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讀醫隨筆

作者
周學海
朝代
年份
公元1898年
底本
北京大學圖書館掃描本

自序

《讀醫隨筆》者,學海之所以備遺忘也,意在溫故以求新,實無新意之可採。徒以同志傳誦一二,遠方君子,多來索觀,且促付梓,不能拂其請也而應之,跡近於自炫矣。夫學海之治醫也,先治脈,次治藥。脈有《脈義簡摩》、《診家直訣》之刻;藥以親嘗未遍,不敢臆說,久未成書。若夫病證眾矣,治法繁矣,雖古之名醫,猶不能以一身盡歷天下之病變也,何況小子,敢以管蠡之見,妄事窺測乎!僅於讀書、臨診之際,隨聽見而記之,缺略瑣碎,固不足為成書,亦復凌躐拉雜,未有體例,粗為分類,以付手民。其中陳陳相因者;蹇澀未暢者;繁沓不檢者;前後重複異同互見者;觸目皆是,識淺筆孱,貽譏大雅,知不免矣。昔之人,或廣搜舊說,輯為宏編;或澄煉精思,約為枕秘。以此方彼,不亦蔑乎!雖然竊有說焉,宋人懷燕石而自以為寶也,一旦出示於人,乃悟其非寶矣;朱奉議作《傷寒百問》,早刊行世,得某友指摘之,遂改著《活人書》而傳矣。學海深羨宋人之善悟,而將勉為奉議之能改也。然則是刻也,非自炫也,亦非非自炫也。

光緒戊戌暮春皖南建德周學海澄之甫書於邵伯埭舟中

卷一

證治總論

氣血精神論

醫者,道之流也。道家以精、氣、神,謂之三寶,不言血者,賅於精也。是故氣有三:曰宗氣也,榮氣也,衛氣也。精有四:曰精也,血也,津也,液也。神有五:曰神也,魂也,魄也,意與智也,志也,是五臟所藏也。凡此十二者,為之大綱,而其變則通於天地萬物,而不可以數紀。

《內經》邪客曰:五穀入於胃也,其糟粕、津液、宗氣,分為三隧。故宗氣積於胸中,出於喉嚨,以貫心肺,而行呼吸焉;營氣者,泌其津液,注之於脈,化而為血,以榮四末,內注五臟六腑,以應刻數焉;衛氣者,出其悍氣之慓疾,而先行於四末分肉皮膚之間,而不休者也。五味曰:谷入於胃,其精微者,先出於胃之兩焦,以溉五臟,別出兩行,營衛之道。其大氣之轉而不行者,積於胸中,命曰氣海,出於肺,循喉嚨,呼則出,吸則入。營衛生會曰:谷入於胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣。其清者為營,濁者為衛;營在脈中,衛在脈外,營周不息,陰陽相貫,如環無端。營出中焦,衛出下焦。中焦受氣,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注於肺脈,乃化而為血,以奉生身,莫貴於此,故獨得行於經隧,命曰營氣。營衛者,精氣也。血者,神氣也。上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆。刺節真邪曰:氣積於胃,以通營衛,各行其道。宗氣留於海,其下者注於氣街,其上者走於息道。決氣曰:兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精。上焦開發,宣五穀味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉,是謂氣。腠理髮泄,汗出溱溱,是謂津。谷入氣滿,淖澤注於骨,骨屬曲伸,泄澤,補益腦髓,皮膚潤澤,是謂液。中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。壅遏營氣,令無所避,是謂脈。五癃津液別曰:水穀入口,輸於腸胃,其味有五,各注其海;其液別為五,各走其道。故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津;其流而不行者,為液。天暑衣厚,則腠理開,故汗出;天寒衣薄,腠理閉,氣濕不行,水下溜於膀胱,則為溺與氣。非哀氣並,則為泣;中熱胃緩,則為唾。本神曰:天之在我者德也,地之在我者氣也,德流氣薄而生者也。故生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來謂之魂,並精出入謂之魄,所以任物謂之心,心有所憶謂之意,意有所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智。天年曰:血所已和,營衛已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。本臟曰:人之血氣精神者,所以奉生而周於性命者也;經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨利關節者也;衛氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也;志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也。是故血和則經脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節清利矣;衛氣和則分肉解利,皮膚調柔腠理致密矣;志意和,則精神專直,魂魄不散,恚怒不起,五臟不受邪矣;寒溫和則六腑化谷,風痹不作,經脈通利,肢節得安矣。此人之常平也。五臟者,所以藏精、神、血、氣、魂、魄者也。六腑者,所以化水穀而行津液者也。此人之所以具受於天者,無智愚賢不肖,不能相倚也。偉哉論也!美矣備矣! 

其合之於五臟,則有肝木、心火、脾土、肺金、腎水,五行之氣之不同也;有肝淚、心汗、脾涎、肺涕、腎唾,五液之精之各足也;有肝魂、心神、脾意、肺魄、腎志,五蘊之神之至靈也。其為變也,氣之亂,則為五脹出《靈樞·脹論》,為癲厥;精之亂,則為五水,為淋濁;血之亂,則為癰疽,為積聚,為鼽衄,為咯血;神之亂也,精神虛而相併:並於心則喜;並於肺則悲;並於肝則憂;並於脾則畏;並於腎則恐。紛紜糾錯,蓋有不可以數計而口辨者。而茲乃括之以三氣、四精、五神者,何也?道其常而已矣。其常奈何?氣者,無形而有機者也。以其機之所動,有三焦之分出也。精者,有形者也。有形則有質,以其質之所別,有四等之不同也。神者,無形無機而有用者也。以其用之所成,故推見五性之大本也。

衛氣者,本於命門,達於三焦,以溫肌肉、筋骨、皮膚,慓悍滑疾,而無所束者也;營氣者,出於脾胃,以濡筋骨、肌肉、皮膚,充滿推移於血脈之中而不動者也;宗氣者,營衛之所合也,出於肺,積於氣海,行於氣脈之中,動而以息往來者也。是故衛氣者,熱氣也。凡肌肉之所以能溫,水穀之所以能化者,衛氣之功用也。虛則病寒,實則病熱。營氣者,濕氣也。凡經隧之所以滑利,髮膚之所以充潤者,營氣之功用也。虛則皴揭槁澀,實則淖澤胕腫,光浮於外。衛氣失常曰:營氣沛然者,病在血脈。宗氣者,動氣也。凡呼吸言語聲音,以及肢體運動、筋力強弱者,宗氣之功用也。虛則短促少氣,實則喘喝脹滿。凡人之身,衛氣不到則冷;榮氣不到則;宗氣不到則痿痹而不用。此三者,《內經》謂之「肉苛」,謂其枯槁縮瑟,而光彩不發也。故衛氣有寒熱病;營氣有濕病、燥病;宗氣有鬱結病,有勞倦病。三氣互為體用,有兩得而無兩離者也。

秦景明曰:「氣猶火也;水穀猶薪也。火大則能化薪,薪多則益能生火。此先天后天,還相為質者也。故熱氣蒸則濕氣生,濕熱盛則動氣疾,而熱亢則孔竅生煙,濕勝則水精不布。世謂補火即是補氣,又謂降氣即是降火,是止言衛氣而已。柯韻伯曰:「水穀之精氣,行於脈中者為營氣;其悍氣行於脈外者為衛氣;大氣之積於胸中而司呼吸者為宗氣,是分後天運用之元氣而為三也。又外應皮毛,協營衛而主一身之表者,為太陽膀胱之氣;內通五臟,司治節而主一身之裡者,為太陰肺金之氣;通行內外,應腠理而主一身之半表 半里者,為少陽三焦之氣,是分先天運行之元氣而為三也。是有六氣矣,謬立名義,顯悖經旨。試思所謂先天三氣,何嘗越於衛出下焦之外耶?後世言氣者,遺宗氣而言衛出上焦。其說始於華佗《中藏經》,蓋誤會《難經》心營、肺衛之義也。 《難經》言心營、肺衛者,氣行之機,非氣出之本也。是故三氣者,各有其本,各行其道,而不可相干,失常則變矣。壽夭剛柔曰:營之生病也,寒熱少氣,血上下行;衛之生病也,氣痛,時來時去,怫愾賁響,風寒客於腸胃之中,寒痹之為病也,留而不去,時痛而皮不仁。平人氣象曰:胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺,出左乳下,其動應脈。宗氣也,其動應衣,宗氣泄也。此三氣之自敝也。五亂曰:氣亂於心,則煩心密默,俯首靜伏;亂於肺,則俯仰喘喝,接手以呼;亂於腸胃,則為霍亂;亂於脛臂,則為四厥;亂於頭,則為厥逆,頭重眩僕。病能曰:有病怒狂者,病名曰陽厥。陽氣者,因暴折而難決,故善怒也。何以知之?陽明者常動,巨陽、少陽不動,不動而動大疾,此其候也。癲狂曰:厥逆為病也,足暴清,胸若將裂,腸若將以刀切之。著至教曰:三陽獨至者,是三陽並至,並至如風雨,上為巔疾,下為漏澼。《口問》曰:人之自齧舌者,此厥逆上走,脈氣輩至也。少陰氣至則齧舌,少陽氣至則齧頰,陽明氣至則齧唇矣。調經曰:氣血以並,陰陽相傾,氣亂於衛,血逆於經,血氣離居,一實一虛。血並於陰,氣並於陽,故為驚狂;血並於陽,氣並於陰,乃為炅中;血並於上,氣並於下,心煩惋,善怒;血並於下,氣並於上,亂而善忘。氣之所併為血虛,血之所併為氣虛。血氣相失,故為虛焉;血與氣並,故為實焉。此數病者,是三氣之並而相亂也。調經曰:「陽虛生外寒者,陽受氣於上焦,以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外,則上焦不通;上焦不通,則寒氣獨留於外,故寒慄。陰虛生內熱者,有所勞倦,形氣衰少,穀氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熏胸中,故內熱。(言勞倦傷氣,不能鼓動穀氣精微達於周身,是以上下不通。而胃中水穀氣熱,僅能熏積於胸中也。此隔病之所起也。生氣通天曰:陽蓄積則當隔,隔者當瀉。)陽盛生外熱者,上焦不通利,則皮膚緻密,腠理閉塞,玄府不通,衛氣不得泄越,故外熱。陰盛生內寒者,厥氣上逆,寒氣積於胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨留,則血凝泣,凝則脈不通,其脈盛大以澀,故中寒。生氣通天曰:陰不勝其陽,則脈流薄疾,並乃狂;陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不通。此三氣之虛實相勝,所謂陰虛陽往,營竭衛降,即其事也。

精之以精、血、津、液,列為四者,何也?本神曰:五臟主藏精者也,故統謂之精。夫血者,水穀之精微,得命門真火蒸化,以生長肌肉、皮毛者也。凡人身筋骨、肌肉、皮膚、毛髮有形者,皆血類也。精者,血之精微所成,生氣之所依也。生氣者,衛氣之根,即命門真火是也,精竭則生氣絕矣。髓與腦,皆精之類也。津亦水穀所化,其濁者為血,清者為津,以潤臟腑、肌肉、脈絡,使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中不可無此,無此則槁澀不行矣。發於外者,淚、唾、汗,皆其類也。小便,其糟粕也。液者,淖而極厚,不與氣同奔逸者也。亦水穀所化,藏於骨節筋會之間,以利屈伸者。其外出於孔竅,曰涕、曰涎,皆其類也。四者各有功用,而體亦不同。血之質最重濁;津之質最輕清;而液者清而晶瑩,厚而凝結,是重而不濁者也;精者合血與津液之精華,極清極厚,而又極靈者也,是神之宅也。西醫謂精中有三物:一曰蟲,能蠕動者,男女交媾,即此蟲與女精合而成形也;一曰珠,極細極明而中空,精平方一寸,約有珠五百顆;一曰白汁,極明而淖,珠與蟲皆藏汁中。汁與珠二者,其於交媾結形,不知何用也?西醫徒恃窺測,而不能明理,雖曰徵實,然未免滯於象矣!

四者之在人身也,血為最多,精為最重,而津之用為最大也。內之臟腑筋骨,外之皮膚毫毛,即夫精也、血也、液也,莫不賴津以濡之,乃能各成其體而不敝。津枯則精血可粉,毛髮可折。故決氣曰:精脫者,耳聾;氣脫者,目不明;津脫者,腠理開,汗大泄;液脫者,骨屬屈伸不利,色夭,腦髓消,脛酸,耳數鳴;血脫者,色白,夭然不澤,其脈空虛。經脈別論曰:飲食飽甚,汗出於胃;驚而奪精,汗出於心;持重遠行,汗出於腎;疾走恐懼,汗出於肝;搖體勞苦,汗出於脾。此非汗出於臟也,各因其臟氣之動,鼓津以外出也。營衛生會曰:奪血者無汗,奪汗者無血。夫汗即津也,其與血,非一物也。而有無相應者?氣機應也。故三氣為陽,而營為陽之陰,以氣與津並與。四精為陰,而津為陰之陽,以津隨氣行也。生氣通天曰:陽氣者,煩勞則張,精絕,闢積於夏,使人煎厥。目盲不可以視,耳閉不可以聽,潰潰乎若壞都,(都,堤防也。高士宗曰國都。)汩汩乎不可以止。精絕者,津耗也。葉香岩《溫熱論》謂養陰不在補血,而在生津。王孟英釋之曰:此增水行舟之法也。有味乎其言之也。

五神者,血氣之性也。喜、怒、思、憂、恐,本於天命,人而無此,謂之大癡,其性死矣。然而神之病,其變不可測,而又最不易治,則其本末不可不知也。大抵神之充也,欲其調;神之調也,欲其靜。痹論曰:陰氣者,靜則神藏,躁則消亡。生氣通天曰:陽氣者,靜則養神,柔則養筋。(柔者,動而和也。)又曰:陽氣者,大怒則形氣絕(形氣乖離。)血菀於上,使人薄厥。有傷於筋縱,其若不容。陰陽應象曰:暴怒傷陰,暴喜傷陽,厥氣上行,滿脈去形,喜怒無度,生乃不固。故四氣調神篇大義,所惡者逆,而所以奉生、奉長、奉收、奉藏者,必賴乎預也。故陰陽應象曰:怒傷肝,悲勝怒;喜傷心,恐勝喜;思傷脾,怒勝思;憂傷肺,喜勝憂;恐傷腎,思勝恐。此五性之相制也。舉痛曰:怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結。此五性之病機也。本神曰:肝藏血,血舍魂,虛則恐,實則怒;脾藏營,營舍意,虛則四肢不用,五臟不安,實而腹脹,涇溲不利;心藏脈,脈舍神,虛則悲,實則笑不休;肺藏氣,氣舍魄,虛則鼻塞不利,少氣,實則喘喝,胸盈仰息;腎藏精,精舍志,虛則厥,實則脹。此五性之病之虛實也。脾、肺、腎三臟,不言神病者,已具肝、心二臟之病之中,可推而知也。又曰:心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失,破䐃脫肉,毛悴色夭,死於冬;脾憂愁不解則傷意,意傷則悗亂,四肢不舉,毛悴色夭,死於春;肝悲哀動中則傷魂,魂傷則狂妄不精,不精則不敢正當人,陰縮而攣筋,兩脅骨不舉,毛悴色夭,死於秋;肺喜樂無極則傷魄,魄傷則狂,狂者意不存人,皮革焦,毛悴色夭,死於夏;腎盛怒不止則傷志,志傷則善忘其前言,腰脊不可以俯仰屈伸,毛悴色夭,死於長夏;恐懼而不解則傷精,精傷則骨酸痿厥,精時自下。故五臟主藏精者也,不可傷,傷則失守而陰虛,陰虛則無氣而死矣。此五性之病因、病形與其死期也。經曰:死於秋、死之於冬,則治之不當用秋、冬之劑可知矣;經曰:死於春、死於夏,則治之不得用春、夏之劑可知矣。秋、冬之劑者,寒燥斂降之劑也;春、夏之劑者,溫熱升散之劑也。此治法之可以對觀而得也。邪氣臟腑病形曰:愁憂恐懼則傷心;形寒寒飲則傷肺;有所墮墜,惡血留內,有所大怒,氣上而不下,積於脅下,則傷肝;有所擊僕,若醉入房,汗出當風,則傷脾;有所用力舉重,若入房過度,汗出浴水,則傷腎。經脈別論曰:夜行則喘出於腎,淫氣病肺;有所墮恐,喘出於肝,淫氣害脾;有所驚恐,喘出於肺,淫氣傷心;度水跌僕,喘出於腎與骨。當是之時,勇者氣行則已,怯者則著而為病也。此又外之不節,以傷其內,孟子所謂蹶者,趨者是氣,而反動其心者也。凡察病機,惟鬼來克身,與子來泄氣,二者其勢最重。華佗曰:如心病入肝,是亦難治,子不合乘母之逆也。所謂思慮傷心,盛怒傷腎是也。又神病多徵於夢,《靈樞·淫邪發夢篇》,是其義也。

大氣者,精之御也。精者,神之宅也。神者,氣與精之華也。各生於五臟,而五臟之中,又各有所主。。是故氣之主,主於命門;精之主,主於腎;神之主,主於心,而復從於膽。《難經》曰:寸口脈平而死者,何也?然:諸十二經脈者,皆繫於生氣之原。所謂生氣之原者,謂十二經之根本也,謂腎間動氣也。此五臟六腑之本,十二經脈之根,呼吸之門,三焦之原。一名守邪之神。故氣者,人之根本也。根絕則莖葉枯矣。寸口脈平而死者,生氣獨絕於內也。又曰:臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經之根本也,故名曰原。 三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷於五臟六腑。又曰:命門者,精神之所舍,原氣之所繫也,男子以藏精,女子以系胞。此所謂氣主於命門者也。《上古天真》曰:腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉。《六節臟象》曰:腎者主蟄,封藏之本,精之處也。此所謂精主於腎者也。《靈蘭秘典》曰:心者君主之官,神明出焉。肺者相傅之官,治節出焉。肝者將軍之官,謀慮出焉。膽者中正之官,決斷出焉。膻中者臣使之官,喜樂出焉。脾胃者倉廩之官,五味出焉。(補遺云:脾者諫議之官,智周出焉。)大腸者傳導之官,變化出焉。小腸者受盛之官,化物出焉。腎者作強之官,伎巧出焉。三焦者決瀆之官,水道出焉。膀胱者州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。凡此十二官者,不得相失也,故主明則下安,主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷。經脈別論曰:太陰臟搏者,用心省真,五臟氣少,胃氣不平。謂過用其心,傷其真氣,致五臟脈氣俱少也。《脈經》曰:思慮傷心,其脈弦是也。此所謂神主於心者也。奇病曰:口苦者,病名曰膽癉。夫肝者,中之將也,取決於膽,咽為之使。此人者,數謀慮不決,故膽虛氣上溢,而口為之苦矣。六節臟象曰:凡十一臟皆取決於膽也。仲景謂:心氣虛則魂魄妄行。華佗謂:膽實熱則精神不守。此所謂復從於膽者也。(心膽,神之主,腦又神之會也,故凡有思憶,則目上注。)又嘗論之,氣之三也,精之四也,神之五也,此十二者,尤必以營衛為之宰。營衛之生也,各具其體而不可相離也,各成其用而不可相勝也,各行其道而不可相干也。趙睛初曰:津雖陰類,而猶未離乎陽氣者也。《內經》謂熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉,是謂氣。霧露所溉,萬物皆潤,豈非氣中有津乎?驗之口中呵氣水,愈徵氣津之不相離矣。氣若離乎津,則陽偏勝,即氣有餘便是火是也。熊三拔《泰西水法》云:凡諸藥系草木果谷菜諸部,其有水性者,皆用新鮮物料,依法蒸餾得水,名之為露,以之為藥,勝諸干質。諸露皆是精華,不待胃化脾傳,已成微妙;且蒸餾所得,既於諸物體中最為上分,復得初力則氣厚勢大。夫蒸露以氣上蒸而得,雖屬水類,而隨氣流行,體極清輕,以治氣津枯耗,其功能有非他藥所能及。所謂氣津枯耗者,傷陰化燥,清竅乾澀。《內經》謂:九竅者,水注之氣。乾澀者,病人自覺火氣從口鼻出,是津離乎氣,而氣獨上注者也。所謂其體不可相離者此也。柯韻伯謂:氣上騰便是水。此語最足玩味。蓋陰氣凝結,津液不得上升,以致枯燥。治宜溫熱助陽,俾陰精上交陽位,如釜底加薪,釜中之水氣上騰,其潤澤有立至者。仲景以八味丸治消渴,即此義也。但枯燥有由於陰竭者,必須大劑濡養,如救焚然。故同一枯燥,而有陰凝、陰竭之分,二證霄壤,至宜細審,不可誤也。所謂其用不可相勝者此也。微火緩烘,即令物燥,而盛火急炙,轉令物潤,故陰凝而見燥化者,當加大熱品於清潤之中,則力能蒸騰其氣以開結而回陽。若但取小溫小潤,謬謂和平,而不知真陰轉暗為所傷矣。病勢日進,遂謂病不受溫,改用清涼,致人於死,可嘆也!趙晴初謂病重藥輕,亦能增病,即此類也。此又始於相勝,成於相平者也。

氣行之亂也,大率衛強營弱,營為衛擾而不得寧,而衛之為榮所滯者,則惟水腫一端而已。衛氣之竄入營道也,亂之於在表肌腠之隙,則令人汗出而不可止,所謂衛氣不共營氣和諧也。(風鼓其衛,不能自固,津隨氣行,而亦外越。)以桂枝湯復發其汗則愈,不得援有汗禁汗之常例矣。亂於在裡血絡之隙,則令人血湧傾碗盈盤而不可御。(或寒束其脈,血無所容;或痰壅其脈,血不能行;或火鼓其氣,血為之奔逸而外溢。下文泄肺、肝,是治火盛。若痰壅,則宜兼溫疏;若寒束,更重用溫散矣。世醫概用清降,以致成勞而死。《內經·示從容》曰:脈急者血泄,血無所行也。此理甚明,恨無知者。)葉香岩治湧血,必先泄肺者,是急泄衛氣也,然不如泄肝為尤切。二者皆氣在於隙,故皆有所泄也。若氣亂於大經之中,其機向外,而無所泄也。則壅盛於四肢,而逾垣上屋之事見矣。所謂巨陽、少陽,其動大疾,病為怒狂也。其機向內而無所泄也,則壅窒於臟腑,而昏厥顛仆之事見矣。更有氣並於氣之細絡,而脹悶不堪,致生自齧自刃之變者;又有氣滯於血之細絡,而怫鬱不解,致成為癢、為疹之災者,至於營竭道澀,而衛氣內伐,則不瞑;營盛膚濕,而衛氣久留,則多臥。(《內經》謂:胃不和則臥不安。《中藏經》謂:膽熱則多睡,膽冷則無眠。)溫病逆傳心包,則神昏譫妄,此津傷而神機不利,清氣不生也。經曰:津液相成,神乃自生。神借津以養也。是又因氣之盈虧,而神為之累矣。盈虧雖殊,總由於推行不利而已矣。此氣之失其道而相干者也。

升降出入論

六微旨論曰:出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏。升降出入,無器不有,器散則分之,生化息矣。王氏釋之曰:凡竅橫者,皆有出入去來之氣;竅豎者,皆有陰陽升降之氣往復於中。即如壁窗戶牖,兩面伺之,皆承來氣衝擊於人,是則出入氣也。(西醫謂:人居室中,不可兩面開窗,則人之中氣,為往來之氣所衝擊不能支,即頭空痛矣。)又如陽升則井寒,陰升則水暖,以物投井,及葉墜空中,翩翩不疾,皆升氣所礙也。虛管溉滿,捻上懸之,水固不泄,為無升氣而不能降也。空瓶小口,頓溉不入,為氣不出而不能入也。可謂發揮盡致矣。劉河間曰:皮膚之汗孔者,謂泄汗之孔竅也。一名氣門,謂泄氣之門戶也。一名腠理,謂氣液之隧道紋理也。一名鬼門,謂幽冥之門也。一名玄府,謂玄微之府也。然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至於萬物,悉皆有之,乃出入升降道路門戶也。經曰:升降出入,無器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識,能為用者,皆由升降出入之通利也。有所閉塞,則不能用也。故目無所見,耳無所聞,鼻不聞香,舌不知味,筋痿、骨痹、爪退、齒腐、毛髮墮落、皮膚不仁、腸胃不能滲泄者,悉由熱氣怫鬱,玄府閉塞,而致津液、血脈、榮衛、清濁之氣不能升降出入故也。各隨怫鬱微甚,而為病之大小焉。李東垣曰:聖人治病,必本四時升降浮沉之理,權變之宜,必先歲氣,無伐天和。經謂:升降浮沉則順之,寒熱溫涼則逆之。仲景謂陽盛陰虛,下之則愈,汗之則死;陰盛陽虛,汗之則愈,下之則死。大抵聖人立法,且如升陽或散發之劑,是助春夏之陽氣令其上升,乃瀉秋冬收藏殞殺寒涼之氣。此升降浮沉之至理也。天地之氣,以升降浮沉,乃生四時。如治病,不可逆之。故順天者昌,逆天者亡。夫人之身,亦有四時天地之氣,不可只認在外,人亦體同天地也。《吳醫匯講》引蔣星墀說曰:《傷寒論》所謂傳經,即是出入精義。蓋正氣出入,由厥陰而少陰、太陰,而少陽、陽明、太陽,循環往復。六淫之邪,則從太陽,入一步,反歸一步,至厥陰而極。此邪氣進而正氣退行,不復與外氣相通,故開、闔、樞三者,最為要旨。(見《素問·陰陽離合論》、《靈樞·根結篇》中。)分言之,為出入,為升降;合言之,總不外乎一氣而已矣。觀東垣《脾胃論》浮沉補瀉圖,以卯酉為道路,而歸重於蒼天之氣。考其所訂諸方,用升、柴、苓、澤等法,實即發源於長沙論中葛根、柴胡、五苓之意,引而伸之,所謂升之九天之上,降之九地之下。雖內傷、外感殊科,而於氣之升降出入,則無以異耳!吳鞠通《溫病條辨》有曰:風之體不一,而風之用亦殊。春風自下而上,夏風橫行空中,秋風自上而下,冬風刮地而行。其方位也,則有四正、四隅,此方位之合於四時八節也。諸家之論,闡發無餘蘊矣。

升降出入者,天地之體用,萬物之橐籥,百病之綱領,生死之樞機也。茲更舉天地之氣、人身之氣,與夫脈象、病機、治宜,一一而條析之。

四時之氣,春生、夏長、秋收、冬藏。其行也。如輪之轉旋,至圓者也。如春氣自下而上,直行者,是冬氣橫斂已極,堅不可解,若徑從橫散,則與冬氣驟逆矣。氣不可逆也,故先從直行以活其機,而後繼以夏之橫散也。夏氣疏散已極,若徑從橫斂,又與夏氣驟逆矣。轉旋之機不可驟也,故先以秋之直降,而後繼以冬之橫斂也。所以然者,各以其橫行、直行之極也。直行極,則不可以徑從直升、直降,而必先有橫行開闔之氣以疏之;橫行極,則不可以徑從橫散、橫斂,而必先有直行浮沉之氣以達之。若直行未極,則升者未嘗不可以直降,降者未嘗不可以直升;橫行未極,則散者未嘗不可以橫斂,斂者未嘗不可以橫散。即如春日未嘗無秋風,而春之後,決不可繼以秋也;夏日未嘗無冬風,而夏之後,決不可繼以冬也。此天地四時斡旋之機妙也。

人身肌肉筋骨,各有橫直腠理,為氣所出入升降之道。升降者,裡氣與裡氣相迴旋之道也;出入者,裡氣與外氣相交接之道也。裡氣者,身氣也;外氣者,空氣也。鼻息一呼,而周身八萬四千毛孔,皆為之一張;一吸,而周身八萬四千毛孔,皆為之一翕。出入如此,升降亦然,無一瞬或停者也。《內經》曰:陽在外,陰之使也;陰在內,陽之守也。又曰:陽氣者,衛外而為固也;陰氣者,藏精而起亟也。此出入之機也。又曰:天地之精氣,其大數常出三而入一,故谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣。此出入之數也。《推求師意》曰:在肝則溫化,其氣升;在心則熱化,其氣浮;在脾則沖和之化,其氣備;在肺則涼化,其氣降;在腎則寒化,其氣藏。《內經》曰:濁氣在上,則生䐜脹;清氣在下,則生飧泄。又曰:夏暑汗不出,秋成風瘧。冬不藏精,春必病溫。此升降出入之常變也。內而臟腑,外而肌肉,縱橫往來,並行不悖,如水之流,逝者自逝,而波浪之起伏自起伏也。

其合四時也,春則上升者強,而下鎮者微矣;夏則外舒者盛,而內守者微矣;秋則下抑,而上鼓者微矣;冬則內斂,而外發者微矣。此其常也。逆冬氣,則奉生者少矣;逆春氣,則奉長者少矣;逆夏氣,則奉收者少矣;逆秋氣,則奉藏者少矣。太過不及,皆為逆也,此其變也。故聖人必順四時,以調其神氣也。

其在脈象,則有三部九候。三部者,寸關尺也,以候形段之上下,以直言之也。九候者,浮中沉也,以候形層之表裡,以橫言之也。病在上則見於寸,在下則見於尺;病在裡則見於沉,在表則見於浮;裡寒外熱,則沉緊浮緩;裡熱外寒,則沉緩浮緊。上虛下實,則寸小尺大;上實下虛,則寸強尺弱。此脈象之大略也。

其在病機,則內傷之病,多病於升降,以升降主裡也;外感之病,多病於出入,以出入主外也。傷寒分六經,以表裡言;溫病分三焦,以高下言,溫病從里發故也。升降之病極,則亦累及出入矣;出入之病極,則亦累及升降矣。故飲食之傷,亦發寒熱;風寒之感,亦形喘喝。此病機之大略也。

至於治法,則必明於天地四時之氣,旋轉之機,至圓之用,而後可應於無窮。氣之亢於上者,抑而降之;陷於下者,升而舉之;散於外者,斂而固之;結於內者,疏而散之。對證施治,豈不顯然而易見者乎?然此以治病之輕且淺者可耳!若深重者,則不可以徑行,而必有待於致曲。夫所謂曲者,何也?氣亢於上,不可徑抑也,審其有餘不足:有餘耶,先疏而散之,後清而降之;不足耶,行斂而固之,後重而鎮之。氣陷於下,不可徑舉也,審其有餘不足:有餘耶,先疏而散之,後開而提之;不足耶,先斂而固之,後兜而托之。氣鬱於內,不可徑散也,審其有餘不足:有餘者,攻其實而汗自通,故承氣可先於桂枝;不足者,升其陽而表自退,故益氣有借於升、柴。氣散於外,不可徑斂也,審其有餘不足:有餘者,自汗由於腸胃之實,下其實而陽氣內收;不足者,表虛由於脾肺之虧,宣其陽而衛氣外固。此皆治法之要妙也。苟不達此,而直升、直降、直斂、直散,鮮不僨事矣!嘗憶先哲有言:胸腹痞脹,昧者以檳榔、枳、樸攻之,及其氣下陷,泄利不止,復以參、耆、升、柴舉之,於是氣上下脫而死矣。此直升、直降之禍也。況升降出入,交相為用者也,用之不可太過。當升而過於升,不但下氣虛,而裡氣亦不固,氣喘者將有汗脫之虞矣;當降而過於降,不但上氣陷,而表氣亦不充,下利者每有惡寒之證矣;當斂而過於斂,不但裡氣郁,而下氣亦不能上朝;當散而過於散,不但表氣疏,而上氣亦不能下濟矣。故醫者之於天人之氣也,必明於體,尤必明於用;必明於常,尤必明於變。物性亦然。寒熱燥濕,其體性也;升降斂散,其功用也。升、柴、參、耆,氣之直升者也;硝、黃、枳、樸,氣之直降者也;五味、山萸、金櫻、覆盆,氣之內斂者也;麻黃、桂枝、荊芥、防風,氣之外散者也。此其體也。而用之在人,此其常也。而善用之,則變化可應於不窮;不善用之,則變患每生於不測。王漢皋論溫病大便秘,右寸洪實,而胸滯悶者,宜枳、樸、菔子橫解之,蘇子、桔梗、半夏、檳榔豎解之。其言橫解、豎解是矣,其所指諸藥,則未是也。即東垣諸方,慣用升、柴、枳、樸,亦未免直撞之弊。若潔古枳朮丸,以荷葉燒飯為丸,則有欲直先橫之妙矣。籲!醫豈易言者乎?

又嘗論之,氣之開闔,必有其樞。無升降則無以為出入,無出入則無以為升降,升降出入,互為其樞者也。故人之病風寒喘咳者,以毛竅束於風寒,出入之經隧不利,而升降亦迫矣。病屍厥卒死者,以升降之大氣不轉,而出入亦微矣。生氣通天曰:大怒則血菀於上,使人薄厥。調經曰:血氣並走於上,則為大厥。扁鵲曰:陽脈下墜,陰脈上爭,會氣閉而不通,陰上而陽內行,下內鼓而不起,上外絕而不為使;上有絕陽之絡,下有破陰之紐,破陰、絕陽之色已廢,脈亂,故形靜如死狀。凡人出入之氣,本微於升降,升降既息,出入更微矣。故扁鵲謂:當聞其耳鳴而鼻張,循其兩股以至於陰,當尚溫也。此所謂出入更微者也。

又嘗著《左右陰陽論》、《勞痹證治論》,文義淺陋,而與此相發。

其《論左右陰陽》曰:朱丹溪謂脾具坤靜之體,而有乾健之運,故能使心、肺之陽降,肝、腎之陰升,而成地天交之泰矣。近世黃元御著書,專主左升右降立說,以為心、肺陽也,隨胃氣而右降,降則化為陰;肝、腎陰也,隨脾氣而左升,升則化為陽。故戊己二土中氣,四氣之樞紐,百病之權衡,生死之門戶,養生之道,治病之法,俱不可不謹於此。其書八種,直將《素問》、《靈樞》、《傷寒》、《金匱》、《本草》五大部聖經,俱籠入左升右降四字之中。蓋自以為獨開生面,得《內經》左右陰陽道路之奧旨矣。竊思《內經》之論陰陽也,不只言升降,而必言出入。升降直而出入橫,氣不能有升降而無出入,出入廢則升降亦必息矣。只論升降,不論出入,是已得一而遺一,況必以升降分屬左右,則尤難通之義也。左右俱有陰陽,俱有升降。嘗推求西醫所論人身脈絡功用,與夫氣血之流行,合之《內經》大旨,榮行脈中,衛行脈外。榮氣是隨六陰、六陽之經循環往來,終而復始,即以經脈之升降為升降也。衛氣不拘於經,行於手足六陽之部分則上升,行於手足六陰之部分則下降,是表升而里降也。《內經》以左右為陰陽之道路,未嘗以左即升、右即降也。其義如寸口候陰,主中;人迎候陽,主外。舉其大概而已。脈法又以左尺主膀胱、前陰;右尺主大腸、後陰。其於《內經》背陽腹陰,將何以合之?故確求升降之道路,只當分表裡,而無分於左右也。或曰:人之患半身不遂者,何也?曰:半身不遂,是橫病,不是直病。何以言之?人身腠理毛竅,在左邊者,俱左外向;在右邊者。俱右外向,前自鼻柱,後自脊骨,截然中分。故人側臥,汗出顯有界畔者,因側臥,則向上半邊毛竅熱氣上蒸,向下半邊毛竅熱氣不能下蒸也。《內經》曰:汗出偏沮,使人偏枯。故偏枯者,橫氣不能左右相通也;下痿者,直氣不能上下相濟也。左有左之升降,右有右之升降;上有上之升降,下有下之升降;上下左右,又合為一大升降者也。是故先天八卦,坎離分東西。此左陽右陰之義也;後天八卦,坎離分南北,此表升里降之義也。即如人身,熱氣蒸騰,只是向上,其表升可知也;水穀入胃,糟粕下傳,此必有氣以行之,其里降可知也。經必以左右分陰陽者,日月升於東,降於西,人為日月所照,氣亦隨之而轉旋。表之升也,動於左而右隨之;里之降也,動於右而左隨之。左則表升之力強,右則里降之力強耳!經謂:人左手足不及右強,右耳目不及左聰明者,亦此意也。

其《論勞痹證治》曰:痹者,閉也。其病有二:有虛勞之痹;有積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹。其積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹,有在經絡者,有在臟腑者,前人論之詳矣。《內經》、《中藏經》諸篇,可熟讀也。至於虛勞之痹,即俗所謂干血勞者。人身外而經絡,內而臟腑,其氣不外五行。自上而下直分之,有直五行,即直五層,一肺、二心、三脾、四肝、五腎也;自外而內橫分之,有橫五行,即橫五層,亦一肺、二心、三脾、四肝、五腎也。《內經》升降息則氣立孤危,言直也;出入廢則神機化滅,言橫也。脈法:左寸心、關肝、尺腎,右寸肺、關脾、尺命,亦言直也;三菽肺,六菽心,九菽脾,十二菽肝,按之至骨腎,亦言橫也。升降出入,雖分橫直,統歸於陰陽之噓吸而已。人病虛勞,直氣不能布於周身。若陰氣先傷,則吸力先微,內不能至腎,至肝而還,而有骨痿之事矣;若陽氣先傷,則呼力先微,外不能至肺,至心而還,而有皮聚毛悴之事矣。所謂肝腎心肺者,謂分野之表裡淺深也。如是則脈行十六丈二尺為一周者,其數有不盈矣;不盈則升降出入之期促,故脈數也。《難經》論損至之脈曰:一呼三至,至一呼六至,此至之脈也;一呼一至,至四呼一至,此損之脈也。至脈從下上,損脈從上下。損脈之為病,始於皮聚毛落,而極於骨痿不能起於床;反此者至之為病也。從下上者,皮聚而毛落者死;從上下者,骨痿不能起於床者死:窮之於其極也。盧子由曰:脈來之損至,即脈至之疾徐,至固不離乎至,損豈獨外於至乎?是蓋疑虛損之脈,必數而無遲也。扁鵲亦曰;一呼脈四至以上,謂痹者脫脈氣,謂失十六丈二尺一周之常經也。然虛損脈遲者甚多,但其情不同。脈數者,血液先敗,塞其氣道,氣悍而不通,故短促也;脈遲者,血液未敗,而真氣之力不能勁達,如人行路遙,力倦而欲息也。是其病始於氣,而未壞有形之血液,故易治,補其氣而血自生也;氣不能周,反見脈數者,是血壞而氣無所歸,故難治,補其氣而血愈壅也。是故初病即見脈數者,是因痹致虛,血病累氣,故曰從下損上,即由里而表也;先脈遲而漸見脈數者,是因虛致痹,氣病累血,故曰從上損下,即由表而里也。至於氣不能至腎至肺,非全無氣也,正氣為邪氣所據,不能應期而至耳!若全無氣,則一臟氣絕,五臟俱無以自存矣。此勞痹之大義也。積聚、癰疽、麻木、疼痛之痹,在經絡之中,只是兩頭有氣,中間隔塞,其本未傷,疏之而即復矣。譬如一管之中,有物結之,去其結而氣自行矣。此實痹之大義也。實痹之治無論矣。勞痹之治,《難經》有曰:損其肺者,益其氣;損其心者,調其榮衛;損其脾者,調其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精。此皆以虛言之也。而勞痹之為病,往往虛實夾雜。仲景治血痹風氣百疾,有薯蕷丸,是補其虛也;有大黃䗪蟲丸,是攻其實也。更有外邪久結,證同虛損,如徐靈胎所謂風寒不醒成勞病者。近日凡病咳嗽,輒稱肺熱,桑葉、麥冬,搖筆即來。生地、知母,滿紙俱是。於是陽氣日衰,風寒與水飲合力盤踞膻中,漸致夜不伏枕,涎中帶紅,頭面胕腫,呼吸喘促,飲食嘔逆,大便溏泄,而危矣。故今之病五苓、青龍證者,無不逼入勞損,覆轍相尋,至死不悟。張景岳曰:外感之邪未除,而留伏於經絡;飲食之滯不消,而積聚於臟腑。或鬱結逆氣,有不可散;或頑痰瘀血,有所留藏,病久致羸,似形不足,不知病本未除,還當治本。若誤用補,必益其病矣。醫能明此,其寡過矣乎!

