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溫熱逢源

作者
柳寶詒
朝代
年份
公元1900年
底本
北京大學圖書館掃描本

卷上

詳註靈樞素問伏氣化溫諸條

靈樞論疾診尺篇曰:冬傷於寒,春生癉熱。

素問生氣通天論曰:冬傷於寒,春必溫病。

金匱真言論曰:藏於精者,春不病溫。

詒按:冬令受寒隨時而發者為傷寒,郁久而發者為溫病。就溫病言,亦有兩證:有隨時感受之溫邪,如葉香岩、吳鞠通所論是也;有伏氣內發之溫邪,即內經所論者是也。是則冬傷於寒,正春月病溫之由;而冬不藏精,又冬時受寒之由也。

又按:喻西昌尚論後篇,專論伏氣發溫之病,分為三例:以冬傷於寒,春必病溫為一例,謂寒邪之伏於肌膚者,以冬不藏精,春必病溫為一例,謂寒邪之伏於骨髓者;以冬不藏精,冬傷於寒為一例,謂內外均受邪,如傷寒兩感之證。以此三例,鼎立三綱,分途施治,恰與傷寒論之太陽病之風傷衛、寒傷營、風寒兩傷營衛之三例,前後相符。此喻氏得意之筆也。蓋喻氏天才超越,筆力清卓,每有議論,無不力破餘地:而有意為文,每每虛立門面,創議論以助我波瀾。在作文則為高手,而說理則未必皆能精確矣。即如伏氣發溫之病,惟冬傷於寒故病溫,惟冬不藏精故受寒。其所受之寒,無不伏於少陰,斷無伏於肌膚之理。其腎氣未至大虛者,倘能鼓邪外達,則由少陰而達太陽,病勢淺而輕。若腎虛不能托邪,則伏於臟而不得外出,病即深而重。同此邪,同此病,證有輕重,而理原一貫,無三綱之可分也。喻氏論病,每每騁其才辯,而刻意求高:抑或借作感慨,而自抒胸臆。逞筆所之,不自覺其言之過當。學者須分別觀之。

又按:王叔和編次傷寒論略例云:中而即病者,名傷寒。不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病,至夏變為暑病。暑病者,熱極重於溫也。按叔和此論,大旨無甚刺謬。喻氏肆意駁之,未免太過。惟寒毒藏於肌膚一語,於理欠圓。冬寒是時令之邪,與疫癘不同,無所謂毒。於寒下加一毒字,已屬駭人。再寒邪之內伏者,必因腎氣之虛而入,故其伏也每在少陰。若皮膚有衛氣流行之處,豈容外邪久伏。況果在皮膚,則病發亦輕,何至深入臟腑,而有險惡之證耶?

素問熱論篇曰:今夫熱病者,皆傷寒之類也。又曰:凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。暑當與汗皆出,勿止。

詒按:伏氣發溫,隨時而變。熱之輕者曰溫,熱之重者曰暑。夏至後曰小暑、大暑,冬至後曰小寒、大寒。寒暑二字,相為對待。內經所稱暑與熱,本無分別。觀篇首云:熱病者,皆傷寒之類也。其義可見。至仲景始以夏月暴感之熱邪名曰暍病,正以別於伏氣外發之熱病也。況伏氣隨時外發,亦必兼挾時令之邪。如春令兼風,夏令兼暑,理所必至。是其所以異名者,固不第因乎熱之微甚也。

又按經言:凡病傷寒,是傷寒不必專在於冬時,即三時感寒,亦能郁化為溫也。其稱夏至後為病暑,則暑即溫之變名,尤不可指為另是一邪。而此獨分別言之者,因伏氣發於夏至以後,其治法略有不同。蓋溫病忌汗,恐其傷陰。若時交長夏,則汗出必多,而邪氣亦隨汗而出,又未可以汗多而遽止之也。

靈樞邪氣臟腑病形篇:岐伯曰:虛邪之中身也,灑淅動形。正邪之中人也微,先見於色,不知於身;若有若無,若亡若存;有形無形,莫知其情。

素問八正神明論:岐伯曰:正邪者,身形若用力,汗出腠理開,逢虛風,其中人也微,故莫知其情,莫見其形。

詒按:此兩節,言冬時寒邪,所以能久伏不覺之故。凡風從時令王方來者為正邪,從沖後來者為虛邪。冬以寒為正邪,故中於人也令人不覺。近人有疑邪正不並立,不能久伏不發者。曷不取此兩節經文,細意繹之。

靈樞論疾診尺篇:岐伯曰:尺膚熱甚,脈甚躁者,病溫也。其脈盛而滑者,病且出也。

素問平人氣象論:岐伯曰:人一呼脈三動,一吸脈三動而躁,尺熱,曰病溫。

詒按:尺膚髮熱,熱在陰也。尺熱而脈數且躁,中有溫邪也。更兼盛滑,則熱邪已動,有外出之象矣。此言伏溫而發之脈證也。

靈樞熱病篇曰:熱病,不知所痛,耳聾不能自收,口乾,陽熱甚,陰頗有寒者,熱在髓,死不可治。又曰:熱病已得汗,而脈尚躁盛,此陰脈之極也,死。其得汗而脈靜者生。熱病者脈尚躁盛而不得汗者,此陽脈之極也,死。脈盛躁,得汗靜者生。

詒按:此節不知所痛二句,形容伏溫初發,神情呆鈍,其狀如繪。陽熱甚者,其熱邪之浮於外者已甚也。陰頗有寒者,其寒邪之伏於陰者尚未外透也。若此者,其熱深在骨髓,故不可治。

又按:已得汗而脈尚躁,是熱甚而鬱於陰也。脈尚躁而不得汗,是熱甚而鬱於陽也。邪郁不解,陰陽之氣不能主持,故死。

素問熱論篇:黃帝問曰:今夫熱病者,皆傷寒之類也,或愈或死,其死皆以六、七日之間,其愈皆以十日以上者何也?不知其解,願聞其故。岐伯對曰:巨陽者,諸陽之屬也。其脈連於風府,故為諸陽主氣也。人之傷於寒也,則為病熱,熱雖甚不死;其兩感於寒而病者,必不免於死。帝曰:願聞其狀。岐伯曰:傷寒一日,巨陽受之,故頭項痛,腰脊強;二日陽明受之,陽明主肉,其脈挾鼻絡於目,故身熱、目痛而鼻干,不得臥也;三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脅絡於耳,故胸脅痛而耳聾。三陽經絡皆受其病,而未入於臟者,故可汗而已。四日太陰受之,太陰脈布胃中,絡於嗌,故腹痛而嗌乾;五日少陰受之,少陰脈貫腎,絡於肺,系舌本,故口燥舌乾而渴;六日厥陰受之,厥陰脈循陰器而絡於肝,故煩滿而囊縮。三陰三陽五臟六腑皆受病,營衛不行,五臟不通則死矣。其不兩感於寒者,七日巨陽病衰,頭痛少愈;八日陽明病衰,身熱少愈:九日少陽病衰,耳聾微聞;十日太陰病衰,腹減如故,則思飲食;十一日少陰病衰,渴止不滿,舌乾已而嚏;十二日厥陰病衰,囊縱,少腹微下,大氣皆去,病日已矣。帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其臟脈,病日衰已矣。其未滿三日者,可汗而已;其滿三日者,可泄而已。又帝曰:熱病已愈,時有所遺者,何也?岐伯曰:諸遺者,熱甚而強食之,故有所遺也。若此者,皆病已衰而熱有所藏,因其穀氣相搏,兩熱相合,故有所遺也。帝曰:善!治遺奈何?岐伯曰:視其虛實,調其逆從,可使必已矣。帝曰:病熱當何禁之?岐伯曰:病熱少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也。又帝曰:其病兩感於寒者,其脈應與其病形何如?岐伯曰:兩感於寒者,病一日則巨陽與少陰俱病,則頭痛、口乾而煩滿;二日則陽明與太陰俱病,則腹滿,身熱,不欲食,譫言;三日則少陽與厥陰俱病,則耳聾、囊縮而厥。水漿不入,不知人,六日死。帝曰:五臟已傷,六腑不通,營衛不行,如是之後,三日乃死,何也?岐伯曰:陽明者十二經脈之長也,其血氣盛,故不知人;三日,其氣乃盡,故死矣。

又:凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫;後夏至日者為病暑,暑當與汗皆出,勿止。

詒按:熱論謂人受寒邪,其為病必化熱。但隨時而發者為傷寒,其病自外而入內;久伏而發者為溫病,其病自內而達外。此論除篇末傷寒成溫一節論及溫病外,其餘所論,都屬傷寒。惟所列六經形證,傷寒與溫病,初無二致,故備錄之,以為臨證時分經認病之則。

又按:凡傷寒化熱,自表入里。初起之日,在三陽經者可汗:後三日,在三陰經者可泄。故不至於死。其兩感者,乃一臟一腑一陰一陽同時俱病,來勢迅速,不及措手,勢必陰陽交絕,營衛不通,而不免於死矣。刺熱篇所論,太陽之脈與厥陰脈爭見者,死期不過三日一段,即溫病中之兩感,與此節可以互證。

又按:食肉則復一節,論病後食復,溫病亦與傷寒相同。

又按:經言冬傷於寒,春必病溫,是指冬邪春發者而言。此言凡病傷寒,則無論冬夏,凡有伏邪,均可發為溫病也。故夏至前後,異其時而同其病;曰溫曰暑,同其病而異其名也。又溫與暑病邪相同,而隨時異名。冬邪春發者,邪郁化熱,由里達外,邪隨汗去,多汗則傷陰,故汗多者當止之。若至夏令,天時蒸熱,先已有汗,更有伏邪內動,汗泄愈多。但其汗之出也,邪機甫動,而汗即淋漓。若見汗多而遽止之,則邪機亦因之而窒矣。故特分別言之,而禁其止也。

刺熱篇曰:肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥,身熱。熱爭則狂言及驚,脅滿痛,手足躁,不得安臥。庚辛甚,甲乙大汗,氣逆則庚辛死。刺足厥陰、少陽。其逆則頭痛員員,脈引沖頭也。

詒按:肝脈絡陰器,肝病不能疏泄,則熱鬱而小便黃也。腹痛多臥,肝病克脾也。熱爭者,為熱甚而與正氣相爭也。狂言及驚,犯及手徑也。脅痛,肝脈所過也。手足躁,不得安臥,熱甚生風,風淫四末,故煩攪不安也。庚辛克木之日,故病甚。甲乙木旺之日,故汗出而愈。氣逆者,謂病氣甚,而不順其可愈之期也,更逢剋木之日,故死。厥陰少陽並刺,病在臟,必瀉其腑,以求出路也。逆則頭痛,病氣上升之故。(參吳鞠通意)(庚辛甚以下之理,各臟仿此)

心熱病者,先不樂,數日乃熱。熱爭則卒心痛,煩悶善嘔,頭痛面赤,無汗。壬癸甚,丙丁大汗,氣逆則壬癸死。刺手少陰、太陽。

詒按:膻中為喜樂所出,故心病先不樂而發熱。與正爭則心卒痛,心主火故煩,心氣不舒故悶。嘔屬肝病,木火同氣;且邪在上,多嘔也。頭痛,火升也。面赤,火越也。汗為心液,熱甚則液干,故無汗也。

章虛谷曰:人身生陽之氣,根於腎而發於肝。木生火,火生土,土生金,金生水,水又生木。生氣相傳,所以生生不息也。邪伏血氣之中,亦隨生陽之氣而動,動甚則病發,其發也隨氣所注而無定處。故難經言:溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也。仲景所論:或發於陰經,或發於陽經,正合難經之旨。今觀內經按生氣之序,首列肝,次以心、脾、肺、腎,可見邪隨生氣而動,不定中是有一定之理,足以印證難經,仲景之言,而軒岐、越人、仲景之一脈相承,更可見矣。

脾熱病者,先頭重,頰痛,煩心,顏青,欲嘔,身熱。熱爭則腰痛不可用俯仰,腹滿泄,兩頷痛。甲乙甚,戊己大汗,氣逆則甲乙死。刺足太陰、陽明。

詒按:濕之中人也,首如裹,故脾病頭先重也。頰為少陽所屬,土木互為勝負,土病則木病亦見也。顏青、欲嘔、頷痛,皆木病也。脾脈注心下故煩心。腰痛不可用俯仰,是脾病及胃,不能束筋骨利關節也。腹滿泄,脾經本病也。

肺熱病者,先淅然厥,起毫毛,惡風寒,舌上黃,身熱。熱爭則喘咳,痛走胸膺背,不得大息,頭痛不堪,汗出而寒。丙丁甚,庚辛大汗,氣逆則丙丁死。刺手太陰、陽明,出血如大豆,立已。

詒按:肺主皮毛,故先惡風寒。肺氣不化,則濕熱蒸郁,故舌苔黃。喘咳,熱邪傷肺也。熱鬱肺部,胸膺揹走痛而不得太息也。頭痛者,天氣膹郁,而熱上衝腦也。熱蒸於內,則腠開汗出,熱暫泄而生寒也。

腎熱病者,先腰痛胻酸,苦渴數飲,身熱。熱爭則項痛而強,胻寒且酸,足下熱,不欲言,其熱則項痛員員澹澹然。戊己甚,壬癸大汗,氣逆則戊己死。刺足少陰、太陽。

詒按:腰為腎之府,又腎脈貫脊,會於督脈之長強穴。又腎脈入跟中以上腨內,太陽之脈亦下貫腨內。腨,即胻也。酸者,熱爍液也。腎主五液而惡燥,病熱則液傷而燥,故苦渴而飲水自救也。又太陽之脈,從巔入絡腦,還出別下項,病甚而移之腑,故項痛而強也。胻寒,熱極為寒也。腎脈從小指之下斜趨足心,病甚故足下熱也。不欲言,有不能明言之苦也。員員澹澹者,一身不能自主,難以形容之狀。

又按:內經敘列五臟熱病,惟肝、腎兩節,多其逆一層,他臟無之。可見熱病傷陰,惟肝、腎為最要也。

肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤。病雖未發,見赤色者刺之、名曰治未病。

章虛谷曰:此更詳五臟熱邪未發,而必先見於色之可辨也。左頰、顏、鼻,右頰、頤,是肝、心、脾、肺、腎五臟之氣,應於面之部位也。病雖未發,其色先見,可見邪本伏於氣血之中,隨氣血流行而不覺。良工望而知其邪動之處,乘其始動,即刺而泄之,使邪勢殺而病自輕。即難經所云:隨其經之所在而取之者,是為上工治未病也。而用藥之法,可以類推矣。

治諸熱病,以飲之寒水,乃刺之;必寒衣之,居之寒處,身寒而止。

章虛谷曰:以其久伏之邪,熱從內發,故必先飲寒水,從里逐熱,然後刺之,從外而泄。再衣以寒,居處以寒,必身寒熱除而後止。

王夢隱曰:今人不讀內經,於溫熱暑疫諸病,一概治同傷寒,禁其涼飲,厚其衣被,因而致重者不少。然飲冷亦須有節,過度則有停飲、腫滿、嘔利等患。更有愈後手指足縫出水,速投米仁三兩,白朮一兩,車前子五錢,桂心一錢,名驅濕保脫湯。連服十劑,可免腳趾脫落。此即諺所謂脫腳傷寒也,亦不可不知。若飲冷雖多,而汗出亦多,必無後患。

詒按:治熱以寒,一定之理。今人於溫病初發,見用涼解,而即言其遏邪者,彼固未明此理也。

太陽之脈,色榮顴骨,熱病也。榮未交,曰今且得汗,待時而已。與厥陰脈爭見者,死期不過三日,其熱病內連腎。

章虛谷曰:此言外感與伏邪互病之證也,與熱病篇之兩感,同中有異。彼則內外同時受邪,內外俱病,故不免於死。此則外感先發,伏邪後發者可生。若同發,則死期不過三日也。云太陽之脈者,謂邪受於太陽經脈,即一日巨陽受之,頭項痛,腰脊強者是也。色榮顴骨者,謂鮮榮之赤色,見於顴也。蓋顴者骨之本,骨者腎所主,腎臟之伏邪已動,故赤色循榮血而見於顴也。榮未交,今且得汗,待時而已者,太陽與少陰為表裡,太陽經脈外受之邪,與少陰營中伏熱之邪,尚未相交,且使得汗,先解外邪,所謂未滿三日可汗之是也。其內伏之邪後發,待臟氣旺時可已,如腎熱病,待壬癸日得大汗而已也。又如所云見赤色者刺之,名治未病亦可也。倘與厥陰經脈病證爭見,則腎肝皆有邪熱內發,其勢必與太陽外邪連合而不可解,故比之兩感病,死期更速也。蓋兩感病起於經,必待胃氣盡,六日方死。此則熱邪內連腎臟,本元既絕,故死期不過三日也。

少陽之脈,色榮頰前,熱病也。榮未交,曰今且得汗,待時而已。與少陰脈爭見者,死期不過三日。

章虛谷曰:上言肝熱病者,左頰先赤。肝為厥陰,膽為少陽,相表裡者也。外邪受於少陽經脈,而肝臟伏熱之色榮於頰前。若外內之邪尚未相交,今且使其得汗以解外邪。其內發之熱,可待臟氣旺時而已。若與少陰經脈病證爭見,則肝連腎熱,而內外邪勢必交合難解;死期不過三日也。大抵外內之邪,發有先後而不交合,尚可解救,故要緊在榮未交一句。下文病名陰陽交,亦即榮已交之義也。經文只舉太陽、少陽兩證,不及陽明太陰合病者,以陽明之腑,可用攻瀉之法,不至必死。非同太陽少陰,少陽厥陰,其邪溫合而無出路,則必死也。

