中醫笈成 » 典籍 » 古今名醫彙粹

古今名醫彙粹

作者
羅美
朝代
年份
公元1675年

夫天地生人,古今壽夭不齊,其故何也?淳漓一變,修短殊途矣。言仁術者,輯醫藥之書以救夭枉,莫不首稱《素》、《難》,次述漢、唐,爰及歷代名賢之說,摭拾成帙,為後學之津梁,其功豈不偉哉!然而方宜有不同,老壯之非一,山居與城市異治,膏粱與藜藿分途,氣運之變遷,時代之降升,人生氣交之中,其稟賦厚薄,疾疚淺深,與氣機相流轉,未易明也。至如張子和專工吐下,非不名家;劉守真以暑火立論,動輒芩連;李杲出而闡發脾胃,參耆是賴;朱丹溪惟事清涼,不離知柏。此四賢者,皆足以起沉疴而安衽席,豈有意於立異鳴高哉,因時制宜,濟世之心切,不期然而然者也,今之人執古法以施治,將以生人者殺人於反掌,翻疑古人之不足法,豈其然歟?前人有拆舊料蓋新房之喻,繩尺不越,軒檻殊觀焉。運用在一心,臨證如臨敵,選藥如選將,求其至當而後已。新安羅東逸,輯有《名醫匯粹》,至當之書也。咀啜近代之精華,不言軒岐而經旨悉具;《金匱》、《千金》之方,雖篇目不列,而治法無遺,信可謂醫學之金針,迷途之寶筏矣,世無刊本,抄錄相沿,亥豕魯魚,閱者攢眉。苕溪友人出所藏善本,校訂精詳,亟付剞劂,以廣其傳,未必非濟世之一助云。

道光三年歲次癸未正月

嘉興盛新甫撰

卷一

論集

張景岳大寶論

夫陰陽之體,曰乾與坤;陰陽之用,曰水與火;陰陽之化,曰形與氣。以生殺言,則陽生陰殺;以寒熱言,則陽熱陰寒。若其生化之機,則陽先陰後,陽施陰受。先天因氣以化形,陽生陰也;後天因形以化氣,陰生陽也。形即精,精即水;神即氣,氣即火。陰陽二氣,最不宜偏,平則氣和而生物,偏則氣乖而殺物。經曰:陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕。此先王教人察陰陽、保生氣也。

夫陽一而陰二,故偶者陰也,後天之形也;奇者陽也,先天之氣也。神由氣化,而氣本於天,所以發生吾身者,即真陽之氣也;形以精成,而精生於氣,所以成立吾身者,即真陰之氣也。上古天真論曰:女子二七而天癸至,男子二八而天癸至。非陰生在後而陰成之難乎?陰陽應象大論曰:人年四十而陰氣自半也。非陰衰在前而陰凋之易乎?故人全盛之數,惟二八之後,以至四旬之外,前後止二十餘年而形體漸衰矣。

陽道常實,陰道常虛,故丹溪引日月之盈虧,以為陽常有餘、陰常不足之論,而立補陰、大補等丸。獨惜以黃柏、知母為神丹,致家傳戶用。殊不知天癸之未至,本由乎氣,而陰陽之自半,亦由乎氣。是形雖在陰,而氣則仍從乎陽也。此生死之機,不可不辨。

陽之為義大矣。夫陰以陽為主,所關乎造化之原,而為性命之本者,惟斯而已。姑辨其最要者,一曰形氣,二曰寒熱,三曰水火。

夫形氣者,陽化氣,陰成形,是形本屬陰,而凡通體之溫者,陽氣也;一生之活者,陽氣也;五官五臟之神明不測者,陽氣也。乃其靈覺盡滅,身冷如冰,形固存而氣則去,此以陽脫在前,而留陰在後,非陰多於陽乎?是形氣陰陽之辨也。

寒熱者,春夏之暖為陽,秋冬之冷為陰。當長夏之暑,草木昆蟲,鹹苦煎炙,然愈炙愈繁,不熱則不盛。至一夕風霜,即僵枯遍野,是熱能生物,寒無生意,熱無傷而寒可畏,非寒強於熱乎?此寒熱陰陽之辨也。

水火者,造化之權,其象有四:日為太陽,火為少陽,水為太陰。月為少陰。此四象之真形也。陽中無太陰,陰中無太陽,此陰陽之專主也。日麗乎天,此陽之陽也,非太陽乎?月之在天,陽中之陰也,非少陰乎?水行於地,陰之陰也,非太陰乎?火之在地,陰中之陽也,非少陽乎?此等大義,丹溪所未知,故引日月盈虧,以證陰陽虛實。況夫陰陽之性,太者氣剛,故日不可滅,水不可竭,此日為火之本,水為月之根也;少者氣柔,故火有時息,月有時缺,此火為日之餘,月為水之餘也。惟其不滅者,乃為真火;而時作時止,豈即元陽?故惟真陽之火,乃能生物;而燎原之凡火,但能焦物也。夫天一生水,天一者,天之一也,一即陽也,無一則止於六耳。故水之生物者,賴此一也;水之化氣者,賴此一也。故春夏之水,土得之而生長;秋冬之水,土得之而不生不長,是水亦死矣,水之所以生,水之所以行,孰非陽所主?此水中有陽,非水即為陽也。

夫陽氣不充,則生意不廣,而況於無陽乎?故陽惟畏其衰,陰惟畏其盛,非陰能自盛也,陽衰則陰盛矣。

凡萬物之生由乎陽,萬物之死亦由乎陽。非陽能死物也,陽來則生,陽去則死矣。試以太陽證之:日行南陸,在時為冬,斯時非無日也,第稍遠耳,便見嚴冬難御,萬物凋零。然則天地之和,惟此日也;萬物之生,惟此日也。設無此日,天地雖大,一寒質耳,人是小乾坤,得陽則生,失陽則死。陽衰者,即亡陽之漸也。聖人作《易》,首制一爻,立元陽之祖,明陽德之元亨於坤初六,日履霜堅冰,慮陰氣之漸長,防其有妨化育耳。

《內經》曰:凡陰陽之要,陽密乃固。此言陰之所恃,陽為主也。又曰:陽氣者若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明。可見人之大寶,只此一息真陽,孰謂陽常有餘,而欲以苦寒之物,伐此陽氣,欲保生可如是乎?

客曰:欲固此陽,計將安出?曰:但知根本,此其要也,命門是也。所謂命門者,先天之生我,由此而受;後天之我生,由此而栽也,夫生之門即死之戶,人之盛衰安危,皆繫於此。以其為生氣之源,而氣強則強,氣衰則病,此雖至陰之地,而實元陽之宅。至夫脾胃,乃後天水穀之本,猶屬元陽之子耳。

張景岳真陰論

凡物之死生,本由陽氣。顧今人之病陰虛者十常八九,何謂哉?不知此一陰字,正陽氣之根也。蓋陰不可以無陽,非氣無以生形也;陽不可以無陰,非形無以載氣也。故物之生也生於陽,物之成也成於陰,此謂元陽元陰,亦曰真精真氣也。欲知所以死生者,須察乎陽,察陽者,察其衰與不衰;欲知所以存亡者,須察乎陰,察陰者,察其壞與不壞,此保生之要法也。

稽之前輩,殊有不識真陰面目,而立言多矯強者。自河間主火之說行,而丹溪以寒苦為補陰,舉世宗之,莫能禁止。揆厥所由,蓋以熱證明顯,人多易見;寒證隱微,人多不知,而且於虛火實火之間,尤為難辨。亦孰知實熱為病者,十中不過三四;虛火為病者,十中常見六七。夫實熱者,火之盛,元氣本無所傷,故可以苦寒折之。然當熱去即止,不可過用,過用則必傷元氣。虛火者,真陰之虧也,真陰不足,又豈苦劣難堪之物,所能填補?矧沉寒之性,絕無生意,非惟不能補陰,抑且善敗真火。第陰性柔緩,因循玩用,暗損壽元,勿之覺耳。故有老人亦喜涼者,正以元陽本足,故能受寒,非寒涼壽之也。

余請詳言真陰之象、真陰之藏、真陰之用,真陰之病。真陰之治,以悉其義。

所謂真陰之象者,陽以陰為根也。經曰:五臟者,主臟精者也不可傷,傷則失守而陰虛,陰虛則無氣,無氣則死矣。非以精為真陰乎?又曰:形肉已脫,九候雖調猶死。非以形為真陰乎?觀形質之壞與不壞,即真陰之傷與不傷,此真陰之象,不可不察也。

所謂真陰之藏者,凡五臟五液,各有所主,經曰:腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。故五液皆歸乎精,而五精皆統乎腎。腎有精室,是曰命門,為天一所居,即真陰之腑。精藏於此,精即真陰之水也;氣化於此,氣即陰中之火也。命門居兩腎之中,而水火具焉,消長系焉,故為受生之初,為性命之本。欲治真陰而捨命門,非其治也。此真陰之藏,不可不察也。

所謂陰之用者,凡水火之功,不可缺一。命門之火,謂之元氣;命門之水,謂之元精。五液充則形體賴以強壯,五氣治則營衛賴以和調。此命門之水火,即十二臟之化源。故十二臟之陰陽,皆賴資之以為治。此皆真陰之用,不可不察也。

所謂真陰之病者,凡陰氣本無有餘,陰病皆因不足。即如陰勝於下者,原非陰盛,以命門之火衰也;陽勝以標者,原非陽盛,以命門之水虧也。水虧則陰虛之病疊出,火衰則陽虛之證迭生,如戴陽者面赤如朱,格陽者外熱如火。或口渴咽焦,引水以自救;或躁擾狂越,欲臥於泥中;或五心煩熱而消癉骨蒸;或二便秘結而溺漿如汁;或吐血衄血;或咳嗽遺精;或斑黃無汗,由津液之枯涸;或中風瘛瘲,以精血之敗傷。凡此之類,有屬無根之焰,有因火不歸原,是皆陰不足以配陽,病在陰中之水也。又如火虧於下,或為神氣之昏沉,或為動履之困倦。其有頭目眩暈而七竅偏廢者,有咽喉哽咽而嘔惡氣短者,此皆上焦之陽虛也;有飲食不化而吞酸反胃者,有痞滿隔塞而水泛為痰者,皆中焦之陽虛也;有清濁不分而腸鳴滑泄者,有陽痿精寒而臍腹多痛者,皆下焦之陽虛也。又或畏寒洒洒者,以火臟之陽虛,不能禦寒也;或肌肉膨脹者,以土臟之陽虛,不能制水也;或拘攣痛痹者,以木臟之陽虛,不能營筋也;或寒嗽虛喘,身涼自汗者,以金臟之陽虛,不能保肺也;或遺精血泄;二便失禁,腰骨如折,骨痛之極者,以水臟之陽虛,精髓內竭也。凡此之類,皆陽不足以勝陰,病在陰中之火也。王太僕曰:寒之不寒,責其無水;熱之不熱,責其無火,無水無火,皆在命門。故曰陰虛之病,不可不察也。

所謂真陰之治者,凡亂有所由起,病有所由生,故治病必當求其本。蓋五臟之本,本在命門;神氣之本,本在元精,此即真陰之謂也。王太僕曰:壯水之主,以制陽光;益火之源,以消陰翳。惟薛立齋獨得其妙,而常用仲景八味丸、錢氏六味丸,即益火、壯水之劑也。寒邪中人,本屬表症,而汗液之化,必由乎陰;中風為病,身多偏枯,而筋脈之敗,必由乎陰。虛勞生火,非壯水何以救其燎原;瀉利亡陰。非補腎何以因其門戶?臌脹由乎水邪,主水須求水臟;關格本乎陰虛。欲強陰舍陰不可。此數者,乃疾病中最大綱領,明者覺之,可因斯而三反矣。

張景岳命門後論

命門為精血之海,脾胃為水穀之海,均為五臟六腑之根。然命門為元氣之本,為水火之宅,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發。而脾胃中州待火能生,然必少陽春氣始於下,則三陽從地起,而後萬物得以化生,豈非命門之陽氣,正為脾胃之母乎?吾故曰:脾胃為灌注之本,得後天之氣;命門為化生之源,得先天之氣,此中本末固有先後。而東垣曰補腎不若補脾,須知可曰補脾不若補腎,可不辨而明矣。然命門有火候,即元陽之謂也。稟賦有強弱,元氣有盛衰,陰陽有勝負,病治有微甚,此火候之所宜辨也。蓋一陽之元氣,必自下而升;而三焦之普護,乃各見其候。下焦之候,如地土化生之本也;中焦之候,如灶釜水穀之爐也;上焦之候,如太虛神明之宇也。

地土有肥瘠,而出產異;山川有厚薄,而藏蓄異。聚散操權,總由陽氣,得一分則有一分之用,失一分則有一分之虧。凡壽夭勇怯,精血病治之基,無不由此,元陽之足與不足,以為消長盈縮之主,下焦火候之謂也。

中焦如灶釜者,胃中陽氣,其熱如釜。飲食之滋,本於水谷,食強則體壯,食少則身衰。若灶釜之少一炬則遲化一頃,增一炬則速化一時,火力不到則全然不化。故脾胃之化與不化,及飲食之能與不能,亦總由陽明之氣強與不強,而陰寒之邪有犯與不犯耳。及其既病,則漸痞漸長,或隔或嘔,或膨聚不消,或吞酸噯腐,食氣不變,或腹疼肚痛,終日不飢,或清濁不分,或完穀不化。蓋化則無不運行,不化則無不留滯,運行則為氣為血,留滯則為積為痰。此中焦火候之謂也。

上焦如太虛者,神明根於陽氣,陽氣化為神靈,陽之在下則溫暖,故曰相火以位;陽之在上則昭明,故曰君火以明。是以陽長陰消,五官治而萬類盛。若陽衰陰勝,而陽為陰折,聰明奪而神氣減,此上焦火候之謂也。

夫以三焦論火候,非不各有所司,惟命門實,先天真一之氣藏於坎中,自下而上,與後天胃氣相接,此生生之本也。使真陽不發於淵泉,則總屬無根之火矣。

火而無根,即病氣也,非元氣也。《易》以雷在地下而為復,可見火之標在上,而火之本在下。若使命門陰勝,則元陽畏避,而龍火無藏身之地,遊散不歸而為煩熱格陽等證。善治此者,惟從其性,使陽和之氣直入坎中,相求同氣,虛陽歸原矣。故曰甘溫除大熱,正此謂也。昧者不明此理,以虛陽作實熱,不思溫養此火,但知寒涼可以滅火,安望其尚留生意耶?若三焦有客熱邪火,皆凡火耳,固不得不除。而除火何難,本非正氣火候之謂也。

況命門有生氣,即乾元不息之機。不息則惟動惟升,所以陽得生氣;息則惟靜惟降,所以陰得死氣。故乾元之氣始於下而盛於上,升則向生;坤元之氣始於上而盛於下,降則向死。此陰陽之歧,相間不過毛髮,而終竟遠以千里,故死生之柄,惟此毫釐升降之機耳。譬之水暖則化氣,化氣是升,生也;水寒則成冰,成冰是降,死也。故腎氣獨沉,則奉生者少,即此生氣之理也。

至若人之生氣,無所不在,如臟氣、顏色、聲音、脈息、四肢、二便俱有生氣。生氣即神氣,神自形生,何不可辨?明者察之,孰者能益生氣,孰者能損生氣?或先攻病氣以保生氣,或先固生氣以御病氣。使不有原始要終之明,則是寸光之流耳。

蓋命門有門戶,為一身鞏固之關。經曰:倉凜不藏者,是門戶不要也:水泉不止者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。又曰:腎者胃之關也,關門不利,故聚水而從其類。又曰:黑色通於腎,開竅於二陰。可見北門之主總在乎腎,而腎之政令總在乎命門。

命門司陰陽之柄,陰陽和則出入有常;陰陽病則啟閉無序,故有癃閉不通者,以陰竭水枯,乾涸之不行也。有滑泄不禁者,以陽虛火敗,收攝之無主也。陰精既竭,非壯水必不能行;陽氣既虛,非益火必不能固,此治法也。

趙養葵火為先天論

越人謂左為腎,右為命門,非也。命門即在兩腎各一寸五分之間,當一身之中,《易》所謂一陽陷於二陰之中,《內經》曰七節之旁,中有小心是也。名曰命門,是為真主乃一身之太極,無形可見,兩腎之中是其安宅。

三焦是其臣使之官,稟命而行,周流於五臟六腑之間而不息,名曰相火。相火代天行化。此先天無形之火,與後天有形之火不同,出之右旁小竅者也。

其左旁亦有小竅,乃真陰真水氣也,亦無形,上行夾脊,至腦中為髓海。泌其津液,注之於脈,以榮四末。內注五臟六腑,以應刻數。常隨相火而潛行於周身,與後天有形之水不同。

但命門無形之火,在兩腎有形之中,為黃庭,故曰五臟之真,惟腎為根。可見命門為十二經之主。腎無此則無以作強,而技巧不出矣;膀胱無此則三焦之氣不化,而水道不行矣;脾胃無此則不能蒸腐水穀,而五味不出矣;肝膽無此則將軍無決斷,而謀慮不出矣;大小腸無此則變化不行,而二便閉矣;心無此則神明昏而萬事不能應矣,正所謂主不明則十二官危也。譬之元宵之燈,鰲山走馬,拜舞飛走者,無一不具,中間惟是一火耳。火旺則動速,火微則動緩,火熄則寂然不動。而拜舞飛走者,軀殼未嘗不存也,故曰此身非汝有,是天地之委形也。

夫水為立命之門,乃人身之至寶,何世之養身不知節欲,保真水以全火,而日夜戕賊。此火既病矣,治病者不知溫養此火,而日用寒涼以直滅此火,焉望其有生氣耶?

余今直指其歸元之路。夫命門真主之火,乃水中之火,相依而永不相離者也。火之有餘,緣真水之不足也,毫不敢去火,只補水以配火,壯水之主,以制陽光;火之不足,因見水之有餘也,亦不必瀉水,就於水中補火,益火之原,以消陰翳。所謂原與主者,皆屬先天無形之妙,非曰心為火而其原在肝,腎為水而其原屬肺之謂也。

若夫風寒暑濕燥火六者之入於人身,此客氣也,非主氣也。主氣固,客氣不能入。醫家徒知客者除之,慢不加意於主氣。縱有言固主氣者,專以脾胃為一身之主,焉知坤土是離火所生,而艮土又屬坎水所生耶?

故此一水一火,俱屬無形之氣,相火稟命於命門,真水又隨相火,自寅至申,行陽二十五度,自酉至醜,行陰二十五度,周流於臟腑之間,滯則病,息則死矣。故曰:先天惟此一火克全。此火而歸之矣。

趙養葵水火論(三條)

世人皆曰水剋火,而余獨曰水養火。世人皆曰金生水,而余獨曰水生金。世人皆曰土剋水,而余獨於水中補土。世人皆曰本剋土,而余獨升木以培土。何則?君相二火,以腎為宮,水剋火者,後天有形之水火也;水養火者,先天無形之水火也。肺金之氣,夜臥則歸藏於腎水之中,丹溪謂之母藏子宮,子隱母胎。此一臟名曰嬌臟,畏熱而畏寒。腎中有火,則金畏火刑而不敢歸;腎中無火,則水冷金寒而不敢歸。或為喘脹,或為咳嗽,或為不寐。或為不食。斯時欲補土,母以益子,喘脹愈甚。清之瀉之,肺氣日消,死期迫矣。惟收斂一法,僅似有理,然不得其門,從何而入?夫肺出氣也,腎納氣也,肺為氣之主,腎為氣之本,凡氣從臍下逆奔而上者,此腎虛不能納氣歸元也。毋徒從事於肺,或壯水之主,或益火之原,金向水中生矣,若夫土者隨火寄生,即當隨火而補。然而補火有至妙之理,陽明胃土隨少陰心火而生,故補胃土者補心火。而歸脾湯一方,又從火之外家而補之,俾木生火,火生土也。太陰脾土,隨少陽相火而生,故補脾土者補相火。而八味丸一方,合水火既濟而蒸腐之,此一理也。張仲景立建中湯以健脾土,木曰曲直,曲直作酸,芍藥味酸為甲木;土曰稼穡,稼穡作甘,甘草味甘作己土。酸甘相合,甲己化土。又加肉桂,蓋桂屬龍火,使助其化也。仲景立方之妙類如此。又以見木生土之義,世以木剋土,舉欲伐之,不知木氣者,生生之氣也,陽氣也,元氣也,胃氣也,同出而異名者也,焉可伐之,此東垣《脾胃論》用升柴以疏木氣,諄諄言之詳也。

龍雷之火,無形而有聲,不焚草木,得雨而益熾,見於季春而伏於季秋。原夫龍雷之見者,以五月一陰生,水底冷而天上熱,龍為陽物,故隨陽而上升。至冬至一陽來復,故龍亦隨陽而下伏,雷亦收聲。人身腎中相火亦猶是也。平日不能節欲,以致命門火衰,腎中陰盛,龍火無藏身之位,故遊於上而不歸,是以上焦煩熱,咳嗽等症。善治者,以溫腎之藥從其性而引之歸原,使行秋冬陽伏之令,而龍歸大海,此至理也。奈何今之治陰虛火衰者,以黃柏。知母為君,而愈寒其腎,速其斃,良可悲哉!若有陰虛火旺者,此腎水乾枯而火偏盛,宜補水以配火,亦不宜苦寒之品以滅火。壯水之主,以鎮陽光,正謂此。

坎乾水也,氣也,即小而井,大而海也。兌坤水也,即微而露,大而雨也。一陽陷於二陰為坎,坎以水氣,潛行地中,為萬物受命根本,故曰潤萬物者,莫潤乎水。一陰上徹於二陽為兌,兌以有形之水,普施於萬物之上,為資生之利澤,故曰說萬物者,莫說乎澤明。此二水可以悟治火之道矣。心火者,有形之火也;相火者,無形之火也。無形之火由燥熱而津液枯,以五行有形之兌水制之者,權也。吾身自有上池之水氣也,無形者也,以無形之水,沃無形之火,常而可久者也。是為真水真火,升降即宜,而成既濟矣。

喻嘉言秋燥論

病機云:諸氣膹郁,皆屬於肺;諸痿喘嘔,皆屬於上,二條明指燥病言矣。生氣通天論謂:秋傷於燥,上逆而咳,發為痿厥。燥病之要,一言而終,與病機二條適相吻合。只以誤傳傷燥為傷濕,解者竟指燥為濕,遂至經旨不明。今一論之。

其左胠脅痛,不能轉側,嗌乾面塵,身無膏澤,足外反熱,腰痛驚駭,筋攣,丈夫㿗疝,婦人小腹痛,目昧眥瘡,則燥病之本於肝,而散見不一者也。又痹論云:陰氣者,靜則神藏,躁則消亡。其所以致燥而令陰氣消亡之故,引而未發。又因《內經》脫遺燥症,後雖以東垣之大賢,其治燥諸方,但養營血,及補腎肝虧損,二便秘結而已,初不論及於肺也。

夫諸氣膹郁之屬於肺者,屬於肺之燥,非屬於肺之濕也。苟肺氣不燥,則諸氣稟清肅之令,而周身四達,亦胡膹郁耶?諸痿喘嘔之屬於上,上亦指肺,不指心也。若統上焦心肺並言,則心病不主痿喘及嘔也。惟肺燥甚,則肺葉痿而不用,肺氣逆而喘鳴,食難過膈而嘔出,三者皆燥證之極者也,經文原有逆秋氣則太陰不收,肺氣焦滿,其可稱為濕病乎?

《內經》云:心移熱於肺,傳為膈消。肺燥之由來遠矣。苟其人腎水足以上升而交於心,則心火下降而交於腎,不傳於肺矣。心火不傳於肺,曾何傷燥之虞哉?即腎水或見不足,其腸胃津液足以協濟上供,肺亦不致過傷也。若夫中下之澤盡竭,而高源之水猶得措於不傾,則必無之事矣。所以經文又云:二陽結,謂之消。手陽明大腸熱結而津不潤,足陽明胃熱結而血不榮,證成消渴,舌上赤裂,大渴引飲,與心移熱於肺,傳為膈消,文雖異而義則一也。治膈消者,用白虎加人參湯專救其肺。以施諸氣膹郁,諸痿喘嘔,罔不合矣。

繆仲淳治病,喜用潤劑,於以治燥,似乎獨開生面。然亦未有發明,偶因世之患燥病者多,聰明偶合。然可以治內傷之燥,不可以治外感之燥,節取其長可矣。

《陰陽別論》云:二陽之病發心脾,有不得隱曲,男子少精,女子不月,其傳為風消,其傳為息賁,死不治。此亦肺燥所由來,而未經揭出者。夫燥而令男子津液衰少,女子精血枯閉,亦云極矣。然其始但不利於隱曲之事耳,其繼則胃之燥傳入於脾,而為風消。風消者,風熱熾而肌肉消削也。大腸之燥傳入於肺,而為息賁。息賁者,息有音而上奔不下也。是則腸胃合心脾,以其成肺金之燥。三臟二腑,陰氣消亡殆盡,可救療乎?夫由心之肺,已為死陰之屬,然脾氣散二陽之精,上輸於肺,猶得少蘇涸鮒。今以燥之為害,令生我者盡轉而浚我之生,故直斷為死不治也。從前憒之,特繹明之。

張景岳虛損論(二則)

損分五臟,而五臟所藏,則無非精與氣耳。夫精為陰,人之水也;氣為陽,人之火也。水火得其正,則為精為氣;水火失其和,則為熱為寒。此因偏損,所以致有偏勝。故水中不可無火,無火則陰勝而寒病生;火中不可無水,無水則陽勝而熱病起。但當詳辨陰陽,則虛損之治無餘義矣。如水虧者,陰虛也,只宜大補真陰,切不可再伐陽氣;火虛者,陽虛也,只宜大補元陽,切不可再傷陽氣。此因陽氣不足而復伐其陰,陰亦損矣;陰已不足而再傷其陽,陽又亡矣。夫治虛治實,本是不同。實者陰陽固有餘,但去其餘,則得其平;虛者陰陽有不足,再去所有,則兩者俱敗,其能生乎?故治虛之要,凡陰虛多熱者,最嫌辛燥,恐助陽邪也。尤忌苦寒,恐伐生氣也。惟喜純甘壯水之劑,補陰以配陽,則剛為柔制,虛火自降,而陽歸乎陰矣。陽虛多寒者,最嫌涼潤,恐助陰邪也,尤忌辛散,恐傷陰氣也。只宜甘溫益火之品,補陽以配陰,則不得其主,陰寒自斂,而陰從乎陽矣。是以氣虛者宜補其上,精虛者宜補其下,陽虛者宜補而兼暖,陰虛者宜補而兼清,此固陰陽之治辨也。其有氣因精而虛者,自當補精以化氣;精因氣而虛者;自當補氣以生精。又如陽失陰而離者,非補陰何以收散亡之氣;水失火而敗者,非補火何以蘇垂絕之陰。此又陰陽相濟之妙用也。故善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必於陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭,故以精氣分陰陽,則陰陽不可離;以寒熱分陰陽,則陰陽不可混。此又陰陽邪正之離合也。知陰陽邪正之治,則陰陽和而生道得矣。

人知陰虛惟一,而不知陰虛有二。如陰中之水虛,則病在精血;陰中之火虛,則病在神氣。蓋陽衰則氣去,故神志為之昏亂,非火虛乎?陰虧則形壞,故肢體為之廢弛,非水虛乎?今以神離形壞之證,乃不求水火之原,而猶以風治,鮮不危矣。試以天道言之,其象顯然,旱則多燥,燥則多風,是風木之化從乎燥,燥則陰虛之候也。故凡治類風者,專宜培補真陰,以救根本,使陰氣復則風燥自除。然外感者,非曰絕無虛症,氣虛則虛也;內傷者非曰必無實症,有滯則實也。治虛者,察其在陰在陽而直補之;治實者,察其因痰因氣而暫開之。此內傷外感及虛實攻補之間,最當察其有無微甚而酌其治也。甚至有元氣素虧,猝然倒撲,上無痰,下失禁,瞑目昏沉,此厥竭之證,尤與風邪無涉。使非大劑參附,或七年之艾,破格挽回,又安望其復真氣於將絕之頃哉。倘不能察其表裡,又不能辨其虛實,但以風之為名,多用風藥,不知風藥皆燥,燥復傷陰,風藥皆散,散復傷氣,以內傷作外感,以不足為有餘,是促人之死也。

張景岳論東垣脾胃論

人以水穀為本,故脾胃為養身之本。惟東垣獨知其義,發為《脾胃論》。因引《內經》之義,如生氣通天論曰:蒼天之氣,清淨則志意治,順之則陽氣固,雖有賊邪,勿能為害也。陽氣者,煩勞則張。故蒼天之氣貴清淨,陽氣惡煩勞,此病從脾胃生者一也。

又引《五常政大論》曰:陰精所奉其人壽,陽精所降其人夭。陰精所奉,謂脾胃既和,穀氣上升,春夏令行,故其人壽。陽精所降,謂脾胃不和,穀氣下流,收藏令行,故其人夭。此病從脾胃生者二也。

又引《六節藏象論》曰:脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉廩之本,營之居也。此至陰之類,通乎土氣。凡十一藏者,皆取決於膽也。夫膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬物安。故膽氣春生則餘臟從之,膽氣不升則飧泄、腸澼,不一而起。此病從脾胃生者三也。

又引本論曰:天食人以五氣,地食人以五味,此之謂氣者。上焦開發,宣五穀味,熏膚充身澤毛,若霧露之溉,是謂氣。氣或乖錯,人何以生?此病從脾胃生者四也。諸如此論,皆東垣獨得之見。

茲察其所謂蒼天貴清淨,陽氣惡煩勞者,此指勞倦之為病也。所謂收藏令行,故其人夭者,此指陰盛陽衰之病也。所謂春生則萬物安者,此指降則無生之為病也。所謂氣或乖錯,人何以生者,此指陽氣受傷之為病也。東垣垂惠後世,開導來學,誠非小矣。

獨怪其論中有曰喜怒憂恐損耗元氣,資助心火,火與元氣不兩立,火勝則乘其土位,所以為病,若此數語,大見矛盾。

夫元氣既損,多見生陽日縮,神氣日消,何以反助心火?脾胃屬土,得火則生,何謂火勝則乘其土位耶?且人之元氣,本貴清和,寒固能病,熱亦能病。而因勞動火者,固常有之,自不得不從清補,若因勞犯寒,而寒傷脾胃者,尤酷尤甚。第熱症顯而寒症隱,真熱症易辨,假熱症尤不易辨也。矧元氣屬陽,熱為同氣,邪猶可制;陰為陽賊,寒其仇也,生氣被伐,無不速亡,由此觀之,寒與元氣,尤不兩立。若東垣前言,獨令後人之妄言火者,反忘前四條之格言,而單執火不兩立之說為成案。此白璧之瑕,余實不能不為東垣惜也。

及再考東垣之方,如補中益氣、升陽益胃、黃耆人參、清暑益氣湯等方,每用升、柴,此即其培養春生之氣。而每用芩、連,亦即其制伏邪之意。第二三分之芩、連,固未必即敗陽氣;而以五七分之參、術,果能斡旋元氣乎?思古仲景立方之則,用味不過三四品,用數每至二三兩。且人之氣血本大同,疾病多相類,而仲景之方大而簡,東垣之方小而雜,何其懸絕一至如此?此其中必有至道存焉。實以後學不敢雌黃,而私心向往,不能不霄壤於其間也。

喻嘉言脈部位論

心之脈絡小腸,小腸之脈絡心;肺之脈絡大腸,大腸之脈絡肺。此可以論病機,如心移熱於小腸,肺移熱於大腸之類,不可定部位也。小腸當候之於右尺,以火從火也。大腸當候之於左尺,以金從水也。三焦屬火,亦候於右腎;膀胱屬水,亦候於左腎。一尺而水火兩分,一臟而四腑兼屬,乃天然不易之至道。蓋胸中屬陽,腹中屬陰,大腸、小腸、膀胱、三焦所傳渣滓、水液、濁氣皆陰,惟腹中可以部置,非若胃為水穀之海。清氣在上,膽為決斷之官,靜藏於肝,可得位之於中焦也。至於上焦,重重膈膜,遮蔽清虛之宇,惟心肺得以居之,而諸腑不與焉。所謂膈盲之上,中有父母者是也。心主血為陰,肺主氣為陽,其營衛於周身,非父母而何。然心君無為而治,肺為相傅華蓋,而覆於心上,以布胸中之氣,而燮理其陰陽。膻中為臣使,包裹而絡於心下,以寄喉舌之司,而宣布其政令。是以心火寂然不動,動而傳之心胞,與三焦之火即為相火。《素問》謂手少陽與心主為表裡;《靈樞》謂手厥陰之脈出屬心胞絡,下膈,歷絡三焦;手少陽之脈散絡心胞,合心主,正見心胞相火與於少陽相火為表裡,故歷絡於上下兩相輸應也。心君寧,相火安,而膻中喜樂出焉。心君擾,相火翕然從之,而百度改其常焉。心胞所主二火之出入關係之重如此,是以亦得分手經之一,而可稱為腑耳。

王叔和以相絡之故,大小二腸候之於上,而不知水穀變化,濁穢之氣去,膈上父母清陽之氣迥不相通,豈可因外絡連屬,反謂右寸之清陽上浮者為大腸?脈沉者謂肺脈,經所謂臟真高於肺者,乃真臟高於大腸矣。左寸之浮者為小腸脈,沉者為心脈,水中汙泥反浮於蓮花之上,有是理乎?夫心胞之脈裹擷乎心,代君主行事,從左寸候之,亦理之當然耳。

趙羽皇參附宜虛論

萬病莫若虛證最難治。經云:不能治其虛,安問其餘?蓋虛之為言,空也,無也。家國空虛,非惠養元元,錙銖積累,必不能奠安邦本,家道豐享。病之虛者亦猶是也。故治虛之要,溫補為先,溫補之功,參附為首。

蓋參者參也,與元氣為參贊者也。體弱用此,恍若陰霾見睍,寒谷回春,生機勃勃欲露,是真起死之靈苗,回生之仙草也。故不特氣虛宜用,即血虛宜用;內傷宜用,即外感亦宜用。煩渴由乎火邪,得人參而陰津自長;腫脹由乎氣壅,仗參力而痞悶全消。以至食不欲入,食反脹,或翻胃噎膈,泄利亡陰,灑淅惡寒,多汗漏風等症,無不賴人參之大力,作元氣之藩籬。而不知者,妄謂肺熱傷肺,參能作飽,尤屬駭異。不知肺金之冤熱,非人參莫能救援;脾虛之滿中,非參朮何由健運?種種功勳,難以枚舉。昔賢嘉其功魁群草,信不誣耳。

至附子一味,有斬關之能,奪旗之勇。虞摶謂其能引補氣藥行十二經,以追散失之元陽;引補血藥入血分,以滋養不足之真陰;引發散藥開腠理,以驅逐在表之風寒;引溫藥達下焦,以驅除在裡之冷濕。其用亦宏矣哉。人止知手足厥冷,下痢完穀,一切陰寒等候而用之,此係正治,人所易曉。然其最妙處,反能以熱攻熱。故胃陽發露而為口爛舌糜,腎陽發露而為面赤吐紅,入於滋陰補氣藥中,頃刻神清熱退,則其能反本回陽也,謂其能壯火益土也。

世人甘用寒涼,畏投溫劑,一用參附,即妄加詆譭,亦知秋冬之氣,非所以生萬物者乎?若乃強陽已極,房術用以興陽;外感伏陽,陽厥用之狂越,譬之服毒自刃。此自作之孽,豈參附之罪耶?

附:格言一

何柏齋曰,足相火屬膽配肝,主血者也;手相火屬三焦配腎之命門,主精者也。肝與命門皆屬風木,木中有火,則精血之中有熱氣也。然精血體潤,水也。火與水相守,故不發。至發而為熱,則皆精血將枯之所致也,譬木枯則火易焚耳,故相火發者難治。今虛勞骨蒸之病,皆相火發熱之證也。小水不能滅大火,法當補陰,則熱自退,此論丹溪主寒涼之誤。人之臟腑以脾胃為本,蓋人之飲食,皆入於胃而運於脾,為地之土也。然脾胃之能化與否,實由於水火二氣,非脾胃之所能也。火盛則脾胃燥,水盛則脾胃濕,皆不能化物,乃生諸病。水腫之症,蓋水盛而火不能化也,火衰而不能化水,故水之入於脾胃,皆滲入血脈骨肉,血亦化水而發腫脹,皆自然之理也。導其水,復補其火,使二氣平和,病斯去矣。丹溪謂脾失運化由肝木侮脾,乃欲清心經之火,使肺金得令以制肝本,迂而不切。

劉河間謂補瀉脾胃之本者,蓋以脾胃中和之氣也,燥其濕則為瀉,潤其燥則為補。

丹溪曰氣無補法者,庸俗之論也。以其痞滿壅塞,似難於補。不知正氣虛則濁氣滯,正氣得補,而行健運之職,則濁氣自下而痞滿除,氣虛不補,邪何由退?《內經》曰:壯者氣行則愈,怯者著而成病。欲破滯氣,消脹滿,必補脾氣,至的至當,非淺見所知者。

大凡失血,脈皆洪大無力,即芤脈也。陰血既虧,陽無所依,浮散於外,故見此象。誤認為實火,大謬。

張三錫曰:大抵虛損宜分兩途:一則中氣虛,屬內傷,脈緩或虛大無力,可治;一則真陰虧損,陰虛火旺,脈弦數無力,難治。

又曰:心肺損而色敗,腎肝損而形痿。

發黃有陰陽:天五之土,為火所焚,陽黃也;地二之火,為水所溺,陰黃也。

虛損之微者,真火尚存,服寒涼猶可;虛損之甚者,真火已虧,藥用寒涼,豈能使之化為精血,以補其虛乎?人身之中,藏真有三:曰元精,曰元氣,曰元神。精乃臟腑之真,非榮血之比,故曰天癸。氣為臟腑之大經,為動靜之主,故曰神機。脈為天真委和之大氣,其機運升降,皆隨氣而動,因血而榮。精氣資始,相生不失,以養一身,為人之司命。若精不足則氣失資化,氣不足則血失所榮,血不足則氣無所附,天真散亂,而病生焉。

張三錫曰:勞傷五臟皆成瘵,獨肺勞莫治。以咳嗽、咳血,陰火上炎,日晡甚,久之咽喉生瘡,一邊睡,或左或右,寒涼滋陰則傷脾而增瀉,參朮益氣而助火則增嗽,添瀉添喘,死期迫矣。大抵脈細數,骨蒸,干嗽聲啞者,必不可救。乃真陰虧損,病在膏盲,藥莫能及也。其發潮熱者,俗以涼藥濟之,不知陰虛生內熱,非芩、連、知、柏所可治者。如外感熱邪,邪淨則止;傷食發熱,宿滯化則止。此陰虛非一朝一夕,心靜可以養陰,而又全賴飲食從胃中生出陰血。若不顧脾胃,徒事坎離,則陰未必滋,熱未必除,脾胃轉傷,熱嗽愈甚矣。

東垣曰:百病晝則增劇,夜則安靜,是陽病有餘,乃氣病而血不病也。夜則增劇,晝則安靜,是陰病有餘,乃血病而氣不病也。晝則發熱,夜則安靜,是陽自旺於陽分也。晝則安靜,夜則發熱,是陽氣下陷入陰中也,名曰熱入血室。晝則發熱煩躁,夜亦發熱煩躁,是重陽無陰,當亟瀉其陽,峻補其陰。夜則惡寒,晝則安靜,是陰血自旺於陰分也。夜則安靜,晝則惡寒,是陰氣上溢於陽中也。夜則惡寒,晝亦惡寒,是重陰無陽,當亟瀉其陰,峻補其陽。晝則惡寒,夜則煩躁,飲食不入,名曰陰陽交錯者,死。

東垣曰:兩寸脈實,謂之陽盛陰虛,下之則愈。兩寸脈俱虛,謂之陰陽俱虛,補陽則陰竭,補陰則陽竭,宜調之以甘藥。兩寸脈不足,求之於地,地者脾胃也,當從陰引陽。兩寸脈短小,乃陽氣不足,病在下也,謂之陰盛陽虛,取之下陵、三里。補瀉無形,是謂導氣固精,治在五亂中取法,乃不足病也,當取穴於腹募氣海,甚者取三里、氣衝,以毫針引之。兩關脈俱實,上不至發汗,下不至利大便,宜芍藥湯瀉其土實。兩關脈俱虛,脈沉細,宜服理中湯。脈弦遲,宜服建中湯,或加黃耆,附子之類。兩尺俱實,是陰盛陽虛,下之則愈。兩尺俱虛,宜服姜附湯補陽。問:何陰虛而補陽?曰:陰本根於陽。仲景云:兩尺脈俱虛者,不宜下,下之為逆,逆者死。兩尺或不見,或短小,病在天上,求之於五臟背俞。或血絡經隧伏火,是天上有陰火,故陽不收藏也。又《難經》云:下部無脈,或兩尺竭絕,乃為食塞,當吐。

先哲曰:浮、沉、遲、數,滑、澀六者之中,復有大相懸絕之要,人多不識。夫浮為表矣,而凡陰虛者,脈必浮而無力,是浮不可概言表,可升散乎?沉為里矣,而凡表邪初感之甚者,陰寒束於皮毛,陽氣不能外達,則脈必先見沉緊,是沉不可概言里,可功內乎?遲為寒矣,而傷寒初退,餘熱未消,脈多遲滑,是遲不可概言寒,可溫中乎?數為熱矣。而凡虛損之候,陰陽俱虧,氣血散亂者,脈必急數,愈數者愈虛,愈虛者愈數,是數不可概言熱,可寒涼乎?微細類虛矣,而痛極壅蔽者脈多伏匿,是伏不可概言虛,可驟補乎?洪弦類實矣,而真陰大虧者必關格倍常,是弦不可概言實,可消伐乎?如是則綱領之中,復有大綱領存焉,醫不能以四診相參,而欲孟浪,此脈之所以難言也。

王好古曰:脈之不病,其神不言當自有也。脈之既病,當求其中神之有與無焉。如六數七極,熱也,脈中有力即有神也;三遲二敗,寒也,脈中有力即有神也。熱有神也,瀉其熱而神在焉;寒而有神,去其寒而神在焉。寒厥之脈,苟無力無神,將何藥以泄熱去寒乎?使不知此,將何依以生。

崆峒子云:人之病痰火,十之八九。老人不宜速降其火,虛人不宜盡去其痰。攻之太甚,則病轉劇而致危,殆以固元氣為本。凡病類推而行之。

《小學》有虛實分治之法,謂疾病之生也,皆因外感、內傷生火、生濕、生熱、生痰四者而已。審其少壯新病,是濕則燥之;是火則瀉之;濕而生熱,則燥濕而兼清熱;火而生痰,則瀉火而兼豁痰,無餘蘊矣。當其衰老久病,又當攻補兼施:如氣虛而有濕熱痰火,則以四君補氣,而兼燥濕清熱,瀉火豁痰;血虛而有痰火濕熱,則以四物補血,而兼泄火豁痰,清熱燥濕,如此則攻補合宜。故曰:少壯新病,攻邪可審;老衰久病,補益為先。若夫陰虛火動,脾胃虛衰,真陰者,水也,脾胃者,土也,土雖喜燥,然太燥則草木枯槁,水雖喜潤,然太潤則草木濕爛,是以補脾滋腎之劑,在燥濕得宜耳。

治其旺氣,謂病有陰陽,氣有衰旺,不明衰旺,則治之反甚。如陽盛陰衰者,陰虛火旺也,治之者不知補陰,而專用苦寒治其旺,豈知苦寒皆沉降,沉降則亡陰,陰愈亡則火愈甚,故服寒反熱者,陰虛不宜降也。又如陽衰陰盛者,氣弱生寒也,治之者不知補陽以消陰,而專用辛溫治陰之旺,豈知辛熱能耗散,耗散則亡陽,陽愈亡則寒愈甚,故服熱藥反寒者,陽虛不宜耗也。此無他,皆以專治旺氣,故其相反如此。

喻嘉言曰:逆秋氣則傷肺,冬為飧泄,與春傷於風,夏生飧泄不同。然傷風而飧泄,以風為主,風者木也;傷肺而飧泄,以肺為主,肺者金也,其候各異。風邪傷人,必入空竅,而空竅惟脾胃為最,風既居之,其導引如順風揚帆,不俟脾之運化,食入即出,以致飧已即泄也。不知者以為脾虛完穀不化,如長夏洞泄寒中,及冬月飧泄之泄,反以補脾剛燥之藥,助風性之勁,有泄無已,每至於束手無策。倘知從春令治之,用桂杖領風從肌表而出,一二劑可愈也。秋月之傷肺,傷於肺之燥也,與秋傷於燥,冬生咳嗽同是一病。但在肺則為咳嗽,在大腸則為飧泄,世所謂肺移熱於大腸,久為腸澼者,即此病也。但使肺熱不傳於大腸,則飧泄自止。不知者惟務止澀,以燥益燥,不亦冤哉。逆冬氣則傷腎,春為痿厥,同一病乎?曰:痿自痿,厥自厥,本是二病。然痿者必至於厥,厥者必至於痿,究竟同一病也。但肝氣失恃,則痿病先見;筋脈未傾,則厥病先見耳。肝病則筋失所養,如其夙有筋患,不覺忽然而痿矣。肝氣以條達為順,素多鬱怒,其氣不條達而橫格,漸至於下虛上盛,氣高不返,眩運不知人而厥矣,厥必氣通始蘇也。此皆冬時失養臟之道,正氣不足之病,與治痰治風絕不相干。一味培補腎水,生津養血,聽其筋自柔和,肝自條達可也。若精枯氣削,亦難為矣。

藥以勝病,乃致脾胃不勝藥,猶不加察,元氣亦壞,變症多端。如脾虛而氣短,不能以續,變而似喘促,尚用降氣定喘之藥;如脾虛衛氣不行,變而為浮腫,尚用耗氣利水之藥;如脾虛鬱滯,變而作寒熱,尚謂外感,用外散之藥。虛而愈虛,直令氣盡身亡,全不悔悟,復以此法施之他人,展轉戕生,可勝誅哉。

人之真氣所在,其義有三,曰上、中、下也。上者所以受於天,以通呼吸者也;中者生於水穀,以養榮衛者也;下者氣化於精,藏於命門,以為三焦之根本者也。故上有氣海,曰膻中也,其治在肺;中有水穀氣血之海,曰中氣也,其治在脾胃;下有氣海,曰丹田也,其治在腎。人之所賴,惟此氣耳。氣聚則生,氣散則死。故帝曰氣為內寶,此誠最重之詞,醫家最切之旨也。今之醫家,但知見病治病,初不識人根本。天下之理,亦烏有根本受傷,而能無敗者耶。

天下假虛之證不多見,而假實之症最多;假寒之症不難治,而假熱之治多誤。然實者多熱,虛者多寒。如丹溪曰:氣有餘便是火,故實能受寒。而余續之曰:氣不足便是寒,故虛能受熱。世有不明真假本末而知醫者,則未敢許也。

喻嘉言曰:腎中真陽得水以濟之,留戀不脫;得土以堤之,蟄藏不露。而手足之陽為之役使,流走周身,固護腠理,而捍衛於外。脾中之陽,法天之健,消化飲食,傳布津液,而運行於內。胸中之陽,若日之馭,離照當空,消陰除翳,而宣布於上。此三者,豐亨有象,腎中真陽安享太平。惟在位、在上、在中之陽,衰微不振,陰氣乃始有權。或膚冷不溫,漸至肌硬不柔,衛外之陽不用矣;或飲食不化,漸至嘔泄痞脹,脾中之陽不用矣;或當膺阻礙,漸至窒塞不開,胸中之陽不用矣。乃取水土所封之陽,出而在事,頭面得陽而戴赤,肌膚得陽而熯燥,脾胃得陽而除中,其能久乎?

龐安常曰:有陰水不足,陰火上升,肺受火侮,不得清肅下行,由是津液凝濁生痰不生血者,此當以潤劑加門冬、地黃、枸杞之類滋其陰,使上逆之火得返其宅而息焉,則痰自清矣。投以二陳,立見危殆。有腎虛不能納氣歸原,出而不納,積而不散,則痰生焉,八味丸主之。此證甚難。

心為血之主,肝為血之臟;肺為氣之主,腎為氣之臟,誠哉是言也。學者惟知血之出於心,而不知血之納於肝,惟知氣之出於肺,而不知氣之納於腎。假如血痢作恙,治以行血逐積等劑,而其痛獨存者,血之所藏無以養也,必佐以養肝,則其痛止。如喘嗽氣鳴,治以調氣豁痰,而終不下降者,以氣之所藏無以歸也,必佐以安腎,則其氣歸原。此傳心吃緊之法也。

格言二

趙養葵曰:陽統乎陰,血隨乎氣。古人治血必先理氣,血脫益氣,故有補血不用四物之論。如血虛發熱,立補血湯一方,以黃耆一兩為君,當歸四錢為臣,氣藥多而血藥少,使陽生陰長。又如失血暴甚欲絕者,以獨參湯一兩,頓煎服,純用氣藥。斯時也,有形之血不能速生,幾微之氣所當亟固,使無形生出有形,蓋陰陽之妙,原根於無也。故曰:無名天地之始。

春秋晝夜,陰陽之門戶。又十二時而按分五臟之陰陽,醫者全憑此以明得病之根源,而施治療之方術。就中二至最為緊要,至者極也,陰極生陽,絕處逢生,啟無而有;陽極生陰,從有而無,陽變陰化之不同也。然其尤重獨在冬至。或問:冬至一陽,當漸向和暖,何為大寒,冰雪反盛;夏至一陰,當漸向清涼,何為溽暑,酷熱反熾?有說乎?曰:此將來者進,成功者退,隱微之際,未易明也。陽伏於下,逼陰於上,井水氣蒸而堅冰至也。陰生於下,格陽於上,井水寒而電雷合也。今人病面紅口渴,煩躁喘咳,誰不曰火盛之極?抑孰知其為腎中陰寒所逼乎?以寒涼之藥進而斃者,吾不知其凡幾矣。談陰陽者,具言氣血,是矣。詎知火為陽氣之根,水為陰血之根?觀之天地,日為火之精,故氣隨之;月為水之精,故潮隨之。然此陰陽水火,又同出一根,周流而不息,相偶而不離。惟其同出一根,而不相離也。故陰陽又各互為其根,陽根於陰,陰根於陽;無陽則陰無以生,無陰則陽無以化;從陽而引陰,從陰而引陽。各求其屬,而窮其根也。世人但知水火為陰陽,而不知水火為陰陽之根;能知水火為陰陽,而誤認心腎為水火之真,此道之所以不明不行也。

陰陽者,虛名也。水火者,實體也。寒熱者,天之淫氣也。水火者,人之真元也。淫氣湊疾,可以寒熱藥攻之。真元致病,即以水火之真調之。然不求其屬,投之不入。先天水火,原屬同宮,火以水為主,水以火為原。故取之陰者,火中求水,其精不竭;取之陽者,水中尋火,其明不熄。斯大寒大熱之病,得其平矣;偏寒偏熱之士,不可與言也。

土金隨母寄生,故欲補土金者,從寄生處而補其母。是以東垣有隔二之治,是從母也;有隔三之治,又從母之外家也。土金惟寄生,故其死為真死,惟水火從真生,故其死不死,絕處逢生矣。是以余於五行中獨重水火,而其生克之妙用,又從先天之根,而與世論不同。

王仲暘曰:風病至極,則似燥金之證,而皺揭燥澀。熱病至極,則似寒水之證,而戰慄厥逆。土病至極,則似風木之證,而濕鬱熱發。金病至極,則似二火之證,而為三消,癰疽瘡瘍。水病至極,則似濕土之證,而為跗腫肉泥。故推本至標,則知其源;從標至本,則識其所承。故醫不惑於症,病不惑於藥,始可與言治矣。

滑伯仁曰:厥陰、太陽少氣多血,太陰、少陰少血多氣,陽明氣血俱多,少陽氣多血少。男子婦人均有此氣血也,男子多用氣,故氣常不足;婦人多用血,故血常不足。所以男子病多在氣分,婦人病多在血分。世俗乃謂男子多氣,女子多血,豈不謬哉。

喻嘉言曰:病發而有餘,必累及於他臟他氣,先治其本,使不入於他腑他氣為善;病發而不足,必受他臟他氣之累,先治其標,不使累及本臟為善。

春生本於冬藏,夏長本於春生,四時皆然。故冬不藏,無以逢春生;春不生,無以逢夏長。不明天時,則不知養藏,養生之道,從何補救?

《難經·二十二難》謂:經言脈有是動,有所生病,一脈變為二病。其義至今未解。曰:此正論營衛所主病先後也。一脈變為二病者,同一經脈。病則變為二,淺深不同也。邪入之淺,氣留而不行,所以衛先病也。及邪入漸深,而血壅不濡,其營乃病,則營病在衛病後矣。使衛不先為是動,而營何自後所生病耶?

朱丹溪曰,人間之火,可以濕伏,可以水滅,諸苦寒能瀉有餘之火是也。龍雷之火,逢濕則焰,遇水益燔,太陽一照,火即尋滅,桂附制相火是也。如火井之火,沃水彌熾,以土灑之即滅,亦陰火也。

《素問》云:諸寒之而熱者;取之陰;諸熱之而寒者,取之陽,所謂求其屬也。王太僕曰:益火之源以消陰翳,壯水之主以制陽光。夫寒之而熱者,人徒知以寒治熱,而不知熱之不衰者,由乎真水之不足也;熱之而寒者,人徒知以熱治寒,而不知寒之不衰者,由乎真火之不足也。故取之陰,所以益腎水之不足,而使其制夫心火之有餘;取之陽,所以益心火之不足,而使其勝夫腎水之有餘也:屬由主也,求其屬者,言水火之不足而求之心腎也。

張三錫曰:氣鬱久則中氣傷,不宜克伐,補中益氣佐舒郁,川芎、香附之類。又《難經》云:血主濡之,氣主煦之,一切氣病,用氣藥不效,少佐芎、歸血藥,流通而愈,乃屢驗者。

失血後,大熱大渴發熱,症似白虎,惟脈虛大不長,實為異耳,誤用涼劑必死。當歸補血湯主之,方用黃耆一兩,當歸五錢。大凡病後咳嗽吐血,脈大而芤,屬上焦陽絡傷;下血溺血,為陰絡傷,俱死。

血不歸原,責之胃寒;涼藥屢用不效,甘草炙、炮乾薑等分,引血歸元,妙。

薛立齋曰:凡人飲食勞倦,起居失宜,見一切火症,悉屬內真寒而外假熱,故肚腹喜暖,常以熱手按,口畏冷物。此形氣病氣俱屬不足,法當純補元氣為主。

中年後齒縫脹,皆氣虛而火泛上,補中自愈。

韓飛霞曰:肺氣虛而咳嗽自汗,脈緩不食,當先補脾。所謂虛則補其母也。

張三錫曰:有潮熱似虛,胸膈痞塞,背心疼痛,服補藥不效者,此乃痰症,隨氣而潮,故熱隨飲而亦潮,宜以痰飲求之。

丹溪曰,陽旺則能生陰,如失血後即當用參、耆、歸、地大補之。若遷延日久,虛火克肺,即難用矣。

夏月煩渴,不可遽為暑熱,而用香薷、益元散,須斟酌之。果脈虛大,自汗煩渴,遠行,不曾用冷物,無房勞,亦可作暑治。

李士材曰:救腎者必本於陰血,血為陰,主下降,虛則上升,當斂而抑之;救脾者,必本於陽氣,氣為陽,主上升,虛則下陷,當升而舉之。

虛勞起死,獨參有大力,可以倚賴。故主於滋陰,如朱丹溪治勞之案,用參者十有其七;神以治勞,如葛可久垂訓之方,十居其七也。自好古肺熱傷肺之說,節齋服參必死之說,印定後人眼目,甘用苦寒,至死不悔,良可悲也。不知肺家本經自有熱者,肺脈獨實,參誠不宜用。若金被火乘者,肺方受虧。非參莫救。

腎之陰虛則精不藏,肝之陽強則氣不固,以腎主閉藏,肝主疏泄也。

天下無逆流之水,人身無倒上之痰。故善治痰者,不治痰而治氣。氣順則一身之津液隨氣而順矣。治痰無他法,健其脾而已矣;健脾無他法,去其濕而已,濕去則脾自健,脾健則痰自消,此治虛治本之法也。治痰無他法,清其火而已矣;清火無他法,順其氣而已矣。氣降則火自清,火清則痰自化,此治痰治標之法也。

格言三

程郊倩曰:拘攣頑麻不仁,風證有此,當是風痰阻滯經絡,氣道不通利也。氣道不通利,脾虛不能運氣,雖是補,不忘攻,曰氣順則風消。尤須攻不忘補,從脾胃中壯及主氣,使津液得達。阻滯自無,此烏藥八味順氣之所由設也。風眩頭暈,風在上而虛在下,治法不治風而治血。血足於下,氣自清於上,何風之有?此陽病治陰之旨也。

心藏神而主血於脾,實為母子。脾乏膏腴,因奪母氣以為食,虛處遂並移於母。健忘驚悸等證,實由脾虛乏津乏液之故。必使脾氣壯而無上奪,方得心血足而能下文,此又歸脾湯之一義也。

中虛不能化氣,則陰逆於下,陽格於上,此亦邪居半表裡之間。變小柴胡湯為半夏瀉心湯,彼和解於表裡間,此和解於上下際。表裡間俱屬陽,上下之際兼有陰也。陰逆則郁必甚,故去柴胡,加黃連以解陽邪,佐溫以破陰逆也。金主燥而令降,木主滋而令升,凡金令之不從其燥者,全賴木氣之升,能致五臟之蒸溽到肺,而成其津液也。故木氣升,則五臟之氣奉春令而俱升;木氣降,則五臟之氣奉秋令而俱降。降則五臟之氣不得上承,自然下蝕。凡土邪陷下而剋水,火淫寡畏而熯金,皆職於此。金以溽蒸不到而加火淫,遂成燥金,津液之源已竭,周身之百骸,誰為之灌溉者,是則一燥而無所不燥。降令多,升令少,而濕熱之邪遂盛於下部,而成痿軟。蓋濕熱為物,升則化,不升則不化也。法欲救金體之燥,須是從木令之升。但使五臟各有升令之奉,則土能生金,金能生水,水能制火,雖其間有補有瀉,皆可以此一字為用神。所謂少陽為樞者,此也。故能致津液,通氣血,則少陽之妙法矣。

腎氣虛寒,自無溫泉溉木,木無陽以養,氣不上升而下陷。凡腎家陰精欲為閉藏者,肝偏盜之而疏泄,陽併入陰,故陰精自出,夜夢鬼交。治法亟宜於陰中輔陽,使木氣得暖敷榮,必不盜及母氣矣。

疝氣者,肝之經絡環陰器,最為招寒之地。與寒為類者更有濕,寒濕互於陰處必凝,凝則成形。不比陽經之能比氣,易聚還易散也。經曰:一陰盛而脈脹不通,故曰㿗癃疝,則知此中已多結滯,所宜從寒濕中求之,破此結滯之陽也。精者水也,非火不成。火者人身之真氣也,真氣不足則臟寒,遂無以鍛鍊成精。經曰:水之精為志,火之精為神。惟交心腎為一家,夾一水於二火之間,直從兩精相搏處,始及坎離,此之謂鼎汞也。

有餘在肝,不得腎水之升,而陽獨治,故有餘之邪見於上焦;不足在腎,不得肝火之降,而陰獨治,故不足之因見於下部。惟從肝腎二經,通及山澤之氣,故補腎而肝亦益也。腎陰虛而陽得湊之,無以為內之守,則陽強而陰益弱,故精時自出,得熱則遺。治法固宜滋腎,尤要清心。心者火之源也,火不擾而水自寧。

陰虛之人,水虧不能滋木,榮血必傷,所以陽火獨治,而不得血潤,則必吸動腎水以自救,無奈滴水不能救盛火,反從火化,而升煎成血,咯血之出於腎者,此也。此際復營分之虧,與壯水之主,養陰退陽,是為正治。然皆兼有破滯法者,以血成則必燥,燥成必帶淤,況曾服過寒涼,不淤處有淤也。

耳作膿疳者,腎開竅於耳,以陰逆於下,則陽越於上,邪從虛受,故上虛補在下,先求二腎納氣,然後清發上焦,始為有功,蓋精勝則邪卻也。

腎虛耳重,頭痛偏正,陰下而陽上,則格拒而多病及巔部,下虛上實,經謂厥成為巔疾是也。至陰虛天氣絕,至陽盛地氣不足。故不足者溫之,使陰中有陽,則下不虛;有餘者瀉之,使陽中有陰,則上不實。補益肝腎,道並行而不相悖也。

頭部為天;居陽中之陽,而能得地部陰精之上奉者,全賴督沖二脈領腎中水火之英精,交集於其巔也。督沖虛而不到,則陰精莫奉而耳作蟬鳴,鬚髮脫落,種種虛證,迭見於上,上虛而仍補在下,以生氣之原在腎中之水火,不在上也。

水有真水,有客水。腎氣溫則客水亦攝而歸真,腎氣寒則真水亦從而為客水。客寒必搏之,所以有身體沉重疼痛之症。真武湯從土中植火,使真水從溫處鎮攝,客水自化而歸真,正不必行導滲之令也。

人身以陽氣為主,滋生髮育之本也。有時互陰而舉之,以抱陽之陰為妻陰,不嫌其偕;有時黜陰而伸之,以背陽之陰為賊陰,最防其奪。經曰:知陽者知陰,知陰者知陽。脈有陰陽,病機之盈虛,倚伏在此。能於此窮其所謂,則於病在先一層深一層上,見病之源。

病之轉移進退,機則系乎脈,陽中有陰,陰中有陽,不可不就病與脈交互處,一合參之;並就脈與病參差處,一反勘之。死處便可冀生,生中且須防死,只在陰陽反復之間。

汗下之法,可施於有形之陰陽,不可施於無形之陰陽。有形者,汗下之邪,從汗下出,而陰陽自安。無形者,一誤汗下,無汗可去,而所去者無非本臟之氣,損陰損陽,害不可言。六經內,三陰惟少陰,厥陰多假症,如躁煩、戴陽是也,然而其脈不假。三陽中,陽明間有假脈,如熱深厥深,而脈反沉之類是也,然而口燥舌乾、不得臥之證自在,若太陽證,原自無假,太陽之脈必浮,太陽之證必發熱。然與少陰腎同司寒水,所以表症原自根里。脈雖浮,而浮中自分虛實,實則主表,虛則便關乎里;症雖發熱,而發熱原分標本,標則從邪,本則便關乎正。世人顧表不及里,顧邪不及正,卒病一來,開手便錯,以致壞病種種,莫不自太陽變成。此非太陽之假,人自不辨其標本,不辨其虛實耳。至若少陽一經,豈無混淆,然少陽來路必由太陽,不兼太陽之症,不成少陽矣。

少陰得趺陽鎮伏,而後肯交合三焦。三焦之氣升則為神,元陽透腦,至髓海為神光,是即營衛發生之祖。少陰之氣升則為鬼,奔豚犯關,奪絳宮為死氣,實由趺陽失令之由。為神為鬼,只在趺陽勝負間。營衛盛其下,自有溫泉;趺陽厚其上,必無陰氣。

羅東逸曰:補肝者養陰,腎肝同一治,古人言之矣。然肝木得少陽,土脈震發,非少陽不升;木氣條茁,又非太陰不長,故肝食採於脾者也。蓋補肝者,必於土中升木。若補中益氣之升柴,是以少陽騰土;逍遙散之術苓,是以太陰升木。前人已有其意,特未暢發耳。

喻嘉言曰:肺燥喜於用潤,脾滯又艱於運食。故脾胃虛之極,食飲不思,則於清肺藥中,少加參朮以補脾;肺燥之極,熱盛咳頻,則於補脾藥中,少加阿膠以潤燥。治龍雷之火,全以收藏為主。

病有胃經受病,而胃脈反不見其病,只是上下兩傍心腎肝肺之脈,時時另起一頭,不安其常。此非上下兩傍之見病端也,乃中央氣弱,不能四迄。如母虛子失乳,故見飢餒之象耳。治宜四君子以理脾胃,則中央之樞軸轉,而四畔之機關盡利矣。

人之陰氣衰,則不能自主,而從陽上升。凡其泄越者,皆身中之至寶,向非收拾歸元,將何底極?是以《事親養老》諸方,皆以溫補下元為務。誠有見於老少不同治,少年人惟恐其有火,高年人惟恐其無火。無火則運行艱而易衰。是火者老人性命之根,未可以水輕折也。昔賢治喉干,謂八味丸為聖藥,譬之釜底加薪,則釜中津氣上騰。可見下虛者,不但真陰虛,究竟真陽亦虛。蓋陽氣以潛藏為貴,藏則勿亢,藏則可久。惟真陰一虛,則孤陽失守,上浮為熱。苟收而攝之於下,則口中之濁痰,鼻中之濁涕不作,而口中之津液常生矣。

凡治氣之原有三:一曰肺氣,肺氣清則遍身之氣肅然下行;一曰胃氣,胃氣和則胸中之氣亦易下行;一曰膀胱之氣,膀胱之氣壯則能吸引胸中之氣下行。是以膻中之氣亂而即治,擾而即寧者,賴此三氣為輸運。若三氣反干,則於胸膈為緊為脹,可勝道哉。然尚有一吃緊關頭,人身胸中空曠如太虛,地氣上為云,必天氣降為雨,地氣始收藏不動,此義首重在膀胱。膻中位於膈內,膀胱位於腹內。膀胱之氣化則空洞善容,而膻中之氣得以下運;不化則腹已見脹,膻中之氣安能下達耶?然其權在於葆腎,腎氣動必先注於膀胱,膀胱滿脹勢必奔於胸膈;腎氣不動則收藏愈固,膀胱得以清靜無為,而膻中之氣注之不盈矣。

丹溪等方書,說病在左血多,病在右氣多。教人如此認證,因起後執著。《內經》則無此說,《內經》但言:左右者,陰陽之道路。夫左右既為陰陽往還之道路,何嘗可偏執哉?況左半雖血為主,非氣以統之則不流;右半雖氣為主,非血以麗之則易散。故肝膽居左,其氣常行於右;脾胃居右,其氣常行於左,是以生生不息也,故凡治一偏之病,法宜從陰引陽,從陽引陰,從左引右,從右引左。蓋觀樹木之偏枯者,將溉其枯者乎?抑溉其未枯者,使榮茂而因以條暢其枯者乎?

