中醫笈成 » 典籍 » 溫熱逢源

溫熱逢源

作者
柳寶詒
朝代

卷上

詳註靈樞素問伏氣化溫諸條

靈樞論疾診尺篇曰,冬傷於寒,春生癉熱。

素問生氣通天論曰,冬傷於寒,春必病溫。

金匱真言論曰,藏於精者,春不病溫。

詒按冬令受寒隨時而發者為傷寒,鬱久而發者為溫病,就溫病,言亦有兩證。 有隨時感受之溫邪,如葉香巖吳鞠通所論是也,有伏氣內氣之溫邪, 即內經所論者是也,則冬傷於寒,正春月病溫之由,而冬不藏精,又冬時受寒之由也。 又按喻西昌尚論後篇,專論伏氣發溫之病,分為三例,以冬傷於寒,春必病溫為一例, 謂寒邪之伏於肌膚者,以冬不藏精,春必病溫為一例,謂寒邪之伏於骨髓者, 以冬不藏精,冬傷於寒為一例,謂內外均受邪如傷寒兩感之證,以此三例,鼎立三綱, 分途施治,恰與傷寒論之太陽病之風傷衛,寒傷營,風寒兩傷營衛之三例,前後相符, 此喻氏得意之筆也,蓋喻氏天才超越,筆立清卓,每有議論,無不力破餘地, 而有意為文,每每虛立門面,創議論以助我波瀾,在作文則為高手, 而說理則未必皆能精確矣,即如伏氣發溫之病,惟冬傷於寒故病溫, 惟冬不藏精故受寒,其所受之寒,無不伏於少陰,斷無伏於肌膚之理, 其腎氣未至大虛者,倘能鼓邪外達,則由少陰而達太陽,病勢淺而輕, 若腎虛不能托邪,則伏於藏而不得外出,病即深而重,同此邪,同此病,證有輕重, 而理原一貫,無三綱之可分也,喻氏論病,每每騁其才辯,而刻意求高, 抑或借作感慨而自抒胸臆,逞筆所之,不自覺其言之過當,學者須分別觀之。

又按王叔和編次傷寒論畈例云,中而即病者名傷寒,不即病者寒毒藏於肌膚, 至春變為溫病至夏變為暑病,暑病者熱極重於溫也,按叔和此論,大旨無甚刺謬, 喻氏肆意駁之,未免太過,惟寒毒藏於肌膚一語,於理欠圓,冬寒是時令之邪, 與疫癘不同,無所謂毒,於寒下加一毒字巳屬駭人,再寒邪之內伏者, 必因腎氣之虛而入,故其伏也每在少陰,若皮膚有衛氣流行之處,豈容外邪久伏, 況果在皮膚,則病發亦輕,何至深入藏腑,而有險惡之證耶。素問槷論篇曰, 今夫熱病者,皆傷寒之類也,又曰,凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫, 後夏至日者為病暑,暑當與汗出勿止。

詒按伏氣發溫,隨時而變,熱之輕者曰溫,熱之重曰暑夏至後曰小暑大暑, 冬至後曰小寒大寒,寒暑二字,相為對待,內經所稱暑與熱,本無分別,觀篇首云, 熱病者,皆傷寒之類也,其義可見,至仲景始以夏月暴感之熱邪,名曰暍病, 正以別於伏氣外發之熱病也,況伏氣隨時外發,亦必兼挾時令之邪,如春令兼風, 夏令兼暑,理所必至,是其所以異名者,固不第因乎熱之微甚矣。

又按經言凡病傷寒,是傷寒不必專在於冬時,即三時感寒,亦能鬱化為溫也, 其稱夏至後為病暑,則暑即溫之變名,尤不可指為另是一邪,而此獨分別言之者, 因伏氣發於夏至以後,其治病略有不同蓋溫病忌汗,恐其傷陰,若時交長夏, 則汗出必多,而邪氣亦隨汗而出,又未可以汗多而遽止之也。

靈樞邪氣藏府病形篇,岐伯曰,虛邪之中人也,洒淅動形, 正邪之中人也微先見於色,不知於身,若有苦無,若亡若存,有形無形,莫知其情。

素問八正神明論,岐伯曰,正邪者身形若用力,汗出腠理開,逢虛風, 其中人也微,故莫知其情,莫見其形。

詒按此兩節,言冬時寒邪,所以能久伏不覺之故,凡風從時令王方來者為正邪, 從沖後來者為虛邪,冬以寒為正邪,故中於人也令人不覺,近人有疑邪正不並立, 不能久伏不發者,曷不取此兩節經文,細意繹之。

靈樞論疾診尺篇,岐伯曰,尺膚熱甚,脈盛躁者病溫也,其脈盛而滑者, 病且出也,素問平人氣象論,岐伯曰,人一呼,脈三動,一吸脈三動而躁,尺熱曰病溫。

詒按尺膚發熱熱在陰也,尺熱而脈數且躁,中有溫邪也,更兼盛滑, 則熱邪巳動有外出之象矣,此言伏溫而發之脈證也。

靈樞熱病篇曰,熱病不知所痛,耳聾不能自收,口乾,陽熱甚,陰頗有寒者, 熱在骨髓,死不可治,又曰,熱病巳得汗,而脈尚躁盛,此陰脈之極也,死, 其得汗而脈靜者生,熱病脈尚躁盛而不得汗者,此陽脈之極也,死,脈盛躁, 得汗靜者生。詒按此節不知所痛二句,形容伏溫初發,神情呆鈍,其狀如繪,陽熱甚者, 甚熱邪飲浮於外者巳甚也,陰頗有寒者,其寒邪之伏於陰者,尚未外透也, 若此者其熱深在骨髓,故不可治。

又按巳得汗而脈尚躁,是熱甚而鬱於陰也,脈尚躁而不得汗,是熱甚而鬱於陽也, 邪鬱不解,陰陽之氣不能主持,故死。

素問熱論篇,黃帝問曰,今夫熱病者,皆傷寒之類也,或愈或死, 其死皆以六七日之間,其愈皆以十日以上者,何也,不知其解,願問其故,岐伯對曰, 巨陽者,諸陽之屬也,其脈連於風府,故為諸陽主氣也,人之傷於寒也,則為病熱, 熱雖甚不死,其兩感於寒而病,者必不免於死,帝曰,願聞其狀,岐伯曰,傷寒一日, 巨陽受之,故頭項痛,腰脊強,二日陽明受之,陽明主肉,其脈挾鼻絡於目, 故身熱目痛而鼻乾,不得臥也,三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脅絡於耳, 故胸脅痛而耳聾,三陽經絡皆受其病,而未入於藏者,故可汗而巳,四日太陰受之, 太陰脈布胃中,絡於嗌,故腹痛而嗌乾,五日少陰受之,少陰脈貫腎,絡於肺, 繫舌本,故口燥舌乾而渴,六日厥陰受之,厥陰脈循陰器而絡於肝,故煩滿而囊縮, 三陰三陽五藏六府皆受病,營衛不行,五藏不通則死矣,其不兩感於寒者, 七日巨陽病衰,頭痛少愈,八日陽明病衰,身熱少愈, 九日少陽病衰耳聾微聞十日太陰病衰腹減如故,則思飲食,十一日少陰病衰, 渴止不滿,舌乾巳而嚏,十二日厥陰病衰,囊縱少腹微下,大氣皆去,病日巳矣, 帝曰,治之奈何,岐伯曰治之各通其藏脈,病日衰巳矣,其未滿三日者,可汗而巳, 其滿三日,可泄而巳。又帝曰,熱病巳愈,時有所遺者何也,岐伯曰,諸病遺者, 熱甚而強食之,故有所遺也,若此者皆病巳衰而熱有所藏因其榖氣相薄,兩熱相合, 故有所遺也,帝曰,治遺奈何,岐伯曰,視其虛實,調其逆從,可使必巳也,帝曰, 病熱少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也。又帝曰,其病兩感於寒者, 其脈應與其病形何如,岐伯曰,兩感於寒者,病一日則巨陽與少陰俱病, 則頭痛山乾而煩滿,二日則陽明與太陰俱病,則腹滿身熱,不欲食,譫言, 三日則少陽與厥陰俱病,則耳聾囊縮而厥水漿不入,不知人,六日死,帝曰五藏巳傷, 六府不通,營衛不行,如是之後,三日乃死,何也,岐伯曰,陽明者十二經脈之長也, 其血氣盛,故不知人,三日其氣乃盡,故死矣。

又凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫, 後夏至日者為病暑,暑當與汗皆出勿止。

詒按熱論謂人受寒邪,其為病必化熱,但隨時而發者為傷寒,其病自外而入, 內久伏而發者為溫病,其病自內而達外,此論除篇末傷寒成溫一節,論及溫病外, 其餘所論,都屬傷寒,惟所列六經形證,傷寒與溫病,初無二致,故備錄之, 以為臨證時,分經認病之則。

又按凡傷寒化熱,自表入裏,初起三日,在三陽經者可汗,後三日, 在三陰經者可泄,故不至於死,其兩感者,乃一藏一府一陰一陽,同時俱病, 來勢迅速,不及措手,勢必陰陽交絕,營衛不通,而不免於死矣,刺熱篇所論, 太陽之脈與厥陰脈爭見者,死期不過三日一假,即溫病中之兩感, 與此節可以互證。又按食肉則復一節,論病後食復,溫病亦與傷寒相同。

又按經言冬傷於寒春必病溫,是指冬邪春發者而言,此言凡病傷寒則無論冬夏, 凡有伏邪,均可發為溫病也故夏至前後,異其時而同其病,曰溫曰暑, 同其病而異其名也,又溫與暑病邪相同,而隨時異名,冬邪春發者,邪鬱化熱, 由裏達外,邪隨,汗去,多汗則傷陰,故汗多者當止之,若至夏令, 天時蒸熱先巳有汗,更有伏邪內動,汗泄愈多, 但其汗之出也邪機甫動而汗即淋漓若見汗多而遽止之,則邪機亦因之而窒矣, 故特分別言之,而禁其止也。

刺熱篇曰肝熱病者小便先黃,腹痛多臥身熱熱爭則狂言及驚,脅滿痛,手足躁, 不得安臥,庚辛甚,甲乙大汗,氣逆則庚辛日死刺足厥陰少陽, 其逆則頭痛員員脈引衝頭也。

詒按肝脈絡陰器,肝病不能疏泄則熱鬱而小便黃也腹痛多臥,肝病剋脾也熱爭者, 為熱甚而與正氣目爭也,狂言及驚犯及手經也脅痛,肝脈所過也,手足躁, 不得安臥,熱甚生風,風淫四末故煩攪不安也,庚辛剋木之日,故病甚甲乙木旺之日, 故汗出而愈,氣逆者謂病氣甚而不順其可愈之期也,更逢剋木之日故死厥陰少陽共刺, 病在藏必瀉其府,以求出路也逆則頭痛,病氣上升之故。〔參吳意, 庚辛日以下各藏仿此〕心熱病者先不樂,數日乃熱,熱爭則卒心痛, 煩悶善嘔頭痛面赤無汗,壬癸甚,丙丁大汗,氣逆則壬癸死,刺手少陰太陽。

詒按膻中為喜樂所出故心病先不樂而發熱,與正爭則心卒痛,心主火故煩, 心氣不舒故悶,嘔屬肝病,木火同氣,且邪在上多嘔也,頭痛,火升也;面赤, 火越也,汗為心液,熱甚則液乾,故無汗也。

章虛谷曰,人身生陽之氣,根於腎而發於肝,木生火,火生土,土生金,金生水, 水水又生木,生氣相傳,所以生生不息也邪伏血氣之中,亦隨生陽之氣而動, 動甚則病發,其發也隨氣所注而無定處,故難經言溫病之脈,行在諸經, 不知何經之動也,仲景所論或發於陰經或發於陽經正合難經之旨, 今觀內經按生氣之序,首列肝,次以心脾肺腎, 可見邪隨生氣而動不定中是有一定之理,足以印證難經仲景之言, 而軒岐越人仲景之一脈相承,更可見矣。

脾熱病者先頭重,頰痛,煩心,頻青欲嘔身熱熱爭則腰痛不可用俯仰,腹滿泄, 兩頜痛甲乙甚,戊己大汗,氣逆則甲乙死, 刺足太陰陽明。

詒按濕之中人也,首如裏,故脾病頭先重也, 頰為少陽所屬土木互為勝負土病則木病亦見也,顏青欲嘔頜痛,皆木病也, 脾脈注心煩,腰痛不可用俯仰是脾病及胃,不能束筋骨利關節也,腹滿泄, 脾經本病也。

肺熱病者先淅然厥起毫毛,惡風寒,舌上黃,身熱熱爭則喘欬,痛走胸膺背, 不得太息,頭痛不堪,汗出而寒,丙丁甚庚辛大汗,你逆則丙丁死,刺手太陰陽明, 出血如大豆立巳。

詒按肺主皮毛,故先惡風寒,肺氣不化,則濕熱蒸鬱,故舌苔黃,喘欬, 熱邪傷肺也,熱鬱肺,胸膺背走痛而不得太息也,頭痛者,天氣膹鬱,而熱上衝腦也, 熱蒸於內,則腠開汗出,熱暫泄而生寒也。

腎熱病者先腰痛胻痠,苦喝數飲,身熱,熱爭則項痛而強,貐寒且痠,足下熱, 不欲言,其熱則項痛員員澹澹然,戊己甚,壬癸大汗,氣逆則戊己死, 刺足少陰太陽。詒按腰為腎之府,又腎脈貫脊,會於督之長強穴, 又腎脈入跟中以上蕵腨內,太陽之脈,亦下貫腨內,腨即胻也,痠者熱爍液也, 腎主五液而惡燥,病熱則液傷而燥,故苦渴而飲水自救也,又太陽之脈,從巔入絡腦, 還出別下項,病甚而移之府,故項痛而強也,貐寒,熱極為寒也,腎脈從小指之下, 斜趨足心,病甚故足下熱也,不欲言,有不能明言之苦也,員員澹澹者,一身不能自主, 難以形容之狀。

又按內經敘列五藏熱病,惟肝腎兩節,多其逆一層,他藏無之,可見熱病傷陰, 惟肝腎為最要也。

肝熱病者,左頰先赤,心熱病者顏先赤,脾熱病者鼻先赤,肺熱病者右頰先赤, 腎熱病者頤先赤,病雖未發,見赤色者刺之名曰治未病。

章虛谷曰,此裀詳五藏熱邪未發,而必先見於色之可辨也,左頰顏鼻右頰頤, 是肝心脾肺腎五藏之氣,應於面之部位也,病雖未發,其色先見,可見, 邪本伏於氣血之中,隨氣血流行而不覺,良工望而知其邪動之處,乘其始動, 即刺而泄之,使邪勢殺而病自輕即難經所云隨其經之所在而取之者, 是為上工治未病也,而用藥之法,可以類推矣。

治諸熱病,以飲之寒水,乃刺之,必寒衣之,居之寒處,身寒而止。

章虛谷曰,以其久伏之邛,熱從內發故必先飲寒水,從裏逐熱,然後刺之, 從外而泄,再衣以寒,居處以寒,必身寒熱除而後止。

王夢隱曰,今人不讀內經,於溫熱暑疫諸病,一概治同傷寒,禁其涼飲, 厚其衣被,因而致重者不少,然飲冷亦須有節,過度則有停飲腫滿嘔利等患, 更有愈後手指足縫出水,速投米仁三兩,茯苓三兩,白朮一兩,車前子五錢, 桂心一錢,名驅濕保脫湯,連服十劑,可免腳趾脫落,此即諺所謂脫腳傷寒也, 亦不可不知,若飲冷雖多,而汗出亦多,必無後患。

詒按治熱以寒,一定之理,今人於溫病初發,見用涼解,而即言其遏邪者, 彼固未明此理也。

太陽之脈,色榮顴骨,熱病也,榮未交日今且得汗,待時而巳,與厥陰脈爭見者, 死期不過三日,其熱內連腎。

章虛谷曰,此言外感與伏邪互病之證也,與熱病篇之兩感,同中有異, 彼則內外同時受邪,內外俱病,故不免 於死,此則外感先發, 伏邪後發者可生苦同發則死期不過三日也,云,戈陽之脈者,謂邪受於太陽經脈, 即一日巨陽受之,頭項痛,腰脊強者是也,色榮顴骨者,謂鮮之赤色,見於顴也, 蓋顴者骨之左骨者腎所主,腎藏之伏邪巳動,故赤色循榮血而見於顴也, 榮未交今且得汗待時而巳者,太陽與少陰為表裏,太陽經脈外受之邪, 與少陰營中伏熱之邪尚未相交,且使得汗,先解外邪,所謂未滿三日可汗之是也, 其內伏之邪後發,待藏氣旺時可巳,如腎熱病,待壬癸日得大汗而巳也, 又如所云見赤色者刺之名治未病亦可也,倘與厥陰病證爭見,則腎肝皆有邪熱內發, 其勢必與太陽外邪連合而不可解,故比之兩感病,死期更速也, 蓋兩感病起於經必待胃氣盡,六日死此則熱邪內連腎藏,本元即絕, 故死期不過三日也。

少陽之脈色榮頰前,熱病也,榮未交日今且得汗,待時而巳, 與少陰脈爭見者死期不過二日。

章虛谷曰,上言肝熱病者,左頰先赤,肝為厥陰,膽為少陽,相表裏者也, 外邪受於少陽經脈,而肝藏伏熱之色,榮於頰前,若外內之邪尚未相交, 今且使其得汗以解外邪,其內發之熱,可待藏氣旺時而巳,若與少陰經病證爭見, 則肝連腎熱,而內外邪勢必交合難解死期不過三日也,大抵外內之邪, 發有先後而不交合,尚可解救,故緊要緊在榮未交一句,下文病名陰陽交, 亦即榮巳交之義也。經文止舉太陽少陽兩證,不及陽明太陰合病者,以陽明之府, 可用攻瀉之法,不至必死非同太陽少陰少陽厥陰其邪連合而無出路,則必死也。

