者不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視死。脈弦者生,澀者死,微者但發熱譫語。(大承氣湯。)傷寒目中不了了睛不和,無表裡證,大便難,微熱,此為實。急下之。(上方。)

風溫被下,小便不利,直視,失溲。(詳風溫。不了了,猶為可治之候。若直視,為不治者多矣。)

不能言

默默不欲言者,陰主靜也。熱者,喑啞者,火傷肺也。風溫語言難出,少陰咽瘡者,傳邪所傷也。及風熱入肺,風邪伏肺,俱令聲嘎,各別而治之。

少陰咽中生瘡,不能語言,聲不出。(苦酒湯。)

太陽發汗已,身猶灼熱,為風溫。脈尺寸俱浮,自汗身重,多眠,鼻鼾,語言難出。(萎蕤湯。)

惑病蟲蝕咽喉,上唇有瘡,則聲嘎。(甘草瀉心湯。)

痙病口噤不能言。(剛痙,葛根湯;柔痙,桂枝湯加栝蔞根。)火邪刑金聲嘎。(芩、連、知母、黃柏、麥冬、桔梗、五味、甘草。)風熱壅盛,咳嗽聲啞。(桔梗、甘草、荊防、薄荷、知母、花粉。)熱病喑啞,不言,三四日不得汗者死。(健按:不能言,而舌滑無胎者,乃真陰為寒直中,陽氣不得上通,為難治。其或□□□熱上壅於肺,或瀉利脾憊,不能行其津液,舌本強口禁不能言者,尚為可治。若邪實胃腑,濁垢內結,穢濁上衝陽明,昏憒,而舌焦短縮芒刺者,乃大承氣急下之。予嘗治此,屎去即能言矣。)

漱水不欲咽

內有熱,必喜水。今欲飲而不欲咽,是熱在經,而里無熱也。屬在陽明。此經氣血俱多,經中熱甚逼血妄行,必將衄也。凡在表者,是邪熱在經也。無表證,加之胸腹滿,如狂者,畜血也。亦多燥而不渴,又陰證發躁,煩渴不能飲水,或勉強下咽,頃即吐出,或飲下即嘔噦,皆內真寒而外假熱也。蓋無根失守之火,遊於咽嗌之間,假燥渴,故其證欲飲而不能飲也。宜分別之。

陽明身熱頭痛,口燥,漱水不欲咽,必衄血,脈微。(犀角地黃湯,茅花湯。)無表證,不寒熱胸腹滿,唇口燥,漱水不欲咽,小便多,此為瘀血,必發狂。(輕者桃仁承氣湯,甚者抵當湯。)

少陰脈沉細,厥逆,漱水不欲咽。(四逆湯。)下利厥逆無脈,乾嘔煩,漱水不欲咽。(白通湯加膽汁、人尿。)吐蛔口燥舌於,但欲涼水浸舌,及唇,不得咽。(理中湯加烏梅。)

衄血

衄者,鼻中出血也。雜病衄者,責熱在裡。傷寒衄血,責熱在表。夫心主血,肺主氣。肺開竅於鼻,血得熱則隨火上逆,故雜病以衄為裡熱。經曰:傷寒不發汗,因致衄者,與麻黃湯。六七日不大便,頭痛有熱,與小承氣湯。小便清者,知不在裡,仍在表也。當發其汗,若頭痛者,必衄。蓋經絡熱甚,則迫血上行,邪解,則不壅盛上迫。故傷寒衄,為表熱也。古人以衄為紅汗,曰:奪血者,無汗,奪汗者,無血,成流者,不須服藥,當與水解即止。點滴者,邪猶在經,當散其邪。衄血雖為欲解,若衄不止,而頭面汗出,其身無汗。及發汗不至足者,難治。

太陽脈浮緊,不發汗,因致衄。(麻黃湯。)

陽明脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者必衄。(黃芩湯。)陽明口燥,但漱水不欲咽者,必衄。(黃芩芍藥湯。)衄後脈猶浮。(麻黃湯。)衄後脈已微。(黃芩芍藥湯,或犀角地黃湯。)衄多不止。(茅花湯加黃芩、黃連、墨汁。)衄忌寒藥,涼水過多,必成畜血結胸。(輕,犀角地黃湯;重,桃仁承氣湯。)

少陰但厥無汗,強發之,血從口鼻目出,為下厥上竭,難治。(《活人》:太陽證衄血乃解,陽氣重故也。仲景所謂陽盛則衄,是也。凡小衄而脈尚浮緊者,宜再與麻黃湯。脈浮緩自汗者,再與桂枝湯。言衄家不可發汗者,蓋為脈微也。既二藥不可,用犀角地黃湯主之。衄而心煩,飲水則吐者,先服五苓散,次服竹葉石膏湯。復庵:鼻衄屬太陽經,風寒皆有之。既衄而表證仍在者,於寒再用麻黃湯,於風再用桂枝湯。及謂發煩目瞑,劇者必衄,既發煩目瞑,豈純是太陽經。夫陽明之脈循鼻,是太陽侵入陽明,汗下俱難。若衄已而熱不退,惟升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯為穩。若少陰初得病,誤以正發汗之法,致迫其血,動經妄行而衄,非獨出於鼻,或從口中,或從耳目。又有陽陷入陰,四肢厥,醫誤為寒邪在表,從而汗之。當下反汗,以致動血是為下厥上渴,難治。先哲云:桂枝下咽,陽盛則斃,正謂此也。要知汗出不澈,為陽之衄,誤發其汗為陰之衄,二者大不同也。節庵:以麻黃桂枝治衄,非治衄也。散其經中邪氣耳。衄家不可汗,汗出額上陷,直視不眴不眠,芍藥地黃湯。陽明自利加衄者,麻黃升麻湯。少陰強汗,下厥上竭者,當歸四逆湯。仍灸太豁、三陰交、湧泉穴。江瓘:仲景言衄家不可汗,亡血家不可汗,而此用麻黃湯,何也?蓋既衄之人,亡血已多,故不可再汗。此則當汗不汗,熱毒蘊結,無由解散。故仲景又云:傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。蓋發其汗,則熱越而出,血自止也。健曰:衄而可汗者,衄惟點滴,非表劑汗之,則邪熱不解,此《活人》所謂小衄也。衄而不可汗者,衄已成流,若再發汗,則額陷而致直視不眴不眠之患。總宜確審。)

吐血

雜病吐血咯血,責為熱邪。傷寒吐、咯血者,皆由誤於汗下,併火逆所致。或失汗下,血熱而成。是為壞病,當隨其逆而調之。惟少陰厥竭為強動陰血,難治。

凡服桂枝湯吐者,其後必唾膿血。(黃芩湯。)脈浮發熱,反灸之,必咽燥吐血。(救逆湯。)咽喉閉塞,不可發汗,汗則吐血,氣欲絕,厥冷蜷臥。(當歸四逆湯。)大下後,寸脈沉遲,尺脈不至,咽喉不利,唾膿血。(有兩證,陽毒,麻黃升麻湯;陰毒,甘桔湯加半夏、生薑。)陽毒,咽痛吐血,面赤斑斑如錦紋。(升麻鱉甲湯。)燥渴吐鮮血。(黃連解毒湯加丹皮、生地,吞四生丸。)不渴,吐血如豬肝。(理中湯加墨汁。仁齋:凡吐血、衄血,無表證,脈不浮者,不可發汗。東垣云:脈微者,宜黃芩芍藥湯。脈滑若數者,犀角地黃湯。如熱甚,血不止者,河間地黃散、古方四生丸。血虛者,東垣麥冬飲子、三黃補血湯。大抵脈滑小者生,實大者死。或吐或衄後,脈微者易治。熱反盛脈數急者死。凡血得熱則行,得冷則凝,得黑則止。所以犀角地黃湯,加京墨一二匙最效。昔陶尚文治一傷寒,四五日吐血不止,醫以犀角地黃等湯治之反劇。陶公切其脈浮緊而數,遂用麻黃湯一劑汗出而愈。可謂得仲景之法者矣。若脈非浮緊而數,此法安可施乎。節庵:吐血者,諸陽受熱,其邪在表,當汗不汗,致使熱毒入臟積瘀於內,遂成吐血。若見眼紅目閉,神昏語短,眩冒迷妄,煩躁漱水,驚狂譫語,鼻衄唾紅,手冷足寒,四肢厥冷,胸腹急滿,大便黑,小便數,見一二證,皆瘀血也。初得此病,急宜治之。若陸續不已,經數時而腹痛,則難愈矣。健曰:凡人脾胃虛弱,內熱偏盛者,外傷於寒,內伏其熱,火邪不得伸泄,而血出於口。當從東垣醫案,所立麻黃人參芍藥湯治之。觀子謂此方足以為範模也。)

畜血

當汗不汗,則為畜血,血結胸腹硬滿,手按則痛。若小便不利,乃水與氣也。小便自利,為有畜血。許學士云:畜血在上,其人喜忘;畜血在下,其人如狂。凡尿血身黃,必畜血者多。

太陽六七日,表證仍在,脈微而沉,不結胸,發狂,少腹硬滿,小便自利,下血者愈。若不下血,瘀熱在裡。(抵當湯。)身黃脈沉結,少腹硬,小便自利如狂。(上方。)太陽病不解,熱結膀胱,少腹急結,其人如狂。(桃仁承氣湯。)