大抵治病必先求邪氣之來路,而後能開邪氣之去路。病在升降,舉之、抑之;病在出入,疏之、固之。或病在升降而斡旋於出入,或病在出入而斡旋於升降。氣之上逆,下不納也;氣之下陷,上不宣也;氣之內結,外不疏也;氣之外泄,內不諧也。故趙晴初曰:人身內外作兩層,上下作兩截,而內外上下,每如呼吸而動相牽引。譬如攻下而利,是泄其在內之下截,而上截之氣即陷,內上即空,其外層之表氣連邪內入,此結胸之根也。譬如發表而汗,是疏其在外之上截,而在內之氣跟出,內上即空,其內下之陰氣上塞,此痞悶之根也。故在上禁過汗,在內慎攻下,此陰陽盈虛消長之理也。

抑吾尤有默會之旨,不欲為外人道,而不得不道也。《內經》以升降出入關於生長壯老己者,何也?本草稱日能鬆物,以絮久曝日中,則鬆矣,是日有提攝之力也。凡物皆向日,不獨葵、藿也。非物有知,日有攝力也。人在日下,其氣亦為日所提攝矣。物置地上,久則下陷,以地心有吸力也。人在地上,其氣亦為地所吸引矣。至於氣之往來於空中,更無一息之或間。莊子曰:人在風中。仲景曰:人因風氣而生長。人為風所鼓盪,其氣之出入不待言矣。人之初生,合父精母血而成形。其體象地,各有自具之吸力。其力多藏於五臟及骨髓之中,故氣能自固於體中而不散也。及其生也,則上為日所攝,下為地所吸,中為風所鼓盪,而日長日壯矣。及其衰也,攝之久而氣漸上脫矣,吸之久而氣漸下脫矣,鼓盪之久而氣漸外散矣,故為老為已也。大抵三氣之中,惟地之吸力最強,故人死則體重,以本體不能自主,全為地所吸也。又人死,其屍不可見日,恐復為日氣所提攝而屍走也。生人不可與屍騎牛臨面,生人身有吸力,恐屍中游氣未盡,二氣相感而相吸,而亦有屍走之事也。是說也,前人未言,得毋駭俗乎?夫人勞則氣動,而心勞則五臟之吸力皆疏,故氣易散,而易老易已也。人靜則氣固而心靜,則五臟之吸力尤固,故氣常完而多壽難老也。然則明於斯義,是亦養生之助也,而又何駭乎?痹論曰:陰氣者,靜則神藏,躁則消亡。生氣通天曰:陽氣者,靜則養神,柔則養筋。大惑論曰:心勞則魂魄散,志意亂。故經脈別論敘五臟喘汗之事,而申其戒曰:四時之病,常起於過用也。故曰:無形無患,與道合同,惟真人也。

承製生化論

天地一傾軋之宇也,陰陽一摩蕩之氣也,五行一倚伏之數也,萬物一推移之象也,四時一更代之紀也。此之謂日新,此之謂不息。不制則不生,不勝則不復,而天地之機息矣,人物之類滅矣。其機不激則不動,不動則鈍而不靈,而陰陽五行積於無用之地矣,天地萬物有不摧裂破壞者乎?《內經·六微旨大論》曰:相火之下,水氣承之;水位之下,土氣承之;土位之下,風氣承之;風位之下,金氣承之;金位之下,火氣承之;君火之下,陰精承之。亢則害,承乃制,制則生化,外列盛衰,害則敗亂,生化大病。夫曰下曰承云者,此以六氣之步言,其措詞不得不如此。若推究萬物之體,則所謂下者,非本體之外,別有所為下也,乃本體之中,自有此氣渾於無間者也。所謂承者,非從其外而附之,乃具其中而存之者也。何者?天下無一物不備五行,四時無一刻不備五行之氣,但有多寡之數,盛衰之宜。一或運行有差,則勝者亢,而不勝者害矣。其所以不終於害者,以有制之者也。其制也,非制於既亢之後也。火承以水,則火自有所涵而不越;水承以土,則水自有所防而不濫;土承以木,則土自有所動而不郁;木承以金,則木自有所裁而不橫;金承以火,則金自有所成而不頑。承者,隱制於未然,斯不待其亢而害,消於不覺矣。至於制之云者,世皆以為抑其生之過,而不知制者,正以助其生之機也。木得金制,則不致橫溢而力專於火矣;火得水制,則不致渙散而精聚於土矣。此言生也。木亢不成火,以其濕也,得金制之,則木燥而火成矣;火亢不成土,以其燥也,得水制之,則火濕而土成矣。此言化也。制也者,萬物之所以成始而成終也,既防亢害之後,而又開生化之先,其諸乾坤合闢陰陽不測之妙乎!明斯義也,其於病氣勝復倚伏之機,治法氣味合和之道,豁然貫通矣乎!謹採先哲之名談,一得之管見,有關於運氣之旨,病機之變,治法之要者,條列於下,以備觀覽焉。

夫以四時、五行、運氣之變也 ,其機甚微。亢之害也,木亢則土害,土害則水肆而火熄,土愈失發生之源矣;火亢則金害,金害則木橫而土微,金愈乏資生之本矣。土、金、水仿此。此亢之害,害乃於他者也。亦有亢之害,害反及於身者。史載之曰:經言,天火下臨,則肺金上從,白起金用,而草乃眚;燥氣下臨,則肝氣上從,蒼起木用,而土乃眚。以常所勝論之,則火至而肺病,金至而肝病。今也天火下臨,則金以從天之氣,而白乃用,故病反生於肝;天金下臨,則木以從天之氣,而蒼乃用,故病反生於脾。舉此類推,則厥陰司天,脾氣上從,而水斯眚;太陽司天,心氣上從,而金斯眚;太陰司天,腎氣上從,而火斯眚。皆可知矣。此天度之尊,獨異於他。經言:天能制色,以其能制勝己,而使不為害。至於司地,則氣化之正,各隨其證矣。惟勝復之候不同,亦隨其氣之多寡以求之。勝之為病輕,復之為病重;勝則所不勝者,順受其克,復加報怨仇焉,此不可不知也。如木之受病,本於肺金所制,則不過肺氣有餘,凌犯於肝,生眼昏、眥癢、耳無所聞、胸痛、體重諸病耳!若乃木化之盛,肝氣妄行,大傷於脾,則金必相救,邪反傷肝,能使人體重、煩冤、胸痛引背、兩脅滿痛引少腹:故經言上應太白星者,謂金之復也。載之之論如此。所謂勝者,亢之害也;所謂復者,承之制也。經曰:風傷肝,燥勝風;熱傷氣,寒勝熱;濕傷肉,風勝濕;燥傷皮毛,熱勝燥;寒傷血,濕勝寒。此勝之氣也。又曰:風勝則動,熱勝則腫,燥勝則干,寒勝則浮,濕勝則濡瀉,甚則水閉胕腫。此勝之證也。又曰:有餘而往,不足隨之;不足而往,有餘隨之。此復之機也。又曰:勝復盛衰,不能相多也;往來小大,不能相過也;用之升降,不能相無也。又曰:氣有餘,則制己所勝,而侮所不勝;其不及,則己所不勝,侮而乘之,己所勝,輕而侮之。侮反受邪,侮而受邪,寡於畏也。此勝復之大數也。所以然者,如木亢害土,則土氣無所泄而專精於金矣;土亢害水,則水氣無所用而積力於木矣。金反報木,而土氣得伸矣;木反報土,而水氣得伸矣。不但此也,今日之亢,即是前日之制,而今日之制,又為來日之亢,制之不已,則又亢矣,經曰:侮反受邪。史載之曰:復之病重者,復之氣以積久而力厚,勝之氣以發泄而無餘也。故經曰:所謂勝至,報氣屈伏而未發也,勝至而復,復已而勝,無常數也。故經又曰:無翼其勝,無贊其復。謂治勝氣者,宜預安其屈伏,無令復氣之反侮也。嗚呼!聖人之教深矣。此亢之害,害反及於身者,所謂不戢自焚也。所謂制也,所謂復也,此皆承製之實也。更有承製之虛。實者能生能化,虛者不能生化也。何以言之?承製之實者,木亢而金來制木,實已生化金氣來復也;金亢而火來制金,實已生化火氣來復也。虛者,乃木亢極,而見金之幻象,其金不但不能制木,而實害土之極也;金亢極,而見火之幻象,其火不但不能制金,而實害木之極也。劉河間曰:瘡瘍屬火,而反腐出膿水者,猶谷、果、肉、菜,熱極則腐爛,而潰為汙水也。潰而腐爛者,水之化也。所謂五行之理過極,則勝己者反來制之,故火熱過極,則反兼於水化也。又曰:諸暴強直,支痛緛戾,裡急筋縮,皆屬於風者,燥金主於緊斂,短縮勁切,風木為病,反見燥金之化,由亢則害,承乃制也。況風能勝濕而為燥也,一部《原病式》,其論皆如此。此承製之虛也。其承製乃亢害,非生化也。易老《保命集》中,所謂兼化之虛象者也。而劉氏乃曰:經云亢,則害,承乃制者,謂亢過極,反兼勝己之化,制其甚也。如以火鍊金,熱極則反為水。五行之理,微則當其本化,甚則兼其鬼賊。如此,是直以亢極之幻象,誤為承製之實用矣。認似作是,豈不謬乎?(河間所論,乃承製之虛,此辨最精透,自古無人見及。)

治病者,於承製之實,必能安其屈伏,而始有防微之功;於承製之虛,必能察其本原,而後為見真之智也。且夫五行之相生相制也,萬物由此而成,萬法由此而出。故張隱菴有曰:棗色黃味甘,脾家果也。凡木末之實,而為心家果者,生化之道也;(木生心火。)木末之實,而為脾家果者,制化之道也。(木製脾土。)蓋天地所生之萬物,咸感五運六氣之生化,明乎陰陽生克之理,則凡物之性,皆可用之而生化於五臟六腑之氣矣。故桃為肺之果,核主利肝血;杏為心之果,核主利肺氣。皆制化之理然也。本草述大黃條,引盧不遠曰:大黃味大苦,氣大寒,似得寒水正化,而炎上作苦,苦性走下,不相反乎?《參同》云:五行相剋,更為父母。《素問》曰:制則生化。是故五行之體,以克為用。其潤下者,正炎上之用乎!則凡心用有所不行,變生痰疾者,舍同類之苦,巽以入之,不能彰其用而復其常也。夫是說也,即六元正紀曰:六氣之用,各歸不勝而為化。故太陰雨化,施於太陽;太陽寒化,施於少陰、少陽;少陰、少陽熱化,施於陽明;陽明燥化,施於厥陰;厥陰風化,施於太陰。此有所施,則彼有所奉。所謂太陰雨化,施於太陽者,太陽寒水之用,必受太陰雨化之施,而其用乃成;而太陰雨化之用,亦必受太陽寒水之奉,而其用乃成也。故制也者,六氣之所以成己而成物也。盧氏不引《內經》而引《參同》,舍近取遠,非引掖後學之道也。此生物之體性也。

至於制方之法,則柯韻伯論四神丸方義,有曰:雞鳴至平旦,天之陰,陰中之陽也。陽氣當至不至,虛邪得以留而不去,故作瀉於黎明。其由有四:一為脾虛不能制水;一為腎虛不能行水。故二神丸君補骨脂之辛燥者,入腎以制水;佐肉豆蔻之辛溫者,入脾以暖土;丸以棗肉,又辛甘發散為陽也。一為命門火衰,不能生土;一為少陽氣虛,無以發陳。故五味子散。君五味子之酸溫,以收坎宮耗散之火,少火生氣,以培土也;佐吳茱萸之辛溫,以順肝木欲散之勢,為水氣開滋生之路,以奉春生也。此四者,病因雖異,而見症則同,皆水亢為害。二神丸是承製之劑,五味散是化生之劑也。二方理不同而用則同,故可互用以助效,亦可合用以建功。合為四神丸,是制生之劑也,制生則化,久泄自瘳矣。此制方之法,必本於五行承製生化之理也。若此者,皆往哲之名論,或論運氣,或論物性,或論病機,或論方法,亦云備矣。

至於平日讀書之管見,則有論五行體性、功用,與病機吉凶、緩急之篇。曰:肝主東方風木,其體溫潤,是土氣也。木剋土,即為土所供奉也。其性疏泄,是木之正氣也。其用燥,凡濕得風則干,是金氣也。金剋木,木含金氣即為金所制伏,不使疏泄太過也。心主南方火熱,其體乾燥,凡物必乾燥始能著火,又物得火則堅,是金氣也。火剋金,即為金所供奉也。其性大熱,是火之正氣也。其用蒸,凡物為火所逼則潮,是水氣也。水剋火,火含水氣即為水所制伏,不使炎熱太過也。脾主中央濕土,其體淖澤,是水氣也。土剋水,水為土之奴,當供奉夫土者也。其性鎮靜,是土之正氣也。靜則易郁,必借木氣以疏之,土為萬物所歸,四氣具備,而求助於水與木者尤亟。何者?土不可燥,亦不可郁,故脾之用主於動,是木氣也。肺主西方燥金,其體勁潔,是木氣也。其性清肅,是金之正氣也。其用酷烈,酷暑烈火,火使人畏,金亦使人畏,是金中有火神也。火有光明,金亦有光明者也。腎主北方寒水,其體流動,是火氣也。其性沉下,是水之正氣也。其用溫潤,是土氣也。由是觀之,五行之中,各有五行,不待外求,而本體自足。此天地相生相成,自然之數,當然之常也。停停勻勻,不偏不倚,至於有變,則為病矣。變者,謂自病而所不勝者乘之,與自病而乘所勝者,皆是也。二者吉凶緩急,前人皆混統立說,未曾分析。今吾思之,凡自病而所不勝者乘之,其吉凶未可知,而其勢必緩也;自病而乘所勝者,其勢急而必凶矣。何以言之?自病則本當為人所乘,其勢順;自病而反能乘人,其勢逆也。其順逆奈何?正虛與邪實之別也。正虛者,脾土虛則肝木盛,心火虛則腎水盛,肝、腎本無邪,本無意來克脾、克心,不過五臟之氣,此虧則彼溢,有互相挹注之勢,故土虛不運,則木氣滿悶;火氣不揚,則水氣寒凝耳!其病在自虛之臟,而不在來乘之臟也。其吉凶不可知者,何也?謂自虛之臟氣微,則相生之力微,但以藥助之,而可復矣,並無事瀉來乘之臟也。是其治最易,而無待輾轉斡旋也。必自虛之臟氣竭,而後相生之力竭,而不可為矣,故曰其勢緩也。邪實者,肝邪實則剋土,不必土臟之虛也,而徑克之。腎邪實則剋火,不必火臟之虛也,而徑克之。克之則傳之,七傳而生氣絕矣。其絕也,不待其七傳而知也,當其初傳,而預決之矣。何也?有病之臟,本不當力能乘人,今其力能乘人者,邪盛而本臟之元氣已絕,不能自主,惟邪氣之所欲為而肆行無忌也。若本臟元氣未絕,則自能監製邪氣,不使橫溢至此矣。本臟氣絕,則生生之源竭,而所勝之臟失其所恃,故克而傳之易易也。如肝邪實,則肝之正氣不能生火,而土之化源已虛。肝邪來逼,略無救援,既經傳脾,肝脾合氣,邪力愈大,正氣愈微,勢如破竹。初或數日而傳一臟,繼則一日而傳一臟,或一日而傳數臟矣。當其初傳,化源已絕,用藥補瀉,皆窮於無可施,故曰其勢凶而急也。何也?所謂邪實者,以其得母氣之生助也。肝挾水邪而剋土,則火不能生;脾挾火邪以剋水,則金不能助故也。是同一相乘相剋,而其吉凶緩急,如是懸隔,臨診決病,視人生死,其可不盡心乎?故越人、仲景論治未病,皆曰見肝之病,必先實脾,是當其未傳而急防之也。急防云者,抑木之亢,扶土之衰,仍資火氣,以導木之去路,培土之來源。其法攻補兼施,輾轉斡旋,如隔二隔三,瀉南補北,良工心苦,正為此耳!至如薛立齋、張景岳輩,每曰補正則邪自去。此乃自虛而為人所乘者,變因自虛,人本無邪,故直補本宮,無事誅伐也。

又嘗論寒者熱之,熱者寒之,微者逆之,甚者從之,假者反之之義,曰:前賢有言,實熱以苦寒折之,虛熱以甘溫除之。用苦寒者,是熱者寒之、微者逆之之義也;用甘溫者,是假者反之之義也。又言陰盛格陽,陽盛格陰,則先其所主,伏其所因,或寒藥而熱服,或熱劑而寒佐,是甚者從之之義也,所謂反佐是也。此三者,逆之義為最顯,從之義前賢發之為最詳,獨所謂假者反之,自昔未有篤論,而又往往混於甚者從之之中,漫無分別。不揣狂愚,聊獻一得,以質高明。即如甘溫除大熱一事,豈真大熱而可用甘溫耶?是必虛熱也;夫所謂虛者,何也?氣虛則心寒,寒非熱也;血虛則必燥,燥為次寒,亦非熱也。其熱何也?是亢極而見勝己之化也。燥為金氣,熱為火氣,寒為水氣。燥之化熱,是化其所不勝,以火剋金,即經之所謂承也;寒之化熱,是化其所勝,火反侮水,即仲景之所謂橫,是陰陽二氣之對化也。虛熱生於寒,燥熱由虛生。虛、熱二字,當折看,不當連讀。惟其虛也,燥也,故以甘潤燥,以溫煦寒也。虛燥去而熱自除,是真火蒸騰,而物轉潤矣。故不知者以為大熱,其知者以為寒燥;不知者以為甘溫除大熱,其知者以為甘溫除寒燥;不知者以為反治,其知者以為正治。就其假者而言之,則謂之反;就其真者而言之,則猶是正也。劉河間謂:己亢過極,反似勝己之化。似也者,假之謂也。醫者能見其真,而不眩於假,斯可矣!雖然甘溫除假熱,固矣。而用甘溫之法,又有術焉,非徒曰甘溫,遂盡厥妙也。凡病氣正來者,其氣多實而強;病氣反來者,其氣多變而幻。故《內經》每致警於虛邪也。何者?其氣既能自化,是已挾人身之靈氣以為氣矣。以甘溫治其本原,直搗老巢,而真相可見矣。但氣靈而藥不靈,往往藥力為病氣所據,而不得達其巢窟,將甘溫反助病氣以為虐,故藥之中亦必具有靈氣,而後足以與病氣相敵。所謂靈者,何也?凡物必力有餘而後能化。寒燥化熱,必寒燥厚積日久可知也。厚積日久者,鬱結之謂也。氣虛不足以推血,則血必有瘀;血虛不足以滑氣,則氣必有聚。東垣諸方,多用升、柴。而滑伯仁謂每用補劑,加桃仁等破血疏絡之品,其效最捷。經謂反佐,治實熱者,苦寒而佐之以熱;治虛熱者,甘溫亦可佐之以寒。(虛勞大熱,每用熱藥涼服。)又,昔人論連理丸治吞酸,能變胃而不受胃變,是皆靈之類也。病有化氣,藥亦有化氣。如酸甘化陰,辛甘化陽是也。善用者,且能借病之假氣,以助藥之真力,是即兵法之招撫者也。昔人又謂:化氣之力,甚於本氣。蓋氣之所以能化者,必其人之正虛,而邪氣之力厚,有以勝夫人之正氣,於是化良為寇,反挾人之氣,以還而傷人。如寒燥化熱,非寒燥已化為熱也。寒燥自在,而其力又能驅使人身之正氣為熱,以為之疑陣作障於外也。所謂承製之虛也,其氣最幻而最銳,故醫者必以全神全力制之,視其變化而捷應焉,乃可有濟。此虛勞內傷大病之所以難治也。虛勞大病,往往近於鬼神,非鬼神也,化氣之靈者也,仍即人身本氣之靈者也。

此二篇者,或論物性,或論病機,或論治法,揆之經旨,固未能發明萬一;又嘗綜而論之,世間無物不本於五行也。天地之氣,有常有變。風,其性升,其體寒,其用溫,其化燥;寒,其性斂,其體濕,其用寒,其化風;暑,濕熱之合也,生於郁,體用俱同濕熱,其化風燥;濕,其性重,其體熱,其用濕,其化寒;燥;其性降,其體風,其用燥,其化火;火,其性散,其體燥,其用熱,其化濕。此順化也,亦曰傳化。更有對化,即濕極化燥、寒極化熱是也。對化有虛有實。傳化是氣機更代之常,對化是氣機憤激之變,故必極而後化也。又有兼化,亦虛化之類也。又有合化,如風合熱而化燥,寒合濕而化熱,亦實化之類也。五行之氣,金木皆有燥,水土皆有濕,但金燥而斂,風燥而散,土濕而熱,水濕而寒,火則能燥能濕,其燥者木亢而水不交也,其濕者土鬱而木暢也。故火得風而焰長,以器掩之,而器即潤矣。此五行生化之性情也。

四時更代,成功者退,一盛一衰,互相牽制,不獨天地之氣然也,即人之性情亦如之。經曰:怒傷肝,悲勝怒;喜傷心,恐勝喜;思傷脾,怒勝思;悲傷肺,喜勝悲;恐傷腎,思勝恐。又膽為中正之官,謀慮久不決則傷膽也;肝為將軍之官,鬱怒不得發則傷肝也。恐懼不止,注而為思;思慮不得,激而為怒;盛怒不止,鬱而為悲,喜無節,則易恐;悲太過,則易喜。此五臟性情之承製生化也。故扁鵲、華佗,皆能以激怒起沉疴,張子和亦能以引笑開痼疾,非大具神通者乎!

至於治病之法,則以安仇之義為最奧要其義大著於《至真要論》中。如太陽寒水之勝而剋火矣,治之者,必以甘溫土性之藥制水,以苦溫火性之藥扶火是矣。然水之亢者,不可徒制也,必有以順其性而導之,故復以酸溫木性之藥,開水氣滋生之路,即以培火氣發生之源也,佐以所利,資以所生,法至密矣。而未已也,如此治之,則水必退,火必進,水哀火銳,土氣又將上僭矣。故仍以鹹寒水性之藥小佐其間,合酸溫木性以併力制土,此所以安其屈伏,無使勝復之相尋無已也。前賢醫案,常有先用熱藥以愈病,後用涼藥以清余患者。此類多矣,非熟於氣化,能如是乎?

總之,五行之氣,有亢而後有制,有制而後有生有化,此自然之數也。故業醫者,必講求亢害承製生化六字,而善用之,於是每遇一病,可以逆而制之,亦可順而導之,調其氣使之平,而生化之常復矣。試更以經義證之。經曰:木得金而伐,火得水而滅,土得木而達,金得火而缺,水得土而絕。此五行之相制也。又曰:木鬱達之,火鬱發之,土鬱奪之,金鬱泄之,水鬱折之。然調其義,過者折之,以其畏也,所謂瀉之。又曰:折其鬱氣,資其化源,無翼其勝,無贊其復。迎而奪之,惡得無虛;隨而濟之,惡得無實。又曰:佐以所利,資以所生,是謂得氣。此五勝、五郁之治法也。故木位之主,其瀉以酸,其補以辛,而厥陰遂先酸后辛矣;火位之主,其瀉以甘,其補以咸,而少陰、少陽遂先甘後咸矣。土、金、水仿此。先用瀉者,制其勝也;後用補者,安其復也。

又如氣味之用,互用生化。經曰:服寒而反熱,服熱而反寒者,不治五味屬也。五味入胃,各歸其所喜攻,酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入腎。久服增氣,物化之常也。氣增而久,夭之由也。蓋以自來用藥者,只求其氣,不求其味。但取氣寒以治熱,而不知寒之苦者入心化火也;但取氣熱以治寒,而不知熱之咸者入腎化水也。味久則化氣者,經曰:味歸形,形歸氣。又曰:五味入口,藏於腸胃,味有所藏,以養五氣。故五味久服,即增氣也。味陰氣陽,陽動而散,陰靜而留,留則久積力厚,與臟氣合同而化,用藥者當知防微矣。李東垣曰:同味之物,必有諸氣;同氣之物,必有諸味。用其味者,必審其氣;用其氣者,必防其味也。

又如脈象之至,亦本六氣。經曰:天地之變,無以脈診,閒氣左右,隨其所在。何者?謂不得以天地之氣,主診一歲,必隨六氣之至,分診四時也。六氣之脈奈何?曰:厥陰之至,其脈弦;少陰之至,其脈鉤:太陰之至,其脈沉;少陽之至,大而浮;陽明之至,短而澀;太陽之至,大而長。其至也,或太過,或不及,更有澀極似滑,弦極似緩,虛寒似熱,大熱似寒,病內寒而脈中空,邪外充而脈內陷,故承製有虛實,生化有真假,雖明者往往為所眩矣。經曰:脈從病反者,脈至而從,按之不鼓,諸陽皆然;諸陰之反者,脈至而從,按之鼓甚而盛也。明乎此,而脈無遁矣,而病無遁矣,而治亦無難矣!

虛實補瀉論

虛實者,病之體類也。補瀉者,治之律令也。前人論之詳矣。茲撮其要者,與平日讀書之所記,彙輯於此,以為溫故之一助云。夫《內》、《難》、仲景之論虛實也,其義甚繁。有以正氣盛衰分虛實者,所謂脈來疾去遲,外實內虛;來遲去疾,外虛內實也。有以邪盛正衰分虛實者,所謂邪氣盛則實,精氣奪則虛也。有以病者為實,不病為虛者,所謂內痛外快,內實外虛;外痛內快,外實內虛也。有以病者為虛;不病為實者,所謂陽盛陰虛,下之則愈,汗之則死;陰盛陽虛,汗之則愈,下之則死也。有以病在氣分無形為虛,血分有形為實者,白虎與承氣之分也。有以病之微者為虛,甚者為實者,大小陷胸與瀉心之辨也。有以病之動者為虛,靜者為實者,在臟曰積,在腑曰聚是也。有以病之痼者為實,新者為虛者,久病邪深,新病邪淺也。有以寒為虛,以熱為實者,陽道常實,陰道常虛之義也。有以寒為陰實陽虛,熱為陽實陰虛者,陰陽對待,各從其類之義也。有以氣上壅為實,下陷為虛,氣內結為實,外散為虛者,是以病形之積、散、空、堅言之也。至如從前來者為實邪,從後來者為虛邪,此又五行子母順逆衰旺之大道也。《內經》首篇,即以虛邪與賊風同警,所謂去而不去,命曰氣淫,乘其所勝,而侮所不勝也。後世以虛邪為不治自愈,不亦謬乎?此虛實之大略也。虛實既辨,則補瀉可施。《靈樞·終始》曰:所謂氣至而有效者,瀉則益虛,虛者脈大如其故而不堅也,堅如其故者,適雖言故,病未去也;補則益實,實者脈大如其故而益堅也,大如其故而不堅者,適雖言快,病未去也。故補則實,瀉則虛,痛雖不隨針,病必衰去矣。此補瀉之機也。

若夫補瀉之法之妙,則莫詳於《素問》及陰陽大論,而越人、仲景各從而發明之。臟氣法時論本五臟苦欲之性,以明補瀉。其文曰:肝苦急,急食甘以緩之;心苦緩,急食酸以收之;脾苦濕,急食苦以燥之;肺苦氣上逆,急食苦以泄之;腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也。肝欲散,急食辛以散之。用辛補之,酸瀉之;心欲軟,急食鹹以軟之,用鹹補之,甘瀉之,脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之;肺欲收,急食酸以收之,用酸補之,辛瀉之;腎欲堅,急食苦以堅之,用苦補之,咸瀉之。至真要論本司天在泉六氣之勝復,以明補瀉。其文甚詳,今舉其司天勝氣之治,而以其餘附之。司天之氣,風淫所勝,平以辛涼,佐以苦甘,以甘緩之,以酸瀉之。(在泉,風淫於內,治以辛涼,佐以苦,以甘緩之,以辛散之。風司於地,清反勝之,治以酸溫,佐以苦甘,以辛平之。風化於天,清反勝之,治以酸溫,佐以甘苦。厥陰之勝,治以甘清,佐以苦辛,以酸瀉之。厥陰之復,治以酸寒,佐以甘辛,以酸瀉之,以甘緩之。木位之主,其瀉以酸,其補以辛,先酸后辛。厥陰之客,以辛補之,以酸瀉之,以甘緩之。)熱淫所勝,平以鹹寒,佐以苦甘,以酸收之。(在泉,熱淫於內,治以鹹寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發之。熱司於地,寒反勝之,治以甘熱,佐以苦辛,以鹹平之。熱化於天,寒反勝之,治以甘溫,佐以苦酸辛。少陰之勝,治以辛寒,佐以苦鹹,以甘瀉之。少陰之復,治以鹹寒,佐以苦辛,以甘瀉之,以酸收之,辛苦發之,以咸軟之。火位之主,其瀉以甘,其補以咸,先甘後咸。少陰之客,以咸補之,以甘瀉之,以咸收之。按末句收當是軟,或咸是酸。)濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之;濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘辛,以汗為故而止。(在泉,濕淫於內,治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。濕司於地,熱反勝之,治以苦冷,佐以鹹甘,以苦平之。濕化於天,熱反勝之,治以苦寒,佐以苦酸。太陰之勝,治以咸熱,佐以辛甘,以苦瀉之。太陰之復,治以苦熱,佐以酸辛,以苦瀉之、燥之、泄之。上位之主,其瀉以苦,其補以甘,先苦後甘。太陰之客,以甘補之,以苦瀉之,以甘緩之。)火淫所勝,平以鹹冷,佐以苦甘,以酸收之,以苦發之,以酸復之。熱淫同。(在泉,火淫於內,治以鹹冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦發之。火司於地,寒反勝之,治以甘熱,佐以苦辛,以鹹平之。火化於天,寒反勝之,治以甘熱,佐以苦辛。少陽之勝,治以辛寒,佐以甘鹹,以甘瀉之。少陽之復,治以鹹冷,佐以苦辛,以咸軟之,以酸收之,辛苦發之,發不遠熱,無犯溫涼。少陰同法。火位之主,與少陰同。少陽之客,以咸補之,以甘瀉之,以咸軟之。)燥淫所勝,平以苦濕,(新校正云:濕當是溫。)佐以酸辛,以苦下之。(在泉,燥淫於內,治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之。新校正云:甘辛,當是酸辛。燥司於地,熱反勝之,治以辛寒,佐以苦甘,以酸平之,以和為利。燥化於天,熱反勝之,治以辛寒,佐以苦甘。陽明之勝,治以酸溫,佐以辛甘,以苦泄之。陽明之復,治以辛溫,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之,以酸補之。金位之主,其瀉以辛,其補以酸,先辛後酸。陽明之客,以酸補之,以辛瀉之,以苦泄之。)寒淫所勝,平以辛熱,佐以甘苦,以咸瀉之。(在泉,寒淫於內,治以甘熱,佐以苦辛,以咸瀉之,以辛潤之,以苦堅之。寒司於地,熱反勝之,治以鹹冷,佐以苦辛。太陽之勝,治以甘熱,佐以辛酸,以咸瀉之。新校正云:甘熱當作苦熱。太陽之復,治以咸熱,佐以甘辛,以苦堅之。水位之主,其瀉以咸,其補以苦,先咸後苦。太陽之客,以苦補之,以咸瀉之,以苦堅之,以辛潤之,開發腠理,致津液,通氣也。)揆厥大義,無非制其勝,安其復而已。如木之勝也,金虛寡畏,而乘土矣,於是補金以制之,扶土以逆之。又以勝氣不可直折也,導之以補火之味,以開木氣資生之路,使其氣有所發而不郁,所謂瀉也,是已妙之至矣。然自此金進木退,而土寡於畏,恐又將剋水也,於是平之,以補水之味以滋木之元神,使不致受邪於反侮也。此治當令之勝氣也。若夫反勝者,乃虛邪鬼氣,不當令者也。彼反勝則此郁,郁之發也必暴,尤當預有以防之。復氣即鬱氣之發也。一發無餘。其治又有再安復勝之法,審其脈證而調之。故曰:所謂勝至,報氣伏屈而未發也;復至,則不以天地異名,皆如復氣為法也。又曰:大復其勝,則主勝之,故反病也。又曰:必折其鬱氣,資其化源,無翼其勝,無贊其復,是謂至治。此之謂也。

《難經》言:東方實,西方虛,瀉南方,補北方者,舊解紛出,穿鑿支離,其實文意淺直,不須深求。東實西虛,非必不可瀉東補西,而必瀉南補北也。以為瀉東之外,仍可瀉南,而決不可補南也;補西之外,仍可補北,而決不可瀉北也。下文推究五行當更相平,及子能令母實,母能令子虛之義,乃專就所以瀉南補北而發揮之。水勝火句束上,子能令母實二句起下,是提空立論,不黏上木之子、木之母也,故復以故瀉南補北句遙遙接下。後人只因不識經文用筆離合之致,泥定上下子母字面,遂窒礙難通也。試於子能令母實上,加一「凡」字,便豁然矣。

《金匱》首篇論治未病之道曰:上工治未病,何也?曰:見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之。中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也。夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎,腎氣微弱則水不行,水不行則心火氣盛,則傷肺,肺被傷則金氣不行,金氣不行則肝氣盛,則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法,實則不在用之。經曰:虛虛實實,補不足,損有餘。是其義也。餘臟仿此。此章之義,徐氏隨文衍釋,尚得真詮,但於「虛實」二字,未見分曉,遂令後人致凝耳!尤氏、黃氏徑將中段刪去,其言曰:五臟之病,實者傳人,而虛者不傳。是未明虛實之義者也。夫實者傳人,此事理之常,不待上工而知也。虛者亦能傳人,此事理之微,故中工不能知之。凡經言虛實者,皆當從五行氣化推之。肝屬木,其氣溫升;心屬火,其氣熱散;脾屬土,其氣濕重;肺屬金,其氣清肅;腎屬水,其氣寒沉。此五臟之本氣也。本氣太過,謂之實;本氣不及,謂之虛。虛實皆能為病,《金匱》之義,就其虛者言之也。肝失其溫升,而變為寒降,則為虛矣。肝寒傳脾,肝不上舉,脾寒下陷,將下利不止而死矣。補用酸,助用焦苦,益用甘者,皆就其性之溫者用之,非酸寒、甘寒、苦寒之用也。脾能傷腎,腎氣微弱則水不行,是寒氣辟易也。肺被傷則金氣不行,是清氣屈伏也。金氣不行則肝氣盛,是肝遂其溫升之性也。所謂腎與肺者,俱指其氣化,非指其正體、正用也。腎即肝中之寒氣,肺即肝中之清氣。金氣不行、水氣不行雲者,肝中之寒氣、清氣不得肆行也。只是肝受寒邪,失其本性,不可專於瀉肝,當補肝之本體,而溫土以養其氣耳!若肝熱者,多見痙厥,不專傳脾,而兼傳心矣,是為有餘,為實邪。治之但直瀉其本宮,或兼瀉心脾矣;不得用焦苦助心實脾法也,故曰實則不在用之。舊注於「虛實」二字,囫圇讀過,遂致難通。《難經》曰:從後來者為虛邪,從前來者為實邪。此虛實之旨也。肝之後為腎,腎屬寒水,肝挾寒水之勢,欲反侮脾,故實脾之中,即寓制腎以治其本,肝脾溫潤騰達,而清寒之邪自退矣。此之謂傷腎、傷肺也,即傷肝中之寒邪、清邪也。東垣謂:凡言補之以辛甘溫熱之藥者,助春夏升浮之氣,即是瀉秋收冬藏之氣也。若《內經》謂:腎受氣於肝 ,傳之於心,至脾而死;肝受氣於心,傳之於脾,至肺而死;此氣之逆行也,是言實邪之相傳也。事與此殊,義可對勘。肝受氣於心,是從前來者,為實邪,當瀉心、肝,而補脾、肺矣;腎受氣於肝,當瀉肝、腎,而補心、脾矣。不得肝有病,反補用酸也。至《內經》以酸為泄,《金匱》以酸為補,此體、用之別也,前賢已論之矣。夫肝實之治,《內經》有曰:風淫於內,治以辛涼,是其義也。此皆補瀉之大經大法也。

其他,則汗、吐、下,皆瀉也;溫、清、和,皆補也。有正補,正瀉法,如四君補氣,四物補血是也。有隔補、隔瀉法,如虛則補母,實則瀉子是也。有兼補、兼瀉法,如調胃承氣、人參白虎是也。有以瀉為補、以補為瀉法,如攻其食而脾自健、助其土而水自消是也。有迭用攻補法,是補瀉兩方,早晚分服,或分日輪服也。此即複方,謂既用補方,復用瀉方也。有並用補瀉法,與兼補、兼瀉不同,是一方之中,補瀉之力輕重相等。此法最難,須知避邪,乃無隱患。錢仲陽曰:肺有邪而虛不可攻者,補其脾而攻其肺也。尤有要者,病在氣分而虛不任攻者,補其血而攻其氣;病在血分而虛不任攻者,補其氣而攻其血。如是則補藥之力不與邪相值,不致連邪補著矣。又葉天士謂:久病必治絡。其說謂病久氣血推行不利,血絡之中必有瘀凝,故致病氣纏延不去,必疏其絡而病氣可盡也。徐靈胎、陳修園從而譏之;然劉河間力發玄府之功用;朱丹溪治久病,必參用郁法;滑伯仁謂每用補劑,參入活血通經之品,其效更捷;史載之之方之多用三稜、莪朮;王清任之方之多用桃仁、紅花。不皆治絡之胃耶?且《內經》之所謂升降出入,所謂守經隧,所謂疏氣令調,所謂去菀陳莝,非此義耶?《內經》又曰:寒之而熱者求之水,熱之而寒者求之火,所謂求其屬也。又曰:治病必求其本。受病為本,見證為標;先病為本,後病為標。有客氣,有同氣。間者並行,甚者獨行。此皆補瀉參用之大義也。

補瀉因虛實而定者也,補瀉之義既宏,虛實之變亦眾,請更舉先哲之論虛實者。華佗《中藏經》曰:病有臟虛臟實,腑虛腑實,上虛上實,下虛下實,狀各不同,宜深消息。腸鳴氣走,足冷手寒,食不入胃,吐逆無時,皮毛憔悴,肌肉皺皴,耳目昏塞,語聲破散,行步喘促,精神不收,此五臟之虛也;診其脈,舉指而活,按之而微,看在何部,以斷其臟也。又按之沉、小、弱、微、短、澀、軟、濡,俱為臟虛也。虛則補益,治之常情耳!飲食過多,大小便難,胸隔滿悶,肢節疼痛,身體沉重,頭目昏眩,唇口腫脹,咽喉閉塞,腸中氣急,皮肉不仁,暴生喘乏,偶作寒熱,瘡疽並起,悲喜時來,或自痿弱,或自高強,氣不舒暢,血不流通,此臟之實也;診其脈,舉按俱盛者,實也。又長、浮、數、疾、洪、緊、弦、大,俱曰實也。看在何經,而斷其臟也。頭疼目赤,皮熱骨寒,手足舒緩,血氣壅塞,丹瘤更生,咽喉腫痛,輕按之痛,重按之快,食飲如故,曰腑實也。診其脈,浮而實大者是也。皮膚瘙癢,肌肉䐜脹,食飲不化,大便滑而不止診其脈,輕手按之得滑,重手按之得平,此乃腑虛也。看在何經,而正其時也。胸膈痞滿,頭目碎痛,飲食不下,腦項昏重,咽喉不利,涕唾稠黏。診其脈,左右寸口沉、結、實、大者,上實也。頰赤心忪,舉動顫慄,語聲嘶嗄,唇焦口乾,喘乏無力,面少顏色,頤頷腫滿;診其左右寸脈弱而微者,上虛也。大小便難,飲食如故,腰腳沉重,臍腹疼痛;診其左右手脈,尺中脈伏而澀者,下實也。大小便難,飲食進退,腰腳沉重,如坐水中,行步艱難,氣上奔沖,夢寐危險;診其左右尺中,脈滑而澀者,下虛也。病人脈微澀短小,俱屬下虛也。

張景岳曰:通評虛實論曰,邪氣盛則實,精氣奪則虛,此虛實之大法也。設有人焉,正已奪而邪方盛者,將顧其虛而補之乎?抑先其邪而攻之乎?見有不的,則死生系之,此其所以宜慎也。夫正者,本也;邪者,標也。若正氣既虛,則邪氣雖盛,亦不可攻,蓋恐邪未去而正先脫,呼吸變生,則措手無及。故治虛邪者,當先顧正氣,正氣存則不致於害,且補中自有攻意,蓋補陰即所以攻熱,補陽即所以攻寒。世未有正氣復而邪不退者,亦未有正氣竭而命不傾者。如必不得已,亦當酌量緩急,暫從權宜,從少從多,寓戰於守,斯可矣。此治虛之道也。若正氣無損者,邪氣雖微,自不宜補。蓋補之,則正無與,而邪反盛,適足以藉寇兵而資盜糧。故治實證者,當直攻其邪,邪去則身安。但法貴精專,便臻速效。此治實之道也。要之能勝攻者,方是實證,實者可攻,何慮之有?不能勝攻者,便是虛證,氣去不返,可不寒心?此邪正之本末,不可不知也。

日本元堅,字廉夫者,嘗論列虛實夾雜之證治,甚為明備。其文曰:為醫之要,不過辨病之虛實也已。虛實之不明,妄下湯藥,則冰炭相反,坐誤性命,是以臨處之際,不容毫有率略矣。蓋嘗考之,厥冷、下利,人皆知大虛宜補;潮熱、譫語,人皆知大實宜瀉。此則其病雖重,而診療之法,莫甚難者矣。如夫至虛有盛候,大實有羸狀者,誠醫之所難也。雖然,此猶難乎辨證,而不難乎處治。何者?假證發露,抑遏真情,自非至心體察,則不能辨其疑似而認其真;然既認其真也,純補純瀉,一意直到而病可愈矣,豈有他策耶?唯醫之所最難者,在真實真虛,混淆糅雜者而已。何者?其病視為虛乎,挾有實證;視為實乎,兼有虛候,必也精慮熟思,能析毫釐,而其情其機,始可辨認。及其施治,欲以補之,則恐妨其實;欲以瀉之,則恐妨其虛。補瀉掣肘,不易下手,必也審之又審,奇正攻守,著著中法,而後病可起矣。此豈非辨認難而處治亦難者乎?岐伯有五有餘、二不足之說,而仲景之經,所云難治者,概此之謂也。蓋虛實之相錯,其證不能一定,其治不能各無其別也。區而論之,有虛實相兼者焉。病本邪實,當汗如下,而醫失其法;或用藥過劑,以傷真氣,病實未除,又見虛候者,此實中兼虛也。治之之法,宜瀉中兼補,倘虛甚者,或不得已,姑從於補,虛復而後宜議瀉矣。其人素虛,陰衰陽盛,一旦感邪,兩陽相搏,遂變為實者,此虛中兼實也。治之之法,不清涼無由解熱,不轉刷無由逐結,然從前之虛不得不顧,故或從緩下,或一下止服。前哲於此證,以為須先治其虛,後治其實,此殆未是也。大抵邪不解則不受補,有邪而補,徒增壅住;且積日之虛,豈暫補所能挽回乎?考之經文,如附子瀉心、調胃承氣,即瀉中兼補之治也。陽明病至,循衣摸床,微喘直視,則既屬虛憊,而猶用承氣者,以實去而陰可回;縱下後頓見虛候,其實既去,則調養易施也。擴充觸長,無適而不可矣。此虛實之相兼,大較如此。如夫虛實之相因而生,是亦不可不辨也。有人於此焉,脾氣虧損,或久吐,或久利,中氣不行,馴至腹滿、溺閉,此自虛而生實也。至其滿極,則姑治其標,主以疏導,然不以扶陽為念,則土崩可待也。又有人焉,腎陰不足,下虧上盈,或潮熱、心煩,或血溢、痰湧,亦是虛生實者也。至其火亢,則姑治其標,專主清涼,然不以潤養為念,則真元竭絕矣。有人於此焉,腸澼赤㿃,腹痛後重,如其失下,則病積依然,而津汁日泄,羸劣日加,此自實而生虛也。治法或姑從扶陽,然不以磨積為先,則邪勝其正,立至危殆。又有人焉,肝氣壅實,妄言妄怒,既而脾氣受制,飲食減損,日就委頓,亦是實生虛者也。治法或姑從補中,然不兼以清膈,則必格拒不納矣。在仲景法,則汗後脹滿,是自虛而實,故用且疏且補之劑。五勞虛極,因內有干血,是自實而虛,宿食脈澀,亦自實而虛,故一用大黃䗪蟲丸,一用大承氣湯。蓋干血下而虛自復,宿食去而胃必和也。此虛實相因而生之大略也。要之,相兼者與相因者,病之新久,胃之強弱,尤宜參伍加思,亦是診處之大關鑰也。更論虛實之兼挾,則表裡上下之分,又不可不知也。實在表而裡虛者,補其中而病自愈,以病之在外,胃氣充盛,則宜托出,且里弱可以受補,如發背、痘瘡之類是也。實在裡而兼虛者,除其實而病自愈,以病之屬熱,倘攔補之,必助其壅,如彼虛人,得胃實與瘀血、宿食之類是也。病上實素下寒者,必揣其臍腹,而後吐、下可用;病下虛素上熱者,必察其心胸,而後滋補可施。此表裡上下之例也。雖然,今此所論,大概就病之屬熱者而立言已。如病寒之證,亦不可不辨焉。經云:氣實者熱也,氣虛者寒也。蓋胃強則熱,胃弱則寒,此必然之理也,故寒病多屬虛者。然有如厥陰病之上熱下寒,此其上熱雖未必為實,而未得不言之猶有陽存,故涼溫並用,方為合轍矣。寒病又有陽雖虛而病則實者,固是胃氣本弱,然關門猶有權,而痼寒宿冷僻在一處,或與邪相併,或觸時氣而動,以為內實也。倘其初起滿閉未甚者,須溫利之;滿閉殊劇者,攻下反在所禁,唯當溫散之。蓋以寒固胃之所畏,其實之極,必傷胃氣,遂變純虛耳!觀仲景太陰病及腹滿、寒疝之治,而其理可見也。然則病寒之實,必要溫補,固不可與病熱之虛,猶宜清滌者一例而論矣。《玉函經》曰:寒則散之,熱則去之。可謂一言蔽之已。是寒熱之分,誠虛實證治之最吃緊也。病之虛實,藥之補瀉,各有條例,其略如此,而微甚多少之際,猶有不可計較者,實如張景岳氏之言焉。夫虛實之不明,補瀉之不當,而栩栩然欲療極重極險之病者,豈足與語醫哉!

要之,病之實,實有百也;病之虛,虛有百也。實之瀉,瀉有百也;虛之補,補有百也。而大旨總視胃氣之盛衰有無,以為吉凶之主。《內經》曰:五實死,五虛死。脈盛,(心也。)皮熱,(肺也。)腹脹,(脾也。)前後不通,(腎也。)悶瞀,(肝也。)此謂五實。脈細,(心也。)皮寒,(肺也。)氣少,(脾也。)泄利前後,(腎也。)飲食不入,(肝也。)此謂五虛。其時有生者,何也?曰:漿粥入胃,泄注止,則虛者活;身汗得後利,則實者活。全注云:此皆胃氣之得調和也。韙哉言乎!繆仲淳曰:穀氣者,譬國家之餉道也。餉道一絕,則萬眾立散;胃氣一敗,則百藥難施。若陰虛,若陽虛,或中風,或中暑,乃至瀉利、滯下、胎前、產後,疔腫、癰疽、痘瘡,痧疹、驚疳,靡不以保護胃氣、補養脾氣為先,務本所當急也。故益陰宜遠苦寒,益陽宜防增氣,祛風勿過燥散,消暑毋輕下通,瀉利勿加消導,滯下之忌芒硝、巴豆、牽牛,胎前泄瀉之忌當歸,產後寒熱之忌黃連、梔子,疔腫癰疽之未潰忌當歸,痘疹之不可妄下。其他內外諸病應投藥物之中,凡與胃氣相違者,概勿施用。夫治實者,急去其邪;治虛者,治專於補。其顧胃氣,人所易知也,獨此邪盛正虛,攻補兩難之際,只有力保胃氣,加以攻邪,戰守具備,敵乃可克。昔人謂孕婦患病,統以四物,加對治之藥。此固不足為訓,然其意可師,推而行之,保胃氣以攻邪,其理正如是也。

卷二上

形氣類

三陰三陽名義一

(論六經、五臟不能強合)

三陰三陽者,天之六氣也,而人身之血氣應焉。然血氣之行於身也,周流而無定;而三陰三陽之在身也,有一定之部分,則何也?人身三陰三陽之名,因部位之分列而定名,非由氣血之殊性以取義也。《素問》之敘陰陽離合也,曰:聖人南面而立,前曰廣明,後曰太衝。太衝之地,名曰少陰;少陰之上,名曰太陽;中身而上,名曰廣明;廣明之下,名曰太陰;太陰之前,名曰陽明;厥陰之表,名曰少陽;太陰之後,名曰少陰;少陰之前,名曰厥陰。由此觀之,三陰三陽以人身之部位而定名也,不昭昭乎?部位既定,由是經絡血氣之行於太陽之部者,命曰太陽經;行於少陽、陽明之部者,命曰少陽、陽明經;行於三陰之部者,命曰太陰、少陰、厥陰經。故膀胱為寒水之經,水,陰也,而曰太陽,以其行於太陽之部也;而小腸之為太陽無論矣。心為君火之經,火,陽也,而曰少陰 ,以其行於少陰之部也;而腎之為少陰可知矣。若血氣之行於經脈者,則三陽之血氣,亦運行於三陰;三陰之血氣,亦運行於三陽,豈有陰陽截然畫界者哉?是故經絡之三陰三陽,以定人身前後、左右、表裡部分之名者也,而血氣之陰陽,仍各從其臟腑之本氣求之。不得因其經之行於三陰,遂謂其臟之本氣皆陰也;因其經之行於三陽,遂謂其腑之本氣皆陽也。明乎此,則金匱真言論所謂心為太陽,肺為少陰,腎為太陰,肝為少陽,脾胃為至陰之旨,可以豁然矣。經絡之三陰三陽,以其所行之部分表裡言之也;臟腑之陰陽,以其臟腑之本氣剛柔清濁言之也。明乎此,則腎為少陰,不必強合於君火;小腸為太陽,不必強合於寒水。(餘臟仿此。)與夫陽濁陰清,陰濁陽清,諸文之互異,亦無不可以豁然矣。故陰陽離合論曰:今三陰三陽不應陰陽,其故何也?正疑十二經之三陰三陽,不應臟腑之陰陽也。能知心、肝為陽,肺、腎為陰之為本義,即知十二經之三陰三陽之為借名矣。顧世人習於十二經之三陰三陽,轉疑心、肝為陽,肺、腎、脾、胃六腑為陰,少見而可怪也。豈非徇末而忘本也乎?

