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溫熱經緯

作者
王士雄
朝代
年份
公元1852年
底本
北京大學圖書館掃描本

自來生民之疾,莫重於傷寒,存亡判乎呼吸,得失決於一朝,變化萬端,不容或紊。而傷寒中,溫熱暑濕之病,證因非一,尤易混淆,前賢所以各有專書,互相闡發,而斤斤於此也。顧明於此者昧於彼,聚訟紛紜,各鳴己得,徒使好學之士,無所適從。而或過信一家之言,未免偏之為害矣。王君孟英,該博淹貫,引經斥異,眾美兼收。謂前人之說,既已中肯,何必再申己意,因而棄瑕錄瑜,匯成《溫熱經緯》一編。蓋本述而不作之意,而其中間以按語,亦謂旁考他書,參以閱歷,則亦猶之述耳!而初非有私心臆斷於其間也。僕懵不知醫,過從之餘,竊聞緒論,喜長沙之學,既得諸家表彰於前,復得王氏釐訂於後,由是千秋絕業,不致淆亂於群言。而四時五氣之感,亦不致難辨而失之歧誤,其有裨生民之命,豈淺鮮哉!屬為弁言,爰不揣譾陋而書之。

咸豐二年壬子初夏仁和趙夢齡

余讀孟英之《霍亂論》也,在道光紀元之二十有八年。閱三載,孟英遊江右時,余握篆宜黃,始納交於孟英,因得讀其《回春錄》《仁術志》諸治案,為之編纂排比,付諸剞劂,以惠世人。孟英知余耽情竹素,積嗜成癖,所獲奇方秘籍,恆郵寄相示,拓我見聞。而余每有所疑,馳書相問難,孟英為之條分縷析,援古證今,如冰斯開,如結斯解,披函莊誦,未嘗不撫案稱快。數載以來,尺書往復,魚雁為勞。夫疾疢人之所時有也,不有藥石,患害曷瘳?然而醫籍流傳,途徑多歧,聚訟紛紜,各鳴一得,使後學彷徨眩惑,罔決適從,識者病之。余恆欲廣搜百氏,兼綜群言,吸攝精華,傾吐糟粕,勒為一書,以質好學深思之士,而才識譾陋,不敢自信,欲俟資力稍充,邀孟英共事揚榷,成斯盛舉,浮沉數載,而所志迄莫能償。既而軍事興,粵西賊起,攻長沙,屠武昌,陷安慶,遂踞金陵。江西左皖右楚,以大江為門戶,大憲議保甲議團練以固疆圉,時余自宜黃改任臨川,雖地居腹裡,而民氣素浮,訛言繁興。張皇既虞生事,優柔又恐養奸昕夕鹿鹿簿書間,而此事遂不暇計及。未幾先君子在籍棄養,奔喪歸里,干戈載途,道路梗澀,乃取道長沙,泛洞庭,涉江漢,當武昌之南,溯流而西,至樊城,棄舟登車,攬許昌之遺蹟,登大梁之故墟。慨然發懷古之思,及渡河則桑梓在望,故里非遙,將涉滹沱,猝與賊。遇遽折而東,旅寓於豐寧之間。蓋紆迴六千里,馳驅五閱月,而迄未得歸也。甲寅秋,烽煙稍靖,始得展祖宗之邱墓,安先君子於窀穸。十年遊子,重返敝廬,閭里故人,半歸零落,追念疇昔,喟然興嘆!居數月,復以公事牽率,買舟南下,因得謁孟英於武林,握手言歡,歷敘契闊。而孟英業益精,學益邃,涵養深醇,粹然見於面目,余以行迫,未得深談,惘惘而別。已而孟英來答拜,輿夫負巨簏置舟中,則孟英所贈書也。舟行正苦岑寂,得此奇編,如親良友,遂次第讀之,中得一編,題曰《潛齋叢書》。急閱之蓋孟英數年所搜輯言醫之書也。或表著前徽,或獨攄心得,或採摭奇方如《肘後》,或區別品彙如《圖經》。匡坐篷窗,間迴環𧍒誦,奇情妙緒,層見疊出,滿紙靈光,與嚴陵山色競秀爭奇。噫!技至此乎。夫士君子能成不朽之盛業,而為斯民所託命者,其精神必強固,其志慮必專一,其學問必博洽,其蘊蓄必深厚,而天又必假以寬間之歲月,以成其志。孟英懷才抱奇,隱居不仕,而肆力於醫,故所造如此,豈偶然哉!余行抵玉山,遇賊不能前,仍返武林,就孟英居焉。晨夕過從,相得甚歡,因並讀其《溫熱經緯》,經緯者,蓋以軒岐仲景為經,葉薛諸家為緯,體例一仍《霍亂論》之舊,而理益粹,論益詳。其言則前人之言也,而其意則非前人所及也。余於此事,懷之數年,莫能措手,孟英已奮筆而成此書。洋洋洒洒,數十萬言,無一支字蔓語,羼雜其間,是何才之奇而識之精耶?異日由此例而推之各雜證,力闢榛蕪,獨開異境,為斯道集大成,洵千秋快事哉。余於孟英之學,無能望其項背,而孟英謬引為知己,殆所謂形骸之外,別有神契者耶!因備述顛末於簡端,以志交誼之雅云。

咸豐五年歲次乙卯端陽前三日定州楊照藜敘

溫熱一證,庸手妄為治療,夭札多矣,夢隱憫之而作此書,俾學者得所遵循,生平著述等身,當以此書稱首,真寶書也。甚友烏程汪曰楨。讀而善之,因為之贊曰:活人妙術,司命良箴。不偏不易,宜古宜今。千狐之裘,百衲之琴。軒岐可作,其鑑此心。

同治二年癸亥二月朔書於上海旅次

自序

《內經》云:天有四時五行,以生長收藏,以生寒暑燥濕風。夫此五氣,原以化生萬物,而人或感之為病者,非天氣有偶偏,即人氣有未和也。《難經》云:傷寒有五,有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。此五氣感人,古人皆謂之傷寒。故仲聖著論,亦以傷寒統之,而條分中風、傷寒、溫病、濕、暍五者之證治,與《內經》《難經》淵源一轍,法雖未盡,名已備焉。《陰符經》云:天有五賊,見之者昌。後賢不見,遂至議論愈多,至理愈晦,或以傷寒為溫熱,或以溫熱為傷寒,或並疫於風溫,或並風溫於疫,或不知有伏氣為病,或不知有外感之溫,甚至並暑暍二字而不識,良可慨已!我曾王父隨筆中,首為剖論。茲雄不揣愚昧,以軒岐仲景之文為經,葉薛諸家之辯為緯,纂為《溫熱經緯》五卷。其中註釋,擇昔賢之善者而從之,間附管窺,必加「雄按」二字以別之。俾讀者先將溫、暑、濕、熱諸病名瞭然於胸中,然後博覽群書,庶不為其所眩惑,而知所取捨矣。非敢妄逞意見,欲蓋前賢,用質通方,毋嗤荒陋。

咸豐二年壬子春二月海寧王士雄書於潛齋

卷一

《內經》伏氣溫熱篇

《素問·生氣通天論》曰:冬傷於寒,春必溫病。

張仲景曰:冬時嚴寒,萬類深藏,君子固密,則不傷於寒。

雄按:傷而即病者為傷寒,不即病者為溫熱。

章虛谷曰:冬寒伏於少陰,鬱而化熱,乘春陽上升而外發者為實證。

《金匱真言論》曰:夫精者,身之本也。故藏於精者,春不病溫。

王啟元曰:精氣伏藏,則陽不妄升,故春無溫病。

尤拙吾曰:冬傷於寒者,春月溫病之由;而冬不藏精者,又冬時受寒之源也。

吳鞠通曰:不藏精非專主房勞說,一切人事之能動搖其精者皆是。即冬時天氣應寒,而陽不潛藏,如春日之發泄,甚至桃李反花之類亦是也。

章虛谷曰:經論溫病,有內伏而發外者,有外感隨時而成者。其由內伏發外者,又有虛實二證,上條為實證,此條為虛證也。

《熱論篇》曰:凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。暑當與汗出,勿止。

王啟元曰:此以熱之微甚為義也。陽熱未盛,故曰溫;陽熱大盛,故曰暑。

楊上善曰:冬傷於寒,輕者夏至以前發為溫病,重者夏至以後發為暑病。

林觀子曰:少陰真氣既虧,邪必深入,郁久化熱,自內而出。《傷寒序例》云:暑病者熱極重於溫,是暑病者其實熱病也。

沈堯封曰:傷寒有五,熱病乃其一耳,餘論俱散失矣。

章虛谷曰:此言凡病傷寒,則不獨指冬時之寒也。蓋寒邪化熱,隨時皆有也。

雄按:《脈要精微論》曰:彼春之暖,為夏之暑。夫暖即溫也,熱之漸也。然夏未至則不熱,故病發猶曰溫。其首先犯肺者,乃外感溫邪。若夏至後則漸熱,故病發名曰暑。蓋六月節曰小暑,六月中曰大暑,與冬至後之小寒、大寒相對待,是病暑即病熱也。乃仲聖以夏月外感熱病名曰暍者,別於伏氣之熱病而言也。《說文》云:暍,傷暑也。《漢書·武帝紀》云:夏大旱,民多暍死。故暑也、熱也、暍也,皆夏令一氣之名也。後人不察,妄騰口說,甚至講太極,推先天,非不辨也,其實與病情無涉,而於醫理反混淆也。

淦按:此言其常也,然春時亦有熱病,夏日亦有溫病。溫,熱之輕者也;熱,溫之重者也。故古人往往互稱。

《刺熱篇》曰:肝熱病者,小便先黃,腹痛,多臥,身熱。熱爭則狂言及驚,脅滿痛,手足躁,不得安臥。庚辛甚,甲乙大汗,氣逆則庚辛日死。刺足厥陰、少陽,其逆則頭痛員員,脈引沖頭也。

吳鞠通曰:肝病小便先黃者,肝脈絡陰器。又肝主疏泄,肝病則失其疏泄之職,故小便先黃也。腹痛多臥,木病克脾土也。熱爭,邪熱盛而與正氣相爭也。狂言及驚,手厥陰心包病也。兩厥陰同氣,熱爭則手厥陰亦病也。脅滿痛,肝脈行身之兩旁,脅其要路也。手足躁,不得安臥,肝主風,風淫四末。又木病剋土,脾主四肢,木病熱必吸少陰腎中真陰,陰傷故騷擾不得安臥也。庚辛金日,剋木故甚,甲乙肝木旺時,故汗出而愈。氣逆,謂病重而不順,其可愈之理,故逢其不勝之日而死也。厥陰、少陽並刺者,病在臟兼瀉其腑也。逆則頭痛以下,肝主升,病極而上升之故。自庚辛日甚以下之理,餘臟仿此。

心熱病者,先不樂,數日乃熱。熱爭則卒心痛,煩悶善嘔,頭痛面赤,無汗。壬癸甚,丙丁大汗,氣逆則壬癸死。刺手少陰、太陽。

吳鞠通曰:心病,先不樂者,心包名膻中,居心下,代君用事,經謂膻中為臣使之官,喜樂出焉。心病,故不樂也。卒心痛,凡實痛皆邪正相爭,熱爭故卒然心痛也。煩悶,心主火,故煩。膻中氣不舒,故悶。嘔,肝病也。木火同氣,熱甚而肝病亦見也。且邪居膈上,多善嘔也。頭痛,火升也。面赤,火色也。無汗,汗為心液,熱閉液干,汗不得通也。

章虛谷曰:人身生陽之氣,根於腎臟,始發於肝木,木生火、火生土、土生金、金生水、水又生木,如是生生不息,則安和無患也。邪伏血氣之中,必隨生陽之氣而動,動甚則病發。然其發也,隨氣所注而無定處,故《難經》言溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也。如仲景所論,或發於陰經,或發於陽經,正合《難經》之言也。今《內經》按生氣之序,首列肝,次以心、脾、肺、腎,以明邪隨生氣而動,其於不定之中,自有一定之理,足以印證《難經》、仲景之言,而軒、岐、越人、仲景之一脈相承,更可見矣。

脾熱病者,先頭重,頰痛,煩心,顏青,欲嘔,身熱。熱爭則腰痛,不可用俯仰,腹滿泄,而頷痛。甲乙甚,戊己大汗,氣逆則甲乙死。刺足太陰、陽明。

吳鞠通曰:脾病,頭先重者,脾屬濕,土性重,經謂濕之中人也。首如裹,故脾病頭先重也。頰,少陽部也。土之與木,此負則彼勝,土病而木病亦見也。煩心,脾脈注心也。顏青、欲嘔,亦木病也。腰痛不可用俯仰,脾病則胃不能獨治,陽明主約束而利機關,故痛而至於不可俯仰也。腹滿泄,脾經本病。頷痛,亦木病也。

肺熱病者,先淅然厥,起毫毛,惡風寒,舌上黃,身熱。熱爭則喘咳,痛走胸膺、背,不得太息,頭痛不堪,汗出而寒。丙丁甚,庚辛大汗,氣逆則丙丁死。刺手太陰、陽明,出血如大豆,立已。

吳鞠通曰:肺病,先惡風寒者,肺主氣,又主皮毛。肺病則氣膹郁,不得捍衛皮毛也。舌上黃者,肺氣不化,則濕熱聚而為黃苔也。章虛谷曰:若外邪初感而非內熱,其苔必白。喘,氣鬱極也。咳,火剋金也。胸膺,背之腑也。皆天氣主之。肺主天氣,肺氣鬱極故痛也。走者,不定之詞,不得太息,熱閉肺臟也。頭痛不堪,亦天氣膹郁,熱不得泄,直上衝腦也。鬱熱而腠開汗出,其熱暫泄則寒也。略參章氏。

腎熱病者,先腰痛胻酸,苦渴數飲,身熱。熱爭則項痛而強,胻寒且酸,足下熱,不欲言,其逆則項痛員員澹澹然。戊己甚,壬癸大汗,氣逆則戊己死。刺足少陰、太陽。

吳鞠通曰:腎病,腰先痛者,腰為腎之府,又腎脈貫脊,會於督之長強穴,胻,腎脈入跟中以上腨內,太陽之脈,亦下貫腨內,腨即胻也。酸,熱鑠液也。苦渴數飲,腎主五液而惡燥,病熱則液傷而燥,故苦渴而飲水求救也。項,太陽之脈,從顛入絡腦,還出別下項。腎病至於熱爭,髒病甚而移之腑,故項痛而強也。胻寒,熱極為寒也。足下熱,腎脈從小指之下,邪趨足心湧泉穴,病甚而熱也。不欲言,有無可奈何之苦也。邪氣上逆,則項更痛,員員澹澹,一身不能自主,難以形狀之病也。略參章氏。

肝熱病者,左頰先赤。心熱病者,顏先赤。脾熱病者,鼻先赤。肺熱病者,右頰先赤。腎熱病者,頤先赤。病雖未發,見赤色者刺之,名曰治未病。

章虛谷曰:此更詳五臟熱邪未發,而必先見於色之可辨也。左頰、顏、鼻、右頰、頤,是肝、心、脾、肺、腎臟之氣,應於面之部位也。病雖未發,其色先見,可見邪本伏於氣血之中,隨氣血流行而不覺,更可印證《難經》所云:溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也。故其發也,必隨生氣而動。則先見色於面,良工望而知其邪動之處,乘其始動,即刺而泄之,使邪勢殺而病自輕,即《難經》所云:隨其經之所在而取之者,是為上工治未病也。用藥之法,亦可類推矣。

治諸熱病,以飲之寒水,乃刺之。必寒衣之,居此寒處,身寒而止。

章虛谷曰:以其久伏之邪,熱從內發,故治之必先飲寒水,從里逐熱,然後刺之,從外而泄。再衣以寒,居處以寒,身寒熱除而後止。

雄按:今人不讀《內經》,雖溫、熱、暑、疫諸病,一概治同傷寒,禁其涼飲,厚其衣被,閉其戶牖,因而致殆者,我見實多。然飲冷亦須有節,過度則有停飲、腫滿、嘔利等患,更有愈後手指、足縫出水。速投:米仁三兩,茯苓三兩,白朮一兩,車前五錢,桂心一錢,名驅濕保脫湯。連服十劑,可免腳趾脫落。此即諺所謂「脫腳傷寒也」,亦不可不知。若飲冷雖多,而汗出亦多,必無後患。

太陽之脈,色榮顴骨,熱病也。榮未交,曰今且得汗,待時而已。與厥陰脈爭見者,死期不過三日,其熱病內連腎。

章虛谷曰:此明外感與伏邪互病之證也,與《熱論篇》之兩感,同中有異。彼則內外同時受邪,內外俱病,故不免於死。此則外感先發,伏邪後發者可生。若同發則死期不過三日也。云太陽之脈者,邪受太陽經脈,即一日巨陽受之,頭項痛、腰脊強者是也。色榮顴骨者,鮮榮色赤,見於顴骨也。蓋顴者骨之本,骨者腎所主,腎臟伏熱之邪已動,循榮血見色於顴也。榮未交,今且得汗,待時而已者,言太陽經脈外受之邪,與榮血中伏熱之邪,尚未相交,今且使其得汗,先解外邪,所謂未滿三日,可汗之是也。其內伏之邪後發,待臟氣旺時可已。如腎熱病待壬癸日得大汗而已也。又如所云見赤色者刺之,名治未病亦可也。倘與厥陰經脈病證爭見,則腎肝皆有邪熱內發,其勢必與太陽外邪連合而不可解,故比之兩感,死期更速,不過三日也。蓋兩感病起於經,必待胃氣盡六日方死。此則其熱病內連腎臟,本元即絕,故死速也。

少陽之脈,色榮頰前,熱病也。榮未交,曰今且得汗,待時而已。與少陰脈爭見者,死期不過三日。

章虛谷曰:上言肝熱病者,左頰先赤,肝為厥陰,膽為少陽,相表裡者也。外邪受於少陽經脈,而肝臟伏熱之色,榮於頰前。若外內之邪尚未相交,今且使其得汗以解外,其內發之熱,可待臟氣旺時而已。若與少陰經脈病證爭見,則肝連腎熱,而內外邪勢,必交合難解,死期不過三日也。大抵外內之邪,發有先後而不交合,尚可解救,故要緊在「榮未交」一句,下文病名「陰陽交」,亦即榮已交之義也。經文止舉太陽、少陽兩證,不及陽明、太陰合病者,余竊度之,以陽明之腑,可用攻瀉之法,不至必死。非同太陽、少陽、厥陰,其邪連合而無出路,則必死也。

《評熱病篇》帝曰:有病溫者,汗出輒復熱,而脈躁疾,不為汗衰,狂言不能食,病名為何?岐伯曰:名陰陽交,交者死也。

葉香岩曰:交者陰液外泄,陽邪內陷也。

尤拙吾曰:交,非交通之謂,乃錯亂之謂也。陰陽錯亂而不可復理,攻其陰則陽捍之不得入,攻其陽則陰持之不得通,故曰交者死也。郭氏謂即是兩感病,然兩感是陰陽齊病,而非陰陽交病也。

章虛谷曰:陰陽之氣,本來相交而相生者,今因邪勢瀰漫,外感陽分之邪,與內發陰分之邪,交合為一,而本元正氣絕矣,故病名陰陽交。交者死,非陰陽正氣之相交也。下文明其所以然之理。

人之所以汗出者,皆生於穀,穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也。精勝,則當能食而不復熱。復熱者,邪氣也。汗出者,精氣也。今汗出而輒復熱,是邪勝也。不能食者,精無俾也。病而留者,其壽可立而傾也。且夫《熱論》曰:汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應,此不勝其病也,其死明矣。狂言者,是失志,失志者死。今見三死,不見一生,雖愈必死也。

章虛谷曰:汗生於穀,穀生於精者,謂由本元精氣,化水穀以生津液,發而為汗,邪隨汗泄,則邪卻而精勝也。精氣勝則當能食,以化水穀,其邪已泄,則不復熱矣。乃復熱者,邪氣未去也。其所出之汗,精氣徒泄也,故汗出而輒復熱,是精卻而邪勝也。所以不能食,精無俾也。俾者,倚借之謂,其病雖留連,其壽可立待而傾也。古論云:汗出而脈躁盛者死,正謂其精卻而邪不去也。若邪去而精氣存,脈必靜矣。今脈與汗不相應,則精氣不勝邪氣也,其死明矣。且狂言是失志,失志者死,一也。汗出復熱,精卻邪勝,二也。汗與脈不相應,三也。今見三死證,不見一生證,雖似愈必死也。

雄按:溫證誤作傷寒治,而妄發其汗,多有此候。

汪按:此條為溫證不可妄表之訓,夢隱一語,可謂要言不煩。蓋溫病誤表,縱不成死候,亦必不易愈矣。麻黃、桂枝,人猶膽餒,最誤人者,陶節庵之柴葛解肌湯也。

《陽明脈解篇》曰:足陽明之脈病,惡人與火,聞木音則惕然而驚,鐘鼓不為動。聞木音而驚,何也?岐伯曰:陽明者,胃脈也。胃者,土也。故聞木音而驚者,土惡木也。帝曰:其惡火何也?岐伯曰:陽明主肉,其脈血氣盛,邪客之則熱,熱甚則惡火。帝曰:其惡人何也?岐伯曰:陽明厥則喘而惋,惋則惡人。

章虛谷曰:土被邪困,更畏木克,故聞木音而驚也。鐘鼓之音屬金,土故不為動也。熱甚故惡火,仲景所云:不惡寒,反惡熱也。邪結而氣厥逆,則喘而惋。惋者,懊憹,故惡人也。

帝曰:或喘而死者,或喘而生者,何也?岐伯曰:厥逆連臟則死,連經則生。

章虛谷曰:邪結在腑,則氣阻而喘,不能循經達於四肢,而又厥逆,蓋四肢稟氣於脾胃也。邪內入則連臟,故死。外出則連經,故生。

帝曰:病甚則棄衣而走,登高而歌,或至不食數日,逾垣上屋,所上之處,皆非其素所能也,而病反能者何也?岐伯曰:四肢者,諸陽之本也。陽盛則四肢實,實則能登高也。帝曰:其棄衣而走者何也?岐伯曰:熱盛於身,故棄衣欲走也。帝曰:其妄言罵詈,不避親疏,而不欲食,不欲食,故妄走也。

章虛谷曰:四肢稟氣於脾胃,胃為臟腑之海,而陽明行氣於三陽,故四肢為諸陽之本也。邪盛於胃,氣實於四肢,則能登高也。熱盛於身,故棄衣欲走,邪亂神明,怒氣衝動,故妄言罵詈。胃中邪實,不欲飲食,四肢多力,則妄走也,是大承氣湯之證。其邪連經,脈必滑大,下之可生。其邪連臟,脈必沉細。仲景云:陽病見陰脈者死,則雖有下證,不可用下法矣。

雄按:溫證誤投熱藥補劑,亦有此候。經證亦有可用白虎湯者,沉細之脈,亦有因熱邪閉塞使然。形證實者,下之可生,未可概以陰脈見而斷其必死。凡熱邪壅遏,脈多細軟遲澀,按證清解,自形滑數,不比內傷病服涼藥而脈加數者為虛也。

汪按:大承氣證,仲聖謂:脈弦者生,澀者死。洄溪則云:弦則尚有可生之機,未必盡生,澀則斷無不死者也。余所見滑大者,固下之不必顧忌,亦有弦而兼澀,下之而愈者。若大汗淋漓者,可用白虎也。

《生氣通天論》曰:因於暑汗,煩則喘喝,靜則多言。

吳鞠通曰:暑為火邪,與心同氣,心受邪迫,汗出而煩。煩從火、從頁,謂心氣不安,而面若火鑠也。喘喝者,火剋金故喘。遏郁胸中清廓之氣,故欲喝而伸之。其或邪不外張,而內藏於心則靜。心主言,暑邪在心,雖靜亦欲自言不休也。略參拙意。

《刺志論》曰:氣盛身寒,得之傷寒;氣虛身熱,得之傷暑。

林觀子曰:雖云身寒,實指身發熱言也。要以意得之。

雄按:雖發熱而仍惡寒,不似傷暑之惡熱,故曰身寒。

吳鞠通曰:此傷寒暑之辨也,經語分明如此,奈何世人悉以治寒法治溫暑哉!

雄按:不但寒傷形,暑傷氣,截然分明,而寒為陰邪(雖有紅爐暖閣、羔酒狐裘而患火病者,不可謂寒是陽邪,寒必兼火也),暑為陽邪(雖有襲涼飲冷夾雜陰寒之證,亦人事之兼傷,非天氣之本然也),亦如水火之不相射。經云:天寒地凍,天暑地熱。又云:陰陽之升降,寒暑彰其兆。理極明顯,奈後賢道在邇而求諸遠,遂不覺其立言之失,而用藥之非也。

淦按:云得之者,推原受病之始,分清證因也。傷寒傷暑,為《內經》兩大綱,是從對待說。若春傷於風,夏生飧泄云云,則從四序說。喻氏於《內經》中又補傷燥,可見諸氣感人,皆能為病,先聖後賢,論極昭析,何今人治感,不論何證,但以傷寒藥治之,而不知有溫、暑、燥、濕之病,陋矣!

《熱論篇》帝曰:熱病已愈,時有所遺者,何也?岐伯曰:諸病遺者,熱甚而強食之,故有所遺也。若此者,皆病已衰而熱有所藏,因其穀氣相薄,兩熱相合,故有所遺也。帝曰:治遺奈何?岐伯曰:視其虛實,調其逆從,可使必已也。帝曰:病熱常何禁之?岐伯曰:病熱少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也。

葉香岩曰:因食復、勞復、女勞復而發汗必致亡陽而死。

章虛谷曰:此言病初愈,餘熱留藏於經絡血氣中而未淨,因食助氣,則兩熱相合而復熾,故食肉病必復發,多食谷則邪遺留,必淹纏難愈。故當戒口,清淡稀粥漸為調養也。

《論疾診尺篇》曰:尺膚熱甚,脈盛躁者,病溫也。其脈盛而滑者,病且出也。

吳鞠通曰:經之辨溫病,分明如是,何世人悉謂傷寒,而悉以傷寒足三陰經溫法治之哉!張會卿作《類經》,割裂經文,矇混成章,由未細心紬繹也。尺膚熱甚,火爍精也。脈盛躁,精被火煎沸也。脈盛而滑,邪機向外也。

此節以下診溫病之法。

《平人氣象論》曰:人一呼脈三動,一吸脈三動而躁。尺熱曰病溫,尺不熱脈滑曰病風,脈澀曰痹。

吳鞠通曰:呼吸俱三動,是六七至脈矣,而氣象又急躁。若尺部肌膚熱,則為病溫。蓋溫病必傷金水二臟之津液,尺之脈屬腎,尺之穴屬肺也。此處肌肉熱,故知為病溫。其不熱而脈兼滑者,則為病風。風之傷人也,陽先受之。尺為陰,故不熱也。如脈動躁而兼澀,是氣有餘而血不足,病則為痹矣。

《玉版論要》曰:病溫虛甚,死。

吳鞠通曰:病溫之人,精血虛甚,則無陰以勝溫熱,故死。

《熱病篇》曰:熱病三日,而氣口靜、人迎躁者,取之諸陽,五十九刺,以瀉其熱,而出其汗,實其陰,以補其不足者。

吳鞠通曰:人迎躁,邪在上焦,故取之諸陽,以泄其陽邪,陽氣通則汗隨之;實其陰,以補其不足者,陽盛則陰衰,瀉陽則陰得安其位,故曰實其陰。瀉陽之有餘,即所以補陰之不足,故曰補其不足也。

雄按:用藥之道亦如此。

又曰:實其陰以補其不足,此一句實治溫熱之吃緊大綱。蓋熱病未有不耗陰者,其耗之未盡則生,盡則陽無留戀,必脫而死也。真能體味斯言,思過半矣。

雄按:耗之未盡者,尚有一線之生機可望;若耗盡而陰竭,如旱苗之根已枯矣。沛然下雨,亦曷濟耶?

汪按:葉氏必以保津液為要,細考經文此條,可知其理。奈何恣用升提溫燥,重傷其津耶?

身熱甚,陰陽皆靜者,勿刺也。其可刺者,急取之,不汗出則泄。所謂勿刺者,有死徵也。

吳鞠通曰:陽證陰脈,故曰勿刺。

熱病七日八日,動喘而弦者,急刺之,汗且自出,淺刺手大指間。

吳鞠通曰:喘為肺氣實,弦為風火鼓盪,故淺刺手大指間,以泄肺熱。肺之熱痹開則汗出。大指間,肺之少商穴也。

熱病七日八日,脈微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脈代者,一日死。

吳鞠通曰:邪氣深入下焦,逼血從小便出,故溲血。腎精告竭,陰液不得上潮,故口中干。脈至微小,不惟陰精竭,陽氣亦從而竭矣,死象自明。倘脈實者可治。

熱病已得汗出,而脈尚躁,喘且復熱,勿刺膚,喘甚者死。

吳鞠通曰:熱不為汗衰,金受火克,喘而化源欲絕,故死。然間有可治者。

熱病不知所痛,耳聾,不能自收,口乾,陽熱甚,陰頗有寒者,熱在骨髓,死,不可治。

吳鞠通曰:不知所痛,正衰不與邪爭也。耳聾,陰傷精欲脫也。不能自收,正氣憊也。口乾、熱甚,陽邪獨盛也。陰頗有寒,熱邪深入陰分,外雖似寒,而熱在骨髓也。故曰死,不治。其有陰精未至涸竭者,間可僥倖得生。略參拙意。

熱病已得汗,而脈尚躁甚,此陰脈之極也,死;其得汗,而脈靜者,生。

吳鞠通曰:汗後脈躁,陰虛之極,故曰死。然雖不可刺,能以甘涼藥沃之得法,亦有得生者。

熱病者脈尚躁盛,而不得汗者,此陽脈之極也,死;脈盛躁,得汗,靜者,生。

吳鞠通曰:脈躁無汗,陽盛之極,陽盛而至於極,陰無容留之地,故亦曰死。雖然較前陰陽俱靜有差。此證猶可大劑急急救陰,亦有活者。即已得汗而陽脈躁盛,邪強正弱,正尚能與邪爭,若留得一分津液,便有一分生理,貴在留之得法耳!至陰陽俱靜,邪氣深入下焦陰分,正無捍邪之意,直聽邪之所為,不死何待?

熱病不可刺者有九:一曰:汗不出,大顴發赤,楊按:陰虛勞損,兩顴必赤,可與此比類而觀。噦者,死。

雄按:汗不出,大顴赤,似屬陽盛。噦者,呃忒也。肺胃之氣不降,楊按:此是實證,必顏赤,不僅兩顴赤。則呃呃而上逆也。治以輕清肅化之劑,病似可瘳,何以經文即斷為不可刺之死候?殆謂熱邪方熾,而腎陽欲匱,陽已無根,病深聲噦之證歟!楊按:大顴屬腎。發赤是伏藏之陽上脫也,加以噦,則證與色合,頃刻而脫,故不治。則其噦必自下焦而升,病由冬不藏精所致。更察其脈,亦必與上焦陽盛之病有別也。

二曰:泄而腹滿甚者,死。

雄按:腹滿者當泄之,既泄而滿甚,是邪尚踞而陰下脫,猶之乎熱不為汗衰也,故死。又陳遠公云:喘滿直視,譫語下利,一齊同見者不治;若有一證未見者,或可望生。宜用:人參、麥冬、白芍各一兩,石膏五錢、竹茹三錢,名挽脫湯,欲脫未脫時亟服之,庶幾可挽。

三曰:目不明,熱不已者,死。

吳鞠通曰:目不明,精散而氣脫也。經曰:精散視歧。又曰:氣脫者目不明。熱猶未已,仍爍其精而傷其氣,不死得乎!

汪按:此目不明,乃《難經》所謂脫陰者目盲也。陰竭而熱猶不已,安得不死?

四曰:老人嬰兒,熱而腹滿者,死。

雄按:腹滿者宜泄之,老人嬰兒,不任大泄,既不任泄,熱無出路,老弱陰液不充之體,涸可立待,故曰死。

五曰:汗不出,嘔,下血者,死。

雄按:汗不出,熱內逼,上干清道以為嘔,迫鑠於營而下血,陰液兩奪,是為死徵。

六曰:舌爛,熱不已者,死。

吳鞠通曰:陽邪深入,則一陰一陽之火結於血分,腎水不得上濟,故舌本爛。熱退猶可生,熱仍不止,故曰死也。

汪按:此舌爛乃由腎中虛陽,故斷為死候,與肺胃熱熾、大熱、口舌糜腐者大異。

七曰:咳而衄,汗不出,出不至足者,死。

吳鞠通曰:咳而衄,邪閉肺絡,上行清道,汗出邪泄可生,不然則化源絕矣。

雄按:汗出不至足者,肺氣不能下及,亦是化源欲絕之徵也。

八曰:髓熱者,死。九曰:熱而痙者,死。腰折,瘛瘲,齒噤齘也。

吳鞠通曰:髓熱者,邪入至深,至於腎部也。熱而痙,邪入至深,至於肝部也。

○此節歷敘熱病之死徵,以禁人之刺,為刺則必死也。然刺固不可,亦有可藥而愈者,蓋刺法能泄能通,開熱邪之閉結最速。至於益陰以存津。楊云:二語乃治溫要領。實刺法之所短,而湯藥之所長也。

汪按:統觀死候九條,大抵由於陰竭者為多,吳氏語破的。

卷二

仲景伏氣溫病篇

《傷寒論》師曰:伏氣之病,以意候之,今月之內,欲有伏氣。假令舊有伏氣,當須脈之。若脈微弱者,當喉中痛似傷,非喉痹也。病人云:實咽中痛,雖爾今復欲下利。

張路玉曰:冬月感寒,伏藏於經,至春當發,故曰以意候之。今月之內言春分候也。若脈微弱者,其人真元素虧,必不發於陽而發於陰,以少陰之脈循喉嚨,伏邪始發,熱必上升,故必喉中痛似傷。腎司開闔,經之熱邪不能外發,勢必內攻,其後下利也。

章虛谷曰:此條仲景教人辨冬伏寒邪,春發之溫病,當以心意測候之也。如今月之內,欲有發伏氣之病者,必無其氣而有其病,病與時氣不合,即知其病因舊有伏氣而發。假令舊有伏氣者,須審其脈,知其邪從何處而出也。若脈微弱,知其邪雖化熱,未離少陰,循經脈而上灼,當喉中痛似傷者,卻非外邪入內之喉痹,是內熱欲出之喉痛也。何也?若春時外感風邪,脈浮而弦數,先見發熱惡寒之外證,今脈微弱,則非外感,而反喉痛,則確知為內發之伏熱,是無其氣而有其病也。伏熱上行,不得外散,勢必又從下走,故曰實咽中痛。雖爾,今復欲下利也。然亦有兼外感者,即審其脈證,皆可照此辨之也。觀仲景標中風、傷寒、暑熱等病之脈,與《難經》同。惟《難經》言溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也。各隨其經所在而取之。是言溫病初由伏邪,隨氣血流行在諸經中,及其邪之發也。不知從何經而動,既發之後,各隨其邪所在之經而治之。其發無定處,故無一定之脈象可示也。今仲景又教人審脈以辨邪發之經,如脈微弱,即知其邪未離少陰,必當有咽痛、下利等證,正與《難經》互相發明者也。故如下文云邪出三陽,熱勢大盛,其脈浮大上關上,則是脈隨證變,證隨脈見。其發也,既無定處,則無定證,既無定證,則無定脈,故《難經》不標脈象也。由是觀之,其與外感之邪,而有定證、定脈者,迥不同矣,故仲景與《難經》無異也。

少陰病,脈微細,但欲寐也。二三日,咽痛者,可與甘草湯;不瘥者,與桔梗湯。

張路玉曰:陰邪為病,其發必暴,所以伏氣發於少陰,必咽痛,仲景遂以緩法治之。甘草味甘,其性最緩,因取以治少陰伏氣發溫之最急者。蓋甘先入脾,脾緩則陰火之勢亦緩,且生用力能瀉火,故不兼別味,獨用以取專功也。設不瘥,必是伏邪所發勢盛,緩不足以濟急,更加桔梗升載其邪,使發於陽分之陰邪,盡從陽分而散,不致仍復下陷入於陰分也。倘治稍失宜,陰津為熱邪所耗,即用祛熱救陰之藥,恐無及也。

葉香岩曰:春夏溫熱之病,必自內而及外。汪按:此專指伏氣之病。

尤拙吾曰:少陰為陰,寒邪亦為陰,以陰遇陰,故得藏而不發。是以傷寒之邪,自太陽遞入三陰;溫病之邪,自少陰傳出三陽。

章虛谷曰:風寒外閉少陰而咽痛者,仲景用半夏散辛溫開泄之法矣。此少陰伏熱內發,循經上灼而咽痛,雖不合用辛溫開泄,亦不可用涼藥以遏其外出之勢。故用甘草甘平和中,導邪外達。如不瘥,更加桔梗上通其氣。楊云:據此則桔梗分兩宜輕。蓋火鬱不得外出故痛,通其氣使火外達,則痛自止矣。傷寒之邪,自表入里,故先太陽,而後至少陰;溫病之邪,自里出表,故先少陰,而後出太陽。歷來不辨源流,故各條次序亦紊,而傷寒、溫病,攙混不清也。

淦按:伏氣為病,皆自內而之外,不止春溫一病。蓋四時之氣,皆有伏久而發者,不可不知也。

少陰病,下利,咽痛,胸滿,心煩者,豬膚湯主之。

張路玉曰:下利咽痛,胸滿心煩,少陰之伏邪,雖發陰經,實為熱證,邪熱充斥,上下中間,無所不到,寒下之藥,不可用矣。又立豬膚湯以潤少陰之燥,與用黑驢皮之意頗同。陽微者,用附子溫經;陰竭者,用豬膚潤燥。同具散邪之意,比而觀之,思過半矣。

少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。

周禹載曰:伏邪未發,津液先已暗耗。今得之二三日以上,雖陰火不升,未見咽痛等證,而心煩不得臥,已知陰液消耗,故以芩、連祛熱,膠、芍滋陰,兩得之矣。

少陰病,下利六七日,咳而嘔、渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。楊云:此當兼有停飲,故方治如此。

章虛谷曰:此不咽痛,其邪由肺直走腸胃而下利,六七日不止,因而熱從下陷,不得外透,故逆於肺則咳而嘔,乘心則煩、渴、不得眠,以心肺皆通少陰之脈故也。主以豬苓湯,利小便而滋陰,滋其陰則熱隨利去,利其小便,則瀉止而煩渴亦解矣。

少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。

張路玉曰:伏氣之發於少陰,其勢最急,與傷寒之傳經熱證不同。得病才二三日,即口燥咽乾,延至五六日始下,必枯槁難為矣。故宜急下以救腎水之燔灼也。○按少陰急下三證:一屬傳經熱邪亢極;一屬熱邪轉入胃腑;一屬溫熱發自少陰。皆刻不容緩之證,故當急救欲絕之腎水,與陽明急下三法,同源異派。

章虛谷曰:上五條皆邪不離少陰,其病之輕重變化,證之虛實不同,有如此者。況又傳於他經,而其變證殆無窮盡,觀仲景隨證設方,辨別施治,其義理精微,有難言喻矣。

太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病。

郭白雲曰:冬傷於寒,至春發為溫病;冬不傷寒,而春自感風溫之氣而病者,亦謂之溫。

雄按:自感溫病,仲聖未論,詳於葉氏列第三卷。

王安道曰:溫病如此,則知熱病亦如此,是則不渴而惡寒者,非溫熱病矣。溫熱病而有惡風惡寒之證者,重有風寒新中也。

周禹載曰:溫病由伏邪自內發出,一達於外,表裡俱熱,熱勢既壯,郁邪耗液,故發而即渴。其表本無邪郁,內方喜寒,故不惡寒。延至三五日間,或腹滿、或下利者,即此證也,與傷寒之先表后里者大異,然猶系太陽,以未顯他經之證,明自少陰發出為表裡也。

葉香岩曰:發熱而渴者,溫病熱邪自內達外。若誤汗之,禍不可言。

沈堯封曰:此條雖不言脈,以後條參之,其尺部必浮也。

章虛谷曰:溫病之發而無定處,少陰之表為太陽,熱邪從里出表,即有發熱頭痛之太陽病也。不惡寒,其非外感之邪可知;渴者,熱從內發之證也。仲景恐人錯認為太陽傷風寒,故特標是伏熱內發之溫病也。其少陰溫病反不標者,因伏氣條內已申明咽痛、下利為少陰初發之溫病也。

雄按:汪謝城孝廉云:吳氏《溫病條辨·上焦篇》首引《傷寒論》云:太陽病,但惡熱,不惡寒而渴者,名曰溫病,桂枝湯主之。今檢《傷寒論》卻未見此數語,使此語真出仲景耶?亦當辨其簡誤,若系吳氏誤記,尤不可不為之辨正,余謂非誤記也。因喻氏嘗云:仲景治溫證,凡用表藥,皆以桂枝湯,以示微發於不發之意。尤在涇《讀書記》云:此喻氏之臆說,非仲景之舊章。鞠通自問跳出傷寒圈子,而不覺已入嘉言套中,又不甘為人下,遂肆改原文,捏為聖訓,以竊附於宮牆,而不自知其誣聖誤世之罪,亦可慨已。

汪按:鞠通發憤著書,力闢升散溫燥之弊,功已不細。然可議處尚多,夢隱此書,去其瑕而存其瑜,乃鞠通之諍友也。

若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

張隱菴曰:名曰溫者,積寒成熱而發也,宜辛涼發散,楊云:此語誤矣,非治此證之法。條內無「太陽病」三字,是無表邪也,何必辛涼發散。微汗出而解。若誤用辛溫之藥,發汗已,身反灼然熱發者,名曰風溫。蓋發汗則陰液外泄,風熱之邪更甚,而身如燒灼也。脈陰陽俱浮者,風熱之邪,自里出表,故浮也。風熱傷氣,故汗出而身重多眠也。楊云:此證最易出汗,故條中有自汗之文,不必以辛溫誤散而然也。肺氣通於鼻而主皮毛,風熱在表,而睡息必鼾也。夫心主言,肺主聲,肺熱受傷,故語言難出,此因風熱過甚,而陰氣消沮,故為病如是焉。若被妄下,則愈亡陰液於後,而小便不利於前矣,津液傷則州都之官失守,不能約束而失溲矣。足太陽之脈,入目系而出項,津液內亡,則目系不能轉而直視矣。若加以火攻,風火交熾,脾土轉病,身必發黃。火攻之甚劇,則神志散越,如驚如癇,時瘈時瘲矣。是以一逆尚可苟延時日,如再以火熏之,是再逆促命期矣。楊云:注家皆以此條承上文而來,故所注如此。其實,上條乃溫病提綱,此條並不與上條連貫也。汪按:楊評極精,然病名風溫而脈浮,參以辛涼,未為過也。自汗固不必由於誤表,然誤表致成此候者亦有之,後文白虎加人參湯,石膏亦辛甘之味。

沈堯封曰:溫熱二病,古人往往互稱,醫者只須認定脈證,擬何方治,不必拘於名式。《難經》云:熱病之脈,陰陽俱浮。本條云:風溫為病,脈陰陽俱浮。兩證脈相同也。三陽合病,但欲眠睡,身重難以轉側。本條身重多眠,兩證病相似也。熱病合病,俱主以白虎湯,則此條雖無主治,似可從白虎湯擬法。

章虛谷曰:太陽外感之邪,若發汗已,必熱退身涼矣。今熱邪從少陰而發,既經外發,當清其熱,乃誤發其汗,反傷津氣,助其邪勢,故身更灼熱,因而勾起其肝風,鼓盪其溫邪,故名曰風溫。其為病也,虛陽外浮,熱邪漫溢,故脈陰陽俱浮。津液外泄,自汗不止,氣乏神昏,則身重多眠睡。內風上鼓,而機竅窒塞,故鼻息必鼾,語言難出,其非外受風邪之證可見矣。若被下者,謂未經誤汗,非謂汗後又下也。蓋邪伏少陰,熱灼水枯,咽乾口燥,法當急下,此熱已發出太陽,而少陰空虛,若下之傷陰,則小便不利,而直視失溲,則氣亦脫矣。如被汗下而被火攻者,外火助內熱,熏蒸而發黃,劇則火邪擾心如驚癇,肝風熾盛而瘈瘲,皆敗壞之象也。若止火熏之,一逆尚可引日苟延,若既汗又下而再逆之,更促其命期也。

雄按:彼冬溫春溫之先犯手太陰者,皆曰風溫,乃吸受之溫風也。此伏邪內發,誤汗致逆者,亦曰風溫,乃內動之虛風也。然風溫在肺,只宜清解。若誤以辛熱之藥汗之,亦有自汗多眠,鼻鼾難語之變。

淦按:鼻鼾是肺腎相關,子母同病,自汗出,乃陰不內守,心液外越也。未必盡是少陰一經之證。

服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

張路玉曰:此本溫熱病,誤認風傷衛,服桂枝湯也。若風傷衛,服湯後必微汗而解矣。不知此本溫熱,誤服桂枝湯,遂至脈洪大,大汗,煩渴不解。若誤用麻黃,必變如上條之危殆。蓋桂枝治自外入之風邪,石膏治自內發之熱邪,故白虎湯為熱邪中暍之的方,專解內蒸之熱,非治在經之熱也。大汗傷津,故加人參以救液,則煩渴自解矣。

尤拙吾曰:溫邪非發散可愈,即有表證,亦豈辛溫可發,桂枝湯為傷寒表病而里和者設,溫證邪從里發,而表且未病,誤用桂枝,適足以助邪而耗液。蓋伏寒化熱,少陰之精,已被劫奪,更用辛熱,是絕其本而資之脫也。若曰少陰本寒標熱,邪入其界,非溫不散,然溫病之發,寒已變熱,其欲出之勢,有不待引之而自出者,其不能出者,必皆陰精已涸者也,不然寧有不出者耶?

雄按:先曾祖云:風寒為病,可以桂枝湯發汗而愈。若發汗而熱反灼者,乃風溫病,溫即熱之謂也。後人不為詳玩,謂風溫為汗後壞病,抑何固耶?夫病本熱也,加以桂枝之辛熱,故液為熱迫而汗大出,液去則熱愈灼,故大煩渴而脈洪大,連上條似論一證,主以白虎加人參,正《內經》風淫熱淫,治以甘寒之旨也。又《醫林改錯》謂:發熱有汗之證,從未見桂枝湯治愈一人,是亦溫病也。

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

張路玉曰:黃芩湯乃溫病之主方,即桂枝湯以黃芩易桂枝而去生薑也。蓋桂枝主在表風寒,黃芩主在裡風熱,不易之定法也。其生薑辛散,非溫熱所宜,故去之。溫病始發,即當用黃芩湯去熱為主,傷寒傳至少陽,熱邪漸次入里,方可用黃芩佐柴胡解之,此表裡寒熱之次第也。

周禹載曰:明言太少二陽,何不用二經藥?非傷寒也。傷寒由表入里,此則自內發外,無表何以知太少二陽?或脅滿,或頭痛,或口苦引飲,或不惡寒而即熱,故不得謂之表也。如傷寒合病,皆表病也,今不但無表,且有下利里證,傷寒協熱利,必自傳經而入,不若此之即利也。溫何以即利?外發未久,內郁已深,其人中氣本虛,豈能一時盡泄於外,勢必下走作利矣。

雄按:少陽膽木挾火披猖,嘔是上衝,利由下迫,何必中虛始利,飲聚而嘔乎?半夏、生薑專開飲結,如其熱熾,宜易連、茹。楊云:此注精當,非前注所及。

三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。

周禹載曰:溫氣發出,乃至三陽皆病,其邪熱溷實,不言可知,故其脈浮大也。意邪伏少陰時,則尺脈亦已大矣。今因由內發外,由下達上,而浮大見於關以上,故曰「上關上」也。邪雖上見陽位,少陰之源未靖則欲眠,尚顯本證。而目合則汗,即為盜汗,又顯少陽本證。何以獨見少陽?因母虛子亦虛,而少陰邪火與少陽相火同升燔灼也。所以稍異熱病者,但目合則汗,不似熱病之大汗不止也。然何以不言太陽、陽明二經證?以浮為太陽經脈,大為陽明經脈也。

雄按:御纂《醫宗金鑑·正誤篇》云:浮大上之「上」字,當是「弦」字,始合三陽合病之脈。至治法,繆仲淳擬用:百合一兩,麥冬五錢,知母、栝蔞根、白芍藥各二錢,鱉甲三錢,炙甘草一錢,竹葉五十片。

楊云:此條與發汗已,身灼熱之風溫,正是一串。初起為此病,汗後則為風溫證。徐亞枝云:楊侯嘗語余曰:《傷寒論》當逐條分讀,不必固求連綴次序,其意以洄溪《傷寒類方》,但當因證以論方,不必循經而論證,為直截了當。蓋逐條分讀,則其間脈絡貫通處自見,若泥次序求連綴,不免鑿矣。及讀此評,益服其讀書另具隻眼。

《金匱》曰:溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。

尤拙吾曰:此與《內經》論瘧文不同,《內經》言其因,此詳其脈與證也。癉瘧、溫瘧俱無寒,但熱,俱嘔,而其因不同。癉瘧者,肺素有熱,而加外感,為表寒裡熱之證,緣陰氣內虛,不能與陽相爭,故不作寒也;溫瘧者,邪氣內藏少陰,至春夏而始發,為伏氣外出之證,寒蓄久而變熱,故亦不作寒也。脈如平者,病非外感,故脈如其平時也。骨節疼煩、時嘔者,熱從少陰出外,舍於腎之所合,而上並於陽明也。白虎甘寒除熱,桂枝則因勢而達之耳!