陽明病喜忘,大便黑,為畜血在上。(犀角地黃湯。)在中,(桃仁承氣湯。)在下,(抵當湯。)胸滿痞痿,舌青口燥,但漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,有瘀血也。(桃仁承氣湯。)如熱狀煩滿,口燥渴,脈反無熱,陰伏瘀血也。(當下之。《明理》:畜血者,血在上焦結聚,畜而不散也。由傷寒失汗,畜血在裡,太陽之邪,隨經內瘀,血為熱轉,結而不行,畜於下焦也。凡診傷寒,先看面目,次觀口舌,及心下至少腹。以手按之,若少腹硬滿,便當問其小便,小便不利者,是津液留結,可利小便。若小便自利者,是畜血也,可下其瘀血。經曰:傷寒有熱,少腹滿,小便不利,今反利者,有畜血也。又曰:太陽身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利,為無血也。小便自利,其人如狂,血證諦也。然畜之中,又有輕重,如狂也,喜忘也,皆證之甚也,抵當湯。外已解,但少腹結,證之輕也,桃仁承氣湯。五法:少腹急者,邪在下焦,無頭痛惡寒發熱者,外證已解。大便黑者,瘀血漬之。小便利者,血病而氣不病。上焦主陽,下焦主陰,陽邪居上,為重陽,重陽則狂。今瘀血客於下焦,下焦不行,則幹上部清陽之分,而天君弗寧矣,故如狂。海藏:血證古人用藥,雖有輕重之殊,而無上下之別,今分作上、中、下三等。以衄血、嘔血、唾血、吐血為上部,血結胸中為中部,畜血下焦為下部。夫既有三部之分,藥當隨之輕重也。失血多為衄血,脈浮灸之。咽燥,為唾血。當汗不汗,熱入於裡,為嘔血、吐血,此在上也。犀角地黃湯主之,涼膈散加生地亦可。大凡血證,皆不飲水,惟氣證則飲之。此證乃足太陰所主,脾所不里越而上行。實者犀角地黃湯,虛者黃芩芍藥湯。凡病嘔吐者,皆脾所主,故咸用芍藥主之,是知太陰藥也。頭痛身痛,漱水不欲咽者衄。胸滿,漱水不欲咽,喜忘昏迷,其人如狂,心下手不可近者,血結在胸中也,桃仁承氣湯。其人發狂,小腹硬滿,小便自利,大便反黑,及臍下疼者,畜血下焦也,抵當湯丸主之。如狂者在中,發狂者在下。)

便膿血

便膿血者,乃傳經熱邪,或與微涼,或用疏導可愈。若誤投辛熱,則難痊矣。世以此為難療之證,而仲景著便膿血,別無死證也。然又有陰寒為病,下利膿血者。

病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數,可下之。若下後脈數不解而利不止,必協熱,便膿血。(黃芩湯,柏皮湯。)

少陰下利便膿血。(桃花湯。)色紫黑,(理中湯。少陰下利便膿血者,可利。)腹滿身熱,下如魚腦,溫毒也。(桃花湯,地榆散,黃連阿膠湯。)先厥後發熱,下利必自止,不止必便膿血。厥少熱多,病當愈,至七日熱不除者,必便膿血。

下利脈數而渴者,自愈,不愈者,必清膿血。(清,即固也。)下利寸脈反浮,尺中自澀,必清膿血。熱少厥微,煩躁,小便利色白,欲食為欲愈。若厥而嘔,胸脅滿,煩,後必便血。少陰八九日,一身手足盡熱,以熱在膀胱,必便血。

太陽以火熏之,不得汗,其人必躁。再到太陽,不解,必清血。太陽下之,脈浮滑者,必下血。淋家不可發汗,發汗必便膿血。(仁齋:凡下血便膿血,有陰陽冷熱之不同。古人云:見血無寒,血得熱則行,此大概之言。然屬熱者,常八九,屬寒者,常一二,不可拘泥於無寒也。《要略》曰:陽證內熱,則下鮮血;陰證內寒,則下紫黑如豚肝也。且陽證脈數而有力者,為實熱,苦寒之藥可救。若數而無力者,虛熱也,當甘溫養血中,少佐寒藥。若陰證脈遲而有力者,為有神,可治。無力者,難治也。凡下利膿血,身熱脈大者,難治。身涼脈小,易治。下血脈洪大急硬不和者死。脈雖大而和者,可治也。損庵:太陽火熏,再到太陽,必清血,是火邪迫血而下也。淋家發汗,必便膿血,此壞病也。由小便淋瀝所致,與豬苓湯,利其小便而愈。陽明下血譫語,熱入血室也,刺期門,散其熱。無表裡證,脈浮數,下之。協熱便膿血,熱勢下流也。陶氏:陰寒為病,下利膿血者,乃下焦虛寒,腸胃不固,清濁不分而便膿血。二者一為血熱,一為血寒也。)

熱入血室

衝脈為血之海,即血室也。男女均有此血海。衝脈得熱,血必妄行。在男子,則為下血譫語,邪熱傳入陽明腑也。在婦人,則為寒熱如瘧,邪隨經入。皆為熱入血室,逼血下行,挾熱而利。是熱入血室,男女皆有之也。挾熱之脈,乍澀乍數,或伏或沉,血熱交併,則脈洪盛,男子於左手見,女子右手見也。

男子熱人血室,下血譫語,但頭汗出。(刺期門。)婦人熱入血室,經水適斷,寒熱如瘧,發作有時。(小柴胡湯,或加生地、當歸、丹皮。)經水適來,熱除身涼,脈遲,胸脅滿如結胸狀,譫語。(刺期門。)經水適來,晝日明瞭,暮譫語,如見鬼狀。(不須治,自愈。尚文:婦人熱入血室有三,一條不言藥者,以經血方來,熱氣乘虛而入,經血止,則熱亦止矣,故不可汗下。如胸滿譫語,此由實也,宜刺而瀉之。蓋經水適斷,續得寒熱,其血必結矣,故用小柴胡湯。)

無汗

有寒邪在表而無汗者,有邪氣行於里而無汗者,有水飲內畜而無汗者,有陽虛無汗者。

太陽傷寒,無汗而喘。(麻黃湯。)中風無汗煩躁,(大青龍湯。)太陽項背強𠘧𠘧,無汁惡寒。(葛根湯。)傷寒無汗,渴欲飲水,無表證者。(白虎加人參湯。)如瘧發熱惡寒,面反有熱色,不得小汗出,身必癢。(桂枝麻黃各半湯。)服桂枝湯,或下,仍頭項強痛,發熱無汁,心下滿,微痛,小便不利。(桂枝去桂加茯苓白朮湯。)

陽明中風,脈弦浮大,短氣腹滿,脅及心痛,鼻干,不得汗,嗜臥,發黃,小便難,潮熱噦。(小柴胡湯。脈但浮,無餘證者,麻黃湯。)陽明脈浮,無汗而喘。(麻黃湯。)陽明無汗,小便不利,心中懊憹,必發黃。(五苓散加茵陳。)但頭汗,身無汗,小便不利而渴,必發黃。(茵陳蒿湯。)陽明法多汗,反無汗,身如蟲行皮中,久虛敵也。(朮附湯,黃耆建中湯。)

少陰脈沉,發熱無汗。(麻黃附子細辛湯。)少陰但厥無汗,強發之,血從口鼻目出,名上竭下厥,難治。脈浮而遲,遲為無陽,不能作汗,身必癢。(各半湯。)脈弱無力,難作汗,血虛也。(黃耆建中加朮附湯。)投麻黃湯三大劑,而不得汗者死。汗雖出,不至足者死。熱病脈躁盛,而不得汗者死。(是為陽脈之極,然有當和解之證。汗之不得汗者,和解之,力到汗自出而解矣。慎勿誤以為死證。)

頭汗

諸陽經絡,皆循於頭。頭者,諸陽之會,邪持諸陽,津液上湊,乃為頭汗。三陰經不上於頭,故陰經無頭汗也。遍身有汗,謂之熱越,但頭汗出,熱不得越而上蒸也。故或吐,或下以除之。濕家但頭汗出者,寒濕相搏,不通之逆。若小便不利,而成關格,但頭汗出者陽脫也。故曰頭無汗者生,有汗者死。又濕家下後,頭額汗出微喘,亦陽脫也。濕家下之,額上汗出,小便不利者死,下利不止者亦死。皆為逆也。

太陽水結胸,無大熱,頭微汗。(大陷胸湯。孫兆:水結胸脅,頭必有汗。治以半夏茯苓湯。)已汗復下,胸脅微結,小便不利,渴而不嘔,頭汗出,往來寒熱,心煩。(柴胡桂枝幹薑湯。)五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,便硬脈細,為陽微結,有表復有里也。頭汗出者,為陽微。(小柴胡湯。)

陽明下後外有熱,不結胸,懊憹頭汗出。(梔子豉湯。)陽明但頭汗出,劑頸而還,小便不利而渴,瘀血在裡身必發黃。(茵陳五苓散。)陽明被火,額上微汗出,小便不利,發黃。(五苓散,或梔子加茵陳柏皮湯。)熱入血室,下血譫語,但頭汗出。(刺期門。)發黃,頭汗出,小便難而渴,濕也。(茵陳五苓散,或茵陳大黃湯。)頭汗額上偏多者,屬心部,為血證。(四物湯,加桃仁、紅花、白朮、甘草,以益脾土。嗣真:頭汗出有數種,如發黃頭汗出者,熱不得越而上泄也。背強惡寒,頭汗出,寒濕摶經絡也。下血譫語頭汗出,熱入血室也。虛煩懊憹,頭汗出,邪客胸中,熏發於上也。水結胸頭汗者,水氣停結,不得外行也。陽微結,與往來寒熱,頭汗者,邪在半表半裡也。發黃鼻衄,小便難,頭汗出者,邪風火熱,熏灼上炎也。此數者,皆為邪所幹而致。若關格不通,頭汗者死。濕家下之,額汗微喘,小便利者死。既皆陽氣上脫,為逆也。《活人》:病人表實裡虛,玄府不開,則陽氣上出,汗見於頭。凡頭汗者,五臟乾枯,胸中空虛,津液少也。慎不可下,下之為重虛。節庵:夫裡虛不可下,內涸不可汗,既頭有汗,不可再汗。或實熱在內,小便利而大便黑,為畜血頭汗出者,輕則犀角地黃湯,重則桃仁承氣湯。熱入血室,半表半裡頭汗出者,小柴胡湯。海藏:頭汗出,劑頸而還,血證也。額上偏多者屬心部,獨益中州脾土,以血藥治之,其法無以加矣。宋迪:凡額上手背冷汗者,陰毒傷寒也。宜四逆湯急溫之,焉得謂陰證必無汗。

