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溫病條辨

作者
吳塘
朝代

凡例

一、是書仿仲景【傷寒論】作法,文尚簡要,便于記誦,又恐簡則不明, 一切議論,悉以分註注明,俾綱舉目張,一見瞭然,並免後人妄註,致失本文奧義。

二、是書雖為溫病而設,實可羽翼傷寒。若真能識得傷寒, 斷不致疑麻桂之法不可用;若真能識得溫病,斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病。 傷寒自以仲景為祖,參考諸家注述可也;溫病當于是書中之辨似處究心焉。

三、晉唐以來諸名家,其識見學問工夫,未易窺測, 瑭豈敢輕率毀謗乎?奈溫病一症,諸賢悉未能透過此關,多所彌縫補救, 皆未得其本真,心雖疑慮,未敢直斷明確,其故皆由不能脫卻【傷寒論】去藍本。 其心以為推戴仲景,不知反晦仲景之法,至王安道始能脫卻傷寒,辨證溫病, 惜其論之未詳,立法未備;吳又可力為卸卻傷寒,單論溫病,惜其立論不精, 立法不純,又不可從。惟葉天士持論平和,立法精細,然葉氏吳人,所治多南方證, 又立論甚簡,但有醫案,散見於雜症之中,人多忽之而不深究。瑭故厲取諸賢精妙, 考之【內經】,參以心得,為是編之作,諸賢如木工鑽眼已至九分, 瑭特透此一分作圓滿會耳,非敢謂高過前賢也。至于駁證處,不得不下直言, 恐誤來學,【禮】云:事師無犯無隱,瑭謹遵之。

四、是書分為七卷,首卷歷引經文為綱,分注為目,原溫病之始。卷一為上焦篇, 凡一切溫病之屬上焦者係之。卷二為中焦篇,凡溫病之屬中焦者係之。卷三為下焦篇, 凡溫病之屬下焦者係之。卷四雜說救逆、病後調治;俾學者心目瞭然,胸有成竹, 不致臨證混淆,有治上犯中、治中犯下之弊。卷五解難產;專論產後調治與產後驚風。 卷六解兒難;專論小兒慢驚風、痘症,緣世醫每於此症惑於邪說,隨手殺人, 毫無依據故也。

五、經謂先夏至為溫病,後夏至為病暑。可見暑亦溫之類,暑自溫而來, 故將「暑溫」、「濕溫」,並收入溫病論內,然治法不能盡與溫病相同, 故上焦篇內第四條謂溫毒。暑溫、濕溫不在此例。

六、是書之出,實出於不得已,因世之醫溫病者,毫無尺度,人之死於溫病者, 不可勝記,無論先達後賢,有能擇其幣竇,補其未備,瑭將感之如師資之恩。

七、是書原為濟病者之苦,醫醫士之病,非為獲利而然,有能翻版傳播者聽之, 務望校對真確。

八、【傷寒論】六經,由表入裏,由淺及深,須橫看;【本論】論三焦,由上及下, 亦由淺入深,須縱看,與【傷寒論】為對待文字,有一縱一橫之妙, 學者誠能合二書而細心體察,自無難識之證,雖不及內傷,而萬病診法, 實不出此一縱一橫之外。

九、方中所定分量,宜多宜少,不過大概而已,尚須臨證者自行斟酌。 蓋藥必中病而後可,病重藥輕,見病不愈,反生疑惑。若病輕藥重,傷及無辜, 又係醫者之大戒。夫古人治病,胸有定見,目無全牛,故於攻伐之劑, 每用多備少服法。於調補之劑,病輕者日再服,重者日三服,甚則日三夜一服。 後人治病,多係捉風補影,往往病東藥西,敗事甚多。因拘於藥方之說, 每用藥多者二、三錢,少則三、五分為率,遂成痼疾。吾見大江南北, 用甘草必三五分。夫甘草之性最為和平,有國老之稱,坐鎮有餘,施為不足; 設不假之以重權,烏能為功。即此一端,殊屬可笑。醫並甘草而不能用, 尚望其用他藥哉?不能用甘草之醫,尚足以言醫哉?又見北方兒科於小兒痘症, 自一二朝,用大黃,日加一、二錢,甚至三、五錢,加至十三四朝,成數兩之多, 其勢必咬牙寒戰,灰白塌陷,猶曰「此毒未淨也,仍須下之」,有是理乎?經曰: 「大毒治病,十衰其六;中毒治病,十衰其七,小毒治病,十衰其八;無毒治病, 十衰其九」。食養盡之,勿使過劑。醫者全在善測病情,宜多宜少,胸有確見, 然後依經訓約之,庶無過差也。

十、此書須前後互參,往往義詳於前,而略於後,詳於後而略於前。 再則法有定而病無定;如溫病之不兼濕者,忌剛喜柔,愈後胃陽不復, 或因前醫過用苦寒,致傷胃陽,亦間有少用剛者。溫病之兼濕者,忌柔喜剛, 濕退熱存之際,烏得不用柔哉?全在臨證者,善察病情,毫無差忒也。

十一、是書原為溫病而設,如瘧、痢、疸、痺,多因暑溫、濕溫而成, 不得不附見數條,以粗立規模,其詳不及備載,以有前人之法可據,故不詳論。 是書所詳論者,論前人之未備者也。

十二、是書著眼處,全在認證無差,用藥先後緩急得宜,不求識證之真, 而妄議藥之可否,不可與言醫也。

十三、古人有方即有法,故取攜自如,無投不利。後世之失,一失於測證無方, 識證不真,再失於有方無法。本論於各方條下,必註明係用【內經】何法, 俾學者知先識證而後有治病之法,先知有治病之法而後擇用何方。有法同而方異者, 有方似同而法異者,稍有不真,即不見效,不可不詳察也。

十四、大匠誨人,必以規矩,學者亦必以規矩。是書有鑒於唐宋以來,人自為規, 而不合乎大中至正之規,以致後學宗張者非劉,宗朱者非李,未識醫道之全體, 故遠追【玉函經】,補前人之未備,尤必詳立規矩,使學者有階可升至神明變化, 出乎規矩之外,而仍不離乎規矩之中,所謂從心所欲不踰矩,是所望於後之達士賢人, 補其不逮,誠不敢自謂盡善又盡美也。

第一章 原病篇

1六元正記大論曰:「辰戍之歲,初之氣。民厲溫病。卯酉之歲,二之氣,厲大至, 民善暴死。終之氣,其病溫。寅申之歲,初之氣,溫病乃起。丑未之歲,二之氣, 溫厲大行,遠近咸若。子午之歲,五之氣,其病溫。巳亥之歲,終之氣,其病溫厲。」

.敘氣運,原溫病之始也,每歲之溫,有早暮微盛不等,司天在泉。 主氣客相加臨而然也,細考索問注自知,茲不多贅。

.按吳又可謂溫病非傷寒,溫病多而傷寒少,甚通。謂非其時而有其氣, 未免有顧此失彼之誚。蓋時和歲稔,天氣以甯,民氣以和,雖當盛之歲亦微, 至於凶荒兵火之後,雖應微之歲亦盛,理數自然之道,無足怪者。

2【陰陽應象大論】曰:「喜怒不節,寒暑過度,生乃不固,故重陰必陽, 重陽必陰。故曰:冬傷於寒,春必病溫。」上節統言司天之病,此下專言人受病之故。

.細考宋元以來諸名家,皆不知溫病傷寒之辨,如龐安常之卒病論, 朱肱之活人書,韓祇和之微旨,王實之證治,劉守真之傷寒醫鑒,傷寒直格, 張子和之傷寒心鏡等書。非以治傷寒之法治溫病,即將溫暑認作傷寒, 而疑麻桂之法不可用,遂別立防風通聖、雙解通聖、九味羌活等湯, 甚至於辛溫藥中加苦寒,王安道濂洄集中辨之最詳,茲不再辯。

.論溫病之最詳者,莫過張景岳、吳又可、喻嘉言三家,時醫所宗者三家為多, 請略陳之。按張景岳、喻嘉言皆著講「寒」字,並未理會本文上有「故曰」二字, 上文有「重陰必陽,重陽必陰」二句。張氏立論出方,悉與傷寒混,謂溫病即傷寒, 襲前人之舊,全無實得,固無足論。喻氏立論,雖有分析, 中篇亦混入傷寒少陰厥陰證,出方亦不能外辛以發表,辛熱溫裏,為害實甚, 以苦心力學之士,尚不免智者千慮之失,尚無怪後人之無從取法,隨手殺人哉, 甚矣學問之難也。

.吳又可實能識得寒溫二字,所見之證,實無取乎辛溫辛熱甘溫, 又不明伏氣為病之理,以為何者為即病之傷寒,何者為不即病,待春而發之溫病, 遂直斷溫熱之原,「非風寒所中」,不責己之不明,反責經言之謬。

.瑭推原三家之偏,各自有說,張氏混引經文,將論傷寒之文引證溫熱, 以寒化熱之後,經亦稱熱病故也,張氏不能分析,遂將溫病認作傷寒。喻氏立論, 開口言春溫,當初春之際,所見之病,多有寒證,遂將傷寒認作溫病。 吳氏當崇禎凶荒兵火之際,滿眼溫疫,遂直闢經文,「冬傷於寒,春必病溫」之文, 蓋皆各執己見,不能融會貫通也。

.瑭按伏氣為病,如春溫冬溫瘧,內經已明言之矣。亦有不因伏氣, 乃司天時令現行之氣,如前列大元正紀所云是也。此二者皆理數之常者也, 更有非其時而有其氣,如又可所云「戾氣」,間亦有之,乃其變也。惟在司命者, 善察其常變,而補救之。

3金匱真言論曰:「夫精者,身之本也。故藏於精者,春不病溫。」

.易曰:「履霜堅冰」,至聖人恒示戒於早,必謹於微。記曰:「凡事豫則立」。 經曰:「上工不治已病,治未病,聖人不治已亂,治未亂」。此一節,當與月令參看, 與上條冬傷於寒互看,蓋謂冬傷寒則春病溫,惟藏精者足以避之。 故素問首章上古天真論,即言男女陰精之所以生,所以長,所以枯之理。次章緊按, 四氣調神大論,示人春養生,以為夏奉長之地;夏養長,以為秋奉收之地;秋養收, 以為冬藏之地;冬養藏,以為春奉生之地。蓋能藏精者,一切病患皆可卻, 豈獨溫病為然哉。

.金匱謂五臟元真通暢,人即安和是也。何喻氏不明此理,將冬傷於寒, 作一大扇文字,將不藏精又作一大扇文字,將不藏精而傷於寒,又總作一大扇文字, 勉強割裂傷寒論原文以實之,未免有過慮則鑿之弊,「不藏精」三字須活看, 不專主房勞說,一切人事之能搖動其精者皆是,即冬日天氣應寒,而陽不潛藏, 如春日之發泄,甚至桃李反花之類皆是。

.汪按喻氏天姿超卓,學力精銳,在此道誠為獨闢榛蕪,深窺竅奧, 但帖括結習太重,往往於聞加門面上著力,論傷寒以青龍桂麻鼎峙,柯氏已正其失矣。 乃論溫病,仍用三扇,甚至方法數目,一一求合傷寒論,正如漢唐步天, 以律呂卦文為主,牽湊補綴,反使正義不明,讀者當分別觀之也。寓意草中金鑑一條, 仍屬傷寒,指為溫病者非。

4熱論篇曰:「凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑, 暑當與汗出勿止。」

.溫者,暑之漸也。

.先夏至春候也,春氣溫,陽氣發越,陰精不足以承之,故為病溫。

.後夏至溫盛為熱,熱盛則濕動,熱與濕博而為暑也。

.「勿」者,禁止之詞,勿止暑之汗,即「治暑之法」也。

5刺志論曰:「氣盛身寒,得之傷寒,氣虛身熱,得之傷暑。」

.此傷寒暑之辨也,經語分明如此,奈何世人悉以治寒法治溫暑哉。

6生氣通天論曰:「因於暑汗,煩則喘喝,靜則多言。」

.暑中有火,性急而疏泄,故令人自汗。

.火與心同氣相求,故善煩。

.煩則喘喝者,火克金故喘,鬱遏胸中清廓之氣,故欲喝而呻之。

.其或邪不外張,而內藏於心則靜,心主言,暑邪在心,雖靜亦欲自言不休也。

〔附註〕:煩從火從頁謂心氣不寧而面若火爍也。

7論疾診尺篇曰:「尺膚熱盛,脈盛躁者,病溫也。其脈盛而滑者,病且出也。 」此節以下診溫病之法。

.經之辨溫病,分明如是,何世人悉為傷寒,而悉以傷寒足三陰經溫法治之哉?

.張景岳作「類經」,割裂經文,蒙混成章,由未細心紬繹也。

.尺膚熱甚,火爍精也。

.脈盛躁,精被火煎沸也。

.脈盛而滑,邪機向外也。

8熱病篇曰:「熱病三日,而氣口靜,人迎躁者,取之諸陽,五十九刺,以瀉其熱, 而出其汗,實其陰以補其不足者,身熱甚,陰陽皆靜者勿刺也。有可刺者急取之, 不汗出則泄。所謂勿刺者有死徵也。熱病七日八日動喘而弦者,急刺之,汗且自出, 淺刺手大指間。熱病七日八日脈微小,病者溲血口中乾,一日半而死,脈代者一日死。 熱病已得汗出,而脈尚躁,喘且復熱,勿刺膚,喘甚者死。熱病七日八日,脈不躁, 躁不散數,後三日中有汗,三日不汗,四日死,未曾汗者,勿腠刺之。熱病不知所痛, 耳聾,不能自收,口乾,陽熱甚,陰頗有寒者,熱在骨髓,死不可治。熱病已得汗, 而脈尚躁盛,此陰脈之極也,死;其得汗而脈靜者生。熱病者脈尚躁盛,而不得汗者, 此陽脈之極也,死。脈盛躁,得汗靜者生。熱病不可耕者有九:一曰汗不出, 大顴發赤,噦者死。

二曰泄而腹滿者死。三曰目不明,熱不已者死。四曰老人嬰兒熱而腹滿者死。 五曰汗大出,嘔,下血者死。六曰舌本爛,熱不已者死。七曰欬而衄,汗不出, 出不至足者死。八曰髓熱者死。九曰熱而痙者死,腰折瘈瘲,齒噤齘也。凡此九者, 不可刺也。太陽之脈,色榮顴骨,熱病也;與厥陰脈爭見者,死期不過三日。 少陽之脈,色榮頰前,熱病也;與少陰脈爭見者,死期不過三日。」

.此節歷敘熱病之死證,以禁人之刺,蓋刺則必死也。然刺固不可, 亦間有可藥而愈者,蓋刺法能泄能通,開熱邪之閉塞最速,至於益陰以留陽, 實刺法之所短,而湯藥之所長也。

.熱病三日,而氣口靜,人迎躁者,邪機尚淺在上焦,故取之諸陽,以泄其陽邪, 陽氣通,則汗隨之,實其陰以補其不足者,陽盛則陰衰,瀉陽則陰得安其位, 故曰「實其陰」,瀉陽之有餘,即所以補陰之不足,故曰「補其不足」也。 身熱甚而脈之陰陽皆靜,脈證不應,陽證陰脈,故曰勿刺。

.熱病七八日,動喘而弦,喘為肺氣實,弦為風火鼓蕩,故淺刺手大指間, 以泄肺熱,肺之熱痺開則汗出,大指間肺之少商穴也。

.熱證七八日,脈微小者,邪氣深入下焦血分,逼血從小便出,故溲血。 腎精告竭,陰液不得上潮,故口中乾,脈至微小,不惟陰精竭,陽氣亦從而竭矣, 死象自明,倘脈實者可治,法詳於後。

.熱病已得汗,脈尚躁而喘,故知其復熱也,熱不為汗衰,火熱克金故喘, 金受火克,肺之化源欲絕故死,間有可治,法詳於後。

.熱病不知所痛,正衰不與邪爭也。耳聾陰傷,精欲脫也。不能自收,真氣憊也。 口乾熱甚,陽邪獨盛也。陰頗有寒,此寒字作虛字講,謂下焦陰分,頗有虛寒之證, 以陰精虧損之人,真氣敗散之象已見,而邪熱不退,未有不乘其空虛而入者, 故曰熱在骨髓,死不治也。其有陰虛陽盛,而真氣未至潰散者,猶有治法,詳見於後。

.熱病已得汗,而脈尚躁盛,此陰虛之極,故曰死,然雖不可刺,猶可以藥, 沃之得法,亦有生者,法詳於後。

.脈躁盛不得汗,此陽盛之極也。陽盛而至於極,陰無容留之地,故亦曰死。 然用藥開之得法,猶可生,法詳於後。

.汗不出而顴赤,邪盛不得解也,噦脾陰病也,陰陽齊病,治陽礙陰,治陰礙陽, 故曰死也。

.泄而腹滿甚,脾陰病重也,亦係陰陽皆病。

.目不明,精散而氣脫也。經曰「精散視歧」又曰「氣脫者,目不明」熱猶未已, 仍爍其精,而傷其氣,不死得乎?

.老人嬰兒,「一則孤陽已衰,一則稚陽未足,既得溫熱之陽病, 又加腹滿之陰病,不必至於滿甚,而已有死道焉。

.汗不出為邪陽盛,嘔為正陽衰,下血者,熱邪深入,不得外出, 必逼迫陰絡之血下注,亦為陰陽兩傷也。

.舌本爛,腎脈膽脈心脈,皆循喉嚨係舌本,陽邪深入,則一陰一陽之火, 結於血分,腎水不得上濟,熱退猶可在,熱仍不止,故曰死也。

.欬而衄,邪閉肺絡,上行清道,汗出邪泄可生,不然則化源絕矣。

.髓熱者邪入至深,至於腎部也。

.熱而痙,邪入至深,至於肝部也。以上九條,雖皆不可刺,後文亦間立治法, 亦有可生者。

.太陽之脈,色榮顴骨,為熱病者,按手太陽之脈,由目內眥,斜絡於顴, 而與足太陽交,是顴者兩太陽交處也。太陽屬水,水受火沸,故色榮赤,為熱病也。 與厥陰脈爭見,厥陰木也,水受火之反克,金不來生水反生火,水無容足之地, 故死速也。

.少陽之脈,色榮頰前,為熱病者,按手太陽之脈,出耳前,過客主人前, 「足少陽穴」交頰至目銳眥,而交足少陽,是頰前兩少陽交處也。少陽屬相火, 火色現於二經交會之處,故為熱病也。與少陰脈爭見,少陰屬君火,二火相熾, 水難為受,故亦不出三日而死也。

〔附註〕:1。陽脈之極雖云死微較前陰陽俱靜有差,此證猶可大劑急急救陰, 亦有活者。蓋已得汗而陽脈躁甚,邪強正弱,正尚能與邪爭,若留得一分正氣, 便有一分生理,只在留之得法耳,至陰陽俱靜,邪氣深入,下焦陰分正無捍邪之意, 直聽邪之所為,不死何待。2。實其陰以補其不足,此一句實治溫熱之吃緊大綱, 蓋熱病未有不耗陰者,其耗之未盡則生,盡則陽無留戀,必脫而死也。真能體味此理, 則思過半矣。此論中治法實從此處入手。

9評熱病論帝曰:「有溫病者,汗出輒復熱,脈躁汗疾,不為汗衰,狂言不能食, 病名為何?」岐伯曰:「病名陰陽交,交者死也。人所以汗出者,皆生於穀, 穀生於精,今邪氣交爭於骨肉而得汗者,是邪郤而精勝也,精勝則當能食,而不復熱, 復熱者邪氣也,汗者精氣也,今汗出而輒復熱者,邪氣勝也。不能食者,精無俾也。 病而留者,其壽可立而傾也。且夫熱論曰:「汗出而脈尚躁盛者,死。 」今脈不與汗相應,此不勝其病也,其死明矣。狂言者是失志,失志者死。 今見三死不見一生,雖愈必死也。」

.此節語意自明,經謂必死之證,誰敢謂生,然藥之得法,有可生之理, 前所謂針藥各異用也,詳見後。

10刺熱篇曰:「肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥身熱。熱爭則狂言及驚,脅滿痛, 手足躁,不得安臥。庚辛甚,甲乙大汗,氣逆則庚辛日死。刺足厥陰少陽。 其逆則頭痛員員,脈引衝頭也。」

.肝病小便先黃者,肝脈絡陰器,又肝主疏泄,肝病則失其疏泄之職,故小便黃也。

.腹痛多臥,木病克脾土也。

.熱爭,邪熱甚而與正氣相爭也。

.狂言及驚,手厥陰心包病也,兩厥陰同氣,熱爭則手厥陰亦病也。

.脅滿痛,肝脈行身之兩旁,脅其要路也。

.手足躁,不得安臥,肝主風,風淫四末,又木病克土,脾主四肢,木病熱, 必吸少陰腎中真陰,陰傷故騷擾不得安臥也。

.庚辛金日克木,故甚。

.甲乙肝木旺時,故汗出而愈。

.氣逆,謂病重而不順其可癒之理,而逢其不勝之日而死也。

.刺足厥陰少陽,厥陰係本臟,少陰厥陰之腑也。

.逆則頭痛以下,肝主升,病極而上升之哉。

.自庚辛日甚,以下之理,餘臟倣此。

11刺熱篇曰:「心熱病者,先不樂,數日乃熱。熱爭則卒心痛,煩悶善嘔, 頭痛面赤無汗。壬癸甚,丙丁大汗,氣逆,則壬癸死。刺手少陰太陽。」

.心病先不樂者,心包名膻中,居心下,代君用事,經謂膻中為臣使之官, 喜樂出焉,心病故不樂也。

.卒心痛,凡實痛皆邪正相爭,熱爭故卒然心痛也。

.煩悶,心主火,故煩。膻中氣不舒,故悶。

.嘔肝病也,兩厥陰同氣,膻中代心受病,故熱甚而爭之後,肝病亦見也, 且邪居膈上,多善嘔也。

.頭痛,火升也。面赤,火色也。無汗,汗為心液,心病故汗不得通也。

12【刺熱篇】曰:「脾熱病者,先頭痛頰痛,煩心,顏青,欲嘔,身熱。 熱爭則腰痛不可用俯仰,腹滿泄,兩頷痛。甲乙甚,戊己大汗,氣逆則甲乙死。 刺足太陰陽明。」

.脾痛頭先重者,脾屬濕土,性重,經謂濕中之人也,首如裏,故脾病先重也。

.頰少陽部也,土之與木,此負則彼勝,土病而木病亦見也。

.煩心,脾脈主心也。

.顏青欲嘔,亦木病也。

.腰痛不可用俛仰,腰為腎之腑,脾主制水,腎為司水之神,脾病不能制水, 故腰痛。再脾病胃不能獨自,陽明主約束而利機關,故痛而至於不可用俛仰也。

.腹滿泄,脾經木病也。

.頷痛,亦木病也。

13刺熱篇曰:「肺熱病者,先浙然厥起毫毛,惡風寒,舌上黃身熱。熱爭則喘欬, 痛走胸膺背,不得太息,頭痛不堪,汗出而寒。丙丁甚,庚辛大汗,氣逆則丙丁死。 刺手太陰陽明,出血如大豆立已。」

.肺病先惡風寒者,肺主氣,又主皮毛,肺病則賁鬱,不得捍衛皮毛也。

.舌上黃者,肺氣不化,則濕熱聚而為黃苔也。

.喘,氣鬱極也。

.欬,火克金也。

.胸膺,背之腑也,皆天氣主之,肺主天氣,肺氣鬱極,故痛走胸膺背也。 走者不定之詞。

.不得太息,氣鬱之極也。

.頭痛不堪,亦天氣賁鬱之極也。

.汗出而寒,毛竅開故汗出,汗出衛虛故惡寒,又肺本惡寒也。

14刺熱篇曰:「腎熱病者先腰痛,胻痠苦渴數飲,身熱。熱爭則項痛而強, 胻寒且痠,足下熱,不欲言。其逆則項痛,員員澹澹然。戊己甚,壬癸大汗, 氣逆則戊己死。刺足少陰太陽。」

.腎病腰先痛者,腰為腎之腑,又腎脈貫脊,會於督之長強穴。

.衍,腎脈入跟中以上胹內,太陽之脈,亦下貫胹內,胹即胻也。痠,熱爍液也。

.若渴數飲,腎主五液而惡燥,病熱則液傷而燥,故苦渴而飲水求救也。

.項,太陽之脈,從巔入絡腦,還出別下項,腎病至於熱爭,臟病甚而移之腑, 故項痛而強也。

.胻寒且痠,(胻義見上),寒,熱極為寒也。痠,熱躁液也。

.足下熱,腎脈從小指之下,邪趨足心湧泉穴,病甚而熱也。

.不欲言,心主言,腎病則水克火也。

.員員澹澹,狀其痛之甚而無奈也。

15「肝熱病者左頰先赤」「心熱病者顏先赤」「脾熱病者鼻先赤」 「肺熱病者右頰先赤」「腎熱病者頤先赤」,病雖未發,見赤色者刺之,名曰治未病。

.此節言五臟欲病之先,必各現端緒於其部份,示人早治,以免熱爭,則病重也。

16熱論篇帝曰:「熱病已愈,時有所遺者何也?」岐伯曰:「諸遺者, 熱甚而強食之,故有所遺也,若此者皆病已衰,而熱有所藏,因其穀氣相薄, 兩熱相合,故有所遺也。」帝曰:「治遺奈何?」岐伯曰:「視其虛實,調其逆從, 可使必巳也。」帝曰:「病熟當何禁之?」岐伯曰:「病熱少愈,食肉則復,多食則遺, 此其禁也。」

.此節言熱病之禁也。

.諸意自明,大抵邪之著人也,每借有質以為依附,熱時斷不可食, 熱退必須少食,如兵家堅壁清野之計,必俟熱邪盡退,而後可大食也。

17刺法論帝曰:「余聞五疫之至,皆相染易,無問大小病狀相似,不施療救, 如何可得,不相移易者?」岐伯曰:「不相染者,正氣存內,邪不可干。」

.此言避疫之道。

.按此下尚有避其毒氣若干言,以其想青氣想白氣等近於祝由家言, 恐後人附會之詞故節之。

.要亦不能外「正氣存內,邪不可干」,二句之理,語意已盡,不必滋後學之惑也。

18玉板論要曰:「病溫虛甚死。」

.病溫之人,精血虛甚,則無陰以勝溫熱,故死。

19平人氣象論曰:「人一呼脈三動,一吸脈三動,而躁,尺熱曰病溫, 尺不熱脈滑曰病風,脈濇曰痺。」

.呼吸俱三動,是六七至脈矣,而氣象又急躁。

.若尺部肌肉熱,故知為病溫。蓋溫病必傷金水二臟之津液,尺之脈屬腎, 尺之穴屬肺也,此處肌肉熱,故知為病溫。

.其不熱而脈兼滑者,則為病風,風之傷人也,陽先受之,尺為陰,故不熱也。

.如脈動躁而兼濇,是氣有餘而血不足,病則為痺矣。

第二章 上焦篇

一、風溫 二、溫熱 三、溫疫 四、溫毒 五、冬溫

1.溫病者, 有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。

.此九條見於王叔和傷寒例中居多,叔和又牽引難經之文,以神其說,按時推病, 實有是證,叔和治病時,亦實遇是證,但叔和不能別立治法,而敘於傷寒例中, 實屬蒙混。

.以傷寒論為治外感之妙法,遂將一切外感,悉收入傷寒例中, 而悉以治傷寒之法治之,後人亦不能打破此關,因仍苟簡,千餘年來,貽患無窮, 皆叔和之作俑,無怪見駁於方有執,喻嘉言諸公也。

.然諸公雖駁叔和,亦未曾另立方法,喻氏雖立治法,仍不能脫郤傷寒圈子, 弊與叔和無二,以致後人無所遵依。

.本論詳加考核,準古酌今,細立治法,除傷寒宗仲景法外,俾四時雜感, 朗若列眉,未始非叔和有以肇其端,東垣,河間、安道、又可、喜言、天士宏其議, 而瑭得以善其後也。

.風溫者,初春陽氣始開,厥陰行令,風夾溫也。

.溫熱者,春末夏初,陽氣弛張,溫盛為熱也。

.溫疫者,厲氣流行,多兼穢濁,家家如是,若役使然也。

.溫毒者,諸溫夾毒,穢濁太甚也。

.暑溫者,正夏之時,暑病之偏於熱者也。

.濕溫者,長夏初秋,濕中生熱,即暑病之偏於濕者也。

.秋燥者,秋金燥烈之也。

.冬溫者,冬應寒而反溫,陽不潛藏,民病溫也。

.溫瘧者,陰氣先傷,又因於暑,陽氣獨發也。

.按諸家論溫,有顧此失彼之病,故是編首揭諸溫之大綱, 而名其書曰「溫病條辨」。

2凡溫病者,始於上焦,在手太陰。

.傷寒由毛竅而入,自下而上,始足太陽,足太陽膀胱屬水,寒即水之氣, 同類相從,故病始於此。古來但言膀胱主表,殆末盡其義,肺者皮毛之合也, 獨不主表乎1?治法必以仲景六經次傳為祖法。

.溫病由口鼻而入,自上而下,鼻通於肺,始手太陰,太陰金也。溫者, 火之氣;「風者」,火之母;火未有不克金者,故病始於此。必從河間三焦定論。

.再寒為陰邪,雖傷寒論中亦言中風,此風從西北方來,乃觱發之寒風也, 最善收引,陰盛必傷陽,故首鬱遏太陽經中之陽氣,而為頭痛身熱等證。太陽陽腑也, 傷寒陰邪也,陰盛傷人之陽也。

.溫為陽邪,此論中亦言傷風,此風從東方來,乃解凍之溫風也。最善發泄, 陽盛必傷陰,故首鬱遏太陰經中之陰氣,而為咳嗽,自汗口渴,頭痛,身熱尺熱等證。 太陰,陰臟也。溫熱,陽邪也。陽盛傷人之陰也。陰陽兩大法門之辨, 可療然於心目間矣。

.夫大明生於東,月生於西,舉凡萬物莫不由此少陽少陰之氣,以為生成, 故萬物皆可名之,曰東西人,乃萬物之統領也。得東西之氣最全, 乃與天地東西之氣相應,其病也亦不能不與天地東西之氣相應,東西者陰陽之逆路也, 由東而往,為木為風溫為火為熱。濕土居中,與火交而成暑。火也者南也,由西而往, 為金為燥為水為寒。水也者北也,水火者陰陽之徵兆也。南北者,陰陽之極致也。 天地運行,此陰陽以化生萬物,故曰天之無恩,而大恩生,天地運行之,陰陽和平, 人生之陰陽亦和平,安有所謂病也哉?

.天地與人之陰陽,一有所偏,即為病也。偏之淺者病淺,偏之深者病深, 偏於火者病溫病熱,偏於水者病濕病寒,此水火兩大法門之辨,醫者不可不知。 燭其為水之病也,而溫之熱之。

.燭其為火之病也,而涼之寒之。各救其偏,以抵於平和而已,非如鑒之空, 一塵不染,如衡之平,毫無倚著,不能合乎道妙,豈可各立門戶, 專主於寒熱溫涼一家之論而已哉?瑭因辨寒病之源於水,溫病之源於火也,而並及之。 〔附註〕:1按人身一臟一腑主表之理,人皆習焉不察,以三才大道言之, 天為萬物之大表,天屬金,人之肺亦屬金,肺主皮毛。經曰:皮應天天一生水, 地支始於水,而為天門,乃貞元之會。人之膀胱為寒水之腑,故俱同天氣, 而俱主表也。

3太陰之為病,脈不緩不緊而動數,或兩寸獨大。尺膚熱,頭痛,微惡風寒, 身熱自汗口渴,或不渴而咳,午後熱甚者,名曰溫病。

.不緩則非太陽中風矣,不緊則非太陽傷寒矣。

.動數者風火相煽之象,經謂之躁。

.兩寸獨大,火克金也。

.尺膚熱,尺部肌膚熱甚,火反克水也。

.頭痛惡風寒,身熱自汗,與太陽中風無異,此處最足以相混, 於何辨之?於脈動數不緩不緊,證有或渴或咳,尺熱午後熱甚辨之。

.太陽頭痛,風寒之邪,循太陽經,上至頭與項,而項強頭痛也。

.太陰之頭痛,肺主天氣,天氣鬱則頭亦痛也,且春氣在頭,又火炎上也。 吳又可謂浮泛太陽經者,臆說也。

.傷寒之惡寒,太陽屬寒水而主表,故惡風寒。

.溫病之惡寒,肺合皮毛,而亦主表,故亦惡風寒也。

.太陽病則周身之陽氣鬱,故身熱。

.肺主化氣,肺病不能化氣,氣鬱則身亦熱也。

.太陽自汗,風疏衛也。

.太陰自汗,皮毛開也。肺亦主衛。

.渴,火克金也。

.咳,肺氣鬱也。

.午後熱甚,濁邪歸下,又火旺時也,又陰受火克之象也。

4太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫,初起惡風寒者,桂枝湯主之。但熱不惡寒而渴者, 辛涼平劑,銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧,不在此例。

.按仲景傷寒論原文,太陽病但惡熱不惡寒而渴者,名曰溫病,桂枝湯主之。

.蓋溫病忌汗,最喜解肌,桂枝本為解肌,且桂枝芳香化濁,芍藥收陰歛液, 甘草敗毒和中,姜棗調和榮衛,溫病初起,原可用之,此處即變易前法,惡風寒者, 主以桂枝,不惡風寒,主以辛涼者,非敢擅違古訓也。

.仲景所云:不惡風寒者,非全不惡風寒也,其先亦惡風寒,迨既熱之後, 乃不惡風寒耳。古文簡質,且對太陽中風熱時,亦惡風寒言之,故不暇詳耳。

.蓋寒水之病,冬氣也,非辛溫春夏之氣,不足以解之。雖曰:溫病既惡風寒, 明是溫自內發,風寒從外博,成內熱外寒之證,故仍舊用桂枝辛溫解肌法,俾得微汗, 而寒熱之邪皆解矣。

.溫熱之邪,春夏氣也。不惡風寒,則不兼寒風可知,此非辛涼秋金之氣, 不足以解之,桂枝辛溫,以之治溫,是以火濟火也。故改從內經「風淫於內, 治以辛涼,佐以苦甘法」。

〔桂枝湯方〕:

桂枝〔六錢〕、芍藥〔三錢炒〕、炙甘草〔二錢〕、生薑〔三片〕、 大棗〔二枚去核〕。煎法服法,必如傷寒論原文而後可,不然,不惟失桂枝湯之妙, 反生他變,病必不除。

.汪按麻黃桂枝,即係肺藥,故傳足不傳手,前人多不以為然,但人之經絡相通, 而天之感氣則異,故治法不同也。

〔辛涼平劑銀翹散方〕: 連翹〔一兩〕、銀花〔一兩〕、苦桔梗〔六錢〕、薄荷〔六錢〕、竹葉〔四錢〕、 生甘草〔五錢〕、芥穗〔四錢〕、淡豆豉〔五錢〕、牛蒡子〔六錢〕。右杵為散, 每服六錢,鮮葦根湯煎,香氣大出,即取服,勿過煮。肺氣取輕清, 過煮則味厚而入中焦矣。病重者約二時一服,日三服,夜一服,輕者三時一服, 日二服,夜一服,病不解者,作再服。蓋肺位最高,藥過重則過重則過病所, 少用又有病重藥輕之患,故從普濟消毒飲,時時輕揚法。今人亦間有用辛涼法者, 多不見效,蓋病大藥輕之故,一不見效,遂改絃易轍,轉去轉遠, 即不更張緩緩延至數日後,必成中下焦證矣。胸膈悶者加藿香三錢,鬱金三錢, 護膻中。渴甚者加花粉。項腫咽痛者加馬勃、元參。衄者去芥穗、豆豉, 加白茅根三錢,側柏炭三錢,梔子炭三錢。咳者加杏仁利肺氣。

二三日病猶在,肺熱漸入裏,加細生地麥冬保津液,再不解, 或小便短者加知母黃芩梔子之苦寒,與麥地之甘寒,合化陰氣,而治熱淫所勝。

〔方論〕

.按溫病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。蓋病在手經,徒傷足太陽無益也。 病自口鼻吸受而生,徒發其表亦無益也。

.且汗為心液,心陽受傷,必有神明內亂,言語顛狂,內閉外脫之變,再誤汗, 雖曰傷陽,汗乃五液之一,未始不傷陰也。

.傷寒論曰:尺脈微者為裏虛,禁汗,其義可見。其曰傷陽者, 特舉其傷之重者而言之耳。

.溫病最善傷陰,用藥又復傷陰,豈非為賊立幟乎?此古來用傷寒法治溫病之大錯也。

.至若吳又可開首立一「達原飲」,其意以為直透膜原,使邪速潰, 其方施於藜藿壯實人之溫疫病,容有愈者,芳香辟穢之功也。若施於膏梁紈褲, 及不甚壯實人,未有不敗者。蓋其方中首用檳榔草果厚朴為君,夫檳榔子之堅者也, 諸子皆降,檳榔苦辛而溫,體重而堅,由中走下,直達肛門中下焦藥也。草果亦子也, 其氣臭烈大熱,其味苦,太陰脾經之劫藥也。厚朴苦溫,亦中焦藥也。豈有上焦溫病, 首用中下焦苦溫雄烈劫奪之品,先劫少陰津液之理?知母黃芩,亦皆中焦苦燥, 裏藥豈可用乎?況又有溫邪游溢三陽之說,而有三陽經之羌活,葛根,柴胡, 加法是仍以傷寒之法雜之,全不知溫病治法,後人止謂其不分三焦猶淺說也。 其「三消飲」,加入大黃、芒硝,惟邪入陽明,氣體稍壯者,幸得以下而解, 或戰汗而解,然往往成弱證,虛甚者則死矣。況邪有在衛,在胸中者,在營者, 入血者,妄用下法,其害可勝言耶?豈視人與鐵石一般, 並非氣血生成者哉?究其始意,原以矯世醫以傷寒法治溫病之弊,頗能正陶氏之失, 奈學未精純,未足為法。

.至喻氏、張氏多以傷寒三陰經法治溫病,其說亦非,以世醫從之者少, 而宗又可者多,故不深辯耳。

.本方謹遵內經「風淫於內,治以辛涼,佐以苦甘」,「熱淫於內,治以鹹寒, 佐以甘苦」之訓(1)。又宗喻嘉言「芳香逐穢」之說, 用東垣「清心涼膈散」辛涼苦甘,病初起,且去入裏之黃芩,勿犯中焦,加銀花辛涼, 芥穗芳香散熱解毒,牛蒡子辛平,潤肺解熱散結除風利咽,皆手太陰藥也。

.合而論之,經謂「冬不藏精,春必病溫」。又謂「藏於精者,春不病溫」。 又謂「病溫,虛甚死」。可見病溫者精氣先虛,此方之妙,預護其虛,純然清肅上焦, 不犯中下,無開門揖盜之弊,有輕以去實之能,用之得法,自然奏效。此葉氏立法, 所以迥出諸家也。

〔附註〕:(1)王安道溯洄集,亦有溫暑當用辛涼不當用辛溫之論, 謂仲景之書為即病之傷寒而設,並未嘗為不即病之溫暑而設,張鳳逵集, 治暑方亦有暑病首用辛涼繼用甘寒,再用酸池駿斂,不必用下之論,皆先得我心者。

5.太陰溫病,惡風寒,服桂枝湯已,惡寒解,餘病不解者,銀翹散主之。 餘證悉減者,減其製。

.太陰溫病,總上條而舉而言也。

.惡寒已解,是全無風寒,止餘溫病,即禁辛溫法,改從辛涼。

.減其製者,減銀翹散之製也。

6.太陰風溫,但咳身不甚熱,微渴者,辛涼輕劑,桑菊飲主之。

.咳,絡熱傷肺絡也。

.身不甚熱,病不重也。

.渴而微,熱不甚也。

.恐病輕藥重,故另立輕劑方。

〔辛涼輕劑桑菊飲方〕杏仁〔二錢〕、連翹〔一錢五分〕、薄荷〔八分〕、 桑葉〔二錢五分〕、菊花〔一錢〕、苦梗〔二錢〕、甘草〔八分〕、葦根〔二錢〕。 水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解,氣粗似喘,燥在氣分者,加石膏、知母。 舌絳,暮熱甚燥,邪初入營,加元參二錢,犀角一錢。在血分者,去薄荷、葦根, 加細生地、麥冬、玉竹、丹皮各二錢。肺熱甚加黃芩。渴者加花紛。

〔方論〕

.此辛甘化風,辛涼微苦之方也。

.蓋肺為清虛之臟,微苦則降,辛涼則平,立此方所以避辛溫也。

.今世僉用杏蘇散,通治四時咳嗽,不知杏蘇散辛溫,只宜風寒,不宜風溫, 且有不分表裏之弊。

.此方獨取桑葉菊花者,桑得箕星之精,箕好風,風氣通於肝,故桑葉善平肝風。 春乃肝令,而主風,木旺金衰之候,故抑其有餘。桑葉芳香有細毛,橫紋最多, 故亦走肺絡,而宣肺氣。菊花晚成,芳香味甘,能補金水二臟,故用之以補其不足。

.風溫咳嗽,雖係小病,常見誤用辛溫重劑,銷爍肺液,致久嗽成勞者, 不一而足,聖人「不忽於細」,必謹於微,醫者於此等處,尤當加意也。

7.太陰溫病脈浮洪,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑,白虎湯主之。

.脈浮洪,邪在肺經氣分也。

.舌黃,熱已深。

.渴甚,津已傷也。

.大汗,熱逼「津液」也。

.面赤,火炎上也。

.惡熱,邪欲出而未遂也。

.辛涼平劑,焉能勝任?非虎嘯風生,金飆退熱,而又能保津液不可; 前賢多用之。 〔辛涼重劑白虎湯方〕生石膏〔一兩研〕、知母〔五錢〕、生甘草〔三錢〕、 白粳米〔一合〕。水八杯,煎取三杯,分溫三服,病退減後服, 不知再作服。〔方論〕義見法下,不再立論,下倣此。

8.太陰溫病,脈浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人參湯主之。 脈若散大者急用之,倍人參。

.浮大而芤,幾於散矣,陰虛而陽不固也。

.補陰藥有鞭長莫及之虞,惟白虎退邪陽,人參固正陽,使陽能生陰, 乃救化源欲絕之妙法也。

.汗湧鼻扇脈散,皆化源欲絕之徵兆也。

〔白虎加人參湯方〕即於前方內,加入參三錢。

9.白虎本為達熱出表;若其人脈浮弦而細者,不可與也。脈沉者不可與也。 不渴者不可與也。汗不出者,不可與也。當須識此,勿令誤也。

.此白虎之禁也。

.按白虎慓悍,邪重非其力不舉,用之得當,原有立竿見影之妙,若用之不當, 禍不旋踵。

.懦者多不敢用,未免坐誤事機。孟浪者,不問其脈證之若何,一概用之, 甚至石膏用至觔餘之多。應手而效者固多,應手而效者亦復不少, 皆未真知確見其「所以然」之故,故手下無準的也。

10太陰溫病,氣血兩燔者,玉女煎去牛膝加元參主之。

.氣血兩燔,不可專治一邊,故選用張景岳氣血兩治之玉女煎。

.去牛膝者,牛膝趨下,不合太陰證之用。

.改熟地為細生地者,亦取其輕而不重,涼而不溫之義,且細生地能去血中之表也。

.加元參者,取其壯水制火,「預防」咽痛失血等證也。

〔玉女煎去牛膝熟地加元參細生地方〕辛涼合甘寒法。 生石膏〔一兩〕、知母〔四錢〕、元參〔四錢〕、細生地〔六錢〕、麥冬〔六錢〕。 水八杯,煮取三杯,分二次服,渣再煮一鍾服。

11太陰溫病,血從上溢者,犀角地黃湯,加銀翹散主之。有中焦病者, 以中焦法治之。若吐粉紅血水者死不治。血從上溢,脈七八至以上,面反黑者死不治。 可用清絡育陰法。

.血從上溢,溫邪逼迫,血液上走清道,循清竅而出,故以銀翹散敗溫毒, 以犀角地黃清血分之伏熱,而救水即所以救金也。

.至紛紅水非血非液,實血與液交迫而出,有燎原之勢,化源連絕。

.血從上溢,而脈至七八至,面反黑,火極而似水,反兼勝已之化也。 亦燎原之勢莫制,下焦津液虧極,不能上濟君火,君火反與溫熱之邪合德, 肺金其何以堪,故皆主死,化源紹,乃「溫病第一死法」也。

.仲子曰:「敢問死」?孔子曰:「未知生,焉知死」?溏以為醫者不知死, 焉能救生?

.細按溫病死狀百端,大綱不越五條:在上焦有二:一曰肺之化源紹者死。 二曰心神內閉,內閉,外脫者死。在中焦亦有二:一曰陽明大實,土克水者死。 二曰脾鬱發黃,黃極則諸竅為閉,穢濁塞竅者死。在下焦:則無非熱邪深入,銷爍精液, 涸盡而死也。

12太陰溫病,口渴甚者,雪梨漿沃之。吐白沫粘滯不快者,五汁飲沃之。

.此皆甘塞救液法也。

〔雪梨漿方〕甘寒法。梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁〔或用蔗汁〕。 臨時斟酌多少,和勻涼服,不甚喜涼者,重湯燉溫服。

13太陰病,得之二三日,舌微黃,寸脈盛,心煩懊憹,起臥不安,欲嘔不得嘔, 無中焦證,梔子豉湯主之。

.溫病二三日,或已汗,或未汗,舌微黃,邪已不全在肺中矣。

.寸脈盛,心煩懊憹,起臥不安,欲嘔不得,邪在上焦膈中也。

.在上者因而越之,故涌之以梔子,開之以香豉。

〔梔子豉湯方〕酸苦法。梔子〔五枚搗碎〕、香豆豉〔六錢〕。水四杯, 先煮梔子數沸,後納香豉,煮取一杯,先溫服一杯,得吐止後服。

14太陰病,得之二三日,心煩不安,痰涎壅盛,胸中痞塞,欲嘔者,無中焦證, 瓜蒂散主之。虛者加參蘆。

.此與上條有輕重之分,有有痰、無痰之別,重劑不可輕用,病重藥輕, 又不能了事。

.故上條只用梔子豉湯,快涌膈中之熱。

.此以痰涎壅盛,必用瓜蒂散急吐之,恐邪入包官而成痙厥也。

.瓜蒂、梔子之苦寒,合赤小豆之甘酸,所謂酸苦涌泄為陰,善吐熱痰, 亦「在上者,因而越之」之方也。

〔瓜蒂散方〕酸苦法。甜瓜蒂〔二錢〕、赤小豆〔二錢研〕、山梔子〔二錢〕。 水二杯煎取一杯,先服半杯,得吐止後服,不吐再服。虛者加入參蘆一錢五分。

15太陰溫病,寸脈大,舌絳而乾,法當渴,今反不渴者,熱在營中也, 清營湯去黃連主之。

.渴乃溫之本病,今乃不渴,滋人疑惑,而舌絳且乾,兩寸脈大,的係溫病。

.蓋邪熱入營蒸騰,榮氣上升,故不渴,不可疑不渴非溫病也。

.故以清營湯清營分之熱。

.去黃連者,不欲其深入也。

16太陰溫病,不可發汗,發汗而汗不出者,必發斑疹,汗出過多者, 必神昏讝語,發斑者,化斑湯主之。發疹者,銀翹散去豆豉,加細生地,丹皮,大青葉, 倍元參主之。禁升麻,柴胡,當歸,防風,羌活,白芷,葛根,三春柳。神昏讝語者, 清宮湯主之。牛黃丸紫雪丹,局方至寶丹亦主之。

.溫病忌汗者,病由口鼻而入,邪不在足太陽之表,故不得傷太陽經也。

.時醫不知,而誤發之:若其人熱盛血燥,不能蒸汗,溫邪鬱於肌表血分, 故必發斑疹也。若其人表疏一發,而汗出不止,汗為心液,誤汗亡陽, 心陽傷而神明亂,中無所主,故神昏。心液傷而心血虛,心以陰為體,心陰不能濟陽, 則心陽獨亢,心主言,故讝語不休也。

.且手經逆傳,世罕知之,手太陰病不解,本有必傳手厥陰心包之理, 況又傷其氣血乎。

〔化斑湯方〕石膏〔一兩〕、知母〔四錢〕、生甘草〔三錢〕、元參〔三錢〕、 犀角〔二錢〕、白粳米〔一合〕。水八杯煮取三杯,日三服,渣再煮一鍾,夜一服。

〔方論〕

.此熱淫於內,治以鹹寒,佐以苦甘法也。

.前人悉用白虎湯作化斑湯者,以其為陽明證也。

.陽明主肌肉,斑疹遍體皆赤,自內而外,故以石膏清肺胃之熱,知母清金保肺, 而治陽明獨勝之熱,甘草清熱解毒和中,粳米清胃熱而保胃液, 白粳米陽明燥金之歲穀也。

.本論獨加元參,犀角者:以斑色正赤,木火太過,其變愈速, 但用白虎燥金之品,清肅上焦,恐不勝任,故加元參啟腎經之氣,上交於肺, 庶水天一氣,上下循環,不致泉源暴絕也。犀角鹹寒,稟水木火相生之氣, 為靈異之獸,其陽剛之體,主治百毒,蟲疰邪鬼瘴氣,取其鹹寒,救腎水以濟心火, 托斑外出,而又敗毒避瘟也。再病至發斑,不獨在氣分矣。故加二味涼血之品。

〔銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方〕即於前銀翹散內去豆豉, 加細生地〔四錢〕、大青葉〔三錢〕、丹皮〔三錢〕、元參〔加至一兩〕。

〔方論〕

.銀翹散義見前。

.加四物,取其清血熱。去豆豉,畏其溫也。

.按吳又可有揗裏舉斑湯,不言疹者,混斑疹一氣也。

.考溫病中發疹者,十之七八。發斑者十之二三。

.蓋斑乃純赤,或大片為肌肉之病,故主以化斑湯,專治肌肉。

.疹係紅點高起,麻疹痧皆一類,係血絡中病,故主以芳香透絡,辛涼解肌, 甘寒清血也。

.其托裏舉斑湯,方中用歸、升、柴、芷、川山甲、皆溫燥之品, 豈不畏其灼津液乎?且前人有痘宜溫疹宜涼之論,實屬確見, 況溫疹更甚於小兒之風熱疹乎,其用升柴取其升發之義, 不知溫病多見於春夏發生之候,天地之氣,有升無降,豈可再以升藥升之乎?

