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經方實驗錄

作者
曹穎甫
朝代
分類
醫案、傷寒、金匱
底本
電子文本修訂自永諸藏書
品質
68%
附註
校至三五案

第一集卷首

予自髫年即喜讀張隱菴《傷寒論注》,先君子見而慰之,以為讀書之暇倘得略通醫理,是以濟世之一術也。年十六,會先君子病洞泄寒中,醫者用芩連十餘劑,病益不支,汗凝若膏,膚冷若石,魂恍恍而欲飛,體搖搖而若墜,一夕數驚,去死者蓋無幾矣。最後趙雲泉先生來,投以大劑附子理中加吳萸、丁香之屬。甫進一劑,汗斂體溫,泄止神定。累進之,病乃告全。云泉之言曰:「今年太歲在辰,為濕土司天,又當長夏之令,累日陰雨,天人交困,證多寒濕。時醫不讀《傷寒·太陰篇》,何足與論活人方治哉?」予自聞此語,然後知仲景方治果足脫人於險也。厥後,予治舉子業,輟而弗理。光緒中,赴試金陵,途中臥病。偕行者略知醫方,日以藿香、佩蘭進之,汗出而熱不除。抵金陵,病益殆,適先表伯陳葆厚先生來同寓,診予脈,曰:「病當速愈,但累經發汗,津液已耗。」因向藥肆中購荷葉露三大瓶及哀家梨十餘枚,曰:「渴即飲之,飢即啖之。」予從其言,半日而盡。抵暮,攜藥及煎粥之器及米炭來。予睡方醒,聞藥香,葆伯令侍者進一甌,自覺滿身沾漬,中夜衣被俱濕。葆伯為予易衣被,問其方,則曰:「桂枝白虎湯也。」予至是全體舒暢,呼粥盡二碗,安眠達旦,非復病夫之故態矣。予至是益信經方。然以家君子期望予掇取科名,未暇盡瘁研究。自甲辰禮闈後,詔罷科舉,家君子亦於是年棄養。然後瀏覽《傷寒》《金匱》全文,予年已三十有八矣。嗣是以來,慨然興救世之志,然其端實起於家庭。用大劑附子理中,則自先母邢太安人病洞泄始;用皂莢丸,則自母氏病但坐不眠,時吐濁痰始;用十棗湯,則自母氏病痰飲始;用甘草粉蜜湯,則自家婢病蛔厥始;用大黃牡丹湯,則自若華母潘氏病腸癰始。莫不隨時取效,其應如響。然則仲景之書,豈金元四家所能窺見萬一哉!所謂仁人之言,其利溥也。予年過五十始來上海,其間用經方取效者十常八九。顧性疏懶,耽吟詠,於活人方治,境過情遷,略不措意,故存稿絕少,即偶面錄存,復為從遊者攜去。甲戌年,姜生佐景來,掇拾方案,佐以解說,名之曰《經方實驗錄》。數載之中,裒然成集,行將刊布問世,丐序於予。予笑謂姜生曰:此書一出,其於予《傷寒金匱發微》有光矣!爰本平素趨重經方顛末,拉雜書之。

丙子立秋後二日 江陰曹家達序於上海寓齋

章序

成之從曹師遊也,於今十七年矣。師以經方治病,幾於數見不鮮。成之心好之,故每遇重證,往往以師為法,即當時有曹派醫生之目,予亦弗之辯也。蓋觀師方治,往往如己所欲出,故於師之驗案,亦若不甚珍惜,竊謂取法其意足矣,安用此瑣瑣者為若必匯而錄之,仲景原書固自在也。姜君佐景自近三年中,始遊師門下,乃輯師驗案及己所效用之經方,解說而詳述之,名曰《經方實驗錄》,其意適與成之相反,此何說歟?成之所以不錄驗案而但師其意者,為一身之學術計也;今姜君廣搜驗案,使天下人知經方之有實用者,為全國之學術計也。然則獨善其身何如兼善天下之為廣博哉。然,後嘆予向日之所見為拘墟,不免對姜君而益滋慚恧也。

丙子重九日 同學章成之序

邵序

復古不已終必達於本,凡事盡然。今夫長沙之術,體實而用玄,事有徵驗。乃時,師倒植轉尊葉吳,新學無識,猥邵歐美,盜憎主人,雜然同辭,夏璜楚玉,視同糞土,此所謂以二缶鐘惑也,可不大哀乎。予自辛未,先人患痰飲,輾轉誤治,以至不起。恨市醫害道,始閉戶殫精鑽究《傷寒》大論,發憤寢饋,蒐購註疏,殆遍旁及諸家醫案,密慄比勘,稍稍出所學為人診病,時獲奇效。嘗治壯夫痰厥,半夏重用至二兩;治小兒吐蛔,赭石重用至二兩四錢;又治小兒頭面如焚而下利不止,用《金匱》麥門冬湯;治婦人血瘀脈伏如狂,用《傷寒論》桃核承氣湯;治婦人崩漏,師《內經》藘茹烏鰂丸意,用張氏固沖湯出入損益;陽明燥結兼結胸,則任大承氣合大陷胸湯;痰飲則用苓桂朮甘湯、苓甘五味姜辛半夏湯、小青龍加石膏湯;瘧則用白虎湯加半夏;婦人病後脈弱,則用真武湯加薯蕷,其茯苓、半夏皆重至二兩,石膏、薯蕷皆重至四兩,附子重至五錢,服後瞑眩者達半日許。每任重劑,見者咋舌,然皆覆杯取效。余乃亟嘆經方功用之神奇,豈金元諸家與夫吳下派所能夢見萬一者。今年春,以文字因緣得交姜子佐景,而經方大家曹公穎甫者,姜子問業師也,二人者曾為拙著《傷寒論新詮》捐序。茲《經方實驗錄》將行世,則師案而弟子編者,載之空言固不如見諸行事之為深切著明矣。間如神志恍惚以闕上蒸熱,用大承氣;小兒脈微細,但欲寐,舍四逆而取麻附甘草,幾於入虢望色,神妙欲到秋毫之顛矣。又如腸癰病,數千年所不經見,西方醫所無奈何;大陷胸證,惲鐵樵疑莫能明;葶藶瀉肺湯,張錫純希見著錄,此書皆歷歷詳之,非夫黃中通理,獨造幽奧者,能乎斟其淑靜,味其奇侅,可以遣東西下士之鄙,執而尋仲師墜緒於微茫,雖達於本,不難矣。其視東洞、丹波、湯本何如哉,彼徒掇拾歐美皮毛,與夫冀得為葉吳之後世者,將皆奪魄焉。所愧者,「郢人能堊漫其鼻端若蠅翼,吾斫之未能運斤成風」,佛頭著糞,餘數有譏矣。

柔兆困敦辜月 浙婺邵餐芝序

葉序

中醫存廢問題,在目下確尚未能解決。中醫改進方針,現在可謂主張紛歧。主廢棄者,謂中醫說理太荒謬,不合真際,此言確屬實情。主保存者,謂中醫治療有不可思議之實效,能補科學方法之不及,此亦不可磨滅之事實。前者謂中醫治療的功效在藥而不在醫,故中醫當廢而中藥不可廢。後者謂中醫之學理是哲學,無在不合於科學,中西學說只須加以匯通,即是中醫科學化。於是編刊物,印專著,紛紛出版,幾如雨後春筍。然而一檢其內容,非摭拾陳言,即妄呈臆說,或獵取一二科學名辭,硬湊五行、氣化、經絡、運氣等腐說,如中學為體、西學為用,以及中西溝通等,連篇累牘、汗牛充棟之作,殊少見能差強人意者。鄙人以為:中醫之治療功效雖在於藥物,然絕不是各個藥物單獨所發揮之效力;而方劑之配合,大有研究之價值。以臨床之經驗言,知整個之經方每能起沉疴大疾,若雜湊藥物以成方劑,則治效即大減,後人妄謂古方不宜於今病,而臆造時方,此中國醫學所以至無明而退化也。蓋古人由體驗得來之整個經方,其組織自成為一種混合的藥效,故某方有某方的主治證候。如麻黃湯主治太陽病——脈浮,頭項強痛而惡寒——之無汗脈浮緊,桂枝湯主治同類證候之有汗脈浮緩等是也。治中醫者除深究藥物之外,尤須注意經方方劑及主治證候之研究。證候者,人體因病理的變化而所顯的徵象也。古醫之無病理學固不可諱,而證候之認識為方藥治療之相對的憑藉。若廢棄中醫而專研藥物,則試問拋棄數千年經驗之憑藉——根據證候而投方藥(經方)——而另起爐灶,迂迂遠遠的化驗藥物,那不但舍近就遠,而且不易得到效果,此所以主廢棄者未免流於偏激也。至於主保存者,於中西絕不可通之中,硬求匯通,牽強附會,以圖整理改進,竊以為亦徒勞而少功,此所以主保存改進者之方針亟宜瞄準也。醫學重實驗,欲求治驗之效速而確,舍經方莫屬。方劑治療之對象是證候,欲究證候之所由來,則細胞病理之機變不可不知。推而至於生理、組織、解剖、病理、藥理……均為必修之科。鄙人承海內同志不棄,僉以識途老馬相視,紛紛來函,詢以中醫改進之方針及所應讀之醫藥書籍。或以新出醫書之良劣為詢,或要求介紹最精良之近代作品,書函疊積,苦不勝答。因藉報端刊啟事,介紹同志所應讀者,以科學的生理、解剖、病理、藥理等外,中醫書籍惟藥物、方劑、《傷寒》、《金匱》、《千金》、《外臺》等經驗的古方,證候治療的學術而已。

神交姜君佐景所編之《經方實驗錄》,適已殺青,馳書索序。喜其以忠實之筆,述經方大家曹穎甫先生之治驗,周密翔實,得未曾有。姜君更闡發其病理藥理,治案有姓名與住址,復影印曹先生之原方,以真確之事實,報告最有實用之經方治驗於醫界。使人對於經方減去畏葸惠過慮之觀念,其功實不在仲景下也。此書出而果子藥敷衍塞責之時風或可稍殺,其對於改進中醫前途,寧不大哉!爰書所感以應之。

時民國二十五年 葉橘泉書於蘇州存濟醫廬

熊序

近世俗醫,於仲景之學入之不深,對經方輒多畏避,創為辛涼輕劑,以欺世盜名,乃使仲景之道,鬱而不彰。今佐景先生以其縱橫矯健之筆,將其師曹穎甫先生平日曆奏奇效諸經方,為之闡幽抉奧,疏通證明,裒成一帙,顏曰《經方實驗錄》,以大聲疾呼於醫界。吾知是書一出,不惟可以醫病,亦且可以醫醫,誠足以振聾發聵,羽翼仲景矣。凡治醫者,倘能將是書精究而熟玩之,更進而與曹氏《傷寒發微》及《金匱發微》二書相互印證,則於治病立方,必有左右逢源之樂,其津逮後學,沾溉醫林,夫豈淺鮮哉。予受讀既,竟特勉綴數語,弁諸簡端,非敢云序,亦聊以讚揚於萬一云爾。

歲在丙子仲夏 南昌熊世琳繹言拜撰於種杏醫廬

殷序

昔人有言曰:「良醫之功,等於良相。」此褒醫之語也。而又有言曰:「學書費紙,學醫費人。」此貶醫之詞也。褒之貶之,孰言足信?余今敢立於現代醫界之基石而宣告於眾曰:褒之殊未必當,而貶之則近乎是也!世之人有疑吾言傾於偏激者乎?然余固濫竽醫界中之一人也!且請一罄余言何如?

余自肄習醫學以至開業問世,迄今凡十數寒暑。醫風腐化,習俗卑趨,瓦釜雷鳴,黃鐘塵覆。不學無術者,固無足論矣。即有一二高明之士,亦常為環境所囿,未敢輕用大方啟人疑畏。而社會間好事者,復多一知半解之流,甚至醫界中人亦復助長其風,遂致一方既出,眾議紛紜。不曰若者寒若者熱,即曰斯者輕斯者重,而對於方之意義,藥之組合,既無整個之認識,復乏深層之研究,而輒狺狺狂吠,沾沾驕喜,以致形成社會間一種「避重就輕」、「習非成是」之風氣,醫道遂於以大難,學術乃不復可問!明末大賢顧亭林氏所著之《日知錄》中,曾有論醫一則曰:「古之時,庸醫殺人;今之時,庸醫不殺人亦不活人,使其人在不死不活之間,其病日深,而卒至於死。……今之用藥者,大抵泛雜而均停。既見之不明,而又治之不勇,病所以不能愈也。而世但以不殺人為賢,……《易》曰:裕父之蠱,往見吝。奈何獨取夫裕蠱者?以為其人雖死,而不出於我之為。嗚呼!此張禹之所以亡漢,李林甫之所以亡唐也!」於此足徵醫多庸材,或意存躲避責任者,固自古已然,第於今益烈耳!所謂「學醫費人」之語,寧不可信?而其欺世之深,為禍之久,可勝慨哉!可勝慨哉!余既不幸置身斯境,臨證疏方,輕則恨無以驅病毒,重則惜無以祛人疑,其精神之痛苦,幾欲棄醫而更他業。嘗聞余師有一詩句曰:「深悔當年誤學醫」!余初過耳若忘,何期今日身歷其境,始知此語固大堪玩味者乎?

吾兄舊曾告餘一聯云:「兒女性情,英雄肝膽;神仙手眼,菩薩心腸。」餘一聞而善之,且甚覺若用此語以繩醫為最切。醫界先哲孫思邈先生亦有言以勖醫者曰:「膽欲大而心欲小,智欲圓而行欲方。」余何人斯,詎敢妄以道義自詡?惟念醫家動作,輒與病家之幸福在在攸關,稍一不慎,非徒個人之精神、物質、生命,均將感受犧牲,甚至大家庭全民族亦或蒙受相當之損害。吾人倘稍具良知,又安敢輕忽?余自秉茲旨趣、獻身社會以來,雖日處惡劣環境之中,固未敢一日忘其責任,以自欺欺人也!對於臨床施治,輒不禁戰戰兢兢,時以「小心辨證,大膽處方」八字懸為座右銘。蓋以小心辨證,庶可期其毋失;大膽處方,始可責其必效耳!以歷年之經驗言之,殊覺經方之效能,常具神妙之功績。方既精純,藥亦銳利。倘果投之得宜,無不有絕大之收穫。以個人之方案言之:例如前五年間,曾以大青龍湯一藥而愈病經兩旬醫更三四之所謂「冬溫」症;前年秋,又以桂枝加大黃湯治愈病八九月日二三行之「腸澼」症;去夏間又曾以附子湯合桂枝人參湯(桂用桂心)治愈時逾一載日輒兩次之「滑泄」症;又以桃核承氣湯合排膿散治愈當臍劇痛每便下血之「腸風」症;其餘如疊以大柴胡合調胃承氣湯治愈身熱脘痞脅滿腹痛之「胃實」症;小建中湯合四逆散治愈中焦嘈雜四末清冷之「脾虛」症,其類甚多,不遑縷舉。凡此所述,僅就一時記憶所及而語,非敢妄以治績自炫,蓋難在用方中肯,尤難在投藥負責,姑略舉數例如是耳!友好中常有以勿用重藥以致驚世駭俗,而或影響業務相勸者,余曰:「盛意良感!惟君非醫者,似不知箇中真理之所在。蓋疾病之發生,乃生理之反常;藥物之矯治,系利用其偏性。質言之:則病與藥之關聯,正相反相成者耳!以故方藥之運用,無所謂輕重;醫者之膽量,亦無所謂大小。用之當,則附桂正所以生人;用之非,則參苓適用以禍世。藥之功罪,固用者之功罪,何預於輕重大小之本身哉?倘明致謹慎之名,陰成委責之實,則恐惡斯甚矣,過莫大焉!君果知其中之因素乎?余今之所為,亦但行其心之所安而已!非然者,縱可徇俗求榮,盜名欺世,君又奚取?」諸友聞言,輒憬然若悟,無以難而退。

惟自顧學識淺薄,技術平庸,縱稍具襪線之長,詎敢效器小之量?既懍於「醫司人命」之責,復昧於「學無止境」之艱,爰自忘其愚陋,對於醫學之進修,時未敢忽。最近疊於各醫刊中獲見穎甫大師所歷試、佐景先生所編述之經方實驗錄多則,雖僅一鱗半爪,已徵良將宏韜。拜讀之餘,不禁作「曠世一有」「人間那得幾回聞」之想,而自慚所學有若小巫也。

余景仰穎甫大師之德望,固非自今日始,而於讀此書後則尤甚。蓋所記述之方案,無一非卓識負責、精詣獨到之結晶品。以此而知大師拯救疾苦、造福病黎之靈且確、偉且著也。昔賢有言曰:「獨善何如兼善?」今大師不私平日寶貴之心得,而慨然由佐景先生蒐集編按,著之簡素,貢之社會,是則願移獨善其身之行,而擴為兼善天下之舉也。大師之德,固足麟炳千秋,昭垂萬世,而佐景先生贊襄發皇之力,更安得以常功衡計耶?余至願此書一出,寰宇風行,一藥「正虛邪實」之醫林,與夫「輿論殺人」之社會也。敢秉心香一瓣,昕夕禱之。

今全書出版有期矣。輒不避「辭費」之嫌,而攄其所懷,抒其所感如是,其亦能免夫「著糞佛頭」之譏乎?

民國二十六年元旦 殷子正序於安慶

楊序

自「輕可去實」之說興,經方遂不為人所重視。醫者但求無過,避重就輕,即偶有用之者,病家亦顧而卻步,競相效尤,風靡一時,而仲景之方几成寡和之曲矣。噫,時方流行,去實驗益遠,欲求中醫之振興,進而與西醫抗衡,安可得乎?民國十一年,志一負笈上海中醫專校,時曹師穎甫講授醫經,興味盎然。次年秋,志一以飲食不慎,身染霍亂,吐瀉肢冷,勢瀕於危。同學章君次公,邀師來診,投以大劑四逆湯,二劑而安,經方之神效固早已嘗試之矣。問世以來,服膺師訓,悉心體驗,深知功效宏而應用廣者,固舍經方莫屬。除四逆湯之於霍亂(虎列拉)外,如麻杏石甘湯之治喉痧(猩紅熱);小青龍湯之治肺風(急性肺炎);梔子厚朴湯之治濕溫(腸窒扶斯);大黃牡丹湯之治腸癰(盲腸炎);十棗湯之治懸飲(肋膜炎)等,苟對證施用,靡不立竿見影,化險為夷,此其彰明較著者也。師著行《傷寒發微》、《金匱發微》二書,後同學姜君佐景編師醫案,成《經方實驗錄》一書,復加按以伸其義,痛砭時弊,獨標真諦,俾世之以玄學相視者,亦知吾國醫學確有實驗可據,絕非空言所能左右。挽醫林頹風,新世人耳目。然則本書之作,其價值寧可以道里計哉。

丙子十二月一日 拙師門下同門吉安楊志一謹序

尹序

曩者肄業醫校,與秦子伯未、張子雄飛、許子半龍,以詩請業於穎師門下。師邃於醫而嫺於詩。詩源漢魏,而醫宗長沙。無如當時諸子皆舍醫論詩,故得力於詩者多,而致力於醫者少也。蓋學者有大患二:急於行道者,棄經方而不敢用;好臆斷者,非不知經方可貴,輒隨繙數章,若有所悟,尋以卷目浩繁難撮綱要,輟而弗讀。此醫道之所以常不明也。醫籍最古者,莫如《傷寒》、《金匱》,而諸家箋註者,又不能澈其底蘊而改其訛誤,令讀者多明昧參半之處。吾師乃不畏艱深,獨殫思竭慮,潛志闡揚,治跡多以經方奏功,蓋仲聖有嗣音矣。跡其心力所萃,已梓行者有《傷寒發微》、《金匱發微》,其餘師說驗案,二十年來頗多散失。逸夫衣食奔走,久違師訓,輒用愧恧。乃姜君佐景,受師親炙不過在三數年間,慨然以蒐集散佚諸什為責,積案若干,都為一集,附以按語,成《經方實驗錄》,壽之梨棗。聞者壯之,語云:學於古訓乃有獲,發仲聖之秘者,吾師也,公吾師不傳之秘者,姜君也。問世有期,用綴小言,而予年未四十,頹狀都陳,倘吾師仍以不屑教誨也而教誨之乎?

二十五年 雲南起義紀念日 上虞尹逸夫識於題鳳廬

張序

姜君佐景,余千里外志同道合之文字交也。上年初,翻閱各刊,拜讀其《經方實驗錄》,三複之下,覺有羽翼《傷寒》、《金匱》之價值。因欲窺其全豹,俾開茅塞,故不揣冒昧,上書姜君。旋蒙惠賜醫案多篇,徵余評語。余感姜君垂青之盛意,故亦不辭譾陋,貢獻芻言。復蒙錄登各刊,由此益加接近,遂成契友。最近姜君應各地學者之請,將成書付梓,向余索序。余思姜君此舉不獨加惠於醫林,抑可發揚國粹,推行國藥,誠有益於民生之事也。現在吾國醫藥日見衰頹,西洋醫藥大有取而代之之勢,外溢之金錢,不計其數。考吾國醫藥,非不良也。其發明之早,成績之優,藥物出產之豐富,方劑組織之精密,允稱世界之冠軍。特因漢唐以降,五行之玄說盛行,學者競尚空談,憑幻想而用藥,謂之「時方」,古人確具科學性質之經驗良方,反棄而不用,造成近代中衰之現象,良可慨也。此時若不急起復古,提倡經方,使收偉大之治績,以挽回民眾之信仰,則中醫必陷滅亡,民生更不堪設想。當知中醫所以得長存至今者,不賴虛玄之學理,而在靈異之藥效,為其能起沉疴比比也。試問,起沉疴者,果系桑菊平肝,銀翹清肺,木蝴蝶、路路通、絲瓜絡、荷葉筋等輕描淡寫之果子藥耶?抑系麻、桂、硝、黃等之仲景方耶?將不辨而自明矣。今姜君抱濟世之宏旨,述實驗之經方,余知長沙絕學自此復興,民生受益將永永無窮匱矣。爰不揣固陋,而為之序。

民國二十五年十二月 益林張治河序

吳序

拙巢夫子,少事舉業,精詩古文辭。中年治仲景書,批郤導窾,精審絕倫,所處醫案,泰半直錄經方,絕鮮損益,以其見之真辨之審,故方無不用,投無不中,視危難險證蔑如也。居嘗喟然嘆曰:予之治醫,豈故好古而遠俗哉?徒以江南無正傷寒之謬說行,仲景活人之大道湮,而生民之厄運至,勉挽狂瀾,不得已也。顧老夫耄矣,不能復有進益,爾曹英年,尚其勉旃。凝軒聞命之下,竊凜然有所懼焉。退思我國醫學,以漢代為鼎盛,唐孫思邈有《千金方》傳世,猶為近古,自宋以迄,明清諸家,挾其偏見,各樹一幟,竟以虛無渺茫之論,測臟腑實質之病,馴至說理,以玄妙為尚,用藥主輕靈為巧,以是求愈人疾,豈不難哉!間有一二傑出之士,能秉筆注《傷寒》、《金匱》,觀其文,標新立異,非不動人也,無如臨診處方,又悉平淡下品,意若著書為一事,臨診又一事,不啻陽尊仲景若天人,陰畏經方若蛇蠍,自為矛盾,曷勝浩嘆。降至近年,西學東漸,又有人焉,不自量力,謬以陳腐不經之說,與西醫相搏,其被摧枯拉朽,固在意中,猶曰我能斬將搴旗,是亦靦顏而已,曷足貴乎。蓋中醫之長,不在乎理論,而重在辨證,果能憑證用方,已可生死人而肉白骨。夫醫以愈病為職者也,得此尚何他求哉。獨怪仲聖以後之人,捨本逐末,渾渾噩噩,以迄今日,舉目中流,求一砥柱,而不易覯。有之,其惟拙巢夫子乎。夫子臨診四十年,著有《傷寒發微》、《金匱發微》二書,至所處方案率多散佚,其中大案險證不可勝數,學者惜之。學長姜君佐景,乃奮起以表揚師道為己任,窮數載之心力,蒐集編纂,卓然成《經方實驗錄》,凡二集。集中逐案附以按語,如抽絲,如剝蕉,大能啟發閱者之巧思。間亦附以己之治驗,其精湛幾與夫子相埒。蓋君之治醫,一以夫子為法,同以實驗為依歸者也。夫子嘗稱之曰:能得我真傳者,丹徒章次公之後,佐景一人而已,其能得師心有如此者。是書在各醫藥雜誌中發表未久,而讀者讚許之函已紛至沓來。君乃徇眾請,先刊首集行見。問世之後,不脛而走,於是乎經方之價值彰,而醫界之頹風掃。蘇子不云,乎言有大而非誇者,達者信之,眾人疑焉。世有能讀此編者,當不以斯言為阿好也。

民國二十五年冬月 拙師門下學弟吳凝軒拜序

張仲景事狀考

林億《傷寒論·序》引甘伯宗《名醫錄》。張仲景,名機,南陽人。舉孝廉,官至長沙太守。始受術於同郡張伯祖,時人言識用精微過其師。

《太平御覽》七百二十二引《何顒別傳》:同郡張仲景總角造顒,顒謂曰:君用思精而韻不高,後將為良醫。卒如其言。顒先識獨覺,言無虛發。王仲宣年十七,嘗遇仲景。仲景曰:君有病,宜服五石湯,不治且成。後年三十當眉落。仲宣以其貰長也,遠不治也。後至三十,病果成,竟眉落。其精如此。仲景之方術。今傳於世。

皇甫謐《甲乙經序》:仲景見侍中王仲宣時,年二十餘。謂曰:君有病。四十當眉落,眉落半年而死,令服五石湯可免。仲宣嫌其言忤,受湯勿服。居三日,見仲宣,謂曰:服湯否?仲宣曰:已服。仲景曰:色候固非服湯之診,君何輕命也。仲宣猶不言。後二十年,果眉落。後一百八十七日而死。終如其言。此事雖扁鵲、倉公無以加也。仲景論廣伊尹湯液為數十卷,用之多驗。

《抱朴子·至理篇》,仲景穿胸以納赤餅。

案:何顒在《後漢書·黨錮傳》南陽襄鄉人,《別傳》言同郡張仲景,則《名醫錄》稱仲景南陽人信矣。顒於郭泰、賈彪為後進,而能先識曹操、荀彧。仲景與操、彧殆行輩相若者也。顒《別傳》載王仲宣年與《甲乙經序》不同。尋《魏志·王粲傳》:建安二十一年,從徵吳。二十二年道病卒,時年四十一。然則《甲乙經序》稱年四十眉落後一百八十七日而死。視何顒《別傳》為得實。仲宣終於建安二十二年前二十年遇仲景,時建安二年也。《魏志》:粲年十七,以西京擾亂,乃之荊州依劉表。仲景生南陽,仕為長沙太守。南陽、長沙,皆荊州部,故得與仲宣相遇。然據《劉表傳》及《英雄記》,長沙太守南陽張羨叛表,表圍之,連年不下。羨病死,長沙復立其子懌。表遂攻並懌。《桓階傳》:太祖與袁紹相拒於官渡,表舉州以應紹。長沙太守張羨舉長沙及旁三郡拒表,則建安四五年間事也。羨父子相繼據長沙,仲景不得為其太守。意者先在荊州與仲宣遇,表既並懌,仲景始以表命官其地,則宜在建安七年後矣。南陽張氏,自廷尉釋之以來,世為甲族,故《廣韻》列張氏十四望,南陽次於清河。仲景自序亦稱宗族素多,其與羨、懌或為一宗,表亦無所忌。觀《桓階》說羨拒表,城陷自匿,表尚闢為從事祭酒。則於張氏同族,愈無嫌恨可知也。何顒嘗與王允謀誅董卓,未遂而卒。計卒時未篤老,仲景則為其所獎進者。《自序》稱建安紀年以來,猶未十稔,是在建安七八年中。《傷寒論》於是始作。上與何顒相校,其時不過中身也。抱朴稱仲景穿胸以納赤餅,其絕技乃與元化相類而法不傳。魏晉間人,多以元化、仲景並稱,其術之工相似也。計元化長於仲景蓋數十歲,何以明之?《魏志·華佗傳》:時人以為年且百歲而貌有壯容,為太祖所收。荀彧請舍宥之,太祖曰:不憂天下當無此鼠輩邪。遂考竟佗。彧以建安十七年死,元化死覆在其前,而年且近百歲,其視仲景,蓋三四十年以長,然兩人始終無會聚事,穿胸之術,亦不自元化得之。《抱朴·至理篇》:淳于能解顱以理腦,元化能刳腹以浣胃。此則倉公已有刳治之術,仲景、元化蓋並得其傳者也。元化臨死出一卷書與獄吏曰:此可以活人。孫奇以為即《金匱要略》,亦無據。尋《抱朴·雜應篇》:余見戴霸、華佗所集《金匱綠囊》、崔中書《黃素方》及《百家雜方》五百許卷,明元化書亦稱《金匱》。奇乃誤以仲景相傳耳。仲景處荊州,元化譙人,蹤跡多在彭城、廣陵間,故兩人終身不相遇。且《甲乙經序》稱華佗性惡矜技,焉肯謂他人書能活人也。仲景在《後漢書·三國志》皆無傳。《史通·人物篇》曰:當三國異朝,兩晉殊宅,若元化、仲景,時才重於許、洛;何楨、許詢,文雅高於揚豫。而陳壽《三國志》、王隱《晉書》,廣列諸傳,遺此不編。今謂仲景事何顒,依劉表,交王粲,所與遊皆名士。疑其言行可稱者眾,不徒以醫術著也。

佐景按 今日我國有醫學足言者,以存《傷寒論》及《金匱要略》故也。二書元或合為一編,名曰《傷寒雜病論》,合十六卷,為東漢長沙太守張氏仲景撰述,經晉太醫令王叔和編次。自晉下迄隋唐,或顯或晦,其傳不一。又有合二書改稱《金匱玉函經》者,其中條目較今世所傳二書為多,其為後人增益或傳寫遺脫,皆不可知。唐真人孫思邈謂江南諸師秘仲景傷寒方法不傳,及其晚年著《千金翼方》時,始獲見《傷寒論》。至《金匱要略》,傳為宋翰林學士王洙從館閣蠹簡中錄出。二書先後獲顯,醫道賴以不墜。蓋張氏工於治療,尤精經方,所著論若干篇,其文辭簡古奧雅,古今治醫者未有能出其右者也。宋臣林億等,本晉皇甫謐序《甲乙針經》之旨,稱仲景本伊尹之法,伊尹本神農之經,得不謂祖述大聖人之意乎!故歷代尊張氏為醫中之聖。惜《後漢書》無張氏傳,清元和陸氏九芝,博採群籍,為之補作。近賢黃氏竹齋,又撰《醫聖張仲景傳》,悉當參讀,而章氏所撰本篇尤精。故特錄於此,以樹楷模而資景仰云。

編按者自序

佐景既稍稍知醫,目睹世人疾苦,輾轉床蓆,世之醫者曾莫能識。有大醫焉隱於市,能愈廢疾,起沉疴,而人反莫之知。又因中西醫論戰之亟,而中醫學之真髓,竟莫能道之,不禁心懷悲憤,作《經方實驗錄》,以告當代之治醫者,並以告當代之延醫者。

丁丑孟春 瑞安姜佐景志

第一集上卷

第一案 桂枝湯證

(其一 穎師醫案)

湯(左 二月十八日) 太陽中風,發熱有汗,惡風,頭痛,鼻塞,脈浮而緩,桂枝湯主之。

川桂枝(三錢) 生白芍(三錢) 生甘草(錢半) 生薑(三片) 紅棗(六枚)

佐景按 明窗淨几,焚香盥手,恭展《傷寒論》,凝神細讀,恍然見標題曰:「辨太陽病脈證並治上」數大字。竊謂在此寥寥數字中,仲聖垂教之精義,彷彿盡之矣。何謂脈,人誰而知之。何謂證,人誰而勿知之。何者,證其所謂證,非仲聖之所謂證也。人以發熱為一證,有汗為一證,惡風為一證,頭痛為一證,等而推之。仲聖則統發熱、有汗、惡風、頭痛等等,合稱曰證。是猶合桂、芍、薑、甘、棗五味為一方,而不可稱獨桂也,獨芍也,皆方也。是為證之真義。何謂治,與病人以方,去其邪,助其正,一劑知,二劑已,不待其傳,必免其危之謂也。故仲聖之學,可以簡稱曰「脈證治法」。仲聖在千百年前之昔日,以此法治病,「既至京師,為名醫,於當時稱上手。」吾人在千百年後之今日,以此法治病,亦「用之多驗」,與昔幾無以異。推而廣之,後人在千百年後之他日,以此法治病,亦必效如桴鼓,與今日無殊。夫醫,求其效而已矣,孰能效者,是即為新,故竊謂仲聖之書歷萬古而常新者,義在此也。若眩於機械之新奇繁縟,震於解剖之精微細緻,惑於提煉之纖巧玲瓏,而治效卻渺如者,猶曰此新醫藥也,竊有疑焉!

大論曰:「太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名曰中風。」又曰:「太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,桂枝湯主之。」觀此二條,知桂枝湯證又名曰中風。所謂「名曰」者,知前人本有此名,仲聖不過沿而用之。惟嚴格言之,「桂枝湯證」四字,其義較廣;「中風」二字,其義較狹。易言之,中風特桂枝湯證之一耳。又此中風非雜病中之中風,即非西醫所謂腦溢血、腦充血之中風。中醫病證名稱每多重複,有待整理,此其一斑耳。至考此所以異證同名之理,蓋為其均屬風也。中之者淺,則僅在肌肉,此為傷寒論之中風;中之者深,則內及經絡,甚至內及五臟,此為雜病之中風,所謂「風為百病之長」也。

仲聖方之藥量,以斤兩計,驟觀之,似甚重。實則古今權衡不同,未許齊觀。歷來學者考證達數十家,比例各異,莫知適從。且古今煎法服法懸殊。古者若桂枝湯但取初煎之汁,分之為三,日一服、二服、三服。今則取初煎為一服,次煎為二服,是其間不無徑庭。姑摒此種種勿論,簡言之,吾師之用量,大抵為原方之什一,例如桂枝,芍藥原作三兩者,師常用三錢是也。佐景視證之較輕者,病之可疑者,更減半用之,例如桂、芍各用錢半是也。以此為準,利多弊少。

曹穎甫曰 桂枝湯一方,予用之而取效者屢矣。嘗於高長順先生家,治其子女,一方治三人,皆愈。大約夏令汗液大泄,毛孔大開,開窗而臥,外風中其毛孔,即病中風,於是有發熱自汗之證。故近日桂枝湯方獨於夏令為宜也。

又按 近世章太炎以漢五銖錢考證,每兩約當今三錢,則原方三兩,一劑當得九錢,再以分溫三服折之,每服亦僅得三錢耳。由是觀之,原方三兩,今用三錢,於古法正無不合也。

第二案 桂枝湯證(其二 穎師講授 佐景筆記)

師曰 余嘗於某年夏,治一同鄉楊兆彭病。先其人畏熱,啟窗而臥,周身熱汗淋漓,風來適體,乃即睡去。夜半覺冷,覆被再睡,其冷不減,反加甚。次日診之,病者頭有汗,手足心有汗,背汗不多,周身汗亦不多,當予桂枝湯原方:

桂枝(三錢) 白芍(三錢) 甘草(一錢) 生薑(三片) 大棗(三枚)

又次日,未請復診。後以他病來乞治,曰:「前次服藥後,汗出不少,病遂告瘥。藥力何其峻也?」然安知此方乃吾之輕劑乎?

佐景按 仲聖之「脈證治法」似置病因、病原、病理等於不問,非不問也,第不詳言耳。惟以其脈證治法之完備,吾人但循其道以治病,即已綽有餘裕。故常有病已愈,而吾人尚莫明其所以愈者,或竟有尚不知其病之何名者。此非荒唐欺人之語,凡屬仲聖信徒,皆當默許也。然則仲聖何以不詳言病因、病原、病理乎?曰:殆仲聖以為果言之,將不饜後人之望,反令《傷寒論》不能成萬世之新書乎?然乎否乎,我不敢必,惟竊以今日之中醫,亦當就病因、病原、病理種種方面,略事研究,以補不足,則中醫藥之進步,方無艾乎。

病有病原,西醫所謂細菌、原蟲是也。一旦蟲菌侵犯人體則病,此通例也。顧歷觀下級社會之土人,蓬頭垢首,赤體跣足,居常伍犬豕,食不避蚊蠅,此其受蟲菌侵襲之機緣為如何?乃彼輩壯碩長壽,不減都會人士。然則病原尚非疾病之惟一主因,彰彰明甚。故中醫不重病原,但重病因,西醫所謂誘因是也。

本案示桂枝湯證病因之一,所謂「風」是也。方人醒時,風來適體,不致為病。及其入睡,體溫降低,防禦驟弛,而清風之徐來也依舊,於是病原得隨以長驅直入,比醒,病矣!

曹穎甫曰 仲景非不言病因病理也。夫邪風外乘,乃病中風,欲救邪風者,宜桂枝湯,此非病因乎?衛不與營和,乃自汗出。風中肌肉,著於營分,而衛氣不傷,故衛強而營弱。行水之衛氣不傷,故毛孔自能出汗,行血之營氣受困,故肌腠不能作汗,致皮毛與腠理顯分兩橛,而不能相合,故曰不和,不和者,不合也。用桂枝湯以發肌理之汗,而營衛自和矣。此非病理乎?讀書能觀其通,則思過半矣。

第三案 桂枝湯證(其三 穎師講授 佐景筆記)

師曰 我治一湖北人葉君,住霞飛路霞飛坊。大暑之夜,遊大世界屋頂花園,披襟當風,兼進冷飲。當時甚為愉快,覺南面王不易也。頃之,覺惡寒,頭痛,急急回家,伏枕而睡。適有友人來訪,乃強起坐中庭,相與周旋。夜闌客去,背益寒,頭痛更甚,自作紫蘇、生薑服之,得微汗,但不解。次早乞診,病者被扶至樓下,即急呼閉戶,且吐綠色痰濁甚多,蓋系冰飲釀成也,兩手臂出汗,撫之潮,隨疏方,用:

桂枝(四錢) 白芍(三錢) 甘草(錢半) 生薑(五片) 大棗(七枚) 浮萍(三錢)

加浮萍者,因其身無汗,頭汗不多故也。次日,未請復診。某夕,值於途,葉君拱手謝曰:前病承一診而愈,先生之術,可謂神矣!

佐景按 一病一證之成,其病因每不一而足。本案示「風」之外,更有「冷飲」是也。外為風襲,內為飲遏,所謂表裡兩病。是猶國家不幸,外有強鄰之侵,內有異黨之擾,兩相牽制,證情雜矣。

本案見證較前多一「吐」字,可見病人之證隨時變化,決不就吾醫書之軌範。而用藥可加減,又豈非吾醫者之權衡,觀本方用生薑五片可知矣。

曹穎甫曰 此公系同鄉高長佑先生之友。予因治其妻神經病,始識之。蓋其妻飲食如故,但終日歌唱,或達旦不寐。診其脈滑疾,因用丁甘仁先生法,用豬心一枚剖開,內藏辰砂二錢、甘遂二錢,扎住,向炭爐煨枯,將甘遂、硃砂研成細末。一服而大下,下後安眠,不復歌唱矣。後以十全大補湯收膏調之,精神勝於未病時。附錄之,以資談助。後遷古拔路,今則四五年不見矣。

第四案 桂枝湯證(其四 佐景醫案)

謝先生 三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浹背,頻頻呼熱,今先生重棉疊衾,尚覺凜然形寒,不吐而下利,日十數度行,腹痛而後重,小便短赤,獨其脈不沉而浮。大論曰:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。本證似之。

川桂枝(錢半) 大白芍(錢半) 炙甘草(錢豐) 生薑(二片) 紅棗(四枚) 六神麯(三錢) 穀麥芽(炒,各三錢) 赤茯苓(三錢)

佐景按 本案乃余所親歷,附麗於此者也。謝君先是應友人宴,享西餐、冰淋汽水,暢飲鼓腹。及歸,夜即病下利。三日不解,反增劇。曾投輕劑乏效。愚則依證治之,雖三伏之天,不避桂枝。服後果表解利稀,調理而瘥。

本案不吐而下利,又異於前案,所謂證有變化是也。吐者為胃不和,利者為腸不和。然而能吐能利,胃腸尚有抗毒逐邪之機能,病未得為進也。

大論《太陰篇》云:「太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。」舒氏疑本條有誤,當以理中為主,內加桂枝云云。說似有見。然而理中加桂枝為偏里,桂枝湯為偏表,今脈浮,表證重,故宜桂枝湯。況曰「宜」,而不曰「主之」,其賓主層次之分了然矣。

曹穎甫曰 本案桂枝湯證其四,實為太陰病,蓋桂枝湯為證見脈浮之本方,雖重棉疊衾,尚覺惡寒,有似麻黃湯證,不知桂枝湯證原自有嗇嗇惡寒者,況脈浮而不緊,其不為麻黃湯證明矣。因下利之為食滯也,加六神麯炒穀麥芽,因小便短赤也,加赤茯苓,可以悟隨證加減之法矣。

佐景又按 本年(二十五年)六月二十四日起,天時突轉炎熱,友人沈君瘦鶴於其夜進冰淇淋一客,兼受微風。次日即病。頭脹,惡風,汗出,撫其額,微冷,大便溏泄,復發心悸宿恙,脈遂有結代意。與桂枝、白芍、炙草各錢半,生薑一片,紅棗六枚(切)。夜服此,又次早醒來,諸恙悉平。惟心悸未愈,乃以炙甘草湯四劑全差。諸方均不離桂枝。又越日,孫椒君以進梅漿,病下利、惡風、冷汗出、頭脹、胸悶、骨酸、腿軟、不欲食而嘔,一如沈君,給方與沈同。惟孫君以午夜市藥,藥肆不備紅棗,任缺之。服後一時許,熱汗漐漐遍體,舒然睡去。翌早醒來,不知病於何時去。然則桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方,又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉?夫傷寒而必限於北地,北地而必限於冬日,抑何固執之甚邪?俗醫無識,以耳為目,使其見我治沈孫之方,必曰:「桂枝生薑皆辛熱之品,值此炎令,何堪抱薪救火?甘草大棗又悉甘膩之物,甘增中滿,膩能戀邪。若芍藥之酸收更屬不合。綜藥五味,乃無一可用者。」向使病者無堅決之信仰,聆此評語,得毋擊節歎賞,而撕吾方紙乎?嗚呼,魚目混珠,燕石亂玉,亦安知不合理之論,按之事實,不幾相去萬里乎?設有醫者焉,遇上述之證,信吾此說,願用此方,但恐藥味太少,藥值太廉(原方價僅一角許),不足以壯觀瞻,而堅信仰,則薄荷,藿香,佩蘭,苡仁,穀芽,麥芽,燈心,茯苓,豆卷,扁豆之屬,不妨邀作陪客,聊湊熱鬧。但切勿用桂枝二分,還須泡湯代水,免致無效,反損吾經方聲價。不特此也,倘有識者見此,抑慮其笑壞齒牙乎?呵呵!

然則桂枝湯證之病理果如何,桂枝湯之藥理又如何?至此,不能不有所解說。在余未陳已意之前,姑略引諸家之說,以資參考。《醫宗金鑑》略云:「桂枝辛溫,辛能散邪,溫從陽而扶衛;芍藥酸寒,酸能斂汗,寒走陰而益營。桂枝君芍藥,是於發汗中寓斂汗之意。芍藥從桂枝,是於固表中有微汗之道。……」陸氏九芝曰:「桂枝者,能入營而出衛者也。太陽主開,今風乘之,而過於開,則必祛風外出,而太陽之氣始復其常。但中風為虛邪,營氣已弱,是宜慢泄。又風邪已近肌肉,即為肝氣乘脾,故君以桂枝,而必以養血和中者為臣。風能化熱,以芍藥之涼者監之……」柯氏韻伯曰:「此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也……」此皆不離營衛以為說。然而營衛茫茫,試問讀仲聖書者,有幾人能真個瞭解乎?先賢有謂桂枝湯中不應有酸寒之芍藥,而時賢祝味菊先生則曰:「本湯之組合,應以芍藥為主藥,桂枝為重要副藥。蓋適用本方之標準,在皮膚蒸發機能亢進,而自汗出者,故用芍藥以調節其亢進之機能。桂枝則不過補助心臟之作用而已,故麻黃湯中亦用之,其非主藥可知也。」此二說也,相左特甚。湯本右衛門。《皇漢醫學》云:「余之經驗,凡用芍藥、大棗、甘草之證,必診得筋肉攣急,而於直腹筋最為明確……可為三藥之腹證……亦可為本方之腹證……以上純屬理論,實際上當隨師論,準據脈證外證,可以不問腹證也。」此說前後參差,亦堪商矣。眾說紛紜,吾將安從?

雖然本書以實驗為名,自當從實驗中求解決,安可囿於前賢近哲之說以自錮也哉?今有桂枝湯中風證患者於此,惡風頭痛,發熱汗出,諸狀次第呈現。顧汗出不暢,撫之常帶涼意,是可謂之曰「病汗」。設其人正氣旺,即自療機能強者,其發熱瞬必加甚,隨得暢汗,撫之有熱意,於是諸狀盡失。可知一切毒素(包括外來之病原物及內壅之排泄物),已隨此暢汗以俱去,此所謂「法當汗解」是也。設其人正氣不足以辦此,則必須假外物或動作以為助,例如啜滾熱之茶湯可以助汗,作劇烈之運動,就溫水之沐浴,亦皆可以助汗。方法不一,致汗則同(當炎暑之日,吾人周身舒適無汗之時,偶作此三事,則致汗甚易,可為明證)。及此汗出,病亦尋差。然而中風證之重者,又非此簡易療法所可得而幾,何況啜水太多,胃不能容,運動就浴,又易傷風,於是乎桂枝湯尚矣。

及服桂枝湯已,須臾,當歠熱稀粥一小碗,以助藥力。且臥床溫覆。一二時許,將遍身漐漐微似汗出(似者,續也,非『似乎』也),病乃悉去。此汗也,當名曰「藥汗」,而別於前之「病汗」也。「病汗」常帶涼意,「藥汗」則帶熱意,病汗雖久,不足以去病,藥汗瞬時,而功乃大著,此其分也。有桂枝證者來求診,與桂枝湯,告之曰:「服此汗出,病可愈矣。」彼必曰:「先生,我本有汗也。」夫常人不知病汗藥汗之分,不足為責。獨怪一般醫家尚有桂枝湯能發汗能止汗之辯,呶呶相爭,無有已時。不知以中風證而服桂枝湯,「先得藥汗」,是「發汗」也,「病汗」遂除,亦「止汗」也。是故發汗止汗二說,若以為非,則均非,若以為是,則均是,惜乎未觀其通,尚差一籌耳!

試陳桂枝湯之真際藥理。曰:桂枝能活「動脈」之血者也,芍藥能活「靜脈」之血者也。動脈為陽,故曰桂枝為陽藥;靜脈為陰,故曰芍藥為陰藥。動脈之血由心臟放射,以外達於微絲血管,其地位由小而大,桂枝助之,故曰桂枝發散為陽;靜脈之血由微絲血管收回,以內歸於心臟,其範圍由大而小,芍藥輔之,故曰芍藥收斂為陰。桂枝內含「揮發油」,故能發散;芍藥內含「安息酸」,故能收斂。收斂之後,繼以發散,發散之極,轉又收斂。二者互為起訖,如環無端,依道運行,周而復始,是故收斂並無停滯之意,發散更非不復之謂。所以分名之者,蓋但示其運行之方向不同已耳。由是可知,桂芍之分工,實乃合作。況微絲血管之周布於身,無遠勿屆,與肌肉、神經、汗腺等雜沓而居。故動靜脈血運加速之後,勢必生熱,較前此之發熱尤甚。熱蒸汗腺,勢必汗出。與吾人劇烈運動之後,心臟鼓動加速,脈搏加速,血運加速,全身發熱,因而汗出,理正相同。惟此運動而生之汗,不必有若何毒素於其間,若夫先病後藥,因而得汗,其汗必含毒素無疑。吾人雖未經顯微鏡之檢察,事實固如此也。本湯煎服法中曰:「遍身漐漐,微似有汗者益佳。……若不汗,更服,……又不汗,後服小促其間,……若汗不出,乃服至二三劑,……」仲聖諄諄垂教,娓娓叮嚀,以求一汗而後已者,抑亦何哉?曰:蓋惟藉此「藥汗」,方能排除一切毒素故耳!毒素既去,是即西醫所謂根本療法。顧排毒素於體之外,而不殺毒菌於身之內,其間又有上下床之別矣。

炎暑之日,汗流浹背,誠能暢進冰制飲料,汗乃遂止。所以然者,冰能涼胃故也。然則涼胃既可以止汗,今欲出汗,又何可不溫胃?於是溫胃之良藥,兼可以止嘔之生薑,為必需之品矣。又恐汗出過多,將傷胃液,於是用大棗以攝持之(說詳吳著《大棗之主治》)。又慮腸居胃下,胃失和,則腸有受傳之虞,於是預用甘草以安之(說詳吳著《甘草之主治》)。要之,姜也,棗也,草也,同為溫和胃腸之聖藥。胃腸性喜微溫,溫則能和,故云。胃腸既受三藥之扶護而和,血液循環又被桂芍之激勵而急,表裡兩合,於是遍身漐漐汗出。若其人為本湯證其一其二之表證者,隨愈,即有本湯證其三之吐者,亦愈,或有本湯證其四之利者,亦無不愈。使更能明其孰輕孰重,加以權衡,則仲聖復生,亦猶是乎!

試更由此返溯桂枝湯證之真際病理。曰:一言以蔽之,胃腸虛寒,血運不暢而已。身熱者,血運自起救濟,以蒸肌肉(包括神經汗腺),惜乎救濟之力不足,終不能解除困苦。故大論曰:「桂枝本為『解肌』。」汗出惡風者,毒素阻於汗腺,排之不能盡,涼風襲於身旁,抗之無餘力故耳。頭痛者,殆頭部神經不堪充血之壓迫,因而不舒。以上所言,殊嫌抽象簡略,深自愧赧,然而大致不錯,卻可引以自慰者。

執此以論,然後知營衛之說,本屬渺茫,談者娓娓,聽者未必津津,其定義既無一定,更不得一般學者之公認。故余以為營衛之說雖古,暫殊不必借重,轉滋糾紛。獨柯氏隨證用藥,不拘六經中傷之說,卓爾不群,不愧仲聖功臣。若言桂枝湯不用芍藥,豈非獨活動脈之血,難竟促進血運之全功?反之,以芍藥為主藥,又豈非矯枉過正?余如三藥治攣急之腹證,既自破其說,將何以令人信服?夫遠哲近賢,著書立說,留為吾讀,是皆吾師,我敬之愛之。然而我愛吾師,我尤愛真理,苟真理之所在,我不能違之,以受師說。孟子曰:「予豈好辯哉?予不得已也!」竊有同慨。

余與吳君凝軒,先後並肩事拙巢夫子,每遇一醫學難題,必相互爭辯,務求得到真理而後快。於桂枝湯證,何莫不然?故余於本湯之一知半解,初非一人之獨得也。然而截至最近,吾二人對於本湯意見,尚有分歧之處,並未趨於完全一致之途。可見學術問題之爭執,雖同窗密友有不可以假借阿好若此者!吳君嘗作《間話桂枝》一文,述其對於本湯之意見甚詳。此文並前述吳著各篇,均收入本書附錄中,以資參證。

曹穎甫曰 以上所陳說,甚有意味。惟破除營衛之說,則殊有未安。仲師於桂枝湯條問,不曰衛不與營和乎?蓋中風一證,皮毛本開,衛氣之行於皮毛中者,自能挾太陽寒水作汗外泄,故病常自汗出。風邪在肌肉腠理,衛閉不開,營氣之行於肌腠中者,乃不能自發其汗。皮毛中自汗,故曰衛強。肌腠凝閉不能作汗,故曰營弱。脾主肌肉,故曰系在太陰。而太陰篇中桂枝湯條問,與太陽篇更無差別。吾嘗謂桂枝湯為扶助脾陽之劑,豈不然乎?

第五案 桂枝湯證(其五 佐景筆記)

佐景曰 虞師舜臣嘗曰:「一·二八之前,閘北有一老婦。其子服務於郵局。婦患腦疽病,周圍蔓延,其徑近尺許。啟其所蓋膏藥,則熱氣蒸蒸上冒。頭項不能轉側。余與余鴻孫先生會診之,三日不見大效。四日診時,天色已晚,見病者伏被中,不肯出。詢其故,侍者曰,每日此時惡寒發熱汗出。余乃悟此為嗇嗇惡寒、翕翕發熱之桂枝湯證。即用桂枝五分,芍藥一錢,加薑、草、棗輕劑投之。次日,病大減。遂逐日增加藥量,至桂枝三錢,芍藥五錢,餘三味亦如之,不曾加他藥。數日後,竟告全愈云。」

佐景按 腦疽,病也。虞餘二先生先用治腦疽法治之,三日不見大效。及察知患者有桂枝湯證,試投桂枝湯,用桂枝不過五分,芍藥不過一錢,薑、草、棗又皆和平之品,諒其為效也當僅矣。然而功出望外毋怪虞師之驚奇。且用獨方而竟全功,更可見惟能識證者方能治病。何況仲聖方之活用,初非限於桂枝一湯,仲聖所以於桂枝湯加減法獨詳者,示後人以楷模耳。果能將諸湯活而用之,天下尚何不治之病哉?由是細研,方知吾仲聖「脈證治法」之真價值。以視彼西醫之斤斤於病,而不知證者,其間實不可以道里計矣。人曰:西醫長外科,中醫長內科。或曰:西醫長急救,中醫長調理。我則曰:皆非也。當曰:西醫長在病,中醫長在證。彼身為中醫,不知從證字發揮,而以病與西醫爭短長者,是未知中醫學之真諦故也。我惜之。

曹穎甫曰 丁甘仁先生有言,腦疽屬太陽,發背屬太陽合少陰。二證妄投涼藥必死。旨哉言乎!嘗記予少時,居江陰東鄉之後塍,有蔣崐田者,中醫也,嘗患腦疽,家居不出,三日。先考遇之於市上,問所患,曰愈矣。問何法治之,曰桂枝湯耳。問用桂枝幾何,曰四分耳。以四分之桂枝,能愈腦疽,宜虞生舜臣用五分之有特效也。惟蔣之證情輕,故四分已足。老婦之證重,故加至三錢。若狃於蔣之四分,而援以為例,設遇重證當用三四錢者則殆矣。

第六案 桂枝湯證(其六 佐景醫案)

王右 無表證,脈緩,月事後期而少,時時微惡寒,背部為甚,納穀減,此為血運遲滯,胃腸虛弱故也,宜桂枝湯以和之。

川桂枝(三錢) 大白芍(三錢,酒炒) 炙甘草(三錢) 生薑(三片) 大棗(十二枚)

佐景按 吾國舊式婦女平日缺少運動,每致食而難化。冬日限於設備,又未能勤行沐浴。而家庭組織龐雜,妯娌姑嫂每難和睦,因而私衷抑鬱,影響氣血。始則氣逆脘痛,納穀不暢,自稱曰肝胃氣,書則謂木侮土。名雖有雅俚顯晦之分,實則無二致也。馴至頭暈、心悸、經事不調,成西醫所謂貧血症。按其脈,常緩而無力。若貧血甚者,反成細小而數。不待風寒之侵襲,而常蕭瑟惡寒,尤其在冬日為甚。余逢此等證狀,常投桂枝湯原方。病者服後,陡覺周身溫暖,經脈舒暢,如曝冬日之下,如就沐浴之後。此無他,桂芍活血之功也。而向之大便難者,今乃得潤滑而下,因甘草安腸,本有緩下之力。若大便仍堅踞不動,不妨加大黃每劑一錢以微利之,生者固佳,制者亦可。二三劑後,便乃暢行,且胃開矣。其用甚妙,親歷者方能言之。若嫌大黃近於霸道,則不妨改用研麻仁每劑四五錢,亦可緩緩奏功。況又有薑棗以刺激其胃機能,令化穀食為精微,淵源既開,血乃漸滋。吾師常以簡括之句表本湯之功,曰:「桂枝湯功能疏肝補脾者也。」蓋肝主藏血,血行既暢,神經胥得涵養,可杜煩躁之漸,故曰疏肝,亦曰平肝。脾本概括消化系統而言,今腸胃既健,故曰補脾,善哉言乎。

於此有一要點須注意及者,即本案王右服桂枝湯後是否汗出是也。曰:不汗出,但覺周身溫暖而已。然則桂枝湯果不能發汗乎?曰:發汗與否乃服後之現象。服後之現象等於方藥加病證之和,非方藥可得而獨專也。詳言之,桂枝湯必加中風證,乃得「藥汗」出,若所加者非中風證,而為如本案之裡證(姑名此以別於太陽中風之表證),必不得汗出,或縱出而其量必甚微,甚至不覺也。吾人既知此義,可以泛應諸湯。例如服麻黃湯而大汗出者,必其人本有麻黃湯證;服承氣湯而大下者,必其人本有承氣湯證。反之,加麻黃湯於承氣證,加承氣湯於麻黃證,則欲下者未必劇汗,欲汗者未必劇下,有可斷言者。然而病之形能既亂,於是壞病成矣。

或問曰:「桂枝湯既能治表證,又能治里證,表裡不一,方藥卻同,亦有仲聖之言可資證明乎?」曰:「師曰,婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠,桂枝湯主之。」夫曰「無寒熱」,非即無表證之互辭乎?曰「不能食」而「渴」,非即胃腸虛寒,不能化穀食為精微乎?曰「名妊娠」,非即謂無病而更無表證乎?問者又曰:請更作一譬喻,以開茅塞。曰:可。我前不云乎,桂枝湯者功能促進血運,溫和腸胃者也。此二事也,適猶國家之整飭軍旅(依西說白血球能撲滅病菌),籌備錢糧(依《內經》脾胃為倉廩之宮)然。夫軍旅張,錢糧足,可以御外侮,然而欲消內患,亦莫不賴此。是故胃腸溫和、血運暢行者,既可以消內病,更可以卻外邪,所謂「進可以攻,退可以守」者是也。

或又曰:若是論之,桂枝湯直是一首補方,縱令完全無病之人,亦可服此矣。曰:何莫不然?平人服此,亦猶稍稍運動,略啜咖啡而已。陸自量先生曰:「余亦曾以桂枝湯(桂枝、白芍各四錢)於無病時試服十數劑,服後絕無其他細微影響。此係以身作則,非子虛之談也。」(文見《蘇州國醫雜誌》第六期)可為明證。實則並非無細微影響也,蓋亦猶入芝蘭之室,久而不聞其香耳。惟嚴格言之,平素腸胃實熱、血壓亢進之人,究不甚宜,毋須一試。但亦決無「桂枝下咽,陽盛則斃」之事。余亦屬實熱之體,平時不耐辛辣煎炒之品,偶因受寒泄瀉,必進桂枝湯一二劑,良佳。若夫素體虛寒之老人及婦女服此,誠有意想不到之效力,勝世之成藥徒持廣告為號召者多多。故仲聖以本湯為溫補主方,加桂即治逆氣衝心,加附子即治遂漏不止,加龍骨、牡蠣即治盜汗失精,加白芍、飴糖即治腹中痛,加人參、生薑、芍藥即治發汗後身疼痛,更加黃耆、當歸即泛治虛勞,去白芍加生地麥冬、阿膠、人參、麻仁,即治脈結代、心動悸,無一非大補之方。綜計傷寒論中,共一百一十三方,由桂枝湯加減者乃佔二十餘方。然則仲聖固好用補者也,誰謂傷寒方徒以攻劫為能事乎?