張隱菴曰,《靈樞·本輸》篇曰:少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟。蓋少陽乃三焦之生氣,發於右腎上合包絡,為相火之原。左腎屬水,上連於肺,故為兩臟也。又本藏篇曰:腎合三焦、膀胱。蓋右腎之氣上合於心主包絡,而為一臟。又《素問·咳論》曰:腎咳不已,則膀胱受之。久咳不已,則三焦受之。是《內經》止曰腎,原無命門之名。蓋以一腎合三焦,一腎合膀胱,是為兩臟而配合兩腑者也。

春傷於風,夏生飧泄。秋傷於濕,冬生咳嗽。東方生風,春之氣也。中央生濕,土之氣也,主於夏秋之交,故曰秋傷於濕。陽受風氣,陰受濕氣。風乃陽邪,故傷於風者,上先受之。陽病者,上行極而下,故春傷於風,夏生飧泄。濕乃陰邪,故傷於濕者,下先受之,陰病者,下行極而上,故秋傷於濕,冬生咳嗽。此天地陰陽之邪,隨人氣之上下升降者也。冬傷於寒,春必病溫。夏傷於暑,秋必痎瘧。夫溫病、瘧病,皆邪伏於內而後發者。寒乃陰邪,冬時陽氣內盛,故邪伏於外,在皮膚之間。至春陽氣長盛,外伏之陰邪與陽相遇,邪正相搏,寒已化熱,故春發為溫病也。暑乃陽邪,夏時陽氣在外,裡氣虛寒,故邪伏於裡,在募原之間。至秋陰氣長盛,內伏之陽邪與陰相遇,邪正相持,故發為往來寒熱之痎瘧。此天地陰陽之邪,隨人氣之內外出入者也。

柯韻伯曰:人知火能生土,而不知水能生土;知土為水仇,而不知水為土母;但知脾為至陰,而不知胃為元陽。蓋陽明火氣所鍾,故主燥化。太陰濕土,真陰之所生,是水之子也。真陰之主,故名太陰;水精所成,故主濕化。陽道主實,又主熱,熱實相搏,則胃實而地道不通;是以六經亡津液而胃中乾燥者,皆得轉屬於陽明,而陽明則無所復傳,是即陽明燥化之為病。此知胃燥反傳於脾之說,謬矣。陰道主虛,又主寒,虛寒相搏,則腹滿而下利益甚。凡五臟受病自利不渴者,咸屬太陰。若脾家實,腐穢反自去,是即太陰濕化之為患。此知脾強反為脾約之說,非矣。土有燥氣,所以生金,則燥土是燥金之父也。土有濕氣,所以養金,則濕土是肺金之母也。無火則土不生,無水則土亦不生,土不燥則金不生,土不濕則金亦不生,此水火互根,剛柔相須之理也。

喻嘉言曰:今人學識未廣者,見煩熱枯燥等證,不敢用附子者,惡其以熱助熱也。孰知不藏精之人,腎中陽氣不鼓,精液不得上升,故枯燥外見,才用附子助陽,則陰氣上交於陽位。如釜底加火,釜中之氣水上騰,而潤澤有立至者。仲景方輒用附子一枚,今人亦不敢用一錢,總由其識之未充耳。

仲景用桂枝湯以和榮而解肌,此定例也。然不但為太陽中風本藥,即少陰經之宜汗者,亦在取用。其最妙處,在用芍藥以益陰而和陽。太陽經之榮衛,得芍藥酸收,則不為甘溫發散所逼,而安其位也。至若少陰,則更為陰藏而少血。所以強逼少陰汗者,重則血從耳目口鼻出,而竭厥可虞;輕亦小便不利,而枯涸可待。用藥自當知芍藥之例,倍加益陰以和陽。所用桂枝,多入地黃,以匡芍藥之不逮,此比例之法也。

程郊倩曰:人身以陽氣為主,生身之源在此,切須從脈去照顧。浮陽多從證上見出假有餘,真陽自從脈上見出真不足,萬不可以假亂真也。

卷二

脈要集

《內經》脈要(並附名公諸論注)

診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。

切脈動靜,而視精明,察五色,視五臟有餘不足,六腑強弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分。

切脈動靜,診陰陽也。視目精明,診神氣也。察五色變現,診生克邪正也。觀臟腑虛實,以診其內;別形容盛衰,以診其外。故凡診病者,必合脈色,內外參伍以求,則陰陽表裡寒熱之情無所遁,而先後緩急真假逆從之治必無瘥,故可以決生死之分。

知醜知善,知病知不病,知高知下,知坐知起,知行知止,用之有紀,診道乃具。

凡此數者,皆有對待之理,差之毫釐,謬以千里。故凡病之善惡,形之動靜,皆所當辯。能明此義,而用之有紀,診道斯備。

微妙在脈,不可不察,察之有紀,從陰陽始,始之有經從五行生,生之有度,四時為宜,補瀉勿失,與天地如一,得一之精,以知死生。

陰陽五行,四時脈之正反所不能離,離則無從補瀉。所謂一之精,天人一理之精微也。故知此之所以然者,是謂得一則知人之生死矣。

持脈有道,虛靜為保。

虛靜二字,診家當關一句:虛者,廓然無我,胸無一字之預留;靜者,遊神寂寞,前無一意之或雜,然後可診有過之脈。

春日浮,如魚之遊在波;夏日在膚,泛泛乎萬物有餘;秋日下膚,蟄蟲將去,冬日在骨,蟄蟲周密,君子居室。故曰:知內者按而紀之,知外者終而始之。此六者,持脈之大法。

脈從四時,弦洪毛石。《內經》並之胃氣,而各形容其妙,使人可思可悟,而又兼內外以診:內則藏氣藏象有位,故可按而紀之;外則經氣經脈有序,故可終而始之。四時內外,六者之法,則脈之時動,病之所在。或內或外,皆可知之。

尺內兩傍,則季脅也。

此言氣口左右三部候脈法也。

柯韻伯曰:季脅之位在章門(穴名),後包於腹,前合於臍,天樞(穴名)之分,帶脈所束。古聖欲明氣口成寸之義,將分肺脈三部,以候五臟。而先提此句者,以氣口獨為五臟主,而臟氣會季脅故也,夫脈之有尺,如木之有根。季脅包於腎外,人之元氣在腎,包含全賴乎季脅。前賢只講得脈會太淵,而不審臟會季脅,仲景所謂按寸不及尺也。經曰:善調尺者,不待於寸。此尺內兩傍診季脅也。

尺列以候腎,尺內以候脾中。

人身揹包乎外,胸腹隱於手足之裡,故兩腎附於背脊者,謂之外。二腸、膀胱、三焦之在腹者,謂之內,故內以候腹中,所謂腹中者,凡大小腸、膀胱、命門皆在其中矣。

中附上,左外以候肝,內以候膈;右外以候胃,內以候肺。

柯韻伯曰:從尺而上之,故以為附上,即尺前膈骨,所謂關也。肝居左而近背,故外候;膈在胸中,故內候,人之有膈,前齊鳩尾,後齊權骨,所以膈中下焦之濁氣,不使上熏心肺,而傷清陽之氣,心肺居膈上,肝、脾、腎居膈下,五臟俱注於膈,肺、脾、腎、膽之脈俱貫膈而上,腸、胃、心、腎、包絡、三焦之脈從膈而下,是十一經必由之道也。越人廢而不講,故後人不知此義。

上附上,右外以候肺,內以候胸中;左外以候心,內以候膻中。

柯曰:上附上,謂寸也,心居肺下,而位於中,肺偏於右,是心居肺左矣。心肺俱近背,故俱外候。胸中主宗氣,膻中主包絡相火之氣,在中,故內候。此三部中上部天一候之法耳。《難經》不審氣口候陰,以六腑配三部之中,胸、膻、膈、腹廢而不講矣。

前以候前,後以候後,上竟上者,胸、喉中事也;下竟下者,少腹、腰、股、膝、脛、足中事也。

喻嘉言曰:上古神聖首重切脈,《內經》部位分明。後人以心與小腸為表裡,遂舉越人之言以定部位。不知此可論病機,如心遺熱於小腸,遺熱於大腸之類,不可以定部位也。

《內經》尺裡以候腹中,尺外以候腎二語,已盡其義。蓋胸中屬陽,腹中屬陰,大腸、小腸、三焦、膀胱所傳渣滓水液,惟腹中是其位置,非若胃為水穀之海。清氣在上,膽為決斷之官,靜藏於肝,為十一藏之所決,可得部之於中焦也,至於上焦,重重膈膜,惟心肺得以居之,所謂膈肓之上,中有父母是也。二腸濁穢之腑,與膈上清陽迥不相通,豈可因外絡連屬;反謂寸之清陽上浮為腑,沉者為臟?經所謂臟真高於肺者,乃臟真高於大腸矣。且左浮為小腸脈,沉為心脈,是水中汙泥反浮於蓮花之上,有是理乎?若膻中為臣使,包裹而絡於心下,以寄心君喉舌之司,下膈歷絡三焦,與手少陽之脈散絡心包,正見心胞相火與少陽相火相輸應也。心胞關係之重,是亦以待分手經之一,而可稱為臟耳。

羅東逸曰:喻說二腸,止明部之不當,未嘗明其脈之謬也。今姑以《脈經》之所謂陰陽,即其所謂而辨之。其曰:呼出心與肺,吸入腎與肝。又曰:關前為陽,心肺主之;關後為陰,肝腎主之。又曰:脈浮而大散者心,脈浮而短澀者肺。是心肺主陽而出關前,為浮而呼出;腎肝主陰出關後,為沉而吸入者也。今其書百條,乃曰左寸陽實者,小腸實也;陽虛者,小腸虛也;陽絕者,小腸絕也;左寸陰實者,少陰實也等語。夫浮而大散者為心脈,為關前,主陽矣。其脈之有虛、實、絕,皆以為陰。而杜撰一小腸之虛、實、絕為陽,而加以心脈之上,則小腸之陽脈當作何狀,得加於浮大而散之上耶?且右脈浮澀而短,又以為陰,彼大腸陽脈更當作何狀?而云虛實與絕也,終《脈經》竟無一舉二腸脈據者。不寧唯是,候外感風寒,必於左寸,則又太陽、膀胱與小腸同居左寸,俱在心之上矣。其瑕不攻自破,特莫之覺耳。

平人脈准

羅東逸曰:劉守真嘗為《脈原》,以脈行同五臟四時之遷流,不知《內經》已極詳矣。而原脈之所以,則仍未之講也。夫脈為人之神,氣血之本,而見於營之行。營之行,其根原有二:一出於中焦之穀神,化精液以輸肺,肺主治節,以施隧道,故營血之能通流,實胃氣為之充徹,此脈之本於胃氣也;一起於太衝,出少陰腎,下匯血海於厥陰,上發真陽於太陽,此太衝之精氣,能灌溉十二經,皆得於陽明胃之盛氣同駐中焦,共為宗氣,與營俱行於十二經,而備五十營。故脈至五十營,則先後天之氣合,而五臟之真備矣,以是上朝於肺,肺統行之,會於太淵。故曰:氣口成寸,以決生死。決死生者,以氣口能顯胃氣,形藏真,佔四時,度六部。而有諸中者,必形於外,無差忒,此脈之所以為人之神也。

《內經》論脈,必自下而起,推始以季脅,以次附上,定其部伍。自肘中曲池,量至神門,得一尺為尺。自尺至寸,得一寸為寸。其診先尺後寸,先陰後陽者,以人陰陽皆起於足下,五臟之氣會於章門,章門在季脅之次,脈從三陰起,足三陽而上之,先會於此,故《內經》詔人以脈必自下而上也。

然診之精微,其占亦有二:一呼脈行三寸,一吸脈行三寸,呼吸脈行六寸,常流無間,晝夜六時,而為五十營,此以流行者占之也。五十動不一代,乃為生人之太和;不及是者,臟無氣,命曰狂生。狂生者,反太和也。候法左以候左,右以候右,上以候上,下以候下,前以候前,後以候後,六部一定,候之不移,而以五臟為占,此以部位占之也。

原其然者,肺統元氣,為心血脈之相,非獨能朝百脈,亦能顯百脈,脈雖藉以充著,其所以能充著者,皆肺神藏真之停泓。此其中之停泓,行者居者,固有其留而為地,與人以可占者,非特一為流行而盡之也。要其元神,能常照百脈為五臟鏡,以顯其純疵;故太淵一脈,五臟全體俱現。是以上下左右可占,六部可診矣。

然人之陰陽,必奉天而應四時,故春弦夏鉤秋毛冬石,雖六脈各為臟主,而又有不得不聽令於時也。此繇天人葆合,故人氣有不離如此矣。

乃人又有平生之診,陰陽之稟,氣態各不同形,其脈亦異,如六陰六陽,以至老少肥瘦,相因脈異。善脈者,先察其本原,次候其胃氣,藏真於四時之正,乃生平老少之分,而後及其病脈,茲四診兼之望、聞、問,謂之七診,而脈之道得矣。

今世以左手為人迎,此出自《難經》,叔和祖之。不知人迎者,陽明胃之本輸,在結喉兩傍動脈者是。此六陽之所迎,古人於此以候六腑之陽,若以右之寸口而候之,豈人迎之所候哉?更有趺陽者,穴之動脈在足趺三寸之間,是胃脈之下行復上,與太衝之脈合,故得先後天並符之氣,會合於此,為人之根柢,死生之診,於是最切。故仲景法,趺陽與少陰同診,並取以決百病。今人廢之,此仲景所斥為按手不及足之庸工也。

岐伯曰:人一呼脈再動,一吸脈亦再動,呼吸定息,脈五動,閏以太息,命曰平人。平人者,不病也。人一呼脈一動,一吸脈一動,曰少氣。人一呼脈三動,一吸脈三動而躁,尺熱曰病溫,尺不熱脈滑曰病風,脈澀曰痹。人一吸脈四動以上曰死,脈絕不至曰死,乍數乍疏曰死。

一日一夜五十營,以營五臟之精,不應數者,名曰狂生。所謂五十營者,五臟皆受氣。持其脈口,數其至也,五十動不一代者,五臟皆受氣;四十動一代者,一臟無氣;三十動一代者,二臟無氣;二十動一代者,三臟無氣;十動一代者,四臟無氣;不滿十動一代,五臟無氣。予之短期,要在終始。所謂五十動而不一代者,以為常也,以知五臟之期。予之短期者,乍數乍疏也。

張景岳曰:《難經》曰:經言脈不滿五十動而一止,一臟無氣者,何臟也?然人吸者隨陰入,呼者隨陽出,今吸不能至腎,至肝而還,故知一臟無氣者,腎氣先盡也。然則五臟和者,氣脈長;五臟病者,氣脈短。觀此,一臟無氣,必先乎腎。以至二臟,三臟、四臟、五臟者,當自遠而近,以次而短,則腎及肝,由肝及脾,由脾及心,由心及肺。故凡病將危,氣促似喘,僅呼吸於胸中數寸之間,蓋真陰絕於下,孤陽浮於上,此氣短之極也,醫於此際,尚欲平之,未有不隨撲而滅者。夫人之死生由乎氣,氣之聚散由乎陰,而得以苟延者,賴一線之氣未絕耳。此臟氣之不可不察也。

又曰:代脈之義,自仲景、叔和,俱云動而中止,不能自還,因而復動,由是復止,尋之良久,乃復強起為代。故後世以結、促、代並言,均目之為止脈,然豈以盡其義哉!夫緩而一止為結,數而一止為促,其止或三或五,或七八至不等。此皆至數分明,起止有力。所主之病,有因氣逆痰壅而為間阻者,有因氣血虛脫而為續斷者,有因平素稟賦而脈道不流利者,此是結、促之謂也。至於代脈之辨則又不同,如宣明五氣論曰脾脈代,臟腑病形篇曰黃者其脈代,皆言臟氣之常候,非謂代為止也。又平人氣象曰但代無胃曰死,乃言胃氣去而真臟見,亦非謂代為止也。觀此,則代本不一,各有深義。如五十動而不一代者,乃至數之代,本篇所云是也。若脈本平勻,而忽強忽弱者,乃形體之代,即平人氣象論所云是也。若脾主四季,隨時更代者,乃氣候之代,宣明五氣篇所云是也。凡脈無定候,更變不常,則均謂之代,但各因其變而察其情。按本篇但言動止以診五臟無氣,未嘗鑿言死期。而王氏曰脈來緩而一止,一臟無氣,卻後四歲春草生而死云云,恐未有一臟無氣尚活四歲,二臟無氣尚活三歲之理,診者辨之。

胃脈

平人之常氣稟於胃。胃者,平人之常氣也。人無胃氣曰逆,逆者死。

平人之常,稟氣於谷,谷入於胃,五臟六腑皆以受氣,有不可一刻無者。此脈之大主,四時五臟六經皆以此立,無則為逆,逆則死矣。

春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦無胃曰死,胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病。臟真散於肝,肝藏筋膜之氣也。

夏胃微鉤曰平,鉤多胃少曰心病,但鉤無胃曰死,胃而有石曰冬病,石甚曰今病。臟真通於心,心藏血脈之氣也。

長夏胃微軟弱曰平,弱多胃少曰脾病,但代無胃曰死,軟弱有石曰冬病,弱石甚曰今病。臟真濡於脾,脾藏肌肉之氣也。

秋胃微毛曰平,毛多胃少曰肺病,但毛無胃曰死,毛而有弦曰春病,弦甚曰金病。臟真高於肺,以行營衛陰陽也。

冬胃微石曰平,石多胃少曰腎病,但石無胃曰死,石而有鉤曰夏病,鉤甚曰今病。臟真下於腎,腎藏骨髓之氣也。

人以水穀為本,故人絕水穀則死,無胃氣亦死。所謂無胃氣者。但得真臟脈不得胃氣也。

羅東逸曰:經云:飲食入胃,脈道乃行。又曰:脈得食即高。故知脈道之行,待此而起。此胃氣者,精氣神三寶之神糧,而榮衛之根據也。為氣流營溢衛合精,而神行於脈,五臟四時待此而得其平者也,故其氣昌大於春夏,收斂於秋冬,皆稍變更,歷四時以應令,故微見微弦、微鉤、微軟、微毛、微石。要其以微言者,正以狀其胃氣之充壯鼓行。要其不違四時,故不免有奉令脈,然不盡變其本氣,故皆曰微也。

若此氣稍有衰颯,即所云弦、鉤,軟、毛、石之多而胃少也,胃少則五臟之真不能充,而本臟自病,何怪也。夫弦、鉤、軟、毛、石五者,乘時而見,何嘗不正?惟稍見偏勝,遂已成為髒病。況其已甚者,無胃而單見也,故曰死也。又若春之胃而見毛,毛與弦反,而乃見之於春,是胃之不能相為於肝,而存弦令,反受克於毛,則胃之衰已甚矣。其曰至秋病者,前此春夏三陽得令,皆能扶我,至秋則胃不能勝而為病也。若毛甚則胃家之太和已戕,即曰今病,即今不能掩其惡也。此脈之根本源頭,診家第一首事,不可不察也。

臟真者,即胃氣也。胃氣何以為臟真?以五臟得此,而後能立五行之體,主四時之行,主筋膜、血脈、肌肉、骨髓、榮衛、陰陽之氣。臟無此則不真,故必須胃氣以為臟真,而後能散、能通、能濡,能高、能下。苟穀神之不至,則五臟之魂遊而魄散矣。此真臟也,故曰死。

四時脈

岐伯曰:春脈者肝也,東方木也,萬物之所以始生也,故其氣來,軟弱輕虛而滑,端直以長,故曰弦,反此者病。其氣來實而長,此為太過,病在外;其氣來不實而微,此謂不及,病在中。

人身胃氣充足,太和洋溢,至春而少陽生,未有不應者。蓋人稟天氣,既在陰陽之中,天氣至則人氣亦符,故六脈皆奉之,所以主春而為弦。夫弦者,東方少陽木氣也,萬物之所始生,人之肝主之,以陽之少,故其氣軟弱輕虛,端直以長,此為正氣之和者也,反此則病矣。實強為弦之過,不實而微為弦之不及。過則病在外,外為有餘,為外感;不及病在中,中為不足,為內傷。下准此。

春脈太過,則令人忽忽眩冒而巔疾;其不及,則令人胸痛引背,下則兩脅胠滿。

夏脈者心也,南方火也,萬物之所盛長也,故其氣來盛去衰,故曰鉤,反此者病。其氣來盛去亦盛,此為太過,病在外;其氣來不盛去反盛,此謂不及,病在中。太過則令人身熱膚痛,為浸淫;其不及則令人煩心,上見咳唾,下為氣泄。

秋脈者肺也,西方金也,萬物之所以收成也,故其氣來,輕虛以浮,來急去散,故曰浮,反此者病。其氣來,毛而中央堅,兩傍虛,此為太過,病在外;其氣來,毛而微,此謂不及,病在中,太過則令人逆氣而背痛,慍慍然;其不及則令人喘,呼吸少氣而咳,上氣見血,下聞病音。

冬脈者腎也,北方水也,萬物之所以合藏也,故其氣來沉以搏,故曰石,反此者病。其氣來如彈石,此謂太過,病在外;其去如數者,此為不及,病在中。

如數者,動止疾促,真陰虧損,有似緊數。然愈虛則愈數,原非陽強實熱之數,故云如數。此辨之深矣。

冬脈太過,則令人解㑊,脊氣痛而少氣不欲言;其不及則令人心懸如病飢,眇中清,脊中痛,少腹滿,小便變。

帝曰:四時之序,逆從之變異也,然脾脈獨何主?岐伯曰:脾脈者土也,孤藏以灌四旁者也。善者不可得而見,其惡可見。其來如水之流者,此謂太過,病在外;如鳥之啄者,此謂不及,病在中。太過則令人四肢不舉;其不及則令人九竅不通,名曰重強。

以上所以明令脈也,人在氣交之中,循環六氣之內,歷其溫熱涼寒,本其生長收藏,故人之臟必起而應之。其於四時,各舉一臟為主,而無四臟之診者,令之所至,四臟之氣無不從之,此以知天時之不可違,而無不奉令也。所謂弦、鉤、毛、石各以其微,以胃氣之充,而各致其和也。苟非其然,太過不及皆成病。氣太過,應有外邪,故云病在外;不及,斯為內傷,故云病在內。要以胃氣存亡,即為奉行得失,其有得失,雖令在所不救矣。

五臟脈

夫平心脈來,累累如連珠,如循琅玕,曰心平,夏以胃氣為本;病心脈來,喘喘連屬,其中微曲,曰心病;死心脈來,前曲後居,如操帶鉤,曰心死。

琅玕,似珠盛滿滑利,即微鉤之義也。喘喘連屬,急促相仍也。前曲者,謂輕取則堅強而不柔;後居者。則牢實而不動,如持革帶之鉤,全失沖和之氣,是但鉤無胃,故曰心死。

平肺脈來,厭厭聶聶,如落榆英,曰肺平,秋以胃氣為木;病肺脈來,不上不下,如循雞羽,曰肺病;死肺脈來,如物之浮,如風吹毛,曰肺死。

厭厭聶聶,眾苗齊秀貌。如落榆莢,輕浮和緩貌,即微毛之象也。不上不下,往來澀滯也。如循雞羽,輕浮而虛也,亦毛多胃少之義。如物之浮,空虛無根也。如風吹毛,散無緒也,亦但毛無胃之義。

平肝脈來,軟弱招招,如揭長竿末稍,曰肝平,春以胃氣為本;病肝脈來,盈實而滑,如循長竿,曰肝病;死肝脈來,急益勁,如新張弓弦,曰肝死。

平脾脈來,和柔相離,如雞踐地,曰脾平,長夏以胃氣為本;病脾脈來,實而盈數,如雞舉足,曰脾病;死脾脈來,銳堅如鳥之喙,如鳥之距,如屋之漏,如水之流,曰脾死。

和柔,雍雍不迫也。相離,勻淨分明也。如雞踐地,從容輕緩也。此即沖和之義。實而盈數,強急不和也。如雞舉足,輕疾不緩也。前篇言弱多胃少,此言實而盈數,皆失中和之氣,故曰脾病。鳥喙、鳥距,堅銳不柔也。屋漏,點滴無倫也。水流,去而不返也。是皆脾絕怪脈,但代無胃。

平腎脈來,喘喘累累如鉤,按之而堅,曰腎平,冬以胃氣為本;病腎脈來,如引葛,按之益堅,曰腎病;死腎脈來,發如奪索,辟辟如彈石,曰腎死。

喘喘累累,如心之鉤,陰中藏陽,而得微石之義。引葛,堅搏索連也。按之益堅,石甚不和也。索若相奪,甚勁又甚。彈石,其堅可知,但石無胃也。

真肝脈至急,如循刃,責責然,如按琴瑟弦,色青白不澤,毛折乃死。真心脈至,堅而搏,如循薏苡子累累然,色赤黑不澤,毛折乃死。真肺脈至,大而虛,如以羽毛中人膚,色白赤不澤,毛折乃死。真腎脈至,搏而絕,如指彈石辟辟然,色黑黃不澤,毛折乃死。真脾脈至,弱而乍數乍疏,色黃青不澤,毛折乃死。真臟見乃死也。

青本木色,而兼白不澤,金剋木也,五臟准此。然率以毛折死者,皮毛得血氣而充,毛折則精氣敗矣,故皆死。

柯韻伯曰:經云:能合色脈,可以萬全。取色脈之相應也。又云:色夭不澤,謂之難治。今見本臟色,又兼見相勝之色,且天然不澤,是色脈之不相應也。雖云肺朝百脈,輸精於皮毛,毛脈合精,留於五臟,氣歸權衡,今毛折是精氣不輸皮毛也,毛脈之精不合矣。此色診之易見也。

見真臟曰死,何也?岐伯曰:五臟皆稟氣於胃,胃者五臟之本也,臟氣者,不能自致於手太陰,必因於胃氣,乃致於手太陰也,故五臟各以其時,自為而至於手太陰也。故邪氣勝者,真氣衰也。故病甚者,胃氣不能與之俱至於手太陰,故真臟之氣獨見,獨見者,病勝藏也,故曰死。

此論真藏而拈胃氣為本,最為發明顯切。夫五臟雖各有本氣以主時,要必得胃氣之贍養,而其真得藏焉。如心脈之累累連珠,腎脈之喘喘累累以下,皆形容其藏之得胃以為臟真,故浮而不浮,沉而不沉,急而不急,緩而不緩,有神存於其間,此能以時自為,而至於手太陰也。若喘喘連屬以下,則五臟之邪氣勝而真氣衰矣。若胃氣竭絕,已不能自至於手太陰,亦不能復藏其神而真臟見,胃家餉絕,真神孤削,故其惡見如此。是以古聖於四時五臟,皆占胃氣以為本也。

鼓一陽曰鉤,鼓一陰曰毛,陽勝急曰弦,陽絕而亟曰石,陰陽相過曰溜。

此言鉤、弦、毛、石之正象,以為諸脈之準則也。經曰:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。三陽者,不得相失也。搏而勿浮,名曰一陽。此一陽者,陽之盛,即太陽也,為心家主脈,其氣純和而一,正心脈之得其平者也。鉤脈主夏,故鼓一陽曰鉤。

又云:三陰者,不得相失也。搏而勿沉,命曰一陰。清靜為陰,而勿沉者,正清輕之謂,當揫斂燥金之時,而其氣不沉於下,而漸收於上,清明之極,故謂之鼓一陰曰毛,此正肺脈應秋之和也。

至於弦者,本陰部厥陰之脈。厥陰為陰中之少陽,木性本達,方沉厥陰之下,與厥陰爭而直上,是以陽勝急而弦。要其主春者,惟少陽令之,春生則木氣已發,軟弱輕虛,端直以長,斯謂之主春之弦。不然,陽之勝急,正仲景所謂殘賊之脈也,弦脈本象如此,故謂陽勝急曰弦。

腎為陰中之太陰,水體沉滑之極,此為陽絕不至,而陰獨至。陰獨至,則至搏而沉,動而且堅,故曰石也。

若夫陰陽之相過,則陰陽之交馳者也,諸家注皆以為脾脈。然以溜言之,非脾脈之正,不可以脾言。然其脈順而不逆,去而不滯,滑而不衰敗,絕似少陽之脈,故曰溜。本文舉此以明陰陽之交者耳。若夫脾脈在諸臟,善者不可得而見,故不拈出,欲人體認也。

三陰三陽藏象脈法

太陽藏何象?岐伯曰:象三陽而浮也。曰:少陽藏何象?曰:象一陽也。一陰誤文,陰藏者,滑而不實也。曰:陽明藏何象?曰:象大浮也。太陰臟搏言伏鼓也。二陰搏至,腎沉不浮也。

此名象藏者,六經之本脈也。象三陽而浮者,太陽主表,為諸陽之極盛而在上,故象三陽而浮也。象一陽者,輕虛以滑是也,象大浮者,陽明胃氣之海,其氣本大而升,故象浮大也。太陰臟搏,言伏鼓者,伏言其主陰主內,鼓言其有力,所謂大而緩,不浮者也。二陰搏至,即所謂沉滑者也。其一陽藏者,滑而不實句,實一陰之誤文。蓋滑而不實,可言一陰,而不可言一陽。一陽者,輕虛帶滑,其滑從浮見。一陰者,滑而不實,其不實從滑見。要其地為純陰,陽之所起,實在於此,此為陰陽相錯之地,不沉為陰,故滑而不實也。

所謂三陽者,太陽也。三陽脈至手太陰,弦浮而不沉,決以度,察以心,合之陰陽之論。

所謂二陽者,陽明也。至手太陰,弦而沉急不鼓,炅至以病皆死。

一陽者,少陽也。至手太陰,上連人迎,弦急懸不絕,此少陽之病也,專陰則死。

三陰者,六經之所主也,交於太陰,伏鼓不浮,上空志心。

二陰至肺,其氣歸膀胱,外連脾胃。

一陰獨至,鉤而滑,經絕,氣浮不鼓。

此六脈者,乍陰乍陽,交屬相併,謬通五臟,合於陰陽,先至為主,後至為客。

前明六經之脈象,此明六部之至寸口而弦急者,當察也。太陽當浮,今乃帶弦,則當約以四時高下之度而決斷之,必又察以心,而合之陰陽之論。此不特太陽而然,凡五部皆然也。

陽明浮大,今弦沉急不鼓,是陰勝陽,木乘土也。若是炅至以病,是陽明之陰絕,死矣。

少陽之脈輕虛以滑,今至手太陰上出人迎,脈來弦急而長,浮露不斷,則失其所以為少陽矣。若弦急太甚,是真臟脈見,謂之專陰,可以徵其死也。

三陰即脾,故為六經之所主,有母萬物之象,和緩基本脈。今見伏鼓不浮,則陰盛陽衰,當病上焦空虛,志心為陰所傷,皆致不足,故曰上空志心。

二陰至肺者,腎脈上行入肺,出氣口,又主水,與肺行降下之令,通調水道,其氣歸膀胱也。腎能升降,又即與脾胃,知升降之柄,故曰外連脾胃。外者腎,對肺言,即二陰,為里之義。

一陰獨至,則經絕於中,氣浮於外,故不能鼓,鉤而滑,但弦無胃,生意竭矣。

此六脈者,陰陽皆至於手太陽,是交屬相併,謬通五臟,故能合於陰陽也。張景岳曰:六脈之交,至有先後,有以陰見陽者,有以陽見陰者。陽脈先至,陰脈後至,則陽為主而陰為客;陰脈先至,陽脈後至,則陰為主而陽為客。主先至為主,後至為客之謂也。然至有常變,有真假。常陽變陰,常陰變陽,常者主也,變者客也。變有真假,真變則殆,假變無虞,真者主也,假者客也。客主之義,有脈體焉,有運氣焉,有久暫焉,有順逆焉,有主之先而後之客者焉,診之精妙在此。

附六經主用發明說

羅東逸曰,人身之正,有三陰三陽之經,分主周身。然其經皆起於足,三陽為外,三陰為內。故足太陽之經,從巔頂頭項而下五行,居身之背,以至於足。足陽明從額顱頸喉而下,亦五行,居身之前,以至於足。足少陽從耳前後下脅身畔,而居身之兩脅,以至於足,此足三陽之周身,所以主外也。至於三陰,足太陰為後天六經之主,足少陰為先天藏精之腑,足厥陰為陰陽生氣之根,所以立人之命蒂者,盡足三陰也。

若手之六經,雖與足六經出入相連,而手少陰心,君主清靜高拱,太陰肺調元行氣,包絡為佐貳臣,二腸三焦,器能傳化之官耳。其經位則見於兩臂,地既不多,而所傷之病皆自足六經及之。此仲景於傷寒止立足六經,而不立手經,為古聖傳述,為後學發蒙也。

蓋手六經緣與足六經相絡上下,故詳之十二經。其實此六經之陰陽,皆足六經之附庸也。末學不察,見古經三陽之文,遂以膀胱與小腸雙舉,二陽則大腸與胃雙舉,輒以附庸為主用,輕重失宜。不知手經緣與足經相接,非謂附庸能與天運四時同體也。此義不明,乃自命為名家者,亦墮此雲霧,為之一概。

脈有逆從陰陽

脈有陰陽,知陽者知陰,知陰者知陽。凡陽有五,五五二十五陽。所謂陰者,真臟也,見則必敗,敗必死也;所謂陽者,胃脘之陽也。別於陽者,知病處也;別於陰者,知死生之期。

所謂陰陽者,去者為陰,至者為陽,靜者為陰,動者為陽;遲者為陰,數者為陽。

脈有逆從四時,未有藏形,春夏而脈瘦,秋冬而脈浮大,命曰逆四時也。風熱而脈靜,泄而脫血脈實,病在中脈虛,病在外脈澀堅者,皆難治,命曰反四時也。

其脈絕不來,若一息五六至,其形肉不脫,真臟雖不見,猶死也。

逆從之例三條,一以反四時,一以反病體,一以形脈相反。凡逆從之見有餘不足輕重,皆可知矣。

按陰陽逆從四字,是診脈辨病之要法。諸脈異等,臟腑異情,四時異宜,死生之辨,皆以此四字別之。故胃氣、四時、五臟諸脈之形,為診家之經;陰陽逆從,為診家之緯。

脈之大要

夫脈血之府也,長則氣治,短則氣病,數則心煩,大則病進,上盛則氣高,下則氣脹,代則氣衰,細則氣少,渾渾其至如湧泉,病進而色弊,綿綿其去如弦絕者,死。諸急者多寒,緩者多熱。大者多氣少血,小者氣血皆少。滑者陽氣盛,微有熱;澀者少血少氣,微有寒。諸小者,陰陽形氣俱不足。

脈之浮沉及與人迎寸口氣大小等者,病難已,病之在臟,沉而大者易已,小者為逆;病之在腑,浮而大者易已。人迎盛者傷於寒,氣口大傷於食。

沉細懸絕者為陰,盛躁喘數者為陽。

邪氣來,緊而疾;穀氣來,徐而和。

脈弱以滑,是有胃氣。

形盛脈細,少氣不足以息者死。形瘦脈大,胸中多氣者死。形氣相得者生。叄伍不調者病。三部九候皆相失者死。

上下左右之脈,相應如參舂者病;上下左右相失不可數者死。中部之脈雖獨調,與中臟相失者死。中部之脈相減者死。

沉甚曰病,弦甚曰病,澀甚曰病,數甚曰病,參見曰病,復見曰病,未去而去曰病,去而不去曰病,反者死。

色脈已定,別之奈何?岐伯曰:調其脈之緩、急、小、大、滑、澀,而病變定矣。

張景岳曰:脈之見象,陰陽而已。本經謂三陽搏而勿浮,三陰搏而勿沉,是則雖有一陽、二陽、三陽之分,而總在勿浮之例:雖有一陰、二陰、三陰之分,而總在勿沉之例。可見胃氣之本,不大不小,不浮不沉,不遲不數,滑而不澀,此太和之人也。一自邪氣勝而正氣衰,胃氣竭而臟氣見,遂有太過不及之病形與脈象俱見,於是有浮、沉、大、小、緩、急、滑、澀八者之脈見。夫八者之脈,皆病脈也,然各有所主,有於中者必形於外,要其微甚懸絕之相去,即可得之氣血多少,死生之診。故其診法雖有不同,而大要則有所定,所謂知要者一言而終也。

推按法

推而外之,內而不外,有心腹疾也。推而內之,外而不內,身有熱也。推而上之,上而不下,腰足清也。推而下之,下而不上,頭項痛也。按之至骨,脈氣少者,腰脊痛而身有痹也。

此係以手推病法,亦診例也。

柯韻伯曰:按脈內側推而外,欲候筋骨、氣血、肌肉等病,脈反內著,知病已在內,故牢不可移,是胸腹有積聚為患,故脈如是也。推脈外側而內求之,以候胸腹諸病,指欲內而脈反外鼓,是病已外發,氣從外向,形身有熱,為可證矣。

寸脈為陽而主降,反脈為陰而主升,天地氣交,火既濟之理也。按寸推而上之,究其胸喉以上之病,其脈氣上而不下,是陽虛而不降,則陰中無陽,腰足清也。按尺推而下之,究其小腹腰股膝脛中病,其脈下而不上,是陰虛而氣不上升,陽中無陰,頭項痛可知也。

不內不外,是脈氣有餘;不上不下,皆因脈氣不足。然陰陽外降以為和,及其偏勝,則陽下陷入陰中而發熱,陰氣上入陽中而腦髓惡寒,更可以上下之法神而明之矣。

按之至骨,所以候腎。舉指不實,便是少氣,腎附腰脊,故痛,精髓不足,故身有痹也。

脈主病

粗大者,陰不足陽有餘,為熱中也。來疾去徐,上實下虛,為厥巔疾。

粗大者,浮洪之類,陽實陰虛,故為內熱。上實者寸盛,下虛者尺弱,皆陽強之脈,故為陽厥巔頂之疾。

來徐去疾,上虛下實,為惡風也。故中惡風,陽氣受也。

來之徐,知上之虛,皆陽不足也。陽虛必惡風。

有脈俱沉細者,少陰厥也。

沉細腎脈,兼數則熱,陰中有火,此少陰之厥也。然愈虛則愈數。沉細之數,厥則何疑?又不可以火斷也。

沉細數散者,寒熱也。

沉細為陰,數散為陽,陰脈數散,陰不固也。故或入之陰,或出之陽,而為來往寒熱也。

浮而散者為眴僕。

浮者陰不足,散者神不守,浮而散,陰氣脫,故為眴僕。

數動一代者,病在陽之脈也,泄及便膿血。

數動陽脈也,一代陽邪傷其血氣也,故為泄膿血。

肝滿腎滿肺滿皆實,即為腫,肺之壅,喘而兩脅滿,肝壅,兩脅滿,臥則驚,不得小便。腎壅,脅下至少腹滿,脛有大小,髀胻大跛,易偏枯。

滿,邪氣壅滯而為脹滿也。三經皆能為滿,若其脈實,當為浮腫。肺居膈上,其系橫出腋下,故肺壅則喘而兩脅滿。肝之脈環陰器布脅肋,故壅則兩脅滿不得小便。肝主驚,臥則愈壅,故多驚也。腎脈循內踝,上腨出膕,絡膀胱而上行,故壅則脅下至少腹滿也。或腫或消,是謂大小跛。易偏枯,不能運行所致。

心脈滿大,癇瘛筋攣。肝脈小急,癇瘛筋攣。

心脈滿大,火有餘也;火盛則血涸。故癇瘛筋攣。肝藏血,小為血不足,急為邪有餘,故為是病。夫癇瘛筋攣病一也,而心肝二經皆有之,一以內熱,一以風寒,寒熱不同,血衰一也。

肝脈騖暴,有所驚駭,脈不至若喑,不治自己。

騖,馳驟也。驚駭肝病,肝脈急亂,因驚而然。此特一時氣逆耳,通則無喑也。

腎脈小急,肝脈小急,心脈小急,不鼓皆為瘕。

三脈細小而急,陰邪聚於陰分也,故當隨經而為瘕。

肝腎並沉為石水,並浮為風水,並虛為死,並小弦欲驚。

水病有陰陽,腎肝在下,肝主風,腎主水。俱沉者陰中陰病也,石水凝結少腹,沉堅在下。俱浮者陰中陽病也,風水遊行四體,泛浮於上。並虛者,一為根本,一為發生,根本空虛,有表無里,當死。並小真陰虛,小而兼弦木邪勝,氣虛膽怯,故為欲驚。

腎脈大急沉,肝脈大急沉,皆為疝。

疝者,寒氣結聚所為。急者,挾肝邪。沉者,在陰分。沉急而大,陰邪盛也。肝腎之脈絡小腹,結於陰器,寒邪居之,故疝,按疝病乃寒邪挾肝邪之證,或結小腹,或結睪丸,或結於丸之左右上下。而筋急絞痛,脈必急搏者,多以寒邪結聚陰分,而挾風木之氣也。經曰肝風疝,脾風疝,皆兼一風字,其必挾肝邪可知。

心脈搏滑急為心疝,肺脈沉搏為肺疝。

心脈搏滑急,寒挾肝邪乘心。肺沉搏,寒挾肝邪乘肺。

三陽急為瘕,三陰急為疝。

三陽,太陽也。三陰,太陰也。陽為瘕聚,陰為疝氣。凡脈急,皆邪盛也。寒邪氣聚,皆可名疝,故五臟皆有之。

二陰急為癇厥,二陽急為驚。

二陰,少陰也。二陽,陽明也。脈急者為風寒邪乘心腎,故為癇為厥;木邪乘胃,故發為驚。

脾脈外鼓,沉為腸澼,久自己。肝脈小緩為腸澼,易治。腎肝小搏沉,為腸澼下血,血溫身熱者死。心肝澼亦下血,二臟同病者可治,其脈小沉澀為腸澼,其身熱者死,熱見七日死。

腸澼,下痢也,凡心、肝、脾,腎皆主陰分,或寒濕,或熱,各有所傷,乃自大腸下血,均謂腸澼。血溫身熱者,邪火有餘,真陰衰敗,故死。心主血,肝藏血,故二臟澼於下血,同病為順而可治。若肝脾同病,為土敗木賊,其難治也明矣。小沉而澀為腸澼者,以陰不足而傷血也。然脈沉細不當熱,今身熱,是為逆。七日,六陰敗盡也。

胃脈沉鼓澀,胃外鼓大,心脈小堅急,皆膈偏枯。

沉鼓澀,陽不足也。外鼓大,陰受傷也。小堅而急,心火鬱而內熱也,胃為水穀之海,胃氣既傷,心部又病,此上下痞滿,膈偏枯矣。

脈至而搏,血衄身熱者死,脈來懸鉤浮為常脈。

搏,脈堅強,陰虛最忌。若血衄脈搏身熱,真陰敗脫也。然失血之證多陰虛,陰虛之脈多浮大,故懸鉤浮乃其常脈,無足慮也。

脈至如喘,名曰暴厥,暴厥者不知與人言,脈至如數,使人暴驚,三四日自己。

如數,非真數之脈,以猝動肝心之火,故令人暴驚。

心脈搏堅而長,當病舌卷不能言;其軟而散,當消環自己。

心脈堅搏,肝邪乘心,臟氣虧甚,少陰脈從心系上挾咽,故令舌卷不能言。搏堅之脈,皆肝邪盛也,五臟皆畏之。蓋五臟以胃氣為本,脈無胃氣則死。凡木強者土必衰,脈搏者胃多敗,故堅搏為諸臟所忌。搏之微,邪亦微;搏之甚,則幾於真臟矣。故當以搏之微甚,而察病之淺深。

肺脈搏堅而長,當病唾血;其軟而散者,當病灌汗,至令其不復發散也。

肺脈搏堅,邪乘肺也。肺系連喉,故為唾血。軟散,肺虛不斂,汗出如水且亡陽,故不可更為發散。

肝脈搏堅而長,色不青,當病墜若搏,因血在脅下,令人喘逆;其軟而散色澤者,當病溢飲。溢飲者,渴暴多飲,而易入肌皮腸胃之外也。

胃脈搏堅而長,其色赤,當病折髀,其軟而散當病食痹。

胃脈搏堅,木乘土也。色赤,則陽明火盛也。木火交熾,胃經必傷,陽明下行者,從氣街下行抵伏兔,故病髀如折也。軟散則胃氣本虛,食則氣逆,滯悶不行,而為食痹。

脾脈搏堅而長,其色黃,當病少氣;其軟而散色不澤者,當病足脛腫,若水狀也。

邪脈乘脾,脾虛無以生血,故本臟之色見,脾弱不能生肺,故為少氣。若軟散色不澤者,尤見脾虛,脾絡內踝前廉。循䯒骨後,故病足脛腫。若水狀,以脾不制水也。

腎脈搏堅而長,其色黃而赤者,當病折腰;其軟而散者,當病少血,至今不復也。

邪干腎氣必衰,色黃赤為火土有餘,故病腰如折也。軟散則本虛,腎主水以生化津液,今腎氣不化,故病少血。按五臟病脈,一曰搏堅,一曰軟散,而其為病多皆不足。蓋搏堅之脈,邪勝於正,是謂邪之所湊,其氣必虛,軟散者,本原不足,謂正氣奪則虛也。有邪致虛,無邪本虛。虛若一而病本不同,所當辨也。

陰搏陽別,謂之有子。

陰,主少陰而言。腎主子宮,胎孕之所主也。陽別者,言陰脈搏手,似乎陽邪,然其鼓動滑利,本非邪脈。蓋以陰中見陽,而別有和調之象,是謂陰搏陽別也。然猶當察孕婦之強弱老少,及平日之偏左偏右,尺寸之素強素弱,斯足以盡其義矣。

脈急者,曰疝瘕少腹痛。脈滑曰風。脈澀曰痹。緩而滑曰熱中。盛而緊曰脹。

緩因胃熱,滑以陽強,故病熱中。緩謂縱緩之狀,非遲也。盛則中氣滯緊,則邪有餘,故為脹也。

陰陽虛,腸澼死。

陰陽虛,尺寸俱虛也。胃氣不留,魄門不禁而陰陽虛者,臟氣竭也。故死。

陽加於陰,謂之汗。

陽言脈體,陰言脈位,汗液屬陰,而陽加以陰,陰氣泄矣。

陰虛陽搏,謂之崩。

陰虛,沉取不足;陽搏,浮取有餘。陽實陰虛,故曰內崩失血。

三陰俱搏,二十日夜半死。二陰俱搏,十三日夕時死。一陰俱搏,十日平旦死。三陽俱搏且鼓,三日死。三陰三陽俱搏,心腹滿。發盡不得隱曲,五日死。二陽俱搏,其病溫,死不治,不過十日死。

三陰俱脾肺也。搏即真臟之擊搏。二十日,肺脾成數。夜半陰極氣盡,故死。二陰俱心腎也。十三日,心腎之成數。夕時陰陽相半,水火分爭也。一陰俱心主與肝也。平旦木火旺極,而邪更甚,故死。三陽俱手足兩太陽也。水一火二,故死。在三日,既搏且鼓,陽邪盛極矣。三陰三陽,四臟俱搏,則上下俱病。故在上則心腹滿脹,至於發盡;在下則不得隱曲,陰道不通也。四臟俱病,惟以胃氣為主,五穀盡而死矣。二陽俱,大腸胃也。獨闕一陽,必脫簡。

病主脈

脈虛氣虛尺虛,是謂重虛。氣虛者,言無常也。尺虛者,行步恇然。脈虛者,不象陰也。如此者,滑則生,澀則死。

氣虛,語言輕微。尺虛,筋脈無力。脈虛亡血可知,故云不象陰也,滑則血未亡,故生。

寒氣暴上,脈滿而實,實而滑則生,實而逆則死。

脈滿而實,傷寒之脈,尺寸俱緊也,逆,澀也。滑則陰血不虧。陰虛則澀,不任大寒也。

脈浮而澀,澀而身有熱者死。

澀為無血,浮而身熱,為邪盛,為孤陽。不必問四時,死。

乳子而病熱,脈懸小者,手足溫則生,寒則死。乳子中風熱,喘而肩息者,脈實大也,緩則生,急則死。

乳子,嬰孩也。病熱而脈懸小,陽證得陰脈,為大禁。乳子為純陽,故手足溫者生。脈實大而緩,為有胃氣,故生。

腸澼便血,身熱則死,寒則生。腸澼下白沫,脈沉則生,脈浮則死,腸澼下膿血,脈懸絕則死,滑大則生。腸澼之屬,身不熱,脈不懸絕,滑大則生,懸澀者死,以臟期之。

腸澼便血,赤痢也。身熱則血敗,而孤陽獨存,故死。寒則營氣未絕。故生。白沫,白痢。沉則陰氣無傷,浮則無陰而虛陽上泛,此死生之判也。膿血,赤白痢也。懸絕,搏而無胃氣也。滑為陰血,大為陽氣,氣血得存,故生。懸澀,異常澀也。腸澼之久,大腸之氣將絕,故自顯其真脈。以臟期之,則丙、丁、午、未,其期也。

癲疾脈搏大滑,久自己;脈小堅急,死不治。癲疾之脈,虛則可治,實則死。

搏,過於有力也,此為肝實。大為氣有餘,滑為血有餘,故久自己。若脈來小而堅急,則肝之真臟脈也,絕無胃氣,故死不治。虛則邪氣微,實則邪氣盛,故虛可治。

消癉脈實大,病久可治;脈懸小堅,病久不可治。

消癉,消中而熱,善飲善食也。脈實大,真氣未漓。脈懸小堅,則胃氣已竭,病久則死。

病溫,汗出輒復熱,而脈躁疾,不為汗衰,狂言不能食,病名陰陽交,死。熱病已得汗而脈尚躁盛,此陰脈之極也,死。其得汗而脈靜者,生。熱病脈尚躁疾而不得汗者,此陽脈之極也,脈躁疾得汗靜者,生。

診法脈案

人有胃脘癰者,診當何如?曰:診此者當候胃脈,其脈當沉細,沉細者氣逆,逆者人迎甚盛,則熱。人迎者胃脈也,逆而盛,則熱聚於胃口而不行,故胃脘為癰也。

此下六條,皆《內經》脈案,教人以診之法也。診者無失色脈,而於脈尤當從容比類,循上及下以求索之,而得其病情。若此條胃脘有癰,當候胃脈。今胃脈即沉細,則胃氣不升。人迎在上而盛,則熱聚於上而不行。此以本經上下推求而得之也。

有病厥者,診右脈沉而緊,左脈浮而遲,病主安在?歧伯曰:冬診之,右脈固當沉緊,此應四時;左脈浮而遲,此逆四時。在左當主病在腎,頗關在肺,當腰痛也,少陰脈貫腎絡肺,今得肺脈,腎為之病,故腎為腰痛之病也。

病厥者左右脈既不倫,則以逆四時者推之。在左則當主腎,以冬令腎為主也,況當腰痛,則誠腎厥矣。此以時令逆從而推得之者也。

有癃者,一日數十溲,此不足也。身熱如炭,頸膺如格,人迎躁盛,喘息氣逆,此有餘也。太陰脈細微如發者,此不足也。其病安在?曰:病在太陰,其盛在胃,頗在肺,病名曰厥,死不治,此所謂五有餘二不足也。五有餘者,五病之氣有餘也;二不足者,亦病氣之不足也。今外得五有餘,內得二不足,此其身不表不里,亦正死明矣。

癃者氣化不及州都,而外證如炭如格,躁盛,喘息氣逆,皆以陽盛。或人獨太陰脈細如髮,則知太陰肺氣不得下輸膀胱,是中虛已極,已從脈細微見之。而外五有餘,此格陽之診也,故病名厥。日死不治,此從脈細與病癃二不足者決之也。

有人頭痛筋攣骨重,怯然少氣,噦噫腹滿,時驚不嗜臥,此何臟之發也?脈浮而弦,切之石堅,所以三臟者何也?曰:夫從容之謂也。年長則求之於腑,年少則求之於經,年壯則求之於臟。今子所言皆失,八風菀熱,五臟消鑠,傳邪相染。夫浮而弦者,是腎不足也。沉而實者,是腎氣內著也。怯然少氣者,水道不行,形氣消索也。咳嗽煩冤者,是腎氣之逆也。一人之氣,病在一臟也。若言三臟,不在法也。

此條為證多端,頭痛筋攣可入太陽,噦噫腹滿可入太陰,時驚不嗜臥可入陽明。而脈則浮弦石堅,又可疑浮為太陰,弦為厥陰,石堅為少陰。只以骨重、怯然少氣為的屬少陰,故諸證皆決於腎也。其浮為有表無里,弦為腎不養肝,石堅則腎之內著,可知是諸證皆不歸元之診也。此從其病根所在而斷之也。

有人四肢解惰,喘咳血泄,而診以為傷肺,切脈浮大而緊,粗工下砭石多出血,血止身輕,何也?曰:子治與此病失矢。夫聖人之治,循守法度,援物比類,化之宣之,循上及下,何必守經。今夫脈浮大虛者,是脾氣之外絕,去胃外歸陽明也。夫二火不勝三水,是以脈亂而無常也。四肢懈惰,此脾精之不行也。喘咳者,是水氣並陽明也。血泄者,脈急血無所行也。以為傷肺,不引比類。夫傷肺者,脾氣不守,胃氣不清,經氣不為使,真臟壞決,經脈旁絕,五臟漏泄,不衄則嘔,此二者不相類也。

病見四肢懈惰,喘咳血泄。切脈浮大而緊,大為脾脈,帶浮而緊,則脾傷氣不內歸,故喘咳血泄,如所指言者。若以為肺傷,不惟無此脈證,亦無此診矣。經脈傍絕,五臟漏泄,不衄則嘔,蓋其證已與傷脾殊,此從其比類以知之也。

診得心脈而急,此為何病?曰:病名心疝。少腹當有形也。心為牡臟,小腸為之使,故曰,少腹當有形也。

諸急者多寒,心脈獨急,宜結寒於心。然心牡臟,卒不得結,必結於小腸,以小腸為其使,故當移之於此也。此得之以心不受病,而知病之移於使也。診家之治法,不可概列枚舉,就《內經》脈案而悟之,斯過半矣。

附:脈診總論

羅東逸曰:經云:微妙在脈,不可不察。古今察脈之精。莫過《內經》。《內經》之診法甚詳,脈法甚約。自叔和《脈經》興,而脈象繁,為二十四,撰出七表八里九道之名,以為診病莫盡於此。不知名象愈繁,診道莫准,將求精而愈失之。蓋由不知脈為胃氣之本源,其陰陽精要即相為對待,相去懸絕之間,有甚精之察,而不必多名象之求也。

夫診脈求病,求其病之表裡寒熱虛實順逆而已。《內經》說脈,止於浮、沉、緩、急、大、小、滑、澀八脈,特於對待、微甚、懸絕,著其相去之二等,而脈之情盡變極,察之極精。及仲景,又兼以陰陽著脈為十,以浮、數、動、滑、大為陽,沉、澀、弱、弦、微為陰。而察陰陽之法,又莫過於此。於是診脈之精,至此大備。

何以言之?人之先天本於陰陽,而陰陽復生於胃氣,惟穀神興而營氣足,故脈行焉。中涵先天四時五臟之正,而養於胃氣,以微見其間,是以脈常有神,而可診以陰陽逆從之法。故陰陽逆順之法,必首診其胃氣、五臟、四時。診胃氣者診其力,診五臟者診其神,診四時者診其順。

何謂力?胃之在三陽,搏而勿浮;在三陰,搏而勿沉。其為洪圓有力,陰陽兩和,是平胃脈也。四時而閏以太息,為五至,於何有病?此謂有力。若胃氣衰耗,已先見不搏而浮沉矣。何謂神?五臟五神而主五行,則恆見微弦、微鉤、微軟、微毛、微石之平衡,所謂臟真也。過則相凌,弱則受克而藏神失,再過則真臟現矣,此謂有神。何謂順?五臟以胃氣各自主時而奉天令,故春肝、夏心、秋肺、冬腎,如天之被物,生、長、化、收、藏。以一旺主時,而群臟從焉,毋得以錯迕事見者,所謂順也。反順則為逆矣,逆時則逆臟,並逆胃矣;此謂以順。是三者病本之診也。

於是審其陰陽,以別柔剛,而知其逆順之所在。是以別於陽者,知病起時;別於陰者,知死生之期。此診之大源,不可不知也。

嗣是乃有相去之三診,則於其病情而知之。一法為對待,如浮沉對待,緩急、大小、滑澀各對待,皆兩不相侔,判然可識者也。一法為微甚,從對待而推之,或甚浮微浮、甚沉微沉之過不及,以從容而知之也。一法為懸絕,如太過、三倍、四倍、不及之迥絕、絕無之殊。此為關格、真臟之見脈,可察而辨也。辨其對待,以察生克;辨其微甚,以察間甚;辨其懸絕,以察生死。而又察仲景之陰陽十脈。合而察之,前三法為經,後四法為緯。不待多脈之名象。而死生順逆之機,瞭若指掌矣。

諸家脈論附

張景岳脈神章

脈者,血氣之神,邪正之鑑也。有諸中必形諸外,故血氣盛者脈必盛,氣血衰者脈必衰。無病脈正,有病脈乖。

人之疾病,無過表裡虛實寒熱六字,其中只虛實兩字足以盡之。蓋表症、里症、寒症、熱症,無不皆有虛實,既知表裡寒熱,而能以虛實二字決之,則千萬病情可一貫矣。

治病之法無逾攻補。用攻用補,無逾虛實。欲察虛實,無逾脈息。雖脈之浮沉主病各異,然一脈能兼諸病。一病能兼諸脈,且以諸脈中皆有虛實之變,病值危難,在乎能辨虛實,使虛實得真,則標本陰陽萬無一失,或脈有疑似,必兼證以察其孰主孰客,孰緩孰急。能知本末先後,是即神之至矣。

論脈象

浮脈,舉之有餘,按之不足。凡洪、大,芤、革之屬,皆其陽之類也,主中氣虛、真陰不足。其病傷風、傷暑,為表熱;或脹滿不食,為喘急。其浮大為傷熱,浮緊為傷寒,浮滑為宿食,浮緩為風為濕,浮芤為失血,浮數為風熱,浮洪為狂躁。雖有分司,全在治法,不可執一也。雖浮為在表,然有真正風寒外感,脈反不浮者。其有緊數而略兼浮者,便是表邪,必發熱無汗,身有痠疼,是其候也。若浮而兼緩,多有非表邪者。大都浮而有力有神者,為陽有餘,陽有餘則火必隨之,或痰見於中,或氣壅於上,可類推也。若浮而無力空豁者,為陰不足,陰不足則水虧,或血不營心,或精不化氣,中虛可知也。若以此等為表證,則害莫大。其浮大弦硬之極,甚至四倍以上者,謂之關格。此非有神之謂,乃真陰虛極而陽亢無根,大凶之兆。凡脈見何部,當隨其部而察其症。諸脈皆然。

沉脈,輕取不見,重手乃得,為陰。凡細、小、隱伏、反關之屬,皆其類也。此陽郁之候,主氣鬱,為寒為水。其病停飲,為症為瘕、為脹實,為厥逆,為洞泄。若沉細,為少氣,為寒飲,為胃中冷,為腰腳痛,為痃癖。沉遲為痼冷,為精寒。沉滑為宿食,為伏痰。沉伏為霍亂,為胸腹痛。沉數為內熱。沉弦沉緊為胸腹痛。沉雖屬裡,然必察其有力無力,以辨虛實。沉而實者多滯氣,故曰下手脈沉,便知是氣。氣停積滯者,宜消宜攻。若沉而虛者,因陽不達,因氣不舒。陽虛氣陷者,宜溫宜補。其有寒邪外感,陽為陰蔽,脈見沉緊而數,及有頭痛、身熱等症,且屬表邪,不得以沉為里也。

遲脈,不及四至,為陰,脈凡代、緩、結、澀之屬,皆相類也。主陰盛陽虧之候,其病為寒為虛。浮而遲者內氣虛,沉而遲者表氣虛。遲在上則氣不化精,遲在下則精不化氣。氣寒則不行,血寒則凝滯。若遲兼滑兼大者,多風痰頑痹之候;遲兼細小者,必真陽虧損而然:或陰寒留蓄於中,則為泄為痛;或元氣不營於表,則寒慄拘攣。大都脈來遲慢者,總由元氣不充,不可妄施攻擊。

數脈有陰有陽,今皆以數為熱。詳考《內經》則曰:諸急者多寒,緩者多熱。滑者陽氣盛,微有熱。粗大者,陰不足陽有餘,為熱中。緩而滑者,為熱中。及《難經》云:數則為熱,遲則為寒。而今世宗之。然余歷驗,凡內熱伏火等症;脈反不數,惟洪滑有力,每如經文所言。夫數脈之辨,大約有七:一在寒邪外感,脈必暴見緊數。寒邪初感,本無熱邪,所以只宜溫散。惟數大滑實,陽氣太重,方可言熱。若數而無力,仍是陰症,只宜溫中,不可作熱治也。一虛損有之,凡陽虛者脈必數而無力,或兼細小,證見虛寒,溫之且不暇,尚堪作熱治乎?又有陰虛之數脈,必數而弦滑,雖有煩熱諸證,慎用寒涼。若但清火,必致脾泄而敗矣。且患虛損者,脈無不數;數脈之病,惟損最多。愈虛則愈數,愈數則愈危。若以虛數作熱數,萬無生理矣。一瘧脈有之,瘧作之時,脈必緊數;瘧止之時,脈則和緩。豈作則有火,止則無火乎?且火症無止時,能作能止者,唯寒邪之進退耳,不可盡以為熱。一痢脈有之,痢之作率由寒熱內傷,脾腎虛損,所以脈數。但兼弦、澀、細、弱者,總皆虛數,非熱數也。溫補命門,百不一失。其有形症多火,年力強壯,亦必見洪、滑、實、數,乃為可清。一癰瘍有之,凡脈數身無熱而惡寒,飲食如常者,或身有熱得汗不解者,即癰瘍之候也。然瘡瘍之發,有陰有陽,可攻可補,亦不得盡以數為熱症。一痙症有之,以邪毒未達也,達則不數矣。此當以虛實大小分陰陽,亦不得以數為熱脈,一症瘕有之,凡積滯不行,脈必見數,若積久成疳,而致口臭牙疳發熱等證者,宜清胃火,如無火症,而脈見細數者,非熱矣。一胎孕有此,以衝任氣阻,本非火也。當以強弱分寒熱,勿以聖藥屬黃芩矣。

以上數脈諸證,凡邪盛者多數脈,虛甚者尤多數脈。其是熱非熱,諸所末盡,可類推矣。

洪脈為陽,舉按皆有餘,大而實也。主血氣燔灼內外,大熱之候。或為二便不通與動血,為頭疼、面熱、狂躁、煩渴、咽乾、喉痛等證。或為癰瘍,瘢疹。此陽實陰虛,氣實血虛之候。若洪大至四倍以上者,即陰陽離絕之脈也。

微脈,纖細無神,柔弱之極,是謂陰脈。凡細小虛濡之屬,皆其類也,乃陰陽俱虛之候,主畏寒恐懼,中寒少氣;或脹滿食不化,為嘔噦泄瀉;或腰腹痛,為眩運厥逆,皆系元陽虧損,傷精失血而然。

滑脈,往來流利,如珠走盤。凡洪、大、芤、革之屬,皆其類也。乃血熱氣壅之候,為食滯痰逆,滿悶嘔吐等症。滑大滑數為內熱,上為頭目咽喉心肺之熱,下為小腸二便之熱。婦人脈滑數而經斷,為有孕。若平人脈滑而和緩,此營衛充實,佳兆也。如過於清火,則為邪熱。凡病虛損者多弦滑,陰虛然也;瀉痢多弦滑,以脾腎受傷也,不得通以火論。

澀脈為陰,往來艱澀,如雨沾沙,如刀刮竹。凡虛、細、微、遲,結、促之類,皆相似也。主氣血俱虛之候,為脾寒少食,胃寒多嘔,二便違和,四肢厥冷,痹痛拘攣麻木,為憂煩,為無汗,為失血,男子傷精,女子不孕,月事不調。凡脈見澀滯,多由七情不遂,營衛耗傷,血無以充,氣無以暢。在上則有上焦之不舒,在下則有下焦之不運,在表則有筋骨之疲勞,在裡則有精神之短少,總屬陽虛。諸家言氣多血少,豈以脈之不利,猶有氣多者乎?

弦脈,按之有餘,如張弓弦,與堅搏緊急相類,陽中伏陰之象也。主氣血不和,為氣逆邪勝,肝強脾弱,為虛勞寒熱,瘧痢痹疝,胸脅疼痛,痰飲宿食,積聚脹滿,拘攣等證。若洪弦相搏,外緊內熱,欲發瘡疽也。弦從木化氣,通於肝,可以陰亦可以陽,但弦大兼滑者,便是陽邪;弦緊兼細者,便是陰邪。凡臟腑得胃氣所及,則五臟相安;肝邪所浸,則五臟俱病。蓋以木之滋生在水,培養在土,若木氣過強,則水因食母而耗,土以克賊而傷。腎為精血之本,胃為水穀之海,根本受傷,生氣敗矣。所以木不宜強也。唯脈見和緩者吉,弦強者凶,若弦甚者土必敗。

芤脈,浮大中空,按如蔥管。凡浮豁虛散之屬,皆相類也。此孤陽脫陰之候,為陰虛發熱,失血脫血,頭暈目眩,驚悸怔忡,喘急盜汗,為氣無所歸,血無所附。芤雖陽脈,而陽實無根,大虛之兆。

緊脈,急疾有力,堅搏抗指,有轉索之狀。凡弦、數之類相似也,陰多陽少。乃陰邪擊搏之候,主為痛為寒。緊數在表,為傷寒發熱,頭痛項強,渾身筋骨疼痛,咳嗽鼻塞,為痹為瘧。沉緊在裡,為心脅疼痛,胸腹脹痛,為中寒逆冷,吐食瀉痢,陰疝痃癖,風癇反張。在婦人為氣逆經滯,在小兒為驚風抽搐。

緩脈有三:從容和緩,浮沉得中者,此平人正脈;若緩而滑大者多實熱,如《內經》所言者是也;緩而遲細者多虛寒,即諸家所言者是也。然實熱者必緩大有力,多為煩熱口臭、脹滿、癰瘍、二便不利,或傷寒、溫瘧初愈,而餘熱未清者,多有此脈,若虛寒者必緩而遲細,為陽虛畏寒,氣怯眩運,痹弱痿厥,怔忡誕妄,飲食不化,飧泄疼痛,精寒腎冷,小便頻數。在女子為經遲血少,失血下血等證。凡諸疹毒,及中風產後,但得緩脈者易愈。

結脈,脈來忽止,止而復起,總謂之結。舊以數來一止為促,促者為熱為陽極;緩來一止為結,為寒為陰極。通謂之氣血痰食,積聚癥瘕,七情鬱結。浮結為寒邪在經,沉結為積聚在內。以余驗之,促類數也,未必熱結;類緩也,未必寒,但見中止者,總是結脈。多由氣血漸衰,精力不繼,所以斷而復續,續而復斷,常見久病者多有之,虛勞者多有之,或誤用攻擊消乏者亦有之。但緩而結者多陽虛,數而結者為陰虛。緩者猶可,數者更劇。此可以結之微甚,察元氣之消長也。至如留滯鬱結等病,本此脈之虛,然必形強氣實,舉按有力者方是。又有無病而一生結脈者,素稟之異也。如病久不退,而漸見結脈,多氣血衰殘,速宜培本。

伏脈,如有如無,附骨乃見。此陰陽潛伏,阻隔閉塞之象。或火閉而伏,或寒閉而伏,或氣閉而伏。為痛極、霍亂、疝、癇、閉結、氣逆、食滯、忿怒、厥逆、水氣等症。伏脈之見,雖與沉、微、細、脫者相類而不同。蓋脈之伏者,以其本有如無,一時隱蔽不見耳,有胸腹痛劇而伏者;有氣逆於經脈,道不通而伏者;有偶因氣脫,不相接續而伏者,然必暴病暴逆者乃有之,調其氣而脈自復矣。此外有積困綿延,脈本細微,而漸至隱伏者,乃殘爐將絕之兆,安得尚有所伏哉?

虛脈,無力無神,正氣虛也。浮而無力為血虛,沉而無力為氣虛,數而無力為陰虛,遲而無力為陽虛。不特微、濡、細、弱、遲、澀之屬之虛類,但諸脈之中見指下無神者,總是虛脈。經曰按之不鼓,諸陽皆然,即此謂也。故凡洪大無神者,即陰虛也;細小無神者。即陽虛也。陰虛即金水虧殘,龍雷易熾,而五液神魂之病生焉,或盜汗遺精,或上下失血,或驚悸不寧;或喘咳勞熱:陽虛則火土受傷,真氣日損,而君相化源之病生焉,或頭目昏眩,嘔惡亡陽,或隔塞脹滿,或泄痢疼痛。救陰者,壯水之主;救陽者,益火之源。漸長則生,漸消則死,此實生死之關也。

實脈,舉按皆強,鼓動有力,邪氣實也。弦、洪、緊、滑之屬皆相類,為三焦壅塞之候。表邪實者,浮大有力,以風寒暑濕,外感於經;里邪實者,沉實有力,因飲食七情,內傷於臟;火邪實者,洪滑有力:寒邪實者,沉弦有力,為諸痛滯症。凡在氣在血,脈有兼見者,當以類求。然實脈有真假,真者易知,假者難辨,必問其所因,兼察形證,必得其神,庶幾勿誤。

診七情

脈有七情之傷,而為九氣之別:怒傷於肝,脈促而氣上衝;驚傷於膽,脈氣亂而動掣;過喜傷心,脈散而氣緩;過思傷脾,脈短而氣結;憂傷肺,脈澀而氣沉;恐傷腎,脈沉而氣怯;傷於寒者脈遲,其人氣收;傷於熱者脈數,其人氣泄。故脈促而人氣消,因悲傷而心系掣也。

明常變

凡眾人之脈,有素大素小,素陰素陽者,此賦自先天。若邪變之脈,有倏緩倏疾,乍進乍退者,此病之驟至,脈隨氣見也。故凡診脈者,必須先識臟脈,而後可以察病脈;先識常脈,而後可以察變脈。於常脈中可察人之器局壽夭,於變脈中可察人之疾病死生。

審真偽

脈言浮表沉里,數熱遲寒,弦強為實,微細為虛,是固然矣。然疑似中尤有真辨,不可不察也。如浮為在表,而凡陰虛血少,中氣虧損者,脈必浮而無力,是浮不可概言表。沉為在裡,而凡表邪初感,寒束皮毛,脈不能達,則必沉緊,是沉不可概言里,數雖為熱,而真熱者未必數,凡虛損之症,陰陽俱困,虛甚者數必甚,是數不可概言熱。遲雖為寒,然傷寒初退,餘熱未清,脈多遲滑,是遲不可概言寒。弦強類實,而真陰虛損,胃氣大虧,陰陽關格等證,脈必豁大而弦強,是強不可概言實。微細類虛,而凡痛極,氣閉營衛,壅滯不通者,脈必伏匿,是微不可概言虛。凡諸脈之中,皆有疑似,皆有真辨,診家大要,當先識此。

知從舍

治病之法,有當舍症從脈者,有當舍脈從症者。蓋脈有真假,症有真假,凡見脈症有不相合者,則必有一真一假隱乎其中,故有以陽症見陰脈。有以陰症見陽脈,有以虛症見實脈,有以實症見虛脈,此陰彼陽,此虛彼實,欲將何從?余嘗熟察之,夫實症脈虛者,必其症為假實;脈實症虛者,必其脈為假實也。何以見之?如外雖煩熱,而脈見微弱者,必火虛也;腹雖脹滿,而脈見微弱者,必胃虛也。虛火虛脹,其堪攻乎?此宜從脈之虛,不宜從症之實也。其有本無煩熱,而脈見洪數者,非火邪也;本無脹滯,而脈見弦強者,非內實也。無熱無脹,其堪瀉乎?此宜從症之虛,不宜從脈之實也。蓋實有假而虛無假,假實者病多變幻,此其所以有假也;虛者虧損既露,此其所以無假也。故凡脈症不合者,中必有奸,必先察其虛以求其根本,不易之要法也。

然真實假虛,非曰必無。如寒邪內傷,或食停氣滯,心腹急痛,以致脈過沉伏,或促或結,此邪閉經絡而然,脈雖若虛,而必有痛脹等症可據,是誠假虛之脈,本非虛也。又若四肢厥逆,或惡風怯寒,而脈見滑數,以熱極生寒,外雖若虛,而內有煩熱便結等證可據者,是誠假虛之病,本非虛也。又若是實脈而無是實症,即假實脈;有是實症而無是實脈,即假實證。知假知真,即知所從舍矣。

又有從脈從症之法,以病之輕重為期,如病本輕淺,別無危候,可因現在以治其標,若病關臟氣,稍見疑難,必須詳辨虛實,憑依下藥,方為切當。所以輕者從症,十惟一二;重者從脈,十嘗八九。故雖脈有真假,實由人見之不真耳,脈何嘗假哉。

操獨見

脈義之見於諸家者,六經有序,臟象有位,三部九候有則,詳且備矣。學者按部以索象,按臟以索病,咸謂無遁情矣。

然索部位,審之於寸,似乎病在心肺;索之於關,似乎病在肝脾;索之於尺,似乎病在兩腎。乃有不然者,如頭痛一證,病本在上,兩寸其應也。若以經臟言,則少陽、陽明之痛,不應在兩關乎?太陽之痛,不應在左尺乎?如淋遺等症,病本在下,尺中所主也。若氣有不攝,病脈見右寸矣;神有不固,病脈見左寸矣。使必以部位言,則上下相關,不可泥也;使必以經臟言,則承製相移,有不必執也。故善為脈者,貴在察神,不可察形;貴在眾中見獨,不在部中泥證。

然獨之為義有三:有部位之獨,謂諸部無恙,一部稍乖,乖處藏奸。有臟氣之獨,不得以部位為拘,如諸見洪者皆心脈,諸見弦者皆肝脈,肺之浮,脾之緩,腎之石。五臟之中,各有五脈,五脈互見,獨乖者病,乖而強者,即本臟之有餘;乖而弱者,則本臟之不足。有脈體之獨,《內經》曰:獨小者病,獨大者病,獨疾者病。獨遲者病,獨陷者病是也。三者之獨,但得其一,即見病之本矣。故曰得一之精,以知死生,正此謂矣。

察胃氣

經曰:脈無胃氣亦死。又曰:脈弱以滑,是有胃氣。又曰:邪氣來也緊而疾,穀氣來也徐而和。是穀氣即胃氣,胃氣即元氣也。凡診脈者,無論浮、沉、遲、數,但於邪脈得兼軟滑徐和之象者,便是有胃氣。雖諸病疊見,必無害也。

若今日尚和緩,明日更弦急,則知邪氣之愈進。若今日甚弦急,明日稍和緩,知胃氣之漸至,則病當漸清矣。即如頃刻之間,初急後緩者,胃氣之來也;初緩後急者,胃氣之去也。

察邪正進退之法,死生之兆,惟以胃氣為主。蓋脾胃屬土,脈本和緩,土惟畏木,木脈弦強,凡脈見弦急者,為土敗木賊。

別死脈

雀啄連連三五啄,屋漏半日一點落,魚翔似有又如無,蝦游靜中忽一躍,彈石硬來尋即散,搭指散亂為解索。

觀順逆

有餘之病,脈當有神有力,忌見陰脈,如沉、澀、細、弱而不應手者,逆也;不足之症,脈當和緩軟柔,忌見陽脈如浮、洪、緊、數而搏擊者,逆也。暴病脈宜浮、洪、數、實,久病脈宜微、緩、軟、弱。若新病而沉、弱、微、細,久病而浮、數、滑、實者,皆逆也。元氣衰敗之脈,有極微欲絕者,用回陽救本之藥,脈氣漸出為佳。若暴出忽如復元者,假復也,必至復脫不治。

平病脈

傷寒其脈,以浮緊而有力無力,表之虛實可知;沉緊而有力無力,里之虛實可知;中而有力無力,陰陽之吉凶可知。浮為在表,沉為在裡,此古今相傳之法也。然沉脈亦有表證,以陰實陽虛寒勝者然也;浮脈亦有里症,此陽實陰虛水虧者然也。故凡欲察表邪者,不宜單據浮沉,只當以緊數與否為辨。蓋寒邪脈皆緊數,若緊數浮洪有力,邪在陽分,即陽證也;緊數浮沉無力者,邪在陰分,即陰症也。以緊數之脈而兼見表症者,其為外感無疑,即當治從解散。然內傷之脈亦有緊數症者,但內傷之緊其來有漸,外感之緊發於陡然,以此辨之,最為的當。其有似緊非緊,但較之平昔。稍見滑疾而不甚者,亦有外感之症。以其邪輕,或以初感而未甚,亦多見此脈,是又不可不兼證而察之也。若其和緩全無緊疾,脈雖浮大,自非外邪。

脈大者為病進,因邪氣勝,病日甚也,脈漸緩者為病退,緩為胃氣至,病將愈也。然亦有宜大不宜大者,如脈體本大,而再加洪數,此為病進之脈也;如脈體本小,自服藥後而漸見滑大有力,此自陰轉陽;必將汗解,乃為吉兆。蓋脈至不鼓,由氣虛而然,無陽豈能作汗?

虛損之脈,凡甚急、甚數、甚細、甚弱、甚澀、甚滑、甚短,甚長、甚浮、甚沉、甚弦,甚緊、甚洪、甚實,皆勞傷之脈,然無論浮沉大小,但漸緩則漸有生意。若弦甚者病必甚,數甚者病必危。若以弦細,再加緊數,則百無一生矣。

東垣發明內傷,辨脈一條,以左為人迎主表,右為氣口主裡,外感則人迎浮緊,內傷則氣口脈大,至今相習以為確然,不知其短於論脈,不容不辨。夫人迎本在結喉兩傍,本太陰肺脈,兩寸口同稱也。內傷外感之分,一表一里,如肝腎在左,豈無里乎?脾胃在右,豈無表乎?即仲景之論傷寒,亦浮大為表,沉細為里。仲景之前,未聞以左右言表裡者,迨自叔和之後,悉宗其謬。嘗試論之:脈見緊數,此傷寒外感也,然未有左數而右不數者。又如所云左大為風邪,右大為飲食,則又不然。人生稟賦,右脈大者十居八九,左脈大者十居一二。若果陽邪在表,則大者更大,豈以右脈本大而可認為食乎?若飲食在腑,則強者愈強,豈可以左脈本大而可認為寒乎?不知此之大而緊,則彼之小者亦緊;彼之小而緩,則此之大者亦必緩。若因其偏強而即起偏見,則忘其本體者多矣。故以大小言脈體有不同,可以左右分也。若以遲疾言,則息數本相應,不可以左右分也。矧左右表裡之說,既非經旨,亦非病徵,烏足信哉。夫亦六脈俱有表裡,左右各有陰陽。外感者兩手俱緊數,內傷者左右俱緩大,又必以有神無神辨虛邪實邪。然必察脈之常體,以參久暫之病,斯可得脈症之真,因辨之為東垣之一助云耳。

諸病惟心腹痛一症,脈多難辨。雖滑實有力固多實邪,虛弱無神者固多虛邪,然暴痛之極,每多沉伏細澀,最是極虛之候。不知氣為邪逆,脈道不行而伏沉異常,此正邪實之脈也。若火邪作痛則不然,辨此之法,暴病痛急而脈忽細伏者多實邪,痛緩而脈本微弱者為虛邪,酌之以理可矣。

王中暘痰脈論

一切痰症,脈有蝦游、雀啄、代止之形,須知其痰凝氣滯,關格不通,脈因有不動者。有兩三路亂動者,有時無者,或尺寸一有一無者,有關上不見者,或時動而大小不常者,有平居之人忽然而然者,有素稟痰病不時而然者,有僵仆暴中而然者,皆非死脈也,實因痰而然。

柯韻伯脈論二則

脈有對看法,有正看法,有反看法,有平看法,有仄看法,有徹底看法。如有浮即有沉,有大即有弱,有滑即有澀,有數即有遲。合之於病,則浮為在表,沉為在裡;大為有餘,弱為不足;滑為血盛,澀為氣少;動為搏陽,弦為搏陰;數為在腑,遲為在臟,此對看法也。如浮、大、滑、動、數脈,氣之有餘,名陽,當知其中有陰病陽勝之機。沉、弱、澀、弦、遲脈,氣之不足,名陰,當知其中有陰勝陽病之機。此正看法也,夫陰陽之在天地也,有餘而往,不足隨之;不足而往,有餘從之。知從知隨,氣可與期。故其始也為浮、為大、為滑、為動、為數,其始也反沉、反弱、反澀、反弦、反遲,是陽消陰長之機,其病為進;其始也為沉、為弱、為澀、為弦、為遲,其繼也微浮、微大、微滑、微動、微數,是陽進陰退之機,其病為欲愈。此反看法也。浮為陽,如更兼大、動、滑、數之陽,是為純陽,必陽盛陰虛之病矣;沉為陰,更兼弱、澀、弦、遲之陰脈,是為重陰,必陰盛陽虛之病矣。此為平看法。如浮而弱、浮而澀、浮而弦、浮而遲者,此陽中有陰,其人陽虛而陰氣伏於陽脈中也;將有亡陽之變,當以扶陽為急務矣;如沉而大、沉而滑、沉而數者,此陰中有陽,其人陰虛而陽邪下陷於陰脈中也,將有陰虛之患,當以存陰為深慮矣。此為仄看法。如五陽脈體不變,而始為有力之強陽,終為無力之微陽,知陽將絕矣。五陰脈雖喜變陽,如忽然暴見,是陰極似陽,知反照之不長,餘燼之易滅也,是為徹底看法。更有真陰真陽之看法。所謂陽者,胃脘之陽也,脈有胃氣,是知不死;所謂陰者,真臟之脈也,脈見真臟者死。然邪氣來也緊而疾,穀氣來也徐而和,此又不得以遲數等定陰陽矣。蓋十脈中,浮沉是脈體,大弱是脈勢,滑澀是脈氣,動弦是脈形,遲數是脈息,總是病脈,而非平脈也。

先哲云:浮而無力為陽虛,沉而無力為陰虛。此道其常耳。然陰虛者必反見陰脈,故陽愈虛脈愈沉。如沉之極而復浮,是微陽欲脫之兆也,若服藥而漸浮,僅得中脈為吉。若忽然而浮,浮而短澀是肺之真臟見,浮而散大是心之真臟矣。陽脈反是陰虛,然陰愈虛則愈浮,如浮極而復沉,是真陰已絕之兆。若服補劑而漸沉,得中脈者吉。忽然而沉,或沉之散澀,或綿綿欲絕者,不可復治矣。此陰陽反作之脈法。

喻嘉言脈論三則(痙損水)

痙病異於常症,痙脈異於常脈。其曰:太陽病發熱,脈沉而細者名曰痙,為難治。發熱為太陽證,沉細為少陰脈。凡見微脈即陽之微,見細脈即陰之細。微則易於亡陽,細則易於亡陰,所以難治。其曰:太陽病,脈反沉遲,此為痙。雖亦陽症陰脈,而遲與微細大有不同,遲為營血不為充養筋脈而成痙,治不與少陰同法。兩證夾陰之脈,其辨如此。《脈經》云痙家其脈伏堅,直上下,而復以按之緊而弦,直上下行,互發其義。明伏非伏藏,按之可得,即所謂其脈沉也。堅即緊如弦,不為指撓,邪氣堅實也。直上下行者,督脈與太陽合行脊裡,太陽邪盛,督脈亦顯其盛,故見直上直下。《脈經》曰:直上直下者,督脈也。見則大人癲,小兒癇者是也。惟其夾於沉脈之內,所以病癲及痙。若舉指即見,則病為陽狂,登高俞垣,勇力且倍平昔,何至攣縮如是?痙脈中有陽,其辨又如此。蓋體強其脈亦強,求其柔軟和緩,必不可得。況強脈恆雜於陰脈之內,所以沉弦沉緊,邪深脈錮,難於亟奪耳。可見痙證之欲解,必緊實之脈轉為微弱,乃可漸解也。

後人所述損脈,宗本越人,以脈來軟者為虛,緩者為虛,滯為虛,芤為中虛,弦為中虛,脈來細而微者血氣並虛,脈小者血氣俱少,脈沉小遲者脫氣。虛損之脈,似可一言而畢,實未足以盡其底裡。仲景曰虛勞之脈,多兼浮大,所以男子平人脈大為勞,極虛亦為勞。又謂脈浮者裡虛。又謂勞之為病,其脈浮大,手足煩,春夏劇,秋冬瘥。男子脈浮弱而澀,為無子。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交。脈極虛芤遲,為消穀、亡血、失精。脈虛弱細微者,善盜汗。而總結其義曰:脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,虛寒相搏,此名為革,婦人半產漏下,男子則亡血失精。可見浮大弦緊,外象有餘,中藏不足。不專泥遲緩微弱一端以驗脈,而脈之情狀,莫逃於指下。

《金匾》有論遲數之脈曰:寸口脈浮而遲,浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相搏,名曰沉。趺陽脈浮而數,浮脈即熱,數脈即止,熱止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉則絡脈虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,即為水矣。如是言脈,令聰明知見,全不得入。夫寸口肺脈所過,趺陽胃脈所過,二脈合診表裡。《內經》:三陰結,謂之水。當以寸口、趺陽定其診也。寸口脈浮而遲,浮為衛為陽,遲為營為陰,衛不與榮和,其陽獨居脈外則為熱,營不從衛匿於脈中則為潛,營衛之間,熱潛之脈,相搏而至,則肺氣不能布化,故自結而沉也。脾與胃以膜相連而為表裡,趺陽脈浮而數,胃陽不與脾陰相合,浮而獨居於表則為熱;脾陰不得胃陽以和,反為陽氣所促而變數,數則陰血愈虛而止矣。數止相搏名曰伏者,趺陽之脈本不伏,以熱止之故而脈伏也。寸口之沉,趺陽之伏,相搏於中則為水,豈非三陰結一定之診乎?然肺合皮毛者也,皮膚者絡脈之所過,肺沉而氣不為充,營潛而血不為養,則絡脈虛;脾為胃行津液者也,脾伏則津液不入膀胱,故小便難。絡虛便難,水之積者乘虛而走皮間為腫矣。

程郊倩曰:脈浮、數、大、動、滑,此名陽矣。仲景於浮大脈有曰:浮則無血,大則為寒。於數脈有曰:數為虛,虛為寒。於動、滑脈有曰:此三焦傷也。曰:滑則為噦。此等虛實關頭,即陰陽轉換處,學者未辨到脈理之精微,窮其變伏,防其勝復,則於脈疑處無有犀燭,何能於病難時下得雷斧?

