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溫熱論箋正

作者
葉桂
朝代

醫者,古聖人通神明之德,不忍生民罹於五行六診之患氣,而為之術以救其死而遂其生者也。由斯道者,必先之以經籍,正之以師法,廣之以聞見。心精力果,慎思明辨,乃克有濟。醫書如《靈》《素》之窮源,《難經》之解經,《金匱》《傷寒》之證治,固已無源不濬,無流不通,第詞簡意深,不易貫闡。後此著作,浩如煙海,其膾炙人口者,如《千金》、《外臺》、四大家書,各極其妙。而不善學者,每以古方今病,多半枘鑿,以之治雜病。尚可循序研究,以之治時邪伏氣,則朝夕變遷,安危反掌,可不求之有素乎。吾吳葉天士先生,才長學博,洞貫古今,所著如《本事方釋義》、《景岳發揮》、《醫案存真》、《醫效秘傳》,及手批書,皆極精當。又及門所編《臨證指南》,雖非盡出自先生手訂,而精義所在,實先生有以啟之。其尤切時用者,莫如先生口授溫熱病各法,相傳謂於舟次所錄,及門傳鈔,不無遺漏失序。後人編注,如《溫熱經緯》、《溫熱贅言》、及《吳醫匯講》所載,雖曲暢旁通,猶未盡蘊奧。今陳君根儒觀察,復以溫熱一編,彙集精要,貫以己意,為之箋正,補當時之關漏,作後學之楷模。書成,問序於余。余受而讀之,服其好學之專,得師之正,而濟人利物之心,無窮已也。余老不言醫,自丁未奉召入都,戊申因病假歸,杜門養疴。幾及十年,學殖荒落,愧無所得。今讀是書,不禁怦怦心動,而幸論溫熱者之得所指歸也。謬序於首,以志欽服。並希速付梨棗,以餉海內。是亦君子學道愛人無已之心也夫。

丙辰春初古吳曹元恆智涵甫識於蘭雪書室

序例

早歲多病,讀書之暇,偶檢方書,得陳修園,見其書之多,以為其學之博也,從而討焉,則支離穿鑿,剽竊而成者也。復得徐靈胎,其學固遠勝修園,然其言亦有驗有不驗。繼乃盡啟所藏,得《素問》、仲景以下書數千卷,凡論傷寒者,靡不覽焉。而所見愈繁,所疑愈多。若涉大海,其無津涯,則又何所折衷也。遂棄去不復求,既而思之。古之良醫,如周之扁鵲倉公,秦之和緩,漢之淳于意、華佗之流,其著述絕見於世。華佗與仲景同時,當時華佗之名藉甚,仲景無所聞,其書晚乃稍出。華佗《中藏經》,寥寥數冊,人且無知者。然則經驗多與術之神者,或未必能著書。其著書者,類皆窮愁無聊,閉門造車,未能合轍者也。比官吳下,聞吳人言葉天士甚詳,其術頗奇而可思。求其書,得其門人所述《臨證指南》、《醫效秘傳》數種。固所習見者,然試其術有驗,益求其精。乃知其學實本餘杭陶氏,旁及東垣子和丹溪,遠紹河間而得其正,故能力闢餘子,於濕溫治法,獨舉標準,非嘉言景岳諸人所能及。余平日之所疑者,亦一旦豁然貫通,而得其所宗。嗟乎!五運六氣,萬變無窮,生民之疾,寧有盡時,捫燭求日,其於光也,固已遠矣。比來箋註河間《原病式》,頗識此意。而因病施治,輒亦獲效,階梯所自,實賴葉氏。其先知先覺,繼往開來者歟。惜其未暇著書,微言奧旨,僅散見於《本草經注》、《景岳發揮》,及所批陶氏《全生集》、《女科經綸》、柯氏《傷寒》、《金匱》,與《醫衡》等書者。人多忽諸而本事方釋義,絕少精意,猶恐為後人所託。至其門人學識未逮,多墨守所習,不能啟問。盡其所長,闡其所閟,演其緒者。又皆聞一知一,英能會通。遂使百有餘年,其風漸微,其道將墜,心甚憫之。輒於暇時,即王士雄氏《溫熱經緯》所注溫熱篇,為考訂舊聞,正其謬誤,循流溯源,務使曲暢旁通,各極其趣,片言隻字,必折其衷,不敢妄逞己意,沉潛反覆。蓋亦有年,名曰《溫熱論箋正》,箋葉氏之旨,而正諸家之失也。然余之所學,亦閉門造車者,其與諸人,相去幾何。且著書誤人,古人所戒,醫書尤甚,略有不慎,後世宗之。貽禍無窮,是以數年以來,偶有所述,未嘗示人滄桑之變。與吾友李道士,同居滬濱,道士鬻書而吾鬻醫。窮困相同,寓居相接,時相往來。偶論溫病,及於此書,道士謂自閟其術,與貽誤後學,其罪相等。因錄寫一通,復質之吾友曹滄洲部郎,部郎今之國工,不以為非,且序之令速梓以問世。乃付石印,世有好學深思之士,匡余不逮,實所願望,舉例如下。

此篇,相傳天士遊洞庭山,門人願景文。於舟中記當時所聞之語,其後及門傳鈔,遂顛倒錯亂。世所傳者,出華岫云、唐三烈兩人。唐氏分二十一章,章虛谷注,悉依唐本。王孟英《溫熱經緯》,改從華本,作二十章。自謂依原論次序,按原本既非天士手定。舟中間話,偶然論及,本無次序可循。今悉從病情原變,治法次第,列為先後,刪其繁亂者三十八字,都為一卷,二十四節,三千六百七十九字。

此篇註釋,諸家之說有可採者,首舉其名,其後參以己意。或更有辨正者,加按字以別之。其於正義之外有足相發明者,加○以別之。

遇論中宜用某某等藥,輒詳註其藥性於下。其云某丸散湯,亦將其方詳註。如雲宜用某法,則採前人經驗之方,附錄於後,以便學者。間有未錄,如承氣湯等,以盡人皆知也。

原文頂格大書,注低一格,溫熱經續,已有先例,茲編仍之。

所據原文,系從《醫要秘傳》陸氏所輯者,各本互有增損之處,並採注於下。

所採諸家之說,有舉其名,有僅舉其氏與其書者,當時隨筆偶錄,故未一律,以無關宏旨,仍之。

原文與注,並加點以分句讀,省讀者之目力,亦治經之盛事也。

昔淳于氏有言:人之所病,病病多,醫之所病,病方少。而吾以為今之醫者,卻病方多。夫人之受病,猶白之受採,採五而已。然染者和之,則千變萬化,雖有智巧,莫知所窮。人之肢體臟腑有定,而外之有五運六氣之感,內之有飲食男女七情之傷。稟有強弱,地有高下,氣有變遷,則其為病,雖有聖人,又惡能盡之。以無盡之病,應之以有定之方,此執方治病者,所以鑿枘不入也。論者不察,以為今人識淺,不能用古方。豈知古今之病,不復同也。自來著書者,喜多著方論。自炫其巧,入主出奴,反覆辨難,自欺欺人,貽誤後學,莫之為甚。夫病態萬狀,病情則一,執簡御繁,自有至理。《內經》論病,河間著《原病式》,皆提綱挈領,不立一方,葉氏宗之。故於論中亦止言宜用某某等藥,不立成方,此其天資高邁,學術純粹,非宋元以後作者可及。昔聖人作易以象萬物,不能盡圖萬物於易之中,亦此道也。學者苟能潛心本論,博覽古今之籍,窮源竟委,以期至於古人之域。則處病立方,得心應手,自有左右逢源之妙,奚事綴拾成方,奉為枕秘乎。此余箋論而不補方之意,特揭之以告學者。

乙卯冬至日熬道人識。

正文

溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。

逆傳二字,紛紛聚訟。章虛谷謂肺邪反傳於心,金不畏火為逆。王孟英以《難經》從所勝來為微邪駁之。因引下文三焦不得從外解,必致成里結句。謂由上焦氣分以及中下二焦者為順傳,以邪從氣分下行為順,入營分內陷為逆。苟無其順,何以為逆,按逆傳二字。見於陶氏《全生集》傷寒傳足不傳手經論,云:陽邪傳衛,陰血自燥,熱入膀胱,壬病逆傳於丙。葉氏逆傳之說,當本諸此,以肺與膀胱同主表也。章王二注均非,且病以退為順,進為逆,由內達外為順,由外入內為逆,溫邪由衛入營,故云為逆。若三焦不得從外解,致成里結,由因循誤治所致,由外入里,豈得謂順。王氏之說,尤為強辨。又按《葉氏醫案》幼科風溫中,有足經順傳。如太陽傳陽明,肺病失治逆傳心包絡之語,尤徵其說出於陶氏。蓋以邪歸胃腑,可下而愈為順也。