手足汗

胃主四末,為津液之主。手足汗出,為熱聚於胃,是津液之旁達也。《經》曰:手足濈然汗出者,大便已硬。又曰:手足漐漐汗出,大便難,而譫語,二者,便宜下之。若陽明中寒,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作痼瘕,不宜下之。二者俱手足汗,一為初硬後溏,胃中冷,水穀不別,故不可下。一便難譫語,為陽明證具,故宜下。

陽明脈遲,汗出不惡寒,身重短氣,腹滿喘,潮熱,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出,大便已硬。(大承氣湯。)陽明中寒,不能食,水穀不別,小便不利,手足濈然汗出。(厚朴生薑甘草半夏人參湯,吳茱萸理中湯。)

二陽並病,太陽證罷,潮熱,手足漐漐汗出,大便硬,譫語。(大承氣湯。)

盜汗

睡而汗出,覺即汗止也。睡則熱氣行於里,乘表中陽氣不致,故津液泄。覺則氣行於表,故止矣。雜病盜汗主陰虛。傷寒盜汗,由邪氣在半表半裡也。蓋邪在表,則自汗。經曰:微盜汗出,反惡寒者,表未解也。陽明當作裡實,而脈浮者,必盜汗出,猶有表邪也。又三陽合病,目合則汗,是知盜汗。邪在表裡之間,悉屬和解明矣。非若自汗有表裡虛實之分。

陽明潮熱,脈但浮,必盜汗出。(黃芩湯,或桂枝茯苓白朮湯。)

三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。(小柴胡湯。)

表熱裡寒 表寒裡熱

表熱裡寒,陰證脈沉遲,手足微厥,下利清穀而反發熱也。表寒裡熱,少陰惡寒而蜷,表寒也,時時自欲去衣被,裡熱也。脈必滑,身厥舌乾者,是也。

陽明脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀。(四逆湯。)

少陰下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微反不惡寒,面赤或腹痛,或嘔,或咽痛,或利止脈不出。(通脈四逆湯。)下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥。(上方。)既吐且利,小便複利,大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕。(四逆湯。)

大熱惡寒 大寒惡熱

健曰:熱邪鬱結,外必惡寒,寒邪鬱結,內必惡熱。皆宜和解。

身大熱反欲近衣,熱在皮膚,寒在骨髓。身大寒反不欲近衣,寒在皮膚,熱在骨髓。(節庵、趙嗣真曰:《明理論》云:往來寒熱者,邪正分爭也。邪氣之入人,正氣不與之爭,則但熱而無寒。若正邪分爭,於是寒熱交作。蓋寒邪為陰,熱邪為陽,里分為陰,表分為陽。邪之客於表也,為寒,邪與陽爭則寒。邪之入於裡也,為熱,邪與陰爭則熱。若在表裡之間,外與陽爭,內與陰爭,由是寒熱且往且來,日數度發也。若以陰陽二氣相勝論,陽不足則先寒後熱,陰不足則先熱後寒。此則雜病陰陽二氣,自相爭勝然也,非可以語傷寒。斯論精切,深合仲景之旨。蓋不惟釋疑《活人書》而已也。又按河間言:惡寒,為寒在表或身熱惡寒,為熱在皮膚,寒在骨髓者,皆誤也。而《活人》以此為表裡言之。故趙氏曰:詳仲景論,止分皮膚骨髓,而不曰表裡者,蓋以皮膚、肉、脈、筋骨五者,《素問》以為五臟之合,主於外而充於身者也。惟曰臟,曰腑,方可信表裡。可見皮膚即骨髓之上,外部浮淺之分,骨髓即皮膚之下,內部深沉之分,與經絡屬表,臟腑屬裡之例不同。況仲景出此於太陽篇首,其為表證明矣。是知虛弱表寒之人,感邪發熱,熱邪浮淺,不勝沉寒,故外怯而欲近衣。此所謂熱在皮膚,寒在骨髓也,藥用辛溫。至於壯盛素熱之人,或酒客輩,感邪之初,寒未變熱,陰邪閉其伏熱,陰凝於外,熱畜於內,故煩而不得近衣。此所謂寒在皮膚,熱在骨髓也,藥用溫涼。一發之餘,表解里和。此仲景不言之妙。若以皮膚為表,骨髓為里,則麻黃證骨節疼痛,其可謂有表復有里那。仲景傷寒一書,人但知為方家之祖,而未解作秦漢文字觀。故於大經大法處,反生疑似。而後世之人,類輯方書,往往失其本義,並加穿鑿,引以雜病為類,特引其例者爾。

如瘧 熱多寒少

如瘧者,作止有時,非若寒熱往來之無定時也。有太陽,有陽明,有婦人熱入血室之不同。熱多寒少,亦有三證,其用藥各不同也。

太陽八九日,如瘧,發熱惡寒,熱多寒少,不嘔,清便自可,日二三度發,脈微緩。(為欲愈。)脈微惡寒,陰陽俱虛。(不可更汗吐下。)面反有熱色,不得小汗,身必癢。(桂枝麻黃各半湯。)服桂枝湯,大汗出後,如瘧,日再發,汗出必解。(桂枝二麻黃一湯。)發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱,無陽也。不可更汗,(桂枝二越婢一湯。)

病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡發熱,陽明也。脈浮虛,(桂枝湯。)脈實,(大承氣湯。)

婦人熱人血室,其血必結,故使如瘧狀。(小柴胡湯。節庵:熱多寒少,陽乘陰也。若脈遲為血少,先以黃耆建中湯,養其營衛,候尺脈不遲,卻以小柴胡桂枝二越婢一湯選用。厥陰脈浮緩,囊不縮,發熱惡寒似瘧,為欲愈,桂枝麻黃各半湯。溫瘧脈和平,身無寒熱,骨節煩疼,時嘔,白虎加桂枝。渴者,柴胡加人參栝蔞根湯。)

小便不利 小便難

因汗而小便不利者,津液亡於外也。因下而小便不利者,津液耗於內也。痞證或發黃,或熱病而小便不利者,皆熱鬱所致也。風溫相摶,與陽明中寒,小便不利者,寒邪所乘也。其小便難者,亦由汗下所致也。)

傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,小便不利,少腹滿。(小青龍去麻黃加茯苓。)大汗後,胃干,煩躁不眠,欲飲水。(少少與之愈。)若脈浮,小便不利,微熱消渴。(脈浮者,五苓散;不浮者,豬苓湯。)服桂枝湯或下後,仍頭項強痛,發熱無汗,心下滿,微痛,小便不利。(桂枝去桂加茯苓白朮湯。)心下痞,與瀉心湯。痞不解,渴而躁煩,小便不利。(五苓散。)往來寒熱,胸脅滿,不欲飲食,心煩喜嘔,或心下悸,小便不利。(小柴胡湯去黃芩加茯苓。)已汗復下,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗,寒熱心煩。(柴胡桂枝幹薑湯。)下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側。(柴胡加龍骨牡蠣湯。)

陽明中風,誤下後,脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利。(豬苓湯。)小便不利,大便乍難乍易,微熱喘冒,不能臥,有燥屎也。(大承氣湯。)但頭汗,小便不利,渴飲水漿,熱不得越,必發黃。(茵陳蒿湯。)身黃如橘,小便不利,腹微滿。(上方。)無汗小便不利,心中懊憹,必發黃。(五苓散加茵陳。)陽明被火,額上微汗,小便不利,發黃。(五苓散加茵陳、山梔。)中寒不能食,小便不利,手足汗出,欲作痼瘕。(建中湯。)

少陰小便不利,大便自利,腹痛,四肢沉重,痛有水氣也。(真武湯。)四逆或小便不利,(四逆散加茯苓。)腹痛,小便不利,下利不止,便膿血。(桃花湯。)噦而腹滿,前部小便不利。(脈浮,五苓散;不浮,豬苓湯。)陰證小便不利,手足厥冷,脈微細。(不宜複利小便,藥惟四逆救陰,或灸氣海,或行蔥灸法。)

發汗遂漏不止,惡風小便難,四肢急難屈伸。(桂枝加附子湯。)小便少必裡急,(豬苓湯。)