張隱菴曰:識脈難,審脈更難。如浮、沉、遲、數、滑、澀,及二十四脈,以對待之法識之,猶易分別於指下。所謂審脈者,體氣強壯之脈何因,所主之病何症,以心印心,而後得確者。叔和曰:浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。又曰:浮則為熱,浮則為風,浮為氣實,浮為氣虛,浮則無血,浮則為虛。是將為外感乎?為內傷乎?為氣乎?為血乎?為實乎?為虛乎?是必審其證之表裡陰陽,寒熱虛實,病之久病新病,脈之有力無力,而斷之以意也。

卷三

病能集一(雜證九門)

陰病門

喻嘉言曰:經云:身之陽氣,如天之與日,失其所則折壽而不彰。又言:陽氣者蔽塞,地氣者冒明,冒明者,以陰濁而冒蔽陽明也。仲景以後,英賢輩出,從未有闡揚其烈者。惟韓祗和於中寒微有發明,誨人以附子、乾薑為急。至丹溪、節齋諸先生,多以貴陰賤陽立說,制補陰丸,畸重乎陰,疇非至理。第於此道,未具隻眼。

夫陰病之不可方物,以其無陽。每見病者,陰邪橫發,上干清道,必顯畏寒腹痛,下痢上嘔,自汗淋漓,肉瞤筋惕等證。失此不治,濁陰從胸而上入者,咽喉腫痹,舌脹睛突;濁陰從背而上入者,頸筋粗大,頭項若冰,渾身青紫而死。故仲景於陰盛亡陽之症,必用真武湯以救逆,所以把住關門,坐鎮北方,不使龍雷升騰霄漢。柰醫學闕此,誠為漏義。

蓋卒中寒者,陽微陰盛,最危最急之候。經曰:陰盛生內寒。寒氣積於胸中而不泄,則溫氣去,寒獨留,留則血凝,血凝則脈不通,其脈盛大以澀,故中寒。夫經既言陰盛生內寒,又言故中寒,豈非內寒先生,外寒後中之耶?既言血凝脈不通,又言脈盛大以澀,豈非以外寒中,故脈盛大,血脈閉,故脈澀耶?夫人身衛外之陽最固,太陽衛身之背,陽明衛身之前,少陽衛身之兩旁。今不由三陽,而直中少陰,豈是從天而下?緣厥氣上逆,積於胸中則胃冷,胃冷則口食寒物,鼻吸寒氣,皆得入胃。腎者胃之關也,外寒斬關直入少陰腎臟,故曰中寒也。然其脈盛大以澀,雖曰中寒,尚非卒病。卒病中寒,其脈必微。

仲景言傷寒傳入少陰。則曰脈微細。若寒中少陽,又必但言脈微,不言脈細。何者?微則陽之微也,細者陰之細也。傷寒寒邪傳腎,其亡陽亡陰尚未有定,至中寒則但有亡陽而無亡陰,故知其脈必不細也。若果見細脈,則其陰先已內虧,何由而反盛耶?且在傷寒惟少陰有微脈,他經則無,其太陽膀胱,為腎之腑,總見微脈惡寒,仲景蚤從少陰施治,而用附子、乾薑矣。蓋脈微惡寒,正陽微所致,腎中既以陽微寒自內生,復加外寒斬關直入,或沒其陽於內,或逼其陽於外,其人頃刻亡陽,故仲景以為卒病也。

夫人身血肉之軀,皆陰也。其一點元陽,先身而生,藏於兩腎之中,而一身之元氣由之以生,故謂之生氣之原。而六淫之外邪,毫不敢犯,又謂守邪之神。苟為不然,陽微必陰盛,陰盛愈益陽微。是以腎中真陽得水以濟之,留戀不脫。得土以堤之,蟄藏不露,除施泄而外,屹然不動。而手足之陽為之役使,流走周身,固護腠理,而捍衛於外;而脾中之陽,法天之健,消化飲食,傳布津液,而運行於內;而胸中之陽,法日之馭,離照當空,消陰除翳,而宣布於上。此三者豐享有象,腎中真陽安享太平。

若在外在中在上之陽衰微不振,陰氣乃始有權,或膚冷不溫,漸至肌硬不柔,衛外之陽不用矣;或飲食不化,漸至嘔泄痞脹,脾中之陽不用矣;或當膺阻礙,漸至窒塞不開,胸中之陽不用矣。乃取水土所封之陽出而任事,頭面得陽而戴赤,肌膚得陽而熯燥,脾胃得陽而除中,即不中寒,其能久乎?

故治陰之法,不可不謹。治之之法,其難有八。夫寒中少陰,行其嚴令,埋沒微陽,肌膚凍裂,無汗而喪神守,急用附子、乾薑,加蔥白以散寒,加豬膽汁引入陰分。然恐藥力不勝,熨蔥灼艾,外內悉攻,乃足破其堅凝。少緩須臾,必無及矣。此一難也。

若其人真陽素擾,腠理素疏,陰盛於內,必逼其陽亡於外,魄汗淋漓,脊項強硬,用附子、乾薑、豬膽汁,即不可加蔥及熨艾,恐助其散,令氣隨汗脫,而陽無由內返也。宜撲止其汗,陡進前藥,隨加固護腠理。不爾,恐其陽復越。此二難也。

用附子、乾薑以勝陰復陽者,取飛騎突入重圍,使既散之陽望幟爭趨。不知此義者,加增藥味,和合成湯,反牽制其雄入之勢,必至迂緩無功,此三難也。

其次,前藥中即須首加當歸、肉桂,兼理其榮,以寒邪中入,先傷榮血故也。不爾,藥偏於衛,與病即不相當,邪不盡服,必非勝算。此四難也。

其次,前藥中即須加人參、甘草,調元轉餉,收功帷幄。不爾,姜附之猛,直將犯上無等矣。此五難也。

用前藥二三劑後,運動頗輕,神情頗悅,更加黃耆、白朮、五味、白芍,大隊陰陽平補,不可歇手。如怠緩不為善後,必墮前功。此六難也。

若其人素有熱痰,陽去早已從陰而變寒,至此,則無形之陰雖散,而有形之寒痰尚有留為阻塞竅隧者,姜附固可勿施,其牛黃、竹瀝一切寒涼,斷不可用,用則陰復用事,必墮前功。此七難也。

用平補後,總有寒痰,但宜甘寒助氣開通,不宜辛辣助熱。陽既安堵,即宜休養其陰。不爾,轉生他患,此八難也。

中風證

喻嘉言曰:《金匱》云:夫風之為病,當半身不遂,或但臂不舉者,此為痹病。脈微而數,中風使然。又云:寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛,虛寒相搏,邪在皮膚。浮者血虛,絡脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急。正氣引邪,喎僻不遂,邪在於絡,肌膚不仁。邪在於經,即重不勝。邪入於腑,即不識人。邪入於臟,舌即難言,口流涎沫。又云:寸口脈遲而級,遲則為寒,緩則為虛。榮緩則為亡血,衛緩即為中風。邪氣中經,則身癢而癮疹,心氣不足。邪氣入中,則胸滿而短氣。以及五臟風脈死症,語語金針。

仲景以後,英賢輩出,中風一證,方書充棟,竟鮮畫一之法。世咸知仲景為立方之祖,然仲景首推侯氏黑散為主方,後人罔解其意,謹以明之。夫八風之邪,皆名虛邪,人身經絡營衛素盛者,無從入之。入之者,因其虛而襲之耳。《內經》謂以身之虛,而逢天之虛,兩虛相感,其氣至骨,入則傷五臟,工侯禁之,不能傷也,又謂賊風數至,虛邪朝夕,內至五臟骨髓,外傷空竅肌膚。《靈樞》謂聖人避邪如避矢石,是則虛邪之來,為害最烈。然風為陽邪,人身衛外之陽不固,陽邪乘陽,尤為易入,即如偏枯不仁,要皆陽氣虛餒,不能充灌所致。又如中風卒倒,其陽虛更審。設非陽虛,其人必輕矯便捷,何得卒倒耶?仲景之謂脈微而數,微者指陽之微也,數者指風之熾也。所出諸證諸脈,字字皆本陽虛為言。然非仲景之言,而《內經》之言也。《內經》謂:天明則日月不明,邪害空竅。可見風性善走空竅,陽虛則風居空竅,漸入臟腑,此惟離照當空,群邪始得畢散。若胸中之陽不治,風必不出矣。扁鵲謂虢太子屍厥之病,曰上有絕陽之絡,下有破陰之紐,見五絡之縱於頭者,皆為陽絡,而邪阻絕於上,其陽之根於陰,陰陽相紐之處,而正復破散於下,故為是病。古人立言之精若此。

仲景以後,醫脈斬為中斷。後賢之特起者,河間主火,是火召風入,火為本,風為標矣;東垣主氣,是氣召風入,氣為本,風為標矣;丹溪主痰,是痰召風入,痰為本,風為標矣。然一人之身,每多兼三者而有之,曷不曰陽虛邪害空竅為本,而風從外入者,必挾身中素有之邪,或火或氣或痰而為標耶?王安道謂:審其火、氣、痰,則從三子;審其為風,則從《內經》。亦為無權執一。從三子固各有方論可守,從《內經》果何著落耶?中風之初,治其表裡,風邪非不外出,而重門洞開,出而復入,乃至莫御者矣。又謂一旬微汗,一氣微利,要亦五十步之走耳。仲景取侯氏黑散為主方,則驅風之中兼填空竅,空竅一實,庶風出而不復入,其病瘳矣。仲景所謂心折者,原有所本,乃遵《內經》久塞其空,真切精粹。諸家中風方論,直是依樣葫蘆,不足觀矣。

侯氏黑散

菊花 桔梗 防風 細辛 川芎 桂枝 當歸 人參 白朮 茯苓 牡蠣 礬石 黃芩 乾薑 甘草

上十四味,杵為散。酒服方寸匕,日三服。初服二十日,用溫酒調服。禁一切豬肉、大蒜。常宜冷食,六十日止,即藥積在腹中不下也。熱食即下矣,冷食自能助藥力。

上治中風四肢煩重,心中惡寒不足者。《外臺》用之以治風癲。仲景制方皆匠心獨創,乃於中風症首引此散,豈非深服其方乎?夫立方而但驅風補虛,誰不能之?至於驅補之中,行其堵截之法,則非思議可到,方中取礬石以固澀諸藥,使之留積不散,以漸填其空竅,服之日久,風自以漸填而熄。所以初服二十日,不得不用溫酒調下,以開其痹著。以後則禁諸熱食,惟宜冷服,如此再四十日,則藥積腹中不下,而空竅填矣。空竅填則舊風盡出,新風不受矣。蓋礬性得冷即止,故囑云熱食即下矣。冷食自能助藥力,抑何用意之微耶。

脈法

新中風挾舊邪,或外感,或內傷,其脈隨之忽變。兼寒則脈浮緊,兼風則脈浮緩,兼熱則脈浮數,兼痰則脈浮滑,兼氣則脈沉澀,兼火則脈盛大,兼陽虛則脈微,亦大而空,兼陰虛則脈數,亦細如絲;陰陽兩虛則微數或微細;虛滑為頭中痛,緩遲為營衛衰。大抵陽浮而數,陰濡而弱,浮滑沉滑,微虛散數,皆為中風。然虛浮遲緩,正氣不足,尚可補救;急大數疾,邪不受制,必死無疑。若大數未至急疾,猶得不死。

《內經》言偏枯者不一,曰汗出偏阻,曰陽盛陰不足,曰胃脈內外大小不一,曰心脈小堅急,曰腎水虛。《靈樞》亦敘偏枯於熱病篇中,皆不言風,亦不言其本於何邪。豈非以七情、飢飽、房室,凡能虛其臟氣,致營衛經脈痹而不通者,皆可言邪?即河間主火,即腎水虛陽盛陰不足之一端也;東垣主氣,即七情抑遏之一端也;丹溪主痰,即飲食傷脾之一端也。一病之中,每多兼三者而有之,安在舉一以括其餘?《素問》云,不能治其虛,安問其餘?偏枯陽盛陰不足固有之,而陽氣虛衰,痹而不通尤多,可問其餘耶?

中絡者肌膚不仁,中經者軀殼重著,中腑即不識人,中腑即舌難言,口流涎沫,然中腑必歸胃腑,中臟必歸心臟也。

腑邪必歸胃者,風性善行空竅,水穀入胃,則胃實腸虛,風邪即進入腸中,少頃水穀入腸,則腸實胃虛,風復進入胃中,見胃風必奔迫於二腸之間也。風入胃中,胃熱必盛,蒸其精液,結為痰涎,壅塞隧道,胃之支絡心者,才有壅塞,即堵其神氣出入之竅,故不識人也。諸臟受邪至盛,必進入於心而亂其神明,神明無主則舌縱難言,廉泉開而流涎沫也。

治中風亦如治傷寒,不但邪在三陽引入三陰為犯大禁,即邪在太陽引入陽明、少陽亦為犯禁也。故風初中絡,即不可引之入經,中經即不可引之入腑,中腑即不可引之入臟。引邪深入,釀患無窮,又毋論中風淺深,但見自汗,則津液外出,小便自少。若更利之,使津液下竭,則營衛之氣轉衰,無以制風火之勢,必增其煩熱,而其陰日亡也,況陽明利小便,尤為犯禁;少陰利小便,必失溲而殺人矣。且風中經絡,只宜宣之使散,誤下則風邪乘虛入腑入臟,釀患無窮。若夫中風之候,多有平素積虛,臟真不守者,下之立亡。惟在腑一證,內實便閉,間有可下。然不過解其煩熱,非大下也。雖中腑日久,熱勢深極轉入臟者,此屬可下,必使風與熱俱去為善。若開其壅塞,反增風勢,何以下之哉。李士材曰:凡中風昏倒,先須順氣,然後治風,用竹瀝、薑汁調蘇合香丸。如口噤,抉開灌之。如抉不開,急用牙皂、生半夏、細辛為細末,吹入鼻中,有嚏可治,無嚏則死。最要分別閉與脫二證明白:如牙關緊閉,兩手握固,即是閉症,用蘇合香丸,或三生飲之類開之;若口開心絕,手撒脾絕,眼合肝絕,遺尿腎絕,聲如鼾肺絕,即是脫證。更有吐沫、直視、肉脫、筋骨痛、髮直、搖頭上竄、面赤如妝、汗出如珠,皆脫絕之證,宜大劑理中湯灌之,及灸臍下,雖日不治,亦可救十中之一。若誤服蘇合香丸、牛黃至寶之類,即不可救矣。蓋斬關奪門之將,原為閉證設,若施之脫症,如人既入井而又下之石也。世人蹈此弊而死,不可勝數,故特表而出之。惟中臟之症,是閉而非脫者,宜蘇合丸、牛黃丸、至寶丹、活命金丹之類。若中腑與中血脈之症,斷不宜用。為內有麝香入脾治肉,牛黃入肝治筋,龍腦入腎治骨,恐反引風邪深入骨髓,如油入面,莫之能出。

不語

心脾受風,故舌強不語。風寒客於會厭,故卒然無音。若因痰迷心竅,當清心火。若因濕痰,當清脾熱。若因風熱,當清肝火。若因風痰,當導痰涎。若因虛火,當壯水之主。若因虛寒厥逆,當益火之源。神仙解語丹、滌痰湯、加味轉舌膏、八味丸隨證選用。

手足不隨

諸陽之經皆起於手足,風寒客於肌膚始為痹,復傷陽經,隨其虛處而停滯,與血氣相搏,故風痹而手足不隨。實者脾土太過,當瀉其濕;虛者脾土不足,當補其氣。血枯筋急者四物湯,木旺風淫者四物湯加鉤藤、秦艽、防風,多痰者加秦艽、天麻、竹瀝、薑汁。

半身不遂

偏枯一症,皆由氣血不周。經曰:風氣通於肝,風搏則熱盛,熱盛則水乾,水乾則氣不榮,精乃亡。此風病之所由作也。故曰:治風先治血,血行風自滅。

痰涎壅盛

宜用吐法,稀涎散。或橘紅一斤,運流水七碗,煎至二碗,頓服,白湯導之,吐痰之聖藥也。二陳湯、星香散加竹瀝、薑汁。虛者六君子同星香散。脈沉伏無熱者,三生飲加全蠍。一用養正丹,可以墜下痰,鎮安元氣。

張子和中風論曰:口眼喎斜,俗工於中風掉眩症一概治之,然而不愈者,蓋知竅而不知經,知經而不知氣故也。人之七竅,如肝竅目,目為肝之外候;肺竅鼻,鼻為肺之外候;心竅舌,舌無竅,心與腎合而寄竅於耳,故舌與耳俱為心之外候。俗工只知目病歸之肝,口病歸之脾,鼻病歸之肺,耳病歸之腎,舌病歸之心,更無改張。豈之目之內眥,上下三綱,足太陽及陽明起於此。目之銳眥,是少陽起於此,手少陽至於此。鼻之左右,足陽明、手陽明夾乎此。口之左右,亦此兩經環之。此七竅有病,不可獨歸之五臟,當歸之六陽經也。然求之世之能知十二經所起所會所交所合,與夫循環過注、上下夾貫、種種所別,千萬人而不得一二人。於其所知,又不過執十二經便為病本,以陽經為熱,陰經為寒,檢方尋藥治之而已。詎知《靈樞》經曰:足之陽明、手之太陽,筋急則口目為僻。此十二經受病之處也,非為病者也。及為病者,天之六氣也。俗工不識,往往紛然。然則口眼喎斜治之若何?曰:足之太陽、足之陽明,右目有之,左目亦有之;足之陽明、手之陽明,口左有之,口右亦有之,此兩道也。《靈樞》又言:足陽明之筋,其病頰筋有寒則急,引頰移口;熱則筋弛,縱緩不勝收,故僻。左寒右熱,則左急而右緩;右寒左熱,則右急而左緩。故偏於左者,左寒而右熱;偏於右者,右寒而左熱也。夫寒不可輕用辛熱之劑,蓋左中寒而迫熱於右,右中風則逼熱於左,陽氣不得宣行故也。而況風者甲乙木也,口眼陽明皆為胃土,風偏賊之,此口眼之所以僻也。或曰七竅惟口眼喎斜,而耳鼻獨無此病者,何也?曰動則生風,靜則風息,天地之常理也。考之《易》象,有足相符者。震、巽主動,坤、艮主靜。動則皆屬木,靜則皆屬土。觀卦者視之理也,視者日之用也,目之上綱則眨,下綱則不眨,故觀卦上巽而下坤;頤卦者養之理也,養者口之用也,口之下頷則嚼,上頷則不嚼,故頤卦上艮而下震。口目常動,故風生焉,耳鼻常靜,故風息焉。當思目雖斜而目之眶未常斜,口雖喎而口之輔頰車未嘗喎,此經之受病而非竅之受病明矣。此病氣虛風入而為偏,上不得出,下不得泄,真氣為邪氣所陷,此宜灸承泣、地倉,不效當灸人迎。又風火交勝,兩手脈必急數弦實。蓋火勝則制金,金衰則木茂,木茂則風生,止可流濕潤燥通郁為主,而用及薑、附、烏、桂、起石、硫黃之劑者,是耶?非耶?

薛立齋曰:中風者,即《內經》所謂偏枯、風痱、風懿、風痹是也,而有中腑、中臟、中血脈之分焉。夫中腑者為在表,中臟者為在裡,中血脈者為在中。在表者宜微汗,在裡者宜微下,在中者宜調榮。中腑者多著四肢,如手足拘急不仁、惡風寒。如數者病淺,皆易治,用加減續命湯之類。中臟多滯九竅,如眼瞀者中於肝,舌不能言者中於心,唇緩便閉者中於脾,鼻塞者中於肺,耳聾者中於腎。此數者病深,多難治。中血脈者,外無六經之症,內無便溺之阻,肢不能舉,口不能言,用大秦艽湯主之。中腑者多兼中臟,如左關脈浮弦,而目青、左脅偏痛、筋脈拘急、目瞤、頭目眩、手足不收、坐踞不得,此中膽兼中肝也,用犀角散之類。如左寸脈浮洪,面舌赤、汗多惡風、心神顛倒、言語謇澀、舌強口乾、忪悸恍惚,此中小腸兼中心也,用麻黃散之類。如右關脈浮或浮大,面唇黃、汗多惡風、口喎語澀、身重、怠惰嗜臥。肌膚不仁、皮肉瞤動、腹膨不食,此中胃兼中脾也,用防風散之類。如右寸脈浮澀而短、面色白、鼻流清涕、多喘,胸中冒悶、短氣自汗、聲嘶、四肢痿弱,此中大腸兼中肺也,用五味湯之類。如左尺脈浮滑,面目黧黑、腰脊痛引小腹、不能俯仰、兩耳虛鳴、骨節疼痛、足痿善恐,此中膀胱兼中腎也,用獨活散之類。此皆言真中風也,而有氣血之分焉:蓋氣虛而中者,由元氣虛而賊風襲之,則右手足不仁,用六君子湯加鉤藤、薑汁、竹瀝;血虛而中者,由陰血虛而賊風襲之,則左手足不仁,用四物湯加鉤藤、薑汁、竹瀝;氣血俱虛而中者,則左右手足皆不仁,用八珍湯加鉤藤、薑汁、竹瀝。

其與中風相類者,則有中寒、中濕、中火、中氣。食厥、勞傷、房勞等症。如中於寒者。謂冬月卒中寒氣,昏冒、口噤、肢攣、惡寒、脈浮緊,用麻黃、桂枝、理中之類。中於暑者,謂夏月卒冒炎暑,昏冒痿厥,吐瀉喘滿,用十味香薷飲之類。中於濕者,丹溪所謂東南之人多因濕土生痰,痰生熱,熱生風也,用清燥湯之類,加竹瀝、薑汁。中於火者,河間所謂非肝木之風內中,六淫之邪外侵,良由五志過極,火盛水衰,熱氣怫鬱,昏冒而卒倒也,用六味丸,四君子、獨參湯之類。內有恚怒傷肝,火動上炎者,用柴胡湯之類。中於氣者,由七情過極,氣厥昏冒,或牙關緊急,用蘇合香丸之類,誤作風治者死。食厥者,過於飲食,胃氣自傷,不能運化,故昏冒也,用六君子加木香。勞傷者,過於勞役,耗損元氣,脾胃虛衰,不任風寒,故昏冒也;用補中益氣湯。房勞者,因腎虛精耗,氣不歸源,故昏冒也,用六味丸。凡此皆類中風也。夫《內經》主於風,河間主於火,東垣主於氣,丹溪主於濕。愚之斯論,攢補前人之缺。若夫地之南北,人之虛實,固有不同,其男子女人,大約相似。

附醫案

靳閣老夫人,先胸脅脹滿,後四肢不收,自汗如水,小便自遺,口緊目瞤,飲食不進,十餘日矣。或以為中臟,公甚憂。余曰:非也。若風既中臟,真氣既脫,惡症既見,禍在反掌,焉能延之,乃候其色,面目俱赤,而時或青。診其脈,左三部洪數,惟肝尤甚。余曰:胸乳脹痛,肝經血虛,肝氣痞塞也。四肢不收,肝經血虛不能養筋也。自汗不止,肝經風熱,津液妄泄也。小便自遺,肝經熱甚,陰挺失職也。大便不實,肝木熾盛,克脾土也。遂用犀角散四劑,諸症頓愈。又用加味逍遙散調理而安。後因鬱結,前症復作,兼發熱嘔吐,飲食少思,月經不止。此木盛剋土,而脾不能攝血也。用加味歸脾湯為主,佐以加味逍遙散,調補肝脾之氣,清和肝脾之血而愈。

非風證

張景岳曰:非風症,諸書皆雲氣體虛弱,邪氣乘虛而入,此言感邪之由。然有邪無邪,何可不辨?有邪者,即傷寒、瘧、痹之屬,寒熱走注,腫痛偏枯。此病由於經,宜先扶正氣,而通經逐邪之品,不得不用以為佐。無邪者,即非風衰敗之屬,本無寒熱痛苦,肢體忽廢,言語變常。此病由乎臟,故精虛則氣去,為眩運卒倒;氣去則神失,為昏憒無知,此時救本不暇,尚可雜用以傷及正氣乎?凡非風卒倒等症,無非氣脫而然。七情酒色,先傷五臟之真陰,此致病之本也。內外勞傷,或年力衰邁,積損為頹,此發病之因也。陰虧於前,陽損於後,陰陷於下,陽乏於上,陰陽相失,精氣不交,以致卒爾昏憒倒僕,皆陽氣暴絕之候。其為病者,忽然汗出,榮衛之氣脫也;或遺尿者,命門之氣脫也;或口開不合者,陽明經之氣脫也;或口角流涎者,太陰臟氣之脫也;或四肢癱軟者,肝脾之氣敗也;或昏倦無知,語言難出者,神敗於心,精敗於腎也。此皆衝任氣脫,形神俱敗而然,故於中年之後,多有此症,治此若痰氣阻塞。必須大劑參附峻補元氣,以先其急;隨用地黃、當歸、枸杞之類,填補真陰,以培其本。蓋精即氣之根,經曰精化為氣是也。若誤指風痰,治從消散,必不救矣。

風厥之症,獨重肝邪。肝有胃氣之賊,人無胃氣則死。病為強直掉眩之類,皆風木之化。病為四肢不用,痰涎壅盛,皆脾虛之候。雖曰東方之實,然以五陽俱敗,肝失所養,責在脾腎之虛。使脾胃不虛,肝木雖強,必無乘脾之患;使腎水不虛,則肝木得養,何有強直之虞?夫所謂胃氣者,即二十五陽也,非獨陽明為言;所謂腎水者,即五臟六腑之精,非獨少陰為言,陰陽一敗,真臟自見。真臟者,肝邪也,無胃氣也。此即非風類風病之大本也。

非風多痰者,悉由中虛,夫痰即水也,其本在腎,其標在脾。在腎者,水不歸源,水泛為痰也;在脾者,以飲食不化,土不制水也。故人不能食者,反能生痰。此以脾虛不能化食,而食即為痰。凡病虛勞,其痰必多,正以脾愈虛則水液悉化為痰。故凡癱瘓瘛瘲,半身不遂等症,雖痰在經絡,使果榮衛和調,則津血自充且行,何痰之有?惟元陽虧損,則水中無氣,津凝血敗,皆化為痰。若謂痰在經絡,非攻不去,則安有獨攻其痰,而津血無動乎?津血復傷,元氣愈竭,惟宜溫脾強腎,以治痰之本,使根本漸充,則痰不治而自去矣。

治痰之法,凡初病痰氣不盛者,必不可疑其為痰,而妄用痰藥。若果痰涎壅盛,填塞胸膈,則不得不先開其痰,以通藥食之道。而開痰之法,唯吐為捷,如獨聖散、茶調散、稀涎散之屬。恐元氣大虛,不能當此峻劑,或用牛黃丸、抱龍丸之類,但使咽喉氣通,能進湯藥即止。故治痰之法,必察其可攻與否,然後用之,斯無誤也。若其眼直咬牙,肢體拘急,面赤強勁有力者,雖見昏沉,亦為可治。如形症已定,痰氣不甚,萬勿治痰,當調其氣血。若果痰涎,須分虛實治之。若氣不甚虛,或寒或濕生痰者,六安煎、二陳湯。因火者,清膈飲及竹瀝、童便。火甚者抽薪飲。脾虛兼嘔多痰者,六君子湯、五味異功散,陰虛不足,兼燥而咳者,金水六君煎。陰虛水泛為痰者,六味丸、八味丸。脾胃虛寒,不能運化為痰者,但宜溫補根本。中氣虛者,理中湯、溫胃飲。陰不足者,理陰煎。若死證已具,吐亦無益。若痰氣甚極不能吐者,皆不治之症。蓋形氣大虛,忌用吐法,是皆不可攻者也。

凡非風口眼喎斜,半身不遂,及四肢無力,掉搖拘攣之屬,皆筋骨之病。肝腎精血虧損,不能滋養百骸,故筋有緩急,骨有痿弱。如樹木之衰,津液不到,即一枝枯槁。人之偏廢,亦猶是也。經曰:足得血而能步,掌得血而能握。今偏廢如此,詎非衰敗之故乎?陳濟川曰:醫風先醫血,血行風自滅。蓋為肝邪之見,本由肝血之虛,肝血虛,燥氣乘之矣。而木從金化,風必隨之,宜養血以除燥,則真陰復而假風自散矣。若用風藥,血必愈燥,大非宜也。然陰中有血亦有氣,血中無氣,則為縱緩廢弛;氣中無血,則病抽掣拘攣。蓋氣主動,無氣則不能動,斯不能舉矣;血主靜,無血則不能靜,斯不能舒矣。故筋緩者,當責其無氣;筋急者,當責其無血。無氣宜五福飲、四君子湯。十全大補湯,無血宜大、小營煎主。其與痿症之不動,痛風之不靜,義稍不同。凡非風症,多因表裡俱虛而病,治法當以培補元氣為主。若無兼症,亦不宜攻補兼施。蓋形骸之壞,神志之亂,皆根本傷敗之病,何邪之有?能復其元,庶乎可愈。

一、非風有火盛者,即陽證也。火甚者專治其火,如抽薪飲、白虎湯;火微者兼補其陰,如加減一陰煎。但使火去六七,即當調治其本。然陽勝者陰必病,故治熱必從血分,甚者用苦寒,微者用甘涼。

寒甚者即陰症也,專宜益火。寒微者宜溫胃飲、八味丸,寒甚者宜回陽飲、理中、四逆湯。然寒勝者陽必病,故治寒之法必從氣分,如陽脫寒甚者,宜灸關元、氣海、神闕,以回其陽氣。

一、非風掉眩惑亂者,總由氣虛於上而然。經曰:上氣不足,腦為之不滿,頭為之苦傾,目為之苦眩。又曰:上虛則眩。此明訓也。微覺有此,當以五福飲之類,培其中氣。虛甚大補元煎。否則,卒倒之漸,所由至也。

一、非風麻木不仁,因氣血不至,所以不知痛癢。蓋氣虛則麻,血虛則木,麻木不已,偏枯痿廢,此魄虛之候也。經曰:痱之為病,身無痛者,四肢不收,智亂不甚,其言微知,可治,甚則不能言,不可治。又經曰:營氣虛則不仁;衛氣虛則不用;營衛俱虛,則不仁且不用,肉如故也。人身與志不相有曰死。即此類也。凡遇此症,只宜培養血氣,勿得誤認為痰。

一、非風煩熱自汗,小水不利,不可以藥利之。蓋津液外泄,小水必少,再用滲利,則陰水愈竭,無以制火,而煩燥益甚。但使熱退汗止,小水自利,況自汗多屬陽明,忌利小便,宜生脈散、一陰煎。

一、非風遺尿者,由腎氣虛脫,最為危候,宜參、耆、歸、術補之。然必命門火衰,所以不能收攝,甚者須加桂、附。

論用藥佐使

凡非風有兼症,則通經佐使之法,本不可廢。蓋脈絡不通,皆由血氣。血氣兼症,各有所因:如因於風者必閉抑,宜散而通之,如麻、桂、柴、羌、辛、芷之屬;因於寒者必凝澀,宜熱而通之,如蔥、椒、桂、附、甘、姜之屬;因於熱者必乾涸,宜涼而通之,如芩,連、梔、柏、石膏、知母之屬;因於濕者必壅滯,宜順利,如蒼朮、茵陳、萆薢、五苓之屬;血滯者宜活,如芎、歸,牛膝、紅花、桃仁、硝黃之屬;氣滯者宜行,如木香、香附、烏、沉、枳殼之屬;痰滯者宜開,如星、半、牛黃、天竺黃、硃砂、海石、元明粉之屬;氣血虛弱者惟宜溫補,如參、耆、歸、朮、熟地、枸杞、牛膝之屬。然虛實之異,尤當詳審。蓋通實者,各從其類,使無實邪,而妄用通藥,必傷元氣。通虛者,或陰或陽,尤當知要。如參、耆所以補氣,而氣虛之甚者,非薑、附之佐,必不能追散失之元陽;歸、地所以補精血,而陰虛之極者,非桂、附之引,必不能復無根之生氣。寒邪在經而客強主弱,非桂、附之勇則血脈不行;痰濕在中而土寒水泛,非姜附之暖則脾腎不健。此通經之法,實者可以用寒涼,虛者必宜溫熱也。但附子性剛勇而熱,陰虛水虧多熱燥者非所宜。但涉陽虛,非此莫達。

一、經病之輕症:皮毛枯澀、汗出、眩運、鼻塞者,肺之經病。血脈不榮,顏色惟悴者,心之經病。肌肉消瘦,浮腫不仁,肉瞤筋惕,四肢不用者,脾之經病。筋力疲睏,拘急掉瘛,脅肋脹痛者,肝之經病。口眼歪斜,足陽明及肝膽病。骨弱無力,坐立不能者,腎之經病。

一、經病之危症:皮腠冰冷,滑汗如油,畏寒之甚者,肺之經病。眼瞀昏黑,筋痛極者,肝腎經病,耳聾無聞,骨痛極者,腎之經病。反張戴眼,腰脊如折,膀胱經病。舌強不能言,心腎經病。唇緩口開,手撒,脾之經病。

一、髒病之稍輕症:咳嗽微喘短氣,悲尤不已者,病在肺臟。言語無倫,神昏多笑,不寐者,病在心臟。腹滿少食,吐涎嘔惡,吞酸噯氣,譫語多思者,病在脾臟。胸脅氣逆,多驚多怒者,病在肝臟。小腹疼痛,二便不調,動氣上衝,呻吟多恐者,病在腎臟。

一、髒病之危症:氣大急大喘,或氣脫失聲,色灰白或紫赤色者,肺腎氣絕。神色脫,昏沉不醒,色赤黑者,心臟氣絕。痰涎壅極,吞吐不能,呃逆不止,腹脹極,色赤黑者,脾胃氣絕。眼閉不開,急躁擾亂,懊憹囊縮,色青灰白者,肝臟氣絕。聲喑寒厥,便閉泄不禁,腎臟氣絕。

痿病門

張子和曰:痿之為狀,兩足痿弱,不能行用。由腎水不能勝心火,心火上爍肺金,肺金受火制,六葉皆焦,皮毛虛弱,急而薄者,則生痿躃。躃者,足不能伸而行也。腎水者,肺金之子也。今腎水衰少,隨火上炎,腎主兩足,故骨髓衰竭,由使內太過而致。然《至真要大論》云:諸痿喘嘔,皆屬於上。上者,上焦也。三焦者,手少陽相火也。痿、喘、嘔三病,皆在膈上,屬肺金之部分也。故肌痹傳為脈痿,濕痿不仁傳為肉痿,髓竭足躃傳為骨痿,房室太過為筋痿,傳為白淫。大抵痿之為病,皆因客熱而成,好欲貪色,強力過度,漸成痿疾,故痿躃屬肺,脈痿屬心,筋痿屬肝,肉痿屬脾,骨痰屬腎,總由肺受火邪葉焦之故,相傳於四臟,痿病成矣。故疾病無寒,其人脈必浮而大,治之之法,與治痹頗異,風寒濕痹猶可湯蒸燔炙,時或一效,惟痿用之轉甚。蓋痿以肺熱為本,葉焦而成痿,以此傳於五臟,若作寒治,是不刃而殺也。《內經》謂治痿之法,獨取陽明。陽明者,胃脈也,五臟六腑之海也,主潤養宗筋。宗筋主束骨,又主大利機關。機關者,身中大關節也,以司屈伸。是以陽明虛則宗筋縱,宗筋縱則大脈不伸,兩足痿弱。然取陽明者,胃脈也,胃為水穀之誨,人之四季以胃氣為本,本固則精化,精化則髓充,髓充則足能履矣。

丹溪先生曰:諸痿起於肺熱,只此一句,便見治法大意。蓋肺金體燥而居上,主氣,畏火者也。脾土性溫而居中,主四肢,畏木者也。火性炎上,若嗜欲無節,則水失所養,火寡於畏而侮所勝,肺得火邪而熱矣。木性剛急,肺受熱則金失所養,木寡於畏而侮所勝,脾得木邪而傷矣,肺熱則不能管攝一身,脾傷則四肢不能為用,而諸痿之病作。經曰:東方實,西方虛,瀉南方,補北方。夫瀉南方則肺金清而東方不實,何脾傷之有?補北方則心火降而四方不虛,何肺熱之有?故陽明實則宗筋潤,能束骨而利機關矣。治痿之法,無出於此。駱龍吉亦曰:風火既熾,當滋腎水。

李士材曰:丹溪之言,治痿當矣,惜乎其未備。經言病本雖五臟各有,而獨重太陰肺;治法雖諸經各調,而獨重陽明胃。蓋肺主氣化,以行令於一身,五臟之熱火熏蒸,則金被克而肺熱葉焦,故致疾有五臟之殊,而手太陰之地未有不傷者也。胃主受水穀以灌溉於四肢,肺金之受邪失正,則本無制而侮其所勝,故治法有五臟之施,而足陽明之地未有或遺者也。然而獨取陽明,所謂真氣所受於天,與谷並而充身,陽明虛則五臟無所稟,不能行氣血、濡筋骨、利機關,故百體中隨其不得受水穀處不用而為痿,不獨取陽明,而何取哉?丹溪申明瀉南補北之說固當,若胃虛減食者,當以芳香辛溫之劑治之。若拘於瀉南之說,則胃愈傷矣。誠能本此施治,其於痿思過半矣。治法:心熱脈痿,鐵粉、銀箔、黃連、苦參、龍膽草、石蜜、牛黃、龍齒、秦艽、白蘚皮、牡丹皮、地骨皮、雷丸、犀角之屬;肝氣熱筋痿,生地、天冬、百合、紫葳、白蒺藜、杜仲、萆薢、菟絲子、川牛膝、黃芩、黃連之屬;脾氣熱肉痿,二木、二陳、霞天膏之屬;腎氣熱骨痿,金剛丸、牛膝丸、加味四斤丸、煨腎丸;肺熱痿,黃耆、天冬、麥冬、石斛、百合、山藥、犀角、通草、桔梗、枯芩、山梔、杏仁、秦艽之屬;挾濕熱,健步丸加黃柏、蒼朮、黃芩,或清燥湯;濕痰,二陳、二朮、竹瀝、薑汁;血虛,四物湯、二妙散、補陰丸;氣虛,四君子湯合二妙散;氣血俱虛,十全大補湯;食積,木香檳榔丸;死血,桃仁、紅花、蓬朮、川山甲,四物湯;腎肝下虛,補益腎肝丸。

痰飲門

王節齋曰:痰者病也。人之一身,氣血清順則津液流通,何痰之有?惟夫氣血濁逆,則津液不清,熏蒸成聚,而變為痰焉。痰之本水也,原於腎;痰之動濕也,主於脾。古人用二陳湯為治痰通用者,所以實脾燥濕,治其標也。然以之而治濕痰、寒痰、痰飲、痰涎,則固是矣。若夫痰因火上,肺金不清,咳嗽時作,及老痰、郁痰,結成黏塊,凝滯喉間,吐咯難出,此等之痰,皆因火邪上炎,熏於上焦,肺氣被郁,故其津液之隨氣而升者,為火熏蒸,凝濁鬱結而成,歲月積久,根深蒂固,故名老痰、郁痰。而其原則火邪也,病在上焦心肺之分,咽喉之間,非中焦脾胃濕痰、冷痰、痰飲、痰涎之比也。故湯藥難治,亦非半夏、茯苓、蒼朮、枳實、南星等藥所能治也。惟開鬱降火,清潤肺金,而消化凝結之痰,緩以治之,庶可取效;天冬、黃芩、海粉、栝蔞仁、桔梗、香附、連翹。青黛、芒硝、橘紅。大率飲酒之人,酒氣上升為火,肺與胃脘皆受火邪,故鬱滯而成,此天冬、黃芩瀉肺火也,海粉、芒硝咸以軟堅也,栝蔞潤肺除痰,香附開鬱降氣,連翹開結降火,青黛解鬱火,故皆不用辛燥之藥。

痰屬濕熱,乃津液所化,因風寒濕熱之感,或七情飲食所傷,以致氣逆液濁,變為痰飲。或吐咯不出,或凝滯胸膈,或留聚腸胃,或流注經絡、四肢,隨氣升降,遍身上下,無處不到。其為病也,為喘,為咳,為噁心、嘔吐,為痞膈壅塞、關格異病,為泄,為眩運,為嘈雜、怔忡、驚悸,為顛狂,為寒熱,為腫痛。或胸間轆轆有聲,或背心一點常如冰冷,或四肢麻癢不仁,皆痰所致。百病中多有兼痰者,世所不知也。痰有新久輕重之殊,新而輕者,形氣清白稀薄,氣味亦淡;久而重者,黃濁稠黏凝結,咳之難出,漸成惡味,酸辣鹹苦,甚至帶血而出。治法:痰生於脾胃,實脾燥濕。又隨氣而升,宜順氣為先,分導次之,又氣升屬火,順氣在於降火,熱痰則清之,濕痰則燥之,風痰則散之,郁痰則開之,頑痰則軟之,食積痰則消之,在上者吐之,在中者下之。又中氣虛者,宜固中氣以運痰。若攻之太重,則胃氣虛而痰愈盛矣。主方用二陳湯,總治一身之痰。如要下行加引下藥,上行加引上藥。濕痰多飲,如身體倦怠之類,加蒼朮,白朮。寒痰痞塞胸中,加半夏,甚者加麻黃、細辛、烏頭之類。痰厥頭痛,亦加半夏。風厥加南星、枳殼、白附子、天麻、殭蠶、豬牙皂角之類。氣虛者則更加竹瀝,氣實加荊瀝,俱用薑汁。熱痰加黃芩、黃連,痰因火盛逆上,降火為先,加白朮、黃芩、石膏、黃連之類。眩運嘈雜,火動其痰也,亦加山梔、黃連、黃芩。血虛有痰者,加天冬、知母、栝蔞,香附、竹瀝、薑汁。帶血者,更加黃芩、白芍、桑皮。血滯不行,中焦有飲者,取竹瀝,加薑、韭自然汁。氣虛有痰者,加人參、白朮。脾虛者,宜補中益氣以運痰。下陷加白朮、白芍、神麯,兼用升麻提起。內傷挾痰,加參、耆、白朮之類,薑汁傳送,或加竹瀝尤妙。食積痰,加神麯、山楂、麥芽、炒黃連、枳實以消之。甚者必用攻之,宜丸藥。兼血虛者,用補血藥送下。中焦有痰者,食積也。胃氣亦賴所養,若攻之,盡則虛矣。老痰用海石、半夏、栝蔞仁、香附、連翹之類。五倍子佐他藥,大治頑痰,宜丸藥。喉中有物,咯不出,咽不下者,此痰結也。用藥化之,加鹹味軟堅之類,宜栝蔞、海石、桔梗、連翹、香附,少佐朴硝、薑汁,蜜化噙服。脈澀者,卒難開,痰在膈上,必用吐法。膠固稠黏者,脈浮者,痰在經絡間者,必用吐,吐中有發散之義。凡用吐,升提其氣便吐,如防風、川芎、桔梗、芽茶、生薑、韭汁之類,或瓜蒂散。凡吐,用布緊勒肚,於不通風處。痰在腸胃可下,枳實、甘遂、巴豆、大黃、芒硝之類,凡痰用利藥過多,腸胃易虛,則痰易生而多。痰在脅下,非白芥子不能除。痰在皮裡膜外,非薑汁、竹瀝不可及。在四肢,非竹瀝不開。在經絡中,亦用竹瀝,必佐以薑汁、韭汁。膈間有痰,或顛狂,或健忘,或風痰,俱用竹瀝,與荊汁同功。氣虛少食,用竹瀝。氣實能食,用荊瀝。凡人身上中下有塊,是痰也,問其平日好食何物,吐下後方用藥。凡人頭面頸頰身中有痰核,不痛不紅,不作膿者,皆痰疰也,宜隨處用藥消之。滾痰丸功瀉腸胃痰積,及小兒食積痰,急驚痰盛者,最為要藥,常令合備,但量人虛實用之。

薛立齋曰,痰者脾胃之津液,或為飲食所傷,或因七精六淫所擾,故氣壅而痰聚。諺云肥人多痰,而在瘦人亦有之者,何也?蓋脾統血,行氣之經,氣血俱盛,何痰之有?皆由過思與飲食所傷,損其經絡,脾血既虛,胃氣獨盛,是以濕因氣化,故多痰也。遊行周身,無所不至,痰氣既盛,客必勝主,或奪於脾之大絡之氣,則倏然仆地者,此痰厥也。升於肺者則喘急咳嗽,迷於心則怔忡恍惚,走於肝則眩運不仁、脅肋脹滿,關於腎不咯而多痰唾,留於胃脘則嘔泄而作寒熱,注於胸則咽嗝不利、眉稜骨痛,入於腸則轆轆有聲,散則有聲,聚則不利。竊謂若脾氣虛不能消濕,宜用補中益氣湯加茯苓、半夏。若脾氣虛弱,濕熱所致,宜用東垣清燥湯。若因胃氣虛弱,寒痰凝結,宜用人參理中湯。若因脾胃虛寒,而痰凝滯者,宜理中化痰丸。若因脾虛而痰滯氣逆者,宜用六君子加木香。若因脾胃虛弱而肝木乘侮,宜六君子加柴胡,頭痛宜用白朮半夏天麻湯。若因脾胃虛弱,寒邪所乘以致頭痛,宜用附子細辛湯。《脈訣》云熱則生風,故云風自火出。若風邪氣滯,痰蘊於胸中者,宜用南星、枳殼、白附子、天麻、殭蠶、牙皂之類。若因肺經風熱而生痰者,宜用金沸草散。若因風火相搏,肝經風熱熾盛而生痰者,宜用牛黃抱龍丸,或牛黃清心丸。若因肝經血燥而生痰者,宜用柴胡梔子散。若因中氣虛弱,不能運化而生痰者,宜用六君、柴胡、鉤藤。

李士材曰:五痰五飲症各不同,至於脾、肺二家之痰,尤不可混。脾為濕土,喜溫而惡寒潤,故二朮、星、夏為要藥;肺為燥金,喜涼潤而惡溫燥,故二母、二冬、地黃、桔梗為要藥。二者易治,鮮不危困。每見世俗惡半夏之燥,喜貝母之潤,若是脾痰,則土氣益傷,飲食忽減矣。即使肺痰,毋過於涼潤以傷中州,稍用脾藥以生肺金,方為善治。故曰:不理脾胃,非其治也。

王中暘曰:古今醫方,痰論已嘗喻及。顧外淫之病,當祖仲景專科。若七情之方,雖有多門,原其本標,半因痰病,蓋亦有因病而生痰者也。故痰之為病,不出六經。醫書以脾為中州,合胃為表裡,胃為水穀之海,其氣熏蒸,上朝肺為華蓋,主司皮毛,周流內外,充潤百骸,氤氳為榮衛之氣,合會為津液不源。隨經變化,在肝名津,在肺名液,在心名血,在腎為精,在胃為涎。元和純粹,穀氣相資,升降無窮。髓、腦、涕、唾、精、津、氣、血、液,同出一源,而隨機應感,故凝之則為敗痰。夫痰者,濕類也,屬足太陰濕土所司,故腫滿至極則必浮,在方則有理氣消腫之藥。故不言痰也。肺為貯痰之器,痰實鬱勃而濕熱化,化屬乎少陰君火所司,在方則有除熱清劑,故不言痰也。火盛金衰,木無以制,屬足厥陰風木所司,風性飄蕩,動靜不常,干犯諸經,在方則有一百二十種風,故不言痰也。痰乃敗精結實之形,窒礙朝會隧道,氣不流暢,在方則有七十二般氣,故不言痰也。津既為痰,不復合氣,氤氳停留肺胃之間,自為惡物,其冷如冰。積之日久,或咳不咳,或喘不喘,或嘔噦涎沫,或不吐痰,或面青唇黑,四肢厥逆,或惡風,或惡寒,或頭疼身痛,或多汗如雨,或即無汗。本因肺氣,狀若傷寒,屬足太陽寒水所司,在方則合分治法,故不言痰也。或因志不遂,憂思鬱結,或因驚伏痰,或因伏痰怔忡,如畏人捕,拂勃至甚,火氣上炎;性好誇大;語言錯謬,狂亂悲笑,逾垣上屋,邪陽獨盛,膂力過人,屬少陽相火所司,在方則有寧志鎮心之劑,故不言痰也。中風者,涎痰浮凝,津不潤下,大便燥澀。有伏痰者,肺氣不治,開合失常,衣食辛熱,或天氣抑蒸,內外交爍而壅,或沖冒風寒,則毛竅驟開,肺壅痰塞,甚至皮毛枯竭皺燥,並屬陽明燥金所司,在方則各方證類,故不言痰也。蓋因痰而致病者,先治其痰,後調余病;因病而致痰者,先調其病,後逐其痰。其有敗痰既下,諸症悉除。經又云:有治本而得者,有治標而得者。此之謂也。

戴元禮曰:凡人忽患胸、背、手、足、頭,項、腰、胯痛不可忍,連筋骨,牽引吊痛,坐臥不安,走易不定,俗醫不曉,謂之走㾏,用風藥及針灸,非也。以藥貼,亦非也。或頭痛不可舉,或神思昏倦多睡,或飲食無味,痰唾稠黏,夜間喉中如鋸聲,多流涎唾,手足重墜痹冷,脈不通,誤認為癱瘓,亦非也。乃是痰飲頑涎伏在心膈上下,變為此疾。

張子和曰:留飲之證,不過蓄水而已。然其得之,由來有五:肝憤鬱而不得伸則乘脾,脾氣不化,故為留飲。肝主慮,久慮而不決,則飲食不行。脾主思,久思而不已則脾結,故亦為留飲。因勞役遠行,乘困飲水,脾胃力衰,因而嗜臥,不能布散於脈,亦為留飲。飲酒過多,腸胃已滿,又復增之,脬經不及滲泄,久久如斯,亦為留飲。隆暑津液焦涸,喜飲寒水,本欲止渴,乘快過多,逸而不勤,亦為留飲。人病飲者,不能出此五者之外。然水者陰物也,積水則生濕,停酒則發燥,久則成痰。在左脅者同肥氣,在右脅者同息賁,上入肺則多嗽,下入大腸則為泄,入腎則為湧水,濯濯如囊漿,上下無所不之,故在太陽則為支飲,皆由氣逆而得之。故濕在上者,目黃面浮。在下者,股膝腫厥;在中者,支滿痞膈。痰逆在陽不去者,久則化氣。在陰不去者,久則成形。今代劉河間,依仲景十棗湯,制三花神佑丸,而加大黃、牽牛。新得之痰,下三五十丸,氣流飲去。在上可以瓜蒂散通之,下以禹功丸去之,然後以痰劑流其餘蘊。復未盡者,可以苦葶藶、杏仁、桑皮、椒目等逐水之藥,伏水皆去矣。夫黃連、黃柏可以清上燥濕,黃耆、茯苓可以補下滲濕,二者可以收後,不可以先驅。治病有先後,邪未去時,慎不可補耳。

戴院使曰:有飲癖積成塊,在腹脅之間,類積聚,用破塊藥多不效,此當行其飲,宜導痰湯。何以知其為飲?其人先曾病瘥,口吐涎沫、清水,或素來多痰者是也。又多飲人結成酒癖,腹脅積塊,脹急疼痛,或全身腫滿,肌黃少食,宜十味大七氣湯,紅花酒煎服。

王中暘曰:一切無痰不嗽不噦者,世人莫知為痰。又見之於脈,有蝦游、雀啄、代止之形,亦時有痰氣關格者。若非諳練揚歷,未免依經斷病,而貽笑大方。蓋痰凝氣滯,關格不通,其脈固有不可動者。有兩三路亂動,時有時無者,或尺寸一有一無者,有關脈絕滑不見者,或時動而大小不常者,有平居之人忽然而然者,有素稟痰病不時而然者,有僵仆暴中而然者,非皆死脈也,實因乎痰而然。

然痰之為症,方書散入雜症,是以大小七氣湯、治中、二陳、半夏茯苓湯,細辛、白朮、薄荷、石膏、白礬、皂角、南星、貝母、常山,以至青州白丸子、壽星散,利種消酒化氣、去風寬膈、止惡諸方,皆顯仁藏,用於其間。古人治痰,莫不在斯。

而余因制滾痰丸一方,獲效萬無一失。惟脫形不食,及水泄並孕婦不服外,自數歲以上至八旬者,皆可量度餌之。或常人大便頻去,或稍腹痛,或微覺後重,但看其色焦黃稠黏者,並是痰瀉,正宜服之。逐去頑痰,臟腑清利,自然不泄也。

喻嘉言曰:痰飲之證,留伏二義,最為難明。《金匱》論留飲者三,伏飲者一。曰:心下有留飲,其人背寒如掌大。曰:留飲者,脅下痛引缺盆。曰:胸中有留飲,其人短氣而渴,四肢歷節痛。言胸中留飲,阻抑上焦心肺之陽而為陰噎,則有深入於背者有冷無熱,並阻督脈上升之陽,而背寒如掌大,無非陽火內郁之象也。脅下為手足厥陰上下之脈,而足少陽之脈,則由缺盆過季脅,故脅下引缺盆而痛,為留飲偏阻,是木火不升之象。飲留胸中,短氣而渴,四肢歷節痛,為肺不行氣,脾不散精之象也。合三條而觀之,心、肺、肝、脾,痰飲皆可留而累之矣。至伏飲,曰:膈上病痰,飲喘嗽吐,發則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤,劇則必有伏飲。言胸中乃陽氣所治,留飲阻抑其陽,則不能發動。然重陰終難蔽睍,有時陽伸,忽而吐發。然伸而復屈,太陽不伸,作寒熱、腰背痛、目泣;少陽不伸,風火之化,鬱而並於陽明土中,陽明主肌肉,遂振振身瞤而劇也。留飲之伏而不去,其為累更大若此。治法無大於用溫藥和之,而急以通其陽,若仲景苓桂朮甘湯等,雖治支滿目眩,可於此仿其意矣。

又曰:小兒慢脾風,痰飲阻塞竅隧,星附六君湯以醒之。老人腎虛水泛,痰飲上湧,崔氏八味丸以攝之。若脾胃虛寒,飲食不思,陰氣痞塞,嘔吐涎沫者,宜溫其中。真陽虛者,更補其下。然熱痰乘風火上入,目暗耳鳴,多似虛證,誤行溫補,轉錮其痰,永無出路,醫之過耳。

滯下門

劉宗厚曰:滯下之病,皆由腸胃日受飲食之積余不盡,留滯於內,濕蒸熱淤,鬱結日深,伏而不作,時逢炎暑大行,相火司令,又調攝失宜,復感酷熱之毒,至秋陽氣始收,火氣下降,蒸發蓄積,而滯下之證作矣。以其積滯之滯行,故名之曰滯下。其濕熱積淤,干於血分則赤,干於氣分則白,赤白兼下,氣血俱受邪矣。久而不愈,氣血不運,脾積不磨,陳積脫滑,凝若魚腦矣。甚則腸胃空虛,關門失守,濁液並流,色非一類,錯雜混下,狀如豆汁矣。脾氣下陷,虛坐努力,便出色如白膿矣。其熱傷血深,濕毒相淤,黏結紫色,則紫黑矣。其汙濁積而欲出,氣滯而不與之俱出,所以下迫窘痛,後重裡急,圊不能便,起止不安,此皆大腸經有所壅遏,窒礙不得宣通故也。

嘗見世方一偏,妄用兜澀,下以巴磠,或指濕熱,與以淡滲,非其治矣。長沙論云:痢之可下者,悉用大黃之劑;可溫用者,是姜附之類。河間亦言:後重則宜下,腹痛則宜和,身重則除濕,脈弦則去風,膿血稠黏以重藥竭之,身冷如汗以重藥導之,風邪內蓄宜汗之,騖溏為痢當溫之,在表者汗之,在裡者下之,在上者湧之,在下者竭之,身表熱內疏之,小便澀者分利之。用藥輕重之別,又加詳載。行血則便膿自愈,調氣則後重自除。而丹溪又謂:有大虛大寒者,法當溫補。觀此治法,詎可膠柱鼓瑟?

又有胃弱而閉不食,此名噤口痢。內格嘔逆,火起上炎之象。此則胃虛木火乘之,是土敗木賊也,多成危候。

李士材曰:治痢之法,庸工謂痛無補法,是以百無一補。而世之病痢者,十有九虛,請悉言之。氣本下陷,而再行其氣,後重不益甚乎;中本虛衰,而復攻其積,元氣不愈竭乎?濕熱傷血者自宜調血,若過行推蕩,血不轉傷乎;津亡作渴者自宜止泄,若但與滲利,津不轉耗乎?且曰直待痛止方補,不知因虛而痛者,愈攻則愈虛,愈虛則愈痛矣。此皆本末未明,據有形之疾病,不思無形之元氣也。是故脈來微弱者可補,形色虛薄者可補,疾後而痢者可補,因攻而劇者可補。尤有至要者,則在脾腎兩臟,如先泄而後痢者,脾傳腎,為賊邪,難治;先痢而後泄者,腎傳脾,為微邪,易治。是知在脾者病淺,在腎者病深。腎為胃關,未有久痢而腎不損,故治痢不知補腎,非其治也。凡四君、歸脾、十全、補中,皆補脾虛,未嘗不善。若病在火衰,土位無母,設非桂附大補命門,以救脾家之母,則飲食何由而進,門戶何由而固哉?後重,有邪迫而後重者,至圊稍減,未幾復甚;虛滑而後重者,圊後不減,以得解愈虛故也。下後仍後重者,當甘草緩之,升麻舉之。

噤口,食不得入,到口即吐。有邪在上膈,火氣衝逆者,黃連、木香、桔梗、橘紅、茯苓、菖蒲;有胃虛嘔逆者,治中湯;有陽氣不足宿食未消者,理中湯加砂仁、木香、陳皮、豆蔻;有肝氣嘔吐者,木香、黃連、茱萸、青皮、芍藥之類;有積穢在下惡氣熏蒸者,承氣湯,石蓮為末,陳米湯調下。石蓮即蓮子之老者,市中皆木蓮,不可用。丹溪用人參、黃連,濃煎,加薑汁,細細呷之。但得一呷下咽便開。

不治症

下純血者死,如屋漏水者死,大孔如筒者死,唇若塗朱者死,發熱不休者死。色如魚腦、如豬肝半死半生,脈細、皮寒、氣少、前後泄痢、飲食不入,是謂五虛,死。惟用參附,十可救一。

喻嘉言曰:治瘧之法,當從少陽;治痢之表,法亦當從於少陽,蓋水穀之氣,由胃入腸,疾趨而下,始焉少陽生髮之氣不伸,繼焉少陽生髮之氣轉陷,故泛而求之陽明,不若專而求之少陽。俾蒼天清淨之氣,足以升舉,物產之味,自然變化精微,輸泄有度,而無下痢奔迫之苦矣。況兩陽所藏之精液,既以下泄,尤不可更發其汗。在傷寒經禁,明有陽明禁汗之條,而《金匱》復申下痢發汗之禁,所以當從少陽半表之法,緩緩逆挽其下陷之清氣,俾身中行春夏之令。究竟亦是和法,其下陷之氣已舉矣。

凡先泄後痢者逆也,復通之而不已者虛也。脈微遲宜溫補。脈弦數為逆,主死。產後痢亦宜溫補。腹痛因肺金之氣鬱於大腸之間者,以苦梗發之,後用痢藥。肛門痛,熱留於下也。初病身熱,脈洪大,宜清之,黃芩芍藥湯。病久身冷自汗,宜溫之,理中湯。下血者,宜涼血活血,當歸、黃芩、桃仁之類。風邪陷下者,宜升提之。濕熱傷血者,宜行濕清熱。下墜異常,積中有紫黑血,而且痛甚者,此為死血,用桃仁、滑石行之。血痢久不愈者,屬陽虛陰脫,用八珍湯加升舉之藥。甚有陣陣自下,手足厥冷,脈漸微縮,此為元氣欲絕,急灸氣海,用附子理中湯,稍遲無救。久痢血,脈沉弱,諸藥不效,十全大補加薑棗入蜜煎服。

治痢有標本先後:以腸胃論,大腸為標,胃為本;以經脈論,手足陽明為標,少陽相火為本。故胃受濕熱,水穀從少陽之火化,變為惡濁,傳入於大腸,不治少陽,但治陽明,無益也。少陽生髮之氣,傳入土中,因而下陷,不先以辛涼舉之,而以苦寒奪之,痢無止期矣。且病情有虛實,實者邪氣實,虛者正氣虛也。七實三虛,攻邪為先;七虛三實,扶正為本。十分實邪,即為壯火食氣,無正可扶,急去其邪,以留其正;十分虛邪,即為奄奄一息,無實可攻,急補其正,聽邪自去可耳。

王節齋曰:痢是濕熱、食積,治者別五色以屬五臟,白者傷氣分,赤者傷血分,赤白相雜氣血俱傷,黃者食積。治法,泄腸胃之濕熱,開鬱結之氣,消化積滯,通風通用。其初只是下之,下後未愈,隨證調之。痢稍久者,不可下,胃虛故也。痢多屬熱,亦有虛與寒者。虛者宜補,寒者宜溫,年老人及虛弱者不宜下。主方:黃芩、黃連、白芍(此三味痢疾必用之藥)、木香、枳殼、檳榔、炙甘草。

若腹痛,加當歸、砂仁,再加木香、芍藥。

若後重,加滑石,再加枳殼、檳榔、白芍、生用條芩。

若白痢,加白朮、茯苓、滑石、陳皮。初欲下之,加大黃。兼食積,加山楂、枳實。

若紅痢,加當歸、川芎、桃仁。初欲下之,加大黃。

若紅白相雜,加川芎,當歸、桃仁以理血,滑石、陳皮、蒼朮以理氣,有食積亦加山楂、枳實。

若白痢久,胃弱氣虛,或下後未愈,減芩、連、芍,加白朮、黃耆、茯苓、陳皮、砂仁,再加炙乾薑。

若紅痢久,胃氣弱血虛,或下後未愈,減芩、連,加當歸、川芎、熟地、阿膠、陳皮、白朮。

若赤黑相雜,此濕勝也,小便赤澀短少,加木通、澤瀉、茯苓、山梔,以分利之。

若血痢,加當歸、川芎、生地、桃仁、槐花。久不愈,減芩、連、枳、檳,加阿膠、炒側柏葉、黑乾薑、白朮、陳皮。

若久利後重不去,此大腸墜下,去檳榔、枳殼,用條芩加升麻以提之。

若嘔吐食不得下,加石膏、陳皮、山梔,入薑汁,緩呷之,以泄胃口之熱。

如氣血虛而痢者,四物湯加人參、白朮、陳皮、芩、連、阿膠之類以補之,而痢自止。

若寒痢,用黃連、木香、酒芍、當歸、炙乾薑、砂仁、厚朴、肉桂之類。

若誤服濕熱之藥止澀之,雖積久亦宜用前法以下之,下後方調之。若下之未愈,又用前法調理而久不愈,此屬虛寒滑脫,宜用補寒,更加龍骨、赤石脂、粟殼、烏梅等收澀之藥。

張景岳曰:凡治痢疾,最當察虛實、辨寒熱。此泄痢中最大關係,而陰陽之診為尤急。如實症,必形氣強壯,脈息滑實,或素縱口腹,多脹滿堅痛,及年少新病,脾氣未損者,方可用治標之法,行之利之泄之。若虛症,形體薄弱,顏色青白,脈雖緊數而無力無神,脈見真弦,中虛似實;或素稟陽衰,素多痰積;或偶犯生冷,偶中雨水陰寒,總惟脾弱之輩,多有此症。

寒熱之辨:果熱則必畏熱而喜冷,不欲衣被,渴甚飲水,小便熱澀而痛,下純血鮮紅,脈滑實有力,形躁急多煩。若無此症而泄痢不止,必是虛寒。

至於陰陽之用,欲其相濟不欲其相賊,陽賊陰則為焦枯,陰賊陽則為寂滅。蓋陰常喜靜而惡動,陽常喜暖而惡寒。及其相賊,陰畏陽之亢,所以陰遇陽邪,非枯即槁;陽畏陰之毒,所以陽逢陰寇,不走即飛。凡諸病劇而有假真疑似者,即其症也,而尤於傷寒痢疾為最。

今之痢甚者,多見上下皆有熱證,而實非真熱,如煩則似熱非熱,躁則似狂非狂,懊憹不寧,莫可名狀,此非真熱之證也,蓋以精血敗傷,火中無水,而陰失其靜,故煩躁若此也。

又如飛於上則為口渴、喉瘡,或面紅身熱;走於下則孔熱、孔痛,便黃便血,此非實熱症也。蓋以水火相刑,陽為陰逐而火離其位,故飛走若此也。今人但見此等症,僉曰熱矣,而詎知煩躁之為陰虛,飛走之為陽虛耶?

且如肌表皆由熱症,本當惡熱,而反不捨衣被,或臍腹喜暖,宜熨宜按者,此外雖熱而內有寒也。

又如九竅皆有熱症,必喜冷飲,然口雖欲寒而腹畏之,或寒冷下咽,反增嘔惡腹疼,或噎塞不行,反生脹悶,或口苦雖有瘡痛而反欲熱湯,此則上下雖熱而中焦有寒也。此外有陽氣素弱,脈色少神等症,若再犯寒涼,必致飛者益飛,走者益走,欲孤陽之不滅,不可得也。

凡治此者,但能引火歸源,使丹田暖則火就燥,下元固則氣歸精,此陰陽顛倒之神理也。

凡泄痢腹痛,有實熱虛寒之辨。實熱或因食積、火邪,然多脹滿堅硬,痛而拒按,此屬停滯,微則行之,甚者逐之。火邪顯有內熱,清之利之。大都邪實於中者,必多氣逆,治法無論是食是火,皆當行氣為先。

虛寒者由寒氣之在臟,故腹痛也。蓋元氣不足於內,則雖無外受寒邪,而中氣不暖,即寒症也。泄痢不止,胃氣受傷,膏血切膚,安能不痛?此其為痛,乃因剝及腸臟而然。凡寒侵臟腑,及絡脈受傷,血動氣滯者,皆能為痛。但察其不實不堅,喜按熨胸腹,似飢而不欲食,胃脘作嘔,而多吞酸,無實熱等症,總屬虛寒。速宜溫養脾胃,不得再加消伐。如痛之甚,少加木香以順其氣,或多加當歸以和其血,俟痛稍減,則當去此二味。蓋又恐木香之耗氣,當歸之滑腸也。蓋寒在下焦而作痛,必加吳茱萸。或痛不至甚,只以溫補脾腎為主,使脾胃安則痛自止。

泄痢之症,必多口渴,當審其有火無火。若火盛熏脾爍胃,津液耗竭,好飲冰水,多而不厭,隨飲隨消者,此熱渴,治宜涼也。若雖飲水而不至甚多,或時喜涼,復不喜涼,此即寒聚於中,而無根之火浮載於上,不宜涼也。於喜熱喜涼,即可辨其寒熱。似渴者干也,非渴也。口雖干而不欲湯飲,則尤非熱症。蓋水泄於下,必津涸於上,故不免於渴。渴而欲飲,正以內水不足,欲得外水以相濟也,詎必皆因於火乎?且氣為水母。其有氣虛不能生水者,必補其母;土為水生,其有脾虛不能約水者,必強其主,而渴止矣。使能不治其渴。而治其所以渴,何渴病之有?

凡痢小水必多不利,其寒熱虛實,大宜詳察。若暴注之泄,清濁不分,水穀並歸於大腸,其不利者暫也。若非其熱,則或以中寒而逼陽於下,或泄痢亡陰而水虧色變,或下焦陽氣不暖而水無以化,或妄用滲利而涕逼汁干者,俱有之。但察其三焦無火,則雖黃雖澀,縱皆亡陰亡液之症,速當培補真陰,是為良法。

凡裡急後重,病在廣腸下肛,其病本則在脾胃,凡熱痢、寒痢、虛痢皆有之,不得盡以為熱也。蓋中焦有熱,則熱邪下迫;中焦有寒,則寒邪下迫;脾胃氣虛,則氣陷下迫。欲治此者,當散其所因,以治脾胃之本,則無有不愈,然病在廣腸,已非食積,而所留者,惟下陷之氣,氣本無形,故雖欲出而實無所出,是皆氣之使然耳。河間謂行血則便膿自愈,調氣則後重自除,是固然矣。然調氣之法,如氣熱者涼之,寒者溫之,虛者補之,陷者舉之,皆調也,必使氣和,乃為調氣。若但以木香、檳榔、當歸、大黃行血散氣之屬,謂之調和,不知此所以行散者,皆中焦之氣,氣既下陷,而復行之散之,則氣必更陷,其能愈乎?

痛有大孔痛者,脾胃不和,水穀之氣失其正化,而濁惡難堪之味出之孔道,此痛之不能免也,又若火因泄陷,陽為陰逐,則胃中陽氣並逼於下,無從解散,此腫之所由生也。故寒痢、熱痢皆為腫痛,痢多則痛多,痢少則痛少,痛與不痛,亦由氣之陷與不陷耳。治此者,但治其痢,則痛腫自散。

凡積聚之辯,果以飲食之滯,或積聚成塊,或脹滿硬痛,不化不行,乃謂之積,所當逐也。至於膿垢,非糟粕之屬,實附腸著臟之脂膏,皆精血之屬也,無論瘦人、肥人,皆有此脂。今之患此者,必以五內受傷,脂膏不固,故曰剝而下。若臟氣稍強,則隨去隨生。若臟氣剝削殆盡,或以久泄久痢,但見血水及屋漏者,此敗竭極危之候也,惟安之固之,猶恐不及,況攻之逐之,用苦寒以滑之利之乎?