評熱病篇云:帝曰:有病溫者,汗出輒復熱,而脈躁疾,不為汗衰,狂言不能食,病名為何?岐伯曰:病名陰陽交,交者死也。

章虛谷曰:陰陽之氣,本相交合。今則邪勢瀰漫,外感陽分之邪,與內發陰分之熱,混合不分,而本元正氣絕矣,故曰交者死,非陰陽正氣之相交也。下文明其所以然之理。

人所以出汗者,皆生於穀,穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也。精勝,則當能食,而不復熱。復熱者邪氣也,汗者精氣也。今汗出而輒復熱者。是邪勝也。不能食者,精無俾也。病而留者,其壽可立而傾也。且夫熱論曰:汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應,此不勝其病也,其死明矣。狂言者是失志,失志者死。今見三死,不見一生,雖愈必死也。

章虛谷曰:汗生於穀,穀生於精者,謂由本元精氣,化水穀以生津液,發而為汗。邪隨汗泄,則邪卻而精勝也。今汗出復熱而不能食,是邪勝而津無所借也。其病仍留連不去,則其壽可立待而傾矣。狂言失志一也,汗出復熱二也,脈與汗不應三也。見三死證,而不見一生證,雖似愈,必死也。

素問陽明脈解篇曰:足陽明之脈病,惡人與火,聞木音則惕然而驚,鐘鼓不為動。聞木音而驚,何也?岐伯曰:陽明者胃脈也,胃者土也。故聞木音而驚者。土惡木也。帝曰:善!其惡火何也?岐伯曰:陽明主肉,其脈血氣盛,邪客之則熱,熱甚則惡火。帝曰:其惡人何也?岐伯曰:陽明厥則喘而惋,惋則惡人。帝曰:或喘而死者,或喘而生者,何也?岐伯曰:厥逆連臟則死,連經則生。

章虛谷曰:土畏木克,故聞木音則驚也。熱甚則惡火,仲景所謂不惡寒反惡熱也。邪結於胃而氣厥逆,則喘而惋,惋者懊憹而不欲見人也。邪熱內結,則氣阻而喘。不能循經外達,則四肢厥逆,蓋四肢稟氣於脾胃也。邪內入則連臟故死,外出則連經故生。

帝曰:病甚則棄衣而走,登高而歌,或至不食數日,逾垣上屋,所上之處,皆非其素所能也,病反能者何也?岐伯曰:四肢者,諸陽之本也,陽盛則四肢實,實則能登高也。帝曰:其棄衣而走者何也?岐伯曰:熱盛於身,故棄衣欲走也。帝曰:其妄言罵詈,不避親疏而歌者,何也?岐伯曰:陽盛則使人妄言罵詈,不避親疏,而不欲食,不欲食,故妄走也。

章虛谷曰:四肢稟氣於脾胃,胃為臟腑之海,而陽明行氣於三陽,故四肢為諸陽之本也。邪盛於胃,氣實於四肢,則能登高也。熱盛於身,故棄衣欲走也。邪亂神明,故妄言罵詈。胃中邪實,不欲飲食。四肢多力,則妄走也。此大承氣之證。其邪連經,脈必滑大,下之可生。其邪連臟,脈必沉細。仲景云:陽病見陰脈者死。則雖有下證,不可用下法矣。

王夢隱曰:溫病誤投熱藥補劑,亦有此候。經證亦有可用白虎湯者。沉細之脈,亦有因熱邪閉塞使然,形證果實,下之可生,未可概以陰脈而斷其必死也。凡熱邪壅遏,脈多細耎遲澀,按證清解,自形滑數。不比內傷病服涼藥而脈加數者,為虛也。

熱論篇曰:帝曰:熱病已愈,時有所遺者,何也?岐伯曰:諸遺者,熱甚而強食之,故有所遺也。若此者,皆病已衰而熱有所藏,因其穀氣相搏、兩熱相合,故有所遺也。帝曰:善!治遺奈何?岐伯曰:視其虛實,調其逆從,可使必已矣。帝曰:病熱當何禁之?岐伯曰:病熱少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也。

詒按:此言熱邪初愈,餘熱留而未淨,得穀食助氣,則兩熱相合而復熾。觀其食肉則復,多食則遺,故病後必須謹調口腹,只可以清淡稀粥,漸為調養也。

素問玉版論要篇:岐伯曰:病溫虛甚死。

詒按:經言藏於精者,春不病溫。則凡病溫者,其陰氣先虛可知。使或虛而未至於甚,則養陰透邪,治之如法,猶可挽回。若病溫者而至虛甚,則熱邪內訌,陰精先涸,一發燎原,不可治矣。

靈樞五禁篇:岐伯曰:熱病脈靜,汗已出脈盛躁,是一逆也。

詒按:熱病汗出後而脈轉盛躁,此熱邪深伏於陰,至汗出而邪機始動而外露,則其伏邪必重,故曰逆也。

靈樞熱病篇曰:熱病三日,而氣口靜、人迎躁者,取之諸陽,五十九刺,以瀉其熱而出其汗,實其陰以補其不足者。

吳鞠通曰:人迎躁,邪在上焦也,故取之諸陽,以泄其邪,陽氣通則汗隨之。陽盛則陰衰,瀉陽則陰得安其位,故曰實其陰。瀉陽之有餘,即所以補陰之不足,故曰補其不足也。溫熱病未有不傷陰者,實其陰以補其不足,此一句實治溫熱之吃緊大綱。

身熱甚,陰陽皆靜者,勿刺也。其可刺者急取之,不汗出則泄。所謂勿刺者,有死徵也。熱病七日、八日,脈口動,喘而短者,急刺之,汗且自出,淺刺手大指間。熱病七日、八日,脈微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脈代者一日死。熱病已得汗出,而脈尚躁,喘且復熱,勿刺膚,喘甚者死。

詒按:熱甚而脈浮躁則可刺,當急取之,令其熱邪從汗泄而解。若脈陰陽俱靜,是陽證見陰脈,已有死徵,故勿刺。脈口動喘而短者,熱壅於肺也。刺手大指間肺之少商穴,俾肺之熱痹開而汗泄則解矣。熱邪灼爍血分則溲血,陰液被爍則口乾,下焦陰傷已甚,而脈又微小,則不惟陰涸,而陽亦傷矣,故主死。已得汗而脈尚躁,喘且復熱,是熱不為汗衰,而化源且絕矣,故死。

熱病不可刺者有九:一曰汗不出,大顴發赤,噦者死;二曰泄而腹滿甚者死;三曰目不明,熱不已者死;四曰老人嬰兒,熱而腹滿者死;五曰汗不出,嘔下血者死;六曰舌本爛,熱不已者死;七曰咳而衄,汗不出,出而不至足者死;八曰髓熱者死;九曰熱而痙者死,腰折、瘛瘲、齒噤齘也。凡此九者,不可刺也。

詒按:顴赤而噦,腎陰已竭而虛陽上脫之證,故死。已泄而腹尚滿,是陰下脫而邪不減,與熱不為汗衰者相似,故死。目不明,陰脫也;陰脫而仍熱;故死。熱滿當泄,老人幼兒不任攻伐,則熱無出路,故死。熱蘊無汗,上逆則嘔,下迫則血溢,上下交徵,陰液易固,故為死候。舌本爛,乃腎火上結,與胃熱熾而口糜者不同。若既爛而熱仍不已,亦為死候。汗不至足,是肺氣不下行而化源將絕也。咳衄乃邪閉於上,無汗則邪不外泄,又兼化源將絕之徵,故曰死。髓熱如骨蒸之狀,邪熱深入於腎也。熱而痙,致見腰折等證,是邪熱深入於肝也。腎肝為熱邪所爍,故死。

吳鞠通曰:此節歷敘熱病之死徵,以禁人之刺,大抵由於陰竭者為多。然刺固不可,亦有可藥而愈者,蓋刺法能泄能通,開熱邪之閉結最速;至於益陰以存津,則刺法之所短,湯藥之所長也。

詳註難經伏氣發溫諸條

難經五十八難曰:傷寒有幾,其脈有變否?然!傷寒有五:有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病。其所苦各不同。

徐洄溪曰:傷寒者,統名也。下五者,傷寒之分證也。

詒按:中風傷寒,即仲景論中所列之證也,是感而即發者也。若寒邪鬱伏而發,則因溫風而發者,名曰風溫;因暑熱而發者,名曰熱病,此即夏至後之暑病也;因濕邪而發者,名曰濕溫。雖隨時隨病,各異其名,而由於受寒則一,故皆謂之傷寒。

又按:所苦不同,言五者之為病不同也。傷寒論云:太陽病,發熱而汗出,惡風脈緩者,名曰中風。太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒;體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。太陽病,關節疼痛而煩;脈沉而細者,此為濕痹。太陽中熱者,暍是也;其人汗出惡寒,身熱而渴也。太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。此五條,即論列五種病之所苦,各有見證之不同也。前二條是感寒而即病者,後三條是寒伏於內,兼挾彆氣而病者,仲景悉隸於傷寒論中,可見五證均因於寒,即均可謂之傷寒也。

中風之脈,陽浮而滑,陰濡而弱。傷寒之脈,陰陽俱盛而緊澀。濕溫之脈,陽濡而弱,陰小而急。熱病之脈,陰陽俱浮,浮之而滑,沉之散澀。溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也,各隨其經所在而取之。

詒按:陰陽二字以脈言。凡脈寸為陽,尺為陰;右為陽,左為陰;浮為陽,沉為陰。就此節論,當以尺寸分陰陽為是。風為陽邪,故陽脈浮滑。寒邪收引,故脈緊澀。濕為陰邪而傷陽,故陽濡而陰急。熱病為陽邪而傷陰,故浮滑而沉澀。熱病是溫邪之已化熱而外出者,其未化熱之前,名曰溫病。邪伏少陰,隨氣而動,流行於諸經,或乘經氣之虛而發;或挾新感之邪氣而發。其發也,或由三陽而出,或由肺胃;最重者熱不外出,而內陷於手足厥陰;或腎氣虛,不能托邪,而燔結於少陰。是溫邪之動。路徑多歧,隨處可發,初不能指定發於何經,即不能刻定見何脈象也。

又按:伏溫之病,隨經可發;經訓昭垂,已無疑義。乃張石頑謂溫邪之發,必由少陽。陸九芝謂溫熱病必發於陽明。陳平伯則以肺胃為溫邪必犯之地。吳又可又以募原為溫疫伏邪之所。諸家所論,雖亦各有所見;但只舉溫病之一端,而不可以概溫病之全體。至吳鞠通溫病條辨,橫分三焦。謂凡病溫者,必始於上焦手太陰。是以時感溫風之證,指為伏氣發溫之病。彼此混而不分;其背謬為尤甚。學者當即此節經文,悉心參究,確知溫病之發,隨經可動,臨證時始有真知灼見,而不至有他歧之感也。

傷寒有汗出而愈,下之而死者;有汗出而死,下之而愈者;何也?然!陽虛陰盛,汗出而愈,下之即死;陽盛陰虛,汗出而死,下之而愈。

滑氏本義引外臺秘要謂:表病里和為陽虛陰盛,邪在表,宜發汗;若反下之,引邪入里,誅伐無過,故死。里病表和為陽盛陰虛,邪入里,宜急下;若反汗之,兼虛其表,故死。按傷寒例,亦有陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈,陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死之文。諸家釋之,不一其說。成無己注,則以陽邪乘虛入腑,為陽盛陰虛;邪乘表虛,客於營衛,為陽虛陰盛。外臺秘要及劉河間傷寒直格,俱以不病者為盛,病者為虛。活人書以內外俱熱,為陽盛陰虛;內外俱寒,為陽虛陰盛。惟王安道溯洄集,則以寒邪在外;為陰盛可汗;熱邪內熾,為陽盛可下。此說最為無弊。若不病為實,病者為虛之說,與表病里和,里病表和之說相近;但虛實二字,其義終未妥也。

詒按:寒邪初受,未經化熱,衛陽被遏,則陽虛而陰盛,此即暴病之傷寒。但用辛溫助陰,以發其汗,則邪解矣。若未曾入腑化熱,而遽下之,則裡氣傷而表邪陷,即死矣。若邪郁久而化熱,陰液被爍,則陽盛而陰虛,此即伏氣之溫病也。裡熱既盛,當急下以救陰則生。若再用辛溫,誤發其汗,則陰愈爍而變證蜂起。是以受病之始,都屬寒邪,故仍以傷寒為提綱也。此節兩層,以傷寒、溫病分貼作解,亦甚熨帖。前所引諸家之論,似總不能若是之直捷。

詳註仲景伏氣化溫證治各條

傷寒論平脈法篇:師曰:伏氣之病,以意候之,今月之內,欲有伏氣。假令舊有伏氣,當須脈之。若脈微弱者,當喉中痛似傷,非喉痹也。病人云:實咽中痛。雖爾,今復欲下利。

詒按:溫邪化熱內動,脈當數大,乃見微弱,是氣弱不能托邪,邪郁不達之象。熱不外達而循經上浮,則為喉痛,以少陰之脈循喉嚨也。傷寒少陰病,本有下利、咽痛之條,亦即此義。蓋以熱鬱既久,則陰液腐敗,故不但咽痛,而復欲下利也。

又按:此條可為溫邪內伏少陰之證。

章虛谷曰:觀仲景標中風、傷寒、暑熱等病脈,與難經同。惟難經言溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也。是言溫病初由伏邪隨氣血流行在諸經中,及其發也,不知從何經而動,其發無定處,故無一定之脈可指也。今仲景又教人審脈,以辨邪發之經:如脈微弱,即知其邪未離少陰,隨經上下,必當有咽痛、下利等證,正與難經互相發明也。下文邪出三陽,熱勢大盛,其脈浮大,上關上;則是脈隨證變,證隨脈見。在初起本無定脈,故難經不標脈象也。由是觀之,其與外感之邪,有定證定脈者,固迥不同矣。

少陰病(脈微細但欲寐也),二三日,咽痛者,可與甘草湯;不瘥者,與桔梗湯。

章虛谷曰:風寒外閉少陰而咽痛者,仲景用半夏散,辛溫開泄之法矣。此少陰伏熱內發,循經上灼而咽痛,雖不合用辛溫開泄,亦不可用涼藥,以遏其外出之勢;故專用甘草甘緩之品,導邪外達,且生用亦能瀉火。如不瘥,則火鬱而不出也;加桔梗上通其氣,則痛自止矣。傷寒自表入里,故先太陽而後至少陰;溫病自里而出表,故先少陰而後出太陽也。

沈宗淦曰:伏氣為病,皆自內而之外,不止春溫一證也。蓋四時之氣,皆有伏久而發者,不可不知也。

少陰病,下利咽痛,胸滿心煩者,豬膚湯主之。

張路玉曰:病雖發於陰經,實為熱證。下利咽痛,胸滿心煩,其邪熱之充斥,上下中間,已無處不到,而又非寒下之法所宜,故立豬膚湯,以潤少陰之燥,與用黑驢皮之意頗同。陽微者用附子溫經,陰竭者用豬膚潤燥,同具散邪之意。比而觀之,思過半矣。

少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。

周禹載曰:伏邪未發,津液先已暗耗。今得之二三日以上,雖陰火不升,未見咽痛等證,而心煩不得臥,已知陰液消耗;故以芩、連清熱,以膠、芍滋陰,虛實兩治也。

詒按:以上少陰病三條,均與傳經熱邪不合,其為伏邪所致無疑也。

少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。

章虛谷曰:下利六七日,熱從下陷,不得外透,故逆於肺則咳而嘔,乘心則煩渴不得眠,以心肺皆通少陰之脈故也。主以豬苓湯,利水而滋陰;蓋滋陰則熱隨利去,利水則瀉止。而煩渴亦解矣。

少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。

張路玉曰:伏氣之發於少陰,其勢最急,與傷寒之傳經熱證不同。得病才二三日,即口燥咽乾,延至五六日始下,必枯槁難為矣。故宜急下,以救腎水之燔灼也。按少陰急下三證:一屬傳經熱邪亢極,一屬熱邪轉屬胃府,一屬溫熱發於少陰,皆刻不容緩之證,故當急救欲絕之腎水,與陽明急下三法,同源異派。

詒按:此亦伏邪無疑。如系傳經熱邪,則從始病數起,決不止二三日;如從傳至少陰數起,則不應二三日始見口燥咽乾也。

太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。

王安道曰:溫病如此,則知熱病亦如此。是則不渴而惡寒者,非溫熱病矣。溫熱病而有惡風惡寒之證者,重有風寒新中也。

沈堯封曰:此條雖不言脈,以後條參之,其尺部必浮也。

章虛谷曰:溫病之發無定處。少陰之表為太陽,熱邪從里出表,即有發熱頭痛之太陽病也。不惡寒,則非新感之邪可知。熱從內發故渴,仲景恐人錯認為太陽傷寒傷風之證,故特標明,謂此是伏熱內發之溫病也。其少陰溫病反不標者,因伏氣條內,已申明咽痛下利,為少陰初發之溫病矣。