.且經謂「冬藏精者,春不病溫」,是溫病之人,下焦精氣久已不固, 安庸再升其少陽之氣,使下竭上厥乎,經謂無實實,無虛虛,必先歲氣,無伐天和, 可不知耶?後人皆尤而效之,不讀經文之過也。

.再按時人發溫熱之表,二三日汗不出者,即云斑疹蔽伏,不惟用升柴羌葛, 且重以山川柳發之,不知山川柳一歲三花,故得三春之名,俗傳音三春為山川, 此柳古稱檉木,詩所謂「其檉其椐」者是也。其性大辛大溫,生發最速,橫枝極細, 善能入絡,專發虛寒白疹,若溫熱氣血沸騰之赤疹,豈非見之如讎仇乎?

.夫善治溫病者,原可不必出疹,即有邪鬱,二三日或三五日,既不得汗, 有不得不疹之勢,亦可重者化輕,輕者化無,若一派辛溫剛燥,氣受其災, 而移熱於血,豈非自造斑疹者乎?再時醫每於疹已發出,便稱放心, 不知邪熱熾甚之時,正當謹慎,有疏忽,為害不淺。

.再疹不忌瀉,若裏結須微通之,不可令大泄,致內虛下陷,法在中焦篇。

.汪按三春柳一名西河柳,又名觀音柳,圖經別錄未載,自繆希雍廣筆記, 盛推其治疹之功。而用者遂多,不知寒疹須發,溫疹不須發,可用辛涼, 不可用辛溫也。木棉紗之類同此,疹以瀉為順,忌升提,忌補澀,亦不宜下, 以犯中下二焦,其疹痢者,當苦寒堅陰,治屬中下。

〔清宮湯方〕元參心〔三錢〕、蓮子心〔五分〕、竹葉捲心〔二錢〕、連翹心〔二錢〕 、犀角尖〔二錢磨沖〕、連心麥冬〔三錢〕。

〔加減方〕熱痰盛,加竹瀝,梨汁各五匙。咳痰不清,加栝蔞皮一錢五分。熱毒盛, 加金汁,人中黃。漸欲神昏,加銀花三錢,芞葉二錢,石菖蒲一錢。

〔方論〕

.此鹹寒甘苦法,清膻中之方也。

.謂之清宮者,以膻中為心之宮城也。

.俱用心者,凡心有生生不已之意,心能入心,即以清穢濁之品, 便補心中生生不已之生氣,救性命於微芒也。

.火能令人昏,水能令人清,神昏讝語,水不足而火有餘,又有穢濁也。 且離以坎為體,元參味苦屬水,補離中之虛,犀角靈異味鹹,辟穢解毒, 所謂「靈犀一點通」,善通心氣,色黑補水,亦能補離中之虛,故以二物為君。

.蓮心甘苦鹹,倒生根,由心走腎,能使心火下通於腎,又回環上升, 能使腎水上潮於心,故以為使。

.連趐象心能退心熱,竹葉心銳而中空,能通竅清火,故以之為佐。

.「麥冬」之所以用心者,本經稱其主心腹結氣,傷中傷飽,胃脈絡絕, 試問去心焉能散結氣,補傷中,通傷飽,續胃脈,絡絕哉。蓋麥冬稟少陰癸水之氣, 一本橫生,根顆連絡,有十二枚者,有十四五枚者,所以然之故,手足三陽三陰之絡, 共有十二,加任之尾翳,督之長強,共十四,又加脾之大絡,共十五, 此物性合人身自然之妙也。惟聖人能體物象,察物情,用麥冬以通續絡脈, 命名與天冬並稱門冬者,冬主閉藏,門主開轉,謂其有開合之功能也。 其妙處全在一心之用,從古並未有去心之明文,張隱痷謂不知始自何人,相沿已久, 而不可改。瑭遍考始知自陶宏景始也,蓋陶氏惑於諸心入心,能令人煩之一語, 不知麥冬無毒載在上品,久服身輕,安能令人煩哉?如參朮耆草,以及諸仁諸子, 莫不有心,亦皆能令人煩而悉去之哉?陶氏之去麥冬心,智者千慮之失也, 此方獨取其心,以散心中穢濁之結氣,故以之為臣。

〔安宮牛黃丸方〕 牛黃〔一兩〕、鬱金〔一兩〕、犀角〔一兩〕、黃連〔一兩〕、硃砂〔一兩〕、 梅片〔二錢五分〕、麝香〔二錢五分〕、真珠〔五錢〕、山梔〔一兩〕、 雄黃〔一兩〕、金箔衣、黃芩〔一兩〕。右為極細末,煉老蜜為丸, 每丸一錢,金箔為衣蠟護。脈虛者人參湯下。脈實者銀花薄荷湯下,每服一丸。 兼治飛尸卒厥,五癎中惡,大人小兒痙厥之因於熱者,大人病重體實者,日再服, 甚者日三服,小兒服半丸,不知,再服半丸。

〔方論〕

.此芳香化穢濁,而利諸竅,鹹寒保腎水而安心體, 苦寒通火腑而瀉心用之方也。

.牛黃得日月之精,通心主之神,犀角主治百毒,邪鬼瘴氣,真珠得太陰之精, 而通神明,合犀角補水救火。

.鬱金草之香,梅片木之香(1),雄黃石之香,麝香乃精血之香,合四香以為用, 使閉錮之邪熱溫毒,深在厥陰之分者,一齊從內透出,而邪穢自消,神明可復也。

.黃連瀉心火,梔子瀉心與三焦之火,黃芩瀉膽肺之火,使邪火與諸香一齊俱散也。

.硃砂補心體,瀉心用,合金箔墜痰而鎮固,再合真珠犀角為督戰之主師也。

〔附註〕:(1)按冰片洋外老杉木浸成近世以樟腦打成為之,樟腦發水中之火, 為害 大,斷不可用。 〔紫雪丹方〕從本事方去黃金。 滑石〔一斤〕、石膏〔一斤〕、寒水石〔一斤〕、磁石 〔水煮二斤搗煎去渣入後藥〕、羚羊角〔五兩〕、木香〔五兩〕、犀角〔五兩〕、 沉香〔五兩〕、丁香〔一兩〕、升麻〔一斤〕、元參〔一斤〕、炙甘草〔半斤〕。 以上八味。並搗剉入前藥汁中煎。去渣入後藥。朴硝硝石各二斤,提淨,入前藥汁中, 微火煎,不住手將柳木攪,候汁欲凝,再加入後二味, 辰砂〔三兩研細〕、麝香〔一兩二錢研細入前藥拌勻〕,右合成,退火氣, 冷水調一二錢。 〔方論〕 .諸石利火水而通下竅,磁石元參補肝腎之陰,而濟上君火,犀角羚羊瀉心膽之火, 甘草和諸藥而敗毒,且緩肝急。 .諸藥皆降,獨用一味升麻,蓋欲降先升也。 .丹砂色赤,補心而通心火,內含汞而補心體,為坐鎮之用。 .諸藥用氣,硝獨用質者,以其水鹵結成,性峻而易消,瀉火而散結也。 〔局方至寶丹方〕犀角〔一兩鎊〕、硃砂〔一兩飛〕、琥珀〔一兩研〕、 玳冒〔一兩鎊〕、牛黃〔五錢〕、麝香〔五錢〕。以安息重湯燉化,和諸藥為丸, 一百丸,蠟護。 〔方論〕 .此方薈萃各種靈異,皆能補心體,通心用,除穢邪,解熱結,共成撥亂反正之功。 .大抵安宮牛黃丸最涼,紫雪次之,至寶又次之,主治略同,而各有所長, 時對證斟酌可也。 17邪入心包,舌蹇肢厥,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。 .厥者,盡也。陰陽極造其遍,皆能致厥。 .傷寒之厥,足陰病也。溫熱之厥,手厥陰病也。 .舌捲囊縮,雖同係厥陰現證,要之舌屬手,囊屬足也。蓋舌為心竅, 包絡代心用事,腎囊前後,皆肝經所過,斷不可以陰陽二厥,混而為一。 陶節庵所云冷過肘膝,便為陰寒,恣用大熱。 .再熱厥之中,亦有三等:有邪在絡居多,而陽明證少者,則從芳香, 本條所云是也。有邪搏陽明陽明太實,上沖心包,神迷肢厥,甚至通體皆厥, 當從下法,本論載入中焦篇。有日久邪殺陰虧而厥者,則從育陰潛陽法, 本論載入下焦篇。 18溫毒咽痛喉腫,耳前耳後腫,頰腫面正赤,或喉不痛,但外腫,甚則耳聾, 俗名大頭溫,蝦蟆溫者。普濟消毒散去柴胡、升麻主之。初起一二日、再去芩、連, 三四日加之佳。 .溫毒者,穢濁也。 .凡地氣之穢,未有不因少陽之氣,而自能上升者,春夏地氣發泄,故多有是證, 秋冬地氣間有不藏之時,亦或有是證,人身之少陰素虛,不能上濟少陽, 少陽升騰莫制,亦多成是證,小兒純陽火多,陰未充長,亦多有是證。 .咽痛者經謂一陰一陽結謂之喉痺,蓋少陰少陽之脈,皆循喉嚨,少陰主君火, 少陽主相火,相濟為災也。 .耳前耳後頰前腫者,皆少陽經脈所過之地,頰車不獨為陽明經穴也。 .面赤者火色也,甚則耳聾者,兩少陽之脈,皆入耳中,火有餘則清竅閉也。 .治法總不能出李東垣普濟消毒飲之外,其方之妙,妙在以「涼膈散」為主; 而加化清氣之馬勃、殭蠶、銀花,得輕可去實之妙。再加元參、牛蒡、皮藍根, 敗毒而利肺氣,補腎水以上濟邪火。 .去柴胡、升麻者,以升騰飛越,太過之病,不當再用升也。說者謂其引經, 亦甚愚矣。凡藥不能直至本經者,方用引經藥作引,此方皆係輕藥,總走上焦, 開天氣,肅肺氣,豈須用升柴直升經氣耶? .去黃芩、黃連者,芩連裏藥也,病初起,未至中焦,不得先用裏孳藥, 故犯中焦也。 〔普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方〕連翹〔一兩〕、薄荷〔三錢〕、馬勃〔四錢〕、 牛蒡子〔六錢〕、芥穗〔三錢〕、殭蠶〔五錢〕、元參〔一兩〕、板藍根〔五錢〕、 苦梗〔一兩〕、甘草〔五錢〕。右共為粗末,每服六錢,重者八錢,鮮葦根湯煎, 去渣服,約二時一服,重者一時許一服。 19溫毒外腫,水仙膏主之,並主一切癰瘡。 .按水仙花,得金水之精,隆冬開花,味苦微辛,寒滑無毒,苦能降火敗毒, 辛能散邪熱之結,寒能勝熱,滑能利痰。 .其妙用全在汁之膠粘,能拔毒外出,使毒邪不致入臟腑傷人也。 〔水仙膏方〕水仙花根不拘多少,剝去老赤皮,與根鬚入石臼搗如膏,敷腫處, 中留一孔出熱氣,乾則易之,以肌膚上生黍米大小黃瘡為度。 20溫毒敷水仙膏後,皮閒有小黃瘡如黍米者,不可再敷水仙膏,過敷則痛甚而爛, 三黃二香散主之。 .三黃取其瀉諸火,而不爛皮膚。 .二香透絡中餘熱而定痛。 〔三黃二香散方〕苦辛芳香法。 黃連〔一兩〕、黃柏〔一兩〕、生大黃〔一兩〕、乳香〔五錢〕、沒藥〔五錢〕。 右為極細末,初用細茶汁調敷,乾則易之,繼則用香油調敷。 21溫毒神昏讝語者,先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬,繼以清宮湯。 =====六、暑溫===== 22形似傷寒,但右脈洪大而數,左脈反小於右,口甚渴,面赤,汗大出者, 名曰暑溫,在手太陰,白虎湯主之。脈芤甚者,白虎加人參湯主之。 .此標「暑溫」之大綱也。 .按溫者,熱之漸。熱者,溫之極也。溫盛為熱,木生火也。熱極濕動, 火生土也。上熱下濕,人居其中,而暑成矣。若純熱不兼濕者,仍歸前條溫熱例, 不得混入暑也。 .形似傷寒者,謂頭痛身痛,發熱惡寒也。水火極不同性,各造其偏之極, 反相同也。故經謂水極而似火也,火極而似水也。 .傷寒傷於水氣之寒,故先惡寒而後發熱,寒鬱人身,衛陽之氣,而為熱也。 故仲景傷寒論中,有已發熱或未發之文。 .若傷暑則先發熱,熱極而後惡寒,蓋火盛必克金,肺性本寒,而復惡寒也。 .然則傷暑之發熱惡寒,雖與傷寒相似,其所以然之故,實不同也。 學者誠能究心於此,思過半矣。 .脈洪大而數,甚則芤,對傷寒之脈浮緊而言也;獨見於右手者, 對傷寒之左脈大而言也。 .右手主上焦氣分,且火克金也。暑從上而下,不比傷寒從下而上, 左手主下焦血分也,故傷暑之左脈,反小於右。 .口渴甚面赤者,對傷寒太陽證,而不赤口不渴而言也。火爍津液,故口渴, 火甚未有不煩者,面赤者,煩也。煩字從火從頁,謂火現於面也。 .汗大出者,對傷寒汗不出而言也。 .首白虎例者,蓋白虎乃秋金之氣,所以退煩暑,白虎乃暑溫之正例也, 其源出自金匱,守先聖之成法也。 23金匱謂太陽中暍,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便已,洒然毛聳, 手足逆冷,小有勞身即熱,口開前板齒燥。若發其汗,則惡寒甚。加溫鍼則發熱甚。 數下則淋甚。可與東垣清暑益氣湯。 .張石頑註:謂太陽中暍,發熱惡寒,身重而疼痛,此因暑而傷風露之邪, 手太陰標證也。手太陰小腸屬火,上應心包二經,皆能制金爍肺,肺受火刑, 所以發熱惡寒,似足太陰證。其脈或見弦細,或見芤遲,小便已,酒然毛聳, 此熱傷肺胃之氣,陽明本證也(1)。發汗則惡寒者, 氣虛重奪(當作傷)其津(當作陽)也。溫鍼則發熱甚者, 傷經中之液, 轉助時火肆虐於外也。數下之則淋甚者,劫其在裏之陰,熱劫乘機內陷也。此段經文, 本無方治,東垣特立清暑益氣湯,足補仲景之未逮。

.愚按此言太過,仲景當日必有不可立方之故,或曾立方,而後世脫簡, 皆未可知,豈東垣能立,而仲景反不能立乎?但細按此證,恰可與清暑益氣湯, 曰「可」者,僅可而有所未盡之詞,尚望遇是證者,臨時斟酌是善。

.至沈自南金匱要略註,謂當用辛涼甘寒,實於此證不合,蓋身重疼痛, 證兼寒濕也。即目南自註,謂發熱惡寒,身重疼痛,其脈絃細芤遲, 內暑而兼陰濕之變也。豈有陰而用甘寒,柔以濟柔之理,既曰陰濕,豈辛甘所能勝任, 不待辯而自明。

〔附註〕:(1)愚按小便已酒然毛聳似乎非陽明證,乃足太陽膀胱證也。 蓋膀胱主水*A 火邪太甚而制金,則寒水來為金母復仇也, 所謂五行之極反兼勝化已之化。

〔清暑益氣湯方〕辛甘化陽酸甘化陰複法。 黃耆〔一錢〕、黃柏〔一錢〕、麥冬〔二錢 〕、青皮〔一錢〕、白朮〔一錢五分〕、升麻〔三分〕、當歸〔七分〕、炙草〔一錢〕 、神麯〔一錢〕、人參〔一錢〕、澤瀉〔一錢〕、五味子〔八分〕、陳皮〔一錢〕、 蒼朮〔一錢五分〕、葛根〔三分〕、生薑〔二片〕、大棗〔二枚〕。水五杯, 取二杯,再煮一杯,分溫三服。虛者得宜,實者禁用,汗不出而但熱者禁用。

24手太陰暑溫,如上條證,但汗不出者,新加香薷飲主之。

.證如上條,指形似傷寒右脈洪大,左手反小,面赤口渴而言, 但以汗不能自出表實為異,故用香薷飲發暑邪之表也。

.按香薷辛溫芳香,能由肺之經,而達其絡。

.鮮扁豆花,凡花皆散,取其芳香而散,且保肺液,以花易豆者,惡其呆滯也。 夏日所生之物,多能解暑,惟扁豆花為最,如無花時,用鮮扁豆皮,若再無此, 用生扁豆皮。

.厚朴苦溫,能瀉實滿,原朴皮也,雖走中焦,究係肺主皮毛, 以皮從皮不為治上犯中。

.若黃連甘草,純然裏藥,暑病初起,且不必用,恐引邪深入, 故易以銀花、連翹,取其辛涼達肺中之表,純從外走,不必走中也。

.溫病最忌辛溫,暑證不忌者,以暑必兼濕,濕為陰邪,非溫不解, 故此方香薷、厚朴用辛溫,而餘則佐以辛涼云,下文濕溫論中,不惟不忌辛溫, 且用辛熱也。

〔新加香薷飲方〕辛溫複辛涼法。 香薷〔二錢〕、銀花〔三錢〕、鮮扁豆花〔三錢〕、厚朴〔二錢〕、連翹〔二錢〕。 水五杯,煮取二杯,先服一杯,得汗止後服,不汗再服,服盡不汗,再作服。

25手太陰暑溫,服香薷飲,微得汗,不可再服香薷飲,重傷其表,暑必傷氣, 最令表虛,雖有餘證,知在何經,以法治之。

.按傷寒非汗不解,最喜發汗,傷風亦非汗不解,最忌發汗,只宜解肌, 此麻桂之異其治,即異其法也。

.溫病亦喜汗解,最忌發汗,只許辛涼解肌,辛溫又不用,妙在導邪外出, 俾榮衛氣血調和,自然得汗,不必強責其汗也。

.若暑溫、濕溫,則又不然,暑非汗不解,可用香薷發之,發汗之後,大汗不止, 仍歸白虎法,固不必傷寒、傷風之漏汗不止,而必欲桂附護陽實表,亦不可屢虛其表, 致令厥脫也。觀古人暑門有生脈散法,其義自見。

26手太陰暑溫,或已經發汗,或未發汗,而汗不止,煩渴而喘,脈洪大而有力者, 白虎湯主之。脈洪大而芤者,白虎加人參湯主之。身重者濕也,白虎加蒼朮湯主之。 汗多脈散大,喘喝欲脫者,生脈散主之。

.此條與上文少異者,只已經發汗一句。

〔白虎加蒼朮湯方〕即於白虎湯內加蒼朮三錢。

〔生脈散方〕酸甘化陰法。人參〔三錢〕、麥冬〔二錢不去心〕、五味子〔一錢〕。 水三杯,煎取八分二杯,分二次服,渣再煎服,脈不斂,再作服,以脈斂為度。

.汗多而脈散大,其為陽氣發泄太甚,內虛不相留戀,可知生脈散酸甘化陰, 守陰所以留陽,陽留汗自止也。

.以人參為君,所以補肺中元氣也。

27手太陰暑溫,發汗後暑證悉減,但頭微脹,目不了了,餘邪不解者, 清絡飲主之,邪不解而入中下焦者,以中下法治之。

.既曰餘邪,不可用重劑明矣。只以芳香輕藥,清肺絡中餘邪足矣。

.倘病深而入中下焦者,又不可以淺藥治深病也。

〔清絡飲法〕辛涼芳香法。 鮮荷葉邊〔二錢〕、鮮銀花〔二錢〕、西瓜翠衣〔二錢〕、鮮扁豆花〔一錢〕、 絲瓜皮〔二錢〕、鮮竹葉心〔二錢〕。水二杯煎取一杯,日二服。

.暑傷肺經氣分之輕證,皆可用之。

28手太陰暑溫,但咳無痰,咳聲清高者,清絡飲加甘草桔梗甜杏仁麥冬知母主之。

.咳而無痰,不嗽可知,咳聲清高,金音清亮,於咳則啞,偏於火而不兼濕也。

.即用清絡飲,清肺絡中無形之熱。

.加甘桔開提,甜杏仁利肺而不傷氣,麥冬、知母,保肺陰而制火也。

〔清絡飲加甘桔甜杏仁麥冬湯方〕即於清絡飲內加甘草一錢、桔梗二錢、甜杏仁二錢、 麥冬三錢。

29兩太陰暑溫,咳而且嗽,咳聲重濁,痰多不甚渴,渴不多飲者, 小半夏加茯苓湯,再加厚朴杏仁主之。

.既咳且嗽,痰涎復多,咳聲重濁,重濁者土音也。其兼足太陰濕土可知。 不甚渴,渴不多飲,則其中之有水可知,此暑溫而兼水飲者也。

.故以小半夏加茯苓湯,蠲飲和中。

.再加厚朴、杏仁利肺瀉濕,預奪其喘滿之路。

.水用甘瀾,取其走而不守也。

.此條應入濕溫,卻列於此處者,以與上條為對待之文,可以互證也。

〔小半夏加茯苓湯再加厚朴杏仁方〕辛溫淡法。 半夏〔八錢〕、茯苓塊〔六錢〕、厚朴〔三錢〕、生薑〔五錢〕、杏仁〔三錢〕。 甘瀾水八杯,煎取三杯,溫服,日三服。

30脈虛夜寐不安,煩渴舌赤,時有讝語,目常開不閉,或喜閉不開, 暑入手厥陰也,手厥陰暑溫,清榮湯主之,舌白滑者不可與也。

.夜寐不安,心神虛,而陽不得入於陰也。

.煩渴舌赤,心用恣而心體虧也。

.時有讝語,神明欲亂也。

.目常開不閉,目為火戶,火性急,常欲開以泄其內火,且陽不下交於陰也。

.或喜閉不開者,陰為亢陽所損,陰損則惡見陽光也。

.故以清榮湯急清榮中之熱,而保離中之虛也。

.若舌白滑,不惟熱重,濕亦重矣,濕重忌柔潤藥,當於濕溫例中求之, 故曰不可與清榮湯也。

〔清榮湯方〕鹹寒苦甘法。 犀角〔三錢〕、生地〔五錢〕、元參〔三錢〕、竹葉心〔一錢〕、麥冬〔三錢〕、 丹砂〔二錢〕、黃連〔二錢五分〕、銀花〔三錢〕、連翹〔二錢連心用〕。水八杯, 煮取三杯,日三服。

31手厥陰暑溫,身熱不惡寒,精神不了了,時時讝語者,安宮牛黃丸主之, 紫雪丹亦主之。

.身熱不惡寒,已無手太陰證。

.神氣欲昏,而又時時讝語,不比上條時有讝語,謹防內閉,故以芳香開竅, 苦寒清熱為急。

32暑溫寒熱,舌白不渴,吐血者名曰暑瘵,為難治,清絡飲加杏仁薏仁滑石湯主之。

.寒熱,熱傷於表也。舌白不渴,濕傷於裏也。皆在氣分,而又吐血, 是表裏氣血俱病,豈非暑瘵重證乎?

.此證純清則礙虛,純補則礙邪,故以清絡飲清血絡中之熱,而不犯手。

.加杏仁利氣,氣為血帥故也。

.薏仁、滑石利在裏之濕,冀邪退氣寧,而血可止也。

〔清絡飲加杏仁薏仁滑石湯方〕即於清絡飲內加杏仁二錢、滑石末三錢、薏仁三錢, 服法如前。

33小兒暑溫,身熱卒然痙厥,名曰暑癎,清榮湯主之,亦可少與紫雪丹。

.小兒之陰,更虛於大人,況暑月乎?一得暑溫,不移時有過衛入榮者。 蓋小兒之臟腑薄也,血絡受火邪逼迫,火極而內風生,俗名「急驚」,混與發散消導, 死不旋踵。

.惟以清榮湯清榮分之熱,而保津液,使液充陽和,自然汗出而解。

.斷斷不可發汗也。

.可少與紫雪者,清包絡之熱,而開內竅也。

34大人暑癎,亦同上法,熱初入榮,肝風內動,手足瘛瘲, 可於清榮湯中加鉤籐丹皮羚羊角。

七、伏暑(按暑溫伏暑名雖異,而病實同,治法須前後互參故中下焦篇不另立一門。)

35暑兼濕熱,偏於暑之熱者為暑溫,多手太陰證而宜清。偏於暑之濕者為濕溫, 多足太陰證而宜溫。濕熱平等者兩解之,各宜分曉,不可混也。

.此承上起下之文,按暑溫濕溫,古來方法,最多精妙,不比前條溫病毫無尺度, 本論原可不必再議。特以內經有先夏至為病溫,後夏至為病暑之明文, 是暑與溫流雖異而源同,不得言溫而遺暑,言暑而遺濕,又以歷代名家, 悉有蒙混之弊。蓋夏日三氣雜感,本難條分縷析,惟葉氏心靈手巧,精思過人, 案中治法,絲絲入扣,可謂匯眾善以為長者。惜時人不能知其一二, 然其法散見於案中,章程未定,淺學者讀之,有望洋之嘆,無怪乎後人之無階而升也。 故本論摭拾其大概,粗定規模,俾學者有路可尋,精妙甚多,不及備錄, 學者仍當參考各家細繹葉案,而後可以深造。

.再按張潔古云:「靜而得之為中暑,動而得之為中熱,中暑者陰證,中熱者陽證。 」嗚呼!潔古筆下如是不了了,後人奉以為規矩準繩,此醫道之所以難言也。 試思中暑竟無動而得之者乎?中熱竟無靜而得之者乎?似難以動靜二字分暑熱。 又云「中暑者陰證,暑字從日,日豈陰物乎?暑中有火, 火豈陰邪乎?暑中有陰者濕是也,非純陰邪也,中熱者陽證。」斯語誠然, 要知熱中亦兼穢濁,穢濁亦陰類也。是中熱非純無陰也。蓋潔古所指之中暑, 即本論後文之濕溫也。且所指之中熱,即本論前條之溫熱也。

.張景岳又細分陰暑陽暑,所謂陰暑者,即暑之偏於濕,而成足太陰之裏證也。 陽暑者即暑之偏於熱,而成手太陰之表證也。學者非目無全牛, 不能批隙中(穴疑)@,宋元以來之名醫,多自以為是,而不求之自然之法象, 無怪乎道之常不明,而時人之隨手殺人也,可勝慨哉。

.汪按偏濕偏熱。傷手傷足,挈領提綱,可謂不易之論,學者從此認清, 自不患動手便錯矣。又按潔古所謂動者,指奔走勞役之人,觸冒天地之熱氣而病者也。 所謂靜者,指富貴安逸之人,納涼於高堂大廈,以避熱而中濕者也。 然動者亦有時中濕,靜者亦有時中熱,未可拘執,靜者一種內又有乘涼飲冷, 無濕氣而但中寒氣,應用桂枝大順,甚則理中四逆者,此即夏月傷寒, 當一一條分縷晰也。至景岳於六氣治法,全未入門,無足置論。

36長夏受暑,過夏而發者,名曰伏暑。霜未降而發者少輕,霜既降而發者則重, 冬日發者尤重,子午丑未之年為多也。

.長夏盛暑,氣壯者不受也。稍弱者,但頭暈片刻,或半日而已,次則即病。

.其不即病而內舍於骨髓,外舍於分肉之間者,氣虛者也, 蓋氣虛不能傳送暑邪外出,必待秋涼,金氣相搏而後出也。

.金氣本所以退煩暑,金欲退之,而暑無所藏,故伏暑病發也。

.其有氣虛甚者,雖金風亦不能擊之使出,必待深秋大涼,初冬微寒,相逼而出, 故為尤重也。

.子午丑未之年為獨多者,子午君火司天,暑本於火也。丑未濕土司地, 暑得濕則留也。

37頭痛微惡寒,面赤煩渴舌白,脈濡而數者,雖在冬月,猶為太陰伏暑也。

.頭痛惡寒,與傷寒無異,面赤煩渴,則非傷寒矣。

.然猶似傷寒陽明證,若脈濡而數,則斷斷非傷寒矣。蓋寒脈緊,風脈緩,暑脈弱, 濡則弱之象,弱即濡之體也。濡即離中虛,火之象也。緊即坎中滿,水之象也。 火之性熱,水之性寒,象各不同,性則迥異,何世人悉以伏暑作傷寒治, 而用足六經羌葛柴芩,每每殺人哉。

.象各不同,性則迥異,故曰雖在冬月,定其非傷寒而為伏暑也。冬月猶為伏暑, 秋日可知。

.伏暑之與傷寒,猶男女之別,一則外實中虛,一則外虛中實,豈可混哉。

38太陰伏暑,舌白口渴無汗者,銀翹散去牛蒡元參加杏仁滑石主之。

.此邪在氣分,而表實之證也。

39太陰伏暑,舌赤口渴無汗者,銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬主之。

.此邪在血分,而表實之證也。

40太陰伏暑,舌白口渴有汗,或大汗不止者,銀翹散去牛蒡子元參芥穗, 加杏仁石膏黃芩主之。脈洪大渴甚汗多者,仍用白虎法。脈虛大而芤者, 仍用人參白虎法。

.此邪在氣分而表虛之證也。

41太陰伏暑,舌赤口渴汗多,加減生脈散主之。

.此邪在血分而表虛之證也。

〔銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方〕即於銀翹散內去牛蒡子、元參,加杏仁六錢, 飛滑石一兩,服如銀翹散法。胸悶加鬱金四錢,香豉四錢。嘔而痰多,加半夏六錢, 茯苓 六錢。小便短加薏仁八錢,白通草四錢。

〔銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方〕即於銀翹散內加生地六錢,丹皮四錢,赤芍四錢, 麥冬六錢,服法如前。

〔銀翹散去牛蒡子元參芥穗加杏仁石膏黃芩方〕即於銀翹散內去牛蒡子、元參、芥穗, 加杏仁六錢,生石膏一兩,黃芩五錢,服法如前。

〔加減生脈散方〕酸甘化陰法。沙參三錢,麥冬三錢,五味子一錢,丹皮二錢, 細生地三錢,水五杯,煮二杯,分溫再服。

42伏暑暑溫濕溫,證本一源,前後互參,不可偏執。

八、濕溫 九、寒濕

43頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不飢, 午後身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言。 下之則洞泄。潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法,三仁湯主之。

.頭痛惡寒,身重疼痛,有似傷寒,脈弦濡則非傷寒矣。

.舌白不渴,面色淡黃,則非傷寒之偏於火者矣。

.胸悶不飢,濕閉清陽道路也。

.午後身熱,狀若陰虛者,濕為陰邪,陰邪自旺於陰分,故與陰虛,同一午後身熱也。

.濕為陰邪,自長夏而來,其來有漸,且其性氤氳粘膩,非若寒邪之一汗即解, 濕熱之一涼即退,故難速已。

.世醫不知其為濕溫。見其頭痛惡寒身重疼痛也,以為傷寒而汗之,汗傷心陽, 濕隨辛溫發表之藥,蒸騰上逆,內蒙心竅則神昏,上蒙清竅則耳聾,目瞑不言。 見其中滿不飢,以為停滯,而大下之,誤下傷陰,而重抑脾陽之升,脾氣轉陷, 濕邪乘勢內潰,故洞泄。見其午後身熱,以為陰虛,而用柔藥潤之,濕為膠滯陰邪, 再加柔潤陰藥。二陰相合,同氣相求,遂有錮結而不可解之勢。

.惟以三仁湯輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也。

.濕氣彌漫,本無形質,以重濁滋味之藥治之,愈治愈壞,伏暑濕溫, 吾鄉俗名秋呆子,悉以陶氏六書法治之,不知從何處學來,醫者呆反名病呆, 不亦誣乎?

.再按濕溫較諸溫病勢雖緩而實重,上焦最少,病勢不甚顯張,中焦病最多, 詳見中焦篇,以濕為陰邪故也,當於中焦求之。

〔三仁湯方〕杏仁五錢,飛滑石六錢,白通草二錢,白蔻仁二錢,竹葉二錢, 厚朴二錢,生薏仁六錢,半夏五錢。甘瀾水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。

44濕溫邪入心包,神昏肢逆,清宮湯去蓮心、麥冬,加銀花、赤小豆皮, 煎送至寶丹,或紫雪丹亦可。濕溫著於經絡,多身痛身熱之候, 醫者誤以為傷寒而汗之,遂成是證。

.仲景謂濕家忌發汗,發汗則病痙。

.濕熱相搏,循經入絡,故以清宮湯清包中之熱邪。

.加銀花、赤豆,以清濕中之熱,而又能直入手厥陰也。

.至寶丹去穢濁,復神明,若無至寶,即以紫雪代之。

〔清宮湯去蓮心麥冬加銀花赤小豆皮方〕犀角一錢,連翹心三錢,元參心二錢, 竹葉心二錢,銀花二錢,赤小豆皮三錢。

45濕溫喉阻咽痛,銀翹馬勃散主之。

.肺主氣,濕溫者肺氣不化,鬱極而一陰一陽,(謂心與膽也)之火俱結也。

.蓋金病不能平木,木反挾心火來刑肺金,喉即肺系,其閉在氣分者即阻, 閉在血分者即痛也,故以輕藥開之。

〔銀翹馬勃散方〕辛涼微苦法。連翹一兩,牛蒡子六錢,銀花五錢,射干三錢, 馬勃二錢。右杵為散,服如銀翹散法。不痛但阻,甚者加滑石六錢,桔梗五錢, 葦根五錢。

46太陰濕溫,氣分痺鬱而噦者,(俗名為呃)宣痺湯主之。

.上焦清陽膹鬱,亦能致噦,治法故以輕宣肺痺為主。

〔宣痺湯〕苦辛通法。枇杷葉二錢,鬱金一錢五分,射干一錢,白通草一錢, 香豆豉一錢。水五杯煮取二杯,分二次服。

47太陰濕溫喘促者,千金葦莖湯,加杏仁滑石主之。

.金匱謂喘在上焦,其息促,太陰濕蒸為痰,喘息不甯。

.故以葦莖湯輕宣肺氣。

.加杏仁、滑石利竅而逐熱飲。

.若寒飲喘咳者,治屬飲家,不在此例。

〔千金葦莖湯加滑石杏仁湯〕辛淡法。葦莖五錢,薏苡仁五錢,桃仁二錢, 冬瓜仁二錢,滑石三錢,杏仁三錢。水八杯,煮取三杯,分三次服。

48金匱謂太陽中暍,身熱疼痛而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也, 一物瓜蒂湯主之。

.此熱少濕多,陽鬱致病之方法也。

.瓜蒂湧吐其邪,暑濕俱解,而清陽復辟矣。

〔一物瓜蒂湯方〕瓜蒂二十個,右搗碎,以逆流水八杯,煮取三杯,先服一杯, 不吐再服,吐停後服,虛者加參蘆三錢。

49寒濕傷陽,形寒脈緩,舌淡或白滑,不渴,經絡拘束,桂枝薑附湯主之。

.載寒濕所以互證濕溫也。按寒濕傷表,陽中經絡之證,金匱論之甚詳,茲不備錄, 獨採葉案一條,以見濕寒濕溫,不可混也。

.形寒脈緩,舌白不渴,而經絡拘束,全係寒證,故以薑附溫中,白朮燥濕, 桂枝通行表陽也。

〔桂枝薑附湯〕苦辛熱法。桂枝六錢,乾薑三錢,白朮三錢生,熟附子三錢。 水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯服。

十、溫瘧

50骨節疼煩時嘔,其脈如平,但熱不寒,名曰溫瘧,白虎加桂枝湯主之。

.陰氣先傷,陽氣獨發,故但熱不寒,令人消爍肌肉,與伏暑相似,亦溫病之類也, 彼此實足以相混,故附於此,可以參觀而並見。

.治以白虎加桂枝湯者:以白虎保肺清金,峻瀉陽明獨勝之熱,使不消爍肌肉。 單以桂枝一味,領邪外出,作嚮導之官,得熱因熱用之妙。

.經云「奇治之不去,則偶治之,偶治之不去,則求其屬以衰之」是也,又謂之複方。

〔白虎加桂枝湯方〕辛涼苦甘複辛溫法。知母六錢,生石膏一兩六錢,粳米一合, 桂枝木三錢,炙甘草二錢。水八碗,煮取三碗,先服一碗,得汗為度,不知再服, 知後仍服一劑,中病即已。

51但熱不寒,或微寒多熱,舌乾口渴,此乃陰氣先傷,陽氣獨發,名曰癉瘧, 五汁飲主之。

.仲景於癉瘧條下,謂以飲食消息之,並未出方,謂如是重病,而不用藥, 特出飲食二字,重胃氣可知。

.陽明於臟象為陽土,於氣運為燥金,病係陰傷陽獨,法當救陰何疑, 重胃氣法當救胃陰何疑?

.制陽土燥金之偏勝,配孤陽之獨亢,非甘寒柔潤而何,此喻氏甘寒之論, 其超卓無比論也,葉氏宗之,後世學者咸當宗之矣。

〔五汁飲加減法〕此甘寒救胃陰之方也。欲清表熱,則加竹葉、連翹。 欲瀉陽明獨勝之熱,而保肺之化源,則加知母。欲救陰血,則加生地、元參。 欲宣肺氣,則加杏仁。欲行三焦,開邪出路,則加滑石。

52舌白渴飲,咳嗽頻仍,寒從背起,伏暑所致,名曰肺瘧,杏仁湯主之。

.肺瘧瘧之至淺者,肺瘧雖云易解,稍緩則深。

.最忌用治瘧印板俗例之小柴胡湯,蓋肺去少陽半表半裏之界尚遠,不得引邪深入也。

.故以杏仁湯輕宣肺氣,無使邪聚則愈。

〔杏仁湯方〕苦辛寒法。杏仁三錢,黃芩一錢五分,連翹一錢五分,滑石三錢, 桑葉一錢五分,茯苓塊三錢,白蔻皮八分,梨皮二錢。水三杯煮取二杯,日再服。

53熱多昏狂,讝語煩渴,舌赤中黃,脈弱而數,名曰心瘧,加減銀翹散主之, 兼穢舌濁口氣重者,安宮牛黃丸主之。

.心瘧者,心不受邪,受邪則死,瘧邪始受在肺,逆傳心包絡。

.其受之淺者,以加減銀翹散,清肺與膈中之熱,領邪出衛。

.其受之重者,邪閉心包之竅,則有閉脫之危,故以牛黃丸清宮城而安君主也。

〔加減銀翹散方〕辛涼兼芳香法。連翹十分,銀花八分,元參五分, 麥冬五分不去心,犀角五分,竹葉三分。共為粗末,每服五錢,煎成去滓, 點荷葉汁一二茶匙,日三服。

十一、秋燥

54秋感燥氣,右脈數大,傷手太陰氣分者,桑杏湯主之。

.前人有云:六氣之中,惟燥不為病,似不盡然,蓋以內經少秋感于燥一條, 故有此議耳。

.如陽明司天之年,豈無燥金之病乎?大抵春秋二令, 氣候較夏冬之偏寒偏熱為平和,其由于冬夏之伏氣為病者多,其由于本氣自病者少, 其由于伏氣而病者重,本氣自病者輕耳。

.其由于本氣自病之燥證,初起必在肺衛,故以桑杏湯清「氣分之燥」也。

〔桑杏湯方〕辛涼法。桑葉一錢,杏仁一錢五分,沙參二錢,象貝一錢,香豉一錢, 梔皮一錢,梨皮一錢。水二杯,煮取一杯,頓服之,重者再作服(1)。

〔附註〕:(1)輕藥不得重用,重用必過病所,再一次煮成三杯, 其二三次之氣味必變,藥之氣味俱輕故也。

55感燥而咳者,桑菊飲主之,亦救肺衛之輕劑也。

〔桑菊飲方〕方見前。

56燥傷肺胃陰分,或熱或咳者,沙參麥冬湯主之。

.此條較上二條,則病深一層矣,故以甘寒救其津液。

〔沙參麥冬湯方〕甘寒法。沙參三錢,玉竹二錢,生甘草一錢,冬桑葉一錢五分, 麥冬三錢,生扁豆一錢五分,花紛一錢五分。水五杯,煮取二杯,日再服, 久熱久咳者,加地骨皮三錢。

57燥氣化火,清竅不利者,翹荷湯主之。

.清竅不利,如耳鳴目赤,齦脹咽痛之類。

.翹荷湯者亦清上焦氣分之燥。

〔翹荷湯〕辛涼法。薄荷一錢五分,連翹一錢五分,生甘草一錢,黑梔皮一錢五分, 桔梗二錢,綠豆皮二錢。水二杯,煮取一杯,頓服之,日服二劑,甚者日三。

〔加減法〕耳鳴者加羚羊角、苦丁茶。目赤者加鮮菊葉、苦丁茶,夏枯草。 咽痛者加牛蒡子、黃芩。

58諸氣膹鬱,諸痿喘嘔之因於燥者,喻氏清燥救肺湯主之。

.喻氏云:諸氣膹鬱之屬於肺者,屬於肺之燥也。而古今治氣鬱之方,用辛香行氣, 絕無一方治肺之燥者。

.諸痿喘嘔之屬於上者,亦屬於肺之燥也。而古今治法,以痿嘔屬陽明,以喘屬肺, 是則嘔與痿屬之中下,而惟喘屬之上矣。

.所以千百方中,亦無一方及於肺之燥也。即喘之屬於肺者,非表即下, 非行氣即瀉氣,間有一二用潤劑者,又不得其肯綮,總之內經六氣, 脫誤秋傷於燥一氣,指長夏之濕,為秋之燥,後人不敢更端其說,置此一氣於不理, 即或明知理燥,而用藥夾雜,如弋獲飛蟲,茫無定法示人也。

.今擬此方,命名清燥救肺湯,大約以胃氣為主,胃土為肺金之母也。

.其天門冬雖能保肺,然味苦而氣滯,恐反傷胃阻痰,故不用也。

.其知母能滋腎水清肺金,亦以苦而不用。

.至如苦寒降火,正治之藥,尤在所忌。

.蓋肺金自至於燥,所存陰氣,不過一線耳,倘更以苦寒下其氣,傷其胃, 其人倘有生理乎?誠傲此增損以救肺燥,變生諸證,如沃焦救焚,不厭其頻, 庶克有濟耳。

〔清燥救肺湯方〕辛涼甘潤法。石膏〔二錢五分〕,甘草〔一錢〕, 霜桑葉〔三錢〕,人參〔七分〕,杏仁〔七分泥〕,胡麻仁〔一錢炒研〕, 阿膠〔八分〕,麥冬〔二錢不去心〕,枇杷葉〔六分去淨毛炙〕,水一碗,煮六分, 頻頻二三次溫服。痰多加貝母、瓜蔞。血枯加生地黃。熱甚加犀角、羚羊角, 或加牛黃。

十二、補秋燥勝氣論

59按前所序之秋燥方論,乃燥之復氣也,標氣也。蓋燥屬金而克木,木之子, 少陽相火也,火氣來復,故現燥熱乾燥之證。又靈樞謂丙丁為手之兩陽合明, 辰已為足之兩陽合明,陽明本燥標陽也。前人謂「燥氣化火」。經謂「燥金之下, 火氣承之」。皆謂是也。案古方書無秋燥之病,近代以來,惟喻氏始補燥氣論, 其方用甘潤微寒。葉氏亦有燥氣化火之論,其方用辛涼甘潤。乃素問所謂燥化於天, 熱反勝之,始以辛涼,佐以甘苦法也。

.瑭襲前人之舊,故但敘燥證,復氣如前,書已告成,竊思與素問燥淫所勝不合, 故雜說篇中特著燥論一條,詳言正化對化勝氣復氣以補之, 其於燥病勝氣之現於三焦者,究未出方論,乃不全之書,心終不安, 嗣得沈目南先生醫徵溫熱病論,內有秋燥一篇,議論通達正大,茲採而錄之於後, 間有偏勝不圓之處,又詳辨之,並特補燥證勝氣治法如左。

.再按勝復之理,與正化對化從本從標之道,近代以來,多不深求,註釋之家, 亦不甚考,如仲景傷寒論中之麻桂薑附治寒之勝氣也,治寒之正化也,治寒之本病也。 白虎承氣治寒之復氣也,治寒之對化也,治寒之標病也。餘氣俱可從此類推(1)。

.沈目南燥病論曰:天元紀大論云「天以六為節,地以五為制, 」蓋六乃風、暑、濕、燥、火為節,五即木、火、土、金、水為制,然天氣主外, 而一氣司六十日有奇,地運主內,而一運主七十二日有奇,故五運六氣合行而終一歲, 乃天然不易之道也。內經失去長夏傷於濕,秋傷於燥,所以燥證湮沒,至今不明, 先哲雖有言之,皆是內傷津血乾枯之證,非謂外感清涼時氣之燥。 然燥病起於秋分以後,小雪以前,陽明燥金,涼氣司令。經云「陽明之勝,清發於中, 左胠脅痛溏泄,內為嗌塞,外發䫋疝,大涼肅殺,華英改容,毛蟲乃殃,胸中不便, 嗌塞欬。據此經文,燥令必有涼氣感人,肝木受邪而為燥也。

.惟近代喻嘉言昂然表出,可為後世蒼生之幸,奈以諸氣膹鬱,諸痿喘嘔, 欬不止而出白血者,謂之燥病,此乃傷於內者而言,誠於外感燥證不相及也。 更自製清燥救肺湯,皆以滋陰清涼之品,施於火熱刑金,肺氣受熱者宜之。若治燥病, 則以涼投涼,必反增病劇,殊不知燥病屬涼,謂之次寒,病於感寒同類, 經以寒淫所勝,治以甘熱,此但燥淫所勝,平以苦溫,乃外用苦溫辛溫解表, 寒冬月寒令而用麻桂薑附,其法不同,其和中攻裏則一,故不立方。

.蓋內經六氣,但分陰陽主治,以風熱火三氣屬陽同治,但藥有辛涼苦寒鹹寒之異, 濕燥寒三氣屬陰同治,但藥有苦熱苦溫甘熱之不同,仲景所以立傷寒溫病二論, 為大綱也。蓋性理大全,謂燥屬次寒,奈後賢悉謂屬熱,大相徑庭,如盛夏暑熱薰蒸, 則人身汗出濈濈,肌肉潮潤而不燥也。冬月寒凝肅殺,而人身乾稿燥冽, 故深秋燥令氣行,人體肺金應之,肌膚亦燥,乃火令無權,故燥屬涼,前人謂熱非矣。

.按先生此論,可謂獨具隻眼,不為流俗所泊沒者,其責喻氏補燥論, 用甘寒滋陰之品,殊失燥淫所勝,平以苦溫之法,亦甚有理,但謂諸氣膹鬱, 諸痿喘嘔,欬不止出白血,盡屬內傷,則與理欠圓。蓋因內傷而致此證者固多, 由外感餘邪在絡,轉化轉熱而致此證者亦復不少。瑭前於風溫欬嗽條下,駁杏蘇散, 補桑菊飲,方論內極言「欬久留邪致損」之故,與此證同一理也,謂清燥救肺湯, 治燥之復氣,斷非治燥之勝氣,喻氏自無從致辨,若謂竟與燥不相及, 未免各就一邊談理。蓋喻氏之清燥救肺湯,即傷寒論中後半截之復脈湯也。 傷寒必兼母氣之燥,故初用辛溫甘熱,繼用辛涼苦寒,終用甘潤, 因其氣化之所至而然也。至謂仲景立傷寒,溫病二大綱, 如素問所云「寒暑六入,暑統風火,」寒統燥濕,一切外感,皆包於內,其說尤不盡然。 蓋尊信仲景太過而失之矣。若然,則仲景之書,當名六氣論,或外感論矣, 何以獨名傷寒論哉?蓋仲景當日著書,原為傷寒而設,並未遍著外感, 其論溫論暑論濕,偶一及之也。即先生亦補醫徵溫熱病論,若係全書,何容又補哉?