評熱病篇云,帝曰,有病溫者,汗出輒復熱,而脈躁疾,不為汗衰,狂言不能食, 病名為何,岐伯曰,病名陰陽,交交者死也。

章虛谷曰,陰陽之氣,本相交合,今則邪勢瀰漫,外感陽分之邪, 與內發陰分之熱,混合不分,而本元正 氣絕矣,故曰交者死,非陰陽正氣之相交也, 下文明其所以然之理。

人之所以汗出者,皆生於榖,榖生於精,今邪氣交爭於骨內而得汗者, 是邪卻而精也勝也,精勝則當能食,而不復熱,復熱者邪氣也,汗出者精氣也, 今汗出而輒復熱,是邪勝也,不能食者,精無俾也,病而留者,其壽可立而傾也, 且夫熱論曰,汗出而脈尚躁盛者死,今脈不與汗相應,此不勝其病也,其死明矣, 狂言者失志也,失志者死,今見三死不見一生,雖愈必死也。

章虛谷曰,汗生於榖榖生於精者,謂由本元精氣,化水榖以生津液,發而為汗, 邪隨汗泄,則邪而精勝也,今汗出復熱而不能食,是邪勝而津無所藉也, 其病仍留連不去,則其壽可立待而傾矣,狂言失志一也,汗出復熱二也, 脈與汗不應三也,見三死證而不見一生證,雖似愈,必死也。

素問陽明脈解篇曰,足陽明之脈病,惡人與火,聞木音則惕然而驚,鐘鼓不為動, 聞木音而驚,何也,岐伯曰,陽明者胃脈也,胃者土也,故聞木音而驚者, 土惡木也,帝曰,其惡火何也,岐伯曰,陽明主肉,其脈血氣盛,邪客之則熱, 熱甚則惡火,帝曰,其惡人何也,岐伯曰陽明厥則喘而惋,惋則惡人帝曰, 或喘而死者,或喘而生者何也,岐伯曰,厥逆連藏則死,連經則生。

章虛谷曰,土畏木剋,故聞木音則驚也,熱甚則惡火,仲景所謂不惡寒反惡熱也, 邪結於胃而氣厥逆,則喘而惋,惋者懊憹而不欲見人也,邪熱內結,則氣阻而喘, 不能循經外達,則四肢厥逆,蓋四肢稟氣於脾胃也,邪內入則連藏故死, 外出則連經故生。

帝曰,病甚則葉衣而走,登高而歌,或至不食數日,踰垣上屋,所上之處, 皆非其素所能也,病反能者何也,岐伯曰,四肢者,諸陽之本也,陽盛則四肢實, 實則能登高也,帝曰,其葉衣而走者何也,岐伯曰,槷盛於身,故葉衣欲走也, 帝曰其妄言罵詈,不避親疏而歌者何也,岐伯曰,此陽盛則使人妄言罵詈, 不避親疏而不欲食,不欲食故妄走也。

章虛谷曰,四肢稟氣於脾胃,胃為藏府之海,而陽明行氣於三陽, 故四肢為諸陽之本也,邪盛於胃,氣實於四肢,則能登高也熱盛於身,故葉衣欲走也, 邪亂神明,故妄言罵詈,胃中邪實,不欲飲食,四肢多力,則妄走也,此大承氣之證, 其邪連經脈必滑大,下之可生,其邪連藏,脈必沉細,仲景云,陽病見陰脈者死, 則雖有下證,不可用下法矣。

王夢隱曰,溫病誤投熱藥補劑,亦有此候,經證亦有可用白虎湯者,沉細之脈, 亦有因熱邪閉塞使然,形證困實,下之可生,未可概以陰脈而斷其必死也, 凡熱邪壅遏脈多細耎遲濇,按證清解自形滑數,不比內傷病服涼藥, 而脈加數者為虛也。 熱論篇曰,帝曰,熱病巳愈,時有所遺者何也,岐伯曰,諸病遺者, 熱甚而強食之故有所遺也,若此者皆病巳衰而熱有所藏,因其榖氣相薄,兩熱相合, 故有所遺也,帝曰,治遺奈何,岐伯曰,視其;虛實,調其逆從,可使必巳也市曰, 病熱當何禁之岐伯曰,病熱少愈,食肉則復,多食則遺此其禁也。

詒按此言熱邪初愈餘熱留而未淨,得榖食助氣,則兩熱相合而復熾, 觀其食肉則復,多食則遺,故病後必須謹調口腹,衹可以清淡稀粥,漸為調養也。

素問玉板論要篇,岐伯曰,病溫虛甚死。

詒按經言藏於精者,春不病溫,則凡病溫者,其陰氣先虛可知, 使或虛而未至於甚,則養陰透邪治之,如法猶可挽回,若病溫者而至虛甚, 則熱邪內訌陰精先涸,一發燎原,不可治矣。

靈樞五禁篇,岐伯曰槷病脈靜,汗巳出脈盛躁,是一逆也。

詒按熱病汗出後而脈轉盛躁,此熱邪深伏於陰,至汗出而邪機漿動而外露, 則其伏邪必重,故曰逆也。

靈樞熱病篇曰,熱病三日而氣口靜,人迎躁者,取之諸陽五十九刺, 以瀉其熱而出其汗,實其陰以補其不足者。

吳鞠通曰,人迎躁,邪在上焦也,故取之諸陽以泄其邪,陽氣通則汗隨之, 陽盛則陰衰,瀉陽則陰得安其位,故曰實其陰,瀉陽之有餘,即所以補陰之不足, 故曰補其不足也,溫熱病未有不傷陰者,實其陰以補其不足, 此一句實治溫熱之吃緊大綱。身熱甚陰陽皆靜者,勿刺也,其可刺者急取之, 不汗出則泄,所謂勿刺者,有死徵也。

熱病七日八日,脈口動,喘而短者急刺之,汗且自出,淺刺手大指間, 熱病七日八日,脈微小,病者溲血,口中乾,一日半而死,脈代者一日死, 熱病巳得汗出,而脈尚躁,喘且復槷,勿刺膚,喘甚者死。

詒按熱甚而脈浮躁則可刺,當急取之,令其熱邪從汗泄而解,若脈陰陽俱靜, 是陽證見,陰脈,巳有死徵,故勿刺,脈口動喘而短者,熱壅於肺也, 刺手大指間肺之少商穴,俾肺之熱痺開而汗泄則解矣,熱邪灼爍血分則溲血, 陰液被爍則口乾,下焦陰傷巳甚,而脈又微小,則不惟陰涸,而陽亦傷矣,故主死, 巳得汗而脈尚躁,喘且復熱,是槷不為汗衰,而化源且絕矣,故死。

熱病不可刺者有九,一曰汗不出,大顴發赤,噦者死,二曰泄而腹滿甚者死, 三曰目不明熱不巳者死,四曰老人嬰兒,熱而腹滿者死,五曰汗不出,嘔下血者死, 六曰舌本爛,熱不巳者死,七曰欬而衄,汗不出,出而不至足者死,八曰髓熱者死, 九曰熱而痙者死,腰折瘈瘲齒噤齘也,凡此九者,不可刺也。

詒按顴赤而噦,腎陰巳竭而虛陽上脫之證,故死。汗泄而腹尚滿, 是陰下脫而邪不減,與熱不為汗衰者相似,故死,目不明,陰脫也,陰脫而仍熱, 故死,熱滿當泄,老人幼兒不任攻伐,則熱無出路,故死,熱蘊無汗,上逆則嘔, 迫則血溢,上下交征,陰液易涸,故為死候,舌本爛,乃腎火上結, 與胃熱熾而口糜者不同若既爛而熱仍不巳,亦為死候,汗不至足, 是肺氣不下行而化源將絕也,欬衄,乃邪閉於上,無汗則邪不外泄, 又兼化源將絕之徵,故曰死,髓熱如骨蒸之狀,邪熱深入於腎也,熱而痙, 致見腰折等證,是邪熱深入於肝也,肝腎為熱邪所爍,故死。

吳鞠通曰,此節歷敘熱病之死徵,以禁人之刺,大抵由於陰竭者為多, 然刺固不可,亦有可藥而愈者,蓋刺法能泄能通,開熱邪之閉結最速,至於益陰以存津, 則刺法之所短,湯藥之所長也。

詳註難經伏氣發溫諸條。

難經五十八難曰,傷寒有幾,其脈有變否,然傷寒有五,有中風,有傷寒, 有濕溫,有熱病,有溫病,其所苦各不同。

徐洄溪曰,傷寒者,統名也,下五者,傷寒之分證也。

詒按中風傷寒即仲景論中所列之證也,是感而即發者也,若寒邪鬱伏而發, 則因溫風而發者,名曰風溫,因暑熱而發者,名曰熱病,此即夏至後之暑病也, 因濕邪而發者,名曰濕,溫,雖隨時隨病,各異其名,而由於受寒則一, 故皆謂之傷寒。又按所苦不同,言五者之為病不同也,傷寒論云,太陽病,發熱而汗出, 惡風脈緩者,名曰中風,太陽病,或巳發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者, 名曰傷寒,太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此為濕痺太陽中熱者,暍是也, 其人汗出惡,寒,身熱而渴也,太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病,此五條, 即論列五種病之所苦,各有見證之不同也,前二條是感寒而即病者, 後三條是寒伏於內,兼挾別氣而病者,仲景悉隸於傷寒論,中可見五證均因於寒, 即均可謂之傷寒也。

中風之脈,陽浮而淜,陰濡而弱傷寒之脈,陰陽俱盛而緊濇,濕溫之脈陽濡而弱, 陰小而急,熱病之脈陰陽俱浮,浮之而滑,沉之散濇, 溫病之脈行在諸經,不知何經之動也,客隨其經所在而取之。

詒按陰陽二字以脈言凡脈寸為陽尺為陰,右為陽,左為陰,浮為陽,沉為陰, 就此節論,當以尺寸分陰陽為是,風為陽邪,故陽脈浮滑,寒邪收引,故脈緊濇, 濕為陰邪而傷陽故陽濡而陰急,熱病為陽邪而傷陰故浮滑而沉濇, 熱病是溫邪之巳化熱而外出者,其未化熱之前名曰溫病,邪伏少陰, 隨氣而動流行於諸經或乘經氣之虛而發,或挾新感之邪氣而發其發也,或由三陽而出, 或由肺胃,最重者熱不外出,而內陷於手足厥陰,或腎氣虛不能托邪而燔結於少陰, 是溫邪之動,路徑多岐,隨處可發,初不能指定發於何經,即不能刻定見何脈象也。

又按伏溫之病,隨經可發,經訓昭垂,巳無疑義,乃張石頑謂溫邪之發, 必由少陽,陸九芝謂溫熱病必發於陽明,陳平伯則以肺胃為溫邪必犯之地, 吳又可又以募原為溫疫伏邪之所,諸家所論,雖亦各有所見但衹舉溫病之一端, 而不可以概溫病之全體至吳鞠通溫病條辨,橫分三焦,謂凡病溫者, 必始於上焦手太陰,是以時感溫風之證,指為伏氣發溫之病,彼此混而不分, 其背謬為尤甚,學者當即此節經文,悉心參究,確知溫病之發,隨經可動, 臨證時始有真知灼見,而不至有他岐之感也。

傷寒有汗出而愈,下之而死者,有汗出而死,下之而愈者,何也,然陽虛陰盛, 汗出而愈,下之即死,陽盛陰虛,汗出而死,下之而愈。

滑氏本義引外臺祕要,謂表病裏和為陽虛陰盛,邪在表,宜發汗,若反下之, 引邪入裏,誅伐無過,故死,裏病表和為陽盛陰虛,邪入裏,宜急下,若反汗之, 兼虛其表,故死,按傷寒例亦有陽盛陰虛汗之則死下之則愈陽虛陰盛,汗之則愈, 下之則死之文,諸家釋之不一其說,成無己註,則以陽邪乘虛入府,為陽盛陰虛, 邪乘表虛,客於營衛為陽虛陰盛外臺祕要及劉河間傷寒直格,俱以不病者為盛, 病者為虛,活人書以內外俱熱為陽盛陰虛,內外俱寒,為陽虛陰盛,惟王安道𣶮洄集, 則以寒邪在外,為陰盛可汗,熱邪內,熾,為陽盛可下,此說最為無弊,若不病為實, 病者為虛之說,與表病裏和,裏病表和之說相近,但虛貫二字,其義終未妥也。

詒按寒邪初受,未經化熱,衛陽被遏,則陽虛而陰盛,此即暴病之傷寒, 但用辛溫助陰,以發其汗,則邪解矣,若未曾入府化熱,而遽下之, 則裏氣傷而表邪陷,即死矣,若邪鬱久而化熱,陰液被爍,則陽盛而陰虛, 此即伏氣之溫病也,裏熱既盛,當急下以救陰則生,若再用辛溫,誤發其汗, 則陰愈爍而變證蜂起,是以受病之始,都屬寒邪,故仍以傷寒為提綱也, 此節兩層以傷寒溫病分貼作解,亦甚熨帖前所引諸家之論似總不能若是之直捷。

詳註仲景伏氣化溫證治各條。

傷寒論平脈法篇,師曰伏氣之病,以意候之,今月之內,欲有伏氣, 假令舊有伏氣,當須脈之,若脈微弱者,當喉中痛似傷,非喉痺也,病人云,實咽中痛, 雖爾今復欲下利。

詒按溫邪化熱內動,脈當數大,乃見微弱,是氣弱不能托邪,邪鬱不達之象, 熱不外達而循經上浮,則為喉痛,以少陰之脈循喉嚨也,傷寒少陰病, 本有下利咽痛之條,亦即此義,蓋以熱鬱既久,則陰液腐則,故不但咽痛, 而復欲下利也,又按此條可為溫邪內伏少陰之證。

章虛谷曰觀仲景標中風傷寒暑熱等病脈,與難經同,惟難經言溫病之脈, 行在諸經不知何經之動也,是言溫病初由伏邪,隨氣血流行在諸經中,及其發也, 不知從何經而動,其發無定處故無一定之脈可指也,今仲景又教人審脈, 以辨邪發之經,如脈微弱,即知其邪未離少陰,隨經上下,必當有咽痛下利等證, 正與難經互相發明也,上文邪出三陽,熱勢大盛,其脈浮大,上關上,則是脈隨證變, 證隨脈見,在初起本無定脈,故難經不標脈象也,由是觀之,其與外感之邪, 有定證定脈者,固迥不同矣。

少陰病,〔脈微細但欲寐也〕,二三日,咽痛者,可與甘草湯,不差者, 與桔梗湯。章虛谷曰,風寒外閉少陰而咽痛者,仲景用半夏散辛溫開泄之法矣, 此少陰伏熱內發,循經上灼而咽痛,雖不合用辛溫開泄,亦不可用涼藥, 以遏其外出之勢,故專用甘草緩甘之品導邪外達,且生用亦能瀉火,如不差, 則火鬱而不出也,加桔梗上通其氣,則痛自止矣,傷寒自表入裏, 故先太陽而後至少陰溫病自裏而出表,故先少陰而後出太陽也。

沈宗淦曰,伏氣為病皆自內而之外,不止春溫一證也,蓋四時之氣, 皆有伏久而發者,不可不知也。

少陰病,下利咽痛,胸滿心煩者,豬膚湯主之。

張路玉曰,病雖發於陰經,實為熱證,下利咽痛,胸滿心煩,其邪熱之充斥, 上下中間,巳無處不到,而又非寒下之法所宜,故立豬膚湯,以潤少陰之燥, 與用黑驢皮之意頗同,陽微者用附子溫經陰竭者用豬膚潤燥,同具散邪之意, 比而觀之思過半矣。少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。

周禹載曰,伏邪未發,津液先巳暗耗,今得之二三日以上,雖陰火不升, 未見咽痛等證,而心煩不得臥巳知陰液消耗,故以芩連清熱即以膠芍滋陰, 虛實兩治也。

詒按以上少陰病三條,均與傳經熱邪不合,其為伏邪所致無疑也。

少陰病下利六七日,欬而嘔,渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。

章虛谷曰下利六七日熱從下陷不得外透,故逆於肺則足而嘔, 乘心則煩渴不得眠以心肺皆通少陰之脈故也,主以豬芩湯利水而滋陰, 蓋滋陰則熱隨利去,利水則瀉止,而煩渴亦解矣。

少陰病,得之二三日,口燥咽乾者急下之,宜大承氣湯。

張路玉曰,伏氣之發於少陰,其勢最急,與傷寒之傳經熱證不同,得病纔二三日, 即口燥咽乾,延至五六日始下必枯槁難為矣,故宜急下,以救腎水之燔灼也, 按少陰急下三證,一屬傳經熱邪亢極,一屬熱邪轉屬胃府,一屬溫熱發於少陰, 皆刻不容緩之證,故當急救欲絕之腎水,與陽明急下三法,同源異派, 詒按此亦伏邪無疑,如係傳經熱邪,則從始病數起,決不止二三日, 如從傳至少陰數起,則不應二三日,始見口燥咽乾也。

太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。

王道曰,溫病如此,則知熱病亦如此,是則不渴而惡寒者,非溫熱病矣, 溫熱病而有惡風惡寒之證者,重有風寒新中也。

沈堯封曰,此條雖不言脈,以後條參之,其尺部必浮也。

章虛谷曰溫病之發無定處,少陰之表為太陽,熱邪從裏出表, 即有發熱頭痛之太陽病也不惡寒,則非新感之邪可知,熱從內發故渴, 仲景恐人錯認為太陽傷寒傷風之證,故特標明,謂此是伏熱內發之溫病也,其少陰溫病, 反不標者,因伏氣條內,巳申明咽痛下利,為少陰初發之溫病矣。

