中醫笈成 » 典籍 » 傷寒論翼

傷寒論翼

作者
柯琴
朝代
年份
公元1674年

自序

世之補《傷寒》者百餘家,究其所作,不出二義:一則因論本文為之註疏,猶公、谷說《春秋》也;一則引仲景之文而為立論,猶韓嬰說《詩》而為《外傳》也。然引徵者,固不得斷章取義之理;而註疏者,反多以辭害義之文。初不知仲景先師著《傷寒雜病論》合十六卷,良法大備。此《靈》、《素》已具諸病之體,而明針法之巧妙;至仲景復備諸病之用,而詳方藥之準繩。其常中之變,變中之常,靡不曲盡。使全書具在,尋其所集,儘可以見病知源。自王叔和編次,傷寒、雜病分為兩書,於本論削去雜病。然論中雜病,留而未去者尚多,是叔和有《傷寒論》之專名,終不失傷寒雜病合論之根蒂也。名不副實,是非混淆,古人精義弗彰,是以讀之者鮮。而旁門歧路,莫知適從,豈非叔和編次之謬以禍之歟?世謂治傷寒,即能治雜病,豈知仲景《雜病論》,即在《傷寒論》中。且傷寒中又最多雜病夾雜其間,故傷寒與雜病合論,則傷寒、雜病之症治井然。今傷寒與雜病分門,而頭緒不清,必將以雜病混傷寒而妄治之矣。乃後人專為傷寒著書,自朱奉議出而傷寒之書日多,而傷寒之病日混。非其欲傷寒之混也,由不識何病是傷寒也。陶節庵出而傷寒之書更多,非真傷寒多也,即《金匱》中雜病,亦盡指為傷寒也。世錮於邪說,反以仲景書難讀,而不知仲景書皆叔和改頭換面,非本來面目也。冠脈法序例於前集,可汗不可汗等於後,引痙、濕、暍於太陽之首,霍亂、勞復等於厥陰之外,雜鄙見於六經之中,是一部王叔和之書矣。林億諸公校正,不得仲景原集,惑於《傷寒論》之名,又妄編三百九十七法、一百一十三方之數,以附會叔和所定之傷寒。於是欲知仲景之道,更不可得。成無己信古篤好,矯然特出,惜其生林億之後,欲為仲景功臣,無由得其真傳。故注仲景之書,而仲景之旨多不合;作《明理論》,而傷寒之理反不明。因不得仲景傷寒、雜病合論之旨,故不能辨許叔微三方鼎立之謬。反集之於注,開疑端於後人,豈非為三百九十七法等說所誤乎?由是方中行有《條辨》之作,而仲景之規矩準繩,更加敗壞,名為翻叔和之編,實以滅仲景之活法也。盧子由《疏抄》,不編林億之數目,不宗方氏之三綱,意甚有見,而又以六經謬配六義,增標本形層本氣化氣等說。仲景之法,又何堪如此撓亂哉?近日作者蜂起,尚論愈奇,去理愈遠,條分愈新,古法愈亂。仲景六經反茅塞而莫辨,不深可憫耶?原夫仲景之六經,為百病立法,不專為傷寒一科。傷寒、雜病。治無二理,咸歸六經之節制。六經各有傷寒,非傷寒中獨有六經也。治傷寒者,但拘傷寒,不究其中有雜病之理。治雜病者,以《傷寒論》為無關於雜病,而置之不問。將參贊化育之書,悉歸狐疑之域。愚甚為斯道憂之,於仲景書究心有年,愧未深悉。然稍見此中微理,敢略陳固陋,名曰《傷寒論翼》。不兼雜病者,恐人未知原文合論之旨,以雜病為不足觀耳。其當與否,自有能辨之者。

甲寅春慈溪柯琴序。

卷上

全論大法第一

按仲景自序言作《傷寒雜病論》合十六卷,則傷寒雜病,未嘗分兩書也。凡條中不冠傷寒者,即與雜病同義。如太陽之頭項強痛,陽明之胃實,少陽之口苦、咽乾、目眩,太陰之腹滿吐利,少陰之欲寐,厥陰之消渴、氣上撞心等症,是六經之為病,不是六經之傷寒,乃是六經分司諸病之提綱,非專為傷寒一症立法也。觀五經提綱,皆指內證,惟太陽提綱為寒邪傷表立;五經提綱皆指熱證,惟太陰提綱為寒邪傷里立。然太陽中暑發熱而亦惡寒,太陰傷熱亦腹痛而吐利,俱不離太陽主外、太陰主內之定法。而六經分症,皆兼傷寒、雜病也明矣。因太陽主表,其提綱為外感立法,故叔和將仲景之合論全屬傷寒,不知仲景已自明其書不獨為傷寒設。所以太陽篇中,先將諸病線索,逐條提清,比他經更詳也。其曰太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒,是傷寒另有提綱矣。此不特為太陽傷寒之提綱,即六經傷寒總綱,亦不外是。觀仲景獨於太陽篇,別其名曰傷寒、曰中風、曰中暑、曰溫病、曰濕痹,而他經不復分者,則一隅之舉,可以尋其一貫之理也。其他結胸、臟結、陽結、陰結、瘀熱發黃、熱入血室、譫語如狂等症,或因傷寒,或非傷寒,紛紜雜沓之中,正可思傷寒雜病合論之旨矣。蓋傷寒之外皆雜病,病名多端,不可以數計,故立六經而分司之;傷寒之中最多雜病,內外夾雜,虛實互呈,故將傷寒雜病而合參之。正以閤中見涇渭之清濁,此扼要法也。叔和不知此旨,謂痙、濕、暍三種,宜應別論,則中風、溫病何得與之合論耶?以三症為傷寒所致,與傷寒相似,故此見之,則中風非傷寒所致、溫病與傷寒不相似者,何不為之另立耶?霍亂是肝邪為患,陰陽易、瘥後勞復,皆傷筋動血所致,咸當屬於厥陰,何得另立篇目?叔和分太陽三症於前,分厥陰諸症於後,開後人分門類症之端。豈知仲景約法,能合百病,兼該於六經,而不能逃六經之外,只在六經上求根本,不在諸病名目上尋枝葉。乃叔和以私意紊亂仲景之原集,於勞復後重集可發汗不可發汗諸篇。如弱反在關,濡反在巔,微反在上,澀反在下,不知如何名反,豈濡弱微澀等脈有定位乎?此類姑不悉辨。其云大法春夏宜發汗,春宜吐,秋宜下。設未值其時,當汗不汗,當下不下,必待其時耶?而且利水、清火、溫補、和解等法,概不言及,所以今人稱仲景只有汗、吐、下三法,實由於此。夫四時者,眾人所同,受病者,因人而異,汗、吐、下者,因病而施也。立法所以治病,非以治時。自有此大法之謬,後人因有隨時用藥之迂。論麻黃、桂枝湯者,謂宜於冬月嚴寒,而三時禁用。論白虎湯者,謂宜於夏,而大禁於秋分後與立夏之前。夫寒熱溫涼之逆用,必先歲氣,毋伐天和,為平人飲食調理之常耳。仲景因症立方,豈隨時定劑哉?當知仲景治法,悉本《內經》。按岐伯曰:「調治之方,必別陰陽。陽病治陰,陰病治陽。定其中外,各守其鄉。外者外治,內者內治。從外之內者,治其外;從內之外者,調其內。從內之外而盛於外者,先調其內,後治其外;從外之內而盛於內者,先治其外,後調其內。中外不相及,則治主病。微者調之,其次平之,盛者奪之。寒熱溫涼,衰之以屬,隨其攸利。」此大法也。仲景祖述靡遺,憲章昭著。本論所稱發熱惡寒發於陽,無熱惡寒發於陰者,是陰陽之別也。陽病制白虎、承氣以存陰,陰病製附子、吳萸以扶陽。外者用麻、桂以治表,內者用硝、黃以治里。其於表虛里實,表熱裡寒,發表和表,攻里救里,病有淺深,治有次第,方有輕重,是以定其中外,各守其鄉也。太陽陽明並病,小發汗,太陽陽明合病,用麻黃湯,是從外之內者,治其外也。陽明病,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,用梔子豉湯,是從內之外者,調其內也。發汗不解,蒸蒸發熱者,從內之外而盛於外,調胃承氣,先調其內也。表未解而心下痞者,從外之內而盛於內,當先解表,乃可攻痞,是先治其外,後調其內也。中外不相及,是病在半表半裡,大小柴胡湯,治主病也。此即所謂微者調之,其次平之,用白虎、梔豉、小承氣之類。盛者奪之,則用大承氣、陷胸、抵當之類矣。所云觀其脈症,知犯何逆,以法治之,則寒熱溫涼,衰之以屬,隨其攸利之謂也。若分四時以拘法,限三法以治病,遇病之變遷,則束手待斃矣。且汗、吐、下之法亦出於岐伯。而利水、清火、調補等法悉具焉。其曰有邪者,漬形以為汗,在皮者,汗而發之,實者,散而瀉之,此汗家三法。中滿者,瀉之於內,血實者,宜決之,是下之二法。高者因而越之謂吐,下者引而竭之謂利小便。剽悍者,按而收之,是清火法。氣虛宜掣引之,是調補法也。夫邪在皮毛,猶未傷形,故仲景制麻黃湯,急汗以發表,邪入肌肉,是已傷其形,故制桂枝湯、啜稀熱粥以解肌,是漬形以為汗。若邪正交爭,內外皆實,寒熱互呈,故制大青龍於麻桂中加石膏以瀉火,是散以瀉之也。吐劑有梔豉、瓜蒂,分胸中虛實之相殊;下劑有大小承氣、調胃、抵當,分氣血淺深之不同。利水有豬苓、真武寒熱之懸絕,清火有石膏、芩、連輕重之差等。陽氣虛,加人參於附子、吳萸中以引陽;陰氣虛,加人參於白虎、瀉心中以引陰。諸法井然,質之岐伯,纖毫不爽。先聖後聖,其揆一也。愚更有議焉,仲景言「平脈辨症為《傷寒雜病論》」,是脈與症亦未嘗兩分也。夫因病而平脈,則平脈即在辨症中。病有陰陽,脈合陰陽。發熱惡寒發於陽,無熱惡寒發於陰,是病之陰陽也,當列全論之首。浮、大、動、滑、數名陽,沉、澀、弱、弦、微名陰,是脈之陰陽也,此條當為之繼。叔和既云搜採仲景舊論,錄其症候診脈,是知叔和另立脈法,從此搜採耳。試觀太陽篇云:「脈浮者,病在表。脈浮緊者,法當身疼痛。脈浮數者,法當汗出愈。」諸條脈法,不入辨脈平脈篇,是叔和搜採未盡,猶遺仲景舊格也。由此推之,知寸口脈浮為在表,及寸口脈浮而緊、脈浮而數諸條,皆從此等處採出。脈有陰結、陽結條,未始不在陽明中風、中寒之間;灑淅惡寒而發熱者,未始不在少陽寒熱往來之部。脈陰陽俱緊者,未必非少陰之文;陰陽相搏條,未必不在傷寒脈結代之際。設仲景另集脈法,或有上下之分,諒無辨平之別矣。名平名辨,皆叔和搜採之說,仲景所云各承家技者是也。世徒云《序例》為叔和之文,而不知仲景之書,皆系叔和改換,獨為傷寒立論。十六卷中,不知遺棄幾何,而六經之文夾雜者亦不少,豈猶然仲景舊集哉?如疑余見之謬,請看序例所引《內經》,莫不增句易字,彼尚敢改岐伯之經,況乎仲景之論耶?欲識真仲景者,逐條察其筆法,知《考工記》自不合於《周官》,褚先生大不侔於太史矣。世皆以《金匱要略》為仲景雜病論,則有若之似聖人,惟曾子為不可強乎?

