中醫笈成 » 典籍 » 傷寒辨要箋記

傷寒辨要箋記

作者
程門雪
原著
日·淺田惟常

此著,余閱之,其議論尚中正,有可取,又分門類亦簡括,故依其目而節錄其可取者,附載臆義於後,以為它日之用焉。庚辰四月門雪錄記。

辨六經

仲師舉傷寒而括陰陽,建六經而標病位,其論至簡至易,實為前古不刊之訓矣。

徐洄溪曰:欲讀傷寒論,必先識六經之本證,然後論中所言源流變態,形證色脈,合併疑似,用藥加減異同之故,可以曉然,不致眩惑貽誤矣。

物茂仰曰:三陽三陰,陽明厥陰之說,與「易」之老陽老陰有別,蓋醫家一家言也。

賀屋恭曰:史遷所記,既有六經之目,而與本書所設三陰三陽自別,所謂三陰三陽,因非經名也。《扁鵲傳》好言臟腑,而是書不言之,其立論之意,大有徑庭也。太陽少陽太陰少陰之言,始見於《子華子》,《易言》四象,而不分太少陰陽。三陰三陽,他書無所見,是必醫家之所立,設以辨病體者也。

藤本廉曰:三陰三陽之目,何謂而設?凡疾病有六等之差,而地位脈證不相同也。

吉益猷曰:三陰三陽,皆因形狀所名之病名,而非六經之謂也,故終篇稱某病,而無稱某經者可以知矣。

雉間煥曰:抑古人言稱六經,動及陰陽,其志蓋始於取譬,則區別其證之目耳。

淺也徽曰:傷寒所稱三陰三陽者,即仲景所以標病位而分陰陽,故也單稱為六部也,後人以為經絡,其意不通。朱肱,王好古,陶華輩,鑿鑿費解,多見其違道矣。夫以六經為經絡,則《素問》之義。與標病位而分陰陽者,因別也。

雪按:淺田粟原翁曰:三陰三陽,諸家皆主經絡臟腑,而各有異同,畢竟穿鑿拘泥,無效實用。上所錄者,即其所箸六經考中徵引東國諸家所論也。大旨都謂六經是借標病位,不做臟腑經絡解。復有中西唯中,山田正珍二家,意也差同,其說已另錄,茲不贅。其大旨均為傷寒六經與《素問》不同,《素問》是言經絡,傷寒不本素問,但假此以分表裏之部位,配脈證以為之統名也。山田又曰:以六經立名,猶數家者流,以甲乙為記號耳。東國諸家所言如此,幾若一說,余意不然,六經病證表現與素問臟腑經絡主病,合者十九,偶有一二未合耳,謂不必拘於臟腑經絡之說則尚可,謂必盡指臟腑經絡之說則嬌枉過正矣。余以為言六經諸家說中,只程應旄《後條辨》贅餘數語為最合,最得真理,蓋學識經驗並到之警語也。其言曰:「素問六經是一病共具之六經(謂一病傳移於六經時,所各具之狀態也),仲景之六經,是異病分部之六經(謂六經各自為病也),素問是因熱病而原及六經,仲景是設六經以盡賅眾病。」數語字字金玉,為諸家所遠不及。明乎此,則素問與傷寒之同異處,(素問熱論所言六經病證,與傷寒同者甚多也)可以了然無礙,一以貫之矣。

辨太陽病:

邪盛於表,謂之太陽。蓋邪初犯表,正氣不暢,屈而為惡寒,激而為發熱,使血脈動惕逆行,是以顯脈浮,頭痛,項強,惡寒發熱等證也。此病大端有二:一則其人腠理開疏,邪不內迫,徒泛漫肌肉,故脈浮緩汗同,是如中風,對傷寒緊縮之邪而稱,其輕者耳。一則腠理緊閉,邪氣怫鬱,遂迫骨節,故脈浮緊,無汗,骨節煩痛,是為傷寒,對中風散漫之邪而稱,其重者耳。此即表病之大綱,而桂枝麻黃之分也。