上述各節,聊表桂枝湯之妙用,然而桂枝湯之妙用卻決不盡於此。一言以譽之,有病治病,無病養身,其桂枝湯之謂乎。奈何仲聖以後之人,每陽譽其功,曰是能調和營衛,卻陰畏其峻,曰我慮下咽則斃。許叔微曰:「仲景一百一十三方,桂枝獨冠其首,今人全不用,何也?」然則當日之醫士,其伎倆原若是而已。而桂枝湯抑何蹇運其甚耶?汪訒庵曰:「仲景治傷寒用麻黃桂枝,而全不用羌活、防風,是古人亦有所未備也。」嘻,不明其功,而責其缺,抑何陋耶?吳鞠通著《溫病條辨》,假三焦,抗六經,又不肯舍桂枝湯之效,故強列為第一首要方,乃受時醫之譏諷,信矣。章次公先生曰:「自有清中葉蘇派學說盛行以後,桂枝之價值遂無人能解。病屬外感,既不敢用之解肌;病屬內傷,更不敢用之補中,不免有棄材之嘆。……蘇派醫生所以不敢用桂枝,其理由之可得而言者,不外『南方無真傷寒』,仲景之麻桂僅可施於北方人,非江南體質柔弱者所能勝。故若輩一遇熱病,無論傷寒溫病,一律以大豆卷、連翹、桑、菊應付之。於此而欲中醫之不式微,難言之矣!……」嗚呼,起式微而中興,伊誰之責耶?我輩學者,盍共奮起!

曹穎甫曰 本案桂枝湯證其六亦當屬諸太陰。蓋桂枝湯一方,外證治太陽,內證治太陰,仲師於兩篇中既列有專條矣,此又何煩贅說!惟以此治太陽證,人所易知,以之治太陽病之系在太陰者,為人所不信,自有此驗案,益可見仲師之言,初無虛設矣。夫仲師不云太陰病腹滿而吐、食不下、自利腹痛乎?設太陰病遇浮緩之太陽脈,即桂枝湯證矣。

第七案 麻黃湯證(其一 穎師醫案)

範(左) 傷寒六七日,形寒發熱,無汗而喘,頭項、腰脊強痛,兩脈浮緊,為不傳也,麻黃湯主之。

麻黃(一錢) 桂枝(一錢) 炙草(八分) 杏仁(三錢)

佐景按 此吾師早年之方也,觀其藥量之輕,可以證矣。師近日所疏麻桂之量,常在三五錢之間,因是一劑即可愈疾。師常詔余儕曰:「予之用大量,實由漸逐加而來,非敢以人命為兒戲也。夫輕劑愈疾也緩,重量愈病也迅。醫者以愈病為職者也,然則予之用重量,又豈得已也哉?」

何公度先生作《悼惲鐵樵先生》文中之一節云:「……越年,二公子三公子相繼病傷寒殤。先生痛定思痛,乃苦攻《傷寒論》……如是者有年,而四公子又病傷寒。發熱,無汗,而喘。遍請諸醫家,其所疏方,仍不外乎歷次所用之豆豉、山梔、豆卷、桑葉、菊花、薄荷、連翹、杏仁、象貝等味。服藥後,熱勢依然,喘益加劇。先生乃終夜不寢,繞室躊躇。迨天微明,乃毅然曰:此非《傷寒論》『太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗,而喘者,麻黃湯主之』之病而何?乃援筆書:麻黃七分,桂枝七分,杏仁三錢,炙草五分。持方與夫人曰:『吾三兒皆死於是,今四兒病,醫家又謝不敏。與其坐而待斃,曷若含藥而亡!』夫人默然。嗣以計無他出,乃即配藥煎服。先生則仍至商務印書館服務。及歸,見病兒喘較平,肌膚有潤意,乃更續予藥,竟得汗出喘平而愈。四公子既慶更生,先生乃益信傷寒方……」(錄《現代中醫月刊》第二卷第九期)。以上所引文字,不過寥寥數行。然而以吾觀之,其中含蓄之精義實多。時醫遇風熱輕證,能以桑菊梔翹愈之,一遇傷寒重恙,遂不能用麻黃主方。罹其殃者,夫豈惟惲氏三兒而已哉?此其一義也。惲先生苦攻《傷寒論》有年,及用輕劑麻黃湯,尚且繞室躊躇,足見醫學之難。此其二義也。然此諸義非吾所欲討究,吾之所求者,藉以表白麻黃湯全證耳。

麻黃湯之全部脈證,厥為喘,其甚者鼻扇,兩脈浮緊,按之鼓指,頭痛,惡寒,無汗,或已發熱,或未發熱,嘔逆,身疼腰痛,骨節痠疼等等。考其簡要病理:厥為寒氣外犯皮毛,內侵肺臟。肺臟因寒而閉,呼吸不利,故上逆而作喘。肺臟既失職,鼻管起代償動作,故鼻扇。皮毛因寒而收,排泄失司,故凜冽而惡寒。血液循環起救濟,故發熱。血運呈緊張,故脈緊。胃受影響,故嘔。神經不舒,故痛。若欲求其詳,雖長篇累牘難以盡之。但憑脈證以施治,已足以效如桴鼓,此仲聖之教,所以為萬世法也!

第八案 麻黃湯證(其二 穎師醫案)

黃(漢棟) 夜行風雪中,冒寒,因而惡寒,時欲嘔,脈浮緊,宜麻黃湯。

生麻黃(三錢) 川桂枝(三錢) 光杏仁(三錢) 生甘草(錢半)

拙巢注 漢棟服後,汗出,繼以桔梗五錢、生草三錢,泡湯飲之,愈。

佐景按 麻黃湯全部脈證固如前案拙按所云,但並不謂必如此諸狀悉具,乃可用本湯,若缺其一,即不可施也。反之,若病者體內之變化,確屬麻黃湯證之病理,則雖見證稍異,亦可以用之而效。緣病者體氣不同,各如其面,加以受邪有輕重之別,時令有寒熱之殊,故雖同一湯證,彼此亦有差池。若前按所引,有喘而無嘔,本案所載,則有嘔而無喘是也。大論曰:「太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。」竊謂此「必」字,猶言「多」也,並非一定之謂。蓋其人胃氣本弱,或有濕痰,故牽引而作嘔。若夫喘,則實為麻黃湯之主證,較嘔著要多多,此吾人所當了然於胸中者也。

舍親童君公邃供職江都營業稅徵收局,客冬來函告云:「弟日前亦患傷寒,初起頭痛、發熱、胸悶、咳多而喘、脈浮而緊。微風著身,即毛骨悚然。服豆豉、蔥白、杏仁、桑枝等二劑,汗仍不出,反惡寒加甚。疊被三床,亦不覺其暖。於是乃疏麻黃湯方三分之二量(佐景注:此所謂量,諒係指本書樣本中本湯之藥量)。半服而汗出,愈矣。當其未服之先,同事無不阻之。而閱歷深富之邗上名醫亦言不可服。弟以各證既具,長沙必不我欺,毅然決然而行之。不及二小時之久,而疾頓瘳。可見時醫不讀書往往如此,可嘆也。」如皋姚世琛先生亦惠書相告,曰「客冬余與內人彤影同患傷寒,發熱無汗,體痛嘔逆,呼吸窒促,乃共以麻黃治之。一劑既已,因篤信仲聖之學」云云。足見有此證,用此方,得此方,消此證,時不分古今,地不分中外,曾無二致也。

第九案 麻黃湯證(其三 穎師講授 佐景筆記)

師曰 予憶得丁甘仁先生逝世之一年,若華之母於六月二十三日親至小西門外觀看房屋。迨回家,已入暮。曰:今夜我不能親視舉炊,急欲睡矣。遂蓋被臥,惡寒甚,覆以重衾,亦不溫。口角生瘡,而目紅,又似熱證。腹中和,脈息浮緊有力。溫覆已久,汗仍不出,身仍無熱。當以天時炎暑,但予:

麻黃(二錢) 桂枝(二錢) 杏仁(三錢) 甘草(一錢)

服後,溫覆一時,不動聲色。再作一劑,麻桂均改為三錢,仍不效。更予一劑,如是續作續投,計天明至中午,連進四劑,了無影響。計無所出,乃請章生次公來商。次公按脈察證,曰:先生膽量,何其小也?曰:如之何?曰:當予麻桂各五錢,甘杏如前。服後,果不滿半小時,熱作,汗大出,臭氣及於房外,二房東來視,掩鼻而立。人立房外內望,見病者被上騰出熱氣。於是太陽病罷,隨轉屬陽明,口乾渴,脈洪大,而煩躁。乃以調胃承氣下之。嗣後病證反復,調理月餘方愈。周身皮肉多作紫黑色,歷久乃退。

佐景按 本案示證重藥輕難能去病之例,醫者所當深曉。惟竊意藥之能起瞑眩,亦當待相當時間。麻黃湯雖號峻方,其服後之致汗當亦須三五小時。若分量過峻,求功過急,則出汗固得,而汗後之過分化燥,亦當並顧及之。故醫者宜權衡輕重,不當有偏執之見也。若夫世之一般時醫,視麻黃若蛇蠍,終身不以入藥籠者有之,或謂麻不過三(分)、桂不過五(分)者有之,是所謂畏首畏尾,身其餘幾?余恐一家之言猶不足以信服讀者,爰再引選論一則,以為佐證。

埜燁先生作《麻黃用量實驗記》曰:「麻黃為利尿發汗藥,表劑之猛將。然其用量尚未有確切之考定也。仲景大青龍湯麻黃之藥用量多至六兩,近世醫家之用麻黃,其量自三分至錢半而止,未聞有至三四錢者。然以余近日所身受之經驗考之,則麻黃之藥用量固不止錢半已也。今歲季夏六月,壯暑酷熱,揮扇成風,汗下如雨。余性好游泳,體格壯實,腠理堅強,苦熱尤甚。每日必泳水三四小時,始能適意。否則鬱郁終日,神氣不舒也。某日假期往浴,入水凡七小時。泳時赤日懸空,赤帝施威。歸途忽密雲作態,沛然下雨。地上起白氣一陣,余大意吸之,歸而遂病。脈浮而緊,一息六至,頭疼惡寒,發大熱,全體如焚,神思憒憒,昏不知人,但全身乾燥無汗,口亦不渴耳。請甲醫診之,投以桑菊飲加梔子五錢,二劑熱退,而他證如故。乙醫以杏蘇飲、新加香薷飲投之,亦如故。後續投以清絡飲,倍其分量,二劑弗效。遷延二來復,熱雖退而胸滿氣喘,兼有咳聲無痰。至三星期後,乃就診於本地頗負時譽之劉醫,斷為傷暑伏熱,脈沉緊而微,法仍當主表,投以滑石、羌活等清暑利濕之藥,用麻黃三錢半。余初意頗畏之,後以古人用之有至六兩之先例,且現今醫界正以其用量未得解決,亦何妨親身一行實驗也,遂如量煎服之。服後三十分鐘,覺脈搏增加,血行旺盛,體溫略覺增高,出汗三次,量不甚多,微透衣襟而已。五小時內,小便者三次,量較未服藥前約增二分之一。此外並未感覺其他不良副作用之發生。翌日復診,脈之緊張者已去其泰半,後進以他劑,二服而安,今已還我康健矣。以余之實驗推之,則麻黃之藥用量可至四錢也。海內賢彥其有所研究討論而昭示焉,斯不獨餘個人之幸,亦醫林之幸也。」(錄《醫界春秋》第六十四期)。經驗之言,彌足珍貴。所謂「出汗三次,量不甚多,」堪作「微似汗」或「微續汗」三字之無上妙注。然則大論麻黃湯方後云「覆取微似汗」,又豈非至真之言?我願天下醫士,遇麻黃湯重證,能大膽用麻黃湯!

第一○案 麻黃湯證(其四 穎師講授 佐景筆記)

師曰 予友沈鏡芙先生之房客某君,十二月起即患傷寒。因貧無力延醫,延至一月之久。沈先生傷其遇,乃代延予義務診治。察其脈,浮緊,頭痛,惡寒,發熱不甚,據云初得病時即如是。因予:

麻黃(二錢) 桂枝(二錢) 杏仁(三錢) 甘草(一錢)

又因其病久胃氣弱也,囑自加生薑三片,紅棗兩枚,急煎熱服,蓋被而臥。果一刻後,其疾若失。按每年冬季氣候嚴寒之日,患傷寒者特多,我率以麻黃湯一劑愈之,誰說江南無正傷寒哉?

佐景按 內經一日太陽,二日陽明,三日少陽……之說,殊不足以為訓。若本案所示,其人作麻黃湯證,不服藥者一月之久,而麻黃湯證依然存在。及投以麻黃湯,一劑而愈,其效又依然如響。是蓋其人正氣本旺,故能與邪久持也。余在廣益醫院施診,曾遇一小兒驚厥之恙。目瞠神呆,大便不行,危在旦夕。迭用承氣下之,白虎清之,數日方定。旋竟轉為少陽寒熱往來之證,予以小柴胡湯加味。如是數日,又略安,意其愈矣。某日偶巡視鄰近某善堂,驚見此兒又在。其母曰:多謝先生再造之恩,活此小犬。昨日作卦占兆,謂有方向吉利故,改就此處調理為吉云云。予更細察其病情,則寒熱日數度發,又是麻桂各半湯之證矣。屈指計之,距其起病之日,已近一月。觀其病變曲折,彷彿「離經叛道」,是又豈一日二日之說,所得而限之哉?

第一一案 麻黃湯證(其五 穎師醫案)

俞(右) (住高昌廟維德里一號) 傷寒頭項強痛,惡寒,時欲嘔,脈緊,宜麻黃湯。

麻黃(五錢) 桂枝(五錢) 杏仁(三錢) 生草(三錢)

佐景按 病者服此方後,絕不汗出。閱者或疑余作誑言,安有服麻桂各五錢,而無反響者乎?非也,有其故在。緣病者未進藥之先,自以為大便不通,誤用瀉鹽下之。及其中氣內陷,其脈即由浮緊轉為微細,故雖服麻黃湯,而汗勿出。二診,師加附子以振心陽,救逆而差,此不汗出之因於誤治者也。余更目睹師治吏惠甫君之弟,發熱,惡寒,無汗,用麻桂各三錢,一劑,亦絕不汗出。二劑加量,方得微似汗解。其故安在?蓋史君弟執業於鴻昌造船廠,廠址臨江,江風颯颯,史弟平日督理工場之間,固曾飽嘗風露者,此不汗出之因於地土者也。又余在廣益醫院治一人,衣冠楚楚,發熱,惡寒,無汗,頭痛,與麻桂各三錢,余藥稱是。次日二診,謂服藥後,了無變化。囑再服原方。三診又然。予疑院中藥量不足,囑改從藥鋪購服。四診,依然未汗出,予百思不得其故。及細詢其業,曰:「吾包車伕也。」至是,予方恍然。蓋若是之人,平日慣伍風寒,本不易受風寒之侵襲。若果受其侵襲,則其邪必較常人為重,此不汗出之因於職業者也。然凡此諸例,其不汗出,猶可理解。余又曾治一妊婦腫病,面目手足悉腫。一時意想所至,徑予麻黃湯加味。次日復診,腫退其半。問曾汗出否?曰否。問小便較多否?又曰否。然余未之信也,予原方加減。三日,腫將退淨,仍問其汗與小便各如何?則又絕口否認。倘其言果屬真切,則若不曰:水化為氣,無形外泄,而承認生理學上之所謂「潛汗」直無理足以釋之。嘻,病情萬變,固有不可以常理格之者,惟親歷者能信是言。

曹穎甫曰 發熱惡寒無汗,而兩脈浮緊者,投以麻黃湯,無不應手奏效。辛未六月,有鄉人子因事居舍弟裔伯家,卒然覯病,發熱惡寒,擁被而臥,寒戰不已。長女昭華為疏麻黃湯。服後,汗出神昏,裔伯大恐。不逾時,沉沉睡去,日暮始醒,病若失。大約天時炎熱,藥劑太重,以致神昏,非有他也。今年陰曆十一月初一日,予在陝西渭南縣,交通銀行行長曹欣莊之弟志鬆病,發熱無汗脈浮緊,予用麻黃三錢,桂枝四錢,生草三錢,杏仁五錢,服後,微汗出,脈微,嗜臥,熱退,身涼,不待再診,病已愈矣。又記昔在丁甘仁先生家,課其孫濟華昆季,門人裴德炎因病求診於濟萬,方治為荊防等味,四日,病無增減,亦不出汗。乃招予往診,予僅用麻黃二錢,桂枝一錢半,杏仁三錢,生草一錢。明日,德炎不至,亦不求再診,予甚疑之。越日,德炎欣然而來曰,愈矣。予按傷寒始病脈之所以浮緊者,以邪正交爭於皮毛肌腠間,相持而不下也。一汗之後,則皮毛肌腠已開,而邪正之交爭者解矣。世人相傳麻黃多用亡陽,而懸為厲禁,然則病太陽傷寒者,將何自而愈乎?

佐景又按 以上錄桂枝麻黃二湯證既竟,請再略伸數語,以明二湯之異趣。前人恆謂桂枝湯治風傷衛,麻黃湯治寒傷營,即今日之學子亦有篤奉此說者,竊意此說大非,當闢之。

余曰:桂枝湯為治太陽病之屬於腸胃虛寒者,麻黃湯為治太陽病之屬於肺臟寒實者。故余伸述桂枝湯之義,凡六則,計八千餘言,獨不一及肺字。及述麻黃湯證,即著重肺字,此其彰明較著者也。為桂枝湯為治虛,故余曰桂枝湯為補方;麻黃湯為治實,故余曰麻黃湯為攻方。為其為補方,故桂枝湯可以常服;為其為攻方,故麻黃湯未可妄試。攻補互異,此二湯之所攸分。惟其對象同是寒,故曰二湯為傷寒(廣義的)之主方;為此二證常見於傷寒(廣義的)之初起。故曰二湯為太陽之主方。試更以西醫之名詞為說,則可曰桂枝湯為消化器系之感冒方,麻黃湯為呼吸器系之感冒方。學者能知乎此,方明二湯之真趣,更當審風寒營衛之舊說,將不堪一擊矣!

夫曰風以喻邪之輕,曰寒以喻邪之重,猶可說也,獨不聞衛氣為肺所主,既知麻黃湯為治肺之良方,當曰麻黃湯主治寒傷衛乎?獨不聞營氣為血之精,既知桂枝湯有活血之桂芍,當曰桂枝湯主治風傷營乎?明明顛倒是非,人乃熟視無睹,抑亦何哉?豈其見大論《辨脈法篇》有「風則傷衛,寒則傷營」之文,遂致賢賢相傳,造成此失耶。然而《辨脈法篇》非仲聖原文,又固盡人所知也。即《太陽篇》中言營衛處,每亦自相矛盾。例如原文曰:「病常自汗出者,此為營氣和,營氣和者外不諧,以衛氣不共營氣和諧故爾。以營行脈中,衛行脈外,復發其汗,營衛和則愈,宜桂枝湯。」又曰:「太陽病,發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。」夫首條言桂枝湯治營和衛不諧,次條又言本湯治營弱衛強。強固不諧之謂,若夫弱又安得謂之曰和?仲聖之言豈竟若是紛亂耶?又《太陽篇》原文,營衛必相提,且必與桂枝湯並論。若言麻黃湯,既不及衛,更不及營。豈後人嫌麻黃湯之寂寞寡伴,乃強分桂枝湯之營以歸之耶?故精鑿言之,《傷寒論》中言營衛處既不多,且決不似仲聖口吻。然則營衛云何哉,我寧暫舍之!

或曰:子以為營衛不足恃,拜聞命矣。然則太陽經病府病之說如何?謹答曰:是說之謬較營衛尤甚,其入人之深,賢者不免。余每篤信章氏太炎之醫論,然而章氏曰:「《傷寒論》之太陽病,應分別論之。初起時之麻黃湯證桂枝湯證,僅為太陽之前驅證,猶非太陽正病也。惟水蓄膀胱之五苓散證,及熱結膀胱之桃核承氣湯證,斯為太陽正病。」竊意未敢贊從。考此所謂經病府病蓄水蓄血說之失,其因有三。一為本《內經》經絡之舊說,二為五苓散及桃核承氣湯悉列《太陽篇》中,而條文復冠以太陽病三字。三為五苓散及桃核承氣湯中,悉有桂枝。夫處處本《內經》之說以釋《傷寒論》,無異御錦繡之衣,行荊棘之途,將無往而不掣肘,此其失一也。小柴胡湯,人皆知為少陽病之主方,四逆湯,人皆知為少陰病之主方,而悉列在太陽篇中,與五苓桃核並肩,故以所列篇章而論方,此其失二也。烏梅丸中有桂枝,將以為太陽方乎?半夏散中有桂枝,將亦為太陽方乎?此其失三也。欲免諸失,當曰:桃核承氣湯為陽明方,五苓散為少陽方。夫桃核承氣湯中有硝黃,與大承氣湯同例,謂為陽明方,似猶近是,人或信之。獨謂五苓散為少陽方,得毋離經叛道,故作驚人之論乎?曰:非也。余作此言,有實驗以為徵,有病理以為說,悉詳本錄第二集中,茲不先贅。或曰依君之論,太陽將僅餘麻桂二方矣。曰容或近之。故若謂麻桂二湯證為太陽正病,為六經病之前驅也可;謂麻桂二湯證僅為太陽病之前驅,猶非太陽正病,實不可也。

敘述至此,不能不連及太陽病三綱鼎立之說。孫思邈《千金翼方》首謂傷寒全論不過三方,桂枝、麻黃、大青龍湯是也,其餘均為救逆之方云云。夫桂枝湯為風傷衛,麻黃湯為寒傷營,大青龍湯為風寒兩傷營衛,成氏、許氏、方氏諸賢,或述於先,或繼於後,千百年來,播為醫林美談。幸生韻翁快人,發為快語,曰:「既云麻黃湯治寒,桂枝湯治風,而中風見寒,傷寒見風者,曷不用桂枝麻黃各半湯,而更用大青龍湯主治耶?」吾知主三綱鼎立說之古人一聞此語,得毋俯首耶?韻翁謂大青龍湯為麻黃湯加味,不愧名言,其不能與麻桂二湯相鼎足者,彰彰明甚。若夫麻桂各半湯之所治雖與麻黃湯及桂枝湯悉異,然以其證情之重要言,以其病例之多寡言,更不能與二湯並駕齊驅。然則太陽病之主方似僅餘麻桂二湯矣。

雖然尚有第三方在。但今者吾舉其名以告,又恐滋君之疑,無從解君之惑。好在吾《經方實驗錄》一書,以經方為經,以實驗為緯,以理論為花紋。敢請諸公先察經緯,慢賞花紋,而容吾述葛根湯證治如下。

第一二案葛根湯證(其一穎師講授佐景筆記)

師曰 封姓縫匠,病惡寒,遍身無汗,循背脊之筋骨疼痛不能轉側,脈浮緊。余診之曰:此外邪襲於皮毛,故惡寒無汗,況脈浮緊,證屬麻黃,而項背強痛,因邪氣已侵及背輸經絡,比之麻黃證更進一層,宜治以葛根湯。

葛根(五錢) 麻黃(三錢) 桂枝(二錢) 白芍(三錢) 甘草(二錢) 生薑(四片) 紅棗(四枚)

方意系借葛根之升提,達水液至皮膚,更佐麻黃之力推運至毛孔之外。兩解肌表,雖與桂枝二麻黃一湯同意,而用卻不同。服後頃刻,覺背內微熱,再服,背汗遂出,次及周身,安睡一宵,病遂告差。

佐景按 余讀《傷寒論》,至「太陽病,項背強𠘧𠘧,無汗,惡風,葛根湯主之」條,未嘗不廢書長嘆,曰:「何葛根湯之不幸,竟沉埋千古,無一人知其為仲聖治太陽溫病之主方也!」夫仲聖未嘗曰:「太陽病,中風,桂枝湯主之。」(「太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之」一條,顯非仲聖原文,不論)。更未嘗曰:「太陽病,傷寒,麻黃湯主之。」然而後人聰敏,能合「太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。」「太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,桂枝湯主之」二條為一,曰:桂枝湯主治中風者也。又能合「太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。」「太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗,而喘者,麻黃湯主之」二條為一,曰,麻黃湯主治傷寒者也。我今仿其例,合「太陽病,發熱,而渴,不惡寒者為溫病」,「太陽病,項背強𠘧𠘧,無汗,惡風,葛根湯主之」二條為一,曰:葛根湯主治溫病者也。我知此說一出,一般讀《傷寒論》者必將驚駭詫愕,急欲問吾說之何由矣。曰:容陳其義。

學者當知今人所謂溫病,非仲聖所謂溫病;仲聖所謂溫病,非今人所謂溫病,吾人先具今人溫病之概觀,乃讀《傷寒論》溫病之條文,無怪格不相入。我姑仿狹義傷寒,廣義傷寒之例,當曰仲聖所謂溫病乃狹義溫病。今人所謂溫病乃廣義溫病。雖然,我但願學者心知此意,我卻不願杜撰名辭,轉滋糾紛。今為求名正言順計,不妨稱仲聖之所謂溫病為太陽溫病,如是,即可別於今人之所謂溫病。稱仲聖之所謂傷寒,與溫病對稱者,為太陽傷寒,如是,即可別於《傷寒論》廣義之傷寒。稱仲聖之所謂中風與傷寒對稱者,為太陽中風,如是,即可別於雜病中之中風。命名既定,乃論大旨。

然則太陽溫病之異於太陽中風、太陽傷寒者,何在乎?佐景斗膽敢揭一旨。曰:太陽中風、太陽傷寒,是皆太陽病之津液未傷者也。若其人先日傷津,續得太陽病,是即太陽溫病。是故「傷津」二字,實為太陽溫病之內蘊,此乃絕無可疑者。惟其內津已傷,不能上承口舌,故作「渴」。故仲聖曰:「太陽病,發熱,而渴,……者,為溫病。」且將「渴」字特置於「而」字之下,以彰其首要。惟其內津已傷,不能注輸背脊,故非但頭痛項強,且進而為背部亦強𠘧𠘧矣。故仲聖曰:「太陽病,項背強𠘧𠘧,……葛根湯主之。」是故「渴」與「項背強𠘧𠘧」同是「傷津」之外證,實一而二,二而一。奈何仲聖稍稍出之以隱筆,襯之以遙筆,千古讀者,遂永永蒙於鼓裡耶!

學者既已知渴與項背強𠘧𠘧同為太陽溫病葛根湯證之主症,更可由此左右推求,自得逢源之樂。例如由太陽溫病之渴,可以推知太陽中風太陽傷寒之不渴。故惲鐵樵先生教學子謂:桂枝湯麻黃湯當同以口中和為主症云云。學子遵此施治,不啻指南良針。實則口中和即不渴之易辭,不渴即由太陽溫病之渴字悟來。仲聖待人以智,故遂不自覺其言之約耳。更例如由太陽溫病之「項背強𠘧𠘧」,可以推知太陽痙病之「背反張」,「身體強𠘧𠘧然」者,乃疾病之傳變也。誠以「項背強𠘧𠘧」尚為津傷邪襲之輕者,若治不如法,更汗下以傷其津,勢必「背反張」,「身體強𠘧𠘧然」,而為進一層之痙病矣。此《傷寒》《金匱》之可以通釋者也。

閱者必將發問曰:然則《傷寒論》溫病條下之「若發汗已,身灼熱者,名曰風溫」又作如何解說?答曰:此乃仲聖後人之注語,非仲聖原文也。雖然,彼為仲聖之後人,猶為吾儕之前賢,故其言非無理致。彼之意若曰:「假使逢太陽溫病之葛根湯證,醫者誤認為太陽傷寒之麻黃湯證,徑予麻黃湯以發其汗,則汗雖出,表雖解,必將引起全身之灼熱,必不克一劑而竟全功。若是者,其初病非為傷寒,實為溫病。但嫌溫病之病字與太陽病之病字重,故不若改稱『風溫』,因葛根湯原有麻桂以治風,葛根以治溫也。」由是觀之,風溫即是溫病之別名,初不必另眼視之。又此風溫與近日溫熱家所說之風溫亦異,為免除混淆計,寧削而不論。抑尤有進者,學者當知發汗已,身灼熱,並非絕對壞病之謂,不過由太陽轉入陽明。此時但隨其證,或用白虎以清之,或用麻杏甘石以開之,或用葛根芩連以折之,其病即得全差,初不必過事張皇。惟經方家之治病,其可以一劑愈者,不當用二劑,即其可以用葛根湯一劑全愈者,不當用麻黃湯使入陽明,以致二劑愈。嗚呼,歷來注《傷寒》者多矣,其有能一道及此者乎?

閱者又將問曰:然則《傷寒論》原文「風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視,失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘈瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期」又作如何解說?答曰:此亦仲聖後人之言也。注家有視此為錯誤,任意顛倒改易,以求曲符已意者矣,是乃竊所不取。細按此條大意,重在申明二禁,一禁被下,二禁被火。何以禁下?蓋下為陽明正治,今溫病病在太陽,未到陽明,故不可下,下之將更傷其津。何以禁火?蓋溫病津液既已內傷,安堪更以火灼爍之?如此治之,是為一逆再逆。逆之重者,促命期;逆之輕者,或語言難出,或直視,或驚癇,或瘈瘲,合考種種症狀,無一不由津液內竭、神經失其濡養所致。或小便不利,則傷津之重者,幾無餘液足以外泄。或微發黃色,則津竭血溶,血液變色,尤為顯明之病理。夫下與被火未始合於太陽中風太陽傷寒之治,今獨在溫病條下剴切告誡者,抑亦何哉?無非中風傷寒者津液未傷,雖誤下誤火,逆猶不甚,今溫病者津液已傷,實未許毫釐誤治故也。嗚呼,前賢之旨微矣!

第一三案 葛根湯證(其二 穎師親撰)

師曰 葛根湯方治取效之速,與麻黃湯略同。且此證兼有渴飲者。予近日在陝州治夏姓一婦見之。其證太陽穴劇痛,微惡寒,脈浮緊,口燥。予用:

葛根(六錢) 麻黃(二錢) 桂枝(三錢) 白芍(三錢) 生草(一錢) 天花粉(四錢) 棗(七枚)

按診病時已在南歸之前晚,亦未暇問其效否。及明日,其夫送至車站,謂夜得微汗,證已全愈矣。予蓋因其燥渴,參用栝蔞桂枝湯意。吾願讀經方者,皆當臨證化裁也。

佐景按 本案為吾師所親撰者,竊謹敬照錄,未敢損益毫釐,拜讀再四,乃恍然悟曰:夏姓婦所病者即太陽溫病也。向使吾師用葛根湯原方,未始不可優治之。今更以花粉易生薑,則所謂欲窮千里目,更上一層樓,其技之神,嘆觀止矣!

雖然,讀者於此有不能釋疑者在焉。曰:溫病條言「不惡寒」,葛根湯條言「惡風」,風寒本屬互稱,如是得毋自相矛盾乎?答曰:此正仲聖之互文見意處,可以深長思者也。夫曰風寒為互稱,此言不謬。但當知寒為重,風為輕,惡寒為重,惡風為輕。故溫病及葛根湯二條合一之後,即成「惡風不惡寒」。其意猶曰「微惡風寒」,節言之,即本案吾師所謂「微惡寒」是也。為其尚不能盡脫惡寒本色,而合於太陽首條提綱之旨,故仲聖稱此為太陽病。又為其兼口渴津傷,易於化熱,故仲聖稱此為太陽溫病。

歷來《傷寒》注家有一絕大錯誤,賢賢相承,莫能自覺者,即以溫病為陽明病是也。佐景覺之,不容緘默。夫依吾說,溫病為太陽病之一綱,判然異於陽明病,固矣,然竊以為尚有辨證之法在。大論曰:「問曰:陽明病,外證云何?答曰:……反惡熱也。」然則惡熱者方為陽明病,其但渴而不惡熱之溫病得稱陽明病乎?然則惡熱者當用膏知硝黃,其但渴而不惡熱者得用辛溫發散之麻桂,仲聖於此又豈非暗暗點明乎?佐景之旨,蓋在於此。今試排列太陽陽明之主證如下:

太陽傷寒 或已發熱或未發熱 惡風惡寒

太陽中風 發熱 惡風

太陽溫病 發熱而渴 惡風不惡寒

陽明 發熱譫語 不惡寒反惡熱

閱者試察上表,其中層次何等分明。太陽傷寒當「或未發熱」「惡寒」之時,完全為寒象,且不但曰「惡風」,兼曰「惡寒」,顯見其惡風寒之重。至太陽中風,即但曰「發熱」,顯無「或未發熱」之時,且但曰「惡風」,不兼曰「惡寒」,顯見其惡風寒之輕。至太陽溫病,不但曰「發熱」,且加「渴」以示其津液之傷,曰「惡風」,又曰「不惡寒」,顯見其惡風寒之微。至陽明,其甚者曰「譫語」,以示其津竭之後,神經且受熱灼矣;又曰「反惡熱」,至此完全為熱象,與太陽傷寒之完全為寒象者適相反。由是吾人可得外感疾病傳變之第一原則,曰「由寒化熱」是也。此原則實為吾人依經探討之收穫,而溫病之不得稱為陽明病,又其餘事也矣!

第一四案 葛根湯證(其三 穎師講授 佐景筆記)

師曰 予昔在西門內中醫專校授課,無暇為人治病,故出診之日常少。光華眼鏡公司有袁姓少年,其歲八月,臥病四五日,昏不知人。其兄欲送之歸,延予診視以決之。余往診,日將暮。病者臥榻在樓上,悄無聲息。余就病榻詢之,形無寒熱,項背痛,不能自轉側。診其脈,右三部弦緊而浮,左三部不見浮象,按之則緊,心雖知為太陽傷寒,而左脈不類。時其兄赴樓下取火,少頃至。予曰:乃弟沉溺於酒色者乎?其兄曰:否,惟春間在汕頭一月,聞頗荒唐,宿某妓家,揮金且甚巨。予曰:此其是矣。今按其左脈不浮,是陰分不足,不能外應太陽也。然其舌苔必抽心,視之,果然。予用:

葛根(二錢) 桂枝(一錢) 麻黃(八分) 白芍(二錢) 炙草(一錢) 紅棗(五枚) 生薑(三片)

予微語其兄曰:服後,微汗出,則愈。若不汗,則非予所敢知也。臨行,予又恐其陰液不足,不能達汗於表,令其藥中加粳米一酒杯,遂返寓。明早,其兄來,求復診。予往應之,六脈俱和。詢之,病者曰:五日不曾熟睡,昨服藥得微汗,不覺睡去。比醒時體甚舒展,亦不知病於何時去也。隨請開調理方。予曰:不須也,靜養二三日足矣。聞其人七日後,即往漢口經商云。

佐景按 前案葛根湯證其二,乃吾師晚年醫案,故其一種斲輪老手大刀闊斧之風度,躍然筆下紙上。若本案葛根湯證其三,則為吾師之中年醫案,故其一種戰戰兢兢、如履薄冰之神情,亦顯乎字裡行間。行年之於學力,學力之於魄力,有如是者。亦可見吾《經方實驗錄》所言者,乃無一語虛訛。雖然,余錄本案之義,卻不在此。

《素問·金匱真言論》曰:「夫精者,身之本也。故藏於精者,春不病溫。」《生氣通天論》曰:「冬傷於寒,春必病溫。」此數語也,凡習中醫者類能道之。然而議論紛紛,每悖經旨。佐景不敏,請以本案袁姓少年病為《內經》之註釋可也。簡言之,袁姓少年宿妓荒唐,不藏於精,故生溫病。治之以葛根湯,應手而起者,以葛根湯為溫病之主方故也。夫精者,津之聚於一處者也;津者,精之散於周身者也。故精與津原屬一而二、二而一之物。其人平日既不藏精,即是津液先傷,及其外受邪風之侵,乃不為太陽中風,亦不為太陽傷寒,而獨為太陽溫病,乃不宜乎桂枝湯,亦不宜乎麻黃湯,而獨宜乎葛根湯。此《內經》《傷寒》之可以通釋者也。

抑尤有當知者,藏精之要,初不必限於冬時,然尤以冬時為甚。故《傷寒例》曰:「冬時嚴寒,萬類深藏。君子固密,則不傷於寒。觸冒之者,乃名傷寒耳。」溫病之成,初不必限於春日,觀袁姓少年之呻吟於仲秋可知,然尤以春日為甚。蓋春繼冬來,於時為邇,冬不閉藏,使擾乎陽,則春不發陳,無能隨天地萬物以俱生榮也。精之泄,初不必限於男女之間,凡志勤而多欲,心怵而常懼,形勞而致倦,高下必相慕,嗜欲傷目,淫邪惑心者,是皆不藏於精之類也,然尤以直耗腎精為甚。故吾人可作結論曰:「冬不藏精,春必病溫。」必,猶言多也。此經旨之所當達觀者也。

雖然,余走筆至此,竊不禁凜然有所懼焉。所懼者何?曰:人將以本案為根據,而伸其溫病伏少陰之說。蓋所謂少陰雲者,指足少陰經腎言也。余曰:腎精虧耗者,全身津液不足,一旦外受邪風之侵,無能祛邪,反易化熱,此猶為抽象之言,差近於是,猶曰:平素腸胃虛寒者易患桂枝湯證,同不失為平正之論。若必欲一口咬定溫病之邪氣久伏於腎,則猶曰中風證之邪氣必久伏於腸胃,其可通乎?不特此也,小兒天真爛漫,腎精不耗,為何患麻疹等一類溫病特多?蓋為其純陽之體,長育之日,需津既亟,化熱自易,初不關腎家事也。奈何溫病伏於少陰,發於他經之說,竟亦風行醫林,斯乃不可解者。茲姑引選論一則,藉作本說之當頭棒喝。

張公山雷平議張石頑溫熱一案曰:「謂此證(石頑原案云:徽商黃以寬,風溫十餘日。壯熱神昏,語言難出,自利溏黑,舌苔黑燥,唇焦鼻煤。先前誤用發散消導藥數劑,煩渴彌甚。石頑曰:此本伏氣鬱發,更遇於風,遂成風溫。風溫脈氣本浮,以熱邪久伏少陰,從火化發出太陽,即是兩感,變患最速。今幸年壯質強,已逾三日六日之期,證雖危殆,良由風藥性升,鼓激周身元氣,皆化為火,傷耗真陰。少陰之脈不能內藏,所以反浮。考諸南陽先師原無治法,而少陰例中,則有救熱存陰,承氣下之一證,可藉此以迅掃久伏之邪。審其鼻息不鼾,知腎水之上源未絕,無慮其直視失溲也。時歙醫胡晨敷在坐,同議涼膈散加人中黃、生地黃。服後,下溏糞三次。舌苔未潤,煩渴不減,此杯水不能救車薪之火也。更與大劑涼膈,大黃加至二兩,兼黃連、犀角,三下方能熱除。於是專用生津止渴,多服而愈),即是仲師之所謂風溫,誠為確論。然仲景原文明謂太陽病發熱而渴,不惡寒者為溫病,只以外感言之,其見證同為太陽病。但傷寒與溫病之所以異者,一則發熱惡寒而不渴,一則發熱不惡寒而渴,何嘗有外感伏氣之別?亦何嘗有久伏少陰發出太陽之說?其下文風溫一節,以『若發汗』三字為提綱,則又明言傷寒以惡寒不渴,故當發汗,溫病既不惡寒且又加渴,則已是溫熱之邪,即無發汗之例。若俗子不知,誤與傷寒發汗之法,則擾動陽邪,為火益烈,而身之灼熱更甚,是為風溫,即是誤汗之變證。所以脈則陰陽俱浮,證則自汗身重,嗜臥鼻鼾,語言難出,皆汗多傷液,陽明灼熱見證。成聊攝謂發熱而渴不惡寒者陽明也,言仲景雖冠以『太陽病』三字,其實無寒且渴即是陽明熱證,一語破的。可知宋金時人尚無不知是外感之溫熱,即至誤汗灼熱已為風溫,亦無不知是熱在陽明。聊攝於風溫為病全節註文,又何嘗說到少陰上去?所以近賢亦有謂是節病證皆在陽明,仲景雖未有方,然治此風溫變證,宜用仲景陽明之例,以白虎為主方。言簡而賅,淺顯曉暢,是謂正直蕩平之坦道。所最可怪者,喻嘉言自詡絕世聰明,舍正路而不由,故意索隱行怪,以仲師風溫諸證一一附會少陰,自謂能讀《素問》冬不藏精一語。《尚論後篇》幾無一句不是牛鬼蛇神、奇形怪狀,遂開後人專言伏氣之謬。一似溫熱為病,無一不從少陰來者,直不許世間有外感之溫熱。蓋著書者以為但講外感為病,盡人能知,似不足顯出作者識見之玄奧,必扭之捏之,說得伏氣若天花亂墜,方見得入木三分,造詣獨到。總是好名太過,務求其深,而不自知其走入魔道。以王孟英之臨證輕奇,處方熨帖,亙古幾無敵手,而《經緯》一編尚沿襲嘉言之謬,完全比附於伏氣二字,令人不能索解,更何論乎餘子碌碌。然每見高談伏氣者,試一察其臨證用藥,何嘗有伏氣及外感之別,則仍是見證治證,了不異人,斷不能劃分兩路,無非故為高論,自欺欺人。即以仲景風溫為病諸證言之,嘉言雖謂一一顯出少陰經證,而陸九芝辯之,謂是一一皆陽明經證,且謂嘉言所言少陰,則處處聱牙,余所言之陽明,則句句吻合,至精且確。始於黑暗獄中,大放光明,功德及人,頤以為不下於孟子拒楊墨,放淫辭,最是吾道之絕大幹城。《世補齋》文第九卷中,論喻嘉言者三篇,誠不愧字字珠璣,言言金玉。石頑此案妄稱伏氣,亦中嘉言之毒,究竟壯熱神昏,語言難出,自利溏黑,舌苔黑燥,唇焦鼻煤,無一非陽明熱證,而乃誤於發散,即是仲師所謂發汗已之風溫。所顯各證,亦與仲師本條處處吻合。藥用涼膈加味,仍是陽明正治,又何必妄引少陰急下之例,捨近求遠,治法是而持論實乖。不過好奇之心勝,而故以驚世駭俗為高明,最是醫界之魔障。須知此是切理饜心實用之學,斷不可故求新穎,徒托空談。尚願好學之士,弗再蹈此習氣,庶乎易說易行,可以與人共喻。世苟有以頤為好辯者,頤亦受之而不辭。」余讀此議,不禁折節歎賞,謂為擲地有金石聲,又豈溢譽之辭?張公以老成之年,發少壯之論,直可愧死今日一般青年之呆煞於舊經句下者!使當張公在日,余能早以仲聖所謂溫病為近陽明屬太陽一說進,諒來不受呵斥。然則今日之張公誰乎?我當師事之。

第一五案 葛根湯證(其四 穎師講授 佐景筆記)

師曰 南陽橋有屠宰公司夥友三人,一日同病,求余往診。診視既畢,心甚奇之,蓋三人病均頭痛,身惡寒,項背強痛,脈浮數。二人無汗,一人有汗。余乃從其證情,無汗者同與葛根湯,有汗者去麻黃,即桂枝湯加葛根。服後皆愈。後詢三人何以同病,蓋三人於夜半同起宰豬,深宵受寒之所致也。

佐景按 高粱之人,冬不藏精,春多溫病,前已言之。若夫勞苦之人,用力不節,亦足耗精傷津,而得溫病,本案宰豬夥友即其例也。何況宰豬者俯首從事,項背緊張最甚,更易受邪風之侵襲,故發為項背強𠘧𠘧,或有汗,或無汗,不過微有不同耳。其無汗者,即是剛痙之初步。故仲聖曰:「太陽病,無汗,而小便反少,氣上衝胸,口噤,不得語,欲作剛痙,葛根湯主之。」其有汗者,亦即柔痙之先聲。故仲聖曰:「太陽病,發熱,汗出,而不惡寒,名曰柔痙。」又曰:「太陽病,項背強𠘧𠘧,反汗出,惡風者,桂枝加葛根湯主之。」吾師本此以為治,效如桴鼓。然則苟不熟玩《傷寒》、《金匱》,其能若是乎?

《本經》謂葛根主治「消渴,身大熱。」蓋病溫者津液素傷,渴飲即消,何況太陽病,身大熱,尤足灼津,惟用生津之葛根,既可以潤舌止渴,更可以解肌退熱。《本經》又謂葛根能「起陰氣,解諸毒」。此言若譯作西醫語,當曰:葛根能喚起白血球,殺滅一切病菌。以此釋葛根芩連湯證,更覺吻合。此《本經》《傷寒》之可以通釋者也。

綜上所述,余謂葛根湯主治太陽溫病一說,合於《內經》,合於《本經》,合於《傷寒論》,合於《金匱要略》,合於吾師治驗,合於一切理論,推而廣之,將無有所不合。然則吾此說幸告成立以後,《傷寒論》一書將陡增萬丈光芒,平添無限聲價。何者?前人皆以大論為缺方之殘書,尤其缺溫病之方。今則主治溫病之方赫然在目,是大論不啻重為完璧之寶籍,雖撰次容或有異,無傷也已。不特此也,彼溫熱諸家藉口《傷寒論》中無溫病方明文,指為散佚失傳,故敢揭溫病旗幟,求與傷寒抗衡。今溫病之真方既顯,彼溫熱陣之偽壁壘將不攻自破。從此大家攜手,同歸仲聖正道,寧非中醫學之大幸也耶!

第一六案 葛根湯證(其五 穎師親撰)

師曰 鎮江趙錫庠,章次公門人也,診所在曹家渡,嘗治康腦脫路忻康里四十八號蔡姓女孩,約一周歲,先病百日咳,月餘未全,忽股背間隱約有紅點,咳甚劇,目赤多淚,惟身熱不揚,手足逆冷,常自汗出,皮膚寬緩,顏面淡白,無出疹狀。錫庠告其母曰:「瘄疹欲出,表陽虛而不足以達之,此即俗所稱白麵痧也。」方用:

葛根(三錢) 桂枝(一錢) 杭芍(錢半) 生草(一錢) 姜(一片) 棗(二枚)

因其咳也,加前胡錢半、射干錢半、桔梗八分、象貝三錢,復加牛蒡子三錢以助其提達出表。明日復診,顏面紅疹漸顯,神色雖佳,而手足尚冷,遂令再進一劑。二日後,手足溫和,周身紅疹透達。越二日而回,一切平安,躉咳亦愈。

佐景按 學者既已知中風傷寒溫病各為太陽病之一綱矣,然此猶為未足。吾今當窮根究柢,為學者作進一步言,所請毋庸驚詫耳。其言曰:所謂中風,所謂傷寒,所謂溫病,所謂太陽病,推而至於六經病,是皆非疾病之真名,不過疾病之代名耳。更細晰言之,六經病方為疾病之代名,所謂中風傷寒溫病,尚為疾病中一證之代名耳。病猶戲劇之全部,證猶戲劇之一幕,故病之範圍大,而證之範圍小。更詳盡言之,謂中風傷寒溫病等為一證之代名,猶不切,毋寧謂之日一證之通名。何者,知此等通名病證之方治,將可以泛應萬病故也。例如吾人知太陽溫病之方治,可以泛治痙病,可以泛治麻疹,可以泛治一切類似之病。所謂痙病,所謂麻疹,方是疾病之真名。仲景之所以為聖,即在先教人以病證之通名通治(指《傷寒》),後教人以病證之專名專治(指《金匱》)。後人之所以為愚,即在不曉病證之通名通治,獨齗齗於傷寒溫病等代名之爭。西醫之所以不及中醫,即在但講疾病之專名專治,獨不知疾病之通名通治(彼於無特效藥之病,除委之於期待外,恆束手無策),更不曉何者為證(彼所謂對症療法,與吾所謂證大異,其義另詳)。而佐景之所欲大聲疾呼者,亦即在使學者知仲聖通名通治之大道。柯氏曰:「因知仲景方可通治百病,與後人分門證類,使無下手處者,可同年而語耶?」是柯氏寧非得道之深者。

余謂吾人既知太陽溫病之方治,即可以泛治麻疹者,猶曰用葛根湯方可以治麻疹之初起也(麻疹之順者可勿服藥,服藥而誤,反易僨事)。閱者將疑麻桂之決不可治疹病者乎,則吾師遇麻疹病之遏伏甚而不透發者,且用麻黃湯。服湯已,疹乃暢發。惟竊細心考察,間有透發之後引起灼熱者,是正所謂「若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。」但余早已言及,此所謂灼熱並非不得了之謂,其輕者將自已,其重者亦可以補治。惟竊意與其補治於後,寧早用葛根預防於前,故余之治小兒麻疹,葛根乃為第一味要藥。回觀本案趙先生方中,既用前胡、牛蒡、桔梗等開發之品,即可以代麻黃之司。故謂本方為桂枝湯加葛根加味,毋寧謂葛根湯加味,與余之方治乃密合無間也。

海上諸醫視麻桂若蛇蠍,何況疹病宜涼之說深入人心,誰敢以之治麻疹者。吾乃不得已變通其說,曰:葛根湯以葛根為君,麻桂為臣,君藥不可去,臣藥可取而代也。若薄荷、桑葉,若牛蒡、桔梗,若西河柳、芫荽,若櫻桃核、蟬衣,皆可以代麻、桂,獨葛根當勿易。嘻,高價不售,降格以求,其有能諒吾苦心者乎?

實告讀者,余之治太陽病,於麻黃、桂枝、葛根三藥,誠有不可一日無此君之慨。故凡余之所說悉屬言行合一,而絕非著書治病分作兩事者。余用麻黃常由八分至二錢,用桂枝常由錢半至三錢,用葛根常由二錢至四錢,若吾師之用此三藥,則更倍蓰於是。故三藥之中,以葛根最為和平。奈何今之醫尚多不敢下筆,徒知拾前人之唾餘,曰:「葛根是陽明藥,若邪未入陽明而早用之,將引邪入內。」曰:「葛根竭胃汁。」嗚呼,邪說重重,豈惟不必贅引,法當一焚而廓清之!用是作葛根湯證按,為葛根一藥呼冤,為葛根一湯表彰。欲勿廢書長嘆,猶待舉世之覺悟也夫!

曹穎甫曰 世之論者動稱溫病無主方,而傷寒論一書幾疑為專治傷寒而設,不知越人言傷寒有五,溫病即在其中。今姜生佐景能於大論中發明葛根湯為太陽溫病之主方,真能發前人所未發。蓋葛根湯證與傷寒不同者,原以津液不足之故,故於桂枝湯中加麻黃而君葛根。中風證而津液不足者,即用桂枝湯本方而加葛根。太陽標熱內陷而下利者,即用葛根芩連湯,以清熱生津為主。蓋人體中水分多於血分,則易從寒化,故藏於精者,春不病溫。血分多於水分,則易從熱化,故冬不藏精,春必病溫。從寒化者,傷寒不愈,浸成痰飲,雖天時轉陽,猶宜小青龍湯。從熱化者,中風誤治即成熱病,為其津液少也。即此意以求之,則葛根為太陽溫病主藥,葛根湯為太陽溫病主方,不益可信乎?

佐景又按 學者既已熟稔太陽病之三主方矣,乃請進論陽明病,而以白虎湯證始可也。

第一七案 白虎湯證(其一 穎師講授 佐景筆記)

師曰 住三角街梅寄里屠人吳某之室,病起四五日,脈大,身熱,大汗,不譫語,不頭痛,惟口中大渴。時方初夏,思食西瓜,家人不敢以應,乃延予診。予曰:此白虎湯證也。隨書方如下:

生石膏(一兩) 肥知母(八錢) 生甘草(三錢) 洋參(一錢) 粳米(一小杯)

服後,渴稍解,知藥不誤,明日再服原方。至第三日,仍如是,惟較初診時略安,本擬用犀角地黃湯,以其家寒,仍以白虎原劑,增石膏至二兩,加赤芍一兩、丹皮一兩、生地一兩、大小薊五錢,並令買西瓜與食,二劑略安,五劑全愈。

曹穎甫曰 此證二診時,其夫名玉芳者,固一黑籍冤魂也,靳其資,謂予曰:此婦予甚不愛之,如不愈,先生不必再來。予曰,汝以錢為重,我以人命為重,以後我來與否,汝可不必問也。前後凡六診,兩易方,竟得全可,為之快意者累日。

佐景按 本案方原為白虎加人參湯,卻標作白虎湯證者,蓋為求說解便利,示學者以大範故耳。石膏所以清熱,人參所以養陰,養陰所以佐清熱之不逮,同屬於裡,非若白虎加桂枝湯、桂枝加大黃湯之兼有表裡者,故今姑一併及之。後人於白虎湯中加元參、生地、麥冬之屬,即是人參之變味,不足異也。

陳惠民先生醫藥筆記抄曰:「浙鄞有徐姓者,居鸚脰湖浜,不農不儒,始依父兄以閒遊,繼有妻子而號苦。思欲養家,爰記醫方,懸牌療疾,冀得蠅頭之利。人知底蘊,誰肯寄之以命。冬衣敝絮,裹以棉袍;夏衣草衫,蔽以葛衫。日逐遊獵,尋病而醫。人見其濯濯也,以僕隸下人視之。進而坐談,踞身不起,必俟一飯而後歸。一日,有隔里許之姓朱者,偶觸傷寒,八日而死。徐聞之,貿貿然來。入其門,其屍已移房出堂矣。徐按其胸,曰:心口尚熱,可醫也。朱之家屬以天氣炎夏,急治棺成衣,立圖殯。且知其不精於醫也,無人聽之。徐自取楮筆,書白虎湯一方,令其侄速檢藥石。其弟侄曰:子非華佗,能挽人於危乎?子非純陽,能起死復生乎?子餓難度,不如與我幫忙,同食三朝,不必以拙技嘗試也。徐曰:氣雖絕,胸尚熱,死馬還須當活馬醫之。子與我錢百枚,我往市中沽藥,能生,乃汝家之福,不能生,算我借用此錢也。其弟侄厭其纏繞,與之。徐自煎自熬,以湯藥灌死者之口,竟順受而下。須臾,死者手微動,而口有氣。徐曰:生矣。時滿堂哀哭之聲畢止,於是復舁至房,調理數日而愈。咸以此為神醫也,不可貌相,謝銀十兩,由是名聲大振,延者有人。徐欣欣得意云,白虎一湯能起死回生,況病而未死之人乎?(佐景注:此言誤矣!)凡遇病者就之,即開白虎湯與之。不及兩月,醫死者十餘人,被人拷打數次,醫道仍不行,而朱復活二十餘年。」(錄《現代中醫》)按原案出於文人之手,而非醫者之筆,故所著要之脈證毫不知曉,本無引證之價值。姑引之者,以見白虎之活用,可以肉白骨,誤用足以死病人,亦聊作吾醫界之棒喝云。

曹穎甫曰 病於寒者得火而喜,以為天下莫火若也;病於熱者得水而喜,以為天下莫水若也。蓋狃於一偏者,必有一偏之蔽;苟非精通醫理,而隨證處方,則以薑桂取效者,或不敢用涼劑;以芩連奏功者,或不敢用溫藥;甚有偏於瀉者,以瀉藥而殺人;偏於補者,又以補藥而殺人。自非辨證精審,然後用藥,無論古方時方,何在非殺人之利刃哉?莊生有言:哀莫大於心死,為其執而不化也。是故病機出入,既不能因之斡旋;方治措施,又不能決其功效;則病者之死機未動,醫者之生理先亡,可不警歟!

第一八案 白虎湯證(其二 穎師講授 佐景筆記)

師曰 江陰繆姓女,予族侄子良婦也,自江陰來上海,居小西門寓所,偶受風寒,惡風自汗,脈浮,兩太陽穴痛,投以輕劑桂枝湯,計桂枝二錢,芍藥三錢,甘草一錢,生薑二片,大棗三枚。汗出,頭痛差,寒熱亦止。不料一日後,忽又發熱,脈轉大,身煩亂,因與白虎湯。

生石膏(八錢) 知母(五錢) 生草(三錢) 粳米(一撮)

服後,病如故。次日,又服白虎湯,孰知身熱更高,煩躁更甚,大渴引飲,汗出如漿。又增重藥量為:石膏二兩、知母一兩、生草五錢、粳米二杯,並加鮮生地二兩、天花粉一兩、大小薊各五錢、丹皮五錢。令以大鍋煎汁,口渴即飲。共飲三大碗,神志略清,頭不痛,壯熱退,並能自起大小便。盡劑後,煩躁亦安,口渴大減。翌日停服。至第三日,熱又發,且加劇,周身骨節疼痛,思飲冰涼之品,夜中令其子取自來水飲之,盡一桶。因思此證乍發乍止,發則加劇,熱又不退,證大可疑。適餘子湘人在,曰:論證情,確係白虎,其勢盛,則用藥亦宜加重。第就白虎湯原方,加石膏至八兩,余仍其舊。仍以大鍋煎汁冷飲。服後,大汗如注,濕透衣襟,諸恙悉除,不復發。惟大便不行,用麻仁丸二錢,芒硝湯送下,一劑而瘥。

佐景按 白虎湯證有由直中天時之熱而起者,有由自身積熱而起者,若前案所引是也。有非直起於熱,而由寒化熱者,即由桂枝湯證轉為白虎湯證者,若本案所言是也。

仲聖曰:「服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。」是即由寒化熱之明證。本條之意若曰:「有患桂枝湯證者於此,醫者認證不誤,予以桂枝湯。服湯已,應熱退病除,但病者忽大汗出後,反大煩渴不解,脈且轉為洪大。是蓋其人素有蘊熱,因藥引起,或藥量過劑所致。但勿懼,可以白虎加人參湯一劑愈之。其屬有蘊熱者,可以順便除之;其屬藥量過劑者,此即補救法也。」本條即示桂枝湯證化為白虎湯證之一例。

人多以桂枝麻黃二湯齊稱,我今且撇開麻黃,而以白虎合桂枝二湯並論之。余曰,桂枝湯為溫和腸胃(若以其重要言,當曰胃腸)之方,白虎湯則為涼和腸胃之方。桂枝證之腸胃失之過寒,故當溫之,溫之則能和。由虎證之腸胃失之過熱,故當涼之,涼之則亦能和。和者,平也,猶今人所謂水平或標準也。失此標準則病,故曰太過等於不及,猶言其病一也。桂枝湯證腸胃之虛寒,或由於病者素體積弱使然,或由於偶受風寒使然,或更合二因而兼有之。白虎湯證腸胃之實熱,容吾重複言之,或由於病者素體積熱使然,或由於由寒化熱(即腸胃機能自起救濟,一發而不能自已之謂)使然,或竟由直受熱邪使然,或竟合諸因而兼有之。來路不一,證狀參差,而醫者予以方,求其和則同。方藥不一,而方意則同。桂枝湯有桂芍以激血,生薑以止嘔,同是溫胃。白虎湯之石膏知母同是涼胃。大棗免胃液之傷,粳米求胃津之凝。餘下甘草一味,同是和腸,防其下傳。兩相對勘,一無遁形。試更妙為之譬,則患桂枝湯證者服桂枝湯,無異冬日啜咖啡茶。見自虎湯證者進白虎湯,不啻夏月飲冰雪水。溫涼既得,舒適恰同。此情至真,此理至明,雖三尺童子,聞之首肯。然則幻鏡拆穿,令人失笑,誰謂仲聖之道猶天高而地遠耶?

吾師治白虎湯證之直起於熱者,用白虎湯,治白虎湯證之由寒化熱者,亦用白虎湯,無所謂傷寒,無所謂溫熱,是乃仲聖之正傳。乃溫熱家硬欲分傷寒溫熱為爾我彼此,謂由寒化熱者是傷寒,由熱直起者是溫熱。然則治傷寒之白虎湯證用白虎湯,治溫熱之白虎湯證,曷不用其他神湯妙藥,而終不脫石膏知母耶?是故所謂溫熱傷寒之分,廢話而已,廢話而已。

第一九案 白虎湯證(其三 佐景筆記)

佐景曰 友人郁祖安君之女公子,方三齡,患消渴病。每夜須大飲十餘次,每飲且二大杯,勿與之,則吵鬧不休,小便之多亦如之,大便不行,脈數,別無所苦。時方炎夏,嘗受治於某保險公司之西醫,蓋友人也。逐日用灌腸法,大便方下,否則不下。醫誡勿與多飲,此乃事實上所絕不可能者。累治多日,迄無一效。余診之,曰,是白虎湯證也。方與:

生石膏(四錢) 知母(二錢) 生草(錢半) 粳米(一撮)

加其他生津止渴之品,如洋參、花粉、茅根之屬,五劑而病全。顧餘熱未楚,孩又不肯服藥,遂止服。越五日,舊恙復發,仍與原方加減,連服十五日,方告全愈,口不渴,而二便如常。先後計服石膏達半斤之譜。

佐景按 見其大便不通,而用灌腸法,是為西醫之對症療法;辨其脈數口渴,而用白虎湯,是為中醫之脈證治法。對症療法求療不療,脈證治法不治自治,此乃中西醫高下之分。王儒大先生曰:「夫國醫,道也,形上者也。西醫,器也,藝也,形下者也。人之成藝也則易,刻鵠不成,尚類鶩也。而其成道也則難,畫虎不成,反類犬也。故國醫之工者高出西醫之工者遠甚。」佐景續為之說曰:國醫之道何在,脈證治法是也。

第二○案 白虎湯證(其四 佐景筆記)

佐景曰 據舍親童公邃君云:「民國六七年間,於役吳門,一山東人名楊宜德者,為先兄衛兵,患腹部膨脹,不更衣者二月有餘,而健飯特甚,腹大幾如五石瓠,甚至行坐不得。營團各軍醫百治乏效,複數更外醫,亦然,因就診於曹先生滄洲。先生閔其情,復憐其貧,即令服生石膏半斤。次日,病依然,於是由半斤加至一斤。至第四日,復加至二斤,便乃大下,悉屬黑糞,其硬如石,約二便桶許。體腹頓時瘦削,向之手臂如碗者至此僅有一握,神志疲倦異常,且須倩人扶掖,而後能行。於是先生令止服,改給四君子等大劑,凡調理三月始瘥。」

佐景按 此病為中消,膽胃之火特重,故能健飯;膽汁不自下輸,故大便不行。重用石膏以清胃熱,膽汁得下,則大便通矣。其用單味石膏者,意猶白虎湯耳。曹氏之膽識固如是,其駭俗乎?