王夢隱曰,汪謝城云,吳氏溫病條辨,上焦篇,首引傷寒論云,太陽病,但惡熱, 不惡寒而渴者,名曰溫病,桂枝湯主之今檢傷寒論卻未見此數語, 使此語真出仲景耶,亦當辨其簡誤,若係吳氏誤記尤不可不為之辨正,余謂非誤記也, 因喻氏嘗云,仲景治溫證,凡表藥皆用桂枝湯以示微發於不發之意,尤在涇讀書記云, 此喻氏之臆說,非仲景之舊章,鞠通自謂跳出傷寒圈子,而不知巳入嘉言套中, 又不甘為人下,遂肆改原文,捏為聖訓,而不自覺其誣聖誤世也。

若發汗巳,身灼熱者,名曰風溫,風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重多眠睡, 鼻必鼾,語言難出,若被下者,小便不利,直視失溲,若被火者,微發黃色, 劇則如驚癇,時瘈瘲,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

章虛谷曰,太陽外感之邪,若發干巳,當熱退身涼矣, 今熱邪從少陰而發當清其熱而誤發其汗,反傷津氣而勵邪勢, 故身更灼熱因而勾起其肝風,鼓盪其溫邪,故曰風溫,其為病也,虛陽外浮, 熱邪漫溢,故脈陰陽俱浮,津液外泄,自汗不止,氣乏神昏,則身重多眠睡, 內風動而機竅窒,故鼻鼾而語言難出,其非外感凡邪可見矣,若被下者, 謂未經誤汗非為汗後又下也,若誤被火劫者,微則熱傷營氣, 而血瘀發黃,劇則熱甚風生,而驚癎瘈瘲也,蓋邪伏少陰,熱灼水枯, 咽乾口燥法當急下,此熱巳發出太陽,則少陰空虛,若下之傷陰,則小便不利, 而直視失溲,則氣亦脫矣,若未汗下而被火攻者,外火助內熱,熏蒸而發黃, 劇則火邪擾心如驚癎,肝風熾甚而瘈瘲,皆壞象也, 若止火熏之一逆尚可引日苟延若既汗又下而再逆之,更促其命期矣。

服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者白虎加人參湯主之。

詒按桂枝湯治風邪傷,衛表病而裏和者,用之得當,則微汗而解, 此則溫邪自內而發,誤用桂枝,適以勵邪而耗液,故大汗大渴熱勢轉甚,主以白虎, 所以泄熱解煩,因陰液被劫,故加人參以救之也。

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯,若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

張路玉曰,黃芩湯溫病之主方,即桂枝湯以黃芩易桂枝而去生薑也, 蓋桂枝主在表風寒,黃芩主在裏風熱,其生薑辛散,非溫熱所宜,故去之。

周禹載曰明言太少二陽,何不用二經藥,則以非傷寒故也, 何以知其非傷寒以不惡寒而即熱,不得謂之傷寒也,何以云太少二陽,以或脅滿, 或頭痛,或口苦引飲皆二經證也,果係傷寒合病,應見表證,今不但無表, 且有下利裏證,如云傷寒協熱下利,必自傳經來,不若此之即利也,蓋溫邪內鬱巳久, 中氣不足者,豈能一時盡泄於外,其下走而作利,亦自然之勢也。

王夢隱曰,少陽膽木,挾火披猖,嘔是上沖,利由下迫,何必中虛始利, 飲聚而嘔乎,半夏生薑,專開飲結,如其熱熾,宜易連茹。

三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。

周禹載曰,溫病至三陽合病,其邪熱溷實可知,故脈浮大也,意邪在少陰, 尺脈巳大,今由內達外,而浮大見於關上,故曰上關上也,然脈雖見於陽位, 而少陰之源未清,故欲眠仍見少陰證,而盜汗又少陽證也,太陽脈浮,陽明脈大, 而關上是少陽部位,故三陽合病。

詒按春溫所以異於熱病者,以目合則汗,不似熱病之大汗不止也。

湯素園曰,此條與發汗巳,身灼熱之風溫,初是一串,初起為此病,誤汗則為風溫。

按此條治法,繆仲淳擬用百合一兩,麥冬五錢,知母花粉白芍各二錢,鱉甲三錢, 炙甘草一錢,竹葉五十片。

金匱曰溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。

尤拙吾曰,此與內經論瘧文不同,內經論其因,此詳其脈與證也, 癉瘧溫瘧俱無寒,但熱俱嘔,而其因不同,癉瘧者肺素有熱,而外加感冒, 為表寒裏熱之證,綠陰氣內虛,不能與陽相爭,故不作寒也,溫瘧者, 邪氣內伏少陰,至春夏而發為伏氣外出之證,寒蓄久而變熱,故亦不作寒也, 脈如平者,病非外感,故脈如平時也,骨節疼煩時嘔者,熱從少陰而出, 舍於腎之所合,而上併於陽明也,白虎甘寒除熱,桂枝則因勢而利導之耳。

王夢隱曰,喻氏謂仲景論瘧,既云弦數者多熱,而復申一義曰,弦數者風發, 可見多熱不巳,必至耗液生風,木來侮土,傳其熱於胃, 此非可徒求之藥須以飲食消息,止其熾熱如梨汁蔗漿之類,以止渴生津, 正內經風淫於內,治以甘寒之旨也。傷寒論曰,陽明脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘, 發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重,若發汗則燥,心憒憒,反譫語,若加燒鍼, 必怵惕煩躁不得眠,若下之,則胃中虛,客氣動膈,心下懊憹,舌上苔者, 梔子豉湯主之,若脈浮發,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

周禹載曰,浮緊傷寒脈也,何以為熱病,以其發於夏,不惡寒反惡熱也, 又何以獨言陽明,以夏時濕熱上蒸,邪從胃發,且腹滿而喘,種種皆陽明證也, 然咽燥口苦,非少陰證耶,不知陽明為從出之途,少陰其伏藏之地,故證或兼見也, 夫既陽明熱病曷又為脈反浮緊,正因浮甚有力,熱邪盛而致也,若不知者, 以辛熱汗之耗其津液,必至躁妄昏昧,火劫溫鍼,燥其陰血,必至驚擾無寐, 下之而傷其陰,必至胃虛邪陷,心中懊憹,此皆誤治所致,將何以救之乎,觀舌苔滑者, 則外邪尚在,以梔子解熱,香豉去邪,是為合法,若渴欲飲水,口乾舌燥, 知熱邪大傷津液,故以白虎湯解熱,加人參者,以益元氣也, 若緊脈去而浮在發熱飲水,小便不利,則其熱巳入膀胱,故以豬苓消熱除渴也, 傷寒之小便不利,結於氣分,熱病之小便不利,由於血分,邪鬱既深,耗液日久, 故必以阿膠補血,滑石袪熱,無取於白朮也。

沈堯封曰,未經誤治之時,本是白虎湯主治。

陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也, 周禹載曰,渴而小便不利,本當用豬苓湯,然汗多在所禁也, 此與傷寒入腑不合溲數同意,蓋邪出陽明,巳劫其津,汗出復多,更耗其液, 津液幾何,更可下奪耶,當以白虎加人參去其熱,則小便之不利者,津回而自利矣。

三陽合病,腹滿,身重難以轉側,口不仁而面垢,譫語遺溺,發汗則譫語, 下之則額上生汗,手足逆冷,苦自汗出者,白虎湯主之。 〔雄按發汗則譫語下似脫一甚字。〕章虛谷曰,此條邪熱更重,瀰漫三陽, 而致腹滿身重,難以轉側,口不仁者不知味也,由胃中濁壅熏蒸,故又面垢也, 熱甚神昏,則譫語遺溺,若未經誤治,而自汗出者,主以白虎湯。 〔雄按仲淳云宜加百合〕此倒裝文法,謂非誤發其汗之汗,故名自汗出。 〔雄按尤在涇云若目汗出句頂腹滿身重四句來〕。若誤發其汗而致譫語。 〔雄按白虎加人參湯或可救也〕或下之,額上生汗者,是絕汗也,手足逆冷, 陽氣將亡,即所謂再逆促命期也非白虎所可治也。

附註仲景暴感暑熱證治各條

詒按經云,凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑, 據此則春之溫,夏之暑,均是伏氣所發而為病也惟春時另有風溫之邪, 暴感而病與伏氣所發者,名同而實異,夏時亦有暑熱之邪,暴感而病, 與伏氣所發者亦異,仲景恐與內經伏氣之暑相渾,故傷寒論中,名曰暍病, 而王叔和傷寒例,依難經傷寒有五而別之,謂冬時伏寒,至春變為溫病, 至夏變為熱病,後來諸書,遂以伏氣所發者,名為熱病而以暴感而病者, 仍名曰暑病以此暑病之名,既與伏邪之熱病相渾,又與仲景之暍病牽涉, 後人謂喝是陽邪,專指熱言,暑為陰邪,兼溼熱而言,殊不知寒往暑來,暑與寒, 顯相對待,古人曰暑曰喝曰熱,皆屬火氣為病,不兼溼也,若溼熱并至之病, 難經名曰溼溫,不名為暑,若謂暑必兼溼則當夏亢旱之年,暑熱偏盛,溼難必得, 況溼之可兼者最多,誠以溼無定位,分旺四時,風溼寒溼,無不可兼, 惟夏季之土為獨盛,故熱溼多於寒溼,然暑字從日,日為天氣溼字從土,土為地氣, 霄壤不同,雖可合而為病,究不可謂暑中原有溼也,愚誠恐相習沿誤,易於淆渾, 因將仲景書中,伏氣發為溫熱諸條,詳註於前,復將暴感暑熱,及溼溫各條, 分別附註於後,而另標之曰,暴感暑熱兼感溼溫,庶幾眉目清楚,讀者不至淆亂云。

太陽中熱者,暍是也,汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之。

周禹載曰,冬月寒能傷人,則名中寒,夏月熱亦能傷人,則名中熱, 此是外來之熱,故曰中,與伏寒發為熱病之熱不同,而同用白虎者, 則以所傷在氣則所主在金,所病在熱,金病則母子俱病,故與伏氣之在少陰, 發出而由陽明者無異,要皆並主一湯,不因冬月之伏,與夏月之中為二義也, 亦不因伏氣之渴,與今病之渴為稍異也,方主人參白虎者,石膏功專清肺, 退金中之火,是用為君,知毋亦能就肺中瀉火,滋水之源,人參生津液, 益所傷之氣而為臣,甘草粳米補土以滋金,以為佐也。

徐洄溪曰,凡汗出多之病,無不惡寒者,以其惡寒汗出,而誤認為寒,妄用熱劑, 則立危矣。

傷寒脈浮滑,此表有熱,裏有寒,白虎湯主之。

方中行曰,世本作表有熱,裏有寒,必係傳寫之誤,夫白虎本治熱病暑病之藥, 其性大寒,安得裏有寒者,可服之理,詳本文脈浮滑,不但不緊而且見滑, 乃陽氣甚而鬱蒸,此裏有熱也,裏熱甚,則格寒於外,多厥逆身涼,而為亢害之證, 此表有寒也,觀厥陰篇中,脈滑而厥者,裏有熱也,則知此表二字,為錯誤可知, 當上下更易之。詒按此節經文,理不可通,王三陽以寒字作邪字解, 魏念庭以裏字作經絡之裏解,沈堯封以寒字為暍字之誤, 王夢隱引徐亞枝說謂寒字當作痰字解,以上諸家,均係曲為之說,惟方氏之說, 以表裏二字互易於義略近。

傷寒脈滑而厥者,裏有熱也,白虎湯主之。

張路玉曰,滑陽脈也,故其厥為陽厥,裏熱鬱熾,所以其外反惡寒厥逆, 往往有唇面爪甲俱青者,故宜白虎以清裏而除熱也。

傷寒無大熱,口燥渴心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

張兼善曰,白虎治煩渴燥熱之重劑,表證未罷者,不宜早用,此條背微惡寒, 後條時時惡風,皆表證也,特因其煩熱巳甚,非白虎不能退,故用之。

沈堯封曰,背惡寒是陽虛證,但此乃營衛氣血之陰陽,非腎命水火之陰陽, 此係燥渴心煩,暍熱內熾是白虎證,惟暍熱傷耗胃氣,致背微惡寒, 故加人參補其衛至若少陰病口中和,而背惡寒者,則衛陽俱虛,故人參與附子同用, 而兩補之也。

吳鶴臯曰,背微惡寒者,其惡寒不甚也,既見燥渴,則白虎加人參,用無疑義, 若惡寒而不燥渴者,則不可用也,按合下條參之必有汗乃可用也。

傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解者,不可與白虎湯渴欲飲水,無表證者, 白虎加人參湯主之。

沈堯封曰,此承上節,言煩渴背惡寒,固當用白虎加參矣,但亦有中暍而外, 復傷風寒,亦能令惡寒發熱脈浮,更當於有汗無汗上,辨表證之解不解, 以定此方之可用否也。

傷寒病,若吐下後,七八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,時時惡風, 大渴舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

張路玉曰,此條表證比前較重,何以亦用白虎加參耶,蓋惟熱結在裏, 所以表熱不除,邪火內伏,所以惡風大渴,舌燥而煩,飲水不止, 如此安得不以生津解熱為急也。

沈亮辰曰,舌燥且乾,謂視之無液也,然則溫病之視審舌苔, 以察津液仲師巳逗其倪矣。

太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也, 一物瓜蒂湯主之。

皇甫士安曰,經云,脈盛身寒,得之傷寒,脈虛身熱,得之傷暑, 蓋寒傷形而不傷氣,故脈盛,熱傷你而不傷形,故脈虛,王夢隱按,所云身寒者, 雖發熱而仍惡寒,不似暑熱病之喜涼惡熱也。

朱奉議曰,夏日發熱惡寒頭痛身體肢節痛重,其脈洪盛者,熱病也, 夏月自汗惡寒,身熱而渴,其脈微弱者中暑也。

王夢隱按,此註之熱病乃夏至後所發之伏邪,內經亦謂之暑病,中暑者, 夏月外感之熱病,亦曰中暍,病有內外之殊,脈有洪微之別,是微弱本暍脈, 惟身重為溼候,後條雖亦身重而口開齒燥熱熾巳極, 似當急與甘寒救液矣。張路玉曰,此條是因熱傷冷之病,乃中暍之變證也, 喻氏謂無形之熱傷肺,則用瓜蒂湯救之,各有所主也。

太陽中暍者,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便巳,洒洒然毛聳, 手足逆冷,小有勞,身即,熱口開,前皮齒燥,若發汗,則惡寒甚,加溫鍼則發熱甚, 數下之,則淋甚。

成聊攝曰,病有在表者,有在裏者,此則表裏俱病者也,發熱惡寒,身重疼痛者, 表中暍也,脈弦細芤遲者,中暑脈象虛也,小便巳洒酒然毛聳,手足逆冷者, 太陽經氣不足也小有勞身即熱者,謂勞動其陽,而暍即發也,口開,前皮齒燥者, 裏有熱也,內經云,因於暑汗,煩則喘暍,口開,謂喘暍也,喘暍不止,故前板齒燥, 若發汗以去表邪,則陽氣外虛,故惡寒甚,若以溫針助陽,則火熱內攻, 故發熱甚若下之以除裏熱,則內虛而膀胱燥,故淋甚。

王夢隱按即前齒燥一端,巳為熱熾津枯之候,雖身重惡寒, 豈可再投清暑益氣五苓藿香正氣等,辛溫燥烈以,重劫其陰乎東垣虛谷之言, 誤人不少。

又按觀汗火下三禁,則雖未立方,而甘涼徹熱存津之當用,巳不言而喻矣。

趙氏方氏擬用白虎加人參法,迨從三陰合法比例而出,似亦近理。

沈堯封曰,此條言精你素虧而中暍者。

附註仲景兼感濕溫證治各條

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痺,其候小便不,利大便反快, 但當利其小便。

沈堯封曰,傷寒既以頭痛胃實等項分六經,,即以汗字判風寒,渴字認燥熱, 小便不利認濕氣縱橫辯別,邪無遁形矣,學者當於此等處,著實留心。

濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃。

倪仲之曰,此濕家為病之總綱也,前條濕在關節而疼,故曰痺此則一身盡疼, 而表有熱,故成氏謂之在經熏黃與桶子黃,同是濕熱, 彼以熱勝者黃而明此以濕勝者黃而晦,宜茵陳五苓散,王海藏以熏黃為陰黃, 蓋既濕勝,則次傳寒中小便自利者有之。〔王夢隱按此由治病者但清其熱不治其濕所致。 〕宜朮附湯。

沈堯封曰,丹溪云,如造麴然,濕熱鬱久則發黃也。

王夢隱曰,濕熱發黃,名曰黃癉皆是暴病,故仲景以十八日為期,其餘所因甚多, 有榖疸酒疸,女勞疸,黃疸,黃汗,及冷汗便溏氣虛之陰黃,身面浮腫,睛白能餐, 勞倦之弱黃,神志不足,猝然恐嚇,膽氣外泄之驚黃肝木橫肆,脾胃傷殘, 土敗而黃色外越之痿黃,皆與暴病不同,不可概為之濕熱病。

濕家其人但頭汗出,背強欲得被覆向火,若下之早則噦,胸滿小便不利, 舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒渴欲得水而不能飲則口燥煩也。

王夢隱曰,胸中有寒之寒字當作痰字解胸中有痰故舌上如胎其津液為痰所阻, 故口燥煩,而痰飲乃水之所凝結,故雖渴而不能飲也。

尤在涇曰,寒濕在表,陽氣不得外通而但上越,故頭汗背強,欲得被覆向火也, 是宜用溫藥以通陽不可用攻藥以逐濕,乃反下之,則陽更被抑, 而噦乃作矣或上焦之陽不布,而胸中滿,或下焦之陽不化,而小便不利, 隨所傷之上下而為病也,舌上如苔者,本非胃熱,而舌上津液燥聚如胎之狀, 實非胎也,蓋下後陽氣陷於下,而寒濕聚於上,於是丹田有熱,而渴於得水, 胸中有寒而復不能飲則口舌燥煩,而津液乃聚耳。