三陰三陽名義二

(直指本義起於分野,而廣引以明之) 

十二經之三陰三陽,其於臟腑不能執而強合也,前論詳之矣。十二經之三陰三陽,其稱名起於人身之分野,而分野則何為有三陰三陽也?曰:象於天地之義也。南面而立,陽明在前,陽之盛也,非燥氣在前也;太陽在後,遠而外之也,非寒氣在後也;少陽在側,前後之間也,非火氣在側也。三陰同法。只因分野、方位、表裡以定名,非因風寒燥火暑濕六氣以起義也。故人身之三陰三陽者,虛位也。或曰:三陰三陽為虛位,而《內經》每言燥病即曰陽明,寒病即曰太陽,火病即曰少陽,土病即曰太陰,熱病即曰少陰,風病即曰厥陰者,何也?曰:此假其名也。陽明即燥金病假名,不必在身之前也;金氣通於肺,不專於胃與大腸之經矣。厥陰即風木病假名,不必在身之側也;風氣通於肝,不及於包絡之經矣。太陽、少陽、太陰、少陰,俱同此義。此氣病而假其名也,亦有經病而假其名者。胃經病曰足陽明,大腸經病曰手陽明,不必皆燥氣為病也;腎經病曰足少陰,心經病曰手少陰,不必皆火氣為病也。夫人之中於邪也,中於面則於陽明,中於項則下太陽,中於頰則下少陽,此所謂陽明、太陽、少陽者,皆以分野言,非以經絡言也,非以六氣言也。邪之中人也,先中於皮毛分野之間,而經絡脈管之中,未能即病也。脈管中血氣不盛,則邪氣滲入脈中矣。有滲入陽經者,有滲入陰經者,有邪已至於三陰之分野,而猶未滲入脈管者。經脈之氣通於臟腑,其機至捷。邪入經脈,則其入於臟腑也,不可御矣。故陽經亦有里證,若邪至三陰分野,而未入脈管,是即三陰表證,猶可汗而愈也。昔人疑《傷寒論》只言足經,不及手經者,論中所稱三陰三陽,只是分野也。足經分野大,故見證多手經分野小,故見證少。若邪入於脈管之中,則氣行有道,脈絡相引,手經亦自有手經之病矣。故《傷寒論》有時及手經病證者,皆里證也。陶節庵曰:足之六經,蓋受傷之方分境界也。張景岳曰:足經脈長而遠,自上及下,遍絡四體,故可按之以察周身之病;手經脈短而近,皆出入於足經之間,故傷寒但言足經,不及手經者。傷寒,表邪也,欲求外證,但當察之於周身,而周身上下脈絡,惟足六經盡之耳!(周身者,軀殼也,對臟腑言。)張石頑曰:只傳足經者,邪氣在身,未入臟腑也;若入臟腑,則不得獨在足經矣。嗚呼!觀於諸家之論,不亦可以恍然矣乎?獨是邪在分野者,概於皮膚分肉之謂也,而病證竟分見某經,劃然各有界畔者,何謂也?(脹論曰:五臟六腑各有界畔,其病各有形狀。)曰:邪之來也,必有其道。如中於項,則下太陽,太陽分野,為邪所擁,則此分野中正氣困矣;正氣困,則不能與脈中之氣升降遲速相應,邪雖未入脈中,而脈中之正氣已為所累矣,故周身上下,皆獨見太陽證也。累之日久,則裡氣亦虛,邪乃乘虛而內侵矣。總之,邪在分野,見證只在軀殼之外;邪入經脈,見證必及臟腑之中。其有未入經脈而遽見里證者,必是邪氣直中三焦也;直中三焦,則其入臟腑也亦易矣。三焦者,內之分野也;三陰三陽者,外之分野也。分野者,衛之部也;經脈者,榮之道也。

三陰三陽名義三

(論六經、六氣不能強合,又推論其餘意也。) 

至真要論曰:以名命氣,以合命處,而言其病,名謂四象之名。即陰陽離合論所稱三陰三陽之名也。氣,風、寒、暑、濕、燥、火之六氣也;處,人身十二經之部位也。由此觀之,以天地四方之象,起三陰三陽之名,因即以其名加之六氣,因即以其名加之人身,此不過藉以分析氣與處各有所屬,俾得依類以言其病耳!言者,討論之謂也。其不可以氣之名、處之名,即指為病之實也,不昭昭乎?不但此也,以人身前、後、兩側之表裡,分三陰三陽者,是固常說,熟於人中者也;又有以人身之形層,分三陰三陽者,又有以人之身形分三陽,三焦分三陰者。且也,少陽為一陽,厥陰為一陰,陽明為二陽,少陰為二陰,太陽為三陽,太陰為三陰。三陽為極表,一陰為極里,數由一而至三,即由里而達表也。而脈象之三陰三陽,其表裡名義,則又不同。《素問》曰:鼓一陽曰鉤,鼓一陰曰毛。夫鉤、毛 ,皆浮之象也,而曰一陰一陽,是以一為極外矣。鼓者,謂脈之來而應指也,其脈來見於浮分,而其氣屬陽者,鉤之脈也;脈來見於浮分,而其氣屬陰者,毛之脈也。氣屬陽者,來盛去衰也;氣屬陰者,來衰去盛,所謂秋日下膚,蟄蟲將去也。由此推之,脈見於中分,其來盛者,謂之二陽,其去盛者,謂之二陰可知矣;脈見於沉分,其來盛者,謂之三陽,其去盛者,謂之三陰可知矣。明於斯義,則知一陽結謂之隔,決非手足少陽也;二陽結謂之消,決非手足陽明也;三陰、三陽結謂之喉痹,決非太陰、太陽也。故《脈經》引扁鵲言曰:出者為陽,入者為陰。脈來一出一入為平,再出一入為少陰,三出一入為太陰,四出一入為厥陰;再入一出為少陽,三入一出為陽明,四入一出為太陽。以出入之多少,分陰陽之太少,其義皎然而有徵矣。其以出多為陰,入多為陽者,指病脈之反乎常數也。夫三陰三陽之所屬眾矣,引之可十,推之可百;引之可千,推之可萬。獨未聞有以脈之浮沉出入,分屬三陰三陽者,而求之經文,確有此義,故縱言及之,以質之有道者。明乎此,則知三陰三陽之名,隨處可稱而不可互相牽合者也。黃坤載曰:小腸屬太陽者,火從水化也;胃屬陽明者,濕從燥化也;腎屬少陰者,寒從熱化也;肺屬太陰者,燥從濕化也;少陽、厥陰,木、火同化也。是以六氣強合六經者謬矣。張隱菴曰:《傷寒論》治六氣之全書也,是以六經牽合六氣也。

高骨大骨非一骨也

《生氣通天論》曰:因而強力,腎氣乃傷,高骨乃壞。又曰:味過於咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑。王冰云:高骨,腰高之骨也。喻嘉言云:大骨即高骨,常有高僧絕欲,只因味過於咸,以致精泄潰敗,墮其前功。竊以為二說皆非也。高骨者,陰上毛際之橫骨也,非腰高之骨。腰有何高骨耶?強力者,即強力入房,交合太過也。此骨為肝、腎之經所繫,交合太過,不但內臟之氣傷,而外經所繫之高骨亦壞。每有多戰強泄者,毛際橫骨隱作痠疼,是其徵也。《洗冤錄》辨俗言婦人貞潔從一者,其陰骨潔白;其淫而多夫者,則全變成黑。非也。凡室女及婦人未生產者,其骨皆白;生育多者,其骨皆黑。無關貞淫也。婦人生產多而骨壞,不可知男子交合多而骨壞乎?此骨為肝、腎所繫,大筋所結,橫束下焦;若壞,則筋弛而無束,五臟之氣,膀胱之津液,腎之精,皆有下泄不禁之虞矣!豈尚堪長壽乎?

大骨,則舉人身脊骨、臂骨、肘骨、胻骨而賅之也。氣勞者,咸走骨,骨病無多食鹹,鹹味入骨,則津液凝澀,骨失所養,骨中之氣熱而燔矣,故曰勞也。凡人食鹹則渴,血汁舉為所澀,骨髓不得榮養,其煩勞也,不亦宜乎?然則高骨也,大骨也,一乎二乎?高骨壞者,精不固,傳為虛損;大骨勞者,骨內蒸發為癰、疽、痿、痹,甚則枯槁。

三焦水道膀胱津液論

陳修園曰:經云,三焦者,決瀆之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。此數語,向來注家皆誤。不知津液為汗之源,膀胱氣化則能出汗,故仲景發汗取之太陽。水道,為行水之道。三焦得職,則小水通調。須知外出為膀胱之津液,下出為三焦之水道也。故凡淋瀝等證,皆熱結膀胱所致,而治者卻不重在膀胱,而重在三焦。按此說本於張隱菴,乍讀似新奇可喜,而實違經背理之甚者也。夫下出為三焦之水道,是矣;外出為膀胱之津液,則非也。三焦者,水所行之道,非水所藏之府也。汗與小便,俱由三焦經過,故汗多則小便少者,水在三焦,即為熱氣蒸動,泄於膜外,達於皮膚,而不待傳入膀胱也。非既入膀胱,復外出而為汗也。氣化則能出者,膀胱無下口,必借三焦之氣化,有以轉動之,使之俯仰而傾出也,故曰「能」也。其曰水曰津液云者,水在三焦,氣味清淡,猶是本質,發而為汗則味鹹,傳為小便則氣臊,是已受變於人氣矣,故皆可以津液名之。非汗為膀胱之津液,小便為三焦之水也。乃汗與小便皆三焦之水,而外出、下出者也。發汗取之太陽者,太陽主表,以其經,非其腑也。

飲入於胃遊溢精氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸膀胱水精四布五經並行合於

氣能生血血能藏氣

前賢謂:氣能生血,血不能生氣,固矣。然血雖不能生氣,氣必賴血以藏之。所謂氣生血者,即西醫所謂化學中事也。人身有一種氣,其性情功力能鼓動人身之血,由一絲一縷,化至十百千萬,氣之力止,而後血之數止焉。常見人之少氣者,及因病傷氣者,面色絡色必淡,未嘗有失血之症也,以其氣力已怯,不能鼓化血汁耳!此一種氣,即榮氣也,發源於心,取資於脾胃,故曰心生血,脾統血。非心、脾之體,能生血、統血也,以其臟氣之化力能如此也。

所謂血藏氣者,氣之性情慓悍滑疾,行而不止,散而不聚者也。若無以藏之,不竟行而竟散乎?惟血之質為氣所戀,因以血為氣之室,而相裹結不散矣。故人之暴脫血者,必元氣浮動而暴喘;久脫血者,必陽氣浮越而發熱;病後血少者,時時欲喘欲嘔,或稍勞動即兀兀欲嘔,或身常發熱。此皆血不足以維其氣,以致氣不能安其宅也。此其權主乎肝腎。肝之味酸,腎之味鹹,酸鹹之性,皆屬於斂。血之所以能維氣者,以其中有肝腎之斂性在也。故曰肝藏血,非肝之體能藏血也,以其性之斂故也。精由血化,藏氣之力更強,故又必腎能納氣,而氣始常定也。明乎此,則知氣血相資之理,而所以治之者,思過半矣。血虛者,當益其氣;氣暴者,尤當滋其血也。

夫生血之氣,榮氣也。榮盛即血盛,榮衰即血衰,相依為命,不可離者也。藏於血之氣,衛氣也,宗氣也。氣亢則血耗,血少則氣散,相輔而行,不可偏者也。榮氣主濕,衛氣主熱,宗氣主動。榮氣不能自動,必借宗氣之力以運之。 衛氣雖自有動力,而宗氣若衰,熱亦內陷。故人有五心悗熱,骨蒸煩熱者,宗氣之力不能運熱於外也;水停心下,困倦濡泄者,宗氣之力不能運濕於外也。

卷二下

脈法類

(此卷是發《脈簡補義》未盡之餘義也)

單診總按不同

脈有單診、總按不同者,或單診強,總按弱也;或單診弱,總按強也;或單診細,總按大也;或單診大,總按細也。凡單按弱總按強者,此必其脈弦滑,一指單按,氣行自暢,無所搏激;三指總按,則所按之部位大,氣行不暢,而搏激矣。此脈本強,而總按更強於單按也。單按強總按弱者,此必其脈氣本弱,但食指較靈,單按指下較顯,名、中二指較木,總按即不顯其振指也。此脈本弱而總按更弱於單按也。單按細總按大者,是其脈體弦細而兩旁有暈也。總按指下部位大,而暈亦鼓而應指矣。單按大總按細者,必其人血虛氣燥,脈體細弱,而兩旁之暈較盛也。食指靈,而暈能應指,名、中二指木,而暈不能應指矣。更有單按浮總按沉,單按沉總按浮者,其浮即暈也;抑或脈體本弱,輕按氣無所搏,力不能鼓,重按氣乃搏鼓也。又有醫者操作用力,指尖動脈盛大,與所診之脈氣相擊,而亦見盛大者。又有醫者久行久立,指頭氣滿,皮膚膹起,因與脈力相隔而不顯者。此皆極瑣細之處,前人所不屑言,而所關正非淺鮮也。

大抵單診、總按,而指下顯判大小強弱之有餘不足者,其有餘總屬假象。在無病之人固為正氣衰微,即有病之人亦正氣不能鼓載其邪,使邪氣不能全露其形於指下,而微露此幾希也。當以正虛邪實例治之,固不得重於用攻;亦不得以為邪氣輕微,專於用補也。即如總按大單診細者,其細多是指下梗梗如弦,起伏不大,其中氣之怯弱可知;單診大總按細者,其細多是指下駛疾,累累似滑,是氣力不足於上充,而勉強上爭也,其中氣之竭蹶更可知矣。強弱亦如是也,總是因稟賦薄弱,或勞倦內傷,或久病氣血困憊,胸中窄狹,動作乏力,乃多見之。是因虛生實,清濁混處,氣鬱不舒之象也。

浮沉起伏中途變易

舊說脈之浮沉不同者,不過浮大沉小,浮小沉大,浮滑沉澀,浮澀沉滑云云耳!未有於起伏之間,察其中途變易者也。近來診視,曾見有兩種脈,一種其氣之初起,自沉分而至於中也,滑而踴躍有勢,及至中分,忽然衰弱無力,緩緩而上至於浮,形如泥漿;其返也,亦自浮緩緩而下於中,由中至沉,滑而有勢,輕按重按,指下總是如此。其證身體困倦,終日昏迷,似寐非寐,心中驚惕,惡聞人聲,目畏光明,面帶微熱,四肢微冷,不飢不欲食,但口渴索飲不止。此衛濕、榮熱、風燥在肺、痰熱在胃也。身中伏有濕邪,而又吸受亢燥之新邪也。以防風、藁本,通衛陽、驅表濕,紫菀、白薇、杏仁、蔞皮、宣泄肺中濁氣,焦查、竹茹、煅石膏、煅瓦楞子,降滌胃中熱痰,兼以白芍清肝,天竹黃清心,而神清氣爽,身健胃開矣。一種脈氣,正與此相反。其初起自沉而中也,艱澀少力,由中而浮也,躁疾如躍;其返也,亦由浮而疾下於中,由中而沉遲弱無勢,輕按重按,指下總是如此。其人嗜好洋菸,飲食不強,陰痿不起。此表分無病,而里有痰飲,又上虛熱下虛寒也。治當疏中溫下。此二脈者,皆古書所未言也,豈真古人未見此脈哉?見之而詞不能達,徒以浮滑、沉澀、浮數、沉遲了之,不知浮沉之間,遲數不能有二,滑澀各自不同,與此之起伏中變者迥別也。故凡著醫案,於脈證曲折處,必不憚反復摩繪,方能開發後學。

脈不應病及脈平而死

《難經》曰:脈不應病,是為死病也。仲景曰:邪不空見,中必有奸,設有不應,知變所緣。二者其義不同。知變所緣者,以其必有所挾之宿疾、所伏之隱疾也。其脈雖不應顯見之證,而仍與隱伏之病相應也,故曰中必有奸。若《難經》直言死病者,是其並無所挾、無所伏而真不應者也。何也?凡病之應見於脈者,為其邪在於經,搏於正氣,正氣失其常度,脈遂失其常形也。若臟氣潰敗,陰陽失維,升降出入之順逆遲速;一隨邪氣之所為,而正氣之力不能與之相搏而相激,其脈往往通暢如常,起伏如常,不見邪氣格拒之象,僅微覺指下呆長,乏於神力而已。此真氣已漓,其人必困乏無力,飲食少思,有時又飢,迫欲得食,行動氣喘,面色蒼黃,或耳暴聾,或目暴無所見。又有老痰伏結,以及痞塊僻在偏隅,不當氣血沖道,氣血與之相避,不致相格,而脈自長滑流行者,此遷延不已之痼疾也。故每見陰陽離脫之人,腎水虛寒,脾陽枯燥,肝風內煽,兩尺長緩起伏條暢,此所謂緩臨水宮也。指下頗似充足有餘,而圓而無暈,呆而不靈;且或左或右,或寸或關,必有一部稍見沉弱不及,此虛損久病,及老年氣盡,未死前數月必見之。大率多起於冬至,死於春分者,以水枯不能涵木,其始肝風內灼,其繼肝氣外脫也。前人謂緩臨水宮,弦居土位,同為敗脈。據生平所診,弦居土位,猶有可以挽回;緩入水宮,未有能濟者。豈非以緩為真陰真陽之渙散乎?陰散,故脈不能緊;陽散,故脈不能洪。不緊、不洪,故似緩也。《難經》又謂:人病脈不病,雖困無害。此措詞軒輊失當。脈不病者,脈不敗也;若病久且困,不能飲食,不能轉側,雖神識清明,言語不亂,脈來勻滑長緩,亦終於敗而已。何者?五臟清枯,故神明不亂;大氣孤行,故脈不變;血絡已竭,故身不能動也。故《難經》又謂:寸口脈平而死者,生氣獨絕於內也。至於老痰痼疾,不見於脈者,以其不當氣血沖道也,故有患積 而情急欲死者,正當沖道也;有發之頻數者,迫近沖道也;有寬緩無事者,遠於沖道也。前人以此為氣血與之相習,非也。夫果氣血相習,是陰陽失維,正氣無權矣。

脈中有線有吉有凶

慎柔謂:虛損脈洪大,按之中間尚有一條者,可治;空散無一條,雖暫愈,亦必死。此所謂一條者,即脈中之脊也,非指下別有一條也。吾嘗謂:喘脈,多是滿指虛動,不見正形,有根可治,無根即死。根,即脈之脊也。元廉夫謂:散脈中有一線,為肝邪脾敗之徵。此所謂一線者,乃弦勁挺於指下,死硬無生氣也,血死於里,氣無所歸。前人謂:陽氣不到之處,則脈為之弦。此弦見於里,足徵五臟真陽之已漓矣。慎柔亦曰:勞證寒熱作瀉,脈數而按之洪緩,著骨指下如絲,此不可為也。王漢皋謂:痰飲凝結,脈多於弦洪之中,夾一細線,隱指有力。此細滑見於中沉之分,乃胃陽之鬱而不宣也。凡脈中有細線上弛如駛者,皆內熱而有物以制之,或熱痰之內結,或熱血之內瘀也。此三者,形各不同,吉凶相遠,宜詳辨之。熱血內瘀者,防成內癰。其證煩渴夜甚,隱隱有腫脹作痛之處,又兼小便赤澀也。

脈有數道

《脈簡補義》論脈有如引數線,以為痰病,及將死氣盡血散之象,詳矣。頃讀《倉公傳》有曰:切其脈,得肺陰氣,其來數道,至而不一也,色又乘之,故知其當十日溲血死。夫得肺陰氣,謂得肺之真臟也。《內經》曰:所謂陰者,真臟也。肺脈短澀而散,故曰其來散。數道者,即如引數線也。至而不一,是真澀也。以溲血死,是氣血不相維之過也。其病由於墮馬僵石上而肺傷也。仲景《辨脈》曰:咳逆上氣,其脈散者死,謂其形損也。拙注以形損為肺體傷損,正與此義暗合。以其臟體瘀敗,真氣不榮,故脈開散而不聚也。以此推之,凡喘咳病劇,及一切癰疽、跌僕、失血諸證,見此脈者,若兼澀結至而不一,即短期至矣。蓋此脈重按,其線仍攢聚指下者,痰實也;其線開散兩邊者,氣散也。舊說八怪脈中,有所謂如解索者即此。

止脈形勢吉凶辨

凡癥瘕、積聚、痰凝、水溢、胕腫、痞滿、喘促、咳逆、蓄血、停食、風熱癮疹、寒濕筋骨疼痛、心胃氣痛,以及憂愁、抑鬱、大怒、久思、久坐、夜深不寐,與夫因病過服涼泄,胃氣遏伏不通,婦人月閉、妊娠,脈皆常有停止,有停一二至者,有停二、三十至而復來者,即仲景所謂厥脈也。又小兒脈多雀鬥不勻,此其多寡疏密之數,舉不足為吉凶之據也。詳考其辨,蓋有四端;一察其不停之至,應指之有力無力,起伏之有勢無勢也。力與勢盛,即為有神;力與勢衰,即為無神。一察其停至之頃,是在脈氣下伏之後,其力不能外鼓而然者,是為邪所遏,陽不能噓也;若在脈氣上來之後,其力不能內返,因從指下即散,如弦之絕,而不見其下去者,是元根已離,陰不能吸,其餘氣遊弋經絡之中而將外脫也。一察其停至之至,是於脈氣下伏之後,全不能起,徑少一至,是邪氣內結也;若非全不能起,已至中途,不能上挺,指下喘喘然搖擺而去者,是中氣內陷不振,而將下脫也,稍遲即當變見蝦游、魚翔之象矣。一察其既停之後,復來之至,將起未起之際,有努力上掙艱澀難起之意者,即知其停是邪氣所阻也;若起伏自然,如常流利,略無努掙艱澀之情,是其停為元根已離,其餘氣徘徊於三焦胸腹之空中,進退無定,而將上脫也,稍遲即當變見雀啄、屋漏之象矣。更察其脈之形,無論為緊斂,為洪大,但能通長勻厚,應指有力,高下停勻,或來微衰而去盛者吉也;若應指少力,來盛去衰,及寬大中挾一細線,指下挺亙不移,或上駛如馳如射;又斷而累累如珠,及指下如引數線不能斂聚者,是中氣敗散,為痰所隔而不合,即所謂解索也。故有偶停一二至,而即決其必死者,為其氣敗而不續也;有久停二三十至,而仍決其可治者,為其氣閉而內伏也。更察其證,有病之人必痰塞氣逼,不得宣暢,神識昏迷,譫妄躁擾,狂越可駭者,吉也;若氣高不下,時時眩目,及神識清明而靜者,凶也。無病之人,必胸膈不清,肋脹腹痛,氣悶不舒,心中驚惕,寐中肢掣,夜夢紛紜,及見惡物入暗洞者,吉也;若四肢無力,稍動即喘,氣高不能吸納,胸中時時如飢而又不欲食,二便清利頻數者,凶也。

搖擺之脈有來去辨

搖擺之脈,《脈簡補義》論之詳矣。夫邪痼於外,其脈搖擺,在於脈之起而來,此不過邪氣痰血之阻滯。正虛於內,其脈搖擺,在於脈之返而去,是必元氣脫根,內吸無力,故氣不能深穩也。此乃中氣虛怯之極,或下寒、內寒,真陽無主;或下熱、內熱,真陰無主。其情似不欲內返,而其勢衰弱;又似迫欲下息,故為之搖擺而下也。如人之力弱舉重者,方其舉時,猶可撐持,及其下時,遂戰慄不支矣。在內寒暴病,尚可急救,其久病及內熱而然者,內竭已極,復何能為?

此脈急病,遠行入房,寒邪直入命門者有之;久病,虛勞骨蒸,及溫熱骨髓枯竭,痙而齒齘口噤,與腳氣衝心者有之。張石頑論痰飲短氣,分呼吸出入,用腎氣丸、苓桂朮甘湯。其義甚精,與此參看。《史記·倉公傳》有云:脈實而大,其來難者,是蹶陰之動也。所以然者,為其氣滯於血中,即來而搖擺也。又云:脈來數疾,去難而不一者,病主在心。此即去而搖擺之脈也。曰病在心者,心主脈。脈之不寧,心氣之不能內寧也。津氣消灼,燥痰據於心絡,以致怔忡、譫語者,所謂狂言失志者死也。夫氣升出不利,其來也搖;降入不利,其去也搖。邪氣外束,升出不利宜也;至降入不利,非邪踞於內,即正竭於內也,其危也何如乎?

躁脈有浮沉辨

躁脈有浮沉兩種,沉而來去如掣,或兼細、兼滑、兼弦,而無遠近盛衰之異者,陽氣之虛而內陷,是自郁也;若為寒濕所遏者,必兼緊數矣。浮而來盛去衰,來遠去近,甫去即來,未能極底,如人之以手探湯而回者,此內熱而中氣不安於內,是陰氣不吸也。兼洪緩者,為風熱、濕熱之有餘;兼弱散者,為陰虛骨蒸之不足。凡患血燥,脈多如此。其證為懊憹煩躁,夜不安眠,大便秘結,頭目昏眩,呼吸短促,多夢紛紜。又骨性堅斂,氣主內吸。骨熱者,脈來上促,出多入少。其證為骨中如堅,肢軟欲痿,頭顱脹疼,筋脈抽掣,心中驚惕,是髓中有熱也;若加浮散,是髓枯也。《內經》曰:熱病髓熱者死。此之謂也。

實洪實散虛洪虛散四脈辨

《脈簡補義》論實散之脈,近於洪而不數不盛。其所以異同之故,尚未揭出。夫洪者,或陰虛陽陷,而陽盛於陰,或陰本不虛,而陽邪自盛。此偏於陽盛一邊,故其脈洪大而充實有力。實散者,或內濕菀久化燥,或風邪內擾其陰。此偏於陰虛一邊,故其脈渙而平軟少力。《慎柔五書》又謂虛損久病,其脈中沉之分,必見虛洪。此又氣虛血少,陰陽兩虧,而中樞不運者也。血少故不聚不堅,氣虛故起伏甚小而無力,是虛散之未甚者。虛洪見於中沉,升降無力,陽氣弱而猶未離根;虛散僅見於浮,陰不維陽,陽氣散而無根也。故治洪脈,重在泄火,而兼養陰;治實散,重在養陰,而兼理氣;治虛洪,補血益氣,而劑取輕清;治散脈,益氣補血,而劑取溫潤重濁,收攝滋填矣。此四脈者,其辨只在陰陽虛實、偏輕偏重、一微一甚之間。

濡弱二脈辨

《脈簡補義》謂濡、弱二脈,止以浮、沉分名,主病並無分別。究竟非無分別也,前人未經發明耳!夫濡即軟也,形不硬也;弱,無力也,氣不強也。故濡主濕邪,弱主氣虛。凡肢體困倦,肌膚胕腫,以及瘡瘍癬疥,其脈多濡。史載之所謂按如泥漿者,濕兼熱也,偏於邪實;呼吸不足,不能任勞,以及盜汗自汗,泄利注下,其脈多弱,氣衰不鼓也,偏於正虛。濕能滯氣,形軟者,應指多是無力;虛能生寒,力弱者,其形不必皆軟。故軟而不弱,必濕中熱盛,濁氣上逆也;弱而不軟,必虛中挾寒,脈為寒急也。其軟、弱並見,而軟甚於弱者,濕邪深入肝、脾,而肺、胃氣鬱也,證見胸膈痞滿,肢體酸痿;弱甚於軟者,心、腎真陽內怯,而脾、肺氣虛也,證見飲食不化,腹痛時泄。陰虛傷濕,脈多沉軟;氣虛傷風,脈多浮弱。風者,溫而毗於燥者也。若形軟無力,指下如死曲蟮,患風濕表證者可治,為其氣血膹郁停滯也;久病虛損必死,為其氣血已呆而不靈,指下之形,乃陰濁之氣浮溢經絡而僅存未散也。治濡脈者,芳香為主,甘溫佐之;治弱脈者,甘溫為主,芳香佐之。軟而不弱,略加苦寒;弱而不軟,再入辛溫。此大法也。

牢脈本義

牢脈者,沉陰無陽之脈也,是寒濕深入肝脾;肝脾之體,其腠理為瘀血布滿而脹大也。故其證氣呼不入,稍動即喘,兩脛無力,腰強不便,兩脅㽲脹,皮膚微胕似腫,最易出汗,聲粗氣短,喉中介介不清,皆肝脾氣化內外隔絕所致,以其本體內塞,氣無所輸也。近年迭診四人,大率是憂思抑鬱之士也。一以會試留京苦讀,冬寒從兩足深入上攻,立春之日,忽覺兩腿無力,行及數武,即汗大出、氣大喘,延至長夏,痿廢胕腫,五液注下。一以久居卑濕,經營傷神,春即時覺體倦食少;夏遂全不思食,體重面慘,腰下無汗,身冷不溫,行動即喘,肢軟腰痠,不能久坐;入冬痿廢,次春不起。一以經營勞力,又傷房室,寒濕內漬;夏患咳嗽,誤用清肺,咳極血出;入秋遂唾血沫,色赤如朱,遍身微胕似腫,行動即喘,汗出如注,膚涼不溫,醫仍作內熱,治以清泄,秋分不起。一以被劾褫職,先患遍身胕腫,氣促喘急,日夜危坐,不能正臥,醫治暫愈,仍覺聲粗氣浮,兩腿少力,秋分復發,無能為矣。此四人者,其脈皆沉大而硬,以指極按至骨,愈見力強沖指而起,雖盡肘臂之力以按之,不能斷也。指下或弦緊不數,或渾濁帶數,或渾濁之中更帶滑駛,指下如拖帶無數黏涎也。兩寸皆短,兩關先左強右弱,後左右皆強,或右強於左,中間亦有時忽見和緩,而未幾仍歸於牢,且或更甚於前日也。大便不硬而艱秘不下,仲景所謂腹滿便堅,寒從下上者也。推其本原,大率是體質強壯,氣血本濁,加以濕邪深漬,原籍肝脾正氣以噓吸而疏發之,而乃勞以房室,抑以憂思,久之肝脾正氣內陷,不能疏發,而寒濕遂乘虛滯入肝脾之體矣。血遂凝於腠理,不得出入,而體為之脹滿腫大矣。血凝而堅,氣結而濁,故脈為之沉伏堅大也。何以知其為肝脾脹大也?凡六腑五臟,皆有脈以通行於身。寒濕之邪,由脈內傳於臟,臟氣分布之細絡,閉塞不得輸泄,而氣專注於大脈矣。肝脾主血,其體堅實而澀,最易凝結,故鬥毆跌僕瘀血內蓄之人,其脈多有沉弦而大,重按不減者。又瘧疾死者,西醫謂肝脾脹大,倍於常人。(《千金翼方》第二十六卷末,有瘧證不能俯仰,目如脫,項似拔。葉天士《臨證指南》亦謂瘧疾腰痛脹為肝病,是中醫早有此說矣。西醫謂此即瘧母,殊未是。)每診久瘧敗證,脅脹腰急,其脈亦多是沉大而弦,重按不減也。且見是脈者,多死於秋,或死於春,罕見死於正冬、正夏者。肝、脾受克之期,於病機尤宛然可徵者也。當微見未甚之時,急用芳香宣發之劑,疏化寒濕,舒肝醒脾,佐以苦降淡滲,使寒從下上者,仍從下出;加以行血通絡,使腠理瘀痹者,漸得開通,或可挽回一二。峻藥急服,非平疲之法所能為力也。

弦脈反為吉象說

舊皆以弦為百病之忌脈,今伏思之,亦有以弦為吉者。此必其始,脈來指下累累,斷而不續,得藥後脾、脾氣續,而脈形通連也;其始寸不下關,或尺不上寸,或兩頭有脈,關中不至,其後三焦氣通,而脈形挺長也;其始潎潎浮泛,空而無根,其後腎氣歸元,而脈形厚實也;其始沉弱無力,萎靡不振,其後肝、脾氣旺,而脈勢強壯也;其始渙散無邊,模糊不清,其後陰回氣聚,而脈形堅斂也;其始細數無神,起伏不明,其後陽回氣充,而脈勢暢大,能首尾齊起齊落也。此皆以弦為敗脈之轉關,以其氣由斷而續,由屈而伸,由空而實,由散而聚,由衰而振也。其不謂之長,而謂之弦者,陰陽初復,其氣只能充於脈管之中,使脈形為之挺亙而有力,尚未能洋溢脈管之外,使脈勢條暢溫潤而有餘也。仲景曰:傷寒吐下後,不大便五六日,循衣妄撮,譫語不識人,微喘直視,脈弦者生,澀者死。又曰:汗多重發汗亡陽,譫語,脈短者死,脈自和者不死。又曰:痙病,脈伏堅,發汗後,其脈浛浛如蛇,暴腹脹大者欲解。慎柔曰:虛損,六脈和緩,服四君、保元,熱退而脈漸弦,反作瀉下血,此陰火煎熬,血結經絡者,邪從下竅出也;有作傷風狀者,邪從上竅出也。又曰:緊數之脈,表裡俱虛,緊猶有胃氣,數則無胃氣。喻嘉言解仲景下利脈反弦,發熱身汗者自愈,謂:久利邪氣深入陰分,脈當沉弱微澀,忽然而轉見弦,是少陽生髮之氣發見,生機宛然指下。此皆以弦為吉之義也。故久病之人其脈弦緊有力者,是真氣內遏而有根也,此尤當於尺部占之,病勢困篤,寸關或結或陷,而尺中充長弦實起伏有力者,根本未動也。何者?真氣不能充達於上,即當蓄積於下也。世只知尺脈忌弦,而不知尺脈不當忌弦,而忌緩、忌滑也。緩者,呆軟無氣也;滑者,斷而不續也。所謂忌弦者,孤硬之謂也,非長實之謂也。

浮脈反宜見於閉證說

浮泛無根之脈,氣之外越也,卻宜於閉塞不通之證,若多汗與滑泄者見之,反為氣散氣脫,而不治矣。故傷風化熱,久不得汗,熱灼津干,肌膚悗濿,肺氣迫塞,呼吸喘促。其脈每趯趯於皮毛之間,而不見起伏,不分至數。所謂汗出不徹,陽氣怫鬱在表;又所謂正氣卻結於臟,故邪氣浮之,與皮毛相得者也。以酸甘入辛散劑中,津液得回,大氣得斂,即汗出而脈盛矣。何者?氣必一吸而後能一噓也。若夫溫熱之病,汗出不止,而浮滑數疾,是真陰內脫也;傷寒邪深,脈微欲絕,得藥後脈暴浮,與下利甚而脈空豁,是真陽內脫也;困病日久,屢次反復,其脈漸見浮薄,是陰陽並脫也。大抵此脈,久病沉困痿倦,與外感新病得汗下後,俱不宜見。其久病,間有因於燥痰,痰結便秘,氣浮而然者,所謂滑而浮散,攤緩風,用清痰理氣,脈轉沉弱,無慮也;若藥不應,又常汗出,必死。新病,有傷寒、瘧疾,斷谷數日,胃氣空虛而然者,督令進食,脈即沉靜矣。所謂漿粥入胃,則虛者活也;不能進食,與食即注下者死。蓋浮薄者津空也,津空而氣結者生,津空而氣散者死。

浮脈反不宜發散說

凡脈空大無根,按之即散,此陰虛而元氣將潰也。用酸甘之劑,斂氣歸根,脈漸堅斂而實,即為轉關,可望生機;若斂而不實,愈硬愈空又去生遠矣。嘗見濕溫,夾傷生冷,先妄發汗,繼過清滲,三焦氣怯,膀胱氣陷,咳而氣上衝擊,遍身大汗,大便微溏,小便短澀,舌淡白無苔,小腹脹硬如石,兩脛胕腫,脈來空大,稍按即指下如窟,動於兩邊,應指即回,一息十動以上。急用酸溫,棗仁、龍骨、山萸、南燭、首烏、牛膝,入附子、木香、遠志、桃仁化積劑中。先兩尺斂實,繼兩關堅實,舌苔漸見白厚轉黃,而諸證見瘳。此誤汗、誤滲,表裡俱傷,真陽離根,大氣外越,若專用辛熱,大汗而脫矣。若用酸溫之後,脈愈空愈硬,而應指猶能有力者,不得即委不治。又當減酸,俾將微汗。虛甚者,以甘溫佐之。其汗必先戰也,汗後,脈必轉沉弱,轉用酸溫調之補之。大凡浮而無根之脈,俱宜兼用酸斂,其真陽離根,脈見芤弦者,每數至一息十動以上,是元陽不安其宅也,宜以酸入辛熱劑中。其真陰離根,虛勢遊弋,脈見潎潎浮散者,宜以酸入甘溫劑中。至於溫暑,熱傷氣分,脈浮而洪數且散者,喘促汗出,宜以酸入甘寒劑中,如生脈散之類。得酸而脈斂者,正氣有權也;不斂而加數者,真氣敗也。此皆內虛脈浮者之治法也,皆無與於表邪發散之例。

數脈反不宜用清散說

虛寒而脈數者,元氣不能安其宅,如人之皇皇無所依也。其形浮大而芤,其情勢應指即回,無充沛有餘之意。夫元氣所以不安其宅者,有風、寒、濕邪,從足心、從腰臍上衝,直搗元穴;有因病誤服清肺利水之劑,使三焦膀胱真氣下泄太過,發為上喘下癃之證,是從下、從里撤其元氣之根基也。故氣浮於外,潎潎而數,宜用酸斂入辛溫劑中。若因勞倦、憂思,傷其大氣,以致內陷,而沉細而數者,是陽虛於表,陰又虛於裡,非如上文之陽傷於裡而越於表也。不但不宜酸斂,亦並不宜辛溫,而宜用甘溫,如東垣補中益氣、仲景小建中之制。《內經》所謂:陰陽俱竭,調以甘藥者也。故脈之浮數者,有陽傷於內,自越於外者,以酸溫斂陽;有陰盛於內,格陽於外者,以辛溫消陰。脈之沉數者,有陰虛於內,而陽內陷者,以甘潤益陰,甚者以鹹溫佐之;有陽傷於表,而自內陷者,以甘溫助陽,佐以氣之芳香者鼓舞之。此四者,皆內傷之數脈,偏屬虛寒,而無與實熱者也。其治皆宜於補,皆宜於溫,而有辛甘酸之不同。

浮緩反不如弦澀說

朱丹溪以弦、澀二脈為難治,而慎柔謂:老人或久病人,六脈俱浮緩,二三年間當有大病,或死。何也?脈浮無根,乃陽氣發外,而內盡陰火也,用四君、建中服之,陽氣內收,反見虛脈,或弦或澀,此正脈也。照脈用藥,脈氣待和,病愈而壽亦永矣。蓋浮緩者,直長而軟,如曲蟮之挺於指下,起伏怠緩,中途如欲止而不前者,重按即空,或分動於兩邊而成兩線矣。此脈,凡寒濕脫血,血竭氣散,將死之人多有之,老年無病而見此者,精華已竭也。

伏脈反因陽氣將伸說

伏脈大旨,《簡摩補義》言之悉矣。陶節庵謂傷寒兩手脈乍伏者,此將欲得汗也,邪汗發之,正汗勿發之。其所以乍伏之故,尚未指出。夫欲汗而脈反乍伏者,皆因邪氣滯入血脈,正氣欲伸而血阻之不能驟伸,以致折其方伸之銳氣,而相格如此也;或傷寒日久,陰盛陽虛,血脈凝泣,得溫補之劑,陽氣乍充,鼓入血脈,寒邪不得驟開,故相搏而氣機乍窒也;或溫病大熱,津灼血燥,得養陰之劑,津液初回,正氣鼓之,以入血脈,血燥不能驟濡,氣機不能驟利,故相迫而致閉也;亦有內傷生冷,外傷風寒,胸口結痛,呼吸喘促,得溫化之劑,脾陽乍動,冷食初化,而表邪未開,以致格拒,而氣乍窒者;亦有燥屎內結,表邪尚在,得潤降之劑燥屎將下,正氣運於內,不及捍於表,表邪乘機內移,正氣又旋外復,以致相激,而氣乍窒者。此皆氣急欲通,而未得遽通所致。若本有汗,及下利不止,而忽然無脈者,真氣散、氣脫也;又有傷風日久,或先經誤汗,陰虛戴陽,津空氣結,氣搏於表,其脈浮薄,止趯趯於皮毛之間,稍按即散,得生津之劑,陽氣乍交於陰,其脈內斂。何者?凡氣必先一吸而後能一噓也。此證若不先用生津,以辛溫強汗之,脈氣不得先伏,而即出汗,即刻氣喘而脫矣。前伏為邪正之相搏,此伏為陰陽之相交。其得汗,皆所謂戰汗之類。邪正相搏者,其躁擾往往甚厲,吳又可謂之狂汗。陰陽相交者,正虛邪微,但略見口噤、肢厥而已。陶節庵有正汗、邪汗之辨。邪汗即邪正相搏者也,故曰發之,謂助其正氣也。

代脈結脈反為陽氣將舒伏氣將發說

止歇之脈,有無關敗壞者,以其氣結也;亦有見於陽氣將舒之際者,正伸而邪不肯伏,所謂龍戰於野,其血元黃也。大旨與上篇伏脈之義相近,但有脈已浮盛,仍自參伍不調,或夾一二至小弱無力,或徑停止一二至;又有過服寒降,胃陽內陷,右關獨沉,或初來大,漸漸小,更來漸漸大,即仲景所謂厥脈也。其漸小之時,有小至於無,相間二三十至之久,而始復漸出者。此脈須與證相參,有陰陽格拒之證,且指下不散不斷,尺中見弦,有力有神,即是陽氣初伸未暢,進退交爭之象;若尺中散斷無力,氣脫何疑?又嘗見痘疹、瘟疫、癰疸大證,伏氣將發未發,其脈每先於半月十日前,忽見結澀,疏密不一,參伍不調,此陰陽邪正已交爭於內也;亦是氣機將欲發動之兆,而吉凶未分。大抵弦細而疾者多凶,宜預為補氣益血;洪緩而數者少凶,宜預為生津活血也。

短脈余義

《脈簡補義》敘短脈詳矣,然猶有未暢也。凡脈形短縮,不能上寸者,有氣虛與氣鬱之辨。察其關之前半部緊而有力,似欲上鼓而不得者,是氣鬱也,必有實邪,察其風寒痰飲,分表裡治之。若軟散無力,無上鼓之勢者,是氣虛也。其虛又有肺、脾、腎之辨。脾、肺氣虛者,關後脈平;腎氣虛者,尺中必陷而起伏小也。至於厥厥累累,如豆如珠,亦短脈也,必形堅有力,乃為陰陽邪正之相搏;若漉漉欲脫,駛而無力,氣衰不續也,關後尺中見之,尤為氣脫無根之兆。

已死有脈復生無脈

常有死後一日半日,氣口脈猶動者,此惟富貴人多有之。其故由於平日頤養豐厚,所謂取精多用物宏,魂氣深固難散;或病中多服人參,攝其無根虛陽,結於胸中,不得遽散也。故少年急病,及強死之人,有半日身溫者,亦以生氣未盡也。更有死後暫復回生者,身涼無脈,神氣清明,言談娓娓,曲盡情理,反勝平日,此遊魂為變,亦惟少年屈死,及志奢未遂者有之。此皆無關於診治,而不可不知其理。

胎怪脈鬼胎脈

胎脈變幻最多,《脈經》總以陰陽噓吸停勻為主。乃近嘗診有細弱而兩旁渙散有暈,一息五至以上,來盛去衰,僅以浮中之候,重按即空,細審舉按之間,指下微見滑疾,全似血虛氣燥之脈。此血虛有熱之婦,一二月之孕多見之。若專據脈,不知為孕也,亦必以甘酸之劑養之,方保不墮。鬼胎脈,曾診一人,其尺部沉細而駛,指下似滑,短居關後,不能上寸,三部脈俱不揚,起伏甚小。診於八九月之期,僅似初孕二三月者,別無奇怪之處,氣血不促之婦,多有此脈。當時殊不知為鬼胎也,其後屢次腹痛欲產,而腹漸消索矣,亦無他病。