前案消渴是為上消,本案消食是為中消。上中不同,一湯愈之,所謂通仲聖方能治百病者此也。

曹穎甫曰 予所遇白虎湯證未有若此之重者,張錫純用石膏不過二三兩,予嘗加至雙倍有奇,豈料蘇州宗人滄洲先生更有用至二斤者。然經方中正有用如雞子大二十四枚者,是又不止二斤矣。

第二一案 麻黃杏仁甘草石膏湯證(其一)

(穎師醫案)

鍾(右 住聖母院路大千世界隔壁福新電料行樓上)

初診(十一月初三日) 傷寒七日,發熱無汗,微惡寒,一身盡疼,咯痰不暢,肺氣閉塞使然也。痰色黃,中已化熱,宜麻黃杏仁甘草石膏湯加浮萍。

淨麻黃(三錢) 光杏仁(五錢) 生石膏(四錢) 青黛(四分,同打) 生草(三錢) 浮萍(三錢)

佐景按 據史惠甫師兄言,鍾姓少婦先因外出探望其父疾,心滋憂戚,歸途白雪紛飛,到家即病。曾經中西醫師雜治未全,又因身懷六甲,家人憂懼萬分。耳師名,叩請出診,惠甫兄隨侍焉。初診時,病者面赤氣喘,頻頻呼痛,腹部尤甚,按脈浮緊。師謂此證易治,不足憂,徑疏本方。

二診(十一月初四日)

昨進麻杏甘石湯加浮萍,汗泄而熱稍除,惟咳嗽咯痰不暢,引胸腹而俱痛,脈仍浮緊,仍宜前法以泄之。

淨麻黃(三錢五分) 生甘草(二錢) 生石膏(六錢) 薄荷末(一錢,同打) 光杏仁(四錢) 苦桔梗(五錢) 生薏仁(一兩) 中川樸(二錢) 蘇葉(五錢)

佐景按 據史惠甫兄言,二診時病者已能與師對語,神情爽適,不若初診時之但呼痛矣,稔知服藥後,微汗出,一身盡疼者悉除。惟於咳嗽時,胸腹部尚覺牽痛耳。師謂本可一劑全愈,適值天時陰雨,故稍纏綿,乃加苡仁、厚朴、蘇葉等與之。

自服第二方後,又出微汗,身熱全除,但胸背腹部尚有微痛,遊移不居。又越一日,病乃全瘥,起床如常人。

第二二案 麻黃杏仁甘草石膏湯證(其二)

(穎師醫案)

馮蘅蓀(嵩山路萼廬賬房 十月廿九日) 始而惡寒,發熱,無汗,一身盡痛。發熱必在暮夜,其病屬營,而惡寒發熱無汗,則其病屬衛,加以咳而咽痛,當由肺熱為表寒所束,正以開表為宜。

淨麻黃(三錢) 光杏仁(四錢) 生石膏(五錢) 青黛(四分,同打) 生甘草(三錢) 浮萍(三錢)

佐景按 本案脈案中所謂營衛,蓋本《內經》「營氣夜行於陽,晝行於陰;衛氣晝行於陽,夜行於陰」之說。余則謂本案乃麻黃湯證化熱而為麻杏石甘湯證耳。觀其惡寒、發熱、無汗、身疼,非麻黃湯證而何?觀其咳而咽痛,非由寒邪化熱、熱邪灼津而何?方依證轉,病隨藥除。

桂枝湯證,或以服藥故,或以病能自然傳變故,可一變而為白虎湯證。同理,麻黃湯證可一變而為麻杏石甘湯證。此可證之以大論。曰:「發汗後不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」此言本屬麻黃湯證,予麻黃湯發汗,孰知藥劑太重,竟致肺部轉熱,雖汗出而仍喘。淺人無知,見無汗變為有汗,疑麻黃湯證轉為桂枝湯證。初不知身無大熱,熱反聚於肺臟,而肺臟之邪,並非傳於腸胃也。經文俱在,可以覆按。

余前謂白虎湯為桂枝湯之反面,今當續曰:麻杏甘石湯為麻黃湯之反面。此說當更易明瞭。何者?二湯中三味相同,所異者,一為桂枝,一為石膏。而後知麻黃湯證為寒實,麻杏甘石湯證為熱實。攻實雖同,寒熱不一。麻黃湯證有喘,麻杏甘石湯證亦有喘。其喘雖同,而其喘之因不一。喘為肺閉,而其所以閉之因不一。人當健時,肺部寒溫調勻,啟闔合度,無所謂閉。及其受寒則閉,受熱則亦閉。閉者當開,故均用麻杏以開之,甘草以和之,而以桂枝、石膏治其原。於是因寒而閉者開,因熱而閉者亦開,仲聖制方之旨,於焉大明!

第二三案 麻黃杏仁甘草石膏湯證(其三)

(佐景筆記)

佐景曰 前年三月間,朱錫基家一女婢病發熱,請診治。予輕劑透發,次日熱更甚,未見疹點。續與透發,三日病加劇,群指謂猩紅熱,當急送傳染病醫院受治。錫基之房東尤恐懼,慫恿最力。錫基不能決,請予毅然用方。予允之,細察病者痧已發而不暢,咽喉腫痛,有白腐意,喘聲大作,呼吸困難不堪,咯痰不出,身熱胸悶,目不能張視,煩躁不得眠,此實爛喉痧之危候,當與:

淨麻黃(錢半) 生石膏(五錢) 光杏仁(四錢) 生草(一錢)

略加蘆根、竹茹、蟬衣、蚤休等,透發清熱化痰之品。服後,即得安睡,痧齊發而明,喉痛漸除。續與調理,三日全愈。事後婢女叩謝曰:前我病劇之時,服藥(指本方)之後,涼爽萬分,不知如何快適云。意者醍醐灌頂可以彷彿形容之歟!

佐景按 夫麻疹以透淨為吉,內伏為凶,盡人所知也。而透之之法卻有辨別。蓋痧毒內伏,須隨汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之內,須隨身熱乃能外泌。故痧前之身熱乃應有之現象,惟此種身熱亦有一定之標準,過低固不可,過高亦不佳。事實上過高者少,過低者多,故用藥宜偏於溫,萬不可濫用涼劑以遏之。及痧毒正發之時,小兒身熱往往過度,與未發前成反比。不知身熱過重又妨痧毒之外透。此時熱迫肺部則喘急,熱蒸汗腺則汗出,熱灼心君則神昏,熱熏痰濁則乾咳,此為麻杏甘石之的證,重劑投之,百發百中,又豈平淡之藥所能望其項背哉?

疹病之兼喉病者,中醫謂之爛喉痧,西醫稱之曰猩紅熱。西醫治本病主先隔離,視為第一等急性傳染病。中醫治此,似無若此慌張。丁甘仁先生擅治此病,其治法大意,略曰:喉痧當以痧為本,以喉為標,但求痧透,則喉自愈,可謂要言不煩。而本湯之治喉痧所以得特效者,即此故也。

痧毒攻喉,則喉爛而為猩紅熱;痧毒襲肺,則呼吸急迫而為肺炎。余嘗治稔友摯甫之大公子發麻疹,用麻杏甘石湯加味而安。其疹頗稠,其證非輕,余坦然愈之,不以為意也。越日,二公子續發麻疹,治以同法。惟其性情較為強頑,不肯聽母言安睡被中,常自一床跳躍至他床。疹發已逾四日,滿面悉紅,尚無回意,忽加呼吸急迫,鼻扇不已。余曾見鼻扇之證甚多,但從未有若是之劇者。當其吸氣時,鼻葉自動用力向里吸入,兩葉幾合而為一,又加肩動以助之,呼氣之後,又如是吸氣,鼻葉直無寧時。使依西醫法診斷,此為麻疹併發急性肺炎無疑。時摯甫遠客川中,嫂夫人倉皇無主,余乃延虞師舜臣主診。先用開水送服琥珀抱龍丸一顆,以折其熱邪,續投湯藥,仍師麻杏甘石法,內用麻黃納入蘆根莖中,兩頭紮好入煎,並加桑白皮以透肺熱。其夜,撫孩四肢,忽覺微微作冷,鼻扇略緩,面赤略淡,屬吉屬凶,孰能決之?此嫂夫人次早所告余者。幸自次早起,四肢即轉溫,顏面之疹倍稠於前,色加紅,鼻扇漸定,至是方敢云出險。此又中醫能治急性肺炎之一例。至西醫謂肺炎乃麻疹之合併病,就醫師立場之利害言,我可從其說,就醫學立場之真理言,我不能無疑。何者?彼患麻疹者倘能服藥合度,調護得法,即不致續發肺炎,抑亦何耶?

顧本湯之用卻又不限於喉痧及肺炎,凡屬肺熱生痰,因痰生喘者,本湯皆能治之,且已驗之屢矣。然考之西醫說,於肺病有急性慢性氣管支炎、肺炎、肺水腫種種名目,究其理,不外因細菌或塵埃之侵入而生炎灶,以致氣管支等部分分泌黏液,閉塞孔道,轉致呼吸窒塞,預後不良,與吾中醫說謂肺津為熱熏灼,變為痰涎,因而痰聲如鋸者,如出一轍。使用麻黃、杏仁以開其肺氣,生石膏以清其熱,甘草以和其中,吾知其必可效也。

本湯條文曰:「發汗後(又曰下後),不可更行桂枝湯,汗出而喘、無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯」云云。而惲鐵樵先生竟欲易之為無汗而喘、大熱者。不知麻黃湯證,由或未發熱進為發熱,其證勢為由鬱而發。麻杏甘石湯證,由身大熱轉為身無大熱,其證勢為由表入里(如邪由肺傳腦,則身熱更微矣)。惟其逐漸由表入里,由寒化熱,故無汗漸轉為汗出。獨其喘則必不除。然後知「熱喘」二字實為本湯之主證。得此一隅,庶幾三反。而經文煌煌,乃可憑私意以塗改之耶!

惲先生又曰:「本湯可治白喉初起。」此言殊可商。蓋真正之白喉忌表,當以養陰解毒為主。或者惲先生之所謂白喉,實喉痧之誤。王潤民先生曾暢發此義,茲不贅。

第二四案 麻黃杏仁甘草石膏湯證(其四)

(佐景醫案)

王(左) 乳蛾雙發,紅腫疼痛,妨於咽飲,身熱,微微惡風,二便尚自可,脈微數,舌微絳,宜辛涼甘潤法。

薄荷(一錢,後下) 杏仁(三錢) 連翹(二錢) 象貝(三錢) 桑葉(二錢) 生草(錢半) 赤芍(二錢) 蟬衣(一錢) 殭蠶(三錢,炙) 桔梗(一錢) 馬勃(八分) 牛蒡(二錢) 活蘆根(一尺,去節,) 另用玉鑰匙吹喉中

佐景按 當九十月燥氣當令之時,喉病常多,其輕者但覺喉中梗梗然妨於咽飲,其略重者則咽喉兩關發為乳蛾,紅腫如桃。西醫稱此為扁桃腺腫,治之每用刀割。報載影后胡蝶嘗患此,受治於西醫,費千金而愈。中醫治此,似不須如此小題大做,但須照上列方隨意加減,可以一劑知,二劑已。計藥所費,當不出一元之數,與千金相較,奚似?蛾退之後,悉如常態。若夫言割法,試問皮膚受蚊咬而發腫,可以削之使平乎?至若乳蛾漸由紅腫而化白腐,或生白點,可加玄參一味以治之,其效如神。若更由白腐而化膿,乃可用刺法,使膿出亦愈。然使早用辛涼甘潤,必不至如此地步,此辛涼甘潤法之所以可貴也。

有一派喉科醫生治喉,喜用苦寒之藥,如板藍根、川連、地丁、人中黃之屬。服後,雖可暫折邪氣,每致鬱而不宣,牽延時日,甚或激成白喉之屬,至堪危慮。凡患乳蛾因服苦寒藥不解,續進辛涼甘潤藥者,則見效必較緩,甚或初劑二劑竟毫不見效,余試之屢矣。又有一派醫生治喉,喜用重膩育陰之藥,如生地、麥冬、石斛、沙參之屬,竟重用至八錢一兩者,以此治乳蛾,亦不能速愈。友人謝君維岐,籍隸吳縣,患喉痛小恙,名醫與以育陰重劑,多費而少效。余卒用辛涼輕劑,一服見功,二服全愈。此辛涼甘潤法之所以可貴也。吾重言之,不覺辭費。

至是,讀者必將譁然曰:辛涼甘潤是溫熱家法也,今乃娓娓稱之,姜佐景殆神昏譫語乎?豈其舍經方實驗錄,而改作時方實驗錄乎?敬答曰:非也。辛涼甘潤乃仲聖大法,溫熱家不過伸言之耳。何以謂辛涼甘潤乃仲聖之法?曰:辛涼甘潤四字乃麻杏甘石湯之別稱也。謂吾不信,請察下表。

麻杏甘石湯

麻黃………辛

石膏………涼

甘草………甘

杏仁………潤

辛涼甘潤法

吾知讀者得此,必將啞然失笑曰:有是哉!然此猶為未足,我今更道其詳。夫依鞠通言,所謂辛涼輕劑者,桑菊飲是也;所謂辛涼平劑者,銀翹散是也。我今竭此二方之藥,更益以近人所習用者,分為四組,列之如下:

第一組 淡豆豉,芥穗,浮萍,薄荷,桑葉,菊花,連翹,蟬衣,佩蘭。

第二組 貝母,杏仁,竹茹,萊菔,殭蠶,牛蒡,桔梗,蔞皮,枇杷葉。

第三組 銀花,赤芍,滑石,竹葉,葦莖。

第四組 人中黃,甘草,梨皮,蔗漿,地慄。

以上第一組藥九味,功在解表,試問能出麻黃之範圍否?第二組藥九味,功在化痰,試問能出杏仁之範圍否?第三組藥五味,功在涼血,試問能出石膏之範圍否?第四組藥五味,功在生津,試問能出甘草之範圍否?然則統辛涼甘潤法之妙藥,總不出麻杏甘石湯之範圍,一經指出,彰彰明甚。故謂辛涼甘潤藥系從麻杏石甘湯脫胎,向平淡方向變化,以治麻杏甘石湯之輕證也可,若謂辛涼甘潤法為溫熱家創作,能跳出傷寒圈子者,曷其可哉?

葉氏《幼科醫案》曰:「春月暴暖忽冷,先受溫邪,繼為冷束,咳嗽痰喘最多。……夫輕為咳,重為喘,喘急則鼻掀胸挺。」此實麻杏甘石湯之的證,使及時投以麻杏甘石湯重劑,則藥到病除,何致有「逆傳心包」之危?依佐景臨床所得,本湯證以小兒患者居多,且多發在冬春之間,與夫白虎加桂枝湯證之多發於夏日及大人者悉相反,與葉氏所言頗合,是葉氏乃明知麻杏甘石湯者也。吳氏鞠通亦知之,故雖在《條辨》「上焦」「中焦」二篇隱而不言,及在「下焦篇」第四十八條,即不復藏匿。曰:「喘,咳,息促,吐稀涎,脈洪數,右大於左,喉啞,是為熱飲,麻杏甘石湯主之。」然則溫熱諸家果能識麻杏甘石湯證,並即以此為基礎,更從而變化之,擴充之,欲自成為廣義之溫病學說,實無疑義。惜乎不肯道破根源,反欲求分庭抗禮。其學力獨到處,可以令人佩仰;其禮貌未修處,殊不可效尤。獨怪今之一般醫師,讀溫熱書而忘《傷寒論》,更不曉溫熱病在《傷寒論》中之出處,欲求愈疾,抑亦難矣。故余敢作公平之論,曰:溫熱家之說並非全錯,時方輕方並非全不可用,但當明其與傷寒經方間之師承貫通處,然後師經方之法,不妨用時方之藥,且用之必更神驗,此為親歷之事實,所可忠告於同仁者也。

余前謂白虎湯證有非由桂枝湯證傳變者,同理,麻杏甘石湯證有非由麻黃湯證傳變者。使其一見而為麻杏甘石湯證,醫必曰:此溫病也。葉香岩曰:「溫邪上受,首先犯肺。」旨哉斯言。於是桑菊銀翹滔滔而來,病輕者幸愈,病重者竟至「逆傳心包」。嗚呼!若而人者,不學無術,其安知麻杏甘石湯本可免逆傳心包乎?安知首先犯肺者不但為溫邪,且有時屬寒邪上受,即是麻黃湯證乎?安知麻黃湯證化熱之後,即是麻杏甘石湯證乎?又安知傷寒傳足,溫病傳手,悉是殺人之邪說乎?我敢實告讀者,我非神昏,我不譫語!

今歲臘月,一同鄉何姓小孩,住菜市路一百號煤炭店樓上,病鼻扇,喘息不寧,汗出微黏,便溏帶臭,身微熱,先日曾經他醫投辛涼輕劑,絕不見效。余曰:汗出而喘,無大熱者,麻杏甘石湯主之。因即予本湯輕劑,略加蟬衣、桔梗、蘆根,以助透發,次日據報,病大減,喜吮乳矣。乃就原方去麻、石,加輕藥,懸擬予之。三日,病又急,不得已抽暇前往親診,依然賴麻、石而安。嘻,麻杏甘石之足以去病,辛涼淡藥之莫能逐邪,有如是者!是故余謂辛涼甘潤是發源於麻杏甘石,但治麻杏甘石之輕證一說,乃從臨床實驗中細心體察而來,絕非文字上之偶合。使我但藉雕蟲之小技,空添諸君酒後之資、茶餘之助,則《經方實驗錄》同是可焚之書,安有價值足言?使其不然,諸君中有未曾用過麻杏甘石湯者,他日遇此的證,不解於他醫之辛涼輕劑,乃用此湯而獲效者,方是本錄發揚權威之時,亦正仲聖絕學復興之日也。

曹穎甫曰 治病用藥,當觀其通,苟得其空靈妙悟,則牛溲馬勃敗鼓之皮,何嘗非活人之聖藥?予亡友丁甘仁先生云:古人於重證始出方治,今人用之於類似之證,往往失效,非古方之不可用也,為其藥石之太過也。藥力太過,則當擇藥力稍輕者而代之。無如近代醫生見避重就輕之有效,竟廢古方而不用,一人倡之,百人和之,遂成積重不反之勢,醫道所以日趨於苟簡耳。今姜生具此通識,使甘仁先生可作,吾知必許為通才,謂不料有此再傳弟子也。

第二五案 葛根黃連黃芩湯證(其一 佐景醫案)

李孩疹發未暢,下利而臭,日行二十餘次,舌質絳,而苔白腐,唇乾,目赤,脈數,寐不安,宜葛根芩連湯加味。

粉葛根(六錢) 細川連(一錢) 淮山藥(五錢) 生甘草(三錢) 淡黃芩(二錢) 天花粉(六錢) 升麻(錢半)

佐景按 李孩服後,其利漸稀,痧透有增無減,逐漸調理而安。湘人師兄亦在紅十字會醫院,屢遇小孩發麻疹時下利,必治以本湯,良佳。又有溏泄發於疹後者,亦可以推治。

麻疹之利屬於熱者,常十居七八,屬於寒者,十不過二三,故宜於葛根芩連湯者十常七八,宜於理中湯或桂枝人參湯者十不過二三。一或不慎,誤投湯藥,禍乃立至,可不畏哉!

今人每以葛根芩連湯證之利為協熱利,實則葛根芩連湯證之利雖屬熱性,仲聖並未稱之為協熱利,至桂枝人參湯證之寒性利,反稱之為協熱而利。蓋協熱者,猶言挾表熱也,此不可不知。

太陽病,當解表,若不予解表,而用治陽明法以下之,則變證。但或從寒化,或從熱化,每無定局。正氣盛者多從熱化,正氣衰者則從寒化。仲聖云:「太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞鞕,表裡不解者,桂枝人參湯主之。」此從寒化之例也。又曰:「太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃連黃芩湯主之。」此從熱化之例也。本條有餘意,有省文,若欲知其詳,而不嫌辭贅者,可在「也」字下,加「宜葛根湯,若利不止」諸字樣,則經旨明矣。意謂桂枝湯證因下傷津,利不止亦傷津,而脈促近於浮,為表未解,故宜葛根湯,以解其表,而養其津。若表解之後,內熱甚熾,肺受熱灼而喘,汗受熱蒸而出者,當用葛根芩連湯以直折之。

余前謂桂枝湯證化熱,則為白虎湯證,麻黃湯證化熱,則為麻杏甘石湯證,今當續為之說,曰:葛根湯證化熱則為葛根芩連湯證。徵之於臨床,考之於經文,歷歷不爽,我豈好為異說,故作矜奇者哉?

曹穎甫曰 表未解者,必不汗出,蓋利不止而脈促為表未解。表未解者,宜葛根湯。利不止而喘汗,為表病入里,則宜葛根芩連湯。脈促為脈緊變文,前於《傷寒發微》中已略申其旨。固知葛根芩連湯惟已經化熱者宜之耳。惟其化熱者宜之,而舌苔白腐,唇乾目赤,乃無乎不宜,不惟熱利為然也。

第二六案 葛根黃連黃芩湯證(其二 佐景醫案)

孫(寶寶 住廳西路)

初診 滿舌生瘡,環唇紋裂,不能吮飲,飲則痛哭,身熱,溲少,脈洪而數,常煩躁不安,大便自可,擬葛根芩連湯加味。

粉葛根(四錢) 淡黃芩(錢半) 小川連(六分) 生甘草(三錢) 燈心(三紮) 活蘆根(一尺)

佐景按 孫君維翰,友人也。其小公子未二齡,甚活潑可愛,體肥碩,肖其父。每患微恙,余必愈之。顧以事繁,常無暇面診,有時僅憑孫君之陳述而疏方焉。一日,孫君又言其孩身熱、咳嗽、口渴、不安云云,當遙擬辛涼輕劑與之。服之二日,不差反劇。謂口舌生瘡矣。當請面診,允之。細察之下,乃知本為葛根湯證,今乃化熱進而為葛根芩連湯證矣。葛根湯證何以化熱變劇?蓋辛涼輕劑不勝重任故也。

孫孩服此之後,將一劑而愈乎?曰:不然。次日,其病不增不減,僅維原狀而已。何以故?蓋藥量不足故也,尤以黃連之量殊輕,隨俗浮沉,我病不能自拔。

二診 口瘡,投葛根芩連湯,不見大效,宜進一步,合承氣法。

粉葛根(四錢) 細川連(八分) 生川軍(二錢) 生甘草(三錢) 淡黃芩(錢半) 枳實(錢半) 玄明粉(錢半,分沖)

佐景按 又次日,孫君來告,此方之效乃無出其右,服後一小時許,能飲水而不作痛狀,夜寐甚安。越宿醒來,舌瘡大退,肯吮乳。囑減量再服,遂愈。乃知大黃內服,卻勝冰硼外搽,因此散我固曾用於二三日前也。

葛根湯證化熱,為葛根芩連湯證,葛根芩連湯證化熱,則為承氣湯證。我因失治緩治於先,故補治急治於後,不待其大便閉結,而審其即將閉結,預用硝黃以圖之,此急治補治之說也。然設使我能及時重用葛根芩連,又何需乎硝黃?我能及時重用葛根湯,又何需乎芩連?溯本窮源,為醫者不當若是乎?

昔我治一婦人,舌尖下發一白點,漸內蝕,飲食輒痛,不能觸鹹味,尤不可碰熱菜。我曰:此屬熱,宜師白虎湯,服石膏。婦服之數日,腐點不動,而胃納反差。聞人言,服黃連可效,竟一劑而愈。我乃恍然若聞道,知葛根芩連湯與白虎湯本屬並肩,各有主治,不容混淆,設使互易為治,必兩不奏功。閱者倘猶以此為未足,而欲詳二湯之異趣者,請續察下案拙按。

曹穎甫曰 葛根芩連湯既為化熱而設,服之不效,腸胃燥實即為熱病之結果,故佐景謂合承氣法為進一步也。

第二七案 葛根黃連黃芩湯證(其三 佐景醫案)

自服方 案缺

粉葛根(四錢) 生甘草(三錢) 淡黃芩(二錢) 黃連(一錢) 京赤芍(三錢) 密蒙花(錢半)

佐景按 本方余備以自服者也。然余不下利,不生口瘡,用比安為者?曰:用此以治目赤,西醫所稱眼膜炎者是也。余先微傷於風,風去而目赤,晨起多眵,封目不易張,張則梗梗然若有物觸犯之者,隨服本方。服藥之時,適史惠甫、唐崇景二兄來訪。余告以病情,並請試猜藥屬何方,二兄莫能中也。不須再劑,不必忌口,眼膜炎退。

惠甫默識吾葛根芩連湯可治目赤之言,越日,訪姨母,適見表弟病目赤不能張,身大熱,神糊譫語,不下利,頭中劇痛。其人服務於江南造船廠,曾經醫治,不愈反劇,僉謂冬溫難治。惠甫與葛根芩連輕劑,不加他藥。又次日,往視,神昏、譫語、頭痛、目痛悉愈,惟眼膜之炎未退。囑服原方。又越二日往視,眼膜之炎退其半。仍囑服原方。其全愈可操左券者,不待言矣。

適北平文醫半月刊遞至,內載張玉珍先生作「經方驗案」一則,頗足與本案互相發明。敢摘錄如下,以證吾言。張先生曰:「本村有張志瑞者,年六十,業農。七八年前,偶得眼鼻劇痛之症,醫治月餘乃愈。二十三年秋,復犯一次,半月乃愈。上月初間(舊曆),舊症復發,眼睛、鼻孔疼痛異常。先延某西醫眼科專家施以止痛治療,絲毫未效。翌日,其家人向余求治。余與病者既為同鄉,又為同姓,立即馳往。及至其家,見其以頭觸地,弓腰伏臥,呻吟呼喊之聲達於戶外,問之,則曰眼睛、鼻孔疼痛異常,非如此呼喊呻吟,以頭觸地,不能減其疼也。且每次都是這樣,惟此次又加泄利,身熱耳。診之,脈象洪數,因思《傷寒論》中陽明經證有目痛鼻干之文,腑證有胃家燥熱之說。今泄利雖非燥熱,亦定為胃腸濕熱所致。彼《傷寒論》中之葛根黃芩黃連湯恰與此證相合。遂以此湯加桑葉、菊花、夏枯草、滑石與之,一劑而愈。考吾國古聖之經方,苟用之對症,莫不效如桴鼓。今西醫束手無策之症,而我國古方竟能一藥而愈者,非一證乎?」

然則葛根芩連湯既可以治下利,又可以治口瘡,又可以治目赤,更可以治鼻疼,演而伸之,還可以治他病。一湯之用何其廣也?曰:欲答此題,當明葛根芩連湯證之病所何在。欲明葛根芩連湯證之病所何在,當明葛根湯證之病所何在,容順次述之。

我所謂「病所」云者,有異於西醫之「病灶」也。西醫所稱之病灶,精而詳,我所說之病所,略而約。夫約略者無如精詳者美,此盡人所知也。然而精詳者有時而窮,約略者乃可泛應萬病。故二者高下之分,似尚未可以片言折之。今姑置此而勿論,桂枝湯證之病所,言其里,則偏於胃。麻黃湯證之病所,言其里,則偏於肺。葛根湯證之病所,言其里,則偏於血脈神經,而項背為腦脊髓神經分布之地,故患葛根湯證者,其項背獨強𠘧𠘧。

白虎湯證之病所同桂枝湯,偏於胃;麻杏甘石湯證之病所同麻黃湯,偏於肺;葛根芩連湯證之病所同葛根湯,偏於血脈神經。故白虎湯證與麻杏甘石湯證之病所發有定處,若葛根芩連湯證之病所則發無定處。誠以血脈神經本周布於一身,而一身之血脈神經未必盡病,不過病其一部。《經》云「邪之所湊,其氣必虛」,即血脈神經較為脆弱之部,則受邪而病之謂。發於腸部,則為下利;發於舌部,則為口瘡;發於眼部,則為目赤;發於腦部,則為痙或腦膜炎之類。觀此,葛根芩連湯之所以得泛應諸病者,實以本證之病所本無定處故也。

《難經》曰:「溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也,各隨其經所在而取之。」與所謂中風、傷寒、濕溫,熱病之脈有定象者獨異,而與我所謂葛根芩連湯證發無定處者,隱約中若合符節。我不敢據此以通釋《難經》《傷寒》,然其義至足長思也。(《難經》中所謂五種傷寒,依鄙見,大論中皆有主方,詳第二集)。

鍾志和先生作:「吾人對於流行性感冒應有之認識」略云:「吾人連日讀報章所載,英國流行性感冒傳染極盛,死亡頗多。據調查所得,前星期因患該證而死者為數達一千一百三十七人,而本星期則已增至一千一百五十五人,其傳布之迅速以及其死亡率之眾多,已足驚人。查此證系一大流行病,屬急性傳染病之一種,為地方性流行性或散發性。在前世紀曾大流行四次。至於一九一七至一九一八年,則為近年來第三次大流行。勢甚洶湧,流行全球,各國死亡極多。一九二一年曾流行於遠東,傳布達於全球,但疫勢非劇。按該病之流行每一地方,大抵經六至八星期之久,其疫潮所至,難有幸免者。如在大流行之時,幾佔全人口百分之四十或較強,則其傳染性之劇烈,實有令人寒齒恐懼者也。今英國既經流行,一旦因交通之便而傳入我國,雖云死亡率不甚高,然一經傳染,身體因而虛弱,影響終身康健者,為害非淺,吾人豈可漠視不顧,而不加緊預防,更可對該症無深切之認識乎?本證依其種類之不同,分作:(1)呼吸系統類——呼吸道自鼻部以達於肺各部,均可受累,病輕者現卡他耳症狀,惟身體極感疲乏,其危重者每現支氣管炎,胸膜炎,肺炎等狀。(2)胃腸(即消化系統)類——現下痢、噁心、嘔吐、口臭、舌苔、厭食、頭痛、吐酸、腹痛,甚或大瀉,而呈腦力虛脫者,孕婦易起流產。(3)神經系統類——頭痛、暈眩、神經痛、不眠、精神亢奮,或因之發神經炎、腦炎、腦膜炎、癲癇、精神病等。」(錄二十六年二月十六日《申報·醫藥專刊》)。然則西醫所謂流行性感冒之屬於呼吸系統類者,即吾所謂麻黃湯麻杏甘石湯證是;其屬於消化系統類者,即吾所謂桂枝湯、白虎湯證是;其屬於神經系統類者,即吾所謂葛根湯葛根芩連湯證是;其曰「大流行勢甚洶湧,各國死亡極多」者,即仲聖所謂「余宗族素多,向餘二百,建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者三分之二,傷寒十居其七」是。此西醫說《傷寒論》之可以通釋者也。然彼重預防隔離,滋養注射,吾主望聞問切,寒熱溫涼,此治療法則之未許強同者也。

白虎湯證不過為熱象,其勢較緩。麻杏甘石湯證,熱之中夾閉象,其勢較急。葛根芩連湯證,熱之中夾毒象,其勢較險。惟其毒劇,故生腐蝕,毒者,菌也,黃連苦寒,功能殺菌,故仲聖用以為主藥。白虎湯證麻杏甘石湯證傳自不傷津之中風傷寒,葛根芩連湯證傳自傷津之溫病,然則津傷者即貽毒菌之繁殖,津不傷者反是,此中寧無一貫之妙理?讀者請自釋之。

曹穎甫曰 凡病入於血分,則易於化熱,易於生毒。若癰疽然,為其血分受灼,血鬱而毒生也。故麻疹之從熱化者尤為重要。推而言之,葛根芩連一方可以治下利,可以治目赤鼻疼。去歲,予長孫患疹,目赤,下利,脈數,予適患眩暈重證,以此方語長子湘人。湘人竟不敢用,以致夭死,至今猶為心痛。附記於此,以志吾過。蓋當時予不能握管,若使他人書方,或當有救,可惜也!

佐景又按 語云:旁觀者清,當局者昧,信然。余能愈他人之腸癰,而不克治家岳之肺癰,即是一例。蓋醫者之治家人或至戚,每多情感作用於其間,反為理智之蔽。若治他人,省卻顧慮,反易奏功。湘人師兄以一時姑息曲愛,竟遭喪明之痛者,恐亦坐此弊耳。師兄自後在紅十字會醫院施診,屢遇小兒麻疹下利之重證,悉用葛根芩連愈之。病家感戴之真誠,有非言語可以形容者。然則三折肱成良醫,亦情勢之所必然也歟!

第二八案 葛根黃連黃芩湯證(其四 穎師醫案)

徐(左 美亞十廠 六月十二日) 小便已,陰疼,此本大腸燥氣,熏灼膀胱,《傷寒論》所謂宜大承氣湯之證也。乃治之不當,服某種丸藥,以致大便日滯,小便轉數,陰疼如故,足腿痠,上及背脊俱酸。而胃納不減者,陽明燥氣用事也。闕上略痛,陽明餘熱為病也。右脈滑大,仍宜大承氣湯。惟虛者不可重虛,姑宜葛根芩連湯加綠豆,以清下陷之熱,而兼消丸藥之毒。

葛根(一兩五錢) 淡芩(三錢) 川連(一錢) 綠豆(一兩) 生草(一錢)

佐景按 吾師所謂小便已陰疼,宜大承氣湯者,義詳《傷寒發微》。

本湯之加綠豆,與葛根湯之加粳米,有異曲同工之妙。

本證當用大承氣湯,以其虛,故退一步用葛根芩連湯。前案,以其實,故進一步合承氣法。能進者病以速愈,能退者疾乃無危。夫進退之法,兵家之事也,今吾於醫術亦云。且凡百證治皆然,第於本案發之。

曹穎甫曰 予用此方不過因熱利而設,初未嘗有退一步想,然亦何嘗非退一步想也。小便已陰疼,原屬當下之證,設非經西醫妄下,何至不用硝黃。此與佐景加硝黃於本方中者適得其反。固知治病用藥,當觀其通,墨守成方,直土木偶人耳。觀後文佐景所說病機之變化,與用藥之同異,可以恍然大白矣。

佐景又按 (今合以上自桂枝至葛根芩連共六湯,列為一表如下:)

麻黃湯證(太陽傷寒)一一麻杏甘石湯證……病所偏於肺

桂枝湯證(太陽中風)——白虎湯證……病所偏於胃

葛根湯證(太陽溫病)——葛根芩連湯證……病所偏於血脈神經

六湯中桂枝湯以桂枝為君藥;麻黃湯以麻黃為君藥;葛根湯以葛根為君藥;葛根芩連湯以黃連為君藥;白虎湯以石膏為君藥;麻杏甘石湯似無君藥可言,非無君也,合他湯之君以為君也。設有好事者欲為麻杏甘石湯立專君,我當首推葦莖。此君乃千金之子,最堪為萬乘之君者也,一笑。

於此有一剩義焉,我將發之以為快。曰:桂枝湯證麻黃湯證葛根湯證皆帶有表證,一經化熱之後,則表證悉罷,而為白虎湯證麻杏甘石湯證葛根芩連湯證之純里證,於是知「由表入里」乃外感疾病傳變之第二原則。

第二九案 大承氣湯證(其一 穎師醫案)

方(左) 病延二候,闕上痛,渴飲,大便八日不行,脈實,雖今見心痛徹背,要以大承氣湯主治。

生川軍(四錢,後入) 小枳實(四錢) 中川樸(一錢) 芒硝(二錢,後入) 全瓜蔞(五錢)

拙巢注 下後胸膈頓寬,惟余邪未盡,頭尚暈,乃去硝黃,再劑投之,即愈。

佐景按 大論曰:「問曰,陽明病外證云何?答曰,身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。」此概統白虎承氣而言之。若求大承氣湯之全部症狀,當為:一、大便不行,腹痛拒按,此以胃中有燥矢故也。二、闕上痛,《內經》以闕上屬喉間病,此概以氣色言之,若陽明燥氣上衝及腦,則闕上必痛,其不甚者則但脹耳,王慎軒先生首言之,而吾師親驗之。三、右髀有筋牽掣,右膝外旁痛,此為吾師所獨驗而得之者。四、脈洪大而實,然亦有遲者。五、日晡潮熱。他若舌苔黃燥厚膩,大渴引冷,當在應有之例。然此不過言其常耳,若下列諸案所引,則其變也,知常知變,乃可與言大道。

吾師善用諸承氣湯,歷年治陽明實證,十九全愈。雖不能盡如陸九芝氏所云陽明無死證,然似可告無罪於仲聖矣!人見吾師用承氣之善,乃有「曹一帖」之尊稱,復有「曹承氣」之雅號。不知若而人者,皆非真能知吾師者也。何以言之,吾師之用藥也,麻桂膏黃,柴芩姜附,悉隨其證而定之,絕不似世之名家,偏涼偏熱,以執一為能事者。嗟乎!時至今日,醫道陵替,桑菊梔豉,貝杏蔞杷,凌亂雜湊,不復成方,治輕病以此,治重證亦以此。驟見一二名士,能用桂附,乃輒驚為天人,甘拜下風。適見其病之起,則咋舌歎服,以為盧扁復生,而其故莫知也。不起,則搖首太息,曰,醫能醫人之病,不能救人之命,竟忘桂附而外,猶有硝黃在也。故當其險證臨前,束手無策之時,偶見一能用硝黃之醫,一劑而愈之,又不覺茅塞頓開,矇瞶遽啟,曰,此「某承氣」也,此「某一帖」也。噫,以管窺天,以蠡測海,何其陋也!余敢宣告於眾曰:凡仲聖所稱某某湯主之云者,此皆一劑知,二劑已之方也,倘能藥量適合,則一帖愈病,原屬平淡無奇之事,安足怪者?而《傷寒論》中之陽明病佔全書篇幅四之一,於承氣湯尤反復推論,其詳備明確遠出三陰諸方之上,然則硝黃之用,復有何疑者?閱者能明此旨,是為知吾師者,是為知仲聖者。

今日中醫之弊在不敢用下藥,既如上述,而西醫之拙,卻在過用下藥。凡外感病初起,西醫大抵以清滌腸胃為先著,不知表未解,有內陷之虞,彼不暇問也。夫先解其表,後攻其里,是乃仲聖之大法,順之者生,違之者危,中西醫各宜矯正也。

曹穎甫曰 予遇貧病之家,病太陽而大便累日不行者,於方箋必書二方,一為麻黃湯,一為承氣湯,令其先服前方,有汗即用後方,得下則表裡之病皆愈。昔年治趙庭槐家用之,治繆桂堂亦用之,俱效,余則不復記憶矣。存此,以為先解表後攻里之明證。

第三○案 大承氣湯證(其二 穎師醫案)

若華忽病頭痛,乾嘔,服吳茱萸湯,痛益甚,眠則稍輕,坐則滿頭劇痛,咳嗽引腹中痛,按之,則益不可忍,身無熱,脈微弱,但惡見火光,口中燥,不類陽明腑實證狀。蓋病不專系腸中,而所重在腦,此張隱菴所謂陽明悍熱之氣上循入腦之證也。按即西醫所謂腦膜炎之類。及其身無熱、脈微弱之時,而急下之,所謂釜底抽薪也。若身有大熱、脈大而實,然後論治,晚矣。

生川軍(三錢) 芒硝(三錢) 枳實(四錢) 厚朴(一錢)

佐景按 若華女士服本方後約三小時,即下,所下非燥矢,蓋水濁也,而恙乃悉除,不須再診。是時,余按日從師受課,故知之稔。

夫滿頭劇痛,病所在腦也。一下而愈,病源在腸也。合而言之,所謂上病下取,治求其本也。蓋腸中既燥,胃居其下,聲氣互通,乃亦化熱。胃有神經上通於腦,輾轉相傳,腦神經受熱熏灼,故發為滿頭劇痛。抑又腸胃燥實者,周身血液亦必隨之化熱,其敷陳血管壁間之諸神經,自受同一之影響。而腦部為全身神經之總彙.樞機重要,所繫更鉅,故非特滿頭劇痛,甚且神昏譫語,發狂喜妄。考之抵當湯證有發狂之象,桃核承氣湯證有如狂之狀,此皆血熱影響於腦神經之明證。故用藥總不離乎硝黃,無非脫胎於承氣湯,深足長思也。然腸熱有易犯腦者,有不易犯腦者,則其人之神經脆弱與否殊為一大主因,要以脆弱者易被犯,如本案所載者是,其理極顯。又小兒神經脆弱,故驚厥之病特多。

曹穎甫曰 陽明證之頭痛,其始則在闕上,甚則滿頭皆痛,不獨承氣湯證有之,即白虎湯證亦有之。且陽明府實證燥氣上衝,多致腦中神經錯亂,而見譫語頭痛。或反在大便之後,無根之熱毒上冒,如大便已,頭卓然而痛可證也。惟腸中有濕熱蘊蒸,其氣易於犯腦,為水氣易於流動,正如湯沸於下,蒸氣已騰於上,不似燥矢之凝結必待下後而氣乃上衝也。此證但下濁水,即可證明濕熱之蘊蒸陽明。不然,目中不了了,無表裡證,大便難,身微熱者,何以法當急下乎?

第三一案 大承氣湯證(其三 穎師講授 佐景筆記)

師曰 予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人,病起已六七日,壯熱,頭汗出,脈大,便閉,七日未行,身不發黃,胸不結,腹不脹滿,惟滿頭劇痛,不言語,眼張,瞳神不能瞬,人過其前,亦不能辨,證頗危重。余曰:目中不了了,睛不和,燥熱上衝,此陽明篇三急下證之第一證也。不速治,行見其腦膜爆裂,病不可為矣。於是遂書大承氣湯方與之。

大黃(四錢) 枳實(三錢) 川樸(一錢) 芒硝(三錢)

並囑其家人速煎服之,竟一劑而愈。蓋陽明燥氣上衝顛頂,故頭汗出,滿頭劇痛,神識不清,目不辨人,其勢危在頃刻。今一劑而下,亦如釜底抽薪,泄去胃熱,胃熱一平,則上衝燥氣因下無所繼,隨之俱下,故頭目清明,病遂霍然。非若有宿食積滯,腹脹而痛,壯熱譫語,必經數劑方能奏效,此緩急之所由分。是故無形之氣與有形之積,宜加辨別,方不至臨診茫然也。

佐景按 余嘗見一男子病者,神志恍惚,四肢痙厥,左手按額上,右手按其陰器,兩足相向彎曲而崛起。旁人雖用大力,不能使之直伸,目張而赤,近光則強閉,脈凌亂隱約,大便多日不行,數日來頭痛,病起僅七八日,服藥五六日,即至如此地步。據謂前曾宿娼患瘡,外治而愈。余曰:此大承氣證失治者也。顧口噤藥不能下,侍者用簡便法,納甘油錠於其肛中,凡三次,毫無效驗。惜無親人作主,不能試膽導法。次日汗出夜斃,是可憫也。又一男子病者感病數日,腹中微痛,醫以四逆散作湯與之,痛略差,而目中之不了了更顯,與之言,半是半非,其夜即斃。

由上實驗證之,目中不了了,睛不和,確為至危至急之候。雖傷寒不過六七日,無表裡證,身但微熱,大便但難而不結,即為實,當急下之,宜大承氣湯。仲聖筆之於論,固甚明瞭也。果能治之得法,獲效亦捷,如本案所示者是。

以今日之生理釋之,目中不了了,睛不和,即為腦病之外徵。緣腦神經纖維出於後腦之下部者十有二對,其繫於目睛者四對焉,曰視神經,曰動眼神經,曰滑車神經,曰外展神經。故外見目疾,內實腦病。較之上案所言僅滿頭劇痛者,其病為更勝一籌,其情為更急一等,其方藥分量當更重若干,而治無第二法門,舍大承氣莫屬也。

雖然,大論又曰:「傷寒,若吐,若下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語,如見鬼狀,若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直視。脈弦則生,澀者死,微者,但發熱譫語者,大承氣湯主之。」可見腦神經病至於不識人,至於獨語如見鬼狀,至於循衣摸床,至於脈澀,其微者大承氣湯尚可得而主之,其劇者縱投本湯,亦無效矣。試推求其無效之故安在?曰:大承氣但能治腸熱之病源,不能治神經之病所,病源雖去,而病所燎原之勢已成,諸神經悉受燒灼,故外見種種惡狀,卒致不救也。然則當此時也,將何藥以救之乎?曰:有之,其惟羚羊角乎。《本草綱目》曰:「本品平肝舒筋,定風安魂,散血下風,辟惡解毒,治子癇、痙疾」云云。所謂惡者,毒者,因熱而生也;所謂肝者、筋者,即指神經也。熱毒熏灼神經,則見痙攣抽搐,是即所謂肝風動陽。羚羊角能涼和神經,使之舒靜,故用之得法合量,可以治大承氣所不能治之證。他藥如石決、鉤鉤、蠍尾、蜈蚣,皆可以為佐。張氏錫純善用本藥,余心折之。

曹穎甫曰 惲鐵樵治王鹿萍子腦膜炎,用羚羊角、犀角奏效,此王鹿萍子親為予言之。證以佐景所言,益復可信。足見治危急之證,原有經方所不備,而藉力於後賢之發明者,故治病貴具通識也。

第三二案 大承氣湯證(其四 穎師講授 佐景筆記)

師曰 陳姓少年,住無錫路矮屋,年十六,幼齡喪父,惟母是依,終歲勤勞,尚難一飽。適值新年,販賣花爆,冀博微利。飲食失時,飢餐冷飯,更受風寒,遂病腹痛拒按,時時下利,色純黑,身不熱,脈滑大而口渴。家清寒,無力延醫。經十餘日,始來求診。察其證狀,知為積滯下利,遂疏大承氣湯方,憐其貧也,並去厚朴。計大黃四錢,枳實四錢,芒硝三錢。書竟,謂其母曰:倘服後暴下更甚於前,厥疾可瘳。其母異曰:不止其利,反速其利,何也?余曰:服後自知。果一劑後,大下三次,均黑糞,乾溼相雜,利止而愈。此金匱所謂宿食下利,當有所去,下之乃愈,宜大承氣湯之例也。

佐景按 大論曰:「少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾,咽燥者,急下之,宜大承氣湯。」可以互證。《溫疫論》曰:「熱結旁流者,以胃家實,內熱壅閉,先大便閉結,續得下利,純臭水,全然無糞,日三四度,或十餘度,宜大承氣湯,得結糞而利止。服湯不得結糞,仍下利,並臭水,及所進湯藥,因大腸邪勝,失其傳送之職,知邪猶在也,病必不減,宜更下之。」延陵吳又可先賢能言此,誠不愧為仲聖之入室弟子矣。

客曰:「仲景論傷寒,又可論溫疫,子烏可混而一之?」曰:「籲!是何言也?仲聖曰:『觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。』客知此大義乎?吾中醫之長處,即在能識此證字,苟察病者所犯為大承氣湯證,則投以大承氣湯,所犯為四逆湯證,則投以四逆湯,服湯已,其效若響斯應,則其前病之何名,初可勿拘拘也。傷寒家曰,此傷寒也,此自利清水也,此嘔吐而利,是名霍亂也。溫熱家溫疫家曰,此溫病也,此溫疫也,此熱結旁流也,此絞腸痧也。推而至於西醫師曰,此急性傳染病也,此腸炎也,此虎列拉也。余曰,凡此所稱,皆是也。然使醫者不識其證,而誤投方治,則其所稱之病名雖合,皆非也。由是論之,有清二百餘年,醫家輩出,只知傷寒溫病之爭,不研數百證方之辨,此皆懵懂人也。降至近年,國醫館成立,為中醫界闢一新紀元,彌足慶賀。然而袞袞諸公,嘗惟病名之是論,或主從中,或主從西,筆墨紛爭,案牘載途。反將中醫學最著重之證與方,置而未問,卒也築室道謀,用不潰成,冷眼靜觀,得毋與清人之失,同一覆轍,而無以負舉國人士期望之殷殷乎?余也無似,於醫學並未深造,初不敢妄有論列,致犯當世大家。然而骨鯁在喉,稍吐亦快。凡此所附論者,尚不過為吾所見之一極小微點,他日有暇,當暢陳拙懷,以就教也。」客唯唯而退。

曹穎甫曰 治病必求其本,故醫者務識其病根所在,然後可以藥到而病除。若泥於病名之殊異,多有首尾兩端,始終不敢用藥,以致人於死者,豈不惜哉?

佐景又按 柳氏谷孫,吾醫中之賢者也。所著《溫熱逢源》一書,膾炙醫林。茲錄其治驗二則,曰:「光緒初年冬仲,徐君聲之因欲服補劑,囑為定方。予診其脈,兩尺浮數絃動而不靜。予謂據此脈證,當發冬溫,補劑且從緩進。因疏方黃芩湯加生地,囑其多服幾劑。當其時,飲啖如常,並無疾苦,勉服三兩劑,即停不服。迨十二月十七,忽振寒發熱,兩日後漸覺神情昏糊困倦,熱勢蒸郁不達,神呆,耳聾,面垢。此少陰伏邪化熱外達,其勢外已入胃,而內發於陰者,尚未離少陰之界,而並有竄入厥陰之勢,病情深重而急。予以至戚,誼無可諉,不得不勉力圖之。先與梔豉黃芩二劑,繼進清心涼膈法兩劑,均無大效。而痙厥昏譫,舌燥唇焦,病勢愈急,乃用調胃承氣加洋參、生地、犀角、羚羊、元參養陰清泄之品。兩劑之後,始得溏糞如黴醬者二遍。間進犀、羚、地、芍、豆豉、梔、丹、芩、元參,養陰熄熱,清透少陰之劑,而熱似不減,乃再與調胃承氣合增液法,又行垢糞一次。此後即以此法與養陰清泄之法,相間迭用。自十二月二十三起至正月初十,通共服承氣八劑,行宿垢溏黑者十餘次,裡熱始得漸鬆,神情亦漸清朗。用養陰之劑,調理兩月而全。按此證少陰伏邪本重,其化熱而發也,設熱邪全聚於胃,即使熱壅極重,猶可以下泄之藥,背城借一,以圖幸功。乃中焦之熱勢已劇,而伏熱之潰陰分者,又內熾於少厥兩陰之界,岌岌乎有蒙陷痙厥之險,不得已用助陰托邪之法,從陰分清化,使其漸次外透。其已達於胃者,用緩下法,使之隨時下泄。戰守兼施,隨機應變,如是者將及兩旬,邪熱始得退清。假使攻下一兩次後,即畏其虛而疑不能決,則其險有不堪設想者。然則焦頭爛額得為今日之上客者,幸也!」又曰:「長媳徐氏,戊戌七月患感冒,挾肝氣發熱、脘痛、嘔惡不納者五六日,八月朔,得大解頗暢。余謂大便一通,病可鬆也。不意至夜,寒熱大作,噁心乾嘔,徹夜不止,與左金、平胃、溫膽、瀉心均無寸效。至初五日,煩躁口渴,舌燥起刺,予以其質弱陰虧,慮其不耐壯熱,急思乘早擊退,冀免淹纏。遂用涼膈合瀉心法,佐以洋參、石斛等,連進兩劑。得大解兩遍,嘔惡即止,而裡熱不減。間服養陰泄熱藥一二劑,大便仍不行,而舌苔灰黑轉厚,乃改用調胃承氣合增液法,間日一進。每進一劑,即行一次,糞色或黃或黑,或溏或結。又進三次,至十五日,方中大黃重至五錢,乃腹中大痛,宿糞暢行。當時冷汗肢厥,幾乎氣脫不回,急進人參以扶正氣,始能漸定。自此次暢行後,裡熱漸鬆,用藥總以養陰扶胃為主。每間三四日,大解不行,即用人參湯送大黃丸藥一服,或瀉葉湯一盞,大便始行。而糞色仍黑紫如醬。至九月初,乃能漸進米湯稀粥,然每至三五日大解不通,即覺胃熱熏郁,須與清泄,得大解始平。至九月十九日,服瀉葉湯後,忽然宿垢大行,得黑垢半桶之多。然後積熱濁熱始得一律肅清,不再有餘熱熏蒸矣。自初病至此,共用大黃三兩零,元明粉一兩零,人參參鬚二三兩,洋參、麥冬各十餘兩,鮮地、石斛各一斤,其犀、羚、珠粉等味用數少者不計焉。此證因陰虛質弱之體,患此大病,米飲不沾唇者一月,而得全性命者,緣自病迄今,始終以扶正養陰為主。故雖屢瀕危殆,而卒獲保全。其積垢行至一月有餘而始淨,則初念亦不及料也。然從此可知時病之餘熱不解,皆由積垢不清所致,斷不可顧慮其虛,轉致留邪生變也。又此證最易惑者,其脈始終細弱,毫無實象,惟將見證細意審察,究屬體虛證實,惟有用洋參、鮮地、石斛、大黃,以養陰泄熱為至當不易之治,碻守不移,始得回一生於九死也,亦幸已哉!」足見柳氏治陽明實證用承氣湯法,使邪從溏糞宿糞而解,近師又可,遠宗仲聖,不失為治病能手。乃氏始終念念於少陰,不忘於伏氣,得毋與張氏石頑同坐一失,而難免張公山雷之議乎?斯乃不能不為柳氏惜矣!

第三三案 大承氣湯證(其五 穎師親撰)

師曰 《傷寒論》曰:「厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。」按寒鬱於外,熱伏於裡,則其證當俟陽熱漸回而下之,俾熱邪從下部宣泄,而病愈矣。若發其汗,則胃中液涸,膽火生燥,乃一轉為陽明熱證,為口傷爛赤所由來。此正與反汗出,而咽痛、喉痹者,同例。由其發之太過,而陽氣上盛也。此證余向在四明醫院親見之。其始病,余未之見,及余往診,已滿口爛赤。檢其前方,則為最輕分量之桂枝湯,案中則言惡寒。夫病在太陽而用桂枝,雖不能定其確當與否,然猶相去不遠。既而病轉陽明,連服白虎湯五劑,前醫以為不治。老友周肖彭囑余同診。問其狀,晝則明瞭,暮則壯熱,徹夜不得眠。夫營氣夜行於陽,日暮發熱屬血分,晝明夜昏與婦人熱入血室同。熱入血室用桃核承氣,則此證實以厥陰而兼陽明燥化。病者言經西醫用瀉鹽下大便一次,則中夜略能安睡。診其脈,沉滑有力。余因用大承氣湯,日一劑,五日而熱退。肖彭以酸棗仁湯善其後,七日而瘥。

佐景按 大論曰:「厥深者,熱亦深,厥微者,熱亦微,厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。」今已口傷爛赤,考其原,咎在發汗,則更應下矣,此經文之可據以用承氣者一也。陽明病,有日晡所發潮熱之證,大論言之者屢,今病人晝日明瞭,暮則壯熱,殊相合,此經文之可據以用承氣者二也。更診其脈,沉滑而有力,是為實,此脈象之可據以用承氣者三也。西醫曾以瀉鹽微下,則中夜略得安睡,此前治之可據以用承氣者四也。有此四證,已可謂細心,若仍不能大膽用救命之方,尚得稱為醫家乎?

曹穎甫曰 口傷爛赤,胃熱也;大便燥結,腸熱也,手足陽明俱熱,不急瀉之,病何能去?《內經》云:「陽氣當隔,隔者當瀉,不亟正治,粗乃敗之」,此之謂也。

第三四案 小承氣湯證 (穎師醫案)

史(左) 闕上痛,胃中氣機不順,前醫投平胃散不應,當必有停滯之宿食,納穀日減,殆以此也,擬小承氣湯以和之。

生川軍(三錢,後入) 中川樸(二錢) 枳實(四錢)

拙巢注 服此應手。

第三五案 調胃承氣湯證 (穎師醫案)

沈寶寶 (上巳日) 病延四十餘日,大便不通,口燥渴,此即陽明主中土,無所復傳之明證。前日經用瀉葉下後,大便先硬後溏,稍稍安睡,此即病之轉機。下後,腹中尚痛,余滯未清,脈仍滑數,宜調胃承氣湯小和之。

生川軍(二錢,後入) 生甘草(三錢) 芒硝(一錢,沖)

佐景按 調胃承氣湯小承氣湯並前大承氣湯為三承氣湯。三者藥味各異,分量不同,煎法既殊,服法亦差,仲聖分之至詳,用之至精。歷來注家能辨之至稔,言之至明者,當推柯氏韻伯,學者當細心參究。惟竊有一二小議,當略略補充如下:仲聖常言「胃中有燥矢」,此「胃中」二字,當連讀成一名詞,即「腸」字之別稱,並非言「胃之中」,故「調胃承氣」之胃,「微和胃氣」之胃,均可作「胃中」,或徑作「腸」字解,此其一。柯氏謂調胃承氣湯為太陽陽明並病之和劑,並謂「此外之不解,由於里之不通,故太陽之頭項強痛雖未除,而陽明之發熱不惡寒已外見。」不知陽明亦有頭痛,惟痛在闕上,而不在太陽穴;陽明亦有發熱,惟熱屬蒸蒸,而不屬翕翕,故大論曰:「太陽病,三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。」此「不解」二字並非表不解,乃太陽熱去,陽明熱繼,亦不解之謂也。柯氏硬加「頭不痛」句,反逆,此其二。柯氏謂厚朴倍大黃是氣藥為君,大黃倍厚朴是氣藥為臣。謂之曰「氣」,似尚見含糊,蓋厚朴是腸藥,能直達腸部,寬放腸壁。彼腸結甚者,燥矢與腸壁幾密合無間,硝黃雖下,莫能施其技,故必用厚朴以寬其腸壁,而逐其矢氣,如是燥矢方受攻而得去,此其三。

雖然,竊於大承氣一法,猶有疑義焉。仲聖於本方中用厚朴至半斤之多,以吾師什一之法折之,當得八錢。但吾師用此,似未有至八錢者。吳氏又可為承氣專家,而其大承氣湯用大黃達五錢,至厚朴則一錢而已。吳氏鞠通較為闊步,本方用大黃六錢,用厚朴亦僅及其半量,至三錢而止。吳氏辨謂治傷寒本證,當重用厚朴,治溫熱本證,當減用之者,此乃點綴之語,非通人之論也。由是觀之,使用嚴酷之眼光,細計藥量之比重,世乃無有真大承氣湯。閱者博雅,曾有慣用真大承氣湯,而能識其底蘊者乎?辱承賜教,下工之願也。

以上論自桂枝湯至調胃承氣湯九證既竟,乃可合列一表如下:

麻黃湯證———麻杏甘石湯證

桂枝湯證———白虎湯證

葛根湯證———葛根芩連湯證

承氣湯證

小承氣湯證 大承氣湯證 調胃承氣湯證

此表之意猶曰:麻黃湯證化熱入里,為麻杏甘石湯證。桂枝湯證化熱入里,為白虎湯證。葛根湯證化熱入里,為葛根芩連湯證。而葛根芩連湯證、白虎湯證、麻杏甘石湯證化熱之後,則均為承氣湯證。其腸結輕,可攻補兼施,所謂和之者,是為調胃承氣湯證。其腸結較重者,亦用和法,即為小承氣湯證。其腸結最重者,當用下法,又曰急下法,又曰攻法,即為大承氣湯證。實則三承氣湯方對於麻桂葛之汗法及白虎湯之清法言,皆得曰下法也。又吳凝軒師兄於三承氣之分辨,另有高見,詳本集附錄中,可參閱。

麻杏甘石湯證之傳為承氣湯證,在以上諸實驗醫案中,似尚未有述及。實則此種病例雖較白虎湯證傳為承氣湯證為少,卻並不鮮見。蓋經謂肺與大腸相表裡,腸熱可以移肺,肺熱亦可及腸。所謂「溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包」者,即系麻杏甘石湯重證,不能解於桑菊銀翹,乃傳為腸熱,腸熱不已,灼及神經,發作神昏譫語,遂指為逆傳心包耳。依余臨床所得,肺熱傳為腸熱之後,其肺熱每不因此而消。此時若但治其肺熱,縱用麻杏石甘湯極重之量,必然無濟,當急用承氣湯法,去其腸熱。如嫌承氣傷肺,伐及無辜,則導法甚佳(法詳中卷),余屢用之獲效。腸熱既去,續用麻杏甘石以治肺熱,乃得有濟。故大論曰:「下後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」本條條文極似重出,當刪,而事實上卻有此例,奈何?甚有既下之後,而肺氣自開,咳嗽自爽者,余亦屢屢逢之。有一俞姓小孩,於某月初三日,患咽痛,紅腫,兼見白點,胸悶不舒。初四日,皮膚髮出細點如麻。甲醫斷宜清血保咽,用生地、川連、黑梔、淡芩之屬。夜間,病孩喉腫譫語,齗齒目赤。初五日,甲醫用玄參、生地、山梔、左金丸之屬。易乙醫,改投解肌透痧之劑,如豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之屬。初六日,乙醫主喉痧以透痧為要,重予透發之藥。初七日,痧密布,夾白㾦,熱度更高,入夜夢囈。乙醫慮其傷津,又與存陰清熱之法,如連翹、銀花、竹葉、黛蛤散等。如是延至十一日晚,痧雖回而熱不退,咳嗽氣粗,鼻扇口燥,胸悶不舒,神識不清,加以腹痛拒按,耳下漫腫。丙醫有識,曰:宜通腑氣。徑用生大黃三錢,元明粉一錢,併合透發之藥,以達其餘邪。其夜大便既行,神煩即安,鼻扇耳腫悉漸退。復診,依然用硝黃,直至糞色轉黃,方予調理而安。由本案觀之,凡肺熱之轉為腸熱者,苟不設法去其腸中熱結,但知透表生津,豈有濟乎?