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者亦死。

尤在涇曰,濕病在表者宜汗,在裏者宜利小便,苟非濕熱蘊積成實, 未可遽用下法,額汗出微喘,陽巳離而上行小便利下利不止,陰復決而下走陰陽離決, 故死,一作小便不利者死,謂陽上浮而陰不下濟也,亦通。

王夢隱曰,張石頑云,由此推之,雖額汗微喘,若大小便不利, 則陰氣未脫而陽之根猶在也,雖大小便利,而無額汗微喘,則陽氣不越, 陰之根猶在也,陰陽不至離決,尚可隨其虛實而救之,至於下利不止, 雖無喘汗陽脫之候亦死,又小便反閉,而額上汗出者謂之關,經云,關格不通, 頭無汗者可活,有汗者死。

問曰,風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫云此可發汗, 汗之病不愈者何也答曰,發其汗,汗大出者但風氣去,濕氣在,是故不愈也, 若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。

汪謝城云,古人即表汗,亦有節度如此,奈何今人動發其汗,且逼令其多耶, 此與傷寒論,桂枝湯後註,可以互參。 濕家病身疼痛,發熱,面黃而喘,頭暈鼻塞而煩,其脈大,自能飲食, 腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,內藥鼻中則愈。

章虛谷曰,此所謂霧露清邪,中於上也,三陽經脈,上頭而行於身之表, 頭中寒濕,則表氣不宣,故身疼發熱,肺開竅於鼻,而行氣於皮毛,邪從鼻入, 濕遏其陽而上蒸則面黃,氣閉則喘,氣壅則頭痛鼻塞而煩,皆肺氣窒塞,不得下降, 故脈反大,與濕中於下,而在陰之脈沉細者,迥不同也,肺通喉,胃通咽,邪在肺, 不在胃,故腹無病而自能飲食,頭中寒濕故鼻塞,當用辛禾苦泄之藥納鼻中, 如近世之痧藥。〔王夢隱用古法瓜蒂散嗅鼻出黃水〕。使肺氣通達,其濕邪化水, 從鼻中出則愈。

傷寒瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。

章虛谷曰,表邪未解,濕熱內瘀則發黃,用麻黃解表,連軺赤豆利肺氣以清濕熱, 此以邪在經絡,故從表解之。

王夢隱曰,夏月濕熱發黃,表有風寒者,余用本方,以香薷易麻黃輒效。 〔楊素圍日香薷乃夏月之麻黃換得恰當。〕

傷寒身黃發熱者,梔子檗皮湯主之。

尤在涇曰,此熱瘀而未實之證,熱瘀故身黃,熱未實故發熱而腹不滿, 梔子撤熱於上,檗皮清熱於下,而中未實者,故用甘草以和之。

沈堯封曰,梔檗湯清熱利水,治濕熱之主方也,程扶生以麻黃小豆湯,為主方, 不知麻黃小豆乃發汗之方,惟外兼風寒者宜之,梔檗湯為利小便之方, 乃治濕熱之正法,觀論中但當利其小便句,則此理自明矣。

傷寒七八日,身黃如桶子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰,此熱結在裏之證也,黃如桶子色者,色黃而明為熱黃也, 若陰黃則色黃而晦矣,熱結在裏,則小便不利而腹滿,故宜茵陳湯, 以下熱通瘀為主也。

陽明病,發熱汗出,為熱越不能發黃也,但頭汗出,身無汗,劑頸而還, 小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰,熱越,熱隨汗而外越也,熱越則邪不蓄而散,安能發黃,若但頭汗出, 劑頸而還,則熱不外達,小便不利,則熱不下泄,而又渴飲水漿, 則熱之蓄於內者方熾,而濕之引於外者無巳,濕與熱合,瘀鬱不解,則必蒸發為黃矣, 茵陳蒿湯苦寒通泄,使病從小便出也。

陽明病,面合赤色,不可攻之,攻之必發熱色黃, 小便不利也。沈堯封曰,此寒邪外束之濕溫證也,麻黃小豆湯是其主方,除卻惡寒, 即是梔檗湯證,更加腹微滿,即是茵陳蒿證。

章虛谷曰,面赤者熱鬱在經也,當以汗解,若攻之,傷其府氣,則經熱反從內走, 與水榖之氣鬱蒸發黃,三焦閉塞,小便不利也。

陽明病,苶汗,小便不利,心中懊衄者,身必發黃。

章虛谷曰,此條雖未誤下,而無汗小便不利,其邪熱閉結而無出路, 與胃中水液鬱蒸,則必發黃矣。

陽明病被火,額上微汗出,小便不利者,必發黃。

喻嘉言曰,濕停熱鬱而誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額有微汗, 而周身之汗與小便,均不可得矣,發黃之變,安能免乎。

卷中

辨正周禹載溫熱暑疫各條

凡病傷寒最重,溫熱尤烈,傷寒僅在一時,溫熱暑疫每發三季,為時既久, 病者益多,苟不明其源,則流不得而清也,不辨其類,則治不得其當也,夫溫熱暑疫, 皆熱證也,燎原之下,苟無清涼一滴,何以治之,人無今昔,性有異同, 某也神酣往聖,志切琳瑯,爰以一隙微明,靜中索照焉,夫上古聖人,首重色脈, 以營之巳變未變,定人生死片言巳畢。

詒按此指素問刺熱篇,太陽之脈色榮顴骨一節。

中古聖人,專論穀氣盛衰,定人生死,片言巳畢。

詒按此指素問評熱病篇,熱不汗為衰一節。

仲景,叔季聖人也,既立方論,復出不盡之藏緯,以膀胱之傷與絕,定人生死, 先後合符,了無賸義矣。

詒按此指傷寒論中,風溫為一節,有小便不利,直視失溲也等語。

乃仲景於傷寒論中,溫熱之法,森森具載,黃芩白虎等湯,是其治也, 學者苟能引伸此義,便可變法無窮,乃不能細察其理,反執以為治傷寒之法, 盍思本湯既無外解之功,又無內奪之力,聖人定法,果何取乎。

詒按得此提醒,自應頑石點頭。

自晉以來,疑鬼疑蜮,沿陋無巳,如崔行文之解溫,用白朮烏頭細辛桔梗四味, 更加附子,名老君神明散,更加螢火,名務成子螢火丸,熱藥相,投,以火濟火, 誰其辨諸。

詒按此必當時有寒疫流行,用此得效,因而相傳也。

如仲景書,謂太陽病發熱而渴,不惡寒者,為溫病,而朱肱活人書,謂發熱惡寒, 頭疼身痛為溫病,巳顯背聖訓矣,其所立五方,如葳蕤湯,知毋葛根湯,防巳湯, 栝蔞根湯,葛根龍膽湯,風火交熾,燔灼無休,復改聖散子仍用附子, 蘇東坡在黃州時,亦稱其效,豈知朱肱巳三易其方,用敗毒散而遠熱藥, 然厥功難減厥罪。

詒按敗毒散,是通治三時感冒之方,仍非溫熱病藥也。

吳氏謂傷寒壞病,更遇溫熱為溫病,潔古老人,傷寒名家也,其子雲岐, 以傷寒過經不解者為溫病,指叔和之文為仲景之言,趙嗣真謂仲景云,重感異氣, 變為溫病,汪機謂仲景云,遇溫氣為溫病,遇溫熱為溫毒,竟不顧聖經之載於方策者, 何嘗有此一語耶。

詒按諸家不明伏氣發溫之理,而以溫病為傷寒變證,故於溫熱源流, 愈說愈遠。巢氏病源遵崔文行解散法,一日用摩膏火灸,二日用鍼解散,三日復汗之, 四日用藜蘆丸、瓜蒂散吐之,五六日解未了了者復鍼之,七日熱巳入胃雞子湯下之, 遂使龐安常自撰微言,一以和解為主,奉為靈寶少移則蹶,巢龐二子,盲以引盲, 貽誤何極,李思訓亦宗和解,王海藏稱其當,宋全盛明哲莫踰,擬非其倫矣。

詒按以上皆傷寒治法,後人遵之以治溫熱貽誤不少。

丹溪長於溫熱,善用涼藥,溫熱遇之,自能解散,然非有真知灼見於其間也, 東垣不善外感長於內傷,乃從內經悟出冬溫春溫二義,嘉言極口歎頌, 而用藥則未能絲絲入扣也。

詒按丹溪東垣所論,不過一隙微明,於溫熱病之治法,仍未能從源頭悟澈也, 迨劉河間著傷寒直格,於熱病每多入理深談,然混在正傷寒中,在人眼光採擇, 不免金屑雜於泥沙者歟。

詒按溫熱治法,自仲景以後,無一人得其門徑至河間始有清泄邪熱之法, 與仲景黃芩白虎之治先後同符,惜其於疏邪化熱諸法,猶未能隨證變化, 曲盡病情也。至明季方中行著傷寒條辨,可謂直登仲景之堂,獨開生面, 惜其論溫熱亦分陰分陽,治兼寒熱,遂為嘉言所宗。

詒按喻嘉言尚論溫熱,有刻意求深之弊,詳論於後。

嗟乎病名溫熱,自需寒涼,乃千百年來,盈庭聚訟,先後支吾,陽春寡和於漢庭, 壎箎迭奏於晉室,良由來派不清復無體認不然,豈諸公各是名家, 乃甘悖聖矩如是耶。詒按以上論溫熱病。

若夫夏月暑證,即金匱中濕暍,氣蒸之病也,潔古東垣以動靜分陰陽, 動而得之為陽,用白虎,靜而得之為陰,用大順冷香諸劑,豈知夏月杲杲炎威, 有陽無陰,動靜不甚相遠,惟多食冰困冷物及恣意房幃,致傷太陰少陰者, 熱藥可以暫用,豈得視溫熱之味為通行之藥乎,明計部張鳳逵著治暑全書,深明理蘊, 精確不磨,雖有小疵,不掩大德,誠可振聾瞶於千古者也。

詒按以上論暑病,春時溫病,有伏氣暴感兩種之不同,夏月之熱病亦然,內經云, 凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑, 則暑病即伏氣發於夏月之病名也,仲景恐與夏月暴感之病相混,故於暴感者, 另暍病之名,以別於伏氣所發之暑病亦既苦心而為分明矣,潔古輩, 徒以陰陽動靜齗齗致辨,而於伏氣一層,全未道及,舍本逐末,固無足論, 張鳳逵暢論暑病,獨開生面,而其所論,亦祇就暑病之暴感者言之, 誠以溫病中之伏氣暴治法迥殊,暑病釗無論暴感伏氣,均可以白虎為主方,治法相同, 則議論尤易混淆也。

至王叔和云,四時不正之氣,感則為疫,而大疫之沿門闔境,傳染相同者, 多在兵荒之後,尸濁穢氣,充斥道路,人在氣交,感之而病,氣無所異,人病亦同, 所以月令於孟春,掩骼埋胔,不敢或後者,聖王早慮及此耳,非徒澤及枯骨也, 後世治疫之法,未有定見,如嘉言上焦如霧,升逐解毒,中焦如樞,疏逐解毒, 下焦如瀆,決逐解毒,俟其營衛既通,乘勢追拔,勿使潛滋暗長於未盡之時, 此固不易之論,然求其反覆盡義,直窮變態者,舍吳又可之言,必無依傍也。

詒按以上論疫病,疫病有各種不同如素問所言,五運之氣偏勝,則鬱伏而為五疫, 此尋常之疫病也,其有兵荒之後,沿門闔戶,長幼相似,朝發夕死,醫藥不及, 此非常之疫病也,又可所論,似屬尋常之疫病,前人稱其所論,是五疫中之土疫, 斯為切當,其所論病情治法,變化百出,有前人所未經道及, 而與伏氣所發之溫熱病相合者甚多,故於下卷證治各條,每採取而論列之, 想又可當日,於伏氣疫氣兩證,未能分晰清楚,因誤指伏氣為疫病者,亦復不少, 故其書中論治,雖稱疫邪,而方治則每於伏氣相合也。

辨正蔣問齊醫略伏邪篇

詒按伏邪之名,從前未經道及,自蔣問齊著醫略十三篇,煌煌然著伏邪之名, 而伏溫二病,始照然大白於天下,惜乎其所撰伏邪篇,歷引內經仲景之文,既詳且備, 而羼入吳又可募原之論,謂伏邪即與溫疫同條共貫,殊不知溫疫之邪,從口鼻吸受, 所受者濕穢之邪,藏於募原,則發為寒熱,痞悶嘔噁等證,伏溫之邪,從經絡內襲, 所襲者風寒之邪,伏於少陰,發為寒熱身疼之候,病原見證,兩者截然不同, 蔣氏不能細加審別,而伏邪論中,每每將募原之說牽濊攙混,致學者轉有多岐之惑, 爰亟取蔣氏伏邪篇原文,為之逐條辨正,俾讀者豁目爽心,而於伏邪疫邪, 不至更相牽混,貽非好與前人辨難也,亦以病機所在,出入生死之間, 不容稍有假借耳。伏邪者,冬寒伏於募原之間,化熱傷陰,表裏分傳,多為熱證, 以始得病,溲即渾濁,或黃或赤為據。

原註蘭亭曰,小便及州都氣化,邪在表,無關於裏,何至變色渾濁, 顯是邪伏於中,化熱傷陰之明驗也。

貽按暑穢之邪,從口鼻吸受者,由肺胃而伏於募原,至秋令涼氣外束, 則發為伏暑,冬寒之邪,從皮毛襲入者,由太陽而伏於少陰,至春令溫氣外達, 則發為伏溫暑溫兩病,其病源見證,截然兩途,吳又可所論溫疫病源,都屬暑穢之邪, 蔣氏乃謂冬寒伏於募原,是將溫暑兩邪,混為一病,其認題既誤, 則立論自不能中的矣。其見證初起,即溲赤而渾,神煩少寐,或洒洒振寒, 蒸蒸發熱或但熱不寒,或汗出熱不退,或潮熱往來,或寒熱如瘧,或頭疼身痛, 或狂躁譫語,或渴或不渴,或反欲熱飲,或有汗或無汗,或汗不達下。

詒按伏寒化熱,由少陰而發,每有骨節煩疼,腰脊強痛之證, 以腎主骨髓腰脊又為太陽經所轄之地也,內熱上蒸則頭作痛,慎勿誤認為表證, 而強與發汗也,邪巳化熱而反欲熱飲者,中有痰濁瀰漫,得熱飲則開爽也,溫病得汗, 而熱不達於下,甚或足冷不溫,此由正虛而氣不流通,或因邪重而氣被鬱, 以後病必見重,務宜留心。

舌苔或白或黃,或 灰或黑,或淜或濇,或生芒刺,或反無苔,而色紫赤。

詒按邪濊於胃,則舌上生苔,又可所論邪由募原而發,故始則苔如積粉, 其邪化熱日漸加重,故苔亦由白而黃而灰而黑日漸增重也,若伏溫化熱, 由少陰而出間有不涉於胃者,則舌色如常,無論不見灰黑之苔,即白黃之苔亦不甚厚, 誠以熱在陰經其患不犯於胃,則胃中濁氣無由上騰,而結為苔也, 此亦溫暑兩證之分別處,學者當細心領會。

大便或祕或溏,或下利臭水,或如敗醬,或帶瘀血。

詒按伏溫熱養於裏,必以大便通達,為熱邪之出路,此與傷寒便溏為邪陷者, 其論相反,而其理則一也。

或遇濕土司令,釀成濕溫,則身痛異常,溲更渾濁,當與濕證門參治, 然濕從土化,土無成位濕無專證,但治伏邪為主,輔以溫通治濕之意可也。

詒按濕邪有外感時令之濕亦有內傷久伏之濕,身痛亦有不因乎濕者, 均當分別論治,至治法之或以濕邪為主, 或以伏溫為主當視濕邪溫邪之輕重其見證之緩急,方可著手,不容豫設成見也。

其解或戰汗自汗,躁汗狂汗發㿀發疹。

詒按表你之鬱,固由㿀疹戰汗而解,而欲求達表,必先裏氣暢行,則通腑一層, 正伏溫吃緊關頭,不可遺漏也。

其劇則或發痙或神昏如醉,或苔黑起刺,脣齒焦枯,或鼻煤舌裂, 或呃逆從少腹上衝,或搖頭肢體振掉,或氣急痰壅。

詒按所敘諸劇證,皆熱潰於陰,而燔及胃府,或濊於手足厥陰之候,當分別施治, 未可混列也。

其脈則忌緊澀細數,而喜和緩滑大。

詒按溫邪之脈,弦淜數大,此其常也,間有邪熱鬱遏,而脈見細數不暢者, 有正氣不充,而脈見細弱不數者,病必見重,醫者宜留意焉。

其治或先用吳氏達原飲加減,從乎中治,然後或汗或下,如見三陽表證, 則加羌葛柴胡之類,見三陰裏證,則加硝黃之類,或先汗而後下,或先下而後汗, 或汗而再汗,或下而再下,或但汗不下,或但不不汗,或養陰化邪,補瀉兼施, 毋為夾陰所惑,誤服桂附則死,當察其證脈,表裏虛實,老少強弱,風土寒暄, 膏粱藜藿,參合為治,善後則宜和胃養陰。

原註蘭亭曰夾陰二字,流俗相傳,本無足據,若因房室致病,男子為夾陰, 將女子為夾陽乎,真不值一笑也,病在三陰為陰證,小兒亦有之,與房室何與焉, 況陰證及正傷寒家事,伏邪疫邪,均無陰證,即或有之, 亦千百中之一耳。

詒按伏氣化溫,從陰而達,濧當助陰托邪,達原飲乃燥烈傷陰之品, 惟暑濕在募原,舌苔濁膩者宜之,若施於伏溫之病則助熱爍陰,豈堪嘗試, 蓋由蔣氏誤認又可所論之疫邪,謂即是伏溫,而置內經難經所論於不問。