雄按:喻氏謂仲景論瘧,既云:弦數者,多熱矣。而復申一義曰:弦數者風發。見多熱不已,必至於極熱,極熱則生風,風生則肝木侮土,而傳其熱於胃,坐耗津液,此非可徒求之藥,須以飲食消息,止其熾熱,即梨汁、蔗漿,生津止渴之屬,正《內經》「風淫於內,治以甘寒」之旨也。

仲景伏氣熱病篇

《傷寒論》曰:陽明,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒反譫語;若加燒針,必怵惕,煩躁不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心下懊憹;舌上苔者,梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮,發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

周禹載曰:浮緊,傷寒脈也。何以為熱病?以其發於夏,不惡寒,反惡熱也。又何以獨言陽明?以夏時濕熱上蒸,邪從胃發,且腹滿而喘,種種皆陽明證也。然咽燥非少陰證耶?不知陽明為從出之途,少陰其伏藏之地也。夫既陽明熱病,曷又為脈反浮緊?正以夏時肌腠本開,人本多汗,風邪襲入,致腠理反閉而無汗,故夏之風脈,每似冬之寒脈也。今云汗出而脈亦浮緊者,正因浮甚有力,熱邪盛而致也。若不知者,以辛熱汗之,耗其精液,必至躁妄昏昧。火劫溫針,燥其陰血,必至驚擾無寐。下之,必亡其陰,必至胃虛邪陷,心中懊憹。此皆誤治,將何以救之乎?觀舌上苔滑者,則外邪尚在,以梔子解熱,香豉祛邪,是為合法。若渴飲漿水,口乾舌燥,知其外邪亦入,總以白虎湯為治,加人參者,以誤治而精液大傷也。設使緊脈去而浮在,發熱飲水,小便不利,則其浮為虛,而熱已入膀胱,入膀胱者,曷不飲以四苓而主以豬苓耶?傷寒之小便不利,結於氣分;熱病之小便不利,由於血分者也。因邪郁既深,耗液日久,故必以阿膠補虛,滑石祛熱,而無取乎白朮也。

沈堯封曰:未經誤治之時,本是白虎湯主治。

陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯。以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。

周禹載曰:渴而小便不利,本當用豬苓湯,然汗多在所禁也,此與傷寒入腑不令溲數同意。蓋邪出陽明,已劫其津,汗出復多,更耗其液,津液曾幾,更可下奪耶。當以白虎加人參去其熱,則小便之不利者,津回而自利矣。

沈堯封曰:穀食在胃,全賴津液充足,方能滑潤達下,若津液一枯,穀食即燥結難下,故陽明非燥不病。然燥者五氣之一,而五氣中風與熱,亦能致燥。《易》曰:燥萬物者,莫熯乎火。又曰:風自火出。此三義皆因乎天者。若人之致燥有二:汗與小便是也。苟過多則亦未有不燥者矣。

三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁而面垢,譫語遺溺。發汗則譫語。下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。

雄按:「發汗則譫語」下,似脫一「甚」字。

馬元儀曰:此證發汗則偏於陽而津液傷,攻下則偏於陰而真氣損,惟有白虎一法,主解熱而不礙表裡,但三陽病脈當浮大,而亦有微弱不起者,以邪熱抑遏,不得外達,待清其壅則脈自起,勿謂陽衰故脈微也。

雄按:更不可誤以為陽證見陰脈。

章虛谷曰:此條邪熱更重,瀰漫三陽,而致腹滿身重,難以轉側。口不仁者,不知味也。由胃中濁壅熏蒸,故又面垢也。熱甚神昏,則譫語遺溺。若未經誤治而自汗出者,主以白虎湯。

雄按:仲淳云:宜加百合。此倒裝文法,謂非誤發其汗之汗,故名自汗出。

雄按:尤在涇注云:「若自汗出」句,頂「腹滿身重」四句來。若誤發其汗而致譫語。

雄按:白虎加人參湯,或可救也。或下之,額上生汗者,是絕汗也。手足逆冷,陽氣將亡,即所謂再逆促命期,非白虎所可治也。

仲景外感熱病篇

太陽中熱者,暍是也。其人汗出惡寒,身熱而渴也。

王安道曰:暑熱者,夏之令也。大行於天地之間,人受傷而為病,名曰中暑,亦曰中熱,一也。葉香岩曰:熱地如爐,傷人最速。

趙以德曰:汗出惡寒,身熱而不渴者,中風也;渴者,中暍也。

周禹載曰:冬月有寒,則能傷人,名中寒;夏月有熱,亦能傷人,名中熱。此是外來之熱,故曰中。非即伏寒發出,夏必病熱之熱也。然而同用白虎者,總以所傷在氣,則所主在金,所病在熱。生金者土,金生者水,金病則我母我子俱病,故與伏氣之在少陰,發出之由陽明者無異。要皆並主一湯,全不因冬月之伏,與夏月之中為二義也。又全不以伏氣之渴,與今病之渴為稍異也。嗚呼!聖人於此,有意立方,無心表異,以千古之前,自有此理,萬世之下,自有此悟也。

雄按:古人但以寒為肅殺之氣,而於暑熱甚略,是闕文也。

徐洄溪曰:凡汗出多之病,無不惡寒者,以其惡寒汗出而誤認為寒,妄用熱劑,則立危矣。

何報之曰:汗大泄不止亡陽,且令腎水竭絕,津液內枯,是謂亡陰。急當滋水之上源。三伏之義,為金受囚也。金遇丙丁,失其清肅,而壬水絕於巳,癸水絕於午,西北之寒清絕矣。前人有謂夏月宜補者,乃補天元之真氣,非補熱火也。令人夏食寒是也。

沈堯封曰:此是熱病證據,《素問》在天為熱,在地為火。熱者,火之氣也。故熱乃五氣之一。而熱病即傷寒有五之一。《傷寒論》以《難經》「熱」字,恐與下文「溫」字相混,故特指出曰:暍是也。感烈日之氣而病,即《素問》寒、暑、燥、濕、風之暑病。或曰:暍是陽邪,暑是陰邪,土潤溽暑,熱兼濕言也。似與暍有異,曰寒往則暑來,與寒對待,非專言熱而何?古人稱「暑、暍、熱」一也。若濕熱並至之病,《難經》名曰濕溫,不名暑。迨至隋唐後皆指濕熱為暑,於是真暑之名失,而暍之名更不知為何病矣?

雄按:《北齊書·後主紀》:六月遊南苑,從官暍死者六十人。《千金須知》云:熱死曰暍,是唐時尚知暑暍之為熱也。

雄按:《內經》云:在天為熱,在地為火,其性為暑。又云:歲火太過,炎暑流行。蓋暑為日氣,其字從日,曰炎暑,曰酷暑,皆指烈日之氣而言也。夏至後有小暑、大暑;冬至後有小寒、大寒。是暑即熱也,寒即冷也。暑為陽氣,寒為陰氣。乃天地間顯然易知之事,並無深微難測之理,而從來歧說偏多,豈不可笑!更有調停其說者,強分動得、靜得為陰陽。夫動靜惟人,豈能使天上之暑氣,隨人而判別乎?況《內經》有陰居避暑之文,武王有樾蔭暍人之事,仲景以白虎湯為熱病主方,同條共貫,理益彰彰。何後賢之不察?而好為聚訟以紊道,深文以晦道耶!若謂暑必兼濕,則亢旱之年,濕難必得,況兼濕者何獨暑哉?蓋濕無定位,分旺四季,風濕寒濕,無不可兼,惟夏季之土為獨盛,故熱濕多於寒濕。然暑字從日,日為天氣。濕字從土,土為地氣。霄壤不同,雖可合而為病,究不可謂暑中原有濕也。

傷寒,脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之。

王三陽曰:經文「寒」字,當作「邪」字解,亦熱也。方中行曰:世本作「表有熱,里有寒」,必系傳寫之誤。夫白虎本為治熱病、暑病之藥,其性大寒,安得里有寒者可服之理?詳本文脈浮滑,不但無緊,且復多滑,乃陽氣甚而鬱蒸,此里有熱也。裡熱甚必格寒於外,多厥逆身涼而為亢害之證,此表有寒也。《厥陰篇》中脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。則知此「表裡」二字為錯誤可知,當為上下更易。

魏念庭曰:此里尚為經絡之裡,非臟腑之裡也。

沈堯封曰:里有寒之「寒」字,乃「暍」字之誤。如果里有寒,何以反用石膏、知母乎?表有熱,即身熱也。上節止言病名,不言脈證,此節詳言脈證,出方主治,兩節本是相承,叔和校訂時,此節幸有「寒字」之誤,不被摘出。若見「暍」字,早已摘置別論中矣。程郊倩云:暍病脈不浮,不思《傷寒論》之暍,即《難經》之熱病也。《難經》云:熱病之脈,陰陽俱浮。浮之而滑,沉之散澀,此是緊要處,豈可模糊讀過。本條脈浮滑,與《難經》熱病脈合,則白虎的是熱病主方,而「寒」字的是「暍」字之誤。

雄按:楊素園大令云:此條「寒」字,諸家所辯,未能妥貼。徐君亞枝謂:當作「痰」字解,於義較協。余謂徐君此解,可稱千古隻眼。夫本論無痰字,如濕家胸中有寒之「寒」字,亦作痰字解。蓋痰本作淡,會意二火搏水成痰也。彼濕家火微濕盛,雖渴而不能飲,是為濕痰。此暍病火盛爍液,脈既滑矣,主以白虎湯,則渴欲飲水可知,是為熱痰。凡痰因火動,脈至滑實,而口渴欲飲者,即可以白虎治之,況暍家乎?汪按:《靈》、《素》兩經,亦但曰水。曰寒無一痰字。

傷寒,脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。

張路玉曰:滑,陽脈也,故其厥為陽厥,裡熱郁熾,所以其外反惡寒,厥逆往往有唇面爪甲俱青者,故宜白虎以清裡而除熱也。

傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

張兼善曰:白虎專治大煩、大渴、大燥、大熱之證,惟恐表證未罷而早用之。若背微惡寒及時時惡風二條,因其中煩渴、燥熱已甚,非白虎不能遏也。

沈堯封曰:背為陽,背微惡寒者,陽虛證也。但陽有不同,真水、真火,是腎中之陰陽也;氣血,是營衛之陰陽也。此條口燥渴、心煩、則暍熱內熾,仍是白虎證。惟暍熱傷其衛氣,致背微惡寒,故加人參補其衛也。至若少陰病口中和,其背惡寒者,則衛陽與腎陽並傷,故人參與附子並用以兩補之也。

雄按:吳鶴皋云:背微惡寒者,但覺微寒而不甚也。既有燥渴,則白虎加參,用可無疑。若背惡寒而不燥渴者,不可用也。余謂以下條參之,必有汗,故可用也。

傷寒,脈浮,發熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。

沈堯封曰:此承上文言煩渴、背惡寒,固當用白虎加人參湯,但亦有中暍而外復傷風寒,亦能令惡寒、發熱、脈浮,更當於有汗、無汗上辨表證解不解,以定此方之可用不可用耳!

傷寒病,若吐、下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

張路玉曰:詳此條表證,比前較重,何以亦用白虎加參耶?本文「熱結在裡,表裡俱熱」二句,已自酌量。惟熱結在裡,所以表熱不除。邪火內伏,所以惡風大渴。舌燥而煩,欲飲水不止,安得不以生津解熱為急耶!

雄按:御纂《醫宗金鑑·正誤篇》:「時時惡風」,作「時汗惡風」,當遵之。又沈亮宸云:舌乾且燥,謂視之無液也。然則溫熱之審舌苔以察津液,仲師已逗其倪矣。

太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。

皇甫士安曰:脈盛身寒,得之傷寒;脈虛身熱,得之傷暑。蓋寒傷形而不傷氣,所以脈盛;熱傷氣而不傷形,所以脈虛。

雄按:所云身寒者,雖發熱而仍惡寒,不似暑熱病之喜涼惡熱也。

朱奉議曰:夏月發熱,惡寒,頭痛,身體肢節痛重,其脈洪盛者,熱病也。夏月自汗,惡寒,身熱而渴,其脈微弱者,中暑也。

雄按:此注之熱病,乃夏至後所發之伏邪也。《內經》亦謂之暑病。中暑者,夏月外感之熱病,亦曰中暍。病有內外之殊,脈有洪微之別,是微弱本暍脈,惟身重為濕候,後條雖亦身重,而口開齒燥,暑熱內熾已極,似宜急與甘寒救液也。

方中行曰:夏日則飲水,人之常事,而曰傷,何哉?良由暑迫,飲之過多,或得之冷水澡洗,暑反入內也。

張路玉曰:此條言因熱傷冷之病,乃中暍之變證。喻氏謂無形之熱,傷其肺金,則用白虎加人參湯以救之。有形之濕,傷於肺金,則用瓜蒂湯救之。各有所主也。

太陽中暍者,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲;小便已洒洒然毛聳,手足逆冷,小有勞身即熱,口開,前板齒燥。若發汗,則惡寒甚。加溫針,則發熱甚。數下之,則淋甚。

成聊攝曰:病有在表者,有在裡者,有表裡俱病者,此則表裡俱病者也。發熱惡寒,身重疼痛者,表中暍也;脈弦細芤遲者,中暑脈虛也;小便已洒洒然毛聳,手足逆冷者,太陽經氣不足也。小有勞身即熱者,謂勞動其陽,而暍即發也。口開,前板齒燥者,里有熱也。

雄按:即此一端,可見其為熱熾津枯之候。雖身重惡寒,豈可再投清暑益氣湯、五苓散、藿香正氣丸等,辛溫燥烈以重劫其陰液乎?東垣、虛谷之言,貽誤後人不淺。《內經》云:因於暑汗,煩則喘喝。口開謂喘喝也。以喘喝不止,故前板齒燥。若發汗,以去表邪,則陽氣外虛,故惡寒甚。若以溫針助陽,則火熱內攻,故發熱甚。若下之以除裡熱,則內虛而膀胱燥,故淋甚。

雄按:觀此治法之三禁,則仲景雖未立方,而甘涼撤熱存津之當用,已可不言而喻矣。趙氏、方氏主用白虎加人參湯,殆從三陽合病比例而出,似亦近理。

沈堯封曰:此言精氣素虧而中暍者。

傷寒,脈結代,心動悸者,炙甘草湯主之。一名復脈湯。脈按之來而緩,時一止復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結,陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代,陰也。得此脈者,必難治。

方中行曰:脈結代而心動悸者,虛多實少,譬如寇欲退散,主弱不能遣發,而反自彷徨也。復脈乃覈實義之名,然則是湯也,必欲使虛者加進,而馴至於實,則實者自退散,而還復於元之義也。

喻嘉言曰:脈者氣血之先,仲景於津液內亡之脈,名之曰結陰、代陰,又名無陽。原有至理,何可不知?聊為四言俚句,以明其義。胃藏津液,水穀之海,內充臟腑,外灌形骸。津多脈盛,津少脈衰,津結病至,津竭禍來。脈見微弱,宜先建中。汗則津越,下則津空。津耗脈細,不可妄攻。小便漸減,大便自通。陽明內實,急下救焚。少緩須臾,津液無存。陽明似實,稍用調承。驅熱存津,此法若神。腎中真陽,陰精所裁。胃中真陽,津液所胎。陰枯津盛,冽泉可溉。陰精衰薄,瓶罄罍哀。何謂結陰?無陽脈闔。何謂代陰?無陽脈奪。經揭無陽,津液欲竭,較彼亡陽,天地懸闊。

沈堯封曰:此論精氣素虧而感微邪之治。前節有脈證而無方治,此未必即是前節主方。然觀方中藥,又寧必不可以治前證。

脈浮而芤,浮為陽,芤為陰。浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。

方中行曰:浮為氣上行,故曰陽;芤為血內損,故曰陰。胃中生熱者,陰不足以和陽,津液干而成枯燥也。

雄按:沈氏云:浮為邪,芤為陰血虛。以餘論之,凡見浮芤相搏之脈,多是暑熱傷津。

沈堯封曰:衛氣為陽,人之所知也;津液為陽,人之所未知也。經云:上焦出氣,宣五穀味,熏膚充身澤毛,若霧露之溉,是謂氣。衛氣,即津液也。故在外之津液少,則曰無陽,不能作汗。在內亡津液,則曰陽絕於里,要之言陽也,即言衛氣也,即言津液也。

仲景濕溫篇

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。其候,小便不利,大便反快,但當利其小便。

沈堯封曰:《傷寒論·原序》云:撰用《素》《難》,當即以《素》《難》釋之。《難經》傷寒有五,即《素問》寒、暑、燥、濕、風之五氣為病也,故仲景於太陽論中五證並列,挨次剖析。此論濕痹,即《難經》之濕溫證也。《素問》在天為濕,在地為土,濕乃土之氣也。故濕為五氣之一,濕溫乃傷寒有五之一。編傷寒者,以濕、暍為非傷寒,置之別論,然則中風亦非傷寒,何以獨存卷首耶?《難經》云:濕溫之脈,陽濡而弱,陰小而急。與此稍異。

又曰:傷寒既以頭痛胃實等項分六經。即以「汗」字判「風寒」,「渴」字認「燥熱」,「小便不利」認「濕氣」。縱橫辨別,邪無遁形矣。讀者當於此等著實處留心。

濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃。

倪沖之《傷寒匯言》:此濕家為病之總綱也(金錦)蓋體氣素以濕為事者,是為濕家(條辨)。其痛與痹痛不同,濕在關節而疼,故曰痹。今一身盡疼,而表有熱,故聊攝稱曰在經。熏黃與橘子黃,同是濕熱,彼以熱勝者黃而明,此以濕勝者黃而晦,宜茵陳五苓散主之。海藏以熏黃為陰黃。蓋既濕勝,則次傳寒中,小便自利者有之。

雄按:此由但清其熱,不治其濕,故次傳寒中。朮附湯主之。折衷。

沈堯封曰:丹溪云:如造麴然,濕熱鬱久則發黃也。

雄按:濕熱發黃,名曰黃疸,皆是暴病。故仲景以十八日為期,其餘所因甚多,有谷疸、酒疸、女勞疸、黃汗,及冷汗便溏氣虛之陰黃。身面浮腫睛白,能餐勞倦之弱黃。神志不足,卒受恐嚇,膽氣外泄之驚黃。肝木橫肆,脾胃傷殘,土敗而色外越之痿黃。皆與暴病不同,不可概目為濕熱病矣。

濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被複向火,若下之早則噦,胸滿、小便不利,舌上如苔者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲,則口燥煩也。

尤在涇曰:寒濕居表,陽氣不得外通,而但上越,為頭汗出,為背強,欲得被覆向火,是宜用溫藥以通陽,不可與攻法以逐濕,乃反下之,則陽更被抑而噦乃作矣。或上焦之陽不布而胸中滿,或下焦之陽不化而小便不利,隨其所傷之處而為病也。舌上如苔者,本非胃熱,而舌上津液燥聚,如苔之狀,實非苔也。蓋下後陽氣反陷於下,而寒濕仍聚於上,於是丹田有熱,而渴欲得水,胸中有寒,而復不能飲,則口舌燥煩,而津液乃聚耳!

雄按:胸中有寒之「寒」字,當作「痰」字解,胸中有痰,故舌上如苔。其津液為痰所阻,故口燥煩。而痰飲乃水之凝結,故雖渴而不能飲也。楊云:此注極明確,凡《傷寒論》言胸中有寒者,俱作痰解。

濕家,下之,額上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。

尤在涇曰:濕病在表者,宜汗;在裡者,宜利小便。苟非濕熱蘊積成實,未可遽用下法。楊云:濕證不可妄下。額汗出,微喘,陽已離而上行;小便利,下利不止,陰複決而下走。陰陽離決,故死。一作小便不利者,死,謂陽上浮而陰不下濟也。亦通。

雄按:張石頑云:自此而推之,雖額汗出,微喘,若大小便不利者,是陰氣未脫,而陽之根猶在也,下雖大小便利,若額上無汗不喘,是陽氣不越,而陰之根猶在也。則非離決,可以隨其虛實而救之。至於下利不止,雖無頭汗喘逆,陽氣上脫之候,亦死。亦有下利不止,小便反閉,而額上汗出者,謂之關。經云:關格不通,頭無汗者,可活;有汗者,死。

問曰:風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫云:此可發汗,汗之病不愈者何也?答曰:發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。汪按:古人即表汗,亦須有節度如此,奈何近人必令其汗,又欲令其多耶?此與《傷寒論》桂枝湯下語,亦可互參。

倪沖之《傷寒匯言》:濕家不惟不可誤下,亦不可誤汗。惟風濕相搏一證(郊倩),風從前來,濕傷卑下,兩至搏擊,一身盡為疼痛(子繇)。此是微挾表邪,法當汗出而病方解(郊倩)。然時值淫雨(隱菴),不免濕氣盛行(純一)。醫云:此可發汗。若發大汗而病不愈,不惟風濕之邪不解,而且傷真氣矣(郊倩)。況風之乘罅也速,濕之侵人也漸(子繇)。然風在外而濕在內,且大汗出而漬衣被,汗轉為濕,風氣雖去,而濕氣仍隱伏而存留,是故不愈也(純一)。使之微微似欲汗出,則正氣宣發,充身澤毛,若霧露之灌溉,與病相應。斯正氣行而邪氣卻,營衛和而風濕並解矣(忠可)。

章虛谷曰:治風濕者,必通其陽氣,調其營衛,和其經絡,使陰陽表裡之氣周流,則其內濕隨三焦氣化,由小便而去,表濕隨營衛流行,化微汗而解,陰濕之邪既解,風邪未有不志者。若大發其汗,陽氣奔騰。風為陽邪,隨氣而泄,濕邪陰滯,故反遺留而病不愈也。此治風濕與治風寒不同者,雖寒濕同為陰邪,而寒清濕濁,清者易散,濁者黏滯,故汗法大有區別也。

濕家病,身疼痛,發熱,面黃而喘,頭暈鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞。內藥鼻中則愈。

章虛谷曰:此所謂霧露清邪中於上也。三陽經脈,上頭而行於身表,頭中寒濕,則表氣不宣,故身疼發熱。肺開竅於鼻,而行氣於皮毛,邪從鼻入,濕遏其陽而上蒸,則面黃。氣閉則喘,氣壅則頭痛鼻塞而煩,皆肺氣窒塞,不得下降,故脈反大,其與濕中於下,而在陰之脈沉細者,迥不同也。肺通喉,胃通咽,邪在肺,不在胃,故自能飲食,腹中和無病。止頭中寒濕,故鼻塞。當用辛香苦泄之藥納鼻中,如近世之痧藥。

雄按:鼻菸亦可用,古人惟用瓜蒂散。使肺氣通達,其濕邪化水,從鼻中出則愈。汪按:瓜蒂末嗅,則水從鼻出,若湯飲則吐。

傷寒,瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。

章虛谷曰:表邪未解,濕熱內瘀,身必發黃,故以麻黃解表,連翹、赤豆等味,利肺氣以清濕熱,其邪在經絡,故從表解之。

雄按:余治夏月濕熱發黃,而表有風寒者,本方以香薷易麻黃輒效。楊云:夏月用香薷,與冬月用麻黃,其理正同。

傷寒,身黃、發熱者,梔子柏皮湯主之。

尤在涇曰:此熱瘀而未實之證。熱瘀故身黃,熱未實故發熱而腹不滿。梔子,徹熱於上。柏皮,清熱於下。而中未及實,故須甘草以和之耳。

沈堯封曰:梔柏湯,清熱利小便,治濕熱之主方也。程扶生以麻黃小豆湯為濕熱主方,不思麻黃小豆湯發汗之方,惟外兼風寒者宜之,梔柏湯利小便之方也。楊云:分析極清。若以麻連小豆湯為主方,不惟梔柏湯無著落,即論內但當利小便句,亦無著落。

傷寒,七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰:此則熱結在裡之證也。身黃如橘子色者,色黃而明,為熱黃也;若陰黃則色黃而晦矣。熱結在裡,為小便不利、腹滿,故宜茵陳蒿湯下熱通瘀為主也。

陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰:熱越,熱隨汗而外越也。熱越則邪不蓄而散,安能發黃哉?若但頭汗出而身無汗,劑頸而還,則熱不得外達,小便不利,則熱不得下泄,而又渴飲水漿。則其熱之蓄於內者方熾,而濕之引於外者無已。濕與熱合,瘀郁不解,則必蒸發為黃矣。茵陳蒿湯,苦寒通泄,使病從小便出也。

陽明病,面合赤色,不可攻之。攻之必發熱,色黃,小便不利也。

沈堯封曰:此是寒邪外束之濕溫證也,麻連小豆湯是其主方。除卻惡寒,即是梔柏證。更加腹微滿,即是茵陳蒿證。

章虛谷曰:上明發黃之證,此又明致黃之由也。面赤者,熱鬱在經,當以汗解。若攻之傷其腑氣,則在經之熱,反從內走,與水穀之氣,鬱蒸發黃,三焦閉塞,而小便不利也。

陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。

章虛谷曰:雖未誤下,而無汗、小便不利,其邪熱閉結,心中懊憹,與胃中水液鬱蒸,而身必發黃也。

陽明病,被火,額上微汗出小便不利者,必發黃。

喻嘉言曰:濕停熱鬱而誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便,愈不可得矣。發黃之變,安能免乎?

仲景疫病篇

(山陰陳坤載安注)

寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中於上焦,濁邪中於下焦。清邪中上,名曰潔也;濁邪中下,名曰渾也。陰中於邪,必內慄也。表氣微虛,裡氣不守,故使邪中於陰也。陽中於邪,必發熱頭痛,項強頸攣,腰痛脛酸,所謂陽中霧露之氣。故曰清邪中上,濁邪中下。陰氣為慄,足膝逆冷,便溺妄出。表氣微虛,裡氣微急,三焦相溷,內外不通,上焦怫鬱,臟氣相熏,口爛食斷也。中焦不治,胃氣上衝,脾氣不轉,胃中為濁,營衛不通,血凝不流。若衛氣前通者,小便亦黃,與熱相搏,因熱作使,遊於經絡,出入臟腑,熱氣所過,則為癰膿。若陰氣前通者,陽氣厥微,陰無所使,客氣入內,嚏而出之,聲嗢咽塞。寒厥相逐,為熱所擁,血凝自下,狀如豚肝。陰陽俱厥,脾氣孤弱,五液注下,下焦不闔,清便下重,令便數難,臍築湫痛,命將難全。

此一節言受疫之源。疫者,即寒、暑、燥、濕、風夾雜而成,清濁不分,三焦相溷。其曰中上、中下者,是就邪之清濁而言;曰陰中、陽中者,亦即邪之中上、中下而言。扼要全在中焦得治為主。中焦者,脾胃是也。脾胃之氣有權,若衛氣前通者,邪可從經而汗解。若營氣前通者,邪可從腑而下解。倘脾胃之氣不足,邪必內陷傷臟,五液注下,便難臍痛,命將難全矣。為癰膿,下豚肝,指其重者而言,未必定當如是也。所以疫證最怕邪伏募原,內壅不潰,為難治。

傷寒,脈陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥。厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸漸大,是其候也。楊云:疫病乃穢邪瀰漫,其脈恆模糊不清,此所云漸漸大,漸漸小,正其候也。如此者惡寒,甚者,翕翕汗出,喉中痛。熱多者,目赤脈多,睛不慧。楊云:凡疫證,目睛必不了了。醫復發之,咽中則傷。若復下之,則兩目閉,寒多者便清穀,熱多者便膿血。若熏之,則身發黃。若熨之,則咽燥。若小便利者,可救之;小便難者,為危殆。

此節言疫邪初起之證與脈也。陰陽俱緊,惡寒發熱,與傷寒同,而漸小漸大之厥脈,是疫之所異也。因邪氣深伏,正氣不得宣通,所以先必惡寒,而甚則又形熱狀汗出,喉痛目赤也。若因惡寒而發汗,則助熱上蒸而咽傷。若因內熱而下之,則陽氣內陷而目閉。陰邪,多則便清穀;陽邪,多則便膿血。熏之,則濕熱鬱蒸而身黃。熨之,則熱燥津液而咽燥。總因邪伏募原,故汗、下、熏、熨皆誤也。其可救與不救,當於小便利不利驗之也。楊云:溫病小便利,則陰氣未竭;疫證小便利,則腑氣尚通。邪有出路,故俱可治。

傷寒,發熱頭痛,微汗出。發汗,則不識人。熏之,則喘,不得小便,心腹滿。下之,則短氣,小便難,頭痛背強。加溫針,則衄。

此節言清邪之中上者,故陽分之證居多,清邪中上,直入募原也。其發熱、頭痛、微汗,為邪熱熏蒸,非在表也。故發汗,則熱盛而神昏。楊云:汗為心液,過汗則心虛,而邪蔽清陽。熏之,則熱壅而作喘,楊云:熏之則以熱益熱,而傷水之上源。不得小便,心腹滿者,氣不通也,亦非在裡。短氣,小便難,頭痛背強者,下傷津液也。衄者,溫針傷絡也。楊云:邪熱入營,故衄。治當先達募原,不致此變。

傷寒,發熱,口中勃勃氣出,頭痛,目黃,衄不可制。貪水者,必嘔。楊云:水積而不運,故嘔。惡水者,厥。楊云:熱盛而無制,故厥。若下之,咽中生瘡。楊云:熱遺於上,故生瘡。假令手足溫者,必下重便膿血。楊云:四末屬脾,溫則熱邪充斥脾胃,故下膿血。頭痛目黃者,若下,則兩目閉。楊云:溫邪非盪滌所能驅,而反虛其正,故目閉。貪水者,脈必厥,其聲嚶,咽喉塞。

楊云:亦水積泛溢之象。若發汗,則戰慄,陰陽俱虛。楊云:邪在裡,不在表,汗之則徒虛其表。惡水者,若下之,則里冷不嗜食,大便完穀出。楊云:惡水則濕盛熱微,下之則傷其中氣。若發汗,則口中傷,舌上白苔。楊云:津液外竭,則穢邪上蒸。煩躁,脈數實。楊云:熱盛於內。不大便,六七日後必便血。若發汗,則小便自利也。楊云:太陽膀胱主津液,汗之則正虛,而不能約束。

此節言濁邪之中下者,故陰分之證居多。濁邪中下者,非下受也。仍從募原分布。謂陰邪歸陰也。邪並於陰,則陰實陽虛,故有勃勃氣出,頭痛目黃,衄不可制,貪水咽瘡,下重便膿血諸證,此陰實也。其目閉脈厥,聲嚶咽塞,戰慄不嗜食,大便完穀,小便自利者,此陽虛也。實為真實,虛為假虛。故非偏陰偏陽可治。

病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之;假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至八七日不大便者,有瘀血也,宜抵當湯。若脈數不解,而下利不止,必協熱而便膿血也。

此疫邪之分傳者,病無表裡證,邪在募原,此指初起而言。脈數者,熱盛於內也。浮者,熱蒸於外也。發熱七八日而不從汗解,其內熱已深,故曰可下。此指見在而言。假令已下,是指下後言也。若下後脈數不解,熱傳於陽,則消穀善飢,為衛氣前通也;熱傳於陰,必傷血成瘀,為營氣前通也,宜抵當湯。即下如豚肝之類。若脈數不解,而下利便膿血者,已成脾氣孤絕,五液注下,為不治之證也。勿作尋常協熱利看。

病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被卻,不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散。楊云:此條溫熱俱有之,不獨疫病。若不瘥者,與五苓散。寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。

此疫邪之傳表者,「卻」字疑是「劫」字之誤。徐亞枝云:卻,不得前也,熱被冷抑,不得外出,轉而內攻,故彌更益煩,卻字似非誤。楊云:是。文蛤散當屬文蛤湯。病在陽者,謂疫邪已傳陽分也,傳於陽當從汗解。潠,噴也;灌,溉也。疫邪熱極,原可飲冷水得大汗而解者,乃以之潠灌皮毛,內熱被冷水外劫,故內煩益甚,肉上粟起也;欲飲而不渴者,內熱為外水所制也。文蛤,性寒氣燥,合之麻杏石甘,去外水而清內熱,五苓散亦具利水徹熱之功,小「陷胸湯及亦可服」七字疑衍。

傷寒,噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。

此疫邪之傳里者。噦,在傷寒多寒,在疫證為熱。況見有腹滿、前後不利可據,其為邪氣壅蔽無疑。前後,二便也。利二便即疏里法也。

得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重。本渴而飲水嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者,噦。

此疫邪之越於三陽者,得病六七日,惡風寒而脈浮弱,非表虛也。手足溫而脈遲,非裡寒也。合之為疫邪內伏不潰之證,醫者重於疏里,乃二三下之,不能食,小便難,不無傷中。而脅下滿痛,少陽也。面目及身黃,陽明也。頸項強,太陽也。邪已越於三陽,斯時但於清解熱毒劑中,按經據證,略加引經達表之藥足矣。若拘於脅痛為少陽,與柴胡湯,參、甘、薑、棗錮蔽。疫邪,必下重作利也。若先渴後嘔,為水飲內停,非少陽喜嘔,柴胡湯必不可與,食谷者,噦,亦屬邪蔽使然,非內寒也。末句之義,似有脫簡。

太陽病未解,脈陰陽俱停,先必振慄汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。

此疫邪之越於太陽者,太陽病不解,系疫邪浮越,非太陽經病也。停,勻也。脈陰陽俱停,是尺寸、浮、沉、遲、速、大、小同等也。其正氣有權,足以化邪,故從汗解。振慄者,戰汗也。脈微,謂邪氣衰也。陽邪先退,先從汗解。陰邪先退,先從下解。汗法不一,而下法宜調胃承氣,以疫邪雖熱,不必盡實也。

太陽病,下之而不愈,因復發汗,以此表裡俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得里未和,然後下之。

此言疫邪傳表,先下後汗之誤。疫邪達表,當從汗解,乃拘於疏里而先下之,徒虛其里,故不愈。因復發汗,是又虛其表,故汗出而作冒也。必俟表氣已和,再和裡氣。疫證汗後,往往有宜下者,有下後必汗出而始解者,總由邪氣分傳,而無一定之治法也。

太陽病下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸也;脈緊者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細數者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,協熱利;脈浮滑者,必下血。

此言疫邪誤下之變。治疫雖宜疏里,但既越於太陽,自當從表,一誤下之,其變有不可勝言者。促,為陽盛,下之必致結胸;不結者,陽邪外散也,為欲解。浮為在表,下之則內陷為結胸;緊,為邪實,下之則邪上浮為咽痛;弦者,挾風,下之則引風入肝,故兩脅拘急;細數者,熱鬱於內也,下之則邪火上衝,故頭痛未止;沉緊,多飲,下之必動其飲,故欲嘔;沉滑者,熱為濕滯也,下之則濕熱下流,故協熱利;浮滑者,熱盛於表也,下之則熱邪內攻,故下血。

陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治。升麻鱉甲湯主之。

陽毒者,疫邪犯於陽分也。陽邪上壅,故面赤。熱極傷血,故遍體斑斑如錦紋也。咽喉痛,唾膿血,皆邪熱爍津,有立時腐敗之勢。五日經氣未周,毒猶未遍,故可治。七日則邪氣遍而正氣消矣,故曰不可治。方用升麻鱉甲者,所以解陽分之毒,即所以救陰分之血也。

陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。

陰毒者,疫邪入於陰分也。陰中於邪,故面目青。邪閉經絡,故身痛如被杖。咽喉痛者,陰分熱毒上壅也。故其日數與陽經同,而治法原方去雄黃、蜀椒者,陰分已受熱邪,不堪再用熱藥也。

雄按:王安道云:陰者,非陰寒之病,乃感天地惡毒異氣,入於陰經,故曰陰毒耳!後人謂陰寒極盛,稱為陰毒。引仲景所敘「面目青,身痛如被杖,咽喉痛」數語,卻用附子散、正陽散等藥。竊謂陰寒極盛之證,固可名為陰毒,然終非仲景所以立名之本意。後人所敘陰毒,與仲景所敘陰毒,自是兩般,豈可混論?蓋後人所敘陰毒,是內傷生冷,或暴寒所中,或過服寒涼藥,或內外俱傷於寒而成,非天地惡毒異氣所中也。又趙養葵云:此陰陽二毒,是感天地疫癘非常之氣,沿家傳染,所謂時疫也。

又按:雄黃、蜀椒二物,用治陽毒,解者謂毒邪在陽分,以陽從陽,欲其速散也。余謂雄黃尚屬解毒之品,用之治毒,理或有之。至蜀椒豈面赤發斑,咽痛、唾血所可試乎?必有錯簡,未可曲為之說也。楊云:通人之論,《傷寒論》中,此類甚多,俱不必強作解事也。

又按:倪沖之《傷寒匯言》附載袁雲龍云:仲景之書,前敘六經諸條,其中文義,前後起止,多有缺失,歷代醫哲,並未深勘。至於陽毒、陰毒二條,更可詫異,俱用升麻鱉甲湯,陰毒但無雄黃、蜀椒,此坊刻之偽本也。宋·龐安常陰毒、陽毒概用全方,陰毒不去椒、黃,於理稍近。余於萬曆乙亥,得南陽舊本,其陰毒條,於去雄黃下,作倍蜀椒加半主之,於理為是。蓋陽毒、陰毒二證,良由平素將息失宜,耗疲精髓,逆亂氣血,所以卒受山林、水澤、瘴厲惡氣所中,感而成疾。余當壯年北遊燕邸以及遼陽之外,南遊閩、廣、黔、甸,以及交阯之區。大抵南方多陽毒,北方多陰毒。時醫按法施治,曾無一驗。中州等處,有人患此,亦罕能救。細按二證,俱有「咽喉痛」三字,以余竊論瘍科書,有鎖喉風、纏喉風、鐵蛾纏三證,其狀相似,有面色赤如斑者,有面色青而悽慘者,有吐膿血者,有身痛如被杖者,有氣喘急促者,有發譫語煩亂者。雖有兼證如此,總以咽喉閉痛為苦,卒發之間,三五日可治,至七日不減,即無生理,豈非陽毒、陰毒二證之類乎?再察其脈,緩大者生,細數緊促者死。余見此二證,不論陽毒陰毒,概用喉科方,以蓬砂二錢,火硝六分,米醋一盞,薑汁小半盞,用鵝翎探入喉中,吐痰碗許,活者百數。據袁公之論,則陽毒為陽邪,陰毒為陰邪矣。陰邪固宜倍蜀椒之半,而以蜀椒施之陽邪,終嫌未妥,改從喉科法引吐卻穩當。以余度之,陽毒即後世之爛喉痧耳!叔和謂之溫毒是已。治法忌用溫散,宜用清化。陳繼宣《疫痧草》專論此證。

論曰:百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食復不能食,常默然,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時,或有不用,得藥則劇吐利,如有神靈者。身形如和,其脈微數。每溺時頭痛者,六十日乃愈;若溺時頭不痛淅淅然者,四十日愈;若溺快然,但頭眩者,二十日愈。其證或未病而預見,或病四五日而出,或二十日、或一月微見者,各隨證治之。楊云:《金匱》中論此證,最為明顯完善。

百合病者,皆緣時疫新愈,其三焦腠理榮衛之交,餘熱未清,正氣困乏,不能流暢。如人在雲霧之中,倏清倏渾。如日月被蝕之後,或明或暗,故有種種不可名言之狀。而其口苦、小便赤、脈微數,乃餘熱的證也。病不在經絡臟腑,楊云:此句欠酌。

治不能補瀉溫涼,惟以清氣為主。氣歸於肺,而肺朝百脈,一宗者,統宗於一,即悉致其病之謂也。溺時頭痛者,小便由於氣化,水去則火上衝也。其病為重,六十日愈,月再周而陰必復也。溺時淅淅然者,膀胱腑氣一空,表氣亦因之失護也。但頭眩者,陽氣不能上達也。熱漸衰,病漸輕,故愈日漸速也。曰其證,指溺時頭痛諸證而言。曰未病預見,謂未成百合病,先見頭痛等證也。百合清熱養陰,專潤肺氣,治以百合,即以百合名病也。

雄按:此病仲景以百合主治,即以百合名其病。其實餘熱逗留肺經之證,凡溫暑濕熱諸病後皆有之,不必疫也。肺主魄,魄不安則如有神靈,肺失肅清,則小便赤,百合功專清肺,故以為君也。楊云:前注已平正通達,讀此更親切不易,覺前注尚隔一層。余嘗謂孟英學識,前無古人,試取其所注,與古人所注較論之,當知余言之,非阿所好也。憶辛丑暮春,於役蘭溪,在嚴州舟次,見一女子患此證,其父母以為祟也。余詢其起於時證之後,察其脈數,第百合無覓處,遂以葦莖、麥冬、絲瓜子、冬瓜皮、知母為方。汪按:百合本治肺之品,從此悟入,可謂在人意中,出人意外矣。服之,一劑知,二劑已。

百合病,見於陰者,以陽法救之;見於陽者,以陰法救之。見陽攻陰,復發其汗,此為逆;見陰攻陽,乃復下之,此亦為逆。

此推究致百合病之源。見於陰者,即陰中於邪也,陰既受邪,不即與陽氣通調,則陰邪愈閉,法當攻陽以救其陰也;見於陽者,即陽中於邪也,陽既受邪,不即與陰氣通調,則陽邪不化,法當攻陰以救其陽也。若不攻陰救陽,復發其汗,是為見陽攻陽;不知攻陽救陰,復下之,是為見陰攻陰。二者均之為逆,皆因治不如法,陰陽未能透解,所以致有百合之病。若於百合病中並無汗下之證,毋用汗下之法也。下之,汗、吐、下皆此意。此處「陰陽」二字,但就營衛講,不說到氣血臟腑上。

百合病,發汗後者,百合知母湯主之。

得之汗後者,其陽分之津液必傷,餘熱留連而不去,和陽必以陰,百合同知母、泉水,以清其餘熱,而陽邪自化也。○按:初病邪重,故上節言救、言攻,此病後余邪,當用和法。

百合病,吐之後者,百合雞子黃湯主之。

其得之吐後者,吐從上逆,較發汗更傷元氣,陰火得以上乘,清竅為之矇蔽矣。故以雞子黃之純陰養血者,佐百合以調和心肺,是亦用陰和陽矣。

百合病,下之後者,百合滑石代赭湯主之。

其得之於下後者,下多傷陰,陰虛則陽往乘之,所以有下焦之熱象,百合湯內加滑石、代赭,取其鎮逆利竅以通陽也。是謂用陽和陰法。

百合病,不經吐、下、發汗,病形如初者,百合地黃湯主之。

不經吐、下、發汗,正雖未傷,而邪熱之襲於陰陽者,未必透解,所以致有百合病之變也。病形如初,指百合病首節而言,地黃取汁,下血分之瘀熱,故云:大便當如漆,非取其補也。百合以清氣分之餘熱,為陰陽和解法。

百合病,一月不解,變成渴者,百合洗方主之。

百合病,至一月不解,纏綿日久,變成渴者,津液消耗,求水以自滋也。渴而不致下消,病猶在肺,肺主皮毛,故以百合湯洗之,使毛脈合行,精氣於腑也。食煮餅,假麥氣以助津液。勿以鹽豉,恐奪津增渴也。

百合病,渴不瘥者,栝蔞牡蠣散主之。楊云:此條證比上條較重。

雄按:尤在涇曰:病變成渴,與百合洗方而不瘥者,熱盛而津液傷也。栝蔞根苦寒,生津止渴。牡蠣,鹹寒,引熱下行,不使上鑠也。此注已極該括,陳注較遜,故從尤本。

百合病,變發熱者,百合滑石散主之。

變發熱者,余邪郁久,淫於肌表,熱歸陽分也。百合,清金退熱,加滑石,以利竅通陽,日當微利,指小便利言,謂熱從小便去也。

狐蜮之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不得安,蝕於喉為蜮,蝕於陰為狐。不欲飲食,惡聞食臭也。其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲嗄,甘草瀉心湯主之。蝕於下部則咽乾,苦參湯洗之。蝕於肛者,雄黃熏之。

百合病是餘熱留連於氣機者,狐蜮病是餘毒停積於幽陰者。狐蜮,水蟲也。原疫邪不外濕熱,久留不散,積而生蟲。顧聽泉云:疫邪久留,人不活矣。久留上宜加「余邪」二字。喉與二陰為津液濕潤之處,故蟲生於此也。聲嗄因知其蝕於喉,咽乾而知其蝕於陰者,因其熱鬱於下,津液不能上升也。餘熱內郁,故狀似傷寒。內熱,故默默欲眠。內煩,故目不得閉,臥起不安。面目乍赤、乍黑、乍白,以熱邪隱見不常,非蟲動也。苦參、雄黃,皆燥濕殺蟲之品,甘草瀉心,不特使中氣運而濕熱自化,抑亦苦辛雜用,足勝殺蟲之任也。略參尤氏。

病者脈數,無熱微煩,默默但欲臥,汗出。初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四眥黑。若能食,膿已成。赤豆當歸散主之。

此疫邪熱毒蘊伏於內也。故有脈數、身不熱、微煩、欲臥之證。初得之汗出,表氣尚通也。至三四日目赤如鳩眼,熱傷血分也。七八日,目四眥黑,血已腐敗也。能食者,病不在胸腹,膿成於下也。赤小豆,清熱去濕,兼以解毒。當歸,和血化膿,使毒從下解也。

先輩喻嘉言將《辨脈篇》中「清邪中上焦,濁邪中下焦」一節,為仲景論疫根據,可謂獨具隻眼者矣。其治法以逐穢為第一義。上焦如霧,升而逐之,兼以解毒;中焦如漚,疏而逐之,兼以解毒;下焦如瀆,決而逐之,兼以解毒。此論識超千古。

雄按:林北海亦云:喻氏論疫,高出千古,直髮前人所未發。蓋仲景於吐利、霍亂等,不過感一時冷熱之氣者,猶且論及,而謂疫病之為流行大毒者,反不之及耶!然則《傷寒論》中之必有疫證,是非臆說,坤學識淺陋,不敢妄自蒐羅,擾亂經旨,但將《傷寒》《金匱》中證治,與風寒等法不合,寓有毒意者,均歸之疫!

雄按:守真論溫,風逵論暑,又可論疫,立言雖似創闢,皆在仲景範圍內也。

楊按:此篇搜輯甚佳,俱古人所未及,然原論不可解處甚多,其用方與病不相登對處亦有之,讀者師其意,而於其不可解者,勿強事穿鑿則善矣。汪按:此評大妙,如此方不為昔人所愚,所謂盡信書不如無書也。

卷三

葉香岩外感溫熱篇

章虛谷曰:仲景論六經外感,止有風、寒、暑、濕之邪。論溫病由伏氣所發,而不及外感。或因書有殘缺,皆未可知,後人因而穿鑿附會,以大青龍、越脾等湯證治為溫病,而不知其實治風寒化熱之證也。其所云:太陽病,發熱而渴為溫病。是少陰伏邪出於太陽,以其熱從內發,故渴而不惡寒。若外感溫病,初起卻有微惡寒者,以風邪在表也。亦不渴,以內無熱也。似傷寒而實非傷寒,如辨別不清,多致誤治,因不悟仲景理法故也。蓋風為百病之長,而無定體,如天時寒冷,則風從寒化而成傷寒。溫暖則風從熱化而為溫病。以其同為外感,故證狀相似,而邪之寒熱不同,治法迥異,豈可混哉?二千年來,紛紛議論,不能剖析明白,我朝葉天士始辯其源流,明其變化,不獨為後學指南,而實補仲景之殘缺,厥功大矣。爰釋其義,以便覽焉!

溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。肺主氣,屬衛;心主血,屬營。辨營衛氣血,雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異也。

華岫云曰:邪從口鼻而入,故曰上受。但春溫冬時伏寒藏於少陰,遇春時溫氣而發,非必上受之邪也。則此所論溫邪,乃是風溫、濕溫之由於外感者也。

吳鞠通曰:溫病由口鼻而入,自上而下,鼻通於肺。肺者,皮毛之合也。經云:皮應天,為萬物之大表。天屬金,人之肺亦屬金。溫者火之氣,風者火之母,火未有不剋金者,故病始於此。

諸邪傷人,風為領袖,故稱百病之長。即隨寒、熱、溫、涼、之氣,變化為病,故經言其「善行而數變」也。身半以上,天氣主之,為陽。身半以下,地氣主之,為陰。風從寒化屬陰,故先受於足經;風從熱化屬陽,故先受於手經。所以言溫邪上受,首先犯肺者,由衛分而入肺經也。以衛氣通肺,營氣通心,而邪自衛入營,故逆傳心包也。《內經》言:「心為一身之大主」而不受邪,受邪則神去而死。凡言邪之在心者,皆心之包絡受之,蓋包絡為心之衣也。心屬火,肺屬金,火本剋金,而肺邪反傳於心,故曰逆傳也。風寒先受於足經,當用辛溫發汗。風溫先受於手經,宜用辛涼解表。上下部異,寒溫不同,故治法大異。此傷寒與溫病,其初感與傳變皆不同也。不標姓氏者,皆章氏原釋。

雄按:《難經》從所勝來者為微邪,章氏引為逆傳心包解,誤矣!蓋溫邪始從上受,病在衛分,得從外解,則不傳矣。第四章云:不從外解,必致里結,是由上焦氣分以及中、下二焦者為順傳。惟包絡上居膻中,邪不外解,又不下行,易於襲入,是以內陷營分者為逆傳也。然則溫病之順傳,天士雖未點出,楊云:肺與心相通,故肺熱最易入心,天士有見於此,故未言順傳,而先言逆傳也。而細繹其議論,則以邪從氣分下行為順,邪入營分內陷為逆也。楊云:二語最精確。汪按:既從氣分下行為順,是必非升提所宜矣。俗醫輒云:防其內陷,妄用升提,不知此內陷,乃邪入營分,非真氣下陷可比。苟無其順,何以為逆?章氏不能深究,而以生克為解,既乖本旨,又悖經文,豈越人之書竟未讀耶!?