.瑭非好辨,恐後學眉目不清,尊信前輩太過,反將一切外感,總混入傷寒論中, 此近代以來之大弊,禍未消滅,尚敢如此立論哉。汪案謂善讀仲景之書, 不獨可以治傷寒,並可以治六氣則是,謂仲景之書,已包六氣在內則非。

〔附註〕:(1)太陽本寒標熱,對化為火,蓋水勝必剋火,故輕載太陽司天, 心病為多,未總結之曰病本於心,心火受病,必剋金,白虎所以救金也。 金受病則堅剛牢固滯塞不通,復氣為土,土性壅塞,反來剋本身之真, 承氣所以泄金與土而救水也。再經謂寒淫所勝,以鹹瀉之,從來註釋家, 不過隨文釋義,所以用方之故,究未達出本論,不能遍註傷寒,偶舉一端,以例其餘, 明者得此門徑熟玩內經,自可迎刃而解,能解傷寒,其於本論自無難解者矣。 由是推之六氣皆然耳。

60秋燥之氣,輕則為燥,重則為寒,化氣為濕,復氣為火。

.揭燥氣之大綱,兼敘其子母之氣,勝復之氣,而燥氣自明,重則為寒者, 寒水乃燥金之子也,化氣為濕者,土生金,濕土其母氣也。

.至真要大論曰「陽明厥陰,不從標本,從乎中也」。又曰「從本者化生於本, 從標者有標本之化,從中者以中氣為化也。」

.按陽明之上,燥氣治之,中見太陰,故本論初未著燥金本氣方論,而於瘧疝等證, 附見於寒濕條下。

.葉氏醫案,謂伏暑內發,新涼外加,多見於伏暑類中,仲景金匱, 多見於腹痛瘧疝門中。

61燥傷本臟,頭微痛惡寒,咳嗽稀痰,鼻塞嗌塞,脈弦無汗,杏蘇散主之。

.本臟者肺胃也。

.經有嗌塞而欬之明文,故上焦之病自此始。

.燥傷皮毛,故頭微痛惡寒也。微痛者,不似傷寒之痛甚也。陽明之脈,上行頭角, 故頭亦痛也。

.咳嗽稀痰者,肺惡寒,古人謂燥為小寒也。肺為燥氣所搏,不能通調水道, 故寒飲停而咳也。

.鼻塞者,鼻為肺竅,嗌塞者,嗌為肺系也。

.脈弦者,塞兼飲也。

.無汗者,涼搏皮毛也。

.按杏蘇散減小青龍一等,此條當與下焦篇所補之痰飲數條參看。

.再杏蘇散乃時人統治四時傷風咳嗽通用之方,本論前於風溫門中已駁之矣。

.若傷燥涼之咳,治以苦溫,佐以甘辛,正為合拍。

.若受傷寒夾飲之咳,則有青龍。

.若傷春風,與燥已化火,無痰之證,則仍從桑菊飲,桑杏湯例。

〔杏蘇散方〕蘇葉,半夏,茯苓,前胡,苦桔梗,枳殼,甘草,生薑, 大棗〔去核〕,橘皮,杏仁。

〔加減法〕無汗脈弦甚,或緊者,加羌活微透汗。汗後咳不止,去蘇葉羌活, 加蘇梗。兼泄瀉腹滿者,加蒼朮、厚朴。頭痛兼眉稜骨痛者,加白芷。熱甚加黃芩, 泄瀉腹滿者不用。

〔方論〕

.此苦溫甘辛法也。

.外感燥涼,故以蘇葉、前胡辛溫之輕者達表。

.無汗脈緊,故加羌活辛溫之重者微發其汗。

.甘桔從上開,枳杏前芩從下降,則嗌塞鼻塞宣通,而咳可止。

.橘半茯苓逐飲,而補肺胃之陽。

.以白芷易原方之白朮者,曰朮中焦脾藥也,白芷肺胃本經之藥也。 且能溫肌肉而達皮毛。

.薑棗為調和榮衛之用。

.若表涼退而裏邪未除,咳不止者,則去走表之蘇葉,加降裏之蘇梗。

.泄瀉腹滿,金氣太實之裏證也,故去黃芩之苦寒,加朮朴之苦辛溫也。

62傷燥,如傷寒太陽證,有汗不咳不嘔不痛者,桂枝湯小和之。

.如傷寒太陽證者,指頭痛、身痛、惡風寒而言也。

.有汗不得再發其汗,亦如傷寒例,但燥較寒為輕,故少與桂枝小和之也。

63燥金司令,頭痛身寒熱,胸脅痛,甚者疝瘕痛者,桂枝柴胡各半湯, 加吳萸楝子茴香木香湯主之。

.此金勝克木也,木病與金病並見,表裏齊病,故以柴胡達少陽之氣, 即所以達肝木之氣。

.合桂枝而外出太陽。

.加芳香定痛,苦溫通降也。

.濕燥寒同為陰邪,故仍從足經例。

〔桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯方〕 桂枝、吳茱萸、黃芩、柴胡、廣木香、人參、生薑、川楝子、小茴香、白芍、炙甘草、 大棗〔去核〕、半夏。

64燥淫傳入中焦,脈短而濇,無表證,無下證,胸痛腹脅脹痛,或嘔或泄, 苦溫甘辛以和之。

.燥雖傳入中焦,既無表裏證,不得誤汗誤下,但以苦溫甘辛和之足矣。

.脈短而濇者,長為木,短為金,滑為潤,濇為燥也。

.胸痛者,肝脈絡胸也。

.腹痛者,金氣克木,木病克土也。

.脅痛者,肝木之本位也。

.嘔者,亦金剋木病也。

.泄者,陽明之上,燥氣治之,中見太陰也。

.或者,不定之辭,有痛而兼嘔與泄者,有不嘔而但泄者,有不泄而但嘔者, 有不兼嘔與泄而但痛者,病情有定,病勢無定,故但出法而不立方, 學者隨證化裁可也。

.藥用苦溫甘辛者,經謂燥淫所勝,治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之, 蓋苦溫從火化以克金,甘辛從陽化以勝陰也,以苦下之者,金性堅剛,介然成塊, 病深堅結,非下不可,下文即言下之證。

65陽明燥證,裏實而,堅未從熱化,下之以甘溫,已從熱化,下之以苦寒。

.燥證陽明裏實而堅滿。經統言以苦下之,以苦泄之,今人用下法,多以苦寒, 不知此證當別已化未化,用溫下寒下兩法,隨證施治,方為的確。

.未從熱化之脈,必仍短濇,濇即兼緊也,面必青黃,苦溫下法, 如金匱大黃附子細辛湯,新方天台烏藥散,如巴豆霜之類。

.已從熱化之脈,必數而堅,面必赤,舌必黃,再以他證參之,苦寒下法, 如三承氣之類,而小承氣無芒硝輕用大黃,或酒炒,重用枳朴,則微兼溫矣。

〔附治驗〕

.丙辰年瑭治一山陰幕友車姓,年五十五歲,鬚髮已白大半,臍左堅大如盤, 隱隱微痛,不大便數十日,先延外科治之,外科以大承氣下之,三四次終不通, 延余診視,按之堅冷如石,面色青黃,脈短濇而遲,先尚能食,屢下之後,糜粥不進, 不大便已四十

九日,余曰此癥也。金氣之所結也,以肝本抑鬱,又感秋金燥氣,小邪中裏, 久而結成,愈久愈堅,非下不可,然寒下非其治也。以天台烏藥散二錢, 加巴豆霜一錢,薑湯和服,設三伏以待之,如不通第二次加巴豆霜分半, 再不通第三次加巴豆霜二分,服至

三次後,始下黑亮球四十九枚,堅莫能破,繼以苦溫甘辛之法調理,漸次能食, 又十五日不大便,余如前法下之,第二次而通,下黑亮球十五枚,雖亦堅結, 然破之能碎,但燥極耳。外以香油熬川椒熨其堅處,內服苦溫芳香透絡,月餘化盡, 於此證方知燥金之氣傷人如此,而溫下寒下之法,斷不容紊也。

.乙丑年,治通廷尉久疝不愈,時年六十八歲,先是通廷尉外任時,每發疝, 醫者必用人參,故留邪在絡,久不得愈。至乙丑季夏,受涼復發,堅結肛門, 坐臥不得,脹痛不可忍,汗如雨下,七日不大便。余曰:「疝本寒邪,凡堅結牢固, 皆屬金象,況現在勢甚危急,非溫下不可。」亦用天台烏藥散一錢,巴豆霜分許, 下至三次始通,通後痛漸定,調以倭硫黃丸,兼以金匱蜘蛛散,漸次化淨。

.以上治驗二條,俱係下焦證,以出陽明堅結下法,連類而及。

66燥氣延入下焦,搏於血分而成癥者,無論男婦,化癥回生丹主之。

.大邪中表之燥證,感而即發者,誠如目南先生所云:與傷寒同法, 學者衡其輕重可耳,前所補數條,除減傷寒法等差二條,胸脅腹痛一條, 與傷寒微有不同,餘俱兼疝瘕者,以經有燥淫所勝,男子䫋疝,女子少腹痛之明文。

.疝瘕已多見寒濕門中,瘧證泄瀉嘔吐,已多見於寒濕濕溫門中, 此特補小邪中裏,深入下焦血分,堅結不散之錮疾,若不知絡病宜緩通治法, 或妄用急攻,必犯瘕散為蠱之戒。此蠱乃血蠱也,在婦人更多,為極重難治之證, 學者不可不豫防之也。

.化癥回生丹法,係燥淫於內,治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之也。

.方從金匱鱉甲煎丸,與回生丹脫化而出,此方以參桂椒薑通補陽氣, 白芍熟地守補陰液,益母膏通補陰氣,而消水氣,鱉甲膠通補肝氣而消癥瘕, 餘俱芳香入絡而化濁,且以食血之蟲,飛者走絡中氣分,走者走絡中血分, 可謂無微不入,無堅不破。

.又以醋熬大黃三次,約入病所,不傷他臟,久病堅結不散者,非此不可。

.或者病其藥味太多,不知用藥之道,少用獨用,則力大而急,多用眾用, 則功分而緩。古人緩化之方皆然,所謂有制之師不畏多,無制之師少亦亂也。

.此方合醋與蜜共三十六味,得四九之數,金氣生成之數也。

〔化癥回生丹方〕人參〔六兩〕、安南桂〔二兩〕、兩頭尖〔二兩〕、麝香〔二兩〕、 片子薑黃〔二兩〕、公丁香〔三兩〕、川椒炭〔二兩〕、虻蟲〔二兩〕、 京三稜〔二兩〕、蒲黃炭〔一兩〕、藏紅花〔二兩〕、蘇木〔三兩〕、桃仁〔三兩〕、 蘇子霜〔二兩〕、五靈脂〔二兩〕、降真香〔二兩〕、乾漆〔二兩〕、 當歸尾〔四兩〕、沒藥〔二兩〕、白芍〔四兩〕、杏仁〔三兩〕、香附米〔二兩〕、 吳茱萸〔二兩〕、元胡索〔二兩〕、水蛭〔二兩〕、阿魏〔二兩〕、 小茴香炭〔二兩〕、川芎〔二兩〕、乳香〔二兩〕、良薑〔二兩〕、艾炭〔二兩〕、 益母膏〔八兩〕、熟地黃〔四兩〕、鱉甲膠〔二觔〕、大黃〔八兩, 共為細末以高米再加醋熬如是醋一觔半熬濃晒乾為末三次晒乾末之〕,共為細末, 以鱉甲益母大黃三膠和勻,再加煉蜜為丸,重一錢五分,蠟皮封護,用時溫開水和, 空心服,瘀甚之證,黃酒下。.一治癥結不散不痛。二治癥發痛甚。三治血痺。 四治婦女乾血癆證之屬實者。.五治瘧母左脅痛而寒熱者。 六治婦女經前作痛古謂之痛經者。七治婦女將欲行經而寒熱者。 八治婦女將欲行經誤食生冷腹痛者。九治婦女經閉。十治婦女輕來紫黑甚至成塊者。 十一治腰痛之因於跌撲死血者。十 二治產後瘀血少腹痛拒按者。 十三治跌撲昏暈欲死者。十四治金瘡棒瘡之有瘀滯者。

67燥氣久伏下焦,不與血搏,老年八脈空虛,不可與化癥回生丹者,復亨丹主之。

.金性沉著,久而不散,自非溫通絡脈不可,既不與血搏成堅硬之塊, 發時痛脹有形,痛止無形,自不得傷無過之榮血,而用化癥矣。

.復亨大義謂剝極而復,復則能亨也,其方以溫養溫燥兼用,蓋溫燥之方, 可暫不可久,況久病雖曰陽虛,陰亦不能獨足。至老年八脈空虛,更當豫護其陰。

.故以石硫黃補下焦真陽,而不傷陰之品為君。 佐之以鹿茸、枸杞、人參、茯苓、蓯蓉補正,而但以歸、茴、椒、桂、丁香、萆薢, 通衝任與肝腎之邪也。

.按解產難中,已有通補奇經丸方,此方可以不錄,但彼方專以通補八脈為主, 此則溫養溫燥合法,且與上條為對待之方,故並載之。

.按難經任之為病,男子為七疝,女子為瘕聚。

.七疝者:朱丹溪謂寒疝、水疝、筋疝、血疝、氣疝、狐疝、讝疝為七疝。袖珍謂

一厥、二盤、三寒、四癥、五附、六脈、七氣為七疝。

.瘕者:血病,即婦人之疝也。 後世謂蛇瘕、脂瘕、青瘕、黃瘕、燥瘕、狐瘕、血瘕、鱉瘕為八瘕。

.蓋任為天癸生氣,故多有形之積,大抵有形之實證,宜前方;無形之虛證, 宜此方也。

.按燥金遺病如瘧疝之類,多見下焦篇溫濕濕溫門中,再載在方書, 應收入燥門者尚多,以限於邊幅,不及備錄,已示門徑,學者隅反可也。

〔復享丹方〕苦溫甘辛法。倭硫黃〔十分。 按倭硫黃者石硫黃也水土硫黃斷不可用〕、 鹿茸〔八分酒炙〕、枸杞子〔六分〕、人參〔四分〕、雲茯苓〔八分〕、 淡蓯蓉〔八分〕、安南桂〔四分〕、金當歸〔六分酒浸〕、 茴香〔六分酒浸與當歸同炒黑〕、川椒炭〔三分〕、萆薢〔六分〕、炙龜板〔四分〕, 益母膏和為丸,小梧桐子大,每服二錢,日再服,冬日漸加至三錢,開水下。

.按前人燥不為病之說,非將寒燥混入一門,即混入濕門矣。

.蓋以燥為寒之始,與寒相似,故混入寒門,又以陽門之上,燥氣治之, 中見太陰,而陽明從中,以中氣為化,故又易混入濕門也。

.但學醫之士,必須眉目清楚,復內經之舊,而後中有定見,方不越乎規矩也。

第三章 中焦篇

一、風溫 二、溫熱 三、溫疫 四、溫毒 五、冬溫

1.面目俱赤,語聲重濁,呼吸俱粗,大便閉,小便濇,舌苔老黃,甚則黑有芒刺, 但惡熱不惡寒,日晡益甚者,傳至中焦,陽明溫病也。脈浮洪躁甚者,白虎湯主之。 脈沉數有力,甚則脈體反小而實者,大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧、不在此例。

.陽明之脈榮於面,傷寒論謂陽明病,面緣緣正赤,火盛必克金,故目白睛亦赤也。

.語聲重濁,金受火刑,而音不清也。

.呼吸俱粗,謂鼻息來去俱粗,其粗也平等,方是實證,若來粗去不粗, 去粗來不粗,或竟不粗,則非陽明實證,當細辨之。粗則喘之漸也。

.大便閉,陽明實也。

.小便濇,火腑不通,而陰氣不化也。

.口燥渴,火爍津也。

.舌苔老黃,肺受胃濁,氣不化津也(1)。

.甚則黑者,黑水色也,火極而似水也,又水勝火。

.大凡五行之極盛,必兼勝己之形,芒刺苔久不化,熱極而起堅硬之刺也, 倘刺軟者,非實證也。

.不惡寒但惡熱者,傳至中焦,已無肺證。

.陽明者兩陽合明也。溫邪之熱,與陽明之熱相傳,故但惡熱也。或用白虎, 或用承氣者,證同而脈異也。

.浮洪躁甚,邪氣近表,脈浮者不可下,凡逐邪者,隨其所在,就近而逐之, 脈浮則出表為順,故以白虎之金飆以退煩熱。

.若沉小有力,病純在裏,則非下奪不可矣,故主以大承氣。

.按吳又可溫疫論中云「舌苔邊白,但見中微黃者,即加大黃,」甚不可從, 雖云傷寒重在誤下,溫病重在誤汗,即誤下不似傷寒之逆之甚, 究竟承氣非可輕嘗之品,故云舌苔老黃,甚則黑有芒刺,脈體沈實,的係燥結痞滿, 方可用之。

.或問子言溫病以手經主治,力闢用足經藥之非, 今亦陽明證者何?陽明特非足經乎?曰陽明如市,胃為十二經之海, 土者萬物之所歸也。諸病未有不過此者,前人云,「傷寒傳足不傳手,」誤也, 一人不能分為兩截,總之傷寒由毛竅而谿,谿肉之分,理之小者由谿而谷,谷肉之分, 理之大者,由谷而孫絡,孫絡絡之至細者,由孫絡而大絡,由大絡而經, 此經即太陽經也。始太陽,終厥陰。傷寒以足經為主,未始不關手經也。

.溫病由口鼻而入,鼻氣通於肺,口氣通於胃,肺病逆傳,則為心包, 上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也,中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦, 終下焦。

.溫病以手經為主,未始不關足經也。但初受之時,斷不可以辛溫發其陽耳。 蓋傷寒傷人身之陽,故喜辛溫甘溫苦熱,以救其陽;溫病傷人身之陰, 故喜辛涼甘寒甘鹹以救其陰。彼此對勘,自可瞭然於心目中矣。

〔附註〕(1)按靈樞論諸臟溫病, 獨肺溫病有舌苔之明文餘則無有可見舌苔乃胃中濁 薰蒸肺臟,肺氣不化而然。 〔大承氣湯方〕:大黃〔六錢〕、芒硝〔三錢〕、厚朴〔三錢〕、枳實。 水八杯先煮枳朴,後納大黃芒硝,煮取三杯,先服一杯,約二時許,得利止後服, 不知,再服一杯,再不知,再服。 〔方論〕: .此苦辛通降,鹹以入陰,法承氣者,承胃氣也。蓋胃之為腑,體陽而用陰, 若在無病時,本係自然下,今為邪氣蟠跼於中,阻其下降之氣,胃雖自欲下降而不能, 非藥力助之不可,故承氣湯通胃結,救胃陰。仍係承胃腑本來下降之氣, 非有一毫私智穿鑿於其間也。故湯名承氣,學者若真能透澈此義,則施用承氣, 自無弊竇。 .大黃蕩滌熱結,芒硝入陰軟堅,枳實開幽門之不通,厚朴瀉中宮之實滿(1)。 .曰大承氣者,合四藥而觀之,可謂無堅不破,無微不入,故曰大也。 .非真正實熱蔽痼,氣血俱結者,不可用也。 .若去入陰之芒硝,則云小矣。 .去枳朴之攻氣結,加甘草以和中,則云調胃矣。 〔附註〕:(1)厚朴分量不似傷寒論中重用者,治溫與治寒不同,畏其燥也。 2.陽明溫病,脈浮而促者,減味竹葉石膏湯主之。 .脈促,謂數而時止,如趨者過急,忽一蹶然,其勢甚急,故以辛涼透表重劑, 逐邪外出則愈。 〔減味竹葉石膏湯方〕辛涼合甘寒法。 竹葉〔五錢〕、石膏〔八錢〕、麥冬〔六錢〕、甘草〔三錢〕。水八杯,煮取三杯, 一時服一杯,約三時令盡。 3.陽明溫病,諸證悉有而微,脈不浮者,小承氣湯微和之。 .以陽明溫病發端者,指首條所列陽明證而言也,後凡言陽明溫病者倣此。 .諸證悉有,以非下不可,微則未至十分亢害。 .但以小承氣通和胃氣則愈,無庸芒硝之軟堅也。 4.陽明溫病,汗多讝語,舌苔老黃而乾者,宜小承氣湯。 .汗多,津液散而大便結,苔見乾黃,讝語因結糞而然,故宜承氣。 5.陽明溫病,無汗,小便不利,讝語者,先與牛黃丸;不大便,再與調胃承氣湯。 .無汗而小便不利,則大便未定成鞕,讝語之不因燥屎可知, 不因燥屎而讝語者,猶係心包絡證也。故先與牛黃丸以開內竅,服牛黃丸內竅開, 大便當下;蓋牛黃丸亦有下大便之功能。 .其仍然不下者,無汗,則外不通,大小便俱閉,則內不通,邪之深結於陰可知, 故取芒硝之鹹寒,大黃甘草之甘苦寒,不取枳朴之辛燥也。 .傷寒之讝語,舍燥屎無他證,一則寒邪不兼穢濁,二則由太陽而陽明。 .溫病讝語,有因燥屎,有因邪陷心包,一則溫多兼穢,二則自上焦心肺而來, 學者常須察識,不可岐路亡羊也。 6.陽明溫病,面目俱赤,肢厥甚則通體皆厥,不瘛瘲,但神昏,不大便七八日以外, 小便赤,脈沉伏,或並脈亦厥,胸腹滿堅,甚則拒按,喜涼飲者,大承氣湯主之。 .此一條須細辨其的似火極似水,熱極而厥之證,方可用之。 .全在目赤,小便赤,腹滿堅,喜涼飲定之。 7.陽明溫病,純利稀水,無糞者謂之「熱結旁流」,調胃承氣湯主之。 .熱結旁流,非氣之不通,不用枳朴。 .獨取芒硝人陰,以解熱結。 .反以甘草緩芒硝急趨之性,使之留中解結,不然,結不下而水獨行, 徒使藥性傷人也。 .吳又可用大承氣湯者非是。 8.陽明溫病,實熱壅塞為噦者下之。連聲噦者中焦。聲斷續時微時甚者,屬下焦。 .金匱謂噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即愈。 .陽明實熱之噦,下之裏氣得通則止,但其兼證之輕重,難以預料, 故但云下之而不定方,以俟臨證者自為採取耳。 .再按中焦實證之噦,噦必連聲緊促者,胃氣大實,逼迫肺氣,不得下降, 兩相攻擊而然。 .若或斷或續,乃下焦衝虛之噦,其噦之來路也遠,故其聲斷續也,治屬下焦。 9.陽明溫病,下利讝語,陽明脈實,或滑疾者,小承氣湯主之。脈不實者, 牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。 .下利讝語,柯氏謂腸虛胃實,故取大黃之濡胃,無庸芒硝之潤腸。 .本論有脈實脈滑疾脈不實之辨,恐心包絡之讝語,而誤以承氣下之也, 仍主芳香開竅法。 〔小承氣湯方〕:苦辛通法重劑。大黃〔五錢〕、厚朴〔二錢〕、枳實〔一錢〕。 水八杯,煮取三杯,先服一杯,得宿糞,止後服,不知,再服。 〔調胃承氣湯方〕:淫於內治以鹼寒佐以甘苦法。 大黃〔三錢〕、芒硝〔五錢〕、生甘草〔二錢〕。 10溫病三焦俱急,大熱大渴,舌燥,脈不浮而躁甚,舌色金黃,痰涎壅甚, 不可單行承氣者,承氣合小陷胸湯主之。 .三焦俱急,謂上焦未清,已入中焦,陽明大熱大渴,脈躁苔焦,陽土燥烈, 煎熬腎水。 .不下則陰液立見消亡,下則引上焦餘邪陷入,恐成結胸之證。 .故以小陷胸合承氣湯,滌三焦之邪,一齊俱出,此因病急,故方亦急也。 .然非審定是證,不可用是方也。 〔承氣合小陷胸湯方〕:苦辛寒法。 生大黃〔五錢〕、厚朴〔二錢〕、枳實〔二錢〕、半夏〔三錢〕、栝蔞〔三錢〕、 黃連〔二錢〕。水八杯,煮取三杯,先服一杯,不下,再服一杯,得快利,止後服, 不便,再服。 11陽明溫病,無上焦證,數日不大便,當下之。若其人陰素虛,不可行承氣者, 增液湯主之。服增液湯已,周十二時觀之,若大便不下者,合調胃承氣湯微和之。 .此方所以代吳又可承氣養榮湯法也。 .妙在寓瀉於補,以補藥之體,作瀉藥之用,既可攻實,又可防虛。 .余治體虛之溫病,與前醫誤傷津液,不大便,半虛半實之證,專以此法救之, 無不應手而效。 .徵按二十年來,予以此法救溫病體虛之當下者,取效屢矣,頗以為獨得之奇, 而不知鞠通之有是方也,所見略同。 〔增液湯方〕:鹼寒苦甘法。元參〔一兩〕、麥冬〔八錢連心〕、細生地八錢。 水八杯,煮取三杯,口乾則與飲令盡,不便,再作服。 〔方論〕: .溫病之不大便,不出熱結液乾二者之外。其偏於陽邪熾甚熱結之實證, 則從承氣法矣。其偏於陰虧液涸之半虛半實證,則不可混施承氣,故以此法代之。 .獨取元參為君者,元參味苦鹹微寒,壯水制火,通二便,啟腎水上潮於天, 其能治液乾,固不待言,本經稱其主治腹中寒熱積聚,其並能解熱結可知。 .麥冬治心腹結氣,傷中傷飽,胃絡脈絕,贏瘦短氣,亦係能補能潤能通之品, 故以為之佐。 .生地亦主寒熱積聚,逐血痺,用細者取其補而不膩,兼能走絡也。 .三者合用,作增水行舟之計,故湯名增液,但非重用不為功。 .本論於陽明下證峙立三法:熱結液乾之大實證,則用大承氣。 偏於熱結而液不乾者,旁流是也,則用調胃承氣。偏於液乾多而熱結少者,則用增液。 所以迴護其虛,務存津液之心法也。 .吳又可純恃承氣以為攻病之具,用之得當則效。用之不當,其弊有三: 一則邪在心包陽明兩處,不先開心包,徒攻陽明,下後仍然昏惑讝語, 亦將如之何哉?吾知其必不救矣。二則體虧液涸之人,下後作戰汗,或隨戰汗而脫, 或不蒸汗,徒戰而脫。三者下後雖能戰汗,以陰氣大傷,轉成上嗽下泄, 夜熱早涼之怯證,補陽不可,救陰不可,有延至數月而死者,有延至歲餘而死者, 其死均也。 .在又可當日溫疫盛行之際,非尋常溫病可比,又初創溫病治法,自有矯枉過正, 不暇詳審之處,斷不可概施於今日也。 .本論分別可與不可與,可補不可補之處,以俟明眼裁定,而又為此按語於後, 奉商天下之欲救是證者,至若張氏有以甘溫辛熱立法者,濕溫有可用之處, 然須兼以苦泄淡滲,蓋治外邪宜通不宜守也;若風溫溫熱溫疫溫毒,斷不可從。 12陽明溫病,下後汗出,當復其陰,益胃湯主之。 .溫病本傷陰之病,下後邪解汗出,汗亦津液之化,陰液受傷,不待言矣, 故云當復其陰。 .此陰指胃陰而言,蓋十二經皆稟氣於胃,胃陰復而氣降得食,則十二經之陰, 皆可復矣。 .欲復其陰,非甘涼不用,湯名「益胃」者,胃體陽而用陰,取益胃用之義也。 .下後急議復陰者,恐將來液虧燥起,而成乾咳身熱之怯證也。 〔益胃湯方〕:甘涼法。 沙參〔三錢〕、麥冬〔五錢〕、冰糖〔一錢〕、細生地〔五錢〕、 玉竹〔一錢五分炒香〕。水五杯,煮取二杯,分兩次服,渣再煮一杯服。 13下後無汗脈浮者,銀翹湯主之。脈浮洪者,白虎湯主之。脈洪而芤者, 白虎加人參湯主之。 .此下後邪氣還表之證也。 .溫病之邪上行極而下,下行極而上,下後裏氣得通,欲作汗而未能, 以脈浮驗之,知不在裏而在表,逐邪者隨其性而宣泄之,就其近而引導之, 故主以銀翹湯,增液為作汗之具,仍以銀花連翹解毒,而輕宣表氣, 蓋亦辛涼合甘寒輕劑法也。 .若浮而且洪,熱氣熾甚,津液立見銷亡,則非白虎不可。 .若洪而且芤,金受火克,元氣不支,則非加人參不可矣。 〔銀翹湯方〕:辛涼合甘寒法。 銀花〔五錢〕、連翹〔三錢〕、竹葉〔二錢〕、生甘草〔一錢〕、麥冬〔四錢〕、 細生地四錢。 14下後無汗,脈不浮而數,清燥湯主之。 .無汗而脈數,邪之未解可知,但不浮,無領邪外出之路,既下之後, 又無連下之理,故以清燥法增水敵火,使不致為災,一半日後,相機易法, 即吳又可下後間服緩劑之法也。 .但又可清燥湯中用陳皮之燥,柴胡之升,當歸之辛竄,津液何堪,以燥清燥, 有是理乎?此條乃用其法,而不用其方。 〔清燥湯方〕:甘涼法。麥冬〔五錢〕、知母〔二錢〕、人中黃〔一錢五分〕、 細生地〔五錢〕、元參〔三錢〕。水八杯,煮取三杯,分三次服。 〔加減法〕:咳嗽膠痰,加沙參〔三錢〕、桑葉〔一錢五分〕,梨汁〔半酒杯〕, 牡蠣 〔三錢〕,牛蒡子〔三錢〕。 .按吳又可咳嗽膠痰之證,而用蘇子橘紅當歸,病因於燥而用燥藥,非也; 在濕溫門中不禁。 15下後數日熱不退,或退不盡,口燥咽乾,舌苔乾黑,或金黃色。脈沉而有力者, 護胃承氣湯微和之。脈沉而弱者,增液湯主之。 .溫病下後,邪氣已淨,必然脈靜身涼,邪氣不淨,有延至數日邪氣復聚於胃, 須再通其裏者,甚至屢下而後淨者,誠有如吳又可所云,但正氣日虛一日, 陰津日耗一日,須加意防護其陰,不可稍有鹵莽,是在任其責者,臨時斟酌盡善耳。 .吳又可於邪氣復聚之證,但主以小承氣,本論於此處分別立法。 〔護胃承氣湯方〕:苦甘法。生大黃〔三錢〕、元參〔三錢〕、細生地〔三錢〕、 丹皮〔二錢〕、知母〔二錢〕、麥冬〔三錢連心〕。水五杯,煮取二杯,先服一杯, 得結糞,止後服,不便,再服。 16陽明溫病,下後二三日,下證復現,脈不甚沉,或沉而無力,止可與增液, 不可與承氣。 .此恐犯數下之禁也。 .汪按邪不傳不化,傳表傳裏,因勢導之,溫熱之證,有解表之後,邪復聚表, 攻裏之後,邪復聚裏,或解表之後,邪入於裏,攻裏之後,邪還於表,甚至溫疫邪熾, 有下至數十次而後愈者,誠如吳氏所云,總要看其邪正虛實,以定清熱養陰之進退。 .大抵滋陰不厭,頻煩攻下,切須慎重,蓋下後虛邪,與未下實邪不同, 攻下稍緩,斷無大害,元氣一敗,無可挽回也。 .邪少正虛,但與滋陰,便可滌邪。增液益胃之屬酌用,邪虛兩停,滋陰之中, 略佐滌邪,護胃承氣主之。即邪熾正未虛者,亦以增液為主。燥結甚者, 間服增液承氣,約小其製,方合下後治法。 17陽明溫病,下之不通,其證有五:應下失下,正虛不能運藥,不運藥者死, 新加黃龍湯主之。喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。 左尺牢堅,小便赤痛,時煩渴甚,導赤承氣湯主之。邪閉心包,神昏舌短,內竅不通, 飲不解渴者,牛黃承氣湯主之。津液不足,無水舟停者,間服增液,再不下者, 增減承氣湯主之。 .經謂「下不通者死」,蓋下而至於不通,其為危險可知,不忍因其危險難治, 而遂棄之。茲按溫病中下之不通者,共有五因: .其因正虛不運藥者,正氣既虛,邪氣復實,勉擬黃龍法,以人參補正, 以大黃逐邪,以冬地增液,邪退正存一線,即可以大隊補陰而生,此邪正合法法也。 .其因肺氣不降,而裏證又實者,必喘促寸實,則以杏仁石膏宣肺之痺, 以大黃逐腸胃之結,此臟腑合治法也。 .其因火腑不通,左尺必現牢堅之脈,小腸熱盛,下注膀胱,小便必涓滴, 赤痛也,則以導赤去淡通之陽藥,加連柏之苦通火腑,大黃、芒硝、承胃氣而通大腸, 此二腸同治法也。 .其因邪閉心包,內竅不通者,前第五條已有先與牛黃丸,再與承氣之法。 此條係已下而不通,舌短神昏,閉已甚矣。飲不解渴,消亦甚矣。較前條僅僅讝語, 則更急而又急,立刻有閉脫之虞,陽明大實不通,有消亡腎液之虞, 其勢不可稍緩須臾,則以牛黃丸開手少陰之閉,以承氣急瀉陽明,救足少陰之消, 此兩少陰合治法也。再此條亦係三焦俱急,當與前第十條用承氣陷胸合法者參看。 .其因陽明太熱,津液枯燥,水不足以行舟,而結糞不下者,非增液不可, 服增液兩劑,法當自下,其或臟燥太甚之人,竟有不下者, 則以增液合調胃承氣湯緩緩與服,約二時服,半杯沃之,此一腑中氣血合治法也。 〔新加黃龍湯方〕苦甘鹼法。 細生地〔五錢〕、生甘草〔二錢〕、人參〔一錢五分另煎〕、生大黃〔三錢〕、 芒硝〔一錢〕、元參〔五錢〕、麥冬〔五錢連心〕、當歸〔一錢五分〕、 海參〔二條洗〕、薑汁六匙。水八杯,煮取三杯,先用一杯,沖參汁五分, 薑汁二匙,頓服之。如腹中有響聲,或轉失氣者,為欲便也。候一二時不便, 再如前法服一杯,候二十四刻不便,再服第三杯,如服一杯即得便,止後服, 酌服益胃湯一劑,餘參或可加入。 〔方論〕: .此處方以無可處之地,勉盡人力,不肯稍有遺憾之法也。 .舊方用大承氣加參地當歸。 .須知正氣久耗,而大便不下者,陰陽俱憊,尤重陰液消亡, 不得再用枳朴傷氣而耗液,故改用調胃承氣,取甘草之緩,合人參補正,微點薑汁, 宣通胃氣,代枳朴之用,合人參液最宣胃氣。 .加麥、地、元參保津液之難保,而又去血結之積聚,薑汁為宣氣分之用, 當歸為宣血中氣分之用。 .再加海參者,海參鹹能化堅,甘能補正,按海參之液,數倍於其身, 其能補液可知,且蠕動之物,能走絡中血分,病久者必入絡,故以之為使也。 〔宣白承氣湯方〕苦辛淡法。 生石膏〔五錢〕、生大黃〔三錢〕、杏仁粉〔二錢〕、栝蔞皮〔一錢五分〕。水五杯, 煮取二杯,先服一杯,不知,再服。 〔導赤承氣湯方〕: 赤芍〔三錢〕、細生地〔五錢〕、生大黃〔三錢〕、黃連〔二錢〕、黃柏〔二錢〕、 芒硝〔一錢〕。水五杯,煮取二杯,先服一杯,不下,再服。 〔牛黃承氣湯方〕:即用前安宮牛黃丸二丸化開,調生大黃末三錢;先服一半, 不知,再服。 〔增液承氣湯方〕:即於增液湯內加大黃三錢,芒硝一錢五分,水八杯,煮取三杯, 先服一杯,不知,再服。 18下後虛煩不眠,心中懊憹,甚至反覆顛倒,梔子豉湯主之。若少氣者, 加甘草;若嘔者,加薑汁。 .邪氣半至陽明,半猶在膈,下法能除陽明之邪,不能除膈間之邪, 故證現懊@虛煩,梔子豉湯,湧越其在上之邪也。 .少氣加甘草者,誤下固能傷陰,此則以誤下而傷胸中陽氣,甘能氣,故加之。 .嘔加薑汁者,胃中未至甚熱燥結,誤下傷胃中陽氣,本來乘之故嘔,加薑汁, 和肝而降胃氣也,胃氣降則不嘔矣。 〔梔子豉加甘草湯方〕即於梔子豉湯內,加甘草二錢,煎法如前。 〔梔子豉加薑汁法方〕即於梔子豉湯內,薑汁五匙。 19陽明溫病,乾嘔口苦而渴,尚未可下者,黃連黃芩湯主之。不渴而舌滑者, 屬濕溫。 .溫熱燥病也,其嘔由於邪熱夾穢,擾亂中宮而然。 .故以黃連黃芩徹其熱,以芳香蒸變化其濁也。 〔黃連黃芩湯方〕:苦寒微辛法。 黃連〔二錢〕、黃芩〔二錢〕、鬱金〔一錢五分〕、香豆豉〔二錢〕。水五杯, 煮取二杯,分二次服。 20陽明溫病,舌黃燥,肉色絳,不渴者,邪在血分,清榮湯主之, 若滑者不可與也,當於濕溫中求之。 .溫病傳裏,理當渴甚,今反不渴者,以邪氣深入血分,格陰於外,上潮於口, 故反不渴者。 .曾過氣分,故苔黃而燥。 .邪居血分,故狜之肉色絳也。 .若舌苔白滑灰滑,淡黃而滑,不渴者,乃濕氣蒸騰之象,不得用清榮, 柔以濟柔也。 .汪按此條以舌絳為主,再按,絳而中心黃苔,當氣血兩清,純絳鮮紅, 急滌包絡,中心絳乾,兩清心胃,獨乾絳,專泄火腑,舌絳而光,當濡胃陰,絳而枯痿, 急用膠黃,乾絳無色,宜投復脈。(此二證俱屬下焦)以上俱仍合脈證參詳。 .若舌絳兼有白苔,或黃白相兼,是邪仍在氣分,絳而有滑苔者,則為濕熱薰蒸, 誤用血藥滋膩,邪必難解,不可不慎也,詳見上下二焦。 21陽明斑者,化斑湯主之。(方義並見上焦篇)。 22陽明溫病,下後疹續出者,銀翹散去豆豉,加細生地大青葉元參丹皮湯主之。 (方義並見上焦篇)。 23斑疹,用升提則衄,或厥或嗆欬,或昏痙,用壅補則霿亂。 .此治斑疹之禁也。 .斑疹之邪在血絡,只喜輕宜涼解。 .若用柴胡升麻辛溫之品,直升少陽,使熱血上循清道,則衄。過升則下竭, 下竭者必上厥。肺為華蓋,受熱毒之薰蒸則嗆欬。心位正陽,受升提之摧迫則昏痙。 .若至壅補,使邪無出路,絡道比經道最細,諸瘡痛癢,皆屬於心,既不得外, 出其勢必返而歸之於心,不霧亂得乎。 24斑疹陽明證悉具,外出不快,內壅特甚者,調胃承氣湯微和之,得通則已, 不可令大泄,大泄則內陷。 .此斑疹下法,微有不同也。 .斑疹雖宜宣泄,但不可太過,令其內陷,斑疹雖忌升提,亦畏內陷。 .方用調胃承氣者,避枳朴之溫燥,取芒硝之入陰,甘草敗毒緩中也。 25陽明溫毒發痘者,如斑疹法,隨其所在而攻之。 .溫毒發痘,如小兒痘瘡,或多或少,紫黑色,皆穢濁太甚,療治失宜而然也。 .雖不多見,間亦有之,隨其所在而攻,謂:脈浮則用銀翹散,加生地、元參。 渴加花紛。毒重加金汁、人中黃。小便短加芩連之類。脈沈內壅者,酌輕重下之。 26陽明溫毒楊梅瘡者,以上法隨其所偏而調之,重加敗毒,兼與利濕。 .此條當入濕溫,因上條溫痘連類而及,故編於此,可以互證也。 .「楊梅瘡」者,形似楊梅,輕則紅紫,重則紫黑,多現於背部面部, 亦因感受穢濁而然。 .如上法者,如上條治溫痘之法。 .毒甚故重加敗毒。 .此證毒附濕而為災,故兼與利濕,如萆薢、土茯苓之類。 27陽明溫病,不甚渴,腹不滿,無汗,小便不利,心中懊憹者,必發黃。黃者, 梔子柏皮湯主之。 .受邪太重,邪熱與胃陽相搏,不得發越,無汗不能自通,熱必發黃矣。 〔梔子柏皮湯方〕梔子〔五錢〕、生甘草〔三錢〕、黃柏〔五錢〕。水五杯, 煮取二杯,分二次服。 〔方論〕: .此濕淫於內,以苦燥之,熱淫於內,佐以甘苦法也。 .梔子清肌表,解五黃,又治內煩,黃柏瀉膀胱,療肌膚間熱,甘草協和內外。 三者其色皆黃,以黃退黃,同氣相求也。 .按又可但有茵陳大黃湯,而無梔子柏皮湯,溫熱發黃,豈可皆下者哉。 28陽明溫病無汗,或但頭汗出,身無汗,渴欲飲水,腹滿,舌燥黃,小便不利者, 必發黃,茵蔯蒿湯主之。 .此與上條異者,在口渴腹滿耳。 .上條口不渴,腹不滿,胃不甚實,故不可下。 .此則胃家已實,而黃不得退,熱不得越,無出表之理,故從事於下趨大小便也。 〔茵蔯蒿湯方〕茵蔯蒿〔六錢〕、梔子〔三錢〕、生大黃〔三錢〕。水八杯, 先煎茵蔯減水之半,再入二味,煮成三杯,分三次服,以小便利為度。 〔方論〕 .此純苦急趨之方也。 .發黃,外閉也。腹滿,內閉也。內外皆閉,其勢不可緩,苦性最急, 故以純苦急趨下焦也。 .黃因熱結,瀉熱者必瀉小腸,小腸丙火,非苦不通,勝火者莫如水, 茵陳得水之精,開鬱莫如發陳,茵陳生發最速,蒿出眾草主治熱結黃疸,故以之為君。 .梔子通水源而利三焦,大黃除實熱而減腹滿,故以之為佐也。 29陽明溫病,無汗,實證未劇,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黃湯主之。 .大凡小便不通,有責之膀胱不開者,有責之上游結熱,有責之肺氣不化者。 .溫熱之小便不通,無膀胱不開證,皆上(游指小腸而言)熱結, 與肺氣不化而然也。 .小腸火腑,故以三黃苦藥通之。 .熱結則液乾,故以甘寒潤之。 .金受火刑,化氣維艱,故倍用麥冬以化之。 〔冬地三黃湯方〕甘苦合化陰氣法。 麥冬〔八錢〕、黃連〔一錢〕、葦根汁〔半酒杯沖〕、元參〔四錢〕、黃柏〔一錢〕、 銀花露〔半杯酒沖〕、細生地〔四錢〕、黃芩〔一錢〕、生甘草〔三錢〕。水八杯, 煮取三杯,分三次服,以小便得利為度。 30溫病,小便不利者,淡滲不可與也,忌五苓八正輩。 .此用淡滲之禁也。 .熱病有餘於火,不足於水,惟以滋水瀉火為急務,豈可再以淡滲動陽而爍津乎? .奈何吳又可於小便條下,特立豬苓湯,乃去仲景原方之阿膠,反加木通車前, 滲而又滲乎?其治小便血分之桃仁湯中,仍用滑石,不識何解。 31溫病燥熱,欲解燥者,先滋其乾,不可純用苦寒也,服之反燥甚。 .此用苦寒之禁也。 .溫病有餘於火,不用淡滲,猶易明,並苦寒亦設禁條,則未易明也。 .舉世皆以苦能降火,寒能瀉熱,坦然用之而無疑,不知苦先入心,其化以燥, 服之不應,愈化愈燥。 .宋人以目為火戶,設立三黃湯,久服竟至於瞎,非化燥之明徵乎? .吾見溫病而恣用苦寒,津液乾涸,不救者甚多,蓋化氣比本氣更烈, 故前條冬地三黃湯,甘寒十之八九,苦寒僅十之一二耳,至茵陳蒿湯之純苦, 止有一用,或者再用,亦無屢用之理。 .吳又可屢詆用黃連之非,而又恣用大黃,惜乎其未通甘寒一法也。 32陽明溫病,下後熱退,不可即食,食者必復,周十二時後,緩緩與食, 先取清者,勿令飽,飽則必復,復必重也。 .此下後暴食之禁也。 .下後雖然熱退,餘焰尚存,蓋無形質之邪,每借有形質者以為依附, 必須堅壁清野.勿令即食。 .一日後稍可食清而又清之物,若稍重濁,猶必復也。 .勿者禁止之詞,必者斷然之詞也。 33陽明溫病,下後脈靜身不熱,舌上津回,十數日不大便,可與益胃增液輩, 斷不可再與承氣也。下後舌苔未盡退,口微渴,面微赤,脈微數,身微熱; 日淺者亦與增液輩;日深舌微乾者,屬下焦復脈法也。勿輕與承氣,輕與者肺燥而咳, 脾滑而泄,熱反不除,渴反甚也,百日死。 .此數下亡陰之大戒也。 .下後不大便十數日,甚至二十日,乃陽胃津液受傷之故,不可強責其便, 但與復陰,自能便也。 .此條脈靜身涼,人猶易解,至脈雖不燥而未靜,身雖不壯熱而未涼, 俗醫必謂邪氣不盡,必當再下。 .在又可法中,亦必再下,不知大毒治病,十衰其六,但與存陰退熱,斷不誤事。 .若輕與苦燥,頻傷胃陰,肺之母氣受傷,陽明化燥,肺無秉氣,反為燥逼, 焉得不咳,燥咳久者,必身熱而渴也。 .若脾氣為快利所傷,必致滑泄,滑泄則陰傷而熱渴愈加矣。 .遷延三月,天道小變之期,其勢不能再延,故曰百日死也。 34陽明溫病,渴甚者,雪梨漿沃之。 35陽明溫病,下後微熱,舌苔不退者,薄荷末拭之。 .以新布蘸新汲涼水,再蘸薄荷細末,頻擦舌上。 36陽明溫病,斑疹、溫痘、溫瘡、溫毒、發黃,神昏讝語者,安宮牛黃丸主之。 .心居膈上,胃居膈下,雖有膜膈,其濁氣太甚,則亦可上干包絡, 且病自上焦而來,故必以芳香逐穢開竅為要也。 37風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫之在中焦,陽明病居多。濕溫之在中焦, 太陰病居多。暑溫則各半也。此諸溫不同之大關鍵也。 .溫熱等皆因於火,以火從火,陽明陽土,以陽從陽,故陽明病居多。 .濕溫則以濕從濕,太陰陰土,以陰從陰,則太陰病居多。 .暑兼濕熱,故各半也。 =====六、暑溫 七、伏溫===== 38脈洪滑,面赤身熱頭暈,不惡寒但惡熱,舌上黃「滑」苔,渴欲涼飲, 飲不解渴,「得水則嘔」,按之「胸下痛」,小便短,大便閉者,陽明暑溫, 水結在胸也,小陷胸湯加枳實主之。 .脈洪面赤,不惡寒,病已不在上焦矣。 .暑兼濕熱,熱甚則渴,引水求救,濕鬱中焦,水不下行,反來上逆則嘔, 胃氣不降,則大便閉。 .故以黃連栝蔞清在裏之熱痰,半夏除水痰而強胃。 .加枳實者,取其苦辛通降,開幽門而引水下行也。 〔小陷胸加枳實湯方〕苦辛寒法。黃連〔二錢〕、栝蔞〔三錢〕、枳實〔二錢〕、 半夏〔五錢〕。急流水五杯,煮取二杯,分二次服。 39陽明暑溫,脈滑數,不食不飢不便,濁痰凝聚,心下痞滿,半夏瀉心湯, 去人參乾薑大棗甘草,加枳實杏仁主之。 .不飢不便,而有濁痰,心下痞滿,濕熱互結,而阻中焦氣分。 .故以半夏、枳實開氣分之濕結。 .黃連、黃芩,開氣分之熱結。 .杏仁開肺與大腸之氣痺。 .暑中熱甚,故去乾薑。 .非傷寒誤下之虛痞,故去人參、甘草、大棗,且畏其助濕作滿也。 〔半夏瀉心湯去甘草乾薑加枳實杏仁湯〕苦辛寒法。 半夏〔一兩〕、黃連〔二兩〕、黃芩〔三錢〕、枳實〔二錢〕、杏仁三錢。水八杯, 煮取三杯,分三次服。虛者復納人參二錢,大棗三枚。 40陽明暑溫,濕氣已化,熱結獨存,口燥咽乾,渴欲飲水,面目俱赤,舌燥黃, 脈沉實者,小承氣湯各等分下之。(即不必以大黃為君) .暑兼濕熱其有體瘦質燥之人,感受熱重濕輕之證,濕先從熱化盡, 只餘熱結中焦,具諸下證,方可下之。 .汪按濕熱入胃腑,方可下,雖云化熱,究從濕來,故枳、朴、大黃等分用也。 .大抵溫病診舌為要:痞滿之證,見黃燥方可議下,黃而不燥,仍可宣泄, 以驅之入胃,或苦溫助之化燥,見黃方可用苦泄。黃白相兼,或灰白色,仍用開提, 以達之於肺,不可誤也。 .又葉天士論傷寒熱邪劫爍,下之宜猛;溫病多濕邪內搏,下之宜輕; 傷寒大便溏為邪盡,不可下;濕溫大便溏為邪未盡,便硬方為無濕,不可攻也, 此皆要論,不可不知。 41暑溫蔓延三焦,舌滑微黃,邪在氣分者,三石湯主之。邪「氣」久留, 舌絳苔少,熱搏「血分」者,加味清宮湯主之。神識不清,熱閉內竅者,先與紫雪丹, 再與清宮湯。 .蔓延三焦,則邪不在一經一臟矣,故以急清三焦為主。 .然雖云三焦,以手太陰一經為要領。蓋肺主一身之氣,氣化則暑濕俱化, 且肺臟受生於陽明,肺之臟象屬金色白,陽明之氣運,亦屬金色白,故肺經之藥, 多兼走陽明,陽明之藥,多兼走肺也。 .再肺經通調水道,下達膀胱,肺痺開則膀胱亦開,是雖以肺為要領, 而胃與膀胱皆在治中,則三焦俱備矣。 .是邪在氣分,而主以三石湯之奧義也。 .若邪氣久霸,必歸血絡,心主血脈,故以加味清宮湯主之。 .內竅欲閉,則熱邪盛矣,紫雪丹開內竅而清熱最速者也。 〔三石湯方〕飛滑石〔三錢〕、生石膏〔五錢〕、寒水石〔三錢〕、杏仁〔三錢〕、 竹茹〔二錢炒〕、銀花〔二錢花露更妙〕、金汁〔一杯酒沖〕、白通草〔三錢〕。 水五杯,煮取二杯,分二次溫服。 〔方論〕 .此微苦辛寒兼芳香法也。 .蓋肺病治法微苦則降,過苦反過病所,辛涼所以清熱,芳香所以敗毒而化濁也。 .按三石紫雪丹中之君藥,取其得庚金之氣,清熱退暑利竅,兼走肺胃者也。 .杏仁、通草,為宣氣分之用,且通草直達膀胱,杏仁直達大腸。 .竹茹以竹之脈絡,而通人之脈絡。 .金汁、銀花,敗暑中之熱毒。 〔加味清宮湯方〕即於前清宮湯內加知母三錢,銀花二錢,竹瀝五茶匙沖入。 〔方論〕 .此苦辛寒法也。 .清宮湯前已論之矣,加此三味者。知母瀉陽明獨勝之熱,而保肺清金。 銀花敗毒而清絡。竹瀝除胸中大熱,止煩悶消渴。 .合清宮湯,為暑延三焦血分之治也。 42暑溫伏暑,三焦均受,舌灰白,胸痞悶,潮熱嘔惡,煩渴自利,汗出溺短者, 杏仁滑石湯主之。 .舌白胸痞,自利嘔惡,濕為之也。 .潮熱煩渴,汗出溺短,熱為之也。 .熱處濕中,濕蘊生熱,濕熱交混,非偏寒偏熱可治:故以杏仁、滑石、通草, 先宣肺氣,由肺而達膀胱以利濕。厚朴苦溫而瀉濕滿。芩連清裏而止濕熱之利。 鬱金芳香走竅而開閉結。橘半強胃而宣濕化痰,以止嘔惡,俾三焦混處之邪, 各得分解矣。 〔杏仁滑石湯方〕苦辛寒法。 杏仁〔三錢〕、滑石〔三錢〕、黃芩〔三錢〕、橘紅〔一錢五分〕、黃連〔一錢〕、 鬱金〔二錢〕、通草〔一錢〕、厚朴〔一錢〕、半夏〔三錢〕。水八杯,煮取三杯, 分三次服。 =====八、寒濕===== 43濕之入中焦:有寒濕,有熱濕。有自表傳來,有水穀內蘊,有內外相合。 其中傷也,有傷脾陽,有傷脾陰,有傷胃陽,有傷胃陰,有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者, 十常八九,傷脾胃之陰者,十居一二。彼此混淆,治不中竅,遺患無窮,臨證細推, 不可泛論。 .此統言中焦濕證之總綱也。 .寒濕者,濕與寒水之氣相搏也。蓋濕水同類,其在天之陽時為雨露,陰時為霜雪, 在江河為水,在土中為濕,體本一源,易於相合,最損人之陽氣。 .熱濕者在天時長夏之際,盛熱蒸動,濕氣流行也。在人身濕鬱本身, 陽氣久而生熱也,兼損人之陰液。 .自表傳來,一由經絡而臟腑,一由肺而脾胃。 .水穀內蘊,肺虛不能化氣,脾虛不能散津,或形寒飲冷,或酒客中虛。 .內外相合,客邪既從表入,而伏邪又從內發也。 .傷脾陽在中則不運痞滿,傳下則洞泄腹痛。 .傷胃陽則嘔逆不食,膈脹胸痛。 .兩傷脾胃,既有脾證,又有胃證也。 .其傷脾胃之陰若何?濕久生熱,熱必傷陰,古稱濕火者是也。 .傷胃陰則口渴不飢。 .傷脾陰則舌先灰滑,後反黃燥,大便堅結。 .濕為陰邪,其傷人之陽也,得理之正,故多而常見。其傷人之陰也,乃勢之變, 故罕而少見。 .治濕者必須審在何經何臟,兼寒兼熱,氣分血分, 而出辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲之治,庶所投必效。 .若脾病治胃,胃病治脾,兼下焦者單治中焦,或籠統混治,脾胃不分, 陰陽寒熱不辨,將見腫脹、黃疸,洞泄、衄血、便血,諸證蜂起矣。 惟在臨證者細心推求,下手有準的耳。蓋土為雜氣,兼證甚多,最難分析, 豈可泛論濕氣而已哉? .汪按溫熱、濕溫,為本書兩大綱。溫熱從口鼻吸受,兼無寒證,最忌辛溫表散, 但當認定門徑,勿與傷寒混雜,再能按三焦投藥,辨清氣血榮衛,不失先後緩急之序, 便不致誤。濕溫,為三氣雜感,濁陰瀰漫,有寒有熱,傳變不一,全要細察兼證, 辨明經絡臟腑氣血陰陽,濕熱二氣,偏多偏少,方可論治,故論濕溫方法, 較溫熱為多,讀者以此意求之,無餘蘊矣。 .再按熱證清之則愈,濕證宣之則愈,重者往往宣之未愈,待其化熱而結清, 清而後愈,一為陽病,一兼陰病,至魯至道,難易較然。 44足太陰寒濕,痞結胸滿,不飢不食,半苓湯主之。 .此書以溫病名,並列寒濕者,以濕溫緊與寒濕相對,言寒濕而濕溫更易明析。 .痞結胸滿,仲景列於太陰篇中,乃濕鬱脾陽,足太陰之氣,不為鼓動運行, 臟病而累及腑,痞結於中,故亦不能食也。 .故以半夏、茯苓培陽土,以吸陰土之濕,厚朴苦溫以瀉濕滿,黃連苦以滲濕, 重用通草,以利水道,使邪有出路也。 〔半苓湯方〕此苦辛淡滲法也。 半夏〔五錢〕、茯苓塊〔五錢〕、川連〔一錢〕、厚朴〔三錢〕、 通草〔八錢煎湯煮前藥〕。水十二杯,煮通草成八杯,再入餘藥,煮成三杯, 分三次服。 45足太陰寒濕腹脹,小便不利,大便溏而不爽,若欲滯下者, 四苓加厚朴秦皮湯主之,五苓散亦主之。 .經謂「太陰所至,發為䐜脹」,又謂「厥陰氣至為䐜脹」,蓋木克土也。 太陰之氣不運,以致膀胱之氣不化,故小便不利。 .四苓辛淡滲濕,使膀胱開而出邪,以厚朴瀉脹,以秦皮洗肝也。 .其或肝氣不熱,則不用秦皮,仍用五苓中之桂枝以和肝,通利三焦, 而行太陽之陽氣,故五苓散亦主之。 〔四苓加厚朴秦皮湯方〕苦溫淡法。 茅朮〔三錢〕、厚朴〔三錢〕、茯苓塊〔五錢〕、豬苓〔四錢〕、秦皮〔二錢〕、 澤瀉〔四錢〕。水八杯,煮成八分,三杯,分三次服。 〔五苓散方〕甘溫淡法。 豬苓〔一兩〕、赤朮〔一兩〕、茯苓〔一兩〕、澤瀉〔一兩六錢〕、桂枝〔五錢〕。 共為細末,沸湯和服三錢,日三服。 46足太陰寒濕,四肢乍冷自利,目黃舌白滑,甚則灰,神倦不語,邪阻脾竅, 舌蹇語重,四苓加木瓜草果厚朴湯主之。 .脾主四肢,脾陽鬱,故四肢乍冷。 .濕漬脾而脾氣下溜,故自利。 .目白精屬肺,足太陰寒,則手太陰不能獨治,兩太陰同氣也。且脾主地氣, 肺主天氣,地氣上蒸,天氣不化,故目睛黃也。 .白滑與灰,寒濕苔也。 .濕困中焦,則中氣虛寒,中氣虛寒,則陽光不治。 .主正陽者心也,心藏神,故神昏,心主言,心陽虛,故不語。 .脾竅在舌,濕邪阻竅,則舌蹇而語聲遲重。 .濕以下行為順,故以四苓散驅濕下行。 .加木瓜以平木,治其所不勝也,厚朴以溫中行滯,草果溫太陰獨勝之寒。 .芳香而達竅,補火以生土,驅濁以生清也。 〔四苓加木瓜厚朴草果湯方〕苦熱兼酸淡法。 生於白朮〔三錢〕、豬苓〔一錢五分〕、澤瀉〔一錢五分〕、赤苓塊〔五錢〕、 木瓜〔一錢〕、厚朴〔一錢〕、草果〔八分〕、半夏〔三錢〕。水八杯,煮取八分, 三杯分三次服。陽素虛者,加附子二錢。 47足太陰寒濕,舌灰滑,中焦滯痞,草果茵蔯湯主之。面目俱黃,四肢常厥者, 茵蔯四逆湯主之。 .濕滯痞結,非溫通而兼開竅不可,故以草果為君。 .茵陳因陳生新,生發陽氣之機最速,故以之為佐。 .廣皮、大腹、厚朴,共成瀉痞之功。 .豬苓、澤瀉以導濕外出也。 .若再加而面黃肢逆,則非前湯所能濟,故以四逆回厥,茵陳宣濕退黃也。 〔草果茵陳湯方〕苦辛溫法。 草果〔一錢〕、茵陳〔三錢〕、茯苓皮〔三錢〕、厚朴〔二錢〕、廣皮〔一錢五分〕、 豬苓〔二錢〕、大腹皮〔二錢〕、澤瀉〔一錢五分〕。水五杯,煮取一杯,分二次服。 〔茵陳四逆湯方〕苦辛甘熱複微寒法。 附子〔三錢炮〕、乾薑〔五錢〕、炙甘草〔二錢〕、茵陳〔六錢〕。水五杯, 煮取二杯,溫服一杯,厥回止後服,仍厥,再服盡劑,厥不回,再作服。 48足太陰寒濕,舌白滑,甚則灰,脈遲不食不寐,大便窒塞,濁陰凝聚,陽傷腹痛, 痛甚則肢逆,椒附白通湯主之。 .此足太陰寒濕,兼足少陰厥陰證也。 .白滑灰滑,皆寒濕苔也。 .脈遲者,陽為寒濕所困,來去俱遲也。 .不食,胃陽痺也。 .不寐,中焦濕聚,阻遏陽氣,不得下交於陰也。 .大便窒塞,脾與大腸之陽,不能下達也。 .陽為濕困,反遜位於濁陰,故濁陰得以蟠踞中焦而為痛也。 .凡痛皆邪正相爭之象,雖曰陽困,究竟陽未絕滅,兩不相下,故「相爭而痛」也。 .椒附白通湯,齊通三焦之陽,而急驅濁陰也。 〔椒附白通湯方〕生附子〔三錢炒黑〕、川椒〔二錢炒黑〕、淡乾薑〔二錢〕、 蔥白〔三莖〕、豬膽汁〔半燒酒去渣後調入〕,水五杯,煮成二杯,分二次涼服。 〔方論〕 .此苦辛熱法複方也。 .苦與辛合,能陽之通,非熱不足以勝重寒而回陽,附子益太陽之標陽, 補命門之真火,助少陽之火熱,蓋人之命火,與太陽之陽,少陽之陽旺,行水自速, 三焦通利,濕不得停,焉能聚而為痛,故用附子以為君。 .火旺則土強,乾薑溫中逐濕痺,太陰經之本藥,川椒燥濕除脹消食,治心腹冷痛, 故以二物為臣。 .蔥白由內而達外,中空通陽最速,亦主腹痛,故以之為使。 .濁陰凝聚不散,有格陽之勢,故反佐以豬膽汁,豬水畜,屬腎以陰求陰也, 膽乃甲木,從少陽,少陽主開泄,生發之機最速。 .此用仲景白通湯,與許學士椒附湯,合而裁製者也。 49陽明寒濕,舌白腐,紅墜痛,便不爽,不喜食,附子理中湯, 去甘草加廣皮厚朴湯主之。 .九竅不和,皆屬胃病,胃受寒濕而傷,故肛門墜痛,而便不爽。 .陽明失闔,故不喜食。 .理中之人參,補陽明之正,蒼朮補太陰而滲濕,薑附運坤陽以劫寒, 蓋脾陽轉而後濕行,濕行而後胃陽復。 .去甘草,畏其滿中也。 .加厚朴、廣皮,取其行氣。 .合而言之,辛甘為陽,辛苦能通之義也。 〔附子理中湯去甘草加厚朴廣皮湯方〕辛甘兼苦法。 生茅朮〔三錢〕、人參〔一錢五分〕、厚朴〔二錢〕、廣皮〔一錢五分〕、 生附子〔一錢五分炮黑〕。水五杯,煮取八分二杯,分二次服。 .微按仲景理中湯,原方中用朮,今定以蒼朮者,蒼朮燥濕,而兼解鬱, 不似白朮之呆滯也。丹溪製越鞠丸,方以蒼朮治濕鬱,以上見證,皆鬱證也, 故用蒼朮。 50寒濕傷脾胃兩陽,寒熱不飢,吞酸形寒,或脘中痞悶,或酒客濕聚, 苓薑朮桂湯主之。 .此兼運脾胃,宣通陽氣之輕劑也。 〔苓薑朮桂湯方〕苦辛溫法。茯苓塊〔五錢〕、生薑〔三錢〕、炒白朮〔三錢〕、 桂枝〔三錢〕。水五杯,煮取八分二杯,分溫再服。 51濕傷脾胃兩陽,既吐且利,寒熱身痛,或不寒熱,但腹中痛,名曰霍亂。 寒多不欲飲水者,理中湯主之。熱多欲飲水者,五苓散主之。吐利汗出,發熱惡寒, 四肢拘急,手足厥冷,四逆湯主之。吐利止而身痛不休者,宜桂枝湯小和之。 .按霍亂一證,長夏最多,本與陽虛,寒濕凝聚,關係非輕,傷人於頃刻之間, 奈時醫不讀金匱,不識病源,不問輕重,一概主以藿香正氣散,輕者原有可愈之理, 重者死不旋踵,更可笑者,正氣散中加黃連、麥冬,大用西瓜, 治渴欲飲水之霍亂病者,豈堪命乎?瑭見之屢矣,故特採金匱原文,備錄於此。 .胃陽不傷不吐,脾陽不傷不瀉,邪正不爭不痛,榮衛不乖不寒熱, 以不飲水之故,知其為寒,多主以理中湯,溫中散寒,人參、甘草,胃之守藥, 白朮、甘草,脾之守藥,乾薑能通能守,上下兩泄者,故脾胃兩守之,且守中有通, 通中有守,以守藥作通用,以通藥作守用。 .若熱欲飲水之證,飲不解渴,而吐泄不止,則主以五苓,邪熱須從小便去, 膀胱為小腸之下游,小腸火腑也。五苓通前陰,所以守後陰也,太陽不開, 則陽明不闔,開太陽正所以守陽明也。此二湯皆有一舉兩得之妙。 .吐利則脾胃之陽虛,汗出則太陽之陽亦虛,發熱者浮陽在外也。惡寒者, 實寒在中也,四肢拘急,脾陽不榮四末,手足厥冷,中土虛而厥陰肝木來乘病者, 四逆湯善救逆,故名四逆湯。人參、甘草守中陽,乾薑、附子通中陽, 人參、附子護外陽,乾薑、甘草附中陽,中外之陽復回,則群陰退避,而厥回矣。 .吐利止而身痛不休者,中陽復而表陽不和也,故以桂枝湯,溫經絡而微和之。 〔理中湯方〕甘熱微苦法。此方分量以及後加減法悉照金匱原文用者臨時斟酌。 人參、甘草、白朮、乾薑各三兩。水八杯,煮取三杯,溫服一杯,日三服。 〔加減法〕:若臍上築者,腎氣動也,去朮加桂四兩。吐多者去朮加生薑三兩。 下多者還用朮。悸者加茯苓二兩。渴欲飲水者加朮,足前成四兩半。腹中痛者加人參, 足前成 四兩半。寒者加乾薑,足前成四兩半。腹滿者去朮加附子一枚。服湯後如食頃, 飲熱粥一升許,微自汗,勿發揭衣被。 〔五苓散加減法〕腹滿者加厚朴、廣皮各一兩。渴甚面赤脈大緊而急,搧扇不知涼, 飲冰不知冷,腹痛甚,時時躁煩者格陽也, 加乾薑〔一兩五錢〕(此條非仲景原文佘治驗也)百沸湯和,每服五錢,日三服。 .汪按濕溫、濕瘧、寒濕、中寒等證,皆有陰盛格陽。 若春溫、風溫、暑熱、溫疫、溫毒,非犯逆則絕無此證,雖或病前病中, 兼犯房勞遺洩,亦斷無陰證,而陽盛格陰者,則往往有之,俗醫傳派不清,臨事狐疑, 失之毫釐,人命立絕,此條與溫熱門中中下焦陽厥數條參看,庶乎臨證了然, 厥功鉅矣。 〔四逆湯方〕辛甘熱法。分量臨時斟酌。炙甘草〔二兩〕、乾薑〔一兩半〕、 生附子〔一枚去皮〕、加人參一兩。水五茶碗,煮取二碗,分二次服。 .按原方無人參,此獨加人參者,前條寒多不飲水,較厥逆尚輕,仲景已用人參, 此條諸陽欲脫,中虛更急,不用人參,何以固內?柯韻伯傷寒注云:仲景凡治虛證, 以裏為重,協熱下利脈微弱者,便用人參,汗後身痛脈沉遲者,便加人參, 此脈遲而利清穀,且不煩不欬,中氣大虛,元氣已脫,但溫不補, 何以救逆乎?觀茯苓四逆之煩躁,且以人參,況通脈四逆,豈得無參,是必有脫落耳, 備錄於此存參。 52霍亂兼轉筋者,五苓散加防己桂枝薏仁主之。寒甚脈緊者再加附子。 .肝臟血,主筋,筋為寒搏急而轉。故於五苓和霍亂之中;加桂枝溫筋。 防己急驅下焦血分之寒濕。薏仁主濕痺腳氣,扶土抑木治筋急拘攣。 .寒甚脈緊,則非純陽之附子不可。 〔五苓散加防己桂枝薏仁方〕即於前五苓散內加防己〔一兩〕,桂枝〔一兩半〕, 足前成〔二兩〕,薏仁〔二兩〕。寒甚者加附子,大者一枚。杵為細末,每服五錢, 百沸湯和,日三,劇者日三夜一,得臥則勿令服。 53卒中寒濕,內挾穢濁,眩冒欲絕,腹中絞痛,脈沉緊而遲,甚則伏, 欲吐不得吐,欲利不得利,甚則轉筋,四肢欲厥,俗名發沙。又名乾霍亂。 轉筋者俗名轉筋火。古方書不載(1)蜀椒救中湯主之。九痛丸亦可服。 語亂者先服至寶丹,再與湯藥。 〔附註〕:(1)不載者不載上三條之俗名耳, 若是證當於金匱腹滿腹痛心痛寒疝諸條 看自得。