雪按:以下遍記太陽篇諸條方治,文多不錄,以無精彩處也。又按:太陽正病是大青龍湯,人所未曉,以桂枝麻黃證用之,當可以一二劑解,未有變化續起也。大青龍則有麻黃之外證,而內見煩躁,即原文所謂「脈靜者不傳,頗欲吐,煩躁脈數急,為傳也」之傳證是已。一起即有傳證,知其來勢鴟張,方興未艾。太陽之大小青龍,與少陽之大小柴胡,陽明之大小承氣,同為三陽大邪小邪,正病副候之主要方治,人能知此意,則於原文所載,朗若觀星,明如印月矣。

辨陽明病:

陽明病(外之身熱,惡熱,潮熱,內之腹滿譫語,燥屎)所謂胃家實是也。胃熱散漫,未結實,脈洪大浮滑,腹滿身重,譫語遺尿,為白虎湯,口乾舌燥者為白虎加人參湯。

胃熱結實者三治:一:胃氣不和,惡熱心煩,為結實,調胃承氣湯。二:脈滑而疾,譫語發潮熱,大便堅,腹大滿不通者,小承氣湯,(第二條原有未致燥屎四字,不妥,故去之)。三:脈已實大遲,燥屎轉結,手足濈然汗出,身重短氣,腹滿而喘,譫語如見鬼狀者,為大承氣湯。

若不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,為胃實之熱,其脈弦者,精氣尚存,宜下之,若脈微澀,為精氣萎縮不振之候。

此皆太陽少陽之邪漸陷於胃者,其證屬緩下之治。(雪按:大承氣以下重證,當移於下面正病自發之中為當。)若目中不了了,睛不和,或汗多,或腹滿痛者,劇熱迅傳,勢近危急,與少陰大承氣證,同屬急下之例。

雪按:上大承氣證下,腹滿而喘,譫語如見鬼狀,循衣摸床云云,均當移在此下。

此陽明之正治也(雪按:此則正陽明病自發重證,與移傳燥屎緩下之候大殊,此見與余暗合,故詳錄之)

雪按:至太陽表證未解之桂枝,麻黃湯,胸脅滿而嘔之小柴胡湯,是太陽陽明並病,少陽陽明並病,先治太少之例也。梔子豉為陽明初治,介於表裏之間,豬苓湯非陽明正文,實引證之例,淺田翁謂是陽明之旁證,未盡合也。惟熱入血室,熱結膀胱,瘀熱發黃諸證,乃真陽明旁證耳。至外導諸方,當例之過汗移傳燥實之下,蓋即緩下之至輕者也。又陽明胃寒諸條,是另言引證,以別於胃家實之陽明病也,此陽明二字,但作胃腑解,與指胃家實熱之陽明大相懸殊,勿拘泥為一解也。

記曉嵐曰:乾隆癸醜間,京中疫,以景嶽法治,十死八九,以又可法治,亦不甚驗,桐城一醫以重劑石膏治馮星寔(通是)之姬人,呼吸將絕,應手輒痊。有一劑用至八兩,一人服至四斤者,踵其法者,活人無算,考喜用石膏,重過於明廖仲淳,本非中道,王懋竑(通宏字,意也通)白田集,有石膏論,力辯其非,不知何以取效如此?此也五運六氣適值其年,未可執為通例也。趙藜村治袁倉山陽明經署瘧,以石膏西瓜,見效亦同。(郭按:張錫純說,石膏乃外感實熱證之金丹,我於臨床中也屢用得效,辨證真確,不必疑慮。)

辨少陽病:

熱稍去表,而不專裏,邪屯巡表裏之間,邪氣不借物而結,但與正氣更互分爭,留於胸脅而上薰,為少陽病,唯小柴胡一方正為的對,故以往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲食,心煩喜嘔為本,以口苦,咽乾,目眩為標,其來路必經太陽,(為柴胡加桂枝湯,柴胡乾薑湯之法所出也)其去路多歸陽明(大柴胡,柴胡加芒硝湯之法所由出也),其服柴胡已渴者,為屬陽明,無大熱而煩躁者,為陷陰位也。