凡痢絕血鮮紅者多熱症,以火性急速,迫而下也。紫紅白者少熱症,以陰凝血敗,損而然也。絕白者無熱症,以臟寒氣薄,滑而然也。然有以無紅而亦因熱者,此亦暴注之類,而非之痢之謂也。有以紅紫雖多而不可言熱者,此以陰絡受傷,而非暴注之比也。黃深而穢臭者,此有熱症。若淺黃色淡不甚臭,或兼腥餿氣者,此即不化之類,皆寒症也。黑而膿厚大臭者,此焦色也,多有火症。若青黑而臭薄者,此肝腎腐敗之色也。凡痢之見血者,無非陰絡受傷,或寒或熱,但傷絡脈,則無不見血,故不可必認為熱,當以脈色形氣兼而察之,庶不誤耳。

凡痢有發熱者,似乎屬火,然實熱之證,反未必發熱。惟痢傷精血,陰虛水虧者,多為熱症。或虛中有火,脈見有力,惟保其陰。若脈本無力,全屬虛火,宜壯水補陰,六味、八味。若陰虛格陽為外熱,則胃關煎、右歸飲。

一噤口不食,最危急之候。丹溪以胃口熱甚用黃連、人參治之,不知噤口不皆實熱,而虛寒者居多。果火鬱胃中,臟腑必多熾熱,脈見洪數。若察其胃口無脹滿、火邪,但見其有出無入,臟氣不能容受。一由脾胃之弱,或嘔惡、惡聞食臭,或肌不能食,此以中焦不運,責在脾也,一由腎氣之弱,命門不暖,則大腸不固,小腸不化,而胃氣不能行,此以下焦失守,化源無主,責在腎也。欲健中焦,非參、朮、薑、草之屬不可。欲實下焦,非熟地、附子、吳茱萸、肉桂之屬不可。脾腎強而食自入,其理甚明矣。

吐瀉門(霍亂、水泄、脾瀉、腎瀉)

張子和曰:風、濕、暍三氣,合而成霍亂吐瀉轉筋,風應厥陰肝木,濕應太陰脾土也。又曰:厥陰所至,為脅痛嘔泄;少陽所至,為嘔湧;太陽所至,為中滿霍亂吐下;太陰所至,為濡化也。轉筋者,風主肝,肝主筋,風急甚,故轉筋也。吐者暍也,火主心,心主炎上;故嘔吐也。泄注者,土主濕,脾濕下注,故泄注也。脾濕,土氣為風木所克,土化不行矣。亢無雨,火盛過極,上怒發焉,甚則雷霆驟雨,大水橫流,山崩岸落,詎非太陰怒發之象耶?故人病心腹滿脹、腸鳴,而為數便,甚則心痛脅脹,嘔吐霍亂,厥發則注下,跗腫身重。啟元子謂以上病症,皆脾濕所生,是矣。

王海藏曰:夫嘔吐而利者,霍亂也。三焦者,水穀之道路。邪在上焦者,則吐而不利;邪在下焦者,則利而不吐;邪在中焦,既吐且利。以飲食不節,冷熱不調,清濁相干,陰陽乖隔,遂成霍亂。揮霍撩亂,重也;吐利而已,輕也。風濕暍外至,生冷硬內生,內外合而為病。六淫所傷,各有先後;飲食所滯,各有多少;內外傳變,各有輕重。以經脈臟腑,隨所應見治之。吐利止後,見外症者,只作外傷治之。

薛立齋曰:泄瀉,米食所傷,用六君子加穀芽;麵食所傷,加麥芽;肉食所傷,加山楂。若兼寒熱作嘔,乃肝木侮脾土,用六君子加柴胡、生薑。兼嘔吐腹痛,手足厥冷,乃寒水侮土,六君加薑、桂;不應,用錢氏益黃散。若元氣下陷,發熱作渴,肢體倦怠,用補中益氣湯。若泄瀉色黃,乃脾土之真色,用六君加木香、薑、桂。若瀉在五更,清晨飲食少思,乃脾腎虛弱,五更服四神丸,日間用白朮散;如不應,或愈而復作,或飲食少思,急用八味丸補命門火,以生脾土為善。

朱丹溪曰:泄瀉有濕、火、氣虛、痰積,食積。濕用四苓散加蒼朮,甚者蒼白二術同加,燥濕並滲泄。火用四苓散加木香、黃芩,伐火邪。痰積宜豁之,用海粉、青黛、黃芩、神麯,糊丸服之。在上者用吐提。在下陷者宜升提之,用升麻、防風。氣虛用人參、白朮、炒芍藥、升麻。食積二陳湯加澤瀉、蒼朮、白朮、山楂、神麯、芎藭,或吞保和丸。瀉水者仍用五苓散。久病大腸氣泄,用熟地半兩,炒白芍、知母各三錢,升麻、乾薑各二錢,炙甘草一錢,為末,粥丸服之。仍用艾炷於百會穴灸三壯。脾瀉當補脾氣,健運後常用炒白朮四兩,炒神麯三兩,炒芍藥三兩半,冬月及春初用肉豆蔻代之,或散或湯,作餅子尤佳。脾泄已久,大腸不禁,此脾已脫,宜急澀之,以赤石脂、肉豆蔻、乾薑。

戴元禮曰:凡瀉水腹不痛者,是濕。飲食入胃不住,或完穀不化,是氣虛。腹痛泄水,腸鳴,痛一陣瀉一陣,是火。或時瀉,或時不瀉,或多或少,是痰積。腹痛,甚而瀉,瀉後痛減者,是食積。

王節齋曰:凡泄瀉病,誤用參、耆等甘溫之藥,則病不能愈,而成變為黃癉,蓋瀉屬濕,甘溫之藥能生濕熱,故反助病邪,久則濕熱甚,而為癉矣。惟用苦溫、苦寒之藥以治之則愈,若寒瀉濕熱,苦溫除濕寒也。泄止後脾胃虛弱,方可參、耆之藥以補之。

趙養葵曰:瀉痢,東垣著脾胃之論,其間治脾泄之症,庶無餘蘊矣,特未及乎腎泄也。仲景云:下利不止,醫以理中與之,利益甚,理中者,理中焦也。此利在下焦,當以理下焦法,則愈矣。昔趙以德云:聞先師言泄瀉之症,其類多端,得於六淫、五邪、飲食所傷之外,復有雜合之邪,似難執法而治。乃見先師治氣暴脫而虛,頓瀉不知人,口眼俱閉,呼吸甚微,凡欲絕者,灸氣海,飲人參膏十餘斤而愈。治積痰在肺,致其所合大腸之氣不固者,湧出上焦之痰,則肺氣不降,而大腸之虛自復矣。治憂思太過,脾氣結而不能升舉,陷入下焦而成泄瀉者,開其鬱結,補其脾胃,使穀氣升發也。治陰虛而不能司禁固之權者,峻補其腎而愈也。凡此之類甚多,先生治之,圓機活法,無他,熟在《內經》耳。經曰:腎主大小便。又曰:腎司開闔。又曰:腎開竅於二陰。腎既虛衰,則命門之火熄而水獨治,故每天五更天明時,正亥子水旺之刻,故特甚也。惟八味丸以補其陽,則腎中之水火既濟,而開闔之權得宜。況命門之火旺,火能生土,而脾亦強矣。古方有椒附丸、五味子散,皆治腎泄之神方,不可不考也。

秦越人《難經》有大瘕泄者,即腎泄也。注云:裡急後重,數至圊而不能便,莖中痛。世人不知,誤為滯下,治之禍不旋踵,此是腎虛之症。

褚氏精血論中雲:精已耗而復竭之,則大小便牽痛,愈痛則愈便,愈便則愈痛,須以補中益氣湯倍升麻送四神丸,又以八味丸料加五味子、茱萸、補骨脂、肉豆蔻,多服乃愈。此等症候,以利藥致損元氣,肢體腫脹而斃者,不可枚舉。

方約之曰:久泄腸胃虛脫,止澀之劑不得已而用之,又用藥不可太苦太甘,太苦則傷脾,太甘則生濕。惟當以淡劑利竅為最,以滲濕燥脾為主。症雖分濕、火、虛、寒、痰、食六者之殊,而三虛不可不察。三虛者,脾虛、腎虛、肝虛也。脾虛飲食所傷也,腎虛色欲所傷也,肝虛忿怒所傷也。飲食傷脾,不能運化;色欲傷腎,不能閉藏;忿怒傷肝,木邪剋土,皆令泄瀉。

又嘗論之:瀉泄、痢、瘧,同乎一治,多由暑月脾胃氣虛,飲食傷損所致。才傷便作,則為泄瀉;停積既久,則為瘧痢。而瘧與痢又有分別:飲食為痰,充乎胸脅,則為瘧疾;飲食為積,膠乎腸胃,則為痢症。古人謂無痰不成瘧,無積不成痢,有以哉。

工海藏曰:吐瀉轉筋,身熱脈長,陽明本病也,宜和中,四君、平胃、建中選用。自汗脈浮者,四君加桂。脅下痛,脈弦者,建中加木瓜柴胡湯,平胃加木瓜亦可。如吐瀉後大便不通,胃中實痛,四君加大黃主之。如腹中痛,體重,脈沉細,四君加芍藥、高良薑。四肢拘急,脈沉遲,屬少陰,四君加薑、附、厚朴。四肢厥冷,微緩,屬厥陰,建中加附子、當歸。

張景岳曰:泄瀉之本,由於脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化。惟脾強者滯去則愈,此可以清利攻逐也。脾弱者因虛,所以易泄,因泄所以愈虛。蓋關門不固,則氣隨泄去,氣去則陽衰,而寒從中生。且陰寒之性降下,必及腎,故泄多亡陰,謂亡其陰中之陽耳。所以泄瀉不愈,必自太陰傳於少陰,而為腸澼,詎非降泄之甚,而陽氣不升,臟氣不固之病乎?若復以寒涼攻逐,無不致敗。

先哲曰:治泄不利小便,非其治也。然小便不利,其因非一,宜詳辨之。如濕勝而不利,以水土相亂,並歸大腸而然也。熱勝而不利,以火乘陰分,水道閉澀而然也。有寒瀉而不利,以小腸之火受傷,氣化無權也。有脾虛而不利,以土不制水,清濁不分也,有命門火衰而不利,以真陰虧損,元精枯涸也。凡此小水不利之候,惟暴注新病,形氣強壯者可利。若病久形不足,脈症多寒,形氣虛弱者不可利。蓋虛寒之泄,本非水有餘,實因火不足;本非水不利,實因氣不行。倘不察其所病之根,未有不愈利愈虛,而速其危者矣。

又氣泄症,必先怒時挾食,隨觸而發。此肝、脾二臟受病,法當補脾之虛,順肝之氣。但虛實有微甚,宜分輕重治之。

程郊倩曰:凡病至而能奠安治定者,全賴脾胃之氣為之主。今則邪犯中焦,卒然而起,致令脾胃失其主持,一任邪之揮霍,嘔吐下利,從其治處而擾亂之。毋論受寒中暑及挾飲食之邪,皆屬中氣乖張,陰邪來侮。以其病陰而症則陽,變治為亂,是名霍亂。故中虛受擾,外氣輒亦失治,病發熱、頭痛、身疼、惡寒,夾此吐利而來,其脈則微澀。此屬正虛邪勝,陽微陰擾。舍溫經散寒、扶陽抑陰外,均非其治。自其初證言之,其有頭疼、發熱、身疼痛之表症,要以分寒熱而治。熱多飲水者,五苓散主之,於溫經植土中,徹其寒水;寒多惡飲水者,理中丸主之,一意溫中補土。若惡寒脈微複利,利止為亡血,所以更復發熱,四逆加人參湯主之,助陽生陰,務復盡真陽為主。若吐利止而身痛不休,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。若吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,與既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之,回陽救急,交通其氣,用仲景之法可耳。

瘧疾門

繆仲淳曰:經云:夏傷於暑,秋必痎瘧。瘧論一篇,發明已詳。蓋其間中氣不足,脾胃虛弱,暑邪乘虛客之而作,雖隨經隨症投藥解散,必先清暑益氣,調理脾胃為主。有食者兼消導奪食,有風兼散風,有老痰、伏飲者,兼豁痰逐飲,感瘴癘者兼消瘴癘,汗多者固表,無汗者解表,泄利兼升發、利小便,便燥者兼益陰潤燥。久而不解,必屬於虛,氣虛補氣,血虛補血,兩虛者氣血兼補,非大補真氣,大健脾胃不得瘳也。

蓋瘧邪由於中氣虛,破氣則傷中氣,邪不能解,甚則中滿不思飲食,作泄,惡寒口乾。惟傷食宜消,不同此法。若誤下則邪氣陷於內,變為滯下,或腹痛、腫脹、嘔惡、不思食。凡破氣下泄藥,切戒勿用。宜清暑益氣,健脾開胃,兼消痰。

宜分臟腑、手足六經所見症施治。先清暑熱,宜服白虎湯加減,消息用之。其藥俱宜黃昏煎以井水,澄冷,露一宿,五更時溫服。蓋瘧乃暑邪,得露則散也。

若足太陽見症,其人腰痛、頭痛、頭重、寒從背起,先寒後熱,熇熇暍暍然,熱止汗出難已,或遍身骨痛,小便赤,宜羌活、廣皮、黃芩、前胡、甘草、豬苓、知母。若渴者,即兼陽明,宜加石膏,倍知母、麥冬。渴而汗少,加葛根。若涉深秋,或入冬,宜多加姜皮。因虛加人參。虛汗多加黃耆、桂枝,汗止即止,桂枝不可多用。若病人素有熱,去桂枝,以芍藥、五味代之。若發於陰,並加當歸。小便短澀,與六一散二三服,下午服理脾健胃藥橘紅、豆蔻、茯苓、山楂、麥芽、藿香、人參、白朮、白芍、扁豆。有肺火者,去參、術,加麥冬,釵斛、烏梅肉。停食者必惡食,加消導藥,食消即已,多服則損中氣。胃家素有濕痰者,其症不渴、寒多,方可用半夏、橘紅、二術,大劑與之。嘔甚者兼用姜皮。

若症見足陽明,其人發熱頭痛,鼻干,欲引飲,目眴,眴不得眠,甚則煩躁,畏火光、人聲、木聲,可加葛根。虛而作勞者,加人參。汗多加白朮,痰多加貝母、橘紅。寒熱俱盛,指爪見紫暗者,加桂枝。久而不解,用人參、姜皮兩許,下午服理脾健胃藥如前。

若症見足少陽經,其人往來寒熱,口苦耳聾,胸脅痛或嘔,宜服小柴胡湯。渴者去半夏,加石膏、麥冬。肺熱去人參,加知母,倍加麥冬。有痰不渴,本方加貝母、白朮、茯苓、姜皮。病人陰虛而有熱者,雖嘔惡,忌用半夏、生薑,宜竹茹、橘紅、麥冬、茯苓、烏梅代之。以上三陽經瘧。

邪在三陽,藥宜辛寒,如石膏、知母、柴胡,甘寒如葛根、麥冬、竹葉、粳米,苦寒如黃芩之類為君,乃可以散暑邪,除熱渴,墜頭痛。兼寒甚者,則間用辛溫,如姜皮、桂枝以為嚮導,以伏其邪,則病易退。凡寒甚者,病因於虛,或作勞者,亦因於虛,皆宜甘溫,以人參、黃耆,術為君,佐以辛甘,如桂枝、姜皮之屬。脾胃虛弱,飲食不消者,則補之以參朮,佐以消導,如白豆蔻、麥芽、砂仁、草豆寇、枳實、陳皮、山楂之屬。在陰分者,則以當歸、牛膝為君,佐以薑、桂。如熱甚而渴,去姜,桂,加知母,麥冬、竹葉,牛膝、鱉甲。

若足厥陰經,其症先寒後熱也,色蒼蒼然,善太息,甚者狀如欲死,或頭疼而渴,宜先服三黃石膏湯加鱉甲、柴胡、陳皮,以祛暑邪,後用當歸、鱉甲、牛膝、柴胡。如熱甚而渴,加花粉、麥冬、知母。如脾胃薄弱或溏瀉,去當歸,加人參。寒甚者,加桂枝,姜皮、人參。

足太陰見症,先寒後熱或寒多。若脾瘧,必寒從中起,善嘔,嘔已乃衰,然後發熱,熱過汗出乃已,熱甚者或渴,否則不渴,喜火,宜服桂枝湯、建中湯。虛者以人參、姜皮各兩許。有痰加朮、陳皮。

足少陰見症,寒熱俱甚,腰痛脊強,口渴,寒從下起,小便短赤,宜先服人參白虎湯加桂枝,以祛暑邪,後用鱉甲、牛膝。熱甚者,加知母、麥冬。寒甚者,加桂枝。嘔則兼加姜皮。如熱甚而嘔,去桂枝、姜皮,加竹茹、人參、陳皮。肝腎同一治也。以上三陰經瘧。

夫瘧病多挾痰,以故熱痰須用貝母為君,竹瀝、竹茹、花粉、橘紅、茯苓佐之。如寒痰發熱不渴者,用半夏、白朮、陳皮為君,加生薑皮。

瘧病多挾風,有風者必用何首烏為君,白朮、陳皮為臣,葛根、姜皮、羌活佐之,不頭痛除羌活。

勞瘧病人陰不足,或作勞,或房勞,發於陰,或間日,或二日、三日一發,為病深,以鱉甲、牛膝、何首烏為君,陳皮為佐。發於夜而便燥者,加當歸,脾虛弱者勿加。

薛立齋曰:瘧因脾胃虛弱,飲食停滯,或外邪所感,或鬱怒傷脾,或暑邪所伏。審系飲食停滯,用六君子加桔梗、蒼朮、藿香。外邪多而飲食少,用藿香正氣散。外邪少而飲食多,用人參養胃湯。勞傷元氣,用補中益氣湯。若鬱怒所傷,用小柴胡兼歸脾湯,隨證加減用之,病作時大熱躁渴,以薑湯乘熱飲之,此截瘧之良法也。每見發時飲啖生冷,多致脾胃虛損。大抵屬外感者主以補養,佐以解散,其邪自退。審系勞傷元氣,雖有百症,但用補中益氣,其病自愈,若外邪既退,即補中益氣,以實其表。若過用發表,虧損脾胃,皆致綿延難治。凡此不問陰陽日夜所發,皆宜補中益氣,此不截之截也。

夫人以脾胃為主,未有脾胃實而患瘧痢者。若專主發表、攻里、降火、導痰,治其末而忘其本也。然此乃瘧之大略,如不應,當分六經表裡而治之。

大凡久瘧多屬元氣虛寒,蓋氣虛則寒,血虛則熱,胃虛則惡寒,脾虛則發熱,陰火下流則寒熱交作,或吐涎不食,戰粟,泄瀉,手足逆冷,皆脾胃虛弱,但補中益氣,諸症悉愈。

喻嘉言曰:夫人四體安然,外邪得入而瘧之,每伏藏於半表半裡,入而與陰爭則寒,出而與陽爭則熱。半表半裡者,少陽也。寒熱往來,一皆少陽所主。謂少陽而無他經之症則有之,謂他經而全不涉少陽,則不成其為瘧矣。

柴胡湯本陰陽兩停之方,可隨瘧邪之進退以為進退:如加桂枝、乾薑,則進而從陽,痹著之邪可以開矣;加黃芩,黃連,即退而從陰,暑留之邪,亦可以解矣。

咳嗽門

徐叔拱曰:咳嗽為患,所感不同,內分經絡臟腑,外辨風寒暑濕燥火,冷熱虛實之因。咳者聲重,從丹田下起,連咳不已,為肺氣傷而不清;嗽者聲輕,在上焦中起,因脾濕動而為痰。咳嗽者,有痰有聲,痰從聲出,痰出而聲方止是也。

治之當隨臟腑四時,傷感之因,七情內傷,五臟相勝而辨治之。推其何因何脈,以用何藥。假令脈浮緩為風,風宜發散,非麻黃、細辛、旋覆花、前胡之屬,金沸草散、參蘇飲之類,則不能散其風邪。

脈弦緊為寒,寒宜溫解,非乾薑、官桂、款冬、佛耳草之屬,理中湯、溫肺湯之類,則不能溫其寒邪。

脈虛軟為暑,暑當清之,非柴胡、黃芩、地骨皮之屬,六和湯中加麥冬、烏梅之類,則不清其暑毒。

脈沉澀為濕,濕當燥之,非蒼朮、白朮輩,不換金正氣散、白朮散之類,則不能燥其濕。

脈弦滑,在胃中及氣口則為痰,痰當利之,非白芥子、皂角、石鹼、二陳湯、導痰湯之屬,非半夏、南星、茯苓、陳皮之類,則不能去其痰涎。

脈浮盛在氣口者,則為氣,氣當舒之,非紫蘇、香附、枳殼、並香砂二陳湯、紫蘇子湯、加減三奇湯之屬,則不能升降鬱結之氣。脈虛弱漸細者為虛,虛宜溫補,非鍾乳、阿膠、黃耆、人參不能補肺之虛。虛而極,作喘急,又當暖補鎮墜於下。

脈弦細數者為虛勞,勞則當滋養血氣,非人參、天冬、五味子、當歸之屬,並黃耆鱉甲散、秦艽鱉甲散之類,則不能滋養榮衛。

脈沉實有力者為氣實,氣實則當泄之,非葶藶、桑皮之屬,以瀉白散、平肺湯之類,則不能以瀉肺之實。

脈濡而弱者,為肺氣耗散,則宜斂之,非粟殼、訶子、烏梅酸澀之類,提金散、細辛五味湯之屬,則不能收斂肺氣。

中間止有散斂二法,散者為解散寒邪,斂為收斂肺氣也。宜散而斂,則斂住寒邪,為害匪輕;宜斂而散,走泄正氣,害亦非小。且如感風咳嗽,已經發散,表虛復感,虛邪相乘,又為喘咳,若欲散風則愈重,若收斂又滯其邪,當先清解,漸次斂之,喘嗽自止矣。

喻嘉言曰:內傷之咳,治各不同。火甚壯水,金虛崇土,郁甚舒肝,氣逆理肺,食積和中,房勞補下。內已先傷,藥不宜峻。

李士材曰:咳雖肺病,五臟六腑皆能致之。晰其條目,經文尚有漏義;總其綱領,不過內傷外感而已。

風寒暑濕傷其外,則先中於皮毛,皮毛為肺之合,肺邪不解,他經亦病,此自肺而後傳於諸臟也:欲勞情志傷於內,則臟氣受傷,先由陰分,而病及上焦,此自諸臟而後傳於肺也。

自表而入者,病在陽,宜辛溫以散邪,則肺清而咳愈;自內而生者,病在陰,宜甘以壯水,潤以養金,則肺寧而咳愈。

大抵治表者藥不宜靜,靜則流連不解,變生他病,故忌寒涼收斂,如五臟生成篇所謂肺欲辛是也;治內者藥不宜動,動則虛火不寧,燥癢愈甚,故忌辛香燥熱,如宣明五氣篇所謂辛走氣,氣病無多食辛是也。

然治表者雖宜動以散邪,若形病俱虛者,又當補中氣而佐以和解。倘專於發散,恐肺氣益弱,腠理益疏,邪乘虛入,病反增劇也;治內者雖宜靜以養陰,若命門火衰,不能歸元,則參、耆、桂、附在所必用,否則氣不化水,終無補於陰也。

隨所症而調治,在老人、虛人,皆以溫養補脾胃為主,稍稍治標可也。

趙養葵曰:肺為清虛之腑,一物不容,毫毛必咳。又肺為嬌臟,畏熱畏寒,火刑金故嗽,水冷金寒亦嗽,故咳嗽者必責之肺。而治之之法,不在於肺而在於脾,不專在脾而又歸重於腎。蓋脾者肺之母,腎者金之子,故虛則補其母,虛則補其子也。如外感風寒而咳嗽者,今人率以麻黃、枳殼、紫蘇之類發表散邪。果系形氣俱實,一汗而愈。若形氣病氣俱虛,宜補脾為主,而佐以解表之藥。古人所以制參蘇飲中必有參,桂枝湯中有芍藥、甘草,解表兼實脾也。脾實則肺金有養,皮毛有衛,已入之邪易以出,後來之邪無自入矣。

又《仁齋直指》云:肺出氣也,腎納氣也。肺為氣之主,腎為氣之本。凡咳嗽暴重,動引百骸,自覺氣促,臍下逆奔而上者,此腎虛不能收氣歸元,當以地黃丸、安腎丸主之,毋徒從事於肺。此虛則補子之義也。

有火爍肺金而咳嗽者,宜清金降火。然清金降火之理,補北方正所以瀉南方也,滋其陰即所以降火也。自王節齋論酒色過度損傷肺腎真陰者,不可服參耆,服之過多則死,蓋恐陽旺而陰消也。此說行,而世之治陰虛嗽者,視參耆為砒毒,以知柏為靈丹。反不如能寡欲而不服藥者,可綿延得活,可悲也。蓋病起於房勞虧損真陰,陰虛而火上刑肺金,金不能不傷。當先以壯水之主以補真陰,使水升而火降,隨以參耆救肺之品,以補腎之母,使金水相生,則病易愈矣。

又有脾胃先虛,土虛不能制水,水泛為痰,子來乘母而嗽者。初雖起於心火刑金,因誤服寒涼,致脾土受傷,寒水挾木勢而上,侵於肺胃,水冷金寒。粗工不達,尚謂痰火難除,寒涼倍進,不知此症須用六君子加炮姜以補脾肺,八味丸以補土母而引水歸元,否則殆矣。

有嗽而聲啞者,蓋金實不鳴,金破亦不鳴。實則清之,破則補之。又須知少陰之絡入肺中,循喉嚨,挾舌本,肺為之標,本虛則標弱,故聲亂咽嘶,舌萎聲不能前。

卷四

病能集二(雜證十一門)

暑證

王節齋曰:夏至後病熱者為暑。暑者相火行令也,夏月人感之,自口齒而入,傷心胞絡之經。其脈虛,或浮而大散,或弦細芤遲,蓋熱傷氣則氣消而脈虛弱。其為證,煩則喘渴,靜則多言,身熱而煩,心痛,大渴引飲,頭痛自汗,倦怠少氣,或下血、發黃、生斑,甚者火熱制金,不能平木,搐搦不省人事。治暑之法,清心利小便最好。暑傷氣,宜補其氣為要。又有惡寒,或四肢逆冷,甚者迷悶不省,而為藿亂吐利,痰滯嘔逆,腹痛瀉利,此則非暑傷人,乃因暑而自致之病也。以其因暑而得,故亦謂之暑病,然治法不同也。

若行人或農夫於日中勞役得之者,是動而得之,陽症也。其病必苦頭痛,發躁熱,惡熱,捫之肌膚火熱,必大渴引飲,汗大泄,無氣以動,乃天熱外傷元氣也。宜清暑益氣,用香薷、黃連、扁豆、人參、黃耆、五味、知母、石膏之類。

暑熱發渴、脈虛,用人參白虎湯,或竹葉石膏湯。

若暑熱之時,無病之人,或避暑熱,納涼於深堂大廈、涼臺水閣,大扇風車,是靜而得之,陰症也。其人必頭痛惡寒,身形拘急,肢節疼痛而煩心,肌膚大熱,無汗,此為陰寒所遏,使周身陽氣不得伸越。宜用辛溫之劑以解表散寒,用厚朴、紫蘇、葛根、藿香、羌活、蒼朮之類。

若外既受寒,內復傷生冷瓜果之類,前藥再加乾薑、砂仁、神麯之類。此非治暑也,治因暑而致之病也。

若外不受寒,止是內傷冰水冷物,腹痛泄瀉,或霍亂吐逆,宜縮脾飲,或理中湯加神麯、麥芽、砂仁、蒼朮,溫中消食也。

若吐瀉脈沉微者,不可用涼藥,宜用大順散加熟附等分,或附子理中湯加炒白芍。

若既傷暑熱,復傷生冷,外熱內寒,宜先治其內,溫中消食,次治其外,清暑益氣,而以理脾為主。東垣立方,已兼此意。其用黃耆、升麻、人參、白朮、甘草、麥冬、當歸、五味、黃柏,葛根,是清暑補氣也;蒼朮、神麯、青皮、陳皮、澤瀉、是補脾也。

朱丹溪曰:暑病之外,又有注夏,屬陰虛元氣不足。夏初春末,頭疼腳軟,食少體熱者,宜補中益氣湯去升柴,加炒黃柏、白芍。挾痰加半夏、橘紅,或用生脈湯。

喻嘉言曰:暑症,日中勞役而觸冒其暑,此宜清涼,解其暑毒。若深居廣廈,襲風涼,餐生冷,遏抑其陽而病者,一切清涼之方,即不得徑情直施。如無汗,仍須透表,以宣其陽。如吐利,急須和解,以安其中,甚者少用溫藥以從治之。故冒暑之霍亂吐瀉,以治暑為主;避暑之霍亂吐瀉,以和中溫中為主,不可不辨也。

元豐朝立和劑局,萃聚醫家經驗之方,於中暑一門獨詳。夏月暑症,五方歷試,見聞廣耳。其取小半夏茯苓湯,不治其暑,專治其濕。又以半夏、茯苓,少加甘草,名消暑丸,見消暑在消其濕,名正言順矣。其香薷飲,用香薷、扁豆、厚朴為主方。如熱盛則去扁豆,加黃連為君,治其心火。濕盛則去黃連,加茯苓、甘草,治其脾濕。其縮脾飲,則以脾為濕所浸淫而重滯,於扁豆、葛根、甘草中,佐以烏梅、砂仁、草果,以快脾而去脾所惡之濕。甚則用大順散、來復丹,以治暑症之多泄利者,又即縮脾之意而推之也。醫者於熱濕虛寒,淺深緩急間酌而用之,其利溥矣。

而後來諸賢,以益虛繼之。河間之桂苓甘露飲、五苓三石,意在生津液以益胃之虛。子和之桂苓甘露飲,用人參、葛根、甘草、藿香、木香,益虛之中又兼去濁。或用十味香薷飲,於局方五味中增參、耆、朮、陳、木瓜,益虛以去濕熱。

乃至東垣之清暑益氣湯、人參黃耆湯,又補中實衛以去其濕熱。肥白內虛之人,勿論中暑與否,所宜頻服也。中暑必顯躁煩熱悶,東垣仿仲景竹葉石膏湯之制,方名清燥湯,仍以去濕為首務。夫燥與濕相反者也,而清燥亦務除濕,非東垣具過人之識,不及此矣。

又如益元散之去濕而加辰砂,則並去其熱;五苓散之去濕而加人參以補其虛,加辰砂減桂以去熱;白虎湯加人參以益虛,加蒼朮以勝濕。合之局方,則大備矣,然尚有未備者焉。

暑風一症,為心火暴甚,煎熬陰血,其卒倒類乎中風,而不可從風門索治。《百一選方》雖有大黃龍丸,初不為暑風立法,然有中暍昏死,以此方灌之立蘇。但其人陰血素虧,暑毒深入血分,此方慎不可用。《良方》復有地榆散,治中暑昏迷不省人事而欲死者,但用平常涼血之藥,清解深入血分之暑風,良莫良於此矣。

中暑卒倒無知,名曰暑風。大率有虛實兩途:實者痰之實也,平素積痰,充滿經絡,一旦感召盛暑,痰阻其氣,卒倒流涎,此濕暍合病之最劇者也,宜先吐其痰,後清其暑,猶易為也;虛者陽之虛也,平素陽氣衰微不振,陰寒久已用事,一旦感召盛暑,邪湊其虛,此濕暍病之得自虛寒者也,宜回陽藥中兼清其暑,最難為也。

東垣曰:夫脾胃虛弱,至六七月間,人汗沾衣,身重短氣,甚則四肢痿軟,行走不正,腳欹眼花,黑欲倒者,此腎也膀胱俱竭之狀也。當急救之,滋肺氣以補水之上源。又汗多則津液傷,筋骨失養則痛或渴,不可作暑熱治。

濕證

《原病式》曰:諸痙強直,積飲痞膈,中滿霍亂吐下,體重跗腫,肉如泥,按之不起,皆屬於濕。

張三錫曰:濕有天之濕,霧露雨是也。天本乎氣,故先中表之榮衛。有地之濕,水泥是也。地本乎形,故先傷皮肉筋骨血脈。有飲食之濕,酒水乳酪之類是也。胃為水穀之海,故傷於脾胃。有汗液之濕,汗液亦氣也,止感於外。有人氣之濕,太陰濕土之所化也,乃動於中。治外感之濕,當表散,大法濕在上甚而熱者,平以苦,佐以甘辛,以汗為效而止。治內傷之濕,宜健脾理胃,利小便。大抵皆宜發汗及利小便,使上下分消可也。

燥證

張三錫曰:金者水之源,金受火克,不能生水而源於上,則不能榮養皮膚、腸胃、筋骨,諸燥症作矣。情欲無涯,精髓枯竭,勞神過慮,心血耗散,加以濃酒炙爆,辛香厚味,邪火彌熾,真水頓虧。在上則咽乾口燥,在中則煩渴不已,在下則腸胃枯澀,為消渴,為噎膈,為經閉身熱,為干嗽。治須養血生津,潤澤腸胃,使源竭而複流,枝枯而再榮也。醫者不察,謬指為火,大汗大下,復損津液,禍不旋踵。《原病式》曰:經云風、熱、火同陽也,寒、燥、濕同陰也。然燥金雖屬秋陰,而異於寒濕,故反同其風熱。燥萬物者莫熯於火,故火熱勝金,氣必衰而風生,風能勝濕,熱能耗精,風熱相扇而燥也。燥金主於收斂,勁切緊澀,故為病筋脈勁強緊急而口噤也,或消渴痿痹,筋緩毛落,色焦不潤,二便阻塞,皆屬金燥。如秋燥甚則草搖落,病之象也。是以手得血而能握,足得血而能步。燥之為病,血液衰少,不能榮養四肢百骸也。或病後曾服汗下藥,及吐後、產後、老年見諸燥症,脈細澀或洪數者,俱屬血液不足,補以潤之。又縱欲人多腎虛,以腎主五液。

火證

張景岳曰:君火者其化虛,相火者其化實。化虛者無形者也,其或衰或旺,惟見於神明。神惟貴足,衰則可畏也。化實者有形者也,其或熱或寒,必著於血氣。確有證據,方可以言火也。然君火衰則相火亦敗,此以無形者虧及有形者也;相火熾則君火亦炎,此亦有形者病及無形者也。

故火得其正,即為陽氣,此火不可無,亦不可衰,衰則陽氣之虛也;火失其正,是為邪熱,此火不可有,尤不可甚,甚則真陰之敗也。然陽以元氣言,火以病氣言,病在元氣者不得以火論。蓋人之元氣止於充足,焉得有餘?既非有餘,何以言火?所謂無形者其化虛也。惟病在形體者,乃可以察火症,蓋其不在氣即在血,所謂有形者其火實也。若以形質之間,本無熱症可據,而曰此火也熱也,是皆妄談者矣。且火症即具,猶有虛實之殊,真假之異,其可不為詳辨乎?

虛火病即假熱症也。病有寒熱真假之不同,真寒宜溫,真熱宜清,此正治也。而惟假熱假寒為難治,如虛火之病源有二,虛火之外症有四。一曰陰虛者能發熱,此以真陰虧損,水不制火也;二曰陽虛者能發熱,此以元陽敗竭,火不歸源也。此病源之二也。至若外症,一曰陽戴於上,而見於頭面咽喉之間者,此其上雖熱而下則寒,所謂無根之火也;二曰陽浮於外,而發於皮膚肌肉之間者,此其外雖熱而內則寒,所謂格陽之火也;三曰陽陷於下,而見於便溺二陰之間者,此其下雖熱而中則寒,所謂失位之火也;四曰陽亢乘陰,而見於精血髓液之間者,此其金水敗而鉛汞干,所謂陰虛之火也。此外症之四也。

證雖有四,本則惟二,陰虛陽虛盡之矣。第陰虛惟一金水敗者是也,治法當壯水,壯水之法只宜甘涼。陽虛有三,上中下者是也,治宜益火,益火之法只宜溫熱,大忌清涼。但溫熱之效速,每一二劑便可奏功;甘涼之力緩,非多服不能見效也。然清涼之藥,終損脾胃,如不得已,易以甘平。倘甘平未效,則惟有甘溫之一法。斯堪實濟,否則生氣之機,終非清涼所能致也。此義最微,不可不察。

一火有虛實,故熱有假真,而察之之法,總當以中氣為主,而外寒外熱無足據也。故凡假熱之證,本中寒也;假寒之症,本中熱也。中寒者原是陰症,中熱者原是陽症,內有可據,本皆真病,又何假之有?

諸痹門

張子和曰:痹之為狀,麻木不仁,以風寒濕三氣合而成之。故《內經》曰:風氣勝者為行痹。風則陽受之,故其痹行,旦劇而夜靜。世俗不知,反呼為走注疼痛、虎咬之疾。寒氣勝者為痛痹。寒則陰受之,故其痹痛,旦靜而夜劇。世俗不知,反呼為鬼忤。濕氣勝者為著痹。濕勝則筋脈皮肉受之,故其痹不去,肌肉削而著骨。世俗不知,反呼為偏枯。

痹則從外入,所受之邪各有淺深,或痛或不痛,或仁或不仁,或筋屈而不能伸,或引而不縮,寒則蟲行,熱則縮緩,不相亂也。

皮痹不已,而成肉痹;肉痹不已,而成脈痹,脈痹不已,而成筋痹;筋痹不已,而成骨痹。久而不已,乃舍其合。若臟腑俱病,雖有智者不能善圖也。

凡病痹,其脈沉澀。其病以濕熱為源,風寒為兼,三氣合而為痹。

李士材曰:痹病初在外,久而不去,則各因其合,而內舍於臟。在外者祛之猶易,入臟者攻之實難。治外者散邪為亟,治臟者養正為先。治行痹者散風為主,禦寒利濕仍不可廢,大抵參以補血之劑,蓋治風先治血,血行風自滅也。治痛痹者散寒為主,疏風燥濕仍不可缺,大抵參以補火之劑,非大辛大溫不能釋其凝寒之害也。治著痹者利濕為主,祛風解寒亦不可缺,大抵參以補脾補氣之劑,蓋土強可以勝濕,而氣足自無頑麻也。分條治法,別列於左。

筋痹即風痹也,遊行無定,上下左右,隨其虛邪與氣血相搏,聚於關節,或赤或腫,筋脈弛縱,古稱走注,今名流火,防風湯主之,如意通聖散、桂心散、沒藥散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香應痛丸。

脈痹即熱痹也,臟腑移熱,復遇外邪,客搏經絡,留而不行,故𤸷痹,肌肉熱極,唇口反裂,皮膚色變,升麻湯主之。

肌痹即著痹,濕痹也,留而不移,汗多,四肢緩弱,皮膚不仁,精神昏塞,今名麻木,神效黃耆湯主之。

皮痹者,邪在皮毛,癮疹風瘡,搔之不痛,宜疏風養血。

骨痹即寒痹,痛痹也,痛苦切心,四肢攣急,關節浮腫,五積散主之。

喻嘉言曰:痹症非不有風,然風入於陰分,與寒濕互結,擾亂其血脈,致身中之陽不通於陰,故致痹也。古方多有用麻黃、白芷者,以麻黃能通陽氣,白芷能行榮衛也,然入在四君、四物等藥之內,非專發表明矣。至於攻里之藥,從無用之者,以攻里之藥皆屬苦寒,用之則陽愈不通,其痹轉入諸腑,而成危症者多矣。

朱丹溪痛風論曰:氣行脈外,血行脈內,晝夜五十營,此平人之造化也。得寒則行遲而不及,得熱則行速而太過,內傷於七情,外感於六淫,則氣血之運,或遲或速,而病作矣。痛風者,大率因血受熱已自沸騰,其後或涉於水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外搏,熱血得寒,汙濁凝滯,所以作痛。夜則痛甚,行於陰也。治以辛熱之劑,流散寒濕,開發腠理,其血得行,與氣相和,其病自安,然亦有數種。

東陽傅文年逾六十,性急作勞,患兩腿痛,動則更甚。予視之曰:此兼虛症,當補血溫血,病當自安。遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、生甘草,煎入生薑汁,研潛行散,熱飲三四十帖而安。

又朱宅閫內,年近三十,食味甚厚,性躁急,患痛風攣縮數月,予視之曰:此挾痰與氣症,當和血疏氣導痰,病自安。遂以潛行散入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草,陳皮、桃仁、薑汁,煎服半年而安。

又鄰鮑六,年二十餘,因患血痢,用澀藥取效,後患痛風,叫號撼鄰。予視之曰:此惡血入經絡症,血受濕熱,久必凝濁,所下未盡,留滯隧道,所以作痛。經久不治,恐成偏枯。遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩,陳皮、生甘草,煎入生薑汁,研潛行散,入少酒飲之,數十劑而安。

張三錫曰:痛風即《內經》痛痹。但今人多內傷,氣血虧損,濕痰陰火流滯經絡,或在四肢,或在腰背,痛不可當,一名白虎歷節風是也。大抵濕多則腫,熱多則痛,陰虛則脈數而重在夜,氣虛則脈大而重在晝。

肢節痛須用羌活,去風濕亦宜用之。如肥人肢節痛,多是風濕,與痰飲流注經絡而痛,宜南星、半夏。如瘦人肢節痛,是血虛,宜四物湯加防風、羌活。如瘦人性急躁、肢節痛、發熱,是血熱,宜四物加酒炒黃芩、黃柏。如肢節腫痛脈滑者,常用燥濕,宜蒼朮、南星,兼行氣藥木香、枳殼、檳榔,在下加漢防己。若肢節腫痛脈澀數者,此是淤血,宜桃仁、紅花、當歸、川芎,及大黃微利之。如倦怠無力而肢節痛,此是氣虛。兼有痰飲流注,宜參、朮、星、半。

戴院使曰:臂痛有血虛一症,血不榮於筋,或致臂痛,宜蠲痹湯、四物湯各半煎服。若坐臥為風濕所搏,或睡後手在被外,為寒邪所襲,遂令臂痛,宜五積散及蠲痹湯、烏藥順氣散。審知是濕,蠲痹湯加蒼朮、防己三四分。

方約之曰:風、痿之別,痛則為風,不痛則為痿。經曰:痛則為實,不痛則為虛,曰風曰痿,虛實二者而已。東垣曰:氣盛病盛,氣衰病衰。何則?人之氣血充實,而風寒客於經絡之間,則邪正交攻,而疼痛作矣。人之氣血虛弱,而痰火起於手足之內,則正不勝邪,而痿痹作矣。故丹溪先生曰:痿症切不可作風治,而用風藥。蓋以風為實而痿為虛也。曰散邪曰補虛,豈可紊亂乎?

附腳氣

張三錫曰:腳氣委屬濕熱。《內經》曰:諸濕腫滿,皆屬脾土。又曰:傷於濕者,下先受之。蓋脾主四肢,足居於下,而足多受其濕,濕鬱成熱,濕熱相搏,其病作矣。是以先從氣衝穴隱核痛起,及兩足紅腫,或惡寒發熱,狀若傷寒,是其候也。或一旬,或半月,復作如故,漸至足筋腫大如瓠者有之。古方名為緩風,宋元以來呼為腳氣。原其所由,非止一端;有從外感而得者,有從內傷而得者。所感雖有內外之殊,其濕熱為患則一也。凡腳氣初起,其勢甚微,飲食起居如故。惟卒起腳屈弱不能動為異耳。

風痹

薛立齋曰:手足不隨,由風寒濕三氣合而為痹。風多者為風痹,其狀肌膚盡痛。諸陽之經皆起於手足,而循行於身體,風寒之氣客於肌膚始為痹,復傷陽經,隨其虛處而停滯,與血氣相搏,血氣行則遲緩,故風痹而手足不隨也。

若風邪淫旺,或怒動肝火,血燥筋攣,用加味逍遙散。脾肺氣虛不能滋養筋骨,或肝脾血虛而筋痿痹,用六味丸。服燥藥而筋攣者,用四物湯加生甘草。氣血俱虛,用八珍湯。

何《醫林集要》等方,新刊《丹溪心法》附錄,云若人大拇指麻木不仁,或手足少力,或肌肉微掣,三年內必有大風之證,宜先服八風湯、天麻丸、防風通聖散以預防之?不知河間云:風者,病之末也。所以中風有癱瘓者,非謂肝木之風內中,亦非六淫風邪外襲,良由五志過極,心火熾盛,腎水虛衰不能制之,則陰虛陽實而熱氣拂鬱,心神昏冒,筋骨無所用,而卒倒無知也。治法當以固元氣為主。若遽服八風等藥,則反傷元氣,適足以招風取中。醫風先醫血,此論得之經曰:風客淫氣,精乃亡,邪傷肝也。夫風搏則熱盛,熱盛則水乾,水乾則氣不榮,精乃亡。此風病之所由作也。

三消

劉宗厚曰:三消之症,總由燥熱傷陰所致。然因乎飲食失節,腸胃乾涸,而氣液不得宣平;或耗亂精神,過違其度;或因大病,陰氣損而血液衰虛,陽氣悍而燥熱益甚;或久嗜咸物,恣食炙爆,飲食過度。亦有服金石丸散,積久實熱結於下焦,燥甚於腎,故渴而不飲。

若飲水多而小便多者,名曰消渴。若飲食多而不甚渴,小便數而消瘦者,名曰消中。若渴而飲水不絕,腿消瘦,而小便有脂液者,名曰腎消。此三消者,其燥熱同也。

夫腎水屬陰而本寒,虛則為熱;心火屬陽而本熱。虛則為寒,若腎水陰虛,則心火陽實,水虛不能制火,陽實熱燥其液,是以燥熱太甚,而三焦腸胃之腠理怫鬱結滯,緻密壅塞,而水液不能滲泄浸灌於外,以養乎百骸。故腸胃之外燥熱太甚,雖多飲水入於腸胃之內,終不能浸潤於外,致渴不止而小便多。水液既不能滲漉浸灌於外,則陰益燥竭,而無以自養,故久而多變為聾盲、瘡瘍、痤痱之類而危殆。

故治是疾者,補腎水真陰之虛,而泄心火陽熱之實,除腸胃燥熱之甚,濟一身津液之衰,使道路散而不結,津液生而不枯,氣血利而不澀,則病日已矣。若日用苦寒,反從火化,不危何待哉。

喻嘉言曰:消渴之患,常始於微而成於著,始於胃而極於肺腎。始如以水沃焦,水入猶能消之;既而以水投石,水去而石自若。至於飲一溲二,則燥火動其真陰,而勢成熇熇矣。

經謂凡治消癉、僕擊、偏估、痿、厥、氣滿發逆,肥貴人則膏粱之疾也。此中消所由來也。夫既癉成為消中,隨其或上或下,火熱熾盛之區,以次傳入矣。

上消者,胃以其熱上輸於肺,而子受母累;心復以其熱移之於肺,而金受火刑。金者,生水而出高源者也。飲入胃中,遊溢精氣而上。則肺通調水道而下,今火熱入之,高源之水為暴虐所逼,合外飲之水建瓴而下,飲一溲二,不但不能消外水,且並素醞水精竭絕而盡輸於下,較大腑之暴注暴泄,尤為甚矣,故死不治也。所謂由心之肺,謂之死陰,死陰之屬,不過三日而死者,此之謂也。

至於胃以其熱由關門下傳於腎,又或以石藥耗其真,女欲竭其精,陽強於外,陰不內守,而小溲渾濁如膏,飲一溲一,腎消之症成矣。夫惑女色以喪志,精泄無度,以致水液渾濁,反從火化,亦最危候。經云:君火之下,陰精承之。故陰精有餘,足以上承心火,則其人壽;精不足,心火直下腎中,陽精所降,其人夭。故腎者胃之關也。關門不開,則水無輸泄而為腫滿;關門不閉,則水無底止而為消渴。消渴屬腎一症,其曰飲一斗溲一斗者,腎氣丸主之。於以蒸動精水,上承君火,而止其下入之陽光,可謂其通天手眼。

戴人以承氣治壯火,然施之消渴,又無其事。故下消之火,水中之火也,下之則愈燔;中消之火,竭澤之火也,下之則愈傷;上消之火,燎原之火也,水從天降可滅,徒攻腸胃,無益反損。夫地氣上而為云,然後天氣下為雨,是故雨出地氣,地氣不上,天能雨乎?故亟升地氣,以慰三農;亟升腎氣,以溉三焦,皆事理之必然者乎。

《金匱》云:寸口脈浮而遲,浮即為虛,遲即為勞。虛則衛氣不足,勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數,浮則為氣,數則消穀而大堅,氣盛則溲數,溲數則堅,堅數相搏,即為消渴。舉寸口以候胸中之氣,舉趺陽以候胃中之氣。蓋陰在內為陽之守,陽在外為陰之固。寸口脈浮,陰不內守,故衛外之陽浮,即為虛也;寸口脈遲,陽不外固,故內守之陰遲,即為勞也。總因榮傷榮衛,致寸口脈虛而遲也。然榮者水穀之精,衛者水穀之悍氣,虛而且遲,水穀之氣不上充而內郁,已見膈虛胃熱之一斑矣。更參以趺陽脈之浮數,浮則為氣,即《內經》熱氣熏胸中之變文;數則谷消而大堅,是胃中堅燥不受水之潤浸,轉從火熱之勢,急奔膀胱,故溲數,溲去其內愈燥。所以堅數相搏,即為消渴。

直引《內經》味過於苦,反從火化,脾氣不濡,胃氣乃厚之意,為消渴之源,精矣微矣。

潔古云:能食而渴者,白虎加人參湯;不食而渴者,錢氏白朮散加葛根。末傳瘡疽者,火邪盛也,急攻其陽,無攻其陰。下焦元氣,得強者生,失強者死。此皆慮泉竭之徽言。

然火之在陽在陰,分何臟腑,合何臟腑,宜升宜降,宜抑宜伏,各各不同,從其性而治之,使不相扦格,乃為良法。若不治其火,但治其熱,火無所歸,熱寧有止耶?如腎消,陰病用六味,陽病用八味,此亦一法。若謂下消只此一法,其在中消宜下之說,能以寸哉?

癉成為消中,胃熱極深,胃火極熾,以故能食、易飢、多渴。諸家咸謂宜大承氣下之,不知積漸之熱,素蘊之火,無取急下。下之亦不去,徒損腸胃,轉增其困耳。即當用大黃,當久蒸以和其性,更不可用枳、樸助其疾趨之勢。大黃與甘草合用,則緩急互用;與人參合用,則攻補兼施,如充國之屯田乃可耳。

張景岳曰:消症有陰陽,不可不察。如多渴者曰消渴,善飢者曰消穀,小便淋濁如膏曰腎消,凡此者多由於火,火盛則陰虛,是皆陽消之症也。

至於陰消之義,則未有知之者。凡陰陽血氣之屬,日見消敗者,皆謂之消,此不可盡以火為言。如氣厥論曰:心移寒於肺為肺消,飲一溲二,死不治。此正以元氣之衰,而金寒水冷,故水不化氣,而氣悉化水,詎非陽虛之症也。又如邪氣臟腑病形篇曰:五臟之脈細小者,皆為消癉。豈以微小之脈,而為有餘之陽症也。此《內經》陰消之義顯然,而人多未察也。

故古人雖以上焦屬肺,中焦屬胃,下焦屬腎,皆從火治,而不知三焦之火,多有病本乎腎,而無不由乎命門者。夫命門為水火之腑,已水虧而為消渴者,以水不濟火,則火不歸源,故有火遊於肺而為上消者,火遊於胃而為中消者,火鑠陰精而為下消者。是皆真陰不足,而水虧於下消症也。

若火虧而消鑠者,以陽不化氣,則水精不布,水不得火,則有降無升,所以直入膀胱,而飲一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸,是皆真陽不足,火虧於下之消症也。陰虛之消,治宜壯水矣。若陽虛之消,謂宜補火,人必不信,不知釜底加薪,槁禾得雨,徹頂歸巔,所必然耳。

噎膈

朱丹溪曰:氣之初病也,其端甚微,或因此小飲食不謹;或外冒六淫;或內感七情;或食味過厚,偏助陽氣,積成膈熱;或資稟充實,表密無汗;或性急易怒,火炎上,以致津液不行,清濁相干。氣為之病,或痞或痛,不思飲食,或噫腐氣,或吞酸,或糟雜,或膨滿。不思原本,遂以辛香燥熱之劑投之,暫時得快,厚味仍前不節,七情反覆相因,溺液易於攢聚,如此蔓延,自氣成積,自積成痰,此為痰、為飲、為吞酸之由也。良工未遇,謬藥又行,痰挾淤血,遂為窠囊,此為痞、為痛、嘔吐、為噎、為膈、反胃之次第也。

飲食湯液滯泥不行,滲道蹇澀,大便或秘或溏,下失傳化,中焦愈停,求可以溫脾壯胃、消積行氣,以冀一旦之效。不思胃為水穀之海,多血多氣,清和則能受;脾為消化之臟,清和則能運,若香燥偏助,氣血沸騰。其始也,胃液凝聚,無所容受;其久也,脾氣耗散,傳化漸遲。積而久也,血液俱耗;胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水飲可行,食物難入,名之曰噎;其槁在下,與胃為近,食雖可入,難盡入胃,良久復出,名之曰膈,亦曰反胃,大便秘少,若羊矢然。

古方用人參以補肺,御米以解毒,竹瀝以消痰,歸、芍以養血,粟米以實胃,蜜水以潤燥,姜以去穢,病邪易伏,其病自安。張雞峰亦曰:噎是神思間病,惟內觀靜養可以治之。此言深中病情。夫噎病生於血干,陰主靜,內外兩靜,則臟腑之火不起,而金水二氣有養,陰血自生,腸胃津潤傳化合宜,何噎之有?

趙養葵曰:丹溪之論其妙,惜其分別欠明,且以潤血為主,而不直探乎腎中先天之源。故其立方,以四物中牛羊乳之類,加之竹瀝、韭汁,化痰化淤,皆治標而不治本也。《內經》曰:三陰結,謂之膈。三陽者,大腸、小腸、膀胱也。大腸主津。小腸主液。大腸熱結則津涸,小腸熱結則液燥。膀胱為州都之官,津液藏焉,膀胱熱結則津液竭。然而三陽何以致結熱,皆腎之病也。腎主五液,又腎主大小便,腎水既干,陽火偏盛,煎熬津液,三陽熱結則前後閉塞。下既不通,必反於上,直犯清道,上衝吸門,喉咽所以噎食不下也。何為水飲可入,食物難下?蓋食入於陰,長氣於陽,反引動胃口之火,故難入;水者陰類也,同氣相投,故可入。口吐白沫者,所飲之水,沸而上騰也。糞如羊矢者,食入者少,渣滓消盡,腸亦干小而不寬也。此症多是年高五十於外,其天真已絕,只有孤陽,治之唯以養陰為主。王太僕曰:食入即出,是無水也;食入反出,是無火也。無水者壯水之主,無火者益火之源,褚侍中雲:上病療下,直須六味地黃料,大劑煎飲久服,可挽十中之一二。又須遠絕房幃,薄滋味可也。若曰溫胃,胃本不寒;若曰補胃,胃本不虛。若曰開鬱,香燥之品適以助火,無如補陰,光焰自滅。

反胃,東垣書謂吐有三症,氣、積、寒也。上焦吐者從氣,中焦吐者從積,下焦吐者從寒。若脈沉遲,暮食朝吐,朝食暮吐,小便利,大便閉,此下焦吐也,法當通其閉,溫其寒。觀此,可見下焦吐乃命門火衰,釜底無薪,不能蒸腐胃中水穀,腹中脹滿,不得不吐也。王太僕所謂食入反出,是無火也是矣。須益火之源,先以八味丸補命門火,以救脾土之母,徐以附子理中湯理中焦,萬舉萬全。

李士材曰,噎寒大都屬熱,反胃大都屬寒,然亦不可拘也,脈大有力當作熱治,脈小無力當作寒醫。色之黃白而枯者為寒虛,色之紅赤而澤者為實熱。以脈合症,以色合脈,庶乎無誤,此症之所以疑難者。方欲健脾理痰,恐燥劑有妨於津液,方欲養血生津,恐潤劑有凝於中州。審其陰虛火旺者,當以養血為亟;脾傷陰盛者,當以溫補為先。更有憂恚盤礴,火鬱閉結,神不大衰,脈猶有力,當以倉公。河間之法下之。小小湯丸,累累加用,關扃自透。膈間痰盛,微微湧出,因而治下,藥勢易行。設或不行,蜜鹽下導,始終勾引,自然宣通。此皆虛實陰陽之辨,臨症之權衡也。

方約之曰:丹溪云年高者不治。蓋少年氣血未虛,用藥劫去痰火,病不復生;年高氣血已虛,用藥劫去痰火,雖得暫愈,其病復作。所以然者,氣虛不能運化而生痰,血虛不能滋潤而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥藥,服之必死,宜薄滋味。予嘗用霞天膏加於補虛藥中治此症,一人則吐瀉以去積血,一人則吐瀉以去積痰,俱獲病安思食。然二人俱不能節戒,隨啖肥甘,終不能免。殊不知此症挾虛,脾胃尚弱,肥甘難化,故復病也。霞天膏吐瀉後,又宜用人參煉膏補之。

劉河間曰:趺陽脈緊,內燥盛而溫氣衰。又緊而見澀,其血已亡。上脘亡血,膈間乾澀,食不得入;下脘亡血,又並大小腸皆枯,食不得下,故難治也。

張仲景反胃脈症,問曰:病人脈數,數為熱、當消穀引飲,而反吐者,何也?師曰:以其發汗,令陽脈微,膈氣虛,脈乃數,數為客熱,不能消穀,胃中虛冷也。脈弦者虛也,胃氣無餘,朝食暮吐,變為胃反。寒在於上,醫反下之,令脈反弦,故名曰虛。

又曰:寸口脈微而數,微則無氣,無氣則榮虛,榮虛則血不足,血不足則胸中冷。

此二條,仲景形容脈證之微妙。凡陽盛則數,陰盛則遲,其人陽氣既微,何得脈反數?脈既數,何得胃反冷?此不可不察,求其故也。陽氣微則榮虛,榮虛則不為陽守而浮為客熱。陽氣微則膈氣虛,膈氣虛則亦不能運陰而為胃冷。況醫不知而反下之,致上下之陽俱損,其脈遂從陰而變為弦。因是上之陽不足,日中已前所食,亦不消化;下之陽不足,日暮已後,陽亦不入於陰,而糟粕亦不輸於大小腸。故曰胃氣無餘,所以反胃而朝食暮吐也。蓋人身之脈法天地,微則陽不健運,數則陰不盡翁,陰陽兩乖其度,榮衛不充而胸中冷。榮衛本生於穀,能復消磨其谷,是榮衛非谷不充,谷非榮衛不化,胸中既冷,胃必不能出納其谷,證成反胃,又何疑乎?東逸改注。

喻嘉言曰:胸中之陽,如天之有日,其關係納穀之道,最為扼要,此條所云是也。蓋胸中下連脾胃,其陽氣虛者,陰血亦必虛,但宜用沖和之劑,以平調臟腑,安養榮衛,舍純粹以精之藥不可用也。腎中之陽如斷鱉立極,其關係命根存亡之機,尤為宏矩,後條四逆湯等是也。蓋腎中內藏真陽,其陽外亡者,陰氣必極盛,惟從事剛猛之劑,以推鋒陷陣。勝陰復陽,非單刀直入之法,不可行也。

痞滿

河間曰:痞與否同,不通泰之義也。其心膈悶而不痛者為痞滿,內外皆脹急者為腫脹,二者似同實異。有中氣弱不能運行精微而為痞者,又有飲食痰積不能運化而為痞者,又有濕熱太甚,上乘心下而為痞者,有誤下以致內虛入而痞者,皆土邪之為病。東垣曰:傷寒雜症,下之太過則為痞滿,皆血症也,蓋下則亡陰,陰者即脾胃之陰亡也。故胸中之氣,因陰虛而下陷於心之分,以致心下痞滿,宜理脾胃兼陰藥治之。若全用氣藥,則痞益甚。此發前人所未發也。

然痞有虛實之殊:實痞能食而大便閉,黃連、枳實、厚朴苦以泄之;虛痞不能食而大便利,白芍、陳皮酸以收之。有濕則四肢困重,小便短少,蒼朮、茯苓、半夏、滑石、澤瀉以滲之。鬱滯不通,食難消化,撫芎、厚朴、香附、蒼朮、枳實以開之。脾胃虛而運轉不舒為痞者,人參、甘草、茯苓、白朮甘以溫之。飲食過傷痞寒者,青皮、枳實、厚朴、山楂、神麯以消導之。挾痰血成窠囊者,桃仁、紅花、香附、大黃之類。右關多弦遲者,必心下堅滿,以肝木克脾土,鬱結不得開通,木香順氣丸。如大病後元氣未復而痞者,補中益氣湯加陳皮。

腫脹

李士材曰:《內經》之論腫脹,五臟六腑靡不有之。詳考全經,如脈要論曰:胃脈實則脹。病形篇曰:胃病者,腹䐜脹。本神篇曰:脾氣實則腹脹,涇溲不利。應象論曰:濁氣在上,則生䐜脹。此四條皆實脹也。太陰陽明論曰:飲食起居失節,入五臟則䐜滿閉塞。師傳篇曰:足太陰之別公孫,虛則鼓脹。此二條皆虛脹也,經脈篇曰:胃中寒則脹滿。方宜論曰:臟寒生滿病。風論曰:胃風膈寒不通,失衣則䐜脹。此三條皆寒脹也。六元正紀、至真等論,云太陰所至為跗腫,及土鬱之發,太陰之初氣,太陰之勝復,皆濕勝之腫脹也。或曰水運太過:或曰寒勝則浮;或曰太陽司天,太陽勝復;少陽司天,少陽勝復;或曰熱勝則腫,皆火勝之熱脹也。或曰厥陰司天、在泉,厥陰之復;或曰陽明之復,皆水邪侮土,及金氣反勝之腫脹也。由是,則五運六氣亦各有腫脹矣。

然經有提其綱者,曰:諸濕腫滿,皆屬於脾;又曰:其本在腎,其末在肺。皆聚水也。又曰:腎者胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。可見諸經雖皆有腫脹,無不由於脾、肺、腎者。蓋脾土主運行,肺金主氣化,腎水主五液,凡五氣所化之液,悉屬於腎;五液所行之氣,悉屬於肺;轉輸二臟,以制水生金者,悉屬於脾,故腫脹不外此三經也。

但陰陽虛實,不可不辨,大抵陽症必熱,熱者多實;陰症必寒,寒者多虛。先脹於內,而後腫於外者為實,先腫於外,而後脹於裡者為虛。小便黃赤,大便秘結者為實;小便清白,大便瀉泄為虛。滑數有力為實,弦數微細為虛。色紅氣粗為實,色悴聲短為虛。凡諸實症,或六淫外客,或飲食內傷,陽邪急速,甚至必暴,每成於數日之間。若是虛症,或情志多勞,酒色過度,日積月累,其來有漸,每成於經月之後。

然治實頗易,理虛恆難。虛人氣脹者,脾虛不能運氣也。虛人水脹者,土虛不能制水也。水雖制於脾,實則統於腎。腎本水臟,而元陽寓焉。命門火衰,既不能自制陰寒,又不能溫養脾土,則陰不從陽,而精化為水,故水腫之症多屬火衰也。

丹溪以為濕熱,宜養金以制水,使脾無賊邪之患,滋水以制火,使肺金得清化之權。夫制火固可保金,獨不慮其害土乎?惟屬熱者宜之。若陽虛者,豈不益其病哉。

更有不明虛實,專守下之則脹已之一法,雖得少寬於一時,真氣愈衰,未幾而腫脹再作,遂致不救,殊可嘆也。

余於此症,察其實者,直清陽明,反掌收功。苟涉虛者,溫補脾胃,漸次康復。其有不大實亦不大虛者,先以清利見功,繼以補中調攝。

又有標實而本虛者,瀉之不可,補之無功,極為危險。在病名有鼓脹與蠱脹之殊:鼓脹者,中空無物,腹皮繃急,多屬於氣也;蠱脹者,中實有物,腹形充大,非蟲即血也。在女科有氣分、血分之殊:氣分者,心胸堅大,而病發於上,先病水脹,而後經斷;血分者,血結胞門,而病發於下,先因經斷,而後水脹。在治法有理肺、理脾之殊;先喘而後脹者,治在肺;先脹而後喘者,治在脾。此其大略也。

腹脹身熱者死。腹脹寒熱似瘧者死。腹大脹,四未清,脫形,泄甚者為逆。腹脹便血,脈大時絕者死。唇黑或腫肝傷。缺盆平心傷。臍突脾傷。足心平腎傷。背平肺傷。五傷死。大便滑泄,水腫不消者死。瀉後腹脹而有青筋者死。陰囊及莖腫者死。水腫先起於腹,後散四肢者可治;先起於四肢,後歸於腹者死。

中滿 趙養葵曰:中滿與鼓脹、水腫無異,然而不同者,中滿中空似鼓,虛滿而非實滿也。大約脾腎兩虛所致,治者惟知泄水,而不知益胃,是以發而不能制也。

若真知為水濕之氣客於中焦,侵於皮膚,如水晶之光亮,手按之隨起者,《內經》去菀陳莝、開鬼門、潔淨府之法,近如舟車丸、禹功散之類,一服而退,何誤之有?

若久病大病後,或傷寒瘧痢後,女人產後,小兒痘後,與夫元氣素弱,概以前法施之,脾氣愈泄愈虛,不可復收矣,故治腫者先以補脾土為主。

或為喘滿,而又加純補,恐益䐜脹,必加行氣利水之品方妙,不知肺氣已虛,不可復行其氣;腎水已衰,不可複利其水。純補之劑,初時似覺不快,過時藥力得行,漸有條理矣。

張仲景金匱腎氣丸,能補而不滯,通而不泄,為治腫之神方。以中滿之病,原於腎中之火氣虛不能行水,此方以八味為主,以補腎中之火,則三焦有所稟命,而能行水。又火能生土,土實而能制水矣。如牛膝、車前二味,最為切當。車前利小便而不走氣,與茯苓同功,強陰益精;牛膝治老人失溺,補中續絕,壯陽益精。此方試之甚效,故詳著焉。

前所論症,乃治脾腎兩虛者。至於純是脾虛,既以參耆四君為主,亦須以八味丸兼補命門火,蓋脾土非命門不能生,虛則補母之義也。

喻嘉言曰:從來腫病,遍身頭面俱腫尚易治,若只單單腹脹腫則難治。遍身俱腫者,臟腑俱各有見症,故瀉肝、瀉肺、瀉膀胱、瀉大小腸之藥,間有取效之時。而單單腹脹,則中州之地,久窒其四達之軸,而清者不升,濁者不降,互相結聚,牢不可破,實因脾氣之衰,而瀉脾之藥尚敢漫用乎?或謂腫為大滿大實,必從乎瀉,則病後腫與產後腫,將亦瀉之耶?

世人過信劉張之學,以汗、吐、下三法劫除百病,不顧元氣之羸劣。所以凡用劫奪之藥,其始非不遽消,其後攻之不消矣,後再攻之,如鐵石矣。不知者見之,方謂何物邪氣,若此之甚。自明者觀之,不過為猛藥所攻,即以此身之元氣,轉與此身為難首,實有如驅良民為寇之比。所以赤子盜兵,弄於潢池,稟其然哉。

惟理脾一法,可以行之。故有培養一法,補元氣是也。三法俱不言瀉,而瀉在其中,無餘蘊矣。

徐東皋曰:經云臟寒生滿病,胃中寒則脹滿,太陰所至為中滿。大抵脾濕有餘,無陽不能施化,如土之久於雨水,則為泥矣。惟風和日暖,濕去陽生,自然生長也,治此宜以辛熱藥主之。若濕熱,飲食有餘,脾胃充實者,可下。如傷寒邪入於裡,而或腹滿堅實,大便硬結者,三承氣下之。若因脾虛為主,少佐辛熱,以行壅滯之氣,庶使脾土旺健,脹滿運行,經所謂塞因塞用也。

張景岳曰:腫脹之病,氣水二字足以盡之,能辨而知其虛實,無餘蘊矣。病在氣分,當治氣為主;病在水分,則治水為先。然氣水本為同類,故治水者當兼理氣,益氣化水自化也;治氣亦當兼水,以水行氣亦行也。

夫病在氣分者,因氣之滯,氣血之逆,飲食之逆,寒熱風濕之逆,氣虛不能運化之逆,但治節有不行者,悉由氣分作脹。而虛實之治,反如冰炭,必詳辨之,乃能因機通變。

若病在水分者,以陰勝於陽,而肌膚皆腫,光薄明潤,且腫不速,每自下而上,腫有分界。

欲辨水氣之異者,須辨陰陽。若病在氣分,陽症、陰症皆有之;若病在水分,則為陰症。蓋陽旺則氣化,而水即為精;陽衰則氣不化,而精即為水。水即身中之血氣,為邪為正,總在化與不化耳。水不能化,因氣之虛,豈非陰中無陽乎?

然水主於腎,氣主於肺,水清於下,而氣竭於上,所以下為腫滿,上為喘急,標本俱病,危斯亟矣。此宜速救本原,若作實喘,猶然泄肺,無不敗矣。

水腫

喻嘉言曰:病機之切於人者,水火而已矣。水泛溢於表裡,火遊行於三焦,可無具以應之乎?三陽結謂之消,三陰結謂之水。手足陽明熱結而病消渴,火之為害,已論之矣。

而三陰者,手足太陰脾、肺二臟也。胃為水穀之海,水病莫不本之於胃,經乃以屬之脾肺昔何耶?使足太陰脾足以轉輸水精於上,手太陰肺足以通調水道於下,海不揚波矣。惟脾肺二臟之氣,結而不行,乃胃中之水曰蓄,浸灌表裡,無所不到也。是則脾肺之權,可不伸耶?

然其權尤重於腎,腎者胃之關也,腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關門大開,水直下而為消;腎氣從陰則闔,陰太盛則關門常闔,水不通而為腫。經文謂腎本肺標,相輸俱受為言,然則水病以脾、肺、腎為三綱矣。於中節目,尤難辨晰。

《金匱》為五水之名,及五臟表裡主病,曰風水,曰正水,曰皮水,曰石水,曰黃汗。其風水、皮水、黃汗雖關於腎,屬在陽分。至於正水與石水,則陰分之水,一切治陽之法,所不得施。

正水其脈沉遲,外症自喘。北方壬癸自病,故脈見沉遲。腎藏水,肺生水,子病累母,故外症自喘。《內經》曰:腎者胃之關,關門不利,故聚水成病,上下泛溢於皮膚,跗腫腹大,上為喘呼,不得臥。《金匱》正水之名,蓋本諸此。

石水其脈自沉,外症腹滿不喘。此因腎氣並於水而不動。故脈沉。水蓄膀胱之內胞,但小腹滿硬,氣不上於肺,故不喘。《內經》曰:陰陽結斜,陰多陽少,名曰石水。又曰:腎肝並沉為石水。以肝腎兩臟之氣,皆得貫入於胞中故也。然石水即關於肝腎兩臟,腎多即下結而難上,肝多則挾水勢上犯胃界,亦勢所必至也。後世漫不加察,治水輒宗霸術,可謂智乎?

然水在心之部,則郁心火炳明之化;在肝之部,則郁肝木發生之化;在肺之部,則孤陽竭於外,其魂獨居;在脾之部,則陰竭於內,而穀精不布;在腎之部,不但諸陽退伏,即從陽之陰亦且退伏,孤陽獨居於下而隔絕也。

故胃中之水,惟恐其有火,有火仍屬消渴,末傳中滿之不救,腎中之水,惟恐其無火,無火則真陽滅沒,而生氣內絕。

其在心之水,遏抑君火,若得脾土健運,子必救母。即在肝,在肺、在腎之水,脾土一旺,水有所制,斯不敢於橫發。故當襄陵懷山之日,而欲求土宜稼穡,舍神禹、仲景之道,而誰師乎?

胃為水穀之海,五臟六腑之大源。脾不能散胃之水精於肺,而病於中;肺不能通胃之水道於膀胱,而病於上;腎不能司胃之關門,時其輸泄,而病於下。所以胃中積水浸注,無所底止耳。

仲景論雜症,於水氣一門,極其精詳,惟恐足太陰脾之健運失職,手太陰肺之治節不行,足少陰腎之關門不開,並其腑膀胱之氣化不行,所以方藥,皆不蹈重虛之戒,立於無過之地。

後世諸治,不傷脾即瀉肺,不瀉肺即瀉膀胱。水病門中,成方百道,求一救肺氣之膹鬱而伸其治節之方,無有也;求一救膀胱阻絕而伸其氣化之方,無有也。海藏設水氣問難、用藥大凡,要其方治,渾是後人窠臼,況其他乎?

張景岳曰:凡水腫症,乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行,水不歸經,則逆而上泛,故傳入於脾而肌肉浮腫,入於肺則氣息喘急。分言之,三臟各有所主;合言之,總由陰勝之害,而病本皆歸於腎。

經曰:腎為胃關,關門不利,故聚水而從其類。然關門何以不利也?經曰:膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。夫所謂氣化者,即腎中之氣也,陰中之火也。陰中無陽,則氣不能化,所以水道不通,溢而為腫。故治腫,惟下焦之真氣得行,始能傳化;下焦之真水得位,始能分清。

求古法,惟薛立齋加減腎氣湯誠對症之方也。此雖壯水之劑,而即脾、肺、腎三臟之正治。蓋腎為先天生氣之源,若先天元氣虧於下。則後天胃氣失所本,而由脾及肺,治節所以不行而喘脹。但宜峻補命門,使氣復元,則三臟自安。方中用桂、附化陰中之陽也,熟地、山藥、牛膝養陰中之水也,茯苓、澤瀉、車前利陰中之滯也。此能使氣化於精,即所以治肺;補火生土,即所以治脾;壯水通竅,即所以治腎。補而不滯,利而不伐,誠諸方是第一也。

若症有全由脾胃不足而為腫脹者,宜四君,歸脾之屬,須兼補命門。人知土能剋水,而不知陽實制陰;知氣化為精,不知精化為氣。虛則補母,正此之謂也。

脾腎虛症,用腎氣湯誠善,然有脾腎大虛,並以滲利,未免減去補力,正與實漏扈者同,元氣終不能復。惟參附理陰,仍加白朮大劑與之。凡治全虛,悉用此法,無一不效。塞因塞用,斯其最也。

關格證

喻嘉言曰:關格之症,自《靈》、《素》以及《難經》、仲景脈法,皆深言之,然無其方也。《素問》謂人迎一盛病在少陽,二盛病在太陽,三盛病在陽明,四盛以上為格陽;寸口一盛病在厥陰,二盛病在少陰,三盛病在太陰,四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格。關格之脈羸,不能極於大地之精氣,則死矣。《靈樞》復言邪在腑則陽脈不和,陽脈不和則氣留之,氣留之則陽氣盛矣。陽氣太盛則陰脈不和,陰脈不和則血留之,血留之則陰氣盛矣。陰氣太盛,則陽氣不能榮也,故曰關;陽氣太盛,則陰氣不能榮也,故曰格;陰陽俱盛,不能相榮,故曰關格。關格者,不能盡期而死也。

越人宗之,發為陰乘、陽乘之脈,因推其陰乘之極,上為魚溢,入尺為覆,形容陰陽偏而不返之象,精矣。

至仲景,復開三大法門,謂寸口脈浮而大,浮為虛,大為實、在尺為關,在寸為格,關則不得小便,格則吐逆,從兩手關陰格陽過盛中,察其或浮或大,定其陰虛陰實。陽虛陽實,以施治療。蓋於《靈樞》陰陽太盛不能相榮,以及越人陽乘陰乘之法,加以浮大之辨,而虛實始得燎然。不爾,關則定為陰實,格則定為陽實矣。此一法也。

謂心脈太盛而長,是其本脈。上微頭小者,則汗出;下微本大者,則關格不通,不得尿。頭無汗者可治,有汗者死。此則深明關格之源,由於五志厥陽之火,遏郁於心胞之內。其心脈上微見頭小,亦陽虛之驗;下微見本大亦陽實之驗。頭無汗者可治,有汗則心之液外亡,自焚而死矣,此一法也。在二陽之病發心脾,且不得隱曲,男子少精,女子不月,傳為風消索澤,況關格之病,精氣竭絕,五臟空虛,厥陽之火獨行,上合心神,存亡之機,間不容髮。此一法也。

謂趺陽脈伏而澀,伏則吐逆,水穀不化,澀則食不得入,名曰關格。診趺陽足脈,或伏或澀,胃氣之所存可知矣。榮衛之行遲,水穀之入少,中樞不運,下關上格,詎待言哉?此一法也。仲景以此三法言關格,大概在顧慮其虛矣。

後世云岐子述其陰陽反背之狀,傳其所試九方,其謂陰陽易位,病名關格,膈以上陽氣常在,則熱為主病;身半以下陰氣常在,則寒為主病。胸中有寒,以熱藥治之;丹田有熱,以寒藥治之;若胸中寒熱兼有,以主客之法治之。治主當緩,治客當急。此從《傷寒論》胸中有寒,丹田有熱立說,實非關格本症。所引運氣治主客之法,亦屬無據。於《素》、《難》、《金匱》之文,絕不體會,所定諸方,又入後人惡劣窠臼,殊不慊人。夫陰陽不交,各造其偏,而謂陰反在上,陽反在下,可乎?九死一生之症,而以霸術劫奪其陰陽,可乎?

