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傷寒論淺注補正

醫為活人術。迄今醫道晦盲,活人者反以殺人,曷勝浩嘆。章素嗜醫,寢饋有年,每讀仲師《傷寒》《金匱》不得其旨。參求註解,愈多愈昧,惟陳修園《淺注》較明,奉為圭臬。乃讀之既久,又生疑竇,以之臨證處方尤多枘鑿,不禁廢書三嘆,以為斯道不明,勢誠無可如何矣。復遊海上,竊見中國皆今人不及古人,西洋則今人更勝古人,製造之巧,格致之精,實為中國所不及,則其醫學亦當高出於中國。乃於醫院藥房留心咨訪,求其證論,考其方書器具,則精妙無比,治法則顢頇異常,始知尚形跡而略氣化。凡五運六氣之神妙,西醫概未能曉。籲!中醫既不明西醫,又不識軒岐活人之術,反以殺人,悲夫。戊子秋,唐容川兄經滬上。容川己丑進士,前為諸生,名聞三蜀,列門下者恆數十人,與家兄云笠通譜。余每過從,知其能醫,究未知其精也,迄晤海上。時每有疑證,問之輒應如響,凡人身臟腑經絡,明若觀火。且其談三焦,更能發人所未發,皆以西醫之形跡印證中醫之氣化。章不能療者,一經容川診治,沉痼頓除,人俱驚為神奇,章則津梁奉之矣。常言:仲師書,《淺注》雖佳,不無遺誤,必再補正乃善。余著有《中西匯通醫經精義》,閱之自悟。章受讀一過,再讀仲景書,前不能解者大半可解,乃嘆仲景之書如鎖,此其鑰也,真鴻寶歟。遂石印行世,又為之請曰:醫理雖明,醫法未備,何不從事《傷寒》《金匱》,將所謂補正者筆之於書,豈非大千世界火坑中生青蓮耶?蓋醫病止愈一人,不如醫醫,其功當倍於醫病。《補正》云者,原以醫前之醫,即以醫後之醫,既醫醫愈矣。將已愈之醫,治未愈之病,其所活當不啻恆河沙數。越兩寒暑,《補正》書成,捧讀之下,疑團冰釋,實為軒岐功臣,足以羽翼仲景,醫道當從此昌明,使活人之術不致殺人,則天下幸甚,後世幸甚。

時大清光緒二十年甲午仲夏夔門鄧其章云航謹敘

傷寒淺注序

《周禮·疾醫》中士八人,隸於天官,秦醫和之言曰:天有六氣,淫生六疾,而陰淫寒疾,實居其首。知醫之道通於天,醫之業屬於士,而醫之治,可統於寒也。修園以名孝廉宰燕,素精於醫。夫民之疾苦,深知者莫如宰,剛柔輕重遲速,尋其脈絡以治之,而疾苦可去,元氣可復。修園精於醫,其治民可知矣。修園既解組,自以治一邑之疾苦,其治猶小,因於方脈諸書,悉心研窮而呼籲之求,有投輒應,且將所著《公餘醫錄》四種,梓之以醒庸俗,復取漢·張仲景《傷寒論》原文,辨其魚魯,分其章節,期於解前人之惑,而不至貽誤於後,修園之心何其大而遠也。余視學入閩,因署中診視獲與修園接。一日,出所作《傷寒論淺注》,屬余弁語。余不知醫者也,然觀《淺注》之提綱挈要,條分縷析,覺《傷寒》一書無不一一瞭如指掌。仲景為郡守而作論,修園為邑宰而作注,其拯救斯民之心,先後一轍也。夫天氣始於冬至,而一陽初動,寒於是乎始來,以此作論而百病之權衡在焉,明天道之陰陽,治民生之疾苦,非讀書深識之士,烏足與言仲景之書哉。是為序。

通奉大夫都察院左副都御史提督福建學政加三級紀錄八次長壽韓鼎晉拜撰

長沙方注小引

漢《藝文志》云:湯液經,出於商伊尹,皇甫謐謂仲景論伊尹湯為十數卷,可知《傷寒論》《金匱要略》諸方,除崔氏八味腎氣丸、侯氏黑散外,皆伊尹之遺方也。伊尹因《內經》止有十二方,詳於針灸而略於藥,遂宗《神農經》旨,專以湯液治病,補《內經》所未及。長沙得其真傳,可謂大而化,化而不可知矣。然余讀魯論,能近取譬二句,想長沙當日,必非泛泛而求。大抵入手工夫,即以伊聖之方為據,有此病必用此方,用此方必用此藥,其義精其法嚴,毫釐千里之判,無一不了然於心,而後從心變化而不窮。論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等,以方明證。明明提出大眼目,讀者弗悟也,然而可以謂之方者,非聖人不能作,非明者不能述。其藥品,察五運六氣而取其專長,其分兩,因生剋制化而神其妙用,宜湯宜散宜丸,一劑分為三服、兩服、頓服、停後服、溫服、少冷服,少少咽之,服後啜粥,多飲水、暖水之類,而且久煮微煮,分合煮,去滓再煮,漬取清汁,或用水,或用酒,及漿水、潦水、甘瀾水、麻沸水之不同,宋元后諸書多略之,而不知古聖人之心法在此。余同周鏡園飲中暢明其義,歸而乘興韻之,其詩為藥證分兩煮法服法等所限,弗能工也。戊辰歲,余服闋復到保陽供職,公餘取《傷寒論》原文重加註疏,書成,附此六卷於後,命男蔚按方而細注之,俾讀《傷寒論》者,於人略我詳處,得一捷便之法云。修園陳念祖並題。

〔補曰〕修園此引,原載《傷寒方歌括》中,今因方證當合勘,故取其方注,編入原文,合為一書,以便查對,並將此引亦採入焉,意在專為仲景之方證發明而已,故不存修園本書面目,讀者當知著書各有本意,若要觀陳書舊本,則自有陳書在,幸勿議吾書之割裂也。

仲景原序

余每覽越人入虢之診,望齊候之色,未嘗不慨然嘆其才秀也。怪當今居世之士,曾不留神醫藥,精究方術,上以療君親之疾,下以救貧賤之厄,中以保身長全,以養其生,但競逐榮勢,企踵權豪,孜孜汲汲,惟名利是務,崇飾其末,忽棄其本,華其外而悴其內,皮之不存,毛將安附焉。卒然遭邪風之氣,嬰非常之疾,患及禍至,而方震慄,降志屈節,欽望巫祝,告窮歸天,束手受敗。齎百年之壽命,持至貴之重器,委付凡醫,恣其所措。咄嗟嗚呼,厥身以斃,神明消滅,變為異物,幽潛重泉,徒為啼泣。痛夫舉世昏迷,莫能覺悟,不惜其命,若是輕生,彼何榮勢之云哉。而進不能愛人知人,退不能愛身知己,遇災值禍,身居厄地,濛濛昧昧,蠢若遊魂,哀乎趨世之士,馳競浮華,不固根本,忘軀徇物,危若冰谷,至於是也。余宗族素多,向餘二百,建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒者十居其七。感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博採眾方,撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》,並平脈辨證,為《傷寒雜病論》,合十六卷,雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋余所集,思過半矣。夫天布五行,以運萬類,人稟五常,以有五藏,經絡府俞,陰陽會通,元冥幽微,變化難極,自非才高識妙,豈能探其理致哉。上古有神農、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文,中世有長桑、扁鵲,漢有公乘陽慶及倉公,下此以往,未之聞也。觀今之醫,不念思求經旨,以演其所知,各承家技,終始順舊,省疾問病,務在口給。相對斯須,便處湯藥。按寸不及尺,握手不及足。人迎趺陽,三部不參;動數發息,不滿五十。短期未知決診,九候曾無彷彿。明堂闕庭,盡不見察,所謂窺管而已。夫欲視死別生,實為難矣。孔子云:生而知之者上,學則亞之,多聞博識,知之次也。余宿尚方術,請事斯語。

漢長沙太守南陽張機仲景撰

〔程郊倩注〕曰:古人作書,大旨多從序中提出,孔子於《春秋》未嘗有序,然其言曰:知我者其惟《春秋》乎,罪我者其惟《春秋》乎。又曰:其義則丘竊取之矣。即此是《春秋》孔子之自序。孟子則曰:孔子懼,作《春秋》。又曰:孔子作《春秋》,而亂臣賊子懼。是即孟子之代《春秋》序也。迄今未讀《春秋》者,亦能道及《春秋》,無非從此數句書,讀而得其大旨。余讀《傷寒論》仲景之自序,竟是一篇悲天憫人文字,從此處作論,蓋即孔子懼,作《春秋》之微旨也。緣仲景之在當時,猶夫《春秋》之有孔子,道大莫容。一時驚怖其言而不信,是以目擊宗族之死亡,傷之而莫能救,則知仲景之在當時宗族,且東家丘之矣。況復舉世昏迷,莫知覺悟,安得不齎百年之壽命,持至貴之重器,悉委凡醫,恣其所措乎。「恣其所措」四字,於醫家可稱痛罵,然實是為病家深悼也。醫家苦於不知病,病家苦於不知醫,「知」之一字,兩難言之。若欲愛人知人,先是愛身知己,凡勤求博採,從天之五行,人之五常,與夫經絡府藏、陰陽會通處,殫了多少體認工夫,此非醫之事而已,而己之事也,醫不謀之己而謀之人,則醫者人也,而厥身以斃,神明消滅,變為異物,幽潛重泉,徒為啼位者已也,非人也,醫不為之代也。從此處語醫,自是求之於己,不復求之於人,從己求醫,求之於知;從人求醫,求之於行。知行合一之學,道則皆然。醫事獨否,知則必不能行,行則未必能知,行者之精神力量,都用在行上,何由去知。但能各承家技,終始順舊,罔不能行矣。終日殺人,亦只是行。知者之精神力量,都用在知上,何暇去行,即使欲行,而思求經旨,以行其所知,較之相對斯須便處湯藥者,鈍不如敏,庶幾見病知源;較之省疾問病務在口給者,藏不如炫。徒知活人,孰與活口。所以群言莫正,高技常孤,在仲景之身,已是一鈍秀才,持此誨及於醫,又何利於醫。而屑其教誨者,故半夜晨鐘,僅於序中,為濛濛昧昧輩,一喚起此遊魂,預掩其啼泣也。若是真正惜命,亟從己上作工夫,等醫事於自家之身心性命,即君親亦是己之君親,貧賤亦是己之貧賤,至若保身長全以養其生,蓋是己之身與心,從愛身知己中,廣及愛人知人,無非自己求之者,於己處求知,不於己處求行,則尋師俱在吾論中,無他覓也。其間見病知原,是全論中丹頭。若能尋余所集,思過半矣,是全論中鼎灶。思求經旨,以演其所知,是全論中火候,要此火候足時,須要曉得此論。是知醫的淵源,從艱難得之,不是醫的方技,以簡便法取之者也。故一篇之中,創凡醫之害,正痛舉世之昏迷,於憂讒畏譏之際,不啻三致意焉。蓋深懼夫邪說惑民,將來不以吾論為知之次,反借吾論為行之首,從醫道中生出鄉愿來,以賊吾論中,千百世後恣其所措,將何底止。故預示讀吾論者,亟從醫懲艾也,吾故曰:得仲景之《傷寒論》而讀之,先須闢去叔和之《序例》始,敢向叔和之《序例》而闢之,先須讀著仲景此處之自序始。

〔按〕程郊倩,名應旄,新安人也,喜讀書,神悟過人,但變更仲景原文,以為註疏,未免聰明誤用,而少陽太陰等篇,尤多葛藤,不可為法,若使全部中,盡如此注之純,則仲景必許為賢弟子,後學者可奉為大宗師矣。

〔補曰〕仲景序中「天布五行,以運萬類,人稟五常,以有五臟,經絡府俞,陰陽會通」此數句,已括全書大義,蓋《傷寒》以六氣立論,而此序則以五行開宗,五行為體,六氣為用,人稟五行而有五臟,然後有六腑。有五臟六腑,遂有經絡俞穴,而成為三陰三陽,總皆秉天之陰陽,以為人身之陰陽。其間臟腑經俞,貫通會合,必先洞悉,而後可見病知源,病之用藥,亦因藥在萬類中,同稟五行之運,故藉以治人之病,要皆天地萬物,陰陽一體之義,仲景此數句,最有包蘊,故曰「元冥幽微,變化難極,自非高才識妙,豈能探其理致哉」。吾於各經篇首,特補總論以明此旨。

〔正曰〕鄧云航云:仲景自序,明言「《傷寒雜病論》,合十六卷」,蓋《傷寒》六經為六卷,後附三章為一卷,《金匱要略》九卷,二書共合,恰得一十六卷。《金匱》當是雜病論,即以此序之卷數而知之也。《金匱》之名,亦疑後人所加。又觀《傷寒論》後痓濕暍篇,仲景曰此三種宜應別論,以與傷寒相似,故見於此,所謂應別論者,即謂應列入雜病論也,故復於《金匱》之首列此三證,足見《金匱》即是雜病論,嗣經王叔和添辨脈平脈等證,冠於傷寒之首。而《傷寒》之卷數已亂,又不知何人將雜病論題為《金匱要略》,復於卷後添俗傳雜療方為第十卷,狗尾續貂,混誤已甚。陳修園刪去辨脈平脈等篇,詢有卓見,而猶存雜療方,不免遺累。且陳書分卷亦與仲景未符,今應刪去雜療方,將《傷寒論》依六經分為六卷,後附三章,又為一卷,合之《金匱》九卷,適符仲景原文一十六卷之數。然則仲景二書,實為合集,仲景此序,亦是合序,並非單序《傷寒》也。讀者將兩書合讀,則融會貫通,毫無遺義矣。云航此說,至為精確,當即從之,將二書卷數釐正,復還其本來面目,願與天下讀者共訂證焉。

讀法

按仲景《傷寒論》六經,與《內經》熱病論六經,宜分別讀,王叔和引熱病論文為序例,冠於《傷寒論》之首,而論中之旨,反因以晦,甚矣著作之難也。

按六氣之本標中氣不明,不可以讀《傷寒論》,《內經》云:少陽之上,火氣治之,中見厥陰;陽明之上,燥氣治之,中見太陰;太陽之上,寒氣治之,中見少陰;厥陰之上,風氣治之,中見少陽;少陰之上,熱氣治之,中見太陽;太陰之上,濕氣治之,中見陽明。所謂本也,本之下中之見也,見之下氣之標也,本標不同,氣應異象。《內經》此旨,深邃難測,即王太僕所注,亦不過隨文敷衍,未見透徹,惟張景岳本張子和之說而發揮之,洵可謂千慮之一得也,另圖於後。

上中下本標中氣圖

六經之氣以風寒熱濕火燥為本,三陰三陽為標,本標之中,見者為中氣,中氣如少陽厥陰為表裡,陽明太陰為表裡,太陽少陰為表裡,表裡相通則彼此互為中氣,義出《六微旨大論》。

臟腑應天本標中氣圖

臟腑經絡之標本。臟腑為本,居里;十二經為標,居表;表裡相絡者為中氣,居中。所謂絡者乃表裡互相維絡,如足大陽膀胱經絡於腎,足少陰腎經亦絡於膀胱也,余仿此。

按《至真要大論》曰:少陽太陰從本,少陰太陽從本從標,陽明厥陰不從標本,從乎中也,何則?少陽太陰從本者,以少陽本火而標陽,太陰本濕而標陰,標本同氣,故當從本,然少陽太陰亦有中氣,而不言從中者,以少陽之中厥陰木也,木火同氣,木從火化矣,故不從中也。太陰之中,陽明金也,土金相生,燥從濕化矣,故不從中也。少陰太陽從本從標者,以少陰本熱而標陰,太陽本寒而標陽,標本異氣,故或從本,或從標,而治之有先後也。然少陰太陽亦有中氣,以少陰之中,太陽水也,太陽之中,少陰火也,同於本則異於標,同於標則異於本,故皆不從中氣也。至若陽明厥陰不從標本,從乎中者,以陽明之中,太陰濕土也,亦以燥從濕化矣,厥陰之中,少陽火也,亦以木從火化矣,故陽明厥陰不從標本,而從中氣也。要之五行之氣,以木遇火,則從火化,以金遇土,則從濕化,總不離於水流濕,火就燥,同氣相求之義耳。然六氣從化,未必皆為有餘,知有餘之為病,亦當知其不及之難化也。夫六經之氣時有盛衰,氣有餘則化生太過,氣不及則化生不前,從其化者化之,常得其常,則化生不息,逆其化者化之,變直其變,則強弱為災。如木從火化也,火盛則木從其化,此化之太過也,陽衰則木失其化,此化之不前也。燥從濕化也,濕盛則燥從其化,此化之太過也,土衰則金失其化,亦化之不前也。五行之氣,正對俱然,此標本生化之理所必然者。化而過者宜抑,化而不及者不宜培耶。此說本之張景岳,誠覺穎悟,但彼時未得明,師友以導之,致終身受高明之過,可惜也夫。

〔補曰〕《內經》所言,某經之上某氣治之,之上云者,蓋謂臟腑為本,經脈為末,是臟腑居經脈之上,故稱上焉。由臟腑本氣循經脈下行,其中絡者,中之見也,中見之下,其經脈外走手足,以成六經,又各有太少陽明三陰之不同,則系六氣之末矣,故曰氣之標也。前二圖至為明晰,惟於各經本氣尚未發明,余特補之曰:少陽之上,火氣治之,言少陽經之上,為三焦膽腑,司人身之火氣,三焦即油網,論詳補例中。三焦之原,根於腎系,名曰命門,由腎系生出兩大板油,由板油生出網油,上生胸膈,前連包絡,而後附於脊,與肝相連,通於膽系。命門坎中一陽,行於三焦,只是陽氣不名為火,惟上通於膽,得肝木之生化則成火矣,所謂空中有火,麗木則明,蓋必麗於木而後稱為火,故三焦中之陽氣,乃火之根,惟上合於膽,乃為麗木則明之火,是膽為火之焰,三焦為火之根,而肝木則是生火之物,故論火以膽與三焦為主。膽中所藏之火,出入皆以三焦為路道,而托根又在腎系,故膽與三焦同司火化,世言肝膽包絡皆司相火,心為君火,此後世之說,其實非也。《內經》明言厥陰之上,風氣治之,少陰之上,熱氣治之,蓋少陰心腎同司熱氣,不得名火。熱與火後世無分曉,故混稱君火相火,不知天之陽氣,必麗於木乃為火之實體,若發於水中,積為烈日,亦只是熱氣,不名為火,故《內經》曰少陰之上,熱氣治之。少陰坎中之陽氣,上交於心而為心陽,如天之有日,司人身之熱氣,與火不同,乃先天之陽,化生氣血之本也,火與熱其辨如是。至於燥氣又與火熱不同,火熱皆屬陽,而燥氣有陰燥有陽燥,是以異焉。蓋燥與濕對,濕為水火相交之氣,燥為水火不交之氣,究水火之所以不交,則由於金性之不收,收止水火,各反其宅,故神名蓐收,令司秋月,草木枯槁,水泉渴竭,是為燥金用事之驗。人秉燥金之氣為陽明經,夫金氣收而水火不交,是為燥,則燥者水火消耗之氣也。腸胃所以能化飲食,皆以其燥能消耗之也,燥化不足則不消水,燥化太過則傷津液,陽燥是水不濟火,此證最多,陰燥是火不蒸水,此證間有,此陽明之上燥氣治之之義也。濕者土之本氣,土旺於長夏,正水火相蒸之候,水火相合,遇木則腐而成土,遇金則化而歸土,故土又旺於四季,蓋必水火金木相合而化,然後成土,是以《洪範》土居五行之末。尤先要水火相蒸,有此濕氣,然後能腐化百物以成土,土在天地間,乃陰體之極大者也,人秉之而為太陰脾經,脾之氣化全以濕氣為主,故曰太陰之上濕氣治之,毋令太過不及,則脾土安和也。夫人之身,主血分居內者,太陰為大,主氣分居外者,太陽為大,《內經》云太陽之上寒氣治之,言太陽經氣居外以為衛,元陽之氣也,而此氣實發於膀胱寒水之中,膀胱為腎之府,主小便。凡人飲入之水,從腸胃入三焦油網,從油網入膀胱,如天之有海,水之有壑,應北方寒水之氣,而能導引心火,清利三焦,皆賴寒水之功用。設人無此寒氣,則不足以濟燥火熱。故寒水之氣,不可太過,亦不可不及,此水之所以能化氣衛外者,則又賴心火下交而水化為氣也,義詳太陽總論。寒與風不同,水化氣升為太陽寒水之氣,化陽生陰退為厥陰風木之氣化,厥陰為陰之盡,陰盡陽生而和風生焉。於卦為震,於人為肝,以肝體論得心脾之陰血,凝結成質,是為陰體,如震卦之上二陰爻也。肝中之系連於脊,下連腎系,得腎水中之一陽所發生,如震卦之下一陽爻也。名厥陰者,以其體陰,又曰風氣治之,以其用陽,陰盡陽生,是為和風,風氣和而百體暢。厥陰經所以司氣者如是,太過不及則又生病焉,論詳厥陰篇。

按程郊倩云 :經猶言界也,經界既正,則彼此輒可分疆。經猶言常也,經常既定,則徙更輒可窮變。六經署而表裡分,陰陽劃矣。凡虛實寒溫之來,雖不一其病,務使經署分明,則統轄在我。

不難從經氣淺而淺之,深而深之,亦不難從經氣淺而深之,深而淺之可也。

按六經之為病,仲景各有提綱,太陽以「脈浮、頭痛、項強、惡寒」八字提綱,陽明以「胃家實」三字提綱,少陽以「口苦咽乾目眩」六字提綱,太陰以「腹滿而吐,食不下,自利益甚,腹益自痛,若下之必胸下結鞕。」二十三字提綱,少陰以「脈微細,但欲寐」六字提綱,厥陰以「消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之利不止」二十四字提綱。以提綱為主,參以論中兼見之證,斯無遁情矣。鞕,音硬,堅也。蛔,食蟲也。

按程郊倩云 :仲景六經條中,不但從脈證上認病,要人兼審及病情,太陽曰惡寒,陽明曰惡熱,少陽曰喜嘔,太陰曰食不下,少陰曰但欲寐,厥陰曰不欲食,凡此皆病情也。

按柯韻伯云 :太陽為先天之巨陽,其熱發於榮衛,故一身手足壯熱。陽明乃太少兩陽相合之陽,其熱發於肌肉,故蒸蒸發熱。少陽為半表半裡之陽,其熱發於腠理,時開時合,故往來寒熱,此三陽發熱之差別也。太陰為至陰,無熱可發,因為胃行津液以灌四旁,故得主四肢而發熱於手足,所以太陰傷寒手足自溫,太陰中風四肢煩疼耳。少陰為封蟄之本,若少陰不藏,則坎陽無蔽,故有始受風寒而脈沉發熱者,或始無表熱,八九日來熱入膀胱,致一身手足盡熱者。厥陰當兩陰交盡,一陽初生,其傷寒也,有從陰而先厥後熱者,從陽而先熱後厥者,或陽進而熱多厥少,或陽退而熱少厥多,或陰陽和而厥與熱相應者,是三陰發熱之差別也。

按高士宗云 :熱,陽氣也。寒,陰氣也。惡寒者周身毛竅不得陽氣之衛外,故皮毛嗇嗇然灑淅也。人周身八萬四千毛竅,太陽衛外之氣也,若病太陽之氣,則通體惡寒。從頭項而至背膂,太陽循行之經也,若病太陽之經,則其背惡寒。惡寒之外,又有身寒,身寒者,著衣重複而身常寒,乃三焦火熱之氣不能溫肌肉也。本論云:形冷惡寒者,此三焦傷也,即身寒之謂也。

按《靈樞·本藏篇》云:三焦膀胱者,腠理毫毛其應,是太陽又主通體之毫毛,而為膚表之第一層,故必首傷太陽也,然亦有不從太陽,而竟至陽明少陽,以及於三陰者,張令韶注云:此又值三陰三陽所主之部位而受之也。《靈樞·病形篇》云:中於面則下陽明,中於項則下太陽,中於頰則下少陽,其中於膺背兩脅,亦中其經。又曰:中於陰者常從䟰臂始。此皆不必拘於首傷太陽也。

柯韻伯云 :本論太陽受邪,有中項中背之別,中項則頭項強痛,中背則背強𠘧𠘧也。陽明有中膺中面之別,中面則目痛鼻干,中膺則胸中痞鞕也。少陽有中頰中脅之別,中頰則口苦咽乾,中脅則脅下痞鞕也,此岐伯中陽溜經之義。其云邪中於陰,從䟰臂始,奈何?謂自經及藏,藏氣實而不能容,則邪還於府,故本論三陰皆有自利證,是寒邪還府也,三陰皆有可下證,是熱邪還府也,此岐伯中陰溜府之義。

按張令韶云 :傳經之法,一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,六氣以次相傳,周而復始,一定不移,此氣傳而非病傳也。本太陽病不解,或入於陽,或入於陰,不拘時日,無分次第,如傳於陽明則見陽明證,傳於少陽則見少陽證,傳於三陰則見三陰證,論所謂陽明少陽證不見者,為不傳也。傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔者,此為三陰不受邪也,此病邪之傳也。須知正氣之相傳,自有定期,病邪之相傳,隨其證而治之,而不必拘於日數,此傳經之大關目也,不然,豈有一日太陽,則見頭痛發熱等證,至六日厥陰不已,七日來復於太陽,復又見頭痛發熱之證乎?此必無之理也。且三陰三陽上奉天之六氣,下應地之五行,中合人之藏府,合而為一,分而為三,所該者廣。今人言太陽止曰膀胱,言陽明止曰胃,言少陽止曰膽,三陰亦然,是以有傳足不傳手之說。不知藏府有形者也,三陰三陽無形者也,無形可以該有形,而有形不可以概無形。故一言三陽,而手足三陽俱在其中,一言三陰,而手足三陰俱在其中,所以六經首節,止提太陽之為病,而不言足太陽、足太陰之為病,其義可思矣。況論中厥陰心包、少陽三焦、太陰肺之證頗多,又陽明燥結,有不涉於大腸者乎,傳足不傳手非也。

按《內經》云:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞;太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。此數語為審證施治之大關鍵。至於病發何經,或始終只在一經,或轉屬他經,或與他經合病並病,各經自有各經之的證可驗,原不可以日數拘。而一日太陽,至六日厥陰之數,周而復始,謂之經氣,其日數一定不移,醫者先審出確係那一經之病證,再按各經值日之主氣,定其微甚,卜其生死,乘其所值之經氣而救治之,此論中之大旨也。其一二日、八九日、十餘日等字,皆是眼目,不可只作閒字讀也。

按或問張令韶曰:傷寒六氣相傳,正傳而非邪傳,固已,不知無病之人正亦相傳否?不然正自正傳,邪自邪傳,兩不相涉,正傳可以不論,何以傷寒必計日數也?答曰:無病之人,由陰而陽,由一而三,始於厥陰,終於太陽,周而復始,運行不息,莫知其然。無病之人,經氣之傳,無所憑驗。病則由陽而陰,由三而一,始於太陽,終於厥陰。自得病之日即從太陽逆傳,一日一經,一逆則病,再逆則甚,三逆而死矣。所以傷寒傳經,不過三傳而止,安能久逆也。其有過十八日不愈者,雖病而經不傳也,不傳則勢緩矣。

〔補曰〕有病由陽而陰,正氣逆行,如天之五星,逆行退舍,乃其變也,必待病退,然後正氣復其常,則仍順行,而由陰出陽,循行而不自覺。此言傳經之理,至為精當,讀者當體會也。

按宋元后醫書,皆謂邪從三陽傳入,俱是熱證,惟有下之一法,論中四逆、白通、理中等方,俱為直中立法,何以謂之直中,謂不從三陽傳入,徑入三陰之臟,惟有溫之一法。凡傳經俱為熱證,寒邪有直中而無傳經,數百年來,相沿之法也。余向亦深信其然,及臨證之久,則以為不然。「直中」二字,《傷寒論》雖無明文,而直中之病則有之,有初證即見三陰寒證者,宜大溫之,有初病即是三陰熱證者,宜大涼之,大下之,是寒熱俱有直中,世謂直中皆為寒證者,非也。有謂遞次傳入三陰盡無寒證者,亦非也。蓋寒熱二氣,盛則從化,余揆其故則有二,一從病體而分,一從誤藥而變,何則?人之形有厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其人之臟氣而為熱化寒化。今試譬之於酒,酒取諸水泉,寒物也,酒釀以曲糵,又熱物也,陽臟之人,過飲之不覺其寒,第覺其熱,熱性迅發,則吐血面瘡,諸熱證作矣。陰臟之人,過飲之不覺其熱,但覺其寒,寒性凝滯,則停飲腹脹,泄瀉,諸寒邪作矣。知此愈知寒熱之化由病人之體而分也。何謂誤藥而變?凡汗下失宜,過之則傷正而虛其陽,不及則熱熾而傷其陰,虛其陽則從少陰陰化之證多,以太陽少陰相表裡也。傷其陰則從陽明陽化之證多,以太陽陽明遞相傳也。所謂寒化熱化由誤治而變者,此也。至云寒邪不相傳,更為不經之說,仲景云:下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯,此三陽陽邪傳入三陰,邪從陰化之寒證也。如少陰證下利,白通湯主之,此太陰寒邪入少陰之寒證也。如下利清穀,表寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之,此少陰寒邪傳入厥陰之寒證也。誰謂陰不相傳,無陽從陰化之理乎。末段採吳氏說,與本注略有異同,然大體卻不相悖。

按論中言脈,每以寸口與趺陽少陰並舉,又自序云按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽三部不參等語,是遍求法,所謂撰用《素問》《九卷》是也。然論中言脈不與趺陽少陰並舉者尤多,是獨取寸口法,所謂撰用《八十一難》是也。然仲景一部書,全是活潑潑天機,凡寸口與趺陽少陰對舉者,其寸口是統寸關尺而言也。與關尺並舉者,是單指關前之寸口而言也。然心榮肺衛,應於兩寸,即以論中所言之寸口,俱單指關前之寸口而言,未始不可也。曰足太谿穴屬腎,足趺陽穴屬胃,仲景用少陰趺陽字眼,猶云腎氣胃氣,少陰診之於尺部,趺陽診之於關部,不拘拘於穴道上取診,亦未始不可也。然而仲景不言關尺,止言少陰趺陽何也?蓋兩寸主乎上焦,榮衛之所司,不能偏輕偏重,故可以概言寸口也。兩關主乎中焦,而脾胃之所司,左統於右,若剔出「右關」二字,執著又不該括,不如止言趺陽之為得也。兩尺主乎下焦,而腎之所司,右統於左,若剔出左尺二字,執著又不該括,不如止言少陰之為得也。至於人迎穴在結喉,為足陽明之動脈,診於右關,更不待言矣。而且序文指出「三部」二字,醒出論中大眼目,學者而不泥於古,然後可以讀活潑潑之《傷寒論》。

〔正曰〕仲景診脈,是人迎趺陽、寸口大溪,周身遍求,至為精詳,乃古法也,與今之診法不同,修園欲強通其說,將遍診之法攔入寸口,為今人說法則可,為仲景作注則不可。修園此論,殆不可從。

〔補讀法曰〕仲景文法,有引彼以例此者,有因此而及彼者,譬如文家有借賓定主法,又是刑名有引案比例法,蓋欲明乎此,而又恐混乎彼,勢不得不借彼以例此。若讀者不知其文法,將所引他經之證為比較者,亦不知辨,即混注為此經之證,是膠柱鼓瑟矣。總之仲景書每論一經之證,而雜引他經,非本經而見他經之證,實引他經之證以較勘本經耳。如厥陰篇之此非蛔厥,是自明其非厥陰證,乃引少陰之厥以相證也。又如少陰之厥有四逆散,厥陰之厥有四逆湯,皆非本經之證,只是引他經以為比而已。若不分別見其論列何篇,即注為何經之證,則將賓作主,矛盾叢生。讀仲景書,故當先講文法,庶幾賓主不混。

卷一上

辨太陽病脈證篇

〔補曰〕太陽者,天之巨陽也,彌綸萬物,只此陽氣而已矣。然其氣雖充塞於太虛,而實發於地下之水中,大地惟水最多,因其水多,是以化氣極多,而能充塞萬物也。西洋化學知氣生於水,於是以火煎水,而取氣以運輪機,是即氣生於水之一驗也。但西法必用火煎水,出於人功,而天氣之發於水中者,則不用火煎,只以日氣下交,日晝行天則光交於水,日夜行地下,則光透入水,是以水被熏蒸而化為氣,騰出地上則為天陽之氣,與西法之以火煎水取氣無異,知此則知天陽之氣發於地下水中也。人身應之而有太陽膀胱寒水之府,以司人周身之水,稱為寒水,以水之本性原寒,而又名為太陽經者,以水中化氣上行外達,則又為衛外之巨陽,故稱太陽經焉。此氣不自化,實借心火下交於水,乃蒸而為氣。人之有心,如天之有日,天日下交,而大地之水皆化氣上騰;心火下交,而膀胱之水亦化氣上達。心火之所以能下交者,則以小腸為心之府,導心火下交於膀胱也。近說膀胱有上口無下口,非也。《內經》明言下焦當膀胱上口,近人不知三焦實有其物。焦,古作膲,即人身之油膜,西醫名為連網,乃行水之路道。《內經》所謂「三焦者,決瀆之官,水道出焉」,蓋水之路道,全在三焦油膜之中。凡人飲水入胃,胃之通體,有微絲管將水散出,走入油膜,其能散者,肺氣布之也。故肺為水之上源,水散入油膜,走入膀胱。其水未散盡者,至小腸中,又有微絲管將水盡散出,走下焦,以入膀胱。膀胱上口即在下焦連網之中,此皆下行之水未化為氣者也,必待心火下交,乃化為氣。心有管通肺,凡人鼻中吸入天陽之氣,從肺歷心,引心火循脊入腎系,由腎系入連網,以布達小腸。凡水之在連網中,及由小腸而入連網者,皆被火蒸之而化為氣,其化之不盡者,則滲入膀胱。膀胱之底,是為氣海,又名血室,乃油膜中一大夾室。凡人吸入之氣,從肺歷心,引心火下入腎系,直走連網,抵氣海血室之中,熏蒸膀胱之水,皆化為氣,透出於氣海,循油膜上胸膈,以達於喉,是為呼出之氣。其從油膜四達者,則走肌肉,出皮毛,是為衛外之氣,此小腸與膀胱所以化氣衛外,而統稱為太陽經也。其經行身之背,有如天之赤道,陽氣循行之路也,其氣由內之油膜,透出肌肉,由肌肉透出皮毛,其上行者,由油網透胸膈達喉鼻。喉鼻皮毛皆肺所司,故太陽之氣上合於肺。皮毛內之肥肉,名為肌肉,肥肉裡瘦肉外夾縫中之油網,名腠理,以其有紋理也。腠理即三焦之所司,以其從內油網透出而生此膜,腠外與內油網同是一物,故皆屬三焦。由腠理入瘦肉即與筋連,筋亦連內之油網,而內油膜膈即三焦之府也,油網不利則水道不通,膜膈滯塞則胸前痞結,循油網入胃、小腸為入府,循油網入血室、入膀胱均為入府,循油網入心肝包絡則為入臟。人必知小腸膀胱交通之故,又必知心腎水火相蒸之理,尤必知兩腑兩臟其連絡全在三焦。三焦,即是油膜,其根發於腎系,其上歸結為心包。悉知乎此,乃可以讀太陽篇。此說參之西法,證以《內經》,與仲景書字字符合,幸勿疑有杜撰也。

太陽主人身最外一層,有經之為病,有氣之為病,主乎外則脈應之而浮,何以謂經?《內經》云:太陽之脈,連風府,上頭項,挾脊抵腰至足,循身之背,故其為病,頭項強痛。何以謂氣?《內經》云:太陽之上,寒氣主之,其病有因風而始惡寒者,有不因風而自惡寒者,雖有微甚,而總不離乎惡寒。蓋人周身八萬四千毛竅,太陽外衛之氣也,若病太陽之經,則彼惡寒。

此言太陽之為病,總提大綱。

〔補曰〕太陽主外,則脈應之而浮,然脈何故要應之,此理須透。乃知仲景一切脈法,蓋脈為血脈,西洋醫名為血管,《內經》名為營血。脈管之外皆是網膜,《內經》名腠理,為衛氣往來之所。故診脈有單論脈管者,細大澀皆脈管所主是也;有單論氣分者,浮沉緊皆氣分所主也。脈管只在腠理膜油之中,若衛氣伏內,則脈管往內而沉;衛氣鼓出,則脈管往外而升緊者,脈管外之衛氣有所裹束,不得舒散,故絞束而緊。此節脈浮,正見外感在皮膚,則內之衛氣往外迫湊,遂將脈管鼓動而浮出於外也。辨脈能知氣在脈外,血在脈中,脈之動根於心,而氣之原生於下,於仲景一切脈法自然貫通。

太陽脈浮頭項強痛之病,若得病而即見發熱,風為陽邪,其性迅速也。且見汗出,風乾肌腠,而外不固也。惡寒之微,見風始惡而為惡風。風性散漫,於浮脈之中,而覺其怠緩者,此病名為中風。其名為中奈何?蓋以風者善行而數變,由毫毛直入於肌腠,如矢石之中人也。

此論風中太陽之肌腠。受業薛步云:按風陽邪也。太陽之標為陽,兩陽相從之為病,重在「發熱」二字。

〔正曰〕風為陽邪,非也。序例云:桂枝下咽,陽甚則斃。使果風為陽邪,何得復用桂枝湯以助其陽哉?蓋風在六氣屬厥陰經,吾於厥陰已詳之。風之與寒,不得以陰陽二字截分之也。惟寒則傷衛,衛氣閉束,故脈緊。風則傷營,營血受傷則血脈弱而其動緩,故脈緩,論詳桂枝湯證下,讀者勿守成無己風傷衛之說,又勿以風專為陽邪,而致與桂枝湯自相矛盾也。

太陽脈浮,頭項強痛之病,中風外又有陰邪之證,其邪淺,其人陽氣盛者,即時或已發熱,其邪深,其人陽氣弱者,其時或未發熱,然已發未發,雖曰不同,而於其先見之時,可以斷其必然者,一在惡寒,以傷寒必惡寒,無風時亦覺其寒,非若惡風者有風時始覺其寒也。一在體痛,以寒邪外束,傷太陽通體之氣也。一在嘔逆,以寒邪內侵,裡氣不納也。其為脈陰尺陽寸俱緊者,以太陽本寒而加以外寒,兩寒之氣凝聚於中故也。此非太陽中風而名之曰傷寒。其名為傷奈何?以膚表第一層而受損傷也。

此論寒傷太陽之膚表。受業薛步云:按寒陰邪也,太陽之本為陰,兩陰相合之為病,重在「惡寒」二字。

人之言傷寒者,動曰傳經,其所以然之理難言也,有正傳,有邪傳,有陰陽表裡之氣相傳,有六經連貫之氣相傳,請以陰陽表裡之氣相傳者言之。傷寒一日太陽之氣受之,然太陽與少陰相表裡,脈若安靜而不數急者,為止在太陽而不傳於少陰也。頗欲吐者,即少陰欲吐不吐之見證,若兼見足少陰之躁,手少陰之煩,診其脈數急而不安靜者,乃病太陽之氣中見少陰之化,為傳也。傷寒如此,中風亦然。

又以六經之氣相傳言之,傷寒二日當陽明主氣之期,三日當少陽主氣之期,陽明之身熱自汗,不惡寒反惡熱之外證,不見少陽之口苦咽乾目眩之外證,不見者為氣之相傳,而病不與氣俱傳也。傷寒如此,中風可知矣。二經如此,他經可知矣。

此二節一論陰陽表裡相傳,一論六經之氣相傳。

且夫太陽病之即發者,有中風傷寒之異,至於不即發者,《內經》謂冬傷於寒,春必病溫,為伏邪蘊釀成熱,邪自內出,其證脈浮頭項強痛,故亦謂之太陽病。但初起即發熱而渴不惡寒者,須於中風傷寒之外,區別為溫病。治宜寒涼以解散,順其性以導之,如麻杏甘石湯之類,若無頭項強痛之太陽病,但見發熱而渴、不惡寒之證,是太陽底面少陰為病,《內經》謂冬不藏精,春必病溫是也。如心中煩,不得臥者,黃連阿膠湯主之。稍輕者,陽盛陰虛之人,周身之經絡,渾是熱氣布護,治法只宜求之太陽署之裡、陽明署之表,如所云「心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之」,「渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之」,「脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之」之類,切不可用辛溫以發汗。若醫者誤用辛溫之劑汗之,其內蘊之熱得辛溫而益盛,不特汗後身不涼靜,而且發汗已,身反灼熱者,是溫病為風藥所壞,遂變重證,名曰風溫。風溫之為病若何?其脈陰尺陽寸俱浮,其證自汗出,猶為太陽中風亡本象,而大可患者,全顯出少陰之危象。腎主骨,熱在骨,故身重。熱入陰分,故神昏而多眠睡,鼻息必鼾,為腎熱而壅於肺,語言難出,為腎熱而壅於心,以腎脈上連心肺也。若被誤下者,津液竭於下,而小便不利,津液竭於上,則目繫緊急而直視,且既竭之餘,腎氣將絕,不能約太陽之氣而失溲,危乎危乎。若更被火炙或燒針者,以熱攻熱,腎敗而現出克攻之象。微為皮膚髮黃色,為土剋水;劇則熱亢攻心,如驚癇;熱極生風,時瘛瘲;其皮膚不止發黃,竟若火熏之,現出黃中帶黑之色,是被為一逆,被火為再逆,一逆尚可引日,再逆則促其命期。推而言之,凡服一切消導之藥,皆犯被下之禁,凡服一切辛熱之藥,皆犯被火之禁,醫者其可不慎哉。

此言太陽病中有溫病,誤治即變為風溫也。

〔補曰〕後世溫熱各書,皆謂仲景只論傷寒,不論溫熱,不知仲景開章先以風寒溫三者為提綱,而以下分經用藥,只言某經某證當用某藥,而並不辨其為風為寒為溫。蓋仲景已將三者為提綱,而三者變見諸證,但歸某經見某證即用某藥,雖三者來歷不同,而歸經則一,誰為仲景六篇無溫熱證哉。至於疫瘴從口鼻入,治法自有小異,然其見各經之證,仍當按經治之。觀近代《瘟疫論》,何常出仲景範圍哉。甚矣,六經立法,誠萬病之隱括也。今人讀仲景此段,多視為借賓定主之文,謂仲景此段撇去溫病,以後乃單論傷寒,不知仲景此段與上文傷寒中風為三大綱,讀者當會其意也。吾鄉孝廉林華亭曰:瘟疫自吳又可後疊出專書,謂與傷寒不同,以傷寒從皮毛入,瘟疫從口鼻入,今必將溫疫一門納入《傷寒論》中,與近日各書不合,不如刪去此條,以免滋議。余以其說近理,便擬刪削。嗣經鄧云航閱至此條,大聲疾呼曰:吾素疑仲景《傷寒論》已將溫疫賅括,此處提出溫病與風寒鼎峙而三,細玩文法,並非閒文,實則三大綱也。其後乃立麻黃湯為治寒專方,桂枝湯為治風專方,麻杏石甘湯為治風溫之專方,其餘變見諸證,不分來路,只論見證,憑證用藥,直切了當,而風寒溫無不賅舉矣。或疑溫疫要方如安宮牛黃丸、羚羊犀角等,皆非《傷寒論》所有,故謂傷寒溫疫各有不同也,不知牛黃難得之物,犀角、羚羊遠物難得,聖方平易,不取珍異,安得以仲景方中無犀、羚、牛黃,遂疑其不賅溫症哉。且安宮牛黃丸即黃連阿膠湯意也,羚羊犀角清溫湯即白虎湯意也,雙解散、通聖散即大柴胡湯意也,涼膈散、大清涼散亦只是三承氣湯之意,或多加數味或別出巧思,如紫雪丹等,亦只是竹葉石膏湯、柴胡加芷硝湯增減變化,仍不外乎聖法也。又或以為溫疫從口鼻入,傷寒從皮毛入,不可強同。然觀仲景《傷寒論》,無從皮毛入之文,其曰從皮毛入者,後人讀仲景書,見其發熱惡寒,知為從皮毛入也,獨於此節不知仲景已寓從口鼻入之義,蓋仲景曰發熱則指明邪在肌肉,曰渴即指明在口中,曰不惡寒即指明不在皮毛也,然則「發熱而渴,不惡寒」此數字已顯見邪不在皮毛矣,仲景因自解之曰「此為溫病」,是明指冬不藏精,冬傷於寒,伏氣所致,以及從口鼻入,凡是熱由內發者,皆以「為溫病」三字括之矣。此溫熱之真面目不由外至者也。其有本非溫病,因傷外感,醫者不得治法,致於發汗已後變成熱證者,此非溫之本證,乃風溫也。一個「風」字,以見不是正溫病,乃因外感風寒誤汗之變證,名曰風溫,則知上文所謂溫病者,是不由外感皮毛而得矣。仲景文法迴環,已將溫之來歷露出,而由伏氣發由口鼻入之理,皆在言外。今補註將溫證看通,幸勿刪削。余以云航之此言為是,因並存之。

太陽底面即是少陰,治太陽之病,即宜預顧少陰,二經標本寒熱不同,醫者必先了然於心,然後絲絲入扣。《內經》云「太陽之上,寒氣主之」,以寒為本,以熱為標也。又云「少陰之上,君火主之」,以寒為標也。病有發熱惡寒者,發於太陽之標陽也。無熱惡寒者,發於少陰之標陰也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七、陰數六故也。

此一節,提陰陽寒熱標本之大綱,並按陰陽之數以定病愈之期,言手足標本之異。手之太陽,其標熱也,與手少陰為表裡。發熱惡寒,發於手太陽之標陽也,足之太陽,其本寒也,與足少陰為表裡,無熱惡寒,發於足少陰之標陽也。

何以謂發於陽者七日愈,請言其所以愈之故。如太陽病,頭痛等證,至七日以上應奇數而自愈者,以太陽病自行其本經已盡七日之數故也。若未愈,欲作再經者,陽明受之,宜針足陽明足三里穴,以泄其邪,使經不傳則愈。推之發於陰者六日愈,亦可比例得其旨矣。

此節言上文而言病愈之期,又提出「行其經」三字,謂自行其本經,與傳經不同,曲盡傷寒之變幻,六經皆有行有傳,舉太陽以為例。

察陰陽之數,既可推其病愈之日,而六經之病欲解,亦可於其所旺時推測而知之。太陽病欲解之時,大抵從巳至未上者,以巳午二時,日中而陽氣之所主,邪欲退正欲復,得天氣之助,值旺時而解矣。

此一節承上文而言病愈之時,以見天之六淫,能傷人之正氣,而天之十二時,又能助人之正氣也。

邪解後未全暢快,曰病衰,曰少愈,皆可以「不了了」三字該之。風陽邪也,如太陽中風家,七日陽得奇數,邪氣從表而解。然雖解而余邪不了了淨盡者,俟過五日,五日為一候,五臟元氣始充合,共十二日精神慧爽而愈。推之寒為陰邪,如發於陰之病,六日陰得偶數而解,既解而不了了者,亦須復過一候,大抵十一日而愈矣,若誤治又不在此例。

此一節承上文言既愈之後而定以全愈之期也。

醫家辨證,開口一言太陽,矚目即在少陰,須知太陽標熱而本寒,少陰標寒而本熱,太陽之標即少陰之本,少陰之本即太陽之標。上章以發熱無熱言,猶未暢明其義,茲請再申之。為辨太陽之證者,辨到太陽之根。病人身大熱,為太陽之標,熱在外,而反欲得近衣者,為少陰之標寒在內,是熱在太陽所主之皮膚,寒在少陰所主之骨髓也。身之寒熱不足憑,必以骨髓之寒熱為主,陽根於陰,司命者不可不深明此理也。

此一章承前章陰陽寒熱標本之旨,深一層立論,上章言其所惡,此章言其所欲,皆探其病情。程郊倩云:陰陽順逆之理在天地,徵之於氣者在人身,即協之於情,情則無假,合之前三章,彼為從外以審內法,此則從內以審外法。

救治之法,須辨脈證以立方,先以太陽言太陽中風,風為陽邪而中於肌腠,其脈陽寸浮而陰尺弱。陽浮者,風勢迅發,待閉鬱而熱自發;陰弱者,津液漏泄,不待覆蓋而汗自出。而且嗇嗇欲閉之狀而惡寒,淅淅欲開之狀而惡風,翕翕難開難合之狀而發熱,陽邪上壅而鼻鳴,陽邪上逆而乾嘔者,中風脈證的確無疑,桂枝湯主之。

此一節言風中太陽之肌腠,立方以救治也。

〔補曰〕寸陽浮則主衛陽外越,故熱自發;陰尺弱則主營血受傷,為衛之守。營不守衛,故衛氣外泄而自汗出,成無己注以為風傷衛寒傷營,非也。蓋寒當傷衛,風當傷營,何以言寒當傷衛哉?寒者,太陽之本氣也,太陽之陽,發於至陰而充於皮毛,是皮毛一層,衛所居也,衛陽虛,招外寒則寒傷衛而皮毛閉塞,故無汗。何以言風傷營哉?風在六氣屬厥陰肝木,厥陰主營血,血虛則招外風,故風傷血。營血雖與衛氣偕行,而究之皮毛一層為衛所司,肌肉一層為營所宅,故風傷營則歸於肌肉中,而營不守衛是以衛氣漏出為汗,況無汗用麻黃,明是治衛氣之藥,有汗用桂枝,明是和營血之藥,注家何得混亂哉。又原文「嗇嗇惡寒、淅淅惡風、翕翕發熱」,此三句是三層,《淺注》尚歉分明。蓋嗇嗇惡寒是言皮毛一層,自汗、皮毛開,故遇寒則欲閉而作嗇嗇之狀,因皮毛間衛氣無守故惡寒也。淅淅惡風,是言肌肉一層,汗既漏出,如淅米之狀,故曰淅淅風來乘之,直入肌肉則營血受傷,故惡風也。翕翕發熱,故名腠理一層,腠理在肥肉之內、瘦肉之外夾縫中,有紋理,故名腠理。邪在肌肉營分之中,而衛氣從腠理透出,與營分合則相併作熱,故曰翕翕發熱。鼻鳴者,腠理之氣不外達,則內壅於鼻而息有聲。乾嘔者,腠理屬三焦,三焦之氣不能透出腠理則逆入胃中而嘔。是以乾嘔本少陽證,而桂枝證中亦有此者,因亦連及三焦故也。究竟其邪只在肌肉中,故不必治腠理,亦不必治皮毛,但用桂枝湯解肌,而皮毛腠理之邪自解。《淺注》未能分晰,則於麻、桂二證之分別與少陽乾嘔之相同,不能通體透徹,於仲景書一間未達矣。

桂枝湯方

桂枝(三兩,去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩,炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚,擘)

上五味㕮咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力,溫覆令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服.不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,後服小促,使其間半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出者,乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

〔蔚按〕桂枝辛溫,陽也,芍藥苦平,陰也。桂枝又得生薑之辛,同氣相求,可恃之以調周身之陽氣。芍藥而得大棗、甘草之甘苦,合化可恃之以滋周身之陰液。師取大補陰陽之品養其汗源,為勝邪之本。又粥以助之,取水穀之津以為汗,汗後毫不受傷,所謂立身於不敗之地,以圖萬全也。

〔補曰〕陳修園以手太陽小腸經從足膀胱之化,統稱寒水,幾謂太陽氣化無關於小腸矣。不知但有膀胱之水而無小腸之火,則水不化氣,何以成其太陽之功用哉?吾於總論已言小腸導心火下交膀胱,蒸動水氣之理,茲復言曰膀胱主水主氣,屬衛分,小腸主火主血,屬營分,營生於心,藏於肝,而導之者小腸也。心火生營血,循包絡,下入肝膈,散走連網而及小腸,小腸通體全生於連網之上。小腸者,心之府,而連網者,肝膈相連者也。小腸宣心之陽,從連網肝膈之中而外達腠理,又外達肌肉,是為營氣與衛風合,以成其為太陽之功用。故邪在營分,用甘、棗補脾,從脾之膏油外達,以托肌肉之邪。用白芍行肝血,從肝膈遁連網而外達肌肉,以行營血之滯。用生薑宣三焦少陽之氣,從連網達腠理,以散外邪。而尤重在桂枝一味,能宣心陽,從小腸連網以達於外,使營血充於肌肉間而邪不得留也。然則此方正是和肌肉治營血之方,正是小腸血分之方。若不知水火合化之理,則此方之根源不明也。

桂枝湯調陰陽,和榮衛,為太陽中風之主方,而其功用不止此也。凡中風、傷寒雜症,審系太陽之為病,醫者必於頭痛發熱等公同證中認出,汗出一證為大主腦,汗出則毛竅空虛,亦因而惡風者,桂枝湯主之,不必問其為中風、傷寒、雜病也,第審其汗出斯用之,無有不當矣。

此一節承上節而推廣桂枝湯之用。

〔補曰〕《淺注》言:凡中風、傷寒、雜病,又曰不問其為中風、傷寒、雜症,但見此病,即用此方,將仲景立方之通例於此揭出,真善讀仲景書者,仲景全書皆作如是觀。

雖然病在太陽之肌腠,桂枝湯成為切當。若太陽經輸之病,專用桂枝湯原方,恐未能絲絲入扣,《內經》云邪入於輸,腰脊乃強。蓋太陽之經輸在背,太陽病項背不舒而強如短羽之鳥,欲飛而不能飛,其狀𠘧𠘧,是邪入太陽之經輸也。夫邪之中人,始於皮毛,次及肌絡,次及經輸。今者邪入經輸,則經輸實而皮毛虛,故反汗出而惡風,視桂枝證同。而不同者,非得葛根入土最深,其藤延蔓似絡,領桂枝直入肌絡之內,而還出於肌膚之外者,不能捷效,必以桂枝加葛根湯主之。

此一節言太陽經輸之證,亦承上節推廣桂枝湯之用而不泥其方。

桂枝加葛根湯方

桂枝(三兩,去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩,炙) 生薑(三兩,切) 大棗(十二枚,擘) 葛根(四兩)

上六味,以水七升,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,不須啜粥,余如桂枝將息及禁忌法。

〔張令韶曰〕桂枝湯解肌,加葛根以宣通經絡之氣,蓋葛根入土最深,其藤延蔓似絡,故能同桂枝直入肌絡之內,而外達於膚表也。

〔正曰〕《淺注》云:項背強,反汗出,是經輸實而皮毛虛。然下文葛根湯之項背強,亦是經輸實,何以反無汗,而皮毛並不虛哉?觀葛根湯證之經輸實,為皮毛不虛,則知桂枝加葛根證之皮毛虛,並非因經輸實所致矣。蓋皮毛肌肉,是指周身言,經輸是太陽經脈,則專指項背言,故有邪在皮毛而不入經輸者,為麻黃證;若兼入經輸,則是葛根湯證也;有邪在肌肉而不入經輸者,為桂枝證;若兼經輸,則是桂枝加葛根湯證也。然則皮毛虛皮毛實,皆有邪入經輸者,《淺注》解入經輸則皮毛虛,與葛根湯證相矛盾矣。又解葛根為入肌絡,不知絡者經脈之支也,經脈直上下行,太陽經直行在背,故有項背強之證,若夫絡脈則橫行周身,凡各經之經脈皆直行,各經之絡脈皆橫行,絡脈既橫行,安有項背直強之證哉。今解葛根藤蔓似絡而入肌絡,與項背強不合。蓋葛根其藤最長,其根入土最深,吸引上下黃泉之水氣,以上達於藤,有如太陽經引膀胱水之中陽氣以上達於經脈也。人必知水中之陽化氣上行而為太陽經,乃知葛根能引土下之水上貫其藤,即與太陽化氣上行其理更無以異,故仲景用葛根入走經脈,而注云入肌絡,不免稍差。

桂枝湯為肌腠之主方,邪在肌腠,既可於汗出等正面看出,亦可於誤治後反面勘出。太陽病誤下之後,則太陽之氣當從肌腠而下陷矣。若不下陷,而其氣竟上衝者,是不因下而內陷,仍在於肌腠之間,可與桂枝湯方,用前啜稀粥,溫覆微取汗法,從肌腠外出而愈矣。若不上衝者,邪已內陷,不在肌腠之中,桂枝不可與之。

此一節承上節以起下文五節之意。

〔張令韶曰〕《經》云太陽根於至陰,是太陽之氣由至陰而上於胸膈,由胸膈而出肌腠,由肌腠而達於皮毛,外行於三陽,內行於三陰,氣從此而出入,邪亦從此而出入,師所謂其氣者,指此而言也。讀者知正氣之出入如此,則邪氣之出入亦如此,則於此道知過半矣。所以《傷寒》言邪即言正,而言正即可以識邪。

按讀熟此注,方知論中經氣傳行及一日二日三日五六日等,皆是眼目。

然而不可與者又不止此。太陽病三日已,三陽為盡,發汗則肌表之寒自解,若吐則中膈之邪當解,若下則陽胃之邪當解,若溫針則經脈之邪當解。當解而仍不解者,此為醫者誤治壞病,壞病不關肌腠,故桂枝湯不中與也。觀其脈證,知犯何逆,或隨其發汗之逆,或隨其吐下溫針之逆,分各證而救治之可也。

此一節承上節,言病不關於肌腠者桂枝湯用之而不當。

且更有必不可與者,不得為不重叮嚀,桂枝湯本為解肌,與麻黃湯為膚表之劑迥別,蓋邪之傷人,先傷膚表,次及肌腠,惟風性迅速,從膚表而直入肌腠,則肌腠實而膚表虛,所以脈浮緩,汗自出,不曰傷而曰中也。若其人脈浮緊,發熱汗不出者,明明邪在膚表,不在肌腠,不可與也。甚矣哉,桂枝湯為不汗出之大禁,當須識此,勿令誤也。

此一節承上節分別桂枝本為解肌,大殊發表之劑,重為叮嚀。

桂枝本為解肌,以肝自出為據,然亦有不可固執者。若酒客病,濕熱蘊於內,其無病時熱氣熏蒸,固多汗出,及其病也,脈緩汗出可知矣。然其病卻不在肌腠之內,故不可與桂枝湯,若誤與之,得此湯以助濕熱,且甘能壅滿則為嘔,蓋以酒客喜苦而不喜甘故也。推之不必酒客,凡素患濕熱之病者,皆可作酒客觀也。

此一節承上節「桂枝本為解肌」句,言濕熱之自汗不為肌腠之病,又當分別。

桂枝本為解肌,若喘則為邪拒於表,表氣不通而作,宜麻黃而不宜桂枝矣。然亦有桂枝證悉具,惟喘之一證不同,當知是平日素有喘之人,名曰喘家。喘雖愈,而得病又作審而桂枝證,亦不可專用桂枝湯,宜加厚朴,從脾而輸其氣,杏子從肺以利其氣佳。

此一節承上節桂枝本為解肌句,言喘不盡由於肌腠之病,不可專用桂枝湯。

得湯則嘔,請申其義。凡不當服桂枝湯而服之,不但嘔,而且吐者,以其人內有濕熱,又以桂枝湯之辛熱以助其熱,兩熱相沖,反能湧越,熱勢所逼,致傷陽絡,其後必吐膿血也。

此一節,申明前二節得湯則嘔之義,序例謂桂枝下咽,陽盛則斃者,此也。

太陽病,固當汗之,若不取微似有汗,為發汗太過,遂漏不止,前云如水流漓,病必不除,故其人惡風猶然不去,汗渙於表,津竭於裡,故小便難。四肢為諸陽之本,不得陽氣以養之,故微急,且至難以屈伸者,此因大汗以亡陽,因亡陽以脫液,必以桂枝加附子湯主之。方中取附子以固少陰之陽,固陽即所以止汗,止汗即所以救液,其理微矣。

〔正曰〕此小便難,是膀胱之水寒結也,與五苓散之水結相似,故五苓用桂以溫之,而此方更加附子,正所以溫水散結,《淺注》解小便難為津液竭,不知下文所謂證象陽旦,按法治之而增劇者,乃為津液竭,此節正是陽旦證,此桂枝加附子即是陽旦湯,正是招補亡陽,非救其陰也。四肢微急,難以屈伸,亦是諸寒收引,故當用桂枝、附子,與下文兩脛拘急者不同。下文兩脛拘急,是陰液不養其筋,故用白芍甘草湯。觀下文證象陽旦者為陰液竭,即知此節是陽氣亡,非陰液竭也,互勘自明,注家幸勿牽混。

此章凡九節,承上數章,言太陽證之變動不居,桂枝湯之泛應不窮也,張令韶云自此以下八節,論太陽之氣可出可入,可內可外,外行於陽,內行於陰,出而皮膚,入而肌腠經絡,無非太陽之所操縱也。

桂枝加附子湯方 即桂枝湯原方加附子一枚炮。

〔男元犀按〕太陽之臟,即是少陰太陽病,本宜發汗,發之太過而為漏不止,必用附子以固之,重至肢厥,必用四逆輩以救之。若惡風小便難,四肢微急,難以屈伸者,汗出過多脫液,尚喜腎中之真陽未亡,只用附子大補少陰之氣,得桂枝湯為太陽之專藥,令陰交於陽則漏止,漏止則液不外脫,而諸證可俱除矣。

〔正曰〕令陰交於陽,是空話不著實。小便難是水結,與五苓散之寒水內結一例。惡風是汗出淋漓,邪反不去,四支微急,難以屈伸,是諸寒收引拘急也,故方用桂、附以振陽氣,解肢體,為散寒溫水止漏汗之法,《淺注》解為脫液,求深而反有未合。

不但誤汗而陽亡於外,設若誤下,亦致陽衰於內。太陽之氣由胸而出入,若太陽病誤下之後,陽衰不能出入於外內,以致外,內之氣不相交接,其脈數中一止,其名為促,氣滯於胸而滿者,桂枝去芍藥湯主之。蓋桂枝湯為太陽神方,調和其氣使出入外內,又恐芍藥之苦寒以緩其出入之勢,若脈不見促而見微,身復惡寒者,為陰虛已極,桂枝去芍藥方中加附子湯主之,恐薑、桂之力微,必助之附子而後可。

上節言誤汗而陽亡於外,此節誤下而陽衰於內,其方只一二味出入,主治判然。

按陽亡於外,宜引其陽以內入,芍藥在所必用,陽衰於內,宜振其陽以自立,芍藥則大非所宜也。

桂枝去芍藥湯方 即桂枝湯原方去芍藥

以水七升,煮取三升,溫服一升。

桂枝去芍藥加附子湯方

即前方加附子一枚,炮去皮,破八片。五味㕮咀,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,惡寒止,停後服。

〔蔚按〕《傷寒論》大旨,以得陽則生,上節言汗之遂漏,慮其亡陽,此節下後言脈促胸滿,亦恐亡陽。蓋太陽之氣由至陰而上於胸膈,今因下後而傷胸膈之陽,斯下焦濁陰之氣僭居陽位而為滿,脈亦數中一止而為促,治宜急散陰霾,於桂枝湯去芍藥者,恐其留戀陰邪也。若見惡寒為陽虛已極,徒仰其陰無益,必加熟附以壯其陽,方能有濟,喻嘉言、程扶生之解俱誤。

太陽頭痛項強發熱惡寒之病,得之八日,已過至九日,正當少陽主氣之期,藉其氣以為樞轉,故如瘧狀,亦見寒熱往來,究竟發熱惡寒,現出太陽本證與真瘧不同。所幸者,寒熱並見之中,熱較多而寒卻少,太陽以陽為主熱多是主勝客負,露出吉兆。其人不嘔,邪不轉屬少陽,圊便欲自可,邪不轉屬陽明,其寒熱一日二三度發,不如瘧之有定候。太陽得少陽之樞轉,邪氣有不能自容之象,脈微者為邪衰,緩者為正復,皆為欲愈之證脈也。設脈但見其微而不見其緩,是邪衰而正亦衰也。不見其發熱,而但見其惡寒者,是客勝主負也。蓋太陽底面即是少陰,今脈微即露少陰脈沉細之機,惡寒即伏少陰,厥逆及背寒之兆。此不獨太陽虛,而少陰與太陽俱虛,不可更發汗,更下更吐也。雖然證脈如此,宜其面色熱色矣,而面色反有熱色者,以諸陽之會在於面,猶幸陽氣未敗,尚能鼓鬱熱之氣而見於面,獨憾陽氣已虛,未能遂其所欲,自作小汗而解也。茲以其不能得小汗出,辨其面色有熱色,而知鬱熱之氣欲達於肌表,又察其肌表之氣未和,而知周身必癢,邪欲出而不能出,宜桂枝麻黃各半湯以助之。

此一節言病在太陽,值少陽主氣之期而藉其樞轉也。

〔正曰〕此一節當分作三段解:第一段言得少陽之氣化而脈緩病衰、熱多寒少者,為欲愈也;第二段反接,言脈若不緩而見微,熱若不多,而但惡寒者,此非少陽欲愈之證,乃少陰太陽俱虛,不可更汗下吐也;第三段又激轉第二段之意,承言但惡寒者,固是虛寒,若但惡寒而面色反有熱色者,又不得作虛寒論,乃是太陽外寒固閉,鬱熱壅遏,身癢無汗,以不得外解而然,又宜桂麻各半以發其汗,幸勿作虛寒例也。如此分作三段,則尺幅之中一波三折。其辨證也,真如剝蕉抽繭,層層透脫。《淺注》牽連一片,故不了當。

桂枝麻黃各半湯方

桂枝(一兩十六銖,去皮) 芍藥 生薑(切) 甘草(炙) 麻黃(各一兩,去節) 大棗(四枚,擘) 杏仁(二十四個,湯浸去皮尖及雙仁者)

上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥煮取一升八合,去滓,溫服六合。

治太陽病得之八九日,過經如瘧狀,與往來寒熱不同,故曰如發熱惡寒。現出太陽經真面目,熱多寒少。太陽以陽為主,熱多是主勝客負,為將解之兆。其人不嘔,邪不轉屬少陰,圊便自可,邪不轉屬陽明,一日二三度發。瘧之寒熱有定候,此則或二或三無定候也。太陽之陽氣有權,則邪氣有不能自容之象。脈微緩者,微則邪衰,緩則正復,為欲愈也。自起句至此為一節,言邪輕欲自解,不藥可愈也。脈微,上節以微與緩對舉,此節但云微而不云緩者,以邪衰以而正亦衰也。而惡寒者,上節以發熱惡寒對舉,此節但云惡寒,不云發熱,便是大眼目處。且熱多寒少,為主勝客負之兆,若寒多熱少,即為客勝主負之兆,況但寒無熱之證乎。此陰陽俱虛,陰陽認作氣血則誤甚。要知太陽以陽為主,今脈微即露出少陰之沉細象,惡寒即露出少陰之厥冷及背惡寒象,不獨太陽虛,即少陰亦虛也。陰陽指太少言,最切。不可更發汗,更吐更下也。自脈微至此句為一節,提出虛字,便可悟芍藥甘草附子湯之法,又可悟四逆湯及附子湯之法矣。師不出方即引而不發之道。面色反有熱色者,「反」字是大眼目,言脈微惡寒,面色不宜有熱色,今反見有熱色,以其人陰陽雖曰俱虛,而陽氣尚能鼓鬱熱之氣而見於面色。未欲解也,「欲」字可味,太陽以陽為主,猶幸陽氣未敗,尚能鼓過經之邪見於面色,獨恨陽氣已虛,不能遂其所欲,令作小汗而解。以其不得小汗出,身必癢,申上未欲解意,辨面色之熱,兼徵之周身作癢,宜桂枝麻黃各半湯,邪欲出而不能自出,故藉此方以助之。自面有熱色,至此,又是一節,通章「以太陽病,得之八九日」一句為主,言過經之病也。下分三節,節節相承,一層剝起一層,自有注《傷寒論》以來,千百餘年,無有一人道及,今特詳註之。

〔補曰〕此注是修園附入方歌之首者,想以《淺注》已刻成後,自覺原先《淺注》有不合宜,故特再注於此,以自行補其缺誤也。今仍採入,以見修園亦有自知其注未能周到,自己且欲補正之矣,故余此書非攻修園,正欲襄其不逮。

〔蔚按〕《內臺》載此方,即桂枝湯原方分兩,加麻黃二兩,杏仁七十個,白水煎服取微汗。許宏方議云:桂枝湯治表虛,麻黃湯治表實,二者均曰解表,霄壤之異也,今此二方合而用之,乃解其表,不虛不實者也。

太陽病,審其為桂枝證,用桂枝湯,照法煮取三升,分三服。若初服桂枝湯一升,反煩不解者,緣此湯只能治肌腠之病,不能治經脈之病,治其半而遺其半故也。宜先刺風池、風府,以瀉經中之熱,卻與留而皆服之,桂枝湯二升,照法服之則愈。

此一節言太陽之病,涉於肌腠而復干於經脈也。風池二穴,在頭上三行顳顬後髮際陷中,足少陽之經穴,針入三分,留三呼;風府一穴,上髮際一寸大筋內宛,宛中督脈之經穴,針入四分,留三呼,二者皆太陽經所過之處,故刺之以瀉太陽之邪。

邪之在表與在肌,其治不可以或混,而病之在表與在肌,其氣未始不相通,如審系太陽肌腠之病,服桂枝湯,取微似有汗者佳。若逼取大汗流漓而出,病反不除,其脈勢必變浮緩而為洪大者,察其桂枝證未罷,當仍與桂枝湯,如前啜粥令微似汗之法。是法也,可以發汗,汗生於穀也,即可以止汗,精勝而邪卻也。凡系肌腠之病,宜無不愈矣。若猶未能即愈,寒熱往來,其形如瘧,但瘧有定時,而此則作止無常,日再發,而與瘧分別者,不獨肌病,兼見表病。表病汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯,此服桂枝後少加麻黃之一法。

此一節言太陽之氣在肌而復通於表也。

桂枝二麻黃一湯方

桂枝(一兩十七銖,去皮) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六節,去節) 生薑(一兩六銖,切) 杏仁(十六個,去皮尖) 甘草(一兩二銖,炙) 大棗(五枚,擘)

上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。

〔蔚按〕桂枝湯,宜令微似汗。若大汗出脈洪大,為汗之太驟,表解而肌未解也,仍宜與桂枝湯,以啜粥法助之。若形如瘧,日再發者,是肌邪表邪俱未盡,宜桂枝二以解肌邪,麻黃一以解表邪。

太陽之氣,由肌腠而通於陽明,服桂枝湯,當取微似有汗者佳。今逼取太過,則大汗出後,陽明之津液俱亡。胃絡上通於心,故大煩。陽明之上,燥氣主之,故大渴不解。陽氣盛亢,診其脈洪大無倫者,白虎加人參湯主之。

此一節言太陽之氣由肌腠而通於陽明也。白虎為西方金神,秋金得令而炎氣自除。加人參者,以大汗之後必救其液以滋其燥也。

〔補曰〕肌肉為脾所司,胃為脾之府,故陽明胃亦主肌肉,由肌肉即通陽明矣。若腠理即三焦所司,「肌腠」二字,不得混稱。

白虎加人參湯方

知母(六兩) 石膏(一斤,碎綿裹) 甘草(二兩,炙) 粳米(六合) 人參(二兩)

上五味,以水一斗煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

〔蔚按〕上節言服桂枝大汗出,而邪反不能淨,宜仍服桂枝,以法汗之,或桂枝二麻黃一湯,合肌表而並汗,皆所以竭其餘邪也。此節言大汗出,外邪已解,而汗多亡陽明之津液,胃絡上通於心,故大煩。陽明為燥土,故大渴。陽明盛,故脈洪大。主以石膏之寒以清肺,知母之苦以滋水,甘草、粳米之甘,人參之補,取氣寒補水以制火,味甘補土而生金。金者,水之源也。

太陽之氣,外行於陽,內行於陰,太陽與少陰為表裡,其內行無論矣,而且有陷入於脾不能外達者,將何以辨之?辨之於證與脈之相反。太陽為病,其證皆發熱惡寒,太陽以陽為主,若熱多寒少,為主勝客負,是將愈之吉兆。脈宜緩而不弱,今脈微弱者,脈與證相反,是證為太陽,其氣內陷於至陰之中,全隱其太陽真面目,不得不為之區別。曰此證為陽,而脈則無陽也。陽主表,無陽則不可發其表汗,從脈不從證,斷斷然者,宜桂枝二越婢一湯方,從至陰中以發越之。

此一節言太陽之氣陷於脾,而脾氣不能外達者,不發其表汗,宜越其脾氣也。

桂枝二越婢一湯方

桂枝(去皮) 芍藥 甘草(各十八銖) 生薑(一兩二銖) 大棗(四枚,擘)

上七味㕮咀,以五升水,煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本方當裁為越婢湯、桂枝湯合飲一升,今合為一方,桂枝二越婢一。

按讀方下所注,知仲景所用皆古方,真述而不作之聖也。

論中「無陽」二字,言陽氣陷於陰中,既無表陽之證,不可發其表汗,故用越婢湯。方中石膏質重而沉,帶同麻黃之勇,直入於裡陰之中,還同桂枝湯復出於肌表而愈。

〔蔚按〕本方分兩甚輕,大抵為邪氣輕淺者設也。太陽以陽為主,所云熱多寒少,是陽氣欲勝陰邪之兆,所云脈微弱,是指脈不緊盛。所云無陽不可發汗,是指此證此脈無陽邪之太盛,不可用麻黃湯發其汗,只用此湯清疏榮衛,令得似汗而解也。書中「陰陽」二字,有指氣血而言,有指元陰元陽而言,有指腑臟而言,有指表裡而言,有指寒熱而言,有指邪正而言,非細心如發者,每致誤解,即高明如程扶生輩,亦以「無陽」二字認為陽氣虛少,甚矣,讀書之難也。

不獨陷於脾,而不能外達,且有陷於脾,而不能轉輸者,太陽病服桂枝湯,服後未愈,醫者不審其所以未愈之故,惑疑桂枝湯之不當,而又下之,仍然表證不解,而為頭項強痛,翕翕發熱無汗,且又兼見里證而為心下滿微痛,小便不利者。然無汗則表邪無外出之路,小便不利則里邪無下出之路,總由邪陷入脾,失其轉樞之用,以致膀胱不得氣化而外出,三焦不行決瀆而下出。《內經》云三焦膀胱者,腠理毫毛其應,是言通體之太陽也,此時須知利水法中,大有轉旋之妙用,而發汗亦在其中,以桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。所以去桂者,不犯無汗之禁也;所以加茯苓、白朮者,助脾之轉輸,令小便一利而諸病霍然矣。

此一節言陷脾不轉輸之治法也。

〔補曰〕此與五苓散互看自明。五苓散是太陽之氣不外達,故用桂枝以宣太陽之氣,氣外達,則水自下行而小便利矣。此方是太陽之水不下行,故去桂枝,重加苓、術以行太陽之水,水下行,則氣自外達而頭痛發熱等症自然解散。無汗者,必微汗而愈矣,然則五苓散重在桂枝以發汗,發汗即所以利水也。此方重在苓、術以利水,利水即所以發汗也。實知水能化氣,氣能行水之故,所以左宜右有。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

芍藥(三兩) 甘草(二兩,炙) 生薑 茯苓 白朮(各三兩) 大棗(十二枚)

上六味㕮咀,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,小便利則愈。

〔蔚按〕上節言太陽之氣內陷於脾而不能外達,此節言太陽之氣內陷於脾而不能轉輸也。用桂枝湯後,而頭痛項強,翕翕發熱,無汗之證仍在,其病機在於「無汗」二字,知桂枝湯之不能絲絲入扣也。或者悔桂枝湯之誤而下之,無如表證悉具,轉因誤下而陷於脾,以致心下滿微痛,小便不利,其病機在於「小便不利」四字。桂枝之長於解肌,不長於利水。服五苓散,多飲暖水以出汗,師有明訓,知桂枝之不可不去也。太陽之氣陷於中土,心下為脾之部位,故滿而微痛。脾不能轉輸其液津,故小便不利。今用桂枝去桂,而加白朮、茯苓,則轉輸靈而小便自利,小便利,而太陽之氣達於內外,而內外之邪俱淨矣。又按經方分兩輕重,變化難言,有方中以分量最重為君者,如小柴胡湯,柴胡八兩,余藥各三兩之類是也。有方中數味平用者,如桂枝湯,芍、桂、生薑各三兩,而以桂枝為君是也。有一方各味等分者,如豬苓湯,各味俱一兩,而以豬苓為君是也。有方中分兩甚少而得力者,如甘草附子湯中,為使之桂枝四兩,而所君之甘草只二兩是也;又如炙甘草湯中,為使之地黃一斤,而所君之炙甘草只四兩是也。然此雖輕重莫測,而方中有是藥,而後主是名,未有去其藥而仍主其名,主其名即所以主其功。如此證頭項強痛、翕翕發熱,為太陽桂枝證仍在,因其誤治,遂變其解肌之法而為利水,水利則滿減熱除,而頭項強痛亦愈。主方在無藥之處,而神乎其神矣。

傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,此與桂枝證相似,但腳攣急不似。考少陰之脈,斜走足心,上股內後廉,凡辨證當於所同處,得其所獨。今據此攣急之一證,便知太陽之標熱,合少陰之本熱,為陰陽熱化之病,熱盛灼筋,故腳攣急。並可悟脈浮自汗,小便數,皆系熱證。即有微惡寒一證,亦可知表之惡寒漸微,則里之鬱熱漸盛,其與桂枝證貌雖相似,而實懸殊,醫者反與桂枝湯欲攻其表,此誤也。病人陽盛於內,得此辛熱之藥,《周易》謂亢龍有悔,陽亦外脫而亡,便見厥證水涸而咽中干,水火離而煩躁,水逆而吐逆者,此時投以苦寒之劑不受,惟以乾薑炮黑,變辛為苦,同氣以招之,倍用甘草以緩之,二味合用,作甘草乾薑湯與之,以從治之法復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,滋陰以退熱,熱退其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,是前此辛熱之毒留於陽明而不去,少與調胃承氣湯,盪滌其遺熱,取硝、黃以對待乎薑、桂也。他若太陽之本寒,合少陰之標寒為病,陰陽俱虛,重發其汗,則汗不止而亡陽,復加燒針者,更逼其汗而亡陽,必用四逆湯主之,均系亡陽而彼此懸隔。

此一節言太陽標熱,合少陰本熱之為病,誤治而變證不一也。

〔正曰〕此一節是陽亢而反亡陽,乃亡陽中之變證,與虛寒亡陽者不同。故先辨陽亢亡陽之證,言其初宜從治以招來之,用甘草乾薑湯;繼宜正治以調和之,用芍藥甘草湯;終宜逆治以攻克之,用調胃承氣湯。曲折輕重,慎而又慎,則陽亢亡陽之變證可治愈矣。又恐人誤認此證,以為虛寒亡陽也,因又借證之曰,若轉發其汗,復加燒針以致四逆者,乃為虛寒亡陽,宜四逆湯,與上文所論陽亢亡陽之證大不同也。柯韻伯將「若」字以下裁去,言非此節原文,不知仲景借賓定主,欲人互勘而明也,故用一「若」字推開。讀仲景書,要在虛字上著眼,則文法不差矣。

甘草乾薑湯方

甘草(四兩,炙) 乾薑(二兩,炮)