劉茝(郭按:茝音chai,古書上說的一種香草,即「白芷」,山茝,槁本也。――《廣雅》)庭曰:吳又可主疫邪自口鼻入,蓋膜原實少陽之部,而達原三消有地方之宜,或驗於今。然審其主證,猶不能出大小柴胡之例也,想當其時,邪勢最厲,遽犯半表裏,遂立此說耳。董氏《南塘感證》引傷寒心法稱,見今世甚少太陽證,其書適與吳氏時世相近,可以證矣。世有墨守吳氏法,忌用麻桂,視柴胡為餘熱治法,故附識於茲。

雪按:小柴治餘熱甚隹,大柴則不爾,人未辨別耳。大柴實少陽主方也,《蘇沈良方》小柴胡加減條曰:元佑二年,時行,無長幼皆咳,服此(去參,大棗,生薑,加五味子,乾薑者)皆愈,當時上壅痰實,只依本方,食後臥時服,甚妙。赤白痢尤效,痢藥中無如此妙者,蓋痢多因伏署,此藥極解署毒也。(雪按:治咳治痢有效可信,記以備對證之用,唯謂此藥極解署毒,恐未必然耳。)

郭按:評語正確。回憶七十年代,我在風西村時,當時正搞合作醫療,那年痢疾盛行,因痢疾多有腹痛證狀,我偶用痛瀉要方治一人得效,當時我表哥也當赤腳醫生,他把方抄去後,從亮兵大隊衛生所中,一次便照方拿了幾十付藥,村中凡得痢疾而願服中藥者,便給予一二付煎服,幾無不愈者,視為神方。當時我們二人都是初學醫,只是想當然的用方就是了,並不會辨證,在後來的行醫中,我也屢用之,但有效有不效,何以那年的痢疾如此有效,後來卻不能盡效呢?這裏有辨證準確與否的問題,有致病細菌菌株對此方藥敏感與否的問題,(當然,前人也許還認識不到這些)所以不能一概而論。

辨太陰病:

感寒邪從裏化,胃氣屈弱,(雪按:是脾寒證也)腹滿而吐,食不下,腹痛自利,故理中四逆溫其髒,為的治矣。(雪按:原文明言髒有寒,髒者脾臟,證治俱符,乃東醫諸公欲避去臟腑經絡不言,遂硬指為胃寒,謂髒即指胃也。如直寬士粟《六經析義》即云爾,實亦太過。三陰指髒,三陽指腑,斑斑可考,證治都合,何必硬避不言耶?謂不必拘拘於臟腑經絡之說可也,必謂不關臟腑經絡,則大謬矣。三因方,活人書,皆療本病用理中丸及湯(陰證略例亦然)為能得經旨矣。金鑒以厚朴生薑半夏人參為本篇治法,此大邪已去,只剩腹滿一證者,與本篇胃寒腹滿迥異也,

(雪按:金鑒說不誣,確是太陰病也,只稍輕耳,大邪雖去,病位不易,安可謂其非太陰耶?此段蓋全本之六經析義者引其文也)至陽明中寒諸證,皆轉系太陰,可見太陰陽明,殆其同局(雪按:脾胃同宮,本極有系屬者)而虛實一轉,互相變也。按本篇曰:下之必胸下結硬,朱肱曰:近人多不識陰證,但見胸膈不快,便投食藥,非其治也。大抵陰證由冷物傷脾胃,陰經受之,主胸填滿,面唇皆無色澤,手足冷,少情緒,脈沉細,投快利藥,胸膈愈不快,或吐而利,一二日遂致不救,蓋不知寒中太陰也,近世此證頗多,余與增損理中丸,救活甚多,因拈古人治驗於右。