肺主氣屬衛,心主血屬營。

此兩句,承上文言逆傳心包,不外乎由衛入營也。

辨營衛氣血,雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異也。

此承上文,因言溫病傷寒之異治,以起下文也。

蓋傷寒之邪,留變在表,然後化熱入里,溫邪則熱變最速。

吳鞠通氏謂傷寒傷人身之陽,由毛竅而溪,由溪而谷,由谷而孫絡,由孫絡而大絡,由大絡而經。始太陽,終厥陰,曲折而入。故曰留戀在表,然後化熱入里,溫邪犯肺,即傳心包。上焦不治,便入中焦,中焦不治,即傳下焦,傷人之陰最易,故曰熱變最速。

未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛,故云在表。

吳鞠通氏謂傷寒由毛竅而入,自下而上,始足太陽。足太陽膀胱屬水,寒即水之氣,同類相從,故病始於此。古來但言膀胱主表,殆未盡其義,肺者皮毛之合也,獨不主表乎。又謂人身一臟一腑主表之理,人皆習焉不察。以三才大道言之,天為萬物之大表,天屬金,人之肺亦屬金,肺主皮毛。經曰:皮應天。天一生水,地支始於子,而亥為天門,乃貞元之會。人之膀胱,為寒水之腑,故俱同天氣,而俱主表也。

在表初用辛涼輕劑,挾風則加入薄荷牛蒡之屬,挾濕加蘆根滑石之流,或透風於熱外,或滲濕於熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。

此明溫邪初起,未傳營者之治法。蓋溫邪為病,必有所挾,不外風與濕之兩途,風陽邪,宜表而出之,故曰透外。濕陰邪,宜分而利之,故曰滲下。

不爾,風挾溫熱而燥生,清竅必干,謂水主之氣不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸鬱而矇蔽於上,清竅為之壅塞,濁邪害清也。

此明當透風熱外,滲濕熱下,不便與熱相搏之故。章虛谷謂胃中水穀,由陽氣化生津液。故陽虛而寒者,無津液上升,停飲於胃,遏其陽氣,亦無津液上升,而皆燥渴,仲景已備論之。此言風熱兩陽邪,劫其津液而成燥渴。其因各不同,則治法迥異也。至風雨霧露之邪受於上焦,與溫邪蒸郁,上蒙清竅。如仲景所云頭中寒濕,頭痛鼻塞,納藥鼻中一條。雖與溫邪矇蔽相同,又有寒熱不同也。按此條明風溫濕溫俱有清竅壅塞,分晰言之。恐人以傷寒之法誤治,尤恐以濕溫之濁邪害清,與風溫之兩陽相劫混治也。

其病有類傷寒,其驗之之法,傷寒多有變證,溫熱雖久,在一經不移,以此為辨。

傷寒傳經,故多變證。溫邪只在三焦營衛,故曰不移。

上第一節,首論傷寒溫熱感受證治之不同,溫病有挾風挾濕之異治,其所入之途,有衛氣營血之次第,總舉其綱,以告學者。下文乃詳言之。

前言辛涼散風,甘淡驅濕。若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱。即撤去氣藥,如從風熱陷入者,用犀角竹葉之屬。如從濕熱陷入者,犀角花露之品,參入涼血清熱方中。若加煩躁,大便不通,金汁可以加入,老年或平素有寒者,以人中黃代之。急急透斑為要。

此明溫邪初傳心包之候,而出其治也。心包主血,代心用事,故邪入營血,心包受之。以致心神不安,夜甚無寐,斑屬血,疹屬氣,此營分受熱,故言斑不言疹。若見疹則無關營血,即下文所謂當理氣分之邪矣。犀角苦酸鹹寒,涼心瀉肝,清胃中大熱,祛風利痰,辟邪解毒。治傷寒時疫發黃發斑,吐血下血畜血發狂,痘瘡黑陷,消癰化膿,定驚明目,故為治斑要藥。竹葉辛淡甘寒,涼心緩肝,消痰止渴,除上焦風邪煩熱,咳逆喘促,嘔噦吐血,中風失音,小兒驚癇。故從風熱陷入者必用之。花露芳香清冽,和中利腸,清暑化熱,有氣無質,能透竅入絡,疏淪靈府,故從濕熱陷入者宜之。金汁瀉火熱,人中黃甘寒入胃,清痰火,消食積,大解五臟實熱,治天行熱狂,痘瘡血熱黑陷不起,與金汁之治相同。故煩躁大便不通者,可以加入,冀其解毒透斑也。涼血清熱,如《溫病條辨》中之清營湯、清絡飲、清宮湯,與《溫疫論》中清燥養營湯之類。○按營分受熱。至於斑點隱隱,急以透斑為要。透斑之法,不外涼血清熱,甚者下之。所謂煬竄減薪,去其壅塞,則光焰自透。若金汁、人中黃所不能下者,大黃元明粉亦宜加入,在學者見證施治,神而明之。細玩煩躁大便不通之語,自得之矣。

附錄清營湯方 犀角 生地 元參 竹葉心 麥冬 丹參 黃連 銀花 連翹(連心)

清絡飲方 鮮荷葉邊 鮮銀花 西瓜翠衣 鮮扁豆葉 絲瓜皮 鮮竹葉心

清宮湯方 犀角尖(磨沖) 連翹心 元參心 竹葉捲心 蓮子心 麥冬(連心)

清燥養營湯方 知母 天花粉 白芍 陳皮 甘草 當歸身 地黃汁

若斑出熱不解者,胃津亡也。主以甘寒,重則如玉女煎,輕則如梨皮蔗漿之類。或其人腎水素虧,雖未及下焦,先自徬徨矣。必驗之於舌,如甘寒之中加入鹹寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。

章虛谷謂斑出則邪已透發,理當退熱,其熱仍不解。故知其胃津亡,水不濟火,當以甘寒生津。若腎水虧者,熱尤難退,故必加鹹寒,如元參、知母、阿膠、龜版之類,所謂壯水之主以制陽光也。如仲景之治少陰傷寒,邪本在經,必用附子,即是先安未受邪之地。熱邪用鹹寒滋水,寒邪用鹹熱助火,藥不同而理法一也。驗舌之法詳後。王孟英謂重則如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黃同用,以清未盡之熱,而救已亡之液。唐三烈本刪一「如」字,徑作「重則玉女煎」,是印定為玉女煎之原方矣。豈知胃液雖亡,身熱未退,熟地、牛膝安可投乎。按景岳玉女煎方,石膏、熟地、麥冬、知母、牛膝。謂治水虧火盛,六脈浮洪滑大,少陰不足,陽明有餘。葉氏發揮云:既雲水虧火盛,竟宜滋陰降火,不必用石膏。少陰不足,是腎虛火亢,當補腎為主,至若陽明有餘,乃胃中之實火。當清胃火,病屬兩途,豈可石膏熟地並用乎。據此,則此處自當用生地黃,非用玉女煎之板方,《溫病條辨》,玉女煎去牛膝、熟地加細生地、元參,治太陰溫病氣血兩燔,早有前見。梨性甘寒,涼心潤肺,利大小腸,蔗漿和中潤燥,除熱解毒,故斑出熱輕者宜之。甘寒之中加入鹹寒,如《溫病條辨》中三甲復脈等方,均可隨證選用。

附錄三甲復脈湯方 一甲復脈 炙甘草 乾地黃 生白芍 麥冬(連心) 阿膠 牡蠣 二甲復脈加鱉甲 三甲復脈再加生龜版

上第二節,明逆傳心包邪陷營血之證,而出其治也。此節仍統風溫濕溫言之,然其證見於風溫者為多。

若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪。法宜益胃,令水與汗並,熱達腠開,邪從汗出。

此明邪之由衛而氣,不傳營者之治法。大凡溫邪入里,分為兩途,心包與陽明,其治法不離乎斑汗下。傳心包者,即傷營血,傷營血者必發斑,透斑為治。入陽明者屬胃與腸,必致成里結,成里結者可下。若未入里,流連氣分者,則屬三焦。在上焦者,可冀其戰汗而解,法宜益胃。胃者水穀之海,發生津液,布滬三焦。且上焦出於胃口,居陽明經之間,故益胃助汗,可使邪從汗出。《素問》熱病論篇:岐伯曰:人所以汗出者,皆生於穀,穀生於精。王冰注:言穀氣化為精,精氣勝乃為汗。又曰汗者精氣也。益胃之法,如《溫病條辨》中之雪梨漿、五汁飲、桂枝白虎等方,均可採用。熱盛者食西瓜,戰時飲米湯白水。所謂令水與汗並,熱達腠開,得通泄也。若在中下焦,則有分消之法矣。