上㕮咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

〔蔚按〕誤服桂枝湯而厥,其為熱厥無疑,何以又用甘草、乾薑乎?而不知此方以甘草為主,取大甘以化薑、桂之辛熱;乾薑為佐,妙在炮黑,變辛為苦,合甘草又能守中以復陽也。論中乾薑俱生用,而惟此一方用炮,須當切記。或問亡陽由於辛熱,今乾薑雖經炮,帶些苦味,畢竟熱性尚存,其義何居?答曰此所謂感以同氣則易入也。子能知以大辛回陽,主薑、附而佐以膽尿之妙,便知以大甘復陽,主甘草而佐以乾薑之神也。推之殭蠶因風而死,取之以治中風,驢為火畜,大動風火,以伏流之阿水造膠,遂能降火而熄風,皆古聖人探造化之微也。仲景又以此湯治肺痿,更為神妙,後賢取治吐血,蓋學古而大有所得也。

芍藥甘草湯方

白芍藥(四兩) 甘草(四兩,炙)

上二味㕮咀,以水三升,煮取一升半,去滓,分溫再服之。

〔蔚按〕芍藥味苦,甘草味甘,甘苦合用,有人參之氣味,所以大補陰血,血得補則筋有所養而舒,安有拘攣之患哉。時醫不知此理,謂為戊己湯以治腹痛,有時生熟並用,且雲中和之劑,可治百病。凡病人素溏與中虛者,服之無不增劇,誠可痛恨。

調胃承氣湯方

大黃(四兩,去皮,清酒浸) 甘草(二兩,炙) 芒硝(半斤)

上三味㕮咀,以水三升,煮取一升,去滓,納芒硝,更上火微煮令沸,少少溫服之。

〔蔚按〕此治病在太陽而得陽明之陽盛證也。《經》曰熱淫於內,治以鹹寒;火淫於內,治以苦寒。君大黃之苦寒,臣芒硝之鹹寒,而更佐以甘草之甘緩,硝、黃留中以泄熱也。少少溫服亦取緩調之意。

〔次男元犀按〕調胃承氣湯,可救誤服桂枝遺熱之證,太陽之陽盛證用之,能泄肌熱以作汗;陽明證用之,能調胃氣以解微結。《內臺》方自注云:「脈浮者」三字大有意義。

四逆湯方

甘草(二兩,炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用,去皮,破八片)

上三味㕮咀,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚、乾薑三兩。

〔蔚按〕四逆湯為少陰正藥,此證用之以招納欲散之陽,太陽用之以溫經,與桂枝湯同用以救里,大陰用之以治寒濕,少陰用之以救元陽,厥陰用之以回薄厥。

〔次男元犀按〕生附子、乾薑,徹上徹下,開闢群陰,迎陽歸舍,交接十二經,為斬旌奪關之良將,而以甘草主之者,從容籌畫,自有將將之能也。

〔正曰〕陳氏知四逆是少陰亡陽之正藥,而云此證亦用之,以招納欲散之陽,不知四逆方是借賓定主之文,仲景意謂亡陽譫語者,斷不可用四逆湯也,故原文特加一「若」字,以別於上文,言上文所謂亡陽譫語,是陽亢而亡陽,當用以上三方,不當用四逆湯。若少陰之虛寒亡陽者,乃可用四逆湯也,注家不可牽混。又觀下節原文是申明此節之意,而下節不申言四逆湯者,以四逆是借賓定主之撇筆,故不申言焉。細玩文法自知。

問曰:證象陽旦按桂枝湯加附子增桂,名陽旦湯之法治之而增劇,厥逆咽中干,兩脛拘急而譫語。師曰:曰字衍文言夜半陰陽交接,手足當溫,兩腳當伸,後如師言,何以知此?答曰:兩手六部皆名寸口,其脈下指即見為浮,而脈形寬闊為大,浮則為風,陽為風邪也;大則為虛,陰虛於內,不能為陽之守也;風則以陽加陽,故生微熱,虛則陰液不足,故兩脛攣,病證象桂枝,因取桂枝湯原方加附子一枚參其間,增桂枝三兩,名陽旦湯,與服以令汗出,以附子溫經,亡陽故也,蓋附子為溫經之藥,陰寒用事,得之則溫經以回陽,如桂子加附子湯之治遂漏是也。陽熱內盛,得之則溫經以亡陽,如此湯之令汗出是也。審其厥逆咽中干,陽明內結,譫語煩亂,知其因服辛熱之藥所致,遂更易其治法,飲甘草乾薑湯,引外越之陽以返內。夜半天之陽生而人之陽氣亦還,兩足當溫,陰陽順接而厥回,但陰津尚未全,故脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,苦甘生其陰液,爾乃脛伸。其譫語未止者,因誤服陽旦湯之熱,視桂枝湯為倍烈,以致陽明內結煩亂,是胃中有燥屎,徒用調胃承氣湯少與之,恐不足以濟事,必以大承氣湯,令大便微溏,燥屎亦下,則止其譫語,故病可愈。

此一節設為問答,承上節而明誤藥之變證,更進一層立論。

〔正曰〕此節是申明上節之意,設為問答以明之也。問曰上節所謂脈浮自汗,小便數惡寒,腳攣急之證,本象陽旦證也,按陽旦法用桂枝加附子治之,而反增劇,反見厥逆咽乾,脛反加拘急而又譫語,此何故也?師曰:似此陽旦證,而實非陽旦也,誤作陽旦治之則陽反飛越故厥逆,陰液受傷故拘急。必夜半陽氣回,手足當溫,陰氣復則兩腳當伸,後如師言。因再問曰:此何以知其似陽旦而非陽旦耶?答曰:以其寸口脈浮而大,浮則為風邪,大則為陰虛,風邪則生微熱,陰虛則血不養筋而腳攣急,證雖象桂枝證之發熱惡寒而踡曲,然實則非桂枝證也。醫者誤以為象桂枝證中之陽旦證,因加附子增桂令汗出,是誤也。此證象桂枝陽旦,而實則陰虛陽浮之風熱證。今以附子溫經,桂枝出汗,反逼其陽氣外越則亡陽也,故致厥逆,然此非虛寒亡陽,外則亡陽,而內則陰虛,加以熱甚,咽乾譫語煩亂,救陰救陽,極難措手。陰虛本不當用乾薑,然以其寒亡陽,更要用此甘草乾薑以從治之。夜半陽回,兩足當溫,厥逆當愈矣,然外陽雖回而內陰太竭,重與芍藥甘草湯以正治之,使復其陰,其腳即伸,然後陰陽俱存,可以專治其熱用調胃承氣湯,微溏則止其譫語。陳注言非調胃承氣,是用大承氣,不知仲景此節原以申明上節,則是承上文調胃承氣言也。且曰微溏者,蓋以救陽救陰,初回復時,不可大下,示人鄭重之意,知其不用大承氣也,又曰故病可愈者,以見此病虛中夾實,變證變法,極其難治,而能曲折進退,如此治者,乃可愈也。此仲景示人兢業之意,讀者當細心體玩。

肌腠實,則膚表虛而自汗,入於經輸,既有桂枝加葛根湯之法,而膚表實而無汗,入於經輸者,治法何如?太陽病項背強𠘧𠘧,前已詳其說矣,其無汗,為邪扼於表,表氣實也,其惡風者,現出太陽之本象也,葛根湯主之。

此一節,言邪從膚表而涉於經輸,與邪在肌腠而涉於經輸者之不同,另立葛根湯,取微似汗法。

〔張令韶云〕自此以下四節,俱論太陽之氣循經而入,不在肌腠之中也。

葛根湯方

葛根(四兩) 麻黃(三兩,去節) 桂枝(二兩,去皮) 芍藥(二兩,切) 甘草(二兩,炙) 生薑(三兩,切) 大棗(十二枚,擘)

上七味㕮咀,以水一斗,先煮麻黃、葛根減二升,去沫,納諸藥,煎取三升,去滓,溫服一升。覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝湯法將息及禁忌。

〔蔚按〕第二方,桂枝加葛根湯,與此湯俱治太陽經輸之病,太陽之經輸在背,《經》云邪入於輸,腰脊乃強。師於二方皆云治項背𠘧𠘧,𠘧𠘧者,小鳥羽短欲飛不能飛而伸頸之象也。但前方治汗出,是邪從肌腠而入輸,故主桂枝,此方治無汗,是邪從膚表而入輸,故主麻黃。然邪既入輸,肌腠亦病。方中取桂枝湯全方加葛根、麻黃,亦肌表兩解之治,與桂枝二麻黃一湯同意,而用卻不同,微乎微乎。葛根性用解見第二方。

〔張令韶曰〕太陽與陽明合病,必自下利者,太陽主開,陽明主闔,今太陽合於陽明,不從太陽之開,而從陽明之闔,病闔反開,故必自下利,下利者,氣下而不上也。葛根之性延蔓上騰,氣騰於上利自止矣。

太陽之惡寒發熱頭項強痛等證,與陽明之熱渴目疼鼻乾等證同時均發,無有先後,名曰合病。合病者,兩經之熱邪並盛,不待內陷,而胃中之津液為其所逼而不守,必自下利,雖然下利而邪猶在表,未可責之於里。既非誤下邪陷之裡虛,斷不可以協熱下利之法治之,仍將以兩經之表證為急,故以葛根湯主之。

此一節言太陽合於陽明而為下利證也。

〔正曰〕《淺注》以為兩經之邪熱內陷,非也。觀下文葛根黃連黃芩湯證,方是邪熱內陷。玩其文法,下節云桂枝證,而此二節所謂太陽,即可知其為麻黃證矣。麻黃證本系傷寒,乃陰邪也,陰邪內合陽明,陷於大腸則自下利,逆於胃中則但嘔。理中湯之治嘔利,以寒單在裡,故以溫里為急;葛根湯之治嘔利,則以寒自外來,故仍以發表為主,使寒仍從外解也。《淺注》解為熱邪內陷,與方不合。且下節利不止,並加「脈促者」三字以別之,以見熱邪內陷,脈數而歇,至與寒邪內陷之脈不同也。即下一節定此二節,而知此二節所言是太陽寒邪內合陽明之證。讀仲景書,正須從文法間搜討。

太陽與陽明合病,其機關全在乎下利,而茲不下利,而但作嘔者,當求其說。蓋太陽主開,陽明主合,今陽明為太陽所逼,本合而反開,開於下則下利,開於上則為嘔,即以葛根加半夏湯主之,蓋以半夏除結氣,以遂其開之之勢而利導之也。

此一節承上節而言太陽合於陽明,不下利而但嘔也。二節言太陽與陽明合病,重在太陽之開一邊,與下章合病用麻黃法不同。小注宜細玩而熟記之。

葛根加半夏湯方

葛根湯原方加半夏(半升,洗),同法煎服。

〔張令韶曰〕不下利但嘔者,太陽之氣,仍欲上達而從開也,因其勢而開之,故加半夏以宣通逆氣。

太陽病,頭項強痛,自汗惡風,為桂枝證,病在肌也。醫反下之,致太陽之邪由肌而內陷,利遂不止。然邪雖內陷而氣仍欲出,其脈急數中時見一止,而無定數。其名為促。脈促者,表邪未能徑出而未解也。邪欲出而未能徑出則喘,喘則皮毛開發而汗出者,此桂枝證誤治之變,既變則宜從變以救之,不可再用桂枝湯,而以葛根黃芩黃連湯主之。

此一節言太陽證雖邪已陷,亦可以乘機而施升發,使內者外之。

〔張令韶云〕下後發喘汗出,乃天氣不降,地氣不升之危證,宜用人參四逆輩。仲師用此方,專在「表未解」句,雖然仲師之書,豈可以形跡求之耶。總以見太陽之氣出入於外內,由外而入者,亦可由內而出,此立證立方之意也。

〔補曰〕此節提出桂枝證,以別於上節麻黃證之太陽病也。上二節是傷寒,以見此一節是傷風,風在肌肉,陽明所司之界,本能翕翕發熱。若誤下之,則熱邪內陷,為協熱下利,與上節之必自利者不同。何以知其與上節之寒利不同哉?蓋寒脈不數,今以其脈數而歇止,名之為促。所以促者,因熱內陷而表未解,故邪欲出而不得出,是以促急也。熱氣逆於肺則喘,熱氣蒸於肌腠則汗出,此太陽陽明協熱下利之證,故用葛根黃連黃芩湯治之。與上二節用葛根湯以治寒者不同,讀者正須互勘。

葛根黃芩黃連湯方

葛根(半斤) 甘草(二兩,炙) 黃芩(三兩) 黃連(三兩)

上四味,以水八升,先煮葛根減二升,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。

〔蔚按〕太陽桂枝證而反下之,邪由肌腠而內陷於中土,故下利不止。脈促與喘汗者,內陷之邪欲從肌腠外出而不能出,湧於脈道,如疾行而蹶,為脈促。湧於華蓋,肺主氣而上喘,肺主皮毛而汗出。方主葛根從里以達於表,從下以騰於上,輔以芩、連之苦,苦以堅之,堅毛竅而止汗,堅腸胃以止瀉。又輔以甘草之甘,妙得苦甘相合,與人參同味而同功,所以補中土而調脈道,真神方也。

許宏《方議》云 :此方亦能治陽明火熱下利者,又能治嗜酒之人熱喘者,取用不窮也。

〔蔚按〕金桂峰之女患痢,身熱如焚,法在不治。余斷其身熱為表邪,用人參敗毒散,繼服此方全愈,信長沙方之取用益不窮也。

太陽在肌之病,言之詳矣,茲請專言其在表。太陽病,頭痛發熱,固不待言,而身疼,病在太陽之氣也,《經》云太陽主周身之氣是也。其腰痛者,病在太陽之經也,《經》云太陽之經挾脊抵腰是也。經氣俱病,即骨節亦牽連而疼痛,病從風得,故惡風邪傷膚表,則膚表實而無汗。邪不得汗而出,則內壅於肺而喘者,不可用解肌之桂枝湯,必以發表之麻黃湯主之。

此一節言太陽病在膚表之治法也。

〔張令韶云〕自此以下三節,俱論太陽之氣在表,為麻黃湯證也。

〔柯韻伯曰〕麻黃八證,頭痛發熱惡風同桂枝證,無汗身疼同大青龍證,本證重在發熱身疼,無汗而喘。又曰本條不冠傷寒,又不言惡寒而言惡風,先輩言麻黃湯主治傷寒,不治中風,似非確論。蓋麻黃湯、大青龍湯治中風之重劑,桂枝湯、葛根湯治中風之輕劑,傷寒可通用之,非主治傷寒之劑也。

〔補曰〕《淺注》言宜髮膚表之汗,不可用解肌之桂枝湯,而麻黃湯中又用桂枝何也?且骨節痛,是邪已犯骨節,不止在皮毛矣。又喘者,是邪已入肺,上壅喉鼻,亦不止在皮毛矣。何以但發皮毛之汗而各證即愈哉?蓋太陽膀胱中所化之氣,由氣海行氣街,循油膜上胸膈,入於肺,出之於鼻,為呼出氣。膀胱所化之氣,又有從內油膜透出肌肉,達於皮毛者,為衛外之氣。今人但知口鼻出氣,而不知周身毛竅無不出氣,鼻氣一出,則周身毛竅皆張,鼻氣一入,則周身毛竅皆斂。若毛竅之氣不得外出,則反入於內,壅塞於肺,上出口鼻而為喘。寒傷皮毛,衛氣不外出,是以返於內而上壅為喘。治法但將皮毛髮散,使氣外泄,不壅於內,則喘自止。皮毛內是肌肉,寒傷皮毛,不能禁之,使不內犯也。周身疼痛,是邪兼犯肌肉,血脈受傷故痛。頭項腰痛,又是邪兼犯太陽之經脈。至於骨節疼痛,則邪兼入筋。《內經》云諸筋皆屬於節,故骨節疼,是邪犯於筋。蓋人身皮內為肥肉,名曰肌。肥肉內夾縫中有紋理,名曰腠理。又內為瘦肉,瘦肉兩頭即生筋。筋與瘦肉為一體,皆附骨之物也。邪犯瘦肉,則入筋而骨節疼。瘦肉之膜,即連於內膜膈而歸屬於肝。今因邪在皮毛而兼犯肌肉,兼犯筋節,並內壅而為喘。故用甘草以助胃氣,使外達肌肉。用杏仁利肺降氣,使不內壅,則氣散於外而出皮毛矣。用桂枝從肝之血分外達筋節,宣之使出。惟麻黃直走皮毛,使各藥內托之性透毛竅而為汗,則邪不能留。是但發其表而由內及外,層層清徹矣。若從以「發表」二字,囫圇言之,則於方證未能了晰。此說參用西醫,而與《內經》恰合。

麻黃湯方

麻黃(三兩) 桂枝(三兩,去皮) 甘草(一兩,炙) 杏仁(七十個,去皮尖)

上四味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,納諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。

〔蔚按〕以上俱言桂枝證,至此方乃麻黃證也,方下所列各證,皆兼經氣而言。何謂經?《內經》云:太陽之脈,上連風府上頭項,挾脊抵腰至足,循身之背是也。何謂氣。《內經》云:太陽之上,寒氣主之。又云:三焦膀胱者,腠理毫毛其應,是太陽之氣,主周身之表而主外也。桂枝證病在肌腠,肌腠實則膚表虛,故以自汗為提綱。此證病在膚表,邪在膚表則膚表實,故以無汗為提綱。無汗則表氣不通,故喘。痛而曰疼,痛之甚也,此經與氣並傷,視桂枝證較重,故以麻黃大開皮毛為君,以杏仁利氣,甘草和中,桂枝從肌以達表,為輔佐。覆取似汗,而不啜粥,恐其逗留麻黃之性,發汗太過也。

〔補曰〕此解尚妥,惟引三焦膀胱者,腠理皮毛其應,而不分出腠理是三焦之應,蓋不知三焦是內膜膈,西醫名為連網,從內膜透出於外,在皮肉之夾縫中,有紋理,為腠理,即人皮內之膜也。是皮毛主衛氣,為膀胱之應,而腠理乃三焦之應也。宋元后醫不知三焦,是以陳注混引而不能分晰也。肌肉即陽明所司,太陽之邪在肌肉,即與陽明合。若久不解,則由肌肉而入胃,為胃家實,可下之矣。若但見胸滿,則胃家尚未實也。胸前膈膜,乃太陽之氣從出之路道,今邪在胸膈而滿,太陽之氣不得外出於皮毛,而壅於胸膈,求通不得,則迫而為喘也。但當用麻黃湯透達太陽之氣,使之外出則愈,斷不可下之,恐正氣抑而不出也。蓋胃實是下證,胸滿而不在胃管中,只在膈膜中,是小柴胡證,本當用柴胡以透其膜,而此不用柴胡,竟用麻黃者,以其見喘證,是太陽之氣自欲出而不得,責不在膜膈之滯,只在太陽氣分也,故不用柴胡,只用麻黃以達太陽之氣。

太陽病頭項強痛等證,五日少陰至,十日已去為十一日,正值少陰主氣之期。其脈浮為太陽,細為少陰。而嗜臥者,太陽少陰之氣兩相和合,故知其外已解也。設令胸滿脅痛者,太陽之氣欲從胸脅而出,不得少陰之樞轉也。蓋少陰為陰樞,少陽為陽樞,惟小柴胡胡湯能轉其樞。茲與以小柴胡湯,藥證若對即立效。若脈但浮而不細者,是太陽之氣自不能外出,非關樞也,與麻黃湯以達表。

此言太少陰陽之氣表裡相通,而太陽又得少陰之樞以為出入也。

〔張令韶云〕此以上三節,皆用麻黃湯,而所主各有不同也。首節言太陽之氣在表,宜麻黃湯,以散在表之邪;次節言太陽之氣合陽明而在胸,宜麻黃湯,以通在胸之氣;此節言太陽之氣自不能外出,不涉少陰之樞,亦宜麻黃湯導之出外也。

〔張隱菴印宗云〕此節言陽病遇陰,陰病遇陽,陰陽和而自愈,非表病變陰陽病而得陰脈之謂。讀論者,當知陰陽之道變通無窮,幸勿膠柱,庶為得之。

〔正曰〕注外已解,是陰陽和而自愈,非也。仲景只是言太陽在表之病已解,卻又見出脈細嗜臥,則是病及少陰,元陽不得外出之象,雖浮脈原主表病,然又見細脈與嗜臥之症,雖浮亦非外證,乃外已解也。教人要認是少陰里證,不得用麻黃湯矣。當用附子細辛湯治之,始與脈細嗜臥,陽不得出之治法相合。仲景於此未言其方,亦以見少陰篇中,此處不煩重出,但用「外已解也」四字喚醒醫人,教其治少陰不得仍用太陽之麻黃湯矣。其下又插一筆曰:設脈細嗜臥而又兼見胸脅滿痛者,則又是三焦膜膈之過。蓋腎陽化氣,從氣海循膜膈而上出於外,今見胸脅膜膈痛滿,則知腎氣所以不得出,因三焦之膜膈不暢也,故與小柴胡湯疏達膜膈,則腎陽得出,而嗜臥與脈細皆治矣。此下又繳轉曰:若但脈浮而不細,則雖見嗜臥,而卻非少陰症,雖見胸脅滿,而卻不用柴胡湯,蓋脈必兼細,乃為外已解,故為少陰證,借用少陰方,皆所以治其里也。今脈不細而但浮者,仍是太陽之表,外未解也。不得治里,仍用麻黃湯以解其表,表解而少陽之樞自達,少陰之氣自出矣。仲景文法剝換,讀者當細玩。

麻黃證桂枝證外,又有大小青龍之證,不可不知。請先言大青龍之證。太陽中風,脈浮,浮為邪在於肌而表虛,表虛本有欲汗之勢,此則浮中兼緊,緊為邪在於表而表實,表實而仍不得汗,是肌與表兼病也。發熱為太陽標病,惡寒為太陽本病,是標與本俱病也。太陽之氣主周身之毫毛,太陽之經連風府,上頭項,挾脊抵腰至足。今一身皆疼痛,是經與氣並病也。而且不得汗出,則邪熱無從外出,而內擾不安,為煩躁者,是煩躁不由不汗出所致,與少陰煩躁不同。以大青龍湯之發表清裡主之。若脈微弱,微為水象,微而兼弱,病在坎中之陽,少陰證也。少陰證原但厥無汗,今汗出而惡風者,雖有煩躁證,乃少陰亡陽之象,全非汗不出而鬱熱內擾者比,斷斷其不可服。若誤服之,則陽亡於外而厥逆,陽亡於內而筋惕肉瞤,此為逆也。按此句下以真武湯救之,方喻各本皆然,意者仲師當日不能必用法者,盡如其法,故更立真武一湯救之,特為大青龍對峙,見一則救不汗出之煩躁,興雲致雨,為亢者設;一則救汗不收之煩躁,燠土製水,為陰盛者設。煩躁一證,陰陽互關,不可不辨及毫釐。

此一節言大青龍湯,為中風不汗出而煩躁者之主方也。

〔張令韶云〕合下四節,論大小青龍功用之不同。

大青龍湯方

麻黃(六兩,去節) 桂枝(二兩,去皮) 甘草(二兩,炙) 杏仁(五十個,去皮尖) 生薑(三兩,切) 大棗(十二枚,擘) 石膏(如雞子大,碎)

上七味以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗。汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服,汗多亡陽遂虛,惡風煩躁不得眠也。

〔蔚按〕太陽底面便是少陰,少陰證本無汗,而煩躁證少陰與太陽俱有之。若太陽中風,脈浮為肌病,有欲汗之勢。緊為表實,仍不得有汗,是肌與表兼病也。發熱為太陽之標病,惡寒為太陽之本病,是標與本俱病也。太陽之氣主周身之毫毛,太陽之經挾脊抵腰,身疼痛,是經與氣並病也。風為陽邪,病甚而汗不出,陽邪內擾,不可認為少陰之煩躁,以致議溫有四逆湯,議寒有黃連阿膠湯之誤。只用麻黃湯以發表,桂枝湯以解肌,而標本經氣之治法,俱在其中。去芍藥者,惡其苦降,恐引邪入陷少陰也。加石膏者,取其質重性寒,紋理似肌,辛甘發散,能使汗為熱隔之證,透達而解,如龍能行雲而致雨也。更妙在倍用麻黃,挾石膏之寒盡行於外,而發汗不留於內而寒中,方之所以入神也。下節言脈即不緊而緩,身即不疼而但重,且有輕時,雖不若上節之甚,而無汗與煩躁,審非少陰證,亦可以此湯發之。論云無少陰證者,此「者」字承上節不汗出而煩躁言也。

大青龍湯為少陰證之大禁。苟無少陰證者,不特中風之重者用之,即傷寒之輕者亦可用。傷寒脈不浮緊而浮緩,身不覺其疼,而但覺其重,而且重不常重,亦乍有輕之時,似可以無用大青龍之大劑矣。然不汗出而煩躁,為大青龍之證,苟非大發其汗,則內熱無可宣泄,其煩躁亦何自而安乎。醫者必審其不汗出非少陰之但厥無汗,煩躁非少陰水火之氣相離,審證既確,亦可以自信而直斷之曰此無少陰證者,以大青龍湯發之。

此一節言傷寒之輕證,亦有用大青龍法,點出「無少陰證者」五字,以補出上節之大主腦也。「者」字承上節不汗出而煩躁言,上節云「主之」,以內外之熱交盛,此方主其中而分解之,此節云「發之」者,外邪雖閉,而內之煩躁未甚,但發其外而內自解也。

〔柯韻伯曰〕中風輕者微煩,重者煩躁;傷寒輕者煩躁,重者必嘔逆矣。又曰脈浮緊者身必疼,浮緩者身不疼,中風傷寒皆然,又可謂之定脈定證矣。

又有傷寒表之寒邪不解,而動里之水氣,遂覺心下有水氣,蓋太陽主寒水之氣行於皮膚,出入於心胸,今不能運行出入,以致寒水之氣泛溢而無所底止,水停於胃則乾嘔,水氣與寒邪留戀而不解,故發熱。肺主皮毛,水氣合之則發熱而咳,是發熱而咳為心下有水氣之陰證。然水性之變動不居,不得不於未然之時先作或然之想,或水蓄而正津不行則為渴,或水漬入腸間則為利,或逆之於上則為噎,或留而不行則為小便不利少腹滿,或如麻黃證之喘,而兼證處顯出水證,則為水氣之喘者。以上諸證,不必悉具,但見一二證即是也,以小青龍湯主之。

此節言寒傷太陽之表,而動其里之水氣也。本方散心下之水氣,藉麻黃之大力,領諸藥之氣布於上,運於下,達於四旁,內行於州都,外行於元府,誠有左宜右有之妙。

小青龍湯方

麻黃(三兩,去節) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(三兩) 甘草(三兩,炙) 細辛(三兩) 桂枝(三兩) 半夏(半升,湯洗)

上八味,以水一斗,先煮麻黃減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

〔蔚按〕此寒傷太陽之表而不解,動其里水也。麻、桂從太陽以祛表邪,細辛入少陰而行里水,乾薑散胸前之滿,半夏降上逆之氣,合五味之酸,芍藥之苦,取酸苦湧泄而下行,既欲下行而仍用甘草以緩之者,令藥性不暴,則藥力周到,能入邪氣水飲互結之處而攻之。凡無形之邪氣從肌表出,有形之水飲從水道出,而邪氣水飲一併廓清矣。喻嘉言云:方名小青龍者,取其翻波逐浪以歸江海,不欲其興云昇天而為淫雨之意。若泥麻黃過散,減去不用,則不成其為龍,將何恃以翻波逐浪乎。

且夫寒水之氣,太陽所專司,運行於膚表,出入於胸膈,有氣而無形。苟人傷於寒,則不能運行出入,停於心下,病無形之寒水,化而為有形之水氣。水寒傷肺而氣上逆,則為咳而微喘。病在太陽之表,則現出標陽而發熱,然水寒已甚,標陽不能勝之,雖發熱而仍不渴,審證既確,而以小青龍湯與服。服湯已而渴者,此寒去欲解而水猶未解也,仍以小青龍湯主之,再散其水氣而愈。

此一節承上節以重申水氣之義。

〔補曰〕小青龍是寒動其水之證,太陽之上,寒氣治之,是寒水為太陽之本氣,故表寒不解,則內動水氣,遂為停飲作咳,小青龍所以用姜辛以驅寒也。大青龍是寒閉其熱,太陽膀胱水中化氣,上行外達,為衛外之陽,故稱太陽,是其本寒而其標熱也,《內經》謂太陽少陰從本從標,謂其標陽亦能主事,故陽不外達,郁於內為熱,則發煩躁,大青龍所以用石膏以清熱也。熱與火不同,吾於總論已詳之。大青龍證所以煩躁,是太陽標熱內遏之所致,與少陰心原不相涉。然膀胱水中之陽化氣上行,實借腎命門之陽氣化之,上合於心,如天之有日,故少陰之本氣為熱,《內經》所謂少陰之上,熱氣治之也。今太陽之標陽內郁,則同氣相求,合心而為煩躁,以熱就熱也。石膏秉水陰之氣,故能清熱。知太陽傷寒能動水,能遏熱,則以下變證,皆從此兩途而生,其理皆可推求矣。

卷一中

辨太陽病脈證篇

在表在外,病各不同,麻黃、桂枝湯亦各判,請彙集而參觀之。太陽之病,皮膚為表,肌腠為外,外證未解,肌中之氣為邪所傷,其脈因見浮弱者,當以甘溫之藥資助肌腠之氣血,從汗而解,宜桂枝湯。

此一節言桂枝湯為解外之劑也。

〔張令韶曰〕自此以下十五節,言病有在表在外之不同,湯有麻黃、桂枝之各異也。

〔柯韻伯曰〕桂枝溫能散寒,甘能益氣生血,辛能發散外邪,故麻、葛、青龍凡發汗劑咸用之,惟桂枝湯不可用麻黃,而麻黃湯不可無桂枝也,何也?桂枝為汗藥中衝和之品,若邪在皮毛則皮毛實而無汗,故主麻黃以直達之,令無汗者有汗而解。若邪在肌肉則肌肉實,而皮毛反虛而自汗,故不主麻黃之徑走於表,止佐以薑、棗、甘、芍,調和氣血,從肌肉而出皮毛,令有汗者復汗而解。二方之不同如此。今人不知二方之旨,以桂枝湯治中風,以麻黃湯治傷寒,失之遠矣。

在表之邪未解,尚見太陽頭項強痛等病,醫者誤下之,猶幸裡氣未奪,反上逆與表邪交錯於胸中,而為微喘者,表未解故也。蓋肌也表也,氣原相通,邪從表而入肌,亦從肌而出表,故仍用桂枝加厚朴杏仁湯主之。蓋杏仁降氣,厚朴寬胸,方中加此二味,令表邪交錯者,從肌腠出於皮毛而解矣。按時人往往於肌表二字認不清,所以終身憒憒。

此一節言表邪未解者不可下,若誤下之,仍宜用桂枝加味,令其從肌以出表。陽病有在表在外之不同,以皮膚為表,肌腠為外也。太陽表病未解,而下之氣不因下而內陷,仍在於表,不能宣發而微喘。用桂枝湯從肌而托之於表,加厚朴以寬之,杏仁以降之,表解而喘平矣。與太陽病下之後其氣上衝者,可與桂枝參看。

在外之邪未解,尚見太陽頭項強痛等病,須知其為外證未解者,不可下也,下之為治之逆。欲解外者,宜桂枝湯主之。

此一節言誤下後還用桂枝湯救外證之逆。

〔次男元犀按〕桂枝湯本為解肌,誤下後邪未陷者,仍用此方。若已陷者,當審何逆,從其變而治之。然則外症未解,救誤如此而內證未除者,誤之當何如?師故舉一隅以示人焉。

未汗而遽下之,既以桂枝湯為救誤之法,先汗而復下之,亦藉桂枝湯為補救之資。太陽病,先以麻黃湯發汗,既汗而猶不解,正宜以桂枝湯繼之,而竟不用桂枝湯,而復下之,此粗工泥守先汗後下之法,不知脈理故也。脈浮者不愈,浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈,宜桂枝湯主之。

此一節言先汗後下,察其脈浮,病不解者,仍宜用桂枝湯以解外也。言外見麻黃湯後繼以桂枝湯,為正法也。

再以表病用麻黃湯之法而言,太陽病脈浮緊,是麻黃證的脈,無汗發熱身疼痛,是麻黃湯的證。醫者不知用麻黃湯,至八日當陽明主氣之期,九日當少陽主氣之期不解,表證仍在,此雖為日已久,還當發其汗,麻黃湯主之。若服前藥已,只見表邪得汗而出,微除而三陽之陽熱內盛,陽盛則陰虛,故其人陽盛而發煩,陰虛而目瞑,劇者必逼血上行而為衄,衄出而經絡之熱隨衄乃解。所以然者,以太陽主巨陽之氣,陽明主悍熱之氣,少陽主相火之氣,三陽合併而為熱,陽氣重故也。麻黃湯主之。

此一節言病在太陽,得陽明少陽之氣化,合併為熱之治法也。但言發熱,不言惡寒者,主太陽之標而言也。

三陽氣盛,汗之而不解者,既可使其從衄血解矣。而太陽本經之熱,亦自有衄而解之證。太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,不因發汗,而其熱自能從衄而解者,其病比上條三陽合併稍輕而易愈。蓋血之與汗,異名同類,不得汗必得血,不從汗解而從衄解,此與熱結膀胱血自下者,同一局也。

此一節,言不因三陽之氣盛,不用麻黃之發汗,而太陽標陽之熱,若得衄則無不解矣。

〔男蔚按〕發熱無汗,則熱鬱於內,熱極絡傷。陰絡傷,血並衝任而出,則為吐血;陽絡傷,血並督脈而出,則為衄血。此督脈與太陽同起目內眥,循膂絡腎,太陽之標熱,借督脈作衄為出路而解也。

〔正曰〕汗與血,異名同類,此說稍差,汗色白,血色赤,汗質輕清,血質重濁,汗是衛氣,血是營血,何得混言同類,蓋從汗解者,是使營分之邪,皆借衛氣外泄而為汗。汗者水也,氣乃水之所化,故口鼻之氣著於漆石之上,皆復化而為水。膀胱之陽化水為氣,直出者上口鼻,橫出者透內膜達肌肉,而發於皮毛則為汗,汗者衛氣復化之水也,屬之氣分,何得與血同類哉。血者營分之陰汁,營生於心,出包絡,屬於肝,循內網油,得小腸之氣導之下行,則入血室與膀胱相連,故熱結膀胱,有血自下之證,此下行之血也。其上行外達之血,亦隨小腸之氣布達於外,透腔子,穿瘦肉,達腠理,至肌肉,為衛之守,是名營血。邪氣久留營分,則血為邪擾,血有餘而循經外溢,則邪隨血泄,得衄而解。衄之與汗,一是從營分解,一是從衛分解,何得混而同之哉。又曰:今人論太陽經證,但知膀胱而遺卻小腸,不知膀胱主氣,小腸主血,《內經》言膀胱氣化則能出,言小腸化物出焉,即指化液為血以外出也,是小腸亦有功用,豈得指為呆管一條哉。

二陽並病,緣太陽初得病時,當發其汗,汗先出不通徹,因轉屬陽明,故謂之並病。夫既屬陽明,則水穀之汗相續不絕,肌表中時自見其微汗出,若果不惡寒,則太陽之證罷,可以議下矣。若太陽惡寒之病證不罷者,不可下,下之為治之逆,必須發汗為治之順。如此當知有小發汗、更發汗二法。可小發汗,為偏於陽明,在經之證。設面色緣緣正赤者,即面色有熱色之象,為陽明之氣怫鬱在表,當以小發汗之劑解之。解之而不盡者,仍以藥氣熏之,中病則已。若太陽經氣俱病之重證,發汗不徹,不足言,僅為陽氣怫鬱不得越,緣前此當發太陽之汗而不汗,熱邪無從外出,其人內擾不安而煩躁,此煩躁由於不汗所致,與大青龍證之煩躁同例。邪無定位,不知痛處,腹中四肢皆陽明之所主,太陽之病邪並之,或乍在腹中,或乍在四肢,按之不可得其定位。呼出為陽,吸入為陰,陰陽之氣不相交,故其人短氣。然其人所以短氣者,但坐以汗出不徹,以致陰陽之氣不交,出入不利故也,更發其汗則愈。何以知汗出不徹?以脈滯澀不流利,故知其汗液不通也。

此一節言太陽之病並於陽明也,龐安常擬補麻黃湯,喻嘉言擬桂枝加葛根湯二方,俱隔靴搔癢。

〔正曰〕此一條要分作兩段解,上段言皮毛不開,則閉郁其陽明之氣,故面色正赤,當解之熏之,此為上段。其下「若發汗不徹」至末,是指周身膜腠內有停汗不出,為氣為飲之病。陳注仍執定陽明解之,所以不確。短氣非陽明證,通查仲景書,無陽明證言短氣者也。蓋第二段是言若非陽明並病,而止是太陽經發汗不徹,則無面色緣緣正赤之形,是不足言為陽氣不得越也。此數句是文法剝換處,將上段撇去,以下乃言此是太陽經病,本當汗出,使衛氣外散而解。今因當汗不汗,則衛氣與邪停於膜腠之中,內膜通於包絡,汗當外出而內犯則煩躁。外膜即周身之腠理,故周身不知痛處。乍在腹中,是併入內膜也;乍在四肢,是遊走外膜,而並於四肢也;按之不可得,是在膜腠中,往來無定也。人身膜腠,內外上下,貫徹無遺,故在膜腠中乃有此象。此是何物在膜腠中,只是汗留於內,汗者,衛陽發於膀胱中,乃水所化之氣,此氣不出,則停而為飲。凡有飲者皆短氣,故其人短氣,但坐而不得臥,臥則氣更逆,與咳逆倚息不得臥同例。所以然者,總由汗出不徹故停為飲,更發其汗則愈。合觀此條,上一段是陽明有熱,郁於肌肉中;下一段是少陽膜腠內有水氣,遊移不定。一是不汗而閉其火,一是留滯為水,讀者正當分辨。

病出汗不徹,且有小發、更發之法,況其為應汗不汗乎。然亦有法雖當汗,而獨取尺脈為憑,為法外之法。脈浮數者必發熱,法當汗出而愈者,若下之,雖幸其邪尚未陷,而無如氣被傷而身重,血被傷而心悸者。蓋衛氣榮血,外循行於經絡之間,而肺衛心榮,內取資乎水穀之氣,今下後陽明水穀之氣不充,不可發汗,當聽其自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,尺為陰而主裡,此里陰之虛,慎勿亂藥,惟糜粥自養,漸復胃陰。又依《內經》之說,月郭滿則氣血實,肌肉內堅,預告病人勿幸速效,須俟穀氣充,天時旺,則表裡之氣實,而津液自和,便自汗出而愈,此法外之法也。

此一節言汗乃血液,血液少者不可汗也。

〔正曰〕苓桂術甘證、建中湯證、真武湯證,均有心悸,均指水飲內犯,修園所素知也。獨此解為心血被傷,與他處不合,又解尺中脈微為胃陰不足,必俟穀氣充,尺脈旺,此說亦非。尺脈不診穀氣,平人穀氣充者,尺脈亦不盡旺。且微脈是陽氣微,非陰液虛也,修園常言細為血虛,微為氣虛,何以此處自相矛盾,只緣不解自汗出乃愈之義,是以混誤。蓋此節言當汗,反下之,則傷其衛陽而內動水氣,故心下悸,水上克其火也,是下傷腎陽,不能化水所致。若再用麻黃湯發其汗,則陽愈泄,恐變為厥逆肉瞤等證。所以然者,因尺脈微,是誤下傷其腎陽,故不可復以汗泄之,亦如大青龍湯之脈微弱不可服同一例也。蓋太陽為表,少陰即為其里,此是少陰裡氣被下而虛,腎陽不能化氣,安可復泄其陽以發汗哉。須扶少陰之裡氣,助太陽之表氣,使陽津外達,陰液內充,則自然汗解,如用桂枝加附子湯等法是也。原文云「當自汗,須表裡實」,一「當」字內中明有方治,使之自汗,明明與不可發汗相對,以見不可用麻黃湯耳。蓋此數節,皆是為麻黃湯發議,陳注不知此意,而又解為血液少,誤矣。

由此法而推之,脈浮數之外,更有脈浮緊之證。脈浮緊者,法當身疼痛,宜以麻黃湯發汗,解之假令尺中遲者,不可發汗,何以知之然?以榮者水穀之精氣也,和調於五臟,灑陳於六腑,乃能入之於脈。今尺中遲,乃知中焦之榮氣不足,血液虛少,不能入於脈故也。前云脈浮數,因誤治而虛其陰,尚可勿藥,俟其自愈。今則浮緊之脈,不易出汗,陰氣本虛,不因誤治所致,又不能俟其自復而作汗。若云先補後散,補散兼用,更為妄語。吾觀虛人於未病時服人參、地黃等藥無數,尚且未見大效,豈邪盛無汗之際得之,即能補虛而不助邪乎?是必無之理也,當於本原處而求其治則得矣。

此一節承上節而續言脈浮緊之證,以見血液少者,不可發汗,言外見雖發之而亦不能作汗也。

〔正曰〕以勿藥俟愈解上節有誤,而此節又將尺中遲連浮緊解謂脈浮緊者,不易出汗,而尺中遲又為陰氣本虛。此不知寸關尺止一條脈,遲則均遲,安有寸關浮緊不遲,而尺中獨遲者哉?仲景凡三部分言者,必曰寸口關上若何,尺中若何。今其文法明以「假令」二字,別於上文,謂假令脈不浮緊,而尺中遲者則不可汗。舉尺中遲者,則知其三部皆遲也。蓋脈之動,必由尺而及於關寸,舉尺中則關寸可知矣。脈者血脈,西洋醫言心有左右房,左為出血管,右為回血管,人心跳動不休,心一跳動,則血管隨之而動,西醫所謂管,即中國所謂脈也。心火有餘,則血多而其動速,心火不足,則血少而其動遲,故遲為血虛。若上節之脈微,是跳動輕微,微為氣虛,非血虛也。氣附脈行,氣虛不能鼓盪,是以跳動輕微。蓋脈凡遲凡數皆責在脈管,故無尺寸之異。凡微凡浮沉,皆責之於氣,非脈管中事也,故無尺寸之異。修園於上下兩節遲微兩脈,皆解為血虛,誤也。仲景文法移步換形,剖悉極精,讀者幸勿囫圇吞棗。

二者於尺中之脈,既知其不可,即便知其可矣。凡脈浮而緊,其尺中不遲者,病在表而榮不虛也,可以發汗,宜麻黃湯徑發之,不必他慮也。脈浮而數,其尺中不微者,為里不虛也,可以發汗,宜麻黃湯徑發之,又不必他慮也。

此一節,承上文兩節之意而申言之。

上言榮言里,而診於尺中者,以榮為陰也,榮陰而衛陽,和合而循行於肌表。今請再言衛氣,病人常自汗出者,此為榮氣本和,然榮氣和者而竟有常自汗之證奈何?蓋因衛外之衛氣不諧,以衛氣之虛不能共榮氣和諧故爾。蓋衛為陽,榮為陰,陰陽貴乎和合,今榮自和而衛不能與之和諧,以致榮自行脈中,衛自行於脈外,兩不相合,如夫婦之不調治者。當乘其汗正出時,與桂枝湯,啜粥。是陽不足者,溫之以氣,食入於陰,氣長於陽,既汗復發其汗,則陽氣振作,榮衛因之以和則汗不復出而愈,宜桂枝湯。

此一節因上文榮氣不足而復及於衛氣也。

〔補曰〕成無已風傷衛寒傷營之說本此,不知仲景並未分風寒,只論營衛,蓋此是營衛自病,不因外邪也。若傷寒、中風之自汗,則是邪在營分,而衛不與偕,與此方治法雖同而其理各別。

病人藏府無他病,惟有定時發熱,因有定時自汗出,每熱則汗出,與無熱而常自汗出者不同。而推其所以不愈者,即《內經》所謂陰虛者陽必湊之,故少氣,時熱而汗出,此衛氣因陽熱之湊而不和也。治者先於其未發熱之時發其汗,欲從汗以泄其陽熱,並以啜粥,遵《內經》精勝而邪卻之旨則愈,宜桂枝湯主之。

上節言衛氣不和,乃衛氣不與榮氣相和,此節言衛氣不和,乃衛氣之自不和也。張令韶云:此二節言桂枝湯能和榮衛而發汗,亦能和榮衛而止汗也。柯韻伯云:一屬陽虛,一屬陰虛,皆令自汗,但以無熱、有熱別之,以常汗出、時汗出辨之,總以桂枝湯啜熱粥汗之。

前言邪從衄解,一在八九日,三陽熱盛,服麻黃湯之後而解也;一在太陽本經熱盛,亦有不服麻黃湯,可以自衄而解也。然二者皆於衄後而解,亦有衄後而面不解者,不可不知。傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,其衄點滴不成流,雖衄而表邪未解,仍以麻黃湯主之,俾元府通,衄乃止。不得以衄家不可發汗為辭,謂汗後有額上陷、脈緊、目直視不能眴、不得眠之變也。然彼為虛脫,此為盛盈,彼此判然。且衄家是素衄之家,為內因致衄,此是有因而致為外因。

此一節又補言衄後邪不解之證也。然邪解而脈微,邪不解而脈浮,以此為辨。

以上兩言得衄而解,又言得衄而仍不解,大旨以汗之與血異名同類,不從汗解,必從血解,既衄而不成衄者,又當從汗而解之,言之詳矣。然衄證又當以頭痛為提綱,以頭為諸陽之會,督脈與太陽同起於目內眥,邪熱盛則越於督脈而為衄也。然頭痛病在上也,而察其病機,則在於下,一曰大便,一曰小便。若傷寒不大便,六日為經之氣已周,七日又值太陽主氣之期,頭痛有熱者,熱盛於裡,而上乘於頭,與承氣湯上承熱氣於下,以泄其裡熱。其頭痛有熱而小便清者,知熱不在裡,仍在表也,當鬚髮汗,以麻黃湯泄其表熱。此一表一里之證見俱見頭痛。若頭痛不已者,勢必逼血上行而為衄,此可於未衄之前,以頭痛而預定之也,然猶有言之未盡者。病在表者固宜麻黃湯,至於病在肌腠,其邪熱從肌腠而入經絡,頭痛亦必作衄,宜以桂枝湯,於未衄之前而解之。

此一節以「頭痛者必衄」五字為主,而言在裡在表在經之不同,欲學者一隅而三反也。

總而言之,桂枝與麻黃,功用甚廣,而桂枝湯更有泛應曲當之妙。傷寒服麻黃湯以發汗,服後汗出身涼,為表邪已解。至半日許復發熱而煩,是表邪解而肌邪未解也。又診其脈不見桂枝之浮弱,仍見麻黃症之浮數者,知非麻黃症未罷,乃肌腠之邪不解,動君火之氣而為煩所致。麻黃湯不可治煩可更易麻黃湯之竣,而用啜粥調和之法以發其汗,宜桂枝湯主之,解肌以止煩。

此一節總結十五節,病有在表在外之不同,湯有麻黃、桂枝之各異,而申言桂枝之用更宏也。

〔柯韻伯云〕桂枝湯本治煩,服後外熱不解,而內熱更甚,故曰反煩。麻黃證本不煩,服湯,汗出熱初解,而內熱又發,故曰復煩。凡曰麻黃湯主之者,定法也;服桂枝湯不解,仍與桂枝湯,汗解後復發煩,更用桂枝湯,活法也。服麻黃湯復煩,可更用桂枝;服桂枝湯復煩者,不得更用麻黃。且麻黃脈證,但桂枝湯可用更汗,不可先用桂枝湯發汗,此又活法中定法矣。

汗吐下三者,攻邪之法也,凡病若發汗,若吐若下,用之得當,則邪去而病已。若汗吐下用之太過,為亡津液,而且有亡陽之患,雖其汗吐下之症仍在,不可復行汗吐下之法,姑慢服藥,俟其陰陽之氣自和者,邪氣亦退,必自愈。

此一節言汗吐下三法不可誤用。張令韶云:以下十三節,皆所以發明首節之義,以見汗吐下之不可誤施,有如此也。

大下之後復發汗,以致小便不利者,亡津液故也,勿用利小便之藥治之,姑俟其津回,得小便利,則陰陽和而表裡之症必皆自愈。

此一節言汗下逆施,重亡津液也。

下之後復發汗,則氣虛於外,不能熏膚充身,故必振寒,血虛於內,不能榮行經脈,故脈微細。所以然者,以誤施汗下,內外氣血俱虛故也。

此一節言汗下後,不特亡津液,並亡其內外之陰陽氣血也。

〔男元犀按〕此言倒施下汗之誤,病在外,當汗解而反下之,傷陰液於內,故脈微細。復發汗,又虛陽氣於外,故身振寒。此為內外俱虛,陰陽將竭,視上節病較重。

〔補曰〕「振寒」二字,振是振戰。凡老人手多戰動,皆是血不養筋之故。此因下後傷陰血,血不養筋則筋強急。若不惡寒,則無所觸發,筋雖強急,亦不振動。茲因復發其汗,傷其陽氣,氣虛生寒,是以發寒而振。惟其氣虛,則脈應而微,微者氣不能鼓出,故脈之動輕。惟其血虛,則脈應之而細,細者血管中血少,故縮而窄小。所以然者,內被下而血虛,外被汗而氣虛之故也。仲景文法,字字承接,一絲不亂,讀此節可悟仲景全部文法。此與苓桂術甘、真武證之振振皆同,惟彼單論水寒,此兼論血氣,義自有別。

下之後復發汗,亡其陽氣,晝日為陽,陽虛欲援同氣之救助,而不可得,故煩躁不得眠。夜為陰,陰盛則相安於陰分而安靜。其於不嘔不渴,知其非傳里之熱邪。其於無表證,知非表不解之煩躁也。脈沉微,氣虛於裡也。身無大熱者,陽虛於表也。此際不急復其陽,則陽氣先絕而不可救。以乾薑附子湯主之。

此一節言汗下之後亡其陽氣也。

〔補曰〕仲景辨證,皆是同中辨似。此節煩躁不得眠,與陽甚煩躁無異,必辨其夜而安靜,不嘔不渴,無表證,身無大熱,方可斷為亡陽。然使其脈不沉微,則恐是外寒內熱之煩躁,尚未可斷為亡陽也。必視其脈沉微,乃為陽虛之極。仲景全書辨證之細,皆如此類。讀者逐句當審其詞氣之輕重也。

乾薑附子湯方

乾薑(一兩) 附子(二枚,生用,去皮,擘,破八片)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

〔蔚按〕太陽底面便是少陰,太陽證誤下之,則少陰之陽既虛,又發其汗,則一線之陽難以自主。陽主於晝,陽虛難以自主,欲援同氣之救助,而不可得,故煩躁不得眠。陰主於夜,陽虛必俯首不敢爭,故夜則安靜。又申之曰:不嘔不渴,脈沉微,無表證,身無大熱,辨其煩躁之絕非外邪,而為少陰陽虛之的證也。證既的,則以回陽之薑、附,頓服何疑。

發汗後,邪已淨矣,而身猶疼痛,為血虛無以榮身,且其脈沉遲者,沉則不浮,不浮則非表邪矣,遲則不數緊,不數緊則非表邪之疼痛矣。桂枝加芍藥、生薑各一兩,人參三兩,新加湯主之,俾血運則痛愈。

此一節言汗後亡其陰血也。

〔補曰〕仲景脈法,散見各條,須加鉤考,乃能會通。有如此處論脈曰微細,曰沉微,曰沉遲。粗工遇此,不過一「虛」字了之。而仲景則大有分別,故於脈微細者,自注曰「內外俱虛故也」,以見內之血虛故脈細,外之陽氣虛故脈微。至下兩節,一則曰沉微,申之曰身無大熱者,蓋熱屬氣分,無熱則氣虛,氣虛不能鼓動,故脈微,所以主用附子,補腎與膀胱之氣也;一則曰沉遲,而先敘其身疼痛,蓋痛屬血分,血生於心,由心營出而散為脈,故《脈經》言脈為血府,《內經》言食氣入胃,濁氣歸心,淫精於脈,脈氣流經。西洋醫法,言心體跳動不休,故脈應之而動,與《內經》心生血及脈為血府之說皆合。《醫林改錯》言血不能跳動,凡脈之動,皆是氣動,此說非也。使其是氣動,則氣一呼當應之而一動,氣一吸當應之一動,何一呼動二至,一息動二至,顯然與呼吸相左哉?以是知脈是血管,應心而動為無疑矣。心火甚則動速,心火虛則動遲,故主用桂枝以補心火而生血也。同一沉脈,而一遲一微,又有氣血之分。讀者當於細密處求之。

桂枝加芍藥生薑人參新加湯方

桂枝(三兩,去皮) 芍藥(四兩) 甘草(二兩,炙) 人參(三兩) 生薑(四兩,切) 大棗(十二枚,擘)

上六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分溫服,余依桂枝湯法。

〔蔚按〕此言太陽證發汗後邪已淨而榮虛也。身疼痛,證雖似外邪,而血虛不能養榮者,必痛也。師恐人之誤認為邪,故復申之曰脈沉遲,以脈沉者病不在表,遲者血虛,無以榮脈也。方用桂枝湯,取其專行榮分,加人參以滋補血液生始之源,加生薑以通血脈循行之滯,加芍藥之苦平,欲領薑、桂之辛,不走於肌腠而作汗,潛行於經脈而定痛也。曰新加者,言邪盛忌用人參,今因邪淨而新加之。注家謂有餘邪者,誤也。

且汗吐下不如法而誤施之,既已增病,亦恐傷及五臟之氣,先以熱邪乘肺言之。蓋太陽之氣,與肺金相合而主皮毛,若麻黃證,標陽盛者,竟用桂枝湯,啜粥以促其汗。發汗後切不可更行桂枝湯,何也?桂枝之熱,雖能令其汗出,而不能除麻黃本證之喘,究竟汗為熱汗,而麻黃本證之汗未嘗出也。無大熱者,熱盛於內,上乘於肺,而外熱反輕也,可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之,取石膏止桂枝熱逼之汗,仍用麻黃出本證未出之汗也。

此一節言發汗不解,邪乘於肺,而為肺熱證也。張令韶云:自此以下五節,因誤施汗吐下,致傷五臟之氣也。柯韻伯云:溫病、風溫,仲景無方,疑即此方也。按柯氏此說,雖非正解,亦姑存之,以備恭考。

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃(四兩,去節) 杏仁(五十個,去皮尖) 甘草(二兩) 石膏(半斤,碎,綿裹)

上四味,以水七升,先煮麻黃減二升,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。

〔男元犀按〕此借治風溫之病論曰:太陽之病,發熱而渴,不惡寒者為溫病;若發汗已身灼熱者,名風溫。一節未出其方,此處補之,其文略異,其實互相發明。不然汗後病不解,正宜桂枝湯,曰不可更行者,知陽盛於內也。汗出而喘者,陽盛於內,火氣外越而汗出,火氣上越而喘也。其云無大熱奈何?前論溫病曰發熱而渴,不惡寒者,邪從內出,得太陽之標熱,無太陽之本寒也。今曰無大熱,邪已蘊釀成熱,熱於內,以外熱較之而轉輕也。讀書要得間,不可死於句下。至於方解,柯韻伯最妙,宜熟讀之。

〔柯韻伯曰〕此方為溫病之主劑,凡冬不藏精之人,熱邪伏於臟腑,至東風解凍,伏邪自內而出,治當乘其熱而汗之,熱隨汗解矣。此證頭項強痛,與傷寒盡同,惟不惡寒而渴以別之,證繫有熱無寒,故於麻黃湯去桂,易石膏,以解表裡俱熱之證。岐伯所云未滿三日,可汗而已者,此法是也。此病得於寒時,而發於風令,故又名曰風溫,其脈陰陽俱浮,其證自汗身重,蓋陽浮則強於衛外而閉氣,故身重,當用麻黃開表以逐邪。陰浮不能藏精而汗出,當用石膏鎮陰以清火。表裡俱熱,則中氣不運,升降不得自如,故多眠鼻鼾,語言難出,當用杏仁、甘草以調氣。此方備升降輕重之性,足以當之。若攻下火熏等法,此粗工促病之術也。蓋內蘊之火邪,與外感之餘熱,治不同法,是方溫病初起,可用以解表清裡,汗後可復用以平內熱之猖狂,下後可復用徹邪之留戀,與風寒不解用桂枝湯同法。例云桂枝下咽,陽盛則斃,特開此涼解一法,為大青龍湯之變局,白虎湯之先著也。然此證但熱無寒,用青龍則不宜薑、桂,恐脈流薄疾,斑黃狂亂作矣。此證但熱不虛,用白虎則不宜參、米,恐食入於陰,則長氣於陽,譫語腹脹矣。此為解表之劑,若無喘鼾、語言難出等證,則又白虎之證治矣。凡治溫病表裡之實用此湯,治溫病表裡之虛用白虎加參、米,相須相濟者也。若葛根黃芩黃連湯,則治痢而不治喘。要知溫病下後無利不止證,葛根、黃連之燥,非治溫藥。且麻黃專於外達,與葛根之和中發表不同。石膏甘潤,與黃連之苦燥懸殊。同是涼解表裡,同是汗出而喘,而用藥有毫釐之辨矣。

以傷其心氣言之發汗過多,虛其心液,其人叉手自覆冒於心,外有所衛而安也。心下悸,欲得按者,內有所依而愈安也。桂桂甘草湯主之。

此一節言發汗而傷其心氣也。

桂枝甘草湯方

桂枝(四兩,去皮) 甘草(二兩,炙)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

〔張令韶曰〕此發汗多而傷其心氣也。汗為心液,汗出過多,則心液空而喜按。故用桂枝以保心氣,甘草助中土以防水逆,不令腎氣乘心。

以傷其腎氣言之,發汗過多之後腎陽虛,則水邪挾水氣而上衝,故其人臍下悸者,欲作奔豚,然猶欲作而尚未作也。當先其時以茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

此一節言發汗後而傷其腎氣也。

〔補曰〕此兩節,發汗後何以能傷心氣、傷腎氣?陳注知其然而未明其所以然也。蓋腎屬水,為衛氣之主,心屬火,為營氣之主。心火下交於腎,從丹田氣海之中蒸動膀胱之水,合化為氣,以充達於外,是為營衛。營出於心,屬火屬血;衛出於腎,屬水屬氣。汗多則泄其衛陽而傷腎氣,是以臍下氣海虛怯而作悸,氣海中之陽不能蒸化膀胱之水,則水欲泛上而作奔豚。其方不用補腎,但用甘、棗、茯苓剋制腎水,用桂枝導心火以交於臍下,則腎水化氣而愈矣。上節發汗傷其心氣者,又因汗多傷其營氣,心火隨營氣大泄,因致心氣虛欲叉手冒心以護之。心下指膈間,言心火從包絡下抵膈間,由肺入連網,乃下行入氣海。今心火不能布於膈間,故心下悸。主用桂枝以宣心陽。膈與胃相連,故主用甘草以實其胃。細勘此兩節。便知營衛之源流,水火之氣化矣。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓(半斤) 甘草(二兩,炙) 大棗(十五枚,擘) 桂枝(四兩,去皮)

上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓減二升,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法;取水二斗,置大盆內,以杓湯之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。

〔蔚按〕此治發汗而傷其腎氣也。桂枝保心氣於上,茯苓安腎氣於下,二物皆能化太陽之水氣。甘草、大棗補中土,制水邪之溢。甘瀾水速諸藥下行,此欲作奔豚,圖於未事之方也。

以傷其脾氣言之,發汗後外邪已解而腹脹滿者,蓋以汗雖出於榮衛,實稟中焦水穀之氣以成,今發汗傷其中氣,致中虛不能運行升降,乃生脹滿,以厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。

此一節言發汗而傷其脾氣也。同學周鏡羅云:太陽發汗,所以外通陽氣,內和陰氣。發汗不如法,致太陽之寒內合太陰之濕,故腹脹滿之病作矣。

厚朴生薑甘草半夏人參湯方

厚朴(半斤,去皮,炙) 生薑(半斤,切) 半夏(半升,洗) 人參(一兩) 甘草(二兩,炙)

上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

〔張令韶曰〕此治發汗而傷脾氣,汗乃中焦水穀之津,汗後亡津液而脾氣虛,脾虛則不能轉輸而脹滿矣。夫天氣不降,地氣不升,則為脹滿。厚朴色赤性溫,而味苦泄,助天氣之下降也。半夏感一陰而生,能啟達陰氣,助地氣之上升也。生薑以通滯氣。甘草、人參,所以補中而滋生津液者也,津液足而上下交,則脹滿自消矣。

以傷其肝氣言之,傷寒若吐若下後,中氣傷矣。心下為脾之部位,土虛而負,木乘之,故逆滿,氣上衝胸,即厥陰之為病,氣上撞心是也。起則頭眩,即《內經》所謂諸風掉眩皆屬於木是也。脈沉緊,肝之脈也。發汗則動經,身為振振搖者,經脈空虛而風木動搖之象也。《金匱》知肝之病當先實脾,卻是不易之法也。茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

此一節言吐下而傷其肝氣也。

〔正曰〕此與下真武證,同有頭眩身振搖之病,《淺注》未互勘,故其解略誤。蓋心下逆滿,是停水不化。氣上衝心,是水氣上泛,與真武證之心下悸同意。起則頭眩,與真武證之寒水上冒頭眩同意。若不發其汗,則雖內有寒水,而經脈不傷,可免振寒之證。若再發汗,泄其表陽,則寒氣浸淫,動其經脈,身遂為振搖,與真武證之振振欲擗地亦同。但真武證重,故用附子以溫水;此證輕,故用桂枝以化水也。《淺注》不知脈沉緊,是寒水在內之診,而解為肝之脈,非也。解氣上衝胸為厥陰病,解頭眩為諸風掉眩,不但與真武證不合,即與本方苓桂治法亦不合矣。方下張注亦有誤。

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓(四兩) 桂枝(三兩,去皮) 白朮(二兩) 甘草(二兩)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。

〔張令韶曰〕此治吐下後而作肝氣也。心下逆滿者,心下為脾之部位,脾主中焦水穀之津,下吐以傷其津,遂致脾虛而為滿。脾虛而肝氣乘之,故逆滿也。「氣上衝胸」等句,皆言肝病之本脈。本證方中,只用桂枝一味以治肝,其餘白朮當先實脾是也。

且虛人不宜發汗,汗之則為虛虛,發汗後病應解而不解,不應惡寒,而反惡寒者,以其本人虛故也。虛則宜補,補正即所以卻邪,以芍藥甘草附子湯主之。

此一節言誤發虛人之汗,另立一補救法也。

芍藥甘草附子揚方

芍藥(三兩) 甘草(三兩,炙) 附子(二枚,炮去皮,破八片)

上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫服。

〔男元犀按〕各家以此證為發汗虛其表陽之氣,似是而非,於「病不解」三字說不去,且「虛故也」三字亦無來歷。蓋太陽之法,從汗解,汗而不解,余邪未淨,或復煩發熱。或如瘧狀,亦有大汗亡陽明之陽,用白虎加人參法,亡少陰之陽,用真武、四逆法,論有明訓也。今但云「不解」,可知病未退,而亦未加也。惡寒而曰反者奈何?謂前此無惡寒證,因發汗而反增此一證也。惡寒若系陽虛,四逆輩猶恐不及,竟以三兩之芍藥為主,並無薑、桂以佐之,豈不慮戀陰以撲滅殘陽乎?師恐人因其病不解而再行發汗,又恐因其惡寒而徑用薑、附,故特切示曰「虛故也」,言其所以不解,所以惡寒,皆陰陽素虛之故,補虛自足以勝邪,不必他顧也。方中芍藥、甘草苦甘以補陰,附子、甘草辛甘以補陽。附子性猛,得甘草而緩,芍藥性寒,得附子而和。且芍草多而附子少,皆調劑之妙,此陰陽雙補之良方也。論中言虛者,間於節中偶露一二語,單言虛而出補虛之方者,只一節,學者當此隅反之。

〔正曰〕虛則宜補,究是何處虛?應該補何處?《淺注》只此一「虛」字了之,豈能切當哉?須知「虛故也」,是指太陽膀胱之陽虛。蓋因發汗大泄其陽,衛陽不能托邪外出,故病不解。陽虛故惡寒,用附子為主,以補膀胱之陽虛。其芍藥、甘草,只是調營氣以戢其汗而已,營調則汗液不至太動,陽氣復振則衛外驅邪,病自不留。解「虛」字必指膀胱而言,乃於汗後惡寒及用附子之法,絲絲入扣,幸勿籠統言也。

虛人發汗,且為虛,虛汗而又下,便入陰而為危證矣。太陽病發汗病不解,若下之而病仍不解,忽增出煩躁之證者,以太陽底面即是少陰,汗傷心液,下傷腎液,少陰之陰陽水火離隔所致也,以茯苓四逆湯主之。

此言虛人誤汗下,恐少水火之氣因之離隔而難治。煩者陽不遇陰,躁者陰不遇陽也。

茯苓四逆湯方

茯苓(六兩) 人參(一兩) 附子(一枚,生用,去皮,破八片) 甘草(二兩,炙) 乾薑(一兩半)

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。

〔張令韶曰〕少陰汗下而虛水火之氣,心腎之精液虛,致病不解,陰陽水火離隔而煩躁也。煩者陽不得陰,躁者陰不得遇陽。茯苓、人參,助心主以止陽煩,四逆補腎臟以定陰躁。

要之病變雖多,不外虛實兩證。凡發汗後惡寒者,虛故也;發汗後不惟不惡寒,而且但見其熱者,實也。蓋因發汗以致胃燥而為實熱之證,當和胃氣,與調胃承氣湯。甚矣,溫補涼瀉之不可泥也。

此一節總結上文數節之意,言虛證固多,而實證亦復不少,而又提出「胃氣」二字,補出調胃承氣湯一方,其旨微矣。蓋太陽病從微盛而轉屬陽微,而轉屬少陰為虛證,以太陽與少陰相表裡也;陽盛則轉屬陽明為實證,以太陽與陽明遞相傳也。

存津液為治傷寒之要,太陽病發汗後,大汗出,陽明水穀之津竭矣,故胃中干,土燥於中。心不交腎則煩,腎不能交心則躁不得眠,即《內經》所謂胃不和則臥不安者是也。欲得飲水者,人身律液為水之類,內水耗竭,欲得外水以自救,只宜少少與飲之,令胃得水而不幹,斯氣潤而和則愈,切不可誤與五苓散。若脈浮,小便不利,乃脾氣不能轉輸而胃之津液不行也。微熱,乃在表之邪未解也。消渴者,飲入而消,熱甚於里也。以脈浮在表,故微熱。以脾不轉輸,故小便不利而消渴。與五苓散,能布散水氣,可以主之。

此一節言發汗後胃之津液有干竭與不行之分別也。太陽病至胃氣和則愈,言津液干竭。若脈浮至末,言津液不行,當作兩截看。

〔張令韶云〕合下四節,皆論發汗後煩渴證也。

〔補曰〕五苓散是治停水利小便,何以即能止渴哉?陳注為脾不轉樞,津液不行,究屬一間未達。不知人口中津,即膀胱所化之氣也,氣出於鼻,著於漆石之上,則化為水氣,上於口,則化為津,此如釜中煎水出氣,熏於蓋上即為氣水,是一理也。凡人所飲之水,從三焦膜油之中下入膀胱,有似釜中之水,凡人鼻間吸入天陽之氣,從肺歷心,由氣管下抵丹田胞室之中,有似釜底添薪以煎水也。是為心火下交,以火蒸水。而膀胱中水乃化氣上行,是為津,有似釜蓋上之氣水一般。其既化不盡之水質,則泄為小便,小便利而津液布。其理如此。若空言脾不轉樞,則其理不實。此證之小便不利消渴,是因汗大出,陽氣外泄,故身微熱而脈浮。陽氣外泄,則胞室氣海之中無火以蒸其水,是以水不化氣也。方用桂枝為主,導心火下交於水以化氣。白朮升津,茯苓利水。為利水化氣升津除熱之妙劑,此所以化氣之理也。

五苓散方

豬苓(十八銖,去皮) 澤瀉(一兩六銖半) 茯苓(十八銖) 桂枝(半兩,去皮) 白朮(十八銖)

上五味,為末,以白飲和服方寸匕,日三服,多飲暖水,汗出愈。

〔錢天來云〕漢之一兩,即今之二錢七分也。汪苓友云:古云銖者,六銖為一分,即二錢半,二十四銖為一兩也。

〔次男元犀按〕苓者令也,化氣而通行津液,號令之主也。豬苓、茯苓、澤瀉皆化氣之品,有白朮從脾以輸轉之,則氣化而水行矣。然表裡之邪,不能因水利而兩解,故必加桂枝以解之,作散以散之,多服暖水以助之,使水精四布,上滋心肺,外達皮毛,微汗一出,而表裡之煩熱兩蠲矣。白飲和服,亦即桂枝湯啜粥之義也。

胃干之煩渴,當以五苓散為禁劑矣。而審系脾不轉輸之為渴,雖無微熱與小便不利症,而治以五苓散則一也。發汗之後,表邪亦已,邪已則脈當緩。今脈不緩而浮數,以汗為中焦水穀之氣所化,汗傷中氣則變其沖和之象也。煩渴者,汗傷中氣,脾不轉輸而水津不能布散也,以五苓散主之。蓋以五苓散降而能升,山澤通氣之謂也,通即轉輸而布散之,不專在下行而滲泄也。

上節言汗後邪未解而煩渴,此節言邪既解而煩渴也。

〔正曰〕山澤通氣,通即轉樞,皆是統籠語,只因不知水化為氣,氣化為津之理,故不能解五苓散之方義。

何以言之?蓋汗有血液之汗,有水津之汗,如傷寒汗出而渴者,水津之汗也,汗出而脾虛,津液不能上輸而致渴,以五苓散主之。若汗出而不渴者,血液之汗也,心主血脈,以茯苓甘草湯主之。方中茯苓、桂枝以保心氣,甘草生薑調和經脈。

此一節,上二句申明上文兩節之義,言水津之汗也,下二句補出血液之汗,另出方治。

〔正曰〕強分血液之汗、水津之汗,是未知汗之源委也。吾於麻黃桂枝證及上欲作奔豚節,言汗甚詳,當細考之。蓋汗出而渴者,是傷寒皮毛開而汗自出,膀胱之衛陽外越,因之水不化氣而津不布,故用五苓散化氣布津。津升則渴止,氣布則寒去矣。汗出不渴者,亦是傷寒,皮毛開而汗自出,不渴則內水尚能化氣布津。只汗自出,是膀胱陽氣隨汗發泄,而邪反不得去,故用茯苓以滲為斂,使不外泄。用桂、姜專散其寒,寒去汗止,與桂枝證之自汗出相似。但桂枝證之自汗嗇嗇惡風,汗雖出,不透快也,故仍發之使出,用白芍以行營血之滯,使汗得透快而出無滯留也;此證之汗自出,是太透快,恐其遂漏不止,故不用白芍之行血,而用茯苓之利水,使水氣內返則不外泄矣。《淺注》苓、桂保心氣,不合旨意,而言薑、草調經脈,其說尤泛。

茯苓甘草湯方

茯苓(二兩) 桂枝(二兩,去皮) 生薑(三兩,切) 甘草(一兩炙)

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫三服。

〔蔚按〕此承上服五苓散多飲暖水以出汗。人知五苓之用在汗,而不知五苓之證在渴也。五苓證之渴,為脾不轉輸,非關胃燥,推而言之,不輸於上為渴,不輸於中為水逆,不輸於下為小便不利。雖有煩熱之病,責在水津不能四布,故曰白朮、桂枝之辛溫不避也。論曰汗出而渴,可知中焦水穀之津發泄而傷脾,脾傷則不能輸津而作渴,故取五苓散布散其水津。若不渴者,中焦之液未傷,只用茯苓甘草湯,取茯苓之利水,俾腎水不沸騰而為汗。

且五苓散不特自內輸布其水津也,而亦治表裡症之水逆。如中風發熱六日,是六經已盡,七日而又來復於太陽,而其發熱不解而煩,謂之表症,而何以又謂之有表裡證,以渴欲飲水為里症,合而言之,名為表裡症也。蓋風為陽邪,陽熱甚則渴,不關於發汗亡津液所致也。《內經》云飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺。今脾不能散精歸肺,以致水入則吐者,名曰水逆,謂水逆於中土而不散也,以五苓散主之,助脾氣以轉輸。

此一節言五苓散之治水逆,近注以太陽為表為標,膀胱為里為本,此證名為犯本,又名為表裡傳,反多枝節,與本論之旨不合。

〔正曰〕仲景所謂中風有熱風、有寒風,陳注執定風為陽邪,誤解此渴為陽熱甚。不知五苓之渴飲水,是水停不化氣,氣不布則津不升,故總以化氣行水為主。解為陽熱,豈合方義哉。

至於血液之汗,主於心,上言主以茯苓甘草湯,尚未盡其量。醫師未持病人之脈時,只見病人手叉自覆冒其心,其心下悸而喜按明矣。而醫師因行教試之法,令病人作咳,而病人竟不咳者,此必兩耳聾而無聞也。所以然者,以重發汗,陽氣不充於胸中,故手叉自冒。精氣不充於兩耳,故耳聾無聞。陽氣、精氣非一,亦非二也。汗後交虛,病故如此,豈茯苓甘草湯所可勝任哉。

此一節言血液之汗,發之太過,致傷心腎之氣,非茯苓甘草湯所能治也。

後學周宗超按:正氣虛之耳聾,與少陽邪盛之耳聾,分別在手自冒心。

〔補曰〕此節難解,《淺注》亦不必確當,闕疑。

其與五苓症相似而不同者奈何?發汗後肺氣已虛,若飲水多,則飲冷傷肺,必作喘。以水灌之,則形寒傷肺,亦作喘。此豈五苓所能治哉。

此一節言汗後傷肺,五苓散不可以混施。

〔正曰〕水化則為氣,氣上出順利則不喘,水下出不停則無阻礙。若飲水多,水遂停而氣不化,故喘。原文並未言其是飲冷水,《淺注》不解水停氣不化之理,故添一「冷」字,而以飲冷傷肺為解,不免略差一黍。又言以水灌之,是形寒傷肺,似言以冷水淹潑病人身體,則形寒也。不知從古治病,皆無以水淹潑周身之理,所謂灌之,亦不過其人不飲而強灌之,如米飯、漿水、清粥、藥水迭進以冀其愈是也。水停亦為喘,皆氣不化之故,義詳於上,勿守《淺注》想當然而已也。

更有與五苓證之水逆相似者,尤不可混。發大汗之後,水藥不得入口,以汗本於陽明水穀之氣而成,今以大汗傷之,則胃氣大虛,不能司納如此,此為治之之逆。若不知而更發其汗,則胃虛陽敗,中氣不守,上下俱脫,必令吐下不止,此與五苓證之水逆何涉哉。

此一節言發汗後胃虛,水藥不入之證,與五苓散不大相涉,自「未持脈」至此共三節,以反掉筆為結尾,故不必出方。然讀仲景書,須於無字處求字,無方處索方,方可謂之能讀。

少陰君火居上,少陰腎水居下,而中土為之交通。若發汗吐下後,上中下三焦俱為之傷,是以上焦之君火不能下交於腎,下焦之腎水不能上交於心,火獨居上,陽不遇陰,故心虛而煩,胃絡不和,故不得眠。若劇者,不得眠之盛,必反復顛倒,煩之極,自見其心中不爽快而懊憹,以梔子豉湯主之。以梔子入心而下交於腎,豆豉入腎而上交於心,水火交而諸證自愈。若少氣者,為中氣虛而不能交運於上下,以梔子甘草豉湯主之,即《內經》所謂交陰陽者,必和其中也。若嘔者,為熱氣搏結不散而上逆,以梔子生薑豉湯主之,取生薑之散以止嘔也。

此一節言汗吐下傷其三焦之氣,以致少陰之水火不交也。張令韶云:自此以下六節,論梔子豉湯之證有熱有寒有虛有實之不同。

梔子豉湯方

梔子(十四枚,擘) 香豉(四合,綿裹)

上二味以水四升,先煮梔子得二升半,納豉,煮取一升半,去滓,分為兩服,溫進一服。得吐者,止後服。二張以吐下後虛煩無復吐之理,此因瓜蒂散用香豉而誤傳之也。

〔男元犀按〕此湯舊本有「得吐止後服」等字,故相傳為湧吐之方,高明如柯韻伯,亦因其說,惟張隱菴、張令韶極辨其訛,曰瓜蒂散二條,本經必曰吐之。梔子湯六節,並不言一「吐」字,且吐下後虛煩,豈有復吐之理乎?因此瓜蒂散內用香豉二合而誤傳之也。愚每用此方服之,不吐者多,亦或有時而吐,要之吐與不吐,皆藥力勝病之效也,其不吐者所過者化即雨露之用也,一服即吐者,戰則必勝,即雷霆之用也,方非吐劑,而病間有因吐而愈者,所以為方之神妙。梔子色赤象心,味苦屬火,性寒,導火熱之下行,豆形象腎,色黑入腎,製造為豉,輕浮引水液之上升,陰陽和水火濟,而煩熱懊憹結痛等證俱解矣。原本列於太陽,主解煩,非吐劑,而有時亦能湧吐也。韻伯移入陽明,只知為吐劑,泄陽明之煩熱,即此為仁者見仁,知者見知也。

梔子生薑豉湯 ,即前方加生薑五兩,煎法同。

梔子甘草豉湯 ,即梔子豉湯加甘草二兩,煎法同。

〔蔚按〕梔、豉解見上。汗吐下後中氣虛,不能交通上下,故加甘草以補中。嘔者汗吐下後胃陽已傷,中氣不和而上逆,故加生薑暖胃解穢而止逆也。

發汗若下之,其熱宜從汗下而解矣,而竟不解,為煩熱,且煩不解,留於胸中而窒塞不通者,以梔子豉湯主之。蓋以胸中為太陽之裡、陽明之表,其窒塞因煩熱所致,必令煩熱止而窒塞自通矣。

此一節言梔子豉湯不特交通上下,而且能調和中氣也。按此證最多,須當切記。

〔正曰〕胸中是上焦心肺所司,解胸中是調和中氣,誤將上焦作中焦解,豈不差耶。不知胸前之大膈膜,後連背脊,前抵胸骨盡處,其膈之內皮循腔子上會於肺系,下生包絡而通於心。所謂胸中即指膈膜以上肺系以下而言,乃肺與心包絡三者之部位也。《內經》云:肺為相傅之官,主制節,其心火不令太過。今因心火太過,肺之清金不能制節之,故致煩熱,熱甚氣壅故胸中窒。主用梔子者,梔子花白子赤,得金水之氣而歸於心,有似肺金制節心火之象,其實有膈膜之形,故專主膈上包絡心間之治法也。仲景方證精密,讀者所當細究。

傷寒五日至六日,六經已周,大下之後身熱不解,心中結痛者,知太陽之裡、陽明之表搏結,俱未欲解也,以梔子豉湯主之。

此一節言梔子豉湯不特升降上下,而亦能和解表裡也。

傷寒下後,多屬虛寒,然亦有邪熱留於心腹胃而為實熱證者。熱乘於心則心惡熱而煩,熱陷於腹則腹不通而滿,熱留於胃則胃不和而臥起不安者,以梔子厚朴湯主之,取枳實之平胃、厚朴之運脾,合梔子止煩,以統治之也。