外台崔氏曰:時行四五日,大下後,或不下,皆患心下結滿,兩脅痞塞,胸中氣急,厥逆欲絕,心胸高起,手不可近,不過二三日便死,用瀉心,大小陷胸,並不得療。此下後虛逆,氣已不理,毒復上攻,毒氣相搏,結於胸中,縱不下者毒已入胃,胃中不通,復搏於氣,故致此病,當先理其氣,次下諸疾,與增損理中丸。又曰:用此效的神速,下嚥則折,不過六七丸,胸中豁然矣,藥之速無如此者,然渴者當加栝萎,下利者當加牡蠣,不渴不下則除之,於時枳實乃為之貴,療氣理結,重過理中丸,然乾薑性熱,故減其分,茯苓通津,栝蔞除渴,牡蠣止利,謹審其宜,無不得矣。(以下驗案數則,不錄)此行功自敍也,余與此丸與枳朮湯兼服,理無不驗,可以徵焉。(雪按:理中治痞,蓋本之論中桂枝加人參湯而加減者,加栝蔞牡蠣法亦出小柴方後加減例中,蓋仍由傷寒論中悟出者焉,百變不離其中,此仲師所以媲絕千古也歟。

辨少陰病:

雪按:淺田宗伯少陰門無精義,惟附錄尚可取耳,藥就所記,參諸家而詳為分析之。少陰以但欲寐,惡寒自利,脈細沉為候。

一:本證自感表邪,但素陽虛,別無裏證者,麻黃附子細辛甘草湯微發汗,溫經散邪,治反發熱,脈沉無裏證者,此是少陰經邪自病,諸家解太陽之表,少陰之裏二感者,非也。(雪按:反發熱雖本虛寒,尚有抵抗力也,否則但寒不熱矣。)

二:深一層,無發熱,背惡寒,或身體骨節痛,手足寒者,附子湯溫陽逐寒,加腹痛下利等裏證者,真武湯溫陽利水。

三:更進一層,虛寒下利甚,手足厥逆,嘔煩,裏寒外熱,熱假寒真者,分二等:一,脈不出,或厥逆無脈。一,脈微欲絕。山田正珍分二法甚隹,今從之。

白通湯,白通加豬膽汁湯:治寒盛遏陽,厥逆無脈,脈伏不出,自利煩躁等證,是寒閉也。

四逆湯,通脈四逆湯:治虛寒之甚,脈微欲絕,手足厥逆,反不惡寒,下利清穀,裏寒外熱等證,是虛寒也。

又附二法:通脈四逆加豬膽汁湯:治閉脫相兼,症勢更重者。吳茱萸湯:治吐利,煩躁欲死,厥冷,厥少相兼者也。(雪按:吳茱萸重在吐而煩躁欲死,是厥少二陰病也,四逆重在利而厥冷,是少陰病也,一重吐,一重利,為同中之別,此表裏純陰,少陰虛寒治法也。)至少陰熱證三條,最重者一,緩證二,茲列於下:

一:大承氣湯:治少陰伏氣陰毒證,自利清水,色純清,心下必痛,此少陰伏熱,急下存陰之治也,淺田以為陰寒化熱,非也。

二:黃連阿膠湯:治心中煩,不得臥,是少陰心陰不足,心陽有餘之病,正珍引外台治大病瘥後之文,以證原文二三日之誤,大有助於本證,蓋人皆疑此方此證非二三日所應有,而惜無以證之,得正珍說乃豁然矣。

三:豬苓湯:治心煩不得眠,咳而嘔渴下利,下焦水熱相並者,(雪按:黃連阿膠湯育陰清熱,豬苓湯育陰利水,治心煩不得眠同,而兼證相異得也。又少陰本但欲寐為主證,此即心煩不得眠為要點,是正相對舉,可資研究者也。此二條皆緩證,與虛寒實熱急證重證,遠相異民。至四逆散是厥陰少陰相錯之治,謂少陰病極不合,其冒首三字,必誤不疑。又若桃花湯,雖唯忠發明是真武湯證服後不效,繼見便膿血之治方,以日數見證等為言,似甚有理,然終覺牽合,不似仲師原法之率真簡白,余謂桃花湯之治虛寒下利便膿血,與白頭翁之治熱利下重口渴,赤石脂禹餘糧之治下焦滑脫下利,原不必限定厥陰少陰證也,一是腸寒,一是腸熱,一是腸滑不收,同為下利對證治療之妙法,所云傷寒轉雜病壞證者是也。必斤斤於厥陰少陰云云,反失活潑用方之妙矣。其他咽痛咽瘡諸方,不過少陰治標之藥耳,淺田言是,正珍謂是叔和摻入,原非屬少陰原文,尤爽絕也。瓜蒂散,以證相似對示之條,原非本門所有,更不論焉。少陰厥陰門中,因類證變異這故,所收非本門應有條甚多,後人每作本門病解之,大誤也。至本門應有之文,又多散見太陽三篇之內,須意會收輯之,以便歸納而分析焉。