蓋傷寒之邪,留戀在表,然後化熱入里,溫邪則熱變。

雄按:唐本作化熱。最速。未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛(唐本作「肺合皮毛而主氣」)。故云在表。在表(唐本無此二字),初用辛涼(何以首節章釋改「辛平」,今訂正之)輕劑,挾風,則加入(唐本無「則」』「入」二字)。薄荷、牛蒡之屬;挾濕,加蘆根、滑石之流。或透風於熱外或滲濕於熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。

傷寒邪在太陽,必惡寒甚,其身熱者,陽郁不伸之故,而邪未化熱也。傳至陽明,其邪化熱,則不惡寒,始可用涼解之法。若有一分惡寒,仍當溫散。蓋以寒邪陰凝,故須麻桂猛劑。若溫邪為陽,則宜輕散。倘重劑大汗而傷津液,反化燥火,則難治矣。始初解表用辛涼,須避寒凝之品,恐遏其邪,反不易解也。或遇陰雨連綿,濕氣感於皮毛,須解其表濕,使熱外透易解。否則,濕閉其熱而內侵,病必重矣。其挾內濕者,清熱必兼滲化之法,不使濕熱相搏,則易解也。略參拙意。

不爾,風挾溫熱而燥生,清竅必干,謂水主之氣,不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸鬱而矇蔽於上,清竅為之壅塞,濁邪害清也。其病有類傷寒,其(唐本無此字)驗之之法,傷寒多有變證;溫熱雖久,在一經不移。以此為辨。(唐本作「總在一經為辨」;章本作「而少傳變為辨」較妥)。

胃中水穀,由陽氣化生津液。故陽虛而寒者,無津液上升,停飲於胃,遏其陽氣,亦無津液上升。而皆燥渴。仲景已備論之。此言風熱兩陽邪劫其津液而成燥渴,其因各不同,則治法迥異也。至風雨霧露之邪,受於上焦,與溫邪蒸郁,上蒙清竅,如仲景所云「頭中寒濕」,頭痛鼻塞,納藥鼻中一條,雖與溫邪矇蔽相同,又有寒熱不同也。傷寒先受於足經,足經脈長而多傳變;溫邪先受於手經,手經脈短,故少傳變。是溫病、傷寒之不同,皆有可辨也。

雄按:上第一章,統言風溫、濕溫與傷寒證治之不同,而章氏分三節以釋之也。

前言辛涼散風,甘淡驅濕,若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受(章本作「被」)劫,心神不安,夜甚無寐,成斑點隱隱,即撤去氣藥。如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者(唐本者下有「用」字),犀角、花露之品,參入涼血清熱方中。若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黃代之,急急(唐本作「速」)透斑為要。

熱入於營,舌色必絳。風熱無濕者,舌無苔,或有苔亦薄也。熱兼濕者,必有濁苔而多痰也。然濕在表分者,亦無苔。

雄按:亦有薄苔。其脈浮部必細澀也。此論先生口授及門,以吳人氣質薄弱,故用藥多輕淡,是因地制宜之法,與仲景之理法同,而方藥不同。或不明其理法,而但仿用輕淡之藥,是效顰也。或又以吳又可為宗者,又謂葉法輕淡如兒戲不可用,是皆坐井論天者也。

雄按:又可亦是吳人。

雄按:仲景論傷寒,又可論疫證,麻桂、達原不嫌峻猛。此論溫病,僅宜輕解。況本條所列,乃上焦之治,藥重則過病所。吳茭山云:凡氣中有熱者,當行清涼薄劑。吳鞠通亦云:治上焦如羽,非輕不舉也。觀後章論中、下焦之治,何嘗不用白虎承氣等法乎?章氏未深探討,曲為蓋護,毋乃視河海為不足,而欲以淚益之耶?華岫云嘗云:或疑此法僅可治南方柔弱之軀,不能治北方剛勁之質。余謂不然,其用藥有極輕清、極平淡者,取效更捷。苟能悟其理則藥味分量,或可權衡輕重,至於治法則不可移易。蓋先生立法之所在,即理之所在,不遵其法,則治不循理矣。南北之人,強弱雖殊,感病之由則一也。其補瀉溫涼,豈可廢繩墨而出範圍之外乎?況姑蘇商旅雲集,所治豈皆吳地之人哉!不必因其輕淡而疑之也。又葉氏《景岳發揮》云:西北人亦有弱者,東南人亦有強者,不可執一而論。故醫者,必先議病而後議藥。上焦溫證,治必輕清,此一定不易之理法,天士獨得之心傳,不必章氏曲為遮飾也。

汪按:急急透斑,不過涼血清熱解毒。俗醫必以胡荽、浮萍、櫻桃核西河柳為透法,大謬。

若斑出熱不解者,胃津亡也。主以甘寒,重則如玉女煎(唐本無「如」字),輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧,雖未及下焦(唐本雖上有「病」字),先自彷徨矣(唐本作「每多先事彷徨」),必驗之於舌(唐本必上有「此」字),如甘寒之中,加入鹹寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入易易(唐本無此二字)耳。

尤拙吾曰:蘆根、梨汁、蔗漿之屬,味甘涼而性濡潤,能使肌熱除而風自息,即《內經》「風淫於內,治以甘寒」之旨也。斑出則邪已透發,理當退熱,其熱仍不解,故知其胃津亡,水不濟火,當以甘寒生津。若腎水虧者,熱尤難退,故必加鹹寒,如元參、知母、阿膠、龜版之類,所謂壯水之主,以制陽光也。如仲景之治少陰傷寒,邪本在經,必用附子溫臟,即是先安未受邪之地,恐其陷入也。熱邪用鹹寒滋水,寒邪用鹹熱助火,藥不同而理法一也。驗舌之法詳後。

雄按:此雖先生口授及門之論,然言簡義賅,不可輕移一字,本條主以甘寒,重則如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黃同用,以清未盡之熱,而救已亡之液,以上文曾言邪已入營,故變白虎加人參法,而為白虎加地黃法。楊云:慧心明眼,絕世聰明。不曰白虎加地黃,而曰如玉女煎者,以簡捷為言耳!唐本刪一「如」字,徑作重則玉女煎,是印定為玉女煎之原方矣。鞠通、虛谷因而襲誤,豈知胃液雖亡,身熱未退,熟地、牛膝安可投乎?余治此證,立案必先正名,曰「白虎加地黃湯」,斯為清氣血兩燔之正法。至必驗之於舌,乃治溫熱之要旨,故先發之於此,而後文乃詳言之,唐氏於必上加一「此」字,則驗舌之法,似僅指此條而言者,可見一言半語之間,未可輕為增損也。汪按:此條辨析甚當,心細如髮,斯能膽大於身也。

若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法宜益胃,令邪與汗並,熱達腠開,邪從汗出。解後胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫證。此時宜令病者(唐本無此三字)

安舒靜臥,以養陽氣來復。旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神(唐本作「氣」),使其煩躁(唐本無此句)。但診其脈,若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證。若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣。楊云:辨證精悉。更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一、二日再戰汗而愈者,不可不知。

魏柳洲曰:脈象忽然雙伏或單伏,而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲戰汗也,宜熟記之。

邪在氣分,可冀戰汗,法宜益胃者,以汗由胃中水穀之氣所化,水穀氣旺,與邪相併而化汗,邪與汗俱出矣!故仲景用桂枝湯治風傷衛,服湯後令啜稀粥以助出汗。若胃虛而發戰,邪不能出,反從內入也,故要在辨邪之淺深。若邪已入內而助胃,是助邪反害矣。故如風、寒、溫、熱之邪,初在表者,可用助胃以托邪。若暑疫等邪,初受即在膜原而當胃口,無助胃之法可施,雖虛人亦必先用開達。若誤補,其害匪輕也。戰解後膚冷復溫,亦不可驟進補藥,恐余邪未淨,復熾也。至氣脫之證,尤當細辨。若脈急疾,躁擾不臥,而身熱無汗者,此邪正相爭,吉凶判在此際,如其正能勝邪卻,即汗出身涼,脈靜安臥矣。倘汗出膚冷而脈反急疾,躁擾不安,即為氣脫之候,或汗已出而身仍熱,其脈急疾而煩躁者,此正不勝邪,即《內經》所云:「陰陽交,交者死也。」

雄按:上第二章,以心肺同居膈上,溫邪不從外解,易於逆傳,故首節言內陷之治,次明救液之法,末言不傳營者,可以戰汗而解也。第邪既始終流連氣分,豈可但以初在表者為釋?蓋章氏疑益胃為補益胃氣,故未能盡合題旨。夫溫熱之邪,迥異風寒,其感人也,自口鼻入,先犯於肺,不從外解,則里結而順傳於胃。胃為陽土,宜降宜通,所謂腑以通為補也。故下章即有分消走泄,以開戰汗之門戶云云。可見益胃者,在疏瀹其樞機,灌溉湯水,俾邪氣鬆達,與汗偕行,則一戰可以成功也。楊云:此與章注,均有至理,不可偏廢,學者兼觀並識,而於臨證時擇宜而用之,則善矣。即暑疫之邪在膜原者,治必使其邪熱潰散,直待將戰之時,始令多飲米湯或白湯,以助其作汗之資,審如章氏之言,則疫證無戰汗之解矣。且戰汗在六七朝或旬余者居多,豈竟未之見耶?若待補益而始戰解者,間亦有之,以其正氣素弱耳!然亦必非初在表之候也。

再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如(唐本作「猶之」)傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶可望其(唐本作「猶有」)。戰汗之門戶,轉瘧之機括(唐本有「也」字)。

沈堯封曰:邪氣中人,所入之道不一。風寒由皮毛而入,故自外漸及於里;溫熱由口鼻而入,伏於脾胃之膜原,與胃至近,故邪氣向外,則由太陽、少陽轉出。邪氣向里,則徑入陽明。經言三焦膀胱者,腠理毫毛其應,而皮毛為肺之合,故肺經之邪,不入營而傳心包,即傳於三焦。其與傷寒之由太陽傳陽明者不同,傷寒傳陽明,寒邪化熱,即用白虎等法,以陽明陽氣最盛故也。凡表裡之氣,莫不由三焦升降出入,而水道由三焦而行。故邪初入三焦,或胸脅滿悶,或小便不利,此當展其氣機,雖溫邪不可用寒涼遏之。如杏、樸、溫膽之類,辛平甘苦以利升降而轉氣機,開戰汗之門戶,為化瘧之丹頭,此中妙理,非先生不能道出,以啟後學之性靈也。不明此理,一聞溫病之名,即亂投寒涼,反使表邪內閉,其熱更甚,於是愈治而病愈重,至死而不悟其所以然,良可慨也。

雄按:章氏此釋,於理頗通,然於病情尚有未協也。其所云分消上下之勢者,以杏仁開上,厚朴宣中,茯苓導下,似指濕溫,或其人素有痰飲者而言,故溫膽湯亦可用也。楊云:此釋精確,勝章注遠甚。試以《指南》溫濕各案參之自見。若風溫流連氣分,下文已云,到氣才可清氣。所謂清氣者,但宜展氣化以輕清,如梔、芩、蔞、葦等味是也。雖不可遽用寒滯之藥,而厚朴、茯苓,亦為禁劑。彼一聞溫病,即亂投寒涼,固屬可慨,汪按:今人畏涼藥,並輕清涼解每多疑慮,至溫補升燥。則恣用無忌,實此等醫人階之厲也。而不辨其有無濕滯,概用枳、樸,亦豈無遺憾乎?至轉瘧之機括一言,原指氣機通達,病乃化瘧則為邪殺也,從此迎而導之,病自漸愈。奈近日市醫,既不知溫熱為何病?柴、葛、羌、防,隨手浪用,且告病家曰:須服幾劑柴胡,提而為瘧,庶無變端,病家聞之,無不樂從,雖至危殆,猶曰提瘧不成,病是犯真,故病家死而無怨,醫者誤而不悔,彼此夢夢,亦可慨也夫。汪按:此辨尤精當明析,切中時弊。

又按:五種傷寒,惟感寒即病者為正傷寒,乃寒邪由表而受,治以溫散,尤必佐以甘草、薑、棗之類,俾助中氣以托邪外出,亦杜外邪而不使內入。倘邪在半表半裡之界者,治宜和解,可使轉而為瘧。其所感之風寒較輕而入於少陽之經者,不為傷寒,則為正瘧,脈象必弦,皆以小柴胡湯為主方。設冬傷於寒而不即病則為春溫、夏熱之證,其較輕者,則為溫瘧、癉瘧。軒、岐、仲景,皆有明訓,何嘗概以小柴胡湯治之耶?若感受風溫、濕溫、暑熱之邪者,重則為時感,輕則為時瘧。而溫、熱、暑、濕諸感證之邪氣流連者,治之得法,亦可使之轉瘧而出。統而論之,則傷寒有五,瘧亦有五。蓋有一氣之感證,即有一氣之瘧疾,不過重輕之別耳!今世溫熱多而傷寒少,故瘧亦時瘧多而正瘧少。溫、熱、暑、濕既不可以正傷寒法治之,時瘧豈可以正瘧法治之哉?其間二日而作者,正瘧有之,時瘧亦有之,名曰三陰瘧。以邪入三陰之經也,不可誤解為必屬陰寒之病。醫者不知五氣皆能為瘧,顢頇施治,罕切病情,故世人患瘧,多有變證。或至纏綿歲月,以致俗人有瘧無正治,疑為鬼祟等說。然以徐洄溪、魏玉橫之學識,尚不知此,況其他乎!惟葉氏精於溫、熱、暑、濕諸感,故其治瘧也,一以貫之。余師其意,治瘧鮮難愈之證。曩陳仰山封翁詢余曰:君何治瘧之神哉?殆別有秘授也。余謂何秘之有?第不惑於昔人之謬論,而辨其為風溫、為濕溫、為暑熱、為伏邪,仍以時感法清其源耳!近楊素園大令重刻余案評云:案中所載多溫瘧、暑瘧,故治多涼解。但溫瘧、暑瘧雖宜涼解,尤當辨其邪之在氣在營也。繆仲諄善治暑瘧,而用當歸、牛膝、鱉甲、首烏等血分藥於陽明證中,亦屬非法。若濕溫為瘧與暑邪挾濕之瘧,其濕邪尚未全從熱化者,極要留意。況時瘧之外,更有瘀血,頑痰、陽維為病等證,皆有寒熱如瘧之象,最宜諦審,案中諸治略備,閱者還須於涼解諸法中,縷析其同異焉!

大凡看法,衛之後,方言氣,營之後,方言血。在衛汗之可也,到氣才可(唐本作「宜」)清氣,入營(唐本作「乍入營分」)猶可透熱轉氣(唐本作「仍轉氣分而解」),如犀角、玄參、羚羊角等物(唐本有「是也」二字),入血(唐本作「至入於血」)就(唐本作「則」)恐耗血動血,直須涼血散血,加生地、丹皮、阿膠、赤芍等物(唐本有「是也」二字)。否則(唐本作「若」)前後(唐本無此二字)不循緩急之法,慮其動手便錯(唐本有「耳」字),反致慌張矣(唐本無此句)。

仲景辨六經證治,於一經中皆有表裡淺深之分,溫邪雖與傷寒不同,其始皆由營衛,故先生於營衛中又分氣血之淺深,精細極矣。凡溫病初感,發熱而微惡寒者,邪在衛分,不惡寒而惡熱,小便色黃,已入氣分矣。若脈數舌絳,邪入營分。若舌深絳,煩擾不寐,或夜有譫語,已入血分矣。邪在衛分汗之,宜辛涼輕解。

雄按:首章本文云:初用辛涼輕劑。華岫云注此條云:辛涼開肺,便是汗劑。章氏注此云:宜辛平表散,不可用涼。何謬妄乃爾,今特正之。清氣熱不可寒滯,反使邪不外達而內閉,則病重矣。故雖入營,猶可開達轉出氣分而解,倘不如此細辨施治,動手便錯矣。故先生為傳仲景之道脈,迥非諸家之立言所能及也。

雄按:誠如君言,何以屢屢擅改初用辛涼之文乎。

雄按:外感溫病,如此看法,風寒諸感,無不皆然,此古人未達之旨。近惟王清任知之。若伏氣溫病,自里出表,乃先從血分而後達於氣分。芷卿雲:論伏氣之治精識,直過前人,然金針雖度,其如粗工之聾瞶何。故起病之初,往往舌潤而無苔垢,但察其脈軟而或弦、或微數,口未渴而心煩惡熱,即宜投以清解營陰之藥,迨邪從氣分而化,苔始漸布,然後再清其氣分可也。伏邪重者,初起即舌絳咽乾,甚有肢冷脈伏之假象,亟宜大清陰分伏邪,繼必厚膩黃濁之苔漸生,此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉,不能一齊外出者,雖治之得法,而苔退舌淡之後,逾一二日舌復干絳,苔復黃燥,正如抽蕉剝繭,層出不窮,不比外感溫邪,由衛及氣、自營而血也。楊云:閱歷有得之言,故語語精實,學者所當領悉也。秋月伏暑證,輕淺者邪伏膜原,深沉者亦多如此。苟閱歷不多,未必知其曲折乃爾也,附識以告留心醫學者。余醫案中,凡先治血分,後治氣分者,皆伏氣病也,雖未點明,讀者當自得之。且吾吳濕邪害人最廣(唐本作「多」)。如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也。法應清涼(唐本法上有「如」字),然(唐本作「用」)到十分之六七,即不可過於寒(唐本無此二字)涼。恐成功反棄,何以故耶(唐本無此二句,有「蓋恐」二字)?濕熱一去,陽亦衰微也。面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就(唐本作「便」)云虛寒,而投補劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也,須細察精詳,方少少與之,慎不可直率(唐本作「漫然」)而往(唐本作「進」)也。又有酒客,里濕素盛,外邪入里,里濕為合(唐本作「與之相搏」)。在陽旺之軀,胃濕恆多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在(唐本有「補」字)血,而在津與汗(唐本作「養津與測汗」);通陽不在溫,而在利小便。然(唐本無此字)較之雜證,則(唐本無此字)有不同也。

六氣之邪,有陰陽不同。其傷人也,又隨人身之陰陽強弱變化而為病。面白陽虛之人,其體豐者,本多痰濕。若受寒濕之邪,非薑、附、參、苓不能去。若濕熱亦必黏滯難解,須通陽氣以化濕。若過涼則濕閉而陽更困矣。面蒼陰虛之人,其形瘦者,內火易動,濕從熱化,反傷津液,與陽虛治法正相反也。胃濕脾濕雖化熱則一,而治法有陰陽不同。如仲景云:身黃如橘子色而鮮明者,此陽黃胃濕,用茵陳蒿湯。其云色如熏黃而沉晦者,此陰黃脾濕,用梔子柏皮湯。或後世之二妙散亦可。救陰在養津,通陽在利小便,發古未發之至理也。測汗者,測之以審津液之存亡,氣機之通塞也。

雄按:熱勝於濕,則黃如橘子色而鮮明;濕勝於熱,則色沉晦而如熏黃,皆屬陽證,而非陰黃也。

雄按:所謂六氣,風、寒、暑、濕、燥、火也。分其陰陽,則《素問》云:寒暑六入,暑統風、火,陽也。寒統燥、濕,陰也。言其變化,則陽中惟風無定體,有寒風、有熱風;陰中則燥、濕二氣,有寒、有熱。至暑乃天之熱氣,流金爍石,純陽無陰。或云陽邪為熱,陰邪為暑者,甚屬不經。經云:「熱氣大來,火之勝也」,陽之動,始於溫,盛於暑。蓋在天為熱,在地為火,其性為暑,是暑即熱也,並非二氣。或云,暑為兼濕者亦誤也。暑與濕原是二氣,雖易兼感,實非暑中必定有濕也。譬如暑與風亦多兼感,豈可謂暑中必有風耶?若謂熱與濕合,始名為暑,然則寒與風合,又將何稱?更有妄立陰暑、陽暑之名者,亦屬可笑。如果暑必兼濕,則不可冠以「陽」字。若知暑為熱氣、則不可冠以「陰」字。其實彼所謂陰者,即夏月之傷於寒濕者耳!設云暑有陰陽,則寒亦有陰陽矣。不知寒者,水之氣也,熱者,火之氣也。水火定位,寒熱有一定之陰陽,寒邪傳變,雖能化熱而感於人也,從無陽寒之說。人身雖有陰火,而六氣中不聞有寒火之名。暑字從日,日為天上之火。寒字從仌,仌為地下之水。暑邪易入心經,寒邪先犯膀胱,霄壤不同,各從其類。故寒暑二氣,不比風、燥、濕,有可陰可陽之不同也。況夏秋酷熱,始名為暑。冬春之熱,僅名為溫。而風、寒、燥、濕,皆能化火。今日六氣之邪,有陰陽之不同,又隨人身之陰陽變化,毋乃太無分別乎。至面白體豐之人,既病濕熱,應用清涼,本文業已明言,但病去六七,不可過用寒涼耳!非謂病未去之初,不可用涼也。今云與面蒼形瘦之人治法正相反,則未去六七之前,亦當如治寒濕之用薑、附、參、術矣。陽奉陰違,殊乖詮釋之體。若脾濕陰黃,又豈梔柏湯苦寒純陰之藥可治哉?本文云:救陰不在血,而在津與汗,言救陰須用充液之藥,以血非易生之物,而汗需津液以化也。唐本於血津上加「補養」字,已屬蛇足,於汗上加「測」字,則更與「救」字不貫,章氏仍之,陋矣!上第三章。

又按:寒、暑、燥、濕、風,乃五行之氣合於五臟者也。惟暑獨盛於夏令,火則四時皆有,析而言之,故曰六氣。然三時之暖燠,雖不可以暑稱之,亦何莫非麗日之煦照乎?須知暑即日之氣也,日為眾陽之宗,陽燧承之,火立至焉。以五行論,言暑則火在其中矣,非五氣外另有一氣也。若風、寒、燥,濕悉能化火,此由郁遏使然,又不可與天之五氣統同而論矣。

又按:茅雨人云:本文謂濕勝則陽微,其實乃陽微故致濕勝也。此辨極是,學者宜知之。

再論三焦不得(唐本無此字)從外解,必致成(唐本無此字)里結。里結於何?在陽明胃與腸也。亦須用下法,不可以氣血之分,就(唐本作「謂其」)不可下也。但(唐本作「惟」)傷寒邪熱在裡,劫爍津液,下之宜猛;此多濕邪內搏,下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡,不可再下;濕溫病大便溏為邪未盡,必大便硬。慎(唐本作「乃為無濕」始)不可再攻也,以糞燥為無濕矣(唐本無此句)。

胃為臟腑之海,各臟腑之邪,皆能歸胃,況三焦包羅臟腑,其邪之入胃尤易也。傷寒化熱,腸胃乾結,故下宜峻猛。濕熱凝滯,大便本不幹結,以陰邪瘀閉不通。若用承氣猛下,其行速而氣徒傷,濕仍膠結不去,故當輕法頻下。如下文所云小陷胸、瀉心等,皆為輕下之法也。

雄按:傷寒化熱,固是陽邪,濕熱凝滯者,大便雖不幹結,黑如膠漆者有之,豈可目為陰邪?謂之濁邪可也。惟其誤為陰邪,故復援溫脾湯下寒實之例,而自詡下陽虛之濕熱,為深得仲景心法,真未經臨證之言也。似是而非,刪去不錄。再人之體,脘在腹上,其地位處於中(唐本作「其位居中」),按之痛,或自痛,或痞脹,當用苦泄,以其入腹近也。必驗之於舌,或黃、或濁,可與小陷胸湯、或瀉心湯隨證治之。或(唐本作「若」)白不燥,或黃白相兼,或灰白,不渴,慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解,里先結者,或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞悶,宜從開泄,宣通氣滯,以達歸於肺,如近俗(唐本作「世」)之杏、蔻、橘、桔等,是輕苦微辛(唐本無「是」字),具流動之品可耳!

此言苔白為寒,不燥則有痰濕,其黃白相兼,灰白而不渴者,皆陽氣不化,陰邪壅滯。故不可亂投苦寒滑泄以傷陽也。其外邪未解而里先結,故苔黃白相兼而脘痞,皆宜輕苦微辛以宣通其氣滯也。

雄按:凡視溫證,必察胸脘,如拒按者,必先開泄。若苔白,不渴,多挾痰濕。輕者,橘、蔻、菖、薤;重者,枳實、連、夏,皆可用之。雖舌絳神昏,但胸下拒按,即不可率投涼潤,必參以辛開之品,始有效也。上第四章,唐本並以第十一章連為一章,今訂正之。連上章皆申明邪在氣分之治法,而分別營衛氣血之淺深,身形肥瘦之陰陽,苔色黃白之寒熱,可謂既詳且盡矣。而下又申言察苔以辨證,真千古開群朦也。再(唐本無此字)前云:舌黃或渴(唐本此下有「當用陷胸瀉心」六字),須要有地之黃。若光滑者,乃無形濕熱中有虛象(唐本作「已有中虛之象」),大忌前法。其臍以上為大腹,或滿、或脹、或痛,此必邪已入里矣(唐本無「矣」字)。表證多無,或十隻存一(唐本作「或存十之一二」)。亦要(唐本作「須」)驗之於舌,或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色或中有斷紋,皆當下之,如小承氣湯,用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等(唐本此下有「皆可」二字)。若未見此等舌,不宜用此等法(唐本作「藥」)。恐其中有濕聚。太陰為滿,或寒濕錯雜為痛,或氣壅為脹,又當以別法治之(唐本有「矣」字)。

舌苔如地上初生之草,必有根,無根者為浮垢,刮之即去,乃無形濕熱,而胃無結實之邪,故云有中虛之象。若妄用攻瀉傷內,則表邪反陷,為難治矣。即使有此等舌苔,亦不宜用攻瀉之藥。又如濕為陰邪,脾為濕土,故脾陽虛,則濕聚腹滿,按之不堅,雖見各色舌苔而必滑,色黃為熱,白為寒,總當扶脾燥濕為主,熱者佐涼藥,寒者非大溫,其濕不能去也。若氣壅為脹,皆有虛實寒熱之不同,更當辨別以利氣和氣為主治也。

雄按:上第五章,唐本移作第六章,今訂正之。章氏所釋,白為寒,非大溫其濕不去是也。然苔雖白而不燥,還須問其口中和否?如口中自覺黏膩,則濕漸化熱,僅可用厚朴、檳榔等苦辛微溫之品。口中苦渴者,邪已化熱,不但大溫不可用,必改用淡滲苦降微涼之劑矣。或渴喜熱飲者,邪雖化熱,而痰飲內盛也,宜溫膽湯加黃連。楊云:原論已極鄭重周詳,此更辨別疑似,細極毫芒。可見心粗膽大者,必非真學問人也。

再黃苔不甚厚而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表;若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也(唐本「可也」作「養之」)。

熱初入營,即舌絳苔黃,其不甚厚者,邪結未深,故可清熱,以辛開之藥,從表透發,舌滑而津未傷,得以化汗而解。若津傷舌乾,雖苔薄邪輕,亦必秘結難出,故當先養其津,津回舌潤,再清余邪也。

雄按:上第六章,唐本移作第七章,今訂正之。此二章論黃苔各證治法之不同。

再論其熱傳營,舌色必絳。絳,深紅色也。初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛透營,兩和可也。純絳鮮色者,包絡受病(唐本作「邪」)也,宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等(唐本此下有「清泄之」三字)。延之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡就(唐本作「即」)閉,非菖蒲、鬱金等所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。

何報之曰:溫熱病一發便壯熱煩渴,舌正赤而有白苔者,雖滑即當清裡,切忌表藥。絳者,指舌本也。黃白者,指舌苔也。舌本通心脾之氣血,心主營,營熱故舌絳也。脾胃,為中土,邪入胃則生苔,如地上生草也。然無病之人,常有微薄苔如草根者,即胃中之生氣也。楊云:論舌苔之源甚佳。若光滑如鏡,則胃無生髮之氣,如不毛之地,其土枯矣。胃有生氣而邪入之,其苔即長厚,如草根之得穢濁而長髮也。故可以驗病之虛實寒熱,邪之淺深輕重也。脾胃統一身之陰陽,營衛主一身之氣血。故脾又為營之源,胃又為衛之本也。苔兼白,白屬氣,故其邪未離氣分,可用泄衛透營,仍從表解,勿使入內也。純絳鮮澤者,言無苔色,則胃無濁結,而邪已離衛入營,其熱在心包也。若平素有痰,必有舌苔。

雄按:絳而澤者,雖為營熱之徵,實因有痰,故不甚乾燥也。間若胸悶者,尤為痰據,不必定有苔也。菖蒲、鬱金亦為此設,若竟無痰,必不甚澤。其心虛血少者,舌色多不鮮赤,或淡晦無神,邪陷多危而難治,於此可卜吉凶也。若邪火盛而色赤,宜牛黃丸。痰濕盛而有垢濁之苔者,宜至寶丹。略參拙意。

雄按:上第七章,唐本移為第八章,今訂正之。連下二章,辨論種種舌絳證治,是統風溫、濕溫而言也。

再色絳而舌中心干者,乃心胃火燔,劫爍津液,即黃連、石膏,亦可加入。若煩渴煩熱,舌心干,四邊色紅,中心或黃、或白者,此非血分也。乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散,散其無形之熱,再看其後轉變可也。慎勿用血藥,以滋膩難散。至舌絳望之若干,手捫之原有津液,此津虧濕熱熏蒸,將成濁痰,蒙閉心包也。

熱已入營則舌色絳,胃火爍液則舌心干,加黃連、石膏於犀角生地等藥中,以清營熱而救胃津,既白虎加生地之例也。

雄按:此節章氏無注,今補釋之。

其舌四邊紅而不絳,中兼黃白而渴,故知其熱不在血分,而在上焦氣分,當用涼膈散清之。勿用血藥引入血分,反難解散也。蓋胃以通降為用,若營熱蒸其胃中濁氣成痰,不能下降,反上熏而矇蔽心包。望之若干,捫之仍濕者,是其先兆也。

雄按:上第八章,唐本與第九章顛倒竄亂,今訂正之。

再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸膈中,挾熱而搏,唐本無此四字。其舌色必紫而暗,捫之濕,當加入散血之品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾,瘀血與熱為伍,阻遏正氣,遂變如狂、發狂之證。若紫而腫大者,乃酒毒衝心。若紫而干晦者,腎肝色泛也,難治。

何報之曰:酒毒內蘊,舌必深紫而赤,或乾涸。若淡紫而帶青滑,則為寒證矣。須辨。舌紫而暗,暗即晦也,捫之潮濕不幹,故為瘀血。其晦而干者,精血已枯,邪熱乘之,故為難治。腎色黑,肝色青,青黑相合,而見於舌,變化紫晦,故曰腎肝色泛也。

雄按:此舌雖無邪熱,亦難治。酒毒衝心,急加黃連清之。

雄按:此節,唐本作第十章。

舌色絳而上有黏膩,似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急加芳香逐之。舌絳欲伸出口而抵齒,難驟伸者,痰阻舌根,有內風也。舌絳而光亮,胃陰亡也。急用甘涼濡潤之品。若舌絳而乾燥者,火邪劫營,涼血清火為要。舌絳而有碎點白黃者,當生疳也。大紅點者,熱毒乘心也。用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮,乾枯而痿者,腎陰涸也。急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。

尤拙吾曰:陽明津涸,舌乾口燥者,不足慮也,若並亡其陽則殆矣。少陰陽虛,汗出而厥者,不足慮也,若並亡其陰則危矣。是以陽明燥渴,能飲冷者,生;不能飲者,死。少陰厥逆,舌不幹者,生;干者,死。挾穢者,必加芳香,以開降胃中濁氣,而清營熱矣。痰阻舌根,由內風之逆,則開降中又當加辛涼咸潤以息內風也。脾腎之脈,皆連舌本,亦有脾腎氣敗而舌短不能伸者,其形貌面色亦必枯瘁,多為死證,不獨風痰所阻之故也。其舌不鮮,乾枯而痿,腎陰將涸,亦為危證,而黃連、金汁,並可治疳也。

雄按:光絳而胃陰亡者,炙甘草湯去薑、桂,加石斛,以蔗漿易飴糖。干絳而火邪劫營者,晉三犀角地黃湯加玄參、花粉、紫草、銀花、丹參、蓮子心、竹葉之類。若尤氏所云,不能飲冷者,乃胃中氣液兩亡,宜復脈湯原方。

汪按:以蔗漿易飴糖,巧妙絕倫。蓋溫證雖宜甘藥,又不可滯中也。

其有舌獨中心絳干者,此胃熱心營受灼也。當於清胃方中,加入清心之品,否則延及於尖,為津干火盛也。舌尖絳獨干,此心火上炎,用導赤散瀉其腑。

其干獨在舌心舌尖,又有熱邪在心兼胃之別。尖獨干,是心熱。其熱在氣分者必渴,以氣熱劫津也。熱在血分,其津雖耗,其氣不熱,故口乾而不渴也。多飲能消水者為渴,不能多飲,但欲略潤者為干。又如血分無熱而口乾者,是陽氣虛不能生化津液,與此大不同也。

雄按:上第九章,唐氏竄入第八章,今釐正之。舌心是胃之分野,舌尖乃心之外候,心胃兩清,即白虎加生地、黃連、犀角、竹葉、蓮子心也。津干火盛者,再加西洋參、花粉、梨汁、蔗漿可耳!心火上炎者,導赤湯入童溲尤良。

再舌苔白厚而乾燥者,此胃燥氣傷也,滋潤藥中加甘草,令甘守津還之意。舌白而薄者,外感風寒也,當疏散之。若白乾薄(唐本作「白薄而干」)者,肺津傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為上者上之也。若白苔絳底(唐本作「苔白而底絳」)者,濕遏熱伏也。當先泄濕透熱,防其就(唐本作「即」)干也。勿憂之(唐本作「此可勿憂」),再從里(唐本下有「而」字)透於外,則變潤矣。初病,舌就(唐本作「即」)干,神不昏者,急加養正透邪之藥。若神已昏,此內匱矣(唐本「矣」字在下句之末),不可救藥。

苔白而厚,本是濁邪,乾燥傷津,則濁結不能化,故當先養津而後降濁也。肺位至高,肺津傷,必用輕清之品,方能達肺。若氣味厚重而下走,則反無涉矣。故曰「上者上之也。」

雄按:此釋甚明白,何以第二章釋為因地制宜?而譏他人效顰也。濕遏熱伏,必先用辛開苦降以泄其濕,濕開熱透,故防舌乾,再用苦辛甘涼從里而透於外,則胃氣化而津液輸布,舌即變潤,自能作汗,而熱邪亦可隨汗而解。若初病舌即干,其津氣素竭也。急當養正,略佐透邪。若神已昏,則本元敗,而正不勝邪,不可救矣。

雄按:有初起舌乾而脈滑脘悶者,乃痰阻於中,而液不上潮,未可率投補益也。

又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦熱極也。當用青布拭冷薄荷水揩之。即去者輕,旋即生者險矣。

生芒刺者,苔必焦黃或黑。無苔者,舌必深絳。其苔白或淡黃者,胃無大熱,必無芒刺。或舌尖、或兩邊,有小赤瘰,是營熱鬱結,當開泄氣分以通營清熱也。上焦熱極者,宜涼膈散主之。

雄按:秦皇士云:凡渴不消水,脈滑不數,亦有舌苔生刺者,多是表邪挾食,用保和加竹瀝、萊菔汁。或梔豉加枳實,並效。若以寒涼抑鬱,則譫語發狂愈甚,甚則口噤不語矣。有斑疹內伏,連用升提而不出,用消導而斑出神清者,若葷腥油膩,與邪熱斑毒紐結不解,唇舌焦裂,口臭牙疳,煩熱昏沉,與以尋常消導,病必不解,徒用清裡,其熱愈甚,設用下奪,其死更速。惟用升麻葛根湯以宣發之。重者,非升麻清胃湯,不能清理腸胃血分中之膏粱積熱,或再加山楂、檳榔,多有生者。愚謂病從口入,感證夾食,為患者不少。秦氏著《傷寒大白》,於六法外,特補消導一門,未為無見,所用萊菔汁,不但能消痰食,即燥火閉郁,非此不清,用得其當,大可起死回生。郭雲臺極言其功,余每與海蛇同用,其功益懋。

舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者,必問曾經搔挖否。不可以有血而便為枯證仍從濕治可也。再有神情清爽,舌脹大不能出口者,此脾濕胃熱,鬱極化風,而毒延口也。用大黃磨入當用劑內,則舌脹自消矣。

何報之曰:凡中宮有痰飲水血者,舌多不燥,不可誤認為寒也。三焦升降之氣,由脾鼓運,中焦和,則上下氣順。脾氣弱則濕自內生。濕盛而脾不健運,濁壅不行,自覺悶極,雖有熱邪,其內濕盛而舌苔不燥。當先開泄其濕,而後清熱,不可投寒涼以閉其濕也。神情清爽而舌脹大,故知其邪在脾胃。若神不清,即屬心脾兩臟之病矣。邪在脾胃者,唇亦必腫也。

雄按:上第十章,唐氏析首節為第五章,次節為第十二章,末節為第十三章,今並訂正。

再(唐本作「又有」)舌上白苔黏膩,吐出濁厚涎沫,口必甜味也(唐本作「其口必甜」),為脾癉病(唐本作「此為脾癉」)。乃濕熱氣聚,與穀氣相搏,土有餘也。盈滿則上泛,當用省頭草(唐本作「佩蘭葉」),芳香辛散以逐之則退(唐本無此二字)。若舌上苔如鹼者,胃中宿滯挾濁穢鬱伏,當急急開泄,否則閉結中焦,不能從膜原達出矣。

脾癉而濁泛口甜者,更當視其舌本,如紅赤者為熱,當辛通苦降以泄濁;如色淡不紅,由脾虛不能攝涎而上泛,當健脾以降濁也。苔如鹼者,濁結甚,故當急急開泄,恐內閉也。

雄按:濁氣上泛者,涎沫厚濁,小溲黃赤。脾虛不攝者,涎沫稀黏,小溲清白。見證迥異,虛證宜溫中以攝液,如理中或四君加益智之類可也。何亦以降濁為言乎?疏矣!上第十一章,唐氏併入第四章,今訂正之。

此二章辨別種種白苔證治之殊,似兼疫證之舌苔而詳論之,試繹之,則白苔不必盡屬於寒也。

若(唐本無此字)舌無苔,而有如煙煤隱隱者,不渴,肢寒,知挾陰病(唐本移二句在若潤者上)。如口渴煩熱(唐本下有「而燥者」三字),平時胃燥舌(唐本無「舌」字)也,不可攻之。若燥者(唐本作「宜」),甘寒益胃。若(唐本此下有「不渴肢寒而」五字)潤者,甘溫扶中,此何(唐本此下有「以」字)。故外露而里無也。

凡黑苔,大有虛實寒熱之不同,即黃白之苔,因食酸味,其色即黑,尤當問之。

雄按:此名染苔,食橄欖能黑,食枇杷白苔能黃之類,皆不可不知也。其潤而不燥,或無苔如煙煤者,正是腎水來乘心火,其陽虛極矣。若黑而燥裂者,火極變水色,如焚木成炭而黑也。虛實不辨,死生反掌耳。

雄按:虛寒證雖見黑苔,其舌色必潤而不紫赤,識此最為秘訣。

雄按:更有陰虛而黑者,苔不甚燥,口不甚渴,其舌甚赤,或舌心雖黑,無甚苔垢,舌本枯而不甚赤,證雖煩渴便秘,腹無滿痛,神不甚昏,俱宜壯水滋陰,不可以為陽虛也。若黑苔望之雖燥而生刺,但渴不多飲,或不渴,其邊或有白苔,其舌本淡而潤者,亦屬假熱,治宜溫補,其舌心並無黑苔,而舌根有黑苔而燥者,宜下之,乃熱在下焦也。若舌本無苔,惟尖黑燥,為心火自焚,不可救藥。上第十二章,唐本移為第十四章,今訂正之。若(唐本無此字)舌黑而滑者,水來剋火,為陰證,當溫之。若見短縮,此腎氣竭也,為難治。欲救之(唐本作「惟」),加人參、五味子,勉希(唐本作「或救」)萬一。舌黑而干者,津枯火熾,急急瀉南補北,若(唐本此下有「黑」字)燥而中心厚㾦(唐本無此字)者,土燥水竭,急以鹹苦下之。

何報之曰:暑熱證夾血,多有中心黑潤者,勿誤作陰證治之。

黑苔而虛寒者,非桂附不可治,佐以調補氣血,隨宜而施。若黑燥無苔,胃無濁邪。

雄按:非無苔也,但不厚耳。故當瀉南方之火,補北方之水,仲景黃連阿膠湯主之。黑燥而中心厚者,胃濁邪熱乾結也,宜用硝、黃鹹苦下之矣。

雄按:上第十三章,唐本移為第十五章,今訂正之。此二章言黑苔證治之,有區別也。

又按:茅雨人云:凡起病發熱胸悶,遍舌黑色而潤,外無險惡情狀,此胸膈素有伏痰也,不必張皇,止用薤白栝蔞桂枝半夏一劑,黑苔即退,或不用桂枝,即枳殼、桔梗亦效。

舌淡紅無色者,或干而色不榮者,當是胃津傷而氣無化液也,當用炙甘草湯。不可用寒涼藥。

何報之曰:紅嫩如新生,望之似潤而燥渴殆甚者,為妄行汗下,以致津液竭也。

淡紅無色,心脾氣血素虛也。更加干而色不榮,胃中津氣亦亡也。故不可用苦寒藥。炙甘草湯養氣血以通經脈,其邪自可漸去矣。

雄按:上第十四章,唐氏移為第十一章,今訂正之。此章言虛多邪少之人,舌色如是,當培氣液為先也。

若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,溫疫病初入膜原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳陷而入為險惡之病。且見此舌者,病必見凶,須要小心。凡斑疹初見,須用紙捻照見胸背兩脅,點大而在皮膚之上者,為斑;或云頭隱隱,或瑣碎小粒者,為疹。又宜見而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。

溫疫白苔如積粉之厚,其穢濁重也,舌本紫絳,則邪熱為濁所閉,故當急急透解。此五疫中之濕疫,又可主以達原飲,亦須隨證加減,不可執也。舌本紫絳,熱閉營中,故多成斑疹,斑從肌肉而出,屬胃;疹從血絡而出,屬經。其或斑疹齊見,經胃皆熱,然邪由膜原入胃者多,或兼風熱之入於經絡,則有疹矣。不見則邪閉,故宜見。多見則邪重,故不宜多。但斑疹亦有虛實,虛實不明,舉手殺人,故先生辨之如後。

雄按:溫熱病舌絳而白苔滿布者,宜清肅肺胃,更有伏痰內盛,神氣昏瞀者,宜開痰為治。黑斑、藍斑,亦有可治者。余治胡季權、姚祿皆二案,載續編。徐月岩室案,附曾大父《隨筆》中。

然而春夏之間,濕病俱發疹為甚,且其色要辨(唐本無此句)。如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,非虛斑即陰斑。或胸微見數點,面赤足冷,或下利清穀,此陰盛格陽於上而見,當溫之。

此專論斑疹不獨溫疫所有,且有虛實之迥別也。然火不郁,不成斑疹。若虛火力弱而色淡,四肢清者,微冷也。口不甚渴,脈不洪數,其非實火可徵矣,故曰虛斑。若面赤足冷,下利清穀,此陰寒盛格拒其陽於外,內真寒,外假熱,鬱而成斑,故直名為陰斑也。須附桂引火歸元,誤投涼藥即死,實火誤補亦死,最當詳辨也。

若斑色紫(唐本下有「而」字)小點者,心包熱也。點大而紫,胃中熱也。黑斑而光亮者熱勝毒盛(唐本作「熱極毒熾」)。雖屬不治,若其人氣血充者,或依法治之,尚可救。若黑而晦者必死。若黑而隱隱,四旁赤色火鬱內伏,大用清涼透發,間有轉紅成可救者。若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄。然斑屬血者恆多,疹屬氣者不少,斑疹皆是邪氣外露之象,發出(唐本下有「之時」二字)宜神情清爽,為外解里和之意。如斑疹出而昏者,正不勝邪,內陷為患,或胃津內涸之故。

此論實火之斑疹也。點小即是從血絡而出之疹,故熱在心包;點大從肌肉而出為斑,故熱在胃。黑而光亮者,元氣猶充,故或可救;黑暗則元氣敗,必死矣。四旁赤色,其氣血尚活,故可透發也。斑疹夾雜,經胃之熱,各隨其部而外泄,熱邪入胃,本屬氣分,見斑則邪屬於血者多矣。疹從血絡而出,本屬血分,然邪由氣而閉其血,方成疹也,必當兩清氣血以為治也。既出而反神昏,則正不勝邪而死矣。

雄按:上第十五章,詳論溫疫中斑疹證治之不同,唐氏移為第十六章,今訂正之。

再有一種白㾦,小粒如水晶色者,楊云:平人夏月亦間有之。此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之。或未至久延,傷及氣液,乃濕鬱衛分,汗出不徹之故,當理氣分之邪,或白如枯骨者多凶,為氣液竭也。

雄按:濕熱之邪,郁於氣分,失於輕清開泄,幸不傳及他經,而從衛分發白㾦者,治當清其氣分之餘邪。邪若久郁,雖化白㾦,而氣液隨之以泄,故宜甘濡以補之。苟色白如枯骨者,雖補以甘藥,亦恐不及也。上第十六章,唐氏移為第十七章,今訂正之。

楊按:濕熱素盛者,多見此證,然在溫病中為輕證,不見有他患,其白如枯骨者,未經閱歷,不敢臆斷。

汪按:白㾦,前人未嘗細論,此條之功不小。白如枯骨者,余曾見之,非惟不能救,並不及救,故俗醫一見白㾦,輒以危言恐嚇病家。其實白如水晶色者,絕無緊要,吾見甚多,然不知甘濡之法,反投苦燥升提,則不枯者亦枯矣。

再溫熱之病,看舌之後,亦須驗齒。齒為腎之餘,齦為胃之絡。熱邪不燥胃津,必耗腎液,且二經之血,皆走其地,病深動血,結瓣於上。陽血者色必紫,紫如干漆;陰血者色必黃,黃如醬瓣。陽血若見,安胃為主;陰血若見,救腎為要。然豆瓣色者多險,若證還不逆者尚可治,否則難治矣。何以故耶?蓋陰下竭,陽上厥也。

腎主骨,齒為骨之餘,故齒浮齦不腫者,為腎火水虧也。胃脈絡於上齦,大腸脈絡於下齦,皆屬陽明,故牙齦腫痛為陽明之火。若濕入胃,則必連及大腸,血循經絡而行,邪熱動血而上結於齦。紫者為陽明之血,可清可瀉。黃者為少陰之血,少陰血傷為下竭,其陽邪上亢而氣厥逆,故為難治也。

雄按:上第十七章,唐氏移作第十八章,今訂正之。

齒若光燥如石者,胃熱甚也。若無汗惡寒,衛偏勝也,辛涼泄衛透汗為要。若如枯骨色者,腎液枯也,為難治。若上半截潤,水不上承,心火上炎也。急急清心救水,俟枯處轉潤為妥。

胃熱甚而反惡寒者,陽內鬱而表氣不通,故無汗而為衛氣偏勝,當泄衛以透發其汗,則內熱即從表散矣。凡惡寒而汗出者,為表陽虛,腠理不固,雖有內熱,亦非實火矣。齒燥有光者,胃津雖干,腎氣未竭也。如枯骨者,腎亦敗矣,故難治也。上半截潤,胃津養之。下半截燥,由腎水不能上滋其根,而心火燔灼,故急當清心救水,仲景黃連阿膠湯主之。

若咬牙齧齒者,濕熱化風,痙病。但咬牙者,胃熱氣走其絡也。若咬牙而脈證皆衰者,胃虛無谷以內榮,亦咬牙也,何以故耶?虛則喜實也。舌本不縮而硬,而牙關咬定難開者,此非風痰阻絡,即欲作痙證,用酸物擦之即開,木來泄土故也。

牙齒相齧者,以內風鼓動也。但咬不齧者,熱氣盛而絡滿,牙關緊急也。若脈證皆虛,胃無谷養,內風乘虛襲之入絡,而亦咬牙,虛而反見實象,是謂虛則喜實,當詳辨也。又如風痰阻絡為邪實,其熱盛化風欲作痙者,或由傷陰而挾虛者,皆當辨也。

雄按:上第十八章,唐氏移作第十九章,今訂正之。

若齒垢如灰糕樣者,胃氣無權,津亡,濕濁用事,多死。而初病齒縫流清血,痛者,胃火沖激也;不痛者,龍火內燔也。齒焦無垢者,死;齒焦有垢者,腎熱胃劫也。當微下之,或玉女煎清胃救腎可也。

齒垢由腎熱蒸胃中濁氣所結,其色如灰糕,則枯敗而津氣俱亡,腎胃兩竭,惟有濕濁用事,故死也。齒縫流清血,因胃火者出於齦,胃火沖激故痛;不痛者出於牙根,腎火上炎故也。齒焦者腎水枯,無垢則胃液竭,故死;有垢者,火盛而氣液未竭。故審其邪熱甚者,以調胃承氣微下其胃熱;腎水虧者,玉女煎清胃滋腎可也。

雄按:上第十九章,唐氏移作第二十章,今訂正之。以上三章,言溫熱諸證可驗齒面辨其治也。真發從來所未發,是於舌苔之外更添一秘訣,並可垂為後世法。讀者苟能隅反,則豈僅能辨識溫病而已哉。

再婦人病溫與男子同,但多胎前產後,以及經水適來適斷。大凡胎前病,古人皆以四物加減用之,謂護胎為要,恐來害妊,如熱極用井底泥、藍布浸冷,覆蓋腹上等,皆是保護之意,但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈,又當省察,不可認板法。然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。

保護胎元者,勿使邪熱入內傷胎也。如邪猶在表分,當從開達外解,倘執用四物之說,則反引邪入內,輕病變重矣。楊云:此釋極為明通。故必審其邪之淺深而治,為至要也。若邪熱逼胎,急清內熱為主,如外用泥布等蓋覆,恐攻熱內走,反與胎礙,更當詳審,勿輕用也。總之,清熱解邪,勿使傷動其胎,即為保護。若助氣和氣以達邪,猶可酌用。其補血膩藥,恐反遏其邪也。

雄按:此說固是,然究是議藥不議病矣。如溫熱已爍營陰,則地黃未嘗不可用。且《內經》曰:「婦人重身,毒之何如?岐伯曰:有故有殞,亦無殞也。大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,不可過也。」故如傷寒陽明實熱證,亦當用承氣下之,邪去則胎安也。蓋病邪淺則在經,深則在腑,而胎繫於臟,攻其經腑,則邪當其藥,與臟無礙。

雄按:此釋極通,而竟忘卻溫熱傳營入血之證,本文但云:「不可認板法」,非謂血藥無可用之證也。若妄用補法以閉邪,則反害其胎矣。倘邪已入臟,雖不用藥,其胎必殞而命難保。

雄按:亦須論其邪入何臟。所以經言有故無殞者,謂其邪未入臟,攻其邪亦無殞胎之害也。楊云:有故無殞者,有病則病當之也。不必增入邪未入臟之說,以滋熒惑。故要在辨證明析,用法得當,非區區四物所能保胎者也。故先生曰:須看其邪之可解處,不可認板法,至哉言乎!

至於產後之法,按方書謂,慎用苦寒,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從證用之,亦無妨也。不過勿犯下焦,且屬虛體,當如虛怯人病邪而治。總之,無犯實實虛虛之禁。況產後當氣血沸騰之候,最多空竇,邪勢必乘虛內陷,虛處受邪為難治也。

雄按:余醫案中,所載產後溫熱諸證治,皆宜參閱,茲不贅。

徐洄溪曰:產後血脫,孤陽獨旺,雖石膏、犀角對證,亦不禁用。而世之庸醫,誤信產後宜溫之說,不論病證,皆以辛熱之藥,戕其陰而益其火,無不立斃。我見甚多,惟葉案中絕無此弊,足徵學有淵源。

魏柳洲曰:近時專科及庸手,遇產後一以燥熱溫補為事,殺人如麻。

雄按:不挾溫熱之邪者且然,況兼溫熱者乎。

吳鞠通曰:產後溫證,固云治上不犯中,然藥反不可過輕,須用多備少服法,中病即已。所謂無糧之師,利於速戰,若畏產後虛怯,用藥過輕,延至三四日後,反不能勝藥矣。

如經水適來適斷,邪將陷(唐本下有「於」字)血室,少陽傷寒,言之詳悉,不必多贅。但數動與正傷寒不同,仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參、棗(唐本下有「以」字)扶胃氣,以衝脈隸屬陽明也,此與(唐本作「惟」)虛者為合治。若熱邪陷入,與血相結者,當從陶氏小柴胡湯去參、棗,加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚,必少腹滿痛。輕者,刺期門;重者,小柴胡湯去甘藥,加延胡、歸尾、桃仁。挾寒,加肉桂心。氣滯者,加香附、陳皮、枳殼等。沈月光用柴胡、秦艽、荊芥、香附、蘇梗、厚朴、枳殼、當歸、芎藭、益母草、木通、黃芩,名和血逐邪湯。姜衣少許為引。治傷寒熱入血室,氣滯血瘀,而胸滿、腹脹痛甚者,甚效。然熱陷血室之證,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實(唐本作「與陽明胃實相似」下有「此種病機」四字),當辨之(唐本作「最須辨別」)。血結者,身體必重,非若陽明之輕旋便捷者(唐本無「旋捷」二字),何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻(唐本下有「身之」二字),側旁氣痹,連(唐本下有「及」字)胸背皆拘束不遂(唐本作「皆為阻窒」)。故祛邪通絡,正合其病,往往延久,上逆心包,胸中(唐本下有「痹」字)痛,即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁,原是表裡上下一齊盡解之理,看(唐本無此字)此方大有巧手(唐本作「妙」焉),故錄出以備學者之用(唐本無此句)。

「數動」未詳,或數字是「變」字之誤,更俟明者正之。衝脈為血室,肝所主,其脈起於氣街。氣街,陽明胃經之穴,故又隸屬陽明也。邪入血室,仲景分淺深而立兩法:其邪深者,云如結胸狀,譫語者,刺期門,隨其實而瀉之,是從肝而泄其邪,亦即陶氏之所謂血結胸也;其邪淺者,云往來寒熱如瘧狀,而無譫語,用小柴胡湯,是從膽治也。蓋往來寒熱,是少陽之證,故以小柴胡湯提少陽之邪,則血室之熱,亦可隨之而外出,以肝膽為表裡。故深則從肝,淺則從膽,以導泄血室之邪也。今先生更詳證狀,並採陶氏、王氏之方法,與仲景各條合觀,誠為精細周至矣。其言小柴胡湯,惟虛者為合法,何也?蓋傷寒之邪,由經而入血室,其胃無邪,故可用參、棗;若溫熱之邪,先已犯胃,後入血室,故當去參、棗,惟胃無邪及中虛之人,方可用之耳!