此一節言梔子豉湯能清傷寒下後之餘熱也。按此證最多,又當切記。

梔子厚朴湯方

梔子(十四枚,擘) 厚朴(四兩,炙) 枳實(四枚,水浸去瓤炒)

以上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。

〔柯韻伯曰〕心煩則難臥,腹滿則難起,起臥不安是心移熱於胃,與反覆顛倒之虛煩不同。梔子治煩,枳樸泄滿,此兩解心腹之妙劑也。

傷寒中有梔子證,醫者不知用梔子湯,反以丸藥大下之,則丸緩留於中而陷於脾矣。身熱不去,此太陰脾土本藏之熱,發於形身也。微煩者,以脾為至陰,內居中土,上焦之陽不得內歸於中土也。此熱在上而寒在中,以梔子乾薑湯主之。

此一節言下後脾氣虛寒,梔子又宜配以乾薑以溫脾也。男蔚按:梔子性寒,乾薑性熱,二者相反,何以同用之。而不知心病而煩,非梔子不能清之,脾病生寒,非乾薑不能溫之,有是病則用是藥,有何不可。且豆豉合梔子,坎離交姤之義也,乾薑合梔子,火土相生之義也。

〔正曰〕身熱不去,是傷寒原有之證,故但曰不去,非因下後傷脾而身始熱也。微煩亦非因下所致,是因熱不去而煩也。《淺注》以為是太陰脾土之熱發於形身,只因強就乾薑之性而誤注也。不知乾薑是治大下之後利尚未止,故急以姜溫脾,與煩熱原兩歧,故用藥有寒熱之異,解者幸勿扯雜。觀下文病人舊微溏者不可與梔子湯,則此方用乾薑正是大下微溏瀉,故用乾薑救之。而仍不廢梔子者,以原有身熱微煩之證,其瀉特暫時病,故用乾薑足矣,不似下節之舊微溏也。而熱煩仍其原有之證,故仍用梔子寒熱並用,較量極精。

梔子乾薑湯方

梔子(十四枚,擘) 乾薑(二兩)

上二味,以水三開半,煮取一開半,去滓,分二服,溫進一服。得吐者止後服。

〔張令韶曰〕梔子導陽熱以下行,乾薑溫中土以上達,上下交,煩熱止矣。

凡用梔子湯,若病人舊微溏者,為脾虛寒之體,病則不能化熱,必現出虛寒之證,不可與服之。

此一節言梔子雖能止煩清熱,然苦寒之性卻與虛寒之體不宜,故結此叮嚀。

〔男元犀按〕梔子下稟寒水之精,上結君火之實,既能起水陰之氣而滋於上,復能導火熱之氣而行於下。故以上諸證,仲師用之為君,然惟生用之,真性尚存。今人相沿炒黑,則反為死滅無用之物矣。嘉慶戊辰,吏部謝芝田先生令親患頭項強痛,身疼,心下滿,小便不利,服表藥無汗,反煩,六脈洪數。初診為太陽陽明合病。諦思良久曰:前病在無形之太陽,今病在有形之太陽也,但使有形之太陽,小便一利,則所有病氣俱隨無形之經氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白朮湯,一服遂瘥,惟夜間不寐。特告曰此名虛煩,因辛熱遺害,若用棗仁、遠志、茯神等藥,反招集其所遺而為孽病,必復作矣,用梔子豉湯即愈。嘉慶己巳季春,曹扶谷明府患頭痛項強惡寒等證,自差,次回垣,後更增出寒熱往來,欲嘔胸滿等證。家嚴診其脈,數中見小,按中虛不應指,駭謂之曰:陽證見陰脈,法在不治。所幸者大小便如常,神識頗清,正雖虛而尚未潰。察其胸滿欲嘔,寒熱往來之證,俱是病氣欲從樞轉之象,當乘機而利導之。遂令一日服小柴胡兩劑,柴胡每劑八錢。次日再診,以上諸證雖退,而心胸懊憹不安,語言錯亂無次,實覺可憂。又診其脈略緩,遂為之喜曰:邪從樞轉而出,故寒熱等證俱平。正為邪熱所傷,故煩昏證並見,此時須當救正。但「救正」二字,不讀《傷寒》《金匱》,便以人參誤事,立主用梔子豉湯,從離坎交媾處撥動神機,服後停藥,靜候三日,值陽明主氣之期,申酉為陽明正旺之時,戊癸相合自愈。果如言,應期而效。

虛人不可發汗,汗後變證無常。茲先言太陽:太陽病發汗,其熱當解,今汗出不解,正氣虛也。其人仍發熱,徒虛正氣,而熱仍在也。汗為心液,心液亡則心下悸。夫津液者,和合而為膏,上補益於腦髓。今津液不足,則腦為之不滿,而頭為之眩。身為脾之所主,今脾氣因過汗而虛,不外行於肌肉,則身無所主持而瞤動,動搖不能撐持而欲擗地之狀者,以真武湯主之。

此一節言太陽過汗之變,而立一救方治也。張令韶云:此章凡八節,皆言虛者不可汗也。

〔正曰〕傷寒發熱,是本身之衛陽與寒相爭,故熱宜發其汗,使衛陽得出於外,而寒隨之解矣。若衛陽已泄而汗出,寒仍不解,留於肌肉而發熱,內動膀胱之水上陵心,為心下悸,水氣挾肝脈上冒為頭眩。夫汗出之後,經脈已失其養,今其寒水之氣又復觸發其筋脈,則身瞤動,振振欲擗地,總由陽氣外泄,寒水暴發也。是以用生薑、白芍,理營衛以散外寒。用附子為主,助腎陽以祛內寒。而苓、術治水以佐之。水不上泛則眩止,不陵心則悸止,寒退陽伸,則瞤動振搖無不止矣。《淺注》心液亡則悸,腦不滿則眩,脾氣不行於經脈則振動,不免求深反淺,或不解瞤動振振之證。余曰凡人冬月經大冷凍,往往戰䐃,即瞤動振振之微者也,必得火烘乃解,故此證必用薑、附以溫之也。此與上苓桂朮甘湯證相似,但有輕重之別也。

真武湯方

茯苓(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 白朮(二兩) 附子(一枚,炮)

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。

〔張令韶曰〕虛者不可汗,汗後病不解而變證也。真武者,鎮水之神也,水性動,今動極不安,故亦以此鎮之。茯苓鬆之餘氣潛伏於根,故歸伏心神而止悸。附子啟下焦之生陽,上循於頭而止眩。芍藥滋養榮血,生薑宣通經脈,而瞤動自止。白朮所以資中土而灌溉四旁者也。

〔羅東逸曰〕小青龍湯治表不解,有水氣,中外皆寒實之病也;真武湯治表已解,有水氣,中外皆虛寒之病也。真武者,北方司水之神也,以之名湯者,藉以鎮水之義也。夫人一身制水者,脾也,主水者腎也。腎為胃關,聚水而從其類,倘腎中無陽,則脾之樞機雖運,而腎之關門不開,水即欲行,以無主制,故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱壯腎之元陽,則水有所主矣。白朮之溫燥建立中土,則水有所制矣。生薑之辛散,佐附子以補陽,於補水中寓散水之意。茯苓之淡滲,佐白朮以健土,於制水中寓利水之道焉。而尤重在芍藥之苦降,其旨甚微。蓋人身陽根於陰,若徒以辛熱補陽,不少佐以苦降之品,恐真陽飛越矣。芍藥為春花之殿,交夏而枯,用之以亟收散漫之陽氣而歸根。下利減芍藥者,以其苦降湧泄也。加乾薑者,以其溫中勝寒也。水寒傷肺則咳,加細辛、乾薑者,勝水寒也。加五味子者,收肺氣也。小便利者,去茯苓,恐其過利傷腎也。嘔者,去附子倍生薑,以其病非下焦,水停於胃,所以不須溫腎以行水,只當溫胃以散水,且生薑功能止嘔也。

汗之不可輕發,必於未發之先,審察辨別而預斷其不可。咽喉為三陰經脈所循之處,考脾足太陰之脈挾咽,腎足少陰之脈循喉嚨,肝足厥陰之脈循喉嚨之後。三陰精血虛少不能上滋而乾燥者,不可發汗。或誤發之,命將難全,亦不必再論變症也。

自此以下,皆承上文而言不可發汗,而發之之變證也。

素有淋病,名曰淋家其津液久虛,不可發汗更走其津液。若發汗則津液竭於外,而血動於內,干及於胞中,必患便血。何以言之?《內經》云膀胱者津液藏焉,又曰膀胱者胞之室。是胞為血海,居於膀胱之外而包膀胱。雖藏血藏津液有別,而氣自相通。參看太陽熱結膀胱血自下症,則恍然悟矣。淋家病,為膀胱氣化不能行於皮毛,津液但從下走而為淋,膀胱已枯,若再發其汗,必包動中之血,非謂便血自膀胱出也。

瘡家,久失膿血則充膚熱肉之血虛也矣。雖身疼痛,患太陽之表病,亦不可以麻黃湯峻發其汗,發汗必更內傷其筋脈,血不榮筋,則強急而為痓矣。

血從陽經並督脈而出者為衄。汗為血液,凡素患衄血之人,名曰衄家。三陽之經血俱虛,故不可發汗,汗出則重亡其陰,必額上陷,脈急緊,目直視不能眴,不得眠。所以然者,以太陽之脈起於目內眥,上額交顛。陽明之脈起於鼻,交額中旁,納太陽之脈。少陽之脈起於目銳眥。三經互相貫通,俱在於額上鼻目之間。三陽之血不榮於脈,故額上陷,脈緊急也。三陽之血不貫於目,故目直視不能眴也。陽血虛少,則衛氣不能行於陰,故不得眠也。此三陽之危症也。

〔正曰〕發汗則重亡其陰,非也。汗出氣分屬陽,汗出必額上陷。以衄家陰血已止,惟賴有陽氣尚能保其額之不陷。若再汗亡其陽,則額間陰血陽氣兩者均竭,是以虛陷。論詳《金匱》,讀者於陰陽氣血當認真。

血從陰經並衝任而出,為吐為下,多則為脫。凡一切脫血之人,名曰亡血家。血屬陰,亡血即亡陰,故不可發汗。若發其汗,是陰亡而陽無所附,陰從外脫,其人則寒慄而振,《內經》云澀則無血,厥而且寒是也。

〔補曰〕此寒慄而振,與前必振寒內外俱虛故也同義。彼是下後亡陰,筋脈失養,後發汗又亡其陽,則寒氣發動,筋脈不能自持,故振寒。此節亡血家,即是陰筋失養,後發汗以亡其陽,則寒氣發動,筋脈不能自持,故寒慄而振,其義正與前同。又此節與上節衄家發汗則額上陷義亦相通。衄正是督脈額上之血已亡,故發汗再亡其陽,則止是督脈所司之額上陷。亡血家是周身之血或吐或下,從內泄去,則周身筋脈失養,故汗之再亡其陽,則不單在額上陷,而在周身皆發寒振。《淺注》既知此節發汗是陽從外脫,而註上一節乃云汗出則重亡其陰,實屬自相矛盾。

平素患汗病之人,名曰汗家。心主血,汗為心液,患此病之人,其心虛血少可知。若重發其汗,則心主之神氣無所依,必恍惚心亂。且心主之神氣虛,不能下交於腎,而腎氣亦孤,故小便已而前陰溺管之中亦疼。與禹餘糧丸。愚按本方失傳,王曰休補方,用禹餘糧、赤石脂、生梓皮各三兩、赤小豆半升,共為末,蜜丸彈子大,以水二升,煮取一升,早暮各一服。然亦不過利水之品,毫無深義。

〔正曰〕心腎不交之病多矣,何以獨見陰疼之症?《淺注》以陰疼是心之神氣不交腎,而腎氣亦孤,於理似精而於證實不相合。不知前陰溺管,乃是膀胱下竅,膀胱有津液以潤此竅,則小便利而溺管不疼。《內經》云:膀胱者州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。此「出」字是言化氣為津液,下出以潤溺,上出以充皮毛。汗家之津液既從皮毛髮泄,又重發其汗,則津液盡從皮毛外出,而下行之津液反竭,是以溺管枯澀而小便疼也。其恍惚心亂者,亦不是心血虛少,蓋心煩是血虛,心悸是陽虛,心亂是陽氣飛越。此與以火迫劫,亡陽,必驚狂同義。《淺注》於汗原委未達,不知心火下交於水,乃化氣為津為汗,是以汗太多,則心陽外泄也。義詳總論,讀者須細考之。

不特亡血不可發汗,即素寒者亦不可發汗。病人有素寒,復發其汗,汗乃中焦之汁,發汗更虛其中焦之陽氣,其胃中必冷。且胃無陽熱之化,則陰類之蟲頓生,故必吐蛔。他若胃熱之吐蛔,又不在此例矣。

〔張令韶云〕本論逐節之後,必結胃氣一條,以見不特吐下傷其胃氣,即汗亦傷胃氣也。治傷寒者,慎勿傷其胃焉,斯可矣。

病氣在外,本當發汗從外而解,而復從內以下之,此為治之逆也。若先發汗,外邪未盡,復從內入,因而下之,治不為逆。病氣在內,本當先下之,從內而解,而反從外以汗之,為治之逆。若先下之,內邪未盡,勢欲從外而出,因其勢而汗之,治亦不為逆。

〔張令韶云〕此章凡六節,前四節言病氣隨正氣之出入以為出入,正氣亦隨病氣之內外而為內外也。或從內解,或從外解,或救其里,或救其表,不可逆也。五節言陰陽和,正氣之出入復其常,病氣亦隨之而解矣。末節太陽之氣隨榮衛之行於脈外,而行於脈中也。

太陽傷寒,醫者誤下之,因誤下而正氣內陷,續得下利清穀不止。雖明知一身疼痛為屬表者,而此時不暇兼顧,急當救里,救里之後,審其身疼痛,知表症之未解,兼審其清便自調者,知里症之全瘳,於是復籌所急,曰急當救表。救里宜四逆湯以復其陽,救表宜桂枝湯以解其肌,生陽復,肌腠解,表裡和矣。

此一節反應上文先下而後汗之意,以見下之而表裡俱虛,又當救里救表,不必拘於先下而復汗之說也。

太陽病,發熱頭痛,痛在表則脈宜浮而反沉,此正氣內虛也。若既汗之不差,其身體疼痛仍然不罷,須知其表熱為外發之假陽,脈沉為內伏之裡陰,當憑脈以救其里,宜四逆湯。《內經》云太陽本寒而標熱,此症見標症之發熱,不見本症之惡寒,以本寒之氣沉於內,外無惡寒,而內有真寒也。

此一節言病在表而得里脈,又當救其里,不必如上文之身疼痛而止救其表也。太陽之氣外行於三陽而從表,內行於三陰而從里。今表證而得里脈,恐沉必兼微,即《易》所謂履霜堅冰至之義也。

太陽病當先發汗,今先下之,虛而不愈,因復發汗,以此汗下失度,致表裡俱虛,陰陽不相交接,其人因致首如有所覆戴之象而為冒,此陰虛於下而戴陽於上也。冒家汗出自愈,所以然者,以陽加於陰,得陰氣以和之,汗出表和故也。蓋表裡之氣本相通,表和里亦和,不必復下。若審得里未和,然後復下之。

此一節應上文先發汗而復下之之意也。

太陽病未解,診其脈陰尺陽寸不偏大偏微,而俱見均停,陰陽之氣旋轉於中,自然變易一番,必先振慄,汗出而解。若邪盛於表,其陽寸之脈必大於陰尺而不均停。但使陽寸脈轉微者,始與陰尺之脈停,為陽之過陰,先汗出而解。若邪實於裡,其陰尺之脈,必大於陽寸而不均停。但使陰尺之脈轉微者,始與陽寸之脈停。為陰之遇陽,下之而解,若欲下之,不得太過,只宜調胃承氣湯主之。

此一節言汗下亦所以和陰陽也。

〔正曰〕兩微脈與證治頗難解也。《淺注》因添一「使」字,轉字以強通之。然必添字方能解,即非解經確詁。先玩原文陰陽俱停句,一「停」字便見陽脈主表主衛氣,陰脈主裡主營血,俱停則表裡營衛俱和,故營衛相合,振慄汗出而解。凡是戰汗而解之病,皆是營衛和也。以下乃言營衛不和脈不停均者,但陽脈微為衛不和,故先令汗出則衛和而解。但陰脈微為營不和,故下之令營血和暢則愈。仲景文法,大指如是,惟全書微脈均無當汗下者,而此處微脈獨言當汗下,理殊難測,或由傳寫之訛,或則另有深義,尚須闕以待考。

太陽之為病,無不發熱,而汗之自出者,當求之榮衛。蓋人身之汗,主之者脈中之榮,固之者脈外之衛,此為榮氣被衛氣之所以並而弱,衛氣受邪風之所客而強,弱則汗不能主,強則汗不能固,邪風為害故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯調和榮衛之氣。

此一節言太陽之氣又從榮衛之氣出入於內外也。

〔補曰〕《淺注》此段甚精,成無己風傷衛之說,觀此便知其謬。仲景明言邪風傷營故營弱,成無己之說謬矣,所以《淺注》,亦不從之,吾於桂枝湯證言之甚詳。

傷寒五六日,經盡一周,氣值厥陰,藉其中見之少陽而樞轉,傷寒如此,中風亦如此。其症往來寒熱,少陰之樞象也。胸為太陽之部,脅為少陽之部,太陽不得出,少陽不得樞,故為苦滿。「默」字從火從黑,伏明之火鬱而不伸,故其形默默。木火鬱於中,致胃絡不和,故不欲飲食,木火交亢故為心煩,木喜條達而上升,故喜嘔。此病氣則在太陽,經氣則值厥陰,厥陰之中見則為主樞之少陽也。蓋少陽之氣遊行三焦,在臟腑之外,十一藏皆取決之,故兼或然七症:或涉於心而不涉於胃,則胸中煩而不嘔;或涉於陽明之燥氣,則渴;或涉於太陰之脾氣,則腹中痛;或涉於厥陰之肝氣,則脅下痞硬;或涉於少陰之腎氣,則心下悸而小便不利;或太陽藉少陽之樞轉,已有向外之勢,則不渴,身有微熱;或咳者,又涉太陰之肺氣矣。夫五藏之經俞在背,主於太陽,而五藏之氣由胸而出,亦司於太陽。今太陽之氣逆於胸而不能外去,雖不幹動在內有形之藏真,而亦干動在外無形之藏氣,現出各藏之症,非得少陽樞轉之力,不能使干犯之邪向外而解,必與以小柴胡湯助樞以主之。

此一節言太陽之氣不能從胸出入,逆於胸膈之間,內干動於藏氣,當藉少陽之樞轉而外出也。

〔張錢塘云〕此章凡十五節,皆論柴胡湯之證治。又云:小柴胡湯,乃達太陽之氣從少陽之樞以外出,非解少陽也。是以有隨證加減之法。李士材謂柴胡乃少陽引經之藥,若病在太陽,用之若早,反引賊入門。後人不察經旨,俱宗是說,謬矣。

〔補曰〕《內經》云少陽為樞,蓋實有樞之境地可指。又曰十一經皆取決於少陽,亦實有取決之路道可指。蓋決如決水,謂流行也,如管子決之則行之義,謂言十二經之流行皆取道於少陽也。少陽是三焦,古作膲,即人身中之膈膜油網,西醫名為連網,《內經》名為三焦。宋元后謂三焦有名無象,其說非也。三膲之根發於腎系,由腎系生脅下之兩大板油,中生腹肉之網油,連小腸、大腸、膀胱,又上生肝膈,連膽系,由肝膈生胸前之膜膈,循肋腔內為一層白膜,上至肺系,連於心,為心包絡,又上而為咽喉,此三膲之腑在內者也。從內透出筋骨之外,是生肥肉,肥肉內瘦肉外一層網膜,有紋理,為營衛外來之路,名曰腠理,乃三膲之表也。邪在腠理,出與陽爭則寒入,與陰爭則熱,故往來寒熱。胸脅是膈膜連接之處,邪在膈膜故胸脅苦滿。少陽膽火,遊行三焦,內通包絡,火鬱不達故默默。凡人飲水俱從胃散入膈膜,下走連網,以入膀胱。凡人食物化為汁液,從腸中出走網油,以達各臟。邪在膜油之中,水不下行則不欲飲,汁不消行則不欲食。心煩者,三焦之相火內合心包也,喜嘔者,三焦為行水之府,水不下行,故反嘔也;或但合心火,為胸中煩,而水不上逆則不嘔;或三焦之火能消水則渴;或肝膈中之氣,迫湊於腹內網油之中,則腹中痛;或邪結於脅下兩大板油之中,則脅下痞滿;或三焦中火弱水盛,水氣逆於心下膈膜之間,則心下悸;或三焦之府不熱,則不消渴,而邪在三焦之表,居腠理之間,則身有微熱;或從膜膈中上肺沖咽喉,為痰火犯肺則咳。總之是少陽三焦膜中之水火鬱而為病也。統以小柴胡湯散火降水主之,各隨其證之所見而隨證加減,無不確切。《淺注》不能一一指實,但引《內經》囫圇解之,是知其然而不知其所以然也。

小柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩) 半夏(半升,洗) 生薑(三兩,切) 大棗(十二枚,擘)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

後加減法:若胸中煩而不嘔,去半夏、人參,加栝蔞實一枚;若渴者,去半夏,加人參合前成四兩半、栝蔞根四兩;若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩;若脅下痞硬,去大棗,加牡蠣四兩;若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩;若不渴,外有微熱者,去人參,加桂三兩,溫覆取微汗愈;若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升、乾薑二兩。

〔張令韶云〕太陽之氣不能由胸出入,逆於胸脅之間,內干動於藏氣,當識少陽之樞轉而外出也。柴胡二月生苗,感一陽初生之氣,香氣直達雲霄,又稟太陽之氣,故能從少陽之樞以達太陽之氣。半夏生當夏半,感一陰之氣而生,啟陰氣之上升者也。黃芩氣味苦寒,外實而內空腐,能解形身之外熱。甘草、人參、大棗,助中焦之脾土,由中而達外。生薑所以發散宣通者也,此從內達外之方也。愚按原本列於太陽,以無論傷寒中風,至五六日之間,經氣一周,又當來復於太陽。往來寒熱,為少陽之樞象,此能達太陽之氣從樞以外出,非解少陽也。各傢俱移入少陽篇,到底是後人識見淺處。又曰太陽之氣不能從胸出,入逆於胸脅之間,雖不幹動在內有形之臟真,而亦干動在外無形之臟氣。然見一臟之證,不復更見他臟,故有七或證也。胸中煩者,邪氣內侵君主,故去半夏之燥;不嘔者,胃中和而不虛,故去人參之補,加栝蔞實之苦寒,導火熱以下降也;渴者,陽明燥金氣盛,故去半夏之辛,倍人參以生津,加栝蔞根引陰液以上升也;腹中痛者,邪干中土,故去黃芩之苦寒,加芍藥以通脾絡也;脅下痞硬者,厥陰肝氣不舒,故加牡蠣之純牡,能破肝之牝臟,其味鹹能軟堅,兼除脅下之痞,去大棗之甘緩,欲其行之捷也;心下悸,小便不利者,腎氣上乘而積水在下,故去黃芩,恐寒苦以傷君火,加茯苓保心氣以制水邪也;不渴,外有微熱者,其病仍在太陽,故不必生液之人參,宜加解外之桂枝,覆取微汗也;咳者傷肺,肺氣上逆,故加乾薑之熱以溫肺,五味之斂以降逆。凡咳皆去人參,長沙之秘旨,既有乾薑之溫,不用生薑之散,既用五味之斂,不用大棗之緩也。

〔補曰〕仲景所用柴胡,是今四川產者,一莖直上,中通,有白瓤,故能通三焦之膜膈。色青氣香,春日生成,恰得少陽之氣,非別省紅軟銀白等柴胡也。各省柴胡性烈,非少陽之性也,用之傷人,比羌獨活更烈,決不可用。讀仲景書者,若見四川柴胡,則知仲景用藥之妙。

上言太陽之病而值厥陰之期,厥陰中見少陽,少陽主樞,太陽病值其主氣之期而外出者,藉其樞之有力也。《經》云少陽外主腠理,內主三焦。腠者,三焦通會元真之處,血氣所注。今血弱氣盡則腠理自開,太陽所受之邪氣因其氣血之虛而入,邪氣與少陽中正之氣兩相擊搏,俱結於少陽所部之脅下,正邪不兩立則分爭,正勝則熱,邪勝則寒,分爭則往來寒熱,離合無定則休作有時。《經》云少陽之上相火主之。茲則陽明之火鬱而不伸,故其象默默,默默之象為少陽專見之症。不欲飲食,為木氣內鬱而胃絡不和也,胃病必及脾,藏府之膜本自相連,脾病其痛必在於下,即前所謂腹中痛是也。然腹中原不可以言下,今以胃邪在胃脘之高,而此痛反居其下,邪高故使嘔也。用小柴胡湯轉少陽之樞,達太陽之氣以主之。若服柴胡湯已而反渴者,是太陽之氣不能從樞解,而轉屬於陽明之燥化也,以白虎加人參湯,按法治之。

上節言太陽之氣逆於胸中,而動五臟之氣,此言太陽之氣結於脅下,而傷太陰陽明之氣,亦當藉少陽之樞而轉出也。

〔補曰〕腠理者,三焦通會元真之處,血氣所注。《淺注》不指出何處,則不知血氣如何往來也。蓋三焦是內油膜,透出為瘦肉外皮毛內之膜油,其瘦肉肥肉交界處夾縫中有紋理,名曰腠理,為營血衛氣出入之路徑。血弱氣盡則其路徑空虛,邪氣因入,從腠理內侵,及於脅下,入兩大板油之中,乃三焦之府也。三焦根於腎系,由腎系生出兩大板油,邪入於此,正氣欲出不得,遂結於脅下,其寒熱休作有時者,亦因正與邪有或進或退,不相值則休也。默默解見上。三焦為行水化谷之府,不欲飲食,是上焦膜油與胃腕相交之處,竅道不通,故食不入。《內經》云胃有大絡,即指胃通於膲膜中之管竅也。《內經》名絡,西醫名為管,從膜膈下入網油,網膜屬三焦,網膜上之膏油,即脾之物。脾臟之油,生焦膜上,與胃府本自相連,邪在脾臟油膜之中,則結於脅下之板油內,或大小腸之油網內,則痛而不通。夫邪在上焦,水穀不得入而痛在下焦,逆氣上行,故使水穀嘔出也。服湯已渴者,是嘔雖已,水已得下,而三焦油膜中火仍不已,熏灼其油乾燥,遂為轉屬陽明之燥氣矣。《淺注》未能確指,故特補之。

太陽之邪不解,可以柴胡轉其樞,太陽之氣內陷,不可以柴胡虛其里。得病六日,六經之氣已周,而又來復於太陽,正是七日。診其脈遲,氣虛也,浮弱。血虛也,氣血俱虛而見太陽症之惡風惡寒,當於尋常之太陽症外,另參脈息日期而分別。且又有獨見之症,曰手足溫,系在太陽也,此氣血俱虛。醫者不知,反二三下之,虛其中氣,以致不能食,而脅下為少陽之部位,其樞逆而不轉,故無往來寒熱,惟滿而且痛。面目及身黃,為太陰土氣虛而真色現也。雖頸項強,為太陰之經氣不利。而脾不轉輸,為小便難者,是中氣虛之大關鍵。柴胡湯乃從內達外之品,裡氣虛者忌用,若與柴胡湯,裡氣虛陷,後必下重。夫嘔渴乃柴胡湯之的症,而本渴而飲水嘔者,中胃虛也,柴胡湯非中胃之藥,不中與也。與之而中氣愈虛,食谷者噦,此緣二三下之既誤,不可以柴胡湯而再誤也。

此一節言太陽之氣陷於太陰之地中,太陰陽明氣虛,不能從樞外出,又非柴胡湯所主也。

〔正曰〕浮主陽,浮於外,遲弱主陽氣虛弱,非血虛也,陽氣不振故惡風寒。手足溫者,別於手足潮熱而言,謂陽氣虛弱,手足當厥冷,即不厥冷而手足溫,亦與潮熱不同。醫者不知為陽虛,乃二三下之,其脾必寒。膜上之膏油,即脾之物也,膜油寒,不能熏化腸中水穀,故不能食。膏油之大者,是脅下兩大板油,寒氣歸此,則脅下滿痛。周身之油寒,乃脾土陽虛之極,現出土之本色則黃。雖頸項強,亦是寒,非風熱也。小便難,亦是水入膜網之中其膏油不能熏蒸滑利,所謂脾不健運,亦非熱也。膏油既弱,則其質虛軟,若再用小柴胡湯清利其膜網,則膜網弛縱不收,大小腸往下墜後陰必下重,即今所謂脫肛也。腸連於膜網,而膜網又賴有膏油以充攝之也。今膏油虛軟,復用柴胡疏其膜網,是以弛縱而下墜,此理近人少知,不得不詳悉言也。又本渴有似燥熱,而飲水嘔者,則渴是津不升,嘔是虛寒,脾之膏不能化水,柴胡是疏三焦之網,故不中與也。若與之,傷其膏油之氣,則食穀不化而噦逆。總見膏油不能化水穀,與膜網不通利者有別。須辨到此,乃知仲景論證之精。

前言服柴胡湯已而渴者,以法治之,不再用柴胡也。嗣言柴胡不中與者,戒用柴胡也,然有不可泥者。傷寒四五日,為陽虛入陰之期,身熱惡風頸項強,仍在太陽之分,而不入於裡陰也。脅下滿,得少陽之極象也。手足溫者,是余在太陰,今手足溫而渴者,為不涉於太陰,而涉於陽明也。上言服柴胡湯已而渴者,當以陽明之法治之。此不因服柴胡湯而渴,仍宜從樞圖治,以小柴胡湯主之。至於項強脅滿、手足溫等症,前言不中與,而茲特與之者,一以大下里虛,一以未下里不虛也。

此一節承上文兩節而推言之。凡病氣不隨經氣入里而為燥化,與未陷里陰,裡氣未虛者,無不可以小柴胡湯治之。

〔補曰〕此證全與上節相同,只是未經誤下,脈亦不浮弱,是脾之膏油未受傷,而邪在膜網也,仍當清疏,理其膜網,故用小柴胡湯。以見上節病在膏油,屬太陰脾土,此節病在膜網,屬少陽三焦,一虛一實,毫釐千里。仲景對舉於此,正欲令人互勘。

太陽傷寒,值厥陰主氣之期,浮分之陽脈澀,是少陽之樞不能外轉也,沉分之陰脈弦,是厥陰木邪下於太陰,則太陰之榮氣受傷,法當腹中急痛者,先與小建中湯建立中焦之榮氣,令腹痛漸愈。若不差者,與小柴胡湯主之,以轉其樞,樞轉則邪氣外達而痛愈矣。

此一節言太陽病值厥陰主氣之期,內干太陰而腹痛,當先補益於內,而後樞轉於外也,按原法,腹痛,小柴胡湯去黃芩,加白芍。

〔補曰〕陽脈屬氣分,衛氣從膜網而出,以達皮毛,網膜不通利則衛氣難於外出,故脈應之而澀。陰脈屬血分,血藏膏油之中,血滯油寒,氣不得與血流通,則血行氣阻而作痛,所謂痛則不通也。故先與小建中湯以溫其膏油建中者,指中焦之而言,此湯溫中焦之膏油,膏油既溫,則血不凝滯,而膜中之氣自暢,斯不痛矣。若油既溫和,痛仍不瘥者,是膏油血分通利,而膜網之微絲管竅不通利,故陽氣不得出也,復與小柴胡湯疏利其網膜,則陽氣得通暢而愈。建中、柴胡二湯互用,從無人實知其理,《淺注》引經為注,只囫圇解而不透徹。今特指出膜網是三焦,膜網上所生之油,是脾所司也,故病在膏油用建中湯,病在膜網用小柴胡,義可知矣。

小建中湯方

桂枝(三兩,去皮) 甘草(二兩,炙) 大棗(十二枚,擘) 芍藥(六兩) 生薑(三兩,切) 膠飴(一升)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,肉膠飴,更上微火消解,溫服一開,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

〔程扶生曰〕傷寒二三日,邪尚在表,未及傳里之時,悸則陽虛,煩則陰虛,故以芍藥之苦以益陰,薑、桂之辛以扶陽,而復用甘草、大棗之甘溫緩其中,中既建則邪不致入里矣。而薑、桂等又能托邪外出,此為陰陽兩虛之人,而立一養正驅邪法也。

〔張令韶曰〕經隧之血脈流行不息,今寒氣入而稽遲之,入陽絡則脈澀,入陰絡則陰脈弦,法當腹中急痛,先與建中湯。以經隧之血脈,皆中胃之所生,更得小柴胡湯以轉樞機,樞機利則經隧之血脈通矣,通則不痛也。蔚考:《金匱》黃耆建中湯有加減法,小建中湯無加減法。今查內臺方議本有加減,未知為年久脫簡,抑或許氏新附與否,姑錄之以備參考。方議載建中湯,治虛痛者加黃耆,治心痛者加元胡索,治血虛者加當歸、芎藭,治盜汗多者加小麥、茯神,治虛中生熱加柴胡、地骨皮。

傷寒中風,有柴胡證,但見一讓便是,不必悉具。

此一節申明首節之義,以推廣小柴胡湯之用也。余通家周宗超云:以傷寒言之,轉少陽之樞,外出太陽也,以中風言之,厥陰不從標本,從中見少陽之治也。此解極見明亮。

且夫柴胡湯之用甚廣也,即誤下之後,而裡氣不虛者,亦可用之,凡柴胡湯如首節所言之病證,病涉於樞,原有欲出之機,一轉即出,而醫者竟下之,下之恐邪氣乘下之虛而入於裡陰矣。若柴胡證不罷者,速宜復與柴胡湯,其氣外轉,必蒸蒸而振,熱退而卻復發熱,汗出而解,蓋以下後傷其中焦之津液,欲作汗時,而為此一番之變動也。

此一節重申柴胡湯之妙,而所以妙之在乎樞轉也。

〔補曰〕少陽是三焦,內為膜網,外為腠理,居半表裡之間,界內陰外陽之際,故《內經》以樞機比之,非果有機輪轉動也。《淺注》加一「轉」字,似是而非。蓋少陽之邪氣,從腠理透入於裡,少陽之正氣,亦須從腠理透出於外。柴胡生於春日,一莖直上,莖中鬆白有似人身網膜,故能透達膜油,使氣從腠理中直達於外。既下之,邪已於里,正氣欲出,必蒸蒸而振者,正與邪爭故戰也,迨正既勝邪,陽得外出,卻只發熱而邪隨汗解矣。其先蒸蒸,是陰鬱其陽,寒熱交作,故振而汗不得出,其後郁解則但熱不寒,汗遂出而解矣。故以「轉」字解少陽經,尤不如「透達」二字解之更切。

蓋以樞者內外之樞紐也,可從樞而外出,亦可從樞而內入。傷寒病,過服發表之劑,其惡風寒等症已解,而內虛之症漸形,至二日為陽明主氣之期,三日為少陽主氣之期,外邪既淨,無庸從少陽之樞而外出。而發表後,虛弱不支之病,轉入於所合之心包絡,包絡主血,血虛則心中悸,不獨悸而且煩者,以煩涉於心主之血分,而不涉於樞脅之氣分,故以小建中湯主之。

此一節淺言之不過虛補二字,而言外合一「樞」字之義見,少陽三焦內合厥陰心包而主血,故亦可隨樞而內入也。心包主血,血虛神無附麗而自悸,則悸為虛悸,而煩亦虛煩也。

〔補曰〕三焦即膜網也,包絡俗名護心油,膜膈上循腔子,上肺系,至心為包絡,《經》曰三焦上合心包,以其膜網相連也,膜與油古又名膏肓,膏即是油,肓即是膜網。小柴胡是疏膜網,建中湯是溫補膏油,膏油即脾土所屬,心包之火從護心油,而下以溫周身之膏油,是為火生土,建中湯即此義也。故以桂枝入心為主,而其餘藥皆是補脾。

陳平伯云:但云心中煩悸,不云無汗惡寒等證,可知服過麻黃湯後,表實已解,裡虛漸著,故以此湯補之,否則大青龍、梔子豉湯之證,誤服害事。

少陽為陽樞,少陰為陰樞,其氣相通。太陽病過經十餘日,十日為少陰主氣之期,醫反二三下之,逆其少陰之樞機。後四五日,乃十五六日之間再作經,而又當少陽主氣之期,太陽之氣不因下陷,仍欲從樞而外出。故柴胡證仍在者,先與小柴胡湯以解外,若嘔不止,是太陽之氣不從樞外出,而從樞內入,干於君主之分,外有心下滿急之病象,內有鬱郁微煩之病情者,為未解也,與大柴胡湯下之,下其邪氣而不攻其大便則愈。

此言病在樞者,小柴胡湯達之於外,所以轉之,大柴胡湯泄之於內,亦所以轉之也。

〔補曰〕但執「樞」字解少陰經,故於嘔不止證不能明瞭。於心下急,但言君主之分,皆屬含糊。不知心下是指胸前之膈膜,急如裡急、少腹急之急,乃是膈膜收縮促急褊窄也。膜通利則鬆緩,膜鬱滯則褊急,少陽三焦膜中火甚,則郁遏燒灼膈膜,收縮而急,火合於心包則煩,火太逆則嘔不止,證重於小柴胡,故但用清疏不能降其火。必用大柴胡,有大黃以下之,使火氣不逆乃愈,又必用柴胡一味以透達膜膈也,膈膜透達則通利鬆緩不褊急矣。但曰下之亦是轉之囫圇語,安能令人明晰。

大柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 芍藥(三兩) 半夏(半升,洗) 生薑(五兩) 枳實(四兩,炙) 大棗(十二枚,擘)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。一方用大黃二兩,若不加大黃,恐不為大柴胡湯也。此方原有兩法,長沙辨而均用之,少陽之樞並於陽明之闔,故用大黃以調胃。

〔蔚按〕凡太陽之氣逆而內干,必藉少陽之樞轉而外出者,仲景名為柴胡證。但小柴胡證心煩,或胸中煩,或心下悸,重在於脅下苦滿;而大柴胡證,不在脅下而在心下,曰心下急,鬱郁微煩,曰心下痞硬。以此為別小柴胡證,曰喜嘔,曰或胸中煩而不嘔。而大柴胡證不獨不嘔,而且嘔吐,不獨喜嘔,而且嘔不止,又以此為別。所以然者,太陽之氣不從樞外出,反從樞內入,干於君主之分,視小柴胡證頗深也。方用芍藥、黃芩、枳實、大黃者,以病勢內入,必取苦泄之品,以解在內之煩急也。又用柴胡、半夏,以啟一陰一陽之氣。生薑、大棗,以宣發中焦之氣。蓋病勢雖已內入,而病情仍欲外達,故制此湯,還藉少陽之樞而外出,非若承氣之上承熱氣也。汪訒庵謂加減小柴胡、小承氣可為一方,未免以庸俗見測之也。

傷寒十三日,經盡一周,而又來復於太陽,若不解,又交於陽明主氣之期,病氣亦隨經氣而涉於陽明。陽明司闔而主胸,少陽司樞而主脅,既滿而又嘔,是陽明之闔不得少陽之樞而外出也。日晡所在申酉戌之間,陽明於其所旺時而發潮熱,熱才已而即微利,此本系大柴胡證,不知用大柴胡方法下之而不得利。今反微利者,知醫以丸藥下之,丸緩留中,不得外出,非其治也。潮熱者,陽明氣實也,先宜小柴胡湯以解太陽之邪於外,後以柴胡加芒硝湯解陽明之邪於內而主之。蓋胸脅滿而嘔,太少兩陽之病,日晡所發潮熱,陽明燥氣病也。

此一節言太陽之氣於陽明中土,亦當從樞而外出,其用柴胡加芒硝,亦從樞出之義,非若承氣之上承熱氣也。

〔正曰〕胸滿而嘔,是少陽三焦膈膜鬱滯。日晡潮熱,是陽明大腸燥結。實熱當先用小柴胡湯以治滿嘔,後用加芒硝湯以治燥實,則膜膈之氣上達而病已。大腸之實下行而亦不利,今病已反有微利者何也?蓋此症先嘔滿後潮熱,後得之症為標,先得之症為本,此本症嘔滿是小柴胡證,宜升達之邪,若用大柴胡湯下之,而亦不得利,以嘔滿之仍欲上達故不得利,何以知下之是用大柴胡,因此節承上節而言,故知之也。「今」字承上文「已」字謂本柴胡證,雖下之而不利,乃今所謂嘔滿潮熱之證已止而反有微利者,知醫以別樣攻破之丸藥強下之,非其治法,故有流弊也。此是上段言本病是少陽證,標病是陽明證,醫者不分先後,誤以丸下,則非其治也。下一段承上本柴胡證,滿而嘔吐,而標病又見潮熱者,是陽明大腸之實熱也。其治法宜分先後,先用小柴胡以解外,使少陽嘔滿之本證得上達而解,後用加芒硝湯,以泄大腸之實熱則潮熱並愈,且斷無已而反微利之流弊,如此繳轉解則方證自明。《淺注》不將下利作撇筆解,幾如下利之明,復用芒硝,豈不刺謬哉。故讀仲景書,於文法承接轉折處,須細心體認。又胸脅系少陽之膜膈,《淺注》以胸屬陽明,因此節文潮熱是陽明證,故欲摭胸入陽明經,以求通下文之意。豈知於「胸脅」二字既差,而於下文轉折剝換又不了了,安能全節文理皆通哉。又大柴胡是治胃,胃通於膜油,人之膏油則色帶黃,應土之色也,心下膜膈連胃脾,及兩脅之間,膏油最多,熱在膏油,脹而擠塞,故上節心下急。以大黃色黃味苦,即於膏油者下之,加芒硝湯,是治大腸。大腸生於下焦,下焦少膏油只是連網,與腸相通,大腸屬燥金。芒硝色白屬金,質潤治燥,味鹹直走下焦,故治大腸之燥。如此分別,乃知仲景用藥之精。

柴胡加芒硝湯

柴胡(二兩六銖) 半夏(二十銖) 黃芩(一兩) 甘草(一兩) 生薑(一兩) 人參(一兩) 大棗(四枚) 芒硝(二兩)

上七味,以水四升,煮取二升,去滓,納芒硝,更煮微沸,分溫再服。此藥劑之最輕者,以今秤計之,約二兩,分二服,則一服只一兩耳。

〔蔚按〕小柴胡湯使太陽之氣從樞外出,解見原方。茲云十三日經盡一周,既來復於太陽,當解而不能解,又交陽明主氣之期,病氣亦隨經氣而涉之。陽明主胸,少陽主脅胸,脅滿而嘔者,陽明之闔不得少陽之樞以外出也。日晡所者,申酉戌之際也,陽明旺於申酉戌,故應其時而發潮熱。熱已微利者,陽明之氣雖實,其奈為丸藥所攻而下陷。陷者舉之,用小柴胡湯以解外,解寓升發之義,即所以舉其陷而止其利也。又加芒硝者,取芒硝之鹹寒,以直通地道,不用大黃之苦寒,以犯中宮,蓋陽明之氣既傷,不宜再傷。師之不用大柴而用小柴,其義深矣。

傷寒十三日,再經已周,而又來復於太陽,不解則病氣已過於陽明胃府,名曰過經。過經譫語者,以胃府有熱也,當以湯藥下之。若小便利者,津液偏滲,大便當鞕,今不鞕而反下利,診其脈不與證相背,亦姑謂之調和者,知醫不以湯藥下之,而以丸藥下之,病仍不去,非其治也。若胃氣虛寒,而自下利者,脈當微而手足亦厥,必不可下。今脈與陽明胃府證不相背,即可反謂之和者,以丸緩留中,留而不去,此為內實也。以調胃承氣湯去其留中之穢,以和其胃氣主之。

此一節言病氣隨經氣而過於陽明也。

〔正曰〕姑謂之、反謂之,皆《淺注》強解之詞,安知原文實義哉。蓋仲景謂譫語便鞕,不當下利,脈亦當大,不當調和。今不硬而反下利,脈不大而反調和者,知醫不以湯藥滌其熱,而但以丸藥下其糞,旁流滯下,使當大之脈被其挫弱,遂為調和之形,是下利脈和而實邪仍在,非其治也。何以知下利脈和仍是實邪?仲景又申明曰:若下利是虛,其脈當微,手足當厥。今脈不微而反和,所以知其非虛,乃醫者挫弱其脈如此,此雖外見和脈而內仍為實邪也,以調胃承氣湯主之。余曾臨證,見素虛人及六陰脈人,雖得傷寒熱證,脈亦不大,僅見為和,即與此節脈和同一例也。仲景於常診外添一變法,精之至矣。

太陽病不解,若從胸脅而入涉於陽明少陽之分,此小柴胡湯之證也。今從背經而入於本府,名為熱結膀胱,膀胱在少腹之間。經曰膀胱者,胞之室也,胞為血海,居膀胱之外,熱結膀胱,熏蒸胞中之血,血陰也,陰不勝陽,故其人如狂。若血自下,則熱亦隨血而下者自愈。若其邪在外,猶是桂枝證不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但見少腹急結者,無形之熱邪結而為有形之蓄血,乃可攻之,宜桃核承氣湯方。

此一節言太陽之邪循經而自入於本府也。

桃核承氣湯方

桃仁(五十個,去皮尖) 桂枝(二兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(二兩,炙)

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,納芒硝,更上火,微沸下火,先食,溫服五合,日三服。當微利先食,言服藥在未食之前也。

〔蔚按〕張令韶謂太陽有氣有經,其氣從胸而出入,其經挾脊入循膂而內絡膀胱。如病邪從胸脅而入涉於陽明少陽之分,則為小柴胡湯證。循背膂而入,自入於太陽之府,則為桃仁承氣湯證。太陽之腑曰膀胱,在小腹之間,為血海之所,膀胱有津液而無血,而與胞中之血海相連,熱干之,陰不勝陽則動胞中之血而自下,故其人如狂。然病起外邪,當先解外,必審其小腹急結乃可攻之。急結者,其血有急欲通之象也。桃得陽春之生氣,其仁微苦而湧泄,為行血之緩藥,得大黃以推陳致新,得芒硝以清熱消瘀,得甘草以主持於中,俾諸藥遂其左宜右有之勢。桂枝用至二兩者,注家以為兼解外邪,而不知辛能行氣,氣行而血乃行也。男蔚按《內經》曰:血在上喜忘,血在下如狂。

傷寒八日,當陽明主氣之期,九日當少陽主氣之期,下之傷其陽明之氣為胸滿,逆其少陽之氣而為煩驚,以少陽三焦內合心主包絡故也。小便不利,為少陽三焦決瀆之官失其職也。譫語,為陽明胃氣不和也。一身盡重,不可轉側者,少陽循身之側,樞機不利故也。以柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

此一節言太陽之氣因庸醫誤下,以致三陽同病,特立三陽並治之方,滋陽明之燥,助少陽之樞,而太陽不失其主開之職,其病仍從少陽之樞而外出矣。

柴胡加龍骨牡蠣湯方

半夏(二兩,洗) 大棗(六枚) 柴胡(四兩) 生薑(一兩半) 人參(一兩半) 龍骨(一兩半) 鉛丹(一兩半) 桂枝(一兩半,去皮) 茯苓(一兩半) 大黃(二兩) 牡蠣(一兩半)

上十一味以水八升,煮取四升,納大黃,切棋子,更煮一二沸,去滓,溫服一升。

〔《內臺方議》云〕傷寒八九日,邪氣錯雜,表裡未分,而誤下之,則虛其里而傷其表。胸滿而煩者,邪熱客於胸中。驚者,心惡熱而神不守也。小便不利者,裡虛津液不行也。譫語者,胃熱也。一身盡重,不可轉側者,陽氣內榮於裡,不行於表也。故用柴胡為君,以通表裡之邪而除胸脅滿。以人參、半夏為臣輔之。加生薑、大棗而通其津液,加龍骨、牡礪、鉛丹,收斂神氣而鎮驚為佐。加茯苓以利小便而行津液,加大黃以逐胃熱止譫語,加桂枝以行陽氣而解身重錯雜之邪,共為使。以此十一味之劑,共救傷寒壞逆之法也。《傷寒論》共十二味,一本無黃芩,止十一味也。

傷寒腹滿為太陰證,譫語為陽明證,其脈不宜浮緊矣。乃取之寸口三部脈浮而緊,其名曰弦,弦為肝脈,此肝乘脾之病也。《內經》云:諸腹脹大,皆屬於熱。又云:肝氣盛則多言。是腹滿譫語乃肝旺所發也,旺則侮其所勝,直犯脾土名之曰縱,謂蹤勢而往,無所顧慮也。宜刺期門二穴以制其縱。

此一節合下節論病在有形之藏,而不在無形之氣也。在無形之氣,則曰太陰厥陰,在有形之藏,則曰脾曰肝曰肺也。

傷寒發熱病在表也,太陽主表而肺亦主表。嗇嗇惡寒,皮毛虛也,太陽主皮毛,而肺亦主皮毛。金受火克,故大渴欲飲水,飲水過多,肺氣不能通調水道,故其腹必滿。若得自汗出,則發熱惡寒之證便有出路,小便利則腹滿之證便有去路,此肺氣有權得以行其治節,則其病欲解。而不然者,發熱惡寒如此,腹滿又如此,此肝木乘肺金之虛而侮其所不勝也,名之曰橫,謂橫肆妄行,無復忌憚也。亦刺期門二穴以平其橫。

按:期門二穴在乳下第二肋端,去乳頭約四寸,肝募也,厥陰陰維之會,刺入四分。此穴刺法,能佐小柴胡湯所不及。

〔《活人》云〕穴在乳直下肋骨近腹處是也,則是第二肋當從下數起,恰在軟肋之兩端,是血刺法,肥人一寸,瘦人半寸,不肥不瘦中取之,但下針,令病人吸五吸,停針良久,徐徐出針,此平瀉法也。

太陽病二日,正當陽明主氣之期,以太陽之病而得陽明之氣,陽極似陰,故擾動不安而反躁。醫者誤認為陰躁,而凡以火熨其背,背為陽,陽得火熱而大汗出。汗乃胃中水穀之津,大熱入胃,則胃中之水津竭,遂下傷水陰之氣而躁,上動君火之氣而煩,中亡胃中之津必發譫語。十餘日又值少陰主氣之期,得少陰水陰之氣以濟之,則陰氣復而陽熱除。先見振慄之象,旋而大便自下利者,此為陽明得少陰之氣,陰陽和而欲解也。且夫陰陽之氣,元妙難言也,而以一身之部位論,則身半以上為陽,身半以下為陰。若陽在上而不得下交於陰,故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔。陰在下而不得上交於陽,故欲失溲,足下惡風。然上下所以不交者,責在胃實以隔之,前此止是胃中竭,後此則為大便鞕,鞕者必以法通之,不得拘於大便鞕,小便當數,而反不數及多印板套語,謂津液當還胃中,而不必遽通也。通之之後,得大便已則燥結去,火邪泄,於是陰氣旋轉而上升,其頭卓然而痛。陽氣光明而下濟,其人足心必熱,此穀氣下流故也。

此章凡十一節,皆言火攻之誤,以明太陽為諸陽主氣,陽為火,不可以火攻之也,即不用火而羌獨荊防姜附桂茱之類,皆是也。

〔補曰〕此節文繁理奧,或有錯簡,或章句不應相連,又似當分作兩節解,義難通貫,當闕疑以待考。

太陽病中風,以火劫發汗,邪風更被火熱逼其血氣從外流溢,失其行陰行陽之常度。風為陽,火亦為陽,兩陽交相熏灼,其身發黃。設陽邪盛於陽位,則猶可乘其勢之欲衄,使之從衄而解。至於陽邪盛,乘陰分之虛而深入之,津液乾涸,則小便難,而陰氣陽氣之流溢者,至此俱覺虛竭。細察其周身全體,則無汗而枯燥,但頭汗為火熱上攻而出其津液,不能周遍則劑頸而還。邪熱內郁則腹滿微喘,邪熱上薰而口乾咽爛。其初陽明燥結,或止見不大便,稍久則神亂而譫語,甚者氣逆而至噦,其病更深矣。四肢者,諸陽之本,邪熱亢盛則手足躁擾,捻衣摸床,俱為真陰立亡之象,恐非藥力所能勝者,必察其小便尚利者,為一線之真陰亡而未亡,其人猶為可治。

此一節言火攻之危證也。汪苓友云:諸家注皆言小便自利。夫上文既言小便難,豈有病劇而反有自利之理。必須用藥以探之其人小便利,猶為可治之證,如其不利,治亦罔效矣。此說亦通。按探法,豬苓湯可用,或茵陳蒿湯亦妙。

傷寒脈浮,為太陽之病,當以麻黃湯,化膀胱津液出諸皮毛而為汗則愈,太陽與君火相合而主神,心為陽中之太陽。醫以火迫劫之,遂致亡其上焦君火之陽,神氣浮越,必驚狂起臥不安者,以桂枝去芍藥,再加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

前條中風火劫其汗,證見亡陰,故小便利為可治。此條傷寒火劫其汗,證見亡陰,難俟陽之自復,故以此湯從手厥陰以復之。凡亡陰中之陽,必用附子以救之。此亡陰中之陽,因火迫劫,又非附子之所宜。此一節為火逆出其方也,當知手厥陰證之專方,非火逆通用之方也。但汪苓友疑亡陽證,恐不能勝蜀漆之暴悍;柯韻伯疑當時另有蜀漆,非常山苗也;愚每以茯苓代之,熱盛者以白薇代之。

桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯

桂枝(三兩,去皮) 甘草(二兩,炙) 生薑(三兩,切) 牡蠣(五兩) 龍骨(四兩) 大棗(十二枚,擘) 蜀漆(四兩,洗去腥)

上為末,以水一斗二升,先煮蜀漆減二升,納諸藥,煮取三開,去滓,溫服一升。原本為末水煮,必有其故。

〔張令韶曰〕傷寒脈浮,病在陽也,太陽與君火相合而主神,心為陽中之太陽,醫以火迫劫亡陽,亡其君主之陽,非下焦生陽之陽。心為火迫則神氣外浮,故如驚狂而不安。桂枝色赤入心,取之以保心氣。佐以龍、牡者,取水族之物以制火邪,取重鎮之品以治浮越也。芍藥苦平,非亡陽所宜,故去之。蜀漆取通泄陽熱,故先煮之。神氣生於中焦水穀之精,故用甘草、大棗、生薑,以資助中焦之氣也。病在陽,復以火劫,此為逆也,故曰救逆。

病形初作時,絕似傷寒,見惡寒體痛無汗等證,其脈似當弦緊,令診其脈不弦緊而弱。弱者陰不足,陽氣陷於陰分。傷其津液,其人口必渴,若被火攻者,津液愈亡,致胃中燥熱必發譫語。然脈弱者雖不可汗,而見證既有發熱,再審其脈弱中見浮,不妨服桂枝湯,啜熱稀粥,從養陰法以解之,當汗出愈。

此一節言脈弱亦不可以火攻也。按仲景不出方,程郊倩擬用大青龍湯,未免太過。余注擬用桂枝湯,然於「必渴」二字,亦扣不著。今擬小柴胡湯去半夏加栝蔞根,仍與桂枝湯合半用,溫服,覆取微汗較妥。

太陽病,法在發汗,然太陽之汗從下焦血液而生。若以火熏之,則血液傷而不得汗。下焦血液生之於腎,腎傷,其人必躁。如經氣已周七日之數,復到於太陽之經而不汗解,其火邪下攻則必清血,《內經》云陰絡傷則便血,此因火所致,名為火邪。一本清作圊。

此一節言火邪之逆於下也。

〔補曰〕此與熱入血室,熱結膀胱,蓄血等證,皆是指血室而言。膀胱生於膜油之上,膜油內一大夾室,即血室也。膀胱之氣,與血室之血合同而行,是為營衛,營血外出則居於肌肉之分,衛氣外出則充於皮毛之間。傷寒邪熱,從皮毛氣分入膜網而內侵膀胱,則為水結,從肌肉之血分入膜油,而內侵血室則為蓄血下血等證。觀此益知血氣皮毛肌肉腠理膜油血室膀胱內外之層折矣,即下節唾血亦是從肌肉內侵膜油,干心肺與下血只上下之別,而其理則一也。

脈浮熱甚,陽氣實也,不宜灸而反灸之,此為病證之實。反以陷下之法灸之,是實以虛治,因火而動,必上攻於咽而咽燥,內動其血而唾血。蓋火氣通於心,經雲手少陰之脈上膈夾咽是也。火氣循經上出於陽絡,經雲陽絡傷則血外溢是也。

此一節言邪火之逆於上也。愚按大黃瀉心湯可用,或加黃芩,即《金匱》之正法。

微為虛之脈,數為熱之脈,虛熱盛則真陰虛,慎不可灸,若誤灸之,因致火盛為邪,上攻則為煩逆。且陰本虛也,更追以火,使虛者愈虛。熱本實也,更逐以火,使實者愈實。陰主榮血而行於脈中,當追逐之餘,無有可聚之勢,以致血散脈中。彼艾火之氣雖微,而內攻實為有力,焦骨傷筋,大為可畏。所以然者,筋骨藉血以濡養之,今血被火而散於脈中,血一散則難復也,終身為殘廢之人,誰職其咎耶。

此一節言火邪之逆於中也。虛熱之人,以火攻散其脈中之血則難復也,愚按速用芍藥甘草湯,可救十中之一二。

脈浮,病在表,宜以汗解,用火灸之,傷其陰血,不能作汗,邪無從出,反因火勢而加盛,火性上炎,陽氣俱從火而上騰,不復下行,故病從腰以下必重而痹,《內經》云:真氣不周,命曰痹,此因火而累氣,故不名氣痹而名火逆也。然未灸之先,豈無自汗而解者?須知欲自解者,必待其自汗,《內經》云在心為汗,心之血液欲化為汗,必當先煩乃有汗而解。何以知之?診其脈浮為外出之機,先見故知汗出而解也。

此一節言誤灸後之病形,並及未灸前自愈之脈證也。

汗為心液,燒針令其汗,則心液虛矣,針處被寒,核起而赤者,心虛於內,寒薄於外,而心火之色現也。少陰上火而下水,火衰而水乘之,故必發奔豚。其氣從少腹上衝心者,灸其核上各一壯,助其心火,並散其寒。再與桂枝加桂湯。其方即於原方更加桂二兩,溫少陰之水藏而止其虛奔。

此一節言外寒束其內火,用火鬱發之之義也。汪苓友云:此太陽病未發熱之時,誤用燒針開發腠理,以引寒氣入藏,故用此法。若內有鬱熱,必見煩躁等證,又不在此例矣。

桂枝加桂湯方

桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚) 牡桂(二兩)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。按桂即桂枝也,本方共五兩,已經照數加入二兩矣。今坊刻各本有加牡桂二兩,相傳已久,姑錄存參。

〔蔚按〕少陰上火而下水,太陽病,以燒針令其汗,汗多傷心,火衰而水乘之,故發奔豚,故用桂枝加桂,使桂枝得盡其量,上能保少陰之火藏,下能溫少陰之水藏,一物而兩扼其要也。核起而赤者,針處被寒,灸以除其外寒並以助其心火也。

火逆之證,頗類胃實病象,醫者誤認為裡實證而下之,下之不愈,因復燒針,是下既奪其里陰,燒針復逼其虛陽,陰陽兩相乖離而煩躁者,以桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

此一節為火逆煩躁者,立交通心腎之方也。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝(一兩) 甘草(二兩) 牡蠣(二兩) 龍骨(二兩)

上為末,以水五升,煮取二升半,去滓,溫服八合,日三服。為末水煮,即此是法。

〔蔚按〕太陽病,因燒針而為火逆者多,今人不用針燒,而每有火逆之證者,炮薑、桂、附、荊、防、羌、獨之類逼其逆也,火逆則陽亢於上。若遽下之,則陰陷於下,陽亢於上,不能遇陰而煩,陰陷於下,不得遇陽而燥。故取龍、牡水族之物,抑亢陽以下交於陰,取桂枝辛溫之品,啟陰氣以上交於陽。最妙在甘草之多資助中焦,使上下陰陽之氣交通於中土,而煩躁自平也。

太陽傷寒者,若在經脈,當用針刺。若在表在肌,則宜發汗,宜解肌不宜針刺矣。若加溫針,傷其經脈,則經脈之神氣外浮,故必驚也。即《內經》所謂起居如驚,神氣乃浮是也。

張令韶云 :自此上十一節,歷言火攻之害。今人於傷寒病,動輒便灸,草菅人命,可勝悼哉。受業薛步云按:火劫發汗,今人少用此法,而荊、防、羌、獨、薑、桂、芎、芷、蒼、橘之類,服後溫覆逼汗,皆犯火劫之禁。讀仲景書宜活看,不可死板。

卷一下

辨太陽病脈證篇

太陽病,當惡寒發熱。今吐傷中氣,津液外泄而自汗出,汗出而外證亦微。不惡寒發熱,脾胃之氣不足。而關上之脈見微細虛數者,此非本病,以醫者吐之之過也。一二日吐之者,以二日為陽明主氣之期,吐之則胃傷,而脾未傷,故脾能運而腹中飢,胃不能納而口不能食。三四日吐之者,以四日為太陰主氣之期,吐之則脾傷而胃未傷。脾傷則不勝谷,故不喜糜粥。胃未傷,仍喜柔潤,故欲食冷食。朝為陽,胃為陽土,胃陽未傷,故能朝食。暮為陰,脾為陰土,脾陰已虛,故至暮吐。所以然者,以醫誤吐之所致也。前傷胃而不傷脾,後傷脾而不傷胃,非脾胃兩傷之劇證,此為小逆。

此一節言病由誤吐,一時氣逆使然。後人擬用大小半夏湯,然卻不知仲師無方之妙法。

〔述〕此章凡四節,皆言吐之失宜,而變證有不同也。

太陽病不當吐而吐之,但太陽病原當惡寒。今吐後反不惡寒,不欲近衣者,此為吐之傷上焦心主之氣,陽無所附而內煩也。

此一節言吐之不特傷中焦脾胃之氣,亦能傷上焦心主之氣也。

病人脈一息六七至,其名曰數。數為熱證,與虛冷之證不同,故數果為熱。熱當消穀而引食,而反見作吐者,此非熱也。以過發其汗,令陽氣外微。陽受氣於胸中,故膈中之氣亦虛,脈乃數也。數為外來之客熱,非胃中之本熱,無熱不能消穀,以胃中虛冷故吐也。

上二節之吐,言以吐致吐。此節之吐,言不以吐而致吐也。

〔補曰〕此與《金匱》,胃中空虛,客氣動膈同義。蓋陽氣微,是指陽明胃中之氣微,膈是胸前膈膜,通於胃脘之處,膈膜由胸前上通於心包。心火之所以生土者,皆由心包傳入膈膜,以熏化胃中之飲食。而心又主血脈,西醫言心體跳動不休,脈即應之而動。今以膈氣虛,心火不能生胃土,而客氣乘虛入於膈中,擾亂心主之血脈,乃見數象。是此數脈,非陽明胃中本熱,乃乘虛外來,侵膈中之客熱也。客熱在膈,不在胃中,故胃中仍虛冷,所以吐也。《淺注》隨文敷衍,未能了晰。又西醫之說,詳吾《醫經精義》,與《內經》論脈相合,讀者當參考之。

病證在疑似不可定之際,必求諸病人之情。太陽病既已過經不解,當辨其病留於何經之分,而不必泥於所值之氣。約計十有餘日,或留於陽明之分,則心下溫溫欲吐而胸中痛,以心下與胸中為陽明之所主也。或留於太陽之分,則大便反溏而腹微滿,以大便與腹為太陽之所主也。胃絡上通於心脾,脈又上膈注心,脾胃不和,故鬱郁微煩。然以上諸證或虛或實,不無疑議,必須審病人之情。先此十餘日之時,自料其病,若得極吐極下,而後適其意者,此胃實也,可與調胃承氣湯微和胃氣。若不爾者為虛證,則不可與。若但欲嘔而無心下溫溫證,但胸中痛而無鬱郁微煩證,但微溏而無腹滿證者,此且非柴胡證,況敢遽認為承氣證乎。然則為承氣證,從何處而得其病情乎?以其嘔即是溫溫欲吐之狀,故知先此時自欲極吐下也。

此一節言病證在疑似之間,而得其欲吐之情為主,兼參欲下以定治法。甚矣,問證之不可不講也。

太陽病,六日已過,而至七日,正當太陽主氣之期,表證仍在脈則宜浮。今脈微而沉,是邪不在表而在裡矣。太陽之病內傳,多是胸膈,今反不結胸,是病不在上而在下矣。其人發狂者,邪熱內盛,逼亂神明也。此證以熱在下焦,少腹當鞕滿。然小便與血皆居小腹,蓄而不行,皆鞕滿。若小便自利者,知不關膀胱之氣分,而在於衝任之血分,必用藥以下其血乃愈。所以然者,以太陽之表熱隨經,而瘀熱在少腹之裡故也,以抵當湯主之。

此與桃核承氣證不同,彼輕而此重,彼為熱結膀胱,乃太陽肌腠之邪從背膂而下結於膀胱。此為瘀熱在裡,乃太陽膚表之邪,從胸中而下結於少腹也。

〔補正曰〕狂為實證,微為虛脈,何以脈微反主狂哉?益狂雖是實,乃陰分血實,非陽分氣實也。《金匱》言陽氣虛者為狂,謂狂為陰分之血實,而陽分之氣以形其虛,此脈之微,亦正是陽分氣虛。知病不在氣分也,沉脈應病在裡,承上文太陽證來則太陽之氣出入於胸中,脈應在裡,當結胸。今反不在上焦胸前之膈膜中,不為結胸,而其人發狂者,《內經》云:血在下如狂。以熱在下焦膜網夾室之內,是為血室,血結為死魄,魄亂其魂,是以狂也。血室後連大腸,前連膀胱,正當小腹之間,故小腹當鞕滿。設熱結在膀胱,則小便不通。今小便自利者,知不在膀胱,乃在血室中,當攻下其結血,使從大腸濁道而出乃愈。所以然者,以血室之油膜,上連板油而著於背膂,太陽經行身之背,隨經瘀熱從背膂入血室之裡,不從胸入,故不結胸。不在膀胱中,故小便自利,背膂連油膜從血分入,故入血室。若夫熱結膀胱,是從胸前上焦氣分,從水道決瀆之路而入,故入水府。修園不知三焦膀胱原委如此,是以從入之路被其倒亂也。

抵當湯方

水蛭(三十個,熬) 虻蟲(三十個,熬去翅) 桃仁(三十個,去皮尖) 大黃(三兩,酒浸)

上四味,銼如麻豆,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,不下再服。

〔張令韶曰〕太陽有經與氣之分,亦有外與表之別。桃仁承氣證,熱結膀胱,乃太陽肌腠之邪從背膂而下結於膀胱,故曰外不解者,尚不可攻,肌腠為外也。抵當證瘀熱在裡,乃太陽膚表之邪從胸中而下結於小腹,表氣通於胸,故曰表證仍在,反不結胸。皮毛為表也,蓋太陽之氣從胸而出入。太陽之脈循背膂之下絡,膀胱經病,外邪從背而入,結於膀胱者,詳於桃仁承氣湯方注。而氣病表邪,從胸而入,不涉於膀胱,故不曰熱結膀胱,而曰反不結胸熱在下焦,蓋下焦即胞中衝任二脈之所起也,衝脈起於氣衝,任脈起於中極之下,以上毛際,亦居小腹,故前章曰小腹急結,此章曰小腹鞕滿。急結者,急欲下通之象,不必攻之,故曰下者愈,只用桃仁承氣足矣。此曰鞕滿,全無下通之勢,故不曰血自下,而曰下血乃愈,言必攻而始下也,非抵當不可。二證之分別如此。又曰太陽病六七日,正當太陽主氣之期,表證仍在,脈當浮,今微而沉者,氣隨經絡沉而內薄也。內薄於胸,當結胸,今反不結胸者,知表邪從胸而入,下於陰分,陰不勝陽故發狂,熱在下焦故小腹鞕滿。鞕滿而小便自利,便知其不在無形之氣分,而在有形之血分也。方用虻蟲、水蛭。一飛一潛,吮血之物也,在上之熱隨經而入,飛者抵之在下為血,為熱之瘀,潛者當之,配桃核之仁,將軍之威一鼓而下,抵拒大敵,四物當之,故曰抵當。

血之與水,以小便之利與不利分之,請再申其說。太陽病,從胸而陷於中土,故身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,乃脾氣不能轉輸,水聚於少腹,為無血也。而小便自利,其人如狂者,非水聚,為血聚,血證諦也。必諦審其果是血證,方可以抵當湯主之,否則不可姑試也。

此一節申明上文小便自利之義也。喻嘉言云:此條乃法中之法也,見血證為重病,抵當為重藥,後人辨證不清,不當用而誤用,與夫當用而不用,成敗在於反掌,故重申其義也。

《內經》云:今夫熱病者,皆傷寒之類也。傷寒有熱,至於所有之熱皆歸於少腹,故少腹應滿,小便不利。今反利者,熱歸血海,為有血也。但血結陰位,卒難盪滌,投藥過多,恐傷中氣,故當緩緩下之。然又恐藥力太微,病根深固難拔,故應用之藥,宜盡數以與之,不可更留余藥。宜抵當丸。

此一節變湯為丸,分兩極輕,連滓而服,又法外之法也。

抵當丸方

水蛭(二十個,熬) 虻蟲(二十五個,熬去翅) 桃仁(二十個,去皮尖) 大黃(三兩,酒浸)

上四味杵,分為四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之,晬時當下血。若不下者更服。晬時,周時也。

〔陳修園曰〕抵當之脈,浮取微而沉取結。按曰:微而沉,非沉微也,故又以沉結申之。抵當之證發狂,小腹鞕滿,小便自利,其中又有發黃病。審其小便不利,為膀胱之氣不化。小便自利,非膀胱之氣不化,為下焦之瘀不行,以此方之難用,又不可不用,不得不重申其義也。然此為抵當湯丸二證,公共之辨法也。師又以抵當丸方法者,著眼在「有熱」二字。以熱瘀於裡,而仍蒸於外,小腹又滿,小便又不利。而反自利,其證較重,而治之不可急遽,故變湯為丸,以和洽其氣味,令其緩達病所。曰不可余藥者,謂連滓服下,不可留余,庶少許勝多許,俟晬時下血,病去而正亦無傷也。

雖然辨蓄血者,既以小便利為斷矣,然不詳審其主證而並辨其兼證,恐專執小便利之一說,概認為血證,亦非辨證之法。《內經》云:飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱。故太陽病,小便利者,以其人飲水之多,夫飲水多而小便利,則水氣不泄,應無心下悸之病矣。若不下泄而上凌,必心下悸,心惡水制也。是以小便少者,氣不施化,必苦裡急也,豈獨血證然哉。

〔正曰〕《淺注》以心下悸與小便少者作一串說,反形迂曲。蓋上節以小便利不利分有血無血,此又以小便利不利分水之在上在下,謂小便利者,水不結在下,以飲水過多,必停在胸膈間,上凌心火而心下悸。是水在上,故膀胱不裡急也。若小便不利者,以飲水多,不停胸膈間,必下結於膀胱,無上凌心悸之證,必有苦裡急之證矣。詞甚爽真,讀者當玩。

〔張錢塘云〕上節以小便不利而辨其血之有無,此又以小便之多少而驗其水之有無,總結前三節之意,以見不可概認為血證,其章法之精密如此。

問曰:吾聞太陽主開病竟有不能出入內外,而固結於胸為結胸。少陰主樞,竟不能樞轉出入,而固結於藏為藏結,其病狀何如?答曰:結有正有邪,太陽之正氣與邪氣共結於膈胸有形之間,故按之則痛。寸以候外,太陽主皮毛,故寸脈浮關以候中,病氣結於胸中,故關脈沉,此名曰結胸也。

〔張錢塘云〕此章論結胸、藏結、痞氣之證,直至病脅素有痞方止,其中有經氣之分、陰陽之異、生死之殊,學者所當細心體會也。

何謂藏結?答曰:胸雖不結,陰邪逆於心下,其外如結胸之狀,而內則發於少陰,不如結胸之發於太陽也。上不涉於胸胃,故飲食如故,下干於藏氣,故時時下利。寸脈浮,為少陰之神氣浮於外也。關脈小細,為少陰之臟氣虛於內也,沉緊為少陰之藏氣結於內也,若此者名曰藏結。舌為心之外候,其舌上白胎滑者,陰寒甚於下,而君火衰於上也,病為難治。藏結之狀既明,而藏結之證不可不講,藏結髮於少陰,少陰上火下水,本熱標寒,必得君火陽熱之化則無病。今不得其熱化,則為藏結,無陽證少陰主樞,今病不見往來寒熱,是少陰之陽氣不能從樞以出也。陽動而陰靜,故其人反靜。舌上胎滑者,為君火衰微而陰寒氣盛,不得不切戒之曰不可攻也。

此承上文而言藏結之證也。

〔正曰〕藏結,是言下焦膜油中之夾室,即血室丹田之中也,與《金匱》婦人臟燥之臟,皆指此言,非泛言五臟也。血室胞宮,其膜上通胸脅,下通大腸,故上如結胸,而下則時時下利。兩面夾寫出藏結之所在,凡血室有熱,則發於膜腠之間而為往來寒熱,藏結皆是陰結,無陽證也,故不往來寒熱,仲景此章,歷言胸膈脅膜下焦膜油,而並詳丹田之結通身膜網已詳矣。修園於此尚欠分曉。又詳於下,痛引少腹入陰筋節。

少陰上火而下水,其氣交會於陽明中土,故脈現於關沉,與結胸無異,而小細緊為臟陰虛寒結證所獨也。

〔按程郊倩云〕:浮為寒傷表脈,沉為邪入於裡脈。上節單言沉,沉而有力也,此節兼沉小細緊而言,脈之分別如此。

今試言結胸之因,並詳其狀而及其治。病發於太陽,太陽主外,宜從汗解。而反下之,則熱邪乘虛而入,結於胸膈有形之間,因作結胸病,發於少陰。少陰主裡,當救其里,而反下之,邪若結於下,則為藏結矣。今不結於藏而結於心下,因而作痞。痞症發於陰,原無下法,不以下之遲早論也。其證治另詳於後。陽證之所以成結胸者,以下之太早故也。試再由其因而更詳其狀:太陽之脈上循頭項,今結胸者,氣結於內,遂不外行於經脈,以致經輸不利,其項亦拘緊而強,有如柔痓反張之狀,下之令內之結氣一通,則外之經輸自和,宜大陷胸丸方。

〔張錢塘云〕此言結胸藏結之所因,而於藏結之中,復又推言痞結,以見痞之同發於陰,而不與藏結同者,藏結結於下,而痞結結於上也,結下者感下焦陰寒之氣,結於上者感上焦君火之化也。

大陷胸丸方

大黃(半斤) 葶藶(半升,熬) 芒硝(半斤) 杏仁(半升,去皮尖,熬黑)

上四味,搗篩二味,納杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下。如不下,更服,取下為效,禁如藥法。

〔蔚按〕太陽之脈上循頭項,太陽之氣內出於胸膈,外達於皮毛,其治法宜從汗解。今因汗而反下之,則邪氣因誤下而結於胸膈之間,其正氣亦隨邪氣而內結,不能外行於經脈,以致經輸不利而頭項強急,如柔痙反張之狀。取大黃、芒硝,苦鹹以泄火熱,甘遂苦辛,以攻水結。其用杏仁、葶藶奈何?以肺主皮毛,太陽亦主皮毛,肺氣利而太陽之結氣亦解矣。其搗丸而又納蜜奈何?欲峻藥不急於下行,亦欲毒藥不傷其陽也。

然亦有不可下者,當以脈為斷。結胸證,寸脈浮,關脈當沉。今診其脈竟浮而大者,浮為在外,大為正虛,邪結於中而正氣反虛浮於外,定不可下。若誤下之,裡氣一泄,正氣無所依歸,外離而內脫,則渙散而死。

此言結胸證,乃太陽之正氣合邪氣而結於內。若脈見浮大,是邪實固結於內,正虛反格於外也。

〔張錢塘云〕正者主也,客者邪也,正邪並結者,客留而主人仍在,故可下之。邪結於中而反正格於外者,主人去而客留,故不可下也。

太陽中風之病,診其脈浮而動數。風性浮越,故浮則為風;風為陽邪,故數則為熱;陰陽相搏,故動則為痛;邪盛則正虛,故數則為虛。病太陽之膈表則頭痛,得標陽之熱化則發熱。凡傷風必自汗,汗少則惡風,汗出多亦必惡寒。原無盜汗之證,盜汗亦無惡寒之證。今微盜汗出而反惡寒者,乃中風稽久之證,雖不若初中之重,而要其表邪未嘗解也。醫反下之,表邪乘虛內入,故動數之脈變遲,邪氣與膈氣在內相拒而痛,胃中被下而空虛。客氣無所顧忌而動膈,膈上為心肺,主呼氣之出,膈下為肝腎,主吸氣之入。今為客氣動膈,則呼吸之氣不相接續故短氣,上下水火之氣不交故煩熱,煩躁之極則心中懊憹。此皆太陽之氣隨邪氣而內陷,心下因硬,則為結胸,以大陷胸湯主之。若不結胸而陷於太陰濕土之分,則濕熱相併,上蒸於頭,但頭汗出,津液不能旁達,余處無汗,劑頸而還。若小便不利,濕熱因無去路,郁於內而熏於外,身必發黃也。

此一節言中風誤下而成結胸也。

〔正曰〕脈動應頭痛,脈浮應發熱,數為虛則應盜汗。若果內虛則不惡寒。今反惡寒者,乃表邪未解,非內虛也。在表宜散,醫者不知表散而反下之,則動數快利之脈反變出艱遲之象,此非虛寒脈遲,乃因下後阻抑其脈,使不快利,脈被其阻則不易出。況胸膈間為正氣往來之路,為邪所入,正氣拒之,則為拒痛。蓋正氣生於氣海,上於胸膈,尤賴胃中氣實有以托之,則正氣外出,邪不得入。今下後胃中空虛,不能扶托正氣,遂令客熱之邪得入膈中,行動不止,正氣因與相拒也。膈中者,呼吸之路道也,邪正相拒,則呼吸之路不通利故短氣,邪內犯則煩,正難出則躁,煩躁之極,心中懊憹。所以然者,人之元氣生於膀胱水中,透入氣海而上於胸膈,氣生一水,為邪所阻,陷於胸中,則仍化為水,與邪熱結,是為水火交結,心下因硬,則為結胸。此仲景自行註解之文,《淺注》不知膈間膜油下達氣海,內通心包,上達口鼻,外通皮毛,是以注多不晰。又下文若不結胸,是胸前之膈通利,則氣得上出,故但頭汗出,余處無汗。是邪熱從周身皮毛陷於肥肉膏油之內,則周身膜油氣不得出,故無汗。若小便利,則水得下瀉,不與熱蒸。小便不利者,水壅於內,必與熱蒸,從肥肉肌腠中必發出黃色。是黃證乃邪熱阻於通身之油中,陷胸是邪熱阻於胸前之膜中。陷胸是水火相結,發黃是水火相蒸,必知邪正水火之理,又必知膜油之別,然後知仲景連及黃證,是與陷胸互相發明也。