獲野原凱曰:天明間,溫疫流行,其證似胃實,而微見陰狀,殆與嶺南瘴瘧類,醫用大黃則死,用附子則生,爾後年年所行,疫證頗同,多用附子以免危,其以大黃治者,十不過二三也。

梯謙曰:天寶間,凡疫汛濫,闔門伏枕,大率上盈下虛及少陰證,當時遵用古方者,專為汗下,或主吳氏疫論,薦投駛藥,而不顧正氣之虧,故服大黃死者,十居其九,服附子死者,百中一二耳。

辨厥陰病:

蓋厥陰者,三陰之極,無有所傳,然物極則必反,於是有陰變陽,寒化熱之證,(物極必變,陰變陽,寒化熱之語,厥陰主旨)。

雪按:由少陰而厥陰,其極而不變化者,則誠如山田正珍所云,厥陰為至深至極之候,其文雖缺,以意推之:四肢厥逆,煩躁吐利,脈微欲絕等等,固不竢言,當較少陰證為更急焉,然如篇中所載吳茱萸湯條,四逆湯條,通脈四逆湯條,均為少陰篇所固有之證,淺田所謂「治法與少陰極地者無異」是也,然則何必於少陰之外另立厥陰一門哉?知其所重不獨在此,而另注目於陰變陽,寒化熱之證,此證則厥陰所獨。如《素問·熱論》,六日厥陰之後漸有來復之機者,則物極必變之理,而厥陰篇中熱厥互見諸條所淵源者也。又按:先熱者後必厥,先厥者後必熱,熱五日,厥亦五日,若厥日少,熱日多,為欲愈。則熱不退純從熱化,或咽痛,或便膿血,必居其一,此餘熱蘊留之所致也。若熱日少,厥日多,則於病為進,為陽氣衰少而有偏,或少陰虛寒厥逆之證之傾向矣,故吾謂厥陰之厥,倘不熱而從寒化,則是少陰,倘熱盛而從熱化,則有向愈之機,轉向少陽之機會,原文所謂「厥而發熱,下利必自止」,正是陽回勝陰之表示也。山田但知至深至極一面,而不知另一面實有陰盡陽生之機,故謂厥陰之要文已止,淺田宗伯則知之而未能暢其旨,所論如乾薑黃連黃芩人參湯之於吐下,是化熱未離虛寒者也,白頭翁湯之於下利渴欲飲水,則已專於熱者也,二條尚是厥陰正證,至如小柴胡湯條,是嘔吐之比較證,梔子豉湯條是煩躁之比較證,小承氣湯是下利之比較證,白虎之熱厥條,瓜蒂之寒實厥條,茯苓甘草之心下有水悸厥條,均是因厥一條引為較比者,種種均與厥陰無關,不過以其證相近,列於一處,以資辨別耳。此或後人所排者,非一定原次也,乃淺田均以為寒化熱之治法及旁證,豈非大誤耶?吾固謂其雖知而未能暢其旨也。

又按:厥陰消渴,氣上撞心一條,直寬士粟以為上熱下寒,極合。正珍謂叔和所撰者非也。烏梅丸主之,厥陰正經也,煩躁有時,得食嘔吐,吐蛔而厥之蛔厥,亦厥陰正證,烏梅丸所言同也。若髒寒髒厥,脈微膚冷,躁無暫安時者,淺田謂治與少陰無異,則當用四逆白通輩矣,吾謂從躁無暫安時著想,從厥陰髒寒論治,則乾嘔吐涎沫之吳茱萸湯,大可借用,且少陰病之吐利煩躁欲死者,亦借用此方,則本門之躁無暫安者,不更合耶?當以兼證旁參之。