陽明中風,脈弦浮大,短氣胸滿,脅及心痛,鼻幹不得汗,嗜臥發黃,小便難,潮熱噦。(外不解,小柴胡加茯苓,脈但浮,無餘證者,麻黃湯。念莪:仲景大法,太陽證脈浮,五苓散;不浮,豬苓湯,二方皆以豬苓、茯苓、澤瀉為主也。但五苓散加白朮桂枝,辛甘為陽也;豬苓湯加阿膠、滑石,甘寒為陰也。陽明熱黃,與梔子柏皮湯,脅痛身黃,與小柴胡,少陰有水,則行真武,厥陰寒閉,則行四逆,其汗多亡陽者,以桂枝加附子湯。後世以熱盛赤澀不通者,與八正散。陰虛火動,赤澀不利者,與生地、木通、黃柏、知母。不渴,小便不利赤,熱者血分,亦知、柏、生地類,皆補仲景之未備也。膀胱為津液之府,汗多則津液外泄,小便因難,不可利之,恐重亡其津液,待汗止,小便自行也。又有熱甚而小便不利者,勿妄利之,恐引熱入於膀胱,往往變為畜血也。《活人》:發汗後,汗出多,亡津液,冒中干,故小便不利。醫不知,遂利小便誤矣。《類纂》云:胃中干,則無小便。仲景云:下之後,復發汗,小便不利,亡津液也。若引飲,下焦有熱,小便不通者可利。脈浮,五苓散;脈沉,豬苓湯利之。小便難者,陰虛也。陰虛者,陽必湊之,由膀胱受熱,故小便赤澀而不利也。宜瞿麥、滑石類。若太陽漏不止,小便難,桂枝加附子。陽明中風,小便難,則柴胡加茯苓。節庵:邪氣聚於下焦,結而不散,甚則小腹硬滿而痛,此小便所以不通,大便亦有不利者,行之,取其滲泄也。若引飲過多,下焦畜熱,或中濕發黃小便停畜,皆以利小便為先。惟汗亡津液,胃汁干,與陽明汗多者,則以利小便為戒。仁齋:太陰腹滿自利,小便不利,無熱,脈沉者,理中合五苓,更加厚朴、木香,分利其小便,而大便自止。厥陰寒閉,厥逆脈伏,囊縮入腹,小便不利,四逆通草茯苓。或灸氣海、石門,並蔥熨法。)

小便自利 小便數

小便自利,有在表者,有在裡者,有因熱者,有因寒者,六經俱有此證,難以醫治也。數者,頻欲去而不多也。在三陽經,有在表在裡之分。若三陰,並無數證矣。

太陽六七日,表證仍在,脈數而沉,反不結胸,其人發狂,以熱在下焦,少腹硬滿,小便自利。(抵當湯。)身黃脈沉結,少腹硬,小便自利,其人如狂。(上方。)傷寒有熱,少腹滿,小便反利,為有血也。(抵當丸。)十三日過經譫語,小便利,反下利,脈調和。(調胃承氣湯。)太陽小便自利,飲水多,必心下悸。(茯苓桂枝白朮甘草湯。)

不大便六七日,小便少,必初硬後溏,未可攻。如小便已利,(大承氣湯。)陽明自汗,或發汗,小便自利,為津液內竭,屎雖硬不可攻。(蜜膽導。)發熱惡寒,大渴腹滿,自汗,小便利,肝乘肺也,名曰橫。(刺期門。)

少陰四逆,小便自利,或色白。(四逆湯。)小便不利,大便自利,四肢沉重,痛,腹痛,有水氣也。或小便利,(真武湯去茯苓。)既吐且利,小便複利,大汗出,下利清穀,裡寒外熱,脈微欲絕。(四逆湯。此屬霍亂。)嘔而脈弱,小便複利,微熱見厥,難治。(上方。)熱少厥微,煩躁,數日後小便自利,色白,熱除也。欲得食,其病為愈。

脈浮自汗,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急。(誤與桂枝,必厥。)太陽寸緩關浮,脈弱發熱汗出,惡寒罷而渴,屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水,(少少與之。)渴不止,(五苓散。)

趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數。浮澀相摶,大便則難,脾約也。(麻仁丸。)汗吐下微煩,小便數,大便因硬,和之則愈。(小承氣湯。士材:凡小便不利者,初硬後必溏,不可下也。已利而汗多,津液已竭,不可下也。小便不利,而少腹硬者,溺也,當滲泄之。小便利,而少腹硬者,非血即屎也,當通利之。發黃而小便利,則為可治。若腹滿而小便利,則為欲解。濕熱而小便利,則不能發黃。譫語至循衣摸床,而小便利,為可治。是小便之當察也,審矣。小便數者,本太陽陽明,治各有條。若腎虛有熱者,清心蓮子飲、生脈散,加知、柏、麥冬、蓮子類。脾腎俱虛者,補中益氣,加生脈知柏而法亦可用也。節庵:小便自利,為津液偏滲,大便小硬,宜微下之。陽明自汗,復發汗,津液內竭,故不可攻。若自汗而小便難,雖有表證,不可用桂枝,謂重亡其津液也。故厥。《活人》:小便數者,腎與膀胱俱虛,而客熱乘之。虛則不能制水,熱則水道行澀,故小便不快而頻數也。)

遺溺

遺溺者,小水自出而不知也。夫膀胱所以瀦水者也,下焦虛,不能約束,故遺也。

三陽合病,腹滿身重,口中不仁,面垢遺尿,譫語,自汗出。(白虎湯。)邪中下焦,陰氣為慄,足膝逆冷,便溺妄出。(四逆湯。)風溫誤下,小便不利,直視失溲。(詳風溫。)

太陽火熨其背,大汗出,譫語振慄,下利,欲小便不得,反嘔而失溲。(此為欲解。)遺溺狂言,目反直視。(此為腎絕。)

仁齋:陽證熱甚,神昏而遺溺者,易治。陰證逆冷,脈沉微而遺溺者,難治。宜附子湯加乾薑、益智仁,以溫其下。若厥陰囊縮,逆冷脈微,遺溺者,四逆加吳茱萸。陽不回者死。汗下後,陰虛火動而遺溺者,宜人參三白湯加知、柏,或參、朮、芍藥、甘草、知、柏。經曰:水泉不止,膀胱不藏也。腎虛則膀胱之氣,不能約束,要在滋補膀胱之氣。東垣又謂遺溺,屬肺金氣陷,當補肺氣。宜補中益氣湯合生脈知、柏。更以他證及色脈詳之,而自無遁情矣。

別為一證 合病 並病

合病者,或二陽經,或三陽經,同受病,病之不傳者也。並病者,一陽經先病未盡,又過一經,而前後之邪猶在,病之傳經也。三陰經,無合病,三陽若與三陰合,即為兩感矣。

太陽陽明合病,喘而胸滿。(麻黃湯。)太陽陽明合病,自利。(葛根湯。)必下利而頭痛腹痛,發熱,目疼鼻干,脈浮大而長。太陽陽明合病,不下利,但嘔。(葛根加半夏湯。)太陽少陽合病,自利。(黃芩湯。必下利而頭疼脅滿,或口苦咽乾,或往來寒熱而嘔,脈浮而弦長。)若嘔者,(黃芩加半夏生薑湯。)陽明少陽合病,脈純弦者死。脈未至純弦者,(小柴胡加黃芩、芍藥。)脈滑而數者,有宿食。(大承氣湯。必下利而身熱,脅滿痛,乾嘔,或往來寒熱,脈長大而弦。)三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢譫語,遺尿。若自汗者,(白虎湯。)三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。(小柴胡白虎湯。)

二陽並病,太陽初得病時,汗出不徹,因轉屬陽明,微汗出,不惡寒,當下。若表證不罷者,不可下,可小發汗。設面色緣緣正赤,陽氣怫鬱在表也。當解之熏之。若發汗不徹,其人煩躁,不知痛處,乍在四肢,乍在腹中,短氣但坐,脈澀,更發汗則愈。(下之,大小承氣;汗之,麻黃湯類。)二陽並病,太陽證罷,潮熱汗出,便難譫語。(大承氣湯。)太陽少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬。(刺大椎第一間、肝俞、肺俞。)若發汗譫語,脈弦。(刺期門。)太陽少陽並病,反下之,或結胸,心下硬,下利不止,心煩。(生薑瀉心湯,小陷胸湯。念莪:並病者,如太陽先病,後傳陽明,太陽之證猶未盡,故曰並。何以見之?概前云二陽並病,太陽初得時,汗之不徹,轉屬陽明,自微汗,不惡寒,大柴胡湯。是以知二陽之證,有先後之傳,同見面病者,為並病也。嗣真:且如太陽陽明,若並而未盡,傳未過,尚有表證,猶當汗之,以各半湯。若並之已盡,是為傳過,法當下之,以承氣湯。是知傳則入腑,不傳則不入腑,所以仲景論太陽陽明合病,止此三證。於太陽陽明並病,則言其有傳變如此也。損庵:太陽陽明合病,有三證,其邪有淺深之分,故用藥有汗、下、和解之異。三陽合病,有二證:一用白虎;一無治法,後人用小柴胡白虎類。蓋此二證,俱有三陽之候,故不可汗、下也。二陽並病有二證:表未解者,汗之;表已解,有里證者,下之。太陽少陽並病有三證:一由誤下成結胸;一項強如柔痓狀,心下硬,如結胸,不可發汗;一心下硬,項強而眩,不可下,俱宜分別。仁齋:既二經同病用藥亦必以二經之藥合而治之,三經同病,亦必以三經之藥合而治之。如人參羌活散,乃三陽經藥;神術湯、沖和湯,皆太陽經藥;葛根湯、白虎湯,乃陽明經藥;小柴胡乃少陽經藥也。凡表證未解,太陽病尚在者,宜先解表。表已解,內不消,大滿大實者,方可攻下之。)