再按吳氏所列治法,於表證多用溫燥劫陰之劑,與伏氣發溫, 先傷陰分之病甚不相宜,至所論裏證治法都與伏溫相合,可以取法少, 緣吳氏當日所見之證,仍屬伏氣居多,所論病情,亦多伏氣之候,祇以病源未澈, 識見不真,復有暑濕之邪夾雜而發者,淆亂其間,故論中每有病情確屬伏溫, 治法亦合,而立論皆以疫邪為名者,此則吳氏立說之鹵莽也。

汗不出,九味羌活湯,活人敗毒散,柴葛解肌湯,小柴胡湯,吳氏達原飲, 加三陽表藥,醫話柴胡白虎湯之類,下則大小承氣湯,調胃承氣湯,桃仁承氣湯, 大柴胡湯,柴胡加芒硝湯,涼膈散拔萃犀角地黃湯,吳氏達原飲,加大黃, 醫話中承氣湯,蔞貝二陳湯之類,養陰化邪,則犀角地黃湯,醫話柴胡生地湯之類, 補養兼施,則陶氏黃龍湯,醫話大黃人參湯,或半夏瀉心湯,或十味溫膽湯之類, 善後則醫話歸芍二陳湯,加榖芽神麴之類,此其大略,神而明之,存乎其人。

詒按所列諸方,粗淺雜湊,學者觀其大略,原不能舉以治病, 其汗劑所列九味羌活,及敗毒解肌等方,燥烈劫陰,於溫病尤非所宜, 學者勿為其所誤也。

黃帝內經靈樞邪氣臟腑病形篇曰,正邪之中人也微,先見於色, 不知於身若有若無,若亡若存,有形無形,莫知其情。

又五變篇曰,百病之始期也,必先生於風雨寒暑,循毫毛而入腠理,或復還, 或留止。

素問生氣通天論曰,冬傷於寒,春必病溫。

八正神明論曰,正邪者身形若用力,汗出腠理開,逢虛風,其中人也微, 故莫知其情,莫見其形。

熱論篇曰,今夫熱病者,皆傷寒之類也,此內經諸篇,分明以正邪內伏, 而後發為溫病也。

詒按以上內經各條,所論伏邪,亦既詳且盡矣,何蔣氏尚牽濊募原之說, 混而不分也。

六元正紀大論曰,司天之氣,氣溫草榮,民康之際,溫厲大作,遠近咸若, 此其先有伏邪可知。

難經溫病之脈,行在諸經不知何經之動此經中有伏邪可知,周禮四時皆有厲疫, 蓋邪伏之深,亦可期年而發。

呂覽禮記以非時之氣疫,即伏邪因感而發。

史記,齊中御府長信,冬時墮水濡衣,至春病熱,此伏邪化熱可證。

詒按呂覽一條,既以非時之氣為疫,而又為伏邪因感而發, 是將疫邪伏邪牽合為一,蔣氏之病根在是矣。

金匱要略,百合病必待日數足而後解,是亦伏邪之類。

傷寒論平脈篇,直以伏邪為病名。

傷寒例以寒毒藏於肌膚,春變為溫,夏變為暑,此以冬傷於寒,發為溫病, 本於經旨。

太陽篇,太陽病發熱而渴,不惡寒,為溫病,既不惡寒,邪非在畏,而渴屬內熱, 其為伏氣顯然。

陽明篇諸下證,與伏邪入胃之意同。

少陰篇之自利,心下痛,厥陰篇之厥深熱亦深,諸下證,亦與伏邪化熱傷陰之意同。

詒按傷寒既經化熱,以後其證治法,與伏溫大略相同,其不同者, 在即起自內達外之時,則恰與傷寒為對待耳。

太平御覽,載曹植說疫氣致病,愁被褐茹藿之子,荊室蓬戶之人, 若夫殿處鼎食之家,若是者鮮矣,此亦饑寒傷正,邪伏而後發也,巢元方, 以疫癘與時氣溫熱相類,蓋不知由於一氣所伏,而有多寡輕重之分耳。通鑑唐紀, 關中比歲饑饉,兵民率皆瘦黑,至麥始熟,市有醉人,當時以為嘉瑞人乍飽食, 死者五之一,此人飽食,非受風寒,蓋有伏邪內動也,劉河間宣明方,治疫癘, 不宜熱藥,解表而用白虎湯、涼膈散,明其有伏熱在內也。李東垣辯惑論, 載壬辰改元,京師戒嚴,受敵半月,解圍之後,都人之不病者萬無一二, 既病而死者接踵不絕,將近百萬,豈俱感風寒耶,蓋伏邪所致耳,丹溪心法附餘, 附傷寒直格心要論證治諸法,治伏邪甚善,當與吳氏溫疫論互閱。

丹溪心法,溫疫眾人一般,病者是治有三法,宜補宜散宜降,首用大黃黃芩, 先攻其裏,亦因其內有伏邪也,方約之謂溫熱之病,因外感內傷,觸動鬱火, 自內而發之於外也,此明言邪伏於中也,元史耶律楚材,用大黃治士卒病疫, 亦足見其邪之伏於裏也。

詒按以上各條所論,均係疫證,而蔣氏引之,每條牽入伏邪, 其實疫證中有專病疫者,有兼伏邪者,當隨證審治,若將兩證牽合立論, 則不特伏邪之證治不清,并疫證亦茫無依據矣。

王履𣶮洄集,溫病熱病,發於天令暄熱之時,怫熱自內而達之於外,又云, 世人治溫熱病,雖誤攻其裏亦無大害,誤發其表,變不可言, 足以明其熱之自內達外矣,張景岳以溫疫本即傷寒,多發於春夏,必待日數足, 然後得汗而解,此與金匱百合病之義同,皆有內伏之邪故也。吳又可溫疫論, 治伐邪最切,而反以冬傷於寒,春必病溫為非,是蓋不知寒乃冬月之正邪, 正邪之中人也微,先見於色,不知於身,若有若無,若亡若存,及身形若用力, 汗出腠理開,逢虛風,謂正邪可伏而後發也,由是觀之,伏邪所從來遠矣。

詒按𣶮洄集所論,確係伏氣所發,其論病情最為確當,蔣氏以伏邪與溫疫牽合, 巳屬誤認,張景岳乃為溫疫本即傷寒,則誤而又誤,其謂必日數足而後能解, 理亦不確,綠景岳於外感六淫病,其理路本未能清晰也,吳又可專論溫疫, 遂將當時所見之病,無論其為伏溫,為溫疫,一概謂之疫邪,不責己之分辨不清, 反疑內經冬傷於寒之語為不確其才識粗疏,橫肆武斷,亦未免不自量矣, 蔣氏既知所伏者為正邪,則所見高出於吳奼矣,何以篇中引用,仍以達原飲為主方, 前後自相矛盾,吾所不解。

然人之強弱不同,攻補有異,大法有三,攻邪為上策,扶正祛邪為中策, 養陰固守為下策,蓋邪伏於中,猶禍起蕭牆之內邪正交爭,勢不兩立,正氣無虧, 直攻其邪,邪退而正自復也,若正氣有虧,不任攻邪,權宜輔正,且戢且守, 勝負未可知也,若正氣大虧,不能敵邪,惟有養陰一法,悉力固守,冀其邪氛自解, 不巳危乎,是以正氣不虛,伏邪雖重,治得其宜可奏全捷,惟正虛可畏, 不知者反以攻邪為太峻,樂用平穩之方,致使邪氛日進,正氣日虧,正不勝邪, 則輕者重,重者危,卒至不起,乃引為天數,豈不謬哉。

詒按蔣氏此論,以攻邪為主,蓋以邪退則正自復去邪所以救陰也, 吳鞠通溫病條辨,則專以養陰為主,陰氣既充,則在表者,液足自能致汗,在裏者, 增水乃可行舟,陰旺則熱自解,養陰即以泄熱也,愚謂此兩法,亦當隨人而施, 如偏於陰虛者,則養陰以泄熱,吳氏之論為宜偏於邪重者,則泄熱以存陰, 蔣氏之法為合二者雖似相反,而實則相成也。

辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條

詒按張路玉於正傷寒外,詳列四時外感,類傷寒各病,并采輯各家之說, 備著於篇,其論亦至悉伏,惟篇中於冬溫春溫溫疫等證,與溫熱病未能尋源溯流, 條分縷析,學者眩焉,茲錄其有關於溫熱病者若干條,為之詳加評論, 俾讀者不至為舊說所淆云。傷寒者,冬時嚴寒感冒殺厲之氣而病也,交霜降節後, 春分氣前,病發頭痛者,皆謂之正傷寒,其病有六經傳變,合病并病諸例, 其治法以仲景傷寒論為圭臬。

詒按正傷寒病,南方不多見,即間有之,亦鮮重證,凡外感病之重且險者, 皆溫熱病也。

若兩感於寒者,一日太陽與少陰合病,二日陽明與太陰俱病, 三日少陽與厥陰俱病,至水漿不入,不知人事者,六日死,然傷寒病兩感者亦少, 惟溫病熱病居多,以溫熱從少陰發太陽,即是兩感之證, 所以守真特立涼膈雙解白虎承氣等湯,以兩解其表裏之熱毒也。

詒按石頑每謂溫病亦必由少陽而發,初起以柴胡為主方,而此處又謂少陰出太陽, 可知其於溫病,未能明辨其原,故論治亦無確見也,且兩感證是外內合邪, 溫熱病是由內達外,其外面見證雖同,而病之來源各異,本不可同日而語也。

至冬令時,反有非節之暖,此屬春時陽氣發於冬時,未至而至,即為不正之氣, 人感之而病者,名曰冬溫,其證必心煩嘔逆咽痛,身熱頭疼,或欬嗽自汗, 或頭重面腫,但始咽痛,後必下利,以邪入少陰,其經上循喉,下入腹也, 治以陽旦湯加桔梗萎蕤。

詒按此外感風溫之邪,冬春間時有之,葉香嚴所謂溫邪上受,首先犯肺, 吳鞠通所用平涼輕劑,銀翹桑菊之類,恰與此等證相合,蓋此病必以清泄肺經為主也, 如傷及陰分,則地麥元參,可隨證加入,吳鞠通亦巳言之,其所主陽旦湯, 有桂枝之溫,必有惡寒頭項強痛之太陽證方合,如有此證則非溫邪傷肺之溫病, 而為伏寒內發之溫病矣,總由經脈末清故語多矛盾耳。

至春分節後,天令溫暖,有人壯熱為病者,乃溫病也,經云冬傷於寒,春必病溫, 仲景云,太陽病發熱而渴,不惡寒者為溫病,蓋以冬時伏氣, 隨時令溫熱之氣而發但所發之因不同,有感非時寒暴而發者,有饑飽勞役而發者, 有房室不慎而發者所感之客邪既殊,則發出之經絡亦異,所謂溫病之脈,行在諸經, 不知何經之動也,當隨甚經證而治之。

詒按此數行,說溫病源流俱徹,夫何間然。

凡溫病之發,必大渴煩擾,脅滿口若,不惡寒反惡熱,脈氣口反盛於人迎, 明係伏邪自內垟表,必先少陽經始,若因客寒而發者,宜小柴胡隨所見經證加減, 無客邪者,黃芩湯主之,病溫亦多傳變併合,未有不及少陽者,如太陽少陽合病, 黃芩湯,少陽陽明合,病承氣湯,三陽合病,柴胡湯,或雙解散加減,凡三陽表證, 煩熱口渴,俱宜黃芩湯之類,據此合病症治,則傳變并病,可例推矣。

詒按此節論溫病證治頗合,惟謂伏邪外達,必由少陽,則囿於舊說,不切病情, 且與上文溫邪行諸經,不知何經之動,前後亦自相刺謬矣。

凡治溫病熱病,無正發汗之理,蓋其邪自內達外,無表證明矣, 若果證顯非時暴寒,惡寒頭痛而脈緊者亦不可純用表藥, 宜梔豉湯或益元散加薄荷蔥豉重則涼膈散去硝黃,加蔥豉探吐取汗,最妙, 蓋此怫鬱之熱,乘春溫之氣而發,雖有非時暴寒,止宜辛平之劑發散。

詒按溫邪初起,用蔥豉取汗最穩,不必探吐也。

凡下之前後或將汗巳汗,或下後餘熱不止反大汗淋漓者,此實熱雖去, 而餘邪未盡可與小劑黃芩湯或解毒湯調之。

詒按若陰津不足之體,用清養胃陰之劑最妙。

若下後,渴雖減而饑欲得食者,此伏邪初散,陰火乘虛擾亂也, 凡溫熱病下後多此,慎勿便與粥飲,得食則復。

詒按近人不明此理,因此而致反覆者甚多。

凡溫病下後,熱不退,上證尚在者,可再三下之,以熱退為度。

詒按傷寒病糞多堅栗,下之宜猛而重,一下之後,可以連下者甚少, 溫熱病糞多粘黑如醬,下之宜緩而輕,下後停一二日,垢熱再聚,即當再下, 有下至三四次始清者,不得謂巳下者,不宜再下也。

若下後,熱不止,而脈濇咽痛,胸滿多汗,此熱傷血分也, 葶藶苦酒湯探吐之。詒按熱傷血分之證,當養血以化餘熱, 如生地元參銀花犀角洋參竹茹之類,乃合病情,若葶藶若酒之法,決不可投。

所謂交陽者,非陰寒交熱而為陽也,乃怫熱鬱蓄之於裏,鬱極乃發, 則交傳而出於表之陽分,是謂交陽,而後作汗也,或鬱而不能出表,是否極不泰, 即正氣衰殘,陰氣先絕,陽氣後竭而死矣。

夫欲汗而脈忽沉伏者,陽氣并入於裏故也,交陽而躁亂昏冒者,裏熱鬱極, 故神昏而躁擾也,凡戢汗而不快,或戰而不汗,此并之不甚,故雖戰而病不去也, 通宜三一承氣湯,或合黃連解毒湯下之,所以散怫熱而開鬱結也,凡戰汗時, 頻與熱薑湯,助其開發最佳,可免戰不快而無汗之患。

詒按薑性助熱,不如芧根為佳。

凡可下之症,或得下而汗即出者,或服藥而怫鬱頓開,先汗出而後利者, 或利性但隨汗泄,則氣和而愈竟不利者,亦有戰不快,交不通而死者, 或不戰而汗出者,或但戰無汗而愈者,世俗不知,乃以惡寒戰慄為陽虛陰勝, 因而誤治者多矣。

詒按凡此病情,疑似之際,死生反掌,切須用心。

凡溫病發於三陰,脈微足冷者多難治。

凡溫病大熱,脈反細小,手足逆冷者死證也。

凡溫病初起,大熱神昏譫語,熱甚脈小足冷,五六日而反躁急嘔吐昏沉, 舌本焦黑,或失血躁熱脈,大,或痙搐昏亂,或脈促結代沉小者皆死。

溫去病大熱,不得汗者死,得汗後而反熱,其脈躁盛者亦死也,凡溫熱誤汗之, 狂言不能食,其脈躁盛者,皆不可治也。

詒按此節匠列溫病不治之症,不外三種邪氣鬱伏不達者一也, 正虛不能托邪者二也,陰氣被爍涸者三也。

夏至後,炎暑司令,相火用事,有發熱身疼不惡寒,但惡熱而大渴者,為熱病, 傷寒例云,凡傷寒而成溫者先夏至日為病溫,後夏至日為病熱,蓋久伏之邪, 隨時令之暑熱而發也,以邪非外來,故但惡熱而不惡寒,熱自內發, 故口燥渴而引飲多,其邪既鬱為熱,不宜辛溫發汗不得復指為寒, 而仲景仍以傷寒目之者,謂其初受病時,皆寒氣鬱伏所致耳,世言仲景無溫去治法, 試觀太陽陽明篇中,黃芩白虎等湯,豈治傷寒可用之藥也,白虎為金神,非盛暑熱病, 內外熱極者不可用,氣虛人用之,往往成結胸者,甚至不救,故有立夏以前, 處暑以後,不可妄用白虎之戒,夫傷寒之不可用黃芩白虎, 猶溫病之不可用麻桂青龍也,即治溫熱,亦須無非時暴寒者方可用。

詒按此節申明黃芩白虎,仲景本為溫熱而設,非傷寒戶也,惟節末一轉, 又設為黃芩白虎之厲禁,於理未嘗不是,特嫌其於熱病正治法,未免喧賓奪主耳, 若溫病七八日,或十餘日,前邪未除,重感於寒忽然寒熱交作, 變為溫瘧方書以為壞證,按傷寒例云,脈陰陽俱盛重感於寒變為溫瘧,其證胸脅滿, 煩渴而嘔,微惡寒者,治以小柴胡去參半加括蔞根石膏無寒但熱,其脈如平, 骨節煩疼,時嘔者,用白虎湯加桂枝,慎不可辛溫發散,以助其瘧。

詒按前症煩渴微惡寒,宜白虎加桂枝後症但熱不寒,并不得加桂枝矣。

至內經所言先熱後寒之溫瘧,乃得之冬中於風,寒氣藏於骨髓之中, 至春陽氣大發,邪氣不能,出因遇大暑腦髓爍,肌肉消腠理發泄,或有所用力,, 邪氣與汗并出,此病藏於腎,其先從內出之於外也,如是者,陰虛而陽盛, 陽盛則熱矣,衰則氣復反入,反入則陽虛,陽虛則寒矣,故先熱而後寒,名曰溫瘧, 治宜人參白虎湯,或有客邪,則加桂枝,更以金匱腎氣丸去附子倍加桂枯作湯, 渴則飲之,蓋從腎出而大熱,則其內先巳如焚,故急以白虎退熱,迨瘧勢外衰, 復返於腎而陰精與之相持,乃為寒,設不知壯水之主,以救其陰十數發後,陰精竭矣, 此伏邪自發之溫病,與溫病後重感於寒所變之溫瘧,名同而實異, 然皆不越乎少陰一經,故詳辨之,以破此異同之惑。