.按此證夏日濕蒸之時最多,故因霍亂而類記於此。

.中陽本虛,內停寒濕,又為蒸騰穢濁之氣所干,由口鼻而直行中道, 以致腹中陽氣受逼,所以相爭而為絞痛。

.胃陽不轉,雖欲吐而不得,脾陽困閉,雖欲利而不能,其或經絡亦受寒濕, 則筋如轉索,而後者向前矣。

.中陽虛而肝木來乘則厥,俗名發沙者何?蓋以此證病來迅速,或不及延醫, 或醫亦不識,(嘗見一人患此病飲米湯立斃)相傳以錢,或用磁碗口蘸薑湯, 或麻油刮其關節,刮則其血皆分,住則復合,數數分合,動則生陽,關節通而氣得轉, 往往有隨手而愈者。刮處必現血點紅紫如沙,故名沙也。但刮後須十二時不飲水, 方不再發,不然則留邪在絡,稍受寒發怒,則舉發矣。

.以其欲吐不吐,欲利不利,而腹痛,故又名乾霍亂。

.其轉筋名轉筋火者,以常發於夏月,夏月火令,又病迅速如火也。

.其實乃伏陰與濕相搏之故,以大建中之蜀淑,急驅陰濁下行,乾薑溫中; 去人參、膠飴者,畏其滿而守也。加厚朴以瀉濕中濁氣,檳榔以散結氣,直達下焦, 廣皮通行十二經之氣。改名救中湯,急驅濁陰,所以救中焦之真陽也。

.九痛丸一面扶正,一面驅邪,其驅邪之功最速,故亦可服。

.再按前吐瀉之霍亂,有陰陽二證,乾霍亂則純有陰而無陽,所謂天地不通, 閉塞而成冬,有若否卦之義。

.若語言亂者,邪干心包,故先以至寶丹驅包絡之邪也。

〔救中湯方〕苦辛通法。 蜀椒〔三錢炒出汗〕、淡乾薑〔四錢〕、厚朴〔二錢〕、檳榔 〔二瘧〕、廣皮〔二錢〕。水五杯,煮取二杯,分二次服。兼轉筋者,加桂枝三錢, 防己五錢,薏仁三錢,厥者加附子二錢。

〔九痛丸方〕治九種心痛苦辛甘熱法。 附子〔三兩〕、生狼牙〔一兩〕、人參〔一兩〕、乾薑〔一兩〕、吳茱萸〔一兩〕、 巴豆〔一兩心熬碾去皮如膏〕。蜜丸梧子大,酒下,強人初服三丸,日三服, 弱者二丸。兼治卒中惡,腹脹痛,口不能言。又治連年積冷流注,心胸痛, 並冷衝上氣,落馬墜車,血病等證皆主之。忌口如常法。

〔方論〕:

.內經有五臟胃腑心痛,並痰蟲食積,即為九痛也。

.心痛之因,非風即寒,故以乾薑附子驅寒壯陽,吳茱萸能降肝臟濁陰下行。 生狼牙善驅浮風。

.以巴豆驅逐痰蟲陳滯之積,人參養正驅邪。

.因其藥品氣血皆入,補瀉攻代皆備,故治中惡腹脹痛等證。

.附錄外臺(走馬湯)治中惡心痛腹脹,大便不通,苦辛熱法。 沈目南注云:「中惡之證,俗謂絞腸烏痧,即穢臭惡毒之氣。直從口鼻, 入於心胸腸胃,臟腑,壅塞正氣不行,故心痛腹脹,大便不通,是為實證。 非似六淫侵入,而有表裏清濁之分,故用巴豆極熱大毒峻猛之劑,急攻其邪, 佐杏仁以利肺與大腸之氣,使邪從後陰,一掃盡除,則病得愈,若緩須臾,正氣不通, 榮衛陰陽機息則死,是取通則不痛之義也。」巴豆〔二枚去心皮熬〕、杏仁〔二枚〕, 右二味以綿纏搥令碎,熱湯二合,捻取自汁飲之當下,老小弱強量之, 通治飛尸鬼擊病。

.按醫方集解中治霍亂,用陰陽水一法,有協和陰陽,使不相爭之義, 又治乾霍亂用鹽湯探吐一法,蓋閉塞至極之證,除針灸之外,莫如吐法,通陽最速, 夫嘔厥陰氣也。寒痛,太陽寒水氣也,否,冬象也,冬令太陽寒水,得厥陰氣至, 風能上升,則一陽開泄,萬象皆有生機矣,至針法治病最速,取禍亦不緩, 當於甲乙經中求之,非善針者不可令針也。

.汪按玉龍經乾霍亂,取委中,今世俗多用熱水急拍腿灣紅筋高起, 則刺之出血愈。又按此證亦有不由觸穢受寒,但因鬱怒而發者,其宜急攻下氣, 與觸穢受寒同。

.徵按沙證向無方論,人多忽之,然其病起倉卒,或不識其證,或不得其治, 戕人甚速,總因其人濁陰素重,清陽不振,偶感濁陰之氣,由口鼻直行中道, 邪正交爭,榮衛逆亂。近世治之者,率有三法,不知起自何人,一則刮之, 前按所云是也。一則焠之,以大燈草,或紙撚蘸麻油, 照看其頭面額角及腦前腹上肩膊等處,凡皮膚間隱隱有紅點發出,或如蚊跡, 或累墳起,疏密不同,層次難定,一經照出,輕輕灼而焠之,爆響有聲, 則病者似覺輕鬆痛減。一則刺之,其法以針按穴刺出血,凡十處,名曰放沙, 此皆針灸遺意,但不見古書,故不悉載。

.又有試法,與以生黃豆嚼之,不腥者沙,覺有豆腥氣者非沙,與試疔同, 患此者俗忌生薑麻油之類。余歷驗多年,知其言亦不謬,曾見有少女服生薑而斃, 有少男子服乾薑一夜而死,餘俱隨覺隨解之耳。前二方中,俱有乾薑,似與俗說相悖, 然乾薑與檳榔、巴豆並用,正使邪有出路,既有出路,則乾薑不為患矣。 但後之人不用此方則已,用此方而妄減其制,必反誤事,不可不知, 至若羌活、麻黃別在所大禁,余尚有二方,附記於後,以備裁採。

〔立生丹方〕治傷寒霍亂沙證,瘧痢泄瀉心痛胃痛腹痛吞吐酸水。及一切陰寒之證, 結胸小兒寒痙。

母丁香〔一兩二錢〕、沉香〔四錢〕、茅蒼朮〔一兩二錢〕、明雄黃〔一兩二錢〕。 右為細末,用蟾酥八錢,銅鍋內加火酒一小杯化開,入前藥末,丸菉豆大,每服二丸, 小兒一丸,溫水送下。又下死胎如神,凡被蝎蜂螫者,調塗立效,惟孕婦忌之。

.此方妙在剛燥藥中加芳香透絡,蟾乃土之精,上應月魄,物之濁而靈者,其酥入絡, 以毒攻毒,而方又有所監制,故應手取效耳。

〔獨勝散方〕治絞腸沙,痛急指甲唇俱青,危在頃刻。馬糞〔年久彌佳〕,不拘分兩, 瓦上焙乾為末,老酒沖服二三錢,不知,再作服。

.此方妙在以濁攻濁,馬性剛善走,在卦為乾,糞乃濁陰所結,其象圓,其性通,故 能摩盪濁陰之邪,仍出下竅。

.憶昔牛濟南方訒庵蒞任九江,臨行一女子忽患沙證,就地滾嚎,聲嘶欲絕。 訒庵云:偶因擇日不謹,誤犯紅沙,或應此乎,余急授此方,求馬糞不得,即用騾糞, 非陳者,亦隨手奏功。

九、濕溫(附痺疸瘧痢)

54濕熱上焦未清,裏虛內陷,神識如蒙,舌滑脈緩,人參瀉心湯,加白芍主之。

.濕在上焦,若中陽不虛者,必始絡在上焦,斷不內陷,或因中陽本虛, 或因誤傷於藥,其勢必致內陷。

.濕之中人也,首如裹,目如蒙,熱能令人昏,故神識如蒙。

.此與熱邪直入包絡,讝語神昏有間。

.裏虛,故用人參以護裏陽,白芍以護真陰。

.濕陷於裏,故用乾薑、枳實之辛通。

.濕中兼熱,故用黃芩、黃連之苦降。

.此邪已內陷,其勢不能還表,法用通降,從裏治也。

〔人參瀉心湯〕苦辛寒兼甘法。 人參〔二錢〕、乾薑〔二錢〕、黃連〔一錢五分〕、黃芩〔一錢五分〕、 枳實〔一錢〕、生白芍〔二錢〕。水五杯,煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。

55濕熱受自口鼻,由募原直走中道,不飢不食,機竅不靈,三香湯主之。

.此邪從上焦來,還使上焦去法也。

〔三香湯方〕微苦微辛微寒兼芳香法。 栝蔞皮〔二錢〕、桔梗〔三錢〕、黑山梔〔二錢〕、枳殼〔二錢〕、鬱金〔二錢〕、 香豉〔一錢〕、降香末〔三錢〕。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。

〔方論〕

.按此證由上焦而來,其機尚淺,故用蔞皮桔梗枳殼,微苦微辛開上, 山梔輕浮微苦清熱,香豉鬱金降香,化中上之穢濁而開鬱。

.上條以下焦為邪之出路,故用重;此條以上焦為邪之出路,故用輕。

.以下三焦均受者則用分消,彼此互參,可以知葉氏之因證製方,心靈手巧處矣, 惜散見於案中,而人多不察,茲特為拈出,以概其餘。

56吸受穢濕,三焦分布,熱蒸頭脹,身痛嘔逆,小便不通,神識昏迷, 舌白渴不多飲,先宜芳香通神利竅,安宮牛黃丸。繼用淡滲,分消濁濕,茯苓皮湯。

.按此證表裏經絡臟腑三焦俱為濕熱所困,最畏閉外脫。

.故急以牛黃丸宣竅清熱,而護神明。

.但牛黃丸不能利溼分消,故繼以茯苓皮湯。

〔茯苓皮湯〕淡滲兼微辛微涼法。 茯苓皮〔五錢〕、生薏仁〔五錢〕、豬苓〔三錢〕、大腹皮〔三錢〕、 白通草〔三錢〕、淡竹葉〔二錢〕。水八杯,煮取二杯,分三次服。

57陽明溼溫,氣壅為噦者,新製橘皮竹茹湯主之。

.按金匱橘皮竹茹湯,乃胃虛受邪之治。

.今治濕壅遏胃氣致噦,不宜用參甘峻補,故改用柿蒂,按柿成於秋, 得陽明燥金之主氣,且其形多方,他果未之有也,故治肺胃之病有獨勝。

.柿蒂乃柿之歸束處,凡花皆散,凡子皆降,凡降先收,從生而散而收而降, 皆一蒂為之也,治逆呃之能事畢矣。

〔新製橘皮竹茹湯方〕苦辛通降法。 橘皮〔三錢〕、竹茹〔三錢〕、柿蒂〔七枚〕、薑汁〔三茶匙沖〕。水五杯, 煮取二杯,分二次溫服,不知,再作服。有痰火者,加竹瀝、括蔞霜。有瘀血者, 加桃仁。

58三焦濕鬱,升降失司,脘連腹脹,大便不爽,一加減正氣散主之。

.再按此條與上第五十六條,同為三焦受邪,彼以分消開竅為急務, 此以升降中焦為定法,各因見證之不同也。

〔一加減正氣散方〕霍香梗〔二錢〕、厚朴〔二錢〕、杏仁〔二錢〕、 茯苓皮〔二錢〕、廣皮〔一錢〕、神曲〔一錢五分〕、麥芽〔一錢五分〕、 綿茵陳〔二錢〕、大腹皮〔一錢〕。水五杯,煮取二杯,再服。

〔方論〕

.正氣散本苦辛溫兼甘法,今加減之,乃苦辛微寒法也。

.去原方之紫蘇、白芷,無須發表也。

.去甘桔,此證以中焦為扼要,不必提上焦也。

.祇以藿香化濁,厚朴、廣皮、茯苓、大腹瀉濕滿。

.加杏仁利肺與大腸之氣,神曲、麥芽升降脾胃之氣,茵陳宣濕鬱而動生發之氣。

.藿香但用梗,取其走中不走外也。

.茯苓但用皮,以諸皮皆涼瀉濕熱獨勝也。

59濕鬱三焦,脘悶便溏,身痛舌白,脈象模糊,二加減正氣散主之。

.上條中焦病重,故以升降中焦為要。

.此條脘悶便溏,中焦證也。身痛舌白,脈象模糊,則經絡證矣。

.故加防己急走經絡中濕鬱。

.以便溏不比大便不爽,故加通草、薏仁利小便,所以實大便也。

.大豆黃卷從濕熱蒸變而成,能化蘊釀之濕熱,而蒸變脾胃之氣也。

〔二加減正氣散方〕苦辛淡法。 藿香梗〔三錢〕、廣皮〔二錢〕、厚朴〔二錢〕、茯苓 皮〔三錢〕、木防己〔三錢〕、大豆黃卷〔二錢〕、川通草〔一錢五分〕、 薏苡仁〔三錢〕。水八杯,煮三杯,三次服。

60穢濕著裏,舌黃脘悶,氣機不宣,久則釀熱,三加減正氣散主之。

.前兩法一以升降為主,一以急宣經隧為主。

.此則以舌黃之故,預知其內已伏熱,久必化熱,而身亦熱矣。

.故加杏仁利肺氣,氣化則濕熱俱化。

.滑石辛淡而涼,清濕中之熱,合藿香所以宣氣機之不宣也。

〔三加減正氣散方〕苦辛寒法。 藿香〔三錢連梗葉〕、茯苓皮〔三錢〕、厚朴〔二錢〕、廣皮〔一錢五分〕、 杏仁〔三錢〕、滑石〔五錢〕。水五杯,煮二杯,再服。

61穢濕著裏,邪阻氣分,舌白滑,脈右緩,四加減正氣散主之。

.以右脈見緩之故,知氣分之濕阻。

.故加草果、查肉、神曲,急運坤陽,使足太陰之地氣,不上蒸手太陰之天氣也。

〔四加減正氣散方〕苦辛溫法。 藿香梗〔三錢〕、厚朴〔二錢〕、茯苓〔三錢〕、廣皮〔一錢五分〕、草果〔一錢〕、 查肉〔五錢炒〕、神曲〔二錢〕。水五杯,煮二杯,渣再煮一杯,三次服。

62穢濕著裏,脘悶便泄,五加減正氣散主之。

.穢濕而致脘悶,故用正氣散之香開;便泄而知脾胃俱傷,故加大腹運脾氣, 穀芽升胃氣也。

.以上二條,應入前寒濕類中,以同為加減正氣散法,欲觀者知化裁古方之妙, 故列於此。

〔五加減正氣散方〕苦辛溫法。 藿香梗〔二錢〕、廣皮〔一錢五分〕、茯苓塊〔三錢〕、厚朴〔二錢〕、 大腹皮〔一錢五分〕、穀芽〔二錢〕、蒼朮〔一錢〕。水五杯,煮二杯,日再服。

.按今人以藿香正氣散統治四時感冒,試問四時只一氣行令乎?抑各司一氣, 且有兼氣乎?況受氣之身軀臟腑,又各有不等乎?歷觀前五法,均用正氣散, 而加法各有不同,亦可知用藥非絲絲入扣,不能中病,彼泛論四時不正之氣, 與統治一切諸病之方,皆未望見軒岐之堂室者也。烏可云醫乎?

63脈緩身痛,舌淡黃而滑,渴不多飲,或竟不渴,汗出熱解,繼而復熱, 內不能運穀之濕,外復感時令之濕,發表攻裏,兩不可施,誤認傷寒,必轉壞證, 徙清熱則濕不退,徒袪濕則熱愈熾,黃芩滑石湯主之。

.脈緩身痛,有似中風,但不浮舌滑不渴飲,則非中風矣。

.若係中風,汗出則身痛解,而熱不作矣。

.今繼而復熱者,乃濕熱相蒸之汗,濕屬陰邪,其氣留連,不能因汗而退, 故繼而復熱。

.內不能運水穀之濕,脾胃困於濕也。

.外復受時令之濕,經絡亦困於濕矣。

.倘以傷寒發表攻裏之法施之:發表則誅伐無過之表陽傷而成痙。 攻裏則脾胃之陽傷而成洞泄,寒中故必轉壞證也。

.濕熱兩傷,不可偏治:故以黃芩、滑石、茯苓皮,清濕中之熱。蔻仁、豬苓, 宣濕邪之正。再加腹皮、通草,共成宣氣利小便之功。氣化則濕化, 小便利則火腑通而熱自清矣。

〔黃苓滑石湯方〕苦辛寒法。 黃苓〔三錢〕、滑石〔三錢〕、茯苓皮〔三錢〕、大腹皮〔二錢〕、白蔻仁〔二錢〕、 通草〔一錢〕、豬苓〔三錢〕。水六杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分溫三服。

64陽明濕溫,嘔而不渴者,小半夏加茯苓湯主之。嘔甚而痞者, 半夏瀉湯去人參乾薑大棗甘草,加枳實生薑主之。

.嘔而不渴者,飲多熱少也。故主以小半夏加茯苓,逐其飲而嘔自止。

.嘔而兼痞,熱邪內陷,與飲相搏,有固結不通之患, 故以半夏瀉心去參、薑、甘、棗之補中,加枳實、生薑之宣胃也。

〔小半夏加茯苓湯方〕半夏〔六錢〕、茯苓〔六錢〕、生薑〔四錢〕。水五杯, 煮取二杯分二次服。

〔半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實生薑方〕半夏〔六錢〕、薑連〔二錢〕、 薑芩〔三錢〕、枳實〔三錢〕、生薑〔三錢〕。水八杯,煮取三杯,分三次服, 虛者復納人參大棗。.徵按溼之為病,其來也漸,其去也遲, 譬若小人之易進而難退也。

.濕溫之痞,與濕寒異:溼寒之痞,兼有食積。溼熱之痞,熱陷邪留, 故嘔而兼痞也。

.水氣上逆則嘔,水停膈間,上干於頭則眩,中凌於心則悖,方目本文, 字字俱有斟酌,難為粗心者道。

65濕聚熱蒸,蘊於經絡,寒戰熱熾,骨骱煩疼,舌色灰滯,面目痿黃,病名濕痺, 宣痺湯主之。

.經謂風寒濕三者合而為痺,金匱謂經熱則痺,蓋金匱誠補內經之不足, 痺之因於寒者固多,痺之兼乎熱者亦復不少,合參二經原文,細驗於臨證之時, 自有權衡,本論因載濕溫而類及熱痺,見濕溫門中,原有痺證,不及備載痺證之全, 學者欲求全豹,當於內經、金匱、喻氏、葉氏以及未元諸名家,合而參之自得。

.大抵不越寒熱兩條,虛實異治:寒痺勢重,而治反。易熱痺勢緩,而治反。 難實者單病軀殼易治。虛者兼病臟腑夾痰飲腹滿等證,則難治矣。猶之傷寒兩感也。

.此條以舌灰目黃,知其為濕中生熱;寒戰熱熾,知其在經絡;骨骱疼痛, 知其為痺證。

.若泛用治濕之藥,而不知循經入絡,則罔效矣。

.故以防己急走經絡之濕。杏仁開肺氣之先。連翹清氣分之濕熱。 赤豆清血分之濕熱。滑石利竅而清熱中之濕。山梔肅肺而瀉濕中之熱。 薏苡淡滲而主攣痺。半夏辛平而主寒熱。蠶沙化濁道中清氣。

.痛甚加片子薑黃、海桐皮者,所以宣絡而止痛也。

〔宣痺湯方〕苦辛通法。 防己〔五錢〕、杏仁〔五錢〕、滑石〔五錢〕、連翹〔三錢〕、山梔〔三錢〕、 薏苡〔五錢〕、半夏〔三錢醋炒〕、晚蠶沙〔三錢〕、赤小豆皮〔三錢〕。水八杯, 煮取三杯,分溫三服。痛甚加片子薑黃二錢,海桐皮三錢。

66濕鬱經脈、身熱身痛,汗多自利,胸腹白疹,內外合邪,純辛走表,純苦清熱, 皆在所忌,辛涼淡法,薏苡竹葉散主之。

.上條但痺在經脈,此則臟腑亦有邪矣,故又立一法。

.汗多則表陽開,身痛則表邪鬱,表陽開而不解表邪,其為風濕無疑, 蓋汗之解者寒邪也,風為陽邪,尚不能以汗解,況濕為重濁之邪,故雖有汗不解也, 學者於有汗不解之證,當識其非風則濕,或為風濕相搏也。

.自利者小便必短,自疹者風濕鬱於經絡毛竅,此濕停熱鬱之證, 故主以辛涼解冗表之熱,辛淡滲在裏之濕,俾表邪從氣化而散,裏邪從小便而驅, 雙解表裏之妙法也,與下條互勘自明。

〔薏苡竹葉散方〕辛涼淡法亦輕以去實法。 薏苡〔五錢〕、竹葉〔三錢〕、飛滑石〔五錢〕、白蔻仁〔一錢五分〕、 連翹〔三錢〕、茯苓塊〔五錢〕、白通草〔一錢五分〕。共為細末,每服五錢, 日三服。

67風暑寒濕,雜感混淆,氣不主宣,咳嗽頭脹,不飢,舌白,肢體若癈, 杏仁薏苡湯主之。

.雜感混淆,病非一端,乃以「氣不主宣」四字為扼要,故以宣氣之藥為君, 既兼兩濕中寒邪,自當變辛涼為辛溫。

.此條應入寒濕類中,列於此者,以其為上條之對待也。

〔杏仁薏苡湯方〕苦辛溫法。 杏仁〔三錢〕、薏苡〔三錢〕、桂枝〔五分〕、生薑〔七分〕、厚朴〔一錢〕、 半夏〔一錢五分〕、防己〔一錢五分〕、白蒺藜〔二錢〕。 水五杯,煮三杯,渣再煮一杯,分溫三服。

68暑濕痺者,加減木防己湯主之。

.此治痺之祖方也。

.風勝則引,引者,加桂枝、桑葉。

.濕勝則腫,腫者加滑石、萆薢、蒼朮。

.寒勝則痛,痛者加防己、桂枝、薑黃、海桐皮。

.面赤口涎自出者,重加石膏、知母。

.絕無汗者加羌活、蒼朮。

.汗多者加黃耆、炙甘草。

.兼痰飲者加半夏,厚朴、廣皮。

.不能備載全文,故以祖方加減如此,聊示門徑而已。

〔加減木防己湯方〕苦溫辛涼複法。 防己〔六錢〕、桂枝〔三錢〕、石膏〔六錢〕、杏仁〔四錢〕、滑石〔四錢〕、 白通草〔二錢〕、薏苡〔三錢〕。水八杯,煮取三杯,分溫三服,見小效不即退者, 加重服,日三夜一。

.汪按痺證,有周行著之別,其原有風寒濕熱之異,奈古方多以寒濕論治, 且多雜風藥,不知濕家忌汗,聖訓昭然,寒濕固有,熱濕尤多,誤用辛溫,其害立見。 再外感初傷氣分,惟貴宣通,誤認虛證,投柔膩補藥,其禍尤酷,學者細考本文, 可得治熱痺之梗概矣。

69濕熱不解,久釀成疸,古有成法,不及備載,聊列數則,以備規矩。 (下瘧痢等症倣此)。

.本論之作,原補前人之未備,已有成法可循者,安能盡錄,因橫列四時雜感, 不能不列濕溫,連類而及,又不能不列黃疸瘧痢,不過略標法則而已。按濕溫門中, 其證最多,其方最夥,蓋土居中位,穢濁所歸,四方皆至,悉可兼證,故錯綜參伍, 無窮極也。

.即以黃疸一證而言,金匱有辨證三十五條,出治一十二方,先審黃之必發不發, 在於小便之利與不利。疸之易治難治,在於口之渴與不渴。再察瘀熱入胃之因, 或因外併,或因內發,或因食穀,或因酣酒,或因勞色,有隨經蓄血,入水黃汗, 上盛者一身盡熱,下鬱者小便為難。又有表虛裏虛,熱除作噦,火劫致黃。

.知病有不一之因,故治有不紊之法,於是脈弦脅痛,少陽未罷,仍主以和。 渴飲水漿,陽明化燥,急當瀉熱。濕在上以辛散,以風勝。濕在下以苦泄,以淡滲。 如狂蓄血,勢所必攻。汗後溺白,自宜投補。酒客多蘊熱,先用清中,加之分利, 後必顧其脾陽。女勞有穢濁,始以解毒,繼以滑竅,終當峻補真陰。表虛者實衛, 裏虛者建中,入水火劫,以及治逆變證,各立方論,以為後學津梁至寒濕在裏之治。

.陽明篇中,惟見一則,不出方論,指人以寒濕中求之,蓋脾本畏木而喜風燥, 致水而惡寒濕。今陰黃一證,寒濕相搏,譬如卑濫之土,須暴風日之陽,純陰之病, 療以辛熱無疑,方雖不出,法已顯然。

.奈丹溪云:不必分五疸,總是如盦醬相似,以為得治黃之扼要, 殊不知以之治陽黃,猶嫌其混,以之治陰黃,惡乎可哉?

.喻嘉言於陰黃一證,意謂仲景方論亡失,恍若無所循從,惟羅謙甫具有卓識, 力辨陰陽,遵仲景寒濕之旨,出茵陳四逆湯之治,瑭於陰黃一證,究心有年, 悉用羅氏法而化裁之,無不應手取效,間有始即寒濕,從太陽寒水之化。 繼因其人陽氣尚未十分衰敗,得燥熱藥數帖,陽明轉燥金之化,而為陽證者, 即從陽黃例治之。

70夏秋疸病,濕熱氣蒸,外干時令,內蘊水,穀必以宣通氣分為要, 失治則為腫脹,由黃疸而腫脹者,苦辛淡法,二金湯主之。

.此揭疸病之由,與治疸之法,失治之變,又因變製方之法也。

〔二金湯方〕苦辛淡法。 雞內金〔五錢〕、海金沙〔五錢〕、厚朴〔三錢〕、大腹皮〔三錢〕、豬苓〔三錢〕、 白通草〔二錢〕。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。

71諸黃疸,小便短者,茵陳五苓散主之。

.沈氏目南云:此黃疸氣分實證,通治之方也。

.胃為水穀之海,榮衛之,源風入胃家氣分,風濕相蒸,是為陽黃,濕熱流於膀胱, 氣鬱不化,則小便不利。

.當用五苓散宣通表裏之邪,茵陳開鬱而清濕熱。

〔茵陳五苓散〕五苓散方見前。五苓散係苦辛溫法今茵陳倍五苓乃苦辛微寒法。 茵陳末〔一錢〕、五苓散〔五分〕。共為細末,和勻,每服三錢,日三服。

.金匱方不及備載,當於本書研究,獨採此方者,以其為實證通治之方, 備外風內濕一則也。

72黃疸脈沈,中痞惡心,便結溺赤,病屬三焦裏證,杏仁石膏湯主之。

.前條兩解表裏,此條統治三焦,有一縱一橫之義。

.杏仁石膏開上焦,薑半開中焦,枳實則由中驅下矣。

.山梔通行三焦,黃柏直清下焦。

.凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦為病之始入,且為氣化之先, 雖通宣三焦之方,而湯則名杏仁石膏也。

〔杏仁石膏湯方〕苦辛寒法。 杏仁〔五錢〕、石膏〔八錢〕、半夏〔五錢〕、山梔〔三錢〕、黃柏〔三錢〕、 枳實汁〔每次三茶匙沖〕、薑汁〔每次三茶匙沖〕。

73素積勞倦,再感濕溫,誤用發表,身面俱黃,不飢溺赤,連翹赤豆飲, 煎送保和丸。

.前第七十條,由黃而變化病,此則由化病而變黃,亦遙相對待。

.證係兩感,故方用連翹赤豆飲,以解其外,保和丸以和其中,俾濕溫勞倦治逆, 一齊解散矣。經云:「勞者溫之」,蓋人身之動作行為,皆賴陽氣為之主張, 積勞傷陽,勞倦者因勞而倦也,倦者四肢倦怠也,脾主四肢,脾陽傷則四肢倦而無力也。 再肺屬金,而主氣,氣者陽也,脾屬土而生金,陽氣雖分內外,其實特一氣之轉輸耳, 勞雖自外而來,外陽既傷,則中陽不能獨運,中陽不運,是人之賴食濕以生者, 反為食濕所困,脾既困於食濕,安能不失牝馬之貞,而上承乾健乎?

.古人善治勞者,前則有仲景,後則有東垣,皆從此處得手,奈之何後世醫者, 但云勞病輒用補陰,非惑於丹溪一家之說哉,本論原為外感而設,並不及內傷, 茲特因兩感而略言之。

〔連翹赤豆飲方〕苦辛溫平法。山查、神曲、茯苓、陳皮、蔔子、連翹、半夏。

74濕甚為熱,瘧邪痞結心下,舌白口渴,煩躁自利,初身痛,繼則心下亦痛, 瀉心湯主之。

.此瘧邪結心下氣分之方也。

75瘡家濕瘧,忌用發散,蒼朮白虎湯,加草果主之。

.金匱謂瘡家忌汗,發汗則病痙。蓋以瘡者血脈間病,心主血脈。血脈必虛而熱, 然後成瘡,既成瘡以後,瘡膿又係血液所化,汗為心液,由血脈而達毛竅, 再發汗以傷其心液,不痙何待?