仲景之以趺陽為診者,正欲人調其榮衛,不偏陰偏陽,聽胃氣之自為敷布,乃始得協於平也。故不問其關於何開,格於何通,一惟求之於中,握樞而運,以漸透於上下。俟其趺陽脈不伏不澀,乃因其勢而利導之,庶不與藥扦格耳。惟治吐逆之格,由中而漸透於上;治不溲之關,由中而漸透於下;治格而且關,由中而漸透於上下可耳。

進退黃連湯腎氣丸治法論

黃連湯,仲景治傷寒之方也。傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。以其胃中有邪氣,阻遏陰陽升降之機,而不交於中土,於是陰不得升,而獨滯於下為下寒,陽不得降,而獨治於上為胸中熱,欲嘔吐。與此湯以升降陰陽,固然矣。

而濕家下之,舌上如胎者,丹田有熱,胸中有寒,亦用此方,何耶?蓋傷寒分表、里、中三法,表裡之邪俱盛,則從中而和之。故有小柴胡湯之和法,以人參、甘草、半夏、生薑,大棗助胃之中,但加柴胡一味透表,黃芩一味透里,聽胃氣之升者,帶柴胡出表,胃氣之降,帶黃芩入里,一和而表裡之邪盡服。其有未盡者,加工治之,不相扦格矣。至於丹田胸中之邪,則在於上下,而不為表裡,即變柴胡為黃連湯,和其上下,以桂枝易柴胡,以黃連易黃芩,以乾薑易生薑,亦聽胃氣之上下敷布,故不問上熱下寒,上寒下熱,皆可治之也。

夫表裡之邪,則用柴胡、黃芩;上下之邪,則用桂枝、黃連。表裡之邪,則用生薑之辛以散之;上下之邪,則用乾薑之辣以開之。仲景聖法灼然矣。前論所謂求之於中,握樞而運,以漸透於上下,俟其榮氣前通,衛氣後通,而為進退也。

夫格則吐逆,進而用此方為宜。蓋太陽主開,太陽不開,則胸中窒塞,食不得入,入亦復出,以桂枝為太陽經藥,和調榮衛而行陽道,故能開之也。至於五志厥陽之火上入,桂枝又不可用矣。用之以火濟火,頭有汗而陽脫矣。

其關不得小便,退之之法,從胃氣以透入陰分,桂枝亦在所不取。但胃之關門已閉,少陰主闔,少陰之氣不上,胃之關必不開矣。《內經》常兩言之,曰腎氣獨沉,曰腎氣不衡。夫真氣之在腎中,猶權衡也。有權有衡,則關門時開時闔;有權無衡,則關門有闔無開矣,小溲亦從何而出耶?是以腎氣丸,要亦退之之中所有事矣。腎氣交於胃則關門開,交於心則厥陽之火下伏,有不得不用之時矣。

張景岳曰:關格一症,在《內經》本言脈體,以明陰陽離絕之危症也。自越人以上魚為溢,入尺為覆,以尺寸言關格,已失本經之意。仲景亦云在尺為關,在寸為格。夫《內經》云人迎四倍寸口,四倍既非尺寸之謂。再至丹溪,則曰此症寒在上熱在下,脈兩寸俱盛四倍以上,法當吐,以提其氣之橫格。夫兩寸俱盛四倍,又安得謂寒在上耶?且脈大如此,則浮豁無根,其虛可知,又堪吐乎?謬而又謬,莫此甚矣。

夫關格症者,在《內經》本以人迎察六腑之陽,寸口察五臟之陰。人迎盛至四倍以上者,此陽明經孤陽獨見,水不濟火也,故曰格陽。格陽者,陰格於陽也,氣口盛至四倍以上,此太陰經元陰無主,氣不歸精也,故曰關陰。關陰者,陽關於陰也。若人迎、寸口俱盛至四倍以上,且大且數,此其陽氣不藏,故陰中無陽;陰氣不升,故陽中無陰。陰陽相離,故名關格也。

《脈度篇》曰:陰氣太盛,則陽氣不能榮,故曰關;陽氣太盛,則陰氣弗能榮,故曰格。陰陽俱盛,不能相榮,故曰關格。關格者,不得盡期而死也。是可見陽病極於陽分,陰病極於陰分也。凡陽盛於陽,似乎當瀉,而陰分見陰,又不可瀉:陰極於陰者,似乎當補,而陽分見陽,又不可補。病至此,陽自陽,陰自陰,上下痞膈,兩顧不能,補瀉不可,有死而已。

此與真寒假熱、假熱真寒之症大有不同。凡見此症,總由酒色傷腎,情欲傷精以致陽不守舍,故脈沉氣露,亢極如此。真陰敗竭,元海無根,誠亢悔之象,最危之危也。

然關格診法,後人不察人迎,但寸口為脈之大會,脈見於彼,未有不見於此者。若其弦大至極,四倍以上,且大且數者,便是關格之脈,不得誤認為火症。

蓋其症無實邪發熱,又無咳嗽失血,所以為異也,然富貴之人及形體豐肥者多有此症,求其所因,無非耽嗜少艾,中年酒色所致。雖與勞損症若有不同,實則勞損之別名也。

故關格之脈,必弦大至極,夫弦者為中虛,浮大者為陰虛,此腎水大虧,有陽無陰之脈也。治此宜峻補真陰為主,然又當察虛中之寒熱,陰中之陰陽,分別處治。

用藥總論附

東庵曰:藥品多端。理可融會,性不過寒、熱、溫、涼,味不過辛、甘,酸、澀、苦、咸六種而已。寒者凝滯,熱者宣行,溫者熱之次,涼者寒之輕,酸則必收,澀則必固,苦則必降,辛則必散,咸能潤下,甘能緩中。香燥者其性竄烈,多服則耗氣。滋潤者其性濡濕,多服則傷脾。消導者其性甚劣,多服則破氣。推蕩者其性迅烈,多服則傷陰。滲泄者其性下流,多用則走泄。諸凡種種,可以類推。是能於去病之功,但用之不宜偏務;推有補益之品,久服多服不妨,但不宜呆補。以行滯分消之品,用之則萬全而無弊矣。

卷五

病能集三(雜證十三門)

痙病

張景岳曰:痙之為病,即《內經》之痓病也。以痙作痓,蓋傳寫之誤耳。其證脊背反張,頭搖口噤,戴眼項強,四肢拘急,或見身熱足寒,惡寒面赤之類。仲景以汗、下為言,謂其誤治亡陰所致。然有不因誤治者。而凡屬陰虛血少,不能榮養筋脈,致搐攣僵仆者,皆是此證、但人多不識耳。如中風有此者,必年力衰殘,陰之敗也。產婦有此者,必去血過多,衝任竭也。瘡家有此者,必血隨膿出,營氣涸也。小兒有此者,或風熱傷陰,遂為急驚;或汗瀉亡陰,遂為慢驚,此皆陰虛之證。蓋精血不虧,雖有邪干,斷無筋脈拘急之病。而病至堅強,其枯可知。治此者,當先以氣血為主,邪甚者兼治其邪,邪微者不必治之。蓋此證所急在元氣,元氣復而血脈行,則微邪自不能留矣。今人誤從風治,不知此內生之風燥症也,止宜滋補,本無外邪。即以傷精敗血,枯燥而成,若再治風痰,難乎免矣。

陳無擇曰,血氣內虛,外為風寒濕熱之所中則痓。蓋風散氣,故有汗而不惡寒,曰柔痙;寒泣血,故無汗而惡寒,曰剛痓。原其所因,多由亡血,筋無所榮,故邪得以襲之。其病在筋脈,筋脈拘急,所以反張。其病在血液,血液枯燥,所以筋攣。仲景曰:太陽病,發汗太多,因致痙。風病下之則成痙。瘡家發汗亦成痙。可見病痙者多由誤治,虛實瞭然矣。陳無擇能知所因,而猶有未善者。外為風寒濕熱所中,則仍是風濕為邪,而虛反次之。不知發汗必傷血液,誤下必傷真陰,陰血傷則血燥,血燥則筋失所滋,拘攣、反張、強直之病,勢所必至,豈待風寒濕熱之相襲,而後為痙邪?必再受邪,而後成痙,無邪則無痙哉?如以散風去濕為事,豈血燥陰虛所能堪乎?仲景言痙病,止屬太陽,以痙之反張在背,背之經絡惟太陽、督脈,言太陽則督在其中。然仲景止言表,而未詳里。《內經》曰:足少陰之脈,貫脊屬腎,其直者從腎上貫肝膈。又曰:足少陰之筋,循脊內,挾膂上至項,結於枕骨,與足太陽之經合。又曰:足太陽之筋病,脊反折,項筋急。足少陰之筋病,主癇瘛及痙。陽病者腰反折,不能俯;陰病者不能仰。觀此,則痙病乃太陽、少陰之病。膀胱主津液,腎主藏精,病在二經,水虧可知。治此當以真陰為主。

治法:因汗因瀉,其氣必虛,微虛宜三陰煎、五福飲;大虛陰勝,脈沉細,大營煎、大補元煎。多汗者,三陰煎、參歸湯、人參建中湯;陽氣大虛,汗出,或亡陽者,參附湯、耆附湯、大補元煎。汗出兼火熱燥者,當歸六黃湯。因泄瀉者,胃關煎、溫胃飲。瀉止而痙者,大營煎、五福飲。兼火者,必脈有洪數滑,症見煩熱,宜一陰煎,或加減一陰煎。火盛而陰血燥涸者,清化飲、玉女煎。若有表邪未解者,當察邪之微甚,及證之陰陽。身有微熱,脈不緊數者,微邪也,只補正氣,五福飲。若表邪未解,陰虛無汗,身熱,宜三四柴胡飲、補陰益氣煎。若陽氣大虛,陰極畏寒,邪不能解而痙者,大溫中飲。痰盛者先清上焦。火盛多痰,清膈煎、抱龍丸。多痰無火,六安煎。此證多屬虛痰、虛火,因其壅滿,不得不暫為清理。但得痰氣稍開,便當調理血氣。若兼濕,以王海藏法治之,剛痙神術湯加羌活、麻黃,柔痙白朮湯加桂心、黃耆。

喻嘉言曰:《素問》謂諸痙項強,皆屬於濕。《千金》推廣其義,謂太陽中風,重感寒濕,則變痙。是合風、寒、濕三者以論痙矣。《金匱》以痙、濕、暍名篇,又合暑、濕、熱三者言之。然所謂柔痙、剛痙,未嘗不兼及風寒。又云發汗過多因致痙。古今言痙之書止此。王海藏論痙,知宗仲景,可謂識大之賢矣。夫以仲景論痙病所舉者,太陽一經耳。後之治此病者,知為太陽,或用《金匱》桂枝、葛根二方,茫不應手,每歸咎仲景未備。不思外感六淫之邪,由太陽而傳六經,邪不盡傳即不已,故三陰三陽皆足致痙。仲景之書雖未明言,其隱而不發之旨,未嘗不躍然,如太陽之傳陽明,項背几几;少陽之頸項強。是知三陽皆有痙矣。而三陰豈曰無之?王海藏謂三陽、太陰皆病痙,獨不及少陰、厥陰。云背反張屬太陽;低頭視下,手足牽引,肘膝相構屬陽明;一目或左或右斜視,一手一足搐溺屬少陽;發熱,脈沉細,腹痛屬太陰。治太陰以防風當歸湯。治太陽、陽明發汗過多而致痙者,以柴胡加防風。治少陽汗後不解,寒熱往來而成痙者,製附子散、桂心白朮湯、附子防風散。雖不及少陰、厥陰,意原有在。觀其白朮湯下,云上解三陽,下安太陰,一種苦心,無非謂傳入少陰、厥陰,必成死症耳。《靈樞》謂足少陰之經筋,循脊內,挾膂上至項,與太陽筋合,其病在此,為主癇瘛及痙,在外陽病不能俯,在內陰病不能仰。是則足少陰與足太陽,兩相內外,以不能俯者,知為太陽主外;不能仰者,知為少陰主內。其辨精矣。太陽主外,則陽明、少陽主外可知;少陰主內,則太陰、厥陰之主內可知。故仲景之以項強、脊強、不能俯者,指為太陽之痙,原以該三陽也;以身蜷、足蜷、不能仰者,指為少陰之痙,以該三陰。所謂引而不發,躍如也。《素問》謂腎病者喜脹,尻以代踵,脊以代頭,形容少陰病俯而不能仰之狀更著。海藏所謂低頭視下,肘膝相構,正不能仰之陰病,反指為陽明之痙,立言殊有未確。況仲景謂:少陰病下利,若利自止,惡寒而蜷臥,手足溫者可治。又謂:少陰病,惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被者,可治。言可用溫以治之也。然仲景於太陽症,獨見背惡寒者,無俟其身蜷,蚤已從陰急溫,而預救其不能仰。於少陰症而見口燥咽乾,及下利純青水者,無俟項背牽強,蚤已從陽急下,而預救其不能俯。蓋臟陰之盛,腑有先徵;府陽之極,入臟立槁。此皆神而明之之事,後代諸賢,不能贊一辭耳。此外如小兒之體脆神怯,不耐外感壯熱,多成痙病,後世以驚風立名,投金石腦麝之藥,死而不悟。又如新產婦人,血室空虛,外風襲入而成痙病。輒稱產後驚風,妄投湯藥,可慨也已。

凡痙病所因,或外感六淫,或發汗過多,或瘡家誤汗,或風病誤下,或灸後火熾,或陰血素虧,或陽氣素弱,各各不同。故痙病之壤、不出亡陰、亡陽兩途。亡陰者,津液精血素虧,不能營養其筋脈,此宜急救其陰也;亡陽者,陽氣素薄,不能充養柔和其筋脈,此宜急救其陽也。陰已虧而復補其陽,則陰立盡;陽已薄而復補其陰,則陽立盡。不明傷寒、經絡、脈理,動手輒錯。無怪矣。

大頭瘟

王海藏曰:大頭病者,雖在半身以上。熱伏於經,以感天地四時非節瘟疫之氣,所著以成此疾。至於潰裂膿出,而又染他人,所謂疫癘也。大抵足陽明邪熱太甚,實資少陽相火為之熾,多在少陽,或在陽明,甚則逆傳。視其腫勢在何部分,隨其經而取之。濕熱為腫,火盛為痛,此邪發於首,多在兩耳前後所見。先出者為主為根,治之宜早。藥不宜速,恐過其病所,謂上熱未除,中寒已作,有傷人命矣,此疾自外而之內者,是謂血病。況頭部受邪,見於無形之處,至高之分,當先緩而後急。

先緩者,謂邪氣在上,著無形之部分。既著無形,所傳無定,若有重劑大瀉之,則其邪不去,反過其病矣。雖用緩藥,若又急服之,或食前,或頓服,咸失緩體,則藥不能除疾矣。當徐徐服,漬無形之邪。或藥性味形體,據象服餌,皆須不離緩體。及寒藥,或酒炒浸之類,皆是也。

後急者,謂前緩劑已經高分瀉,邪氣入於中,是到陰部,染於有形質之所,若不速去,反損陰也。此卻為客邪,當即去之,是治客以急也。

且治主當緩者,謂陽邪在上,陰邪在下,各屬本家病也,若急去之,不惟不能解其紛,而反致其亂矣,所以治主當緩也。治客當急者,謂陽分受陽邪,陰分受陰邪,主也;陰分受陽邪,陽分受陰邪,客也。凡所謂客,當急去之,此治客以急也。

假令少陽、陽明之為病,少陽為邪者,出於耳前後也;陽明者,首面大腫也,先以黃芩、黃連、甘草通炒過,煎,不住呷之。或服畢再用大黃,或酒浸,或煨,又以牛蒡子炒香煎,納芒硝,各等分,亦細細呷之,當食後用,徐微得利。及邪氣已,只服前藥。不已服後藥,依前項次第用之,取大便利,邪已即止。如陽明渴者加栝蔞根,陽明行經加升麻、葛根、芍藥之類,太陽行經加羌活、防風、荊芥之類,選而加之,並與上藥均分,不可獨用散也。

厥逆

張景岳曰:厥逆之證,危症也。《內經》特重而詳言之,如雲卒厥、暴厥,皆厥逆之總名;寒厥、熱厥,分厥逆之陰陽;連經、連臟,論厥逆之死生。近世猶有氣厥、血厥、痰厥、酒厥、屍厥、臟厥、蛔厥等症。張仲景亦論傷寒厥之陰陽。然仲景所論傷寒之厥,辨在邪氣,故寒厥宜溫,熱厥宜攻。《內經》之厥重在元氣,故熱厥當補陰,寒厥當補陽也。以上症,今悉誤認中風,而不知總屬非風之證。

一、氣厥有二,氣虛、氣實也。氣虛卒倒者,必形氣索然,色青白,身微冷,脈微弱,此氣脫症也,宜參、耆、歸、朮、地黃、枸杞、大補元煎,甚者回陽飲、獨參湯。氣實者形氣憤然勃然,脈沉弱而滑,胸膈喘滿,此氣逆症也。經曰:大怒則形氣絕而血菀於上。治宜排氣飲、四磨飲、八味順氣散、蘇合香丸,先順其氣,然後隨其虛實調之。若因怒傷氣,逆氣旋去,而真氣受損。又若素多憂鬱恐畏,氣怯氣陷者,勿用行氣開滯之藥。

一、血厥有二,血脫、血逆也。血脫者如大崩大吐,或產血盡脫,氣亦隨之而脫,故卒僕暴死。宜先掐人中,或燒醋炭,以收其氣。急用人參一二兩煎湯灌之,使氣不盡脫,必漸蘇矣。然後因其寒熱,徐為調理。此血脫益氣也。若用血藥及寒涼止血者,必死。血逆者,即經云血之與氣並走於上,又云大怒則形氣絕而血菀於上之類。夫血因氣逆,必先理其氣,氣行則血無不行。宜通淤煎、化肝煎,俟血行氣舒,然後隨症調之。

一、色厥有二,暴脫、動血也。暴脫者,以其人本虛,偶因奇遇,而悉力勉焉;或相慕日久,而縱竭情欲。故於事畢,則氣隨精去,暴脫不返。宜急掐人中,仍用陰人摟定,用口相對,務使暖氣噓通,以接其氣,勿令放脫,以保其神,隨速用獨參湯灌之,或速灸氣海數十壯,以復陽氣,庶可挽回。又有不即病而病此者,以精去於頻,氣脫於漸,每於房欲二三日後,方見此症,人於中年之後,多因病此。是皆所謂色厥也。治此宜培補命門,或水或火,從宜而補,色厥之血動者,以血氣並走於上,與大怒血逆者不同。此因欲火上炎,故血隨氣上。必情欲動極,或不能遂,或借酒以強遏其鬱火者有之。其症忽爾暴吐,或鼻衄不止,或厥逆汗出,氣喘咳嗽,此皆陰火上衝而然。治此必先制火,以抑其勢,消化飲、四陰煎。其有陰竭於下,火不歸原,則無煩熱脈症。血厥垂危,非鎮陰煎不能救。待其勢定,然後因症治之。

一、痰厥症,凡痰壅氣閉,宜或吐或開,以治其標。痰氣稍開,便當治本。如因火者,清之降之;因風寒者,散之溫之;因濕者,燥之利之;因脾虛補脾;因腎虛補腎。治其所以痰,而痰自清矣。然猶有不可治痰者,愈攻則痰愈多矣。

諸郁證

王安道曰:《內經》帝曰:郁之甚,治之奈何?岐伯曰:木鬱達之,土鬱奪之,金鬱泄之。總十三句,通為一章,當分三節。火鬱以上九句為一節,治郁之問答也。然調其氣為一節,治郁之餘法也。過者抑之,以其畏也,所謂瀉之三句為一節,調氣之餘法也。夫五法者,經雖為病由五運之郁所致而立,然擴而充之,則未嘗不可也,且凡病之起也,多由乎郁,郁者滯而不通之義。或所乘而為郁,或不因所乘而本氣自郁,皆郁也。郁既非五運之變可拘,則達之、發之、奪之、泄之、折之之法,固可擴焉而充之矣。

木鬱達之,達之者,通暢之也。如肝性急,怒氣逆,𫋐脅或脹,火時上炎,治以苦寒辛散而不愈者,則用升發之藥,加以厥陰報使而從治之。又如久風入中為飧泄,及不因外風之入,而清風在下為飧泄,則以輕揚之劑舉而散之。凡此之類,皆達之之法也。王氏謂吐之令其條達,以吐訓達,則是凡為木鬱皆當吐矣,可乎?至於東垣所謂食塞太陰,金旺剋木,夫為物所傷;豈有反旺之理?若吐伸木氣,則是反為木鬱而施治,非為食傷而施治矣。且食塞胸中而用吐,正《內經》所謂其高者因而越之之義耳,恐不煩木鬱之說以汩之也。

火鬱發之,發者汗之也,升舉之也。如腠裡外閉,邪熱怫鬱,則解表取汗以散之。又如龍火鬱甚於內,非苦寒降沉之劑可治。則用升浮之藥,佐以甘溫,順其性而從治之,使勢窮則止,如東垣升陽散火是也。凡此皆發之之法也。

土鬱奪之,奪者攻下也,劫而衰之也。如邪熱入胃,用鹹寒之劑以攻去之。又如中滿腹脹,溫熱內甚,其人壯氣實者,則攻下之。甚有勢盛而不能頓除者,則劫奪其勢而使之衰。又如濕熱為痢者,有非力輕之劑可治者,則或攻或劫,以致其平。凡此皆奪之之法也。

金鬱泄之,泄者滲泄而利小便也,疏通其氣也。如肺金為腎水上源,金受火爍,其令不行,原鬱而滲道閉矣,宜肅清金化,滋以利之。又如肺氣滿膹,胸憑仰息,非利肺氣之劑,不足以疏通之。凡此皆泄之之法也。王氏謂滲泄、解表、利小便,使解表二字,間於滲泄、利小便之中,是滲泄、利小便為二治矣。未當於理,宜刪去。

水鬱折之,折者制御也,伐而挫之也,漸殺其勢也。如腫脹之病,水氣淫溢,而滲道以塞。夫水之不勝者土也,今土氣衰弱不能制之,故反受其侮,治當實其脾土,資其運化,俾可以制水而不敢犯,則滲道達而後愈。或病勢既旺,非上法所能遽制,則用泄水之藥以伐而挫之,或去菀陳莝、開鬼門、潔淨腑,三治備舉,選用以漸平之。王氏謂抑之制其沖逆,雖俱為治水之法,乃不審病者之虛實、久近、淺深,妄施治之,其不踣者寡矣。

然邪久客,正氣必損,今邪氣雖去,正氣豈能遽平?苟不平調正氣,使各安其位,復其常,於治郁之餘,優未足以盡治法之妙,故又曰然調其氣。苟調之而其氣猶或過而未服,則當益其所不勝以制之。如木過者當益金,則木斯服矣。所不勝者,所畏者也,故曰過者抑之以所畏也。物順其欲則喜,逆其欲則惡。今逆之以所惡,故曰所謂瀉之。王氏未盡厥旨,余故推明之。若應變之用,則又未必盡然矣。

朱丹溪曰:郁者積聚而不能發越也,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也。其郁有六,氣、濕、痰、熱、血、食。氣鬱者,胸脅痛,脈沉澀。濕鬱者,周身走痛,或關節痛,遇陰寒則發,脈沉細。痰鬱者,動則喘,寸口脈沉滑。熱鬱者,督悶,小便赤,脈沉數。血鬱者,四肢無力,能食便紅,脈沉。食鬱者,暖酸腹飽,不能食,人迎脈平和,氣口緊盛。蒼朮、撫芎總解諸郁,隨症加入藥。凡郁在中焦以蒼朮、撫芎開提其氣以升之,假如食在氣上,提其氣則食自降矣。又方,氣鬱香附、蒼朮、撫芎,濕鬱白芷、蒼朮、撫芎、茯苓,痰鬱海石、香附、南星、栝蔞,熱鬱山梔、青黛、香附、蒼朮、撫芎,血鬱桃仁、紅花、青黛、香附、川芎,食鬱蒼朮、香附、山楂、神麯、針砂醋炒七次,並越鞠丸解諸郁。

王節齋曰:丹溪先生治病不出乎血、氣、痰三者,故用藥之要有三:氣用四君,血用四物,痰用二陳。又云久病屬郁,立治郁之方,曰越鞠丸。蓋氣、血、痰三病,多有兼郁者,或郁久而生病,或病久而生郁,或誤藥雜亂而成郁,故予每用此三方治病時,以郁法參之。故四法治病,用藥之大要也。

黃癉證

喻嘉言曰:《金匱》云:趺陽脈緊而數,數則為熱,熱即消穀;緊則為寒,食即為滿。尺脈浮為傷腎,趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏,食谷則眩,穀氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,陰被其寒,熱結膀胱,身體盡黃,名曰谷癉。此論內傷發黃,直是開闢。

蓋人身脾胃,居於中土。脾之土,體陰而用陽;胃之土,體陽而用陰。兩者和同,則不剛不柔,胃納穀食,脾行穀氣,通調水道,灌注百脈。惟七情、飢飽、房勞,過於內傷,致令脾胃之陰陽不相協和。胃偏於陽,無脾陰以和之,如造化之有夏無冬,獨聚其熱而消穀;脾偏於陰,無胃陽以和之,如造化之有冬無夏,獨聚其寒而腹滿。其人趺陽之脈緊寒數熱,必有明徵。診其或緊或數,而知脾胃分主其病;診其緊而且數,而知脾胃合受其病。法云精矣。

更有精焉,診其兩尺脈浮,又知兼傷其腎。夫腎脈本沉也,何以反浮?蓋腎藏精者也,而精生於穀,脾不運胃之穀氣入腎,則精無俾而腎傷,故沉浮反浮也。知尺脈浮為傷腎,即知趺陽脈緊為傷脾。然緊乃肝脈,正仲景謂緊乃弦,狀若弓弦之義。脾脈舒緩,受肝克賊則變緊。肝之風氣,乘脾聚之寒氣,兩相搏激,食谷即眩。是谷入不能長氣於胃陽,而反動風於脾陰,即胃之聚其熱而消穀者,亦特蒸為腐敗之氣,而非精華之清氣矣。濁氣由胃熱而下流入膀胱,則膀胱受其熱,氣化不行,小便不通,一身盡黃。濁氣由脾寒而下流入腎,則腎被其寒,而克賊之餘,其腹必滿矣。

究竟谷癉由胃熱傷膀胱者多,由脾寒而傷腎者,十中二三耳。若飲食傷脾,加以房勞傷腎,其症必腹滿而難治矣。

黃癉由於火土之濕熱,若合於手陽明之燥金,則濕、熱、燥三氣,相搏成黃,其人必渴而飲水。有此則去濕熱藥中,必加潤藥,乃得三焦氣化行、津液通,渴解而黃退。渴不解者,燥未除耳。然非死候。又云癉而渴者難治,則更慮其下泉之竭,不獨云在中之津液矣。

仲景云諸病黃家,但利小便。假令脈浮,當以汗解之,宜桂枝加黃耆湯。可見大法當利小便,必脈浮始可言表。然癉症之脈,多有榮衛氣虛,濕熱乘之而浮,故用桂枝黃耆湯和其榮衛,用小柴胡湯和其表裡,但取和法為表法,乃仲景之微旨也。

濕熱鬱蒸而黃髮,其當從下奪,亦須仿治傷寒之法,裡熱者始可用之。重則大黃硝石湯,盪滌其濕熱,如大承氣之例;稍輕則用梔子大黃湯,清解而兼下奪,如三黃湯之例;更輕則用茵陳蒿湯,清解為君,微加大黃為使,如梔子豉湯中加大黃如博棋子大之例。是則汗法固不可輕用,下法亦在所慎施。以癉症多夾內傷,不得不迴護之耳。

然癉症有濕多熱少者,有濕少熱多者,有濕熱全無者,不可不察也。仲景慮癉病多夾內傷,故爾慎用汗、吐、下之法。其用小建中湯,則因男子發黃而小便自利,是其里無濕熱,惟以入房數擾其陽,致虛陽上泛為黃。故不治其黃,但和榮衛,以收拾其陽,聽其黃之自去,即取傷寒邪少虛多,心悸而煩,合用建中之法以治之。

又有小便本黃赤,治之其色稍減,即當識其蘊熱原少;或大便欲自利,腹滿,上氣喘急,即當識其脾濕原盛;或兼寒藥過當,宜亟用小半夏湯溫胃燥濕。倘更除其熱,則無熱可除,胃寒起而呃逆矣。此又一端也。

黃家日晡所發熱,而反惡寒,此為女勞得之。膀胱急,小腹滿,身盡黃,額上黑,足下熱,因作黑癉,其腹脹如水狀,大便必黑,時溏,此女勞之病,非水也。腹滿者難治。夫男子血化為精,精動則一身之血俱動,以女勞而傾其精,血必繼之。故因女勞而尿血者,其血尚行,猶易治也;因女勞而成癉者,血淤不行,為難治矣。甚者血瘀之久,而成血蠱,尤為極重。非亟去其膀胱少腹之淤血,萬無生路。然女勞癉蓄積之血,必非朝夕,峻攻無益。《金匱》以硝石礬石散方,取藥石之悍,得以疾趨而下達病所。硝石寒咸走血,可逐淤,為君;礬石,本草謂能除錮熱在骨髓,用以清腎及膀胱臟腑之熱,並建消淤除濁之功,此方之極妙也。

朱丹溪曰:癉病不必分五,同是濕熱,熱多加芩連,余但以利小便為先,小便利黃自退矣。

趙羽黃曰:黃癉之病,經云:中央色黃,入通於脾。蓋脾屬土,色黃,外至肌肉,上應濕化。今太陰邪氣熾盛,濕滯熱蒸,鬱而不發,如酓曲相似,遂成黃色,所謂病痛是也。治法有汗、下之分,補、瀉之異焉。今人治此,但用平胃、五苓、茵陳湯之類,清熱滲利之外,並無他說,雖然,其濕熱之甚於腸胃者,或可攻之,若郁於肌膚之間而不得發越,過用疏利,則濕熱反內陷而不出矣。

仲景治身熱發黃者,有麻黃連翹赤小豆湯一法,無非急解其表,令熱邪自外而散耳。方論止知可降,而不知可升者,非理也。

至於素患脾虛,寒涼過甚,或小水清白,而大便微溏,力倦神疲,而脈細少食,皆太陰脾氣虛極,而真色外現之候也。惟用補中益氣湯,略加車前、茯苓一二味。熱勝者,連理湯尤宜。

今此每遇此症,不辨其孰實孰虛,在表在裡,概用寒涼通利。詎知脾胃虛者不宜寒,寒之則中氣愈敗矣;脾胃弱者不宜降,降之則下多亡陰矣。或攻或補,或升或降,惟隨時變通可耳。

肺癰證、附肺痿

喻嘉言曰:肺癰由五臟蘊祟之火,與胃中停蓄之熱,上乘乎肺,肺受火熱熏灼,即血為之凝,血凝即痰為之裹,遂成小癰。所結之形日長,則肺日脹而胸骨日昂,乃至咳聲頻並,濁痰如膠,發熱畏寒,日晡尤甚,面紅鼻燥,胸中甲錯。如先即能辨其脈症,屬表屬裡,極力開提、攻下,無不愈者。若至膿血吐出,始識其症,嗟無及矣,間有癰小氣壯,胃強善食,仍可得生。然不過十中一二。此症治法,用力全在成癰之先。

蓋肺痿者,其漸積已非一日,其寒熱不止一端,總由胃中津液不輸於肺,肺失所養。轉枯轉燥,然後成之。但胃中津液暗傷之竇實多,醫者不知愛護,或腠理素疏,無故而大發其汗;或中氣素餒,頻吐以傾倒其囊;或癉成消中,飲水而渴不解,泉竭自中;或腸枯便秘,強利以求其快,漏卮難繼。於是肺火日熾,肺熱日深,肺中小管日窒,咳聲以漸不揚,胸中脂膜日干,咳痰艱於上出,行動數武氣即喘鳴。治法大要,緩而圖之,生胃津,潤肺燥,下逆氣,開積痰,止濁唾,補真氣以通肺之小管,散火熱以復肺之清肅。如半身痿廢,及手足痿軟,治之得法,亦能復起。

然肺癰屬在有形之血,血結宜驟攻;肺痿屬在無形之氣,氣傷宜徐理。肺癰為實,誤以肺痿治之,是謂實實;肺痿為虛,誤以肺癰治之,是為虛虛。此辨症用藥之大略也。

《金匱》論肺癰、肺痿之脈云:寸口脈數,其人咳,口中反有濁唾涎沫者,為肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隱隱痛,脈反滑數,此為肺癰,咳吐膿血。脈數虛者為肺痿,數實者為肺癰。

又云:寸口脈微而數,微則為風,數則為熱;微則汗出,數則畏寒。風中於衛,呼氣不入;熱過於榮,吸而不出。風傷皮毛。熱傷血脈,風舍於肺,其人則咳,口乾喘滿,燥而不渴,時唾濁沫,時時振寒。熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿,吐如米粥,始萌可救,膿成則死。

咳嗽之初,即見上氣喘急者,乃外受風寒所致,其脈必浮,宜從越婢加半夏之法,及小青龍加石膏之法,亟為表散。不爾,即是肺癰、肺痿之始基。須亟散邪下氣,以清其肺。然亦分表裡虛實為治,不當誤施,轉增其困矣。

程郊倩曰:肺痿氣虛不能化血,故血幹不流,只隨火熱沸上,火亢乘金,不生氣血而生痰,可知無血無液,而枯金被火,肺葉安得不焦?蓋肺處臟之最高,葉間布有細竅,凡五臟之蒸溽,從肺脘吸入之便是氣,從泉眼呼出之便成液,息息不窮,以之灌溉周身,此所謂水出高源也。一受火炎,呼處成吸,有血即從此眼滲入,礙了竅道,便令人咳,咳則見血,愈咳愈滲,愈滲愈咳,久則細竅俱閉。吸時從引火升喉間,或癢或瘡;呼時並無液出,六葉逐爾枯焦,此肺痿之由也,補肺散中,用杏仁、大力子者,宣竅道也;用阿膠者,消竅淤也;用馬鈴者,消竅熱也。肺全無一補藥,而反以糯米補及脾者,但取母氣到肺。立方之旨,全從肺家細竅著想,使此處呼吸無阻,則氣入液出,肺不補而自補矣。

趙養葵曰:喘,經云諸喘皆屬於上,又謂諸逆衝上,皆屬於火。故河間敘喘病在於熱條下,華佗云肺氣盛為喘,《活人書》雲氣有餘則喘。後代集症類方,不過遵此而已。獨王海藏辨云:氣盛當作氣衰,有餘當認作不足。肺氣果盛,有餘則清者下行,豈復為喘?以其火入於肺,炎爍真陰,衰與不足而為喘焉。海藏之辨,超出前人,惜乎未竟火之所由。愚謂火之有餘,水之不足也;陽之有餘,陰之不足也。凡諸逆衝上之火,皆下焦衝任相火,出於肝腎者也。腎水虛衰,相火偏勝,壯火食氣,銷爍肺金,烏得而不喘焉。

丹溪云喘有陰虛,自少腹下,火起而上,宜四物加青黛、竹瀝、陳皮,入童便煎服。如挾痰者,四物加枳殼、半夏,補陰以化痰。夫謂陰虛發喘,丹溪實發前人所未發,但治法實流弊於後人。蓋陰虛者,腎中之真陰虛也,詎四物補陰血之謂乎?其火起者,下焦龍雷之火也,詎寒涼所能降乎?其間有有痰者有無痰者,有痰者,水挾木火而上也,豈竹瀝、枳、半之能化乎?須用六味地黃加麥冬、五味,大劑煎飲,以壯水之主,則水升火降,而喘自定矣。

又有一等似火而非火,似喘而非喘者。經曰:少陰所至,嘔咳上氣。喘者陰氣在下,陽氣在上,諸陽氣浮,無所依歸,故上氣喘也。黃帝《針經》云:胃絡不和,喘出於陽明之氣逆。陽明之氣下行,今逆而上行,故喘。真元耗損,喘出於腎氣之上奔,是非氣喘,乃氣不歸元也。其外症,或四肢厥逆,面赤而煩躁惡熱。非火也,乃命門真元之火,離其宮而不歸也。察其脈,兩寸雖浮大而數,兩尺微而無力,或似有而無為辨耳。不知者,以其有火也,用涼藥以清之。以其喘急難禁也,佐以四磨之類以寬之,豈知寬一分,更耗一分。若寒涼快氣之劑屢進,去死不遠矣。惟善治者能求其緒,而以助元接真鎮墜之藥,俾其反本歸原,或可回生,然亦不可峻補也。宜先以八味丸,安腎丸、養正丹之類,煎人參生脈散之類送下,覺氣稍定,然後以參耆補劑,如破故紙、阿膠、牛膝等以鎮於下。又以八味加河車為丸,遇飢吞服。然須遠房幃、絕色欲,方可保全,不然終亦必亡矣。

又有一等火鬱之證,六脈俱澀,甚至沉伏,四肢悉寒,甚至厥逆。拂拂氣促而喘,卻似有餘。欲作陰虛,而按尺鼓指。此為蓄郁已久,陽氣拂遏,不能營運於表,以致身冷脈微,而悶氣喘急。然不可以寒藥下之,又不可以熱藥投之,惟逍遙散加茱、連之類,宣散蓄熱,得汗而愈。此謂火鬱發之,木鬱達之,即《金匱》云六脈沉伏,宜發散則熱退而喘定是也。後仍以六味養陰和陽方佳。以上詳陰虛發喘之例,若陽虛致喘,東垣已詳盡矣;外感發喘,仲景已詳盡矣。

王節齋曰:喘與脹二症相因,必皆小便不利,喘則必生脹,脹則必生喘。但要識得標本先後:先喘而後脹者主於肺,先脹而後喘者主於脾。何則?

肺金司降,外主皮毛。經曰:肺朝百脈,通調水道,下輸膀胱。又曰:膀胱者州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。是小便之行,由於肺氣之降下而輸化也。若肺受邪而上喘則失降下之令,故小便漸短,以致水溢皮膚,而生腫滿焉。此則喘為本,脹則為標,治當清金降火為主,而行水次之。

脾土惡濕,外主肌肉,土能剋水。若脾土受傷,不能制水,則水濕妄行,浸漬肌肉。水既上行,則邪反侵肺,氣不得降而生喘矣。此則脹為本而喘為標,治當實脾行水為主,而清金次之,苟肺病而用燥脾之藥,則金得燥而喘愈加;脾病而用清金之藥,則脾得寒而脹愈甚。近世治喘脹,但知行水,而不知分別脾肺,故發明之。

李士材曰:《內經》論喘,其因眾多,究不外於火逆上而氣不降也。丹溪曰實火可瀉,虛火可補。而世俗一遇喘家,純行破氣,不知喘症因虛而死者十九,因實而死者十一。實者攻之即效。無所難治;虛者補之未必即效,須悠久成功。其間轉相進退,良非易也。故辨症不可不急,而辨喘症為尤急。顧巢氏、嚴氏止言實熱,獨王海藏謂肺氣衰、肺中之火盛,創出前見。但惜其未能縷析立方,為後人窠白,請得而詳之。

氣虛而火入於肺者,補氣為先,六君子湯、補中益氣湯。陰虛而火來乘金者,壯水為亟,六味地黃丸。風寒者,解其邪,三拗湯、華蓋散。濕氣者,利其水,滲濕湯。暑邪者,滌其煩,白虎湯、香薷飲,肺熱者,清其上,二冬、二母、甘桔、梔、芩。痰壅者消之,二陳湯。氣鬱者疏之,四七湯。飲停者吐之,吐之不愈,白朮防己湯主之,火實者清之,白虎湯加栝蔞仁、枳殼、黃芩。肺癰而喘,保金化毒,杏仁、甘草節、桔梗、貝母、防風、銀花、橘紅、麥冬、肺脹而喘,利水散邪。肺脹之狀,喘而煩躁,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯;脈浮者,心下有水,小青龍湯加石膏主之。腎虛火不歸經,導龍入海,八味丸主之。腎虛水邪氾濫,逐水下流,金匱腎氣丸。

薛立齋曰:喘症,若肺中伏熱,不能生水而喘且渴者,用黃芩清肺飲以治肺,用五淋散以清小便。若肺脾虛弱,不能通調水道者,宜用補中益氣湯以培元氣,用六味地黃丸以補腎水,若膏粱厚味,脾肺積熱而喘者,宜清胃散以治胃,用滋腎丸以利小便。若心火克肺金,而不能生腎水者,用人參平肺散以治肺,用滋腎丸以滋小便。若腎經陰虧,火爍肺金而小便不生者,用六味地黃丸以補腎水,用補中益氣以培脾土。若脾氣虛弱,不能相制而喘者,用補中益氣以培元氣,六味地黃丸以生腎水。若肝木克脾土,不能相制而喘者,用六君、柴胡、升麻以培元氣,六味丸以補腎。若脾腎虛寒,不能相制而喘且脹者,用八味丸以補脾肺、生腎水。若肺腎虛寒,不能通調水道而喘且脹者,宜用《金匱》加味腎氣丸補脾肺、生腎水。若酒色過度,虧損足三陰,而致喘脹痰湧,二便不調,或大小便通,相牽作痛者,宜用前丸,多有生者。

虛勞門

喻嘉言曰:虛勞之症,傷於精血。營血傷則內熱起,五心常熱,目中生花見火,耳內蛙聒蟬鳴,口舌糜爛,不知正味,鼻孔乾燥,呼吸不利,乃至飲食不為肌膚,怠惰嗜臥,骨軟足酸,榮行日遲,衛行日疾,營血為衛氣所迫,不能守內而脫出於外,或吐或衄,或出二陰之竅。血出既多,大熱進入,逼迫煎熬,漫無休止,營血有立盡而已。

更有勞之之極,而血痹不行者,血不脫於外,但蓄於內,蓄之日久,周身血走之隧道,悉痹不流,惟就乾涸,皮鮮滑澤,面無榮潤,於是氣之所過,血不為動,徒蒸血為熱,或日晡,或子午,蒸熱不已,瘵病成焉。亦有始因脫血,後遂血痹者,血虛血少,艱於流布,發熱致痹,尤易易也。《內經》云大肉枯槁,大骨陷下,胸中氣高,以致真臟脈見。然枯槁已極,即真臟脈不見,亦寧有不危者乎?

秦越人發虛損之論,謂虛而感寒則損其陽,陽虛則陰盛,損則自上而下:一損損於肺,皮聚毛落;二損損於心,血脈不能榮養臟腑;三損損於胃,飲食不為肌膚。虛而感熱則損其陰,陰虛則陽盛,損則自下而上:一損損於腎,骨痿不能起於床;二損損於肝,筋緩不能收持;三損損於脾,飲食不能消化。自上而下者,過於胃則不可治;自下而上者,過於脾則不可治。蓋飲食多自能生血,飲食少則血不生,血不生則陰不足以配陽,勢必至於五臟齊損。越人歸重脾胃,旨哉言矣。謂精生於穀,谷入少而不生其血,血自不能化精。《內經》於精不足者,必補之以味,味者五穀之味也。補以味而節其勞,則積貯漸富,大命不傾。垂訓十則,皆以無病男子精血兩虛為言,而虛勞之候,煥若指掌矣。

故血不化精則血痹矣,血痹則新血不生,並素有之血淤積不行,血淤則榮虛,榮虛則發熱,熱久則蒸其所淤之血,化而為蟲,遂成傳屍瘵症。以故傷寒狐惑之症聲啞嗄,勞瘵之症亦聲啞嗄,是則聲啞者,營氣為蟲所蝕明矣。

巢氏《病源》不察,遂有種種分門異治,後人以其歧路之多,茫無所適,諱其名曰痰火,又謂有虛有實,肺虛用某藥,肺實用某藥,及心、肝、脾,腎,咸出虛實兩治之法。是以虛損虛勞中,添出實損實癆矣,豈不謬哉。

仲景於男子平人,諄諄致戒,無非謂榮衛之道,納穀為寶,居常調榮衛以安其谷;壽命之本,積精自剛,居常節嗜欲以生其精。至病之甫成,脈才見端,惟恃建中,復脈為主治。夫建中、復脈,皆稼穡作甘之善藥,一遵精不足者補之以味之旨也。後人補腎諸方,千蹊萬徑,以治虛勞,反十無一全。仲景及其血痹不行,為驅其舊、生其新,誠有一無二之聖法,第牽常者不能用耳。

然秦越人發明虛損一症,優入聖域。其論治損之法,損其肺益其氣;損其心者,調其榮衛;損其脾,調其飲食,適其寒溫;損其肝,緩其中;損其腎,益其精。即此便是正法眼藏矣。

凡虛勞病多有奪血而無汗者,若認為陽實,而責其汗,必動其血,是名下厥上竭。又最防脾氣下溜,若過用寒涼,其人必至清穀。且骨蒸發熱,熱深在裡,一切輕揚之藥,禁不可用。用之反引熱勢外出,而增其熾,灼干津液,肌肉枯槁四出,安望除熱止病乎?

李士材曰:治勞之法,以《內經》為式,以脾腎為主。水為萬化之源,土為萬物之母。故脾安則土生金母,金實水源,且土不淩水,水安其位,腎亦安矣。腎兼水火,腎安則水不挾肝上泛而凌上濕,火能益土而化精微,故腎安則脾愈安也。

救腎者必本於陰血,血屬陰,主下降,虛則上升,當斂而抑,六味丸是也;救脾者必本於陽氣,氣為陽,主上升,虛則下陷,當升而舉,補中益氣是也。

近世治勞,專以四物加黃柏、知母。不知四物皆陰,行秋冬之令,非所以生萬物者也。且血藥常滯,非痰多食少者所宜;血藥常潤,久行必致滑腸。黃柏、知母,其性苦寒,能瀉實火,實燥而傷陰。又苦先入心,久能增氣,反能助火。至其敗胃,所不待言。然矯其偏者,又輒以桂、附為家常茶飯,此惟以火衰者宜之,若血氣燥熱之人,能無助火為害哉。

大抵虛勞之症,疑難不少。如補脾、保肺,法當兼行,然脾喜溫燥,肺喜清潤,保肺則礙脾,補脾則礙肺。惟燥熱而甚,能食而不瀉者,潤肺當急,而補脾之藥亦不可缺也。倘虛羸而甚,食少瀉多,雖喘嗽不寧,但以補脾為急,而清肺之品宜戒矣。肺無扶脾之力,脾有生肺之能,故補脾之藥,尤要於保肺也。嘗見勞症之死,多死於泄瀉;泄瀉之因。多因於清潤,司命者能不為之兢兢耶?

又如補腎、理脾,法當兼行。然方欲以甘寒補腎,其人減食,又恐不利於脾;方欲以辛溫快脾,其人陰傷,又恐愈耗其水。兩者並衡而校重脾者,以脾土上交於心,下交於腎故也。若腎水大虛而勢困篤者,又不可拘。要知滋腎之中,佐以砂仁、沉香;壯脾之中,參以五味、肉桂,隨時治法可耳。

又如無陽則陰無以生,無陰則陽無以化,宜不可偏也。東垣曰甘溫能除大熱,又曰血脫益氣,又曰獨陰不長。虛者必補以人參之甘溫,陽生陰長之理也。

且虛勞症,受補者可治,不受補者不治。故葛可久治勞,神良素著,所垂十方,用參者七。丹溪專主滋陰,所述治勞方案,用參者亦十之七。不用參者,非其新傷,必其輕淺者耳。

自好古肺熱傷肺,節齋服參必死之說,印定後人眼目,甘用苦寒,直至上嘔下泄,猶不悔悟,良可悲矣。幸李瀕湖、汪石山詳為之辨。而宿習難返,貽禍未已。不知肺經自有熱者,肺脈按之而實,與參誠不相宜。若火來乘金者,肺脈按之而虛,金氣大傷,非參不保。前哲有言曰:土旺而金生,勿拘拘於保肺;水旺而火息,毋汲汲於清心。可謂洞達《內經》之旨,深窺根本之治也。

張景岳曰:凡虛損之由,無非酒色、勞倦、七情、飲食所致。或先傷其氣,氣傷必及於精;或先傷其精,精傷必及於氣。但精氣在人,無非謂之陰分,陰為天一之根,形質之祖,凡損形質者,總曰陰虛。

然分而言之,則有陰中之陰虛,其病為發熱煩躁,頭紅面赤,唇乾舌燥,咽痛口瘡,吐血衄血,便血尿血,大便燥結,小水痛澀等症;有陰中之陽虛,其病為怯寒憔悴,氣短神疲,頭運目眩,嘔惡食少,腹痛飧泄,二便不禁等症。甚至咳嗽吐痰,遺精盜汗,氣喘聲喑,筋骨疼痛,心神恍惚,肌肉盡削,夢與鬼交,婦人月閉等症。凡病至極,皆所必至,總由真陰之敗耳。

然真陰所居,惟腎為主,而人之生氣,同天地元陽,無非自下而上。故腎水一虧,則肝失所滋而燥生,水不歸源而脾痰起,心腎不交而神色敗,盜傷脾氣而喘嗽頻,孤陽無主而虛火熾,凡勞傷等症,使非傷及根本,何以危篤至此?故凡病甚於上者,必其竭甚於下也。余故曰:虛邪之至,害必歸陰,五臟之傷,窮必及腎。夫亦貴其知微而已。

凡人心耽欲念,腎必應之。凡君火動於上,則相火必應於下。夫相火者,水中之火也,靜而守位,則為陽氣,熾而無制,則為龍雷,涸澤燎原,無所不至。故其在腎,則為遺、淋、帶、濁。水液漸以乾枯,炎上入肝,則逼血妄行,為吐為衄。或為營虛,筋骨疼痛。又上入脾,脾陰受傷,或為發熱,飲食悉化痰涎。再上至肺,皮毛無以扃固,亡陽嗽喘,啞喑聲嘶。是皆無根虛火,陽不守舍,而火焰詣天,自下而上,由腎而肺,本源漸槁,上實下虛,誠剝極之象也。又師尼室女,失偶之輩,私情繫戀,所願不得,則欲火搖心,真陰日削,遂致不救。五勞之中,莫此為甚。

經曰:嘗貴後賤,雖不中邪,病從內生,名曰脫榮。常富後貧,名曰失精。故五臟之傷,惟心為本。

思生於心,脾必應之。思之不已,勞傷在脾。脾氣結,則為噎膈,為嘔吐,飲食不能運,氣血日消,肌肉日削,四肢不為用,而生脹滿、泄瀉等症,此傷心脾之陽也。然思本傷脾,尤亦傷脾。經曰:脾愁憂而不解則傷意,意傷則悗亂,四肢不舉。七情傷腎,恐亦居多。經曰:恐懼而不解則傷精,精傷則骨酸痿厥,精時自下。又常見猝恐者必陰縮,或遺尿,是皆傷腎之徵也。然恐傷腎,怒亦傷腎。經曰:腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言,腰背不可以腑仰屈伸。是知盛怒不惟傷肝,腎亦受害也。

怒生於心,肝必應之。經曰:怒傷肝。怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣。蓋肝為陰中之陽臟,故肝之為病,有陰陽。如火因怒動而逼血妄行,以致氣逆於上而脹痛喘急者,此傷陰氣;以怒傷而木鬱無伸,致侵脾土氣陷,為嘔為脹,為泄為痛,為飲食不行,此傷陽。然怒本傷肝,而悲哀亦最傷肝。經曰:悲哀動中則傷魂,魂傷則狂妄不精,陰縮筋攣,兩脅骨不舉。蓋盛怒傷肝,肝氣實也;悲哀傷肝,肝氣虛也。實不終實,而虛則終虛耳。

驚本入心,實通於肝膽。經曰:驚則心無所依,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣。然膽為中正之官,十一臟陽剛之氣,皆取決焉。又為少陽生氣所居,若或損之,則諸臟生氣皆消索致敗。故驚畏日積,或一時大驚損膽,致膽汁泄,通身發黃,默默無言者,皆不可救。

虛損兩頰紅赤,或唇紅者,陰虛於下,逼陽於上也。仲景曰,其面戴陽者,下虛故也。虛而多渴者,腎水不足,引水自救也。喑啞聲不出者,由腎氣之竭。蓋聲出於喉而根於腎。經曰:內奪而厥,則為喑痱。此腎虛也。虛而喘急者,陰虛肺格,氣無所歸也。喉乾嚥痛者,真水下虧,虛火上浮也。不眠恍惚者,血不養心,神不能藏也。時多煩躁者,陽中無陰,柔不濟剛也。易生嗔怒,或筋急痠疼者,水虧木燥,肝失所資也。飲食不甘,肌肉漸削者,脾元不守,化機日敗也。心下跳動,怔仲不寧者,氣不歸精也。盜汗不止者,有火則陰不能守,無火則陽不能固也。虛而多痰,或如清水,或白沫者,此水泛為痰,脾虛不能制水也。骨痛如折者,腎主骨,真陰敗竭也。腰脅痛者,肝腎虛也。膝以下冷,命門衰絕,火不歸原也。小水黃澀淋瀝者,真陽虧竭,氣不化水也,足心如烙者,虛火爍陰,湧泉涸竭也。

虛損之脈,凡甚急、甚數、甚細、甚弱、甚澀、甚滑、甚短、甚長、甚浮、甚沉、甚弦、甚緊、甚洪、甚實,皆勞傷之脈。然無論浮、沉、大、小,但漸緩則漸有生意。若弦甚,病必甚;數甚病必危。若以弦細而再加緊數,則百無一生矣。《要略》曰:脈芤者為血虛,沉遲而小者為脫氣,大而無力為陽虛,數而無力為陰虛,脈大而芤者為血虛。平人脈大為勞,虛極亦為勞。脈微細者盜汗,寸弱而軟者為上虛,尺弱軟澀為下虛,尺脈滑疾為血虛,兩關沉細為胃虛。又《脈經》曰:脈來軟者為虛,緩者為虛,弱者為虛,弦者為中虛,細而微小者氣血俱虛。

人賴以生,惟此精氣。氣虛即陽虛,凡病有水盛火虧,而見臟腑寒、脾腎敗者是也。故病見虛弱,別無熱症者,便是陽虛,即當溫補元氣,使真元自復,萬勿兼清涼寒滑之品,以殘此發生之氣。精虛者即陰虛,凡病有火盛水虧,而見營衛燥、津液枯者是也。故見病多熱燥,水不濟火者,便是陰虛。欲滋其陰,惟宜甘涼醇靜之物,凡陰中有火,大忌辛溫。然陰虛者,因其水虧,而水虧又忌寒涼。蓋苦劣之流,斷非滋補之物。其有火盛之甚,不得不從清涼者,亦當兼壯水之劑,相機間用。

一、虛損咳嗽,雖五臟皆有,然專主則在肺腎。蓋肺為金臟,所畏者火,化邪者燥,燥則必癢,癢則必嗽。正以腎水不能制火,所以剋金,陰精不能化氣,所以病燥,故為咳嗽喘促,咽痛聲啞,喉癢喉瘡等症。治此宜甘涼至靜之劑,滋養金水,使肺腎相生,真陰漸復。

一、虛損吐血者,傷其陰也。但當察其火有與無,及火之微甚而治之。凡火之盛,而火戴血上,脈症之間自有熱證可辨。急則治標,暫用芩、連、梔、柏、竹葉、童便之屬。血止即當養血,不宜過用寒涼也。若無實火,而金屬傷陰,則陰虛水虧,血由傷動。此宜甘純養陰之品,以靜制動,以和治傷,使陰氣安靜,得養則血自歸經,若陰虛於下,格陽於上,六脈無根,而大吐大衄者,此火不歸源,真陽失守而然,萬不可用涼藥。若大吐大衄,六脈細脫,手足厥冷,危在傾刻,厥逆昏憒者,速當益氣,以固生機,若過用寒涼即死。總之,失血吐血,陰分大傷,使非加意元氣,培養真陰,而專用寒涼,血雖得止,病必自敗。

一、虛損傷陰,本由五臟。然五臟症治,有可分者,有不可分者。如諸氣之損,其治在肺;神明之損,其治在心;飲食肌肉之損,其治在脾;諸血筋膜之損,其治在肝;精髓之損,其治在腎。此其可分者也。至氣主於肺,而化於精;神主於心,而化於氣;肌肉主於脾,而土生於火;諸血藏於肝,而血化於脾胃;精髓主於腎,而受之於五臟。此其不可分者也。及乎既盛,則標本相傳,連及臟腑,此又方之不可執言也。故凡補虛之法,但當明其陰陽、升降、寒熱、溫涼之性,精中有氣、氣中有精之因。且凡上焦陽氣不足者,必下陷於腎也,當取之至陰之下;下焦真陰不足者,多飛越於上也,可不引之歸原乎?所以治必求本,方為盡善。

凡虛損既成,不補將何以復?而有不能服人參、熟地諸藥者,此為虛不受補,何以望生?若以失血後嗽不止、痰多甚者,此脾肺虛極,飲食無能化血,而隨食成痰。此雖非血,而實血之類也。經曰:白血出者死。有不得左右眠,而認一邊難轉者,此其陰陽之氣有所偏竭而然,多不可治。若虛症別無邪熱,而譫妄失倫,此心臟之敗,神去之兆也,必死。勞嗽喑啞,聲不能出,此肺臟之敗也,必死。勞損肌肉脫盡者,此脾臟之敗也,必死。筋為罷極之本,病虛損而筋骨疼痛,若痛至極,不可忍者,乃血竭不能養筋,此肝臟之敗也,必死。勞損既久,再大便泄瀉不能禁止者,此腎臟之敗也。必死。

內傷陰虛發熱證

《治法綱》曰:內傷發熱,則從內自汗出,六脈微弱,或右手氣口大三倍於人迎,按之無力,渾身痠軟或痛,倦於言,動怠惰,屬內傷元氣虛,宜補中益氣湯加減。發熱甚於午後,遺滑,或咳嗽有紅,皮毛枯槁,屬陰虛,熱久則變為骨蒸勞極,治法如勞瘵條下。又有傷食發熱,惡寒頭痛,嘔惡,胸中飽悶而痛脹,右寸關俱緊而滑,左脈弦急,屬內傷飲食,外感風寒之熱,先宜解散,後消導和中。又有發熱晝重夜輕,口中無味,陽虛也;午後發熱,夜半則止,陰虛也。陽虛責之胃,陰虛則之腎。蓋飢飽傷胃,房勞傷腎。以藥論之,甘溫補氣,甘寒滋陰。若氣血兩虛,只補其氣,陽旺生陰也。

東垣曰:晝則發熱,夜則安靜,是陽氣自旺於陽分也。夜則發熱,晝則安靜,是陽氣下陷入陰中也,名曰熱入血室。晝則發熱煩躁,夜亦發熱煩躁,是重陽無陰也,當亟瀉其陽,峻補其陰。

王冰曰:病熱而脈安,按之不鼓,乃寒盛格陽而致之,非熱也。形症是寒,按之脈氣鼓擊於手下者,此為熱盛拒陰,非寒也。

趙養葵曰:病熱作渴,飲冷便閉,此屬實熱,人皆知之。或惡寒發熱,引衣蜷臥,四肢逆冷,大便清利,此屬真寒,人亦易知。至於煩擾狂越,不欲近衣,欲坐臥泥水中,此屬假熱之證。甚者煩極發躁,渴飲不絕,舌如芒刺,兩唇燥裂,面如塗朱,身如焚燎,足心如烙,吐痰如湧,喘急,大便閉結,小便淋瀝,三部脈洪大而無倫。當是時也,卻似承氣症,承氣入口即斃;卻似白虎症,白虎下咽即亡。若用二丸,緩不濟事。急以加減八味丸料一斤,內肉桂一兩,以水煎五六碗,冰冷與飲,諸證自退。翌日必畏寒脈沉,是無火也,當補其陽,急以附子八味丸料,煎服自愈。此證與脈氣俱變其常,而不以常法治之者也。若有產後及大失血後,陰血暴傷,必大發熱,亦名陰虛發熱,若以涼藥正治,立斃。正所謂象白虎證,服白虎必死。須用獨參湯,或當歸補血湯,使無形生出,此陽生陰長之妙。或問:氣虛、血虛均是內傷,何以辨之?曰:陰虛者面必赤,無根之火戴於上也。若陽症,火入於內,面必不赤。其口渴者,腎水乾枯,引水自救也。但口雖渴而舌必滑,脈雖數而尺必無力,甚者尺雖洪數,而按之不鼓,此為辨耳。戴復庵云:服涼藥而脈數者火鬱,宜升補。

王節齋曰:世間發熱。類傷寒者數種,治各不同,外感、內傷乃大關鍵。張仲景論傷寒、傷風,此外感也。風寒自表入里,故宜發表,以解散之,此麻、桂二方之義也。以其感於冬春寒冷,藥用辛熱勝寒。若時非寒令,則藥當變矣。如春溫之月,則藥當以辛涼;夏暑之月,則藥當以甘苦寒。故云:傷寒不即病,至春變溫,至夏變熱。而其治法,必因時而有異也。又有一種冬溫之病,謂之非其時而有其氣,冬寒也而反病溫。此天時不正,陽氣反泄,用藥不可溫熱。又有一種時行寒疫,卻在溫暖之時,而寒反為病。此亦天時不正,陰氣反逆,用藥不可寒涼。又有一種天行溫疫熱病,多發於春夏之交,沿門闔境相同。此天地之厲氣,當隨時令,參運氣而施治,宜用劉河間辛涼甘苦寒之藥,以清熱解毒。以上諸症,皆外感天地之邪氣也。

若夫飲食勞倦,內傷乎元氣,此真陽下陷,內生虛熱。故東垣發補中益氣之論,用人參、黃耆等甘溫之藥,以補其氣而提其下陷,此用氣藥以補其氣之不足者也。

又若勞心好色,內傷真陰,陰血既傷,則陽氣偏勝而變為火矣,是為陰虛火旺勞瘵之證。故丹溪發陽有餘陰不足之論,用四物湯而黃柏、知母,補其陰而火自降,此用血藥以補血之不足者也。益氣、補陰,皆內傷症也。一則因陽氣之下陷以升提之,一則因陽火之上升而滋其陰以降下之,一升一降,迥然不同矣。

又有夏月傷暑之病,雖屬外感,卻類內傷,與傷寒大異。蓋寒傷形,寒邪客表,有餘之症,故宜汗之;暑傷氣,元氣為熱氣所傷,為耗散不足之症,故宜補之,東垣所謂益氣清暑是也。

又有因時暑熱,而過食冷物,以傷其內;或過取涼風,以傷其外。此則非暑傷人,乃因暑而自致之病。治宜辛熱解表,或辛溫理中之藥,卻與傷寒治法相類者也。

凡此數證,外形相似,而實有不同,治法多端,而不可或謬。蓋外感之與內傷,寒病之與熱病,氣虛之與血虛,如冰炭相反,治之若差,則輕病必重,重病必死矣,可不謹哉。

張景岳曰:陰虛陽勝,或陰陽俱虛,為寒熱往來者,此以真陰不足,總屬虛損之病也。然其陰陽微甚,亦所當辨。如晝熱夜靜,此陽邪旺於陽分,陽有餘也;晝靜夜熱,陽邪陷入陰中,陰不足也。其有晝夜俱熱,兼煩躁多汗,而本非外感,此症雖曰重陽,而實則陰虛之極也。又有或見溏泄,或上見嘔惡,而潮熱夜熱者,此元氣無根,陽虛之病也。大都陽實宜瀉陽,瀉陽者宜用苦寒;陰虛者宜補陰,補陰者宜用甘涼。惟陽虛一證,則身雖有熱,大忌寒涼,此則人多不識也。

又有寒邪抑伏經絡,而為寒為熱,此似瘧非瘧之類也,治法雖宜表散,然邪氣得以久留者,必其元氣之虛,而正不勝邪。故凡治此者,皆當以兼補氣血為主。若病久元氣大虛,而寒熱不退者,但當單培元氣,不必兼散。察其陰陽,擇而用之,若果陽虛,非用溫補不可。

又曰:凡寒自內生者,必由臟及表,所以戰慄憎寒,或厥逆拘攣。總之熱者多實,寒者多虛,故凡治寒證者,當兼察其虛,而仍察其臟,此不易之法也。

汗證

張景岳曰:汗出一症,有自汗,有盜汗。自汗屬陽虛,治宜實表補陽;盜汗屬陰虛,陰虛陽必湊之,故陽蒸陰分,治宜清火補陰。然自汗中亦有陰虛,盜汗中亦多陽虛。如遇煩勞火熱之類,最多自汗,故飲食之火起於胃,酒色之火起於腎,能令人自汗,此非陽盛陰衰而何?且人之寤寐,總由衛氣之出入,衛氣者,陽氣也,人寐時衛入於陰,非陽虛於表而何?欲辨陰陽,當察其有火無火。火盛而汗出者,以火爍陰,陰虛也;無火汗出者,表氣不固,陽虛也。知斯二者,無餘義矣。

一、汗由血液,本乎陰也。然汗發於陰而出於陽,此其根本,則由陽中之營氣;而其啟閉,則由陰中之衛氣。故凡欲疏汗而不知營衛之盛衰,欲禁汗而不知陰陽之橐龠,吾知其必敗矣。

一、汗有陰陽。人但知熱能致汗,而不知寒亦能致汗。所謂寒者,非曰外寒,以陽氣內虛,則寒生於中,而陰中無陽,陰無所主,故汗隨氣泄。凡大驚恐懼,皆令汗出,是皆陽氣頓消,真元失守之兆。如病後、產後、大吐大泄失血後,必多汗出,豈非氣去而然乎?經曰:陰勝則自寒汗出,身常清,數慄而寒,寒則厥,厥則腹滿,死。仲景曰:極寒反汗出,身必冷如冰。是皆陰汗之謂。治此當察氣虛之微甚,微虛者略扶正氣,汗自收;甚虛者,非速救元氣不可,即薑、桂、附之屬,必所當用。

又濕氣乘脾,亦能作汗。症見身重困倦,脈見緩大,聲音如從甕中出者,多屬濕症。但濕熱甚者,去火而濕自清。寒濕勝者,助火而濕自退;健脾土之氣,則濕去而汗自收。丹溪曰:心之所藏,在內者為血,發外者為汗。汗為心液,故自汗之症,未有不由心腎俱虛而得者。故陰虛陽必湊,發熱而自汗;陽虛陰必乘,發厥而自汗。皆陰陽偏勝所致也。

李士材曰:汗為心之液,而腎主五液,故汗症未有不由心腎虛而得者。心陽虛,不能衛外而為固,則外傷而自汗;腎陰虛,不能內營而退藏,則內傷而盜汗。及夫肺虛、脾虛,皆令汗出。治法:肺虛者,固其皮毛,黃耆六一湯、玉屏風散;脾虛者,壯其中氣,補中益氣湯、四君子湯;心虛者,益其血脈,當歸六黃湯;肝虛者,禁其疏泄,白芍、棗仁、烏梅;腎虛者,助其封藏,五味、山萸、龍骨、牡蠣、遠志、五倍、首烏。五臟之內,更有宜溫、宜清、宜潤、宜燥,無膠一定之法,以應無窮,可耳。

張三錫曰:陽衰則衛虛,所虛之衛,行陰當瞑目之時,則更無氣以固其表,故腠理開、津液泄而為汗。迨寐則目張,其行陰之氣,復散於表,則汗止矣。夫如是者,謂之盜汗,即《內經》之寢汗也。然自汗、盜汗,雖分陰虛、陽虛,細而察之,悉屬於衛。且衛氣者,實由穀氣之所化,肺臟之所布,天真之陽必得是而後充大,無是則衰微。故《素問》曰:陽氣者,如蒼天之氣,順之則陽氣固。又曰:陽因而上,衛外者也。又曰:陽者衛外而為固也。又曰:衛氣者,所以肥腠理,溫分肉,而司開闔者也。學者不可不知。

不能食證

李士材曰:不能食,東垣云胃中元氣盛,則能食而不傷,過時而不肌。脾胃俱旺,能食而肥。脾胃俱虛,不能食而瘦。羅謙甫云:脾胃弱而食少,不可克伐,補之自然能食。許學士云,不能食者,不可全作脾治。腎氣虛弱,不能消化飲食,譬之釜中水穀,不有火力,其何能熟?嚴用和云:房勞過度,真陽衰弱,不能上蒸脾土,中州不運,以致飲食不進,或脹滿痞塞,或滯痛不消,須知補腎。腎氣若壯,丹田火盛,上蒸脾土,脾土溫和,中焦自治,膈開能食矣。

愚按:脾胃者,具坤順之德,而有乾健之運。故坤德所漸,補土以培其卑監;乾健稍弛,益火以助其轉運。故東垣、謙甫以補土立言,學士、用和以壯火垂訓,蓋有見於土強則出納自如,火強則轉輸不怠。火者土之母也,虛則補其母,治病之常經。每見世俗一遇不通食者,便投香、砂、積、樸、曲、卜、楂、芽,甚而黃連、山梔,以為開胃良方,而夭枉者多矣。不知此皆實則瀉子之法,因脾胃間有積滯有實火,元氣未衰,邪氣方張者設也。虛而伐之,則愈虛。虛而寒之,遏真火生化之源,有不敗其氣而絕其谷乎?且誤以參、術為滯悶之品。畏之如砒毒,獨不聞經云虛者補之,又云塞因塞用乎?又不聞東垣云:脾胃之氣,實則枳實、黃連瀉之,虛則白朮、陳皮補之。故不能食者,皆屬脾虛。補之不效,當補其母,八味地黃丸、二神丸。挾痰宜化,六君子湯;挾郁宜開,育氣湯;仇木宜安,異功散加木香,沉香;子金宜顧,肺氣虛則盜土母之氣以自救,而脾益虛,甘、桔、參、苓之屬。夫脾為五臟之母,土為萬物之根,安穀則昌,絕谷則亡,慎毋少忽。

趙養葵曰:余於脾胃,分別陰陽水火而調之。如不思飲食,此屬陽明胃土受病,須補少陰心火,歸脾湯補心火以生胃土也;能食不化,此屬太陰脾土,須補少陽相火,八味丸補相火以生脾土也。理中湯用乾薑,所以制土中之水也;建中湯用芍藥,所以制土中之木也。黃耆湯所以益土之子,使不食母之氣也。六味丸所以壯水之主也,八味丸所以益火之源也。土無定位,寄旺於四季,無專能,代天以成化,故以四臟兼用。總之,以補為主,不用克伐。脾氣下陷,補中益氣。肝火乘脾,加左金丸,鬱怒傷脾,歸脾湯。脾虛不能攝痰,六君子湯。脾腎兩虛,四君、四神。陰火乘脾,六味丸。命門火衰,不生脾土,八味丸。先天之氣足,而後天之氣不足者,補中氣為主;後天之氣足,而先天之氣不足者,補元氣為主。

張三錫曰:《內經》曰,有所勞倦,形氣衰少,穀氣不勝,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱。大凡勞倦過度,則陽和之氣亢極而化為火矣。況水穀之味,少食是陽愈亢而陰愈衰。此陰字,指身中之陰,與水穀之氣耳。然有所勞倦者,過勞傷氣也。形氣衰少者,壯火食氣也。穀氣不勝者,食少不能勝邪火也。上焦能行者,清陽不升也。下脘不通者,濁陰不降也。夫胃受水穀,生化氣血,故清陽升而濁陰降,以傳化出入,滋養一身。今胃不納食而穀氣少,則清無升濁無降矣。故上焦不行,下脘不通,非謂全不行不通,但較之平時不行不通耳。上不行下下通,則郁矣。郁則少火皆成壯火,而胃居上焦、下脘兩者之間,若虛火上炎,故熏胸中而為內熱。此勞倦內傷生熱如此。

似瘧證

趙養葵曰:世間似瘧非瘧者,世人一見寒熱往來,便以截瘧丹施治,以致委頓。經曰:陽虛則惡寒,陰虛則發熱。陰氣上入陽中則惡寒,陽氣下陷入陰中則惡熱。凡傷寒後、大病後、產後,勞瘵等症,俱有寒熱往來,似瘧非瘧,或一日二三度發,並作瘧治,但有陽虛陰虛之別。陽虛者補陽,如理中湯、六君子湯、補中益氣湯加薑桂,甚則加附子。諸方中必用升麻、柴胡,以提出陰中之陽,水升火降而愈,醫者有論及之者矣。至於陰虛者,其寒熱亦與正瘧無異。

而陰瘧中又有真陰真陽之分,經曰:晝見夜伏,夜見晝止,按時而發,是無水也:晝見夜伏,夜見晝止,倏忽往來,時作時止,是無火也,無水者壯水,六味湯主之;無火者益火,八味湯主之。世人患久瘧而不愈,亦治之不如法故耳。丹溪云:邪入陰分,宜用血藥引出陽分,芎、歸、地、紅花、黃柏治之。亦未及真陰真陽之至理。

夫發瘧有面赤口渴者,俱作腎中真陰虛治,治之無不立愈。凡見患者寒來如冰,熱來如烙,惟面赤如脂,渴欲飲水者,以六味地黃加柴胡、芍藥、肉桂、五味,大劑一服便愈。

又有一種鬱症似瘧者,其寒熱與正瘧無異,但其口苦,嘔吐清水或苦水,面清脅痛,耳鳴脈澀。須以逍遙散加茱萸、黃連、貝母,倍柴胡,作一服。繼以六味地黃加柴胡、芍藥,調理而安。

至於三陰瘧者,惟太陰瘧當用理中湯,必加肉桂。若少陰、厥陰,非八味地黃不效。

怒傷肝證

《治法綱》曰:夫肝為將軍之官,其性善怒,故經謂肝性最急,以甘緩之,如用細生甘草之屬。大怒則火起於肝,實火用黃連、梔子瀉之,虛火看陰陽而施治。《內經》曰:怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄。嘔血者,用四物加丹皮、甘草兼香附。飧泄者,以四君子加青皮、柴胡、神麯、香附以清之。

有乘於肺者,則咳嗽,或喘急衄血;乘於心者,則病心跳怔忡。精神恍惚,夜臥不安,或煩躁口渴,或吐血;乘於脾者,則善食易飢,食入反脹;乘於腎,則病骨蒸煩熱,或夜夢泄,咳嗽,而似陰虛火動。若本經自病,則兩脅與小腹疼痛而吐,或吐血,或如寒熱似瘧,是皆怒氣所傷,而致氣血乘亂,母子相乘為患。則當平肝調氣為主,各加引經之藥。

有肝膽之火動,而熱火沸騰,留滯於頸項之間而成瘰癧者。

有因怒而致小腹與兩足腫脹者,此肝氣鬱滯於下故也。

有怒而致小便欲去時,則兩手十指甲痛不可忍,蓋爪甲乃筋之餘,筋乃肝之餘,況肝主疏泄,而失其令故也。

有鬱怒所傷,而患頭疼之疾,凡遇怒氣則頭便痛,此則先因濁血與滯氣留積於頭故也。

有暴怒而卒中者,名曰中怒。《內經》曰陽氣者,大怒則形氣絕而血菀於上,使人薄厥是矣。

有因大怒,復患腰背強痛難以伸屈者。《內經》曰志傷於盛怒,則腰脊難以俯仰是矣。

有怒火鬱於肝經,用諸開鬱降火之藥而不愈,反用發散之藥,微取其汗而愈者,此亦火鬱則發之義也。

有怒氣挾食,郁於胃口,患吐嘔不食,胸膈脹悶,痰涎壅盛。治分虛實,實則可吐者吐之,此因而越之之法;虛則元氣不足故也。

有怒氣挾血,郁於胃口而然,用破血行氣之劑開之。

凡怒氣傷肝,肝木之氣凌犯脾土,致使胃中元氣衰甚不食,雖肝之病氣有餘,只宜益元救土,不宜疏正氣。可於補養藥中多加白芍,少佐青皮治之。

又有遇怒便欲泄瀉,此先因怒氣挾食傷胃故也。稟壯者,用調胃承氣湯下之,去其舊積,其病自瘳;稟弱者,只以消導等劑主之。

有患手足冷,心下痛,痛則汗泄,嘔吐不欲食。或食入復出,此肝木之氣乘於脾胃之間,使太陰、陽明之氣上逆而不出,名曰食痹,治以白朮、青皮、人參、香附、神麯、砂仁、沉香之類。

婦人產後及小產後,或行經時,因怒氣所傷,凡遇行經之時,則小腹脹痛,及經水不調,此為怒傷血海,用當歸、川芎、烏藥、香附、木香、青皮、玄胡索、蒲黃、五靈脂作湯。看有血逆者,再加破血之劑。

夫肝者,風之舍也,大怒則傷肝,因怒而內動厥陰,與少陽風熱,患頭疼發熱,或嗽咳氣逆,或為耳鳴煩躁,或為寒熱似瘧,並以四物湯加香附、柴胡、防風、黃芩、梔子、黃柏之類。

又有鬱怒傷肝,患目珠脹痛,四物湯加柴胡、青皮、黃連、甘草、香附主之。

若真臟脈見,其人不病而自死。有真肝臟病者亦死。

卷六

病能集四(雜證十門)

諸血證

張三錫曰:營血之行,各有常道。為火所迫,則錯亂沸騰,而諸失血之證作矣。有如火急湯沸,勢不可遏。丹溪之論曰:口鼻出血,皆是陽盛陰虛,有升無降,血隨氣上,越出上竅。法當補陰抑陽,氣降則血歸經矣。是論血症三昧語。蓋陽明之脈絡鼻,是經火盛,迫血妄行,從鼻出者曰衄,從口湧出者曰吐。初起脈洪大,宜犀角地黃湯。犀角性升散,能散一切有餘之火,乃陽明經藥,故曰如無犀角,以升麻代之。今人不知,泥於犀角解乎心熱一句,不分虛實,與四物同用。若是實火,固為得宜,陰虛者寧免飛揚之禍?