雄按:世人治瘧,不論其是否為溫熱所化,而一概執用小柴胡湯以實其胃,遂致危殆者最多!須知傷寒之用小柴胡湯者,止防少陽經邪乘虛入胃,故用參、棗先助胃之御之,其與溫熱之邪來路不同,故治法有異也。汪按:此謂溫熱之邪與傷寒來路不同,故治法有異是也。至云傷寒胃中無邪,又云,防少陽之邪乘虛入胃,則似未安,夫傷寒傳經,由太陽而陽明而少陽,故有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明。豈有少陽受邪而陽明不受邪者。亦豈有防少陽之邪,倒傳陽明之理乎。

雄按:溫邪熱入血室有三證:如經水適來,因熱邪陷入而搏結不行者,此宜破其血結。若經水適斷,而邪乃乘血舍之空虛以襲之者,宜養營以清熱。其邪熱傳營,逼血妄行,致經未當期而至者,宜清熱以安營。上第二十章,唐氏作第二十一章。其小引云:溫證論治二十則,乃先生遊於洞庭山。門人顧景文隨之舟中,以當時所語,信筆錄記。一時未加修飾,是以詞多詰屈,語亦稍亂,讀者不免晦口。大烈不揣冒昧,竊以語句少為條達,前後少為移掇,惟使晦者明之。至先生立論之要旨,未敢稍更一字也。章氏詮釋,亦從唐本。雄謂原論次序,亦既井井有條,而語句之間,並不難讀,何必移前掇後,紊其章法,而第三章如玉女煎去其「如」字之類,殊失廬山真面目矣,茲悉依華本訂正之。

葉香岩三時伏氣外感篇

春溫一證,由冬令收藏未固,昔人以冬寒內伏,藏於少陰,入春發於少陽,以春木內應肝膽也。寒邪深伏,已經化熱,昔賢以黃芩湯為主方,苦寒直清裡熱,熱伏於陰,苦味堅陰,乃正治也。知溫邪忌散,不與暴感門同法。若因外邪先受,引動在裡伏熱。必先辛涼以解新邪,自注:蔥豉湯。繼進苦寒以清裡熱。況熱乃無形之氣,時醫多用消滯,攻治有形,胃汁先涸,陰液劫盡者多矣。

雄按:新邪引動伏邪者,初起微有惡寒之表證。

徐洄溪曰:皆正論也。

章虛谷曰:或云:人身受邪,無不即病,未有久伏過時而發者,其說甚似有理,淺陋者莫不遵信為然,不知其悖經義,又從而和之。夫人身內臟腑,外營衛,於中十二經、十五絡、三百六十五孫絡、六百五十七穴,細微幽奧,曲折難明。今以一郡一邑之地,匪類伏匿,猶且不能覺察。況人身經穴之淵邃隱微,而邪氣如煙之漸熏,水之漸積,故如《內經》論諸痛諸積,皆由初感外邪,伏而不覺,以致漸侵入內所成者也。安可必謂其隨感即病,而無伏邪者乎?又如人之痘毒,其未發時,全然不覺,何以又能伏耶?由是言之,則《素問》所言冬傷寒,春病溫,非讕語矣。

雄按:藏於精者,春不病溫,小兒之多溫病何耶?良以冬暖而失閉藏耳!夫冬豈年年皆暖歟?因父母以姑息為心,惟恐其凍,往往衣被過厚,甚則戕之以裘帛(富家兒多夭者,半由此也),雖天令潛藏,而真氣已暗為發泄矣。溫病之多,不亦宜乎。此理不但幼科不知,即先賢亦從未道及也。汪按:惟洄溪嘗略論及之耳。

風溫者,春月受風,其氣已溫。

雄按:此言其常也,冬月天暖,所感亦是風溫,春月過冷,亦有風寒也。經謂春病在頭,治在上焦。肺位最高,邪必先傷,此手太陰氣分先病,失治則入手厥陰心包絡,血分亦傷。蓋足經順傳,如太陽傳陽明,人皆知之。肺病失治,逆傳心包絡,人多不知者。俗醫見身熱咳喘,不知肺病在上之旨,妄投荊、防、柴、葛,加入枳、樸、杏、蘇、菔子、楂、麥、橘皮之屬,輒云解肌消食。有見痰喘,便用大黃礞石滾痰丸,大便數行,上熱愈結。幼稚谷少胃薄,表裡苦辛化燥,胃汁已傷,復用大黃大苦沉降丸藥,致脾胃陽和傷極,陡變驚癇,莫救者多矣。

自注風溫肺病,治在上焦。夫春溫忌汗,初病投劑,宜用辛涼。若雜入消導發散,徐云:須對證亦可用。不但與肺病無涉,劫盡胃汁,肺乏津液上供。頭目清竅,徒為熱氣熏蒸,鼻干如煤,目瞑或上竄無淚,或熱深肢厥,狂躁溺澀,胸高氣促,皆是肺氣不宣化之徵。斯時若以肺藥少加一味清降,使藥力不致直趨腸中。

雄按:所謂非輕不舉也,重藥則直過病所矣。而上痹可開,諸竅自爽,無如市醫僉云結胸,皆用連、蔞、柴、枳,苦寒直降,致閉塞愈甚,告斃者多。

又:此證初因發熱喘嗽,首用辛涼清肅上焦,徐云:正論。如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、姜皮、花粉。若色蒼熱勝煩渴,用石膏、竹葉辛寒清散,痧疹亦當宗此。若日數漸多,邪不得解,芩、連、涼膈亦可用。至熱邪逆傳膻中,神昏目瞑,鼻竅無涕洟,諸竅欲閉,其勢危急,必用至寶丹或牛黃清心丸。徐云:急救非此不可。病減後餘熱,只甘寒清養胃陰足矣。

春月暴暖忽冷,先受溫邪,繼為冷束,咳嗽痰喘最多,辛解涼溫,只用一劑,大忌絕谷。若甚者宜晝夜豎抱勿倒,三四日。徐云:秘訣。夫輕為咳,重為喘,喘急則鼻掀胸挺。

自注春溫皆冬季伏邪,詳於大方諸書,幼科亦有伏邪。

雄按:人有大小,感受則一也。治從大方。

雄按:感受既一,治法亦無殊,奈大方明於治溫者罕矣,況幼科乎。然暴感為多,如頭痛惡寒,發熱喘促,鼻塞聲重,脈浮無汗,原可表散。春令溫舒,辛溫宜少用,陽經表藥,最忌混亂。至若身熱咳喘有痰之證,只宜肺藥清解,瀉白散加前胡、牛蒡、薄荷之屬,消食藥只宜一二味。

雄按:此為有食者言也。若二便俱通者,消食少用,須辨表、里、上、中、下,何者為急施治。又春季溫暖,風溫極多,溫變熱最速,若發散風寒消食,劫傷津液,變證尤速。

雄按:沈堯封云:溫,亦火之氣也。蓋火之微者曰溫,火之甚者曰熱,三時皆有。惟暑為天上之火,獨盛於夏令耳。

初起咳嗽喘促,通行用:薄荷(汗多不用)連翹 象貝 牛蒡 花粉 桔梗 沙參 木通 枳殼 橘紅 

表解熱不清用:黃芩 連翹 桑皮 花粉 地骨皮 川貝 知母 山梔

備用方:黃芩湯 蔥豉湯 涼膈散 清心涼膈散 葦莖湯 瀉白散 葶藶大棗湯 白虎湯 至寶丹 牛黃清心丸 竹葉石膏湯 喻氏清燥救肺湯

裡熱不清,朝上涼,晚暮熱,即當清解血分,久則滋清養陰。若熱陷神昏,痰升喘促,急用牛黃丸、至寶丹之屬。

風溫乃肺先受邪,遂逆傳心包,治在上焦,不與清胃攻下同法。幼科不知,初投發散消食,不應。改用:柴、芩、栝蔞、枳實、黃連,再下奪,不應。多致危殆,皆因不明手經之病耳。

雄按:婆心苦口,再四丁寧,舌敝耳聾,可為太息。

若寒痰阻閉,亦有喘急胸高,不可與前法。用三白吐之,或妙香丸。

夏為熱病,然夏至以前,時令未為大熱,經以先夏至病溫,後夏至病暑。溫邪前已申明。暑熱一證。

雄按:《陰陽大論》云:春氣溫和,夏氣暑熱,是暑即熱也。原為一證,故夏月中暑。仲景標曰:中熱也。昔人以動靜分為暑熱二證,蓋未知暑為何氣耳。醫者易眩,夏暑發自陽明,古人以白虎湯為主方。後賢劉河間創議,迥出諸家,謂「溫熱時邪,當分三焦投藥,以苦辛寒為主,若拘六經分證,仍是傷寒治法,致誤多矣。」徐云:能分六經者亦鮮矣。蓋傷寒外受之寒,必先從汗解。辛溫散邪是已。口鼻吸入之寒,即為中寒陰病,徐云:亦不盡然。治當溫里,分三陰見證施治。若夫暑病,專方甚少,皆因前人略於暑,詳於寒耳。考古如《金匱》暑暍痙之因,而潔古以動靜分中暑、中熱,各具至理。

雄按:雖有至理,而強分暑熱,名已不正矣。茲不概述。論幼科病暑熱,夾雜別病有諸,而時下不外發散消導,加入香薷一味,或六一散一服。考《本草》:香薷辛溫發汗,能泄宿水。夏熱氣閉無汗,渴飲停水,香薷必佐杏仁,以杏仁苦降泄氣,大順散取義若此。徐云:大順散非治暑之方,乃治暑月傷冷之方也,何得連類及之,夾雜矣。

雄按:上言香薷治渴飲停水,佐杏仁以降泄,故曰大順散之義,亦若此也。長夏濕令,暑必兼濕。

雄按:此言長夏濕旺之令,暑以蒸之,所謂土潤溽暑,故暑濕易於兼病,猶之冬月風寒,每相兼感。暑傷氣分,濕亦傷氣,汗則耗氣傷陽,胃汁大受劫爍,變病由此甚多,發泄司令,里真自虛。張鳳逵云:暑病首用辛涼,繼用甘寒,再用酸泄酸斂,不必用下。可稱要言不煩矣。然幼科因暑熱蔓延,變生他病。

雄按:大方何獨不然,學者宜知隅反。茲摘其概。

暑邪必挾濕。

雄按:暑令濕盛,必多兼感,故曰挾。猶之寒邪挾食,濕證兼風,俱是二病相兼,非謂暑中必有濕也。故論暑者,須知為天上烈日之炎威,不可誤以濕熱二氣並作一氣,始為暑也。而治暑者,須知其挾濕為多焉。狀如外感風寒,忌用柴、葛、羌、防。如肌表熱無汗,辛涼輕劑無誤。香薷辛溫氣升,熱服易吐,佐苦降,如杏仁、黃連、黃芩則不吐。宣通上焦,如杏仁、連翹、薄荷、竹葉。暑熱深入,伏熱煩渴,白虎湯、六一散。

雄按:無濕者白虎湯,挾濕者六一散,須別。暑病頭脹如蒙,皆熱盛上熾,白虎、竹葉;酒濕食滯者,加辛溫通里。

夏令受熱,昏迷若驚,此為暑厥。

雄按:受熱而迷,名曰暑厥。譬如受冷而僕,名寒厥也。人皆知寒之即為冷矣,何以不知暑之為熱乎。即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡,與中絡同法,牛黃丸、至寶丹芳香利竅可效。徐云:妙法。雄按:紫雪亦可酌用。神蘇以後,用清涼血分,如連翹心、竹葉心、玄參、細生地、鮮生地、二冬之屬。

雄按:暑是火邪,心為火臟,邪易入之。故治中暑者,必以清心之藥為君。此證初起,大忌風藥。

雄按:火邪得風藥而更熾矣。初病暑熱傷氣。

雄按:所謂壯火食氣也。竹葉石膏湯,或清肺輕劑。

雄按:火邪剋金,必先侵肺矣。大凡熱深厥深,四肢逆冷,魏柳洲曰:火極似水,乃物極必反之候。凡患此,為燥熱溫補所殺者多矣,哀哉!蓋內真寒而外假熱,諸家嘗論之矣。內真熱而外假寒,論及者罕也。

雄按:道光甲辰六月初一日至初四日,連日酷熱異常,如此死者,道路相接,余以神犀丹、紫雪二方救之,極效。但看面垢齒燥,二便不通,或瀉不爽,為是,大忌誤認傷寒也。

雄按:尤忌誤以暑為陰邪,或指暑中有濕,而妄投溫燥滲利之藥也。上暑厥。

雄按:王節齋云:夏至後病為暑,相火令行,感之自口齒入,傷心包絡經,甚則火熱制金,不能平木,而為暑風。張兼善云:清邪中上,濁邪中下,其風寒濕皆地之氣,所以俱中足經,惟暑乃天之氣,系清邪,所以中手少陰心經。

幼兒斷乳納食,值夏月脾胃主氣,易於肚膨泄瀉,足心熱,形體日瘦,或煩渴喜食,漸成五疳積聚。當審體之強弱,病之新久,有餘者疏胃清熱。食入糞色白,或不化,健脾佐消導清熱。若濕熱內郁,蟲積腹痛,徐云:此證最多。導滯驅蟲微下之。緩調用肥兒丸之屬。

上熱疳。

夏季秋熱,小兒泄瀉,或初愈未愈,滿口皆生疳蝕,嘗有阻塞咽喉致危者,此皆在裡濕盛生熱,熱氣蒸灼,津液不生,濕熱偏傷氣分,治在上焦,或佐淡滲。徐云:須用外治。世俗常刮西瓜翠衣治疳,徐云:合度。取其輕揚滲利也。

上口疳。

夏季濕熱鬱蒸,脾胃氣弱,水穀之氣不運,濕著內蘊為熱,漸至浮腫腹脹,小水不利,治之非法,水濕久漬,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚則坐不得臥,俯不得仰,危期速矣。大凡喘必生脹,脹必生喘。方書以先喘後脹,治在肺;先脹後喘,治在脾,亦定論也。《金匱》有風水、皮水、石水、正水、黃汗,以分表裡之治。河間有三焦分消。子和有磨積逐水。皆有奧義,學者不可不潛心體認,難以概述。閱近代世俗,論水濕喘脹之證,以《內經》開鬼門取汗為表治,分利小便潔淨府為里治。經旨《病能篇》謂「諸濕腫滿,皆屬於脾」,以健脾燥濕為穩治。治之不效,技窮束手矣。不知凡病皆本乎陰陽,通表利小便,乃宣經氣,利腑氣,是陽病治法;暖水臟、溫脾胃、補土以驅水,是陰病治法。治肺痹,以輕開上;治脾,必佐溫通。若陰陽表裡乖違,臟真日漓,陰陽不運,亦必作脹,治以通陽,乃可奏績,如《局方》禹餘糧丸,甚至三焦交阻,必用分消,腸胃窒塞,必用下奪。然不得與傷寒實熱同例,擅投硝、黃、枳、樸、擾動陰血。若太陰脾臟,飲濕阻氣,溫之、補之不應,欲用下法,少少甘遂為丸可也。徐云:亦太峻。其治實證,選用方法備採。

雄按:葉氏《景岳發揮》有「因喘而腫,當以清肺為要」之論,宜參。若水濕侵脾,發腫致喘,治當補土驅水,設水氣上凌心包,變呃更危。陳遠公云:用苡仁、茯神各一兩,白朮、蒼朮各三錢,半夏、陳皮各一錢,丁香五分,吳萸三分,名止呃湯。二劑可安。

喘脹備用方徐云:太猛厲者,不可輕用。

葶藶 大棗湯 瀉白散 大順散 牡蠣 澤瀉散 五苓散 越脾湯 甘遂 半夏湯 控涎丹 五子五皮湯 子和桂苓湯 禹功丸 茯苓防己湯 中滿分消湯 小青龍湯 木防己湯

吐瀉一證,幼兒脾胃受傷,陡變驚搐最多。徐云:此證多是痰濕。若是不正穢氣觸入,或口食生冷,套用正氣散、六和湯、五積散之類。正氣受傷,肢冷呃忒,嘔吐自利,即用錢氏益黃散。有痰用星附六君子湯、理中湯等。倘熱氣深伏,煩渴引飲,嘔逆者連香飲,黃連竹茹橘皮半夏湯。熱閉神昏,用至寶丹。寒閉,用來復丹。

稚年夏月食瓜果,水寒之濕,著於脾胃,令人泄瀉,其寒濕積聚,未能遽化熱氣,必用辛溫香竄之氣,古方中消瓜果之積,以丁香、肉桂或用麝香,今七香餅治瀉,亦祖此意。其平胃散、胃苓湯亦可用。

雄按:此非溫熱為病,何必採入。緣夏月此等證候甚多,因畏熱貪涼而反生寒濕之病,乃夏月之傷寒也。雖在暑令,實非暑證。昔人以陰暑名之,謬矣。譬如避火而溺於水,拯者但可云出之於水,不可云出之於陰火也。

瘧之為病,因暑而發者居多。

雄按:可謂一言扼要,奈世俗惟知小柴胡湯為治,誤人多矣。方書雖有痰、食、寒、熱、瘴、癘之互異。幼稚之瘧,多因脾胃受病。

雄按:因暑而發者,雖大人之瘧,無不病於脾胃,以暑多兼濕,脾為土臟,而胃者以容納為用,暑邪吸入,必伏於此也。然氣怯神昏,初病驚癇厥逆為多,在夏秋之時,斷不可認為驚癇。大方瘧證,須分十二經,與咳證相等。若幼科,庸俗但以小柴胡去參,或香薷、葛根之屬。

雄按:舉世無不爾,於幼科乎何尤。不知柴胡劫肝陰,葛根竭胃汁,致變屢矣。

雄按:柴葛之弊,二語見林北海重刊張司農《治暑全書》,葉氏引用,原非杜撰,洄溪妄評,殊欠考也。幼稚純陽,暑為熱氣。

雄按:在天為暑,在地為熱,故暑即熱之氣也。昔人謂有陰暑者,已極可笑,其分中熱、中暑為二病者,是析一氣而兩也。又謂暑合濕熱而成者,是並二氣而一也,奚可哉。證必熱多煩渴,邪自肺受者,桂枝白虎湯,二進必愈。其冷食不運,有足太陰脾病見證,初用正氣,或用辛溫,如草果、生薑、半夏之屬。

雄按:切記,此是治暑月因寒濕而病之法。方書謂草果治太陰獨勝之寒,知母治陽明獨勝之熱,瘧久色奪,唇白、汗多、餒弱,必用四獸飲。

雄按:邪去而正衰,故可用此藥。陰虛內熱,必用鱉甲、首烏、知母,便漸溏者忌用。久瘧營傷,寒勝,加桂、姜,擬初中末瘧門用藥於下。

雄按:葉氏《景岳發揮》內所論瘧痢諸候,宜參。

初病暑風濕熱瘧藥:

脘痞悶:枳殼 桔梗 杏仁 厚朴(二味喘最宜) 栝蔞皮 山梔 香豉

頭痛宜辛涼輕劑:連翹 薄荷 赤芍 羚羊角 蔓荊子 滑石(淡滲清上)。重則用石膏,口渴用花粉,煩渴用竹葉石膏湯。熱甚則用黃芩、黃連、山梔。

夏季身痛屬濕,羌、防辛溫宜忌,宜用木防己、蠶砂。

雄按:豆卷可用。

暑熱邪傷,初在氣分,日多不解,漸入血分,反渴不多飲,唇舌絳赤,芩、連、膏、知,不應。必用血藥,量佐清氣熱一味足矣。

輕則用青蒿、丹皮(汗多忌)、犀角、竹葉心、玄參、鮮生地、細生地、木通(亦能發汗)、淡竹葉。汪按:此乃淡竹葉草故與竹葉心別。若熱久痞結,瀉心湯選用。

夏月熱久入血,最多蓄血一證。徐云:歷練之言。譫語昏狂,看法以小便清長,大便必黑為是,桃核承氣湯為要藥。

瘧多用烏梅,以酸泄木安土之意。

雄按:邪未衰者忌之。用常山、草果,乃劫其太陰之寒,以常山極走,使二邪不相併之謂。徐云:兼治痰。

雄按:內無寒痰者不可浪用。用人參、生薑,曰:露姜飲,一以固元,一以散邪,取通神明、去穢惡之義。

雄按:必邪衰而正氣已虛者,可用此。總之,久瘧氣餒,凡壯膽氣,皆可止瘧,未必真有瘧鬼。

雄按:有物憑之者,間或有之,不必凡患瘧疾皆有祟也。又,瘧疾既久,深入血分,或結瘧母,鱉甲煎丸。設用煎方,活血通絡可矣。

徐忠可云:幼兒未進穀食者,患瘧久不止,用冰糖濃湯,余試果驗。徐云:亦一單方。汪按:冰糖用秋露水煎尤良。

雄按:食谷者,瘧久不止,須究其所以不止而治之。

痢疾一證,古稱滯下,蓋里有滯濁而後下也。但滯在氣、滯在血,冷傷、熱傷而滯非一。今人以滯為食,但以消食,並令禁忌飲食而已。

雄按:更有拘泥「吃不死之痢疾」一言,不論痢屬何邪,邪之輕重,強令納食,以致劇者近尤多也。蓋所謂吃不死之痢疾者,言痢之能吃者,乃不死之證,非惡谷而強食也。

夫瘧痢皆起夏秋,都因濕熱鬱蒸,以致脾胃水穀不運,濕熱灼氣,血為黏膩。先痛後痢,痢後不爽。若偶食瓜果水寒即病,未必即變為熱,先宜辛溫疏利之劑。

雄按:雖未必即化為熱,然有暑濕內郁,本將作痢,偶食生冷,其病適發者,仍須察脈證而施治法,未可遽以為寒證也,余見多矣,故謹贅之。若膿血幾十行,㽲痛後重初用宣通驅熱,如芩、連、大黃,必加甘草以緩之。非如傷寒糞堅,須用芒硝咸以軟堅,直走破泄至陰,此不過苦能勝濕,寒以逐熱,足可卻病。古云:行血則便膿愈,導氣則後重除。行血涼血,如丹皮、桃仁、延胡、黑楂、歸尾、紅花之屬。導氣如木香、檳榔、青皮、枳、樸、橘皮之屬。世俗通套,不過如此。蓋瘧傷於經,猶可延挨。痢關乎臟,誤治必危。診之大法,先明體質強弱,肌色蒼嫩,更詢起居致病因由。初病體堅質實,前法可遵。久病氣餒神衰,雖有腹痛後重,亦宜詳審,不可概以攻積清奪施治。

噤口不納水穀下痢,都因熱升濁攻,必用大苦,如芩、連、石蓮清熱,人參輔胃益氣,熱氣一開,即能進食,藥宜頻頻進二三日。徐云:人參必同清熱之藥用,便為合度。

小兒熱病最多者,以體屬純陽,六氣著人,氣血皆化為熱也。

雄按:大人雖非純陽,而陰虛體多,客邪化熱,亦甚易也。飲食不化,蘊蒸於裡,亦從熱化矣。然有解表已,復熱;攻裡熱己,復熱;利小便愈後,復熱。養陰滋清,熱亦不除者。張季明謂元氣無所歸著,陽浮則倏熱矣。六神湯主之。

秋深初涼,稚年發熱咳嗽。

雄按:大人亦多病此。證似春月風溫證。但溫乃漸熱之稱,涼即漸冷之意。春月為病,猶是冬令固密之餘;秋令感傷,恰值夏月發泄之後。其體質之虛實不同。徐云:通人之言也。但溫自上受,燥自上傷,理亦相等,均是肺氣受病,世人誤認暴感風寒,混投三陽發散,津劫燥甚,喘急告危。若果暴涼外束,身熱痰嗽,只宜蔥豉湯,或蘇梗、前胡、杏仁、枳、桔之屬,僅一二劑亦可。更有粗工亦知熱病,與瀉白散加芩、連之屬,不知愈苦助燥,必增他變,當以辛涼甘潤之方,氣燥自平而愈。慎勿用苦燥劫爍胃汁。

雄按:夏令發泄,所以伏暑之證,多於伏寒也。

秋燥一證,氣分先受,治肺為急。若延綿數十日之久,病必入血分,又非輕浮肺藥可治。須審體質證端,古謂治病當活潑潑地,如盤走珠耳。

沈堯封曰:在天為燥,在地為金,燥亦五氣之一也。

雄按:以五氣而論,則燥為涼邪,陰凝則燥,乃其本氣。但秋燥二字,皆從火者,以秋承夏後,火之餘焰未息也。若火既就之陰竭,則燥是其標氣,治分溫潤、涼潤二法。然金曰從革,故本氣病少,標氣病多。此聖人制字之所以從火。而《內經》云:燥者潤之也。海峰云:燥氣勝復。片言而析,是何等筆力。然燥萬物者,莫熯乎火。故火未有不燥,而燥未有不從火來。溫熱二證論火,即所以論燥也。若非論燥,仲景條內,兩「渴」字從何處得來?且熱病條云:「口燥渴」,明將燥字點出。喻氏云:古人以燥熱為暑,故用白虎湯主治。此悟徹之言也。明乎此,則溫熱二證,火氣兼燥,夫復何疑?

雄按:今人以暑為陰邪,又謂暑中有濕,皆囈語也。

徐洄溪曰:此卷議論,和平精切,字字金玉,可法可傳。得古人之真詮而融化之,不僅名家,可稱大家矣。敬服敬服!

黃退菴曰:先生乃吳中之名醫也,始習幼科,後學力日進,擴充其道,於內科一門,可稱集大成焉。論溫證雖宗河間,而用方工細,可謂青出於藍。但欲讀其書者,須先將仲景以下諸家之說,用過工夫,然後探究葉氏方意所從來,庶不為無根之萍也。

雄按:葉氏醫案,乃後人所輯。惟此卷《幼科要略》,為先生手定。華氏刻於醫案後以傳世,徐氏以為字字金玉。奈大方家視為幼科治法,不過附庸於此集,皆不甚留意。而習幼科者,謂此書為大方之指南,更不過而問焉。即闡發葉氏,如東扶鞠通、虛谷者,亦皆忽略而未之及也。余謂雖為小兒說法。大人豈有他殊,故於《溫熱論》後,附載春溫、夏暑、秋燥諸條,舉一反三,不僅為活幼之慈航矣。

卷四

陳平伯外感溫病篇

雄按:此與下篇相傳為陳、薛所著。究難考實。姑從俗以標其姓字。俟博雅正之。

蓋聞外感不外六淫,而民病當分四氣。治傷寒家,徒守發表攻里之成方,不計辛熱苦寒之貽害,遂使溫熱之旨,矇昧不明,醫門缺典,莫此甚焉。祖恭不敏,博覽群書,廣搜載籍,而恍然於溫熱病之不可不講也。《內經》云:冬不藏精,春必病溫。蓋謂冬令嚴寒,陽氣內斂,人能順天時而固密,則腎氣內充,命門為三焦之別使,亦得固腠理而護皮毛。雖當春令升泄之時,而我身之真氣,則內外彌綸,不隨升令之泄而告匱,縱有客邪,安能內侵?是《內經》所以明致病之原也。然,但云冬不藏精,而不及他時者,以冬為水旺之時,屬北方寒水之化,於時為冬,於人為腎。井水溫而堅冰至,陰外陽內,有習坎之義。故立言歸重於冬,非謂冬宜藏而他時可不藏精也。

雄按:喻氏云:春夏之病,皆起於冬,至秋冬二時之病,皆起於夏,夏月藏精,則熱邪不能侵,與冬月之藏精,而寒邪不能入者無異也。故丹溪謂夏月必獨宿淡味,保養金水二臟,尤為攝生之儀式焉。即春必病溫之語,亦是就近指點,總見裡虛者表不固,一切時邪,皆易感受。學者可因此而悟及四時六氣之為病矣。

雄按:此論冬不藏精,春易病溫之理甚通,惟不知有伏氣為病之溫,是其蔽也。陳氏此篇與鞠通《條辨》,皆葉氏之功臣,然《幼科要略》明言有伏氣之溫熱,二家竟未細繹,毋乃疏乎?二家且然,下此者更無論矣。《難經》云:傷寒有五,有傷寒。

雄按:麻黃湯證是也。有中風。

雄按:桂枝湯證是也。有風溫。

雄按:冬溫春溫之外受者。有熱病。

雄按:即暑病也,又謂之暍。有濕溫。

雄按:即暑兼濕為病也,亦曰濕熱。夫統此風寒濕熱之邪,而皆名之曰傷寒者,亦早鑑於寒臟受傷,外邪得入,故探其本而皆謂之傷寒也。

雄按:仲景本論,治法原有區別,界畫甚嚴,後人不察,罔知所措,多致誤人,茲余輯此專論,以期瞭然於學者之心目也。獨是西北風高土燥,風寒之為病居多。

雄按:亦不盡然。東南地卑水濕,濕熱之傷人獨甚。從來風寒傷形,傷形者定從表入。濕熱傷氣,傷氣者不盡從表入。故治傷寒之法,不可用以治溫熱也。夫溫者,暖也、熱也,非寒之可比也。風邪外束,則曰風溫。濕邪內侵,則曰濕溫。縱有微寒之兼襲,不同慄冽之嚴威,是以發表宜辛涼,不宜辛熱。清裡宜泄熱,不宜逐熱。

雄按:亦有宜逐者,總須辨證耳。蓋風不兼寒,即為風火,濕雖化熱,終屬陰邪。

雄按:濕固陰邪,其兼感熱者,則又不可謂之陰矣。自昔仲景著書,不詳溫熱,遂使後人各呈家伎,漫無成章。而凡大江以南,病溫多而病寒少。

雄按:北省溫病,亦多於傷寒。投以發表不遠熱,攻里不遠寒諸法,以致死亡接踵也。悲夫!

雄按:篇中非伏氣之說,皆為節去,棄瑕錄瑜,後皆仿此。

風溫為病,春月與冬季居多。或惡風,或不惡風,必身熱,咳嗽,煩渴,此風溫證之提綱也。

自注。春月風邪用事,冬初,氣暖多風。

雄按:冬暖不藏,不必定在冬初也。故風溫之病,多見於此,但風邪屬陽,陽邪從陽,必傷衛氣。人身之中,肺主衛。又胃為衛之本,是以風溫外薄,肺胃內應。風溫內襲,肺胃受病。其溫邪之內外有異形,而肺胃之專司無二致。故惡風為或有之證,而熱、渴、咳嗽,為必有之證也。三複仲景書,言溫病者再,一則曰「太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病」,此不過以不惡寒而渴之證,辨傷寒與溫病之異,而非專為風溫敘證也。

雄按:此言伏氣發為春溫,非冬春所感之風溫。故曰太陽病,以太陽為少陰之表也。再則曰:發汗已,身灼熱者,名曰風溫。夫灼熱因於發汗,其誤用辛熱發汗可知,仲景復申之曰:風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。凡此,皆誤汗劫液後變見之證,非溫病固有之證也。續云:若被下者,直視失溲;若被火者,發黃色,劇則如驚癇狀,時瘈瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。亦止詳用下、用火之變證,而未言風溫之本來見證也。

雄按:此言溫病誤汗,熱極生風,故曰風溫,乃內風也。非冬春外感之風溫,陳氏不知有伏氣春溫之病,強為引證,原可刪也。然病之內外雖殊,證之屬溫則一。姑存之以為後學比例。然從此細參,則知風溫為燥熱之邪,燥令從金化,燥熱歸陽明,故肺胃為溫邪必犯之地。且可悟風溫為燥熱之病,燥則傷陰,熱則傷津,泄熱和陰,又為風溫病一定之治法也,反此即為逆矣。用是不辭僭越,而於仲景之無文處求文,無治處索治,敘證施治,列為條例,知我罪我,其在斯乎?

雄按:外感溫病,仲聖雖未言,而葉氏已詳論矣。

風溫證,身熱畏風,頭痛咳嗽,口渴,脈浮數,舌苔白者,邪在表也。當用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、川貝之屬,涼解表邪。楊云:前胡、桔梗,一降一升,以泄肺邪。誠善,然桔梗宜少用。

自注風屬陽邪,不挾寒者為風溫。陽邪必傷陽絡,是以頭痛畏風;邪郁肌表,肺胃內應,故咳嗽、口渴、苔白;邪留於表,故脈浮數。表未解者當先解表,但不同於傷寒之用麻、桂耳。

雄按:何西池云:辨痰之法,古人以黃稠者為熱,稀白者為寒,此特言其大概,而不可泥也。以外感言之,傷風咳嗽,痰隨嗽出,頻數而多,色皆稀白,誤作寒治,多致困頓。蓋火盛壅逼,頻咳頻出,停留不久,故未至於黃稠耳?迨火衰氣平,咳嗽漸息,痰之出者,半日一口,反黃而稠。緣火不上壅,痰得久留,受其煎煉使然耳。故黃稠之痰,火氣尚緩而微;稀白之痰,火氣反急而盛也。此皆當用辛涼解散,而不宜於溫熱者,推之內傷亦然。孰謂稀白之痰,必屬於寒哉?總須臨證細審,更參以脈,自可見也。

風溫證:身熱,咳嗽,自汗,口渴,煩悶,脈數,舌苔微黃者,熱在肺胃也。當用川貝、牛蒡、桑皮、連翹、橘皮、竹葉之屬,涼泄裡熱。

此溫邪之內襲者,肺熱,則咳嗽汗泄。胃熱,則口渴煩悶。苔白轉黃,風從火化,故以清泄肺胃為主。

雄按:苔黃不甚燥者,楊云:故條中言微黃,亦具見斟酌。治當如是。若黃而已干,則桑皮、橘皮,皆嫌其燥,須易栝蔞、黃芩,庶不轉傷其液也。

風溫證:身灼熱,口大渴,咳嗽煩悶,譫語如夢語,脈弦數,乾嘔者,此熱灼肺胃,風火內旋。當用羚羊角、川貝、連翹、麥冬、石斛、青蒿、知母、花粉之屬,以泄熱和陰。

此溫邪襲入肺胃之絡,灼爍陰津,引動木火,故有煩渴嘔逆等證,急宜泄去絡中之熱,庶無風火相煽,走竄包絡之虞。

雄按:嗽且悶,麥冬未可即授,嫌其滋也,汪按。徐洄溪謂麥冬能滿肺氣。非實嗽所宜是也。以為大渴耶。已有知母、花粉,足勝其任矣。木火上衝而乾嘔,則青蒿雖清少陽,而嫌乎升矣。宜去此二味,加以梔子、竹茹、枇杷葉,則妙矣。楊云:議藥細極微芒,讀者不可草草讀過。

風溫證:身熱,咳嗽,口渴,下利,苔黃,譫語,胸痞,脈數,此溫邪由肺胃下注大腸。當用黃芩、桔梗、煨葛、豆卷、甘草、橘皮之屬,以升泄溫邪。

大腸與胃相連屬,與肺相表裡,溫邪內逼,下注大腸則下利,治之者宜清泄溫邪,不必專於治利。按《傷寒論》:「下利譫語者,有燥矢也,宜大承氣湯」,是實熱內結,逼液下趨,必有舌燥苔黃刺,及腹滿痛證兼見,故可下以逐熱。若溫邪下利,是風熱內迫,雖有譫語一證,仍是無形之熱,蘊蓄於中,而非實滿之邪,盤結於內,故用葛根之升提,不任硝、黃之下逐也。汪按。升提亦所不任。

雄按:傷寒為陰邪,未曾傳腑化熱,最慮邪氣下陷,治必升提溫散,而有早下之戒。溫熱為陽邪,火必剋金,故先犯肺,火性炎上,難得下行。若肺氣肅降有權,移其邪由腑出,正是病之去路,升提胡可妄投?楊云:小兒患疹,必下利,與此正同。故溫病多有發疹者,誤升則邪入肺絡,必喘吼而死?既云:宜清泄其邪,不必專於治利矣。況有咳嗽胸痞之兼證,豈葛根、豆卷、桔梗之所宜乎?當易以黃連、桑葉、銀花。須知利不因寒,潤藥亦多可用。仲聖以豬膚、白蜜治溫病下利,《寓意草》論肺熱下利最詳,學者宜究心焉。且傷寒與溫熱,邪雖不同,皆屬無形之氣。傷寒之有燥矢,並非是氣結,乃寒邪化熱,津液耗傷,糟粕煉成燥矢耳。溫熱病之大便不閉為易治者,以臟熱移腑,邪有下行之路,所謂腑氣通則臟氣安也。設大便閉者,熱爍胃津,日久亦何嘗無燥矢宜下之證哉?惟傷寒之大便不宜早解,故必邪入於腑,始可下其燥矢。溫熱由肺及胃,雖不比疫證之下不嫌早,而喜其便通,宜用清涼,故結成燥矢者較少耳。憶嘉慶己卯春,先君子病溫而大便自利,彼時,吾杭諸名醫咸宗陶節庵書以治傷寒,不知所謂溫證也,見其下利,悉用柴葛升提,提而不應,或云是漏底證,漸投溫補,病日以劇,將治木矣。父執翁七丈,忘其字矣。似是「立賢」二字。薦浦上林先生來視,浦年甚少,診畢,即曰是溫證也,殆誤作傷寒治,而多服溫燥之藥乎?幸而自利不止,熱勢尚有宣泄,否則早成灰燼,奚待今日耶?即用大劑犀角、石膏、銀花、花粉、鮮生地、麥冬等藥,囑煎三大碗,置於榻前頻頻灌之。藥未煎成之際,先笮蔗漿恣飲之。諸戚長見方,相顧莫決,賴金履思丈力持煎其藥,至一周時服竣,病有起色,遂以漸愈。時(雄)年甫十二,聆其言而心識之,逾二年先君捐館,(雄)餬口遠遊,聞浦先生以善用清涼,為眾口所鑠,乃從事於景岳,而以溫補稱。枉道徇人,惜哉然!(雄)之究心於溫熱,實浦先生有以啟之也。浦今尚在,因其遠徙於鄉,竟未遑往質疑義為恨,附記於此,聊志感仰之意云爾。

風溫證:熱久不愈,咳嗽,唇腫,口渴,胸悶,不知飢,身發白疹如寒粟狀,自汗脈數者,此風邪挾太陰脾濕,發為風疹。楊云:白疹乃肺胃濕熱也,與脾無涉,亦與風無涉。用牛蒡、荊芥、防風、連翹、橘皮、甘草之屬涼解之。

風溫本留肺胃,若太陰舊有伏濕者,風熱之邪,與濕熱相合,流連不解,日數雖多,仍留氣分,由肌肉而外達皮毛,發為白疹。蓋風邪與陽明營熱相併,則發斑。與太陰濕邪相合,則發疹也。又有病久中虛,氣分大虧而發白疹者,必脈微弱而氣倦怯,多成死候,不可不知。汪按:前說即白如水晶色之白㾦,後說即白如枯骨之白㾦也。

雄按:白疹即白㾦也,雖挾濕邪久不愈而從熱化,且汗渴脈數,似非荊防之可再表,楊云:此濕亦不必用橘皮之燥。宜易滑石、葦莖、通草,楊云:精當。斯合涼解之法矣。若有虛象,當與甘藥以滋氣液。

風溫證:身熱,咳嗽,口渴,胸痞,頭目脹大,面發泡瘡者,風毒上壅陽絡。當用荊芥、薄荷、連翹、元參、牛蒡、馬勃、青黛、銀花之屬,以清熱散邪。

此即世俗所謂大頭病也,古人用三黃湯主治。然風熱壅遏,致絡氣不宣,頭腫如斗,終不若仿普濟消毒飲之宣絡滌熱為佳。汪按:方附見九十五。

風溫證:身大熱,口大渴,目赤唇腫,氣粗煩躁,舌絳齒板,痰咳,甚至神昏譫語,下利黃水者,風溫熱毒,深入陽明營分,最為危候。用犀角、連翹、葛根、元參、赤芍、丹皮、麥冬、紫草、川貝、人中黃,解毒提斑,間有生者。楊云:葛根、麥冬俱與證不甚登對。

此風溫熱毒,內壅肺胃,侵入營分,上下內外,充斥肆逆。若其毒不甚重,或氣體壯實者,猶可挽回,否則必壞。

風溫毒邪,始得之,便身熱口渴,目赤咽痛,臥起不安,手足厥冷,泄瀉,脈伏者,熱毒內壅,絡氣阻遏。當用升麻。楊云:凡涉咽痛者,一用升麻,則邪入肺絡,必喘吼而聲如曳鋸,陳氏想未之見耳。黃芩、犀角、銀花、甘草、豆卷之屬,升散熱毒。

此風溫毒之壅於陽明氣分者,楊云:仍是肺病。即仲景所云陽毒病是也,五日可治,七日不可治。乘其邪犯氣分,未入營陰,故可升散而愈。

風溫證:身熱自汗,面赤神迷,身重難轉側,多眠睡,鼻鼾,語難出,脈數者,溫邪內逼,陽明精液劫奪,神機不運。用石膏、知母、麥冬、半夏、竹葉、甘草之屬,泄熱救津。

鼻鼾、面赤,胃熱極盛。人之陰氣,依胃為養,熱邪內灼,胃液乾枯,陰氣復有何資,而能滲諸陽灌諸絡,是以筋骨懈怠,機關失運,急用甘涼之品以清熱濡津,或有濟也。

雄按:宜加西洋參、百合、竹瀝。

風溫證:身熱痰咳,口渴神迷,手足瘈瘲,狀若驚癇,脈弦數者,此熱劫津液,金囚木旺。當用羚羊、川貝、青蒿、連翹、知母、麥冬、鉤藤之屬,以息風清熱。

肺屬金而畏火,賴胃津之濡養,以肅降令而溉百脈者也。熱邪內盛,胃津被劫,肺失所資。木為火之母,子能令母實,火旺金囚,木無所畏,反侮所不勝。是以筋脈失養,風火內旋,瘈瘲驚癇,在所不免,即俗云發痙是也。故以息風清熱為主治。

雄按:可加元參、梔子、絲瓜絡。

風溫證:熱渴煩悶,昏憒不知人,不語如屍厥,脈數者,此熱邪內蘊,走竄心包絡。當用犀角、連翹、焦遠志、鮮石菖蒲、麥冬、川貝、牛黃、至寶之屬,泄熱通絡。

熱邪極盛,與三焦相火相煽,最易內竄心包,逼亂神明,閉塞絡脈,以致昏迷不語,其狀如屍,俗謂發厥是也。閉者宜開,故以香開辛散為務。熱邪極盛,三焦相火相煽,最易內竄心包,逼亂神明,閉塞絡脈,雖是喻氏之言,而法以香開辛散。然熱極似水,一派煙霧塵天,矇住心胸,不知不識,如人行煙塵中,口鼻皆燥,非兩解不能散其勢。再入溫熱之處,則人當燥悶死矣。且溫熱多燥,辛香之品盡是燥,燥與熱鬥,立見其敗。且心神為熱邪蒸圍,非閉塞也。有形無形,治法大異。遇此每在敗時,故前人不能探其情。今補薛生白先生一法於後:汪按:此乃駁香開辛散之法。而別立一法,與本書異趣,蓋此條當是他人附贅之評語,非本書也。極明雄黃一兩,研極細,入銅勺內。又研提淨牙硝六錢,微火熔化,撥勻如水時,楊云:雄黃多而牙硝少,何能勻撥如水?兩字、錢字,必有一誤。急濾清者於碗,粗渣不用,凝定,此丹灶家秘製也。凡遇前證,先用陳雨水十碗,內取出一碗,煎木通一錢,通草三錢,傾入九碗冷水內。又取犀角磨入三錢,或旋磨旋與亦可,每碗約二三分。再將制雄挑二三釐入碗,冷與服。時時進之,能於三日內進之盡,必有清痰吐出數碗而愈,楊云:據此用法,當是黃一分,硝六分也。十救七八。蓋此證死期最緩,而醫人無他法,每每付之天命,牛黃清心而已,可勝長嘆!

雄按:煉雄黃法,昉於遊宦紀聞,見《知不足齋叢書》。

薛生白濕熱病篇

雄按:江本吳本俱作濕溫。

雄按:此篇始見於舒鬆摩重刻《醫師秘笈》,後云是薛作,章氏從而釋之,而江白仙本以附陳作後,吳子音《溫熱贅言》連前篇併為一人之書,並不標明何人所著,但曰寄瓢子述,且前篇之末,有「今補薛生白先生一法於後」云云,則此篇亦非薛著矣。其江本所補一法,又無薛生白三字,且此篇張友樵所治酒客之案,但稱曰余診。言人人殊,無從覈實,姑存疑以質博雅。

一濕熱證。

雄按:既受濕又感暑也。即是濕溫,亦有濕邪久伏而化熱者。喻氏以為三氣者,謂夏令地氣已熱,而又加以天上之暑也。始惡寒,後但熱不寒,汗出,胸痞,舌白(吳本下有「或黃」二字),口渴不引飲。

雄按:甘露消毒丹最妙。吳本雖出江本之後,無甚異同。所附酒客一案云,是其師治,似較江本為可信也。故引證但據吳本,而江本從略。

自注。此條乃濕熱證之提綱也。濕熱病,屬陽明太陰經者居多。章虛谷云:胃為戊土屬陽,脾為己土屬陰。濕土之氣,同類相召,故濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃也。中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰。外邪傷人,必隨人身之氣而變。如風寒在太陽則惡寒,傳陽明即變為熱而不惡寒。今以暑濕所合之邪,故人身陽氣旺,即隨火化而歸陽明;陽氣虛,即隨濕化而歸太陰也。病在二經之表者,多兼少陽三焦。

雄按:此二句從吳本補入。病在二經之裡者,每兼厥陰風木。以肝脾胃所居相近也。以少陽厥陰,同司相火。少陽之氣,由肝膽而升,流行三焦,即名相火。陽明太陰,濕熱內郁,郁甚則少火皆成壯火,而表裡上下,充斥肆逆。經曰:少火生氣,壯火食氣。少火者,陽和之生氣,即元氣也;壯火為亢陽之暴氣,故反食其元氣。食猶蝕也,外邪郁甚,使陽和之氣悉變為亢暴之氣,而充斥一身也。故是證最易耳聾乾嘔,發痙發厥。暑濕之邪,矇蔽清陽,則耳聾。內擾肝脾胃,則乾嘔而痙厥也。而提綱中不言及者,因以上諸證,皆濕熱病兼見之變局,而非濕熱病必見之正局也。必見之證,標於提綱,使人辨識,不至與他病混亂,其兼見之變證,或有或無,皆不可定。若標之反使人迷惑也。始惡寒者,陽為濕遏而惡寒,終非若寒傷於表之惡寒。濕為陰邪,始遏其陽而惡寒,即與暑合,則兼有陽邪,終非如寒邪之純陰,而惡寒甚也。後但熱不寒,則鬱而成熱,反惡熱矣。

雄按:後則濕鬱成熱,故反惡熱,所謂六氣皆從火化也。況與暑合,則化熱尤易也。熱盛陽明,則汗出。章云:熱在濕中,蒸濕為汗。濕蔽清陽,則胸痞。濕邪內盛,則舌白。濕熱交蒸,則舌黃。

雄按:觀此句則提綱中舌白下應有「或黃」二字。熱則液不升而口渴,濕則飲內留而不引飲。章云:以上皆明提綱所標,為必有之證也。然所云表者,乃太陰陽明之表,而非太陽之表。(濕熱邪歸脾胃,非同風寒之在太陽也)。

雄按:據此則前病在太陰下必有脫簡,應從吳本補入。太陰之表,四肢也,陽明也;陽明之表,肌肉也,胸中也。四肢稟氣於脾胃,而肌肉脾胃所主,若以脾胃分之,則胃為脾之表,胸為胃之表也。故胸痞為濕熱必有之證,四肢倦怠,肌肉煩疼,亦必並見。此濕熱在脾胃之表證也。其所以不幹太陽者,以太陽為寒水之腑,主一身之表。

雄按:肺為天,天包地外而處於上,膀胱為水,水環地極而處於下,故皆為一身之表,而風為陽邪,首及肺經,寒為陰邪,先犯膀胱。惟濕為中土之氣,胃為中土之腑,故胃受之。楊云:此注奇情至理,所謂語必驚人,總近情也。風寒必自表入,故屬太陽。

雄按:陳亮師云:風邪上受,肺合皮毛,故桂枝證有鼻鳴乾嘔也。濕熱之邪,從表傷者十之一二,章云:是濕隨風寒而傷表,郁其陽氣而變熱,如仲景條內之麻黃赤小豆湯證是也,由口鼻入者十之八九。暑熱熏蒸之氣,必由口鼻而入。陽明為水穀之海,太陰為濕土之臟,故多陽明太陰受病。濕輕暑重,則歸陽明;暑少濕多,則歸太陰。膜原者,外通肌肉,內近胃腑,即三焦之門戶,實一身之半表半裡也。

雄按:此與葉氏溫熱篇第三章之論合。邪由上受,直趨中道,故病多歸膜原。章云:外經絡,內臟腑,膜原居其中,為內外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪,皆歸於此也,其為三焦之門戶,而近胃口,故膜原之邪,必由三焦而入脾胃也。楊云:細繹此言,則膜原乃人脂內之膜也。然邪之由鼻入者,必先至肺,由口入者,必先至胃,何以云必歸膜原?此不可解者也。若云在內之邪,必由膜原達外,在外之邪,必由膜原入內,則似矣。要之濕熱之病,不獨與傷寒不同,且與溫病大異,溫病乃少陰太陽同病。此仲景所論伏氣之春溫,若葉氏所論外感之風溫,則又不同者矣。

雄按:此注知有少陰太陽之溫病,則與前篇風溫條例力非伏氣之論者,斷非一人之筆,即按文義亦彼遜於此。吳氏何以併為一家,江本必欲相合強為刪改,豈非自呈偽妄耶。汪按:前篇自序自稱其名曰祖恭未言又有此篇。此篇又無自序其非出一人手明甚。夢隱辯之是也。濕熱乃陽明太陰同病也。始受於膜原,終歸於脾胃。而提綱中言不及脈者,以濕熱之證,脈無定體,或洪或緩,或伏或細,各隨證見,不拘一格,故難以一定之脈,拘定後人眼目也。陽明熱盛見陽脈,太陰濕盛見陰脈,故各隨證見也。

濕熱之證,陽明必兼太陰者,徒知臟腑相連,濕土同氣,而不知當與溫病之必兼少陰比例,少陰不藏,水火內燔,風邪外襲,表裡相應,故為溫病。此即經言冬不藏精,春發溫病,先由內傷而後外感,膏粱中人多有之。其冬傷於寒,曰少陰伏邪,至春發出於太陽之溫病,藜藿中人多有之。皆必兼少陰者也。若外感風溫,邪由上受者,又當別論矣。太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱。脾主為胃行津液者也,脾傷而不健運,則濕飲停聚,故曰脾虛生內濕也。

雄按:此言內濕素盛者。暑邪入之,易於留著,而成濕溫病也。此皆先有內傷,再感客邪,非由腑及臟之謂。若濕熱之證,不挾內傷,中氣實者,其病必微。

雄按:內濕不盛者,暑邪無所依傍,雖患濕溫,治之易愈。或有先因於濕,再因飢勞而病者,亦屬內傷挾濕,標本同病。然勞倦傷脾為不足,濕飲停聚為有餘。

雄按:脾傷濕聚,曷云有餘?蓋太飽則脾困,過逸則脾滯,脾氣困滯而少健運,則飲停濕聚矣。較之飢傷而脾餒,勞傷而脾乏者,則彼尤不足,而此尚有餘也。後人改飢飽勞逸,為飢飽勞役,不但辨證不明,於字義亦不協矣。所以內傷外感,孰多孰少,孰實孰虛,又在臨證時權衡矣。

二濕熱證:惡寒無汗,身重頭痛。

雄按:吳本下有「胸痞腰疼」四字。濕在表分。宜藿香、香薷、羌活、蒼朮皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者,去羌活。

雄按:吳本無藿香、香薷、薄荷、牛蒡子,有葛根、神麯、廣皮、枳殼。

自注。下仿此。身重惡寒,濕遏衛陽之表證,頭痛必挾風邪,故加羌活,不獨勝濕,且以祛風。

楊云:濕宜淡滲,不宜專用燥藥,頭痛屬熱,不必牽涉及風。此條乃陰濕傷表之候。章云:惡寒而不發熱,故為陰濕。

雄按:陰濕故可用薷、朮、羌活以發其表。設暑勝者,三味皆為禁藥,章氏既知陰濕,因見其用香薷一味,遂以此條為暑證之實據,總由誤以濕熱為暑也。故其論暑,連篇累牘,皆是影響之談。夫七政運行,有形可據,尚難臆斷,況太極無形,空談無謂,道邇求遠,反誤後人。茲概從刪,免滋眩惑。

三濕熱證:

雄按:吳本下有「汗出」二字。

惡寒發熱,身重關節疼。

雄按:吳本下有「胸痞腰」三字。痛,濕在肌肉,不為。

雄按:吳本作「可」。汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼朮皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者,去蒼朮皮。

雄按:吳本此句作「汗少惡寒者,加葛根。條內無荷葉、藿香、通草、桔梗。有神麯、廣皮。」

此條外候與上條同,惟汗出獨異,更加關節疼痛,乃濕邪初犯陽明之表,而即清胃脘之熱者,不欲濕邪之鬱熱上蒸,而欲濕邪之淡滲下走耳!此乃陽濕傷表之候。以其惡寒少而發熱多,故為陽濕也。

雄按:吳本下有「然藥用滲利,其小便之不利可知矣」二句。汪按:此二句乃他人所附評語。

四濕熱證:三四日即口噤,四肢牽引拘急,甚則角弓反張,此濕熱侵入經絡脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味。