六經正義第二

按仲景自序云「雖未能盡愈諸病」,其留心諸病可知。故於諸病之表裡陰陽,分為六經,令各得所司。清理脈症之異同,寒熱之虛實,使治病者只在六經下手,行汗吐下和解溫補等法而無失也。夫一身之病,俱受六經範圍者,猶《周禮》分六官而百職舉,司天分六氣而萬物成耳。傷寒不過是六經中一症,叔和不知仲景之六經,是經界之經,而非經絡之經,妄引《內經·熱病論》作序例,以冠仲景之書,而混其六經之症治。六經之理因不明,而仲景平脈辨症,能盡愈諸病之權衡廢矣。夫熱病之六經,專主經脈為病,但有表裡之實熱,並無表裡之虛寒。雖因於傷寒,而已變成熱病,故竟稱熱病,而不稱傷寒。要知《內經》熱病,即溫病之互名,故無惡寒症,但有可汗可泄之法,並無可溫可補之例也。觀溫病名篇,亦稱評熱病論,其義可知矣。夫叔和不於病根上講求,但於病名上分解,故序例所引《內經》,既背仲景之旨,亦舛岐伯之意也。夫仲景之六經,是分六區地面,所該者廣,雖以脈為經絡,而不專在經絡上立說。凡風寒溫熱內傷外感,自表及里,有寒有熱,或虛或實,無乎不包。故以傷寒雜病合為一書,而總名《傷寒雜病論》。所以六經提綱,各立一局,不為經絡所拘,弗為風寒劃定也。然仲景既云撰用《素問》,當於《素問》之六經廣求之。按《皮部論》云:「皮有分部,脈有經紀。其生病各異,別其部分,左右上下,陰陽所在,諸經始終。」此仲景創立六經部位之原。又曰:「陽主外,陰主內。」故仲景以三陽主外,三陰主內。又曰:「在陽者主內,在陰者主出,以滲於內。」故仲景又以陽明主內。少陰亦有反發熱者,故仲景又於表劑中用附子,是固其滲也。又曰:「少陰之陰,名曰樞儒。其入於經也,從陽部注於經,其出者,從陰部注於骨。」故仲景制麻黃附子湯,治發熱脈沉無里症者,是從陽部注經之義也;製附子湯治身體骨節痛、手足寒、背惡寒、脈沉者,是從陰內注於骨之義也。又《陰陽離合論》「太陽為開。」故仲景以之主表,而以脈浮、惡寒、頭項強痛為提綱,立言與熱病頗同,而立意自別。陽明為闔,故以之主裡,而以胃實為提綱,雖有目痛、鼻乾等症,而所主不在是。少陽為樞,少陰亦為樞,故皆主半表半裡症。少陽為陽樞,歸重在半表,故以口苦、目眩為提綱,而不及胸脅痛硬。少陰為陰樞,其欲寐不寐,欲吐不吐,亦半表半裡症,雖有舌乾、口燥等症,而不入提綱,歸重在半里也。豈惟陽明主裡,三陰皆主裡,而陰陽異位,故所主各不同。陽明主裡症之陽,陽道實,故以胃實屬陽明。太陰主裡症之陰,陰道虛,故以自利屬太陰。太陰為開,又為陰中之至陰,故主裡寒自利。厥陰為闔,又為陰中之陽,故主裡熱而氣逆。少陰為陰中之樞,故所主或寒或熱之不同,或表或里之無定,與少陽相似也。請以地理喻,六經猶列國也。腰以上為三陽地面,三陽主外而本乎里。心者三陽夾界之地也。內由心胸,外自巔頂,前至額顱,後至肩背,下及於足,內合膀胱,是太陽地面。此經統領營衛,主一身之表症,猶近邊禦敵之國也。內自心胸至胃及腸,外自頭顱,由面至腹,下及於足,是陽明地面。由心至咽,出口頰,上耳目,斜至巔,外自脅內屬膽,是少陽地面。此太陽差近陽明,猶京畿矣。腰以下為三陰地面,三陰主裡,而不及外。腹者三陰夾界之地也。自腹由脾及二腸魄門,為太陰地面。自腹至兩腎及膀胱溺道,為少陰地面。自腹由肝上膈至心,從脅肋下及於小腹宗筋,為厥陰地面。此經通行三焦,主一身之裡症,猶近京夾輔之國也。太陰陽明,同居異治,猶周、召分政之義。四經部位,有內外出入,上下牽引之不同,猶先王分土域民,犬牙相制之理也。若經絡之經,是六經道路,非六經地面矣。六經之有正邪客邪、合病並病、屬脾屬胃者,猶寇賊充斥,或在本境,或及鄰國,或入京師也。太陽地面最大,內鄰少陰,外鄰陽明,故病有相關。如小便不利,本膀胱病,少陰病而亦小便不利者,是邪及太陽之界也。腰痛本腎病,太陽病而亦腰痛者,是邪及少陰之界也。六七日不大便,及頭痛身熱者,是陽明熱邪,侵入太陽之界也。頭項強痛兼鼻鳴乾嘔者,是太陽風邪,侵及陽明之界也。心胸是陽明地面,而為太陽之通衢。因太陽主營衛,心胸是營衛之本,營衛環周不休,猶邊邑之吏民士卒,會於京畿,往來不絕也。如喘而胸滿者,是太陽外邪入陽明地面而騷擾,故稱為太陽陽明合病。若頭不痛,項不強,胸中痞硬,氣衝咽喉,不得息者,此邪不自太陽來,乃陽明實邪結於胸中,猶盜賊聚於本境而為患也。心為六經之主,故六經皆有心煩證。如不頭項強痛,則煩不屬太陽;不往來寒熱,則煩不屬少陽;不見三陰症,則煩不屬三陰矣。故心憒憒,心怵惕,心中懊憹,一切虛煩,皆屬陽明,以心居陽明之地面也。陽明猶京師,故心腹皆居其地。邪在心為虛煩,在腹為實熱,以心為陽而屬無形,腹為陰而屬有形也。夫人身之病,動關心腹。陽邪聚於心,陰邪聚於腹。肝為陰中之陽,故能使陰邪之氣撞於心。陽明主在裡之陽,故能使陽邪入聚於腹耳。更請以兵法喻,兵法之要,在明地形。必先明六經之路,才知賊寇所從來,知某方是某府來路,某方是某郡去路。來路是邊關,三陽是也;去路是內境,三陰是也。六經來路各不同,太陽是大路,少陽是僻路,陽明是直路,太陰近路也,少陰後路也,厥陰斜路也。客邪多從三陽來,正邪多由三陰起,猶外寇自邊關至,盜賊自內地生也。明六經地形,始得握百病之樞機;詳六經來路,乃得操治病之規則。如以證論,傷寒大寇也,病從外來;中風流寇也,病因旁及;雜病盜賊也,病由中起。既認為何等之賊,又知為何地所起,發於其境,便御之本境,移禍鄰郡,即兩路夾攻。如邪入太陽地面,即汗而散之,猶陳利兵於要害,乘其未定而擊之也。邪之輕者在衛,重者在營,尤重者在胸膈,猶寇之淺者在關外,其深者在關上,尤深者在關內也。麻黃為關外之師,桂枝、葛根為關上之師,大小青龍為關內之師矣。凡外寇不靖,內地盜賊必起而應之,因立兩解法,故有大小青龍及桂枝、麻黃加減諸方。如前軍無紀,致內亂蜂起,當重內輕外,因有五苓、十棗、陷胸、瀉心、抵當等湯也。邪入少陽地位,宜雜用表裡寒熱攻補之品,為防禦解利之法。如偏僻小路,利於短兵,不利於矛戟,利於守備,不利於戰爭也。邪之輕者入腠理,重者入募原,尤重者入脾胃。小柴胡腠理之劑也,大柴胡募原之劑也。小建中、半夏瀉心、黃芩、黃連四湯,少陽之脾劑也;柴胡加芒硝加龍蠣二方,少陽之胃劑也。如太陽少陽有合併病,是一軍犯太陽,一軍犯少陽矣。用柴胡桂枝湯,是兩路分擊之師也。甚至三陽合併病,是三面受敵矣,法在獨取陽明。陽明之地肅清,則太、少兩路之陽邪,不攻自解。但得內寇寧而外患自息,此白虎之所由奏捷耳。若陽邪不戢於內地,用大承氣以急下之,是攻賊以護主。若陰邪直入於中宮,用四逆湯以急救其里,是強主以逐寇也。陽明為內地,陽明界上,即太陽少陽地面。邪入陽明之界,近太陽地面,雖不犯太陽,太陽之師,不得坐視而不救。故陽明之營衛病;即假麻黃桂枝等方以汗之。邪近少陽地面,雖不入少陽,少陽之師,不得高壘而無戰。故陽明之腠理病,即假柴胡以解之。是陽明之失守,非太陽之不固,即少陽之無備,所以每每兩陽相合而為病也。若邪已在陽明地面,必出師奮擊,以大逐其邪,不使少留,故用梔豉瓜蒂之吐法以迅掃之。若深入內地,不可復驅,則當清野千里,使無所剽掠,是又白虎得力處也。若邪在內廷,又當清宮除盜,此三承氣所由取勝。如茵陳、豬苓輩,又為失紀之師立法矣。太陰亦內地,少陰厥陰是太陰之夾界也。太陰居中州,雖外通三陽,而陰陽既已殊途,心腹更有膈膜之藩蔽。故寒水之邪,從太陽外屬者輕,由少陰內授者重;風木之邪,自少陽來侵者微,因厥陰上襲者甚。如本經正邪轉屬陽明而為實,猶師老勢窮,可下之而愈。如陽明實邪轉屬本經而成虛,則邪盛正衰,溫補挽回者甚難。蓋太陰陽明,地面雖分,並無阻隔。陽明猶受敵之通衢,甲兵所聚,四戰之地也。太陰猶倉廩重地,三軍所依,亦盜賊之巢穴也。故元氣有餘,則邪入陽明;元氣不支,則邪入太陰。在陽明地面,則陳師鞠旅,可背城一戰,取勝須臾。在太陰地面,則焚劫積蓄,倉廩空虛,枵腹之士,無能禦敵耳。厥陰之地,相火遊行之區也,其本氣則為少火。若風寒燥濕之邪,一入其境,悉化為熱,即是壯火。其少火為一身之生機,而壯火為心腹之大患。且其地面通達三焦,邪犯上焦,則氣上撞心,心中疼熱,消渴口爛,咽痛喉痹。逼入中焦,即手足厥冷,脈微欲絕,飢不欲食,食即吐蛔。移禍下焦,則熱利下重,或便膿血,為害非淺,猶跋扈之師矣。仲景制烏梅丸方,寒熱並用,攻補兼施,通理氣血,調和三焦,為平治厥陰之主方,猶總督內地之大帥也。其與之水以治消渴,茯苓甘草湯以治水,炙甘草湯以復脈,當歸四逆以治厥,是間出銳師,分頭以救上焦之心主,而安神明也。用白虎、承氣輩,清胃而平中焦之熱實,白頭翁、四逆散,清脾而止下焦之熱利,是分頭以救腹中之陰,而扶胃脘之元氣耳。胃為一腑,而分陰陽二經,少陰一經,而兼陰陽兩臟者,皆為根本之地故也。邪有陰陽兩途,臟分陰陽二氣。如陽邪犯少陰之陽,反發熱心煩,咳渴咽痛;陽邪犯少陰之陰,則腹痛自利,或便膿血;陰邪犯少陰之陽,則身體骨節痛,手足逆冷,背惡寒,而身蜷臥;陰邪犯少陰之陰,則惡寒嘔吐,下利清穀,煩躁欲死。仲景制麻黃附子細辛、黃連阿膠、甘草、桔梗、豬膚、半夏、苦酒等湯,御陽邪犯少陰之陽也;其制桃花、豬苓等湯,御陽邪入少陰之陰也;附子、吳茱萸、四逆等湯,御陰邪犯少陰之陽也;通脈四逆、茯苓四逆、乾薑附子等湯,御陰邪入少陰之陰也。少陰為六經之根本,而外通太陽,內接陽明。故初得之而反發熱,與八九日而一身手足盡熱者,是少陰陽邪侵及太陽地面也;自利純清水,心下痛,口燥舌乾者,少陰陽邪侵陽明地面也。出太陽則用麻黃為銳師,而督以附子,入陽明則全仗大承氣,而不設監製,猶兵家用嚮導與用本部不同法也。其陰邪侵入太陰,則用理中、白通加人尿豬膽等法,亦猶是矣。嗟乎!不思仲景之所集,安能見病知源也哉?

合併啟微第三

病有定體,故立六經而分司之,病有變遷,更求合病並病而互參之,此仲景二法之盡善也。夫陰陽互根,氣雖分而神自合。三陽之裡,便是三陰,三陰之表,即是三陽。如太陽病而脈反沉,便合少陰;少陰病而反發熱,便合太陽。陽明脈遲,即合太陰;太陰脈緩,即合陽明。少陽細小,是合厥陰;厥陰微浮,是合少陽。雖無合併之名,而有合併之實。或陽得陰而解,陰得陽而解,或陽入陰而危,陰亡陽而逆,種種脈證,不可枚舉。學者當於陰陽兩症中,察病勢之合不合,更於三陽三陰中,審其症之併不併,予以陰病治陽,陽病治陰,扶陽抑陰,瀉陽補陰等法,用之恰當矣。三陽皆有發熱症,三陰皆有下利症,如發熱而下利者,陰陽合病也。陰陽合病,陽盛者屬陽經,則下利為實熱,如太陽陽明合病、陽明少陽合病、太陽少陽合病,必自下利,用葛根、黃芩等湯者是也。陰盛者屬陰經,則下利屬虛寒,如少陰病吐利及發熱者不死,少陰病下利清穀,裡寒外熱,不惡寒而面色赤,用通脈四逆者是也。若陽與陽合,不合於陰,即是三陽合病,則不下利而自汗出,為白虎症也。陰與陰合,不合於陽,即是三陰合病,不發熱而吐利厥逆,為四逆症也。並病與合病稍異者,合則一時並見,並則以次相乘。如太陽之頭項強痛未罷,遞見脈弦、眩冒、心下痞硬,是與少陽並病,更見譫語,即三陽並病矣。太陽與陽明並病,太陽症未罷者,從太陽而小發汗,太陽症已罷者,從陽明而下之,其機在惡寒發熱而分也。然陽明之病,在胃家實,太陽陽明合病,喘而胸滿者,不可下,恐胃家未實耳。若陽明與太、少合病,必自下利,何以得稱陽明?要知協熱下利,即胃實之始,《內經》所云「暴注下迫,皆屬於熱」,其脈必浮大弦大,故得屬之陽明,而不繫太陰也。若下利清穀,裡寒外熱,脈浮而遲者,則浮不得屬之於表,而遲則為在臟。若見脈微欲絕,即身不惡寒,而面色赤者,又當屬之少陰。蓋太陰陽明下利之辨,在清穀不清穀,而太陰少陰之清穀,又在脈之遲與微為辨也。夫陽明主胃實,而有協熱利;太陰主下利清穀,又因脈微細而屬少陰。脈微下利,反見陽明之不惡寒而面色赤,若不於合併病參之,安知病情之變遷如此,而為之施治哉?然此為六經之合併與內傷外感之合併,神而明之,不可勝極。以陰陽互根之體,見陰陽離合之用,是知六經之準繩,更屬定不定法矣。何漫云三陰無合併病也哉?