王夢隱曰:汪謝城云,吳氏溫病條辨上焦篇,首引傷寒論云:太陽病,但惡熱,不惡寒而渴者,名曰溫病,桂枝湯主之。今檢傷寒論,卻未見此數語。使此語真出仲景耶,亦當辨其簡誤。若系吳氏誤記,尤不可不為之辨正。余謂非誤記也。因喻氏嘗云,仲景治溫證,凡表藥皆用桂枝湯,以示微發於不發之意。尤在涇讀書記云,此喻氏之臆說,非仲景之舊章。鞠通自謂跳出傷寒圈子,而不知已入嘉言套中,又不甘為人下,遂肆改原文,灰為聖訓,而不自覺其誣聖誤世也。

若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛瘲。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

章虛谷曰:太陽外感之邪,若發汗已,當熱退身涼矣。今熱邪從少陰而發,當清其熱,而誤發其汗,反傷津氣而助邪勢,故身更灼熱,因而勾起其肝風。鼓盪其溫邪,故曰風溫。其為病也,虛陽外浮,熱邪漫溢,故脈陰陽俱浮;津液外泄,自汗不止;氣乏神昏,則身重多眠睡;內風動而機竅窒,故鼻鼾而語言難出;其非外感風邪可見矣。若被下者,謂未經誤汗,非為汗後又下也。若誤被火劫者,微則熱傷營氣,而血瘀發黃;劇則熱甚風生,而驚癇瘛瘲也。蓋邪伏少陰,熱灼水枯,咽乾口燥,法當急下;此熱已發出太陽,則少陰空虛,若下之傷陰,則小便不利,而直視失溲,則氣亦脫矣。若未汗下而被火攻者,外火助內熱,熏蒸而發黃;劇則火邪擾心如驚癇,肝風熾甚而瘛瘲,皆壞象也。若只火熏之,一逆尚可引日苟延;若既汗又下而再逆之,更促其命期矣。

服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

詒按:桂枝湯治風邪傷衛,表病而里和者,用之得當,則微汗而解。此則溫邪自內而發,誤用桂枝,適以助邪而耗液,故大汗大渴,熱勢轉甚。主以白虎,所以泄熱解煩;因陰液被劫,故加人參以救之也。

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

張路玉曰:黃芩湯,溫病之主方,即桂枝湯以黃芩易桂枝去生薑也。蓋桂枝主在表風寒,黃芩主在裡風熱;其生薑辛散,非溫熱所宜,故去之。

周禹載曰:明言太少二陽,何不用二經藥,則以非傷寒故也。何以知其非傷寒,以不惡寒而即熱,不得謂之傷寒也。何以云太少二陽,以或脅滿,或頭痛,或口苦引飲,皆二經證也。果系傷寒合病,應見表證;今不但無表,且有下利里證。如雲傷寒協熱下利,必自傳經來,不若此之即利也。蓋溫邪內郁已久,中氣不足者,豈能一時盡泄於外,其下走而作利,亦自然之勢也。

王夢隱曰:少陽膽木,挾火被猖;嘔是上衝,利由下迫;何必中虛始利,飲聚而嘔乎。半夏、生薑,專開飲結;如其熱熾,宜易連、茹。

三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。

周禹載曰:溫病至三陽合病,其邪熱溷實可知,故脈浮大也。意邪在少陰,尺脈已大,今由內達外,而浮大見於關上,故曰上關上也。然脈雖見於陽位,而少陰之源未清,故欲眠仍見少陰證,而盜汗又少陽證也。太陽脈浮,陽明脈大,而關上是少陽部位,故三陽合病。

詒按:春溫所以異於熱病者,以目合則汗,不似熱病之大汗不止也。

楊素園曰:此條與發汗已身灼熱之風溫,初是一串,初起為此病,誤汗則為風溫。

按:此條治法,繆仲淳擬用百合一兩,麥冬五錢,知母、花粉、白芍各二錢,鱉甲三錢,炙甘草一錢,竹葉五十片。

金匱曰:溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。

尤拙吾曰:此與內經論瘧文不同。內經論其因,此詳其脈與證也。癉瘧、溫瘧俱無寒但熱,俱嘔,而其因不同。癉瘧者,肺素有熱,而外加感冒,為表寒裡熱之證;緣陰氣內虛,不能與陽相爭,故不作寒也。溫瘧者,邪氣內伏少陰,至春夏而發,為伏氣外出之證;寒蓄久而變熱,故亦不作寒也。脈如平者,病非外感,故脈如平時也。骨節疼煩、時嘔者,熱從少陰而出,舍於腎之所合,而上並於陽明也。白虎甘寒除熱,桂枝則因勢而利導之耳。

王夢隱曰:喻氏謂仲景論瘧,既云弦數者多熱,而復申一義曰,弦數者風發;可見多熱不已,必至耗液生風,木來侮土,傳其熱於胃。此非可徒求之藥,須以飲食消息,止其熾熱,如梨汁、蔗漿之類,以止渴生津,正內經風淫於內,治以甘寒之旨也。

傷寒論曰:陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。若發汗,則躁,心憒憒,反譫語。若加燒針,必怵惕煩躁,不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心下懊憹。舌上苔者,梔子豉湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

周禹載曰:浮緊,傷寒脈也,何以為熱病?以其發於夏,不惡寒反惡熱也。又何以獨言陽明?以夏時濕熱上蒸,邪從胃發,且腹滿而喘,種種皆陽明證也。然咽燥口苦,非少陰證耶?不知陽明為從出之途,少陰其伏藏之地,故證或兼見也。夫既陽明熱病,曷又為脈反浮緊?正因浮甚有力,熱邪盛而致也。若不知者,以辛熱汗之,耗其津液,必至躁妄昏昧;火劫溫針,燥其陰血,必至驚擾無寐;下之而傷其陰,必至胃虛邪陷,心中懊憹;此皆誤治所致,將何以救之乎?觀舌苔滑者,則外邪尚在,以梔子解熱,香豉去邪,是為合法。若渴欲飲水,口乾舌燥,知熱邪大傷津液,故以白虎湯解熱;加人參者,以益元氣也。若緊脈去而浮在,發熱飲水,小便不利,則其熱已入膀胱,故以豬苓消熱除渴也。傷寒之小便不利,結於氣分;熱病之小便不利,由於血分。邪郁既深,耗液日久,故必以阿膠補血,滑石祛熱:無取於白朮也。

沈堯封曰:未經誤治之時,本是白虎湯主治。

陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。

周禹載曰:渴而小便不利,本當用豬苓湯,然汗多在所禁也。此與傷寒入腑,不令溲數同意。蓋邪出陽明,已劫其津,汗出復多,更耗其液,津液幾何,更可下奪耶?當以白虎加人參去其熱,則小便之不利者,津回而自利矣。

三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁而面垢,譫語遺溺。發汗則譫語;下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。(王士雄按:發汗則譫語,下似脫一甚字。)

章虛谷曰:此條邪熱更重,瀰漫三陽,而致腹滿身重,難以轉側。口不仁者,不知味也。由胃中濁壅熏蒸,故又面垢也。熱甚神昏:則譫語遺溺。若未經誤治,而自汗出者,主以白虎湯(王士雄按:仲淳云,宜加百合)。此倒裝文法,謂非誤發其汗之汗,故名自汗出(王士雄按:尤在涇云,若自汗出句,頂腹滿身重四句來)。若誤發其汗,而致譫語(王士雄按:白虎加人參湯或可救也);或下之,額上生汗者,是絕汗也。手足逆冷,陽氣將亡,即所謂再逆促命期,非白虎所可治也。

附註仲景暴感暑熱證治各條

詒按:經云,凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑;據此,則春之溫,夏之暑,均是伏氣所發而為病也。惟春時另有風溫之邪,暴感而病,與伏氣所發者,名同而實異。夏時亦有暑熱之邪,暴感而病,與伏氣所發者亦異。仲景恐與內經伏氣之暑相渾,故傷寒論中,名曰暍病。而王叔和傷寒例,依難經傷寒有五而別之,謂冬時伏寒,至春變為溫病,至夏變為熱病。後來諸書,遂以伏氣所發者,名為熱病;而以暴感而病者,仍名曰暑病。以此暑病之名,既與伏邪之熱病相渾,又與仲景之暍病牽涉。後人謂暍是陽邪,專指熱言;暑為陰邪,兼濕熱而言。殊不知寒往暑來,暑與寒,顯相對待。古人曰暑、曰暍、曰熱,皆屬火氣為病,不兼濕也。若濕熱並至之病,難經名曰濕溫,不名為暑。若謂暑必兼濕,則當夏亢旱之年,暑熱偏盛,濕難必得。況濕之可兼者最多,誠以濕無定位,分旺四時,風濕寒濕,無不可兼;惟夏季之土為獨盛,故熱濕多於寒濕。然暑字從日,日為天氣;濕字從土,土為地氣;霄壤不同:雖可合而為病,究不可謂暑中原有濕也。愚誠恐相習沿誤;易於淆渾,因將仲景書中,伏氣發為溫熱諸條,詳註於前;復將暴感暑熱及濕溫各條,分別附註於後;而另標之曰:暴感暑熱,兼感濕溫。庶幾眉目清楚,讀者不至淆亂云。

太陽中熱者,暍是也,汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之。

周禹載曰:冬月寒能傷人,則名中寒;夏月熱亦能傷人,則名中熱。此是外來之熱,故曰中,與伏寒發為熱病之熱不同。而同用白虎者,則以所傷在氣,則所主在金,所病在熱,金病則母子俱病,故與伏氣之在少陰,發出而由陽明者無異,要皆並主一湯。不因冬月之伏,與夏月之中,為二義也。亦不因伏氣之渴,與今病之渴,為稍異也。方主人參白虎者,石膏功專清肺,退金中之火,是用為君;知母亦能就肺中瀉火,滋水之源;人參生津液,益所傷之氣而為臣:甘草、粳米補土以滋金,以為佐也。

徐洄溪曰:凡汗出多之病,無不惡寒者。以其惡寒汗出,而誤認為寒,妄用熱劑,則立危矣。

傷寒脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之。

方中行曰:世本作表有熱,里有寒,必系傳寫之誤。夫白虎本治熱病,暑病之藥,其性大寒,安得里有寒者可服之理。詳本文脈浮滑,不但不緊而且見滑,乃陽氣甚為鬱蒸,此里有熱也。裡熱甚,則格寒於外,多厥逆身涼,而為亢害之證,此表有寒也。觀厥陰篇中:脈滑而厥者,里有熱也。則知此表裡二字為錯誤可知,當上下更易之。

詒按:此節經文,理不可通。三陽以寒字作邪字解;魏念庭以里字作經絡之裡解;沈堯封以寒字為暍字之誤;王夢隱引徐亞枝說,謂寒字當作痰字解。以上諸家,均系曲為之說:惟方氏之說,以表裡二字互易,於義略近。

傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。

張路玉曰:滑,陽脈也,故其厥為陽厥。裡熱郁熾,所以其外反惡寒厥逆,往往有唇面爪甲俱青者,故宜白虎以清裡而除熱也。

傷寒無大熱,口燥渴心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

張兼善曰:白虎治煩渴燥熱之重劑,表證未罷者,不宜早用。此條背微惡寒,後條時時惡風,皆表證也;特因其煩熱已甚,非白虎不能退,故用之。

沈堯封曰:背惡寒是陽虛證,但此乃營衛氣血之陰陽,非腎命水火之陰陽。此條燥渴心煩,暍熱內熾,是白虎證;惟暍熱傷耗胃氣,致背微惡寒,故加人參補其衛。至若少陰病,口中和而背惡寒者;則衛陽與腎陽俱虛,故人參與附子同用,而兩補之也。

吳鶴皋曰:背微惡寒者,其惡寒不甚也;既見燥渴;則白虎加人參,用無疑義。若惡寒而不燥渴者,則不可用也。按合下條參之,必有汗乃可用也。

傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。

沈堯封曰:此承上節,言煩渴、背惡寒,固當用白虎加參矣;但亦有暍而外,復傷風寒,亦能令惡寒發熱脈浮。更當於有汗無汗上,辨表證之解不解,以定此方之可用否也。

傷寒病,若吐下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

張路玉曰:此條表證,比前較重,何以亦用白虎加參耶?蓋惟熱結在裡,所以表熱不除:邪火內伏,所以惡風大渴,舌燥而煩,飲水不止;如此安得不以生津解熱為急也。

沈亮辰曰:舌燥且干,謂視之無液也。然則溫病之視審舌苔,以察津液,仲師已逗其倪矣。

太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂湯主之。

皇甫士安曰,經云,脈盛身寒,得之傷寒;脈虛身熱,得之傷暑。蓋寒傷形而不傷氣,故脈盛;熱傷氣而不傷形,故脈虛。王夢隱按:所云身寒者,雖發熱而仍惡寒,不似暑熱病之喜涼惡熱也。

朱奉議曰:夏月發熱惡寒,頭痛,身體肢節痛重,其脈洪盛者,熱病也。夏月自汗惡寒,身熱而渴,其脈微弱者,中暑也。

王夢隱按:此注之熱病,乃夏至後所發之伏邪,內經亦謂之暑病。中暑者,夏月外感之熱病,亦曰中暍。病有內外之殊,脈有洪微之別。是微弱本暍脈,惟身重為濕候。後條雖亦身重,而口開齒燥,熱熾已極,似當急與甘寒救液矣。

張路玉曰:此條是因熱傷冷之病,乃中暍之變證也。喻氏謂無形之熱傷肺,則用白虎加人參湯以救之;有形之濕傷肺,則用瓜蒂湯救之;各有所主也。

太陽中暍者,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲。小便已,洒洒然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開,前板齒燥。若發汗,則惡寒甚;加溫針,則發熱甚;數下之,則淋甚。

成聊攝曰:病有在表者,有在裡者,此則表裡俱病者也。發熱惡寒,身重疼痛者,表中暍也。脈弦細芤遲者,中暑脈象虛也。小便已洒洒然毛聳,手足逆冷者,太陽經氣不足也。小有勞,身即熱者,謂勞動其陽,而暍即發也。口開,前板齒燥者,里有熱也。內經云:因於暑汗,煩則喘喝。口開,謂喘喝也。喘喝不止,故前板齒燥。若發汗以去表邪,則陽氣外虛,故惡寒甚。若以溫針助陽,則火熱內攻,故發熱甚。若下之以除裡熱,則內虛而膀胱燥,故淋甚。

王夢隱按:即前齒燥一端,已為熱熾津枯之候。雖身重惡寒,豈可再投清暑益氣、五苓、藿香正氣等辛溫燥烈以重劫其陰乎。東垣虛谷之言,誤人不少。

又按:觀汗火下三禁,則雖未立方,而甘涼撤熱存津之當用,已不言而喻矣。趙氏、方氏擬用白虎加人參法,殆從三陽合病比例而出,似亦近理。

沈堯封曰:此條言精氣素虧而中暍者。

附註仲景兼感濕溫證治各條

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。其候小便不利,大便反快,但當利其小便。

沈堯封曰:傷寒既以頭痛、胃實等項分六經,即以汗字判風寒,渴字認燥熱,小便不利認濕氣,縱橫辨別,邪無遁形矣。學者當於此等處,著實留心。

濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃。

倪沖之曰:此濕家為病之總綱也。前條濕在關節而疼,故曰痹。此則一身盡疼而表有熱,故成氏謂之在經。熏黃與橘子黃,同是濕熱;彼以熱勝者黃而明,此以濕勝者黃而晦,宜茵陳五苓散。王海藏以熏黃為陰黃,蓋既濕勝,則次傳寒中,小便自利者有之(王夢隱按:此由治病者,但清其熱,不治其濕所致),宜朮附湯。

沈堯封曰:丹溪云:如造麴然,濕熱鬱久則發黃也。

王夢隱曰:濕熱發黃,名曰黃癉,皆是暴病,故仲景以十八日為期。其餘所因甚多:有谷疸,酒疸,女勞疸,黃疸,黃汗,及冷汗、便溏、氣虛之陰黃,身面浮腫、睛白能餐、勞倦之弱黃,神志不足、猝受恐嚇、膽氣外泄之驚黃,肝木橫肆、脾胃傷殘、土敗而黃色外越之痿黃;皆與暴病不同,不可概目為濕熱病。

濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被複向火。若下之早則噦,胸滿,小便不利;舌上如苔者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲,則口燥煩也。

王夢隱曰:胸中有寒之寒字,當作痰字解。胸中有痰,故舌上如苔。其津液為痰所阻,故口燥煩。而痰飲乃水之所凝結,故雖渴而不能飲也。

尤在涇曰:寒濕在表,陽氣不得外通,而但上越,故頭汗背強,欲得被複向火也。是宜用溫藥以通陽,不可用攻藥以逐濕。乃反下之,則陽更被抑,而噦乃作矣。或上焦之陽不布而胸中滿,或下焦之陽不化而小便不利,隨所傷之上下而為病也。舌上如苔者,本非胃熱,而舌上津液燥聚如苔之狀,實非苔也。蓋下後陽氣陷於下,而寒濕聚於上,於是丹田有熱而渴欲得水,胸中有寒而復不能飲,則口舌燥煩而津液乃聚耳。

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。

尤在涇曰:濕病在表者宜汗,在裡者宜利小便。苟非濕熱蘊積成實,未可遽用下法。額汗出微喘,陽已離而上行;小便利,下利不止,陰複決而下走:陰陽離決,故死。一作小便不利者死,謂陽上浮而陰不下濟也,亦通。

王夢隱曰:張石頑云,由此推之,雖額汗微喘,若大小便不利,則陰氣未脫而陽之根猶在也。雖大小便利,而無額汗微喘,則陽氣不越,陰之根猶在也。陰陽不至離決,尚可隨其虛實而救之。至於下利不止,雖無喘汗陽脫之候亦死。又小便反閉,而額上汗出者謂之關。經云:關格不通,頭無汗者可活。有汗者死。