大陷胸湯方

大黃(六兩,去皮) 芒硝(一升) 甘遂(一錢匕)

上三味,以水六升,先煮大黃取二升,去滓,納芒硝,煮一兩沸,納甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。

〔蔚按〕大黃、芒硝,苦鹹之品,借甘遂之毒,直達胸間之飲邪,不專蕩胃中之邪穢也。湯與丸分者,丸恐下之太急,故連滓和蜜服之,使留中之邪從緩而下,湯恐下之不急也。取三味之過而不留者,盪滌必盡也。陳師亮曰:結胸者,結於胸中而連於心下也。身之有膈,所以遮上下也。膈能拒邪,則邪但留於胸中,膈不能拒邪,則邪留胸而及於胃,胸胃俱病,乃成結胸。如胸有邪而胃未受邪,則為胸脅滿之半表半裡證;如胃受邪而胸不留,則為胃家實之陽明病,皆非結胸也。故必詳辨分明,庶無差誤。

結胸亦有不因下而成者。傷寒六日,為一經已周,至七日,又當來復於太陽,不從表解而結於胸,則傷寒之邪鬱而為熱實,其證重矣。又診其脈沉而且緊,沉為在裡,緊則為痛為實。今心下痛,按之如石之硬者,非他藥所可攻,必以大陷湯主之。

此一節,言傷寒不因下而亦成結胸也。

〔補曰〕「熱實」二字,見另有寒實結胸,不在此例,詳於下文,醫者當細辨也。又凡緊脈,今法只斷為寒,不知緊是絞結迫切之形,無論寒熱,但是絞結迫切等證,皆能見此脈形,通考仲景脈法自見。

太陽傷寒十餘日,熱結在裡,蓋胸中為太陽之裡也,蓋得少陽之樞轉,復作往來寒熱者,乃太陽藉樞轉之機,仍欲外出,可與大柴胡湯,迎其機以導之。若不往來寒熱,但結胸而無大熱者,此為太陽寒水之氣,不行於膚表而內結在胸脅也。身上俱無汗,但頭上微汗出者,水逆於胸而不能外泄也。以大陷胸湯主之,令水氣泄於下,而正氣運於上,則樞轉亦利矣。蓋大柴胡湯為樞轉之捷劑,而大陷胸湯為泄邪之峻藥,雖不能轉樞,然邪去而樞轉,亦何難之有。

〔補曰〕熱結在裡則似結胸矣。使不往來寒熱,而但見煩痛大熱等證,便當用大陷胸湯。今復有往來寒熱,則熱邪雖入結於胸中,而正氣尚欲達於身外也,宜用大柴胡湯,有大黃以奪其結熱,有柴胡湯以達其正氣,為表裡兩解之法。若但結胸,無往來寒熱之證,且無陷胸等煩躁之大熱證者,此為水結在胸脅間,非熱結也。使純是水則火不上蒸,無頭汗矣,便不得用大陷胸矣。乃雖無大熱而尚有熱,雖火不結而尚能上蒸為頭汗出,則不但水結,尚兼火證矣。故宜以陷胸湯,奪去其水,兼瀉其火。大柴胡證是邪結而正欲出,此證是水結而火尚炎,《淺注》將水結以下盡解作水證,與文法、方治均未合。

〔張錢塘云〕此言太陽不能從樞以外出,以致水逆於胸,而成結胸也,太陽寒水之氣,內出於胸膈,外達於皮膚,從樞以外出,則有往來寒熱之象,不能從樞以出。而結於胸膈有形之間,則無形寒水之氣,遂結而為有形之水矣。

太陽病,重發汗,而復下之,亡其津液,津液亡於下,故不大便。自大便不起計有五六日,又值陽明主氣之期,津液亡於上,故舌上燥而渴。陽明旺於申酉,日晡所小有潮熱,是兼見陽明之燥證。然從心下至少腹鞕滿而痛不可近者,則知陽明又不如此危惡,承氣湯恐不能四面周到,以大陷胸湯主之。

此一節言汗下亡其津液,而成燥結胸之證也。張錢塘云:《內經》謂二陽為維,謂陽明統維於胸腹之前也。夫太陽由胸膈而出入,是胸膈為太陽出入之門戶,心下至少腹,又陽明之所綱維,兩經交相貫通,故病太陽兼有陽明潮熱之證也。

〔補曰〕從心下至少腹鞕滿而痛,是指胸膈連中下焦之膜中皆有結熱。又兼日晡潮熱,不大便,則大腸中亦有結熱也。凡言潮熱,皆應大腸燥金申酉旺時而熱。大腸與下焦膜網相連,大腸既有燥熱鞕滿,又抵少腹,則在下焦膜網之中,與大腸熱氣相合矣。仍用大陷胸湯,使膜中腸中之結併除乃愈。上文結胸而心中懊憹者,是邪從上焦膈膜而上合心包,此節結胸而日晡潮熱者,是邪從下焦膜油而下合大腸。讀者互勘,可得三焦與臟腑相連之理矣。

然結胸證又必有大小之分也。小結胸病,止從胸而結於胃絡,正在心下,不比大結胸之高在心間,且不在少腹也。邪在絡脈,按之則痛,不比大陷胸之痛不可按也。脈浮而滑者,浮為在外,滑則為熱,里雖結熱,而經氣仍欲外達之象,以小陷胸湯主之。

此從結胸證中而又分出小結胸證也。

〔正曰〕大結胸證,仲景止言心下鞕滿,並未言其高在心間。誤添此語,蓋不知心下是指膈膜言,心火下交於血室,要從此膈中行,膀胱水中元氣,上於肺為呼吸,亦從此膈中行,水火交結於膈中,即為結胸。無分大小結胸,皆是水火結於膈間,膈間正當心下。凡仲景書所謂心下,皆指此膈間而言也。膈間結而分大小之名者,小結胸止在心下,不連腹脅;大結胸則下連脅腹,皆指膈與脅腹之膜言之。修園不知膈與中下之膜相通,又不知正在心下之文,是承上節從心下至少腹言,此不至少腹而正在心下也。是水火之結較輕,故攻水不用甘遂,而止用半夏,攻火不用硝、黃,而止用栝蔞、黃連,且栝蔞瓤格似膜,故入膈膜。《淺注》言結於胃絡,亦未盡合。

小陷胸湯方

黃連(一兩) 半夏(半升,洗) 栝蔞(大者一個)

上三味,以水六升,先煮栝蔞取三升,去滓,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。

〔張令韶曰)氣分無形之邪,結於胸膈之間,以無形而化有形,故痛不可按,而為大結胸證。結於胸中脈絡之間,入於有形之經絡,而仍歸於無形,故正在心下,按之則痛,而為小結胸證。方用黃連以解心下之熱,半夏以疏脈絡之結,栝蔞延蔓似絡,性寒涼而實,下行所以導心下脈絡之結熱,從下而降也。若大結胸胸證亦用此湯,藥不及病,多死。又曰:氣,無形者也,經,有形者也,以無形之邪結於胸膈之內,故用大黃、甘遂輩,從有形之腸胃而解結於脈絡之間,又用黃連、半夏輩,從無形之氣分而散其經氣,互相貫通之理。徐靈胎曰:大承氣所下者燥屎,大陷胸所下者蓄水,此所下者為黃涎,涎者輕於蓄水而未成水者也。審證之精,用藥之切如此。

小結胸之病,雖曰止至於胸,而經氣則上下而相通。太陽病過二日而至三日,正當少陽主氣之期,而不能得少陽樞轉,無以自達,遂覺臥不安而不能臥,起不安,而但欲起。病氣不能外轉,心下必至內結。診其脈微弱者,此太陽之本有寒分也,何以言之,太陽本寒而標熱,病反其本,治亦反其本。今病還是本寒,醫者誤認為標熱,而反下之,若利止,邪不下而即上,必作小結胸。利未止者,當四日太陽主氣之期,復下之,氣隨下陷,變本寒而為標熱,則太陰脾家之腐穢遂從此發作,而協太陽之標熱而下利也。

此一節言小結胸而復推上下之經氣相通也。

〔正曰〕解本有寒分為純寒,解協熱利為寒變熱,詞理牽強,而於必作結胸之故更不明矣。不知寒分之分作股分解,謂不能臥,但欲起,心下結,已具太陽之標熱,有六七分矣。熱則脈不當微弱,今脈微弱者,此是熱證中兼有太陽本寒二三分也。兼有寒,便不當下,醫反下之,若熱不下陷而利止,寒反上湊而相結,則為寒熱結胸。若利未止,又下之,則寒水不上湊,而標熱盡下陷,是為協熱利也。寒熱水火進退之情如此。

經氣不獨上下相通,而內外相通,可因脈而知其證。太陽病外證未罷,必不可下,若誤下之,其邪陷入,變症不一。若其脈促,為陽邪甚於內,欲出不能出,雖不作結胸者,胸中必有邪戀。言不結者,易於散越,此為欲解而未解也。若脈浮者,病幹上焦,其脈道近,此太陽病下之太早,故必結胸也。脈緊者,傷寒脈緊,此因下而不下,迫於咽喉,故必咽痛。脈弦者,是邪陷於胸,樞機不轉,故必兩脅拘急。脈細數者,細屬陰,數主熱,是陽邪陷入少陰,為兩火相炎,頭痛未止。脈沉緊者,沉屬裡,緊主寒,太陽寒邪侵入陽明,故必欲嘔。脈沉滑者,沉屬裡,滑為水,太陽之邪陷於太陰,水流濕也,故協熱利。脈浮滑者,浮主風,滑主熱,風性浮動,干動厥陰,故必下血。

上節言上下經氣之相通,此節言內外經氣之相通也。

內因之水結而不散,則為結胸之證,而外因之水,入於皮膚,亦有小結胸之患。病在太陽之表,應以汗解之,醫者反以冷水潠之,若於病人通身澆灌之,其在表之陽熱,被冷水止卻不得去,較未用水之前,彌更熱而益煩。熱因水阻則汗孔閉,而肉上結粒如粟起。熱卻於內,故意欲飲水。外寒制其內熱,反不作渴者,宜服文蛤散滲散其水氣。若不差者,與五苓散助脾土以轉輸,仍從皮膚而散之。如水寒實於外,陽熱卻於內,而為寒實結胸,無肌表之熱證者,與三物小陷胸湯,苦寒泄熱,為反治之法。至若白散,辛溫散結,為從治之法,亦可服。

此一節於小結胸外,又補出寒實結胸證也。

〔正曰〕潠之是外澆冷水,灌之是內飲冷水。其熱被外之冷卻,則不得出,被內之冷卻,又不得入,遂止於肌肉之間,進退兩難,故彌更益煩。水氣與熱結於皮肉間,而起粟粒,是熱與水不結胸中,而結在軀殼之皮肉間也。熱在軀殼,故意欲飲水。胃中無熱,故反不渴,與但欲漱水不欲飲水同意。但欲漱,是熱在經脈,不在胃中,此是熱在皮肉,不在胃中也。故用文蛤,殼上起紋,有疙瘩者,今之蚶子是矣,用其殼以治人身軀殼外之粟粒,滲水利熱,形象皆合。《淺注》解灌、潠皆是外澆冷水,不知「反以」字、「若」字,顯分兩層,肉上又實指出是軀殼外,文蛤亦是用殼,故能解皮肉間之熱與水也。若不差,與五苓散,亦正是散熱利水,行皮肉間之藥,此皆熱與寒水,結在外者也。若因寒水灌潠,熱去寒留,不結於皮肉間,而內結於胸中,為寒實結胸。無煩欲飲水之熱證者,又當專溫其里,與三物小陷胸湯,白散亦可服,皆溫其寒,不得用大小陷胸湯矣。按三物小陷胸,必另是一方,非小陷胸湯也,《淺注》即作小陷胸湯解,於「寒實」二字不合,且上文有結胸熱實之文,正與此對。又本節承接轉換,一線到底,《淺注》亦欠分曉。

文蛤散方

文蛤(五兩)

上一味,為散,以沸湯和一錢匕服,湯用五合。

〔男元犀按〕太陽病不以發汗,而以永潠之,致在表之陽,反退卻於內而不得去。師取文蛤為散,味鹹質燥,以滲散其水氣。若不瘥者,用五苓助脾以轉輸之,俾仍從皮膚而散也。柯韻伯謂此等輕劑,恐難散濕熱之重邪。《金匱要略》云:渴欲飲水不止者,文蛤散主之。又云:吐後渴欲得水而貪飲者,文蛤湯主之,兼主微風脈緊頭痛。審證用方,則彼用散,而此則用湯為宜。附文蛤湯:文蛤五兩,麻黃、甘草、生薑各三兩,石膏五兩,杏仁五十枚,大棗十二枚。水六升,煮取二升,溫服,一升汗出即愈。

〔張令韶曰〕前論內因之水,結於胸脅而為大陷胸湯證,此論外因之水,入於皮膚而肉中粟起,或為小結胸證。如水寒實於外,陽熱卻於內,而為虛寒結胸。無肌表之熱證者,與小陷胸以解其內之熱結,白散辛溫,可以散水寒之氣。總之寒實於外,熱卻於內,或用苦寒以解內熱,或用辛熱以散外寒,隨時制宜,無不可也。

白散方

桔梗(三分) 巴豆(一分,去皮心,熬黑,研如脂) 貝母(三分)

上三味為散,納巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服,強人半錢匕,羸者減之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,進熱粥一杯;利過不止,進冷粥一杯。身冷皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以潠之洗之,益令熱卻不得出。當汗而不汗則煩,假令汗出已腹中痛,與芍藥三兩,如上法。

〔蔚按)巴豆辛熱,能散寒實而破水飲,貝母開胸結,桔梗開肺氣。不作湯而作散,取散以散之之義也。進熱粥者,助巴豆之熱勢以行之也。進冷粥者,制巴豆之熱勢以止之也。不用水而粥者,藉穀氣以保胃氣之無傷也。

既有結胸之證,亦即有如結胸之證。太陽與少陽並病,二陽之經脈交會於頭項,受邪則頭項強痛。二陽之經脈,皆起於目而行於頭,受邪則目或旋暈而眩,頭如復戴而冒。夫病在太陽則結胸,病在少陽則脅下痞硬。今兩陽並病,原非結胸之證。而時如結胸,不為脅下痞硬,而為心下痞硬者,當刺大椎第一間,以泄太少並病之邪。不已,更刺肺俞以通肺氣,斯膀胱之氣化行,而邪自不留。復刺肝俞以瀉少陽之邪,蓋以膽與肝相表裡也,慎不可發汗以竭其經脈之血津。倘若誤發其汗,則經脈燥熱而譫語,相火熾盛而脈弦。若五六日譫語不止,六日值厥陰主氣之期,恐少陽之火與厥陰之風相合,火得風而愈熾矣。當刺肝之期門,迎其氣以奪之。

此一節言太陽少陽並病,涉於經脈而如結胸,宜刺以瀉其氣也。並者,猶秦並六國,其勢大也。按《圖經》云:大椎一穴,在第一椎上陷中,手足三陽督脈之會,可刺入五分,留三呼,瀉五吸。肺俞二穴,在第三椎下,兩旁相去一寸五分,中間脊骨一寸,連脊骨算,實兩旁相去各二寸,下仿此。足太陽脈氣所發,可刺入三分,留七呼,得氣即瀉,肥人可刺入五分。肝俞二穴,在第九椎下,兩旁相去各一寸五分,宜照上實折,可刺入三分,留六呼。期門二穴見上章。

病在經脈而如結者,不獨男子也。婦人中風,發熱惡寒,當表邪方盛之際,而經水適來,蓋經水乃衝任厥陰之所主,而衝任厥陰之血,又皆取資於陽明。今得病之期,過七日而至八日,正值陽明主氣之期,病邪乘隙而入,邪入於裡,則外熱除而脈遲身涼,已離表證,惟衝任厥陰俱循胸脅之間,故胸脅下滿,如結胸之狀,而且熱與血搏,神明內亂而發譫語者,此為熱入血室也。治者握要而圖,只取肝募,當刺期門,隨其實而瀉之。何以謂之實?邪盛則實也。

此節合下一節,皆言婦人熱入血室,病在經脈,狀如結胸者,正可以互證而明也。

〔正曰〕《淺注》言衝任厥陰循胸脅之間,不知衝任厥陰起於血室,而血室即下焦油膜中一大夾室也,上連兩脅之板油又上連胸膈間之油膜。熱入血室,連及板油,胸膈,則脹滿如結胸狀。但論脈而不論膜,未知仲景歷言胸脅之旨矣。又期門穴,在肋骨盡處,當胸前膈膜之端,膈膜前連胸,後連肝,故稱期門穴,為肝募,募即膜也,當膜之端而瀉之也,知此則知結胸、血結所以相似之故矣。

經水未來,因病而適來者,既明其義矣。而經水已來,因病而適斷者何如?婦人中風七八日,業已熱除身涼,而復續得寒熱,發作有時,其經水已來而適斷者,果何故哉?蓋以經水斷於內,則寒熱發於外。雖以經水適來者不同,而此亦為熱入血室,其血為邪所阻,則必結,結於衝任厥陰之經脈,內未入藏,外不在表,而在表裡之間,仍屬少陽,故使如瘧之狀,發作有時。以小柴胡湯主之,達經脈之結,仍藉少陽之樞以轉之,俾氣行而血亦不結矣。

此一節承上文而言中風熱入血室,其經水已來而適斷,當知異中之同,同中之異,各施其針藥之妙也。

〔正曰〕在表裡之間,仍屬少陽,此不但與血證未明,且於瘧證亦不明矣。蓋邪在表裡之間,只能往來寒熱,而不發作有時,惟瘧證邪客風府,或瘧母結於脅下膜油之中。衛氣一日一周,行至邪結之處,欲出不得,相爭為寒熱,所以發作有時也。夫衛氣者,發於膀胱水中,透出血分,血為營,氣為衛,此證熱入血室,在下焦膜網之中,其血必結。阻其衛氣,至血結之處,相爭則發寒熱。衛氣已過,則寒熱止是以發作有時,與瘧無異。原文「故使」二字,明言衛氣從膜中出,血結在膜中,故使衛氣不得達也。用柴胡透達膜膈而愈,知熱入血室,在膜中,即知瘧亦在膜中,膜透出肌肉為腠理。修園但言半表半裡,知外之腠理,不知內之膜油,於仲景精意未明。

熱入血室,不獨中風有之,而傷寒亦然。婦人傷寒,寒鬱而發熱,當其時經水適來,過多不止,則血室空虛,而熱邪遂乘虛而入之也。晝為陽而主氣,暮為陰而主血,今主氣之陽無病,故晝日明瞭,主血之陰受邪,故暮則譫語,如見鬼狀者。醫者當於其經水適來而定其證,曰此為熱入血室,非陽明胃實所致也。既非陽明胃實,則無以下藥犯其胃氣及上二焦。一曰胃脘之陽,不可以吐傷之,一曰胃中之汁,不可以汗傷之,惟俟其經水盡,則血室之血,復生於胃府水穀之精,必自愈。慎之,不可妄治以生變端也。

此一節言女人傷寒之入於血室也。郭白雲云:前證設不差,服小柴胡湯。柯韻伯云:仍刺期門。

〔正曰〕注經水適來為過多不止,熱乘虛入。觀上節經水適斷,不是過多不止,熱亦入血室,便知此解非也。且下文必自愈。正是經水不止,熱隨經血而下瀉,故其熱必自愈,修園解為血復生於胃,非自愈之確解也。不知無犯胃氣及上二焦,是明血室在下焦膜中,不可妄治中上焦也。又譫語見鬼,《淺注》言因經水適來,始能辨其陽明證。不知仲景陽明篇並無見鬼之文,如見鬼狀,專屬熱入血室,陽明證只譫語不見鬼也。鬼者,魄也,人之魂屬氣,魄屬血,血死即為死魄,魄掩其魂,故如見鬼。男子傷寒亦有此證,皆是熱入血室。蓋譫訓多言妄語,言為心聲,陽明熱合心包,故多言妄語。不幹魄氣,故亦不見鬼,熱入血室乃見鬼也。修園此節不免有誤。

再由此而推言乎諸節,傷寒六日已過,至於七日,又值太陽主氣之期,發熱;病在太陽之標氣,微惡寒,病在太陽之本氣,病氣不能從胸而出入,結於經脈之支、骨節之交,故支節煩痛。經氣鬱欲疏,故微嘔。不結於經脈之正絡,而結於支絡,故心下支結。外證未去者,以其寒熱猶在也,以柴胡桂枝湯主之,取其解外,又達太陽之氣,而解支節之結。

此一節言太陽之氣化,而結於經脈之別支也。

〔正曰〕發熱惡寒,四支骨節疼痛,即桂枝證也。嘔而心下支結,即心下滿,是柴胡證也。「外證未去」句,以明柴胡證,是病將入內,而桂枝證尚在,不得單用柴胡湯,宜合桂枝湯治之,義極顯明。而陳注支節是外結於經脈之支絡,注心下支節亦是支絡。然考仲景書,所謂支節皆言四支,而心下支結之「支」字,又與四支不同。若皆指作支絡解,試問支節疼屬何經之支絡?心下支結又屬何經之支絡哉?語涉含糊,只生葛藤耳。蓋支結即支滿、支飲同義,心下指膈中言,膈中行氣行水,管竅支分派別,西洋醫書,圖出管竅,則真如樹枝貫串。支結者,即指此膈間管竅不通也,柴胡湯之胸滿亦是此意,注家何必扯雜。

柴胡桂枝湯

柴胡(四兩) 桂枝 黃芩 人參(各一兩半) 甘草(一兩,炙) 半夏(二合半,洗) 芍藥(一兩半) 大棗(六枚擘) 生薑(一兩半,切)

上九味,以水七升,煮取三升,去滓溫服。

〔蔚按〕小柴胡湯解見本方。此言傷寒六七日,一經已周,又當太陽主氣之期,其氣不能從胸而出入,結於經脈以及支絡,故取桂枝湯,以除發熱惡寒,藉小柴胡湯,以達太陽之氣從樞以轉出。

支結之外又有微結,傷寒過五日而至六日,為厥陰主氣之期,《經》云厥陰之上,中見少陽。已發汗,而復下之,則逆其少陽之樞,不得外出,故胸脅滿,不似結胸證之大結,而為微結,氣不得下行,故小便不利,《經》云少陽之上,火氣治之,故渴。無樞轉外出之機,故渴而不嘔。熱結在上而不在下,故別處無汗,而但頭汗被蒸而出。少陽欲樞轉而不能,故為往來寒熱。心煩者,少陽與厥陰為表裡,厥陰內屬心包而主脈絡故也。總之太陽之病,六日而涉厥陰之氣,不能得少陽之樞以外出若此。此為未解也,以柴胡桂枝幹薑湯主之。此湯達表、轉樞、解結、止渴、理中,各絲絲入扣。

此一節言太陽病,值厥陰主氣之期而為微結也。

柴胡桂枝幹薑湯方

柴胡(半斤) 桂枝(三兩) 乾薑(二兩) 栝蔞根(四兩) 黃芩(三兩) 牡蠣(二兩) 甘草(二兩,炙)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。初服微煩,復服汗出便愈。

〔張令韶曰〕傷寒五六日,厥陰主氣之期也。厥陰之上,中見少陽。已發汗而復下之,則逆其少陽之樞,不得外出,故而脅滿微結。不得下行,故小便不利。少陽之上,火氣治之,故渴。無樞轉外出之機,故不嘔。但頭汗出者,太陽之津液不能旁達,惟上蒸於頭也。少陽欲樞轉而不能,故有往來寒熱之象也。厥陰內屬心包而主脈絡,故心煩。此病在太陽,而涉厥陰之氣,不得少陽之樞以外出,故曰此為未解也。用柴胡、桂枝、黃芩,轉少陽之樞而達太陽之氣。蠣牡啟厥陰之氣,以解胸脅之結。蔞根引水液以上升,而止煩渴。汗下後,中氣虛矣,故用乾薑、甘草以理中。

〔正曰〕已發汗,則陽氣外泄矣,又復下之,則陽氣下陷,水飲內動,逆於胸脅,故胸脅滿微結,小便不利。水結則津不升故渴,此與五苓散證同一意也。陽遏於外,不能四散,但能上冒為頭汗出。而通身陽氣欲出不能,則往來寒熱,此與小柴胡證,同一意也。此皆寒水之氣閉其胸膈腠理,而火不得外發,則返於心包,是以心煩。故用柴胡以透達膜腠,用桂、姜以散撤寒水,又用栝蔞、黃芩以清內郁之火。夫散寒必先助其火,本證心煩已是火鬱於內,初服桂、姜,反助其火,故仍見微煩,服則桂、姜之性,已得升達而火外發矣,是以汗而出愈。原注稍涉含糊。

微結中又有陽微結之不同,於陰結者,不可不知。傷寒太陽證,五日為少陰主氣之期,而六日為厥陰主氣之期,氣傳而病不傳,仍在太陽之經,太陽之氣上蒸,故頭汗出。太陽之本氣為寒,故生惡寒。太陽標陽之氣,不外行於四肢,故手足冷。此皆太陽在表之證也。心下滿,口不欲食,大便硬,此皆太陽傳里之證也。太陽之脈不宜細,今竟見脈細者,何也?細為少陽之脈,今以陽而見陰,則陽轉微,此為陽微結。故見證必有表之頭汗出,微惡寒,手足冷,復有里之心下滿不欲食,大便硬也。由此言之,隨證以審脈則可,若舍證以言脈,則同類之可疑者不少。不獨脈細而在裡,即脈沉亦為在裡也,雖然,隨證審脈,既不可以板拘,而病證互見,又何以自決?惟於切實處決之,今於頭汗出一證,即可定其結為陽微。假令為少陰之純陰結,不得復有外證,悉入在裡,而見痛引少腹入陰筋之證矣。此證猶幸為半在裡,半在外也,脈雖沉緊,究不得為少陰藏結之病。所以然者,三陰之經絡劑頸而還,少陰證不得有頭汗,今頭汗出,故知為太陽之樞滯,非少陰之藏結也,可與小柴胡湯以助樞轉,而裡外之邪散矣。設外解而里不了了者,胃氣不和也,得屎而解,此陽微結之似陰,而要不同於陰結者如此。此可變,小柴胡湯之法為大柴胡湯。

此一節言陽微結之似陰,雖見里脈,而究與少陰之純陰結有辨也。

小柴胡證、大陷胸證既各不同,而痞證更須分別。太陽傷寒至五日,少陰為主氣之期,六日為厥陰主氣之期,大抵五六日之間,是少厥太三經之交也。太陽主開,嘔而發熱者,欲從樞外出之象,其餘皆為柴胡湯證悉具,醫者不用柴胡,而以他藥下之,下之猶幸其不下陷,所具之柴胡證仍在者,可復與柴胡湯。此雖已下之,卻不為逆,服藥之後,正氣與邪氣相爭,正氣一勝,則邪氣還表,必蒸蒸而振。蒸蒸者,三焦出氣之象,振者,雷出地奮之象,卻發熱汗出而解,少陽樞轉,氣通於天也。若下之,心下滿而硬痛者,此為結胸也,宜大陷胸湯主之。但滿而不痛者,乃病發於陰,誤下之後而成此為痞,痞證感少陰之熱化,無少陽之樞象,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

此一節復以小柴胡證、大陷胸證夾起痞證,言大陷胸不可與,即柴胡亦不可與也,特出半夏瀉心湯一方,以引起下文諸瀉心湯之義。

〔正曰〕《淺注》以小柴胡證、陷胸證夾起痞證。不知此三證原是一串,故仲景連及之,並非借賓定主也。蓋小柴胡證是表之腠理間病,腠理是赤肉外之膜油,若從外膜而入內膜,聚於胸膈,則為陷胸。蓋胸膈乃內膜之大者,為上下之界,故邪入於內,多於正氣,結於此間,正氣不升,飲水亦停於膈,是為有形之水飲;邪氣內陷,並心包之火,阻於胸膈,則為有形之痰血。血生於心火,火行則血行,火阻則血阻,血與水交結,則化為痰。是為結胸實證,當奪其實,用大陷胸湯。但滿而不痛,則無血與水,無凝聚成痰之實證,只水火無形之氣塞於胸膈,和其水火之氣而痞自解,不必攻下有形之物也。柴胡是透膈膜而外達腠理,陷胸是攻膈膜而下通大腸,瀉心等湯則只和膈膜以運行之。皆主膈膜間病,而有內外虛實之分,故仲景連及言之其示人也,切矣。修園注痞是病發於陰證,尚欠分曉。

半夏瀉心湯方

半夏(半升,洗) 黃芩 乾薑 甘草(炙) 人參(以上各三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚,擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,溫服一升,日三服。

〔蔚按〕師於此證,間日即云傷寒五六日,嘔而發熱,柴胡證俱在者,五六日乃厥陰主氣之期,厥陰之上,中見少陽,太陽之氣,欲從少陽之樞以外出。醫者以他藥下之,心下滿而硬痛者為結胸,但滿而不痛者為痞。痞者,否也,天氣不降,地氣不升之義也。芩、連大苦以降天氣,薑、棗、人參,辛甘以升地氣,所以轉否而為泰也。君以半夏者,因此證起於嘔,取半夏之降逆止嘔如神,亦即小柴胡湯去柴胡加黃連,以生薑易乾薑是也。古人治病不離其宗如此。

結胸痞症,由於誤下所致,可知下之不可不慎也。太陽少陽並病,宜從少陽之樞轉。醫者不知樞轉之義,而反下之,逆其樞於內,則成小結胸,心下硬。樞逆於下,則下焦不合,而下利不止;樞逆於上,則上焦不納,而水漿不下;樞逆於中,則中焦之胃絡不和,故其人心煩。此並病誤下之劇證也。

此一節言太陽少陽並病,誤下之劇證也。

〔受業薛步云云〕誤下後,太少標本水火之氣,不能交會於中土,火氣不歸於中土,獨亢於上,則水漿不下,其人心煩;水氣不交於中土,獨盛於下,則下利不止。此不可用陷胸湯,即小柴胡亦未甚妥,半夏瀉心湯庶幾近之。

知並病之不可以誤下也,亦知陰證更不可以誤下乎。傷寒病在表則脈浮,而在陰則為緊,浮中見緊者,可以定其為少陰之表證矣。何以言之?少陰篇云:少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發其汗。以二三日無里證,故微發汗是也。醫者不知微發其汗,而復下之,其緊初見於浮分者,旋而反入於裡,變為沉緊。病發於陰而誤下之,則作痞,痞之所由來也。但痞與結胸異,彼以按之自硬,此以按之自濡;彼為有形之結痛,此但無形之氣痞耳。

此一節申言痞證之因。

〔正曰〕緊是少陰證,與仲景少陰證之脈法不合。蓋緊脈是寒被其火,浮緊主在表,則為皮毛肌腠間病,沉緊主在裡。曰反入里者,謂本浮而反沉,主從外而入內,故主陷入胸膈而為痞也。又曰但氣痞耳,則是仲景自行註解,言痞止是寒熱無形之氣,不似結胸,是水火有形之痰也。讀者當辨。

痞證間有風激水氣而成者,自當分別而觀。太陽中風,動其寒水之氣,水氣淫於下則下利,水氣淫於上則嘔逆。然風邪在表,須待表解者,乃可從里攻之。若其人內水滲溢,則漐漐汗出。水有潮汐,則汗出亦發作有時,水搏則過顙,水激則在山,故為頭痛。水飲填塞於胸脅,則心下痞而硬滿,又引脅下而作痛。水邪在中,阻其升降之氣,上不能下則乾嘔,下不能上則短氣。歷歷驗之,知里證之未和,惟此汗出、不惡寒之另為一證者,即於不惡寒中,知表證之已解,因而斷之曰,此表解里未和也。以十棗湯主之。

此一節於痞證外論及太陽中風,激動其寒水之氣而為痞也。漐,音蟄,汗出如小雨不輟貌。

〔正曰〕發作有時,是何緣故?何得比為水有潮汐?頭痛亦何比得為水激在山?蓋水停胸脅,在膜油中,與瘧邪之客於募原同也。募原今人不知,蓋即三焦之油膜也,邪在膜中,正氣過此,與之相爭,則瘧發作。此節水留膈膜之間,衛氣與爭則發作,衛氣已過則止,與瘧之發作有時,其理正同。衛氣爭而得出,則漐漐汗出。寒水之氣,隨太陽經脈上攻於頭,則為頭痛。故但用十棗湯,攻其水而諸證解。又有此「硬滿」二字,與但氣痞者不同,仲景欲人互參,故繼上章而詳此也。

十棗湯方

芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(十枚,擘)

上上三味等分,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去錢,溫服之,平旦服。若下少病不除者滓,納藥末。強人服一錢匕,羸人服半明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。

〔蔚按〕太陽為天,天連於水,太陽中風,風動水氣,水氣淫於上則嘔逆,水氣淫於下則下利,水氣聚於心下則為痞,且硬滿引脅而痛也。其人漐漐汗出,頭痛乾嘔,短氣汗出等證宜辨:若惡寒為表未解,不可攻之;若不惡寒,為表解而里未和,宜用此湯。第三味皆辛苦寒毒之品,直決水邪,大傷元氣,柯韻伯謂參、術所不能君,甘草又與之相反,故選十棗以君之,一以顧其脾胃,一以緩其峻毒。得快利後糜粥自養,一以使穀氣內充,一以使邪不復作。此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。

痞證間有汗下,虛其陰陽而成者,亦當分別而觀:太陽病,在肌腠者,宜桂枝湯以解肌。醫者誤以麻黃湯發汗,徒傷太陽之經而虛其表,遂致發熱惡寒比前較甚。若再用桂枝湯啜熱稀粥法,則愈矣。醫者不知,因復下之,更甚太陰之藏,而虛其里,心下作痞,責之表裡俱虛,陰氣與陽氣並竭,並竭則不交而為痞矣。且夫陰陽之為義大矣哉,自其淺言之,則氣陽也,血陰也;自其深言之,陽有陽氣,而陰亦有陰氣,陰氣為無形之氣,隨陽氣循行於內外,不同於有形之陰血,獨行於經脈之中也。陰血止謂之陰,陰氣謂之為陰,亦可謂之為陽。此證無陽則陰獨,其理雖奧,醫者不可以不明。倘復加燒針,以強助其陽,火氣因攻於胸而為煩,土敗而呈木賊之色,其面色青黃。脾傷而失貞靜之體,其肌膚瞤動而不安者,難治。今面色不青而微黃,是土不失其本色也。手足溫者,猶見土氣灌溉於四旁也,病尚易愈。

此一節言汗下傷陰陽之氣而成痞者,不可更用燒針也。今閩粵江浙醫輩,不敢用麻黃湯,而代以九味羌活湯。香蘇飲加荊、防、芎、芷、炮姜之類,視麻黃湯更烈。

〔正曰〕陰氣謂之為陰,又云亦可謂之為陽,則混淆矣。陰陽氣並竭,與無陽則陰獨實為難通。吾於此頗有意會,然仍不敢解,恐未合聖師心法也,故闕之以待考。

痞發於陰,實感少陰君火之氣而成,故其病心下不通而痞,以手按之,卻不硬而濡,此病在無形之氣也,診其脈卻不同誤下入里之緊。關脈之上浮者,以關上為寸,浮為上升,此少陰君火亢盛之象。以大黃黃連瀉心湯主之,瀉少陰亢盛之火而交於下,則痞結解矣。

此一節言痞感少陰君火之氣而成,出其正治之方也。此外各瀉心法,皆因其兼證而為加減也。

〔補曰〕結胸瀉心,所謂胸心,皆指膈膜而言,心包之火,隨血下行,要從此過。膀胱之水,從胃而滲入三焦,膈膜是上焦,乃水之上源,三焦決瀆之水,要從此過。其膀胱所化之氣,透入氣海,循下焦油膜而上出口鼻,充皮毛,均要從膈膜中過。是以膈間有結胸、痞氣之證,結胸是有形之實證,痞氣是無形之虛氣。結胸有寒熱並結者,又有寒實熱實之殊。痞證有水火交痞者,又有單水痞、單火痞之異,十棗湯單是水痞,此湯是單火痞。仲景對舉之,正欲令人互勘。

大黃黃連瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩)

上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。

〔蔚按〕心下痞,按之濡而不鞕,是內陷之邪與無形之氣,搏聚而不散也。脈浮在關以上,其勢甚高,是君火亢於上,不能下交於陰也。此感上焦君火之化而為熱痞也,方用大黃、黃連大苦大寒以降之,火降而水自升,亦所以轉否為泰法也。最妙在不用煮而用漬,僅得其無形之氣,不重其有形之味,使氣味俱薄,能降而即能升,所謂聖而不可知之謂神也。

痞為少陰本熱火亢,而有覆呈太陽本寒為病者,亦須分別。心下痞,為少陰君火內結之證,而復惡寒,乃得太陽本寒之氣,而且汗出者為太陽本寒之甚,而標陽又虛。難以自守之象。以附子瀉心湯主之。蓋以太陽少陰標本相合,水火相濟,本氣中自有陰陽水火。非深明陰陽互換之理者,不可以語此。

〔補曰〕瀉心皆是水火虛氣作痞,惟此是火氣實,水氣虛,水中化氣,即衛外之陽氣也,故用附子補水分之陽氣。

附子瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連 黃芩(各一兩) 附子(一枚炮去皮,破,別煮取汁)

上四味切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,納附子汁,分溫再服。

〔蔚按〕心下痞,是感少陰君火之本熱也,復惡寒者,覆呈太陽寒水之本寒也。汗出者,太陽本寒甚,而標陽大虛,而欲外撒也。治傷寒以陽氣為主,此際豈敢輕用苦寒。然其痞不解,不得不取大黃、黃連、黃芩之大苦大寒,以解少陰之本熱。又恐亡陽在即,急取附子之大溫,以溫太陽之標陽。並行不悖,分建奇功如此。最妙在附子專煮,扶陽欲其熟而性重;三黃湯漬,開痞欲其生而性輕也。

水火不交,其作痞固也,而土氣不能轉運者,亦因而作痞,太陽之本寒也。傷寒中風,但見惡寒之本病,不見發熱之標病,汗之宜慎,而下更非所宜。醫者不知其病止在本,汗後復以承氣之類下之,故心下痞。與瀉心湯欲瀉其陽痞,而痞竟不解。所以然者,汗傷中焦之汁,下傷中宮之氣,脾虛故也。脾虛不能上升而布津液,則其人渴而口中躁煩。脾虛不能下行而調水道,則其人小便或短赤,或癃閉而不利者,以五苓散主之。

上節言水火不交而成痞,此言土不灌溉,而亦成痞也。

〔補曰〕痞是水火虛氣,然亦有單水痞之實證,十棗湯是也。又有單水痞之虛證,五苓散是也,辨證細密之至。又原文「本」字下,當有脫簡。

脾不和者,既因以成痞矣,而胃不和者亦然。傷寒汗出,外邪已解之後,惟是胃中不和。不和則氣滯而內結,故為心下痞硬,不和則氣逆而上衝,故為干噫。蓋胃之所司者,水穀也,胃氣和則谷消而水化矣。茲則谷不消而作腐,故為食臭。水不化而橫流,故為脅下有水氣。腹中雷鳴下利者,水穀不消,糟粕未成,而遽下,逆其勢則不平,所謂物不得其平則鳴者是也。以生薑瀉心湯主之。

上節言脾不轉輸而成痞,此節合下節,皆言胃不和而亦成痞也。

〔正曰〕以「物不得其平則鳴」解腹中雷鳴,牽強之至。豈知「水氣」二字,仲景明言有水復有氣,若有水不有氣,則水停而氣不鼓之,不雷鳴矣。有氣不有水,則氣行而水不激之,亦不雷鳴矣。惟水與氣爭趨,是以雷鳴下利。又按諸瀉心證,皆是痞結膈膜之間,西醫言膈膜有管竅,通於胃中,《內經》言胃有大絡,是指紋絡,其實絡中有管竅也。胃絡通於膈,故各瀉心湯治膈間,皆用和胃之藥,借胃氣以運行其膈間也。但各節是言膈病而兼治胃,此節是言胃病而兼及膈也。病當在膈,則食管中無病,故不食臭,腸中亦無病,故不下利。惟因胃中水火不和,而兼膈痞者,不但火逆之氣出於膈間而為干噫,必且食物在胃脘亦穢逆而為食臭。不但水與氣從膈侵及脅下,而且復中大小腸,與胃連為一體者,亦為水氣攻衝而雷鳴下利。細觀此節,便知腸胃、膈膜之別,並知火逆、水瀉之原矣。

生薑瀉心湯方

生薑(四兩,切) 甘草(三兩,炙) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 黃芩(三兩) 半夏(半升,洗) 黃連(一兩) 大棗(十二枚,擘)

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取二升,溫服一升,日三服。

〔男元犀按〕太陽為寒水之經,寒水之氣傷於外者,可從汗而解之,寒水之氣入於裡者,不能從汗解之,汗出解後,而後現之證,俱屬水氣用事,為本條之的證。惟心下痞硬,為諸瀉心法統共之證。陳平伯云:君生薑之辛溫善散者,宣泄水氣;復以乾薑、參、草之甘溫守中者,培養中州;然後以芩、連之苦寒者,滌熱泄痞。名曰生薑瀉心,賴以瀉心下之痞,而兼擅補中散水之長也。倘無水氣,必不用生薑、半夏之辛散,不涉中虛,亦無取乾薑、參、草之補中。要知仲景瀉心湯有五,然除大黃黃連瀉心湯正治之外,皆隨證加減之方也。

然而胃不和中,又有誤下之虛證。太陽病,或傷寒或中風,不應下者,醫反下之,虛其腸胃,則水寒在下而不得上交,故其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴。火熱在上而不得下濟,故其人心下痞硬而滿。乾嘔心煩,不得安,此上下水火不交之理,本來深奧,醫者不知,只見其心下痞,謂邪熱之病不盡,復誤下之,則下者益下,上者益上,其痞益甚。此非結熱,但誤下以致胃中虛,客氣乘虛上逆,故使心下硬也。以甘草瀉心湯主之,此交上下者,調其中之法也。

此一節承上節胃不和而言胃中虛之證也。

甘草瀉心湯方

甘草(四兩) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩) 半夏(半升,洗) 大棗(十二枚,擘) 黃連(一兩)

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

〔陳平伯曰〕心下痞本非可下之實熱,但以妄下胃虛,客熱內陷,上逆心下耳,是以胃氣愈虛,痞結愈甚。夫虛者宜補,故用甘溫補以虛;客者宜除,必藉苦寒以泄熱。方中倍用甘草者,下利不止,完穀不化,此非稟九土之精者,不能和胃而緩中。方名甘草瀉心,見泄熱之品,得補中之力,而其用始神也。此伊尹湯液所制,治狐惑蝕於上部則聲嗄者,方中有人參三兩。

痞不特上中二焦之為病也,即下焦不和亦能致痞。傷寒服攻下之湯藥,下後則下焦之氣下而不上,故下利不止;上焦之氣上而不下,故心下痞硬。伊聖瀉心湯,所以導心下之火熱而下交也。服瀉心湯已,則心下之痞滿既除,而上中之氣亦和矣。復以他藥下之,則下焦之氣益下而不能上,故利不止。醫又認為中焦虛寒,以理中湯與之,利益甚。蓋理中者,溫補脾胃,其效專理中焦。此利不在中焦而在下焦,當以赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者,法在分其水穀,當利其小便。

此一節言下焦不和以致痞,發千古所未發。

〔正曰〕下焦不和以致痞,誤矣。下焦是大腸胱膀間之膜油,主通利水道,入膀胱,又主收止大腸之氣,並以膏液潤大腸也。此處病,萬不能上胸膜而作痞證,且原文言此利在下焦,並未言此痞在下焦,何得妄扯而反自鳴得意哉。蓋此節是治痞而致利,服瀉心湯己,是已治其痞硬,而反下之,是又誤下之也,遂利不止,是痞已去,只是利不止也。故下文但言治利,不言治痞。修園於文法未細玩,故誤,只緣不知三焦是何物耳。仲景曰:理中者,理中焦,是理小腸脾胃間之膜油。此利在下焦,是指大腸膀胱間之膜油,故以赤石餘糧止塞大腸。若仍利者,當利小便,是當從油膜而分消之,使從小便去,則水不侵入大腸矣。識得下焦之膜油,則知利小便即是治大便之利,並知治中焦之誤,且知下焦不能為胸痞,並知痞證誤下,所以能致下利也。會通結胸痞滿各證,皆在上焦膜膈中,或時連及中下焦與腠理者,皆因以膜相連之故,同而不同之理,皆可明矣。

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂(一斤,碎) 禹餘糧(一斤,碎)

上二味,以水六升。煮取二升,去滓,分三服。

〔張令韶曰〕石性墜下,故以治下焦之利,非僅固澀也。下焦濟泌別汁,而滲入膀胱,故利不止者,又當利其小利,以分別其水穀焉。夫心下痞屬上中二焦,此復言不特上中二焦不和而成,即下焦不和而亦能成痞也。柯韻伯曰:甘、薑、參、術,可以補中宮元氣之虛,而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦,故不得以理中之劑收功矣。乃大腸之不固,仍責在胃,關門之不閉,仍責在脾。二石皆土之精氣所結,實胃而澀腸,急以治下焦之標者,實以培中宮之本也。要知此證土虛而火不虛,故不宜於薑、附。若濕甚而虛不甚,複利不止者,故又當利小便。又曰:凡草木之藥,皆稟甲乙之氣,總不若稟戊己之化者,得同氣相求之義,又有爐底補塞之功。

下後致痞,言之詳矣。而發汗在吐下之後而成痞者,奈何?傷寒吐下後,又發其汗,則奪其經脈之血液而為汗矣。心主血,故虛煩,心主脈,故脈甚微。八月值陽明主氣之期而從闔,九日值少陽主氣之期,而不能樞轉,故心下痞硬,而脅下亦痛。甚至陰虛陽亢,虛氣上衝於咽喉,血不上榮頭目,時形其眩冒,經脈動惕者,以吐下之後而汗,則經脈之血告竭,而筋遂無所養也。久而不愈,恐肢體不為我用而成痿。

此一節,雖吐下與汗並言,卻重在誤汗一邊。

汗吐下後病已解,而尚有痞噫之證未除者,不可不備其治法。傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,此中氣傷而虛氣上逆也,以旋覆代赭湯主之。

此節言治病後之餘邪,宜於補養中,寓散滿鎮逆之法。

旋覆代赭石湯方

旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩,切) 代赭石(一兩) 大棗(十二枚,掣) 甘草(三兩,炙) 半夏(半升,洗)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

〔俞麟州曰〕此即生薑瀉心湯之變法也。夫二條皆有心下痞硬句,而生薑瀉心湯,重在水氣下趨而作利;旋覆代赭湯,重在胃虛挾飲,水氣上逆而作噫。取治水氣下趨而利者,必用生薑以散水;胃虛挾飲而噫者,必用赭石以鎮逆。二條對勘,益見仲景制方之妙。羅東逸云:此方治正虛,氣不歸元,則承領上下之聖方也。蓋發汗吐下後,邪雖去,而胃氣之虧損亦多,胃氣既虧,三焦亦因之而失職,陽無所歸而不升,陰無所納而不降,是以濁邪留滯,伏飲為逆,故心下痞硬,噫氣不除。方中以人參、甘草養正補虛,薑、棗和脾養胃,所以定安中州者至矣。更以赭石,得土氣之甘而沉者,使之斂浮鎮逆,領人參以歸氣於下;旋覆之辛而潤者,用之開肺滌飲,佐半夏以蠲痰飲於上。苟非二物承領上下,則何能除噫氣而消心下之痞硬乎。觀仲景治下焦水氣上凌,振振欲擗地者,用真武湯鎮之;利在下焦,大腸滑脫者,用赤石脂禹餘糧湯固之;此胃虛於中,氣不及下,復用此法領之,而胸中轉否為泰。其為歸元固下之法,各極其妙如此。

下之太早,為結胸,為痞,此症之常也,而症之變者,又當別論。太陽溫病、風溫症,熱自內發,宜用涼散而托解之,不宜下之太早也。下後雖不作結痞等證,而下之太早,其內熱尚未歸於胃腑,徒下其屎,不下其熱,熱愈久而愈甚矣。欲解其熱,必不可更行桂枝湯以熱增熱。須知溫病、風溫證,為火勢燎原而莫戢。若火逼於外,則蒸蒸而汗出,火逆於上,則鼾齁而作喘。內熱已甚,而外反見其無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯,順其勢而涼解之,此下後不幹結痞,而另有一證也。

此一節因上下文,皆言下後之證,亦姑備此證以參觀也。諸本皆疑其錯簡,或謂其傳寫之誤。然漢季及晉,為時未久。不可與秦以前之書並論。余讀書凡有遇不能曉悟之處,皆自咎識見不到,不敢輒以錯簡等說自文。

下後表證未解而作痞,不無裡寒內熱之分,試言其裡寒。太陽病,不用桂枝湯解肌,外證未除,醫者鹵莽而數下之,致虛胃氣,虛極則寒,中氣無權,既不能推託邪熱以解肌,遂協同邪熱而下利。利下不止,胃陽愈虛,而陰霾之氣,愈逆於上,瀰漫不開,故心下痞硬。此為表裡不解者,以桂枝人參湯主之。

此一節合下節,皆言太陽表裡不解而成痞也。弟賓有按:此「協熱」二字,與別處不同,蓋由肌熱不從外解,故其方不離桂枝。

桂枝人參湯

桂枝(四兩) 甘草(四兩,炙) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)

上五味以水九升,先煮四味,取五升,納桂,更煮取三升,溫服一升,日再服,夜一服。

〔蔚按〕太陽外證未除而數下之,未有不致虛者。裡虛則外熱內陷,故為協熱利不止。協,合也,同也,言但熱不虛,但虛不熱,皆不足以致此也。太陽之氣出入於心胸,今太陽主陽之氣,因誤下而陷於下,則寒水之陰氣,反居於陽位,故為心下痞硬,可與甘草瀉心湯。此條非熱結,但以「胃中虛,客氣上逆,故使硬」句互參。方用人參湯以治裡虛,桂枝以解表邪。而煮法桂枝後納者,欲其治於裡藥中越出於表,以解邪也。沈丹彩曰:此與葛根黃連湯,同於誤下而利不止之證也,而寒熱各別,虛熱對待,可於此互參之;彼因實熱而用清邪,此因虛邪而從補正;彼得芩連而喘汗安,此得理中而痞硬解;彼得葛根以升下陷而利止,此藉桂枝以表解邪而利亦止矣。

試言其內熱:傷寒,大下之後,復發其汗,則太陽之氣逆於心胸,故心下痞。而惡寒之證仍在者,為表未解也。夫從外而內者,先治其外,後治其內,故不可攻痞,當先解表,必俟不惡寒之表證盡解,乃可以攻其痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

此一節,汪苓友謂其重出,而不知仲師繼上節而覆言之,以見表之邪熱雖同,而里之變證各異。且表裡同治,有用一方而為雙解之法,雙解中又有緩急之分,或用兩方而審先後之宜,兩方中又有合一之妙。一重複處,開出一新境,不可與讀書死於句下者說也。

今試即痞證而總論之,可以從中而解,亦可以從外而解也。傷寒發熱,汗出不解,邪結心中而心下痞硬。然邪雖已結聚,而氣機仍欲上騰,故嘔吐。不得上出,而復欲下行,故嘔吐。而又下利者,當因其勢而達之,達之奈何?用大柴胡湯從中上而達太陽之氣於外,以主之。治痞者,不可謂瀉心湯之外無方也。

此一節,所以結痞證之義也。按此證宜用大柴胡湯之無大黃者。

又即結胸之證而總論之,以見大小陷胸湯外,又有吐法以補其所未及也。病如桂枝證,但頭不痛,項不強,知其病不在太陽之經脈矣。寸脈主上而微浮,設是風邪,當從胸以及於頭而俱痛。今頭項如故,惟胸中痞硬,何也?胸中乃太陽出入之地,本寒之氣塞其道路故也。氣上衝咽喉,喘促而不得自布其鼻息者,此為胸有寒也,《內經》云:太陽之上,寒氣主之。寒氣結凝於胸,則太陽之氣不能從胸以出,當吐以從高越之,宜瓜蒂散。此可見結胸之證不一,因下而成者固多,因汗而成者亦復不少,不因汗吐下而成者亦有之,因其欲吐不得吐而成者亦有之。其治法,示不專主於大小陷胸等方也。

瓜蒂散方

瓜蒂(一分,熬黃) 赤小豆(一分)

上二味,各別搗篩為散。已合治之,取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓取汁,和散頓服。不吐者,少少加,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。

〔蔚按〕太陽之脈連風府,上頭項,今云不痛不強者,不在經脈也。太陽之氣出入於心胸,今云胸中痞硬,氣上衝咽喉,不得息者,是邪氣欲從太陽之氣上越也。寸脈微浮者,氣欲上越之象也。然欲越而不能遽越,其寒水之氣不在經,亦不在表,而惟在於胸中,故曰胸中寒。方取瓜蒂之苦湧,佐以赤小豆之色赤而性降,香豉之黑色而氣升,能使心腎相交,即大吐頃神志不憒,此所以為吐法之神也。又論云:病人手足厥冷,脈乍緊者,邪在胸中。心下滿而煩,飢不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。諸家解互異,惟徐靈胎以邪在胸中,陽氣不能四達解之,甚為簡妙。

又即藏結之證而總論之,在少陰止為難治,止為不可攻,在厥陰則為不治。病人脅下,平素有痞,其痞連在臍傍,為天樞之位,此脾氣大虛而肝氣自旺,總為腎家真陽衰敗,致胸中為氣不布,肝木之榮失養,三陰部分皆虛矣。又值寒邪內入,則藏真之氣結而不通,其痛從臍旁引及少腹,以入陰筋者,以少腹陰筋皆厥陰之部,厥陰為陰中之陰,不得中見之化,此名藏結,必死。可知結在少陰,無君火化者,止曰難治,曰不可攻,以少陰上有君火,猶可冀其生也;結在厥陰,兩陰交盡,絕不見陽,必死無疑矣。

此一節,所以結藏結之義也。

〔正曰〕「臟」字如《金匱》婦人臟躁之臟,指血室胞宮而言。凡男子女人皆有血室胞宮,乃下焦一大夾室也,此夾室之膜,上則連脅下之板油,其下則有竅,通於前陰,故痛引陰筋。仲景此章,歷言胸膜、脅膜、脾胃及下焦膜中各證,而又言及下焦夾室內之臟結,上中下三焦詳矣。修園不知三焦為何物,是以有天樞之位、脾氣之說。不知胞宮乃腎肝所司,腎肝陽敗而始結,何得摭言天樞脾氣哉。蓋以臟結即今人所謂縮陰證也,入陰筋者,將陰筋引入於內,即縮陰證是也。上文「引」字與此句「入」字緊連,故知其為引之使入也。曰少腹,曰陰筋,則其所謂臟結,為指胞宮,更無疑矣。

病在絡,與在經者不同,《金匱》既有熱極傷絡之論矣。太陽之病氣在絡,即內合於陽明之燥化。傷寒病,若吐若下後中氣受傷,至七日,又當太陽主氣之期,八日又當陽明主氣之期。其病不解,則太陽之標陽,與陽明之燥氣相合而為熱,熱結在裡,表裡俱熱。熱傷表氣故時時惡風,熱傷裡氣故大渴,感燥熱之化故舌上乾燥而煩。推其燥而與煩之情形,欲飲水數升而後快者,必以白虎加人參湯,清陽明之絡熱而主之。

〔張錢塘云〕邪之中人,必先於皮毛,次入於肌,次於絡。肺入主皮毛,脾主肌,陽明主絡。太陽病氣在於皮毛,即內合於肺,故麻黃湯所以利肺氣;在於肌,即內合於脾,故桂枝湯、越婢湯所以助脾氣;在於絡,即內合於陽明,故白虎湯所以清陽明之氣。然均謂之太陽病者,以太陽為諸陽主氣,皮毛肌絡,皆統屬於太陽也。合下共三節,言太陽病在於絡,合於陽明,而為白虎之熱證也。此章三節,論燥熱火之氣,下章風濕相搏兩節,論風寒濕之氣。所謂《傷寒論》一書,六氣為病之全書也。

〔補曰〕熱結在裡,對皮毛之表而言,非胃中也,張陳注為熱在陽明之絡,然《金匱》云:熱傷陰絡則下血,傷陽絡則衄血,此未言血。且注「絡」字,又不指出為何物,安能的確?又「經絡」二字混稱,後人遂以直脈為經,橫脈為絡。《內經》又言,胃有大絡,脾有大絡,五臟又皆有絡,然則絡是何物哉?蓋人身內外之微絲血管也,西醫名管。凡通氣行血之竅道,皆油膜微絲血管,《內經》所謂脈絡,西醫皆名為管也。是絡乃行氣行血之路道,在內通於腸胃,而在外則行於肌肉之中。此證熱在肌肉,肌者肥肉,肉者瘦肉,熱在此間,從絡通於腸胃,故見口舌乾燥。瘦肉屬血分,肥肉屬氣分,皆脾與胃之所司,故能內合於胃也。

傷寒病,太陽之標熱,合陽明之燥氣,熱盛於內,而外反無大熱。陽明絡於口,屬於心,故口燥渴而心煩。太陽循身之背,陽明循身之面,熱俱並於陽明,則陽明實而太陽虛矣。可即於其背之微惡寒者,以知為陽明之燥熱益盛焉。白虎加人參湯所以主之。

雖然,解絡熱者,白虎為其所長,而表熱則不可以概用。傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解者,與絡無與也,不可與白虎湯。若渴欲飲水,為熱極傷絡,可以直斷其無表證者,以白虎加人參湯主之。

此申明白虎湯能解絡熱,而不能解表熱也。

〔受業侄道著按〕白虎證,其脈必洪大。若浮而不大,或浮而兼數,是脾氣不濡,水津不布,則為五苓散症。

〔魏子干曰〕:入於肌絡者,宜桂枝湯;肌氣之在裡者,宜越婢湯;絡氣之入里者,宜白虎湯。

太陽少陽並病,心下硬,頸項強而眩者,是太陽之病歸併於少陽。少陽證汗下俱禁,今在經而不在氣,經則當刺大椎、肺俞、肝俞,以泄在經之邪,慎勿下之。小結胸篇戒勿汗者,恐其譫語;此戒勿下者,恐其成真結胸也。

此三節,言太陽合併於少陽而為病也。

同學周鏡園曰 :此言太少並病,證在經脈,不在氣化。病經脈者,當刺少陽經脈,下頸,合缺盆。太陽經脈還出別下項,故頸項強。太陽起於目內眥,少陽起於目銳眥,故目眩。太陽經隧在膀胱,其都會在胸肺,肺脈還循胃上口,上通心膈之間,膽脈由胸貫於膈。脈絡不和則心下鞕,故刺大椎以通經隧之太陽,刺肺俞以通都會之太陽,又刺肝俞以通少陽之脈絡,諄諄戒以勿下者,以病在經脈,宜刺不宜下也。

合病又與並病不同,並病者彼並於此,合病者,合同為病也。太陽與少陽合病,太陽主開,少陽主樞,今太陽不能從樞以外出,而反從樞而內陷,其自下利者,內陷之故。與黃芩湯,清陷里之熱,而太陽之氣達於外也。若嘔者,乃少陽之樞,欲從太陽之開以上達,宜順其勢而利導之,用黃芩加半夏生薑湯,宜其逆氣而助其開以主之。

黃芩湯方

黃芩(三兩) 甘草(二兩,炙) 芍藥(二兩) 大棗(十二枚,擘)

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再,夜一服。若嘔者,加半夏半升、生薑三兩。

〔蔚按〕仲景凡下利證俱不用芍藥,惟此方權用之,以泄陷里之熱,非定法也。張令韶曰:此治太陽與少陽合病而下利與嘔也。合者彼此合同,非如並者之歸併於此也。太陽主開,少陽主樞,太陽不能從樞以外出,而反從樞以內陷,故下利。與黃芩湯清陷里之熱,而達太陽之氣於外。若嘔者,少陽之樞,欲從太陽之開以上達也,故加半夏、生薑,宣達其逆氣,以助太陽之開。

太陽之病,既歸併於少陽,則以少陽為主矣。然亦知少陽三焦之氣,遊行於上中下者乎?上焦主胸,中焦主胃,下焦主腹。傷寒胸中有熱,逆於上焦也;胃中有寒邪之氣,逆於中焦也;腹中痛,逆於下焦也;欲嘔吐者,少陽三焦之氣,逆於上中下之間,欲從樞轉而外出也。治宜取小柴胡轉樞之意而加減之,俾寒熱宣補,內外上下,絲絲入扣則愈,以黃連湯主之。

黃連湯方

黃連 甘草(炙) 乾薑 桂枝(各三兩) 人參(二兩)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服一升,日一服,夜二服。

〔王晉三曰〕此即小柴胡湯變法,以桂枝易柴胡,以黃連易黃芩,以乾薑易生薑。胸中熱,嘔吐,腹中痛者,全因胃中有邪氣,阻遏陰陽升降之機,故和人參、大棗、乾薑、半夏、甘草專和胃氣,使入胃之後,聽胃氣之上下,敷布交通陰陽。再用桂枝宣發太陽之氣,載黃連從上焦陽分瀉熱,不使其深入太陰,有礙虛寒腹痛。

〔補曰〕胸中是言胸膈之內,乃指心包而言,不知膈膜,則不知胸中是何物也,且不知胸中與胃界限不同也。此證惟心包有熱,其餘胃中、腹中、大小腸皆有寒氣,故只用黃連一味,清心包之熱,而其餘則皆治寒也。

風濕相搏,有從寒傷所致者,其證奈何?傷寒八曰當陽明主,期氣之九日當少陽主氣之期,宜從少陽之樞而外出也。乃不解,而復感風濕,合而相搏,寒邪拘束,故身體疼。風邪煽火,故心煩。濕邪沉著,故不能自轉側。邪未入里,故不嘔不渴。脈浮虛而澀者,以浮虛為風,澀則為濕也。此風多於濕,而相搏於外,以桂枝附子湯主之。若患前證,其人脾受濕傷,不能為胃行其津液,故大便硬。愈硬而小便愈覺其自利者,脾受傷,而津液不能還入胃中故也。此為濕多於風,而相搏於內。即於前方去桂枝,加白朮湯主之,濕若去,則風無所戀,而自解矣。

此節合下節,言風濕相搏之病也。但此節宜分兩截看:「風濕相搏」至「桂枝附子湯主之」,作一截,言風濕相搏於外也。「若其人」至「去桂加白朮湯主之」,又作一截,言風濕相搏於內也。要知此節桂枝附子湯,是從外驅邪之表劑;去桂加白朮湯,是從內撤邪之裡劑;下節甘草附子湯,是通行內外之表裡劑也。

〔正曰〕仲景書凡「風寒」二字,有通稱不分別者,蓋外感或系寒隨風至,或系風挾寒來,故二字往往通用。此風濕是寒風,非熱風也,修園執定風為陽邪,謂是後感於風,風邪煽火,與上文方治不合,須玩此「煩」字不是心煩,乃骨節煩疼,謂其發作煩頻也。風欲行而濕阻之,故煩疼。濕甚則筋脹,不能掉動,故不可轉側。蓋筋生於瘦肉兩端,而膜網則包著瘦肉,西醫以筋是連網所生也。連網者,中國所謂膜肉也。膜油即脾之物,脾主濕,故濕能從膜油而犯其筋節。膜又是三焦所司,至行小便,故三焦陽虛,則能小便自利。脾之油受濕,不運行,則大便反硬。會得此理,乃與仲景方相合也。

桂枝附子湯

桂枝(四兩) 附子(三枚,去皮,炮,破八片) 生薑(三兩切) 甘草(二兩,炙) 大棗(十二枚,擘)

上五味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。此方藥品,與桂枝去芍加附子湯同,但分兩之輕重不同,其主治亦別。仲景方法之嚴如此。

桂枝附子去桂加白朮湯

白朮(四兩) 甘草(二兩,炙) 附子(三枚,炮) 大棗(十二枚,擘) 生薑(三兩)

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分溫三服。初服,其人身如痹,半日許復服之,三服盡,其人如冒狀,勿怪。此以附子、術並走皮內,逐水氣,未得除,故使之爾。當加桂枝四兩,此本一方二法也。

〔蔚按〕師云:傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側者,風濕之邪盛也。濕浮於中,無上達之勢,故不嘔。濕為陰邪,無陽熱之化,故不渴。邪盛則正虛,故脈浮虛而澀。但前方主桂枝,為風勝於濕。風為天之陽邪,主桂枝之辛以化之。後方去桂加朮,為濕勝於風。濕為地之陰邪,主白朮之苦以燥之。或問苦燥之品,不更令大便硬,小便自利乎?曰太陰濕土,喜燥而惡濕,濕傷脾土,則不能輸其津液以入胃,師所以去解表之桂,而加補中之術也,且濕既去,而風亦無所戀而自除。經方無不面面周到矣。

風濕相搏之病,見證較劇者,用藥又宜較緩。風濕相搏,業已深入,其骨節煩疼掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,此風寒濕三氣之邪阻遏正氣,不令宣通之象也。汗出氣短;小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,衛氣、榮氣、三焦之氣俱病,總由於坎中亢陽之氣失職也。務使陽回氣暖而經脈柔和,陰氣得煦而水泉流動矣。以甘草附子湯主之。

此一節,承上節言風濕相搏,病尚淺者利在速去,深入者妙在緩攻,恐前方附子三枚過多,其性猛急,筋節未必驟開,風濕未必遽走,徒使大汗出而邪不盡耳,故減去一枚,並去薑、棗,而以甘草為君者,欲其緩也。此方甘草止用二兩而名方,冠各藥之上,大有深義。余嘗與門人言:仲師不獨審病有法,處方有法,即方名中藥品之先後亦寓以法,所以讀書當於無字處著神也。受業門人答曰:此方中桂枝,視他藥而倍用之,取其入心也,蓋此證原因心陽不振,以致外邪不撤,是以甘草為運籌之元帥,以桂枝為應敵之先鋒也。彼時不禁有起予之嘆,故附錄之。

〔補曰〕煩疼掣痛,不得屈伸,即上節不能轉側,同一理也,皆是筋脹之故。自己且不能動,況他人近之,有所觸動,不更劇乎。寒風傷衛,則汗出惡風,不欲去衣。濕停則為水,故小便不利,身微腫。故用附子、桂枝振其衛陽,白朮、甘草行其脾濕。此節淺而易解,而注家多不明也。

甘草附子湯方

甘草(二兩,炙) 附子(二枚,炮去皮,破) 白朮(二兩) 桂枝(四兩)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。初服得微汗則解。能食,汗止復煩者,服五合。恐一升多者,宜服六七合為妙。此言初服之始。

〔王晉三云〕甘草附子湯,兩表兩里之偶藥,風淫於表,濕流關節,治宜兩顧。白朮、附子顧里勝濕,桂枝、甘草顧表勝風。獨以甘草冠其名者,病深關節,義在緩而行之。若驅之太急,風去而濕仍留,反遺後患矣。

是故不知證者,不可以言醫,不知脈者,亦不可以言醫,脈之不可不講也。脈之緊要者,散見各證之中,不能悉舉也,亦不必贅舉也。然太陽總諸經之氣,而諸脈之同者異者,似同而實異者,似異而實同者,有同中之異,異中之同者,雖曰不可言傳,而亦無不可以意會矣。今欲舉一以為偶反。即以太陽傷寒言之,太陽本寒而標熱,若診其脈象浮滑,浮為熱在表,滑為熱在經,此為表有標熱,便知其里有本寒,《內經》所謂凡傷寒於為熱病是也,病宜以白虎湯主之。憑脈辨證之法,從此比例之思過半矣。

〔張錢塘云〕上八節以風寒濕熱燥火之氣,結通篇太陽之病,以見傷寒一論,六淫之邪兼備,非止風寒也。此三節,以浮滑結代之脈象,結通篇太陽之脈,以見太陽總統諸經之氣,而諸脈之死生,亦俱備於太陽中也。

白虎湯方

知母(六兩) 石膏(一斤,碎) 甘草(二兩) 粳米(六合)

上四味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

〔蔚按〕白虎湯,《傷寒論》凡三見:太陽條治脈浮滑,厥陰條治脈滑而厥,又治三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁而面垢,譫語遺尿等證。而原本此方列於太陽條甘草附子湯之下者,言外見風寒濕燥火之氣,俱括於太陽之內,且下一條炙甘草湯,亦即潤燥之氣。可知《傷寒論》非止治風寒二氣也。

〔柯韻伯曰〕:陽明邪從熱化,故不惡寒而惡熱,熱蒸外越故熱汗自出;熱灼胃中,故渴欲飲水;邪盛而實,故脈滑,然猶在經,故兼浮也。蓋陽明屬胃,主肌肉。雖有大熱而未成實,終非苦寒之味所能治也。石膏辛寒,辛能解肌熱,寒能勝胃火,寒性沉降,辛能走外,兩擅內外之能,故以為君;知母苦潤,苦以瀉火,潤以滋燥,故以為臣;用甘草、粳米調和於中宮,且能土中瀉火,作甘稼穡,寒劑得之緩其寒,苦藥得之化其苦,使沉降之性,背得流連於中也。得二味為佐,庶大寒之品無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃,輸脾歸肺,大煩大渴可除矣。白虎為西方金神,所以治渴,秋金得令,而炎暑自解矣。

浮滑恆脈之外,又有劇脈曰結,危脈曰代,不可不知。夫傷寒之脈何以結代?非洞悉乎造化陰陽之本者,不可與言。蓋脈始於足少陰腎,生於足陽明胃,主於手少陰心。少陰之氣不與陽明相合,陽明之氣不與少陰相合,上下不交,血液不生,經脈不通,是以心氣虛,常作動悸。以炙甘草湯主之,補養陽明,從中宮以分布上下

〔陳師亮曰〕代為難治之脈,而有治法者何?凡病氣血驟脫者,可以驟復,若積久而虛脫者,不可復。蓋久病漸損於內,臟氣日虧,其脈代者,乃五臟無氣之候。傷寒為暴病,死生之機,在於反掌,亦有垂絕而不可救者。此其代脈,乃一時氣乏,然亦救於萬死一生之途,而未可必其生也。

炙甘草湯方

甘草(四兩,炙) 生薑(三兩,切) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 生地黃(一斤) 阿膠(二兩) 麥門冬(半升) 麻子仁(半升) 大棗(三十枚,擘)

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,納膠,烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。

〔蔚按〕周禹載云:本條不言外證,寒熱已罷可知,不言內證,二便自調可知。第以病久,正氣大虧,無陽以宣其氣,更無陰以養其心,此脈結代、心動悸所由來也。方中人參、地黃、阿膠、麥冬、大棗、麻仁,皆柔潤之品,以養陰,必得桂枝、生薑之辛,以行陽氣,而代結之脈乃復。尤重在炙甘草一味,主持胃氣,以資脈之本原。佐以清酒,使其捷行於脈道也。其煮法:用酒七升,水八升,只服三升者,以煎良久,方得爐底變化之功,步步是法。要之師言結代者用此方以復之,非謂脈脫者以此方救之也,學者切不可泥其方名,致誤危證。推之孫真人制生脈散,亦因其命名太誇,庸醫相沿,貽害豈淺鮮哉。男元犀按:此證必緣發汗過多所致。汗為心液,心液傷則血虛不能養心,故心動悸;心液傷則血不能榮脈,故脈結代。取地黃、阿膠等,為有形之品,補有形之血,另立法門。

其結代之脈狀何如?結能還而代不能還也。脈按之來緩,不及四至,而時一止復來者,是陰氣結,陽氣不能相將,此名曰結。然不特緩而中止為結,又脈來動而中止更來,小數中有還者反動,是陰氣固結已甚,而陽氣不得至,故小數而動也,亦名曰結,此為陰盛也。結脈之止,時或一止,其止卻無常數。若脈來動而中止,止有常數,既止遂不能自還,陽不能自還而陰代之,因而復動者,儼如更代交代之象,名曰代,此獨陰無陽也,得此脈者必難治。此毫釐之分,學者於此判之指下,則可言脈矣,豈獨太陽已哉。

此一節,復申明結代之脈狀,毫釐千里,務分彷彿中也。

〔正曰〕後世脈訣益詳,而脈理益昧,因分脈辨證,不能會通脈之理也。試思脈訣只二十八脈,而病證不止二十八門,若不貫通脈之全理,安能即二十八脈而斷盡百病哉。故人謂仲景脈法不詳,而不知仲景論脈,皆是以一貫萬,舉一反三,則脈理無不通矣。故此三節,特舉浮滑結代以明脈理,知此而各脈之理無不通也。蓋脈是血脈,血生於心,西醫言心有血脈管,心體跳動不休,則脈應之而動。《醫林改錯》言脈是氣管,氣方能動,非血管也,此說大謬。使脈是氣管,則一呼當一動,一吸當一動,何以一呼二動,一吸二動,明明與呼吸相反哉,則知其決非氣管。《脈經》云:脈為血府,仲景復脈湯又全是大補心血,則知脈生於心血,其應心而動為無疑矣。故凡遲數結代,三部均見,斷無寸遲尺數,尺結代而寸不結代者。以脈管只一條,數則均數,遲則均遲,結代則均結代,皆是應心而動,故無三部之分。知此則知凡系脈管中事,如細散芤澀革弱等,理均可識矣。故拈結代二脈,以總明脈管所主之理也。脈管外是肌肉油膜也,乃三焦氣分所往來,氣附脈行,《內經》云:衛氣一日行盡周身,而復大會於手太陰肺,故脈動而氣亦應之,氣升則脈浮,氣降則脈沉,氣盛則脈洪,氣衰則脈微,氣盈則脈滑,皆是隨氣呈露,故有寸浮尺沉、寸洪尺微之異,隨氣之部分,而異其強弱,所以有三部之別。知此則知凡脈管外氣分所主之事,如弦緊牢濡等理,均可識矣。故拈浮滑二脈,以總明脈管外氣分所主之理也。讀仲景此三節,則於脈理可以全通。

卷二

辨陽明病脈證

〔補曰〕《內經》云:陽明之上,燥氣治之,燥者陽明之本氣也,此氣在人,則屬胃與大腸,在天則屬申酉二辰,申當坤方屬土,酉當兌方屬金,在四時當七八月,為燥金用事之候。蓋天地只是水火二氣化生萬物,水火相交,則蒸而為濕。燥與濕反,乃水火不交之氣也,火不蒸水則雲雨不生,水不濟火,則露澤不降,水不潤則木氣不滋而草木黃落,火不蒸則土返其宅而膏脈枯竭。究水火之所以不交,則由於金性之收,收止水火,各返其宅,故神名蓐收,司秋月,草木枯稿,水泉涸竭,是為燥金用事之驗也。其在一日則為申酉二時,天地賴此燥氣,所以戢水火之盈餘,竭物產之精華而使之消息也。人身稟天地之燥氣,於是有胃與大腸,二者皆消導水穀之府,惟其稟燥氣,是以水入則消之使出,不得停於胃中。西洋醫言胃之通體皆有微絲血管,吸水出胃而走入連網。西醫所謂連網,即是膈膜,乃《內經》所謂三焦,為化行水穀之府也,水出胃走入膈膜,然後下行而入膀胱,若胃之燥氣不足,則水停矣。西醫言食入則胃熱輳至以腐爛之,西醫所謂熱即燥氣也,水既出於胃中,而食物之質未盡化者,下行入小腸以化液,其所剩糟粕,乃入大腸。然糟粕至此,尚有餘液,必得大腸燥金之氣以收吸之,使余液吸盡,出往下焦去訖,而糟粕乃化為堅糞。若大腸燥氣不足,則為溏瀉。此胃與大腸所以必有此燥氣,而後能消水穀也。然而燥氣大過,則又為結鞕等證,必賴太陰之濕以濟之。《內經》言陽明不從標本,從中見之氣化,正是賴中見太陰濕氣,以濟其燥之義,仲景存津液亦是此義。手太陰肺與手陽明大腸相表裡,位雖上下懸隔,然肺系之油網下連膈膜,又下連板油,至下焦油網,則與大腸相接,肺津腴潤,注於大腸,則燥而不太過。足陽明胃與足太陰脾相表裡,位甚相近,以膜相連,胃中食物化液歸脾,從膜中布達,乃生膏油,膏油者,脾之物也,膏油功用,上濟胃氣,下滋大腸。膏油之色,本帶微黃,故病能發黃疸。膏油透出筋骨之外,則為肥肉,是名曰肌,邪在肌肉,循膏膜而入,則能內通於胃,胃有大絡,上通於心,西醫言胃中化液,有大管導之上行,至頸會管,遂與心之血管相會。西醫所謂管,即《內經》所謂絡也,絡言其絲條,管言絲條中之孔竅,胃絡通心,故胃中燥火,入心亂神則為譫語。燥熱相合,胃家實,則譫語。舌上起芒,口乾燥,又以胃管上通口也。若燥屎在大腸,則為潮熱,應申酉金旺之時,而始從下潮上也。其經行身之前,從面至腹,抵足趺,皆陽明經所行。臍下血室,有衝脈兩條,夾臍而上,至於喉間,是衝脈,麗於陽明之部分,陽明胃中汁液化血,則下入血室。又血室一名氣海,膀胱所化之氣,歸於氣海,上出口鼻,亦必從臍旁循陽明之道路而上,是以沖氣亦能隨脈上逆入胃。「陽明」二字,或言取太少兩陽,合併於人身之前,兩陽相合,故曰陽明。然《內經》言陽明少陰有司天在泉之說,是人身之陽明經,仍取天之陽明以為名也。在天以卯酉屬陽明,以卯酉為日月之門戶。且酉為日入,如《周易》明入地中之明,言陽明陽盛而竭,是以成其燥氣。陽明之氣,必以下行為順者,金氣肅降,所以成化工也。各經皆有陽明之證,以水穀之海,而各經皆秉氣於胃也。讀者當會通焉。

問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,蓋以明陽之上,燥氣主之,本太陽不解,太陽之標熱,合陽明之燥熱,並於太陰脾土之中,脾之津液,為其所爍而窮約,所謂脾約是也。正陽陽明者,蓋以燥氣陽明之本也,天有此燥氣,人亦有此燥氣,燥氣太過,無中見太陰濕土之化,所謂胃家實是也。少陽陽明者,蓋以少陽之上,相火主之,若病在少陽,誤發其汗,誤利其小便已,則水穀之津液耗竭,而少陽之相火熾盛,津竭則胃中燥火熾,則煩而實,實則大便難是也。

此一節,言陽明有太少正之分也。

〔補曰〕太陽陽明者,從太陽肌肉而入內之膜油,脾主膏油,被熱灼而膏油枯縮,則腸亦枯澀,是為脾約,指脾之膏油收縮而言也。少陽陽明,是膜網與胃相通,膜網之水,外從腠理而汗,下從小便而泄,則胃中之水皆去,遂乾燥矣。此處提綱,即將膏油膜網與腸胃相通之跡先行發明,則通篇變證可尋求矣。