.故以白虎辛涼重劑,清陽明之熱,濕由肺衛而出。

.加蒼朮、草果,溫散脾中重滯之寒濕,亦由肺衛而出。

.陽明陽土,清以石膏、知母之辛涼。

.太陰陰土,溫以蒼朮、草果之苦溫。

.適合其臟腑之宜,矯其一偏之性而已。

〔蒼朮白虎湯加草果方〕辛涼複苦溫法白虎湯方見上焦篇。 即前白虎湯內加蒼朮、草果。

76背寒,胸中痞結,瘧來日晏,邪漸入陰,草果知母湯主之。

.此素積煩勞,未病先虛,故伏邪不肯解散,正陽餒弱,邪熱固結。

.是以草果溫太陰獨勝之寒,知母瀉陽明獨勝之熱,厚朴佐草果瀉中焦之濕蘊, 合薑半而開痞結,花粉佐知母而生津退熱。

.脾胃兼病,最畏木克,烏梅黃芩清熱而和肝(1)。

.瘧來日晏,邪欲入陰,其所以升之使出者,全賴草果。

〔附註〕:(1)俗以烏梅五味等酸歛,是知其一莫知其化也, 酸味兼厥陰之氣居五味 首,與辛味合用開發陽氣最速,觀小青龍湯自知。 〔草果知母湯方〕苦辛寒兼酸法。 草果〔一錢五分〕、知母〔二錢〕、半夏〔三錢〕、 厚朴〔二錢〕、黃芩〔一錢五分〕、烏梅〔一錢五分〕、花紛〔一錢五分〕、 薑汁〔五匙沖〕。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。 .按此方即吳又可之「達原飲」,去檳榔加半夏、烏梅、薑汁, 治中焦熱結陽陷之證,最為合拍,吳氏乃以治不兼濕邪之溫疫初起,其謬甚矣。 .再按前賢製方,與集書者選方,不過示學者知法度,為學者立模範而已, 未能預測後來之病證,其變幻苦何?其兼證若何?其年歲又若何?所謂「大匠誨人, 能與人規矩,不能使人巧,」至於奇巧絕倫之處,不能傳,亦不可傳,可遇而不可求, 可暫而不可常者也。 .學者當心領神會,先務識其所以然之故,而後增減古方之藥品,分兩宜重宜輕, 宜多宜寡,自有準的,所謂神而明之,存乎其人。 77瘧傷胃陽,氣逆不降,熱劫胃液,不飢不飽,不食不便,渴不欲飲,味變酸濁, 加減人參瀉心湯主之。 .此謂陽氣受傷,陰汁被劫,恰偏於陽傷為多,故救陽立胃基之藥四, 存陰瀉邪熱之藥二,喻氏所謂變胃而不受胃變之法也。 〔加減人參瀉心湯〕苦辛溫複鹼寒法。 人參〔二錢〕、黃連〔一錢五分〕、枳實〔一錢〕、乾薑〔一錢五分〕、 生薑〔二錢〕、牡蠣〔二錢〕。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。 .按大辛大溫,與大苦大寒合方,乃厥陰證之定例,蓋別臟之與腑,皆分而為二, 或上下,或左右,不過經絡貫通,脂膜相連耳。惟肝之與膽,合而為一。 膽即居於肝之內,肝動則膽亦動,膽動而肝即隨,肝宜溫,膽宜涼, 仲景烏梅圓瀉心湯,立萬世法程矣。於小柴胡先露其端,此證瘧邪擾胃, 致令胃氣上逆,而亦用此辛溫寒苦合法者何?蓋胃之為腑,體陽而用陰,本係下降, 無上升之理,其嘔吐噦痞,有時上逆升者胃氣,所以使胃氣上升者,非胃氣也, 肝與膽也。故古人以嘔為肝病,今人則以為胃病已耳。 .汪按古人云:「肝為剛臟,能受柔藥,胃為柔臟,能受剛藥」故胃陽傷者, 可與剛中之柔,不可與柔中之剛。又云:「治肝不效,每以胃藥收功」, 蓋土衰木必乘之,扶陽明所以制厥陰也。 .再考厥陰為陰陽交際之處,貞下起元,內藏相火,故用寒必複熱,用熱必複寒, 仲景茱萸四逆當歸四逆,不用純陽,烏梅瀉心,陰陽並用,為此也(1)。至胃為中土, 陽則為卑監,當用剛遠柔,傷陰則為燥亢,當用柔遠剛,陽衰者少佐宣暢, 權衡在手,斯臨證無差矣。

〔附註〕:(1)先腎子內傷腎肝, 陰中之陽者用羊肉鹿茸等血肉之品不用薑附及溫腎** 助涼肝,皆此義。

78瘧傷胃陰,不飢不飽,不便,潮熱,得食則煩熱愈加,津液不復者, 麥冬麻仁湯主之。

.暑濕傷氣,瘧邪傷陰,故見證如是。

.此條與上條不飽不飢不便相同:上條以氣逆味酸不食辨陽傷。 此條以潮熱得食則煩熱愈加定陰傷也。

.陰傷既定,復胃陰者莫若甘寒,複酸味苦,酸甘化陰也。

.兩條胃病,皆有不便者何?九竅不和,皆屬胃病也。

〔麥冬麻仁湯方〕酸甘化陰法。 麥冬〔五錢連心〕、火麻仁〔四錢〕、生白芍〔四錢〕、何首烏〔三錢〕、 烏梅肉〔二錢〕、知母〔二錢〕。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。

79太陰脾瘧,寒起四末,不渴多嘔,熱聚心胸,黃連白芍湯主之,煩躁甚者, 可另服牛黃丸一丸。

.脾主四肢,寒起四末而不渴,故知其為脾瘧也。

.熱聚心胸而多嘔,中土病而肝木來乘。

.故方以兩和肝胃為主,此偏於熱甚,故清涼之品重,而以芍藥收脾陰也。

〔黃連白芍湯方〕苦辛寒法。 黃連〔二錢〕、黃芩〔二錢〕、半夏〔三錢〕、枳實〔一錢五分〕、白芍〔三錢〕、 薑汁〔五匙沖〕。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。

80太陰脾瘧,脈濡,寒熱,瘧來日遲,腹微滿,四肢不暖,露薑飲主之。

.此偏於太陰虛寒,故以甘溫補正,其退邪之妙,全在用露,清肅能清邪熱, 甘潤不傷正陰,又得氣化之妙諦。

〔露薑飲方〕甘溫複甘涼法。人參〔一錢〕、生薑〔一錢〕。水二杯半,煮成一杯, 露一宿,重湯溫服。

81太陰脾瘧,脈弦而緩,寒戰,甚則嘔吐噫氣,腹鳴溏泄,苦辛寒法,不中與也。 苦辛溫法,加味露薑飲主之。

.上條純是太陰虛寒,此條邪氣更甚,脈兼弦則土中有木矣,故加溫燥泄木退邪。

〔加味露薑飲方〕苦辛溫法。 人參〔一錢〕、半夏〔二錢〕、草果〔一錢〕、生薑〔二錢〕、廣皮〔一錢〕、 青皮〔一錢醋炒〕。水二杯半,煮成一杯,滴荷葉露三匙溫服,渣再煮一杯服。

82中焦瘧,寒熱久不止,氣虛留邪,補中益氣湯主之。

.留邪以氣虛之故,自以升陽益氣立法。

〔補中益氣湯方〕炙黃耆〔一錢五分〕、人參〔一錢〕、炙甘草〔一錢〕、 白朮〔一錢炒〕、廣皮〔五分〕、當歸〔五分〕、升麻〔三分炙〕、柴胡〔三分炙〕、 生薑〔三片〕、大棗〔二枚去核〕。水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分溫三服。

83脈左胘,暮熱早涼,汗解渴飲,少陽瘧偏於熱重者,青蒿鱉甲湯主之。

.少陽切近三陰,立法以一面領邪外出,一面防邪內入為要領, 小柴胡湯以柴胡領邪,以人參大棗甘草護正,以柴胡清表熱,以黃芩甘草苦甘清裏熱, 半夏生薑兩和肝胃,蠲內飲,宣胃陽,降胃陰,疏肝,用生薑大棗,調和榮衛, 使表者不爭,裏者內安,清者清,補者補,升者升,降者降,平者平,故曰和也。

.青蒿鱉甲湯,用小柴胡法,而小變之,卻不用小柴胡之藥者, 小柴胡原為傷寒立方,瘧緣於暑濕,其受邪之源,本自不同,故必變通其藥味, 以同在少陽一經,故不能離其法。

.青蒿鱉甲湯,以青蒿領邪,青蒿較柴胡力軟,且芳香逐穢, 開絡之功則較柴胡有獨勝。

.寒邪傷陽,柴胡湯中之人參、甘草、生薑、皆護陽者也。暑熱傷陰, 故改用鱉甲護陰,鱉甲乃蠕動之物,且能入陰絡搜邪。

.柴胡湯以脅痛乾嘔,為飲邪所致,故以薑半通陽,降陰而清飲邪。 青蒿鱉甲湯以邪熱傷陰,則用知母、花紛以清邪熱而止渴,丹皮清少陽血分, 桑葉清少陽絡中氣分。

.宗古法而變古方者,以邪之偏寒偏熱不同也。此葉氏之讀古書,善用古方, 豈他他人之死於句下者,所可同日語哉。

84少陽瘧,如傷寒證者,小柴胡湯主之。渴甚者,去半夏加栝蔞根。脈弦遲者, 小柴胡加乾薑、陳皮主之。

.少陽瘧,如傷寒少陽證,乃偏於寒重而熱輕,故仍從小柴胡法。

.若內躁渴甚,則去半夏之燥,加栝蔞根生津止渴。

.脈弦遲則寒更重矣,金匱謂脈弦遲者,當溫之, 故於小柴胡湯內加乾薑、陳皮溫中,且能由中達外,使中陽得伸,逐邪外出也。

〔青蒿鱉甲湯方〕苦辛鹼寒法。 青蒿〔三錢〕、知母〔二錢〕、桑葉〔二錢〕、鱉甲〔五錢〕、丹皮〔二錢〕、 花紛〔二錢〕。水五杯,煮取二杯,瘧來前分二次溫服。

〔小柴胡湯方〕苦辛甘溫法。 柴胡〔三錢〕、黃芩〔一錢五分〕、半夏〔二錢〕、人參〔一錢〕、 炙甘草〔一錢五分〕、生薑〔三片〕、大棗〔二枚去核〕。水五杯,煮取二杯, 分二次溫服。加減如傷寒論中法,渴甚者去半夏、加栝蔞根三錢。

〔小柴胡加乾薑陳皮湯方〕苦辛溫法。即於小柴胡湯內加乾薑二錢,陳皮二錢。 水八杯,煮取三杯,分三次服。

85舌白脘悶,寒起四末,渴喜熱飲,濕蘊之故,名曰濕瘧,厚朴草果湯主之。

.此熱少濕多之證。

.舌白脘悶,皆濕為之也。

.寒起四末,濕鬱脾陽,脾主四肢,故寒起於此。

.渴,熱也。當喜涼飲,而反喜熱飲者,濕為陰邪,瀰漫於中,喜熱以開之也。

.故方法以苦辛通降,純用溫開,而不必苦寒也。

〔厚朴草果湯方〕苦辛溫法。 厚朴〔一錢五分〕、杏仁〔一錢五分〕、草果〔一錢〕、茯苓塊〔三錢〕、 廣皮〔一錢〕。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。

.按中焦之瘧,脾胃正當其衝,偏於熱者胃受之,法則偏於救胃; 偏於濕者脾受之,法則偏於救脾。胃陽腑也,救胃必用甘寒苦寒;脾陰臟也, 救脾必用甘溫苦辛,兩平者兩救之。

.本論列瘧證,寥寥數則,略備大綱,不能偏載,然於此數條,反復對勘, 彼此互印,再從上焦篇究來路,下焦篇閱歸路,其規矩準繩,亦可知其大略矣。

86濕溫內蘊,夾雜飲食停滯,氣不得運,血不得行,遂成滯下,俗名痢疾。 古稱重證,以其深入臟腑也。初起腹痛脹者易治,日久不痛,並不脹者難治。 脈小弱者易治,脈實大數者難治,老年久衰,實大小弱並難治,脈調和者易治。 日數十行者易治,一二行,或有或無者難治。面色便色鮮明者易治,穢暗者難治。 噤口利屬實者尚可治,屬虛者難治。先滯(俗所謂痢疾)後利(俗謂之泄瀉)者易治, 先利後滯者難治。先滯後瘧者易治,先瘧後滯者難治。本年新受者易治, 上年伏暑酒客積熱,老年腸虛積濕者難治。季脅少腹無動氣疝瘕者治,有者難治。

.此痢疾之大綱,雖羅列難治易治十數條,總不出邪機向外者易治, 深入臟絡者難治也。

.諺云:「餓不死的傷寒,䐜不死的痢疾」時人解云:凡病傷寒者,當禁其食, 令病者飢,則不至與外邪相搏而死也。痢疾日下數十行,下者既多,腸胃空虛, 必令病者多食,則不至腸胃盡空而死也。不知此二語乃古之賢醫,金針度人處, 後人不審病情,不識句讀,以致妄解耳。

.按內經熱病禁食,在少愈之際,不在受病之初, 仲景傷寒論中現有食粥卻病之條,但不可食重濁肥膩耳。痢疾暑濕夾飲食內傷, 邪非一端,腸胃均受其殃,古人每云「淡薄滋味」,如何可以恣食,與邪氣團成一片, 病久不解耶?吾見痢疾不戒口腹而死者,不可勝數。

.蓋此二語「餓」字、「䐜」字,皆自為一句,謂患傷寒之人,尚知餓而思食, 是不死之證,其死者,醫殺之也。蓋傷寒暴發之病,自外而來,若傷衛而未及於榮, 病人知餓,病機尚淺,醫者助胃氣,捍外侮則愈,故云不死,若不餓則重矣, 仲景謂風病能食,寒病不能食是也。痢疾久伏之邪,由內下注,若臟氣有餘, 不肯容留邪氣,彼此互爭則䐜,邪機內外,醫者順水推舟則愈,故云不死, 若臟氣已虛,純遜邪氣,則不䐜而寇深矣。

.汪按瘧痢二證,若不能薄味,藥雖對證,亦不能效,其愈後堅壁清野之法, 與傷寒溫病相同,但瘧疾至正氣大衰之時,胃虛不能勝邪,俗人仍令禁食,亦大謬也。

.丹溪格致餘論,俗言無飽死痢一條可參看。

87自利不爽,欲作滯下,腹中拘急,小便短者,四苓合芩芍湯主之。

.既自利(俗謂泄瀉)矣,理當快利,而又不爽者何?蓋濕中藏熱氣為濕熱鬱傷, 而不得暢遂其本性,故滯,臟腑之中,全賴此一氣之轉輸,氣既滯矣, 焉有不欲作滯下之理乎,曰欲作,作而未遂也。

.拘急不爽之象,積滯之情狀也。

.小便短者,濕注大腸,闌門不分水,膀胱不滲濕也。

.故以四苓散分闌門,通膀胱,開支河,使邪不直注大腸。

.合芩芍法,宣氣分,清積滯,預奪其滯下之路也。

.此乃初起之方,久痢陰傷,不可分利,故方後云,久痢不在用之。

.按浙人倪涵初作瘧痢三方,於痢疾條下, 先立禁汗、禁分利、禁大下、禁溫補之法,是誠見世之妄醫者, 誤汗、誤下、誤分利、誤溫補,以致沈疴不起,痛心疾首,而有是作也。然一概禁之, 未免因噎癈食,且其三方,亦何能包括痢門諸語,是安於小成,而不深究大體也。

.瑭勤求古訓,靜與心謀,以為可汗則汗,可下則下,可清則清,可補則補, 一視其證之所現,而不可先有成見也。至於誤之一字,醫者時刻留心,猶恐思慮不及, 學術不到,豈可謬於見聞而不加察哉?

〔四苓合芩芍湯方〕苦辛寒法。 蒼朮〔二錢〕、豬苓〔二錢〕、茯苓〔二錢〕、澤瀉〔二錢〕、白芍〔二錢〕、 黃芩〔二錢〕、廣皮〔一錢五分〕、厚朴〔二錢〕、木香〔二錢〕。水五杯, 煮取二杯,分二次溫服,久痢不在用之。

88暑溫風寒雜感,寒熱迭作,表證正盛,裏證復急,腹不知而滯下者, 活人敗毒散主之。

.此證乃內傷水穀之釀濕,外受時令之風濕,中氣本自不足之人,又氣為濕傷, 內外俱急。

.立方之法以人參為君,坐鎮中州,為督戰之帥,以二活二胡合芎窮, 從半表半裏之際,領邪外出,喻氏所謂逆流挽舟者此也。

.以枳殼宣中焦之氣,茯苓滲中焦之濕,以桔梗開肺與大腸之痺,甘草和合諸藥, 乃陷者舉之之法。

.不治痢而治致痢之源,痢之初起,增寒壯熱者,非此不可也。

.若云統治傷寒溫疫瘴氣則不可,凡病各有所因, 豈一方之所得而統之也哉?此方在風溫門中,用處甚多,若濕不兼風而兼熱者, 即不合拍,奚況溫熱門乎?世醫用此方治溫病,已非一日,吾只見其害,未見其利也。

〔活人敗毒散〕辛甘溫法。羌活、獨活、茯苓、川芎、枳殼、柴胡、人參、前胡, 桔梗〔以上各一兩〕、甘草〔五錢〕。共為細末,每服二錢,水一杯,生薑三片, 煎至七分,頓服之。熱毒衝胃,噤口者本方加陳倉米各等分,名倉廩散。服法如前, 加一倍,噤口屬虛者勿用之。

.汪按噤口有虛實之分,此方虛者固不可用,即實證亦惟表證重者當用, 若中焦濕熱壅滯,當丹溪人參、黃連法,虛者當於理中等法求之。

89滯下已成,腹脹痛,加減芩芍湯主之。

.此滯下初成之實證,一以疏利腸間濕熱為主。

〔加減芩芍湯方〕苦辛寒法。白芍〔三錢〕、黃芩〔二錢〕、黃連〔一錢五分〕、 厚朴〔二錢〕、木香〔一錢煨〕、廣皮〔二錢〕。水八杯,煮取三杯,分三次溫服, 忌油膩生冷。〔加減法〕肛墜者加檳榔二錢。腹痛甚欲便,便後痛減,再痛再便者, 白滯加附子一錢五分,酒炒大黃三錢。紅滯加肉桂一錢五分,酒炒大黃三錢, 通爽後即止,不可頻下。如積未淨,當減其製,紅積加歸尾一錢五分,紅花一錢, 桃仁二錢。舌濁脈實,有食積者,加查肉一錢五分,神曲二錢,枳殼一錢五分。 濕重者目黃舌白不渴,加茵陳三錢,白通草一錢,滑石一錢。

90滯下濕熱內蘊,中焦痞結,神識昏亂,瀉心湯主之。

.滯下由於濕熱內蘊,以致中痞,但以瀉心治痞結之所由來,而滯自止矣。

91滯下紅白,舌色灰黃,渴不多飲,小溲不利,滑石藿香湯主之。

.此暑濕內伏,三焦氣機阻窒,故不肯見積治積,乃以辛淡滲濕宣氣,芳香利竅, 治所以致積之因,庶積滯不期愈而自愈矣。

〔滑石藿香湯〕辛淡合芳香法。 飛滑石〔三錢〕、白通草〔一錢〕、豬苓〔二錢〕、茯苓皮〔三錢〕、 藿香梗〔二錢〕、厚朴〔二錢〕、白蔻仁〔一錢〕、廣皮〔一錢〕。 水五杯,煮取二杯,分二次服。

92濕溫,下利脫肛,五苓散加寒水石主之。

.此急開支河,俾濕去而利自止。

〔五苓散加寒水石方〕辛溫淡複寒法。即於五苓散內加寒水石三錢,如服五苓散法, 久痢不在用之。

93久痢陽明不閤,人參石脂湯主之。

.九竅不和,皆屬胃病,久痢胃虛,虛則寒胃氣下溜,故以堵截陽明為法。

〔人參石脂湯方〕甘辛溫合濇法即桃花湯之變法。 人參〔三錢〕、赤石脂〔三錢細末〕、炮薑〔二錢〕、白粳米〔一合炒〕。水五杯, 先煮人參白米炮薑令濃,得二杯,後調石脂細末和勻,分二次服。

94自利腹滿,小便清長,脈濡而小,病在太陰,治當溫臟,勿事通腑, 加減附子理中湯主之。

.此偏於濕合臟陰,無熱之證,故以附子理中湯。

.去甘守之人參、甘草。

.加通運之茯苓、厚朴。

〔加減附子理中湯〕苦辛溫法。白朮〔三錢〕、附子〔二錢〕、乾薑〔二錢〕、 茯苓〔二錢〕、厚朴〔二錢〕。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。

.汪按理中不獨濕困太陰宜用,每見夏日傷冰水瓜果,立時發痢者,止有寒濕, 并無熱證,小兒尤多此證,小便亦或短赤,不可拘泥。

.宜用理中,甚則加附子,瓜果積加丁香草果,下痢滯澀者加當歸, 其有誤用剋伐者,則人參又當倍用矣。

.上焦有暑濕,或嘔者反佐薑連少許。

95自利不渴者屬太陰,甚則噦(俗名呃忒)衝氣逆,急救土敗,附子粳米湯主之。

.此條較上條更危,上條陰濕與臟陰相合,而臟之真陽未敗,此則臟陽結, 而邪陰與臟陰毫無忌憚。

.故上條猶係通補,此則純用守補矣,扶陰抑陽之大法如此。

〔附子粳米湯方〕苦辛熱法。 人參〔三錢〕、附子〔二錢〕、炙甘草〔二錢〕、粳米〔一合〕、乾薑〔二錢〕。 水五杯,煎取二杯,渣再煮一杯,分三次溫服。

96瘧邪,熱氣內陷,變痢,久延時日,脾胃氣衰,面浮腹膨,裏急肛墜,中虛伏邪, 加減小柴胡湯主之。瘧邪在經者多,較之痢邪在臟腑者淺,痢則深於瘧矣。

.內陷云者,由淺入深也。治之之法,不出喻氏逆流挽舟之議,蓋陷而入者, 仍而提使之出也。

.故以柴胡由下而上,入深出淺,合黃芩兩和陰陽之邪,以人參合穀芽宣補胃陽, 丹皮歸芍內護三陰。

.穀芽推氣分之滯,山查推血分之滯;穀芽升氣分,故推穀滯,山查降血分, 故推肉滯也。

〔加減小柴胡湯方〕苦辛溫法。柴胡〔三錢〕、黃芩〔二錢〕、人參〔一錢〕、 丹皮〔一錢〕、白芍〔二錢炒〕、當歸〔一錢五分土炒〕、穀芽〔一錢五分〕、 山查〔一錢五分炒〕。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。

97春溫內陷,下利最易厥脫,加減黃連烏膠湯主之。

.春溫內陷,其為熱多濕少明矣。

.熱必傷陰,故立法以救陰為主,救陰之法,豈能出育陰堅陰兩法外哉。

.此黃連之堅陰,阿膠之育陰,所以合而為名湯也。

.從黃連者黃芩,從阿膠者生地、白芍也,炙草則統甘苦而並和之。

.此下三條,應列下焦,以與諸內陷並觀,故列於此。

〔加減黃連阿膠湯〕甘寒苦寒合化陰氣法。 黃連〔三錢〕、阿膠〔三錢〕、黃芩〔二錢〕、炒生地〔四錢〕、生白芍〔五錢〕、 炙甘草〔一錢五分〕。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。

98氣虛下陷,加減補中益氣湯主之。

.此邪少虛多,偏於氣分之證,故以升補為主。

〔加減補中益氣湯〕甘溫法。 人參〔二錢〕、黃耆〔二錢〕、廣皮〔一錢〕、炙甘草〔一錢〕、歸身〔二錢〕、 炒白芍〔三錢〕、防風〔五分〕、升麻〔三分〕。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。

99內虛下陷,熱利下重,腹痛,脈左小右大,加味白頭翁湯主之。

.此內虛濕熱下陷,將成滯下之方,仲景厥陰篇,謂熱利下重者,白頭翁湯主之。

.按熱注下焦,設不差必圊膿血,脈右大者,邪從上中而來,左小者下焦受邪, 堅結不散之象。

.故以白頭翁無風而搖者,廩甲乙之氣,透發下陷之邪,使之上出,又能有風而靜, 廩庚辛之氣,清能除熱,燥能除濕,濕熱之積滯去,而腹痛自止。

.秦皮得水木相生之氣,色碧而氣味苦寒,所以能清肝熱。

.黃連得少陰水精,能清腸澼之熱。

.黃柏得水土之精,滲濕而清熱。

.加黃芩、白芍者,內陷之證,由上而中而下,且右手脈大,上尚有餘邪。 故以黃芩清腸胃之熱,兼清肌表之熱,黃連、黃柏但走中下,黃芩則走中上, 蓋黃芩手足陽明手太陰藥也。白芍去惡血,生新血,且能調血中之氣也。

.按仲景太陽篇,有表證未罷,誤下而成協熱下利之證,心下痞硬之寒證, 則用桂枝人參湯,脈促之熱證,則用葛根黃連黃芩湯,與此不同。

〔加味白頭翁湯方〕苦寒法。 白頭翁〔三錢〕、秦皮〔二錢〕、黃連〔二錢〕、黃柏〔二錢〕、白芍〔二錢〕、 黃芩〔三錢〕。水八杯,煮取三杯,分三次服。

.汪按治痢之法,非通則澀,扼要在有邪無邪,陰陽氣血,淺深久暫虛實之間, 稍誤即危,不可不慎也。又痢俱兼濕,例禁柔膩,其有久痢陰虛,當攝納陰液, 或陰中陽虛,應用理陰煎等法者,屬下焦。

.徵按滯下自利諸條,俱係下焦篇證,似不應列入中焦,要知致病之由, 則自中焦而起,所以金匱方中只有黃芩湯,以治太陽少陽兩經合病之下利, 逐開萬世治利之門經云:「治病必求其本」,此之謂也。

十、秋燥

100燥傷胃陰,五汁飲主之,玉竹麥門冬湯亦主之。

〔玉竹麥門冬湯〕甘寒法。 玉竹〔三錢〕、麥冬〔三錢〕、沙參〔二錢〕、生甘草〔一錢〕。水五杯,煮取二杯, 分二次服。土氣者加生扁豆。氣虛者加人參。

101胃液乾燥,外感已淨者,牛乳飲主之。

.此以津血填津血法也。

〔牛乳飲〕甘寒法。牛乳〔一杯〕,重湯燉熱,頓服之,甚者日再服。

102燥證氣血兩燔者,玉女煎主之。

.汪按燥證路徑無多,故方法甚簡,始用辛涼,繼用甘涼,與溫熱相似, 但溫熱傳至中焦,間有當用寒苦者,燥證則惟喜柔潤,最忌苦燥,斷無用之之理矣。

.其有濕未退而燥已起,及上燥下濕,下燥上濕者,俱見濕門。

第四章 下焦篇

一、風溫 二、溫熱 三、溫疫 四、溫毒 五、冬溫

1.風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫,邪在陽明久羈,或已下,或未下,身熱面赤, 口乾舌燥,甚則齒黑唇裂;脈沉實者,仍可下之;脈虛大,手足心熱,甚於手足背者, 加減復脈湯主之。

.溫邪久羈中焦,陽明陽土,未有不克少陰癸水者,或已下而陰傷,或未下而陰竭。

.若實證居多,正氣未至潰敗,脈來沉實有力,尚可假手於一下, 即傷寒論中急下以存津液之謂。

.若中無結糞,邪熱少而虛熱多,其人脈必虛,手足心主裏, 其熱必甚於手足背之主表也。若再下其熱,是竭其津而速之死也。 故以復脈湯復其津液,陰復則陽留,庶可不至於死也。去參桂薑棗之補陽, 加白芍收三陰之陰,故云加減復脈湯。

.在仲景當日,治傷於寒者之結代,自有取於參桂薑棗,復脈中之陽。 今治傷於溫者之陽亢陰竭,不得再補其陽也。用古法而不拘用古方,醫者之化裁也。

2.溫病誤表,津液被劫,心中震震,舌強神昏,宜復脈法,復其津液, 舌上津回則生,汗自出,中無所主者,救逆湯主之。

.誤表動陽,心氣傷則心震,心液傷則舌蹇,故宜復脈復其津液也。

.若傷之太甚,陰陽有脫離之象,復脈亦不勝任,則非救逆不可。

3.溫病耳聾,病係少陰,與柴胡湯者必死;六七日以後,宜復脈輩復其精。

.溫病無三陽經證,卻有陽明腑證,三陰臟證。蓋臟者,藏也,藏精者也。 溫病最善傷精,三陰實當其衝,如陽明結則脾陰陽而不行,脾胃臟腑,切近相連, 夫累及妻,理固然也,有急下以存津液一法。土實則水虛,浸假而累及少陰矣, 耳聾不臥等證是也。水虛則木強,浸假而累及厥陰矣,目閉痙厥等證是也。 此由上及下由陽入陰之道路,學者不可不知。

.按溫病耳聾,靈素稱其必死,豈少陽耳聾,竟至於死耶?經謂腎開竅於耳, 脫精者耳聾,蓋初則陽火上閉,陰精不得上承,清竅不通,繼則陽亢陰竭, 若再以小柴胡湯直升少陽,其勢必至下竭上厥, 不死何待?何時醫悉以陶氏六書統治四時一切病證,而不究心於靈素難經也哉。

.瑭於溫病六七日以外,壯火少減,陰火內熾,耳聾者悉以復陰得效, 曰宜復脈輩者,不過立法如此,臨時對證,加減盡善,是所望於當其任者。

4.勞倦內傷,復感溫病,六七日以外不解者,宜復脈法。

.此兩感治法也。

.甘能益氣,凡甘皆補,故宜復脈。

.服二三帖後,身不熱而倦甚,仍加人參。

5.溫病已汗而不得汗,已下而熱不退,六七日以外,脈尚躁盛者,重與復脈湯。

.已與發汗而不得汗,已與通裏而熱不除,其為汗下不當可知。

.脈尚躁盛,邪固不為藥衰,正氣亦尚能與邪氣分爭,故須重與復脈, 扶正以敵邪,正勝則生矣。

6.溫病誤用升散,脈結代,甚則脈兩至者,重與復脈,雖有化證,後治之。

.此留人治病法也,即仲景裏急急當救裏之義。

7.汗下後,口燥咽乾,神倦欲眠,舌赤苔老,與復脈湯。

.在中焦下後與益胃湯,復胃中津液,以邪氣未曾深入下焦。

.若口燥咽乾,乃少陰之液,無以上供,神昏欲眠,有少陰但欲寐之象,故與復脈。

8.熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復脈。

.此言復脈為熱邪劫陰之總司也。

.蓋少陰藏精,厥陰必待少陰精足,而後能生,二經均可主以復脈者,乙癸同源也。

〔加減復脈湯方〕甘潤存津法。 炙甘草〔六錢〕、乾地黃〔六錢〕(1)、生白芍、麥冬〔五錢不去心〕、 阿膠〔三錢〕、麻仁〔三錢〕(2)。水八杯,煮取八分三杯,分三次服。 劇者加甘草至一兩,地黃、白芍八錢,麥冬七錢,日三夜一服。

〔附註〕:(1)按地黃三種用法,生地者,鮮地黃未曬乾者,可入藥煮用, 可取汁用其性甘涼上中焦用以退熱存津。乾地黃者乃生地晒乾,已為丙火煉過, 去其寒涼之性,本草稱其甘平。熟地製以酒與砂仁九蒸九晒而成, 是又以丙火丁火合煉之也,故其性甘溫。奈何今人悉以乾地黃為生地, 北人並不知世有生地,僉謂乾地黃為生地,而曰寒涼指鹿為馬不可不辨。 (2)按柯韻伯謂舊傳麻仁者誤,當係棗仁,彼從心悸動三字中看出傳寫之誤, 不為無見,今治溫熱有取於麻仁甘益氣潤去燥,故仍從麻仁。

〔救逆湯方〕鎮攝法。即於加減復脈湯內,去麻仁加生龍骨四錢,生牡蠣八錢, 煎如復脈法。脈虛大欲散者,加人參二錢。

9.下後大便溏甚,周十二時,三四行,脈仍數者,未可與復脈湯,一甲煎主之。 服一二日,大便不溏者,可與一甲復脈湯。

.下後法當數日不大便,今反溏而頻數,非其人真陽素虛,即下之不得其道, 有亡陰之慮,若以復脈滑潤,是以存陰之品,反為瀉陰之用。

.故以牡蠣一味單用則力大,既能存陰,又澀大便,且清在裏之餘熱, 一物而三用之。

〔一甲煎方〕鹼寒兼澀法。生牡蠣〔二兩碾細〕。水八杯,煮取三杯,分溫三服。

〔一甲復脈湯方〕即於加減復脈湯內,去麻仁加牡蠣一兩。(加減復脈湯見前。)

10下焦溫病,但大便溏者,即與一甲復脈湯。

.溫病深入下焦劫陰,必以救陰為急務,然救陰之藥多滑潤,但見大便溏, 不必待日三四行,即以一甲復脈法,復陰之中,預防泄陰之弊。

11少陰溫病,真陰欲竭,壯火復熾,心中煩,不得臥者,黃連阿膠湯主之。

.按前復脈法,為邪少虛多之治,其有陰既虧而實邪正盛,甘草即不合拍。

.心中煩,陽邪挾心陽獨亢於上,心體之陰,無容留之地,故煩雜無奈。

.不得臥,陽亢不入於陰,陰虛不受陽納,雖欲臥得乎。

.此證陰陽各自為道,不相交互,去死不遠:故以黃芩、從黃連外瀉壯火, 而內堅真陰。以芍藥、從阿膠內護真陰,而外扞亢陽。

.名黃連阿膠湯者,取一剛以禦外侮,一柔以護內主之義也。

.其交關變化,神明不測之妙,全在一雞子黃,前人訓,雞子黃僉謂雞為巽木, 得心之母氣,色赤入心,虛則補母而已,理雖至當,殆未盡其妙, 蓋雞子黃有地球之象,為血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之聖品,有甘草之功能, 而靈於甘草,其正中有孔,故能上通心氣,下達腎氣,居中以達兩頭,有蓮子之妙用, 其性和平,能使亢者不爭,弱者得振,其氣焦臭,故上補心,其味甘鹹,故下補腎。

.再釋家有地水風火之喻,此證大風一起,蕩然無餘,雞子黃鎮定中焦, 通徹上下,合阿膠能預熄內風之震動也。然不知人身陰陽相抱欴義, 必未能識仲景用雞子黃之妙,謹將人身陰陽生死,寤寐圖形,開列於後, 以便學者入道有階也。

陽 陰;寤 陰出於陽則寤;陽入於陰則寐;陽從上脫;陰從下脫;陰陽交脫。

〔黃連阿膠湯方〕苦甘鹼寒法。黃連〔四錢〕、黃芩〔一錢〕、阿膠〔三錢〕、 白芍〔一錢〕、雞子黃〔二枚〕。水八杯,先煮三物,取三杯,去滓,納膠烊盡, 再納雞子黃,攪令相得日三服。

.徵接此金匱治傷寒少陰病,二三日以上,心煩不得臥之祖方也。

.二三日以上,寒變熱之時也。少陰多寐,以傳經之陽邪灼陰,故不得臥, 與少陰溫病確乎相合,陽亢不入於陰,陰虛不受陽納,二語雖倡自葉氏, 然亦自經文衛氣留於陽,則陽氣滿,不得入於陰,則陰氣虛故目不瞑而來, 可為一切不寐之總綱。

.他如濕痰留於胃腑不寐,內經則有半夏湯以通其陽,其方則以千里外之流水, 揚萬遍,取五升,炊以葦薪,沸則納秫米一升,半夏五合,炊至升半,去渣, 飲汁一小杯,日三服,以知為度。

.虛煩不眠,仲祖則有酸棗仁湯,以和其陰,方用棗仁二升,知母、茯苓、川芎各二 兩,甘草一兩,以水八升,煮酸棗仁得六升,納諸藥,煮取三升,分溫三服。

.又如膽虛不寐,本事方有鱉甲丸,鱉甲、棗仁、羌活、牛膝、五味,參耆各等分, 細末蜜丸桐子大,每用溫酒服三四十丸。

.痰熱不眠,集驗方有溫膽湯,橘紅、半夏、茯神、甘草、枳實、竹茹。

.振悸不眠,半夏、陳皮、甘草、芡實、茯苓、竹茹。

.虛勞不寐,棗仁二兩,碾末,同半夏三合煮糜,入地黃汁一合,再煮,時時與服。

.六一散加牛黃。治煩躁不眠之類。

.條例甚多,總不出乎安胃和中,俾陽明之氣順,則陰陽之道路,可通而已。

12夜熱早涼,熱退無汗,熱自陰來者,青蒿鱉甲湯主之。

.夜行陰分而熱,日行陽分而涼,邪氣深伏陰分可知,熱退無汗,邪不出表, 而仍歸陰分,更可知矣。故曰:熱自陰分而來,非上中焦之陽熱也。

.邪氣深伏陰分,混處氣血之中,不能純用養陰,又非壯火,更不得任用苦燥。

.故以鱉甲蠕動之物,入肝經至陰之分,既能養陰,又能入絡搜邪。

.以青蒿芳香透絡,從少陽領邪外出。

.細生地清陰絡之熱。

.丹皮瀉血中之伏火。

.知母者知病之母也,佐鱉甲、青蒿而成搜剔之功焉。

.再此方有先入後出之妙:青蒿不能直入陰分,有鱉甲領之入也。 鱉甲不能獨出陽分,有青蒿領之出也。

〔青蒿鱉甲湯方〕辛涼合甘寒法。 青蒿〔二錢〕、鱉甲〔五錢〕、細生地〔四錢〕、知母〔二錢〕、丹皮〔三錢〕。 水五杯,煮取二杯,日再服。

13熱邪深入下焦,脈沉數,舌乾齒黑,手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲復脈湯主之。

.此示入痙厥之漸也。

.溫病七八日以後,熱深不解,口中津液乾涸,但覺手指掣動,即當防其痙厥, 不必俟其已厥而後治也。

.故以復脈育陰,加入介屬潛陽,使陰陽交紐,庶厥可不作也。

〔二甲復脈湯方〕鹼寒甘潤法。即於加減復脈湯內,加生牡蠣五錢,生鱉甲八錢。

14下焦溫病,熱深厥甚,脈細促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復脈湯主之。

.前二甲復脈,防痙厥之漸,即痙厥已作,亦可以二甲復脈止厥,茲又加龜板, 名三甲者,以心中大動,甚則痛而然也。

.心中動者,火以水為體,肝風鴟張,立刻有吸盡西江之勢,腎水本虛, 不能濟肝,而後發痙,既痙而水難猝補,心之本體欲失,故憺憺然而大動也。

.甚則痛者,陰維為病主心痛。此證熱久傷陰,八脈麗於肝腎, 肝腎虛而累及陰維,故心痛。

.非如寒氣客於心胸之心痛,可用溫通,故以鎮腎氣補任脈, 通陰維之龜板止心痛,合入肝搜邪之二甲,相濟成功也。

〔三甲復脈湯方〕(同二甲湯法)即於二甲復脈湯內,加生龜板一兩。

15既厥且噦(俗名呃忒)脈細而勁,小定風珠主之。

.溫邪久踞下焦,爍肝液為厥,懮衝脈為噦,脈陰陽俱減則細,肝木棋強則勁, 故以雞子黃實土而定內風,龜板補任而鎮衝脈,阿膠沉降補液而熄肝風, 淡菜生於鹹水之中而能淡,外偶內奇,有坎卦之象,能補陰中之真陽,其形翕闔, 故又能潛真陽之上動。童便以濁液仍歸濁道,用以為使也。

.名「定風珠」者:以雞子黃宛如珠形,得巽木之精,而能熄肝風,肝為巽木, 巽為風也。龜亦有珠,具真武之德,而鎮震木,震為雷,在人為膽,雷動未有無風者, 雷靜而風亦靜矣。亢陽直上巔頂,龍上於天也。制龍者龜也,古者豢龍御龍之法, 失傳已久,其大要不出乎此。

〔小定風珠方〕甘寒鹼法。 雞子黃〔一枚生用〕、真阿膠〔二錢〕、生龜板〔六錢〕、童便〔一杯〕、 淡菜〔三錢〕。水五杯,先煮龜板淡菜得二杯,去滓,入阿膠上火烊化,納雞子黃, 攪令相得,再沖童便,頓服之。

16熱邪久羈,吸爍真陰,或因誤表,或因妄攻,神倦瘛瘲,脈氣虛弱,舌絳苔少, 時時欲脫者,大定風珠主之。

.此邪氣已去八九,真陰僅存一二之治也。

.觀脈虛苔少可知,故以大隊濃濁填陰塞隙,介屬潛陽鎮定,以雞子黃一味, 從足太陰下安足三陰,上濟手三陰,使上下交合,陰得安其位,斯陽可立根基, 俾陰陽有眷屬一家之義,庶可不致絕脫歟。

〔大定風珠方〕酸甘鹼法。 生白芍〔六錢〕、阿膠〔三錢〕、生龜板〔四錢〕、乾地黃 〔六錢〕、麻仁〔二錢〕、五味子〔二錢〕、生牡蠣〔四錢〕、麥冬〔六錢連心〕、 炙甘草〔四錢〕、雞子黃〔二枚生〕、鱉甲〔四錢生〕。水八杯,煮取三杯,去滓, 再入雞子黃,攪令相得,分三次服。喘加入參。自汗者加龍骨、人參、小麥。 悸者加茯神、人參、小麥。17壯火尚盛者,不得用定風珠復脈;邪少虛多者, 不得用黃連阿膠湯;陰虛欲痙者,不得用青蒿鱉甲湯。

.此諸方之禁也。

.前數方雖皆為存陰退熱而設:其中有以補陰之品,為退熱之用者。有一面補陰, 一面搜邪者。有一面填陰,一面護陽者。各宜心領神會,不可混也。

18痙厥神昏,舌短煩躁,手少陰證未罷者,先與牛黃紫雪輩,開竅搜邪, 再與復脈湯存陰,三甲潛陽,臨證細參,勿致倒亂。

.痙厥神昏,舌蹇煩躁,統而言之曰厥陰證。

.然有手經足經之分,在上焦以清邪為主,清邪之後,必繼以存陰, 在下焦以存陰為主,存陰之先,若邪尚有餘,必先以搜邪,手少陰證未罷,如寸脈大, 口氣重,顴赤,白睛赤,熱壯之類。

19邪氣久羈,肌膚甲錯,或因下後邪欲潰,或因存陰得液蒸汗,正氣已虛, 不能即出,陰陽互爭而戰者,欲作戰汗也,復脈湯熱飲之;虛盛者加人參; 肌肉尚盛者,但令靜,勿妄動也。

.按傷寒汗解,必在下前,溫病多在下後,縛解而後得汗,誠有如吳又可所云者, 凡欲汗者必當先煩,乃有汗而解。

.若正虛邪重,或邪已深入下焦,得下後裏通,或因津液枯燥,服存陰藥, 液增欲汗,邪正努力紛爭,則作戰汗,戰之得汗則生,汗不得出則死。

.此係生死關頭,在頃刻之間,戰者陽極而似陰也。肌膚業已甲錯, 其津液之枯燥,固不待言,故以復脈加人參,助其一臂之力,送汗出表。

.若其人肌膚尚厚,未至大虛者,無取復脈之助正,但當聽其自然, 勿事騷擾可耳,次日再議補陰未遲。(以上十九條立法雖多,而一以存陰退熱為主)

20時欲漱口,不欲嚥,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黃湯主之。

.邪在血分,不欲飲水,熱邪燥液口乾,又欲求救於水,故但欲漱口,不欲嚥也。

.瘀血溢於於腸間,血色久瘀則黑,血性柔潤,故大便黑而易也。

.犀角味鹹,入下焦血分,以清熱。地黃去積聚而補陰。白芍去惡血生新血。 丹皮瀉血中伏火。

.此蓄血自得下行,故用此輕劑以調之也。

〔犀角地黃湯方〕甘鹹微苦法。 乾地黃〔一兩〕、生白芍〔三錢〕、丹皮〔三錢〕、犀角〔三錢〕。水五杯, 煮取二杯,分二次服,渣再煮一杯服。

21少腹堅滿,小便自利,夜熱晝涼,大便閉,脈沉實者,蓄血也, 桃仁承氣湯主之;甚則抵當湯。

.少腹堅滿,法當小便不利,今反自利,則非膀胱氣閉可知。

.夜熱者,陰熱也。

.晝涼者,邪氣隱伏陰分也。

.大便閉者,血分結也。

.故以桃仁承氣,通血分之閉結也。

.若閉結太甚,桃仁承氣不得行,則非抵當不可,然不可輕用,不得不備一法耳。

〔桃仁承氣湯方〕苦辛鹹寒法。 大黃〔五錢〕、芒硝〔二錢〕、桃仁〔三錢〕、當歸〔三錢〕、芍藥〔三錢〕、 丹皮〔三錢〕。水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止後服,不知,再服。

〔抵當湯方〕飛走攻絡苦鹹法。 大黃〔五錢〕、虻蟲〔二十枚炙乾為末〕、桃仁〔五錢〕、水蛭〔五分炙乾為末〕。 水八杯,煮取三杯,先服一杯,得下止後服,不知,再服。22溫病脈法當數, 今反不數而濡小者,熱撤裏虛也;裏虛下痢稀水,或便膿者血,桃花湯主之。

.溫病之脈本數,因用清熱孳撤其熱,熱撤裏虛,脈見濡小,下焦空虛則寒, 即不下痢,亦當溫補,況又下痢稀水濃血乎。

.故用少陰自痢,關閘不藏,堵截陽明法。

〔桃花湯方〕甘溫兼澀法。 赤石脂〔一兩.半整用煎半為細末調〕、炮薑〔五錢〕、白粳米〔二合〕。水八杯, 煮取三杯,去渣,入石脂末一錢五分,分三次服,若一服愈,餘勿服。虛甚者加人參。

23溫病七八日以後,脈虛數,舌絳苔少,下痢日數十行,完穀不化,身雖熱者, 桃花粥主之。

.上條以脈不數而濡小,下痢稀水,定其為虛寒,而用溫澀。

.此條脈雖數而日下數十行,至於完穀不化,其裏邪已為泄瀉下行殆盡, 完穀不化,脾陽下陷,火減之象,脈雖數而虛,苔化而少,身雖餘熱未退,亦虛熱也。

.純係關閘不藏,見證補之,稍緩則脫,故改桃花湯為粥,取其逗留中焦之意, 此條認定「完穀不化」四字要緊。

〔桃花粥方〕甘溫兼澀法。 人參〔三錢〕、炙甘草〔三錢〕、赤石脂〔六錢細末〕、白粳米〔二合〕。水十杯, 先煮參草,得六杯,去渣,再入粳米煮,得三杯,納石脂末三錢,頓服之,痢不止, 再服第二杯,如上法,痢止停後服。或先因過用寒涼,脈不數,身不熱者,加乾薑三錢。

.汪按前一甲煎為下後滑泄者設,此二方為陽虛而關閘撤者設,當審證用之。

.此外有雖下痢而邪未淨,如熱結旁流之類,仍當下,及熱痢下重,當用苦寒堅陰, 如白頭翁湯,苓芍湯之類者。各有本條,不在此例,不可誤用。

.其濕溫瘧痢等證,有當兼用升提者,又一例,邪熱不殺穀,亦有完穀一證, 不可不慎,當於脈之虛實,並兼現之證辨之。

24溫病少陰下利,咽痛胸滿心煩者,豬膚湯主之。

.此傷寒論原文,按溫病熱入少陰,逼液下走,自利咽痛,亦復不少,故採錄於此。

.柯氏云:少陰下痢,下焦虛矣。

.少陰脈循喉嚨,其支者出絡心,注胸中,咽痛胸滿心煩者,腎火不藏, 循經而上走於陽分也。陽併於上,陰併於下,火不下交於腎,水不上承於心, 此未濟之象。

.豬為水畜,而津液在膚,用其膚以除上浮之虛火。

.佐白密、白粉之甘,脾心潤肺而和脾,滋化源,培母氣。

.水升火降,上熱自除,而下痢自止矣。

〔豬膚湯方〕甘潤法。豬膚〔一斤用白皮從內刮去肥令如紙薄〕,右一味, 以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白米粉五合,熬香,和令相得。

25溫病少陰咽痛者,可與甘草湯;不差者與桔梗湯。

.柯氏云:但咽痛而無下痢胸滿心煩等證,但甘以緩之足矣。

.不差者配以桔梗,辛以散之也,其熱微,故用此輕劑耳。

〔甘草湯方〕甘緩法。甘草〔二兩〕,右一味,以水三升,煮取一升半,去渣, 分溫再服。

〔桔梗湯〕苦辛甘開提法。甘草〔二兩〕、桔梗〔二兩〕,法同前。

26溫病入少陰,嘔而咽中傷,生瘡不能語,聲不出者,苦酒湯主之。

.王氏晉三云:苦酒湯治少陰水虧,不能上濟君火,而咽生瘡,聲不出者。瘡者, 疳也。

.半夏之辛滑,佐以雞子清之甘潤,有利竅通聲之功,無燥津涸液之慮。

.然半夏之功能,全賴苦酒,攝入陰分,劫涎斂瘡,即陰火沸騰, 亦可因苦酒而降矣,故以為名。(以上三條均係咽痛,而又有分別)

〔苦酒湯方〕酸甘微辛法。半夏〔二錢製〕、雞子〔一枚去黃納上苦酒雞子殼中〕, 右二味,納半夏著苦酒中,以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸,去渣,少少含嚥之, 不差更作三劑。

.徵按醋能開胃散水斂熱解毒,局方消暑丸嘗以之煮半夏,亦此意也。

27婦女溫病,經水適來,脈數耳聾,乾嘔煩渴,辛涼退熱,兼清血分, 甚至十數日不解,邪陷發痙者,竹葉玉女煎主之。

.此與兩感證同法,辛涼解肌,兼清血分者,所以補上中焦之未備, 甚至十數日不解,邪陷發痙,外熱未除,裏熱又急,故以玉女煎加竹葉, 兩清表裏之報。

〔竹葉玉女煎方〕辛涼合甘寒微苦法。 生石膏〔六錢〕、乾地黃〔四錢〕、麥冬〔四錢〕、知母〔二錢〕、牛膝〔二錢〕、 竹葉〔三錢〕。水八杯,先煮石膏地黃得五杯,再入餘四味,煮成二杯,先服一杯, 候六時覆之,病解停後服,不解再服。(上焦用玉女煎去牛膝者, 以牛膝為下焦藥不得引邪深入也,茲在下焦故仍用之。)

28熱入血室,醫與兩清氣血,邪去其半,脈數,餘邪不解者,護陽和陰湯主之。

.此係承上條而言之也。

.大凡體質素虛之人,驅邪及半,必兼護養元氣,仍佐清邪。

.故以參甘護元陽,而以白芍、麥冬、生地和陰清邪也。

〔護陽和陰湯方〕甘涼甘溫複法偏於甘涼即復脈湯法也。 白芍〔五錢〕、炙甘草〔二錢〕、人參〔二錢〕、麥冬〔二錢連心炒〕、 乾地黃〔三錢炒〕。水五杯,煮取二杯,分二次溫服。

29熱入血室,邪去八九,右脈虛數,暮微寒熱者,加減復脈湯, 仍用參主之。.此熱入血室之邪少虛多,亦以復脈為主法。

.脈右虛數,是邪不獨在血分,故仍用參以補氣。

.暮微寒熱,不可認作邪實,乃氣血俱虛,榮衛不和之故。

〔加減復脈湯仍用參方〕即於前復脈湯內,加人參三錢。

30熱病經水適至,十餘日不解,舌痿飲冷,心煩熱,神智忽清忽亂,脈右長左沉。 瘀熱在裏也,加減桃仁承氣湯主之。

.前條十數日不解,用玉女煎者,以氣分之邪尚多,故用氣血兩解。

.此條以脈左沉,不與右之長同,而神氣忽亂,定其為蓄血, 故以逐血分瘀熱為急務也。

〔加減桃仁承氣湯方〕苦辛走絡法。 大黃〔三錢製〕、桃仁〔三錢炒〕、細生地〔六錢〕、丹皮〔四錢〕、澤蘭〔二錢〕、 人中白〔二錢〕。水八杯,煮取三杯,先服一杯,候六時,得下黑血,下後神清渴減, 止後服,不知漸進。

.按邵新甫云:考熱入血室,金匱有五法:第一條主小柴胡,因寒熱而用, 雖經水適斷,急提少陽之邪,勿令下陷為最。第二條傷寒發熱,經水適來, 已現晝明夜劇,讝語見鬼,恐人認陽明實證,故有無犯胃氣,及上二焦之戒。 第三條中風寒熱,經水適來,七八日脈遲身涼,胸脅滿,如結胸狀,讝語者顯無表證, 全露熱入血室之候,自當急刺期門,使人知針力比藥力尤捷。第四條陽明病下血讝語, 但頭汗出,亦為熱入血室,亦刺期門,汗出而愈。第五條明其一證而有別因為害, 如痰潮上脘,昏冒不知,當先化其痰,後除其熱。仲景教人當知變通,故不厭推廣其義, 乃今人一遇是證,不辨熱入之輕重,血室之盈虧,遽與小柴胡湯,貽害必多。

.要之熱甚而血瘀者,與桃仁承氣,及山甲歸尾之屬。血舍空而熱者, 用犀角地黃湯,加丹參、木通之屬,邪表未盡,而表證仍兼者,不妨借溫通為使。 血結胸,有桂枝紅花湯,參入海蛤、桃仁之治,昏狂甚進牛黃膏,調入清氣化結之煎。

.再觀葉案中有兩解氣血燔蒸之玉女煎法,熱甚陰傷,有育陰養氣之復脈法, 又有護陰滌熱之緩攻法,先聖後腎,其治條分縷析,學者審證定方, 慎毋拘乎柴胡一法也。

31溫病愈後,嗽稀痰而不咳,徹夜不寐者,半夏湯主之。

.此中焦陽氣素虛之人,偶感溫病,醫以辛涼甘寒,或苦寒清溫熱, 不知十衰七八之戒,用藥過劑,以玫中焦反停寒飲,令胃不和,故不寐也。

.素問云:「胃不和則臥不安,飲以半夏湯,覆杯則寐。」蓋陽氣下交於陰則寐, 胃居中焦,為陽氣下交之道路,中寒飲聚,致令陽氣欲下交而無路可循,故不寐也。

.半夏逐痰飲而和胃,秫米兼燥金之氣而成,故能補陽明燥氣之不及,而滲其飲, 飲退則胃和,寐可立至,故曰覆杯則寐也。

〔半夏湯方〕辛甘淡法。半夏〔八錢製〕、私米〔二兩〕。(即俗所謂高糧是也, 故人謂之稷今或名為蘆稷如南方難得則以薏仁代之。)水八杯,煮取三杯, 分三次溫服。

.汪按不寐之因甚多,有陰虛不受陽納者,有陽亢不入陰者,有膽熱者, 有肝用不足者,有心氣虛者,有心液虛者,有蹻脈不和者,有痰飲擾心者,溫熱病中, 往往有兼不寐者,各察其因而治之,斯不誤矣。

32飲退得寐,舌滑食不進者,半夏桂枝湯主之。

.此以胃腑雖和,榮衛不和,陽未卒復。

.故以前半夏湯合桂枝湯調其榮衛,和其中陽,自能食也。

〔半夏桂枝湯方〕辛溫甘淡法。 半夏〔六錢〕、秫米〔一兩〕、白芍〔六錢〕、桂枝〔四錢〕(雖云桂枝湯, 卻用小建中湯法桂枝少於白芍者表裏異治也。)炙甘草〔一錢〕、生薑〔三錢〕、 大棗〔二枚去核〕,水八杯,煮取三杯,分溫三服。

33溫病解後,脈遲身冷如水,冷汗自出者,桂枝湯主之。

.此亦陽氣素虛之體質,熱邪甫退,即露陽虛,故以桂枝湯復其陽也。

34溫病愈後,面色萎黃,舌淡不欲飲水,脈遲而弦,不食者,小建中湯主之。

.此亦陽虛之質也,故以小建中小小建其中焦之陽氣,中陽復則能食, 能食則諸陽皆可復也。

〔小建中湯方〕甘溫法。 白芍〔六錢酒炒〕、桂枝〔四錢〕、甘草〔三錢炙〕、生薑〔二錢〕、 大棗〔二枚去核〕、膠飴〔五錢〕。水八杯,煮取三杯,去渣,入膠飴,上火烊化, 分溫三服。

.汪按溫熱病,慮涸其陰,濕溫病慮虛其陽,病後調理,溫熱當以滋陰為法, 濕溫當以扶陽為法,不可錯誤。

.熱病解後,脈靜身涼,然而炎威雖退,餘焰猶存,略予甘溫,燎原復熾, 飲食尚能助邪,況參朮薑桂及二陳之類乎。但體質不同,或平素陽虛,或寒涼過當, 邪去正衰,不扶其陽,則氣立孤危,故列益陽數法於右,以備釆用。

.所謂有者求之,無者求之,學者固不可不知有此法,然非見之真確, 斷不可冒昧輕投也。

.寒濕、濕溫,病後化燥,當用涼者,可以隅反。

35溫病愈後,或一月至一年,面微赤,脈數暮熱,常思飲,不欲食者, 五汁飲主之,牛乳飲亦主之。病後肌膚枯燥,小便溺管痛,或微燥咳,或不思食, 皆胃陰虛也,與益胃五汁輩。

.前復脈等湯,復下焦之陰,此由中焦胃用之陰不降,胃體之陽獨亢, 故以甘潤法救胃用,配胃體,則自然欲飲,斷不可與俗套,開胃健食之辛燥藥, 致令燥咳成癆也。

.按吳又可云:病後與其調理不善,莫若靜以待動,是不知要領之言也。 夫病後調理,較易於治病,豈有能治病,又不能調理之理乎?但病後調理, 不輕於治病,若其治病之初,未曾犯逆,處處得法,輕者三五日而解, 重者七八日而解,解後無餘邪,病者未受大傷,原可不必以藥調理, 但以飲食調理足矣,經所謂食養盡之是也。

.若病之始受既重,醫者又有誤表、誤攻、誤燥、誤涼之弊,遺殃於病者之氣血, 將見外感變而為內傷矣,全賴醫者善補其過,而補人之過,退殺氣,迎生氣, 活人於萬全,豈得聽之而已哉?萬一變生不測,推委於病者之家,能不愧於心乎。

.至調理大要,溫病後一以養陰為主,飲食之堅硬濃厚者,不可驟進, 間有陽氣素虛之體質,熱病一退,即露舊虧,又不同固執養陰之說,而滅其陽火。

.故本論中焦篇,列益胃、增液、清燥等湯。下焦篇, 列復脈三甲、五汁等復陰之法,乃熱病調理之常理也。下焦篇, 又列建中、半夏、桂枝數法,以為陽氣素虛,或誤傷涼藥之用,乃其變也。 經所謂有者求之,無者求之,微者責之,盛者責之,全賴司其任者,心誠求之也。

六、暑溫 七、伏暑

36暑邪深入少陰,消渴者,連梅湯主之;入厥陰,麻痺者,連梅湯主之; 心熱煩躁,神迷甚者,先與紫雪丹,再與連梅湯。

.腎主五液而惡燥,暑先入心,助心火獨亢於上,腎液不供,故消渴也。

.再心與腎均為少陰主火,暑為火邪,以火從火,二火相搏,火難為濟, 不消渴得乎?