問曰:風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解。值天陰雨不止,醫云此可發汗,汗之病不愈者,何也?答曰:發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者。發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。

汪謝城云:古人即表汗,亦有節度如此;奈何今人動發其汗,且逼令其多耶?此與傷寒論桂枝湯後注,可以互參。

濕家病身疼痛,發熱,面黃而喘,頭暈鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,內藥鼻中則愈。

章虛谷曰:此所謂霧露清邪,中於上也。三陽經脈,上頭而行於身之表:頭中寒濕,則表氣不宣,故身疼發熱。肺開竅於鼻,而行氣於皮毛;邪從鼻入,濕遏其陽而上蒸則面黃,氣閉則喘,氣壅則頭痛鼻塞而煩,皆肺氣窒塞,不得下降,故脈反大,與濕中於下而在陰之脈沉細者,迥不同也。肺通喉,胃通咽;邪在肺,不在胃;故腹無病而自能飲食。頭中寒濕故鼻塞,當用辛香苦泄之藥納鼻中,如近世之痧藥(王夢隱用古法瓜蒂散嗅鼻出黃水),使肺氣通達,其濕邪化水,從鼻中出則愈。

傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。

章虛谷曰:表邪未解,濕熱內瘀則發黃。用麻黃解表,連軺、赤豆利肺氣以清濕熱。此以邪在經絡,故從表解之。

王夢隱曰:夏月濕熱發黃,表有風寒者,採用本方,以香薷易麻黃輒效(楊素園曰:香薷乃夏月之麻黃,換得恰當)。

傷寒身黃髮熱者,梔子柏皮湯主之。

尤在涇曰:此熱瘀而未實之證,熱瘀故身黃,熱未實,故發熱而腹不滿。梔子撤熱於上,柏皮清熱於下,而中未及實,故用甘草以和之。

沈堯封曰:梔柏湯清熱利水,治濕熱之主方也。程扶生以麻黃小豆湯為主方,不知麻黃小豆乃發汗之方,惟外兼風寒者宜之,梔柏湯為利小便之方,乃治濕熱之正法。觀論中但當利其小便句,則此理自明矣。

傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰:此熱結在裡之證也。黃如橘子色者,色黃而明,為熱黃也,若陰黃,則色黃而晦矣。熱結在裡,則小便不利而腹滿,故宜茵陳蒿湯,以下熱通瘀為主也。

陽明病,發熱汗出,為熱越不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃。茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰:熱越,熱隨汗而外越也。熱越則邪不蓄而散,安能發黃?若但頭汗出,劑頸而還,則熱不外達;小便不利,則熱不下泄:而又渴飲水漿,則熱之蓄於內者方熾,而濕之引於外者無已:濕與熱合,瘀郁不解,則必蒸發為黃矣。茵陳蒿湯苦寒通泄,使病從小便出也。

陽明病,面合赤色,不可攻之;攻之必發熱色黃,小便不利也。

沈堯封曰:此寒邪外束之濕溫證也,麻黃小豆湯是其主方。除卻惡寒,即是梔柏湯證。更加腹微滿,即是茵陳蒿證。

章虛谷曰:面赤者,熱鬱在經也,當以汗解。若攻之,傷其腑氣,則經熱反從內走,與水穀之氣鬱蒸發黃,三焦閉塞,小便不利也。

陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。

章虛谷曰:此條雖未誤下,而無汗小便不利,其邪熱閉結而無出路,與胃中水液鬱蒸,則必發黃矣。

陽明病,被火,額上微汗出,小便不利者,必發黃。

喻嘉言曰:濕停熱鬱而誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額有微汗,而周身之汗與小便,均不可得矣:發黃之變,安能免乎。

卷中

辨正周禹載溫熱暑疫各條

凡病傷寒最重,溫熱尤烈,傷寒僅在一時,溫熱暑疫每發三季,為時既久,病者益多。苟不明其源,則流不得而清也;不辨其類,則治不得其當也。夫溫熱暑疫,皆熱證也。燎原之下,苟無清涼一滴,何以治之?人無今昔,性有異同。某也神酣往聖,志切琳琅,爰以一隙微明,靜中索照焉。夫上古聖人,首重色脈,以營之已變未變,定人生死,片言已畢。

詒按:此指素問刺熱篇,太陽之脈色榮顴骨一節。

中古聖人,專論穀氣盛衰,定人生死,片言已畢。

詒按:此指素問評熱病篇,熱不為汗衰一節。

仲景,叔季聖人也。既立方論,復出不盡之藏緯,以膀胱之傷與絕,定人生死,先後合符,了無剩義矣。

詒按:此指傷寒論中,風溫為病一節,有小便不利,直視失溲也等語。

乃仲景於傷寒論中,溫熱之法,森森俱載,黃芩白虎等湯,是其治也。學者苟能引伸此義,便可變法無窮。乃不能細察其理,反執以為治傷寒之法;蓋思本湯既無外解之功,又無內奪之力,聖人定法,果何取乎。

詒按:得此提醒,自應頑石點頭。

自晉以來,疑鬼疑蜮,沿陋無已。如崔行文之解溫,用白朮、烏頭、細辛、桔梗四味;更加附子,名老君神明散;更加螢火,名務成子螢火丸。熱藥相投,以火濟火,誰其辨諸。

詒按:此必當時有寒疫流行,用此得效,因而相傳也。

如仲景書,謂太陽病發熱而渴,不惡寒者,為溫病;而朱肱活人書,謂發熱惡寒,頭疼身痛為溫病,已顯背聖訓矣。其所立五方,如葳蕤湯、知母葛根湯、防己湯、栝蔞根湯、葛根龍膽湯,風火交熾,燔灼無休。復改聖散子仍用附子,蘇東坡在黃州時,亦稱其效;豈知朱肱已三易其方,用敗毒散而遠熱藥。然厥功難減厥罪。

詒按:敗毒散,是通治三時感冒之方,仍非溫熱病藥也。

吳氏謂傷寒壞病,更遇溫熱為溫病。潔古老人,傷寒名家也;其子云岐,以傷寒過經不解者為溫病,指叔和之文為仲景之言。趙嗣真謂仲景云,重感異氣,變為溫病。汪機謂仲景云,遇溫氣為溫病,遇溫熱為溫毒。竟不顧聖經之載於方策者,何嘗有此一語耶。

詒按:諸家不明伏氣發溫之理,而以溫病為傷寒變證,故於溫熱源流,愈說愈遠。

巢氏病源遵崔文行解散法:一日用摩膏火灸;二日用針解散;三日復汗之;四日用藜蘆丸、瓜蒂散吐之;五、六日解未了了者,復針之;七日熱已入胃,雞子湯下之。遂使龐安常自撰微言,一以和解為主,奉為靈寶,少移則蹶。巢龐二子,盲以引盲,貽誤何極。李思訓亦宗和解,王海臧稱其當宋全盛,明哲莫逾,擬非其倫矣。

詒按:以上皆傷寒治法,後人遵之以治溫熱,貽誤不少。

丹溪長於溫熱,善用涼藥,溫熱遇之,自能解散。然非有真知灼見於其間也。東垣不善外感,長於內傷,乃從內經悟出冬溫、春溫二義,嘉言極口嘆頌,而用藥則未能絲絲入扣也。

詒按:丹溪、東垣所論,不過一隙微明,於溫熱病之治法,仍未能從源頭悟澈也。

迨劉河間著傷寒直格,於熱病每多入理深談。然混在正傷寒中,在人眼光采擇,不免金屑雜於泥沙者歟。

詒按:溫熱治法,自仲景以後,無一人得其門徑。至河間始有清泄邪熱之法,與仲景黃芩白虎之治,先後同符。惜其於疏邪化熱諸法,猶未能隨證變化,曲盡病情也。

至明季方中行著傷寒條辨,可謂直登仲景之堂,獨開生面。惜其論溫熱,亦分陰分陽,治兼寒熱,遂為嘉言所宗。

詒按:喻嘉言尚論溫熱,有刻意求深之弊,詳論於後。

嗟乎!病名溫熱,自需寒涼。乃千百年來,盈庭聚訟,先後支吾,陽春寡和於漢庭,壎篪迭奏於晉室;良由來派不清,復無體認。不然,豈諸公各是名家,乃甘悖聖矩如是耶。

詒按:以上論溫熱病。

若夫夏月暑證,即金匱中濕暍,氣蒸之病也。潔古、東垣以動靜分陰陽:動而得之為陽,用白虎,靜而得之為陰,用大順冷香諸劑。豈知夏月杲杲炎威,有陽無陰,動靜不甚相遠;惟多食冰果冷物,及恣意房幃,致傷太陰少陰者,熱藥可以暫用,豈得視溫熱之味為通行之藥乎。明計部張鳳逵著治暑全書,深明理蘊,精確不磨,雖有小疵,不掩大德,誠可振聾瞶於千古者也。

詒按:以上論暑病。春時溫病,有伏氣暴感兩種之不同,夏月之熱病亦然。內經云:凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。則暑病即伏氣發於夏月之病名也。仲景恐與夏月暴感之病相混,故於暴感者另立暍病之名,以別於伏氣所發之暑病,亦既苦心而為分明矣。潔古輩徒以陰陽動靜齗齗致辨,而於伏氣一層全未道及,捨本逐末,固無足論;張鳳逵暢論暑病:獨開生面,而其所論,亦只就暑病之暴感者言之。誠以溫病中之伏氣暴感,治法迥殊;暑病則無論暴感伏氣,均可以白虎為主方,治法相同,則議論尤易混淆也。

至王叔和云:四時不正之氣,感則為疫。而大疫之沿門闔境,傳染相同者,多在兵荒之後,屍濁穢氣,充斥道路,人在氣交,感之而病,氣無所異,人病亦同。所以月令於孟春,掩骼埋胔,不敢或後者,聖王早慮及此耳,非徒澤及枯骨也。後世治疫之法,未有定見。如嘉言上焦如霧,升逐解毒;中焦如漚,疏逐解毒;下焦如瀆,決逐解毒。俟其營衛既通,乘勢追拔,勿使潛滋暗長於未盡之時。此固不易之論。然求其反復盡義,直窮變態者,舍吳又可之言,別無依傍也。

詒按:以上論疫病。疫病有各種不同:如素問所言,五運之氣偏勝,則鬱伏而為五疫,此尋常之疫病也;其有兵荒之後,沿門闔戶,長幼相似,朝發夕死,醫藥不及,此非常之疫病也。又可所論,似屬尋常之疫病。前人稱其所論,是五疫中之土疫,斯為切當。其所論病情治法,變化百出,有前人所未經道及,而與伏氣所發之溫熱病相合者甚多;故於下卷證治各條,每採取而論列之。想又可當日,於伏氣、疫氣兩證,未能分晰清楚,因誤指伏氣為疫病者,亦復不少:故其書中論治,雖稱疫邪,而方治則每與伏氣相合也。

辨正蔣問齋醫略伏邪篇

詒按:伏邪之名,從前未經道及。自蔣問齋著醫略十三篇,煌煌然著伏邪之名,而伏溫一病,始昭然大白於天下。惜乎其所撰伏邪篇,歷引內經、仲景之文,既詳且備;而羼入吳又可募原之論,謂伏邪即與溫疫同條共貫。殊不知溫疫之邪,從口鼻吸受,所受者濕穢之邪,藏於募原,則發為寒熱、痞悶、嘔惡等證。伏溫之邪,從經絡內襲,所襲者風寒之邪,伏於少陰,發為寒熱、身疼之候。病原見證,兩者截然不同。蔣氏不能細加審別,而伏邪論中,每每將募原之說牽涉攙混,致學者轉有多歧之惑。爰亟取蔣氏伏邪篇原文,為之逐條辨正,俾讀者豁目爽心,而於伏邪疫邪,不至更相牽混。詒非好與前人辨難也,亦以病機所在,出入生死之間,不容稍有假借耳。

伏邪者,冬寒伏於募原之間,化熱傷陰,表裡分傳,多為熱證。以始得病,溲即渾濁,或黃或赤為據。

原注蘭亭曰:小便乃州都氣化,邪在表,無關於里,何至變色渾濁;顯是邪伏於中,化熱傷陰之明驗也。

詒按:暑穢之邪,從口鼻吸受者,由肺胃而伏於募原,至秋令涼氣外束,則發為伏暑。冬寒之邪,從皮毛襲入者,由太陽而伏於少陰,至春令溫氣外達,則為伏溫暑溫兩病。其病源見證,截然兩途。吳又可所論溫疫病源,都屬暑穢之邪。蔣氏乃謂冬寒伏於募原,是將溫暑兩邪,混為一病。其認題既誤,則立論自不能中的矣。

其見證,初起即溲赤而渾,神煩少寐,或洒洒振寒,蒸蒸發熱,或但熱不寒,或汗出熱不退,或潮熱往來,或寒熱如瘧,或頭疼身痛,或狂躁譫語,或渴或不渴,或反欲熱飲,或有汗或無汗,或汗不達下。

詒按:伏寒化熱,由少陰而發,每有骨節煩疼,腰脊強痛之證,以腎主骨髓,腰脊又為太陽經所轄之地也。內熱上蒸,則頭作痛,慎勿誤認為表證,而強與發汗也。邪已化熱而反欲熱飲者,中有痰濁瀰漫,得熱飲則開爽也。溫病得汗,而熱不達於下,甚或足冷不溫,此由正虛而氣不流通,或因邪重而氣被郁,以後病必見重,務宜留心。

舌苔或白或黃,或灰或黑,或滑或澀,或生芒刺,或反無苔而色紫赤。

詒按:邪涉於胃,則舌上生苔。又可所論邪由募原而發,故始則苔如積粉。其邪化熱,日漸加重,故苔亦由白而黃而灰而黑,日漸增重也。若伏溫化熱,由少陰而出,間有不涉於胃者,則舌色如常。無論不見灰黑之苔,即白黃之苔亦不甚厚。誠以熱在陰經,其患不犯於胃,則胃中濁氣無由上騰而結為苔也。此亦溫暑兩證之分別處,學者當細心領會。

大便或秘或溏,或下利臭水,或如敗醬,或帶瘀血。

詒按:伏溫熱養於裡,必以大便通達,為熱邪之出路。此與傷寒便溏為邪陷者,其論相反,而其理則一也。

或遇濕土司令,釀成濕溫,則身痛異常,溲更渾濁,當與濕證門參治。然濕從土化,土無成位,濕無專證,但治伏邪為主,輔以溫通治濕之意可也。

詒按:濕邪有外感時令之濕,亦有內傷久伏之濕,身痛亦有不因乎濕者,均當分別論治。至治法之或以濕邪為主,或以伏溫為主,當視濕邪溫邪之輕重,其見證之緩急,方可著手,不容豫設成見也。

其解或戰汗自汗,躁汗狂汗,發斑發疹。

詒按:表氣之郁,固由斑疹戰汗而解。而欲求達表,必先裡氣暢行,則通腑一層,正伏溫吃緊關頭,不可遺漏也。

其劇則或發痙,或神昏如醉,或苔黑起刺,唇齒焦枯,或鼻煤舌裂,或呃逆從少腹上衝,或搖頭肢體振掉,或氣急痰壅。

詒按:所敘諸劇證,皆熱潰於陰。而燔及胃腑,或涉於手足厥陰之候,當分別施治,未可混列也。

其脈則忌緊澀細數,而喜和緩滑大。

詒按:溫邪之脈,弦滑數大,此其常也。間有邪熱鬱遏,而脈見細數不暢者,有正氣不充,而脈見細弱不數者,病必見重,醫者宜留意焉。

其治或先用吳氏達原飲加減,從乎中治,然後或汗或下。如見三陽表證,則加羌葛柴胡之類;見三陰里證,則加硝黃之類。或先汗而後下,或先下而後汗:或汗而再汗,或下而再下;或但汗不下,或但下不汗;或養陰化邪,補瀉兼施。毋為夾陰所惑,誤服桂附則死。當察其證脈,表裡虛實,老少強弱,風土寒暄,膏粱藜藿,參合為治。善後則宜和胃養陰。

原注蘭亭曰:夾陰二字,流俗相傳,本無足據。若因房室致病,男子為夾陰,將女子為夾陽乎?真不值一笑也。病在三陰為陰證,小兒亦有之,與房室何與焉?況陰證乃正傷寒家事,伏邪疫邪均無陰證;即或有之,亦千百中之一耳。

詒按:伏氣化溫,從陰而達,法當助陰托邪。達原飲乃燥烈傷陰之品,惟暑濕在募原,舌苔濁膩者宜之。若施於伏溫之病,則助熱爍陰,豈堪嘗試。蓋由蔣氏誤認又可所論之疫邪,謂即是伏溫,而置內經、難經所論於不問。

再按:吳氏所列治法,於表證多用溫燥劫陰之劑:與伏氣發溫先傷陰分之病,甚不相宜。至所論里證治法,都與伏溫相合,可以取法不少。緣吳氏當日所見之證,仍屬伏氣居多;所論病情,亦多伏氣之候。只以病源未澈,識見不真,復有暑濕之邪夾雜而發者,淆亂其間。故論中每有病情確屬伏溫,治法亦合,而立論皆以疫邪為名者,此則吳氏立說之鹵莽也。