附錄雪梨漿方 以甜水梨大者一枚,薄切,新汲涼水內浸半日,取汁時時頻飲。

五汁飲方 梨汁 荸薺汁 鮮蘆根汁 麥冬汁 藕汁 熱痰盛加竹瀝梨汁 咯痰不清加栝蔞皮 熱毒盛加金汁 人中黃 漸欲神昏加銀花 荷葉 石菖蒲

桂枝白虎湯方 知母 生石膏 粳米 桂枝木 炙甘草

解後胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故暫膚冷,未必即成脫證。此時宜令病者安舒靜臥,以養陽氣來復。旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神,使其煩躁。但診其脈,若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證。若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一二日再戰汗而解者,不可不知。

此明解後之狀,辨脫與非脫之脈法,更示人以有邪盛正虛再戰之機,恐邪熱未清,誤認虛脫,妄投補劑也。汗出膚冷,與膚冷汗出有別。汗出膚冷者。汗後而熱退膚冷,此邪解正虛之象。故云非脫,即仲景所謂汗泄熱去身涼即愈。膚冷汗出者,即《傷寒論》中所謂亡陽遂漏不止,與汗出如油也。《素問》評熱病論曰:汗出而脈尚躁盛者死。《靈樞》熱病論:熱病已得汗,而脈尚躁盛,此陰脈之極也,死,其得汗而脈靜者生,此脈急疾躁擾,所以為氣脫之證也。

上第三節,繼斑而言汗。

再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之半,此則分消上下之勢,隨證變法。如近時杏樸苓等類,或如溫膽湯之走泄,因其仍在氣分,猶可望其戰汗之門戶,轉瘧之機括。

《靈樞》營衛生會篇:黃帝曰:願聞三焦之所出。岐伯答曰:上焦出於胃上口,並咽以上,貫膈而布胸中,走腋,循太陰之分而行,還至陽明,上至舌,下足陽明,常與營俱,行於陽二十五度,行於陰亦二十五度一周也。故五十度而復會於手太陰矣。又黃帝曰:願聞中焦之所出。岐伯曰:中焦亦並胃中,出上焦之後,此所受氣者。泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注於肺脈,乃化而為血,以奉生身,莫貴於此,故獨得行於經隧,命曰營氣。又黃帝曰:願聞下焦之所出。岐伯答曰:下焦者,別迴腸,注於膀胱,而滲入焉。故水穀者,常並居於胃中,成糟粕而俱下於大腸,而成下焦,滲而俱下,濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉。所以肺受溫邪,不傳心包,未歸陽明,必留三焦,以三焦之經,循胸腋手太陰之分而出行,復大會於手太陰也。三焦為手之少陽,凡升降之氣,莫不由此出入,為上下之樞機,亦猶足少陽膽經,為三陽三陰表裡之樞紐也。故云彼則和解表裡,此則分消上下。而中焦為營氣所主,在胃中脘之分,主泌水穀之糟粕,蒸化精液,上注於肺,下焦當胃之下口,別迴腸,化糟粕,濟泌別汁,滲入膀胱。故宜用杏仁之解肺郁,利小便,茯苓之滲濕行水,厚朴之行氣散滿。及如溫膽湯之走泄,溫膽湯方,用半夏、陳皮、茯苓、甘草、竹茹、枳實、半夏能化痰行水,發表開鬱,陳皮能理氣燥濕,導滯消痰,為宣通氣分之藥,茯苓滲濕,甘草入涼劑能瀉邪熱,竹茹除上焦煩熱,枳實破氣行痰,止喘消痞,均屬宣導之品,所以謂之走泄也。仍在氣分者,以溫邪由肺而及三焦,必先留於上焦,上焦當肝胃之區。且手足兩少陽經,互相連合,是以仍在氣分,猶可望其戰汗之門戶,轉瘧之機括也。

上第四節,言邪之不傳營者,獨留三焦之治。

大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血,在衛汗之可也。到氣才可清氣,入營猶可透熱轉氣,如犀角、元參、羚羊等物。入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮阿膠赤芍等物。否則前後不循緩急之法,慮其動手便錯,反致慌張矣。

《素問》調經論:病在氣調之衛。王冰注:衛主氣,故氣病而調之衛也。《難經》三十二難曰:心者血,肺者氣,血為營,氣為衛,相隨上下,謂之營衛。通行經絡,營周於外。《靈樞》衛氣篇:黃帝曰:五臟者,所以藏精神魂魄者也。六腑者,所以受水穀而化行物者也。其氣內干五臟,而外絡支節,其浮氣之不循經者為衛氣,其精氣之行於經者為營氣,陰陽相隨,外內相貫,如環之無端。馬蒔注曰:人有五臟,精神魂魄,賴之以藏,人有六腑,水穀等物,賴之以化,六腑為表,其氣內連於五臟,而外則絡於支節。人有三焦,宗氣積於上焦,營氣出於中焦,衛氣出於下焦。下焦之氣,升於中焦以達於上焦,而生此衛。衛氣陽性慓悍,行於皮膚分肉之間,乃浮而在外者也。故曰:其浮氣之不循經者為衛氣。中焦之氣降於下焦,而生此營氣,營氣陰性精專,隨宗氣以行於經隧之中,故曰:其精氣之行於經者為營氣。按浮氣之不循經者為衛氣,故在衛者汗之可愈。其循經而出於上焦者為宗氣,宗氣者衛氣之主,衛氣者浮於宗氣之外,故曰:衛之後方言氣。氣,宗氣也。營之後方言血者,營亦氣也。所以化水穀之精微而為血,使之流溢於中,布散於外,行於經隧,常行無已者也。蓋自其約而言之,則衛為氣,營為血。循其等而言之,則衛為氣之標,氣為衛之本,營為血之帥,血為營之徒也。是以血居營之後,而入營者猶可透熱轉氣,失此不治則營病而血亦病,血滯而氣不能營,故直須涼血散血,通其經隧之途,使營氣復其故道也。此衛氣營血之次第,學者細察《素問》調經經絡諸論,及《靈樞》營氣衛氣營衛生會等篇,自能瞭然矣。章虛谷謂:凡溫病初感發熱而微惡寒者,邪在衛分,不惡寒而惡熱小便色黃,已入氣分。若脈數舌絳,邪入營分。若舌深絳,煩擾不寐,或夜有譫語,已入血分。邪在衛分汗之,宜辛涼輕解,清氣熱,不可寒滯,反使邪不外達而內閉,則病重矣。故雖入營,猶可開達,轉出氣分而解。按:犀角苦酸鹹寒,瀉心胃大熱。羚羊苦鹹微寒,能祛風舒筋,瀉心肝邪熱。元參苦鹹微寒,補水瀉無根之火,均非滋膩之物。章氏謂清氣熱不可寒滯,深合入營猶可透熱轉氣之意,下文於上焦氣熱爍津證,戒勿用血藥滋膩難散,即此意也。王孟英謂伏氣溫病,自里出表,乃先從血分而後達於氣分。故起病之初,往往舌潤而無苔垢,但察其脈,軟而或弦,或微數,口未渴而心煩惡熱,即宜投以清解營陰之藥,迨邪從氣分而化,苔始漸平,然後再清其氣分可也。伏邪重者,初起即舌絳咽乾,甚有肢冷脈伏之假象。亟宜大清陰分伏邪,繼必厚膩黃濁之苔漸生,此伏邪與新邪先後不同。更有邪伏深沉,不能一齊外出者,雖治之得法,而苔退舌淡之後,逾一二日舌復干絳,苔復黃燥,正如抽蕉剝繭,層出不窮,不比外感溫邪,由衛及氣,自營而血也。秋月伏暑證輕淺者,邪伏膜原深沉者,亦多如此。

上第五節,總結上文。言溫邪傳入之次第,而出其治法,學者循其序而察之,而不必泥也。

且吾吳濕邪害人最廣。如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也。法應清涼,然到十分之六七,即不可過於寒涼,恐成功反棄,何以故耶?濕熱一去,陽亦衰微也。面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七。往往熱減身寒者,不可就云虛寒而投補劑。恐爐煙雖熄,灰中有火也。須細察精詳,方少少與之。慎不可直率而往也。

此言人之氣質冬有不同,戒學者隨時省察,譬如為山,九仞之功,毋遺。

一簣之虧也。其語意明晰,無煩解釋。《溫熱經緯》王氏之言,徒傷辭費。濕勝則陽微,王孟英引茅雨人之說,謂陽微故致濕勝。按此謂面色白者,其陽氣素屬不足。今為濕邪所困,濕勝則陽微矣,並非因陽微而致濕勝。若濕勝必因陽微,則面色蒼者,當無濕病矣。茅氏之說,亦欠圓足,蓋葉氏此論,實專為濕溫而發,故自此以下,皆言濕溫。