兩感

臟腑俱受邪而病,謂之兩感。

龐安常云:脈沉大者,太陽少陰;沉長者,陽明太陰;沉弦者,少陽厥陰。(諸方書不載兩感,而《活人書》稱龐安常之言以示人。《素問·熱病論》云:兩寒於寒而病者,必不免於死,法不過六七日。仲景亦無治法,但云:兩感病俱作,治有先後。證治論謂如下利清穀,身體痛,急當救里;後身疼痛,清便自調,急當救表。蓋先救里,內才溫,則可醫矣。然救表,亦不可緩也。然此止論得先里後表,若不下利,身體疼痛者,宜先救表,此亦是先後之法,不可拘也。然則兩感,亦有可治之理,死可必乎哉。嗣真:仲景論感必死之證,而復以治有先後,發表攻里之說繼之者,蓋不忍坐視,而欲挽其萬一也。《活人書》云:先救里以四逆湯,後救表以桂枝湯。殊不知仲景云:太陽與少陰俱病,則頭痛,為太陽邪盛於表;口乾而渴,為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病,則身熱譫語,為陽明邪盛於表;不欲食腹滿,為太陰邪盛於裡也。少陽與厥陰俱病,則耳聾,為少陽邪盛於表;囊縮而厥,為厥陰邪盛於裡也。三陽之頭痛身熱,耳聾脅痛,救表已自不可。三陰之腹滿口乾,囊縮而厥,不下可治乎?《活人書》引下利身疼痛,虛寒救里之例,而欲施於煩渴腹滿,囊縮譫語實熱之證,然乎?否乎?蓋仲景所謂發表者,葛根麻黃是也。所謂攻里者,調胃承氣是也。《活人》所謂救里四逆,救表桂枝,則是以救為攻。豈不肖輩,尤而效之,以火濟火,死可立待也。其兩感固不治之證,而用藥之法,毋實實,毋虛虛,學者不可執一定之說於胸中也。東垣:問兩感從何道而入?曰:經云兩感病死不治,一日太陽與少陰俱病云云。太陽腑自背俞而入,人所共知,少陰臟自鼻息而入,人所不知也。鼻氣通天,寒邪無形之氣,從鼻而入。腎為水,水流濕,故腎受之,同氣相求也。又曰:天之邪氣,感則害人五臟。以是知內外兩感,臟腑俱病。欲表之,則有里,欲下之,則有表,表裡既不能一治,故死矣。然所稟有虛實,所感有淺深。虛而感之深者,必死。實而感之淺者,可治。治之而不救者有之,未有不治而獲生也。予嘗用大羌活湯,間有生者,十得二三。故立此法,以待好生君子。仁齋:兩感必死不治者,乃一日傳二經,陰陽俱病也。欲治其陽,而有陰急,欲治其陰,而有陽急,表裡不可並攻,陰陽難同一法,故不治也。《活人書》有先後之法,乃表裡皆寒,急救之法,非日傳二經之法也。東垣之大羌活湯,此內傷外感之法,亦非日傳二經之法也。《保命集》曰:內傷於寒,外感於風;或內傷於風,外感於寒;或先傷於濕,後感於風,或先傷於風,後傷於濕;或先傷於寒,而後傷於食之類。此亦內外俱病,表裡俱傷,乃大羌活湯所能治者。不然,易老、丹溪,豈賢於仲景哉?景岳按門人錢禎曰:兩感者,表裡同病。人皆以外邪而言,實有未盡然者。蓋內外俱傷,便是兩感。凡見少陰先潰於內,而太陽繼之於外者,即縱情肆欲之兩感也。太陰受傷於裡,而陽明重感於表者,即勞倦竭力,飲食失調之兩感也。厥陰氣逆於臟,少陽復病於腑者,必七情不慎,筋疲血乏之兩感也。大概以兩感為傷寒,而不知傷寒之兩感,內外俱困,病斯為劇。但傷有重輕,醫有賢否,死生系之,豈可忽乎。或謂兩感之證不多見者,蓋推廣之未盡耳。斯言最切,誠發人之所未發,信足指迷者也。健按:兩感之證,必其人平素本虛,陰陽不固,而寒邪殺厲之氣,兼乘其表裡,病及乎臟腑,而曰兩感。猝急之勢,救表不及,救里不及,多為死證。仲景雖曰治有先後,而無方劑者,想因證急難處,非成法所能懸斷,以待隨機斟酌爾。後賢圖維壽世,各推情理,多方設法,皆屬婆心,然核之總未得《內經》大旨。欲明其要,須在兩感於寒四字上參悟,則知寒邪所感,於臟於腑,孰輕孰重,後重先治。大抵以溫散陰寒為急,始得《內經》大旨。而合仲景先後之法,庶幾挽救一二。嗣真非《活人》四逆桂枝,為以火濟火,是認作兩感於寒,為傷寒傳邪論,誤矣。東垣大羌活湯,即《保命集》所云內傷外感之法,與兩感於寒之證,無相涉也。若真兩感於寒,當審三陰三陽,臟腑表裡之邪正盛衰,而以救陰散寒為務,宗《活人書》而酌之為良是。《內經》云:邪之所湊,其氣必虛,寒邪乘虛,兼入臟腑,故曰:兩感。而非經病,明矣。其致病之由,觀錢氏論則知其根抵,而無稍失之矣。

百合病

無分經絡,百脈一宗,悉致病也。嘗嘿嘿然,欲食不能食,欲臥不能臥,欲行不能行,如寒無寒,如熱無熱,口苦小便赤,諸藥不能治,得藥則吐利而劇,如有神靈。身形雖如和,其脈微數,無溺時頭痛者,六十日愈。溺時頭不痛,漸漸然者,四十日愈。若溺時快然,但頭眩者,二十日愈。體證或未病而預見,或病四五日而出,或病二十日,一月而微見,各隨證治之。

百合病汗後者,(百合知母湯。)下後者,(滑石代赭湯。)吐後者,(百合雞子湯,)不經吐汗下者,(百合地黃湯。)一月不解變成渴者,(百合洗湯。不差者,栝蔞牡蠣湯。)百合病,變發熱者,(百合滑石湯。)百合病見於陰者,以陽法救之。見於陽者,以陰法救之。見陽救陰,復發其汗,此為逆。見陰救陽,乃復下之亦為逆也。(《活人》:百合病,多因傷寒虛勞,大病之後,臟腑不平,變成奇病也。)

狐惑

初得狀如傷寒,或因傷寒而變斯證。其狀默默欲眠,目牽不得閉,臥起不安。蟲蝕於喉為惑,蟲蝕於陰、肛為狐。不欲飲食,惡聞食臭,面目乍赤、乍黑、乍白。

蝕於上部聲嘎,(甘草瀉心湯。)蝕於下部咽乾,(苦參湯洗。)蝕於肛,(雄黃末,艾肭拌勻,以二瓦合燒,向肛門熏之。節庵:狐惑濕慝,皆蟲證也。蓋腹中有熱,食入無多,腸胃空虛,故三蟲求食,而食人之五臟也。其候四肢沉重,惡聞食氣,默默欲眠,目不能閉,齧齒晦面,眉間赤白黑色,變易無常。蟲食上部為惑,上唇有瘡聲啞。食下部為狐,下唇有瘡咽乾。通用桃仁湯、黃連犀角湯、雄黃銳散。無陽者,金液丹。《活人》:其喉齒無色,舌上盡白,唇黑有瘡,嘗數看其上下唇。上唇有瘡,蟲蝕其臟也。下唇有瘡,蟲蝕其肛也。爛見五臟則死,殺人甚急。多因下利而得。)

目赤黑

健曰:肝開竅於目,白珠與兩眥,又屬心肺二臟。若病後目赤黑,必餘熱上乘,法當涼瀉。

脈數無熱,微煩,但默默欲臥,汗出。初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四眥黑,若能食者,膿已成也。(赤豆當歸散。士材:此病乃目瘍也。當其未成膿時,毒氣未出,故腹滿不欲食。及膿成膿出,則腹舒,故能食也。然此證,後賢多遺而不論,及或混雜於狐惑證中,尤可笑也。

陰毒 陽毒

陽毒,感天地惡毒之氣,入於陽經,則為陽毒;入於陰經,則為陰毒,又一種病。

陰毒者,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治。(升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒。)陽毒者,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,吐膿血。五日可治,七日不可治。(升麻鱉甲湯。凡後賢所謂陰毒陽毒證悉刪。士材:嘗讀《要略》第三論,乃以陰陽二毒證,附於百合狐惑,目赤黑之尾。反復玩之,而知斯五證者,皆奇證也。百合之狀,欲食不食,欲臥不臥,欲行不行,如寒無寒,如熱無熱,狀若神靈,何其奇也。狐惑之狀,嘿嘿欲眠不得眠,蝕喉為惑,蝕陰為狐,面目乍赤、乍黑、乍白,又何其奇也。目赤黑之狀,則不熱而煩,嘿嘿欲臥,三四日目赤,七八日眺黑,又何其奇也。陽毒則面赤如錦,咽痛吐膿血,陰毒則面目俱青,咽痛身如被杖,俱以五日可治,七日不可治。及其施治,則俱用升麻鱉甲湯,更不可解矣。在陽毒之熱,反加椒、黃,在陰毒之寒,反去椒、黃。玩其敘陽毒,不過曰面赤咽痛,吐膿血而已,並不言元陽極熱之狀也。其敘陰毒,不過曰面青,咽痛,身如被杖而已,並不言至陰極寒之狀也。其所用藥,不過升麻、甘草、鱉甲、當歸而已,並不用大熱大寒之劑也。乃知仲景所謂陽毒者,感天地惡毒之氣,入於陽經,則為陽毒,入於陰經,則為陰毒。故其立方,但用解毒之品,未嘗以桂、附、薑、茱治陰,芩、連、硝、黃治陽也。後人不深察仲景之旨,遂以陽毒為陽證之甚者,而用寒涼。陰毒為陰證之甚者,而用溫熱。殊不知仲景論治,陽證狀極其熱,而藥極其寒。陰證狀極其寒,而藥極其熱。已無餘蘊,而何必別出名色乎。至其治陽毒反投蜀椒者,椒本解毒之物,從其類而治之也。陰毒反去蜀椒者,為升麻、鱉甲,既屬清涼,覺蜀椒為贅矣。若以陽毒為熱極,何不投涼劑而反入蜀椒耶?若以陰毒為寒極,何不投溫劑而反去蜀椒耶?是知上五證,皆奇異罕見者,故《金匱》總論於一條之中。必深思明辨,庶入仲景之室耳。王氏:後人所敘陰毒,與仲景所敘陰毒,自是兩般,豈可混論。後人所謂陰毒,只是內傷冷物,或不正暴寒所中,或過服冷藥所變,或內外俱傷於寒而成。非若仲景所敘天地惡毒異氣所中者也。