風寒辨惑第四

風寒二氣,有陰陽之分,又相因為患。蓋風中無寒,即是和風,一夾寒邪,中人而病,故得與傷寒相類,亦得以傷寒名之。所以四時皆有風寒,而冬月為重也。傷寒中風,各有重輕,不在命名,而在見症。太陽篇言中風脈症者二:一曰太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒、淅淅惡風、翕翕發熱、鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之;一曰太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。以二症相較,陽浮見寒之輕,浮緊見寒之重;汗出見寒之輕,不汗出見寒之重;嗇嗇淅淅見風寒之輕,翕翕見發熱之輕,發熱惡寒見寒熱之俱重;鼻鳴見風之輕,身疼見風之重;自汗乾嘔,見煩之輕,不汗煩躁,見煩之重也。言傷寒脈症者二:一曰太陽病,或未發熱,或已發熱,必惡寒體痛嘔惡,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒;一曰傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩微惡寒,腳攣急。以二症相較,微惡寒,見必惡寒之重,體痛,覺腳攣急之輕;自汗出、小便數、心煩,見傷寒之輕,或未發熱,見發熱之輕,必先嘔逆,見傷寒之重;脈浮見寒之輕,陰陽俱緊見寒之重。中風傷寒,各有輕重如此。今人必以傷寒為重,中風為輕,但知分風寒之中、傷,而不辨風寒之輕重,於是有傷寒見風、中風見寒之遁辭矣。夫風為陽邪,寒為陰邪,雖以皆於時氣之感,而各不失其陰陽之性。故傷寒輕者,全似中風,獨腳攣急不似,蓋腰以上為陽,而風傷於上也;中風重者,全似傷寒,而煩躁不似,蓋寒邪嘔而不煩,逆而不躁也。 然陰陽互根,煩為陽邪,煩極致躁;躁為陰邪,躁極致煩。故中風輕者煩輕,中風重者煩躁,傷寒重者躁煩,傷寒輕者微煩。微煩則惡寒亦微,是微陽足以勝微寒,故脈浮不緊矣。如本論所云:凡欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。以脈浮不緊,故知汗出解也。若不待自解而妄攻其表,所以亡陽,因陽微故耳。凡傷寒見煩,則寒氣欲解。躁煩則陽為寒鬱,而邪轉盛。故傷寒一日,若躁煩者,為欲傳;六七日,躁煩者,為陽去入陰也。因病人所稟之陽氣有不同,而受邪之部位、陰陽更不類,故陽有多少,熱有微甚。如太陽為先天之巨陽,其熱發於營衛,故一身手足壯熱。陽明乃太少兩陽相合之陽,其熱發於肌肉,故蒸蒸發熱。少陽為半表半裡之陽,其熱發於腠理,時開時闔,故往來寒熱。此三陽發熱之差別也。太陰為至陰,無熱可發,因為胃行津液,以灌四旁,故得主四肢,而熱發於手足。所以太陰傷寒,手足自溫,太陰中風,四肢煩疼耳。少陰為封蟄之本,若少陰不藏,則坎陽無蔽。故有始受風寒而脈沉發熱者,或始無表熱,八九日來,熱入膀胱,致一身手足盡熱者。厥陰當兩陰交盡,一陽之初生,其傷寒也,有從陰而先厥後熱者,有從陽而先熱後厥者,或陽進而熱多厥少,或陽退而熱少厥多,或陰陽和而厥與熱相應者。是三陰發熱之差別也。太陽為父,多陽盛之病。如初服桂枝而反煩,解半日許而復煩,下之而脈仍浮、氣上衝,與不汗出而躁煩,服藥微除而煩瞑發衄者,皆陽氣重故也。少陰為雌,多亡陽之病。如下利清穀,手足厥逆,脈微欲絕,惡寒蜷臥,吐利汗出,裡寒外熱,不煩而躁,皆亡陽故也。又《內經·病形篇》云:「邪中於項,則下太陽,中於面,則下陽明,中於頰,則下少陽,其中膺背兩脅,亦中其經。」故本論太陽受邪,有中項中背之別,中項則頭項強痛,中背則背強𠘧𠘧也。陽明有中面中膺之別,中面則目疼鼻干,中膺則胸中痞硬也。少陽有中頰中脅之別,中頰則口苦咽乾,中脅則脅下痞硬也。此岐伯中陽溜經之義。又云:「邪中於陰,從臂胻始,自經及臟,臟氣實而不能容,則邪還於府。」故本論三陰皆有自利症,是寒邪還府也;三陰皆有可下症,是熱邪還府也。此岐伯中陰溜府之義。六經之部位有高下,故受邪之日有遠近。太陽為三陽,居表位最高,最易傷寒,故一日受;陽明為二陽而居前,故二日受;少陽為一陽而居側,故三日受;太陰為三陰,居陰位最高,故四日受;少陰為二陰,居陰位之中,故五日受;厥陰為一陰,居三陰之盡,故六日受。此皆言見症之期,非六經以次相傳之日也。《內經》曰:「氣有高下,病有遠近,適其至所。」即此意也。按本論傳字之義,各各不同,必牽強為傳經則謬。傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳,是指熱傳本經,不是傳陽明之經絡。陽明無所復傳,始雖惡寒,二日自止,是指寒傳本經,不是傳少陽之經絡。傷寒二三日,陽明少陽症不見者,為不傳,皆指熱傳本經,不是二日傳陽明,三日傳少陽之謂。太陽病至七日以上自愈者,以行其經盡故也。言七日當來復之辰,太陽一經之病當盡,非日傳一經,七日復傳太陽之謂。若復傳,不當曰盡,若日一經,不當曰行其經矣。若欲再作經,是太陽不罷而並病陽明。傳經不傳,是使陽明之經不傳太陽之熱,非再傳少陽之謂也。太陽與陽明少陽地位相近,故太陽陽盛而不罷,便轉屬陽明,陽已衰而不罷,便轉系少陽。若陽陷便轉系太陰,陽虛則轉入少陰,陽逆則轉屬厥陰矣。陽明萬物所歸,故六經皆得轉屬。而陽明無所復傳,是知太陽陽明無轉屬少陽之症。陽明太陰俱屬於胃,胃實則太陰轉屬陽明,胃虛則陽明轉屬太陰矣。少陰與二陰地位相近,受太陰之寒,則吐利清穀,受厥陰之熱,則咽痛便血也。厥陰為陰之盡,亦如陽明之無所復傳,然陰出之陽,則熱多厥少,陰極亡陽,則熱少厥多,此即少陽往來寒熱之變局也。按本論云:「太陽病,發熱汗出,惡風脈緩者,為中風。」又云:「太陽中風,脈浮緊,不汗出而煩躁。」又云:「陽明中風,脈弦浮大,不得汗。」合觀之,不得以無汗為非中風矣。本論云:「太陽病,或未發熱,或已發熱,必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名傷寒。」而未嘗言無汗。又云:「太陽病頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。」此不冠以傷寒,又不言惡寒。又云:「傷寒脈浮,自汗出,微惡寒。」合觀之,又不得以有汗為非傷寒矣。人但據桂枝條之中風自汗,而不究傷寒亦有自汗出者。強以麻黃症之無汗為傷寒,而不究中風最多無汗者。謂傷寒脈浮緊,中風脈浮緩,而不知傷寒亦有浮緩,中風亦有浮緊者。知三陽脈浮,三陰脈沉,而不知三陰皆有浮脈,三陽亦有沉脈者。總是據一條之說,不理會全書耳。當知麻黃湯大青龍湯治中風之重劑,桂枝湯葛根湯治中風之輕劑,傷寒可通用之,非主治傷寒之劑也。世皆推桂枝為中風主劑,而不敢以大青龍為中風之劑者,是惑於中風見寒脈,傷寒見風脈之謬也。不敢以麻黃為中風之劑者,是泥於有汗為中風,無汗為傷寒之謬也。風為陽邪,因四時之氣而變遷,且一日亦具有四時之氣,氣運更有郁復淫勝之不同,故有麻黃、桂枝、葛根、青龍等法。當知四時俱有中風,俱有傷寒,不得拘春傷於風,冬傷於寒之一說矣。太陽經多中風方,如麻黃、桂枝,葛根、大青龍是也。少陰經多傷寒方,如麻黃附子細辛、真武、附子、茱萸、白通、四逆、通脈等湯是也。中風諸方,可移治傷寒,傷寒諸方,不可移治中風者,寒可溫而風不可以熱治也。風為陽邪,故中風者雖在少陰,每多陽症;寒為陰邪,故傷寒者雖在太陽,每多陰症。太陽經多中風症,陽從陽也;少陰經多傷寒症,陰從陰也。夫風者,善行而數變,故脈症皆不可拘。自變者觀之,其症或自汗鼻鳴,或無汗而喘,或不汗出而煩躁,或下利嘔逆,或渴欲飲水,或往來寒熱,或口苦咽乾,或短氣腹滿、鼻干嗜臥,或目赤耳聾、胸滿而煩,或四肢煩疼,種種不同;其脈或浮緩,或浮緊,或弦而浮大,或陽微陰澀,或陽微陰浮,亦種種不同。自不變者觀之,惟浮是中風之主脈,惡風是中風之定症。蓋風脈變態不常,而浮為真體;風症變幻多端,而惡風其真情也。仲景廣設諸方,以曲盡其變耳。夫寒之傷人也有三:早晚霧露,四時風雨,冬春霜雪,此天之寒氣也;幽居曠室,磚地石階,大江深澤,邃谷高山,地之寒氣也;好飲寒泉,喜食生冷,酷嗜瓜果,誤服冷藥,人之寒氣也。此義最淺,傷寒諸書莫之或及,而以冬寒春溫時疫之三症掩之,何不求致病之因,而歸時令之變耶?夫寒固為冬氣,三時豈必無寒?第寒有輕重,傷亦有輕重,不拘定於冬。溫固為春氣,而三時亦病溫,且溫隨時而發者多,因冬月傷寒而致者少,不可謂必然之道也。即冬時病溫,亦因其人陰虛而發,豈冬時之暖氣,即有毒以傷人乎?若時行疫氣,正天地溫熱之毒,如涼風一起,疫邪自散,豈遇寒而反重耶?疫與寒,如風牛馬之不相及,何得以寒冠時行之疫?若為暴寒所折而病,即是三時之傷寒,勿得妄以疫名之矣。謂三四月陽氣尚弱,為寒折而病熱輕,五六月陽氣已盛,為寒折而病熱重,七八月陽氣已衰,為寒折而病熱微,此叔和無稽之說也。夫病寒病熱,當審其人陰陽之盛衰,不得拘天氣之寒熱。天氣之寒熱傷人,必因其人陰陽之多少,元氣之虛實為輕重,不全憑時令之陰陽為轉移也。所以仲景制方,全以平脈辨症為急務,不拘於受病之因,不拘於發病之時為施治。如夏月盛暑而傷寒吐利,多有用薑、附、吳萸而始效,隆冬嚴寒而病溫,多有用石膏、硝、黃而熱乃解者。今謂麻桂二湯只宜於冬月之正傷寒,而三時不可輕用,其失豈不多乎?夫開口言傷寒,動手反用寒涼克伐之劑,曷不於傷寒二字顧名思義耶?寒傷於表,法當溫散;寒傷於裡,法當溫補。仲景治傷寒,只有溫散、溫補二法。其清火、涼解、吐下等法,正為溫暑時疫而設,所以治熱,非以治寒,治熱淫於內,非治寒傷於表也。今傷寒家皆曰仲景治溫治暑,必另有法治,今遺失而無。惟傷寒只有汗吐下三法,將溫補正法,置之不用,反曰治傷寒無補法。於是人傷於天地之寒者輕,傷於醫師之法者重;死於飲食之內傷者少,死於寒藥之內傷者多耳。

溫暑指歸第五

《內經》論傷寒而反發熱者有三義:有當時急發者,曰人傷於寒,則為病熱也;有過時發熱者,曰冬傷於寒,春必病溫也;有隨時易名者,曰凡病傷寒而成溫者,先夏至日為病溫,後夏至日為病暑也。夫病溫、病暑,當時即病者不必論,凡病傷寒而成者,其病雖由於冬時之傷寒,而根實種於其人之鬱火。《內經》曰:「藏於精者,春不病溫。」此明冬傷於寒,春必病溫之源。先夏至日為病溫,後夏至日為病暑,申明冬不藏精,夏亦病溫之故。夫人傷於寒,則為病熱,其恆耳。此至春夏而病者,以其人腎陽有餘,好行淫欲,不避寒冷,雖外傷於寒,而陽氣足以御之。但知身著寒,而不為寒所病。然表寒雖不得內侵,而虛陽亦不得外散,乃下陷入陰中。故身不知熱,而亦不發熱,所云陽病者,上行極而下也。冬時行收藏之令,陽不遽發,寒愈久則陽愈匿,陽日盛則陰愈虛。若寒日少而蓄熱淺,則陽火應春氣而病溫;寒日多而鬱熱深,則陰火應夏氣而病暑。此陰消陽長,從內而達於外也。叔和不知此義,謂寒毒藏於肌膚,至春變為溫病,至夏變為暑病。夫寒傷於表,得熱則散,何以能藏?設無熱以御之,必深入臟腑,何以只藏於肌膚?且能藏者不能變,何以時換而變其所藏乎?不知原其人之自傷,而但咎其時之外傷;只知傷寒之因,不究熱傷其本;妄擬寒毒之能變熱,不知內陷之陽邪,發見其本來之面目也。又謂辛苦之人,春夏多溫熱病者,皆因冬時觸寒所致,而非時行之氣。不知辛苦之人,動搖筋骨,凡動則為陽,往往觸寒即散,或因飢寒而病者有之,或因勞倦而發熱者有之。故春夏之時,辛苦之人,因虛而感時行之氣者不少矣。若夫春夏之溫熱,由冬時觸寒所致者,偏在飽暖淫欲之人,不知持滿,醉以入房,以欲絕其精,以耗散其真,陽強不能密,精失守而陰虛,故遺禍至於春夏也。《內經》論溫之脈症治法甚詳,學者多不得其要領,仲景獨挈發熱而渴、不惡寒為提綱,洞悉溫病之底蘊,合《內經》冬不藏精之旨矣。熱病以口燥舌乾而渴屬少陰,少陰者,封蟄之本,精之處也。少陰之表,名曰太陽,太陽根起於至陰,名曰陰中之陽,故太陽病當惡寒。此發熱而不惡寒,是陽中無陰矣。而即見少陰之渴,太陽之根本悉露矣。於此見逆冬氣,則少陰不藏,腎氣獨沉,孤陽無附,而發為溫病也。溫病症治,散見六經,請類推之。如傷寒發熱不渴,服湯已渴者,是傷寒溫病之關也。寒去而熱罷,即傷寒欲解症,寒去而熱不解,是溫病發見矣。如服桂枝湯大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,即是溫勢猖獗。用白虎加人參,預保元氣於清火之時,是凡病傷寒而成溫者之正治法也。因所傷之寒邪,隨大汗而解,所成之溫邪,隨大汗而發,焉得無虛?設不加參,則熱邪因白虎而解,安保寒邪不因白虎而來乎?是傷者當補,治病必求其本耳。如服柴胡湯已渴者,屬陽明也,以法治之。夫柴胡湯有參、甘、芩、棗,皆生津之品,服已反渴,是微寒之劑,不足以解溫邪,少陽相火,直起陽明也。是當用白虎加人參法。若柴胡加人參法,非其治矣。夫相火寄甲乙之間,故肝膽為發溫之源;腸胃為市,故陽明為成溫之藪。陽明始雖惡寒,二日即止,即不惡寒而反惡熱,此亦病傷寒而成溫之一徵也。若夫溫熱不因傷寒而致者,只須扶陰抑陽,不必補中益氣矣。且溫邪有淺深,治法有輕重。如陽明病,脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。瘀熱在裡不得越,身體發黃,渴欲飲水,小便不利者,茵陳湯主之。少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,大承氣湯急下之。厥陰病,下利慾飲水者,白頭翁湯主之。此仲景治溫之大略也。夫溫與暑,偶感天氣而病者輕,因不藏精者此為自傷,其病重。若再感風土之異氣,此三氣相合而成溫疫也。溫熱利害,只在一人;溫疫移害,禍延鄰里。今人不分溫熱、溫疫,渾名溫病,令人惡聞而諱言之,因於辭之害義矣。吳又可《溫疫論》,程郊倩《熱病注》,俱有至理可傳,愚不復贅。

痙濕異同第六

六氣為病,皆能發熱。然寒與熱相因,暑與濕相從,獨燥與濕相反。風寒溫暑皆因天氣,而濕病多得之地氣,燥病多得之內因,此病因之殊同也。《內經》病機十九條,其分屬六氣者,火居其八,風寒濕各居其一,燥症獨無。若諸痙項強,皆屬於濕,愚嘗疑其屬燥。今本論有痙、濕之分,又曰:「太陽病發汗太多,因致痙,」則痙之屬燥無疑也。夫痙以狀命名,因血虛而筋急耳。六氣為患,皆足以致痙,然不熱則不燥,不燥則不成痙矣。六經皆有痙病,須審部位以別之。身以後者屬太陽,則凡頭項強急,項背𠘧𠘧,脊強反張,腰似折,髀不可以曲,膕如結,皆其症也。身之前者屬陽明,頭面動搖,口噤齒齘,缺盆紐痛,腳攣急,皆其症也。身之側者屬少陽,口眼喎斜,手足牽引,兩脅拘急,半身不遂,皆其症也。若腹內拘急,因吐利而四肢拘急,是太陰痙。惡寒蜷臥,尻以代踵,脊以代頭,俯而不能仰者,是少陰痙。睪丸上升,宗筋下注,少腹裡急,陰中拘攣,膝脛拘急者,厥陰痙也。若痙之挾風寒者,其症發熱無汗而惡寒,氣上衝胸而小便少,其脈必堅緊,其狀必強直而口噤,此得之天氣,《內經》所云「諸暴強直,皆屬於風」者是也。其勢勇猛,故曰剛痙。病因外來,當逐邪而解外。痙有挾本邪而為患者,其邪從內出,故發熱汗出而不惡寒,其脈沉遲,其狀則項背強𠘧𠘧,此得之地氣,《內經》云「諸痙項強,皆屬於濕」者是也。其勢弱耎,故名柔痙。病因於內,當滋陰以和內。要知屬風之痙,不因風而因熱;屬濕之痙,不因濕而因燥。治風君葛根,治濕君栝蔞根者,非以治風,實以生津,非以治濕,實以潤燥耳。夫痙之始也,本非正病,必夾雜於他病之中。人之病此者,世醫悉指為風,所以不明其理。善醫者,必於他症中審察而預防之。如頭項強痛,即痙之一端,是太陽之血虛,故筋急也。今人但知風寒,不惜津液,所以發汗太多,因致痙者多矣。夫痙之徵,本有由來,一經妄治,即奇形畢現。項背強𠘧𠘧,是痙之徵兆,故用葛根;身體強,是痙狀已著,故用栝蔞根;臥不著席,腳攣急,口噤齒齘,是痙之極甚,故用大黃、芒硝。無非取多津多液之品,以滋養陰血,不得與當汗不汗者同例也。觀傷寒脈浮,自汗心煩惡寒,而見腳攣急,是痙勢已成,便當滋陰存液,不得仍作傷寒主治。故與桂枝湯則厥,與芍藥甘草湯,其腳即伸,此明驗矣。第以表症未除,不得用承氣,若譫語者,少與調胃承氣,是又與不著席者與大承氣湯,同一機彀也。凡痙之為病,因外邪傷筋者少,因血虛筋急者多。如誤作風治,用辛散以助陽,則真陰愈虛,用燥劑以驅風,則血液愈涸。故痙得之暴起者少,妄治而致者多。虛而不補,不死何待?非參、耆、歸、地,調治營衛,未易平痙而奏捷也。

《內經》曰:「諸濕腫滿,皆屬於脾。」又曰:「濕勝則濡泄。」此指濕傷於內者言也。又曰:「地之濕氣,感則害人皮肉筋骨。」又曰:「因於濕,首如裹。」此指濕傷於外者言也。若濕而兼熱,則大筋耎短而為拘,小筋弛長而為痿,即柔痙之變見矣。陽明篇有濕熱發黃之症,叔和不為別論,獨取太陽之風濕相搏者,尚遺數條,亦搜採之疏失也。《內經》曰:「身半以上者,風中之也;身半以下者,濕中之也。中陽則溜於經,中陰則溜於府。」又曰:「陽受風氣,陰受濕氣。故傷於風者,上先受之;傷於濕者,下先受之。」皆風濕對言,本論則風濕合言也。風濕相合,則陰陽相搏,上下內外交病矣。所以身體煩疼,不能轉側,骨節掣痛,不能屈伸,小便不利,大便反快也。《內經》曰:「風濕之傷人也,血氣與邪並客於分腠之間,其脈堅大,故曰實;寒濕之中人也,皮膚不收,肌肉堅固,營血澀,衛氣去,故曰虛。」此又以濕家虛實,因風寒而分也。本論傷寒發汗,寒濕在裡不解,身目為黃,與陽明之熱不得越,瘀熱在裡,身體發黃者,當下不當下,亦以寒濕濕熱分虛實矣。《內經》以風寒濕三氣合而成痹,本論又合風寒濕熱四氣而名濕痹。當知痹與痙,皆由濕變。夫同一濕也,濕去燥極則為痙,久留而著則為痹。痹為實,痙為虛,痙痹異形,虛實亦殊。固不得妄以痙屬風,亦不得因於濕、而竟視痙為濕矣。