吐血,心口脹懣,口中血腥氣,用韭汁、童便、薑汁、鬱金同飲,其血自清。勢盛脈芤大吐,用十灰散遏之,次用花蕊石散消之,後用清血藥鬱金、丹皮、赤芍之類,加降火。有因怒而得者,宜平肝降火,炒梔子、青皮、芩、連、柴胡。一切上焦血症,用五生飲,大獲奇驗。用生韭、藕(荷葉亦可)京墨、側柏、生地,各取汁一杯,對童便。其生地、側柏研爛,以童便和方得汁。凡一應上溢之症,若脾胃氣壯,不瀉能食者,皆當以大黃醋製,和生地汁,及桃仁泥、牡丹皮之屬,引入血分,使血下行,轉逆為順也,最妙法。不知此而徒事涼藥,脾胃反傷。今人治此,無一生者,此也。諸失血後,倦怠昏憒,面失血,懶於言動,濃煎人參湯,所謂血脫補氣也,最妙。

先噁心,血雜痰出,嘔多至升許者,為嘔血。有怒而得者,有過飲得者,鬱悒人久之,氣血凝滯,中焦運化失常,亦作嘔痰帶血出,宜分治之。若肝脈旺,兩手弦數,宜平肝降火,連、梔、青皮、香附、柴胡、甘草、歸、芍,或用赤茯瀉心湯,是實者瀉其子也。若右寸脈洪滑或數,解酒毒,降火和中,二陳加芩、連、梔、丹皮。若沉結或洪數,宜舒郁,越鞠丸去蒼朮,加丹皮、赤芍、歸尾主之,加韭汁亦妙。

脾統血,肺主氣,勞神多言,脾肺致傷,血妄行,忌涼劑,必用補中益氣湯加減。遇勞即發,心肺受傷,其血必散,補中益氣加麥冬、五味、山藥、熟地、茯神、遠志佳。

咳血,熱壅於肺者易治,損於肺者難治。瘦人有此,脈細數,多成勞,宜二母、二冬、紫菀、花粉、生地、丹皮、竹瀝、童便、薑汁,選用一方。服藥血不止,是肺上有竅也。用白芨末、豬肺煮熟,蘸食,日三四次,妙不可言。昔人為白芨下咽至血竅,則竅為填而血止。詳見《本草綱目》。一法,取末於粥中吃,妙。勞傷肺經,咳嗽有血,雞蘇散最妙。功在阿膠、炒蒲黃。勞嗽,服阿膠不止,無藥用矣。咳血非靜養絕欲,不可與治。諸病皆然,此尤當慎者。

咳血胸中痛,腥臭異常,肺脈數而虛,是肺痿。諸失血過多,體倦少食,及血不止,扶正氣為急,人參、黃耆、五味子、芍藥、麥冬、甘草、歸身,加鬱金亦可。

唾血,平時津唾中有血,一屬腎虛有熱,一屬上焦實火。有餘則瀉,加減涼膈加牡丹皮、藕節之類;不足則補,滋腎坎離,酒炒黃柏、肉桂一分許,瀉腎火,或加二冬、二母。

咯血,不嗽而咳出血也,咯同於痰。氣鬱於喉嚨之下,滯不得出,咯而乃出。求其所屬,咯、唾同出於腎也。咯血為病最重,以肺手太陰之經。氣多血少,又肺為清肅之臟,為火所爍,迫血上行,以為咯血,逆之甚矣。上氣見血,下聞病音,謂喘而見血,且咳嗽也,為難治。初起用童便、青黛,以瀉手足少陽三焦膽經之相火,而薑汁為佐,用地黃、牛膝輩以補陰,安其血。如喉中咯出小血塊或血點,亦分虛實,瘦人最忌。大法四物入童便,薑汁、青黛,或牛膝膏、地黃膏,尤妙。上焦一切血症,稍止即服六味丸,最不可緩。有血症者,終身不可脫。

滑伯仁曰:失血家須用下劑破血,蓋施之於妄蓄之初。亡血虛家不可下,蓋戒於亡失之後。

朱丹溪曰:凡血症既久,古人多以胃藥收功。

喻嘉言曰:血證有新久微甚,本無不由於火,然火有陰陽不同,治法因之迥遠。今有暴病嘔血數盂,經曰暴病非陽,則其為火也,即非陽火甚明。陽火者。五行之火,天地間經常可久之物,何暴之有?惟夫龍雷之火,潛伏陰中,方其未動,不知其為火也。及其一發,暴不可御,以故載陰血而上溢。蓋龍雷之性,必陰雲四合,然後遂其升騰之勢。若天青日朗,則退藏不動矣。故凡用涼血清火之藥者,皆以水制火之常法,施之於陰火,未有不轉助其虐者。大法惟宜溫補,而溫補之微細曲折,要在講明有素。經曰少陰之脈營舌本,又曰咯血者屬腎,明乎陰火發於陰中。

其血咯之成塊而出,不比咳嗽勞症,痰中帶血為陽火也。此義惟張長沙傷寒症中垂戒一款,云誤發少陰汗,動其經血者,下竭上厥,為難治。後人於下竭上厥之理,總之弗省。不知下竭者,陰血竭於下也;上厥者,陰氣逆於上也。故陰火動,而陰氣不得不上奔;陰氣上奔,而陰血不得不從上溢;陰血上溢,則下竭矣。血既上溢,其隨血之氣,散於胸中,不能復返本位,則上厥矣。陰氣上逆不過至頸而止,不能越高巔清陽之位,是以喉間窒塞,心忡耳鳴,胸膈不舒也。然陰氣久居於上,勢必龍雷之火應之於下。血不盡,竭不止也;氣不盡,厥不止也。仲景斷為難治,其以是乎?

吾將闢其扃,則以健脾中之陽氣為第一義。健脾之陽有三善;一者,脾中之陽氣旺,如青天日朗,而龍雷潛伏也;一者,脾中之陽氣旺,而胸中窒塞之陰氣,如太空不留纖翳也;一者,脾中之陽氣旺,而飲食運化精微,復生其下竭之血也。況乎地氣必先蒸土為濕,然後上升為云。若土燥而不濕,地氣於中隔絕矣,天氣不常清乎。

今方書皆治陽火之法,至龍雷之火,徒有其名,而無其治。反妄引久嗽成癆,痰中帶血之陽症,不敢用健脾增嗽為例。不思咯血之嗽,不過氣逆上厥,氣下則不嗽矣。

古方治龍雷之火用桂附,然施於暴血之症,可暫不可常。蓋已虧之血,恐不能制其悍;而未動之血,恐不可滋之擾。況此症以勞房憂恐,傷精傷腎。又肝惟疏泄,是以少陰之氣當藏不藏,而少陰之血無端溢出,與仲景所謂誤發少陰,汗動其血者,無少異矣。

究而論治龍雷之火,全以收藏為主,以秋冬則龍雷潛伏也。故治法惟以崇土為先,土厚則陰濁不升,而血患自息矣。

繆仲淳曰:吐血有三要。宜降氣,不宜降火。氣有餘即是火,氣降則火降,血隨氣行,無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑,反傷胃氣,胃氣傷則脾不能統血,血愈不能歸經矣。今之療吐血者,大患有二:一則專用寒涼,往往傷脾作泄,以致不救;一則專用人參,肺熱傷肺,咳逆愈甚。亦有用參而愈者,此是氣虛喘嗽,不由陰火致。然宜以白芍、炙草制肝,枇杷葉、麥冬、薄荷、橘紅、貝母清肺,苡仁、山藥養脾,番降香、蘇子下氣,青藁、鱉甲、銀柴胡、丹皮、地骨皮補陰清熱,酸棗仁、茯神養心,山萸、枸杞子、牛膝補腎,此累試輒驗之方。然陰無驟補之法,非多服不效。

宜行血,不宜止血。血不循經絡者,氣逆上壅也。血得熱則行,得寒則凝,故降氣行血,則血循經絡矣。若血凝必發熱、及胸脅痛、病曰沉痼耳。

宜補肝,不宜伐肝。經曰:五臟者,藏精氣而不瀉者也。肝主藏血,吐者肝失其職也。養肝則肝氣平,而血有所歸;伐之則肝不能藏血,血愈不止矣。

薛立齋曰:血症多屬形病俱虛,治者當求其屬而主之。若鬱熱傷肺而衄者,用黃耆益氣湯;肺氣虛熱,不能攝血而衄者,用四君加芎、歸、五味;鬱結傷脾而咳吐血者,用歸脾湯;胃經有熱而咳吐血者,用犀角地黃湯;胃氣弱而咳吐血者,用四君子加川芎、當歸、升麻;腎經虛熱,陰火內動而咯吐血者,用六味丸、補中益氣湯;怒動肝火而見血者,用逍遙散。雖曰血得熱而錯經妄行,亦有衛氣虛不能統攝營血而為妄行者,不可不察,臨症審諸。

又曰:勞嗽見血,亦有勞傷元氣,內火妄動而傷肺者;亦有勞傷腎水,陰火上炎而傷肺者;有因過服天冬、生地寒藥,損傷脾胃,不能生肺氣而不愈者;有因誤用黃柏、知母之類,損傷陽氣,不能生陰精而不愈者。凡此脾肺虧損,而腎水不足,以致虛火上炎,真臟為患也,須用補中益氣湯補脾土而生肺金,用六味丸滋腎水而生陰精,否則不救。

戴元禮曰:牙宣有二證:有風壅牙宣,有腎虛牙宣。風壅者,消風散擦,仍服。腎虛者,以腎主骨,牙者骨之餘,虛而上炎,故宣。服涼劑而愈甚者,此屬腎,下虛上盛,宜鹽湯下安腎丸,間黑錫丹,仍用薑、鹽炒香附黑色,為末揩擦,妙。

鼻衄,鼻通於腦,血上溢於腦,所以從鼻而出。有頭風自衄,頭風才發,則衄不止,宜芎附飲,間進一字散。有因虛而衄,此為下虛上盛,不宜過用涼劑;宜養正丹,佐以四物湯、芎歸湯,磨沉香飲。傷濕而衄,腎著湯加川芎,名除濕湯。傷胃致衄者,名酒食衄。喜、怒、憂、思諸氣,皆能動血,以此致衄者,名五臟衄,上膈極熱而衄者,金沸草散去麻黃、半夏,加茅花,如荊芥散,或用黃芩芍藥湯加茅花一撮。虛極者,茯苓補心湯。飲酒過多,及食熱物而衄,先用茅花湯。衄愈甚,則用理中湯去乾薑,加乾葛,驀然以水噴其面,使戰驚則止。衄愈後,血因舊路,一月或三四衄;又有洗面而衄,日以為常,此即水不通,借路之意,並宜止衄散,茅花煎湯調下。或四物湯加石菖蒲、阿膠、蒲黃各半錢,調熟石膏一匙許,兼進養正丹。

趙羽皇曰:營者,水穀之精氣也;衛者,水穀之悍氣也。又云:肺朝百脈之氣,脾統諸經之血,可知血藏於肝而屬於脾胃,明矣。但人身之失血,種種不同。故有鬱熱傷胃而吐血者,怒動肝火而見血者,腎虛火泛而咯血者,治法如清胃散、地黃湯、六味丸之屬,用之得宜,無不獲效。

獨見血之出於脾胃者,每略不講,一遇此等症,而莫可如何。蓋人身之脾為營衛之主,氣血之根,今人思慮不遂,郁傷火動,脾不攝血而從上竅出者,用歸脾湯補以斂之;力役過度,中氣勞傷,脾不統血而從下竅出者,用補中湯升以舉之。一滋脾胃之陰,而從陰以引陽;一補脾胃之陽,而從陽以引陰。

先哲有言,曰血脫益氣,須以參耆救之。又云:下血諸症,日久多以胃藥收功。無非為陽生陰長,以滋化生之源耳。世人往往不識此症,多用地黃、童便,以清火養陰。豈知脾胃既虛,多不利地黃之泥滯;中氣既弱,斷不宜童便之沉寒。予見蹈此病者多,特為拈出。

柯韻伯曰:失血之症,關係最重。先輩立論甚詳,治法甚備。如血脫益氣,見之東垣矣;滋陰清火,見之丹溪矣;安神補血,見之陸迎矣;引血歸源,見之吳球矣;攻補迭用,見之伯仁矣;逐淤生新,見之宇泰矣;辛溫從治,見之巢氏矣。先止後補,見之葛氏矣;胃藥收功,見之石山矣;宜滋化源,見之立齋矣。無說不通,無治不善。乃創法者用之而痊,遵法者因循而敗,豈古今人有不相及歟?抑亦未知其要耳。

請言治血之要,其取效在調氣而補血,其收功在安神而固精。夫人身中惟氣血用事,血隨氣行,誰不能言?獨於失血病,不言調氣之理。血脫須補,誰不知之?反於失血症,不知補血之法,惟以降火為確論,寒涼為定方,至於氣絕血凝,猶不悔悟,不深可憫耶?夫氣亢於上焦之陽分,則陽絡傷,血隨氣上溢於口鼻,當桃仁承氣以下之;氣並於下焦之陰分,則陰絡傷,血隨氣而下陷於二便,用補中益氣以舉之。氣有餘必挾火,當用苦寒以涼其氣;氣不足便挾寒,宜用甘溫以益其氣。此調氣之大要也。血自心來者,補心丹主之;脾來者,歸脾湯主之;肺來者,生脈散主之:腎來者,腎氣丸主之,此補血之大要。

然氣血者後天,精神者先天,故精神不散,氣血和調,形體不敝,精神內守。故治血者,必用安神固精,使病者積精全神,以善其後,何有夭枉之憾哉?

驚悸怔忡健忘煩躁不寐

張三錫曰:《內經》云:心者君主之官,神明出焉。夫怔忡驚悸之病,或因怒氣傷肝,或因驚入膽氣,母令子虛,因而心血為之不足;又或遇事煩冗,思想無窮。則心君亦為之不寧,故神不安,而怔忡驚悸之所由生也。

夫所謂怔忡者,心神惕惕然,動搖而不得安靜,無時而作者是也。驚悸者,驀然跳動有欲厥之狀,有時而作者是也。然症之由,亦有停痰積飲,留結於心胸胃口而病者,又不可執以為心虛而治。健忘者,陡然而忘其事也,為事有始無終,言談不知首尾。此因遇事煩冗,思想無窮,精神斫喪之所致也。然過思傷脾,亦能令人健忘。治之當兼理心脾,神寧志定,其證自除。大抵怔忡、驚悸、健忘三者,名雖不同,未有不由心血不足,脾氣虛弱,積飲停痰而成此症。其治惟在補養心血,調和脾氣,寧神化痰,使神完氣充,則無此三者之患矣。

又有一種虛煩,心中擾亂,鬱郁不寧,良由津液去多,五內枯燥;或營血不足,陽勝陰微;或腎水下竭,心火上炎,故虛熱而煩生焉,甚則至於躁也。

又有大病後,血氣未復而煩者。陳氏曰:內熱曰煩,外熱曰躁;心熱則煩,腎熱則躁。宜八珍湯加竹葉、棗仁、麥冬,或四物加人參、茯神。

又有不寐一種,老年人及病後虛弱人,陽衰而不寐;有痰在膽經,神不歸舍而不寐。虛者四君子加棗仁、黃耆、痰者溫膽湯加天南星。亦有心血不足而然者,宜益營湯。

《原病式》曰:因水衰火旺,其心胸躁動,謂之怔忡。然悸之為病,是心臟之氣不得其正,動而為火邪者也。蓋心為君火,包絡為相火,火之為陽,陽主動。君火之下,陰精承之;相火之下,水氣承之。夫如是而動,則得其正,而清淨光明,為生之氣也。若乏所乘,則君火過而不正,變而為煩熱,相火妄動,既熱且動,豈不見心悸之證哉?況心者神明居之,經曰兩精相搏,謂之神。又曰:血氣者,人之神。則是陰陽氣血在心臟,未始相離也。今失其陰,偏傾於陽,陽亦失其所承而散亂,故精神怔怔忡忡不能自安矣。如是者,當自心臟中補其不足之心血,以安其神氣。不已,則求其屬以衰之,壯水之主以制陽光也。又包絡之火,非惟輔心,而且遊行於五臟。故五臟之氣妄動者,皆火也。是以各臟有痰,皆能於包絡之火合動而作悸。如是者,當自各臟補瀉其火起之由,而後從包絡調之平之,隨其攸利而治。若各臟移熱於心,而致包絡之火動者,治亦如之。若心氣不足,腎水凌之,逆上而停心者,心折其逆氣,瀉其水,補其陽。若左腎之真水不足,而右腎之火上逆,與包絡合動者,必峻補左腎之陰以制之。若內外諸邪郁其二火,不得發越,隔絕營衛,不得充養其正氣者,則皆以治邪解鬱為主,若痰飲停於中焦,礙其經絡,不得舒通,而鬱火與痰相擊於心下,以為怔忡者,必導去其痰,經脈行則病自已。

朱丹溪曰:怔忡,大概屬血虛與痰。有慮使動屬虛。時作時止者,痰因火動,瘦人多是血虛。肥人多是痰飲。食直覺心跳者是血少。多勞則心跳,屬虛兼氣。

東垣曰:六脈大而空虛,病面赤心跳,乃火虛炎上也,補以降之,有不因驚而心動者,謂之憺憺動,屬痰火。王宇泰曰:一陰一陽,多對待而言。如喜怒並稱者,喜出於心,為陽;怒出於肝,為陰。志意並稱者,志是靜而不移,意是動而不定;靜則陰也,動則陽也。驚恐並稱者,驚因觸於外事,內動其心,心動則神搖;恐因惑於外事,內歉其志,志歉則精卻。是故《內經》所謂:驚則心無所依,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣;恐則精卻,卻則上焦閉,閉則無氣還,無氣還則下焦脹,故氣不行矣。又謂嘗貴後賤,嘗富後貧,悲憂內結,至於脫營失精,病深無氣,則灑然而驚。此類皆是病從外事而動內之心神者也。

若夫在人身之陰陽盛衰而致驚恐者,驚是火熱,躁動其心,心動則神亂,神用無方,故驚之。變態亦不一狀,與五神相應而動。肝藏魂,魂不安則為驚駭為驚妄;肺藏魄,魄不安則驚躁;脾藏意,意不專則為驚惑;腎藏志,志不慊則為驚恐,心惕惕然;胃雖無神,然五臟之海,諸熱歸之,則發驚狂,若聞木音,亦惕惕然心欲動也。驚則安其神而散亂之氣可斂,恐則定其志而走失之精可固。

聲喑

張景岳曰:聲音出於臟氣,臟實則聲宏,臟虛則聲怯。然舌為心苗,心病則舌不能轉,此心在聲音之主也。聲由氣而發,肺病則氣奪,此肺為聲音之戶也。腎藏精,精化氣,陰虛則無氣,此腎為聲音之根也。病雖由五臟,而三者實為之主。

然人以腎為根,元氣所由生,使腎一衰,則元陽寢弱。聲音之標在心肺,聲音之本則在腎。經云:內奪而厥,則為喑痱。此腎虛也。腎為聲音之根,信非謬矣。

喑病分虛實:實者病在標,風寒火邪,氣逆之閉,易治之;若其色欲傷腎,憂思傷心,驚恐傷膽,飢餒疲勞傷脾,非各求其屬,而大補元氣,安望其嘶敗者復完,而殘損者復振乎?此虛為難治矣。

然猶有難易者,暫而近者易,漸久者難;脈緩滑者易,細數者難;素無損傷者易,積有勞怯者難。以及病人久嗽聲啞,肺腎俱敗,但宜補肺氣,滋腎水,養金潤燥,其聲自出。或略加訶子、百藥煎之類,兼收斂以治其標。若見假熱痰盛,再用寒涼消耗,鮮不危矣。

癲癇狂證

癲、癇,狂三者,雖有輕重之分,實因痰火鬱悒,心神耗散,氣虛不能勝敵,痰火猖狂犯上之所致也。正《內經》所謂主不明則十二官危,使道閉塞不通,形乃大傷是也。

夫人事混濁,神識不清,語言顛倒,曰癲。一云失心風。有狂之意,不如狂之甚。屬心血不足。乃求望高遠,所願不遂者有之。心脈及兩寸必虛數,或洪大無力。當從心清,治心舒郁養神,石菖蒲、香附子、川芎、當歸、茯神、梔子、貝母、麥冬、橘紅、柏仁之類。痰多者先以湧劑,去其痰後,服安神藥。若心經蓄熱,發作不常,或時煩躁,鼻眼覺有熱氣,不能自由,有類心風,稍定復作,清心湯加石菖蒲。思慮傷心而得者,酒調天門冬、地黃膏,多服乃效。

妄歌妄笑,登高逾垣,罵詈不避親疏,曰狂,俗謂之風子是也。與傷寒熱極發狂,同屬痰火內盛。有樂極而成,有怒極而成。尋火尋痰,分多少而治。牛黃瀉心湯、滾痰丸,極對症方。須斷厚味、酒肉、麵食、姜蒜、煎炒。《內經》所謂奪其食乃已,即此義也。此心火獨盛,陽氣有餘,神不守舍,痰火壅盛而然耳。

亦有水涸相火獨旺而致者,忽然僵仆作獸聲,手足勁強,厥不知人,曰癇,俗名羊頭風是也。方書以五畜分五臟。丹溪斷其為痰,千古灼見。大法行痰為主,用黃連、膽星、栝蔞仁。如內有熱者,用涼藥以清其心。有痰氣實者,可用吐法。虛實在脈上辨,不可以肥瘦取。若虛而不能吐下者,用人參、菖蒲、茯苓、麥冬、全蠍、竹瀝之類。

大抵癲為心血不足,狂為痰火實盛,癇病獨生乎痰,因火動之所作也。治法:癇宜乎吐,狂宜乎下,癲則安神養血,兼清痰火。雖然,此病神脫目瞪,如愚如癡者,縱倉扁復生,亦末如之何也。

又有小兒胎癇,胎元之始,當母受驚之邪,出腹後一二歲始發,或八九歲發之,必待復感之邪,與所感母腹之邪相搏而後作。然小兒質弱,目瞪不過歲月,難出成人之年。蓋腎間生命之氣虛而不復,故不復壽也。

諸積病

《準繩》曰:大全方分痃癖諸氣、疝瘕、八瘕、腹中瘀血、痞癥、食癥、血癥,凡七門。痃者在腹內,近臍左右,各有一條筋脈急痛,大者如臂,次者如指,因氣而成,如弦之狀,故名曰弦。癖者僻在兩脅之間,有時而痛,故名曰癖。疝者痛也。瘕者假也,其積聚浮假而痛,推移乃動也。瘕有八症:黃、青、燥、血、脂、狐、蛇、鱉。積在腹內,或腸胃之間,與臟氣結搏堅牢,雖推之不移。名曰癥,言其病形可徵驗也。氣壅塞為痞,言其氣痞塞不宣暢也。傷食成塊,堅而不移,名曰食癥,淤血成塊者也。大抵以推之不動為癥,動為瘕也。至夫疝與痃癖,則與痛俱見,不痛即隱。在腹左右為痃,在兩脅之間為癖,在小腹而牽引腰脅為疝。

朱丹溪曰:痞塊在中為痰飲,在右為食痰積,在左為血塊。氣不能作塊成聚。塊乃有形之物,痰與食積、死血而成也。用醋煮海石、三稜、蓬朮、桃仁、紅花、五靈脂、香附之類為丸,石鹼、白朮湯吞下。瓦壠子能消血塊,次消痰。石鹼一物,有痰積、有塊可用,洗滌垢膩,又能消食積。治塊當降火,消食積,即痰也。行死血塊,去須大補。凡積不可用下藥,徒損真氣,病亦不去,當用消積藥,使之融化,則除根矣。

張子和曰:積之在臟,如陳莖之在江河,中間多著脂膜曲折之處,區臼之中。如陳莖之在江河,不在中流,多在汀灣洄薄之地,遇江河之溢,一漂而去。積之在臟,理亦如之。故予先以丸藥驅新受之食,使無梗塞,其闢著之積,已離而未下。次以散藥,滿胃而下,橫江之筏,一壅而盡。設未盡者,得以藥調之。惟堅積不可用此法,宜以漸除。《內經》曰堅者削之是也。

凡食積,酸心腹滿,大黃、牽牛之類,甚者礞石、巴豆。

酒積,目黃口乾,乾葛、麥芽之類,甚者甘遂、牽牛。

氣積,噫氣痞塞,木香、檳榔之類,甚者枳殼、牽牛。

涎積,咽喉如曳鋸,硃砂、膩粉之類,甚者瓜蒂、甘遂。

痰積,涕唾稠黏,半夏、南星之類,甚者瓜蒂、藜蘆。

癖積,兩脅刺痛,三稜、廣朮之類,甚者甘遂、蠍梢。

水積,足脛脹滿,郁李、商陸之類,甚者甘遂。芫花。

血積,打撲肭淤,產後不月,桃仁、地榆之類,甚者虻蟲、水蛭。

肉積,贅瘤核癘,膩粉、白丁香,砭刺出血,甚者硇砂、信石。

九積皆以氣為主,各據所屬之狀而對治之。

方約之曰:凡積聚痞塊之症,人之氣血營衛,一身上下周流,無時少息,一旦七情感動五志之火,火性炎上,有升無降,以致氣液水穀不能順序,稽留而為積也必矣。

丹溪以為氣不能成塊成聚,塊必痰與死血食積而成,在中為痰飲,在右為食積,在左為血塊,誠哉言也。夫左關肝膽之位,藏血液;右關脾胃之位,藏飲食。所以左邊有積為血塊,右邊有積為食積。中間則為水穀出入之道路,五志之火熏蒸水穀而為痰飲,所以中間有積,則為痰飲也。

治法,順氣破血,消食豁痰是已。如木香、檳榔去氣積,三稜、莪朮去血積,麥芽、神麯去酒積,香附、枳實去食積,牽牛、甘遂去水積,山楂、阿魏去肉積,海粉、礞石去痰積,雄黃、白礬去涎積,乾薑、巴豆對寒積,黃連、大黃去熱積,各從其類也。

大抵積之初,固為寒;而積之久,則為熱矣。予分辛溫、辛平、辛涼三例,正欲人知新久之義耳。然陰虛難補,久積難除,誠節欲以養性,內觀以養神,固可從容而治耳。

《治法綱》曰:積有常所,痛有常處;聚無常所,痛無常處。蓋陰伏而靜,陽浮而動,故臟腑之氣,有積聚之別。然雖有積聚之脈,總皆氣病,無二端也。其脈浮洪者易治,沉澀者難治。治宜審其所因:倘有風寒束於外,使氣不宣通,當以驅邪為主;或憂思納於內,使氣不流暢,當以理氣為本。丹溪治積法甚善。又云若積於皮裡膜外者,尤非藥石所能治,必須針灸之,方能消散,甚得肯綮。潔古云養正則積自除,亦有滋味。蓋元氣實,方可攻邪也。

今以通用藥味,加減主之,各加引經之藥,庶無差誤。以檳榔、木香、青皮、陳皮、枳殼、三稜、莪朮之類,如因風寒外束,氣滯不行,加麻黃、蘇葉、乾薑、官桂、吳茱萸之類;因七情內傷,氣鬱不散,加香附、川芎、蒼朮、蘇梗之類;如肝積左脅,嘔逆,倍用青皮,加柴胡、白芍、川芎,防風之類;如心積臍上至心,煩悶,加菖蒲、炒黃連、香附,川芎、當歸之類;如脾積中脘,其人黃瘦,加白朮、蒼朮、神麯、麥芽、山楂之類;如肺積右脅,喘咳,加桔梗、葶藶、前胡、蘇子之類;如腎積臍下奔築,加細辛、官桂、香附之類;如手足太陽經聚,加羌活;如手足少陽經聚,加柴胡;如手足陽明經聚,加白芷。

若治痞塊,以培養脾胃為主。而兼以消化之劑,以人參、白朮、茯苓、黃耆、陳皮、白芍、歸身、甘草之類。如痰塊,加半夏、蒼朮、南星、海石、牡蠣。如血塊,加三稜、莪朮、香附、桃仁、紅花、蘇木、乾漆。如食積,加山楂、麥芽、神麯、枳實。如肉積,加生薑、黃連、阿魏。

疝證

張三錫曰:疝屬肝經濕熱,為外寒所郁,氣不得通,則痛甚,是固然也。乃或腎氣憊甚,酒色無節,滲利不及,濁氣流入下部厥陰之分,或勞碌,或遇寒則發,發作有時。或有形,結於小腹,不能頓消。乃濕熱為標、腎虛為主。丹溪法用參朮,佐心疏導是也。張子和以寒、水、筋、血、氣、孤、㿗名七疝,其治一以攻下為主,恐非確。

大抵七疝為病,若非勞役過度,即是遠行辛苦,涉水履冰,熱血得寒,而凝滯於小腸、膀胱之分;或濕乘虛而流入於足厥陰之經。古方一以為寒,而純用烏、附。我丹溪先生獨斷為濕熱也,發前人所未發也。火鬱於中,而寒束於外,宜有非常之痛,故治法宜驅逐本經之濕熱,消導下焦之瘀血。而寒因熱用,則邪易伏。稍安即加培養,更慎酒色、厚味為佳。

其症有有聲者,有無聲者,或有形如瓜,或有聲如蛙,有小腹痛連睪丸者,有痛在下部一邊者。

然濕熱又須分多少而治。濕者腫多,㿗疝是也。其有挾虛而發者,肺沉緊大豁無力,其痛亦輕,惟覺重墜牽引耳,當補而兼疏導。

寒疝,其狀囊冷結硬如石,陰莖不舉,或控睪丸而痛。得之坐臥濕地,寒月涉水,或冒雨雪,或勞碌熱極,坐臥磚石。

水疝,其狀腎莖腫痛,陰汗時出,或囊腫狀如水晶,或囊癢而搔出黃水,或小腹按之作水聲。得之飲水醉酒使內,過勞汗出,寒濕乘虛襲入下部而然。

筋疝,其狀陰囊腫脹,或潰或痛,而裡急筋縮;或莖中痛,痛極則癢;或挺縱不收;或白物隨溺而下,得之房勞及邪術。

血疝,其狀如王瓜,在小腹傍核骨兩端,俗云便癰。得之醉飽勞碌入房,氣血流入脬囊,結成癰腫,後復生梅瘡。

氣疝,其狀上連腎區,下及腎囊。或因號哭忿怒,則氣鬱而脹,脹罷則氣散是也。小兒有此,俗名偏氣。惟灸築賓穴可消。

狐疝,其狀如瓦,臥則入小腹,行立則出小腹,入囊中。狐則晝出穴而溺,夜入穴而不溺,此疝出入往來,正與狐相類,今人帶鉤鉗是也。

㿗疝,其狀陰囊腫縋,如升如斗,不癢不痛是也。得之地氣卑濕所生。

女子前陰突出,後陰痔核,皆疝類。但不謂之疝,謂之瘕。

心胸胃脘腹痛諸證

李土材曰,心腹諸痛,按《內經》之論,心痛未有不兼五臟為病者,獨詳於心,而略於胸腹,舉一以利其餘也。心為君主,義不受邪,受邪則本經自病,名真心痛,必死不治。然經有云:邪在心則病心痛,喜悲,時眩僕。此言胞絡受邪,在腑不在臟也。又云:手少陰之脈,動則病嗌乾心痛,渴而欲飲,此言別絡受邪,在絡不在經也。其絡與腑之受邪,皆因怵惕思慮,傷神涸血。而方論復分九種:飲、食、熱,冷、氣、血、悸、蟲、疰。苟不能遍識病情,將何治耶?

胃屬濕土,列處中焦,為水穀之海,五臟六腑,十二經脈,皆受氣於此。壯者邪不能幹,弱者著而即病。偏熱偏寒,水停食積,皆與真氣相搏而痛。肝木相乘為賊邪,腎寒厥逆為微邪。挾他藏而見症,當與心痛相同。但或滿或脹,或嘔吐,或不能食,或吞酸,或大便難,或瀉利,面浮而黃,本病與客邪又參雜而見也。

胸痛即膈痛。其與心痛別者,心痛在歧骨陷處,胸痛橫滿胸膈間也。其與胃脘痛別者,胃脘在心之上也。經曰:南風生於夏,病在心俞,在胸脅。此以胸屬心也。肝虛則胸痛引背脅,肝實則胸痛不能轉側。此又以胸屬肝也。夫胸中,肺家之分野,其言心者,以心之脈從心系卻上肺也。其言肝者,以肝之脈貫膈上注肺也。脅痛舊從肝治,不知肝固內𫋐脅,何以異於足少陽,手心主所過而痛者哉?若謂筋脈挾邪而痛,何以異於經筋所過而痛者哉?故非審色按脈,熟察各經氣變,卒不能萬舉萬當也。且左右、肺肝、氣血、陰陽,亦有不可盡拘,臨症者可不詳察耶?

腹痛分為三部:腹以上痛者,為太陰脾;當臍而痛者,為少陰腎;少腹痛者,為厥陰肝,及沖、任、大小腸。每部各有五臟之變,七情之發,六氣之害,五運之邪,至紛至博。苟能辨氣血、虛實、內傷、外感,而為之調劑,無不切中病情矣。

心痛有停飲,則噁心煩悶,時吐黃水,甚則搖之作水聲,小胃丹或胃苓湯。食積則飽悶,噫氣如敗卵,得食輒甚,香砂枳朮丸加神麯、莪朮。火痛,忽減忽增,口渴便閉,清中湯。外受寒,內食冷,草豆蔻丸。虛寒者,歸脾湯加薑、桂、菖蒲。氣壅,攻刺而痛,沉香降氣散。死血,脈必澀,飲下作呃,手拈散,甚者桃仁承氣湯。心痛而煩,發熱動悸,此為虛傷,妙香散。蟲痛,面上白斑,唇紅能食,或食後即痛,或痛後能食,或口中沫出,剪紅丸。蛔蟲,蛔動則噁心嘔吐,烏梅丸、蕪荑散,鬼疰,昏憒妄言,蘇合香丸。熱厥心痛,金鈴子散。寒厥心痛,朮附湯。胃脘痛與心痛相仿,但有食積,按之滿痛者,下之,大柴胡湯;虛寒者,理中湯。

胸痛肝虛者,痛引背脅,補肝湯;肝實者,不得轉側,喜太息,柴胡疏肝散。有痰,二陳湯加薑汁。

腹痛,芍藥甘草湯主之。稼穡作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景妙法也。脈緩傷水,加桂枝、生薑;脈洪傷金,加黃芩、大棗;脈澀傷血,加當歸;脈弦傷氣,加芍藥;脈遲傷火,加乾薑。綿綿痛而無增減,欲得熱手按及熱飲食,其脈遲者,寒也,香砂,枳朮、理中湯。冷痛,用溫藥不效,大便秘者,當微利之,藿香正氣散加官桂、木香、大黃。時痛時止,熱手按而不散,脈大而數者,熱也,大金花丸,或黃連解毒湯。暑痛,十味香薷飲。濕痛,小便不利,大便溏,脈必細緩,胃苓湯。痰痛,或眩暈,或吐冷涎,或下白積、或小便不利,或得辛辣熱湯則暫止,脈必滑,輕者二陳加枳殼、薑汁,重者用礞石滾痰丸。食積,痛甚,大便後減,其脈弦,或沉滑,平胃加枳實、山楂、麥芽、砂仁、木香,甚者加大黃。酒積痛,葛花解酲湯加三稜、莪朮、茵陳。氣滯必腹脹脈沉,木香順風散。死血作痛,痛有定在而不移,脈澀或芤。虛者四物湯料加大黃蜜丸服;實者歸尾、桃仁,加童便、酒、韭汁、桃仁承氣湯,或丹皮、香附,穿山甲、降香、紅花、蘇木、元胡。蟲痛,心腹懊憹,往來上下,痛有休止,或有塊耕起,腹熱善渴,面色乍青乍白乍赤,吐青水者,蟲也,椒湯吞烏梅丸安之。

夫近世治痛,有以諸痛為實,痛無補法者;有以痛則不通,通則不痛;有以痛隨利減者,以為不可易之法。不知形實病實,便閉不通乃為相宜;若形虛脈弱,食少便泄者,豈容混治?須知脹閉而痛者為實,不脹閉者多虛;拒按者為實,可按者為虛;喜寒者多實,受熱者多虛;飽則甚者多實,飢則甚者多虛;脈實氣粗者多實;脈虛氣少者多虛;新病年壯者多實,久病年衰者多虛;補而不效者多實,攻而愈劇者多虛。痛在經者,脈多弦大;痛在臟者,脈多沉微。必以望、聞、問、切四者詳辨,則虛實灼然。故表虛而痛者,陽不足也,非溫經不可;裡虛而痛者,陰不足也,非養營不可。上虛而痛者,以脾傷也,非補中不可;下虛而痛者,脾腎敗也,非溫補命門不可。若泥痛無補法,則殺人慘於刀劍矣。

脅痛:左痛多留血,代抵當湯;右痛多痰氣,痰二陳湯,氣推氣散。左為肝邪,枳芎散;右為肝移邪於肺,推氣散。挾寒,理中湯加枳殼。死血,日輕夜重,或午後熱,脈澀或芤,桃仁承氣湯加枳殼、鱉甲。痰飲,導痰湯加白芥子。食積,有一條扛起者是也,枳朮丸加吳茱萸、黃連、神麯、山楂。肝火盛,龍薈丸。虛冷,理中湯送黑錫丹。肝脈軟,補肝湯。驚傷脅痛,桂枝散。

脅痛肝火盛,左金丸。治肝火有氣鬱者,看其脈沉澀,當作郁治。痛而不得伸舒,龍薈丸最快。右脅痛,嚴氏推氣散。左脅痛,蒼朮、川芎、青皮、當歸、柴胡,痛甚當歸龍薈丸。薑汁下。然脅痛固屬肝,常見口吐苦水,脅痛寒熱,用豬膽炒黃連,入小柴胡,是膽家有火也。若夫謀慮不決,不眠辛苦,膽氣傷而作痛,用歸、芍、人參、麥冬、茯神、棗仁,有火加元參,此膽虛脅痛也。

方約之曰,脅痛之症,多是肝火上升,不得條達之故。予每度其左脅痛甚者,即是肝火盛,木氣實也,宜用龍薈丸、左金丸,辛涼之劑以治之;凡右脅痛微者,即是痰疰,宜用鹽煎散、順氣丸,辛溫之劑以治之是也。

又嘗論左脅痛,胃脘痛之症,婦人為多,以其憂思忿怒之氣,素灌於中,發則上衝,被濕痰死血阻滯其氣,而不得條達,故作痛也。故治婦人諸痛;必以行氣開鬱為主,而破血散火兼之,庶乎得法矣。諺云:香附、縮砂,女人之至寶。此之謂也。

張景岳曰:脅痛者,左右氣血之辨,若左無氣,右無血,食積痰飲豈必無涉於左乎?此謬談也。予以為莫若察其有形無形。蓋血積有形而不移,或堅硬而拒按,氣痛流行而無跡,或倏聚而倏散。若食積痰飲,皆屬有形之症,詳察所因,自可辨識。凡屬有形之症,亦無非由氣之滯,但得氣行,則何聚而不散?無論是氣是血是痰,必皆兼氣為主,而後隨宜佐使以治之可也。

一內傷虛損,房勞腎虛之人,多有胸脅間隱隱作痛,此肝腎精虛,不能化氣,氣虛不能生血而然。凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯。故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯者。倘於此症不知培氣血,而但知行滯通經,則誤矣。

王節齋曰:凡治心腹疼痛,但是新病,須問曾何飲食,因何傷感,有無積滯,便與和中消導之藥。若日數已多,曾多服過辛溫燥熱之藥,嘔吐不納,胸膈飽悶,口舌乾燥,大小便澀難,則內有鬱熱矣,或原有舊病,因感而發,綿延日久,見症如前者,俱用開鬱行氣、降火潤燥之藥,如川芎、香附、山梔、黃連、薑汁之類。甚者再加芒硝。但治心腹久痛,須於溫散藥內,加苦寒、鹹寒之藥,溫治其標,寒治其本也。

諸積諸痛,喜溫而惡寒,熱藥與病情相合,積久成郁,而火邪深矣,鬱熱既深,則見寒愈逆,見熱愈喜,雨熱相從,故不生他病,所謂火極而似水者也。然真氣被食,陰血乾枯,病日深錮而不可為矣。世人不識,但見投熱不熱,誤認為沉寒錮冷,而益投之,至死不悟。然則如之何?曰從治法,熱因寒用,寒因熱用,伏其所主,先其所因是也。

朱丹溪曰:心膈之痛,須分新久。病久則成郁,久郁則蒸熱,古方多以山梔為熱藥之嚮導。用梔子炒,去皮,每服十五枚,濃煎湯一呷,入生薑汁令辣,再煎小沸,又入川芎一錢,尤妙。大概胃中有熱而作痛者,用山梔不可,須佐以薑汁、臺芎開之。痰發者,或用二陳湯加川芎、蒼朮,倍加炒梔。痛甚者,加乾薑從之,反治之法也。若用山梔並劫藥不止,用元明粉,一服立止。

腹痛有寒、有熱、死血、食積、濕痰。脈弦為食,脈滑為痰。濕痰多作腹痛,臺芎、蒼朮、香附、白芷為末,以生薑汁入湯服。大法:主方,在氣用氣藥,如木香、檳榔、香附、沒藥之類;血用血藥,如當歸、川芎、桃仁、紅花之類。

初得時,元氣未虛,必推蕩之,此通因通用之法。壯實者同。若人虛弱衰與久病者,宜升之消之。凡心腹痛,必用溫散,此是鬱結不行,阻氣不運,故痛。在上者多屬食,用炒乾薑、蒼朮、川芎、白芷、香附、薑汁之類,不可用峻藥攻下之。更兼行氣快氣藥助之,無不可者。

寒痛者,綿綿痛,無增減者是也。時痛時止者,是熱也。死血痛者,痛有處,不移者也。大便利後減者,是濕痰。東垣云:感寒而痛,宜薑、桂,嘔者加丁香。傷暑而痛,宜玉龍丸。肥人腹痛,屬氣兼濕痰,宜人參、蒼朮、白朮、半夏。或曰:痰豈能作痛,不知氣鬱則痰聚,痰聚則凝,氣道不得運,故痛也。如稟受素弱,飲食過傷而腹痛者,以養胃湯加桂、茱萸各半錢,木香三分。又或理中湯、建中湯,皆可用,內加茱萸良。絞腸痧,以樟木煎湯大吐,或白礬調湯吐之,鹽湯亦可探吐,亦宜刺委中出血。

喻嘉言曰:五臟失治,皆為心痛,理甚明晰。腎心痛者,多由陰邪上衝,故善瘈,如從後觸其心,胃心痛者,多由停滯,故胸腹脹滿。脾心痛者,多由寒逆中焦,故其病甚,肝心痛者,多由木火之郁,病在血分,故色蒼蒼如死狀。肺心痛者,多由上焦不清,病在氣分,故動作則病益甚。若知其在氣則順之,在血則行之,郁則開之,滯則逐之。火多實,則或散或清。實多虛,則或溫或補。必真心痛,乃不可治。否則得其本,隨手而應也。

張景岳曰:諸症虛實,皆可以脈辨。惟心腹痛症,脈多難辨。雖滑實有力者,固多實邪;虛弱無神者,固多虛邪,此其常也。然暴病之極,每多沉伏細澀,最似極虛之候。不知氣為邪逆,脈道不行,而沉伏異常,此正邪實之脈。然於沉伏之中細察之,必有梗梗然弦緊之意,此必寒邪阻遏陽氣者,多有是脈。若火邪作痛,則不然也。辨此之法,但當察其形氣,以見平素強弱;問其病因,以知新久,及何所因而起。大都暴病痛急,而脈忽細伏者,多實邪;久病痛緩,而脈本微弱者,為虛邪。論其虛實,酌之以理,參而論之,則萬無一失矣。

凡治心腹痛症,已經攻擊盪滌,愈而復作,或再三用之,愈作愈甚,脈反浮弦虛大,為中虛之候。速當酌其虛實,或專補正氣,或兼治邪氣。若用補無礙,不可妄亂雜投,使脾胃強,則痛自愈矣。

一胸腹之痛,有無關於內,而在筋骨皮肉之間,此邪之在經,不可混作里症,必詳問的當,而分其或火或寒或氣,或血滯或血虛,或淫瘡邪毒,留蓄在經,庶治之無誤也。

附醫案:余治一上舍,年近三旬,因食麵角,午刻至初更,食及小腹下至右角間,遂停積不行,堅突如拳,痛劇之甚。余察其明系面積已入大腸,乃與木香檳榔丸,連下二三次,其痛如故。疑藥未及病,更投神佑丸瀉之,又不效。又疑藥性皆寒,故滯不行,因再投備急丸,連得大瀉,而堅痛毫不為減。因潛測其由不過因面,豈無所制之?今既逐之不及,使非借氣以行之不可也。計面毒非大蒜不殺,氣滯非木香不行,又其滯深道遠,非精銳之嚮導不能得達,乃用火酒磨木香,令其嚼生蒜一瓣,而以香酒進之。一服後覺痛稍減,三四服後,痛漸止而食漸進,方得全愈。然小腹之塊,仍在半年許始得盡消。由是知欲消食滯,即大黃、巴豆猶有所不能及,而惟宜以行氣為先也。且知飲食下行之道,必由小腹下右角間,而後出於廣腸。此自古無人言及者,因筆之廣聞見云。

腰痛

《治法綱》曰:腰者腎之外候,一身所恃,賴轉移者也。蓋諸經皆貫於腎而絡於腰脊,腎氣一虛,腰必痛矣。有腎虛而腰痛者,有淤血而痛者,有挫閃而痛者,有痰而痛者,有濕熱而痛者,有風寒而痛者,有氣滯而痛者。

腰者腎之府,不能轉搖,腎將憊矣。戴氏曰:腰痛而不已者,是腎虛也,宜補腎。淤血作痛,日輕夜重是也,宜行血順氣。有暑熱動作必有痰,或一塊作痛,遇天陰而發也,宜燥濕行氣豁痰,使痰隨氣運化也。腰樞因拗抐忽然不可俯仰,此淤血為患,以桃仁、大黃、蘇木、當歸、紅花之類。若痛轉側如錐刺者,尤是也。腎冷如冰,飲食如故。小便自利,腰間如帶五千錢,治宜去濕之藥,兼用溫散之劑。

又曰:腎虛腰痛者,其脈必大,不能轉側,如疲弱嗜臥,痛而不已,宜用加味虎潛丸之類。風傷腎腰痛者,其脈必浮,或左或右,痛無常處,牽引兩足,宜用獨活寄生湯。感寒而痛,其脈必緊,見熱則減,見寒則增,宜用五積散去桔梗,加吳茱萸。氣滯而作痛者,其脈必沉,宜烏藥順氣散,可加木香。腰軟而不能強者,是肝腎二經受病,宜消息用藥。凡腰痛之症,多因腎臟真陰虛損,外被風寒之郁遏,內有濕熱之流注,以致營衛不通,故作痛也。

《千金》云所感不同,腰痛有五:一曰陽氣不足,少陰腎衰之故;二曰風痹,風寒濕著之故;三曰腎虛,勞役傷腎之故;四曰墜墮傷腰之故;五曰濕地寢臥之故。此皆各有所因而致之,治宜審症用藥。

大抵腰之作痛,亦不宜補氣之藥,又不宜峻用寒涼。因而氣虛作痛者,非補不可,不能不用補氣之藥,當監製之,又何執一論哉。

背痛有靜坐久而痛者,屬虛,補中益氣湯、八物湯。肥人多痰,年高必用人捶而痛快者,屬痰與虛,除濕化痰,兼補腎脾。醉飽後多痛欲捶,是脾不運而濕熱作禁也,須節飲。瘦人多是血少陰虛,亦不禁酒及厚味而然,養血清火為要。又有素虛後,及病後、產後、經行後心痛,或牽引乳脅,或走注背肩,此元氣上逆,當引使歸元,不可復下疏利,愈利愈虛。發汗後患此者眾,惟宜溫補。拘於痛無補法,謬矣。汗者心之液,陽受氣於胸中,汁過多則心液耗,陽氣不足,故致痛也。

柯柏齋曰:腰痛之證,多因腎虛所致。蓋腎虛則精血之真氣不足,寒濕之氣乘虛而入,久則結滯不通,真氣與之相攻,故痛。先瀉其邪,後補其氣,此治法也。未瀉而補,則補而不效;瀉而不補,則痛必復作,蓋邪乘其虛而再入也。腰痛亦有因閃挫而得者,閃挫之初,必有凝滯之處,亦宜先瀉而後補也。疝痛與腰痛皆起於腎虛寒濕,由前而入則為疝,由後而入則為腰痛。

張景岳曰:腰痛之虛症,十居八九。但察既無表邪,又無濕熱,而或年衰勞苦,或酒色斫喪,或七情憂鬱所致者,悉屬真陰虛症。凡虛證之候,形色必青白,間或見黧黑;脈息必和緩,而或細微;或行立勞動更甚,而臥息少可。蓋積而漸至者皆不足,暴而痛甚者多有餘,治宜辨之。凡腎水真陰虛,宜當歸地黃飲,及左右歸丸;若病稍輕,或痛不甚,虛不甚者,青蛾丸、煨腎丸、補髓丹、通氣散。

丹溪云:諸腰痛,不可用參補氣,亦不可峻用寒涼。此言未當。蓋凡勞傷虛損而陽不足者,多有氣虛之症,何為參不可用?又如火聚下焦,痛極不可忍者,速宜清火。而熱不甚,不宜過用寒涼者有之;或虛中挾實,不宜參者亦有之。概謂不可用寒涼,豈其然乎?

頭痛眩運風汗證

李土材曰:經之論頭痛,風也,寒也,虛也。運氣論頭痛十條,《傷寒論》太陽頭痛一條,皆六氣相侵,與真氣相搏,經氣逆上,干清道,不得運行,壅遏而痛也。頭為天象,六腑清陽之氣,五臟清華之血,皆會於此。故天氣六淫之邪,人氣五賊之變,皆能相害。或蔽覆其清明,或瘀塞其經絡,與氣相搏,鬱而成熱,脈滿而痛。若邪氣稽留,脈滿而氣血亂,則痛乃甚,此實痛也。寒濕所侵,真氣虛弱,雖不相搏成熱,然邪客於脈外,則血泣脈寒,捲縮緊急,外引小絡而痛,得溫則痛止,此虛痛也。因風痛者,抽掣惡風。因熱而痛者,煩心惡熱。因濕而痛者,頭重而天陰轉甚。因痰痛者,昏重而欲吐不休。因寒而痛者。絀急而惡寒戰慄。氣虛痛者,惡勞動,其脈大。血虛痛者,善驚惕,其脈芤。

頭痛自有多因,而古方每用風藥。蓋高巔之上,惟風可到,味之薄者,陰中之陽,自地昇天者也,在風寒濕者,固為正用,即虛與熱者,亦假引經。

須知新而暴者,但名頭痛;深而久者名為頭風。頭風必害眼者,經所謂東風生於春,病在肝,目者肝之竅,肝風動則邪害空竅也。

頭痛九竅不利屬氣虛,補中益氣湯加芍藥、川芎、細辛、眉尖後近髮際曰魚尾,魚尾上攻頭痛屬血虛,四物湯加薄荷。動作頭痛,胃熱也,酒炒大黃,濃茶煎服。心煩並頭痛,清空膏加麥冬、丹參。

張三錫曰:《內經》云諸風掉眩,皆屬肝木。其氣虛肥白之人,濕痰滯於上,陰火起於下,是以痰挾虛火上衝頭目,正氣虛不能勝敵,故忽然眼黑生花,如坐舟車而旋暈,甚而至於卒倒無所知者有之。丹溪所謂無痰不作暈者,此也。若黑瘦之人,軀體弱,真水虧欠,或勞役過度,相火上炎,亦有時時眩暈,何濕痰之有?《原病式》曰:靜順清謐,水之化也;動亂勞擾,火之用也。腦者,地之所生,故藏陰於目,為瞳子,系腎水至陰所主,二者喜靜謐而惡動擾,若掉眩散亂,故腦轉目眩也。治法:肥白人作眩運,宜清痰降火,兼補陰;黑瘦人宜滋陰降火而帶抑肝之劑。亦有感風邪而為眩運者,宜祛風順氣,伐肝降火為良。有因嘔血而眩運,多是血虧氣損,虛火泛上,與產後血暈同。《準繩》曰:凡有過節,即隨其所動經臟之氣而妄起。又或腎水不足,或精血傷敗,不能制其五陽之火獨光。或中土虛衰,不能提防下氣之逆,則龍雷之火得此震動於巔。諸火上至於頭,輕則旋轉為眩暈,重則搏擊而為痛矣。

薛立齋曰:頭目眩運,丹溪先生曰:眩者言其黑運旋轉,其狀目閉眼暗,身轉耳聾,如立舟車之上,起則欲倒。蓋虛極乘寒得之,亦不可一途而取軌也。若風則有汗,寒則掣痛,暑則熱悶,濕則重滯,此四氣乘虛而眩運也。若鬱結生痰而眩運者,此腎虛氣不歸元也。若吐衄崩漏而眩運者,元氣虛也,正元飲下黑錫丹。傷濕頭暈,用腎著湯加川芎。有痰用青州白丸子。頭風,風熱也,久則目昏;偏頭風,相火也,久則目緊便澀,皆宜出血以開表之。竊謂前症肝虛頭暈,用鉤藤散;腎虛頭暈,六味丸。頭暈吐痰,養正丹,不應,八味丸。血虛四物參、蒼、白朮,不應,當歸補血湯。氣虛,四君歸、耆,不應,補中益氣湯。肝木實,瀉青丸;虛,地黃丸,不應,川芎散。脾氣虛,二陳參、朮、柴、升,不應,益氣湯加茯苓、半夏。脾胃有痰,半夏白朮天麻湯。風痰上湧,四神散。發熱惡寒,八物湯。七情氣逆,四七湯。傷寒而暈,除濕湯。

朱丹溪曰:頭眩,痰挾氣虛併火。治痰為主,挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩。左手脈數熱多,肺澀有死血。右手脈實有痰積,脈大是久病之人。氣血俱虛而脈大,痰濁不降也。

頭痛多主於痰,痛甚者火多。有可吐者,可下者。頭痛可用川芎。如不愈,各加引經藥:太陽川芎,陽明白芷,少陽柴胡,太陰蒼朮,少陰細辛,厥陰吳茱萸。肥人是濕痰,宜半夏、蒼朮;瘦人是熱,宜酒製黃芩、防風。感冒頭痛,宜羌活、藁本、芷。風熱在上,宜天麻、蔓荊子、臺芎、酒芩。肥白人是氣虛,宜黃耆、生地、南星、秘藏安神湯。形瘦蒼黑是血虛,宜芎、歸、酒芩。如苦頭痛,用細辛。頂巔痛,宜藁本、防風、柴胡。且如太陽頭痛,惡風,脈浮緊,川芎、羌活、獨活、麻黃之屬為主;少陽頭痛,脈弦細,往來寒熱,柴胡為主;陽明頭痛,自汗,發熱惡寒,脈浮緩長實,升麻、葛根、石膏、白芷為主;太陰頭痛,必有痰,體重,或腸痛,脈沉緩,以蒼朮、半夏、南星為主;少陰頭痛,足寒氣逆,為寒厥,其脈沉細,麻黃、附子、細辛為主;厥陰頭痛,或吐痰沫,厥冷,其脈浮緩,吳茱萸湯主之。血虛頭痛,川芎、當歸為主;氣虛頭痛,參、耆為主;氣血俱虛頭痛,調中益氣,內加川芎、蔓荊子、細辛,其效如神。

頭風,屬痰者多,有熱,有風,有血虛。在左屬風,薄荷、荊芥;屬血虛,川芎、當歸。在右屬痰,蒼朮、半夏;屬熱,酒芩為主;又,屬濕痰,川芎、南星、蒼朮。偏頭風,在左屬風者,荊芥、薄荷,此二味即是治之至藥。須要察其兼見何症而佐使之,如有痰,即以二陳治痰而佐之。察識病情,全在活法。

王海藏曰:頭汗出,劑頸而還,血證也。額上偏多,何謂也?曰:首者,六陽之所會也,故熱蒸熏而頭汗出也。額上偏多,以部分,左頰屬肝,右頰屬肺,鼻屬中州,頤屬腎,額屬心。三焦之火,涸其腎水,溝渠之餘,迫而上入於心之分,故發為頭汗。而額上偏多者,屬心之部,而為血證也。飲酒飲食頭汗出者,亦血症也。

至於雜症,相火迫腎水上行,入於心,為盜汗,或自汗,傳而為頭汗出者,或心下痞者,俱用血症例治之,無問傷寒、雜症。

酒積下之而心下痞者,血症也,何以然?曰:下之亡陰。亡陰者,則損脾胃而亡血。氣在胸中,以亡其血。陷在心之分也,故心下痞。世人以為血病,用氣藥導之,則痞病愈甚。而又下之,故變為中滿膨脹。非其治也。獨益中州脾土,為血藥治之,其治無以加矣。

王節齋曰:久頭痛,略感風寒便發,寒月須重綿厚帕包裹者,此屬鬱熱,本熱而標寒。世人不識,率用辛溫解散之劑,暫時得效,誤認為寒。殊不知因其本有鬱熱,毛竅常疏,故風寒易入,外寒束其內熱,閉逆而為痛。辛熱之藥,雖能開通閉逆,散其標之寒邪,然以熱濟熱,病本益深,惡寒益甚矣。惟當瀉火涼血為主,而佐以辛溫散表之劑,以從法治之,則病可愈而根可除也。

戴院使曰:有頭風眩暈,不可謂其無痛而不以為風。切宜詳審,未可遽作虛治,若投補劑愈甚。別又無疾,又非諸般病後,卒然得此,是風暈分曉,宜小續命湯加全蠍三四個。

眼眶骨痛,有二症:有肝虛而痛,才見光明,則眶骨痛甚,宜生熟地黃丸;又有肝經停飲一證,發則眉稜骨痛,眼不可開,晝靜夜劇,宜導痰飲,或芎辛湯去茶芽,或二陳湯吞青州白丸子。

張介賓曰:頭痛,須先審久暫,次辨表裡。暫痛必因邪氣,久病必兼元氣。暫痛有表邪,治宜疏散,忌清降;有里邪,治宜清降,忌升散。久病者或發或愈,或表虛,微感則發;陽勝,微熱則發;或水虧於下,虛火乘之;或陽虛於上,陰寒勝之而發,所重元氣。此大綱也。亦有暫病而虛,久病而實,當以脈證辨之。

火邪痛,諸經有之,陽明為最。無表邪者,白虎湯加生地、麥冬、木通、澤瀉。他經則芩、連、知、柏。治火不宜佐以升散,外邪之火,可散而去;內郁之火,得升愈熾矣。

張景岳曰:眩運一證,河間取《內經》諸風掉眩,皆屬於肝。丹溪曰:痰在上,火在下,火炎上而動其痰,無痰不能作眩也。據此二說,則凡眩運,無非風火痰症也。然痰飲之症,軒岐絕不言此,但曰上氣不足,頭為之傾,目為之眩;曰上虛則眩;曰督脈虛則頭重高搖;曰髓海不足,則腦轉耳鳴而眩冒。凡此,豈皆痰症耶?丹溪以無痰不能作眩,余則以為無虛不能作眩。當以治虛為主,而兼酌其標。

且頭痛之與頭眩,有虛實之辨。《內經》分別甚明,曰:頭痛巔疾,上實下虛,為厥巔疾。此以邪氣在上,所以為痛,故曰上實也。若至眩運,則曰上氣不足,又曰上虛則眩,未聞言上之實也,豈非頭眩為上虛證耶?諸家以氣逆奔上,下虛上實,何與《內經》相反若此?夫眩運之症,或為頭重,或為眼黑,或腦髓旋轉,不可以動。求其言實之由,不過以頭重。不知頭本不重於往日,惟不勝其重者,乃甚於往日耳。上力不勝,陽之虛也,豈上實乎?

然頭眩猶有大小之異。今人氣稟薄弱,或勞倦酒色,忽有耳鳴如磨,頭眩眼黑,倏頃而止者,乃人所常有之事。至於中年之外,多見眩僕卒倒等症,亦人所常有之事。但忽運即止者,皆謂頭運眼花;卒倒不醒者,必謂中風、中痰。不知忽止者,以氣血未敗,故旋見旋止,即小中風也。卒倒而甚,以根本既虧,故遽病而難復,即大頭眩也。於此察之,是風非風,是痰非痰,虛實從可悟矣。

然頭眩雖屬上虛,不能無涉於下。蓋上虛者,陽中之陽虛也;下虛者,陰中之陽虛也。陽虛宜治其氣,四君子、異功散、歸脾湯、補中益氣湯;陰虛宜補其精,左歸、右歸、四物等湯主之。故伐下者,必枯其上;滋苗者,必灌其根。當以兼補氣血為最。兼火清火,兼痰清痰,有氣順氣,在乎因機應變,無不當以治虛為先也。

二便門

李士材曰:小便閉與癃,二症也。新病為溺閉,蓋點滴難通也;久病為溺癃,蓋屢出而短少也。閉癃之病,《內經》分肝與督脈,三焦與膀胱。膀胱但主藏溺,其主出溺者,皆肝經及督脈、三焦也。又考膀胱為州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。夫主氣化,太陰肺經也。若使肺燥不能生水,則氣化不及州都,法當清金潤肺,車前、紫菀、麥冬、桑皮之類。如脾濕不運,而精不上升,故肺不能生水,法當燥脾健胃,蒼朮、白朮、茯苓、半夏之類。如腎水燥熱,膀胱不利,法當滋腎滌熱,黃柏、知母、茯苓、澤瀉、通草之類。夫滋腎瀉膀胱,名為正治;清金潤肺,名為隔二之治;健胃燥脾,名為隔三之治。

又或有水液只滲大腸,小腑因而燥竭,宜以淡滲之品,茯苓、豬苓、澤瀉、通草之類,分利而已。或有氣滯,不能通調水道下輸膀胱者,順氣為急,枳殼、木通、橘紅之類。有實熱者,非純陰之劑,則陽無以化。上焦熱者,梔子、黃芩;中焦熱者,黃連、白芍;下焦熱者,黃柏、知母。

有大虛者,非與溫補之劑,則水不能行,如金匱腎氣丸及補中益氣湯是也。如東垣治一人小便不通,目突腹脹,皮膚欲裂,服淡滲之藥無效。東垣曰:疾急矣,非精思不能處。思至半夜,曰:吾得之矣,膀胱為州都之官,津液之腑,必氣化而能出。服淡滲氣薄,皆陽藥也,孤陽無陰,欲化得乎?以滋腎丸群陰之劑投之即愈。

丹溪言曰:吾以吐法通小便,譬如滴水之器,上竅閉則下無以自通,必上竅開而下竅之水出焉。氣虛者補中益氣湯,先服後吐。血虛者芎歸湯,先服後吐。痰多者二陳。氣閉者香附、木通,探吐。

更有淤血而小便閉者,牛膝、桃仁為要藥。《別錄》云:小便不利,審是氣虛,獨參湯如神。由是觀之,受病之源,自非一途矣。

趙養葵曰:小便不利,東垣分在氣在血而治之。辨在渴乎不渴,如渴而小便不利,此屬上焦氣分。水生於金,肺熱則是消化之源絕矣,當於肺分助其秋令,用清金之藥,如生脈散之類為當。又有脾虛,因飲食失節傷其胃,氣陷於下焦,經所謂脾胃一虛,令人九竅不通。用補中益氣湯,以參耆甘溫之品,先調其胃氣,以升麻、柴胡從九原之下而提之,則清升而濁自降矣。清肺者隔二治,補脾者隔三治。東垣虛則補母之妙。如不渴而小便不利,此屬下焦血分。下焦者,腎與膀胱也,乃陰中之陰,陰受熱,閉塞其下流。經曰:無陽則陰無以生,無陰則陽無以化,若淡滲之藥,乃陽中之陰,非純陰之劑,陽何以化?須用滋腎丸,此氣味俱陰,乃陰中之陰也。東垣嘗治一人,便秘危急,以此法治,即愈。然真陰者,東垣未之論。真陰虛,惟六味丸以補腎水,滋腎丸又所當禁。黃柏、知母,恐其苦寒泄水。又忌淡味滲泄之藥。有真陽虛者,須八味丸。戴氏云:有似淋非淋,便中似鼻涕之狀,此乃精溺俱出,精塞溺道,故欲出不能而痛,宜大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏亦用褚侍中之法也。

丹溪治一老人,患小便不利,因服分利之藥太過,遂致閉塞,點滴不出。予以其胃氣下陷,用補中益氣湯,一服而通。因先多用利藥,損其腎氣,遂至通後遺尿,一夜不止,急補其腎,然後已。凡醫之治是症者,未有不用泄利之劑,誰能固其腎氣之虛哉?書此以為世戒。

薛立齋曰:小便赤澀短少,若津液偏滲於大腸,大便瀉而小便少者,宜用豬苓、澤瀉、茵陳、山梔分利之。若陰陽已分,而小便短少者,此脾肺氣虛不能生水也,宜補中益氣湯加麥冬、五味。陰火上炎而小便赤少者,此肺氣受傷不能生水也,用六味丸加麥冬、五味。腎經陰虛,陽無所生而小便短少者,用補中益氣湯、六味丸。若誤用滲泄分利者,先用滋腎丸,急投金匱加減腎氣丸。

王節齋曰:小便不禁或頻數,古方多以為寒,而用溫澀之藥。殊不知屬熱者多,蓋膀胱火邪妄動,水不得寧,故不能禁而頻數來也。故年老人多頻數,是膀胱血少,陽火偏旺也。治法當補膀胱陰血,瀉火邪為主,而佐以收澀之味,如牡蠣、山萸、五味子之類,不可用溫藥也。病本屬熱,故宜瀉火。因水不足,故火動而致小便多,小便既多,水益虛矣,故宜補血瀉火治其本也,收之澀之治其標也。

薛立齋曰:經云:膀胱不約為遺溺。小便不禁,常常出而不覺也。人之旋溺,賴心腎兩氣之所傳送。蓋心與小腸為表裡,腎與膀胱為表裡,若心腎氣虧,傳送失度,故有此症。治宜溫暖下元,清心寡慾。女人有產蓐不慎,致傷膀胱,屬虛寒者,秘元丹、韭子丸。內虛濕熱者,六味地黃加五味、杜仲、補骨脂。年老者,八味丸,收生不謹,損破尿胞者,參朮補胞湯加豬羊胞煎之類。竊謂肝主小便,若肝經血虛,用四物、山梔。若小便澀滯,或莖中作痛,屬肝經濕熱,用龍膽瀉肝湯。若小便頻數,或勞而益甚,屬脾氣虛弱,用補中益氣加山藥、五味。若小便無度,或淋瀝不禁,乃陰挺痿痹也,用六味。若小便澀滯,或補而益甚,乃膀胱熱結也,用五淋散。其脾肺燥不能生化者,黃芩清肺飲。膀胱陰虛,陽無所生者,滋腎丸。膀胱陽虛,陰無所化者,六味丸。若陰痿,思色精不出,莖道澀痛如淋,用加減八味丸料加車前、牛膝。治老人精竭復耗,大小便牽痛如淋,亦用前藥。不應,即加附子,多有生者。

遺尿,若脬中有熱,宜加味逍遙散。若脾肺氣虛,補中益氣加益智仁。若肝腎陰虛,宜六味丸。

趙養葵曰:臟腑秘一證,腎司二便,其不禁者,責之腎矣,然則大便不通者,獨非腎乎?腎氣虛則大小便難,宜以地黃、蓯蓉、車前、茯苓之屬,補其陰,利水道;少佐辛藥,開胰理,致津液而潤其燥,潔古云:臟腑之秘,不可一概治療。有熱秘,有冷秘,有實秘,有虛秘,有風秘;有氣秘。老人與產後,及發汗利小便過多,病後氣血未復者,皆能成秘。禁用硝、黃、巴豆、牽牛等藥。世人但知熱秘,不知冷閉,冷秘者,冷氣橫於腸胃,凝陰固結,津液不通,胃氣閉塞,其人腸內氣攻,喜熱惡冷,宜以八味料大劑煎之,冷飲即愈。或局方半硫丸,碾生薑調乳香下之。或海藏已寒丸俱效。其丸雖熱,得芍藥、茴香潤劑,引而下之,陰得陽化,故大小便自通。如遇春和之陽,則冰自消矣。東垣嘗論治秘,予體之而不用其方,如潤腸丸、潤燥湯、通幽散之類,俱不用。惟用六味地黃丸料煎服,自愈,如熱秘而又兼氣虛者,以前湯加參、耆各五錢,立愈。此因氣虛不能推送,陰虛不能濡潤故耳。

李士材曰:五淋:石淋,清其積熱,滌去砂石,則水道自利,宜神效琥珀散、如聖散,獨聖散,選用。

勞淋,有脾勞、腎勞之分。多思多慮,負重遠行,應酬紛憂,勞於脾也,宜補中益氣與五淋散分進。專思考慮者,歸脾湯。若強力入房,或施泄無度,勞於腎也,生地黃丸,或黃耆湯。腎虛而寒者,金匱腎氣丸。

血淋,有血瘀、血虛、血冷、血熱之別。小腹硬滿,莖中作痛欲死,血瘀也,一味牛膝,煎膏酒服,大效。但虛人能損胃耳,宜四物加桃仁、通草、紅花、牛膝、丹皮。血虛者,六味丸加側柏、車前子、白芍,或八珍湯送益元散。血色鮮紅者,心與小腸實熱,脈必數而有力,柿蒂、側柏、黃連、黃柏、生地、丹皮、白芍、木通、澤瀉、茯苓。血氣黑暗,面色枯白,尺脈沉遲,下元虛冷也。金匱腎氣丸。然有內熱過極,反兼水化而色黑者,未可便以為冷也。

氣淋,有虛實之分。如氣滯不通,臍下妨悶而痛者,沉香散、石韋散、瞿麥湯。氣虛者,八珍湯加杜仲、牛膝,倍茯苓。

凡膏淋,似淋非淋,小便色似米泔,或如鼻涕,此精溺俱出,精塞溺道,故欲出不快而痛,鹿角霜丸、大沉香丸、海金砂散、菟絲子丸,隨症選用。

冷淋,是腎虛,肉蓯蓉丸、澤瀉散、金匱腎氣丸。

胞痹。膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。風寒濕邪氣客於胞中,則氣不能化出,故胞滿而水道不通,小腹膀胱按之內痛,若沃以湯,澀於小便。以足太陽經上交於巔,入絡腦,下灌鼻則為清涕也,腎著湯、腎瀝湯,巴戟丸。

方約之曰:淋證,其感不一、或因房勞,或因忿怒,或因醇酒,或因厚味。夫房勞,陰虛火動也;忿怒者,氣動生火也;醇酒、厚味者,釀成濕熱也。積熱既久,熱積下焦,所以小便淋瀝,欲去不去,又來,而痛不可忍者。初則熱淋,血淋,久則煎熬水液,稠濁如膏,如沙如石也。故諸方中,類多散熱,利小便,而於開鬱行氣、破血滋陰蓋少焉。若夫散熱、利小便,只能治熱淋、血淋而已,其膏淋、沙淋、石淋三者,必須開鬱行氣、破血滋陰方可也。東垣用藥凡例:小腹痛,疏肝滋腎。蓋小腹、小便乃肝腎之部位也,學者不可不知。

戴院使曰:五淋皆有冷有熱,血有熱有淤,氣有熱有冷,勞有虛冷虛熱,與湯過差,精不由其道,妄行不禁,與溺俱出,此熱劑之傷,未可概以為冷也。治淋之法,除的然虛冷之外,其餘諸症,若用本題不效,便宜施於調氣之劑。蓋津道之逆順,皆一氣之通塞為之也。如木香流氣飲,卻為的當。其中自有木通、麥冬、腹皮輩。此如不效,但宜受以益血之方。蓋小便者,血之餘也,血苟充滿,則滋腴下潤,自然流通。如火府丹,卻為的當,其中有地黃輩。然此非特言血淋、氣淋,一應淋皆可用,獨不可用之虛冷耳。淋病小便之色多見赤,未可便以赤為熱,氣道蘊結,故如此耳。

張景岳曰:淋病,小便滴瀝痛澀,嚴氏有氣、石、血、膏、勞之辨。亦有濁久而為淋者,多因心腎不交,積熱鬱結而致。初病固因於熱亦有久寒不愈。或痛澀皆無,但下膏液如白濁者,此中氣下陷,及命門不固之症,宜辨脈以定虛實。

治淋與濁同,熱宜清,澀宜利,下陷者宜升,虛者宜補,陽不固者宜溫補命門。

趙羽皇曰:經云膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。遍考諸方,獨指膀胱立論,如五苓、八正,清熱滲利以為正治。而深於治者,又有隔二、隔三之論。然不能暢發氣化之旨。豈知氣化之由,則有上焦、中焦與下焦之辨。蓋水液雖瀦於脬中,而降升總由乎肺。經雲水出高源,又曰金為水母。若肺金燥則氣化之源絕,而寒水斷流,肺金虛則治節之令失,而下輸失職,以致溲溺不通,而或時淋瀝者,實由上焦之氣不化也。治以生脈散加茯苓、牛膝,潤燥清金,如天令至秋而白露降矣。平人飲食入胃,精氣輸脾,肺不自專而上奉於肺,是天氣之下降,本於地氣之上升。今人久病而大氣未復,汗下而津液重亡,以致脾肺氣虛,不能生水而小便數少者,由於中焦之氣不化也。法以補中益氣湯加麥冬、五味,滋其化源,清陽升而濁陰自降矣。腎司開合,主二便,其藏主水,得陽則開,得陰則合。故腎中有火,則津液乾涸而小便澀;腎中無火,則天寒水凍而小便閉。古人用八味丸治此症效者,以其有桂附之辛溫,蒸動腎氣,化而膀胱之氣亦化也。三焦之說,大率如此。外有心移熱於小腸而小便閉者,肝移熱於膀胱而莖中痛者,又須以導赤、逍遙加減治之,不可混也。