王漢皋謂:有始孕不及十日半月,其人狂厥欲死,但時發時止,發如病危,止即如常,即須防是有孕,而未明言,所以致此之故也。歷驗所診始孕,怪脈、怪證甚夥。其證或極寒內慄,或極熱如焚,或氣短欲絕,或汗出不止,或遍身發斑,或腹痛如撮。其脈或一部不見,或一部堅搏,或忽來忽止,形如雀啄,或時大時小,早晚不定。推原其故,皆因受胎之頃,或正值勞倦,或正值醉飽,正值飢渴,或正值風涼,正值暑熱,或正值驚恐,或正值憂慮,或正值忿怒,或素體血虛,經後肝燥,津液未回而即孕,或睡未足而驚醒,血未歸心。此皆正氣未復,而即受胎,諸氣即挾之而入胎矣。胞脈絡心,其氣相感,故見諸脈證也。私胎多有此象,以其神明不定也。二三月後,邪氣漸散,正氣漸復,即不見矣。亦有必須以藥調之者,否則有傷墮之虞也。

伏濕沖氣脈

濕脈皆呆軟也,挾寒兼斂,挾熱兼散,而濕之深伏血分及下焦者,大率挾寒為多。其脈專見於沉分,若挾熱者,必連及中、浮也。嘗診上感風寒,痰多肺閉,熱遏於胃,素又肝燥,上寒中熱,肝胃火沖,而肺不得宣,以致氣逼欲喘,舌苔薄黃而燥,兩邊反厚,然證甚於夜。其脈右弦左弱,中按皆弱而散,沉按皆指下有線,長而呆軟不動,知其下焦小腸、膀胱伏有寒濕也。其氣衝喘逼,固由肝火,亦由寒濕自下格火上迫也。《脈簡補義》謂濕據陰分,其沉分必呆板不靈者,即此。法以芳香輕清宣上,苦堅咸潤清中,辛降淡滲搜下,此三焦異氣並治之法也。若上焦無外感,即無須宣上,而下焦辛降,不妨稍從燥烈矣。若下焦濕已化熱,脈濁不清,即無須搜下,而苦堅可以兼治矣。(按《金匱》以桂苓味甘湯治沖氣,加乾薑、細辛。即沖氣復動,其為腎寒而肝燥有熱可知。此宜得《內經》食而過之之義。)

結氣伏熱脈辨

結氣與伏熱在內者,其脈皆沉滑也。何以別之?大抵氣脈必兼弦,以其氣實於內也;熱脈必兼洪,以其熱鼓於內也。亦有氣脈單沉弦而不滑者,不兼熱也;若熱盛,即兼洪,而兼伏熱矣。熱脈單沉洪而不滑者,以無郁也;若郁甚,即兼弦,而兼結氣矣。結氣之治,辛平宣散,不必降也;伏熱之治,苦寒消降,必兼散之。(凡病日久,大率皆有伏結,三焦之氣不能專一。故丹溪治病,必兼郁法。)

太素約旨

(彭用光書繁雜無緒,茲撮其要,撰為此篇,以備診家一法)

男子左手為主,以腎為己身之位。(按男女皆以左為主,以腎為己身,但女有夫位之異。謂女以右為主者,非。)

左主貴,右主富;左主內,右主外。(如性情為內,官祿為外;本身為內,他人為外之類。又浮主外,沉主內。)

兩寸主早年,兩關主中年,兩尺主末年。

心主性情邪正,主智愚,(沉候主之。)主父母,主官爵,亦主科名。(浮候主之。下並同。)

肝主謀略,主威權,主忠詐,主科名,亦主官爵。(凡諸部所主,事有相類者,即須合參之。)

腎主壽元,主子孫,主志氣堅定。(命門亦同。脈來閃灼,志即不定。)

肺主節操,主祖業。(凡在我上者,如君相鑑賞、貴人提拔之類,升遷降調之事,皆主之。與肝脈合參。)脾主兄弟,主妻妾,主財祿,主憂樂,主勞逸。憂脈沉陷,勞脈洪濁。

命門主壽元,主奴僕,亦主子孫,兩尺亦主祖業根基。

寸宜稍浮,尺宜稍沉。左宜清長勻滑,忠正清貴;右宜緩洪勻滑,富貴寬和。六部浮沉勻滑,來去分明有力,不澀不散,不空不斷,不緊不細,為吉也。澀者,艱窘慳吝之象。空散者,虛浮放蕩無根之象。斷者,變幻無常,短縮不足之象。細者,蕭條之象。緊者,堅僻孤露之象。故澀、細、空散,主貧賤無業,富貴見之,失官失財;緊、細主貧,主孤,主慳吝,主奸詐;斷主詐,主夭。洪濁奔湧,左主性情乖張,主勞碌,主風波;右主富不好禮,主孤露無後,亦主勞碌。沉陷者,氣不揚也,主性情陰賊,抑鬱憂思不解;卒然見之,必有喪失刑剋。心、肝弱陷,肺脈洪濁,庸懦貪汙;心脈細短,腎脈沉弱,卑鄙無志,甘為下流。(奴僕又宜此脈。肝脾勻緩,即忠其主。)

左手清長,而緊急不舒,起伏不大,主貴而不富,刻薄躁急褊吝;清長勻滑,寬和慈惠,富貴無憂;緊細而滑,機巧變詐。

左手洪緩,主性情寬和,家道豐裕;洪濁,主愚魯,勞碌,風波。

右手清長勻滑,主富而好禮;清堅而孤,主貧,主僧道,骨肉無親。

右手洪濁,主富而不貴;洪緊,主富而慳吝;洪中見澀,先富後貧。

心脈弦細,肝脈沉陷,脾脈弦緊,主境遇蹇澀,憂鬱不舒;兼澀,失官失財;空散,破家蕩產;兩尺孤澀,主無子喪子,祖業蕭條;沉滑相得,子孫眾賢;浮盛勻滑,奴僕得助。

諸脈覺見如此者,主一生之定局;乍見如此者,主暫時之禍福。須看清中有濁,滑中有澀,散中有聚,總以起伏上下有力有神,察之其吉凶禍福微甚遲速,以四時五行生剋決之。

女子心肺為夫,在家主肺,出嫁主心。(按肝亦主夫之顯晦得夫也。)

女子肝脈長緩,夫旺;洪濁,夫旺身勞。肝脈弦緊,心脈弦細,性情陰險,刻薄寡恩。脾脈洪緩,衣食豐盈。心脈勻滑,善於持家。心肝脈清長而緩,主夫榮貴;堅長而孤,主貞節;細短沉陷,主刑剋。

大抵男子脈宜充長,而浮盛於沉也;女子脈宜柔潤,而沉盛於浮也。性急人脈急,性緩人脈緩。肥人脈寬緩清細者,正是福德;瘦人脈寬大長秀者,正是發達。衰弱之脈來勢頗盛,是為將進;洪緩之脈來勢頗衰,或兼微澀,是為將退。

卷三

證治類

冬傷於寒春必病溫冬不藏精春必病溫冬不按蹺春不病溫義不同

冬傷於寒,是感受冬時閉藏之令太過也。不藏精與按蹺,是疏泄之太早,冬行春令,而奉生者少也。判然兩義,王好古混而同之,張景岳、喻嘉言從而和之。一若冬時只有疏泄太早之病,而無閉藏太過之病,是不通也。且《內經》冬不藏精、冬不按蹺,不與四時遞言。何者?此但主陽舒陰斂之義,對夏暑汗不出而言,不合四時五行循環之氣也;冬傷於寒,是與春傷於風、夏傷於暑、秋傷於濕遞言,皆各因其時令本氣之太過也。夫冬傷於寒者,寒氣外逼,則衛氣內陷,而榮氣為所灼耗也。冬日皮膚宜溫,夏日皮膚宜涼。若冬日薄衣露處,皮膚皆寒,則腠理致密,衛氣略無伸舒,而內積於榮分,津液隱為所銷,內熱有太盛欲焚之慮矣。人身八萬四千毛孔,皆氣所出入之道也;氣不出入,則必內郁。西醫謂人身有炭氣、有養氣之分。養氣即平氣也。炭氣即郁濁之毒氣也。冬傷於寒,束住衛氣,鬱而不舒,則為炭氣,其發病為溫熱,不亦宜乎!不藏精者,榮氣外泄,與此異矣。然二者病機雖各不同,而多出於貧苦。何者?力食則汗泄非時,而不藏精;遊手則薄衣露處,而傷於寒。其病也,一由宣泄之太早,一由閉遏之太過,雖同為溫病,而治法又有不同矣。不藏精者,宜固本而養陰;傷於寒者,宜宣鬱而解表也。諉曰:不藏精即傷於寒也,以虛為實,其治法有不誤而殺人者乎?

燥濕同形同病

燥濕同形者,燥極似濕,濕極似燥也。《內經》以痿躄為肺熱葉焦,以諸痙強直皆屬於濕,其義最可思。故治法有發汗利水以通津液者,有養陰滋水以祛痰涎者。張石頑曰:常有一種燥證,反似濕痹,遍身疼煩,手足痿弱無力,脈來細澀而微。(重按則芤,以陰虛也。)此陰血為火熱所傷,不能榮養百骸,慎勿誤認濕痹而用風藥,則火益熾而燥熱轉甚矣。宜甘寒滋潤之劑,補養陰血,兼連、柏以堅之。又曰:凡脈浮取軟大,而按之滑者,濕並在胃之痰也;按之澀者,濕傷營經之血也。夫《內經》云:濕流關節。又云:地之濕氣,感則害人皮肉筋脈。如此,則血液不得流通,而燥結之證見矣。故濕之證,有筋急,(《內經》因於濕,大筋軟短也。)口渴,(有欲飲、有不欲飲者。)大便秘結,(肺中濁氣不降。)小便赤澀;(太陽經、腑氣皆鬱滯。)燥之證,有肢痿,胸滿溏瀉,(微溏而瀉不多。)痰堅,(黏結胸中,力咯不出。)咳嗽。(濕咳夜甚、臥甚;燥咳晝甚、勞甚;)更有病濕脈澀,以氣滯也,必兼弦緊;病燥脈滑,以陰虛也,必兼芤弱,按之即無。此皆同形而異實也,宜求其本而委曲以治之。

按:風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪,亢甚皆見火化,郁甚皆見濕化,鬱極則由濕而轉見燥化。何者?亢甚則濁氣干犯清道,有升無降,故見火化也;郁則津液不得流通,而有所聚,聚則見濕矣;積久不能生新,則燥化見矣。故吾嘗說六氣之中,皆有正化,惟燥是從轉化而生。前人謂燥不為病,非無燥病也,謂無正感於燥之病也。凡轉筋、疔瘡、陰疽、心腹絞痛,皆燥化之極致也,皆從濕、寒、風、熱轉來。

燥濕同病者,燥中有濕,濕中有燥,二氣同為實病,不似同形者之互見虛象也。張石頑曰:每有脾濕肺燥之人,陰中之火易於上升,上升則咽喉作痛而乾咳,須用貝母之潤,以代半夏之燥,煨姜之柔,以易乾薑之剛,更加薑汁竹瀝,以行其滯。又有素稟濕熱而挾陰虛者,在膏粱輩少壯時每多患此,較之中年以後觸發者更劇,又與尋常濕熱治法迥異,當推東垣、河間類中風例,庶或近之。原文云:素稟濕熱而挾陰虛者,以其平時嬌養,未慣馳驅,稍有憂勞,或縱恣酒色,或暑濕氣交,即虛火挾痰飲上升,輕則胸脅痞滿,四肢乏力,重則周身疼痛,痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者,甚則痿厥癱廢不起矣。大抵體肥痰盛之人,則外盛中空,加以陰虛則上實下虛,所以少壯犯此最多。若用風藥勝濕,虛火易於僭上;淡滲利水,陰津易於脫亡;專於燥濕,必致真陰耗竭;純用滋陰,反助痰濕上壅。務使潤燥合宜,剛柔協濟,始克有賴。如清燥湯、虎潛丸等方,皆為合劑。復有陰陽兩虛,真元下衰,濕熱上盛者,若乘於內,則不時喘滿、眩暈;溢於外,則肢體疼重麻瞀。見此,即當從下真寒上假熱例治之,否則防有類中之虞。即此痰厥昏僕,舌強語澀,或口角流涎,或口眼喎斜,或半肢偏廢,非內熱招風之患乎?歷觀昔人治法,惟守真地黃飲子,多加竹瀝、薑汁,送下黑錫丹,差堪對證。服後半日許,乘其氣息稍平,急進大劑人參,入竹瀝、薑汁、童便,啐時中分三次服之。喘滿多汗者,生脈散以收攝之。若過此時,藥力不逮,火氣復升,補氣之藥又難突入重圍矣。服後元氣稍充,喘息稍定,更以濟生腎氣丸,雜以黑錫丹一分,緩圖收功可也。至於但屬陽虛而陰不虧者,斷無是理。雖邪濕干之,亦隨寒化,不能為熱也。即使更感客邪,自有仲景風濕、寒濕治法可推,不似陰虛濕熱之動輒扼腕也。按此論義理精微,治法確鑿,真不厭百回讀云。

按上所論,乃脾濕熱而腎虛燥之事也。嘗考《金匱》黑疸,亦即脾胃濕熱流積於腎之所致也。《折肱漫錄》云:脾胃濕熱盛,則克傷腎水。《內經》云:腎者,胃之關也。水之入胃,其精微灑陳於臟腑經脈,而為津液,其渣滓下出於膀胱,而為小便,皆賴腎中真陽有以運化之。腎陽不足,則水之清濁不分,積而為飲,泛而為腫,此脾腎濕寒之證也。若脾胃濕熱,腎陰又虛,則濕熱下陷於腎,而為黑疸。何者?腎惡燥者也。腎燥而適脾濕有餘,遂吸引之不暇矣,遂不覺並其熱而亦吸之矣。濕熱膠固,菀結濁氣,不得宣泄,熏蒸漸漬,久郁下焦,致血液之中久不得引受清氣,而色為濁暗矣,故為黑疸也。若早治得法,腎陰早復,則陽氣有所助,而力足以運濁不出矣。若其始腎陰不虧,則本無借於脾之濕,而不致吸受其毒矣,故黑疸發原於腎燥也。故治法往往有滋陰與利水並用者,此之謂也。(按:腎氣丸,即滋陰利水之劑。內澤瀉、茯苓、桂枝,即五苓之法也;地黃、薯蕷、山萸,滋陰之藥也;丹皮、附子,所以行經通絡也。)

寒熱同形同病

寒熱同形者,寒極似熱,陰寒逼其微陽外越也;熱極似寒,所謂熱深厥深也。更有久服溫補,清濁混處,畏寒異常,攻以寒下之劑,而陽達寒退者。前人之名論、治案夥矣。同病者,真寒、真熱二氣並見也。如傷寒大青龍證,是寒束於外,衛陷於內,而化熱也。其人必胃熱素盛者。太陽中暍,是先傷於暑,後傷冷水,乃寒熱兩感之病也。《內經》論瘧,義亦如此。此表寒裡熱也。須辨其淺深輕重,氣分血分,而分治之。表熱裡寒,則有內傷生冷,外傷烈日,發為霍亂者;瓜果酒肉,雜然並食,發為痢疾者。至於上熱下寒,是肺熱腎寒,內虛之病也;亦有下受寒濕,逼陽上升者;前人皆有名論。獨有上寒下熱,真陽怫鬱之證,近日極多。其脈沉之見滑,或兼大;浮之見弦,或兼細。其病因,或由久受濕寒,陽氣不得流通,或因微熱,過服清肅之劑。每怪前賢,絕無論及,及讀許叔微破陰丹一案,乃深嘆其獨具隻眼也。又有氣寒血熱、血寒氣熱之辨,即仲景榮寒衛熱、衛寒榮熱之事也。血熱則脈形緩大,氣寒則起伏不大而無力,血寒則脈形緊小,氣熱則來勢盛大而有力矣。此亦前人之所未及也,惟葉天士通絡之說,於此等病治法甚合。吾每竊取而用之,其效殊捷。又有其人本寒而傷於熱,及本熱而傷於寒,日久往往與之俱化。若初起未化,與邪盛而不化者,其治法須仿《內經》治勝安伏之義,恐得藥後復化也。

許案附

鄉人李信道得疾,六脈沉不見,深按至骨,則若有力。按:周本「若」字作「弦緊」。頭痛,身溫,煩躁,指末皆冷,中滿噁心,兩更醫矣。醫皆不識,止供調氣藥。予因診視曰:此陰中伏陽也。仲景法中無此證,世人患此者多。若用熱藥以助之,則為陰邪隔絕,不能導引真陽,反生客熱;若用冷藥,則所伏真火,愈見消爍。須用破散陰氣,導達真火之藥,使火升水降,然後得汗而解。授破陰丹二百粒,作一服,冷鹽湯下。不半時,煩躁狂熱,手足躁擾按:周本「躁」作「燥」。其家大驚。予曰:此俗所謂換陽也,無恐。須臾稍定,略睡,已中汗矣。自昏達旦方止,身涼而病除。硫黃、水銀、陳皮、青皮四味,面丸,冷湯下,名破陰丹。

陰盛陰虛脈證辨

(篇中所援諸論,並出張石頑《醫通》)

《內經》云:陰盛生內寒,陰虛生內熱。其證候不同矣。陰虛之脈,數散而澀;陰盛之脈,遲緊而澀。其脈象不同矣。陰虛宜甘潤填陰,陰盛宜辛溫振陽。其治法更不同矣。況陰盛格陽於外,與陰虛陽越於外,其機括尤不同也。陰踞於內,升降不調,陽欲內返而不得,此陰力之能格陽也;陰虛不能維陽,無根之陽不能內返,遊弋於外,此微陽之自外越也。而前賢每以脈浮而大,按之無力,為陰寒內盛之脈;以面熱戴陽,煩躁不安,為陰寒內盛之證。喻嘉言所譏為傳派不清者也,殊不知此正陰虛陽越之事。其治宜溫潤填陰以安陽,無大熱溫經以回陽也。至於脈沉細而疾,渴欲飲水,煩躁悶亂,此陰痼於外,陽怫於內之象也,而曰陰盛格陽,水極似火,不亦誤乎?即用熱劑,如許氏之破陰,亦徹外陰以透伏陽,豈驅逐伏陰之謂乎?若夫所謂內外有熱,其脈沉伏,不洪不數,但指下沉澀而小急,此為伏熱,不可誤認虛寒,以溫熱治之,是益其熱也。此又陰虛而陽氣下陷,入於陰中,所謂榮竭衛降者也,與上文陰盛陽郁之證,又自霄壤。大抵陰盛於內,為內實,其脈象決無按之反芤者,非牢即堅,即細緊耳!惟陰虛者,精血內空,陽氣外迫,其脈則浮大而芤矣。第陰盛之人,有陽虛,有陽不虛;陰虛之人,有陽盛,有陽不盛。從陰引陽,從陽引陰,喻嘉言有三分七分、晝服夜服之論矣。此專就虛勞一病言之也。若尋常雜病,只於本病對治劑中,用藥略有偏寒偏熱、兼升兼降、重散重斂之不同耳!即如陰盛之人,陽虛者,直用溫經回陽矣;陽不虛者,用溫化之藥,加以微苦微酸,清肅浮陽,使之內合也。陰虛之人,陽盛者,是內熱也,宜甘潤咸潤以填陰,佐以參、耆、升、柴補氣建中之品,提挈陽氣出返陽位也;陽不盛者,即浮陽外越也,宜溫潤兼補脾腎,酸辛並用可矣。此內傷治法之大略也。總宜審察脈象,以決病機,無惑於重按全無是為伏陰之說,庶不致寒熱攻補之倒施耳!

東垣治一人腳漆痿弱,下尻臀皆冷,陰汗臊臭,精滑不固,脈沉數有力,是火鬱於內,逼陰於外也。精不固者,髓中混以濕熱也。小柴胡去參,加茯苓、膽草、黃柏苦寒瀉之而愈。

節庵治一壯年,夏間勞役後,食冷物,夜臥遺精,遂發熱,痞悶。至晚,頭額時痛,火熱上乘也;兩足不溫,脾氣不下也。醫謂外感夾陰,以五積散汗之,煩躁,口渴,目赤,便秘。明日,以承氣下之,但有黃水,身強如痙,煩躁更劇,腹脹喘急,舌苔黃黑,已六七日矣。診其脈,六七至而弦勁,急以黃龍湯,下黑物甚多,腹脹頓寬,煩躁頓減,但夜間仍熱,舌苔未盡,更與解毒湯,合生脈散,加地黃,二劑熱除,平調月餘而安。

瘟疫脈沉

近日時疫之病,有所謂喉痧者,初起脈俱沉細,三部以兩尺為甚,兩尺又以左手為甚,其初至數尚清,應指有力,一二日後漸見躁疾,模糊伏匿,按之即散。舊謂:瘟病邪從中道,起於陽明,其脈右大於左。竊謂:此乃熱濁之毒氣熏蒸肺胃,脈形必是緩長洪大,渾渾不清,為氣濁而中焦濕熱也。近時病情,乃邪伏少陰,或冬暖不寒,陽氣不潛,陰精消散;或膏粱無節,脾胃濁熱下流,克傷腎水;或房室無度,陰精下奪,至春陽氣欲升,陰精不能載陽上達。故虛陽之已升者,中道而止於咽喉,不能達於大表也。其毒氣之未能全升者,下陷於腎中,熏蒸燔灼,陰盡而死。所謂逆冬氣則少陰不藏,腎氣獨沉也。治法,嘗擬用豬膚湯、麻辛附子湯,二方並用,減麻黃,附子改用生者,並重加黨參,以達其毒,毒散陰可存矣。世每泥於喉證發於肺胃之成法,用苦寒清降,以清肺胃,故熱毒愈無由達也。張石頑曰:傷寒以尺寸俱沉為少陰;少陰一經,死證最多,為其邪氣深入,正氣無由自振也。若夫春夏溫病熱病,而見沉小微弱短澀者,此伏熱之毒滯於少陰,不能撐出陽分,所以身大熱而足不熱者,皆不救也。惟沉而實,見陽明腑實證者,急以承氣下之,不可拘於陽證陰脈例也。凡時行疫癘,而見沉脈,均為毒邪內陷,設無下證,萬無生理。此論可謂詳矣。至謂脈沉無下證必死者,為其不可下也,下之亦必死。然則於萬死之中,而求一生,宜何道之從?曰:不從下奪,而從上;重填其陰,以舉其陽,庶有幾乎!何者?此人金水並虛,木火併實,實者散之,虛者滋之;金復則自上而挈之,水復則自下而托之。如此而不生,可告無罪矣。近有自負明醫,專用桂、附、椒、姜,燥陰耗血,謬稱托邪外出,引火歸原,應手輒斃。其罪與用苦寒清上者等。

血熱血干

傷寒陽明病,有熱入血室證。婦人傷寒,經水適來適斷,血室空虛,邪易陷入,有熱入血室證。其證皆譫言妄語,甚或狂走見鬼,午前明瞭,午後昏瞀,入夜尤甚,倦臥,不知飲食,不能轉側。其病之輕重,固由熱之微甚,而亦有血虛、血實之分。血實,則邪熱之濁氣有所聚而見重;血虛,則津枯神散,邪不得聚,反能略知人事。其治法亦有偏重攻血,偏重養津之殊矣。

趙晴初曰:凡外感之病涉心者,皆在心包絡與血脈也。邪入包絡則神昏,邪入血脈亦神昏,但所入之邪有淺深,所現之證有輕重。如邪入包絡,包絡離心較近,故神昏全然不知人事;如入血脈,血脈離心較遠,故呼之能覺,與之言亦知人事。若任其自睡而心放,即昏沉矣。有邪在血脈,因失治而漸入包絡者,此由淺而入深也;有邪在包絡,因治得其法,而漸歸血脈者,此由深而出淺也。又有邪盛勢銳,不從氣分轉入,不由血脈漸入,而直入心包絡者,陡然昏厥,其證緩則不過一日,速則不及一時告斃,以其直入包絡,而內犯心也。(此論血脈,心包邪有淺深,證有微甚也。)

李東垣曰:傷寒傳至五六日間,漸變神昏不語,或睡中獨語;一二日,目赤,唇焦,舌乾,不飲水,稀粥與之則咽,不與則不思,六脈細數而不洪大,心下不痞,腹中不滿,大小便如常;或傳至十日以來,形貌如醉人狀,虛見,神昏,不得已,用承氣下之,誤矣。不知此熱邪傳手少陰經也,導赤瀉心湯主之。與食則咽者,邪不在胃也;不與則不思,以其神昏也。既不在胃,誤與承氣下之必死。傷寒溫熱傳變,多有此證,不可不察也。

張石頑曰:有一種舌苔,中黑而枯,或略有微刺,色雖黑而無積苔,舌形枯瘦而不甚赤。其證煩渴,耳聾,身熱不止,大便五六日或十餘日不行,腹不硬滿,按之不痛,神識不昏,晝夜不得睡,稍睡或呢喃一二句,或帶笑,或嘆息。此為津枯血燥之候,急宜炙甘草湯,或生料六味丸,換生地,合生脈散,加桂,滋其化源,庶或可生,誤與承氣必死,誤與四逆亦死。(此與上條,皆論血干之證也。)

溫熱發斑其人反清

(附虛勞將死,其人反清)

凡人周身百脈之血,發源於心,亦歸宿於心,循環不已。熱入血脈,必致遺毒於心,故神昏、譫妄也。前論患溫熱者,津枯血少,則神明不昏,晝夜不寐。何也?蓋血實則濁聚,血虛則神散也。更有津血全無,神明全散,溫毒之極,至於發斑,而人清反異於平日者,此為不治。前人未道,獨車質中曰:溫病發斑,獨有陽證人清者,見洪滑之脈,宜細心參酌,勿可輕許妄治。又曰:發斑證,神氣清楚,仰臥不能屈伸者不治,神氣昏沉者可生。張石頑曰:溫熱之病,外感與正氣相搏,則神氣昏瞀;內傷正氣本虛,則神志清明,至死不惑。此皆閱歷深到之言,昔賢所未齒及也。曾憶某年秋月,天津盛疫,溫毒發斑,患者身如釜蟹,鼻準獨白,其人倦臥難動,神清語朗,臨死猶委婉言談。起病即屬不治,且專在幼童,傳染至速,其死在五六日之間。不過一月,死者數千,真奇慘也。夫邪攻包絡,或入血脈,與夫血液燔灼乾澀,神機既息,清氣全無,自應昏昧,反見精靈,能知門外之事,與人言皆曲盡情理,甚於平日,總由血虛津枯,菁華已竭,元神離根而外越,不較之元氣離根而上越者,更危乎?故凡病傷寒、溫熱、痘疹、斑痧、癰疽,為日稍久,轉見神氣清明,長臥難動者,即為心絕,是命盡也。每見讀書苦思之士,一病溫熱,陽明未實,血室未熱,即見譫妄者,心虛氣怯,望風先靡也。又見孤臣、寡婦,憂愁鬱結,飲食不甘,夜不成眠,漸見肌肉消瘦,毛髮、面色轉見鮮美,目光外射,直視不瞬,及至臨死,談論欷歔,拱謝而逝。觀者莫不異之,此皆元神離根而外越也。

自齧狂走是氣血熱極非祟也

《靈樞》口問:人之自齧舌者,何氣使然?曰:此厥逆上走,脈氣輩(《甲乙》作皆。)至也。少陰氣至,則自齧舌;少陽氣至,則自齧頰;陽明氣至,則自齧唇矣。《素問·陽明脈解》:陽明主肉,其脈血氣盛,邪客之則熱,熱甚則棄衣而走,登高而呼;或至不食數日,反能逾垣上屋者。四肢為諸陽之本,陽盛則四肢實,實則能登高也;熱盛於身,故棄衣而走也;陽盛則使人妄言罵詈,不避親疏,而不欲食,故狂走也。二者證見於氣,而病本於血。何者?凡血熱極,津枯而燥,則肉癢難忍,雖抓搔至血流,猶不能止,恨不刀割而針刺也;熱勢稍殺,則痛作矣。夫人身之血,如胭脂然,有色有質,可粉可淖,人血亦可粉可淖者也。其淖者,津液為之合和也。津液為火灼竭,則血行愈滯;火熱既盛,則氣行愈悍,血滯於前,氣悍於後。凡氣之行也,前者往,後者續,以是循環無已。今則前氣滯而未往,後氣悍而湧至,氣氣相擠,而迫於血脈之中,於是血脈之中逼迫不通,脹悶萬狀,其餘氣旁溢於細絡,更與脈外之氣相逆,則皮膚之下又隱隱作癢,遂不自覺其自齧,破肉環形而不可止矣。仲景亦謂:持強擊實,以手把刃,坐作瘡也。故病有嚼舌而死者,有遍身抓搔,皮破血流,寸無完膚,展轉床蓐,氣盡而死者。世皆指為冤業,孰知傷寒時病,此類極多,實為心脾血熱之所致耶!此固由邪熱太亢,而由誤服熱藥溫中發汗者尤眾,本承氣、白虎證,而妄用四逆、理中,勢必至此矣。醫者指為鬼祟,以文其過;病家認為夙業,以誣死人,豈不枉哉!事已至此,無策可施矣。若先於勢未盛時,重用石膏、大黃、生地、丹皮、梔子之屬,大劑溫涼服之,猶可救也。凡患時氣熱病,初宜清熱養液,如白芍、二冬、茅根、竹葉、石膏、知母之類,以掣出熱邪;若大便不利,證顯陽明,即防熱入血分,三承氣不可緩也。夫血猶舟也,津液水也。醫者於此,當知增水行舟之意。葉天士所謂救陰不在補血,而在養津。即此義也。苟不知此,妄行溫補,或妄發散,則血燥而氣盛,氣盛則壅,壅於小絡,則為齧;壅於大經,則為狂走。其輕者壅於肌腠,亦變為癮疹,欲出不出,而同歸於死。經曰:脈氣輩至者,駢至也。駢至,故陽盛氣實,脈脹自破也。

痰飲分治說

(繆仲淳、柯韻韻伯俱有此說,而未暢未確,今為伸其說如下)

飲者,水也,清而不黏,化汗、化小便而未成者也;痰者,稠而極黏,化液、化血而未成者也。飲之生也,由於三焦氣化之失運;三焦之失運,由於命火之不足。經曰:三焦者,決瀆之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。蓋水入於胃,脾氣散精,上輸於肺,此即津也。其渣滓注於三焦,為熱氣蒸動,則不待傳為小便,即外泄而為汗,故汗多則小便少也。下行入於膀胱,而膀胱有上口,無下口,仍借三焦之氣化,始能下出,故曰氣化則能出矣。其在三焦,則曰水;在膀胱,則曰津液者,水在三焦,質清味淡,外泄為汗則味鹹,下泄為溺則氣臊,皆受人氣之變化,而非復清淡之本質矣。故汗與小便,皆可謂之津液,其實皆水也。火力不運,水停中焦,上射於肺。治之之法,補火理氣,是治本也;發汗利小便,是治標也。痰則無論為燥痰,為濕痰,皆由於脾氣之不足,不能健運而成者也。蓋水穀精微,由脾氣傳化,達於肌肉而為血,以潤其枯燥;達於筋骨而為液,以利其屈伸。今脾氣不足,土不生金,膻中怯弱,則力不能達於肌肉,而停於腸胃,蘊而成痰矣;已達於皮膜者,又或力不能運達於筋骨,故有皮裡膜外之痰也。又多痰者,血必少,而骨屬屈伸,時或不利,此其故也。治之之法,健脾仍兼疏理三焦,以助其氣之升降運化,是治本也;宣郁破瘀,是治標也。燥痰則兼清熱生津,痰乃有所載而出矣。所以必用破瘀者,痰為血類,停痰與瘀血同治也。治痰不得補火,更不得利水;補水、利火,即濕痰亦因火熱鬱蒸,愈見膠固滋長,而不可拔矣。此痰飲分治之大義也。至於患飲之人,必兼有痰;患痰之人,亦或有飲,二證每每錯出,此古人治法所以不別也。不知病各有所本,證各有所重。患飲兼痰者,治其飲而痰自消,痰重者,即兼用治痰法可也;因痰生飲者,治其痰而飲自去,飲重者,即兼用治飲法可也。

論咳嗽

(前人每以有聲無痰、有痰無聲。細分咳嗽二字,今概不取。無聲即不得為咳嗽矣,且亦安能無痰?但多少、厚薄、難出易出有不同耳!)

《素問》咳論分五臟、六腑、四時,以決其病之吉凶。凡百病皆以自腑入臟者為漸深,而咳病獨以由臟出腑者為日久。蓋百病是邪氣內侵,咳是真氣外脫耳!咳之為病也,五臟皆為之振動,內氣不寧,漸離其根矣。今條析其證之輕重如左:

卒然咳嗽,連聲不可暫止者,此冷風隨呼吸而襲肺也。此風襲肺則咳嗽,襲胃則吐逆,吐逆更厲於咳嗽,殺人更速,故小兒當風飲食,最所忌也。急宜溫散,以桂枝為君,力制風木猖獗之勢。故凡風勢之來,其風之頭最厲,急入戶避之;即卒無可避,亦宜謹護口鼻為佳。

外感風寒,惡寒發熱,亦多有咳嗽者。此風寒由經入肺也,宜先表散,久則兼清降。其咳聲清響,而晝夜相等。經曰:形寒寒飲則傷肺,咳逆而上氣。然飲冷是由胃絡入肺也,其聲略重,宜溫胃,略兼利濕。

有清晨咳嗽數十聲,吐出濃痰碗許而始安者,此胃中濕熱蒸肺也。聲如在甕中者,經所謂聲如從室中言,是中氣之濕也。其咳聲沉重,治宜宣郁流濕;亦有寒濕致此者,但其痰較清,其聲略急,治宜溫健脾土也。

有咳嗽甚重,入夜尤甚,不可伏枕者。此腎水上泛,土弱不能行水,水氣衝肺也。聲重而又急,連連不絕,逼迫萬狀,氣不能續,治用仲景小青龍法、真武湯法,分有無外感而治之。若水氣重甚,目下腫,如新臥起者,十棗湯以瀉之,輕則葶藶大棗湯,但必以附子白朮湯善其後,乃無餘患也。

有停食噯腐吞酸而作咳者,其證喉癢,而天明與日晡嗆咳較甚,此亦挾風濕而然也。治宜滲濕化食,溫化大腸。其病在胃與大腸之氣滯而水停也,宿食不盡,咳必不止。

有因燥而咳者,聲干無痰,斷續不勻,如為煙所嗆,亦無定時,時吐涎沫。治宜降氣養液。此多由時氣亢旱,燥氣所傷也,過食爆炙者亦有之。靜臥則安,勞動則劇,與水飲晝平夜劇者相反。有陰火爍肺而咳嗽者,此勞氣也。其咳五更黎明,連連不絕,聲干少痰,喉中燥癢,由於腎竭肝虛,火升液耗,肺不能自潤也。喉中常覺有一點乾結,如樹皮草葉,咳咯不出者,是少陰少精不上潮而脈絡燥結者,非肺燥也。急宜滋潤肝腎,清宣肺胃,開結行瘀,殺蟲。凡風寒咳嗽,亦喉中作癢,但旋癢即咳,癢甚咳急;勞瘵咳嗽,漸癢始咳,咳緩癢微。此為異也。

有喉中吤吤然,似有物以梗之,頗礙呼吸,呼吸觸之,即偶咳一兩聲,言語發聲多不能暢,必先咳一兩聲,乃能出言。此脾濕不運,濁氣上蒸也。治宜健脾行滯,疏利大腸,使濁氣下降即愈矣。更有咽中如炙臠,如桃李核者,其病根亦如此,而甚焉者也。《內經》及《中藏經》、《脈經》多論此病,或以為腎,或以為膽,或以為肺,或以為大腸,或以為脾,有氣橫逆,有氣鬱結,橫逆即濕濁不降,鬱結者憂思莫解,大便必秘,經所謂「二陽之病發心脾」者也。(喉中吤吤一證,《素問·咳論》以此為心咳之證。又曰:心脈大甚,為喉吤。《金匱》五水篇論此,為寒結關元,腎氣上衝。)

若夫肺癰、肺痿,則由肺家燥熱太盛,實由脾家濕熱熏蒸太久,濁氣日增,清氣不復,漸致液竭血沸而腐敗矣。初起可治,宜清熱宣郁,養液行瘀。三消、五隔諸證,亦是如此。此血熱之所致也。

陳修園謂:久咳肺燥,可用人參生津。此必病起風熱,素無水飲,日久風去熱存故也。若風寒久咳,肺氣不降,水道不調,愈久而水邪愈盛,不能伏枕,夜無寧刻矣。水飲上射,浮熱逆升,俗每自謂熱咳,求用涼藥,醫亦以肅肺,自求速效,遂令風寒永無出路,而成勞損矣。故吾謂:今日咳勞,皆小青龍證也。

論喘(附哮)

喘之為病也,其類有四:曰氣急,曰氣逆,曰氣短,曰氣脫。其因有寒,有熱,有虛,有實。縷析於下:

氣急者,寒也。氣之呼吸,取道肺脘,而胃脘附之,二脘者,氣之所並行也。或風寒從毛竅,從背脊,入於肺絡,侵及肺脘;或飲食寒冷太過,傷於胃脘。二脘相附,其氣相通,有寒則彼此相移,二脘俱縮而不展,不展則氣之道窄。寒微但嗆咳而已,甚則肺中諸竅皆緊,氣出不利,逼迫膻中不得上達,風寒與水飲相搏,夜不安枕,漸致搖肩仰息矣。經曰:形寒寒飲則傷肺,氣逆而上行。非逆而上也,乃伏而不得上也。近時醫見嗆咳,即投清降,以致二脘得藥愈緊,陽氣愈下,結愈上促,病者煩悗不堪,如有捉其咽喉,縛其胸膈者是也。故近時患小青龍證,無不終致勞損者,徐靈胎謂為風寒不醒成勞病也。

氣逆者,痰也。有濕寒,有濕熱,病屬在裡,非由外感,肥人多有此證。凡人之氣,由口鼻呼吸出入者,其大孔也;其實周身八萬四千毛孔,亦莫不從而噓吸。痰阻經隧,則氣之呼吸不得旁達,而聚於膻中,只能直上咽喉,出於口鼻,已覺沖激矣。更有時痰涎壅盛,橫格膻中,而氣道愈狹矣,此濕寒、濕熱成痰成飲者所常有也。此人若感風寒,即近哮證矣。

氣短者,熱也。亦有水氣射肺,非風寒之外束,非痰證之有形,乍覺呼吸至膈而止,不能下達。非全不達也,入遲出疾,不能久留於內也。所以然者,肝、腎血熱,陰氣不斂也。又有感受風熱,肺中津液為亢氣所耗,不得柔潤,膻中乾燥,孔竅生煙,是氣管因津液而燥急,氣行不能開闔勻布也。傷暑者必有此證。凡氣之流行,必有津以潤 之,始能開闔滑利,燥則陰虛陽亢,覺開而不得闔矣。水氣射肺者,或因渴飲乍多,或因汗出乍閉,濕逼熱氣上衝,如火得水以沃之,非真有膠固之水飲也。更有略無所因,而脾胃不運,大便久秘,腸中濁氣上蒸於肺,以致升降不利,呼吸短促者。仲景曰:平人無寒熱,短氣不足以息者,實也。注謂:實為飲邪,非也,大便秘結之故也。(溫病有燥屎沖膈,氣喘、舌黑、齒枯者,不治。)

氣脫者,乃真喘也。真氣離根,呼吸至胸而還,不能下達丹田,自覺氣無所依,張皇失措,搖肩俯仰,煩躁不寧,無力下吸,出多入少。此或因久咳,或因大汗、吐、下,亡血、失精,陰脫而陽無所戀矣。急則危在頃刻,緩亦不過數日。仲景曰:少陰病,下利止,息高者是也。亦有下焦肝腎久受寒濕,漸逼命火上越,肺氣不能下納者。

其他自覺氣少下陷,呼吸不足、不利,而不見喘促低昂、抬肩撼胸外形者,或稟賦不足,或脾胃有濕,或大病初愈,或過泄傷氣,不可枚舉,然病因大略如此,但有微甚而已。

夫氣急者,氣不得出也,哮之微者,非喘也。氣逆者,氣不得散也,近於嘔噦而非嘔噦,亦非喘也。氣短者,氣不得聚,呼吸不續,近於喘矣,以其乍見,無他證,故無傷於根本也。三者皆病在於肺,而兼在胃。氣脫者,散而不聚,升而不降,病獨在腎。與前證情形迥別,本最易辨,惟夫氣急之人,氣逆之甚,漸至於脫者,其形想象,然病至此,真氣已孤,直謂之脫亦可矣。嘗診一婦,自冬病喘,至春不愈,始延予診。至則見其形狀,非喘也,乃哮也。寒氣束肺,氣塞不出,日久邪深,真氣內陷,便溏下氣,肺中寒涎注滿,真氣已不能到;其脈兩關以下洪大滑數,兩關以上細微如絲,其膚外涼內熱,重撫如焚,病人自覺頭上胸中不知何處,缺少一件本體,是肺中已無生氣矣;夜靜晝劇,陽氣孤危,其哮逼苦狀,實不忍見。予謝不敏,延後一月始歿。故知邪氣逼塞,非正氣自脫者,雖至極危,猶可稍延時日云。

又按:喘有三焦之辨。經云:邪氣在上,此風寒傷肺,氣之不得升也;濁氣在中,此濕熱痰飲聚於胃,氣之滯於升降也;清氣在下,此寒濕之地氣,從下焦腳膝之筋骨上入肝腎,直搗命門,命火不得安其宮,肺氣不得歸其窟,有呼無吸,此氣之不得降也,是真喘也。其上二焦之病,非喘也,乃哮也。然哮亦有二,皆風寒與痰飲相結,但互有輕重耳!凡不分四時,受寒即發,發即氣閉迫塞欲死,滴水不入,徹夜無眠者,此上焦之風寒重於痰飲者也,數日即愈,復如常人矣。凡春暖即愈,秋涼即發,發即呼吸短促,晝夜相等,飲食減少或如常者,此中焦痰飲,因天寒肺氣不舒而激發者也。若不新感風寒,其病勢未至逼急欲死也。治之之法,上焦之治,從小青龍;中焦之治,從平胃散。各隨輕重而互參之。此即太陽、陽明之別也。太陽者,風寒由肺俞內侵肺絡,入傷肺脘,是病起於氣分,致太陽之氣化不行,而後水邪上泛也。陽明者,是胃中本有濕痰,肺中久為濁氣所據,天寒呼吸寒氣,而肺中濁氣遂結矣。一由俞絡,一由呼吸,故治異也。若夫正氣離根,氣上不下,及胸而還,稍動即汗出,久臥又氣阻,僅能伏几危坐者,命火熄,水邪肆,陰風慘淡,日色無光,是何等象耶!治之惟黑錫丹一法,差堪嘗試,不敢必效也。經曰:喘喘連屬,其中微曲。此言脈也。而摩繪喘病,亦自逼真,謂其氣連連直上,微有反曲耳!然則喘之為氣升不降也,豈可與氣塞而不得出者同稱耶?