平脈準繩第七

上古以三部九候決死生,是遍求法;以人迎、寸口、趺陽辨吉凶,是扼要法。自《難經》獨取寸口之說行,人迎、趺陽不參矣。氣口成寸,為脈之大會,死生吉凶系之焉,今所傳者只此耳。自有《脈經》以來,諸家繼起,各以脈名取勝,泛而不切,漫無指歸。夫在診法取其約,於脈名取其繁,此仲景所云「馳競浮華,不固根本」者是也。仲景立法,只在脈之體用上推求,不在脈之名目上分疏。故以陰陽為體,則以浮、大、動、滑、數為陽之用,沉、澀、弱、弦、遲為陰之用;以表裡為體,則以浮為表用,沉為里用;以臟腑為體,則以數為腑用,遲為臟用。如以浮沉為體,則以浮、沉中各有遲、數為用。以浮為體,則以大、動、滑、數為用之常,澀、弱、弦、遲為用之變;以沉為體,則以澀、弱、弦、遲為用之常,大、動、滑、數為用之變。體用之間,見脈之變化,而致病之因,與病情之虛實、病機之轉移,亦隨之而見,全在診者指法之巧,與看法之細耳。脈理浩繁,大綱不外名陽名陰之十種。陰陽兩分,自成對峙,陰陽配偶,惟見五端。浮、沉是脈體,大、弱是脈勢,滑、澀是脈氣,動、弦是脈形,遲、數是脈息,不得概以脈象視之也。脈有對看法,有正看法,有反看法,有平看法,有側看法,有徹底看法。如有浮即有沉,有大即有弱,有滑即有澀,有數即有遲。合之於病,則浮為在表,沉為在裡,大為有餘,弱為不足,滑為血多,澀為氣少,動為搏陽,弦為搏陰,數為在腑,遲為在臟,此對看法也。如浮、大,動、數、滑脈氣之有餘者為陽,當知其中有陽勝陰病之機;沉、澀、弱、弦、遲脈氣之不足者為陰,當知其中有陰勝陽病之機。此正看法也。夫陰陽之轉旋也,有餘而往,不足隨之,不足而往,有餘從之。故其始也,為浮為大為滑為動為數;其繼也,反沉反弱反澀反弦反遲。此是陽消陰長之機,其病為進。其始也,為沉為弱為澀為弦為遲;其繼也,微浮微大微滑微動微數。此是陽進陰退之機,皆病為欲愈。此反看法也。浮為陽,如更兼大、動、滑、數之陽脈,是為純陽,必陽盛陰虛之病矣;沉為陰,而更兼弱、澀、弦、遲之陰脈,是為重陰,必陰盛陽虛之病矣。此為平看法。如浮而弱、浮而澀、浮而弦、浮而遲者,此陽中有陰,其人陽虛而陰脈伏於陽脈中也,將有亡陽之變,當以扶陽為急務矣;如沉而大、沉而滑、沉而動、沉而數者,此陰中有陽,其人陰虛而陽邪下陷於陰脈中也,將有陰竭之患,當以存陰為深慮矣。此為側看法。如浮、大、動、滑、數之脈體雖不變,始為有力之陽強,終為無力之陽微,知陽將絕矣;沉、澀、弱、弦、遲之脈,雖喜變而為陽,如急見浮、大,動、滑、數之狀,是陰極似陽,知反照之不長,餘燼之易滅也。是為徹底看法。更有真陰真陽看法,如凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死也。成注只據傷寒立言,觀凡字則知脈法不專為傷寒設,亦不是承接上文,擴充之見仲景活法矣。脈以胃氣為本,玩名陽名陰,見此等脈狀,尚是陰陽之名,而非陰陽之實,因胃氣稍虛,則陰陽偏重,較之平脈有餘名陽、不足名陰耳。此陽病兼外傷六氣言,陰病兼內傷精氣言,若專指傷寒之陰症陽症,則淺矣。陽脈指胃脘之真陽,《內經》所謂二十五陽者是也。陰病見陽脈,是胃氣來復,五臟沖和之氣發見,故主生,《內經》所云別於陽者,知病起時也。陰脈指五臟之真陰,因胃脘之陽,不至於手太陰,五臟之真陰來見也。陽病見陰脈,是脈無胃氣,故主死,《內經》所謂別於陰者,知死生之期也。要見沉、澀、弱、弦、遲,是病脈不是死脈,其見於陽病最多。陽病見浮、大、動、數、滑不休,即是死脈;陰病見浮、大、動、數、滑之脈,多陰極似陽,未必即可生之機也。若真臟脈至,如肝脈之中外急,心脈堅而搏,肺脈浮而大,腎脈如彈石,脾脈如距喙,皆反見有餘之象,豈可以陽脈名之?《經》曰「邪氣來也,緊而疾,穀氣來也,徐而和,」則又不得以遲數論陰陽矣。仲景表裡臟腑之法,則又以浮沉遲數為大綱。浮沉是審起伏,遲數是察至數,浮沉之間,遲數寓焉。凡脈之不浮不沉而在中,不遲不數而五至者,謂之平脈,是有胃氣。可以神求,不可以象求。若一見浮沉遲數之象,斯為病脈。浮沉遲數,本不以表裡臟腑分,今既有陰陽之可名,即以陽表陰里、腑陽臟陰,定其為病所在耳。試觀脈之浮為在表,應病亦為在表,然脈浮亦有里症,或表邪初陷,或里邪欲出,究竟不離於表,故主表其大綱也。沉為在裡,應病亦為在裡,然脈沉亦有表症,或陽病見陰而危,或陰出之陽而愈,究竟病根於裡,故主裡其大綱也。數、陽主熱,而數有浮沉,浮數應表熱,沉數應裡熱,雖數脈多有病在臟者,然其由必自腑,蓋六腑為陽,陽脈縈其腑,故主腑其大綱也。遲為陰,陰主寒,而遲亦有浮沉,浮遲應表寒,沉遲應裡寒,雖遲脈多有病在腑者,然其根必自臟,蓋五臟為陰,陰脈縈其臟,故主臟其大綱也。脈狀種種,總括於浮沉遲數。然四者之中,又以獨見為準則,獨見何部,即以其部定表裡臟腑之所在,病無遁情矣。然陰陽之十脈,表裡臟腑之四診,皆指脈之體用而言。而診法之體用,則又以病為體,而脈為用。請以浮脈言之,其他可類推。如脈浮者病在表,則必有發熱惡寒之表症。然浮有不同,有但浮者,其三部皆同,無息數,無遲數,其氣象亦滑、澀、動、弦、大、小,此太陽之脈體然也。因風寒在表,而脈陽之陽御之,內無太過不及之病,故見此象。此病脈中之平脈,故可用麻黃湯發汗而煩解,然此脈不可多得。所以發熱即有發熱之脈象,惡寒即有惡寒之脈象。如寸口脈浮而緊,是浮為風象,緊為寒象也。此為陽中有陰,乃陽之變見矣。然寒不協風,則玄府不開,寒在皮毛。衛氣足以衛外而為固,雖受寒而不傷,寒去而身自和矣。若風不夾寒,但能鼓動衛氣,使元府不閉,皮膚受邪,肺氣不清而已,不能深入於營,而發熱惡寒,頭項骨節俱痛。惟風挾寒邪,其勢始猛,此風則傷衛,寒則傷營,初非有二義也。衛氣不能衛外,反內擾營氣而為煩;營氣不得交通,內迫於骨節而作痛。營衛俱病,發熱所由來耳。如脈浮而數,為陽中見陽,是陽脈之正局,然不得認為陽脈有餘,實因陽氣不足,反見有餘之象也。夫脈為血府,實由氣行,長則氣治,短則氣病。弦脈象長,數脈象短。脈數因於氣之不足,則數為虛可知。風為陽邪,風則為熱,虛為陰邪,虛則為寒。虛寒相搏於營衛,衛氣不足以御之,此惡寒所由來也。上條陽中有陰,而反徵其發熱,此條陽中見陽,而反徵其惡寒,是互文以見義。此二條皆當發汗,而與但浮者不同。故又云:「脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲,不可發汗,以營氣不足,血少故也。」可知用麻黃湯不專治寒傷營者,皆仲景法矣。又云:「脈浮數者,法當汗出愈。若尺中脈微,此裡虛不可發汗。」則又見脈浮數者,不得竟用麻黃湯。又云:「傷寒解半日許,復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。」則所云須表裡實,津液自和,便自汗出愈者,為歠稀熱粥示法耳。夫人之尺脈,如樹之有根,不拘浮數浮緊,皆據尺脈以審虛實,此又仲景為浮為在表之註疏矣。十脈中無緊脈,緊即弦之轉旋。當知按之不移,是靜為陰之體;轉旋無常,是動為陽之用。故浮中見緊者,系在中風,與傷寒之陰陽俱緊者殊矣。緊又與數相似,緊見於法象,數見於至數。然緊以氣來之長,反得為陰中有陽之實脈;數以氣來之短,反得為陽中有陰之虛脈也。若脈浮而大,是陽中見陽,此兩陽合明之脈。然脈不遽大,必至三四日乃大,是陽明內熱外見之脈,此浮不得仍為在表。當知大為病進,故見心下反硬,即攻之不令發汗耳。若浮脈而遲,面熱赤而戰慄者,是陽中見陰,故面見假熱,而身見真寒。此因遲為在臟,故無陽不能作汗,而浮為在表,則又當用漬形為汗之法矣。遲因浮而從表,浮因大而從里,浮無數而反虛,緊入浮而成實,則表裡臟腑陰陽虛實之間,悉屬定不定法也。

卷下

太陽病解第一

仲景六經各有提綱一條,猶大將立旗鼓使人知有所向,故必擇本經至當之脈症而標之。讀書者須緊記提綱以審病之所在。然提綱可見者只是正面,讀者又要看出底板,再細玩其四旁,參透其隱曲,則良法美意始得了然。如太陽提綱提出「脈浮頭項強痛惡寒」八字,是太陽受病之正面。讀者要知三陽之脈俱浮,三陽俱有頭痛症,六經受寒俱各惡寒,惟頭項強痛,是太陽所獨也。故見頭連項強痛,知是太陽受病。蓋太陽為諸陽主氣,頭為諸陽之會,項為太陽之會故也。如脈浮惡寒發熱,而頭不痛項不強,便知非太陽病。如頭但痛不及於項,亦非太陽定局。如頭項強痛反不惡寒,脈反沉,不可謂非太陽病。或溫邪內發,或吐後內煩,或濕流關節,或病關少陰,法當救里者也。因當浮不浮,當惡不惡,故謂之反,所謂看出底板法者以此。前輩以一日太陽,二日陽明,七日復傳之說拘之,故至今不識仲景所稱之太陽病。

太陽病有身痛、身重、腰痛、骨節疼痛、鼻鳴乾嘔、嘔逆、煩躁、胸滿、背強、咳喝、汗出惡風、無汗而喘等症,仲景以其或然或否,不可拘定,故散見諸節,而不入提綱。又太陽為巨陽,陽病必發熱,提綱亦不言及者,以初受病者,或未發熱故也。其精細如此。故診者於頭項強痛,必須理會此等兼症,更細審其惡風惡寒之病情,有汗無汗之病機,已發熱未發熱之病勢,以探其表裡之虛實,是從旁細看法也。即於此處辨其有汗為桂枝症,無汗為麻黃症,無汗煩躁是大青龍症,乾嘔發熱而咳是小青龍症,項背強𠘧𠘧是葛根症,用之恰當,效如桴鼓。前輩以桂枝主風傷衛,麻黃主寒傷營,大青龍主傷寒見風,中風見寒分三綱鼎立之說以拘之,所以埋沒仲景心法,又敗壞仲景正法。

脈浮,只講得脈體之正面,診者當於浮中審其強、弱、遲、數、緊、緩、滑、澀、弦、芤。故太陽一症,有但浮、浮弱、浮緩、浮遲、浮數等脈,散見於諸條。或陽浮而陰弱,或陰陽俱緊,或陰陽俱浮,或尺中遲,或尺中脈微,或寸緩、關浮、尺弱,必體認以消息其里之虛實,是從中索隱法。若謂脈緊是傷寒,脈緩是中風,脈緊有汗是中風見寒,脈緩無汗是傷寒見風,夫既有傷寒中風之別,更有傷寒中風之渾,使人無下手處矣,豈可為法乎?凡見脈浮遲、浮弱者用桂枝,浮緊、浮數者用麻黃,不必於風寒之分,但從脈之虛實而施治,是仲景治法,亦是仲景定法。今傷寒書皆以膀胱為太陽,故有傳足不傳手之謬。不知仲景書,只宗陰陽大法,不拘陰陽之經絡也。夫陰陽散之可千,推之可萬。心為陽中之太陽,故更稱巨陽以尊之。又中身以上,名曰廣明,太陽之前,名曰陽明,廣明亦君主之尊稱。廣明居陽明之上,故六經分位,首太陽,次陽明。又腰以上為陽,膀胱位列下焦之極底,其經名為足太陽,以手足陰陽論,實陰中之少陽耳,以六腑為陽論,與小腸之太陽,同為受盛之器耳,不得混膈膜之上為父之太陽也。仲景以心為太陽,故得外統一身之氣血,內行五臟六腑之經隧。若膀胱為州都之官,所藏精液必待上焦之氣化而後能出,何能外司營衛而為諸陽主氣哉?岐伯曰:「聖人面南而立,前曰廣明,後曰太衝,太衝之地,名曰少陰。」是心腎為一身之大表里也。膀胱與腎為表裡,第足經相絡之一義也。且表裡亦何常之有?如太陽與少陽並病,刺肺俞、肝俞,豈非以肝居膽外,為少陽之表,肺居心外,為太陽之表耶?少陰病,一身手足盡熱,以熱在膀胱必便血。夫在膀胱而仍稱少陰病,是知膀胱屬腰以下之陰,得為少陰之府,不得為六經之太陽,故不稱太陽病。又太陽不解,熱結膀胱,其人如狂,以太陽隨經瘀熱在裡,熱在下焦,下血乃愈。蓋太陽位最高,故太陽病以頭項強痛為提綱。此云熱結下焦,是太陽陽邪下陷之變症也。其云隨經,云在裡,是知膀胱屬在下焦,為太陽之根底,而非主表之太陽;為太陽之經隧,而非太陽之都會;為太陽主血之裡,非諸陽主氣之太陽也明矣。

傷寒最多心病,以心當太陽之位也。心為君主,寒為賊邪,君火不足,寒邪得以傷之,所以名為大病。今傷寒家反以太陽為寒水之經,是拘於膀胱為水府,因有以寒召寒之說,而不審寒邪犯心、水來剋火之義矣。夫人傷於寒,熱雖甚不死者,以寒所在,是邪之所留,熱之所在,是心所主也。如初服桂枝而反煩,解半日許而復煩,大青龍之煩躁,小青龍之水氣,十棗湯之心下痞硬,白虎、五苓之燥渴心煩,皆心病也。若妄治後,叉手冒心,恍惚心亂,心下逆滿,往往關心,是心病為太陽本病也。然心為一身之主,六經皆能病及。故陽明有憒憒、怵惕、懊憹等症,少陽有煩悸、支結等症,太陰之暴煩,少陰之心中溫溫欲吐,厥陰之氣上衝心、心中疼熱,皆心病也。何前輩有傷足不傷手之說?夫心主營,肺主衛,風寒來傷營衛,即是手經始。且大腸接胃,俱稱陽明,小腸通膀胱,俱稱太陽,傷則俱傷,何分手足?如大便硬是大腸病,豈專指胃言?小便不利,亦是小腸病,豈獨指膀胱?且汗為心液,如汗多亡陽,豈獨亡坎中之陽,而不涉離中之陽耶?因不明仲景六經,故有傳經之妄耳。

人皆知太陽經絡行於背,而不知背為太陽之所主;競言太陽主營衛,而不究營衛之所自;只知太陽主表,而不知太陽實根於裡;知膀胱為太陽之裡,而不知心肺是為太陽之裡。因不明《內經》之陰陽,所以不知太陽之地面耳。《內經》以背為陽,腹為陰,五臟以心肺為陽,而屬於背,故仲景以胸中心下屬三陽;肝脾腎為陰,而屬於腹,故仲景以腹中之症屬三陰。此陰陽內外相輸之義也。營衛行於表,而發源於心肺,故太陽病則營衛病,營衛病則心肺病矣。心病則惡寒,肺病則發熱,心病則煩,肺病則喘。桂枝療寒,芍藥止煩,麻黃散熱,杏仁除喘。所以和營者,正所以寧心也;所以調衛者,正所以保肺也。麻、桂二方,便是調和內外表里兩解之劑矣。如大青龍用石膏以治煩躁,小青龍用五味乾薑以除咳嗽,皆於表劑中即兼治里。後人妄謂仲景方治表而不及里,曷不於藥性一思之?