汗不出,九味羌活湯、活人敗毒散、柴葛解肌湯、小柴胡湯、吳氏達原飲加三陽表藥,醫話柴胡白虎湯之類。下則大小承氣湯、調胃承氣湯、桃仁承氣湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、涼隔散、拔萃犀角地黃湯、吳氏達原飲加大黃,醫話中承氣湯、蔞貝二陳湯之類。養陰化邪,則犀角地黃湯、醫話柴胡生地湯之類。補養兼施,則陶氏黃龍湯、醫話大黃人參湯,或半夏瀉心湯,或十味溫膽湯之類。善後則醫話歸芍二陳湯加穀芽神麯之類。此其大略,神而明之,存乎其人。

詒按:所列諸方,粗淺雜湊。學者觀其大略,原不能舉以治病。其汗劑所列九味羌活及敗毒解肌等方,燥烈劫陰,於溫病尤非所宜,學者勿為其所誤也。

黃帝內經靈樞邪氣臟腑病形篇曰:正邪之中人也微,先見於色,不知於身;若有若無,若亡若存;有形無形,莫知其情。

又五變篇曰:百病之始期也,必先生於風雨寒暑,循毫毛而入腠理,或復還,或留止。

素問生氣通天論曰:冬傷於寒,春必病溫。

八正神明論曰:正邪者,身形若用力,汗出腠理開,逢虛風,其中人也微,故莫知其情,莫見其形。

熱論篇曰:今夫熱病者,皆傷寒之類也。

此內經諸篇,分明以正邪內伏,而後發為溫病也。

詒按:以上內經各條,所論伏邪,亦既詳且盡矣。何蔣氏尚牽涉募原之說,混而不分也。

六元正紀大論曰:司天之氣,氣溫草榮。民康之際,溫厲大作,遠近咸若,此其先有伏邪可知。

難經:溫病之脈,行在諸經,不知何經之動。此經中有伏邪可知。周禮四時皆有厲疫。蓋邪伏之深,亦可期年而發。

呂覽:禮記以非時之氣為疫,即伏邪因感而發。

史記:齊中御府長信,冬時墮水濡衣,至春病熱。此伏邪化熱可證。

詒按:呂覽一條,既以非時之氣為疫,而又謂伏邪因感而發,是將疫邪伏邪牽合為一,蔣氏之病根在是矣。

金匱要略,百合病,必待日數足而後解,是亦伏邪之類。

傷寒論平脈篇,直以伏邪為病名。

傷寒例以寒毒藏於肌膚,春變為溫,夏變為暑。此以冬傷於寒,發為溫病,本於經旨。

太陽篇:太陽病發熱而渴,不惡寒,為溫病。既不惡寒,邪非在表,而渴屬內熱,其為伏氣顯然。

陽明篇諸下證,與伏邪入胃之意同。

少陰篇之自利,心下痛,厥陰篇之厥深熱亦深,諸下證,亦與伏邪化熱傷陰之意同。

詒按:傷寒既經化熱以後,其證治法,與伏溫大略相同。其不同者,在即起自內達外之時,則恰與傷寒為對待耳。

太平御覽載曹植說,疫氣致病,悉被褐茹藿之子,荊室蓬戶之人;若夫殿處鼎食之家,若是者鮮矣。此亦飢寒傷正,邪伏而後發也。巢元方以疫癘與時氣溫熱相類,蓋不知由於一氣所伏,而有多寡輕重之分耳。通鑑唐紀:關中比歲饑饉,兵民率皆瘦黑。至麥始熟,市有醉人,當時以為嘉瑞。人乍飽食,死者五之一。此人飽食,非受風寒,蓋有伏邪內動也。劉河間宣明方,治疫癘,不宜熱藥。解表而用白虎湯、涼隔散,明其有伏熱在內也。

李東垣辯惑論載王辰改元,京師戒嚴,受敵半月。解圍之後。都人之不病者萬無一二,既病而死者接踵不絕,將近百萬。豈俱感風寒耶,蓋伏邪所致耳。丹溪心法附余,附傷寒直格心要論證治諸法,治伏邪甚善,當與吳氏溫疫論互閱。

丹溪心法:溫疫,眾人一般病者是。治有三法:宜補,宜散,宜降。首用大黃、黃芩,先攻其里,亦因其內有伏邪也。

方約之謂溫熱之病,因外感內傷,觸動鬱火,自內而發之於外也。此明言邪伏於中也。元史耶律楚材用大黃治士卒病疫,亦足見其邪之伏於裡也。

詒按:以上各條所論,均系疫證;而蔣氏引之,每條牽入伏邪。其實疫證中有專病疫者,有兼伏邪者,當隨證審治。若將兩證牽合立論,則不特伏邪之證治不清,並疫證亦茫無依據矣。

王履溯洄集:溫病熱病,發於天令暄熱之時,怫熱自內而達之於外。又云:世人治溫熱病,雖誤攻其里,亦無大害;誤發其表,變不可言,足以明其熱之自內達外矣。

張景岳以溫疫本即傷寒,多發於春夏,必待日數足,然後得汗而解。此與金匱百合病之義同,皆有內伏之邪故也。吳又可溫疫論治伏邪最切,而反以冬傷於寒春必病溫為非。是蓋不知寒乃冬月之正邪,正邪之中人也微,先見於色,不知於身;若有若無,若亡若存;及身形若用力,汗出腠理開,逢虛風;謂正邪可伏而後發也。由是觀之,伏邪所從來遠矣。

詒按:溯洄集所論,確係伏氣所發,其論病情最為確當。蔣氏以伏邪與溫疫牽合,已屬誤認。張景岳乃為溫疫本即傷寒,則誤而又誤。其謂必日數足而後能解,理亦不確。緣景岳於外感六淫病,其理路本未能清晰也。吳又可專論溫疫,遂將當時所見之病,無論其為伏溫,為溫疫,一概謂之疫邪。不責己之分辨不清,反疑內經冬傷於寒之語為不確。其才識粗疏,橫肆武斷,亦未免不自量矣。蔣氏既知所伏者為正邪,則所見高出於吳氏矣。何以篇中引用,仍以達原飲為主方。前後自相矛盾,吾所不解。

然人之強弱不同,攻補有異。大法有三:攻邪為上策,扶正祛邪為中策,養陰固守為下策。蓋邪扶於中,猶禍起蕭牆之內,邪正交爭,勢不兩立。正氣無虧,直攻其邪,邪退而正自復也。若正氣有虧,不任攻邪,權宜輔正,且戰且守,勝負未可知也。若正氣大虧,不能敵邪,惟有養陰一法,悉力固守,冀其邪分自解,不已危乎。是以正氣不虛,伏邪雖重,治得其宜,可奏全捷;惟正虛可畏。不知者,反以攻邪為太峻,樂用平穩之方,致使邪氛日進,正氣日虧,正不勝邪,則輕者重,重者危,卒至不起;乃引為天數,豈不謬哉。

詒按:蔣氏此論,以攻邪為主,蓋以邪退則正自復,去邪所以救陰也。吳鞠通溫病條辨則專以養陰為主。陰氣既充,則在表者,液足自能致汗;在裡者,增水乃可行舟。陰旺則熱自解:養陰即以泄熱也。愚謂此兩法,亦當隨人而施。如偏於陰虛者,則養陰以泄熱,吳氏之論為宜。偏於邪重者,則泄熱以存陰,蔣氏之法為合。二者雖似相反,而實則相成也。

辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條

詒按:張路玉於正傷寒外,詳列四時外感、類傷寒各病,並採輯各家之說,備著於篇,其論亦至悉矣。惟篇中於冬溫、春溫、溫疫等證與溫熱病,未能尋源溯流,條分縷析,學者眩焉。茲錄其有關於溫熱病者若干條為之詳加評論,俾讀者不至為舊說所淆云。

傷寒者,冬時嚴寒,感冒殺厲之氣而病也。交霜降節後,春分節前,病發頭痛者,皆謂之正傷寒。其病有六經傳變、合病、並病諸例,其治法以仲景傷寒論為圭臬。

詒按:正傷寒病,南方不多見,即間有之,亦鮮重證。凡外感病之重且險者,皆溫熱病也。

若兩感於寒者,一日太陽與少陰合病,二日陽明與太陰俱病,三日少陽與厥陰俱病。至水漿不入,不知人事者,六日死。然傷寒病兩感者亦少,惟溫病熱病居多。以溫熱從少陰發太陽,即是兩感之證。所以守真特立涼膈、雙解、白虎、承氣等湯,以兩解其表裡之熱毒也。

詒按:石頑每謂溫病亦必由少陽而發,初起以柴胡為主方,而此處又謂少陰出太陽,可知其於溫病,未能明辨其原,故論治亦無確見也。且兩感證是外內合邪,溫熱病是由內達外,其外面見證雖同,而病之來源各異,本不可同日而語也。

至冬令時,反有非節之暖,此屬春時陽氣發於冬時,未至而至,即為不正之氣。人感之而病者,名曰冬溫。其證必心煩嘔逆,咽痛,身熱頭疼,或咳嗽自汗,或頭重面腫。但始咽痛,後必下利。以邪入少陰,其經上循喉,下入腹也。治以陽旦湯加桔梗、葳蕤。

詒按:此外感風溫之邪,冬春間時有之。葉香岩所謂溫邪上受,首先犯肺。吳鞠通所用平涼輕劑,銀翹、桑菊之類,恰與此等證相合。蓋此病必以清泄肺經為主也。如傷及陰分,則地、麥、元參,可隨證加入,吳鞠通亦已言之。其所主陽旦湯有桂枝之溫,必有惡寒、頭項強痛之太陽證方合。如有此證,則非溫邪傷肺之溫病,而為伏寒內發之溫病矣。總由經脈未清,故語多矛盾耳。

至春分節後,天令溫暖,有人壯熱為病者,乃溫病也。經云:冬傷於寒,春必病溫。仲景云:太陽病發熱而渴,不惡寒者,為溫病。蓋以冬時伏氣,隨時令溫熱之氣而發。但所發之因不同,有感非時暴寒而發者,有飢飽勞役而發者,有房室不慎而發者。所感之客邪既殊,則發出之經絡亦異。所謂溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也,當隨其經證而治之。

詒按:此數行,說溫病源流俱徹,夫何間然。

凡溫病之發,必大渴煩擾,脅滿口苦,不惡寒反惡熱,脈氣口反盛於人迎,明系伏邪自內達表,必先少陽經始。若因客寒而發者,宜小柴胡隨所見經證加減。無客邪者,黃芩湯主之。病溫病亦多傳變併合,未有不及少陽者。如太陽少陽合病,黃芩湯;少陽陽明合病,承氣湯;三陽合病,柴胡湯,或雙解散加減。凡三陽表證,煩熱口渴,俱宜黃芩湯之類,據此合病症治;則傳變並病,可例推矣。

詒按:此節論溫病證治頗合。惟謂伏邪外達,必由少陽,則囿於舊說,不切病情。且與上文溫邪行諸經,不知何經之動,前後亦自相刺謬矣。

凡治溫病熱病,無正發汗之理。蓋其邪自內達外,無表證明矣。若果證顯非時暴寒,惡寒頭痛而脈緊者,亦不可純用表藥,宜梔豉湯或益元散加薄荷、蔥、豉;重則涼隔散去硝、黃,加蔥、豉,探吐取汗最妙。蓋此怫鬱之熱,乘春溫之氣而發,雖有非時暴寒,只宜辛平之劑發散。

詒按:溫邪初起,用蔥、豉取汗最穩,不必探吐也。

凡下之前後,或將汗已汗,或下後餘熱不止,反大汗淋漓者,此實熱雖去,而余邪未盡,可與小劑黃芩湯,或解毒湯調之。

詒按:若陰津不足之體,用清養胃陰之劑最妙。

若下後,渴雖減而飢欲得食者,此伏邪初散,陰火乘虛擾亂也。凡溫熱病下後多此,慎勿便與粥飲,得食則復。

詒按:近人不明此理,因此而致反復者甚多。

凡溫病下後,熱不退,下證尚在者,可再三下之,以熱退為度。

詒按:傷寒病糞多堅慄,下之宜猛而重;一下之後,可以連下者甚少。溫熱病糞多黏黑如醬,下之宜緩而輕,下後停一、二日,垢熱再聚,即當再下,有下至三四日始清者,不得謂已下者不宜再下也。

若下後,熱不止,而脈澀咽痛,胸滿多汗,此熱傷血分也,葶藶苦酒湯探吐之。

詒按:熱傷血分之證,當養血以化餘熱,如生地、元參、銀花、犀角、洋參、竹茹之類,乃合病情。若葶藶、苦酒之法。決不可投。

所謂交陽者,非陰寒交熱而為陽也。乃怫熱蓄之於里,鬱極乃發,則交傳而出於表之陽分,是謂交陽而後作汗也。或鬱而不能出表,是否極不泰,即正氣衰殘,陰氣先絕,陽氣後竭而死矣。

夫欲汗而脈忽沉伏者,陽氣併入於裡故也。交陽而躁亂昏冒者,裡熱鬱極,故神昏而躁擾也。凡戰汗而不快,或戰而不汗,此並之不甚,故雖戰而病不去也。通宜三一承氣湯,或合黃連解毒湯下之,所以散怫熱而開鬱結也。凡戰汗時,頻與熱薑湯,助其開發最佳,可免戰不快而無汗之患。

詒按:姜性助熱,不如茅根為佳。

凡可下之症,或得下而汗即出者;或服藥而怫鬱頓開,先汗出而後利者;或利性但隨汗泄,則氣和而愈竟不利者;亦有戰不快,交不通而死者;或不戰而汗出者;或但戰無汗而愈者。世俗不知,乃以惡寒戰慄為陽虛陰勝,因而誤治者多矣。

詒按:凡此病情疑似之際,死生反掌,均須用心。

凡溫病發於三陰,脈微足冷者,多難治。

凡溫病大熱,脈反細小,手足逆冷者,死證也。

凡溫病初起,大熱神昏譫語,熱甚脈小足冷,五六日而脈反躁急,嘔吐昏沉,舌本焦黑,或失血躁熱脈大,或痙搐昏亂,或脈促結代沉小者,皆死。

溫熱病,大熱不得汗者死;得汗後而反熱,其脈躁盛者,亦死也。凡溫熱誤汗之,狂言不能食,其脈躁盛者,皆不可治也。

詒按:此節所列溫病不治之症,不外三種:邪氣鬱伏不達者,一也;正虛不能托邪者,二也;陰氣被爍涸者,三也。

夏至後,炎暑司令,相火用事。有發熱身疼,不惡寒但惡熱而大渴者,為熱病。傷寒例云:凡傷寒而成溫者,先夏至日為病溫,後夏至日為病熱。蓋久伏之邪,隨時令之暑熱而發也。以邪非外來,故但惡熱而不惡寒。熱自內發,故口燥渴而引飲多。其邪既郁為熱,不宜辛溫發汗,不得復指為寒;而仲景仍以傷寒目之者,謂其初受病時,皆寒氣鬱伏所致耳。世言仲景無溫熱治法,試觀太陽、陽明篇中黃芩、白虎等湯,豈治傷寒可用之藥也。白虎為金神,非盛暑熱病,內外熱極者,不可用。氣虛人用之,往往成結胸,甚至不救。故有立夏以前、處暑以後,不可妄用白虎之戒。夫傷寒之不可用黃芩、白虎,猶溫病之不可用麻、桂、青龍也。即治溫熱,亦須無非時暴寒者方可用。

詒按:此節申明黃芩、白虎,仲景本為溫熱而設,非傷寒方也。惟節末一轉,又設為黃芩、白虎之厲禁。於理未嘗不是,特嫌其於熱病正治法,未免喧賓奪主耳。

若溫病七八日,或十餘日,前邪未除,重感於寒,忽然寒熱交作,交為溫瘧,方書以為壞證。按傷寒例云:脈陰陽俱盛,重感於寒,變為溫瘧。其證胸脅滿,煩渴而嘔,微惡寒者,治以小柴胡去參、半,如栝蔞根、石膏。無寒但熱,其脈如平,骨節煩疼,時嘔者,用白虎湯加桂枝。慎不可辛溫發散,以助其虐。

詒按:前症煩渴微惡寒,宜白虎加桂枝;後症但熱不寒,並不得加桂枝矣。

至內經所言,先熱後寒之溫瘧,乃得之冬中於風,寒氣藏於骨髓之中。至春陽氣大發,邪氣不能出。因遇大暑,腦髓爍,肌肉消,腠理髮泄,或有所用力,邪氣與汗並出。此病藏於腎,其先從內出之於外也。如是者,陰虛而陽盛,陽盛則熱矣。衰則氣復反入,反入則陽虛,陽虛則寒矣。故先熱而後寒,名曰溫瘧。治宜人參白虎湯,或有客邪,則加桂枝;更以金匱腎氣丸去附子,倍加桂枝作湯,渴則飲之。蓋從腎出而大熱,則其內先已如焚,故急以白虎退熱。迨瘧勢外衰,復返於腎,而陰精與之相持,乃為寒。設不知壯水之主,以救其陰,十數發後,陰精竭矣。此伏邪自發之溫病,與溫病後重感於寒所變之溫瘧,名同而實異,然皆不越乎少陰一經,故詳辨之,以破此異同之惑。