三陰皆元氣不足,腸胃虛乏,邪氣直入,攻奪真元者,故見自利,厥逆,脈沉細,嘔噦振寒等證,治宜理中,四逆,吳茱萸,白通等,譬飛騎突入重圍,使既散真陽復合,以勝陰復陽者也。

雪按:此但就三陰虛寒一面泛而論之,大概雖爾,非精細辨認也,中川故曰:凡每歲自春至秋初,少陰狀者多,此為常。然厥陰狀者亦間雜其中,治深以淺禍不旋踵。又曰:余幼時太陰狀者流行,名護屋玄醫之徒能治之,大有聲譽。其後少陰之狀者大行,當時余既過冠,故親療之,(雪按:此日殆亦少陰之狀者大行其道之時也,否則,何以人人桂附,乃不為害耶?附記一笑。)然此二者,世未有載之書者,故當今雖多有厥陰狀者,漫然療這,無得其治法者也。

雪按:此說頗新奇,殆即陸九芝所云大司天運氣所系之故歟。醫家每云見證治證最妙,於此運會推移之說,十九不然,然觀今日滬醫家之大用桂附,亦殊有效,則此說不為無理,故錄以備考,且此以六經治法分屬之,似更明白了當,易於仿學者焉。

辨合病:

合者同也,會也,二病三病相混也,謂之合病。蓋其初感邪表裏同時受病,故設此目,以為治法之標準也。張介賓曰:今時之病,皆合病並病耳,合併二者,治法之緊關,不可不明核,若內外並治,則不止難愈,百壞變出,古人云,發表未除,不可攻裏,上盛未除,不可攻下,亦合病之謂也。

雪按:此說非一定,如經方桂枝人參湯,桂枝大黃湯均表裏並治之方也,須審證所要而施,不可一言限定耳。又按:三陽合病,多是伏邪蘊發熱證,如太陽陽明合病,葛根黃芩黃連湯(而淺田所云:熱盛於表,勢迫及裏,下奔為利,上逆為嘔者是也,原文葛根湯是或誤,淺田因之,未詳審矣。至不下利但嘔之葛根加半夏證,乃太陽陽明合病輕證,所以示別於必自下利,伏邪蘊發之合病重證也。以二條相連,人多信為一方不疑,不知其大有不同者也)。少陽明明合病,黃芩湯(原文是太陽少陽,余早疑是少陽陽明,已見開美本傷寒批上),又陽明少陽合病,大承氣湯,均必自下利,均治以苦寒清下之劑,而三陽合病之口不仁,面垢,譫語,遺尿,腹滿,身重難轉側,若自汗出者,白虎湯主之。更可見是伏溫蘊發,三陽混合之證無疑矣。

安時云:三陽皆有合病,三陰無合病,劉茝庭曰:三陰病機雖各異,其位相同,此所以無合病。中西深齋曰:三陰不設合病之名,直舉其脈證,以具之治法耳。

雪按:三陰未嘗無合病,第溫裏之藥,大概相同,故不舉其名,但具之脈證治法中耳。如少陰之吐利,煩躁欲死,則厥少二陰同病也,少陰見厥,十九皆同厥陰,又有陰陽合病者,如下利清穀,裏寒外熱,身體疼痛,先溫其裏,乃攻其表,溫裏四逆,攻表桂枝等條,即是陰陽合病之證也。龐言既非,劉言亦未妥,須辨之。

雪又按:合病是伏邪各自蘊發,同時而見,其症重劇,並病是一邪轉移變化,其證輕減,此合病與並病大異之點,山田諸公但知合病為重,而不解其所以然也。淺田亦然,茲特舉之。

辨並病:

張璐玉曰:並病者,一陽經病未罷,又加一經證見,二經連貫為病也。

雪按:並病是一邪轉移傳變,與合病之由蘊伏自發者,大不相同,淺田乃謂合病與並病雖有緩急之別,於其治法,則無有異焉,大謬甚矣。蓋由未細審仲師所用合病諸方之故,粗疏之過難辭。大法,太陽陽明並病,太陽表病未罷者,當先表後裏,太陽證罷,但有陽明證者,始可攻裏也。太陽少陽並病,柴胡桂枝湯太少並治(原文太少並病之條,一,頭項強痛或眩冒,或如結胸,心下痞硬者,慎不可發汗,汗則譫語。二,心下硬,頸項強而眩也,慎勿下之。)

雪按:不可下,固也,不可汗,汗則譫語,轉或胃中燥實,殆指麻黃葛根等大發汗劑而言,若桂枝當不在此例,則太少並病,亦當先治太陽,則當用桂枝無疑,今以桂柴各半為治,則最妥當之法矣。太陽證罷,但有少陽證者,小柴胡湯和之。少陽陽明並病,先治少陽,(雪按:如陽明病脅下硬滿及陽明病胸脅滿不去者,均以小柴胡治之是也,畑惟和曰:論中合併之病,陽明多,少陽少,則言陽明病,實則冒首無關係也)或陽明證多者,則兩顧之,而仍以少陽為重,如柴胡加芒硝湯是也。

雪按:此余節其所言這大概而分析之,得先後之例如上,可見三陽並病,先表後裏為必然之理,此就三陽淺深表裏見證,而分別論治,固有大用,以現在所見之症,一經單純者少,唯合病之旨,深微難解,而症又重劇,較此並病相去宵壤,昔人多以合併並言豈知其中固遠有別耶?余於合病一層,頗多創獲,另文詳之,此特示意耳。辨表熱裏寒(雪按:淺田此篇無甚發明,且舉例亦未清晰妥當,今依其所言,而再為分析之如下)

一:表有邪而裏寒者,治分二法,其證如外有寒熱表證,而裏下利清穀者。先裏後表,例如先服四逆湯治裏寒下利清穀,後以桂枝湯治身體疼痛之表,此先裏後表之治也。

表裏並治:例如桂枝人參湯一方,中含理中以治下利,桂枝一味,以解表邪,此並治也。大概裏重於表者,先裏後表,如第一例下利是少陰證,故先治裏也。第二例下利是太陰證,不若少陰之甚,故可表裏並治焉。

一:表熱全是假像,裏寒卻為真寒,因真寒而見假熱,如少陰厥陰下利清穀,裏寒外熱諸條皆是。但裏無表,例如四逆湯之治內寒外熱,下利清穀,通脈四逆湯之治裏寒外熱亦然,所謂真寒假熱,一於救裏是也。

雪按:表熱裏寒,不出上列二大法,及三種方治,至如桂枝加附子湯,桂枝去芍加附子湯等,是表未解而陽已虛,不在此例之中,淺田之言固然,唯桂枝人參湯證,則正在此例中者,乃也謂在例外,誤矣。附子瀉心湯與表熱裏寒不和,是寒熱錯雜之治,不當徵引及之也。又首引太陰病脈浮桂枝湯,少陰病反發熱麻黃附子細辛湯,甘草湯二條,謂是從表治,及表裏相參之治之例,亦微有不和,二證是陰經本經受邪治法,非表裏並病也,唯麻黃附子細辛之治,亦可如桂枝人參湯之例,列在表裏並治中乎?則余尚以為不可,蓋裏寒以自利為主,此無自利也。況原文明謂無裏證,不過因陰經受寒,故用溫經以散寒耳。當與桂枝加附等湯證,,事屬例外,乃引為正例,其不當甚矣。此淺田見識所未及,辨認所示真也歟。