.以黃連瀉壯火,使不爍津,以烏梅之酸以生津,合黃連酸苦為陰, 以色黑沉降之阿膠救腎水,麥冬、生地,合烏梅酸甘化陰,庶消渴可止也。

.肝主筋而受液於腎,熱邪傷陰,筋經無所秉受,故麻痺也。

.再包絡與肝,均為厥陰,主風木,暑先入心,包絡代受,風火相搏,不麻痺得乎?

.以黃連瀉克水之火,以烏梅得木氣之先,補肝之正,阿膠增液而熄肝風, 冬地補水以柔木,庶麻痺可止也。

.心熱煩躁,神迷甚,先與紫雪丹者,開暑邪之出路,俾連梅有入路也。

〔連梅湯方〕酸甘化陰酸苦泄熱法。

雲連〔二錢〕、烏梅〔三錢去核〕、麥冬〔三錢連心〕、生地〔三錢〕、阿膠〔二錢〕 。水五杯,煮去二杯,分二次服。脈虛大而芤者加人參。

37暑邪深入厥陰,舌灰消渴,心下板實,嘔惡吐蚘,寒熱,下利血水,甚者聲 音不出,上下格拒者,椒梅湯主之。

.此土敗木乘,正虛邪熾,最危之候。

.故以酸苦泄熱,輔正驅邪,立法據理製方,冀其轉關耳。

〔椒梅湯方〕酸苦複辛甘法,即仲景烏梅圓法也,方義已見中焦篇。 黃連〔二錢〕、黃芩〔二錢〕、乾薑〔二錢〕、白芍〔三錢生〕、川椒〔三錢炒黑〕、 烏梅〔三錢去核〕、人參〔二錢〕、枳實〔一錢五分〕、半夏〔二錢〕。水八杯, 煮取三杯,分三次服。

38暑邪誤治,胃口傷殘,延及中下,氣塞填胸,燥亂口渴,邪結內踞, 清濁交混者,來復丹主之。

.此正氣誤傷於藥,邪氣得以竊據於中,固結而不可解,攻補難施之危證, 勉力旋轉,清濁一法耳。

〔來復丹湯方〕酸溫法。 太陰元精石〔一兩〕、舶上硫黃〔一兩〕、硝石〔一兩同硫黃為末微火炒結砂子大〕、 橘紅〔二錢〕、青皮〔二錢去白〕、五靈脂〔二錢澄去砂炒令煙盡〕

〔方論〕:

.晉三王氏云:易言一陽來復於下,在人則為少陽生氣所出之臟,病上盛下虛, 則陽氣去,生氣竭,此丹能復陽於下,故曰來復。

.元精石乃鹽鹵至陰之精,硫黃乃純陽石火之精,寒熱相配,陰陽互濟, 有扶危拯逆之功。

.硝石化硫為水,亦可佐元硫以降逆。

.靈脂引經入肝最速,能引石性內走厥陰,外達少陽,以交陰陽之樞紐。

.使以橘紅青皮者,納氣必先利氣,用以為肝膽之嚮導也。

39暑邪久熱,寢不安,食不甘,神識不清,陰液元氣兩傷者,三才湯主之。

.凡熱病久入下焦,消爍真陰,必以復陰為主,其或元氣亦傷,又必兼護其陽, 三才湯兩復陰陽,而偏於復陰為多者也。

.溫熱溫疫未傳,邪退八九之際,亦有用處,暑溫未傳, 亦有用復脈三甲黃連阿膠等湯之處,彼此互參,勿得偏執。

.蓋暑溫不列於諸溫之內,而另立一門者,以後夏至為病暑,濕氣大動, 不兼濕不得名暑溫,仍歸溫熱門矣。既兼濕則受病之初,自不得與諸溫同法, 若病至未傳,濕邪已化,惟餘熱傷之際,其大略多與諸溫同法,其不同者,前後數條, 已另立法矣。

〔三才湯方〕甘涼法。人參〔三錢〕、天冬〔二錢〕、乾地黃〔五錢〕。水五杯, 濃煎兩杯,分二次溫服。欲復陰者,加麥冬、五味子。欲復陽者,加茯苓、炙甘草。

40蓄血,熱入血室,與溫熱同法。

41伏暑濕溫脅痛,或咳或不咳,無寒,但潮熱,或竟寒熱如瘧狀,不可誤認柴胡證, 香附旋覆花湯主之;久不解者,間用控涎丹。

.按伏暑濕溫,積留支飲,懸於脅下,而成脅痛之證甚多, 即金匱水在肝而用十棗之證,彼因裏水久積,非峻攻不可。

.此因時令之邪,與裏水新搏,其根不固,不必用十棗之太峻。

.只以香附、施覆善通肝絡,而逐脅下之飲。

.蘇子、杏仁降肺氣而化飲,所謂建金以平木。

.廣皮、半夏,消痰飲之正。

.茯苓、薏仁,開太陽而闔陽明。

.所謂治水者必實土,中流漲者開支河之法也。用之得當,不過三五日自愈, 其或前醫不識病因,不合治法,致使水無出路,久居脅下,恐成懸飲內痛之證, 為患非輕,雖不必用十棗之峻,然不能出其範圍,故改用陳無擇之控涎丹, 緩攻其飲。

〔香附旋覆花湯方〕苦辛淡合芳香開絡法。 生香附〔三錢〕、旋覆花〔三錢綿包〕、蘇子霜〔三錢〕、廣皮〔二錢〕、 半夏〔五錢〕、茯苓塊〔三錢〕、薏仁〔五錢〕。水八杯,煮取三杯,分三次溫服。 腹滿者加厚朴,甚痛者加降香末。

〔控涎丹方〕苦寒從治法(1)。甘遂〔去心製〕、大戟〔去皮製〕、白芥子。 右等分為細末,神麯糊為丸,梧子大,每服九丸,薑湯下,壯者加之,羸者減之, 以知為度

〔註〕:(1)痰飲,陰病也。以苦寒治陰病,所謂求其屬以衰之是也, 按腎經以臟而言屬水,以味鹹味其氣寒,以經而言,屬少陰主火,其味苦, 其氣化燥熱,腎主水故苦寒為水之屬,不獨鹹寒為水之屬也。蓋真陽藏之於腎, 故腎與心並稱少陰,而並主火也,知此理則知用苦寒,鹹寒之法矣。 瀉火之有餘用苦寒,寒能制火,苦從火化,正治之中,亦有從治;瀉水之太過, 亦用苦寒,塞從水氣,苦從火味,從治之中亦有正治;所謂水火各造其編之極, 皆相似也。苦鹹寒治火之有餘,水之不足,為正治。亦有治水之有餘火之不足者, 如介屬芒硝並能行水,水行則火復,乃從治也。

八、寒濕

42濕之為物也,在天之陽時為雨露,陰時為霜雪,在山為泉,在川為水, 包含於土中者為濕。其在人身也:上焦與肺合,中焦與脾合,其流於下焦也, 與少陰癸水合。

.此統舉濕在天地人身之大綱。異出同源,以明土為雜氣,水為天一所生, 無處不合者也。

.上焦於肺合者,肺主太陰濕土之氣,肺病濕則氣不得化,有霿霧之象, 向之火制金者,今反水克火矣。故肺病而心亦病也。觀素問寒水司天之年, 則曰陽氣不令,濕土司天之年,則曰陽光不治自知,故上焦一以開肺氣,救心陽為治。

.中焦與脾合者,脾主濕土之質,為受濕之區,故中焦濕證最多,脾與胃為夫妻, 脾病而胃不能獨治,再胃之臟象為土,土惡濕也。故開溝渠,運中陽,崇剛土, 作堤防之治,悉載中焦。

.上中不治,其勢必流於下焦,易曰水流濕。 素問曰「濕傷於下」下焦乃少陰癸水,濕之質即水也。焉得不與腎水相合。 吾見濕流下焦,邪水旺一分,正水反虧一分,正愈虧而邪愈旺,不可為矣。

.夫腎之真水,生於一陽,坎中滿也。故治少陰之濕,一以護腎陽, 使火能生土為主,腎與膀胱為夫妻,泄膀胱之積,水從下治,亦所以安腎中真陽也。 脾為腎之上游,升脾陽從上治,亦所以使水不沒腎中真陽也。其病厥陰也奈何。 蓋水能生木,水太過木反不生,木無生氣,自失其疏泄之任,經有風濕交爭, 風不勝濕之文,可知濕土太過,則風木亦有不勝之時,故治厥陰之濕, 以復其風木之本性,使能疏泄為主也。

.本論原以溫熱為主,而類及於四時雜感,以未元以求,不明仲景傷寒一書, 專為傷寒而設,乃以傷寒一書,應四時無窮之變,殊不合拍,遂至人著一書, 而悉以傷寒名書,陶氏則以一人而屢著傷寒書,且多立妄誕不經名色,使後世學者, 如行昏霧之中,渺不自覺其身之墜於淵也。今臚列四時雜感,春溫夏熱,長夏暑濕, 秋燥冬寒,得其要領,效如反掌。夫春溫夏熱秋燥,所傷皆陰液也。 學者苟能時時預護,處處隄防,豈復有精竭人亡慮,傷寒所傷者陽氣也, 學者誠能保護得法,自無寒化熱而傷陰,水負火而難救之虞,即使有受傷處, 臨證者知何者當護陽,何者當救陰,何者當先護陽,何者當救陰,因端竟委, 可備知終始,而超道妙之迪,瑭所以三致意者,乃在濕溫一證,蓋土為雜氣, 寄旺四時,藏垢納污,無所不受,其間錯綜變化,不可枚舉。其在上焦也,如傷寒。 其在下焦也,如內傷。其在中焦也,或如外感,或如內傷。至人之受病也,亦有外感, 亦有內傷,使學者心搖目眩,無從捉摸,其變證也,則有濕痺水氣, 咳嗽痰飲,黃汗黃痺,腫脹瘧疾,痢疾淋症帶症,便血疝氣痔瘡癰膿等證, 較之風火燥寒四門之中,倍而又倍,苟非條分縷析,體貼入微,未有不張冠李載者。

.汪按近代俗醫,皆以傷寒法治溫熱暑燥,入手妄用表散,末後又誤認虛勞, 妄行補陰補陽,以至生民夭枉,此書所為作也,若濕溫之症,則又不然,世有粗工, 稍知熱病,一遇濕溫,亦以溫熱之法施之,較之誤認溫熱為傷寒者,厥罪惟均, 蓋濕溫一症,半陰半陽,其反復變遷,不可窮極,而又絪縕粘膩,不以傷寒之一表即解, 溫熱之一清即愈,施治之法,萬緒千端,無容一毫執著,篇中所述,亦祇舉其一隅, 學者務宜勤求古訓,精研理氣,而後能貫通融會,泛應不窮。經云「知其要者, 一言而終,不知其要,流散無窮。」是在潛心深造者矣。

43濕久不治,伏足少陰,舌白身痛,足跗浮腫,鹿附湯主之。

.濕伏少陰,故以鹿茸補督脈之陽,督脈根於少陰,所為八脈麗於肝腎也。 督脈總督諸陽,此陽一升,則諸陽聽令。

.附子補腎中真陽,通行十二經。

.佐之以菟絲,憑空行氣,而升發少陰,則身痛可休。

.獨以一味草果,溫太陰獨勝之寒,以醒脾陽,則地氣上蒸,天氣之白苔可除, 且草果子也,凡子皆達下焦。

.以茯苓淡滲,佐附子開膀胱,小便得利,而跗腫可愈矣。

〔鹿附湯方〕苦辛鹹法。 鹿茸〔五錢〕、附子〔三錢〕、草果〔一錢〕、菟絲子〔三錢〕、茯苓〔五錢〕。 水五杯,煮取二杯,日再服,渣再煮一杯服。

44濕久脾陽消乏,腎陽亦憊者,安腎湯主之。

.凡腎陽憊者,必補腎脈,故以鹿茸為君。

.附子、韭子等補腎中真陽,但以芩朮二味滲濕而補脾腸,釜底增薪法也。

〔安腎湯方〕辛甘溫法。 鹿茸〔三錢〕、胡蘆巴〔三錢〕、補骨脂〔三錢〕、韭子〔一錢〕、大茴香〔二錢〕、 附子〔二錢〕、茅朮〔二錢〕、茯苓〔三錢〕、兔絲子〔三錢〕。水八杯,煮取三杯, 分三次服。大便溏者加赤石脂,久病惡湯者,可用二十分作丸。

45濕久傷陽,痿弱不振,肢體麻痺,痔瘡下血,朮附薑苓湯主之。

.按痔瘡有寒濕、熱濕之分,下血亦有寒濕、熱濕之分。

.本論不及備載,但載寒濕痔瘡下血者,以世醫但知有熱濕痔瘡下血, 悉以槐花、地榆從事,並不知有「寒濕」之因,畏薑附如虎,故因下焦寒濕, 而類及之,方則兩補腎兩陽也。

〔朮附薑苓湯方〕辛溫苦淡法。生白朮〔五錢〕、附子〔三錢〕、乾薑〔三錢〕、 茯苓〔五錢〕。水五杯,煮取二杯,日再服。

46先便後血,小腸寒濕,黃土湯主之。

.此因上條而類及,以補偏救弊也,義見前條註下,前方純用剛者, 此方則以剛藥健脾而滲濕,柔藥保肝腎之陰,而補喪失之血,剛柔相濟,又立一法, 以開學者門徑,後世黑地黃丸法,蓋倣諸此。

〔黃土湯方〕甘苦合用剛柔互濟法。 甘草〔三兩〕、乾地黃〔三兩〕、白朮〔三兩〕、附子〔三兩〕、阿膠〔三兩〕、 黃芩〔三兩〕、灶中黃土〔半觔〕。水八升,煮取二升,分溫二服。

.徵按李東垣云:古之方劑,分量與今不同,云一升,即今之大白盞也,曰「字」, 二分半也。銖,四分也。四字曰錢,十分也。二十四銖為一兩。云三兩,即今之二兩。 云一兩,即今之六錢半也。云一升,即二合半也。古之一兩,今用六錢可也。 以上所用古方,俱可類推。

47秋濕內伏,冬寒外加,脈緊無汗,惡寒身痛,喘欬稀痰,胸滿舌白滑, 惡水不欲飲;甚則倚息不得臥,腹中微脹,小青龍湯主之。脈數有汗, 小青龍去麻辛主之。大汗出者,倍桂枝減乾薑加麻黃根。

.此條以經有「秋傷於濕,冬生欬嗽」之明文。故補三焦飲症數則,略示門徑。

.按經謂「秋傷於濕」者,以長夏濕土之氣,介在秋夏之間,七月大火西流, 月建申,申者陽氣畢伸也。濕無陽氣不發,陽伸之極,濕發亦重, 人感此而至冬日寒水司令,濕水同體,相搏而病矣。喻氏擅改經文,謂濕曰「燥」者, 不明六氣運行之道,如大寒,冬令也,厥陰氣至,而紙鳶起矣。四月,夏令也, 古謂首夏猶清和,俗謂四月為麥秀寒,均謂時雖夏令,風木之氣,猶未盡滅也, 他令倣此,至於濕土寄旺四時,雖在冬令,朱子謂將大雨雪,必先微溫。 蓋微溫則陽氣通,陽通則濕行,濕行而雪勢成矣,況秋日竟無濕氣乎?此其間有說焉, 經所言之秋,指「中秋以前」而言,秋之前半截也。喻氏所指之秋,指秋分以後而言, 秋之後半截也。

.古脫燥論,蓋世遠年湮,殘缺脫簡耳,喻氏補論誠是,但不應擅改經文, 竟崇己說,而不體之,日月運行,寒暑倚伏之理與氣也。喻氏學問誠高,特霸氣未消, 其溫病論,亦犯此病,學者遇欬嗽之證,兼合脈色,以詳察其何因,為濕為燥, 為風為火,為陰虛,為陽弱,為前後伏氣,為現行時令,為外感而發動內傷, 為內傷而招引外感,歷歷分明,或當用溫用涼,用補用瀉,或寓補於瀉,或寓瀉於補, 擇用先師,何法何方,妙手空空,毫無成見,因物付物,自無差忒矣。

.即如此症,以喘欬痰稀,不欲飲水,胸滿腹脹舌白,定其為伏濕痰飲所致, 以脈緊無汗為遇寒而發,故用仲景先師辛溫甘酸之小青龍,外發寒而內蠲飲, 龍行而火隨,故寒可去,龍動而水行,故飲可蠲,以自汗脈數,為遇風而發, 不可再行誤汗傷陽,使飲無畏忌,故去湯中之麻黃細辛,發太陽少陰之表者, 倍桂枝以安其表,汗甚則以麻黃根收表疏之汗。夫根有歸束之義,麻黃能行太陽之表, 即以其根歸束太陽之氣也。

.大汗出減乾薑者,畏其辛而致汗也。

.有汗去麻辛,不去乾薑者,乾薑根而中實,色黃而圓,不比麻黃幹而中空; 色青而直,細辛而辛竄,走絡最急也。

〔小青龍湯方〕辛甘複酸法。 麻黃〔三錢去節〕、甘草〔三錢炙〕、桂枝〔五錢去皮〕、芍藥〔三錢〕、 五味〔二錢〕、乾薑〔三錢〕、半夏〔五錢〕、細辛〔二錢〕。 水八碗,先煮麻黃,減一碗許,去上沬,納諸藥,煮取三碗,去渣,溫服一碗,得效, 緩後服,不知,再服。48喘咳息促,吐稀涎,脈洪數,右大於左,喉啞,是為熱飲, 麻杏石甘湯主。.金匱謂病痰飲者,當以溫藥和之,蓋飲屬陰邪,非溫不化, 故飲病當溫者,十有八九。然當清者亦有一二。

.如此證息促,知在上焦;涎稀,知非勞傷之欬, 亦非火邪之但欬無痰而喉啞者可比;右大於左,純然肺病;此乃飲邪隔拒,心火壅遏, 肺氣不能下達。

.音出於肺,金實不鳴,故以麻黃中空而達外,杏仁中實而降裏,石膏辛淡性寒, 質重而氣清輕,合麻杏而宣氣分之鬱熱,甘草之甘以緩急,補土以生金也。

.按此方即大青龍之去桂枝、薑、棗者也。

〔麻杏石甘湯方〕辛涼甘淡法。麻黃〔三錢去節〕、杏仁〔三錢去皮尖碾細〕、 石膏〔三錢碾〕、甘草〔二錢炙〕。水八杯,先煮麻黃,減二杯,去沬,納諸藥, 煮取三杯,先服一杯,以喉亮為度。

49支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之。

.支飲上擁胸膈,直阻肺氣,不令下降,呼息難通,非用急法不可, 故以稟金火之氣,破癥瘕積聚,通利水道,性急之葶藶,急瀉肺中之壅塞。

.然其性慓悍,藥必入胃過脾,恐傷脾胃中和之氣,故以守中緩中之大棗, 護脾胃而監制之,使不旁傷他臟。

.一急一緩,一苦一甘,相須成功也。

〔葶藶大棗瀉肺湯〕苦辛甘法。苦葶藶〔三錢炒香碾細〕、大棗〔五枚去核〕。 水五杯,煮成二杯,分二次服,得效減其製,不效再作服,衰其大半而止。

50飲家反渴,必重用辛,上焦加乾薑、桂枝;中焦加枳實、橘皮; 下焦加附子、生薑。

.金匱謂乾薑、桂枝為熱藥也,服之當遂渴,今反不渴者飲也,是以不渴, 定其為飲,人所易知也。

.又云水在肺,其人渴,是飲家亦有渴症,人所不知,今人見渴投涼, 輕則用花粉、冬地,重則用石膏、知母,全然不識病情,蓋火欬無痰,勞欬膠痰, 飲欬稀痰兼風寒則難出,不兼風寒則易出,深則難出,淺則易出。

.其在上焦也,鬱渴肺氣,不能清肅下降,反挾心火上升爍咽,渴欲飲水, 愈飲愈渴,飲後水不得行,則愈飲愈欬,愈欬愈渴,明知其為飲而渴也,用辛何妨, 內經所謂「辛能潤」是也。以乾薑峻散肺中寒水之氣,而補肺金之體,使肺氣得宣, 而遏止欬定矣。

.其在中焦也,水停心下,鬱遏心氣,不得下降,反來上爍咽喉, 又格拒腎中真液,不得上潮於喉,故嗌乾而渴也。重用枳實,急通幽門,使水得下行, 而臟氣各安其位,各司其事,不渴不欬矣。

.其在下焦也,水鬱膀胱,格拒真水,不得外滋上潮,且邪水旺一分, 真水反虧一分,藏真水者腎也,腎惡燥,又腎脈入心,由心入肺,從肺系上循喉嚨, 平人之不渴者,全賴此脈之通調,開竅於舌下玉英廉泉,今下焦水積而腎脈不得通調, 故亦渴也。附子合生薑為真武法,補北方司水之神,使邪水暢流,而真水滋生矣。

.大抵飲家當惡水,不渴者其病猶輕,渴者其病必重,如溫熱應渴,渴者猶輕, 不渴者甚重,反象也。

.所謂加者,於應用方中重加之也。

51飲家陰吹,脈弦而遲,不得固執金匱法,當反用之,橘半桂苓枳薑湯主之。

.金匱謂陰吹正喧,豬膏髮煎主之。蓋以胃中津液不足,大腸津液枯槁, 氣不後行,逼走前陰,故重用潤法,俾津液充足流行,濁氣仍歸舊路矣。

.若飲家之陰吹,則大不然,蓋痰飲蟠居中焦,必有不寐、不食、不飢, 不便、惡水等證,脈不數而遲弦,其為非津液之枯槁,乃津液之積聚胃口可知, 故用九竅不和,皆屬胃病例,峻通胃液下行,使大腸得胃中津液滋潤,而病如失矣。

.此證係余治驗,故附錄於此,以開一條門徑。

〔橘半桂苓枳薑湯方〕苦辛淡法。 半夏〔二兩〕、小枳實〔一兩〕、橘皮〔六錢〕、桂枝〔一兩〕、茯苓塊〔六錢〕。 甘瀾水十碗,煮成四碗,分四次,日三夜一服,以愈為度。愈後以溫中補脾, 使飲不聚為要,其下焦虛寒者,溫下焦,肥人用溫燥法,瘦人用溫平法。 .按痰飲有四,除久留之伏飲,非因暑濕暴得者不議外,懸飲已見於伏暑例中, 暑飲相搏,見上焦篇第二十九條,茲特補支飲、溢飲之由,及暑濕暴得者, 望醫者及時去病,以免留伏之患,並補金匱所未及者二條,以開後學讀書之法。

.金匱溢飲條下,謂大青龍湯主之,小青龍湯亦主之,註家俱不甚晰, 何以同一溢飲,而用寒用熱,兩不相侔哉,按大青龍湯有石膏、杏仁、生薑、大棗, 而無乾薑、細辛、五味、半夏、白芍,蓋大青龍主脈洪數,面赤喉啞之熱飲, 小青龍主脈弦緊不渴之寒飲也。由此類推,胸中有微飲,苓桂朮甘湯主之, 腎氣丸亦主之,苓桂朮甘,外飲治脾也,腎氣丸,內飲治腎也。

.再胸痺門中胸痺心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白湯主之, 人參湯亦主之。又何以一通一補,而主一胸痺乎,蓋胸痺因寒濕痰飲之實證, 則宜通陽,補之不惟不愈,人參增氣,且致喘滿,若無風寒痰飲之外因,不內外因, 但係胸中清陽之氣,不足而痺痛者,如苦讀書而妄想,好歌曲而無度, 重傷胸中陽氣者,老人清陽日薄者,若再以薤白栝蔞枳實滑之瀉之通之, 是速之成勞也。斷非人參湯不可,學者能從此類推,方不死於句下,方可與言讀書也。

52暴感寒濕成疝,寒熱往來,脈弦及數,舌白滑,或無苔不渴,當臍痛, 或脅下痛,椒桂湯主之。

.此亦邪中裏證也。

.疝氣結如山也,此肝臟本虛,或案有肝鬱,或因暴怒,又猝感寒濕,秋月多得之, 既有寒熱之表證,又有臍痛之裏證,表裏俱急,不得不用兩解方。

.以川椒、吳萸、小茴香、直入肝臟之裏,又芳香化濁流氣。

.以柴胡從少陽領邪出表,病在肝治在膽也。

.又以桂枝協濟柴胡者,病在少陰,治在太陽也。經所謂病在臟,治其腑之義也, 況又有寒熱之表證乎。

.佐以青皮、廣皮,從中達外,峻伐肝邪也。

.使以良薑,溫下焦之裏也。

.水用急流,驅濁陰使無留滯也。

〔椒桂湯方〕苦辛通法。 川椒〔六錢炒黑〕、桂枝〔六錢〕、良薑〔三錢〕、柴胡〔六錢〕、小茴香〔四錢〕、 廣皮〔三錢〕、吳茱萸〔四錢〕、青皮〔三錢〕。急流水八碗,煮成三碗,溫服一碗, 覆被令微汗佳。不汗服第二碗,接飲生薑湯促之得汗,次早服第三碗, 不必覆被再令汗。

53寒疝脈弦緊,脅下偏痛發熱,大黃附子湯主之。

.此邪居厥陰,表裏俱急,故用溫下法,以兩解之也。

.脈弦為肝鬱,緊,裏寒也,脅下偏痛,肝膽經絡為寒濕所搏, 鬱於血分而為痛也。發熱者,膽因肝而鬱也。

.故用附子溫裏通陽,細辛暖水臟而散寒濕之邪。

.肝膽無出路,故用大黃借胃腑以為出路也。

.大黃之苦,合附子、細辛之辛,苦與辛合,能降能通,通則不痛也。

〔大黃附子湯方〕苦辛溫下法。大黃〔五錢〕、熟附子〔五錢〕、細辛〔三錢〕。 水五杯,煮取兩杯,分溫二服。(原方分量甚重,此則從時改輕臨對證斟酌)

54寒疝,少腹或臍旁,下引睪丸,或掣脅下掣腰,痛不能忍者,天台烏藥散主之。

.此寒濕客於肝腎小腸而為病,故方用溫通足厥陰手太陽之藥也。

.烏藥袪膀胱冷氣,能消腫止痛。木香透絡定痛。青皮行氣伐肝。良薑溫臟劫寒, 茴香溫關元,暖腰腎,又能透絡定痛。

.檳榔至堅,直達肛門,散結氣,使堅者潰,聚者散,引諸藥逐濁氣,由肛門而出。

.川楝導小腸濕熱,由小便下行,妙以斬關奪門之巴豆,用氣味而不用形質, 使巴豆帥氣藥,散無形之寒,隨檳榔下出肛門,川楝得巴豆迅烈之氣,逐有形之濕, 從小便而去,俾有形無形之結邪,一齊解散,而病根拔矣。

.按疝瘕之證尚多,以其因於寒濕,故因下焦寒濕,而類及三條,略示門徑, 直接中焦篇,腹滿腹痛等證,古人良法甚夥,而張子和專主於下, 本之金匱病至其年月日時,復發者當下之例,而方則從大黃附子湯悟人, 並將淋帶痔瘡癃閉等證,悉收入疝門,蓋皆下焦寒濕,濕熱居多。而葉氏於婦科, 久病癥瘕,則以通補奇經,溫養肝腎為主。蓋本之內經任脈為病,男子七疝, 女子帶下瘕聚也。此外良法甚多,學者當於各家求之,茲不備載。

〔天台烏藥散方〕苦辛熱急通法。 烏藥〔五錢〕、木香〔五錢〕、小茴香〔五錢炒黑〕、良薑〔五錢炒〕、 青皮〔五錢〕、川楝子〔十枚〕、巴豆〔七十粒〕、檳榔〔五錢〕。先以巴豆微打破, 加麩數合炒川楝子,以巴豆黑透為度,去巴豆麩子不用,但以川楝同前藥為極細末, 黃酒和服一錢,不能飲者,薑湯代之,重者日再服,痛不可忍者三服。

九、濕溫

55濕溫久羈,三焦濔漫,神昏竅阻,少腹硬滿,大便不下,宣清導濁湯主之。

.此濕久鬱結,於下焦氣分,閉塞不通之象,故用能升能降,苦泄滯淡滲濕之豬苓, 合甘少淡多之茯苓,以滲濕利氣,寒水石色白性寒,由肺直達肛門,宣濕清熱, 蓋膀胱主氣化,肺開氣化之源,肺藏魄(肛門曰魄門),肺與大腸相表裏之義也。

.晚蠶沙化濁中清氣,大凡肉體未有死而不腐者,蠶則殭而不腐, 得清氣之純粹者也,故其糞不臭不變色,得蠶之純清,雖走濁道,而清氣獨全, 既能下走少腹之濁部,又能化濁濕而使之歸清,以己之正,正人之不正也。 用晚者本年再生之蠶,取其生化最速也。

.皂莢辛鹹性燥,入肺與大腸,金能退暑,燥能除濕,辛能通上下關竅, 子更直達下焦,通大便之虛閉,合之前藥,俾鬱結之濕邪,由大便而一齊解散矣。

.二苓、寒石化無形之氣;蠶砂、皂子逐有形之濕也。

〔宣清導濁湯方〕苦辛淡法。 豬苓〔五錢〕、茯苓〔五錢〕、寒水石〔六錢〕、晚蠶砂 〔四錢〕、皂莢子〔三錢去〕。 水五杯,煮成兩杯,分二次服,以大便通快為度。

56濕凝氣阻,三焦俱閉,二便不通,半硫丸主之。

.熱傷氣,濕亦傷氣者何?熱傷氣者,肺主氣而屬金,火剋金, 則肺所主之氣傷矣。濕傷氣者,肺主天氣,脾主地氣,俱屬太陰濕土,濕氣太過, 反傷本臟化氣,濕久濁凝,至於下焦,氣不惟傷而且阻矣。

.氣為濕阻,故二便不通。

.今人之通大便,悉用大黃,不知大黃性寒,主熱結有形之燥糞。

.若濕阻無形之氣,氣既傷而且阻,非溫補真陽不可,硫黃熱而不燥, 能疏利大腸,半夏能入陰,燥勝濕,辛下氣,溫開鬱,三焦通而二便利矣。

.按上條之便閉,偏於濕重,故以行濕為主。

.此條之便閉,偏於氣虛,故以補氣為主。蓋腎司二便,腎中真陽為濕所困, 久而彌虛,失其本然之職,故助之硫黃。肝主疏泄,風濕相為勝負,風勢則濕行, 濕凝則風息,而失其疏泄之能,故通之以半夏。

.若濕盡熱結,實有燥糞不下,則又不能不用大黃矣,學者詳審其證可也。

〔半硫丸〕酸辛溫法。 石硫黃(1)、半夏〔製〕。 右二味各等分為細末,蒸餅為丸, 梧子大,每服一二錢,白開水送下(2)。

〔附註〕:(1)硫黃有三種,土黃水黃石黃也。入藥必須用產於石者,土黃土紋, 水黃直絲,色皆滯暗而臭,惟石硫黃方稜石紋而有寶光,不臭仙家謂之黃礬, 其形大勢如礬按硫黃感石之精,聚土之液,相結而成生於良土者桂良土者少土也。 其色晶瑩,其氣清而毒小,生於坤土者惡坤土者老土也, 積蜀之所歸也其色板滯其氣濁而毒重不堪入藥,只可作火藥, 用石黃產於外洋來自舶上,所謂倭黃是也。入萊菔內煮六時則消去。 (2)按半硫丸通虛閉,若久久便蘊服半硫丸赤能成條,皆其補腎燥濕之功也。

57濁濕久留,下注於肛,氣閉肛門墜痛,胃不喜食,舌苔腐白,朮附湯主之。

.此濁濕久留腸胃,致腎陽亦困,而肛門墜痛也。

.肛門之脈曰尻,腎虛則痛,氣結亦痛,但氣結之痛有二:寒濕、熱濕也。

.熱濕氣實之墜痛,如滯下門中,用黃連、檳榔之證是也。

.此則氣虛而為寒濕所閉,故以參附峻補腎中元陽之氣,薑朮補脾中建運之氣, 朴橘行濁濕之滯氣,俾虛者充,閉者通,濁者行而墾痛自止,胃開進食矣。

.按肛痛有得之大恐,或房勞者,治以參鹿之屬,證屬虛勞,與此對勘,故並及之。

.再此條應入寒濕門,以與上三條有互相發明之妙,故列於此,以便學者之觸悟也。

〔朮附湯方〕苦辛溫法。 生茅朮〔五錢〕、人參〔二錢〕、厚朴〔三錢〕、生附子〔三錢〕、炮薑〔三錢〕、 廣皮〔三錢〕。水五杯,煮成兩杯,先服一杯,約三時,再服一杯,以肛痛愈為度。

58瘧邪久羈,因瘧成勞,謂之勞瘧;絡虛而痛,陽虛而脹,脅有瘧母,脅留正傷, 加味異功湯主之。

.此證氣血兩傷,經云「勞者溫之」,故以異功溫補中焦之氣, 歸桂合異功溫養下焦之血,以薑、棗調和榮衛,使氣血相生,而勞瘧自愈。

.此方補氣,人所易見,補血人所不知。經謂中焦受氣,取汁變化而赤,是謂血。 凡陰陽兩傷者,必於氣中補血定例也。

〔加味異功湯方〕辛甘溫陽法。 人參〔三錢〕、當歸〔一錢五分〕、肉桂〔一錢五分〕 、炙甘草〔二錢〕、茯苓〔三錢〕、於朮〔三錢炒焦〕、生薑〔三錢〕、 大棗〔二枚去核〕、廣皮〔二錢〕。水五杯,煮成兩杯,渣再煮一杯,分三次服。

59瘧久不解,脅下成塊,謂之瘧母,鱉甲煎丸主之。

.瘧邪久擾,正氣必虛,清陽失轉運之機,濁陰生竊踞之漸, 氣閉則痰凝血滯而塊勢成矣。

.脅下乃少陽厥陰所過之地,按少陽厥陰為樞,瘧不離乎肝膽,久擾則臟腑皆困, 轉樞失職,故結成積塊,居於所部之分。

.謂之瘧母者,以其由瘧而成,且無已時也。

.按金匱原文,病瘧以月一日發,當以十五日愈,設不瘥,當月盡解,如其不瘥, 當云何?此結為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸。

.蓋人身之氣血,與天地相應,故瘧邪之著於人身也,其盈縮進退, 亦必與天地相應,如月一日發者,發於黑晝,月廓空時,氣之虛也,當俟十五日愈, 五者生數之終,

十者成數之極,生成之盈數相會,五日一元,十五日三元一周,一氣來復, 白晝月廓滿之時,天氣實而人氣復,邪氣退而病當愈,設不瘥,必俟天氣再轉, 當於月盡解如其不瘥,又當云何?然月自虧而滿,陰已盈而陽已縮,自滿而虧, 陽已長而陰已消,天地陰陽之盈縮消長已周,病尚不愈,是本身之氣血, 不能與天地之化機,相為流轉,日久根深,牢不可破,故宜急治也。

〔鱉甲煎丸方〕鱉甲〔十二分炙〕、烏扇〔三分燒〕、黃苓〔三分〕、柴胡〔六分〕、 鼠婦〔三分熬〕、乾薑〔三分〕、大黃〔三分〕、芍藥〔五分〕、桂枝〔三分〕、 葶藶〔一分熬〕、石葦〔三分去毛〕、厚朴〔三分〕、牡丹皮〔五分〕、 瞿麥〔二分〕、紫 葳〔三分〕、半夏〔一分〕、人參〔一分〕、虻蟲〔五分熬〕、 蜂窩〔四分炙〕、赤硝〔十二分〕、蜣螂〔六分熟〕、桃仁〔二分〕。右二十三味, 為細末,取煆灶下灰一斗,清酒一斛五斗浸灰,俟酒盡一半,煮鱉甲於中, 煮令泛爛如膠漆,絞取汁納諸藥煎為丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。

〔方論〕:

.此辛苦通降,鹹走絡法。

.鱉甲煎丸者,君鱉甲而以煎成丸也。與他丸法迥異,故曰煎丸。

.方以鱉甲為君者,以鱉甲守神入裏,專入肝經血分能消癥瘕,領帶四蟲, 深入臟絡,飛者升,走者降,飛者兼走絡中氣分,走者純走絡中血分。 助以桃仁、丹皮、紫葳之破滿行血,副以葶藶石葦、瞿麥之行氣滲濕。

.臣以小柴胡桂枝二湯,總去三陽經未結之邪,大承氣急驅入腑已結之渣滓。

.佐以人參、乾薑、阿膠,護養鼓盪氣血之正,俾邪無容留之地, 而深入臟絡之病根拔矣。

.按小柴胡湯中有甘草,大承氣湯中有枳實,仲景之所以去甘草,畏其太緩, 凡走絡藥,不須守法,去枳實畏其太急而直走腸胃,亦非絡藥所宜也。

60太陰三瘧,腹脹不渴嘔水,溫脾湯主之。

.三瘧本係深入臟真之痼疾,往往經年不愈,現脾胃症猶屬稍輕。

.腹脹不渴,脾寒也。故以草果溫太陰獨勝之寒,輔以厚朴消脹。

.嘔水者,胃寒也。故以生薑降逆,輔以茯苓滲濕而養正。

.蜀漆乃常山苗其性急走瘧邪,導以桂枝,外達太陽也。

〔溫脾湯方〕苦辛溫裏法。 草果〔二錢〕、桂枝〔三錢〕、生薑〔五錢〕、茯苓〔五錢〕、蜀漆〔三錢炒〕、 厚朴〔三錢〕。水五杯,煮取兩杯,分二次溫服。

61少陰三瘧,久而不愈,形寒嗜臥,舌淡脈微,發時不渴,氣血兩虛,扶陽湯主之。

.瘧論篇,黃帝問曰:「時有間二日,或至數日發,或渴或不渴, 其故何也?」岐伯曰:「其間日者,邪氣客於六腑,而有時與衛氣相失,不能相得, 故休數日乃作也」瘧者,陰陽更勝也,或甚或不甚,故或渴或不渴。

.刺瘧篇曰:「足少陰之瘧,令人嘔吐甚多寒熱,熱多寒少,欲閉戶牖而處, 其病難已」。夫少陰瘧,邪入至深,本難速已,三瘧又係積重難反,與衛氣相失之證, 久不愈,其常也。既已久不愈矣,氣也血也,有不隨時日耗散也哉。

.形寒嗜臥,少陰本證,舌淡脈微不渴,陽微之象。故以鹿茸為君,峻補督脈,一者

八脈麗於肝腎少陰虛則八脈亦虛,一者督脈總督諸陽,為衛氣之根本。 人參附子桂枝隨鹿茸而峻補太陽,以實衛氣。當歸隨鹿茸以補血中之氣,通陰中之陽。 單一蜀漆一味急提難出之瘧邪,隨諸陽藥努力奮爭由衛而出。

.陰臟陰證,故湯以扶陽為名。

〔扶陽湯方〕辛甘溫陽法。鹿茸〔五錢。 生銼末先用黃酒煎得〕、熟附子〔三錢〕、人參〔二錢〕、麤桂枝〔三錢〕、 當歸〔二錢〕、蜀漆〔三錢炒黑〕。水八杯,加入鹿茸,酒煎成三小杯,日三服。

62厥陰三瘧,日久不已,勞則發熱,或有痞結氣逆欲嘔,減味烏梅圓法主之。

.凡厥陰病甚,未有不犯陽明者,邪不深不成三瘧,三瘧本有難已之勢。

.既久不已,陰陽兩傷;勞則內發熱者,陰氣傷也;痞結者,陰邪也; 氣逆欲嘔者,厥陰犯陽明,而陽明之陽將憊也。

.故以烏梅圓法之剛柔並用,柔以救陰,而順厥陰剛臟之體, 剛以救陽而充陽明陽腑之體之。

〔滅味烏梅圓法〕酸苦為陰辛甘為陽複法。 以下方多無分量本難預定用者臨時斟酌可也。半夏、黃連、乾薑、吳茱萸、茯苓、 桂枝、白芍、川椒炒黑、烏梅。

.按瘧痢兩門,日久不治,暑濕之邪,與下焦氣血混處者,或偏陰偏陽, 偏剛偏柔,或宜補宜瀉,宜通宜濇,或從太陰,或從少陰,或從厥陰,或護陽明, 其證至雜至多,不及備載。

.本論原為溫暑而設,附錄數條於濕溫門中者,以見瘧痢之原起於暑濕, 俾學者識得源頭,使雜證有所統屬麤具規模而已,欲求美備,勸繹各家。

63酒客久痢,飲食不減,茵陳白芷湯主之。

.久痢無他證,而且能飲食如故,知其病之未傷臟真胃土,而在腸中也。

.痢久不止者,酒客濕熱下注,故以風藥之辛,佐以苦味入腸,芳香涼淡也。

.蓋辛能勝濕而升脾陽,苦能滲濕清熱,芳香悅脾而燥濕,涼能清熱, 淡能滲濕也。俾濕熱去而脾陽升,痢自止矣。

〔茵陳白芷湯方〕苦辛淡法。綿茵陳、白芷、北秦皮、茯苓皮、黃柏、藿香。

64老年久痢,脾陽受傷,食滑便溏,腎陽亦衰,雙補湯主之。

.老年下虛久痢,傷脾而及腎,食滑便溏,亦係脾腎兩傷,無腹痛肛墜氣脹等證, 邪少虛多矣。

.故以人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實,甘溫而淡者,補脾滲濕。 再蓮子、芡實水中之穀,補土而不克水者也。

.以補骨、蓯蓉、巴戟、兔絲、覆盆、萸肉、五味、酸甘微辛者, 升補腎臟陰中之陽,而兼能盡精氣,安五臟者也。

.此條與上條當對看:上條以酒客久痢,臟真未傷,而濕熱尚重,故雖日久, 仍以清熱滲瀉為主。此條以老年久痢,濕熱無多,而臟真已歉,故雖滯下不淨, 一以補臟固正立法,於此亦可以悟治病之必先識證也。

〔雙補湯方〕複方也法見註中。 人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實、補骨脂、蓯蓉、萸肉、五味子、巴戟天、兔絲子、 覆盆子。