詒按:兩證來源稍異,而救陰撤熱,其治法大致相同。惟前證重感新寒,當隨證參用疏邪之意,方為周密。

辨正吳又可溫疫論各條

詒按:吳氏所論溫疫中後治法,大概與伏溫相合。故後來張石頑、蔣問齋等治溫熱病,每每引用。惟方藥粗悍,宜於藜藿壯實之體,而不宜於膏粱虛弱之人耳。所可議者,開手即謂溫疫穢濁之邪,由口鼻吸受,藏於募原而發。將伏氣化溫之病,概行抹煞。並疑內經冬傷於寒春必病溫之語為不足憑。試思募原之邪,專在氣分,即使善於傳變,亦何至有先里後表,但里不表,里而又里,如後面所稱九傳之變證哉!至所敘初起證情,以及舌苔脈象,大略是暑濕濁邪矇蔽中焦之證,與疫厲惡毒之邪,沿門闔戶,如霍亂爛喉捻頸等險惡之證,傳染不已者,亦不相同。然則又可所指之溫,既未得伏溫之真諦;所論之疫,又未得疫證之全體:似無足取矣。然又可當明季兵荒洊至之時,確有是病,以此治病,確乎有效,乃以其所閱歷者著為此論。雖不免有粗疏之弊,亦豈容一概屏棄。況篇中所論應下失下,及下後諸變證,曲折詳盡,多闡前人未發之秘,堪為臨證圭臬者,正復不少。爰採論中,與伏溫相合者各條,附列於下,並分系於各篇之後而詳論之。

溫疫之邪,從口鼻而入,不在經絡,舍於伏膂之內,去表不遠,附近於胃,乃表裡之分界,是即內經瘧論所謂橫連募原是也。凡人本氣充滿,邪不易入,適逢虧欠,因而乘之。感之淺者,待有所觸而發;感之深者,中而即病。其始陽氣鬱伏,凜凜惡寒,甚則四肢厥逆;既而陽氣鬱發,中外皆熱,發即昏昏不爽,壯熱自汗。此邪伏於募原,即使汗之,熱不能解。必俟伏邪已潰,表氣漸行於內,精元自內達表,此時表裡相通,大汗淋漓,邪從外解,此名戰汗,當即脈靜身涼而愈。

詒按:從口鼻吸受者,必系暑濕穢濁之邪。其發也,心有痞悶、嘔惡、嘈攪等募原達胃之見證。治之當用芳香開泄,如藿香正氣之類。此不在經絡,本非汗能解。若暴受風寒邪在經絡者,其邪尚淺,一汗即解而不戰也。若大寒大熱,必戰而得汗乃能解熱者,其邪必深且重。迨鬱伏而發,邪正交爭則戰,正勝邪卻則汗,此即屬伏溫見證。雖病情萬變,不可執一,伏溫之病:每有兼挾暑濕穢濁,或暴感風寒夾雜而發者:然醫者必須逐層分別,認清來源,方可施治。吳氏於入手之初,敘述病情,不能分晰清楚,混稱之曰溫疫,致後人相沿遺誤,不容不辨。

若伏邪未盡,必復發熱。其熱之久暫,視所感之輕重,要皆先寒後熱。至伏邪發出,方顯變證。

詒按,據此病機,合之下文表里九傳,則所云伏邪,必非輕淺之邪,如募原所伏之穢濁矣。

其證或從外解,或從內陷,更有表裡先後不同:有先表而後里者,有先里而後表者,有但表而不里者,有但里而不表者,有表而再表,有里而再里,有表勝於里者,有里勝於表者,有表裡分傳者。此為九傳。

詒按:所列九傳證情,變幻殊甚。然惟伏氣化溫,從少陰外達者,每每有之。邪機僅在募原者,未必如是也。

疫邪初起,脈不浮不沉而數,晝夜皆熱,日晡益甚,頭疼身痛。不可用辛熱藥汗之,又未可下,宜用達原飲以透募原之邪為當。若見少陽、陽明、太陽證,隨經加柴胡、葛根、羌活為引,以提其邪出陽分也。

詒按:若系暑濕濁邪,舌苔白膩者,用達原飲甚合。若伏溫從少陰外達者,則達原飲一派辛燥,既不能從里透邪,而耗氣劫津,非徒無益,而又害之矣。學者當細心體認,勿誤用也。

邪之輕者,舌上白苔亦薄,脈亦不甚數,一二劑自解。如不得汗,邪氣盤錯於募原也,只以本方主之。感之重者,舌上苔如積粉,藥後不從外解而反內陷,舌根先黃漸至中央,此邪漸入胃也。前方加大黃下之。

詒按:以舌苔之厚薄為病之輕重,是暑濕濁邪之的據。若伏溫則盡有邪機極重,而舌苔如無病者。緣邪發於陰,未涉於胃故也。學者於此等處,細心分別,則伏溫與疫邪異同之辨,自可瞭然矣。

若脈長而洪數,大汗多渴,此邪氣適離募原,欲表不表,白虎湯證也。如舌上純黃色,兼見里證,此邪已入胃,承氣湯證也。

詒按:白虎、承氣,均是治熱邪犯胃之重劑。凡無形之邪熱,燔灼於胃者,用白虎:有形之垢熱,結於胃腑者,用承氣;此一定不易之法。乃以欲表不表,則當以導之出表為要,不當以白虎專清裡熱矣。

疫邪為病:有從戰汗解者;有從自汗盜汗解者;有無汗竟全歸胃腑者;有自汗淋漓,熱渴反甚,終得戰汗而解者;有胃氣壅遏,必下後始得戰汗而解者;有汗解而里和,越三四日復發熱者;有已發黃,因下而復熱發斑者;有竟從發斑而愈者;有里證偏重,雖有斑仍非下不愈者;此雖傳變不常,要皆意中事也。

詒按:所列病情傳變,頗為詳悉。但如汗解後,越日復熱;發黃後,因下復熱;發斑後,仍非下不愈;此等證情,伏溫每每有之。若邪伏募原之濕溫,未必爾也。

又有意外之變,如男子適逢使內,邪熱乘虛陷於下焦,氣道不通:以致小便淋澀,少腹脹滿,至夜發熱。用導赤、五苓輩,分毫不效;與大承氣一服,小便如注而愈者。

詒按:此邪熱陷入肝腎之部,當從陰分,導泄其熱乃愈。導赤、五苓,固與證不合,即承氣得效,亦不過得大黃泄熱之力耳。其實方中之枳、樸、芒硝,與證情亦不相合也。

又有女子經水適來適斷,以及失血崩帶,心痛疝氣,痰火喘哮等證,隨時挾發者,此皆出於意外者也。大抵邪行如水,惟⿱則虫處受之,此喻最切要。至因新病而來舊病,但治新病而舊病自已也。

詒按:因新病牽動舊病,治當以新病為主,此定理也。但其中亦須審察輕重緩急,以定治法,未可執一論也。

然有大勞、大欲、大病、久病後發病者,此為四損。其正氣先虧,每致邪氣易陷,多不可救。

詒按:凡決溫熱病之生死,總以正氣之強弱衡之。病邪雖重,而正氣能支,尚可不死,有病邪雖輕,而正氣不能支持,每每猝然蒙陷。不可不知。

吳又可曰:疫邪一二日,舌上苔如積粉,早服達原飲一劑。午後舌色變黃,隨見胸膈滿痛,大渴煩擾,此伏邪已潰,毒傳於裡也。前方加大黃下之,煩熱稍減。傍晚後加躁煩發熱,通舌黑刺,鼻如煙煤,此邪毒最重。待瘀到胃,急接承氣湯,抵暮大下,夜半熱退,次早黃刺如失。一日有此三變,數日之法,一日行之。因其毒甚,故傳變亦速,投劑不得不緊;設用緩法,必無及矣。

詒按:似此傳變迅速,疫邪穢毒極重者多有之;若尋常伏氣所發,未必若是之重且速也。

又曰:邪入胃者,非承氣不愈。誤投白虎,既無破結之能,反抑邪毒,致脈不行,反變細小。倘誤認陽證陰脈,復不敢下,逡巡死耳。當此急投小承氣,庶可挽回。

詒按:必有大熱大渴,脈洪多汗,舌無厚濁苔,方為白虎的證。至脈變細小,仍投承氣,亦須認清見證。若胃無垢熱,承氣豈可妄施。

又曰:疫邪初發,必在半表半裡。至於傳變,或表裡分傳。醫執成見,必先解其表,此大謬也。嘗見用大劑麻黃,一毫無汗,轉加煩熱。蓋裡氣結滯,陽氣不得宣達於表,即四肢未免微厥,安有津氣蒸蒸而外達乎。必用承氣通其腑。苟裡氣一通,不待發散,多有自汗而解者。

詒按:所論雖屬疫邪,而溫熱病熱結於胃,津液不行而無汗者,其理與此正同。

卷下

論溫病與傷寒病情不同治法各異

冬月傷寒,邪由皮毛而入,從表入里,初見三陽經證,如太陽病,則頭項強痛而惡寒之類。三陽不解,漸次傳入三陰。其中有留於三陽,而不入三陰者:有結於胃腑,而不涉他經者;亦有不必假道三陽,而直中三陰者。凡此傷寒之症,初起悉系寒邪見象。迨發作之後,漸次化熱內傳,始有熱象。故初起治法,必以通陽祛寒為主。及化熱之後,始有泄熱之法。此傷寒病之大較也。若夫溫病,乃冬時寒邪,伏於少陰。迨春夏陽氣內動,伏邪化而為熱,由少陰而外出。如邪出太陽,亦見太陽經證,其頭項強痛等象,亦與傷寒同。但傷寒里無鬱熱,故惡寒不渴,溲清無內熱。溫邪則標見於外,而熱鬱於內,雖外有表證,而裡熱先盛;口渴溲黃、尺膚熱、骨節疼,種種內熱之象,皆非傷寒所有。其見陽明、少陽,見證亦然。初起治法,即以清泄裡熱,導邪外達為主。與傷寒用藥,一溫一涼,卻為對待。蓋感寒隨時即發,則為傷寒,其病由表而漸傳入里,寒邪郁久,化熱而發,則為溫病,其病由里而鬱蒸外達。傷寒初起,決無裡熱見證:溫邪初起,無不見裡熱之證。此傷寒、溫病分證用藥之大關鍵。臨證時能從此推想,自然頭頭是道矣。

論伏氣發溫與暴感風溫病原不同治法各異

冬時伏邪,鬱伏至春夏,陽氣內動,化熱外達,此伏氣所發之溫病也。內經云:冬傷於寒,春必病溫。又云:凡病傷寒而成溫者,先夏至日為病溫,後夏至日為病暑。難經云傷寒有五,有溫病,有熱病。傷寒論云:太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病。凡此皆指伏邪所發之溫病言也。另有一種風溫之邪,當春夏間感受溫風,邪郁於肺,咳嗽發熱,甚則發為痧疹。內經所謂風淫於內治以辛涼,葉氏溫熱論所謂溫邪上受首先犯肺者,皆指此一種暴感風溫而言也。伏氣由內而發,治之者以清泄裡熱為主;其見證至繁且雜,須兼視六經形證,乃可隨機立法。暴感風溫,其邪專在於肺,以辛涼清散為主;熱重者,兼用甘寒清化。其病與伏溫病之表裡出入,路徑各殊;其治法之輕重深淺,亦屬迥異。近人專宗葉氏,將伏氣發溫之病,置而不講。每遇溫邪,無論暴感伏氣,概用葉氏辛涼輕淺之法,銀翹、桑菊,隨手立方;醫家病家,取其簡便,無不樂從。設有以伏氣之說進者,彼且視為異說,茫然不知伏氣為何病。嗟乎!伏溫是外感中常有之病,南方尤多,非怪證也。其病載在內經、難經、傷寒論諸書,非異說也。臨證者,竟至茫然莫辨,門徑全無,醫事尚堪問哉!

論伏邪外發須辨六經形證

傷寒緒論曰:初發病時,頭項痛,腰脊強,惡寒,足太陽也;發熱面赤、惡風,手太陽也:目疼、鼻干、不得臥,足陽明也:蒸熱而渴,手陽明也;胸脅滿痛、口苦,足少陽也:耳聾,及病寒熱往來,手少陽也;腹滿、自利而吐,足太陰也;口乾、津不到咽,手太陰也;脈沉細、口燥渴,足少陰也;舌乾、不得臥,手太陰也;耳聾、囊縮、不知人事,足厥陰也;煩滿、厥逆,手厥陰也。醫略曰:太陽之脈上連風府,循腰脊,故頭項痛,腰脊強;陽明之脈,挾鼻絡於目,故身熱,目疼,鼻干,不得臥;少陽之脈,循脅,絡於耳,故胸脅痛而耳聾;太陰脈布胃中,絡於嗌,故腹滿而嗌乾:少陰脈貫腎,絡於肺,系舌本,故口燥舌乾而渴;厥陰脈循陰器,而絡於肝,故煩滿而囊縮。凡外感病,無論暴感伏氣,或由外而入內,則由三陽而傳入三陰:或由內而達外,則由三陰而外出三陽。六經各有見證,即各有界限可憑。治病者指其見證,即可知其病之淺深。問其前見何證,今見何證,即可知病之傳變。傷寒如此,溫病何獨不熱。素問熱病論、仲景傷寒論均以此立法,聖人復起,莫此易也。近賢葉氏,始有傷寒分六經,溫病分三焦之論,謂出河間。其實溫熱病之法,至河間始詳;至溫病分三焦之論,河間並無此說,其書具在,可覆按也。厥後吳鞠通著溫病條辨,遂專主三焦,廢六經而不論。殊不知人身經絡,有內外淺深之別,而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提綱云:凡溫病者,始於上焦,在手太陰。試觀溫邪初發者,其果悉見上焦肺經之見證乎,即或見上焦之證,其果中下焦能絲毫無病乎?鞠通苟虛心診視,應亦自知其說之不可通矣。況傷寒溫熱,為病不同,而六經之見證則同;用藥不同,而六經之立法則同。治溫病者,烏可舍六經而不講者哉。

附錄醫悟

表證 :

發熱、惡寒,身痛,四肢拘急、喘。

太陽經證 :

頭痛、項脊強、脈浮、脈伏。

陽明經證 :

目痛、鼻干、唇焦、漱水不欲咽、尺寸俱長。

少陽經證 :

耳聾、胸滿、脅痛、目眩、口苦、苔滑、脈弦。

半表裡證 :

嘔吐、寒熱往來、頭汗、盜汗。

太陰經證 :

腹微滿、脈沉實、自利。

少陰經證 :

口燥咽乾而渴、咽痛、下利清水、目不明。

厥陰經證 :

少腹滿、囊縮、舌卷、厥逆、消渴。

太陽腑證 :

口渴、溺赤。

陽明腑證 :

潮熱、譫語、狂亂、不得眠、自汗、手足汗、便閉。

論溫病初發脈象舌苔本無一定

溫病之脈,前人謂右脈反大於左,此指邪熱之達於肺、胃者言也。嘗有伏溫初發,其邪熱鬱於少陰,或連及厥陰,而弦數之脈,遂見於左手關尺兩部者甚多。更有邪機深伏,郁湮不達,病象頗深,而脈象轉見細弱不鼓之象:逮托邪化熱,脈始漸見浮硬。此由腎氣先虧,不能鼓邪外達,故脈象如此,其證必非輕淺。總之,伏溫外發,必從經氣之虛處而出,初無一定路徑,所謂邪之所湊,其氣必虛也。難經云:溫邪行在諸經,不知何經之動。此語空靈活潑,最合病情。蓋其行動,初無一定之徑,外見無一定之證,故其脈亦無一定之脈。至舌苔之色,必邪在胃中蒸郁,其濁氣乃上熏而生苔。若邪伏陰經,不涉胃腑,則雖邪熱已劇,仍不見有舌苔也。舌本為心、脾營氣所結,故營分有熱,舌底必絳;心火亢盛。舌尖必紅。然邪深伏下焦。而舌底不見紫絳者,間亦有之。迨邪熱鬱極而發,脈之細弱者,忽變而浮大弦數:舌之淡白者,倏變而灰黑干絳;則勢已燎原,不可響邇。至此而始圖挽救,恐熱邪熾盛,臟腑枯爛,雖有焦頭爛額之客,而已無及矣。故視病者,必細察見證,再合之色脈,乃有把握。若徒執脈象、舌苔,而求病之寒熱、淺深,則誤者多矣。詒閱歷多年,確知伏溫初起,凡病邪極深者,脈與證較多不合。其故皆由邪氣深伏,不易表見於外。視病者為其所惑,必多誤治。故特表而出之,庶學者知所審擇焉。

周禹載曰:溫病熱病之脈,或見浮緊者,乃重感不正之暴寒。寒邪束於外,熱邪蘊於內,故其脈外則繃急,內則洪盛也。又或不識脈形,但見弦脈,便呼為緊,而妄治之。蓋脈之盛而有力者,每每兼弦,豈可錯認為緊,而斷以為寒乎。夫溫病熱病之脈,多在肌肉之分而不甚浮,且右手反盛於左手,誠由怫鬱在內故也。其左手盛或浮者,必有重感風寒;否則非溫病熱病,自是非時暴寒耳。