太陽主表,為心君之藩籬,猶京師之有邊關也。風寒初感,先入太陽之界,惟以得汗為急務,得汗而解,猶邊關之有備也。必發汗而解,是君主之令行也。若發汗而汗不出,與發汗而仍不解,是君主之令不行也。夫汗為心之液,本水之氣,在傷寒為天時寒水之氣,在人身為皮膚寒濕之氣,在發汗為君主陽和之氣。君火之陽內發,寒水之邪外散矣,故治太陽傷寒以發汗為第一義。若君火不足,則腎液之輸於心下者,不能入心為汗,又不能下輸膀胱,所以心下有水氣也,故利水是治傷寒之第二義。若君火太盛,有煩躁消渴等症,恐不戢而自焚,故清火是太陽傷寒之反治法。若君火衰微不足以自守,風寒內侵於臟腑,必扶陽以御之,故溫補是太陽傷寒之從治法。其他救弊諸法,種種不同,大法不外乎此。

發汗、利水,是治太陽兩大法門。發汗分形層之次第,利水定三焦之高下,皆所以化太陽之氣也。發汗有五法:麻黃湯汗在皮膚,是發散外感之寒氣;桂枝湯汗在經絡,是疏通血脈之精氣;葛根湯汗在肌肉,是升提津液之清氣;大青龍汗在胸中,是解散內擾之陽氣;小青龍汗在心下,是驅逐內蓄之水氣。其治水有三法:乾嘔而咳,水入即吐,是水氣在上焦,在上者汗而發之,小青龍、五苓散是也;心下痞硬,硬滿而痛,是水氣在中焦,中滿者瀉之於內,十棗湯、大陷胸是也;熱入膀胱,小便不利,是水氣在下焦,在下者引而竭之,桂枝去桂加苓朮是也。

太陽之根,即是少陰。緊則為寒,本少陰脈。太陽病而脈緊者,必無汗。此雖太陽能衛外而為固,令汗不出,亦賴少陰能藏精而為守,故不得有汗也。人但知其為表實,而不知其里亦實,故可用麻黃湯而無患。若脈陰陽俱緊而反汗出者,是陽不固而陰不守,雖稱亡陽而陰不獨存。曰此屬少陰者,是指太陽轉屬少陰,而非少陰本病。

太陽陽虛,不能主外,內傷真陰之氣,便露出少陰底板。少陰陰虛,不能主內,外傷太陽之氣,便假借太陽之面目。所以太陽病而脈反沉,用四逆以急救其里;少陰病而表反熱,用麻辛以微解其表。此表裡雌雄相應之機也。

傷寒一日,太陽受之,即見煩躁是陽氣外發之機。六七日乃陰陽自和之際,反見躁煩,是陽邪內陷之兆。所云陽去入陰者,指陽邪下陷言,非專指陰經也。或入太陽之府而熱結膀胱,或入陽明之府而胃中乾燥,或入少陽之府而脅下硬滿,或入太陰而暴煩下利,或入少陰而口舌乾燥,或入厥陰而心中疼熱,皆入陰之謂。後人惑於傳經之謬,因不知有入陰、轉屬等義矣。

陽明病解第二

按陽明提綱,以里症為主。雖有表症,仲景意不在表,為有諸中而形諸外也。或兼經病,仲景意不在經,為標在經而根於胃也。太陰陽明同處中州,而太陰為開,陽明為闔也。故陽明必以闔病為主,不大便固闔也,不小便亦闔也,不能食、食難用飽、初欲食反不能食,皆闔也。自汗盜汗,表開而里闔也。反無汗,內外皆闔也。種種闔病,或然或否,故提綱獨以胃實為主。胃實不竟指燥糞堅硬,只對下利言,下利是胃家不實矣。故汗出解後,胃中不和而下利者,不稱陽明病。如胃中虛而不下利者,便屬陽明,即初硬後溏,水穀不別,雖死而不下利者,總為陽明病也。蓋陽明太陰,同為倉廩之官,而所司各別。胃司納,故以陽明主實;脾司輸,故太陰主利。同一胃病,而分治如此,是二經所由分也。按陽明為傳化之府,當更實更虛,食入胃實而腸虛,食下腸實而胃虛,若但實不虛,斯陽明病根矣。胃實不是陽明病,而陽明之為病,悉從胃實上得來,故以胃家實為陽明一經總綱也。然致實之由,最宜詳審,有實於未病之先者,有實於得病之後者,有風寒外束、熱不得越而實者,有妄吐汗下、重亡津液而實者,有從本經熱盛而實者,有從他經熱盛轉屬而實者。此只舉其病根在實,勿得即以胃實為可下之症。

身熱汗自出,不惡寒反惡熱,是陽明表症之提綱。故胃中虛冷,亦得稱陽明病,因其表症如此也。然此為內熱發外之表,非中風傷寒之表。此時表寒已散,故不惡寒;裡熱閉結,故反惡熱。只因有胃家實之病根,即見此身熱自汗之外症、不惡寒反惡熱之病情。然此但言病機發見,非即可下之症也,必譫語、潮熱、煩躁、脹痛諸症兼見,才可下耳。

太陽總綱示人以正面,陽明總綱反示人以底板。其正面與太陽之表同,又當看出陽明之表與太陽不同矣。如陽明病,脈遲汗出多,微惡寒者,是陽明之桂枝症;陽明病,脈浮無汗而喘者,是陽明之麻黃症。本論云「病得之一日,不發熱而惡寒」者,即此是也。後人見太陽已得此脈症,便道陽明不應有此脈症,故有尚在太陽將入陽明之說。不知仲景書,多有本條不見,而他條中發見者,若始雖惡寒與反無汗等句是也。以陽明表症本自汗出不惡寒,故加「雖、反」字耳。有本經未宣而他經發見者,若太陽之頭項強痛、少陽之脈弦細者是也。若頭痛而項不強,脈大而不弦細,便是陽明之表矣。太陽行身之後,陽明行身之前,所受風寒,俱在營衛之表。太陽營衛有虛實,陽明營衛亦有虛實。虛則桂枝,實則麻黃,是仲景治表邪之定局也。仲景之方,因症而設,非因經而設,見此症便與此方,是仲景活法。後人妄以方分經絡,非惟陽明不敢用二方,即太陽亦棄之久矣。陽明之表有二:有外邪初傷之表,有內熱達外之表。外邪之表,只在一二日間,其症微惡寒汗出多,或無汗而喘者是也。內熱之表,在一二日後,其症身熱汗自出,不惡寒反惡熱是也。表因風寒外束,故仲景亦用麻、桂二湯汗之;表因內熱外發,故仲景更制梔豉湯,因其勢而吐之。後人認不出陽明表症,一二日既不敢用麻、桂,二三日後,又不知用梔豉。不識仲景治陽明之初法,所以廢棄仲景之吐法,必待熱深實極,始以白虎、承氣投之,是養虎貽患也。六經傷寒,惟陽明最輕,以陽明為水穀之海,穀氣足以勝邪氣;陽明為十二經脈之長,血氣足以禦寒氣;陽明寓兩陽合明之地,陽氣足以御陰氣也。陽明陰邪一日惡寒與太陽同,二日便不惡寒反惡熱。故《內經》曰:「二日陽明受之,」以陽明之症在二日見,非謂陽明之病在太陽受交也。仲景曰:「傷寒三日,陽明脈大。」要知陽明傷寒,在一日二日,即寒去熱生,三日見陽明之大脈,則全無寒氣,便是陽明病熱,而非復前日之傷寒。始雖由於傷寒,今不得再稱傷寒,以傷寒之劑治之矣。陽明之惡寒,二日自止,固與他經不同,其惡寒微,又不若太陽之甚。陽明在肌肉中蒸蒸發熱,但熱無寒,與太陽翕翕發熱,寒束於皮毛之上者不同。陽明自汗,亦異於太陽中風之自汗。太陽雖自汗,而出之不利,有執持之意,故其狀曰漐漐,陽明自汗,多有波瀾搖動之狀,故名曰濈濈。太陽之脈浮而緊者,熱必不解;陽明病脈浮而緊者,必潮熱,太陽脈但浮者,必無汗;陽明脈但浮者,必盜汗出。二經表症表脈不同如此。

今傷寒書,以頭痛分三陽,陽明之頭痛在額,理固然也。然陽明主裡,頭痛非其本症。《內經》曰:「傷寒一日,巨陽受之,以其脈連風府,故頭項痛。七日太陽病衰,頭痛少愈也。二日陽明受之,其脈夾鼻絡於目,故身熱、目痛、鼻幹不得眠。」是《內經》以頭痛屬太陽,不屬陽明矣。仲景有陽明頭痛二條:一曰陽明病,反無汗而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。此頭痛在二三日,而不在得病之一日,且因於嘔咳,而不因於外邪也。一曰傷寒不大便六七日,頭痛身熱者,與承氣湯。此頭痛反在太陽病衰時,而因於不大便,即《內經》所謂䐜脹而頭痛,非因於風寒也。其中風傷寒諸條,俱不及頭痛症,在陽明頭痛,又與太陽迥別矣。

本論云「陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重」,此處當直接「梔子豉湯主之」句。若發汗三段,因不用此方而妄治所致,仍當梔子豉湯主之。仲景但於結句一見,是省文法也。後人竟認梔子豉湯為汗下後救逆之劑,請問未汗下前,仲景何法以治之乎?要知咽燥口苦,腹滿而喘,是陽明裡熱;發熱汗出,不惡寒,反惡熱,是陽明表熱。因陽明之熱自內達表,則里症為重,故此條序症,以里症列表症之前。任梔子以清裡熱,而表熱亦解;用香豉以瀉腹滿,而身重亦除。後人不能於仲景書中尋出陽明之表,而遽引《內經·熱病論》之目痛鼻幹不得臥以當之;不得仲景陽明治表之法,妄用痘科中葛根升麻湯以主之;不知《內經》因論熱病,而只發明陽明經病之一端,仲景立陽明一經,是該內外症治之主治;又不知目痛鼻干是陽盛陰虛,法當滋陰清火,而反發陽明之汗,上而鼻衄,下而便難,是引邪入內矣。要知是風寒之表,則用麻桂而治。如是內熱之表,即荊芥、薄荷,皆足亡津液而成胃實。是在用者何如耳。

治陽明之表熱有三法:熱在上焦用梔豉湯吐之,上焦得通,津液得下,胃家不實矣;熱在中焦,用白虎湯清之,胃火得清,胃家不實矣;熱陷下焦,用豬苓湯利之,火從下泄,胃家不實矣。要知陽明之治表熱,即是預治其里,三方皆潤劑,所以存津液而不令胃家實也。後人因循升麻葛根之謬,不察仲景治陽明表症之法。

太陽以心胸為里,故用辛甘發散之劑,助心胸之陽而開玄府之表,不得用苦寒之劑,以傷上焦之陽也,所以宜汗而不宜吐。陽明以心胸為表,當用酸苦湧泄之劑,引胃脘之陽而開胸中之表,不當用溫散之劑,以傷中宮之津液也,故法當吐而不當汗。陽明當吐而反行汗、下、溫針等法,以致心中憒憒、怵惕、懊憹、煩躁、譫語、舌苔等症,然不離陽明之表。太陽當汗而反吐,便見自汗出,不惡寒,飢不能食,朝食暮吐,不欲近衣,欲飲冷食等症,此為太陽轉屬陽明之表,皆是梔子豉湯症。蓋陽明以胃實為里,不特發熱、惡寒、汗出、身重、目痛、鼻干為之表,一切虛熱,如口苦、咽乾、舌苔、喘滿、不得臥、消渴而小便不利,凡在胃之外者,悉屬陽明之表。但除胃口之熱,便解胃家之實,此梔子豉湯為陽明解表之聖劑矣。

按傷寒脈浮,自汗出,微惡寒,是陽明表症;心煩,小便數,腳攣急,是陽明裡之表症。斯時用梔子豉湯吐之,則胃陽得升,惡寒自罷,心煩得止,汗自不出矣;上焦得通,津液得下,小便自利,其腳自伸。反用桂枝發表,所以亡陽,其咽中干、煩躁、吐逆,是梔子生薑豉湯症。只以亡陽而厥,急當回陽。其改用甘草乾薑湯,陽復後,仍作芍藥甘草以和陰,少與調胃承氣以和里,皆因先時失用梔豉,如此挽回費力耳。

按仲景云「病如桂枝症,」則便不得鑿定為太陽中風。凡惡風、惡寒、發熱而汗自出者,無論太陽、陽明、中風、傷寒,皆是桂枝症矣。太陽病,頭項強痛,而此雲頭不痛、項不強,便非太陽症。《內經》曰:「邪中於膺,則入陽明。」此云胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息,是陽明受病無疑也。雖外症象桂枝,而病在胸中,不在營衛,便不是桂枝症。故立瓜蒂散,所謂在上者因而越之也。此與前條本陽明病,仲景不冠於陽明者,以不關胃實,而未見不惡寒之病情耳。

上越、中清、下奪,是治陽明三大法;發汗、利小便,是陽明經兩大禁。然於風寒初入陽明之表,即用麻黃桂枝發汗者,以急於除熱而存津液,與急下之法同。若脈浮煩渴,小便不利,用豬苓湯利小便者,亦以清火而存津液。而又曰汗多者,不可與豬苓湯。要知發汗利小便,是治陽明權巧法門,非正治法。

陽明之病在熱實,宜無溫補法矣,而食谷欲嘔者,是胃口虛寒,故不主內熱也。然胃口雖虛,胃中猶實,仍不失為陽明病,與吳茱萸湯散胃口之寒,上焦得通,津液得下,胃氣因和,則溫補又是陽明之從治法。若胃口虛熱者,用白虎加參,是陽明又有涼補法也。此二義又是治陽明權巧法門。

本論云:「傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪。其人反能食不嘔,此為三陰不受邪矣。」蓋陽明為三陰之表,故三陰皆看陽明之轉旋,三陰之不受邪者,藉胃為之蔽其外也。胃氣和則能食不嘔,故邪自解而三陰不病。胃陽虛,邪始得入三陰。故太陰受邪,腹滿而吐,食不下;少陰受邪,欲吐不吐;厥陰受邪,飢不欲食,食即吐蛔。若胃陽亡,則水漿不入而死。要知三陰受邪,關係不在太陽少陽,而全在陽明。陽明以太陰為里,是指牝藏言;太陰亦以陽明為里,是指轉屬言也。腎者胃之關,水者土之賊,故三陰亦得以陽明為里。三陰為三陽之裡,而三陰反得轉屬陽明為里,故三陰皆得從陽明而下,則陽明又是三陰經實邪之出路也。既為三陰之表以御邪,又為三陰之裡以逐邪,陽明之關係三陰重矣。

少陽病解第三

少陽處半表半裡,司三焦相火之遊行。仲景特揭口苦、咽乾、目眩為提綱,是取病機立法矣。夫口、咽、目三者,臟腑精氣之總竅,與天地之氣相通者也。不可謂之表,又不可謂之裡,是表之入里,里之出表處,正所謂半表半裡也。三者能開能闔,開之可見,闔之不見,恰合為樞之象。苦、干、眩者,皆相火上走空竅而為病,風寒雜病咸有之,所以為少陽一經總綱也。如曰兩耳無聞,胸滿而煩,只舉得中風一症之半表半裡。《內經》之胸脅痛而耳聾,只舉得熱症中之半表半裡,故提綱不與焉。

少陽之表有二:脈弦細、頭痛、發熱,或嘔而發熱者,少陽傷寒也;耳聾、目赤、脅滿而煩,少陽中風也。此少陽風寒之表,而非少陽之半表。陽明風寒之表,亦有麻、桂症。少陽風寒之表,既不得用麻、桂之汗,亦不得用瓜蒂、梔豉之吐。若發汗則譫語,吐、下則悸而驚,是少陽之和解,不特在半表而始宜也。少陽初感風寒,惡寒發熱與太陽同,不得為半表。惟寒熱不齊,各相迴避,一往一來,勢若兩分,始得謂之半表耳。往來寒熱有三義:少陽自受寒邪,陽氣尚少,不能發熱,至五六日鬱熱內發,始得與寒氣相爭,而往來寒熱,一也;或太陽傷寒過五六日,陽氣已衰,余邪未盡,轉屬少陽而往來寒熱,二也;夫風為陽邪,少陽為風府,一中於風,便往來寒熱,不必五六日而始見,三也。