然則麻杏甘石、白虎、葛根芩連三湯證皆能化熱而為承氣湯證,在病所方面言,三湯證之病所為較上,承氣湯證之病所偏於腸,為較下,由此吾人得外感疾病傳變之第三原則,曰「由上傳下」是也。大論曰:「陽明居中,主土也,萬物所歸,無所復傳。」其斯之謂乎?

吾人研究上列九方,有一事當注意及者,即此九方中用甘草者竟達七方是也。麻桂葛上列三湯既不離甘草,中列三湯又不脫甘草,下列調胃承氣湯亦用甘草。因知甘草安腸一說,不為無見。蓋疾病由上傳下,由表入里,由寒化熱,既為必然之趨勢,今安和其腸,即所以保其在裡在下之津者,自為著要之法矣。至於大小二承氣湯證因病已傳腸,邪已內實,故不必用甘草。及其邪去腸虛,又當重用甘草以益之,不待再計者也。余治小兒病,喜用甘草自一錢至三錢,既取其有和中之能,更樂其有調味之功。小兒服吾藥之後,乃不喜他醫之劑。寄語兒科郎中,善用甘草,可以使天下父母省強藥之煩也。

我今姑舍甘草一味之小者近者不論,而論九首湯方之大者遠者。學者當知此九方者處同等重要之地位,各有專功,不容漠視。集此九方,即成《傷寒論》中太陽陽明二經之骨幹。識此九方,即能治傷寒,亦能治溫病。學者將疑吾言之誇乎?吾敢實陳讀者,歷來大醫竟無有能盡識此九方者。或但識其一,而莫識其二。或能識其二,而莫識其三。謂予不信,請略論之。

尤氏在涇曰:「無汗必發其汗,麻黃湯所以去表實,而發邪氣。有汗不可更發汗。桂枝湯所以助表氣,而逐邪氣。學者但當分病證之有汗無汗,以嚴麻黃桂枝之辨,不必執營衛之孰虛孰實,以證中風傷寒之殊。是無汗為表實,反云衛虛,麻黃之去實,寧獨遺衛?能不膠於俗說者,斯為豪傑之士!」柯氏韻伯曰:「桂枝湯證惟以脈弱自汗為主耳。粗工妄謂桂枝湯專治中風,印定後人耳目,而所稱中風者又與此方不合,故置之不用。愚常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢,隨手而愈。」又曰:「予治冷風哮與風寒濕三氣合成痹等證,用麻黃湯輒效,非傷寒證可拘也。」其言何等精闢!然則尤氏、柯氏皆能識麻桂二湯者也。陸氏九芝曰:「葛根芩連一方獨見遺於陽明者,以人必見下利始用之,不下利即不用,而不以為是陽明主方也。孰知此方之所用者宏,而所包者廣也。」然則陸氏能識葛根芩連湯者也。又曰:「無人知溫熱之病,本隸於《傷寒論》中,而溫熱之方,並不在《傷寒論》外。」然則陸氏又能看破傷寒溫病之畫地為牢者也。

吳氏又可曰:「應下之證,見下無結糞,以為下之早,或以為不應下之證,誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設,非專為結糞而設也。必俟其糞結、血液為熱所搏,變證迭起,是猶養虎遺患,醫之咎也。況多有溏糞失下,但蒸作極臭,如敗醬,或如藕泥,臨死不結者。但得穢惡一去,邪毒從此而消,脈證從此而退,豈徒孜孜糞結而後行哉?」此言超拔非凡,然則吳氏能識諸承氣湯者也。葉氏天士曰:「溫邪上受,首先犯肺。」吳氏鞠通曰:「凡病溫者,始於上焦,在手太陰。」法曰辛涼輕平,方號桑菊、銀翹。雖無麻杏甘石之名,而有泛治肺熱之實。苟吾人不求酷論,謂葉氏吳氏能識麻杏甘石湯可也。而吳氏之用白虎,或以化斑,或以解暑,頗具變化之觀。苟吾人不吝譽語,可稱之曰微有仲聖用桂枝之風,然則吳氏亦能識白虎湯者也。由是言之,諸氏皆仲聖之功臣也。

九方中惟葛根湯未得知己,彼垂青於葛根芩連湯之陸公九芝且勿能道之。陸公選溫病方二十有二首,以葛根芩連為首選,而獨遺葛根湯,亦不及麻杏石甘湯(本湯反附溫法麻黃湯下),又曲解「太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病」條為太陽陽明合句,曰:「太陽病發熱」五字為句,是太陽;「而渴不惡寒者」六字為句,即陽明,不免牽強附會,於是知陸公誤矣。尤公在涇以葛根湯主太陽陽明合病,不知葛根芩連湯(即大論小注所謂一云用後第四方)方是合病之主方,於是知尤公誤矣。柯公韻伯釋太陽溫病條,引麻杏甘石湯為主方,不知太陽溫病非陽明病,特近陽明,故其所釋乃與陸公所引者相類,總未免似是而實非,於是知柯公誤矣。

然而以上所誤猶不甚,獨鞠通曰:「按仲景《傷寒論》原文,太陽病,但惡熱,不惡寒,而渴者,名曰溫病,桂枝湯主之。」是乃驚人之語!夫能發仲聖之秘,即使易仲聖之辭,容何傷?今乃不然。以吾觀之,此中有太陽病(原文),有陽明病(但惡熱不惡寒),有太陽溫病(不惡寒而渴者名曰溫病),有太陽中風(桂枝湯主之),鞠通乃悉合之為一,猶如並牛頭馬脯豬腿羊腳於一器,得毋滑天下之大稽,荒宇宙之大唐。又既知麻杏甘石湯證為上焦當清之熱飲,何以反列入下焦篇里、寒濕門中?鞠通善辯,何以自解?回視上焦篇第八條所謂「太陰溫病,脈浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇」者,顯是急當救肺,宜麻杏甘石之候,乃偏偏用白虎加人參湯代之。當知脈芤汗出,不至即死,鼻扇肺閉,命乃立傾。故即使應用參米救逆,亦當在喘平鼻定之後,乃萬無可疑者。鞠通當此日暮途窮,竟欲倒行逆施,以此教人,貽害曷窮?於是知鞠通誤矣。至又可,明明以傷寒表裡之法,傷寒和下之方,治溫治疫,乃偏曰,「傷寒溫病自是兩途,未有始傷寒而終變為溫病者。若果溫病,自內達外,何有傳經?若能傳經,即是傷寒,而非溫病明矣。」於是知又可誤矣。至香岩《指南》捏造河間溫熱須究三焦,藉抗傷寒之分六經,陸公已揭其非。又曰:「傷寒多有變證,溫熱雖久,在一經不移,以此為辨。」又曰:「溫邪手經為病,今世多以足六經主治,故致此。」(此,言壞病也。)又曰:「初病手經,不當用足經方。」賅其意,蓋謂傷寒屬足經,溫病屬手經,傷寒之足經以太陽為首,溫病之手經以太陰為首。又曰:「再論三焦不得從外解,必至成里結。里結於何?在陽明胃與腸也。」夫胃既為足陽明,何得曰傳手不傳足?三焦既能傳胃,何得曰久在一經不移?於是知香岩誤矣。(參考謝著《溫病論衡》)。由是觀之,諸家所言,皆未能盡合仲聖意也。

今更舍人而論方,麻桂二湯擁龐大之美名,人皆知其為傷寒中風之主人,實則僅有少數傷寒家與之交納,一般溫熱者流恆敬而遠之,故其名彌彰,而其實彌亡。麻杏甘石湯因得葉吳等向平淡方面發揮,故其名愈湮,而其用反宏。白虎承氣諸湯,坐不改姓,行不易名,溫熱家莫奈之何。雖或加養陰之品,以資點綴,徒見其掩盜而已。葛根芩連湯得陸公為知已,堪慰生平。所嘆者,葛根一湯,在《傷寒論》中,不埋於形,而埋於神;千古萬人,讀《傷寒論》者,不盲於睛,而盲於心。推原其故,有可得而言者:本湯證為期至暫,因其化熱至速,瞬入陽明,病家延醫稍緩,醫者即不及見,非若麻黃湯證竟有延至一月之久者,此其一。仲聖述此,出之以隱筆,後人讀此,依然用大意,此其二。成氏無己首注大論,功次叔和,其注太陽溫病條曰:「發熱而渴,不惡寒者,陽明也。」自此一「也」,竟誤盡仲聖奧旨,引起無底紛爭。使當日成氏添用一字,作「近陽明也」,方毫釐不失,千里無差乎,此其三。有此三因,竟使葛根湯之治太陽溫病,莫明於世。噫!

上表九方,範圍本小,以六經言,不過三之一,以一百一十三方言,不及十之一。設以傷寒諸方為一大圈子,則此九方者,不過大圈子中之一小圈子耳。不意在此小圈子中,任爾傷寒鴻儒,任爾溫熱大家,孰為五十步,孰為百步,悉已如繪如畫,莫能遁形,異哉!傷寒家尊其師承,篤其禮貌,我無間言。獨彼溫熱家者,每傲然自得,曰:我能跳出傷寒圈子。嗚呼!天下之人,非盡盲者,孰能信之?邵子餐芝曰:彼謂能跳出傷寒圈子者,將折足傷脛也。我則曰:遑論不折足傷脛,任伊添千翅百翼,又安能越雷池一步哉?陸士諤先生曰:「余方求跳入傷寒圈子而未得」,是又豈滑稽之言哉?

溫病別於傷寒之說,不始於葉、吳,前乎葉、吳者多家,說解不一,誠如陸公所謂如弈棋然,直無一局之同者,但以葉、吳為甚。今日一般市醫之佼佼者,又每以葉、吳為宗,故我即以葉、吳之說為討論之對象。我今以細密之眼光,分析葉、吳之學說,不外陽襲溫病之名,陰統陽明之實,杜撰濕溫之論(彼輩所謂濕溫非古醫家所謂濕溫),擷取少陽之華(說詳本書第二集),如是而已。是故今日之醫遇白虎承氣證,指是溫病無論矣;遇麻杏甘石、葛根芩連等肺熱血熱之證,亦曰溫病。遇葛根湯證,雖不識,同曰溫病。遇桂枝湯證,猶曰溫病(見《溫病條辨》)。遇麻黃湯證,心知其為傷寒,無可說矣,卻曰,不久即成溫病。果也,病既不解於輕劑,而已於太陽,遂逐漸化熱,轉入陽明,而成彼之所謂溫病。於是凡人之病皆是溫病,不是傷寒。庸工噩噩,人云亦云,不禁居常嘆曰:「當今之世,何溫病之多,而傷寒之鮮也?」不知彼之所謂溫病,正仲聖所謂傷寒耳!我今退一步言,使彼能用驗方,一一愈之,即呼之為火病炎病,容何傷?奈何一律豆豉豆卷,桑葉菊花,但知計日用藥,不審辨證疏方,毋怪譫語神昏,「逆傳心包」,以至於死,可哀也已!夫病家之病一也,溫熱派之醫至,曰:此溫病也。傷寒家之醫至,曰:此傷寒也。病家矇矇,莫知適從。不知傷寒為雅士之稱,溫熱乃田舍之號。傷寒為仲聖之大論,溫熱乃後賢之附驥。然則後者何如前者美?舍溫熱而從傷寒可矣!

雖然,《傷寒論》六經之說亦安得無小疵?依《傷寒論》六經提綱,「太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒」,桂枝麻黃葛根三湯得分據之。「陽明之為病,胃家實是也」,白虎承氣諸湯得分據之。若夫葛根芩連,遂無所依附,不得已目之為太陽陽明合病。至麻杏甘石湯所主,既為肺家實,不關胃家事,不能附於陽明,又以不頭項強痛,甚不惡寒,不能附於太陽。其被擯於二經之外,彰彰明甚,更無論於少陽三陰矣。況條文僅存其二,若去其疑似,將僅存其一。毋怪後賢少有用意及之,是誠一絕大罅漏之處。彼葉氏天士聰明絕頂,得此遺寶,驚喜若狂。乃曰:「溫邪上受,首先犯肺」,即以此為新溫熱病之總綱。然則與人以隙,使人易乘者,又寧非六經說之小疵也耶?惟小疵含於大純,小疵將絕不損於大純。

抑學者當知,水至清則無魚,人至明則無朋。學至精則無書可讀,理至澈則大智若愚。格致不已,則返為老子之無為。心存無為,則《經方實驗錄》將自毀。自毀陋籍,了不足惜。惟念此又非愛吾勵吾者之所期。無已,姑止吾格醫之言,而作本卷之結論曰:

傷寒溫熱之爭辨,至有清一代為最烈,傷寒家之斥溫熱,猶嚴父之逐劣子,認為不屑教誨。溫熱家之排傷寒,如蠻族之抗敵國,指為不共戴天。竊意則殊不爾。夫傷寒溫熱同屬中醫,一則陳義較高,範圍較廣;一則述理稍淺,範圍稍小,其淺者小者悉從高者廣者化出。故我不惜筆墨,悉指出其真憑實據,使無遁辭,又表彰其片長只善,俾有足錄。一言以蔽之,我將融溫熱於傷寒之中,而不拒溫熱於傷寒之外。此乃餘數年來私人整理中醫學術之原則,亦即吾一家學說之鮮明旗幟也!

夫中醫之在今日,危岌極矣。外有西醫之侵,內有寒溫之爭,中難得民眾之信賴,上未獲政府之優視。正似山雨欲來,疾風將起。憂時之士,早效杞人。然佐景不敏,頗具自信之力,信吾此旗幟一出,定可息狂風,止暴雨,而永永飄揚於光天化日之下者也!

曹穎甫曰 豐城之劍,埋光氣於塵沙,荊山之璞,被猜嫌於燕石。傷寒溫病之聚訟,惟有歷年,非經剖析分明貫通融會,不惟仲師立方之功不能大白,而又無以鉗溫熱家之口,使不敢抗衡於先聖。無怪近代庸工讀仲聖之書,陽尊之而陰棄之也。佐景此論實能發仲聖之藏,使用古方者不迷於駢枝邪說,夫而後可以治傷寒,可以治溫病,而泛應曲當,可以免聚訟矣。

第一集中卷

第三六案 桂枝二麻黃一湯證(其一 穎師醫案)

王(右 六月二十二日) 寒熱往來,一日兩度發,仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之證也。前醫用小柴胡,原自不謬,但差一間耳!

川桂枝(五錢) 白芍(四錢) 生草(三錢) 生麻黃(二錢) 光杏仁(五錢) 生薑(三片) 紅棗(五枚)

佐景按 病者服此,蓋被自臥,須臾發熱,遍身漐漐汗出,其病愈矣。又服藥時,最好在寒熱發作前約一二小時許,其效為著。依仲聖法,凡發熱惡寒自一日再發(指發熱二次,非謂合發熱惡寒為二次)。以至十數度發,皆為太陽病。若一日一發,以至三數日一發,皆為少陽病。少陽病多先寒而後熱,太陽如瘧證卻有先熱而後寒者,觀大論稱少陽曰寒熱往來,稱太陽如瘧曰發熱惡寒,熱多寒少,不無微意於其間歟。以言治法,少陽病宜柴胡劑,太陽病宜麻桂劑,證之實驗,歷歷不爽。若反其道以行之,以柴胡劑治寒熱日數度發之太陽如瘧,每每不效;以麻桂劑治寒熱一作之少陽病,雖偶或得效,究未能恰中規矩。蓋少陽病之病所偏於淋巴,太陽病之病所偏於汗腺,表裡互異,此方劑之所由分也。

方極云:「桂枝二麻黃一湯治桂枝湯證多,麻黃湯證少;桂枝麻黃各半湯治桂枝湯麻黃湯二方證相半者。」此言似是而非,將令人有無從衡量之苦。余則憑證用方,凡發熱惡寒同時皆作,有汗者用桂枝湯,無汗者用麻黃湯;發熱惡寒次第間作,自再發以至十數度發者,擇用桂二麻一等三方,層次釐然,絕無混淆。苦欲求其詳細病理藥理,且可言之有據,不受科學醫之攻駁者,恕我未暇,抑未能也!

曹穎甫曰 少陽病之所以異於太陽者,以其有間也。若日再發或二三度發,則為無間矣。太陽所以異於陽明者,以其有寒也;若但熱不寒,直謂之陽明可矣,惡得謂之太陽病乎?固知有寒有熱,一日之中循環不已者為太陽病;寒熱日發,有間隙如無病之人者為少陽病,此麻桂二湯合用與柴胡湯獨用之別也。病理既明,隨證用藥可矣。時醫妄言科學,乃與五行八卦糾纏不清者同類而共笑之乎!

第三七案 桂枝二麻黃一湯證(其二 佐景醫案)

施(右 住唐家灣肇周路仁德里二號)

佐景按 本年七月十五日,予施診於廣益中醫院,有施姓婦者蹙頞告訴曰:「先生,我昨服院外他醫之方,病轉劇,苦不堪言。」余為之愕然,令陳其方,照錄如下:

「經事淋漓,入夜寒熱,胸悶泛惡,苔灰膩,治宜荊芩四物湯加味。

炒荊芥(錢半) 炒條芩(錢半) 全當歸(二錢) 大川芎(八分) 炒丹皮(錢半) 赤白芍(各錢半) 金鈴子(二錢) 制香附(錢半) 元胡索(錢半) 貫仲炭(三錢) 荷葉(一角)」

余曰:方未誤,安得轉劇?婦曰:否。初我夜寐粗安,大便如常,自進昨藥,夜中心痛甚劇,輾轉不能成寐,且大便轉為泄瀉,乞先生一治之。予按例首問其病歷,婦曰:半月矣。次問其寒熱,婦曰:倏冷倏熱,不計其次。余聞其言,若有所得焉。婦自陳其異狀,汗出自首至胸而止,既不達於胸下,亦不及於兩臂。予思論有「劑頸而還」之語,此殆「劑胸而還」乎?察其舌,黑近墨而不焦,口奇干。余疑其方進陳皮梅、松花蛋之屬。婦曰,非是,日來苔黑,常作此狀。按其脈,幸尚不微細。兩肩至臂頗麻木。加以經事淋漓不止,婦幾不能悉陳其狀。予對此錯雜之證,亦幾有無從下筆之苦。使從西醫所謂對症治法,瑣瑣而治之,則用藥得毋近數十味?然而此非我所能也,因書方曰:

初診(七月十五日) 寒熱往來,每日七八度發,已兩候矣。汗出,劑胸而還,經事淋漓,法當解表為先,以其心痛,加生地,倍甘草。

淨麻黃(一錢) 川桂枝(二錢) 生甘草(三錢) 生苡仁(一兩) 杏仁(三錢) 生白芍(錢半) 生地(五錢) 制川樸(一錢) 生薑(二片) 紅棗(六枚)

二診(七月十六日) 昨進藥後,汗出,遍身漐漐,心痛止,經事停,大便溏薄瘥,麻木減,僅自臂及指矣。黑苔漸退,口乾漸和,夜中咳嗽得痰,並得矢氣,是佳象。前方有效,不必更張。

淨麻黃(一錢) 川桂枝(錢半) 生甘草(二錢) 生白芍(錢半) 大生地(五錢) 制小樸(一錢) 杏仁(三錢) 生薑(二片) 紅棗(六枚)

佐景按 予遵仲聖脈證治法,而疏昨方,心未嘗不惴惴也!以為次日復診,能得寒熱略除,即是大功,乃喜出望外,非但熱退神振,抑且諸恙並差,有如方案所云,斯亦奇矣!試求其所以能愈病之理,以證狀學之立場言之,必曰:能治其主證,斯一切客證或副證不治自愈也。此言不誤,然而無補於病理之瞭解。幸有博雅君子,閱吾此案,踢予說明其中一切病理。如苔黑口乾,何以反宜麻桂?發汗傷津,何以反除心痛?經水淋漓,大便溏泄,猶風馬牛之不相及,何以戛然並止?寄惠數行,佐景之願也!

時施婦更示我以一方,蓋即初得病時,就診於海上傷寒名家所得之方箋也。箋云:「右 丙子五月廿四日

溫邪,身熱,嘔吐,口乾,坐臥不安,防其昏厥,候高才正。

炒香豉(三錢) 前胡(二錢) 桑葉(錢半) 藿香(錢半) 砂仁(五分,打) 赤苓(三錢) 蘇梗(錢半) 朱茯神(三錢) 姜山梔(二錢) 姜竹茹(錢半) 佛手(錢半)」

上方蓋即傷寒名家治傷寒之標準方或模範方也,余獲見者屢,故毫不以為奇。試問本方竟可防昏厥乎?大論之用梔子豉湯,必曰「發汗吐下後」,今人乃用之於發汗吐下前,得毋大謬?容在本書第二集中詳述其理。

曹穎甫曰 太陽水氣留於心下,則津不上承而渴,此意丁甘仁先生常言之。舌黑不焦,大便又溏,知非陽明熱證,而黑色亦為水氣,水氣凌心,心陽不振,故痛。大便溏,則為條芩之誤,不用條芩,溏薄自止,非本方之功也。水氣不能化汗外泄,故脾陽不振,而指臂麻。經水淋漓,亦水分多於血分,為水氣所壓故也。知病之所從來,即知病之所由去,不待煩言矣。

三診(七月十七日) 寒熱如瘧漸除,大便已行,舌苔黑色亦淡,麻木僅在手指間。惟余咳嗽未楚,胸脅牽痛,有喘意,參桂枝加厚朴杏子法。 

杏仁(四錢) 厚朴(錢半) 川桂枝(二錢) 生草(三錢) 白芍(二錢) 大生地(六錢) 絲瓜絡(四錢) 生薑(一片) 紅棗(六枚)

佐景按 服此大佳,輕劑調理而安。

第三八案 桂枝麻黃各半湯證(其一 穎師醫案)

顧(左 住方斜路 十月二十一日) 寒熱交作,一日十數度發,此非瘧疾,乃太陽病,宜桂枝麻黃各半湯。

桂枝(三錢) 甘草(錢半) 杏仁(五錢) 麻黃(錢半) 白芍(錢半) 生薑(二片) 大棗(四枚)

佐景按 桂枝麻黃各半湯方,原法分為三服;桂枝二麻黃一湯方,原法分為再服。取前方原量三之一,後方原量二之一而較之,得麻杏同量,而後方之桂芍姜草棗悉比前方約多一倍,故前方名各半,而後方名桂二麻一也。然而近代煎服法,率分二次煎服,與古者不同,況其分量上下,又甚微細,故吾人但知此二方之應用足矣,初不必過分斤斤於銖兩之間也。

曹穎甫曰 此證甚輕,故輕劑而病易愈,不徒與銖兩不合已也。

第三九案 桂枝麻黃各半湯證(其二 穎師醫案)

朱(右 住小北門福佑路 十月九日) 自墜胎後,即病寒熱往來,日夜五度發,此本麻桂各半湯證,可以一汗而愈。乃經西醫用止截瘧病之針,寒熱之交作遂止,變為但熱不寒。西醫因驗其血,謂無瘧蟲。病本非瘧,安得有瘧蟲乎?自此以後,一身盡痛,經王仲奇先生用通絡疏風之劑,身痛愈其大半。而大便否塞不通,今晨已發痙厥,證甚危篤。脈實大有力,血分熱度甚高,加以日夜渴飲,陽明燥熱顯然,治宜調胃承氣湯,佐以涼血通絡,或可僥倖於萬一。 

生川軍(三錢) 枳實(三錢) 芒硝(二錢) 生草(二錢) 丹皮(五錢) 大小薊(各三錢) 絲瓜絡(一條(剪,先煎,去渣,入前藥)

佐景按 吾師一二診後,即因故辭謝,由他醫續治。後聞卒下起,惜哉!然而卒不起者,非後醫之過,壞病之治實難也!推本病之源,殆因墜胎之後,正氣虛弱,因得太陽病。凡太陽病,當從汗解,絕無止截之理。竟止截之,故遂變為深一層之壞病。我更不知用以止截者為何藥,使其為奎寧之屬,則吾知有服金雞納霜數十粒,因熱極而死者,故截後之化燥,奎寧不無嫌疑。設此說非是,化燥實本乎病者在裡之伏熱,則吾以為初起病時,桂枝二越婢一湯當較桂麻各半湯為勝一籌。

復次,大論桂枝二越婢一湯條曰:「太陽病,發熱惡寒,熱多寒少(脈微弱者,此無陽也,不可發汗),宜桂枝二越婢一湯。」諸家或以本條為有缺文,或以為是倒筆,余則謂但加一括弧如上式,以示例外之意,即得,初不必議論紛紛也。又括弧並可用於他條。

曹穎甫曰 歷來病家最忌有錢,有錢則藥石紛投,予每見富家子弟婦為雜醫所誤,甚有至死不悟者,可悲也已。

第四○案 桂枝加大黃湯證 (穎師醫案)

慶(孫 七月二十七日) 起病由於暴感風寒,大便不行,頭頂痛,此為太陽陽明同病。自服救命丹,大便行,而頭痛稍愈。今表證未盡,里證亦未盡,脈浮緩,身常有汗,宜桂枝加大黃湯。 

川桂枝(三錢) 生白芍(三錢) 生草(一錢) 生川軍(三錢) 生薑(三片) 紅棗(三枚)

佐景按 治病當先解其表,後攻其里,此常法也,前固言之稔矣。余依臨床所得,常有表解之後,其里自通,初不須假藥力之助者。緣先表束之時,病者元氣只顧應付表證,不暇及里,及表解之後,則元氣自能反旌對里。夫元氣之進退往返,誰能目之者,然而事實如此,勿可誣也。故余逢表束里張之證,若便閉未越三日者,恆置通里於不問,非不問也,將待其自得耳。

若本湯之合解表通里藥為一方者,又是一法。然其間解表者佔七分,通里者佔三分,不無賓主之分。以其已用里藥,故通里為賓,以其未用表藥,故解表為主。雙管齊下,病魔遁烏有之鄉,彼元氣主帥乃高枕而無憂。

由是觀之,仲聖書中,活法重重,惟在人善自取之。設更求法外之法,請再研究厚朴七物湯。

第四一案 白虎加桂枝湯證

(穎師講授 佐景筆記)

師曰 餘二十五歲時,能讀醫書,而尚不善於治病。隨表兄陳尚白買舟赴南京應秋試。陳夫婦同宿中艙,余宿前艙。天方溽暑,驕陽如熾,舟泊無錫,陳夫婦相偕登陸,赴浴惠泉,囑余守艙中。余汗出俠背,又不便易衣,令其自干。飲食起居又不適,因是心恆悒悒然。舟泊五日,方啟碇。又五日,乃抵鎮江。下榻後,部署初定,即臥病矣。延醫疏方,不外鮮藿香、鮮佩蘭之屬,服之數日,病反加劇,汗出,熱不清,而惡寒無已。當夜乘輪赴京,時覺天昏地黑,不知人事。比抵石城,諸友扶住堂子巷寓所。每小便,輒血出,作殷紅色,且覺頭痛。時為八月初五日,距進場之期僅三天矣。是時,姻丈陳葆厚先生己先余到南京。丈精於醫,診脈一過,即親出市藥,及荷葉露三大瓶,生梨十餘枚以歸。並囑先飲露,飲已,口即不幹。頃之又渴,復啖生梨,梨皮不遑削,僅棄其心,頃刻盡十枚。迨藥煎成,即進一大碗,心中頓覺清朗,倦極而睡。醒後,頭己不痛,惟汗未出。更進二煎,濃倍於前。服後又睡。醒時不覺周身汗出,先小汗,後大汗,竟至內衣夾襖被褥上下皆濕,急起更易,反被以蓋。於是方覺諸恙悉除,腹中知飢,索熱粥。侍者曰:粥己備,蓋陳丈所預囑者也。初啜一小碗,覺香甜逾恆。稍停,又續進,竟其夜,竟盡二大碗。初七日,即能進場。試期達九日夜,毫無倦容。余乃驚陳丈醫術之神。叩其藥,則桂枝石膏二味同搗也。問其價,曰:適逢新開藥鋪,共費錢六文而已。遂相與大笑。丈,江陰人,邑庠生,精醫之外,又能詩詞。

佐景按 頭痛而惡寒,此太陽病未罷也,法當令其汗出而解。然小便已見血出,安復有餘液可以作汗?故先飲荷葉露及生梨者,增其液以為作汗之張本也。於是與石膏以清其內蘊之熱,與桂枝以祛其外束之寒。寒因汗解,熱因涼除。醒來索粥,是即白虎湯之粳米,向之飲露,亦猶加參湯之人參。看其啖梨啜露之頃,像煞兒戲。孰知六文二味之中,已含聖法。嗚呼,化仲聖方活而用之,非陳老孰有此巧也!

曹穎甫曰 救命之恩,所不敢忘。表伯葆厚先生已於八十四歲歸道山,迄今又四五年矣,清燈夜雨,為之泫然!

佐景又按 白虎加桂枝湯證多見於夏日,誠以炎暑蒸人,胃腸本已熱化,入夜涼風習習,未免貪享,故致表裡交病。表為寒束,則熱無外泄之機,勢必愈熾。熱既內熾,則更易傷津,使無從作汗以解表。惟有投白虎湯以治其本(腸胃之熱),同時加桂枝以治其標(表證之寒),標本並治,方可熱除津復,汗出表解。依余經驗,桂枝輕至一錢,生石膏輕至三錢,亦可有效。設不爾者,但用白虎以清熱,則表證將愈甚,但用桂枝以解表,則內熱將愈熾,終不免壞病之變。此理較深,請以弈棋為喻。圍棋繁密,請以象棋為喻。夫棋法,必也雙砲直列,或也雙車並弛,或也砲馬互峙,或也雙馬連環,方可制敵將之死命。否則,單槍匹騎,孤掌難鳴,敵方非但可從容他逸,抑且易事反攻。桂枝石膏二藥之合作而不可分離者,理亦猶是。或曰:君前謂石膏涼胃,桂枝溫胃,何能溫涼並進,反獲奇功耶?曰:仲聖方溫涼並用者,諸瀉心湯即在其例。若桂枝與石膏,猶其始焉者爾。蓋人體之機構複雜繁沓,靈敏萬分,及其病時,作用尤顯。各部機構每自能吸取其所需,而放任其所不需者。若論本湯證,則胃取石膏之涼而消熱,動脈取桂枝之散而致汗,故二者非但不相左,抑且相成。吾人若驚仲聖之神,何能到此造詣?敢答曰:此尚為仲聖大道之藩籬耳,欲盡賞奇花異卉,請細讀《傷寒》《金匱》。

前桂枝加大黃湯為七分太陽,三分陽明。今白虎加桂枝湯為七分陽明,三分太陽。二湯之對仗,堪稱工整。醫者能合用仲聖諸方,即可曲應萬變之病,茲二湯特發其凡耳。

第四二案 麻黃附子甘草湯證 (佐景醫案)

佐景曰 余嘗治上海電報局高魯瞻君之公子,年五齡,身無熱,亦不惡寒,二便如常,但欲寐,強呼之醒,與之食,食已,又呼呼睡去。按其脈,微細無力。余曰:此仲景先聖所謂少陰之為病,脈微細,但欲寐也。顧余知治之之方,尚不敢必治之之驗,請另乞診於高明。高君自明西醫理,能注射強心針,顧又知強心針僅能取效於一時,非根本之圖,強請立方。余不獲已,書: 

熟附片(八分) 淨麻黃(一錢) 炙甘草(一錢)

與之,又恐其食而不化,略加六神麯、炒麥芽等消食健脾之品。次日復診,脈略起,睡時略減。當與原方加減。五日而痧疹出,微汗與俱,疹密布周身,稠逾其他痧孩。痧布達五日之久,而胸悶不除,大熱不減,當與麻杏甘石重劑,始獲全愈。一月後,高公子又以微感風寒,復發嗜寐之恙,脈轉微細,與前度彷彿。此時,余已成竹在胸,不虞其變,依然以麻黃附子甘草湯輕劑與之,四日而瘥。

佐景按 麻黃能開肺氣,附子能強心臟,甘草能安腸胃,三者合則為麻黃附子甘草湯,能治虛人之受邪而力不足以達邪者。若麻黃附子細辛湯則以細辛易甘草,其力更偉。蓋細辛芳香,能蠲痰飲而闢穢濁故也。夫脈微細但欲寐如本案所云固為少陰病,若更進而兼身熱、惡寒、踡臥,亦為少陰病,不過有輕重緩急之分爾。而東人山田氏必欲補惡寒二字,使成「少陰之為病,脈微細,但惡寒欲寐也」一條,其可以已乎?

曹穎甫曰 予治脈微細但欲寐者,往往以四逆湯取效。然姜生所治高姓小兒,實由太陽表證內伏少陰。故非麻黃不能奏功,斷非四逆湯所能治。蓋四逆湯僅能由少陰外達肌腠,以乾薑、炙草能溫脾胃,脾胃固主肌肉也。若改乾薑為麻黃,方能由少陰直達肺部,而皮毛為之開泄,以肺主皮毛故也。觀其證治三變,而始終不脫麻黃,其用心之細密,殆不可及。況身熱而不惡寒,似無用麻黃之必要,此證竟毅然用之,其識解尤不可及乎。蓋呼之則醒,聽其自然則寐,有矇蔽之象,故可決為非少陰本病,而為太陽內陷之證。且以小兒純陽之體,不當有此少陰病故也。以此意叩姜生,定當相視而笑,以為不意悶葫蘆竟被打破也。

佐景又按 友人周巨中君之二女公子,年三齡,患恙沉迷不醒,手足微厥。余診之,脈微細,承告平日痰多,常有厥意,必劇吐而後快。余曰:諾。疏麻黃附子細辛湯,加半夏、生薑與之。囑服一劑再商。及次日,周君睹孩精神振作,不復沉迷。又值大雨滂沱,遂勿復邀診,仍與原方一劑。三日往診,手足悉溫,唇口乾燥,由陰證轉為陽證。余曰:無妨矣。與葛根,花粉,桑葉,菊花輕劑,連服二日,全愈。以後余逢小兒患但欲寐者多人,悉以本法加減與之,無不速愈。人見本方藥味之少,竊竊以為怪,是皆未讀經書、未從名師之故也。

更有友人李君,某日深夜值余,曰:吾之幼孩病,可慮否?詢其詳,曰:「旬日以前,吾房內四壁新漆未乾,睡其中,寒氣凜然。吾孩亦宿於比,未免受寒,自後精神不振,但欲睡,呼之吮乳,亦無喜樂之狀,痰多,身不發熱。適值陰曆歲尾,家事紛繁,內人以其不煩躁,無所苦,不甚以為慮,僅與生梨、萊菔及生薑汁數次,無效。請同居之醫士某君診之,醫亦謂無妨,藥後殊不見進步。睡時口中有痰湧出。」余曰:中醫治病,當辨寒熱,得毋寒痰為祟乎?當囑速就海上著名兒科徐先生診,當尚有救,徐先生善治此證,眾所素知也。聞次日以事阻,勿果往。第三日.改延某年老之推拿女醫士診,醫士診務慄六,至病家,已晚上九時,用薑汁、蔥白汁沾指,推拿約十餘分鐘,並與丸藥,謂病不妨事,勿必驚惶。至夜十二時許,喉中作痰阻狀者凡二次,遂殤。嗚呼,惜哉!

杭州湯士彥先生作《酣睡篇》曰:「稔友林源卿少君,年只四齡。於黴後患症,他無所苦,惟昏迷沉睡,永日不蘇,呼之不應,推之不醒。醫者以積滯挾痰論治,凡三劑,渺效。越日,乃迓彥趨視,曾反復診察,了無異證。指紋苔色一似常孩,身既不熱,便亦通鬯,無痰而不咳,口潤而不飲,呼吸平均,能食知飢。驟視之,蓋與正式之睡眠無以異也。每日惟在侵晨,略有一句鍾短時之清醒,在清醒時,固一毫無疾病之小兒也,呼父呼母,一如平常。遇此,則熟睡如泥,雖簸顛震撼,多方逗引,終無法使之清醒而不睡焉。證象如是,治之奈何?予意此必濕濁為祟,阻礙機竅所致。蓋濕本陰晦之邪,得穢濁則迷漫散布,矇蔽神明,既失清晨於初起,更無形質之可攻,淹綿不去,至為糾纏。法當開上郁,佐中運,投藿香、木香、蘇葉、薄荷、省頭草、全青蒿、石菖蒲、鬱金、川樸、廣皮、苓塊,送服神香蘇合丸半粒。外更以桂心、附子、淡萸、均薑、白芷、陳艾為末,炒熱,交換以布包熨其腹際上下,取其溫香通調,以助藥勢。果不須臾,微聞腹中漉漉作鳴,移時,竟漸漸蘇來。家人睹狀,竟欣然色喜。該兒亦咿唔笑語,頓復常態。時方下午,坐伴天明,亦不欲睡,聞街有販賣食物者,且欲購食,因進焦飯煮化之稀粥與之,交午,猶張眸無倦意。詎下午二時後,又頹然入睡鄉去矣。因再施前法,效稍減。翌日,施之亦然。彼家親友俱竊竊相告,眾口嘵嘵,僉曰魅祟。因就卜焉。聆術者言:鬼凡三,二大一小,小者弱,叱之可去,惟大者悍耳,且皆新市場之梟首鬼也!婦嫗聞之,毛骨悚然,亟焚帛致祭,夜相送,不獲也。乃倩變相羽士數輩(陰陽生),作保福(俗稱拜斗)而解禳之,鑼鼓喧天,膏粱潑地,斗室中居然給主事之法師,請得杭城所有之土地尊神而來(法師跪念遍城之土地及神名),循序朗誦,鐃鈸相聞,音調別具,亦頗悅耳。最後並以八仙桌高掀,架於二桌之上,作橋形,上更置有預製之紙門一,是為關。法師前導,家人抱病兒隨之,俯首繞桌下,凡三匝,卒破其紙門,大呼一切災難盡消滅而去。是役也,所費為十餘袁老,歷時可三數小時,而病者矍然起,能言矣,群方詫為神奇。詎不旋踵,復如故,蓋小兒亦因方才之驚擾使然也,豈真驗乎?時予固在旁,方默籌愈之之道,對於此等胡鬧,只一笑置之,蓋勢然也,習然也,亦無可如何也。翌日,病猶是,復懇設法,乃重聚其家人,更商治策。予曰:迷信種種,殆試遍矣,今請為約,嗣而後惟藥餌為是。在證象測之,實無大害,當可挽救,且郁久蒸發,漸見佳象,有由募原中道瀰漫,及至中下之勢,濕甚生熱,氣窒不宣,脈滯苔黃,更衣不行,煙霧繚繞,可望展舒,無形變為有形。因輕宣以開鬱,芳香而通神,溫運中樞,滲導穢濁。用蘇葉、薄荷、佩蘭、連翹心、石菖蒲、鬱金、木香、枳殼、炒黃川貝、元明粉、栝蔞子、六一散,一劑,而大小解瀉如醬色狀,再劑,而睡兼旬之證豁然矣。後以六君加減,調治半月康復。綜計孩病凡二旬,自六月三十日起,迄七月二十日止,計清醒時平均每日一時半,合計約三十小時,以小兒睡眠十時為衡,每日越睡時凡十二時半,二十日共計越睡時凡二百五十小時,誠一有趣之睡眠病也。」(錄《醫界春秋》五十九期)。讀有趣之醫案,每令人樂而忘倦,余讀本案至「而病者矍然起,能言矣,群方詫為神奇,詎不旋踵,復如故,蓋小兒因方才之驚擾使然也」句,不禁為之捧腹者竟日。按本案初起,確屬麻黃附子細辛湯證,故湯熨交施,漸得甦醒。惜其藥力嫌薄,故醒而又睡。最後苔黃便閉,寒證漸轉熱證,佳象也。湯先生主輕宣以開鬱,是麻黃之任也,主芳香而通神,是細辛之職也,主溫運中樞,是附子之能也,更主滲導穢濁,是臨證所宜加減也。故雖不用經方之藥,卻盡合大論之法。退病魔,勝術士,湯先生可謂匠心獨運者矣。

曹穎甫曰 手足厥,但欲寐,全是少陰寒證,以太陽寒水陷入少陰,故宜麻黃附子細辛湯,而於水腫一證尤宜。

第四三案 小青龍湯證(其一 佐景醫案)

張志明先生 (住五洲大藥房)

初診(十月十八日) 暑天多水浴,因而致咳,諸藥乏效,遇寒則增劇,此為心下有水氣,小青龍湯主之。 

淨麻黃(錢半) 川桂枝(錢半) 大白芍(二錢) 生甘草(一錢) 北細辛(錢半) 五味子(錢半) 乾薑(錢半) 姜半夏(三錢)

佐景按 張君志明為余之好友,嘗患疔毒,自以西藥治之,增劇,因就余以中藥治愈,乃嘆中藥之神。自後恙無大小,每必垂詢,顧余以事冗,居恆外出,致常相左。某晨,君又賁臨,曰:咳嗽小恙耳,何中醫久治不差?並出方相示,則清水豆卷、冬桑葉、前胡、杏仁、赤苓、枳殼、桔梗、竹茹、牛蒡、貝母、瓜蔞皮、冬瓜子、枇杷葉之屬。因詢之曰:君於夏月嘗習游泳乎?曰:然。君之咳遇寒則增劇乎?曰:然。余乃慰之曰:此證甚易,一劑可愈,幸毋為慮。因書上方與之。越二日,來告曰:咳瘥矣,何中醫亦有上下床之別也。余笑而頷之,並徇其請,書下方調理焉。

二診(十月二十日) 咳已全愈,但覺微喘耳,此為余邪,宜三拗湯輕劑,夫藥味以稀為貴。 

淨麻黃(六分) 光杏仁(三錢) 甘草(八分)

佐景按 張君之尊甫頗精醫理,頤居四明,聞君久咳未愈,懼其傷肺,乃買舟來視,及至,則恙已瘳矣。欣喜之餘,極贊經方之妙。

余屢用本方治咳,皆有奇效。顧必審其咳而屬於水氣者,然後用之,非以之盡治諸咳也。水氣者何?言邪氣之屬於水者也。如本案張君因習游泳而得水氣,其一例也。又如多進果品冷飲,而得水氣,其二例也。又如遠行冒雨露,因得水氣,其三例也。更如夙患痰飲,為風寒所激,其四例也。凡此種水氣之咳,本湯皆能優治之。顧藥量又有輕重之分,其身熱重,頭痛惡寒甚者,當重用麻桂。其身微熱,微惡寒者,當減輕麻桂,甚可以豆豉代麻黃,蘇葉代桂枝。其痰飲水氣甚者,當重用姜辛半味,因此四者協力合作,猶一藥然,吾師用五味嘗多至三錢,切勿畏其酸收。其咳久致腹皮攣急而痛者,當重用芍草以安之。否則,輕用或省除之,奏效如一。要之小青龍證。在裡為水氣,在表為咳(咳之前喉間常作癢),其表證之重輕,初可勿拘,其舌苔亦不必限於白膩。遑論其他或喘或渴或利或噎哉?此皆經驗之談.不必泥於書本者也。本年夏,友好多人皆習游泳,耽之不倦,雖雨天不已,一月前後,十九患咳,余悉以本湯加減愈之。人每譽我為治咳聖手,孰知我之妙藥,不過仲聖之一輕方而已哉!

朱阜山先生醫案云:「劉聘賢孫六歲,住劉行鄉南潘涇宅,十一月下旬,夜間隨祖父戽水捕魚,感冒風寒,咳嗽痰黏,前醫投旋覆代赭湯,咳嗽陡止,聲音嘶嘎,涎壅痰鳴,氣急鼻煽,肩息胸高,煩躁不安,大小便不利,脈右伏,左弦細。乃予仲聖小青龍湯原方:桂枝六分,杭白芍五錢,仙半夏五錢,北細辛五分,炙麻黃四分,炙甘草七分,乾薑五分,五味子五分。一劑而喘平,再劑咳爽,而咯痰便利矣。」(錄《國醫雜誌》然則本湯證之誤治轉劇者,本湯亦能救其逆。

曹穎甫曰 予近日治丁姓婦十年痰飲,遇寒即劇,日晡所惡寒而喘,亦用此方。方用麻黃三錢,細辛二錢,乾薑三錢,白朮三錢,半夏三錢,桂枝四錢。服經二劑,咳喘略減,而無汗惡寒如故。再加麻黃二錢,合五錢,細辛加一錢,合三錢,外加杏仁四錢,炮附子四錢,效否待明日方知。然則姜生治張君,兩用輕劑而即效者,實由本年新病,不同宿疾之未易奏功也。若《國醫雜誌》所載,治劉孫案尤不足道矣。

第四四案 小青龍湯證(其二 佐景醫案)

張摯甫先生 據函述,懸擬方,無脈案。

淨麻黃(一錢) 川桂枝(錢半) 細辛(一錢) 乾薑(一錢) 大白芍(錢半) 五味(一錢) 半夏(三錢) 生草(一錢) 穀麥芽(炒,各四錢)

佐景按 前案張君志明之兄摯甫,向居海上,於今歲三月間奉命調任重慶某局要職。一日飛函來陳,謂患咳嗽甚劇,懼成肺病,已請當地名醫趙君診治,斷為肺寒。藥為金沸草、菊花、杏仁、蟬衣、枇杷葉、川貝、陳皮、桔梗、知母等味,未知合否,請擬方備用云云。余以重慶多雨,難見天日,況摯甫病前又曾就浴溫泉,冒雨遊山,此水氣為病,乃絕無可疑者。更據述咳聲如甕中出,此非水濕而何?當不假思索,徑擬小青龍湯加味,飛函報之。孰知方到後,張君不敢服,仍請趙醫調治。先後諸方略略加減,匝月將屆,竟未得愈。久之,方獲張君續訊曰:「弟之咳疾,服趙方終不斷根,不得已於五月十四日改服兄方,竟一帖見效,十五日續服一帖,即見斷根。兄治弟病於數千里之外,效如桴鼓,亦太神奇矣!苟不服兄方,目下恐真要變成肺病,則弟之感恩,固非筆墨所能道其萬一。交友如兄,誠弟終身之幸也」云云。按此乃鐵一般之事實,勝於雄辯。余非好炫己能,不過欲表聖方之功已耳(摯甫感醫藥之保身濟世,年來勤讀醫書,且能作醫論矣。其認識之精確有非吾儕可及者,士別三日,刮目相待,信然)。

雖然,余能治小青龍湯證於千里之外,獨不能釋小青龍湯證之病理於寸紙之上。使有讀者不諒,必欲以此責難,則惟有鞠躬赧顏而已。姑取顢頇之語以塞責,曰:小青龍湯證之病所雖似在肺,而其病源實屬於胃。大論中所謂「心下」,即是指「胃」,「心下」二字當連讀,成一名詞,不必謂心之下,猶「胃中」二字每連用,代一「腸」字,並非謂胃之中,否則,胃之中安得有燥矢?故云「心下有水氣」猶言「胃有水氣」。余以自身實地經驗言,嘗因多進果品茶湯致咳,必設法探吐,盡出白色痰涎,咳方隨止,此事實之可以證明經文者也。更考本方所用之藥,屬胃者多,屬肺者少,故本證病理實屬胃邪犯肺,加表寒以激之,若是而已。若推問胃邪取何道以犯肺?頗難解答。吳兄凝軒謂胃欲逐邪上出,不時掀動,因而擾肺生咳,此殆近物理作用云云,頗具巧思。余意肺因生理互助作用,故意作咳,以輔胃之排邪,亦未可知。究屬若何?姑留待識者考證。要之,我不願以個人顢頇之臆語,阻學者靈活之巧思。但我願以忠誠之疑問,啟學者切實之發明。

惲氏鐵樵當醫學晦盲之日,揭傷寒之大纛,發世人之矇瞶,著書授徒,厥功甚偉。及今拜讀遺文,雖與本錄所言每多出入。是猶見仁見智,無關大體也已。姑以本湯言,惲氏謂條文必有訛字,余則謂當無訛字。惲氏謂傷寒表不解而咳,殆無有不喘者,「喘」字上之「或」字,必系衍文,以喘乃必見證,非或然證也。余則謂傷寒表不解而咳,正多不喘者,故「咳」字居「而」字之下,為主證,而「喘」字居「或」字之下,為或然證,即使有或然之喘,推其量,不過「微喘」而已。惲氏謂本湯證即「肺傷寒」,余則謂所謂「肺傷寒」者究移之於麻黃湯證為切。惲氏謂凡人之呼吸停勻者,因肺氣能降,腎氣能升,肺腎失職則喘。余則謂本湯證與腎毫不相干,肺之外當責之胃。惲氏謂本湯為《傷寒論》中第一等大方,與十棗大建中相伯仲,些微誤用,可以立刻致命。余則謂本湯為《傷寒論》中第一類和平方(詳後大陷胸湯證按內),與小柴胡小建中相頡頏,稍稍辨證,即不致誤用,更決不至於死。余用本方,不啻家常便飯,甚有但咳毫無他病者,余苟稔其屬於水氣,無不以本湯愈之,與惲氏之如臨大敵者迥異。然而余有治驗,惲氏亦多治驗,此又異途而同歸者。學者於此等異同之處,如依舊不肯輕易放過,當從臨床實驗中求解答。所謂以人體為標本,萬無一誤,據體工之變化,可以改正經文之訛誤,可以分曉諸家之得失,有不容以口舌筆墨爭者,是正遵惲氏之遺教也。

以上自上卷桂枝湯至本卷小青龍湯凡十五證,皆有發熱之狀。此十五種發熱各自不同,使醫者不能辨別,得主方以治之,其熱皆不退。必須能一一細辨,病方就範。即能辨其發熱之屬於中風,用桂枝湯,屬於傷寒,用麻黃湯,屬於溫病,用葛根湯,屬於肺熱,用麻杏甘石湯,屬於胃熱,用白虎湯,屬於神經熱,用葛根芩連湯,屬於腸熱,用諸承氣湯,屬於太陽一日數度發,用桂枝二麻黃一湯,或桂枝麻黃各半湯,屬於表裡不解,用桂枝加大黃湯,或白虎加桂枝湯,屬於心陽衰弱,用麻黃附子甘草湯,屬於心下有水氣,用小青龍湯,方奏膚功。而此十五種熱不過熱之至常者,本集以下所述諸證諸病亦每兼有發熱,下集所述諸證諸病亦皆不脫髮熱之範圍。惟其熱將悉異於是,未許等視。醫者又當辨其病證,覓其主方,絕不許固執一方,以治諸熱。是故經方家退熱之效綦捷,退熱之方綦多,而其辨熱用方之技則殊,非朝夕所可得而幾也。今有醫者於此,曰:我能以一針退熱,病形萬變,吾針不改。不拘此為中醫冷熱之針,抑屬西醫注射之管,使其屬事實勝雄辯,我甘拜下風,使其為欺世之大言,我不暇責焉!

人每以病之能傳染者為傷寒,或以傳染為傷寒之主要條件,實則《傷寒論》廣義之傷寒。決不如是狹仄。今求通俗說法,可曰凡病之發熱者皆傷寒也。謂予不信,任君所發何熱,論中皆有主方以治此熱。所慮者,驗方重重,還待明眼之選取耳。《經》曰:「今夫熱病者,皆傷寒之類也。」然則通俗云乎哉?直古聖人之遺意矣!

第四五案 射干麻黃湯證(其一 穎師醫案)

馮仕覺 (七月廿一日) 自去年初冬始病咳逆,倚息,吐涎沫,自以為痰飲。今診得兩脈浮弦而大,舌苔膩,喘息時胸部間作水鳴之聲。肺氣不得疏暢,當無可疑。昔人以麻黃為定喘要藥,今擬用射干麻黃湯。 

射干(四錢) 淨麻黃(三錢) 款冬錢(三花) 紫菀(三錢) 北細辛(二錢) 製半夏(三錢) 五味子(二錢) 生薑(三片) 紅棗(七枚) 生遠志(四錢) 桔梗(五錢)

拙巢注 愈。

曹穎甫曰 有張大元者向患痰飲,初每日夜咯痰達數升,後咯痰較少,而胸中常覺出氣短促,夜臥則喉中如水雞聲,徹夜不息。當從《金匱》例投射干麻黃湯,尋愈。又有楊姓婦素患痰喘之證,以涼水浣衣即發,發時咽中常如水雞聲,亦用《金匱》射干麻黃湯應手輒效。又當其劇時,痰涎上壅,氣機有升無降,則當先服控涎丹數分,以破痰濁,續投射干麻黃湯,此又變通之法也。

第四六案 射干麻黃湯證(其二 佐景醫案)

沈賢襄先生(住辣斐德路玉振里三十五號) 案缺 

射干(錢半) 麻黃(二錢) 細辛(錢半) 紫菀(錢半) 款冬(錢半) 姜半夏(二錢) 五味子(一錢) 生薑(二錢) 大棗(四枚)

佐景按 有友人莊君國坤者,病呃逆,患之三日,勉飲滾熱之開水,則可止呃一分鐘許。既治之不差,就診於余。細察之,計每分鐘作呃一十三次,甚均停,夜間亦然。稍入睡,輒因呃而醒。如是合計其三日夜之呃,竟已達五萬六千餘次之多,此寧非驚人之數。余略按其脈,視其舌,撫其額,即疏一方以與之,合計診察及疏方時間,前後不出五分鐘。莊君即電告藥鋪,囑遣人來迎方送藥。半小時後,藥已煎就送到,立飲之,杯未復,而宿呃頓止。莊君初疑此為熱飲之功,非藥力之效,勿信焉。既而一分鐘後,二分鐘後,十分鐘後,一點鐘後,呃永不發,莊君乃驚為神奇。余曰:何神奇之有哉?此乃古聖人之遺澤,余不過竊其一二耳。余因檢《金匱》橘皮湯方後文示之曰:「上二味,以水七升,煮取三升,溫服一升,下咽即愈。」並告之曰:古聖人用藥二味,已能下咽即愈,況余今所用者,不止此二味哉!

時有友人沈君賢襄亦在側,睹此變戲法式之治病術,不禁竊怪。曰:我有十餘年之宿恙,君亦能愈之,若是其速乎?曰,何病?曰:老咳嗽也。曰:是亦不難。因按脈,察苔,撫額,依舊至迅,而上方隨成,蓋即射干麻黃湯原方是也。次日,沈君服此,恙減其半,續進二劑,咳永除,又豈非下咽即愈之謂乎?

我知閱者必將願聞沈君宿恙之經過及服藥後之反應,則與其由余陳述,跡近於誇,曷若由沈君自言,事屬乎真?故沈君徑自筆述如下,以告世之同病者:

「鄙人體素健,但自幼即有咳嗽之疾,每屆初秋,天氣驟涼,必按時舉發。初則換衣之時,稍受風寒,即噴嚏不止,繼則喉中生痰,呼吸不暢。疾劇時,夜間難以成寐,時需坐起,氣方稍蘇。而氣管因痰阻礙,一呼一吸,聲如鋸木。往往頭暈目眩,坐臥不安,痛苦殊甚。飲食方面,如肉類等固不敢染指,並菸酒等刺激物品亦在屏絕之例。十數年來,雖經診治,間或購服西藥,終鮮效果。因是每年例須受苦二月許。今秋又漸後發,幸經服姜君方數劑,立即遏止。現已隆冬,仍康好健啖如恆。惟偶聞濃厚之煤氣,或略感寒涼,喉中亦立即呼吸有聲,但片刻即愈,不須藥治。且今晨間起身時,必有濃痰一口,自能吐出,甚稱快適。前在病時,此痰阻塞喉間,不復能出,其苦不堪言狀。回憶纏綿宿疾,恍然若失,多年沉疴,一旦根除,誠令人感佩不止也。

沈賢襄謹志二十六年一月十五日」

射干麻黃湯有其藥理在,射干麻黃湯證有其病理在。使吾一一暢發之,諸君安坐而得之,將覺淡然無味,不值一嚼。君若不惜清神而自求之,則興之所至,可以忘君餐,可以廢君寢。此中之樂樂無窮,有不足為外人道者!

第四七案 苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯證

(穎師醫案)

葉瑞初君(麗華公司化妝部)

初診(二月十七日) 咳延四月,時吐涎沫,脈右三部弦,當降其沖氣。 

茯苓(三錢) 生甘草(一錢) 五味子(一錢) 乾薑(錢半) 細辛(一錢) 製半夏(四錢) 光杏仁(四錢)

二診(二月十九日) 兩進苓甘五味姜辛半夏杏仁湯,咳已略平,惟涎沫尚多,咳時痰不易出,宜與原方加桔梗。 

茯苓(三錢) 生草(一錢) 五味子(五分) 乾薑(一錢) 細辛(六分) 製半夏(三錢) 光杏仁(四錢) 桔梗(四錢)

佐景按 葉君現服務麗華公司化妝部,昔與史惠甫君為同事,患咳凡四閱月,問治於史。史固辭之,以習醫未久也。旋葉君咳見痰中帶血,乃懼而就師診。服初診方凡二劑,病即減輕。服次診方後,竟告霍然。

第四八案 皂莢丸證(其一 穎師親撰)

師曰 《要略》曰:「咳逆上氣,時時吐濁,但坐,不得眠,皂莢丸主之。」按射干麻黃湯證但云咳而上氣,是不咳之時,其氣未必上衝也。若夫本證之咳逆上氣,則喘息而不可止矣。病者必背擁疊被六七層,始能垂頭稍稍得睡。倘疊被較少,則終夜嗆咳,所吐之痰黃濁膠黏。此證予於宣統二年,侍先妣邢太安人病親見之。先妣平時喜進厚味,又有煙癖,厚味被火氣薰灼,因變濁痰,氣吸於上,大小便不通。予不得已,自制皂莢丸進之,長女昭華煎棗膏湯,如法晝夜四服。以其不易下咽也,改丸如綠豆大,每服九丸。凡四服,浹晨而大小便通,可以去被安睡矣。後一年,聞吾鄉城北朱姓老婦,以此證坐一月而死,可惜也!