傷寒傷風俱有戴陽(附黃汗)

發熱,惡寒,無汗,脈緊,為傷寒;發熱,惡風,有汗,脈緩,為中風。中風者,津液為風所鼓動而外泄,外雖潤而內實燥也;若加之以溫邪,或誤用麻、辛發散,便有鼻干,氣促,唇紅,舌燥,面赤如醉,孔竅生煙之患矣。傷寒者,腠理為寒所緊束而不得泄,外雖燥而內實潤也;惟久而化熱,衛氣不得泄越,而內灼以耗其榮,乃有鼻燥氣迫之事。喻嘉言謂:傷風小恙,亦有戴陽,總由真陰素虧,一經風熱熏灼,遂致津液不能上騰,而呼吸逼迫,乾燥萬狀耳!故知治傷寒者,亦有時不可徑用辛溫;而治傷風者,斷不可不佐以清潤。

傷寒、傷風,汗之太過,或為亡陽,或傳為陽明內實,昔人論之詳矣。汗之不徹,身膚作癢,面色正赤,仲景有二一、各半湯之治矣。更有津液素充者,傷寒發熱,日久不退,往往面色正黃,皮膚胕腫,有時作癢,甚且搔之破而流汁,余每仿二一、各半法汗之。其汗染衣皆黃,汁流如涎,著手皆黏,氣味腥臭,此乃津液菀蒸日久所化也。此汁若再熱久不退,必為灼干;或過用涼藥清熱,熱退汁凝,阻塞玄府,衛氣不通,營氣不行,將成血痹骨蒸,而入勞瘵之途矣。故仲景以二一、各半湯,助生新津而峻汗之,其意深矣。舊解以二湯為緩汗法者,非也。

痙厥癲癇(奔豚)

痙、厥、癲、癇四者,皆有猝倒無知之證,而病名各異者,其病機、病體有不同也。痙之病成於燥也,屬於太陽,故項背必強,甚者角弓而反張矣。此筋病也。《內經》、仲景謂痙屬於濕者,推其原也。無論濕寒、濕熱,必化燥而後痙,是津液凝結也。厥亦有寒熱之分,而身不強,是衛氣逆亂之病也,病在脈外,皆屬於實。其虛而厥者,直脫而已。雖曰有寒、有熱,究竟統歸於熱,但有外寒逼熱而然者,總是榮氣消耗,衛氣無所繫戀,而奔逸迫塞於心包也。癲無寒熱之分,而有久暴之別,是營氣窒閉之病也,病在脈中 。經曰心營肺衛,又心主知覺。心包絡之脈,為痰血所阻塞,則心之機神停滯而無知矣。是營氣壅實,而衛氣力不足以推蕩之,蓄積以致此也。又心與小腸脈絡相通,小腸脈中有凝痰瘀血,阻窒心氣,亦發為癲也。厥之病,氣實而血虛;癲之病,血實而氣虛。其邪皆實,其正皆虛。若夫癇者,由於血熱,發於肝風,手足抽掣,五獸同鳴。昔人以五獸分五臟,而總歸於肝者,肝藏血,熱生風,風性動也。此髒病外連經絡,蓋氣血俱實者也,而其本必由於寒。錢仲陽以小兒急、慢驚風,為陰陽癇,乃別一證,名同而實異也。急驚由於肝熱生風化燥,其證尚介癇 、痙之間。其異乎痙者,手足拘攣,而不必反張;異乎癇者,手足抽掣,而絕無獸鳴也。慢驚則全屬脾臟陰陽兩虛,故陰邪內拒,虛陽上迫,氣機乍窒,卒然無知也。虛則易脫,故稱難治。方中行作《痙書》,以小兒驚風屬之,亦只可指為痙之類,不可徑指為此即是痙也。《千金方》曰:溫病熱入腎中,亦為痙;小兒病癇熱甚,亦為痙。其意是以癇為驚風,而以痙專屬之拘攣縮急之證也。

《金匱》云:奔豚病,從少腹起,上衝咽喉,發作欲死,復還止,此從驚恐得之。《素問》曰:人有生而病癲者,此得之在母腹中時,有所大驚,氣上而不下,精氣並居,故令子發為癲也。是奔豚與癲,皆生於驚。《金匱》遍論雜病,而無癲癇,竊疑奔豚即癇也。癇作豬聲者最多,豕水蓄,屬腎,奔豚發於腎也。《千金方》第十四捲風眩門,小續命湯方前引徐嗣伯曰:痰熱相感而動風,風心相亂則悶瞀,故謂之風眩。大人曰癲,小兒為癇,其實是一,此方為治,萬無不愈。而奔豚為患,發多氣急,死不可救。故此一湯,是輕重之宜。觀此,是以奔豚為癲癇之重者。私嘗論之,痙、厥,暴病也,其因皆津耗血干而氣悍,脈管迫塞之所致也。治之重以涼潤生津,辛香泄氣,而佐以行血豁痰之品,病可即愈矣。癲、癇、痼疾也,有得寒即發者,有得怒、得勞即發者,其機不外《內經》氣上不下之一語。其所以不下之故,必由寒濕從下上犯,從脛足腰髀之經脈內侵瀰漫,先使腎陽不得下通,邪氣漸漸入於脊膂,上逼心胃,陽氣不得下降,故癲癇之人,即未發病,目多不能下視,兩 足行動隱隱不便,腎丸時或隱痛,如㿉疝之狀,二便不能調暢。推此以求治法,必須用辛溫,如細辛、羌活、藁本、威靈仙、生附子、吳茱萸、小茴香以通經脈之寒;而以牛膝抑之下行,更以破血,如虻蟲、䗪蟲、蠐螬、延胡索、五靈脂、當歸鬚、穿山甲、硇砂、雄黃、枯礬溫化之品,以通小腸膂脊血脈之瘀,而以二醜導之下出。作為丸散,緩服久服,庶可漸瘳。又有寒濕自肺胃撲滅心陽,使心氣乍抑而熄,昏厥如死者,此寒濕傷於腦氣,所謂陽中霧露之邪也。與中寒相類,用辛溫發散,使水氣從上揚出,與寒濕從下上逆者不同。此多見於暴病,而痼疾亦間有之。其人常俯視不抑,目胞下垂如睡,面色自額至顴深黑者是也。夫天下病,有熱而不可清,虛而不可補者,其惟癲癇乎!

論臟無他病時發熱自汗出而不愈以桂枝湯先其時發汗則愈

夫時汗出而不愈,是邪不以汗解,其邪必非可汗解矣。乃曰先其時發汗則愈,何也?按原文云:此衛氣不和也。桂枝湯是從榮通衛,衛為風邪所擾,不能內和於榮,發其汗者,是助榮之力以出而和於衛,榮衛之氣相合,邪無地自客矣。其自汗不愈者,衛與榮乖,正氣不能固護於外,津液泄於其隙,而不與邪相值也。發其汗則漐漐蒸遍,真氣充周矣。風邪鼓衛氣於外,今更從邪氣之後,壯榮氣以逐風邪也。

榮行脈中,衛行脈外,俱日夜五十度周於身,若或遲速互有參差,即病矣。衛傷於風,則衛行速,而榮不能應之;榮不能應則衛力亦有不繼,而腠理豁疏矣,故時汗出也。桂枝湯是鼓榮之液,以潤衛之燥,俾開合利而機關密也。榮傷寒脈緊無汗之麻黃證,是榮衛俱傷於寒也,前人謂寒傷榮不傷衛者,誤矣。其專榮傷於寒者,是寒濕下受,不從皮毛,而直竄經脈,內入筋骨,血液凝聚,其行漸遲,不與衛應,而寒熱病作矣。近時寒瘧,多是寒濕下受,治宜仿九味羌活湯法,重溫下焦,開通少陰、太陽之表裡經氣,非桂枝、柴胡所能勝任也。桂枝湯止汗之力勝於發汗,故欲發汗者,必啜熱粥溫覆以助之。

藥對證而增劇

《千金方》曰:凡服止痢藥,初服皆劇,愚人不解,即止其藥不服,此特不可。但使藥與病源的相主對,雖劇但服,不過再三服,漸漸自知,惟非其主對者,本勿服也。《慎柔五書》謂:久服寒涼,陽氣鬱陷者,改用四君、保元,溫脾理肺,陽氣升舉,邪氣漸漸退出於表。退至陽明,則有嘔吐、便溏、水泄之事矣;退至少陽,則有頭痛、寒熱往來之事矣;退至太陽,則有發熱,惡風寒、項脊強痛之事矣。此時正宜加力輔正,隨證施治,以收全功,不得疑為新受外感,更不得疑為藥誤,改用他法,再誤即難治矣。竊謂:今人最慮肝陽,每於傷風頭痛,即曰肝陽上升,即以清涼澆灌,及至真火下陷,陰霾瀰漫,頭重顱脹,仍曰肝陽太亢。明者用宣陽逐陰之劑以挽之,稍見陽氣上達,口乾微渴,即斥為藥誤,助動肝陽,必求滅陽而死。可慨也!

如治外感,外證雖減,而內證轉劇,此即邪氣之內陷也。外邪內陷,治之能使漸透於表,表證日增,而內證日減,此即正氣之充而漸復也。先見惡寒、發熱,治之但使寒熱稍輕,而增見胸滿、嘔吐、不食,是風寒內陷矣;先見胸腹膨脹,治之但使膨脹不見,而轉見大便滑泄不禁,是正氣下脫矣。故有外證見增,而實為醫之功;外證見減,而轉為醫之過者。醫家、病家於此,皆須有定識定力,不為搖惑,方能臨變不改,亦能臨變知改矣。

周慎齋曰:脾氣虛而脈弦者,服補中益氣湯後,必發瘧;脾氣虛而濕勝者,服補中益氣湯後,必患痢。此邪尋出路也,仍服前湯,自愈。(此與《慎柔五書》意同。)

朱丹溪治一虛人患痢,先用六君,多服久服,病證日增,略不為動,正氣既充,以治痢藥一劑迅掃之,而病除矣。此絕頂識力也。又凡寒濕內伏,必先用溫藥,使化濕熱。其化熱時,痞滿昏倦,反不如初時之神氣清爽也。更有猝然變證可駭者,尤須有定識以鎮之。如許叔微治李信道,伏陽肢冷,與破陰丹,不半時,煩躁狂擾。曰:此換陽也。逾時,果汗出而定。此即仲景所謂其人大煩、口噤、躁擾,為欲解也。又趙晴初謂治某傷寒,日久失下,與四物承氣加減,片晌腹中刺痛欲死,口噤目瞪,不省人事;至天明,下黑糞累累而解。

卷四

證治類

陰虛注夏陽虛注秋(並陽虛注夏)

凡人三四月,天氣乍暑,腠理乍開,內氣不勝其散,而為神昏、發熱、體倦、不思食之症,謂之注夏,世醫論之多矣。至於七八月間,暑氣初收,新涼乍來,腠理乍閉,而內氣久經夏汗外泄,其力孱弱,不能自充,多見肺氣下陷,呼吸短促不足之象,繼則連暑氣、涼氣、濕氣一齊吸受皮腠之內,發為悗熱、惡寒、體重肢倦、飲食無味、口渴不欲飲諸症。此與注夏之病,正相對待:一為陰虛,天氣乍開,而力不足於開也;一為陽虛,天氣乍合,而力不足於合也。世醫論之者少,惟張石頑《醫通》勞倦門有之。吾名之以「注秋」,而錄其文曰:脾胃虛,則怠惰嗜臥,四肢不收,時值秋燥令行,濕熱少退,體重節痛,口乾舌燥,飲食無味,不欲食,食不消,大便不調,小便頻數,兼肺病灑淅惡寒,慘慘不樂,而色槁不和,乃陽氣不伸故也,升陽益胃湯。又曰:勞役辛苦,腎中陰火沸騰,後因脫衣,或沐浴,歇息陰涼處所,其陰火不行,還歸皮膚,腠理極虛無陽,被風陰涼所遏,以此表虛,不任風寒,與外感惡寒相似,其症少氣短促,懶於言語,困弱無力,不可同外感治,補中益氣加柴、蘇、羌活,甚者加桂枝,最當。此條雖不言秋令,而風與陰涼,非秋氣乎?故乍涼見證,每多如此。後條較前條尤重者,為涼氣乍至,尤覺有猝不及防之勢也。

又按:注夏一病,前人有指為三四月乍暑之時,即見此證者;有指為長夏六月暑濕交蒸之時,而見此證者。竊謂二者當並有之。如乍暑見此證,盛夏未有不加甚者也;盛暑見此證,初夏未有不先兆者也。且病名注夏,本統夏令三月而言。其病由於陰虛,不任疏散,自是夏令之月,無日不然,而其機總髮動於初夏,與初秋為一開一合之對待,故以初夏見證為當也。但時有初盛,即病有微甚耳!亦有初夏見證,至盛夏轉精神清爽者,此陽氣不足,經絡伏有寒濕,初時陽力不能伸達,非如陰虛者內氣先已不固,不勝天氣之再散也。其證多見煩悗躁擾,不似注夏之怠惰少氣也,是又注夏之別一證矣。戴元禮以七月初涼見證為注夏,殊覺名義未協,吾故創「注秋」之說也。

論嚏

《金匱》痰飲篇曰:水在肝,脅下支滿,嚏而痛。徐注曰:肝與少陽膽為表裡,所以主半表半裡者,水氣乘之,陰寒內束,故少陽氣上出,衝擊而嚏,如傷風然。喻注曰:火氣衝鼻,故嚏也。按《內經》腎主嚏,故凡太陽傷寒,寒氣深入,隨督入腦,為熱所擊,則嚏矣。太陽與督,即少陰之部也,其脈皆與腦通。嚏者,寒熱相激,逐於脈中,致脈內作癢,癢即突出。徐曰寒束,喻曰火沖,其義一也,惟不言肝腎相通,而牽說少陽,殊屬無稽。夫肝水見嚏者,肝寒感於腎也。且嚏之來路有二:因寒束肺竅,熱氣撩於肺中而上衝者,其氣發於胸中,上過上齶之內,而下出於鼻也;因寒束督脈,熱氣激於脊膂而上衝者,其氣起於腰俞,循脊上出腦頂之巔,而下出於鼻也。一縷寒邪,孤行氣脈,而不為正氣所容,故衝擊而出也。本屬微邪,不足為病,然見有早起,必嚏數十次,無間寒暑,而寒天較甚,婦人妊娠尤為有礙,此不得為微邪矣。治法宜仿肝水例,宣達肝與膀胱之陽,與肺氣相接,使水邪下伏,宿寒外攘,即止。

論嘔噦

《傷寒論》濕病篇,濕家下之早,則噦。此丹田有熱,胸上有寒。又太陽篇,邪高痛下,故使其嘔,小柴胡湯主之。邪者,傷寒之邪也;痛者,熱之所鬱而激也。又云:傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐,黃連湯主之。《脈經》平嘔吐噦篇曰:寒氣在上,暖氣在下,二氣相爭,但出不入,其人即嘔而不得食,恐怖即死,寬緩即瘥。朱丹溪曰:呃逆,有痰閉於上,火起於下,而不得伸越者。大凡人身四維有寒束之,氣行橫竅之出入不利,遂從直竅上衝;又或寒壓於上,熱鬱於下,氣上升道狹,不如其常,則升氣衝激,此皆作嘔噦也。若腸胃秘結,濁氣上蒸,肝腎血熱,火氣上浮,而無寒遏於上者,不過慍慍欲吐,不至沖激也。乾嘔與噦,證有輕重,而因無異同,前人剖析太過,轉亂人意。(按:上論嘔噦,非論吐也。吐之病,有因寒氣從下上衝而然者,有因中焦胃熱、肝熱而然者,有因外風襲胃者。)

驚躍

常於欲寐未寐之際,霎然舉手振躍者,世皆謂為血不養筋,而實非也,乃津不濡脈之候也。人身氣脈一動,周身百脈湧應,其中必有津以濡之,故能自然無礙也。若有一脈竟塞不通,則氣亦竟不至其處,亦遂寂然不動矣。無如脈終不能不通,氣終不能不至也。脈中津汁耗燥,一有不濡之處,或略有痰絲以格之,則氣之既動而窒,窒而復動,一控送之間,而百脈為之撼躍矣。其動之所發無定處,或起四肢,或起胸中,隨其氣之所觸而起也。此象偶然一見,不足為病。若欲治之,惟甘涼生津而已。凡小兒寐中,多作此象,俗謂骨氣撐長之兆,實即痰格其氣也。若大人逐日方寐,即見驚掣,是為痰盛,是津虛之燥痰也。生津為主,而祛痰佐之,津盛則痰有所載,而滑利易出也。若血液虧虛,不能養筋者,當見肢節拘急不便,或舉身振振欲擗然。此風熱所傷,與發汗太過之所致,所謂筋惕肉瞤也。是故心津虛燥之人,往往神明散越,欲寐之際,心中無故驚惕,四肢微有瘛瘲,甚至累累不已,令人不能成寐者,其勢雖微,病根反深。若驟因風熱與過汗者,宜甘酸以養之,經謂:心苦緩,急食酸以收之是也;若久病與無病而然者,更宜大劑甘寒酸溫之藥,生津補血以溉之,所謂津液相成,神乃自生地;又有水飲衝心而發者,必辛散淡滲,兼滑潤之劑,載痰上下分出以滌之,此又所謂心中憺憺大動,恐如人將捕之者,是心陽為水邪遏抑,而神不自安也。

表裡俱病治各不同

表裡俱病者,俱傷於邪也,非表邪實、里正虛之謂也。氣者,六淫是也。試以寒熱明其例。

表裡俱寒者,治宜溫中以散寒,裡氣壯而外邪可退矣。仲景於身體疼痛,下利清穀,先溫其里,後攻其表者,是指示大法如此。其實表裡兩感於寒,溫里、發表,一時並用,正不必分先後也。

表裡俱熱者,治宜甘寒,佐以辛涼解散,如葉香岩溫熱治法。若陽明腑實者,更先以苦寒鹹寒攻下之,如服承氣,大便得通,而汗自出是也。二者表裡同氣。故重在裡,治其里而表亦即應手而愈矣。即或表有未盡余邪,再略清其表可也。若先攻其表,不但裡虛,而表不能淨;即令表淨,而正氣受傷,里邪又將從何路以驅除之?

表熱裡寒者,如其人素屬中寒,而新感風熱,治宜解表而已。如其人內傷生冷,外傷風熱,表裡俱屬新邪,則治宜辛涼疏表之中,佐以芳香理氣,以化內寒。

表寒裡熱者,如其熱是因表邪,腠理閉遏所致,但解表而已。如其熱是因溫邪蘊結,而表又新感風寒,輕者辛涼疏其裡熱,而外寒自祛;重者寒力足蔽其熱,治宜辛香輕悍,急通其表,免致表邪久束,裡熱愈深,漬入經絡,沾滯血分,便難措手,但劑中宜佐涼滋,不可過燥,表解急清裡熱。二者表裡異氣,故重在表,所謂先攻其易也。若先攻里,不但表邪內陷,恐里邪未易去,而表邪已堅矣。此法之大體也。又當隨時消息病勢之緩急,以為施治之先後,神明於法中,而非死板法也。其庶幾乎?

大抵病由外陷內者,須開其表而撐其里,使邪仍從原路出也。昔人嘗謂:少陰之邪,仍以太陽為出路;太陽之邪,仍以陽明為出路。故凡外邪內陷日久者,服藥後能轉見表證,即是邪氣退出也。又如內傷飲食,以致惡寒,則攻滯之中,必兼理氣;內傷精血,以致發熱,則養陰之中,必寓潛陽。此又表裡互虛、互實之治法也。

傷寒邪在陽經則脈浮在陰經則脈沉

舊說謂:傷寒邪在陽經,其脈浮;邪入陰經,其脈沉。此浮表、沉里之大義也。其實寒邪初感在表,脈多沉緊而數,不見浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入陰經,惟寒邪直中者,脈見沉緊;若由陽經化熱傳里者,脈多洪盛,未有轉變沉細者。然則舊說非耶?曰:所謂陽經脈在浮者,非謂其脈之浮也,謂診者當於浮分診候其變象也;陰經脈在沉者,非謂其脈之沉也,謂診者當於沉分診候其變象也。大抵初感外邪,如屬風熱,則脈浮,然風熱之象,止見於浮,若重按則不見也;如屬風寒,則脈沉不能浮,然風寒之象,止在指力初到脈皮之上,若重按至脈底,亦不見也,且其勢有欲浮不得之意,即此可見寒邪據表,陽氣不得外達矣。此邪在陽經則脈浮之說也。邪入於裡,若屬沉寒,或寒濕從下受,直入陰經者,重按沉分,必見細緊;若系熱邪入里,外有寒束,則必見浮緊而沉滑矣。至傷寒由陽經化熱傳入陰經,只是邪氣內連,非邪氣內移,表邪全罷也。其脈當較病在陽經時更覺洪實,其邪氣之變象不止見於浮分,連沉分亦如是矣。此邪在陰經則脈沉之說也。若表邪入里,而表分全退,只見里證,此必內虛,而致邪氣內陷也;或熱結於胸,而為神昏、譫語,其脈必沉細而數;或寒陷於中,而為下利、足冷,其脈必沉微欲絕,亦有沉緊而遲。邪盛正虛,比之邪氣直中者,更難挽回也。內連者,是邪氣蔓延,而正氣之力不敵也。內陷者,是正氣全虛,而邪氣據其巢穴也。直中者,雖亦正氣之虛,而邪氣單刀直入,尚未蔓延四布,盤踞未牢,故可急攻,稍遲亦無及矣。又有邪盛於表,正虛於裡,如所謂尺中微,不可發汗,尺中遲,不可下者。此猶虛處無邪,正當急補其虛,助正驅邪也,稍遲邪即內陷矣。處處有邪,便難措手。

少陽三禁辨

舊說謂:膽為清淨之腑,無出無入,故邪在少陽,禁汗、吐、下。此說相沿已久,不知始自何人,而不知其不通之甚也。夫五苓瀉太陽之腑,承氣瀉陽明之腑,若少陽膽腑,誠無如此瀉法矣。若少陽之經,本與諸經之氣相通,何得謂無出無入耶?吐、下無涉於經,禁之可也;汗乃通經之事,而何以禁之?然則仲景不徑用桂枝、麻黃者,何也?蓋嘗思之,少陽之經,行身之側,為人身之奧區。凡人之身,前後部位大,則氣力大;兩側部位小,則氣力小。百藥下咽,皆藉膻中大氣以運行之。今兩側為身之奧區,藥力總是先行太陽、陽明,而後緩達少陽,如此則用藥者,亦當以緩法行之。若徑用麻、桂性急之藥,則直走太陽、陽明,汗先出而少陽仍未到也,正氣又已衰矣。故用柴胡性緩之藥,又以人參柔緩者監製之,半夏下降者疏通之,無非緩緩橫撐之意也。故知少陽非忌汗也。忌急汗出,緩撐微降,斯藥力旁滲而達於少陽之經,邪乃得汗而解矣。不但此也,經謂:邪在膽,逆在胃,善嘔苦汁,溫溫欲吐。(溫溫,當作慍慍。)是邪在少陽,其氣上逆,本自欲吐,治以柴胡、半夏,降其逆氣。故不得比於胃中夾食,溫溫欲吐者,當遂吐之也,吐之則氣愈上逆而不降矣。是禁吐,亦非因膽腑之無出無入也。邪在少陽之經,每於手少陽三焦之腑,其氣相通,故少陽有心胸痞滿,即屬於三焦矣。治法雖不用硝、黃,而必以黃芩、黃連、半夏理其痞結,以其邪在氣分故也。若有痰涎有形之邪,結於胸脅,則大陷胸、大柴胡,以及栝蔞薤白、旋覆代赭,此皆少陽三焦之治也,亦何嘗不用下耶?大抵六腑惟膽腑之體同於五臟,五臟受邪,皆因六腑牽累,若直傷其臟即死矣。膽之受邪,亦因胃與三焦之牽累,若直傷膽,亦無治矣。故五臟受邪,治在六腑;膽腑受邪,治在胃與三焦。即如逾垣上屋,罵詈不避親疏,皆胃實以致膽橫也。由此觀之,緩汗微降,治膽之經,而陷胸、硝黃之通胃與三焦者,實以治膽之腑也。

按陶節庵曰:傷寒因下早而成滿硬痛者,為結胸;未經下者,雖滿悶,不硬痛,此為痞氣,屬少陽部分,宜從緩治,不宜峻利。觀此則予之前說,非杜撰矣。再邪傷太陽、陽明,則正氣辟易,積於兩側,稍久,邪勢張大,漸入兩側,則有邪正分爭之勢矣。故時時作嘔者,上下相爭也;往來寒熱者,表裡相爭也;身重脅痛,不能轉側者,正氣為邪氣所逼,僻處偏隅,而不流利通行也。此皆邪在於經之事,若胸脅痛脹,則入里而在胃與三焦矣,均無與膽腑之本體也。(此論邪入少陽之經脈部位也。)

又按:膽主津液,凡邪傷津液,即屬少陽,不必入於身側之經也。故胸滿、驚煩、往來寒熱、小便不利、一身盡重不可轉側者,津液傷則氣機不利也;或熱入血室,晝日明瞭,夜則譫語者,津液傷則血分受灼也。小柴胡乃養榮之方,生津益榮以托邪也。胡玉海論陽明下證有云:須先使邪氣浮動,毒不黏連於肝,乃可用大承氣下之。此即少陽禁下之義也。明於津虛、血燥之義,則少陽之所以三禁,與其所以有熱入血室證,俱瞭然矣。少陽壞證為多者,津液傷則血失所養,易為熱邪所灼敗也。(此論邪傷少陽之所化功用也。)

蟲脈蟲證

關上脈微浮,積熱在胸中,嘔吐蛔蟲,心健忘。

關上脈緊而滑者,蛔動。尺中脈沉而滑者,寸白蟲。

腹中痛,脈當沉若弦,而反洪大,此為有蛔蟲。

腹中痛,多喘嘔,而脈洪者,為蟲。(按喘,疑當作唾。)

疳蝕,其脈細數,若虛小者生,緊急者死。

按:蟲病多起於濕熱太盛,木鬱土中而化生也。亦有瘀血所化者,世謂癆蟲是也。大抵在腸胃者易除,在經絡者難治。其脈不外弦滑、細數之兩途,然亦有弦遲者,胃中寒濕也;亦有細澀者,胃汁為蟲所消耗也。至於《洄溪醫案》所稱腸胃為蟲蝕盡,而人猶不遽死,則怪誕之說矣。然事亦有甚奇者,族有貧婦,初覺七竅內如細蟲縈援,數年後,目盲,皮膚枯槁,而遍身振掉不息,夜寐稍靜,偶一言動,即肢體無一不戰戰慄慄然者。已十餘年矣,今尚未死,此必傷於微風,化生細蟲,吸血傷筋也。大抵蟲證與痰證相類,痰多怪證,蟲亦多怪證也。為暈眩昏厥,為癲癇狂妄,為吐利血水,為皮膚頑麻,奇痛奇癢,為四肢拘急,痿緩振掉,為怪夢紛紜,不可思議。世稱人有患蝨瘤者,《神農本草》水銀,有殺皮膚中蝨之文,不誣也。予近治汪君,初起顴上有水,常如屋溜一滴,並不破皮,後遂右半面常自覺振動,如吹大風狀,一日數發,已六七年。發時即須尖亦手不可近,觸之,其痛徹心也,皮色如常,不腫不變,內外藥治,僅得小效,後挑出牙蟲無數而愈,平時牙並不痛。此亦奇證,與前貧婦之類,皆所親睹者也。

汗病

西席汪幼純先生,盱人也,家洪澤湖之蔣壩鎮。一日為予言,吾鄉有所謂汗病者,每發於三四月間,一人患此,即舉家傳染,同時併發。其證初起覺毛聳,即發熱昏臥,不省人事,不言不動不食,但口渴索飲,日夜不休,若家有五六病人,以一人供茶水不給也。至六七日,必大發狂躁,汗出乃愈,未有藥治者,若不能狂躁,即不起矣。此何病也?予沉思良久,曰:此即傷寒也。必冬日天之寒風,與湖之水氣相合,人自口鼻吸受,伏於膜原,不與榮衛出入之道相觸,故不即時發;交夏心中陽氣當升,而寒濕所伏適當其沖,阻其升發之氣,遂相激而成病矣。西醫謂人腦氣受傷,則知覺、運動之靈皆失。腦氣與心氣相依者也。心氣為伏寒所撲,與手少陰直中之傷寒相似,此仲景所未言者。其年冬月有異風,挾水邪而至,人受之者,斯為病矣。故每三五年而一見,蓋與運氣相關也。未病之先,邪氣內伏,必當有頭腦時或沉重,隱隱痛脹,心氣偶然一陣如悶之狀。治法,桂枝、麻黃皆不合格,當以小青龍加生津藥主之,以中有桂枝、細辛,能入心宣陽而散寒水也。若欲預防,則先於立春之月,多服桂枝湯可矣。發病之時,脈必沉伏不見,或沉緊細數;未病之先,其脈必緊小不盛也。此不過一時據理擬議之詞,實未知汗病果何義也。嗣讀《千金方》,乃知汗病即傷寒之別名也。俗每謂不可用藥,須俟自愈,枉死者多,是敝俗已千餘年矣。仲景《辨脈》有曰:病至六七日,手足三部脈皆至,大煩,口噤不能言,其人躁擾者,為欲解也。情形與此符合,但未明六七日間,當用何藥,豈束手坐待耶?此病若邪重,當時即發,卒倒無知者,即為手少陰中寒也。(拙注仲景《辨脈》此條,謂其人躁擾句是眼目,若無此,則煩,噤乃氣脫也。觀此益醒。)

肺中伏風有專寒夾溫不同

肺中伏風,有專寒者,有夾溫者。專寒是口鼻吸受風寒於內,其證嗆咳不已,入夜尤甚,為日稍久,肺氣不能清肅,即挾水飲上犯,面目胕腫,隱見青色。治之宜用溫散,如桂枝、茯苓、乾薑、細辛,皆要藥也。夾溫是先吸受天地亢燥之氣,肺中津液為亢氣擾耗,大氣出入不得滑利,呼吸喘促。因之表氣不充,腠理不固,或夜寐盜汗,或勞汗當風,風寒乘虛內襲,遂時覺惡寒發的熱,肺氣愈不得暢,亢氣愈菀於中,時作嗆咳,遇勞即甚,痰涎乾結,成塊成裹,氣味腥腐,舌苔薄黃乾燥,唇焦引飲,脈象浮候弦而帶滑,中沉洪大而散,大便秘結,小便赤澀,甚至胸中腹中有一點結痛。是時正當仿大青龍、越婢之意,以兩解之,即愈矣。而醫乃有意深求,以為此肺癰也;又不遵古肺癰治法,而用桑葉、桔梗、連翹、銀花,一派苦寒沉降之品,致溫燥之氣愈結愈深,毫無出路,嗆唾膿血,而肺真腐矣。當肺未壞之先,挽回得法,間有發為斑疹、瘡瘍而愈者,然而難矣。其死也,面白唇枯,發焦目陷,吾見屢矣。此病近時極多,醫者不可不知。《內經》勞風一病,證候與此相近。(巢氏風熱候正引此文。)是因勞倦津液內傷,風溫外襲,久不得出。蔓延於太陽、少陰之經脈,以內達於臟,致肺腎肺氣為之擾亂浮越。所以然者,正氣先傷。其力不能撐邪外出也。治之惟有滋助肝腎元氣,宣通肺與膀胱之經氣,需以時日,庶有瘳乎!

寒濕下受直傷少陰變證多端搜治匪易

自古皆謂:寒傷肺,濕傷脾,同氣相感也,展轉乃傷他經。今據吾所見,凡人久在濕地坐臥,寒濕之氣盡從太陽、

少陰深入矣。《內經》謂:傷於濕者,下先受之。又謂:清濕地氣之中人也,常從足䟰始。況人坐則以足置地,臥多以背向下,故內氣充足者,邪氣不遽內襲,即從腨髀上竄膂脊,過頂入鼻,一路筋絡牽引,痠疼脹急,此傷於太陽之經,而內連督脈也,重者即菀為腳氣矣;若內之真陽稍怯者,邪氣即從湧泉上入脛骨,而內侵腰俞、背俞,先使腎陽不得下降,大便溏滑,小便赤澀,兩脛時冷;漸漸瀰漫三焦,心胃之陽又為所抑矣,甚者即水氣凌心也。其始筋骨酸脹,精神猥軟,呼吸氣高,兩腿沉重。治之必仿少陰傷寒治法,而加以溫行濕邪之品,方能奏效;若僅治中焦,藥力不能與邪針對,無益也。若見其上熱,誤認為熱,而以寒涼澆灌,其禍更不堪言。仲景辨脈篇清邪中上,濁邪中下一條,即此病之久延敗證也。前人指為瘟疫者,非是。拙著《章句》論之甚詳。

《靈樞》曰:厥逆者,寒濕之起也。又曰:厥成為癲疾。《金匱》婦人篇中有曰:因虛積冷,結氣在下,奄忽眩冒,狀如厥癲。其敘痙證也,亦有面赤、足冷、目脈赤、背反張之候,是痙厥初起,皆由寒濕下受,上入脊膂;腎陽不得下降,上衝於心,兩陽相搏於膻中。治不得法,積之日久,遂有熱痰膠固不可拔之癇證矣。嗣後飲食、驚恐、風、寒、暑、濕,有感即發。醫者以為病在於心,專用牛黃、犀角,以清心熱、祛心痰,心氣愈虛,而邪愈痼。殊不知此寒濕下受之邪,太陽、少陰之來路也。《千金方》謂:小續命為癲癇要藥,即此義矣。陶節庵槌法有曰:病始得之,無熱,譫語,煩躁不安,精采不與人相當,(諸證皆氣高不下,神明上越之象,為寒濕從下衝激也。)庸醫不識,呼為狂發,殊不知此熱結膀胱之證也,用桂苓散,即五苓加味。石頑老人亦謂:五苓散能分水去濕,胸中有停飲,及小兒吐哯,欲作癇者,五苓散最妙。此皆寒濕痼於下焦,大氣遏痹不舒之所致也。熱結膀胱者,邪氣外束故也。

何子詹之子媳,有孕,患自兩足跟,上腓腸,入髀臀腰脊,過項,上頂,復前至於鼻,一路皆脹急痠疼,四肢懶怠,腰軟不支,脈六部沉緊,右手重按略滑,此胎氣也。其病乃寒濕傷於太陽,內連督脈,用細辛五分,羌活二錢,藁本、威靈仙各錢半,菟絲子、桑寄生、巴戟、狗脊、白朮、杜仲、茯苓、牛膝各二錢,決以三劑知,五劑已。果驗,其苦如脫。夫辛、羌、威、藁、牛膝,號稱傷胎,今既有病當之,又加強筋固氣之品以佐之,不但能防其偏,而且能助其力,故病愈而治無傷也。若用參、耆、歸、地,便有妨寒濕,而諸味不得展其長矣。

何子詹之孫,三歲,先於七月患濕瘡,漸愈矣,微見溏泄,忽半夜發熱,日出始退,次日依時而至。醫遂以為瘧,忽又大聲驚喊,目瞪昏厥,旋覆如常,醫又以為驚風,更以危言嚇之。越數日,乃邀診。至則見其精神萎頓,面色慘黯,目胞下垂,四肢胕腫,而左尤甚,頭面亦右溫左涼,舌苔薄白在後半部,脈息沉緊。審思良久,曰:異哉!此寒濕深入骨髓也。疏方用桂枝、良薑、烏藥、香附、陳皮、菖蒲。服四劑,病無增損,而萎頓彌甚,然脈息浮弦矣。因思邪從下上犯,此藥僅溫理中焦,宜無益也。於是用細辛、川芎各五分,羌活、藁本、威靈仙、生附子、牛膝、巴戟、蒼朮、桃仁、杏仁各二錢。決以三劑病已,至期果面色清亮,言笑有神,飲食倍進,胕腫全消,脈息暢大矣。惟肢體尚見微倦,舌尖有小紅累,是虛熱也,用桃仁、杏仁、蛤粉、蒲黃,略清結痰,繼用香附、青皮、白朮、雞內金、川芎、鬱金、黨參、山藥,調理脾胃,發水痘而復元。是病也,其初見發熱者,是寒濕從陰分上蒸,與衛陽交戰也;驚喊昏厥者,聲發於心,寒濕內逼心陽,乍掩熱痰,乍湧於包絡,所謂積冷在下,狀如厥癲也。若作瘡後驚風治之,即敗矣。若以子後發熱,天明即止,為傷食所致,而概用消導,亦危矣。諸醫以為久病正虛,須用氣血兩補,其識更陋。夫患濕瘡月餘而漸愈矣。誰複議其寒濕內伏耶?無怪血虛不能養心,不能榮筋之說紛紛也。水痘即豌豆瘡,傷寒病後多有,見陶節庵書中。痘發於骨,益徵寒濕在骨之非臆說耳!

史載之論水氣凌心諸脈證

所謂水氣者,非必有形之水也,或外中於風寒,或內傷於飲食,或七情所感,臟氣虛實,自相乘侮,皆是也。夫五臟皆有中寒,而入心最急,古人論之矣。亦有脾陽不足,下焦寒盛,自然心氣下陷,腎氣上凌,非關風寒外入者,此為內虛,其勢較緩,而其本益深。又有飲食寒冷及難化之物,坐臥不動,困遏中氣,自損脾陽,遂致水飲泛溢膈上,心氣不得上升,卒然心大動,怔忡嘈雜,嘔吐大作,陰風內起,二便頻泄不禁,昏厥不省人事;或無端自覺悽愴不樂,或忽然氣悶,逼迫無賴,呼號求救,大喘大汗,腦痛如裂,皆心火不揚,為水所撲之驗也。《內經》:逆夏氣則秋為痎瘧,冬至重病,是心虛畏水之義也。《金匱》牡瘧,徐氏正如此說。《脈經》三部動搖,各各不同,得病以仲夏,桃花落而死。此心氣受傷,至次年心氣當旺之時,有遇缺難過之慮也。大抵風挾寒自外入者,其氣猛而急;濕挾寒自下犯者,其氣沉而銳。史載之嘗謂:人之病寒水犯心者,雖治愈,亦不永年。此人世之大病,亟宜講明者也。若診脈見動而應指無力,其人慘淡萎頓者,凶之兆也。茲將史氏所說,條例如下:

水邪攻心氣,用桂與姜壯心氣以勝之。其病狂言,身熱,骨節疼痛,面赤,眼如拔,而腦如脫,心脈搏堅而長,當病舌卷不能言。凡脈之搏,以有所犯,而鬼氣勝之則搏,心脈之搏,腎邪犯之也。舌卷不能言者,舌固應心,而舌本又少陰脈之所散也。治之之法,不獨涼其心,而且暖行其腎。(涼字作瀉字說,瀉即攻也。)

心脈大滑,而腎脈搏沉,以汗為心液,今心脈大滑,則水犯之,而動,故汗。(此心氣先為寒水所遏,而漸透重陰者也,故脈動而有力。載之有論腎寒作喘曰:六脈沉重而濁渾革至,如物制之,此為腎寒太過也。如物制之四字,真為動脈傳神。)

心脈搏滑急,為心疝;小急不鼓,為瘕。故曰診得心脈而急,病名心疝,少腹當有形。此心氣不足,血為寒邪所犯也。(凡脈之滑而搏者,皆津液壅結之故也。)

元氣虛弱,腎氣不足,膀胱氣虛,衝任脈虛,丈夫㿉疝,婦人癃閉。其脈六脈皆動,細數而輕弦,腎脈小擊而沉,膀胱澀而短。(此二節皆寒濕久結,心氣漸為所抑者也。)

元氣虛乏,腎水極寒,發為寒戰,冷汗自出,六脈微細而沉。

寒邪犯心,則腎脈必擊而沉,心下大動不安,甚則仆倒,宜先暖其腎,後保其心。(此心氣虛而卒乘之者也。《內經》:脈喘而堅,積氣在中,時害於食,名曰心痹。得之外疾思慮而心虛,故邪從之。故勞心太過者,火衰而水易乘之也。)

濕氣寒氣之勝,同犯於心,心氣上行,不得小便。

腎水之勝,凌犯於心。經言:心氣上行,痛留眉頂間,甚則延及胸,頭痛,腦戶間痛,宜暖其腎。

寒邪犯心,血氣內變,傷損於中,因而下注赤白。此病世之罕有,蓋傷犯人之極也。其證發熱如火,頭身俱痛,色如紫草,汁如膠涎,如茶腳,不急治之,殺人反掌。毒痢傷人不一,惟水邪犯心最重。凡人初患痢,先發寒熱、頭痛,即是寒邪犯心。(此專就痢疾辨之,即所謂下利身熱者也。)

案上列諸證,有緩有急,有輕有重,其脈有微細,有弦緊,有搏大滑動。大抵邪淺,犯於心氣運行之部,而內感於心者,其始邪在氣分,則脈弦滑;日久邪入血分,則脈細緊矣。若大邪直中心之本經,而內犯於臟,其乘心虛而侵之者,脈多細澀;其心氣實而強遏之者,脈多搏大滑動也。備臚諸證,而不及悲傷不樂者;悲傷不樂,寒燥之輕邪也。

和解法說(與《少陽三禁》篇參看)

和解者,合汗、下之法,而緩用之者也。傷寒以小柴胡為和解之方,後人不求和解之義,囫圇讀過,隨口稱道,昧者更以果子藥當之。竊思凡用和解之法者,必其邪氣之極雜者也。寒者、熱者、燥者、濕者,結於一處而不得通,則宜開其結而解之;升者、降者、斂者、散者,積於一偏而不相洽,則宜平其積而和之。故方中往往寒熱並用,燥濕並用,升降斂散並用,非雜亂而無法也,正法之至妙也。揆其大旨,總是緩撐微降之法居多,緩撐則結者解,微降則偏者和矣。且撐正以活其降之機,降正以助其撐之力。何者?雜合之邪之交紐而不已也,其氣必鬱而多逆,故開鬱降逆,即是和解,無汗、下之用,而隱寓汗下之旨矣。若但清降之,則清降而已耳,非和解也;但疏散之,則疏散而已耳,非和解也。和解之方,多是偶方、複方,即或間有奇方,亦方之大者也。何者?以其有相反而相用者也;相反者,寒與熱也,燥與濕也,升與降也,斂與散也。

血痹瘧母合論

《金匱》論血痹曰:尊榮人,骨弱,肌豐盛,重因疲勞,汗出而臥,不時動搖,如被微風,遂得之。此即《內經》所謂厥逆、顛疾、僕擊、偏枯,肥貴人則膏粱之疾也。蓋尊榮肥盛,是素木氣虛血滯之質矣。疲勞汗出,則氣傷津耗,氣不足以運血,津不足以載血矣。而又繼以坐臥不動,加被微風,血行遂不得反其故道,而為之凝澀矣。凡氣怯津虛之人,忽遇勞倦,即氣血沸騰,旋覆靜息,即氣血澄凝,忽駛忽停,失其常度,即不得反其故道,而瘀痹作矣。尊榮豐盛,不過為氣虛血滯立影,其實農工力食之人,年歲稍高,即多此證。為其汗出衣薄,風寒屢襲而不已也。瘧疾日久,多成瘧母者,即血之所積而痹也。大寒大熱,二氣迭乘,寒至即周身血液為之結澀,熱至即周身血液為之奔駛。脈絡之中必有推蕩不盡之渣滓,前血未淨,續來之血,行至此處,必有所掛,積之日久,而癥塊成矣。此即血痹之機括也。但血痹之證,散在周身脈絡之中,而瘧母則結聚於內膜之一處。要其痹,皆在經脈絡膜,而不在腸胃,故治之總宜紅花、䗪蟲,曲折搜剔,不宜大黃、芒硝之直下而迅掃也。吾每於力食之人,患偏廢、注痛者,率以補氣破血施之,瘧母則兼化冷痰,其奏效皆甚捷。此即從仲景鱉甲、䗪蟲、抵當化瘀諸方中來。

中風有陰虛陽虛兩大綱

中風者,人間第一大病也,而《金匱》論之甚簡,吾初亦怪仲景之太率略矣。細考其義乃知察脈審證、施治之法,已提綱挈領而無遺也。後世論中風者,分中經、中腑,而口歪眼斜,流涎吐沫,偏枯不遂,四肢拘急,痿軟癱瘓,呼吸喘促,統列為中風之證,中臟而不辨其陰陽虛實也。大秦艽湯、排風湯、八風湯、續命湯諸方,統列為治中風之方,而亦不辨其陰陽虛實也。河間以為火,東垣以為氣虛,丹溪以為濕熱生痰,未有辨別陰虛陽虛者;所立之方,終未有出小續命之範圍者也。王節齋始暢發陰虛之論,葉天士始重講陰虛之治,一洗前人慣用辛燥之習,而又遺陽虛一層矣。後靜讀《金匱》脈遲而緊,是陽虛之寒證也,其下系以口眼歪斜,四肢拘急,口吐涎沫諸證;脈遲而緩,是陰虛之熱證也,其下系以心氣不足,胸滿短氣,緩縱不收之證。黃連瀉心湯治心氣不足吐血者,義與此同。前人所稱邪盛為真中風者,其所指之證,即皆在陽虛挾寒之條者也;所稱正虛為類中風者,其所指之證,即皆在陰虛生燥之條者也。故知陰虛、陽虛為中風兩大關鍵,而真之與類,正無庸瑣瑣也。何者?二證之本,皆由正氣大虛,轉運之權無以自主,而猝為時令升降斂散之氣所變亂,以失其常度也。陽虛者,遇寒冷之令,其陽氣不勝天氣之斂抑,故多病於秋冬;陰虛者,遇溫熱之令,其陰氣不勝天氣之發越,故多病於春夏。挾寒者,氣內結,多現外感之象,世遂以為真中矣;挾溫者,氣外泄,多現內虛之象,世遂以為類中矣。治之之法,虛有微甚,即藥有重輕,不待言也。所尤當辨者,陽虛有陰盛,有陰不盛;陰虛有陽盛,有陽不盛。陰盛者為寒冷,治之以重熱,陰不盛為寒燥,治之以溫潤;陽盛者為燥熱,治之以涼潤,陽不盛為虛燥,亦治之以溫潤也。大抵陽虛之治,藥取其氣,氣重在辛;陰虛之治,藥取其味,味重在酸。而總須重佐之以活血。何者?陽虛血必凝,非此無以撥其機;陰虛血必滯,非此無以通其道也。或曰:氣既虛矣,而復活其血,不速之脫乎?曰:固其氣則不脫矣。且活血者正以疏其機關,為氣之脫者闢歸之之路也。西醫謂病此者,腦中有水,或有死血。殊不知水者,陽衰而水凌也,死血者,陰虛而血沸也,皆中氣暴亂,激之以至腦也。上古之世,所謂真中,必感異風,猝傷腦氣,以致仆倒,稍延即內變五臟而不治矣。其證不數見,故仲景不論也。華佗《中藏經》、巢氏《病源候論》中有灸法,宜並考之。

虛勞損極有內因外因兩大綱

虛勞損極,統謂之勞,《內經》論之詳矣。其緒旁見側出,令人難尋,惟四烏鰂骨一䕡茹丸一方,純從血分攻補,實開千古治勞之妙訣。《難經》剖析損至脈證傳變,補《內經》所未;至仲景則治法大備矣。小建中湯,治勞之初起也;復脈湯,治病後之陰虛不復也;薯蕷丸,治久病大虛,純補之劑也;大黃䗪蟲丸,治久病血痹,通脈生新之劑也。其義即發原於四烏鰂骨一䕡茹丸,諸方或攻或補,莫不從血分講求手法。蓋勞病乃先因氣虛,久之氣不能運血,衛陽內陷,津液又為所燔灼,血行不能滑利,而因之瘀痹矣。東坦立補中益氣湯,是杜漸防微之意,非正治之法也。後世不明此義,以參、耆為補虛治勞之藥,往往氣壅不利,遂以為不受補矣。又或重任桂、附,而覺燥熱,遂以為不受溫矣。不但此也,人世真勞病少,假勞病多。吳師朗曾著《不居集》辨之,風寒咳嗽,飲食停滯,誤治以致吐血,因吐血而即用涼潤,遂逼入勞門矣。此等病治法,更宜重用溫散於攻血藥中,為其風寒邪氣為藥所逼,固結於血分也。近醫只用清涼澆灌,枉死累累,真可憫也!讀張石頑勞損門治案,悉仿烏鰂、䗪蟲之義,攻令便血、吐血,使瘀盡而病除;又有用辛溫透表之法,使汗出而邪盡,真開千餘年之矇昧,而上接仲景真傳者也。私嘗綜覈此病原委,凡由勞倦憂思內因而起者,亦必兼挾外邪,以正氣內陷,外邪即相隨而入也。其脈多弦芤,或緊澀。治宜補正而兼去邪,攻血以開結塞,生津以活脈絡,疏氣以鼓陽撐邪,補血以安中潤下。命門火虧者,兼用補火;脾肺氣虛者,略兼補氣。猶且不可重用補氣、驟用補火,更斷斷乎不可破氣也。予每用溫散發表之藥,與沉銳攻血之藥,以開其絡而鼓其氣,佐以生津,使之脈絡滑利;佐以補火,使之元氣溫固,即補氣且少用矣,況破氣之降泄乎?況寒涼清肅之撲滅元陽乎?凡由風寒暑濕外因而漸致者,其脈多緊細,或弦滑,重用溫里發表以鼓陽撐邪,攻血理氣以開結降濁。不但補血降氣不可妄用,即生津補火,且不可濫施。何者?其人陽氣素弱者,至此必水飲內結;其人陽氣素盛者,至此必濕熱內菀。水結者,宜重宣散;熱菀者,宜兼涼泄。故生津、補火二者,皆微有不合也。至於用藥之法,甘酸者可取味,而苦辛者必取氣,氣走而味守也。內因之治,宜走守並用;外因之治,宜重用走。若苦辛用味,味厚不走,恐苦積而化燥,辛積而化熱,故連、柏、薑、桂,皆慎用之。其羌活、藁本、細辛、威靈仙、防風、薄荷、三稜、莪朮、薑黃、鬱金、虻、䗪、蠐螬之屬,能散邪氣而不破正氣,能攻瘀血而又不壞新血,皆治勞之要品也。況近日外因勞病,多是寒濕下受,上入少陰腎經,命門真火為邪氣衝越,不得歸根,漸見上熱下痿,喘促泄泄,夢魘鬼交,其脈形尺中動弱,或弦澀,諸品尤為救命仙芝矣。《脈經》曰:沉而滑,為下重,亦為背膂痛。即此脈、此病也。是理也,不但市醫無從夢見,即高明博雅之士,一聞此說,亦不免胡盧。醫法之失傳,豈一日耶!