65久痢小便不通,厭食欲嘔,加減理陰煎主之。

.此出陽而傷及陰也。小便不通,陰液涸矣。厭食欲嘔,脾胃兩陽敗矣。

.故以熟地白芍五味收三陰之陰,附子通腎陽,炮薑理脾陽,茯苓理胃陽也。

.按原方通守兼施,剛柔互用,而名理陰煎者,意在偏護陰也。

.熟地守下焦血分,甘草守中焦氣分,當歸通下焦血分,炮薑通中焦氣分, 蓋氣能統血,由氣分之通,及血分之守,此其所以為理也。

.此方去甘草、當歸,加白芍、五味、附子、茯苓者,為其厭食欲嘔也。

.若久痢陽不見傷,無食少欲嘔之象,但陰傷甚者,又可以去剛增柔矣。 用成方總以活潑流動對證審藥為要。

〔加減理陰煎方〕辛淡為陽,酸甘化陰複法,凡複法皆久病,未可以一法了事者。 熟地、白芍、附子、五味、炮薑、茯苓。

66久痢滯瘀血,肛中氣墜,腹中不痛,斷下滲濕湯主之。

.此濇血分之法也。

.腹不痛,無積滯可知,無積滯故用濇也。

.然腹中雖無積滯,而肛門下墜,痢帶瘀血,是氣分之濕熱,久而入於血分。

.故重用樗根皮之苦燥濕,寒勝熱,濇以斷下專入血分而濇血為君。

.地榆得先春之氣,木火之精,去瘀生新。

.茅朮黃柏赤苓豬苓開膀胱,使氣分之濕熱,由煎陰而去,不敢遺留於血分也。

.查肉亦為化瘀而設,銀花為敗毒而然。

〔斷下滲濕湯方〕苦辛淡法。樗皮根〔一兩炒黑〕、生茅朮〔一錢〕、生黃柏〔一錢〕 、地榆〔二錢五分炒黑〕、查肉〔三錢炒黑〕、銀花〔一錢五分炒黑〕、赤苓〔三錢〕 、豬苓〔一錢五分〕。水八杯,煮成三杯,分三次服。

67下痢無度,脈微細,肢厥,不進食,桃花湯主之。

.此濇陽明陽分法也。

.下痢無度,關閘不藏,脈微細肢厥,陽欲脫也。

.故以赤石脂急濇下焦,粳米合石脂堵截陽明,乾薑溫裏而回陽,俾痢止則陰留, 陰留則陽斯戀矣。

68久痢陰陽氣陷,肛墜尻痠,地黃餘糧湯主之。

.此濇少陰陰分法也。

.肛門墜而尻脈痠,腎虛而津液消亡之象,故以熟地五味補腎而酸甘化陰, 餘糧固澀下焦,而痠可除,墜可止,痢可愈也。

〔地黃餘糧湯方〕酸甘兼濇法。熟地黃、禹餘糧、五味子。

69久痢傷腎,下焦不固,腸膩滑下,納穀運遲,三神丸主之。

.此濇少陰陰中之陽法也。

.腸膩滑下,知下焦之不固,納穀運遲,在久痢之後,不惟脾陽不運, 而腎中真陽亦衰矣。

.故用三神丸,溫補腎陽,五味兼收其陰,肉果濇自滑之脫也。

〔三神丸方〕酸甘辛溫兼濇法亦複方也。五味子、補骨脂、肉果〔去淨油〕。

70久痢傷陰,口渴舌乾,微熱微咳,人參烏梅湯主之。

.口渴微咳,於久痢之後無濕熱客邪款證,故知其陰液太傷熱病液涸, 急以救陰為務。

〔人參烏梅湯方〕酸甘化陰法。人參、蓮子炒、炙甘草、烏梅、木瓜、山藥。

.按此方於救陰之中,仍然兼護脾胃,若液虧甚而土無他病者, 則去山藥、蓮子加生地、麥冬。

71痢久陰陽兩傷,少腹肛墜,腰胯脊髀痠痛,由臟腑傷及奇經,參茸湯主之。

.少腹墜,衝脈虛也。肛墜下焦之陰虛也。

.腰,腎之腑也,胯,膽之穴也。脊太陽夾督脈之部也。髀,陽明部也。 俱痠痛者,由陰絡而傷及奇經也。

.參補陽明,鹿補督脈,歸茴補衝脈,兔絲附子升少陰,杜仲主腰痛, 俾八脈有權,肝腎有養,而痛可止,墜可升提也。

〔參茸湯方〕辛甘溫法。人參、鹿茸、附子、當歸炒、茴香炒、兔絲子、杜仲。

.按此方雖曰陰陽兩補,而偏於陽。

.若其人但墜,而不腰脊痛,偏於陰陽多者,可於本方去附子,加補骨脂又一法也。

72久痢傷及厥陰,上犯陽明,氣上撞心,飢不欲食,乾嘔腹痛,烏梅圓主之。

.肝為剛臟,內寄相火,非純剛所能折,陽明腑非剛藥不復其體, 仲景厥陰篇中列烏梅圓,治木犯陽明之吐蚘,自註曰又主久痢方,然久痢之病不一, 亦非可一概用之者也。葉氏於木犯陽明之瘧痢,必用其法而化裁之。

.大抵柔則加白芍、木瓜之類,剛則加吳萸香附之類,多不用桂枝細辛黃柏, 其與久痢純然厥陰見證,而無犯陽明之嘔,而不食撞心者,則又純乎用柔, 是治厥陰久痢之又一法也。

.按瀉心寒熱並用,又烏梅圓則又寒熱剛柔並用矣。蓋瀉心治胸膈間病, 猶非純在厥陰也,不過肝脈絡胸耳。若烏梅圓則治厥陰、防少陽、護陽明之全劑。

〔烏梅圓方〕酸甘辛苦複法酸甘化陰辛苦通降又辛甘為陽酸苦為陰。 烏梅、細辛、乾薑、黃連、當歸、附子、蜀椒〔炒焦去汗〕、桂枝、人參、黃柏, 此烏梅圓本方也。獨無論者,以前賢名註林立,茲不再贅,分量製法,悉載傷寒論中。

73休息痢經年不愈,下焦陰陽皆虛,不能收攝,少腹氣結,有似癥癥,參芍湯主之。

.休息痢者,或作或止,止而復作,故名休息,古稱難治,所以然者, 正氣尚旺之人,即受暑濕水穀血食之邪太重,必日數十行,而為脹為痛, 為裏急後重等證,必不或作或輟也。

.其成休息證者大抵有二,皆以正虛之故。一則正處留邪在絡, 至其年月日時復發,而見積滯腹痛之實證者,可遵仲景, 凡病至其年月日時復發者當下之例,而用少少溫下法,兼通絡脈。以去其隱伏之邪, 或丸藥緩攻,俟積盡而即補之,或攻補兼施,中下並治,此虛中之實證也。 一則純然虛證,以痢久滑泄太過,下焦陰陽兩傷,氣結似乎癥瘕,而實非癥瘕, 舍溫補其何從,故以參苓炙草守補中焦,參附固下焦之陽,白芍五味收三陰之陰, 而以少陰為主,蓋腎司二便也。湯名參芍者,取陰陽兼固之義也。

〔參芍湯方〕辛甘為陽酸甘化陰複法。人參、白芍、附子、茯苓、炙甘草、五味子。

74噤口痢熱氣上衝,腸中逆阻似閉,腹痛在下尤甚者,白頭翁湯主之。

.此噤口痢之實證,而偏於熱重之方也。

75噤口痢左脈細數,右手脈弦,乾嘔腹痛,裏急後重,積下不爽,加減瀉心湯主之。

.此亦噤口痢之實證,而偏於濕熱太重者也。

.脈細數,濕熱著裏之象,右手弦者木入土中之象也。

.故以瀉心去守中之品,而補以運之,辛以開之,苦以降之。

.加銀花之敗熱毒,查炭之克血積,木香之通氣積,白芍以收陰氣, 更能於土中拔木也。

〔加減瀉心湯方〕苦辛寒法。川連、黃苓、乾薑、銀花、查炭、白芍、木香汁。

76噤口痢嘔惡不饑,積少痛緩,形衰脈弦,舌白不渴,加味參苓白朮散主之。

.此噤口痢邪少虛多治中焦之法也。

.積少痛緩則知邪少,舌白者無熱,形衰不渴不饑不食,則知胃關欲閉矣。

.脈弦者,金匱謂弦則為減,蓋謂陰精陽氣,俱不足也,靈樞謂諸小脈, 陰陽形氣俱不足,勿取以鍼,調以甘藥也。仲景實本於此,而作建中湯,治諸虛不足, 為一切虛勞之祖方。李東垣又從此化出補中益氣,升陽益氣,清暑益氣等湯, 皆甘溫除大熱法,究不若建中之純,蓋建中以德勝,而補中以才勝者也。調以甘藥者, 十二經皆兼氣於胃,胃復則十二經之諸虛不足,皆可復也。

.葉氏治虛多脈弦之噤口痢,倣古之參苓白朮散而加之者,亦同諸虛不足, 調以甘藥之義,又從仲景東桓兩法化出,而以急復胃氣為要者也。

〔加味參苓白朮散方〕本方甘淡微苦法,加則辛甘化陽芳香悅脾微辛以通微苦以降也。 人參〔二錢〕、白朮〔一錢五分炒焦〕、茯苓〔一錢五分〕、扁豆〔二錢炒〕、 薏仁〔一錢五分〕、桔梗〔一錢〕、砂仁〔七分炒〕、炮薑〔一錢〕、 肉豆蔻〔一錢〕、炙甘草〔五分〕。共為極細末,每服一錢五分,香粳米湯調服, 日二次。

〔方論〕:

.參苓白朮散原方,兼治脾胃,而以胃為主者也,其功但止土虛無邪之泄瀉而已, 此方則通宣三焦,提上焦,濇下焦,而以醒中焦為要者也。

.參苓白朮加炙草,則成四君矣。按四君:以參苓為胃中通藥,胃者腑也, 腑以通為補也。白朮炙草為脾經守藥,脾者臟以守為補也。茯苓淡滲,下達膀胱, 為通中之通,人參甘苦,益肺胃之氣,為通中之守,白朮苦能滲濕,為守中之通, 甘草純甘,不兼他味,又為守中之守也。合四君為脾胃兩補之方。

.加扁豆、薏仁、以補肺胃之體。炮薑以補脾腎之用。桔梗從上焦開提清氣。 砂仁肉蔻從下焦固澀濁氣,二物皆芳香能濇滑脫,而又能通下焦之鬱滯,益醒脾陽也。

.為末,取其留中也。

.引以香梗米,亦以其芳香悅土,以胃所喜為補也。

.上下斡旋無非冀胃氣漸醒,可以轉危為安也。

77噤口痢,胃關不開,由於腎關不開者,肉蓯蓉湯主之。

.此噤口痢邪少虛多治下焦之法也。

.蓋噤口日久,有責在胃者,上條是也。亦有由於腎關不開,而胃關愈閉者, 則當以下焦為主。

.方之重用蓯蓉者,以蓯蓉感馬精而生,精血所生之草,而有肉者也。馬為火畜, 精為水陰,稟少陰水火之氣,而歸於太陰坤土之藥,其性溫潤平和,有蓯蓉之意, 故得蓯蓉之名。補下焦陽中之陰有殊功,本經稱其強陰益精,消癥瘕,強陰者, 火氣也。益精者,水氣也。癥瘕乃氣血積聚有形之邪。水火既濟, 中土氣盛而積聚血清。

.茲以噤口痢陰陽俱損,水土兩傷,而又滯下之積聚未清,蓯蓉乃確當之品也。

.佐以附子補陰中之陽,人參乾薑補土,當歸白芍補肝腎。

.芍用桂製者,恐其呆滯,且束入少陰血分也。

〔肉蓯蓉湯方〕辛甘法。肉蓯蓉〔一兩泡淡〕、附子〔二錢〕、人參〔二錢〕、 乾薑炭〔二錢〕、當歸〔二錢〕、白芍〔三錢肉桂湯浸炒〕。水八杯,煮取三杯, 分三次緩緩服,胃稍開,再作服。

十、秋燥

78燥久傷及肝腎之陰,上盛下虛,晝涼夜熱,或乾咳,或不咳,甚者痙厥者, 三甲復脈湯主之,定風珠亦主之,專翕大生膏亦主之。

.腎主五液而惡燥,或由外感邪氣,久羈而傷及腎陰,或不由外感而內傷至燥, 均以培養津液為主。

.肝木全賴腎水滋養,腎水枯竭,肝斷不能獨治,所謂乙癸同源,故肝腎並稱也。

.三方由淺入深,定風濃於復脈,皆用湯從急治,專翕取乾坤之靜,多用血肉之品, 熬膏為丸,從緩治,蓋下焦深遠,草木無情,欲用有情緩治。

.再暴虛易復者,則用二湯,久虛難復者,則用專翕。

.專翕之妙,以下焦喪失,皆腥臭脂膏,即以腥臭脂膏補之, 較之丹溪之知柏地黃,云治雷龍之火,而安腎燥,明眼自能辨之。蓋凡甘能補, 凡苦能瀉,獨不知苦先入心具化以燥乎,再雷龍不能以剛藥直折也,腎水足則靜, 自能安其專翕之性,腎水虧則動而燥,因燥而燥也,善安雷龍者,莫如專翕, 觀者察之,三甲復脈湯,定風珠並見前。

〔專翁大生膏方〕酸甘鹹法。人參〔二觔無力者以製洋參代之〕、茯苓〔二觔〕、 龜板〔一觔另熬膠〕、烏骨雞〔一對〕、鱉甲〔一觔另熬膠〕、牡蠣〔一觔〕、 鮑魚〔二觔〕、海參〔二觔〕、白芍〔二觔〕、五味子〔半觔〕、 麥冬〔二觔不去心〕、羊腰子〔八對〕、豬脊髓〔一觔〕、雞子黃〔二十圓〕、 阿膠〔二觔〕、蓮子〔二觔〕、芡實〔三觔〕、熟地黃〔三觔〕、沙苑蒺藜〔一觔〕、 白蜜〔一觔〕、枸杞子〔一炒觔黑〕。 右藥分四銅鍋(忌鐵器攪用銅勺)以有情歸有情者二,無情歸無情者二, 文火細煉六晝夜,去渣,再熬三晝夜,陸續合為一鍋,煎煉成膏,末下三膠, 合蜜和勻。以方中有粉無汁之茯苓白芍蓮子芡實為細末,合膏為丸,每服二錢, 漸加至三錢,日三服,約一日一兩,期年為度,每殞胎必三月。 肝虛而熱者加天冬一斤,桑寄生一斤,同熬膏,再加鹿茸二十四兩為末。.微按此栠, 始於銀翹散之清芬,終於專翕膏之濁臭,本乎天者親上,本乎地者親下則各從其類也, 後之覽者,亦可以悟三焦大意矣。

第五章 雜說

1汗論

.汗也者,合陽氣陰精蒸化而出者也。內經云:「人之汗,以天地之雨名之」, 蓋汗之為物,以陽氣為運用,以陰精為材料,陰精有餘,陽氣不足,則汗不能自出, 不出則死,陽氣有餘,陰精不足,多能自出,再發則痙,痙亦死,或熏灼而不出, 不出亦死也。

.其有陰精有餘,陽氣不足,又為寒邪肅殺之氣所搏,不能自出者, 必用辛溫味薄急走之藥,以運用其陽氣,仲景之治傷寒是也。傷寒一書, 始終以救陽氣為主。

.其有陽氣有餘,陰氣不足,又為溫熱升發之氣所鑠,而汗自出,或不出者, 必用辛涼以止其自出之汗,用甘涼甘潤,培養其陰精為材料,以為正汗之地, 本論之治溫熱是也。

.本論始終以「救陰精」為主,此傷寒所以不可不發汗, 溫熱病斷不可發汗之大數也。唐宋以來多味於此,是以人各著一傷寒書, 而病溫熱者之禍亟矣。嗚呼!天道歟?抑人事歟?

2方中行先生或問六氣論

.原文云:或問天有六氣,風寒暑溼燥火,風寒暑溼,經皆揭病出條,例以立論, 而不揭燥火,燥火無病可論乎?曰:素問言「春傷于風,夏傷于暑,秋傷于溼, 冬傷于寒」者,蓋以四氣之在四時,各有專令,故皆專病也。燥火無專令,故不專病, 而寄病于百病之中,猶土無正位,而寄王于四時,辰戌丑未之未,不揭者無病, 無燥火也。

.愚按此論牽強臆斷,不足取信,蓋信經太過,則鑿之病也。春風夏火, 長夏濕土,秋燥冬寒,此所謂播五行於四時也。經言「先夏至為溫病」,即火之謂。 「夏傷于暑」,指長夏中央土而言也。「秋傷于濕」,指初秋而言,乃上令濕土之氣, 流行未盡。蓋天之行令,每微于令之初,而盛于令之末,至正秋傷燥,想代遠年湮, 脫簡故耳。喻氏補之誠是,但不當硬改經文,已詳論于下焦寒濕第四十七條中, 今乃以土寄王

四時,此燥火則謬甚矣。夫寄王者,濕土也。豈燥火哉?以先生之高明, 而于六氣乃昧昧焉,亦千慮之失矣。

3傷寒註論

.仲祖傷寒論,誠為金科玉律,奈註解甚難,蓋代遠年湮,中間不無脫簡, 又為後人妄增,斷不能起仲景于九原而問之,何條在先,何條在後, 何處尚有若于文字,何處係後人偽增,惟有闕殆,擉其可信其而從之, 不可信者而考之已爾。

.創所註者,則有林氏、成氏、大抵隨文順解,不能透發精義,然創始實難, 不為無功。有明中行方先生,實能苦心力索,暢所欲言,溯本探微,闡幽發秘, 雖未能處處合拍,而大端已具。喻氏起而作尚論,補其闕略,發其所未發, 亦誠仲景之功臣也。然除卻心解數處,其大端亦從方論中來,不應力詆方氏, 北海林先生刻方氏前條辨附刻尚論篇,歷數喻氏僭竊之罪,條分而暢評之。

.喻氏之後,又有高氏註尚論發明,亦有心得可取處,其大端暗竊方氏明尊喻氏, 而又力詆喻氏,亦如喻氏之于方氏也。北平劉覺菴先生起而證之, 亦如林生先之證尚論者然,公道自在人心也。其化如鄭氏、程氏之後條辨,無足取者, 明眼人自識之。舒馳遠之集註,一以喻氏為主,兼引程郊倩之後條辨, 雜以及門之論斷,若不知有方氏之前條辨者,遂以喻氏竊方氏之論,直謂為喻氏書矣。

.此外有沈自南註。張隱菴集註,程雲來集註,皆可閱。至慈谿柯韻伯註傷寒論, 著來蘇集,聰明才辨,不無發明,可供採擇,然其自序中,謂大青龍一證, 方喻之註大錯,目之曰鄭聲,曰楊墨,及取三註對勘,虛中切理而細繹之, 柯註謂風有陰陽,汗出脈緩之桂枝證,是中鼓動之陽風,汗不出, 脈緊煩躁之大青龍證,是中凜冽之陰風,試問中鼓動之陽風者,而主以桂枝辛甘溫法, 置內經風淫于內,治以辛涼,佐以苦甘之正法于何地。

.仲景自序云:撰用素問九卷,反背素問而立法耶?且以中鼓動之陽風者, 主以甘溫之桂枝中凜冽之陰風者,反主以寒涼之石膏?有是理乎?其註煩躁, 又曰熱淫于內,則心神煩擾,風淫于內,故手足躁亂,既曰凜冽陰風。又曰熱淫于內, 有是理乎?種種矛盾,不可枚舉。方氏立風傷衛寒傷榮,風寒兩傷榮衛, 吾不敢謂即仲景之本來面目,然欲使後學眉目清楚,不為無見。如柯氏之所序, 亦未必即仲景之心法,而高于方氏也。其刪改原文處,多逞臆說,不若方氏之純正矣。 且方氏創通大義,其功不可沒也。

.喻氏、高氏、柯氏,三子之於方氏,補偏救弊,其卓識妙悟,不無可取, 而獨惡其自高已見,各立門,戶務掩前人之善耳。後之學者,其各以明道濟世為急。

.毋以爭名競勝為心,民生幸甚。汪按分風寒榮衛三法,始於成氏,未為甚非, 至方氏始各立彊界,喻氏並將溫病小兒分為三法,則愈失愈遠矣。

4風論

.內經曰:「風為百病之長」,又曰「風者,善行而數變」, 夫風何以為百病之長乎?大易曰:「元者,善之長也」。蓋冬至四十五日以後, 夜半少陽起而立春,于立春前十五日交大寒節,而厥陰風木行令, 所以疏泄一年之陽氣,以佈德行仁,生養萬物者也。故王者功德既成以後,制禮作樂, 舜人佾而宣八風,所謂四時和,八風理,而民不夭折,風非害人者也。 人之腠理密而精氣足者,豈以是而病哉?而不然者,則病斯起矣。以天地生生之具, 反為人受害之物,恩極大而害亦廣矣。

.蓋風之體不一。而風之用有殊,春風自下而上,夏風棋行空中,秋風自上而下, 冬風刮地而行,其方位也,則有四正四隅此方位之合于四時八節也,立春起良方, 從東北隅而來,名之曰條風,八節各隨其方而起,常理也。如立春起坤方,謂之衝風, 又謂之虛邪賊風,為其乘月建之虛,則其變也,春初之風則夾寒水之母氣,春末之風, 則帶火熱之子氣,夏初之風,則木氣未盡,而炎火漸生,長夏之風, 則挾暑氣濕氣木氣大雨而後,暴涼則挾寒水之氣,久晴不雨,以其近秋也, 而先行躁氣,是長夏之風,無所不兼,而人則無所不病矣。初秋則挾濕氣, 季秋則兼寒水之氣,所以報冬氣也。初冬猶兼燥金之氣,正冬則寒水本令, 而季冬又報來春風木之氣,紙鳶起矣。

.再由五運六氣而推大運,如甲已之歲,其風多兼濕氣,一年六氣, 中客氣所加何氣?則風亦兼其氣而行令焉。然則五運六氣,非風不行。風也者, 六氣之帥也,諸病之領袖也。故曰「百病之長也」,其數變也,奈何如夏日早南風, 少移時則由西而北而東,方南風之時,則晴而熱,由北而東,則雨而寒矣。 四時皆有早暮之變,不若夏日之數,而易見耳。夫夏日曰長曰化,以盛萬物也。 而病亦因之而盛,陰符所謂害生於恩也。無論四時之風,皆帶涼氣者,木以水氣母也, 轉化轉熱者,木生火也。且其體無微不入,其用無處不有,學者誠能體察風之體用, 而於六淫之病,思過半矣。

.前人多守定一桂枝,以為治風之祖方, 下此則以羌、防、柴、葛、為治風之要藥,皆未體風之情,與內經之精義者也。 桂枝湯在傷寒書內所治之風,風兼寒者也,治風之變法也,若風之不兼寒者, 則從內經風淫于內,治以辛涼,佐以甘苦,治風之正法也。以辛涼為正, 而甘溫為變者何,風者木也,辛涼者金氣,金能制木故也,風轉化轉熱,辛涼苦甘, 則化涼氣也。

5醫書亦有經子史集論

.儒書有經子史集,醫書亦有經子史集, 靈樞、素問、神農本經、難經、傷寒論、金匱玉函經,為醫門之經,而諸家註論, 治驗類案,本草方書等,則醫之子史集也。

.經細而子史集粗,經純而子史集雜,理固然也。學者必不可不尊經, 不尊經則學無根抵,或流於異端,然尊經太過,死于句下,則為賢者過之。 孟子所謂「盡信書則不如無書」也,不肖者不知有經,仲景先師所謂各承家技, 終始順舊,省疾問病,務在口給相對斯須,便處湯藥,自漢時而已然矣。 遑問後世此道之以常不明而常不行也。

6本論起銀翹散論

.本論第一方用桂枝湯者,以初春餘寒之氣未消,雖曰風溫少陽緊承厥陰, 厥陰根乎寒水,初起惡寒之證尚多,故仍以桂枝為首,猶時文之嶺上文來脈也。 本論方法之始,實始于銀翹散。

.汪按溫病首桂枝,宗仲景也。再按初春少陽主令,柴胡證亦時,有果診候確當, 亦當用之,本論不載者,以世俗多妄以柴胡通治四時雜感,故不欲相混, 恐致傷寒溫病界限不清耳。

.吳按六氣播于四時,常理也。常理也。診病者要知夏日亦有寒病, 多日亦有溫病,次年春夏,尚有上年伏暑,錯綜變化,不可枚舉,全在測證的確, 本論凡例內云,除傷寒宗仲景法外,俾四時雜感,朗若列眉,後世學者,察證之時, 若真知確見其為傷寒,無論何時,自當仍宗仲景,若真知六氣中為何氣,非傷寒者, 則於本論中求之,上焦篇辨傷寒溫暑疑似之間最詳。

7本論粗具規模論

.本論以前人信經太過(經謂熱病者,皆傷寒之類也,又以傷寒論為方法之祖, 故前人遂于傷寒法中求溫熱中行且此病)混六氣于一傷寒論中,治法悉用辛溫, 其明者亦自覺不合,而未能自立模範,溏衷道之不明,人之不得其死,不自揣度, 而作是書,非與人爭名,亦毫無求勝前賢之私心也。

.至其序論採錄處,粗陳大略,未能精詳,如暑證中之大順散冷香飲子, 漿水散之類,俱未收錄,一以前人已有,不必屋上架屋,一以卷帙紛繁, 作者既苦目力無多,觀者反畏繁而不覽,是以本論不過粗具三焦六淫之大概規模而已, 惟望後之賢者,進而求之,引而伸之,斯愚者之大幸耳。

8寒疫論

.世多言寒疫者,究其病狀,則增寒壯熱,頭痛骨節煩疼,雖發熱而不甚渴, 時行則里巷之中,病俱相類,若役使者然,非若溫病之不甚頭痛骨痛而渴甚, 故名曰寒疫耳。

.蓋六氣寒水司天在泉,或五運寒水太過之歲,或六氣中,加臨之客氣為寒水, 不論四時,或有是證,其未化熱而惡寒之時,則用辛溫解飢,既化熱之後, 如風溫證者,則用辛涼清熱,無二理也。

9偽病名論

.病有一定之名,近有古無今有之偽名,蓋因俗人不識本病之名,而偽造者, 因而亂治,以致誤人性命。如滯下,腸澼,下便膿血,古有之矣,今則反名曰痢疾, 蓋利者,滑利之義,古稱自利者,皆泄瀉通利太過之證也。滯者,淤濇不通之象, 二義正相反矣。然治法尚無大疪謬也。

.至婦人陰挺、陰蝕、陰癢、陰菌等證,古有明文,大抵多因于肝經鬱結, 濕熱下注浸淫而成,近日北人名之曰@,歷考古文,並無是字焉,有是病, 而治法則用一種惡劣婦人,以針刺之,或用細勺勺之,利刀割之,十割九死,衷哉。 其或間有一二刀傷不重,去血不多,病本輕微者得愈,則恣索重謝, 試思前陰乃腎之部,肝經蟠結之地,衝任督三脈由此而分走前後,豈可肆用刀勾之所, 甚則鬱脅病,經閉寒熱等證,而亦名之曰@,無形可割,則以大針針之, 在婦人猶可借口曰婦人隱疾,以婦人治之,甚至數歲之男孩,痔瘡疝瘕疳疾, 外感之遺邪,總而名之曰病而針之割之,更屬可惡,在庸俗鄉愚,信而用之, 猶可說也,竟有讀書明理之文人,而亦為之蠱惑,不亦怪哉。

.又如暑月中惡腹痛,若霍亂而不得吐瀉,煩悶欲死,陰凝之痞證也, 治以苦辛芳熱則愈,或霍亂則輕,論在中焦寒濕門中,乃今世相傳謂之痧證, 又有絞腸痧、烏痧之名,遂致方書中亦有此等名目矣, 俗治以錢刮關節使血氣一分一合,數分數合而陽氣行,行則通,通則痞開,痛減而愈, 但愈後周十二時不可飲水,飲水得陰氣之凝,則留邪在絡, 遇寒或怒(動厥陰)則不時舉發,發則必刮也。是則痧固偽名,刮痧乃通陽之法, 雖流俗之治,頗能救急,猶可也,但禁水甚難,最易留邪, 無奈近日以刮痧之法刮溫病。夫溫病,陽邪也,刮則通陽太急,陰液立見消亡, 雖後來醫治得法,百無一生。吾親見有痙而死者,有癢不可忍而死者,庸俗之習, 牢不可破,豈不哀哉,此外偽名,妄治頗多,茲特舉其尤者耳,若時醫隨口捏造偽名, 南北皆有不勝勝屈指矣。嗚呼,名不正,必害于事,學者可不察?

10溫病起手太陰論

.四時溫病,多似傷寒,起足太陽,今謂溫病起手太陰, 何以手太陰亦主外感乎?手太陰之見證,何以大略似足太陽乎?手足有上下之分, 陰陽有反正之義,庸可混乎?素問平人氣象論曰「藏真高于肺,以行榮衛陰陽」也, 傷寒論中分榮分衛,言陽言陰,以外感初起,必由衛而榮,由陽而陰, 足太陽如人家大門,由外以統內,主榮衛陰陽,手太陰為華蓋,三才之天, 由上以統下,亦由外以包內,亦主榮衛陰陽,故大略相同也。大雖同而細終異, 異者何?如太陽之竅,主出太陰之竅,兼主出入太陽之竅開於下, 太陰之竅開於上之類,學者須方同中求異,異中驗同,同異互參,真詮自見。

.微按昔腎有云:「傷寒傳足不傳手」,是說也,舉世莫明其故, 考諸陰陽別論三陽三陰之脈,皆起於足,不起於手,人之傷於寒也, 每傷於太陽寒水之地氣,故其應於人身也,足先受之,太陽根起於至陰, 其穴在足小指次指之端,太陰根起於厲,其穴在足大指次指之端,少陽根起於竅陰, 其穴在足小指次指之端,太陰根起於隱白,其穴在足大指之端,少陰根起於湧泉, 其穴在足心下踡指宛宛中,厥陰根起於大敦,其穴在足大指三毛中,其行於周身也。 三陽脈行於表,三陰脈,行於裏,外為陽,內為陰,背為陽,腹為陰,傷寒由表入裏, 由淺入深,以次相傳,必然之勢,惟其足先受也。其病側重在足,自不傳於手經, 不然,豈有一人之身,截而為二之理,而六氣之邪,又有所偏向哉?

.若趙氏醫貫中,直將三陽三陰傳經之說,一概抹煞,並不分傷寒溫病, 惟以一逍遙散主治,又不免師心悖經之弊。以上所云,蓋指冬月之正傷寒也。 初春去冬未遠,寒水之氣尚在,至若四時傷寒,雖非寒水之氣, 而亦不免於濁陰之地氣,誠不若溫病所受,受於身半以上,多從鼻孔而入, 蓋身半以上,主天氣,肺開竅於鼻,亦天氣也。

11燥氣論

.前三焦篇所序之燥氣,皆言化熱傷津之證,治以辛甘微涼(金必克木, 木受克則子為母復仇來勝復矣)未及寒化。蓋燥氣寒化,乃燥氣之正。 素問謂陽明所至,為清勁是也。素問又謂燥極而澤, (土為金母水為金子也)本論多類及於寒濕伏暑門中,如腹痛嘔吐之類, 經謂燥淫所勝,民病善嘔心脅痛不能轉側者也。治以苦溫,內經治燥之正法也。 前人有六氣之中,惟燥不為病之說,蓋以燥統於寒而近於寒,凡見燥病,只以為寒, 而不知其為燥也。合六為而觀之餘俱主生,獨燥主殺, 豈不為病者乎?細讀素問自知。

.再前三篇原為溫病而設,而類及於暑溫、濕溫, 其於伏暑、濕溫門中尤必三致意者。蓋以秋日暑濕踞於內,新涼燥氣加於外, 燥濕兼至,最難界限清楚,稍不確當,其敗壞不可勝言,經謂粗工治病,濕證未已, 燥證復起蓋謂此也。

12外感總數論

.天以六氣生萬物,其錯綜變化,無形之妙用,愚者未易窺測,而人之受病, 即從此而來,近人止知六氣太過,曰六淫之邪,內經亦未窮極其變。

.夫六氣傷人,豈界限清楚,毫無兼氣也哉?以六乘六,蓋三十六病也。 夫天地大道之數,無不始於一而成于三,如一三為三,三三如九,九九八十一, 而黃鐘始備。六氣為病,必再以三十六數,乘三十六得一千二百九十六條, 而外感之數始窮,此中猶不兼內傷,若兼內傷,則靡可紀極矣。嗚呼!近人凡見外感, 主人一柴葛解肌湯,豈不謬哉?

13治病法論

.治外感如將(兵貴神速機圓法活,去邪務盡,善後務細,蓋早乎一日, 則人少受一日之害)。

.治內傷如相。(坐鎮從容,神機默運,無功可言,無德可見,而人登壽域。)

.治上焦如羽。(非輕不舉)。

.治中焦如衡。(非平不安)。

.治下焦如權。(非重不沉)。

14吳又可溫病禁黃連論

.唐未以來,治溫熱病者,初用辛溫發表,見病不為藥衰,則恣用苦寒大隊, 芩連知柏、愈服愈燥。

.河間且犯此弊,蓋苦先入心,其化以燥,燥氣化火,反見齒皮黑,舌短黑, 脣裂黑之象,火極而似水也。吳又可非之誠是,但有不識苦寒化燥之理, 以為黃連守而不走,大黃走而不守,夫黃連不可輕用,大黃與黃連同一苦寒藥, 迅利于黃連百倍,反可輕用哉?

.余見普濟消毒飲,於溫病初起,必去「芩連」,畏其入裏而犯中下焦也。 於應用芩連方內,必大隊甘寒以監之,但令清熱化陰,不令化燥,如陽亢不寐, 火腑不通等證。於酒客便溏瀕數者,則重用之,濕溫門則不惟不忌,芩連仍重賴之, 蓋欲其化燥也。

.語云:「藥用當而通神」,醫者之於藥,何好何惡,惟當之是求。 汪按王太僕曰「大熱而甚寒之,不寒是無水也,苦寒者寒之也,甘寒者壯水之主, 以制陽光也。

15風溫溫熱氣復論

.仲景謂腰以上腫當發汗,腰以下腫當利小便。蓋指濕家風水、皮水之腫而。 言又謂無水虛腫,當發其汗,蓋指陽氣閉結,而陰不虛者言也。

.若溫熱大傷陰氣之後,由陰精損及陽氣,愈後陽氣暴復,陰尚虧欺之至, 豈可發汗利小便者?吳又可於氣復條下,謂血乃氣之依歸,氣先血而生,無所依歸, 故暫浮腫,但靜養節飲食自愈。

.余見世人每遇浮腫,便與淡滲利小便方法,豈不畏津液消亡,而成三消證, 快利津液,為肺癰肺痿證,與陰虛咳嗽身熱之勞損證哉?余治是證,悉用復脈湯, 重加甘草,只補其未足之陰,以配其已復之陽,而腫自消,千治千得,無少差謬, 敢以告後之治溫熱氣復者。暑溫,濕溫,不在此例。

16治血論

.人之血,即天地之水也,在卦為坎,(坎為血卦)治水者,不求之水之所以治, 而但曰治水,吾未見其能治也。蓋善治水者。不治水而治氣,坎之上下兩陰爻, 水也坎之中陽氣也,其原分自乾之中陽,乾之上下兩陽,臣與民也,乾之中陽, 在上為君,在下為師,天下有君師各行其道於天下, 而彝倫不敘者乎?天下有彝倫攸敘,而水不治者乎?此洪範所以歸本皇極, 而與禹貢相為表裏者也。

.故善治血者,不求之有形之血,而求之無形之氣,蓋陽能統陰,陰陰不能統陽, 氣能生血,血不能生氣,倘有未和,如男子不能正家,而責之無知之婦人,不亦拙乎?

.至於治之之法,上焦之血,責之肺氣,或心氣,中焦之血,責之胃氣, 或脾氣下焦之血,責之肺氣,腎氣入脈之氣,治欲與血之法,間亦有用通者, 開支河也。有用塞者,崇隄防也,然皆已病之後,不得不與治其未病,非未病之先, 專治其本之道也。

.注按血虛者補其氣,而血自生,血滯者調其氣而血自通,血外溢者, 降其氣而血自下,血內溢者,固其氣而血自止。

17九竅論

.人身九竅,上竅七,下竅二,上竅為陽下竅為陰,盡人而知之也。 其中陰陽奇偶生成之妙諦,內經未言,茲特補而論之,陽竅反用偶陰竅反用奇, 上竅統為陽,耳目視聽,其氣清為陽,鼻臭口食,其氣濁則陰也。 耳聽無形之聲為上竅,陽中之至陽,中虛而形縱,兩開相離其遠。 目視有形之色為上竅,陽中之陰,中實而橫,兩開相離較近鼻臭無形之氣為上竅, 陰中之陽,虛而形縱,雖亦兩竅,外則仍統于一。

.口食有形之五味為上竅,陰中之陰,中又虛又實,有出有納而形橫,外雖一竅, 而中仍二,合上竅觀之,陽者偏陰,陰者正,士屆中位也。陽者縱,陰者橫, 縱走氣而橫走血,血陰而氣陽也。雖曰七竅,實則八也。 陽竅外陽(七數)而內陰(八數)外奇而內偶,陽生于七,成于八也。生數,陽也。 成數,陰也。陽竅用成數,七八,成數也。下竅能生化之前陰,陰中之陽也。外雖一竅, 而內實二。陽竅用偶也,後陰但主出濁為陰中之至陰,內外皆一而已,陰竅用奇也, 合下竅觀之,雖曰二竅,暗則三也。陰竅外陰(二數)而內陽(三數)外偶而內奇, 陰竅用生數,二三,生數也,上竅明七,陽也。暗八,陰也。下竅明二,陰也。暗三, 陽也。合上下竅而論,之明九,暗十一,十一者,一也,九為老,一為少, 老成而少生也,九為陽數之終,一為陽數之始,始終上下,一陽氣之循環也。開竅者, 運陽氣也。妙諦無窮,一互字而已,但互中之互,最為難識。 余嘗嘆曰「修身者是字難。格致者互字難」。

.汪按此即陰陽互根之義,發明極精核。

18形體論

.內之論形體,頭足腹背,經絡臟腑詳矣。而獨未總論夫形體之大綱, 不揣鄙陋補之。

.人之形體,頂天立地,端直以畏,不偏不倚,木之象也。在天為元, 在五帝為仁,是天以仁付之。人也,故使其體直,而麟鳳龜龍之屬莫與焉。 孔子曰「人之生也直,罔之生也幸而免」蘧蒢戚施,直之對也。程子謂生理本直, 味本字之義,蓋言天以本直之理,生此端直之形,人自當行公直之行也。

.人之形體,無麟介毛羽,謂之裸蟲,裸者土也,士主信,是地以信付之人也。 人受天之仁,受地之信,備健順五常之德,而有精神魂魄心意志思智慮, 以行李悌忠信,以期不負天地付畀之重,自別于鱗鳳龜龍之屬, 故孟子曰「萬物皆備于我矣」, 又曰「惟聖人然後可以踐形」孝經曰「天地之道人為貴」, 人可不識人之形體以為生哉?醫可不識人之形體以為治哉?

.徵按本論補傷寒論未備而作也。雜說一卷,又補篇中遺意,而欲拯流俗之弊。 末作九竅形體二論,總結全部,兼補內經之所闕,欲人見著知微,明體達用, 即如九竅形體,日在目前,猶且習焉不察,從未經人道破,甚矣格玫之難也。 儒者不能格致,則無以窮理盡性,以至于命,是負天之所生,醫者不能格致, 則無以處方用法,生物生人,日從事於軒岐之書,亦猶是瞑行而索途耳。蓋人之自生, 與生人之生,異出同原,皆賴此一點不忍之心為之,所謂仁也。論形體而歸本于造化, 見天地付畀甚重,不可不自重,而又望人甚重以重之,是篇也,兼形氣名物數而言, 非若小家倚于一偏之論而已也,其不忍之心,為何如耶?

.按按雜說一編,因本論有未備者,作此以緯之,雖偶及形體氣血, 大旨仍以發明本論非泛言醫理也。婦人小兒,各有專科,然自溫病門徑未清, 因而產後驚風急驚慢驚之偽名,紛紜舛錯,故作解產,難解兒,難痘疹之為證, 仍與六氣同治,痘雖原於胎毒,亦因六氣而發,故並及之。蓋溫病門徑不清, 劫必以他法妄治,然非諸證門徑皆清,亦不能辨明溫病,經云「知其要者, 一言而終」,是所望於學者之博學詳說,而一以貫之也。

第六章 解產難

1題詞

.天地生萬物,人為至貴,四海之大,林林總總,孰非母產?然則母之產子也, 得天地四時日月水火自然之氣化,而亦有難云乎哉?曰人為之也。

.產後偶有疾病,不能不有賴于醫,無如醫者不識病,亦不識藥,而又相沿故習, 偽立病名,或有成法可守者而不守,或無成法可守者而妄生議論, 或固執古人一偏之論,而不知所變通,種種遺患,不可以更僕數。

.夫以不識之藥,處于不識之病,有不死之理乎?其死也病家不知其所以然, 死者更不知其所以然,而醫者亦復不知其所以然,嗚呼冤哉,瑭、目擊神傷, 作解產難。

2產後總論

.產後治法,前人頗多,非如溫病混入傷寒論中,毫無尺度者也, 奈前人亦不無間有偏見,且散見于諸書之中,令人讀書不能搜求揀擇,以致因陋就簡, 相習成風。

.茲特指出路頭,學者隨其所指,而進步焉,當不歧于路矣。本論不及備錄, 古法之闕略者補之,偏勝者論之,流俗之壞亂者正之,治驗之可法者表之。

3產後三大證論一

.產後驚風之說,由來已久,方中行先生駁之最詳,茲不復議。

.金匱謂新產婦人有三病,一者病痙、二者病鬱冒、三者大便難,新產血虛, 多汗出,喜中風,故令人病痙。亡血復汗,故令鬱冒。亡津液胃燥,故大便難。 產婦鬱冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅,但頭汗出,所以然者,血虛而厥, 厥而必冒,冒家欲解,必大汗出,以血虛下厥,孤陽上出,故頭汗出, 所以產婦喜汗者,亡陰血虛,陽氣獨盛,故當汗出,陰陽乃復,大便堅,嘔不能食, 小柴胡湯主之,病解能食七八日復發熱者,此為胃實,大承氣湯王之。

.按此論乃產後大劫之全體也,而方則為汗出中風一偏之證而設, 故沈目南謂仲景本意,發明產後氣血雖虛,然有實證,即當治實,不可顧慮其虛, 反致病劇也。

4產後三大證論二

.按產後亦有不因中風,而本臟自病,鬱冒痙厥,大便難,三大證者, 蓋血虛則厥,陽孤則冒,液短則大便難,冒者汗者,脈多洪大而苟,痙者厥者, 脈則弦數。

.葉氏謂之肝風內動,余每用三甲復脈大小定風珠,及專翕大生膏而愈淺深次第, 臨時斟酌。

5產後三大證論三

.心典云:血虛汗出,筋脈失養,風入而益其勁,此筋病也。亡陰血虛, 陽氣逐厥,而寒復鬱之,則頭眩而目瞀,此神病也。胃藏津液,而灌溉諸陽, 亡津液胃燥,則大腸失其潤,而大便難,此液病也。三者不同,其為亡血傷津則一, 故皆為產後所有之病,即此推之,凡產後血虛諸證,可心領而神會矣。

.按以上三大證,皆可用三甲復脈,大小定風珠,專翕膏主之。蓋此六方, 皆能潤筋,皆能守神,皆能增液故也。但有淺深次第之不同耳,產後無他病, 但大便難者,可與增液湯,以上七方,產後血虛短,雖微有外感,或外感已去大半, 邪少虛多者,便可選用,不必俟外感盡淨,而後用之也。

.再產後誤用風藥,誤用辛溫剛燥,致令津液受傷者,並可以前七方斟酌救之。 余製此七方,實金匱原文體會而來,用之無不應手而效,故敢以告來者。

6產後瘀血論

.張石頑云:產後元氣虧損,惡露乘虛上攻,眼花頭眩,或心下滿悶,神昏口噤, 或痰涎壅盛者,急用熱童便主之。或血下多而,暉或神昏煩亂, 芎歸湯加人參、澤蘭、童便兼補而散之(1)。

.又敗血上衝有三:或歌舞談笑,或怒罵坐臥,甚則踰牆上屋,此敗血衝心多死, 用花蕊石散,或琥珀黑龍丹。如雖悶亂不至顛狂者,失笑散加鬱金。若飽悶嘔惡, 腹滿脹痛者,此敗血衝胃,五積散或平胃加薑桂,不應送來復丹。嘔逆腹脹, 血化為水者,金匱下淤血湯,若面赤嘔逆欲死,或喘急者,此敗血衝肺,人參蘇木, 甚則加芒硝湯滌之。大抵衝心者十難救一,衝冒者五死五生,衝肺者十全一二, 又產後口鼻起黑色,而鼻衄者,是胃氣虛敗,而血滯也,急用人參蘇木,稍遲不救。

.愚按產後原有瘀血上衝等症,張氏論之詳矣。產後瘀血實證, 必有腹痛拒按情形,如果痛處拒按,輕者用生化湯,重者用回生丹最妙。 蓋回生丹以醋煮大黃,約入病所,而不傷他臟內,多飛走有情食血之蟲, 又有人參護正,何瘀不破?何證能傷?近見產婦腹痛,醫者並不問拒按喜按, 一概以生化湯從事,甚至病家亦不延醫,每至產後必服生化湯十數帖,成陰虛癆病, 可勝悼哉?

.余見古本達生篇中,生化湯方下注云:專治產後瘀血腹痛,兒枕痛, 能化瘀生新也。方與病對,確有所據。近日刻本,直云治產後諸病, 甚至有注產下即服者,不通已極,可惡可恨。再達生篇一書,大要教人靜鎮, 造化之自然,妙不可言,而所用方藥,則未可盡信,如達生湯下,懷孕九月後服, 多服尤妙。所謂天下本無事,人自擾之矣?豈有不同孕婦之身體脈象, 一概投藥之理乎?假如沉濇之脈,服達生湯則可,若流利洪滑之脈,血中之氣本旺, 血分溫煖,何可再用辛生氣乎?必致產後下血過多,而成痙厥矣。如此等不通之語, 辨之不勝其辨,可為長太息也。

.徵按近時有「保產無憂飲」一方,不知起自何人,盛行都下,無論產前何病, 一概用之,甚至有孕婦人無病亦服之, 名曰安胎?而藥肆中即以此方並生化湯撮合現成,謂之官方藥,治胎前產後一切病證, 更覺可笑?

〔附註〕:(1)此條極須斟酌,血下多而暈血,虛可知, 豈有再用芎歸澤蘭辛竄走血中氣分之品,以益其虛哉其方全賴人參固之, 然人參在今日值重難辨方既不善,人參又不易得,莫若用三甲復脈大小定風珠為之愈, 此明者悟之。

7產後宜補宜瀉論

.朱丹溪云:「產後當大補氣血,即有雜病,以末治之,一切病多是血虛, 皆不可發表」。

.張景岳云:「產後既有表邪,不得不解,有火邪,不得不清,既有內傷停滯, 不得不開通消導。不可偏執。如產後外感風寒,頭痛身熱,便實中滿, 脈緊數洪大有力,此表邪實病也。又火盛者必熱渴煩躁,或便結腹脹,口鼻舌焦黑, 酷害冷飲,眼眵尿痛,溺赤,脈洪滑,此內熱實病也。又或因產過食,致停蓄不散, 此內傷實病也。又或鬱怒動肝,胸脅脹痛,大便不利,脈弦滑,此氣逆實病也。 又或惡露未盡,瘀血上衝,心腹脹滿,疼痛拒按,大便難,小便利,此血逆實證也。 遇此等實證,若用大補,是養虎為患,誤矣。」

.愚按二子之說,各有見地,不可偏廢,亦不可偏聽,丹溪謂產後不可發表, 仲景先師,原有亡血禁汗之條,蓋汗之則痙也。產後氣血誠虛,不可不補, 然雜證一概置之不問,則亦不可,張氏駁之誠是。但治產後之實證,自有妙法, 妙法為何,手揮目送是也,手下所治係實證,目中心中意中,注定是產後識證, 真對病確,一擊而罷,治上不犯中,治中不犯下,目中清楚,指下清楚,筆下再清楚, 治產後之事畢矣。如外感自上焦而來,固云治上不犯中,然藥反不可過輕, 須用多備少,服法中病即已,外感已,即復其虛。所謂無糧之兵,貴在速戰, 若畏產後虛怯,用藥過輕,延至三四日後,反不能勝藥矣。

.余治產後溫暑,每用此法,如腹痛拒按,則化瘀。喜按,即補絡。快如轉丸, 總要醫者,平日用功,參悟古書,臨證不可有絲毫成見而已。

8產後六氣為病論

.產後六氣為病, 除傷寒遵仲景師外(孕婦傷寒後人有六湯法合)當於前三焦篇中求之。斟酌輕重, 或速去其邪,所謂無糧之師,貴在速戰者是也。或兼護其虛,一面扶正,一面驅邪, 大抵初起以速清為要,重證亦必用攻。

.余治黃氏溫熱,妊娠七月,胎已欲動,大實大熱,目突舌爛, 乃前醫過於瞻顧所致,用大承氣一服,熱退胎安,今所生子二十一歲矣。

.如果六氣與痙之因,皦然心目,俗傳產後驚風之說可息矣。

9產後不可用白芍辨

.朱丹溪謂「產後不可用白芍,恐伐生生之氣」則大謬不然, 但視其為虛寒虛熱耳。若係虛寒,雖非產後,亦不可用。如仲景有桂枝湯去芍藥法, 小青龍去芍藥法。若係虛熱,必宜用之收陰,後世不善讀書者,古人良法不知守, 此等偏謬處,偏牢記在心,誤盡大事,可發一嘆。

.按白芍花開春末夏初,稟厥陰風木之全體,得少陰君火之氣化, 炎上作苦故氣味苦平,主治邪氣腹痛,除血痺,破堅積,寒熱疝瘕,止痛利,小便, 益氣,豈伐生生之氣者乎?使伐生氣,仲景小建中湯補諸虛不足, 而以之為君乎?張隱菴本草,崇原中論之最詳。

.徵按產後之不用白芍,猶之乎產後之不用人參也。世俗醫者云: 「不怕胎前一兩,只怕產後一分」。其言產後之不用參也。余荊室素稟陽微, 產後惡露亦少,忽爾鬱冒不知人,僕婦兒女環侍逾時,皆以為死,且喚且哭, 余審視之,知其為陽氣不復也。急以獨參湯灌之乃甦,而其母家猶以為孟浪,甚矣, 邪說之害,良可歎也。

10產後誤用歸芎亦能致病論

.當歸川芎,為產後要藥。然惟血寒而滯者為宜,若血虛而熱者,斷不可用, 蓋當歸乎分始開花,得燥金辛烈之氣香竄異常,甚于麻辛,不過麻辛無汁而味薄, 當歸多汁而味厚耳,用之得當,功用最速,用之不當,為害亦不淺。

.如亡血液虧,孤陽上冒等證,而欲望其補血,不亦愚哉?蓋當歸止能運血, 裒多益寡,急走善竄,不能靜守,誤服致瘛瘲,甚則脫,川芎有車輪紋, 其性更急于當歸。蓋物性之偏,長于通者必不長于守也。世人不敢用白芍, 而恣用當歸川芎,何其顛倒哉。

11產後當究奇經論

.產後虛在八脈,孫真人創論于前,葉天士暢明于後,婦科所當首識者也。

.蓋八脈麗于肝腎,如樹木之有本也。陰陽交構,胎前產後,生生化化, 全賴乎此。古語云「醫道通乎仙道者」此其大關也。

12下死胎不可拘執論

.死胎不下,不可拘執成方,而悉用通方, 當求其不下之故參之臨時所現之證證若何,補偏救弊,而胎自下也。

.余治一歸死胎不下二日矣,證其脈則洪大而芤,問其證則大汗不止, 精神恍惚欲脫。余曰:「此心氣太虛,不能固胎」。不問胎死與否,先固心氣, 用救逆湯加人參,煮三杯,服一杯而汗歛,服二杯而神清氣寧,三杯未服而死胎下矣。 下後補肝腎之陰,以配心陽之用而愈,若執成方而用平胃朴硝,有生理乎?