詒按兩證來源稍異,而救陰撤熱其治法大致相同, 惟前證重感新寒當隨證參用疏邪之意,方為周密。

辨正吳又可溫疫論各條

詒按吳氏所論溫疫中後治法,大概與伏溫相合,故後來張石頑蔣問齊等治溫熱病, 每每引用,惟方藥粗悍宜於藜藿壯實之體而不宜於膏粱虛弱之人耳,所可議者, 開手即謂溫疫穢濁之邪,由口鼻吸受,藏於募原而發,將伏氣化溫之病,概行抹煞, 并疑內經冬傷於寒,春必病溫之語,為不足愿,試思募原之邪,專在氣分, 即使善於傳變,亦何至有先裏後表,但裏不表,裏而又裏,如後面所稱九傳之變證哉, 至所敘初起證情,以及舌苔脈象,大略是暑濰濁邪,蒙蔽中焦之證,與疫厲惡毒之邪, 沿門闔戶,如霍亂爛喉捻頸等險惡之證傳染不巳者,亦不相同然則又可所指之溫, 既未得伏溫之真諦,所論之疫又未得疫證之全體,似無足取矣, 然又可當明季兵荒洊至之時,確有是病,以此治病,確乎有效乃以其所閱歷者, 著為此論,雖不免有粗疏之弊,亦豈容一概屏棄,況篇中所論,應下失下, 及下後諸變證,曲折詳盡,多闡前人未發之祕,堪為臨證圭臬者,正復不少,爰採論中, 與伏溫相合者各條,附列於左,並分系於各篇之後而詳論之。

溫疫之邪,從口鼻而,入不在經絡,舍於伏膂之內,去表不遠,附近於胃, 乃表裏之分界,是即內經瘧論,所謂橫連募原是也,凡人李氣充滿,邪不易入, 適逢虧欠,因而乘之,感之淺者,待有所觸而發,感之深者,中而即病, 其始陽氣鬱伏,凜凜惡寒,甚則四肢厥逆,既而陽氣鬱發,中外皆熱,發即昏昏不爽, 壯熱自汗,此邪伏於募原,即使汗之,熱不能解,必俟伏邪巳潰,表氣漸行於內, 精元自內達表,此時表裏相通,大汗淋漓,邪從外解,此名戰汗,當即脈靜身涼而愈。

詒按從山鼻吸受者,必係暑濕穢濁之邪,其發也,必有痞悶嘔噁𩞄攪等, 募原達胃之見證,治之當用芳香開泄,如藿香正氣之類,此不在經絡,本非汗所能解, 若暴受風寒,邪在經絡者,其邪尚淺,一汗即解而不戰也,若大寒大熱,必戰而得汗, 乃能解熱者,其邪必深且重,迨鬱伏而發,邪正交爭則戰,正勝邪卻則汗, 此即屬伏溫見證,雖病情萬變,不可執一,伏溫之病,每有兼挾暑溼穢濁, 或暴感風寒夾雜而發者,然醫者必須逐層分別,認清來源,方可施叉, 吳氏於入手之初,敘述病情,不能分晰清楚,混稱之曰溫疫,致後人相沿遺誤, 不容不辨。

若伏邪未盡,必復發熱,其熱之久暫,視所感之輕重,要皆先寒後熱,至伏邪發出, 方顯變證。

詒按據此病機,合之下文表裏九傳,則所云伏邪,必非輕淺之邪, 如募原所伏之穢濁矣。

其證或從外解,或從內陷,更有表裏先後不同,有先表而後裏者, 有先裏而後表者,有佰表而不裏者,有但裏而不表者,有表而再表,有裏而再裏, 有表勝於裏者,有裏勝於表者,有表裏分傳者,此為九傳。

詒按所列九傳證情,變幻殊甚,然惟伏氣化溫,從少陰外達者,每每有之, 邪機僅在募原者,未必如是也。

疫邪初起脈不浮不沉而數,晝夜皆熱,日晡益甚,頭疼身痛,不可用辛熱藥汗之, 又未可下,宜用達原飲以透募原之邪為當,若見少陽陽明太陽證, 隨經加柴胡葛根羌活為引,以提其邪出陽分也。

詒按若係暑溼濁邪舌苔白膩者,用達原飲甚合,若伏溫從少陰外達者, 則達原飲一派辛燥,既不能從裏透邪,而耗氣劫津,非徒無益,而又害之伏, 學者當細心體認,勿誤用也。

邪之輕者,舌上白苔亦薄,脈亦不甚數,一二劑自解,如不得汗, 邪氣盤錯於募原也,只以本方主之,感之重者,舌上苔如積粉, 藥後不從外解而反內陷,舌根先黃漸至中央,此邪漸入胃也前方加大黃下之。

詒按以舌苔之厚薄,為病之輕重,是暑溼濁邪之的據,若伏溫則儘有邪機極重, 而舌苔如無病者,綠邪發於陰,未濊於胃故也,學者於此等處,細心分別, 則伏溫與疫邪異同之辨,自可瞭然矣。

若脈長而洪數,大汗多渴,此邪氣適離募原欲表不表白虎湯證也,如舌上純黃色, 兼見裏證,此邪巳入胃,承氣湯證也。

白虎承氣,均是治熱邪犯胃之重劑凡無形之邪熱,燔灼於胃者,用白虎, 有形之垢熱,結於胃府者,用承氣此一定不易之法, 乃以欲表不表則當以導之出表為要,不當以白虎專清裏熱矣。

疫邪為病,有從戰汗解者,有從自汗盜汗解者,有無汗竟全歸胃府者, 有自汗淋漓熱渴反甚,終得戰汗而解者,有胃氣壅遏,必下後始得戰汗而解者, 有汗解而裏和,越三四日復發熱者,有巳發黃,因下而復熱發斑者, 有竟從發斑而愈者有裏證偏重,雖有斑仍非下不愈者,此雖傳變不常,要皆意中事也。

詒按所列病情傳變,頗為詳悉,但如汗解後,越日復熱,發黃後,因下復熱, 發斑後,仍非下不愈,此等證情,伏溫每每有之,若邪伏募原之溼溫,未必爾也。

又有意外之變,如男子適逢使內,邪熱乘虛陷於下焦,氣道不通,以致小便淋濇, 少腹脹滿,至夜發熱,用導赤五苓輩,分毫不效,與大承氣一服, 小便如注而愈者。詒按此邪熱陷於肝腎之部,當從陰分,導泄其熱乃愈,導赤五苓, 固與證不合,即承氣得效,亦不過得大黃泄熱之力耳,其實方中之枳朴芒硝, 與證情亦不相合也。

又有女子經水適來適斷,以及失血崩帶,心痛疝氣,痰火喘哮等證,隨時挾發者, 此皆出於意外者也,大抵邪行如水,惟窪處受之,此喻最切要,至因新病而來舊病, 但治新病而舊病自巳也。

詒按因新病牽動舊病,治當以新病為主,此定理也,但其中亦須審察輕重緩急, 以定治法,未可執一論也。

然有大勞大慾,大病久病後發病者,此為四損,其正氣先虧,每致邪氣易陷, 多不可救。

詒按凡決溫熱病之生死,總以正氣之強弱衡之,病邪雖重,而正氣能支, 尚可不死,有病邪雖輕,而正氣不能支持,每每猝然蒙陷,不可不知。

吳又可曰,疫邪一二日,舌上苔如積粉,早服達原飲一劑,午後舌色變黃, 隨見胸膈滿痛,大渴煩擾,此伏邪巳潰,毒傳於裏也,前方加大黃下之,煩熱稍減, 傍晚後加躁煩發熱,通舌黑刺,鼻如煙煤,此邪毒最重,待瘀到胃,急接承氣湯, 抵暮大下,夜半熱退,次早黃刺如失,一日有此三變,數日之法,一日行之,因其毒甚, 故傳變亦速,投劑不得不,緊設用緩法,必無及矣。

詒按似此傳變迅速,疫邪穢毒極重者多有之,若尋常伏氣所發, 未必若是之重且速也。

又曰,邪入胃者,非承氣不愈,誤投白虎,既無破結之能,反抑邪毒,致脈不行, 反變細小,倘誤認陽證陰脈,復不敢下,逡巡死耳,當此急投小承氣, 庶可挽回。詒按必有大熱大渴,脈洪多汗,舌無厚濁苔,方為白虎的證,至脈變細小, 仍投承氣,亦須認清見證,若胃無垢熱,承氣豈可妄施。

又曰,疫邪初發,必在半表半裏,至於傳變,或表裏分傳,醫執成見, 必先解其表,此大謬也,嘗見用大劑麻黃,一毫無汗,轉加煩熱,蓋裏氣結滯, 陽氣不得宣達於表,即四肢未免微厥,安有津氣蒸蒸而外達乎,必用承氣通其府, 苟裏氣一通,不待發散,多有自汗而解者。

迨按所論雖屬疫邪,而溫熱病熱結於胃,津液不行而無汗者,其理與此正同。

卷下

論溫病與傷寒病情不同治法各異

冬月傷寒,邪由皮毛而入,從表入裏,初見三陽經證,如太陽病, 則頭項強痛而惡寒之類,三陽不解,漸次傳入三陰,其中有留於三陽,而不入三陰者, 有結於胃府,而不涉他經者,亦有不必假道三陽,而直中三陰者,凡此傷寒之症, 初起悉係寒邪見象,迨發作之後,漸次化熱內傳,始有熱象,故初起治法, 必以通陽祛寒為主,及化熱之後,始有泄熱之法,此傷寒病之大較也,若夫溫病, 乃冬時寒邪,伏於少陰,迨春夏陽氣內動,伏邪化而為熱,由少陰而外出, 如邪出太陽,亦見太陽經證。其頭項強痛等象,亦與傷寒同,但傷寒裏無鬱熱, 故惡寒不渴,溲清無內熱,溫邪則標見於外,而熱鬱於內,雖外有表證,而裏熱先盛, 口渴溲黃,尺膚熱,骨節疼,種種內熱之象,皆非傷寒所有,其見陽明少陽, 見證亦然,初起治法,即以清泄裏熱,導邪外達為主,與傷寒用藥,一溫一涼, 卻為對待,蓋感寒隨時即發,則為傷寒,其病由表而漸傳入裏,寒邪鬱久,化熱而發, 則為溫病,其病由裏而鬱蒸外達,傷寒初起,決無裏熱見證,溫邪初起, 無不見裏熱之證,此傷寒溫病,分證用藥之大關鍵,臨證時能從此推想, 自然頭頭是道矣。

論伏氣發溫與暴感風溫病原不同治法各異

冬時伏邪,鬱伏至春夏,陽氣內動,化熱外達,此伏氣所發之溫病也,內經云, 冬傷於寒春必病溫又云凡病傷寒而成溫者先夏至日為病溫,後夏至日為病暑,難經云, 傷寒有五,有溫病,有熱病,傷寒論云,太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病, 凡此皆指伏邪所發之溫病言也,另有一種風溫之邪,當春夏間,感受溫風,邪鬱於肺, 欬嗽發熱,甚則發為痧疹,內經所謂風淫於內,治以辛涼,葉氏溫熱論, 所謂溫邪上受,首先犯肺者,皆指此一種暴感風溫而言也,伏氣由內而發, 治之者以清泄裏熱為主,其見證至繁且雜,須兼視六經形證,乃可隨機立法,暴感風溫, 其邪專在於肺,以辛涼清散為主,熱重者兼用甘寒清化,其病與伏溫病之表裏出入, 路徑各殊,其治法之輕重深淺,亦屬迥異,近人專宗葉氏,將伏氣發溫之病, 置而不講,每遇溫邪,無論暴感伏氣,概用葉氏辛涼輕淺之法,銀翹桑菊,隨手立方, 醫家病家,取其簡便,無不樂從,設有以伏氣之說進者,彼且視為異說, 茫然不知伏氣為何病,嗟乎,伏溫是外感中常有之病,南方尤多,非怪證也, 其病載在內經難經傷寒論諸書,非異說也,臨證者,竟至茫然莫辨,門逕全無, 醫事尚堪問哉。

論伏邪外發須辨六經形證

傷寒緒論曰,初發病時,頭項痛,腰脊強,惡寒,足太陽也,發熱面赤惡風, 手太陽也,目疼鼻乾,不得臥,足陽明也,蒸熱而渴,手陽明也,胸脅滿痛,口苦, 足少陽也,耳聾,及病寒熱往來,手少陽也,腹滿自利而吐,足太陰也,口乾, 津不到咽,手太陰也,脈沉細,口燥渴,足少陰也,舌乾不得臥,手少陰也,耳聾囊縮, 不知人事,足厥陰也,煩滿厥逆,手厥陰也,醫略曰,太陽之脈,上連風府,循腰脊, 故頭項痛,腰脊強,陽明之脈,挾鼻絡於目,故身熱,目疼鼻乾,不得臥,少陽之脈, 循脅,絡於耳,故胸脅痛而耳聾,太陰脈布胃中,絡於嗌,故腹滿而嗌乾, 少陰脈貫腎,絡於肺,繫舌本,故口燥舌乾而渴,厥陰脈循陰器,而絡於肝, 故煩滿而囊縮,凡外感病,無論暴感伏氣,或由外而入內,則由三陽而傳三陰, 或由內而達外,則由三陰而外出三陽,六經各有見證,即各有界限可憑, 治病者指其見證,即可知其病之淺深,問其前見何證,今見何證,即可知病之傳變, 傷寒如此,溫病何獨不然,素問熱病論,仲景傷寒論,均以此立法,聖人復起, 莫此易也,近賢葉氏,始有傷寒分六經,溫病分三焦之論,謂出河間, 其實溫熱病之法,至河間始詳,至溫病分三焦之論,河間並無此說,其書具在, 可覆按也,厥後吳鞠通著溫病條辨,遂專主三焦,廢六經而不論,殊不知人身經絡, 有內外淺深之別,而不欲使上下之截然不通也,其上焦篇提綱云,凡溫病者, 始於上焦,在手太陰,試觀溫邪初發者,其果悉見上焦肺經之見證乎, 即或見上焦之證,其果中下焦能絲毫無病乎,鞠通苟虛心診視, 應亦自知其說之不可通矣,況傷寒溫熱,為病不同,而六經之見證則同,用藥不同, 而六經之立法則同,治溫病者,烏可舍六經而不講者哉。

附錄醫悟

表證,發熱、惡寒、身痛、四肢拘急、喘。 太陽經證,頭痛、項脊強、脈浮、脈伏。 陽明經證,目痛、鼻乾、唇焦、漱水不欲嚥、尺寸俱長。 少陽經證,耳聾、胸滿、脅痛、目眩、口苦、胎滑、脈弦。 半表裏證,嘔吐、寒熱往來、頭汗、盜汗。 太陰經證,腹微滿、脈沉實、自利。 少陰經證,口燥咽乾而渴、咽痛、下利清水、目不明。 厥陰經證,少腹滿、囊縮、舌卷、厥逆、消渴。 太陽腑證,口渴、溺赤。 陽明腑證,潮熱、譫語、狂亂、不得眠、自汗、手足汗、便閉。

論溫病初發脈象舌苔本無一定

溫病之脈,前人謂右脈反大於左,此指邪熱之達於肺胃者言也,嘗有伏溫初發, 其邪熱鬱於少陰,或連及厥陰,而弦數之脈,遂見於左手關尺兩部者甚多, 更有邪機深伏,鬱湮不達,病象頗深,而脈象轉見細弱不鼓之象,逮托邪化熱, 脈始漸見浮硬,此由腎氣先虧,不能鼓邪外達,故脈象如此,其證必非輕淺,總之, 伏溫外發,必從經氣之虛處而出,初無一定路徑,所謂邪之所湊,其氣必虛也, 難經云,溫邪行在諸經,不知何經之動,此語空靈活潑,最合病情,蓋其行動, 初無一定之徑,外見無一定之證,故其脈亦無一定之脈,至舌苔之色, 必邪在胃中蒸鬱,其濁氣乃上熏而生苔,若邪伏陰經,不濊胃府,則雖邪熱巳劇, 仍不見有舌苔也,舌本為心脾營氣所結,故營分有熱,舌底必絳,心火亢盛, 舌尖必紅,然邪深伏下焦,而舌底不見紫絳者,間亦有之,迨邪熱鬱極而發, 脈之細弱者,忽變而浮大弦數,舌之淡白者,倏變而灰黑乾絳,則勢巳燎原, 不可嚮邇,至此而始圖挽救,恐熱邪熾盛,藏府枯爛,雖有焦頭爛額之客, 而巳無及矣,故視病者,必細察見證,再合之色脈,乃有把握,若徒執脈象舌苔, 而求病之寒熱淺深,則誤者多矣,詒閱歷多年,確知伏溫初起,凡病邪極深者, 脈與證較多不合,其故皆由邪氣深伏,不易表見於外,視病者為其所惑,必多誤治, 故特表而出之,庶學者知所審擇焉。

周禹載曰,溫病熱病之脈,或見浮緊者,乃重感不正之暴寒,寒邪束於外, 熱邪蘊於內,故其脈外則嫦急,內則洪盛也,又或不識脈形,但見弦脈,便呼為緊, 而妄治之,蓋脈之盛而有力者,每每兼弦,豈可錯認為緊,而斷以為寒乎, 夫溫病熱病之脈,多在肌肉之分,而不甚浮,且右手反盛於左手,誠由怫鬱在內故也, 其左手盛或浮者,必有重感風寒,否則非溫病熱病,自是非時暴寒耳。