陰陽易

傷寒未全瘥,因於交合,而無病之人,反得病也。易者,邪毒之氣,交相換易也。男子病新瘥,婦人與之交而得病,名曰陽易。婦人病新瘥,男子與之交而得病,名曰陰易。所以呼為易者,以陰陽相感,動其毒氣,著人如換易也。其候身重氣怯,百節解散,頭重不舉,目中生花,熱上衝胸,火浮頭面,憎寒壯熱。在男子,則陰腫,少腹絞痛。在婦人,則裡急,連腰胯內痛。甚者手足冷蜷攣,男子卵陷入腹,婦人痛引陰中,皆難治也。其有不即死者,筋脈緩弱,氣血虛,骨髓竭,恍恍惚惚,氣力轉小,著床不能動搖,起止仰人,或牽引歲月方死。節庵曰:夫外感六氣,內傷七情,其為害若是。可籲,可畏焉。

易病陽證。(燒褌散,竹皮湯。)陰證。(豭鼠糞湯,當歸白朮湯。)大便不通,昏亂驚惕。(妙香丸。《醫林》:陰陽易病,得離經脈者死。夫脈太過而一呼三至,曰至不及。一呼一至,曰損。此離於經常之脈也,惟易病有之。海藏:陰陽易,得陰脈,當隨證用之。脈在厥陰,當歸四逆湯,送燒褌散。脈在太陰,四順理中丸,送燒褌散。脈在少陰,通脈四逆湯,送燒褌散。各隨其經,而效自速。若有熱者,豭鼠糞,竹茹湯類,送燒褌散。損庵:不病人,與病新瘥人,交合陰陽,而不病人,因病者,曰易病。若新瘥人自病,則曰房勞復。其治亦可同易病用燒褌散,以誘安其氣。夫易病者,由合陰陽而動余邪。其人正氣本虛,故能染著。觀小腹絞痛引陰道,病後房欲而入,非有外邪感之也。仁齋:侯國華病傷寒,四五日,身微斑,渴欲飲。診之,脈弦欲絕,厥陰脈也。脈湯藥數日不已,又以薑、附等藥,覺陽微回,脈生。因渴,私飲水一杯,脈復退,頭不舉,目不開,問之先犯陰易。若只與燒褌散,則寒不濟矣。遂用吳茱萸湯一大服,調燒褌散,連進二劑,大汗兩晝夜而愈。

房勞復

瘥後犯房事而病,名房勞復。其候,頭重眼花,腰背痛,小腹裡急,絞痛,或時陰人上衝,頭面烘熱,心胸煩悶。

房勞復,頭重眼花,小腹絞痛。(豭鼠糞湯、赤衣散、燒褌散、竹皮湯選用。)虛弱脈微。(四君子送燒褌散,或人參三白湯調赤衣散。)小腹急痛,脈沉逆冷。(當歸四逆湯加附子、吳茱萸,送赤衣散。仍以吳茱萸一升,酒炒熨小腹。)若卵縮入腹,手足拳,離經脈見者,不可治也。(《千金》:魏督郵,顧子獻,傷寒瘥後,詣華佗視脈,曰:雖瘥尚虛,未得復,陽氣不足,慎勿勞事。餘事尚可,女勞則死,當吐舌數寸。其婦聞其夫瘥,百里來省,經宿交接,三日發熱,口噤,臨死舌出數寸。凡大病新瘥,未滿百日,氣力未平復,而房室者,略無不死。龐安常曰:新瘥精髓枯燥,故犯房事必死。海藏:李氏子,太陽證愈後,復犯房過,垂頭不語,神氣不舒,頭重目眩。與大建中三四服,外陽由收,脈反沉小,始見陰候。與已寒,加芍藥、茴香等丸。三日約服六七百丸,脈復生,再以大建中接之,大汗作而解。全善:嘗治傷寒未平復,犯房室,命在須臾,用獨參湯,調燒褌散。凡服參一二斤余,得愈者,亦三四人。信哉!藥不可執一也。)

勞復

大病新瘥,氣血津液俱耗。最忌思慮傷神,多言耗氣,梳浴行動太早,則因勞發熱,復病如初。孫真人曰:新瘥後,當靜臥,慎勿早起梳浴,以勞其體。亦不可多言語,用心使意勞煩,凡此皆令勞復。

勞復發熱。(脈浮汗解,脈沉下解,勞復不可汗下。小柴胡隨證增損和之,或濈然汗出而解。或戰而汗解。)勞神。(歸脾湯。)氣弱脈細。(補中益氣湯。)一切勞復。(鱉甲為末,炒黃米湯送下。海藏:大凡勞者,動也。動非一種,有內、外、氣、血之別。若勞乎氣,則無力與精神,法宜微舉之。勞乎血與筋骨,以四物之類補之。若勞在脾內,調中可已,此為有形病也。若見外證,謂之復病,非但勞也,如再感風寒是矣。仁齋:《千金》治勞復,以麥門冬湯主之,易老加人參以益元氣。若身熱食少無力,以參胡三白湯,或補中益氣增損治之。)

食復

凡病瘥後,先進清粥湯,次進濃粥湯,次進糜粥,亦須少少與之,切勿任意過食。至於酒肉,必當禁忌。若不謹,便復發熱,名為食復。大抵強人足兩月,虛人足百日,則無復病矣。

食復輕者,(香砂枳朮湯。)重者,(枳實梔子豉湯。)酒復。(酒味辛而大熱,傷寒前熱未已,而又飲酒,則熱轉甚而增劇矣。小柴胡加葛根、黃連、烏梅。脈洪大者,人參白虎湯加葛根、黃連,或竹葉石膏湯,多加雞距子。《千金》:大病痙後,食豬肉及羊血肥魚油膩等物,必大下利。食餅餌粢黍,飴哺膾炙脯修棗慄諸果,堅實難消之物,胃氣虛弱,不能消化,必更結熱。不下必死,下之復危,皆難治也。瘥後食一切肉面者,病更發。飲酒及食蒜、韭菜者,病更發。食生魚鮓,下利不止。食生菜及瓜,令顏色終身不復。食生棗羊肉,膈上作熱蒸。食大羊等肉,作骨蒸。新汗解後飲冷水者,損心包,令人虛,雖補不復。《金匱》:時證新瘥,食生菜者,手足必腫。

仁齋:經言食復發熱不解,以柴胡湯加減主之。若食少胃弱痞悶,四君子為主。有表熱,加柴胡,內外有熱加黃芩,心下悶,心煩內熱,加枳實、黃連,不眠加棗仁,有痰加橘紅、半夏,嘔吐亦加之。米食不化,加曲糵。肉食不化,加生山楂、炒青皮。)

瘥後各證

瘥者,病痊病愈之謂。

瘥後昏沉。(已愈數日後,漸覺昏昏不醒,或錯語呻吟,如見鬼狀,皆因餘熱蘊於心包絡也。節庵:或十餘日半月後,終不惺惺者,皆因發汗不盡,餘熱蘊結也。)脈浮者微汗之。(小柴胡加紫蘇。)虛弱人,(歸脾湯加黃連竹茹,或十味溫膽湯加黃連。)不得眠,(梔子烏梅湯。熱氣與諸陽並,陰氣未復,所以不眠。)虛煩不得眠,(參胡溫膽湯加棗仁。)瘥後發腫,水氣浮發腫,壯實者,(商陸根少許,煮粥食之愈。)脾虛發腫,(四君子湯、五苓散合服。)足腫,(苡仁、大米、茯苓煎湯代茶。)腰以下有水氣為腫。由脾胃氣虛,不能約制腎水,歸於隧道,當利小便。(牡蠣澤瀉湯。)瘥後虛煩,陰陽未復,時發煩熱。(竹葉石膏湯。)痰多睡不寧,(溫膽湯。)嘔者,(橘皮湯。)虛羸少氣,氣逆欲嘔,(竹葉石膏湯。)虛熱燥渴,(上湯去半夏。)瘥後喜睡,胃中虛寒,不納津液也。(理中湯加益智仁。)瘥後餘毒,發豌豆瘡。(黃連、甘草、荊芥、防風、連翹煎服。外用赤小豆為末,入青黛,以雞子清調塗神效。)

遺毒

汗下不澈,余邪熱毒,結於耳後,名曰發頤。此為遺熱成毒之所致,宜速消散,稍緩,則成膿矣。

餘毒發頤可消者,(連翹敗毒飲。)不可消者,不問已破未破,(俱用內托消毒散。健曰:傷寒溫疫時氣,發汗不透,請火不盡,皆有餘毒壅結,不但發於耳後,隨處有之,何以獨稱發頤?按發頤,乃時行風熱為病,俗名痄腮,非瘥後餘毒之證。豈前輩未之悉,而有此同名耶。凡瘥後餘毒,若耳後發,及穿腮、注胸三證,乃少陽陽明經蘊熱所致。如潰爛至甚,每多不治。)