何謂正陽陽明之為病,燥氣為陽明之本氣,燥氣盛於上,則胃家實於內,一言以蔽之,曰胃家實也。

此復申明正陽陽明之為病也,按沈堯封曰:此是陽明證之提綱,後稱「陽明證」三字,俱有胃家實在內。胃家實,言以手按胃中實硬也。如大陷胸證,按之石硬,即名實熱;梔子豉證,按之心下濡,即名虛煩。夫心下俱以濡硬分虛實,何獨胃中不以濡硬分虛實乎?此說與柯韻伯之論相表裡,雖非正解,亦可存參。

問曰:何緣得太陽陽明病?答曰:太陽之津液,從胃府水穀而生,患太陽病,若發汗,若下,若利小便,此皆亡胃中之津液,胃中無津液而乾燥,其太陽未解之邪熱,因轉屬於陽明,其不更衣為腸內之實,腸內既實,其大便必難通而閉塞者,此名太陽轉屬之陽明也。

此一節,承上章太陽陽明病而言也,然重申胃家實之旨,是陽明病之總綱。

〔正曰〕此承上太少陽明而言,《淺注》謂單承太陽,不知仲景雖未提出「少陽」字面,而若利小便,已承上文少陽條,即如太陽篇,其干及少陽之證,又何曾提出「少陽」二字?讀者當細玩之。

問曰:有諸中者形於外,陽明病外證云何?答曰:胃熱之外見者,肌肉之中,蒸蒸然熱達於外,名曰身熱,與太陽之表熱不同也。熱氣內盛,濈濈然汗溢於外,名曰汗自出,與太陽之自汗不同也。表寒已解,故不惡寒,裡熱已盛,故反惡熱也。因只有胃家實之病根,即見熱盛汗出之病證,不惡寒反惡熱之病情內外俱備,方是陽明之的證。

此一節補出陽明外證,合上節為一內一外之總綱。

〔正曰〕身熱自汗,與太陽正同。太陽之邪在肌肉,則翕翕發熱,淅淅自汗出。肌肉即肥肉,與內之膏油皆屬於脾胃,故胃熱亦發見於肌肉,而為身熱自汗,與太陽同也。惟不惡寒,反惡熱,是陽明燥熱之的證,與太陽之惡寒不同。《淺注》不知肌肉之理,是以略差焉。

問曰:身熱不惡寒,既得聞命矣。今陽明病有始得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:陽明主金氣,金氣微寒也,邪初入故惡寒,及邪既入於肌肉之分,即從熱化,雖得之一日,不待解散,而惡寒將自罷,燥氣內出,即自汗出而惡熱也,此陽明之的候也。

此承上文不惡寒反惡熱而言也。但上文言陽明自內達外之表證,此言風寒外入之表證。

問曰:陽明病,未經表散,其惡寒何故自罷?答曰:陽明與他經不同,以其居中土也,中土為萬物所歸,故凡表寒裡熱之邪,無所不歸,無所不化,皆從燥化而為實,實則無所復傳。一日表氣通於太陽,其始雖頗惡寒,而二日為陽明主氣之期,正傳而邪亦傳,正再傳而邪有所歸而不再傳,故惡寒自止。此胃家實所以為陽明病之根也。

此復設問答,以明惡寒自罷之故,並指出胃家實之根也。

過汗亡津液,而轉屬陽明者固多,而汗出不徹,與不因發汗者,亦有轉屬之證。本太陽病,初得病時,發其汗,汗先出不徹,其太陽表熱之氣,不能隨汗而泄,而即與燥氣混為一家,因此而轉屬陽明也。此外更有傷寒發熱無汗,其時即伏胃不和之病機。嘔不能食,不能發汗,而反汗出濈濈然者,水液外泄,則陽明內干,是轉屬之外,又有一轉屬陽明之證也。

上文歷言陽明本經之自為病,此復申明太陽轉屬陽明之義,除過汗亡津液外,又有此汗出不徹而轉屬,不因發汗而轉屬,合常變而並言之也。

三日為少陽主氣之期,病固宜乘其氣,而樞轉外出矣。今傷寒三日,現陽明證而脈大,為邪歸中土,無所復傳,是不能從少陽之樞而解也。

〔述〕自此以上六節,論陽明之氣主表而外合太陽,主裡而內關津液之義也。按此即高士宗所謂讀論者因證而識正氣之出入,因治而知經脈之循行,則取之有本,用之無窮矣。

陽明與太陰,正氣相為表裡,邪氣亦交相為系,傷寒陽明脈大,今浮而緩,陽明身熱,今止手足自溫,是為病不在陽明,而系在太陰。太陰者,濕土也,濕熱相併,身當發黃。若小便自利者,濕熱得以下泄,故不能發黃。至七日已過為八日,值陽明主氣之期,遂移其所繫,而系陽明,胃燥則腸干,其大便無有不硬者,此為陽明也。

此節合下節,明陽明與太陰相表裡之義也。

傷寒由太陰而轉系陽明者,其人不特大便硬,而且濈然微汗出也。

此承上節而補言陽明之汗出,即上章所云外證俱在其中矣。

〔正曰〕上是由太陽轉系太陰,故曰脈浮,此節轉系陽明,亦是由太陽而轉系陽明,是從自汗油膜中入胃,《淺注》言太陰,誤矣。蓋此二節,正是明首章太陽陽明之義而已。

陽明不特與太陰表裡,而且與太陽少陽相合。陽明中風,不涉於本氣之燥化,而涉於少陽之熱化,故口苦咽乾;復涉於太陰之濕化,故腹滿微喘;又涉於太陽之寒化,故發熱惡寒。陽明脈本浮大,以陽明協於太陽,故脈象浮中不見大而見緊,浮緊之脈,宜從汗以解之。若誤下之,陽邪內陷於中土,則中土不運,而腹增滿,少陽之三焦不能決瀆,復增出小便難之新證也。

〔述〕此言陽明之氣不特與太陰為表裡,抑且中合於太陽,外合於少陽也。

〔正曰〕此只申明少陽陽明證,脈浮而緊,是弦脈也。發熱惡寒,是太陽證也。口苦咽乾,是少陽證也。惟腹滿微喘,兼在陽明,當借少陽而達於表,不可下腸胃而引入里也。少陽三焦司決瀆。故引入里則小便難。《淺注》牽引太陰,又復指為太陽,反生葛藤。

陽明本經自患之病,未曾久留太陽經,而化熱者,風自為風,寒自為寒,可於是辨之:若能食,名中風,以風能鼓動陽明之氣也;不能食,名中寒,以寒能閉拒陽明之氣也。然此特初病則然,久則為實滿等證,雖能食者,亦歸於不能食矣。

此一節,以食而辨風寒之氣,即以食而驗陽明之胃氣,因正而辨邪,因邪而識正。善讀者,能會心於文字之外則得矣。

試論中寒:陽明病若中寒,陰寒過甚,不得本氣燥熱之化,則谷不消而不能食。水不化,而小便不利。四肢為諸陽之本,胃陽虛而津液外泄,故手足濈然汗出。此欲作大便固而仍不固,欲作大瘕,泄而仍不瘕,燥氣用事,必大便初硬,寒氣用事,而後半即溏。所以然者,以胃中冷,水穀不能泌別故也。

此言陽明中寒也。

〔補曰〕「水穀不別」四字,指出水從胃中即散出而走膜膈也。西醫所謂胃之通體有微絲血管將水散出,《內經》所謂上焦為水之上源,即指水從胃中而散入膜膈也。胃中冷,即總論所謂燥氣不足,合總論觀,而水穀之治法明矣。

試論中風:陽明中風之病,胃為陽土,風為陽邪,兩陽相得,故初病時欲食,即此可以定其為中風矣。然病在陽明,小便當利,大便當硬。今小便反不利,大便反自調,是津液尚還入於胃中,但不得少陰之癸水以相合也。少陰主骨節,而不能上合於陽明,故其人骨節疼。且骨節合於肌肉之間,翕翕如有熱狀,似此陽不遇陰,病難自解。乃奄然煩躁而發狂,濈然汗出而解者,此少陰癸水之陰氣,不勝陽明穀神之陽氣,兩不相敵者忽而兩相合,遂與作汗而共並,即戰慄汗解之義也。脈若轉遲而為緊則愈,蓋以緊則為陰,陰氣復而陽氣平,戊癸合矣。

此言陽明中風也。

〔正曰〕飲食與大便自調,是陽明之穀氣勝也。小便不利,是太陽之水不化。其人骨節疼,是太陽之身疼痛。翕翕如有熱狀,是太陽桂枝證之翕翕發熱。此乃太陽水中所化之氣,沸郁在肌肉間,皆太陽病,本未能解,惟賴陽明之穀氣勝,外合太陽,兩陽相併,是為重陽,《內經》云重陽狂,故必奮然發狂,濈然汗出而解。仲景又自注曰:此為太陽水中所化之氣,不勝於胃中之穀氣,而穀氣有權,得發於肌肉之間,與太陽之汗交併外出,故得解也。又注曰:脈緊則愈,亦是太陽外閉,陽明內搏之脈。《淺注》以水為少陰癸水,以脈緊為戊與癸合,牽強之至。

陽明病,欲解時,從申至戌上。蓋陽明旺於申酉,病氣得天時之助也。然此言陽明之表證,出微汗而解。若胃家實之證,值旺時更見發狂譫語矣。

此言陽明欲解之時,作一小結也。

陽明病,雖以胃家實為大綱,而治者當刻刻於虛寒上著眼。陽明病,胃氣實則能食,今不能食,可以知其胃家之虛矣。醫者反攻其熱。則虛不受攻,寒復傷胃,其人必噦。所以然者,胃中虛冷故也。此胃氣存亡之關頭,不得不再為叮嚀曰:以其人胃氣本虛,故攻其熱必噦。

此一節言陽明中氣虛寒之為病也。

〔補曰〕此言胃氣虛冷,無燥屎,雖有身熱之陽明證,亦不可誤攻其胃,非胃有燥屎,而不可攻也。《淺注》必扯胃家實為言,反添葛藤。

胃氣虛,則不能淫精氣於經脈,陽明病脈宜大而反遲,是經脈不能稟氣於胃也。《內經》云:食氣入胃,濁氣歸心,淫精於脈,脈氣流經。可知食氣散於各經之中,自不厭其飽。若不能散達,止留滯於胃,故食難用飽。飽則濁氣歸心,不淫於脈流於經,所以微煩。不但此也,且不能循經上行而頭眩;不能循經下行,必見小便難;上下不行,則留滯於中為腹滿。此欲作谷疸,黃癉病也,雖已下之,而腹滿如故。所以然者,以胃虛不能淫精於經脈,脈遲故也。

此一節,言食氣入胃,胃虛不能淫精於經脈也。

〔正曰〕小便難,不是經脈所司,乃三焦膜網所司也,膜網不清利,谷又不化,則壅滯蒸發,遂為黃疸。修園不知「陽明病」三字是言身熱本屬陽證,不知脈遲是言陽症見陰脈,知食難用飽,是遲脈之胃虛冷,身雖熱,而胃則不熱也,不知飽則微煩,是胃絡通心,食停則心氣阻遏,故煩也。「谷疸」二字,谷是病在胃,疸是病在膜腠。《淺注》乃扯經脈為解,豈不誤哉。

胃氣虛則不能輸精於皮毛,陽明病法當多汗,今反無汗,其身癢如蟲行皮中狀者,此以胃氣久虛,不能輸精於皮毛故也。《內經》云:輸精皮毛,毛脈合精,行氣於府。可知內而經脈,外而皮毛,皆稟氣於胃,胃虛,皮毛經脈俱無所稟矣。

此一節,言胃氣虛不能輸精於皮毛也。

陽明居中土,主灌溉於上下內外四旁也。茲先言中氣寒逆於上。陽明病,法當多汗,而反覺無汗,而小便利,寒氣中於里,而水溢下行也。至二日主氣之期,以及三日,不拘日數,但覺嘔而咳,即《內經》所謂邪中於膺則下陽明是也。手足厥者,胃陽虛寒,其氣不能敷布於四肢也。《內經》云:陽明之脈循髮際,至頭顱,陽明寒氣,牽連正氣而上逆,故必苦頭痛。若不咳不嘔,手足不厥者,為寒氣已除,陽明正氣而既能四布,即不上逆,故頭不痛。

此節言陽明之氣合寒氣而上逆於頭,不能灌溉於四旁也。凡言邪即以言正,言正即以言邪,為讀仲詩書第一要法。余於數節必重申之,不厭於復也。述此章凡四節,論陽明居中土,主灌於上下內外四旁也。

再言中風氣逆於上,陽明病其證不一,然他證無論,但頭旋目眩,此證不在陽明提綱之內,自有陽有陰有寒有熱,從何處辨起?惟不惡寒,知病屬陽明而不屬陰經矣。前雲陽明病,若能食,名中風,故吾即於其能食,知為陽明胃熱而非陽明胃寒矣。由是熱氣上衝,肺受火爍而發咳,咳極其人必咽痛。若熱不上干於肺而不咳者,咽亦不痛。

此一節,言陽明之氣合風熱而上逆於咽,不得流通於下也。

〔程扶生云〕陰邪下利故無汗而小便利。風邪上行,故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食,風則能食,寒則頭痛,風則咽痛,是風寒入胃之辨也。按雖本章之義,不重在此,而亦不可不知,咳出於肺,當云喉嚨痛,今胃熱甚,則咽痛,二者相連,氣必相侵。

更有郁於中土之證,陽明病,其氣不能外達於皮毛則無汗,不下輸於膀胱則小便不利。心中懊憹者,中土鬱而成熱,熱氣為煩也。郁於中則現於外,身必發黃。

此節合下節,皆言陽明之氣鬱於中土,不得外達而下輸也。

郁於中土,若誤火更益其熱。陽明病,醫者不知所以無汗之故,以火強迫其汗,熱邪被火,周身之氣燥極,而熱不外越而上攻,於額上而微汗出。又不得下泄,而兼小便不利者,濕熱相搏,亦必發黃。

此節即上節所言發黃之證,借被火以言其更甚也。凡誤服羌、獨、荊、防及薑、桂、烏、附之類,皆以「被火」概之。陽明之脈起於鼻,行髮際,至額顱。

陽明原主裡病,今診其脈浮而緊者,仍見太陽表實無汗之脈,陽明被太陽之寒邪外束,則陽氣不能宣發而為熱,故必乘其所旺申酉時而潮熱,如潮水之發作有定時。若脈但浮而不緊者,是見太陽表虛自汗之脈,陽明被太陽之風邪外渙,則陽氣盡浮於表,及臥而陰血歸肝之頃,兩不相顧,必為浮陽盜去而汗出。

〔述〕此三節言陽明主裡,復外合於表氣,內通於經脈,復還於胃中也。

〔正曰〕此脈緊,是應大腸中有燥屎結束之形也,故必潮熱。凡仲景所言潮熱,皆是大腸內實結,解為太陽實邪,非也。仲景脈法,如脈緊者必咽痛,脈遲身涼,為熱入血室,皆與後世脈訣不同。修園未明脈之至理,而拘於緊主外寒,是以誤注。又此盜汗是盛陽不入陰而盜汗,解以陰不歸肝,亦略誤。

陽明之脈起於鼻,交額中,還出挾口,今陽明燥熱之病,其口無不幹燥。若熱止在於經,其人但欲以口嗽水,濟其經熱,漱畢吐去,而不欲嚥下者,熱不在胃故也。陽明氣血俱多,經中熱盛,則逼血妄行,因此必發其衄。

此言陽明之津液通於經脈而血衄也。

陽明病,本自汗出,醫更重發汗,外熱之病已差,而內尚微煩不了了者,此大便必硬故也。津液為胃所主,以發汗亡其津液,胃中乾燥,故令大便硬。今姑不問其大便,當問其小便,日幾行,若汗出本日小便日三四行,今於微煩之曰止再行,故知大便不久自出,蓋以大小便皆胃府津液之所施也。今為小便數少,以津液當復還入胃中,故知不久必大便也。此胃府實大便硬,亦有不必下者,醫人不可不知也。

此言陽明之津液復還於胃中也。

陽明證既知有不必下者,更當知有不可下者。傷寒嘔多,為陽明胃氣之虛,胃氣既虛,雖有陽明燥熱之證,切不可攻之。

此一節言胃氣虛者不可下也。

〔述〕陽明有胃氣,有悍氣,有燥氣。胃氣者,柔和之氣也;悍氣者,慓悍滑利,別走陽明者也;燥氣者,燥金之氣也。病在悍氣者,要攻;病在燥氣者,可攻;病在胃氣者,不可攻;病在燥氣而胃氣虛者,亦不可攻。故此三節,俱言不可攻也。按師言其不可,非坐視而不救也,必有所以可者,在正面旁面對面,皆可以悟其治法。若常器之《補亡論》,必處處補出方治,無論其搔不著癢也,即有偶合之處,反令鳶飛魚躍,水流花放,活潑文章,俱成糟粕。長洲汪苓友多宗其說,何其陋歟。

陽明病,外有身熱,自汗出,不惡寒,反惡熱之證,便知其內為胃家實之證。但胃家實,只指不下利而言,務宜活看,亦知其實處即是虛處。若心下硬滿者,止在心下,尚未及腹,止是硬滿,而不兼痛,此陽明水穀空虛,胃無所仰,虛硬虛滿,不可攻之。若誤攻之,則穀氣盡而氣敗,利遂不止者,死。若其利能自止者,是其人胃氣尚在,穢腐去而邪亦不留,故愈。

此一節,言虛而假實者不可下也。

〔受業薛步云按〕心下為陽明之膈,膈雖實,腹必虛,氣從虛閉,是陽明假實證,攻之是為重虛。

〔正曰〕心下硬滿,是言胸前膈膜中之痞不在胃中,故不可攻。修園不知,而以硬為水穀空虛,胃無所仰,夫既空虛無所仰,焉能致硬?此皆修園強詞,而細考原文,絕不合也。

《內經》云:中於面則下陽明,以陽明之脈上循於面,故也。陽明病通面合見赤色,為陽氣怫鬱於表,不可攻之。若誤攻之,胃氣徒虛,津液大耗,熱不得越,故必復發熱,面色之赤者,亦變為色黃。《內經》云:三焦膀胱者,腠理毫毛其應,以三焦主腠理,膀胱應皮毛。今鬱熱在表,三焦失其決瀆之官,膀胱失其氣化之職,小便不利,為發黃之根也。

此一節,言外實內虛者不可下也。

〔補曰〕膜是三焦,接於腸胃,胃別水,散入膜中,水從膜中行,是為三焦決瀆之官。三焦膜上皆生有膏油,乃脾胃之所司也,胃熱陷於膏油,蒸郁其水,不得從膜中暢行而小便不利,必且蒸發出膏油之本色,是為發黃。膏油本微有黃色,水火相蒸,則更發黃也。

不可攻者既明,而可攻者更不可以不講。陽明病,不吐不下,可知其胃氣不虛也。心煩者,以胃絡上通於心,陽明之燥火,與少陰之君火相合故也。胃氣雖曰不虛,卻是不和,可與調胃承氣湯以和之。

此一節,言陽明胃府不和,宜與調胃承氣也,述此三節,皆言可攻之證,而又以明三承氣之各有所主也。

陽明病脈遲,為陽邪入於裡陰。然止言脈,猶不足憑也,必以汗出知陽熱之內蒸。然止言汗,亦不足憑也,雖汗出為陽熱之內蒸,而表未罷者亦恆多汗出之證,必以不惡寒者定其表證之已罷。然表證已罷,尤當再驗其里證,陽明主肌肉,邪在表陽則身輕,易以轉側,若入於裡陰,則其身必重,邪結於中,必礙呼吸而短氣。腹滿難以下通,勢必上逆而為喘,此已屬大承氣證矣。然猶必身熱變為潮熱,知其熱邪盡入於胃,乃可以指其實在日。有潮熱者,此外欲解,可攻里也。又必通身熱蒸之汗,變為手足濈然之汗,熱與汗俱斂止,露出胃所主之四肢,為本證真面目,乃可指其實在日,手足濈然而汗出者,此大便已硬也。以大承氣湯主之。若其人汗出雖多,微發熱惡寒者,外未解也,不可攻里。即不惡寒,而其熱不潮,為胃未全實,未可與大承氣湯。若其人腹大滿大便不通者,凡不見潮熱之證,止可與小承氣湯微和胃氣,勿令大泄下。

大承氣湯方

大黃(四兩,酒洗) 厚朴(半斤,炙去皮) 枳實(五枚,炙) 芒硝(三合)

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,納大黃,煮取二升,納芒硝,更上火微煮一兩沸,分溫再服,得下,余勿服。

〔武陵陳氏云〕方名承氣,殆即亢則害承乃制之義乎。亢即反兼勝己之化,承者以下承上也。夫天地一理,萬物一氣,故寒極生熱,熱極生寒,物窮則變,未有亢極而不變者。傷寒邪熱入胃,津液耗,真陰虛,陽盛陰病,所謂陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈。急以苦寒勝熱之劑,救將絕之陰,瀉亢甚之陽,承氣所以有挽回造化之功也。然不言承亢而言承氣何哉?夫寒熱流轉,不過一氣之變遷而已,用藥制方,彼氣機之不可變者,力難矯之,亦第就氣機之必變者而一承之耳。設其氣有陽無陰,一亢而不可復,則為脈澀直視喘滿者死,何則?以其氣機已絕,更無可承之氣也。由是言之,聖人雖盡人工之妙,止合乎天運之常耳,不云承氣而云何?按陳氏此注,必須熟讀。

〔蔚按〕承氣湯有起死回生之功,惟善讀仲景書者方知其妙。俗醫以滋潤之脂麻油、當歸、火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉代之,徒下其糞,而不能盪滌其邪,則正氣不復。不能大瀉其火,則真陰不復,往往死於糞出之後。於是咸相戒曰潤腸之品且能殺人,而大承氣湯更無論矣。甚矣哉,大承氣湯之功用,盡為那庸耳俗目所掩也。

〔張隱菴曰〕傷寒六經,止陽明少陰有急下證,蓋陽明稟悍熱之氣,少陰為君火之化,在陽明而燥熱太甚,緩則陰絕矣,在少陰而火氣猛烈,勿戢將自焚矣,非腸胃之實滿也。若實在腸胃者,雖十日不更衣,無所苦也。仲師所云急下六證,若究省不到,不敢急下。且病此者,鮮有能生之。且予嘗聞之曰:痞滿燥實堅,五證皆備,然後可下。噫,當下者,全不在此五證。

小承氣湯方

大黃(四兩) 厚朴(二兩,炙去皮) 枳實(三枚大者,炙)

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯,當更衣,不爾者,盡飲之,若更衣者,勿服之。

〔男元犀按〕三承氣俱陽明之正方,調胃承氣,其方已載於太陽篇,故不復列。《傷寒論》云:陽明病不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。言陽明病者,胃不和也;言不吐不下者,胃不虛也;胃絡上通於心,陽明之燥火與少陰之君火相合,故心煩。可與此湯,解見太陽本方下。至於大承氣,取急下之義。陽明譫語潮熱;胃中有燥屎五六枚;及二陽並病潮熱,及陽明下後心中懊憹而煩,胃有燥屎;及大下後六七日,不大便,煩不解,腹滿痛,本有宿食;及少陰證,口燥舌乾,或自利清水,色純青等證。俾奏功於頃刻。小承氣取微和胃氣,勿令大泄下之義。陽明病,熱未潮,大便不鞭,恐有燥屎,少與此湯,轉失氣者,可與大承氣攻之;若不轉失氣者,不與。及太陽病,汗吐下後,微煩,小便數,大便因鞕者,令邪去而正不傷。論中逐條俱有深義,張令韶云:胃與大腸小腸,交相貫通者也。胃接小腸,小腸接大腸。胃主消磨水穀,化其精微,內灌溉於臟腑,外充溢於皮毛,其糟粕下入於小腸,小腸受其糟粕,復加運化,傳入於大腸,大腸方變化,傳道於直腸而出,故曰:小腸者受盛之官,化物出焉。大腸者,傳道之官,變化出焉。是大承氣者,所以通泄大腸而上承熱氣者也,故用樸實以去留滯,大黃以滌腐穢,芒硝上承熱氣。小承氣者,所以通泄小腸而上承胃氣者也,故曰微和胃氣,是承製胃府太過之氣者也。不用芒硝而亦名承氣者,以此名調胃承氣,乃調和胃氣而上承君火之熱者也,以未成糟粕,故無用枳、樸之消留滯,此三承氣之義也。承者制也,謂制其太過之氣也,故曰亢則害承乃制。

〔柯韻伯曰〕諸病皆因於氣,穢物之不去,由於氣之不順也,故攻積之劑,必用氣分之藥,因以承氣名湯。方分大小有二義焉,厚朴倍大黃,是氣藥為君,名大承氣;大黃倍厚朴,是氣藥為臣,名小承氣。味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;味寡性緩,制小其服,欲微和胃氣也,大小之分以此。且煎法更有妙義:大承氣用水一斗,煮枳、樸取五升,納大黃,再煮取二升,去滓,納芒硝,何哉?蓋生者氣銳而先行,熟者氣鈍而和緩,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而後枳、樸除其痞滿。若小承氣,以三味同煎,不分次第。同一大黃,而煎法不同,此可見微和之義也。

〔張憲公云〕承者以卑承尊,而無專成之義,天尊地卑,一形氣也,形統於氣,故地統於天,形以承氣,故地以承天。胃,土也,坤之類也;氣,陽也,乾之屬也,胃為十二經之長,化糟粕,運精微,而成傳化之府,豈專以塊然之形,亦惟承此乾行不息之氣耳?湯名承氣,確有取義,非取順氣之義也。

憲公此解,超出前人,惜其所著《傷寒類疏》,未刊行世。憲公諱孝涪,古吳人也。

〔補曰〕三承氣湯,不但藥力有輕重之分,而其主治亦各有部位之別。故調胃承氣湯,仲景出「心煩」二字,以見胃絡通於心。而調胃承氣,是注意在治胃燥也,故以大黃色黃歸土,氣烈味苦,大瀉中土之熱者為主,佐以芒硝,所以潤燥,而合之甘草,使藥力緩緩留中,以去胃熱,故名調胃也。大承氣湯,仲景提出「大便已硬」四字,是專指大腸而言。大腸居下,藥力欲其直達,不欲其留於中宮,故不用甘草。大腸與胃,同稟燥氣,故同用芒硝、大黃以潤降其燥,用枳樸者,取木氣疏泄,助其速降也。若小承氣湯,則重在小腸,故仲景提出「腹大滿」三字為眼目。蓋小腸正當大腹之內,小腸通身接連油網,油是脾所司,膜網上連肝系,肝氣下行,則疏瀉脾土而膏油滑利,肝屬木,故枳、樸秉木氣者能疏利,脾土使油膜之氣下達小腸而出也,又用大黃歸於脾土者,瀉膏油與腸中之實熱,此小承氣所以重在小腸也,其不同芒硝,以小腸不秉燥氣,不取硝之滑潤。至大承氣亦用枳、樸者,以肝木之氣從油膜下接大腸,《內經》所謂肝與大腸通也。三承氣湯,藥力皆當從胃中過,從大腸而去,但其所命意則各有區別,用者當審處焉。

胃合海水,無病之人亦日日有潮,但不覺耳,病則氣隨潮而發現於外,故凡陽明病,必審其有潮熱,又大便微硬者,方可與大承氣湯。若大便不硬者,即不可與之,切勿概以潮熱為可攻也,然而大便,又不可盡信也。若其人不大便,已六七日,未敢必其果有燥屎與否。恐有燥屎,須知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,下轉而失氣者,此有燥屎,乃可以大承氣攻之;若不轉失氣者,為胃氣之虛,此但初頭硬,後必溏,不可攻之,攻之則胃氣愈虛,必脹滿不能食也。試觀胃虛之人,渴欲飲水者,與水則噦,水且不宜於胃,而況攻下乎?推而言之,凡得攻而潮熱已退,其後復發潮熱者,必大便復硬,但溏者既去,則所留者雖硬而甚少也。止須復以小承氣湯和之,然亦必須轉失氣者乃可再投。若仍不轉失氣者,並小承氣且難再投,慎不可徑用大承氣以妄攻也。

此言大承氣行便硬,小承氣行燥屎,各有所主,而胃氣虛者,慎不可攻也。

〔補曰〕失氣之「失」,當是「矢」字,矢氣即今之放屁也。古名便糞為矢,今人名為出弓,古名矢氣,今名出虛弓,即俗所言放屁也。矢訛為「失」,便不可解,注家不加考訂,古義所以不明。

陽明譫語,其中有虛實之不同,生死之各異者,不可不知。夫陽明病,實則語皆狂亂,名曰譫語;虛則聆其所語,如鄭國之聲而不正,輕微重複,名曰鄭聲,鄭聲即重語也。蓋譫語原非死證,而邪氣入藏,以致精氣不榮於目,致直視而譫語,則危矣,更加喘滿者,脾肺不交,血氣脫於上,主死。及下利者,脾腎不固,而氣脫於下,亦主死。

此章統論譫語各證之治法也。譫語之時,聆其聲有不正之聲,輕微重複之語,即是鄭聲,注家分而為兩,皆相沿之誤也,故止首節提出鄭聲,而後無鄭聲之證。

〔補曰〕聲音出於腎,成於肺,而其辨言語者,則出於心,心欲言而舌動音出,遂成詞句。心氣實,則神煩亂而言語多妄,故為譫語;心氣虛則神顛倒而言語重複,故為鄭聲。譫語當攻,鄭聲不當攻。譫語多生,兼鄭聲則多死,故下文言譫語而直視喘滿者,下利者死,則譫語而兼鄭聲,亦在死之例矣。細玩文法,意見言外。又陽病所以譫語者,胃絡上通於心,燥火相併而神明被其熒惑,故煩妄多言。至於見鬼,則又心血結而為死魄,心肝之神魂自見,此死魄,故如鬼狀。血室中血結,亦能如見鬼狀。腸胃中燥屎,亦死魄之類,故皆能如見鬼狀。譫語見鬼不見鬼,又可知其故矣。

有亡陽而譫語者,汗為心液,心為陽中之太陽,發汗多則心液虛矣。若重發汗者,心液為虛,虛於內則心主陰乏,陽無所附,而遂亡於外矣。亡其陽,則神氣亦昏而譫語。脈乃血脈,脈短者,心液亡,心氣絕,故死。若脈不短,而且自和者,病雖劇亦不死。

此言亡陽譫語也。

〔補曰〕此見譫語不盡胃實,心神虛乏,亦譫語也。又見心神藏於血中,血脈乏竭則神不可復,故死;血脈流利,則神可歸宅,故不死。西醫言心體跳動不休,而脈管隨之以動。中國雖無此說法,然觀仲景復脈湯,純治心血,則脈之託根於心為不爽矣,脈短則心血結則神亡,脈和則心血足而神復。仲景示人至深切矣。

有亡陰而譫語者,傷寒若吐若下後,不解,其陰亡液矣,陰液亡,故不大便五六日,上至於十餘日。陽明旺於申酉之間,其時名為日晡所,邪氣隨旺時而發潮熱,且全顯出本來燥氣之象,而不惡寒,且熱甚神昏,無問答而一人獨語,無所見而如見鬼狀。若劇者,神識不為我用,發則不識人;陽奔於外而躁擾,故循衣摸床;陰孤於內而無所依,故心惕而不安;陽脫於上,故微喘;精不榮於目,故直視。此陽熱甚而陰液亡,其生死只在一瞬之間,須於脈候決之。弦為陰脈,若脈弦者為陰氣未絕,可生;澀則微血,若脈澀者,為陰血已結,必死。而苟病勢尚微者,無以上之劇證,但見發熱譫語者,以大承氣湯主之。若一服利,即止後服。蓋以大承氣用之得當,可以養陰;不當,亦所以亡陰也。可不慎歟。

此言亡陰譫語也。

〔按柯氏云〕吐下後不解,病有微劇之分,微者是邪氣實,當以下解。劇者邪正交爭,當以脈斷其死生:弦者是氣實,不失為下證故生;澀者是正氣虛,不可更下故死。「生死」二字,從治病者看出,又是一解,卻是正解。

有亡津液而譫語者,陽明燥熱之氣為病,其人多汗,以津液外出,以致胃中乾燥,大便必硬,硬則胃氣不和而譫語,以小承氣湯主之。若一服譫語止,更莫復服。

此言亡津液而譫語也。

然其中虛實之辨,當專辨其脈。陽明病,其作譫語,有虛有實。若發潮熱,脈滑而疾者,此陽明裡實也,以小承氣湯主之。然服之多寡,亦因其證為進退。先與承氣湯一升,服後腹中轉矢氣者,更服一升;若不轉矢氣,勿更與之。設明日不大便,脈反變滑,病為微澀者,微則氣衰,澀則血少,此裡虛也。邪盛正衰,法為難治,熱邪雖盛,亦不可更與承氣湯也。

此以脈而辨譫語之虛實,前欲與大承氣,以小承氣為法;今欲與小承氣,即以小承氣先與為試法,可知古人之謹慎如此。

〔按柯氏云〕勢若不得不通者,可用蜜導;虛甚者,與四逆湯,陰得陽則解矣。愚以救逆,當臨時審其所急,不可預有成見。

〔正曰〕裡虛,是指胃中無燥屎也,蓋不轉矢氣,即為無燥屎,仲景已有明文,而柯氏猶云可用蜜煎導,只緣注家但知譫語是胃病,而不知譫語是心主之病。胃家實熱上熏,為譫語者,奪其實則愈。今裡虛而胃不實,則不可下。若脈滑者,心主之陰血尚足,急去其心中之熱,而譫語可治矣。設脈反微澀,心中陰血已結,故脈應之而澀,血竭而陽神又亂,譫語不休,則正既敗而邪又甚,是以難治。此與上譫語、脈短,同是指心主言,讀者互參,則不致誤。

且有在胃在腸,亦須分別:《內經》云:胃滿則腸虛,腸滿則胃虛。陽明病,若譫語,有潮熱,反不能食者,胃滿也,胃滿則胃中必有燥屎五六枚也;若譫語潮熱而能食者,腸滿也,腸滿則胃無燥屎,故但大便硬爾。俱宜大承氣湯下之。

〔述〕此以能食不能食,以驗譫語有燥屎便硬之不同,而又以明腸胃更虛更滿之義也。胃主納穀,胃滿則不能容谷,故不能食;腸主變化,腸滿則難以變化,故但硬,然腸雖滿而胃則虛,故又能食。

間有熱入血室而譫語者,以衝任二脈為血室,皆起於胞中,與陽明合,故陽明病。熱逼於經,故必下血。血者神也,下血而即譫語者,血脫神昏也。此為熱入血室。何以為血室,男女皆有之,在男絡唇口而為髭鬚,在女月事以時下是也。但頭汗出而別處不到者,血下奪則無汗,熱上擾則汗蒸也。肝統諸經之血,刺肝之期門,隨其實而泄之,俾熱出血室,而外出於皮膚,濈然汗出則愈。

此言下血譫語也。

〔補曰〕義詳太陽篇。

間有因風致燥而譫語者,奈何?夫汗多亡液,以致胃燥譫語故也。今汗出不見其多,而亦譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也。謂風木之邪干於中土,風燥而非熱燥也。燥實必須議下之,然亦俟其過經,俾有餘不盡之風邪,悉歸胃中,並於燥屎,乃可下之。下之若早,風性渙動,善行數變,內傷神氣,其語言必亂。以風邪盡入於裡,邪盛則實,此為表虛里實故也。蓋風燥症,俟過經宜下,下早以致裡實證,亦宜下,統其法曰下之則愈,統其方曰宜大承氣湯。

此言風木之邪,燥其津液而為譫語也。

攻里太早,致裡實而譫語者,言之詳矣。而攻表失法,致裡實而譫語者,亦可並舉而相參。傷寒四日為太陰主氣之期,五日為少陰主氣之期。病邪隨經氣而內入則脈沉。太陰少陰之氣不相生,而為喘滿。沉為在裡,而反發其表汗,則胃府之津液越出,大便遂燥結為難。誤發汗,致其表虛,大便難,成為裡實,其虛靈不昧之天君,因邪實而失其靈,實日增實,久則譫語。

此承上節表虛實里,而補出尋常裡實之因,以備互證也。

譫語亦有三陽合病者,太陽陽明少陽,三陽合而為病,腹滿,陽明之熱合於前也;身重,太陽經熱合於後也;難以轉側,少陽經熱合於側也。三證見而一身之前後左右,俱熱氣瀰漫矣。口不仁而面垢,熱合少陽之府也;譫語,熱合陽明之府也;遺尿,熱合太陽之府也。三證見而身內之上下中俱熱氣充塞矣。大抵三陽主外,三陰主內,陽實於外,陰虛於內,故不可發汗以耗欲竭之陰。以發汗則譫語,陽浮於外,則陰孤於內,故不可下奪,以傷其欲脫之微陽。若下之則額上生汗,手足逆冷。醫者審其未經汗下之誤,兼治太陽少陽,不如專顧陽明,若自汗出一證者,從陽明而得太陽少陽之總歸,白虎湯主之。苟非自汗出,恐表邪抑寒,亦不敢鹵莽而輕用也。

此言三陽合病而為譫語也。

譫語亦有二陽並病者:太陽陽明二陽並病,太陽病氣俱已歸併於陽明,無復有頭痛惡寒之表證,則為太陽證罷,但見有發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,皆陽明結邪之裡證也。下之則愈,宜大承氣湯。

此言二陽並病而為譫語也。

陽明表證少而里證多,下法之外,發汗尚宜詳慎,而溫針更無論矣。然而病兼表裡,又另有其法:陽明病在表,其脈則浮,而涉於裡則又緊,咽連胃脘,脾開竅於口,陽明與太陰相表裡,邪氣相侵,故咽燥口苦。手太陰肺主天,足太陰脾主地,地氣不升,天氣不降,故腹滿而喘,此病陽明之裡也。發熱汗出,不惡寒,反惡熱,已詳本篇之首,此病陽明之表也。土氣不和,則為身重,此陽明之表裡俱病也,可轉其機,為兩解之法。若誤發其汗,則傷腎液而躁,傷心液而憒憒,陰液既傷,則陽邪益熾,故病反增譫語。若誤加燒針,則經脈受傷,必見怵惕。水火不交,則為煩躁不得眠,若下之,則胃中空虛,客氣乘虛而動膈,又從膈而上乘於心,故心中懊憹。舌為心苗,舌上有胎者,熱甚而為邪氣所郁之象也。宜梔子豉湯,導火熱以下降,引陰液以上升,以主之。

此言陽明病兼表裡,非汗下溫針所能治也。

〔補曰〕陽明病至身重者,是言熱在陽明肌肉及內膜油間也。若外發皮毛之汗,則津液外泄,邪熱乃內入,遂變為譫語,譫語治法見上文。又邪熱在肌肉,若加燒針,則熱傷肌肉,必筋脈怵惕而手足煩躁。此仲景未出方,尚宜俟考。若邪熱在肌肉膜中,醫者誤以為在胃中而下之,則胃中空虛,客熱之氣動於膜膈之中,並於胃絡以上乘心,則懊憹,宜梔子豉湯主之。如此分三層解,義甚了晰,注家不可不分別也。

梔子豉湯方(見太陽)

然梔子豉湯止為熱邪乘心之劑也,恐不能兼清陽明經氣之燥熱。若前證外更加渴欲飲水、口乾舌燥者,為陽明經氣之燥熱也,又宜白虎加人參湯主之。

此承梔子豉湯而進一步言也。

白虎加人參湯,止清陽明經氣之燥熱,若脈浮發熱,渴欲飲水。如前證外更加小便不利一證者,為陽明累及太陰脾氣,不能散精歸肺,通調水道,下輸膀胱所致也。第運脾調肺以導水,又必以清熱滋陰為本,方不失為陽明之治法。以豬苓湯主之。

此承白虎加人參湯,又進一步言也。

〔正日〕此「若」字是言或汗或吐或下後,若不變出以上三證,而但變為渴欲飲水,口乾舌燥者,為白虎加人參證。若變出脈浮熱渴,而又小便不利者,為豬苓湯證。仲景已將上文盡行剝去,只就本節現出之證處方,文意極其了當。修園糾纏前證,而曰更進一步,實屬自尋荊棘。

豬苓湯方

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石(碎) 澤瀉(各一兩)

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,納下阿膠烊消,溫服七合,日三服。

〔述〕此湯與五苓之用有天淵之別:五苓治太陽之水,太陽司寒水,故加桂以溫之,是暖腎以行水也;此湯治陽明少陰結熱,二經兩關津液,惟取滋陰以行水。蓋傷寒表證最忌亡陽,而裡熱又患亡陰,亡陰者亡腎中之陰與胃之津液也,若過於滲利,則津液反致耗竭。方中阿膠,即從利水中育陰,是滋養無形以行有形也,故仲景云:汗多胃燥,雖渴而里無熱者,不可與也。

豬苓湯助脾氣之轉輸,肺氣之通調,利小便,甚為得法矣。若陽明病,汗出過多而渴者,為津液外越,以致中干作渴,非水津不布而渴也。即小便不利,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,恐豬苓湯複利其小便,更走其津液故也。

自「陽明病,脈浮而緊」至此,看似四節,實是一節,細玩其段段相承,上下聊絡,以見傷寒不可執定一法,用藥即如轉環也。

且陽明中有寒冷燥熱之分,不可不辨,試先言下焦之虛寒:夫虛則脈浮,而寒則脈遲,今陽明戊土,不能下合少陰癸水,而獨主乎外,則表熱;少陰癸水,不能上合陽明戊土,而獨主乎內,則裡寒。戊癸不合,而下焦生陽之氣不升,故下利清穀而不能止者,以四逆湯主之。

〔述〕此節言陽明下焦虛寒也。本章凡三章,以上中下三焦,論陽明有寒冷燥熱之病也。

再言中焦之虛冷:若胃中虛冷,視下焦之生陽不起者,彼為火虛,此為土虛,其土虛亦本於火虛,虛極則寒,寒則失其消穀之用,每由食少而至於不能食者,若復令其飲水則兩寒相得而為噦。

此論陽明中焦虛冷也。

再言上焦經脈之燥熱,熱在經脈,故脈浮發熱。熱循經脈而乘於上焦,故口乾鼻燥。其能食者,熱在經脈,不傷中焦之胃氣也。經脈熱甚則發衄。

此言陽明上焦經脈燥熱也。

陽明主闔,若終闔而無開機,則死矣,所以言之不厭於復也。茲先以陽明之氣,不得交通於上下言之:陽明病,外證未解,而遽下之,其外有熱,而手足溫熱。在於外,故不結胸。胃絡不能上通於心,故心中懊憹。下後胃虛,故飢不能食。陽明之津液,主灌溉於上下,今陽明氣虛,其津液不能周流遍布,惟上蒸於頭,故但頭汗出而余處無汗者,宜交通其上下,以梔子豉湯主之。受業薛步云按:梔豉湯能開陽明之闔,須記之。

此言陽明之氣,不得交通上下,而為梔子豉湯證也。

〔述〕合下五節,論陽明主闔,貴得樞轉以出。若闔於心胸腹胃之間,無開轉之機,則死矣。

其或闔於胸脅之間者,陽明病,發潮熱,則大便應硬,小便應利矣。今大便溏而小便自可,知其氣不涉於大小二便,止逆於胸脅之間也。至胸脅滿而不能去者,宜從樞脅而達之於外,以小柴胡湯主之。

此言陽明之氣闔於胸脅之間,宜樞轉而出也。

〔補曰〕此潮熱,是如瘧之發作有時,以胸脅結滿,衝陽之氣行至結處,即相交而發熱。瘧疾如是。此少陽陽明但熱不寒者,亦如是,即大便硬之申酉潮熱,亦是正氣至申酉而並於大腸也。讀者當會通。

然而小柴胡之用不止此也。夫陽明之氣,由下而上,由內而外,出入於心胸,遊行於腹胃,靡不藉少陽之樞。今陽明病脅下硬滿,不得由樞以出也。不得由樞以出,遂致三焦相混,內外不通矣。下焦不通,津液不下而為不大便;中焦不治,胃氣不和而為嘔;上焦不通,火鬱於上,其舌上必現有白胎者,可與小柴胡湯,調和三焦之氣俾上焦得通,舌上白胎自去,津液得下而大便利,胃氣因和而嘔止。三焦通暢,氣相旋轉,身濈然而汗出解也。

此言小柴胡湯不但達陽明之氣於外,更能調和上下之氣,流通內外之津液也。

〔正曰〕解舌上白胎為火衰於上?非也。小柴胡正是清上焦之火,何得云火衰於上,蓋非病在三焦膜膈之中,則舌色必白,現出三焦之本色也,故丹田有熱亦云舌上白胎。丹田是下焦之膜中也,此上焦是胸前,正當胃中之水散走之路,陽明之熱,合於此間,則水不得入於膜中而反嘔出。是為上焦不通,必用柴胡以透達胸膜,則上焦得通,水道下行,是以津液得下。胃中水不留逆,則因而和平,內膜之水道既通,則外膜之氣道自暢,故身濈然而汗出解也。今人以白胎為寒,多致謬誤,蓋白胎只是應在三焦,並不以此辨寒熱也。

今從主闔之理,藉樞開之所以然者而深論之。陽明中風,少陽脈弦,太陽脈浮,陽明脈大,陽明兼見三脈,宜可以相藉而樞開矣。乃其氣主闔,又不能得樞開而短氣。夫不能樞開而出,闔於腹則腹都滿,闔於脅則脅下及心作痛,以手久按其心腹脅下之病處而氣不通,以久按之則闔而復闔也。陽明之脈起於鼻,其津液為汗,氣闔於內,津液不得外達,故鼻幹不得汗。陽明隨衛氣而行於陰,故嗜臥。土內鬱而色外呈,故一身及面目悉黃,脾不能為胃行其津液,故小便難。陽明之氣旺於申酉,邪熱旺時而發,故有潮熱。陽明氣逆於上,故時時噦。三陽之脈循繞耳之前後,邪盛於經,故耳前後腫。醫者取足陽明之經,隨其實而刺之,雖刺之少差,然樞不外轉而病不解,病過十日,又當三陰受邪。若脈續浮者,知其不涉於陰,仍欲從少陰之樞而出也,故與小柴胡湯以轉其樞。若脈但浮,別無余證者,是病機欲從太陽之開而出也,故與麻黃湯以助其開。若不尿,腹滿加噦者,是不從太陽之開、少陽之樞,逆於三陰也。夫不尿則甚於十日前之小便難矣,腹滿加噦,則甚於十日前之腹部滿,時時噦矣。樞轉不出,逆於三陰,謂非不治之證而何?

〔述〕此節言陽明主闔,必藉少陽之樞、太陽之開。若闔而不能開轉,則一息不運,氣機窮矣。故《經》曰:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞,三經者不得相失矣。

〔正曰〕執定「闔」字死板解之,而所以短氣滿痛等證,反晦而難解,且與下文用小柴胡及麻黃湯法不能貫通。不知此節是發明首章少陽陽明、太陽陽明之義,故提出脈弦為少陽經之眼目,提出脈浮為太陽經之眼目。此下先言少陽陽明,謂少陽三焦膜中水不得利,則氣不化而氣短,三焦之膜油布於腹中,故腹都滿。脅下是板油所居,心下是膈膜所在,故結而作痛。久按之,氣不通,則膜中之氣結之甚矣。此皆少陽三焦膜中病也。而陽明經脈之熱,又夾鼻作干,膜與油連,膏油是陽明所司,膏油被蒸,周身困頓,故嗜臥。遂發出膏油被蒸之黃色。膜中水不利,則小便難。有潮熱者,發作如瘧,應正氣至邪結處而熱,與上條潮熱同例,非大便硬,申酉熱也。此膜中實胃中虛,膜中氣逆入胃則噦,三焦病也。隨少陽經上耳,則前後腫,刺之是刺少陽經,解為刺足陽明,安能愈耳腫哉。刺之則經脈已愈,而別處各證不解,又見脈浮,有欲出於表之情,故與小柴胡,使達於外。若脈但浮,無餘證,是言無少陽之證,而只有陽明證也。以脈浮,即從太陽汗之可也。此篇是論陽明證,故少陽兼證即名余證也,《淺注》多誤。

以上各法,無非使氣機之旋轉也。至於下法之窮,又有導法以濟之。陽明病,自汗出,不可再發其汗。若再發其汗,兼見小便自利者,此為津液內竭。津液既竭,則大便硬不待言矣。若大便雖硬,不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁,皆可為導。

〔述〕此言陽明氣機總要其旋轉。津液內竭者,不宜內攻,而宜外取也,蓋以外無潮熱,內無譫語,與可攻之證不同,須待也。

蜜煎導方

蜜七合,一味納銅器中,微火煎之,稍凝似飴狀,攪之勿令焦著,欲可丸,並手捻作挺,令頭銳,大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬,以納穀道中,似手急抱,欲大便時乃去之。

豬膽汁方

大豬膽一枚,瀉汁,和醋少許,以灌穀道中。如一食頃,當大便出。

〔蔚按〕津液內竭,便雖硬而不宜攻,取蜜之甘潤,導大腸之氣下行。若熱結於下,取豬為水畜以制火,膽為甲木以制土,引以苦酒之酸收,先收而後放,其力始大,其宿食等有形之物一下,而無形之熱亦盪滌無餘矣。

按《內臺方》云 :將蜜於銅器內,微火煎之,稍凝似飴狀,攪之勿令焦,滴水中墜凝可用。蘸皂角末,捻作挺,以豬膽汁或油潤穀道,納之少頃,欲大便乃去之。又豬膽汁方:以豬膽汁二枚,以小竹管插入膽口,留一截,用油潤,內入穀道中,以手將膽捻之,其汁自內出,一食頃,當大便下。又用土瓜根削如指狀,蘸豬膽汁納入穀道中,亦可用。

陽明可汗之證,亦有在肌在表之分,茲先言其在肌:蓋太陽以皮毛為表,陽明以肌腠為表。陽明病,表氣虛,則脈遲。邪干肌腠,則肌腠實而膚表虛,故汗出多,微惡寒者,表未解也。可發汗宜桂枝湯。

此節合下節,言陽明病,在肌表而可以汗解也。蓋陽明以肌腠為表,在太陽則謂之解肌,在陽明則謂之發汗也。

陽明病邪在表則脈浮,邪在表則表氣拒閉,而肺氣不利,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

〔述〕此陽明之表證脈也,二證俱是太陽,而屬之陽明者,不頭痛項強故也。要知二方全為表邪而設,不為太陽而設,見麻黃證即用麻黃湯,見桂枝證即用桂枝湯,不必問其為太陽陽明也。若惡寒已罷,則二方所必禁矣。

熱有郁於氣分者,陽明居中土而色黃。陽明病,若發熱汗出,此為熱從汗越,不能發黃也。若熱氣上蒸於頭,但頭汗出而身無汗,其汗劑頸而還。津液不能下行而小便不利,不能上行而渴引水漿者,此為瘀熱在裡。土鬱色現身必發黃,以茵陳蒿湯主之。

〔述〕此為熱鬱氣分而為茵陳蒿湯證也。合下節言陽明為燥熱之經,總統氣血,故可病於氣,而亦可病於血也。

〔補曰〕土色本黃,人之脾胃屬土,故胃中有黃液,凡嘔吐者,間或吐出黃液也。胃通於油膜,凡膏油皆脾所司,膏油之色亦本帶微黃,膜中小水通利,則滌瑕而黃不蒸也。若小便不利,則蒸發土之色。故用茵陳以利小便,用梔子大黃者,滌胃中之黃液也,胃液被蒸,必汗垢而後發黃,故服之。尿當如皂角汁,色正赤,是胃液變也,知此而發黃之實理乃得。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿(六兩) 梔子(十四枚) 大黃(二兩,去皮)

上三味,以水一斗,先煮茵陳減六升,納二味,煮取三升,去滓,分溫三服。小便當利,尿如皂角汁,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。

〔柯韻伯曰〕太陽陽明俱有發黃證,但頭汗出而身無汗,則熱不得外越,小便不利,則熱不得下利,故瘀熱在裡而發黃。太陽之發黃,乃太陽之標陽下合太陰之濕氣,而陽明之發黃,亦陽明之燥熱內合太陰之濕化故也。然里有不同。肌肉是太陽之裡,當汗而發之,故用麻黃連翹赤小豆湯以發其汗,而肌肉之黃從汗外泄也矣。心胸是太陽之裡、陽明之表,當寒以勝之,故用梔子柏皮湯,乃清火法。腸胃是陽明之裡,當瀉之於內,故立本方是逐穢法。茵陳稟北方之色,經冬不凋,傲霜凌雪,偏受大寒之氣,故能除熱邪留結,率梔子以通水源,大黃以調胃實,令一身內外瘀熱悉從小便而出,腹滿自減,腸胃無傷,乃令合而竭之之法,此陽明利水之聖劑也。又按仲景治陽明渴飲有三法:太陽篇之五苓散,微發汗以散水氣者,不與焉;若大渴煩躁,小便自利者,白虎湯加參,清火而生津;脈浮發熱,小便不利者,豬苓湯滋陰以利水;若小便不利,而發黃腹滿者,茵陳湯以泄熱,令黃從小便出。病情治法,胸有成竹矣。竊思仲景利小便必用氣化之品,通大便必用承氣之品,以小便由於氣化也。茲小便不利,不用二苓者何?本論云:陽明病,汗出多而竭者,不可與苓豬湯,以汗多胃中燥,豬苓湯複利小便故也。須知陽明汗出多而渴者,不可用,則汗不出而渴者,津液先虛,更不可用明矣。此惟以推陳致新之茵陳,佐以屈曲下行之梔子,不用枳、樸,以承氣與芒硝之峻利,則大黃但能潤腸泄熱,緩緩而行,故必一宿而腹始減,黃從小便去,而不由大腸去。仲景立法之奇,匪彝所思耳。

熱有郁於血分者,《內經》云:上氣不足,下氣有餘。久之不以時上,則善忘者。陽明證,其人喜忘者,乃血隨氣行,俱並於下,故必有畜血。所以然者,本有久瘀之血停積於下,心主血,瘀血久停於下而不得上,則心氣虛,故令善忘。陽明主燥,其屎雖硬,血又主濡,而大便反易,血久則黑,火極反見水化,故其色必黑。宜抵當湯下之。

〔述〕此言熱鬱血分而為抵當湯證也。師辨太陽蓄血證,必驗其小便利,辨陽明蓄血證,必驗其大便易,亦各從其府而言之。

大承氣為陽明之攻藥,然胃實可攻,胃虛不可攻。陽明病,既下之,而熱邪乘虛而內陷,心中懊憹而煩,絕似虛煩之梔子豉湯證。而審其胃中有燥屎者,為邪不陷於心而陷於胃,如徒用梔子豉湯,無濟於事,不可不攻。若腹只微滿,為中土內虛,初頭硬,後必溏,胃無燥屎,不可攻之。是則可攻不可攻,全憑燥屎之有無也。若有燥屎者,宜大承氣湯。

〔述〕此章凡六節,五節俱論大承氣湯,要以攻胃實,不可以攻胃虛,末節又提虛寒一條以結之。弟賓有:按少腹,按之軟而不拒按者,無燥屎也;小腹硬而拒按者,有燥屎也,此辨證之捷訣。

何以知胃中有燥屎也,然辨之有法:陽明病,下之後,病人不大便五六日,那入下脘及腸中,還繞於臍作痛,煩極而至於躁,隨所旺日晡所發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。

此承上文胃中有燥屎者可攻而言也。

然胃實之證,必以脈實為憑,否則又須分別:病人陽氣盛而煩熱,陽若得陰汗出則解;若不解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。然又有表裡,須憑脈以斷:脈實者為病在裡,宜下之;若脈浮虛者,為病在表,宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。蓋以脈為憑,不必以日晡所發熱,而遽認為裡實也。

〔述〕此言憑脈之虛實以辨表裡,以施汗下,不可概與承氣也。

脈實固宜下矣,然有大下後六七日,不大便,煩仍不解,腹仍滿痛者,此有未盡之燥屎也。所以然者,以胃為水穀之海,能容水穀三斗五升,本有宿食未盡故也,宜大承氣湯以推陳致新。是知大承氣湯不獨能下胃熱,而亦能下宿食。

〔述〕此承上文下之而言也。此證著眼在六七日,以六七日不大便,則六七日所食之物又為宿食,所以用得大承氣。

下後有燥屎,既詳其驗法矣,而未下,有燥屎者,又有驗之之變法。病人小便不利,若津液還入胃中,則大便下而愈矣。今邪熱耗灼,清道涸竭,大便不得其灌溉,則結聚不下而乍難;結者自結於中,其未結者旁流而乍易。又於日晡所之時有微熱,氣滿不得下而喘冒,胃氣不得和而不能臥者,皆為有燥屎之徵也。宜大承氣湯。

此又識燥屎之變法,醫人不可以不知也。

〔補曰〕解大便乍難乍易甚精。喘冒者,氣喘鬱冒,頭暈痛也。

雖然陽明實熱之證固多,而虛寒者亦復不少。胃主容谷,今食谷欲嘔者,屬陽明胃氣虛寒也,以吳茱萸湯主之。若得些湯而嘔反劇者,人必疑此湯之誤,而不知陽明與太陰相表裡,其食谷欲吐者,是陽明虛甚,中見太陰,為中焦之胃氣虛寒也。服吳茱萸湯之後反劇者,是太陰虛回,中見陽明,為上焦之胃口轉熱也。此為從陰出陽,寒去熱生之吉兆,可以析其疑,曰太陰濕土喜得陽明之燥氣,其病機屬上焦而向愈也。書曰:若藥不瞑眩,厥疾不瘳,其斯之謂與。

〔述〕上五節論陽明實熱之證,此節又提虛寒一條,以結上文五節之意。

〔正曰〕解吳茱萸是治太陰,以回中焦之胃寒。解得湯反劇,是從陰出陽,而移居上焦之胃口,非也。同是一胃,安有胃氣、胃口之分?不知胃是食管,上焦是膈膜,食管中寒,不任水穀而欲嘔,故以吳茱萸湯溫之,使寒散而水穀得下也。若得湯反劇,則非胃中之寒,乃上焦膈膜中之熱也,膈中得湯,反助其熱,熱熏入胃則更加嘔矣。一曰屬陽明,一曰屬上焦,正欲人分別層析,而《淺注》強扭之至,於仲景文法皆不可通。

吳茱萸湯方

吳茱萸(一升,酒選) 人參(三兩) 生薑(六兩,切) 大棗(十二枚,擘)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。

前言太陽陽明,今試重申其轉屬之義。太陽病,寸緩,為陽氣虛,關浮,為中氣虛,尺弱,為陰氣虛。其人發熱汗出,復惡寒,皆為桂枝證之未解,又於不嘔知其裡氣之和。裡氣既和,緣何心下又發痞?但心下痞非本有之證者,此以醫下之太早所致也。如其不因誤下者,邪熱入里則罷。太陽之本寒,從陽明之燥化,病人不惡寒,而且渴者,此太陽轉屬陽明也。其小便數者,津液下滲,大便必硬,是硬為津液之不足,非胃家之有餘,即不更衣,十日亦無所為痞滿硬痛之苦也。若津液竭而渴欲飲水,宜少少與之,以潤其燥。然此但因其竭,而以通權之法救之,審其實系水津不布而渴者,又宜五苓散助脾氣之轉輸,而使水津之散布。夫曰十日無所苦,承氣湯既不可用,飲水不至數升,白虎加人參湯又非所宜,惟助脾氣以轉樞,多飲暖水以出汗,則內外俱鬆。須知病從太陽而入者,仍從太陽而出也,此散不能養液,但以陽明病與轉屬陽明者,或異或同,可分可合,亦視治者之活法耳。

〔正曰〕浮緩弱均注為虛,與證不合。不知浮緩而弱,是中風脈;其人發熱汗出復惡寒,是中風證;又不嘔,則胃中無病。而但見心下痞,是痞不在胃中,乃在膈膜中,即太陽篇之瀉心證也。此因風證,當因桂枝湯,而反下之太早,邪陷於胸膈所致,不得以其痞滿,而誤認為陽明胃家之實也。如其不因下而痞滿,又不惡寒,則無太陽之風證。且但口渴,現出陽明之燥證,此乃轉屬陽明胃中之實熱矣。此為上段,是辨胃與膈致痞各異也。下段又是為大便硬,致辨言陽明大腸燥熱,固因大便硬,而亦有不關大腸之燥者。蓋凡膀胱中小便數,水行太多,無復灌溉腸中,則大便必硬,頗似大腸燥結之證。但大腸燥結,久不更衣,必有潮熱滿急之苦矣;今系膀胱中小便數,水去多以致便硬,雖不更衣至十日之久,而亦無潮熱滿急等苦矣。水不留則津不升,渴欲飲水者,宜少少與之。此但當以胱膀化氣法救之,有如渴者,氣不化津也,宜五苓散,化氣化水以升津液,則自然更衣。幸勿誤用承氣等法。此為下段,是辨大腸與膀胱致硬不同也。此等層折交通之故,則知者少矣。

〔述〕此章凡七節,皆論太陽陽明也。首節統論轉屬之意,次節甚言津液之不可亡,三節、四節申言亡津液,遂成胃熱脾弱之證,五節言發汗後轉屬陽明,六節言吐後轉屬陽明,七節總言發汗吐下皆能轉屬陽明,皆所以亡津液也。

津液根於身中之真陰,脈寸緩為陽微,而汗出少者,陰陽同等,為自和也;汗出多者,陰液亡,而陽反獨盛,故為太過。此皆自出之汗也。若陽脈不微而實,醫因發其汗而出多者,亦為太過,太過為陽亢,與陰隔絕而不相和於裡,何也?發汗亡其津液,而大便因硬也。

上節亡津液是本旨,而五苓散特為轉屬證之變治,非亡津液之主方。此節復足上文亡津液之意,而治法自在言外。汪苓友云即用下麻仁丸,愚以為麻仁丸未盡其量。

陽絕於陰,其脈奈何?蓋胃土為陽,土貴得陰氣以和之。若病人脈浮而芤,浮為亢陽,芤為孤陰,浮芤相搏,則胃之陽氣盛而生熱,熱則津液愈竭,無以維其陽,其陽亢則與陰相絕,所謂陽絕於陰者如此。

此又承上文而申言陽絕之脈。愚按浮為陽之陽,言陽邪也,其陽之陽,言人身之陽氣也。

〔正曰〕此說非也,解見下節。

陰虛不能以和陽,診之於手之氣口則芤,診之於足之趺陽則澀。趺陽者,胃脈也,胃為陽,脾為陰,今趺陽脈浮而澀,浮則胃之陽氣強,澀則脾之津液泄而小便數,浮澀相搏,其津液不能返入胃中,而大便則難。夫脾土為胃行其津液者也,津液鮮少,則其脾無可奈何為窮約。麻仁丸主之,瀉脾之陽,即扶脾之陰也。

此從上文陽絕之脈而補出陰虛之脈,出其方治也。

〔正曰〕此三節皆言脾約證,而所因各有不同也,首節言汗出多者亡津液,則陽氣孤絕在裡,熏灼脾之膏油,而膏油枯縮,不能注潤於腸中,則大便難;次節是言浮為陽氣亢,芤為陰血虛,其胃陽遂與脾陰相絕,而脾之膏油被胃熱灼,亦枯縮矣;此節又言若不出汗,不血虛,而為小便數,則津又從小便瀉去,膜中不潤,被胃熱灼枯其膏,則脾油亦縮,而為脾約不大便也。脾指膏油,約謂枯縮,《淺注》解為無可奈何,殊可笑也。

麻仁丸方

麻子仁(二升) 芍藥(半升) 枳實(半斤,炙) 大黃(一斤,去皮) 厚朴(一斤炙,去皮) 杏仁(一升,去皮尖,研作脂)

上六味為末,煉蜜為丸桐子大,每服十丸,日三服,漸加以知為度。

〔男元犀按〕脾為胃行其津液也,今胃熱而津液枯,脾無所行而為窮約,故取麻仁、杏仁多脂之物以潤燥,大黃、芍藥苦泄之藥以破結,枳實、厚朴順氣之藥以行滯。以蜜為丸者,治在脾而取緩,欲脾不下泄其津液,而小便數以還津液於胃中,而大便難已也。蔚按:古今權量尺寸不同,考之《內臺》方:麻仁四兩,杏仁六兩,芍藥、枳實各三兩,厚朴三兩,大黃八兩。煉蜜丸如梧桐子大,熟水下五十丸。

有汗後而轉屬者,太陽病三日,發汗不解,熱從內出,如甑釜之蒸蒸發熱者,乃熱邪內陷,與陽明水穀之氣合併而為熱,屬於胃也,必也,釜底抽薪而熱自愈,以調胃承氣湯主之。

〔述〕此方熱邪由汗後而入於胃府也。陽明者,無形之氣化也,胃者,有形之胃府也。

有吐後而轉屬者,夫有形之邪,在於胃之上脘,宜吐而越之。今傷寒吐後,則上脘之邪已去,而腹仍脹滿者,乃中下之實邪未解也。宜與調胃承氣湯。

此言吐後而熱邪仍留而未解也。

總而言之,大凡太陽病,若吐若下若發汗,則津液無矣,津液亡於外,則燥熱甚於內,故微煩。又走其津液而小便數,大便因小便之數,而致硬者,與小承氣湯和之愈。

此總論發汗吐下後,皆可以轉屬於陽明也。

〔補曰〕上二節是邪入於胃府中者,故均用調胃承氣,而其邪入之路,一則從肌肉蒸熱而入胃,一則從吐傷胃陰而入胃,胃連及小腸,皆在腹間,故曰腹滿。二證有表裡之異,而邪皆已入胃,故用調胃承氣湯。此一節言汗吐下均能傷膜網中之水津,而水津不灌於腸,故大便難,以小承氣和之,是和小腸與膜網之氣也。合共三節,第一節是從肌肉油膏而入胃,第三節是從膜網竅道而入腸。膜即肓也,油即膏也,膏肓相連而又有分別也。調胃小承氣,義已見前。

非關轉屬,其病為陽明自得之病,得病二日算起至三日,始滿二日,值陽明主氣之期,陽明為氣血之主,邪傷則不能自振,故脈弱。自得之病,不關轉屬,故無太陽柴胡證。胃熱上乘於心則煩,煩極而臥不安則躁。胃居於心下,邪實於胃,故心下硬。胃氣未虛,則能食。今病至四五日,雖能食,亦不可遽以為能食而大下之,宜以小承氣湯,不及升而少少與微和之,令煩躁小安。至六日仍不大便,仍與小承氣湯加至一升,使得大便而止。甚矣,小承氣湯之不可多用也如此。若煩躁,心下硬,其不大便至於六七日,似可以大下無疑矣。而只因其小便少一證者,津液尚還入胃中,雖不能食,而與譫語潮熱有燥屎之不能食者不同,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏,須待小便利,屎定成硬,乃可攻之,宜大承氣湯。甚矣,大承氣湯之不可驟用也如此。

〔述〕此章凡五節,論陽明自病,非關轉屬。首節反復辨論,以示不可輕攻之意。後四節又於陽明中,從《內經》悍氣之旨,悟出悍熱之氣,為病最急,又不可泥於不可輕攻之說,徐徐緩下,以成莫救之患也。

〔正曰〕此分兩段,上段言脈弱者,雖燥硬,亦不可攻,只當用小承氣和之而已,治燥硬者,當顧其虛也,次段言小便少者,未盡結硬,不可攻之,須審其小便利者,屎乃純硬,方可斷為燥結而攻之也。是須辨別,不是須等待,安有病淺而待其病深之理。且使待之久,而小便仍少,豈遂別無治法哉。一字之差,所誤不少。

然亦不可拘於不輕下之說以誤事也。陽明有悍熱之氣,為害最速,不可不知。《靈樞·動輸篇》云:胃氣上注於肺,其悍氣上衝頭者,循咽上走空竅,循眼系,入絡腦,出頤下客主人,循牙車,合陽明,並下人迎,此胃氣別走於陽明者也,故陰陽上下,其動若一。傷寒六七日,為一經已周,其悍熱之,上走空竅而循目系,故目中不了了,睛不和。其悍熱之氣,別走陽明,上循空竅,不在表而亦在裡,故無表裡證。惟其無里證,故大便不硬,而只覺其難;惟其無表證,故身不大熱,而止微熱者。此悍氣之病而為實也,急下之,宜大承氣湯。急下之以救其陰,稍緩則無及矣。

〔述〕此言陽明悍熱為病,是當急下,又不可拘於小便利而後下之也。不了了者,病人之目視物不明瞭也。睛不和者,醫者視病人之睛光或昏暗,或散亂也。按此證初看似不甚重,至八九日必死,若遇讀薛立齋、張景岳書及老秀才,多閱八家,慣走富貴門第者從中作主,其死定矣。余所以不肯為無益之談,止合拂衣而去矣。

〔正曰〕陽明悍熱之說非也,義詳於後,茲不具論。但就本節解之曰:傷寒六七日,邪熱已內合陽明,當身大熱,大便當極硬矣。乃無陽明肌表之證,而身只微熱,無陽明胃裡之證,而大便只微難,看似不甚重矣。孰知其燥熱之氣,從膜網縫隙之中,而上入腦髓,直衝目系。目中不了了,睛不和者,是腦髓瞳神有立時敗壞之勢,危之極矣,急宜釜底抽薪,故當急下之,此與上文「若吐若下若發汗,微煩,小便數」同是膈膜中證,惟煩與便數是熱循膈膜,上入心包而下走膀胱,心包之神不至立亡,膀胱之水不至立涸,是其燥熱尚輕也,故止以小承氣湯和之;此節熱循膈膜,上衝髓海,干犯神水,有立刻神亡之懼,是其燥熱甚重,且勢危也,故當急下。《內經》言胃絡上通於腦,西醫言腦氣筋多繫於胃,然主絡言筋,實皆從膈膜而上通,故原文「無表裡證」句明明指出在膜網縫中也,與前微煩小便數節,同在膜中,而輕重不同,非彼是燥熱,此是悍熱也。悍熱之說,實為蛇足。

又有宜急下者。陽明病,審其發熱系悍氣為熱,其汗多者,為熱勢炎炎,而津液盡出,亢陽無陰,緩則無及,急下之,宜大承氣湯。

此言悍熱之氣,內出迫其津液外亡者之宜急下也。魏千子云:止發熱汗出,無燥渴硬實之證,而亦急下者,病在悍氣愈明矣。

〔正曰〕此節亦非悍氣,只與上文蒸蒸發熱者節,分輕重而已。陽明內主膏油,外主肌肉,邪熱在肌肉中,則蒸蒸發熱。若汗出不多,其熱勢尚輕,只如上文用調胃承氣湯足矣。此之汗出者,為熱太猛,膏液恐其立竭,故急下之,以瀉其燥熱之勢。是隻與上節分輕重,而亦無悍熱之說,與蒸蒸發熱節,皆在肌肉膏油中,此不可不知者也。

更有宜急下者,悍熱為病,陽氣盛也,陽盛則陰虛,復發汗以傷陰液,其病不解,悍熱之氣反留於腹,其腹滿痛者,與燥屎之可以緩下者不同,須急下之,宜大承氣湯。

〔述〕此言悍熱之氣,不上走於空竅,而下循於臍腹也,亦宜急下也。以上為陽明三急下證。

三急下之外,又有不可以言急,而亦不可以姑緩者,醫者不可不明。腹雖不痛而常滿不減,即偶減一二分,亦不足言,雖不甚危,亦當下之,以其病在陽明,無形之悍氣從肓膜而聚有形之胸腹,亦與陽明之本氣不同,必宜大承氣湯,方足以濟之也。

〔正曰〕此兩節亦非悍氣,只與上腹滿者,與調胃承氣湯兩節分輕重而已。上兩節是言汗吐下後,邪熱入於腸胃,是居府中之證也,宜調胃承氣以和胃管,小承氣以和腸中。此兩節腹滿而痛者,其結甚,減不足言者,其結亦固。痛者急,故曰急下;減者緩,故但曰當下。皆是奪去胃腸管中之實也。腸中之實,亦只是燥熱相合而結,並非別有悍熱。將此四節與上文四節合看,則陽明之層折,與燥熱之輕重,無不了然。

〔述〕承上文而言腹滿痛者,固宜急下,若不痛而滿云云。雖不甚急,而病在悍氣,非下不足以濟之也。問曰:三急下證,本經並不說出悍氣,茲何以知其為悍氣也?答曰:陽明有胃氣,有燥氣,有悍氣。悍氣者,別走陽明而下循於臍腹,《素問·痹論》云:衛氣者,水穀之悍氣也。其氣慓疾滑利,不入於脈,循皮膚之中,分肉之間,熏於肓膜,散於胸腹。目中不了了,睛不和者,上走空竅也。發熱汗多者,循皮膚分肉之間也。腹滿痛者,熏盲膜而散胸腹也。慓悍之氣傷人甚捷,非若陽明燥實之證,內歸中土,無所復傳,可以緩治也,故下一「急」字,有急不容待之意焉,所謂意不盡言也。學者得其意而通之,則緩急攸分,輕重立見,庶不臨時舛錯也。〔按仲師自序云〕撰用《素問》、《九卷》,可知《傷寒論》全書皆《素問》、《九卷》之菁華也。錢塘張氏注中,補出「悍氣」二字,可謂讀書得間,然長沙何不明提此二字乎?不知《傷寒論》字字皆經,卻無一字引經,撰用之所以入神也。

〔正曰〕陽明只一燥氣,合於邪熱,則為燥熱,輕者可以緩調,重者必須急下,方能挽亢陽而存孤陰,為燥熱正治之大法,非陽明燥熱之外,別有所以悍熱也。若夫《內經》所謂悍氣,是申明胃氣之意,言營者水穀之精氣,而衛者水穀之悍氣,非言陽明燥氣外,另有一悍氣也。不入於脈,言榮血乃入脈管,此係衛氣,故不入脈管,熏於盲膜,散於胸腹,皆言衛氣循行膜膈之中也。《靈樞》所謂循咽沖頭,上走空竅,亦只是沖氣從上焦膜膈而上走空竅也。凡此皆言衛氣之行,慓悍有力,故能衛外,仍只是言衛氣之行而已。何曾是言陽明胃別有悍氣哉?故此四節,只是燥熱相合,太重且急,故當急下,並非言胃另有一種悍氣也。注家於《內經》「悍氣」二字,扯入陽明,既與經旨有乖,而於陽明篇反添蛇足,不亦謬乎?