表熱裏寒:則先表而後裏,先實裏者,恐脫證悠至,邪也從陷也,裏既實,從事於表,亦不為遲。

雪按:溫裏之藥,且也兼能散表寒也。

表熱裏實:則先表而後裏,先攻表者,恐表邪併入,裏熱壅重也,表已解,從事於裏,亦不為遲,設先攻裏,則胃空邪乘,為壞病矣。

雪按:此劉茝庭說也。仲景明律,確如此分別,甚隹。畑唯和曰:裏寒格陽,雖身有大熱,內證口雖乾渴,必不喜冷,飲不多,舌雖有黑,苔必滑潤,或小水清頻,氣短懶言,色暗神倦,或錯語鄭聲,或斑如蚊跡,淺紅細碎,與紫赤極熱者不同,此假斑也。假熱之脈,必沉細遲弱,或雖浮大緊數,而無力無神,此熱在皮膚,寒在臟腑,但使元陽漸復,熱必退藏,外台秘要曰:陰躁欲坐井中,宜熱藥,須冷服,熱因寒用之法也。

假熱象:大熱大渴,舌短舌腫,唇焦齒逢出血,譫語發狂,手足躁擾,撚衣摸床,肌熱如蒸如火遼,面目俱赤,煩躁有汗,欲坐臥於水中。

真寒據:脈七八至,按之則散,或洪而數,弦而大,按之則真虛或全無,舌白苔而滑,或質黑而光潤。

此陽浮於外,陰伏於內,內真寒而外假熱,無根之火也,宜用大劑回陽,腎氣,參附,四逆之屬,冷飲之,虛火歸源,諸證自止。

此節錄李明之說也。

雪按:仲師之言,真寒假熱也,必以下利清穀為主候,此真寒之確據也,確據既得,假像可明矣。再以脈之細微欲絕,合之身之大熱而手足厥冷,尚何可疑耶?其言簡而明,人人可知可舉者也,後賢則論過玄奧,甚至謂大便閉結,小便赤澀者,亦有假熱象(如畑唯和所云,未錄入)即如明之所辨,雖似詳備,然均不言下利清穀一主候也,於許多熱證證據中,僅憑脈之空虛一點,而投死生系焉之藥,戛戛乎難矣哉,與仲師之法平易近人,證據充足者,大相懸疑矣。吾意後賢所言,雖高而空,若過信之,一有不當,貽禍非淺,不若仲師之腳踏實地,不衿奇而真確可靠也,吾從仲師矣。

辨外寒裏熱:

一:假寒真熱:一名熱厥,是陽氣鬱內,不能四布於外也,以祛裏熱為主。

四逆散:邪壅半表裏而為厥者也。

白虎湯:熱結在裏,散漫無實,大煩渴,脈滑而厥者也。

大承氣:胃家燥實,熱實而厥者也。

烏梅丸:寒熱錯雜之蛔厥也,與外寒裏熱者略異。

雪按:此言厥非屬寒而屬熱者各方法也,至豬苓湯,白頭翁湯,乾薑芩連人參湯無厥證證象,淺田翁之誤也。

一:外寒裏熱:例如桂枝白虎湯,一面用白虎清裏熱,一面用桂枝散表寒是也,此為外寒束其內熱者之治。

雪按:此一條,不可無者也,淺田所未及,故為補之。外寒裏熱,不出二者之外矣,但以第一條為重候焉。

厥深熱深,厥應下之,反發汗,必口傷爛赤,是言熱厥證者也,素問諸陰之反,脈至而從,按之鼓甚而盛,是論熱厥之脈者也。

假寒象:手足逆冷(即厥也)或畏寒,或戰慄,此熱極於內,而寒見於外,熱極反為寒化也。

真熱證據:(脈)沉伏而滑,頭上有汗,手雖冷,時復指爪溫(朱肱說),沉滑有力,或滑實有力,舌苔乾燥(畑惟和說)。

證:大便秘,小便赤,或大便黑色(朱肱說),聲壯氣粗,形強有力,苔焦,舌黑乾燥芒刺,沉香色,口渴欲冷,口臭煩躁,小便澀赤,大便秘結,或下利純水,色青,中仍有燥糞及矢氣太臭(畑惟和說)。

治:不內實,腹滿身重,譫語,遺尿,口乾,舌燥,大煩渴者,白虎湯。

內實燥屎,腹滿而喘,譫語如見鬼狀者,或下利純清,心下滿痛者,大承氣湯,稍輕者,小承及調胃承氣選用,或寒熱者,大柴胡下之。

雪按:當云,小柴胡加大黃也。