又有酒客里濕素盛,外邪入里,里濕為合。在陽旺之軀,胃濕恆多,在陰盛之體,脾濕亦不少,然化熱則一。

此為陽微陰虛二者之外,復舉酒客濕盛者以示之。所謂陽旺之軀,胃濕恆多,陰盛之體,脾濕亦不少。是指酒客中平素體質之偏於陰陽蒼瘦肥白者而言。化熱則一者,以酒客脾胃素為酒之濕熱所蒸,故一感溫邪,無不化熱。

熱病救陰猶易,通陽最難,求陰不在血,而在精與汗,通陽不在溫,而在利小便。然較之雜證,則有不同也。

救陰不在血,而在精與汗,王孟英謂救陰須用充液之藥是也。致謂以血非易生之物,汗需津液以化,其言又似是而非。蓋溫熱病,除溫邪劫營,與素有瘀傷宿血在胸膈中者,宜涼血散血外,無補血之理。觀下文驗齒節,病深動血,結瓣於上,陽血安胃,陰血救腎,不言治血,其義可知。吳氏《溫病條辨》增液養陰等法,深得秘旨,通陽不在溫而在利小便。章虛谷王孟英之說,均無分曉。蓋此語專屬濕溫,熱處濕中,濕蘊熱外,濕熱交混,遂成矇蔽。斯時不開,則熱無由達,開之以溫,則又助其熱,然通陽之藥不達於溫。今溫藥既不可用,故曰通陽最難。惟有用河間分消宣化之法,通利小便,使三焦瀰漫之濕,得達膀胱以去。而陰霾濕濁之氣既消,則熱邪自透,陽氣得通矣,較之驃證則有不同者。言雜證以補血為養陰,溫為通陽,與此不同。又恐人誤以利小便為通陽一定不易之法,誤治寒濕火衰之證,則反損其腎氣而陽愈微,此所以為叮嚀也。上第六節,蓋專為濕溫而發。夫溫邪為病,不外挾風挾濕兩途。然風溫熱變雖速,但能辛涼透解,清熱養陰,不失衛氣營血先後之序,便無他誤。至於濕溫,則所感之氣最雜,濕多熱多,治法迥異,化熱化燥,傳變無定,清熱太過,留濕致困,養陰不當,反成矇蔽,見證施治,用藥最難。故於此特揭其旨,以示學者。能即此而求之,則雖病情萬變,治法不離其宗,於治濕溫之術,思過半矣。

再論三焦不得從外解,必致成里結,里結於何,在陽明胃與腸也。亦須用下去,不可以氣血之分,就唐三烈本此下有謂其二字可從不可下也。

章虛谷注,胃為臟腑之海,各臟腑之邪,皆能歸胃。況三焦包羅臟腑,其邪之入胃尤易。語意未足,按《靈樞》營衛生會篇言三焦之部署:上焦出於胃上口,中焦亦並胃中出上焦之後,下焦者,別迴腸,注於膀胱而滲入焉。故水穀者,常並居於胃中,成糟粕而俱下於大腸。《金匱要略》謂下焦竭即遺溺失便。據此則三焦里結,腸胃同病,所謂在陽明胃與腸也。不可以氣血之分謂不可下者。氣指溫病言,血指傷寒言。蓋寒傷營,熱傷氣,傷寒由膀胱傳胃,胃與膀胱均多血,溫邪由肺及三焦,肺與三焦均主氣也。所以為此言者,恐人誤會。謂溫邪留於氣分在上,不與傷寒入里同,而不敢下也。故下文云。

但傷寒邪熱在裡,劫爍精液,下之宜猛。此多濕邪內搏,下之宜輕。傷寒大便溏,為邪已盡,不可再下。濕濕病大便溏為邪未盡,必大便硬。(唐本此下有乃為無濕句。)慎(唐本作始)不可再攻,以屎(王本作糞)燥為無濕矣。(唐本無此句。)

章虛谷注,謂傷寒化熱,腸胃乾結,故下宜峻猛,濕熱凝滯,大便本不幹結,以陰邪瘀閉不通。若用承氣猛下,其行速而氣徒傷,濕仍膠結不去,故當輕法頻下。王孟英駁之,謂傷寒化熱,固是陽邪,濕熱凝滯者,大便雖不幹結,黑如膠漆者有之。豈可目為陰邪,謂之濁邪可也。所論誠是,按傷寒有燥屎在胃,故下之宜猛,三承氣之外,又有豬膽汁蜜煎導諸法,其所結為燥屎,故大便溏為邪已盡。若溫熱濁邪所結,屬膠漆痰沫之物,本非燥屎,所以大便溏為邪未盡,必大便硬,則濁滯已清,宿食亦下,故不可再攻矣。然痰濁重者,溏硬無定,往往有既得燥屎,復下濁滯,三五次後大下濁沫,其邪始盡者,當臨證省察,不可不知。所謂下之宜輕而不厭頻者。誠以濁邪黏膩,搏結不堅,到處可以留著,非猛鷙之力一擊之所能去也。

上第七節,為邪留三焦,不因戰汗轉瘧而解成里結者,示下法也。

再人之體脘在腹上,其地位處於中,按之痛,或自痛,或痞脹。當用苦泄,以其入腹近也。必驗之於舌,或黃或濁,可與小陷胸湯或瀉心湯,隨證治之。

此承上文,言邪雖入里而未結胃與腸者,當用苦泄,不可驟下。蓋脘居中焦之部署,其按之痛或自痛或痞脹,屬濕熱互結,濁痰凝滯,阻中焦氣分而然,皆屬於痞。故宜用小陷胸湯或瀉心湯,苦辛通降,滌除痰熱。必驗之於舌或黃或濁者,以舌見黃濁,已入中焦,中焦入腹近,不復能提歸上焦,再事宣泄,只能使之下達耳。熟玩下文自明,吳氏《溫病條辨》,治濁痰凝聚心下痞者,用半夏瀉心湯,去參姜大棗甘草,加枳實杏仁,深合苦泄之法。

附錄小陷胸湯方 黃連 半夏 栝蔞實

半夏瀉心湯方 半夏 黃芩 乾薑 甘草 人參 黃連 大棗

或白不燥,或黃白相兼,或灰白不渴,慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解,里先結者,或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞痛,宜從開泄,宣通氣滯以達歸於肺。如近俗之杏蔻橘桔等是,輕苦微辛,具流動之品可耳。

以承上文,言不宜苦泄者,當用開泄。蓋苔白不燥,濕未化熱,只傷氣分。黃白相兼,為氣分之邪未盡。灰白不渴,屬脾濕盛,外邪未解里先結者,濕溫風溫均有。蓋邪未透達,濕阻中焦也。邪郁未伸者,指濕遏伏熱之證。素屬中冷者,謂里濕素盛。宿有痰飲之疾者,其脘中痞痛,系濕阻氣化,中焦失運所致,故宜從事開泄。以杏蔻橘桔輕苦微辛之品,宣通氣滯,必達歸於肺者。以肺主一身之氣,氣化則濕亦化也。按《溫病條辨》中有三仁湯、宣痹湯、三香湯等,均於此證相合,可隨其輕重而選用之。

附錄三仁湯方 杏仁 飛滑石 白通草 白蔻仁 竹葉 厚朴 生薏仁 半夏 甘瀾水煎

宣痹湯方 枇杷葉 鬱金 射干 白通草 香豉

三香湯方 栝蔞皮 桔梗 焦山梔 枳殼 鬱金 香豉 降香末

再前云舌黃或濁,須要有地之黃。若光滑者,乃無形濕熱,中已虛象。唐本作已有中虛之象。大忌前法。

章虛谷注,謂舌苔如地上初生之草,必有根。無根者為浮垢,乃無形濕熱,而胃無結實之邪,故云有中虛之象。若妄用攻瀉傷內,則表邪反陷,為難治矣。按此二十九字,各本均分屬下節,大誤,宜屬於此。

上第八節,因里結而言痞。

其臍以上為大腹,或滿或脹或痛,此必邪已入里矣。表證必無,或存十之一二,亦要驗之於舌。或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色,或中有斷紋,皆當下之。如小承氣湯用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等。

臍以上正當腸胃之間,或滿或脹或痛,則邪之入里,已結於腸胃無疑。斯時表證必無,即有一二,而里結已甚。斷非宣通開泄所能達,故當驗舌即下,生首烏功用,諸家多未詳述。惟《本草經疏》,載其能治毒痢下純血諸藥不效,及治風痰久瘧,則其能清熱涼血可知,生用於下藥中,殆以此歟。