合病既審脈而足其順與否,亦審脈而知其可下與否,陽明為金土,少陽為水火,二陽合病,則土受木克,金被火克,故必下利。若陽明脈大,與少陽脈弦相敵,其脈不負者,與病機為順也。若只見少陽之脈弦,而不見陽明之脈大,為陽明負於少陽者,於正氣為失也。然木火固能乘其所勝而剋金土,金土卻亦能乘其所不勝,而侮木火,此勝彼屈,互相剋賊,兩敗俱傷,名為負也。蓋陽明負於少陽則下利,少陽負於陽明則有宿食。若脈滑而數者,乃內有宿食也。陽明戊土有餘,少陽初生之甲木鬱於土中,不能暢達,當下之,以平土中之敦阜,而助初生之甲木,宜大承氣湯。

此言陽明少陽合病,審其應下者下之,中寓土鬱奪之、木鬱達之二意。

〔述〕經云:食入於胃,散精於肝。又土得木而疏,陽明土勝,少陽木屈,則為頑土,故木不可太勝,土亦不可大旺,平則治,偏則病也。

病有不在陽明之經腑,而在於陽明之絡者,不可不知。然而絡病下後,又有瘀色與便膿血之不同。病人外無頭痛惡寒之表證,內無譫語硬滿之裡證,發熱七八日,值陽明主氣之期,陽熱不退,則陰液日虧,雖脈浮數者,宜汗而不宜下。然發熱而不惡寒,汗之不可,欲為發熱證籌一去路,亦可斟酌下之,以除絡中之熱。然謂之可者,幾經詳慎,若差之毫釐,則為大不可也。假令已下,其脈浮已解,而數不解,是絡熱不因下而除,反乘下後內虛而合於胃而為熱,胃熱則消穀善飢。至六七日,再值陽明主氣之期,若不大便者,熱得燥氣而橫,血因燥熱而凝,知其有瘀血也,宜抵當湯。夫抵當湯為攻瘀血方,茲不直斷之曰「主之」,而僅商之曰「宜」者,蓋欲臨證者,審其有身黃、小便自利、善忘如狂等證,而後用此劑而得宜也。若脈浮已解而數不解,而且下利不止,是血不為熱灼而為瘀,反為熱逼而下奔,必又協腸胃之熱而便膿血也。此證溫劑有桃花湯,寒劑有白頭翁湯,淺而易知,不必特立方治也。

此論邪干陽明之絡,處方宜詳慎而靈活也。

〔正曰〕此節是言肌肉膏血間病,人身內外,皆以膜相連,膜有縫隙,行水行氣,屬氣分,膜上生膏油肥肉,而膏油肥肉中盡是血絲脈絡縈行,此單言膏血肌肉間病,故提出無表裡證為眼目,言不在皮毛之表、腸胃之裡,而只在肌肉膏血間,則相蒸發熱,應宜清解。若久至七八日,則清之不能遽解,可用調胃承氣。用大黃、甘草,色黃入膏油者,引熱氣歸腸胃而下瀉之,則熱解,而浮數當已。假令已下,脈浮已解,而熱勢不休,數脈仍不解者,則膏油中之熱因下而入於胃,胃之燥氣本能消穀,西醫言食入則胃熱輳集以化谷也。今又合膏油之邪熱,則為消穀善飢之中消證矣。若不為中消,而為下後亡津液,至六七日不大便者,其熱必結於膏油血液之間而有瘀血,蓋下焦膏油中,血液注潤大腸,則大便調。今瘀血在膏油,而不注大腸,宜抵當湯逐其瘀血也。若下之後,熱仍甚,而脈數不解,又因下後利亦不止者,其熱必脅合於大腸而便膿血,是為今之痢疾。總之邪熱在膏油中,合於胃則為消穀,結其血則瘀血,合於大腸而下利,則為便膿血。修園不知肌肉膏油屬脾而生於膜上,與腸胃皆相通也。

陽明之裡即是太陰,合其氣則為黃,請先言寒濕:傷寒法應發汗,所以使熱從汗越也。乃發汗已,而通身與目俱為黃。所以然者,暴感之寒邪,郁於表者已解,而以本有之寒濕病在裡者不解故也。蓋濕熱之黃可下,而此以寒濕為黃不可下也,當於寒濕中求其法而治之。

此言寒濕發黃,不可誤以濕熱之法治之,五苓、真武皆正方也,時法加入茵陳蒿亦妙。

〔述〕此章凡四節,論陽明之熱,合太陰之濕而為發黃證。

濕熱之黃治法何如?傷寒七八日,又當再經之期,濕熱現於外,故身黃如橘子色。濕熱鬱於裡,故小便不利。其腹微滿者,因小便不利所致也。以茵陳蒿湯主之。

此言濕熱鬱於內外也。

傷寒濕熱已發於外,而不郁於裡,故隻身黃髮熱而無別證者,以梔子柏皮湯主之。

此言濕熱之發於外也。

梔子柏皮湯方

梔子(一十五個,擘) 甘草(一兩,炙) 黃柏(二兩)

上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

傷寒,表證未解而瘀熱在裡,與太陰之濕氣混合,身必發黃,以麻黃連翹赤小豆湯主之。

此言濕熱之瘀於內也。

〔述〕太陽之發黃,乃太陽之標熱下合太陰之濕氣;陽明之發黃,亦陽明之燥熱內合太陰之濕化。若止病本氣而不合太陰,俱不發黃,故曰:太陰者身當發黃。若小便自利者,不能發黃也。

麻黃連翹赤小豆湯方

麻黃(二兩,去節) 赤小豆(一升) 連翹(二兩) 杏仁(四十個,去皮尖) 大棗(十二枚,擘) 生梓白皮(一升) 生薑(二兩) 甘草(二兩,炙)

上八味,以潦水一斗,先煮麻黃再沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,分溫三服,半日服盡。按:無梓皮,以茵陳代之。

〔蔚按〕梔子柏皮湯,治濕熱已發於外,止有身黃髮熱,而無內瘀之證。此治瘀熱在裡,迫其濕氣外蒸而為黃也。麻黃能通泄陽氣於至陰之下以發之,加連翹、梓皮之苦寒以清火,赤豆利水以導濕,杏仁利肺氣,而達諸藥之氣於皮毛,薑棗調榮衛,以行諸藥之氣於肌腠,甘草奠安太陰,俾病氣合於太陰而為黃者,仍助太陰之氣使其外出下出而悉去也。潦水者,雨後水行潦地,取其同氣相求,地氣升而為雨,亦取其從下而上之義也。

〔補曰〕在裡,言在肌肉中,對皮毛而言,則為里也。肌是肥肉,氣分所居,肉是瘦肉,血分所藏。若熱入肌肉,令氣血相蒸,則汙滯不行,是名瘀熱。氣瘀則為水,血瘀則為火,水火蒸發於肌肉中,現出土之本色,是以發黃。故用麻黃、杏仁發皮毛以散水於外,用梓白皮以利水於內。梓白皮,象人之膜,人身肥肉,均生於膜上,膜中通利,水不停汙,則不蒸熱,故必利膜而水乃下行。此三味是去水分之瘀熱也。連翹散血分之熱,赤豆疏血分之結。觀仲景赤豆當歸散,是疏結血,則此處亦同。此二味是去血分之瘀熱也。尤必用甘、棗、生薑宣胃氣,協諸藥,使達於肌肉。妙在潦水,是雲雨既解之水,用以解水火之蒸郁,為切當也。即方觀證,而義益顯明,陳註解「里」字不確,故注與方皆不切。

卷三

辨少陽病脈證篇

〔補曰〕手少陽三焦經,足少陽膽經,膽附於肝,人皆知之。惟三焦,則晉唐以後無人知之,遂以為有名無象,乃人身內之空腔子,色赤屬火,而分上中下三停,故名三焦。至本朝王清任《醫林改錯》,痛詆其非,直謂《內經》所言三焦托空之說,無其府也。蓋王清任從軍剖死人,層層剝視,故力詆腔字赤色之誤,而其所著《醫林改錯》又言另有氣府,聯接小腸,即雞冠油也。氣府雞冠油,下連大腸,前連膀胱,此油中有竅。凡人飲水至胃,即另有竅道將水分出,走入油網,而不入膀胱,水絕不入小腸也。今人以為水從小腸臍下乃飛渡入膀胱,真是癡人說夢。西洋醫書亦言中國人妄言三焦,實無其物。又言人身有連網,中國不知也。西醫之言曰人身內外皮里,皆有連網相連,凡骨肉之間,臟腑之內,莫不有連網以聯綴之。凡人飲入之水,皆從胃散出,走連網中而下入膀胱。中國不知水由連網中行,謂水至小腸之下乃分清濁而飛渡入膀胱,此說非也。又中國言膀胱有下口,無上口,亦非也。膀胱上接連網,其上口即在連網中,水從此入也。按西醫及王清任,皆斥三焦之謬,而自稱氣府連網,為中國古今所不知。此誠足罵盡今醫矣,然不可以薄《內經》、仲景之書也。西醫不知中國有《內經》、仲景之書,而王清任又不考古,自鳴得意,不知其所謂氣府連網,已具於《內經》、仲景之書,即三焦是也。《內經》、仲景之書,不名氣府,不名連網,故西醫與王清任皆不知之也。《內經》云:三焦者,決瀆之官,水道出焉。此即西醫與王清任所指之水道也。晉唐以後,並此水道而亦不知者,則以醫士淺陋,不考「焦」字之義,故致貽誤。蓋《內經》,焦古作𩏷字,從採有層折可辨也,從韋,以其膜象韋皮也。從焦有縐紋,如火灼皮也,西醫以連網二字形之,古聖只一個膲字,已如繪其形也,後又改作膲字。《集韻》云:膲者,人之三焦,通作「焦」。引醫經上膲在胃上口,中焦在胃中脘,下膲當膀胱上口,已將三焦之形指出。省文作「焦」,而後人遂不可識,亦何不考之甚也。西醫又言連網從內出外,則為皮里肉外之膜,包裹瘦肉,其兩頭即生筋,而著於骨節之間,此即《內經》三焦主腠理之說也。腠者,皮肉相湊接也,理者,有紋理,乃人周身膜網有縫隙竅道也。按之西醫諸說,而雞冠油與連網,皆即三焦也。但西醫、王清任不知三焦發源何處,管領何事,惟《內經》、仲景則精之至矣。蓋三焦之根起於腎中,腎系貫脊通髓,名為命門,故曰三焦根於命門,從命門而發出膜網,是生脅下之兩大板油,又生臍下之網油,後連大腸,前連膀胱,腎之通於膀胱,是從此中有細竅相通,故曰腎合三焦、膀胱也。膀胱之後,大腸之前,其膜中一大夾室,女子名血室,男子名精室,又名氣海,道家名丹田,乃血氣交會,化生精氣孕育之所。此為下焦至要之地,轉從焦膜中,能入血室,而膀胱之水,又賴氣海之陽氣以蒸之。又有衝任兩脈導血而下,以入於此。導氣而上,出於胸膈。凡熱入血室,沖氣上逆,水不化氣,皆責於此,此下焦至重之所也。從臍上至胸前之鳩尾,環肋骨,至腰脊,是為中焦,其膜根於腎系,而發此下焦至重之所也。從臍上至胸前之鳩尾,環肋骨,至腰脊,是為中焦。其膜根於腎系,而發出如網,與小腸、胃脘相連接,有細竅通於腸胃,故曰:泌別糟粕,蒸津液也,此為中焦。此膜上又有脾臟居之,脾氣發生膏油,凡有膜網處,無論上中下及內外膜網,其上皆生膏油,《左傳》所謂膏肓也。肓言其膜,屬三焦之物,膏即言其油,乃屬於脾。凡化水化谷,皆是膏油發力以熏吸之,所謂脾主利水化食者,如此而其路道則總在中焦之膜中也。此膜著背脊處,上行至肝,是為肝膈,肝體半在膈上半在膈下,膈發於肝,循肋骨而至胸前之鳩尾,下遮濁氣,上護心肺,為陰陽之界限。肝氣之通於膈,以入腸胃,走血室,路道皆在膈膜與中下之油網中也。膽氣從肝系入膈走膜中,入胃化谷,所謂木能疏土得此也。而西醫則云:膽有汁水,入胃化谷,言氣言汁,理皆不悖,此膽與三焦相合之路也。膈又名膻,從膈而循腔子,上肺系,連心系,生包絡,皆此膈之膜,上入而生之物也,故膈名膻,而包絡居中,即名曰膻中。又曰:包絡與三焦相表裡,以其皆是膜之體而相連也。包絡理心血而下行,隨衝任以入於血室,灌溉上下四旁,其路道皆從膈膜而下,火即隨血而下交焉。臍下之氣上於肺為呼吸,並外達皮毛為衛氣,皆要從膈中而出,氣不得出於膈,則為水結,火不得下於膈,則為火結,此痞結陷胸之所由來,皆指膈中而言者也。從膈膜上肺系,又上咽,直貫髓海,走空竅。凡是目中耳中腦中,所有薄膜包里者,西醫名為內皮,又名為腦氣筋,下通於胃,通於心肝,而不知《內經》只名為經,名為絡,言其在三焦膈膜中,有絲條管竅上入於腦也,此皆在內之膜,上中下無所不周者也。至於焦膜從內透出於外,包里瘦肉者,兩頭生筋,凡筋抽惕,皆是膜中之證。瘦肉外肥肉內夾縫中,有紋理,名曰腠理,其外為肌,肌外為皮毛,營血從內出外,有血絲導之,而至於肌,以為衛之應,此血絲管,大而直者名經,小而縱者名絡,皆行於膜中,出腠理而居於肌肉者也。衛氣從內出外,從微縫中出肌肉而達於皮毛,衛氣隨呼吸而更換,營血則一日一周回,而營衛之行,又皆在腠理中往來,故能往來寒熱,《內經》謂少陽為樞,正言其從陰出陽,責在腠理,如戶樞,當內外之界也。從下而上,責在胸膈,亦如戶樞,當出入之界也。凡此皆是少陽三焦,膜中路道,為臟腑周身內外之關鍵。故傷寒六經,皆有少陽證,而仲景不列入少陽,使各從其類也。但讀者如不知少陽三焦,則六經之證皆不能通矣。然此上皆論三焦之形,而非少陽之氣化也,因再補言氣化曰:少陽者,天地生陽之氣,從陰出陽,發生萬物,故曰:少陽於一歲為春,屬正二三月,於一日為寅卯辰時,皆陽氣初出,發生之際也。蓋天之陽氣,當冬令亥子丑月,潛於地下黃泉之水中,至建寅月陽氣從水中透出於地,草木秉此陽氣而萌芽發生,至卯月則陽氣正暢,草木條達,至三月則陽氣已旺,草木敷榮,於是由木令而交火令矣。觀其出於冬而交於夏,為水生木、木生火之象,故少陽之初,水木之陽也,少陽之終,木火之陽也。人秉此氣,於是而生三焦與膽,三焦根於腎系,秉水中之陽,達於氣海,上合肝膽,為水生木,《內經》所謂少陽屬腎,即指秉於陽之義也。合於膽木,全是生陽,而膽乃布氣於胃中,為木能疏上,以化水穀,上達胸膈,以至心包,為木生火,相為表理,《內經》所謂少陽之上,火氣治之,即指膽木生火而言也。蓋水生木,為少陽之根抵,木生火,為少陽之極功,水火調和,風木不郁,則少陽舒暢,百病不生。仲景此篇所論,首言少陽氣化之病,繼言三焦膜中交通之故,欲人推此以求之各經,而證無不明,非略也,言簡而意已賅也。

少陽者,一陽也,少陽之為病,奈何?《內經》云:少陽之上,相火主之,若從火化,火勝則干,故口苦咽乾。又云:少陽為甲木,風虛動眩,皆屬於木,故目眩也。少陽氣化之為病如此。

此節為少陽證之提綱,主少陽之氣化而言也。

〔柯韻伯云〕太陽主表,頭痛項強為提綱。陽明主裡,胃家實為提綱;少陽主半表半裡之位,仲景特揭口苦咽乾目眩為提綱,至當不易之理也。蓋口咽目三者,不可謂之表,亦不可謂之裡,是表之入里,里之出表處,所謂半表半裡也,三者能開能闔,恰合樞機之象。苦幹眩者,皆相火上走空竅而為病也,此病自內之外,人所不知,惟病人自知,診家所以不可與問法,三證為少陽病機,無風寒雜病而言。

〔補曰〕少陽是三焦,腎繫命門之中,水中之陽,故曰少陽。從腎系達肝系,而與膽通,水中之陽,上生膽木,是為春生之陽,故曰少陽。膽寄於肝,秉風化而生火,故又為風火之主。若少陽三焦與膽皆不病,則風火清暢,生陽條達,人自不知不覺也。設病少陽膽木之火,則火從膜中上入胃口,而為口苦咽乾。設病少陽膽木之風,則風從膜中上走空竅,入目系,合肝脈,肝脈貫腦入目,膽經與之合,則風火相煽而發目眩。眩者,旋轉不定,如春夏之旋風,乃風中有鬱火之氣也。此少陽膽經自致之病,仲景以此提綱,既見膽中風火之氣化,又見三焦膜膈之路道,凡少陽與各經相通之理,欲人從此會通之矣。

少陽之脈,從耳後入耳中,出走耳前。少陽中風,風擾其竅道,故兩耳無所聞。少陽之脈,起目銳眥,風火交攻,故目赤。少陽之樞機不運,故胸中滿。少陽相火之氣內合於君火,火盛而生煩者,為少陽自受之風邪,不可吐下以傷上下二焦之氣。若吐下以傷之,則因吐而傷少陽三焦之氣,上合厥陰之心包而悸;因下而傷少陽膽木之氣,內合厥陰之汗而驚。

此言少陽自受之風邪,戒其不可吐下也。上節提其總綱,專就氣化而言,此節補出經脈病治,就經脈而言也。

〔補曰〕胸中滿句,最是少陽關鍵處。胸前有膈,膈膜上循腔子,為胸中,此膈膜連於心包,而附近胃中。邪在膈膜中,故胸中滿,上僭入心包,故心煩。此在膜中,不在胃中,故不可吐下。若吐下傷胃之陽,則膀胱水氣上凌而悸;傷胃之陰,則心包之火飛越而驚。修園於胸中不知是膈膜,又不知膈膜中是水火遊行之路,故未能解明也。

少陽傷寒,脈現出本象之弦,並現出寒傷經氣之細。少陽之脈上頭角,故頭痛。少陽之上,相火主之,其發熱者,露出相火之本象,此屬少陽自受之寒邪也。少陽主樞,非主表,不可發汗,惟小柴胡湯加減為對證。若發汗竭其津液,以致胃干,則發譫語。夫樞者少陽也,而所以運此樞者,不屬於少陽而屬胃,胃之關係甚重也。胃和則能轉樞而病愈;胃不和,則少陽三焦之氣內合厥陰心包而煩。少陽膽氣失其決斷之職而悸。推而言之,胃為五臟六腑之本,皆可以少陽屬胃之一說悟之也。

此言少陽自受之寒邪,戒其不可發汗也。合上節,所謂少陽有汗吐下三禁是也。漢文辭短意長,讀者當於互文見意。

〔正曰〕此屬於胃,非言轉樞少陽者,其權屬於胃,乃言發汗譫語,其邪轉屬胃也。蓋少陽三焦膜腠之中,為水火往來之路,發汗則水外泄而火內盛,故合於陽明之燥而發譫語。若汗後陽明胃不燥,則清和而愈,此胃無燥熱,不與三焦合邪也。若胃不清和而有燥熱,合於三焦,從胸膈上入心包則煩矣。而亦有陽隨汗泄,內動水氣而悸者,總皆發汗傷其水火之所致也。譫語煩悸,各詳太陽篇,此不列方,正令人會通各經,而仲景少陽篇略而不略也。

少陽為病,何以謂之轉屬?本太陽標陽之病不解,與少陽相火為一屬,今因不解而轉入少陽者,少陽不得樞轉,則脅下鞕滿,樞機逆而胃氣不和,則乾嘔不能食。不能由樞而開闔,故往來寒熱。然尚未吐下,中氣猶未傷也。脈沉緊者,樞逆於內,不得外達也,與小柴胡達太陽之氣,使之從樞以外出。此言太陽之轉屬少陽,非少陽之自為病也。

〔正曰〕修園於少陽執定「樞」字,扭捏解之,而於少陽為樞之理實不知也。蓋《內經》樞字,是比譬語,言少陽三焦主膈膜中,出則為表,入則為里,如戶樞之居間,而內外相接,非真別有樞機之輸也。修園「樞逆」、「樞轉」等字,將「樞」字死解,非也。此節是言三焦有膜,膜上有膏,邪從太陽肌肉入於膏油,而內著脅下,居板油之內,則脅下痛滿,膏油主消食,故不能食。邪從皮毛而入於膜,是為腠理,居陰陽之界,故往來寒熱。膜縫內氣逆而上,則為乾嘔。脈沉者,邪已內陷之象,脈緊者正與邪爭,尚欲外出之象,故以柴胡湯清利疏達,而膜中油中之邪仍透出而解矣。此少陽為樞之義也,幸勿將「樞」字死解。

小柴胡湯方本論無方,此方列於太陽篇中,今補其方名。

論以口苦咽乾目眩為提綱,言少陽之上,相火主之,少陽為甲木,諸風掉眩,皆屬於木,主風主火,言少陽之氣化也。論云:少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩,不可吐下,吐下則悸,而恐此言少陽自受之風邪也。論云:脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽,少陽不可發汗,發汗則譫語,此屬胃,胃和則愈,胃不和則煩而悸,此言少陽自受之寒邪也。論云:本太陽病不解,轉屬少陽,脅下痞硬,乾嚥不能食,寒熱往來,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。此邪從太陽轉屬,仍達太陽之氣,從樞以外出也。論云:若已吐下,發汗溫針,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。此言當審汗出溫針四者之逆而救之也。少陽未列專方,當於太陽篇求之。

〔補曰〕少陽未立專方之故,能詳吾篇首總論,其義自明。陳注脈弦,即為自收之寒,又曰從樞外出,「樞」字已辨,讀者皆當會通也。

若已經吐下發汗,三禁之外,又加溫針助火,無傷經脈,四者犯一,則發譫語,以譫語為此證關鍵,可知柴胡湯證不見而罷,此為少陽樞壞之病。審其或犯吐下而逆,或犯發汗而逆,或犯溫針而逆,知犯何逆,隨其所犯而以法救治之。

此言已犯吐下發汗之禁,當審其救治之法也。補出溫針,見溫針雖不常用,而其為禍更烈也。時醫輒用火灸,更以人命為戲矣。

〔補曰〕此節柴胡湯證,乃少陽三焦,膜網中之正方正治也。若柴胡證罷,則邪逆於腑,為三陽壞病;邪逆於臟,為三陰壞病。譫語者,邪逆於臟腑之一端也,即不譫語,而知其另犯何逆,皆當以法救之。法在何處?蓋仲景已詳於二陽、三陰各篇中,按各經法治之可也。仲景於此只提數語,而凡見二陽三陰各證治,義已賅舉,欲人會而通之也。

太陽主開,陽明主闔,少陽主樞,三陽合病,則開闔樞俱病矣。關上為少陽之部位,今脈見太陽之浮陽明之大,二陽浮大之脈,俱上於少陽之關上,是二陽開闔之機逆於少陽樞內不能出也,入而不出,內而不外,則三陽之氣俱行於陰,故但欲眠睡。開目為陽,合目為陰,今衛外之陽氣,乘目合之頃,內行於陰,則外失所衛而出汗。

此雖三陽合病,而以少陽為主也,龐安常云:脈不言者,弦者隱於浮大也。

〔補曰〕少陽半表半裡,若從半表而外合於陽明太陽,則為三陽合病,其脈亦應三陽主外之象,而浮大上關上,則寸更浮大,皆主在表也,三陽經皆起於目,而三焦膜腠上通耳目空竅,聲音從耳入,耳壅塞則聾。神魂從目出,目沉迷則但欲眠。蓋邪熱在時則神魂不得入,而虛煩不眠;邪熱在表,則神魂不得出,而但欲眠。神魂者,陽也,與衛氣為一體,神魂內返,則衛氣不出而衛外,故目合則汗。其汗之路,又從膜而蒸其肌肉,從肌肉而滲出皮毛,總見少陽三焦膜網外通二陽,凡一切由外入內,由內出外之理,皆可知矣。即太陽陽明關於少陽膜間之證,亦從可知矣。少陽證所以不詳者,凡二陽無證,已具太陽陽明篇中,故不具論,讀者當會其通也。

邪在少陽,入陰最近,此以循次而言也。然太陽原不必拘於次也,即如傷寒六七日,陰陽六氣相傳一周已過,又當來復於太陽之期,若得少陽之樞轉,止可以從太陽之開而出矣。今身無大熱,其人煩躁者,此為太陽已去,故身無大熱,邪入少陰故見煩躁也,是可見樞有權則轉,外樞失職則內入,當於少陽一經三致意也。推而言之,太陽與少陰一表一里,雌雄相應之道也。若當太陽主氣之期,不從表而出於陽,即從里而入於陰矣,而少陽直入於厥陰者亦然。今醫者止守日傳一經之說,必以太陽傳入陽明,陽明傳入少陽,少陽傳入太陰等經矣。豈知經氣之傳有定至,於病氣或隨經氣而傳,或不隨經氣而傳,變動不居有如是哉。

此從少陽而推廣傳經之義也。

〔補曰〕此節言少陽從半里而入陰經也。少陽三焦之膜網,全與三陰各臟相連,若外無大熱,而其邪熱從膜網入心包則煩,入腎中則躁。蓋三焦之膜,發於腎系,上生胸膈,又從胸膈循腔子,而上生心包絡,故邪能從膈膜而內入心腎也。舉此入陰之一端,而凡入太陽、入厥陰無一非從膜而入,皆可一隅三反矣。合上一節,總見少陽三焦,是人通身之膜網,或從半表而出陽,或從半里而入陰,將少陽真面目全盤托出矣。仲景此篇,何曾獨略哉?

然亦有以次相傳者,傷寒三日,為少陽主氣之期,亦陰陽交換之時也。若病氣隨經而行,則三陽為盡,三陰當以次受邪,邪入太陰,則不能食而嘔矣。乃其人反能食而不嘔,其病邪不隨經而入於太陰,太陰為三陰之首,既不受邪若此,即此知其為三陰俱不受邪也。

此言少陽亦有以次而傳,與上文互相發明,述此當與太陽篇至七日以上自愈者,以行其經盡節合看,則傳經瞭然。

〔補曰〕三陽為盡,三陰當受邪,此二句又將少陽真面目全行托出,見少陽三焦之膜網,外通陽明、太陽之表,內通太陰、少陰、厥陰之裡。三陽為盡,謂從太陽之皮毛,入陽明之肌肉,至少陽之膈膜,是三陽之界限已盡矣。若邪從膜而上入包絡,入肝膈則為入厥陰經;若邪從膜而上循包絡以入心,循膜之根源以入腎系,則為入少陰經;若邪從膈膜而入板油網油,則為入太陰脾經。故曰:三陰當受邪也,譬如入太陰脾,則嘔不能食,今反能食而不嘔是邪仍在膜,不入太陰經。邪在膜中,不入於內,此為三陰不受邪也。上節言類躁,是入厥陰少陰,此節言不嘔能食,是不入太陰,再合上三節三陽合病觀之,則凡出陽入陰,全從膜中往來,而少陽三焦之義明矣。故各經皆有少陽證,而少陽篇寥寥數節,正是一以貫之也。

傷寒三日乃少陽主氣之期,若脈弦大為病進,今少陽本弦之脈轉而為小者,不惟不入於陰,即少陽之病亦欲已也,《經》曰:大為病進,小為病退者也。

此承上文而言少陽之病,欲自已也。

少陽病欲解時,從寅至辰上。蓋以少陽之氣旺於寅卯,至辰上而其氣已化,陽氣大旺,正可勝邪故也。

此言少陽病之得旺時而愈也。

〔愚按〕少陽病脈證並治法,仲師原論只十條,注家因寥寥數條疑其散失不全,或疑為叔和散編入諸經,辨論不一。余向亦信從之,自甲寅至庚申,每診病後,即謝絕應酬,與《傷寒論》金匱二書為寢食,方知前此之所信從者誤也。今姑節錄其說而辨正於後,起今古而同堂,諒韻伯、平伯諸先生,當亦許余為直友也。

〔柯韻伯云〕六經各有提綱,則應用各有方法,如太陽之提綱主表,法當汗解,而表有虛實之不同,故立桂枝、麻黃二法。陽明提綱主胃實,法當下解,而實亦有微甚,故分大小承氣。少陽提綱,有口苦咽乾目眩等證,法當清火,而火有虛實,若邪在半表,則制小柴胡,以解虛火之遊行,大柴胡以解相火之熱結,此治少陽寒熱往來之二法也;若邪入心腹之半里,則有半夏瀉心黃連黃芩等劑。叔和搜採仲景舊論,於少陽太陰二經,不錄一方,因不知少陽證,故不知少陽方耳。著《論翼》將小柴胡湯、大柴胡湯、及桂枝幹薑湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、黃連湯、黃芩湯皆移入內。陳平伯云:少陽一經,居半表半裡之界。凡傷寒在經之邪,由陽入陰者,每從茲傳入,名曰陽樞。不離半表,而仍不主乎表,故不可發汗;不離半里,而又不主乎里,故不可吐下。惟小柴胡和解一法,為本經的對之方,然病機有偏表偏里之殊,即治法有從陰從陽之異,所以麻、桂、承氣無加減,而小柴胡湯不可無加減也。總之,往來寒熱,為本經所必有之證,故柴胡一味,為本方所不減之藥,其餘則出入加減,隨證而施。愚按柯韻伯以大小柴胡二方為少陽半表之方,半夏瀉心湯等為少陽半里之方。又云少陽主寒熱,屬於半表,則寒熱往來於外,屬於半里,其寒熱雖不往來於外,而亦相搏於中,故黃連湯、半夏瀉心湯、黃芩湯、黃芩加半夏生薑湯,所治痞痛利嘔等證皆是。其說卻亦近道,然而淺矣。至陳平伯所言,傷寒在經之邪,由陽入陰,從茲傳入,皆系門外話,至云惟小柴胡和解一法,為本經的對之方,病機有偏表偏里之殊,治法有從陰從陽之異,其說亦為近道,然而泥矣。二家不知小柴胡是太陽病之轉樞方,陽明及陰經,當藉樞轉而出者亦用之。少陽主樞,謂少陽之方,無有不可,若謂少陽之專方,則斷斷乎其不可也。近時注家,凡論中有柴胡之方,俱匯入少陽,甚者四逆散亦附其內,反以仲師活潑潑之妙,成為印板,論中露出「柴胡證」三字,儼如雲端指示,究竟柴胡證何嘗是少陽證耶?移易聖經,亦自貽荒經之誚耳。

〔正曰〕柯韻伯、陳平伯之說,原無大差,但必將各方攔入少陽,則不可也。蓋少陽之界,出則為陽明太陽,入則為少陰太陰厥陰,皆從膜中相通,故各經皆有少陽證,不和少陽三焦之膜,不能通各經之理,既知少陽三焦之膜,則又當隨膜之所在而分屬各經,亦不得將各經之方攔入少陽也。柯、陳自有未合,而陳修園必要將柴胡證翻剝為非少陽證,亦又過矣。

卷四

辨太陰病脈證篇

〔補曰〕太陰者,陰之極大者也。太陽如天,太陰即如地,天無所不包,故太陽起於至陰,而極於皮毛。地無在不有,故太陰內連各臟,而外連皮毛。太陰者,脾臟也,俗名連貼。西醫云脾形曲如帶,居胃後,在連網之上。《內經》云:脾之與胃,以膜相連耳。膜是三焦之物。膜上之膏油即脾之物也。蓋言脾臟,則形名連貼,而言脾所司之物,則內為膏油,外為肌肉,脾旺納穀,化生膏油,從內達外,生出肥肉,是內外皆脾之物所充周也,故曰太陰,言其大無不至,是象夫大地也。顧方其體則曰地,而言其用則曰土,《內經》云:中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾。又曰:太陰之上,濕氣治之。濕者,脾之本氣也,土之有濕則為膏壤,脾秉濕氣,是生膏油,膏油滑利則水道暢,故脾土主利水。膏油生於膜上,膜內有熱水不通,則蒸發膏油之色而為發黃。膏油外達,是生肌肉,凡肌肉之邪,皆屬脾分,故桂枝湯多補托脾氣之藥。脾之膏油,內連腸胃,腸胃中食物賴膏油之濕腐之。若膏油不能灌溉腸胃,則枯燥結硬,膏油干縮,名曰脾約,言脾所司之膏油收縮,則大便硬也。膏油中有血絲管,營繞於內,名曰絡脈,在軀殼外者名陽絡,在軀殼內者名陰絡,此血絲管又為生髮膏油之本。血屬心,膏屬脾,血絲管生膏油者,心火生脾土之義也。西醫言食入,則脾擁動發赤,以放出熱氣,遂生甜肉汁,入胃中化谷,即《內經》火生土之義也。如火不生土,則胃中食不化,不思飲食,或嘔或瀉。蓋脾之膏油,不能熏吸飲食,而寒濕之氣返注入腸,故腹泄,膏油中有滯著,則腹脹滿,以部位言,則司大腹,外主四肢,居中央者,運四方也。脾與胃相為表裡,是為燥濕互相為用,究濕之氣化,非寒非水,乃水與火交而後成濕焉。長夏之時,所以濕氣用事者,正陰陽交媾之時,水火相蒸之候,故土居中央,央者陰陽交會之義,鴛鴦鳥不獨宿,亦取陰陽交會之義。蓋「陰陽」二字雙聲合為一音,即「央」字也。土居中央者,即陰陽相交,水火合化之義也。譬有鹹魚一條,天晴久而欲雨,則鹹魚必先發濕,鹹魚中之鹽即水也,其發濕者,熱氣逼之,而水出與火交,故濕也。又如有干茶葉,一經火烘,即行回潤,是茶葉中原具水氣,烘之即潤,又是火交於水,即化為濕之義。此天地之濕土,其氣象如此,而人身之濕土,亦象此也。人身之水氣,從油膜中行,人身之火與血,亦有脈絡繞行油膜之中,是血與氣會於膜,而遂生膏油,即是水與火交而生濕也。火不足則濕不發,水不足則濕不流,經太陰之上,濕氣治之,其義如是,必先明焉,而後可治太陰病。惟足太陰屬脾土,而手太陰則屬肺金,傷寒無肺金證治者,非手太陰不主氣化也,無金之清,亦不能成土之濕,特肺與膀胱合於皮毛,又與大腸相合,肺病多見於二經,而本篇卻不再贅,讀《傷寒》者,當會通也。

太陰氣之為病,太陰主地而主腹,故腹滿,為本證之提綱。然腹之所以滿者,地氣不升也,地氣不升,則天氣不降,不降故上者不能下而吐,食不下,不升則下者不能上,而自利益甚。太陰濕土主氣,為陰中之至陰,陰寒在下,而濕氣不化,故時腹自痛。若誤以痛為實而下之,則脾土愈虛,不能轉運,必於脾部之胸下結硬,此以氣而言也。更以經言之,足太陰脈入腹屬脾絡胃,手太陰脈起於中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺,其義亦同,至以藏而言雖脾也,而肺亦屬焉。該於經氣之中,不復再贅。

此太陰證之提綱也。

〔補曰〕「腹」字是言腸胃之外,皮膚之內,凡是膏油,重疊復厚,故名曰腹,脾所司也。飲食入胃,此膏油熏吸之,而水乃化氣走入下焦,食乃化液以奉心血。若太陰病,脾之膏油不能熏吸,則食不下行,久而吐出,水穀停於腸中,而寒熱又下注入腸,則自利益甚,寒氣攻阻,則時腹自痛。若用涼藥下之,則腹中膏油得寒而結,有若水凝,故結硬。言胸下者,即指全腹而言,如《金匱》之大建中證是也,是皆指膏油膜網中言也。《淺注》解「腹」字不確,故於太陰脾土所司何物,亦不能明,所以多含糊語也。

太陰中風,風淫末疾,故四肢煩疼,其脈為浮可知矣。今輕手診其陽分則微,知風邪之當去矣。重手按其陰分則澀,知氣血之衰少矣。又統診其部位,上過寸,下過尺,而長者是脈絡相通,故為欲愈。

此言太陰腹滿之內證,轉而為四支煩疼之外證。微澀之陰脈,轉而為長之陽脈,由內而外,從陰而陽,故為欲愈之候也。按是後言太陰中風,未言太陰傷寒,至第六節方言太陰傷寒,學者當知仲景書互文見意。

〔正曰〕注陽脈微為風邪當去,此想像語,非定論也。注陰脈澀為血氣衰少,夫血氣既衰少,則不得復見長脈,長既為脈絡相通,則不衰少也。此《淺注》自相矛盾,實於脈法不明。不知仲景論脈,皆是與證合勘,反正互參,乃得真諦。此節言太陰中風,脈若陽大而陰滑,則邪盛內陷矣。今陽不大而微,陰不滑而澀則邪不甚,不內陷矣,然微澀雖邪不內陷,又恐正虛亦不能自愈,必微澀而又見長者,乃知微澀,是邪不盛,不是正氣虛,長是正氣足,不嫌其微澀,故為欲愈。此等脈法,層層剝辨,非如後世之死訣也。

太陰病欲解時,從亥至醜上,何也?太陰為陰中之至陰,陰極於亥,陽生於子,至醜而陽氣已增,陰得生陽之氣而解也。

此言太陰病解之時也。

〔陳亮師云〕此言太陰病解之時,太陰坤土,其象為純陰,亥為陰之盡,與純陰相類,陰極則復,至子則一陽生,而為來復之時,四季皆屬土,而運氣以醜未為太陰濕土,子醜乃陽生之時,陰得陽則解,故主乎醜而不主乎未,以未為午後一陰主之時也。從亥言之者,陰極則陽生,故運類而及之也。

〔正曰〕陰得生陽之氣而解,說似近理,而實非也。下篇少陰病欲解,從子至寅,乃為陰得陽則解。以坎中原藏一陽,故得一陽之氣,而成為腎經坎水生陽之氣化,故乘旺而病解。至於太陰經,則系陰中之至陰,旺於陰而不旺於陽者也。故從亥至醜,皆夜氣所存,是為至陰,脾經得夜至陰之氣則旺,相而病解也。凡六經皆乘旺而解,豈獨太陰不然哉。若是乘生陽之氣,則當從子起,不當亥起矣。故人有白晝不能食,至夜能食者,得脾陰之旺氣故也。修園於六氣司天之義未明,故於六經旺時亦不能解。須知少陽是生陽之氣,出當寅位,蓋乘日之初出,乘春之初至,而少陽遂司其氣。逮寅卯以至於申,而少陽生物之氣盡矣,故曰寅申少陽司天也。陽明者,陽氣正盛,如日之正明起於卯而極於酉,故卯酉陽明司天。太陽者,陽之至極,故當辰而盛,陽之盛者,不能驟衰,必至戌位陰已盛,而太陽之氣,乃入於地水之中矣,故辰戌太陽司天。若夫陰氣,則生於午,於《易》為離卦,離中一陰,漸至於亥子,而少陰之氣盛矣,故從午至子,為少陰所司也。由少而壯,是為太陰,太陰之氣,起於未土,至亥子而陰已盛,至醜土而陰已,故亥子醜,為太陰旺時。若夫厥陰則為盡陰,陰盡陽生,起於亥者,當陰之極也,終於巳者,陰氣至巳而盡也,故曰巳亥厥陰風木司天也。此節因論太陰解時,並言六氣之理,學者當詳考也。

太陰內主藏氣,而外主肌腠,太陰病,脈浮者,病在肌腠也,可輕發肌中之微汗,宜桂枝湯。

此言太陰病之在外也。

〔受業侄道著按〕脈浮者,太陰之土氣運行也,可發汗者,太陰之地氣上而為云也,桂枝湯在陽名為解肌,在太陰名為發汗,何以言之?蓋太陽以皮毛為表,太陰以肌腠為表也。

〔王宇泰云〕病在太陽,脈浮無汗,宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗,而不言者,謂陰不得有汗,不必言也,不用麻黃湯,而用桂枝湯,蓋以三陰兼表病者,俱不當大發汗也,須識無汗亦有用桂枝湯也。

〔按〕時說以桂枝湯為太陽專方,而不知亦陰經之通方也,又以為治自汗之定法,而不知亦治無汗之變法也。

〔正曰〕太陰病,是指腹滿,濕氣為病也。濕在內,脈當沉,今脈浮者,是濕從外至,仍欲外出之象,故用桂枝湯從中外托,使自油網中而托出肌外,以為汗也,王說不當大發汗,陳說無汗之變法,均不精確。須思脾太陰與肺太陰合,肺主皮毛,故應肺脈之浮而可發汗也。

太陰病,在外者,既有桂枝之治法矣。若病在內,自利不渴者,無中見之燥化,此屬太陰,以其脾臟有寒故也,當溫之,宜服四逆輩。

此言太陰病之在內也,自利者,不因下而利也,凡利則津液下注,多見口渴,惟太陰濕土之為病不渴。

〔受業黃奕潤按〕以不渴一證認太陰,是辨寒熱利之金針,此二節,言太陰病在外者,宜桂枝以解肌,在內者不渴,無中見之燥化,屬本臟,有寒,宜四逆輩,四逆輩者,理中湯丸等溫劑,俱在其中也。

〔補曰〕一個「輩」字,已括盡太陰寒證之治法,仲景欲人推例以得,非故略也。

〔程郊倩〕三陰同屬臟寒,少陰、厥陰有渴證,太陰獨無渴證者,以其寒布中焦,總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火,水底寒甚則龍升,故自利而渴;厥陰中有雷火,故有消渴;太陽一照,雷雨收聲,故發熱則利止,見厥複利也。愚按脾不輸津於上,亦有渴證,然卻不在太陰提綱之內。郊倩立言欠圓,然亦不可少此一論,為中人以下,開互證之法。

〔正曰〕龍雷之火,是宋元后邪說,至於烈日當空,龍雷潛伏,以此誤治殺人者,何止千百,皆因失陰陽之真理故也。《內經》仲景無此說法,後人萬萬不可妄添。我輩注書,只可將聖經發明,不可干聖經外另生支節也。

《內經》云:太陰之上,濕氣主之,中見陽明,是以不得中見之化,則為臟寒之病。若中見太過,又為濕熱相併之病,此太陰之所以有寒,復有熱也。傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰,而中見陽明之化也。陽明之熱,合於太陰之濕,即時當發身黃。若小便自利者,濕熱得以下泄,不能發黃。至七八日,又值陽明主氣之期,一得陽熱之化,正氣與邪氣相爭而暴煩,故雖暴煩下利,日十餘行,必當自止。所以然者,太陰中見熱化,以脾家實,倉稟之腐穢當去故也。

此言太陰傷寒自利慾解之證也。按成注云:下利煩躁者死,謂先利而後煩,是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利,是脾家之正氣實,故不受邪而與之爭,因暴發煩熱也。

〔補曰〕「系」字是聯綴之義。太陰者,指人身之膏油而言,膏油生周身膜網之上,而邪入膏油,有如聯綴之形,故曰系在太陰。膜網中是三焦水道,水道若遏,則合膏油之熱,蒸而為濕,遂發黃癉。黃者土之色,人身膏油原帶微黃,被濕熱蒸,則更發黃。若小便自利則濕不遏,而熱不蒸故不發黃。然小便利者易於結硬,雖不發黃,又恐合陽明之燥而為煩,且不大便矣。乃至七八日,雖暴煩,頗似陽明之燥,但大便不結,且下利日十餘行,則煩非內燥,而利非脾虛,乃脾家氣實,能自去其腐穢也,病必自止。舉此以見黃證之原,方證見太陽陽明,而此乃發明之也。又舉煩硬與下利,見於四逆、承氣等法中,而此又詳辨之,使無誤認也。

論云:傷寒脈浮而緩,手足溫者,系在太陰,太陰當發身黃。若小便自利者,不能發黃。至七八日,雖暴煩下利,日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。此言太陰寒證,外亦有熱證也。《經》云:太陰之上,濕氣主之。中見陽明,若不得中見之化,則為臟寒之病,若中見太過,濕熱相併,又為發黃之證。小便自利者,以太陰中見熱化,脾家實,倉稟之腐穢當自去也。

又有太陽轉屬之證。本太陽病,醫反下之,太陽之氣陷於太陰之地中,因而腹滿,時痛時止者,乃太陽轉屬太陰也,宜啟下陷之陽,以和不通之絡,以桂枝加芍藥湯主之。若滿甚而為大實常痛,不定以時者,此脾胃相連,不為太陰之開,便為陽明之闔,以桂枝加大黃湯主之,權開陽明之捷徑,以去脾家之腐穢。

此言太陽轉屬太陰之病也。

〔受業汪桂小山云〕太陽標熱,誤下之,不特轉屬於太陰,亦轉屬於陽明也。腹滿時痛,脾氣不濡也,宜桂枝湯加芍藥,入太陰出太陽也;大實痛者,轉屬陽明也,桂枝湯加大黃者,入陽明出太陽也。

桂枝加芍藥湯方

桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚)

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分溫三服。

桂枝加大黃湯方 ,即前方加大黃二兩。

〔述〕桂枝加芍藥湯,倍用芍藥之苦降,能令桂枝深入於至陰之分,舉誤陷之邪而腹痛自止。桂枝加大黃者,以桂、姜升邪;倍芍藥引入太陰,鼓其陷邪;加大黃運其中樞,通地道,去實滿;棗、草助轉輸,使其邪悉從外解下行,各不相背。

大實痛,權借大黃芍藥之力,以行腐穢,固已。然脾胃相連,而脾氣又盜藉於胃氣也,胃之氣貫於脈,胃之強弱,徵於便之利不利。太陰為病,脈弱,其人陸續自便利,其胃弱可知矣。設或不得已而通因通用,當行大黃、芍藥者,亦宜減少其分兩而用之,以其人胃氣弱,大便易動故也。胃氣為生人之本,太陰然,即六經亦莫不然也。

此一節承上節而言,減用大黃芍藥者,以胃氣之不可妄傷也。

論云:本太陽病,醫反下之,因以腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛,桂枝加大黃主之。此言誤下轉屬之證也。又云:太陰為病,脈弱,其人續自便,設當行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃弱易動故也。此承上節脾家實,宜芍藥、大黃以行腐穢。而脈弱者,大便陸續而利出,宜減芍藥、大黃以存胃氣。甚矣,傷寒之治,首重在胃氣也。

〔沈堯封云〕太陰陽明俱屬土,同主中州,病則先形諸腹。陽明為陽土,陽道實,故病則胃家實而非滿也。太陰為陰土,陰道虛,故病則腹滿,而不能實也。凡風燥熱三陽邪犯陽明,寒與濕二陰邪犯太陰,陽邪犯陽則能食而不嘔,陰邪犯陰則不能食而吐;陽邪犯陽則不大便,陰邪犯陰則自利,證俱相反可認。若誤下則胃中空虛,客氣動膈,在陽邪則懊憹而煩,在陰邪則胸下結硬,倘再誤攻,必致利不止而死。此太陰病之提綱也,凡稱太陰,俱指腹滿言。

〔正曰〕胃家既實,安有不滿之理。陽道實而非滿,其說有差。又陰道虛,故滿而不實,亦非也。既云陰道虛,則當空空如也,何以又能滿哉?此蓋不知胃是胃管,脾是油網,油網在胃管之外,胃管內常有糟粕,故能結實,油網中無糟粕,邪在油網中,只能壅水與血而為滿脹。一實不滿,各有界限不同,沈氏說殊誤。

〔柯韻伯云〕太陰脈布胃中,絡於嗌,故腹滿嗌乾,此熱傷太陰,自陽部注經之證,非論中所云太陰自病也。仲景以太陰自病為提綱,因太陰主內,故不及中風四肢煩疼之表,又為陰中至陰,故不及熱病嗌乾之證。太陰為開,又陰道虛,太陰主脾所生病,脾主濕,又主輸,故提綱主腹滿時痛而吐利,皆是裡虛不固,濕勝外溢之證也。脾虛則胃亦虛,食不下者,胃不主納也。要知胃家不實,便是太陰病。

〔補曰〕在地為土,在人為脾,究竟脾是人身何物,管理何件事,故不將膏油指出,而徒籠統言之,則義不明也。

愚按仲師太陰病脈證,只有八證,後人謂為散失不全,及王叔和之變亂,而不知八條中有體有用,有法有方,真能讀之,則取之無禁,用之不竭矣。所可疑者,中風證四肢煩疼,言其欲愈之脈,而不言未愈時何如施治。太陰病脈浮,宜桂枝湯,而不言脈若不浮,如何施治。惟於自利不渴臟寒證,出其方曰四逆輩,凡理中湯、通脈四逆湯、吳茱萸湯之類,皆在其中。又於太陽誤下,轉屬腹時痛證,出桂枝加芍藥湯方,大實痛證,出桂枝加大黃湯方,又以胃氣弱,減大黃、芍藥為訓,此外並無方治,以為少則誠少矣。而不知兩節兩出其方,大具經權之道,宜分兩截看,仲景所謂太陰證,與《內經》人傷於寒為熱病腹滿嗌乾證不同。提綱皆言寒澀為病,以四逆輩為治內正法,桂枝湯為治外正法,自第一節至第五節,一意淺深相承,不離此旨,所謂經也,此為上半截。第六節言太陰濕土,不與寒合而與熱合,若小便利則不發黃,若暴煩下利,則腐穢當去,是常證之外,略有變局,另作一小段,為承上起下處。第七節,言太陽病誤下轉屬太陰,腹滿時痛,大實痛者,以桂枝加芍藥加大黃為主治,一以和太陰之經,略變四逆輩之溫而為和法,變桂枝湯之解外而為通調內外法,是於有方處通其權也;一以脾胃相連,不為太陰之開,便為陽明之闔,既闔而為大實痛,不得不借陽明之捷徑,以去脾家之腐穢,要知提綱戒下,原因腹時痛而言,此從正面審到對面以立法。又於暴煩下利十餘行自止節言愈,尚未言方,此從腐穢既下後,想到不自下時之治法,是於無方處互明方意,以通權也,此為下半截。總而言之,四逆輩、桂枝湯,及桂枝加芍藥、桂枝加大黃湯,皆太陰病之要劑。若不渴,則四逆輩必須;若脈弱,則芍、黃等慎用。脈浮有向外之勢,桂枝湯之利導最宜。煩疼當未愈之時,桂枝加芍藥湯亦可通用。陳平伯謂桂枝加芍藥湯為太陰經之和劑,又謂三陰皆有經病。仲景各立主方:太陰經病,主以桂枝加芍藥湯;少陰經病,主以麻黃附子細辛湯;厥陰經病,主以當歸四逆湯。原文雖止八條,而諸法無有不具,柯韻伯等增入厚朴生薑半夏甘草人參湯、白散、麻仁丸等方,欲廣其用,反廢其活法。大抵未讀聖經之前,先聞砭剝叔和之語,謂非經文,無不可以任意增減移易,致有是舉耳。

卷五

辨少陰病脈證篇

〔補曰〕少陰一經,水火陰陽之故,不易知也,今特分合詳言如下。

足少陰腎經,腎形如豆,居背脊十四椎下,左右各一枚,中有油膜一條,是為腎系,貫於脊中,以通髓道,名曰命門,為人身生氣之根。腎屬坎水之陰,其系則坎水中之一陽從此係生出膜網周於上下,名曰三焦,故《內經》曰腎合三焦,三焦根於腎系,生出油網,連接大腸之前,膀胱之後,中間一個夾室,是為胞宮,道家謂之丹田,與膀胱只隔一層,膀胱者為腎行水之府也,故《內經》又曰腎合膀胱。西醫言人飲水從胃散出,走油膜,歷腎中,兩腎將水滴瀝,然後從油膜入下焦,以滲入膀胱,此膀胱所以為腎之陰府也。又賴三焦為腎之陽府,陰陽相交,合為坎中滿之象,而氣生焉,故《內經》云腎生氣。西洋有人身氣管圖,從鼻入肺過心,循背脊入腎而下分細管,以入腹,又圖前面亦有氣管,惟臍旁者最大,西洋所圖,不知前後管各有不同,後面是吸入之氣管,前面是呼出之氣管,循環一周,《內經》所以有任督之分。凡人張口能出氣而不能入氣,即知呼吸有前後之異矣。《內經》又云:生氣通天,蓋人鼻孔,所吸者天陽也,吸天陽入肺,歷心,又引心火從背後氣管而至於胞中,膀胱與胞相連,胞中之陽熱遂熏蒸膀胱之水,化而為氣,餘瀝則泄為小便膀胱,如釜中著水,胞中如灶底添薪,蒸水為氣,透出膀胱,亦歸胞中,故胞宮又名氣海,此氣然後循臍旁之氣街穴,上胸膈而出於肺,是為呼出之氣,衛皮毛,溫支體,出聲音,充臟腑,只此一氣而已矣。氣出口鼻,又化津液,蓋氣本水中陽氣所化,遇陰則復化為水,人身肺為清金,氣上則化津,如西洋化學所謂天陽上升,至冷則復下化為雨露也。

手少陰心經心體上圓下尖,形如牛心,其上周圍有夾膜膏油包裹,即包絡也。包絡上為心系,連於肺系,皆著於頸下,其系之膜網遂循腔子而至胸肋盡處,則為膈,膈下為中焦之膜油,又下則為下焦矣。心中脈管通於上下內外者,皆是從包絡之膜油而行達也。西醫言心空如囊,有兩房,左房遞血出行,周於身則血變紫色,名為炭氣,復返於肺,得出氣吹之,紫色退而還為赤血,乃從心右房以入。其左右開闔起落不休,則周身之脈應之而動。《醫林改錯》妄言脈是氣管,謂氣方能動,然使脈果是氣管,則當與呼吸相應,何以一呼脈兩跳一吸脈兩跳,顯與氣之出入相違,則脈為血管無疑。《難經》云:脈為血府,《內經》云心之合脈也,與西醫之說皆合。惟西醫知血生於心,出則名血管,不名為脈。且心之何以能生血,則西醫不知也。善夫,《內經》之言曰:南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,在天為熱,在地為火,在臟為心,在色為赤,此數句將心之生血發明無遺。蓋心在五行,秉火氣以為體者也,於卦為離,離火之色正赤,故心火化液,則為赤血。離中含陰,故心亦陽中有陰,乃化為血。此「陰」字是指陰液,乃人之津入胃中化谷,取出汁液,從胃絡上行於肺,其色尚白,婦人之乳汁即此上行於肺之汁液也。又上交於心,則得心火之化而變赤色,是為血,故婦人乳子則血少而經不行,即知汁液奉心乃化為血也。《靈樞》云:中焦泌糟粕,蒸津液,化其精微上注於肺脈,乃化為血,此液上入於心,即離中之陰也,陰得陽化而為血,血雖火體而仍屬陰分,其理明矣。

合心腎論之曰,心主血脈,腎主元氣,血為營,營行脈中,氣為衛,衛行脈外,西洋醫謂迴血管,至肺復入心,即《內》、《難經》所謂人一呼脈行三寸,一吸脈行三寸,晝夜一萬三千五百息,脈行五十度周於身,復會於手太陰肺,是其義也。衛氣則晝行於陽二十五度,則人醒,夜行於陰二十五度,則人寐,平旦行盡,則衛氣與營血大會於手太陰肺。營以為守,衛以為御,營統於肝,衛統於肺,而其根則皆在心腎也。《內經》云腎藏精,然精雖以腎為主,而實則合心血之所化也。《內經》云女子二七而天癸至,任脈通,太衝脈盛,月事以時下;男子二八而天癸至,精氣溢泄。天癸者,天一坎中之陽氣,從命門下至胞宮,則化為水,名曰天癸,是督脈所發,乃先天陽氣至於胞宮也。陽至則陰應之胸前。任脈與太衝脈皆司後天之陰血,導心血下入胞中,與天癸之水相合。女子屬陰,以血為主,則氣從血化,天癸之水皆變為赤色,陰之道主下行,是為月信。男子屬陽,以氣為主,則血從氣化,血皆變為水之色,是之謂精,精非清水極稠濃者,以其中含血質也。陽之道主上行,是生髭鬚,其精之內斂者則返至腎系,入於脊中,是生骨髓,上至於腦而為髓海。腦開七竅,與天氣通,故腦髓者,又人身元氣所宰矣。《內經》又曰:心藏神,然神雖以心為主,而實合髓以為用者也。西洋醫言人知覺運動皆腦髓筋用事,心是頑物,不主知覺,其說非也。西醫知腦髓筋通於心而不知心能用髓,髓不能用心,髓是坎水之精所化。髓通於心,合為離火,中含一陰之象,惟其陰精內含,陽精外越,所以心火光明,燭照事物而神出焉。即如讀文字,久猶記憶,其能記者,腦髓之力也,此髓譬如照像,將影留在鏡上,即久猶記得之理也。然此影不自留於鏡,必先用日光照之乃入於鏡,則知此文字不自入於髓中,必用心讀之,然後留記於腦髓之中,不思則不記,後再思之則能記得其思之也。心火上照其髓,而所留記之文字,乃出古人思字,從心從囪,殆即以心用髓之義,而心之藏神意可知矣。夫心腎本分水火,而皆稱少陰經者,以心主血,腎主水,皆具陰質,而二經皆陰中有陽,不純於陰,故曰少陰。皆稱熱氣治者,蓋天地水中之陽氣,上騰積聚陽精,則為日,水中之陽,與天上之日,亦止是一熱氣而已。若乎火者,麗木則明有形質與熱之但屬氣分者不同,所謂麗木則明之火也,故就先天根源論之,則少陰統稱熱,而火屬少陽,乃為麗木則明之火。熱屬氣,火屬血,熱與火不同,故六經分熱與火為二氣焉。心主血,血脈下行而交於大腹,膜中腎主氣,氣道上行,亦交於大腹膜中。大腹者,中焦也,為脾所司,血液與氣澤交會於此,遂生膏油以化水穀,此少陰心腎交於中土之實跡也。余再詳原文注中。

《內經》云:少陰之上,君火主之。又云:陰中之陰,腎也,是少陰本熱而標寒,上火而下水,其病不可摸捉。故欲知少陰之為病,必先知少陰之脈象,其脈薄而不厚為微,窄而不寬為細。又須知少陰之病情,其病似睡,睡非似醒非醒,神志昏憒,但見其欲寐。所以然者,少陰主樞轉出入於內外,今則入而不出,內而不外故也。

〔正曰〕「樞轉出入」四字,用解少陰之病,不確實也。少陰之為樞,《內經》只用此一字,取譬少陰,陰陽相生,循環如樞而已,非言其出入旋轉也。且就注所謂入而不出,內而不外者,問是何物,不將此物指明,但言其不出不外,真恍慌語也。須知此分血氣言,血屬心所生,而流行於脈中,心病則陰血少而脈細,氣屬腎所生,而發出則為衛陽,衛陽出則醒,入則寐,所以有晝夜也。今腎氣病則困於內而衛陽不出,故但欲寐。只此四字,已將心腎水火血氣之理全盤托出,仲景提綱語真包括無餘義矣。

〔述〕此先論少陰標本水火陰陽之氣,其見於脈證,有如是也。手足之少陰俱在內,按柯注云:仲景以微細之病脈、欲寐之病情提綱立法於象外,使人求法於象中,凡證之寒熱,與寒熱之真假,仿此義以推之,真陰之虛實見矣。

〔蔚謹按〕心病於神則脈微,腎病於精則脈細欲寐,病於陰不得寐,病於陽今欲寐而不得寐,故曰但欲寐。

〔正曰〕心病於神則脈微,腎病於精則脈細,其說非也。微是腎之精氣虛,細是心之血虛,脈管是指血之路道,血少故脈細微,屬氣分,氣旺則鼓動而不微。今將微屬心血,細屬腎氣,真大誤也,再詳於後。

少陰上火而下水,水火濟則陰陽交百樞機矣。少陰病,其脈從肺出,絡心注胸中,胸中不爽,欲吐而不能吐,心中熱煩不能寐而但欲寐,此水火不濟,陰陽不交,機樞不轉之象也。五日正少陰主氣之期,至六日其數已足,火不下交而自利,水不上交而作渴者。此屬少陰之水火虛也。水虛無以沃焚,火虛無以致水,虛故引水自救,此少陰病寒熱俱有之證也。若少陰熱則小便必赤,若小便色白者,白為陰寒,少陰陰寒之病形悉具,此確切不移之診法也。然吾又原其小便之所以白者,以下焦虛而有寒,全失上焦君火之熱化,不能制水,故令色白也。

此言少陰上火下水之病也。

〔補曰〕此總論少陰上屬心火,下屬腎水,上焦心之陰虛則引水自救,下焦腎中陽虛則有寒,下不能治水,少陰水火之臟,故每見此上火下水之證。凡水火分病,則寒熱之藥分治之,凡水火合病,則寒熱之藥合用之。知此則不疑於仲景之方治矣。

少陰陰陽不交之病,病人脈沉分之陰、浮分之陽,俱緊,少陰原有寒而復受外寒也。陰不得有汗,今反汗出者,陰盛於內而亡陽於外也。此屬少陰陰陽不交之故。不交則陽自陽而格絕於外,反有假熱之象,法當咽痛;不交則陰自陰而獨行於內,必有真寒之證而復上吐下利。

少陰病,不可發汗,不可不知,何也?少陰病金水不能相滋而為咳,少陰失閉藏之職,而為下利,二者為少陰常有證。若咳利而復譫語者,知足少陰之精氣妄泄,手少陰之神氣浮越,必被火氣劫故也。然不特譫語,且小便必難,以汗與小便皆身中之津液,以強責少陰汗以竭其津液之源也。

此言少陰病不可發汗,以火劫汗之禍更烈也。少陰原有灸法,而少陰之熱證又以火為仇。

〔次男元犀謹按〕少陰咳而下利,治有兩法:寒劑豬苓湯,熱劑真武湯之類,皆可按脈證而神明之。

〔正曰〕注此言少陰之熱證,非也。咳而兼下利,惟寒水乃有此證。寒水之證,自無譫語,而今忽有譫語者,被火氣劫發其汗,心神飛越,無所依歸,故發譫妄之言也。何以知其被火劫,察其小便,必見艱難,以強責少陰之汗,汗出則膀胱之水外泄,故小便難。是小便之難本非熱證,而譫語亦非熱證,皆劫汗神飛越之所致,勿誤認為陽明熱證之譫語也。

《內經》云:心部於表,腎治於裡,是少陰有里亦有表也。少陰病,腎水之氣少則脈細,君火之氣不升則脈沉數,此病為在少陰之裡,不可發汗以傷其裡氣。

此言少陰之裡病不可發汗也。程扶生、汪苓友、鄭重光註解,俱以邪熱傳里而言,誤矣。

〔正曰〕腎水氣少則脈細,非也。細是脈管中之血少,屬心經也。君火之氣不升則脈沉,亦非也。沉是氣不上升,則脈管落下,氣不上升者屬腎經,氣生於腎也。數則兼沉細二者言,之數脈不忌發汗,見於沉細之中則為少陰在裡之病,故不可發汗。

少陰為氣血之主,脈為血氣之先。少陰病,因反發熱,權用麻黃、附子以微汗之。若脈微則不可發汗以傷其陽,以脈微汗出而亡陽故也。因裡熱,甚可權用下法,但誤汗後心陽已虛,而尺脈弱澀者,陰亦虛也,復不可下之以傷其陰。蓋微為無陽,澀為少血,汗之亡陽,下之亡陰,此少陰陰陽兩虛,即不可汗,復不可下如此。

此言少陰證之虛者,不可汗,又不可下,不可誤施而傷其根本也。

〔補曰〕此論心與腎一層氣分一層血分,理極分明,蓋脈管內是血分,乃心血流行之路也。脈管外是肌腠層氣分,乃腎陽化生衛氣而充達於肌腠也。弱澀是脈管中之血少,當屬心經心火亢者,本當下之,若見尺脈弱澀,則為心血已虛於下,雖遇當下之證,亦不可下之矣。脈管外層氣分,氣分充足則能將脈托出,極其顯露,決不微也。若脈微者,是腎中陽氣不能外充,雖氣分之邪當從汗解,而亦不可發汗,恐虛陽無根,隨汗而亡也。仲景將陰陽二脈合論於此,至於見證,則多分見,不必合見也。總之,聖論詳明,可分可合,要在將心腎血氣分別清楚,則無迷誤。

少陰欲愈,而可治之證,不可不知。少陰病,陰寒盛則脈緊,七日日外而八日,乃陽明主氣之期,忽然自下利,脈變緊象而暴微,手足亦不厥而反溫,蓋脈緊反去者,為少陰得陽明之氣,少陰病為欲解也。凡陽氣暴回則煩,堅水得暖則下。今雖發煩,與下利乃戊癸合化,生陽漸伏,必自愈。

此言少陰得陽熱之氣而解也。余自行醫以來,每遇將死證,必以大藥救之,忽而發煩下利,病家怨而更醫,醫家亦詆前醫之誤,以搔不著癢之藥居功,余反因熱腸受謗甚矣,名醫之不可為也,附筆於此,以為知者道。

〔補曰〕上二節沉細微弱澀,皆言少陰虛證,此脈緊是言少陰實證,寒氣凝結,陽回氣復,則脈變緊而為微結,因煩而自解化矣。前節微脈是虛而不欲愈者,此節微脈是和而欲愈者,剝換處正欲人參考而得也。又脈緊句又有手足冷厥意在內,觀下文「反溫」二字,則知先有手足冷,其後下利慾解乃反溫也。

少陰病水勝土虛則下利。若利自止,土氣復也,雖見惡寒之甚,其身屈曲向前而踡臥。然身雖惡寒,而手足為諸陽之本,稟於胃氣。若手足溫者,中土之氣和也,有胃氣則生,故可治。

此言少陰得中土之氣為可治也。

〔補曰〕少陰腎中之陽,下根於足,上達於手而充塞於膏膜之中,膏即脾所司也。脾膏陽足則熏吸水穀,不致水穀從腸中直瀉而出。若腎陽不充於脾,而脾土所司之膏油失職,水穀不分,氣陷而崩注,是為下利。其腸中水穀泄盡,利止後惡寒踡臥。若生陽已竭者,則手足厥冷而死。設手足溫者,是腎中生陽尚在,故為可治,白通湯等方是矣。

少陰病惡寒而踡,寒氣甚矣,然時或自煩,而絕無躁象,煩時自覺其熱,欲去衣被者,君火在上也。陰寒之氣見火而消,故為可治。

此言少陰得君火之氣為可治也。

〔補曰〕水寒於下而火浮於外,是水病而火尚在則陽未絕也,引火下交於水中則愈。

少陰中風,風為陽邪,則寸口陽脈當浮。今脈陽寸已微,則知外邪不復入矣。病在少陰則尺部陰脈當沉,今陰尺反浮者,則內邪盡從外出矣,此為欲愈。此言少陰中風欲愈之脈也。少陰傷寒之愈脈,自可類推。

少陰病,欲解時,從子至寅上。蓋各經解於所王之時,而少陰獨解於陽生之時,陽進則陰退,陽長則陰消,即所謂陰得陽則解也。

此言少陰得夜半之陽而解也。

少陰而得太陽標陽之熱化則生,少陰陰寒之病,上吐下利而手足不逆冷,反發熱者,此少陰而得太陽之標陽也,陰病得陽,故為不死。若不得太陽之標熱,則少陰之氣反陷於下,而脈不至者,當灸少陰之太谿二穴七壯,以啟在下之陽。

此論少陰病而得太陽標陽之熱化也。太谿二穴在足內踝後五分,跟骨上動脈陷中。

〔正曰〕太陽之標,是經脈與皮毛也,經脈皮毛那能生出陽氣,反助腎中之真陽哉。蓋此節言上吐下利,水土同崩,若真陽絕則死。今手足不逆冷,反發熱,則知真陽尚存,雖陰寒吐瀉而不至於死也。理最了當,而修園反扯雜不可解矣。標本之義見及各經總論,何修園知之而尤有未知耶。

少陰熱化太過,而亦成病。少陰病,八日為陽明主氣之期,九日為少陽主氣之期,病氣由陰而漸出於陽,身以外為陽,手足為諸陽之本,一身手足盡熱者,陽氣盛也。所以然者,以少陰之本熱移在膀胱,膀胱為胞之室,膀胱熱不得外發於肢體而為熱,必內動其胞中之血而為便血也。

此言少陰熱化太過,髒病干腑而為便血也。按:柯注下利便膿血指大便言,熱在膀胱而便血,是指小便言。汪注腎主二便,從前後便而出皆是。

〔正曰〕原文明言熱在膀胱,則知便血是言小便也。汪注謂從前後便出,何故添出大便一層,反生支節哉。蓋太陽膀胱主周身,此少陰病,是脈細但欲寐,而又見一身手足盡熱,則為少陰心火之熱,隨小腸油膜下合膀胱,心火在內,本不身熱,因合於膀胱,乃通於表,即周身皆熱,心主血脈,熱淫而血溢,必合膀胱之水下行而為小便下血也。此節是心火血分下干腎府之病,下一節是腎水中之陽虛誤治,傷其心火之血分,血病及水,水病及火,合觀心腎所司,可以知其故矣。

少陰熱化太過,內行於里,熱深者厥亦深,故少陰病但厥無汗。本無發汗之理,醫者不知而強發之,不但不能作汗,反增內熱,必動其少陰之血逆行上竅,然未知從何道之竅而出。少陰之脈,循喉嚨,挾舌本,系目系,或從口鼻,或從目出,是名下厥上竭。然其名亦何所取?考《內經厥論》云:陽氣衰於下則為寒厥,陰氣衰於下則為熱厥,其起必於足下者,以陽氣起於足五指之表,陰氣起於足五指之裡也。今以但厥無汗之少陰病,因發汗而鼓激少陰熱化之邪,自下而逆,上下因失血而竭,少陰原少血之臟,血竭故為難治。

〔正曰〕解但厥無汗為裡熱,非也。使果是裡熱而又動血,是上皆熱,施治不難措手,此云難治者,以下厥本是陽虛於下,陽下陷而不升,則衛氣不能達於肌腠,故無汗,明言衛陽不外達,則無津氣,不得有汗也。而醫者乃強發之,則肌腠間既無氣津,只有營血,獨被其劫必動,而上出,是為陰血竭於上也。下厥當用熱藥,上竭又當涼藥,相反相妨,故為難治。蓋少陰為水火兩臟,有合病者,有分病者,若扯雜無分曉,則不知其義矣。須知少陰之厥與厥陰不同,厥陰則厥深者熱亦深,若少陰則厥是陽虛,此先題少陰證三字,則為脈細、但欲寐之厥,是陽虛也。觀二經總論自知。

少陰病,標寒外呈,必定惡寒,惡寒之甚,其身必踡,以少陰之脈從然谷至俞府,皆行身之前,脈起足心,足寒則引起而踡也。若少陰標寒內陷,不止惡寒,而且自利,此內外皆寒,不得君火之本熱,病之至危者也,然猶幸其手足之溫,驗陽氣之未絕。若手足逆冷者,為真陽已敗,不治。

〔述〕此章凡六節,皆言少陰陽氣衰微而為不治之死證也。少陰陰寒為病,得太陽之標陽可治,得君火之本熱可治,下焦之生氣上升可治,中焦之土氣自和可治,四者全無,故為難治。

〔正曰〕君火之本熱實則少陰腎中之陽上交於心而為熱,蓋腎中之陽,乃地下黃泉中之生陽上發,則為天陽,積陽為日。人身之心陽,即如天之日也,故心陽實根於腎陽,而腎陽最重,但有腎陽,即可以生心陽也。故仲景所論逆冷不治,皆是腎無生陽。但心陽與腎陽雖一家,而實有不同;心屬血分,其陽名為火,血行於膏油中,為火生土。腎屬氣分,其陽名為元氣,氣行於膏膜,則膏油充足,是為脾中元陽,此水火二者交於中土之義也。中焦之生陽,亦止是腎陽而已。至於腎陽達於太陽經,則為衛外之標陽,其根總在腎中,無腎陽則標陽不生,豈有腎之本陽既無,而反求標陽來救者哉。故注少陰而曰得標陽,得中焦之生氣,皆支離語。中焦與標陽全賴少陰,而少陰之陽不倚賴彼也,注者勿忘卻主人翁。

少陰病,上吐下利。恐陰陽水火之氣頃刻離決,然陰陽水火之氣,全藉中土交合。若中土氣敗則陰不交於陽而躁,陽不交於陰而煩。且土氣既敗,不能旁達而為四肢逆冷者,死。

此言少陰藉中土之氣交上下而達四旁,若胃氣絕則陰陽離,故主死也。

〔補曰〕中土是後天,心腎是先天,後天實賴心腎水火,一血一氣相交於膜網之間,是生膏油,即人身之中土也。膏油不熏吸水穀,上逆下崩為吐利,雖屬中土失職,實則心腎不相交而水火離決也,是中土必賴少陰之氣交,非少陰反藉中土之氣交,此理不可顛倒。又陽煩陰躁,義亦難明,蓋煩是陽氣無賴,譬如燈內無油,不能濟火,則燼落煙生煩之象也。躁是陽氣欲離,譬如燈小油多,火將淹滅,則閃爆作聲而後火離其炷矣。用洋燈試之自見,其閃爆者,躁之象也,然則煩躁之理可恍悟矣。

少陰病,下利不止,則陰竭於下矣。若下利既止,其人似可得生,乃利雖止而頭竟眩,眩甚則昏冒,且時時自冒者,主死何也?人身陰陽,相為倚附者也,下利則陰竭於下,陰竭則孤陽無依,遂上脫而為眩冒之死證。可見陽回利止則生,陰盡利止則死矣。可見利止而眩冒為死證,利不止而眩冒更為死證矣。

此言少陰孤陽上脫者死也。「時時自冒」句下,一「自」字見病非外來,氣脫時自呈之危象。

少陰病,陽氣不行於四肢故四逆,陽氣不布於周身故惡寒而身踡,陽氣不通於經脈故脈不至,且不見心煩而惟見躁擾者,純陰無陽之中忽呈陰證似陽,為火將絕而暴張之狀,主死。

此言少陰有陰無陽者死也。

少陰病,六日已過,至七日乃由陰而陽之候,一呼一吸為一息,呼出心與肺,吸入腎與肝。今息高者,少陰氣絕於下,止呼出而不能吸入,生氣上脫,有出無入故死。

此言少陰生氣脫於上者死也。

少陰病,脈微細沉但欲臥為陽虛不能外達,惟行於內也。汗出為陽氣不能外達,外失所衛而不固也。不煩,自欲吐,為不得上焦君火之化也。此少陰陰寒之本病,尚非必死之候,亦非必不死之候也。惟於五日為少陰主氣之期,至六日而足其數,視其陰陽勝復何如,其如五六日間真陽自復,或因藥力而復,陽復則寒解,否則陰勝而危。故少陰病以五六日為生死之關,如至五六日其病不解,上言汗出,為陽亡於表,今則自利,為陽絕於里,裡寒甚於表寒也。上言不煩欲吐,為里本無熱,今則復煩躁,為寒邪逼臟,真寒反為假熱也。上言但欲臥,是陽氣受困,今則不得臥寐者,是真陽被逼,無所歸而飛越也。此皆陽氣外脫,主死。

此言少陰陽氣外脫者死也。

少陰標寒而本熱,太陽標熱而本寒。少陰病,始得之,當不發熱,今反發熱,是少陰而得太陽標熱之化也。既得太陽之標熱,其脈應浮,今診其脈沉者,為雖得太陽之標熱,仍陷少陰之裡也,以麻黃附子細辛湯主之,使少陰、太陽交和於內外則愈。

此言少陰得太陽之標陽,而太陽之標陽又陷於少陰之裡陰也。

麻黃附子細辛湯方

麻黃(二兩,去節) 細辛(二兩) 附子(一枚,炮去皮,破八片)

上三味,以水一斗,先煮麻黃減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

述此章凡九節,論少陰自得之病,或得太陽之標,或得君火之化,或得水陰之氣,或在於表,或在於里,或在於經,或歸於中土,不可執一而治也。

〔蔚按〕少陰病,始得之,是當無熱,而反發熱,為太陽標陽外呈。脈沉為少陰之生氣不升,恐陰陽內外不相接,故以熟附子,助太陽之標陽而內合於少陰,麻黃、細辛,啟少陰之水陰而外合於太陽。須知此湯非發汗法,乃交陰陽法。

〔補曰〕此兩節總言少陰之表即是太陽。若始得病,邪從表入,合於太陽經而惡寒發熱,且並無煩躁下利諸里證者,仍當從表以汗解之,使隨太陽之衛氣而從衛以解,故用麻黃以解外也,再用附子以振腎中之陽,內陽既振,乃能外達也。若但取發汗,則用甘草益中氣以宣達之,如桂枝湯之用甘、棗矣。惟脈沉為陽陷不升,則用細辛一莖直上者以升之也。蓋發汗欲其橫行,故用補,舉陽欲其直上,故用升。附子本溫腎中之陽,而陳注曰溫表陽,麻黃本散在表之寒,而陳注曰啟少陰,顛倒其詞,於生陽之根與衛陽之出入蓋未明也。

少陰病,反發熱,自始得之,以及二三日,值少陽主氣之期,陰樞藉陽樞以轉出,宜麻黃附子甘草湯微發其汗。夫太陽主表而內合於少陰,少陰主裡而外合於太陽,今以二三日無少陰之裡證止是發熱,得太陽之表證,故微發汗也。

此言少陰得太陽之表證,二三日可微發汗。

麻黃附子甘草湯方

麻黃(二兩,去節) 甘草(二兩,炙) 附子(一枚,炮去皮)

上三味以水七升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

〔蔚按〕少陰病,自始得以至二三日,無下利、厥逆大寒之裡證,又無心中煩、不得臥,熱化之裡證,又無口燥咽乾、自利清水、腹脹、不大便,當急下之裡證。可知病少陰而得太陽之表熱,非汗不解,而又恐過汗以傷心腎之真液,故於前方去細辛,加甘草之補中,取中焦水穀之津而為汗,則內不傷陰,邪從汗解矣。須知此湯變交陰陽法為微發汗法。

少陰病,得之二三日以上,自二日以及三日,各隨三陽主氣之期以助上焦君火之熱化也。下焦水陰之氣不能上交於君火,故心中煩。上焦君火之氣不能下入於水陰,故不得臥。法宜壯水之主,以制陽光,以黃連阿膠湯主之。

此言少陰上焦君火之熱化也。

黃連阿膠湯方

黃連(四兩) 黃芩(一兩) 芍藥(四兩) 雞子黃(二枚) 阿膠(三兩)

上五味,以水五升,先煮三物取二升,去滓,納膠烊盡,小冷,納雞子黃攪令相得,溫取七合,日三服。

〔受業周易圖按〕雞屬酉金,而黃象地,用二枚者,取地二之陰以補心也。

〔補曰〕此節言少陰心之陰血病。火擾其血不得安,故煩而不臥。注家勿扯下焦解之,則義自了當,方亦皎然矣。

〔元犀按〕少陰病,但欲寐為提綱。此節云心中煩,不得臥,是但欲寐之病情,變而心中煩,可知水陰之氣不能上交於君火也。心煩之極而為不得臥,可知君火之氣不能下入於水陰也,此為少陰熱化之證。方中用黃連、黃芩之苦寒以折之,芍藥之苦平以降之,又以雞子黃補離中之氣,阿膠補坎中之精,俾氣血有情之物交媾其水火,斯心煩止而得臥矣。此迴天手段。

少陰病,君火不宣而太陽寒水之氣用事,得之一日,正當太陽主氣之期,足其數至於二日,火用不宣,全無燥渴,故口中和。背為陽,陽中之陽心也,又太陽其行在背,其人背惡寒者,是心主陽衰,太陽寒盛之證,當灸之。灸鬲關二穴,以救太陽之寒,灸關元一穴,以助元陽之氣。法宜益火之源以消陰翳,以附子湯主之。

此節言少陰病上焦君火衰微,反得太陽之寒化,下節言下焦生陽不起,從陰而內注於骨也。

〔正曰〕此節言少陰腎之元陽病,非言心火不宣,乃是腎水中命門之真陽不能充達也。腎水坎中一陽,生於兩腎中間,是為命門,此陽氣隨吸入之天陽下入臍,下丹田氣海之中,蒸動膀胱之水,則化為氣,充達於外,是為衛氣。腎之元陽化氣為衛,隨太陽經而布於外太陽者,腎之府也。太陽之陽,實則腎中之元陽也,腎陽不振,以致太陽經惡寒,宜附子湯兼溫經脈以助其陽,故用附子入腎水也。解為助心火則與方不合,修園不知心火屬血分,腎陽屬氣分也。

附子湯方

附子(二枚,炮,破八片) 茯苓(二兩) 人參(二兩) 白朮(四兩) 芍藥(三兩)

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

〔蔚按〕論云:少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,宜此湯。此治太陽之陽虛,不能與少陰之君火相合也。又云:少陰病,身體疼,手足寒,骨節痛,脈沉者,宜此湯。此治少陰君火內虛,神機不轉也。方中君以生附子二枚,益下焦水中之生陽,以達於上焦之君火也。臣以白朮者,以心腎藉中土之氣而交合也。佐以人參者,取其甘潤以濟生附之大辛;又佐以芍藥者,取其苦降以泄生附之大毒也。然參、芍皆陰分之藥,雖能化生附之暴,又恐其掣生附之肘,當此陽氣欲脫之頃,雜一點陰柔之品,便足害事,故又使以茯苓之淡滲,使參、芍成功之後,從小便而退於無用之地,不遣余陰之氣以妨陽藥也。師用此方,一以治陽虛,一以治陰虛,時醫開口輒言此四字,其亦知陽指太陽,陰指少陰,一方統治之理乎。

少陰病,下焦生陽之氣不周於一身,故身體痛。生陽之氣不充於四肢,故手足寒。生陽之氣不行於骨節,故骨節痛。脈沉者,生陽之氣陷而不舉也,亦以附子湯主之。

〔述〕君火者,上焦君主之心火,生陽者,下焦水中之生陽,即先天之真火也。少陰病不得君火之熱化者死,熱化太過者病,不得生陽之氣者死,生陽漸復者生。

〔補曰〕君火之說,皆後世添設之名目,《內經》只曰少陰之上,熱氣治之,不名君火也,吾於篇首已詳言之。然同是一熱氣也,而根於腎中,為坎陽,藏於心中為離火,位分既殊,而名之曰君火生陽,亦屬義有可通。陳注於此言君火、言生陽,頗有分曉,亦讀書者之一助。至於仲景此節,則專屬生陽不能充達,故以「脈沉者」三字明之,以見是陽氣下陷也。注此節者,又不可妄扯君火為解。

〔按柯注〕此與麻黃附子甘草湯皆是治少陰證,而有出入之不同。經曰少陰之陰,其入於經也。從陽部注於經,其出者從陰內注於骨。發熱脈沉,無里證者,從陽部注於經也。身體痛,骨節痛,脈沉者,從陰內注於骨也。從陽注經,是表熱裡寒,病從外來,故溫而兼散;從陰注骨,是表寒裡虛,病從內出,故溫而兼補。

感君火之化而病有形之經脈奈何?少陰病,熱化太過,則閉藏失職而下利;熱化太過,則陰絡受傷而便膿血。須知便膿血者,大腸郁化之腐膿,與陰絡之血相併而出,於下利清穀不同也。以桃花湯主之。

此合下二節言少陰感君火之熱化,不病無形之氣化,而病有形之經脈也。

桃花湯方

赤石脂(一斤,一半全用,一半篩末) 乾薑(一兩) 粳米(一升)

上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,納赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。

〔張令韶曰〕少陰病,下利膿血,桃花湯主之。此感少陰君火之熱,不病無形之氣化,而病有形之經脈也。經謂心之合脈也,又謂陰絡,傷則便血。赤石脂色赤而性澀,故能止下利膿血。乾薑、粳米,溫補中焦,以資養血脈之源,所以治之。論又云:少陰二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。此言二三日至四五日,值太陰主氣之期,而脾絡不通,則為腹痛;脾絡不通,不能轉輸,則為小便不利;小便不利,則水穀不分,而為利不止;陰絡傷,則為膿血。石脂為山之血脈凝結而成,故治經脈之病。下節言便膿血可刺者,所以申明病在經脈之義也。

少陰病,君火之熱化大過,自二日陽明主氣之期,得燥氣之助而更甚。過少陽之三日,陽經已遍至四日,太陰以及五日,正為少陰主氣之期,熱氣欲奔注而下利。其未利之前,必先腹痛,下利則水液全歸於大腸。其未利之前,必先小便不利,旋而下利不止。其便非清穀而為膿血者,亦以桃花湯主之。