瘥後進食通便法

健曰:古云病加於小愈,若新瘥後,須調停飲食,勿使復傷為主。

(陳氏)傷寒進食一節為最難,如胃中有一毫未清,而進食早,則邪熱必復。若胃已清,熱已定,不與飲食,使幾微元氣一脫,從何處續命耶。(此際以驗舌胎為主,如胃有積熱者,舌必有胎,胎必乾燥,重者焦槁,甚則芒刺。此等止可與滾湯,頻頻潤之,禁止穀氣,全要使胃脘空虛,則邪熱易退。為父母骨肉者,不知傷寒利害,過於姑息,止記傷寒所忌粥飯,而床頭果品,枕底酸甜,一概不廢,豈知此等滋味,一入腸胃,則稠膩膠結,反助胃火里邪,其害甚於穀氣。如果舌胎漸淨滋潤,方為裡熱將清,宜漸進穀食,以扶正氣。其法用荷葉擦洗構器,次用竹葉帶水一滾,取湯一碗,入蘆根數寸煎滾。去蘆根,將水飛陳米粉入湯中,熬數沸,作稀糊飲之。清香可以開胃,回清氣,退濁氣,降火清痰,行滯潤燥,為迸食之良法。如未得大便者,因腸胃津枯,調理藥中,多用當歸、紅花、紫菀、黃芩,使大腸液足,燥糞自行。不可卒用硝、黃,耗損氣血。仲景法,便硬無所苦者,俟之。盡有熱退食進,十餘日而便始通無害者,勿急攻逐也。又曰:傷寒舌胎未淨,其大便雖解後,胃口原不曾清,飲食一進,便有反復之虞。邪在上、中二焦,既宜清之解之。邪歸二腸,中官既開,米飲可進。病輕者,數日大便自通,邪解而病除矣。重者鬱蒸久,燥糞結,難出,然無所苦,勿急攻下,但於藥中入濡潤之品,漸使自行。如紫菀乃清肺潤大腸之藥,佐以當歸、紅花,養血潤燥;桃仁、蔞仁、蘇子、杏酪,清熱降氣;麻仁、松子,溫甘而滑,黃芩、石膏,清火而瀉。合酌用之,有承氣之能,而無承氣之猛。為肺部宣治節之令,助脾胃開窒塞之關。三焦和而小便長,幽門通大圊順。凡勞怯久病,老羸幼弱,勞力內傷,胎前產後,不可攻下者,諸品相濟為宜。健曰:脾胃乃後天之本,百病以胃氣為先,病家無論初終,須察胃口為要。胃空知餓者,量與米穀,以養之。陳大麥粉,陳風米漿,調飲最妙。如稍見壅塞,並有舌胎,當禁飲食,藥以化之,胃和而與之。若應與不與,反傷其正,而有邪乘虛入之患,未可概勿與也,若不應食而強進之,停滯變遷,為害甚大,所謂禍從口入。調護病人,非易事也。

《傷寒直指》卷十三

類證四

汗吐下後

去傷寒之邪,不過汗吐下三法。三法得當,病勢易衰,三法失宜,病變危惡,誠可慮也。或邪氣未盡,或熱邪傳里,或乘虛壅塞,或正氣已乖,先賢謂能知邪氣之虛實,發汗、吐下之不差,溫、清、補、針、艾之適當,則萬全之功其收必矣。慎之哉。

發汗已解,復煩,脈浮數,(桂枝湯更發汗。)發汗後,不可更行桂枝。汗出而喘,無大熱,(麻黃杏仁甘草石膏湯。)服桂枝湯,大汗出,脈洪大,與桂枝湯如前法。(此與已解半日復煩,脈浮數證,同為表證猶在,故當再表之。)若如瘧,日再發,汗出必解,(桂技二麻黃一湯。)服桂枝湯,大汗出後,大煩渴,不解,脈洪大,(白虎加人參湯。)發熱汗出不解,心中痞硬嘔吐下利,(大柴胡湯。)太陽發汗不解,蒸蒸發熱,胃實也。(調胃承氣湯,發汗後,但惡熱者同。)煩熱汗出則解,又如瘧狀,日晡發熱,陽明也。脈浮虛,(桂枝湯。)脈實,(大承氣湯。)發汗後大汗出,欲飲水,少少與之,(令胃氣和,則愈。)汗後脈浮,小便不利,微熱消渴,(五苓散。)汗解後,胃中不和,心下痞硬,乾嘔食臭,腹中雷鳴,下利。(生薑瀉心湯。)發汗後,腹脹滿,(厚朴生薑人參湯。)發汗後,身疼痛,脈沉遲,(桂枝芍藥生薑人參湯。)發汗後,臍下悸,欲作奔豚,(茯苓桂枝甘草大棗湯。)發汗漏不止,惡風,小便難,四肢急難屈伸,(桂枝加附子湯。)發汗多,亡陽,譫語者,不可下。和營衛以通津液,自愈。(柴胡桂枝湯。)發汗過多,叉手冒心,心下悸,(桂枝甘草湯。)發汗病不解,反惡寒虛也。(芍藥甘草附子湯。)發汗不解,仍發熱,心悸頭眩,身瞤動,振振欲擗地,(真武湯。)汗家重發汗,必先恍惚心亂,小便已,陰疼,(禹餘糧湯。)陽明發汗不解,腹滿痛,急下之。(大承氣湯。)太陰病,脈浮,可發汗。(桂枝湯。)大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆惡寒。(四逆湯。)大汗,若大下利,而厥冷,(四逆湯。)

太陽外證未解,不可下,下之為逆。(桂枝湯。)太陽下後,微喘,表未解。(桂枝加厚朴杏仁湯。)下後脈促胸滿,(桂枝去芍藥湯。)若微惡寒,(去芍藥,方中加附子湯。)不大便六七日,頭痛有熱,下之,小便清,仍在表也。(桂枝湯。)先發汗不解,復下之,不愈,脈猶浮,(桂技湯。)太陽下後,氣上衝,(桂枝湯。)下後汗出而喘,無大熱,(麻黃杏仁甘草石膏湯。)桂枝證反下之,利不止,脈促,喘而汗出,表未解也。(葛根黃芩黃連湯。)外證未除,數下之,協熱利不止,心下痞硬,表裡未解。(桂枝人參湯。)下之胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可反側,(柴胡加龍骨牡蠣湯。)傷寒誤下,下利清穀不止,身疼痛,急救里,(四逆湯。)後身疼痛,清便自調,救表,(桂枝湯。)五六日,大下後,身熱不去,心中結痛,(梔子豉湯。)下後心腹煩滿,臥起不安,(梔子厚朴湯。)傷寒丸藥大下之,身熱不去,微煩,(梔子乾薑湯。)太陽過經十餘日,二三下之,後四五日嘔不止,心下急,鬱郁微煩,(大柴胡湯。)太陽表不解,反下之,膈內拒痛,心中懊憹,心下因硬,短氣躁煩,則為結胸。(大陷胸丸。)傷寒中風,反下之,其人下利,心下痞,硬滿,乾嘔煩,(甘草盡心湯。)陽明下之不結胸,外有熱,懊憹,頭汗出,(梔子豉湯。)下後,若心中懊憹而煩,胃中尚有燥屎也。(大承氣湯。)大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛,有燥屎也。(大承氣湯。)五六日,嘔而發熱,柴胡證具,而他藥下之,柴胡證仍在,雖下不為逆,必蒸蒸發熱,發汗而解。六七日大下後,寸脈沉遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止,為難治。(麻黃升麻湯。)

太陽先發汗不解,而復下之,脈浮者,病猶在表。當須解外,(桂枝湯。)發汗若下,煩熱胸中窒,(梔子豉湯。)已發汗復下,胸脅滿微結,小便不利,渴,頭汗出,往來寒熱,心煩,(柴胡桂枝幹薑湯。)服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,發熱無汗,心下滿,微痛,小便不利,屬飲家。(桂枝湯去桂加茯苓、白木湯。)太陽重發汗復下,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小潮熱,從心下至少腹硬滿痛,(大陷胸湯。)發汗若下,病仍不解,煩躁,(茯苓四逆湯。)下後復汗,晝日煩躁不眠,夜安靜,不嘔渴,無表證。脈沉微,身無大熱。(乾薑附子湯。)下後復發汗,必振寒,脈微細,內外俱虛也。大下後復汗,心下痞,惡寒表未解也。(桂枝湯先解表,大黃黃連瀉心湯攻痞。)

發汗吐下後,虛煩不得眠,劇者反復顛倒心中懊憹。(梔子豉湯。)發汗吐下解後,心下痞硬,噫氣不除,(旋覆代赭石湯。)吐下後七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,大渴躁煩。(白虎加人參湯。)吐下後,不大便至十餘日,日晡潮熱,不惡寒,獨語如見鬼,劇者不識人,循衣摸床,微喘直視。脈弦者生,澀者死,微者但發熱譫語。(大承氣湯。)吐下發汗後,微煩,小便數,大便因硬,(小承氣湯。)太陽過經十餘日,溫溫欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微滿,微煩,先曾極吐下者,(調胃承氣湯。)傷寒吐後,腹脹滿,(調胃承氣湯。)若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身振振搖,(茯苓桂枝白朮甘草湯。)吐下後,發汗虛煩,脈甚微,心下痞硬,脅痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕,久而成痿。(上湯或真武湯。)傷寒本寒下,復吐下之,寒格,食入即吐,(乾薑黃連黃芩人參湯。大吐大下之,極虛,復極汗出,其人外氣怫鬱,復與之水,因得噦,胃中寒冷也。(橘紅乾薑湯,羌活附子散,退陰散。)