若未見此等舌,不宜用此等法,恐其中有濕聚太陰為滿,或寒濕錯雜為痛,或氣壅為脹,又當以別法治之。

此辨其不可下者。意義甚明,無庸註釋。

再黃苔不甚厚而滑者,熱未傷津,猶可清熱透表。若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也。苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也。

此條辨黃苔之不宜下者,當屬上文共為一節,諸本分之非是。蓋猶可清熱透表,與苦重之藥當禁,對上文皆當下之而發,所謂要驗之於舌也。甘寒輕劑,如《溫病條辨》中增液等法可師。

附錄增液湯 元參 連心麥冬 細生地

上第九節,辨下證具者之治。以上三節,反覆明辨,均言濕溫之下法也。

再論其熱傳營,舌色必絳,絳深紅色也。初傳絳色,中間黃白色,此氣分之邪未盡也。泄衛透營,兩和可也。

章虛谷注,絳者指舌本,本宜改作質意方明瞭。 黃白指舌苔。按此為初傳營分之候,所謂入營猶可透熱轉氣時也。

純絳鮮澤者,包絡受病也。宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等。唐本此下有清泄之三字。

章虛谷注,純絳鮮澤者,言無苔色,是胃無濁結,而邪已離衛入營,其熱在心包也。若平素有痰,必有苔色。王孟英謂絳而澤者,雖為營熱之徵,實只有痰,故不甚乾燥。問苦胸滿者,尤為痰據,不必有苔,菖蒲鬱金即為此設。若竟無痰,必不甚澤。按王說頗有經驗,勝於章氏。犀角苦酸鹹寒,瀉心胃大熱。鮮生地甘苦大寒,入心腎瀉小腸之火。連翹微寒升浮,入手少陰厥陰,除手足少陽手陽明氣分濕熱,散諸經血凝氣聚。鬱金辛苦氣寒,其性輕揚上行,入心及包絡,兼入肺經,涼心熱,散肝鬱,下氣破血。石菖蒲辛苦芳香,開心孔,利九竅,去濕逐風,除痰消積,開胃寬中。

延之數日,或平日心虛有痰,外熱一陷,里絡就閉,非菖蒲鬱金等所能開。須用牛黃丸至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。

《溫病條辨》載牛黃丸方。牛黃一兩,鬱金一兩,犀角一兩,黃連一兩,硃砂一兩,梅冰二錢五分,麝香二錢五分,真珠五錢,山梔一兩,雄黃一兩,黃芩一兩,金箔衣。吳氏論,謂此芳香化穢濁而利諸竅,鹹寒保腎水而安心體,苦寒通火腑而瀉心用之方也。牛黃得日月之精,通心主之神,犀角主治百毒邪鬼瘴氣,真珠得太陰之精而通神明合犀角補水救火,鬱金草之香,梅冰木之香,雄黃石之香,麝香乃精血之香,合四香以為用。便閉錮之邪熱溫毒,深在手厥陰之分者,一齊從內透出,而邪穢自消,神明可復也。黃連瀉心火,梔子瀉心與三焦之火,黃芩瀉膽與肺之火,使邪火隨諸香一齊俱散也。硃砂補心體瀉心用,合金箔墜痰而鎮固,再合真珠犀角,為督戰之主帥也。至寶丹方,犀角一兩鎊,硃砂一兩飛,琥珀一兩研,玳瑁一兩鎊,牛黃五錢,麝香五錢,以安息重湯燉化,和諸藥為丸一百九蠟護。吳氏論此方,薈萃各種靈異,皆能補心體,通心用,除邪穢解熱結,共成撥亂反正之功。大抵牛黃丸最涼,紫雪丹次之,至寶丹又次之。主治略同,而各有所長,臨用對證斟酌可也。章虛谷謂邪火盛而色赤者宜牛黃丸,痰濕盛而有垢濁之苔者宜至寶丹。按本文指純絳鮮澤者而言,並無垢濁之語,垢濁者另有治法,章氏之語未免畫蛇添足。昏厥為痙,吳鞠通謂厥者盡也。陰陽極造其偏,皆能致厥,傷寒之厥,足厥陰病也。溫熱之厥,手厥陰病也。舌卷囊縮雖同系厥陰現證,要之舌屬手囊屬足也。蓋舌為心竅,包絡代心用事,腎前後皆肝經所過,斷不可以陰陽二厥,混而為一。再熱厥之中亦有三等,有邪在絡居多而陽明證少者,則從芳香。有邪搏陽明,陽明太實,上衝心包,神迷肢厥,甚至通體皆厥,當從下法。有日久邪殺陰虧而厥者,則從育陰潛陽法。按吳氏此說,殊欠分曉,考《內經》手足厥陰之脈,均與舌本無涉。惟足太陰脈,則連舌本散於舌下,足少陰脈入肺挾舌本而已,安得謂舌屬手也。原其所因,蓋溫邪入里,陽明邪實,脾不能承胃氣下降惡濁,肝風熾張,腎水將涸,故現是證。且脾主四肢,故四肢逆冷,是熱厥必用下法,仲景所謂厥當下之也。至於陰陽寒熱之分,河間元病脹候之說,辨之最詳。陶節庵從陽經傳入者為陽厥,直中陰經不從陽經傳入者為陰厥之語,實本何間立論,為千古辨厥之準繩也。

附錄紫雪丹方 滑石(一斤) 石膏(一斤) 寒水石(一斤) 磁石(二斤) 水煮搗煎去。

渣用 羚羊角(五兩) 木香(五兩) 犀角(五兩) 沉香(五兩) 丁香(一兩) 升麻(一斤) 元參(一斤) 炙甘草(半斤) 以上八味並搗挫入前藥汁中煎去渣並 朴硝 硝石(各二斤,提淨) 入前藥汁中微火煎用柳木不住手攪候欲凝再加 辰砂(三兩) 麝香(一兩二錢,並研細) 合成

上第十節,辨初傳營者之舌絳,王孟英謂統風溫濕溫而言是也。

再色絳而舌中心干者,乃心胃火燔,劫爍津液,即黃連、石膏亦可加入。

王孟英注:熱已入營,則舌色絳,胃火爍液,則舌心干。加黃連、石膏於犀角、生地等藥中,以清營熱而救胃津,即白虎加生地之例也。按黃連清心火,石膏平胃熱,以心胃火燔劫爍津液。故加二味於前犀角生地等藥中,至白虎加生地救斑出熱不解胃陰亡之證,與此不同,王氏引以為例,非是。

若煩渴煩熱,舌心干,四邊色紅,中心或黃或白者,此非血分也。乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散散其無形之熱,再看其後轉變可也。慎勿用血藥,以滋膩難散。

上節言初傳絳色中兼黃白色為氣分之邪未盡。蓋邪在氣分,苔屬黃白,初傳營分,氣分尚有餘邪,故中兼黃白。今四邊色紅,紅淺於絳,中心黃白而干,加以煩渴煩熱,是邪未入營,屬氣熱爍津所致。故當急用涼膈散,俾無形邪熱隨有形濁痰下解以去。若用滋膩血藥,是反助濁痰,資其邪熱而難散矣,故以慎勿用為戒。

至舌絳望之若干,手捫之原有津液,此津虧濕熱薰蒸,將成濁痰蒙閉心包也。

此因色絳而舌中心干者而言。蓋彼則望之干,捫之亦干,此則望之若干,捫之原有津液。所以然者,以濕熱鬱結於內,氣液不得宣通,故望之若干,其實非干,而捫之則潤。王氏前解純絳鮮澤,謂實因有痰,故不甚乾燥,即此可證。

上第十一節,辨色絳而屬於干者。

再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸膈中,挾熱而搏,其舌色必紫而暗,捫之濕。當加入散血之品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾,瘀血與熱為伍,阻遏正氣,遂變如狂發狂之證。

章虛谷注,舌紫而暗,暗即晦也。捫之潮濕不幹,故為瘀血。按血性柔膩,故捫之亦濕,其辨在舌色之紫而暗。

若紫而腫大者,乃酒毒衝心。

王氏《溫熱經緯》引何報之云:酒毒內蘊,舌必深紫而赤,或乾涸。若淡紫而帶青滑,則為寒證,按酒毒衝心,故紫而腫大,寒證則無腫大也。何說不足據。又云:酒毒衝心即加黃連清之。可從。