此即上節之義而復詳其病情也。

凡病在經脈者宜刺之。少陰病,下利便膿血者,經脈之病也,可刺。

受業黃奕潤云:此亦申明上文之義,少陰內主水火,外主經脈,水火於內,不能循經出入,故標陰之水氣干於脾而下利,本熱之火氣干於胃而便膿血,刺之則經脈通,水火運行內外矣。

〔正曰〕熱化太過,奔注下利,此說非也。厥陰篇泄利後重,方是熱太過奔迫下注也。此篇一則曰下利,再則曰下利不止,無後重之文,知是虛利,非實證也。故用米以養中,姜以溫中,石脂以填塞中宮。觀赤石、禹餘糧之填塞止利,便知此方亦是填塞止利矣,利止則膿血隨之以止。蓋膿血原是熱所化,今因脾虛寒,用從治法引少陰之熱,使就歸於中土,則火來生土而不往干血脈,斯膿血亦因以止也。然從治誘敵之法,止可暫用,不可久用,恐久仍化熱而又動膿血矣。故戒曰:一服愈,余勿服,以免過劑,反增變也。下節又言下利,便膿血者,可刺,隱見下利當溫,而溫藥又恐不能去血膿中之熱,宜分頭施治,內用溫藥以止其利,而其外則可用針刺以瀉血脈中之熱,則瀉經脈而不動臟寒,溫臟寒而不犯經脈,為至妙也。證中標陰本熱及水火運行之說,皆彷彿語,未能指實,蓋此證是脾土有寒,心經有熱,熱化膿血,寒為利不止。桃花湯正治利不止,反治便膿血,再加刺法,則是桃花湯專止利,刺法專治膿血。此等虛中實證,急難下手,故仲景亦慎之又慎,用脂米極多,而用姜極少,恐其多則動血也。脂米補而質柔,則不犯血脈,以免動血。此等難措手處,非閱歷不知。

按常器之云:可刺幽門二穴,在腹第二行俠巨闕兩旁各五分;交信二穴,在內踝上二寸。郭白雲云:刺當作灸,而不知經脈之病宜刺不宜灸也。柯韻伯云:便膿血,亦是熱入血室所致,刺期門以瀉之,病在少陰而刺厥陰,實則瀉其子也。

雖然少陰先天水火之氣,皆賴後天中土以資生而資始也。醫者必明乎此,方可與言少陰之證治。少陰病上吐下利則中土虛矣。中土虛不能灌溉四旁,故手足厥冷。不能交媾水火,故煩躁。其煩躁欲死者,水自水,火自火,陰陽欲合而不得也,以吳茱萸湯主之。

此一節言少陰水火之氣,皆本陽明之水穀以資生,而復交會於中土,以總結上文數節之義。

〔蔚按〕少陰之臟,皆本陽明之水穀資生,而復交會於中土。若上吐下利,則中土大虛,中土虛則氣不行於四末,故手足逆冷;中土虛,不能導手少陰之氣而下交,則為煩;不能引足少陰之氣而上交,則為躁,甚則煩躁欲死。方用吳茱萸之大辛大溫,以救欲絕之陽,佐人參之沖和,以安中氣,薑、棗和胃以行四末。師於不治之證,不忍坐視,專求陽明,是得絕處逢生之妙,所以與通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯三方鼎峙也。論云:食谷欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。又云:乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。此陽明之正方也。或謂吳茱萸降濁陰之氣,為厥陰專藥,然溫中散寒,又為三陰並用之藥,而佐以人參、薑、棗,又為胃陽衰敗之神方,昔賢所以有論方不論藥之訓也。

少陰上火下水而主樞機。今少陰病水在下而火不能下濟,故下利;火在上而水不能上交,故咽痛;上下水火不交則神機樞轉不出,故胸滿;且神機樞轉不出,郁於內,則心未有不煩者;以豬膚湯主之。

〔述〕此章凡四節,俱論少陰主樞旋轉內外,無有止息,逆則病也。

〔正曰〕少陰所以咽痛者,少陰經脈夾咽,邪迫結於咽則痛,義本易知,而陳注必執定少陰之樞旋轉內外為解,則何故不旋轉,何故不內不外,何故為咽痛,義反多隔。少陰主樞之辨,詳下「急下之」節。此凡四節,言咽痛止是少陰經脈夾咽之痛也。又此下利是鬱熱下注之利,如四逆散之下利,是陳註解為水在下而火不能下濟,亦非也。蓋火不下濟,是虛寒下利,仲景必曰四支逆冷,或曰下利清穀,或曰自利不止。若此節,止有「下利」二字,則非虛寒下利之類。且合胸滿心煩論之,則知胸滿非虛,心煩非寒,乃鬱熱下注,如四逆散之下利,同是熱症矣。水陰隨熱下注,不能上升,故心煩咽痛,如近今所傳白喉證。是白喉書言其咽白爛,不可發汗,亦不可下,當一意清潤,其書甚效,而不知仲景豬膚湯實開其先也。白粉熬香,和中止利;其白蜜、豬膚則清潤之極品。觀今湖南白喉證書,而此節之義明矣,本仲景此意推廣之,則白喉揭表一書,誠為豬膚湯之功臣。

豬膚湯方

豬膚(一斤)

上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,溫分六服。

〔張令韶曰〕此方合下四方,皆以少陰主樞旋轉內外,無有止息,逆則病也。夫少陰上火下水而主樞機,下利者,水在下而火不得下濟也。咽痛者,火在上而水不得上交也。上下水火不交,則神機樞轉不出,故胸滿。神機內郁,故心煩。豬為水畜,膚取其遍達周身,從內而外,亦從外而內之義也。蜜乃稼穡之味,粉為五穀之精,熬香者,取香氣助中土以交合水火,轉運樞機者也。

〔正曰〕執定樞轉出入立說,於少陰水火相生之義,實有未明。又解豬膚為從內而外,亦從外而內,真彷彿語,安知仲景實義哉。

少陰之脈,從心系上挾咽。今少陰病二三日,乃三陽主氣之期,少陰君火外合三陽,上循經脈而及咽。今咽痛者,可與甘草湯,服湯後不差者,與桔梗湯。

〔述〕此言少陰之氣循經而上逆於咽也。

〔補曰〕此咽痛當作紅腫論,與上節豬膚湯不同。豬膚是白爛,故宜清潤以生肌;此是紅腫,故宜瀉火以開利,火生土而火氣退卸。故用甘草引火生土而為瀉火之正法。後人用芩、連、大黃則力更重,然只是仲景甘草湯之意,主於瀉火而已也。仲景不用三黃者,以此是主方,言外原可加減。且芩、連、大黃等速降而下,恐剽而不流,反不能瀉上焦之火,使之漸退,故以甘草緩緩引之,使瀉火而生土,則火氣退矣。近有硼砂,能化痰清火,為治喉要藥,其味頗甘,今皆知其治咽痛,而不知即仲景甘草湯意也。服之不差,恐咽壅塞未易去,故加桔梗開利之,後人用刀針放血,即是開利之意,仲景示人以法,雖方藥似有未備,而治法則已明矣。陳注未確。

甘草湯方

甘草(二兩)

上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,溫服七合,日二服。

桔梗湯方

桔梗(一兩) 甘草(二兩)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。

〔述〕少陰之脈,從心系上挾咽,二三日乃三陽主氣之期,少陰君火外合三陽,上循經脈,故咽痛。甘草生用,能清上焦之火而調經脈。若不差,與桔梗湯以開提肺氣,不使火氣壅遏於會厭狹隘之地也。

少陰病,咽中傷而潰爛生瘡,不能語言,聲不出者,奈何蓋少陰之脈入肺循咽嚨,肺屬金主聲,金空則鳴,肺受火氣所爍,而咽嚨為之窒塞故也。以苦酒湯主之。

〔述〕此言少陰水陰之氣不能上濟君火也。或問:仲景言咽痛,咽以咽物,於喉何與,而云語聲不出耶?答曰喉與咽相附,仲景言少陰病熱咽痛,而喉嚨即在其中。

〔正曰〕此生瘡,即今之喉癰喉蛾,腫塞不得出聲。今有用刀針破之者,用巴豆燒焦烙之者,皆是攻破之,使不壅塞也。仲景用生半夏,正是破之也。予親見治重舌,敷生半夏,立即消破,即知咽喉腫閉亦能消而破之矣。且半夏為降痰要藥,凡喉腫則痰塞,此仲景用半夏之妙,正是破之又能去痰,與後世刀針、巴豆等法較見精密。況兼雞清之潤、苦酒之泄,真妙法也。今人喉科,大半是此湯余意,陳注不能指實,而張隱菴力求精深,於方與證之真面,究未知也。

苦酒湯方

半夏(洗,破如棗核大十四枚) 雞子(一枚,去黃,內上苦酒著雞子殼中)

上二味,納半夏,著苦酒中,以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不差,更和三劑。

〔蔚按〕一雞子殼之小,安能納半夏十四枚之多?近刻以訛傳訛,即張令韶、張隱菴、柯韻伯之明,亦仍之。甚矣,耳食之為害也。余考原本,半夏洗,破十四枚,謂取半夏一枚洗去其涎而破為十四枚也。舊本「破」字模糊,翻刻落此一字,以致貽誤至今,特正之。張令韶曰:此治少陰水陰之氣不能上濟君火也。君火在上,熱傷經絡,故咽中傷,生瘡,《經》曰:諸痛瘡瘍,皆屬心火是也。在心主言,在肺主聲,皆由腎間之上,生氣所出,少陰樞機不能環轉而上達,故不能語言,聲不出也。張隱菴有云:人之聲音,藉陰中之生氣而出。半夏生當夏半,感一陰之氣而生,故能開發聲音。破十四枚者,七為奇數,耦七而成十四,是偶中之奇,取陰中之生陽也。雞卵屬金而白象天,肺主金主天,助肺以滋水之上源也。刀為金器,環者還也,取金聲環轉之義也。苦酒,醋也,《書》曰曲直作酸,《經》曰少陽屬腎,一以達少陽初生之氣,一金遇木擊而鳴矣。火上三沸者,金遇火而三伏,三伏已過,金氣復矣。樞轉利,水氣升,金氣清,則咽痛愈而聲音出矣。

〔正曰〕此咽生瘡,是腫塞不得出聲,半夏、苦酒以攻破之,一言可以明之也。而張注不能將咽中瘡或指為腫,或指為爛,皆無定評,故說雖精而不能實事求是也。

少陰主樞,少陰病,熱氣不能從樞而出者,既有甘草湯、桔梗湯之治法矣。而寒氣不能從樞而出,逆於經脈之中,而為咽中痛,非甘草、桔梗二湯所能治也。以半夏散及湯主之。

〔述〕此言少陰樞機逆於經脈,不能環轉而四散也。

〔正曰〕此言外感風寒客於會厭,干少陰經而咽痛,此證予見多矣。喉間兼發紅色,並有痰涎,聲音嘶破,咽喉頗痛,四川此病多有,皆知用人參敗毒散即愈,蓋即仲景半夏散及湯之意也。陳注以為樞機不能轉環四散,不但方證未明,且令少陰之氣化亦模糊而不能辨。

半夏散及湯方

半夏(洗) 桂枝(去皮) 甘草(炙,以上各等分)

以上三味,各別搗篩已,合治之,白飲和服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升煎。

七沸,內散兩方寸匕,更煎三沸,下火令小冷,少少咽之。

〔蔚按〕少陰主樞,熱氣不能從樞而出,逆於經脈而咽痛,為甘草湯證。寒氣不能從樞而出,逆於經脈而咽中痛,為半夏散及湯證。半夏運樞,桂枝解肌,甘草緩痛,和以白飲者,即桂枝湯啜粥之義,從中以達外,俾內外之經脈通,而少陰之樞機出入矣。如咽痛不能服散,以湯少少咽之,取其輕捷,即湯亦同於散也。

〔正曰〕陳注亦知此方散寒而已,必拈「樞」字重複言曰從樞,不從樞,樞在何處?何物是樞?不知少陰經氣之實,而從徒定古人譬語,認作實事,反添多少渣滓。

少陰下利四逆,有寒熱虛實之不同也,試先論虛寒。少陰脈微細,但欲寐之病,不見他證,只見下利,為陰寒在下,君火不得下交,大失閉藏之職,以白通湯主之。

〔述〕此節單論下利,以起下文五節之意。此章凡六節,言少陰四逆有寒熱虛實之不同,不必盡屬於陽虛也。凡言少陰病,皆指脈微細,但欲寐而言。

白通湯方

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚,生用,去皮,破八片)

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。

脈之生原始於腎,從下而上,由陰而陽,自內而外。少陰病,下利脈微者,腎臟之生陽不升也。與白通湯以啟陷下之陽,而利竟不止,反見厥逆無脈,陰邪上逆而乾嘔,虛陽越而發煩者,此非藥之誤也,以陰寒極盛,驟投熱藥而拒格耳。必取熱因寒用之法,與白通加豬膽汁湯主之,使藥力與病氣相安。服此湯脈暴出者,燈光之焰主死。脈微續者,為陽氣漸復,主生。

此言少陰之生陽陷下視前證而較重也。

白通加豬膽汁湯方

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚,生用,去皮,破八片) 人尿(五合) 豬膽汁(一合)

以上三味,以水三升,煮取一升,去滓,納膽汁、人尿,和令相得,分溫再服。若無膽,亦可用。

〔男元犀按〕白通湯主少陰水火不交,中虛不運者也。生附啟水臟之陽上承於心,蔥白引君主之火下交於腎,乾薑溫中土以通上下,上下交,水火濟,中土和,利自止矣。

〔蔚按〕白通加豬膽汁湯,張令韶之注甚妙,令韶謂脈始於足少陰腎,主於手少陰心,生於足陽明胃,誠見道之言。少陰下利脈微者,腎臟之生陽不升也,與白通湯以啟下陷之陽。若利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,心無所主,胃無所生,腎無所始也。白通湯三面俱到,加膽汁、人尿調和後,人生氣俱在,為效倍速。苦鹹合為一家,入咽之頃,苦先入心,即隨鹹味而直交於腎,腎得心君之助,則生陽之氣升。又有附子在下以啟之,乾薑從中以接之,蔥白自上以通之,利止厥回,不煩不嘔,脈可微續,危證必仗此大力也。若服此湯後,脈不微續而暴出,燈光之回焰,吾亦無如之何矣。

少陰病二三日,三陽主氣,得陽熱之化,病當自已矣。若不已,至四日又值太陰主氣之期,交於五日,已滿太陰之數,太陽主腹故腹痛,脾主轉輸故小便不利,脾主四肢故四肢沉重而疼痛。自下利者,少陰之水病而中土之閘折也,蓋腎者,水也,而主乎水者,生陽之火也,火衰不能生土,土虛不能制水,水寒用事,此為有水氣,乃真武之正證。然水性無定,其人或咳或人便利,或下利,或嘔者,為真武之兼證。正證宜真武湯主之,兼證宜真武湯加減主之。

此言少陰之生陽虛,而中土因以受病也。

〔補曰〕修園長於治寒水,故其注寒證總不錯誤,惟於「水氣」二字每混為一,不知非也。蓋但是寒水滯留,只是小便不利、四肢沉重、自下利而已,不能腹痛與四肢疼痛也。蓋其有氣欲行,遇水阻拒,乃為痛也。凡氣者,皆生於腎,布於肺,而其又賴肝木舒散之性以達之也。必肝木不舒散,乃郁遏為痛,血阻水阻皆為痛矣。故凡理氣之藥,枳、樸、木香皆秉木氣,芍藥平肝木止痛,亦是泄木氣之遏郁也。此有水復有氣,故薑、附、苓、術以治水,而必加芍藥以泄其氣也。若下利者,氣既下泄,不當復泄,故去芍藥可知,水與氣之分矣。

真武湯加減法

若咳者,加五味子半升,細辛、乾薑各一兩;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍藥,加乾薑二兩;若嘔者,去附子,加生薑足前成半斤。

少陰病,下利清水完穀,寒在裡也。裡寒而外反熱,陰盛格陽也。惟其陰盛,故手足厥逆,脈微欲絕。惟其格陽,故身反不惡寒,其人面赤色。或涉於太陰而腹痛,或涉於中胃而乾嘔,或循經挾咽而咽痛,或中焦穀神內虛,利止而脈不出者,俱以通脈四逆湯主之。

此言少陰內真寒而外假熱也。

通脈四逆湯方

甘草(二兩,炙) 附子(一枚,生用,大者,去皮,破八片) 乾薑(三兩)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。其脈即漸而出者愈,非若暴出者之自無而忽有,既有而仍無,如燈火之回焰也,面赤色者,加蔥九莖;腹姜二兩;咽痛者,去芍藥,加桔梗一兩;利止脈不出者,去桔梗,加人參二兩。

〔參各家說〕陽氣不能運行,宜四逆湯;元陽虛甚,宜附子湯;陰盛於下,格陽於上,宜白通湯;陰盛於內,格陽於外,宜通脈四逆湯。蓋以生氣既離,亡在頃刻,若以柔緩之甘草為君,豈能疾呼散陽而使返耶,故借用乾薑而仍不減甘草者,恐散渙之餘,不能當薑、附之猛,還藉甘草以收全功也。若面赤者,虛陽上泛也,加蔥白引陽氣以下行腹中;痛者,脾絡不和也,去蔥,加芍藥以通脾絡;嘔者,胃氣逆也,加生薑以宣逆氣;咽痛者,少陰循經上逆也,去芍藥之苦泄,加桔梗之升提;利止脈不出者,穀氣內虛,脈無所稟而生,去桔梗,加人參以生脈。

四肢為諸陽之本,四逆俱屬陽氣虛寒,然亦有陽氣內郁者。少陰病,樞機不利,不能轉陽氣以達於手足,以致四肢厥逆,醫者宜認定四逆為主證。而樞機無主,隨見或然之證,亦以互參。其人於四逆見證中,或病涉於肺而咳,或涉於心而悸,或於府而小便不利,或標寒病於內而腹中痛,或本氣鬱於下而泄利下重者,統以四逆散主之。

此言少陰四逆亦有裡熱而致也。或咳,或利,或小便不利,同小青龍證;厥而心悸,同茯苓甘草證;或咳,或利,或小便不利,又同真武證。種種是水氣為患,腎為水臟,水性無定,變證處實不離其本相。愚按少陽為陽樞,小柴胡湯為轉陽樞之專方;少陰為陰樞,此散為轉陰樞之專方。學者於二方細細體會,並於兩方加減處細細尋繹,知其異並知其同,知其同中之異,並知其異中之同,則於本經治法,思過半矣。

〔正曰〕此散為少陰陰樞之專方,其說非也。少陰為樞,不重在出入也。且此數節皆主四逆立論,蓋四逆是少陰之主證,或內寒四逆,為通脈、真武等方;或外鬱而四逆,則此方也,與小柴胡意正相近,特因辨四逆而列此一條,何得指為少陰陰樞之專方哉。

四逆散方

甘草(炙) 枳實(破,水漬,炙) 柴胡 芍藥

上四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。後加減法:咳者,加五味子、乾薑五分,並主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,去滓,以散三方寸匕納湯中,煮取一升半,分溫再服。

〔張令韶曰〕凡少陰四逆,俱屬陽氣虛寒,然亦有陽氣內郁,不得外達而四逆者,又宜四逆散主之。枳實形圓臭香,胃家之宣品也,所以宣通胃絡;芍藥疏泄經絡之血脈,甘草調中,柴胡啟達陽氣而外行,陽氣通而四肢溫矣。若咳者,肺寒氣逆也,用五味、乾薑溫斂肺氣,並主下利者,溫以散之,酸以收之也;悸者,心氣虛也,加桂枝以保心氣;小便不利者,水道不行也,加茯苓以行水;腹中痛者,裡寒也,加附子以溫寒;泄利下重者,陽氣鬱於下也,用薤白以通陽氣。

凡少陰下利,俱屬下焦虛寒,然亦有脾不轉輸,水津不布而利者。少陰病下利六日,為六經已遍,交太陽所主之七日,乃陰盡出陽之期也。而利竟未止,且見肺氣不調而咳,胃氣不和而嘔,水津不上交而渴,君火不得下交而心煩,至此變但欲寐之本證而為不得眠者,其為熱甚而躁動明矣。茲亦不用寒涼之劑,惟助脾氣之轉輸,水津四布而諸證俱愈,如雲行雨施,乾坤自有一番新景象矣。以豬苓湯主之。

此言少陰下利,不屬於裡寒,而出一輸脾利水之法也。利水之中兼育真陰,是又法外之法。

〔正曰〕此方主下利,全是引水復行故道,入三焦膜中,使從小便出,則不流走腸間而利自止矣。凡不利者,仲景言皆當利其小便,此必小便不利;水不入於膜中,則膜中少陽之火上逆為咳為嘔;膜中無水,則不能化氣升津,是為口渴;陰津不上交於心,則煩不得眠。皆因水不入膜,不能化津,小便不利故也。用豬苓、茯苓從脾以利水,然不引水入於膜中,則脾亦無功,故先用滑石,色白入肺,以導水之上源,使入膜中也;繼用阿膠,秉阿井伏流之性,使其復歸故道;再用澤瀉,生於水中者,以引水氣歸根。水既引歸膜中,而二苓乃滲利之化,其質為氣以上升,是為津液,津液上升則渴、咳、嘔、煩,自此等精義,豈易知哉。

少陰上火下水,其病有水與火之分,其治若焚與溺之救,請先論君火之亢。少陰病,得之二日,合陽明之燥化,又交於少陽主氣之三日,不能合陰陽二樞以外轉,反合君相二火以內焚,其證口燥咽乾者,君火熾盛,水陰枯極也。急下之,上承熱氣而下濟水陰,緩則焦骨焚身,不可救矣,宜大承氣湯。

〔述〕此章凡四節,論少陰上火下水而主樞機出入者也。病在上之火者,宜下之,病在下之水者,宜溫之,或下或溫,如救焚溺,宜急而不宜緩也。首節論君火亢於上,次節論本火煽於中,三節論少陰樞轉不出,逆於地中,末節論少陰陰寒在下不能上達,急下急溫各有攸宜。

〔正曰〕心開竅於舌,舌下廉泉、玉英二穴,有津灌出於口,胃開竅於口,胃之燥氣不灼傷津液,則口不幹。今少陰心火合於陽明胃,為火就燥,舌下津不出,而口中燥氣復灼故口燥。少陰心脈挾咽,少陽三焦脈亦挾咽,《內經》云二陰一陽,結為喉痹,此咽乾者即二陰一陽火熱相合,與喉痹同一例也。「口燥咽乾」四字,指陽明燥火熱三者合併,真如焚矣,故急下之。陳注原不差,獨其「不能合陰陽二樞以外轉」句則差矣。《內經》少陰為樞,不過比水火陰陽循環相生之象,與少陽之半表半裡不同,故少陽外出,是出於肌表,實有外出之地界也。陳注不知少陰為樞,與少陽不同,乃亦解為外出,試問少陰外出,將出之於何地乎。

《難經》云:從前來者為實邪,腎之前肝也,少陰病,自利清水,乃水陰不能上濟,而惟下泄,且所泄者只是清水,與清穀不同,其色純青,乃肝木之色,火得木助,一水不能勝二火也。心下為土之位,土受木克必痛。少陰證以口中和、口乾燥為辨寒熱之金針,而此口乾燥者,為火盛水竭無疑矣。亦當急下之。救垂竭之水而遏燎原之火,宜大承氣湯。

此少陰之水陰為水火交煽而爍竭,雖既利之後,亦宜再利,通因通用也。然自利只是清水可知,水愈去而谷愈結,仍是通因塞用。

〔正曰〕水不上濟而唯下泄,試問何故下泄,修園不能知也,火得木助,現木之青色,然未知何故要泄出木之色。又心下必痛,解為土受木克,尤非也。既土受木克,豈可再用大承氣以攻其土哉。蓋純青為木之色者,是現出膽汁之本色也。西洋醫言肝氣有餘則生膽汁太多,嘔苦不食,大便青色,此其色純青之義也。西醫用大黃、水銀粉治之,與此論正合。其心下必痛者,是指胸前之膈膜言也,膈連於肝而通於膽系,膽火盛汁多,從肝系而注入膈中,至心下將膈中所行之水阻遏,使返還入胃中,從下而泄,是為清水,其色純青也。蓋膈膜是行水之道,水要從胃而入膈,膽之火汁要從膈而入胃,逆拒於心中下之膈,故心下必痛。膽汁瀉入胃,而水不得入於膈,反隨膽汁下泄,為下利清水,其色純青也。水既從胃中下泄,而膈膜中反無水,不能化氣升津,故口乾燥。水津者,腎所主,故此證歸入少陰腎經。修園之證近理,然於仲景此等精義則未知之也。

少陰病六日交於七日,又值太陽主氣之期,其病當由陰出陽而愈矣。乃君火之氣不能從樞而出,竟陷於太陰土之中,以致腹脹不大便者,《內經》云暴腹脹大,皆屬於熱。又云:一息不運則針機窮者,此也。不可不急下之,以運少陰之樞,使之外出宜大承氣湯。

〔述〕此論少陰君火樞轉不出,逆於地中也。

〔補曰〕樞轉不出,上節已辨其非矣,而暴腹脹之義尤當發明。蓋「腹」字是指油膜言之,油膜中乃消水行氣之路道也。若是膜中水脹,則漸積而脹。至於氣脹,則能暴發,蓋熱盛則氣立漲。西洋化學雲天之空氣,冷則收斂,熱則充漲。人身油膜中空,為行氣之路道,而腎陽又化水以為氣也。腎中陽熱暴發,則氣驟漲充塞而不流通,故腹脹不大便,宜急下之也。

少陰先天之氣,發原於下而達於上,少陰陰寒之病脈沉者,生氣衰微不能上達也。急溫之以啟下焦之生陽,宜四逆湯。

〔述〕此言少陰之氣不能由下而上也。脈沉而四逆、吐利煩躁等證,已伏其機。沉脈即宜急溫所謂見微知著者,消患於未形也。

究之少陰水火寒熱之氣,變幻無常,醫者能於所以然處得其悟機,則頭頭是道矣。少陰病,飲食入口則吐。陰寒之氣甚,拒格而不納也,然何以遽定其為少陰乎?惟於不飲食之時,審其心中溫溫欲吐,復不能吐,以此定其為少陰樞機之病也。然胸中痰實之病,當其始得之,亦有欲吐不吐及微厥而手足發寒,與少陰寒邪相似,但少陰之脈必微細,痰滯之脈必弦遲,若脈弦遲者,此為胸中痰實,不可溫其下焦也,當吐以越之。夫惟以弦遲之脈,知其胸上有痰而可吐。若膈上有寒飲,系少陰之寒氣上彌,氣本無形,故為有聲無物之乾嘔者,不可吐也,急溫之,溫之則寒散而飲亦去矣,宜四逆湯。

按此言少陰陰寒之氣上彌,得食則吐,未得食則欲吐不吐,時而乾嘔也。中段言痰實脈證,為借賓定主筆。

〔述〕此二節,言少陰水火寒熱之氣,以終少陰之義。

〔正曰〕提出中段為賓,扯搭前後作主,反生葛藤。不知此只分兩段,上言當吐之,下段言不可吐,極明爽也。上段言少陰病,或飲食入口則吐,或心中溫溫欲吐不能吐,二者始得之,不應即見虛厥。乃始得而手足即寒,是邪伏於內,陽不外達,故脈弦遲而不微細。此胸中痰實,非虛寒也。且邪高在胸,不當下之,當吐之為宜。至若膈上有寒飲,發乾嘔者,心中無溫溫之意,又非飲食入口則吐,亦非欲吐不得吐,乃胸中虛寒生飲,非胸中實不可吐也,當急溫之。此一反一正之文法,惜修園未細玩耳。

少陰陰寒之證宜溫,然腎為坎而主水,不宜偏溫,固不待言。而心屬離卦,離得坤之中爻,亦不得過於偏溫也,然而溫之自有其道。少陰病,裡寒下利,診其脈得陽虛之微、陰虛之澀,陽虛不能勝陰,則陰寒上逆而作嘔,陰虛不能內守,則津液外越而汗出,脈證如此,亦不過揣摩其大略,猶未敢定其必然也。然則將何以必之乎?必之於數更衣而反少者,蓋以陽虛則氣下墜,陰弱則勤努責也。此時既欲救陽,又欲護陰,用藥不可偏勝,再四思維,只當溫藥扶陽養陰,外其上取百會穴而灸之既已,用薑、附輩之補陽而溫中,更當助薑、附輩之升陽而行上,則下利可止,此即下病上取法也。

〔述〕少陰上火下水而主神機出入,故少陰篇中俱論陰陽水火神機樞轉上下出入之至理。知正氣之出入如是,即邪氣之出入亦如是,因邪以識正,由正以識邪,邪去則正自復,正復則邪自去,攻也補也,一而二,二而一也,悟此可以入道矣。若徒泥章句,不能通其意於言外,雖日讀仲景書,日用仲景方,終屬門外漢耳。

〔補曰〕必數更衣,反少者,義尚未明,闕以待考。

論云:少陰之為病,脈微細,但欲寐也。此以少陰標本水火陰陽之氣見於脈證者為提綱也。《經》云少陰之上,君火主之。又云陰中之陰腎也。少陰本熱而標寒,上火而下水,神之變,精之處也。論中言少陰自得之病,或得太陽之標,或得君火之化,或得水陰之氣,或在於表,或在於里,或歸於中土,俱明神機樞轉上下出入之至理,故其方亦寒熱攻補表裡之不同。

〔正曰〕少陰水火相銜,為生陰生陽之本,義誠難明,而陳氏只執定「少陰為樞」一語,扭捏解之,於陰陽生交之理反不明也。注中一則曰從樞,再則曰從樞,樞在那裡?如何從法?修園亦當啞然。

卷六

辨厥陰病脈證篇

〔補曰〕《內經》云厥陰之上,風氣治之。風者,陰陽摩蕩之氣,故西人云樹枝不動,亦有微風,每一時許,行六七里,所以噓萬物而遂其生者也。人身秉此風氣,是生厥陰肝木之臟;肝膈下連於腎系,為水生木;肝膈上連包絡,合為一經,為木生火。三者合化,氤氳暢達而血氣得以周流,為此厥陰風氣之和也。風之為病,又由於水冷火熱不得其平之故。西洋天學家言,空中之氣有冷熱二種,空氣熱則漲而上升,他處冷空氣即來補之,試於室中熱火,門之上下各有孔。則上孔之熱氣必外出,下孔之冷氣必內入。成風之理,與此相同,因此成兩種風:其一為自冷處吹向熱帶之風,如熱帶內氣候常熱,則氣漲而升,南北兩極氣候常冷,則南北兩極生風,吹向熱帶中去;一為自熱處吹向冷處之風,蓋風既會於熱帶,復散而回轉,吹向冷處。中國冬日則熱帶在南,故風從北吹向南去,是為寒風;夏日則熱帶在北,故風從南吹向北去,則為熱風。余按吹往南者,以陰從陽,如《周易》之巽卦,熱帶在南而風生於北,故其卦二陽在上而一陰在下也。吹往北者,陰極陽回,如《周易》之震卦,雖《易經》訓震不名為風,然震訓東方也。《內經》云東方生風,應春氣,陽回陰退之象,故上二陰爻而下一陽爻,陽生陰退,為得其和。在人屬厥陰肝經,厥者,盡也逆也,陰盡而陽生,極而復返,故曰厥陰。謂厥陰肝臟內含膽火,厥陰包絡下通三焦,陰為體而陽為用,《內經》所謂厥陰不從標本,從中見之氣化者,正謂其通陽和陰,以成其氤氳摩蕩之和風,則氣血無病也。若肝木挾腎水,發而為寒風,如風從冷帶吹來者也,遂發厥利。若包絡挾心火,發而為熱風,如風從熱帶吹來者也,遂發膿血;或寒熱互相進退,為厥熱往來;或外寒內熱,為厥深者熱亦深,或下寒上熱為飢渴,又不能食;或陰搏陽回,為左旋右轉之抽風;或陽回陰復,為厥熱停勻而自愈。至於風之生蟲,必先積濕,故蟲從風化,又云蟲從濕化,蓋先有陰濕浸漬,後被陽風熏動,則蠕蠕而生矣。人多不知此經證治,皆以「風氣」二字,先不明也。

《內經》云:厥陰之上,風氣主之,中見少陽。是厥陰以風為本,以陰寒為標,而火熱在中也。至厥陰而陰已極,故不從標本,從於中見。厥陰氣之為病,中見少陽之熱化則消渴。厥陰肝木在下,厥陰心包在上,風木氣從下而上合心包,風火相擊則氣上撞心,心中疼熱。火能消物故飢,胃受木克故雖飢而不欲食。蛔感風木之氣而生,蛔聞食臭則上於膈,故食則吐蛔。厥陰之標陰在下,陰在下而反下之,有陰無陽,故利不止。

此言厥陰自得之病,乃厥陰病之提綱也。

〔補曰〕渴欲飲水,氣上衝心,心中疼熱喜飢,此是厥陰包絡挾心火之熱發動於上,如赤道熱氣漲而上升之義。其不欲食,食則吐蛔,下之利不止,又是厥陰肝氣挾腎水之寒相應而起也。如北極冷氣吹往熱帶之義,西洋論風最確,然中國自古造字風從「凡」從「日」,吾鄉呂竹如解「風」字,言「風」者隨陽進退,故古文從「日」,今文從「蟲」者,則又蟲因風化之義。詳觀造字之義,而西洋之說,與仲景所論厥陰風氣之為病,皆可曉矣。注家於厥陰寒熱錯雜處,每多訛解,因不知「風」字之義耳。

厥陰風木主氣,厥陰中風,同氣相感也。風為陽病,浮為陽脈,今脈微浮,以陽病而得陽脈,故為欲愈,若不浮,不得陽脈也,故為未愈。

〔述〕此言厥陰中風有欲愈之脈,有未愈之脈也。三陽經中風有中風形證,傷寒有傷寒形證,三陰中惟太陰篇有太陰中風四肢煩疼,太陰傷寒手足自溫二證,而少陰厥陰但有中風之脈,而無中風之證。蓋二經受病,邪入已深,風寒形證更無分別。但陰經之脈當沉細,今反浮者,以風為陽邪,元氣復而邪將散,故脈見微浮也,浮則欲愈矣。若脈不浮,是邪深入不能外散,故為未愈。

〔正曰〕風為陽邪,是但知熱風而不知寒風也。吾於總論言風甚詳,若執定風為陽邪,於厥陰風氣治之之理,固不能通,且與中風雜病亦多不合。

厥陰病,欲解時,從醜至卯上,何也?少陽旺於寅卯,從醜至卯,陰盡而陽生也,解於此時者,中見少陽之化也。

此言厥陰病愈之時也。

〔補曰〕《淺注》此篇,凡言得中見之熱化者,似將厥陰熱證誤作中見之氣解矣。不知《內經》所謂得中見少陽之化者,不指火熱,是指沖和之陽而言。蓋少陽者,陽之初,生於一,歲為初春,於一日為平旦。人身厥陰,一經風氣治之,陽動陰應,往往厥熱互勝,惟得其和平,合於少陽之沖和,斯為無病。厥陰從中見之氣化者如此,以見陰太過則為厥,陽太過則為熱,必恰閤中見少陽之氣,則為平和無病。此節從醜至卯,恰是平旦,為少陽司氣之時,厥陰至此時則借其和平之氣而愈,正是從中見之氣化也。若他處熱證,亦扯中見為解,則混淆矣。

厥陰病,陰之極也,若渴欲飲水者,得中見之化也,得中之病,即從中治,宜少少與之愈。若多與則入於太陰而變證矣。

此言木火亢盛,得水濟之,則陰陽氣和而病自愈。 男元犀按: 水為天一之真,以水濟火,貴乎得當。此欲飲水者,與消渴引飲有重輕也。

〔正曰〕此言包絡挾心火而發動,即熱風也,故少與水,蓋熱風則當單治其熱,意已見於言外。讀者勿扯肝木及中見之化為解,免生葛藤。

〔述〕厥陰篇自提綱後,止三節提出厥陰病,其餘則曰傷寒,曰病,曰厥,曰下利,而不明言厥陰病者,以厥陰從中治而不從標本也。

〔正曰〕厥陰陰盡陽生,恐其陰有餘,亦恐其陽太過,惟得其和平,合於中見少陽之氣則無病。故從中見之氣化者,謂得中見少陽之沖氣,則化其偏而為和也。乃注不言從中之氣化,而言從中治,一個「治」字,似欲舍肝與包絡,另尋中見以求治法,則支離矣。且曰其餘皆不明言厥陰病,便知厥陰不從標本,然仲景六篇中,何曾節節皆提出某經某證來,以不提「厥陰病」三字為不從標本,不但於義未悉,即於文法亦不善讀。

手冷至肘,足冷至膝,為四逆;手冷至腕,足冷至踝,為厥。凡諸四逆、厥者,多屬陽氣大虛,寒邪直入之證,而熱深者亦間之。虛寒厥逆,其不可下,固不待言,即熱深致厥,熱盛於內,內守之真陰被爍幾亡,不堪再下以竭之。吾為之大申其戒曰:此皆不可下之。推而言之,凡陰虛、陽虛之家,即不厥逆,其不可下也,亦然。

〔述〕此起下文諸節厥逆之意。

〔正曰〕此節非起下文,乃承上節而言也。上節是言熱風,此節是言寒風。上節是包絡挾心火之熱而發於胸中,此節是肝木挾腎水之寒而發於四肢。寒宜溫,不宜下,且四肢厥冷是少陰之本證,而亦厥陰之兼證,不但厥陰之厥逆不可下。即少陰之厥逆亦不可下,故以「諸」字賅之。然則厥陰之厥,為挾腎寒,義可知矣。此一節單言寒風,合上節言熱風者,皆是分疏提綱之意,不應扯入熱深陰亡等語,反令文義不明。

陰陽寒熱,原有互換之理。厥陰傷寒,先得厥陰之標陰則厥,後得少陽中見之熱化則發熱。既得熱化,則向之厥時而利者,必於熱時自止。醫者治之得法,從此厥不再作,而利亦不再下矣。否則復得標陰之氣,仍如前之見厥複利,循環不已,而病勢日加矣。

此言陰陽寒熱互換之理也。

〔補曰〕厥熱互相勝負,理已詳總論中,注家若執標陰之寒、中見之熱為解,則反不能通。蓋火熱水寒乃人身本有之氣,肝木挾腎水之寒氣肆發,則為厥逆而利。包絡挾心火之熱氣肆發,則為發熱利止。一熱一厥,互相進退,則為厥熱往來,為水寒火熱兩者交會,化為沖和之陽氣,是為少陽,則風氣和矣,此仲景所謂陰陽相順接也,亦即《內經》所謂從中見之化也。且《經》言從中見之化,並未言從中見之熱,蓋厥陰之熱出於心包,厥陰之厥發於肝腎也,惟不熱不厥,化而為少陽之沖和則愈,是從其化,非從其熱也。《淺注》凡解中見,均涉含糊,特詳於此,而以下皆不再辯矣。

然而寒熱勝負,視乎胃氣。厥陰傷寒始得時,即得少陽中見之熱化,故發熱。即至於六日,一經已過,復作再經,不得少陽中見之化,其厥反至於九日之久,厥而即利,前詳其義,茲不復贅。大凡厥利者當不能食,今反能食者,恐為除中,何以謂之?除中以其除去中氣,求救於食,如燈將滅而復明之象也,當以索餅試。以索餅試之,為谷能勝胃土,今食以索餅而不暴然發熱者,知胃氣尚在,故能任所勝之穀氣而相安,此可以必其熱來而厥回利愈,夫厥陰之厥,最喜熱來,誠恐暴然之熱一來,不久即出而復去也。後三日脈之,其熱續在者,乃中見之熱化猶存,即一陽之生氣有主,期之旦日寅卯,夜半子醜而愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,今復續補發熱三日,並前六日,亦為九日,以熱與厥,期無太過、不及而相應,故期之旦日、夜半愈。若再後三日脈之而脈數。其熱不罷者此為中見太過,少陽氣有餘,逆於肉裡,必發癰膿也。

此論寒熱勝復之理而歸重於胃氣也。

〔弟賓有按〕索餅,素餅也,不入葷腥故名素。夜半陽生,旦日陽長,陽進而陰退也。

〔述〕此節大意,謂發熱則厥利止,熱去則復厥利,故厥陰發熱,非即愈,候厥利轉為發熱,乃屬愈期耳。是以厥轉為熱,夜半可愈,熱久不能,必發癰膿。可知仲景不是要其有熱,要其發熱而厥利止,厥利止而熱亦隨罷,方為順候。何注家不達此旨,強為註釋,以致厥陰篇中無數聖訓,反成無數疑竇耶。

〔補曰〕與厥相應,則厥熱平而合為沖和之少陽,故愈。厥有餘則純陰無陽,為不得愈,熱有餘亦為亢陽,而非少陽也,故必復癰膿而不得愈。夜半者陽之初生,旦日者陽之沖和,乃天少陽司氣之時也,借天少陽之氣化,人身厥陰寒熱變為沖和之氣,所謂得中見少陽之化者如此。注家不可妄扯。

前言脈數為熱,便知脈遲為寒。傷寒脈遲六七日,正藉此陰盡出陽之期,得陽氣而可望其陽復也。醫者不知,而反與黃芩湯徹其熱則惟陰無陽矣。蓋厥陰為陰之盡,當以得陽為主,忌見遲脈,而反見之,脈遲為裡寒,今與黃芩湯復除其外熱,則內外皆寒,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中,謂中氣已除而外去,必死。由此觀之,傷寒以胃氣為本之旨愈明矣。

〔述〕此承上文脈數而推及脈遲,反覆以明其義。

厥陰,傷寒先病標陰之氣而厥,後得中見之化而發熱,既得熱化,其下利必自止,而反汗出咽中痛,陰液泄於外,而火熱炎於上也。《內經》云:一陰一陽結,謂之喉痹。一陰者,厥陰也,一陽,少陽也,病厥陰而熱化太過者,其喉為痹。所以然者,以下利不當有汗,有汗則陽熱反從汗而上升也。最妙是發熱之時,陽守中而無汗,則熱與厥應而利必自止。若厥止而熱與利不止,是陽熱陷下,必便膿血。夫既下陷而為便膿血者,則陽熱不復上升,而其喉不痹,上下經氣之相通如此。

〔述〕此言熱化太過,隨其經氣之上下而為病也。

〔補曰〕別經寒熱,皆不剽疾,惟厥陰司風氣,風性善動,挾寒氣則木剋土而迅發疾走,是為厥利除中。挾熱氣則火流金而迅發疾走,是為喉痹、便膿血。此合上節觀之,而厥陰寒熱之義可瞭然矣。

厥陰傷寒,若一二日未愈,過於三日之少陽,則從陽而交於陰矣。至四五日未愈,過於六日之厥陰,則又從陰而復於陽矣。陰陽不可見,見之於厥熱二證,在陰而厥者,在陽必發熱,以此知其前與後之由。四五日之前,遇陽而熱者,一二日之後遇陽必厥。以此知其深與微之病,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微,此陰陽往復之理也。厥應下之,以和陰陽之氣,而反發汗者,必火熱上炎,口傷爛赤,以厥陰之脈循頰裡、環唇內故也。

此一節遙承上節,諸四逆厥者不可下之,恐人泥其說而執一不通也。注家謂單指厥而言,非是。按前云不可下者,指承氣等方而言也。此云應下之者,熱證輕有四逆散,重有白虎湯,寒證有烏梅丸是也。

〔沈堯封云〕此正邪分爭,一大往來寒熱病也。厥深熱亦深,厥微熱亦微,猶言寒重則發熱亦重,寒輕則發熱亦輕,論其常理也。其有不然者,可以決病之進退矣,故下文即論厥少熱多、厥多熱少。不知注《傷寒》者,皆以「熱」字作伏熱解,遂令厥陰病有熱無寒矣。不思烏梅丸是厥陰主方,如果有熱無寒,何以方中任用薑、附、桂、辛、椒大辛熱耶?蓋厥陰為三陰之盡,病及此者,必陰陽錯雜。況厥陰肝木於卦為震,一陽居二陰之下,是其本象,病則陽泛於上,陰伏於下而下寒上熱之證作矣。其病臟寒,蛔上入膈,是下寒之證據也。消渴、心中疼熱,是上熱之證據也。況厥者,逆也,下氣逆上,即是孤陽上泛,其病多升少降。凡吐蛔氣上撞心,皆是過升之病,治宜下降其逆上之陽,取《內經》高者抑之之義。其下之之法,非必硝、黃攻克實熱,方為下劑,即烏梅丸一方已具。方中無論黃連、烏梅、黃柏,苦酸鹹,純陰,為下降。即附子直達命門,亦莫非下降藥也,下之而陽伏於下,則陰陽之氣順而厥可愈矣。倘誤認為外寒所束,而反發其汗,則心中疼熱之陽盡升於上,而口傷爛赤矣。

〔正曰〕沈氏辨伏熱之非,然此一節卻正是伏熱證,蓋此節當分兩段解,前一段而厥者,必發熱,是言先厥後熱,以厥為主,熱發則厥退也。後一段前熱者後必厥,是言先熱後厥,以熱為主,厥發則熱伏也,故承之曰厥深者熱亦深,厥微者熱亦微,為伏熱之厥,故應下之。將此節作兩段解,則厥熱往來之理,與厥深熱深之義皆明矣。

陰陽偏則病,而平則愈。厥陰傷寒病,其標陰在下故厥,五日熱化在中,故熱亦五日,蓋以五日足一候之數也。設六日過五日一候之數,當復厥,不厥者,中見之化勝,不復見標陰之象也,故自愈。然或至於六日而仍厥,而其厥之罷終不過於五日,以發熱五日,較之亦見其平,故知其不藥而自愈。

〔述〕此言厥熱相應陰陽平,當自愈也。

〔正曰〕手足皆有厥陰經,且厥陰之脈上至頭頂,何以單言標陰在下哉。熱化在中之說,上文已辨之矣。此節總注證陰陽平當自愈,義頗了當,不應扯標陰、中熱等語,反生葛藤。

手之三陰三陽,相接於手十指。足之三陰三陽,相接於足十指,凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥,厥者手足逆冷是也。

此申明上文致厥之由,並起下文諸厥之病,承上接下之詞也。

〔按陳平伯云〕本條推原所以致厥之故,不專指寒厥言也。看用「凡」字冠首,則知不獨言三陰之厥,並該寒熱二厥在內矣。蓋陽受氣於四肢,陰受氣於五臟,陰陽之氣相貫,如環無端。若寒厥則陽不與陰相順接,熱厥則陰不與陽相順接也。或曰:陰不與陽相順接,當四肢煩熱,何反逆冷也?而不知熱邪深入陽氣,壅遏於裡,不能外達於四肢,亦為厥冷,豈非陰與陽不相順接之謂乎。仲景立言妙之如此。

〔受業周易圖按〕陰陽者,厥陰少陽也,厥陰統諸陰之極,少陽總諸陽之始,一行陰道而接於陽,一行陽道而接於陰,陰陽相貫,如環無端,此順接也,否則陰陽之氣不交,則為厥矣。

〔補曰〕不相順接者,是言陰陽之氣不交,厥自厥而熱,自熱不能合同而化也,不是十指之脈不相順接,要從陰陽氣化上講,於義乃確,讀總論則知陰陽所以不相順接之故。

厥有相似者,必須細辨,吐蛔尤其顯然者也。而躁而不煩,與煩而不躁,為少陰厥陰之真面目,亦生證、死證之大關頭。傷寒病,脈微為少陰之本脈,而厥為少陰之陰證。至再復於太陽之七日,陽明之八日,不得陽熱之化,不特足手厥冷,而周身之膚亦冷。其人躁動而無暫安時者,孤陽外脫,而陰亦不能為之守也。此為少陰之藏真將厥,而厥非為厥陰之蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔,以吐蛔為厥陰主證之大眼目也。今病者不躁而靜,靜中而復有時發煩,與無暫安時者不同。此為藏寒,蛔不安而上入於膈,故因蛔之上膈而煩,又因蛔之下膈須臾而煩複止。得食而嘔,即所謂飢不能食是也。又煩者,即所謂氣上撞心,心中熱是也。蛔聞食臭出,其人當自吐蛔,即所謂食則吐蛔是也。厥陰為風木之臟,蟲從風生,故凡厥陰之變證不一,無論見蟲不見蟲,辨其氣化,不拘其形跡,皆可約其旨,為蛔厥者,統以烏梅丸主之,又主久利方,何也?以厥陰證非厥即利,此方不特可以治厥,而並可以治利,凡陰陽不相順接,厥而下利之證,亦不能捨此而求方。

此借少陰之臟厥,托出厥陰之蛔厥,是明托法。節末補出「又主久利」四字,言外見本經厥利相因。取烏梅丸為主,分之為蛔厥一證之專方,合之為厥陰各證之總方。以主久利而托出厥陰之全體,是暗托法,作文有借賓定主之訣,余請與儒醫說此腐話。

〔補曰〕此節注尚不差,惟所以生蛔之理尚未發明,蓋必大小腸中所積糟粕,先得肝木挾寒水之氣為之浸漬,又得心包絡導火熱之氣薰而煽之,則陽引其陰,陰動於陽而蠕蠕生蟲矣。陽動陰應則風生,陰從陽變而蟲出,此風氣所以生蟲也。蟲生皆在大小腸中,以肝與包絡之膜皆下連大小腸也。蟲雖生於寒濕,而實借感於風熱,故臟寒,則下焦純寒,蛔亦不安,欲上膈以就熱。須知厥陰寒熱往復,乃有此忽然生蛔,忽然臟寒,忽然蛔上,忽然蛔下之證。

烏梅丸方

烏梅(三百個) 細辛(六兩) 乾薑(十兩) 黃連(一斤) 當歸(四兩) 附子(六兩,炮) 蜀椒(四兩,炒去汗) 桂枝(六兩) 人參(六兩) 黃柏(六兩)

上十味,異搗篩,合治之,以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五升米下,飯熟搗成泥,和藥令相得,內臼中與蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食,飲服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、食臭等。

論云:厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。此厥陰病之提綱也。經云:厥陰之上,風氣主之,中見少陽,是厥陰以風為本,以陰寒為標,而火熱在中也。至厥陰而陰已極,故不從標本而從於中治。

〔正曰〕解中氣作火熱,又曰從中治,余於上文已詳辨之,茲不復贅。

〔沈堯封云〕此厥陰證之提綱也。消渴等證外,更有厥熱往來、或嘔或利等證,猶之陽明病胃家實之外,更有身熱汗出、不惡寒反惡熱等證,故陽明病必須內外證合見,乃是真陽明,厥陰病亦必內外證合見,乃是真厥陰,其餘或厥或利或嘔,而內無氣上撞心、心中疼熱等證,皆似厥陰而非厥陰也。

〔正曰〕或厥或利或嘔,此篇所論,皆是厥陰證也。乃云此不是真厥陰,是不知厥陰之氣化者矣。讀總論及各節補正處自見。

〔男元犀按〕論云:傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,是以少陰證之臟厥,喚起厥陰之蛔厥也。然少陰證水火不交,則為煩躁,若真陽欲脫危證,則但躁不煩,與厥陰之但煩不躁者不同,故曰:膚冷而躁,名曰臟厥,非蛔厥也。蛔厥為厥陰病的證,厥陰陰極陽生,中為少陽相火,名曰蛔厥,此」蛔」字所包者廣,厥陰主風木,若名為風厥,則遺去「木」字,若名為木厥,又遺去「風」字,且用字亦不雅馴。若名為風木厥,更見執著,第以「蛔厥」二字該之,蓋以蛔者風木之蟲也,而吐蛔為厥陰之真面目,拈此一字而病源病證俱在其中。其人當吐蛔者,以風木之病當有是證,亦不必泥於蛔之有無,如本節靜而復煩,與上肺氣上衝心,心中疼熱皆是也。曰蛔聞食臭出,其人當自吐蛔,又用一「當」字者,言吐蛔者其常即不吐蛔,而嘔而又煩,風木之動,亦可以吐蛔例之也。曰靜而復煩,曰須臾復止曰又煩者,風有作止也。然通篇之眼目在「此為臟寒」四字,言見證雖曰風木為病,相火上攻,而其臟則為寒,何也?厥為三陰,陰之盡也,《周易》震卦一陽居二陰之下,為厥陰本象,病則陽逆於上,陰陷於下,飢不欲食,下之利不止,是下寒之確證也。消渴,氣上撞心,心中疼熱,吐蛔,是上熱之確證也。方用烏梅,漬以苦酒,順曲直作酸之本性,逆者順之,還其所固有,去其所本無,治之所以臻於上理也。桂、椒、辛、附,辛溫之品,導逆上之火,以還震卦下一畫之奇。黃連、黃柏,苦寒之品,瀉心胸之熱,以還震卦上四畫之耦。又佐以人參之甘寒,當歸之苦溫,乾薑之辛溫,三物合用,能令中焦受氣而取汗。而烏梅蒸於米下,服丸,送以米飲,無非補養中焦之法,所謂厥陰不治,取之陽明者,此也。此為厥陰證之總方,注家第謂蛔得酸則靜,得辛則伏,得苦則下,猶淺之乎,測烏梅丸也。

〔補曰〕厥陰之寒熱,總因風氣而煽動也,故用烏梅斂戢風氣,而余藥兼調其寒熱。

厥陰不特藉少陽之熱化,而尤藉少陽少陰之樞轉。厥陰傷寒,微從少陽之熱化則熱少,微現厥陰之標陰則厥微,惟其熱少厥微,故手足不厥冷,而止見指頭帶寒,少陽主陽之樞,少陰主陰之樞,陰陽樞轉不出,故默默不欲食。少陽主煩,厥陰主躁,陰陽不能以驟交,故俟數日。若小便利,色白者,樞轉利而三焦之決瀆得氣,此熱從水道之下行而除也。然病以胃氣為本,故必以食驗之,其人慾得食,胃氣和,其病為愈。若厥而嘔,少陰樞轉不出也。胸脅煩滿者,少陽樞轉不出也。陰陽並逆,不得外出,內傷陰絡,其後必便血,《內經》云陰絡傷則便血是也。

以上俱言厥陰藉少陽之熱化,而此言熱化之外又藉其樞轉,且又藉陽樞挾陰樞而俱轉也。

〔正曰〕藉熱化既誤,而又云藉陽樞亦誤,且云借陽樞挾陰樞而俱轉,於仲景文義添出葛藤。不知此節當分兩段,皆言外厥內熱之注。上段內熱輕則又厥亦輕,但指頭寒而不大厥也,故其內之熱亦只默默微煩躁,不至於嘔而煩滿也。待數日後,或得小便利色白者,則此微熱已從小便除去,遂欲得食而病愈矣。此是上段,假言厥輕熱微者,可得小便利而自愈矣。下段乃言內熱之重者,曰若厥之甚,而又嘔吐,比上段之不欲食為更重矣。此為厥深熱亦深,胸脅必煩滿,其後陰尤必便血也。義甚爽直,何必扯陽樞陰樞為借,而又借轉而又轉之說哉。

熱邪內陷,既為便血證矣,而寒邪內陷,其證若何?病者手足厥冷,厥陰乏中見之化,而標陰之為病重矣。胸在上而主陰,腹在下而主陽,今陰邪各從其類,不結於上,故言我不結胸,結於下,故小腹滿,以手按之而痛者,以厥陰之脈過陰器抵少腹,此冷結在少腹內之膀胱關元也。

〔述〕上節熱邪樞轉不出,逆於陰絡而便膿血,此節寒邪樞轉不出,逆於膀胱關元而為冷結也。臍下四寸為中極,三寸為關元,少陽之氣出於中極,循關元而上。

〔補曰〕關元即胞宮也,又名血室,又名氣海,又名丹田,義詳少陰總論。此因肝系之膜,下連網油而至臍下,肝脈又抵少腹,包絡之血下膈,循衝任而下會於胞宮,故二經之冷,亦能下結於胞宮也。原文先言我不結胸,以見胸前之膜膈,固與肝繫心包相通而下至胞宮,亦是二經膜膈相通之處,乃肝之氣與包絡之血會聚之所,故能結於此也,知此則凡寒疝、癥瘕之故皆可會通。

厥陰傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,即厥與熱之日數比較,厥少熱多者,為陽氣進而陰氣退,其病勢當易愈。若四日至七日,寒去而熱不除者,陽氣太過,陰血受傷,其後必便膿血。

此節言陰陽勝負,可以日數之多寡驗之也。厥陰病多有便血者,以厥陰主包絡而主血也。

〔述〕張注《內經》云:人之傷於寒也,則為熱病,熱雖盛不死,是傷寒以熱為貴也。然熱不及者病,太過者亦病,故此節論寒熱之多少,以明不可太過與不及也。

〔補曰〕厥陰之厥冷,是肝挾腎水,則侮脾土而利不止。厥陰之熱,是包絡挾心火,則傷血脈而便膿血,以包絡主血故也。讀者先將寒熱分得開,乃知寒熱相錯之故。且知包熱肝寒,合化則寒熱平而成為少陽之沖和,所謂得中見之化則愈也。《淺注》多以熱為中見之化,則義反支離。

厥陰傷寒,厥四日,熱反三日,復厥五日,其病勢為進,即其厥與熱之日數比較,寒之數多而熱之數少,陰氣盛而陽氣退,故其病勢為進也。

上節言熱勝於厥而傷陰,此節言厥勝於熱而傷陽也。

〔陳平伯云〕上條以熱多而病愈,本條以厥多而病進。注家皆以熱多正勝、厥多邪勝立論,大失仲景本旨。如果熱多為正勝,當幸其熱之常在,以見正之常勝,何至有過熱便膿血之變?且兩條所言,皆因熱深,非由寒勝。發熱與厥,總是邪熱為禍,有何正勝邪勝之可言?乃仲景以熱多為病愈,厥多為病進者,是論病機之進退,以厥為熱邪向內,熱為熱邪向外,凡外來客熱,向外為退,向內為進也,故熱多為病邪向愈之機,不是病邪便愈之候。所以縱有便膿血之患,而熱逼榮陰,與熱深厥逆者仍有輕重。若是厥多於熱者,由熱深壅閉陽氣,不得外達四肢,而反退處於邪熱之中,復申之曰:陽氣退,故為進。蓋厥多熱少,因陽氣退伏,不因陽虛寂滅,於熱深之病機為進也。此雖引而不發之旨,然仲景之意自是躍如,奈何注家不能推測,反將原文蒙晦耶。按:此說未免矯枉過正。

〔正曰〕陳平伯只知厥陰有真熱假厥之證,而不知厥陰有真厥真熱互見之證,謂此節之厥總是熱邪。而不知此節之厥,正是言寒邪也。此篇文法,凡言邪熱發厥者,皆是先言熱後發厥,為厥深熱亦深;凡言寒邪發厥者,皆是先發厥,後乃發熱,以見陽回陰退,則望其沖和而愈。若寒多熱少,則陽氣反退,陰氣反進,故為病進。平伯不知此義,而修園亦未辨明,皆因厥熱之理一間未達耳。

厥陰有不治之證,不可不知。傷寒六日,厥陰主氣,既至七日,值太陽主氣之期,竟不能得陽熱之化,陽欲絕而不行於脈,故脈微。陽欲絕而不行於四肢,故手足厥冷。虛陽在上而不能下交於陰,故煩。真陰在下而不能上交於陽,故躁。此陰陽水火不交之故,宜灸厥陰,以啟陰中之生陽,而交會其水火。若灸之而厥不還者,陽不復,陰氣乖離,故死。

此言上下水火不交而死也。言厥陰之病,俱見少陰之死證,以少陰為厥陰之母,乙癸同源,窮則反本之義也。

〔正曰〕厥陰之厥,原是肝木挾腎水而生寒;厥陰之煩,原是包絡挾心火而生熱。故厥陰俱見少陰之死證,義極爽直,至謂乙癸同源,窮則反本,失於太迂曲矣。

〔張令韶云〕灸厥陰,宜灸滎穴,關元、百會等處。滎者,行間穴也,在足大指中縫間。會者,章門穴也,在季脅之端,乃厥陰少陽之會。關元在臍下三寸,足三陰經脈之會。百會在頂上中央,厥陰督脈之會。

〔沈丹彩雲〕可灸太衝二穴,在足大指下後二寸陷中,灸三壯。蓋此穴是厥陰脈之所注也。此章凡六節,皆論不治之死證。

厥不還者死,可知厥陰病發熱為不死證矣。然發熱亦有三者,為死證:一者厥陰傷寒,既見發熱,則利當自止,而反下利,身雖發熱而手足反見厥逆,是孤陽外出,獨陰不能為之守,而躁不得臥者,陰盛格陽,主死。

此言厥陰發熱,以躁不得臥,定為死證也。

二者厥陰傷寒,以熱多厥少為病退,病退則利漸止,而厥漸回矣。今既見發熱,熱甚而下,下利至甚,熱利不止,而厥亦不止者,即《金匱》所云六腑氣絕於外者,手足寒。五臟氣絕於內者,利下不禁,臟腑氣絕,故主死。

此言厥陰發熱,以厥不止定為死證也。

三者厥陰傷寒,六日為厥陰主氣之期,交七日又有太陽陽熱之化,故不利。若熱微而渴,汗濈濈而微利者,是陽復之證,不可認為虛脫。倘若驟然便見發熱而下利,其人汗出不止者,熱汗下一時並見,乃真陽之氣虛脫於內而為利,浮散於外而為熱為汗,主死。所以然者,表裡之陽氣皆去,陰氣獨存,有陰無陽故也。

此言厥陰發熱,以汗出不止定其為死證也。

然以上皆亡陽之死證,而亡陰死證不可不知。傷寒五六日,六經已周也,不傷於氣而傷於血,故不結胸。既不結胸,則腹亦不硬而軟濡,脈乃血脈,血虛則脈亦虛,陰血虛於內,不能與陽氣相接於外,故手足復厥者,慎不可下。此厥不為熱深而為亡血,若誤下之,則陰亡而陽亦亡矣,故死。

上節言亡陽而死,此節言亡陰而死也。

〔補曰〕此上四節,《淺注》極其了當,惜全書不盡如是也。

病既見少陽之熱化而發熱,而仍得厥陰之陰寒而厥,厥至於七日,六氣已周而又來復於太陽,而厥應止矣。今則不惟不止,反加下利者,此陰盛雖未至於死,而亦為難治,總之厥陰為陰之盡,不得陽熱之化,即為不可治矣。

〔述〕此言六氣已周,病不解而為難治之證也。

陽盛則促,雖手足厥逆,亦是熱厥,忌用火攻。然有陰盛之極,反假現數中一止之促脈,但陽盛者重按之,指下有力,陰盛者重按之,指下無力。傷寒脈促,知其陽盛之假。手足厥逆者,知其陰盛之真,可於厥陰之井滎經俞等穴灸之,以通其陽。蓋以厥陰為陰之極,貴得生陽之氣也。

此言厥證之寒也。述此章凡八節,皆論厥證之有寒有熱,有虛有實也。

傷寒脈滑而厥者,陽氣內鬱而不得外達,外雖厥而里有熱也。白虎湯主之。

此言厥證之熱也。脈滑為熱,然必煩渴引飲,乃為白虎湯之對證。

〔受業何鶴齡按〕白虎湯論中兩見,一見於陽明篇,曰傷寒脈浮滑,表有熱里有寒也;此篇曰傷寒脈滑而厥者,里有熱也。蓋以脈滑為熱,彼滑脈從浮分而見,故主表熱;而此為裡熱,其滑脈從沉分而見可知也。

經脈流行,常周不息,若經血虛少則不能流通暢達,而手足為之厥寒,脈細,按之欲絕者,以當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之。

此言經脈內虛,不能榮貫於手足而為厥寒之證也。內者,中氣也,薑、萸以溫中氣。一說久寒即寒疝癥瘕之屬。

〔沈堯封云〕叔和釋脈,云細極謂之微,即此之脈細欲絕,即與微脈混矣。不知微者薄也,屬陽氣。虛細者小也,屬陰血。虛薄者未必小,小者未必薄也。蓋榮行脈中,陰血虛則實其中者少脈故小。衛行脈外,陽氣虛則約乎外者怯脈故薄。況前人用「微」字多取「薄」字意,試問:微云淡河漢,薄乎細乎。故少陰論中脈微欲絕,用通脈四逆主治,回陽之劑也。此之脈細欲絕,用當歸四逆主治,補血之劑也。兩脈陰陽各異,豈堪混釋。

〔受業何鶴齡按〕此厥陰不能上合於心包也。心包主血,亦主脈,橫通四布。今心包之血不四布,則手足厥寒,又不能橫通於經脈,則脈微欲絕,故以此湯養血通脈以主之。

〔補曰〕沈氏論脈甚精,何氏心包主血,亦與此經之旨意相合,此等好註腳不可多得。

當歸四逆湯方

當歸(三兩) 桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 細辛(三兩) 大棗(二十五個) 甘草(二兩,炙) 通草(二兩。按即今之木通是也。今之通草名通脫木,不堪用)

上七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

即前方加吳茱萸半升、生薑三兩,以水六升,清酒六升,和煮取五升,去滓,分溫五服。

〔陳平伯云〕仲景治四逆每用薑、附,今當歸四逆湯中並無溫中助陽之品,即遇內有久寒之人,但加吳茱萸、生薑,不用幹薑、附子,何也?蓋厥陰肝臟,藏榮血而應肝木,膽府內寄,風火同源,苟非寒邪內犯,一陽生氣欲寂者,不得用大辛大熱之品,以擾動風火,不比少陰為寒水臟,其在經之邪可麻、辛與附子合用也。是以雖有久寒,不現陰寒內犯之候者,加生薑以宣泄,不取乾薑之溫中;加吳萸以苦降,不取附子之助火。分經投治,法律精嚴學者所當則效也。

〔受業林士雍按〕此證何以辨為真厥陰中風之病,蓋風為陽邪一也,入於一經則隨一經之氣變其面目。論中提六經之病,皆加一「為」字可味。中於厥陰,陽邪則其厥愈深,其脈愈細,所謂先厥後必發熱也。大要從本篇提綱處細繹其旨而得其真。今且於本節後半「若其人內有久寒者」八字對面尋繹出來,彼曰內,便知此之為外,太陽篇有外不解用桂枝湯之例。彼曰久,便知此為暴病,非十日已去,過經不解之邪。彼曰寒,寒為陰邪,便知此為中風之陽邪,故君當歸補厥陰之血,即取桂枝湯為解外之法,加細辛、木通烈而且通,因病未久而期速去之意,去生薑,重加大棗,以風為陽邪,與厥陰合為一家,恐助辛、桂之熱,當馴辛、桂之性。若內有久寒,方加吳萸、生薑、清酒之溫,一為中風主治,一為傷寒主治。

〔正曰〕林說許多矯強,皆因誤認風為陽邪之故。當歸四逆湯明是溫藥,與陽邪不合,今欲遷就其詞,以曲圓其風為陽邪之說,則兩失矣。

〔羅東逸曰〕厥陰為三陰之盡,陰盡陽生。若受寒邪,則陰陽之氣不相順接,故脈微而厥。然厥陰之臟,相火遊行其間,經雖受寒而臟不即寒,故先厥者,後必發熱,所以傷寒初起,見其手足厥冷,脈細欲絕者,不得遽認為寒而用薑、附也。此方取桂枝湯,君以當歸者,厥陰主肝,肝為血室也。佐細辛,其味極辛,能達三陰,外溫經而內溫臟。通草其性極通,善開關節,內通竅而外通榮。去生薑者,恐其過表也。倍大棗者,即建中加飴之義,用二十五枚者,取五五之數也。肝之志苦急,肝之神欲散,辛甘並舉,則志遂而神悅,未有厥陰神志遂悅而脈微不出,手足不溫者也。不須參、苓之補,不用薑、附之峻,此厥陰厥逆與太少不同者也。若其人內有久寒,非辛溫之品不能兼治,則加吳萸、生薑之辛熱,更用酒煎,佐細辛直通厥陰之臟,迅散內外之寒,是又救厥陰內外兩傷於寒之法也。

〔正曰〕此因脈細知其寒在血分,不在氣分,故不用薑、附,而但用桂、辛以溫血也。羅氏扯說相火,謂雖厥冷脈細,不得遽認為寒,然試問當歸四逆湯非治寒而何。

經脈內虛而厥,既有當歸四逆之治法矣。而陽虛而厥,治之奈何?大汗出,為表陽虛,熱不去,為陽氣外越。內拘急,為陰氣內盛。四肢疼,為陽虛不能四達。又下利,為下焦之生陽下泄。厥逆而惡寒者,表陽脫於外,生陽泄於下也。以四逆湯主之,回表陽之外脫,救生陽之下陷。

此陽虛而厥,反作假熱之象也。陳亮師云:大汗出,謂如水淋漓。熱不去,謂熱不為汗衰,蓋言陽氣外泄,寒邪獨盛,表虛邪盛。如此勢,必經脈失和,於是有內拘急、四肢疼之證也。再下利厥逆,陰寒內盛,惡寒,陽氣大虛,故用四逆湯,急溫經復陽以消陰翳。

〔陳平伯云〕大汗身熱、四肢疼,皆是熱邪為患,而仲景便用四逆湯者,以外有厥熱惡寒之證,內有拘急下利之候,陰寒之象內外畢露,則知汗出為陽氣外亡,身熱由虛陽外越,肢疼為陽氣內脫,不用薑、附以急溫虛陽,有隨絕之患。其辨證處,又只在惡寒下利也。總之仲景辨陽經之病,以惡熱不便為裡實,辨陰經之病,以惡寒下利為裡虛,不可不知。愚按:上節言內有久寒而厥,只用生薑、吳茱萸,此節言熱不去,厥而惡寒,重用乾薑、生附子。學者務宜於此處講究。

〔補曰〕上節無下利,只肝經血脈之寒,故不用薑、附。此節有下利,是肝挾腎水之寒,故用姜附最易曉也,何必煩言。惟此與少陰四逆所以同中有異者,在內拘急、四肢疼二者,皆是腹內之膜、四肢之筋為寒凝結也。筋膜當統於肝膈,故此屬厥陰,其他寒疝轉筋,皆如此例。用生附者,取其麻烈之味,兼秉風性,能追風也。烏頭煎亦是此義,若一炮熟,則風性去而但能溫腎。

陽亡於外而大汗,若陽脫於內而大下利,外亡內脫而厥冷者,四逆湯主之。

此陽虛而厥,無假熱之象也。上節有假熱,此節無假熱。

〔陳亮師云〕汗而云大則陽氣亡於表,下利云大則陽氣亡於裡矣。如是而又厥冷,何以不列於死證條中?玩本文不言五六日、六七日,而但云大汗大下,乃陰寒驟中之證,凡驟中者,邪氣雖盛而正氣初傷,急急用溫,正氣猶能自復,未可即稱死證,不比病久而忽大汗,大下陰陽脫而死也。故用四逆勝寒毒於方危,回陽氣於將絕,服之而汗利止,厥逆回,猶可望生。

〔程扶生云〕不因汗下而厥冷者,用當歸四逆,因汗下而厥冷者,用四逆,此緩急之機權也。

〔喻氏曰〕此證無外熱相錯,其為陰寒易明,然即云大汗大下,則陰津亦亡,但此際不得不以救陽為急,俟陽回乃可徐救其陰也。愚按救陰非熟地之類,四逆湯加人參足矣。

亦有因痰水而致厥者,厥雖不同,究竟統屬於陰證厥內,不可不知,試先言痰厥。病人無他證,忽然手足厥冷,以四肢受氣於胸中,胸中為痰飲結聚,斯氣不能通貫於四肢矣。脈乍緊者,以痰脈怪變無常,不緊而忽緊,忽緊而又不緊也,實指其病原之所在,曰邪結在胸中。胸者心主之宮城,心為邪礙,心中滿而煩,煩則火能消物故飢,滿則痰火壅塞,雖飢而仍或不能食者,治法高者越之,此病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。

此言痰之為厥也。

〔受業黃奕潤按〕此厥陰不病陰臟之虛寒,而病胸中之陽位,既在胸中,不必治其風木,惟吐去胸中之邪,則木欣欣而向榮矣。

〔正曰〕乍緊者,謂初得病時,脈即見緊也。《淺注》解為忽緊而又不緊,謂是痰脈怪變。然考仲景各處論痰均無怪脈,且仲景書皆是憑脈憑證以為斷,曰厥冷則寒證也,曰脈緊則寒脈也。所謂邪結在胸中者,即寒邪也,胸中指膈膜言,邪在膈中,則包絡之火不得下行故煩。故不能食者,肝寒動於下也,總因邪在胸膈間,但吐去膈中之寒邪,而包絡與肝兩皆暢矣。凡寒結則水聚,不得將寒飲分為兩事。

再言水厥。傷寒手足厥,其證不一,而惟審其心下悸者,為水停於心之下胃之上,心為陽臟而惡水,水氣乘之,是以悸動。宜乘其未入胃之時,先治其水,當服茯苓甘草湯。雖曰治水,卻治其厥。倘若不爾,則水從脘上漬入於胃,必作利也。夫厥證最忌下利,利則中氣不守,邪愈內陷,故與其調治於既利之後,不若防患於未利之前,所以宜先治水。

此言水之為厥也。茯苓甘草湯方見太陽篇二卷。

〔魏念廷云〕此厥陰病預防下利之法。蓋病至厥陰,以陽升為欲愈,邪陷為危機。若夫厥而下利,則病邪有陷無升,所以先治下利為第一義,無論其厥之為寒為熱,而俱以下利為不可犯之證。如此條厥而心下悸者,為水邪乘心,心陽失御之故,見此則治厥為緩,而治水為急,何也?厥猶可從發熱之多少以審進退之機,水則必趨於下而力能牽陽下墜者也,法用茯苓甘草湯以治水,使水通而下利不作,此雖治末,實治本也。若不治水,則水漬入胃,隨腸而下,必作下利,利作則陽氣有降無升,厥利何由而止?故治厥必先治水也。

厥證以作利為大忌,未利為預防,其自利若誤下而利不止,不可不立救治之法以盡人事。傷寒六七日,乃由陰出陽之期,醫者不知,誤施大下之後,虛其陽氣,故寸口之陽脈沉而遲,陽虛不與陰相接,故手足厥逆。且大下之後,虛其陰氣,故下部之陰脈不至,陰虛亦不與陽接,陰陽兩不相接,此手足厥逆之所由來也。厥陰之脈貫膈,上注肺,循喉嚨之後,大下後亡其津液,遂成肺痿,故咽喉不利而唾膿血,泄利不止者,厥陰首節以下之利不止者示戒。今誤下為生氣內陷之劇證矣,此為難治,然亦不忍置之而不治,姑以麻黃升麻湯主之。

此承上節必作利,而言大下後之劇證也。

〔錢天來云〕厥陰為含陽之體,陽氣藏於至陰之中,乃陰之極處,所以本篇首條即有下之利不止之禁。在陽經尚有表證未解者,況陰經本不可下,而妄下之,使未解之經邪陷入於至陰之中乎?寸脈者,氣口也,《經》雲氣口獨為五臟主,胃陽衰而寸脈沉遲也。手足,四肢也,《經》云四肢為諸陽之本,陽虛故手足厥逆也。下後陽虛於下,故下部脈不至。下寒則熱迫於上,故咽喉不利而吐膿血也。即前所謂厥後熱不除者,必便膿血,熱氣有餘,必發癰膿及口傷爛赤之變證也。泄利不止,寒邪在下,所謂厥者必利,亦即下之利不止之義也。正虛邪實,陰盛陽衰,寒多熱勝,表裡舛錯,治寒則遺其熱,治熱必害於寒,補虛必助其實,瀉實必益其虛,誠為難治。仲景不得已,立麻黃升麻湯主之。

麻黃升麻湯方

麻黃(一兩半,去節) 升麻(一兩一分) 當歸(一兩一分) 知母 黃芩 萎蕤(各十八銖) 石膏(碎,綿裹) 白朮 乾薑 芍藥 天門冬(去心) 桂枝 茯苓 甘草(各六銖,炙)

上十四味,以水一斗,先煮麻黃一兩沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服。相去如炊三斗米頃,令盡汗出愈。

〔張令韶曰〕傷寒六七日,乃由陰出陽之期也,粗工以為大熱不解而大下之,虛其陽氣,故寸脈沉遲,手足厥逆也。下為陰,下部脈不至,陰虛不能上通於陽也。咽喉不利,吐膿血,陽熱在上也。泄利不止,陰寒在下也。陰陽兩不相接,故為難治,與升麻、麻黃、桂枝以升陽,而復以茯苓、白朮、乾薑調其下利,與當歸、白朮、天冬、萎蕤以止膿血,與知母、黃芩、甘草以利咽喉。石膏性重,引麻黃、升麻、桂枝直從里陰而透達於肌表,則陽氣下行,陰氣上升,陰陽和而汗出矣。此方藥雖駁雜,意義深長,學者宜潛心細玩可也。

〔補曰〕此證此方極其難解,張令韶之說可謂精矣,但未知實得仲景之心否耶。

傷寒三日之後,陽入於陰,至四五日病未愈,則氣又值於厥陰,其人腹中痛,為太陰之部位。若轉氣下趨少腹者,由太陰而仍歸厥陰之部位,是厥陰不得中見之化,反內合於太陰,寒氣趨下,惟下不上,此欲自利也。

述自此以下,凡十八節,皆論厥陰下利有陰陽、寒熱、虛實、生死之不同也。

此言厥陰寒利也。

〔補曰〕厥陰之寒利,皆是肝木挾寒水以侮脾經,義最明顯,不可牽扯中見之化也。再者下趨少腹,此中有路道,是言從肝膈行油膜中,則下至少腹,從少腹之油膜以入於大腸,則作利矣,故《內經》云肝與大腸通。

傷寒人平日本自虛寒利下,醫復吐下之,則上熱為下寒所格,蓋以寒本在下,而更逆之以吐下,下因下而愈寒,上因上而愈熱,若火之上炎,食入口即吐,不宜於橘、半、甘草,以乾薑黃連黃芩人參湯主之。

此言厥陰因吐下而為格陽證也。若湯水不得入口,去乾薑,加生薑汁少許,徐徐呷之,此少變古法,屢驗。

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑 黃芩 人參 黃連(各三兩)

上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。

〔蔚按〕傷寒本自寒下者,以厥陰之標陰在下也。醫復吐下之,在下益寒,而反格熱於上,以致食入即吐。方用乾薑,辛溫以救其寒,芩連苦寒降之,且以堅之。然吐下之後,陰陽兩傷,胃氣索然,必藉人參以主之,俾胃氣如分金之爐,寒熱各不相礙也。方名以乾薑冠首者,取乾薑之溫能除寒下,而辛烈之氣又能開格而納食也。家君每與及門論此方及甘草附子湯,謂古人不獨審病有法,用方有法,即方名中藥品之前後亦寓以法。善讀書者,當讀於無字處也。