壞病

壞病者,太陽誤汗吐下後,虛煩,結胸,痞氣內煩,腹脹滿等證是也。或不當汗而汗,不當下而下,或汗下過甚皆是也。一為桂枝不中與,一為柴胡證罷,各隨所犯而治之。

太陽病,已發汗吐下溫針,仍不解者,名壞病。桂枝不中與也。審其脈證,知犯何逆,隨證治之。太陽病不解,轉入少陽,已發汗吐下溫針後,譫語,柴胡證罷,此為壞病。知犯何逆,以法治之。(戴氏:傷寒有壞病者,緣太陽少陽病,已發汗吐下仍不解,是為壞病。當依證而治。又如病中復感異氣,若重感於寒,則先熱後寒,而為溫瘧之類。其證脈既變,方治自不同。及過經日久,即留臟腑不已。至此則經候傳變,無復紀綱,皆名壞傷寒。俱當於《活人書》中,考本病而治之。念莪:傷寒既久,汗吐下後,邪氣漸平,正氣漸虛,陽亡於外,陰竭於內,自當大補,寧有生機。蘇韜光云:好參一兩,作一服,鼻梁上滑滑微汗,是其候也。未效,當更與之。古人治壞病欲效,必以人參為主,真良法也,是齋云:傷寒陰陽二證不明,或投藥錯誤,致病重困,垂死,服此於不失一。勉學:昔張子和治一傷寒壞病,用獨參湯。救一人垂死,手足俱冷,氣息將絕,口張不能言,以人參一兩,附子一錢,煎一盞,新汲水浸冷,一服而盡,少頃病人汗從鼻上滑滑如水。蓋鼻梁應脾,位居中土,能全萬物致津液者也,故鼻端有汗者,可救。宇泰:余治傷寒溫熱等證,每為庸醫妄汗誤下已成壞病,死在旦夕者,以人參一二兩,童子小便煎之,浸冷飲之,立起。健按:壞病者,乃誤治醫壞之證,非病之憊壞不治也,故曰:知犯何逆,以法治之。逆即誤也。如應汗反下,應下反汗;病在表而治其里,病在裡而治其表;或應溫反涼,應寒而反熱;應瀉而反補,應補而反攻瀉,病久淹留有垂死之象,皆為壞病。豈特太陽少陽,兩證而已。然亦未必盡屬乎虛,諸家用補之法,不可拘執,總宜審確病情來歷,現在邪正虛實,兼察色脈以療之。竟有汗之不盡,表邪內伏,以致乍寒乍熱,神智昏沉,肢體不仁,有似乎虛,而實非虛也。或以駸駸汗泄而解,或復現斑疹而愈者,不少。又有下之未盡,腸胃枯槁,一二燥矢,留存於屈曲之處,潮熱譫語,口燥舌焦,飲食不思,肌肉日削,有似乎虛,而實非虛也。或沾滋潤而津回自解,或投滑脫而氣化滯下,邪去正復者恆多。予嘗遇而治之,得起者數矣。是知壞病無定狀,治亦無定法,識其所犯,撥亂返正以救之。)

愈證

健曰:愈者,痊也、解也、瘥也、安也。

寸口、關上、尺中三部脈,大小、浮沉、遲數同等,為陰陽和平,雖劇當愈。得病服湯藥後,脈動數更遲,浮大減小,初躁後靜,皆愈。傷寒三日,脈浮數而微,身涼和解也。六七日,手足三部脈皆至,大煩,口噤不能言,躁擾必解也。脈和大煩,目內際黃,欲解也。病若發汗、若吐、若下、若亡津液,陰陽自和者,必自愈。太陽病,脈陰陽俱停,必振慄汗出而解,但陽脈微者,汗出而解,陰脈微者,下之而解。太陽病十日已去,脈浮細,嗜臥,外已解也。脈浮先煩,欲自解也,當汗出而解。立夏得洪大脈,是其本位時脈,更汗濈濈自出,明日便解。他時仿此。凡得病,反能飲水,欲愈也。七日太陽病衰,頭痛少愈。八日陽明病衰,身熱少歇。九日少陽病衰,耳聾微聞。十日太陽病衰,腹減如故,思飲食。十一日少陰病衰,渴止,舌於已,而嚏。十二日厥陰病衰,囊縱,少腹微下,大氣皆去,精神慧爽。傷寒三日,少陽脈小,欲愈。太陰中風,四肢煩疼,脈陽微陰澀而長,欲愈。少陰中風,脈陽微陰浮,欲愈。少陰脈緊自利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去,雖煩欲解也。少陰惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被,可治。厥陰中風,脈微浮,欲愈。不浮,未愈。厥陰病,渴欲飲水,少少與之,愈。下利微熱而渴,脈弱者,自愈。下利脈微,有微熱汗出,自愈。復緊未解。太陽欲解,從已至未,陽明欲解,從申至戌,少陽欲解,從寅至辰,太陰欲解,從亥至醜,少陰欲解,從子至寅,厥陰欲解,從醜至卯。(海藏:太陽證知可解者,頭不痛,項不強,肢節不疼,知表已解也。陽明證知可解者,無發熱惡熱,知表已解也。太陽傳陽明,其中或有下證,陽明病反退,而無熱與不渴,卻顯少陽證,知可解也。少陽知可解者,寒熱不移時而作,邪未解。若用柴胡,而早移於晏,晏移於早,乃氣移於血,血移於氣,是邪無可容之地,知可解也。可解之脈,浮而虛,不解之脈,浮而實。浮而虛者,只在表,浮而實者,已在裡也。)

死證

健曰:死者人之終,順受其正也。若病至危篤,而絕款畢具者,雖神仙亦卻走矣。

發汗多,重發汗,亡其陽,譫語脈短死。結胸脈浮大者,下之死。結胸證悉具,煩躁者死。脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者死。陽明心下硬滿,攻之利不止死。直視、譫語、喘滿者死,下利亦死。吐下不解,不大便至十餘日,日晡潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀,發則不識人,循衣摸床,微喘直視,脈澀者死。少陰但厥無汗,強發之,血從口鼻或從目出,名曰下厥上竭,難治。少陰惡寒,蜷而利,手足逆冷,不治。少陰四逆,惡寒身蜷,脈不至,不煩而蜷,死。少陰吐利、躁煩、四逆,死。少陰下利止,而頭眩,時時冒死。少陰脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,五六日自利,復煩躁不得寤寐,死。少陰六七日,息高死。少陰下利止,厥逆無脈,乾嘔煩,服湯藥,脈暴出死,微細生。六七日,大下後,寸脈沉遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,利不止,難治。脈微而厥,七八日,膚冷,其人躁,無暫安時,為臟厥,死。傷寒脈遲為寒,反與黃芩湯,徹其熱,當不能食,反能食者,為除中,必死。傷寒發熱,下利厥逆蜷不得臥,死。傷寒發熱下利,至甚厥不止,死。傷寒六七日,不下利,後發熱而利,汗出不止,死。傷寒下利日十餘行,脈反實者死。發熱而厥,七日反下利,難治。五六日不結胸,腹濡脈實,復厥,為亡血,下之死。傷寒脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,灸不還,死。下利手足厥冷無脈,灸之不溫,脈不還,反微喘,死。下利後脈絕,手足厥冷,晬時脈還,手足溫生,脈不還死。嘔而脈弱,小便利,身微熱,見厥難治。濕家下之,額上汗出,微喘,小便利,死。下利不止,亦死。脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,體形不仁,乍靜乍亂者,死。若汗出發潤,喘不休者,肺絕。陽反獨留,形如煙燻,直視搖頭者,心絕。唇吻反青,四肢漿習者,肝絕。環口黧黑,柔汗發黃者,脾絕。溲便遺失,狂言目反,直視者,腎絕。脈陰陽俱盛,大汗出不解者,死。脈陰陽俱虛,熱不止者,死。脈至乍疏乍數者,死。脈至如轉索者,死。

譫言妄語,身微熱,脈浮大,手足溫者,生。逆冷脈沉細,不過一日死。脈四損,三日死,平人四息,病人脈一至也。脈五損一日死,平人五息,病人脈一至也。脈六損一時死,平人六息,病人脈一至也。傷寒咳逆上氣,脈散者,死。浮滑之脈,數疾發熱汗出者,不治。寸脈下不至關為陽絕,尺脈上不至關為陰絕,皆不治。二月得毛浮脈,金來剋木,至秋當死。(所謂見鬼賊之脈,十死不治也。)余時仿此。赤斑五死一生。黑斑十死一生。女勞復者死。六七日大汗出不止,如貫珠者死。傷寒八日以上,大發熱者死。

(《脈經》:)診傷寒熱盛脈浮大者生,沉小者死。傷寒已得汗,脈沉小者生,浮大者死。熱病未得汗,脈盛躁疾,得汗者生。不得汗者難差。熱病已得汗,脈靜安者生,躁者難治。熱病已得汗,嘗大熱不去者,亦死。熱病已得汗,熱未去,脈微躁者,慎不得刺治。熱病發熱,熱甚者,其脈陰陽皆竭,慎勿刺。不汗出,必下利。熱病已得汗而脈尚躁厥,此陽脈之極也,死。其得汗而脈靜者,生也。熱病脈尚躁盛,而不得汗者,此陽脈之極也,死。脈躁盛得汗者,生也。熱病陰陽交者死。太陽病,汗出脈反躁盛者,是陰陽交,死。復得汗,脈靜者生。熱病陰陽交者,熱煩身躁,太陰寸口,兩衝脈尚躁盛,是陰陽交,死。得汗脈靜者,生。熱病陽進陰退,頭獨汗出,死。陰進陽退,腰以下至足,獨汗出,亦死。陰陽俱進,汗出已,熱如故,亦死。陰陽俱退,汗出已,寒慄不止,鼻口氣冷,亦死。熱病所謂陽附陰者,腰以下至足熱,腰以上寒,陰氣下爭,還心腹滿者死。所謂陰附陽者,腰以上至頭熱,腰以下寒,陽氣上爭,還得汗者,生。熱病已得汗,而脈尚躁,喘,且復熱,勿刺膚。喘甚者,死。熱病不知所痛,不能自收,口乾,陽熱甚,陰頗有寒者,熱在髓,死,不治。熱病在腎,令人渴,口乾舌焦黃赤,晝夜欲飲不止,腹脹而大尚不厭飲,目無精光,死不治。熱病七八日,脈不軟不散(一作不喘不數)。者,嘗瘖,瘖後三日,溫汗不出者,死。熱病七八日,其脈微細,小便不利,加暴,口燥脈代,舌焦乾黑者,死。熱病七八日,脈微小,病者溲血