雄按:吳本無此條。

此條乃濕邪挾風者。風為木之氣,風動則木張,乘入陽明之絡,則口噤。走竄太陰之經,則拘攣。故藥不獨勝濕,重用息風。一則風藥能勝濕,一則風藥能疏肝也。選用地龍諸藤者,欲其宣通脈絡耳。十二經絡皆有筋相連繫,邪由經絡傷及於筋,則瘛瘲拘攣,角弓反張,筋由肝所主,故筋病必當舒肝。

雄按:地龍殊可不必,加以羚羊、竹茹、桑枝等亦可。竾伯云:地龍、靈仙、蒼耳、海風藤,似嫌過於走竄,不如羚羊、竹茹、桑枝等較妥,或加鉤藤可乎。

或問仲景治痙,原有桂枝加栝蔞根及葛根湯兩方,豈宜於古而不宜於今耶?今之痙者,與厥相連,仲景不言及厥,豈《金匱》有遺文耶?余曰:非也。藥因病用,病源既異,治法自殊。汪按:不但此也,洄溪已云:《金匱》治痙諸方,見效絕少矣。傷寒之痙自外來,(謂由外風),證屬太陽(口噤即屬陽明,義詳本論),治以散外邪為主;濕熱之痙自內出(謂由內風),波及太陽,治以息內風為主。蓋三焦與肝膽同司相火(少陽生氣,生於肝膽,流行三焦,名相火也),中焦濕熱不解,則熱盛於裡,而少火悉成壯火。火動則風生,而筋攣脈急;風煽則火熾,而識亂神迷。

雄按:設再投桂、葛以助其風,則燎原莫救矣。身中之氣,隨風火上炎,而有升無降。

雄按:治溫熱諸病者,不可不知此理。常度盡失,由是而形若屍厥,正《內經》所謂「血之與氣,並走於上,則為大厥」者是也。外竄經脈,則成痙;內侵膻中,則為厥。痙厥並見,正氣猶存一線,則氣復返而生。胃津不克支持,則厥不回而死矣。

雄按:喻氏云:人生天真之氣,即胃中之津液是也。故治溫熱諸病,首宜瞻顧及此。董廢翁云:胃中津液不竭,其人必不即死。皆見到之言也。奈世人既不知溫熱為何病,更不知胃液為何物,溫散燥烈之藥,漫無顧忌,誠不知其何心也。所以痙之與厥,往往相連,傷寒之痙自外來者,安有是哉。

雄按:此痙即瘛瘲也,吳鞠通辨之甚詳確。

暑月痙證,與霍亂同出一源,風自火生,火隨風轉,乘入陽明則嘔,賊及太陰則瀉,是名霍亂。竄入筋中則攣急,流入脈絡則反張,是名痙。但痙證多厥,霍亂少厥。蓋痙證風火閉郁,郁則邪勢愈甚,不免逼亂神明,故多厥。霍亂風火外泄,泄則邪勢外解。

雄按:宜作「越」,不至循經而走,故少厥,此痙與霍亂之分別也。然痙證邪滯三焦,三焦乃火化,風得火而愈煽,則逼入膻中而暴厥。霍亂邪走脾胃,脾胃乃濕化,邪由濕而停留,則淫及諸經而拘攣。火鬱則厥,火竄則攣,又痙與厥之遺禍也。痙之攣結,乃濕熱生風,霍亂之轉筋,乃風來勝濕。

雄按:木剋土也。痙則由經及臟而厥,霍亂則由臟及經而攣,總由濕熱與風,淆亂清濁,升降失常之故。夫濕多熱少,則風入土中而霍亂。

雄按:霍亂濕多熱少,道其常也。余自髫年,即見此證流行,死亡接踵,然聞諸父老云,向來此證甚稀,而近則常有,因於道光戊戌輯一專論問世,嗣後此證屢行,然必在夏熱亢旱酷暑之年,則其證乃劇,自夏末秋初而起,直至立冬後始息。夫彤彤徂暑,濕自何來?貝緣今人蘊濕者多,暑邪易於深伏,迨一朝猝發,遂至闔戶沿村,風行似疫。醫皆未知原委,理中、四逆隨手亂投,殊可嘆也!余每治愈此證,必問其人曰,病未猝發之先,豈竟毫無所苦耶?或曰:病前數日,手足心先覺熱。或曰:未病前睹物皆紅如火。噫!豈非暑熱內伏欲發,而先露其機耶?咸豐紀元,此證盛行,經余治者,無一不活,而世人不察,輒以薑、附殺之,不已傎乎楊云:道光元年,直省此證大作,一覺轉筋即死,京師至棺木買盡,以席裹身而葬,卒未有識為何證者,俗傳食西瓜者即死,故西瓜賤甚,余時年十一,輒與同學者日日飽啖之,卒無恙。今讀此論,則醫學之陋,不獨今日為然也。熱多濕少則風乘三焦而痙厥。厥而不返者死。胃液乾枯,火邪盤踞也。轉筋入腹者死。胃液內涸,風邪獨勁也。然則胃中之津液,所關顧不鉅哉。

雄按:此理喻氏發之,葉氏暢之,實諸病之生死關鍵也,在溫熱等病尤為扼要。然明明言之,而鞠通、虛谷之論霍亂也,猶未知之,況他人乎。厥證用辛開,泄胸中無形之邪也。乾霍亂用探吐,泄胃中有形之滯也。然泄邪而胃液不上升者,熱邪愈熾。探吐而胃液不四布者,風邪更張,終成死候,不可不知。

雄按:此條自注,明以濕熱二氣分疏,章氏妄逞己見,謂濕熱即暑也,強合二氣為一氣,且並《難經》濕溫,熱病為一證矣。蓋由未讀越人之書耳。茲於原釋中悉為訂正,而附記於此,以質宗工。

五濕熱證:壯熱口渴,舌黃或焦紅,發痙神昏,譫語或笑,邪灼心包,營血已耗。宜犀角、羚羊角、連翹、生地、元參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。

雄按:吳本無銀花露。汪按:宜從吳本。蓋花露清靈芳潤用治熱病殊佳。然中有蘊濕者,終覺非宜也。

上條言痙,此條言厥。溫暑之邪,本傷陽氣。

雄按:此謂邪之初感,必先干陽分而傷氣也。及至熱極,逼入營陰。

雄按:雖挾濕邪,日久已從熱化,在氣不能清解,必至逼營。則津液耗而陰亦病,心包受灼,神識昏亂,用藥以清熱救陰,泄邪平肝為務。

雄按:昏譫乃將厥之兆也。

六濕熱證:發痙,神昏笑妄,脈洪數有力,開泄不效者,濕熱蘊結胸膈,宜仿涼膈散。若大便數日不通者,熱邪閉結腸胃,宜仿承氣微下之例。章云:曰宜仿、曰微下,教人細審詳慎,不可孟浪攻瀉。蓋暑濕黏膩,須化氣緩攻,不同傷寒化熱而燥結,須鹹苦峻下以行之也。

雄按:吳本無此條。

此條乃陽明實熱,或上結胸膈。或下結腸胃。

清熱泄邪,止能散絡中流走之熱,而不能除腸中蘊結之邪。故陽明之邪,仍假陽明為出路也。陽明實熱,舌苔必老黃色,或兼燥。若猶帶白色而滑者,乃濕重為夾陰之邪。或脹滿不得不下,須佐二術健脾燥濕,否則脾傷氣陷,下利不止,即變危證。蓋濕重屬太陰證,必當扶脾也。

雄按:苔色白滑不渴,腹雖脹滿,是太陰寒濕,豈可議下,但宜厚朴、枳、術等溫中化濕為治。若陽明之邪,假陽明為出路一言,真治溫熱病之金針也。蓋陽明以下行為順,邪既犯之,雖不可孟浪攻瀉,斷不宜截其出路,故溫熱自利者,皆不可妄行提澀也。楊云:注語極鄭重,孟英辨駁尤精,二說皆宜參究。汪按:凡率投補澀者,皆不知邪必須有出路之義者也。

七濕熱證:壯熱煩渴,舌焦紅或縮,斑疹,胸痞自利,神昏痙厥,熱邪充斥表裡三焦。宜大劑犀角、羚羊角、生地、元參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等味。

雄按:吳本無銀花露、方諸水、金汁。有丹皮、連翹。

此條乃痙厥中之最重者,上為胸悶,下挾熱利,斑疹痙厥,陰陽告困,獨清陽明之熱,救陽明之液為急務者,恐胃液不存,其人自焚而死也。

雄按:此治溫熱諸病之真詮也,醫者宜切記之,方諸水俗以蚌水代之,腥濁已甚,宜用竹瀝為妙。此證紫雪、神犀丹皆可用也。

八濕熱證:寒熱如瘧。

雄按:吳本下有「舌苔滑白,口不知味」八字。濕熱阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、檳榔、草果、藿香、蒼朮、半夏、干菖蒲、六一散等味。

雄按:吳本無柴胡、檳榔、藿香、菖蒲,有神麯。

瘧由暑熱內伏,秋涼外束而成。若夏月腠理大開,毛竅疏通,安得成瘧?而寒熱有定期,如瘧證發作者,以膜原為陽明之半表半裡,熱濕阻遏,則營衛氣爭,證雖如瘧,不得與瘧同治,故仿又可達原飲之例。蓋一由外涼束,一由內濕阻也。膜原在半表半裡,如少陽之在陰陽交界處,而營衛之氣,內出於脾胃,脾胃邪阻,則營衛不和,而發寒熱似瘧之證矣。

九濕熱證:數日後,脘中微悶,知飢不食,濕邪蒙繞三。

雄按:宜作「上」焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉。

雄按:《離騷》紉秋蘭以為佩,故稱秋蘭為佩蘭。若藥肆中所售之佩蘭,乃奶酣草之類,不可入藥也。汪按:蘭即省頭草,《離騷》之蘭,即本草之蘭,皆非今之蘭花,前人辨之,已極明確,不必致疑矣。蓋古人所謂香草。皆取葉香非指花香,而今之蘭花葉實不香,明非古之蘭也。醫者疑古藥品之蘭蕙正如儒者。疑古食品之蚳𠻳。皆不通古今之變者也。蘆尖。

雄按:即蘆根也,用尖取其宣暢。冬瓜仁等味。

雄按:吳本無此條。

此濕熱已解,余邪矇蔽清陽,胃氣不舒,宜用極輕清之品,以宣上焦陽氣。若投味重之劑,是與病情不相涉矣。雄按:章氏謂輕劑專為吳人體弱而設,是未察病情之言也。或問濕熱盛時,疫氣流行,當服何藥?預為消弭。余謂葉訥人《醫案存真》載其高祖天士先生案云:天氣鬱勃泛潮,常以枇杷葉拭去毛淨鍋炒香,泡湯飲之,取芳香不燥,不為穢濁所侵,可免夏秋時令之病,余則建蘭葉、竹葉、冬瓜、蘆根,皆主清肅肺氣,故為溫熱暑濕之要藥,肺胃清降,邪自不容矣。若別藥恐滋流弊,方名雖美,不可試也,而薄滋味,遠酒色,尤為要務。

此條須與第三十一條參看,彼初起之實邪,故宜湧泄,投此輕劑,不相合矣。又須與後條參看,治法有上中之分,臨證審之。解後余邪為虛,初發者為實,上焦近心,故有懊惱譫語,中焦離心遠,故無。如其舌黃邪盛,亦有發譫語者。

十濕熱證:初起發熱,汗出,胸痞,口渴,舌白,濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、鬱金、蒼朮、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散。

楊云:俱可用,但須擇一二味對證者用之,不必並用。等味。

雄按:吳本胸痞下,曰:「不知飢」,口渴下,曰:「不喜飲」,舌白作「舌苔滑白」,無杏仁、蒼朮、厚朴、草果、半夏。

濁邪上干則胸悶,胃液不升則口渴,病在中焦氣分,故多開中焦氣分之藥。

雄按:亦太多,頗不似薛氏手筆。此條多有挾食者,其舌根見黃色,宜加栝蔞、楂肉、萊菔子。汪按:此疑亦後人所附評語。

十一濕熱證:數日後。

雄按:吳本下有「胸痞」二字。自利溺赤。

雄按:吳本作「澀。口渴。

雄按:吳本上有」身熱二字。濕流下焦。宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味。

雄按:吳本無澤瀉、通草,有神麯、廣皮。

下焦屬陰,太陰所司,陰道虛故自利,化源滯則溺赤,脾不轉津則口渴,總由太陰濕勝故也。濕滯下焦,故獨以分利為治。然兼證口渴胸痞,須佐入桔梗、杏仁、大豆黃卷,開泄中上。源清則流自潔,不可不知。

雄按:據此則本條「胸痞」二字,當從吳本增入為是。至源清流潔云云,則又非自注之文法,殊可疑也。汪按:此篇多有後人評語傳寫羼入自注之處。此數語亦後人所附評語也。以上三條,俱濕重於熱之候。濕熱之邪,不自表而入,故無表裡可分,謂由膜原中道而入也,雖無表裡之分,亦有淺深當別。而未嘗無三焦可辨,猶之河間治消渴亦分三焦者是也。夫熱為天之氣。

雄按:此明熱即暑之謂也,章氏何以曲為改釋。濕為地之氣,熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫。

雄按:熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫。兩邪相合,為病最多。丹溪有云:濕熱為病,十居八九。故病之繁且苛者,莫如夏月為最。以無形之熱,蒸動有形之濕,素有濕熱之人,易患濕溫,誤發其汗,則濕熱混合為一,而成死證,名曰重暍也。濕熱兩分,其病輕而緩,濕熱兩合,其病重而速。章云:故當開泄以分其熱,若誤作虛而用補法,則閉塞氣道而死矣。濕多熱少,則蒙上流下,當三焦分治。調三焦之氣,分利其濕也。濕熱俱多,則下閉上壅,而三焦俱困矣。當開泄清熱,兩法兼用。猶之傷寒門二陽合病、三陽合病也。蓋太陰濕化,三焦火化,有濕無熱,止能矇蔽清陽,或阻於上,或阻於中,或阻於下,若濕熱一合,則身中少火悉化為壯火,而三焦相火,有不起而為虐者哉。

雄按:濕熱一合,業已陰從陽化,如此披猖,況熱多濕少乎?故不言熱多濕少者,非闕文也。蓋急宜清熱,有不待言矣。所以上下充斥,內外煎熬,最為酷烈。

雄按:曰酷曰烈,皆暑之威名。兼之木火同氣,表裡分司,再引肝風,痙厥立至。

雄按:津虛之體,夏月每有肝風陡動煎厥一證,言其不耐暑氣煎熬,可謂形容逼肖。胃中津液幾何?其能供此交徵乎?

雄按:不辨暑證之挾濕與否,而輒投溫燥以劫津者,宜鑑斯言。至其所以必屬陽明者,以陽明為水穀之海,鼻食氣,口食味,悉歸陽明,邪從口鼻而入,則陽明為必由之路。

雄按:肺胃大腸,一氣相通,溫熱究三焦,以此一臟二腑為最要,肺開竅於鼻,吸入之邪,先犯於肺,肺經不解,則傳於胃,謂之順傳,不但髒病傳腑為順,而自上及中,順流而下,其順也有不待言者,故溫熱以大便不閉者易治,為邪有出路也。若不下傳於胃,而內陷於心包絡,不但以臟傳臟,其邪由氣分入營,更進一層矣,故曰逆傳也。因葉氏未曾明說順傳之經,世多誤解逆傳之理,余已僭注於本條之後,讀此可證管窺之非妄。汪按:鼻為肺竅所受之氣,必先入肺,此云悉歸陽明,不免語病夢隱。以肺經不解,乃傳入胃,釋之意始圓愜。其始也邪入陽明,早已先傷其胃液,其繼邪盛三焦,更欲資取於胃液,司命者可不為陽明顧慮哉。

雄按:此不獨為濕熱病說法也,風寒化熱之後,亦須顧此,況溫熱乎。

或問木火同氣,熱盛生風,以致痙厥,理固然矣。然有濕熱之證,表裡極熱,不痙不厥者何也?余曰:風木為火熱引動者,原因木氣素旺,木旺由於水虧,故得引火生風,反焚其木,以致痙厥。若水旺足以制火而生木,即無痙厥者也。肝陰先虧,內外相引,兩陽相煽,因而動。

雄按:吳本作「勁」張。若肝腎素優,並無裡熱者,火熱安能招引肝風也。

雄按:喻氏云:遇暄熱而不覺其熱者,乃為平人。蓋陰不虛者,不畏暑而暑不易侵,雖侵之亦不致劇,猶之乎水田不懼旱也。陰虛者見日即畏,雖處深宮之內,而無形之暑氣,偏易侵之,更有不待暑侵,而自成為厥者矣。楊云:虛損之原,一語揭出。試觀產婦及小兒一經壯熱,便成瘈瘲者,以失血之後,與純陽之體,陰氣未充,故肝風易動也。

雄按:原本未及產婦,今從吳本與小兒並論,尤為周密,然婦科不知血脫易痙,往往稱為產後驚風,喻氏闢之違矣。幼科一見發熱,即以柴葛解肌為家常便飯,初不究其因何而發熱也,表熱不清,柴葛不撤,雖肝風已動,瘛瘲已形,猶以風藥助虐,不亦傎乎,此葉氏所以有劫肝陰,竭胃汁之切戒也。楊云:痙厥之證,舉世不知其因,今經此詳明剖析,昭如白日矣。

或問曰:亦有陰氣素虧之人,病患濕熱,甚至斑疹外見,入暮譫語昏迷,而不痙不厥者何也?答曰:病邪自盛於陽明之營分,故由上脘而熏胸中,則入暮譫妄,邪不在三焦氣分,則金不受囚,木有所畏,未敢起而用事。至於斑屬陽明,疹屬太陰,亦二經營分熱極,不與三焦相干,即不與風木相引也,此而痙厥,必胃中津液盡涸,耗及心營,則肝風亦起,而其人已早無生理矣。

雄按:此從吳本採補,觀此則粗工之治溫熱,妄用柴葛竭力以耗胃汁而鼓其肝風者,真殺人不以刃也。惟稍佐於涼潤方中,或不致為大害。

十二濕熱證:舌遍體白,口渴,濕滯陽明。宜用辛開,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。舌白者言其苔,若苔滑而口不渴者,即屬太陰證,宜溫之。

雄按:苔白不渴,須詢其便溺,不熱者,始為宜溫之的證也。又按:此與第十條證相似,吳本無此條。楊云:濕盛熱微之證,初起原可暫用此等藥開之,一見濕開化熱,便即轉手清熱。若執此為常用之法則誤矣。注內補出審便溺一層,尤為周到。

此濕邪極盛之候,口渴乃液不上升,非有熱也。辛泄太過,即可變而為熱,以其屬陽明濕邪,開泄則陽氣升而熱透,而此時濕邪尚未蘊熱,故重用辛開,使上焦得通,津液得下也。陽氣升則津液化,而得上輸下布也。

十三濕熱證:舌根白,舌尖紅,濕漸化熱,余濕猶滯。宜辛泄佐清熱。如:蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味。

雄按:吳本無此條。

此濕熱參半之證,而燥濕之中,即佐清熱者,亦所以存陽明之液也。上二條憑驗舌以投劑,為臨證時要訣。蓋舌為心之外候,濁邪上熏心肺,舌苔因而轉移。葉氏《溫熱論》辨舌最精詳,宜合觀之。

雄按:更宜參之《準繩》。

十四濕熱證,初起,即胸悶、不知人、瞀亂大叫痛,濕熱阻閉中上二焦。宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽、六一散,各重用。或加皂角,地漿水煎。

雄按:吳本無此條。淦按:此條頗似痧證,宜用靈驗痧丸為妙。六一散有甘草,須慎用。

此條乃濕熱俱盛之候,而去濕藥多,清熱藥少者,以病邪初起即閉,不得不以辛通開閉為急務,不欲以寒涼凝滯氣機也。

雄按:芫荽不如用薤白,或可配栝蔞、梔、豉者則配之。

十五濕熱證:四五日,口大渴,胸悶欲絕,乾嘔不止,脈細數,舌光如鏡,胃液受劫,膽火上衝。宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁、磨服鬱金、木香、香附、烏藥等味。

雄按:吳本作西瓜白汁,謂不取瓤中汁,而以瓜肉搗汁也。並無金汁、蔗汁。

此營陰素虧,木火素旺者,木乘陽明,耗其津液,幸無飲邪,故一清陽明之熱,一散少陽之邪,不用煎者,取其氣全耳。舌光無苔,津枯而非濁壅,反胸悶欲絕者,肝膽氣上逆也,故以諸汁滋胃液,辛香散逆氣。

雄按:凡治陰虛氣滯者,可以仿此用藥。楊云:此例精當,能如此旁通,方為善讀書人。雄又按:有治飲痛一案宜參。俞惺庵云:嘉善一人,胸脹脘悶,諸治不效,一瓢用續隨子煎湯,磨沉香、木香、檀香、降香、丁香,服一月,瀉盡水飲而痊。汪按:續隨子去油務盡,否則誤人。去油法:木床用椹榨後,更宜紙隔重壓,換紙多次,方能去淨。

十六濕熱證:

雄按:吳本下有「身熱口苦」四字。嘔吐清水,或痰多,濕熱內留,木火上逆。宜溫膽湯加栝蔞、雄按:吳本作「黃連」。碧玉散等味。

此素有痰飲,而陽明少陽同病,故一以滌飲,一以降逆,與上條嘔同而治異,正當合參。碧玉散即六一加青黛以清肝膽之熱。上條液枯以動肝膽之火,故乾嘔。此條痰飲郁其肝膽之火,故嘔水。

十七濕熱證:嘔惡不止,晝夜不瘥欲死者,肺胃不和,胃熱移肺,肺不受邪也。宜用川連三四分、蘇葉二三分,兩味煎湯,呷下即止。

肺胃不和,最易致嘔。蓋胃熱移肺,肺不受邪,還歸於胃,必用川連以清濕熱,蘇葉以通肺胃,投之立愈者,以肺胃之氣非蘇葉不能通也。分數輕者,以輕劑恰治上焦之病耳。

雄按:此方藥止二味,分不及錢,不但治上焦宜小劑,而輕藥竟可以愈重病,所謂輕可去實也。合後條觀之,蓋氣貴流通,而邪氣撓之。則周行窒滯,失其清虛靈動之機,反覺實矣。惟劑以輕清,則正氣宣布,邪氣潛消,而窒滯者自通,設投重藥,不但已過病所,病不能去,而無病之地,反先遭其克伐,章氏謂輕劑為吳人質薄而設,殆未明治病之理也。川連不但治濕熱,乃苦以降胃火之上衝。蘇葉味甘辛,而氣芳香,通降順氣,獨擅其長,然性溫散,故雖與黃連並駕,尚減用分許而節制之,可謂方成知約矣。世人不知諸逆衝上,皆屬於火之理,治嘔,輒以薑、萸、丁、桂從事者,皆粗工也。余用以治胎前惡阻,甚妙。

十八濕熱證:咳嗽,晝夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入於肺絡。宜葶藶、枇杷葉、六一散等味。

雄按:吳本咳嗽下有「喘逆、面赤、氣粗」六字,而無「甚至」句。

人但知暑傷肺氣則肺虛,而不知暑滯肺絡則肺實,葶藶引滑石,直瀉肺邪,則病自除。吳子音曰:業師張友樵治一酒客,夏月痰咳氣喘,夜不得臥,服涼藥及開氣藥不效,有議用人參、麥冬等藥者,師診其脈,右寸數實,此肺實非肺虛也,投以人參則立斃矣。遂與此方煎服立愈。明年復感客邪,壅遏肺氣,喘咳復作,醫有以葶藶進者,服之不效,反煩悶汗泄,師脈其右寸浮數,口渴惡熱,冷汗自出,喘急煩悶,曰熱邪內壅,肺氣鬱極,是以逼汗外出,非氣虛自汗也。服葶藶而反煩悶者,肺熱極盛,與苦寒相格拒也。夫肺苦氣上逆,本宜苦以泄之。而肺欲散,又當兼食辛以散之,與麻杏甘膏湯一劑,肺氣得通而喘止汗斂,諸證悉平矣。楊云:余曾治一酒客,大喘,用《金鑑》蘇葶丸而愈。亦與此同,此蓋濕熱上壅之證也,至案內所云,服此益甚,則外感束其肺熱,用此降之,則外感反內陷而病益甚,麻杏甘石正祛外感而清內熱之方,故速愈。張君用藥則是,而立論高而不切,非垂教後學之法也。

十九濕熱證:十餘日,大勢已退,惟口渴汗出,骨節。

雄按:吳本有「隱」字。痛。

雄按:吳本下有「不舒,小便赤澀不利」八字。余邪留滯經絡。宜元米(即糯米)湯泡於朮,隔一宿去朮煎飲。

病後濕邪未盡,陰液先傷,故口渴身痛,此時救液則助濕,治濕則劫陰,宗仲景麻沸湯之法,取氣不取味,走陽不走陰,佐以元米湯養陰逐濕,兩擅其長。楊云:煎法精妙,注亦明析。汪按:此身痛一證,乃濕滯之的驗。則口渴未必非濕淫於內,而引飲也。然津液亦必須顧慮。以木治濕不用煎而用泡。既巧妙亦周致。

雄按:用沙參、麥冬、石斛、枇杷葉等味,冬瓜湯煎服亦可。汪按:用冬瓜靈妙。宜加絲瓜絡。

二十濕熱證:數日後,汗出熱不除,或痙,忽頭痛不止者,營液大虧,厥陰風火上升。宜羚羊角、蔓荊子、鉤藤、元參、生地、女貞子等味。

雄按:吳本無女貞,有白芍。楊云:白芍不如女貞。

濕熱傷營,肝風上逆,血不榮筋而痙,上升巔頂則頭痛,熱氣已退,木氣獨張,故痙而不厥。投劑以息風為標,養陰為本。

雄按:蔓荊不若以菊花、桑葉易之。楊云:蔓荊最無謂,所易甚佳。汪按:枸杞子亦可用,不嫌其膩。

二十一濕熱證:胸痞發熱、肌肉微疼、始終無汗者,腠理暑邪內閉。

雄按:吳本無此四字,作「氣機拂鬱,濕熱不能達外」。楊云:吳本勝於原本。宜六一散一兩、薄荷葉三四分。

雄按:吳本作「三、四十片」。泡湯調下,即汗解。

濕病發汗,昔賢有禁,此不微汗之,病必不除。蓋既有不可汗之大戒,復有得汗始解之治法。臨證者當知所變通矣。吳云:此濕熱蘊遏,氣鬱不宣,故宜辛涼解散。汗出灌浴之輩,最多此患。若加頭痛惡寒,便宜用香薷溫散矣。章云:濕病固非一概禁汗者,故仲景有麻黃加朮湯等法。但寒濕在表,法當汗解;濕熱在裡,必當清利。今以暑濕閉於腠理,故以滑石利毛竅。若閉於經者,又當通其經絡可知矣。汪按:吳本薄荷較多。則非微汗矣。

二十二濕熱證:按法治之,數日後,或吐下,一時並至者,中氣虧損,升降悖逆。宜:生穀芽、蓮心。

雄按:當是蓮子。扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚者用理中法。

雄按:吳本無此條。若可用理中法者,必是過服寒涼所致。

升降悖逆,法當和中,猶之霍亂之用六和湯也。若太陰憊甚,中氣不支,非理中不可。忽然吐下,更當細審脈證,有無重感別邪,或傷飲食。

雄按:亦有因忿怒而致者,須和肝胃。

二十三濕熱證:十餘日後左關弦數,腹時痛,時圊血,肛門熱痛,血液內燥,熱邪傳入厥陰之證。宜仿白頭翁法。

熱入厥陰而下利,即不圊血,亦當宗仲景治熱利法。若竟逼入營陰,安得不用白頭翁湯涼血而散邪乎?設熱入陽明而下利,即不圊血,又宜師仲景下利譫語,用小承氣湯之法矣。

雄按:章氏謂小承氣湯乃治厥陰熱利,若熱入陽明而下利,當用黃芩湯,此不知《傷寒論》有簡誤之文也。本文云:下利譫語者,有燥矢也,宜小承氣湯。既有燥矢,則為太陰轉入陽明之證,與厥陰無涉矣。濕熱入陽明而下利,原宜宗黃芩湯為法,其有燥矢而譫語者,未嘗無其候也,則小承氣亦可援例引用焉。

二十四濕熱證:十餘日後,尺脈數,下利或咽痛,口渴心煩,下泉不足,熱邪直犯少陰之證。宜仿豬膚湯涼潤法。

同一下利,有厥少之分,則藥有寒涼之異。謂厥陰宜寒,少陰宜涼也。然少陰有便膿之候,不可不細審也。

二十五濕熱證:身冷脈細,汗泄胸痞,口渴,舌白,濕中少陰之陽。宜人參、白朮、附子、茯苓、益智等味。

雄按:吳本無此條。楊云:此等證固有之,然本論濕熱,卻夾入寒濕,又不提明藥誤,豈不自亂其例。

此條濕邪傷陽,理合扶陽逐濕,口渴為少陰證,烏得妄用寒涼耶?津液出於舌下少陰經之廉泉穴,故凡少陰受邪,津液不升則渴也,然胸痞舌白,當加厚朴,半夏或乾薑,恐參、術太壅氣也。渴者濕遏陽氣,不化津液以上升,非熱也。

雄按:此濕熱病之類證,乃寒濕也。故傷人之陽氣。或濕熱證治不如法,但與清熱,失於化濕,亦有此變,但口渴而兼身冷,脈細汗泄,舌白諸證者,固屬陰證宜溫,還須察其二便,如溲赤且短,便熱極臭者,仍是濕熱蘊伏之陽證,雖露虛寒之假象,不可輕投溫補也。章氏所云,濕遏陽氣不化津液之渴,又為太陰證而非少陰證矣。

二十六暑月病:初起,但惡寒,面黃,口不渴,神倦,四肢懶,脈沉弱,腹痛下利,濕困太陰之陽。宜仿縮脾飲,甚則大順散、來復丹等法。

雄按:吳本無此條。

暑月為陽氣外泄,陰氣內耗之時,故熱邪傷陰,陽明消爍,宜清宜涼。

雄按:此治暑之正法眼藏。太陰告困,濕濁瀰漫,宜溫宜散。

雄按:凡寒濕為病,雖在暑月,忌用涼藥,宜舍時從證也。昔賢雖知分別論治,惜不能界畫清釐,而創陰暑等名,貽誤後學不少。徐洄溪云:天有陰暑,人間有陰熱矣。一語破的。汪按:如夏日有陰暑,冬日當有陽寒乎?倘冬日感病,而醫者云:此為陽寒,治宜涼藥,未有不嗤其妄者,而陰暑之名,乃相沿數百年積非勝是不可解也。古法最詳,醫者鑑諸。仲景謂自利不渴者屬太陰,以其臟有寒故也,今濕重惡寒不發熱,即為太陰證之寒濕也。如或肢冷脈細,必須姜附理中法。

二十七濕熱證:按法治之,諸證皆退。惟目瞑則驚悸、夢惕,余邪內留,膽氣未舒。宜酒浸郁李仁、薑汁炒棗仁、豬膽皮等味。

雄按:吳本無此條。

滑可志著,郁李仁性最滑脫,古人治驚後肝系滯而不下,始終目不瞑者,用之以下肝系而去滯,此證借用,良由濕熱之邪,留於膽中,膽為清虛之府,藏而不瀉,是以病去,而內留之邪不去,寐則陽氣行於陰,膽熱內擾,肝魂不安。用郁李仁以泄邪而以酒行之,酒氣獨歸膽也。棗仁之酸,入肝安神,而以薑汁製,安神而又兼散邪也。肝性喜涼散,棗仁、薑汁太溫,似宜酌加涼品。

雄按:此釋甚是。如黃連、山梔、竹茹、桑葉,皆可佐也。

二十八濕熱證:曾開泄下奪,惡候皆平,獨神思不清,倦語不思食,溺數,唇齒干,胃氣不輸,肺氣不布,元神大虧。宜人參、麥冬、石斛、木瓜、生甘草、生穀芽、鮮蓮子等味。

雄按:吳本無此條。汪按:百合似亦可用。

開泄下奪,惡候皆平,正亦大傷,故見證多氣虛之象,理合清補元氣。若用膩滯陰藥,去生便遠。

雄按:此肺胃氣液兩虛之證,故宜清補,不但陰膩不可用,且與脾虛之宜於守補溫運者亦異。楊云:分別極清。

二十九濕熱證:四五日,忽大汗出,手足冷,脈細如絲或絕,口渴,莖痛,而起坐自如,神清語亮,乃汗出過多,衛外之陽暫亡,濕熱之邪仍結,一時表裡不通,脈故伏,非真陽外脫也。宜五苓散去朮,加滑石、酒炒川連、生地、耆皮等味。

雄按:吳本無川連、生地。

此條脈證,全似亡陽之候,獨於舉動神氣,得其真情,噫!此醫之所以貴識見也。

以口渴、莖痛,知其邪結。以神清語亮,知非脫證。

雄按:此條原注,全似評贊,章氏以為自注,究可疑也。至衛陽暫亡,必由誤表所致,濕熱仍結,陰液已傷,故以四苓加滑石導濕下行,川連、生地清火救陰,耆皮固其衛氣,用法頗極周密。楊云:發明方意精當。汪按。此注當亦後人所附評語。且此證世所罕見,況亡陽脫證。起坐自如。神清語亮者。亦不少。據以辨證似不甚明確。惟口渴莖痛為亡陽所無耳。

三十濕熱證:發痙神昏,獨足冷陰縮,下體外受客寒,仍宜從濕熱治,只用辛溫之品,煎湯熏洗。楊云:仍從濕熱治是矣。辛溫熏洗,不愈益其濕乎,不惟治下而遺上也。汪按:熏洗似無大礙,但未必有益。

陰縮為厥陰之外候,合之足冷,全似虛寒,乃諦觀本證,無一屬虛,始知寒客下體,一時營氣不達,不但證非虛寒,並非上熱下寒之可擬也。仍從濕熱治之,又何疑耶?發痙神昏,邪犯肝心。若邪重內閉,厥陰將絕,必囊縮足冷而舌亦卷,是邪深垂死之證。本非虛寒,今云由外受客寒,臨證更當詳細察問為要。

雄按:此條本文,頗有語病,恐非生白手筆。

三十一濕熱證初起:壯熱,口渴,脘悶,懊憹,眼欲閉,時譫語,濁邪蒙閉上焦,宜湧泄。用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔。無汗者加葛根。

此與第九條宜參看,彼屬余邪,法當輕散,余邪不淨者,自無壯熱譫語等證,必與初起邪勢重者,形狀不同。此則濁邪蒙閉上焦,故懊憹脘悶。眼欲閉者,肺氣不舒也;時譫語者,邪郁心包也。若投輕劑,病必不除。經曰:高者越之,用梔豉湯湧泄之劑,引胃脘之陽,而開心胸之表,邪從吐散。若舌苔薄而清者,邪未膠結,可吐散,如舌苔厚而有根,濁邪瘀結,須重用辛開苦降,如吐之邪結不得出,反使氣逆而變他證矣。

雄按:此釋甚是。病在上焦,濁邪未結,故可越之,若已結在中焦,豈可引吐,不但濕熱證,吐法宜慎也,即痰飲證之宜於取吐者,亦有辨別要訣。趙恕軒《串雅》云:宜吐之證,必須看痰色,吐在壁上,須在痰干之後,有光亮如蝸牛之涎者,無論痰在何經,皆可吐也。若痰干之後,無光亮之色者,切忌用吐,彼驗痰漬,此驗舌苔,用吐者識之。

又按:何報之云:子和治病,不論何證,皆以汗吐下三法取效,此有至理存焉。蓋萬病非熱則寒,寒者氣不運而滯,熱者氣亦壅而不運,氣不運則熱鬱痰生,血停食積,種種阻塞於中矣。人身氣血,貴通而不貴塞,非三法何由通乎?又去邪即所以補正,邪去則正自復,但以平淡之飲食調之,不數日而精神勃發矣。故婦人不孕者,此法行後即孕,陰陽和暢也,男子陽道驟興,非其明驗乎。後人不明其理而不敢用,但以溫補為穩,殺人如麻,可嘆也!汪按:何說乃據倒倉法言之。

三十二濕熱證:經水適來,壯熱口渴,譫語神昏,胸腹痛,或舌無苔,脈滑數,邪陷營分。宜大劑:犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味。

雄按:世人但知小柴胡湯一法,而不分傷寒溫暑之病何也?淦按:茜根不若以丹皮、赤芍易之。

熱入血室不獨婦女。男子亦有之。不第涼血並須解毒。然必重劑。乃可奏功。仲景謂陽明病下血譫語者此為熱入血室。即指男子而言。故無經水適來之語。

三十三熱證:上下失血,或汗血,毒邪深入營分,走竄欲泄。宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、茜根、銀花等味。

雄按:以上四條,吳本無之。丹皮雖涼血,而氣香走泄,能發汗,惟血熱而瘀者宜之,又善動嘔,胃弱者勿用。

熱逼而上下失血、汗血,勢極危而猶不即壞者,以毒從血出,生機在是。大進涼血解毒之劑,以救陰而泄邪,邪解而血自止矣。血止後須進參、耆,善後乃得。汪按。善後宜兼養血。汗血,即張氏所謂肌衄也。《內經》謂:熱淫於內,治以鹹寒。方中當增入鹹寒之味。此說未知何人所注,亦甚有理也。汪按。可加牡蠣並有止汗之功。不嫌其澀。此注乃後人所附。評語未羼入原注者他條。俱與原注併合。不可分析矣。

雄按:此條本文但云「熱證」,是感受暑熱而不挾濕邪者也。暑熱之氣,極易傷營,故有是證。章氏乃云:此篇所謂濕熱,即是暑也。然則此條不曰濕熱,而曰熱者,又是何病耶?夫寒暑二氣,《易經》即以往來對待言之矣,後之妄逞臆說者,真是冷熱未知。辛甫云:辨得是。

三十四濕熱證:七八日,口不渴,聲不出,與飲食亦不卻。

雄按:吳本有「二便自通」句。默默不語,神識昏迷,進辛香涼泄、芳香逐穢,俱不效,此邪入。

雄按:吳本下有「手」字。厥陰,主客渾受。宜仿吳又可三甲散:醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生殭蠶。

雄按:吳本無此味。柴胡、桃仁泥等味。

暑濕先傷陽分,然病久不解,必及於陰,陰陽兩困,氣鈍血滯而暑濕不得外泄。

雄按:據章氏以此為薛氏自注,然疊以暑濕二氣並言,以解濕熱病證,若謂暑中原有濕,則暑下之濕,又為何物乎?一笑。余恐後學迷惑,故不覺其饒舌也。遂深入厥陰,絡脈凝瘀,使一陽少陽生氣也。不能萌動,生氣有降無升,心主阻遏,靈氣不通,所以神不清而昏迷默默也。破滯通瘀,斯絡脈通而邪得解矣。

海昌許益齋云:此條即傷寒門百合病之類;趙以德、張路玉、陶厚堂以為心病。徐忠可以為肺病。本論又出厥陰治法,良以百脈一宗,悉致其病,元氣不布,邪氣淹留。乃祖仲景法,用異類靈動之物,鱉甲入厥陰,用柴胡引之,俾陰中之邪,盡達於表。䗪蟲入血,用桃仁引之。俾血分之邪,盡泄於下。山甲入絡,用殭蠶引之,俾絡中之邪,亦從風化而散。緣病久氣鈍血滯,非拘拘於恆法所能愈也。汪按:此有神昏一證,可知其非百合病矣,故與百合病異,治百合病究宜治肺為是。

三十五濕熱證:口渴,苔黃起刺,脈弦緩,囊縮舌硬,譫語,昏不知人,兩手搐搦,津枯邪滯。宜鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根等味。若脈有力,大便不通,大黃亦可加入。

雄按:吳本無此條。汪按:首烏味澀,似未妥。

胃津劫奪,熱邪內據,非潤下以泄邪則不能達,故仿承氣之例,以甘涼易苦寒,正恐胃氣受傷,胃津不復也。

三十六濕熱證:發痙撮空,神昏笑妄,舌苔干黃起刺,或轉黑色,大便不通者,熱邪閉結胃腑。宜用承氣湯下之。

雄按:此下十一條,從吳本補入。

撮空一證,昔賢謂非大實即大虛。虛則神明渙散,將有脫絕之虞。實則神明被逼,故多撩亂之象。今舌苔黃刺干澀,大便閉而不通,其為熱邪內結,陽明腑熱顯然矣。徒事清熱泄邪,止能散絡中流走之熱,不能除胃中蘊結之邪,故假承氣以通地道。然舌不幹黃起刺者,不可投也。

雄按:第二十八條有曾開泄下奪之文,則濕熱病原有可下之證。惟濕未化燥,腑實未結者不可下耳!下之則利不止。如已燥結,亟宜下奪,否則垢濁熏蒸,神明蔽塞,腐腸爍液,莫可挽回,較彼傷寒之下不嫌遲,去死更速也。楊云:通透之論。

承氣用硝、黃,所以逐陽明之燥火實熱,原非濕熱內滯者所宜用,然胃中津液,為熱所耗,甚至撮空撩亂,舌苔干黃起刺,此時胃熱極盛,胃津告竭,濕火轉成燥火,故用承氣以攻下,承氣者,所以承接未亡之陰氣於一線也。濕溫病至此,亦危矣哉!汪按:治溫熱與傷寒異,而溫熱壞證多與傷寒同。

雄按:董廢翁云:外感之邪,既不得從元腑透達,則必向里而走空隙。而十二臟腑之中,惟胃為水穀之海,其上有口,其下有口,最虛而善受,故諸邪皆能入之。邪入則胃實矣,胃實則津液干矣,津液干則死矣。楊乘六云:此言道盡感證致死根由,彼肆用風燥之劑,劫液夭人生命者,正坐不知此義耳。余謂凡治感證,須先審其胃汁之盛衰,如邪漸化熱,即當濡潤胃腑,俾得流通,則熱有出路,液自不傷,斯為善治。若恃承氣湯為焦頭爛額之客,詎非曲突徙薪之不早耶?楊云:陳修園自謂讀《傷寒論》數十年,然後悟出「存津液」三字,而其用藥仍偏辛燥,不知其所悟者何在?得孟英反復申明,迷者庶可大悟乎。汪按:此條語語破的。楊評亦妙。存津液固為治溫暑諸證之要務。然非專恃承氣湯急下存津一法也。

三十七濕熱證:壯熱口渴,自汗,身重胸痞,脈洪大而長者,此太陰之濕與陽明之熱相合。宜白虎加蒼朮湯。

熱、渴、自汗,陽明之熱也。胸痞身重,太陰之濕兼見矣。脈洪大而長,知濕熱滯於陽明之經,故用蒼朮白虎湯以清熱散濕,然乃熱多濕少之候。

雄按:徐氏云:暑不挾濕,蒼朮禁用。

白虎湯仲景用以清陽明無形之燥熱也。胃汁枯涸者,加人參以生津,名曰白虎加人參湯。

雄按:余於血虛,加生地。精虛,加枸杞。有痰者,加半夏。用之無不神效。身中素有痹氣者,加桂枝以通絡,名曰桂枝白虎湯,而其實意在清胃熱也。是以後人治暑熱傷氣,身熱而渴者,亦用白虎加人參湯。熱渴汗泄,肢節煩疼者,亦用白虎加桂枝湯。胸痞身重兼見,則於白虎湯中加入蒼朮,以理太陰之濕。寒熱往來兼集,則於白虎湯中加入柴胡,以散半表半裡之邪。

雄按:余治暑邪熾盛,熱渴汗泄而痞滿氣滯者,以白虎加厚朴極效。凡此皆熱盛陽明,他證兼見,故用白虎清熱,而復各隨證以加減。楊云:此論極圓活,可悟古方加減之法。苟非熱渴汗泄,脈洪大者,白虎便不可投,辨證察脈,最宜詳審也。雄按:熱渴汗泄而脈虛者,宜甘藥以養肺胃之津。汪按:若大汗脈虛身涼不熱口潤不渴。則為亡陽脫證。非參附回陽不能挽救。洄溪醫論。謂陽未亡。則以涼藥止汗。陽已亡。則以熱藥止汗。此中轉變介在幾微辨之。精且詳矣。學者宜究心焉。

三十八濕熱證:濕熱傷氣,四肢困倦,精神減少,身熱氣高,心煩溺黃,口渴自汗,脈虛者。東垣用清暑益氣湯主治。

同一熱渴自汗,而脈虛、神倦,便是中氣受傷,而非陽明鬱熱,清暑益氣湯乃東垣所制,方中藥味頗多,學者當於臨證時斟酌去取可也。

雄按:此脈此證,自宜清暑益氣以為治,但東垣之方,雖有清暑之名,而無清暑之實。觀江南仲治孫子華之案、程杏軒治汪木工之案可知,故臨證時須斟酌去取也。汪按:清暑益氣湯,洄溪譏其用藥雜亂固當,此云無清暑之實尤確。余每治此等證,輒用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑熱而益元氣,無不應手取效也。汪按:此方較東垣之方為妥,然黃連尚宜酌用。

三十九暑月熱傷元氣,氣短倦怠,口渴多汗,肺虛而咳者。宜:人參、麥冬、五味子等味。汪按:徐洄溪謂麥冬五味咳證大忌,惟不咳者可用是也。

此即《千金》生脈散也。與第十八條同一肺病,而氣粗與氣短有分,則肺實與肺虛各異,實則瀉而虛則補,一定之理也。然方名生脈,則熱傷氣之脈虛欲絕可知矣。汪按:脈虛為的驗,若弦數者,豈可輕試乎。

雄按:徐洄溪云:此傷暑之後,存其津液之方也。觀方下治證,無一字治暑邪者,庸醫以之治暑病,誤之甚矣。其命名之意,即於復脈湯內取用參、麥二味,因止汗故加五味子。近人不論何病,每用此方收住邪氣,殺人無算。用此方者,須詳審其邪之有無,不可徇俗而視為治暑之劑也。

四十暑月乘涼飲冷,陽氣為陰寒所遏,皮膚蒸熱,凜凜畏寒,頭痛頭重,自汗煩渴,或腹痛吐瀉者。宜香薷、厚朴、扁豆等味。汪按:香薷惟暑月受涼無汗者宜之。有汗者宜慎用。

此由避暑而感受寒濕之邪,雖病於暑月,而實非暑病。昔人不曰暑月傷寒濕,而曰陰暑,以致後人淆惑,貽誤匪輕,今特正之。其用香薷之辛溫,以散陰邪而發越陽氣。厚朴之苦溫,除濕邪而通行滯氣。扁豆甘淡,行水和中。倘無惡寒頭痛之表證,即無取香薷之辛香走竄矣。無腹痛吐利之裡證,亦無取厚朴、扁豆之疏滯和中矣。故熱渴甚者,加黃連以清暑,名四味香薷飲。減去扁豆,名黃連香薷飲。濕盛於裡,腹膨泄瀉者,去黃連,加茯苓、甘草,名五物香薷飲。若中虛氣怯,汗出多者,加入參、耆、白朮、橘皮、木瓜,名十味香薷飲。然香薷之用,總為寒濕外襲而設,楊云:古人亦云:夏月之用香薷,猶冬月之用麻黃。不可用以治不挾寒濕之暑熱也。略參拙意。汪按:十味香薷飲用藥亦太雜。

四十一濕熱內滯太陰,郁久而為滯下,其證胸痞腹痛,下墜窘迫,膿血稠黏,里結後重,脈軟數者。宜厚朴、黃芩、神麯、廣皮、木香、檳榔、柴胡、煨葛根、銀花炭、荊芥炭等味。汪按:柴葛終嫌不妥。凡病身熱脈數是其常也。惟痢疾身熱脈數其證必重。

古之所謂滯下,即今所謂痢疾也。由濕熱之邪,內伏太陰,阻遏氣機,以致太陰失健運,少陽失疏達,熱鬱濕蒸,傳導失其常度,蒸為敗濁膿血,下注肛門,故後重氣壅不化,仍數至圊而不能便。傷氣則下白,傷血則下赤,氣血並傷,赤白兼下。濕熱盛極,痢成五色。汪按。昔人有謂紅痢屬熱。白痢屬寒者謬說也。痢疾大抵。皆由暑熱。其由於寒者千不得一。惟紅屬血白屬氣則為定論。故用厚朴除濕而行滯氣,檳榔下逆而破結氣,黃芩清庚金之熱,木香、神麯疏中氣之滯,葛根升下陷之胃氣,柴胡升土中之木氣,汪按:蠻升無益而有害。熱侵血分而便血,以銀花、荊芥入營清熱。汪按:地榆炭丹皮炭亦可用。若熱盛於裡,當用黃連以清熱。大實而痛,宜增大黃以逐邪。昔張潔古制芍藥湯以治血痢,方用歸、芍、芩、連、大黃、木香、檳榔、甘草、桂心等味。而以芍藥名湯者,蓋謂下血必調藏血之臟,故用之為君,不特欲其土中瀉木,抑亦賴以斂肝和陰也。然芍藥味酸性斂,終非濕熱內蘊者所宜服。汪按。芍藥甘草乃治痢疾腹痛之聖劑。與濕熱毫無所礙不必疑慮。倘遇痢久中虛,而宜用芍藥、甘草之化土者,恐難任芩、連、大黃之苦寒,木香、檳榔之破氣。若其下痢初作,濕熱正盛者,白芍酸斂滯邪,斷不可投,汪按:初起用之亦無礙,並不滯邪已屢試矣。此雖昔人已試之成方,不敢引為後學之楷式也。

雄按:嘔惡者忌木香,汪按。後重非木香不能除。則用木香佐以止嘔之品可也。無表證者忌柴、葛。汪按:即有表證亦宜慎用。蓋胃以下行為順,滯下者垢濁欲下而氣滯也,雜以升藥,濁氣反上衝而為嘔惡矣。汪按:升清降濁,則可今反升濁,豈不大謬?至潔古芍藥湯之桂心,極宜審用。苟熱邪內盛者,雖有芩、連、大黃之監製,亦恐其有跋扈之患也,若芍藥之酸,不過苦中兼有酸味,考《本經》原主除血痹,破堅積,寒熱疝瘕,為斂肝氣,破血中氣結之藥,仲聖於腹中滿痛之證多用之。故太陰病脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥者宜減之,以胃氣弱易動故也。蓋大黃開陽結,芍藥開陰結,自便利者宜減,則欲下而窒滯不行之痢,正宜用矣。楊云:是極。芍藥湯治濕熱下利,屢有奇效,其功全在芍藥,但桂心亦須除去為妥。汪按:白芍開結佐以甘草和中。必不有礙胃氣。乃治痢必用之品。不但治血痢也。況白芍之酸嗽證尚且不忌。則治痢用之有何顧忌乎。

四十二痢久傷陽,脈虛滑脫者,真人養臟湯加甘草、當歸、白芍。

脾陽虛者,當補而兼溫。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏滯氣。用歸、芍,必其陰分虧殘,故兼和營陰。汪按:果系虛寒滑脫固宜溫澀。今既云陰分虧殘。豈可妄投溫燥以速其死乎。但痢雖脾疾,久必傳腎,以腎為胃關,司下焦而開竅於二陰也。汪按:所傷者。腎陰非腎陽也,蠻助腎陽何益?況火為土母,欲溫土中之陽,必補命門之火。若虛寒甚而滑脫者,當加附子以補陽,不得雜入陰藥矣。汪按。虛寒滑脫誠宜參附粟殼。然忘卻此篇本專論濕熱病矣。

雄按:觀此條似非一瓢手筆,而注則斷非本人自注。汪按:當亦後人所附評語。葉香岩云:夏月炎熱,其氣俱浮於外,故為蕃秀之月,過食寒冷,郁其暑熱,不得外達,汪按:亦有不食寒冷而患痢者。食物厚味,為內伏之火,煅煉成積。傷於血分,則為紅,傷於氣分,則為白,氣滯不行,火氣逼迫於肛門,則為後重,滯於大腸,則為腹痛。故仲景用下藥通之,河間、丹溪用調血和氣而愈,此時令不得發越,至秋收斂於內而為痢也。汪按:亦有夏月即痢者。此理甚明,何得誤認為寒,而用溫熱之藥?余歷證四十餘年,治痢惟以疏理、推蕩、清火,而愈者不計其數。觀其服熱藥而死者甚多,汪按:餘生平治痢必宗葉氏之論。惟曾誤服溫澀者每多不救。其餘無不愈者。同志之士,慎勿為景岳之書所誤以殺人也。汪按。可謂苦口婆心。無如世之宗景岳者。必不肯信從也。聶久吾云:痢疾投補太早,錮塞邪熱在內,久而正氣已虛,邪氣猶盛,欲補而澀之則助邪,欲清而攻之則愈滑,多致不救。汪按:幸而不死亦必成休息痢終身不瘥。徐洄溪云:夏秋之間,總由濕熱積滯,與傷寒三陰之利不同,汪按:學者切記。後人竟用溫補,殺人無算,觸目傷懷。尤拙吾云:痢與泄瀉,其病不同,其治亦異。泄瀉多由寒濕,寒則宜溫,濕則宜燥也;痢多成於濕熱,熱則宜清,濕則宜利也。雖泄瀉有熱證,畢竟寒多於熱;痢病亦有寒證,畢竟熱多於寒。是以泄瀉經久,必傷於陽,而腫脹喘滿之變生。痢病經久,必損於陰,而虛煩痿廢之疾起。痢病兜澀太早,濕熱流注,多成痛痹。泄瀉疏利過當,中虛不復,多作脾勞。此余所親歷,非臆說也。或問:熱則清而寒則溫是矣。均是濕也,或從利,或從燥,何歟?曰:寒濕者,寒從濕生,故宜苦溫燥其中。濕熱者,濕從熱化,故宜甘淡(滑石之類。汪按:茯苓通草亦是。)利其下。蓋燥性多熱,利藥多寒,便利則熱亦自去,中溫則寒與俱消。寒濕必本中虛,不可更行清利,濕熱鬱多成毒,不宜益以溫燥也。合諸論而觀之,可見痢久傷陽之證,乃絕無而僅有者,然則真人養臟湯,須慎重而審用矣。猶謂其雜用陰藥,豈未聞下多亡陰之語乎?須知陽脫者亦由陰先亡而陽無依,如盞中之油,干則火滅也。汪按:辨得明暢庶免誤人。

四十三痢久傷陰,虛坐努責者。宜用熟地炭、炒當歸、炒白芍、炙甘草、廣皮之屬。

里結欲便,坐久而仍不得便者,謂之虛坐努責。凡里結屬火居多,火性傳送至速,郁於大腸,窘迫欲便,而便仍不舒,故痢疾門中,每用黃芩清火,甚者用大黃逐熱。若痢久血虛,血不足則生熱,亦急迫欲便,但久坐而不得便耳。此熱由血虛所生,故治以補血為主,里結與後重不同,里結者急迫欲便,後重者肛門重墜。里結有虛實之分,實為火邪有餘,虛為營陰不足;後重有虛實之異,實為邪實下壅,虛由氣虛下陷。是以治里結者,有清熱養陰之異;治後重者,有行氣升補之殊。虛實之辨,不可不明。汪按:辨析精細允當言言金玉。

雄按:審屬痢久而氣虛下陷者,始可參用升補。若初痢不挾風邪,久痢不因氣陷者,升柴不可輕用,故喻氏逆流挽舟之說,堯封斥為偽法也。

四十四暑濕內襲,腹痛吐利,胸痞脈緩者,濕濁內阻太陰。宜縮脾飲。

此暑濕濁邪,傷太陰之氣,以致土用不宣,太陰告困,故以芳香滌穢,辛燥化濕為制也。

雄按:雖曰暑濕內襲,其實乃暑微濕盛之證。故用藥如此。汪按:此有脈緩可徵。故宜用溫藥。

四十五暑月飲冷過多,寒濕內留,水穀不分,上吐下瀉,肢冷脈伏者,宜大順散。

暑月過於貪涼,寒濕外襲者,有香薷飲。寒濕內侵者,有大順散。夫吐瀉肢冷脈伏,是脾胃之陽,為寒濕所蒙,不得升越,故宜溫熱之劑調脾胃,利氣散寒。然廣皮、茯苓似不可少。此即仲景治陰邪內侵之霍亂,而用理中湯之旨乎。略參拙意。

雄按:此條明言暑月飲冷過多,寒濕內留,水穀不分之吐利,宜大順散治之。是治暑月之寒濕病,非治暑也,讀者不可草率致誤。若肢冷脈伏,而有苔黃煩渴,溲赤便穢之兼證,即為暑熱致病,誤投此劑,禍不旋踵。汪按:洄溪論大順散語見第五卷本方下。

四十六腸痛,下利,胸痞,煩躁,口渴,脈數大、按之豁然空者,宜冷香飲子。

此不特濕邪傷脾,抑且寒邪傷腎,煩躁熱渴,極似陽邪為病。惟數大之脈,按之豁然而空,知其躁渴等證,為虛陽外越,而非熱邪內擾。故以此方冷服,俾下咽之後,冷氣既消,熱性乃發,庶藥氣與病氣,無扦格之虞也。

雄按:此證亦當詳審,如果虛陽外越,則其渴也必不嗜飲,其舌色必淡白,或紅潤而無干黃黑燥之苔,其便溺必溏白而非穢赤,苟不細察,貽誤必多。○《醫師秘籍》僅載前三十五條,江白仙本與《溫熱贅言》於三十五條止採二十條,而多後之十一條,且編次互異,無從訂正,偶於友人顧聽泉學博處見鈔本。《濕熱條辨》云:曩得於吳人陳秋垞贊府者,雖別無發明,而四十六條全列,殆原稿次序固如是耶?今從之,俾學者得窺全豹焉!