伏溫從少陰初發證治

經曰,冬傷於寒,春必病溫,又曰,冬不藏精,春必病溫,分而言之, 則一言其邪之實,一言其正之虛,合而言之,則惟其冬不藏精,而腎氣先虛, 寒邪乃得而傷之,語勢雖若兩平,其義原歸一貫也,喻氏以冬傷於寒,與冬不藏精, 又以既不藏精,更傷於寒,分立三綱,各為證治,試思如果冬不藏精,別無受寒之事, 則其病為純虛,與溫病何濊,蓋喻奼祇顧作文之排場,而不自覺其言之不切於病情也, 原其邪之初受,蓋以腎氣先虛,故邪乃湊之,而伏於少陰,逮春時陽氣內動, 則寒邪化熱而出,其發也,有因陽氣內動而發者,亦有時邪外感引動而發者, 凡陽氣內動,寒邪化熱而發之證,外雖微有形寒,而裏熱熾甚,不惡風寒,骨節煩疼, 渴熱少汗。〔初起少汗至陽明即多汗矣〕用藥宜助陰氣,以托邪外達,勿任留戀, 其為時邪引動而發者,須辨其所挾何邪,或風溫,或暴寒,或暑熱,當於前法中, 參入疏解新邪之意。〔詳外挾新邪條內〕。再看其兼挾之邪,輕重如何, 輕者可以兼治,重者即當在初起時,著意先撤新邪,俟新邪既解,再治伏邪, 方不礙手,此須權其輕重緩急,以定其治法,不可豫設成見也,寒邪潛伏少陰, 寒必傷陽,腎陽既弱,則不能蒸化而鼓動之,每見有溫邪初發,而腎陽先餒, 因之邪機冰伏,欲達不達,長轉之間,邪即內陷,不可搗救,此最難著手之危證。 〔另詳邪鬱少陰條內〕。其或邪巳化熱,則邪熱燎原,最易灼傷陰液陰液一傷, 變證蜂起,故治伏溫病,當步步顧其陰液,當初起時,其外達之路,或出三陽, 或由肺胃,尚未有定程,其邪仍在少陰界內, 前人治溫病之法如千金用陽旦湯,則偏於太陽,陸九芝用葛根芩連湯,則偏於陽明, 張石頑用小柴胡陽,則偏於少陽,至喻嘉言之麻附細辛,則過於猛悍矣, 葉香岩之辛涼清解,則失之膚淺矣,愚意不若用黃芩湯加豆豉元參,為至當不易之法, 蓋黃芩湯為清泄裏熱之專劑,加以豆豉為黑豆所造,本入腎經,又蒸罨而成, 與伏邪之蒸鬱而發相同,且性味和平,無逼汗耗陰之弊, 故豆豉為宣發少陰伏邪的之對之藥,再加元參以補腎陰, 一面泄熱一面透邪,凡溫邪初起,邪熱未離少陰者, 其治法不外是矣至兼挾別項外感或兼內傷,或邪雖未脫少陰,而巳兼有三陽見證者, 均宜臨證參酌施治,固非可刻舟以求劍矣。

伏溫由少陰外達三陽證治

寒邪潛伏少陰,得陽氣鼓動而化熱,苟腎氣不至虛餒,則邪不能容而外達, 其最順者,邪不留戀於陰,而逕出於三陽,則見三陽經證,太陽則惡寒發熱,頭項疼, 腰脊強,治宜豉芩合陽旦湯,陽明則壯熱鼻乾,不得臥,治宜豉芩合葛根知毋等味, 少陽則寒熱往來,口苦脅痛,治宜芩豉合柴胡山梔等味,其邪初出三陽,或兼新感, 外有惡寒無汗等證,則桂葛柴胡,自當參用,若裏熱巳甚,則不宜桂枝壯熱, 汗多則不宜葛根,內風易動則不宜柴胡,此則又在臨時之化裁矣,難經曰, 溫邪行在諸經,不知何經之動也,故其發也,本無定處,大略乘經氣之虛, 或挾別邪而發,如太陽虛則發於太陽,陰氣虛則戀於陰分,其有溫邪化熱巳出三陽, 而未盡之邪,尚有伏於少陰而未化者。〔此腎氣不充宜兼溫托〕。即或全數化熱, 而其熱有半出於陽,半戀於陰者。此陰氣不足不能托邪當兼養陰。用藥總宜隨證化裁, 活潑潑地,方能應手取效也。

伏溫熱結胃府證治

扶溫化熱而達,其證由少陰而出三陽者,於法為順,惟無形之熱,可從經氣而達, 若中焦挾有形食積濁痰,則邪熱蘊蒸,每每乘機入胃,熱結於中,而為可攻之證, 蓋胃為五藏六府之海,位居中土,最善容納,邪熱入胃,則不復他傳, 故溫熱病熱結胃府,得攻下而解者,十居六七,前人如又可所論,雖名瘟疫, 其實亦係扶邪所列治法,用攻下者,十之七八,蓋傷寒重在誤下,溫病重在誤汗, 溫病早投攻下,不為大害,前賢本有此論,吳氏又確見病證之可下者多,故放膽言之, 而不自覺其言之偏重也,陸九芝謂溫病熱自內燔,其最重者,祇有陽明經府兩證, 經證用白虎湯,府證用承氣湯,有此兩法,無不可治之溫病矣,其意專重陽明, 若溫病決不涉及別經者,其言亦未免太偏,總之,溫病邪熱,蒸鬱入於陽明者居多, 熱在於經,猶屬無形之熱,其證煩渴多汗,狂譫脈洪,此白虎證也,若熱結於府, 則齒垢唇焦,晡熱,舌苔焦黃,神昏譫語,脈沉實,此承氣證也,祇要認證清楚, 確係熱在於胃,則白虎承氣,依法投之,可以取效反掌,切勿因疑生怯, 反致因循貽誤也。

前人用大黃下奪,有因泄熱而用者。〔如三黃瀉心〕。 有因解毒而用者〔如三黃解毒〕。有因疏瘀化痰而用者〔如大黃䗪蟲滾痰丸〕。 有因疏泄結氣而用者〔如大黃黃連瀉心〕。原不專為積滯而設,無如不明醫理者, 見方中有大黃一味,即謂之承氣,即謂之攻積,因而疑忌多端,當用不用, 坐此貽誤者多矣。

傷寒熱結胃府者,糞多黑而堅燥,溫病熱結於胃者,糞多醬色而溏。藜藿之子, 熱結者糞多栗燥,膏粱之人,多食油膩,即有熱灼,糞不即燥,往往有熱蘊日久, 糞如污泥,而仍不結為燥栗者,此不可不知也,有初起病時,便溏作瀉,迨兩三日後, 熱勢漸重,乃結於胃而便祕者,仍宜依法下之,又有熱勢巳重,渴飲頻多, 或用清泄之劑,因而便泄稀水,堅糞不行者,此熱結旁流也,古法用大承氣下之, 吳鞠通改為調胃承氣甚合。

熱結而成燥糞者,行一二次後,燥糞巳完,熱邪即盡若溏糞如煙膏黴醬者, 或一節燥一節溏者,此等證,其宿垢最不易清,即邪熱亦不易淨, 往往有停一二日再行,有行至五六次,多至十餘次者,須看其病情如何,以定下與否, 慎勿震於攻下之虛聲,遂謂巳下不可再下,因致留邪生變,而受養癰之實禍也。

光緒初年冬仲,徐君聲之,因欲服補劑,屬為定方,予診其脈, 兩尺浮數弦動而不靜,予謂據此脈證,當發冬溫,補劑且從緩進,因疏方, 黃芩湯加生地,囑其多服幾劑,當其時飲啖如常,並無疾苦,勉服三兩劑,即停不服, 迨十二月十七,忽振寒發熱,兩日後,漸覺神情昏糊困倦,熱勢蒸鬱不達, 神呆耳聾面垢,此少陰伏邪,化熱外達,其勢外巳入胃,而內發於陰者, 尚未離少陰之界,而并有竄入厥陰之勢,病情深重而急,予以至戚,誼無可諉, 不得不勉力圖之,先與梔豉黃芩二劑,繼進清心涼膈法兩劑,均無大效,而痙厥昏譫, 舌燥脣焦,病勢愈急,乃用調胃承氣加洋參生地犀角羚羊元參,養陰清泄之品, 兩劑之後,始得溏糞如黴醬者二遍,間進犀羚地芍豆豉梔丹芩元參,養陰熄熱, 清透少陰之劑,而熱仍不減,乃再與調胃承氣合增液法,又行垢糞一次,此後即以此法, 與養陰清泄之法相間迭用,自十二月二十三起,至正月初十通共服承氣八劑, 行宿垢溏黑者十餘次,裏熱始得漸鬆,神情亦漸清朗,用養陰之劑,調理兩月而痊, 按此證少陰伏邪本重,其化熱而發也,設熱邪全聚於胃,即使去壅極重, 猶可以下泄之藥,背城借一,以圖幸功,乃中焦之熱勢巳劇,而伏熱之潰陰分者, 又內熾於少厥兩陰之界,岌岌乎有蒙陷痙厥之險,不得巳用助陰托邪之法, 從陰分清化,使其漸次外透,其巳達於胃者,用緩下法,使之隨時下泄,戰守兼施, 隨機應變,如是者,將及兩旬,邪熱始得退清,假使攻下一兩次後, 即畏其虛而疑不能決,則其險有不堪設想者,然則焦頭爛額,得為今日之上客者, 幸也。

長媳徐氏,戊戌七月,患感冒挾肝氣發熱,脘痛嘔噁不納者,五六日,八月朔, 得大解頗暢,余謂大便一通,病可鬆也,不意至夜寒熱大作,噁心乾嘔,徹夜不止, 與左金平胃溫膽瀉心,均無寸效,至初五日,煩躁口渴,舌燥起刺,予以其質弱陰虧, 慮其不耐壯熱,急思乘早擊退,冀免淹纏,遂用涼膈合瀉心法,佐以洋參石斛等, 連進兩劑,得大解兩遍,嘔噁即止,而裏熱不減,間服養陰泄熱藥一二劑,大便仍行, 而舌苔灰熱轉厚,乃改用調胃承氣,合增液法,間日一進,每進一劑,即行一次, 糞色或黃或黑,或溏或結,又進三次,至十五日,方中大黃重至五錢,乃腹中大痛, 宿糞暢行,當時冷汗肢厥,幾乎氣脫不回,急進人參以扶正氣,始能漸定, 自此次暢行後,裏熱漸鬆,用藥總以養陰扶胃為主,每間三四日,大解不行, 即用人參湯送大黃丸藥一服,或瀉葉湯一盞,大便始行,而糞色仍黑紫如醬, 至九月初,乃能漸進米湯稀粥,然每至三五日大解不通,即覺胃熱熏鬱,須與清泄, 得大解始平,至九月十九日,服瀉葉湯後,忽然宿垢大行,得黑糞半桶之多, 然後積熱濁熱,始得一律肅清,不再有餘熱熏蒸矣,自初病至此,共用大黃三兩零, 元明粉一兩零,人參參鬚二三兩,洋參麥冬各十餘兩,鮮地石斛各一斤, 其犀羚珠粉等味,用數少者不計焉,此證因陰虛質弱之體患此大病, 米飲不沾唇者一月,而得全性命者,綠自病迄今,始終以扶正養陰為主, 故雖屢頻危殆,而卒獲保全,其積垢行至一月有餘而始淨,則初念亦不及料也, 然從此可知時病之餘熱不除,皆由積垢不清所致,斷不可顧慮其虛,轉致留邪生變也, 又此證最易惑者,其脈始終細弱,毫無實象,惟將見證細意審察,究屬體虛證實, 惟有用洋參鮮地石斛大黃,以養陰泄熱,為至當不易之治,碻守不移, 始得回一生於九死也,亦幸巳哉。

伏溫上灼肺金發喘逆咯血欬膿證治

伏邪在少陰,其由經氣而外出者,則達於三陽,其化熱而內壅者,則結於胃府, 此溫熱病之常也,少陰之系,上連於肺,邪熱由腎系而上逆於肺,則見肺病, 況溫邪化熱,火必剋金,則肺臟本為溫邪所當犯之地,其或熱壅於胃,上熏於鬲, 則熱邪由胃而炎及於肺,更為病勢所應有,近時煙草盛行,肺中津液,熏灼成痰, 阻窒肺隧,平日每多痰欬,更值溫熱上蒸,痰得熱而痰更膠粘,熱附痰而熱愈留戀, 其為欬為喘,意中事也,肺絡不通,則胸脅刺痛,熱鬱日甚,則痰穢如膿,或欬紅帶血, 無非熱灼金傷所致,此時苟伏邪巳一律外透,則治之者,祇須清泄肺胃,夫病在肺, 而何以治者必兼及胃,蓋肺中之熱,悉由胃府上熏,清肺而不先清胃, 則熱之來路不清,非釜底抽薪之道也, 古方如麻杏、甘石、越婢、青龍、清燥救肺等方,均用石膏,誠見及於此也, 輕則葦莖湯,鮮斛鮮沙參之類,必不可少,脅刺者兼和絡氣,欬紅者兼清血絡, 滋膩之藥,恐其勵痰,溫燥之品,恐其助熱,均為此症所忌, 又此症在初起時,醫者粗心不察,視為尋常外感,恣用發散,或見其痰多,妄用二陳, 或見其喘逆,作外感治,而用麻桂,作內傷治,而用生脈熟地,均屬背謬, 而耗液助熱生痰諸弊畢集矣,迨見病勢日增,始細心體認,改投清泄, 而肺金藏陰巳傷,不能遽復,即使邪熱得清,而內熱乾欬,綿延不愈,遂成上損, 終致不救者,往往有之,誰之咎哉。

伏溫內燔營血發吐衄便紅等證治

溫邪化熱外出,其熏於氣分者,為煩熱口渴等證,其燔灼於營分者,血為熱擾, 每每血由肺絡而溢出為欬血,由吐而出為吐血,上行清道為鼻衄齒衄, 下行濁竅為溲血便血,凡此皆血為熱邪所迫,不安其絡因而上溢下決,惟血既外奪, 則邪熱亦隨血而泄,病勢宜由此而減,乃為吉象,若血既外奪,而裏熱仍盛, 昏譫煩躁,仍不輕減,即屬重症,推其故,蓋有二焉,一則矣熱重而蒸鬱過深, 絡血雖溢,而裏熱之留伏尚多也,一則營陰虛而為燔灼所傷,陰血枯竭, 而不能托邪外出也,邪重者宜涼血泄邪,如犀地梔丹銀花連翹茅根側柏之類, 血虛者宜養血清熱,如地芍梔丹阿膠元參之類,總以涼陰泄熱為主腦, 血虛者兼以滋養,邪實者兼以清泄,必使血止,而熱亦因此而解,斯為順手耳, 此等症,每有急求止血,過用清涼,以致血雖止,而上則留瘀在絡,胸脅板痛, 下則留瘀在腸,垢痢瘀紫,甚或留瘀化熱,變為暮熱朝涼,欬痰帶血, 見種種陰損之候,昧者不察,誤認為虛,漫投補劑,遂遷延不愈,愈戀愈虛, 以致不救,可慨也夫。

凡瘀留在腸胃者,易於疏化,以其在康莊大道,不在細微曲折之處, 藥力易於疏通也,若瘀留於肺肝血絡之中,則絡道蠶叢,藥力既非一時可到, 而又不宜於猛劑攻消,祇有通絡化瘀泄熱之法,緩緩圖功,如曹仁伯清瘀熱湯之圣, 最為得竅,學者宜仿此用之。清瘀熱湯〔旋絳蔥葦枇〕。

伏溫外竄血絡發斑疹喉痧等證

伏溫化熱,燔灼血絡,因致絡血外溢,邪熱即隨血而泄,於病機猶為順象, 乃有邪熱鬱於血絡,不得外達,其在於肺,肺主皮毛則為疹,其在於胃, 胃主肌肉則為斑,有斑疹各發,不相交涉者,有斑疹兼發,不能分晰者, 總之以清營透邪,疏絡化斑為主,凡外面斑疹透齊,即神清熱解者為吉,若斑疹雖透, 而裏熱不解,則熱鬱巳甚,其勢必有變端,當隨其見證,弓心斟酌,又有一種爛喉丹痧, 此於伏溫之中,兼有時行疫毒,發熱一二日,頭面胸前,稍有痧疹見形, 而喉中巳糜爛矣,此證小兒居多,其病之急者,一二日即見壞證,如面色青晦, 痰塞音啞,氣急腹硬,種種惡候,轉瞬即來,見此者多致不救,此等急症, 初起即宜大劑清營解毒,庶可挽回萬一,若稍涉遲延,鞭長莫及矣。

鮮生地為此證清營泄熱必用之藥,欲兼疏散之意,重則用豆豉同打, 輕則用薄荷葉同打,均可,丹皮清血中伏熱,且味辛主散,炒黑用之最合, 銀花清營化毒,元參清咽滋水,均為此症必要之藥。

治肺疹初起,須兼透達者,於清營方中,用牛蒡蟬衣,以透發之,古方治斑毒, 用化斑湯。〔白虎合犀地之類〕。或玉女煎之類,然須煩熱多汗者,乃為合劑, 若熱不甚,汗不暢,遽投石膏,恐有邪機冰伏之弊,臨用時宜加斟酌,黃玉楸於此證, 用淫萍為表藥,頗有思路,可取用之。