太陽之身寒在未發熱時,如已發熱,雖惡寒而身不再寒。陽明之身寒惡寒,只在初得之二日,至三日則惡寒自罷,便發熱而反惡熱。惟少陽之寒熱有往而復來之異,寒來時便身寒惡寒而不惡熱,熱來時便身熱惡熱而不惡寒,與太陽之如瘧,發熱惡寒而不惡熱,陽明之如虐,潮熱惡熱而不惡寒者,不侔也。蓋以少陽為嫩陽,如日初出,寒留於半表者不遽散,熱出於半里者未即舒,故見此象耳。然寒為欲去之寒,熱為新熾之熱,寒固為虛寒,而熱亦非實熱,故小柴胡湯只治熱而不治寒,預補其虛而不攻其實也。小柴胡為半表設,而其症皆屬於里,蓋表症既去其半,則病機偏於向里矣。惟寒熱往來一症,尚為表邪未去,故獨以柴胡一味主之,其他悉屬裡症藥。凡里症屬陽者多實熱,屬陰者多虛寒。而少陽為半里,偏於陽,偏於熱,雖有虛有實,不盡屬於虛也。仲景深以裡虛為慮,故於半表未解時,便用人參以固里。寒熱往來,病情見於外;苦、喜、不欲,病情得於內。看苦、喜、欲三字,非真嘔、真滿、不能飲食也;看往來二字,即見有不寒熱時。寒熱往來,胸脅苦滿,是無形之表;心煩喜嘔,默默不欲飲食,是無形之裡。其或胸中煩而不嘔,或渴、或腹中痛,或脅下痞硬,或心悸、小便不利,或咳者,此七症皆偏於里,惟微熱為在表;皆屬無形,惟脅下痞硬為有形;皆風寒通症,惟脅下痞硬為少陽。總是氣分為病,非有實熱可據,故皆從半表半裡之治法。

少陽為遊部,其氣遊行三焦,循兩脅,輸腠理,是先天真元之氣,所以謂之正氣。正氣虛,不足以固腠理,邪因腠理之開,得入少陽之部。少陽主膽,為中正之官,正氣雖虛,不容邪氣內犯,必與之相搏,搏而不勝,所以邪結脅下也。往來寒熱,即邪正相爭之象。更實更虛,所以休作有時。邪實正虛,所以默默不欲飲食。仲景於表症不用人參,此因正邪分爭,正不勝邪,故用之扶元氣,助正以卻邪也。若外有微熱而不往來寒熱,是風寒之表未解,不可謂之半表,當小發汗,故去參加桂。心煩與咳,雖逆氣有餘而正氣未虛,不可益氣,故去人參。如太陽汗後身痛,而脈浮沉遲,與下後協熱利而心下硬,是太陽之半表裡症也。表雖不解,裡氣已虛,故參桂兼用。是知仲景用參,皆是預保元氣耳。

更有脈症不合柴胡者,仍是柴胡症。本論云:「傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,半在裡半在表也。脈雖沉緊,不得為少陰病者,陰不得有汗,今頭汗出,故可與小柴胡湯」。此條是少陰陽明並病,而脈症俱是少陰。五六日又少陰發病之期,若謂陰不得有汗,則少陰亡陽,亦有反汗出者。然陽亡與陰結,其別在大便,亡陽則咽痛吐利,陰結則不能食而大便反硬也。亡陽與陽結,其別在汗。亡陽者,衛氣不固,汗出必遍身;陽結者,熱邪鬱閉,汗只在頭也。陽結、陽微之別在食。陽明陽盛,故能食而大便硬,此為純陽結;少陽陽微,故不能食而大便硬,此為陽微結。故欲與柴胡湯,必究其病在半表。然微惡寒,亦可屬少陰,但頭汗出,始可屬少陽。故反復講明頭汗之義,可與小柴胡而勿疑也。所以然者,少陽為樞,少陰亦為樞,故見症多相似,必於陰陽表裡辨之真而審之確,始可一劑而瘳。此少陰少陽之疑似症,又柴胡症之變局也。

少陽主人身之半,脅主一身之半,故脅為少陽之樞,而小柴胡為樞機之劑也。岐伯曰:「中於脅,則入少陽。」此指少陽自病。然太陽之邪欲轉屬少陽,少陽之邪欲轉並陽明,皆從脅轉。如傷寒四五日,身熱惡寒,頭項強脅下滿者,是太陽少陽並病,將轉屬少陽之機也。以小柴胡湯與之,所以斷太陽之來路。如陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿下去者,是少陽陽明並病,此轉屬陽明之始也。以小柴胡與之,所以開陽明之出路。若據次第傳經之說,必陽明始傳少陽,則當大便硬而不當溏,當曰胸脅始滿,不當曰滿不去矣。又陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,此雖已屬陽明,而少陽之症未罷也。蓋少陽之氣,遊行三焦,因脅下之阻隔,令上焦之治節不行,水精不能四布,故舌上有白苔而嘔。與之小柴胡,轉少陽之樞也,則上焦氣化始通,津液得下,胃家不實,而大便自輸矣。身濈然而自汗解者,是上焦津液所化,故能開發腠理,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉。與胃中邪熱熏蒸而自汗不解者不同。

東垣云:「少陽有不可汗、吐、下、利小便四禁。」然柴胡症中口不渴,身有微熱者,仍加桂枝以取汗。下後胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,頭汗出,寒熱往來者,用柴胡桂枝幹薑湯汗之。下後胸滿煩驚,小便不利,譫語身重者,柴胡龍骨牡蠣湯中用大黃、茯苓以利二便。柴胡症具而反下之,心下滿而硬痛者,大陷胸湯下之。醫以丸藥下之而不得利,已而微利,胸脅滿而嘔,日晡潮熱者,小柴胡加芒硝下之。是仲景於少陽經中已備汗、下、利小便法也。若吐法本為陽明初病胸中實不得息、不得食、不得吐而設。少陰病,飲食入口即吐,心下溫溫欲吐,復不能吐,亦是胸中實,當吐之。若水飲蓄於胸中,雖是有形而不可為實,故不可吐。何則?少陽之喜嘔而發熱,便是中氣之虛,但熱而不實,故用人參以調中氣,上焦得通,津液得下,胃氣因和。故少陽之嘔與譫語不並見,所以嘔者是少陽本症,譫語是少陽壞症。然本渴而飲水,嘔與但欲嘔,胸中痛微溏者,又非柴胡症,是嘔中又當深辨也。

按嘔、渴雖六經俱有之症,而少陽陽明之病機,在嘔、渴中分。渴則屬陽明,嘔則仍在少陽。如傷寒嘔多,雖有陽明症不可攻之,因三焦之氣不通,病未離少陽也。服柴胡湯已,渴者,屬陽明也。此兩陽之併合,病已過少陽也。夫少陽始病,便見口苦、咽乾、目眩,先以津液告竭矣。故少陽之病,最易轉屬陽明,所以發汗即胃實而譫語。故小柴胡中已具或渴之症,方中用參、芩、甘、棗,皆生津液之品,以預防其渴。服之反渴,是相火熾盛,津液不足以和胃,即轉屬陽明之機也。

少陽妄下後有二變:實則心下滿而硬痛為結胸,用大陷胸湯下之;虛則但滿而不痛為痞,用半夏瀉心湯和之。此二症皆從嘔變,因不用柴胡,令上焦不通,津液不下耳。本論云:「傷寒中風,有柴胡症,但見一症即是,不必悉具」者,言往來寒熱,是柴胡主症。此外兼見胸脅滿硬,心煩喜嘔,及或為諸症中凡有一者,即是半表半裡。故曰嘔而發熱者,小柴胡湯主之,因柴胡為樞機之劑也。風寒不全在表,未全入里者,皆可用。故症不必悉具,而方有加減法也。然柴胡有疑似症,不可不審。如脅下滿痛,本渴而飲水嘔者,柴胡不中與也。又但欲嘔,腹中痛微溏者,此非柴胡症。如此詳明。所云但見一症便是者,又當為細辨矣。

太陰病解第四

按《熱病論》云:「太陰脈布胃中,絡於嗌,故腹滿而嗌乾。」此熱傷太陰之標,自陽部注經之症,非太陰本病也。仲景立本病為提綱,因太陰主內,故不及中風、四肢煩疼之表,又為陰中至陰,故不及熱病嗌乾之症。太陰為開,又陰道虛,太陰主脾所生病,脾主濕,又主輸。故提綱主腹滿時痛而吐利,皆是裡虛不固,濕勝外溢之症也。脾虛則胃亦虛,食不下者,胃不主內也。要知胃家不實,便是太陰病。

脾胃同處腹中,故腹滿為太陰陽明俱有之症。在陽明是熱實為患,在太陰是寒濕為眚。陽明腹滿不敢輕下者,恐胃家不實,即轉屬太陰耳。世拘陽明傳少陽之謬,反昧傳太陰之義。

熱病腹滿,是熱鬱太陰之經,有嗌乾可證,病在標也;寒濕腹滿,是寒生至陰之臟,有自利可證,病在本也。脾經有熱,則陰精不上輸於肺,故嗌乾;脾臟有寒,則脾不為胃行其津液,故下利。夫陽明之當下,因本病;而太陰之下症,反是標病。可以見陰陽異位之故,又以見陰從陽轉之義也。

參中陰溜府之義,知熱邪不遽入至陰,雖熱在太陰之經,而實仍在陽明之胃。可知下症只在陽明,太陰本無下法。

腹滿亦兩經之症:不大便而滿痛,或繞臍痛者,為實熱,屬陽明;下利而腹滿時痛,為虛寒,屬太陰。寒濕是太陰本症,濕熱又傷寒所致之變症也。其機關在小便;小便不利,則濕熱外見而身黃;小便自利,非暴煩下利而自愈,即大便硬而不便。所以然者,脾胃相連,此脾家實則腐穢自去,而成太陰之開。若胃家實則地道不通,而轉陽明之闔矣。故叔和知有三陽明,不知有太陰陽明症。

《序例》謂太陰受病,脈當沉細。不知沉細是太陰本病之脈,不是熱病嗌乾之脈。蓋脈從病見,如太陰中風則脈浮,不從臟之陰而從風之陽也。然浮為麻黃湯脈而用桂枝者,以太陰是里之表症,桂枝湯是里之表藥。因脾主肌肉,是宜解肌耳。太陰傷寒,脈浮而緩者,亦非太陰本病。蓋浮為陽脈,緩為胃脈。太陰傷寒,脈不沉細,而反浮緩,是陰中有陽,脈有胃氣。所以手足自溫,而顯脾家之實,或發黃便硬,而轉屬陽明。此脈症在太陰陽明之間,故曰「系在」。故若太陰自受寒邪,不應如是矣。

太陰脈浮為在表,當見四肢煩疼等症;沉為在裡,當見腹滿吐利等症。表有風熱可發汗,宜桂枝湯;里有寒邪當溫之,宜四逆輩。太陽而脈沉者,因於寒,寒為陰邪,沉為陰脈也;太陰而脈浮者,因於風,風為陽邪,浮為陽脈也。當知脈從病變,不拘於經,故陽經有陰脈,陰經有陽脈。世謂脈至三陰則俱沉,陰經不當發汗者,未審此耳。

太陰中風,陽微陰澀而長者,為欲愈。要知澀與長不是並見,澀本病脈,澀而轉長,病始愈耳。風脈本浮,今浮已微,知風邪當去。澀則少氣少血故中風,今長則氣治,故愈。太陰中風,四肢煩疼,太陰傷寒,手足自溫,此指表熱言也。熱在四肢,則身體不熱可知。蓋太陰主內,表當無熱。惟四肢為諸陽之本,脾為胃行津液以灌四旁,故得主四肢,則四肢之溫熱,仍是陽明之陽也。且曰自溫,便見有時不溫,有時四逆矣。《內經》云:「人有四肢熱,逢風而如炙如火者,是陰氣虛而陽氣盛。風者陽也,四肢亦陽也,兩陽相搏,是火當內爍。」此即太陰中風症。要知太陰中風,與三陽不同。太陰之陰,名曰關蟄,故陽邪不得深入。惟病在四關,久而不愈,脾液不足以充肌肉,故肉爍。世人最多此症,其有手足心熱者,亦中風之輕者耳。然太陰中風,因陰虛而陽湊之,外風為內熱所致,但當滋陰以和陽,不得驅風而增熱也。

手足自溫句,暗對身不發熱言,非言太陰傷寒必當手足溫也。夫病在三陽尚有手足冷者,何況太陰?陶氏分太陰手足溫、少陰手足寒、厥陰手足冷,是大背「太陰手足煩疼,少陰一身盡熱」之義矣。凡傷於寒知為病熱,寒為陰,太陰為至陰,兩陰相合,無熱可發,惟四末為陰陽之會,故當溫耳。惟手足自溫,中宮不遽受邪,故或發身黃,或暴煩下利自止。即手足自溫處,因以見脾家之實也。

發黃是陽明病,太陰身當發黃,非言太陰本有發黃症也。以手足溫處。是陽明之陽盛。寒邪不得傷太陰之臟,臟無寒而身有濕,故當發黃。若濕從溺泄,暴煩下利,仍是主輸,故不失為太陰病。若煩而不利,即胃家之熱實,非太陰之濕熱矣。此太陰傷寒,全藉陽明為之根,故有轉屬之症。此知傷寒以陽為主,不知太陰傷寒以陽明為主。

東垣以有聲無聲分嘔吐,非也。嘔吐皆有聲有物,惟乾嘔是有聲無物。嘔以水勝,屬上焦也;吐以物勝,屬中焦也。六經皆有嘔吐,而嘔屬少陽,以喜嘔故吐,屬太陰而不屬陽明,亦主輸主內之分。

太陽以陰為根,而太陰以陽為本。太陽不敢妄汗,恐亡少陰之津也;太陰不敢輕下,恐傷陽明之氣也。太陰本無下症,因太陽妄下而陽邪下陷於太陰,因而有桂枝湯加芍藥等法。太陰脈弱,知胃氣易動,便當少加矣。此因裡急後重者,不可不用,又不可多用,故如是叮嚀耳。

少陰病解第五

少陰一經,兼水火二氣,寒熱雜居,為病不可捉摸。其寒也,症類太陰;其熱也,症似太陽。故仲景以微細之病脈,欲寐之病情為提綱,立法於象外,使人求法於病中。凡症之寒熱與寒熱之真假,仿此義以推之,真陰之虛實見矣。

五經提綱,皆是邪氣盛則實。惟少陰提綱,是指正氣奪則虛者,以少陰為人身之本也。然邪氣之盛,亦因正氣之虛,故五經皆有可溫可補症。正氣之奪,亦由邪氣之盛,故少陰亦有汗吐下者。要知邪氣盛而正氣已虛者,固本即所以逐邪,正不甚虛而邪氣實者,逐邪即所以護正,此大法也。少陽為陽樞,少陰為陰樞。弦為木象,弦而細者,是陽之少也;微為水象,微而細者,陰之少也。此脈氣之相似。衛氣行陽則寤,行陰則寐。其行陰二十五度,常從足少陰之分,間行臟腑。少陰病,則樞機不利,故欲寐也。與少陽喜嘔者同。嘔者主出,陽主外也;寐者主入,陰主內也。喜嘔是不得嘔,欲寐是不得寐,皆在病人意中,得樞機之象如此。

少陰脈微,不可發汗,亡陽故也。脈細沉數,病為在裡,不可發汗,然可汗之機亦見於此。夫微為無陽,數則有伏陽矣。須審其病為在裡而禁汗,不得拘沉為在裡而禁汗也。發熱脈沉者,是病為在表,以無里症,故可發汗。若脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀,是遲為無陽,病為在裡,又不得拘浮為在表而發汗矣。要知陰中有陽,沉亦可汗;陽中有陰,浮亦當溫。若八九日一身手足盡熱,是自里達表、陽盛陰虛,法當滋陰,又與二三日無里症者不侔。

太陰是陽明之裡,陽明不惡寒,故太陰雖吐利腹滿而無惡寒症。少陰是太陽之裡,太陽惡寒,故少陰吐利必惡寒,陰從陽也。太陰手足溫者,必暴煩下利而自愈,是太陰藉胃脘之陽。少陰吐利,亦必手足溫者可治,手足厥者不治,是下焦之虛寒,既侵迫於中宮,而胃脘之陽仍得敷於四末。斯知先天之元陽,仍賴後天之胃氣培植也。