又按:喻氏云:濕溫一證,即藏疫癘在內,一人受之,則為濕溫,一方受之,則為疫癘。楊云:以下論治疫之法,綱領已具,學者於此究心焉,庶免多歧之惑。余謂此即仲聖所云,清濁互中之邪也。石頑亦云,時疫之邪,皆從濕土鬱蒸而發,土為受盛之區,平時汙穢之物,無所不容,適當邪氣蒸騰,不異瘴霧之毒,或發於山川原陸,或發於河井溝渠,人觸之者皆從口鼻流入膜原,而至陽明之經脈,必右盛於左。蓋濕土之邪,以類相從而犯於胃,所以右手脈盛也。陽明居太陽之裡,少陽之外,為三陽經之中道,故初感一二日間,邪犯膜原,但覺背微惡寒,頭額暈脹,胸膈痞滿,手指痠麻,此為時疫之報使,與傷寒一感便發熱頭痛不同。至三日以後,邪乘表虛而外發,則有昏熱頭汗,或咽腫發斑之患;邪乘裡虛而內陷,或挾飲食,則有嘔逆痞滿,嘈雜失血,自利吐蛔之患;若其人平素津枯,兼有停滯,則有譫語發狂言,舌苔黃黑大便不通之患;平素陰虧,則有頭面赤熱,足膝逆冷。

雄按:此二端,亦有不屬陰虛,而胃中濁氣上熏,肺為熱壅,無以清肅下行而使然者。至夜發熱之患。若喘噦冷汗,煩擾瘛瘲等證,皆因誤治所致也。蓋傷寒之邪,自表傳里,溫熱之邪,自里達表。

雄按:此謂伏氣發為溫熱也,若外感風溫暑熱,皆上焦先受。疫癘之邪,自陽明中道,隨表裡虛實而發,不循經絡傳次也,以邪既伏中道,不能一發便盡。

雄按:夏之濕溫,秋之伏暑,病機皆如此,治法有區別。故有得汗熱除,二三日復熱如前者。有得下里和,二三日復見表熱者。有表和復見里證者。總由邪氣內伏,故屢奪屢發,不可歸咎於調理失宜,復傷風寒飲食也。汪按:此真閱歷之言。外解無如香豉、蔥白、連翹、薄荷之屬;內清無如滑石、芩、連、山梔、人中黃之屬;下奪無如硝、黃之屬。如見發熱自利,則宜葛根、芩、連。

雄按:葛根宜慎用,余易以滑石、銀花較妥。汪按:宜用綠豆。胸膈痞滿,則宜枳、桔、香附。

雄按:桔梗太升,須少用;香附太燥,宜酌用。余則以厚朴主濕滿,石菖蒲主痰痞,貝母主鬱結皆妙。汪按:用制香附無礙。嘔吐呃逆,則宜藿香、芩、連。

雄按:熱熾者,以竹茹、枇杷葉易藿香。衄血下血,則宜犀角、丹皮;發斑咽痛,則宜犀角、牛蒡;亞枝云:發斑咽爛者,宜用錫類散吹之。煩渴多汗,則宜知母、石膏;愈後食復勞復,則宜枳實、梔、豉;汪按:宜加竹茹。隨證加葳蕤、茯苓、丹皮、芍藥之類。汪按:葳蕤宜慎用。皆為合劑。而香豉、人中黃,又為時疫之專藥,以其總解溫熱,時行外內熱毒也。顧雁庭云:喻氏治疫以解毒為主,即又可之專用大黃,葉氏之銀花、金汁同用,皆此意也。

雄按:鬆峰之青蒿、綠豆,亦猶是耳。當知其證雖有內外之殊,一皆火毒為患。絕無辛溫發散之例,每見窮鄉僻壤,無醫藥之處,熱極恣飲涼水,多有浹然汗出而解者,汪按:昔人亦有多飲殺人之戒,須知。有搗鮮車前草汁飲之者,甚妙。此非宜寒涼,不宜辛熱之明驗乎?顧雁庭云:脈證不必大涼,而服大涼之藥,似有害而終無害者疫也。脈證可進溫補,而投溫補之劑,始似安而漸不安者疫也。

雄按:疫證皆屬熱毒,不過有微甚之分耳。間有服溫補而得生者,必本非疫證,偶病於疫癘盛行之際,遂亦誤指為疫也。或熱邪不重,過服寒涼,亦宜溫補回春,然非疫癘正治之法,學者辨之。汪按:溫補得生者。乃暑月乘涼飲冷中於寒濕之病。與中於熱毒之病大相徑庭,故云。本非疫證。讀者不以辭害意可也。故一切風燥辛熱,皆不可犯,每見粗工用羌、獨、柴、前、蒼、芷、芎、防之類,引火上逆,亢熱彌甚者,以風燥之藥,性皆上升橫散,如爐冶得鼓鑄之力也;用樸、半、檳榔、青皮、木香等耗氣之藥,胸膈愈加痞滿者,汪按:庸手見此必指為虛。揠苗助長之道也。

雄按:又可達原飲,必濕盛熱微者可用,未可執為定法。有下證已具,而遲疑不敢攻下,屢用芩、連不應者,此與揚湯止沸不殊也。至於發狂譫語,舌苔焦黑,而大便自利,證實脈虛,不可攻者。

雄按:清熱救陰,間亦可愈。及煩熱痞悶,冷汗喘乏,四肢逆冷,六脈虛微,不受補者,皆難圖治也。時疫變證多端,未能一一曲盡,聊陳大略如此。

雄按:小兒痘證,多挾疫癘之氣而發。伍氏謂痘毒藏於脾經,正與此論合,故費氏專講痘疫,以救非常痘證之偏,厥功偉矣。後人不察,訾其偏任寒涼,蓋未知痘之同於疫也。審其為疫,必宗其法,又可曾亦論及,近惟王清任知之餘謂麻疹亦有因疫癘之氣而發者,故治法亦與溫熱相埒也。習幼科者於溫熱暑疫諸證因,其可不細心討究耶。汪按:治痘專任寒涼。究非正軌痘證本與斑疹不同也。此謂費氏之法。特以救非常之痘。則知尋常之痘未可概施。若奉費氏為治痘定法。而置托諸法於不用。是又大誤矣。即如溫熱病固大忌溫補。而病情萬變至其壞證。卻與傷寒壞證無異,有必須溫補挽救者。亦不可執一也。然豈可奉溫補為治溫熱病之定法乎。

又按:李東垣云:脾胃受勞役之疾,飲食又復失節,耽病日久,及事息心安,飽食太甚,病乃大作,曏者壬辰改元,京師戒嚴,迨三月下旬,受敵者凡半月,解圍之後,都人之不受病者,萬無一二,既病而死者,繼踵不絕,都門十有二所,每日各門所送,多者二千,少者不下一千。似此者幾三月,此百萬人,豈俱感風寒外傷者耶?大抵人在圍城中,飲食失節,勞役所傷,不待言而知,由其朝飢暮飽,起居不時,寒溫失所,動經兩三月,胃氣虧乏久矣。一旦飽食太過,感而傷人,而又調治失宜,或發表,或攻下,致變結胸發黃。又以陷胸、茵陳等湯下之,無不死者。蓋初非傷寒,以誤治而變似真傷寒之證,皆藥之罪也。因以生平已試之效,著《內外傷辨惑論》一篇云。俞惺齋曰:此即大兵之後,繼以大疫之謂也。觀此論,而始曉然於勞役飢飽之病源,誠哉其為內傷矣,必如是之疫,不宜涼瀉,而宜溫養矣。若白虎、承氣、達原飲,正犯東垣所訶責也。考其時為金天興元年,因蒙古兵退而改元耳,尋以疫後,醫師僧道園戶價棺者擅厚利,命有司倍徵以助國用,民生其時,豈不苦極?若太平之世,民皆逸樂飽暖,縱有勞役及飲食失節者,不過經營辛苦之輩,設不兼外感,亦不遽病,故如是之疫絕無,而恰合東垣內傷論之病亦甚少。惟飽暖思淫慾,凡逸樂者,真陰每耗,則外感病中之陰虛證反不少耳!

又按:羅謙甫云:總帥相公年近七旬,南征過揚州,俘虜萬餘口,內選美色室女近笄者四,置於左右。余曰:新虜之人,其驚憂之氣蓄於內,加以飲食失節,多致疾病,近之則邪氣傳染,為害最大,況年高氣弱,尤宜慎也。總帥不聽,至臘月班師大雪,新虜人凍餒,皆病頭疼咳嗽,自利腹痛,多致死亡。正月至汴,相公因赴賀宴,痛飲數次,遂病,脈沉細而弦,三四動一止,見證與新虜人無異,三日而卒。《內經》云:乘年之虛,遇月之空,失時之和。因而感邪,其氣至骨,可不畏哉!俞惺齋曰:按喻氏論疫引仲景《辨脈篇》中,「寸口脈陰陽俱緊」者一節,闡發奧理。謂清邪中上,從鼻而入於陽,濁邪中下,從口而入於陰。在陽,則發熱頭疼,項強頸攣;在陰,則足膝逆冷,便溺妄出。大凡傷寒之邪,由外廓而入,故遞傳六經。疫邪由口鼻而入,故直達三焦,三焦相溷,內外不通,致有口爛食齦,聲啞咽塞,癰膿下血,臍築湫痛等變。治法:未病前,預飲芳香正氣藥,使邪不能入。若邪既入,則以逐穢為第一義,此與吳又可之論暗合,較之李、羅二家所述,勞疫憂驚,凍餒致病者迥別。然各有至理,醫者須詳察病因,諦參脈證而施治也。汪按:據此則知疫病之因不一。斷不能執一方以概治矣。惟云因病致死,病氣屍氣,混合不正之氣、種種惡穢,交結互蒸,人在其中,無隙可避,斯無人不病,是誠諸疫所同然。曩崇禎十六年,自八月至十月,京城大疫,猝然而死,醫禱不及,後有外省人員到京,能識此證,看膝彎後有筋腫起,紫色無救,紅色速刺出血可無患,以此救活多人,病亦漸息。是亦醫者所當知也。蓋血出則疫毒外泄,故得生也。按:又有羊毛瘟者。病人心前背後有黑點如虼蚤斑者是也。以小針於黑處挑之,即有毛出,須挑拔淨盡乃愈。又,《輟耕錄》載:元伯顏平宋後,搜取大黃數十車,滿載而去,班師過淮,俘掠之民及降卒,與北來大兵咸病疫,以大黃療之,全活甚眾。《宋元通鑑》載:作耶律楚材滅夏之事,則大黃洵治疫之妙品也。又可《溫疫論》贊大黃為起死神丹,原非杜撰。然則李、羅二家之說,又未可為兵後病疫之定法矣。汪按:李羅二說,雖非定法,然亦不可不知,近年所見,頗有合於李、羅之說者,但謂之非正疫治法則可,醫家大抵各明一義,全在善讀書者融會貫通也。蓋今世謂治疫必宜溫熱之劑。固屬謬論。然謂疫病斷無宜用溫熱者。則又膠滯之見矣。要在隨證施治用得其當耳。

雄按:《續醫說》云:王宇泰謂聖散子方,因東坡先生作序,由是天下神之,宋末辛未年永嘉瘟疫,服此方被害者,不可勝紀。余閱《石林避暑錄話》云:宣和間,此藥盛行於京師,太學生信之尤篤,殺人無算,醫頓廢之。昔坡翁謫居黃州時,其地瀕江,多卑濕,而黃之居人所感者,或因中濕而病,或因雨水浸淫而得,所以服之多效,以是通行於世,遺禍無窮也。宏治癸丑年,吳中疫癘大作,吳邑令孫磐,令醫人修合聖散子,遍施街衢,並以其方刊行,病者服之,十無一生,率皆狂躁昏瞀而死。噫!孫公之意,本以活人,殊不知聖散子方中,有附子、良薑、吳萸、豆蔻、麻黃,藿香等藥,皆性味溫燥,反助熱邪,不死何待?苟不辨證而一概施治,殺人利於刀劍,有能廣此說以告人,亦仁者之一端也。余謂疫癘多屬熱邪,如老君神明散、務成螢火丸、倉公闢瘟丹、子建殺鬼丸,皆為禁劑。設好仁不好學,輕以傳人,其禍可勝道哉!汪按。曰辨證。曰好學。皆宜著眼。此等溫燥之方。本以治寒濕。乃用以治燥熱。宜其殺人也。即此論而反觀之。則知遇寒濕之證。而以治燥熱之方。投之亦必殺人矣。故傳方者。非輕淡平穩之方。切勿妄傳。否則有利。亦必有害也。夫以東坡之淹博,尚有誤信聖散子之事,況下此者乎。今之搢紳先生,涉獵醫書,未經臨證,率爾著書立說,多見其不知量也。汪按:洄溪有涉獵醫書,誤人論語皆切中。

余師愚疫病篇

雄按:《雞峰普濟方》論外感諸疾有云:四時之中,有寒暑燥濕風五氣相搏,善變諸疾。今就五氣中分其清濁,則暑燥為天氣,系清邪;風寒濕為地氣,系濁邪。然則仲聖所云:清邪中上者,不僅霧露之氣已,而書傳兵火之餘,難免遺亡之憾。否則,疫乃大證,聖人立論,何其略耶?後賢論疫,各有精義,亦皆本於仲聖清濁互中之旨。若但中暑燥之清邪,是淫熱為病,治法又與嘉言、又可異,汪按:須知此篇乃專治燥熱之疫。學者切記自不致誤用矣。後人從未道及。惟秦皇士云:燥熱疫邪,肺胃先受。故時行熱病,見唇焦消渴者,宜用白虎湯。惜語焉未詳。夫暑即熱也。燥即火也。金石不堪其流爍,況人非金石之質乎?徐後山《柳崖外編》嘗云:乾隆甲子,五六月間,京都大暑,冰至五百文一斤。熱死者無算。九門出櫬,日至千餘。又紀文達公云:乾隆癸丑,京師大疫。以景岳法治者多死;以又可法治者,亦不驗。桐鄉馮鴻臚星實姬人,呼吸將絕,桐城醫士投大劑石膏藥,應手而痊。踵其法者,活人無算。道光癸未,吾鄉郭雲臺纂《證治針經》,特採紀說,以補治疫之一法。然紀氏不詳姓氏,讀之令人悵悵,越五載毗陵莊制亭官於長蘆,重鐫《疫疹一得》。書出始知紀氏所目擊者,乃余君師愚也。原書初刻於乾隆甲寅,而世鮮流行,苟非莊氏幾失傳矣。汪按。余氏以親所試驗者筆之於書。發前人所未發。非妄作也。無如世皆崇信溫補。余氏之書非所樂聞。間有信余氏之論者。又不問是否燥熱為病隨手妄施。以致誤人。論者。益復集矢於余氏矣。此余氏之書。所以不行於時也。然豈余氏之過哉。昔王白田先生作石膏辨。力闢石膏以為受害者甚多。豈知誤用之而殺人者。善用之即可救人乎。余讀之,雖純疵互見,而獨識淫熱之疫,別開生面,洵補昔賢之未逮,堪為仲景之功臣,不揣疏庸,節取而刪潤之,纂作聖經之緯。

論疫與傷寒似同而異

疫證初起,有似傷寒太陽陽明證者。然太陽陽明頭痛,不至如破。而疫則頭痛如劈,沉不能舉。傷寒無汗,而疫則下身無汗,上身有汗,惟頭汗更盛。頭為諸陽之首,火性炎上,毒火盤踞於內,五液受其煎熬,熱氣上騰,如籠上熏蒸之露。故頭汗獨多。此又痛雖同而汗獨異也。有似少陽而嘔者,有似太陰自利者。少陽之嘔,脅必痛;疫證之嘔,脅不痛。因內有伏毒,邪火干胃,毒氣上衝,頻頻而作。太陰自利,腹必滿;疫證自利,腹不滿。大腸為傳送之官,熱注大腸。有下惡垢者,有旁流清水者,有日及數十度者。此又證異而病同也。

論斑疹

余每論熱疫不是傷寒。傷寒不發斑疹。或曰:熱疫不是傷寒,固已。至云傷寒不發斑疹,古人何以謂傷寒熱未入胃,下之太早,熱乘虛入胃,故發斑;熱已入胃,不即下之,熱不得泄,亦發斑。斯何謂歟?曰:古人以溫熱皆統於傷寒,故《內經》云:熱病者,傷寒之類也。《難經》分別五種之傷寒,《傷寒論》辨別五種之治法。既云熱入胃,縱非溫熱,亦是寒邪化熱,故可用白虎、三黃、化斑解毒等湯以涼解也。今人不悟此理,而因以自誤誤人。至論大者為斑,小者為疹。赤者胃熱極,五死一生;紫黑者胃爛,九死一生。余斷生死,則又不在斑之大小紫黑,總以其形之鬆浮緊束為憑耳!如斑一出,鬆活浮於皮面,紅如朱點紙,黑如墨塗膚,此毒之鬆活外見者,雖紫黑成片可生;一出雖小如粟,緊束有根,如履透針,如矢貫的,此毒之有根錮結者,縱不紫黑亦死。苟能細心審量,神明於鬆浮緊束之間,決生死於臨證之頃,始信余言之不謬也。

論治疫

仲景之書,原有十六卷,今世只傳十卷,豈疫疹一門,亦在遺亡之數歟?以致後世立說紛紛。至河間清熱解毒之論出,有高人之見,異人之識,其旨既微,其意甚遠,後人未廣其說,而反以為偏。《馮氏錦囊》亦云:斑疹不可發表,此所謂大中至正之論。惜未暢明其旨,後人何所適從?又可辨疫甚析。如頭痛、發熱、惡寒,不可認為傷寒表證,強發其汗,徒傷表氣。熱不退,又不可下,徒傷胃氣。斯語已得其奧妙。奈何以疫氣從口鼻而入,不傳於胃而傳於膜原,此論似有語病。至用達原飲、三消諸承氣,猶有附會表裡之意。惟熊恁昭《熱疫志驗》,首用敗毒散去其爪牙,繼用桔梗湯同為舟楫之劑,治胸膈手六經邪熱,以手足少陽俱下膈絡胸中,三焦之氣為火,同相火遊行一身之表,膈與六經乃至高之分,此藥浮載亦至高之劑,施於無形之中,隨高下而退胸膈及六經之熱,確係妙方。汪按:敗毒散似未盡妥究宜慎用。余今採用其法,減去硝、黃,以熱疫乃無形之毒,難以當其猛烈,重用石膏,直入肺胃,先搗其窩巢之害,而十二經之患自易平矣,無不屢試屢驗,明者察之。

論治疹

疹出於胃。古人言:熱未入胃而下之,熱乘虛入胃,故發斑。熱已入胃,不即下之,熱不得泄,亦發斑,此指寒邪化熱,誤下、失下而言。若疫疹未經表下,有熱不一日而即發者,故余謂熱疫有斑疹,傷寒無斑疹也。熱疫之斑疹發之愈遲,其毒愈重。一病即發,以其胃本不虛,偶染疫邪,不能入胃,猶之牆垣高大,門戶緊密,雖有小人,無從而入。此又可所謂達於膜原者也。有遲至四五日而仍不透者,非胃虛受毒已深,即發表攻里過當。胃為十二經之海,上下十二經,都朝宗於胃,胃能敷布十二經,榮養百骸,毫髮之間,靡所不貫,毒既入胃,勢必敷布於十二經,戕害百骸,使不有以殺其炎炎之勢,則百骸受其煎熬,不危何待?疫既曰毒,其為火也明矣。火之為病,其害甚大,土遇之而焦,金遇之而熔,木遇之而焚,水不能勝則涸。故《易》曰:「燥萬物者,莫熯乎火」,古人所謂元氣之賊也。以是知火者疹之根,疹者火之苗也。如欲其苗之外透,非滋潤其根,何能暢茂?一經表散燔灼火焰,如火得風,其焰不愈熾乎?焰愈熾,苗愈遏矣。疹之因表而死者,比比然也。其有表而不死者,乃麻疹、風疹之類。有謂疹可治而斑難治者,殆指疫疹為斑耳!夫疫疹亦何難治哉,但人不知用此法也。

論疫疹之脈不能表下

疫疹之脈,未有不數者。有浮大而數者,有沉細而數者,有不浮不沉而數者,有按之若隱若見者。此《靈樞》所謂陽毒伏匿之象也。診其脈,即知其病之吉凶。浮大而數者,其毒發揚,一經涼散,病自霍然;沉細而數者,其毒已深,大劑清解,猶可撲滅。至於若隱若見,或全伏者,其毒重矣,其證險矣!此脈得於初起者間有,得於七八日者頗多,何也?醫者,初認為寒,重用發表,先傷其陽。表而不散,繼之以下,又傷其陰。殊不知傷寒五六日不解,法在當下,猶必審其脈之有力者宜之。疫熱乃無形之毒,病形雖似大熱,而脈象細數無力,所謂壯火食氣也。若以無形之火熱,而當硝、黃之猛烈,熱毒焉有不乘虛而深入耶?怯弱之人,不為陽脫,即為陰脫。氣血稍能駕馭者,亦必脈轉沉伏,變證蜂起。或四肢逆冷、或神昏譫語、或鬱冒直視、或遺溺旁流,甚至舌卷囊縮,循衣摸床,種種惡候,頗類傷寒。醫者不悟引邪入內,陽極似陰,而曰變成陰證。妄投參、桂,死如服毒。遍身青紫,口鼻流血。如未服熱藥者,即用大劑清瘟,敗毒飲重加石膏,或可挽回。余因歷救多人,故表而出之。

論疹形治法

鬆浮灑於皮面,或紅或赤,或紫或黑,此毒之外見者。雖有惡證,不足慮也。若緊束有根,如從皮里鑽出,其色青紫,宛如浮萍之背,多見於胸背,此胃熱將爛之候。即宜大清胃熱,兼涼其血。以清瘟敗毒飲加紫草、紅花、桃仁、歸尾。務使鬆活色淡,方可挽回。稍存疑慮,即不能救。

論疹色治法

血之體本紅,血得其暢,則紅而活、榮而潤,敷布洋溢,是疹之佳境也。○淡紅有美有疵,色淡而潤,此色之上者也;若淡而不榮,或嬌而豔、干而滯,血之最熱者。○深紅者,較淡紅為稍重,亦血熱之象。涼其血即轉淡紅。○色豔如胭脂,此血熱之極,較深紅為更惡。必大用涼血,始轉深紅。再涼其血,而淡紅矣。○紫赤類雞冠花而更豔,較豔紅為火更盛。不急涼之,必至變黑。須服清瘟敗毒飲加紫草、桃仁。○細碎宛如粟米,紅者謂之紅砂;白者,謂之白砂。疹後多有此證,乃餘毒盡透最美之境。愈後蛻皮。若初病未認是疫,後十日半月而出者。煩躁作渴,大熱不退,毒發於頷者,死不可救。

論發瘡

疫毒發斑,毒之散者也。疫毒發瘡,毒之聚者也。初起之時,惡寒發熱,紅腫硬痛,此毒之發揚者。但寒不熱,平扁不起,此毒之內伏者。或發於要地,發於無名,發於頭面,發於四肢,種種形狀,總是瘡證。何以知其是疫毒所聚?尋常瘡脈,洪大而數;疫毒之脈,沉細而數。尋常瘡證,頭或不痛;疫毒,則頭痛如劈,沉不能舉,是其驗也。稽其證,有目紅面赤而青慘者,有忽汗忽嘔者,有昏憒如迷者,有身熱肢冷者,有腹痛不已者、有大吐乾嘔者,有大泄如注者,有譫語不止者,有妄聞妄見者,有大渴思水者,有煩躁如狂者,有喊叫時作、若驚若惕者。病態多端,大率類是。誤認尋常瘡證,溫托妄施,斷不能救。

雄按:暑、濕、熱、疫諸病,皆能外發癰瘡。然病人不自知其證發之由。外科亦但見其外露之瘡,因而誤事者,最多。人亦僅知其死於外證也。噫!

論妊娠病疫

母之於胎,一氣相連。蓋胎賴母血以養,母病熱疫,毒火蘊於血中,是母之血即毒血矣。苟不亟清其血中之毒,則胎能獨無恙乎?須知胎熱則動,胎涼則安,母病熱疫,胎自熱矣。竭力清解以涼血,使母病去而胎可無虞。若不知此,而舍病以保胎,必至母子兩不保也。至於產後以及病中,適逢經至,當以類推。若云產後經期,禁用涼劑,則誤人性命,即在此言。

論悶證

疫診初起,六脈細數沉伏,面色青慘,昏憒如迷,四肢逆冷,頭汗如雨,其痛如劈,腹內攪腸,欲吐不吐,欲泄不泄,男則仰臥,女則復臥,搖頭鼓頷,百般不足,此為悶疫。斃不終朝。如欲挽回於萬一,非大劑清瘟敗毒飲不可。醫即敢用,病家決不敢服。與其束手待斃,不如含藥而亡,雖然,難矣哉!

雄按:所謂悶者,熱毒深伏於內,而不發露於外也。漸伏漸深,入臟而死,不俟終日也。固已。治法,宜刺曲池、委中,以泄營分之毒。再灌以紫雪,清透伏邪,使其外越,楊云:治法精良。或可挽回,清瘟敗毒飲何可試耶?汪按:本方有遏抑而無宣透,故決不可用。

疫診治驗

乾隆戊子年,吾邑疫疹流行。初起之時,先惡寒而後發熱,頭痛如劈,腰如被杖,腹如攪腸,嘔泄兼作,大小同病,萬人一轍,有作三陽治者,有作兩感治者,有作霍亂治者,迨至兩日,惡候蜂起,種種危證,難以枚舉。如此死者,不可勝計。良由醫者,固執古方之所致也。要之執傷寒之方以治疫,焉有不死者乎?是人之死,不死於病,而死於藥。不死於藥,而死於執古方之醫也。疫證乃外來之淫熱,非石膏不能取效。且醫者,意也。石膏者,寒水也。以寒勝熱,以水勝火,投之百發百中。五月間,余亦染疫,凡邀治者不能赴診,叩其證狀,錄方授之。互相傳送,活人無算。癸丑京師多疫,即汪副憲、馮鴻臚亦以余方傳送,服他藥不效者,並皆霍然。故筆之於書,名曰清瘟敗毒飲。隨證加減,詳列於後。

雄按:吳門顧鬆園(靖遠)因父患熱病,為庸醫投參、附所殺。於是發憤習醫,寒暑靡間者,閱三十年,嘗著《醫鏡》十六卷。徐侍郎秉義為之序,稱其簡而明,約而該,切於時用而必效。惜無刊本,余求其書而不得。近見桐鄉陸定圃進士《冷廬醫話》,載其治汪纘功陽明熱證,主白虎湯。每劑,石膏用三兩,兩服,熱頓減。而遍身冷汗,肢冷發呃。郡中著名老醫,謂非參、附,弗克回陽,諸醫和之,群譁白虎再投必斃。顧引仲景熱深厥,亦深之文,及嘉言陽證忽變陰厥,萬中無一之說,諄諄力辯。諸醫固執不從。投參、附回陽斂汗之劑,汗益多而體益冷,反詆白虎之害。微陽脫在旦暮,勢甚危,舉家驚惶。復求顧診,仍主白虎,用石膏三兩,大劑二服,汗止身溫。再以前湯加減,數服而痊。因著《辨治論》,以為溫熱病中,宜用白虎湯,並不傷人,以解世俗之惑。陸進士云:此說與師愚之論合,且《醫鏡》中佳方不少。其治虛勞方,用生地、熟地、天冬、麥冬、龜版、龍眼肉、玉竹、茯苓、山藥、人乳。《吳醫匯講》乃屬之汪纘功,方中增入牛膝一味,豈顧著《醫鏡》一書,為汪氏所竊取耶?附及之以質博雅。汪按:虛勞而咳者,肺中必有邪,麥冬玉竹不宜用。

疫證條辨

頭痛目痛,頗似傷寒。然太陽陽明頭痛,不至於傾側難舉。而此則頭痛如劈,兩目昏瞀,勢若難支。總因火毒達於二經,毒參陽位,用釜底抽薪法,徹火下降,其痛立止,其疹自透。宜清瘟敗毒飲增石膏、元參,加菊花。誤用辛涼表散,燔灼火焰,必轉悶證。

骨節煩疼,腰如被杖。骨與腰皆腎經所屬,其痛若此。是淫熱之氣,已流於腎經。宜本方增石膏、元參,加黃柏。誤用溫散,死不終朝矣。

熱宜和,不宜躁。若熱至遍體炎炎,較之昏沉肢冷者。而此則發揚,以其氣血尚堪勝毒,一經清解,而疹自透。妄肆發表,必至內伏。宜本方增石膏、生地、丹皮、芩、連。

有似乎靜而忽躁,有似乎躁而忽靜,謂之靜躁不常。較之顛狂,彼乃發揚,而此嫌郁遏。總為毒火內擾,以至坐臥不安。宜本方增石膏、犀角、黃連。

寤,從陽主上;寐,從陰主下。胃為六腑之海,熱毒壅遏,阻隔上下,故火擾不寐。宜本方增石膏、犀、連,加琥珀。

雄按:火擾不寐,何必琥珀?若欲導下,宜用木通。

初病周身如冰,色如蒙垢,滿口如霜,頭痛如劈,飲熱惡冷,六脈沉細。此陽極似陰,毒之隱伏者也。重清內熱,使毒熱外透,身忽大熱,脈轉洪數,煩躁譫妄,大渴思冰。證雖梟惡,尚可為力。宜本方增石膏、丹皮、犀、連,加黃柏。若遇庸手,妄投桂、附,藥不終劑,死如服毒。

四肢屬脾,至於逆冷,雜證見之。是脾經虛寒,元陽將脫之象。惟疫則不然,通身大熱,而四肢獨冷。此烈毒郁遏脾經,邪火莫透。重清脾熱,手足自溫。宜本方增石膏。

雄按:四肢逆冷,在雜證,不僅脾經虛寒。在疫證,亦非毒壅脾經。增石膏,原是清胃。胃氣行則肢自和也。亦有熱伏厥陰而逆冷者,溫疫證中最多,不可不知也。

筋屬肝,賴血以養,熱毒流於肝經,斑疹不能尋竅而出,筋脈受其沖激。則抽惕若驚。宜本方增石膏、丹皮,加膽草。

雜證,有精液枯涸,水不上升,咽乾思飲,不及半杯。而此則思冰飲水,百杯不足。緣毒火熬煎於內,非冰水不足以救其燥,非石膏不足以制其焰。庸工猶戒生冷,病家奉為至言,即溫水亦不敢與。以致唇焦舌黑。宜本方增石膏,加花粉。

四時百病,胃氣為本。至於不食,似難為也。而非所論於疫證,此乃邪火犯胃,熱毒上衝,頻頻乾嘔者有之。旋食旋吐者有之。胃氣一清,不必強之食,自無不食矣。宜本方增石膏,加枳殼。

雄按:熱壅於胃,杳不知飢,強進粥糜,反助邪氣。雖粒米不進,而病勢未衰者,不可疑為胃敗也。若干嘔吐食,則本方之甘、桔、丹皮,皆不可用。宜加竹茹、枇杷葉、半夏之類。

胸膈乃上焦心肺之地,而邪不易犯。惟火上炎,易及於心,以火濟火,移熱於肺,金被火灼,其燥愈甚。胸膈郁遏,而氣必長吁矣。宜本方增連、桔、加枳殼、蔞仁。

雄按:邪火上炎,固能郁遏肺氣,而為膈滿,第平素有停痰伏飲者。或起病之先,兼有食滯者。本方地、芍,未可浪投。臨證須辨別施治,惟蘆菔汁,既清燥火之閉郁,亦開痰食之停留。用得其宜,取效甚捷。

昏悶無聲者,心之氣出於肺而為聲。竅因氣閉,氣因毒滯,心迷而神不清。竅閉而聲不出。宜本方,增石膏、犀角、芩、連,加羚羊角、桑皮。

雄按:桑皮雖走肺,而無通氣宣竅之能。宜用:馬兜鈴、射干、通草之類;清神化毒,當參紫雪之類。

胃氣弱者,偏寒偏熱,水停食積,皆與真氣相搏而痛,此言尋常受病之源也。至於疫證腹痛,或左或右,或痛引小腸,乃毒火衝突,發泄無門。苦按尋常腹痛分經絡而治之,必死。如初起只用敗毒散、或涼膈散加黃連,其痛立止。

雄按:疫證腹痛,固與雜證迥殊,然夾食、夾瘀、夾疝,因病疫而宿疾兼發者,亦正多也。臨證處方,豈可不為顧及。

筋肉瞤動,在傷寒則為亡陽,而此則不然。蓋汗者,心之液,血之所化也。血生於心,藏於肝,統於脾。血被煎熬,筋失其養,故筋肉為之瞤動。宜本方增石膏、生地、元參,加黃柏。

雄按:亡陽瞤動,宜補土製水。淫熱瞤動,宜瀉火息風。本方尚少鎮靜息風之品,宜去丹、桔,加菊花、膽草。

病人自言胃出冷氣,非真冷也。乃上升之氣,自肝而出,中挾相火,自下而上,其熱尤甚。此火極似水,熱極之徵,陽亢逼陰,故有冷氣。宜本方增石膏、犀、地、丹、連,加膽草。

雄按:冷氣上升,雖在別證中見之,亦多屬火。不知者,妄投溫熱。貽害可勝道哉!本方桔、芍,亦屬非宜。更有挾痰者,須加海蜇、竹瀝、蘆菔汁之類。汪按:此證挾痰者最多。

口中臭氣,令人難近,使非毒火熏蒸於內,何以口穢噴人乃爾耶。宜本方增石膏、犀、連。

雄按:宜加蘭草、竹茹、枇杷葉、金銀花、薔薇露、瑩白、金汁之類,以導穢濁下行。

舌苔滿口如霜,在傷寒為寒證的據,故當溫散。而疫證見此,舌必厚大,為火極水化。宜本方增石膏、犀、地、翹、連,加黃柏。誤用溫散,旋即變黑。汪按:凡溫熱暑疫,見此舌者,病必見重最宜詳慎。

雄按:凡熱證疫證見此苔者,固不可誤指為寒,良由兼痰挾濕,遏伏熱毒使然,清解方中,宜佐開泄之品為治。

咽喉者,水穀之道路,呼吸之出入。毒火熏蒸,至於腫痛,亟當清解以開閉塞。宜本方增石膏、元、桔,加牛蒡、射干、山豆根。

雄按:加瑩白、金汁最妙。藥汁礙咽者,亟以錫類散吹之。

唇者,脾之華。唇焮腫,火炎土燥也。宜本方增石膏、翹、連,加天花粉。

頭為諸陽之首,頭面腫大,此毒火上攻。宜本方增石膏、元參,加銀花、馬勃、殭蠶、板藍根、紫花地丁、歸尾。脈實者,量加,酒洗生大黃。

面上燎疱,宛如火燙,大小不一,有紅有白,有紫黑相間,痛不可忍,破流清水,亦有流血水者,治同上條。

腮者,肝腎所屬,有左腫者,有右腫者,有右及左、左及右者,名曰痄腮。不亟清解,必成大頭,治同上條。

頸屬足太陽膀胱經,熱毒入於太陽則頸腫。宜本方增石膏、元參、翹、桔,加銀花、夏枯草、牛蒡、紫花地丁、山豆根。

耳後腎經所屬,此處硬腫,其病甚惡。宜本方增石膏、元、地、丹、翹,加銀花、花粉、板藍根、紫花地丁。耳中出血者,不治。

雄按:坎為耳,故耳為腎水之外候。然肺經之結穴在耳中,名曰龍蔥,專主乎聽。金受火爍則耳聾。凡溫熱暑疫等證,耳聾者,職是故也。不可泥於傷寒少陽之文,而妄用柴胡以煽其焰。古云:耳聾治肺,旨哉言乎。

舌乃心之苗。心屬火,毒火衝突,二火相併,心苗乃動,而嗒舌弄舌。宜本方增石膏、犀、連、元參,加黃柏。

雄按:宜加木通、蓮子心、硃砂、童溺之類。

紅絲繞目,清其浮僭之火而紅自退。誤以眼科治之,為害不淺。宜本方加菊花、紅花、蟬蛻、歸尾、穀精。

雄按:加味亦是眼科之藥,不若但加羚羊角、龍膽草二味為精當也。

頭為一身之元首,最輕清而邪不易干。通身焦燥,獨頭汗湧出。此烈毒鼎沸於內,熱氣上騰,故汗出如淋。宜本方增石膏、元參。

雄按:本方宜去芍、桔、丹皮,加童溺、花粉。

齒者,骨之餘。雜證齘齒為血虛;疫證見之,為肝熱。宜本方增石膏、生地、丹、梔,加膽草。

雄按:齒齦屬陽明,不可全責之肝也。

疫證,鼻衄如泉,乃陽明鬱熱上衝於腦,腦通於鼻,故衄如湧泉。宜本方增石膏、元、地、芩、連,加羚羊角、生桑皮、棕櫚灰。

雄按:本方宜去桔梗,加白茅根。

舌上白點如珍珠,乃水化之象。較之紫赤黃黑,古人謂之芒刺者,更重。宜本方增石膏、犀、連、元、翹,加花粉、銀花。

雄按:宜加薔薇根、瑩白、金汁之類。

疫證初起,苔如膩粉,此火極水化。設誤認為寒,妄投溫燥,其病反劇,其苔愈厚,精液愈耗,水不上升,二火煎熬,變白為黑,其堅如鐵,其厚如甲,敲之戛戛有聲,言語不清,非舌卷也。治之得法,其甲整脫。宜本方增石膏、元參、犀、連、知、翹,加花粉、黃柏。

雄按:此證專宜甘寒以充津液,不當參用苦燥。余如梨汁、蔗漿、竹瀝、西瓜汁、藕汁,皆可頻灌。如得蕉花上露更良。楊云:蕉花上露為清熱無上妙品,但不可必得。即蕉根取汁,亦極妙也。若邪火已衰,津不能回者。宜用鮮豬肉數斤,切大塊,急火煮清湯,吹淨浮油,恣意涼飲,乃急救津液之無上妙品。故友範慶簪,嘗謂余云:酷熱炎天,正銀匠熔鑄各州縣奏銷銀兩之時。而銀爐甚高,火光撲面,非壯盛之人,不能為也。口渴不敢啜茗,惟以淡煮豬肉,取湯涼飲,故裸身近火,而津液不致枯竭。余因推廣其義,頗多妙用,拙案中可證也。

舌上發丁,或紅或紫,大如馬乳,小如櫻桃,三五不等,流膿出血,重清心火。宜本方增石膏、犀角、翹、連加銀花。舌上成坑,愈後自平。此二條乃三十六舌未有者。

雄按:亦宜加薔薇根、金汁之類;外以錫類散,或珍珠,牛黃研細糝之。則坑易平。

舌衄乃血熱上溢心苗。宜本方增石膏、黃連、犀、地、梔、丹,加敗棕灰。

雄按:外宜蒲黃炒黑糝之。

齒衄乃陽明少陰二經之熱相併。宜本方增石膏、元參、芩、連、犀、地、丹、梔,加黃柏。心主神,心靜則神爽。心為烈火所燔,則神不清而譫語。宜本方增石膏、犀、連、丹、梔,加黃柏、膽草。

雄按:須參葉氏《溫熱論》逆傳治法。且此證挾痰者多,最宜諦審。

呃逆,有因胃熱上衝者,有因肝膽之火上逆者,有因肺氣不能下降者。宜本方增石膏,加竹茹、枇杷葉、柿蒂、羚羊角、銀杏仁。如不止,用沉香、檳榔、烏藥、枳殼,各磨數分,名四磨飲,仍以本方調服。

雄按:此三候固皆實證,尚有痰阻於中者,便秘於下者,另有治法。銀杏仁,溫澀氣分,但可以治虛呃,不宜加入此方。

邪入於胃則吐,毒猶因吐而得發越,至於乾嘔則重矣。總由內有伏毒、清解不容少緩。宜本方增石膏、甘、連,加滑石、伏龍肝。

雄按:甘草宜去,伏龍肝,溫燥之品,但可以治虛寒嘔吐,不宜加入此方。本方桔梗、丹、芍,亦當去之。可加旋覆花、竹茹、半夏、枇杷葉。如用反佐,則生薑汁為妥。汪按:此方中生薑不可少。

疫毒移於大腸,裡急後重,赤白相兼,或下惡垢,或下紫血,雖似痢實非痢也。其人必惡寒發熱,小水短赤,但當清熱利水。宜本方增石膏、黃連,加滑石、豬苓、澤瀉、木通,其痢自止。誤用通利止澀之劑不救。

雄按:熱移大腸,惡垢既下,病有出路,化毒為宜。既知不可通利,何以仍加苓、澤等利水?毋乃疏乎。惟滑石用得對證,他如金銀花、槐蕊、黃柏、青蒿、白頭翁、苦參、蘆菔之類,皆可採也。

毒火注於大腸,有下惡垢者,有利清水者,有傾腸直注者,有完穀不化者。此邪熱不殺穀,非脾虛也。較之似痢者,稍輕。考其證,身必大熱,氣必粗壯,小溲必短,唇必焦紫,大渴喜冷,腹痛不已,四肢時而厥逆。宜因其勢而清利之。治同上條。

雄按:唇焦大渴,津液耗傷,清化為宜,毋過滲利。惟冬瓜煮湯代茶、煎藥,恣用甚佳。汪按:此及上條皆宜用綠豆。疫證大便不通,因毒火煎熬,大腸枯燥不能潤下。不可徒攻其閉結而速其死也。宜本方加生大黃,或外用蜜煎導法。汪按:此證宜用麻仁。邪犯五臟,則三陰脈絡不和,血乖行度,滲入大腸而便血。宜本方增生地,加槐花、柏葉、棕灰。

雄按:棕灰溫澀,即欲止之,宜易地榆炭。

膀胱熱極。小溲短赤而澀,熱毒甚者,溲色如油。宜本方加滑石、澤瀉、豬苓、木通、通草、扁蓄。

雄按:苓、澤等藥,皆滲利之品。溺阻膀胱者,藉以通導,此證既云熱毒內熾,則水已耗奪,小溲自然渾赤短澀,但宜治其所以然,則源清而流潔,豈可強投分利,而為礱糠打油之事乎?或量證少佐一二味,慎毋忽視而泛施也。

溺血,小便出血而不痛。血淋,則小腹陰莖必兼脹痛。在疫證,總由血因熱迫。宜本方增生地,加滑石、桃仁、茅根、琥珀、牛膝、棕灰。

雄按:設兼痛脹,忌用棕灰。汪按:亦宜用地榆炭。

發狂罵詈。不避親疏,甚則登高而歌,棄衣而走,逾垣上屋,力倍常時。或語生平未有之事,未見之人,如有邪附者,此陽明明邪熱,上擾神明,病人亦不自知。僧道巫尼,徒亂人意。宜本方增石膏、犀、連、丹、梔,加黃柏。

雄按:宜加硃砂、青黛,挾痰,加石菖蒲、竹瀝之類。

疫證之痰,皆屬於熱,痰中帶血,熱極之徵。宜本方增石膏、芩、地,加蔞仁、羚羊角、生桑皮、棕灰。

雄按:桑皮、棕灰可商,宜加滑石、桃仁、葦莖、瓜瓣之類。

疫證遺溺,非虛不能約,乃熱不自持。其人必昏沉譫語,遺不自知。宜本方增石膏、犀、連,加滑石。諸病喘滿,皆屬於熱,況疫證乎。宜本方增石膏、黃芩、加桑皮、羚羊角。

雄按:杏仁、厚朴、半夏、旋覆花、枇杷葉、蔞仁、蘆菔、海蜇、蘆根之類,皆可隨證採用。本方地、芍宜去之。汪按:下條亦宜去地、芍。

淫熱熏蒸,濕濁壅遏,則周身發黃。宜本方增石膏、梔子,加茵陳、滑石、豬苓、澤瀉、木通。汪按:濕盛而用石膏。似宜佐以蒼朮、厚朴之類。

雄按:此證亦有宜下者。汪按。青殼鴨蛋敲小孔納朴硝於孔中紙封燉熟。日日服之。義取一補一消。治黃疸甚效。余嘗親試之。初時便溏不爽。服朴硝而便反干暢矣。

疫證循衣摸床、撮空,此肝經淫熱也。肝屬木,木動風搖,風自火出。《左傳》云:「風淫末疾」,四末四肢也。肢動即風淫之疾也。宜本方增石膏、犀、連、梔、丹,加膽草。

雄按:桑枝、菊花、絲瓜絡、羚羊角、白薇之類,皆可採用。實者,宜兼通腑;虛者,宜兼養陰。

狐蜮,宜本方增石膏、犀角,加苦參、烏梅、槐子。以上五十證,熱疫惡候,變態無恆,失治於前,多致莫救。慎之!慎之!