曹穎甫曰 有黃松濤者,住城內廣福寺左近,開設玉器店,其母年七旬許,素有痰飲宿疾,數年未發,體甚健。某秋,忽咳嗽大作,濁痰稠黏,痛牽胸脅,夜不能臥,臥則咳吐,脹痛更甚,前所未見。病發三日,乃延余診,其脈弦數,氣急促,大便三日未行,力憊聲嘶,喘不能續,證已危險。余乃告其家人曰:此屬痰飲重證,勢將脫,若不急救,再延片刻,無能為矣。於是急取控涎丹一錢五分,以開水沖元明粉三錢吞送。不久,咳減,氣急稍定。至晚大便下,作黑色,能安眠。達旦,諸恙盡失。於是始知控涎丹系十棗湯變其體制,用以備急者也。然考此病本皂莢丸證。《金匱》所謂咳逆上氣,時時吐濁,但坐不得眠,皂莢丸主之是也。但此證來勢暴厲,病體已不支,恐皂莢丸性緩,尚不足以濟急耳。

第四九案 皂莢丸證(其二 穎師講授 佐景筆記)

師曰 門人盧扶搖之師曹殿光,蕪湖人,年五十所,患痰飲宿疾,病逾十載,扶搖不能治,使來求診。其證心下堅滿,痛引胸脅,時復喘促,咳則連聲不已,時時吐濁痰,稠凝非常,劇則不得臥。余謂其喘咳屬支飲,與《傷寒論》之心下有水氣,《痰飲篇》之咳逆不得臥,證情相類,因投以小青龍湯,不效。更投以射干麻黃湯,合小半夏湯,又不效。而咳逆反甚,心殊焦急。更思以十棗湯攻之,而十棗又為胸脅懸飲之方。思以葶藶大棗降之,而瀉肺係為肺脹肺癰而設,皆非的對之劑。縱投之,徒傷元氣,於病何補?因念其時吐痰濁,劇則不得臥,與《金匱》所載皂莢丸證,大旨相同。遂以皂莢炙末四兩,以赤砂糖代棗和湯,與射干麻黃湯間服之。共八劑,痰除喘平,諸恙盡退。

第五○案 皂莢丸證(其三 穎師講授 佐景筆記)

師曰 余嘗自病痰飲,喘咳,吐濁,痛連胸脅,以皂莢大者四枚炙末,盛碗中,調赤砂糖,間日一服。連服四次,下利日二三度,痰涎與糞俱下,有時竟全是痰液。病愈後,體亦大虧。於是知皂莢之攻消甚猛,全賴棗膏調劑也。夫甘遂之破水飲,葶藶之瀉癰脹,與皂莢之消膠痰,可稱鼎足而三。惟近人不察,恆視若鴆毒,棄良藥而不用,伊誰之過歟?

曹穎甫曰 余治張大元喘咳不得臥,亦用控涎丹法,一下而愈。近數年來大元染有煙癖,濃痰和水而出,一夜得一大玻璃杯。諸痰飲方絕無功用,皂莢灰亦無濟。大約水氣太甚者,既不當用滌除油垢之法,而中有濃痰者又非溫藥所能治乎?

佐景按 鴉片本為大藥,彼以大藥為家常便飯,宜乎他藥之不能奏功。故任何病證發於嗜煙之體,較常人為難治,不啻倍蓰者,常歷試不爽也。

第五一案 皂莢丸證(其四 穎師醫案)

鄭(左 住方浜路口 年八十二歲) 濕痰之體,咳嗽,四肢浮腫,病情屬溢飲,原當發汗利小便。但以濁痰阻於胸膈,咳而上氣,但坐不眠,痰甚濃厚。病急則治其標,法當先用皂莢丸以下胸膈之痰,俾大小便暢行,得以安睡,方是轉機。今按兩脈結代,結代之脈,仲景原以為難治。藥有小效,方議正治。

土皂莢 (去黑皮,去子,去弦,酥炙研細,蜜丸如桐子大。每服三丸,日三服,以黑棗二十枚,濃煎去渣送丸)

拙巢注 病家將此方詢諸他醫,醫以劑峻,勸勿服。其後究竟如何,不可得而知矣。

曹穎甫曰 皂莢丸之功用,能治膠痰,而不能去濕痰。良由皂莢能去積年之油垢,而不能除水氣也。然痰飲至於嗽喘不已,中脘必有凝固之痰,故有時亦得取效。惟皂莢灰之作用乃由長女昭華髮明。彼自病痰飲,常嘔濃厚之痰,因自制而服之。二十年痰飲竟得劖除病根。予服之而效。曹殿光適自蕪湖來診,病情略同,故亦用之而效也。

佐景按 《金匱》本方云:「皂莢八兩,刮去皮用,酥炙。右一味末之,蜜丸桐子大,以棗膏和湯,服三丸,日三夜一服。」刮去皮用者,刮去其外皮之黑衣也。酥炙者,用微火炙之,使略呈焦黃即得,勿成黑炭也。服三丸者,每服三丸也。日三夜一服者,日中三服,夜間一服,竟日共四服,計十二丸也。故或云本藥盪滌刺激之力甚大,一日用量不得過梧子大三丸者,非也。棗膏和湯者,言預用棗肉煎熬成膏,及應用時,取膏加熱水,使混和成湯,送本丸也。尤氏云:飲以棗膏,安其本也。此說甚是。伸言之,即恐皂莢入胃,非但去濁痰,並將殃及胃中寶貴之津液,故必用棗膏以固護之,此吾友吳凝軒之說也。吾師代棗膏以砂糖,無非取其便捷,然其保津之功,恐不及棗膏遠甚。顧二者皆屬甘味,與甘草之安腸生津,飴糖之建中定痛,有異曲同工之妙。

綜計以上本湯四案,第一案邢太安人先一日四服,共進如梧子大者十二丸,次一日共進如綠豆大者三十六丸。今案凡蜜丸如梧子大之丸藥,每錢約得十餘丸,則如梧子大十二丸者,量僅錢許耳。第二案曹殿光用皂莢末四兩者,乃其八日間之總量也。即先一日服皂莢末一兩,次日改服射干麻黃湯一劑,以後第三、第五、第七日同第一日,第四、第六、第八日同第二日。按每日服末一兩較第一案之錢許,量已大增,但此為皂莢焦黑之灰,彼為同品炙黃之質。黑者力微,黃者力巨,故其量為反比,而二者病情又有重輕之分,故量雖迥異,並非矛盾。第三案吾師自以皂莢大者四枚炙末,盛之得一小半碗。余嘗試擇大皂莢一枚,不去皮弦與子,衡之,得新秤一兩許。又取大者二枚,炙之使焦,研之為末,衡之,得六錢許。是四枚末約為一兩二錢許,與第二案所稱之兩許,亦尚相合。第四案如古法,與第一案同。按本藥究屬峻品,無經驗之醫生初次試用,寧自每服五分遞加,較為妥當。

又按用皂莢無非取其盪滌膠痰,而其能盪滌膠痰者,蓋即賴其中含有石鹼素。余云岫先生曰:吾輩所用之驅痰劑,西藥如西尼加根,中藥如遠志、桔梗、皂莢,中皆含有石鹼素,所謂刺激性驅痰劑是也。故用牙皂之莢,可以代西尼加根云云。中西學說相通,信哉。

曹穎甫曰 除痰之藥以有鹼性者為長,故咯痰不出者,用桔梗甘草湯,無不克日取效,以桔梗含有鹼性故也。痰黏胸膈而不出,則用有鹼性之桔梗以出之,所謂「在高者引而越之」也。膠痰在中脘 則用有鹼性之皂莢以下之,所謂「在下者引而竭之」也。凡用藥有徹上徹下之異,可因此而觀其通矣。

第五二案 澤瀉湯證 (穎師醫案)

管(右 住南陽橋花場 九月一日) 咳吐沫,業經多年,時眩冒,冒則嘔吐,大便燥,小溲少,咳則胸滿,此為支飲,宜澤瀉湯。 

澤瀉(一兩三錢) 生白朮(六錢)

佐景按 本案病者管婦年三十餘,其夫在上海大場蒔花為業。婦素有痰飲病,自少已然。每屆冬令必發,劇時頭眩,不能平臥。師與本湯,婦服之一劑,既覺小溲暢行,而咳嗽大平。續服五劑,其冬竟得安度。明年春,天轉寒,病又發。師仍與本方,澤瀉加至二兩,白朮加至一兩,又加蒼朮以助之,病愈。至其年冬,又發。宿疾之難除根,有如是者!

《傷寒》《金匱》中小方甚多,吾師亦常用之。佐景因筆墨不閒,未暇一一詳舉。神而明之,存乎其人。

以上自小青龍湯至澤瀉湯凡五證,皆治痰飲。小青龍湯以心下有水氣為主,射干麻黃湯以喉中水雞聲為主,苓桂五味加姜辛半夏杏仁湯以吐涎沫為主,皂莢丸以膠痰為主,澤瀉湯以眩冒為主,此其大較也。

第五三案 桂枝加龍骨牡蠣湯證(其一)

(穎師醫案)

周(左) 早年精氣不固,兩足乏力,頭暈目花,證屬虛勞,宜桂枝加龍骨牡蠣湯。 

川桂枝(三錢) 生白芍(三錢) 生甘草(二錢) 龍骨(一兩,先煎) 左牡蠣(三兩先煎) 大黑棗(十二枚) 生薑(八片)

佐景按 《要略》云:「男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之。」故本湯之治遺精,醫者所盡知也。顧知之而不能用之,其所用者,每偏於腎氣丸一方,加補益之品,如續斷、杜仲、女貞子、菟絲子、核桃肉之屬。吾師治此種病,一二劑即已。余依師法而行之,其效亦然。時事新報館黃君舜君患遺精已久,多勞則劇,不喜服重劑藥,為疏桂枝白芍各錢半、炙草一錢、生薑一片、大棗四枚、龍骨牡蠣各三錢,三服而瘥。另有鄒萍君年少時,染有青年惡習,久養而愈。本冬遺精又作。服西藥,先二星期甚適,後一星期無效,更一星期服之反劇。精出甚濃,早起脊痛頭眩,不勝痛苦。自以為中西之藥乏效,愁眉不展。余慰之曰,何懼為,予有丹方在,可療之。以其人大膽服藥,予桂枝白芍各三錢、炙草二錢、生薑三大片,加花龍骨六錢、左牡蠣八錢,以上二味打碎,先煎二小時。一劑後,當夜即止遺,雖鄒君自懼萬分,無損焉。第三日睡前,忘排尿,致又見一次。以後即不復發,原方加減,連進十劑,恙除,精神大振。計服桂枝芍藥各三兩,龍骨六兩,牡蠣八兩矣。其他驗案甚多,不遑枚舉。

曹穎甫曰 此方不惟治遺精,並能治盜汗。十餘年中,治愈甚眾,但以數見不鮮,未錄方案,並姓名居址而忘之矣。按桂枝湯本方原為營弱衛強,脾陽不振,不能令汗出肌腠而設。故辛甘發散以助脾陽,令肌腠中發出之汗液與皮毛中原有之汗液混合而出,然後營氣和而自汗可止。盜汗常在夜分,營氣夜行於陽,則其病當屬肌腠不密,汗隨營氣而外泄。營病而衛不病,亦為衛不與營和,故用桂枝湯本方,以和營衛二氣,加龍骨牡蠣以收外浮之陽,故盜汗可止。若營衛未和,而漫事收斂,吾知其必無濟也。吳生凝軒蓋親驗之。

第五四案 桂枝加龍骨牡蠣湯證(其二)

(穎師醫案)

(季左 十月十二日) 夜寐喜盜汗,脈陽浮陰弱,宜桂枝加龍骨牡蠣湯。 

川桂枝(四錢) 生白芍(三錢) 生草(一錢) 龍骨(四錢) 左牡蠣(一兩) 生薑(八片) 紅棗(十二枚)

佐景按 《要略》云:「男子平人,脈虛弱細微者,喜盜汗也。」《巢源·虛勞盜汗候》云:「盜汗者,因眠睡而身體流汗也。此由陽虛所致,久不已,令人羸瘠枯瘦,心氣不足,亡津液故也。診其脈,男子平人脈虛弱微細,皆為盜汗脈也。」丹波氏云:「《金鑑》云,此節脈證不合,必有脫簡,未知其意如何。蓋虛勞盜汗,脈多虛數,故有此說乎?」吾師則曰:此證桂枝加龍骨牡蠣湯所得而主之也。如本案所示,即其一例。服藥後,每每周身得微微熱汗出,以後即不盜汗矣。余用本方者屢,得效與治失精同。吳兄凝軒昔嘗患盜汗之恙,醫用浮小麥,麻黃根,糯稻根以止其汗。顧汗之止僅止於皮毛之裡,而不止於肌肉之間,因是皮膚作癢異常,頗覺不舒。後自檢方書,得本湯服之,汗止於不知不覺之間云。

本湯既可治盜汗,又可治遺精,更可治盜汗之兼遺精者,所謂虛勞人是也。以中醫之舊理釋之,必曰,汗者,津液之散於表者也;精者,津液之注於下者也,雖有表下之不同,而本湯能保津液則一。此種抽象之說理,原屬不錯,但實在之病理變化決不如此簡單。余更見一病者,先患盜汗,醫以糯稻根、浮小麥等品以止之,於是遺精作。醫又以熟地、五味、朮、杞以補之,於是盜汗又起。二者更替為病,諸名醫竟無術以療之。纏綿數月,病者發狂,自樓上向街躍下。醫院懼其生事,婉勸出院,後不知究竟。尚憶其人以服藥日久,多看載藥用說明之包藥紙,亦能稍明藥性。因是醫下一藥,彼必曰此藥太熱,或曰此藥過涼。余按其人之病不足慮,而其評藥之習卻可畏,卒不得良醫以起之者,非無因也!

曹穎甫曰 一知半解為近世病家通病,而時醫又從而恐嚇之,謂某藥不可輕試,故遇方治稍重者往往棄而弗服,一遇重證,多至不救。傖楚之生命固不足惜,其如醫學之晦盲何哉!

佐景又按 陸自量先生作《桂枝龍骨牡蠣湯之治驗篇》云:「中表某君有四歲女,患小便頻數,日夜無度,然無其他症狀。夜必遺尿數次.彼母深惡之,遂求治於余,以療此惡疾。余沉思之,竊念遺尿之病,世多此疾,而無此方,在小兒則為司空見慣。在大人亦為秘密暗疾,故世少特效方,此亦破題兒之治證也。俄頃,悟得《金匱》桂枝加龍骨牡蠣湯為治男女失精夢交之良方,曾有人施治於膀胱咳證,且日人以此湯療久年遺尿,每得特效,雖未親歷,實驗所載,諒不我欺,乃處以整個的桂枝加龍骨牡蠣湯(桂枝、芍藥各二錢,生薑二片,紅棗四枚,龍牡各五錢),令試服之,竟二劑,遺尿已愈,溲數亦調。於服藥時,彼母佯為棗子湯與之,故該孩頗為歡迎,益系純屬甘味,絕無苦口之藥,雖有生薑之辛,盡為甘味所掩。服後亦無反射影響,故該孩屢索棗子湯不已也。考遺尿證系腎臟泌尿作用興奮,膀胱尿道括約肌麻痹而弛緩,致患尿意頻數。投此湯,大棗、甘草正能緩和腎臟泌尿之興奮,桂枝、生薑含有揮發油,能直達生理變常之所在地——病處———刺激括約肌之麻痹,使之興奮,同時以龍骨、牡蠣含有石灰質,芍藥含有單寧酸,能為之收斂,遺尿病遂由是而愈也。此湯之能愈失精者,亦從而知之矣」(錄《蘇州國醫雜誌》)。余亦曾仿此用本湯治高年婦人遺尿,其結果大致甚佳。惜其報告系由人輾轉傳來,故不甚詳明耳。讀者如遇此證,大可一用此湯,蓋以補治虛,以澀治遺,乃吾中醫之大法,復何疑為?

第五五案 炙甘草湯證(其一)

(穎師講授 佐景筆記)

師曰 律師姚建,現住小西門外大興街,嘗來請診,眠食無恙,按其脈結代,約十餘至一停,或二三十至一停不等,又以事繁,心常跳躍不寧,此仲師所謂心動悸,脈結代,炙甘草湯主之之證是也。因書經方與之,服十餘劑而瘥。 

炙甘草(四錢) 生薑(三錢) 桂枝(三錢) 潞黨參(二錢) 生地(一兩) 真阿膠(二錢,烊沖) 麥冬(四錢) 麻仁(四錢) 大棗(四枚)

佐景按 大論原文煎法,用清酒七升、水八升合煎;吾師生之用本湯,每不用酒,亦效。惟阿膠當另烊衝入,或後納烊消盡,以免膠質為他藥黏去。余用阿膠至少六錢,分二次沖,因其質重故也。

曹穎甫曰 陽氣結澀不舒,故謂之結,陰氣缺乏不續,故謂之代,代之為言,貸也,恆產告罄,而稱貸以為生,其能久乎?固知《傷寒·太陽篇》所謂難治者,乃專指代脈言,非並指結脈言也。

第五六案 炙甘草湯證(其二 穎師醫案)

唐(左 史惠甫介紹)

初診(十月二十日) 脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。此仲景先師之法,不可更變者也。 

炙甘草(四錢) 川桂枝(三錢) 潞黨參(三錢) 阿膠珠(二錢) 大麻仁(一兩) 大麥冬(八錢) 大生地(一兩) 生薑(五片) 紅棗(十枚)

佐景按 唐君居春申,素有心臟病,每年買舟到香港,就診於名醫陳伯壇先生。先生用經方,藥量特重,如桂枝、生薑之屬動以兩計。大鍋煎熬,藥味奇辣,而唐君服之,疾輒良已。今冬心悸脈結代又發,師與炙甘草湯,服至三五劑,心悸愈,而脈結代漸稀,尚未能悉如健體。蓋宿疾尚賴久劑也。君又素便秘,服藥則易行,停藥則難行,甚須半小時之久,故師方用麻仁一兩之外,更加大黃三錢。

二診(十月二十三日) 二進炙甘草湯,胃納較增,惟口中燥而氣短,左脈結代漸減,右脈尚未盡和,仍宜前法加減。加制軍者,因大便少也。 

炙甘草(五錢) 川桂枝(四錢) 潞黨參(五錢) 阿膠珠(二錢) 大熟地(一兩) 大麻仁(一兩) 麥冬(四錢) 紫蘇葉(五錢) 天花粉(一兩) 生薑(三片) 紅棗(七枚) 制軍(三錢)

第五七案 炙甘草湯證(其三)

(穎師講授 佐景筆記)

師曰 昔與章次公診廣益醫院庖丁某,病下利,脈結代,次公疏炙甘草湯去麻仁方與之。當時鄭璞容會計之戚陳某適在旁,見曰:此古方也,安能療今病?次公忿與之爭。僅服一劑,即利止脈和。蓋病起已四十餘日,庸工延誤,遂至於此。此次設無次公之明眼,則病者所受苦痛,不知伊于胡底也。

佐景按 本案與前案同例,惟一加麻仁,一去麻仁,均具深意,豈流俗庸工之所知哉?古方不能療今病,逼肖時醫口吻,第不知何所據而云然,何怪江南無正傷寒之論調猶盛於今日也。黃鐘譭棄,瓦釜雷鳴,付之一嘆!

曹穎甫曰 玉器公司陸勳伯寓城隍廟引線弄,年逾六秩,患下利不止,日二三十行,脈來至止無定數。玉器店王友竹介余往診。余曰:高年結脈,病已殆矣。因參仲聖之意,用附子理中合炙甘草湯,去麻仁,書方與之。凡五劑,脈和利止,行動如常。

按古方之治病,在《傷寒》《金匱》中,仲師原示人加減之法,而加減之藥味,要不必出經方之外,如陰虧加人參而去芍藥,腹痛加芍藥而去黃芩,成例具在,不可誣也。如予用此方,於本證相符者則用本方,因次公於下利者去麻仁,遂於大便不暢者重用麻仁,或竟加大黃;遇寒濕利則合附子理中;於臥寐不安者,加棗仁硃砂,要不過隨證用藥,絕無異人之處,仲景之法,固當如此也。

佐景又按 余用本方,無慮百數十次,未有不效者。其證以心動悸為主。若見脈結代,則其證為重,宜加重藥量。否則,但覺頭眩者為輕,投之更效。推其所以心動悸之理,血液不足故也,故其脈必細小異常。婦女患此證之甚者。且常影響及於經事。動悸劇時,左心房處怦怦自躍,不能自已。膽氣必較平時為虛,不勝意外之驚恐,亦不堪受重厲之叫呼,夜中或不能成寐,於是虛汗以出,此所謂陰虛不能斂陽是也。及服本湯,則心血漸足。動悸亦安,頭眩除,經事調,虛汗止。脈象復,其功無窮。蓋本方有七分陰藥,三分陽藥,陰藥為體,陽藥為用。生地至少當用六錢,桂枝至少亦須錢半,方有效力。若疑生地為厚膩,桂枝為大熱,因而不敢重用,斯不足與談經方矣。余治驗過多,不暇盡數證引,姑簡述一二如下:

有盧氏婦經事淋漓不清,其夫憂之,慮成漏證,與本湯一劑,經即止,神即安。有王氏婦足腫不良於行,每日下午三四時許,背脊痠痛,不可名狀,服本湯三劑,腫者退,而痛者除。有馬姓女郎患失眠.又易怒,服此湯後,日間亦欲眠,不與人忤矣。病家無識,以為服藥之後,何反神憊也?不知今日之多眠即所以代償前此之失眠(與病愈後之多食同例),迨償負既足(有償至旬日之久者),安用晝寢為?有沈姓教師,經西醫診斷,患心臟病,而治心臟病之特效藥尚未發明,戚然來問計。余曰,君所需之特效藥早已發明,其發明之日至少在距今一千七百年以前,君特不自知耳!教師愕然,服本湯而心臟病除。有吳姓老婦兩手臂筋攣,服本湯得屈伸自如。夫經漏、足腫,脊楚、失眠、易怒、心病、筋攣,病象萬千,余何能一方而愈之?實告讀者,辯證之功也。

本湯證在男子多發於病後,在女子每見於平日。但吾國婦女最喜諱疾忌醫,君如告之曰病,彼不信也。試服湯而精神煥發,興趣倍增者,彼曰我前此體虛也。果依此說,炙甘草湯能補虛,然則《傷寒》方又豈惟專治傷寒而已哉?柯氏謂《傷寒論》中多雜病方,信然。

神交邵子餐芝貽書教曰,本錄脈診一項似欠詳明。余拜聆之下,無任感銘。爰特添述本證脈象一二如下,以補前愆。按本湯證脈象數者居多,甚在百至以上,遲者較少,甚在六十至以下。服本湯之後,其數者將減緩,其緩者將增速,悉漸近於標準之數。蓋過猶不及,本湯能削其過而益其不及,藥力偉矣。又血虧甚者,其脈極不任按,即初按之下,覺其脈尚明朗可辨,約一分鐘後,其脈竟遁去不見,重按以覓之,依然無有。至此,淺識之醫未有不疑慮叢生者。但當釋其脈,稍待再切,於是其脈又至。試問脈何以不任按,曰血少故也。迨服本湯三五劑後,脈乃不遁,可以受按。此皆親歷之事,絕非欺人之語。依理,一人二手,其脈當同.然而事實上不爾,左右二脈每見參商。脈理之難信,有如是者。抑吾國同胞不甚講究健康,尤以婦女為甚。試執一無病之人而切其脈,輒多病象,或至數不合,或洪細無度,以醫學之目光衡之,悉是病體,而同胞不自以為病。一旦發熱臥床,病上加病,其病脈又加異象,幾至不可究詰,直有難以言語形容之者,即使勉事形容,而人亦難能瞭解者。脈象之難言,又有如是者。故拙按中言脈象略簡者,未嘗無苦衷於其間也。

第五八案 小建中湯證(其一 穎師醫案)

王(右) 腹痛,喜按,痛時自覺有寒氣自上下迫,脈虛弦,微惡寒,此為肝乘脾,小建中湯主之。 

川桂枝(三錢) 大白芍(六錢) 生草(二錢) 生薑(五片) 大棗(十二枚) 飴糖(一兩)

佐景按 大論曰:「傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。」又曰:「傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯。」《要略》曰:「虛勞、裡急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢痠疼,手足煩熱,咽乾,口燥,小建中湯主之。」似未言有寒氣上自胸中下迫腹中之證,惟吾師以本湯治此寒氣下迫之證而兼腹痛者,其效如神。

推原藥理,有可得而言者,蓋芍藥能活靜脈之血故也。詳言之,人體下身靜脈之血自下上行,以匯於大靜脈管,而返注於心臟。意者本證靜脈管中必發生病變,有氣逆流下行,故痛。須重用芍藥,以增靜脈迴流之力。而消其病變.故病可愈。昔吳兄凝軒患腹中痛,就醫久治不愈。自檢方書,得小建中湯,樂其能治腹痛,即照錄原方,用白芍至六錢,桂枝至三錢。自以為藥量僅及古人什之一,輕甚,且未用飴糖。服後,腹中痛隨除,惟反覺其處若空洞無物,重按更適。蓋其時腹中靜脈血向上迴流過盛,動脈血不及調劑,又無飴糖以資補充故也。凝軒曾歷歷為吾言,可為明證。學者可暫識此理,更與下卷奔豚各案合考之,自得貫通之樂。

今之醫者每不用飴糖,閒嘗與一藥鋪中之老夥友攀談,問其歷來所見方中,有用飴糖者乎?笑曰,未也,可見一斑。先賢汪訒庵曰:「今人用小建中者,絕不用飴糖,失仲景遺意矣。」然則近古已然,曷勝嘆息。夫小建中湯之不用飴糖,猶桂枝湯之不用桂枝,有是理乎」?

第五九案 小建中湯證(其二 穎師醫案)

顧(右 十月二十六日) 產後,月事每四十日一行,飯後則心下脹痛,日來行經,腹及少腹俱痛,痛必大下,下後忽然中止,或至明日午後再痛,痛則經水又來,又中止,至明日卻又來又去,兩脈俱弦。此為肝膽乘脾臟之虛,宜小建中加柴芩。 

桂枝(三錢) 生白芍(五錢) 炙草(二錢) 軟柴胡(三錢) 酒芩(一錢) 臺烏藥(錢半) 生薑(五片) 紅棗(十二枚) 飴糖(三兩)

拙巢注 一劑痛止,經停,病家因連服二劑,全愈。

佐景按 余初疑本證當用溫經湯加楂、曲之屬,而吳兄凝軒則力贊本方之得。師曰,大論云:「傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,若不差者,小柴胡湯主之。」我今不待其不差,先其時加柴、芩以治之,不亦可乎?況婦人經水之病,多屬柴胡主治,爾儕察諸云云。翌日據報,病向愈矣。

第六○案 當歸建中湯證 (穎師醫案)

宗嫂 (十一月十七日) 月事將行,必先腹痛,脈左三部虛,此血虧也,宜當歸建中湯。 

全當歸(四錢) 川桂枝(三錢) 赤白芍(各三錢) 生甘草(錢半) 生薑(三片) 紅棗(七枚) 飴糖(二兩,沖服)

佐景按 當歸建中湯,即桂枝湯加味也。姑以本方為例,甘草之不足,故加飴糖;白芍之不足,故加赤芍;桂枝之不足,故加當歸。《本經》表桂枝治上氣咳逆,表當歸治咳逆上氣,然則其差也僅矣。我今用簡筆法,略發其義於此,而貽其詳畀讀者。

第六一案 黃耆建中湯證 (佐景醫案)

王女士

初診 經停九月,咳嗆四月,屢醫未效。刻診脈象虛數,舌苔薄膩,每日上午盜汗淋漓,頭暈,心悸,胸悶,脅痛,腹痛喜按,食少喜嘔,夜寐不安,咳則並多涎沫。證延已久,自屬纏綿。擬先治其盜汗,得效再議。 

川桂枝(一錢) 大白芍(二錢) 生甘草(八分) 生薑(一片) 紅棗(四枚) 粽子糖(四枚) 全當歸(二錢) 花龍骨(四錢,先煎) 煅牡蠣(四錢,先煎) 

佐景按 觀本案所疏藥量之輕,案文之俗,一望而知非吾師之方矣。病者王女士為友人介紹來診者,芳齡二八,待嫁閨中。經停始於今春,迄今約九月矣。詰其所以,答謂多進果品所致。察其皮色無華,咳嗆不已,緩步上梯,竟亦喘息不止。他狀悉如脈案所列,蓋流俗所謂干血癆也。曾歷訪中西名醫,遍求村野丹方,顧病勢與日俱增,末如之何焉。余初按其脈,即覺細數特甚,按表計之,每分鐘得一百四十餘至,合常人之脈搏恰強二倍。依舊說,此為木火刑金,凶象也。依新說,肺病貧血甚者,脈管縮小故也,其預後多不良云云。據述在家終日踡臥被中。如是則惡寒稍瘥。余何人斯,乃敢當此重證?相對之頃,實難下藥。乃默思本證之癥結有三:經停不行,其一也;肺病而咳,其二也;腹痛惡寒而盜汗,其三也。將用攻劑以通其經乎,則腹無癥瘕,如虛不受劫何?將用肺藥以止其咳乎,則癆菌方滋,如頑下易摧何?無已,姑治其腹痛惡寒而盜汗,用當歸建中湯合桂枝龍骨牡蠣法,疏極輕之量以與之。粽子糖者,即飴糖所制,糖果店所售,較用飴糖為便捷,此吾師法也。病家持此方箋以購藥,藥鋪中人又笑曰:糖可以為藥,此醫可謂幽默矣。越三日,病者來復診,喜出望外,欣然告謝。其詳請閱二診案。

二診 三進輕劑當歸建中湯加龍骨牡蠣,盜汗已除十之三四,腹痛大減,惡風已罷,胸中舒適,脈數由百四十次減為百二十次,由起伏不定轉為調勻有序,大便較暢,咳嗽亦較稀,頭暈心悸略瘥。前方尚合,惟量究嫌輕。今加重與之,俟盜汗悉除,續謀通經。 

炙黃耆(三錢) 川桂枝(錢半) 肉桂心(二分) 炙甘草(錢半) 大白芍(三錢) 全當歸(四錢) 生薑(二片) 紅棗(八枚) 粽子糖(六枚) 龍骨(六錢,先煎) 牡蠣(八錢,先煎)

佐景按 病者曰:「吾初每夜稍稍動作,即覺喘息不勝,自服前方三小時後,喘息即定,雖略略行動,無損矣。三服之後,恙乃大減。向吾進飯半盅,今已加至一全盅矣。」余初以為腹痛稍定,即為有功,不意咳嗽亦差,脈搏反減而調。嗚呼!聖方之功偉矣。

又越三日,病者來三診,神色更爽於前,扶梯而上,已無甚喘急之狀。詢之,答謂盜汗悉除,惡風已罷,日間喜起坐,不嗜臥矣。飯量由一盅加至一盅有半。而其最佳之象,則尤為脈數由百二十至減為百十有四至,咳嗽亦大稀,舌苔漸如常人。余乃改用潤肺養陰寧咳化痰之劑,如象貝、杏仁、款冬、紫菀、麥冬、沙參之屬。五劑竟無進退。後有老醫詔余曰:子之棄建中而用貝杏者,誤也。若是之證,當換箋不換方,雖服之百日,不厭其久也。余謹志而謝之。後此證變化如何,自在閱者諸君雅注之中,第以不在本證範圍,姑詳他案後。

於此有一重要問題之發生,不容擱置而勿論焉。問題維何?即所謂陽虛虛勞、陰虛虛勞之辨是也。後賢多謂古者民風樸素,惟勤勞是務,故其所患虛勞多屬陽虛虛勞,宜建中劑。今者世風卑下,男女授受相親,故其所患虛勞,多屬陰虛虛勞,宜養陰劑。二者誤用,禍如反掌云云。而《蘭臺軌範》之說,則較為近理。《軌範》曰:「古人所云虛勞,皆是純虛無陽之證,與近日之陰虛火旺、吐血咳嗽者正相反,誤治必斃。今日吐血、咳嗽之病,乃血證,雖有似虛勞,其實非虛勞也。」又曰:「小建中湯治陰寒陽衰之虛勞,正與陰虛火旺之病相反,庸醫誤用,害人甚多,此咽乾口燥,乃津液少,非有火也。」又湯本氏云:「余往年誤認師論及諸家學說,用黃耆建中劑於肺結核,常招失敗。當時學識尚淺,不知其故。及讀《蘭臺軌範》諸書,乃始曉然。懼後之人蹈余覆轍,故表而出之,蓋膠飴性大溫,有助長炎症之弊;芍藥之收斂,又有抑遏皮膚肺腸腎臟排泄機能之作用。故誤用本方於肺結核時,一方面助長炎症,他方面阻止結核菌毒素之排泄,故令病勢增惡耳。」

按以上諸家之說,誠足為吾人參考之資,請重以余淺薄之經驗衡之。本案王女士所患之病,確為肺結核,使湯本氏之說而信,又安能六服輕劑建中湯而得大效耶?推求其得效之故何在,亦無非此肺結核者,適有建中湯之證耳。使其無建中湯證,則其不效,當如湯本氏所期矣。誠以結核之範圍至廣,結核之病期至久,其間變化萬端,豈某一方所能主治,又豈必無某一方所適治之證?故曰建中湯不得治肺結核,猶曰桂枝湯不能治太陽病(適為脈緊無汗之麻黃證),其失惟一。

至《軌範》所云陰虛火旺,吐血咳嗽,確為肺痿,為肺癰,為血證,要略自有正治。請檢本書肺癰案所載,即可得其一隅。其案內附記之曹夫人惡寒盜汗,與陽虛虛勞幾無以異。然卒能以甘寒之藥愈之,其不混淆為一者,辨證之功也。後人誤稱此等證亦曰虛勞,於是有陽虛虛勞、陰虛虛勞之辨。實則古今人同有此所謂二種虛勞之證,後人既誤其名稱,復化其藥味,馴至古今判然,學者大惑。負整理中醫之責者,又安可不揭其秘也哉?

曹穎甫曰 通俗醫界莫不知培土生金之說,然往往不能用之適當者,不通仲師之醫理故也。夫陽浮陰弱則汗自出,汗常出則脾病,而肺亦病。肺病則氣短矣,汗常出則惡風矣。故桂枝湯本方原為扶脾陽作用,仲師不曰系在太陰乎?病積既久,脾陽益虛,肝膽之氣乘之,乃至胸脅腹中俱病,故加飴糖以補脾,飴糖者麥精所煎也。但使脾陽既動,飲食入胃,自能暢適。當歸黃耆亦補脾之藥也,加龍骨牡蠣,則《金匱》虛勞盜汗之方治也。要而言之,不過是培土生金之用。苟得其精理所在,幸無為群言所亂也。

佐景又按 本案拙見意謂肺癆病者確有時屬建中湯證,而譚次仲先生之卓識則更進一步,確定建中湯為治虛癆之主方,且闡述其義,無不與西醫學相吻合。其言曰:「蓋治肺癆,近世尚未有特效藥。最重要的對症療法為健胃與營養,以使體重增加,肺之局部症狀因而輕快之一法。考《金匱·虛勞篇》,首立小建中湯。本湯以桂枝、生薑為君,此即西藥中所謂芳香辛辣之健胃劑也。方中配以飴糖,即西藥中之滋養品也。三味均西醫所同備者。而證以中醫之解釋,亦無絲毫違異焉。陳修園云:建中者,建立其中氣也。尤在涇云:治虛勞而必以建中者,何也?蓋中者,脾胃也(脾乃消化機關之胰,而非造血臟器之脾。詳證拙著《中醫與科學》一書,書本此字俱誤)。蓋虛勞不足,納穀者昌,故必立其中氣,中氣之立,必以建中也。余謂古人以建中湯謂健胃劑,此非其明證歟?且桂枝之芳香,能緩解氣管支神經之痙攣,有排痰鎮咳之效,已於《痰飲篇》之苓桂朮甘湯開其端,所以仲景立小建中湯為治虛勞之主方也(但痰多者嫌其太甜,燥多者嫌其太熱,可用他藥代之,而師其健胃營養之法可也)。其餘若發熱盜汗、失精夢交,則有二加龍牡湯及桂枝加龍牡湯,失眠則有酸棗仁湯,腰痛有腎氣丸,補虛有黃耆建中湯,此皆仲聖治虛勞之正法,俱載《金匱·虛勞篇》中。考科學醫對肺結核之藥物療法,皆完全若合符節者焉。」(錄《中西醫藥》二卷二期,譚著《論國醫非科學化則必亡及略舉科學整理之方法》)。高瞻遠矚,彌足欽也!

第六二案芍藥甘草湯證(其一穎師醫案)

四嫂 (十一月十三日) 足遇多行走時則腫痛,而色紫,始則右足,繼乃痛及左足。天寒不可向火,見火則痛劇。故雖甚惡寒,必得耐冷。然天氣過冷,則又痛。眠睡至浹晨,而腫痛止,至夜則痛如故。按歷節病足亦腫,但腫常不退,今有時退者,非歷節也。惟痛甚時筋攣,先用芍藥甘草湯以舒筋。

赤白芍(各一兩) 生甘草(八錢) 

拙巢注 二劑愈。

第六三案 芍藥甘草湯證(其二 佐景醫案)

老媽 (二月七日) 右足行步不良,此有瘀滯也,宜芍藥甘草湯以疏之。

京赤芍(八錢) 生甘草(四錢)

佐景按 摯友張君摯甫客居海上,雇有年老女傭一人,方來自原籍浙江黃岩,未越半月,而病已七日矣。其病右足拘急,不能行,行則勉強以跟著地,足尖上向,如躄者然。夜則呼痛達旦,闔家為之勿寐。右足踝骨處又因乘輪擦傷,潰爛不能收口。老媼早年嘗有所謂瘋氣之疾,纏綿三年方愈,自懼此番復發,後顧堪虞,嗒然若喪,哭求歸里。摯甫憐之,亟來請診。余細察之,右脛之皮色較左脛略青,乃疏上方。方成,摯甫以為異,親為煎煮。湯成。老媼不肯服。曰:服之無濟也,吾年前之恙略同於此,三年而後已,今安有一藥而瘥者?強而後進。翌日復診,媼右足已能全部著地,惟潰爛處反覺疼痛。余即就原方加生甘草二錢,使成六錢。炙乳沒各八分,外用陽和膏及海浮散貼之。又翌日訪之,老媼料理雜務,行走如健時。及見余,歡顏可掬。察之,右脛青色略減,潰處亦不痛矣。摯甫率之,長揖共謝。曰:君之方,誠神方也,值廉而功捷。余遜辭曰:我不能受君謝,君當致謝於吾師,吾師嘗用此而得效也。然吾師將亦曰,我不能受君謝,君當致謝於仲師。仲師曰:作芍藥甘草湯與之,其腳即伸也。摯甫略知醫,曰:有是哉!執此觀之,今人以本湯為小方,不屑一用之者,非也。或姑信而用之,而藥量欠重,不效如故,致用而失望者,亦未達一間也。然則究竟芍藥之功用為如何?吾友吳君凝軒曰:芍藥能活靜脈之血,故凡青筋暴露、皮肉攣急者,用之無不效。善哉!一語破千古之奧謎,酸收云乎哉?若言酸收,余另有新說,已詳桂枝湯按中,雖未得為定論,要勝於俗說多多焉。

芍藥能令足部之靜脈血上行,使青筋隱退,步履如舊者,此芍藥甘草湯中芍藥之功也。患桂枝湯證者服桂枝湯後,其動脈血既暢流於外,使無芍藥助之內返,豈非成表實裡虛之局,此桂枝湯中芍藥之功也。雖有自下達上、自表返里之異,其屬於靜脈一也。

抑芍藥甘草湯不僅能治腳攣急,凡因跌打損傷,或睡眠姿勢不正,因而腰背有筋牽強者,本湯治之同效。余親驗者屢,蓋其屬於靜脈瘀滯一也。緣動脈之血由心臟放射干外,其力屬原動而強,故少阻塞。靜脈之血由外內歸於心臟,其力近反動而較弱,故多遲滯。遲滯甚者,名曰血痹,亦曰惡血。故《本經》謂芍藥治血痹,《別錄》謂芍藥散惡血。可知千百年前之古語,悉合千百年後之新說,誰謂古人之言陳腐乎?

曹穎甫曰 辛未之秋,予家筱云四弟婦來診,無他病,惟兩足痠疼拘急三年矣。其子蔭衢問可治與否,予告以效否不可必,藥甚平穩,不妨姑試之。乃為用赤白芍各一兩,生草八錢。至第三日,蔭衢來告曰,服經兩劑,今已行步如常矣。而佐景所用,效如桴鼓者乃又如此,此可為用經方者勸矣。

芍藥一味,李時珍《本草》所引諸家之說率以為酸寒。歷來醫家以訛傳訛,甚有疑桂枝湯方中不應用芍藥。予昔教授於石皮弄中醫專校,與馬嘉生等向藥房取赤白芍親嘗之。白芍味甘微苦,赤芍則甚苦。可見《本經》苦平之解甚為的當。予謂苦者善泄,能通血絡之瘀,桂枝湯為解肌藥,肌腠為孫絡所聚,風襲肌理則血液凝閉而不宣,故必用芍藥以通之。然予說但憑理想,今吳生凝軒乃有芍藥活靜脈之血一解,足證予言之不謬。讀《傷寒淪》者可以釋然無疑矣。

佐景又按 以上自桂枝加龍骨牡蠣湯至當歸建中湯凡四證,皆從桂枝湯加減。桂枝加龍骨牡蠣湯以盜汗失精為主,炙甘草湯以心動悸為主,小建中湯以腹中痛為主,當歸建中湯以婦人經產為主,黃耆建中湯以虛勞諸不足為主,皆大補之方。余曾揭桂枝湯為補方之義於上卷,彼時讀者或不置信,今也能毋釋然?仲聖於桂枝湯之加減示範獨詳者,留他湯為後人作隅反,不徒省筆墨已也。至芍藥甘草湯與桂枝甘草湯同為組成桂枝湯之母方,並表之以彰其功。

第六四案 大陷胸湯證(其一)

(穎師講授 佐景筆記)

師曰 沈家灣陳姓孩年十四,獨生子也。其母愛逾掌珠,一日忽得病,邀余出診。脈洪大,大熱,口乾,自汗,右足不得伸屈。病屬陽明,然口雖渴,終日不欲飲水,胸部如塞,按之似痛,不脹不硬,又類懸飲內痛。大便五日未通。上濕下燥,於此可見。且太陽之濕內入胸膈,與陽明內熱同病。不攻其濕痰,燥熱焉除?於是遂書大陷胸湯與之。

制甘遂(一錢五分) 大黃(三錢) 芒硝(二錢)

返寓後,心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀,而予猛烈銳利之劑,倘體不勝任,則咎將誰歸?且《傷寒論》中之大陷胸湯證,必心下痞鞕而自痛,其甚者,或有從心下至少腹鞕滿而痛不可近為定例。今此證並未見痞鞕,不過悶極而塞,況又似小兒積滯之證,並非太陽早下失治所致。事後追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即親往詢問。據其母曰:服後大便暢通,燥屎與痰涎先後俱下,今已安適矣。其餘諸恙,均各霍然。乃復書一清熱之方以肅余邪。嗣後余屢用此方治愈胸膈有濕痰、腸胃有熱結之證,上下雙解,輒收奇效。語云:膽欲大而心欲小,於是益信古人之不予欺也!

佐景按 讀者諸君閱此驚心駭目之醫案,至「深悔孟浪」一語,得毋提心吊膽、懼孩之殤乎?迨見乃母笑顏呈現眼前,又得毋轉憂為喜,樂人之樂乎?佐景以曲折文字,迷惑諸君心目,罪過罪過。爰述本案之趣語一則,以為諸君解頤。緣本案病者之父為一沙發洋椅店之主人。初,孩病方劇,主人驚惶莫措,慌恐萬狀。逆其意,若曰,誰能愈孩之病者,雖重酬不吝也。故當吾師按脈之時,即自陳病愈之日,願獻精美之沙發一座以為壽。次日疾瘳,而沙發杳然。近世人情大抵如此,亦何怪乎此小小主人也,一笑!

佐景未從師前,曾遇一證。病者為一肥婦,自謂不病則已,病則恆劇。時當炎暑,初起,微惡風寒,胸悶,醫者予以解表祛暑之方,二劑而病增。改就傷寒專家診治,予淡豆豉、黑山梔等藥。三日病更劇,專家拒而勿治。病家計無所出,乃問道於余。細審病狀,胸中悶熱特甚,以西藥消炎膏塗其胸部,則熱氣騰騰上冒,如蒸籠然。且苦咯痰不出,得少許,皆黏膩不堪,以二指引之,不斷如線。大便不行,全身壯熱,口渴引飲,病殊棘手。因思前醫既汗之不解,乃予大劑白虎以清之。服後,成效渺然,胸中悶熱如故。遂亟請更醫,投以化痰之劑,若枳實、竹茹、象貝、杏仁之屬,都為一方。服竟,得寐片刻,醒則依然。病家迫不得已,乃賚重金,敦延負時譽之名醫某。醫至,持脈不二分鐘,輒詳言病狀,歷歷如繪,旁聽者咸驚為神。於是展紙書案,洋洋大篇,積滿二箋,得數百言。其大意曰:濕溫為病,汗之不解,清之不愈,僅可用辛平一法,以宣泄之。倘發白㾦,則吉,否則危。其方藥第一味,為枇杷葉三錢,去毛包煎,余如象貝、杏仁、蟬衣、絲瓜絡等,悉屬王道和平之品,量亦絕輕。方成,其家人持以請教最初之醫,醫曰:診金幾何?曰:以稔友介紹故,減收十元零八角。醫愕然持方者睹狀,驚問曰:藥不可服乎?醫曰:否,此方和平,任何人,任何時,服均無損。於是病家遂與服。服後效否,自在閱者明鑑之中,無庸贅陳。然病家篤信名醫,名醫自為悉心調治。果出白㾦,悉如預言,先後四十餘日,病乃漸瘥。余深慚從前學植疏淺,及今追憶,此婦之疾,實大陷胸湯證也!觀其胸中苦悶之狀,如頑敵負固而守,恰無二致,不有勁旅,如甘遂硝黃等將軍者,安能披堅陷陣,而底於平哉?然則陷胸二字,其義亦深長矣。

《王孟英醫案》云:「陳赤堂令正患感,面赤不眠,煩躁譫語,口甘渴膩,溲澀而疼,顧聽泉多劑清解未應。孟英切其脈,左弦洪而數,右滑而溢,胸次痞結,大解未行。肝陽上浮,肺氣不降,痰熱阻痹,邪乃逗留。與小陷胸湯,合溫膽雪羹,加旋薤投之,胸結漸開。乃去半薤,而送當歸龍薈丸,譫語止且能眠,參以通幽湯,下其黑矢。三次後,始進養陰和胃而全。」陸士諤先生按云:「面赤不眠,煩躁譫語,口甘渴膩,溲澀而疼,脈左弦洪而數,右滑而溢,胸次痞結,大解未行,顯然邪熱熏灼,頑痰阻滯。與小陷胸合溫膽雪羹加旋薤,破結舒氣化痰,實為吃緊之治。當歸龍薈丸乃是錢氏方,當歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香專治肝輕實火者。通幽湯則東垣方也,當歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生熟地。參其法者,吾意升麻熟地當必去也。」以上名案名按相得益彰,與上述肥婦案之名醫用枇杷葉蟬衣者,實有霄壤之別。然此案設逢吾師診治,其必用大陷胸湯無疑。其奏效之捷,吾知必較小陷胸湯加味更勝一籌也。嗚呼!當病勢險急之候,以一劑克奏膚功,此其所以為「疾醫」也!

細考本湯證,顯屬陽明,其由太陽傳來者居多,不必定由誤下所致。蓋太陽發汗不暢,表證雖罷,而宿水積濁,留戀膈上,又加陽明之燥熱閉結於下,炎炎上熏,致濕濁凝為痰涎,欲吐不能,故胸悶特甚。細考其完全見證,厥為發熱,不惡寒,但惡熱,面目赤,喉中有痰聲,痰黏而稠,苦咯之不出。胸悶之外,甚者微痛,不欲飲,即飲而不多,脈大而實,大便三日以上未行,苔黃膩,不咳者多,其脅或痛或不痛。故必用甘遂方能祛膈間之濁痰;必用硝黃方能除上炎之陽熱;若但用硝黃,不用甘遂,則濕濁上據,下熱得其掩護,將不肯去。否則,徒以白虎清之,則釜底之薪火未除,熱無由減;徒以溫膽化之,則平淡之藥力嫌輕,痰無由化。若汗之,則更不合,所謂清之下愈,汗之不解,於是轉為白㾦之變,而所謂濕溫之病成矣。

以上所論結胸之證,似猶為結胸之一式,若《傷寒論》所言結胸,其義更廣。大論曰:「傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石鞕者,大陷胸湯主之。」此結胸之以心下石鞕為主證者也。又曰:「傷寒十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,與大柴胡湯;但結胸,無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。」此結胸之以胸脅水結為主證者也。又曰:「太陽病,重發汗,而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹鞕滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。」此以少腹痛為主證者也。若是諸式結胸,吾信本湯皆能療之,與五苓散之治水,能治水之壅在下焦者,亦能治水之壅及中焦者,更能治水之壅及上焦者,實有異曲同工之妙。

大論本湯方下云:「右三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,內芒硝,煮一二沸,內甘遂未,溫服一升,得快利,止後服。」至吾師之用本方,病者常將三藥同煎,不分先後,亦不用末,服後每致嘔吐痰誕,繼而腹中作痛,痛甚乃大便下,於是上下之邪交去,而病可愈。竊按甘遂用末和服,其力十倍於同量煎服,吾師常用制甘遂錢半同煎,以治本證。若改為末,量當大減,切要切要。甘遂月良後之反應,互詳下卷懸飲案。

陸淵雷先生按云:「結胸既由誤下而得,復以大陷胸湯峻下。舒弛遠既疑之,鐵樵先生亦謂大陷胸不可用。太炎先生云:『結胸有惡涎,此有形之物,非徒無形之熱也。非更以下救下,將何術哉?然江南浙西妄下者少,故結胸證不多見,而大陷胸湯之當否,亦無由目驗也。吾昔在浙中,見某署攜有更夫。其人河北人也,偶患中風,遽飲皮硝半碗,即大下,成結胸。有揚州醫以大陷胸下之,病即良已,此絕無可疑者。』」按以下救誤下,是猶將計就計,良工之謀,奚用疑為?故每讀醫書,輒佩太炎先生之偉論,非無因也。

先賢余聽鴻云:「泰興太平洲王姓婦,始而發熱不甚,脈來浮數,舌苔薄白,因其發熱,投以二陳、蘇葉等,其舌即紅而燥,改投川貝、桑葉等,其舌又白。吾師蘭泉見其舌質易變,曰:此證大有變端,使其另請高朗。王姓以為病無所苦,起居如常,諒無大患。後延一屠姓醫診之,以為氣血兩虛,即服補中益氣兩三劑,愈服愈危,至六七劑,即奄奄一息,脈伏氣絕。時正酷暑,已備入木。吾師曰:王氏與吾世交,何忍袖手。即往視之。見病人仰臥正寢,梳頭換衣,備入木矣。吾師偕余細視,面不變色,目睛上反,唇色尚紅,其形似未至死。後將薄紙一張,蓋其口鼻,又不見鼓動。氣息已絕,按脈亦絕。吾師左右躊躇,曰:未有面色不變,手足尚溫而死者!後再按其足上太衝太谿,其脈尚存。曰:未有見足脈尚存,而手脈已絕者!必另有別情,即將其衣解開,按其脘中,石硬而板重;力按之,見病人眉間皮肉微動,似有痛苦之狀。吾師曰:得矣,此乃大結胸之證也!非水非痰,是補藥與熱邪摶結而成,醫書所未載也。即書大黃一兩、芒硝三錢、厚朴三錢、枳實三錢、萊菔子一兩、瓜蔞皮一兩,先煎枳樸萊蔞,後納大黃濾汁,再納芒硝濾清。將病人牙關挖開,用竹箸兩隻,插入齒中,將藥汁漸漸灌入,自午至戌,方盡一劑。至四更時,病人已有氣息,至天明,稍能言語,忽覺腹中大痛。吾師曰:病至少腹矣,當再服原方半劑。腹大痛不堪,下燥矢三十餘枚,而痛即止。後調以甘涼養胃。」(錄《診餘集》)。按此乃大陷胸證之變局,大陷胸湯之活用,神而明之,竟能起九死於一生,為醫者不當若是乎!

吾師自治本案用大陷胸湯得效,其後屢屢用之,率奏奇功。余嘗親見師家一房客,母女三人患病相似,師疏大陷胸湯與之,令三人合飲,次日均瘳。夫以此告人,人能信之乎?

信筆漫書,費紙已多。誠以本湯乃仲聖救世之方,亦吾師獨得之秘。是猶項籍劉邦鴻門之會,著要萬分,太史公雖欲簡筆記之,不可得也!

曹穎甫曰 太陽之傳陽明也,上濕而下燥。燥熱上熏,上膈津液悉化黏痰。承氣湯能除下燥,不能去上膈之痰。故有按之不硬之結胸,惟大陷胸湯為能徹上下而除之。原不定為誤下後救逆之方治也。治病者亦觀其通焉可耳。

佐景又按 王季寅先生作《同是瀉藥》篇曰「民十八四月某日,狂風大作,余因事外出,當時冒風,腹中暴疼。余夙有腹疼病,每遇發作,一吸阿芙蓉,其疼立止。不料竟不見效,服當歸芍藥湯加生軍一劑,亦不應。時已初更,疼忽加劇,家人勸延針醫。余素拒針,未允所請。至午夜,疼如刀絞,轉側床頭,號痛欲絕。無何,乃飲自己小便一盅,始稍安。已而復作,狀乃如前。黎明家人已延醫至矣,遂針中脘,以及各穴,凡七針。行針歷五小時,痛始止。據該醫云,腹部堅硬如石,針雖止疼一時,而破堅開結,非藥不克奏功。因擬順氣消導之方。余不欲服,家人再三慫恿,勉進一劑,病不稍減。翌日,家人仍欲延前醫。余堅辭曰:余腹堅硬如石,決非順氣化痰所能奏效,惟大承氣或可見功,因自擬生軍三錢、枳實二錢、厚朴三錢、芒硝五分。服後時許,下積物甚多,胸腹稍暢。次日,胸腹仍覺滿悶硬疼,又進二劑,復下陳積數次。元氣頓形不支,因改服六君子湯三劑。後

元氣稍復,而胸腹滿疼仍自若也。更服大承氣二劑,不惟疼痛絲毫未減,腹中滿硬如故,而精神衰憊,大有奄奄欲斃之勢。因念攻既不任,補又不可,先攻後補,攻補兼施,其效猶復如此。生命至是,蓋已絕望矣!談次,忽憶傷寒小結胸病,正在心下,按之始痛,大結胸則從心下至少腹硬滿,不待按,即痛不可近。余之初病,即胸腹堅硬如石,號痛欲絕者,得毋類是?惟大結胸以大陷胸湯為主治,此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結果既如上述,加少許甘遂,即能卻病回生耶?興念及此,益旁皇無以自主。既思病勢至此,不服藥即死,服之或可倖免,遂決計一試。方用生軍二錢、芒硝五分、甘遂末一分。藥既煎成,親友群相勸阻,餘力排眾議,一飲而盡。服後,頗覺此藥與前大不相同,蓋前所服硝黃各劑,下咽即覺藥力直達少腹,以硝黃之性下行最速故也。今服此藥,硝黃之力竟不下行,盤旋胸腹之間,一若尋病者然。逾時,忽下黑色如棉油者碗許,頓覺胸中豁明,痛苦大減。四五劑後,飲食倍進,精神煥發。古人所謂用之得當,雖硝黃亦稱補劑者,於斯益信。惟此湯與大承氣湯,只一二味出入,其主治與效力有天淵之別,經方神妙,竟有令人不可思議者矣!嗣又守服十餘劑,病已去十分之九,本可不藥而愈。余狃於前服此湯,有利無弊,更服一劑,以竟全功。詎藥甫下咽,頓覺心如掀,肺如搗,五臟鼎沸,痛苦不可名狀。亟以潞參一兩、黃耆五錢、飴糖半茶杯,連服二劑始安。余深奇同是瀉藥,初服硝黃,則元氣徒傷,繼加甘遂,則精神反形壯旺。故詳述顛末,而為之記。」(錄《醫界春秋》)。細按本篇實有無上之價值。何者?病人服醫者之藥,每不能詳言服後之變化,惟有醫者服自疏之藥,乃能體察周詳,言之有物。觀王先生之言,「今服大陷胸後,硝黃之力竟不下行,盤旋胸腹之際,一若尋病者然。」可謂一言發千古之秘,勝於後世注家之書,徒以空談為依歸者萬卷!此實驗之所以尚,而本錄之所由作也。

曹穎甫曰 藥不由於親試,縱憑思索理解,必有一間未達之處。予昔服生附子,一身麻痹,至於洞泄穢濁之水,不能自禁,久乃沉沉睡去,比覺,而二十餘日之泄瀉竟爾霍然。若夫大陷胸湯,予但知令上膈濕痰,並中下燥矢俱去耳,且甚不解下後之更用硝黃,今觀王君自記,始知硝黃與甘遂同煎,硝黃之性即與甘遂化合,而為攻治上膈濕痰之用,固不當失之毫釐也!