厥陰若得中見之化,則自愈。下利,為標陰在下之病,有微熱而渴,則為火氣在中矣。更得脈弱者,可以定其少陽之微,陽漸起,遂斷之曰今自愈,此言得中見之化。

〔補曰〕有微熱則利當止矣。熱不甚而微,又其脈不大而弱,為得少陽之沖氣,故愈。注以熱為火氣在中,則非也。余於上文已屢言之,以下皆不再贅云。

下利,脈數,少陽火熱勝也。有微熱,汗出,厥陰少陽兩相和合,亦可以斷之曰今自愈。然緊與數相似而實不同,數為陽為熱,緊為陰為寒。吾謂數脈自愈者,以其得少陽之化也,設令不數而復緊,是復得厥陰之氣矣,故為未解。

此亦言得中見之化,又以數緊二脈,分言其解與未解也。

厥陰下利,手足厥冷,陽陷下,不能橫行於手足也。無脈者,陽陷下,不能充達於經脈也。灸之,起陷下之陽。手足應溫而竟不溫,然手足雖不溫而不望其脈還為吉兆。若脈亦不還,反加微喘者,是下焦之生氣不能歸元,而反上脫也,必死。所以然者,脈之源始於少陰,生於趺陽,少陰趺陽為脈生始之根,少陰脈不至,少陽脈不出,故少陰則在下,趺陽在上,故必少陰上合而負於趺陽者,戊癸相合,脈氣有根,其證為順也。其名負奈何?如負戴之負也。

此言厥陰下利陽陷之死證,而並及於脈之本源也。

厥陰下利,脈當沉遲。若寸脈反見浮數,乃熱邪上乘心包也。尺為陰部,澀則無血,尺中自澀者,陰血虛也。陽盛陰虛,迫血下行,必清膿血。

此言熱傷包絡而便膿血也。包絡,手厥陰而主血也。上節言陰盛傷陽,此節言陽盛傷陰。

〔補曰〕便膿血者,即今之痢證也。遍考《金匱》《傷寒》所稱便膿血,皆是痢證,皆屬厥陰經。蓋厥陰包絡主血脈,包絡熱甚則血脈傷。厥陰肝經主風氣,風火交煽,血化為膿。而肝又主疏泄,疏泄之利太過,則迫注下利。若大腸中之金氣不收澀,則不後重,如金氣收澀則利而不快,故後重。凡痢多發於秋,皆金木不和,故乘金令而發痢也。

厥陰內合臟氣而中見少陽,不在於里,即在於中,故無表證,下利清穀,臟氣虛寒也。臟氣虛寒,當溫其里,不可攻表,攻表汗出則表陽外虛,里陰內結,故必脹滿。《經》云臟寒生滿病是也。

此言厥陰臟氣虛寒而下利,不可發汗也。

厥陰下利喜得少陽中見之化,少陽之脈弦而不沉,若脈沉弦者,為少陽初陽之氣下陷,故利而下重也。夫少陽為陰中初陽,不可不及,亦不可太過。若脈大者,則為太過,其利未止。若脈見微弱之陰象,又見數之陽象者,乃陰中有陽,正合少陽之象,為欲自止。考之《內經》有身熱則死之說,而此得中見之化,為陰出之陽,雖發熱不死。

此言厥陰下利,而中見之氣下陷也。下重是火邪下迫於肛門,見下白頭翁湯證。然亦有木氣不升,恐苦寒無以升達木氣。喻嘉言借用小柴胡湯,亦是巧思暗合,即《局方》人參敗毒散,亦頗有意義。

厥陰陰寒在下,則為下利,脈沉而遲,三陽之氣上循頭面,陽格於上,則其人面少赤,雖身有微熱,喜其得少陽之熱化,但得少陽之熱化少,而得厥陰之標陰多。其下利清穀者,厥陰之標陰全陷於下可見也。陽熱在上,陰寒在下兩不相接,危在頃刻,惟大具旋轉乾坤之手者,取少陰篇大方救之,從陰出陽,儼有龍戰於野之象,必鬱冒汗出而解,然雖解而病人必微厥。所以然者,其面戴陽,陽在上而不行於下,下焦陽虛故也。

此言三陽陽熱在上,而在下陰寒之利,猶冀其上下相通而得解也。師於最危之證,審其有一線可回者,亦不以不治而棄之,其濟人無已之心可謂至矣。但此證醫家托別故而遠去,病家聽於命而不藥。余每遇此,獨肩其任,十中亦可愈其六七,特無如三四證之未愈者受怨招謗,實徒自苦,至今而不能改者,區區此心,如是則安,不如是則不安也。

〔補曰〕原文中間「者」字下「必」字上當有脫簡,故治法遺漏。

厥陰下利,證前言。脈數,有微熱汗出,今自愈,又言有微熱而渴,脈弱者,今自愈,皆言得中見之化也。設不差,乃中化太過,上合厥陰心包,必隨下迫而清膿血。蓋少陽三焦屬火,厥陰心包亦屬火,兩火相併,以有熱故也。

此遙承第三、第四節而言也。

下利生死之證,論之詳矣,而茲再申言,其利後下利,後中土虛也,中土虛則不能從中焦而注於手太陰,故脈絕上貫四旁,虛則手足不溫而厥冷。脈以平旦為紀,一日一夜,終而復始共五十度而大周於身,晬時為環轉一周,而脈得還。手足溫者,中土之氣將復,復能從中焦而注於太陰,故生脈不還者,中土已敗,生氣已絕,雖手足不逆冷,亦主死。

〔述〕此言生死之機,全憑於脈,而脈之根又藉於中土也。夫脈生於中焦,從中焦而注於手太陰,終於足厥陰,行陽二十五度,行陰二十五度,水下百刻一周,循環至五十度而復大會於手太陰,故脈還與不還,必視乎晬時也。

〔補曰〕手足雖屬脾,而厥冷實屬腎之陽虛,脈雖注於肺,而其根實生於心之血管,言脾肺而不言心腎,是知其末不知其本,蓋脾肺屬後天,心腎屬先天。仲景凡言生死,多以先天為斷,以先天未絕,則猶可生後天也。若先天即絕,則斷乎不救。

陳亮師云 :此言下利後死證,諸節皆言下利,此節獨言下利後,則與少陰下利止而頭眩時時自冒者同意也。利後似乎邪去,殊不知正氣與邪氣俱脫之,故晬時脈還。手足溫者,陽氣尚存一線,猶可用四逆、白通等法,否則死期近矣,敢望生哉。此證若是久利脈絕,斷無復還之理。若一時為暴寒所中,致厥冷脈伏,投以通脈四逆、白通之類,尚可望其還期,然醫家之肩此重任亦難矣。

傷寒下利,日十餘行,則胃氣與臟氣俱虛矣。證虛而脈反實者,無胃氣柔和之脈,而真臟之脈見矣,主死。

〔述〕此言證虛脈實者死也。

谷入於胃,藉中土之氣變化,而腐以成糟粕,猶奉心化赤而為血之義也。若寒傷厥陰,厥陰之標陰氣盛,谷雖入胃,不能變化其精微,蒸津液而泌糟粕,清濁不分,以致下利清穀,陰盛格陽,以致裡寒外熱,汗出而厥者,與少陰篇之通脈四逆湯證相似,亦宜以通脈四逆湯主之,啟生陽之氣而通心主之脈。

此言里不通於外,而陰寒內拒,外不通於里,而孤陽外越,非急用大溫之劑,必不能通陰陽之氣於頃刻。

厥陰協中見之火熱而利,謂之熱利下重者,熱鬱於下,氣機不得上達也。以白頭翁湯主之。

〔述〕上節言裡寒下利而為清穀,此節言裡熱下利而為下重也,即《內經》所謂暴注下逼,皆屬於熱之旨也。《條辨》云下重者,厥陰經邪熱下入於大腸之間,肝性急速,邪熱甚,則氣滯壅塞,其惡濁之物急欲出而不得,故下重也。

白頭翁湯方

白頭翁(二兩) 黃連 黃柏 秦皮(各三兩)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服一升,不愈,更服一升。

〔蔚按〕厥陰標陰病,則為寒下;厥陰中見病則為下利;下重者,則經所謂暴注是也。白頭翁臨風偏靜,特立不撓,用以為君者,欲平走竅之火,必先定搖動之風也。秦皮浸水青藍色,得厥陰風木之化,故用以為臣。以黃連、黃柏為佐使者,其性寒能除熱,其味苦,苦又能堅也,總使風木遂其上行之性,則熱利下重自除。風火不相煽而燎原,則熱渴,飲水自止。

〔補曰〕市中白頭翁繁茸曲屈,形如蒿艾,其葉外白內青,又名白茵陳,實非白頭翁也。蓋白頭翁一莖直上,四面細葉,莖高尺許,通體白芒,其葉上下皆白莖也,花微香而味微苦,乃草中秉金性者,能無風獨搖,以其得木氣之和也,有風不動,以其秉金性之剛也,故用以平木熄風。又其一莖直上,故治下重,使風氣上達而不迫注。此藥四川田野多有,川人多能識之,與川柴胡同形而大小青白之色不同,惜川柴胡天下亦不知用,皆未考仲景之藥性故也。

厥陰病,下利腹脹滿為裡寒。身體疼痛者為表寒,夫臟寒生滿病,厥陰之脈挾胃,寒甚則水穀之氣下行,陰寒之氣上逆,故不惟下利,而且脹滿也。表裡相權,以里為主,必也先溫其里,里和而表不解,始乃專攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

此節言寒在表裡,治有緩急之分也。

〔述〕下利而腹脹滿,其中即伏清穀之機。先溫其里,不待其急而始救也。里和而表不解,可專治其表。朱注云攻,專治也。此不曰救而曰攻,義同。

下利慾飲水者,以有少陽火熱在中,陰液下泄而不得上滋故也。以白頭翁湯主之。

此節言熱淫上下,方有一貫之道也。

〔述〕此申明白頭翁湯能清火熱以下降,而引陰液以上升也。

厥陰下利譫語者,中見火化,與陽明燥氣相合,胃氣不和,有燥屎也。厥陰忌下,有燥屎,不得不下也,宜小承氣湯微和胃氣。

〔述〕此言中見火化,上合燥氣而為陽明燥實證也。

前既詳下利後之死證,今試言下利後不死之證。下利後水液下竭,火熱上盛,不得相濟,乃更端復起而作煩,然按之心下濡者,非上焦君火亢盛之煩,乃下焦水陰不得上濟之煩,此為虛煩也,宜梔子豉湯以交水火。

此言下利後水液竭,不得上交於火而為虛煩也。

厥陰包絡屬火而主血,嘔家有癰膿者,熱傷包絡,血化為膿也。此因內有癰膿,腐穢欲去而嘔。若治其嘔,反逆其機,熱邪內壅,無所泄矣,必不可治嘔,膿盡則熱隨膿去,則自愈。

〔述〕此章凡四節,俱論厥陰之嘔,有氣血寒熱虛實之不同也。

〔補曰〕便膿血屬厥陰,嘔膿血亦屬厥陰,則知厥陰主血膿,並知風熱相煽則血化為膿,凡治一切膿血,皆得主腦矣。

厥陰病氣機上逆而嘔,裡氣大虛而脈弱,氣機下泄而小便複利。身有微熱,見厥者陰陽之氣不相順接也。上者自上,下者自下,有出無入,故為難治。若欲治之,且以四逆湯主之。

〔述〕此言上下內外氣機不相順接,而為難治之證也。

有聲無物而乾嘔,其所吐止是涎沫,兼見頭痛者,厥陰之脈挾胃上顛故也,以吳茱萸湯主之。

此言厥陰陰寒極盛,津液為寒氣絆逆而上,故所嘔皆涎沫而無飲,食痰飲而且逆行顛頂,而作頭痛,非此大劑,不能治此劇暴之證。方中無治頭痛之藥,以頭痛因氣逆上衝,止嘔即所以治頭痛也。

厥陰主闔,不特藉中見之化,尤藉中見之樞,今嘔而發熱者,闔而不能樞轉也,以小柴胡湯主之。

此厥陰病從少陽之樞而治之也。「發熱」二字應是寒熱往來。

〔述〕厥陰與少陽為表裡,邪在厥陰,惟恐其厥逆下利。若見嘔而發熱,是藏邪還府,自陰出陽,無陰邪變逆之患矣,故當從少陽法治之。

傷寒以胃氣為本,不獨厥陰然也,而厥陰不治,取之陽明,尤為要法。傷寒大吐大下之,則內既極虛,復極汗出者,則外亦極虛,虛則氣少,不得交通於內,徒怫鬱於外,故以其人外氣怫鬱,恰如外來之邪怫鬱於表。醫人認為邪熱不得汗,復與之水,以發其汗,既虛且寒,因而得噦。所以然者,胃中寒冷故也。

〔述〕此言傷寒以胃氣為本,故特結胃氣一條,以終厥陰之義。蓋汗吐下皆所以傷胃氣,故於此總髮明之。仲景書噦即呃也,噦為重症,與方書嘔吐噦作一類者不同。

噦既有虛寒之證,亦有實熱之證,厥陰之經,抵少腹,挾胃上,入頏嗓,凡噦呃之氣,必從少腹而起,由胃而上升於咽嗓故也。傷寒噦而腹滿,必其人前後便不利,水火之氣不得通泄,反逆於上而作噦矣。視其前後,知何部不利,利之則噦愈。

〔述〕即一噦通結六經之證。以見凡病皆有虛實,不特一噦為然也。然即一噦,而凡病之虛實皆可類推矣,故於此單提噦證一條,不特結厥陰一篇,而六篇之義俱從此結,煞是傷寒全部之結穴處也。夫傷寒至噦,非中土敗絕,即胃中寒冷,然亦有裡實不通,氣不得下泄,反上逆而為噦者。《玉機真臟論》曰:脈盛、皮熱、腹脹、前後不通、悶瞀,此謂五實,身汗得後利,則實者活。今噦而腹滿,前後不利,五實中之二實也。實者瀉之,前後大小便也,視其前後二部之中何部不利,利之則氣得通,下利而不上逆,噦即愈矣。夫以至虛至寒之噦證,而亦有實者存焉。則凡系實熱之證,而亦有虛者在矣。醫者能審其寒熱虛實,而為之溫涼補瀉於其間,則人無夭扎之患矣。

卷七

〔補曰〕此霍亂證,同傷寒下篇陰陽易、瘥後勞復,皆傷寒大病後常見之證,故皆附於《傷寒論》後,其痓濕暍篇本不應附於此,然仲師已自言曰,三種宜應分別以與傷寒相似,故此見之,據此數語,則此三篇附於《傷寒論》後,於義始備。舊本皆與厥陰合為一卷,而吾必另分為一卷者,盡以證治文法皆不可竄入厥陰篇,且仲景原序明言《傷寒》《雜病論》合十六卷,《金匱》九卷,即《雜病論》也,此當另為一卷,與《傷寒》六篇共作七卷,合之《金匱》,適符一十六卷之數。且痓濕暍附《傷寒論》之終,而又居《金匱要略》之首,一證見於兩首,足見仲景已成《傷寒論》,併成此卷,後復念雜病尚不止此,因又作《金匱》一書,其痓濕暍又承接而論列之,欲人知二書連貫,當合讀以盡其義也。

辨霍亂病脈證並治法

問曰:病有霍亂者何?答曰:中土為萬物之所歸,邪傷土,邪氣與水穀之氣一時交亂,故上嘔吐而下利,邪正紛爭,倉忙錯亂,名曰霍亂。

此節言霍亂之邪在內也。

問曰:病發熱頭痛,身疼惡寒,盡同太陽傷寒,只是上吐下利,一時並作,雜以太陰證在內者,屬何病?答曰:此名霍亂。霍亂之名,自來定於吐下,又或吐利止,而霍亂之內邪已解,而表邪未解,復更發熱也。

此言霍亂之邪,內外俱病,內解而外未解,則霍亂轉傷寒矣。夫曰利止,不曰吐止者,省文也。

傷寒,其脈因吐利後氣虛而微,因吐利後血虛而澀者,其吐利本是霍亂,今更發熱,又是傷寒,卻至四日太陰,五日少陰,至陰經主氣之上或轉入於藏陰,則藏陰受邪,必復下利,何則?此證本由霍亂嘔吐下利而得者,今若下利,是為重虛,不可治也。若利止發熱,至四五日而病人,欲似大便,而反矢氣,仍不利者,為不入於陰,而仍屬陽明也。屬陽明則燥氣在上,便必硬。十三日經氣兩周自愈。所以然者,以行其經盡故也。

此承上文而言霍亂之邪,若從內而外,即是傷寒,內而益內,轉入於陰,即為不治之證。

霍亂,下利止後,復更發熱,而為傷寒,當便硬,硬則胃陽已復,寒邪已去,能食者愈。今反不能食,到後經中,復值陽明主氣之期,胃和故頗能食,即復過一經,三傳而至十三日,亦能食。又過十三日之一日,乃十四日,又當陽明主氣之期,陽明氣旺,當愈。若不愈者,又當於別經中求之,不專屬於陽明也。傷寒傳經,當活潑潑看去,不可膠柱而鼓瑟也。

此再申上文之義。

霍亂利止後,惡寒脈微,陽氣虛不能支,而複利,夫中焦取汁,化而為血,下利則傷其中焦之氣,血之根元虧矣,利雖止而亡血也。用四逆加人參湯主之,四逆湯補陽氣,加人參以滋中焦之汁。

此言虛寒利後,溫藥中須得補氣,以致水之妙也。

四逆加人參湯方

即於四逆湯方內加人參一兩。

〔蔚按〕論云惡寒脈微而複利,利止無血也。言霍亂既利而複利,其證惡寒,脈又微,可知陽氣之虛也。然脈證如是,利雖止而非真止,知其血已亡也。此亡血,非脫血之謂,即人則亡陰之義也。《金匱》曰:水竭則無血,即為津液內竭,故以四逆湯救其陽氣,又加人參生其津液。柯韻伯疑四逆湯原有人參,不知仲景於回陽方中屏絕此味,即偶用之,亦是制熱藥之太過,惟救陰方中乃加之。韻伯此言,可知未嘗夢見《本草經》也。

嘔吐而利,一時並作,病名霍亂。頭痛發熱身疼痛,內霍亂而外傷寒,得陽明之燥氣而熱多。欲飲水者,以五苓散主之,助脾土以滋水精之四布,不得燥氣而寒。多不用水者,理中焦而溫補其虛寒,以理中丸主之,然丸不及湯,丸緩而湯速也。

〔述〕此言霍亂內傷脾土,無論寒熱,而皆以助脾為主也。

〔正曰〕得陽明之燥氣而熱多,此語差矣。陽明之熱,是白虎湯證,此五苓散之熱,是太陽之水氣溢泄,而衛陽與之相爭也。若解為燥氣,則與吐利服五苓散之法皆不合矣。水飲停蓄亦發渴,觀太陽篇五苓散證,自見不可誤解為燥氣,其理中湯證,解說則不差也。

理中丸方

人參 甘草 白朮 乾薑(各三兩)

上四味,搗篩為末,蜜丸如雞子黃大,以沸湯數合,和一丸研碎,溫服之,日三服,夜二服。腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。湯法:以四物依兩數切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。附加減法:若臍上築者,腎氣動也,去朮,加桂四兩;吐多者,去朮,加生薑三兩;下多者,還用術;悸者,加茯苓二兩;渴欲得水者,加朮,足前成四兩半;腹中痛者,加人參,足前成四兩半;寒者,加乾薑,足前成四兩半;腹滿者,去朮,加附子一枚。服湯後如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發揭衣被。總結服湯後法。

〔蔚按〕論云:霍亂頭痛,發熱疼痛,熱多飲水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。夫曰霍亂者,嘔吐而利也。頭痛發熱,身疼痛者,內霍亂而外傷寒也。熱渴者,以五苓散,助脾土以滋水津之四布。寒而不渴者,用理中丸,理中焦而交上下之陰陽。蓋以上吐下利,不論寒熱,治宜專顧其中也。王晉三云:人參、甘草,甘以和陰,白朮、乾薑,辛以和陽,辛甘相輔以處中,則陰陽自然和順矣。

〔正曰〕五苓散功並利水,水利則津生,義詳太陽篇。此云滋水津之四布,於義不合。

此為溫補第一方,論中言四逆輩,則此湯俱在其中。又治大病瘥後,喜唾,善讀書者,於「喜唾」二字推廣之,凡脾胃虛皆是,便可悟調理之善方矣。

〔程郊倩曰〕參、朮、炙草,所以固中州,乾薑守中,必假之焰釜薪而騰陽氣,是以谷入於陰,長氣於陽,上輸華蓋,下攝州都,五臟六腑,皆以受氣矣。此理中之旨也。

吐利止,為內邪已解,而身痛不休者,則外之餘邪尚未盡也,是當消息和解其外,宜桂枝湯小微和之。

此言里和而表未和也。「消息」二字最妙,不然,四逆桂枝新加湯證,與此證只差一黍。

霍亂之為陰虛者,中焦之津液內灌溉於臟腑,外濡養於筋脈,吐則津液亡於上矣,利則津液亡於下矣,汗出則津液亡於外矣。亡於外則表虛而發熱惡寒,亡於上下,無以榮筋,而四肢拘急。無以順接而手足厥冷者,以四逆湯主之,助陽氣以生陰液,方中倍用炙甘草,以味補陰。

〔述〕此言四逆湯能滋陰液也。此證尚可治者,在發熱一證,為陽未盡亡。「滋陰」二字,不可令張景岳、薛立齋、李士材、馮楚瞻、葉天士一流人聞之,費了多少熟地黃、地黃炭、何首烏之類以誤人也。

〔正曰〕此病明是寒症四肢拘急,亦是《內經》所謂諸寒收引也,故用四逆以治其寒。強解作滋陰,實為支離。

霍亂之為陽虛者既吐且利,陽氣亡於上下矣。小便複利而大汗出,陽氣亡於表裡矣。下利清穀,裡寒甚也,寒甚於內而格陽於外,故內寒外熱。診其脈微而欲絕者,惟陰無陽,生陽不升故也,宜急回陽,以四逆湯主之。

〔述〕此言四逆湯能助陽氣也。「陽虛」二字,不可令熟於張景岳、薛立齋雜說之下聞之,以人參黃耆湯藥誤人不少。

陰陽氣血俱虛,水穀津液俱竭,無有可吐而吐自已,無有可下而下自斷,亡陰亡陽之證仍在,故汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之,啟下焦之生陽,助中焦之津液。

〔述〕此合上兩節之證而言也。上節以四逆湯滋陰液,次節以四逆湯助陽氣,此節氣血兩虛,又宜通脈四逆豬膽汁湯,生氣而補血也。

〔蔚按〕論云吐已下斷者,言陰陽氣血俱虛,水穀俱竭,無有可吐而自已,無有可下而自斷也。曰汗出而厥,脈微欲絕者,無陽氣以主之也。曰四肢拘急者,無津液以養之也。此際若用四逆湯姜附之溫,未嘗不可以回陽;倍用甘草之甘,未嘗不可以滋陰,然猶恐其緩而無濟也。若用通脈四逆湯倍乾薑之勇,似可追返元陽。然猶恐大吐大利之餘,驟投大辛之味,內而津液愈涸,外而筋脈愈攣,頃刻死矣。師於萬死中覓一生路,取通脈四逆湯以回其厥,以止其汗。更佐以豬膽生調,取氣生俱在苦先入心,而脈復。以汁補中焦之汁,灌溉於筋則拘急解。辛甘與苦甘相濟,斯陰陽二氣頃刻調和,即四逆加人參湯之意。但人參亦無情之草根,不如豬膽汁之異類有情,生調得其生氣,為效倍神也。諸家囿於白通加法,謂格陽不入,借苦寒以從治之,堪發一笑。按古本只加膽汁,無人尿,張隱菴注有人尿,必有所本,讀其註文,極有見解。張隱菴云:此節重言,以結上文兩節之意。上兩節皆主四逆湯,此言氣血皆虛,更宜通脈四逆,加豬膽、人尿以治之。不曰吐利止,而曰吐已下斷者,謂津液內竭,吐無所吐,下無所下也。若吐已下斷,如所謂汗出而厥、四肢拘急之證仍然不解,所謂微脈、欲絕之脈依然如故,此為陰陽血氣皆虛,更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之。通脈四逆湯解見少陰篇。加水蓄之甲膽,乃起腎臟之精汁,上資心主之血;更加人尿,乃引膀胱之津液,還入胃中,取精汁內滋而血氣調和之意。蓋風雨寒暑之邪直入中焦,皆為霍亂,若吐利太過而生氣內傷,手足厥冷,脈微欲絕,皆宜四逆湯主之,無分寒與暑也,何也?正氣受傷,止論正而不論邪,後人補立藿香正氣散,以治吐利。此治微邪在胃,正氣不傷,如此之證,弗藥亦愈,即陰陽湯、黃土湯皆能療之。若霍亂裡虛,古聖止立四逆、理中二方,為急救正氣之法。有謂藿香正氣散治暑霍亂者,亦非也。余每見暑月病霍亂,四肢逆冷,無脈而死。藿香正氣不過寬胸解表之劑,惡能治之?況夏月元氣發泄在外,中氣大虛,外邪卒至,救正猶遲,況疏散之劑乎?夫邪正相搏,有風雨寒暑之分,正受邪傷,止論正氣之虛實,入臟即為不治之死證,非風暑為陽而寒雨為陰也。此為霍亂之大綱,學者宜服膺而弗失。高子曰霍亂之證,至汗出而厥,四肢拘急,脈微欲絕,乃純陰無陽,用四逆湯,不必言矣。又加豬膽汁、人尿者,津液而竭,陰血並虛,不當但助其陽,更當滋益其陰之意。每見夏月霍亂之證,四肢厥逆,脈微欲絕,投以理中、四逆,不能取效,反以明礬少許,和涼水服之而即愈,亦即膽汁、人尿之意。先賢立法,可謂周遍詳明矣。

然治此當以胃氣為主也,吐利之病在內,若發汗,先從外以解之,恐傷胃氣也。今按其脈平,外解而內亦和也,但尚有小煩者。食入於胃,濁氣歸心,一時不能淫精於脈也。蓋吐利初愈,以其臟腑新虛,不能勝受胃中之穀氣故也。穀氣足,經脈充,胃氣復,煩自止矣。今之治傷寒者,輒禁其食,貽害不少。然與之有時,不令太早,與之有節,不令太過則愈。

此人言以胃氣為本,《經》曰得谷者昌,失谷者亡。霍亂吐利,胃氣先傷,尤當顧之,故結此一條,以終霍亂之義。師每篇俱以顧胃氣為總結,以人有胃氣則生也,治病者當知所重矣。然今醫亦耳食此二字,反以四君子湯、補中益氣湯、歸脾湯等為補中之劑,以梔子豉湯、竹葉石膏湯、調胃承氣湯、瀉心湯等為敗胃之劑,江浙閩粵四省尤甚,堪發一喟。

辨陰陽易差後勞復脈證

傷寒,男子新病差,而婦人與之交,得病名曰陽易;婦人新病差,而男子與之交,得病名曰陰易。言男女互相換易也。陰陽易之為病,其形相交,其氣相感,形交則形傷,其人身體重,氣交則氣傷,其人少氣。夫奇經衝任督三脈,皆行少腹前陰之間,前陰受傷故少腹裡急,或引陰中拘攣,或熱邪受三經而上衝於胸,髓海不足而為頭重不欲舉,精不灌目而為眼中生花,精不榮筋而為膝脛拘急者,以燒裩散主之。

〔述〕此言傷寒餘熱未盡,男女交媾,毒從前陰而入,傷奇經衝任督三脈,而為陰陽易之病也。

燒裩散方

上取婦人中裩近隱處剪燒灰,以水和服方寸匕,日三服,小便即利,陰頭微腫則愈。婦人病取男子裩襠燒灰。

〔張隱菴曰〕:裩襠乃陰吹注精之的,蓋取彼之餘氣,卻彼之餘邪,邪毒原從陰入,復使之從陰以出,故曰小便利,陰頭微腫即愈。

傷寒大病差後,榮衛氣血、陰陽水火始相調和而交會。若勞傷之而復作者,以枳實梔子豉湯主之。胃氣新復,運化不及,若有宿食者,加大黃如博棋子大五六枚。

此言新差病後有勞復、食復之證也。勞復者,病後無大勞,如因言語、思慮、梳澡、迎送之類,復生餘熱也。食復者,《內經》所謂多食則復,食肉則遺是也。若犯房則復者,名女勞復,華元化謂為必死,愚隨證以大劑調入燒裩散救之。

枳實梔子豉湯方

枳實(三枚,炙) 梔子(十四枚,擘) 豉(一升,綿裹)

上三味,以清漿水七升,空煮取四升,納枳實、梔子煮取二升,下豉更煮五六沸,去滓,溫分再服,覆令微似汗。按清漿水是淘米水二三日外味微酸者,取其安胃,兼清肝火。一說取新淨黃土,以水攪勻,澄之,取其水之清者,蓋欲藉土氣以入胃耳。余每用俱遵前說。

〔張隱菴曰〕大病瘥後,則陰陽水火始相交會,勞其形體則氣血內虛,其病復作,其證不一,故不著其病形,只以此方統治之。方中梔子清上焦之煩熱,香豉散下焦之水津,枳實炙香,宣中焦之土氣,三焦和而津液生,津液生而氣血復矣。若有宿食,則三焦未和,加大黃以行之,令燥屎行而三焦氣血自相和合矣。今之醫輩,凡遇此證,無不以補中益氣湯誤之也。

傷寒差已後,不因勞食而更發熱者,乃余邪未盡而留於半表半里之間,宜轉其樞,以小柴胡湯主之。若脈浮,熱發在表也,以汗解之;若脈沉實者,熱發在裡也,以下解之。

〔述〕此五節,言傷寒瘥後,余邪未盡,有虛實,有寒熱,有水氣,有在表者,有在裡者,有在表裡之間者,皆宜隨證而施治之也。按《尚論篇》云:汗下之法,即互上條,汗用枳實、梔子之微汗,下用枳實、梔子加大黃之微下。存參。

太陽寒水之氣從下而上,運行於膚皮。今大病差後,太陽之氣不能通行周遍於一身,止逆於下焦,從腰以下有水氣者,以牡蠣澤瀉散主之,蓋腰以上屬陽陽,水當從外泄,腰以下屬陰,陰水當從下泄也。

〔述〕大病後用諸藥峻攻,何反不顧其虛耶?正因水勢未犯半身以上,急排其水,所全甚大。設用緩藥,則陰水必侵入陽界,治之無及矣。倘因大病後遽行溫補,豈知其後且有大患哉。

牡蠣澤瀉散方

牡蠣 澤瀉 栝蔞根 蜀漆(洗去腥) 葶藶(熬) 商陸根(熬) 海藻(洗去咸,以上各等分)

上七味異搗下篩為散更入臼中治之,白飲和服方寸匕,小便利後服,日三。

〔蔚按〕太陽之氣,因大病不能周行於一身,氣不行而水聚之,今在腰以下,宜從小便利之。牡蠣、海藻生於水,故能行水,亦咸以軟堅之義也。葶藶利肺氣而導水之源,商陸攻水積而疏水之流。澤瀉一莖直上,栝蔞生而蔓延,二物皆引水液而上升,可升而後可降也。蜀漆乃常山之苗,自內而出外,自陰而出陽,所以引諸藥而達於病所,又散以散之,欲其散布而行速也。但其性甚烈,不可多服,故曰小便利止後服。此方用散,不可作湯,以商陸水煮服殺人。

大病差後喜唾,是脾虛不能收攝津液,乃至久不了了者,胃上有寒,不能其行津液,以致涎沫湧出,當以丸藥緩緩溫之,宜理中丸。

〔述〕上節差後而得實證,此節差後而得虛寒之證,無虛虛實實,立論之章法也。

傷寒解後,氣血虛少,血少不能充肌肉滲皮毛,故形體消瘦而虛羸。中氣虛故少氣,上言胃土有寒則喜唾,此證胃中有熱則氣逆欲吐者,以竹葉石膏湯主之。

〔述〕上節言虛寒證,此節言虛熱證也。

竹葉石膏湯方

竹葉(二把) 石膏(一斤) 半夏(半升,洗) 麥門冬(一升) 人參(三兩) 甘草(二兩,炙) 粳米(半升)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,納粳米,煮米熟湯成,去米,溫一升,日三服。

〔張隱菴曰〕竹葉凌冬青翠,得冬令寒水之氣;半夏生當夏半,得一陰之氣;參、草、粳米資養胃氣以生津液;麥冬通胃氣之絡;石膏紋肌色白,能通胃中之逆氣達於肌腠。總令津液生而中氣足,虛熱解而吐自平矣。

〔男元犀按〕徐靈胎云:此仲景先生治傷寒愈後調養之方也。其法專於滋養肺胃之陰氣,以復津液,蓋傷寒雖六經傳遍,而汗吐下三者皆肺胃當之。又《內經》云:人之傷於寒也,則為病熱。故滋養肺胃,岐黃以至仲景,不易之法也。後之庸醫,則用溫熱之藥峻補脾腎,而千聖相傳之精義消亡盡矣。

病人脈不浮、不沉,實為脈已解,脈解而病之解為真解矣。而日暮乃陽明之旺時,微煩,蓋以大病新差之人,強與以谷,脾胃氣尚弱,一時不能消穀,故令微煩。不必用藥消之,止須減損其谷,則能消化而愈,何以謂之損?少少與之,非不與也。

〔述〕此又結穀氣一條,以明病後尤當以胃氣為本,而胃氣又以穀氣為本也。損谷即是納穀之妙用,所謂以少許勝人之多許也。凡病人起居坐臥,俱聽其自然,不可勉強,強則非所欲,反逆其性而不安矣,不特一食也。

〔補曰〕自柴胡湯節下,皆言余邪未淨之證。柴胡湯主之一節,是言三焦膜中有餘邪;牡蠣澤瀉散一節,是言太陽膀胱不化氣;理中丸一節,是脾虛有餘寒;竹葉石膏湯一節,是肺虛有餘熱;損谷則愈一節,是胃虛不任谷。分別解之,則節節著實,無遁情矣。

辨痓濕暍脈證

傷寒所致,太陽痓濕暍三種,宜應別論,以為與傷寒相似,故此見之。痓,充至切。暍,音謁。

言三種所因雖不同,而俱傷太陽之氣,與傷寒相似,故於傷寒之後見之。

〔補曰〕此數語,是仲景了結《傷寒》,引起《金匱》一個小序。而此三證者,證雖附於是篇,方則詳於《金匱》。此篇之末,即是《金匱》之首,以見雜病應別論,不得不再作《金匱》。又見《金匱》通於《傷寒》,皆可從此附見處起例矣。仲景此篇不列方,余於此篇亦少補正,以皆見於《金匱》,茲不重出。惟此篇承《傷寒》之終,即以啟《金匱》之始,乃仲師教人要會通二書之意,故其序既合《金匱》為十六卷,而其文則由《傷寒》入《金匱》,從此病過渡矣。讀者當觀其通。

太陽中風之病,入於經俞,則強急反張,動搖口噤而為痓。風傷標陽,故發熱。陽邪傷陽,陰液不通,故無汗。標陰既已,外應即不當惡寒,今反惡寒者,標本俱病也,純陽無陰,故名曰剛痓。

此言剛痓,《金匱》有方。

太陽病,同前證,惟發熱汗出,風入經俞而表裡虛也。不惡寒者病標陽,而無本寒之氣也。陽之汗,以天地之雨名之,汗出則剛強之氣稍折,而柔和,故名曰柔痓。

此言柔痓,《金匱》有方。

太陽病,底面即是少陰,今痓病發熱,是太陰表證。脈沉而細者,是少陰里脈,與尋常脈按之緊如弦,直上下行者不同。名曰痓,為難治。按此三字宜從《金匱》補入。

余著《金匱讀》論之甚詳而補其方,屢用屢效。

太陽病作痓者,血虛無以榮養其經脈也。發汗太多,汗即血也,即一汗證,可以例產後、金瘡一切血虛之證,皆因之而致痓。

此言所以致痓之由也。

《經》云:因於風者,上先受之。故痓病上而身熱,未及於下,故下而足寒。風傷太陽之經,故頸項強急。風傷太陽之氣,故惡寒。陽氣上行於頭面,故時頭熱面赤。太陽之脈起於目內眥,風熱傷於經脈故目脈赤。頸項因強急而不能動,獨頭動呈風象而搖,強急則筋不舒而牙緊閉,故卒然口噤,況風邪客於會厭乎。背反張者,風邪入於經俞也。此剛柔二痓之見病也。

〔述〕此形容痓病之象,以明痓病不與傷寒中風同也。按前言剛柔二痓,《金匱》言剛者用葛根湯,柔者用桂枝加栝蔞根湯,皆太陽之治法,非既成痓病之治法也。《金匱》用大承氣湯,具旋轉乾坤之手段。余著《金匱讀》於仲師欲言未言處,補出兩方,皆是起死回生之劑。

〔補曰〕剛痓、柔痓皆非痓之正病,惟此兩節是正言。痓病論詳《金匱》。

關者,機關之室,真氣之所過也。節者,周身三百六十五節,骨節之交,神氣之所遊行出入者也。濕傷太陽,流於關節而為病,則心所主神真之氣為濕邪所傷,故關節疼痛而心煩。濕為陰邪,故脈沉而細者,此名濕痹。然風寒濕三氣皆為能痹,不獨濕也。欲辨其為真正濕痹之候,必其人水道不行而小便不利,濕淫於內而大便反快,但當利其小便,則濕從小便而出矣。

此言濕流關節之病也。然濕者,六氣之一也,但一氣中猶有分別。霧露之氣,為濕中之清,傷人皆中於上;雨水之濕,為濕中之濁,傷人皆中於下。變稱太陽者,病由榮衛而入,榮衛皆屬太陽也。此條論地氣之濕,乃濕之濁者也,故曰但當利其小便。若霧露之清邪,即當以微似汗解之條,內藥鼻中以取嚏,亦外治之解法也。此證師未立方,而五苓散及甘草附子湯之類可悟。

濕家之為病,濕行於周身肌肉之間,故一身盡疼。濕與陽氣合併而為熱,故發熱。濕熱鬱於肌肉之間,故身色如似熏黃。

〔述〕上節言濕邪凝著於內,不能化熱而為濕,此節言濕邪發熱於外,化為熱而為熏黃也。按熏黃如煙燻之狀,黃而帶黑也。黃家有陰陽之別,陽黃明亮,陰黃暗黑,師於《金匱》有五苓散加茵陳,與論中茵陳蒿湯等方寒熱不同,不可不辨。

濕病禁下者,不可不知。濕家病在太陽,太陽之脈上額交顛,夾背脊而行於兩旁。霧露之濕,清邪中上,邪著太陽,陽氣聚而不行,故其人他處無汗,而但頭汗出。濕邪滯礙而其經輸不利,故背強。濕為陰邪,陰氣盛於表,故欲得被覆而喜向火。此其病尚在於表也,若下之太早,則寒熱之邪陷入於胃而為噦。且胃居中焦,胃病則上下二焦亦病,上焦之氣不降,則濁氣鬱塞而胸滿,下焦之氣不升,則氣化不行而小便不利。舌上如胎者,乃濕滑而白,似胎非胎也,總由寒濕之邪陷於胸膈,命門之陽郁於下焦,以「丹田有熱,胸中有寒」八個字為不易之勘語。丹田有熱,故渴欲得飲,胸中有寒,故雖欲得水,而不能飲,則口燥似喜水,又似惡水,其難過之狀而為煩也。受業何鶴齡案:張氏擬補黃連湯,閩醫相沿用五苓散。

述此濕邪誤下之逆於胸,而為下熱中寒之證也。此合下節俱言濕家不可下也。

〔補曰〕胸中與丹田,皆是膜油相連,寒濕之氣既入胸中之膜間,則閉塞在膈中也。其與丹田氣海應出之氣,因胸膈閉而不得出,則鬱而為熱。注家于丹田胸中尚不知其道路,而妄補黃連湯、五苓散,真是強作解事。

濕家誤下之,則額上汗出,以陽明之脈交額中,此陽明之氣絕而真液上泄也。且見微喘,以太陽之氣與肺相合而主皮毛,此太陽之氣絕而真氣上脫也。且見小便利者,以少陽三焦司決瀆而出水道,此少陽之氣絕而津液下注也。三陽氣絕,上下離脫故死。若下利不止者,中土敗而地氣陷,不必三陽氣絕而亦主死。

〔述〕此言濕家下之而上脫下泄,而為不治之死證也。

問曰:風勝為行痹,濕勝為著痹,一屬陽,一屬陰,風濕不和而兩相搏,以致一身盡疼痛。若陰陽和則雨露降,法當汗出而解。然陽之汗,以天之雨名之,值天陰雨不止,醫云此陰雨之時,天人之氣相應,正可發其汗。今汗之而其病猶有不愈者,何也?答曰:汗者所以和陰陽也。蓋發其汗,汗大出者,風為陽邪,但風氣去即陽氣衰,陽衰陰盛,而陰邪之濕氣仍在是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,則陰陽兩不相負,而風濕俱去也。

〔述〕此節論風濕,次節論寒濕,末節論所以致風濕,而寒濕亦在其中矣。

霧露之濕為清邪,自上受之,濕家病關節不疼痛,止是半身以上疼痛,不發熱似熏黃,而發熱止是面黃。肺司氣而主皮毛,濕襲於皮毛,故氣不順而喘。陰證無頭痛,濕未入陰,故頭痛。濕襲皮毛,內壅肺氣,故鼻塞。濕氣彌而不散,亦擾心主而生煩。此濕邪但在上焦,毫不犯里,故其脈視出陽之大,不犯胃氣,自能飲食,脾氣亦舒而腹中和,因而斷曰臟腑無病。病在頭中,寒濕故鼻塞。病淺不必深求,毋庸致劑,止內辛香開發之藥於鼻中,宜泄頭中之寒濕則愈。

〔述〕此言寒濕傷於高,表裡氣自和,宣通其空竅而自愈也。按朱奉議用瓜蒂散納之。

〔補曰〕頭中寒濕之「中」,當讀仄聲。

病者風濕相搏,一身盡疼,發熱每於日晡所劇者以日晡所為陽明王時,太陽濕土鬱而不伸也,此名風濕。然所以致此風濕之病,乃傷於汗出當風,汗隨風復入皮腠而為風濕也。或久傷取冷所以致風濕也。致風濕者以此,而其所以致寒濕者亦可以類推矣。

〔述〕上節言治風濕之法,而未及致風濕之因,故特申明其故,以終濕痹之義。

錢天來云 :病因汗出當風,夫汗出則腠理開,當風則風乘腠理矣。風邪既入,汗不得出,以離經之汁液,既不得外出皮毛,又不能內返經絡,留於肌腠而為濕,此即人身汗液之濕也。其或暑汗當出之時,傷於納涼太過,使欲出之汗不得外泄,留著肌腠而致病,與汗出當風無異也。《金匱》用麻黃杏仁薏苡甘草湯。

太陽中熱者,暍是也。暍者,暑也。暑干肌腠而表氣虛微,所以其人汗出。太陽以寒為本,故惡寒。暑濕之邪內合太陽之標熱,故身熱而渴也。

〔述〕此三節論暍傷太陽。暍者,暑也。《金匱》用白虎加人參湯。

太陽中暍者,其證身熱疼重而脈微弱。此以夏月因受暑熱,而復傷冷水,水行皮膚中所致也。推之夏月陽浮陰伏,凡畏熱貪涼,皆可以傷冷水,例之病在陰經即為陰證,豈可一以清涼治暑哉。

此言暑熱常合濕邪為患,《金匱》治以一物瓜蒂湯。方用瓜蒂二十七個,水一升者,取五合,去滓頓服。後人推廣其義,用五苓散、大順散、小半夏茯苓湯、十味香薷飲、白虎加蒼朮湯,皆兼治濕也。無形之熱傷其肺金,用白虎湯救之;有形之濕壅其肺氣,用瓜蒂湯通之。

〔正曰〕上節熱者暍是也,是暍之正文,此節傷冷水,非暍證也。仲景因於此,正恐人誤認為暍,故特辯之。今人創為陰暑之說,則反生葛藤。

太陽中暍者,病標本之氣,故發熱惡寒。病所循之經,故身重而疼痛。熱傷氣,故其脈弦細芤遲。膀胱者,毫毛其應,故小便已洒洒然毛聳。陽氣虛,不能榮於四肢,故手足逆冷,小有勞身即熱,氣虛不能自支也。口開前板齒燥,以榮而動陽熱,陰液不能上滋也。此表裡經脈俱虛,不可汗下溫針,倘若誤認為傷寒而發汗,則表虛而惡寒甚。若因其寒甚而加溫針,則經脈虛而發熱甚。若因其發熱甚而數下之,則裡虛而津液傷,故淋甚。

此言中暍之陰證,發熱惡寒,至手足逆冷,皆陰寒之脈證。「小有勞」三句,是虛而有熱之見證,火汗下皆為所戒,而治法從可推矣。

〔正曰〕此非中暍之陰證也。既曰陰寒而又曰虛而有熱,義實難通。蓋此節以弦細芤遲之脈為主,言其人素虛而驟得此熱暍之病也。故以汗下溫針為戒,謂其人素虛寒則可,謂其人中陰暑則不可。「陰暑」二字,皆後世之謬談,萬不可引入仲景書中。

注《傷寒論》有五難:變易原文,各逞己見,以恣辯論,遂至顛倒錯亂,後學莫得尋其層次,雖賢如柯韻伯亦所不免,余何足論焉,則不講文法,一難也。論中逐節相生,首尾連貫,如發汗後不可更行桂枝湯節,與下後不可更行桂枝湯節,文雖同而有汗後、下後之別,乃有以為重出而去之者,其他應分不分,應合不合者,難以枚舉。則不求章法,二難也。漢文古奧,每於虛字處見精神,如第一句太陽之為病,「之為」二字,人以為虛語,其實是說太陽經氣之中,所為出諸病,似此類者甚多。其尤易見者,傷寒脈浮滑,此表有熱里有寒節,竟有改為表有寒,里有熱,則不考治法,三難也。經方本《湯液經》,效如桴鼓,乃有畏其難而莫之用,如麻黃升麻湯之類,有因其缺而補之,如皮日休補禹餘糧丸,猶有見解,至每節下必補出某方,甚為笨癡可厭,則不審方法,四難也。全書有提綱,有結束,論某證某治法,合數節而成一章,然六經外何以終於霍亂、陰陽易篇?厥陰篇何以與末二篇同以胃氣結束?則不標讀法,五難也。《傷寒論淺注》曾有一於是乎?仲師自序云:傷夭橫之莫救,是編亦以傷夭橫而著之也。王叔和序《傷寒論》云擬防世急,是編亦正以防世急也。然則吾夫子之注是篇,其壽世壽民之意亦深矣。

嘉慶歲次庚辰孟春受業弟賓有、侄道著仝謹跋

〔補曰〕修園書跋語甚多,只贊其書之妙,與仲景原文無涉。余為此書為發明仲景原文起見,非代刻修園之書也,故其跋皆刪去,而獨存此篇,以其見解尚有益於讀者。

附識

〔蔚按〕醫道之不明也,皆由於講方而不窮經之故。《神農本草經》明藥性也,未嘗有配合之方。《靈樞》、《素問》明造化陰陽之理,原其得病之由,除雞矢醴、半夏秫米湯等方外無方。《難經》八十一章,闡明《內經》之旨,以補《內經》所未言,亦無方。至漢·張仲景得商·伊聖《湯液經》,著《傷寒論》、《金匱要略》二書,專取伊聖之方,而立三百九十七法,法以方而行,方以法而定,開千百年之法眼,不可專謂為方。仲景後此道漸晦,至唐賴有孫思邈,起而明之,著《千金方》,其方俱從《傷寒論》套出,又將《傷寒論》一一備載不遺。惜其字句不無增減,章節不無移易,又不能闡發其奧蘊,徒汲汲於論中各方,臨摹脫換,以求新異,且續刻《千金翼》以養性補益各立一門,遂致後醫以補脾補腎、脾腎雙補、補氣補血、氣血兩補、溫補涼補、不溫不涼之平補等方迎合於富貴之門,鄙陋之習由此漸開,究非《千金方》之過,不善讀《千金方》之過也。後學若取其所長,棄其所短,則《千金》書何嘗非仲景書之翼也耶。《千金》私淑仲景,時有羹牆之見,其方託言龍宮秘方,蓋以仲景居臥龍岡,其《傷寒》、《金匱》方即為龍宮方,老生恆談神明瘁鬼神來告,豈其真為神授哉。家嚴少孤,家徒四壁,半治舉子業,半事刀圭家,日見各醫競尚唐宋各匯方,金元劉、張、朱、李四大家,以及王宇泰、薛立齋、張景岳、李士材輩,濫收各方而為書,是有方之書得,而無方之書遂廢,心甚憫之,每欲以家藏各方書付之祖龍,而於無方之《本經》《內經》《難經》之祖述伊聖之經方,仲景書寢食數十年弗倦,自《千金》以下無譏焉。壬子登賢書後,寓都門,適伊雲林先生患中風證,不省人事,手足偏廢,湯米不入者十餘日,都門名醫咸云不治,家嚴以二大劑起之,名噪一時,就診者門外無虛。輒後因某當事,強令館於其家,辭弗就,拂其意。癸丑秋託病而歸,後出宰畿輔,恐以醫名蹈癸丑歲之前轍,遂絕口不談,猶私自著書,嘗語蔚曰:三不朽事,立言居其一,詩文詞賦不與焉。有人於此,若能明仲景之道,不為異端末學所亂,民不夭扎,其功德且及於天下後世也。前刻《公餘醫錄》等書,皆在保陽官舍而成,而《傷寒論》、《金匱要略淺注》二書,稿凡三易,自喜其深入顯出,自王叔和編次,成無己註釋後,若存若沒,千有餘年,至今日方得其真諦,與時俗流傳之醫書大有分別。所苦者,方中分兩輕重、煮漬先後、分服頓服、溫服少冷服等法,毫釐間大有千里之判,不得從俗本。編為歌括,以便記誦,命蔚於歌括後各有擬注,親筆改易,其於蔚之千慮一得處,則圈之又圈,點之又點,意欲大聲急呼,喚醒千百醫生,靡靡欲悟中,忽然警覺而後快。至於《金匱》方,又命弟元犀韻之,蔚則仿建安許氏內臺方議體,為之逐條立議焉。蓋以高年之心,不堪多用,蔚與弟元犀不過效有事服勞之道,非敢輕動筆墨也云爾。時嘉慶二十四年歲次己卯冬至後五日也,男蔚謹識。

蔚再按:以上擬注及附識一條,皆家嚴親筆圈點,蔚謹遵而不敢違,付刻後每欲於注中說未了者,續出數條,庶無剩義,因閱時賢徐靈胎醫書六種,其首卷有論六條,頗見曉暢,蔚可以不必再續也。今附錄於後,以公同好。

方藥離合論

論共六首,俱徐靈胎著。靈胎名大椿,江蘇吳江人也。

方之與藥,似合而實離也,得天地之氣,成一物之性,各有功能,可以變易血氣以除疾病,此藥之力也。然草木之性,與人殊體,入人腸胃,何以能如人之所欲以致其效?聖人為之制方以調劑之,或用以專攻,或用以兼治,或相輔者,或相反者,或相用者,或相制者,故方之既成,能使藥各全其性,亦能使藥各失其性,操縱之法,有大權焉,此方之妙也。若夫按病用藥,藥雖切中,而立方無法,謂之有藥無方。或守一方以治病,方雖良善,而其藥有一二味與病不相關者,謂之有方無藥。譬之作書之法,用筆已工而配合顛倒,與夫字形俱備而點畫不成者,皆不得謂之能書。故善醫者,分觀之而無藥弗切於病情,合觀之而無方不本於古法,然後用而弗效,則病之故也,非醫之罪也。而不然者,即偶或取效,隱害必多,則亦同於殺人而已矣。至於方之大小奇偶之法,則《內經》詳言之,茲不復贅云。

古方加減論

古人制方之義,微妙精詳,不可思議。蓋其審察病情,辨別經絡,參考藥性,斟酌輕重,其於所治之病不爽毫髮,故不必有奇品異術,而沉錮難險之疾投之輒有神效,此漢以前之方也。但生民之疾病,不可勝窮,若必每病制一方,是曷有盡期乎?故古人即有加減之法,其病大端相同,而所現之證或不同,則不必更立一方,即於有方之內,因其現證之異而為之加減。如《傷寒論》中治太陽病,有桂枝湯;若見項背強者,則用桂枝加葛根湯;喘者,則用桂枝加厚朴杏子湯;下後脈促胸滿者,桂枝去白芍湯;更惡寒者,去白芍加附子湯。此猶以藥為加減者也,若桂枝麻黃各半湯,則以兩方為加減矣。若發奔豚者用桂枝加桂湯,則以又藥之輕重為加減矣。然一二味加減,雖不異本方之名,而必明著其加減之藥。若桂枝湯倍用芍藥而加飴糖,則又不名桂枝加減飴糖湯,而為建中湯,其藥雖同而義已別,則立名亦異,古法之嚴如此。後之醫者不識此義,而又欲託名用古,取古之方中一二味,而即以某方目之,如用柴胡則即曰小柴胡湯,不知小柴胡之力全在人參也;用豬苓、澤瀉即曰五苓散,不知五苓之妙專在桂枝也;去其要藥,雜以他藥,而仍以某方目之,用而不效,不知自咎,或則歸咎於病,或則歸咎於藥,以為古方不可治今病。嗟呼!即使果識其病,而用古方,支離零亂,豈有效乎?遂相戒以為古方難用,不知全失古方精義,故與病毫無益而反有害也。然則當何如?曰能識病情,與古方合者則全用之,有別證則據古法加減之,如不盡合,則依古方之法,將古方所用之藥而去取損益之,必使無一藥之不對證,自然不悖於古人之法,而所授必有神效。

〔補曰〕仲景凡以某方為主者,皆有加減出入,世謂經方不可加減,皆讀書未化之故,須知仲景亦常有加減之方,明明示人加減之法,要在會通其理,然後可議加減。

方劑古今論

後世之方,已不知幾億萬矣,此皆不足以名方者也。昔者聖人之治方也,推藥理之本原,識藥性之專能,察氣味之從逆,審臟腑之好惡,合君臣之配偶,而又探索病源,推求經絡,其思遠,其義精,味不過三四,而其用變化不窮,聖人之智真與天地同體,非人之心思所能及也。上古至今,千聖相傳,無敢失墜,至張仲景先生,復申明用法,設為問難,註明主治之證,其《傷寒論》《金匱要略》,集千聖之大成,以承先而啟後,萬世不能出其範圍,此所謂古方,與《內經》並垂不朽者。其前後名家,如倉公、扁鵲、華佗、孫思邈諸人,各有師承,而淵源又與仲景微別,然猶自成一家,但不能與《靈》、《素》、《本草》一線相傳為宗枝正脈耳。既而積習相仍,每著一書,必自撰方,千百唐時諸公,用藥雖博,已乏化機。至於宋人,並不知藥,其方亦板實浮淺。元時號稱極盛,各立門庭,徒逞私見。迨乎前明,蹈襲元緒餘而已。今之醫者,動云古方,不知古方之稱,其指不一,若謂上古之方,則自仲景先生流傳以外無幾也。如謂宋元所制之方,則其可法可傳者絕少,不合法而荒謬者甚多,豈可奉為典章?若謂自明人以前皆稱古方,則其方不下數百萬。夫常用之藥不過數百品,而為方數百萬,隨拈幾味,皆已成方,何必定云某方也。嗟嗟!古方何其嚴,今之方何其易。其間亦有奇巧之法、用藥之妙,未必不能補古人之所未及,可備參考者,然其大經大法,則萬不能及其中,更有違經背法之方,反足貽害。安得有學之士,為之擇而存之,集其大成,刪其無當,實千古之盛舉,余蓋有志而未遑矣。

古今方劑大小論

今之論古方者,皆以古方分兩太重為疑,以為古人氣體厚,故用藥宜重,不知此乃不考古而為此無稽之談也。古時升斗權衡,歷代各有異同,而三代至漢,較之今日,得十之二。余親見漢時有六升銅量,容今之一升二合。如桂枝湯乃傷寒大劑也,桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩,共八兩,二八不過一兩六錢為一劑,分作三服,則一服藥不過今之五錢三分零。他方間有藥品多而加重者,亦不過倍之而已。今人用藥必數品,各一二錢或三四錢,則反用三兩外矣。更有無知妄人,用四五兩作一劑。近人更有用熟地八兩為一劑者,尤屬不倫。用丸散亦然,如古方烏梅丸,每服如桐子大二十丸,今不過四五分。若今人之服丸藥,則用三四錢至七八錢不等矣。末藥只用方寸匕,不過今之六七分,今亦服三四錢矣。古人之用藥分量,未嘗重於今日,《周禮·遺人》凡萬民之食,食者人四釜。注:六斗四升曰釜,四釜共二石五斗六升,為人一月之食,則每日食八升有餘矣。而謬說相傳方劑日重,即此一端而荒唐若此,況其深微者乎。蓋既不能深思考古,又無名師傳授,無怪乎每舉必成笑談也。

煎藥法論

煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此。夫烹飪禽魚羊豕,失其調度,尚能損人,況藥專以之治病而可不講乎?其法載於古方之末者,種種各殊。如麻黃湯,先煮麻黃,去沫,然後加余藥同煎,此主藥當先煎之法也;而桂枝湯又不必先煮桂枝,服藥後須啜熱粥以助藥力,又一法也;如茯苓桂枝甘草大棗湯,則以甘瀾水先煎茯苓;如五苓散,則以白飲和服,服後又當飲暖水;小建中湯,則先煎五味,去渣而後納飴糖;大柴胡湯,則煎減半,去渣再煎;柴胡加龍骨牡蠣湯,則煎藥成而後納大黃。其煎之多寡,或煎水減半,或十分煎去二三分,或止煎一二十沸,煎藥之法,不可勝數,皆各有意義。大都發散之藥及芳香之藥,不宜多煎,取其生而疏蕩。補益滋膩之藥,宜多煎,取其熟而停蓄,此其總訣也。故方藥雖中病,而煎法失度,其藥必無效益。病家之常服藥者,或尚能依法為之,其粗魯貧苦之家,安能如法制度?所以病難愈也。若今之醫者,亦不能知之矣,況病家乎。

服藥法論

病之愈不愈,不但方必中病,方雖中病而服之不得其法,則非特無功,而反有害,此不可不知也。如發散之劑,欲驅風寒出之於外,必熱服而暖覆其體,令藥氣行於營衛,熱氣周遍,挾風寒而從汗解。若半溫而飲之,仍當風坐立,或僅寂然安臥,則藥留腸胃,不能得汗,風寒無暗消之理,而營衛反為風藥所傷矣。通利之藥,欲其化積滯而達之於下也,必空腹頓服,使藥氣鼓動,推其垢濁從大便解,若與飲食雜投,則新舊混雜,而藥氣與食物相亂,則氣性不專,而食積愈頑矣。故《傷寒論》等書,服藥之法,宜熱宜溫,宜涼宜冷,宜緩宜急,宜多宜少,宜早宜晚,宜飽宜飢,更有宜湯不宜散,宜散不宜丸,宜膏不宜丸,其輕重、大小、上下、表裡治法各有所當,此皆一定之至理,深思其義,必有得於心也。

〔補曰〕以上各條,於仲景書頗有發明,故特採入,以為讀是書者之一助。

考古

錢天來云:漢之一兩,即今之二錢七分也。一升即今之二合半也。汪苓友云:古云銖者,六銖為一分,即二錢半,二十四銖為一兩也。云一升者,即今之大白盞也,古方全料謂之一劑,三分之一謂之一服。凡用古方,先照原劑,按今之馬子,折實若干重。古方載三服者,只取三分之一,遵法煎服。載兩服者,宜分兩次服之,頓服者,取一劑而盡服之,只要按今之馬子折之。至大棗、烏梅之類,仍照古方枚數,以馬子有古今之不同,而果枚古今無異也。程扶生云:古以二十四銖為一兩,一兩分為四分,去聲。六銖為一分,計二錢五分,則所謂十八銖者,蓋三分之重,古之七錢半也。然以古今量度及鉅黍考之,以一千二百黍之重,實於黃鐘之龠,得古之半兩,今之三錢也。合兩龠為合,得古之一兩,今之六錢也。十銖為一千黍之重,今之二錢半也。一銖為百黍之重,今之二分半也。或又謂古今量度,惟漢最小,漢之一兩,惟有今之三錢半強,故《千金》《本草》以古三兩為今一兩,古三升為今一升。然世有古今,時有冬春,地有南北,人有強弱,大約古用一兩,今用一錢足矣,宜活法通變,不必膠柱而鼓瑟,則為善法仲景者矣。愚按諸說頗有異同,大抵古之一兩,今折為三錢,不泥於古而亦不離於古也。

勸讀十則

凡積重難反之勢,驟奪其所好,世所驚疑,今且淺而商之。明藥性始於《神農本經》,論病情始於《靈樞》、《素問》,以藥治病始於伊尹《湯液》。迨漢仲景出,集尹聖及上古相傳之經方,著《傷寒論》及《金匱玉函經》二書,《外臺》謂又有《小品》一書,今失傳方諸舉業家與四子書無異,而猶有疑之者,豈四子之書亦不可讀乎。則以讀仲師書為第一勸。

仲師書文義古奧難讀,即劉、張、朱、李四家,明時以張長沙與劉河間、李東垣、朱丹溪為四家,此李士材之誤也。張石頑云:張是張子和,當知相沿之誤。雖尊仲聖之名,鮮有發揮。更有庸妄者,顛倒是非,謂仲師專工於傷寒,其桂枝、麻黃只行於西北,宜於冬月,以芎、蘇、羌、獨、荊、防等劑,為感冒切用之品,以補中、歸脾、八珍、六味等方,為雜病平穩之方。百病不究根由,只以多熱為陰虛,多寒為陽虛,自誇為摯領提剛之道,究竟偽術相師,能愈一大病乎。夜氣猶存,舉生平所治之證,悉心自問,當亦知所變計也。則以知過必改為第二勸。

經方效如桴鼓,非若後世以地黃補陰,以人參補陽,以香砂調氣,以歸、芎調血,籠統浮泛,待病氣衰而自愈也。《內經》云一劑知二劑已,又云覆杯而臥,《傷寒論》云一服愈,不必盡劑。可知古人用藥,除宿病痼病外,其效只在半劑一二劑之間。後世如薛立齋《醫按》云服三十餘劑及百劑效,李士材云備參五斤,期於三月奏效,此豈果服藥之效哉,乃病氣衰而自愈,若輩貪天之功而為己力也。余閱其案,深憫病人之困於藥甚於桎梏也。則以經方之療效神速,為第三勸。

《傷寒論》一百一十三方,以「存津液」三字為主。試看桂枝湯和平解肌,無一非養液之品,即麻黃湯輕清走表,不加姜之辛熱,棗之甘壅,從外治,外不傷榮氣亦是養液之意。故統制一劑,分為三服,不必盡劑可愈,愈後亦無他病。近醫芎、蘇、羌、獨、荊、防、蒼、芷,苦燥辛烈,大傷陰氣,最陋,是吾閩習氣,謂二陳湯為發汗平穩之劑,方中如陳皮之耗氣,半夏之耗液性澀,如血出不止,以此藥生搗敷之則止,止血即止汗之驗。茯苓滲利太早致邪陷入少陰皆所以涸其汗原。此二字,餘切究十年方悟。留邪生熱,以致變成煩躁大渴、譫語神昏等證,所謂庸醫誤人者此也。至於《金匱》一百四十三方,大旨是「調以甘藥」四字,後世之四君子湯、補中益氣湯及四物、八珍、十全、歸脾、逍遙等劑,頗得甘調之意,而偏駁不馴,板實不靈,又不可不知。則明經方之有利無害,為第四勸。

仲師為醫中之聖人,非至愚孰敢侮聖。所疑者其方也,方中無見證治證之品,且銖量升斗畏其大劑,不敢輕試。不知本草亂於宋元諸家,而極於明之李時珍。能讀本經,洞達藥性者,自知其三四味中備極神妙。況古人升斗權衡,三代至漢,較之今日,僅十之三,每劑分三服,一服亦不過七八錢與兩零而已,較之時方之重者乃更輕,今以古今之馬子折算,又為之淺淺解釋,俾知經方,道本中庸人與知能,為第五勸。

先入為主,人之通患也,桂枝湯、小柴胡湯,無論傷寒雜病、陽經陰經,凡榮衛不和者,得桂枝而如神,邪氣不能從樞而外轉者,得柴胡而如神。今人惑於《活人》春夏忌桂枝之說,又惑於前醫邪在太陽誤用柴胡,反致引入少陽之說,及李時珍虛人不可多用,張岳景制五柴飲列於散陣,遂致應用不用,誤人無算。而不知二藥神農列之上品,久服可以卻病延年。今之信各家而不信神農,誠可怪也。閩醫習見余用桂枝湯萬一無失,此數年來,自三錢亦至用八九錢而效者,咸知頌予創始之德。至於柴胡不過四錢而止,而浙省、江蘇每用必以龜血拌蒸,最多不過二錢,皆先入之說誤之也。不知長沙方柴胡用至八兩,取其性醇,不妨多服,功緩必須重用也。《本經崇原》云:柴胡出於銀州者佳。今市中另有一種柴胡,不知何草之根,害人不淺。推之細辛、五味,用不過一錢,大棗不過二枚,生薑不過二片,種種陋習,皆違經旨,吾願同事者,先進去市中徇人惡習,而以愈達愈上,為第六勸。

起死回生,醫之道也,如醫家束手,病家待斃,察其為雜法所誤,先與病家說明,璧其方資,愈不受謝,照仲師法四逆、白通以回陽,承氣、白虎以存陰,助其樞轉,運其針機,臟腑調和,統歸胃氣,危急拯救,不靠人參。此一句為病家之腦後下一針也。經方無用參為救急法,惟霍亂有理中丸湯方,然汗厥脈微欲絕,以通脈四逆如豬膽湯為主,又無取乎人參,第不可與讀薛氏、景岳等書人說也。其有任,亦可救十中二三。余自臨證三十餘年,知經方之權奪造化,為第七勸。

經方愈讀愈有味,愈用愈神奇,凡日間臨證立方,至晚間一一於經方查對,必別有神悟,則以溫故知新為第八勸。

醫門之仲師,即儒宗之宣聖,凡有闡揚聖訓者則尊之,其悖者則砭之,障川東流,功在吾輩,如四家中,劉河間書雖偏苦寒,尚有見道之處;朱丹溪雖未究源頭,卻無支離之處;張子和瑕瑜參半;最下是李東垣,樹論以脾胃為主,立中以補中為先,徇其名而亡其實,燥烈劫陰,毫無法度,嘗考醫論中載其人富而好名,巧行其術,邪說流傳,至今不熄,正與仲師養津液及調以甘藥之法相反,不可不知。至於李時珍、王宇泰之雜,李士材之淺,薛立齋之庸,趙養葵之妄,張景岳、陳遠公、馮楚瞻之浮誇影響,不使一字寓目,方可入於精微之奧。坊刻訒庵等本,雖云耳食,卻有一二道得著處,但於仲師方末,雜引陶節庵諸輩臆說,不無朱紫之亂,入門時姑參其說,終為鄉愿矣。則以專一不雜為第九勸。

亞聖有云:予豈好辯哉,不得已也。今醫學各門成戶,所藉乎明先聖之功,溯委窮源不絕於口,則陷溺未及久,穎慧過人者,自必悔而就學,道不孤矣。若言之過激,則怨而生謗,位置太高,則畏而思避,踽踽獨行,濟人有幾?凡我同人,務宜推誠相與,誠能動物,俾此道日益昌明,則以有言無隱,和氣可親,為第十勸。

〔補曰〕十條多痛快語,間亦有過拘過激處,然其大意皆有益於醫學,故概錄之。

醫病順其自然說

病人之吉凶禍福,寄之於醫,醫者之任重,然權不操諸醫,而操諸用醫之人,何也?人有大病,庸醫束手無策,始求救於名醫。名醫入門診畢,告以病從何來,當從何去,得那一類藥而增劇者何故?得那一類藥,除去那一病,而此外未能盡除者何故?病勢雖覺稍愈,逾一二日仍作,或逾一二日而更甚於前者,又何故?一一為病家說明,定其如此救誤,如此溫清攻補,如此按法立方,服藥後必見出何證,又見出何證則向愈,預斷其愈於何日何時。病能一一信其言而不疑,且架中不藏《本草備要》、《醫方集解》、《萬病回春》、《本草綱目》、《東醫寶鑑》、《馮氏錦囊》、《赤水元珠》、《薛氏醫案》、《景岳全書》、《石室秘錄》、《辨證奇聞》、《臨證指南》之類,又無強不知以為知之親友,與依阿兩可,素稱果子藥之先生,朱紫不亂。則名醫得以盡其所長,傷寒卒病二三日可愈,最遲亦不出十八日之外,風勞臌膈一月可愈,最遲亦不出三月之外,否則病家疑信參半,時醫猶可勉強從事,俟其病氣衰而自愈。若以名醫自命者,斷不可肩此重任,反致取怨敗名。余因熱腸而備嘗其苦,凡我同志,不可以鑑此前車。今之方技家,恃在口給,見有同我者引之,互相標榜,遜我者亦不卻之,臨深為高,至於窮《本草經》,讀《靈》、《素》,法仲景,其自立為耳所未聞,其治效又目所僅見,遂謙讓曰我不能如此之神,亦不如此之偏以取勝也,若輩造此「偏」之一字,任令法高一丈,其奈魔高十丈,且謂古書不可以今用,即於多讀書處謂其偏,起死證而生之,即以出奇冒險目其偏,以致病家先入為主,廣集不偏之醫,歷試罔效,不得已始延為破釜沉舟之計,究竟終疑其偏,麻、桂、硝、黃,則曰汗下之太過也;薑、附、芩、連,則曰寒熱之太峻也;建中、理中、陷胸、十棗,則曰補瀉之不留餘地也;滋水之地黃,補元之人參,用應多而反少;日食之棗子,至賤之甘草,用應少而非反多。此似是而非之言,更甚於恣肆不倫於理之言,知幾者,正可以拂衣而去,乃猶曰病尚可為,不忍恝然而舍之,此雖活人無已之心,而疑事無功,未能活人,且以誤人。蓋藥之所以流行於經絡臟腑,內外無有不到者,氣為之也,氣不自到,心氣主之,膽氣壯之也。彼既疑我為偏,一見我之用藥,又出於意想之外,則心氣亂,《內經》云:心者,君主之官也,神明出焉。又云:主不明則十二官危是也。不獨心氣亂,而且膽氣亦因之而怯,《內經》云:膽者,中正之官,決斷出焉。又云:十二經皆取決於膽是也。藥乃草根、樹皮及一切金石之鈍物,原藉人之真氣以流行。今心氣亂而妄行,膽氣怯而不行,如芩、連入口,其寒性隨其所想而行,旋而皮毛鼓慄而寒狀作矣。薑、附入口,其熱性隨其所想而行,旋而心煩面赤而熱狀作矣。凡此之類,不過言其大略,不必淋漓痛切而再言之,其中之所以然者命也,我亦順其自然而已矣,又何必多事,為凡我同志者,能以余為前車之鑑,則道愈彰而活人愈眾。

徵引一

《傷寒論》平脈法第十三節問曰:脈有災怪,何謂也?師曰:假令人病脈得太陽與形證相應,因為作湯,比還送湯如食頃,病人乃大吐下利,腹中痛,師曰:我前來不見此證,今乃變異,是名災怪。問曰:何緣得此吐利?答曰:或有舊時服藥,今乃發作,故為災怪耳。程郊倩注曰:望問故醫家之事,亦須病家毫無隱諱,方能盡醫家之長,因復出此條,為病家服藥瞞醫之戒,災因自作,而反怪及醫,故曰災怪。然更有怪災病,不可不知。得仲景法,處仲景方,病家大怪,以示諸醫,益搖頭吐舌而大怪,乃從其不怪者治之,輕者劇,重者死,而災及其身,終不解其病為何病,此病近日竟成疫,沿門漸染,仲景卻未言及,想仲景時只有災怪病,尚無怪災病耳。一噱。

按程郊倩 謂怪災病孽,不在庸醫之好造謠言,而在病家之貴耳賤目,執俗本之本草,查對名醫之處方,執俗本之套語,貶駁名醫之治法,以致名醫嘆息而不與辨,決然而去,豈非災由自取耶。憶戌辰春,李太守名符清患氣短病,余主以桂苓甘術湯,與腎氣丸間服,許以半月必效。旋有所聞,驚怪而阻,另延津門陶老醫,服葶藶、杏仁、枇杷葉、木通之類二十餘劑,腫脹癃閉而逝。候補知縣葉名鈞偶患咳嗽,微發熱,小便不利。余曰:小青龍湯一服可效。渠怪而不服,另延姑蘇葉天士之族侄診之,說水不制火,火氣刑金,日以地黃兩許、麥冬、阿膠、枇杷葉、貝母之類為佐。二十餘日後,與余相遇於北關官廨,自言咳嗽已愈,惟早起氣覺短促,余無他病。余察其面部皮裡膜外伏青黯之色,環口尤甚,按其脈數而弦芤,重按之散而無神,遂直告之曰,此群陰用事,陽光欲熄之候,宜拋去前藥,以白朮、附子濃煎,調生薑自然汁半杯,六七服尚可急救。葉公以余言太激而不答,是晚自覺倦怠異常。前醫仍用熟地一兩、黨參五錢、枸杞、麥冬、阿膠各三錢、杜仲、酒芍、當歸各二錢、炙甘草一錢服之,次早神昏不語,痰涎如湧。渠胞弟驚告,余曰:前言一線殘陽,扶之尚恐不及,況以熟地等助其陰霾之氣乎。今陰霾之氣上彌天際,痰涎湧盛,狀如中風,蓋以肝為風木之藏,人當東方生氣將脫之頃,往往外呈此象,其實與中氣無與也。證與脈弦數散亂,三五不調,余直辭不治,次日未刻果歿。庚午秋七月,前任天津尹丁名攀龍過余旅寓,見其面上皮里黧黑,環唇更甚,臥蠶微腫,鼻上帶些青色。余直告之曰:君有水飲之病根,挾肝氣而橫行無忌,此時急療可愈,若遲至二十日,病亦發作,恐醫日多,方日雜,總不外「氣血痰鬱」四字,定出搔不著癢之套方,即有談及水飲,緩至以六君、二陳加減,峻治以滾痰、黑錫專行,此敷衍題面,而題理題神則盡錯矣。以藥試病,試坐窮而變計,雖盧、扁莫何。丁君心怪言之過激,弗聽。至七月下旬病作,中秋後漸重,九月下旬邀診。余告之曰:曏者所陳之弊,今一一蹈之,前說明病發後毋庸用藥,非自今推諉,然無中生有之治法,惟《金匱》咳嗽篇用十棗湯云:咳家,其脈弦者,有水,此主之。又云:支飲家,咳滿,胸中痛者,不卒死。至一百日及一歲,亦宜用此湯。推病根成於舊歲冬初,未及一歲,且病發止六十餘日,尚在百日之內,喻嘉言《醫門去律》咳嗽續論篇言之甚詳,俟有識有膽者用之,而余則不能。坐中有一老醫,立爭不可,余姑擬龍、牡、甘、苓行水化氣等藥而去,遂不復延。嗣余奉委到高陽辦理賑務,聞渠延醫滿座,日以熟地、枇杷葉、炮薑、附子肉桂、人參服之不斷,漸至大喘腫脹,吐血大衄,耳目俱出血,小水全無而歿。此皆怪災病之新案。

〔補曰〕修園之論往往過激,又於陰品必加斥罵,亦略有偏,然其痛快淋漓處實切中時弊。

徵引二

〔張隱菴曰〕順治辛卯歲,予年四十有二,八月中生一胃腕癰,在鳩尾斜下右寸許,微腫不紅,按之不痛,隱隱然如一雞卵在內。姚繼元先生視之曰:此胃脘癰也,一名捧心癰,速宜解散,否則有性命之憂。與一大膏藥,上加末藥二三錢。午間烘貼至暮,手足蘇軟,漸至身不能轉側,仰臥於書齋,心煩意亂,屏去家人,至初更時癰上起一毒氣,從左乳下至肋下脅,入於左腎,入時如燒錐刺入,眼中一陣火光,大如車輪,神氣昏暈,痛楚難言,火光漸搖漾而散,神昏始蘇,過半時許,其氣復起,其行如舊,痛楚如前,如此者三四次。予思之,此戊與癸合也,然腑邪入臟,自分必死,妄想此毒氣不從脅下入腎,得從中而入於腸胃則生矣。如此靜而行之,初次不從,二次即隨想而仍從於左乳下入於腸中,腹中大鳴,無從前之痛楚矣。隨起隨想,因悟修養之道,氣隨想而運用者也。運氣法大能起鼓膈之證,勞怯咳嗽,亦妙。至天明大泄數次,胸膈寬疏。繼元先生復視之曰:毒已散解,無妨事矣。至次年中秋復發,仍用膏藥、末藥,毫無前番之狀,而腫亦不消,予因想運氣之妙,行住坐臥,以手按摹,意想此毒氣仍歸腸胃而出,如此十餘日而散。

按:讀此案知病家不能深信,斷斷不可勉強相從,且不必言及治當何法,應用何方,恐後到之醫矯吾言而走入錯路,又恐其從吾言而還致生疑,不如三緘其口之為得。

徵引三

喻嘉言《寓意草》云:王岵翁深知醫理,投劑咸中肯綮,所以長年久世,然苦耳鳴,不樂對客,其左右侍從,誰能究心醫藥之事,前病獲安,兢以為人參之力而卸禍者,反以居功謂其意中原欲用參,但不敢專主,姑進余商確,以示詳慎耳。於是善後之宜,一以諉之,曾不顧夫一誤再誤也。前所患虛風證,余用甘寒藥二劑稍效,俄焉更醫而致危,不得已又召余視之,雖用旋覆代赭二劑迴天,然前此虛風本證,尚無暇於驅除,而主家及醫,其時方兢夸人參之力,謂調理更宜倍用,無俟參酌,獨不思虛風醞釀日深,他求日再良治,不能及矣。余向為岵翁視病,言無不聽,獨患此大病,竟不樂於交談,且日來喜食羊肉、河豚以召風,然亦不自由也。蓋風煽胃中,如轉丸之捷,食入易消,不得不借資於厚味,而不知胃中元氣久從暗耗,設虛風止熄,即清薄之味尚不易化,況於肥甘乎?今之醫家,全不究病前病後消息,明語以虛風之證,竟不知虛風為何物?奈何言醫耶?奈何言調攝耶?彼時余適有浙遊,旋日復得重恙,召診時語余云:一病幾危,今幸稍可,但徹夜撰改本草不輟,神亂奈何?余對曰:胃風久熾,津液干槁,真火內燔,宜用知母一兩,人參、甘草各一錢,日進二劑自安。眾議方中用參太少,且無補藥佐之,全無取義,竟置不用,連進參、術大劑不效。越三日,劑中人參竟加一兩,服後頃刻,氣高不返而逝。

按:讀此按以自知醫理,與平時心服之人,忽為時醫蠱惑,侍從尼阻,竟至不能用而死,可知命之所定,非人力所能主也。嘉言既盡,其道可告,無罪於王岵翁,而人言不足譊也。余因之有感焉,天下事,事後易為智,大病一愈,邀功者議補議溫,紛紛不一,以致既愈之後,仍留遺患者有之,垂成忽敗者有之。夫大病自我愈之,而善後之計不復一商者,其故有二,一以勝任有人也,一以酬謝可免也,偷薄之風,適以殞命,堪發一嘆。