13催生不可拘執論

.催生亦不可拘執一轍,陽虛者補陽,陰損者翕陰,血滯者通血。

.余治一婦,素日脈遲而有癥瘕,寒積厥痛, 余用通補八脈大劑丸料?服半載而成胎,產時五日不下,是夕方延余診視, 余視其面青,診其脈再至,用安邊桂五錢,加入溫經補氣之品,作三杯, 服二杯而生矣。亦未嘗服過第二杯也。次日診其脈濇,腹痛拒按, 仍令其服第三杯又減其製,用一帖,下癥塊長七八寸,寬二三寸, 其人腹中癥塊,本有二枚,茲下其二不敢用通矣。仍用溫通八脈,由漸而愈。

.其化治驗甚多,略舉一二,以見門徑耳。

14產後當補心氣論

.產後心虛一證,最為吃緊,蓋小兒稟父之腎氣,母之心氣而成,胞宮之脈, 上係心包,產後心氣,大有九虛,故產後補心氣,亦大扼要。再水火各自為用, 互相為體,產後腎液虛,則心體亦虛,補腎陰以配心陽,取坎填離法也。

.余每于產後驚悸脈芤者,用加味大定風珠,獲效多矣。

.產後一切外感,當于本論三焦篇中求之,再細參葉案則備矣。

15產後虛寒虛熱分別論治論

.產後虛熱,前則有三甲復脈三方?大小定風珠二方,專翕膏一方,增液湯一方, 三甲增液,原為溫病善後而設,定風珠專翕膏。則為產後虛損,無力服人參而設者也。

.古人謂產後不怕虛寒,單怕虛熱。蓋溫經之藥,多能補虛,而補虛之品, 難以清熱也。故本詳立補陰七法,所以補丹溪之未備,又立通補奇經丸, 為下焦虛寒而設,又立天根月窟膏,為產後及勞傷下焦陰陽兩傷而設也。乃從陽補陰, 從陰補陽互法,所謂天根月窟間來往,三十六宮都是春也。

.汪安產後別有類白虎一證,大熱大汗大渴,全似白虎,惟脈大而無力, 東垣用補血湯治之,余用有驗,蓋此證本於勞役傷陽不徙陰虛, 此湯即從仲景羊肉湯化出也。

16保胎論一

.每殞胎六月者,責之中焦不能蔭胎,宜平日常服小建中湯,下焦不足者, 天根月窟膏,蒸動命門真火,上蒸脾陽,下固八脈,真精充足,自能固胎矣。

.汪按五六月角胎者,用杜仲續斷丸。脾虛甚者加白芍,三月墮胎者, 用逍遙散加生地,熱甚者加黃芩,亦能保胎,論中所立膏方,乃為虛損之甚, 精血衰虧者設耳。

17保胎論二

.每殞胎必三月者,肝虛而熱,古人主以桑寄生湯,夫寄生臨時保胎, 多有鞭長莫及之患,且方中重用人參合天冬, 豈盡人而能用者哉?莫若平時長服二十四味專翕膏,輕者一料即能大生,重者兩料, 永不墮胎,每一料得乾丸藥二十斤,每日早中晚飯三次,每次三錢,約服一年, 必須戒房事,毋令速速成胎方妙。

.蓋肝熱者成胎甚易,虛者又不能保,速成速墮,速墮速成, 嘗見一年內二三次墮者,不死不休,仍未曾育一子也,專翕純靜,翕攝陽動之太過, 藥用有情者半,以補下焦精血之損,以洋參數斤代人參,九製以去其苦寒之性, 煉九日以合其純一之體,約費不過三四錢,人參之價可辦矣。

.愚製二十一味專翕膏,原為產後亡血過多,虛不肯復,痙厥心悸等證而設。 後加麋茸、桑寄生、天冬三味,保三月殞胎三四次者,獲效多矣,故敢以告來者。

〔通補奇經丸〕:甘鹹微辛法。 鹿茸〔八兩力不能者以嫩毛角代之〕、紫石英〔生研極 細二兩〕、龜板〔炙四兩〕、枸杞子〔四兩〕、當歸〔炒黑四兩〕、肉蓯蓉〔六兩〕、 小茴香〔炒黑四兩〕、鹿角膠〔六兩〕、沙苑蒺藜〔二兩〕、補骨脂〔四兩〕、 人參〔力綿者以九製洋參代之人參二兩洋參用四兩〕、杜仲〔二兩〕。右為極細末, 煉蜜為丸,如梧子大,每服二錢,漸加至三錢。大便溏者, 加蓮子、芡實、牡蠣各四兩,以蒺藜、洋參熬膏法丸。 淋滯者加桑螵蛸、兔絲子各四兩。癥瘕久聚,少腹痛者去補骨、蒺藜、杜仲, 加肉桂、丁香各二兩。

〔天根月窟膏方〕:酸甘鹹微辛法。陰陽兩補通守兼施複法也。 鹿茸〔一觔〕、烏骨雞〔一對〕、鮑魚〔二觔〕、鹿角膠〔一觔〕、 雞子黃〔十六枚〕、海參〔二觔〕、龜板〔二觔〕、羊腰子〔十六枚〕、 桑螵蛸〔一觔〕、烏賊骨〔一觔〕、茯苓〔二觔〕、牡 蠣〔一觔〕、 洋參〔三觔〕、兔絲子〔一觔〕、龍骨〔二觔〕、蓮子〔三觔〕、桂圓肉〔一觔〕、 熟地〔四觔〕、沙苑蒺藜〔二觔〕、白芍〔二觔〕、芡實〔二觔〕、歸身〔一觔〕、 小茴香〔一觔〕、補骨脂〔二觔〕、枸杞子〔二觔〕、肉蓯蓉〔二觔〕、 萸肉〔一觔〕、紫石英〔一觔〕、生杜仲〔一觔〕、牛膝〔一觔〕、萆薢〔一觔〕、 白蜜〔三觔〕。右三十二味,熬如專翕膏法,用銅鍋四口,以有情歸有情者二, 無情歸無情者二,文火次第煎鍊取汁,另入一淨鍋內,細鍊九晝夜成膏,後下膠蜜。 以方中有紛無汁之茯苓、蓮子、芡實、牡蠣、龍骨、鹿茸,及白芍、烏賊骨八味, 為極細末,和前膏為丸,梧子大,每服三錢,日三服。此方治下焦陰陽兩傷, 八脈告損,急不能復,胃氣尚健(1)。無濕熱證者,男子遺精滑泄,精寒無子, 腰膝痠痛之屬腎虛者(2)。老年體瘦痱中,頭暈耳嗚,左肢痳痺,緩縱不收, 屬下焦陰陽兩虛者(3)。婦人產後下虧,淋帶癥瘕,胞宮虛寒無子,數數殞胎, 或少年生育過多,年老膘膝尻胯痠痛者。

〔附註〕:(1)胃弱者,不可與,恐不傳化重濁之藥也。(2)以上數條有濕熱, 皆不可服也。(3)以上諸證有單屬下焦陰虛者,宜專翕膏不宜此方。

第七章 解兒難

1兒科總論

.古稱難治者莫如小兒,名之曰啞科。以其疾痛煩苦,不能自達,且其臟腑薄, 藩離疏,易于傳變,肌膚嫩,神氣怯,易于感動。

.其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷,稍不對證,則莫知其鄉,捉風捕影,轉救轉據, 轉去轉遠。

.惟較之成人,無七情六慾之傷,外不過六淫,內不過飲食胎毒而已, 然不精於方脈婦科,透澈生化之源者,斷不能作兒科也。

.汪按小兒但無色慾耳,喜怒悲恐,較之成人,更專且篤,亦不可不察也。

2俗傳兒科為純陽辯

.古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之,謂小兒稚陽未充, 稚陰未長者也。

.男子生于七,成于八,故八月生乳牙,少有知識,八歲換食牙,漸開智慧, 十六而精通,可以有子,三八二十四歲真牙生。而精足,筋骨堅強,可以任事, 蓋陰氣長而陽亦充矣。

.女子生於八,成於七,故七月生乳牙,知提攜,七歲換食牙,知識開, 不令與男子同席,二七十四而天癸至,三七二十一歲,而真牙生,陰始足, 陰足而陽充也,命之嫁。

.小兒豈盛陽者哉?俗謂女子知識,恆早於男子者,陽進陰退故也。

3兒科用藥論

.世人以小兒為純陽也,故重用苦寒,夫苦寒藥兒科之大禁也, 丹溪謂產婦用白芍,伐生生之氣,不知兒科用苦寒,最伐生生之氣也。

.小兒春令也,東方也,木德也。其味酸甘,酸味人或知之,甘則人多不識。 蓋弦脈者,本脈也。經謂弦無胃氣者死,胃氣者甘味也,木離土則死,再驗之木實, 則更知其所以然矣。木實惟初春之梅子,酸多甘少,其化皆甘多酸少者也。 故調小兒之味,宜甘多酸少,如錢仲陽之六味丸是也。

.苦寒之所以不可輕用者何?炎上作苦,萬物見火而化,苦能滲濕,人裸蟲也。 體屬濕土,濕淫固為人害,人無濕則死,故濕重者肥,濕少者瘦, 小兒之濕可盡滲哉?在用藥者以為瀉火,不知愈瀉愈瘦,愈化愈燥,苦先入心, 其化以燥也。而且重伐胃汁,直至痙厥而死者有之,小兒之火,惟壯火可滅, 若少火則所賴以生者,何可恣用苦寒以清之哉?故存陰退熱,為第一妙法。 存存陰退熱,莫過六味之酸甘化陰也。惟濕溫門中與辛淡合用,燥火則不可也。

.余前序溫熱,雖在大人,凡用苦寒,必多用甘監之,惟酒客不禁。

4兒科風藥禁

.近日行方脈者,無論四時所感為何氣,一概羌防柴葛, 不知仲景先師有風家禁汗,亡血家禁汗,濕家禁汗,瘡家禁汗四條,皆為其血虛致痙也。

.然則小兒痙病,多半為醫所造,皆不識六氣之故。

5痙因質疑

.痙病之因,素問曰:「諸痙項強,皆屬于濕」。此濕字大有可疑, 蓋風字誤傳為濕字也。余少讀方中行先生痙書,一生治病,留心痙證, 覺六氣皆能致痙,風為百病之長,六氣莫不由風而傷人,所謂痙病現證, 皆風木剛強屈拗之象,濕性下行而柔,木性上行而剛,單一濕字,似難包得諸痙, 且濕字與強項字即不對,中行痙書一十八條,陰引素問千金二條,餘十六條, 內脈二條,證十四條,俱無濕字證據。如脈二條,一曰夫痙脈按之緊如弦,直上下行, 二曰脈經云,痙家其脈伏,堅直上下,皆風木之象,濕之反面也。餘十四條, 風寒致痙居其十,風家禁下一條,瘡家禁汗一條,新產亡血二條,皆無所謂濕也者, 即千金一條,曰太陽中風,重感于寒濕,則變痙也。上下文義不續,亦不可以為據。 中行注云,痙自素問以來,其見于傷寒論者,乃叔和所述金匱之略也。千金雖有此言, 未見其精悉,可見中行亦疑之,且千金一書,雜亂無章,多有後人羼雜,難以為據。

.靈樞素問二書,非神聖不能道,然多述於戰國漢人之筆,可信者十之八九, 其不可信者一二。如其中多有後世官名地名,豈岐逆料後世之語,而先言之哉。 且代遠年湮,不無脫簡錯誤之處,瑭學術淺陋,不敢信此濕字, 亦不敢直斷其非闕疑以俟來者。

.汪按古書甚少,除朝廷史志外,其餘學術,皆師弟似口耳相傳, 至戰國時始著之竹帛,如內經等書,後人或以為岐黃自作,或以後人偽託,皆非也。

6濕痙或問

.或門子疑素問痙因於濕,而又謂六淫之邪,皆能致痙,亦復有濕痙一條, 豈不自相矛盾乎?曰:吾所疑者諸字皆字,似濕之一字,不能包括諸痙, 惟風可以該括一也。再者濕性柔,不能致強,初起之,濕痙必兼風而後成也, 且俗名痙為驚風,原有急慢二條,所謂急者一感即痙,先痙而後病,所謂慢者, 病久而致痙者也。感即痙者,只要認證真,用藥確,一二帖即愈,易治也。 病久而痙者,非傷脾陽,肝木來乘,即傷胃汁肝陰,肝風鴟張,一虛寒,一虛熱, 為難治也。

.吾見因濕致痙,先病後痙者多,如夏用小兒暑濕泄瀉暴注,一晝夜百數十行, 下多亡陰,肝乘致痙之類,霍亂最能致痙,皆先病後痙者也。 當合之雜說中風論一條參看,以卒得痙病而論,風為百病之長,六淫之邪皆因風而入, 以久病玫痙而論,其強直背反瘛瘲之狀,皆肝風內動為之也,似風之一字, 可以包得諸痙,要知痙者筋病也,知痙之為筋病,思過半矣。

7痙有寒熱虛實四大綱論

.六淫致痙,實證也。

.產婦亡血,病久致痙,風家誤下,溫病誤汗,瘡家發汗者,虛痙也。

.風寒風濕致痙者,寒證也。

.風溫熱風暑燥火致痙者,熱痙也。

.俗稱慢脾風者,虛寒痙也。

.本論後述本臟自病者,虛熱痙也。

8小兒痙病共有九大綱論

一、寒痙:仲景先師所述,方法具在,但須對證細加尋繹,如所云: 太陽體強几几然,脈沉遲之之類,有汗為柔痙為風多寒少,而用桂枝湯加法, 無汗為剛痙,為寒痙,而用葛根湯,湯內有麻黃,仍不以桂枝為名,亦不以麻黃立名者, 以其病已至陽明也諸如此類,須平時熟讀其書,臨再加謹慎,手下自有準的矣。 風寒嗽咳致痙者,用杏蘇散,辛溫例,自附入寒門。

二、風溫痙:風之正令,陽氣發泄候,君火主氣之時,宜用辛涼正法, 輕者用辛涼輕劇,重者用辛涼重劑。如本論上焦篇銀翹散,白虎湯之類。 傷津液者加甘涼,如銀翹加生地麥冬,玉女煎,,以白虎合冬地之類。神昏讝語, 兼用芳香,以開膻中,如清宮湯,牛黃丸,紫雪丹之類。愈後用六味,三才,復脈輩, 以復其喪失之津液。風溫咳致痙者,用桑菊飲,銀翹散辛涼例,與風寒咳嗽迴別, 斷不可一概用杏蘇辛溫也。

三、溫熱痙:即同上風溫論治但風溫之病痙者輕而少。溫熱之致痙者多而重也。 藥之輕重淺深。視病之輕重淺深而已。

四、暑痙:按俗名小兒急驚風者,惟暑月最多,而兼證最雜,非心如澄潭, 目如智珠,筆如分水犀者,未易辨此。蓋小兒膚薄神怯,經絡臟腑嫩小, 不奈三氣發泄,邪之來也,劫如奔馬。其傳變也,急如掣電, 豈麤疏者所能當此任哉?如夏月小兒身熱頭痛,項強無汗,此暑兼風寒者也, 宜新加香薷飲,有汗則仍用銀翹散,重加桑葉,咳嗽則用桑菊飲,汗多則用白虎, 脈芤而喘,則用人參白虎,身重汗少則用蒼朮白虎,脈芤面赤,多言喘喝欲脫者, 即用生脈散,神識不清者即用清營湯,加鉤藤、丹皮、羚羊角, 神昏者兼用紫雪丹牛黃丸下焦篇等,病勢輕微者,用清絡飲之類,方法悉載上焦篇, 學者當與前三焦篇暑門中細心求之,但分量或用四之一,或用四之二, 量兒之壯弱大小加減之。痙因於暑,只治致痙之因,而痙自止, 不必沾沾但於痙中求之。若執痙以求痙,吾不知痙為何物,夫痙,病名也。 頭痛亦病名也,善治頭痛者,必問致頭痛之因,蓋頭痛有傷寒頭痛,傷風頭痛, 暑頭痛,熱頭痛,濕頭痛,燥頭痛,痰厥頭痛,陽虛頭痛,陰虛頭痛,跌撲頭痛, 心火欲作癰膿之頭痛,肝風內動,上竄少陽膽絡之偏頭痛,朝發暮死之真頭痛, 若不問其致病之因,如時人但見頭痛,一以羌活槁本從事, 何頭痛之能愈哉?況痙病之難治者乎?

五、濕痙:按中濕即痙者少,蓋濕性柔而下行,不似風剛而上升也。 其間有兼風之痙。各醫類案中有一條云:小兒吐睍欲作癇者,五苓散最妙。 本論濕溫上焦篇,有三仁湯一法,邪入心包,用清宮湯去蓮心、麥冬。 加銀花、赤小豆皮一法,用紫雪丹一法,銀翹馬勃散一法。千金葦莖湯,加滑石、杏仁, 一法,而寒濕例中,有形似傷寒,舌白不渴,經絡拘急,桂枝薑附湯一法, 凡此非必皆現痙病而後治。蓋既感外邪,久而致痙,於其未痙之先,知係感受何邪, 以法治之,而痙病之源絕矣。豈不愈于見痙治痙哉?若兒科能於六淫之邪,見幾于早, 吾知小兒之痙病必少,濕久致痙者多,蓋濕為濁邪,最善瀰漫,三焦上蔽清竅, 內蒙膻中,學者當於前中焦中求之,由瘧痢而致痙者,見其所傷之偏陰偏陽,而補救之, 於瘧痢門中求之。

六、燥痙:燥氣化火,消鑠津液,亦能致痙,其治略似風溫, 學者當於本論前三焦篇秋燥門中求之,但正秋之時,有伏暑內發,新涼外加之證, 燥者宜辛涼甘潤,有伏暑則兼濕矣,兼濕則宜苦辛淡,其則苦辛寒矣, 不可不細加察焉,燥氣化寒,脅痛嘔吐法用苦溫,佐以甘辛。

七、內傷飲食痙:按此證必先由于吐瀉,有脾胃兩傷者,有專傷脾陽者, 有專傷胃陽者,有傷及腎陽者,參苓白朮散, 四君、六君、異功、補中益氣、理中等湯,皆可選用。虛寒甚者, 理中加丁香、肉桂、肉果、訶子之類,因他病傷寒涼藥者, 亦同此例。葉案中有陰風入脾絡一條,方在小兒癇痙厥門中,其小兒吐瀉門中, 言此證最為詳細,案後華岫雲駁俗論最妙,學者不可不靜心體察焉,再參之錢仲陽, 薛立齋、李東垣、張景岳諸家,可無餘蘊矣。再按此證最險,最為難治, 世之訛傳案治已久,四海同風,歷有年所,方中行駁之於前,諸君子暢論於後, 至今日而其偽風不息,是所望於後之強有力者,悉取其偽書而焚耳。 細觀葉家治法之妙,全在見吐瀉時先防其痙,非於既痙而後設法也。 故余前治六淫之痙,亦同此法,所謂「上古不治已病,治未病,聖人不治已亂, 治未亂也。」

八、客忤痙:按小兒神怯氣弱,或見非常之物,聽非常之響,或失足落空, 跌扑之類,百證中或有一二,非小兒所有痙病,皆因於驚嚇也。證現發熱或有汗, 或無汗、面時青時赤,萬中囈語,手足蠕動,宜復脈湯去參桂薑棗,加丹參丹皮犀角, 補心之體,以配心之用,大便結者,加元參,溏者加牡蠣,而汗多神不寧, 有恐懼之象者,加龍骨,整琥珀,整硃砂塊,必細詣病家,確有所見者,方用此例。 若語涉支離猜疑不定者,靜心再診,必得確情,而後用藥。愚兒三歲, 六月初九日辰時,倚門落空少時發熱,隨熱隨痙,昏不知人,手足如冰無脈, 至戍時而痙止,身熱神昏無汗,次日早余方與復湯,去參桂薑棗,每日一帖, 服三四杯,不飲不食,至十四日已時,得戰汗而愈。若當痙厥神昏之際,妄動亂治, 豈有生理乎?蓋痙厥則陰陽逆亂,少不合拍,則不可救,病家情急,因亂投藥餌, 胡針亂灸而死者,不可勝紀,病家中無主宰,醫者又無主宰, 兒命其何堪哉?如包絡熱重,脣舌燥,目白睛有赤縷者,牛黃清心丸, 本論牛黃安宮丸,紫雪丹輩,亦可酌而用之。汪按世妄傳驚風之證,惟此一證, 乃副其名,其因風因熱等項之驚,神氣昏憤,往往對面擊鼓放銃,全然不知, 客忤之證,則神驚膽怯,畏見異言異服,極易分別也。又按此證心氣素虛者, 復脈中須仍用人參。

九、本臟自病痙:按此證,由于平日兒之父母,恐兒之受寒,覆被過多, 著衣過厚,或冬日房屋熱炕過暖,以致小兒每日出汗,汗多亡血, 亦如產婦亡血玫痙一理。肝主血,肝以血為自養,血足則柔,血虛則強, 故曰本臟自病。然此一痙也,又實為六淫致痙之根,蓋汗多亡血者,本臟自病, 汗多亡衛外之陽,則易感六淫之邪也,全賴明醫參透此理, 於平日預先告諭小兒之父母,勿令過暖,汗多亡血,暗中少卻無窮之病矣。 所謂治未病也。治本臟自病法,一以育陰柔肝為主,即同產後血亡, 致痙一例所謂血足風自滅也,六味丸、復脈湯、三甲復脈三方,大小定風珠二方, 專翕膏皆可選用,專翕膏為痙止後每日服四五錢,分二次,為填陰善後計也。 六淫誤汗致痙者亦同此例,救風溫溫熱誤汗者,先與存陰, 不比傷寒誤汗者急與護陽也,蓋寒病不足在陽,溫病不足在陰也。徵按痙證有五, 乃督脈病也,秦越人難經督脈為病,脊強而厥,張仲景金匱脊強者,五痙之總名, 其證卒口噤,背反而瘛瘲,此段重重細說可以補張仲景之未備。

9小兒易痙總論

.按小兒易痙之故,一由于肌體薄弱,臟腑嫩小,傳變最速。 一由近世不明六氣感人之理,一見外感,無論何邪,即與發表。既痙之後,重用苦寒, 雖在壯男壯女,二三十歲,誤汗致痙而死者,何可勝數,小兒薄弱,則更多矣。

.余于醫學不敢自信,然留心此證幾三十年,自覺洞轍此理, 嘗謂六氣明而痙必少,敢以質之明賢,共商救世之術也。

10痙病瘛瘲總論

.素問謂「太陽所至為痙,少陽所至為瘛」,蓋痙者,水也。瘛者,火也。 又有寒厥、熱厥之論最詳,後人不分痙、瘛、厥為三病,統曰驚風痰熱,曰角弓反張, 曰搐搦,曰抽掣,曰痙厥,方中行作痙書,其或間中所論,亦混病而為痙,籠統議論。 葉案中治痙厥最詳,而統稱痙厥,無瘛之名目,亦混瘛為痙,考之他書,更無分別, 前痙病論因之從,時人所易知也。謹按痙者強直之謂,後人所謂角弓反張, 古人所謂痙也。瘛者,蠕動引縮之謂,後人所謂抽掣搐搦,古人所謂瘛心。 抽掣搐搦不止者,瘛也。時作時止,止後或數日,或數月復發,發亦不待治而自止者, 癎也。四肢冷如冰者,厥也。四肢熱如火者,厥也。有時而冷如冰,有時而熱如火者, 亦厥也。大抵痙、瘛、癎、厥、四門,當以寒熱虛實辨之,自無差錯, 仲景剛痙柔痙之論,為傷寒而設,未嘗識及瘛病,故總在寒水一門, 兼風則有有汗之柔痙,蓋寒而實者也。除寒痙外,皆瘛病之實而熱者也。 濕門則有寒痙,有熱瘛,有虛有實,熱病久耗其液,則成虛熱之瘛矣。

.前列小兒本臟自病一條,則虛熱也。產後驚風之痙,有寒痙,仲景所云是也。 有熱瘛,本論所補是也。總之痙病宜用剛而溫,瘛病宜用柔而涼,又有痙而兼瘛, 瘛而兼痙,所謂水極而似火,火極而似水也。至於癎證亦有虛有實, 有留邪在絡之客邪,有五志過極之臟氣,葉案中辨之最詳,分別治之可也。 瑭因前輩混瘛與痙為一證,故分晰而詳論之,以備采薪。徵按此亦數千餘年之疑案, 莫能剖而析之,女媧鍊石補天,予獨不以其言為河漢。

11六氣當汗不當汗論

.六氣六門,只有寒水一門,斷不可不發汗者,傷寒脈緊無汗,用麻黃湯正條, 風寒挾痰飲,用大小青龍一條。飲者,寒水也。水氣無汗,用麻黃甘草附子麻黃等湯, 水者寒水也,有汗者即與護陽,濕門亦有汗之條,兼寒者也,其不兼寒而汗自出者, 則多陽之方,其化風溫禁汗,暑門禁汗,亡血禁汗,瘡家禁汗,禁汗之條頗多, 前已言之矣。蓋傷于寒者必入太陽,寒邪與寒水一家,同類相從也。其不可發者何, 太陽本寒標熱,寒邪內合寒水之氣,止有寒水之本,而無標熱之陽,不成其為太陽矣。 水來克火,如一陽陷於二陰之中,故急用辛溫發汗,提陽外出,欲提陽者, 烏得不用辛溫哉?

.若暑溫傷于太陰,火克金也,太陰本燥標濕,若再用辛溫,外助溫暑之火, 內助臟氣之燥,兩燥相合,而土之氣化無,不成其為太陰矣。津液消亡, 不痙何待?故初用辛涼,以救本臟之燥,而外退溫暑之熱,繼用甘潤,內救本臟之濕, 外敵溫暑之火,而臟化氣,本來面目,可不失矣。此溫暑之斷不可發汗, 即不發汗之辛甘,亦在所當禁也。且傷寒門中,兼風而自汗者,即禁汗, 所謂有汗不得用麻黃,無奈近世以羌活代麻黃,不知羌活之更烈於麻黃也。

.蓋麻黃之發汗,中空而通,色青而疏泄,生於內地,去節方發汗,不去節, 尚能通能留,其氣味亦薄。若羌活乃羌地所生之獨活,氣味雄烈不可當, 試以麻黃一兩,煮於一室之內,兩三人坐於其側,無所苦也。以羌活一兩, 煮於一室內,兩三人坐於其側,則其氣味之發泄,弱者即不能受矣。 溫暑門之用羌防柴葛,產後亡血家之用當歸川芎澤蘭炮薑,同一殺人利劍, 有心者共籌之。徵按麻黃輕虛,形如肺管,宣陽救肺,遇壅塞之證, 有用至一二兩方效者。羌活中實,形如骨節,故能竄走過身,追風至骨, 其去麻黃遠矣。

12疳疾論

.疳者,乾也。人所共知,不知乾生於濕,濕生於土虛,土虛生於飲食不節, 飲食不節,生於兒之父母之愛其子,惟恐其兒之飢渴也。蓋小兒之臟腑薄弱, 能化一合者,與一合有半,即不能化,而脾氣鬱矣。再小兒初能飲食,見食即愛, 不擇精粗,不知滿足,及脾氣已鬱而不舒,有拘急之象,兒之父母,猶認為飢渴, 而強與之,日復一日,脾因鬱而水穀之氣不化,水穀之氣不化,而脾愈鬱, 不為胃行津液,濕斯矣。土惡濕,濕停而脾胃俱病矣,中焦受氣,取汁變化而赤是謂血, 中焦不受水穀之氣,無以生血,而血乾矣。

.再水穀之精氣,內入五臟,為五臟之汁,水穀之悍氣,循太陽外出, 捍衛外侮之邪,而為衛氣,中焦受傷,無以散精氣,則五臟之汁亦乾,無以行悍氣, 而衛氣亦餒,衛氣餒故多汁,汗多而榮血愈虛。血虛故肢體日瘦,中焦濕聚不化而腹滿, 腹日滿而肢愈瘦,故曰乾生於濕也。醫者誠能識得乾生於濕,濕生於土虛, 且扶土之不暇,猶敢庇用苦寒,峻傷其胃氣,重泄其脾氣哉?

.治法允推東垣、錢氏、陳氏、薛氏、葉氏,誠得仲景之心法者也。疏補中焦, 第一妙法,升降胃氣,第二妙法。升陷下之脾陽,第三妙法。甘淡養胃,第四妙法。 調和營衛,第五妙法。食後擊鼓,以鼓動脾陽,第六妙法。(1)難經謂傷其脾胃者, 調其飲食,第七妙法。如果生有疳蟲,再少用苦寒酸辛, 如薑薈、胡黃連、烏梅、使君、川椒之類,此第八妙法。若見疳即與苦寒殺蟲便誤矣。 考潔古東垣每用丸藥,緩運脾陽,緩宣胃氣,蓋有取乎渣質有形,與湯藥異歧, 亦第九妙法也。

.近日都下相傳一方,以全蝎三錢,烘乾為末,每用精牛肉四兩,作肉團數枚, 加蝎末少許,蒸熟令兒逐日食之,以全蝎未完為度,治疳疾有殊功。愚思蝎色青屬木, 肝痙之蟲,善竄而疏土,其性陰,兼通陰絡,疏脾鬱之久病在絡者最良, 然其性慓悍有毒,牛肉甘溫,得坤土之精,最善補土,稟牝馬之貞,其性健順, 既能補脾之體,又能運脾之用,牛肉得全蝎而愈健,全蝎得牛肉而不悍,一通一補, 相需成功,亦可備用。一味金雞散亦妙。(2)

.小兒疳疾,有愛食生米、黃土、石灰、紙布之類者,皆因小兒無知,初飲食時, 不拘何物即食之,脾不能運,久而生蟲,愈愛食之矣。全在提攜之者,有以謹之於先, 若既病治法,亦惟有暫時,脾陽有蟲者,兼與殺蟲,斷勿令再食,以新推陳換, 其臟腑之怯,復其本來之真方妙。

.徵按奇偶偏方,每多奏效,其力專也。猶憶幼務舉業時, 業師華陰孝廉李公世精於醫,有以患疳證之小兒來求治者, 出一方則惟大棗百十枚去核,象核之大小,實以生軍,外裹以麵,煨透熟,摀為丸, 如小棗核大,每服七丸,日再服,神效,此亦一通一補法也。

〔附註〕:(1)即古者以藥侑食之義,鼓蕩陽氣使之運用也。 (2)用雞內金不經水洗者,不拘多少,烘乾為末,不拘何食物皆加之,性能殺蟲磨積, 即雞之脾,能復脾之本性。

13痘證總論

.素問曰「治病必求其本」,蓋不知其本,舉手便誤,後雖有錦繡心思, 皆鞭長莫及矣。治痘明家,古來不下數十,可稱盡善,不比溫病毫無把握, 尚俟蹇陋之鄙論也。

.但古人治法良多,而議病究未透澈來路,皆由不明六氣為病,與溫病之, 源故論痘發之源者,祇及其半,謂痘證為先天胎毒,由肝腎而脾胃,而心肺是矣。 總未議及發於子午卯酉之年,而化年罕發者何故。蓋子午者君火司天卯酉者君火在泉, 人身之司君火者少陰也,少陰有兩臟,心與腎也。先天之毒,藏于腎臟,腎者坎也。 有二陰以戀一陽,又以太陽寒水為腑,故不發也。必待君火之年, 與人身君火之氣相搏,淚而後發也。故北口外寒水凝結之所,永不發痘, 蓋人生之胎毒如火藥,歲氣之君火如火線,非此引之不發,以是知痘證與溫病之發, 同一類也。

.試觀六元正紀所載,溫厲大行,民病溫厲之處,皆君相兩火加臨之候, 未有寒水濕土加臨而病溫者,亦可知愚之非臆說矣。

14痘證禁表藥論

.表藥者,為寒水之氣,鬱於人之皮膚經絡,與人身寒水之氣相結, 不能自出而設者也。痘證由君火溫氣而發,要表藥何用,以寒水應用之藥, 而用之君火之證,是猶綠木而求魚也。綠木求魚無後災,以表藥治痘瘡,後必有大災, 蓋痘以筋骨為根本,以肌肉為戰場,以皮膚結痂為成功之地,用表藥虛表, 先壞其立功之地,故八九朝灰白塌陷,咬牙寒戰,倒靨黑陷之證蜂起矣。

.古方精妙,不可勝數,惟用表藥之方,吾不敢信, 今人且恣用羌防柴葛升麻紫蘇矣,更有愚之愚者,用表藥以發悶證是也。

.痘發內由肝腎,外由血絡,悶證有紫白之分,紫悶者梟毒把持太過, 法宜清涼敗毒,古用棗變百祥丸,從肝腎之陰內透,用紫雪芳涼,從心包之陽外透, 白悶則本身虛寒,氣血不支之證,峻用溫補氣血,托之外出,按理立方,以盡人力, 病在裏而責之表,不亦愚哉。

15痘證初起用藥論

.痘識初起用藥甚難,難者何?預護之為難也。蓋痘之放肥灌漿結痂, 總從見點之初立根基,非深思遠慮者不能也。且其形勢未曾顯張,大約辛涼解肌, 芳香透絡,化濁解毒者,十之七八,本身氣血虛寒,用溫煦保元者十之二三, 尤必審定兒之壯弱肥瘦,黑白青黃,所偏者何在,所不足者何在,審視體質明白, 再看已未見點,所出何苗,參之春夏秋冬天氣寒熱燥濕,所病何時,而後定方, 務于十七日前,先清其感之外邪,七日後只有胎毒,便不夾雜矣。

.徵按治痘之法,全是活活潑潑地,不可執一,諺云「走馬看傷寒, 回頭看痘疹」,言其轉關最速也。

16治痘明家論

.治痘之明家甚多,皆不可偏癈者也。若專主於寒熱溫涼一家之論,希圖省事, 禍斯亟矣。

.痘科首推錢仲陽、陳文中二家,錢主寒涼,陳主溫熱,在二家不無偏勝, 在後學實不可偏廢。蓋二家猶水火也,似乎極不同性,宗此則害彼,宗彼則害此, 然萬物莫不成於水火,使天時有暑而無寒,萬物焦矣。有寒而無暑,萬物冰矣, 一陰一陽謂之道,二家之學,似乎相背,其實相需,實為萬世治痘立宗旨。

.宗之若何?大約七日以前,外感用事,痘發由溫氣之行,用錢之涼者十之八九, 用陳之溫者一二,七日以後,本身氣血用事,純賴臟真之火,煉毒成漿, 此火不必外鼓,必致內陷,用陳之溫者多,而用錢之涼者少也。若始終實熱者, 則始終用錢,始終虛寒者,則始終用陳,痘科無一定之證,故無一定之方也。 丹溪立解毒和中安表之說,亦最為扼要,痘本有毒可解,但須解之於七日之前, 有毒鬱而不放肥不上漿者,烏得不解毒哉?如天之亢陽不雨,萬物不生矣。 痘證必須和中,蓋脾胃最為吃緊,前所謂以中焦作戰場也,安表之論,更為妙諦, 表不安,雖至將成猶敗也,前所謂以皮膚結痂,為成功之地,而可不安之也哉。 安不暇,而可混發以傷之也哉?至其宗錢而非陳,則其偏也。

.萬氏以脾胃為主,魏此以保元為主,亦確有見識,雖皆從二家脫化, 而稍偏於陳,費建中救偏瑣言,蓋救世人不明痘之全體大用,偏用陳文中之辛熱者也, 畫名救偏,其意可知,若專主其法,悉以大黃石膏從事,則救偏而反偏矣。 胡氏輒投汗下,下法猶有用處,汗法則不可者也。

.翁仲仁金鏡錄一書,誠為痘科寶筏,其妙處全在於看,認證真確,治之自效, 初學必須先熟讀其書,而後歷求諸家,方不誤事,後此翟氏聶氏深以氣血盈虧, 解毒化毒,分晰闡揚,錢氏陳氏底蘊,超出諸家之上,然分別太多,恐讀者目眩, 愚謂看法必宗翁氏,葉氏有補翁中仁不及之條,治法兼用錢陳, 以翟氏聶氏為錢陳之注,參考諸家可也。近日都下盛行宗一書,大抵用費氏胡氏之法, 而推廣之,恣用大汗大下,名歸宗湯,石膏、大黃,始終重用,此在梟毒太過則可, 豈可以概治天下之小兒哉?南方江西江南等省,乃全恃種痘,一遇自出之痘, 全無治法,醫者無論何痘,概禁寒涼,以致有毒火者,輕者重,重者死, 此皆偏之為害也。

17痘瘡稀少不可恃論

.相傳痘瘡稀少,不過數十粒,或百餘粒,根顆圓綻者,以為狀元痘,可不服藥, 愚則以為三四日間,亦須用辛涼解毒藥一帖,無庸多服,七八日間, 亦宜用甘溫托漿藥一帖,多不過二帖,務令漿行滿足。所以然者何?愚嘗見稀少之痘, 竟有漿行不足,結痂後愚目,毒流心肝二經,或數月,或年後,煩躁而死矣, 不可救藥者。

.汪按產者常也,可不服藥,痘者病也,常以藥調;惟藥之不當,反不如勿藥耳。 所云三四日七八日者,當參之形色,不可執一。

18痘證限期論

.痘證限期,近日時醫以為十二日結痂之後,便云收功,古傳百日內皆痘科事也。

.愚有表姪女,於三四月間出痘,漿行不足,百日內患目,目珠高出眼外,延至次年

二月方死,死時面現五色,忽而青而赤而黃而白而黑,蓋毒氣遍歷五臟, 三晝夜而後氣絕,至今思之,猶覺慘甚。醫者可不慎哉?

.十二日結痂之限期也,況結痂之限,亦無定期,兒生三歲以後, 方以十二日為準,若初周以後,只九日限耳,未周一歲之孩者,不過七日限。

19行漿務令滿足論

.近時人心不古,競尚粉飾,草草了事,痘頂初渾,便云漿足,病家不知, 惟醫是聽,漿不足者發痘毒猶可醫治,若發於關節隱處,亦致喪命,或成廢人, 患目煩躁者,百無一生,即不死而雙目失明矣。愚經歷不少,漿色大約以黃豆色為準, 痘多者腿腳稍清猶可,愚一生所治之痘,痘後毫無遺患,無化謬巧,行漿足也。 近時之弊,大約有

三,一由於七日前過用寒涼,七日後又不知補託,畏溫藥如虎,甚至一以大黃從事, 此用藥之不精也。二由于不識漿色,此目方之不精也。三由於存心粉飾, 心地之不慈也。余存心不敢粉飾,不忍粉飾,口過直而心過慈,以致與世不合, 目擊兒之顛連疾苦,而莫能救,不亦大可衷哉。

.今作此論,力矯時弊,實從數十年輕歷中得來,見痘後之證,百難於痘前, 蓋痘前有漿可上,痘後無漿可行,痘前自內而外出,外出者順,痘後自外而內陷, 內陷者逆也,毒陷於絡,猶可以法救之,毒陷於臟,而臟真傷,考古竟無良方可救, 由逆痘而死者,醫可以對兒,由治法不精,而遺毒死者,其何對小兒哉?閱是論者, 其思慎之于始乎。

.汪按北方之一以大黃從事,猶南方之專用升發溫補也。然北方之去, 在梟毒之證,有宜用者,余甥女出痘於二十日外,猶日用大黃,計前後用大黃至四五觔, 石膏稱是,然後收功,每日服四兩大黃濃汁,方能進食,此亦不可不知, 總之無一定之痘,故無一定之方,前論二言盡之矣。

20疹論

.若明六氣為病,疹不難治,但疹之限期最迫,只有三日,一以辛涼為主, 如俗所用防風、廣皮、升麻、柴胡之類,皆在所禁。俗見疹必表,外道也。 大約先用辛涼清解,後用甘涼收功,赤疹誤用麻黃三春柳等,辛溫傷肺, 以致喘咳欲厥者,初用辛涼,加苦梗旋覆花,上提下降,甚則用白虎加旋覆、杏仁, 繼用甘涼加旋覆花以救之,咳大減者去之。

.凡小兒連咳數十聲,不能回轉,半日方回如雞聲音,千金葦莖湯, 合葶藶大棗瀉肺湯主之。近世用大黃者殺之也。蓋葶藶走腩經氣分,雖兼走大腸, 然從上下降,而又有大棗以載之,緩之使不急於趨下,大黃則純走腸胃血分, 下有形之滯,並不走肺,徒傷其無過之地故也。蓋固執病在臟,瀉其腑之法則誤矣。

21瀉白散不可妄用論

.錢氏製瀉白散,方用桑白皮、地骨皮、甘草、粳米,治肺火,皮膚蒸熱, 日哺尤甚,喘咳氣急,面腫熱鬱肺逆等證,歷來注此方者,只言其功,不知其弊, 如李時珍以為瀉肺諸方之準繩,雖明知王晉三、葉天土,猶率意用之。 愚按此方治熱病後,與小兒痘後外感已盡,真氣不得歸元,咳嗽上聲, 身虛熱者甚良。若兼一毫外感,即不可用,如風寒風溫正盛之時,而用桑皮,地骨, 或于別方中加桑皮,或加地骨,如油入麵,錮結而不可解。

.考金匱金瘡門中王不留行散,取用桑東南根白皮,以引生氣,燒灰存性以止血。 張仲景方後自注云:「小瘡即粉之,大瘡但服之。產後亦可服,如風寒桑根勿取之。 」沈目南注云:「風寒表邪在經絡,桑根下降,故勿取之」。愚按桑白皮雖色白入肺, 然桑得箕星之精,箕好風,風通氣於肝,實肝經之本藥也。且桑葉橫紋最多而注絡, 故蠶食桑葉而成絲,絲絡象也。桑皮純絲結成象筋,亦主絡肝主筋主血,絡亦主血, 象筋與絡者,必走肝,同類相從也。肝經下絡陰器,如樹根之蟠結于土中, 桑根最為堅結,詩稱徹彼桑土,易言繫於苞桑,是也。再按腎脈之直者, 從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本。其支者,從肺出絡心,注胸中, 肺與腎為子母,金下生水,桑根之性下達而堅結,由肺下走肝腎者也。內傷不妨用之, 外感則引邪入肝腎之陰,而咳嗽永不愈矣。

.吾從妹八九歲時,春日患傷風咳嗽,醫用杏蘇散加桑白皮,至今將五十歲, 咳嗽永無愈期,年重一年,試思如不可治之嗽,當早死矣。如可治之嗽, 何以至四十年不愈哉?亦可以知其故矣。愚見其兒久嗽不愈者,多因桑皮、地骨, 凡服過桑皮、地骨而嗽不愈者,即不可治,伏陷之邪,無法使之上出也。 至於地骨皮之不可用者,余因仲景先師風寒禁桑皮而悟入者也。蓋凡樹木之根, 皆生地中,而獨枸杞之根名地骨者何?蓋枸杞之根,深入黃泉,無所終極, 古又名之曰仙人枝,蓋言凡人莫得而知其所終也。木本之入下最深者,未有如地骨者, 故獨異眾根,而獨得地骨之名。

.凡藥有獨異之形,獨異之性,得獨異之名,吾必有獨異之功能, 亦必有獨異之偏勝也。地骨入下最深,稟少陰水陰之氣,主骨蒸之勞熱,力能至骨, 有風寒外感者,而可用之哉?或曰桑皮地骨良藥也。子何畏之若是?余曰: 「人參甘草,非良藥耶?實證用人參,中滿用甘草,外感用桑皮地骨,同一弊也。」

22萬物各有偏勝論

.無不偏之藥,則無統治之方,如方書內所云: 某方統治四時不正之氣「甚至有兼治內傷產婦者,皆不通之論也。近日方書盛行者, 莫過「汪訒菴醫方集解」一書,其中此類甚多,以其書文理頗通,世多讀之, 而不知其非也。

.天下有一方而可以統治四時者乎?宜春即不宜夏,宜春夏者更不宜秋冬, 余一生體認之物情,只在五穀作飯,可以統治四時餓病,其他未之聞也。 在五穀中尚有偏勝,最中和者莫過飲食,且有冬日飲湯,夏日飲水之別,況於藥乎。

.得天地五運六氣之全者,莫如人,人之本源雖一而人之氣質,其偏勝為何如者, 人之中最中和者莫如聖人,而聖人之中。且有偏于任,偏于清,偏于和之異。 千古以來,不偏者數人而已,常人則各有偏。如靈樞所載,陰陽五等可知也。降人一等, 禽與獸也。降禽獸一等,木也。降木一等,草也。降草一等,金與石也。用藥治病者, 用偏以矯其偏,以藥之偏勝太過,故有宜用有宜避者,合病情者用之, 不合者避之而已。無好尚,無畏忌,惟病是從,醫者性情中正和平,然後可以用藥, 自不犯偏于寒熱溫涼一家之固執,而亦無籠統治病之弊矣。

.汪按食能養人不能醫病,藥能醫病,不能養人,無病而服藥,有病而議藥, 此人之患也。茯苓甘草,誤用亦能殺人,巴豆砒霜,對病即能起死。舍病而論藥, 庸人之通病也。又按今世醫者學醫,惟求其便,病家擇醫,惟求其穩, 然非通何由得便,非當無所謂穩,舍通而求便,舍當而求穩,必夭人性命矣。

23草木各得一太極論

.古來著本草者,皆逐論其氣味性情,未嘗總論夫形體之大綱, 生長化收藏之運用,茲特補之。蓋蘆主生,幹與枝葉主長,花主化,子主收,根主藏, 木也。草則收藏,皆在子,凡幹皆升蘆勝于幹;凡葉皆散,花勝于葉。凡枝皆走絡, 鬚勝于枝。凡根皆降,子勝于根。由蘆之升而長而化而收,子則復降而升而化而收矣。 此草木各得一太極之理也。

.愚之學,實不足以著書,是編之作,補苴罅漏而已,未附二卷,解兒難解產難, 簡之又簡,祇摘其吃緊大端,與近時流弊,約略言之耳,覽者諒之。

24解兒難題詞

.兒曷為乎有難?曰:天時、人事為之也。難於天者一,難於人者二。 天之大德曰生,曷為乎難兒也?曰天不能不以陰陽五行化生萬物,五行之運, 不能不少所偏,在天原所以相制,在兒任其氣則生,不任其氣則難,雖天亦無如何也。 此兒之難於天者也。

.其難於人者奈何?曰一難於兒之父母,一難於庸陋之醫。天下之兒, 皆天下父母所生,天下父母, 有不欲其兒之生者乎?曷為難于父母耶?曰即難於父母欲其兒之生也, 父母曰人生於活死於寒,故父母惟恐其兒之寒,父母曰人以食為天,飢則死, 故父母惟恐其兒之飢,天下之兒,得全其生者此也。天下之兒,或受其難者亦此也。 諺有之曰「小兒無凍餓之患,有飽煖之災」。此發乎情,不能止乎義禮, 止知以慈為慈,不知以不慈為慈,此兒之難於父母者也。天下之醫,操生人之病, 未有不欲天下之兒之生,未有不利天下之兒之生,天下之兒之, 難未有不賴天下之醫之有以生之也。

.然則醫也者,所以補天與父母之不逮以生兒者也。曷為乎天下之兒, 難於天下之醫也?曰天下若無醫,則天下之兒難猶少,且難於天與父母無怨也。 人受生於天與父母,即難於天與父母,又何怨乎?自天下之醫愈多,斯天下之兒難愈廣, 以受生於天與父母之兒,而難于天下之醫, 能無怨乎?曷為乎醫愈多而兒之難愈廣也?曰醫也者,順天之時,測氣之偏, 適人之情,體物之理,名也,物也,象也,數也,無所不通,而受之以謙, 而後可以言醫。尤必上與天地呼吸相通,下與小兒呼吸相通,而守之以誠, 而後可以為醫。

.奈何挾生人之名,為利已之術,不求歲氣,不畏天和,統舉四時,率投三法, 毫無知識,囿于見聞,並不察色知之何,聞聲之謂何,朝微夕甚之謂何, 或輕或重之謂何,甚至一方之中,外自太陽,內至厥陰,既與發表,又與攻裏之說, 無論何氣使然一以寒涼為準,無論何邪為病,一以攻伐為先。謬造驚風之說, 惑世誣民,妄為疳疾之丸,戕生伐性,天下之兒之難,寧有終終窮乎?前代賢醫, 歷有辨難,而未成書。瑭雖不才,願解兒難。