第六五案 大陷胸湯證(其二 穎師醫案)

袁茂榮 (六月十九日) 病延一月,不飢不食,小便多而黃,大便闕,但轉矢氣,脈形似和,臟無他病,下之當愈,上膈有濕痰,宜大陷胸湯。 

生川軍(五錢,後入) 制甘遂(二錢,先煎) 元明粉(三錢,沖)

佐景按 有名袁茂榮者,南京人,年四十四,以賣面為業,其麵攤即設上海民國路方浜橋順泰當鋪前人行道旁。體素健,今年六月間忽病,纏綿床第者達一月之久,更醫已屢,迄未得效。胸悶異常,不能食,兩旬不得大便,一身肌肉盡削,神疲不能起床。半月前,胯間又起跨馬疽,紅腫疼痛,不能轉側,至是有如千斤重量負系其間。自問病篤,無可為已。曰:有能與我峻劑劇藥者,雖死無怨也!史君惠甫與茂榮居相近,憐其遇,慨然邀師診。師至,按脈察證,曰:此易耳。不能食者,濕痰阻於上膈也;不大便者,燥矢結於大腸也。濕痰阻於上者,我有甘遂以逐之;燥矢結於下者,我有硝黃以掃之。一劑之後,大功可期,勿慮也。故師徑用大陷胸湯如上載,但囑服初煎一次已足。

茂榮以經營為生,性甚敏悟,雖不明醫理,顧知此為劇藥,必難下咽。因俟藥汁稍涼,閉目凝睫,滿欲一口而盡飲之。但藥汁氣味過烈,勉啜二口,輒不能續進,余其小半而罷。服後,嘔出濃痰,且覺藥力直趨腹部,振盪有聲,腹痛隨作,欲大便者三四次。卒無所下。至夜三鼓,腹痛更劇,乃下燥矢五六枚,隨以溏糞。據云矢糞積於紙製香菸匣中,滿二匣。予嘗詰之曰:何不用便桶耶?曰:際此衰疲之時,尚有何能力起床耶?況家無長物,故權假煙匣作便桶耳。予為之筦爾。

翌早,茂榮一覺醒來,方入妙境。向之胸悶如窒者,今則漸趨清明;昨之腹痛如絞者,今則忽轉敉平。而胯間之疽亦崩潰而膿出,重痛大除,蓋內證愈而外疽無所附麗也。於是思食,能進粥一碗,喜悅之情無以復加,蓋其與粥飯絕緣者,已一月有餘,不意得重逢時也。後潰疽由西醫調治十日,即告收功,不勞吾師之再診矣。茂榮性情誠懇,而言語滑稽,予與惠甫崇景曾共訪之,故知其病情稔。讀者有暇,亦大可一往晤之,彼必供君以研究之資料,而解君之疑團。且彼所售炒麵,香脆可口,亦大堪一嚼云。

夫大陷胸湯號稱峻劑,世人罕用之,抑亦罕聞之,而吾師則能運之若反掌,抑亦何哉?曰:此乃四十年臨診之功,非初學者所可得而幾也。苟強求之,非惟畫虎不成,類犬貽譏,而人命之責實重也。予嘗謂仲聖方之分類,若以其峻否別之,當作為三大類。第一類為和平方,補正而可去邪者也。姑舉十方以為例:則桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯、小建中湯、炙甘草湯、吳茱萸湯、小青龍湯、五苓散、當歸芍藥散等是。若是諸湯證,遇之屢,而辨之易,故易中而無傷。第二類為次峻方,去邪而不傷正者也。並舉十方以為例:則麻黃湯、大承氣湯、大柴胡湯、四逆湯、麻黃附子細辛湯、大建中湯、大黃牡丹皮湯、桃核承氣湯、葛根芩連湯、麻杏甘石湯等是。若是諸湯證亦遇屢而辨易,但當審慎以出之,為其不中則傷正也。第三類乃為峻方,是以救逆為急,未免傷正者也。舉例以明之:則大陷胸湯、十棗湯、三物白散、瓜蒂散、烏頭湯、皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、甘草半夏湯、甘草粉蜜湯、抵當湯等是。若是諸湯證,遇之較鮮,而辨之難確。用之而中,已有傷正之虞,不中,即有壞病之變,可不畏哉?佐景侍師數載,苦心鑽研,於第一類和平方幸能施用自如,綽有餘裕;於第二類次峻方則必出之以審慎,亦每能如響斯應;獨於第三類峻方,猶不敢曰能用。即遇的證,亦必請吾師重診,方敢下藥。此乃治醫者必經之途徑,不必諱飾。是故醫士有能用第一類方,而不能用第二類、第三類方者,有能用第一類第二類方,而不能用第三類方者,未聞有能用第三類方,而不能用第一類第二類方者也。然則今有初學醫者焉,毫無用方經驗,見本案大陷胸湯證,驚其神而識其效,越日,偶遇一證,與本證相似,乃遽投以重劑大陷胸湯,可乎?頃之,病者變證矣,或號痛而呼天,或大吐而劇下,觀其神形,去死非遠。爾時醫者在側,既已目眩心驚,未免手忙腳亂。將佯作鎮定,空言以慰藉乎?將臨渴掘井,翻書以覓方乎?抑將額汗涔涔,抱頭而鼠竄乎?吾知其均未可也。嘻,是故治醫之道,法當循序而漸進,切勿躐等以求功。多下一分苦工夫,方增一分真本事。閱者能體斯旨,方為善讀吾書。若有人焉,平素過習平淡輕劑,視余所謂第一類和平方,即以為天下第一流峻藥,畏而卻走者,則非我之徒,不足與言大道也。

曹穎甫曰 世人讀仲景書,但知太陽誤下成結胸,乃有大陷胸湯證,而不知未經誤下,實亦有結胸一證,而宜大陷胸湯者。夫傷寒六七日,熱實,脈沉緊,心下痛,按之石鞕;及傷寒十餘日,熱結在裡,無大熱,此為水結在胸脅。二條皆示人以未經誤下之結胸,讀者自不察耳。予謂太陽傳陽明之候,上濕而下燥,苟腸中燥火太重,上膈津液化為黏痰,結胸之病根已具,原不待按之石鞕,然後定為結胸證。即水結在胸脅,胸中但見痞悶,而不覺痛者,何嘗非結胸證也?此方予十年來驗案甚多,一時不能追憶,暇時當檢出之,以供快覽。

第六六案 桃核承氣湯證(其一 穎師醫案)

羅夫人 (七月二十三日) 腹滿脹,轉矢氣則稍平,夜不安寐。大便行,則血隨之而下。以證狀論,有似脾虛不能統血。然大便鞕,則決非脾臟之虛,以脾虛者便必溏也。脈弦,宜桃仁承氣湯。 

桃仁泥(三錢) 生川軍(二錢,後下) 川桂枝(三錢) 生草(一錢) 芒硝(錢半,沖)

佐景按 病者服二劑後,大便暢而血止矣。

大論曰:「太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。」本條即後人所據,指本湯為太陽府病蓄血之方治也。蓋膀胱為太陽之府,本條之首見「太陽病」三字,條文又在《太陽篇》中,有此三證,得毋可信?佐景下愚,願闢其非。

本條條文諸本稍有出入:原注曰:「後云解外宜桂枝湯。」《玉函》「自」上有「必」字,「愈」上有「即」字。成氏本「解」下無「其」字。脈經「其外」下有「屬桂枝湯證」五字,千金翼同。竊意凡此種種出入,皆無關大要。惟條中「膀胱」二字,諸本無異,竊引為大疑。今試先問蓄血證之小便如何?按桃核承氣湯條未言,但抵當湯丸三條則已三複言之,曰:「以熱在下焦,少腹當鞕滿,小便自利者,下血乃愈。」又曰:「少腹鞕,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦也。」又曰:「少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也。」然則蓄血證之小便利也。夫小便從膀胱出,今小便既利,彼膀胱何病之有?反是,凡膀胱熱者,其小便必不利,甚或刺痛,宜豬苓、五苓之屬,此為任人所知。然則以蓄血證言,膀胱實無熱結,而膀胱二字之誤,人每熟視不覺者,蓋習非成是故耳。膀胱二字既誤,反不若「下焦」二字為妥。下焦,猶言少腹之裡也,其義雖太渾涵,假之為代名可也。學者欲知其真切病所,余今尚無辭以答,惟與其謂病所屬膀胱,無寧謂屬大腸與子宮。蓋考諸實例,女子之瘀血有從前陰下者,有從大便下者,男子則悉從大便下。桃核承氣湯煎服法中,又曰「當微利,」亦可以為證。抑謂病所在大腸與子宮,猶未盡妥,未竟之義,姑留待高明發之。而熱結不在膀胱,要可斷言。後人乃欲依此「膀胱」二字,附會《內經》經絡以立說,是猶建塔於沙,其可穩乎?又大論《厥陰篇》曰:「病者手足厥冷,言我不結胸。『小腹』滿,按之痛者,此冷結在『膀胱』關元也。」知「膀胱」二字原用以代小腹之裡,不可過於拘呆,否則,膀胱既屬太陽,又何能再屬厥陰乎?

余今解釋桃核承氣湯條文,可見文冠以「太陽病」三字者,湯不必限於太陽方也。本條之意若曰:「有人患太陽病,或延不醫治,或醫不如法,以致太陽病不解。同時其人又作他病,即熱結於下焦少腹之裡,發為動作如狂。設其人正氣旺盛,自能逐下瘀血,如是,血自下者其病得愈。設其人正氣不旺,無力逐邪者,當用藥以攻之。但此時如其外太陽病依然未解,尚未可攻,當先解外。外解已,但少腹急結者,乃可用桃核承氣湯攻之。」蓋「外不解尚未可攻」云者,謂「太陽未罷,尚未可用陽明攻法」也。「外解已,但少腹急結者,乃可攻之」云者,謂「太陽已罷,但存陽明急結,乃可用硝黃攻下」也。夫「解外宜桂枝湯,」人知桂枝湯為太陽方,「攻之宜桃核承氣湯,」人何不知桃核承氣湯為陽明方?故本條全文可謂是「從太陽說到陽明」。奈何前人但見「太陽病」之冠辭,遂不見陽明病之方治耶?至於本條列在《太陽篇》中,不妨指本湯為太陽方,又何值一駁?緣仲聖之走筆若游龍,又豈淺學者所可想像而及之哉!

本湯中有桂枝一味。又是前人誤解之源,曰:桂枝所以解太陽之表者也。不知桂枝湯中之桂枝功在解表,桃核承氣湯中之桂枝功在助下。一藥二用,有說在乎?曰:我前不云乎,桂枝能活動脈之血者也。動脈之血,自里達表,桂枝助之,可以作汗解表,此桂枝湯中桂枝之功也。動脈之血自心臟出,分作上行下行,然上行者少,下行者多,少腹之熱結血瘀,又遠居心臟之下,使不有桂枝以助動脈之血下行,瘀何由去?此桃核承氣湯中桂枝之功也。夫桂枝為血分藥,桃核承氣湯證為血分病,以血分藥治血分病,何疑之有?其不關太陽事也明矣!

曹穎甫曰 胞中蓄血部位,即在膀胱兩角。昔年在紅十字會,有男子少腹脹痛,用桃核承氣下後,雖未徹底,而少腹漸軟。然瘀血則由大便出,將毋服此湯後,胞中瘀血亦能被吸上行,使從大便出耶?太陽病三字,原不可泥,在《太陽篇》中,要不過辨其為蓄水否耳,此其所以當從小便有無為辨也。

第六七案 桃核承氣湯證(其二)

(穎師講授 佐景筆記)

師曰 住毛家衖鴻興里門人沈石頑之妹,年未二十,體頗羸弱。一日出外市物,驟受驚嚇,歸即發狂,逢人亂毆,力大無窮。石頑亦被擊傷腰部,因不能起。數日後,乃邀余診。病已七八日矣,狂仍如故。石頑扶傷出見。問之,方知病者經事二月未行。遂乘睡入室診察,脈沉緊,少腹似脹。因出謂石頑曰:此蓄血證也,下之可愈。遂疏桃核承氣湯與之。 

桃仁(一兩) 生軍(五錢) 芒硝(二錢) 炙甘草(二錢) 桂枝(二錢) 枳實(三錢)

翌日問之,知服後下黑血甚多,狂止,體亦不疲,且能啜粥,見人羞避不出。乃書一善後之方與之,不復再診。

佐景按 狂止體不疲者,以病者體弱不甚,而藥復適中病也。即使病者體氣過虛,或藥量過劑,致下後疲憊者,不妨用補劑以調之。病家至此,慎勿驚惶,反令醫者不克竟其技也。

第六八案 桃核承氣湯證(其三 佐景醫案)

曹(右 住林蔭路)

初診(十月二十二日) 經事六七月不來,鼻衄時作,腹中有塊,卻不拒按,所以然者,鼻衄宣泄於上故也。闕上痛,周身骨節烘熱而咳,此病欲作干血,以其體實,宜桃核承氣湯加味,上者下之也。

川桂枝(二錢) 制川軍(三錢) 枳實(二錢) 桃仁泥(四錢)生甘草(錢半) 牛膝(二錢) 全當歸(二錢) 大白芍(二錢)

佐景按 桃核承氣湯亦余所慣用而得效之方也。廣益中醫院中,每多藜藿之婦女,經停腹痛而乞診。其甚者更見鼻衄或吐血,所謂倒經是也。余苟察其非孕,悉以本方加減投之,必下黑汙之物而愈,本案特其一例耳。

曹右約三十餘歲,面目黧黑,一望而知為勞苦之婦人也。婦訴其苦,備如案述。乾咳不得痰,其塊在少腹之左,久據不移,腹中痛,卻喜按。假令腹中有塊而拒按,此為本湯的證,絕無可疑者。今卻喜按,則本湯之中否,實須細考。余以其鼻衄之宣泄為亡血家,法當導之使下,乃徑與本方,蓋處方之前,未嘗不躊躇審顧也!

二診(十月二十三日) 骨節烘熱已減,咳嗽亦除,癥塊已能移動,不如向之佔據一方矣。服藥半日,見效如此,非經方孰能致之? 

川桂枝(三錢) 枳實(三錢) 當歸(三錢) 制川軍(四錢) 牛膝(三錢) 白芍(三錢) 桃仁(四錢) 甘草(三錢)

佐景按 服藥半日云者,蓋婦於昨日下午五時服藥,迄今日下午五時,方為一日,而今日上午九時婦即來二診故也。婦謂其塊自原處略向上中方向移動,大便暢而未察其色。咳與烘熱均減,而夜寐以安。夫不治其咳而咳差,不治其骨蒸而骨蒸減者,何也?所謂治病必求其本,今主病去,而客病隨除也。

三日,婦未來。四日,續來,曰:服二診方後,飯量增,體隨舒快,其塊更向上中方向移動,漸在腹之中道矣。余曰:若是甚佳,中道猶通衢,其塊易下矣。曰:昨以便故,丐他醫施診,顧服藥後,今日反覺不舒,塊亦不動。閱其案,曰:「經閉,腹中痞塊,日晡潮熱,宿瘀內阻,胞脈不利,宜祛瘀為治。」藥為桃仁泥六錢,花檳榔三錢,兩頭尖二錢,大白芍三錢,青、陳皮各錢半,川桂枝一錢,醋炒三稜、莪朮各三錢,紫丹參二錢,澤蘭葉三錢。余曰:案甚佳,方亦合,量又不輕,安得無效?婦堅請疏方。余曰:服二診之方可矣,安用多事為?五日,婦竟不復來。閱者將虞其殆乎?余則敢必其向愈。或者塊下之後,稍稍倦憊,休養一二日,轉輒健步如飛,勞人草草,不遑謝先生矣。閱者博雅,能信吾言乎?

顧本湯之用,必以病者之體實為前提,假令其人體虛,粗率投之,將得不償失,而貽後悔。閱者請檢本卷第六一案黃耆建中湯一案,容續陳其經過。其案病者王女士自服治肺之藥乏效,堅請設法根治。余曰:根在干血,當下之。姑試以最輕之量,計桃仁泥二錢,制川軍一錢半,元明粉錢半(分二次沖),加其他和平扶正之品。二劑後,果下黑如河泥之物。依理,此為病根之拔,正為佳兆。然而病者因是不能起床,胃納轉呆,精神又頹。雖云可用補益之藥以善其後,然而病家恐懼,醫更難於措手。所謂得不償失者是也,閱者鑑之。

曹穎甫曰 桃核承氣作用正在能攻下耳。二診後他醫所立方治攻而不下,安能奏效?時醫畏大黃若蛇蠍,真是不治之痼疾。若王女士既下如汙泥之惡物,病根已拔,雖胃呆神倦,不妨再用小建中以調之。即不服藥,亦斷不至死,可以片言決也!

佐景又按 陸自量先生作《桃核承氣湯之治驗》篇云:「張姓之女,年方二九,患病匝月,仍未少差。延余診治,證得形瘦色白,神識雖清,兩耳失聰,入夜則神昏譫語,日間則其狀若失。如此見象,蓋已旬日。盜汗自汗,日夜無間,舌無苔。余以

陽虛證治,處以附子、桂枝、龍骨、牡蠣、芍藥等。明日復診,病無進退,惟自汗較少。病家反加責難,蓋欲病迅愈,人同此心。思至此,不禁嘆為醫之難矣。是時實無詞應付,惟有敷衍主義聊以為慰。繼而轉輾思維,難得病之真諦。籌思再三,乃悟得熱結膀胱,始有此種見證。因此目的吃緊於腹診,且念醫生以愈病為天職,設存瓜李之嫌,實有阻我學術之進步。結果,診得腹腔軟癟,在少腹部分,得有堅硬之物質,隆然若塊石,同時病者亦訴痛,乃認定為熱結膀胱、少腹急結之腹證。並詢得旬日前病盛之際,曾患便血,為某名醫所治愈。其蓄血之證益形露骨。乃毅然處以桃核承氣湯加龍骨、牡蠣、白芍、茯苓,令服二劑。此後遂未往診,久久沉音,心自惴測,幾疑此人已不食人間煙人矣。後得鄰人謂:現已起床照鏡,開窗看菊。此昔年九秋事也。後又邀余謂新患咯吐紫血,精神尚未恢復,想系蓄血未淨,反動上衝使然也。再與前方去芒硝,入泡薑、三七,漸次向愈。余以為該病之便血時,正是熱結膀胱,血自下,下者愈之良好機會。無奈某醫不察,反加堵塞,而反多此一番手續。然則病家亦未嘗不歡迎也,病人苦極已,一嘆!」(錄《蘇州國醫雜誌》。陸先生見理透徹,立言平正,堪作病家之明鏡。)

第六九案 抵當湯證(其一 穎師講授 佐景筆記)

師曰 余嘗診一周姓少女,住小南門,年約十八九,經事三月未行,面色萎黃,少腹微脹,證似干血勞初起。因囑其吞服大黃䗪蟲丸,每服三錢,日三次,盡月可愈。自是之後,遂不復來,意其差矣。越三月,忽一

中年婦人扶一女子來請醫。顧視此女,面頰以下幾瘦不成人,背駝腹脹,兩手自按,呻吟不絕。余怪而問之:病已至此,何不早治?婦泣而告曰:此吾女也,三月之前,曾就診於先生,先生令服丸藥,今腹脹加,四肢日削,背骨突出,經仍不行,故再求診!余聞而駭然,深悔前藥之誤。然病已奄奄,尤不能不一盡心力,第察其情狀,皮骨僅存,少腹脹硬,重按痛益甚。此瘀積內結,不攻其瘀,病焉能除?又慮其元氣已傷,恐不勝攻,思先補之。然補能戀邪,尤為不可。於是決以抵當湯予之。

虻蟲(一錢) 水蛭(一錢) 大黃(五錢) 桃仁(五十粒)

明日母女復偕來,知女下黑瘀甚多,脹減痛平。惟脈虛甚,不宜再下,乃以生地、黃耆、當歸、潞黨、川芎、白芍、陳皮、茺蔚子,活血行氣,導其瘀積。一劑之後,遂不復來。後六年,值於途,已生子,年四五歲矣。

佐景按 丸藥之效否,與其原料之是否道地,修合之是否如法,儲藏之是否妥善,在在有關,故服大黃䗪蟲丸而未效者,不能即謂此丸竟無用也。

蜀渝鄒趾痕老醫士曰:「虻蟲、水蛭二物為仲聖書中起沉疴愈大病最有大力之神藥。然而自仲景迄今一千七百餘年,歷年久,聖道失傳,而今竟無人能用此藥。遂使一切瘀血入於血室之發狂腹硬證,及瘀血入於血室結成堅硬大塊之干血癆病,可生而不得生者,不知凡幾,曷勝浩嘆!何以知無人能用此藥,趾痕在四川重慶多年,目睹重慶藥鋪不辦虻蛭。愚遇須用此二物之病,必特派人到四鄉農村尋求之。民國十七年,為三小兒再舉在北平臥病於德國醫院,因自四川來平,見北平藥鋪皆有二物,知北平之醫能用二物,誠堪佩也。及愚用二物時,往往無效。愚乃注意考察,乃知藥鋪所售之虻蟲非牛虻,乃屎虻尿虻耳;所用之水蛭非鑽腳蛭,乃不吮血之長蛭大蛭耳。推原其故,皆由採辦二物之人未聞醫生說明二物分別之法,以為無須分別,只要是蛭蟲、水蛭,便可充數。不知虻蟲必用牛虻,屎虻尿虻無用;水蛭必用鑽腳蛭,不鑽腳之長蛭大蛭無用。此二物生於夏秋暑熱強烈之時,採二物者當在炎暑肆威時,專人到四鄉採之。採牛虻於畜牛家之牛房中,此中吮血之虻飛翔成群,虻聲聒耳,虻嘴有吸血之針專噆牛膚之血,其針刺入牛膚,能令牛不勝痛,跳躍鳴嚎者良。去其翅足,微火烤乾,藏於高燥之處,可以久藏不壞。採鑽腳蛭於有蛭之水田或水池中,其中水蛭千百成群,蠕動蜎蠉,浮沉跳躍於水中。採蛭之人以腳入水中,則未滿一寸長之水蛭爬滿於腳脛之上,皆鑽腳蛭也。從腳脛上抹下,微火烤乾,藏於高燥之處,可免腐壞。凡水蛭能爬腳者皆能吮血,若長二三寸之水蛭,皆不爬腳,不吮血,故不得為鑽腳蛭也。此物在四川,俗名螞蟥,因此物兩頭有嘴,其爬上腳脛時,兩頭鑽入肉中,有似兩頭有鋒之鐵釘,故稱此釘為螞蟥絆。在北平,俗名水鱉;在山海關,俗名肉鑽子。愚以其名多易淆,故以鑽腳蛭一其名,以免與不鑽腳之水蛭混淆,乃可見諸實功。俗醫不知虻蛭之善惡,竟敢糊塗輕用,見有診治單上用虻蟲二分、水蛭一分者,謬之甚矣。不知此二物不用則已,用則只計個數,不以兩錢分釐計也。愚每用牛虻二十個;用鑽腳蛭亦必二十個;用牛虻三十個,用鑽腳蛭亦必三十個。其個數必相等,不得參差也。所以必用相等之個數者,因要用此二物合力以攻一個堅硬之瘀塊。……使破為細碎砂粒。若夫用二十個或用三十個者,則視其瘀塊之大小堅柔而決定也。若夫用其大毒以成功,而又能避其猛峻而無害者,則在乎良醫辨證精明,臨險不惑,見可而進,知難而退,進退適宜之運籌也。良醫善用,故能起沉疴,愈大病,粗工無學無識,冒昧從事,不惟無益,而反害之,於是相戒以不可用,久而不用,用法失傳,辨別採藥之法亦失傳,遂使起死回生有大力之神藥,擱於無用之地,詎非大可惜哉!今余作《聖方治驗錄》二卷將脫稿,第一卷追錄愚在重慶治愈之病,載有用虻蛭治愈劉玉成婦干血癆瘵之奇驗;第二卷紀錄愚在北平用虻蛭治愈岳項氏腹癥腿寒二十年不受孕,今忽受孕之奇驗……」(錄《聖方治驗錄》)。經驗之言至足欽仰。今海上藥鋪間有備虻蟲者,辨之確係牛虻,非屎虻尿虻。但水蛭一味,則鮮有備之者。蓋醫家藥商同視此為禁品,不敢以之列方,不敢以之售人。積習不返,良藥坐湮,為可惜也。

第七○案 抵當湯證(其二 穎師講授 佐景筆記)

師曰 蓄血一證,見於女子者夥矣,男子患者甚鮮。某年,余診一紅十會某姓男子,少腹脹痛,小便清長,且目不識物。論證確為蓄血,而心竊疑之。乃姑投以桃核承氣湯,服後片時,即下黑糞,而病證如故。再投二劑,加重其量,病又依然,心更驚奇。因思此證若非蓄血,服下藥三劑,亦宜變成壞病。若果屬是證,何以不見少差,此必藥輕病重之故也。時門人章次公在側,曰:與抵當丸何如?余曰:考其證,非輕劑可瘳,乃決以抵當湯下之。服後,黑糞挾宿血齊下。更進一劑,病者即能伏榻靜臥,腹脹平,痛亦安。知藥已中病,仍以

前方減輕其量,計虻蟲二錢、水蛭錢半、桃仁五錢、川軍五錢。後復減至虻蟲、水蛭各四分,桃仁、川軍各錢半。由章次公調理而愈。後更詢諸病者,蓋嘗因勞力負重,致血凝而結成蓄血證也。

第七一案 抵當湯證(其三 穎師親撰)

師曰 丁卯新秋,無錫華宗海之母經停十月,腹不甚大而脹。始由丁醫用疏氣行血藥,即不覺脹滿。飲食如常人。經西醫考驗,則謂腹中有胎,為腐敗之物壓住,不得長大,欲攻而去之,勢必傷胎。宗海邀余赴錫診之,脈澀不滑,不類妊娠。當晚與丁醫商進桃核承氣湯,晨起下白物如膠痰。更進抵當湯,下白物更多。脹滿悉除,而腹忽大。月餘,生一女,母子俱安。孫子云:置之死地而後生,亶其然乎?

曹穎甫曰 《金匱·妊娠篇》:「宿有癥病,當下其癥,桂枝茯苓丸主之。」方中丹皮、桃仁、芍藥極破血攻瘀之能事。丹皮、桃仁為大黃牡丹湯治腸癰之峻藥,芍藥為癰毒通絡之必要,今人之治外證用京赤芍,其明驗也。桂枝合芍藥能扶統血之脾陽,而疏其瘀結。觀太陽病用桂芍解肌,非以脾主肌肉乎;用茯苓者,要不過去濕和脾耳。然方治平近,遠不如桃核承氣抵當丸之有力。然當時非經西醫之考驗,及丁醫用破血藥之有效,亦斷然不敢用此。而竟以此奏效,其亦「有故無殞,亦無殞也」之義乎?

佐景按 余前表桃核承氣湯為陽明攻下之方矣,若抵當湯比前湯更進一步,自亦為陽明之方。蓋前湯治血之新瘀者,本湯治

血之久瘀者。故二者見證顯分輕重。彼曰「小腹急結」,此曰「少腹鞕滿」,「鞕滿」原較「急結」為重。彼曰「如狂」,此曰「發狂」,「發狂」原較「如狂」為重。彼有「血自下」者,此則須下其血乃愈,較血能自下者為重。彼不曰脈,當在浮而數之例,此曰「脈微而沉」,原較前為重。彼用植物性藥,此用動物性藥,動物性藥之功原較植物性藥為烈。此皆其彰明較著者也。

本湯條文曰:「太陽病,六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿.小便自利,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裡故也,抵當湯主之。」試以此與桃核承氣湯條文同讀,當得一新義,有為前人所未及者。蓋二條均屬太陽陽明同病,惟前條先治太陽,後治陽明,為經。本條先治陽明,後治太陽,為權。所以有經權之分者,以血證有緩急之異也。前條血證不過急結如狂而已,故雖屬陽明病,猶當先治太陽。本條血證已至鞕滿發狂,甚或擊人上屋,其候已急,故暫舍太陽,先治陽明,正符「急當救里」之例。大論曰:「本發汗而復下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。」此即桃核承氣湯及抵當湯二條之提綱也。汪琥注曰:「大約治傷寒之法,表證急者,即宜汗;里證急者,即宜下,不可拘拘於先汗而後下也。汗下得宜,治不為逆。」何其明澈允當也!

由是觀之,仲聖假桃核承氣湯及抵當湯二條,示人以太陽、陽明經權之治,同時引出陽明之方,實無疑義。在仲聖當日臨床,原有此種實例,但吾人居今日而讀大論,卻不可固執此例,以為用二方之法門。使其過於膠執,恐二方將永無可用之時,而患二方證者反永不得主治之方,寧不可哀乎?讀者試察本卷二方各案,其有太陽病者乎?無有也,斯可知二方實專屬陽明無疑矣。竊以太陽經府之說盛行,賢者不發其非,而反惑焉用,是不殫辭費而辨之。

第七二案 抵當丸證(穎師講授 佐景筆記)

師曰 常熟鹿苑錢欽伯之妻,經停九月,腹中有塊攻痛,自知非孕。醫予三稜、莪朮多劑,未應。當延陳葆厚先生診。先生曰:三稜、莪朮僅能治血結之初起者,及其己結,則力不勝矣。吾有藥能治之。顧藥有反響,受者幸勿罵我也。主人諾。當予抵當丸三錢,開水送下。入夜,病者在床上反復爬行,腹痛不堪,果大罵醫者不已。天將旦,隨大便,下汙物甚多,其色黃白紅夾雜不一,痛乃大除。次日復診,陳先生詰曰:昨夜罵我否?主人不能隱,具以情告。乃予加味四物湯調理而瘥。

曹穎甫曰 痰飲證之有十棗湯,蓄血證之有抵當湯丸,皆能斬關奪隘,起死回生。近時岐黃家往往畏其猛峻而不敢用,即偶有用之者,亦必力為阻止,不知其是何居心也。

第七三案 白頭翁湯證 (穎師醫案)

米(右住方浜路肇方弄十四號) 高年七十有八,而體氣壯實,熱利下重,兩脈大,苔黃,夜不安寐,宜白頭翁湯為主方。 

白頭翁(三錢) 秦皮(三錢) 川連(五分) 黃蘗(三錢) 生川軍(三錢,後下) 枳實(一錢) 桃仁泥(三錢) 芒硝(二錢,另沖)

佐景按 米姓婦家貧。有一子,現年三十餘齡,賣舊貨為業,不娶妻,事母至孝。鄰里咸呼之曰「孝子阿三。」母病臥床匝月,無力延醫,安奉湯藥!便器穢物悉孝子親潔之。史君惠甫有姑母居相近,聞婦苦病,慨代延師出診。本案方系初診方,即系末診方。何者?老婦服此之後,得快利,得安寐,復何求者?依法病後當事調理,但婦以勞師遠駕,心實不安,即任之。竟復健康如中年人。

崇保氏序《世補齋醫書》曰:「今年春,保病溫,群醫束手,先生(指陸九芝先生)以大承氣湯下之,一藥霍然。保年七十矣,梔芩苦寒也,朴硝峻下也,乃力排眾議,毅然行之。非有真知灼見,不惑於補陰補陽之說者,曷能若此?」故保曰:「仲景醫中之聖,先生醫中之賢以佐聖者也。」竊於吾師亦云。

余尚憶曾治一楊左白頭翁湯證,其脈案曰:「利下,色鮮紅,日二十行,無表證,渴欲飲水,脈洪大。」《論》曰:「熱利下重者。」又曰:「下利慾飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。」其藥味為白頭翁三錢,秦皮三錢,枳實二錢,黃連五分,生甘草錢半,黃芩錢半,黃蘗三錢,復診大效。

夫腸中熱而有燥矢者,此為實熱,宜承氣湯;腸中熱而無燥矢者,此為虛熱(在比較上言,猶言空虛之意),宜白頭翁湯。胃裡有實邪者,宜吐法,用瓜蒂散;胃裡有虛熱(亦在比較上言)者,宜清法,用白虎湯。故胃之有白虎,無異腸之有白頭翁;腸之有承氣,無異胃之有瓜蒂。然而胃患虛熱時多,患實邪時少;腸患實熱時多,患虛熱時少。仲聖取其多者常者為法,故立白虎承氣為陽明正治,而以瓜蒂白頭翁為陽明輔治。若問腸何以患實時多,胃何以患虛時多?曰:胃居腸上,腸生胃下,上者可以傳之下,下者莫能還之上也。經旨點穿,令人微笑。

第七四案 豬膽汁導證 (穎師親撰)

師曰 門人張永年述其戚陳姓一證,四明醫家周某用豬膽汁導法奏效,可備參究。其言曰,陳姓始病咯血,其色紫黑,經西醫用止血針,血遂中止。翌日病者腹滿,困頓日甚,延至半月,大便不行。始用蜜導不行,用灌腸法,又不行。復用一切通大便之西藥,終不行。或告陳曰:同鄉周某,良醫也。陳喜,使人延周,時不大便已一月矣。周至,察其脈無病,病獨在腸。乃令病家覓得豬膽,傾於盂,調以醋,借西醫灌腸器以灌之。甫灌入,轉矢氣不絕。不逾時,而大便出。凡三寸許,擲於地,有聲,擊以石,不稍損。乃浸以清水,半日許,盂水盡赤。乃知向日所吐之血,本為瘀血,因西醫用針止住,反下結大腸,而為病也。越七日,又不大便,復用前法,下燥矢數枚,皆三寸許,病乃告全。予於此悟蜜煎導法惟證情較輕者宜之,土瓜根又不易得,惟豬膽汁隨時隨地皆有。近世醫家棄良方而不用,為可惜也。

佐景按 本案見《傷寒發微》,以其可備一格,故特轉錄於此。凡大便多日未行,甚且在十日以上,又不下利清水者,是蓋燥矢結於直腸部分。矢與腸壁黏合甚切,故愈結愈不能下。此時倘用硝黃以治之,不惟鞭長莫及,抑將徒損胃氣,伐其無辜,此

導法之所由作也。蜜煎導法為輕,但能用之合度,亦每克奏膚功。友人黃君有祖母,年已九十餘齡矣。遘病旬日,不大便,不欲食,神疲不支。群醫束手,不敢立方。卒用灌腸器,灌入蜜汁。糞穢既下,諸恙竟退,獲享天年,此其例也。近者藥房制有甘油錠,施用較便,可以為代。倘用二三錠後,依然無效者,不妨續施。因腸壁熱甚者,二三錠尚不敷濡潤用也。若蜜汁或錠皆不勝任,則須用豬膽汁。蓋人之膽汁本有潤腸之功,今以豬膽為代,亦所謂藏器療法之變局也。月前範石生先生治黃氏肝癌案,亦用膽汁導法。惜乎一般中醫恆喜以清淨為高,不肯親犯糞矢,坐視良法湮滅,能不浩嘆!

豬膽汁須和醋少許者,似欲藉醋以刺激其腸壁,而促進其蠕動。故蜜錠之制,有時亦加以少許皂角末,實同此意。皂角粉少許吹入鼻孔中.即作噴嚏,其刺激之功為何如?

至於行導法用之器具,以西醫所備者為簡潔適用,價不昂,中醫應同樣採用。奈聞有法令焉,中醫不許採用西醫器具,是何意旨,令人莫測高深。而寶貴之中藥,若大黃也,當歸也,麻黃也,桔梗也,彼洋醫洋商反可以恣意採取,製為所謂西藥,以反售國人。嗟乎,天下事之不平,寧有甚於此者?

第七五案 麻子仁丸證 (穎師醫案)

徐(左) 能食,夜臥則汗出,不寐,脈大,大便難,此為脾約。

脾約麻仁丸(一兩)

作三服開水送下

佐景按 麻子仁丸原方為麻子仁二升、芍藥半斤、枳實半斤、炙大黃一斤(去皮)、厚朴一尺(炙,去皮)、杏仁一升(去皮、尖,熬別作脂)等六味,蜜和丸,如梧桐子大。今藥鋪中通稱曰脾約麻仁丸者,即是也。本方以麻子仁為君,凡仁中皆有油質,功能潤下,故借之以通便,施於虛弱體質之不勝攻伐者允宜。

以上自大陷胸湯至麻子仁丸凡七證,雖有緩急之分,皆不離下法。或以結胸為主,或以瘀血為主,或以蓄血為主,或以熱利為主,或以腸燥為主,其病所或偏於上,或偏於中,或偏於下。夫下則通,通則不痛,此治陽明熱結之總訣也。

第一集下卷

第七六案 神志恍惚(佐景筆記)

佐景曰 友人施君朝貴,崇明人也,服務上海電報局。甲戌孟秋某晚,匆匆邀診乃弟病。入其室,見病者仰臥榻上。叩其所苦,絕不應。余心異之。私謂施君曰:乃弟病久耳聾,無所聞乎,抑舌蹇不能言乎?則皆曰:否。余益驚異。按其脈,一手洪大,一手沉細,孰左孰右,今已莫能記憶。因詢家人以致病之由。曰:渠前任某軍電職,因事受驚,遂覺神志恍惚。每客來,恆默然相對;客去,則歌唱無序。飲食、二便悉如常人,惟食時闕上時有熱氣蒸騰,輕則如出岫朝雲,甚則如窯中煙,狀頗怪特。前曾將渠送往本市某著名醫院診治,經二十餘日,醫者終不識其為何病,既無術以療,翻稱其無病以塞責。故於昨日遷出,請先生一斷。余細按其腹,絕不脹滿,更不拒按。沉思良久,竟莫洞其癥結。於是遂謝不敏,赧然告辭。越日,施君告余曰,舍弟之病,昨已延曹穎甫先生診治。服藥後,大泄,闕上熱氣

減。余聞而愕然,遂急訪之,並視所服方。憶其案尾略曰:此張仲景所謂陽明病也,宜下之,主以大承氣湯。方為:

生大黃(三錢) 枳實(二錢) 芒硝(三錢,沖) 厚朴(一錢)

又越數日,余再晤施君,諗其弟服藥後,已能起床,且不歌唱。惟兩脅脹痛,經曹師診治,頃又愈矣。審其方,乃小柴胡湯也。 

柴胡(三錢) 黃芩(三錢) 黨參(三錢) 半夏(三錢) 生薑(三片) 大棗(十二枚) 甘草(二錢)

嗣是施君之弟似可告無恙矣,顧尚苦自汗,精神不振。又經曹師投以桂枝加龍牡湯,一劑而愈。 

川桂枝(三錢) 大白芍(三錢) 生草(二錢) 生薑(三片) 大棗(十二枚) 花龍骨(五錢) 煅牡蠣(五錢) 以上二味先煎。

自此以後,健康逾常人。一日與兄俱出,值余於途,各微笑頷首以過。翌日遇施君,問其弟昨日途間作何語。施曰:無他。固詰之,乃笑曰:彼說吾兄脈理欠精耳。余不禁重為赧然。於是深服吾師醫術之神,遂執贄而列門牆焉。

佐景按 本案病者所患似系所謂精神病,或神經病。顧西醫用神經藥治之,絕不見效。中醫用經方治之,反奏膚功。其理深奧,莫可究詰,殆所謂治病必求其本歟?按初方系陽明方,次方系少陽方,末方系太陽方。以三方疏其三經之阻滯,諸恙乃全,殆當日受驚之時,周身筋絡器官,即因驚而有所滯乎?顧飲食二便如常,腹不痛,又不拒按,誰復有膽,敢用承氣?乃吾師獨以闕上熱氣之故,遂爾放膽用之,殆所謂但見一證便是,不必悉具

之意乎?噫!天下怪病滔滔,微吾師其誰與歸?

曹穎甫曰 此證予亦不能識,惟診其脈,則右極洪大,左極微細,陰不足而陽有餘,意其為少陰負趺陽之脈,而初非逆證。加以熱氣出於闕上,病情正屬陽明,與右脈之洪大正合。故決為大承氣湯的證,而不料其應乃如響也。

佐景又按 本案屬三陽同病,本編入本書第二集中。因邵餐芝先生大序中道及,且本案又為余從師之因,故特提前列此,以作紀念。

第七七案 腸癰(其一 穎師醫案)

史惠甫先生 (住上海城內方浜路七七五號三樓)

佐景按 史惠甫君前以病來診,曰:我時患腹痛,藥則少瘥,隔日輒發,醫者以為疝氣,常用理氣之劑云云。余細診之,乃腸癰也,即西醫所稱盲腸炎、腹膜炎之類是。當用藥攻之,稍瘥,數日又發,案及處方如下:

「腹痛偏右,瘥而復發,便燥結,擬大黃牡丹湯。 

生川軍(錢半) 元明粉(三錢,沖) 桃仁(二錢) 丹皮(二錢) 敗醬草(三錢) 生苡仁(四錢) 熟附塊(一錢) 枳實炭(二錢) 大白芍(二錢) 佛手(錢半)」

此四月十八日方也,服三劑,所下甚多,腹痛大減。至二十五日,僅覺患處隱隱作痛矣。易醫治之,與以疏泄厥氣之劑,方為: 

「軟柴胡(錢半) 枳實炭(二錢) 大白芍(二錢) 青陳皮(各錢半) 雲苓(三錢) 香附(二錢) 金鈴子(三錢) 炙乳沒(各八分) 小茴香(八分) 炙枸桔(三錢) 青桔葉(錢半) 路路通(三錢)」

服後一日,病無進退。二日,腹脹轉劇,又來請診。察之,向之腹偏右脹痛者,今則滿腹左右皆脹矣。按之不甚有反抗力,經文中「腹皮急,按之濡」六字,確是形容盡致,不能更易,病者蹙頞相告曰:將如之何?余曰:無慮,前方尚可用。乃書曰:「腸癰旋瘥旋發,刻診小腹四圍作脹,按之濡,隱隱痛,大便不爽,再擬原法: 

生川軍(三錢) 粉丹皮(三錢) 冬瓜子(四錢) 芒硝(三錢,沖) 桃仁(三錢) 敗醬草(三錢) 熟附塊(錢半) 大白芍(四錢) 焦楂炭(三錢) 細青皮(錢半)」

此方午刻服下,下午無動靜,至夜半方欲便,下穢物甚多。次日又來診,曰,下後腹中略舒矣。余視之,病雖減其一二,殊不了了。曰:昨方雖合,尚嫌輕也。史君曰:然則如之何?曰:當請吾師用重方,君有膽量服之否?曰:願聽命。乃謁師,作初診。

初診 腸癰屢經攻下,病根未拔。昨由姜君用大黃牡丹湯,腹脹略減。以證情論,仍宜攻下,仍用原法加減。 

生川軍(五錢,後入) 冬瓜仁(一兩) 桃仁(八十粒) 粉丹皮(一兩) 當歸(五錢) 芒硝(三錢,沖) 杜赤豆(四兩,煎湯濃,後入前藥)

佐景按 史君持本方至藥鋪配藥,鋪中人有難色。曰:安用若許劇藥耶?史君曰:毋慮,此種藥予已屢服之矣。鋪中人曰:然則此郎中年幾何矣?曰:七十餘齡矣。曰:然,是誠有經驗學

問之醫也。乃慨予藥。據史君言,服後四小時即得便下,較向之服予方用大黃三錢,須逾十小時方得下者,爽快多矣。其夜所下最多,皆黑色臭穢之物。更衣頻數,至不可數。而快下之後,腹痛大減,腫脹亦消,次日乃來二診。

二診 昨用大黃牡丹湯,加當歸、赤豆。所下黏膩赤色之物,非膿非血。此種惡濁久留腸中,必化為黑色之河泥狀。服湯後,腸中有水下行,作漉漉聲。蓋此證腸中必有阻塞不通之處,故謂之癰。癰者,壅也。然則不開其壅,寧有濟乎?病根未拔,仍宜前法減輕。 

生川軍(三錢) 丹皮(五錢) 桃仁(五十粒) 當歸(五錢) 冬瓜仁(一兩) 赤芍(五錢) 芒硝(二錢,沖) 敗醬草(五錢) 杜赤豆(四兩,煎湯,後入前藥)

佐景按 史君服此方凡二日,計二劑,夜間皆大下,甚至疲於奔波床第與便具之間。所下除河泥狀汙物外,更有白色之膿水。下此水時,每作劇痛。史君自曰:計吾三日夜所下之物,當已滿一器有半。吾腹雖大,乃何來若許汙物,斯亦奇矣!

第三日史君服此原方,余親訪之於其私宅。史君曰:我昨未告老師以所下之物如河泥狀,而老師立案,乃徑曰:「必化為黑色之河泥。」噫,何其神也!余笑頷之。因憶某日有徐先生(先生亦嘗從師遊)者嘗來謁師,曰:「家慈以腸病棄養矣。時余以事遠羈他方,未克侍側。中醫以藥攻之不下。西醫剖開腸之一角,見腸中所蓄,非為燥矢,乃盡屬如河泥狀之物。於是施術取去汙物,病暫愈。乃不幸又二月餘而棄養。」於此可見西醫之治療腸癰,雖見效於一時,而終不足恃,忽其本而務其末,倘死者有知,能不飲恨九泉乎?

坐談有頃,因詢史君以得病之由。曰:「昔年患病,常不服藥。家嚴篤信仙佛,每以香灰令服,病因其在此乎?」但斯時史君所下者,已由黑色漸變為紫紅之咖啡色矣。

三診 兩進加味大黃牡丹湯,腸中宿垢漸稀。惟臍右斜下近少腹處按之尚痛,則病根尚未盡去也。仍用前法減硝、黃以和之。 

粉丹皮(一兩) 冬瓜子(一兩) 生苡仁(一兩) 桃仁泥(五錢) 敗醬草(五錢) 京赤芍(六錢) 生甘草(二錢) 當歸(五錢) 桔梗(三錢) 杜赤豆(四兩,煎湯代水)

佐景按 史君服此凡六劑,所下之物,漸由咖啡色轉為綠色。而綠色之中更雜有如蠶砂之黑粒。少腹痛處較瘥,惟上行之筋反覺微微牽引不舒。六劑之後,停藥二大,乃行四診。

四診 腸癰近已就全,惟每日晨起大便,患處尚覺脹滿,恐系夙根未除。然下經多次,血分大虧,時時頭暈,脈大,虛象也。當以補正主治,佐以利下焦水道。 

大川芎(一兩) 全當歸(五錢) 大熟地(四錢) 春砂仁(一錢) 赤白芍(各三錢) 豬苓(三錢) 明天麻(四錢) 陳皮(三錢) 澤瀉(二錢) 生白朮(五錢) 冬葵子(五錢)

佐景按 史君服此補正分利之劑後,前之大便時痛者,今已不痛矣。且其前色綠者,今亦轉黃矣。惟七分黃之中,仍有三分綠耳。史君前有遺精宿恙,此時又發。或系本方分利藥太重之故歟?惟遺後絕不疲勞,則亦無妨焉。

瘥後,史君踵予道謝。曰:承先生等診視,吾之惡疾已全愈矣。溯我未遇先生之前,歷訪中外名醫,祈禱遠邇神祇,二年於茲,所費時間金錢,不可數計。顧又以此辭業,未獲小效。苟早知先生,則二年之劫運豈非可免乎?雖然,今日若是,亦不幸中之大幸矣。

史君又曰:我以老師之方,示我親友,親友無不咋舌。以劇藥而用劇量,彼輩未之前睹也。余曰:劇藥所以治劇病,方今舉世滔滔,病家之訟醫家者,日有所聞,故時流習為輕劑,馴至劇藥無敢嘗試,劇病無由以起,悲夫!

佐景又按 惠甫曾大病三次,皆屬於腸,本案所載乃第一次也。其後二次,亦由吾師生共愈之,悉詳第二集中。嗣是惠甫識醫藥之保身,乃毅然棄業,從師習醫。寒暑尚未三易,而惠甫已成醫界通人矣。故我稱惠甫或曰先生,或曰君,或曰師兄者,先後關係不同故也,茲姑悉仍其舊。

第七八案 腸癰(其二 穎師醫案)

陸(左)

初診 痛在臍右斜下一寸,西醫所謂盲腸炎也。脈大而實,當下之,用仲景法。 

生軍(五錢) 芒硝(三錢) 桃仁(五錢) 冬瓜仁(一兩) 丹皮(一兩)

二診 痛已略緩,右足拘急,不得屈伸,伸則牽腹中痛,宜芍藥甘草湯。 

赤白芍(各五錢) 生甘草(三錢) 炙乳沒(各三錢)

佐景按 俗所謂縮腳腸癰者,此也。吾師移傷寒之方,治要略之病,神乎技矣!

三診 右足已伸,腹中劇痛如故。仍宜大黃牡丹湯以下之。 

生川軍(一兩) 芒硝(七錢,沖) 桃仁(五錢)冬瓜仁(一兩) 丹皮(一兩)

拙巢注 愈。

佐景按 本案陸左患足拘急,因獲治而伸;有一杇者足本得伸,因誤治而致拘急,兩者相映成趣,令人捧腹。杇者鄒姓,性情滑稽,常喜據丹方小冊,以自治己病。一日發熱,體痛無汗,意求汗出。聞友人言,糯稻根、癟桃干可以治汗出不止,竟誤會其意,取而服之,於是右足遂攣。其妻扶之,叩師門請診,師睹其突梯之神情,不禁大笑。

腸癰病證,變化多端。上述各案尚不足以盡其情。吾友蔣冠周君偶抱孩上下階沿不慎,稍一驚跌,頃之心中劇痛不可耐。次日痛處移於少腹右旁盲腸處。醫以定痛丸止之,而不能治其病。其令正來囑余診。余適以感暑臥床,薦就吾師治。吾師予以大黃牡丹湯加減,二劑將愈。不知何故,忽又發劇痛如前,改就西醫診,用藥外敷,約十餘日,徐徐向愈。自後盲腸部分有一硬塊如銀元大,隱隱作痛,按之更顯。蔣君以為病根猶在,慮其再發,意欲開刀,作一勞永逸之計。餘力止之,用陽和膏、硇砂膏加桂麝散等香竄之品,交換貼之,一月而消,此一例也。

盛熙君嘗患腹中隱痛,時差時劇者三年,余以四逆散愈之,竟不復發。一年後,某夕賁臨,坦然曰:吾腹中不舒,請疏方。持脈未畢,腹痛大增,甚至呼號傴僂。列方未畢,痛竟不能耐,急呼汽車,由他友伴送之歸。藥為理中加味,疑其中寒也。藥後,即大嘔吐,繼之以血,終夜反復,不獲一寐。次日往診,自謂腹中痛差,盲腸處轉痛。余知其病情與上案蔣君彷彿,乃以輕劑大黃牡丹湯微下之。三日,踵余道謝,能久坐戲劇院,觀賞電影矣,此又一例也。

曹穎甫曰 腸癰一證舍大黃牡丹湯以外,別無良法。《千金》腸癰湯雖與此方大略相似,而配合猶未盡善。但有時藥雖對病,

而治愈正未可必。嘗治莊翔生次妻張氏,屢用本湯攻下,而腰間忽起流火,以至於死。考其原因,實由平日有鴉片癮,戒菸後,不復吸菸,常用燒酒浸鴉片灰吞之,以至腸燥成癰。下後,鴉片灰毒內發,遂發流火,以至由腫而爛,終於不救,要不得歸咎於方治之猛峻也。歐陽文忠述其先德曰:「求其生而不得,則死者與我皆無憾也。」吾願同學諸君奉此言為圭臬。

第七九案 腸癰(其三 穎師醫案)

周小姐 (住小西門)

復發初診 大便不甚暢行,自以他藥下之,痛而不行,仲師所謂非其治也。今擬用承氣湯加桃仁主之。 

生川軍(三錢,後入) 枳實(四錢) 川樸(二錢) 桃仁(四錢) 芒硝(二錢,沖)

佐景按 周小姐先於本年五月間病腸癰,經吾師暨俞哲生師兄後先治愈,體健回校肄業。至十二月間,因運動過度,飲食不節,前之盲腸患處又見隱痛,大便不行。乃市某西藥房所制之丸藥服之,冀其緩下。孰知僅服二丸,便不得下,痛反增劇,不能耐,自悔孟浪。無已,仍請吾師賜方,即本案復發初診方也。服後,便暢下,痛大除,惟有時按之還作小痛耳。越日,乃來二診。

二診 昨經下後,舊時患處按之尚痛。脈弦而數,用《千金》腸癰湯以和之。 

粉丹皮(三錢) 丹參(三錢) 白芍(三錢) 生地黃(五錢) 生甘草(一錢) 敗醬草(三錢) 茯苓(三錢)生苡仁(八錢) 大麥冬(五錢) 桔梗(一錢)柏子仁(一兩) 佛手(二錢) 生薑(三片)

佐景按 周女士來二診時,余方恭侍師側。師令余按脈,得弦細而數。察其面色,似未甚榮潤。惟據述痛已大減,無任私慰。師令余擬方。余曰:《千金》腸癰湯差足以和之。承賜諾,即用焉。以其下經多次,故不加大黃;以其夜寐不安而性易躁怒,故加柏子仁;以其偶或氣鬱不舒,故加佛手;以其經欠調,故仍用丹參。藥味既多,竟不似吾師之方矣,相與一笑。

周女士服此二劑,大覺舒適,夜寐竟安。聞師將返江陰度歲,重來乞調理長方,余乃知之稔。

本案似無多大特色,不足錄,惟以其可以示覆發及調理之一格,故附焉。雖然周女士初病之經過,極曲折僥倖之奇觀,容續述之,以博一粲。

先是五月間,周女士病腹痛偏右,就診於中醫孫先生。孫先生與以理氣定痛之劑,續治二月有餘,不見效。改請西醫王先生診察究系何病,斷謂盲腸炎。欲求根治,當用手術。病家不敢從命,乞施別法。西醫乃用冰罩其患處,痛止,周女士得仍回校中攻讀。未逾十日,病又作,倍劇於前。至是西醫堅決主張用手術,且謂時不可失,後將無及。相與議定手術費銀若干兩,但須家長簽字,即可實行。此時也適周女士之父因事在杭,接家報如此云云,急覆電謂待我返再議。而女士之痛已不可忍,且拒按,右足不能伸,證情岌岌,不可終日。周母無主,惶急異常。會有戚祝先生至,曰:何不請中醫治?周母曰:中醫之方積疊成簿,惟其不能治,乃請教西醫耳!曰:我有友人或能治此,曷請一試?於是俞哲生師兄應運而出。晚七時許診之,灑淅惡寒,口渴,脈弦滑而數,苔抽心而絳,邊反白膩,急疏大黃牡丹湯加味,內用生大黃三錢。周母急令購藥煎服,待其服已,俞師兄乃返寓。夜十一時,周先生忽作不速客訪俞兄,驚問曰:生大黃竟可服至三錢耶?我昔延請之孫先生用藥數十劑,僅末劑有蜜炙大黃五分。俞兄問服後病情,曰:腹加痛矣,將奈何?俞兄慰之。周先生曰:姑待我返舍看變化如何。倘不幸轉劇,我必以電話相告。未越一小時,俞家之電話鈴聲果響。諸君試思之,俞君為一執業未久之醫士,當時聞此丁丁之鈴聲,將生若何之心理?然而事出望外,但聞周父曰:病者得下,而足已伸矣。續診三次,頗告順手。並知服第一劑後,下如血筋等汙物;服第二劑後,下瘀血;服第三劑後,下血水;服第四劑後,竟得黃色糞。其日適值病者經來,病情未免夾雜,當延老師診治。視已,師曰,病根未除也!依然用下劑。晚六時服藥,其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆,冷汗出,下經六七次。至天亮,痛休。自是方真入坦途,了卻無限風波。至於瞑眩之夜,周父額汗奔波,叩師門以問計者,又當在智者意料之中也。

本集編按既竟,余又診得一盲腸炎病,即腸癰也。病者為友人陳君子良弟,名國楨,年十五,肄業城內一粟街尚文小學六年級,住大南門電話局後寶隆里六號。國楨攻讀至勤,因家離校稍遠,每飯已,輒匆匆赴校,日以為常。二月一日子良邀余診視,據述已經西醫陳天樞先生詳細診察,指為盲腸炎。並曾注射退熱劑之藥,及用安福消腫膏,因病勢急,似尚未見速效。大便四日未行,小便短赤,絕不欲食,常屈足而臥。每痛作,輒不耐云云。余以手按其患處,適在所謂馬克孛內氏之壓痛點,即自臍至右腹角高骨引一直線,此線與右直腹肌邊線相交之點是,亦即近前線之中點。自起病至今,已四日矣。家人見病不退,且知按諸西醫法,當用手術,方得根治,但恐發生危險,故未敢冒昧嘗試。當時余初診方,用生川軍二錢、粉丹皮二錢、桃仁泥四錢、元明粉錢半分沖、京赤芍三錢、敗醬草錢半、生苡仁一兩、香穀芽三錢。二日復診,知一日服藥之後,得下三次,悉屬穢濁不堪之物。腹痛隨減,按之亦不甚痛,又能進粥,大佳。方用生川軍錢半、粉丹皮三錢、桃仁泥二錢、冬瓜子四錢、元明粉一錢、柏子仁四錢、赤茯苓三錢、生苡仁一兩、光杏仁三錢、生甘草錢半。三日三診,知二日夜中亦下,腹中甚適,言語漸有力、舌苔漸清淨,小便之色漸淡。予粉丹皮四錢、敗醬草二錢、桃仁泥二錢、冬瓜仁四錢、生苡仁一兩、柏子仁五錢、火麻仁四錢、光杏仁三錢、赤茯苓三錢、紫丹參二錢、香穀芽三錢、生甘草二錢。四日四診,知三日夜中,大便較難而痛,苔膩脈弦。料其內熱未除,急予制川軍錢半、粉丹皮二錢、桃仁泥錢半、冬瓜子四錢、元明粉一錢二分、生苡仁一兩、京赤芍三錢、藿香錢半、佩蘭錢半、生甘草錢半、燈心三札。五日五診,量得體溫三十八度一,脈搏八十二至,舌苔前部較清,後部仍膩,盲腸部得按依然作痛,每夜必自痛劇,甚至呼喊。藥用生大黃二錢、牡丹皮三錢、桃仁三錢、芒硝二錢、枳實錢半、厚朴三分、當歸尾錢半、京赤芍三錢、生苡仁一兩、炙乳沒各一錢。六日六診,病家疑懼。子良謂大便日日得下,痛苦依然未除,如何堪長用攻藥,得毋壞其腸?伯母尤焦慮,因所育子女凡十人,以小恙而折者凡五,皆得病輒延醫,延醫輒不治。此番愁眉,自在意中。獨老伯慶齋先生供職於楓林橋市政府地政局,是日特告假商診,拜聆之下,知為識者。老伯意加重攻下之品,一面請西醫施止痛針.余難加可否。量其身熱升作三十八度七(時當下午三時),計其脈搏得九十至,精神較昨困頓,脈亦無力,舌苔又呈膩象,並見咳嗽不爽,不思納穀。雖痛之次數較稀,綜察全證,殊難樂觀。欲向吾師請教,而吾師適已返江陰,度舊歲欲薦他醫以自代,病家又慰留勿許。默思責任之重大,證情之棘手,無異孤軍苦戰,草木皆兵。閱者試設身處地為余著想,居此險境,將何所施其技?殊不知當此進退維谷、疑難莫決之際,正醫者煉膽煆心之時。煉何膽,煉大膽也;煆何心,煆細心也。余乃整襟危坐,凝神沉思。夫病為盲腸炎的證,藥屬盲腸炎主方,投之未得捷效者,以其蚓突中當有汙物未出,即吾師所謂病根未拔也。每作陣痛者,即蚓突力拔病根時也。精神反疲,體溫反高(下午三四時許本較高),脈搏反數者,以病既延久,正氣隨虛也。然則急起直追,何容踟躇?因將原方去枳實,加生黃耆錢半、生甘草錢半、杏仁三錢、藿香二錢,改厚朴作五分。七日七診:病情竟急轉直下,身熱退至三十七度六,脈搏減至七十六至。苔大化.納突佳。余驚問其故,據述六日晚服藥後,上半夜呼痛特甚,倍於疇昔。惟子夜後即泰然睡去,絕不呼痛。天亮醒來,其糞色作淡黃色,異於前此之汙色,黑色,老黃色。且其糞能沉器底,不似前之但浮矣。小便亦較清長。因予生大黃一錢、牡丹皮三錢、生苡仁八錢、冬瓜子五錢、柏子仁三錢、光杏仁二錢、生黃耆二錢、當歸尾錢半、炙乳沒各八分、赤茯苓三錢、生甘草錢半。八日八診,體溫退作三十七度四,脈搏減作六十七至,此乃病後應有之現象。盲腸部分已完全不痛,且軟如左側,能自由起立,如平人,又食而知味。當予生大黃八分、牡丹皮二錢、生苡仁四錢、大生地三錢、生黃耆二錢、潞黨參一錢、當歸尾錢半、炙乳沒各八分、杏仁三錢、生甘草錢半。九日九診,國楨能到前房,坐案旁暢談,不須余就床沿問切矣。當從十全大補湯加減,囑服二劑。次日適值廢歷歲尾,病魔乃隨年神俱去。

余於本病素加註意,前年參觀同濟大學人體解剖展覽會時,曾檢閱盲腸及蚓突之種種異狀至詳。余並有一臆想,即大黃牡丹湯可代西醫之刀與鉗,且本湯能驅除蚓突中之汙物,有刀與鉗之利.而無刀與鉗之弊。人初聞吾此言,鮮不以為炫技欺世,故我寧甘自藏拙。自得國楨之診,益信吾言不謬。實告世人,所謂盲腸炎者,初起每非盲腸本身之發炎,乃盲腸後部之附屬器官稱「蚓突」狀如小管者發炎耳。腸中汙物之所以得入蚓突中者,因盲腸部分腸內容物擁擠不堪,不能上行,以致從旁溢入蚓突耳。服大黃牡丹湯即得瀉出汙物者,因腸壁受藥力之刺激,故能推送內容物上行,平行,下行,以達肛門。盲腸之處既空,蚓突又得藥力之刺激,乃返擠汙物於盲腸,由是蚓突之炎以消而病以已。故云本湯可代刀與鉗者,乃言其藥力能刺激腸壁及蚓突,使自起力量,排出汙物耳。執是以言,寧不可信?