趙羽皇曰:脫肛有二,一屬虛寒,一屬濕熱。蓋虛寒則中氣餒而不能收,濕熱則火邪迫而不能閉,此芩連、參附,用藥霄壤也。然虛者不痛,火熱腫痛。

卷七

病能集五(雜證十門)

遺溺

張景岳曰:遺溺有睡中自遺,有氣門不固而不禁,又有氣脫於上,下焦不約而遺,三者皆虛,有輕重之辨。睡遺者,幼稚多有之,氣壯而固,自愈。若水泉不止,膀胱不藏,氣虛也。蓋氣為水母,水不蓄以氣不固,更至無所知覺,此虛極也。又年衰大病後多有之。仲景曰:下焦竭則遺溺失禁也。古方有虛實之論,不知不禁多屬虛寒,若淋瀝痛澀,方是熱證,勿以遺失誤用涼藥。

又古方多用固澀 此治標法也。小水雖主於腎,而腎上連肺,若肺氣無權,則腎水必不能攝,故治水必須治氣。宜參、耆、歸、朮、桂,附、乾薑之屬為主,佐以固澀之劑。

赤白濁遺精

李士材曰:赤白濁,按經文前哲所論,而知濁病即精病,非溺病也。故患濁者,莖中如刀割火灼而溺清,惟竅端時有穢物,如瘡之膿,如目之眵,淋漓不斷,與便溺絕不相混。大抵精敗而腐者,十之六也;由濕熱流注與虛者,十之二三。其有赤白之分者,何也?精者血之所化,濁氣太多,精化不及,赤未變白,故成赤濁,此虛之甚也。所以少年天癸未至,強力行房,所泄半精半血;壯年施泄無度,亦多精血雜出。則知丹溪以赤屬血,白屬氣者,未盡善也。又以赤為心虛有熱,由思慮而得;白為腎虛有寒,因嗜欲而得,亦非確論。總之,心動於欲,腎傷於色,或強忍房事,或多服淫方,敗精流溢,乃為白濁。虛滑者血不及變,乃為赤濁。挾寒則脈來沉遲無力,小便清白,蓖薢分清飲、八味丸、內補鹿茸丸之類。挾熱則口渴便赤,脈必滑數有力,清心蓮子飲、香苓散。有胃中濕痰流注,蒼白二陳湯加升紫。有屬虛勞,六味加蓮鬚、芡實、菟絲子、五味、龍骨、牡蠣。有因伏暑,四苓散加香薷、麥冬、人參、石蓮之類。有稠黏如膏,澀痛異常,乃精塞竅道,香苓散送八味丸,或金匱腎氣丸。有熱者蓖薢分清飲、茯菟丸。有思想太過,心動煩擾,則精敗下焦,加味清心飲、瑞蓮丸之類。如上數端,此其大略也。若夫五臟之傷,六淫之感,更難以枚舉,慎勿輕忽。

遺精,古今方論皆以遺精為腎氣衰弱之病,若與他臟不相干涉。不知《內經》言五臟六腑各有精,腎則受而藏之。以不夢而自遺者,心腎之傷居多;夢而後遺者,相火之強為害。若夫五臟各得其職,則精藏而治。苟一臟不得其正,甚則必害心腎之主精者焉。治之之法,獨因腎病而遺者,治其腎;由他臟而致者,則他臟與腎兩治之。如心病而遺者,必血脈空虛,本縱不收。肺病而遺者,必皮革毛焦,喘急不利。脾病而遺者,色黃肉消,四肢懈惰。肝病而遺者,色青而筋痿。腎病而遺者,色墨而髓空。更當六脈參詳。然所因病更多端,有用心過度,心不攝腎而失精者,宜遠志丸,佐以靈砂丹。有色欲不遂而致精泄者,四七湯吞白丸子。甚者耳聞目見,其精自出,名曰白淫,妙香散吞玉華白丹。有色欲過度,精竅虛滑,正元散加牡蠣粉、肉蓯蓉各半錢,吞靈砂丹,仍佐以鹿茸丸、山藥丸、。大菟絲子丸、固陽丸之類。有壯年久曠,精滿而溢,清心丸。有飲酒厚味,痰火濕熱,擾動精府,二朮、二陳、升、柴,俾清升濁降,脾胃健運,則遺滑自止矣。有脾虛下陷者,補中益氣湯。有腎虛不固者,五倍子二兩、茯苓四兩,為丸服之,神驗。然其證亦復不同,或小便後出,多不可禁者;或不小便而自出;或莖中癢痛,如欲小便者;或夢女交者,並從前法中分別施治。總共大綱言之,精滑宜澀之,不效即瀉心火,不效即以補中益氣,舉其氣上而不下,往往有功。

王節齋曰:夢遺滑精,世人多作腎虛治,而用補腎澀精之藥不效。殊不知此證多屬脾胃,飲食厚味,痰火濕熱之人多有之。蓋腎藏精,精之所生由脾胃,飲食化生而輸歸於腎。今脾胃傷於濃厚濕熱,內郁中氣,濁而不清,則其所化生之精,亦得濁氣。腎主閉藏,臟靜則寧,今所輸之精既有濁氣,則邪火動於腎中,而水不得寧靜,故遺而滑也。此症與白濁同,丹溪論白濁為腎中濁氣下流,滲入膀胱,而云無人知此也。其有色心太重,妄想過用而致遺滑者,自從心腎治。但兼肺胃者不少,要當審察。

張介賓曰:夢遺精滑,總皆失精之病,無不始由於心,心為君火,腎為相火,心動腎必應之。凡少年多欲妄想,多致此。然精之藏蓄在腎,而主宰在心,精之蓄泄聽命於心,治此宜淨心為要。遺精有九:有注戀而夢者,此精為神動,因於心。有欲事不遂而夢者,此精失其位,因於腎。有勞倦即遺,此肝脾氣弱也。思慮而遺,心脾虛陷也。濕熱下流,相火妄動,肺腎之火不清也。有無故滑而不禁,此下元虛。腎肺不固也。有素稟不足而精滑者,此先天元氣薄也。有久服冷利等藥,元陽失守而滑也。有年壯節欲而遺,精滿而溢也。諸症五臟皆有所主,心主神,肺主氣,脾主濕,肝主疏泄,腎主閉藏,當各求其所因治之。

夢遺有情有火,情動者清心,精動者固腎。滑精無非因腎氣不守而然。若暴滑兼痛,當從赤白濁論治。

凡勞倦思慮,每觸即遺,當補心脾,歸脾湯去木香。氣分稍滯,不堪耆者,人參吞茯苓白朮菟絲丸。

凡心火甚者清火,相火甚者壯水,氣焰者升舉,滑泄者固澀,濕熱乘者分利,虛寒利者溫補下元,元陽不足,精氣兩虛,專培根本。若概用坎離丸輩,苦寒適害腎耳。

濁症有赤、白、精、溺之辨:赤者多由於火,白者寒熱俱有,由精者在心腎,由溺者在膀胱肝脾。有濁在溺者,色白如泔,凡肥甘辛熱所致,此濕熱由內生也,宜清之。

柯韻伯曰:白赤濁之病,有傷精傷血之分,由腎肝相火搖動之所致也。夫腎者作強之官,其人或妄想淫欲,或好為陰陽,腎火內熾,不能藏精,強忍其精而精逆焉。精未泄而離其處,不復仍歸於腎,乃滲入於水道,與小便同出。敗精雖出,腎火內蘊,因之竅孔不閉,熱虛相搏,新精虛應之,淋瀝不止,因名為白濁。肝者罷極之本,其人或勞役苦辛,或惱怒內傷,肝火下流,不能藏血,熱傷陰絡而血溢焉。血未行而離其經,不得反於肝,亦滲入於水道,合小便同出。敗血雖盡,陰絡未完,肝極不攝,鬱火內守,復以新血繼之,浸淫不絕,是名曰赤濁。白濁與遺精、膏淋不同,赤濁與血淋、尿血亦異。治之必當兼浚其源。源者何?至陰是也。脾為陰中之至陰,精血所由生。又腎為陰中之太陰,精為陰中之陰;肝為陰中之少陽,血為陰中之陽。故白濁當理脾腎之陰,法在滋陰降火,先用導赤散加知柏以清之,繼用六味加五味子以收之,而精自藏矣。赤濁當理脾肝二陰,法在升陽散火,先用逍遙散加丹皮以清之,繼用補中益氣加白芍以收之,而血自藏矣。夫下者舉之,白濁用補中益氣湯而不應,是陰虛,不宜升,助陽則陰愈虛也。赤濁用六味湯而無不平復者,是虛則補母之法,癸乙同歸一治也。至於脾虛不能散精歸肺,以致濕熱下流而然,所謂中氣不足而溲便為之變也,嬰兒最多此症。宜四君子倍茯苓,加升麻、砂仁主之,則水精四布,膀胱得氣化而清出矣。

腦漏證

繆仲淳曰:腦者諸陽之會,而為髓之海,其位高,其氣清。忽下濁者,其變也。東垣云:上焦元氣不足,則腦為之不滿。經云:膽移熱於腦為鼻淵。夫髓者至精之物,為水之屬;腦者至陽之物,清氣所居。今為濁氣邪熱所幹,遂下臭濁之汁,是火能消物,腦有所傷也。治法先宜清肅上焦氣道,以鎮墜心火,補養水源,此其大略耳。藥多取夫辛涼者,辛為金而入肺,有清肅之義,故每用以升散上焦之邪,如薄荷、荊芥、甘菊、連翹、升麻、黏子、天麻之屬;鎮墜心火,補養水源,如犀角、人參、天冬、麥冬、五味、硃砂、甘草、山藥、生地、茯苓、丹皮之屬。然須兼理乎肺肝,蓋鼻乃肺之竅,而為腦氣宣通之路,又治乎上焦而行清肅之令;膽為春升少陽之氣,與厥陰為表裡,而上屬於腦。戴人有云:膽與三焦尋火治。《內經》謂膽移熱所幹,義亦明矣。理肺用桑皮、黏子、桔梗、二冬、花粉、竹瀝,清肝膽以柴胡、白芍、羚羊角、竹茹、棗仁、川芎。或者又謂世人多用辛溫辛熱之藥取效,以辛熱甘溫多能宣通發散,故病之微者亦能奏效耳。此從治劫法,非不易常經,明者察之。

痧疹

繆仲淳曰:痧疹者,手太陰肺、足陽明胃二經之火熱,發而為病者也。小兒居多,大人亦時有之。殆時氣瘟疫之類歟!其症類多咳嗽多嚏,眼中如淚,多泄瀉,多痰,多熱,多渴,多煩悶,甚則躁亂,咽痛唇焦,神昏,是其候也。治法當以清涼發散為主,用藥辛寒、甘寒、苦寒以升發之。惟忌酸收,最宜辛散。誤施溫補。禍不旋踵。辛散如荊芥穗、乾葛、西河柳、石膏、麻黃、鼠黏子,清涼如元參、花粉、薄荷、竹葉、青黛,甘寒如麥冬、生甘草、蔗漿,苦寒如黃芩、黃連、貝母、連翹,皆應用之藥也。

蓋肺胃熱邪,初發時必咳嗽,宜清熱透毒,不得止嗽。疹後咳嗽,但用貝母、花粉、甘草、麥冬、苦梗、元參、薄荷,以清餘熱、消痰壅則易愈,慎勿用五味子等收斂之劑。多喘,喘者熱邪壅於肺故也,慎勿用定喘藥,惟應大劑竹葉石膏湯加西河柳兩許,元參、薄荷各二錢。如天寒甚,痧毒為寒氣鬱於內不得透出者,加蜜酒炒麻黃,一劑立止,凡熱勢甚者,即用白虎湯加西河柳,忌用升麻,服之必喘。多泄瀉,慎勿止瀉,慎用黃連、升麻、乾葛、甘草,則瀉自止。疹家不忌瀉,瀉則陽明之熱邪得解,是亦表裡分消之義也。痧後泄瀉及便膿血,皆由熱邪內陷故也,大忌止澀,惟宜升散,仍用升麻、乾葛、白芍、甘草、扁豆,黃連,便膿血則加滑石末,必自愈。痧後牙疳最危,外用雄黃、牛糞尖,煅存性,研極細,加真腦片一分,研勻吹之;內用連翹、荊芥、元參、乾葛、升麻、黃連、甘草、生地,水煎,加生犀角汁一二匙調服,緩則不可救。痧後元氣不復,脾胃虛弱,宜用白芍、炙草為君,蓮肉,扁豆、山藥、青黛、麥冬、龍眼肉為臣,多服必漸強,慎勿輕用參、術。痧後生瘡不已,餘熱未盡故也,宜用銀花、荊芥、元參、甘草、生地、鱉蝨、胡麻、川連、木通,濃煎飲之良。

痧疹不宜依證施治,惟當治本。本者手太陰、足陽明二經之邪熱也,解其邪熱,則諸症自除矣。

厲風鶴膝風

朱丹溪曰:大風病是受得天地間殺物之風。古人謂之厲風者,以其酷烈暴悍可畏耳。人得之者,須分在上在下。夫在上者,以醉仙散取臭涎惡血於齒縫中出;在下者,以通天再造散取惡物陳蟲於穀道中出。所出雖有上下道路之殊,然皆不外乎陽明一經。治此病者,須知此意,看其疙瘩與瘡。若上先見者,上體多者,在上也;若下先見者,下體多者,在下也。上下同得者,在上覆在下也。陽明胃經與大腸,無物不受,此風之入人也,氣受之則在上多,血受之則在下多,氣血俱受者甚重。

古人謂大風疾三因五死。三因者,一曰風毒,二曰濕毒,三曰傳染。五死者,一曰皮死,麻木不仁;二曰脈死,血潰成膿;三曰肉死,割切不痛;四曰筋死,手足縱緩;五曰骨死,鼻梁崩塌,與夫眉落眼昏,唇翻聲噎,甚可畏也。所以然者,由邪正交攻,氣血沸騰,而濕痰死血,充滿於經絡之中,故生蟲生瘡,痛癢麻木也。

夫從上從下,皆是可治之病。人見病勢之緩,多忽之。治療大法,內通臟腑,外發經絡,按法施治,亦須首尾斷酒戒色,忌食發風動氣、葷腥鹽醬、炙爆生冷之物,消心寡欲,方得無虞也。

喻嘉言曰:凡治厲風之法,以清營衛為主。其汗宜頻發,血宜頻刺,皆清營衛之捷法也。生蟲由於肺熱,其清肅之令不行,故由皮毛漸及腠理腸胃、莫不有蟲。消其金,則蟲不驅自熄。試觀金風一動,旱魃絕蹤,其理明矣。然清肺亦必先清營衛之氣,蓋營衛之氣腐而不清,傳入於肺,先害其消肅之令故也。苦藥雖能瀉肺殺蟲,亦能傷胃,不可久服。胃者,營衛從出之源也,久服苦寒,腐敗壅鬱,不可勝言矣。所以苦參丸之類,營衛素弱穀食不充之人,不宜久服也。大楓子油最能殺蟲驅風,然復過於辛熱,風未除而自先壞者多矣。其硫黃酒,服之必致腦裂之禍。又醉仙散入輕粉和末,日進三服,取其人昏昏苦醉,毒涎從齒縫中出,癘未除而齒先落矣。蓋除癘之藥,服之近而少,癘必不除;服之久且多,癘雖除,藥之貽害更大。惟易老驅風丸、東坡四神丹二方,可久服。且非極意懲創之人,不可與治也。

鶴膝風,即風寒濕之痹於膝者也。如膝骨日大,上下肌肉日枯細者,且未可治其膝,先養血氣,俾肌肉漸營後,治其膝可也。此與治左右半身偏枯之症大同。夫既偏枯矣,急溉其未枯者,然後既枯者得以通氣而復營。倘不知從氣引血,從血引氣之法,但用麻黃、防風等散風之劫藥,鮮不有全枯而速死者。故治鶴膝風而亟攻其痹,必並其足痿不用矣。

古方治小兒鶴膝風,用六味加鹿茸、牛膝,共八味。不治其風,其意最善。小兒非必為風寒濕所痹,多因先天所稟腎氣衰薄,陰寒凝聚於腰膝而不解,從外可知其內也。故以

六味丸補腎中之水,以鹿茸補腎中之火,以牛膝引至骨節,而壯裹擷之筋,此治本不治標之良法也,舉此為例。

面病

張景岳曰:形色者,氣之質,神之華,而皆見於面。然易見者形中之色,而難辨者色中之神。

凡病人面赤氣盛,必火證。

兩顴鮮赤,如脂如縷,餘地不赤者,陰虛。

如面紅不退,邪甚病進,為難愈。

面色白,氣虛。

白兼淡黃而氣不足,必失血。

面白枯,血氣俱敗,證有痰火,尤難治。

面青兼白,陽虛陰勝。

面黃潤微赤,必主濕熱。

面黃兼青,木邪犯土,多不可治。

面色青蒼,主疼痛。

病瘥而面色如煤,終凶。

平人面色如塵,眼下青黑,病至必重。

女人色青,必肝強脾弱,多怒少食,或經脈不調。

顴頰鮮紅,有虛火。

若久病人,面轉黃蒼,此欲愈也。

面腫有虛實,腫為實,浮為虛。實為風火上炎,脈緊數,症寒熱,或清或散或下,邪去而腫自消。虛浮者,無痛無熱。

面目浮肺,因脾肺陽虛,輸化失常,或肝腎陰虛,水邪泛溢。

然浮而就上,其形虛軟者,多由乎氣;腫而就下,按而成窩者,多由乎水。實而調之泄之,氣虛補之,水虛化之。然水氣有相因之治,不可執也。眼下如臥蠶者,亦水病。氣浮亦有虛實:虛者多因乎脾,或勞倦色欲,或瀉痢中寒所致,脈必微弱,氣必虛餒;實者多因乎胃,或木火熾盛,或縱酒縱食,脈必滑數,症必多熱。

目證

趙養癸曰:經曰五臟六腑之精,皆上注於目而為之精,腎藏精,故治目者以腎為主。目雖肝之竅,子母相生,腎肝同一治也。華元化云:目形類丸,瞳神居中而前,如日月之麗東南而晦西北也。有神膏、神水、神光、真氣、真血、真精,此滋目之源液山。神膏者,目內包涵膏液,此膏由膽中滲潤精汁而成者,能涵養瞳神,衰則有損。神水者,由三焦而發源,先天真一元氣所化,目上潤澤之水是也。水衰則有火勝燥暴之患,水竭則有目輪大小之疾,耗澀則有昏眇之危。虧多益少,是以世無全精之目。神光者,原於命門,通於膽,發於心,火之用事也。火衰則有昏瞑之患,火炎則有焚燥之殃。雖有兩心,而無正輪。心,君主也,通於大眥,故大眥赤者,實火也;命門為小心,小心,相火也,代君行令,通於小眥,故小眥赤者,虛火也。若君主拱默,則相火自然清寧矣。真血者,即肝中升運滋目注絡之血也,此血非比肌肉間易行之血,即天一所生之水,故謂之真也。真氣者,即目之經絡中往來生用之氣,乃先天真一發生之元陽也。真精者,乃先天元氣所化精汁,起於腎,施於膽,而後及瞳神也。乃此數者,一有損目則病矣。

大概目圓而長,外有堅殼數重,中有消脆肉包黑稠神膏一函。膏外則白稠神水,水以滋膏;水外則皆血,血以滋水;膏中一點黑瑩,是腎膽所聚之精華。惟此一點,燭照鑑視空闊無窮者,是曰水輪,內應於腎,北方壬癸亥子之水也。五輪之中,惟瞳神乃照。或曰瞳神水耶,氣耶,血耶,膏耶?曰:非氣,非血,非水,非膏,乃先天之氣所生,後天之氣所成,陰陽之妙蘊,水火之精華,血養水,水養膏,膏護瞳神。氣為運用,神即維持。喻以日月,理實同之。男子右目不如左目精華,女子左目不如右目光彩,此皆各得其陰陽氣分之正也。

許學士云,經曰足少陰之脈,是動則病坐而欲起,目䀮䀮如無所見。又曰:少陰所謂起則目䀮䀮無所見者,陰內奪,故目䀮䀮無所見也。此蓋房勞目昏也。左腎陰虛,益陰地黃丸、六味丸;右腎陽虛,八味丸、補腎丸。

東垣曰能遠視而不能近視者,陽有餘、陰氣不足也。陰精不足,陽光有餘,病於水者,此光華髮見散亂,而不能收斂近視。治之在心腎,心腎平則水火調而陰陽和。夫水之所化為血,在身為津液,在目為膏汁。若貪淫欲,飢飽失節,形脈勞甚,過於悲泣,能斫喪真陰,陰精虧則陽火盛,火性炎而發見,陰精不能制伏挽回,故越於外而遠照,不能近之而反視也,治之當壯水之主以制陽光。能近視不能遠視,陽不足,陰氣有餘也。陽不足,陰有餘,病於火者,故光華不能發越於外,而猥斂近視耳。治之在膽腎,膽腎足則木火通明,神氣宣暢,而精華遠達矣。夫心之所用為氣,在身為威儀,在目為神光。若縱恣色欲,喪其元陽,元陽既憊,則云霾陰翳,腎中之陰水僅足以回光自照耳,焉能健運精汁以滋於膽,而使水中之火遠布於空中?治之當益火之源以消陰翳。

以上諸證,皆陰弱不能配陽,內障之病。其病無眵淚痛癢、羞明緊澀之證,初但昏如霧露中行,漸空中有黑花,又漸睹物成二體,又則光不收,遂為廢疾。患者宜養先天根本,乘其初時而治之。況此病最難療,服藥必積歲月,絕酒色,毋飢飽勞役,驅七情五賊,庶幾有效,不然終不復也。世人不察,謂目昏無傷,及病成翳,直曰熱,致竟用涼藥,藥又傷胃,況涼為秋金,肝為春木,又傷肝矣,往往致廢而後已。悲夫!

又有陽虛不能抗陰者。若因飲食失節,勞役過度,脾胃虛弱,下陷於腎肝,濁陰不能下降,清陽不能上升,天明則日月不明,邪害空竅,令人耳目不明。夫五臟六腑之精,皆稟受於脾胃,而上貫於目。脾者陰之首,目者血氣之宗,故脾虛則五臟之精皆失所司,不能歸明於目矣。況胃氣下陷於腎肝,名曰重強,相火挾心火而妄行,百脈沸騰,血氣逆上,而目病矣。若兩目昏暗,四肢不怠者,用東垣益氣聰明湯。若兩目緊小,差明畏日者,或視物無力,肢體倦息,或手足麻木,乃脾肺氣虛。不能上行也,用神效黃耆湯。若病後,或日晡,或燈下不能視者,陽虛下陷也,用決明夜光丸,或升麻鎮陰湯。

張子和曰:目不因火則不病,白輪病赤,火乘肺也;肉輪赤腫,火乘脾也;黑水神光被翳,火乘肝與脾也;赤脈貫目,火自甚也。能治火者,一句可了。但子和一味寒涼治火,余獨補水以配火,亦一句可了。至於六淫七情,錯雜諸證,見《原機啟微》。而薛立齋又為之參補,深明壯水益火之法。其於治目,精於古矣。

口鼻齒證

張三錫曰:《內經》曰中央黃色,入通於脾,開竅於口。又口屬上焦心肺,有病則口亦病。胃中有邪熱,亦炎上作楚。原其所由,七情煩擾,五味過傷,皆能致此。是以肝熱則口酸,心熱則口甜,肺熱則口辛,腎熱則口咸。有口淡者,知胃熱也。又有謀慮不決,肝移熱於膽而口苦者;有脾胃氣弱。木乘土位而口酸者;有膀胱移熱於小腸,膈腸不便,上為口糜者,故口瘡舌破,炎上之故,不獨脾也。而丹溪又曰:勞役過度,虛火上炎,服涼藥不效,屬中氣虛。虛火炎上,遊行無制,用炮薑、理中湯。理可見矣。

趙養葵曰:口瘡者,上焦實熱,中焦虛寒,下焦陰火,各經傳變,當分別而治之。如發熱作渴飲冷,實熱也,輕則補中益氣,重則六君子。飲食少思,大便不實,中氣虛也,用人參理中湯。手足逆冷,肚腹作痛,中氣虛寒,用附子理中湯。晡熱內熱,血虛也,用八物加丹皮、五味、麥冬。發熱作渴,唾痰,小便頻數,腎水虛也,用八味。日晡發熱,或從小腹起,陰虛也,用四物加參、朮、五味、麥冬;不應,用加減八味丸。若熱來復去,晝見夜伏,夜見晝伏,不時而動,或無定處,或從肺起,乃無根之火也,亦用前丸,及十全大補加麥冬、五味,更以附子末唾津調,塗湧泉穴。若概用寒涼,為害非輕。

王節齋曰:鼻塞不聞香臭,或但遇寒月多塞,或略感風寒便塞;不時舉發者,世俗皆以為肺寒,而用解表通利辛溫之藥。殊不知此是肺經素有火邪,火鬱甚則喜得熱而惡見寒。故遇寒便塞,遇感便發也。治法,清肺降火為主,而佐以通氣之劑。若如常鼻塞不聞香臭者,再審其平素,只作肺熱治之,清金瀉火消痰,或丸藥噙化,或末藥輕調緩服,久服無不效矣。其原無舊症,一時偶感者,自作風寒調治。鼻齇者,由飲酒血熱熏肺,外遇風寒,血凝不散也;亦有非飲酒而自赤者,肺風血熱之故。其鼻瘡、鼻痔、鼻癰,皆因肺熱所致,但有淺深之不同,受病之有異。日久不已,經成瘜肉,如棗塞鼻中。丹溪曰:胃中有食積熱痰流注,故濁凝結而生瘜肉也。鼻齇宜化滯生新,四物加片芩、紅花、茯苓、陳皮、甘草、生薑等藥,調五靈末服,如氣弱加黃耆。

齒屬腎,上下齦屬陽明,上齦陽明胃,下齦陽明大腸。凡動搖袒脆而痛,或不痛,或出血,或不出血,全具如欲落之狀者,皆屬於腎。齦腫不動,潰爛痛穢者,皆屬陽明。或諸經錯雜之邪,與外因為患,俱分虛實治之。腎經寒者,安腎丸、還少丹,重則八味丸主之。如齒痛搖動,肢體倦怠,飲食少思者,脾胃虧損之症,用安腎丸,補中益氣湯並服。如喜寒惡熱者,乃胃血傷也,清胃湯。若惡寒喜熱者,胃氣傷也,補中益氣湯。凡齒痛遇勞即發,或午後甚者,口渴而黧,或遺精者,皆脾胃虛熱,補中益氣,用六味丸或十全大補湯。若齒齦腫痛,焮連腮頰,此胃經風熱,犀角升麻湯。若善飲者,齒痛,頰焮腫,此胃經濕熱,清胃湯加葛根,或解酲湯。海藏云:齒齦臭穢不可近,當作陽明蓄血治,桃仁承氣湯為末,蜜丸服之。間有齒縫出血者,余以六味地黃湯加骨碎補,大劑一服即瘥。間有不瘥者,腎中火衰也,本方加五味子、肉桂可也。

王節齋曰:牙床腫痛,齒痛動搖,或黑爛脫落,世人皆作腎虛治,殊不知此屬陽明濕熱症也。蓋齒雖屬腎,而生於牙床,上下床屬陽明大腸與胃,猶木生於土也。腸胃傷於美酒厚味,膏粱甘滑之物,以致濕熱上攻,則牙床不清,而為腫為痛,或出血,或生蟲,由是齒不得安,而動搖黑爛脫落也。治宜瀉陽明之濕熱,則牙床清寧而齒固矣。

張介賓曰:口苦口酸等症,《原病式》皆指為熱,不知口苦未必因心火,口淡未必盡胃熱。凡思慮、勞倦、色欲,多有口苦舌燥,飲食無味。或因心脾虛,肝膽邪溢而為苦;或因肝腎虛,真陰不足而為燥。凡口淡,或大勞、大汗、大泄、大病後,多有此。若無火症火脈,皆勞傷之症。

凡口渴與口乾不同:渴因火燥有餘,多實熱,干因津液不足,為陰虛。然渴有實熱之渴,亡陰之渴。凡大瀉、大汗、大勞、大病、新產、癰疽後,悉由亡陰水虧所致。

舌苔黑,有虛火、實火之別:實熱之黑,必兼紅紫乾渴或多芒刺;若沉黑少紅,而帶潤滑,非實證也。六脈細弱,形困氣倦,最為虛候,必寒水乘心,火不歸原之病,治標即死。

鼻塞由風寒者,多噴嚏,多在太陽,宜辛散。火炎上焦,出自心肺,黃芩知母湯。火甚多出陽明,微兼頭痛,竹葉石膏湯。大約常塞者多火,暴塞者多風,以此辨之。

鼻淵由太陽督脈之火上連於腦,多由濕熱上熏,津汁溶溢而下,有作臭者,古方用辛散,不若但清陰火,而兼以滋陰,為高者抑之之法。若流滲既久,液道不能扃固,故新病多因於熱。漏泄既多,傷其髓海,則氣虛於上,多見頭腦隱痛,及眩運不寧等症,此非補陽不可,宜十全大補湯。

陽明熱壅牙痛,清胃散。腎陰虛,為熱渴,玉女煎。外治,辛溫可散熱,三香散、赴筵散。蟲牙蛀空痛,巴豆丸。牙縫出血,胃火所致;亦有陰虛於下,格陽於上,六脈微細,血出不止,手足厥冷,速宜鎮陰煎。腎虛症當辨寒熱,熱六味丸,寒八味丸,通加骨碎補丸,妙。若齒牙浮動脫落,牙縫出血,而口不臭,亦無痛,腎中陽虛,安腎丸。走馬牙疳,腐爛脫落,速內瀉陽明之火,外宜冰白散、三仙散,或用干棗燒存性,同枯礬敷之效。

凡齒脆、搖動疏豁,或突而不實,宜補腎,若因勞酒色,齒有浮突之意,輕輕咬實,漸咬漸齊。或日行二三次,而根自固。於小解時,先咬定牙根,則腎氣可攝。非但固精,亦能堅齒。又夜晚漱洗,或飯後必漱齒,至老堅白不衰。

咽喉證

張子和曰:咽與喉,會厭與舌,此四者同在一門,其用各異,喉以候氣,咽以咽物。會厭與喉上下,以司開合,食下則吸而掩,氣上則呼而出。是以舌抵上齶,則會厭能蔽其咽矣。四者交相為用,乃氣與食出入之門,最急之處。故《難經》言七衝門,而會厭之下為吸門。及其為病,一言可了,曰火。《內經》曰:一陰一陽結,謂之喉痹。一陰者,手少陰君火心主之脈氣也。一陽者,手少陽相火三焦之脈氣也。二火皆主脈,並絡於喉。氣實則內結,結甚則腫脹,腫脹甚則痹,痹甚不通則死矣。推十二經,惟足太陽別項下,其餘皆湊於喉嚨,《內經》何獨言一陰一陽結為喉痹!蓋君相二火,獨勝則熱結正絡,故痛且速也。凡十二經,言嗌乾、嗌痛、咽腫、頷腫、舌本強,皆君火為之。惟喉痹最速,相火之所為也。君火猶人火,相火猶龍火。人火焚木,其勢緩;龍火焚木,其勢速。《內經》之言喉痹,則咽與舌在其間矣。以其病同是火,故不分也。後人立八名,曰單蛾、雙蛾、單閉、子舌脹、木舌脹、纏喉風、走馬喉痹。生死人特反掌之間。治之無如砭針出血,血出則病已。然喉痹為龍火,雖用涼劑,而不可使令服,宜以火逐之,以熱行寒,不為熱病扦格,乃可以散龍火。凡用針創者,宜搗生薑一塊,調以熱白湯,時時呷之,則創口易合。《內經》謂火鬱發之,出血者乃發之一端也。若其微者,可以咸軟之。大者以辛散之,如薄荷、烏頭、殭蠶、白礬、朴硝、銅綠之類,皆其藥也。

方約之曰:纏喉風、喉痹之症,其人膈間素有痰涎,或因飲食過度,或因忿怒失常,或房室不節而發作也。何則?飲酒過度,是胃火動也;忿怒失常,是肝火動也;房室不節,是腎火動也。火動痰上而為痰熱,燔灼壅塞於咽嗌之間,所以內外腫痛而水漿不入也。治法:急則治標,緩則治本。治標用丸散,以吐痰散熱;治本用湯藥,以降火補虛。諸方出症,但云風熱,未云治痰;但云治脾肝火,未云降肝腎火。予雖不敏,贅以管見。如挾痰加以栝蔞、半夏,或千緡湯之類:挾肝火,加以柴胡、黃連,或小柴胡湯、左金丸之類;挾腎火,加以生地、黃柏,或四物湯加知母,黃柏之類。凡人之五臟六腑皆有火,不知此三經之火,常更而為病之多也。

趙養葵曰:喉咽痛,喉與咽不同:喉,肺脘呼吸之門戶,主出而不納;咽,胃脘水穀之道路,主納而不出。經曰:足少陰所生病者,口渴舌乾,咽腫上氣,噎干及痛。《素問》云:邪客於足少陰之絡,令人咽痛不可納食。又曰:足少陰之絡,循喉嚨,通舌本。凡喉痛者,皆少陰之病,但有寒熱虛實之分。少陰之火,直如奔馬,逆衝於上。到此咽喉緊鎖處,鬱結而不得舒。故或腫或痛也。其症必內熱口乾面赤,痰涎湧上,其尺脈必數而無力。蓋緣腎水枯損,相火無制而然。須用六味地黃,麥冬,五味,大劑作湯服之。又有色欲過度,元陽虧損,無根之火遊行無制,客於咽喉者,須用八味腎氣丸大劑,煎成冰冷與飲,便引火歸原。如此治法,正褚氏所謂上病治下也。以上論陰虛咽痛。

張景岳曰:喉痹一症,有實火虛火之別,凡實火可清;虛火即水虧症也,復有陰盛格陽者,即真寒症也,皆不宜清。經云:太陽在泉,寒淫所勝,民病嗌痛頷腫。其義即此。喉痹所屬諸經——少陽、陽明、厥陰、少陰、厥陰、少陽為木火之藏,固多熱症,陽明為水穀之海,胃氣直透咽喉,火為尤甚。察其情志鬱怒而起者。多屬少陽厥陰;肥甘辛熱而致者,多屬陽明,此實火也。若少陰絡橫骨,終於會厭,繫於舌本,陰火逆衝於上,多因喉痹。有實火者,自有火症火脈。若因酒色過度,真陰虧損,此腎中虛火症也,非壯水不可。又有火虛於下,而格陽於上,此無根之火,非溫補命門不可。

凡火浮於上,結於頭面、咽喉者,最宜清降,切不可升散。蓋火得升愈熾,非火鬱宜發之義。經曰高者抑之,正此義也。

陰虛喉痹者,亦多內熱,口渴喉干,或唇紅頰赤,痰涎壅盛,然必尺脈無神,脈雖數而浮軟無力。但察過於酒色,或素稟陰虛,多倦少力,是水不制火。火甚者滋陰,八味煎。火微而便不堅,小便不熱,六味地黃湯。

格陽喉痹,由火不歸原,上熱下寒。診其六脈微弱,全無滑大之意,且下體絕無火證,腹不喜冷,即其候也。此因色欲傷精,泄瀉傷腎所致,八味地黃湯。

陽虛喉痹,非喉痹因於陽虛,乃陽虛因於喉痹也。因喉痹而過於攻擊,致傷胃氣。凡中氣內虛,疼痛外逼,多致元陽飛越,脈浮而數,或弱而澀,聲如曳鋸。此肺胃垂絕之候,速宜挽回元氣,以獨參湯飲之。痰多者加竹瀝、薑汁。若再用寒涼,必致不救。

耳諸證

《治法綱》曰:耳者腎之竅,足少陰之所主。人身十二經絡中,除足太陽、手厥陰,其餘十經絡皆入於耳,故治耳者,以腎為主。或曰心亦開竅於耳,何也?蓋心竅本在舌,以舌無孔竅,固寄於耳。此腎為主,心為客。五臟開於五部,分陰陽言之:在腎肝居陰,故耳目二藏陰精主之;在心脾肺居陽,故口、鼻、舌三竅陽精主之。《靈樞》云:腎氣通於耳,腎和則能聞五音。五臟不和則九竅不通。故凡一經一絡,有虛實之氣入於耳者,皆足以亂其聰明,而致於聾聵。此言暴病者也。

若夫久聾者,於腎亦有虛實之異。左腎為陰主精,右腎為陽主氣。精不足、氣有餘則聾,為虛。若其人瘦,而其色黑,筋骨健壯,此精氣俱有餘,固藏閉塞,是聾為實,壽兆也。二者皆重所致,不須治之。

又有乍聾者。經曰:不知調和七損八益之道,早衰之節也。其年未五十,體重,耳目不聰明矣。其症耳聾面頰黑者,為精脫神憊,用安腎丸、八味丸、蓯蓉丸、薯蕷丸,選而用之。若腎經虛火。面赤口乾,痰盛內熱者,六味丸主之。此論陰虛者也。

至於陽虛者,亦有耳聾。經曰:清陽出上竅。胃氣者,清氣、元氣、春升之氣也,今人飲食勞倦,脾胃之氣虛,不能上升,而下流於腎肝。故陽氣者閉塞,地氣者冒明,邪害空竅,令人耳目不明。此陽虛耳聾,須用東垣補中益氣湯主之。若不知自節,日就煩勞,即為久聾之症矣。

又有因虛而外邪乘之聾者,如傷寒邪入少陽之類。

又有耳痛、耳鳴、耳癢、耳膿、耳瘡,亦當從少陰正竅分寒熱虛實而治之,不可專作火與外邪治。

耳鳴以手按之而不鳴,或少減者,虛也;手按之而愈鳴者,實也。王節齋曰:耳鳴盛如蟬,或左或右,或時閉塞,世人多作腎虛治,不效。殊不知此是痰火上升,郁於耳而為鳴,甚則閉塞矣。若其人平昔飲酒厚味,上焦素有痰火,只作清痰降火治之。大抵此症先多有痰火在上,又感惱怒而得。怒則氣上,少陽之火客於耳也。若腎虛而鳴者,其鳴不甚,其人必多欲,當見勞怯等症。

惟薛立齋詳分縷晰。云:血虛有火,用四物加山梔、柴胡。若中氣虛弱,用補中益氣湯。若氣血俱虛,用八珍加柴胡。若怒便聾,而或鳴者,屬肝膽經氣實,用小柴胡加芎、歸、山梔。氣虛用補中益氣湯加柴胡、山梔。午後盛者,陰血虛也,四物加白朮、茯苓。若腎虛火動,或痰盛作渴者,必用地黃丸。

耳中哄哄然,是無陰也。又液脫者,腦髓消,脛瘦,耳數鳴,宜地黃丸。腎虛耳中潮聲無休止時,妨害聽聞者,當墜氣補腎,正元飲咽黑錫丹,間進安腎丸。腎臟風,耳鳴,夜間睡著如打戰鼓、更鼓,四肢抽摯痛,耳內覺風吹奇癢,宜黃耆丸。腎者宗脈所聚,耳為之竅,血氣不行,宗脈乃虛,風邪乘虛隨脈入耳,風與之搏,故為耳鳴。先用生料五苓散,加制枳殼、橘紅、紫蘇、生薑同煎,吞青木香丸,散邪下氣。續以芎歸飲和養之。

耳中耵聹、耳鳴、耳聾,內有汙血,宜柴胡聰耳湯。又《聖惠》云:有一人耳癢,一日一作,可畏,直挑剔出血,稍愈,此乃腎臟虛,致浮毒上攻,未易以常法治之,宜服透冰丹。勿飲酒,啖濕面、雞、豬之屬,能盡一月為佳。不能戒則無效也。

又有耳內生瘡,為足少陰,其經虛,風邪乘之,隨脈入耳,與氣相搏,故令耳門生瘡也。曾青散主之,黃連散亦可,內服鼠黏子湯。蓋耳瘡屬於少陽三焦經,或足厥陰肝經,血虛風熱,或肝經暴火風熱,或腎經風火等因。若發熱焮痛,屬少陽、厥陰風熱,用柴胡山梔散。若內熱癢痛,屬二經血虛,用當歸川芎散。若寒熱作痛,屬肝經風熱,小柴胡湯加山梔、川芎。若內熱口乾,屬腎經虛火,用加味地黃丸;如不應,用加味八味丸。

又耳膿,即聤耳,用紅綿散、麝香散,內服柴胡聰耳湯、通氣散。如壯盛之人,積熱上攻,膿水不差,紅綿散、麝香散,不宜收斂太過也,宜三黃散。

若蟲入耳痛,將生薑擦貓鼻,其尿自出,取滴耳內,蟲即出。用麻油則蟲死難出。或用炒芝麻枕之,蟲亦出,但不及貓尿之速也。

有一小兒患耳膿,經年藥不效,此腎虛也,用六味地黃丸加桑螵蛸,服之即愈。

喻嘉言曰:人身有九竅,陽竅七,眼、耳、目、口、鼻是山;陰竅二,前後二陰也。陽氣走上竅,而下入陰位,則有下泄腹鳴之候;陰氣走下竅,而上入於陽位,則有窒塞耳鳴之候。故人當五十以外,腎氣漸衰於下,每每從陽上逆。腎主閉藏,不欲外泄,因肝木為子,疏泄母氣而散於外。是以謀慮鬱怒之火一動,陰氣從之上逆,耳竅窒塞不清。年高之體大率類此。然較之聾病,一天一淵。聾病者,竅中另有一膜,遮蔽外氣不得內入,故以升竅為主。而方書所用石菖蒲、麝香等藥,及內外攻法,皆為此而設。至於高年陰氣不自收攝,越出上竅之理,從無一人言及。不知陰氣致上竅,亦隔一膜,不能越出竅外,止於竅中如蛙鼓鑼鳴,鼓吹不已,以故外入之聲,為其內聲所混,聽之不清。若氣稍不逆上,則聽稍清;氣全不逆上,則聽全清矣。余悟明此理,治高年逆上之氣,屢獲奇驗。大意全以磁石為主,以其重能達下,性主下吸,又能制肝木之上吸故也。而用地黃、龜膠群陰之藥輔之,更用五味子、山茱萸之酸以收之,令陰氣自旺於本宮,不上觸於陽竅,聲入即通,無壅礙也。方書指為少陽膽、厥陰肝二經熱多所致,是說左耳分部。然少陽之氣能走上竅,其穴皆絡於腦巔,無觸筋沖耳之理,不當與厥陰混同立說。其通聖散一方,汗下兼用,乃治壯火之法。丹溪所取,亦無確見。惟滾痰丸一方,少壯用之多有效者,則以大黃、黃芩、沉香之苦,最能下氣。而礞石之重墜,大約與磁石之用相仿也,然大損脾胃,耗胸中氤氳之氣。至於腎虛耳鳴,指作膀胱相火上升,則陽火必能透出上竅,不為鳴也,尤見丹溪無稽之談。高年之人,腎水已竭,真火易露,故腎中之氣易出難收,況有厥陰之子為之挹取乎!然則壯水以制陽光,如盞中加油,燈焰自小,誠為良治。乃云作腎虛治不效,豈為老人立法哉?收攝腎氣,老人之先務,以丹溪明哲,而為此等議論乎?

輯選薛立齋各證醫案四十六條

脾胃虧損吞酸噯腐證

一儒者面色痿黃,吞酸噯腐,恪服理氣化痰之藥,大便不實,食少體倦,此脾胃虛寒,用六君子加炮薑、木香漸愈,更兼用四神丸而元氣復。此症苦中氣虛弱者,用人參理中湯,或補中益氣加木香、乾薑;不應,送左金丸或越鞠丸。若中氣虛,必加附子,或附子理中湯,無有不驗。

一上舍嘔吐痰涎,發熱作渴,胸膈痞悶,或用清氣化痰降火,前症益甚,痰涎自出。余曰:嘔吐痰涎,胃氣虛寒,發熱作渴,胃不生津,胸膈痞滿,脾氣虛弱,須用參、耆、歸、術之類,溫補脾胃,生髮陽氣,諸病自退。不信,虛症悉至。余曰:飲食不入,吃逆不絕,泄瀉腹痛,手足逆冷,是謂五虛;煩熱作渴,虛陽越於外也;脈洪大,脈欲絕也。死期迫矣,果然。

陸陳湖母,久患心腹痞痛,每作必胸滿厥逆,面赤唇麻,嘔吐,咽乾舌燥,寒熱不時,而脈洪大,眾以痰火治之,屢止屢作,迨春發熱頻甚,用藥反劇。有欲用參朮等,疑痛無補法,迎余折中。余曰:此寒涼損真之故,內真寒而外假熱也。且脈弦洪而有怪狀,乃脾氣虧損,肝脈乘之而然。惟當溫補其胃,遂與補中益氣加半夏、茯苓、吳茱萸、木香,一服而效。自病發月餘,竟夕不安,乃熟寐徹曉,脈洪頓斂,諸證釋然。

一婦人年逾二十,不進飲食二年矣,日飫清茶、果品之類,面部微黃浮腫,形體如常,仍能步履,但體倦怠,肝脾二脈弦浮,按之微而結滯。余用六君子、木香、吳茱萸,下痰積甚多,飲食頓進,形體始瘦,臥床月餘,仍服六君之類而安。

脾胃虧損停食痢疾等證

羅給事,小腹急痛,大便欲去不去,此脾胃氣虛而下陷也,用補中益氣送八味丸,二劑而愈。此等證候,因痢藥致損元氣,肢體腫脹而死者不可枚舉。

少宗伯顧東江,停食患痢,腹痛下墜,或用疏導之劑,兩足腫脹,食少體倦,煩熱作渴,脈洪數、按之微細。余以六君加薑、桂各二錢,吳茱萸、五味各一錢,煎熱涼服,諸證頓退,再服全退。此假熱而治以假寒也。

一老婦,因食後怒。患痢裡急後重,屬脾氣下陷,與大劑六君子,加附子、肉蔻、煨木香各一錢,吳茱萸五分,骨脂、五味各一錢,二劑諸證頓愈。惟小腹脹滿,此肝氣滯於脾也,與調中益氣加附子、木香五分,四劑而安。後口內覺咸,此腎水泛也,與六味地黃丸,二劑頓安。

先母,年八十,仲夏患痢,腹痛作嘔不食,熱渴引湯,手按腹痛稍止,脈鼓指而有力,真氣虛而邪氣實也。急用人參五錢,白朮、茯苓各三錢,陳皮、升麻、附子、炙甘草各一錢,服之睡覺索食,脈症頓退,再劑而安。此取證不取脈也。凡暴病母論其脈,當從其症。時石閣老太夫人,年歲脈證皆同,彼專治其痢,遂致不起。

橫金陳梓園,年六十,面帶赤色,吐痰口乾,或時作泄就疹余曰:僕之症,或以為脾經濕熱,痰火作瀉,率用二陳、黃連、枳實、神麯、麥芽、白朮、柴胡之類,不應,何也?餘脈之,左關弦緊,腎水不能生肝木也;右關弦大,肝木乘脾土也。此乃脾腎虧損,不能生剋制化,當滋化源。余謂其甥曰:令舅不久當損於痢,後果然。

脾胃虧損瘧疾寒熱等證

冬官朱省庵,停食感寒而患瘧,自用清脾、截瘧二藥,食後腹脹,時或作痛,服二陳、黃連、枳實之類,小腹重墜,腿足浮腫,加白朮山楂,吐食未化。謂余曰:何也?余曰:食後脹痛,乃脾虛不能克化也;小腹重墜,乃脾虛不能升舉也;腿足浮腫,乃脾虛不能運行也;吐食不消,乃脾胃虛寒無火也。治以補中益氣,加吳茱萸、炮薑、肉桂,一劑諸證頓退,飲食頓加,不數劑而痊。大凡停食之症,宜用六君子、枳實、厚朴。若食已消而不愈,用六君子湯。若內傷外感,用藿香正氣散。若內傷多而外感少,用人參養胃湯。若勞傷元氣兼外感,用補中益氣加川芎。若勞傷元氣兼傷食,補中益氣加神麯、陳皮。若氣惱兼食,用六君子加香附、山梔。若咽酸或食後口酸,當節飲食。病作時,大熱燥渴,以薑湯乘熱飲之,此截瘧之良法也。夫人以脾胃為主,未有肺胃實而患瘧,痢者,若專主發表攻里,降火導痰,治末而忘本矣。

一儒者,秋患寒熱,至春未愈,胸痞腹脹。余用人參二兩,生薑二兩煨熟,煎服,寒熱即止。更以調中益氣加半夏、茯苓、炮姜數劑,元氣頓復。後任縣尹,每飲食勞倦疾作,服前藥即愈。

脾胃虧損心腹作痛等證

府庠徐道大母,胃脘當心而劇痛,脈右寸關俱無,左雖有,微而似絕,手足厥冷,病勢危篤。察其色,眼胞上下青黯。此脾虛肝木所勝,用參,朮、茯苓、陳皮、甘草補其中氣,用木香和胃氣以行肝氣,用吳茱萸散脾胃之寒,止心腹之痛,急與一劑,病悉愈。向使泥其痛無補法,而反用攻伐之藥,禍不旋踵。

脾胃虧損暑濕所傷等證

一儒者,每春夏口乾發熱,勞則頭痛,服清涼化痰藥,瀉喘煩躁,用香茹飲,神思昏倦,脈大而虛。此因閉藏之際,不遠幃幕為患,名曰注夏。用補中益氣去升麻、柴胡,加五味,麥冬、炮姜,一劑,脈益甚。仍用前藥加肉桂五分,服之即蘇,更用六味丸而痊。

肝脾虧損頭目耳鼻等證

給事張禹功,目赤不明,服祛風散熱藥,反畏明重聽,脈大而虛,此因勞心過度,飲食失節。以補中益氣加茯苓、棗仁,山藥、山萸,五味,頓愈。又勞役復甚,用十全大補兼以前藥,漸愈,卻用補中益氣加前藥而痊。東垣云:諸經脈絡,皆走於面而行空竅,其清氣散於目而為精,走於耳而為聽。若心煩事冗,飲食失節,脾胃虧損,心火太甚,百脈沸騰,邪害空竅而失明矣。況脾為諸陰之首,目為血脈之宗,脾虛則五臟之精氣皆為失所,若不理脾胃,不養氣血,乃治標而不治本也。

少宰李浦汀,耳如蟬鳴,服四物湯,耳鳴益甚,此元氣虧損之症。五更服六味丸,食前服補中益氣,頓愈。此證若血虛而有火,用八珍加山梔、柴胡;氣虛而有火,四君加山梔、柴胡;若因怒遂聾,用小柴胡加芎、歸、山梔;虛用補中益氣加山梔;午前甚,用四物加朮,苓;久須用補中益氣;午後甚,用地黃丸。

一儒者,兩目作痛,服降火祛風之藥,兩目如絳,熱倦殊甚。余用十全大補湯數劑,諸證悉退,服補中益氣兼六味丸而愈。復因勞役,午後目澀體倦,服十全大補而痊。

脾肺虧損咳嗽痰喘等證

鴻臚蘇龍溪,咳嗽氣喘,鼻塞流涕,余用參蘇飲一劑,以散寒邪,更用補中益氣,以實胰理而愈。後因勞怒仍作,自用前藥益甚,加黃連、枳實,腹脹不食,小便短少,服二陳、四苓,前證愈劇,小便不通。余曰:腹脹不食,脾胃虛也;小便短少,肺腎虛也,悉因攻伐所致。投以六君加黃耆、炮薑、五味,二劑,諸證悉退。再用補中益氣加炮薑、五味、數劑全愈。

地官李北川,每患咳嗽,余用補中益氣即愈。一日復作,用參蘇飲益甚,更服人參敗毒散,項強口噤,腰背反張。余曰:此誤汗亡津液而變痙矣,仍以前湯加附子一錢,四劑而痊。感冒咳嗽,若誤行發汗過多,喘促呼吸不利,吐痰不止,必患肺癰矣。

司廳陳國華,素陰虛,患咳嗽,以自知醫,用發表化痰之劑,不應,因清熱化痰等藥,其症愈甚。余曰:此脾肺虛也。不信,用牛黃清心丸,更加心腹作脹,飲食少思,足三陰虛症悉具。朝用六君、桔梗、升麻、麥冬、五味,補脾以生肺金;夕用八味丸,補命門以生脾土,諸症漸愈。經云:不能治其虛,安問其餘?此脾土虛不能生肺金而金病,復用前藥反瀉其火,吾不得而知也。

儒者張克明,咳嗽,用二陳、芩、連、枳殼,胸滿氣喘,清晨吐痰;加蘇子、杏仁,口出痰涎,口乾作渴。余曰:清晨吐痰,脾虛不能消化;飲食胸滿氣喘,脾虛不能生肺金;涎沫自出,脾虛不能收攝;口乾作渴,脾虛不能生津液。遂用六君加炮薑、肉果溫補脾胃,更用八味丸以補土母而愈。

脾肺腎虧損小便自遺淋澀等證

考功楊樸庵,口舌乾燥,小便頻數。此膀胱陽燥陰虛,先用滋腎丸以補陰,而小便愈;再用補中益氣、六味地黃,以補脾腎而安。若汗多而小便少,或體不禁寒,乃脾肺氣虛也。

儒者楊文奎,痢後兩足浮腫,胸腹脹滿,小便短少,用分利之劑,遍身腫兼氣喘。余曰:兩足浮腫,脾氣下陷也;胸腹脹滿,脾虛作痞也;小便短少,肺不能生腎也;身腫氣喘,脾不能生肺也。用補中益氣加附子而愈。

大尹顧榮甫,尾閭作癢,小便赤澀,左尺脈洪數。屬腎經虛熱,法當滋補,不信,服黃柏、知母等藥年許,高骨腫痛,小便淋瀝,肺腎二脈洪數無倫。余曰:子母俱敗,無能為矣。果歿。

余甥凌雲漢,年十六,庚子夏作渴發熱,吐痰唇燥,遍身生疥,兩腿尤多,色黯作癢,日晡愈熾,仲冬腿患瘡,尺脈洪數。余曰:疥,腎疳也;瘡,骨疽也,皆腎經虛證。針之膿出,其氣氤氳。余謂火旺之際,必患瘵證,遂用六味、十全,不二旬,諸證愈。而瘵證具,仍用前藥而愈。抵冬娶妻,至春其證夏作,亦服地黃丸數斤,煎藥三百劑而愈。

脾肺腎虧損遺精吐血便血等證

少宰汪涵齋,頭暈白濁,余用補中益氣加茯苓、半夏。愈而復患腫痛,用山藥、山萸、五味、萆薢、遠志,頓愈。又因勞心,盜汗白濁,以歸脾湯加五味而愈。後不時眩運,用八味丸全愈。

銀臺許函谷,因勞發熱作渴,小便自遺,或時閉澀。余作肝火血虛,陰挺不能約制,午前用補中益氣加山藥、山萸、午後服地黃丸,月餘諸證悉退。

一男子,鰥居數年,素勤苦,勞則吐血,發熱煩躁,服犀角地黃湯,氣高而喘,前證益甚,更遺精白濁,形體倦怠,飲食少思,脈洪大,舉按皆有力,服十全大補加麥冬、五味、山萸、山藥而愈。

一童子,年十四,發熱吐血,余謂宜補中益氣以滋化源,不信,用寒涼降火愈甚。謂余曰:童子未室,何腎虛之有?參耆補氣,奚為用之?余述丹溪先生云:腎主閉藏,肝主疏泄,二臟俱有相火,而其繫上屬於心,心為君火,為物所感則易於動,心動則相火翕然而起,雖不交會,其精亦暗耗矣。又「精血篇」云:男子精未滿而御女,以通其精,則五臟有不滿之處,異日有難狀之疾。遂用補中益氣及地黃丸而痊。

星士張東谷,說命時,出中庭吐血一二口,云久有此症,遇勞即發。余意此勞傷肺氣,其血必散,視之果然。與補中益氣加五味、麥冬、山藥、熟地、茯神、遠志,服之而愈。曰:每服四物、黃連、山梔之類,血益多而倦益甚,得公一七,吐血頓止,神思如故,何也,余曰:脾統血,肺主氣,此勞傷脾肺,致血妄行,故用健脾肺之氣,而噓血歸源耳。

脾肺腎虧損大便秘結等證

一儒者,大便素結,服搜風順氣丸,復胸膈不利,飲食善消,面帶陽色,左關尺脈洪而虛。余曰:此足三陰虛也。不信,乃服潤腸丸,大便不實,肢體困倦。余與補中益氣、六味地黃,月餘而驗,年許而安。若脾肺氣虛,用補中益氣。若脾經鬱結者,用加味歸脾。若氣血虛者,用八珍加肉蓯蓉。若脾經津液涸者,用六味。若發熱作渴飲冷者,用竹葉黃耆湯。若燥在直腸者,豬膽汁導之。若肝膽邪侮脾者,用小柴胡加山梔、郁李仁、枳殼。若膏粱厚味積熱者,用加味清胃散。亦有熱燥、風燥、陽結、陰結者,當審其因而治之。若復傷胃氣,多成敗症。

一男子,五十餘,因怒少食,大便不利,服潤腸丸,大便閉結,胸膈作痛,欲兼服脾約丸,肝脾腎脈浮而澀。余曰:此足三陰精血虧損之證也。東垣先生云:若人胃強脾弱,約束津液,不得四布,但輸膀胱,小便數而大便難者,用脾約丸。若人陰血枯槁,內火燔灼,肺金受邪,土受木傷,脾肺失傳,大便秘而小便數者,用潤腸丸,令滋其化源,則大便自調矣。

一儒者,懷抱鬱結,復因場屋不遂,發熱作渴,胸膈不利,飲食少思,服清熱化痰行氣等劑,前證益甚,肢體困倦,心脾二脈澀滯。此鬱結傷脾之變證也,遂用加味歸脾湯治之,飲食漸進,諸證漸退。但大便尚澀,兩顴赤色,此肝腎虛火,內傷陰血,用八珍湯加肉蓯蓉、麥冬、五味,至三十餘劑,大便自潤。

脾胃虧損小便不利肚腹膨脹等證

大尹劉天錫,內有濕熱,大便滑利,小便澀滯,服淡滲之劑,愈加滴瀝,小腹腿膝皆腫,兩眼脹痛。此腎虛熱在下焦,淡滲導損陽氣,陰無以化,遂用地黃、滋腎二丸,小便如故。更以補中益氣加麥冬、五味,兼服愈。

州同劉禹功,素不慎起居七情,以致飲食不甘,胸膈不利。用消導順氣,肚腹痞悶,吐痰氣逆;遂用化痰降火,食少泄瀉,小腹作痛;用分利降火,小便澀滯,氣喘痰湧;服清氣化痰丸,小便愈滯,大便愈瀉,肚腹脹大,肚臍突出,不能寢臥,六脈微細,左寸虛甚,右寸短促。此命門火衰,脾腎虛寒之危證也。先用金匱加減腎氣丸料,肉桂、附子各一錢五分,二劑,下淤穢甚多;又以補中益氣送二神丸,二劑諸證悉退;五六日,又用前藥數劑,並附子之類,貼腰臍及湧泉穴,寸脈漸復而安,後因怒腹悶,惑於人言,服沉香化氣丸,大便下血,諸證悉至。余曰:此陰絡傷也。辭不治,果歿。

一男子,素不善調攝,唾痰口乾,飲食不美。服化痰行氣之劑,胸腹膨滿,痰涎愈甚;服導痰理脾之劑,肚腹膨脹,二便不利;服分氣利水之劑,腹大脅痛,睡臥不得;服破血消導之劑,兩足皆腫,脈浮大不及於寸口。朝用金匱加減腎氣丸,夕用補中益氣湯煎送前丸,月餘諸證漸退,飲食漸進。再用八味丸、補中益氣,月餘自能轉側,又兩月而能步履。卻服大補湯、還少丹,又半載而康。後稍失調理,其腹仍脹,服前藥即愈。

一男子,胸膈痞滿,專服破氣之藥。余曰:此血虛病也。血生於脾土,若服前藥,脾氣弱而血愈虛矣。不信,又用內傷之藥,反吐血。余曰:此陽絡傷,不治。後果然。

脾腎虧損頭眩痰氣等證

閣老梁厚齋,氣短有痰,小便赤澀,足跟作痛,尺脈浮大,按之則澀。此腎虛而痰飲也,用四物送六味丸,不月而康。仲景先生之氣虛有飲,用腎氣丸補而逐之,誠開後學之聾聵也。

都憲孟有涯,氣短痰暈,服辛香之劑,痰盛遺尿,兩尺浮大,按之如無。余以為腎家不能納氣歸源,香燥致甚耳。用八味丸料,三劑而愈。

孫都憲,形體豐厚,勞神善怒,面帶陽色,口渴吐痰,或頭目眩暈,或熱從腹起,左三脈洪而有力,右三脈洪而無力。余謂足三陰虧損,用補中益氣加麥冬、五味,及而減八味丸而愈。若人少有老態、不耐寒暑,不勝勞役,四時迭病,皆因氣血虧損,房勞過傷,故其見證難以悉狀。此精氣不足,但滋化源,其病自痊。又若飲食勞倦,七情失宜,以致諸證,亦當治以前法。設或六淫所侵,而致諸證,亦因真氣內虛,而外邪乘襲,尤當固胃氣為主。蓋胃為五臟之根本,故黃柏、知母不宜輕用,恐復傷胃氣也。大凡雜症屬內因,乃形氣病氣俱不足,當補不當瀉。傷寒雖屬外因,亦宜分其表裡虛實,治當審之。

先兄體貌豐偉,唾痰甚多,脈洪有力,殊不耐勞,遇風頭暈欲僕,口舌破裂,或至赤爛,誤食姜蒜少許,口痰益甚,服八味丸及補中益氣加附子即愈,停藥月餘,諸證仍作,此命門虛火不得歸源也。

脾腎虧損停食泄瀉等證

進士劉華甫,停食腹痛,瀉黃吐痰,服二陳、山梔、黃連、枳實之類,其證益甚,左關弦緊,右關弦長,乃肝木克脾土,用六君加木香治之而愈。若食已消而泄未已,宜用異功散以補脾胃。如不應,用補中益氣湯升發陽氣。凡瀉痢色黃,脾土虧損,真氣下陷,必用前湯加木香、肉蔻溫補。如不應,當補其母,宜八味丸。

一男子,清晨或五更吐痰,或有酸味,此是脾氣虛弱,用六君送四神丸而愈。若脾氣鬱滯,用二陳加桔梗、山梔,送香連丸。若鬱結傷脾,用歸脾送香連丸。若胸膈不舒,歸脾加柴胡、山梔送左金丸。若胃氣虛,津液不能運化,用補中益氣送左金丸。

長洲朱紹,患肝木克脾,面赤生風,大腸燥結,炎火上衝,久之遂致臟毒下血,腸鳴溏泄,腹脹喘急,馴至絕谷,諸醫方以枳實、黃連之劑,投之展轉增劇。余曰:爾病脾肺兩虛,內真寒而外假熱,法當溫補,遂以參、術為君,山藥、黃耆、肉果、薑、附為臣,茱萸。骨脂、五味、歸、芩為佐,治十劑,俾以次服之。諸醫皆曰此火病也,以火濟火可乎?服之浹旬,盡劑而血止。

脾腎虛寒陽氣脫陷等證

一男子,食少胸滿,手足逆冷,飲食畏寒,發熱吐痰,時欲作嘔。自用清氣化痰及二陳、枳實之類,胸腹膨脹,嘔吐痰食,小便淋漓;又用四苓、連、柏、知母、車前,小便不利,諸病益甚。余曰:此脾胃虛寒無火之證,故食入不消而反出,遂用八味丸補火以生土,用補中益氣加薑、桂培養中宮,生髮陽氣,尋愈。

一婦女,飲食無過碗許,非大便不實,必吞酸噯腐,或用二陳、黃連,更加內熱作嘔。余謂:東垣先生云,邪熱不殺穀,此脾胃虛弱,末傳寒中。以六君子湯加炮薑、木香,數劑漸復,飲食漸進。又以補中益氣加木香、炮薑、茯苓、半夏全愈。後怒,飲食頓少,元氣頓怯,更加發熱,誠似實火,脈洪大而虛,兩尺如無,用益氣湯、八味丸,悉愈。

朱介庵,向因失足,劃然有聲,坐立久則手足麻木,雖夏月足寒如冰,又因醉覺而飲水復睡,遂覺右腹痞結,以手摩之,腹則瀝漉有聲,熱摩則氣泄而止,每每加劇,飲食稍多則作痛泄,醫令服枳朮丸罔效。余曰:此非脾胃病,乃命門火衰,虛寒便之然也,可服八味丸則愈。果驗。

工部陳禪亭,發熱即痰,服二陳、黃連、枳殼之類,病益甚,請治。其脈左尺微弱,右關浮大,重按微弱。余曰:此命門火衰,不能生土而脾病,當補火以生土,或可愈也。不悟,仍服前藥,脾土愈弱。至乙巳,病已革,復邀治,右寸脈平脫,此土不能生金,生氣絕於內矣,經云:虛則補其母,實則瀉其子。凡病在子,當補其母,況病在母而屬不足,反瀉其子,不死何俟?