篇中所敘要品諸藥,非謂專以諸藥成方也,謂此乃治病之正藥,當與補虛之藥並用為佐使也。世人於此病,只認定一虛字,全不推求所以致虛之故,無怪熟地、當歸、人參、白朮、龜板、鱉甲、豬髓、羊腎,日日貪餌,至死不悟。若夫真正虛損,不挾外邪者,無論先天不足,後天戕賊,皆以金石之精、血肉之華,為填補妙品。今人不敢用金石,而血肉不但取渣滓,間或偶用金石,亦屬鍛鍊太過,精氣全銷,只能傷人,不能益人矣。況不對證,其禍更烈。此正調所以絕響,而沉疴永無救挽之期也。予身患此,以重用石藥,得延殘喘,而韓飛霞自謂餌鹿䘒,以補先天缺陷,其效彰彰。此治真虛之法也,虛損病中之萬一耳!此外又有傳屍鬼注,世稱勞瘵,此乃䘌蝕怪證,不在虛勞之列。其治法須重用殺蟲攻血,亦不在虛勞治法之中,別出可也。

瘧疾肝體壞外證

西醫謂:人以瘧死者,其肝體每大於常人二三倍,故病瘧者,摸試肝大,即不治矣。夫肝大者,寒濕盛而血瘀之故也。寒濕內盛,又以逐日之忽寒忽熱,血行一駛一澄,度數失常,遂致瘀結矣。西醫以為此即中醫所謂瘧母,其實非也。瘧母不得為死證,且其部位,多在兩乳開下,與肝位甚遠。竊以為肝大者,其外必有腰脅脹痛,不能轉側之證。仲景曰:肝中風者,頭目瞤,兩脅痛,行常傴,令人嗜甘,如阻婦狀。又曰:肝水者,其腹大,不能自轉側,脅下腹痛,時時津液微生,小便續通。蓋肝之體,後近於脊,下藏於季脅,一經脹大,便僵痛不能俯仰轉側矣,甚則腰不能伸而行傴矣;其敗也,上下氣絕,下為大便滑泄,注液五色,小便膿血膏脂,時時欲起,煩躁不寧,少腹拘急不仁,兩肋骨如毆傷,脅內脹極,欲人重按其上,膝脛時時轉筋,神昏譫語,嘔噦不納水穀,目直欲脫,不能見人,唇鼻青慘,或面色紫濁,脈象牢堅,硬如鐵箸,如此者,預之短期矣。所謂摸試者,揣其季脅空軟之處,其內堅硬脹急,即是也。吾得此義,凡治瘧疾,必問其未發之先,與既止之後,腰脅脹痛不轉,是肝體已大矣;若正發之時,腰脅脹痛,瘧止即愈者,是血尚未壞,即預加行血藥於劑中以疏之,往往默收奇效。時人不知用藥之義,有指為怪僻支離者。

富貴貧賤攻補異宜其說有辨

前人皆謂:富貴之病利用補,貧賤之人利用攻。初未臨診之時,亦深以此語為數,乃至今而覺其非也。富貴之人,安居厚奉,臟腑經絡,莫不痰涎膠固,氣機凝滯,不能流通,故邪氣據之而不得去者,非正氣之不足,乃正氣之不運也。治之宜重用攻散,且氣血充裕,能任攻散者,正此輩也;若重之以補,是益之滯矣。貧賤之人,藜藿不充,敗絮不暖,四時力作,汗液常泄,榮虛衛散,經脈枯槁。及至有病,初起隱忍,勞役不輟,勢至重困,乃始求醫,故其邪氣之不去者,非正氣之不運,實正氣之不足也。治之須助正氣,正氣一充,其氣機之流利,自能鼓舞驅邪,非似富貴安逸者之氣滯,必待重施攻散也。吾每診貧賤力食之人,病脈或粗大挺硬,或短弱細微,起伏總是無力,應指總是少神,求似富貴之脈之洪滑搏結者,殊不多覯也。蓋富病屬氣血之鬱滯,貧病屬氣血之匱乏。若謂筋骨柔脆與堅強之不同也,此在無病時則然耳!每治貧病,佐以參、朮、歸、地,其效甚捷。此無他故也,地瘠者易為溉,氣滑者易為滋也。《內經》曰:形苦志樂,病生於筋,治之以熨引。是溫助其氣而運之,形已苦者,不得復開泄也。形樂志樂,病生於肉,治之以針石;形樂志苦,病生於脈,治之以灸刺。是形樂者,皆有血實決之之義也。若攻苦之士,家徒四壁,謀道謀食,百計經營,此又不得與膏粱酣豢者同論矣。故形苦志苦,病生於困竭,治之以甘藥,謂表裡榮衛俱不足也。形苦宜補,形樂宜瀉,不校然可睹耶!

病後調補須兼散氣破血

東垣謂:參、術補脾,非以防風、白芷行之,則補藥之力不能到。慎齋謂:調理脾胃,須加羌活,以散肝結。此皆發表散氣之品也,是能運補藥之力於周身,又能開通三焦與經絡之滯氣也。此外尚有川芎、烏藥、香附、降香、白檀香、鬱金,皆可選用,以皆芳香,有通氣之功也。防風、秦艽,尤為散中之潤。若味辛者,不可混用,味辛則燥,能耗津液矣。

滑伯仁謂:每加行血藥於補劑中,其效倍捷。行血之藥,如紅花、桃仁、茜草、歸鬚、茺蔚子、三稜、莪朮之屬皆是也。葉天士亦謂熱病用涼藥,須佐以活血之品,始不致有冰伏之虞。蓋凡大寒、大熱病後,脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血,若不驅除,新生之血不能流通,元氣終不能復,甚有傳為勞損者。又有久病氣虛,痰涎結於腸胃,此宜加滌痰之品,如蔞皮、焦楂、蒲黃、刺蒺藜、煅牡蠣、海蛤粉、海浮石、青黛、煅石膏,皆可隨寒熱而施之。行血之藥,以水蛭為上,虻蟲、䗪蟲、蠐螬次之。壞痰之藥,以硼砂為上,礞石、皂莢次之,今人已不敢用矣。痰本血液,非津水之類也,世以茯苓、澤瀉利之;血屬有形,瘀積膜絡曲折之處,非潛搜默剔不濟也,世以大黃、芒硝下之,大謬。著有《痰飲分治說》、《仲景抵當湯丸解》,具在集中,可以互覽。

病在腸胃三焦大氣流行空虛之部與淫溢惉滯經脈膜絡曲折深隱之部其治不同

虞天民曰:水腫之病,因脾土氣虛,肝木氣逆,而水濕妄行也,雖有停痰留飲,實無鬱積脫固,故參、術為君,佐以清金、利濕、去熱,即有十全之功。彼黃腫者,或酒疸,或谷疸,沉積頑痰,膠固鬱結於中,土氣外溢而黃也。故以蒼朮、厚朴、香附、陳皮之類,以平土氣之敦阜;鐵粉、青皮之類,以平木氣之橫逆;加以麴櫱,助脾消積。黃退之後,再用參、術,以收全功。此標而本之之治也。若二病互易而治,禍不旋踵。

胡玉海曰:傷寒至舌苔黑,邪氣已入太陰,可更衣散下之。服之,或一周時,大便無有不解者。如服到解而不解之時,肝臟已無黏滯,毒盡歸於闌門,可即用大黃下之。何則?人之真陰藏於肝,大黃為脾經之藥,必待毒不沾連於肝,方可用之。如此分其先後,則真陰不傷,元氣易復也。按:此必先用甘寒生津、活血之劑,清血分之熱,使熱毒浮載於空分,乃可隨渣滓而俱下也。若毒在血脈,而攻其腸胃,則津氣俱傷,血分之菀毒愈滯著無出路矣。肝即血分也,脾即腸胃也。

上二條,即氣分、血分之辨也。病在氣分,與在血分,其治自不可混。在氣分者,其邪氣虛懸,無所滯著,可以徑汗、徑下,邪氣即隨汗、下血出;若浸淫於脈絡曲折之處,惉滯不能流通,則必須提出歸於氣分,然後可以盡之,而不可徑行迅掃也。其所以提歸氣分之法,有用緩緩撐托之法,屢使微汗,以漸達於表;有用滋血生津之法,使津液充盈,浮載邪氣於表,然後一汗而盡之;有用輕輕攻下之法,屢使腸胃清空,膜絡邪氣逐節卸入腸胃,以漸而淨;又有用酸澀收斂之品,於大黃、芒硝、牽牛、巴豆之劑中,使腸胃四維膜絡之邪,舉吸攝出於空中,隨渣滓而俱下也。有用補血益氣之法以運之;有用破血化瘀之法以搜之。仲景以承氣治燥屎,以抵當治蓄血;痘疹家謂用紅花、紫草,使血分鬆動而易透出。其義大可思也。

向來邪氣入臟入腑之說,腑臟即氣血之別名也。析而言之,有經絡之氣血,有臟腑之氣血。在經絡之氣分,為寒熱走注;在經絡之血分,為疼痛麻木。在腑,其神志清明;在臟,其神明昏憒也。夫邪氣漬入血分,與血液合為一體,是血液之質必壞矣。治之 必通泄其既壞之血液,或有黃臭汗出。在經絡者,或下汙穢雜汁;在臟腑者,皆外邪之變亂血液也。若內傷之病,血液自壞,或為乾結,外為枯痿,內為血痹;或為濕腐,外為癰疽,內為五液注下;或為泛溢,血化為水,變見腑腫,即血分水分是也。在經絡猶有可治,在臟者,新血無從生,即敗血無從去矣。總由氣分之菀結太深太久,濁氣無所泄故也。治之必用前節托補諸法,使邪能撐出氣分,方有殺冀。蓋血分之病,總以氣分為出路也。

身中腹中一股熱氣衝動者有虛實二因

朱丹溪曰:人有氣如火,從腳下起,入腹者,此虛極也。火起九泉之下,此病十不救一。治法,以四物加降火藥服之,外以附子末津調貼湧泉,以引火下行。虞天民曰:此證果系勞怯之人,固從陰虛法治之矣;若壯實之人有此,則濕鬱成熱之候也。予嘗冒雨徒行衣濕,得此證,以蒼朮、黃柏,加防己、牛膝等藥,作丸服之,而愈。後累治數人皆效。誤作陰虛,即成痿證死矣。竊維臨診以來,每見患寒濕之證,如筋骨疼痛,四肢困軟,咳嗽哮喘者,多自言有一股熱氣,從臍處上衝,繞背入心;或言有熱氣從腳心上衝少腹;或上衝腨髀,入於脊膂,更有直上腦面者,莫不自以為熱,求用涼潤滋陰之劑。予概置不顧,只照寒濕本證,再加入羌活、白芷、細辛、藁本、威靈仙、生附子,在腳心者,加牛膝、苡仁,又佐以菖蒲、茜草、鬱金、薑黃、降香、三稜、莪朮活血之品。即吐血咳喘,證似勞怯者,亦皆酌用此法,無不應乎取效。可見此證,總由寒濕滿布經絡,衛氣不能暢達,而錯道以入於脈中;或抑遏於皮裡膜外夾縫之處,隨左升右降之大氣而轉旋也。其自覺大熱者,固由此處之郁久,熱性太過,亦因體中寒濕氣盛,真陽已減,遂映之而倍覺其熱也。其從臍上衝者,臍乃小腸之部,人之飲食必待入小腸,始能化精氣以行脈中,化悍氣以行脈外,氣管血管皆由小腸上達心肺,而內通臟腑,外布周身。今寒客於小腸之脈外,玄府閉塞,飲食新化之熱氣,不能勻布三焦五經並行,而湧溢於脈中,遂覺熱盛於常矣。故其熱之起也,多在食遠,或天明陽氣上升之時,不似陰虛陽亢者,必發於日晡也;胸中多煩悶,四肢多惡寒無力,又不似陰虛陽亢者之煩躁不安,神氣浮越也。前賢論此者,丹溪家以為陰虛陽亢,東垣家以為陽氣下陷,未有指為寒濕者,而歷數生平所治,又無一不是寒濕,心竊疑之久矣。得虞氏此論,為之一快,累治皆效之語,信不誣也。

五臟內傷外應見證

凡表邪之傷於外者,只以邪氣所傷之部位論之,不必內動臟氣也;即令病久,臟氣亦為擾累,要總以邪氣所傷之部為主,病在何部,即證見何部,無難察識也。惟臟氣內傷,病隱於內,證見於外,各有定象,察之不真,每易混淆。何者?五臟外應之候,每多相似,難於拘泥,況又有兼臟之互相出入,故辨之不可不預也。茲撮其要,約有數端;一在經絡所行之部,如太陽、少陰行身之後,陽明、太陰行身之前,少陽、厥陰行身之側是也;一在氣化所充之部,如脾主四肢與唇,肺主鼻與肩背,肝主宗筋、乳頭與目,腎主二陰、腰脊與耳,心主面與舌是也;一見於臟氣之功用,如肝主疏泄,心主神明,肺主出氣,腎主納氣,脾主中焦,升降諸氣是也;一見於臟氣所主之體,如肝主筋,心主脈,脾主肉,肺主皮毛,腎主骨是也一見於色與色之部,色即肝青、心赤、脾黃、肺白、腎黑之五色;部即心額、腎頤、脾鼻準、肺右頰,肝左頰,及《靈樞》所敘面之色部是也。以此數者,互合考之,病之所在,當無遁矣。但其中尤以臟氣之功用為主,經所謂省察病機,無失氣宜也。察其前後數日證象之遞變者,其機屬於何臟,即可瞭然病之所屬矣。凡五臟真氣自病,未有不相乘克者,如肝病克脾,或脾虛為肝所乘,莫不先病之臟其證先見,後病之臟其證後見。《內經》曰:腎乘心,心先病,腎為應,色皆如是。此之謂也。故察外感者,必明五行之性情,與其功用之常變也;察內傷者,必明五臟之性情,與其功用之常變也。

論痙不當以剛柔分虛實

朱丹溪謂:前人以剛、柔二痙分屬風濕者,非也,當以虛實分之。剛痙屬外感,宜栝蔞桂枝葛根湯及承氣湯之類;柔痙屬內傷,宜四物、八物、補中益氣之類。愚按:此明暗參半之論也。剛柔二痙,皆屬於實,其虛痙乃別一證,不得以柔痙當之。蓋有風寒之痙,有濕熱之痙,有產後之痙,有熱病之痙。風寒之痙,是風寒凝滯津液,筋脈不能濡潤舒緩,寒性收引,故拘急也。濕熱之痙者,即《內經》所謂濕熱不攘,大筋痙短,小筋弛長,痙短為拘,弛長為痿者也;產後之痙,雖由血虛,亦由風寒,若不傷風寒者,即血虛不能成痙。故風寒之痙,有剛有柔,寒盛為剛,風盛而內熱,即為柔也;濕熱之痙,有柔無剛,二者體各不同,同歸於實。惟熱病之痙,《靈樞·熱病篇》曰:熱而痙者,腰折瘛瘲,口噤齒齗也。此則津枯血敗,筋無所養之敗證也,謂之虛痙,而何有剛柔之辨耶?徐靈胎謂痙為傷寒壞病,仲景諸方,未嘗一效。是不知剛柔二痙之病情,而並不知虛痙之治法也。風寒之痙,屬於太陽,即產後風寒,亦太陽也,桂枝葛根主之,產後佐以養血可矣。濕熱之痙,與熱病之痙,有屬於陽明內實者,承氣主之;其熱病之屬於厥陰者,是腎水枯而肝風逆亂也,四物尚不對證,豈仲景實證諸方可施者乎?擬大劑生地,少加桃仁擂漿沖服,或再加防風。仲景豬膚湯法,亦可用。夫虛實者,以體氣言也;剛柔者,以病形言也。剛柔二字,只以分風寒、濕熱之輕重,若細求之,即剛痙,亦何嘗不由津氣之不足?津充氣旺,即風寒深入,亦何至成痙耶?痙有寒濕外束,陽氣內伏而然者,脈緊、無汗是也。有寒濕下衝,陽氣上格而然者,面赤、足冷是也。其證頗與腳氣相類。腳氣有衝心者,是寒濕由下從氣化而上衝於裡,此乃循經絡而上衝於表也。上下之升降既格,表裡之噓吸亦閉,而大氣膹郁於脈中矣,故脈伏而堅直也。脈沉細者,陽氣內伏也。脈浛浛如蛇,腹暴脹大,為欲解者,必其脈由沉細變見粗長而軟,是濕中生熱,有溫潤之意。津液漸見流通,陽氣之機撥動,與寒濕戰於中焦,故相激而為腹脹也。此乃剛痙由陰化陽之轉關也,與柔痙無涉,與虛痙更無涉。

仲景論列痙證多條,並不執定剛、柔二字。讀者須就各條,研究其義,不可專以剛、柔二字橫住胸中。夫病痙者,其人平日必濕重而氣滯,或血燥而氣澀也;平日已有不能運化津液濡養筋脈之勢,及風寒傷之,無汗而津愈凝矣;風溫傷之,多汗而津愈耗矣。此初起病即見痙者也。大致一緩不復痙者,為輕;時緩時急,一日數見者,為重;在經與入里之分也。發熱二三日而痙者,如未見汗,筋骨疼痛,仍即剛痙也;已見汗,有陽明內實證者,仍即柔痙也;病久而痙,表裡證俱不見者,氣敗而津枯血燥之死證也。其證必時緩時急,時迷時醒。蓋凡痙者,多兼見厥,痙之實者,昏迷反甚,而口開手緊;痙之虛者,譫妄無常,而口開手撒,如中風絕證也。中風有見痙者,有不見痙者,痙有因風者,有不因風者。前人或以痙即中風者,亦謬也。又有身俯不抑,四肢蜷曲,頭膝相抵者,在新感為邪中陽明,在久病為陽明虛竭。陽明為氣血之海,而五臟六腑之所稟也。困敗如此,臟腑何所稟而活耶?較之反張上竄者,尤為難治,而其死尤速也。

黃疸黑疸

黃之為色,血與水和雜而然也。人身血管、液管,相副而行,不相淆亂者,各有管以束之也。血分濕熱熏蒸,肌理緩縱,脈管遂弛而不密,血遂滲出,與液相雜,映於膚,泄於汗,而莫不黃。故治之法,或汗或下,必以苦寒清燥,佐入行瘀之品,為攝血分之濕熱而宣泄之也。濕熱去則脈管復堅,血液各返其道,而清濁分矣。陰黃者,以其本體內寒也,虛陽外菀,與濕相搏肌肉腠理之間,仍自濕熱,非寒能成黃也。陽黃色深厚者,熱盛則津液蒸腐,化為黃黏之汁,與血相映,故色厚也;陰黃色暗淡者,無根之熱,不能蒸腐津液,盡化稠黏,而水多於血,故色淡也。夫血之所以旁滲者,以血既為濕所停凝,而前行有滯,氣又為熱所逼迫,而橫擠有力,加以肌理鬆弛,而血因之旁滲矣。蓄血發黃,亦此理也。《內經》謂癉成為消中,濕熱菀久而化燥火也,亦有消成為癉者。燥火得涼潤滋清之劑,已殺其勢,未淨其根,余焰內灼,轉為濕熱也。

黑疸,乃女勞疸、谷疸、酒疸日久而成,是腎虛燥而脾濕熱之所致也。腎惡燥而脾惡濕,腎燥必急需他臟之水精以分潤之,適值脾濕有餘,遂直吸受之,而不覺並其濕熱之毒。而亦吸入矣。脾腎濁氣,淫溢經脈,逐日飲食之新精,亦皆為濁氣所變亂,全無清氣挹注,周身血管,不得吐故納新,遂發為晦暗之黑色矣。第微有辨焉:其腎水不甚虛,而脾胃自虛,濁氣下溜者,病在中焦,為易治也;其色黑而浮潤,腎水虛甚,吸受脾之濁氣,如油入面,深不可拔,病在下焦,其色黑而沉滯。治中焦者,清胃疏肝,滋腎利水,即小柴胡、茵陳五苓是也;陰黃者,黃連枳實諸理中湯主之。治下焦者,滋腎補肺,不得清胃,更不得利水,滋腎丸、大補陰丸加參、耆可也,必待肺氣已充,腎陰已復,始從清胃利水;若陰黃者,茵陳四逆主之。總須兼用化血之品一二味,如桃仁、紅花、茜草、丹參之類。為其已壞之血不能復還原質必須化之,而後無礙於新血之流行也。

注冬

前人有陰虛注夏之說,余又創陽虛注秋之說,近察人間之病,似有可名注冬者。常見有人每交冬令,即氣急痰多,咳嗽喘促,不能見風,不能正眠,五更以後,即須危坐,面色蒼黃,顴頰浮腫,腿痠背脹,舉動不便,飲食、二便如常,亦可赤澀溏泄,春分漸暖,始漸平愈。此乃脾、腎之陽兩虛,腎中水邪上溢於肺,脾中濕邪下溜於腎,上下濕熱濁陰瀰漫,肝陽疏泄宣發之性抑鬱而不得舒。其人目胞浮而似腫者,脾氣滯也,目光露努而少神者,肝氣滯也。故必待木氣得令許久,肝氣始能升舉,始能泄腎邪而醒脾陽,與《內經》秋傷於濕,冬生咳嗽之證相似。然傷濕為新病,此乃逐年如此,至時即發,形同痼疾,得不謂之注冬乎?朱丹溪謂:逐年入冬即患咳喘者,時令之寒,束其內熱也;先於秋月,泄去內熱,使寒至無熱可包,則不發喘九。即此證也。第泄熱之說,猶有可議者。此證雖因內有濕熱,實因陽氣虛弱,寒濕在表,三焦不得宣通,始蘊蓄而成痰熱也,雖無表證,實由表邪。治法當以苦淡清其里,辛溫疏其表。苦淡如二妙散、胃苓湯之屬;辛溫如荊防敗毒散、沖和湯之屬。古用越婢半夏湯,麻黃、石膏並用,最為有義。若年深歲久,痰涎膠固,寒濕深刺筋骨者,更非海浮石、海蛤粉、瓦愣子、煅牡蠣、焦楂、桃仁、赭石、礞石,不能滌其痰;非細辛、羌活、白芷、葛根諸品,不能攻其表;非黃柏、側柏、膽草、柴胡、苦參大苦大寒,不能泄其濁而堅基。且宜先於夏月,乘陽氣宣發之令,預為加減多服,使筋骨腠理無有留邪,腸胃三焦無有伏濕,則陰邪下泄,真陽外充,膻中泰然,百體俱適矣。其補藥止宜菟絲、杜仲、牡蠣、海螵蛸,苦堅鹹溫,鎮固腎氣,不宜薑、桂辛烈灼陰也;更不宜承氣、陷胸重泄脾腎真氣也。若以蘇、杏降氣,則伐氣而上虛;耆、術補脾,則助邪而中滿。

食填太陰證似結胸似溫毒似陰虛

凡生冷、堅硬難化之物過食,停於胃脘,以致發熱、氣喘、胸口結痛拒按、大便秘結,有五六日、十餘日不動者,全似結胸,而斷不可以大、小陷胸法治也。陷胸是因誤下,邪氣內陷,與內痰相裹;此乃初起即見結痛,是有形之物阻塞氣化,非氣化壅結也。若依陷胸治之,洞腸穿胃,形氣俱傷矣。其證兩側頭痛,是食阻少陽之生氣也。舌苔或白厚,或黃厚,而上覆以黑,是胃脘之血為冷食所逼而停凝也。舌尖起小紅粟累累,甚則紫黑,延及兩邊,心熱如焚,口乾索水而不欲咽,是胃陽不能斡運而上越,又挾有死血也。故小兒傷食寒熱,病愈後,多有吐血數口,及下血一二次者,此也。凡寒熱證及內癰證,多挾死血也。三五日,有飲水無度者,是宿食蒸腐化熱也。此時遍身悗熱,神識昏迷,胸高氣粗,若誤作溫毒,治以涼解,陽氣泄傷,食轉不化而洞下矣。亦有肢冷額熱,困倦無力,呼吸不續,自汗盜汗者,若誤作陰虛,治以滋補,中氣愈郁,痞滿愈甚,甚者化為腸癰、胃癰,積為肺癰,輕亦傳為痢疾矣。此病陽明胃腑形氣俱困,太陰肺臟氣化大傷,更有先傷他物,未及消化,旋又加以生硬者,其勢尤重,是胃之上下脘俱困矣。治之失法,死生反掌,故東垣首競競於此也。近時小兒最多此證,或當風乳食,或谷果雜下。其初起身忽大熱,面頰尤甚,腹痛夭糺;旋變寒熱往來,入夜即熱,五更為甚,天明即止,額與手心常熱,爪尖時冷,肚腹膨脹,漸見胸高氣急,鶩溏不暢,或先水瀉。稟賦弱者,不能化熱,即致洞下不起;化熱者,痰生於內,壅肺迫心,傳為驚風。病家、醫家以為既經泄瀉,不疑有食,起手則發表以虛其中氣,繼則清熱以冰其胃陽,久則或以為慢驚而墜痰,或以為陰虛而養腎,又以為氣虛而健脾補肺,亦有與檳榔、木香者。病家畏而不服,或服之而不知善其後,雜投攻補,而兒已胸過於頭,肚大於箕,不可為矣。此焦楂、桃仁、陳皮、紫菀一二劑之事耳!而眾醫集議,遷延無策,目睹情形,可笑可慨!

陰陽不別由於傳派不清

前人每於陰虛陽陷,熱鬱於內,脈見沉散之證;陰虛陽亢,熱浮於外,脈見浮洪之證;陰虛陽熄,內外皆寒,脈見芤弦之證;陽虛內陷,陰為陽擾,脈見緊數之證,一概指為陰證。與陰盛格陽,寒冱於內;陰盛遏陽,寒錮於外之證,略無分別。此喻嘉言所譏為傳派不清者也。倘概用附子理中、四逆、真武,貽誤豈淺鮮哉!更有口稱陰證,而方用四物、六味;口稱陰虛,而方用四逆、白通者,尤當會意,勿致害詞。夫陰虛者陽必湊之,陽虛者陰必湊之,此一說也;陰虛者陽必無根,陽虛者陰必不固,此又一說也。故陽虛內熱,與陰虛內熱,致不同也。陰虛者,如房室過度,或用心過度,陰氣消耗,發為骨蒸,骨髓如空,小便赤澀,此陰虛而陽氣因以陷之也。治之必填精補血,以充其陰而擎其陽,宣發升舉之品,只可為佐。陽虛者,如勞力過度,汗出過多,一經寧息,時時灑淅惡寒,內發煩渴,四肢困倦,筋骨酸𤺊,此陽虛不能行表,而內縮於陰也,此時陰分亦必受傷,但病起於陽。治之必健脾益氣,以充壯其陽,生津清熱之品,亦只可為佐。東垣補中益氣之制,為陽虛內熱設也。丹溪大補陰丸之制,為陰虛內熱設也;二者豈可差互乎?重以填精補血治陽虛,必致陽愈鬱滯,而不可復振;重以健脾益氣治陰虛,必致陰愈消灼,而不可復回。

辨陽旺陰生

陽旺未有不勝陰者,其陽旺而陰生,必劑中有陰藥之為引導。若人參本具生津益氣之大力,與肉桂、附子純陽者迥別,其益陰,本不得謂之陽旺之功也。至於真火衰歇,沉陰冱寒,津氣因寒不得敷布,發為煩渴;精血因寒不得充壯,發為枯瘦;渣滓因寒不得運動,發為秘結,以薑、桂、萸、附補益真陽,遂能蒸動津液,宣化水精,使五臟百脈為之充潤也。此陽旺而陰始化,非陽旺而陰自生也。又有暴病,陰盛格陽,寒結於內,熱浮於上,煩躁,狂妄,譫語,喘促,以桂、附開其下寒,而虛火遂返其宅者,此亦陰化,非陰生也。且皆以其陰盛,而益陽以勝之,使歸於和平,非以陰少,而益陽以助之也。豈真有精枯血燥,虛火亢炎,而桂,附能以獨力致陰消火者乎?必用陰藥而資桂、附熏蒸鼓舞之力也。《內經》謂:辛能開腠理,通氣致津液,其所謂「致」,是自此而之彼,非自無而之有;是熏蒸、鼓舞、宣通、敷布之謂,非包涵、孕育、滋長、增益之謂也。前人措詞過當,每多如此,其病根總由於語欲驚人也。後人習為常談,漫不加察,貽誤匪淺,故敢正之。

用藥須使邪有出路

吳又可謂:黃連性寒不泄,只能制熱,不能泄實;若內有實邪,必資大黃以泄之,否則畏大黃之峻,而徒以黃連清之,反將熱邪遏住,內伏益深,攻治益難。此義甚精。凡治病,總宜使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也。近時於溫熱證,喜寒清而畏寒泄;於寒濕證,喜溫補而畏溫通。曾聞有患痰飲者,久服附子,化為胕腫,是不用茯苓、豬苓之苦降淡滲以導邪,而專益其陽,陽氣充旺,遂鼓激痰水四溢矣,即補而不泄之過也。張子和變化於汗、吐、下之三法,以治百病。蓋治病非三法不可也,病去調理,乃可專補,補非所以治病也。且出路又不可差也。近時治病,好用利水,不拘何病,皆兼利小便,此誤會前人治病以小便通利為捷徑之說也。嘗有患痰飲而胕腫者,醫以真武、五苓合與之,不效。余曰:此因三焦陽氣不得宣通於表,表氣鬱而裡氣始急也。雖有痰飲,並不脹滿,宜以溫補合辛散,不得合淡滲也。治之果汗出而愈,滲之是益傷其里矣。當時有謂:須泄虛其里,使表水退返於裡以泄之,而後可愈者,是真殺之也。前人有用此法者,是邪伏里膜,非在膚表也。虛其腸胃,俟里膜之邪復聚於腸胃,然後從而竭之。如吳又可所謂;俟膜原熱邪復淤到胃,再用下法是也。蓋腫,表證也,為風,為寒濕,其證動而後喘,法宜散之;脹,里證也,為濕熱里盛,脾實肝滯,木鬱土中,其證不待動而自喘,法宜泄之;腫脹兼有,散之、泄之。未有膚腫而反泄之,使陷入於裡者也。

發明欲補先瀉夾瀉於補之義

孫真人曰:凡欲服五石諸大湯丸補益者,先服利湯,以盪滌腸胃痰涎蓄水也。初亦贊此法之善,乃今益有味乎其言也。凡人服人參、白朮、黃耆、地黃而中滿者,皆為中有邪氣也。蓋服此藥之人,總因虛弱,虛弱之人,中氣不運,腸胃必積有濕熱痰水,格拒正氣,使不流通;補藥性緩守中,入腹適與邪氣相值,不能辟易邪氣,以與正氣相接也,故反助邪為患矣。故凡服補益者,必先重服利湯,以攘闢其邪,以開補藥資養之路也;或間攻於補,必須攻力勝於補力,此非壞補藥之性也。如人參、白朮,合檳榔、厚朴用,即初力大損,合黃柏、茯苓、桃仁、木香用,乃分道揚鑣,清濕熱以資正氣者也。抑又有要焉,胃中痰水,不先滌去,遽行健脾補氣,氣力充壯,將鼓激痰水四溢,竄入經絡,為患更大。每見有服補藥,反見遍身骨節疼痛;或有塊大如桃李,行走作痛;或肢節忽然不便;或皮膚一塊胕腫麻木,冷痛如冰,如刺如割;或脈伏結不調;人以為補藥將痰補住,非也,是補藥將痰鼓出也。張石頑謂:有一種肥盛多痰之人,終日勞動,不知困倦,及靜息,反困倦身痛者,是勞動之時氣鼓痰行,靜息即痰凝阻其氣血也。夫痰飲既已竄入經絡,斷不能復化精微,從此敗痰流注,久郁腐壞,而癰痿、癱緩、痹痛、偏枯不遂之根基此矣。不知者,以為補藥之禍,非也,不肯攻泄之禍也。喻嘉言亦謂:痰盛之人,常須靜息,使經絡之痰退返於胃,乃有出路,不宜貪服辛熱之劑,反致激痰四潰,莫由通泄也。然但禁辛熱,不如用苦澀沉降之劑,輕輕頻服,以吸攝膜絡之濁惡,挾之而俱下,斯胃中常時空淨,而可受溫補,亦不妨辛熱矣。凡藥味辛麻者,最能循筋而行,亦最能引痰入絡也。

伏邪皆在膜原

膜原者,夾縫之處也。人之一身,皮里肉外,皮與肉之交際有隙焉,即原也;膜托腹裡,膜與腹之交際有隙焉,即原也;腸胃之體皆夾層,夾層之中,即原也;臟腑之系,形如脂膜,夾層中空,即原也;膈盲之體,橫隔中焦,夾層中空,莫非原也!原者,平野廣大之謂也。故能邪伏其中,不礙大氣之往來,古書所謂:皮中淫淫如蟲行。及行痹、周痹,左右上下相移者,皆在皮肉夾縫之中也。藥力亦復不能直達其處,何者?藥力不過鼓正氣以攻邪。今氣道寬大,中雖有邪,而正氣仍綽有可行之道,即不必與邪氣相值矣。若夫吳又可所謂:瘟疫之邪,盈溢膜原,是邪氣自行發動,與正氣相觸也。猶以外皮既堅,內膜亦固,中道寬大,疏泄維艱,故有屢淤到胃、屢泄始盡之法,更有必俟復淤到胃,方能再下之議,此從里泄也。葉天土治溫熱,有再從里托於表之說,是從外泄也。故養生者,只當閉密,使邪勿入膜原。即入膜原,必待發病,邪氣舒張,始能攻泄,當其未發,邪正相避,無從著力。故《難經》謂:溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也,各隨其所在而取之。即俟其既動而後治之之義也。既動則有所動之專經,而可施專攻矣。《內經》四時之傷,伏氣為病,皆伏於膜原也。吳又可既知有膜原之事,又力斥伏氣之非,謂:人身之中,何處可客邪伏,越時許久,而後發耶?仍未徹膜原之情形者也。夫果百邪皆即傷即病,是人身只有邪傷膚表之病,何以有邪在膜原之病?且如人之一病,累愈累發 ,或一年,或數年,不能除根者,當其暫愈,豈非內伏之明驗耶?其所伏,必不在呼吸之沖道,亦必不在血氣之細絡,而必在空闊無所拘束之部,此即膜原是也。然而邪又何以遽入膜原也?曰:其由皮毛入者,方始中於表也,必發寒熱;由呼吸入者,其始中於肺也,必發嗆咳;中於胃也,必發嘔滿。或以其勢微而忍之,或攻之而未盡,適遇勞力汗出,及與房室,膜原之中大氣暫虛,遂攝入之而不覺矣。亦有不發寒熱、咳、嘔,而浸潤漸漬以深入者。邪入膜原,身中即隱隱常不自在,或頭痛暈眩,或身常汗出,或常畏寒畏熱,或驟苦氣短,不能任勞,或四肢少力,或手心常熱,或小便赤澀,或大便常泄,或大便常秘,或飲食不消,或飲食倍增,或口常渴,或口淡少味,或舌苔倍厚,或夜不成眠,或多夢紛紜。及其發也。隨邪毒之微甚,正力之強弱,而變化焉。寒化為溫者,其陽盛也;風化為泄者,其陰盛也;暑化為瘧者,發於表也;濕化為咳者,發於里也;更有發為痹痛,身中累累如桃李核,久不愈者;有發為癮疹,發於一肢一臠,逐年應期即發,不得斷根者。嘗治此證,疏表清裡,展轉搜剔,久而乃效。以其邪在膜原,不在腠理,又僅發於一臠,能與藥力相避故也。當其既愈,中氣必虛,《千金方》論治腫脹,必攻之使其人虛弱,病乃可愈,即此義也。始表散之,繼清泄之,乘其外發而散之,因其內留而泄之,散而泄之,泄而散之,而邪可淨矣,而其人有不虛弱者乎?是又在調理之得法也。常有調理之後,余焰復熾,諸證微發,仍復間用攻泄,始得淨盡者。甚矣!膜原之邪之不易治也。

瘀血內熱

腹中常自覺有一段熱如湯火者,此無與氣化之事也。非實火內熱,亦非陰虛內熱,是瘀血之所為也。其證口不幹,而內渴消水。蓋人身最熱之體,莫過於血。何則?氣之性熱,而血者氣之室也。熱性之所附麗也。氣之熱散而不聚,其焰疏發;血之熱積而獨厚,其體燔灼。火猶焰也,血猶炭也,焰熱於炭乎?抑炭熱於焰也?故病人或常如一陣熱湯澆狀,是心虛而血下溜也;又常如火從胸腹上衝於喉,是肝脾郁逆而血上衝也。皆仍在血所當行之道,故不為泛溢外出之患。又有兩肋內或當胸一道如火溫溫然,有心窩中常如椒桂辛辣狀,或如破皮疼脹狀,喉中作血腥氣者,是皆瘀血積於其處也。其因或由寒熱病後,或由渴極驟飲冷水,或由大怒,或由用力急遽,或由勞後驟息,或由傷食日久,或由嗜食爆炙太過,在婦人或由經水不盡。治之必兼行瘀之品,如桃仁、紅花之屬,或吐紫塊,或下黑糞,乃止。若誤以為實火,而用寒清;以為陰虛,而用滋補,則瘀血益固,而將成干血證矣。凡瘀血初起,脈多見弦,兼洪者易治,渴飲者易治,其中猶有生氣也;短澀者難治,不渴者難治,以其中無生氣也。如湯火上衝下溜者,血雖瘀而猶行;如辛辣、如破皮,常在其處者,血已結於膜絡,不得行也。血行者,涼化之,佐以補氣;血結者,溫化之,佐以行氣。本草稱三稜能消刀柄,亦甚言其能化無氣之血塊也。

勞傷陽虛發熱

前人多言陰虛發熱,罕言陽虛發熱者,惟東垣曾力辨之。夫勞傷陽虛者,大勞大汗,及強力入房,汗出如浴,陽氣內竭,即亡陽之例也。發為表熱,粗看與外感無別,若兼外感,更難別矣;頭面胸腹燔灼如火,自覺心中如焚,又與溫病相似。治法卻與外感與溫病毫不相涉,若或差誤,死在頃刻,輕者亦不出五日七日也。其辨別處:處感脈必弦緊;溫病脈必洪大,上湧有力;勞傷脈必遲弱無力,或浮虛而促,或沉細而疾,或斷而漉漉如珠,或澀而參伍不調,或應指即回而無勢,或軟長圓淨而無暈。外感四肢俱熱;勞傷兩足必冷,不能甚熱。溫病以手按皮膚上,必久而愈熱;勞傷久按反覺冷氣侵入。外感熱盛,必煩躁氣粗;勞傷氣平身靜,不能轉側。溫病內熱,必全腹上下皆熱;勞傷只熱在心中,是陽氣離根,而上結於此也。溫病內熱,必渴而索飲無厭;勞傷口乾,索水不欲飲,飲亦不多。外感舌苔先白而轉黃;溫病舌苔先或白或黃而轉黑,乾燥生刺;勞傷或舌白苔薄,或淡紅無苔,或舌黑而潤,或舌尖有紅紫黑點,而舌心自淨。外感、溫病熱盛,面色必赤;勞傷面色不赤,或兩顴浮紅,而額上晦暗。外感、溫病熱盛,必昏惑譫妄,手足躁擾;勞傷神識清明,但臥而身重難動,睡中呢喃一二句,而聲息甚微。如上諸象,即不全見,總有二三處可辨。若舌微強短,及言談委婉詳盡,異於平日者,此真氣已離,神丹莫救矣。治之先宜微酸入溫補劑中,斂陽歸根。有外感者,俟中氣有權,發見躁擾之象,再以補中加散可也。其中又有夾食、夾血、夾痰、夾濕、夾郁之辨,更有兼陰虛者,並宜兼顧。若素有痞塊,尤難措手。誤用白虎、三黃及犀角地黃,但一入口,即心氣衰息,口不能言,萬無挽回之策。若外感重而勞傷輕者,即陶節庵所謂勞力傷寒也,與虛人病感,皆散中加補可已。

末病尤當治本

凡病偏著於一處,必有致病之本,在於臟腑之中,宜求其本而治之,非可泛治也。即如鼻生息肉,手指麻木脹痛,症雖見於極杪,根乃發於至深。何則?以其氣行於專經而不旁及也。若外邪所傷,豈能如是之專乎?亦有外邪傷於專部而為病者,此必滯入血脈,發為腫痛,則有之。若氣分之病,而偏著不移,久而不愈,或時愈時發者,未有不根於內者也。或邪氣由臟腑而溢於本經,或臟腑不足,以致經氣不充,而邪氣乘虛中之也。各視兼證,以辨虛實而治之。凡由內臟外溢者,大致於神明之間必有變動,或飲食、二便有異也。

利小便

世但知大便滑利之傷氣,而不知小便滑利之更傷氣也;但知小便頻數之傷陰,而不知以二苓、澤瀉、木通等強利小便,而小便並不能利者之更傷陽也。近日醫家,惑於前人治病以小便清利為捷徑之語,不拘何病,率用二茯、澤瀉,往往真氣下脫,邪氣內陷,纏綿不解。殊不知前人之意,是謂三焦氣化通暢,即自小水通行,所謂里和也,以小便清利為里和之標驗 也。後人只當求所以和里之法,不當但利小便。蓋膀胱貼切命門,為命門元氣發噓之第一關隘。《內經》謂:三焦膀胱,應於毫毛腠理。以元氣行於膀胱,充於三焦,達於毛理也。今瀉膀胱,是直瀉元氣發噓之根矣。故陰虛之人不可利小便,陽虛之人尤不可利小便。

錢仲陽曰:小熱解毒,大熱利小便。李東垣曰:肺受熱邪,津液氣化之源絕,則寒水斷流,膀胱受濕熱,癃閉約束,則小便不通,宜木通以治之。朱二允曰:小便利,則諸經火邪皆從小便而下降矣。夫火蓄於內,有宜通大便者,是熱結於腸胃之渣滓,在濁道,不在清道也;有宜利小便者,是熱邪淫溢於三焦之血脈,清道為熱濁所搏,宜以養陰之藥,如生地、花粉之類,復其津液,使熱邪浮動,從血脈退出於津水之中,而以滲藥利之而俱下,故小便利者,陰生而火退也。亦有熱邪清濁兩結者,張子和有玉燭散,陶節庵有黃龍湯,皆四物、承氣合方,胡宗憲更謂先養陰活血,使毒不沾連於肝,然後可以承氣下之。是又分先後治法也。故水蓄於內,宜利小便;火蓄於內,亦不外利小便。

仲景治傷寒蓄水,用五苓散,多飲暖水者,豈所蓄之水不足利耶?蓋此證雖云蓄水,亦兼蓄熱,水與熱各搏於一偏,澤、茯、暖水並進,使兩邪一齊並去,不致水去熱起。且其時表邪未淨,方中桂枝既宣膀胱氣化,亦以清理表邪也。邪水不能作汗,必借暖水之精,以蒸動作汗也,手法之密何如耶?以一方一法,而兩解里邪,一解表邪,手法之迅何如耶?