腸癰初起,每有惡寒之狀。國楨初得病時亦然。故《金匱·瘡癰腸癰浸淫病脈證並治篇》第一條即曰:「諸浮數脈,應當發熱,而反灑淅惡寒,若有痛處,當發其癰。」內「而反灑淅惡寒」大堪著目。世人竟有誤認為瘧疾之初起者。又「發」字,諸家多鑿解,竊意內癰生於體內,無從目睹,當其初起之時,甚不自知病所何在,故曰「若有痛處,」則「當發其癰」者,猶曰「當覓其癰」,蓋「發」,猶「發現」之謂也。

《金匱》曰:「腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調,時時發熱,自汗出,復惡寒,其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血,脈洪數者,膿已成,不可下也,大黃牡丹湯主之。」歷來注家對於「膿已成,不可下也」一語,殆無異辭,甚且以此為大黃牡丹湯與薏苡附子敗醬散主治之分野,此殆不思之過也。

《金匱》所謂未成已成之膿所包至廣,一切炎性滲出物、腐化之白血球、腐爛之腸壁皮肉等均是,要在當去之例一也。夫腸癰當未成膿之前,曰可下之,試問欲下者何物?依余之說,下其腸中一切汙積,使蚓突得擠出病根是矣。當已成膿之後,反曰不可下之,試問其膿作何處置?將使膿復返為血乎,此乃絕無之事。將任膿突臍而出乎,此乃速死之圖。《方伎·雜誌略》云:「一商家女(中略)自腹以至面部四肢悉腫,少腹右方之底有釀膿。因思取膿則可保十日,以此告病家。病家相驚吐舌,謂前醫皆不知有膿,但云補藥以助元氣,則水氣自治耳。遂乞施針。余曰:針則至多延命一月。取膿則十日。但識病在醫,而死生任諸天數,姑針之可也。遂用鈹針刺入寸許,膿汁迸射,上及承塵,臭氣撲鼻,病家人人驚愕,乃與薏苡附子敗醬散,瘡口納細棉條以出瘀膿。然其人元氣漸脫,十一日而斃。」可謂一證。猶曰薏苡附子敗醬散主之。試問服散之後,散能與膿起化學作用,齊化為烏有乎?吾懼其未能也。若曰散將與膿結而俱下,則依然是下法,烏得曰不可下?或曰:不可下者猶言不勝下,下之終危也。余則謂果下之,猶不失背城借一之計,不下即是束手待斃之策。孰得孰失,明眼者自能辨之。況膿去正虛,大可用補,活法在人,寧難善後。故竊於「不可下」三字大起疑惑,即使的系仲聖遺文,猶當據事實以改正之。如何改正,曰:當作「當急下」也(又經文稱本病「小便自調」,按之事實,不爾,改正之責,委之賢者)。

《金匱》大黃牡丹湯方後曰:「頓服之,有膿當下,如無膿當下血。」本已昭示後人無膿當下,有膿當急下,悉主以本湯之意,人自不察耳。以病例言,本集腸癰案其一史君之大下河泥狀汙物,其三國楨之下穢濁不堪物,皆有膿當下之列。吾師金匱發微本湯條下師母之下血半淨桶,及本集腸癰案其三周女士之下血筋瘀血血水等物,皆無膿當下血之例。是故下血云者,此乃當下之惡血,血去則病除,絕非失血之謂也。

客曰:審如君言,薏苡附子敗醬散將無用武之地矣。答曰:非也,特其用武之時不同耳。余有本湯治驗一案頗富趣味,容詳本錄第二集中。但二方不同之點,當稍述一二,以快客之先睹。依《金匱》法,腸癰實分為二種。一種為熱性者,為大黃牡丹湯所主;一種為寒性者,為薏苡附子敗醬散所主。熱性者多急性,寒性者多慢性。熱性者痛如淋,寒性者痛緩。熱性者時時發熱,寒性者身無熱。熱性者常右足屈,患起於瞬時;寒性者則身甲錯,恙生於平日。熱性者屬陽明,故大黃牡丹湯即諸承氣之改方;寒性者屬太陰,故薏苡附子敗醬敗乃附子理中之變局,且散與丸為近。熱性者病灶多在盲腸,寒性者病灶不限於盲腸。能知乎此,則二湯之分明矣。客憬然若悟,鞠躬而退。

西醫治盲腸炎初起,用冰罩其患處,可以暫遏病根,略退炎灶。不久以後,炎灶復生,病勢反劇。於是注射退熱劑而熱不退,注射止痛劑而痛不止。蓋皆治標之法,無裨實際故也。其惟一治本之法,厥為動手術。諸君請閱「斷腸續命記」(載本集附錄中),即知動手術之危險為何如?陳慶齋老伯見告云:近者一人患盲腸炎,受割治,割口縫成後,依然作痛,查知有一小塊藥棉留腹中,忘未取出,再開刀,卒不救云云,此又動手術之意外枝節也。然則西醫何不用下法?意者最初西醫之治本病,原用下法。但多致腸穿孔出血而死,後遂醫醫相誡,故至今無復有敢議下者。然則中西醫同用下法,而死生之分又何徑庭?蓋下其所謂下,非吾之所謂下也。實言之,大黃牡丹湯之下,下中帶消炎之意。本經謂大黃盪滌腸胃,推陳致新,牡丹皮除瘀血,療癰瘡,即是此意。而彼之下藥或仍系金石熱品,以熱攻熱。無怪腸壁穿孔。得此一說,吾惑庶解。今有西醫於此,採取吾說,選用能消炎之下劑以治盲腸炎,使其得效,余樂聞其言,使其僨事,余恕不負責。欲策萬全之道,請用大黃牡丹湯!

曹穎甫曰 無錫華宗海,丁甘仁之門人也。曾於十年前患腸癰,往醫院治療。同時患腸癰者三人,二人先行破腹,皆命隨刀盡。宗海聞之懼,無如已經簽字,無從反悔。最後,某西人以學徒手術不精,自行奏刀,將盲腸之闌尾割去縫好,幸得生全,是殆有命存焉。雖然,令前解剖之二人或不入醫院,用大黃牡丹湯

治之,吾知其未必致死。於此而不歸咎於人事之失,不可得也。

第八○案 肺癰(其一 穎師醫案)

師曰 辛未七月中旬,余治一陳姓疾。初發時,咳嗽,胸中隱隱作痛,痛連缺盆。其所吐者,濁痰腥臭,與懸飲內痛之吐涎沫,固自不同,決為肺癰之始萌。遂以桔梗湯乘其未集而先排之。進五劑,痛稍止,諸證依然,脈滑實。因思是證確為肺癰之正病,必其肺臟壅阻不通而腐,腐久乃吐膿,所謂久久吐膿如米粥者,治以桔梗湯。今當壅塞之時,不去其壅,反排其腐,何怪其不效也。《淮南子》云:葶藶愈脹,脹者,壅極不通之謂。《金匱》曰:肺癰,喘而不得眠,即脹也。《千金》重申其義曰:肺癰胸滿脹,故知葶藶瀉肺湯非瀉肺也,瀉肺中壅脹。今有此證,必用此方,乃以

葶藶子(五錢) 大黑棗(十二枚)

凡五進,痛漸止,咳亦爽。其腥臭挾有米粥狀之痰,即腐膿也。後乃以千金葦莖湯,並以大小薊、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加減成方。至八月朔日,先後凡十五日有奇,用藥凡十餘劑,始告全瘥。九月底,其人偶受寒涼,宿恙又發,乃囑兼服犀黃醒消丸,以一兩五錢分作五服。服後,腥臭全去。但尚有綠色之痰,複製一料服之,乃愈,而不復來診矣。

佐景按 本案並略見金匱發微。後歷檢吾師醫案,乃得本案之先後全方,兩相對照,更易昭然。特再附諸方於下,諒閱者當不嫌重複也。

陳(左 住浦東陸家渡)

初診(七月十二日) 肺癰,咳嗽,胸中痛,上連缺盆,而所吐絕非涎沫,此與懸飲內痛者固自不同,宜桔梗甘草湯。

桔梗(五錢) 甘草(五錢)

二診(七月十八日) 五進桔梗湯,胸中痛止,而左缺盆痛。此肺臟壅阻不通也,宜葶藶大棗瀉肺湯。

葶藶子(五錢) 黑大棗(十二枚,先煎)

三診(七月二十四日) 五進瀉肺湯,左缺盆痛止。痰黃厚,時見腥臭,及如米粥者。此濕邪去,而燥氣勝也。宜《千金》葦莖湯。 

鮮蘆根(四兩) 生薏仁(一兩) 桃仁(五十粒) 冬瓜子(五錢)

四診(七月二十九日) 服《千金》葦莖湯五劑後,咯出之痰腥臭止,而如米粒者亦除。惟痰尚黃厚,肺癰消,而胃熱尚盛也。右三部脈浮滑,不復見沉弦之象,可以無後患矣。 

粉前胡(三錢) 生苡仁(一兩) 桔梗(三錢) 生草(三錢) 冬瓜子(八十粒) 桃仁(三錢) 杜赤豆(六錢) 大小薊(各三錢) 海藻(二錢) 蘆根(五兩)

拙巢注 服此二三日,全愈。

續發初診(九月二日) 肺癰愈後復發。咯痰腥臭,見血,心下痛,咳時氣從中脘上衝。宜清膽胃之火,防其乘肺。柴胡(三錢) 生石膏(二兩) 生甘草(三錢) 淡岑(三錢)肥知母(五錢) 生苡仁(一兩) 蘆根(四兩) 冬瓜仁(一兩)桃仁(三錢) 杜赤豆(一兩) 全當歸(四錢)

二診(九月十日) 肺癰未能斷根,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳。痰不黃而色綠,味酸,咳不甚,脈細數,仍宜桔梗甘草湯,不當攻伐,佐以消毒,以清病原。 

桔梗(一兩) 生甘草(五錢) 冬瓜仁(一兩) 昆布(一錢五分) 海藻(二錢) 大小薊(各一錢五分) 前胡(三錢) 犀黃醒消丸(三錢,另服)

拙巢注 後不復服藥,專服犀黃醒消丸,愈。醒消丸系王鴻緒法,馬培之頗非議之。然用之而效,則馬說不足信也。

佐景按 夫肺癰,重病也。仲聖云:膿成則死。今本案病者膿成而腥臭,吾師乃能愈之,豈吾師之術邁於仲聖乎?非也。所謂則死者,極言其危,而教人藥量之不可輕也!夫桔梗,今人僅用數分至一錢,葶藶今人少用之,用之亦不出數分,葦莖今人通常用一尺,今吾師用此三者乃至五錢,五錢,五兩,不其駭人乎?雖然此皆仲聖之教也。余仍恐膿成亦可愈之難以信人也,姑引他醫之醫案一則如下,以為佐證。

新建熊廷詔老醫作《內癰治療記》曰:「肺癰一症,《金匱》謂膿成則死,但病者別臟器官尚強,而單單肺臟局部潰爛,尚可救治。民國十九年,國民革命軍陸軍第三十四旅駐節施南,有羅連長樹成者,黔之松濤人,年約三十,於夏月初出防建始縣,患熱症,被醫者誤認傷寒,用大辛大溫之藥,以致攻爛肺之左葉。每咳嗽,則左脅前後皆痛,吐出臭膿敗血,五六尺外即聞其穢氣。遂轉施南,初求西醫診治,聽診,觸診,檢溫,檢尿,精詳殆遍。未及三日,即云萬無生理,為之宣告死刑。病者絕望。其同事李秘書勸就中醫診治,遂延一同道診之。其人無經驗,懾於膽,邀余會診。初會面,病者即求決生死。余見其皮膚尚潤澤,聲音如常,詢知飲食尚佳,二便尚和,即答之曰:『肺癰一症,醫聖張仲景斷為膿成則死,今閣下吐出皆膿血,余何人斯,敢云能活?但詳觀外貌潤澤,肺部似未全枯,耐煩服藥調治.或能挽回,但不居功、不任過耳。』羅曰:『先生能治,好歹決無怨言。』余遂詳診其脈,滑數且實,右手更洪,即認定為肺癰。參用《金匱》葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯、大黃牡丹湯、千金牡丹皮散,出入加減。總不使其大便秘結,則肺熱有下行之路。前後服藥八十餘劑,另用西洋參代茶,亦服至半斤。時至百日之久,膿血方淨,一切如常。但每咳則左脅前後隱隱尚痛,即以白及為末,用米飲沖服,每日四錢,共服八九兩,其病始告全愈。次年回黔,來函道謝。二十二年來函,竟升團長矣。可見治病要在醫者統察全局,胸有把握,若拘拘於膿成則死,誤矣。當其初求余診之際,一般西醫皆謂此病由中醫治,決死無疑。如不死,願斷頭。余潛心精究,毫不為動。及余治全愈,羅旅長謂諸西醫曰:『爾等拿頭來!』若輩噤若寒蟬。此病終算戰勝西醫一次,爰公開告吾同道,以供討論,固非炫己之長耳。」

又曰:「今年五六月間,余在施恩救濟院施醫,所診一漆匠名黃玉林,年四十,貧苦無依,患肺癰,吐出臭痰膿血,氣達六尺以外,其痰落地,須臾發酵,高至六七分,成花泡。咳嗽則胸中隱隱作痛,飲食衣服皆不適體。淳于公所謂六不治已居其半。余令自採蘆筍茅根煎水常服,仍依治羅樹成法出入為方。經余贈藥九劑,幸告愈。可見苦同胞飲茅蘆水亦有洋參之力,堪作醫林經驗之一助。又余每遇貧人肺熱,囑食豆漿、豆芽湯,亦往往作焦頭爛額之客。聖方平易,不尚珍奇。當茲經濟破產時代,凡吾同道,在可能範圍內,當為民眾省節金錢,莫謂非本責而不顧也。」(錄《光華醫藥雜誌》三卷二期)熊老醫士大膽細心,誠是吾輩後學者之導師。

《要略》曰:「風傷皮毛,熱傷血脈,風舍於肺,其人則咳,口乾喘滿,咽燥不渴,多唾濁沫,時時振寒,熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿,吐如米粥,始萌可救,膿成則死。」由此可知肺癰之病源為熱,其病狀為先唾濁沫,後葉膿血。濁沫者,肺津為熱熏灼所成也;膿血者,津盡甚至肺體腐化也。又曰:「咳而胸滿,振寒,脈數,咽乾,不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰,桔梗湯主之。」由此可知桔梗湯之所主者,為肺癰之初成,時出濁唾腥臭,必久而久之,方吐膿如米粥,非初時吐膿如米粥也。又曰:「肺癰喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。」又曰:「肺癰。胸滿脹一身面目浮腫,鼻塞,清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞者,葶藶大棗瀉肺湯主之。」後人見此二條無膿血字狀.竟以本方專為逐水之劑,非有膿血也,乃失仲聖原旨矣。夫曰胸滿脹,試問其所脹者何物,非肺津肺體化為膿血而何?曰喘鳴迫塞,曰不得臥,試問其故安在,非肺體腐化不能營其呼吸之工作而何?況仲聖之筆法多有詳於彼而略於此者。故桔梗湯條既曰久久吐膿如米粥者為肺癰,葶藶大棗湯二條即但言肺癰,而隱含吐膿血於其中矣。又曰:「《千金》葦莖湯治咳有微熱,煩滿,胸中甲錯,是為肺癰。」按煩滿,讀如煩懣。煩懣者,肺中微熱之初生,似尚未灼爍肺津為腥臭之濁唾也。故葦莖湯所主之候,還在桔梗湯之前。由是觀之,以上三湯,殊有輕重層次之分。葦莖湯最先而輕,桔梗湯為中,葶藶大棗瀉肺湯最後而重。姑以方譬方,則葦莖湯猶如白虎湯,桔梗湯猶如調胃承氣湯,葶藶大棗瀉肺湯猶如大承氣湯。今有陽明腸胃病者於此,大便不行,醫試以調胃承氣,小瘥而未愈,於是與以大承氣,遂大下而病瘥。顧胃熱未楚,乃以白虎奏全功,此事實所許可者也。故吾師本案先用桔梗,次用葶藶大棗,末用葦莖,其義殆亦猶是。未知吾師之意云何?

凡酒客煙徒大便久秘者,最易生肺熱。《內經》以肺與大腸相表裡,殆千古不刊之論。本案所引熊老醫士之言曰:「總不使其大便秘結,則肺熱有下行之路。」實經驗有得之談。余嘗治前上海晨報館編輯曹陶成先生夫人,患恙已久,其證每當清晨睡未醒即盜汗,汗後周身覺冷,踡臥被中,略似桂枝加龍骨牡蠣湯證,然而非是,此乃肺癰條之所謂振寒也。蓋詳察之,大便燥結,三日一行,小溲覺熱,脈弦數,咳吐膿痰,胸中隱隱作痛,經事先期而至,作紫色,日晡必發潮熱,五中煩熱。夫人自分肺病,疾不可為,愁眉緊鎖者多日矣。余曰:毋慮,可治也。用葦莖湯為主方,以治其肺熱,加青蒿、白薇、地骨皮,以退其潮熱;加丹參、丹皮、益母子,以調其經期。二診四劑,諸恙均瘳。此即後人之所謂陰虛虛勞,實則要略所云肺癰初起之證也。

更有桔梗白散,合桔梗,貝母,巴豆而成,其力更峻。經文雖曰桔梗湯,疑其有誤。本散非但可以治重證之肺癰,且可以盪滌一切頑痰壅塞,在膈上者,能使之吐,在膈下者,能使之瀉。東人多有用之者,吾不願國內之大醫反棄而勿道之。

曹穎甫曰 肺癰一證,咳吐時,胸中必隱隱作痛,所吐濃厚之痰,雜以如米粥者,至地甚有力,漸乃發酵成氣泡,不復平塌地上。蓋胸中熱如沸湯,蒸爛肺之本體,然後吐出如膿之痰,則所吐之物其中實有蒸氣熱力,故吐出而發酵也。此熊醫士所見者,予亦親見之。若夫脈之滑大沉實,與夫大便之燥結,則本證均有之。吾他日得遇熊醫,願為之香花頂禮,為其能為吾醫界中放大光明也。

肺與大腸為表裡,在今日醫林中已成口頭禪。而肺癰用腸癰方治,實為破天荒作用,要不失為仲景遺意。即如痰飲,肺病也,而懸飲內痛,支飲不得息,則用十棗湯以下之。結胸,肺病也,則用甘遂大黃芒硝以下之。要之燥氣在下,則肺臟必受熏灼,非用釜底抽薪之法,不足以清上炎也。

第八一案 肺癰(其二 穎師醫案)

吳冠明小姐 (住上海法租界華成路六號)

佐景按 吳君大鏞,余友也。其第二女公子,名冠明,年十歲,肄業小學校中。本年(二十五年)七月三日,忽感不適,自言胸中痛,約於十日左右,就診於上海廣慈醫院。醫與內服藥,兼用藥水揩胸部。續診一星期許,胸中痛少止,而身熱咳嗽仍甚。十七日起,在家自服種種養肺成藥,至二十日無效。是日夜間發熱更甚,竟夜不能睡,甚且號哭。二十一日上午,重返廣慈醫院,請檢驗,醫囑住院療治。但卒未果,即回家。二十二日就診中醫張君,斷為小傷寒。其方案曰:「時邪感肺,痰濕交阻,咳嗆不爽,肌熱頗甚,脈滑數,法擬疏解豁邪,候正。香豉三錢、嫩前胡錢半、蟬衣八分、木蝴蝶四分、浙貝母(去心)三錢五分、橘絡一錢、生苡米四錢、款冬花一錢八分、鮮佩蘭一錢、桑葉錢半、絲瓜絡錢半、竹茹錢半。」二十三日二診,方案曰:「熱勢夜甚,咳嗆脅痛,夜難安睡,脈數舌絳,時溫挾痰濕交阻,再以宣解為治,恐劇,候政。炒香豉三錢、白夕莉二錢、浙貝母(去心)三錢、蟬衣八分、光杏仁三錢、路路通五個、生苡米四錢、通草一錢、嫩前胡錢半、雞蘇散三錢(包)、荷梗尺許、竹二青錢半。」服後,痰出漸呈臭味。二十四日三診,方案曰:「熱勢較昨已淡,咳嗆頗甚,脈滑數,苔膩,溫邪挾痰濕遏肺,

再進昨法加減,候正。香豉三錢、鮮佩梗錢半、蟬衣八分、雞蘇散三錢(包)、浙貝母(去心)三錢五分、紫(菀)錢半、光杏仁三錢、白夕莉二錢、木蝴蝶五分、前胡錢半、荷梗尺許、炒竹茹錢半。」二十五日四診,方案散佚,共四診。至是,熱加甚,撫之烙手,咳亦甚,每作則痛劇,徹夜不安,甚至昏厥,乃由伊母手抱竟夜。二十六日,延西醫胡先生診,斷為肺炎。用安福消腫膏外塗胸部,又注射藥水二種,一以退熱度,一以滋營養。如是三日,熱略退,顧退後熱又高,痛咳未減,不能平臥,但坐,喘鳴迫急,肩動以助呼吸,是為肩息。胡先生恐變急性肺炎,囑另請高明。八日上午,急送紅十字會醫院。陳醫師診為肺膿瘍,應用手術。當夜住院,九日照X光一次,審知左肺無恙,右肺因肋膜太厚,不能成影。十一日早,又照X光一次,下午又照一次,所以在上下午分行者,因清早膿未出,下午膿已吐,冀比較其不同之情形故也。不料所得底片二紙,毫無異狀。爾時所吐膿痰之屬,積之,每日可得三五小罐。醫與魚肝油等補劑,冀其體力略佳,以為施手術之張本。並經驗血二次,似未有結果。小兒科主任陳醫師主張用人工氣胸術,使肺部壓小,以便抽膿。但可否實行,還須先照X光,決定病灶後再議。乃由肺科主任劉醫師重照X光,所得結果,仍為左肋骨明晰異常,右肋骨部分,底片上全部發白,斷為肺與肋膜相接過緊,不可施人工氣胸術,終非開刀不可,且須去肋骨一條,以便出膿。但究應取去何條肋骨,仍賴X光之照取。法用一種顏色油從氣管打入肺部,如是再照X光時,即易顯出肺爛之處,乃可就肺爛最近之處,取去肋骨。據云此種顏色油以後自能吐出,不妨病體。惟動手術前,例須病者家長簽字,吳君夫婦籌思再三,終簽字與之,時八月十三日下午二時也。六時許,冠明得知次日將受手術,並須吃顏色油,心滋不悅,憂形於面,婉懇勿爾。吳君夫婦不忍拂其意,乃向醫師婉請撤回簽字,但仍住院以求別法診治,醫師勉允之。十五日,值星期六夜,吳君忽聞友人言,肺癰一病,中醫亦有辦法,但須服藥已足,不必動手術,較為安全。十六日為星期日,吳君急早起,奔至醫院,婉懇領女回家調治。醫院中人驚駭曰:「君何突然變策耶?余等為令嬡之恙,集會研究者多日,已不知費卻幾許心血(佐景注,此言絕非虛語,我實深信,是以該院歷來信譽卓著,非幸致也)。所為者何,無非求令嬡之速愈耳。今者出院,余等固無從施其技,而令嬡亦安得獲其救耶?」吳君語塞,辭以經濟困難問題。醫曰:本院原屬慈善性質,此節可以通融辦理,請勿慮。終以吳君有外交折衝才能,醫許之。即於午刻出院。回家時,胸部右方已略覺高腫。下午,急請拙巢師出診,案曰:

初診(夏曆六月三十日) 肺癰已經匝月,咳嗽,咯痰腥臭,夜中熱度甚高,內已成膿,當以排泄為主。宜桔梗合《千金》葦莖二湯主治。

苦桔梗(五錢) 生甘草(三錢) 生苡仁(一兩) 冬瓜子(一兩) 桃仁(六錢) 炙乳沒(各二錢) 鮮蘆根(半斤,打汁沖服,渣入煎) 犀黃醒消丸(每服三錢,開水送下)

佐景按 吳小姐服此一劑,咳即減。次早,大便即通,向在醫院,大便常閉,醫用肥皂水灌洗,方得糞水,不能自下也。本方連服三日,每早大便均暢行,師本囑連服四劑,八月十九日(佐景注:拙按內悉用國曆),又請師二診。

二診(夏曆七月初三日) 原方去桔梗 加葶藶子三錢(炒研),用黑棗去核包麻扎入煎

佐景按 吳小姐於下午三時許服初煎藥,三刻鐘後,忽然劇痛作,大呼姆媽來抱吾。瞬間,氣喘,目上視,四肢厥逆,冷汗出,神識不清,隨即昏去。同時有一怪象生,即其右胸患處,約

在乳部之上,突隆起如拳大。舉家驚惶,不知所措。半小時後,神略清,如醒回。至六時,又劇痛昏厥如前。吳君於晚七時回家,睹狀大駭。急請西醫胡先生來診,駕到約夜間十時,主動手術,謂服藥無效也,未曾施治而辭。迨夜十二時,病者神志忽然清明,呼啜熱粥,果能進一甌。胸前隆起者依然,而痛卻漸定,能安睡。直至次早天明方醒,熱漸退,咳漸減。吳夫人曰:「使非昨藥之功,安得否極泰來耶?」即不畏其峻。清晨八時,復予二煎藥。服後不復瞑眩。夫人告余曰:「冠明自起病以迄服葶藶大棗前,無一夜得安睡。自服葶藶大棗後,雖病,無一夜不得安睡。」余為之驚異。八月二十日,守服原方,毫無惡化現象。二十一日,三診。

三診(夏曆七月初五日) 累服桔梗瀉肺二湯合《千金》葦莖,病勢略輕,仍宜前法加減。 

生甘草(五錢) 生白芍(五錢) 生苡仁(一兩) 冬瓜子(一兩) 桃仁(六錢) 桔梗(五錢) 香白芷(一錢) 炙乳沒(各二錢) 輕馬勃(五分) 敗醬草(三錢) 葶藶子(三錢,炒研,用棗包紮) 犀黃醒消丸(每服二錢)

佐景按 此方連服三日,二十四日,吳君以兒病漸減,拳腫處亦漸平,遂攜方至師家,請予加減。師減去白芷、乳沒、葶藶、敗醬、馬勃,余依舊。又連服三日。二十七日,吳君凝軒予藥一劑,計生甘草五錢、生白芍五錢、生苡仁一兩、冬瓜子八錢、敗醬草三錢、桃仁泥三錢、桔梗二錢、川貝母三錢、忍冬藤三錢、炙乳沒各錢半、白及錢半,覺藥汁膩甚。八月二十八日,予自鄉返申,吳君急邀診視。案曰:「肺癰延已二月,刻診右肺外部依然隆起,但不如向之如拳矣。咳嗽不爽,咯痰黃綠色,咽中痛,大便二日一行,脈象細數,擬排膿養陰合法,請正。生甘

草三錢、苦桔梗二錢、大麥冬(去心)三錢、天花粉六錢、絲瓜絡五錢、光杏仁三錢、象貝母三錢、冬瓜瓣二兩、地枯蘿三錢。」二十九日,承邀續診。據謂昨方頗效。案曰:「服藥後,咳時加多.膿痰加多。按此種膿痰蘊積於內,非排去之不為功。刻診脈象數,肩息未除,咽中痛,大便已行而堅。病情尚在險途,再擬前法加減。鮮蘆根三根,西洋參一錢、生苡仁二兩、苦桔梗二錢、冬瓜瓣二兩、光杏仁四錢、絲瓜絡六錢、地枯蘿四錢、南沙參三錢、生甘草二錢。」三十日,吳君來謂身熱又減,臭痰亦少,堅請三診。余以其脈雖細數,一分鐘一百四十餘至,不足慮。獨息時左肩尚動,思仲聖云:「上氣,面浮腫,肩息,其脈浮大,不治。」此雖非上氣病,終不禁躊躇。又以雜務紛集,無暇抽身,仍主請師續診。九月一日,吳君到師家商議,問吉凶,師慰之。案曰:「肺癰業經出險,但咯痰尚濃,兼有微熱,仍宜前方加減。生甘草五錢、桔梗五錢、桃仁泥二錢、生白芍五錢、瓜蔞皮仁各三錢、生山梔錢半,另服醒消丸每服二錢。」此方服後,又有進步。九月二日,夜中,不知何故,忽云心中劇痛,隨嘔出鮮紅之血,約半小杯,隨續吐出數次,吐後,神疲納呆,又不能安寐。三日,吳君急到師家乞診。值師玉體不豫,乃口報藥味,由湘人師兄錄之。方曰:「嫩射干三錢、白前三錢、桃仁泥二錢、生甘草三錢、生白芍五錢、枳殼一錢、全瓜蔞六錢(切)、桔梗一錢、制香附三錢、生山梔三錢,另服醒消丸每服一錢。」下午二時,進初煎,六時進二煎,夜十一時,痛即定。次早起,痛全除。眾驚藥之速效,竟至於此也。五日,師健步,命駕出診,案曰:

四診(夏曆七月廿日) 肺癰無腥臭之痰,病已出險,但時吐濁痰,膠黏黃厚,當從《千金》皂莢丸法,改湯以治之。蓋濁痰不除,咳必不能止也。

牙皂末(五分) 用黑棗去核包煎

佐景按 此方之藥值賤甚,僅需銅元三枚而已。藥鋪中先生微笑曰,此能愈疾乎?吳君得藥,仍取大黑棗,先去其中核,卻納入牙皂末,用線扎棗兩端,使勿漏出,計需棗七枚,已將牙皂末裝畢,即煎與服。服後,竟又峰迴路轉,別見柳暗花明。陡有多許白膩之痰濁,悉從大便出,口中吐痰反少,一如師預告。非第此也,前數日飲食常帶嘔意。予曰,嘔者,胃不和也。凡大病久病,有胃則生,胃不和則危,此定例也。今則非第不嘔,而且胃納轉佳,又能自起坐大便,或為其他動作矣。又前此臥不得左脅著席者,今則能之。所以然者,前此右肺蓄膿方盛,使用左脅著席,則膿將壓諸其他臟器上,因而不舒乎?胸前隆起處,前服三診方後,即開始降落,今乃悉平。咳嗽時,胸部不再牽痛。又安福消腫膏自經西醫敷用,即時常更換,至此乃免除。此方連服三日,功效甚著。自八日起又服前之懸擬方,但去生山梔。其中之醒消丸計守服迄今,自三錢減為一錢,猶未間也。自是頓入坦途,能食飯,怕吃藥,嬉戲如常矣。二十九日,吳君又叩調理之方,師曰:

五診(夏曆八月十四日) 肺癰已經出險,而陰氣大傷,宜千金黃昏湯,昨日姜佐景亦云。

合歡皮(如手掌大一塊,用水三碗,煎至一碗半,作兩次服)

佐景按 服此甚佳,食量增,而肌肉豐,雖不時尚有微咳,並帶薄痰,是為病後餘波,不足慮也。

本病有一特性,即但惡熱,不惡寒。夫不惡寒,但惡熱者為陽明病。故吾曰:肺癰者,陽明病之一格也。夫陽明病以清吐下為三大正治,故肺癰之用葦莖,清法也;用桔梗,吐法也;用葶藶、牙皂,下法也。《經》曰:「肺與大腸相表裡。」故大腸能移熱於肺,夫知此方可以言治肺癰。

余更憶某日侍診師側,一童子年可十二三矣,隨其母來視。童子解衣袒胸,見其左肋骨處有瘡痕未斂。其母曰:此兒患肺病,數載於茲。先由外國醫生開刀,去肋骨,湧出膿痰不少,自後即不能收口。曾經西醫多人察視,率無功。後幸得收口結疤矣,而胸部反痛劇。不得已,又將結口刺破,導入藥線,任膿流出,則痛方止。纏綿經年,家資將罄,如之何?余視之慘然。後未來二診,不知究竟。其母為吳產,齒音明朗,故印象殊深云。

閱者將以為西醫不能治病乎,非也。醫者不分中西,倘得愈病,常不惜任何犧牲以赴之,遑論椎心嘔血而已哉?故彼不為醫者,決不解醫者之苦。彼慣用輕劑,或一遇重證,即日另請高明之醫,亦決不解肯負責治重證之醫者之苦。先岳西垣童公於今歲八月歸道山。先是客歲十二月間,患大渴引飲,日進大量果汁,雪夜不識寒,猶自開窗睡。生平抱不藥為中醫之旨,不信醫,亦不自以為病。至二三月間,消渴更甚。及至四五月,轉為中消,一日能進食七八次,無飽意。雖病根已深,猶未能善自服藥。尋而熱在上焦,因咳為肺痿。而後知肺痿之病,從何得之,師曰:或從消渴、小便利數一語,確由實驗得之(由此,並知或從汗出,或從嘔吐,或從便難,又被快藥下利,重亡津液諸語,悉由實驗得之。我故曰:《傷寒卒病論》者,一部醫學實驗錄也)。尋而胸中隱隱痛,熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿,吐如米粥,知此為肺癰矣。迨余返里省視,則已大肉盡削,惡聞食臭。諸醫束手無策。余亦勿能例外。況其時因神疲納呆,不得已,稍進福壽膏以圖振作。夫病本由亡津液而生,安堪以膏火續爍之?余見證狀已危,乃用大劑葦莖合桔梗甘草加味,咳爽膿出,目得淚,足能行,初似略有進步。繼乃又轉萎靡。臨危前數日,脈象怪狀迭出,多非二十八脈所備者。然後知仲聖謂始萌可救,膿成則死者,蓋排膿非難,而膿排後生肌復原之實難也,又何況期此於七十二齡之老翁哉?嗚呼,先岳碩德鴻儒,詩書遺澤,足啟來茲,堂構相承,克家繩武,泉路有知,似可含笑。然而余在醫言醫,則常耿耿有餘恨焉。余恨者何?曰:不能如吾師之善用葶藶牙皂也!為特詳志吾過,以告世之治醫者(又黃耆於本病有特效,醫者不可不知)。

曹穎甫曰 凡治此證,癰膿結聚肺部,當開泄肺氣,清其鬱熱,為第一步。及肺臟氣疏,咯痰不暢,則以決去癰膿為第二步。及腥臭之痰出盡,而膠痰之未成膿者,尚吐之不已,則以破除痰結為第三步。及膠痰漸少,肺之破碎處當用補救,則以扶養肺陰為第四步。惟補救之方推《千金》黃昏湯為最。黃昏為合歡皮,張璐玉稱其兩干相著,即黏合不解,取其黏性實足以補肺臟之罅漏,而收其全功,較世傳白及尤為穩當。敢布腹心,以告同仁。按合歡為馬纓花,花紅如馬纓,五六月始開,枝幹多連理,予親見之。蓋肺主皮毛,此樹之皮彼此易為黏合,故能補肺之綻裂也。

又按佐景謂肺癰病原實出陽明,此說甚精確。蓋腸胃燥實,鬱熱上熏於肺,則肺燥而膠痰生。一日之燥氣不除,則一日之膠痰不去。久久熱傷肺臟,因變癰膿。故治之之法,第一當開壅清熱,其次則當破頑痰,皆所以抉其壅也。至如中消之證,尤當破其壅結,而清其胃熱,重則承氣,輕則人參白虎,皆當用之。否則,肺液一傷,甚則為癰,輕即為痿(佐景注:肺痿又有屬於寒性者,多為虛證,治法迥異,詳第二集)。童公之病,實由於此,竟致不起者,未嘗不由此也,可以為前鑑矣。

佐景又按 余記本案既竟,攜示吳君大鏞。吳君閱畢,乃書證明詞如下。「小女刻已全愈,曹公再造之恩,不敢忘也!本案記載翔實無誤,世有同病者,知所抉擇矣。特此附筆證明,並表謝忱。民國二十五年十一月吳大鏞拜志」

第八二案 懸飲(其一 穎師醫案)

張任夫先生 (勞神父路仁興里六號)

初診(二十四年四月四日) 水氣凌心則悸,積於脅下則脅下痛,冒於上膈則胸中脹,脈來雙弦,證屬飲家,兼之乾嘔短氣,其為十棗湯證無疑。 

炙芫花(五分) 制甘遂(五分) 大戟(五分)

上研細末,分作兩服。

先用黑棗十枚煎爛,去渣,入藥末,略煎和服。

佐景按 張君任夫,余至友也。先患左頰部漫腫而痛,痛牽耳際,牙內外縫出膿甚多。余曰,此骨槽風也。余嘗以陽和湯治愈骨槽風病多人,惟張君之狀稍異,大便閉而舌尖起刺,當先投以生石膏,涼膈散各五錢,後予提托而愈。越日,張君又來告曰,請恕煩擾,我尚有宿恙乞診。曰,請詳陳之。曰,恙起於半載之前,平日喜運動蹴球,恆至汗出浹背,率不易衣。嗣覺兩脅作脹,按之痛。有時心悸而善畏,入夜,室中無燈炬,則惴惴勿敢入,頭亦暈,搭車時尤甚。噯氣則胸膈稍舒。夜間不能平臥,平臥則氣促,輾轉不寧。當夜深人靜之時,每覺兩脅之裡有水聲漉漉然,振盪於其間。……余曰,請止辭,我知之矣。是證非十棗湯不治,藥值甚廉,而藥力則甚劇。君欲服者,尚須商諸吾師也。君曰,然則先試以輕劑可乎?曰,諾。當疏厚朴、柴胡、藿佩、半夏、廣皮、車前子、茯苓、清水豆卷、白朮等燥濕行氣之藥與之。計藥一劑,值銀八角余。服之,其效渺然。張君曰,然則惟有遵命偕謁尊師矣。

翌日,余徑叩師門,則師診視張君甫畢,並在立案矣。走筆疾書,方至「脈來雙弦」之句。余問曰:先生,是何證也?曰:小柴胡也。予曰:不然,柴胡之力不勝,恐非十棗不效。先生擱筆沉思,急檢《傷寒論》十棗湯條曰:「太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞鞕滿,引脅下痛,乾嘔,短氣,汗出,不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。」因問張君曰,君氣短而乾嘔乎?曰:良然。師乃顧謂余曰:爾識證確,所言良是也。師乃續其案而書其方,即如上載者是。

又按《金匱》曰:「脈沉而弦者,懸飲內痛。」又曰:「病懸飲者,十棗湯主之,」余嘗細按張君之脈,覺其滑之成分較多,弦則次之,沉則又次之。以三部言,則寸脈為尤顯,與寸脈主上焦之說適合。以左右言,則左脈為較顯,蓋張君自言左脅之積水較右脅為劇也。

今當報告張君服湯後之情形。張君先購藥,價僅八分,驚其值廉。乃煮大棗拾枚,得湯去滓,分之為二。入藥末一半,略煎,成漿狀物。其夜七時許,未進夜飯,先服藥漿,隨覺喉中辛辣,甚於胡椒。張君素能食椒,猶尚畏之,則藥性之劇可知。並覺口乾,心中煩,若發熱然。九時起,喉啞不能作聲,急欲大便,不能頃刻停留,所下非便,直水耳。其臭頗甚。於是略停,稍進夜飯,竟得安眠,非復平日之轉側不寧矣。夜二時起,又欲大便,所下臭水更多,又安眠。六時,又大便,所下臭水益增多。又睡至十時起床,昨夜之喉啞者,今乃愈矣。且不料乾嘔、噯氣、心悸、頭暈諸恙均減,精神反佳。張君自知肋膜炎為難愈之疾,今竟得速效如此,乃不禁嘆古方之神奇!

次日中午,喉間完全復原。下午七時,夜膳如常。九時半,進藥,棗湯即前日所留下者。藥後,胃脘甚覺難堪,胃壁似有翻轉之狀,頗欲吐,一面心煩、覺熱、喉啞,悉如昨日,但略差可。至深夜一時,即泄水,較第一夜尤多。翌晨,嘔出飯食少許,並帶痰水,又泄臭水,但不多矣。至午,喉又復原,能進中膳如常,噯氣大除,兩脅之脹大減。惟兩脅之上(乳偏下)反覺比平日為脹。張君自曰:此脅上之脹,必平日已有,只因脅下劇脹,故反勿覺。今脅下之脹除,故脅上反彰明耳。而膽量仍小,眼目模糊反有增無減,但絕無痛苦而已。

吾人既知服後經驗,試更細閱十棗湯之煎服法,兩相參研,乃知煎服法雖僅寥寥二三行,而其中所蘊蓄之精義甚多。煎服法曰:「右三味,搗篩,以水一升五合,先煮肥大棗十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢,平旦溫服之,不下者,明日更加半錢,得快下後,糜粥自養。」觀張君之第一日先藥後飯而不嘔,第二日之先飯後藥而嘔,可知也。先藥後飯,較先飯後藥為愈;亦安知平旦服之云者,不飯而服之也,較先藥後飯為更愈乎。又云:「快下後,糜粥自養。」則其未下以前,不能進食可知。實則下後糜粥自養,較先後俱不飯者為尤佳,此其第一義也。

曰:「不下者,明日更加半錢。」而不言:「不下,更作服。」可知「明日」二字,大有深義,即明日平旦之省文。蓋平旦之時,胃府在一夜休養之後,機能較為亢盛,故借其天時之利,以與此劇藥周旋耳。且一日一服,不似其他湯藥之可以多服,蓋一以見藥有大毒,不宜累進,一以為胃府休養地步,此其第二義也。

強人一錢匕,羸人則改半錢,斤斤較其藥量,倍顯慎重之意。何者?其義與上述者正同,此其第三義也。

十棗湯以十棗為君,亦安知十棗之功用為何如乎?東人曰:大棗、甘草等藥,功用大同而小異,要為治攣急而已。說殊混統不可從。吾友吳君凝軒嘗歷考經方中大棗之功用,稱其能保胃中之津液。今觀十棗湯之下咽即起燥痛,則甘遂大戟芫花三者吸收水分之力巨可知,入胃之後,雖能逐水驅邪,然克傷津液,在所不免,故投十棗以衛之,方可正邪兼顧。又吳君謂十棗湯之服法,應每日用十棗煎湯,不可十棗分作兩服,以弱保正之功,其說頗有見地。況舊說以棗為健脾之品,又曰,脾能為胃行其津液。由此可知棗與胃液實有密切之關係。惟其語隱約,在可解不可解之間,今得吾友之說,乃益彰耳,此其第四義也。

甘遂、芫花、大戟為何作藥末以加入,而不與大棗同煎,蓋有深意。以余研究所得,凡藥之欲其直接入腸胃起作用者,大都用散。薏苡附子敗醬散,世人用之而不效,不知其所用者非散,乃藥之湯耳。五苓散,世人用之又不效,謂其功不及車前子通草遠甚,不知其所用者非散,亦藥之湯耳。至於承氣亦直接在腸中起作用,所以不用散而用湯者,蓋腸胃不能吸收硝黃,用湯無異散也。其他諸方,用散效用湯而不效者甚夥。容當作「經方散藥之研究」一文,細推論之。雖然,甘遂等三藥為末,入胃逐水,有此說在。又何能逐兩脅間之積水乎?曰,水飲先既有道以入脅間,今自可循其道,追之使出。事實如此,理論當循事實行也,此其第五義也。

嗚呼!仲聖之一方,寥寥二三行字,而其所蘊蓄之精義,竟至不可思議。凡此吾人所殫精竭慮,思議而後得之者,尚不知其是耶非耶?安得起仲聖而問之耶?

二診(四月六日) 兩進十棗湯,脅下水氣減去大半,惟胸中尚覺脹懣,背痠,行步則兩脅尚痛,脈沉弦,水象也。下後,不宜再下,當從溫化。 

姜半夏(五錢) 北細辛(二錢) 乾薑(三錢) 熟附塊(三錢) 炙甘草(五錢) 菟絲子(四錢)杜仲(五錢) 椒目(三錢) 防己(四錢)

佐景按 師謂十棗湯每用一劑已足,未可多進。所謂大毒治病,十去其四五是也。又謂甘遂大戟皆性寒之品,故二診例以溫藥和之。此方系從諸成方加減而得,不外從溫化二字著想。惟據張君自言,服此方後,不甚適意。覺脅上反脹,背亦不舒,目中若受刺,大便亦閉結。按此或因張君本屬熱體,而藥之溫性太過歟?

三診(四月八日) 前因腰痠脅痛,用溫化法,會天時陽氣張發,腰脅雖定,而胸中脹懣,左脅微覺不舒。但脈之沉弦者漸轉浮弦。病根漸除,惟大便頗艱,兼之熱犯腦部,目脈為赤,當於胸脅著想,用大柴胡湯加厚朴芒硝。 

軟柴胡(三錢) 淡黃芩(三錢) 製半夏(三錢) 生川軍(三錢,後下) 枳實(三錢) 厚朴(二錢) 芒硝(錢半,沖)

佐景按 張君言:服藥後,夜間暢下四五次,次日覺脅背均鬆,胸中轉適,精神爽利。諸恙霍然。觀此方,知師轉筆之處,銳利無比。前後不過三劑,藥費不過三元,而竟能治愈半載宿恙之肋膜炎病。嗚呼,其亦神矣!

曹穎甫曰 凡胸脅之病多系柴胡證,傷寒太陽篇中累出,蓋胸中屬上焦,脅下則由中焦而達下焦,為下焦水道所從出,故脅下水道淤塞即病懸飲內痛,而為十棗湯證。胸中水痰阻滯,上濕而下燥不和,則為大陷胸湯證。若胸中但有微薄水氣,則宜小柴胡湯以汗之。脅下水氣既除,轉生燥熱,則宜大柴胡湯以下之,可以觀其通矣。

第八三案 懸飲(其二 穎師親撰)

師曰 宋子載之妻年已望五,素病胸膈脹痛,或五六日不得大解,夜睡初醒,則咽燥舌乾。醫家或以為浮火,或指為肝氣,花粉、連翹、玉竹、麥冬、山梔之屬,多至三十餘劑;沉香、青皮、木香、白芍之屬,亦不下十餘方。二年以來,迄無小效。去年四月,延余診治。余診其脈雙弦,曰:此痰飲也。因用細辛乾薑等,以副仲師溫藥和之之義。宋見方甚為遲疑。曰:前醫用清潤之品,尚不免咽中乾燥,況於溫藥?余曰:服此當反不渴。宋口應而心疑之。其妻毅然購藥,一劑而渴止。惟胸膈脹痛如故,余因《金匱》懸飲內痛者用十棗湯下之,遂書: 

制甘遂(一錢) 大戟(一錢) 炙芫花(一錢)

用十棗濃煎為湯,去滓令服,如《金匱》法,並開明每服一錢。醫家鄭仰山與之同居,見方力阻,不聽,令減半服之,不下,明日延余復診。知其未下,因令再進一錢,日晡始下。胸膈稍寬,然大便乾燥,蓄痰未下。因令加芒硝三錢,使於明早如法服之。三日後,復延余復診,知其下甚暢,糞中多痰涎。遂令暫行停藥,日飲糜粥以養之。此時病者眠食安適,步履輕捷,不復如從前之蹣跚矣。後一月,宋又延余診治,且曰:大便常五六日不行,頭面、手足、乳房俱腫。余曰:痰濁既行,空隙之處,衛氣不充,而水飲聚之。《金匱》原有發汗利小便之法以通陽氣。今因其上膈壅阻特甚,且兩乳脹痛,不得更用緩攻之劑,方用: 

制甘遂(一錢) 大戟末(一錢) 王不留行(二錢) 生大黃(三錢) 芒硝(三錢)

一瀉而脹痛俱止。宋因詢善後之法,余因書: 

蒼朮(一兩) 白朮(一兩) 炙甘草(五錢) 生麻黃(一錢) 杏仁(三錢)

令煎湯代茶,汗及小便俱暢。即去麻杏,一劑之後,永不復發云。余按十棗湯一方,醫家多畏其猛峻,然余用之屢效,今存此案,非惟表經方之功,亦以啟世俗之蔽也。

佐景按 此吾師十年前之治案也。是時,余有志於醫,顧未嘗學焉。師另有本湯驗案多則,悉詳《金匱發微》。然則人猶是也,病猶是也,方猶是也,效亦猶是也。所謂古人不見今時月,今月曾經照古人,其間同具妙理。若曰古方不可治今病,猶曰古月不可照今人,得毋癡不可及?

南宗景先生曰:舍妹曾患脹病,初起之時,面目兩足皆微腫,繼則腹大如鼓,漉漉有聲,渴喜熱飲,小溲不利,呼吸迫促,夜不成寐。愚本《內經》「開鬼門」(「玄府」也,亦即汗腺)、「潔淨府」(膀胱也)之旨,投以麻附細辛合胃苓散加減。服後,雖得微汗,而未見何效。妹倩金君篤信西醫,似以西醫治法勝於中醫,於是就診於某醫院,斷為腎臟炎症,與以他藥及朴硝等下劑。便瀉數次,腹脹依然。蓋以朴硝僅能下積,不能下水也。翌日,忽頭痛如劈,號泣之聲達於四鄰,嘔出痰水,則痛稍緩。愚曰,此乃水毒上攻之頭痛,即西醫所謂自家中毒。仲景書中曾載此症(見趙刻本《傷寒論》第一百六十條),非十棗湯不為功。乘此體力未衰之時,可以一下而愈,遲則不耐重劑也。乃擬方用甘遂三分(此藥須煨透,服後始不致作嘔,否則吐瀉並作,頗足驚人,曾經屢次試驗而知)。大戟、芫花(炒)各錢半,因體質素不壯盛,改用棗膏和丸欲其緩下。並令侍役先煮紅米粥,以備不時之需。服藥後四五小時,腹中雷鳴,連瀉糞水十餘次,腹皮弛緩,頭痛亦除。惟神昏似厥,呼之不應。其家人咸謂用藥過猛。愚曰:勿驚。《尚書》所云「若藥不瞑眩,厥疾勿瘳」,此之謂也。如慮其體力不支,可進已冷之紅米粥一杯,以養胃氣而止便瀉。如言啜下,果即瀉止神清。次日腹中仍微有水氣,因復投十棗丸錢半,下其餘水,亦去疾務盡之意。嗣以六君子湯補助脾元,且方內白朮一味能恢復其吸收機能。故調理旬日,即獲全愈。」(錄《中醫內科全書》)。此亦古方治今病之一好例也。

第八四案 奔豚(其一 穎師醫案)

劉(右)

初診(九月十六日) 始病中脘痛而吐水,自今年六月,每日晨泄,有時氣從少腹上衝,似有瘕塊,氣還則絕然不覺。此但肝鬱不調,則中氣凝滯耳。治宜吳茱萸湯合理中。 

淡吳萸(四錢) 生潞黨(五錢) 乾薑(三錢) 炙草(三錢) 生白朮(五錢) 生薑(三片) 紅棗(十二枚)

二診(九月十八日) 兩服吳茱萸合理中湯,酸味減而沖氣亦低,且晨泄已全愈。惟每值黃昏,吐清水一二口,氣從少腹挾痞上衝者,或見或否。治宜從欲作奔豚例,用桂枝加桂湯,更納半夏以去水。 

川桂枝(三錢) 白芍(三錢) 生草(錢半) 桂心(錢半) 製半夏(五錢) 生薑(五片) 紅棗(七枚)

拙巢注 服後全愈。

佐景按 本案初診所謂吐水,二診所謂吐清水,頗可疑,或

即是「白津」,其說詳下案。

第八五案 奔豚(其二 佐景醫案)

周(右 住浦東)

初診 氣從少腹上衝心,一日四五度發,發則白津出,此作奔豚論。 

肉桂心(一錢) 川桂枝(三錢) 大白芍(三錢) 炙甘草(二錢) 生薑(三片) 大紅棗(八枚)

佐景按 本案為余在廣益中醫院所診得者,余視此頗感興

趣,若自珍其敝帚者然,請從「白津」說起。

《金匱要略》曰:「寒疝繞臍痛,苦發則白津出,手足厥冷,其脈沉弦,大烏頭煎主之。」本條中「苦發」二字,《千金》《外臺》作「若發」,此不足論。「白津」二字,《千金》《外臺》作「白汗」,「白汗」二字在仲聖書中為少見,或以為即《素問》之「魄汗」,或以為即《脈經》之「白汗」,似未得為的解。若仍作「白津」,亦未能確指為何物。若釋「白津」為「白帶」,尤誤。因「帶」則稱「下」,而不稱「出」,稱「白物」而不稱「白津」故也。獨本案病者周右告我以一病狀,我無成句以形容之,欲得而形容之,除非「發則白津出」五字,庶足以當之。蓋周右每當寒氣上衝之時,口中津液即泉湧而出,欲止之不得,其色透明而白。待沖氣下降,此種白津方止。其來也不知何自,其止也不知何往。但決非痰濁之屬,蓋痰濁出於肺胃,此則出於口中,痰濁較濃而厚,此則較淡而清。痰濁之吐出須費氣力,此則自然流溢,故二者絕然為二物。夫奔豚為寒性病,既有出白津之例,則寒疝亦為同類之寒性病,其出白津復何疑?師兄吳凝軒謂嘗親見凍斃之人將死之時,口出白津無算,汩汩而來,絕非出於其人之自主,與此正可互相印證,事實之不可誣有如是者!

葉案曰:「高年少腹氣衝,脘下心肋時痛,舌底流涎,得甜味,或靜臥,少瘥,知飢不食,大小便日窒。此皆陰液內枯,陽氣結閉。喻西昌有滋液救焚之議。然衰老關格病,苟延歲月而已,醫藥僅堪圖幸。」藥用「大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉蓯蓉、紫石英、炒牛膝」。細按本病實是奔豚,所謂「舌底流涎」,即是「白津」。其用藥雖非正道,而足以互證病情者乃至審也。

按依西醫解剖學言,唾腺亦名涎腺,涎腺計有三對,曰耳下腺,曰顎下腺,曰舌下腺,其末端各有球囊如葡萄狀。耳下腺為最大,在外耳之直下,別有管開口於上顎臼齒之近旁,以輸送唾液;顎下腺在下顎之內前部,舌下腺在舌底黏膜之下,其輸送管皆開口於舌尖下部之兩側。若唾腺神經起反射興奮,以致唾液分泌亢盛者,謂之反射性流涎症云云。竊意奔豚病者心腹部分之神經劇受刺激,因反射及於唾腺神經,故分泌唾液特多。此唾液也,實即本案所謂白津。

二診 投桂枝加桂湯後,氣上衝減為日二三度發,白津之出亦漸稀。下得矢氣,此為邪之去路,佳。

肉桂心(一錢半) 川桂枝(三錢) 大白芍(三錢) 炙甘草(三錢) 生薑(三片) 紅棗(十枚) 厚朴(錢半) 半夏(三錢)

佐景按 初診時有為我錄方之同學曰,此肝氣也。余曰:肝

氣之名太泛,毋寧遵經旨稱為奔豚,同學疑焉。次日病者欣相告,曰:沖氣減矣,胃納亦增。同學愕然焉。余又瑣瑣重問白津之狀及關於白津之一切,所言悉合,無可疑焉。又曾細按其脈,頗見弦緊之象,與仲聖所言寒疝之脈相似,益見疝與奔豚,確屬類似之病。

服桂枝加桂湯而得矢氣者,因桂性芳香兼能逐穢故也。然而逐穢氣之專功,卻不及厚朴,此為余屢次實驗而得之者。又以半夏善降,故並用之。

三診 氣上衝,白津出,悉漸除,蓋矢氣得暢行故也。今圖其本,宜厚朴生薑甘草半夏人參湯加桂。

厚朴(三錢) 生薑(四錢) 半夏(四錢) 甘草(三錢)黨參(三錢) 桂心(一錢) 桂枝(二錢)

佐景按 余每遇可研究之病,恆喜病者多來受診幾次,俾可

詳志服藥後之經過。但以用經方之故,病者向愈至速,每一二診後,即不復來。予乃無從詳訊,每致大失所望。本案當初診時,婦鑑於前此就地醫治之無效,頻頻問:「先生,這個毛病阿會好?」意猶言「未知尚有愈望否」也。予期以十日,婦笑頷之。至二診來時,予鑑於前此查詢病情之無從,當即詳詢婦之滬寓住址。第三診後,婦果不復來。又越數日,余乃按址趨至城內肇嘉路關帝廟對過木器號內其戚家訪之。得其外甥女出見,曰:家舅母因病已將全愈,又以家務紛繁,早欣然回浦東去矣。以余意默忖,此婦病根必然未拔,不久行當重發。夫當其病劇之時,則以身體為重,家事為輕;及其病減之後,又以家事為重,身體為輕;此乃人之常情,安足怪歟?

有善懷疑之讀者必將問佐景曰:何謂「今圖其本」?為答此問題起見,余乃不能不發表其未成熟之說。緣余於奔豚一病曾下小小研究工夫,只以學殖過淺,資質過鈍,迄無一得。即稍稍獲新意,亦殊不敢自信,故曰未成熟之說也。倘邀高明教正,幸也何如。

余曰:奔豚病之本源乃腸中之矢氣,即腸胃中殘餘未曾消化之物,因發酵分解所生之瓦斯是也。厚朴生薑甘草半夏人參湯治此最佳。方中人參生薑半夏能健胃降逆,使立建瓴之勢;厚朴甘草能逐穢安正,大有剿撫之功。病者服此後,其矢氣將更多,源源而出,臭不可聞。俗語謂屁之響者不臭,臭者不響,故此種矢氣並無多大響聲,旁人當慎防之。矢氣既去,腹之脹滿者乃漸平。本案周右腹本脹滿,兩服藥後,遂漸平,今特補述於此。病人之腹漸平,奔豚乃免復發,所謂圖其本者此也。

我今當補述周婦氣上衝之情形。據述其氣確發源於小腹,惟並非僅中道一線直上,彷彿腹之兩旁皆有小線向上中方向升騰,直衝至心臟部分而杳。方其沖也,頗覺難堪;及其杳也,不知何去。而白津之忽湧忽止,又皆出於不能自主。如是前後數分鐘,方復原狀。然而神為之疲,食為之減。

吾人當注意此婦之逆氣衝至心而杳一語,與經文「氣從少腹上衝心者」「氣從少腹上至心」二語,悉合符節。經文之「至」字,有以心為止境,至此而止之意。經文之「沖」字,有以心為正鵠,沖此即中之義。經文衝心至心大同小異之二條,悉主桂枝加桂湯,故我治本案衝心至心之奔豚,亦用桂枝加桂湯。

此婦服藥得矢氣後,則上衝之氣頓減,可見衝心之逆氣無非腸中之矢氣,腸中之矢氣即是衝心之逆氣。意者腸中發酵之瓦斯既不能泄於下,勢必膨於中,故腹脹滿。而腹之脹滿程度又殊有限制,故此時瓦斯乃隨時有上溢之可能。適腸繫於腸間膜,膜中有無數靜脈管吸液上行,平時因血管有關約之作用,瓦斯不能溢入血管。適其人暴受驚恐,關約失其效能(吾人手方握物,受驚則物墮地。書載難產之婦,因驟聞響器擲地,胎兒安下。是皆關約筋因驚失效之明證),於是瓦斯乘機溢入血管。此溢入之量必甚微渺,然其害已烈。觀西醫之注射液劑,必避免空氣之隨入,慎之又慎,可見一斑。設瓦斯溢入靜脈管,病人之感痛楚尚不甚劇,因瓦斯與靜脈血液同向上行故也。設其所溢入者為動脈管,則二者逆向而行,痛楚斯甚。以我臆測,此種瓦斯甚且逆大動脈而上薄心臟,但心臟瓣膜開合噴壓之力殊強,故瓦斯終為擊潰,或下退原處而杳。藥以桂枝加桂湯者,因桂枝能助動脈血運暢行之故,更加桂心以為君,則其噴壓之力更強,而瓦斯乃不能上溢,但能下返(我前釋桂枝湯中桂枝之用與此處相合,尚不致有兩歧之誤)。如此解釋,似覺圓滿。但依生理書言,腸中毒素每能侵入血管,至腸中之瓦斯殊不能溢入血管之中。然今日之生理尚不足以盡釋實際之病理,觀肋膜炎病者進十棗湯後,其肋膜間之水竟從肛門而出,即是一例。故我敢依此種病例作奔豚病理之「假說」如上。「假說」云者,即假定之學說,並非絕對之真理,姑留此說,以待他人之改正謬誤或補充證明者也。故閱者有以吾說為非是起而駁難者,我當謹敬受教。但望另著新說,以饜眾望,若夫徒事破壞,莫能建設者,則非吾所期也。

依鄙意,病者腸中先有瓦斯之蘊積,偶受驚恐,則關約失效,致瓦斯溢入血管之中。故仲聖曰「皆從驚發得之。」「發」,猶言「始」也,此言大有深意。仲聖又曰:「燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚。」試問燒針令汗,何故多發奔豚?歷來注家少有善解。不知仲聖早經自作註釋,曰「加溫針,必驚也」,曰「醫以火迫劫之,亡陽必驚狂」,曰「奔豚,……皆從驚發得之」。合而觀之,則燒針所以發奔豚之理寧非至明?故以經解經,反勝贅說多多。惟其人腸中本有宿氣,待時而動,此乃可斷言者也。

雖然,余之假說尚不止於此,設閱者能稍耐煩,容當續陳其義。余曰:此上所述之奔豚病為第一種奔豚,更有第二種奔豚與此稍異,即奔豚湯所主之奔豚病是也。

此二種奔豚乃同源而異流者。同源者何?蓋同種因於腹中之瓦斯是也。異流者何?蓋一則逆大動脈而犯心臟,一則溢入淋巴管,逆胸導管亦犯心臟,甚且犯胸與咽喉。師曰:「奔豚病,從少腹起上衝咽喉,發作欲死。」又曰:「奔豚氣上衝胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之。」即是此一種犯淋巴系之奔豚。

試更詳為之證,胸導管之上端適當胸部,其位高於心臟,故曰「上衝胸」,而不僅曰「上至心」,此可證者一也。咽中如有炙臠者,屬半夏厚朴湯證,其病在咽喉部分之淋巴系,屬少陽,與此處所謂上衝咽喉極相類,此可證者二也。淋巴系病即中醫所謂少陽病,義詳本書第二集。少陽病以「寒熱往來」為主證,故曰「往來寒熱,奔豚湯主之」,此可證者三也。試察奔豚湯方內有半芩姜草,酷如少陽之主方小柴胡湯,此可證者四也。吾師曾用奔豚湯原方治愈此種奔豚病,其案情詳《金匱發微》。讀者欲知其詳,請自檢之,此可證者五也。有此五證,此第二種奔豚病乃告成立。

是故姑以六經言,二種奔豚病同生於太陰,一則發於太陽,一則發於少陽。以生理言,二種奔豚病同生於腸中瓦斯,一則發於循環系,一則發於淋巴系。考之實例,發於循環系者多,發於淋巴系者少,故桂枝加桂湯之用常較奔豚湯為廣。東哲有言曰:「奔豚主劑雖多,特加桂湯為最可也。」即緣此故耳。至奔豚病之劇者,其逆氣同犯循環、淋巴二系,亦屬可能之事,故用方亦不妨併合。

筆述至此,奔豚病似可告一段落,倘有讀者更欲追問腸中瓦斯之所由來,太陰病之所由成,我又安得無言?曰,以生理言,腸中瓦斯之成,實由於胃乏消化力,即西醫所謂消化不良症是也。故欲治腸,當先健胃。猶欲求流之長,必先浚其源。雖然,是乃粗淺之言,不值一笑,今當進一步從心理方面言,曰,腸胃機能之所以不良者,乃憂思傷感有以造成之耳。試觀吾人偶逢憂傷,則食不下,即下亦不能化,可作明證。故中醫謂憂能傷脾,又謂脾主運化,猶言憂令人消化不良也。本此,用敢不揣冒昧。續伸仲聖之說曰:「奔豚病,皆從驚恐發之,而從憂傷積之。」蓋發於驟,而積於漸也。

讀者試將前案吾師治驗例及本案拙案例合而考之,可知吾所言者,皆實驗之論,非玄想之談。又吾師之案與拙案較,在治法上言,有一不同之點在。讀者明眼,諒早已燭之。如其未也,不妨略予思考,得之,然後接閱下文,與吾所言者對勘。此乃治學之一法,添趣之一術也。

吾師前案先用吳茱萸合理中湯,繼用桂枝加桂湯納半夏;拙案則由桂枝加桂湯漸移作厚朴生薑甘草半夏人參湯加桂,一往一來,彼順此逆。易言之,吾師先治其本,後圖其標,余則先治其標,後圖其本,與上卷葛根芩連湯證,師用退一步法,余用進一步法者,遙遙對映,正可相得益彰。學者當知一病之來,每非一方可奏全功,見其實則進,慮其虛則退;惟其急則顧標,因其緩則保本。必也進退合度,標本無誤,病乃速已。抑進退之外,尚有旁敲側擊之法,標本之間,更有中氣逆從之調。一隅三反,又豈待焦唇之喋喋乎?