肝腎虧損血燥結核等證

儒者楊澤之,性躁嗜色,缺盆結一核,此肝火血燥筋攣,法當滋腎水生肝血。不信,乃內服降火化痰,外敷南顯、商陸,轉大如碗。余用補中益氣及六味地黃,間以蘆薈丸,年餘,元氣漸復而消。

一男子,素善怒,左項微腫,漸大如升,用清痰理氣,而大熱作渴,小便頻濁。余謂腎水虧損,用六味地黃、補中蓋氣而愈。亦有胸腹等處,大如升斗,或破而如菌如榴,不問大小,俱治如前法。

舉人江節夫,頸臂脅肋各結一核,誤服祛痰降火軟堅之劑,益甚。余曰:此肝膽經血少而火作也。彼執前藥,至明年六月,各核皆潰,脈浮大而澀。余斷以秋金將旺,肝木被克,必不起,果然。

腎虛火不歸經發熱等證

顧大有父,年七十有九,仲冬將出,少妾入房,致頭疼發熱,眩運喘急,痰涎壅盛,小便頻數,口乾引飲,遍舌生刺,縮斂如荔枝然,下唇黑裂,而目俱赤,煩躁不寐,或時喉內如煙火上衝,急飲冷茶少解,已瀕於危。脈大而無倫且有力,捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外,投以十全大補加山萸、澤瀉、丹皮、山藥、麥冬、五味、附子一鍾,熟寐良久,脈證各減三四。再與八味丸,服之諸證悉退,後畏冷物而痊。

顧仁成,年六十有一,痢後入房,精滑自遺,二日方止。又房勞、感寒怒氣,遂發寒熱,右脅痛連心腹,胸痞,自汗盜汗如雨,四肢厥冷,睡中驚悸,或覺上升如浮,或覺下陷如墜,遂致廢寢。或用補藥二劑益甚。脈大洪數,按之微細。此屬無火虛熱,急與十全大補加山藥、山萸、丹皮、附子,一劑,諸證頓愈。此等元氣,百無一二。二顧氏,父子是也。

州同韓用之,年四十有六,時仲夏,色欲過度,煩熱作渴,飲水不絕,小便淋瀝,大便秘結,唾痰如湧,面目俱赤,滿舌生刺,兩唇燥裂,遍身發熱,或時如芒刺而無定處,兩足心如烙,以冰折之作痛,脈洪而無倫,此腎陰虛而陽無所附,而發於外,非火也。蓋大熱而甚,寒之不寒,是無水也,當峻補其陰,遂以加減八味丸料一斤,內肉桂一兩,以水頓煎六碗,冰冷與飲。半響已用大半,睡覺而食溫粥一碗,復睡至晚,乃以前藥溫飲一碗,乃睡至曉,食熱粥二碗,諸證悉退。翌日畏寒,足冷至膝,諸證仍至,或以為傷寒。余曰:非也,大寒而甚,熱之不熱,是無火也,陽氣亦虛矣。急以八味丸一劑,服之稍緩。四劑,諸證悉退。大便至十三日不通,以豬膽導之,諸證復作,急用十全大補,數劑方愈。

元氣虧損內傷外感等證

車駕王用之,卒中昏憒,口眼喎斜,痰氣上湧,咽喉有聲,六脈沉伏。此真氣虛而風邪所乘,以三生飲一兩,加人參一兩,煎服即蘇。若遺尿、手撒、口開、鼾睡,為不治,用前藥亦有得生者。夫前飲乃行經絡治寒痰之藥,有斬關奪門之功,每服必用人參兩許,駕馭其邪而補助真氣,否則不惟無益,適足以取敗矣。觀先哲用耆附、參附等湯,其義自見。

州判蔣大用,形體魁偉,中滿吐痰,勞則頭暈,所服皆清痰理氣。余曰:中滿者,脾氣虧損也。痰盛者,脾氣不能運也。頭暈者,脾氣不能升也。指麻者,脾氣不能周也。遂以補中益氣加茯苓、半夏以補脾土,用八味丸以補脾母而愈。

一男卒中喎斜,不能言語,遇風寒四肢拘急,脈浮而緊。此手足陽明經虛,風寒所乘。用秦艽升麻治之稍愈,乃以補中益氣加山梔而痊。若舌喑不能言,足痿不能行,屬腎氣虛弱,名曰痱症,宜用地黃飲子治之。

一男子,體肥善飲,舌本強硬,語言不清,口眼喎斜,痰氣湧盛,肢體不遂,余以為脾虛濕熱,用六君加煨葛根、山梔、神麯而痊。

僉憲高如齋自大同回,謂余曰:吾成風病矣,兩腿逸則痿軟而無力,勞則作痛如針刺,脈洪數而有力。余曰:此肝腎陰虛火盛而致,痿軟無力,真病之形,作痛如錐,邪火之象也。用壯水益腎之劑而愈。

大尹劉孟春,素有痰,兩臂作麻,兩目流淚,服祛風化痰藥,痰愈盛,臂反痛不能伸手,指俱攣。余曰:麻屬氣虛,因前藥而復傷肝,火盛而筋攣耳。況風自火出,當補脾肺、滋腎水,則風自息,火自退、痰自清。遂用六味地黃丸、補中益氣湯,不三月而愈。

進士王汝和,因勞役失於調養,忽然昏憒。此元氣虛,火妄動,挾痰而作,急令灌童便,神思漸爽。更用參、耆五錢,芎、歸各三錢,元參、柴胡、山梔、炙草各一錢,服之稍定。察其形倦甚,又以十全大補湯加五味、麥冬,治之而安。此人元氣素弱,或因起居失宜,或因飲食勞倦,或因用心太過,致遺精白濁,自汗盜汗:或內熱、晡熱、潮熱發熱;或口乾作渴, 喉痛舌裂;或胸乳膨脹,脅肋作痛;或頭頸時痛,眩暈目花;或心神不寧,寤而不寐;或小便赤澀,莖中作痛;或便溺餘瀝,臍腹陰冷;或形容不充,肢體畏寒;或鼻息急促;或更有一切熱證,皆是無根虛火。但服前湯固其根本,諸證自息。若攻其風熱,則誤矣。

光祿高署丞,脾胃素虛,因飲食勞倦,腹痛胸痞,誤用大黃等藥下之,譫語煩躁,頭痛喘汗,吐瀉頻頻,時或昏憒,脈大而無倫次,用六君加炮姜,四劑而安。但倦怠少食,口乾發熱,六脈浮數,欲用瀉火之藥。余曰:不時發熱,是無火也;脈浮大,是血虛也;脈浮虛,是氣虛也。此因胃虛,五臟虧損,虛證發見。服補脾胃之劑,諸證悉退。

大尹徐克明,因飲食失宜,日晡發熱,口乾體倦,小便赤澀,兩腿痠痛,余用補中益氣湯治之。彼知醫,自用四物、黃柏、知母之劑,反頭眩目赤,耳鳴唇燥,寒熱痰湧,大便熱痛,小便赤澀;又用四物、芩,連、枳實之類,胸膈痞滿,飲食少思,汗出如水;再用二陳、芩連、黃柏、知母、麥冬、五味,言語譫妄,兩手舉拂。屢治反甚。復求余,用參、耆各五錢,歸、術各三錢,遠志、茯神、棗仁、炙草各一錢,服之熟睡良久,四劑稍安,又用八珍湯調理而愈。夫陰虛乃肺虛也,脾為至陰,因脾虛而致前證。蓋脾稟於胃,故用甘溫之劑,以生髮胃中元氣而除大熱,胡乃反用苦寒,復傷脾血耶?若前證果屬腎經陰虛,惟因腎經陽虛不能生陰耳,尤不宜用苦寒之藥,當用補中益氣、六味地黃以補其母。此以脾虛誤為腎虛,輒用黃柏、知母之類,反傷胃中生氣,害人多矣。大凡足三陰虛,多因飲食勞役,以致腎不能生肝,肝不能生火,而害脾土,不能滋化。但補脾土,則金旺水生,木得平而自相生矣。

一儒者,素勤苦,因飲食失節,大便下血,或赤或黯,半載之後,非便血則盜汗,非惡寒則發熱,血汗二藥用之無效,六脈浮大,心脾則澀。此思傷心脾,不能攝血歸源。然血即汗,汗即血,其色赤黯,便血盜汗,皆火之升降微甚耳;惡寒發熱,氣血俱虛也。乃午前用補中益氣,以補脾肺之原,舉下陷之氣;午後用歸脾加麥冬、五味,以補心脾之血,收耗散之液。不兩月而諸證悉愈。

馬生者,發熱煩渴時或頭痛,昨用發散藥,反加喘急腹痛,其汗如水,晝夜譫語。余意此勞傷元氣,誤汗所致,其腹心喜手按,詢之果然,遂與十全大補湯加附子一錢,服之熟睡,喚之不醒,及覺諸證悉退。再劑而痊。凡人飲食勞倦,起居失宜,見一切火症,悉屬內真寒而外假熱,故肚腹喜暖,口畏冷物。此乃形氣病氣俱不足,法當純補上元氣為善。

卷八

病能集六(婦人治例四篇)

女科一

經病通治

薛新甫曰:經曰:飲食入謂,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行。東垣先生謂脾為生化之源,心統諸經之血,誠哉是言也。竊謂心脾平和,則經候如常。苟七情內傷,六淫外侵,飲食失節,起居不時,脾胃虛損,心火妄動,則月經不調矣。有先期而至者。蓋血生於脾土,故云脾統血。凡血當用苦甘之劑,以助陽氣而生陰血也。蓋先期而至者,有因脾經血燥,宜加味逍遙散;有因脾經鬱滯者,宜歸脾湯;有因肝經怒火者,宜加味小柴胡湯;有因血分有熱者,宜加味四物湯:有因勞役火動者,宜補中益氣湯。過期而至者,有因脾經血虛者,宜人參養榮湯;有因肝經血少者,宜六味地黃丸;有因氣虛血弱者,宜八珍湯。

又曰:血者,水穀之精氣也,和調五臟,灑陳六腑,在婦人上為乳汁,下為血海,故雖心主血,肝藏血,亦皆統攝於脾胃。補脾和胃,血自生矣。凡經行禁用苦寒、辛散之藥。

經閉

東垣曰:經閉不行有三。婦女腸胃久虛,形體羸弱,氣血俱衰,而致經水斷絕不行。或病中消胃熱,善食漸瘦,津液不生。夫經者,血脈津液所化,津液既竭,為熱所爍,肌肉漸瘦,時見燥渴,血海枯竭,名曰血枯經絕,宜瀉胃之燥熱,補益血氣,經自行矣。此病適行而有子,子亦不成,而為胎病者有矣。或心包絡脈洪數,躁作時見,大便秘澀,小便雖不利,而經水閉絕不行,此乃血海乾枯,宜調血脈,除包絡中火邪,而經自行矣。或因勞心,心火上行,月事不來者,胞脈閉也。胞脈屬於心而絡於胞中,今氣上迫脈,心氣不得下通,故月事不來,宜安心補血瀉火,經自行矣。

薛立齋曰:經閉者何?夫經水,陰血也,屬衝任二脈主,上為乳汁,下為月水。其為患有因脾虛而不能生血者,有因脾郁傷而血耗損者,有因胃火而血銷鑠者,有因脾胃損而血少者,有因勞傷心而血少者,有因怒傷肝而血少者,有因腎水不能生肝而血少者,有因肺氣虛不能行血而閉者。治療之法,若脾虛而不行者,調而補之;脾鬱而不行者,解而補之;胃火而不行者,清而補之:脾胃損而不行者,調而補之;勞傷心血而不行者,靜而補之;怒傷肝而不行者,和而補之;肺氣虛而不行,補脾胃;腎虛而不行,補脾肺。經云:損其肺益其氣,損其心補其榮衛,損其脾補其飲食,適其寒溫,損其肝緩其中,損其腎益其精。審而治之,庶無誤矣。

王宇泰曰:薛氏治血枯大法,以補養真元為主,蓋本易水師弟之旨而廣之。

方約之曰:婦人之經病,有月候不調者,有月候不通者。然不調不通之中,有兼疼痛者,有兼發熱者,此分而為四也。不調之中,有趲前,有遲後者,則趲前為熱,退後為虛也。不通之中,有血滯者,有血枯者,則血滯者宜破,血枯宜補也。疼痛之中,有常時作痛者,有經後經前作痛者,則常時與經前作痛為血積,經後為血虛也。發熱之中,有常時發熱者,有經行發熱者,則常時為血虛有積,經行為血虛有熱也。則又分而為八焉,大抵經痛內因憂思憤怒,外因飲冷形寒。憤怒所觸,則鬱結不行。經前產後,飲冷形寒,則惡露不盡。此經候不調不通,作痛發熱之所由也。調氣破血,開鬱補虛,涼血清熱,治之有道也歟!然氣行血行,氣止血止,故治血病以行氣為先,香附之類是也。熱則流通,寒則凝結,故治血病以熱藥為佐,肉桂之類是也。

經漏

李東垣曰:經水漏不住有二。婦人脾胃虛損,致命門脈沉細而數疾,或沉弦而洪大有力,寸關脈亦然。皆由脾胃有虧,下陷於腎,與相火相合,濕熱下迫,經漏不止,其色紫黑,如夏月腐肉之臭。中有白帶者,脈必弦細,寒作於中;有赤帶者,其脈洪數,病熱明矣,必腰痛成臍下痛。臨經欲行,而先發寒熱往來,兩脅急縮,兼脾胃證出見,或四肢困倦,心煩悶不得眠臥,心下急,宜大補脾胃而升降氣血,可一服而愈。或貴而後賤,富而後貧,病名脫營者,心氣不足,其火大熾,旺於血脈之中,又或脾胃飲食失節,火乘其中,形質肌肉顏色似不病者,此心病也,下形於脈,故脾胃飲食不調,其證顯矣而經水不時而下,或適來適斷,暴下不止。治當以大補氣血之劑,補養脾胃,微加鎮墜心火之藥治其心,補陰瀉陽,經自止矣,《痿論》云:悲哀太甚則胞絡絕,胞絡絕則陽氣內動,發則心下滿,數溲血也。故經曰:大經空虛,發則肌痹,傳為脈痿,此之謂也。治宜升陽益胃湯。血脫益氣,古人之法也。先補胃氣以助生長,故曰陽生陰長,諸甘藥為之先務。

薛立齋曰:血崩,經云:陰虛陽搏,謂之崩。又云:陽絡傷則血外溢,陰絡傷則血內溢。又云:脾統血,肝藏血。其為患因脾胃虛損,不能攝血歸源;或因肝經有火,血得熱而下行;或因肝經有風,血得風而妄行;或因怒動肝火,血熱而沸騰;或因肝經鬱結,血傷而不歸經;或因怒動肝火悲哀太過,胞絡傷而下崩。治療之法:脾胃虛弱者;六君子湯加芎、歸、柴胡;脾胃虛陷者,補中益氣加白芍、山梔;肝經血熱,四物加柴、梔、苓、術;肝經風熱,加味逍遙,或小柴胡加山梔、白芍、丹皮;若怒動肝火,亦用前藥;脾經鬱火,歸脾加山梔、柴胡、丹皮;哀傷胞絡,四君加升、柴、山梔。故東垣、丹溪諸先生云:凡下血證,須用四君子以收功。斯言厥有旨哉。若大去血後,毋以脈診,當急用獨參湯救之。其發熱、咳嗽脈數,乃是元氣虛弱,假熱之脈也,尤當用人參之類。此等證候,無不由脾胃先損,故脈洪大,察其有胃氣受補可救。誤用寒涼之藥,復傷脾胃生氣,反不能攝血歸元,是速其危也。

薛立齋醫案

一婦人,內熱作渴,飲食少思,腹內近左初如雞卵,漸大四寸許,經水三月一至,肢體消瘦,齒頰似瘡,脈洪數而虛,左關尤甚,此肝脾鬱結之證。外貼阿魏膏,午前用補中益氣湯,午後以加味歸脾湯。兩月許,肝火少退,脾胃尚健,仍與前湯送六味丸,午後又用逍遙散送歸脾丸。又月餘,日用蘆薈丸二服,空心以逍遙散下,晡時以歸脾湯下,喜其調理謹慎,年餘而愈。

一婦人,發熱口乾,月經不調,兩腿無力,服祛風滲濕之劑,腿痛體倦,二膝浮腫,經事不通。余作脾、肝、腎三經血虛火燥,證名鶴膝風,用六味丸、八味丸,兼服兩月,形體漸健,飲食漸進,膝腫漸消,不半載而痊。前證若脾腎虛寒,腿足軟痛,或足膝枯細,用八味丸。若飲食過多,腿足或臀後痠痛,或浮腫作脹,用補中益氣加茯苓、半夏主之。

一婦人,性沉靜,勤於女工,善怒,小腹內結一塊,或作痛,或痞滿,月經不調,恪服伐肝之劑,內熱寒熱,胸膈不利,飲食不甘,形體日瘦,牙齦蝕爛。此脾土不能生肺金,肺金不能生腎水,腎水不能生肝木,當滋化源,用補中益氣、六味地黃,至仲春而愈。

松江太守何恭人,性善怒,腹聚一塊年餘,形體骨立,倏然往來,齶蝕透腮,或泥春木旺剋土,仍行伐肝。時季冬,肝脈洪數,按之弦緊,餘脈微弱。余曰:洪數弦緊,肝經真氣發見而邪氣實也,自保不及,何能剋土?況面色青中隱白,乃腎水不足,肝木虧損,肺金剋制,惟慮至春木不能發生耳。勉用壯脾胃、滋腎水,二劑,肝脈悉退。後大怒,耳內出血,肝脈仍大,按之如無,煩躁作渴。此無根之火,以前藥加肉桂,二劑,肝脈仍斂,熱渴頓退。復因大怒,以致飲食不進,果卒於季冬辛巳日。此木衰弱而金刑剋,信矣。

一婦人,經候過期,發熱倦怠,或用四物、黃連之類,反兩月一度,且少血而成塊。又用峻藥通之,兩目如帛所蔽。余曰:脾為諸陰之首,目為血脈之宗,此脾傷,五臟皆為失所,不能歸於目矣。遂用補中益氣、濟生歸脾二湯,專主脾胃,年餘而愈。

一婦人,年四十,索性急,先因飲食難化,月經不調,服理氣化痰藥,反肚腹膨脹,大便泄瀉;又加烏藥、蓬朮,肚腹腫脹,小便不利;加豬苓、澤瀉,痰喘氣急;手足厥冷,頭面肢體腫脹,指按成窟,脈沉細,右寸為甚。余曰:此脾肺之氣虛寒,不能通調水道,下輸膀胱,滲泄之令不行,生化之氣不運。即東垣所云:水飲留積,若土之在雨中,則為泥矣。得和風暖日,水濕去而陽化,自然萬物生長。喜其脈相應,遂與金匱加減腎氣丸料服之,小便即通。數劑腫脹消半,四肢漸溫,自能轉側。又與六君子加木香、肉桂、炮姜治之,全愈。後不戒七情飲食,即為泄瀉,仍用前藥加附子五分而安。

一婦人,素有頭暈,不時而作,月經遲而少。余以為中氣虛,不能上升而頭暈,不能下化而經少,用補中益氣湯而愈。後因勞而作,月經如湧,此勞傷火動,用前湯加五味子一劑、服之即愈。前證雖云亡血過多,氣無所附,實因肺氣虧損。

西賓錢思曾云:室年三十,尚無嗣,月經淋漓無期,夫婦異處者幾年矣,思曾欲為娶妾,以謀諸餘。余曰:此鬱怒傷肝,脾虛火動,而血不歸經,乃肝不能藏,脾不能攝也。當清肝火,補脾氣,遂與加味歸脾、逍遙二藥。送至其家,仍告其姑曰:服此病自愈,而當受胎,妾可無娶也。果病愈,次年生子。

一婦人,多怒,經行或數日或半月後止,三年後淋漓無期,肌體倦瘦,口渴內熱,盜汗如洗,日晡熱甚。余用參、朮、耆、歸、茯神、遠志、棗仁、麥冬、五味、丹皮、龍眼肉、炙草、柴胡、升麻,治之獲痊。此證先有怒動肝火,血熱妄行,後乃脾氣下陷,不能攝血歸源,故用前藥。若胃熱亡津液而經不行,宜清胃。若心火亢甚者,宜清心。若服燥藥過多者,宜養血。若病久氣血衰,宜健脾胃。

一婦人,性善怒,產後唇腫內熱,月水不調,食少作嘔,大便不實,唇出血水。用理氣消導,胸膈痞滿,頭目不清,唇腫經閉;用清胃行血,肢體倦怠,發熱煩躁,涎水湧出。欲用通經之劑。余曰:病本七情,肝脾虛損,數行攻伐,元氣益虛者耳。法當補陰益陽,遂以加味歸脾湯、加味逍遙散、補中益氣湯,如法調治,元氣漸復,唇瘡亦愈。後因怒,寒熱耳痛,胸脅脹悶,唇焮腫甚,此是怒動肝火而血傷,遂用四物合小柴胡加山梔,頓愈。後又怒,脅乳作脹,肚腹作痛,嘔吐酸涎,飲食不入,小水不利,此是怒動肝木克脾土,乃用補脾氣、養脾血而愈。又因勞役怒氣,飲食失節,發熱喘渴,體倦不食,去血如崩,唇腫熾甚,肝經有火。脾經氣虛,遂用補中益氣加黑梔、丹皮、芍藥而愈。此證每見,但治其瘡,不固其本,而死者多矣。

一婦人,年六十有四,久鬱怒,頭痛寒熱,春間乳內時痛,服流氣飲之類益甚,不時有血如經行。又大驚恐,飲食不進,夜寐不寧,乳腫及兩脅,焮痛如炙,午前後色赤。余以為肝脾鬱火血燥,先以逍遙散加酒炒黑龍膽一錢,山梔半錢,兩劑頓退,又二劑而全消。再用歸脾加炒梔、貝母,諸證悉退。

一婦人,因怒血崩,久不已,面青黃而或赤。此肝木製脾土而血虛也,用小柴胡合四物,以清肝火、生肝血;又用歸脾、補中二湯,益脾氣以生肝血而痊。若因肝經有風熱而血不寧者,用防風一味為丸,以兼證之藥煎送。或肝經火動而不寧者,用條芩炒為丸,以兼證之藥煎送,無有不效。

一婦人,性急,每怒非太陽,耳、項、喉、齒、胸、乳作痛,則胸滿吞酸,吐瀉少食,經行不止。此皆肝火之證,肝自病則外證見,土受克則內症作。若自病見,用四物加白朮、茯苓、炒山梔、炒龍膽;若內症作,用四君加柴胡、白芍、神麯、吳萸炒連,諸症漸愈。惟月經不止,是血分有熱,脾氣尚虛,以逍遙散倍用白朮、茯苓、陳皮,又以補中益氣加酒炒芍藥,兼服而調。

歸大化內人,患月事不期,崩血昏憒,發熱不寐。或謂血熱妄行,投以寒劑益甚;或以胎成受傷,投以止血,亦不效。余曰:此脾氣虛弱,無以統攝故耳。法當補脾而血自止,用補中益氣湯加炮姜,不數劑而效。惟終夜少睡驚悸,其家另服八珍湯,更不效。余曰:雜矣!乃與歸脾湯加炮姜,以補心腎,遂如初。

一婦人,素有胃火,服清胃散而安,後因勞役,燥渴內熱,肌肉消瘦,月經不行。此胃火消爍陰血,用逍遙散加丹皮、炒山梔以清胃熱,用八珍湯加茯苓、遠志以養脾血,而經自行。

一婦,因勞耳鳴頭痛體倦,此元氣不足,用補中益氣加麥冬、五味而痊。三年後,因飲食勞倦,前症益甚,月經不行,晡熱內熱,自汗盜汗,用六味地黃丸、補中益氣湯,頓愈。前症若因血虛有火,用四物加山梔、柴胡;不應,八珍加前藥。若氣虛弱,用四君子。若怒便耳聾或鳴者,實也,小柴胡加芎、歸、山梔;虛用補中益氣加山梔。若午前甚作火治,用小柴胡加炒連、炒梔,氣虛用補中益氣。午後作血虛,用四物加白朮、茯苓。若陰虛火動,或兼痰甚作渴,必用地黃丸以壯水之主。經云:頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。脾胃一虛,耳目九竅皆為之病。

《治法綱》曰:《內經》方,血枯一證,與血膈相似,皆經閉不通之候。然而枯與膈則相反,有如冰炭。夫枯者,枯竭之謂;膈者,阻隔之謂。血本不虛,而或氣或寒或積,有所逆,病發於暫,其症則或痛或實,必通之,以血行而愈,此可攻者。枯者,其來有漸,脾胃氣乏,衝任內竭,其症無形,此必不可通者也。夫血既枯矣,只當補養陰氣,使其血充。若勉強通之,則枯愈枯,不危何待耶。

《良方》藥禁

一、通經丸:若脾胃無虧,暴怒氣逆,或生冷所傷,陰血凝滯,月經不通者,宜暫用之。若脾胃虛弱,不能生血者,宜用六君、當歸。若因脾胃鬱火,內耗其血者,宜用歸脾湯。若因肝脾鬱怒而月經不通者,宜用加味歸脾湯。若因肝脾虛熱,血傷而月經不通者,宜用加味逍遙散。

一、艾附丸:若脾胃虛寒,陰血不足,氣逆發熱,月經不調,或胎氣不安者,暫宜用之。若肝腎虧損,陰虛發熱,月經不調;或崩漏帶下;或便血吐衄,小便淋澀;或晡熱內熱,寒熱往來;或盜汗自汗,不時倏熱,宜用六味丸。若兼脾氣不足,飲食少思者,佐以六君子。

一、四物湯:若脾經血燥發熱,或月經不調,宜暫用之。若因脾經虛熱,肝經怒火所致,宜用四君子,佐以加味逍遙散。若因脾經氣虛血弱,兼晡熱內熱,宜用八珍湯加柴胡、丹皮。若因元氣下陷而致諸症,宜用補中益氣湯。

一、人參橘皮湯:若胎前氣痞痰滯,作嘔不食者,宜暫用之。若脾胃氣虛,胸膈痞脹,痰停作嘔,飲食少思者,宜用半夏茯苓湯。若因怒動肝火,剋制脾土而致前症,宜用六君子加柴胡、山梔、枳殼。脾胃虛寒者,用六君子加木香、砂仁。內半夏治脾胃虛寒諸證,尤當用之。

一、紫蘇順氣飲:若胎動不安,元氣無虧者,宜暫用之。若因脾氣虛弱者,宜用六君子加紫蘇、枳殼。鬱結傷脾者,宜用四君子加柴胡、山梔、蘇梗。鬱怒傷肝脾者,用六君子加柴胡、黃芩、枳殼。

一、四物膠艾湯:若內熱胎痛,下血不止,宜暫用之。若因肝經風熱而下血者,宜用防風黃芩丸。若因肝火血熱,宜用加味逍遙散,若因脾經鬱火,宜用加味歸脾湯。若因脾氣虛陷,宜用補中益氣,倍加升麻、柴胡。若因事下血,宜用八珍湯加膠、艾。

一、黃芩、白朮二味,為安胎之藥,若脾胃蘊熱,中氣無虧者,暫宜用之,凡屬脾胃虛痞,飲食少思,或泄瀉嘔吐面色萎黃,肢體倦怠者,宜用六君子湯。

一、達生散:若厚味安逸者宜用,若芻蕘勞役者不宜用。

一、小續命湯:若外中風邪,腰背反張,筋脈瘛瘲者,宜暫用之。若產後失血過多,陽火熾盛,虛熱生風者,宜用八珍湯加鉤藤、丹皮;如不應,當用四君子湯加當歸、丹皮、鉤藤。若陽氣脫陷者,宜用補中益氣湯;如不應,加附子。氣血敗者,宜用十全大補湯;如不應,急加附子,亦有生者。

一、澤蘭湯:若產後惡露腹痛,胸滿少氣,宜用之。若體倦面黃,食少少寐,而惡露不止,宜用加味歸脾湯。若氣血虛損,而惡露上攻,先用失笑散,後用八珍湯,禁用黑神散、奪命丹之類。

一、產後口鼻起黑氣,鼻衄者,是胃氣虛敗而血滯也,急用二味參蘇飲,多有生者。

女科二

赤白帶證

張子和曰:帶脈起少腹側,季脅之端,環身一周,如束帶之於身。與沖、督、任三脈,同起而異行,一原而三歧,皆絡帶脈。沖、督、任三脈,皆統於篡戶,循陰器。沖、督、任三脈以帶脈束之,因余經上下往來,遺熱於帶脈之間。熱者血也,血積多日不流,火則從金之化,金則從革而為白,乘少腹間冤熱,白物滑溢,隨溲而下,綿綿不絕,多不痛也。或有痛者,則壅礙,因壅而成痛也。《內經》:少腹冤熱,溲出白液。冤者,屈滯也。病非本經,為他經冤抑而成此疾也。

朱丹溪曰:帶下,赤屬血,白屬氣。主治濕痰為先。漏與帶俱是胃中痰積流下,滲入膀胱,無人知此。只宜升提。甚者上必用吐法,以提其氣。下用二陳湯加蒼白朮,仍用丸子。

又云:赤白帶下皆屬血,出於大腸小腸之分,肥人多是濕痰,海石、半、星、蒼朮、柏、川芎、椿皮、青黛。瘦人白帶少,多是熱,以炒柏、滑石、椿皮、川芎、海石、蛤粉。羅先生法:或十棗湯,或伸佑丸,或玉燭散,皆可服。但實者可行,虛者不可峻攻。血虛者加減四物。氣虛者,參、朮、陳皮,間服之。濕勝者,用固腸丸。相火動者,於諸藥中少加黃柏、滑石。滑者加龍骨、赤石脂。滯者加葵花。性躁者加黃連。痰氣帶下者,蒼朮、香附、滑石、蛤粉、半夏、茯苓,丸服。寒月少加乾薑。臨機應變。必須斷厚味。

薛立齋曰:赤白帶下,徐用誠先生云:前證白屬氣而赤屬血,東垣先生云:血崩久則亡陽。故白滑之物下流,未必全拘於帶脈,亦有濕痰流注下焦,或腎肝陰淫之濕勝,或因驚恐而木乘土位,濁液下流,或思慕為筋痿。戴人以六脈滑大有力,用宣導之法,此瀉其實也。東垣以脈微細沉緊,或洪大而虛,用補陽調經,乃兼責其虛也。丹溪用海石、南星、椿根皮之類,乃治其濕痰也。竊謂前證皆當壯脾胃、升陽氣為主,佐以各經見證之藥。色青者屬肝,小柴胡加山梔、防風。濕熱壅滯,小便赤澀,用龍膽瀉肝湯。肝血不足,或燥熱風熱,用六味丸。色赤者屬心,用小柴胡加黃連、山梔、當歸。思慮過傷,用妙香散等藥。色白者屬肺,用補中蓋氣加山梔。色黃者屬脾,用六君子加山梔、柴胡;不應,用歸脾湯。色黑者屬腎,用六味丸。氣血俱虛,八珍湯。陽氣下陷,補中益氣湯。濕痰下注,前湯加茯苓、半夏、蒼朮、黃柏。氣虛痰飲下注,四七湯送六味丸。不可拘肥人多痰,瘦人多火,而以燥濕瀉火之藥輕治之也。

薛立齋醫案

一孀婦,腹脹脅痛,內熱晡熱,月經不調,肢體痠麻,不時吐痰。或用清氣化痰,喉間不利,帶下青黃,腹脅膨脹;用行氣之劑,胸膈,不利,肢體時麻。此鬱怒傷損肝脾,前藥益甚也。朝用歸脾湯,以解脾郁、生脾氣;夕用加味逍遙散,以生肝血、清肝火。兼服百劑而安。

一婦人,瘧久,兼之帶下,發後口乾倦甚。余用七味白朮散加麥冬、五味,作大劑,煎與恣飲,再發稍可,乃用補中益氣加茯苓,半夏,十餘劑而愈。

一婦人,吞酸胸滿,食少便泄,月經不調,服法制清氣化痰丸,兩膝漸腫,寒熱往來,帶下黃白,而青體倦。余以為脾胃虛,濕熱下注,用補中益氣,倍用參、術,加茯苓、半夏、炮姜而愈。若因怒,發熱少食,或兩腿赤腫,或指縫常濕,用六君加柴胡、升麻,及補中益氣湯。

一婦人,年逾六十,帶下者白,因怒胸膈不利,飲食少思,服消導利氣之藥,反痰喘胸滿,大便下血。余曰:此脾虛虧損,不能攝血歸原也。用補中益氣湯加茯苓、半夏、炮姜四劑,諸症頓愈,又用八珍湯加柴胡、山梔而安。

血分水分腫滿證

薛立齋曰:血分水分腫滿二症,或因飲食起居失養,或因六淫七情失宜,以致脾胃虧損,不能生髮統攝,氣血乖違,行失常道。若先因經水斷絕,後至四肢浮腫,小便不通,血化為水,名曰血分,宜用椒目丸治之。若因小水不利、後至身面浮腫、經水不通,水化為血,名曰水分、宜用葶藶丸治之。此屬形氣不足,邪淫隧道,必用此藥以宣導其邪,而佐以輔補元氣,庶使藥力有所伏而行,則邪自不能容,而真氣亦不至於復傷矣。

一婦人,月經不調,晡熱內熱,飲食少思,肌體消瘦,小便頻數,服濟陰丸,月經不行,四肢浮腫,小便不通。余曰:此血分也。朝用椒仁丸,夕用歸脾湯漸愈。後專用歸脾湯五十餘劑而全。

一婦人,月經不調,小便短少,或用清熱分利之劑,小便不利,三月餘身面浮腫,月經不通。余曰:此水分也。遂朝用葶藶丸,夕用歸脾湯漸愈。乃用人參丸問服而愈。以上二症,作脾虛水氣,用分利等藥而歿者多矣。

一婦人,素性急,先因飲食難化,月水不調。或用理氣化痰藥,反肚腹膨脹,大便泄瀉又加烏藥、蓬朮,肚皮腫脹,小便不利;加豬苓、澤瀉,痰喘氣急,手足厥冷,頭面肢體腫脹,指按成窟,脈沉細,右寸尤甚。余曰:此脾肺虛冷,不能通調水道,下輸膀胱,滲泄之令不行,生化之氣不運。東垣云:水飲留積,若土在雨中,則為泥矣。得和氣暖日,水濕去而陽化,自然萬物生長。喜其脈相應,遂與金匱腎氣丸加減丸散服之,小便即通。數劑腫脹消半,四肢漸溫,自能轉側。又與六君子加木香、肉桂、炮姜治之,全愈。後不戒七情,不調飲食,頓作泄瀉,仍用前藥加附子五分而安。

食症血症心腹疼痛等證

《良方》曰:婦人食症,由臟腑虛弱,經行不忌生冷飲食,或勞傷元氣所致。若形氣虛弱,須先調補脾胃為主,而佐以消導。若形氣充實,當先疏導為主,而佐以補脾胃。若氣壅血滯而不行者,宜用烏藥散,散而行之。若脾氣鬱而血不行者,宜用歸脾湯,解而行之,若肝脾血燥而不行者,宜用加味逍遙散,清而行之。大抵食積痞塊之類,為有形。蓋邪氣勝則實,真氣奪則虛,當養正辟邪,而積自除矣。雖然,堅者削之,客者除之,胃氣未虛,或可少用;若病久虛乏者,不宜輕用。

婦人積年血症,由寒溫失節,脾胃虛弱,月經不通,相結盤牢,久則腹脅苦痛。蓋其症多兼七情虧損,五臟氣血乖違而致。氣主煦之,血主濡之,脾統血,肝藏血。故鬱結傷脾,恚怒傷肝者多患之。腹脅作痛,正屬肝脾二經症也。治法宜固元氣為主,而佐以攻伐之劑,當以歲月求之。若欲速效,投以峻劑,反致有誤。

血氣心痛,主心絡傷。若寒邪所傷,溫散之。飲食停滯。

消導之。肝火妄動,辛平之。脾氣鬱結,和解之。

醫案

一婦人,患心痛,飲食少思,諸藥到口即吐。予以為脾土虛弱,用白朮一味,同黃土炒,每服一兩,以米泔煎濃,徐服少許,數日後自能大飲食用,三餘斤而安。

上舍陳履學長子室,素怯弱,產後患疥瘡,年餘不愈,因執喪旬月,每欲眩僕,一日感氣,忽患心脾高腫作疼,手不可按,而嘔吐不止,六脈微細。或見其形實,誤認諸痛不可補氣,乃用青皮、木香、五味、吳茱萸等藥而愈。繼復患瘧且墮胎,又投理氣行血之藥,病雖去,元氣轉脫。再投參耆補劑,不應矣,六脈如絲欲絕,迎余診之。曰:形雖實而脈虛極,反用理氣之劑,損其真氣故也。連投參、耆、歸、朮、附、乾薑,桂二劑,間用八味丸,五日寢食漸甘,六脈全復。若心脾疼時,即服此等藥,瘧亦不作矣。

心腹疼痛,若氣滯血淤,用沒藥散。勞傷元氣,用益氣湯。肝脾鬱結,用四七湯。怒動肝火,用小柴胡湯。肝脾血虛,用四物湯。脾肺氣虛,用四君子湯。中氣虛弱,用補中益氣湯。氣血俱虛,用八珍湯。

醫案

一婦人,每怒心腹作痛,久而不愈。此肝火傷脾氣也,用炒山梔一兩,生薑五片,煎服而痛止。更以二陳加山梔、桔梗,乃不發。

陸小村母,久患心腹疼痛,每作必胸膈滿嘔吐,手足俱冷,面赤唇麻,咽乾舌燥,寒熱不時,月餘竟夕不安,其脈洪大。眾以痰火治之,屢止屢作。迨乙巳春,發頻而甚,仍用前藥反劇。此寒涼損真之故,內真寒而外假熱也。且脈洪。弦而有怪狀,乃脾氣虧損,肝木乘之而然。當溫補胃氣,遂用補中益氣湯加半夏、茯苓、吳茱萸、木香。一服,熟寐徹曉,洪脈頓斂,怪脈頓除,諸證釋然。

婦人小腹疼痛,因氣寒血結,用威靈仙散。氣滯血凝,用當歸散。肝經血虛,用四物湯加參、術,柴胡、芍藥。肝脾虛寒,用六君子湯加柴胡、肉桂。若兼嘔吐,加木香。四肢逆冷,再加炮姜。

婦人兩脅脹痛,按東垣先生云:胸脅作痛,口苦舌乾,寒熱往來,發嘔發吐,四肢滿悶,淋溲便難,腹中急痛,此肝木之妄行也。竊謂前證,若暴怒傷血,用小柴胡、芎、歸、山梔。氣虛,用四物、參、朮、柴胡、山梔。若久怒傷氣,用六君子、芎、歸、山梔。若氣血俱傷,用六味地黃丸。若經行腹痛,寒熱晡熱,或月經不調,發熱痰咳,少食嗜臥,體痛,用八珍、柴胡、丹皮。若脅脹發熱,口渴唾痰,或小便淋瀝,頸項結核,或盜汗便血,諸血失音,用六味丸。若兩脅作脹,視物不明,筋急面色青,小腹痛,或小便不調,用補肝散。若概用香燥之劑,反傷清和之氣,則血無所生,諸證作焉。

醫案

一婦人,性急,吐血發熱,兩脅脹痛,日晡益甚。此怒氣傷肝,氣血俱虛也。朝用逍遙散倍加山梔、黃柏、貝母、桔梗、麥冬,夕以歸脾湯送地黃丸而愈。

一孀婦,內熱晡熱,肢體痠麻,不時吐痰。或用清氣化痰藥,喉間不利,白帶腹脹。用行氣散血藥,胸膈不利,肢體時麻。此鬱怒傷肝脾而藥益甚也。余則朝用歸脾湯,以解脾郁、生脾氣;夕用加味逍遙散,以清肝火,生肝血。百餘劑而愈。後因怒飲食日少,肢體時麻,此乃肝木侮土,用補中益氣加山梔、白茯苓、半夏而愈。又飲食失調,兼有怒氣,肢體麻甚,月經如注,脈浮洪而數,此脾受肝傷,不能統血而致崩,肝氣虧損陰血而脈大,繼用六君子加芎、歸、炮姜而血崩止。又用補中益氣加炮薑、茯苓、半夏而元氣復,更用歸脾湯、逍遙散調理而安。

婦人心腹脹滿,由心脾虛損,邪氣乘之。若脾胃虛痞,用六君子湯。脾胃虛寒者,用人參理中湯。鬱結氣滯者,用歸脾湯。肝侮脾土,用六君子、柴胡、芍藥。脾氣壅滯,用平胃散。肺氣壅滯,用紫蘇飲。宿食壅滯,用養胃湯。脾血虛痞,用四物、參、術。

以上六證互相參用。

醫案

一婦人,胸膈不利,飲食少思,腹脹吞酸。或用疏利之藥,反致中滿不食,余以為脾土虛而肝木勝,用補中益氣加砂仁、香附、煨姜,又以六君子加芎、歸、桔梗而愈。

吳江史元年母,久病之後,遇事拂意,忽胸腹脹滿,面目微腫,兩腿重滯,氣逆上升,言語喘促,所服皆清氣之劑,不效。余曰:此脾肺虛寒也。先用六君子一劑,病勢頓減。後用補中益氣加茯苓、半夏、乾薑二劑,形體頓安。後以七情失調,夜間腹脹,乃以十全大補加木香治之而痊。

治心腹脹滿,余嘗獨用厚朴,薑汁炒,每服五錢,姜七片,水煎溫服,間服沉香降氣湯得效。此病氣元氣壅實之治法也。

小便出血熱入血室證

薛立齋曰:婦人小便尿血,或因膏粱炙爆,或因醉飽入房,或因飲食勞役,或因六淫七情,以致元氣虧損,不能統攝歸原。若因怒動肝火者,用加味逍遙散調送發灰。若膏粱積食者,用清胃散加槐花、甘草。房勞所傷者,用六君子加柴胡,升麻,凡久而虧損元氣者,用補中益氣為主。鬱結傷脾者,用歸脾為主。

醫案

一婦人,尿血,因怒氣寒熱,或頭痛,或脅脹,用加味逍遙,諸證稍愈,惟頭痛,此陽氣虛,用補中益氣加蔓荊子而痊。後鬱怒,小腹癘痛,次日尿血熱甚,仍用前藥加龍膽草並歸脾湯,將愈,因飲食所傷,血仍作,徹夜不寐,心忡不寧,此脾血尚虛,用前湯而安。

一婦人,尿血,久用寒涼止血藥,面色萎黃,肢體倦怠,飲食不甘,晡熱作渴三年矣。此前藥復傷脾胃,元氣下陷不能攝血也。蓋病久鬱結傷脾,用補中益氣湯以補元氣,用歸脾湯以解脾郁,使血歸經。更用加味逍遙散以調養肝血,一月諸證漸愈,三月而痊。

婦人傷寒,或勞役,或怒氣發熱,適遇經行,以致熱入血室;或血不行,或血不止,令人晝則明瞭安靜,夜則譫語如見鬼狀,用小柴胡加生地。血虛者,用四物加生地、柴胡。切不可犯胃氣,若病既愈而血未止,或熱未已,元氣素弱,用補中益氣。脾氣素郁,用歸脾。血氣素弱,用十全大補。

醫案

一婦人,經行感冒,日間安靜,至夜譫語,用小柴胡加生地治之頓安。但內熱頭暈,用補中益氣加蔓荊子而愈,後因惱怒,寒熱譫語,胸脅脹痛,小便頻數,月經先期,此是肝火血熱妄行,用加味逍遙散加生地而愈。

一婦人,因怒寒熱,頭痛、譫語,日晡至夜益甚,而經暴至。蓋肝藏血,此因怒動肝火,而血妄行。用加味逍遙散加生地治之,神思頓清,但食少體倦,月經未已。蓋脾統血,此脾氣虛不能攝,用補中益氣治之。月經漸止。

一婦人,懷抱素郁,感冒經行譫語,服發散之劑不應,用寒涼降火,前症益甚,更加月經不止,肚腹作痛,嘔吐不食,痰涎自出,此脾胃虛寒,用香砂六君子,脾胃漸健,諸症漸退。又用歸脾湯而痊愈。

師尼寡婦室女寒熱醫案

一婦人,因夫經商久不歸,發寒熱,月經旬日方止。服降火涼血,反潮熱內熱,自汗盜汗,月經頻數。余曰:熱汗,氣血虛也;經頻,肝脾虛也,用歸脾湯、六味丸而愈。

一放出宮人,年逾三十,兩胯作痛,肉色不變,大小便中作痛如淋,登廁尤痛。此瘀血漬入隧道為患,乃男女失合之症也,難治。後潰不斂,又患瘰癧而歿。此婦為吾鄉湯氏妾,湯為商常在外,可見此婦在內久懷憂鬱,及出外又不能如願,是以致生此症。愈見瘰癧流注,乃七情氣血損傷,不可用攻伐皎然矣。按「精血篇」云:女人天癸既至,逾十年無男子合,則不調。未逾十年,思男子合,亦不調。不調則舊血不出,新血誤行,或潰而入骨,或變而為腫,或雖合而難子,合多則瀝枯虛人,產乳眾則血枯殺人。觀其精血,思過半矣。

一室女,年十七,癧久不愈,天癸未通,發熱咳嗽,飲食少思,或欲用通經丸。余曰:此症潮熱經候不調者,不治。所喜脈不澀,且不潮熱,尚可治。但養氣血,益津液,其經自行。惑於速效,仍用之。余曰:非其治也,此乃慓悍之劑,大助陽火,陰血得之則妄行,脾胃得之則愈虛。經果通而不止,飲食愈少,更加潮熱,遂致不救。

歷節痛風證

薛立齋曰:歷節痛,或因飲食起居失節,或因七情六淫失宜,以致脾胃虧損,腠理不密,外邪所侵,或為肝火內動,肝血耗損;或為肢體疼痛;或為肢節難伸;或為卒然掣痛;或為走痛無常;或內熱晡熱;自汗盜汗;或經候不調,飲食不甘。其治法,屬風邪者,小續命湯。走注疼痛者,漏蘆散。骨節疼痛者,四生丸。濕熱痛者,消燥湯。兼痰,佐以二陳。肝火者,加味逍遙加羌活、川芎。脾郁者,加味歸脾加羌活、川芎。血虛者,四物加羌活、川芎。氣虛者,四君加羌活,川芎。氣血俱虛者,八珍加羌活、川芎,月經先期而痛者,加味逍遙散為主。月經過期而痛者,補中益氣為主。大抵痛而不敢按者,屬病氣元氣俱實也;手按而痛緩者,病氣元氣俱虛也。若勞役而作痛者,元氣虛也;飲食失宜而作痛者,脾胃虛也;惱怒而作痛者,肝火也;經行而作痛者,血虛也。凡此皆固元氣為主,而佐以治病之藥。

醫案

一婦人,自汗盜汗,發熱晡熱,體倦少食,月經不調,吐痰甚多,二年矣。遍身作痛,天陰風雨益甚。用小續命湯而痛止,用補中益氣、加味歸脾二湯,三十餘劑而愈。自汗等症,皆鬱結傷損脾氣,不能輸養諸臟所致。故用前二湯。專主脾胃。若用寒涼降火,理氣化痰,復傷生氣,多致不起。

一婦人,因怒月經去多,發熱作渴,左目緊小,頭項動搖,四肢抽搐,遍身疼痛。此怒動肝火,肝血虛而內生風,用加味逍遙散加鉤藤,數劑諸證漸愈,又用八珍湯調理而安。

一婦人,歷節作痛,發熱作渴,飲食少思,月經過期,諸藥不應,脈洪大,按之微細。用附子八物,四劑而痛止,用加味逍遙散而元氣復,六味丸而月經調。

一婦人,體肥胖,素內熱,月經先期,患痛風,下身微腫痛甚,小便頻數,身重脈緩,症屬風濕而血虛有熱。先用羌活勝濕湯四劑,腫痛漸愈。用清燥湯數劑,小便漸清。用加味逍遙十餘劑,內熱漸愈。為飲食停滯,發熱仍痛,面目浮腫,用六君子加升柴而愈。又因怒氣小腹痞悶,寒熱嘔吐,此木侮脾土,用前藥加山梔、木香而安。惟小腹下墜,似欲去後,此脾氣下陷,用補中益氣而愈。後因勞役怒氣,作嘔吐痰,遍身腫痛,月經忽來寒熱,用六君加柴胡、山梔,以扶元氣、清肝火,腫痛嘔吐悉退。用補中益氣以升陽氣、健營氣,月經寒熱悉瘥。

流注證

薛立齋曰:婦人流注,或因憂思鬱怒,虧損肝脾;或因產後勞役,復傷氣血,以致營氣不從,逆於肉內;或因腠理不密,外邪乘之;或濕痰流注;或撲跌血滯;或產後惡露。蓋氣流而注,血注而凝。或生於四肢關節,或流於胸腹腰臀,或結塊,或漫腫,皆屬虛損。急用蔥熨及益氣養營湯,則未成自消,已成自潰。若久而腫起作痛,肢體倦怠,病氣有餘,形氣不足,尚可治。若漫腫微痛,屬形氣病氣俱不足,最難治。不作膿,或不潰,氣血虛也,用八珍湯。憎寒畏寒,陽氣虛也,十全大補湯。晡熱內熱,陰血虛也,四物加參、術。作嘔欲嘔,胃氣虛也,六君加炮姜。食少體倦,脾氣虛也,補中益氣加伏苓、半夏。四肢逆冷,小便頻數,命門火衰也,八味丸。小便頻數,痰盛作渴,腎水虧也,六味丸,月經過期,多日不止,肝脾虛也,八珍湯加柴胡、壯丹皮。凡潰而氣血虛弱不斂者,更用十全大補湯,煎膏外補之。久潰而寒邪凝滯不斂者,用豆豉餅祛散之。其潰而內有膿管不斂者,用針頭散腐化之,自愈。若不補氣血,不節飲食,不慎起居,不戒七情,或用寒涼克伐,俱不治。

醫案

一婦人,左臂患之,年許不潰,堅硬不痛,肉色不變,脈弱少食,月經過期,日晡發熱,勞怒則痛,遂與參、耆、歸、朮、芎、芍、熟地、貝母,遠志、香附、桔梗、丹皮、甘草,百餘帖而消。

一婦人,因怒脅下腫痛,胸膈不利,脈沉滯,以方脈流氣飲數劑少愈。以小柴胡對二陳,加青皮、桔梗、貝母,數劑頓退。更以小柴胡湯對四物,二十餘劑而痊。

一婦人,潰後發熱,予以為虛,彼不信,乃服敗毒藥,果發大熱,竟致不救。夫潰瘍雖有表證發熱,宜以托裡為主,佐以表散之劑,何況瘰癧流注乎?若氣血充實;經絡通暢,決無患者。此證之因,皆由氣血素虧,或七情所傷,經絡鬱結;或腠理不密,六淫外侵,隧道壅塞。若不察其所因,辨其虛實,鮮不誤人。

瘰癧證

薛立齋曰:婦人瘰癧,或因胎產血崩,虧損腎肝;或因憂思鬱怒,傷損肝脾;或因恚怒風熱,肝膽血燥;或因水涸血虛。筋攣則累累然如貫珠,多生於耳前後、項側、胸脅間。若寒熱腫痛,乃肝經氣動而為病,用柴胡梔子散以清肝火為主,而佐以逍遙以養肝血,若寒熱既止而核不消,是乃肝經之血亦病,用加味四物湯以養肝血為主,而佐以柴胡梔子散以清肝火。若初生如豆粒,附著於筋,肉色不變,內熱口乾,精神倦怠,久不消潰,乃肝脾虧損,用逍遙散、歸脾湯、六味丸,健脾土培肝木,切不可輕用散堅追毒之劑。《外臺密要》云:肝腎虛熱,則生癧矣。《病機》云:瘰癧不繫膏粱丹毒,因虛勞氣鬱所致。補形氣,調經脈,其瘡當自消散。誤下之,先犯病禁經禁。若久潰泳浮大,邪火盛也;面色㿠白,金剋木也,皆不治。

醫案

一婦人,久病而不愈,或以為木旺之症,用散腫潰堅湯伐之,腫硬益甚,余以為肝經氣血虧損,當滋化源,用六味地黃丸、補中益氣湯,至春而愈。此證若肝經風火暴病,元氣無虧,宜用前湯。若風木旺而自病,宜用瀉青丸,虛者用地黃丸。若水不能生木,亦用此丸。若金來剋木、宜補脾土、生腎水。大凡風木之病,但壯脾土,則木自不能克矣。若行伐木,則脾胃先傷,而木反來剋土矣。

一婦人,潰後發熱,煩躁作渴,脈大而虛,以當歸補血湯,六劑而寒熱退。又以聖愈湯,數劑而痊愈。更以八珍加貝母、遠志,三十餘劑而斂。

一婦人,項結核,寒熱頭痛,脅乳脹痛,內熱口苦,小便頻數,證屬肝火血虛,用四物加柴胡、山梔、膽草而愈,又用加味逍遙而安。

一婦人,瘰癧後遍身而癢,脈大按而虛,以十全大補湯加香附治之而愈。大凡潰後,午前癢作氣虛,午後癢作血虛。若作風治之,必死。

一婦人,項核腫痛,察其氣血俱實,先以必效散一服下之,更以益氣養營湯補之,三十餘劑而消。常治此症,若必欲出膿,但虛弱者,先用前湯,待其氣血稍充,乃用必效散去其毒,仍用補藥,無不效。未成膿者,灸肘尖,調經解鬱及膈蒜灸,多自消。有膿即針之。若氣血復而核不消,卻服散堅之劑。月許不應,氣血不損,須用必效散。其毒一下,即多服益氣舉營湯。如不效,亦灸肘尖。如瘡口不斂者,更用豆豉餅、琥珀膏。若氣血俱虛,或不慎飲食、七情者,不治。

女科三

胎前諸證

薛立齋曰:妊娠若元氣不實,發熱倦怠,或胎動不安,用當歸散。因氣惱,加枳殼。胸膈痞悶,再加蘇梗。或作痛、加柴胡。

若飲食不甘,或欲嘔吐,用六君加紫蘇、枳殼。

若惡阻嘔逆,頭暈體倦,用參橘散。未應,用六君子湯。

若惡阻嘔吐,不食煩悶,亦用參橘散之類。

若頓僕胎動,腹痛下血,用膠艾湯。未應,用八珍湯加膠、艾。

若頓僕毒藥,腰痛短氣,用阿膠散,未應,煎送知母丸。

若頓僕胎傷,下血腹疼,用佛手散。未應,用八珍送知母丸。

若心驚膽怯,煩悶不安,名子煩,用竹葉湯。未應,血虛佐以四物,氣虛佐以四君。

若下血不止,名胎漏,血虛用二黃散,血去多用八珍湯。未應,用補中益氣湯。

若因事而動下血,用枳殼湯加生熟地黃。未應,或作痛。更加當歸。血不止,八珍湯加膠。艾。

若不時作痛,小腹重墜,名胎痛,用地黃當歸湯。未應,加參、術,陳皮。或因脾氣虛,用四君加歸、地;中氣虛,用補中益氣湯。

若面目虛浮,肢體如水氣,名子腫,用全生白朮散。未應,用六君子湯。下部腫甚,用補中益氣倍加茯苓。

或因飲食失宜,吐嘔泄瀉,此是脾胃虧損,用六君子湯。

若足指發腫,漸至腿膝,喘悶不安,或足指縫出水,名水氣,用天仙藤散,脾胃虛弱,兼以四君子。未應,用補中益氣湯,兼以逍遙散。

若胎氣上攻心腹,脹滿作痛,名子懸,用紫蘇飲。飲食不甘,兼以四君子湯。內熱晡熱,兼逍遙散。

若小便澀少,或成淋瀝,名子淋,用安營散,不應,兼八珍湯。腿足轉筋而小便不利,急用八味丸,緩則不救。

若項強筋攣,語澀痰盛,名子癇,用羚羊角散。

或飲食停滯,腹脹嘔吐,此是脾胃虛弱而不能消化,用六君子湯。不應,用平胃散加茯苓。

或胎作脹,或腹作痛,此是脾氣虛而不能承載,用安胎飲加升麻、白朮。不應,用補中益氣。

或臍腹作脹,或小便淋閉,此是脾胃氣虛,胎壓尿胞,用四物加二陳、參、術,空心服後探吐,藥出氣定,又吐數次必安。

或因勞役所傷,或食煎炒,小便帶血,此是血得熱而流於脬中,宜清膀胱,用逍遙散。

或遺尿不禁,或為頻數,此是肝火血熱,用加味逍遙散。

若胸滿腹脹,小便不通,遍身浮腫,名胎水不利,用鯉魚湯。脾胃虛,佐以四君子。病名同而形症異,形症異而病名同,聊見本方。

醫案

一妊娠六月,每怒氣便見血,甚至寒熱頭痛,脅脹腹痛,作嘔少食。余謂:寒熱頭痛,肝火上衝也;脅脹腹痛,肝氣不行也;作嘔少食,肝侮脾胃也;小便見血,肝火血熱也。用小柴胡加芍藥,炒黑山梔、茯苓、白朮而愈。

一妊娠六月,體倦食少,勞役見血,用六君子加當歸、熟地、升麻、柴胡而愈。

一妊娠三月,飲食後因怒患瘧,連吐三次,用藿香正氣散二劑,隨用安胎飲一劑而愈。後因怒氣,痰盛狂言,發熱胸脹,手揉少得,此肝脾氣滯,用加味逍遙散加川芎,二劑頓退,四劑而安。

一妊娠飲食後惱怒,寒熱嘔吐,頭痛惡寒,胸脅脹痛,大便不實而色青,小便頻數而有血。余曰:當清肝健脾為主,不信,乃主安胎止血,益甚。問余曰,何也?曰:大便不實而色青,此是飲食所傷而兼木侮;小便頻數而有血,是肝火血流於胞而兼挺痿。遂用六君子加枳殼、紫蘇、山梔,二劑脾胃頓醒。又用加味逍遙散加紫蘇、枳殼,二劑小便頓清。更節飲食,調理而安。

一妊娠每至五月,肢體困倦,飲食無味,先兩足腫,漸至遍身,後又頭面。此是脾肺氣虛,朝用補中益氣,夕用六君子加蘇梗而安。

一妊娠因怒吐血塊,四月不止,兩脅脹痛,小便淋澀。此怒而血蓄於上部,火炎而隨出也。脅脹腹痛,小便淋澀、肝經本病也。用小柴胡加四物,四劑而止。卻用六君子、安胎飲,調理而安。

惡阻

若中脘停痰,用二陳加枳殼。若飲食停滯,用六君子加枳殼。若脾胃虛弱,用異功散。若胃氣不足,用人參橘皮湯;兼氣惱,加枳殼;胸脅脹悶,再加蘇梗;脅痛,再加柴胡。若飲食少思,用六君子加紫蘇,枳殼。頭暈體倦,用六君子湯。若脾胃虛弱,嘔吐不食,用半夏茯苓湯。蓋半夏乃健脾氣、化痰滯之主藥也。脾胃虛弱而嘔吐,或痰涎壅滯,飲食少思,胎不安,必用茯苓、半夏倍加白朮。陳皮、砂仁能安胎氣、健脾胃,予常用之,驗矣。

胎動不安

胎氣鬱滯者,用紫蘇飲。脾氣虛弱者,用六君子湯加蘇、殼。鬱結傷脾,歸脾湯加柴、梔。鬱怒傷肝脾者,四七湯加芎、歸。怒動肝火者,加味小柴胡湯。若胎已死,急用平胃散加朴硝腐化之。

漏胎下血

若因風熱,用防風黃芩丸。若因血熱,用加味逍遙散。若因血虛,用二黃散。若因血去太多,用八珍湯;未應,補中益氣湯。若因肝火,用柴胡山梔散。若因脾火,用加味歸脾湯。若因事下血作痛,用八珍湯加阿膠、熟艾。若因脾胃虛弱,用補中益氣湯加五味子。若因脾胃虛陷,用前湯倍用升麻、柴胡。若潮晡熱內熱,用逍遙散。

咳嗽

若秋間風邪傷肺,用人參敗毒散。春間風邪傷肺,用參蘇飲。若脾肺氣虛,用六君子、芎、歸、桔梗。若血虛,四物、桑皮、杏仁、桔梗。腎火上炎,用六味丸加五味子服。脾胃氣虛,風寒所傷,用補中益氣加桑皮、杏仁、桔梗,蓋肺屬辛金,生於己土,嗽久不愈者,多因脾土不能生肺氣,腠理不密,以致外邪復感;或以肺氣虛不能生水,以致陰火上炎而然,治法當壯土金、生腎水為善。

因脾胃虛弱,飲食停滯;或外邪所感,鬱怒傷脾;或暑邪所伏。審系飲食停滯,用六君子加桔梗、蒼朮、藿香。外邪多而飲食少,用藿香正氣散。外邪少而飲食多,用人參養胃湯。勞傷元氣,用補中益氣湯。若鬱怒所傷,用小柴胡兼歸脾湯。若木侮土而不愈,用六君子為主,佐以安胎藥。仍參三陰三陽而治之。

小產

重於大產。蓋大產如慄熟自脫,小產如生採,破其皮殼,斷其根蒂,豈不重於大產?治法宜補形氣,生新血,去淤血。若未足月,痛而欲產,芎歸補中湯倍知母止之。若產而血不止,人參黃耆湯補之。若產而心腹痛,當歸川芎湯主之。胎氣弱而小產者,八珍湯固之。若出血過多而發熱,聖愈湯。汗不止,急用獨參湯。發熱煩躁,肉瞤筋惕,八珍湯。大渴面赤,脈洪而虛,當歸補血湯。身熱面赤,脈沉而微,四君、薑、附。若陽氣自旺者,補中益氣湯。陽氣陷於陰中者,四物二連湯。重陽無陰者,四物湯。無火者,八味丸。無水者,六味丸。

一妊娠,停食腹滿,嘔吐吞酸,作瀉不食。余以為飲食停滯,兼肝木傷脾土,用六君子湯以健脾胃,加蒼朮、厚朴以消飲食,吳茱萸、黃連以清肝火,諸症悉愈。又以六君子加砂仁調,而脾土乃安。

一妊娠,胸腹膨脹,吐痰不食。此脾胃虛而飲食為痰,用半夏茯苓湯漸愈,又用六君子加枳殼、蘇梗,而飲食如常。後因恚怒,脅脹不食,吐痰噁心,用半夏茯苓湯加柴胡、山梔而愈。

一妊婦,內熱晡熱,或兼寒熱,飲食少思,其胎或下墜,或上攻。此肝經血虛而火動耳,先用加味逍遙散數劑,次用六君子加柴胡、枳殼,各數劑而安。

一妊婦下血,服涼血之劑,下血益甚,食少體倦。此脾氣虛而不能攝血,余用補中益氣湯而愈。後因怒而寒熱,其血仍下,此肝火旺而血沸騰,用加味逍遙散血止,用補中益氣湯而安。

一妊婦,每因恚怒,其胎上逼,左關脈弦洪,乃肝火內動,用小柴胡加茯苓、枳殼、山梔而愈。但體倦不食,用六君子調養脾土,加柴胡、枳殼調和肝氣而瘥。

一妊婦下血,發熱作渴,食少體倦,屬脾氣虛而肝火所侮,用四君子加柴胡、山梔血止。因怒復作,用六君加柴胡、山梔、升麻而安。

一妊婦,胎上逼,胸滿噯氣,飲食少思。此脾氣鬱滯,用紫蘇飲頓安,又用四君子加枳殼、柴胡、山梔而瘥。

一妊婦,因怒胸膈不利,飲食少思,服消導順氣之劑,脾胃愈弱,飲食愈少,大便不實且無度,久而便黃水,或帶白,視其面色,黃中隱白。余曰:黃色脾虛也,白色肺虛也,朝以補中益氣湯升補胃氣,夕以六君子培補脾氣而愈。

一妊婦,心腹作痛,胸脅作脹,吞酸不食。此肝脾氣滯,用二陳、山楂、山梔、青皮、木香而愈。又因怒仍痛,胎動不食,面色青黃,肝脈弦緊,脾脈弦長,此肝乘其土,用六君子湯加升麻、柴胡、木香而安。

一妊婦,心痛,煩熱作渴,用白朮散即愈,後因停食,其痛仍作,胸腹膨脹,按之則痛。此因飲食停滯,用人參養胃湯。按之不痛,乃脾胃受傷,以六君子補之而愈。

一妊婦,小腹作痛,其胎不安,氣攻左右,或時逆上,小便不利,用小柴胡加青皮、山梔清肝火而愈。後因怒小腹脹滿,小便不利,水道重墜,胎仍不安,此亦肝火熾盛所致,用龍膽瀉肝湯,一劑諸證頓愈,乃以四君子加升、柴以培脾土而安。

一妊婦,飲食停滯,心腹脹滿,或用人參養胃湯加青皮、山楂、枳殼,其脹益甚,其胎上攻,噁心不食,右關脈浮大,按之則弦。此脾土不足,肝木所侮,余用六君子加柴胡、升麻而愈。後小腹痞悶,用補中益氣升舉脾氣乃瘥。

吳江庠史萬湖子室,年二十餘,疫疾墮胎時咳,服清肺解表之藥,喘急不寐。予以為脾土虛,不能生肺金,藥復損而益甚也。先與補中益氣湯加茯苓,半夏、五味、炮姜,四劑漸愈。後往視之,用八珍加五味,及十全大補而愈。

一妊婦,胎六月,體倦懶食,面黃晡熱,而胎不長,因勞欲墜,此脾氣不足也,用八珍湯倍加參、朮、茯苓,三十餘劑,脾胃漸健,而胎安且長矣。

一妊婦,因怒寒熱往來,內熱晡熱,脅痛嘔吐,胎至八月而不長。此因肝脾鬱怒所致,用六君子加柴胡、山梔、枳殼、紫蘇、桔梗,痛愈而胎亦長矣。

一妊婦,墮胎昏憒,不時吐痰,自用養血化痰之劑,昏憒不省,自汗發搐,痰涎湧出。彼以為中風,欲用祛風化痰。余曰:此屬脾氣虛寒所致。用十全大補加炮姜,二十餘劑而愈。

一妊婦,八月胎欲墮如產,臥久少安,日晡益甚。此氣血虛弱,朝用補中益氣加茯苓、半夏、隨愈。更以八珍湯調理而安。

一妊婦,嗽則便自出。此肺氣不足,腎氣虧損,不能司攝,用補中益氣以培土金,六味丸加五味以生腎氣而愈。

一妊婦,咳嗽,其痰上湧,日五六碗許,諸藥不應。余以為,此水泛為痰,用六味丸及四君子湯,各一劑,稍愈,數劑而安。

一妊婦,因怒吐血,兩脅脹痛,小便淋漓。此怒而血蓄於上,隨火出也,用小柴胡合四物,四劑而血止;用六君子,安胎飲,調理而安。

一妊婦,煩熱吐痰,噁心頭暈,惡食。此脾虛風痰為患,用半夏白朮天麻湯,以補元氣、祛風邪,漸愈。惟頭暈未痊,乃用補中益氣湯加蔓荊子,以升補陽氣而愈。

一妊婦,出汗口噤,腰背反張,時作時止。此怒動肝火也,用加味逍遙散漸愈,又用鉤膝散而止,更以四君加鉤藤、山梔、柴胡而安。

一妊婦,四肢不能伸,服祛風燥血之劑,遺尿痰甚,四肢抽搐。余謂肝火血燥,用八珍湯加炒黑黃芩為主,佐以鉤藤湯而安,後因怒,前證復作,小便下血,寒熱少寐,飲食少思,用鉤藤散加山梔、柴胡而血止。用加味逍遙散,寒熱退而得寐;用六君子湯加芍藥、鉤藤,飲食進而漸愈。

一婦人,經閉八月,肚腹漸大,面色或青或黃,用治胎之藥不應。余曰:面青脈澀,寒熱往來,肝經血病也。面黃腹大,少食體倦,脾經血病。此鬱怒傷脾肝之證,非胎也。不信,仍用治胎之類,不驗。余用加味歸脾、逍遙二藥,各二十餘劑,諸證稍愈。彼欲速效,別服通經丸一服,下血昏憒,自汗惡寒,手足俱冷,嘔吐不食。余用人參、炮姜二劑,漸愈。又用十全大補湯,五十餘劑而安。

一妊婦,患瘧已愈,但寒熱少食,頭痛,晡熱內熱。此脾虛血弱也,用補中益氣加蔓荊子,頭痛頓止;又用六君子加芎、歸,飲食頓進。再用逍遙加參、術,而寒熱愈。

一妊婦,霍亂已止,但不進飲食,口內味酸,泛行消導寬中。余曰:此胃氣傷而虛熱也,當用四君子湯。彼不信,乃服人參養胃湯,嘔吐酸水,其胎不安。是胎復傷也,仍與四君子湯,俾煎熟,令患者先嗅藥氣,不作嘔,則呷少許,恐復嘔則胎為鉤動也。如是旬余而愈。

邊太常側室,妊娠泄瀉,自用枳實、黃連之類,腹悶吐痰,發熱惡寒,飲食到口即欲作嘔,強匙許即吞酸不快,欲用祛痰理氣。余曰:此因脾胃傷,而痰滯中脘,若治痰氣,復傷脾胃矣。遂以參、朮、炮姜為末,丸如黍粒,不時含咽三五丸,漸加二三十丸,三日後進六君子,而尋愈。

地官胡成之內,妊娠久痢,自用消導理氣之劑,腹內重墜,胎氣不安、又用阿膠、艾葉之類,不應。余曰:腹重墜下,元氣虛也;胎動不安,內熱盛也。遂用補中益氣而安,又用六君子湯痊愈。

司徒李杏崗仲子室,孕五月,小便不利,諸藥不應。余曰:非八味不能救。不信,別用分利之藥,肚腹腫脹,以致不起。

一妊婦,飲食後因惱怒寒熱嘔吐,頭痛惡寒,胸腹脹痛,大便不實,其面青色,小便頻數,時或有血,服安胎止血之劑益甚。余曰:寒熱嘔吐而腹脹,此肝木克脾土而元氣傷也;大便不實而面青,此飲食傷脾兼肝侮土也;小便頻數而有血,此肝熱傳胞而兼挺痿也。用六君子加枳殼、紫蘇、山梔,二劑脾胃頓醒。又用加味逍遙散加紫蘇、枳殼,二劑小便頓清。後節飲食,調理而安。

一妊婦,因怒尿血,內熱作渴,寒熱往來,胸乳間作脹,飲食少思,肝脈弦弱。此肝經血虛而熱也,用加味逍遙散、八味地黃丸兼服,漸愈。又用八珍湯加柴胡、山梔、丹皮而愈。

一妊娠,每胎至五月,肢體倦怠,飲食無味,先每足腫,漸至遍身,後及頭面。此是脾肺氣虛,朝用補中益氣,夕用六君子加蘇梗而愈。

地官李孟卿,娶三十五歲女為繼室,妊娠慮其難產,索加味歸芎湯四劑備用。果產門不開,止服一劑,頓然分娩。

女科四

產後諸證

妊娠欲產之時,但覺腹內轉動,即當正身仰臥,待兒轉身向下時作痛,試捏產母手中指中節,或本節跳動,方與臨盆,即產矣。

若初覺不仰臥以待轉胞,或未產而水頻下,此胞衣已破,血水先干,必有逆生難產之患。

若橫生者,兒先露手臂,令母正臥,以手徐推兒臂下體,令其正直,復以中指摩其肩,勿令臍帶攀系即生。

逆生者,兒先露足,令母正臥,以手按推其足,仍推兒轉正即生。

偏生者,兒頭偏在一邊,亦照前法,徐正其頭即生。或兒後頭骨偏在穀道邊,徐推近上即生。

礙產者,兒頭雖正,但不能下。蓋因胎轉臍帶攀肩所致,用中指按兒兩肩,理脫臍帶即生。

坐產者,兒將欲生,其母疲倦,久坐椅褥,抵其生路,急用巾帶高懸,令母以手攀之,輕輕屈足,良久兒順即生。

盤腸生者,臨產母腸先出,此難以收上,以蓖麻子四十九粒,研爛塗產母頭項,待腸收上,急洗去。設為風吹乾不能收者,以磨刀水少許,溫熱拭潤其腸。再用磁石煎湯服之,即收上。磁石須陰陽家用有驗者。俗以水噀母面使驚,而腸亦收之。蓋驚則氣散,恐反致他證,戒之。

若胞衣破而不得分娩者,用保生無憂散以固其血,自然生息。如血已耗損,用八珍湯料一斤,益母草半斤,水數碗,煎熟不時飲之,亦有得生者。

大抵難產多患於安逸富貴之家。治法雖云胎前清氣,產後補血,不可專執。若脾胃不實,氣血不充,宜預調補。如因難產,或大寒時,急以大油紙捻,徐徐燒斷其臍帶,雖兒已死,令暖氣入腹,多得復生,切不宜用刀斷之。

子死腹中

多因驚動太早,或觸犯禁忌,或抱腰太重,或胞衣先破,血水先盡而胎乾涸故耳。其候:產母唇舌皆黑者,子母俱死;若舌黑或脹悶甚者,其子已死矣。先以平胃散一兩,酒水各半煎,卻投朴硝半兩服。或用硝一兩,以童便調下,亦妙。

胎衣不出

有因惡露入衣,脹而不能出;有因元氣虧損,而不能送出。其惡露流入衣中者,脹痛,用奪命丹或失笑散,以消淤血,緩則不救。其元氣不能送者,腹中不脹痛,用保生無憂散一劑,即時而產。

一婦人,分娩最易,至四十妊娠,下血甚多,產門不開,亦與前湯一劑,又用羌憂散斤許一劑,煎,熱飲之,以助其血而產。

一產婦,陰門不閉,發熱惡寒,用十全大補加五味子數劑,而寒熱悉退。又用補中益氣加五味子,數劑而斂。若初產腫脹。或焮痛而不閉者,當用加味逍遙散。若腫既消而不閉者,當用補中益氣湯。切忌寒涼之劑。

一產婦,失治腫潰不已,形體消瘦,飲食少思,朝寒暮熱,自汗盜汗半年矣。用補中益氣加茯苓、半夏以健脾胃,膿水漸少,飲食漸進。用歸脾湯以解脾郁,共五十餘劑,元氣漸復,而瘡亦愈矣。

產後腹痛

產後小腹作痛,俗名兒枕,用失笑散行散之。若惡露已去而仍痛,用四神散調補之;若不應,用八珍湯。若痛而噁心,或欲作嘔,用六君子湯。若痛而泄瀉,用六君子送四神丸。若泄瀉痛而或後重,用補中益氣送四神丸。若胸膈飽脹,或惡食吐酸,或腹痛手不可按,此是飲食所致,當用二陳加白朮,山楂以消導。若食既消而仍痛,或按之不痛,或更加頭疼,煩熱作渴,虛寒欲嘔等證,此是中氣被傷,宜補脾胃為主。若發熱腹痛,按之痛甚,不惡食,不吞酸,此是淤血停滯,用失笑散以消之。若止是發熱頭痛,或兼腹痛,按之卻不痛,此是血虛,用四物加炮薑、參、術以補之。《病機要》云:胎產之病,從厥陰經論之,無犯胃氣及上二焦。為之三禁,不可汗,不可下,不可利小便。發汗者同傷寒下早之症,利大便則脈數而已動於脾,利小便則內亡津液,胃中枯燥,製藥之法,能不犯三禁,則營衛自和,而寒熱止矣。如發渴用白虎,氣弱用黃耆,血刺痛則用當歸,腹中痛則用芍藥,宜詳察脈證而用之。凡溪先生云:產後當大補氣血為先,雖有雜證,從未治之。一切病多是血虛,皆不可發表。

醫案

一產婦,腹痛發熱,氣口脈大。余以為飲食停滯、不信,乃破血補虛,反寒熱頭痛,嘔吐涎沫。又用降火化痰理氣,四肢逆冷,泄瀉下墜,始信。謂余曰:何也?余曰:此脾胃虛之變證也,法當溫補。遂用六君加炮姜二錢,肉桂、木香一錢,四劑諸證悉退。再用補中益氣之劑,元氣悉復。

一婦人,產後腹痛後重,去痢無度,形體倦怠,飲食不甘,懷抱久郁,患繭唇,寐而盜汗如雨,竟夜不寐,神思消爍。余曰:氣血虛而有熱。用當歸六黃湯內黃芩、連、柏炒黑,一劑汗頓止,再劑全止。乃用歸脾湯、八珍散兼服,元氣漸復而愈。

一產婦,小腹疼痛,小便不利,用薏苡仁湯,二劑痛止,更以四物加桃仁、紅花,下淤血而愈。大抵此證皆因營衛不調,或淤血停滯所致。若脈洪數已有膿,但數微有膿,脈遲緊乃淤血,下之即愈。若腹脹大,轉側作水聲,或膿從臍出,或從大便出,宜用蠟礬丸、太乙膏及托裡藥。凡淤血停滯,宜急治之,緩則腐化為膿,最難治療。若流注關節,即患骨疽,失治多為敗證。

產後血暈並失血

產後元氣虧損,惡露乘虛上攻,眼花頭暈,或心下滿悶,神昏口噤,或痰壅盛者,急用失笑散主之。若血下多而暈,或神昏煩亂者,大劑芎歸湯補之,或芸臺子散,或童子小便,有痰加二陳湯。若因勞心力而致者,宜補中益氣加香附。若因氣血虛極,不省人事,用清魂散,繼以芎歸湯及大補氣血之劑。凡產後口眼喎斜等證,當大補氣血為主,而兼以治痰。若脾胃虛而不能固者,用六君子湯。

醫案

一產婦月餘矣,因怒兩脅脹痛,忽吐血甚多,發熱惡寒,胸腹脹滿,用八珍加柴胡、丹皮、炮姜而安,卻用十全大補,仍加炮姜而愈。前症因脾肺氣血虧損,而胸腹虛痞,雖投大補,若非薑、桂辛溫助其脾肺,以行藥勢,亦無以施其功,而反助其脹耳。一產婦,兩手麻木,服愈風丹、天麻丸,遍身皆麻,神思倦怠,晡熱作渴,自汗盜汗。此氣血俱虛也,用十全大補加炮姜,數劑諸證悉退。卻去炮姜,又數劑而愈。但內熱,此血虛也,用逍遙散而痊。

產後發痙

因去血過多,元氣虧極;或外邪相搏,其形牙關緊急,四肢勁強;或腰背反張,肢體抽搐。若有汗而不惡寒者,曰柔痙;無汗而惡寒者,曰剛痙。然產後患之,實由亡血過多,筋無所養而致。故傷寒汗下過多,與潰瘍膿血大泄,多患之,乃敗證也。若大補氣血,多保無虞。若攻風邪,必死。

醫案

一產婦,牙關緊急,腰背反張,四肢抽搐,兩目連札。余以為去血過多,元氣虧損,陰火熾盛,用十全大補加炮姜,一劑而蘇,又數劑而安。

余在吳江時,定更後,聞喧嚷云:某家婦忽僕,牙關緊急,已死矣。詢云新產婦,余意其勞傷氣血而發痙也,急用十全大補加附子煎滾,令人抬正其身,一人以手夾正其面,卻挖開其口,將藥灌之,不咽,藥已冷,反側其面出之,仍正其面,復灌以熱藥,又冷又灌,如此五次,方嚥下,隨灌以熱藥,遂蘇。

大凡產後,或病久元氣虛弱,見病百端,皆因脾胃虧損,內真寒而外假熱,但用六君子或補中益氣加炮姜,溫補脾氣,諸症悉退。若四肢畏冷,屬陽氣虛寒,急加附子。病因多端,當臨證制宜,庶無誤矣。

醫案

一產婦,糞後下血,諸藥不應,飲食少思,肢體倦怠。此中氣虛弱,用補中益氣加茱萸炒黃連五分,四劑頓止。但怔忡少寐,寢汗未止,用歸脾湯治之而愈。

一婦人,但怒便血,寒熱口苦,或胸脅脹痛,或小腹痞悶。此木乘土,倍用六君子加柴胡、山梔而愈,用補中益氣、加味逍遙二藥,而不復作。

一婦人,久下血在糞前,屬脾胃虛寒,元氣下陷,用補中益氣加連炒茱萸一錢,數劑稍緩,乃加生茱萸五分,數劑而愈。

一婦人,產後便血,口乾飲湯,胸脅膨滿,小腹悶墜,內熱晡熱,飲食不甘,體倦面黃,日晡則赤,灑淅惡寒。此脾肺氣虛,先用六君加炮薑、木香,諸證漸愈,用補中益氣將愈,用歸脾湯全愈。後飲食失節,勞役兼怒氣,發熱血崩,夜間熱甚,譫語不絕,此熱入血室,用加味柴胡,二劑而熱退,用補中益氣而血止,用逍遙、歸脾二方,調理而安。

大便不通案

一產婦,大便八日不通,用通利之藥,中脘作痛,飲食甚少。或云通則不痛,痛則不通,乃用蜜導之,大便不禁,呃逆不食。余曰:此脾腎復傷,用六君子加吳茱萸,肉果、骨脂、五味數劑,喜其年壯,不然多致不起。

產後寒熱

因氣血虛弱,或脾胃虧損,乃不足之證。經云:陰虛則發熱,陽虛則惡寒。若大便不通,尤屬氣血虛弱,切不可用發表降火藥。若寸口脈微,名陽氣不足,陰氣上入於陽中則惡寒,用補中益氣湯。尺部脈弱,名陰氣不足,陽氣下陷於陰中則發熱,用六味地黃丸。大抵陰不足,陽往從之,則陽內陷而發熱;陽不足,陰往從之,則陰上入而惡寒。此陰陽不歸其分,以致寒熱交爭,故惡寒而發熱也,當用八珍湯。若病後四肢發熱,或形體倦怠,此元氣未復,濕熱乘之故耳,宜補中益氣湯。若肌熱大渴引飲,目赤面紅,此血虛發熱,用當歸補血湯。若認為熱,則誤矣。

醫案

一婦人,產後惡寒發熱,用十全大補加炮姜治之而愈。但飲食不甘,肢體倦怠,用補中益氣而安。又飲食後犯怒,惡寒發熱,抽搐咬牙,難候其脈,視其面色,青中隱黃,欲按其腹,以手護之,此肝木侮脾土,飲食停滯而作,用六君加木香,一劑而安。

一產婦,惡寒發熱,余欲用八珍加炮姜治之,其家知醫,以為風寒,小柴胡湯。余曰:寒熱不時,乃氣血虛。不信,仍服一劑,汗出不止,譫語不絕,煩熱作渴,肢體抽搐。余用十全大補,二劑益甚,脈洪大,重按如無,仍以前湯加附子,四劑稍緩,數劑而安。

產後咳嗽

或因陰血耗損,或因肺氣虧損,或陰火上炎,或風寒所感,主治之法:若陰血虛者,用芍、歸、熟地、參、術。肺氣傷者,用四君、芎、歸、桔梗。陰火上炎者,六味加參、術。風寒所感者,補中益氣加桔梗、紫蘇。若淤血入肺發喘,急用二味參蘇飲,多有得生者,若兼口鼻起黑,或鼻出血,急用前散,亦有得生者。然而所患悉因胃氣不足,蓋胃為五臟之根本,人身之根蒂,胃氣一虛,五臟失所,百病生焉。但患者多謂腠理不密所致,殊不知肺屬辛金,生於己土,亦因土虛不能生金,而腠理不密,外邪所感。其陰火上炎,亦壯土金、生腎水以制火為善,若徑治其病,則誤矣。

醫案

一產婦,咳嗽聲重,鼻塞流涕。此風寒所感,用參蘇飲一鍾,頓愈六七。乃與補中益氣加桔梗、茯苓、半夏,一劑而愈。又與六君加黃耆,以實其腠理而安。

一產婦,朝吐痰,夜發熱,兼之無寐,用清痰降火藥,肌體日瘦,飲食日少,前證愈甚。余曰,早間吐痰,脾氣虛也。夜間發熱,肝血虛也。晝夜無寐,脾血耗也。遂用六君子湯、加味逍遙散、加味歸脾湯,以次補調,不月而痊。

一產婦,咳嗽痰盛,面赤口乾,內熱晡熱,徹作無時。此陰火上炎,當補脾腎,遂用補中益氣,六味地黃丸而愈。

一產婦,咳而腹滿,不食涕唾,面腫氣逆。此病在胃,關於肺,用異功散而愈。

產後瘧

一產婦,患瘧久不愈,百病峰起,其脈或洪大,或微細,或弦緊,或沉伏,難以名狀。用六君加炮姜二十餘劑,脈證稍得。又用參、術煎膏,佐以歸脾湯百餘劑而瘥。

產後痢

一產婦,瀉痢年餘,形體骨立,內熱晡熱,自汗盜汗,口舌糜爛,日吐痰三碗許,脈洪大,重按全無。此命門火衰,脾土虛寒而假熱,然痰者乃脾虛不能統攝歸原也,用八味丸補火以生土,用補中益氣湯兼補肺金而脾胃健。

一婦人,五月患痢,日夜無度,小腹墜痛,發熱惡寒。用六君子湯送香連丸,二服漸愈。仍以前湯送四神丸,四服痊愈。至七月終,怠惰嗜臥,四肢不收,體重節痛,口舌乾燥,飲食無味,大便不實,小便頻數,灑淅惡寒,悽慘不樂,此肺與脾胃虛寒而陽氣不伸也,用升陽益胃湯而痊。