疫證熱毒盤踞於內,外則遍體炎炎。夫熱極之病,是必投以寒涼。火被水克,其焰必伏。火伏於內,必生外寒。陰陽相搏則戰,一戰而經氣輸泄,大汗出而病邪解矣。

疫證瘥後,四肢浮腫,弗遽溫補。

雄按:宜清餘熱,兼佐充津。

瘥後飲食漸增,而大便久不行,亦無所苦。此營液未充,若誤投通利,死不終朝矣。汪按:宜食黑脂麻。熱疫為病,氣血被其煎熬,瘥後飲食漸進,氣血滋生,潤皮膚而灌筋骸。或痛或癢,宛如蟲行,最是佳境,不過數日,氣血通暢而自愈矣。疫證失治於前,熱流下部,滯於經絡,以致腰膝疼痛,甚者起不能立,臥不能動,誤作痿治,必成廢人。宜本方小劑,加木瓜、牛膝、續斷、萆薢、黃柏、威靈仙。瘥後,不欲飲食,食亦不化。此脾胃虛弱,宜健脾養胃。

雄按:不欲食,病在胃,宜養以甘涼。食不化,病在脾,當補以溫運。醫者,須分別論治。汪按。葉香岩論脾胃辨析最明暢。余以為勝於東垣之專事升脾。學者所當師法也。

瘥後驚悸,屬血虛。宜養血鎮驚。

雄按:亦有因痰熱未清者,不可不知也。汪按:因痰者頗多。

瘥後怔忡,乃水衰火旺,心腎不交。宜補水養心。

雄按:硃砂安神丸最妙。汪按:亦有兼挾痰者。

瘥後,有聲不能言,此水虧不能上接於陽也。宜補水。

雄按:有痰熱滯於肺絡者宜清肅;有疫熱耗傷肺陰者宜清養。不僅水虧為然也。

瘥後,聲顫無力,語不接續,名曰鄭聲。乃氣虛也。宜補中益氣湯。汪按:第五卷方論不錄此方,附論在清暑益氣湯下。

雄按:此證雖屬氣虛,實由元氣無根,補中益氣,升陽之劑,切勿誤投。宜集靈膏。

瘥後喜唾,胃虛而有餘熱也。烏梅十個、北棗五枚,俱去核,共杵如泥,加煉蜜丸彈子大,每用一丸噙化。

雄按:此方甚佳。

言者,心之聲也。病中譫妄,乃熱擾於心。瘥後多言,餘熱未淨。譬如滅火,其火已息,猶存余焰也。

雄按:宜導赤散加麥冬、蓮子心、硃砂染燈心。

瘥後遺精,宜交心腎。

雄按:精因火動者多,宜清餘熱,黃連、黃柏,最是要藥。

瘥後觸事易驚,夢寐不安,乃有餘熱挾痰也。痰與氣搏故恐懼。

雄按:宜用竹茹、黃連、石菖蒲、半夏、膽星、梔子、知母、茯苓、旋覆花、橘紅等藥。

瘥後,終日昏睡不醒。或錯語呻吟,此因邪熱未淨,伏於心包絡所致。

雄按:宜用丹參、白薇、梔子、麥冬、甘草、木通、鹽水炒黃連、竹葉、硃砂染燈心、細茶等藥。挾痰者,花粉、天竺黃、石菖蒲,省頭草之類。或萬氏牛黃清心丸,皆可採用。

瘥後自汗、盜汗,虛象也,宜分陰陽而補益。

雄按:固屬虛候,多內餘熱未清,心陽內熾,慎勿驟補,清養為宜。如西洋參、生地、麥冬、黃連、甘草、小麥、百合、竹葉、茯苓、蓮子心之類,擇而為劑可也。

瘥後心神不安,乃心血虧損。宜養心。

雄按:固是心營不足,亦因餘熱未清,治如上條可也。

瘥後虛煩不寐者,血虛神不守舍也。

雄按:非神不守舍也,亦餘火擾動耳!治如上法,或加阿膠、或加生雞子黃、或加珍珠,審證而用得其宜,貴乎醫者之神悟矣。

瘥後餘熱未淨,腸胃虛弱,飲食不節,穀氣與熱氣,兩陽相搏,身復發熱,名曰食復。

雄按:治法與傷寒食復同,更有瘥後起居不慎,作勞太早,虛陽浮擾而發熱者,名曰勞復。治宜調氣血。

瘥後早犯女色而病者,名女勞復;女犯者,為男勞復。其證頭重目眩,腰痛肢酸,面熱如烘,心胸煩悶。宜麥冬湯主之。若舌出寸余,累日不收,名曰陽強。以冰片研細糝之,即縮。長至數寸者,多不救。

雄按:此方甚妙。宜加竹茹枸杞子。

男子新瘥,餘熱未淨,而女人與之交接得病者,名陽易;女人新瘥,餘熱未清,而男子與之交接得病者,名陰易。其證男子則陰腫入腹,絞痛難忍;女人則乳抽裡急,腰胯痛引腹內。熱攻胸膈,頭重難抬,仰臥不安,動搖不得。最危之證。

雄按:陰陽二易,余謂之熱入精室證。第陰易較重於陽易,以女人疫熱之氣,本從陰戶出也。古人用裩襠之義最精,取其能引熱邪,仍由原路去,故陰易,須剪所交接。女人身穿未浣之裩襠,《千金》用月經赤帛,亦從此脫胎。陽易,須剪所交接。男子身穿未浣之裩襠。並取近陰處之數寸,燒灰服下,奏效甚捷。後人之用鼠矢,亦取其以濁導濁之義。然究不如燒裩散之貼切矣。余如竹茹、花粉、韭白、滑石、白薇、槐米、楝實、綠豆、甘草梢、土茯苓等藥,並走精室,皆可隨證採用。以上三條,溫熱病後亦同,不僅疫證爾也。

卷五

方論

甘草湯

甘草(二兩)

水三升,煮取一升半,去滓,溫服七合,日二服。

王晉三曰:一藥治病,是曰奇方。

徐洄溪曰:大甘為土之正味,能制腎水越上之火。王樸莊曰:自《靈》《素》至漢、晉、宋、齊諸古方,凡云一兩者,以今之七分六釐准之。凡云一升者,以今之六勺七抄准之。汪按:唐人之方則一兩,當古之三兩。

雄按:鞠通,凡引古方,輒改定其分兩,而輕重甚未當也。學者審之。

雄按:《傷寒類要》治傷寒心悸,脈結代。《聖濟總錄》治舌腫塞口。《外科精要》治一切癰疽諸發及丹石煙火藥發。《兵部手集》治懸癰。《直指方》治痘瘡煩渴及蟲毒藥毒。《金匱玉函》治小兒撮口及小兒羸瘦。《得效方》治小兒遺溺。皆以一味甘草為方,妙用良多,總不外乎養陰緩急,清熱化毒也。汪按:亦兼取和中利水。

桔梗湯

桔梗(一兩) 甘草(二兩)

水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。

鄒潤安曰:腎家邪熱,循經而上,肺不任受,遂相爭競,二三日邪熱未盛,故可以甘草瀉火而愈。若不愈,是肺竅不利,氣不宣泄也。以桔梗開之,肺竅既通,氣遂宣泄,熱自透達矣。

雄按:雖以桔梗名湯,而倍用甘草以為駕馭,後人改稱甘桔湯是矣。但須審證而投,不可泥為通治咽痛之方也。黃錦芳《醫案求真》嘗論及之,醫者不可不知。

豬膚湯

豬膚(一斤)

雄按:以豬皮去其肉肥,刮如紙薄,杭人能造,名曰肉鮓。可以充饌。

水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合。即是米粉,熬香,和令相得,溫分六服。

王晉三曰:腎應彘而肺主膚。腎液下泄,不能上蒸於肺,致絡燥而為咽痛者,又非甘草所能治矣。當以豬膚潤肺腎之燥,解虛煩之熱,白粉、白蜜緩中,俾豬膚比類而致津液從腎上入肺中,循喉嚨,復從肺出絡心,注胸中,而上中下燥邪解矣。

黃連阿膠湯

黃連(四兩) 黃芩(一兩) 芍藥(二兩) 阿膠(三兩) 雞子黃(二枚)水五升,先煮三物,取二升,去滓;內膠烊盡小冷;內雞子黃攪令相得。溫服七合,日三服。

鄒潤安曰:尤氏云:陽經之寒,變為熱則歸於氣;陰經之寒,變為熱則歸於血。陽經或有歸於血者,惟陰經之熱,則必不歸於氣,故三陰有熱結證,不用調胃承氣、小承氣,而獨用大承氣。諸下利證不已,必便膿血,是其驗也。心中煩,不得臥,熱證也。至二三日以上,乃心中煩,不得臥,則非始即屬熱矣。始即屬熱,心中煩,不得臥者,為陰虛。陰虛則不得瀉火。今至二三日以上始見,則為陽盛,陽盛則宜瀉火。然致此陽盛,亦必其陰本虛。故阿膠、芍藥、雞子黃、無非救陰之品。瀉火則惟恃芩、連。而芩止一兩,連乃四兩,此黃連之任,獨冠一方,而為補劑中瀉藥矣。

豬苓湯

豬苓(去皮) 茯苓 澤瀉 滑石 阿膠(各一兩)水四升,先煮四味,取二升,去滓;內阿膠烊消,溫服七合,日二。

周禹載曰:熱盛膀胱,非水能解,何者?水,有止渴之功,而無祛熱之力也。故用豬苓之淡滲,與澤瀉之鹹寒,與五苓不異。而此易術以膠者,彼屬氣,此屬血也;易桂以滑石者,彼有表,而此為消熱也。然則所蓄之水去,則熱消矣。潤液之味投,則渴除矣。

鄒潤安曰:鬆之概挺拔勁正,楓之概柔弱易搖。鬆之理粗疏,楓之理堅細。鬆之葉至冬益蒼翠而不凋,楓之葉至冬遂鮮赤而即落。是其一柔一剛,顯然殊致。茯苓屬陽,治停蓄之水不從陽化者。豬苓屬陰,治鼓盪之水不從陰化者。是故仲景以豬苓名方者,其所治之證,曰少陰病,下利,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。若五苓散則其治有渴者、有不渴者。至茯苓入他方,所治之病,則不渴者居多。蓋渴者水氣被陽逼迫,欲得陰和而不能也,與之豬苓,使起陰氣以和陽化水,譬之楓葉已丹,遂能即落也。

大承氣湯

厚朴(去皮,炙,八兩) 枳實(炙,五枚) 大黃(四兩,酒洗) 芒硝(三合)水一斗,先煎二物,取五升,去滓;內大黃,煮取二升,去滓;內硝,更上微火一二沸,溫再服。得下,余勿服。

鄒潤安曰:柯氏云:厚朴倍大黃為大承氣,大黃倍厚朴為小承氣。是承氣者在枳、樸。應不在大黃矣。但調胃承氣湯不用枳、樸,亦名承氣何也?且三承氣湯中,有用枳、樸者,有不用枳樸者;有用芒硝者,有不用芒硝者;有用甘草者,有不用甘草者。惟大黃則無不用,是承氣之名,固當屬之大黃。況厚朴三物湯即小承氣湯,厚朴分數且倍於大黃,而命名反不加承氣字。猶不可見承氣不在枳、樸乎?自金元人以「順」釋「承」。而大黃之功不顯。考《本經》首推大黃通血,再以《六微旨大論》亢則害,承乃制之義參之,則承氣者,非血而何?夫氣者,血之帥。故血隨氣行,亦隨氣滯,氣滯血不隨之滯者,是氣之不足,非氣之有餘。惟氣滯並波及於血,於是氣以血為窟宅,血以氣為禦侮。遂連衡宿食,蒸逼津液,悉化為火。此時惟大黃能直搗其巢,傾其窟穴,氣之結於血者散,則枳樸遂能效其通氣之職,此大黃所以為承氣也。

雄按:此余夙論如此,鄒氏先得我心。汪按:大黃本血分之藥,故知此說確不可易。

白虎湯

石膏(一斤) 知母(六兩) 甘草(炙,二兩) 粳米(六合)水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

方中行曰:白虎者,西方之金神,司秋之陰獸。虎嘯穀風冷,涼風酷暑消神於解熱,莫如白虎。石膏、知母辛甘而寒,辛者,金之味。寒者,金之性。辛甘體寒,得白虎之體焉。甘草、粳米,甘平而溫,甘取其緩,溫取其和,緩而且和,得伏虎之用焉。飲四物之成湯,來白虎之嗥嘯。陽氣者,以天地之疾風名也。風行而虎嘯者,同氣相求也;虎嘯而風生者,同聲相應也;風生而熱解者,物理必至也。抑嘗以此合大小青龍、真武而論之,四物者四方之通神也。而以命名,蓋謂化裁四時,神妙萬世,名義兩符,實自然而然者也。方而若此,可謂至矣。然不明言其神,而神卒莫之掩者,君子慎德,此其道之所以大也。汪按:飲四物之成湯以下數行語。多支離牽強必宜削去。夫白虎湯清熱乃甘雨非涼風也。既備四方之神。朱鳥一方何以獨缺。且熱劑而名真武。名與實爽矣。醫者不能研究醫理。乃附會經義以自文其淺陋甚且衍。先天論太極以欺人。實則無關於辨證處方也。自明以來。庸醫陋習。大率如此。學者戒之。

白虎加人參湯

原方加人參(三兩)煮服同前法。

鄒潤安曰:傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯;汪按:洄溪云,「無汗」二字最為白虎所忌。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。可見白虎加人參湯之治,重在渴。其時時惡風,則非常常惡風矣。背微惡寒,則非遍身惡寒矣。常常惡風,遍身惡寒者,謂之表證也。時時惡風,背微惡寒者,表邪已經化熱,特尚未盡耳,謂之無表證可也。然熱邪充斥,津液消亡。用栝蔞根,生津止渴可也,何以必用人參?《靈樞·決氣篇》:腠理髮泄,汗出溱溱,是謂津。津為水,陰屬也。能外達上通則陽矣。夫是之謂陰中之陽。人參亦陰中之陽。惟其入陰,故能補陰;惟其為陰中之陽,故能入陰,使人陰中之氣化為津,不化為火,是非栝蔞根可為力矣。

雄按:朱奉議云:再三汗下熱不退者,以此湯加蒼朮一錢如神。

黃芩湯

黃芩(三兩) 甘草(炙) 芍藥(各二兩) 大棗(十二枚)水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再,夜一服。

鄒潤安曰:或問黃芩湯,治何等證?其證腹痛與否?若腹痛何以用黃芩?若腹不痛何以用芍藥?汪按:腹痛因乎熱者甚多,謂腹痛必因寒者,前人拘滯之見也。曰:其證身熱不惡風,亦不惡熱,或下利,或嘔,腹則不痛。蓋芍藥、甘草、大棗、桂枝湯里藥也,以不惡風,故不用薑、桂;黃芩、甘草、大棗、小柴胡里藥也,以不往來寒熱,故不用柴胡。以其常熱,故不用人參。若不嘔則並不用半夏、生薑,至芍藥則並不因腹痛而用,以桂枝湯證原無腹痛也。亦不心下痞硬,故不去大棗也。又《厥陰篇》云:傷寒脈遲,與黃芩湯除其熱,腹中則冷不能食,可知黃芩湯證之脈必數。黃芩所治之熱,必自里達外,不治但在表分之熱矣。然仲景用黃芩有三耦焉。氣分熱結者,與柴胡為耦。血分熱結者,與芍藥為耦。濕熱阻中者,與黃連為耦。以柴胡能開氣分之結,不能泄氣分之熱;芍藥能開血分之結,不能清迫血之熱;黃連能治濕生之熱,不能治熱生之濕。譬之解鬥,但去其鬥者,未平其致鬥之怒,鬥終未已也。故黃芩協柴胡能清氣分之熱。協芍藥,能泄迫血之熱。協黃連,能解熱生之濕也。

汪按:前人方解,不過望文生義,必如鄒氏諸條,始覺有味可咀矣。

黃芩加半夏生薑湯

原方加半夏(半升) 生薑(三兩)煮服法同前。

鄒潤安曰:嘔而脈數、口渴者,為火氣犯胃,不宜加此。

雄按:章虛谷云:生薑性熱,僅能治寒,不可泛施於諸感也。汪按:傷寒一百十三方。用姜者五十七。則此味原非禁劑。然溫暑證最宜慎用。用之不當。或致殺人。洄溪謂雖與芩連同用。亦尚有害是也。又古時未有炮製之法。凡方用半夏無不兼用姜者。義取製半夏之毒。其所以治病者。功在半夏。不在姜也。今所用半夏。必先已薑製。可不必兼用姜矣。後人不察。但見古方用姜者不少。遂不論何證隨手妄施。其中必有誤人而不自覺者戒之。

梔子豉湯

梔子(十四枚) 香豉(四合,綿裹)水四升,先煮梔子得二升半;內豉,煮取升半,去滓,分為二服。溫進一服,得吐,止後服。

徐洄溪曰:此劑分兩最小,凡治上焦之藥皆然。按此湯加減七方,既不註定何經,亦不專治何誤。總由汗、吐、下之後,正氣已虛,尚有痰涎滯氣,凝結上焦,非汗下之所能除。

雄按:溫暑濕熱之證,每有痰涎滯氣,凝結上焦,不必在汗吐下後也。既非汗下可除,尤忌妄投補劑。經所云:「在上者,因而越之」,則不動經氣,而正不重傷,此為最便,乃不易之法也。古方梔子皆生用,故入口即吐,後人作湯,以梔子炒黑,不復作吐,全失用梔子之意,然服之於虛煩證亦有驗,想其清肺除煩之性故在也。汪按:欲取吐者,必宜生用。

一物瓜蒂湯

瓜蒂(二個,銼)水一升,煮取五合,去滓,頓服。

尤在涇曰:暑之中人也,陰虛而多火者,暑即寓於火之中,為汗出而煩渴。宜白虎加人參以清熱生陰。陽虛而多濕者,暑即伏於濕之內,為身熱而疼重。故暑病恆以濕為病,而治濕即所以治暑。瓜蒂苦寒,能吐能下,去身面四肢水氣,水去而暑無所依,將不治而自解矣。此治中暑兼濕者之法也。

炙甘草湯(一名復脈湯)

甘草(四兩,炙) 生地黃(一斤) 麥冬 麻仁(各半斤) 桂枝 生薑(各三兩) 人參 阿膠(各二兩) 大棗(三十枚)方中行曰:地黃上不當有「生」字。

清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓;內膠烊消盡,溫服一升,日三。

沈亮宸曰:此湯為千古養陰之祖方也。

鄒潤安曰:地黃分數,獨甲於炙甘草湯者。蓋地黃之用,在其脂液,能榮養筋骸、經脈干者,枯者,皆能使之潤澤也。功能復脈,故又名復脈湯。脈者原於腎而主於心,心血枯槁,則脈道泣澀。此《傷寒論》所以脈結代與心動悸並稱,《金匱要略》又以脈結悸與汗出而悶並述。至肺痿之心中溫溫液液,涎唾多,則陰皆將盡之孤注,陽僅膏覆之殘焰,惟此湯可增其殼內絡外之脂液也。

瓜蒂散

瓜蒂(熬黃) 赤小豆(各一分)汪按:赤小豆乃小粒赤豆,俗名米赤者是也。勿誤用相思子。各別篩為散已,合治之,取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓;取汁,和散,溫頓服之。不吐者,少少加,得快吐為止。諸亡血虛家,不可與之。

盧子繇曰:瓜象實在須蔓間也。蒂、瓜之綴蔓處也。性遍蔓延,末繁於本,故少延輒腐。《爾雅》云:其紹瓞;《疏》云:繼本曰紹,形小曰瓞。故近本之瓜常小,近末之瓜轉大也。凡實之吮抽津液,惟瓜稱最。而吮抽津液之樞惟蒂,是以瓜蒂具徹下炎上之用,乃蒂味苦而瓜本甘,以見中樞之所以別於上下內外,誠湧泄之宣劑通劑也。

麻黃連軺赤小豆湯

麻黃 連軺 甘草(炙) 生薑(各二兩) 赤小豆 生梓白皮(各一升) 杏仁(四十個) 大棗(十二枚)潦水一斗,先煮麻黃再沸,去上沫;內諸藥,煮取三升,分溫三服。半日服盡。

鄒潤安曰:《本經》臚列連翹之功。以寒熱起,以熱結終。此條瘀熱在裡句,適與連翹功用不異。郭景純《爾雅》注:一名連苕,苕,軺聲同字異耳!而今本《傷寒論》注曰:連軺即連翹根,遂以《本經》有名未用翹根當之。陶隱居云:方藥不用,人無識者。故唐本草去之。豈仲景書有此,六朝人皆不及見,至王海藏忽見之耶?噫!亦必無之事矣。

梔子柏皮湯

梔子(十五枚) 黃柏(二兩) 甘草(一兩)水四升,煮取升半,去滓,分溫再服。

鄒潤安曰:梔子大黃湯、茵陳蒿湯、大黃硝石湯、梔子柏皮湯證,其標皆見於陽明。陽明者,有在經、在腑之分。發熱、汗出、懊憹,皆經證也;腹滿、小便不利,皆腑證也。梔子大黃湯證,經多而腑少;茵陳蒿湯證,有腑而無經;梔子柏皮湯證,有經而無腑;大黃硝石湯證,經少而腑多。

雄按:《金鑑》云:此方之甘草,當是茵陳蒿,必傳寫之訛也。

茵陳蒿湯

茵陳蒿(六兩) 梔子(十四枚) 大黃(二兩)水一斗,先煮茵陳減六升,內二味,煮取三升,去滓,分溫三服。小便當利,溺如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,病從小便去也。徐洄溪曰:先煮茵陳,則大黃從小便出,此秘法也。

鄒潤安曰:新感之邪,為素有之熱,結成黃疸,此證已所謂因陳矣。故《傷寒》、《金匱》二書,幾若無疸不因陳者。然梔子柏皮湯證,有外熱而無裡熱。麻黃連翹赤小豆湯證,有裡熱而無外熱。小建中湯證,小便自利。小柴胡湯證,腹痛而嘔。小半夏湯證,小便色不變而噦。桂枝加黃耆湯證,脈浮。梔子大黃湯證,心中懊憹。硝石礬石散證,額上黑。日晡發熱,則內外有熱,但頭汗出,齊頸而還,腹滿,小便不利,口渴,為茵陳蒿湯證矣。第腹滿之治在大黃,內熱之治在梔子。惟外復有熱,但頭汗出,小便不利,始為茵陳的治。其所以能治此者,以其新葉,因陳干而生,清芬可以解鬱熱,苦寒可以泄停濕也。蓋陳干本能降熱利水,復加以葉之如絲如縷,挺然於暑濕蒸逼之時,先草木而生,後草木而凋,不必能發散。而清芳揚溢,氣暢不斂,則新感者,遂不得不解,自是汗出不止於頭矣。故曰發熱汗出,此為熱越不能發黃也。

抵當湯

水蛭(熬) 虻蟲(去翅足,熬) 桃仁(去皮尖,各三十個) 大黃(三兩,酒浸)

上為末,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升。不下再服。

徐洄溪曰:凡人身瘀血方阻,尚有生氣者,易治。阻之久,則無生氣而難治。蓋血既離經,與正氣全不相屬,投以輕藥,則拒而不納。藥過峻,又能傷未敗之血,故治之極難。水蛭,最喜食人之血。而性又遲緩善入。遲則生血不傷,善入則堅積易破。借其力以攻積久之滯,自有利而無害也。

雄按:王肯堂云:人溺、蜂蜜,皆制蛭毒。

章虛谷曰:經言:陽絡傷則血外溢,陰絡傷則血內溢。外溢則吐衄,內溢則便血。蓋陰陽手足十二經交接,皆由絡貫通,接連細絡,分布周身,而血隨氣行,必由經絡流注,表裡循環,是故絡傷則血不能循行,隨陰陽之部而溢出,其傷處即瘀阻,阻久而蓄積,無陽氣以化之,乃成死血矣。故仲景用飛走蟲藥,引桃仁專攻絡結之血。大黃本入血分,再用酒浸,使其氣浮,隨蟲藥循行表裡,以導死血歸腸腑而出,豈非為至妙至當之法哉!由是類推,失血諸證,要必以化瘀調經絡為主矣。余每見有初治即用呆補之法,使瘀結絡閉,不能開通,終至於死,良可慨也!

雄按:王清任論虛勞亦主瘀阻。蓋本大黃䗪蟲丸之義而言也。

文蛤散

文蛤(五兩)

為散。以沸湯和一錢匕服,湯用五合。

文蛤湯

文蛤 石膏(各五兩) 麻黃 甘草 生薑(各三兩) 杏仁(五十粒) 大棗(十二枚)

水六升,煮取二升,溫服一升,汗出即愈。

鄒潤安曰:文蛤即海蛤之有紋理者,吳人謂之花蛤。

雄按:王晉三云:若黯色無紋者,服之令人狂走赴水。夏小正:季秋之月,雀入於海為蛤。安氏云:雀,羽蟲也。羽蟲屬火,火炎上,故鳥上飛。曷為入海而為蛤?蓋九月火伏於戌,十月純陰,金水之令,故羽蟲感之而化也。蛤屬水,水性下,故下潛。秋冬,水勝火。雀為蛤,象火之伏於水也。又離為火為雉為蚌,雀雉之類,蛤蚌之類,外剛內柔,皆離之變化也。因而思《傷寒論》反以冷水潠灌之證,非火厄於水而何?《金匱要略》吐後渴欲得水之條,非火之溺於水而何?惟其火在水中而病,故以火入水中而生者治之。然厄於水者惡水,惡水則火與水未相浹也。故直以是使水中之火,仍暢茂得生而可已,溺於水者喜水。喜水則火與水漸相浹矣。故必合麻杏甘膏加薑棗,以清發之乃能已也。

五苓散

澤瀉(一兩六銖)豬苓 茯苓 白朮(各十八銖),方中行曰:術上不當有「白」字。

雄按:二十四銖為一兩,每銖重四分二釐弱,六銖為錙,即二錢五分,十八銖即七錢五分也。

桂枝(半兩)

為末。以白飲和服方寸匕,日三,多服暖水,汗出愈。

沈果之曰:中風發熱,六七日不解而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入即吐者,名曰水逆。五苓散主之。蓋表證為太陽不足,故用桂以宣陽氣,通津液於周身,即《內經》「水精四布,五經並行」之旨,非用之以通水道下出也。里證為三焦之氣化不宣,故用瀉、朮、二苓以通三焦之閉塞,非開膀胱之溺竅也。夫下焦之氣化不宣,則腹膨而小便不利。水蓄膀胱,是為胞痹。此乃水蓄於膀胱之外,不能化入膀胱,故用五苓以化之。至小便不利,汗出而渴者,亦主以是方。而不渴者,茯苓甘草湯主之。蓋渴為陽氣不足,水不上升也。不升則不降,故用桂以升之,二苓、澤瀉以降之,而用術以為中樞,乃注者,莫不以渴為熱入膀胱,津液被劫所致。如果熱入而復用桂、術以溫液耗津,又加苓、澤以滲之,是熱之又熱,耗之又耗,速之斃矣。且不渴者反不用五苓而用茯苓甘草湯,可知不渴則無須桂、術之蒸騰津液,而桂、術之非治太陽而治三焦,更不待言矣。

小陷胸湯

栝蔞實(大者一枚) 黃連(一兩) 半夏(半升)

水六升,先煮栝蔞取三升,去滓;納諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。

鄒潤安曰:觀仲景之用栝蔞實,在此湯曰小結胸,正在心下,按之則痛;在栝蔞薤白白酒湯,曰喘息咳唾,胸背痛,短氣。而其脈,一則曰浮滑,一則曰寸口沉遲,關上小緊數,是皆陰中有陽,且踞於陽位者也。夫胸背痛,較按之方痛則甚,痹則較結為輕,咳唾喘息,是其勢為上衝,而居於心下,按之才痛。似反靜而不動,此其機總緣氣與飲相阻,寒與熱相糾。熱甚於寒者,其束縛反急而為結;寒甚於熱者,其蔽塞自盛而為痹,是故結胸之病伏,胸痹之病散。伏者,宜開。散者,宜行。故一則佐以連、夏之逐飲泄熱;一則佐以薤、酒之滑利通陽。栝蔞實之裹無形,攢聚有形,使之滑潤而下則同,能使之下,似是治實之方,僅能使之下,不能使其必通,又非純乎治實之道矣。何以知不能使之必通?蓋有停飲痛甚,至不得臥,即當加半夏。若兼胸滿脅下逆搶心,則仍加枳、樸、桂枝,倘竟能通,又何必如是哉?是知栝蔞實之治,大旨在火與痰結於陽位,不純乎虛,亦不純乎實者,皆能裹之而下,此其擅長矣。

百合散

桔梗 貝母(各三分) 巴豆(一分,去皮心膜,熬黑,研如脂)

雄按:古人以六銖為一分,分字去聲即二錢五分也。

為末,內巴豆更於臼中杵之,以白飲和服,強人半錢,羸者減之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利進熱粥一杯;利過不止,進冷粥一杯。汪按:半錢者,以銅錢取藥末,僅沒錢文之半,即半錢匕,而省「匕」字,非若今人以五分為半錢也。

鄒潤安曰:寒實結胸,無熱證者,治以白散。散中用桔梗為疏通氣分之主。夫開導胸中之氣,仲景於大承氣湯、梔子厚朴等湯,莫不用枳、樸。此偏不用何哉?蓋病有上下,治有操縱。結在上者,宿痰停飲也。故凡結胸,無論熱實寒實,寧用甘遂、葶藶、巴豆,不用枳、樸,如大陷胸湯丸、白散是也。結在中下,始熱與實浹,氣隨熱化,則於盪滌邪穢中,疏利其與邪為伍之氣,大小承氣諸湯是也。況桔梗之用,使氣上越,而不使氣下泄,今病在至高,固宜操上而縱下,不使中下無過之地,橫被侵陵。故曰,病在膈上必吐,在膈下必利也。熱邪與停飲結,治以栝蔞。而佐之者,反用半夏、黃連;寒邪與停飲結,治以巴豆。而佐之者,反用桔梗、貝母。於寒因熱用、熱因寒用之中,反佐以取之。可謂精義入神以致用者矣。

調胃承氣湯

大黃(四兩,去皮,清酒浸) 甘草(二兩,炙) 芒硝(半升)

水三升,先煮大黃、甘草取一升,去滓;內芒硝,更上火微煮,令沸,少少溫服之。

徐洄溪曰:芒硝,善解結熱之邪。大承氣用之,以解已結之熱邪。此方用之,以解將結之熱邪。其能調胃,則全賴甘草也。

升麻鱉甲湯

升麻 當歸 甘草(各二兩) 蜀椒(炒,去汗,一兩) 鱉甲(手指大一片,炙) 雄黃(半兩,研)

水四升,煮取一升,頓服之。老小再服,取汗。《金匱要略》陽毒用此方。陰毒去雄黃、蜀椒。《肘後》《千金方》陽毒用升麻湯,無鱉甲、有桂。陰毒用甘草湯,即本方無雄黃。《活人書》陽毒升麻湯用犀角、射干、黃芩、人參。無當歸、蜀椒、鱉甲、雄黃。

徐洄溪曰:蜀椒辛熱之品,陽毒用而陰毒反去之,疑誤。《活人書》加犀角等四味,頗切當。

百合知母湯

百合(七枚) 知母(三兩)

先以水洗百合,漬一宿,當白沫出,去其水;別以泉水二升,煎取一升,去滓;別以泉水二升,煎知母取一升;後合煎取一升五合,分溫再服。

王樸莊曰:百合入藥,以野生極小者為勝。

百合雞子黃湯

百合(七枚) 雞子黃(一枚)

先煎百合,如前法了;內雞子黃攪勻,煎五分,溫服。

百合滑石代赭湯

百合(七枚,擘) 滑石(三兩,碎綿裹) 代赭石(如彈丸大一枚碎綿裹)

先煎百合如前法。別以泉水二升,煎滑石、代赭取一升,去滓;後合和,重煎取一升五合,分溫再服。

百合地黃湯

百合(七枚,擘) 生地黃汁(一升)

先煮百合,如前法了;內地黃汁,煎取一升五合,分溫再服。中病勿更服,大便當如漆。

百合滑石散

百合(一兩,灸) 滑石(三兩)

為散。飲方寸匕,日三服。當微利者,止服。熱則除。

鄒潤安曰:玩百合知母湯,可以見汗則傷氣,邪搏於氣分,為消渴熱中也。玩百合雞子黃湯,可以見吐則傷上,邪擾於心,為煩懊不寐也。玩百合代赭湯,可以見下則傷血,邪搏於血分,為血脈中熱也。玩百合地黃湯,可以見不經吐下發汗,則系百脈一宗,悉致其病,無氣血上下之偏矣。所謂百脈一宗者何?《平人氣象論》曰:胃之大絡,名曰虛里,出於左乳下,其動應衣,為脈宗氣,是最近於心,乃著邪焉,是以見證行臥不安,如有神靈,皆心中輾轉不適之狀,口苦小便數,身形如和,其脈微數,皆心中熱鬱氣悗之徵。以此例之,《本經》百合主邪氣腹滿心痛。蓋有若合符節者,而治法始終不外百合。則以心本不任受邪,心而竟為邪擾,則不責將之謀慮不審,即責相之治節不行。今邪阻於上而不下行,為肺之不主肅降,無能遁矣。故欲徵其愈期,極宜驗其小便。凡溺時必肺氣下導,小便乃出。今氣拄於頭,即欲下行,上先有故,則肺形之軒舉不隨,氣之支結不降,亦又何疑。乃頭中之不適,復分三等,其最甚者,至氣上拄而為痛,其次則不痛而為淅淅然,又其次則因小便通而快然,即此驗其軒舉支結之淺深微甚,既瞭如指掌矣。況合之以百合地黃湯下云:大便當如漆。百合滑石散下云:微利者止服,熱則除。則百合之利大小便,又與《本經》吻合矣。

栝蔞牡蠣散

栝蔞根 牡蠣(熬,等分)

為細末。飲服方寸匕,日三服。

鄒潤安曰:百合病至一月不解,而變成渴,以百合湯洗之。而仍不瘥,則病為傷中上之陰無疑。雖然,僅曰渴,不曰欲飲水,且不煩不熱,究竟病無駐足之所,僅渴之一端,為得所依借耳!於此見昔之百脈一宗,悉致其病者,今則上焦已化,而在下者尚未化也。上焦已化,百脈之病已蠲其半,百合遂無所用之。而下焦之未化者,不得不選用牡蠣,使之召陽歸陰,而其主腦,尤在治上焦之已化者,故方中配以從陽化陰之栝蔞根,兩物等分,標名則升栝蔞於牡蠣之上,為一方之統攝也。

甘草瀉心湯

甘草(四兩,炙) 黃芩 人參 乾薑(各三兩) 半夏(半升) 黃連(一兩) 大棗(十二枚,《傷寒論》無人參)

水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升,溫服一升,日三。

王晉三曰:甘草瀉心,非瀉結熱。因胃虛不能調劑上下,水寒上逆,火熱不得下降,結為痞,故君以甘草、大棗和胃之陰。乾薑、半夏啟胃之陽。坐鎮下焦客氣,使不上逆,仍用芩、連,將已逆為痞之氣,輕輕瀉卻,而痞乃成泰矣。

赤豆當歸散

赤小豆(三升,浸,令芽出,曝干) 當歸(十分)

杵為散。漿水服方寸匕,日三。汪按:赤小豆乃赤豆之小種。今藥肆以半紅半黑之相思子為赤小豆。醫者亦多誤用。然相思子不能出芽。即此方可證其訛。

二妙散

茅山蒼朮(生用) 川黃柏(炒黑)

為末。搗生薑,煎沸湯調服。

王晉三曰:此偶方之小制也。蒼朮,生用,入陽明經,能發二陽之汗;黃柏,炒黑,入太陰經,能除至陰之濕。一生一熟,相為表裡,治陰分之濕熱,有如鼓應桴之妙。

生薑瀉心湯

生薑(四兩) 甘草(炙) 人參 黃芩(各三兩) 半夏(半升) 黃連 乾薑(各一兩) 大棗(十二枚)

水一斗,煮取六升,去渣;煎取三升,溫服一升,日三。

徐洄溪曰:汗後而邪未盡,必有留飲在心下,其證甚雜。而方中諸藥,一一對證。內中又有一藥治兩證者。亦有兩藥合治一證者,錯綜變化,攻補兼施,寒熱互用,皆本《內經》立方諸法,其藥性又皆與《神農本草》所載,無處不合,學者能於此等方,講求其理而推廣之,則操縱在我矣。

半夏瀉心湯

半夏(半升) 黃芩 乾薑 甘草(炙) 人參(各二兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚)

水一斗,煮取六升,去渣;再煎取三升,溫服一升,日三。

方中行曰:半夏、乾薑,辛以散虛滿之痞。黃芩、黃連,苦以泄心膈之熱。人參、甘草甘以益下後之虛。大棗,甘溫潤以滋脾胃之液。曰瀉心者,言滿在心膈而不在胃也。

大黃黃連瀉心湯

大黃(二兩) 黃連(一兩)

麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,分溫再服。

尤在涇曰:成氏云:此導虛熱之方也。按所謂虛熱者,對燥矢而言也。蓋邪熱入里與糟粕相結,則為實熱;不與糟粕相結,則為虛熱。非陰虛陽虛之謂。本方以大黃、黃連為劑,而不用枳、樸等藥者,蓋以泄虛熱,非以蕩實熱也。

雄按:不但不用枳、樸等藥也。二味僅以麻沸湯漬,須臾即絞,其味甚薄,乃可泄虛熱。若久漬味厚,雖無枳樸,亦能下走腸胃也。汪按:尤氏解釋極精妙。夢隱更以煎法釋之,亦妙!

附子瀉心湯

大黃(二兩,酒浸) 黃連(炒) 黃芩(炒,各一兩) 附子(一枚,去皮,別煮取汁)

以麻沸湯二升,漬三味,須臾絞去渣;內附子汁,分溫再服。

徐洄溪曰:前方乃法之最奇者,不取煎而取泡,欲其輕揚清淡,以滌上焦之邪。此法更精。附子用煎,三味用泡,扶陽,欲其熱而性重,開痞,欲其生而性輕也。

雄按:觀此可知用藥之道。

鄒潤安曰:心之為體,於卦象離,今被邪逼,則外陽內伐,內陰沸騰。故半夏、甘草、生薑三瀉心湯,治陰邪之未化者也。大黃黃連、附子二瀉心湯,治陰邪之已化者也。陰邪已化,不逼心陽,則在內之沸亂略定。惟在外之邪氣尚阻,則取二黃之泄熱,蕩去其邪,邪去正自安矣。惡寒汗出者,在上之陰邪才化,在下之陰氣覆逆,故輕取二黃之氣以蕩熱除穢。重任附子之威,以追逐逆陰,使之異趨同歸,相成而不相背也。其未化者,陽餒朒於陽位,而恣肆於陰分,邪盤踞於清道,而潰泄於下焦,非乾薑、半夏、生薑之振散陰霾,不足以廓清心之外郭。非人參、黃連之養陰泄熱,不足以安擾心之內訌也。又曰,余治瘧發時先嘔者,用半夏瀉心。吐瀉交作者,用生薑瀉心。胸痞下利者,用甘草瀉心,皆應如桴鼓。

小承氣湯

大黃(四兩) 厚朴(二兩) 枳實(三枚)

水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯,當更衣;不爾者,盡飲之。若更衣勿服。

雄按:於大承氣湯既去芒硝而減枳、樸,復以大黃同煎,而緩其盪滌之性,古人謂之和胃之劑,故曰小承氣湯。

牛黃清心丸

陝西牛黃(二分五釐) 鏡面硃砂(一錢五分) 生黃連(五錢) 黃芩 山梔(各三錢) 鬱金(二錢)

為末,蒸餅為糊,丸如黍米大。每服七八丸。

王晉三曰:此丸古有數方,其義各別。若治溫邪內陷,包絡神昏者,惟萬氏此方為妙。蓋溫熱入於心包絡,邪在裡矣。草木之香,僅能達表,不能透里,必借牛黃幽香物性,乃能內透包絡,與神明相合,然尤在佐使之品,配合咸宜。萬氏用芩、連、山梔以瀉心火。鬱金以通心氣。辰砂以鎮心神,合之牛黃相使之妙。是丸調入犀角、羚羊角、金汁、甘草、人中黃、連翹、薄荷等湯劑中,頗建奇功。

雄按:周公謹云:《局方》牛黃清心丸,止是前八味至蒲黃而止。自山藥以後,凡二十一味,乃補虛中山芋丸。當時不知何以誤併為一,因循不曾改正,貽誤後人匪細。凡此之類,讀書者不可不知也。一方用牛黃、雄黃、黃連、黃芩、梔子、犀角、鬱金、硃砂各一兩、真珠五錢、冰片、麝香各二錢五分,研煉蜜丸,每重一錢,金箔為衣,蠟匱,功效較萬方為勝。汪按:萬方太輕,此方較有力。

至寶丹

生烏犀角 生玳瑁 琥珀 鏡面 硃砂(研飛) 雄黃(研飛,各一兩) 西牛黃(五錢) 龍腦(研) 麝香(研,各一錢) 安息香(一兩五錢,為末,酒研飛淨一兩,熬膏,用水安息尤妙) 金箔銀箔(各五十片,研細為衣)

先將犀、玳為細末,入余藥研勻,將安息香膏,重湯煮,凝成後,入諸藥中,和搜成劑,丸如梧子大,蠟護,臨服剖,用人參湯化下三丸至五丸。《本事方》有人參、南星、天竺黃。

王晉三曰:此治心臟神昏,從表透里之方也。黃,犀、玳、珀,以有靈之物,內通心竅。朱、雄、二箔,以重墜之品,安鎮心神。佐以腦、麝、安息,搜剔幽隱諸竅。東垣云:冰、雄、牛、麝,入骨髓,透肌膚。抱朴子言:金箔、雄黃,合餌為地仙,若與丹砂同用為聖金。餌之可以飛昇。故熱入心包絡,舌絳神昏者,以此丹入寒涼湯藥中用之。能祛陰起陽,立展神明,有非他藥所可及。徐氏云:安神定魄,必備之方,真神丹也。若病因頭痛而即神昏不語者,此肝虛魂升於頂,當用牡蠣救逆以降之,又非至寶丹所宜輕試。

涼膈散(一名連翹飲子)

連翹(四兩) 大黃(酒浸) 芒硝 甘草(各二兩) 黃芩(酒炒) 薄荷 梔子(各一兩)

為粗末。每服三五錢,加竹葉七片,水一碗半,煎一碗,去滓;入生白蜜一匙,微煎溫服。

與四物各半服,能和營泄熱,名雙和散。《本事方》加赤芍、乾葛,治諸熱累效。《玉機》云:輕者,宜桔梗湯。汪按:此方與第二方桔梗湯名同實異。即本方去硝、黃,加桔梗舟楫之品。浮而上之,去膈中無形之熱,且不犯中下二焦也。

雄按:此方加減法,詳《宣明論》。

徐洄溪曰:此瀉中上二焦之火,即調胃承氣加疏風清火之品也。

余師愚曰:熱淫於內,治以鹹寒,佐以苦甘,故以連翹、黃芩、竹葉、薄荷升散於上。大黃、芒硝推蕩其中。使上升下行,而膈自清矣。余謂疫疹乃無形之熱,投以硝黃之猛烈,必致內潰,因去硝、黃,加生石膏、桔梗,使熱降清升,而疹自透,亦上升下行之義也。

雄按:法本宣明,剪裁甚善。

犀角地黃湯

暹羅犀角(磨汁) 連翹(各三錢) 生地(五錢) 生甘草(五分)

水二鍾,武火煎三物至八分,去滓;入犀汁和服。

王晉三曰:溫熱入絡,舌絳煩熱,八九日不解,醫反治經,寒之,散之,攻之,熱勢益熾,得此湯立效者。非解陽明熱邪,解心經之絡熱也。按《本草》犀角、地黃能走心經,專解營熱。連翹入心,散客熱。甘草入心,和絡血。以治溫熱證,熱邪入絡,功勝《局方》。

導赤散

生地 木通 甘草梢(各等分,雄按:生地、木通不應等分。)

水煎服,或加淡竹葉。汪按:古方淡竹葉即竹葉也,淡竹乃竹名耳。今藥肆所售淡竹葉草,是小青之別種,性能涼胃,不能清心,醫人每多誤用。

雄按:本方去甘草,加黃芩蜜丸,名火府丹,亦治心熱溺澀淋渴等證;本方加升麻、黃連、丹皮,名升麻清胃湯。輕清涼血,乃秦皇士透化斑疹之良劑。

理中丸

人參 甘草(炙) 術 乾薑(各三兩)

搗篩為末,蜜和為丸,如雞子黃大。以沸湯數合和一丸,研碎溫服之。日三四服,夜二服。腹中未熱,益至三四丸。

雄按:「未熱」二字,須著眼,腹中不冷者,其可服乎。

然不及湯。湯法:以四味依兩數切,用水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三。

徐洄溪曰:此仲景治寒多霍亂之方也,蓋亦傷寒之類。後人以暑月之吐利當之,而亦用此方,更造為大順散者,皆無稽之論也。

四君子湯

人參 白朮(炒) 茯苓(各二錢) 甘草(炙,一錢) 生薑(三片) 大棗(二枚)

水煎,溫服。

徐洄溪曰:此補脾之主方。

玉女煎

生石膏(三五錢) 熟地(三五錢或一兩) 麥冬(二錢) 知母 牛膝(各一錢五分)

水一鍾半,煎七分服。

雄按:陳修園力闢此方之謬。然用治陰虛胃火熾盛之齒痛,頗有捷效。若治溫熱病,地黃宜生,牛膝宜刪。葉氏引用,決不泥守成方,近讀《景岳發揮》,果與陳氏之論印合。

四物湯

生地 當歸(各三兩) 芎藭(一兩五錢) 芍藥(二兩)

㕮咀。每服四錢,水二盞,煎八分,去滓,溫服。

張路玉曰:四物為陰血受病之專藥,非調補真陰之藥也。

汪按:調補真陰宜集靈膏。不宜四物,而人多誤會。

小柴胡湯

柴胡(半斤) 黃芩 人參 甘草(炙) 生薑(各三兩) 半夏(半升) 大棗(十二枚)

水一斗二升,煮取六升,去滓;再煎取三升,溫服一升,日三。

尤拙吾曰:熱入血室三條,其旨不同。第一條是血舍空而熱乃入者,空則熱不得聚而遊其部,故脅滿痛。第二條是熱邪與血俱結於血室者,血結亦能作寒熱,柴胡亦能去血結,不獨和解之謂矣;第三條是熱邪入而結,經尚行者,經行則熱亦行而不得留,故必自愈。無犯胃氣及上二焦,病在血而不在氣,在下而不在上也。若誅伐無過,變證隨出,烏能自愈耶?

沈再平曰:今人治瘧,必用此湯。若非此湯,即不足以為治者。故致輾轉淹滯,變生不測,竟能殞命,則知瘧本非死證,惟概以柴胡治瘧者,殺之也。夫柴胡為少陽表藥,若其瘧果發於少陽,而以柴胡治之,無不立愈。若系他經用之,則必使他經之邪輾轉而入少陽,遷延以斃,乃既死猶曰:柴胡為治瘧主藥,吾開手即用之,不知其何以死?病家亦以柴胡治瘧而竟不效,真其命之當死也。彼此昏迷,不得一悟,良可浩嘆!

雄按:《內經》論瘧,既分六經,又分臟腑,並不泥定少陽一經,醫家繹之。

雄按:本方柴、半各八兩,准今得六錢零八釐。參、草、苓、姜各三兩,准今得二錢二分八釐。棗十二枚。以水一斗二升,准今得八合零四抄,煮至減半,去滓,再煎至減半,夫煎而又煎,只取四分之一,其湯之濃郁甘柔可知。喻氏謂和藥取其各藥氣味之相和。余謂和者,取其氣緩味厚,斯為補正托邪之劑。故惟風寒正瘧,邪在少陽者,可以按法而投。則參、甘、薑、棗,補胃充營。半夏利其樞。柴、芩解其熱。病無不愈矣。猶之今人於瘧發之先,飽啖羊肉酒飯,亦能取效。汪按:瘧疾寒來之時。強食過飽。往往一寒不能復熱而死。吾見甚多。不可不戒。蓋風寒自表而受,胃腑空虛,自能安穀,治必先助中氣,托邪外出,即御外邪,杜其內入,誠一舉兩全之策也。若溫熱暑濕諸瘧,邪從口鼻而受,肺胃之氣,先已窒滯,病發,即不飢惡谷,脘悶苔黃,苟不分別,但執此湯,奉為聖法。則參、甘、薑、棗,溫補助邪,驟則液涸神昏,緩則邪留結痞,且有耗傷陰血而成瘧勞者。即不用全方,而專以柴胡為治瘧主藥,亦惟營陰充裕,或溫熱暑濕之邪,本不甚重。及兼感風寒之表邪者,始可見功。汪按:治正瘧必宜此湯。溫暑亦有正瘧。不獨風寒方用。黃芩是清熱非祛寒也。且柴胡主少陽半表半裡。黃芩里藥。亦非以治表邪。但當辨其是否正瘧耳。若似瘧非瘧。妄用柴胡。必提成長熱不退。或兩耳大痛。甚至神昏。更或引動肝風痙厥立至。生平見之屢矣。故倪涵初所定三方,亦愈病者稀而加病者多也。汪按:瘧疾強止變成臌脹者多不救。而人但知其臌脹而死。未嘗歸咎於治瘧之不善,故醫者終身誤人而不自知。雖告之不信也。世人凡患瘧,不究病因,輒以薑棗湯灌之,其弊類此,羊肉亦然。凡屬時瘧,雖愈後亦忌食,食則必復,此時瘧之所以異於正瘧也。可不察哉!

桂枝紅花湯

《傷寒》桂枝湯加紅花。

原方桂枝芍藥、生薑(各三兩) 甘草(炙,二兩) 大棗(十二枚)

蔥豉湯

蔥白(一握) 香豉(三合)

水煎,入童子小便一合,日三服。

雄按:蘆根、桑葉、滑石、蔗漿之類,皆可隨證佐用。

張路玉曰:本方藥味雖輕,功效最著。凡虛人,風熱伏氣發溫,及產後感冒,靡不隨手獲效。

尤拙吾曰:溫邪之發,陰必先傷,設有當行解散者,必兼滋陰之品於其中。昔人於蔥豉湯內加童便。於梔豉湯中加地黃、麥冬。亦此意也。

雄按:二方加減,古法最詳。

華岫云曰:在內之溫邪欲發,在外之新邪又加,蔥豉湯最為捷徑,表分可以肅清。

鄒潤安曰:梔子與蔥白,一系泄熱,一系通陽。泄熱者縱,通陽者橫。縱則能通上下之道,此所以宜於汗吐下後,表邪已解之時。橫則能達外內之情,此所以宜於病初起,卒難辨識之際。而豆豉擅開發上焦鬱抑,宣導陰濁逗留,故在先在後,咸藉以奏功也。

雄按:葉氏春溫篇,於新邪引動伏邪,亦主是方。蓋此湯為溫熱初病開手必用之劑,鞠通不察,舍近而圖遠,遂為喻氏臆說所惑,以桂枝湯為初感之治,仍不能跳出傷寒圈子矣。意欲紹述仲聖乎。則祖上之門楣,不可誇為自己之閥閱也。拘守其跡,豈是心傳。尤氏云:桂枝湯為傷寒表病而里和者設。設溫病伏寒變熱,少陰之精已被劫奪,雖有新舊合邪,不可更用辛溫助熱而絕其本也。吳氏殆未之聞耶?