太陽是少陰之標,太陰是少陰之本。少陰陰虛,則移熱於膀胱,故一身手足盡熱而便血,從標也;少陰陽虛,則移寒於脾土而吐利,從本也。

少陰傳陽症有二:六七日腹脹不大便者,是傳陽明,臟氣實則還之腑也;八九日一身手足盡熱者,是傳太陽,陰出之陽,下行極而上也。

熱在膀胱而便血,亦髒病傳腑,此陰乘陽也,然氣病而傷血,又陽乘陰也,亦見少陰中樞機之象。此是自陰轉陽,與太陽熱結膀胱自下血者,見症同而病因異。

少陰病,脈緊,至七八日自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,雖煩,利必自愈。此亦是脾家實,露出太陰底板,與太陰七八日暴煩下利自止同。蓋少陰來復之陽,微則轉屬太陰,而穢腐自去;盛則轉屬陽明,而糟粕不傳。郁則內實,而入陽明大府廣腸之區;橫則外達,而遍太陽內外氣血之部。要知緊脈轉微,是復少陰本脈,故轉太陰而自解;脈沉細數,是兼陽脈,故入陽經而為患。然熱雖盛不死,亦陰得陽則解之變局也。

六經皆有煩躁,而少陰更甚者,以真陰之虛也。蓋陽盛則煩,陰盛則躁,煩屬氣,躁屬形。煩發於內,躁見於外,是形從氣動也;先躁後煩,是氣為形役也。不躁而時自煩,是陽和漸回,故可治;不煩而躁,是五臟之陽已竭,惟魄獨居,故死。故少陰以煩為生機,躁為死兆。

傷寒以陽為主,不特陰症見陽脈者生,亦陰病見陽症者可治也。凡踡臥四逆,吐利交作,純陰無陽之症,全賴一陽來復,故反煩者可治,手足反溫、反發熱者不死耳。太陽少陰皆有身痛骨節痛之表,水氣為患之裡。太陽則脈浮緊而身發熱,用麻黃湯發汗,是振營衛之陽以和陰也;少陰則脈沉而手足寒,用附子湯溫補,是扶坎宮之陽以配陰也。太陽之水屬上焦,小青龍汗而發之,陽水當從外散也;少陰之水屬下焦,真武溫而利之,陰水當從下泄也。

陰陽俱緊,與太陽傷寒脈相似。夫緊脈為寒,當屬少陰。然病發於陰,不當有汗,反汗出者,陰極似陽,陰虛不能藏精所致也。亡陽之前,已先亡陰矣。陽無所依,故咽痛嘔吐,見虛陽之不歸;陰不能藏,故下利不止,見真陰之欲脫也。則附子湯用三白以滋陰,參、附以回陽,為少陰返本還原之劑。

腎主五液,入心為汗,少陰受病,液不上升,所以陰不得有汗。仲景治少陰之表,於麻黃細辛湯中加附子,是升腎液而為汗也。若真陰為邪熱所逼,則水隨火越,故反汗出。仲景治少陰之裡,附子湯中任人參,是補腎液而止汗也。脈陰陽俱緊,口中氣出條,是少陰經文,王氏集之脈法中,故諸家議論不一。夫少陰脈絡肺,肺主鼻,故鼻中涕出;少陰脈絡舌本,故舌上苔滑;少陰大絡注諸絡以溫足脛,故足冷。此症不名亡陽者,外不汗出,內不吐利也。口中氣出,唇口乾躁,鼻中涕出,此為內熱;陰陽脈緊,舌上苔滑,踡臥足冷,又是內寒。此少陰為樞,故見寒熱相持之症,而口舌唇鼻之半表半裡,恰與少陽口苦咽乾目眩相應也。勿妄治者,恐陰陽相持時,清火溫補等法用之不當,寧靜以待之至七日來復。微發熱,手足溫,是陰得陽則解也。若八日以上反大發熱,再加吐利,即是亡陽。若其人反加惡寒,是寒甚於表,上焦應之,必欲嘔矣。若加腹痛是寒甚於里,中焦受之,必欲利矣。當此陰盛,急當扶陽,庶不為假熱所惑而妄治。

但欲寐,即是不得眠。然但欲寐是病情,乃問而知之;不得眠是病形,可望而知之。欲寐是陰虛,不眠是煩躁,故治法不同。三陽惟少陽無承氣症,三陰惟少陰有承氣症。少陽為陽樞,陽稍虛,便入於陰,故不得妄下,以虛其元陽。少陰為陰樞,陽有餘,便傷其陰,故當急下以存其真陰。少陽屬木,惟畏其剋土,故無下症;少陰主水,更畏有土製,故當急下。蓋真陰不可虛,強陽不可縱也。

少陰病用大承氣急下者有三症;得病二三日,熱淫於內,腎水不支,因轉屬陽明,胃火上炎,故口燥咽乾也,急下之,穀氣下流,津液得升矣。得病六七日,當解不解,津液枯涸,因轉屬陽明,故腹脹不大便,所謂已入於腑,下之則脹已,宜於急下者。六七日來,陰虛已極,恐土燥於中,心腎不交耳。若自利純清水,心下痛,口燥舌乾者,是土燥火炎,脾氣不濡,胃氣反厚,水去而谷不去,故宜於急下。

少陰為性命之根,少陰病是生死關,故六經中獨於少陰曆言死症。然少陰中風,始得時,尚有發熱脈沉可汗症。若初受傷寒,其機甚微,脈微細但欲寐,口中和,背惡寒,人已皆不覺其為病也。若身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,此表中陽虛症;若欲吐不吐,心煩欲寐,自利而渴,小便色白者,此里之陽虛症;心煩不得臥,此里之陰虛症也。若下利咽痛胸滿心煩,與口中氣出,唇口燥干,鼻中涕出,踡臥足冷,舌上苔滑者,此少陰半表半裡,陰陽駁雜之症也。脈陰陽俱緊,反汗出而咽痛吐利者,此陰極似陽,腎陽不歸,為亡陽症也。若至八九日,一身手足盡熱者,是寒極生熱,腎陽鬱極而勝復太過也。其腹痛下利,少便不利者,有水火之分;若四肢沉重疼痛,為有水氣,是陽虛而不勝陰也;若便膿血與泄利下重者,此為火鬱,是陽邪陷入於陰中也。下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤者,是下虛而格陽也。吐利兼作,手足逆冷,煩躁欲死者,是陰極而發躁也。岐伯曰:「陰病治陽,陽病治陰,定其中外,各守其鄉。」此即仲景治少陰之大法也。同是惡寒踡臥,利止手足溫者可治,利不止手足逆冷者不治。時自煩欲去衣被者可治,不煩而躁,四逆而脈不至者死。同是吐利,手足不逆冷、反發熱者不死,煩躁四逆者死。同是嘔吐汗出,小便數、少者可治,自利煩躁,不得臥者死。蓋陰陽互為其根,陰中無陽則死,獨陰不生故也。

厥陰病解第六

太陰厥陰,皆以里症為提綱。太陰為陰中之陰而主寒,故不渴;厥陰為陰中之陽而主熱,故消渴也。太陰主濕土,土病則氣陷下,濕邪入胃,故腹痛自利;厥陰主相火,火病則氣上逆,火邪入心,故心中疼熱也。太陰腹滿而吐,食不下;厥陰飢不欲食,食即吐蛔。同是食不下,太陰則滿,厥陰則飢。同是一吐,太陰則吐食,厥陰則吐蛔。此又屬土屬木之別也。太陰為開,本自利而下之,則開折,胸下痞硬者,開折反閤也;厥陰為閤,氣上逆而下之,則閤折,利不止者,閤折反開也。

兩陰交盡,名曰厥陰,又名陰之絕陽,是厥陰宜無熱矣。然厥陰主肝,而膽藏肝內,則厥陰熱症,皆少陽相火內發也。要知少陽厥陰,同一相火。相火入於內,是厥陰病;相火出於表,為少陽病。少陽咽乾,即厥陰消渴之機;胸脅痞滿,即氣上撞心之兆;心煩,即邪熱之初;不欲食,是飢不欲食之根;喜嘔,即吐蛔之漸。故少陽不解,轉屬厥陰而病危;厥陰病衰,轉屬少陽而欲愈。如傷寒熱少厥微,指頭寒不欲食,至數日熱除,欲得食,其病愈者是已。

太陰提綱是內傷寒,不是外感。厥陰提綱是溫病,而非傷寒。要知六經各有主症,是仲景傷寒雜病合論之旨也。諸經傷寒無渴症,太陽不惡寒而渴,即是溫病也。惟厥陰傷寒,肝木鬱而不得出,熱甚於內,盜竊母氣以剋火,故渴欲飲水。若不惡寒,當作溫病治之。要知溫乃風木之邪,是厥陰本病,消渴是溫病之本,厥利是溫病之變。《內經》所謂熱病皆傷寒之類,此正其類也。

厥陰消渴,即以水飲之,所謂順其欲,然少與之可以平。凡水多與之,反以益陰邪,當量其消與不消,恐水漬入胃也。渴欲飲水與飢不欲食對看,始盡厥陰病情。

手足厥冷,脈微欲絕,是厥陰傷寒之外症;當歸四逆,是厥陰傷寒之表藥。夫陰寒如此而不用薑、附者,以相火寄於肝經,外雖寒而臟不寒。故先厥者,後必發熱,手足愈冷,肝膽愈熱,故厥深熱亦深。所以傷寒初起,脈症如此者,不得遽認為虛寒,妄投薑、附以遺患也。

厥者必發熱,熱與厥相應,厥深熱亦深,厥微熱亦微,此四證是厥陰傷寒之定局。先熱後厥,厥熱往來,厥多熱少,熱多厥少,此四證是厥陰傷寒之變局。皆因其人陽氣多寡而然,如太陽傷寒亦有已發熱未發熱之互詞也。

《內經》之寒熱二厥,因於內傷,與本論因外邪者不同。《內經》熱厥,只在足心,是腎火起湧泉之下也。本論熱厥,因熱在肝臟,而手足反寒,故曰厥深熱亦深。《內經》之寒厥,有寒無熱;本論之寒厥,先厥者後必發熱。熱勝則生,寒勝則死,此內傷外感之別。厥陰有晦朔具合之理,陰極陽生,故厥陰傷寒,反以陽為主。熱多厥少,是為生陽,故病當愈;厥多熱少,是為死陰,故病為進。其熱氣有餘者,或便膿血,或發癰膿,亦與《內經》熱厥不同。

陰氣起於五指之裡,陽氣起於五指之表,氣血調和,營衛以行,則陰陽相貫,如環之無端也。厥陰無陽,厥陰病則陰陽不相順接,故手足厥冷。若熱少厥微而指頭寒,知病可愈,手足反溫者,雖下利必自愈,此陰陽自和而順接也。若脈微煩躁,灸厥陰,厥不還者死,是陰陽之氣絕矣。

本篇云:「諸四逆厥者,不可下。」又曰:「厥應下之而反發汗者,必口傷爛赤。」二義不同,當理會上下矣。蓋諸四逆不可下,是指傷寒脈微欲絕,此時外寒切迫,內熱未起。此當發汗,是指虛寒症言,故曰虛家亦然。應下之者,是脈滑而厥,內熱閉郁,故曰厥深熱亦深。若發汗只能引火上升,不能逐熱外散,故令口傷。所謂下之是下其熱,非下其實。泄利下重者,四逆散;欲飲水數升者,白虎湯。此厥陰之下藥,所以下無形之邪也。若以承氣下之,利不止矣。

診厥陰脈,以陽為主,而治厥陰病,以陰為主。故當歸四逆不去芍藥,白頭翁重用芩、連,烏梅丸用黃連至一斤,又佐黃柏六兩,復脈湯用地黃至一斤,又佐麥冬八兩。要知脈微欲絕,手足厥冷,雖是陰盛,亦未陽虛,故可表散外邪,不可固里。脈結代心動悸者,似乎陽虛,實為陰弱,只可大劑滋陰,不可溫補。所以然者,肝之相火,本少陽之生氣,而少陽實出於坎宮之真陰。《經》曰:「陽予之正,陰為之主。」又曰:「陰虛則無氣。」又曰:「少火生氣,壯火食氣。」審此,則知治厥陰之理矣。

中州四肢,皆脾所主。厥陰傷寒,手足逆冷,而又下利,木剋土也。復發熱者,下利必自止,火生土也。若肝火上行逼心,故反汗出氣上衝心,心不受邪,因而越之,故咽中痛而喉為痹。若發熱而利,汗出不止者死,是虛陽外亡,為有陰無陽,與少陰亡陽同義。若肝火內行而入脾,火土合德,必無汗而利自止。若發熱而利不止,此肝火內行,血室不寧,故便膿血。若發熱下利,甚至厥不止者死,是土敗木賊,諸陽之本絕也。厥陰傷寒,有乘脾乘肺二症,疑似難明,最當詳辨。一曰傷寒腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。夫腹滿譫語,似胃家實,然脈浮緊而不潮熱,非陽明脈也。《脈法》曰:「浮而緊者,名曰弦。」此弦為肝脈矣。《內經》曰:「諸腹脹大,皆屬於熱。」又曰:「肝氣盛則多言。」是腹滿由於肝火,而譫語乃肝氣所發也。木旺則侮其所勝,直犯脾土,故名縱。一曰傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。夫發熱惡寒,似太陽之表;未經大汗而大渴,非轉屬陽明;未經妄下而腹滿,非轉屬太陰。且頭不痛,胃不實,不下利,斷非三經症矣。然知發熱惡寒是肺病,肺虛而肝火乘之。脾畏木邪,水精不上歸於肺,故大渴;肺不能通調水道,故腹滿。是侮所不勝寡於畏也,故名橫,一縱而乘脾,一橫而乘肺,總是肝有亢火,當瀉無補,必刺期門,隨其實而瀉之。募原清則氣皆順,表裡盡解矣。此非汗吐下清火諸法所可治,故宜針。

傷寒陽脈澀,陰脈弦,腹中急痛者,此亦肝乘脾也。故先與小建中安脾,繼與小柴胡疏木。要知小建中是桂枝湯倍加芍藥以平木加飴糖以緩急,為厥陰驅邪發表、和中止痛之神劑也。不瘥者,中氣虛而不振,邪尚留連,繼以小柴胡補中發表,令木邪直走少陽,使有出路,所謂陰出之陽則愈也。仲景有一症而用兩方者;在太陽,先麻黃繼桂枝,是先外後內法;在厥陰,先建中後柴胡,是先內後外法,亦是令厥陰轉屬少陽之機。

傷寒厥而心下悸者,此亦肝乘肺也。雖不發熱惡寒,亦木實金虛,水氣不利所致。彼腹滿者,是水在中焦,故刺期門以瀉其實。此水在上焦,故用茯苓甘草湯以發其汗。此方是化水為汗,發散內邪之劑,即厥陰治厥之劑也。

厥陰中風之脈,與他經不同。凡脈浮為風,此云不浮為未愈,是厥陰中風,脈反沉矣。此本由陰虛,風入地中,木鬱不舒,故未愈;微浮是風行地上,草木發陳,復厥陰風木之常,故愈也。

凡脈浮為在表,沉為在裡。厥陰中風,其脈既沉,其症亦為在裡。此熱利下重,是厥陰中風也。太陽中風,下利嘔逆,是有水氣;厥陰中風,熱利下重,是有火氣。故以白頭翁湯為主以治風,芩、連為輔以清火,佐秦皮以升九地之風,則肝木欣欣向榮矣。下利而渴欲飲水,是厥陰之消渴,亦中風之煩所致也。下利脈沉弦,是沉為在裡,弦為風脈。弦而大,是風因火動,故利未止。微弱數者,是風火勢微,故為自止。雖發熱不死者,陰出之陽也。下利有微熱,汗出,見中風本症,里症出表,則風從外散,故令自愈。欲愈之脈,當微浮。若寸脈反浮數,風去而熱不去,尺中自澀者,熱傷陰絡,肝血不藏,必便膿血也。

厥陰中風熱利,是里有熱;傷寒亦有協熱利,是里有寒。又與厥利不同,厥利見發熱則利止。此六七日不利,便發熱而利,汗出不止,是外熱內寒,故為有陰無陽。要知《內經》之舌卷囊踡,是有陽無陰,故熱雖甚而可治。