塘市孫蘊之大令郎,聰穎異常,年甫十歲,十三經巳能背誦,且能舉其大意, 蘊翁視之,不啻掌上珠也,丁亥秋,專信邀診,余夜船赴之,至明晨抵塘市, 巳不及救矣,蘊翁曰,大兒巳死,次兒後一天起病,今巳兩天矣,病狀與大兒纖毫無異, 以大兒之死例之,則次兒至今夜五鼓時,亦將不救矣,姑為我視之,可尚挽救否, 余視之,面色青晦不語,惟煩躁陣作,發躁時將臂內搔挖,若不知痛楚者,挖破處, 血亦紫黯不流,舌質紫刺如楊梅喉間板黃不腐,余細審,乃疫毒閉於營中, 不能外達而毒攻心肺,故其死若是之速,此證屬陰毒陽毒之類, 在古書中雖無確當治法,而以意測之,欲圖挽回,必使疫毒有外泄之路,乃有生機, 遂令其用犀角磨汁,鮮生地大黃絞汁,再合元參丹皮銀花等,化毒泄熱之品,陸續灌之, 至黃昏得大便溏黑者兩次,灌至天明,盡藥兩茶盞,又得大便溏黑者兩次,余再視之, 神情較能靈動,舌上黃苔浮膩,喉間起,腐,仍用前法,加入金汁,合養陰之意, 如前灌之,一日夜服三四碗,大小便始暢,腹硬亦平,其上半如項項肩肘, 下部如腰脊髀關膝膕等處,凡肢節交接之處,從前有紫痕僵塊者,至此皆紅腫作膿, 不特咽喉潰爛,并肛門亦潰爛流膿,余力守養陰活血,泄熱化毒之方,兩旬以後, 咽喉及通身之潰爛,均得以此收功,惟大中仍有膿瘀雜下,余參用內癰治法, 又月餘始痊,是役也,余用犀地大黃,多進不撒,人皆駭之,不知此證之熱毒, 亦非尋常所有,設遲回審慎,兼顧其虛,無論如此重病,不能挽救於垂危, 即使當時就挽,而後半如此波濤,亦斷不能收全功於萬一也。

伏溫化熱鬱於少陰不達於陽

伏溫之邪,冬時之寒邪也,其傷人也本因腎氣之虛始得入而據之, 其乘春陽之氣而外達也,亦以腎氣暗動,始能鼓邪化熱而出,設其人腎陽虛餒, 則邪機冰伏,每有半化半伏,欲達不達之症,如外面熱象熾盛,或巳見昏譫痙厥之候, 而少陰之伏邪,尚有未經化熱,仍留滯於陰分者,忑時就熱象論,巳有熱擾厥陰之險, 清泄之藥不容緩,而內伏之邪,又以腎氣內餒,不能化達,設專用涼泄,則邪機滯, 設用溫化,又屬抱薪救火,展轉之間,內則陰液乾涸,外則邪熱蒙閉,遲之一二日, 即不可挽救矣,此等症情,在溫病中,為最險重之候,即使竭力挽回,亦屬冒險圖功, 治病者,必須豫為道破,庶免疑謗。此證邪伏少陰,喻氏仿仲景少陰病治例, 用麻黃附子細辛湯,及麻黃附子甘草兩方,以透邪,增入生地,以育陰扶正, 其用意頗為切當,惟溫邪既動,必有熱象外現,其甚者邪熱蒙陷,巳有痙厥之象, 此時麻附細辛,斷難遽進,然非此大力之藥,則少陰之沉寒,安能鼓動, 治當師其意而變其制,如用麻黃汁製豆豉,附子汁製生地,至涼肝熄風,治標之藥, 仍宜隨症參入,似此面面周到,庶可收功。

附案及門生金石如,戊戌三月初旬,患時感,初起惡寒發熱,服疏散藥一劑, 未得汗解,而熱勢轉淡,神情呆鈍,倦臥耳聾,時或煩躁足冷, 及膝指尖耳邊鼻準亦冷,兩便不利,腰俞板硬,不能轉側,脈遲細而弱, 嘔噁不能納水飲,惟嚼醬薑稍止,舌苔厚燥微灰,此由新感引動伏邪,而腎陽先餒, 不能托邪化熱,故邪機冰伏不出,其巳化之熱,內陷厥陰,欲作痙厥,證情極為險重, 趙生靜宜先往,用梔豉桂枝羚羊角,合左金法,小便得通,足溫嘔止,餘則證情如故, 邪仍不動,議用麻附合洋參生地等,扶正托邪,而余適至,遂令趕緊煎服, 兩進之後,尺脈始弦,而神情之呆鈍,腰脊之板痛仍爾也,擬用麻黃製豆豉, 附子製大生地,桂枝製白芍,合人參牛膝元參淡芩羚羊生牡蠣等味出入,三劑後, 以舌苔灰厚而乾,又加大黃,服後忽作寒慄戰汗,而腰脊頓鬆,隨得大解,而裏熱亦泄, 神情爽朗,調理一月而愈,此證就邪之深伏,而未化熱者論之,則祇宜溫托,大忌寒涼, 然痙厥神糊,舌苔灰燥,若再助其熱,勢必內陷厥陰,而為昏狂蒙閉之證,無可挽也, 就邪之巳動,而化熱者論之,則祇宜清泄,何堪溫燥,然脈情遲細,神呆形寒, 經府俱窒,若專用涼化,則少陰之邪伏不出,遷延數日,勢必內潰,而為厥脫之證, 其去生愈遠矣,再四籌審,決無偏師制勝之理,不得巳,取喻氏法以治其本, 合清泄法以治其,標一面托邪,一面化熱,幸賴少陰之氣,得扶助而伸,凡經邪府邪, 巳化未化之邪,乘腎氣之動,一齊外達,故戰汗一作,大便一行,而表裏諸病若失也。

黃材橋范養逵令郎,於戊戌夏間患三瘧,至八月初服截藥而止,至二十外, 忽然遺泄數次,遂發寒熱,如日作之瘧,先寒後熱,迨外熱巳甚,而下身骨節仍寒, 須再作寒慄一次,隨啜熱粥一碗,然後得汗而解,延至九月初,巳十餘發矣, 一日當啜粥助汗之時,忽然頭暈目暗,冷汗肢厥,如欲脫之狀,逾時始定, 此後遂臥床不起,惟胃納尚不大壞,纏綿不愈,予往診時,十月中矣,予謂從前三瘧, 是暑濕之邪,迨愈而復作,是引動少陰矣邪,乘少陽新病之虛而出,而腎陽先餒, 不能托邪,故寒慄日甚,而熱勢反不重也,此當用溫經托邪之法,用桂枝湯, 加人參當歸生地附子汁製牛膝,仍用柴胡豆豉黃芩等味出入,十餘劑, 中間迭見驚悸痙惕諸證,又加龍骨牡蠣羚羊角等味,隨證治之而愈, 此證當瘧疾再發之時,諸醫仍用暑濕門套方,服二三十劑,而病情毫無增減, 病者自言不起,每夜分輒有譫語,病家疑神疑鬼,醫家莫測其病原所在, 其故皆由近日醫家,不囿於吳又可募原之說,即泥於吳鞠通三焦之論, 而絕不知有少陰伏邪,隨經發病之理,故遇此等證,便覺毫無把握,輕者遷延致重, 重者無法挽救,近年所見不少矣,哀哉。

伏溫化熱內陷手足厥陰發痙厥昏蒙等證

伏溫由少陰而發,外出於三陽經證,內結於胃府,則見陽明府證, 其證雖深淺不一,但由陰出陽,於病機為順,均在可治之例,惟有矣邪巳動, 而熱象鬱滯,不達於三陽,亦不歸於胃府,而即竄入厥陰者,在手厥陰則神昏譫語, 煩躁不寐,甚則狂言無序,或蒙閉不語,在足厥陰則抽搐蒙痙,昏眩直視, 甚則循衣摸床,此等凶證,有兼見者,有獨見者,有府熱內結,邪氣充斥而潰入者, 有陰氣先虧,熱邪乘虛而陷入者,有挾痰涎而蒙閉者,有挾蓄血而如狂者, 凡遇此等重證,第一先為熱邪尋出路,如在經者,從斑汗解,在府者,從二便出是也, 至照顧正氣,轉在第二層,蓋氣竭則脫,陰涸則死,皆因熱邪燔劫而然, 用藥於祛邪中,參以扶正養陰,必使邪退,而正氣乃有立腳,如徒見證治證, 但以清心泄肝,化熱養津之劑,就題面敷衍,雖用藥並無大謬,而坐失事機, 詒至遷延生變,措手不及,誰之咎歟,今姑就手足厥陰見證各條,擬治法如左。

凡熱重昏譫,王夜增劇,舌底絳色,此熱灼於營也,以犀角地黃為主方, 煩躁不寐,口渴舌板,神情昏擾,熱鬱於上也,以涼膈散為主方,神志煩亂,小溲赤濇, 舌尖乾紅,熱劫心陰也,導赤各半湯為主方,面赤神煩,大渴多汗,熱燔陽明之經也, 白虎湯為主方,大便祕結,或熱結旁流,唇焦齒垢,舌刺焦黃者,熱結陽明之府也, 以三承氣為主方,又如熱蒸痰升,蒙閉,神明者,加用至寶紫雪昔蒲汁之類, 痙掣搐搦,汗風升擾者,加用羚羊角釣藤石決明之類,病證紛繁,治難縷述, 而媲以祛邪扶正兩意為提綱,祛邪之法,巳列於前,至扶正之法,在溫病以養陰為主, 以溫熱必傷陰液也,人參難得佳者,且病家無力者多豈能概用,惟西洋參甘涼養津, 施於溫熱傷陰者,最為合用,餘如生地滋腎陰,白芍養肝陰,石斛養胃陰, 沙參養肺陰,麥冬養心陰,如遇虛體,或久病陰傷者,無論發表攻裏劑中, 均可加入,其或熱巳竄入厥陰,而邪之藏於少陰者,熱氣尚伏而不揚,宜於清泄中, 仍兼疏托或熱巳內陷營陰,而邪之走於經者,表氣尚鬱而不達,宜於涼營中, 再參透表,其最重者,邪熱內燔,而外面反無熱象,甚至肢厥膚冷,脈濇數而不暢, 必得大劑泄熱透邪,乃使熱勢外揚,脈象轉見洪大,庶可免厥深閉脫之危也。

伏溫挾溼內陷太陰發黃疸腫脹泄利等證

溫邪挾濕,則為濕溫,其濕之輕者仍以溫邪為主,略參化濕可耳,其濕之重者, 與熱相合,熱勢雖熾,而有脘悶嘔水,舌膩不渴等證,初起宜參芳香宣化, 迨濕邪化燥,用蒼朮白虎湯,清熱燥濕,可以一劑而愈,若初起即與清滋,欲清其熱, 轉助其濕,而愈發纏綿,每有治不如法,遷延一兩月而病不退者,皆治之不得其法也, 然則此乃濕溫之在胃者,治之猶易,有一種濕熱蘊於太陰者,初起不見濕象, 但覺熱象蒸鬱不揚,脘悶口甜,而胃口無病,仍可納穀,舌上不見濁苔, 其濕熱深鬱於脾藏,漫無出路,或發黃或腹滿肢腫,或則泄,或便祕,或嘔噁, 或小水赤濇,甚則熱鬱日深,脾營受傷,則舌底絳色,或薄苔罩灰黃,而不甚燥, 種種見證,無非濕鬱化熱,何以燥之則增槷清之則肋濕,如此其百無一效也, 蓋藏病無出路,必借道於府,乃能外出,此病熱蘊巳久,脾中之熱漸欲外達於胃, 或胃中挾有痰積,熱即附之而熾,亦有便祕舌焦,燥渴煩譫等證,投以苦泄, 則胃熱下行,而病勢一鬆,然所泄者,胃府之標熱也,其脾藏中蘊遏之熱,仍未達也, 故病雖暫減,而閱日復熾,屢伏屢熾,久而正氣不支,遂成壞證,此等病, 治之最難得手,誠以此證,病勢不重於外,病家每每忽視,投劑不能速效, 病家勢必更醫,後來者見前醫無功,必且改弦更張,因之敦藥亂投,致成不救者, 吾見實多,治此者,必須將太陰之濕,與少陰之熱,孰經孰重,細細較量, 再看其濕熱所傷,或為脾氣,或為脾陰,其兼挾之病,或為痰積,或為瘀滯, 均宜細意分晰,方可用藥,至用藥之法,須得輕清靈三字俱全, 冀其緩緩疏化,切不可側滯一面,以致無益反害,吳鞠通溫病條辨,其原出於葉氏, 上中焦濕溫格條,頗有此理者,薛生白濕熱條辨亦多可取,試細繹之, 當有得心應手之妙也。

伏溫陰陽淆亂見證錯雜

伏溫由陰而出於陽,於病機為順,若病發於陰,而即潰於陰,不達於陽, 此於病機為逆,若是乎陰陽兩層,界限分明,如有淆亂者哉,凡病之陰陽淆亂者, 其故有二,一則由乎正虛,如陽虛者陰必湊之,則陰病可淆於陽矣,陰虛者陽必擾之, 則陽病可淆於陰矣,一則由乎藥誤,如病在陰而誤投陽藥,則陽氣為藥所傷, 而陰病淆於陽矣,病在陽而誤投陰藥,則陰氣為藥所傷,而陽病淆於陰矣, 至其見證錯雜,有即由於陰陽淆亂而雜者,有由他邪之兼挾而雜者,看此等證, 全要天分聰明,識見老到,方有把曜蓋此等證,變化最多,無一定路逕可循,臨病者, 須將正氣邪氣,表病裏病,新邪舊邪,孰本孰標,孰輕孰重,孰緩孰急, 一一衡量得宜,方可施治有當先顧本元,苟得正氣一旺,而邪自解散者, 有當急祛外邪,必得邪氣速退,而正乃不傷者,有症雖錯出,而發於一原, 祇須專治其本,而各症自退,所謂緩則治其本者,有證雖在標,而病機甚急, 必須先治標病。〔如小便不利之類〕。而本病從緩,所謂急則治其標者,有病勢蔓延, 欲治其根,而正氣不支,祇可先披其枝葉,而用漸衰漸勝之法者,有病情糾結, 必除其根,而各證自退,不得不攻其堅壘,而用擒賊擒王之計者,以上所謂錯雜, 猶不過表裏虛實,其用藥尚可一線相承,此外更有寒熱錯雜,如陰虛而挾寒飲, 陽虛而挾肝,治此則礙彼,治彼則礙此者,其用藥更難措手,此中奧妙, 有知之而不能言,言之而不能盡者,總宜於輕重緩急,權之極精,方可論治, 至選藥宜彼此照顧,尤必有手揮五弦,目送飛鴻之妙,乃為得法,否則失之毫釐, 謬以千里,其不誤人性命者鮮矣。

伏溫外挾風寒暑溼各新邪為病

伏溫之邪,由春夏溫邪之氣,蒸動而出,此其常也亦有當春夏之間,感冒風寒, 邪鬱營衛而為寒熱,因寒熱而引動伏氣,初起一二日,第見新感之象,意其一汗即解, 乃得汗後,表證略減,而裏熱轉甚,昧者眩其病狀,幾若無可把握, 不知此新邪引動伏邪之證,隨時皆有,治之者,須審其矣邪與新感,孰輕孰重, 若新感重者,先撤新邪,兼顧伏邪,伏邪重者,則專治伏邪,而新感自解, 蓋伏溫自內達外,苟由三陽而外解,則表分之新邪,自不能容留矣,內經云, 凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑,此指伏邪乘暑令而發者, 尚非兼挾暑邪之病,其有兼挾暑熱之邪而發者,則必另有暑熱見證,其新病引動伏邪, 大致亦與兼挾風寒者相似,須審其輕重緩急,分清經界,方可著手也, 至兼挾濕邪之證,有外感之濕,有內伏之濕,矣氣既動,則熱篡內發,蒸動濕邪, 與矣溫之熱混合,為病最屬淹纏,治之者,須視其濕與熱,孰輕孰重, 須令其各有出路,勿使并合,則用藥易於著手,再濕邪有宜溫嬠者,如平胃之類, 有宜滲利者,如苓澤之類,有宜通泄者,如車前滑石之類有宜清化者, 如芩連梔柏之類,以上皆專治濕邪之法,若與濕熱并合,則為濕溫,見證最繁且雜, 其治法須隨機應變,初起有芳香化濕者,如胃芩正氣之屬,而通宣三焦者, 如二石淜石之屬,中焦熱重,有清泄陽明者,如蒼朮石膏之屬,有苦泄太陰者, 如茵陳芩連之屬,總之,須細察見證,如濕重者,自當治濕,若伏邪重者, 仍當以伏邪為主也。

矣溫兼挾氣鬱痰飲食積瘀血以及胎產經帶諸宿病

矣溫而兼挾外感者,則以新邪而引動伏氣為病,若伏溫而兼內傷者, 則因內傷而留滯,伏溫不得爽達,治之不得其法,每有因此淹纏,致成壞證者, 即如平時有氣鬱之病,則肝木不暢,絡氣鬱滯,溫邪竄入肝絡, 即有胸板脅刺欬逆等證,邪鬱不達,久而化火,即蒙冒厥陰,而有昏痙之變, 平日有痰飲內停者,抑遏溫邪,不得疏越,鬱之既久,外冒之痰濁,尚未蒸開, 內藏之津液,早巳乾涸,一旦熱勢猝發,如烈火燎原,不可措手者,亦往往有之, 中宮先有食滯,或因病而積,有熱邪所燔,阻結於胃,劫爍胃津,此可攻之證也, 須得大便通行,積去而熱邪乃隨之而解也,平時有瘀血在絡,或因病而有蓄血, 溫熱之邪與之糾結,熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固,或早涼暮熱, 或外涼內熱,或神呆不語,或妄見如狂,種種奇險之證,皆瘀熱所為,治之者, 必須導去瘀血,俾熱邪隨瘀而下,庶幾病勢可轉危為安也,有胎前犯溫病者, 熱邪燔灼,易於傷胎,治之者,除藍布冷泥護胎外,治法亦別無善法, 祇要眼明手快認清病機,迎頭清泄,勿令邪熱留滯傷胎,便為得法, 古法每於當用方中,加入四物,名曰護胎,如當用者,尚無大害,若不當用而用之, 則滋膩滯邪,非徒無益,而反害之矣,產後血舍空虛,百脈俱弛,焆此而溫病猝發, 最易陷入血絡,急則為痙狂等險候,緩則留戀血室,燔灼營陰,延為陰損之候, 治之者,須處處迴護陰血,一面撤邪,一面養血,勿令熱邪深陷,乃為得手, 至兼挾經帶為病,亦與胎產相似,不外虛則邪陷,實則瘀阻兩層, 治之者處處就此兩層著想,自然得法矣。

溫熱逢源終