伏溫從少陰初發證治

經曰:冬傷於寒,春必病溫。又曰:冬不藏精,春必病溫。分而言之,則一言其邪之實,一言其正之虛。合而言之,則惟其冬不藏精而腎氣先虛,寒邪乃得而傷之。語勢雖若兩平,其義原歸一貫也。喻氏以冬傷於寒,與冬不藏精,又以既不藏精更傷於寒,分立三綱,各為證治。試思如果冬不藏精,別無受寒之事,則其病為純虛,與溫病何涉。蓋喻氏只顧作文之排場,而不自覺其言之不切於病情也。原其邪之初受,蓋以腎氣先虛,故邪乃湊之而伏於少陰。逮春時陽氣內動,則寒邪化熱而出。其發也,有因陽氣內動而發者,亦有時邪外感引動而發者。凡陽氣內動,寒邪化熱而發之證,外雖微有形寒,而裡熱熾甚,不惡風寒,骨節煩疼:渴熱少汗(初起少汗至陽明即多汗矣)。用藥宜助陰氣,以托邪外達,勿任留戀。其為時邪引動而發者:須辨其所挾何邪,或風溫,或暴寒,或暑熱。當於前法中,參入疏解新邪之意(詳外挾新邪條內)。再看其兼挾之邪,輕重如何。輕者可以兼治。重者即當在初起時,著意先撤新邪;俟新邪既解,再治伏邪,方不礙手。此須權其輕重緩急,以定其治法,不可豫設成見也。寒邪潛伏少陰,寒必傷陽;腎陽既弱,則不能蒸化而鼓動之。每見有溫邪初發,而腎陽先餒,因之邪機冰伏,欲達不達,展轉之間,邪即內陷,不可挽救,此最難著手之危證(另詳邪郁少陰條內)。其或邪已化熱,則邪熱燎原,最易灼傷陰液,陰液一傷,變證蜂起,故治伏溫病,當步步顧其陰液。當初起時,其外達之路,或由三陽,或由肺胃,尚未有定程,其邪仍在少陰界內。前人治溫病之法:如千金用陽旦湯,則偏於太陽:陸九芝用葛根芩連湯,則偏於陽明;張石頑用小柴胡湯,則偏於少陽;至喻嘉言之麻附細辛,則過於猛悍矣,葉香岩之辛涼清解,則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、元參,為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄裡熱之專劑。加以豆豉為黑豆所造,本入腎經;又蒸罨而成,與伏邪之蒸鬱而發相同;且性味和平,無逼汗耗陰之弊:故豆豉為宣發少陰伏邪的對之藥。再加元參以補腎陰。一面泄熱,一面透邪,凡溫邪初起,邪熱未離少陰者,其治法不外是矣。至兼挾別項外感,或兼內傷,或邪雖未脫少陰,而已兼有三陽見證者,均宜臨證參酌施治,固非可刻舟以求劍矣。

伏溫由少陰外達三陽證治

寒邪潛伏少陰,得陽氣鼓動而化熱。苟腎氣不至虛餒,則邪不能容而外達。其最順者,邪不留戀於陰,而徑出於三陽,則見三陽經證。太陽則惡寒發熱,頭項疼,腰脊強,治宜豉、芩,合陽旦湯。陽明則壯熱鼻干,不得臥,治宜豉、芩,合葛根、知母等味。少陽則寒熱往來,口苦脅痛,治宜芩、豉,合柴胡、山梔等味。其邪初出三陽,或兼新感,外有惡寒無汗等證,則桂、葛、柴胡,自當參用。若裡熱已甚則不宜桂枝,壯熱汗多則不宜葛根,內風易動則不宜柴胡,此則又在臨時之化裁矣。難經曰:溫邪行在諸經,不知何經之動也。故其發也,本無定處,大略乘經氣之虛,或挾別邪而發。如太陽虛則發於太陽,陰氣虛則戀於陰分。其有溫邪化熱已出三陽,而未盡之邪尚有伏於少陰而未化者(此腎氣不充,宜兼溫托);即或全數化熱,而其熱有半出於陽,半戀於陰者(此陰氣不足,不能托邪,當兼養陰);用藥總宜隨證化裁,活潑潑地,方能應手取效也。

伏溫熱結胃腑證治

伏溫化熱而達,其證由少陰而出三陽者,於法為順。惟無形之熱,可從經氣而達。若中焦挾有形食積濁痰,則邪熱蘊蒸,每每乘機入胃,熱結於中,而為可攻之證。蓋胃為五臟六腑之海,位居中土,最善容納。邪熱入胃,則不復他傳。故溫熱病熱結胃腑,得攻下而解者,十居六七。前人如又可所論,雖名瘟疫,其實亦系伏邪。所列治法,用攻下者,十之七八。蓋傷寒重在誤下,溫病重在誤汗;溫病早投攻下,不為大害,前賢本有此論。吳氏又確見病證之可下者多,故放膽言之,而不自覺其言之偏重也。陸九芝謂溫病熱自內燔,其最重者,只有陽明經腑兩證。經證用白虎湯,腑證用承氣湯。有此兩法,無不可治之溫病矣。其意專重陽明,若溫病決不涉及別經者,其言亦未免太偏。總之,溫病邪熱蒸郁,入於陽明者居多。熱在於經,猶屬無形之熱。其證煩渴多汗,狂譫脈洪,此白虎證也。若熱結於腑,則齒垢唇焦,晡熱,舌苔焦黃,神昏譫語,脈沉實,此承氣證也。只要認證清楚,確係熱在於胃,則白虎、承氣,依法投之,可以取效反掌。切勿因疑生怯,反致因循貽誤也。

前人用大黃下奪,有因泄熱而用者(如三黃瀉心);有因解毒而用者(如三黃解毒),有因疏瘀化痰而用者(如大黃䗪蟲、滾痰丸),有因疏泄結氣而用者(如大黃黃連瀉心),原不專為積滯而設。無如不明醫理者,見方中有大黃一味,即謂之承氣,即謂之攻積;因而疑忌多端,當用不用,坐此貽誤者多矣。

傷寒熱結胃腑者,糞多黑而堅燥:溫病熱結於胃者,糞多醬色而溏。藜藿之子,熱結者糞多慄燥;膏粱之人,多食油膩,即有熱灼,糞不即燥,往往有熱蘊日久,糞如汙泥,而仍不結為燥慄者,此不可不知也。有初起病時,便溏作瀉,迨兩三日後,熱勢漸重,乃結於胃而便秘者,仍宜依法下之。又有熱勢已重,渴飲頻多,或用清泄之劑,因而便泄稀水,堅糞不行者,此熱結旁流也。古法用大承氣下之,吳鞠通改為調胃承氣,甚合。

熱結而成燥糞者,行一二次後,燥糞已完,熱邪即盡。若溏糞如煙膏黴醬者,或一節燥、一節溏者,此等證,其宿垢最不易清,即邪熱亦不易淨。往往有停一二日再行,有行至五六次,多至十餘次者。須看其病情如何,以定下與否。慎勿震於攻下之虛聲,遂謂已下不可再下,因致留邪生變,而受養癰之實禍也。

光緒初年冬仲,徐君聲之,因欲服補劑,屬為定方。予診其脈,兩尺浮數絃動而不靜。予謂據此脈證,當發冬溫,補劑且從緩進。因疏方,黃芩湯加生地,囑其多服幾劑。當其時飲啖如常,並無疾苦。勉服三兩劑,即停不服。迨十二月十七,忽振寒發熱。兩日後,漸覺神情昏糊困倦,熱勢蒸郁不達,神呆耳聾面垢。此少陰伏邪,化熱外達。其勢外已入胃,而內發於陰者,尚未離少陰之界,而並有竄入厥陰之勢,病情深重而急。予以至戚,誼無可諉,不得不勉力圖之。先與梔、豉、黃芩二劑,繼進清心涼膈法兩劑,均無大效。而痙厥昏譫,舌燥唇焦,病勢愈急。乃用調胃承氣,加洋參、生地、犀角、羚羊、元參養陰清泄之品。兩劑之後,始得溏糞如黴醬者二遍。間進犀、羚、地、芍、豆豉、梔、丹、芩、元參,養陰熄熱,清透少陰之劑,而熱仍不減。乃再與調胃承氣合增液法,又行垢糞一次。此後即以此法,與養陰清泄之法相間迭用。自十二月二十三起,至正月初十,通共服承氣八劑,行宿垢溏黑者十餘次,裡熱始得漸鬆,神情亦漸清朗。用養陰之劑,調理兩月而痊。按:此證少陰伏邪本重,其化熱而發也,設熱邪全聚於胃,即使熱壅極重,猶可以下泄之藥,背城借一,以圖幸功。乃中焦之熱勢已劇,而伏熱之潰陰分者,又內熾於少、厥兩陰之界,岌岌乎有蒙陷痙厥之險。不得已用助陰托邪之法,從陰分清化,使其漸次外透。其已達於胃者,用緩下法,使之隨時下泄。戰守兼施,隨機應變。如是者,將及兩旬,邪熱始得退清。假使攻下一兩次後,即畏其虛而疑不能決,則其險有不堪設想者。然則焦頭爛額,得為今日之上客者,幸也。

長媳徐氏,戊戌七月,患感冒挾肝氣發熱,脘痛嘔惡不納者,五六日。八月朔,得大解頗暢。余謂大便一通,病可鬆也。不意至夜,寒熱大作,噁心乾嘔,徹夜不止。與左金、平胃、溫膽、瀉心,均無寸效。至初五日,煩躁口渴,舌燥起刺。予以其質弱陰虧,慮其不耐壯熱,急思乘早擊退,冀免淹纏,遂用涼膈合瀉心法,佐以洋參、石斛等。連進兩劑,得大解兩遍,嘔惡即止,而裡熱不減,間服養陰泄熱藥一二劑,大便仍不行,而舌苔灰熱轉厚。乃改用調胃承氣合增液法,間日一進。每進一劑,即行一次,糞色或黃或黑,或溏或結。又進三次,至十五日,方中大黃重至五錢,乃腹中大痛,宿糞暢行。當時冷汗肢厥,幾乎氣脫不回。急進人參以扶正氣,始漸定。自此次暢行後,裡熱漸鬆,用藥總以養陰扶胃為主。每間三四日,大解不行,即用人參湯送大黃丸藥一服,或瀉葉湯一盞,大便始行,而糞色仍黑紫如醬。至九月初,乃能漸進米湯稀粥。然每至三五日大解不通,即覺胃熱熏郁,須與清泄,得大解始平。至九月十九日,服瀉葉湯後,忽然宿垢大行,得黑糞半桶之多:然後積熱濁熱,始得一律肅清,不再有餘熱熏蒸矣。自初病至此,共用大黃三兩零,元明粉一兩零,人參參鬚二三兩,洋參、麥冬各十餘兩,鮮地,石斛各一斤,其犀、羚、珠粉等味,用數少者不計焉。此證因陰虛質弱之體,患此大病,米飲不沾唇者一月,而得全性命者,緣自病迄今始終以扶正養陰為主,故雖屢頻危殆,而卒獲保全。其積垢行至一月有餘而始淨,則初念亦不及料也。然從此可知,時病之餘熱不除,皆由積垢不清所致,斷不可顧慮其虛,轉致留邪生變也。又此證最易惑者,其脈始終細弱,毫無實象。惟將見證細意審察,究屬體虛證實,惟有用洋參、鮮地、石斛、大黃,以養陰泄熱,為至當不易之治。碻守不移,始得回一生於九死也,亦幸已哉!

伏溫上灼肺金髮喘逆咯血咳膿證治

伏邪在少陰,其由經氣而外出者,則達於三陽;其化熱而內壅者,則結於胃腑:此溫熱病之常也。少陰之系,上連於肺。邪熱由腎系而上逆於肺,則見肺病。況溫邪化熱,火必剋金,則肺臟本為溫邪所當犯之也。其或熱壅於胃,上熏於鬲,則熱邪由胃而炎及於肺,更為病勢所應有。近時菸草盛行,肺中津液,熏灼成痰,阻窒肺隧,平日每多痰咳,更值溫熱上蒸,痰得熱而痰更膠黏,熱附痰而熱愈留戀,其為咳為喘,意中事也。肺絡不通,則胸脅刺痛;熱鬱日甚,則痰穢如膿,或咳紅帶血,無非熱灼金傷所致。此時苟伏邪已一律外透,則治之者,只須清泄肺胃。夫病在肺,而何以治者必兼及胃?蓋肺中之熱,悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃,則熱之來路不清,非釜底抽薪之道也。古方如麻杏甘石、越婢、青龍,清燥救肺等方,均用石膏,誠見及於此也。輕則葦莖湯,鮮斛、鮮沙參之類,必不可少。脅刺者兼和絡氣,咳紅者兼清血絡。滋膩之藥,恐其助痰;溫燥之品,恐其助熱;均為此症所忌。又此症在初起時,醫者粗心不察,視為尋常外感,恣用發散;或見其痰多,妄用二陳:或見其喘逆,作外感治而用麻、桂,作內傷治而用生脈、熟地;均屬背謬。而耗液助熱生痰,諸弊畢集矣。迨見病勢日增,始細心體認,改投清泄。而肺金臟陰已傷,不能遽復。即使邪熱得清,而內熱乾咳,綿延不愈,遂成上損,終致不救者,往往有之,誰之咎哉。

伏溫內燔營血發吐衄便紅等證治

溫邪化熱外出,其熏蒸於氣分者,為煩熱、口渴等證。其燔灼於營分者,血為熱擾,每每血由肺絡而溢出為咳血,由吐而出為吐血,上行清道為鼻衄、齒衄,下行濁竅為溲血。便血。凡此皆血為熱邪所迫,不安其絡,因而上溢下決。惟血既外奪,則邪熱亦隨血而泄,病勢宜由此而減,乃為吉象。若血既外奪,而裡熱仍盛,昏譫煩躁:仍不輕減,即屬重症。推其故,蓋有二焉:一則伏熱重而蒸郁過深,絡血雖溢,而裡熱之留伏尚多也,一則營陰虛而為燔灼所傷,陰血枯竭,而不能托邪外出也。邪重者,宜涼血泄邪,如犀、地、梔、丹、銀花、連翹、茅根、側柏之類:血虛者,宜養血清熱,如地、芍、梔、丹、阿膠、元參之類。總以涼陰泄熱為主腦,血虛者兼以滋養,邪實者兼以清泄,必使血止而熱亦因此而解,斯為順手耳。此等症,每有急求止血,過用清涼,以致血雖止,而上則留瘀在絡,胸脅板痛;下則留瘀在腸,垢痢瘀紫。甚或留瘀化熱,變為暮熱朝涼,咳痰帶血,見種種陰損之候。昧者不察,誤認為虛,漫投補劑,遂遷延不愈,愈戀愈虛,以致不救,可慨也夫。

凡瘀留在腸胃者,易於疏化,以其在康莊大道,不在細微曲折之處,藥力易於疏通也。若瘀留於肺肝血絡之中,則絡道蠶叢,藥力既非一時可到,而又不宜於猛劑攻消;只有通絡化瘀泄熱之法,緩緩圖功。如曹仁伯清瘀熱湯之法,最為得竅,學者宜仿此用之(清瘀熱湯——旋、絳、蔥、葦、枇)。

伏溫外竄血絡發斑疹喉痧等證治

伏溫化熱,燔灼血絡,因致絡血外溢,邪熱即隨血而泄,於病機猶為順象。乃有邪熱鬱於血絡,不得外達,其在於肺,肺主皮毛則為疹,其在於胃,胃主肌肉則為斑。有斑疹各發,不相交涉者;有斑疹兼發,不能分晰者。總之以清營透邪,疏絡化斑為主。凡外面斑疹透齊,即神清熱解者為吉。若斑疹雖透,而裡熱不解,則熱鬱已甚,其勢必有變端。當隨其見證,小心斟酌。又有一種爛喉丹痧,此於伏溫之中,兼有時行疫毒。發熱一二日,頭面胸前,稍有痧疹見形,而喉中已糜爛矣。此證小兒居多,其病之急者,一二日即見壞證。如面色青晦,痰塞音啞,氣急腹硬,種種惡候,轉瞬即來,見此者多致不救。此等急症,初起即宜大劑清菅解毒,庶可挽回萬一。若稍涉遲延,鞭長莫及矣。

鮮生地為此證清營泄熱必用之藥。欲兼疏散之意,重則用豆豉同打,輕則用薄荷葉同打,均可。丹皮清血中伏熱,且味辛主散,炒黑用之最合。銀花清營化毒,元參清咽滋水,均為此症必要之藥。

治肺疹初起,須兼透達者,於清營方中,用牛蒡、蟬衣以透發之。古方治斑毒,用化斑湯(白虎合犀、地之類)或玉女煎之類。然須煩熱多汗者,乃為合劑。若熱不甚,汗不暢,遽投石膏,恐有邪機冰伏之弊,臨用時宜加斟酌。黃玉楸於此證,用浮萍為表藥,頗有思路,可取用之。

塘市孫蘊之大令郎,聰穎異常,年甫十步,十三經已能背誦,且能舉其大意。蘊翁視之,不啻掌上珠也。丁亥秋,專信邀診。余夜船赴之,至明晨抵塘市,已不及救矣。蘊翁曰:大兒已死。次兒後一天起病,今已兩天矣,病狀與大兒纖毫無異。以大兒之死例之,則次兒至今夜五鼓時,亦將不救矣。姑為我視之,尚可挽救否?余視之,面色青晦不語,惟煩躁陣作。發躁時將臂內搔挖,若不知痛楚者。挖破處,血亦紫黯不流。舌質紫刺如楊梅,喉間板黃不腐。余細審,乃疫毒閉於營中,不能外達而毒攻心肺,故其死若是之速。此證屬陰毒、陽毒之類,在古書中雖無確當治法,而以意測之,欲圖挽回,必使疫毒有外泄之路,乃有生機。遂令其用犀角磨汁,鮮生地、大黃絞汁,再合元參、丹皮、銀花等化毒泄熱之品,陸續灌之。至黃昏,得大便溏黑者兩次。灌至天明,盡藥兩茶盞,又得大便溏黑者兩次。余再視之,神情較能靈動,舌上黃苔浮膩,喉間起腐。仍用前法,加入金汁,合養陰之意,如前灌之。一日夜服三、四碗,大小便始暢,腹硬亦平。其上半如頸、項、肩、肘,下部如腰脊、髀關、膝膕、等處,凡肢節交接之處,從前有紫痕僵塊者,至此皆紅腫作膿。不特咽喉潰爛,並肛門亦潰爛流膿。餘力守養陰活血、泄熱化毒之方,兩旬以後,咽喉及通身之潰爛,均得以此收功。惟大便中仍有膿瘀雜下,余參用內癰治法,又月餘始痊。是役也,余用犀、地、大黃、多進不撤,人皆駭之。不知此證之熱毒,亦非尋常所有。設遲迴審慎,兼顧其虛,無論如此重病,不能挽救於垂危:即使當時就挽,而後半如此波濤,亦斷不能收全功於萬一也。