厥陰下利,有因厥而利者,有協熱而利者,有內熱而利者,總屬於熱,乃相火挾風木而為患也。

陰陽易之為病,本於厥陰之欲火。始也因肝火之動,致傷少陰之精;繼也少陰之精不藏,厥陰之火不羈。所以少腹裡急,陰中拘攣,熱上衝胸,眼中生花,身重少氣,頭重不欲舉,皆厥陰相火為眚。頓令無病之人,筋脈形氣為之一變。此即瘟疫傳染,遺禍他人之一症也。

制方大法第七

凡病有名有症,有機有情,如中風、傷寒、溫暑、濕痙等類,此為名也。外有頭痛、身痛、腰痛,內有喘咳、煩渴、吐利、腹滿,此為症也。其間在表在裡,有汗無汗,脈浮脈沉,有力無力,是其機也。此時惡寒惡熱,苦滿喜嘔,能食不欲食,欲臥不得臥,或飲水數升,或漱水不欲咽,皆病情也。因名立方者,粗工也;據症定方者,中工也;於症中審病機察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切當,知其機得其情,凡中風傷寒雜病,宜主某方,隨手拈來,無不活法,此謂醫不執方也。今談仲景方者,皆曰桂枝湯治中風,不治傷寒,麻黃湯治傷寒,不治中風。不審仲景此方主何等症,又不審仲景何症用何等藥,只在中風、傷寒二症中較量,青龍、白虎命名上敷衍,將仲景活方活法,為死方死法矣。

仲景立方精而不雜,其中以六方為主,諸方從而加減焉。凡汗劑皆本桂枝,吐劑皆本梔豉,攻劑皆本承氣,和劑皆本柴胡,寒劑皆本瀉心,溫劑皆本四逆。溷而數之,為一百十三方者,未之審也。

六經各有主治之方,而他經有互相通用之妙。如麻、桂二湯,為太陽營衛設,而陽明之病在營衛者亦用之。真武湯為少陰水氣設,而太陽之汗後亡陽者亦用之。四逆湯為太陰下利清穀設,太陽之脈反沉者宜之。五苓散為太陽消渴水逆設,陽明之飲水多者亦宜之。豬苓湯為少陰下利設,陽明病小便不利者亦宜之。抵當湯為太陽瘀血在裡設,陽明之蓄血亦用之。瓜蒂散為陽明胸中痞硬設,少陰之溫溫欲吐者亦用之。合是症便用是方,方各有經,而用可不拘,是仲景法也。仲景立方,只有表裡寒熱虛實之不同,並無傷寒中風雜症之分別,且風寒有兩湯迭用之妙,表裡有二方更換之奇。或以全方取勝,或以加減奏功。後人論方不論症,故反以仲景方為難用耳。桂枝汗劑中第一品也,麻黃之性直透皮毛,生薑之性橫散肌肉。故桂枝佐麻黃,則開玄府而逐衛分之邪,令無汗者有汗而解,故曰發汗;桂枝率生薑,則開腠理而驅營分之邪,令有汗者復汗而解,故曰解肌。解肌者解肌肉之邪也,正在營分,何立三綱者反立麻黃主營、桂枝主衛耶?麻黃不言解肌,而肌未嘗不解;桂枝之解肌,正所以發汗。要知麻黃桂枝二湯,是發汗分深淺之法,不得以發汗獨歸麻黃,不得以解肌與發汗對講。前人論方不論藥,只以二方為談柄,而置之不用也。

凡風寒中人,不在營衛,即入腠理。仲景制桂枝湯調和營衛,制柴胡湯調和腠理。觀六經症,仲景獨出桂枝症、柴胡症之稱,見二方任重,不可拘於經也。惟太陽統諸陽之氣,六經表症,咸屬於太陽,故柴胡湯得與桂枝湯對待於太陽之部。桂枝本為太陽風寒設,凡六經初感之邪,未離營衛者悉宜之;柴胡本為少陽半表設,凡三陽半表之邪,逗留腠理者悉宜之。仲景最重二方,所以自為桂枝症註釋,又為小柴胡註釋。桂枝有疑似症,柴胡亦有疑似症。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病。桂枝症罷,桂枝不中與矣,而隨症治法,仍不離桂枝方加減;柴胡症罷,柴胡不中與矣,而設法救逆,仍不出柴胡方加減。

麻黃症熱全在表。桂枝之自汗,大青龍之煩躁,皆兼裡熱。仲景於表劑中,便用寒藥以清裡。自汗是煩之兆,躁是煩之徵。汗出則煩得外泄,故不躁,宜用微寒酸苦之味以和之;汗不出則煩不得泄,故躁,宜用大寒堅重之品以清之。夫芍藥、石膏是里藥入表劑,今人不審表中有里,因生疑畏,當用不用,至熱並陽明,而斑黃狂亂髮矣。是不任大青龍之過也。仲景於太陽經中用石膏以清胃火,是預保陽明之先著;加薑、棗以培中,又慮夫轉屬太陰矣。

小青龍、柴胡,俱是兩解表裡之劑,小青龍重在裡症,小柴胡重在表症。故小青龍加減,麻黃可去;小柴胡加減,柴胡獨存。蓋小青龍重在半里之水,小柴胡重在半表之熱也。小青龍治傷寒未解之水氣,故用溫劑,汗而發之;十棗湯治中風已解之水氣,故用寒劑,引而竭之。此寒水、風水之異治也。小青龍之水,動而不居;五苓散之水,留而不行;十棗湯之水,縱橫不羈;大陷胸之水,痞硬堅滿;真武湯之水,四肢沉重。水氣為患不同,所以治法各異。

林億云:「瀉心本名理中黃連人參湯,蓋瀉心療痞,正是理中處。」當知仲景用理中,有寒熱兩法,一以扶陽,一以益陰也。邪在營衛之間,惟汗是其出路,故立麻黃、桂枝二方。邪在胸腹之間,惟吐是其出路,故立瓜蒂、梔豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬,治在上焦;梔豉湯主腹滿而喘,治兼中焦。猶麻黃之主皮膚,桂枝之主肌肉。瓜蒂散峻劑也,猶麻黃之不可輕用;梔豉湯輕劑也,猶桂枝湯之可更用而無妨。故太陽表劑,多從桂枝加減;陽明表劑,多從梔豉加減。陽明用梔豉,猶太陽用桂枝,既可用之以去邪,即可用之以救逆。今人但知汗為解表,不知吐亦為解表,知吐中使能發散之說,不知所以當吐之義。故於仲景大法中,取其汗下遺其吐法耳。

少陽為樞,不全在裡,不全在表。仲景本意重里,而柴胡所主又在半里,故必見半表病情,乃得從柴胡加減。如悉入在裡,則柴胡非其任矣,故柴胡稱解表之方。小柴胡雖治在半表,實以理三焦之氣,所以稱樞機之劑。如胸滿胸中煩,心煩心下悸,咳渴喜嘔,是上焦無開發之機也;腹滿脅下痞硬,是中焦廢轉運之機也;小便不利,是下焦失決瀆之任也。皆因邪氣與正氣相搏而然,用人參扶三焦之正氣,壯其樞耳。

少陰病二三日,心中煩不得臥者,病本在心,法當滋離中之真火,隨其勢之潤下,故君黃連之苦寒以泄之。四五日小便不利,下膿血者,病本在腎,法當升坎中之少火,順其性之炎上,故佐乾薑之苦溫以發之。此伏明之火,與升明之火不同。少陰心煩欲寐,五六日,欲吐不吐,自利而渴,小便色白者,是下焦虛寒,不能制水,宜真武湯,以溫下焦之腎水。下利六七日,咳而嘔渴,心煩不眠,是上焦虛熱,水津不布,宜豬苓湯,以通上焦之津液。

四逆為太陰主方,而諸經可以互用。在太陰本經,固本以逐邪也;用於少陰,溫土以制水也;用於厥陰,和土以生木也;用於太陽,益火以扶元陽也。惟陽明胃實、少陽相火,非所宜耳。

少陰病四五日,腹痛小便不利,下利不止。若四肢沉重疼痛者,為下焦水鬱,用真武湯,是引火歸元法;若便膿血者,為下焦火鬱,用桃花湯,是升陽散火法。此因坎中陽虛,不得以小便不利作熱治。

小柴胡為少陽主方,烏梅為厥陰主方。二方雖不同,而寒溫互用、攻補兼施之法相合者,以臟腑相連、經絡相貫、風木合氣、同司相火故也。其中皆用人參,補中益氣以固本逐邪,而他味俱不相襲者,因陰陽異位。陽宜升發,故主以柴胡;陰宜收降,故主以烏梅。陽主熱,故重用寒涼;陰主寒,故重用辛熱。陽以動為用,故湯以蕩之,其症變幻不常,故柴胡有加減法;陰以靜為體,故丸以緩之,其症有定局,故烏梅無加減法也。

厥陰下利,用白頭翁湯,升陽散火,是火鬱發之也。制烏梅丸以收火,是曲直作酸之義。佐苦寒以和陰,主溫補以存陽,是肝家調氣之法也。其治厥利與久利,故半兼溫補。白頭翁湯主中風熱利與下重,故專於涼散。

按:發表攻里,乃御邪之長技。蓋表症皆因風寒,如表藥用寒涼,則表熱未退而中寒又起。所以表藥必用桂枝,發表不遠熱也,然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發熱,則當用柴、芩、梔、豉之類主之。里症皆因鬱熱,下藥不用苦寒,則瘀熱不除,而邪無出路。所以攻劑必用大黃,攻里不遠寒也,然此謂陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬,陽虛陰結者,又當以薑、附、巴豆之類兼之矣。

麻黃、桂枝,太陽陽明表之表藥;瓜蒂、梔豉,陽明裡之表藥;小柴胡,少陽半表之表藥。太陰表藥桂枝湯,少陰表藥麻黃附子細辛湯,厥陰表藥當歸四逆湯。六經之用表藥,為六經風寒之出路也。

手足厥逆之症,有寒熱表裡之各異。四逆散解少陰之裡熱,當歸四逆湯解厥陰之表寒,通脈四逆湯挽少陰真陽之將亡,茯苓四逆湯留太陰真陰之欲脫。四方更有各經輕重淺深之別也。

膀胱主水,為太陽之裡,十棗、五苓,為太陽水道之下藥;胃腑主谷,為陽明之裡,三承氣為陽明穀道之下藥;膽腑主氣;為少陽之裡,大柴胡為少陽氣分之下藥。此三陽之下藥,三陽實邪之出路也。大腸小腸,皆屬於胃,胃家實則二腸俱實矣。若三分之,則調胃承氣胃家之下藥,小承氣小腸之下藥,大承氣大腸之下藥。戊為燥土,庚為燥金,故加芒硝以潤其燥也。桂枝加大黃,太陽轉屬陽明之下藥;桂枝加芍藥,太陽轉屬太陰之下藥。凡下劑兼表藥,以未離於表故也。柴胡加芒硝,少陽轉屬陽明之下藥。大柴胡下少陽無形之邪,柴胡加芒硝下少陽有形之邪也。桂枝加芍藥下太陰無形之邪,三物白散下太陰有形之邪也。四逆散下少陰厥陰無形之邪,承氣湯下諸經有形之邪也。其間有輕重之分;下劑之輕者,只用氣分藥;下劑之重者,兼用血分藥。酸苦湧泄,下劑之輕,故芍藥、枳實為輕;鹹苦湧泄,下劑之重,故大黃、芒硝為重。

仲景用攻下二字,不專指大便。凡與桂枝湯欲攻其表,此指發汗言;表解者乃可攻之,指利水言;有熱屬臟者攻之,指清火言也。寒濕在裡不可下,指利水言;以有熱故也,當以湯下之,指清火言也。

仲景下劑,只重在湯,故曰醫以丸藥下之,非其治也。觀陷胸、抵當二丸,仍用水制,是丸復其湯,重兩許,連滓服,則勢力更猛於湯、散劑矣。當知仲景方以銖、兩、分計者,非外感方;丸如桐子大,每服十丸者,不是治外感法。

仲景制方,隨方立禁,使人受其功不蹈其弊也。如用發表藥,一服汗者停後服。若脈浮緊發熱汗不出者,不可與桂枝;若脈微弱汗出惡風者,不可服大青龍湯;脈浮發熱無汗,表不解者,不可與白虎;諸亡血虛家,不可用瓜蒂;病人舊微溏者,不可與梔子;陽明病汗出多者,不可與豬苓;外未解,其熱不潮者,未可與承氣;嘔家不可與建中。皆仲景慎重出之者也。仲景加減有深意。如腹中痛者,少陽加芍藥,少陰加附子,太陰加人參。若心下悸者,少陰加桂枝,少陽加茯苓。若渴者,少陽加栝蔞根、人參,太陰加白朮。加減中分陰陽表裡如此。故細審仲景方,知隨症立方之妙;理會仲景加減法,知其用藥取捨之精。

小青龍設或然五症,加減法內即備五方。小柴胡設或然七症,即具加減七方。要知仲景有主治之方,如麻、桂等方是也;有方外之方,如桂枝湯加附子加大黃輩是也;有方內之方,如青龍、真武之有加減法是也。仲景書法中有法,方外有方,何得以三百九十七法、一百一十三方拘之耶?

昔岐伯創七方以制病,仲景更窮其病之變幻,而盡其精微。如發表攻里,乃逐邪大法,而發表攻里之方,各有大小,如青龍、柴胡、陷胸、承氣是也。夫發表既有麻黃、桂枝方矣,然有里邪夾表而見者,治表不及里,非法也。而里邪又有夾寒夾熱之不同,故制小青龍以治表熱裡寒,制大青龍以治表寒裡熱,是表中便兼解里也,不必如壞病之先里後表、先表后里之再計也。然大、小青龍,即麻、桂二方之變,只足以解營衛之表,不足以驅腠理之邪。且邪留腠理之間,半表之往來寒熱雖同,而半里又有夾虛夾實之懸殊。因制小柴胡而防半里之虛,大柴胡以除半里之實,是表中便兼和里也,不必如後人之先攻後補、先補後攻之斟酌也。攻里既有調胃承氣矣,然里邪在上焦者有夾水夾痰之異,在中焦者有初硬後溏、燥屎定硬之分,非調胃所能平也。因制小陷胸以清胸膈之痰,大陷胸以下胸膈之水,小承氣以試胃家之矢氣,大承氣以攻腸胃之燥屎,方有分寸,邪氣去而元氣無傷,不致有顧此遺彼、太過不及之患也。按發表攻里之方,各有緩急之法。如麻黃、大承氣汗下之急劑也,而桂枝則發表之緩劑。其用桂枝諸法,是緩汗中更有輕重矣。小承氣下之緩劑也,曰少與之令小安,曰微和胃氣,曰不轉矢氣者勿更與之。其調胃承氣下之尤緩者也,曰少少溫服之,且不用氣分藥,更加甘草。是緩下中亦有差別矣。若夫奇偶之法,諸方既已備見,而更有麻桂各半之偶,有桂枝二麻黃一之奇,是奇偶中之各有淺深也。服桂枝湯已,須更啜熱粥,為複方矣,而更有取小柴胡一升加芒硝之復,是復中又分汗下二法矣。若白散之用複方更異,不利,進熱粥一杯,利不止,進冷粥一杯,是一粥中又寓熱瀉冷補之二法也。

病有虛熱相關,寒熱夾雜,有時藥力所不能到者,仲景或針或灸以治之。自後世針、藥分為兩途,刺者勿藥,藥者勿刺,豈知古人刺、藥相須之理。按岐伯治風厥,表裡刺之,飲之以湯。故仲景治太陽中風,服桂枝湯反煩不解者,刺風池、風府,復與桂枝湯而愈。陽明中風,刺之小瘥,如外不解,脈弦浮者,與小柴胡,脈但浮無餘症者與麻黃湯。吾故曰:仲景治法,悉本《內經》,先聖後聖,其揆一也。

仲景方備十劑之法;輕可去實,麻黃葛根諸湯是已;宣可決壅,梔豉、瓜蒂二方是已;通可行滯,五苓、十棗之屬是已;泄可去閉,陷胸、承氣、抵當是已;滑可去著,膽導、蜜煎是已;澀可固脫,赤石脂桃花湯是已;補可扶弱,附子、理中丸是已;重可鎮怯,禹餘糧、代赭石是已;濕可潤燥,黃連阿膠湯是已;燥可去濕,麻黃連翹赤小豆湯是已;寒能勝熱,白虎、黃連湯是已;熱能制寒,白通、四逆諸湯是已。