若紫而干晦者,腎肝色泛也。難治。

章虛谷注:晦而干者,精血已枯,邪熱乘之,故為難治。腎色黑,肝色青,青黑相合而見於舌,變化紫晦,故曰腎肝色泛。王孟英謂此舌雖無邪熱亦難治。

上第十二節,言舌色之紫者。

舌色絳而上有黏膩似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急加芳香逐之。

謂加芳香之品於涼血清熱方中也。章虛谷謂挾穢者,必加芳香,以開降胃中濁氣而清營熱。

舌絳欲伸出口,而抵齒難驟伸者,痰阻舌根,有內風也。

章虛谷注:痰阻舌根,由內風之逆,則升降中又當加辛涼咸潤以息內風。脾腎之脈皆連舌本,亦有脾腎氣敗而舌短不能伸者,其形貌面色亦必枯瘁,多為死證。按若脾腎氣敗,則舌色不當絳而當紫暗矣。

舌絳而光亮,胃陰亡也,急用甘涼濡潤之品。

王孟英謂宜用炙甘草湯去薑桂加石斛,以蔗漿易飴糖。汪曰楨謂:以蔗漿易飴糖,巧妙絕倫。蓋溫證雖宜甘藥,又不可滯下也。誠是,然查仲景炙甘草湯,並無飴糖,當云加蔗漿。

附錄炙甘草湯方 甘草(炙) 人參 生薑 桂枝 麥冬 生地 火麻仁 阿膠 炒蛤粉 大棗 水酒各半煎

若舌絳而乾燥者,火邪劫營,涼血清火為要。

上文色絳而舌中心干者,為心胃火燔劫爍津液。此則通體皆干且燥,是火邪劫營,將耗血動血,甚於劫爍津液矣。故急須涼血清火,王孟英謂宜犀角地黃湯,加元參、花粉、紫草、銀花、丹參、蓮子心、竹葉之類。

舌絳而有碎點白黃者,當生疳也。大紅點者,熱毒乘心也,用黃連、金汁。

疳亦熱毒,屬於相火,故均用黃連、金汁。

其有雖絳而不鮮,乾枯而痿者,此腎陰涸,急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。

上文紫而干晦者,為腎肝色泛難治,此為腎陰涸,尚可急救,絳與紫之分耳。失此不治,腎陰涸竭,即為腎肝色泛矣。

其有舌獨中心絳干者,此胃熱心營受灼也。當於清胃方中加入清心之品,否則延及於尖,為津干火盛也。

此條與上節色絳而舌中心干者不同,彼則通體皆絳,中心獨干,此則通體不絳,惟獨中心絳干耳。彼則邪已入營,為氣血兩燔之候,故宜黃連石膏兩清心胃。此則胃熱灼心,邪熱在胃,重在平胃熱使心營不受胃灼,故於清胃方中加入清心之品,如《溫病條辨》加味清宮湯等可耳。

附錄加味清宮湯方 即於清宮湯見前內加知母 銀花 竹瀝

舌尖絳獨干,此心火上炎,用導赤散瀉其腑。

王孟英謂舌心是胃之分野,舌尖乃心之外候。心火炎上者,導赤湯入童便尤宜。導赤湯、生地、木通、甘草梢、竹葉。

舌淡紅無色者,或干而色不榮者,當是胃津傷而氣無化液也。當用炙甘草湯,不可用寒涼藥。

章虛谷注:淡紅無色,心脾氣血素虛也。更加干而色不榮,胃津氣亦亡也。故不可用苦寒之藥。炙甘草湯養氣血以通經脈,其邪自可漸去矣。按此條證治,系屬邪退而氣血兩虧之候,並涼藥不可用,不僅禁苦寒藥。故宜用復脈湯,不避薑桂之辛溫。若邪未淨,則《溫病條辨》有加減復脈之法,不宜徑用薑桂也。章氏其邪自可漸去之說欠斟酌。至何報之紅嫩如新生,望之似潤而燥渴殆甚者,為妄行汗下,以致津液竭之語。系屬誤治壞證,當從《溫病條辨》中之救逆等法,與此條證候截然不同。此條各本均另分章節在黑苔之下。竊謂當附此節之末,蓋與舌絳連類而及,為邪退正虛之候也。

附錄加減復脈湯方 炙甘草 乾地黃 生白芍 麥冬(不去心) 阿膠 麻仁

上第十三節言舌色之絳者。

再舌苔白厚而乾燥者,此謂燥氣傷也。滋腎(《溫熱經緯》作潤可從。)藥中加甘草,令甘守津還之意。

章虛谷注:苔白而厚,本是濁邪。乾燥傷津,則濁結不能化,故當先養津而後降濁也。

舌白而薄者,外感風寒也。當疏散之。

此非溫熱,恐人誤以輕為重,故表而出之。

若白乾薄者,肺津傷也。加麥冬花露蘆根汁等輕清之品,為上者上之也。

章虛谷注:肺位至高,肺津傷,必用輕清之品,方能達肺。若氣味厚重而下走,則反均勻涉矣,故曰上者上之。

若白苔絳底者,濕遏熱伏也。當先泄濕透熱,防其就干也。勿憂之,再從里透於外,則變潤矣。

濕遏熱伏,非先泄其濕,則熱無由達。但泄濕之藥多燥,故防其舌之干。然濕既得泄,熱自然透熱既得透,則里無熱,津液得還,自然變潤,所以勿憂,此治濕溫之卻窾也。

初病舌就干,神不昏者,急養正,微加透邪之藥。若神已昏,此內匱矣,不可救藥。(按匱當作潰。)

章虛谷注:初病舌即干,其津液未竭也。急當養正略佐透邪。若神已昏,則本原敗而正不勝邪,不可救矣。王孟英謂初起舌乾而脈滑脘悶者,乃痰阻於中,液不上潮,未可率投補益。

又不拘何色舌,上生芒刺者,皆是上焦熱極也。當用青布拭冷薄荷水揩之。即去者輕,旋即生者險矣。

章虛谷注:生芒刺者苔必焦黃或黑,無苔者舌必深絳。其苔白或淡黃者,胃無大熱,必無芒刺,或舌尖或兩邊有小赤瘰,是營熱鬱結,當開泄氣分,以通營清熱也。上焦熱極者,宜涼膈散主之。王孟英引秦皇士云:凡渴不消水,脈滑不數,亦有舌苔生刺者,多是表邪挾食。用保和加竹瀝、萊菔汁,或梔豉加枳實並效。

附錄保和丸方 神麯 山楂 茯苓 半夏 陳皮 連翹 萊菔子

舌苔不燥自覺悶極者,屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者,必問曾經搔挖否,不可以有血而便為枯證,仍從濕治可也。

章虛谷注:三焦升降之氣,由脾鼓運,中焦和則上下氣順。脾氣弱則濕自內生,濕盛而脾不健運,濁壅不行,自覺悶極,雖有熱邪,其內濕盛而舌苔不燥。當先開泄其濕,而後清熱,不可投寒涼以閉其濕也。

再有神情清爽,舌脹大不能出口者,此脾濕胃熱鬱極化風,而毒延口也。用大黃磨入當用劑內,則舌脹自消矣。

章虛谷曰:神情清爽而舌脹大。故知其邪在脾胃,若神不清,即屬心肝兩臟之病矣。邪在脾胃者,唇亦必腫也。

再舌上白苔黏膩,吐出濁厚涎沫者,口必甜味也,(唐本作其口必甜。)為脾癉病。(唐本作此為脾癉。)乃濕熱氣聚,與穀氣相搏,土有餘也,盈滿則上泛,當用省頭草芳香辛散以逐之則退。

章虛谷注:脾癉而濁泛口甜者,更當視其舌本。如紅赤者為熱,當辛通苦降以泄濁,如色淡不紅,由脾虛不能攝痰而上泛,當健脾以降濁也。王孟英謂濁氣上泛者,涎沫厚濁,小便黃赤。脾虛不攝者,涎沫稀黏,小溲清白,見證回異。虛證宜溫中以攝液,何亦以降濁為言乎。

若舌上苔如鹼者,胃中宿滯挾濁穢鬱伏,當急急開泄,否則閉結中焦,不能從膜原達出矣。

章虛谷注:苔如鹼者濁結甚,故當急急開泄,恐內閉也。按此條兼言疫證。

上第十四節,諸本皆分舌上白苔黏膩以下為兩章。按自舌苔白厚而乾燥者至此,大都辨別白苔之證治。惟不拘何色舌一條,與傷痕血跡一條,不僅指白苔,然語氣固連類可及,似不必別分章節也。

若舌黑而滑,水來剋火為陰證,當溫之。若見短縮,此腎氣竭也。為難治,欲救之,加人參五味子,勉希萬一。

《溫熱經緯》引何報之云:暑熱證夾血多有中心黑潤者,勿誤作陰證治之。又茅雨人云:凡起病發熱胸悶遍舌黑色而潤,外無險惡情狀,此胸膈素有伏痰,不必張皇。此用薤白栝蔞桂枝半夏一劑,黑苔即退,或不用桂枝,即枳殼桔梗亦效。