伏溫化熱鬱於少陰不達於陽

伏溫之邪,冬時之寒邪也。其傷人也,本因腎氣之虛,始得入而據之。其乘春陽之氣而外達也,亦以腎氣暗動,始能鼓邪化熱而出。設其人腎陽虛餒,則邪機冰伏,每有半化半伏、欲達不達之症。如外面熱象熾盛,或已見昏譫、痙厥之候,而少陰之伏邪尚有未經化熱,仍留滯於陰分者。此時就熱象論,已有熱擾厥陰之險,清泄之藥不容緩。而內伏之邪,又以腎氣內餒,不能化達。設專用涼泄,則邪機愈滯:設用溫化,又屬抱薪救火。展轉之間,內則陰液乾涸,外則邪熱蒙閉。遲之一二日,即不可挽救矣。此等症情,在溫病中,為最險重之候。即使竭力挽回,亦屬冒險圖功。治病者,必須豫為道破,庶免疑謗。此證邪伏少陰,喻氏仿仲景少陰病治例,用麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草湯兩方以透邪,增入生地以育陰扶正,其用意頗為切當。惟溫邪既動,必有熱象外現;其甚者邪熱蒙陷,已有痙厥之象。此時麻附細辛,斷難遽進。然非此大力之藥,則少陰之沉寒,安能鼓動。治當師其意而變其制,如用麻黃汁制豆豉,附子汁制生地,至涼肝熄風治標之藥,仍宜隨症參入。似此面面周到,庶可收功。

附案:及門生金石如,戊戌三月初旬,患時感。初起惡寒發熱,服疏散藥一劑,未得汗解,而熱勢轉淡,神情呆鈍,倦臥耳聾,時或煩燥,足冷及膝,指尖耳也鼻準亦冷,兩便不利,腰俞板硬,不能轉側,脈遲細而弱,嘔惡不能納水飲,惟嚼醬姜稍止,舌苔厚燥微灰。此由新感引動伏邪,而腎陽先餒,不能托邪化熱,故邪機冰伏不出:其已化之熱,內陷厥陰,欲作痙厥:證情極為險重。趙生靜宜先往,用梔、豉、桂枝、羚羊角,合左金法,小便得通,足溫嘔止;余則證情如故,邪仍不動。議用麻、附,合洋參、生地等扶正托邪,而余適至,遂令趕緊煎服。兩進之後,尺脈始弦,而神情之呆鈍,腰脊之板痛仍爾也。擬用麻黃制豆豉,附子制大生地,桂枝制白芍,合人參、牛膝、元參、淡芩、羚羊、生牡蠣等味出入。三劑後,以舌苔灰厚而干,又加大黃。服後忽作寒慄戰汗,而腰脊頓鬆,隨得大解,而裡熱亦泄,神情爽朗,調理一月而愈。此證就邪之深伏而未化熱者論之,則只宜溫托,大忌寒涼:然痙厥神糊,舌苔灰燥,若再助其熱,勢必內陷厥陰,而為昏狂蒙閉之證,無可挽也。就邪之已動而化熱者論之,則只宜清泄,何堪溫燥:然脈情遲細,神呆形寒,經腑俱窒,若專用涼化,則少陰之伏邪不出,遷延數日,勢必內潰,而為厥脫之證,其去生愈遠矣。再四籌審,決無偏師制勝之理。不得已,取喻氏法以治其本,合清泄法以治其標,一面托邪,一面化熱。幸賴少陰之氣,得扶助而伸。凡經邪腑邪,已化未化之邪,乘腎氣之動,一齊外達。故戰汗一作,大便一行,而表裡諸病若失也。

黃村橋範養逵令郎,於戊戌夏間患三瘧,至八月初服截藥而止。至二十外,忽然遺泄數次,遂發寒熱,如日作之瘧。先寒後熱,迨外熱已甚,而下身骨節仍寒,須再作寒慄一次,隨啜熱粥一碗,然後得汗而解。延至九月初,已十餘發矣。一日當啜粥助汗之時,忽然頭暈目暗,冷汗肢厥,如欲脫之狀,逾時始定。此後遂臥床不起,惟胃納尚不大壞,纏綿不愈。予往診時,十月中矣。予謂從前三瘧,是暑濕之邪。迨愈而復作,是引動少陰伏邪,乘少陽新病之虛而出;而腎陽先餒,不能托邪,故寒慄日甚,而熱勢反不重也。此當用溫經托邪之法,用桂枝湯加人參、當歸、生地、附子汁制牛膝,仍用柴胡、豆豉、黃芩等味出入,十餘劑。中間迭見驚悸痙惕諸證,又加龍骨、牡蠣、羚羊角等味,隨證治之而愈。此證當瘧疾再發之時,諸醫仍用暑濕門套方,服二三十劑,而病情毫無增減。病者自言不起,每夜分輒有譫語。病家疑神疑鬼,醫家莫測其病原所在。其故皆由近日醫家,不囿於吳又可募原之說,即泥於吳鞠通三焦之論,而絕不知有少陰伏邪隨經發病之理。故遇此等證,便覺毫無把握,輕者遷延致重,重者無法挽救,近年所見不少矣,哀哉!

伏溫化熱內陷手足厥陰發痙厥昏蒙等證

伏溫由少陰而發,外出於三陽經證,內結於胃腑,則見陽明腑證。其證雖深淺不一,但由陰出陽,於病機為順,均在可治之例。惟有伏邪已動,而熱象鬱滯,不達於三陽,亦不歸於胃腑,而即竄入厥陰者,在手厥陰則神昏譫語,煩躁不寐,甚則狂言無序,或蒙閉不語。在足厥陰則抽搐蒙痙,昏眩直視,甚則循衣摸床。此等凶證,有兼見者,有獨見者,有腑熱內結,邪氣充斥而潰入者,有陰氣先虧,熱邪乘虛而陷入者,有挾痰涎而蒙閉者,有挾蓄血而如狂者。凡遇此等重證,第一先為熱邪尋出路,如在經者,從斑汗解,在腑者,從二便出是也。至照顧正氣,轉在第二層。蓋氣竭則脫,陰涸則死,皆因熱邪燔劫而然。用藥於祛邪中,參以扶正養陰,必使邪退,而正氣乃能立腳。如徒見證治證,但以清心泄肝、化熱養津之劑,就題面敷衍。雖用藥並無大謬,而坐失事機,迨至遷延生變,措手不及,誰之咎歟。今姑就手足厥陰見證各條,擬治法如下:

凡熱重昏譫,至夜增劇,舌底絳色,此熱灼於營也,以犀角地黃為主方。煩躁不寐,口渴舌板,神情昏擾,熱鬱於上也,以涼膈散為主方。神志煩亂,小溲赤澀,舌尖乾紅,熱劫心陰也,異赤各半湯為主方。面赤神煩,大渴多汗,熱燔陽明之經也,白虎湯為主方。大便秘結,或熱結旁流,唇焦齒垢,舌刺焦黃者,熱結陽明之腑也,以三承氣為主方。又如熱蒸痰升,蒙閉神明者,加用至寶、紫雪、菖蒲汁之類。痙掣搐搦,肝風升擾者,加用羚羊角、鉤藤、石決明之類。病證紛繁,治難縷述,而總以祛邪扶正兩意為提綱。祛邪之法,已列於前。至扶正之法,在溫病以養陰為主,以溫熱必傷陰液也。人參難得佳者,且病家無力者多,豈能概用;惟西洋參甘涼養津,施於溫熱傷陰者,最為合用。余如生地滋腎陰,白芍養肝陰,石斛養胃陰,沙參養肺陰,麥冬養心陰。如遇虛體或久病陰傷者,無論發表攻里劑中,均可加入。其或熱已竄入厥陰,而邪之藏於少陰者,熱氣尚伏而不揚,宜於清泄中,仍兼疏托。或熱已內陷營陰,而邪之走於經者,表氣尚鬱而不達,宜於涼營中,再參透表。其最重者,邪熱內燔,而外面反無熱象,甚至肢厥膚冷,脈澀數而不暢,必得大劑泄熱透邪,乃使熱勢外揚,脈象轉見洪大,庶可免厥深閉脫之危也。

伏溫挾濕內陷太陰發黃疸腫脹泄利等證

溫邪挾濕,則為濕溫。其濕之輕者。仍以溫邪為主,略參化濕可耳。其濕之重者,與熱相合,熱勢雖熾,而有脘悶嘔水、舌膩不渴等證。初起宜參芳香宣化,迨濕邪化燥,用蒼朮白虎湯清熱燥濕,可以一劑而愈。若初起即與清滋,欲清其熱,轉助其濕,而發愈纏綿。每有治不如法,遷延一兩月而病不退者,皆治之不得其法也。然而此乃濕溫之在胃者,治之猶易。有一種濕熱蘊於太陰者,初起不見濕象,但覺熱象蒸郁不揚,脘悶口甜,而胃口無病,仍可納穀,舌上不見濁苔。其濕熱深郁於脾藏,漫無出路,或發黃,或腹滿肢腫,或則泄,或便秘,或嘔惡,或小水赤澀。甚則熱鬱日深,脾營受傷,則舌底絳色,或薄苔罩灰黃而不甚噪。種種見證,無非濕鬱化熱。何以燥之則增熱,清之則助濕,如此其百無一效也?蓋髒病無出路,必借道於腑,乃能外出。此病熱蘊已久,脾中之熱,漸欲外達於胃:或胃中挾有痰積,熱即附之而熾。亦有便秘、舌焦、燥渴、煩譫等證,投以苦泄,則胃熱下行,而病勢一鬆。然所泄者,胃腑之標熱也。其脾臟中蘊遏之熱,仍未達也。故病雖暫減,而閱日復熾。屢伏屢熾,久而正氣不支,遂成壞證。此等病,治之最難得手。誠以此證,病勢不重於外,病家每每忽視,投劑不能速效,病家勢必更醫。後來者見前醫無功,必且改弦更張。因之雜藥亂投,致成不救者,吾見實多。治此者,必須將太陰之濕,與少陰之熱,孰輕孰重,細細較量;再看其濕熱所傷,或為脾氣,或為脾陰:其兼挾之病,或為痰積,或為瘀滯;均宜細意分晰,方可用藥。至用藥之法,須得輕、清、靈三字俱全,冀其緩緩疏化。切不可側滯一面,以致無益反害。吳鞠通溫病條辨,其原出於葉氏,上中焦濕溫各條,頗有此理者。薛生白濕熱條辨,亦多可取。試細繹之,當有得心應手之妙也。

伏溫陰陽淆亂見證錯雜

伏溫由陰而出於陽,於病機為順。若病發於陰,而即潰於陰,不達於陽,此病機為逆。若是乎陰陽兩層,界限分明,安有淆亂者哉。凡病之陰陽淆亂者,其故有二:一則由乎正虛,如陽虛者陰必湊之,則陰病可淆於陽矣:陰虛者陽必擾之,則陽病可淆於陰矣。一則由乎藥誤,如病在陰而誤投陽藥,則陽氣為藥所傷,而陰病淆於陽矣;病在陽而誤投陰藥,則陰氣為藥所傷,而陽病淆於陰矣。至其見證錯雜,有即由於陰陽淆亂而雜者,有由他邪之兼挾而雜者。看此等證:全要天分聰明,識見老到,方有把握。蓋此等證,變化最多,無一定路逕可循。臨病者,須將正氣邪氣,表病里病,新邪舊邪,孰本孰標,孰輕孰重,孰緩孰急,一一衡量得宜,方可施治。有當先顧本元,苟得正氣一旺,而邪自解散者;有當急祛外邪,必得邪氣速退,而正乃不傷者;有症雖錯出,而發於一原,只須專治其本,而各症自退,所謂緩則治其本者;有證雖在標,而病機甚急,必須先治標病(如小便不利之類),而本病從緩,所謂急則治其標者;有病勢蔓延,欲治其根,而正氣不支,只可先披其枝葉,而用漸衰漸勝之法者:有病情糾結,必除其根,而各證自退,不得不攻其堅壘,而用擒賊擒王之計者;以上所謂錯雜,猶不過表裡虛實,其用藥尚可一線相承。此外更有寒熱錯雜,如陰虛而挾寒飲,陽虛而挾肝火,治此則礙彼,治彼則礙此者,其用藥更難措手。此中奧妙,有知之而不能言,言之而不能盡者。總宜於輕重緩急,權之極精,方可論治。至選藥宜彼此照顧,尤必有手揮五絃、目送飛鴻之妙,乃為得法。否則失之毫釐,謬以千里,其不誤人性命者鮮矣。

伏溫外挾風寒暑濕各新邪為病

伏溫之邪,由春夏溫熱之氣,蒸動而出,此其常也。亦有當春夏之間,感冒風寒,邪郁營衛而為寒熱,因寒熱而引動伏氣。初起一二日,第見新感之象,意其一汗即解。乃得汗後,表證略減,而裡熱轉甚。昧者眩其病狀,幾若無可把握。不知此新邪引動伏邪之證,隨時皆有。治之者,須審其伏邪與新感,孰輕孰重。若新感重者,先撤新邪,兼顧伏邪。伏邪重者,則專治伏邪,而新感自解。蓋伏溫自內達外,苟由三陽而外解,則表分之新邪,自不能容留矣。內經云:凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。此指伏邪乘暑令而發者,尚非兼挾暑邪之病。其有兼挾暑熱之邪而發者,則必另有暑熱見證。其新病引動伏邪,大致亦與兼挾風寒者相似。須審其輕重緩急,分清經界,方可著手也。至兼挾濕邪之證,有外感之濕,有內伏之濕。伏氣既動,則熱自內發,蒸動濕邪,與伏溫之熱混合,為病最屬淹纏。治之者,須視其濕與熱,孰輕孰重。須令其各有出路,勿使併合,則用藥易於著手。再濕邪有宜溫燥者,如平胃之類;有宜滲利者,如苓、澤之類,有宜通泄者,如車前、滑石之類;有宜清化者,如芩、連、梔、柏之類;以上皆專治濕邪之法。若與濕熱併合,則為濕溫,見證最繁且雜。其治法須隨機應變,初起有芳香化濕者,如胃苓、正氣之屬:而通宣三焦者,如三仁、滑石之屬:中焦熱重,有清泄陽明者,如蒼朮、石膏之屬;有苦泄太陰者,如茵陳、芩連之屬。總之,須細察見證,如濕重者,自當治濕:若伏邪重者,仍當以伏邪為主也。

伏溫兼挾氣鬱痰飲食積瘀血以及胎產經帶諸宿病

伏溫而兼挾外感者,則以新邪而引動伏氣為病。若伏溫而兼內傷者,則因內傷而留滯伏溫,不得爽達。治之不得其法,每有因此淹纏,致成壞證者。即如平時有氣鬱之病,則肝木不暢,絡氣鬱滯,溫邪竄入肝絡,即有胸板脅刺、咳逆等證。邪郁不達,久而化火,即蒙冒厥陰而有昏痙之變。平日有痰飲內停者,抑遏溫邪,不得疏越,郁之即久,外冒之痰濁,尚未蒸開,而內藏之津液,早已乾涸。一旦熱勢猝發,如烈火燎原不可措手者,亦往往有之。中宮先有食滯,或因病而積,為熱邪所燔,阻結於胃,劫爍胃津,此可攻之證也。須得大便通行,積去而熱邪乃隨之而解也。平時有瘀血在絡,或因病而有蓄血,溫熱之邪與之糾結,熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固。或早涼暮熱,或外涼內熱,或神呆不語,或妄見如狂,種種奇險之證,皆瘀熱所為。治之者,必須導去瘀血,俾熱邪隨瘀而下,庶幾病勢可轉危為安也。有胎前犯溫病者,熱邪燔灼,易於傷胎。治之者,除藍布冷泥護胎外,治法亦別無善法。只要眼明手快,認清病機,迎頭清泄,勿令邪熱留滯傷胎,便為得法。古法每於當用方中,加入四物,名曰護胎。如當用者,尚無大害;若不當用而用之,則滋膩滯邪,非徒無益,而反害之矣。產後血舍空虛,百脈俱弛,當此而溫病猝發,最易陷入血絡,急則為痙狂等險候,緩則留戀血室,燔灼營陰,延為陰損之候。治之者,須處處迴護陰血,一面撤邪,一面養血,勿令熱邪深陷,乃為得手。至兼挾經帶為病,亦與胎產相似,不外虛則邪陷、實則瘀阻兩層。治之者,處處就此兩層著想,自然得法矣。