古人利小便法,不可勝紀,大致不外養陰、理氣兩途,是利小便之先,正有大段事在,而小便之利,特其徵驗耳!今人不求所以利小便之故,不拘何病而混用之;又不求所以利小便之法,僅取澤、茯而直用之,在外感則邪氣內陷,在內傷則真陽下泄,抑更有喪心之說焉。小便一利,表氣乍陷,升氣乍匿,病形必為之暫隱,遂指為病減,以欺病家,旋即推手,以卸禍於後來之醫也。誤用麻、桂而汗脫,誤用硝、黃而泄脫,世皆知之;誤用澤、茯而滲脫,獨無有知者,以其雖用滲藥,而小便不必見利,元氣脫於無形故也。此禍近日兒科尤甚,不問何病,一利之後,垂頭喪氣,中氣不續,不能自言,旋變喘促;更謂氣擁而破降之,遂四肢微掣,目胞下垂,額冷汗出,而魂不返矣。大抵小兒病,平日多是風寒、乳滯,或久臥濕褥,身傷於濕也;夏月擁抱太久,是大人身上熱氣、汗氣,逼入小兒身中、腹中也。治宜宣開疏化,佐以清降,其滲利斂澀,皆未可輕試。

利止遺止反為死證

仲景論傷寒少陰病利止,息高者死,時眩冒者死。又謂:霍亂利止者,亡血也,脈不出者死。吾診病虛損者兩人,皆上咳下遺,遺止兩三月即死。蓋遺者,陰陽不相維也,然猶有精,而氣猶足以激出之;止則精神當日旺,病證當日瘳,乃反身日見困,神日見衰,脈形日細,至數日數,斷續不勻,早晚無定,此乃陰陽偏絕,無氣以激其離根之元氣,僅縈縈於中焦而未散耳!故咳聲日低,呼吸日短,飲食時進時退,漸見稍動即喘,神魂不寧。此時補脾則中滿,補肺則上壅,而補腎與命門真陰真陽,溫養攝納,引氣歸元,雖為對病之劑,亦是催命之符。何者?下焦元氣空虛無主,五臟運行之氣久已不歸其根,一旦補藥得力,中焦氣將下運,如桶脫底而一去不得返矣。孫一奎治馬二尹傷食,誤服大黃、芒硝、巴豆重劑,尚未得瀉,以六君子救之,而曰:慮其得藥後,脾陽內動,諸藥性發,將大瀉不止,如瓶水底漏而不可禁也,須備人參數斤以預之。其機括正與此同。孔毓禮亦謂:痢止而手足厥逆,脈反沉細無神,不能食者,死也。仲景為利止脈不出者,出人參四逆湯,亦不忍坐視,聊盡人事而已。夫利出濁道,又屬暴病,猶且如此,況遺出命根,又在久病之後者乎!

平肝者舒肝也非伐肝也

肝之性,喜升而惡降,喜散而惡斂。經曰:肝苦急,急食辛以散之,以辛補之,以酸泄之。肝為將軍之官,而膽附之,凡十一臟取決於膽也。東垣曰:膽木春升,餘氣從之,故凡臟腑十二經之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調暢而不病。凡病之氣結、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損,皆肝氣之不能舒暢所致也。或肝虛而力不能舒,或肝鬱而力不得舒,日久遂氣停血滯,水邪氾濫,火勢內灼而外暴矣。其故由於勞倦太過,致傷中氣,以及憂思不節,致傷神化也;內傷飲食,外感寒濕,脾肺受困,肝必因之。故凡治暴疾、痼疾,皆必以和肝之法參之。和肝者,伸其郁、開其結也;或化血,或疏痰,兼升兼降,肝和而三焦之氣化理矣,百病有不就理者乎?後世專講平肝,不拘何病,率入苦涼清降,是伐肝也。殊不知肝氣愈郁愈逆,疏泄之性橫逆於中,其實者暴而上衝,其虛者折而下陷,皆有橫悍逼迫之勢而不可御也,必順其性而舒之,自然相化於無有。如東垣重講脾胃,必遠肝木,所指藥品,乃防風、羌活、川芎、白芷諸辛散之品也,即陳皮、厚朴,且屢伸泄氣之戒矣。其義不大可思乎?丹溪號善用苦寒,而意重開鬱,常用之藥,不外香附、川芎、白芷、半夏也。其義不更可思乎?故知古人平肝之法,乃芳香鼓舞,舒以平之,非白芍、枳殼寒降以伐之也。然則肝盛者當何如?曰:肝盛固當泄也,豈百病皆可泄肝乎?醫者善於調肝,乃善治百病。《內經》曰:升降出入。又曰:疏其氣而使之調。故東垣之講胃氣,河間之講玄府,丹溪之講開鬱,天士之講通絡,未有逾於舒肝之義者也。所謂肝盛者,風火自盛,升散之力太過也。後人每以鬱而上衝頭痛、頭脹者,為肝陽太旺、更有以遺精、白濁、煩躁、不眠諸下陷之證,指為肝陽太旺者,不亦戾乎!

風厥痙癇(附中惡五屍)

《內經》論中風,皆指外中於風者,只是隱傷天地不正之氣,如前所謂陰虛者,感溫升之氣而發病;陽虛者,感斂肅之氣而發病是也。榮血耗燥,不與衛氣相維,衛氣衰散,無力自主,遂隱為空氣暗風所持矣。張景岳毅然發「非風」之論,直指為即古之「煎厥」,其理固是,而情形究有不同。天地之間,空中轉運之大氣,即風也。其力甚銳,豈必拔木揚沙哉?莊子曰:人在風中。仲景曰:人因風氣而生長。皆謂空氣即風也。當中風發病時,其周身脈絡皆有空氣馳驟乎?其中非如厥證之專為本氣內亂也。《內經》又謂:陽之氣,以天地之疾風名之。此「風」字與外風全不相涉,正合厥證機括。中風之風,雖亦有此亢陽之氣,而其發病,究因感於空氣,竄入筋脈也。故前人治法,總兼散風之意,不為無見。其與痙、厥、癲癇異者:風為之病,其傷在筋,故有口眼喎斜,肢節痿緩之象;厥之為病,其傷在氣,血虛氣逆,加以外寒,束於皮膚,逆氣內迫上奔而發病也,故氣復即醒,醒即如常,而無遷延之患,以其在氣分故也。但正當氣逆之時,血未嘗不隨之而逆,故昏不知人。其形靜者,氣機窒塞之甚也。其有放血而愈者,邪不在血,血未瘀敗也;若血敗而色全黑,及血瘀而放不得出者,死矣。癲癇之病,其傷在血,寒、熱、燥、濕之邪,雜然凝滯於血脈,血脈通心,故發必昏悶,而又有抽掣叫呼者,皆心肝氣為血困之象,即所謂天地之疾風是也。厥有一愈不發,癲癇必屢發難愈者,正以在血故也。《內經》謂厥成為癲疾。氣病日久,亦將滯入血脈也。痙之為病,亦傷在筋,而暴因風、寒、濕之外邪,其來也驟,筋中之本氣未虧,故證見邪正格拒之象,而愈後並無似中風之餘患也。一為筋中之血虛,而暗風走之;一為筋中之氣滯,而外邪持之也。其熱病血不養筋而痙者,乃轉筋之敗證,血竭氣衰,但略見口噤、齒齘、瘛瘲,而無脊反、頭搖、目赤、格拒之象也。中惡客忤而卒死者,即厥也。但所感或挾空中穢惡之氣,故其治或放血,或汗,或下,皆以泄氣血中有餘之邪也。要之,此四病者,雖有病機病體之不同,而吾有一言以該之,歸於調肝也。經謂十一臟取決於膽,肝膽一氣也。肝膽之氣充足條暢,噓吸停勻,其根不空,其標不折,斷不致有倉皇逆亂之事。故治法雖各因其臟,各因其氣,而總必寓之以調肝。肝者,貫陰陽,統血氣,居貞元之間,握升降之樞者也。木曰曲直,腎陰不燥,則肝能曲而藏,而心得下交;脾陽不陷,則肝能直而伸,而心得外照。世謂脾為升降之本,非也。脾者,升降所由之徑;肝者,升降發始之根也。

又有所謂五屍者、飛屍、伏屍、遁屍、風屍、疰屍。其發也,或目光一眩而厥僕,或身上胸內一處急痛,如刺如裂,瞬息攻心,而即厥僕。或怒而發,或憂而發,或勞而發,或驚而發,或食惡味而發,或聞穢氣而發,或入廟、入墓、問病、見屍、見孝服而發,或聞哭而發,或自悲哭而發,或見血而發,或遇大風驟寒而發。此皆風、寒、燥、濕雜合之邪,刺入血脈,內傷五臟之神也。自古醫書,未有確指病根者,以泰西醫說考之,乃逆氣鼓激,惡血上攻於腦也。其先痛而後厥者,由腦氣筋而漸感於腦也。所謂腦氣筋者,如脂如膜,發原於髓,資養於血。故邪伏於營血之分而不散,以致血絡有變,一經外有所觸,感動其邪,與血相激,其機如電之迅而病作矣。《內經》曰:血氣者,人之神也。又曰:血者,神氣也。故血亂而神即失常也。此皆痼疾,與癲癇同類。治之總以疏肝、宣心、濡血、搜筋為法;肝氣舒、心氣暢、血流通、筋條達、而正氣不結,邪無所容矣。其用藥,大致多生津、化瘀也。津充則五臟皆潤,瘀行則百脈皆通。而古書只有祛痰、理氣之議,宜其百無一效耳!

中風實在上焦虛在下焦

中風者,內燥化風,而復感於邪之所作也。內燥之故,亦致不同,有濕熱久菀化為燥痰,壅滿胃絡,一旦或因勞倦,或因憂鬱,或因天時不正,忽然暈倒,昏迷無知,四肢抽掣,呼吸有痰者,此熱痰擁入心包,而氣閉不通之證也。其證神昏而不醒,肢瘈而不緩,或更兼拘急不便也。病在中焦以上,為肝脾之邪實,治宜開之、降之,滌痰、化血,佐以養陰。有陰虛內涸,無從奉心,心氣大潰,筋脈緩弛,一旦不因勞倦,不因憂鬱,不因天時不正,卒然仆倒,口目喎僻,流涎不止,兩腮暈紅,手足微掣,緩縱不收,偏痿不用,呼吸有聲無痰,神識忽明忽昧無定者,此下焦陰津耗竭,無以維氣,氣散筋枯之所致也。病在下焦肝腎,陰空陽散,大開不合,治宜滋之、斂之,養心、平肝,佐以行氣。蓋此之所謂中風,即《內經》所謂發為痿厥,是痿、厥合併之病也。觀於《內經》論厥,有寒有熱,而論痿獨曰生於大熱也。玩於斯義,亦可知陰陽、虛實、微甚之別矣。夫中風未有不由於陰虛者,但有陰虛而陽氣內陷,有陰虛而陽氣外散,有專真氣內空,有兼痰涎內實。故前證偏於厥多,厥多者,陽氣怯而陷,故內攻有力。何者?痰血有以滯之也,其後恆積為內熱。後證偏於痿多,痿多者,陽氣悍而散,故癱緩無力,何者?津血不足以維之也,其後或轉為內寒。有病而即死者,有病而遷延歲月者,入臟與入絡之辨也,又虛脫與實閉之分也。至於其脈,大率左沉弦而右洪緩。何者?陽氣內陷而結,陰津內竭而枯也。有兩手沉細弦勁者,純於陽虛也;有沉而洪散,重按指下一片模糊者,純於陰虛也。又有浮弦細勁者,浮薄而散者,有汗即死,無汗可治。有三部繼續不勻,漉漉如珠者,有兩關孤硬,而尺浮空者,此皆元氣已脫也。有三部洪弦滑實,粗硬如索,沖指而起者,是陰竭而痰涎內實也,身靜即死,四肢躁擾,有力如狂,宜大承氣加人參、地黃急下之。有浮候弦細,中沉緩滑兼洪,重按始空者,此陽微虛,而內有濕熱之痰,中風極善之脈也。又有下焦陽氣虛寒,中焦肝胃燥熱,寒格其熱,上衝於心,其脈浮空,或洪大,而按之弦細呆長也。

夫中風,大病也。前人議論歧出,莫衷一是,故於此三致意焉。東垣言虛,其時有內實者何也?河間言火,其時有無火者何也?丹溪言痰,其時有無痰者何也?惟探其本於津枯血滯,明其機於陽氣內陷與陽氣外散,辨其證於痰之有無、外感之輕重,究其變於化寒、化熱,而大義賅於此矣。

厥逆奔豚腳氣攻心

《內經》曰:厥逆者,寒濕之起也。《千金方》及董及之謂此即腳氣。似矣。腳氣有風濕、寒濕之不同。風濕,多挾熱也。又有奔豚,亦下焦寒濕證。皆邪氣自下部鼓肝、腎之虛陽上衝於心,使真氣離根而上浮,最為危急之候。其故由於風、寒、濕邪,自足心湧泉穴竄入,或自腰臍竄入。其緩者,菀為濕熱,化內風而上衝;其急者,是風勝也,不待化熱,而即上衝。久延不愈,遂結為腎積之奔豚,所謂豬癲風也,是膀胱氣逆也。又有一種本無外邪,肝腎內冷,陰風鼓動水邪,上掩心肝生陽,迫悶卒厥,神昏不醒,舌強不語,口眼喎僻,四肢瘛瘲拘急者,亦奔豚之類,急證也。宜溫宣重鎮,如黑錫丹之類主之。其輕者,擬方如下:熟附片、煅龍骨各四錢,烏藥、九節菖蒲各三錢,桂枝、牛膝各二錢,木瓜、吳萸各一錢,細辛、沉香各六分。此方宣通心肺清陽,溫化肝腎伏陰,即《金匱要略》首條所敘之證治也。《金匱》曰:見肝之病,知肝傳脾,即當實脾;脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行;水不行,則心火氣盛,則傷肺;肺被傷,則金氣不行;金氣不行,則肝氣盛,則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法,實則不在用之。此謂肝之陰氣,挾腎之水邪,上勝脾陽,治當健脾之陽,制腎之水,水退火升,則肺金清肅之令不行,而肝木生髮之令得矣。此專指肝腎虛冷言,故曰肝虛用此法也。後人不識其義,疑誤疑衍,亦昧矣。故中風有一種純寒無陽之證,其根發於里,即寒濕腳氣、奔豚之類,於東垣、河間、丹溪所稱痰火之中風,渺不相涉。歷來論中風者,泥於三家,不暇及此矣。喻嘉言《醫門法津》中寒篇末,發明許叔微椒附湯方證,其義與此相發,當詳玩之。

虛損奇證

天下有奇證,即在常病之中,令人不可捉摸者。族弟成室太早,先吐血,繼咳嗽,二年,始得診之;脈數而澀,以溫補脾腎,兼理肺氣治之,即愈。半年回家,又接考試,病復發,又半年,始得診之;身熱,時時汗出,咳嗽氣急,自言少腹有氣上湧,當其湧時,鼻出不及,從口衝出,其勢洶湧,不可吸止,日夜數發,逼迫難堪,診脈浮弦而數,此有風濕在表也,先以芳香宣理脾肺,佐以固腎,一劑,得冷汗續續半日,諸證頓瘳;繼以溫固肝腎之劑調理之,氣病仍復時發,發時或兼咳,或不兼咳,脈象必數疾,而不洪大,及愈,即平調如常人。但身體日漸疲軟,中間疑其風邪從臍入,疑其寒從足心入,用藥溫補下元,更佐以外治,莫不暫效,而旋發,再用即無功。所更奇者,教令靜坐,吸氣稍長,用意深納,旋即身大寒熱如瘧狀,初尚以為藥力能振動陽氣而化瘧也;及次日,不寒熱矣,身體輕爽倍常,方大喜。間不半月,又沖發如故,再教納氣,又發寒熱如前,殊莫解吸氣深納之何以遂致寒熱也?小便赤澀,大便艱秘,口味初強漸弱,自秋及冬,經余手治,皆用溫潤鎮固之法。間或別延他醫,指為陰虛,稍用涼潤,即水瀉而氣陷不續;又疑有蟲,藥中佐入百部、雷丸;又思寒邪深伏下焦,宜用溫下,以大黃、牽牛入溫補劑中,得下,亦於病無增損也。其後漸覺喉痛如破,又如腫塞,不能下食。視之,略無紅腫之事,但小舌墜下,脈象亦漸細澀少神,知其腎氣不能上朝,督脈蕭索,無能為矣。臘月回家,遷延三月,身痿不能起於床矣,終莫得救挽之術也。沖氣雖損病常證,亦未有似此洶湧莫遏者。詳述之,以俟高明者之指示焉。

斂散升降四治說略

凡風、寒、濕、熱,散漫於周身之腠理者,無聚殲之術也,則因其散而發之;痰、血、水、食,結積於胃與二腸、膀胱之內者,已屬有形,勢難消散,則因其聚而泄之、滲之;邪在上脘,慍慍欲吐,是欲升不遂也,則因而吐之;邪在大腸,裡急後重,是欲下不暢也,則因而利之。此順乎病之勢而利導之之治也。溫熱無形,散處於腸胃膜絡之中,既不外越,又不內結,則以酸斂入泄劑,撮其邪而竭之;瘀血有形,結聚於腸胃膜絡之中,其質凝滯,不能撮而去也,則以辛溫入攻血劑,溫其血而化之。腎氣不納,根本浮動,喘、嘔、暈眩,酸鹹重鎮,高者抑之,中氣虛陷,泄利無度,呼吸不及,固澀升補,下者舉之。此矯乎病之勢而挽回之之治也。凡病誤降者,欲救之,不可急升也;誤升者,欲救之,不可急降也;誤寒者,欲救之,不可急以大熱也;誤熱者,欲救之,不可急以大寒也。寒、熱猶或可急也,升、降斷不可急也。嘗見先以承氣誤下,中氣下陷,急以參、耆升之,虛氣上越,喘逼不能食而死矣。此當健中澀下,不可升提其上也。

新病兼補久病專攻

凡病皆宜攻也,而有時兼補者,以其內虛也。內虛之義有二:一為內之正氣自虛也;一為邪氣在表,其表為實,邪未入里,其內尚虛也。新病邪淺,加補氣血藥於攻病劑中,故病去而無餘患;若久病正氣受傷,邪已內陷,一加補藥,便與邪值,而攻藥不能盡其所長矣。故華元化、張仲景、孫真人書中,治久病諸方,反重用攻擊,不佐以補者,為邪氣在裡故也。此法率以丸而不以湯者,急藥緩服也。待至攻去其邪,里邪勢殺,而後以補藥盡其余焰,故效捷而亦無餘患也。後人識力不及,每謂風寒初起,正氣未虧,無庸兼補,更有謂邪氣在表,兼補即引邪入里者,往往攻藥不得補藥之力,邪氣糾纏不盡,或攻傷正氣,邪轉內陷者,其弊由於不識古人急補之義也。及治久病,邪氣膠固,反夾雜補藥,更有專補不攻,謂正氣充足,病自漸瘳者,殊不知邪氣盤踞於裡,補藥性力皆走里而守中,其氣正與邪氣相值,不能與正氣相接也,往往使邪氣根株愈牢,堅不可拔,遷延不救者,其弊由於不識古人急攻之義也。大凡攻補兼施者,須詳虛處有邪無邪,為第一要義;虛處有邪,則補虛之藥,不免固邪矣。此施治之最棘手者。古人補母瀉子之法,殆起於此。如肺氣既虛,而又有風熱或痰飲之實邪,此宜補脾而攻肺,不得補肺與攻肺並用也。

欲不可遏法宜疏肝健脾

腎主志,肝主怒,脾主思。凡肝熱鬱勃之人,於欲事每迫不可遏,必待一泄,始得舒快。此肝陽不得宣達,下陷於腎,是怒氣激其志氣,使志不得靜也。肝以疏泄為性,既不得疏於上,而陷於下,遂不得不泄於下,泄之不止,腎精為肝風煽盡,而氣脫矣。治法:酸涼、辛涼清肝之燥,疏肝之鬱而升發之,使不下陷;若不應者,是脾虛不能升載肝氣也,加健脾以托之。若以苦寒清心,心肝木火之邪一齊下溜,搏於腎陰,愈令勃勃欲出矣。大抵兼升、兼開、兼滋、兼斂,而不可清降也。此證男婦皆有,若濕熱盛者,可加苦寒、鹹寒以堅之。

卷五

方藥類

石膏性用

石膏性寒,理直體重而氣清,最清肺胃氣分之熱。而自仲景青龍、越婢方中用之,後世釋本草者,遂謂力能發表。其說謂石膏理直,故能疏表,穿鑿極矣。竊嘗深體此物必能利濕,仲景方意,蓋取其清熱利小便也。後讀《洄溪醫案》又謂石膏能降胃中逆氣,吳鞠通又以石膏、半夏治痰喘。其性用不皎然乎!但生用則清熱之力勝,熟用則利濕之力勝。潔古增損柴胡湯,用石膏治產後中風,是又培土鎮風之藥矣。陳修園《金匱歌括》中,水氣篇杏子湯方下,亦極論石膏質重性寒,只能清肺胃,鎮逆氣,去內蘊之熱,不能發外感之汗,即或溫病有時熱氣亢逆,肺葉焦滿,不得運轉,以石膏清之、降之,而肺氣遂滋潤而汗出者,此亦非發散之功,乃清滋之效也。又療小兒急驚,用生石膏十兩,加辰砂五錢,研極細末,每服一歲至三歲一錢,四歲至七歲一錢五分,是石膏確為重鎮清痰之品,少加辰砂,借引導以達於心也。又仲景薯蕷丸下云:欲肥者,加燉煌石膏。是又能令人肥壯也。何者?以其合山藥、大棗,能清養脾胃故也。

丹皮不涼(並桔梗)

張石頑曰:牡丹皮雖涼,不礙發散也。竊嘗丹皮辛膻異常,能通行血分,非性涼之藥。蓋平而近溫者,功用在歸、芎之間,而其氣沉降,不致不僭,故為良品。

王孟英曰:丹皮雖涼血,而氣香走泄,能發汗,惟血熱有瘀者宜之。又善動嘔,胃弱者勿用。此論已略能不汩於舊說矣。動嘔一層,亦實有之,但物性終非上升者。

丹皮之苦,不敵其辛;桔梗之辛,不敵其苦。故二藥皆以降為用,而斂散不同矣。

論遠志石菖蒲秦艽柴胡

昔人謂:讀書須從對面看。此語最有意味。遠志、菖蒲,書謂開心氣,世遂凡於心虛之證,皆避之如砒毒矣。殊不知書謂開心氣者,以其味微辛而力緩,止能內開心氣,不能外通膚表也。不然,如麻黃、細辛、桂枝者,豈不大開心氣,而何以書絕不言之?以其力不止於此也。若以此開心氣,是病在心,而藥力直致之膚表矣,是不可也。惟遠志、菖蒲馴靜力緩者,足當開心氣耳!且心虛之病,又各不同。如陰虛心燥,是心氣已不得陰以養之,其開散已不可支,豈可復以此開之?如陽虛心氣為痰水所凌,以致怔忡恍惚者,非以此開散痰水,心氣何由得舒?若亦以棗仁、五味滋之,不益之閉乎?

秦艽、柴胡退無汗之骨蒸。此語出於東垣,本不足據。然揆其義,亦不過以其苦能入骨,辛涼微散能清泄鬱熱耳!世遂謂其能發骨中之汗。夫發骨中之汗者,惟細辛、獨活可以任之。麻黃、桂枝力迅氣浮,尚且不能沉搜入骨,而謂秦艽、柴胡之苦辛涼降,能透發骨氣,致之於表而為汗,其誰欺乎?

斂降並用

凡治痢疾,用白芍、檳榔、木香、黃連者,此數藥皆味極苦澀,性極沉降者也。因痢疾是濕熱邪毒,旁漬腸胃細絡夾膜之中,苦澀之味能吸而出之,隨渣滓而俱下矣。故里急後重用此等藥,攻下穢涎而病愈者,腸胃絡膜之濁氣泄盡也。若用大黃、芒硝,傷正留邪,每至不救;若用粟殼、烏梅,固脫留邪,多成休息,得其一而遺其一也。錢仲陽治小兒驚癇,輕粉、巴豆牽牛並用,一斂一泄,即攝取痰涎而驅下之也。古方此類甚多。

斂散並用

凡欲發汗,須養汗源,非但慮其傷陰,亦以津液不充,則邪無所載,仍不得出也。故桂枝湯中用芍藥,或更加黃芩;麻黃湯中用杏仁,或更加石膏:匪但意清內熱,以為胃汁充盈,邪乃有所附而聚,聚乃可驅之使盡耳!故《傷寒論》有發熱自汗而病不愈,以桂枝湯先其時發汗則愈者,充其榮,則衛不能藏奸也。張石頑曰:凡患溫熱,煩渴不解,往往得水,或服黃芩、石膏等寒藥,浹然汗出而解者,腸胃燥熱,力不勝邪,寒清助胃生津故也。凡辛散之劑,佐用甘酸,皆此義也。小青龍之五味子,大青龍之石膏,桂枝湯之白芍,最可玩味。

桂枝正治吐血

桂枝是溫通血脈之為寒閉者。吐血病中,有一種腎寒而元陽虛者,胃寒而中氣怯者,皆令血脈不能通暢,遂旁溢而妄行。《內經》所謂血泄者,是脈急血無所行也。其證得節即動,遲速有定期。如婦人月信者,脈既不暢,血盈即傾之而出也。每以桂枝為君治之,應手輒效,章虛谷亦盛稱桂枝能通血脈之寒閉也。若咳嗽見血,不因吐出者,尤屬寒閉無疑。而世人每謂桂能動血,一見血證,輒循例概禁用桂。誤哉!

暴病忌術

《傷寒論》霍亂條理中丸後,有臍上築築有動氣者,去朮,加桂。《金匱》水氣篇苓桂朮甘湯下,有少腹有氣上衝胸者,去朮,加五味子。世謂動氣忌術,以術能閉氣也。蓋動氣上衝者,氣之不能四達也。寒水四塞,腎中真氣不得旁敷,而逼使直上,故氣動也。桂枝、細辛所以散水而通絡,使氣旁達也。五味子所以斂肺而降逆,使氣歸根也。若白朮,能利腰臍結氣,似於證無甚相違,而不知腰臍無結,而忽利之,是欲虛其地以受邪,邪將固結腰臍,上下格拒,腎陽因之撲滅矣。且甘苦能堅能升,津液不得流通,氣機為之升提,即有礙於桂枝、細辛之功用也。故吾以為凡遇上吐、下瀉,以及以腹急痛、痧脹轉筋、暈眩顛仆之急病,又或乾嘔、噎隔、噦呃之危病,皆以慎用白朮為宜。前人謂:動氣難診於脈,當問而知之,亦不盡然。其脈當是圓疾如豆,丸丸不去,時上馳如矢也。

按:動氣皆因氣行有阻,沖激而然。其動有微有甚,總是中熱下寒,腎寒肝熱,加以上有寒閉,其情更急。凡痰飲停積,以及素患疝瘕,時時衝動者,只是升氣相礙也。若誤汗、誤下、誤吐,致氣從少腹上衝者,則防暴脫矣。若久病陽微,腎氣上越者,其勢更難挽回。前人指為肝腎氣絕,陰邪上犯,故動氣之暴發而危者,總由腎陽驟熄,水精不能四布,寒極化燥,如水成冰,其氣上逆,直欲凌犯君火之位故也。人身亦如六合,此時地與四維,氣皆閉塞,只得一線直上。辛能開腠理,通氣,致津液,故重用桂枝、細辛以開之。白朮之忌,蓋惡其澀津升氣也;汗、吐、下之禁,蓋惡其傷津損氣也。又按:齒暴長,為髓溢,濃飲術汁即消。魏玉橫謂:此即術消腎氣之證。非也。齒暴長者,肝腎濕熱太盛,火鬱風生,故靜者動也。術能收攝濕邪,培土鎮風,風定,故齒復其堅靜之本體矣。是鎮肝也,非消腎也。

調經安胎同藥之誤

世傳佛手散一方,即當歸、川芎二味,謂專治胎動不安,生胎能安,死胎能下,將產又能催生,妊婦常服,可免半產。餘十年前,即疑其理,無如世醫莫不信用,即名醫如陳修園書中,亦盛稱之,且間有用之得效者。然余究只敢用以催生,屢施有驗,未嘗肯用以安胎也。嗣讀某名家書,極論世以調經之藥安胎之謬,為禍甚烈,乃私幸先得我心矣。近日目睹其禍,爰取而論之。夫安胎本無定藥,亦視其婦之體質而已。既孕之後,體質無非血氣之寒熱虛實兩途,故丹溪謂:白朮、黃芩為安胎之聖藥者,亦舉此以明虛寒、實熱之兩大端耳!然寒亦有實,熱亦有虛,總須辨明氣血為要。若氣寒血實,附子、桂枝可並用,以溫氣而行血氣;氣寒血虛,當歸、川芎可並用,以行氣而補血也。若氣熱血實,則不免有脹滿沖激之虞矣,而可復以芎、歸助熱而增實乎?氣虛血熱,更不免騰沸躁擾,緩縱不任而下墮矣,而可復以芎、歸耗氣而溫血乎?故氣虛血熱胎動下漏者,急用甘寒、苦寒,助以補氣生津,使血定而筋堅,力能兜舉,其勢漸緩;再看有無凝血,於補氣清熱劑中,略佐行瘀,便萬全矣。蓋人之子宮,萬筋所細結也;筋熱則縱弛,寒則堅強。太寒則筋急,而兜裹不密,氣散血漏;太熱則筋弛而兜裹無力,亦氣散血漏。今人之體,虛熱居多,故孕後脈多洪滑數疾;若太滑或按之即芤者,多墮,以其氣熱而血虛也。余於婦科經產,深佩孫真人之訓,頗切講求,用藥不拘成例,總從氣血、寒熱、虛實六字上著想,而於脈象上定其真假,故病無遁情,治未或誤也。古人以桂枝湯為妊娠主方,今人以四物湯為妊娠主方,真古今人識力不相及也。至謂胎產百病,均以四物加味,極謬之談,而百口稱述,殊不可解。余見妊婦、產婦外感,致成勞損者,皆此方加味之所致也。

桔梗不能升散

李東垣謂:桔梗為藥中舟楫,能載諸藥上浮於至高之分。當時未曾分明甘、苦,而推其功用,則當屬於甘者;若苦梗泄肺,是能泄至高之氣,不能升氣於至高也。近日著本草者,列其說於苦桔梗條內,謬矣。甜桔梗味甘而靜,能升發胃氣,故能解百藥毒,與葛根相近。後人又謂桔梗能開肺發表。此則甘、苦皆無此功。且諸書並明言咳嗽以苦梗開之,何也?彼蓋見苦梗中挾辛膻之氣也,而孰知其辛不敵苦耶!故徐靈胎謂:外感作咳,用桔梗、麥冬清肺,便成勞損。可稱偉論!

仲景抵當湯丸大黃䗪蟲丸

時醫無術,不議病而議藥,無問病之輕重,但見藥力之稍峻者,遂避之如虎,而不察其所為峻者,果何在也?故病之當用攻者,輕則桃仁、桑皮,重則大黃、芒硝,再重則寧用牽牛、巴豆,而所謂䗪蟲,虻蟲、水蛭、蠐螬,則斷斷乎不敢一試。何者?其認病、認藥皆不真,故但取輕者以模稜了事也。誤人性命,豈淺鮮耶!夫牽牛、巴豆等藥,直行而破氣,能推蕩腸胃有形之渣滓,而不能從容旁滲於經絡曲折之區,以疏其瘀塞也。故血痹之在經絡臟腑深曲之處者,非抵當輩斷不為功,而誤用硝、黃、牽牛、巴豆,直行破氣,是誅伐無過矣。且血痹而破其氣,氣虛而血不愈痹耶?世之樂彼而惡此者,亦曰虻蟲、水蛭有毒耳?牽牛、巴豆獨無毒耶?竊以狂夫一得,為天下正告之曰:牽牛、巴豆破氣而兼能破血者也,其行直而速,病在腸胃直道之中,而未及四滲,則以此下之愈矣;若血絡屈曲,俱有瘀滯,非虻、蛭之橫行而緩者不能達也。虻、蛭止攻血,略無傷於氣,且其體為蠕動之物,是本具天地之生氣者,當更能略有益於人氣也,有氣則靈,故能屈曲而旁達也。海藏云:妊娠蓄血,忌抵當、桃仁,只以大黃合四物服之,則母子俱可無損而病愈。以胎倚血養,故不得以虻、蛭破血太急也。然胎亦借大氣舉之,若氣虛者,又不如抵當、桃仁加補氣藥之為穩矣。

大黃瀉心湯是實則瀉子法

《難經》云:虛則補母,實則瀉子。此亦互文見義,以明補瀉有活法,不必專執本臟也。故常有實瀉母而虛補子者。仲景瀉心湯中用大黃,卻確是實則瀉子之義。是火為土壅,濕熱菀結胸中,致火氣不能遂其升降之用,發為喘滿痞結者也。補瀉母子,是因本臟不可直補直瀉,而委曲求全之法也。凡病須補瀉兼到者,不能一臟而兩施補瀉也,則權母子而分施之。

燥屎與宿食用藥不同

燥屎為津液耗虛,腸胃枯結,而屎不得下,是陽之有餘、陰之不足也;宿食為胃有寒濕,水穀久停不化,是陰之有餘、陽之不足也。故仲景用承氣治燥屎,以芒硝清熱,大黃潤燥,而以枳、樸推其氣使之下行。若宿食不得熟腐,必以乾薑、豆蔻、山楂、麥芽溫而化之矣。近醫燥屎、宿食不分,每以山楂、麥芽治燥屎,致愈堅而不得下;以大黃,芒硝下宿食,每致洞泄完穀,陽脫而死。此等淺證,尚不能辨治,何以醫為?

東垣以大便秘結,為血中伏火。此指常秘者言。又有卒秘於春分前後者,亦多因肝陽初升,伏火乍動所致。若卒秘於秋分前後,或夏月久旱暑盛之時,則多屬肺氣虛燥之故。暑燥既已開泄肺氣,而汗多又傷津液,加以口鼻呼吸亢氣,遂致肺氣不足以下降,津液不足以濡潤大腸,是為肺移燥於大腸,與血中伏火無涉。吾每以沙參、蔞根各用兩許投之,其效甚捷,不待用血藥也。

小兒乳食停滯

小兒乳滯,或夾食,或夾風寒。乳為血質,非尋常藥力所能攻。古人用硇砂、巴豆,其意深矣。今人不敢用,吾每重用桃仁、山楂於劑中,取效甚捷;甚者加檳榔、牽牛,無不應手。乃有不但不敢用檳榔、牽牛,並譏山楂、桃仁之峻,非小兒弱質所能勝者。然則吾以山楂、桃仁殺人之小兒,不亦多矣乎?有面滯者,加杏仁。且吾家小兒,一遇夾食,即用京都萬應散,此乃錢氏方,內有牽牛、巴豆、輕粉、硃砂,每用輒效,未見有損。嗚呼!小兒元氣幾何,若不認證真切,峻藥急治,而畏怯嘗試,遷延日久,元氣漓矣,即神丹其能救耶?人謂小兒臟腑弱,不堪峻藥之攻刷,吾亦謂小兒臟腑弱,不堪久病之蹂躪也。只在認證真而已,認證不真,無論峻藥平藥,皆能殺人。

金銀薄荷湯下、金銀花薄荷湯下、金銀箔

錢仲陽《小兒直訣》方中,涼驚丸、五色丸後,有金銀薄荷湯下之文。他書引此,每於金銀下加「花」字。《絳雪園古方選注》真珍圓下,有金銀花薄荷湯下。此方出許叔微《本事方》,原書並無「花」字,是「花」字之為妄增無疑矣。凡此等方,皆治小兒驚癇,與大人痰厥諸病,金銀之氣,能鎮肝逆,薄荷之氣,辛散通絡,義本昭然,於「花」何與耶?又《顱囟經》治驚牛黃丸方下有云:加金銀箔五片。考「箔」「薄」古通用,故敗脈之象,有如懸薄,即謂寬散如簾箔之懸也。況金銀箔更因其形體之薄而立名,其通用更不僅音之相近矣。竊恐錢、許方中,不但「花」字衍文,即「荷」字亦恐後人附會妄增耳!第相沿已久,不敢定斥為誤,姑論而存之。

後閱一年,得讀《全幼心鑑》,書中極論金銀入藥之誤,謂薄荷家園葉小者,名金銀薄荷,「銀」字誤也。此說雖異,而用意正與予同,是讀書細心者也。存以參考。

娑羅果

近有以娑羅果治心胃痛甚效。其形如慄,外有粗皮,故俗或名天師慄。此物來自西域,古方少用,本草不載,惟近人趙恕軒《本草綱目拾遺》載之,亦僅言治胃痛心疾而已。嗣讀《肘後方》藥子一物方,所言形象、製法、主治,一一皆與娑羅果合,且言婆羅門,胡名那疏樹子,是字音正相近矣。其主治於心腹痛外,更治宿食不消,癰疽疔腫,毒箭蛇螫、射工諸毒入腹,難產及惡露不止、不下,帶下,齲齒各證,外敷內服,均無不效。中國謂之藥子,去外粗皮,取中仁,研細末用。《千金方》第九卷,治瘟疫,以藥子二枚,研末,水服。是皆前人之所未考也。娑羅樹,今京都西山臥佛寺有之。

小柴胡非治瘧正方

世莫不以柴胡為治瘧正藥者,以小柴胡湯能治寒熱往來之證也。予嘗深思此方,乃治寒熱往來之方,非治瘧之正方也。《金匱》以此方去半夏,加栝蔞,以治瘧發而渴者。又曰:亦治勞瘧。其大旨可見矣。蓋瘧之正病,乃寒濕傷於太陽,暑熱傷於太陰,二氣交爭於脊膂膜原之間而發也,其治宜九味羌活加味。又有癉瘧,經謂陰氣獨絕,陽氣孤行,此暑盛於內,微寒束於外,津液耗竭而作也,治宜白虎湯加味。二者一寒一熱,皆邪盛之正瘧也。小柴胡方中藥味,是滋榮以舉衛,必榮氣不足,衛氣內陷,榮衛不和,寒熱往來之虛證,始得用之。人參、甘草、黃芩,以益榮清熱;柴胡、半夏,以提衛出榮;薑、棗以兩和之。故人之勞倦傷氣,中氣內陷,津液耗竭,衛氣滯於榮分而不得達者,得之其效如神,故曰治勞瘧也。若近日正瘧,皆是寒濕下受,隨太陽之經,上入脊膂,內犯心包,暑氣上受,入太陰之臟,而內伏膜原,外再新感微寒,暑氣益下,寒氣益上,遂交爭而病作矣。小柴胡慮其助寒,不可用也;若用於癉瘧,又嫌其助燥矣。近有見柴胡無效,或病轉增劇,不得其故,妄謂用之太早,引邪入里;又謂升散太過,有傷正氣,皆未得柴胡之性者也。《神農本經》柴胡功用,等於大黃,是清解之品,其疏散之力甚微,性情當在秦艽、桔梗之間,能泄肝中逆氣,清膽中熱氣濁氣。自唐以前,無用柴胡作散劑者,宋以後乃升、柴並稱矣。傷寒邪至少陽,是大氣橫結而漸化熱矣,故以此兼開兼降之劑緩疏之,豈發散之謂耶?

仲景方當分四派

昔人謂仲景傷寒方分三大綱:曰桂枝,曰麻黃,曰青龍是也。然此三方,皆隸太陽,何得以該全書之旨耶?竊嘗反復《傷寒》一部,其方當分四派:桂枝、麻黃、葛根、青龍、細辛為一派,是發表之法也;理中、四逆、白通、真武為一派,是溫里之法也;柴胡、瀉心、白虎、梔鼓為一派,是清氣分無形虛熱之法也;承氣、陷胸、抵當、化瘀為一派,是攻血分有形實邪之法也。其中參伍錯綜,發表之劑,有兼溫中,有兼清氣,有兼攻血;清裡之劑,有兼攻血,有兼發表,更有夾有溫里者。變化無方,萬法具備。故學者但熟讀《傷寒》、《金匱》方而深思之,有得於心,如自己出,自能動中規矩,肆應無窮矣。

阿片體性

阿片味苦性斂,苦屬火而燥,走骨走血,斂屬金而急,行肺行膚,清中含濁,能束人之氣,縮人之血。氣初得束則勢激而鼓動有力,血初得縮則脈鬆而周運無滯,筋節亦借其束力、縮力,頓覺堅強,故為之神清氣爽而體健也。其能止痛,亦以其能束氣而縮血故也。其性陰險,中有所伏。其毒力能變化人之血性,使血脈骨髓臟腑之中,化生一種怪氣,其形如蟲,能使人之性情俱變。蓋性情隨氣血而變者也,蟲即血中之靈氣也,氣血久束久縮,反被困而乏生機,故日久則氣短而音粗,血變而色壞,其常苦燥結者,以血氣之勢力,為煙力所束縮不得宣發,而內積也。脫癮則氣馳而汗出,血散而身寒,筋骨亦為之緩縱而不收,甚至喘咳不止者,以氣血慣受束縮,一經鬆懈,遂渙散頹唐,無以溫里而衛表也。治之必用苦燥斂急之品,合行血固氣之品,並能搜入骨脈深隱之處,抉其伏氣,使其伏氣遂漸外泄,正氣日漸內充,吐故納新,漸復常度,乃真斷癮也。常須謹慎,稍有忽略,即易生病,而癮象復見矣。若氣血本虛,癮又深久,更難斷戒,是終身之苦也。

當歸

當歸,辛甘,香膻,大溫,入肝,通行氣血,開結散郁,壯肝膽陽氣,化血脈寒痹。凡寒濕凝滯,筋骨疼痛、拘急,不能得汗者,以此溫通之。性雖能潤,而血分虛燥、肝胃火沖、暈眩、嘔吐、多汗者忌與,以其溫升開散也。秦產甘潤,川產辛劣。亦能通督脈,達巔頂,以升陽氣而闢陰邪鬼魅。

青蒿桔梗柴胡澤瀉龍骨

青蒿,苦微辛,微寒,清而能散,入肝膽,清濕熱,開結氣,宣氣之滯於血分者。凡芳香而寒者,皆能疏化濕盛氣壅之濁熱,及血滯氣虛之鬱熱,不宜血虛氣亢之燥熱也。即茵陳、夏枯、苦梗、柴胡、秦艽之屬,皆是。

苦桔梗,大苦甘辛而涼,能降能開,入肺,清熱,散風,風火菀亢於上焦。故神農主兩脅脹痛,本草主咽痛,化斑疹,止咳,解溫毒,癰疽排膿,皆火邪菀結之病,宜用苦者。甜梗生津益氣,攻近黃耆,而力較薄。

柴胡,苦寒清降之品也,入肝膽,清結熱,降逆氣,疏理腸胃濕熱,止暈眩、嘔吐,除脅脹,堅痿緩,並無宣發升騰之性。但氣清,能燥不能潤,燥則近於升散,故溫熱菀結者宜之,陰虛火亢未合也。其主寒熱往來,是疏理濕熱結氣之功能,清疏營分之結熱,不能開發衛分之表邪。而世以治寒濕瘧,失之。

澤瀉,辛麻苦寒,入三焦、膀胱,迅逐水邪。其辛麻能使三焦、膀胱之細絡為之開疏,而水得暢下,故滲竅之力甚猛。若無水邪,即傷津液,尤能泄命門真火、下焦元氣。夫陽虛水蓄,合桂、附用;陰虛火熾,合地黃用。而桂、附、地黃,不能敵其滲泄之力,每用一錢,且合山萸、五味、木瓜之酸收,至三四劑,即中氣不續,下焦如開,古謂過服損目,正以腎津竭而肝氣陷也。暫用少許,以為導水、導火之引子。

龍骨,土也,而形色象木,其味甘澀,能收斂木氣,清利土氣,故主肝氣犯胃,木土相激,氣逆不和諸證。其鎮水邪,安心氣,皆平肝逆之功也。健脾,澀大腸,皆益土製水之功也。燥澀無潤,大致水濕上泛者宜之。

卷六

評釋類

讀《傷寒論》雜記

三陰三陽者,陽經為陽,陰經為陰,此以外言之也;五臟為陰,六腑為陽,此以內言之也。在外者,又以寒傷營,在脈中者為陰;風傷衛,在脈外者為陽。在內者,六腑又以胃為陽,大腸為陰,膀胱為陽,小腸為陰,膽為更陰也;五臟又以肺為陽,心、脾為陰,肝、腎為至陰也。《內經》以脾為至陰。

三陽亦有里證,三陰亦有表證。在表者,無論陰陽,多在足經見證,在裡則手足俱有矣。陽明承氣,攻大腸非攻胃也,豈有燥屎而在胃耶?太陽抵當,攻小腸,非攻膀胱也;膀胱果有蓄血,當如血淋,而小便不利矣,何得小便利而反大便黑耶?且其證兼見昏昧、譫妄如狂者,心證也;心與小腸脈絡相通,故氣相通也。

陶節庵謂:傷寒至沉脈,如分陰陽。意謂邪在三陽之經者,脈皆浮也。至脈沉,則有三陽之裡,與三陰之經矣。然浮而無力無神,乃陰虛之極,比邪陷於裡,以致裡實者,更屬危險。張景岳重論此義,最為有功,正不得謂陰脈皆沉,而浮必無陰也。

三陰皆有吐利、四肢逆冷證。蓋邪入三陰,非遽入臟也,必先動於腑。寒邪在腑,故變見諸證,若動臟,即死矣。《靈樞》曰:邪中於陰,則溜於腑,是也。且吐屬胃,利屬大腸,四肢屬脾,故邪入三陰,最重脾胃,脾胃不敗,邪雖入里,易治也。

膽為清淨之腑,無出無人,故禁三法。然所謂足少陽證者,以其經也,經氣豈無出入耶?若入里,則不必在膽,而在三焦矣。三焦屬氣,雖不似抵當、承氣之有形可攻,而升降調氣之法,於膽猶遠,於三焦最切,故大柴胡亦加入攻藥者,為三焦設也。故丹溪《脈因證治》謂少陽禁三法,亦宜三法。

三陰下利,與陽明之燥實對看。三陰大便寒實,即為陰結,三陽下利,即為協熱。然則豈無寒利耶?曰:寒利即三陰也。

外淫有六,而仲景以傷寒名論。方中行、張隱菴必以三陰三陽屬於六氣,大謬。謂講明此書之理,即通於治六氣則可耳!然自古及今,未見有此通人也。

傷寒邪在表,則分六經;入里,則亦分三焦。吳鞠通謂溫病分三焦,傷寒亦何獨不分三焦?是矣。而不言在表在裡,語欠分曉。

少陰一經,賅左右腎,為水火同居。寒邪與水合氣,而火為所抑,故脈沉細,但欲寐,陽抑而不得伸也;火抑而又常欲伸,故常有心煩欲吐之象也。或曰少陰入里,即通於心,其心煩者,非即心證耶?不知寒邪果入心,必至昏迷不寤矣,何得尚有煩也?其心煩者,乃下元真火為寒邪所抑,不得抒發,但能一線直上,以擾包絡之氣也。

心不受邪,惟少陰一經不入手,以手厥陰心包絡代之。包絡者,心之外宮城也。婦人熱入血室之證,即男子熱入心包之證,驗之屢矣。仲景於熱入血室,治以小柴胡。葉天士於此證,獨忌柴胡,非無見也。徐靈胎譏之,未免孟浪。細思此證,與小柴胡何涉?仲景此方,蓋治 少陽之熱感於心包者,熱入心包,身靜不欲動,神昏譫語,其邪氣實者,亦或躁擾如狂,皆熱證也。何以無寒入心包絡證也?蓋心包雖代心君受邪,究為純火之臟,與神明之主只隔一間,若寒水賊邪上犯,必是火衰神去,其竄入心臟,致人於死,頃刻間事。故中寒傷心之證,其死極速,不及施救。傷寒之邪,不及中寒之猛,不得遽入心包,必待化熱而後熏蒸漸漬,同氣相召矣。故有熱入血室,無寒入血室;有熱入心包,無寒入心包也。非無也,有之則死。如吐利、惡寒、身蜷、四逆、煩躁,即心陽之漸熄也,而況其卒中者耶!