舌黑而干者,津枯火熾,急急瀉南補北。若燥而中心厚㾦者,土燥水竭,急以鹹苦下之。

舌黑而幹不厚,為陰竭津干,邪不在胃,故當急急瀉南補北。章虛谷謂仲景黃連阿膠湯主之。至舌黑而燥,(燥甚於干。)且見中心厚㾦,此屬中焦燥實,故急宜鹹苦下之,以存津保胃耳。按:黃連阿膠湯,用黃連清心火,黃芩白芍清熱養陰,阿膠雞子黃救腎陰,恰合瀉南補北之義,鹹苦用硝黃,不必定拘承氣也。

若舌無苔而有如煙煤隱隱者,不渴肢寒。知挾陰病。如口渴煩熱,平時胃燥舌也,不可攻之。若燥者甘寒益胃,若潤者甘溫扶中,此何故,外露而里無也。

章虛谷注:凡黑苔大有虛實寒熱之不同,即黃白之苔,因食酸味其色即黑,尤當問之。其潤而不燥,或無苔如煙煤者,正是腎水來乘心火,其陽虛極矣。若黑而燥裂者,火極變(按當作似)水,色如焚木成炭而黑也。虛實不辨,死生反掌耳。王孟英謂虛寒證見黑苔,其色必潤而不紫赤,識此最為必訣。

上第十五節,辨黑苔之證治,諸本均分作兩章,今並之。舌無苔而有如煙煤隱隱者,為黑苔之微,其下有不可攻之之語。舌黑而干之下,云急以鹹苦下之。語意相對,各本上下互易,今更之。

若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,溫疫病初入募原,未歸胃腑,急急透解。莫待傳陷而入為險惡之病,且見此舌者病必見凶,須要小心。

此專言溫疫初起之舌,與濕溫白苔絳底為濕遏熱伏者不同,透解當從吳又可達原散諸法。

附錄達原散方 檳榔 厚朴 草果仁 知母 芍藥 黃芩 甘草

上第十六節,諸本均連下言斑疹節中,章虛谷、王孟英遂曲為解說,謂此為五疫之濕疫。舌本紫絳,熱閉營中,故多成斑疹。按論舌自論舌,斑疹自斑疹,此條與斑疹絕不相蒙。當時錄者誤連下文,未及提行,讀者不察,遂致此誤,故更正之,別為一節。且此篇之意,專為濕溫而發。因辨證而兼及於風溫者有之。若於溫疫之證,則十未及一二,以溫邪常有,溫疫不常有,且又可自有專書也。其所以舉此舌者,恐學者遇之不識其為溫疫,誤作濕遏熱伏治耳。

凡斑疹初見,須用紙捻照看胸背兩肋,點大而在皮膚之上者為斑,或云頭隱隱,或瑣碎小粒者為疹,又宜見而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。

章虛谷謂:斑從肌肉而出屬胃,疹從血絡而出屬經,不見則邪閉,故宜見。多見則邪重,故不宜多。

然而春夏之間,濕病俱發,疹為甚。

溫病條辨謂溫病中發疹者十之七八,發斑者十之二三。

且其色要辨,如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,非虛斑即陰斑。或胸微見數點,面赤足冷,或下利清穀,此陰盛格陽而見於上,當溫之。

此言斑疹之屬於虛者,章虛谷謂火不郁不成斑疹,若虛火力弱而色淡,四肢清者,微冷也。口不甚渴,脈不洪數,其非實火可徵矣,故曰虛斑。若面赤足冷下利清穀,此陰寒盛格拒其陽於外,內真寒外假熱,鬱而成斑,故直名為陰斑也。須附桂引火歸元,誤投涼藥即死,實火誤補亦死,最當詳辨。按章氏實火誤補亦死之語,足補此篇之關。蓋毒火挾濁穢鬱伏之證,欲透不透,往往胸見徵點,面赤足冷,但大便必結,或協熱自利,臭穢腥濁。斯時須下其穢濁,穢濁得下,毒火自透,斑疹自出。若用溫補,未有不閉郁喘悶而死者。醫者不明,反以為陷,豈知陷與閉不同,陷者正虛邪毒內陷,其人必神志衰微,語言默默,閉因邪火鬱伏,重重錮蔽,其人必妄語煩躁,氣粗鬱悶,故此證之辨。在下利清穀四字,而清穀非完穀不化之謂,要須澄澈清冷耳。否則雖見諸證,不得便作陰盛格陽治也。因章氏之語,特表而出之。又按《丹溪心法》陰證發斑,此無根失守之火,聚於胸中,上獨薰肺,傳於皮膚而為斑點,但如蚊蚋蝨蚤咬狀而非錦紋也,只宜調中溫胃。

若斑色紫小點者,心包熱也。點大而紫,胃中熱也。

此以下均言實火之斑疹。章氏謂點小即是從血絡而出之疹,故熱在心包,點大從肌膚而出為斑,故熱在胃。

黑斑而光亮者,熱勝毒盛,雖屬不治,若其人氣血充者,或依法治之尚可救。若黑而晦者必死。若黑而隱隱四旁赤色,火鬱內伏,清涼透發,間有轉紅成可救者。

章虛谷注:黑而光亮者,元氣猶充,故或可救。黑暗則元氣敗,必死矣。四旁赤色,其氣血尚活,故可透發。

若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄。然斑屬血者恆多,疹屬氣者不少。

章虛谷注:斑疹夾雜,經胃之熱各隨其部而外泄,熱邪入胃,本屬氣分,見斑則邪屬於血多矣。疹從血絡而出,本屬血分,然邪由氣而閉其血,方成疹也。必當兩清氣血以為治。

斑疹皆是邪氣外露之象,發出宜神情清爽,為外解里和之意,如斑疹出而昏者,正不勝邪,內陷為患,或胃津內涸之故。

內陷為患與胃津內涸,此處未出治法。章虛谷謂既出而神昏,則正不勝邪而死。按第二節若斑出熱不解者一條,有主以甘寒及甘寒之中加入鹹寒之法,所以救胃津亡與防內陷之患。則此證正當用甘寒之中加入鹹寒之法,如《溫病條辨》三甲復脈、大定風珠等法。

附錄大定風珠方 生白芍 阿膠 生龜版 乾地黃 麻仁 五味子 生牡蠣 連心 麥冬 炙甘草 雞子黃(二枚) 生鱉甲(三甲復脈見前)

再有一種白㾦,小粒如水晶色者,此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之。

此濕溫流連氣分日久,失於開泄,始發此種白㾦。所以為邪雖出而氣液枯,必得甘平清肺養陰之藥,如沙參、麥冬、生地等類,不可誤用甘溫也。

或未至久延,傷及氣液,乃濕鬱衛分,汗出不徹之故,當理氣分之邪。

此為濕熱病中之輕證,治以蘆根滑石之流可也。

或如枯骨者多凶,為氣液竭也。

《溫熱經緯》引汪曰楨語:謂白如枯骨者,非惟不能救,並不及救,按此證多見於誤治日久臨危之際。嘗見一少年,初感溫瘧,愈後食復,化為濕溫,下證悉具。醫不肯下,延至月餘,神昏譫語,矢氣頻轉,非常臭穢,頸肋胸背間發尖頭小白㾦,細如散沙,色白無神。醫者尚用清熱透氣之藥,越日而死,死時遺黑糞甚多,此為氣液竭之證。

上第十七節,言斑疹而及於㾦,諸本分為兩節,今合之。以㾦疹固一類也。

再溫熱之病,看舌之後,亦須驗齒。齒為腎之餘,齦為胃之絡,熱邪不燥胃津,必耗腎液。且二經之血,皆走其地,病深動血,結瓣於上。陽血者色必紫,紫如干漆,陰血者色必黃,黃如醬瓣。陽血若見,安胃為主,陰血若見,救腎為要。然豆瓣色者多險,若證還不逆者尚可治,否則難治矣。何以故耶,蓋陰下竭,陽上厥也。

章虛谷注:腎主骨,齒為骨之餘,故齒浮齦不腫者,為腎火水虧也。胃脈絡於上齦,大腸脈絡於下齦,皆屬陽明,故牙齦腫痛,為陽明之火。若濕入胃則必連及大腸,按此語未甚明晰,當言兩陽明之氣相通也。血循經絡而行,邪熱動血而上結於齦。紫者為陽明之血,可清可瀉,黃者為少陰之血,少陰血傷為下竭。其陽邪上亢而氣厥逆,故為難治。按陽上厥。厥,蓋言陰精下竭,孤陽上盡,故難治。豈因陽邪上亢而成厥逆邪。章氏所釋,未免辭不達意。