《史記·扁鵲倉公列傳》曰:「扁鵲過齊,齊桓侯客之,入朝,見曰:君有疾,在腠理,不治將深。桓侯曰:寡人無疾。扁鵲出。桓侯謂左右曰:醫之好利也,欲以不疾者為功。後五日,扁鵲復見,曰:君有疾,在血脈,不治恐深。桓侯曰:寡人無疾。扁鵲出,桓侯不悅。後五日,扁鵲復見,曰:君有疾,在腸胃間,不治將深,桓侯不應。扁鵲出,桓侯不悅。後五日.扁鵲復見,望見桓侯而退走。桓侯使人問其故,扁鵲曰:疾之居腠理也,湯熨之所及也;在血脈,針石之所及也;其在腸胃,酒醪之所及也;其在骨髓,雖司命無奈之何。今在骨髓,臣是以無請也。後五日,桓侯體病,使人召扁鵲,扁鵲已逃去,桓侯遂死。」吾人讀此,得毋驚扁鵲之神乎?獨惲鐵樵先生本《內經》以為說,曰:「扁鵲所以知齊侯之病,初無其他巧妙,全是今《內經》所有者。……且扁鵲必有左證,凡治一藝而名家者,其心思必靈活。當時之氣候,齊國之土宜,齊侯之嗜好之意志之環境,必曾一一注意。常人用意不能如此,扁鵲之言遂神。」惲先生此言,可渭發前人所未發,實深得吾心者矣。後世醫人多自視過卑,以為古人能治未病,每油然生景仰之心,今人不及古人,輒廢然無抗衡之志,竊意以為過矣!

今設有一病婦,叩君之門而求診焉。君一見之下,即當望聞。見其愁眉緊鎖,聞其嘆聲頻發,可以想知其心志之抑鬱;見其腹部脹滿,聞其嘔逆時作,可以想見其腸胃之不運;見其叉手冒心,聞其自語慰藉,可以想知其驚恐之易乘。更察其苔,白而膩,切其脈,沉而弦。問之,幸未有逆氣之上衝。但君於此時,當逆料奔豚上衝之期匪遙,發作欲死之候將屆。君乃出慰藉之言,以寬其心志。用芳香之藥,以鼓其胃氣。遣逐穢之劑,以掃其腸積。借安神之品,以扶其心君。無何,婦轉健碩,安病奔豚?夫若是,君已能治未病,君即是上工。彼扁鵲雖神,安得專美於前哉?學者當知古之上工,人也,吾亦人也,吾獨不得為上工乎?用特添一筆於此,以自勉勉人。

茲姑舍吾國古人而論歐美洋人。洋風,女不必輕於男,周旋進退之際,女先而男後;運動遊藝之場,並肩而齊觀。加以家庭之組織綦小,妯娌之紛爭絕無。故吾國婦女常病奔豚,彼邦醫籍乃無此名。至國人西醫每僅述洋醫之成法,無能創新術以鳴世,故若叩以奔豚之病理,彼將瞠目不知所答。嗟乎!以言西醫,我不如人,以言中醫,今不如古,此今日同胞之厄運,而佐景之所嘆息者也,用特贅一筆於此,以為本案餘波。

曹穎甫曰 治病不經實地考驗,往住失之懸斷。孟子有言:為高必自邱陵,為下必因川澤。今佐景乃因仲師所言之病情,進而求其所以然,則見證用藥,隨在有得心應手之妙,要不惟奔豚為然也。又按奔豚向稱腎積,而方治實為肝病。陳修園謂奔豚湯暢肝氣而逐客邪,黃坤載發明桂枝解達肝鬱,佐景所述某同學所言肝氣亦自有理。但以奔豚證屬肝病則可,泛稱肝病,並不知為奔豚證則不可。今人動稱弦脈為肝病,並瘧疾痰飲而不識,予嘗非笑之,又安知舉世皆然,正有無從糾正者哉?

第八六案 歷節(其一 穎師醫案)

耿(右)

初診(八月二十七日) 一身肢節疼痛,腳痛,足脛冷,日晡所發熱,脈沉而滑,此為歷節,宜桂枝芍藥知母湯。瘰癧,從緩治。 

川桂枝(五錢) 赤白芍(各三錢) 生甘草(三錢) 生麻黃(三錢) 熟附塊(五錢) 生白朮(五錢) 肥知母(五錢) 青防風(五錢) 生薑(一塊,打)

二診(九月一日) 服桂枝芍藥知母湯,腰痛略減,日晡所熱度較低,惟手足痠痛如故,仍宜前法。

川桂枝(五錢) 赤白芍(各五錢) 生甘草(三錢)淨麻黃(四錢) 蒼白朮(各五錢) 肥知母(五錢)青防風(四錢) 生薑(一塊,打) 咸附子(三錢,生用勿泡)

佐景按 我見歷節案,乃聯想及一笑話焉。有貧夫婦二人,

伉儷甚篤,夫病歷節,呻吟未已,婦隨夫唱,亦病歷節。既病,不能外出營生。語謂坐吃山空,夫婦積欠房金重重,安得醫藥之資。一日聞師常施診貧病,二人跬步傴僂,靦然求診。師同飲以桂枝芍藥知母湯,先後二診五劑,收效頗捷。後此夫婦之二房東來告曰:「二人病已大減,能行動矣,更不料其乘夜但攜什物,不問房金走也。」呵呵。

吾師又曾治一戴姓婦人,病情離奇曲折,蔚為大觀。先,婦人妊娠八月,為其夫病求醫,抱夫乘車,胎兒竟為夫身壓斃,遂作腹痛。一醫藥而墮之,腐矣。婦本屬血虛體質,死胎既下,因貧不能善後,即病歷節。手足拘攣,節骱劇痛,旦日較緩。拖延二年,方求師診。師用一方,二劑不應。二診改用某藥,汗乃大出。兩劑,肢節便可詘信,足腫亦小,獨手發出大泡,有濃有水,將成潰爛。乃採丁甘仁先賢法,用某某等藥,清其血熱,二劑而痂成,四劑而痂脫。遂與未病時無異。以為可無恙矣,婦忽陰癢難忍,蓋濕毒未盡,而下注也。師因令其用某藥煎湯薰洗,良瘥。未幾,入市購物,卒然暈倒,諸恙退而血虛之真象見。師乃用某某諸藥大劑,凡二十餘日全愈,後竟抱子云云。讀者試猜想,吾師究用何方何藥,諒多興趣。欲求兩相對勘,請閱《金匱發微》。

曹穎甫曰 肢節疼痛,病名歷節。此證起於風邪外感,汗出

不暢,久久濕流關節,脈遲而滑,屬寒濕。其微者用桂枝芍藥知母湯,其劇者宜烏頭湯。嘗治一吳姓男病,予用淨麻黃三錢,生白芍三錢,生綿耆三錢,炙甘草三錢,烏頭二枚切片,用蜜糖一碗另煎,煎至半碗,蓋悉本《金匱》法也。

第八七案 歷節(其二 佐景醫案)

張先生 (住靜安寺路潤康村一六八號)

天時與疾病有密切之關係,尤以宿恙為然。刻診脈苔均和,惟右腿按之尚覺微痛,再擬桂枝芍藥知母湯主之。

川桂枝(三錢) 淨麻黃(一錢) 青防風(一錢)大白芍(三錢,酒炒) 生白朮(三錢) 熟附片(一錢)知母(二錢) 生甘草(二錢) 生薑(一片)

佐景按 張聿修先生病右腿膝蓋關節處酸楚,不堪長日行

走,曾歷三四年矣,屢治未愈。今年請治於西醫,服藥注射達五月之久,亦未見功。而心悸、頭眩、納呆、便結、遺精、溲混,諸恙迭作。不得已問治及下工。以情不可卻勉治之。余先用芳香之劑開其胃納,緩下之劑(制川軍不可省)通其大便,繼用炙甘草湯安其心臟,仿十全大補意補其腦力,又以桂枝加龍骨牡蠣止其遺精,五苓散利其小便,如是諸恙愈而神振矣。乃以桂枝芍藥知母湯治其腿部酸楚,我以為是即歷節之類也。投之,酸楚果減,有時且覺全除。張君喜不自勝,不知何以謝吾。

適時值節氣屆臨,天雨潮濕,張君之患處又覺微發,故本案脈案中「天時與疾病有密切之關係」云者,即指此而言也。余初與張君言此,君似不信,因有西醫之言為先入之見故也。後注意考察,果於天雨之先一日即發微微酸楚,而舊曆大節氣之前後尤顯,張君乃信服。夫宿恙與天時關係之密切,乃鐵一般之事實,誠以天時變則空氣之組織成分亦變,人生空氣之中,無異魚居水中,息息相關,無時或休故也。此義至關重要,特借本案表之。

張君之宿恙雖隨天時之轉變時愈時微發,但我則秉不折不撓之精神,為君立方,君亦出再接再厲之毅力,依我服藥。現方日向全愈程中,總冀人定以勝天也!

第八八案 發背腦疽 (穎師親撰)

師曰 人體外證之屬寒者,除流注外,發背腦疽最

為重大。惟世傳陽和湯一方,與仲師當發其癰之旨最合,若誤投寒涼敗毒之品,十不活一。所以然者,為血絡凝於寒濕,非療毒流火之屬於陽證者比也。附陽和湯方如下: 

麻黃(三錢,去根節) 炮姜(三錢) 熟地黃(一兩) 鹿角膠(三錢) 肉桂(一錢,寒重加附子)

佐景按 友人周慕蓮君患腦疽,初起,察其屬陰性,法當與

陽和湯,顧大便五日未行,疑其有熱結,為之躊躇者再。誰知服湯後,次早項背轉動便易,大便暢下,乃悟其大便之閉,亦屬寒性故也。其外用膏藥,為陽和膏。

又有友人周煥根君患腦疽,發於項後偏右,皮色不變而結塊,脈微細,大便亦不行。採鄰居之言,購番瀉葉值銅元十枚服之,大下而自止,疽反日劇。予仍以陽和湯投之,二日不應。易醫,又投陽和湯加減,二日,又不應。易名醫,投和榮通絡輕劑,不更衣,則無暇問也。如是二日,疽依然,而大便之不行也如故。無已,予乃囑用甘油錠以潤之,因用之不得法,無效。次日詳告以術,乃下燥矢四五顆,隨以溏薄矢液,自是得安寐竟日。醒來知飢索粥,精神大振。便下皆溏者,濕既有去處,疽乃以漸告愈。事後,余乃悟此為先鞕後溏症,原不可攻,其所以有燥矢結於腸中者,必是番瀉葉之流弊,蓋大下亡陰,液去而矢在,故結而致燥也。病家之藥誤,醫者可不留意哉?

葉勁秋先生曰:「民九秋,隨業師診海上某翁疾,翁病發熱神糊,師診視良久,莫名其故。細細問之,該病家微吐,曾病發背,經某德醫診,將瘥,再毋顧慮矣。師請探視,病家堅勿許,其意若謂西醫善外科,中醫優內科。發背初時,潰如碗許,逐漸收口,僅如豆大,即日可全。今所病者,發熱神昏系內證,故求中醫。師曰:不觀瘡瘍部分,不足以明病理。旋即解釦探視之,新肉色黯淡不紅,臭味深重。師曰:邪毒攻心,予無能為矣。敬謝不敏。病者果於翌晨歿。」然則內科、外科可分而不可分者也,世之執迷不悟如某翁家人者,可以醒矣!

又聞有人患發背,受治於西醫,癰化為腐肉,則剪而去之,孰意其外圍之好肉又腐,又腐又剪,又剪又腐,竟至不可收拾。後轉請某中醫外科專家救治,用胡椒粉散其上,兼內服藥,乃腐去新生,漸得收功云。以事未目睹,當待證於高明。

腦疽發背亦有皮色鮮紅,化膿甚速,由於濕熱蘊蒸,未必盡屬寒證者,惟居少數耳,亦不可不知。

曹穎甫曰 陽和湯一方,不惟腦疽發背為宜,即膝蓋忽然酸

疼,為鶴膝風初步,用之亦多效。若華母於去冬今春兩次患此,臨睡時服藥,醒即不痛。施之骨槽風病,亦能一服定痛,真神方也。

第八九案 汗後致虛 (穎師醫案)

師母 案缺

生半夏(三錢) 炙草(五錢) 當歸(三錢) 陳皮(三錢)白朮((三錢 ) 生黃耆(三錢) 熟附塊(五錢) 黨參(四錢) 熟地(二兩) 乾薑(三錢) 川芎(三錢) 炙乳沒(各三錢)生米仁(一兩)

佐景按 師母體素瘦削,而微有痰飲之疾。數日前,偶感風

寒,惡寒,頭痛,發熱,師疏表劑予之,稍瘥而未了了。再予之,如是者屢。余曾檢得其一方,為桂枝三錢、白芍三錢、生草二錢、浮萍三錢、姜三片,蓋桂枝湯去大棗加浮萍也。服後,汗出甚多,微惡寒,神疲心痛,叉手自冒,徐按稍瘥,筋肉不舒,有如針刺,皮膚乾燥,血脈色轉褐,心時悸,頭時眩,坐立不穩,但覺搖搖然,脈細小而弱。師母固知醫者,因謂師曰:我今虛,法當補。互商之下,乃得上方。師母且曰:倘熟附而不效者,我明日當易生附也。其時方暮,心痛甚劇,筋肉牽制亦良苦。進初煎,旋得安睡。夜半醒來,痛隨大減。次早進次煎,精神大振。皮色較潤,而行動漸漸如常矣。

事後,余推測本案之病理藥效,其有可得而言者,師母似系血液衰少、痰濁凝據之體,雖有表證,本不宜發汗過多。論曰:「脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗。何以知然,以榮氣不足,血少故也。」可以見之。況桂枝湯去大棗加浮萍,其發汗之力較桂枝原湯為尤猛。因大棗本為保存津液者,今反易以傷津液之浮萍故也。以不宜發汗之人,令大發其汗,自有變證。大論曰:「發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。」此蓋為無痰飲者言之耳。又曰:「太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。」此蓋為有痰飲者言之。又曰:「發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。」此蓋為虛者言之。今師母所服之方,雖非桂枝甘草湯,亦非真武湯,又非芍藥甘草附子湯,然相去匪遠,而周詳或且過之,故能效也。由是觀之,仲聖教人用麻桂以表邪,固又教人有不宜用麻桂之證,而又教人誤用後補救之法。其意也善,其法也備,觀本案而益信。讀《傷寒論》者,又安可執其一而舍其二哉?

曹穎甫曰 虛人發汗,是謂重虛。重虛之人,必生裡寒。血不養筋,故筋脈牽制。血不充於脈道,故微細。不補氣血則筋脈不調,不溫水臟則表陽不達。又因其有水氣也,加乾薑半夏。因其體痛也,加乳香沒藥;因其心悸也,重用炙甘草。因其夾濕也,而加生苡仁。大要隨證酌加,初無成方之可據。而初意卻在並用術附,使水氣得行於皮中。蓋救逆之方治,原必視病體為進退也。

第九○案 太陽轉陽明(其一 穎師醫案)

姚(左)

發熱,頭痛,有汗,惡風,脈浮緩,名曰中風,桂枝湯加浮萍主之。

川桂枝(三錢) 生白芍(三錢) 生草(錢半) 浮萍(三錢) 生薑(三片) 大棗(三枚)

服藥後進熱粥一碗,汗出後,諸恙可愈。

汗出熱不除,服後方,熱除不必服。

生川軍(三錢) 枳實(三錢) 厚朴(錢半)芒硝(二錢,沖) 生甘草(錢半)

佐景按 上列二方乃師初診時一次疏予者也。他醫似無此

例,然師則常為之。師曰:「我今日疏二方,病者明日可以省往返之勞,節診金之費,不亦善哉?」雖然,苟我師無先見之明,能預知明日之變證者,其亦安肯若是耶?

浮萍為我師暑天常用之藥,多加於桂枝湯中。師每贊其功於徒輩之前。

病者姚君持方去後,竟不敢服。質疑於惲鐵樵先生之門人某君。某君曰:先解其表,後攻其里,是乃仲聖之大法也,安用疑?為卒從其言。服後汗出,果如方案所記,諸恙悉愈。不意半日許,復熱,病者固不知此熱卻非彼熱,姑壯膽服後方,竟便行而熱除。三日,悉如常人。驚吾師之神,踵門道謝,曰:僕行囊已備,即將出門經商去矣。

余問曰:桂枝湯之後,有宜繼以承氣者,有無須繼以承氣者,其間豈無辨認之點耶?師曰:病者初診,吾見其苔作黃色而且厚,吾以是用承氣也。余曰:諾,舉一反三,又豈惟苔黃厚而已?則凡便之不暢或不行者,口渴者,闕上痛者,或素體熱盛者,莫非皆承氣之預見證乎?予自是亦能效吾師之法,一診而疏二方矣。

以余臨床實驗所得,凡服桂枝湯後,桂枝證除而轉為陽明輕證,又服承氣而病愈不傳者,甚多。狀此事實,則「一日太陽,二日陽明」,八字恰甚相切。雖然,此僅就太陽病服藥者言,若不服藥,恐又非如是矣。余固不謂《內經》之一日至六日相傳一說,盡合於事實者也。

曹穎甫曰 予治傷寒學,早於仲師大論中證明七日為一候,

一候為一經,二候為再經,六經傳遍當在四十二日。然亦有不作再經者,由其腸胃中本不燥實也。若太陽之病初起,陽明先見燥實,則先解其表,後攻其里,即為正治。予昔治趙庭槐之妻,常以一方箋書二方,治愈者不止一二次。又嘗治繆桂堂,亦用二方並書一箋,繆不識字,誤以二方之藥並煎,汗出便通而愈。或告余曰:此所謂盲人騎瞎馬也。予為之大笑不止。

第九一案 太陽轉陽明(其二 穎師醫案)

徐柏生

初診 微覺惡寒,頭痛,腰腳痠,左脈甚平,右脈獨見浮緩,飲暖水,微有汗,而表熱不去,此風邪留於肌腠也。宜桂枝湯加浮萍。 

川桂枝(三錢) 生白芍(三錢) 生草(一錢) 浮萍(三錢) 生薑(三片) 棗(七枚)

二診 汗出身涼,大便不行,宜麻仁丸。

脾約麻仁丸(三錢)

芒硝泡湯送下。

拙巢注 藥後大便行,愈矣。

第九二案 太陽轉陽明(其三 穎師醫案)

俞哲生

初診 微覺惡寒,頭痛,發熱,脈浮小緊,宜麻黃湯。

淨麻黃(三錢) 桂枝(三錢) 生草(一錢) 光杏仁(三錢)

二診 汗出,熱除,頭痛惡寒止,惟大便三日不行,胸悶惡熱,脈浮大,宜承氣湯,所謂先解其表後攻其里也。 生川軍(三錢,後入) 枳實(四錢) 川樸(二錢) 芒硝(二錢,沖)

拙巢注 服藥後,下四次,病全愈。

第九三案 太陽轉陽明(其四 穎師醫案)

王(左)

初診 (二十四年三月五日) 起病於浴後當風,惡寒而咳,一身盡痛,當背尤甚,脈弦,法當先解其表。得汗後,再行攻里。大便七日不行,從緩治。

生麻黃(三錢) 川桂枝(三錢) 光杏仁(三錢)北細辛(二錢) 乾薑(三錢) 五味子(二錢) 生甘草(一錢) 製半夏(三錢) 白前(四錢)

佐景按 本案病者王君平素有疾必就師診,每診一二次,疾必良已。者番又來,自謂病重甚,不知能如前速愈否?師笑謂無

妨,汗出續診一次可矣。君欣然告辭。

二診(三月六日) 發汗已,而大便未行,食入口甜,咽腫脘脹,右脈滑大,下之可愈。

生川軍(三錢) 枳實(四錢) 厚朴(一錢) 芒硝(三錢,沖)

佐景按 診後病者問明日尚須復診否,察其神情,蓋已非昨

日病象矣。師笑曰:無須再勞駕矣。後如師言。

學者當知疾病之傳變,絕無一定之成規。若我前所謂桂枝湯證一變而為白虎湯證,麻黃湯證一變而為麻杏甘石湯證,葛根湯證一變而為葛根芩連湯證,此皆言其至常者也。若以上太陽轉陽明諸案,或由桂枝證傳為承氣證或麻子仁丸證,或由麻黃湯證或由小青龍湯證傳為承氣證,又皆不失其常者也。若其他種種傳變,或由葛根湯證傳為承氣證,或由大青龍湯證傳為承氣證,又悉在可能之中,何必一一贅列?是故醫者但求能辨證用方,初不必慮其病變多端;但求能大膽細心,初不必泥於溫熱傷寒。下工之所得貢獻於上賓者,若是而已。

「邪之著人,如飲酒然。凡人醉酒,脈必洪而數,氣高身熱,面目俱赤,乃其常也。及言其變,各有不同。有醉後妄言妄動,醒後全然不知者;有雖沉醉,而神思終不亂者;醉後應面赤而反刮白者;應委頓而反剛強者;應壯熱而反惡寒戰慄者;有易醉而易醒者;有難醉而難醒者;有發呼欠及噴嚏者;有頭眩眼花及頭痛者。因其氣血虛實之不同,臟腑稟賦之各異,更兼過飲少飲之別。考其情狀,各自不同。至論醉酒一也,及醒,一時諸態如失。」此吳氏又可借飲酒以喻邪之傳變無定者也。因其言通俗易曉,故借錄之。

第九四案 暑天陽明病 (穎師親撰)

師曰 血熱壯盛之人,遇天時酷蒸,往往以多汗而

胃中化燥。始則大便不行,繼則口燥飲冷。夏令伏陰之體,飲冷太暴,或且轉為下利。究之利者自利,胃中燥實依然不去,故仍宜用大承氣湯以下之。予子湘人,辛未六月在紅十字會治一山東人,親見之。一劑後,不再來診,蓋已瘥矣。壬申六月,復見此人來診。診其脈,洪大而滑疾,已疏大承氣湯方治矣。其人曰:去歲之病,承先生用大黃而愈,湘人告以亦用大黃,其人欣然持方去,不復來,蓋又瘥矣。又江陰街菸紙店主嚴姓男子,每年七月上旬,大便閉而腹痛,予每用調胃承氣湯,無不應手奏效。

佐景按 此又天時之關係於疾病者也。吾人但知其理足矣,

至疏方用藥,仍當一以脈證為依歸。設在盛夏遇真寒之霍亂證,脈伏肢冷,吾知四逆又為必用之方矣。

曹穎甫曰 以上所列二證,不過欲證明至其年月日時復發之

理由,而病之變化,要必視其人之本體為斷。其人血熱過重,則易於化燥;水分過多,則易於化濕。燥熱當瀉,寒濕當溫,誠當如佐景所云矣。

第九五案 產後陽明病 (穎師講授 佐景筆記)

師曰 同鄉姻親高長順之女,嫁王鹿萍長子,住西門路,產後六七日,體健能食,無病,忽覺胃納反佳,

食肉甚多。數日後,日晡所,覺身熱煩躁,中夜略瘥,次日又如是。延惲醫診,斷為陰虧陽越,投藥五六劑,不效。改請同鄉朱醫,謂此乃桂枝湯證,如何可用養陰藥?即予輕劑桂枝湯,內有桂枝五分,白芍一錢。二十日許,病益劇。長順之弟長利與余善,乃延余診。知其產後惡露不多,腹脹,予桃核承氣湯,次日稍愈。但仍發熱,脈大,乃疑《金匱》有產後大承氣湯條,得毋指此證乎?即予之,方用:

生大黃(五錢) 枳實(三錢) 芒硝(三錢) 厚朴(二錢)

方成,病家不敢服,請示於惲醫。惲曰:不可服。病家遲疑,取決於長順。長順主與服,並願負責。服後當夜不下,次早方下一次,乾燥而黑。午時又來請診,謂熱已退,但覺腹中脹,脈仍洪大,囑仍服原方。實則依余意,當加重大黃,以病家膽小,姑從輕。次日大下五六次,得溏薄之黑糞,糞後得水,能起坐,調理而愈。獨怪近世醫家遇虛羸之體,雖大實之證,不敢竟用攻劑。不知胃實不去,熱勢日增,及其危篤,而始議攻下,惜其見機不早耳!

佐景按 王季寅先生作《產後之宜承氣湯者》篇曰:「產後虛證固多,實證間亦有之,獨怪世醫動引丹溪之說,謂產後氣血雙虛,惟宜大補,雖有他證,均從末治,執此以診,鮮不貽誤。余友王百安君於月前治一郭姓婦人。該婦於雙產後,發狂見鬼,多言罵詈,不認親疏。其嫂曾被其搯頸,幾至驚斃。家人因使強有力者羅守之。遂延王君往診,車至中途,病家喘急汗流奔告曰:病者角弓反張,口吐涎沫,現已垂危,後事均已備妥,特詢

還可醫否?如不可醫,毋徒勞先生往返也。王君答以果系實證,不妨背城借一,或可挽回,然未敢必也。及至病所,見病人反張抽搐,痰涎如湧,診其脈數而疾,因病者躁動,未得細診。詢以惡露所見多寡,腹中曾否脹痛,二便若何?該家驚嚇之餘,視病者如虎狼,此等細事全無人知。王君以無確鑿左證,力辭欲去。病家苦求立方,堅不放行。王君默唸重陽則狂,經有明文,加以脈象疾數無倫,遍體灼熱,神昏流涎,在在均露熱徵。其角弓反張,當系熱極成痙。綜合以上各點,勉擬下方:生石膏四錢、知母三錢、寸冬三錢、川連三錢、條芩三錢、阿膠三錢、白薇三錢、生地三錢、半夏三錢、木通三錢、枳殼三錢、生軍三錢、粉草一錢,竹葉三錢。一劑痙愈,躁動略安。復延往診,病者固拒不令診脈,詢以大便情形,據云水泄挾有燥糞,遂為立大承氣湯加桃仁丹皮,囑其分三次灌之。如初次服後矢氣,便為對證,可將余藥服下。次日,病家來云:躁動若失,已能進食,惟仍狂言不寐。遂處下方:川連、炒梔子、條芩、杭芍、阿膠、雲苓、茯神、遠志、柏子仁、琥珀、丹皮、當歸、生地、雞子黃。據稱服後熟睡竟夜,此後可以無慮。其母因其灌藥艱難,擬令靜養,不復服藥矣。似此病症,若仍以產後多虛,妄用十全、八珍或生化湯加減,豈不促其命期邪?」(錄《醫界春秋》)按本證初起,似屬桃核承氣湯證,或竟抵當湯證。仲聖曰:「其人如狂,但少腹急結者,乃可攻之。」又曰:「其人發狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿」是也。此二條,如狂與發狂異,急結與鞕滿異,是其辨也。迨后角弓反張,當為大承氣湯證。仲聖曰:「臥不著席,腳攣急,必齘齒,可與大承氣湯」是也。最後,狂言不寐,亦如仲聖所謂「心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之」之證。故用藥近似,即可以起死回生。嗚呼,此仲聖之所以為萬世法也!此證甚劇,亦屬產後,引之可知吾師原案云云尚屬平淡。免世人見之,而驚駭也。

曹穎甫曰 產後宜溫之說,舉世相傳,牢不可破。而生化湯一方,幾視為金科玉律,何怪遇大實大熱之證而束手無策也。大凡治一病,必有一病之主藥,要當隨時酌定,不可有先人之見。甚有同一病證,而壯實虛羸之體不當同治者,此尤不可不慎也。

第九六案 陽明大實 (穎師醫案)

陳(左 住馬浪路 十四歲)

初診(八月十七日) 發熱有汗,闕上痛,右髀牽制,膝外廉痛,時欲嘔,大便不行,渴飲,舌苔黃燥,腹滿,脈滑,陽明證備,於法當下,宜大承氣湯加黃連。

生錦紋軍(四錢,後入) 枳實(四錢) 中樸(錢半) 芒硝(三錢,沖服) 淡吳萸(五分) 細川連(二分)

二診(八月二十日擬方) 下後,但見燥矢,闕上仍痛,時欲吐,痰多,是陽明燥氣未盡,上膈津液化為痰涎也,宜小半夏加硝黃。

製半夏(四錢) 生川軍(三錢,後入) 芒硝(錢半,沖) 生薑(五片)

佐景按 若仍用大承氣湯加重厚朴,似亦甚佳,因厚朴並能

去上濕也。

三診(八月二十二日) 進小半夏合承氣,下後熱除、痛止、知飢。經食煮紅棗六枚,頓覺煩悶,夜中譫語不休,甚至昏暈。此特下後腸中燥熱上熏腦部,而又發於下後,要為無根毒熱,不足為患。夜不能寐,當用酸棗仁湯加減。

酸棗仁(五錢) 辰砂(五分) 潞黨參(三錢) 知母(三錢)天花粉(一兩) 生薑(三片) 紅棗(三枚)

佐景按 本湯之用,似不得當。蓋此時熱勢方稍稍受折,轉

瞬當復熾。觀其僅服紅棗六枚,即轉為譫語昏暈,不可終日,可以知矣。酸棗仁湯功能安和神經,使人入睡,為病後調理之良方,而不宜於此熱勢囂張之時,故服後少效,宜其然也。或者當時病家見兩服硝黃,遂懼病者虛脫,故乃懇師用此似較平穩之方歟?

四診(八月二十三日擬方) 陽明之熱未清,故尚多譫語,闕上痛,渴飲,宜白虎湯加味。

生石膏(八錢) 知母(四錢) 生甘草(二錢) 天花粉(一兩)洋參片(五錢) 滑石(六錢) 粳米(一撮) 牡蠣(二兩,生打先煎)

五診(八月二十四日) 服人參白虎湯加味,渴飲,闕上痛定,夜無譫語,今尚微渴,飲粥湯便止,仍宜前法。

生石膏(一兩) 知母(三錢) 生草(三錢) 天花粉(一兩)北沙參(八錢) 潞黨參(五錢) 塊滑石(一兩) 左牡蠣(二兩,先煎)

拙巢注 此證不大便二十餘日,始來就診,兩次攻下,燥熱

依然未盡。予所治陽明證未有若此之重者,自十七日至今,前後凡八日,方凡五易,始得出險。此與三角街吳姓婦相似,蓋鬱熱多日,胃中津液久已告竭也。

曹穎甫曰 此證下後,濕痰未去。二診懸擬方,因病家來告

貧苦,減去厚朴,以致濕熱留於上膈。三診,但治不寐,未嘗顧及陽明實證。下後胃熱未除,以致病根不拔,誠如佐景所言。蓋胃不和,固寐不安也。附志於後,以志吾過,而警將來。曾記八年以前,同鄉周鉅臣介紹一汪姓病人,初診用生大黃四錢,厚朴二錢,枳實四錢,芒硝三錢,其人病喘不得眠,壯熱多汗,脈大而滑,下後稍稍安眠,而時吐黃濁之痰,予用承氣湯去大黃加皂莢末一錢,二劑而愈,與此證相似.並附存之。

第九七案陽明戰汗(穎師醫案)

陸(左)

初診(三月二十二日) 陽明病,十日不大便,惡氣沖腦則闕上痛,腦氣昏則夜中譫語,陽明燥氣薰灼,則右髀牽制、膝屈而不伸、右手亦拘攣、夜不安寐。當急下之,宜大承氣湯。

生川軍(四錢,後入) 枳實(三錢) 中樸(一錢) 芒硝(三錢,沖服)

拙巢注 此證服藥後,夜中大下二次,稍稍安睡。二診三診用白虎湯為主,以其右手足不伸而加芍藥,以其渴飲而加天花粉。三診後,聞延張衡山兩次,又以無效中止。三十日後,聞其惡熱甚,家人飲以雪水,頗安適,此即「病人慾飲水者,少少與之即愈」之證也。予為之擬方用生石膏二兩、知母五錢、生甘草三錢、西洋參一錢,和米一撮。煎湯服後,病者甚覺清醒。四月一日服二煎,至午後,病者忽然寒戰,閉目若死,既而壯熱汗出,此當在《傷寒論》戰而汗出之例,非惡候也。

續診(四月六日擬方) 此證自三月二十二日用大承氣湯下後,兩服涼營清胃之劑不效。其家即延張衡山二次,不效中止。後於三十日聞其惡熱渴飲,用白虎加人參湯,至一日戰而汗出,意其愈矣。至四日,病家謂其右手足不伸而痠痛,為之擬方用芍藥甘草湯加味(赤白芍各一兩,炙甘草五錢,炙乳沒各三錢,絲瓜絡三錢),手足乃伸。今日病家來云:能食,但欲大便不得,小便赤。更為之擬方如下:

生川軍(一錢五分) 芒硝(一錢,沖) 生甘草(二錢)

拙巢注 下後諸恙悉愈,胃納大暢。

佐景按 戰而汗出,是為戰汗。若本案之戰汗,是陽明之戰汗也。大論曰:「凡柴胡湯病證,而柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱汗出而解。」是少陽之戰汗也。又曰:「太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振慄,汗出而解。」是太陽之戰汗也。粗觀之,似三陽皆有戰汗。試問病人何以欲汗?曰:假此以逐邪耳。設其人正氣充實,受邪不重,又得藥力以助之,則濈然汗出,了無煩苦。設不假藥力之助,但憑正氣與邪相搏,則其人略有煩苦矣。故大論曰:「欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。」設其人正氣虛弱,邪氣充實,即使得藥力之助,亦必須戰戰兢兢,努力掙扎,方能得汗,而其外表不僅為煩,甚當為戰矣。故大論又曰:「問曰,病有戰而汗出,因得解者,何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰,以脈浮,故當汗出而解;若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛,若欲自解,但汗出耳,不發戰也。」本條詞句重疊,不類仲聖口吻,然而說理至精,可以奉信。抑余尤有說焉,伸之如下:

凡汗出而愈,屬於太陽病居多,屬於少陽病次之,屬於陽明病者鮮。夫太陽之戰汗,原不足以為異。少陽病服柴胡湯已,其濈然或戰而汗出解者,或亦有太陽之邪錯雜於其間也。至本案陽明病之戰汗,亦無非舊日太陽或少陽之宿邪寄於肌表三焦,醫者不能善為汗解,及其病已轉為陽明,則液灼不能化汗,醫更無暇及之。及其後,陽明病愈,陰液少復,病者自己之正氣欲除久伏之宿邪,故不得已出於一戰耳。由是觀之,謂本案曰陽明之戰汗者,特就其近病而言之耳,猶非至通之論也。

戰汗者,破釜沉舟、背城借一之謂也。戰而勝則生,不勝則死。一戰不決,則再三戰,以求其果。蓋久病之後,正氣不堪病魔之纏擾,故寧與一決雌雄,以判勝負。是故戰汗乃生死之樞機,陰陽所從分,醫者病家,當共深曉,爰錄三則,以為參考。

《傷寒證治明條》云:「凡傷寒疫病戰汗者,病人忽身寒鼓頷戰慄,急與姜米湯熱飲,以助其陽。須臾戰定,當發熱汗出而解。或有病人惡熱,盡去衣被,逆閉其汗,不得出者,當以生薑、豆豉、紫蘇等發之。有正氣虛不能勝邪,作戰而無汗者,此為艱治。若過半日或至夜而有汗,又為愈也。如仍無汗,而神昏脈漸脫者,急以人參、薑、棗煎湯以救之。又有老人虛人,發戰而汗不行,隨即昏悶,不知人事,此正氣脫而不復蘇矣。」又云:「余見疫病有五六次戰汗者,不為害也。蓋為邪氣深,不得發透故耳。又有二三次復舉者,亦當二三次作戰,汗出而愈。」

《醫林繩墨》云:「應汗而脈虛弱者,汗出必難。戰不得汗,不可強助,無汗即死。當戰不得用藥,用藥有禍無功,要助其汗,多用薑湯。」

《溫疫論》云:「應下失下,氣消血耗,即下亦作戰汗。但戰而不汗者危,以中氣虧微,但能降陷,不能升發也。次日,當期復戰,厥回汗出者生,厥不回汗不出者死,以正氣脫不勝其邪也。戰而厥回無汗者,真陽尚在,表氣枯涸也,可使漸愈。凡戰而不復,忽痙者必死。痙者身如屍,牙關緊,目上視。凡戰不可擾動,但可溫覆,擾動則戰而中止,次日當期復戰。」又云:「狂汗者伏邪中潰,欲作汗解,因其人稟賦充盛,陽氣衝擊,不能頓開,故忽然坐臥不安,且狂且躁,少頃大汗淋漓,狂躁頓止,脈靜身涼,霍然而愈。」

《溫疫論》又云:「溫疫得下證,日久失下,日逐下利純臭水,晝夜十數行,乃致口燥唇乾,舌裂如斷。醫者按仲景協熱下利治法,與葛根黃連黃芩湯,服之轉劇。余診視,乃熱結旁流,急與大承氣湯一服,去宿糞甚多,色如敗醬,狀如黏膠,臭惡異常。是晚利止,次日服清燥湯一劑,脈尚沉,再下之,脈始浮。下證減去,肌表尚存微熱。此應汗解,雖不得汗,然里邪先盡,中氣和平,所以飲食漸進。半月後,忽作戰汗,表邪方解。蓋緣下利日久,表裡枯燥之極,飲食半月,津液漸回,方能得汗,所謂積流而渠自通也。可見脈浮身熱,非汗不解,血燥津枯,非液不汗。昔人以奪血無汗,今以奪液亦無汗,血液雖殊,枯燥則一,則知溫疫非藥可得汗者矣。」本節上半可作自利清水、大承氣證之補註,下半可作余說戰汗多屬太陽病之別解。

曹穎甫曰 戰汗多屬太陽,為前人所未發。蓋太陽有寒水,

他經不當有寒水也。凡戰汗而愈之病,皆由太陽失表所致。在少陽一經,猶曰手少陽三焦為寒水下行之經隧。而陽明已經化燥,則斷斷不應有此。而卒見此證者,或由其人水分太多,上膈水氣猶在,腸胃已經化燥,水氣被蒸,化為濕熱,與燥矢相持而不動,燥矢一去,濕熱不能獨留,乃戰汗而外出,數十年來偶然一見,要未可據為成例也。

佐景又按 以上吾師各案,皆為依法治之而得生者,所謂驗

案是也。然而驗案之書多矣,掩不善而著善,何足貴者?吾今特選吾師治而不驗之案,詳盡述之,以存真跡,而昭大信。考其不治之由,或因病情之過重,或因證方之未合,或因藥量之嫌輕,或因人事之未盡。拙按內悉旁徵博引,細為推求,間有越仲聖之大範者,不計也。總冀閱者獲此,庶了若觀火,洞垣一方,以後即遇此種疑難險證,亦能治之而驗。夫如是,則今茲不驗之案,尤遠勝於吾前此之驗案也歟!

第九八案 陽明嘔多 (穎師醫案)

陸(左 八月二十九日 住大興街)

傷寒八九日,噦而腹滿,渴飲,小便多,不惡寒,脈急數,此即仲師所謂知其何部不利,利之而愈之證也。

生錦紋軍(三錢,後入) 生甘草(二錢) 枳實(二錢)芒硝(二錢,沖服)

拙巢注 此證下後,呃不止,二日死。

佐景按 大論曰:「傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。」按

嘔多與嘔異,凡嘔多不止者,其胃機能必衰逆,更加硝黃甘寒以傷其氣,是為誤治。法當先治其嘔為是。吾師《傷寒發微》注本條云:「蓋即《金匱》病人慾吐者,不可下之之說也。胃中鬱熱上泛,濕痰壅於上膈,便當用瓜蒂散以吐之。胃中虛氣上逆,而胸滿者,則吳茱萸湯以降之。否則,無論何藥入咽即吐,雖欲攻之,烏得而攻之。故必先殺其上逆之勢,然後可行攻下。予每遇此證,或先用一味吳萸湯。間亦有肝膽鬱熱,而用萸連湯者,嘔吐即止,然後以大承氣湯繼之,陽明實熱乃得一下而盡。須知『有陽明證』四字,即隱示人以可攻。若不於無字處求之,但狃於胃氣之虛,視芒硝大黃如蛇蠍,真瞌睡漢耳。」薛生白先賢曰:「濕熱證,嘔惡不止,晝夜不差欲死者,宜用川連三四分、蘇葉二三分,兩味煎湯呷下,即止。」可以互參。

曹穎甫曰 予昔治肉莊範阿良婦,十五日不大便,終日嘔吐,渴而飲水,吐尤甚。予診其脈洪大而實,用大承氣湯:生軍

三錢、枳實三錢、川樸二錢,芒硝三錢。以其不能進藥也,先用吳萸三錢,令其煎好先服,一劑愈。後治菜市街福興祥衣莊男子,大熱,脈實,大便七日不行,亦以其茶水入口即吐也,先用薑汁半夏三錢、吳萸一錢、川連三分,令其先行煎服,然後用大黃三錢、枳實四錢、厚朴一錢、芒硝三錢,亦以一劑愈。蓋見嘔吐者易治,見噦逆者艱治,世有能治此者,吾當北面事之。

第九九案 陽明津竭 (穎師醫案)

甘(右)

初診(四月八日) 陽明病,十四日不大便,闕上痛,譫語,手足濈然汗出,脈滑大,宜大承氣湯。

生川軍(五錢,後入) 枳實(四錢) 川樸(錢半) 芒硝(三錢,沖服)

二診(四月九日) 下經三次,黑而燥,譫語如故,脈大汗出,前方加石膏、知母。 

石膏(一兩) 知母(五錢) 加入前方中

佐景按 張氏錫純曰:「愚臨證實驗以來,知陽明病既當下,

其脈遲者固可下,即其脈不遲而又不數者,亦可下。惟脈數及六至,則不可下,即強下之,病必不解,或病更加劇。而愚對於此等病,則有變通之下法,即用白虎加人參湯,將石膏不煎入湯中,而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因屢次用此方奏效,遂名之為白虎承氣湯。方為生石膏八錢搗細,大潞黨參三錢,知母八錢,甘草二錢,粳米二錢。藥共五味,將後四味煎湯一盅半,分二次將生石膏細末用溫藥湯送下。服初次藥後,遲兩點鐘,若腹中不見行動,再服第二次,若腹中已見行動,再遲點半鐘,大便已下者,停服。若仍未下者,再將第二次藥服下。至若其脈雖數而洪滑有力者,用此方時,亦可不加黨參。愚從來遇寒溫證之當下,而脈象數者,恆投以大劑白虎湯,或白虎加人參湯,其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩,煎一大碗,分數次溫服,大便始可通下。間有服數劑後,大便仍不通下者,其人亦恆脈靜身涼,少用玄明粉二三錢,和蜜沖服,大便即可通下。然終不若白虎承氣用之較便也。按生石膏若服其研細之末,其退熱之力一錢抵煎湯者半兩,若以之通大便,一錢可抵煎湯者一兩。是以方中止用生石膏八錢,而又慎重用之,必分二次服下也。寒溫陽明病,其熱甚盛者,投以大劑白虎湯,其熱稍退。翌日,恆病仍如故。如此反復數次,病家終疑藥不對證,而轉延他醫,因致病不起者多矣。愚復擬得此方,初次用大劑白虎湯不效,二次即將生石膏細末送服。其湯中用五六兩者,送服其末不過兩餘,或至二兩,其熱即可全消矣。」張氏謂脈遲可下,脈數難下,吾師則謂下後脈和者安,脈轉洪數者危,其理正有可通之處。要皆經驗之談,不可忽視者也。張氏謂生石膏研細末送服,一錢可抵煎湯者一兩,信然。余則謂生石膏研細煎服,一錢亦可抵成塊煎服者三錢。大論原文本謂打碎棉裹,可以知之。若夫熟石膏有凝固痰濕之弊,切不可用。張氏為此曾大聲疾呼以告國人,誠仁者之言也。

三診(四月十日) 兩次大下,熱勢漸平,惟下後津液大傷,應用白虎加人參湯,無如病家貧苦,姑從生津著意。

生石膏(五錢) 知母(三錢) 生草(二錢) 天花粉(一兩)北沙參(一兩) 元參(三錢) 粳米(一撮,先煎)

拙巢注 此證當兩次下後,脈仍洪大,舌乾不潤,竟以津液

枯竭而死,可悲也。

佐景按 張氏又曰:「愚用白虎加人參湯,或以玄參代知母

(產後寒溫證用之),或以芍藥代知母(寒溫兼下利者用之),或以生地黃代知母(寒溫兼陰虛者用之),或以生山藥代粳米(產後寒溫證用之,寒溫熱實下焦氣化不固者用之),或於原方中加生地黃玄參花粉諸藥,以滋陰生津,加鮮茅根、鮮蘆根、生麥芽諸藥,以宣通氣化。凡人外感之熱熾盛,真陰又復虧損,此乃極危險之症。此時若但用生地、玄參、沙參諸藥以滋陰,不能奏效,即將此等藥加於白虎湯中,亦不能奏效。惟石膏與人參並用,獨能於邪熱熾盛之時立復真陰,此仲師制方之妙,實有挽回造化之權也。」觀本案以病家貧苦,無力用人參,卒致不起,可證張氏之言為不虛。

津竭而又當下之證,固不可貿然用大承氣,除張氏之白虎承氣湯法外,尚有麻子仁丸法,惟麻仁如不重用,依然無效。又有豬膽汁導法,取其苦寒軟堅,自下及上,亦每有效。若節庵陶氏黃龍湯法,即大承氣湯加人參,地黃、當歸,正邪兼顧,屢建奇功。降至承氣養營湯,即小承氣湯加知母、當歸、芍藥、地黃,效相彷彿。又聞有名醫仿白虎加人參之例,獨加人參一味於大承氣湯中,預防其下後之脫,亦是妙策。至吳鞠通之增液承氣湯,其功原在承氣,而不在增液。若其單獨增液湯僅可作病後調理之方,決不可倚為病時主要之劑。故《溫病條辨·中焦篇》十一條增液湯主之句下復曰:「服增液湯已,周十二時觀之,若大便不下者,合調胃承氣湯微和之。蓋彼亦知通幽蕩積,非增液湯所能也。」沈仲圭先生論此甚詳,非虛語也。倘有人尚執迷增液湯之足恃,請再檢閱下引之一則:

李健頤先生作《增液湯殺人篇》曰:「俞某與余素善,在船上為舵工,因洋中感冒溫邪甚篤,適為狂風所阻,迨兩星期,始抵潭港。邀余診視,六脈沉實,口渴引飲,舌絳焦黑,肌膚大熱,多汗,便秘。按照《溫病條辨》中焦所列暑溫蔓延三焦,與三石湯合增液湯,以救液清液之法治之。連服二劑,熱退身涼,惟舌苔不退,大便未通。意欲用承氣下之,緣以初權醫職,一則心膽細小,再則太顧清議,況過信吳鞠通所云溫病禁用汗下,所以未敢劇下。至午後,大熱復作,再與前方。次日稍愈,愈而復作,綿延十餘日,不惟大熱不減,更加語亂神倦。乃改與調胃承氣,迨夜半,連下二次,其病若失,知飢欲食,連食稀粥兩碗,遂止後服。於此時也,仍不忘鞠通之言,大便既下,須止後服等語,改用增液白虎。隔二日,熱勢復發,再延某醫,亦止用增液湯加犀角芩連而已,竟至不治。嗚呼傷哉!時余以俞某之不起,亦命矣夫。不意續讀《世補齋·傷寒陽明病釋》,謂傷寒有五,傳入陽明,遂成溫病。斥鞠通用增液之誤,凡溫病皆宜以陽明治之。余方悟是病乃因於不敢用承氣,而特增液誤之之過也。蓋陽明實病,裡熱已盛,腸胃燥結,燥氣上熏,燥灼津液,正當用承氣、白虎下其大便,則燥熱可解,津液挽復,諸病可愈。然餘隻以《條辨》一書,奉之如圭臬,何敢稍越其用藥之意,遂致臨診不決,便成誤治,余過大矣。遂遇有是症,輒投承氣白虎,而治愈者不少。可知醫者當博覽群書,切勿墨守一家言,以貽世害。余自此撫躬自警,益加虛心,精心研究,戰戰兢兢,惟恐再蹈覆轍矣!」(錄《醫界春秋》)由是觀之,孰為溫病,孰為陽明,直是不可分辨。若必欲一一鑿分,即是自欺欺人!陸公謂傷寒傳入陽明,遂成溫病,我猶嫌其言之不徹底。何者?設使吾心目中依然有溫病(廣義的)二字之存在,即是我於傷寒大論未盡瞭解故也。或者陸公但求與人共喻,故亦不惜作此類通俗說法乎?嗚呼!「肺腑而能語,醫師面如土」,能毋慨然!

曹穎甫曰 醫至今日難言矣,醫者身負盛名,往往不敢用

藥,遷延日久,精氣日敗,然後囑病家另請高明。後醫見證之可下也,不暇考其精氣存亡而下之,而死之罪乃歸於後醫矣。前醫又稍稍語人曰,某家病,某醫之所殺也。其術乃終身不破。昔有某富翁患溫熱病,累日不大便,延某名醫診治,日易一方,大要不外增液湯加減。積至三十餘日,夜不成寐,晝尤煩躁。病者求死不得,名醫乃用挖糞下策,稍稍挖出黑糞,而大便終不得行。延至四十日,以至於死。聞將死之前,某名醫謂病家曰:此病若請曹穎甫醫治,尚有一二分希望。友人裴君來告,津液已枯,不可往診,乃止。後二日,病者果死,予心常耿耿焉。竊意用豬膽汁灌腸,或能僥倖於萬一。死者不可復生,徒呼負負而已!

第一○○案 陽明鼻衄 (穎師醫案)

陳(右 住九畝地 年二十九歲)

初診(四月十七日) 十八日不大便,腹脹痛,脈洪大,右足屈而不伸,壯熱,證屬陽明,予調胃承氣湯。

生川軍(三錢) 生甘草(錢半) 芒硝(二錢)

二診(四月十八日) 昨進調胃承氣湯,下經四次,陽明之熱上衝腦部,遂出鼻衄,渴飲,脈仍洪數,法當清熱。 

鮮蘆根(一兩) 天花粉(一兩) 地骨皮(三錢) 鮮生地(六錢) 生石膏(五錢) 肥知母(三錢) 玉竹(三錢) 生草(二錢) 元參(三錢)

拙巢注 此證卒以不起,大約以下後脈大,陽氣外張,與前所治之甘姓相似。蓋陰從下竭,陽從上脫,未有不死者也。

佐景按 本證至於鼻衄,似宜犀角地黃湯,即小品芍藥地黃

湯。湯中犀角能降低血壓,除血中之熱;丹皮能調劑血運,去血中之瘀;生地內有鐵質,足資生血之源;芍藥中含酸素,善令靜脈迴流,四物皆為血藥,誠治血熱之良方也。本證未下之先,熱結腸中一處;既下之後,熱散周身血脈,亦有不經攻下而然者。血熱既臻極點,乃從脆弱之處溢射,或從鼻出,或從口出,或從溺出,或從便出,其形雖異,其治則一。《千金》曰:「犀角地黃湯治傷寒及溫病,應發汗而不汗之,內蓄血者,及鼻衄吐血不盡,內余瘀血,面黃,大便黑,消瘀血。」可以證之。《溫病條辨》曰:「太陰溫病,血從上溢者,犀角地黃湯合銀翹散治之。」又曰:「時欲漱口,不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黃湯主之。」悉不出《千金》範圍。細審本湯,或系仲聖之方,而《傷寒》《金匱》所遺落者。不然,則本方殊足以補二書之未備,彌足珍也!《千金》《外臺》諸方以犀角為主藥者甚多,悉可覆按。後人以此加神靈之品,如羚羊、牛黃,增香竄之物,如安息、麝香,添重鎮之藥,如金銀、硃砂,擴而充之,乃成紫雪、至寶之屬,善自施用,原不失為良方。惜乎俗醫信之過專,用之過濫,一遇神昏譫語,動謂邪迷心包,不問其是否承氣之證,悉假之作孤注一擲。及其不效,則病家無怨詞,以為劫數難挽;醫家無悔意,以為吾心無愧。茫茫浩劫,方今未已,至足憫也!至犀角早用,亦多弊端,故太炎章氏有言曰:「有以為溫病藥總宜涼,每令早服犀角,而反致神昏譫語者比比。觀仲景方未有用犀角者,《本草》謂犀角解毒,《千金》《外臺》方中多以犀角止血,故凡大吐衄,大崩下,或便血等,多以犀角治之,蓋犀角有收縮血管之功用也。陽明病原自有汗,今反以犀角收之,於是將邪逼入腸胃,神昏譫語,自然起矣。人每不明此理,以為神昏譫語,終是邪入包絡,因此犀角之誤治,終不了然。惟陸九芝為能知之耳。由是以觀,河間已遜仲景,葉吳輩更不如河間遠矣。」蓋亦有感而發。然而陸氏犀角膏黃辨最後之結論曰:「病豈必無膏黃之不能愈,而待愈於犀角者哉?然必在用過膏黃之後,必不在未用膏黃之前,蓋亦有可決者。」方是持平之論也。

至犀角與羚羊角之功用,大同小異之處,亦當求其幾微之辨。吳兄凝軒與余共研此事,得結論曰:「犀角能降低血壓,其主在血液;羚羊角能涼和神經,其主在神經。依舊說,血液為心所主,故曰犀角為心經藥;神經為肝所屬,故曰羚羊角為肝經藥。然而血熱者神經每受灼,神經受灼者其血必更熱,二者常互為因果,故二藥常相須而用。同中之異,如此而已。」

曹穎甫曰 近世犀角、羚羊角二味,其價翔貴,非大貴鉅富之家,罕有用入煎劑者,若遇貧寒之人,則有方與無方同,直坐待其死耳。吾願同道諸君子分其診金之餘,俾貧病同胞於萬死中求得一生路,吾中醫前途庶有濟乎。

佐景又按 以上各節,皆為醫理之探討。夫陽明無死證,在理論固是,然而陽明病之不起,又有屬於人事之未盡者。試言一點,以為證明。余謂凡屬險證,類皆變化多端,忽而神昏譫語,忽而撮空摸床,忽而寒戰若死,忽而汗出幾脫,忽而熱化 ,忽而寒化。猶如夏令酷蒸,仰觀則萬里無雲,俯視則流金爍石,忽而油云密布,沛然下雨,其變之倏也,乃間不容髮。故治若此之病,理當醫者不離病人,一醫之不足恃,會數醫而共圖之,隨脈,證之傳變,作迅捷之處置,以是赴之,庶或有濟。然而通常病家力不能辦此,一診之後,須待來日,不知其間變化已多,即其獲救之機會失去者亦多。舉例以明之,有用大承氣下後,即當用參耆歸芍以救其虛者。然而病家不知,徒事驚惶,亂其所措,而病者撒手矣。嗚呼!安得廣廈千間,良醫百人,集世之絕險大證,起其死而還之生,功德無量,當勝造浮屠萬座。今聞吾國醫館長焦公易堂有鑑及此,方努力籌建首都國醫院,以為全國倡。而上海國醫分館館長沈公仲芳更節其花甲令誕之賀儀筵資,以助該院建築經費。行見登高一呼,萬方響應。眾擎易舉,集腋成裘。拯同胞之疾苦,揚中醫之權威,闡學術於神明之境,臻世界於大同之域。馨香祈祝,企予望之!

我國古代醫術,至後漢長沙而極,非以其理論之能動視聽,蓋由其用方之有實效也。奈自金元以來,諸家別樹異幟,沽名釣譽,舍治績而重玄說,引五運而申六氣,時人不察其非,竟群起而附會之。近年科學之說自西歐來,學者又以國醫不合科學,欲以毀運氣者並古聖實學而棄之,寧非過乎?拙巢大師宗法南陽,誠當代醫界之泰斗;而及門之士,大抵慕其文章詩句、書法丹青,反鮮注意於醫,此何故歟?蓋時俗用藥,每喜輕淡,而師則不欲隨俗同流,獨標其學曰南陽學派焉。姜先生佐景,於醫學先有深造,求益於拙師之門,窺其論治,與師若合符節。先生常心傷中醫學之衰微,急欲奮起挽救,乃集師歷驗之醫案,整理而編輯之,附以心得,發為按語,瀝心血,絞腦汁,數易寒暑,方告厥成,不以培生為淺陋,囑肩繕抄之任,故培生先得而捧讀焉。書中經緯花紋,條舉不紊,敘述有抑揚之妙,釋理無矛盾之弊。其倡言葛根湯為太陽溫病主方,羅列三化熱方於三太陽方之後,足使氣化醫奪魄;其指舉盲腸炎、肋膜炎、肺炎、心臟病之主方,足使科學醫震撼。更揭示脈證治法應用之廣泛,外感疾病傳變之原則,太陽陽明兩經之骨幹,傷寒溫病二說之歸納。又出之以沉著之筆,伸之以透快之辭,無一非吾醫界之創舉,洵可稱破天荒之盛業。逆知讀者快誦之際,恍似置身雲夢之中,秉燭以遊,驟見山高水長、月皎風清,又喜峰迴路轉、柳暗花明,其間宇宙之大,品類之盛,有難以形容者在焉。然則斯書也,表彰師道,發揚聖學,導學者於康莊之路,脫斯民於疾苦之鄉,厥功偉矣。用塗數語於簡末,以志欽佩云。

丁丑元宵節拙師門下晚學生唐培生謹跋