大便閉結,亦有潮熱、譫語、神昏不識人之證,全與熱犯心包無異者,以其皆是熱在血分也。當以脈辨之:心包熱者,左寸脈必緩而滑;大便閉者,右尺脈必長而實也。又少陰病,咳而下利,譫語者,以火劫汗故也,小便必難;又傷寒脈浮,以火劫汗,驚狂,起臥不安者,救逆湯主之。此二者,皆強汗亡陽之證。汗為心液,心液虛,不能養神故也。大抵譫語,總屬於心神迷亂之所致,但有邪氣正在包絡者,有邪氣感動包絡者,邪之虛實不同,病之微甚有別。即如肝乘脾,腹滿,譫語,寸口脈沉而緊,名曰縱,刺期門,亦以邪氣有與心相感者也。

傷寒傳經,有此經之邪延及彼經者,有前經之邪移及後經者。合病、並病,皆邪氣實至於其經也。更有邪在此經,而兼見彼經之證者;邪在陽經,而兼見陰經之證者。邪氣未入,證何由見?蓋人身經絡相通,一氣相感,雖有界畔,終難板分。如少陽病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,合目則汗,此少陰心證也,心氣不任少陽之疏泄而然也。此氣之所感,非邪由少陽已入心也。他經此類甚多。氣相感者,大抵寒從寒、熱從熱,寒多感於肺、腎,熱多感於心、肝,所謂同氣相求也。其與傳經證候,虛實微甚之間,自有辨別。有先感而邪因傳之者,有先感而邪亦終不傳之者,前人於傳經之說,刺刺不休,皆未發明及此,豈以淺不足道耶?王勳臣極詆分經之謬,是又但知氣之相感,而未知有形之邪氣,固各有界畔也。

《傷寒》、《金匱》中,每為死證立方,此義最可思。

傷寒有證異而治同,如自利不渴屬太陰,自利而渴屬少陰,皆用四逆溫之;有證同而治異,如陽明自利,腹痛者,此內實也,宜下之;太陰為病,下之則胸下結硬矣。究竟同者必有其所以同,少陰渴而用四逆者,以其小便色白,下焦虛寒,太陰不渴,亦以其臟寒也;異者必有其所以異,腹痛宜下不宜下,一能食,一不能食也。讀書須從此等處,用心參校,自有會悟,然必先逐條熟讀,方可如此;否則拋荒本義,彼此錯綜,徒亂人意。

嘗讀《至真要論》所謂勝至,報氣屈伏而未發也。因思凡治勝氣,必宜顧忌復氣,不可太過,反助伏氣為患也。不然,復已而勝,寧有止期耶?傷寒諸方,有寒熱合用、鹹辛酸苦並投者,雖曰對證施治,亦未始非顧慮復氣之微意也。六經復氣,少陽、厥陰二經最甚。《內經》所謂火燥熱也。又曰木發無時,水隨火也。汗則傷陽,陰盛者寒起矣;下則傷陰,陽盛者熱生矣。且或汗之而陽愈熾,下之而陰愈深,以汗藥多熱,下藥多寒也。大法:如火勝治以咸,必佐以甘酸,咸者正治,甘為子氣,導其去路,所謂瀉之,酸為母法,護其根基,防本氣受制之太過也;火之復為水,甘以制水,而酸又泄水矣,故火淫所勝,以酸復之。王注云:不復其氣,則淫氣空虛,招其損矣。厥旨精微,讀《傷寒》者,必須透此。

治病必求其本。所謂本者,有萬病之公本,有各病之專本。治病者當求各病專本,而對治之,方稱精切。薛立齋一流,專講真水、真火,特治公本者耳!《傷寒》、《金匱》乃真能見病治病,故藥味增損,確切不移。讀者每於一方藥味,須一一從本證來源去路、本經虛實、子母本氣、標本勝復上,委曲搜求,確有見地,如自己出,他日自能獨出手眼,無俟扶牆摸壁,豈非快事!

凡讀成方,須先揣摹方前所列之證,再看方中藥味主對,如有不協於心,儘可擬改旁註,以俟異日考正。《傷寒》、《金匱》中,有許多今人不能遵用之方,向來注者,皆循例解說,甚或穿鑿,求深反淺;惟舒馳遠能不諱所疑,然不自任不知,而必詆古人傳誤,未免訕上。

實則譫語,虛則鄭聲。然譫語亦有虛實。實者,陽明腑實證,協熱下利證,熱入血室證,太陽蓄血證;虛者,如過汗亡陽,過下亡陰,《內經·評熱論》所謂汗出不衰,狂言失志者,皆是。乃五臟之津液乾枯,臟體燥熱,神無所養也。經曰:津液相成,神乃自生。津虛,故神憒也。鄭聲者,邪聲也。舊解謂鄭重也,尾聲重濁。此實也,非虛也。凡氣虛者,發語之始,其聲如常,及其中、末,氣有不續,聲忽轉變如他人,語不似其人平日之本聲,故曰邪也。

六經篇首,皆列中風脈證一條,是藉以襯明傷寒之脈證也。蓋中風間有不挾寒者,而傷寒則必因於風,風力挾寒傷人,極重者為中寒,次為傷寒,輕即中風也。可見六經有中風表證,即皆有傷寒表證。陶節庵直中之說,詎為杜撰?況《內經》更有中陽溜經,中陰溜腑之明文耶!但風寒初傷在經絡,雖屬於陰,在病氣仍屬於表,其治法總不外溫散。太陽篇中六經初傷之證具在,可按而考也。

傷寒一病,初起多同於中風,死證多類於中寒。

《傷寒》一部書,只有寒死證,無熱死證。白虎、承氣,本非死證也。若溫病,則反是矣。

「反」字有數解:不應也,卻也,復也。如弱反在關,濡反在巔,只是語助,俗言卻也。當不能食,而反能食,乃不應也。如得之,反發熱,脈沉者,麻辛附子湯,謂既始得之,復有發熱表證,雖脈沉,亦宜汗法也。讀者當隨文生義,勿執一而例百。

《傷寒》全論外感,《金匱》亦有外證。不見一方用羌活者,何也?即風濕,亦只用麻黃、薏苡、附子、白朮、黃耆、防己。

諸家皆言六經每篇有提綱,其後凡渾言某經病者,即某經提綱所列諸證也。然太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。若果腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,純屬陰寒內證,可僅據脈浮而用汗耶?此等更須參詳,讀書固不可執一而例百也。

寒極反熱,熱極反寒,此化氣也,真假勿淆,前人辨之矣。至於所以反熱、反寒之故,訖無發明。若謂寒邪在內,而逼人身之熱氣於外,似於寒極反熱之義,未甚切矣。竊思寒極反熱者,若果外見面赤、唇紅,尚是真陽外越,僅可謂之假熱;惟外無熱象,而燥渴索飲,漱水不咽,小澀大秘,時下微溏,此乃陰寒內結,微陽欲熄,不能運化津液以潮於經絡臟腑,所謂水冷成冰之寒燥也,此真反熱者矣。熱極反寒者,若因腠理開泄,衛陽不固,尚是正氣內怯,僅可謂之假寒;惟熱邪湧盛,奔逸於經絡臟腑之中,內外津液全為灼干,氣管全為槁澀,熱邪奔迫不利,如人之疾趨而蹶者,壅積而不得四達,此真反寒者矣。前人於此等治法,每以回陽泄熱,約略立言。殊不知治假熱者,引火歸元;治反熱者,溫化津液。豈可固耶?治假寒者,生津益氣。治反寒者,生津泄氣:豈可同耶?假寒、假熱,為虛氣之遊行,猶有此二氣也。反寒、反熱,為虛象之疑似。其寒也,正其熱之極;其熱也,正其寒之極也。

讀《內經》注疑五條

(附考一日二十四時,釋左升右降)

《難經》脈例,以一動為一至,而《脈經》引扁鵲脈例,以再動為一至。此一人而兩例也。《玉機真臟》云:若人一息五六至,其形肉雖不脫,真臟雖不見,猶死也。此再動之例也。《大奇論》浮合如數,一息十至以上,是又一動為一至矣。此一書而兩例也。前人絕無辨之者,而林億轉疑《玉機真臟》為誤文,何也?

營衛皆一日五十度周於身,而《衛氣行》篇所論,人氣一刻在太陽,二刻在少陽,三刻在陽明,四刻在陰分。是四刻一周,不合其數。然其下文云:一十二度半,是半日之度也。又明明一日二十五度,一夜二十五度矣。此必當時有以一日一夜二百刻紀數者也。前人絕無辨之者,而戴同甫轉疑《靈樞》為衍文,何也?

經言:左右者,陰陽之道路也。又曰:陽從左,陰從右。而人身之氣,左右並行,絕無左右先後低昂之跡,然則何升何降耶?前人絕無辨之者,何也?

氣之運行於十二經也,雖各經之脈,左右各有一條,而氣之左右並行,卒無分於彼此先後也。乃脈度十六丈二尺,以手足之經,各具六陰六陽,分紀其數,然則果如所謂左升右降耶?果爾,則氣之行也,必有左右參差之跡矣。而《三部九候論》曰:上下左右之脈,相應如參舂者病甚,相失不可數者死。是明明左右並行矣。此大可疑者也,而前人絕無疑之者,何也?

六氣之加臨也,少陰所在,其脈不應,理殊難通。若謂少陰君火不主令,則五氣足矣,何必虛設君火之位耶?至謂心君位尊,無為而治,更屬荒謬。人身氣化之事,豈等於人倫之體制耶?六氣分主六年,一年之中,又分主四時,何以五氣皆應,此獨不應耶?且其脈不應,是絕無少陰脈象矣,何以又云少陰之至,其脈鉤耶?此大可疑者也,而前人絕無疑之者,何也?

考一日二十四時

近泰西制時辰表,以一日夜分二十四小時。此乃近事,且出外夷,難證中國古書之義。頃讀張潔古《保命集》,近託名劉河間書,刻入《河間三書》中。中卷煮黃丸條下,言一時服一丸,每日二十四丸。自注云:一日二十四時也。夫一日既可析為二十四時,獨不可析為二百刻乎?此亦可以借證者矣。一日,一日夜也。《內經》以日為晝,故半日止得四分之一云。

釋左升右降

曾著《左升右降論》,謂人身之氣,本是表升里降,因左升氣盛,右降氣盛,故遂曰左升右降耳?其論已列入《證治總論》,文繁不復贅述。至真要論少陰之復條有云:氣動於左,上行於右。張石頑《醫通》勞倦門,曾治一人,遍身淫淫如蟲行,從左腿腳起,漸次上頭,復下至右腳,脈浮澀而按之不足,決其氣虛,用補中益氣加味而愈。由此觀之,人身果實有左升右降之氣矣。吾為此事,行思坐想,近取諸身,遠揣諸物,乃似微有所獲者,夫人身之榮氣,行於血脈之中矣。宗氣,行於動脈,而外為呼吸矣。獨衛氣之行於脈外者,其道有二:一在肌肉脈絡之外,一在皮肉交際之間。人身皮與肉交際之處,有膜以橫絡其中,皮肉之氣,雖能相通,而不能相從,不獨人身為然,凡萬物之體,皮里干外,其際莫不有隙,衛氣之行於肌肉者,日夜五十度,與榮氣相應,所行之道,即衛氣行篇之所敘是也。若皮膜之氣橫行皮里,以固護於大表,其度數與日月相應,左升右降,日夜一周。若有痰濕以滯之,則氣行緩而淫淫如蟲矣。是左升右降者,衛氣之在皮膜者也。《內經》雖無明文,而其理似有可通。謹書所見,待質高明!

讀書須是篤信方能深入

百年以來,經學家專講讀書得閒,每執一卷,未領真趣,先求其疵,遂以號於人,而自矜有得矣。此欺世盜名之術。若醫者,身命之事,死生所關,豈可以虛名了事哉?不料丹溪作《局方發揮》以後,此風滔滔不可止,每著一書,必痛詆前賢,以為立名之地。惟仲景不敢毀,則遷怒於叔和,識者見之,真不值一笑也。嘗謂胸中存一絲菲薄之心,則心便不能入,雖讀遍百家,終無所得。故讀《內經》,即深信其為黃帝、岐伯書;讀《難經》,即深信其為越人書;讀《傷寒》、《金匱》,即深信其為仲景原文;讀《甲乙經》、《脈經》、《千金方》、《翼方》諸輯錄古書,即深信其理法必有所授;讀東垣、河間、潔古、丹溪、立齋、景岳諸家,即深信其學問必有所勝;即膚庸至於《馮氏錦囊》《沈氏尊生》,平心求之,皆有至理。如此久久,豁然貫通,自能臻於萬珠一貫之妙。是從腳踏實地,真積力久而得,非從超穎頓悟,浮光掠響而來,自無明暗相兼,得失參半之敝矣。孔子曰:信而好古。又曰:篤信好學。不篤信又焉能好學乎?

舊案有敗證收功太速者

嘗讀前人醫案,有敘證迭見敗象,忽以一二劑挽回振起,三五劑即收全功者。此必非本元之真陰真陽有敗也。此必前醫誤藥,及病前有傷也。或傷於勞倦,或傷於憂怒,或傷於飲食,或傷於房室,正氣未及復元,而即生病,故病本不重而似重,證本不敗而似敗。敗證雜沓之中,必有一二緊要之處未見敗形,若果元氣既敗,豈真醫能迴天,藥能續命耶!所謂緊要之處者,脾、腎居其大半,而各臟亦皆有之。前人醫案,多不能分別指出,但自誇功效而已,讀者須是覷破。

四因正義

(朱丹溪擅改經文,竊未為安。今依經衍義,頗覺通暢,雖改一字,增二字,皆協於本文上下詞意,考於全書,確有證據,名曰正義,似當本旨。明者鑑之!)

陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明,是故陽因而上,衛外者也。

此合論天人,以起下文也。人有陽氣,如天之有日。「與」當作「於」。二字古文通用。若陽氣失所,則損折夭壽,而不見其天命之本數矣。故天之運行也,以日光在上而始明,人之有陽氣也,亦充因於上,不陷於下,始得周行衛外,不致為邪所侵也。因,充積之義也。

因於寒,欲(當做咳)如運樞,起居如驚,神氣乃浮。

此下四節,皆言陽氣失所,不能衛外之病也。「欲」,蓋「咳」之訛也。《靈樞》曰:形寒寒飲則傷肺,氣逆而上行;氣上逆,故咳也。如運樞者,言其咳之連連不已,內動五臟,外振經脈也。若曰「欲如運樞」則不致傷於寒,似與「冬不按蹺」之義不合,且與上下文氣不續。坐臥不寧,神采不定,其狀如驚狂者然。至真要論曰:寒氣大來,水之勝也,火熱受邪,心病生焉。心病則神敝,故起居如驚也。久則大氣浮越,而為吐血、咯血諸症矣。所謂風寒不醒成勞病也。榮衛生會曰:血者,神氣也。

因於暑,汗(當有「不出」二字)煩則喘喝,靜則多言,體若燔炭,汗出而散。

此暑閉於內之症也,故知「汗」下當有「不出」二字。煩者,暑擾於氣也,氣擾則喘喝。靜者,暑陷於陰也。陰傷則神明顛倒而多妄言。是症也,體若燔炭,仍宜汗出,暑氣乃散,以其始因於汗不出而暑郁於內也。但體若燔炭,津液已傷,仍必出汗始散,則急宜養津之意自在言外。或曰煩、靜,即東垣動暑、靜暑義也。動暑傷氣,故喘喝;靜暑中氣鬱而不宣,故多言也。亦通。

因於濕,首如裹。濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿。

此節丹溪所議極是。濕則濁氣上升,頭重而神識不清,故如裹。久 則化熱,不急攘除,則熱氣內爍,傷液而大筋軟短矣;濕氣外淫,而小筋弛長矣。夫濕熱者,發為痿躄,而拘急者,必因於寒。此乃濕熱,亦有拘急者,何也?熱,內也;濕,外也。大筋居內,小筋居外。在內者,濕不敵熱,則液燥,燥則縮矣。寒而拘急者,亦以其化燥也。寒熱不同,其燥一也。在外者,熱不敵濕,則肉濡,濡則縱矣。大筋軟短,則屈伸不能;小筋弛長,則操縱無力,而合病為痿矣。

因於氣,為腫,四維相代,陽氣乃竭。

此衛氣鬱滯也。血滯於臟,則為積;氣滯於臟,則為聚。血滯於身,則為痹;氣滯於身,則為腫。腫則四肢必有廢而不用者,則不廢者代其職矣。脊以代頭,尻以代踵,代之義也。四末為諸陽之本,有所廢而不用,久則陽氣必偏竭矣,非氣竭而死也。不曰不用,而曰相代者,痹氣走刺無定,彼此互易,非四肢全廢也。仲景曰:病人一臂不遂,時復轉移在一臂,是也。

陽氣者,煩勞則張,精絕,闢積於夏,使人煎厥。目盲不可以視,耳閉不可以聽,潰潰乎若壞都,汩汩乎不可止。

此言養陽者,宜調其形體也。形體煩勞,則血脈爭張,津液必有偏絕,屢犯而闢積以至於夏,則陰精內竭,時火外迫,如煎而厥矣。闢積,即襞積,猶言零碎積累也。蓋煩勞偶犯,津液猶可漸復,惟屢犯不止,而至於夏,則內外合邪,變症作矣。目盲以下,煎厥證狀也。都,防也。凡中風卒倒,痰涎潮湧,腹中比水流波浪之聲更甚。煎厥由於陰虛,薄厥由於陽實。煎、薄二字可味。

陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀於上,使人薄厥。有傷於筋,縱,其若不容。

此言養陽者,宜和其心性也。若大怒,則形與氣必相離絕,不相維矣。何則?怒則氣逆,而血隨氣升,亦菀於上,血氣相薄,上實下虛,其人必厥。薄者,迫也。氣血並迫,經絡壅塞而不通,故厥也。亦有不發為厥者,怒生於肝,肝主於筋,怒則血氣奔逸,火升液耗而筋傷,筋則肌肉無所束,而形體縱大若不容矣。此皆形氣離絕之證也。筋非骨會之大筋,乃散絡之管攝肌肉者,常有怒罵叫號,以致頭面胕腫,四肢痠軟難動,如痿廢者,見之屢矣。氣復即愈,此形與氣絕,非死絕也。經中言「絕」,義多如此。薄厥見症於氣,筋縱見症於形。《陰陽應象》曰:暴怒傷陰,暴喜傷陽,厥氣上行,滿脈去形。即此義也。

君一臣二奇之制也君二臣四偶之制也君二臣三奇之制也君二臣六偶之制也

一三五七,二四六八者,品數之單駢也。奇偶者,所以制緩急厚薄之體,以成遠近汗下之用者也。於品數之單駢何與耶?品數之單駢,於治病之實又何與耶?制病以氣,數之單駢無氣也。蓋嘗思之,用一物為君,復用同氣之二物以輔之,是物性專一,故曰奇也;用二物一補一瀉為君,復用同氣者各二物以輔之,是兩氣並行,故曰偶也。君二而臣有多寡,則力有偏重,故亦曰奇;臣力平勻,則亦曰偶。推之品數加多,均依此例。此奇偶之義,不可易者也。舊解皆專指數之單駢,且曰汗不以奇,而桂枝用三;下不以偶,而承氣用四。以此為神明之致也,可為噴飯!

天氣清淨光明者也藏德不止故不下也天明則日月不明邪害空(上聲)竅陽氣者閉塞地氣者

成而登天(上古天真)

成者,聖人之道成也。登天,即天位,為天子也。鼎湖之事,乃秦漢諸儒附會之談,古無是說,豈可援為註釋?且果上升矣,下文乃問於天師句,何以接得上?殊不知此即舜典乃命以位之義耳!

逆秋氣則太陰不收肺氣焦滿逆冬氣則少陰不藏腎氣獨沉

(四氣調神)

生氣通天論曰:肝為陽中之少陽,心為陽中之太陽,肺為陰中之少陰,腎為陰中之太陰,脾胃為至陰。此五臟陰陽本體之真氣也,與六經之三陰三陽,因人身左右前後之部位起義者,迥不侔矣。上文逆春氣少陽不生,逆夏氣太陽不長,則秋當作少陰,冬當作太陰,上下文義始貫。前人多忽略讀過。

夫自古通天者生之本本於陰陽天地之間六合之內其氣九州九竅五臟十二節皆通乎天氣

(生氣通天) 

自古,猶從來也。言從來所謂通天者,萬物生生之本,莫不本於陰陽。故天地之間,六合之內,其氣充塞九州,而人在氣中,其九竅、五臟、十二節,皆通乎天氣也。天氣,即陰陽也。王啟玄以「其氣九州九竅」為句,既嫌穿鑿,而吳鶴皋以「自古能天者生」為句,「之本本於陰陽」為句,無理特甚!

男子如蠱女子如啘

(《靈樞·熱病篇》)

怚者,阻之訛也。《甲乙經》引此作阻。《脈經》有肝中風者,令人嗜甘,如阻婦狀。是明明以阻為妊娠之稱矣。謂妊娠則經阻不下也。故妊娠之病曰惡阻,謂惡作劇於阻婦也。丹溪解為嘔惡以阻飲食者,謬矣。馬注徑作怚解。考字書無「怚」字,揣其注意,頗似「怛」字之義,穿鑿極矣。張隱菴起而正之,宜也,惜未見《甲乙經》耳!又見《太素》作妲,尤非。

太陰臟搏者用心省真五脈氣少胃氣不平

用心省真,謂用心太過,省其真氣也。省,即損字,猶邪即斜字。思慮不節,則心之真陰為其所耗。心為十二官之主,而脾者孤臟,以灌四旁者也。主不明則十二官危,脾有病則五臟不安。《脈經》有曰:憂愁思慮傷於心者,其脈必弦。故太陰臟搏者,因用心以省其真,脾不能輸精於五臟,而五脈氣少,不能為胃行其津液,而胃氣不平也。氣少與不平,即氣不沖和,而脈弦之義也。舊說未妥。

陰陽結斜多陰少陽曰石水少腹腫

陰陽結,為句,謂尺寸皆緊也。斜字,為句,謂脈形低昂,即多陰少陽,關前浮少,關後沉多也。《大奇論》所謂肝腎並沉,為石水是也。此陽虛陰結,後世所謂單腹脹者,故曰少腹腫也。前人每論單腹脹,未嘗指為即石水。注:石水者,亦未嘗言即單腹脹。蓋因不知是石水,故立單腹脹之名耳!石者,堅也,冷也。

反仰其手

《脈經》有脈深伏不見,反仰其手乃得之之文。前人不知反仰之義,竟有解作覆手者,殊不可通。竅思此所謂伏,非真伏也,乃沉之極也。凡診脈,皆仰置其手;反仰,謂將腕高枕,而手掌反折垂下,於是筋脈為之牽引繃急而挺起矣,故沉者亦外見而可診也。

應天者動五歲而右遷應地者靜六期而環會

此數語,舊解皆未甚明晰,其實乃極淺之語。所謂應者,主三陰三陽之六氣言也。天地以干支言,非司天司地之謂也。應天者,謂六氣之合於天干也。如甲年起太陽,行至五年,必右遷一步,而始復起太陽,甲與太陽,不復相值也,故曰動;應地者,如子年起太陽,行至六年臨午,再六年而復臨子矣,其數有定,而無所參差也,故曰靜。天以六為節,地以五為制,周天氣者,六期為一備,終地紀者,五歲為一周。此謂天以地之六為節,地以天之五為制,互相節制,而不得相值。地周於天,六期乃備,天終於地,五歲已周。二語乃明其不相值也。不相值而相生相制,變化其中矣。故五六相合,而七百二十氣為一紀,凡三十歲;千四百四十氣,凡六十歲,而為一周,不及太過,斯皆見矣。君火以明,相火以位,張景岳解得最好。二句亦無深義,只以明六氣所以有二火之義也。

數動一代者病在陽之脈也泄及便膿血

(諸過者切之,澀者陽氣有餘也,為身熱、無汗;滑者陰氣有餘也,為多汗、身寒)

前人多以此三句連續,殊覺脈證不相屬,而下文諸過者,亦嫌突起而無著也。予以上二句為一段,以下五字連下文「諸過者」讀,屬下滑澀寒熱為義。其義即《通評虛實論》所謂腸澼下膿血白沫者,身熱則死,寒則生;脈澀則死,滑則生之義也。上二句前人亦未剖析透徹。夫氣之動於臟也,如弓弩之發。若里脈有病,則氣初發之處,即為之陰滯,而脈之應指必軟弱矣。今其脈迫促而數,搏滑而動,是其氣已湧至於表,因表脈有阻而不得暢達,故有此鬱勃之象,而僅偶間一至軟弱而代也。數音促,不音索,舊讀去聲者誤。代之本義為弱,詳《平人氣象論》,後人專釋為止,是不讀《內經》之過也。

折齒

《金匱》備急丸方下,有若口噤亦須折齒灌之之語。後世方書,有謂口噤不得入藥者,打去一齒灌之,其義蓋本諸此。其實《金匱》之意,非謂打去一齒也,只是撬之使開耳!齒根上連於腦,內應 於心,敲之即痛徹心腦。口噤本是心氣閉塞,若再使痛氣入心,不速之斃乎?

或已發熱或未發熱發熱惡寒發於陽無熱惡寒發於陰發於陽者七日愈,發於陰者六日愈

此數語,雖無深義,而有新感與伏氣之殊。前人辨論紛紜,讀之迄不能令人心意朗豁者,空談不切事情也。以己身所未見,天下所必無之事,而大言不怍,強作解人,是何意耶?詳玩語氣,陰陽二字是指表裡之部分,非指風寒溫熱之氣化也。何者?其意是專辨傷寒有此兩途,非兩辨傷寒、溫病之異也。凡感於風寒而即病者,皆因發熱,而始惡寒,未見有不熱但惡寒者。即初時爪尖略形厥冷,不過片刻之事,臨診之時必已發熱,豈得謂之無熱、未發熱耶?惟伏氣之病,激於時令之氣而發者,或早惡寒而夜發熱,或夜惡寒而早發熱,更有遲至一日以外者,以寒邪內伏,至春初陽氣當升,邪阻其道,二氣相爭,榮衛不通,遂見惡寒,待裡氣奮達於表,始見發熱。故發熱、惡寒,一時並見者,即已發熱之謂也。是新感風寒,病起於表,故曰發於陽;無熱惡寒,久乃發熱者,即未發熱之證也,是伏邪內動,病起於裡,故曰發於陰。

凡伏氣之病,發於里者,有寒熱兩途。熱即寒邪入鬱而化熱者也。其人若真陰充裕,寒雖久伏,不能化熱;若真陰不足,虛陽亢燥,遂發為春溫、風溫之病矣。其初起皆不即發熱,而治法之寒熱虛實迥異。仲景是專指伏氣寒病也。近人如葉天士、薛生白、王孟英輩,止知有伏氣之溫病,而不知有伏氣之寒病,皆揣理而談,未嘗徵之實事也。汪幼純所說汗病之事,即伏氣之寒病也,詳見第四卷證治類中。

兩「愈」字,乃半面之詞,若至期不愈,即不可為矣。如辨脈云:表有病者,脈當浮大,今反沉遲,故知愈也;里有病者,脈當沉細,今反浮大,故知愈也。《千金方》引此文而申之曰:若不愈者必死,以其脈與病不相應也。即此義也。愈,非痊愈也,只是邪氣至此,當已盡頭,不能再進,而可漸退也。「六」、「七」兩字,前人見原文有陽數、陰數之語,莫不滑口讀過,未嘗深考其實。夫病之愈也,必藉於氣,六、七數也,何與人身之氣耶?鄙見此當指人身之形層言也。劉河間曰:天地自太虛至黃泉,有六位;人身自頭至足,有六位;而胸腹之間,自肺至腎,亦有六位。是人身形層之表裡,顯有六分也。故發於陰者,自里而表,六日傳至極表,而邪氣散矣;發於陽者,自表而里,六日行至極里,為里分正氣所持,不得久留,越一日而邪氣始從三焦消散,故陽病轉比陰病多一日也。原文陽數七、陰數六者,即以里必行至六,而邪乃衰;表必行至七,而邪乃衰也,不然,陰陽之數,四、五、八、九皆是也,且五、六尤有合於臟腑之數,何獨取六、七耶?

《內經》寸口內外分配臟腑

《脈要精微論》曰:尺內兩旁則季脅也,尺外以候腎,尺裡以候腹。中附上,左外以候肝,內以候膈;右外以候胃,內以候脾。上附上,右外以候肺,內以候胸中;左外以候心,內以候膻中。前以候前,後以候後。上竟上者,喉胸中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也。此固顯然寸口分配臟腑之診法矣。其內、外之義,有以浮、沉解者;有以前、後名半部解者;有以內、外兩側解者。總之,浮也,前也,外側也,皆屬陽,當以候腑;沉也,後也,內側也,皆屬陰,當以候臟。而經文相反者,何也?嘗思之矣,外以候經絡之行於軀殼者也,內以候氣化之行於胸腹者也。如尺外以候腎,是候腎之經氣外行於身者也;尺裡以候腹,則指定腹內矣。左外以候肝,是候肝之經氣外行於身者也;內以候膈,則指定膈內矣。右外以候肺,是候肺之經氣外行於身者也;內以候胸中,則無與軀殼之事矣。左外以候心,是候心之經氣外行於身者也;內以候膻中,則直指心體之處矣。即右外以候胃,內以候脾,亦非以臟腑分也。候胃,候其經氣之行於身者也;候脾,候其氣化功用之行於里者也。又云:前以候前,謂關前候胸腹也。主陽明、沖、任;後以候後,謂關後候脊背也,主太陽、督脈。是推廣上義,以寸、關、尺三部之正位,為脈之中段,以候身之中段矣。上竟上者,喉胸中事;下竟下者,少腹、腰、股、膝、脛、足中事也,是更推廣於寸之上、尺之下,以分候軀殼之極上極下矣。人之一身,四維包中心,故以內外言之;兩頭包中段,故以上下言之;兩面夾中間,故以前後言之。可知寸口之部位,其分配有三:一以浮沉候表裡也;一以關前關後候身之前後也;一以寸上尺下候身之上下也。李士材以內外為前後各半部,謂臟氣清,故居上;腑氣濁,故居下。此不但自古無人用此診法也,即士材亦豈能據此為診乎?且胸、膻、膈、腹,又何能專指以為腑乎?

尺內,謂尺之正部也。兩「旁」字,與下文竟下之「下」字同義,謂兩尺之後也,不在正位,故曰旁也,非兩側之謂。季脅,即賅在少腹、腹、股之中者也。經先提而言之者,蓋古人診脈下指,是先定尺部,再取關、寸,故曰中附上、上附上,非如後世有高骨為關之說,先取關而後定尺、寸也。膻中者,心體四旁之空處,在肺葉所護之內也。胸中者,肺前空大之處皆是也。經意蓋即以膻中為心,胸中為肺,膈為肝,腹為腎矣。六腑各從其臟也,而三焦之空處,亦舉賅於其中。於此徵經文措詞之靈而密。

秋傷於濕冬生咳嗽

喻嘉言改秋傷於濕為傷燥,在喻氏不過借證秋燥之義,而擅改經文,則謬矣。夫濕非燥之訛也。《素問》水熱穴論曰:秋者,金始治,肺將收殺,陰氣初勝,濕氣及體。蓋四時五行之遞嬗也,惟土濕與金清相遞太急,濕令未衰,而清斂之令已至,故其始濕雖盛而氣外散也;及秋而濕乃斂入體中矣,及冬而陽氣又入矣。陽濕相激,故咳嗽也。若是傷燥,秋即當嗽,不待冬矣。其所制清燥救肺湯,亦治秋燥,非治冬咳之燥也。

燥為次寒,其氣屬金,其象為干,為堅,為降,為清析,為鋒利,皆金之正令也。若熱燥,是挾火在內,與寒燥相對待,不專於金也。喻專以熱言燥,則水澤腹堅,又何以說之?

與友條論讀《傷寒論》法

傷寒,非奇病也。《傷寒論》,非奇書也。仲景據其所見,筆之於書,非既有此書,而天下之人依書而病也。其三陰三陽轉變之處,前人往往詞涉硬派,一似暗有鬼物,指使邪氣,如何傳法,並不得如何傳法。讀者須消去此等臆見,每讀一段,即設一病者於此,以揣其病機、治法,而後借證於書,不得專在文字上安排。

第一須辨傷寒為何等病。此本四時皆有之病也,但三時多有挾溫、挾濕、挾燥、挾風之異,其氣不專於寒,其膚腠疏鬆,初傷即兼二三經,再傳而六經已遍。惟冬時腠理固密,寒邪必先傷皮膚,以漸深入,故謂三時傷寒治法不同則可,謂三時無傷寒則不可。仲景是專論冬時傷寒,惟即病於冬,與遲病於春,中多相間錯出,未曾分析。其遲病於春者,亦系專指寒病,未及化熱者,與《內經》冬傷於寒,春必病溫之旨不同。前釋發陰、發陽篇,可參看。伏氣二字,本不必過於深求,今日感寒,今日即病,固即病也;上月感寒,下月始病,亦常有之事,謂之伏氣可也,謂之即病可也。豈得一言伏氣,便有許多奇怪?

第二須辨論中寒熱二字為何等氣。寒者、天地之邪氣也;熱者,人身之正氣也,為寒邪所束,不得宣發,鬱結而成;與寒邪是兩氣,非寒能化熱也,與溫熱病傷於天地之熱邪者不同。寒邪既散,即當陽氣伸而熱解,其有不解者,正氣久困,經脈凝滯,不能自運,抑或誤治使然。

第三須將「傳」字看得活。非邪氣有腳,能自初中轉變,步伐正齊也。病證變見何象,即為邪傷何經。如少陽主行津液,津液灼干,即少陽證;陽明主運渣滓,渣滓燥結,即陽明證。讀者須思何以頭痛、嘔吐、暈眩、脅脹?何以大便秘結、潮熱、自汗?不得渾之曰邪入少陽故爾也,邪入陽明故爾也!當在氣化上推求,不得專在部位上拘泥。

第四須辨初傷有三陽,有兩感,有直中。太陽行身之後而主表,其時陽明、少陽決無不傷。《內經》曰:中於項則下太陽,中於面則下陽明,中於頰則下少陽;中於陽則溜於經,中於陰則溜於腑。即仲景所敘太陽中風,鼻鳴,乾嘔,豈專太陽?但邪在大表,治法不外麻、桂、葛根,故不必多立名色。兩感、直中,皆因其人陽氣之虛,或邪氣之猛也。太陽少陰、陽明太陰,皆有兩感;少陽厥陰,兩感殊少。直中亦然。少、厥兩感,即陽氣蔑矣。直中與兩感不同者,兩感是一陰一陽同病,其邪相等;直中是邪甚於陰也,其陽亦斷無不傷。但陰分之病,校較感為急。

第五須識傷營傷衛,不能判然兩途。仲景風則傷衛,寒則傷營,只略敘於麻黃證中,不過分析風、寒所傷之偏重如此。其意側重在寒,是串說,非平說。況夫中風脈緩自汗,汗即營也,營液外泄,桂枝湯是充助營氣之劑;傷寒脈緊無汗,是衛氣為寒所拘,麻黃輕迅,是過營透衛以開表,其力正注於衛。何得謂風傷衛不傷營,寒傷營不傷衛?更何得以此劈分兩大綱?

按冬月腠理閉密,寒邪以漸而深。初傷皮膚,只在氣分,此時發之,不必得汗,其邪自散;次傷肌肉,乃在津液,邪與汗俱,汗出邪退;次傷經脈,乃入血分,即入經脈,則或竄筋骨,或潰三焦而據臟腑,亦有已及筋骨,而仍未入經脈之中者,故三陰亦有表證可汗也;既入經脈,必連臟腑,非可專恃汗法矣。其未入經脈時,所稱太陽病、陽明病、少陽病及三陰病者,只是三陽三陰之部,非經也。與第二卷《三陰三陽名義》篇參看。

第六須辨寒熱傳化之機。初傷固總是寒,日久有寒邪內陷者,是其人本內寒也;有寒去熱不解者,是其人陰不足也。寒邪內陷必下利,即所謂陰傳太陰也,其實即陽明之下陷耳!繼即少陽之氣陷,繼即少陰之氣陷,至厥陰肝氣亦陷,無復生機矣。始終總不離乎下利,若利早止於厥陰未陷之前,即不得死;止於厥陰已陷之後,息高時冒,陰氣竭矣。熱氣不解,必秘結,必自汗,即所謂陽傳陽明也。此時太陰之津液,必已虧矣,治之失法,而少陰之精又虧,厥陰之血又虧,始終總不離乎秘結。非邪至陽明,即無復傳也,總不離乎陽明耳!

第七須識傷寒、溫病,始異終同之說不可執也。此只說得熱傳陽明一邊,其寒傳太陰,迥乎不同。傷寒有寒死證,無熱死證。陽明內實,非死證也;其有死者,皆由誤治。若溫熱病,則有自然一成不變之熱死證。

第八須識合病、並病之中,有真假之不同。前人分別合病、並病,語多牽強。當是兩陽同感,謂之合病;由此連彼,謂之並病。更有邪氣未及彼經,而彼經為之擾動者,其見證必有虛實之不同。如素胃寒者,一傷於寒,即口淡,即便滑;素陰虛者,一傷於寒,熱氣內菀,即喘喝,即口渴。豈真邪傳陽明太陰耶?但散其寒,諸證即瘳;亦有略須兼顧者,必其內虛之甚,預杜邪氣內陷之路也。

第九須求寒熱氣化之真際。六經傳次,本不必依仲景篇次也。無如前人越經傳、表裡傳等語,說得過泥,並未靠定各經,切發其所以然。如少陽主經脈之津液,經脈灼干,即見少陽證;太陰主腸胃之津液,腸胃灼干,即見太陰證;陽明主腸胃之渣滓,渣滓燥結,即見陽明證;厥陰主筋膜之津液,筋膜枯索,即見厥陰證;少陰主下焦之氣化津液,津竭氣散,即見少陰證。此從熱化也;從寒化者,陽氣不足而下泄,寒水淫溢而上逆,總是何臟受傷,即何經見證。

第十寒化熱化,各視本體之陰陽虛實。此語淺而極真。論中誤汗後,有為內寒者,有為內熱者;誤下後,亦有內寒者,有內熱者。若執過汗亡陽、過下亡陰之例,便不可通。故讀者以隨文生義為貴。夫六經乘虛而傳,寒熱隨偏而化也。

第十一須知表裡之說。有形層之表裡,有經絡之表裡,有臟腑之表裡,有氣化之表裡。形層即前所謂皮膚、肌肉、筋骨,所謂部分也。邪在三陰之部,里而仍表,仍宜汗解;邪入三陽之經,表而已里,只有清化,即和解也。少陽半表半裡,亦有數解:以部位言,則外在經絡則內連三焦也;以氣化言,則表裡未清,而裡熱已盛也,總是氣化燥結之象。

與第四卷《少陽三禁》篇參看。

第十二須知手經足經,並無分別。足經部位大,邪氣在表,尚在經脈之外,其氣是一大片,故見足經證;邪入經脈之中,反多見手經證矣。大抵足經證見者,多在軀殼之外;手經證見者,多關臟腑之中。足證有在經者,手證絕少在經也。經者,身形之事也;臟腑者,神明氣化之事也。

第十三須知三陰三陽,只是經絡表裡之雅名,於臟腑氣血之陰陽,不相涉也。若謂邪入三陽,即為傷陽;邪入三陰,即為傷陰,則差矣。《內經》心為太陽,肝為少陽,肺為少陰,腎為太陰,脾與六腑為至陰。此以氣血清濁言之,今人已不講。其實各經各臟各腑之中,各有陰陽。此說甚長,細讀《內經》,自能辨之。

第十四讀書須知闕疑。論中敘證,有極簡者,有極繁者,有方證不合者,有上下文義不貫者。一經設身處境,實在難以遵行,安知非錯簡、脫簡耶?不必枉費心機,以俟將來之閱歷。即如少陽、陽明合病,自下利者,黃芩湯;太陽誤下,利不止者,此協熱利也,承氣湯。此必內有伏熱,三焦腸胃穢氣鬱濁,頗似溫病之發於伏邪者,於傷寒自利,及誤下而利者,殊不合格。又太陽誤下結胸,正宜兼開兼降,以宣內陷之陽,而開邪氣之結,乃反用甘遂、巴豆以重泄之,是以一誤為不足,而又益之也。又太陽、陰明合病,自利者,葛根湯;不下利,但嘔者,葛根湯加半夏。既不下利,何以仍用原方?是原方只治合病,並非治下利也,前文何必特署下利字樣?此類宜詳思之。前人只說三陽合病,皆有下利,絕不說合病所以下利之故。此之謂半截學問。

總之,讀《傷寒論》,只當涵泳白文。注家無慮數十,以予所見二十餘種,皆不免穿鑿附會,言似新奇,莫能見之行事。鄙見只當分作四層:曰傷寒初起本證治法:曰傷寒初起兼證治法;曰傷寒日久化寒,並誤治化寒證治,曰傷寒日久化熱,並誤治化熱證治。其霍亂、風濕、食復、勞復,以雜證附之。再參之陶節庵書,及各家論溫熱書,互相考證,庶於讀書有條理,而臨診亦可有徑途矣。蓋經脈部位,與夫形層表裡淺深之事,固不可不講,而究不可過執也,著力仍在氣化上。此書在唐以前,已非一本,其章節離合,本無深意,讀者只應各就本文思量,不必牽扯上下文,積久自能融會貫通。