上第十八節,言驗齒之法,以輔看舌之不足。

齒若光燥如石者,胃熱甚者。若無熱惡寒,胃偏勝也。辛涼泄衛(從《溫熱經緯》諸本多作胃。)透汗為要。若如枯骨色者,腎液枯也。為難治。若上半截潤,水不上承,心火炎上也。急急清心救水,俟枯處轉潤為安。

章虛谷注,胃熱甚而反惡寒者,陽內鬱而表氣不通,故無汗而為衛氣偏勝,當泄衛以透發其汗,則內熱即從表散矣。凡惡寒而汗出者,為表陽虛。勝理不固,雖有內熱,亦非實火,齒燥有光,胃津雖干,腎氣未竭。如枯骨者,腎亦敗矣,故難治。上半截潤,胃津養之。下半截燥,由腎水不能上滋其根,而心火燔灼,故急當清心救水,仲景黃連阿膠湯主之。按無汗惡寒,唇乾齒燥,外感多有之。所謂衛氣偏勝,邪熱薰蒸肺胃所致,非胃津干也。故辛涼泄衛為治,若胃津干,又當甘寒濡潤矣,宜辨之。

上第十九節,辨齒燥。

若咬牙齧齒者,濕熱化風,痙病。

此濕化熱證,生風而發痙也。《內經》原病,諸痙強直,皆屬諸濕,亢極反見勝己之化也。其證牙關咬緊,格格作響,四肢瘈瘲,抽縮牽掣無定。當審形證,細察脈氣,於《溫病條辨》下焦篇痙厥各條求之。

但咬牙者,胃熱氣走其絡也。

此節所謂鋸齒,俗名骱牙,平人睡夢中多有之。清胃疏風,治之即已。

若咬牙而脈證皆衰者,胃虛無谷以內榮,亦咬牙也。何以故耶,虛則喜實也。

章虛谷謂:脈證皆虛,胃無谷養,內風乘虛襲之入絡。而亦咬牙,齒而反見實象,是謂虛則喜實,當詳辨也。按此證見於脈證皆衰,邪退正虛之候,不難辨也。所謂脈證皆衰者,衰指病勢而言,非即指虛言,病勢既退,脈證相符而見此象,則為胃虛。若證衰而脈不衰,如熱退而脈猶有浮數之象,或見細數,不得謂之脈證皆衰,是非胃虛。當別尋其故而治之。虛則喜實,謂胃氣空虛,欲得實來救之。非以咬牙為實象也。

舌本不縮而硬,而牙關咬定難開者,此非風痰阻絡,即欲作痙證。用酸物擦之即開,酸走筋,木來泄土故也。

此因上言濕熱化風痙病,明舌本不縮而硬,為欲作痙證也。

上第二十節,辨咬牙齧齒。

若齒垢如灰糕樣者,胃氣無權,津亡濕濁用事,多死。

章虛谷注:齒垢由腎熱蒸胃中濁氣所結。其色如灰糕,則枯敗而津氣俱亡,腎胃兩竭,惟有濕濁用事,故死也。

而齒縫流清血,痛者胃火衛激也。不痛者龍火內燔也。

章虛谷注:齒縫流清血,因胃火都出於齦,胃火沖激故痛,不痛者出於牙齦,腎火上炎故也。

齒焦無垢者死,齒焦有垢者,腎熱胃卻也。當微下之,或玉女煎清胃救腎可也。

章虛谷注:齒焦者腎水枯,無垢則胃液竭,故死。有垢者火盛而氣液未竭,故審其邪熱甚者,以調胃承氣湯微下其胃熱。腎水虧者,玉女煎清胃滋腎可也。

上第二十一節,察齒垢以定生死,看濕溫之能事畢矣。

再婦人病溫與男子同,但多胎前產後,以及經水適來過斷。

自此以下,言婦人溫病與男子畢治之處。

大凡胎前病,古人皆以四物加減用之。謂護胎為要,恐來害娠。如熱極用井底泥藍布浸冷覆蓋腹上等,皆是保護之意。

章虛谷謂:保護胎元者,勿使邪熱入內傷胎也。若邪熱逼胎,急清內熱為主。如外用泥布等蓋覆,恐攻熱內走,反與胎礙。更當詳審,總之清熱解邪,勿使傷動其胎,即為保護。

但亦要看其邪之可解處,用血膩之藥不靈,又當省察,不可認板法。

章虛谷云:補血膩藥,恐反遏其邪,如傷寒陽明實勢證,亦當用承氣下之。邪去則胎安,若妄用補法以閉邪,則反害其胎矣。故要在辨證明晰,用法得當,須看其邪之可解處,不可認板法,至哉言乎。

然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。

言血膩之藥雖宜審用,然胎元終不可傷,反覆叮嚀,戒學者勿鹵莽也。

上第二十二節,言胎前之治法。

至於產後之法,按方書謂慎用苦寒藥,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從證用之,亦無妨也。不過勿犯下焦。且屬虛體,當如虛怯人病邪而治,總之無犯實實虛虛之禁。況產後當血氣沸勝之候,最多空竇,邪勢必乘虛內陷,虛處受邪,為難治也。

言產後,苦寒之藥固宜慎用,然亦不可過事畏葸,以致貽禍。吳鞠通所謂無糧之師,利於速戰。若畏產後虛怯,用藥過輕,延至三四日後,反不勝藥矣。又云:治產後之證,自有妙法。手下所治系實證,目中心中意中註定是產後,識證真,對病確,一掣而罷。治上不犯中,治中不犯下,目中清楚,指下清楚,筆下再清楚,治產後之能事畢矣。其語最為此節精確註解,學者宜詳審之。

上第二十三節,言產後之治。

如經水適來適斷,邪將陷血室,少陽傷寒言之詳悉,不必多贅,但數動與正傷寒不同。

章虛谷謂:數動之義未詳,諸本均無解釋。按數動指脈也,《溫病條辨》有太陰之為病,脈不緩不緊而動數句。注動數者,風火相煽之象。言溫病之脈數動,與傷寒熱入血室之脈遲者不同,余證相緩也。又閱尤在涇《靜香樓醫案》,類中門中,有口喎語蹇脈浮數動之語,數動指脈,固當時常用也。

仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參耆扶胃氣,以衝脈隸屬陽明也。此與虛者為合法。

按《傷寒論》,婦人中風七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室。其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。又云:婦人中風,發熱惡寒,經水適來。得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也。當刺期門,隨其實而瀉之。又云:婦人傷寒發熱,經水適來,晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無狂胃氣及上二焦,必自愈。夫七八日續得寒熱,與脈遲身涼者,是邪熱本將自解,因經水適來適斷,乘虛而入於血室,故曰此與虛者為合法。表邪既未嘗犯胃及上二焦,故治法亦惟和表邪。用參耆扶胃氣,助衝脈以提出所陷之邪。

若熱邪陷入與血相結者。當從陶氏小柴胡湯,夫參棗加生地桃仁楂肉丹皮或犀角等。

此言熱邪陷入與血相結者,較熱入血室不與血相結者為重。蓋熱既與血相結,則無形之邪,與有形之血相搏,不復可以提出。故須涼血散血,使血不與熱相搏,而後能和解,如陶氏之法也。

若本經血結自甚,必少腹滿痛。輕者刺期門,重者小柴胡湯去甘藥,加延胡歸尾桃仁,挾寒加肉桂心,氣滯者加香附陳皮枳殼等。

此與熱傳營血,其人素有瘀傷宿血挾熱而搏者同,言經水本有病,而熱邪復與之搏也。刺期門者,瀉其實使氣行瘀散也。重者小柴胡去甘藥加延胡、歸尾、桃仁,所以利其氣,破其血也。挾寒加桂心者,謂其平素有寒也。香附血中氣藥,陳皮、枳殼導滯消痞,氣滯者故加之。

然熱入血室之證,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實,當辨之。血結者身體必重非若陽明之輕旋便捷者,何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻,側旁氣痹,連胸背皆拘束不遂。故去邪通絡,正合其病。

此明熱陷血室與陽明胃實之辨。蓋胃實宜下,恐人誤治以致禍也。去邪通絡,即上節諸法。

往往延久上逆心包,胸中痛,即陶氏所謂血結胸也。

此明不知去邪通絡,延久而成血結胸者,按陶氏治血結胸,用犀角地黃湯加大黃、桃仁、紅花、枳實,最為合法。諸本於此節之下,有王海藏出一桂枝紅花湯,原為表裡上下一齊盡解之理。看此方大有巧手,故錄出以備學者之用,三十八字,不倫不類。蓋桂枝紅花湯,斷非可以治血結胸者。且正與上節重者小柴胡湯去甘藥之語相反,必非原文,否則別有誤沖敓,合行刪去,免誤學者。

上第二十四節,言熱陷血室之證,婦人之所以異於男子者止此矣。