清心涼膈散(一名桔梗湯)

即涼膈散去硝、黃,加桔梗。余氏又加生石膏,為治疫疹初起之良劑。

葦莖湯

葦莖(二斤) 薏苡仁 瓜瓣(各半斤) 桃仁(五十枚)

水一斗,先煮葦莖得五升,去滓;納諸藥,煮取二升,服一升,再服。

雄按:鄒氏續疏云:葦莖形如肺管,甘涼清肺,且有節之物,生於水中,能不為津液閡隔者,於津液之閡隔而生患害者,尤能使之通行。薏苡色白味淡,氣涼性降,秉秋生之全體,養肺氣以肅清,凡濕熱之邪客於肺者,非此不為功也。瓜瓣即冬瓜子,冬瓜子依於瓤內,瓤易潰爛,子不能浥,則其能於腐敗之中,自全生氣,即善於氣血凝敗之中,全入生氣,故善治腹內結聚諸癰,而滌膿血濁痰也。桃仁入血分而通氣,合而成劑,不僅為肺癰之妙藥,竟可廖肺痹之危疴。

瀉白散

桑白皮 地骨皮(各一兩) 甘草(五錢)

為粗末。每服一二錢,入粳米百粒水煎。

徐洄溪曰:此方能治肺中之飲。

雄按:此瀉去肺熱而保定肺氣之方也。若肺不傷於熱而傷於風寒者,誠有如鞠通所謂必將邪氣戀定,而漸成勞怯矣。故用藥必先議病也。

葶藶大棗瀉肺湯

葶藶(熬,令黃色,搗丸,如雞子大) 大棗(十二枚)

水三升,煮棗,取二升,去棗;內葶藶煮取一升,頓服。

雄按:《外臺》用葶藶、杏仁各一升,大棗六十枚,合杵如膏,加蜜作丸桐子大。桑白皮湯下六七十丸,以大便通利為度。《本事方》無杏仁,有陳皮、桔梗,棗肉丸梧子大。每服五七丸,飲下,名棗膏丸。元戎於本方加麻黃、五味子,汪按:此二味並用,似嫌夾雜。並治痰實飲閉而為喘脹者。余治虛弱人,患實痰哮喘者。用葶藶炒黃,煎湯去渣,以湯煮大棗食之。亦變峻劑為緩劑之一法也。

竹葉石膏湯

竹葉(二握) 生石膏(一斤) 半夏(半斤,洗) 人參(三兩) 甘草(二兩,炙) 麥門冬(一斤) 粳米(半斤)

雄按:陳修園曰:《傷寒論》用人參者有數方。皆因汗、吐、下之後,亡其津液,故取甘涼以救其陰也。

水一斗,先煮六味,取六升,去滓;內粳米,煮米熟湯成,去米,溫服一升,日三。《集驗》此方加生薑,治嘔最良。

雄按:余用此方,治暑瘧極妙。

徐洄溪曰:此治傷寒解後,虛贏少氣之善後方也。蓋大病之後,必有留熱,治宜清養。後人俱概用峻補以留其邪,則元氣不能驟復,愈補愈虛矣。

雄按:此理惟喻氏知之,葉氏精之。

清燥救肺湯

經霜桑葉(三錢,去筋) 杏仁(七分,去皮尖,炒黃) 麥門冬(一錢二分) 生石膏(二錢五分) 人參(七分) 阿膠(八分) 胡麻仁(一錢) 枇杷葉(去毛筋,一片) 甘草(一錢)

水一碗,煎六分,食遠服。痰多,加貝母、栝蔞;血枯,加生地;熱甚,加犀角、羚羊角,或加牛黃。

柯韻伯曰:古方用香燥之品以治氣鬱,不獲奏效者,以火就燥也。惟繆仲淳知之,故用甘涼滋潤之品,以清金保肺立法。喻氏宗其旨,集諸潤劑而制此湯,用意深矣。汪按:此治秋燥證之神方,勝於東垣清燥湯多矣。

妙香丸(一名大聖丸)

巴豆(三百十五粒,去皮心膜,炒熟研如面) 牛黃(研) 膩粉(研) 龍腦(研) 麝香(研,各三兩) 辰砂(飛,九兩) 金箔(九十片,研)研勻,煉黃蠟六兩,入白蜜三分,同煉令勻為丸。每兩作三十丸,白湯下二丸,日二。《宣明》有水銀、硼砂。

此丸治驚癇百病,亦治傷寒潮熱積熱,結胸發黃,狂走躁熱,大小便不通。徐氏云:三分一丸,難於下咽,宜作一分一丸,每服三丸為妥。

六一散(一名天水散)

膩白 滑石(六兩,水飛) 甘草(一兩,炙)為細末。每服三錢,溫水或新汲水調下,日三。暑濕內侵,風寒外襲者,豆豉五十粒,蔥白五寸,水一盞煮汁調下即解。甚者,三服必愈。催生下乳,溫水擂胡麻漿調下,並可下死胎,解斑蟊毒。加辰砂少許,名益元散;加黃丹少許,名紅玉散;加青黛少許,名碧玉散;加薄荷葉末少許,名雞蘇散。

李瀕湖曰:熱散則三焦寧,而表裡和;濕去則闌門通,而陰陽利。完素以之治七十餘證,贊為凡間仙藥,不可缺之。

雄按:小溲清長者,勿服。

大順散

甘草(三十斤,銼寸長) 乾薑 杏仁(去皮尖) 肉桂(去粗皮,各四斤)先將甘草同白砂炒及八分黃熟,王晉三曰:白砂即河砂。或云是白砂糖,非。次入乾薑同炒,令姜裂;次入杏仁,又同炒候不作聲為度,篩去砂後,入肉桂一處搗為散。每服二錢,水煎溫服。如煩躁,井華水調下,不拘時,沸湯調亦可。

王安道曰:此方,甘草最多,乾薑、杏仁肉桂次之。除肉桂外,三物皆炒者,原其初意,本為冒暑伏熱,引飲過多。脾胃受濕,嘔吐水穀不分,臟腑不調所立。蓋溫中藥也,內有杏仁,不過取其能下氣耳。若以之治靜而得之之證,吾恐不能解,而反增內煩也。世俗不明,類曰夏月陰氣在內,此等方為必用之藥。籲!誤矣。夫陰氣,非寒氣也。蓋夏月陽氣發散於外,而陰氣則在內耳!豈可視陰氣為寒氣,而用溫熱之藥乎?陰果為寒,何以夏則飲水耶?汪按:若夏月必宜溫藥。則冬月必宜涼藥乎。且大熱煩躁。而更以薑桂之燥熱助之。不得已而用井華水。欲使相濟。不知井華水之力不能制也。尤為進退無據矣。

徐洄溪曰:此治暑月內傷飲冷證,非治暑也。又甘草多於諸藥八倍亦非法。此等病百不得一,偶用之耳!而製藥四十二斤,又止服二錢,其意何居?其方本不足取,而世之庸醫竟以此治燥火之暑病,殺人無算,可勝悼哉!

紫雪丹

黃金(一百兩,徐云:以飛金一萬頁代之尤妙。) 寒水石 磁石 石膏 滑石(各三斤)

以上並搗碎,用水一斛,煮至四斗,去滓,入下藥:

羚羊角屑 犀角屑 青木香 沉香(各五斤) 丁香(一兩,徐云:宜用二兩。) 元參 升麻(各一斤) 甘草(八兩,炙)

以上入前藥汁中,再煮取一斗五升,去滓,入下藥:

朴硝(十斤) 硝石(四斤,徐云:二硝太多宜用十分之一。)

二味入前藥汁中,微火上煎,柳木篦攪不住,候有七升,投在木盆中半日,欲凝,入下藥:

硃砂(三兩) 麝香 當門子(一兩二錢五分)

二味入前藥中,攪調令勻,瓷器收藏,藥成霜雪而色紫,新汲水調下。

雄按:《雞峰》方無磁石、滑石、硝石,其二角只用各十兩,丁、沉、木香各五兩,升麻六兩,朴硝二斤,麝香卻用三兩,餘六味同。又薛公望雲:方中黃金不用亦可。汪按:宜用飛金箔不可去。

徐洄溪曰:邪火毒火,穿經入臟,無藥可治。此能消解,其效如神。

禹餘糧丸(即針砂丸,又名蛇含石丸)

蛇含石(即蛇黃大者,三兩,以新鐵銚盛入炭火中燒,石與銚子一般紅,用鉗取蛇黃傾入醋中,候冷,研極細末,聽用) 禹餘糧(三兩) 真針砂(五兩,以水淘淨,炒干,入餘糧一處用米醋二升,就銚內煮,醋干為度,後用銚並藥入炭火中燒紅鉗出,傾藥淨磚上,候冷研細)以三物為主,其次量人虛實入下項藥:

羌活 川芎 木香 茯苓 牛膝 桂心 白豆蔻 大茴 蓬朮 附子 乾薑 青皮 三稜 白蒺藜 當歸(酒浸一宿,各五錢)

為末,入前藥拌勻,以湯浸蒸餅,捩去水,和藥;再杵,為丸,梧子大。食前溫酒、白湯任下三十丸至五十丸。最忌鹽,一毫不可入口,否則發疾愈甚。但試服藥,即於小便內旋去,不動臟腑,而能去病,日三服。兼以溫和調補氣血藥助之,真神方也。

雄按:此乃治水腫寒積之方,今人輒用以治脹。然脹有寒熱二證,設熱脹誤服,貽害非輕。丹溪云:溫熱之藥太多,宜有加減,不可徒執其方。魏玉橫云:陰虛內熱,而為䐜脹,誤服燥熱石藥,必死。

徐洄溪曰:此方兼治有形之積塊。

牡蠣澤瀉散

牡蠣 澤瀉 蜀漆(洗去腥) 栝蔞根 葶藶子 商陸根(熬) 海藻(洗去咸,各等分)異搗,下篩為散,更入臼中杵之。白飲和服方寸匕。小便利,止後服。

雄按:古云:商陸水煎,能殺人。

華岫云曰:葉氏雖善用古方,然但取其法而並不膠柱,觀其加減之妙,如復脈、建中、瀉心等類可知。至用牡蠣澤瀉散,只取此二味。故案中有但書用某方而不開明藥味者,決非盡用原方,必有加減之處,觀者以意會之可也。

雄按:此論通極,諸方皆當作如是觀。

鄒潤安曰:牡蠣澤瀉散證水蓄於下,上焦之氣,不能為之化。故《類萃》商陸、葶藶以從上下降,澤瀉、海藻以啟水中清氣上行,栝蔞、牡蠣則一以上濟其清,一以下召其濁,而使之化耳。

又曰:牡蠣澤瀉散,治腰以下水氣不行,必先使商陸、葶藶從肺及腎,開其來源之壅。而後牡蠣、海藻之軟堅,蜀漆、澤瀉之開泄,方能得力。用栝蔞根者,恐行水之氣過駛,有傷上焦之陰。仍使之從脾吸陰,還歸於上,與常山之蛇,擊其首則尾應,擊其尾則首應者不殊也。

越脾湯

麻黃(六兩) 石膏(八兩) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)

水六升,煮麻黃去沫;內諸藥,煮取三升,分三服。惡風,加附子一枚。

喻嘉言曰:越脾湯者,示微發表於不發之方也。大率取其通調營衛。麻黃、石膏二物,一甘熱,一甘寒,合而用之,脾偏於陰,則和以甘熱。胃偏於陽,則和以甘寒。乃至風熱之陽,水寒之陰,凡不和於中土者,悉得用之。何者?中土不和,則水穀不化其精悍之氣,以實營衛,營衛虛則或寒、或熱之氣,皆得壅塞其隧道,而不通於表裡。所以在表之風水用之,而在裡之水兼渴而小便自利者咸必用之,無非欲其不害中土耳。不害中土,自足消患於方萌矣。

甘遂半夏湯

甘遂(大者三枚) 半夏(十二枚) 芍藥(五枚) 甘草(如指大一枚,一本無甘草)

汪按:王氏雖為之釋究當從一本去甘草為是。

水二升,煮取半升,去滓;以蜜半升,和藥汁煎取八分,頓服之。

王晉三曰:甘遂反甘草,反者此欲下而彼欲上也,乃以芍藥約之,白蜜潤之,則雖反而甘遂仍得下滲。《靈樞》有言,約方如約囊。甘遂、半夏逐留飲瀰漫於腸胃之間,雖利而續堅滿,苟非以甘草、白蜜與甘遂大相反者,激而行之,焉能去其留著之根?相反為方,全賴芍藥之酸可勝甘,約以監反,庶不溷亂中焦而為害。然學識未優者,不可輕試於人也。

控涎丹(一名妙應丸)

甘遂(去心) 大戟(去皮) 白芥子(各等分)

為末,蒸餅糊丸。每服五七丸至十丸,臨臥薑湯服。

雄按:余治虛人飲證,每以六君子湯去甘草,送服,甚妥。達可謂之子龍丸。云:治流注竄毒甚效。

王晉三曰:控,引也。涎讀作羨,湎涎也。水流貌。引三焦之水,湎涎流出於水道也。芥子色白,入肺而達上焦。甘遂色黃,入脾而行中焦。大戟色黑,入腎而走下焦。故白芥子走皮裡膜外之水飲。甘遂決經隧之水飲,大戟逐臟腑之水飲。三者引經各異,湎涎於水道則同,故復之為方,而名控涎也。汪按:涎即次之俗字,亦作漩,本指口唾,引伸為痰涎。王說未當。

又控涎丹 治諸癇。

生川烏 半夏(洗) 殭蠶(炒,各半兩,生薑汁浸一宿) 鐵粉(三錢,研) 全蠍 甘遂(麵裹煨,各二錢半)

為細末,生薑自然汁為丸,如綠豆大,硃砂為衣。每服十五丸,生薑湯下。二方俱忌食甘草。

五子五皮湯

即五皮飲(五加皮、地骨皮、茯苓皮、大腹皮生薑皮一方五加易陳皮。一方五加易桑白皮)加杏仁、蘇子、葶藶子、白芥子、萊菔子。一方無杏仁、芥子。有香附、車前子。

桂苓丸

桂(一兩) 茯苓(二兩)

為末,蜜丸。沸湯下二錢。作湯名桂苓飲。

禹功丸(即禹功散)

黑牽牛頭(入磨一次,不復再磨,四兩) 大茴香(炒,一兩)

為細末。以生薑自然汁調服一二錢。或加木香一兩。

防己茯苓湯

防己 黃耆 桂枝(各三兩) 茯苓(六兩) 甘草(二兩)

水六升,煮取二升,分溫三服。

王晉三曰:余治太陽腰髀痛,審證借用此方,如鼓之應桴。

中滿分消湯

半夏(一錢) 厚朴 黃連 黃柏(俱薑製) 川烏 乾薑(俱炮開口) 吳萸(炒)草豆蔻(炒研) 木香 人參(各五分) 茯苓 澤瀉(各一錢半) 生薑(五片)

水煎,稍熱服。大忌房勞、生冷、炙煿、酒、面、糟醋、鹽醬等物。身熱,脈浮,喘滿,有表證,加麻黃五分。血虛至夜煩熱,加歸身、黃耆各五分。陽氣下陷,便溺赤澀,加升麻、柴胡各三分。脾氣虛弱,飲食不磨,去黃柏,加益智仁、蓽澄茄、青皮各二分。

中滿分消丸

厚朴 半夏 黃連(俱薑汁炒) 黃芩 枳實 白朮(同枳實拌濕炒焦) 乾生薑 茯苓 豬苓 澤瀉 人參(各五錢) 甘草(炙,一錢),湯浸蒸餅為丸,梧子大。每服百丸,沸湯下。脾胃氣滯,食積脹滿,加陳皮、砂仁各五錢。經脈濕滯,腹皮骽臂痛不可拊者,加片子薑黃一錢。肺熱氣化不行,溺閉喘渴者,加知母三錢。

張路玉曰:東垣分消湯、丸,一主溫中散滯,一主清熱利水,原其立方之旨,總不出《內經》平治權衡,去菀陳莝,開鬼門,潔淨府等法。其湯方主中滿寒脹,乃下焦陰氣逆滿,抑遏中焦陽氣,有似乎陰之象,故藥中雖用烏頭之辛熱,宣布五陽,為闢除陰邪之嚮導,即用連、柏之苦寒以降泄之。苟非風水膚脹,脈浮,證起於表者,孰敢輕用開鬼門之法,以鼓動其陰霾四塞乎。丸方主中滿熱脹,用黃芩之輕揚以降肺熱,則用豬苓、澤瀉以利導之。故專以潔淨府為務。無事開鬼門、宣布五陽等法也。

小青龍湯

麻黃(去節) 芍藥 細辛 乾薑 甘草(炙) 桂枝(各三兩) 五味子 半夏(各半升)

水一斗,先煮麻黃湯減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

徐洄溪曰:此方專治水氣。蓋汗為水類,肺為水源,邪汗未盡,必停於肺胃之間,病屬有形,非一味發散所能除,此方無微不到,真神劑也。

木防己湯

木防己(三兩) 桂枝(二兩) 人參(四兩) 石膏(如雞子大,二枚)

水六升,煮取二升,分溫再服。虛者即愈,實者復發,去石膏,加茯苓、芒硝。

尤拙吾曰:防己,桂枝,一苦一辛,並能行水氣而散結氣。而痞堅之處,必有伏陽。吐下之餘,定無完氣。書不盡言,而意可會也。故又以石膏治熱,人參益虛,於法可謂密矣。其虛者,外雖痞堅,而中無結聚,即水去氣行而愈。其實者中實有物,氣暫行而復聚,故三日復發也。去石膏加芒硝者,魏伯鄉云以其既散復聚,則有堅定之物留作包囊,故以堅投堅而不破者,即以軟投堅而即破也。加茯苓者,亦引飲下行之用耳。

鄒潤安曰:防己之莖如木,故名木防己。後世以其出漢中,因又名漢防己,非二物也。如仲聖但以防己名湯,則曰木防己湯。連他物以名湯,則除去木字,以便稱謂耳。後人以莖為木,以根為漢,及治風治水之分,均屬臆斷。

藿香正氣散

厚朴 陳皮 桔梗 白朮 半夏(各二兩) 大腹皮(換檳榔亦可,或用蒼朮) 白芷 茯苓 蘇葉 藿香(各三兩) 甘草(炙,一兩)

為粗末。每服三錢,姜三片,棗一枚,煎熱服。汪按:《蘭臺軌範》無白朮。

不換金正氣散

蒼朮(泔浸去皮,麻油拌,炒黃,四兩) 厚朴(去皮薑汁,炒) 陳皮(去白) 甘草(炙,各三兩) 藿香 半夏(各二兩)

為粗末。每服三錢,水煎溫服。或加香豉。

雄按:二方皆治風寒外感,食滯內停,或兼濕邪,或吸穢氣,或傷生冷,或不服水土等證,的是良方。若溫暑熱證,不兼寒濕者,在所切禁。今人謂其統治四時感證,不審病情,一概亂用,殊可笑也。

六和湯

香薷(二兩) 人參 茯苓 甘草(炙) 扁豆 厚朴(薑製) 木瓜 杏仁(去皮尖) 半夏(各一錢) 藿香 砂仁(炒研,各六分) 生薑(三片) 大棗(一枚)

水煎,熱服。一方無香薷,有白朮。汪按:宜用香薷為暑月受涼閉汗故表之也。

雄按:此亦治暑月外感風寒,內傷生冷之劑。香薷飲之方不一,主治略同。皆非治暑之藥也,用者辨之。

五積散

蒼朮 厚朴 陳皮 甘草 麻黃 桂枝 炮姜 半夏 茯苓 枳殼 桔梗 芍藥 當歸 川芎 白芷 生薑 蔥白

為粗末。每服三錢,水煎服。汪按:麻黃亦為閉汗而設。

雄按:此治外受寒濕,內挾冷食之劑。

益黃散

陳皮 青皮(下食入太陰之倉) 丁香(去脾胃中寒,各二錢) 訶子肉(五錢,能開胃消食止痢) 甘草(炙,三錢)

為末。每服一二錢,水煎。錢仲陽用治脾土虛寒,嘔吐泄瀉。汪按:徐洄溪謂訶子肉水煎澀難入口。此方似宜末服。不必水煎。

又益黃散

人參 陳皮(去白,各一錢) 黃耆(二錢) 生甘草 炙甘草(各五分) 芍藥(七分) 黃連(少許)

為末。每服二錢,水一杯,煎五分服。李東垣用治慢脾風。

星附六君湯

即六君子湯、四君子加陳皮半夏是也。加制南星、白附子。

附連香飲(佚)

俟考

雄按:本論主治熱氣深伏,煩渴嘔逆,必以黃連之苦降泄熱為君。或謂即香連丸,則木香與火升作嘔者,非所宜也。若寒嘔,則石蓮丁香飲甚妙。

黃連竹茹橘皮半夏湯

藥即湯見。

雄按:此方於橘皮竹茹湯,去生薑之溫、甘草之甘,加黃連之苦寒,以降諸逆衝上之火。半夏之辛開,以通格拒搏結之氣。用治嘔噦,其效如神。

來復丹

太陰元精石 舶上硫黃 硝石(各一兩,用硫黃為末微火炒結成砂子大) 橘紅 青皮(去白) 五靈脂(澄去砂,炒令煙盡,各二錢)

為末,醋糊丸,豌豆大。每服三十丸,白湯下。

七香餅

香附 丁香皮(各一兩二錢) 甘鬆(八錢) 益智仁(六錢) 砂仁 蓬朮 廣皮(各二錢)

為末,神麯糊調勻,捏成餅子。每重一二錢,干之,用時杵碎,水煎服。

平胃散

茅山蒼朮(去粗皮,米泔浸,五兩) 紫厚朴(去皮,薑汁炒) 陳皮(去白,各三兩二錢) 甘草(炙,二兩)

為末。每服二錢,水一盞,姜一片,同煎七分,溫服。

柯韻伯曰:《內經》以土運太過曰敦阜,其病腹滿。不及曰卑監。其病留滿痞塞。三承氣湯,調胃土之敦阜。此方平胃土之卑監也。培其卑者而使之平,非削平之謂。猶溫膽湯用涼劑而使之溫,非用溫之調也。

雄按:柯氏此論,雖已超越前賢,而義猶未暢也。三承氣湯,調胃土之敦阜韙矣。若卑監者,乃是脾德有慚,土不勝濕,健運失職,陽氣不升,非胃病也。夫脾字從卑,原為陰土,其性惡濕,燥補相宜,既知脾濕去而不滯,脾得補而健運。則是方也,乃調脾土之卑監而名曰平胃者,以脾氣健而升,則胃自平而降耳。本非削平之謂也。

胃苓湯

即平胃合五苓也。

桃核承氣湯

桃仁(五十個,去皮尖) 大黃(四兩) 甘草 桂枝 芒硝(各二兩)

水七升,煮取二升半,去滓;內芒硝,更上火,微沸,下火,先令溫服五合,日三服。當微利。徐云:微利則僅通大便,不必定下血也。

徐洄溪曰:熱甚則血凝而上干心包,故神昏而如狂。血得熱而行,苟能自下,則邪從血出,亦能自愈。但小腹急結,是蓄血見證,宜此主之。鄒潤安曰:瘀血一證,《傷寒論》《金匱要略》論之最詳。大凡已見熱標,而無熱證。脈無熱象者,瘀也。有所阻則應有所不通,有所阻而氣化仍通者,瘀也。並無所阻,而自謂若有所阻者,瘀也。有燥象而不渴,不應渴而反渴者,瘀也。蓋氣以化而行,血以行而化,氣已行而結者,猶結,則非氣病。況血應濡而不濡,實非枯而似枯。是非有瘀,何由得此哉?

雄按:余治李氏婦,崩後溺澀。暨顧氏婦,產後小便不通,皆以瘀行而愈。可見病機多幻,雖聖人亦有所不能盡也。故許知可治毗陵貴婦,用桃仁煎而愈。古之人有行之者矣。王清任論病專究瘀血,即葉氏所云病久入絡,義皆本於仲景也。

白虎加桂枝湯

石膏(一斤) 知母(六兩) 甘草(炙,二兩) 粳米(二合) 桂枝(三兩銼)。每服五錢,水一盞半,煎至八分,去滓,溫服,汗出愈。

鄒潤安曰:或問,桂枝與白虎,寒熱天淵,安可兼用?且論中諄諄以表不解,禁用白虎,既可兼用,則何不加此,而必待表解乎?曰表不解不可與白虎條,上文言脈浮、發熱無汗,乃麻黃證,非特不得用白虎,且不得用桂枝矣。白虎證者脈大也,汗出也,煩渴欲飲水也。三者不兼即非是。今云其脈如平,身無寒,但熱,時嘔,皆非白虎證,亦未必可用桂枝。特既與白虎,則三者必具,再加骨節煩疼之表,則無寒不得用柴胡,有汗不得用麻黃,熱多又不得用附子。不用桂枝和營通絡而誰用者,且古人於病有分部,非如後世多以陰陽五行生剋為言。

雄按:因此遂成議藥不議病之世界,積重難返,奈何?傷寒有傷寒用藥之例,溫瘧有溫瘧用藥之例。蓋傷寒自表入里,故有一毫未化之寒,即不可與全入者並論,溫瘧自內出外,里既全熱,但有骨節煩疼一種表證,即不得全認為熱而單用白虎,故必兼桂枝使之盡化,而頃刻致和矣。

四獸飲

即六君子湯加草果為散。每服四五錢,生薑三片,鹽少許,烏梅一個,水煎服。

露姜飲

人參 生薑(等分)

陰陽水煎,去滓,露一宿;再煎數沸,溫服。

葉香岩曰:瘧疾之發,由於受暑者多,若驟用溫補截之,為害不淺。松江趙嘉柱,瘧發數次,用此法變血痢而死。

雄按:此方必邪衰正餒而纏綿不已者,始可用以截之。白露降而炎暑消,故取秋露以滌余邪。若秋前露自地升,不能取也。

鱉甲煎丸

鱉甲(十一分,炙) 烏扇(即射干,燒) 鼠婦(熬) 乾薑 黃芩 大黃 桂枝 石葦(去毛) 厚朴 紫葳 阿膠(各三分) 柴胡 蜣螂(熬,各六分) 芍藥 牡丹皮 䗪蟲(熬,各五分) 葶藶(熬) 半夏 人參(各一分) 瞿麥 桃仁(各二分) 蜂窠(四分,炙) 赤硝(十二分)

為末,取煅灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰。俟酒盡一半,著鱉甲於中,煮令泛爛如膠漆,絞取汁。內諸藥煎,為丸,如梧子大。空心服七丸,日三服。雄按:凡用介類之藥入丸劑,皆當仿此聖法,庶無流弊。

王晉三曰:鱉甲煎丸,都用異類靈動之物。若水陸飛潛,升者、降者、走者、伏者咸備焉。但恐諸蟲擾亂神明,取鱉甲為君守之。其泄厥陰破癥瘕之功,有非草木所能比者。阿膠達表息風,鱉甲入里守神,蜣螂動而性升,蜂房毒可引下,䗪蟲破血,鼠婦走氣。葶藶泄氣閉,大黃泄血閉。赤硝軟堅,桃仁破結。烏扇降厥陰相火,紫葳破厥陰血結。乾薑和陽退寒,黃芩和陰退熱。和表裡則有柴胡、桂枝,調營衛則有人參、白芍。厚朴達原,劫去其邪。丹皮入陰,提出其熱。石葦開上焦之水,瞿麥滌下焦之水。半夏和胃而通陰陽。灶灰性溫走氣,清酒性暖走血。統而論之,不越厥陰陽明二經之藥。故久瘧邪去營衛而著臟腑者,即非瘧母亦可藉以截之。《金匱》惟此方與薯芋丸藥品最多。皆治正虛邪著,久而不去之病。非彙集氣血之藥,攻補兼施,未易奏功也。

雄按:有形癥瘕,按之不移者,即非瘧母,亦可藉以緩消。

六神湯

即四君子湯加山藥、扁豆。

雄按:二陳湯去甘草,加旋覆花、石菖蒲、膽南星,亦名六神湯,治癲狂昏厥諸痰證,極效。

三黃湯

黃連(酒煮) 黃芩(酒炒) 大黃(酒浸,各等分)

《金匱》倍大黃名瀉心湯。

麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。為末,煉白蜜丸,梧子大,名三黃丸。去大黃,加黃柏等分煎,名金花湯。更加梔子,名梔子金花湯(即黃連解毒湯)。為末,蜜丸,名金花丸。金花湯為末蜜丸,名三補丸。三黃丸加黃柏等分,滴水丸,名大金花丸。

張石頑曰:金花湯止芩、連,柏三味,作丸名三補金花丸。較湯多梔子,作湯名解毒。更加大黃則名大金花湯。湯丸雖異,功用不殊。但取急攻則用湯,緩祛則用丸。微有區別耳。

甘露消毒丹(一名普濟解毒丹)

飛滑石(十五兩) 綿茵陳(十一兩) 淡黃芩(十兩) 石菖蒲(六兩) 川貝母 木通(各五兩) 藿香 射干 連翹 薄荷 白豆蔻(各四兩)

各藥曬燥,生研細末見火則藥性變熱。

每服三錢,開水調服,日二次。或以神麯糊丸,如彈子大,開水化服。亦可。

雄按:此治濕溫時疫之主方也。六元正紀,五運分步,每年春分後十三日交二運。徵,火旺,天乃漸溫。芒種後十日交三運。宮,土旺,地乃漸濕。溫濕蒸騰,更加烈日之暑,爍石流金,人在氣交之中,口鼻吸受其氣,留而不去,乃成濕溫疫癘之病。而為發熱倦怠,胸悶腹脹,肢酸咽腫,斑疹身黃,頤腫口渴,溺赤便閉,吐瀉瘧痢,淋濁瘡瘍等證。但看病人舌苔淡白,或厚膩,或干黃者,是暑濕熱疫之邪尚在氣分。悉以此丹治之立效。並主水土不服諸病。汪按:普濟消毒飲用芩、連、陳皮、元參、連翹、甘桔、升柴、馬勃、鼠黏、薄荷、板藍根、殭蠶。或加人參大黃。今附載。

神犀丹

烏犀角尖(磨汁) 石菖蒲 黃芩(各六兩) 真懷生地(冷水洗淨浸透,搗絞汁) 銀花(各一斤,如有鮮者搗汁用尤良) 糞清 連翹(各十兩) 板藍根(九兩,無則以飛淨青黛代之) 香豉(八兩) 元參(七兩) 花粉 紫草(各四兩)各生曬研細(忌用火炒),以犀角,地黃汁、糞清和搗為丸(切勿加蜜,如難丸可將香豉煮爛),每重三錢,涼開水化服,日二次,小兒減半。如無糞清,可加人中黃四兩,研入。

雄按:溫熱暑疫諸病,邪不即解,耗液傷營,逆傳內陷,痙厥昏狂,譫語發斑等證。但看病人舌色干光,或紫絳,或圓硬,或黑苔,皆以此丹救之。若初病即覺神情昏躁而舌赤口乾者,是溫暑直入營分。酷暑之時,陰虛之體,及新產婦人,患此最多。急須用此,多可挽回。切勿拘泥日數,誤投別劑,以僨事也。兼治痘瘄毒重,夾帶紫斑危證。暨痘疹後,餘毒內熾,口糜咽腐,目赤神煩諸證。方中犀角為君,鎊而煎之。味極難出,磨則需時,緩不及待。抑且價昂,非貧人所能猝辦。有力者,預為合就施送,則患者易得,救活必多;貧者重生,陰功亦大。或存心之藥鋪照本製售。亦方便之一端也。

溫膽湯

竹茹 枳實 半夏(各一兩) 橘紅(一兩五錢) 茯苓(七錢) 甘草(炙,四錢)每服四五錢,生薑一片,紅棗一枚,水一鍾五分,煎七分服。

羅東逸曰:膽為中正之官,清靜之府。喜寧謐,惡煩擾。喜柔和,不喜壅鬱。蓋東方木德,少陽溫和之氣也。是以虛煩驚悸者,中正之官,以熇熱而不寧也。熱嘔、吐苦者,清靜之府,以郁久而不謐也。痰氣上逆者,土家濕熱反乘,而木不得遂其條達也。如是者,首當清熱,及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之陽。而臣以甘草、橘、半,通胃以調其氣。佐以枳實,除三焦之痰壅。使以茯苓平滲,致中焦之清氣。且以驅邪,且以養正,三焦平而少陽平,三焦正而少陽正,膽家有不清寧而和者乎!和,即溫也。溫之者,實涼之也。晉三亦云:膽氣退熱為溫,非謂膽寒而溫之也。

雄按:此方去薑、棗,加黃連,治濕熱痰而化瘧者,甚妙。古人所未知也。

麻黃杏仁甘草石膏湯

藥即湯見。

張石頑曰:此大青龍湯去桂枝、越脾湯加杏仁也。

雄按:彼二方有薑、棗。專祛上焦濕熱痰氣,與苓桂朮甘湯互發。彼借苓朮,專祛心下之支飲。此借石膏,專祛膈上之濕熱也。汪按:此語可商石膏除熱非祛濕之品也。

尤在涇曰:汗出而喘,無大熱者,其邪不在經腠而在肺中。故非桂枝所能發。麻、杏辛甘入肺,散邪氣。肺被邪鬱而生熱,石膏辛寒入肺,除熱氣。甘草甘溫,安中氣。且以助其散邪清熱之用,乃肺臟邪氣發喘之的劑也。又曰:大青龍主散表寒而兼清裡熱,故麻黃多於石膏。此清肺熱而兼散肺邪,故石膏多於麻黃。

白頭翁湯

白頭翁(二兩) 秦皮 黃連 黃柏(各三兩)

水七升煮取二升,去滓,溫服一升。

柯韻伯曰:三陰俱有下利證。自利不渴者,屬太陰,是臟有寒也;自利渴者,屬少陰,以下焦虛寒,津液不升,故引水自救也。惟厥陰下利屬於熱,以厥陰主肝而司相火。肝旺則氣上撞心,火鬱則熱利下重。溫熱穢氣,奔迫廣腸,魄門重滯而難出,《內經》云「暴注下迫」者是矣。脈沉為在裡,弦為肝脈,是本郁之徵也。渴欲飲水,厥陰病則消渴也。白頭翁,臨風偏靜,長於驅風。用為君者,以厥陰風木,風動則木搖而火旺,欲平走竅之火,必寧搖動之風。秦皮,木小而高,得清陽上升之象為臣。是木鬱達之,所以遂其發陳之性也。黃連,瀉君火,可除上焦之渴,是苦以發之。黃柏瀉相火,可止下焦之利,是苦以堅之也。治厥陰熱利有二:初利,用此方以升陽散火,是謂下者舉之,寒因熱用法;久利,則用烏梅丸之酸以收火。佐以苦寒,雜以溫補,是謂逆之從之,隨所利而行之,調其氣使之平也。

雄按:徐氏亦云,烏梅丸治久痢之聖方也。

縮脾飲

縮砂仁 烏梅肉 草果仁(煨) 甘草(炙,各四兩) 乾葛 白扁豆(各二兩)

每服四錢,水一碗,煎八分,水澄冷服以解煩,或欲溫、欲熱,任意服。

雄按:脾為陰土,喜燥而惡濕,貪涼飲冷,則脾陽為濕所滯,而緩縱解佚,不能宣運如常矣。故以砂仁、草果快脾而去其所惡之濕。臣以甘草、扁豆,甘淡以培其正氣。即佐葛根、烏梅,一以振其敷布之權,一以縮其緩縱之勢。況梅能生液,濕去津生,最為可法。

三甲散

鱉甲 龜甲(並用酥炙黃為末,各一錢,如無酥,各以醋炙代之) 穿山甲(土炒黃,為末) 蟬蛻(洗淨,炙干) 白殭蠶(切,生用) 牡蠣(煅為末) 當歸(各五分) 白芍(酒炒,七分) 甘草(三分) 䗪蟲(三個,干者擘碎,鮮者杵爛,和酒少許,取汁入湯藥同服,其滓入諸藥同煎)

水二鍾,煎八分,濾去滓,溫服。

雄按:此方從《金匱》鱉甲煎丸脫胎。

白虎加蒼朮湯

即白虎湯加蒼朮一味。

葉香岩曰:知母,氣味苦寒,入足陽明。甘草,氣味甘平,入足太陰。石膏,氣味辛寒,入手太陰,足陽明。蒼朮,氣味苦辛溫,入足太陰。粳米,氣味甘平,入手足太陰。此治暑濕相搏而為濕溫病者,以苦寒辛寒之藥清其暑,以辛溫雄烈之藥燥其濕,而以甘平之藥緩其中,則賊邪正邪皆卻,正自安矣。

清暑益氣湯

人參 黃耆 白朮 廣皮 神麯 澤瀉(各五分) 蒼朮 升麻(各一錢) 麥冬 炙草 葛根 當歸 黃柏(各二分) 青皮(二分半) 五味子(九粒)

水二盞,煎一盞,去滓,溫服。

雄按:《治法匯》止用參、耆、朮、草、歸身、橘皮、五味、麥冬、黃柏九味,加薑、棗。汪按:東垣此方洄溪已譏其用藥雜亂。此去蒼朮升麻葛根是矣。然猶不免近雜。用此方者。加減尚宜斟酌。

王晉三曰:此治膏粱之體,因避暑而襲涼飲冷,內傷脾胃,抑遏真陽之劑,故方中以清解與補益兼施。

尤拙吾曰:元氣本虛,而又傷於暑濕,以致四肢倦怠,精神短少,懶於動作,胸氣短促,不思飲食,脈浮緩而遲者。

雄按:其脈如是,乃氣虛濕盛,兼吸微暑也。可用此方。若體實脈盛,或雖虛而不甚,及津涸煩渴多火者,則不可混投也。

雄按:《濕熱病篇》第三十八條後,余有清暑益氣法,可用也。汪按:夢隱所定清暑益氣方。用西洋參石斛麥冬黃連竹葉荷稈知母甘草梗米西瓜翠衣十味。較東垣之方為妥。然臨證尚宜加減斟酌。又按。傷暑倦怠投參麥五味立效。然必審其無外感者。若有暑邪投之其危立至。不可不慎也。

雄按:東垣專事升陽,徐洄溪、章杏云皆深非之,此方亦從補中益氣加味。魏柳洲云:補中益氣湯,為東垣治內傷外感第一方。後人讀其書者,鮮不奉為金科玉律。然不知近代,病人類多真陰不足,上盛下虛者,十居八九。即遇內傷外感之證,投之輒增劇,非此方謬,要知時代稟賦各殊耳。陸麗京嘗言,陰虛人,誤服補中益氣,往往暴脫,司命者審諸。今人吸菸者多,陰液既已耗傷,痰氣極易升逆。按:丹溪云:素無痰者,服升柴不致滿悶。孫文垣云:經謂升降浮沉必順之。又曰:天時不可伐,雖宜升提之病,而冬之閉藏,實為春令發生之本,天人一理。若不顧天時,而強用升提之法,是伐天和而泄元氣,根本既虧,來春何以發生?此等至理,皆不可不知也。余謂東垣立方,命名本錯。設當時立此培中舉陷之法,名曰補中升氣湯,則後人顧名思義,咸知其為升劑矣。原以升藥舉陷,乃既曰補中,復云益氣。後人遂以為參朮得升柴,如黃耆得防風,而功愈大。既能補脾胃之不足,又可益元氣之健行。凡屬虛人,皆堪服餌,而忘其為治中虛兼外感之方,再經立齋之表章,每與腎氣丸相輔而行。幸張會卿一靈未泯,雖好溫補,獨謂此方未可浪用,奈何以盧不遠之賢,亦袒新甫,甚矣!積重之難返也。惟葉天士謂立齋用藥,每執死法,未免有不中肯綮者。汪按:洄溪亦以立齋為庸醫之首。

生脈散

方見《濕熱病篇》第三十九條。

香薷飲

四味香薷飲、黃連香薷飲、五物香薷飲、十味香薷飲,並見《濕熱病篇》第四十條。

真人養臟湯

人參 白朮(炒焦,各錢半) 肉桂 訶子肉 木香 肉豆蔻 罌粟殼(各五分)

水煎,溫服。一方有白芍、甘草。甚者,加附子五分。

雄按:此治久瀉而脾腎虛寒,臟氣不撮之方也。汪按:此方訶子肉罌粟殼並用。較益黃散更澀。亦宜未服。不宜煎服。又按。此方必純屬虛寒者方可用。若用以治暑熱之痢。則必噤口告危。殺人如草矣。

冷香飲子

附子(炮) 陳皮 草果(各一錢,炙) 甘草(一錢五分) 生薑(五片)

水一鍾,煎滾即濾,井水頓冷服。

雄按:此方與大順散,皆治陰寒冷濕之氣,客於太少二陰而為霍亂吐下之方也。多由畏熱而浴冷臥風,過啖冰瓜所致。乃暑月之中寒證,非病暑也。若痢疾門中,可用此方之證,甚屬罕見。苟諦審未確,切須慎之。萬一誤投,噬臍奚及。洄溪云:如有暑邪者,姜斷不可用。雖佐芩、連,不可救也。況薑、附同用,而無監製之品可乎?俞東扶云:昔羅謙甫治商參政與完顏小將軍二案,俱用熱藥,俱不名曰暑病。又吳球治遠行人一案,雖在暑月,直曰中寒。蓋恐後世誤以熱藥治暑,特舉病因以稱之,可謂名正言順矣。蓋寒暑者,天地一定之陰陽,不容混淆。隆冬,既有熱病,盛夏,豈無寒病?故辨證為醫家第一要務。辨證既明,自然不惑於悠悠之謬論,而無倒行逆施,遺人夭殃之慮矣。

敗毒散

羌活 獨活 柴胡 前胡 川芎 枳殼 桔梗 茯苓 甘草 薄荷為細末。每服二錢。水一盞,煎七分,溫服,或沸湯點服,亦得。

雄按:此即《活人》本方去人參、姜,加薄荷。

余師愚曰:此足三陽藥也。羌活入太陽而理遊風。獨活,入太陰而理伏邪,兼能除痛。柴胡,散熱升清,協川芎和血平肝,以治頭痛目昏。前胡、枳殼,降氣行痰,協桔梗、茯苓以泄肺熱,而除濕消腫。甘草,和里。更以薄荷為君,取其清涼氣味皆薄,疏導經絡,表散能除高巔邪熱。方名敗毒,良有以也。疫證初起,服此先去其爪牙。

雄按:爪牙者,表邪之謂也。無表邪者,不可用也。使邪不盤踞經絡,有斑即透,較升葛荊防,發表多多矣。如口乾舌燥加黃芩。喉痛加山豆根、倍甘、桔。

雄按:雖加苦寒之品,終嫌升散,必惡寒無汗者,始可用也。古方引用生薑,生薑性太熱,與疫證不宜,以蔥白易之可也。

雄按:喻氏論疫,推服此方為第一,極言其功效之神,後人從而和之。然羌、獨、柴、芎,類屬溫升。考《活人書》治傷寒瘟疫,風濕風眩,拘蜷風痰,頭痛目眩,四肢痛,憎寒壯熱,項強睛疼。則所治者,原是風寒濕障雜感之傷寒瘟疫,並非兼治暑燥之病者。余氏因熊氏先剪爪牙之說,遂謂溫熱之疫,初起亦當先服此方,雖每服二錢,尚是小劑,但必外挾風寒濕之表邪者,始為合拍。否則熱得風而愈熾,能無亢逆之憂乎?惟桔梗湯最為中窾,用者審之。

清瘟敗毒飲

生石膏(大劑六兩至八兩,中劑二兩至四兩,小劑八錢至一兩二錢)

小生地(大劑六錢至一兩,中劑三錢至五錢,小劑二錢至四錢)

烏犀角(大劑六錢至八錢,中劑三錢至五錢,小劑二錢至四錢)

真川連(大劑四錢至六錢,中劑二錢至四錢,小劑一錢至一錢半)

梔子 桔梗 黃芩 知母 赤芍 元參 連翹 甘草 丹皮 鮮竹葉

先煮石膏數十沸,後下諸藥,犀角磨汁和服。

此十二經泄火之藥也。凡一切火熱,表裡俱盛,狂躁、煩心、口乾、咽痛,大熱乾嘔,錯語不眠,吐血衄血,熱甚發斑,不論始終,以此為主方。蓋斑疹雖出於胃,亦諸經之火有以助之。重用石膏,直入胃經,使其敷布於十二經,退其淫熱。佐以黃連、犀角、黃芩,泄心肺火於上焦。丹皮梔子、赤芍,泄肝經之火。連翹、元參,解散浮游之火。生地、知母,抑陽扶陰,泄其亢甚之火,而救欲絕之水。桔梗、竹葉,載藥上行,使以甘草和胃。此大寒解毒之劑,重用石膏,則甚者先平,而諸經之火,自無不安矣。若疫證初起,惡寒發熱,頭痛如劈,煩躁譫妄,身熱肢冷,舌刺唇焦,上嘔下泄。六脈沉細而數,即用大劑;沉而數者,即用中劑;浮大而數者,用小劑。如斑一出,即加大青葉,並少佐升麻四五分,引毒外透,此內化外解,濁降清升之法。治一得一,治十得十,以視升提發表而加劇者,何不俯取芻蕘之一得乎?

雄按:觀此說則初起不必用剪爪牙之法也。又秦皇士治斑,用升麻、黃連、生地、丹皮、甘草、木通,名升麻清胃湯。輕清涼血,亦是透化斑疹之妙法。誤食葷腥者,加山楂、砂仁。

乾隆甲申,余客中州,先君偶染時疫,為群醫所誤,抱恨終天。曷其有極。思於此證,必有以活人者,公之於世,亦以稍釋余懷。因讀《本草》,言石膏性寒,大清胃熱。味淡氣薄,能解肌熱。體沉性降,能泄實熱。恍然大悟,非石膏不足以治熱疫,遇有其證,輒投之,無不得心應手。三十年來,頗堪自信,活人所不治者,筆難罄述。然一人之治人有限,因人以及人無窮。因著為《疫疹一得》,公之於世,使天下有病斯疫者,起死回生,咸登壽域,余心庶稍安焉!桐城余霖漫識。

吳種芝曰:甲寅夏,久無雨,暑氣盛行,人多疾病,病則必死。醫家齊束手不治,師愚輒予以石膏黃連等劑,無不立效,其得之則生,不得則死者,不可更僕數。而余門下奎氏兄弟,一存一夭,尤屬明徵。然存活日多而謗者日益眾,謂師愚非石膏不立劑,是誣人。甚至以謗師愚之故,並謂石膏為斷不可用,豈不更誣藥哉!誣人既已不可,誣藥而愚者信焉。妄者傳焉,雖遇熱證凶危,仍以柴葛當之。不效則投以丹、芩。又不效則投以人參、桂、附。

雄按:粗工伎倆,大率如此。至於一誤再誤,死而後已。醫者猶詡詡得意曰:非我也。命也!是以謗師愚之故,而累及無辜,置人之生死於弗顧也。豈不大可嘆哉!

莊制亭曰:此方分兩太重,臨證時不妨量裁一二味,或減輕分兩,如石膏由三五錢以至二三兩皆可取效。汪按:石膏體重若止用三五錢似嫌太少。

雄按:余君治祁某案後云:此方醫家不敢用,病家不敢服,甚至藥肆不敢賣。有此三不敢,疫證之死於誤者,不知凡幾。紀文達公於癸丑年曾目擊師愚之法,活人無算,而謂其石膏有一劑,用至八兩,一人服至四斤,因而疑為司天運氣所值,未可執為通例。余氏書中,亦羅列運氣之說,然則甲子、甲申、戊子、丙午、癸丑、甲寅等年,歲運並不同,何以案中治法皆同乎?此司天在泉之不可泥,但察其時之旱潦,見證之宜否為可憑也。道光中歸安江筆花治一時疫發斑,用石膏至十四斤而斑始透,蓋深得師愚之法者。而王予中太史《白田集》有《石膏辨》云:目擊受石膏之害者甚多,深以繆仲淳、袁體庵為不可法,賢者,尚爾。無怪乎庸耳俗目之謗師愚也。夫停食不消,因而致死者多矣。豈可歸罪於五穀,以為神農后稷作俑,而令天下人辟穀耶?況物性之中和,莫如谷矣。而霍亂痧脹,一口米湯下咽,即難救治。蓋一病有一病之宜忌,用得其宜,硝、黃可稱補劑;苟犯其忌,參、術不異砒硇。故不可舍病之虛實寒熱而不論,徒執藥性之純駁,以分良毒也。補偏救弊,隨時而中,貴於醫者之識病耳!先議病,後議藥,中病即是良藥。汪按:凡藥能治病者。誤用即能殺人。參朮與硝黃無異也。貴於中病而已。乃世人無病者偏好服藥。及有病又不議病而議藥。醫者欲其道之行。藉以謀生相率阿世取容偶有特立之士力排眾論別出心裁。如師愚者且群目為怪物矣。欲求醫學之昌明何可得乎。此數語乃醫者之良箴。處方之軌範。吾願世之醫人。取而三複之。然讀書以明理,明理以致用。苟食而不化,則粗庸偏謬,貽害無窮,非獨石膏為然矣。搢紳先生,博覽之餘,往往涉獵岐黃家言,或筆之於書,或參贊親友之病,世人因信其知儒,遂並信其知醫,孰知紙上談兵,誤人不淺,呂晚村是其尤者也。安得如徐洄溪者,一一而砭之哉!汪按:洄溪有涉獵醫書誤人論。言皆切中。可以垂戒。而醫貫砭一書尤極有功於醫學。無如世之庸耳俗目。推尊晚村者終不肯信也。可嘆。

錫類散

象牙屑(焙) 珍珠(各三分) 飛青黛(六分) 梅花冰片(三釐) 壁錢(俗名喜兒窠,二十個,用泥壁上者,木板上者勿用) 西牛黃 人指甲(男病用女,女病用男,分別合配,各五釐)

研;極細粉,密裝瓷瓶內,勿使泄氣。專治爛喉時證,及乳蛾、牙疳、口舌腐爛。凡屬外淫為患,諸藥不效者,吹入患處瀕死可活。

雄按:此方尤鶴年附載於《金匱翼》云:張瑞符傳此救人而得子,故餘名之曰「錫類散」。功效甚著,不能殫述。

硃砂安神丸

透明硃砂(另研) 黃連(各五分) 生地(三錢) 當歸 甘草(各二錢)為細末,酒泡蒸餅丸,如麻子大,即以硃砂為衣。每服三十丸,臥時津液嚥下。

葉仲堅曰:經云:神氣舍心,精神畢具。又云:心者,生之本,神之舍也。且心為君主之官,主不明則精氣亂,神太勞則魂魄散,所以寤寐不安,淫邪發夢。輕則驚悸怔忡,重則癡妄癲狂。硃砂具光明之體,赤色通心,重能鎮怯,寒能勝熱,甘以生津,抑陰火之浮游,以養上焦之元氣,為安神之第一品。心苦熱,配黃連之苦寒瀉心熱也。更佐甘草之甘以瀉之。心主血,用當歸之甘溫歸心血也,更佐地黃之寒以補之。心血足則肝得所藏而魂自安,心熱解、則肺得其職而形自正也。

集靈膏

人參 枸杞子(各一斤) 天冬 麥冬 生地 熟地(各二十八兩) 淮牛膝(酒蒸,四兩)

甜水砂鍋熬膏,將成,加煉白蜜六兩,滾數沸收之,白湯或酒調服。

雄按:先大父云:此方始見於《廣筆記》,云出內府。又載於《治法匯》而無牛膝,方後注:血虛,加當歸四兩。脾弱,加白朮四兩或半斤。且云治一切氣血兩虛,身弱咳嗽者,罔不獲效。凡少年但覺氣弱倦怠,津液少,虛火上炎,急宜服之。後惟魏玉橫善用此方,《續名醫類案》內極著其功效,實即人參固本加味也。或又加仙靈脾。余謂峻滋肝腎之陰,無出此方之右者。若兼帶下遺精者,宜去牛膝,加黃柏。大便易滑者,亦去牛膝,重加生薏仁。《理虛元鑑》治勞嗽,用本方去人參、牛膝,加元參、甘桔。

麥冬湯

麥冬(一兩,炙) 甘草(二兩) 鮮竹葉(十五瓣) 北棗肉(兩枚)

為細末。每服五錢,粳米湯盞半,煎至一盞,溫服。不能服者,綿漬點口中,如加人參更妙。

雄按:此海藏方也。即《金匱》麥門冬湯去半夏,加竹葉。治房勞復之氣欲絕者,服之大效。然《外臺》於此證,主一味竹皮湯,以竹皮堅韌,能固氣液之脫,而清虛火,方中似不可缺。又枸杞子純甘多液,能補精神氣血之耗傷。凡氣喘吸促,根蒂欲漓者,可加入兩許,殊勝人參、熟地也。即不因房勞而氣液兩虧,不能受重劑峻補者,余亦用此法接續其一線之生機,每多獲效。推而廣之,可以養心營,可以潤肺燥,汪按:嗽證肺雖虛而尚有邪者,麥冬究宜慎用。可以緩肝急,可以補脾陰,其用多矣,宜易其名曰「小復脈湯」。

唐跋

海昌有隱君子焉,曰王先生,抱道在躬,以醫濟世,始寓於杭,時予甫髫年,即聞其活人無算,顧以童子無知,未敢輕謁。既而先生回籍,復遨遊杭禾諸處,所至人咸景仰,名震吳越間,予益以道阻且長,未克侍教為憾。今年與秀水莊君眉仙共事申江,樂數晨夕,見其案頭有先生大著《溫熱經緯》,展讀未竟,會先生來訪,莊君遂得親承道範。十餘年來,渴慕之忱於以稍慰,且知先生亦以避難僦居於滬,自此可常得追隨,洵不僅一時之欣幸也。

同治二年夏五月仁和後學唐文溶謹跋