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醫原

吳序

萬物之生,負陰而抱陽,沖氣以為和。故上古之人,其知道者,法於陰陽,和於術數。陰陽者,術數之本;術數者,陰陽之著。而非知道不能,醫可易言乎哉?醫之道,譬若宮牆。辨虛實,審寒熱,其門徑也。門徑苟差,何由升堂入室乎?世人涉獵方書,講求形證,自以為能,是猶寢饋於門戶之間,不復知有堂室矣!而或者高語《內》、《難》,虛言脈要,則又如天際之翔,出於豐屋之上,奧窔之間,畢生莫睹。二者雖異,其弊則均。蓋人之生也,有原,則其所以病,亦有原。明乎其原,而後針石之投,湯液醪醴之設,非臆度而懸揣,而因得收效於一時;不然毫釐千里之差,生死呼吸之所繫,醫顧可易言乎哉?石子芾南,余初識之於京邸,恂恂若無能者,嗣聞其善醫,視其方亦似與人無殊特者,而應手輒效。叩之以其故,則曰世人習用之方,大率類此,而輕重之准,剛柔之質,先後之宜,非識者難言之矣!客冬以團練之役,訪之於漣城,就詢時務,雖一鄉一邑之設施,而洞見癥結,因地制宜,亦如隨證立方焉!洵醫國之妙手,而非無本之談也。因求其所著《醫原》讀之,本末貫串,文字昭晰,可以一見了如,而欲窮就義蘊,輒有望洋之嗟!信乎?能達其原,而岐伯之奧旨,仲景之秘思,中法西法之妙用,一以貫之矣。夫欲上太行必恃車馬;欲導積石必恃舟航。世之掇拾類書,強記藥性,衣食於醫者,或無取乎是書;若立志活人,而欲進於古之知道者,則是書實醫家之車馬舟航矣。故亟慫恿付梓,而書數言於篇首,以告世之學醫者。

時咸豐十有一年辛酉夏月清河愚弟吳昆田謹序

張序

道之大原出於天,凡道之所分寄,亦必探原於天,醫其一端也。蓋天之道,不外陰陽五行,稟陰陽五行之精氣。而人生焉,感陰陽五行之戾氣,而人病焉。然非見道之儒者,又孰從而探之?吾友石子芾南,淮北名孝廉也,才識既高,學術並茂。其於五子之書,百家之論,莫不探微抉奧,體用兼䘆。而又以其餘力,考岐黃闡《內》《難》,陰陽有辨,五行有分,耳目口鼻之司,肌膚筋骸之會,動靜燥濕之宜,凡和緩之所未發,倉扁之所難言,莫不因人見天,葆其天之所本有,治其天之所本無,以人治人,實以天還天而已。吾與石子交最久,叩其學甚深。他日嘗惱醫家之不通儒術,率皆昧於其原而僅逐其末也。著《醫原》二十篇,因病之原,探醫之原,並探其原中之原。披閱之下,益信石子之學為有原也。乃或者曰:醫小道也,儒者亦為之耶?夫就醫論,醫其小之也,固宜,若醫而探原於天,則因醫見道,苟非學貫天人,又安能悟天人合一之旨?則即小以觀大可也。雖然是書之成,在醫家必奉為圭臬,在作者特出其緒餘焉耳?一旦居宰衡之任,司燮理之權,必能究致治清濁之原,而壽人壽世,良相良醫,不難以一人收其全功,而天下亦共知儒術之大。陰陽五行之蘊,天人一原之理,無乎不在也。斯篇其石子之嚆矢也!夫是為序。

咸豐十一年歲次辛酉孟夏月同里愚弟張星亙子綿頓首拜撰

自序

余家事醫學,歷七世於茲矣。憶自入塾受書時,略明句讀,先君子即授以醫家言,命與四子書並讀。嘗謂業醫而不讀書,有終身由之而不知其道者,且為人子而不知醫亦非孝也。爰為壽棠立程課,朝而儒,夕而醫,歷數十寒暑如一日,雖習舉子業,未嘗或忘,家慈又體質素弱,醫藥不離,每侍疾時,與醫家參以診劑,輒頗得效,自是尤三致意焉。年來公車慄六,迄無暇時,復以南北烽煙,逼近鄉里,邑候延余倡辦團練,每於夜巡稍暇,人靜更闌,重述先子之緒言,因匯前賢之全說,凡四閱月,得《醫原》二十篇。非敢以言壽世也,但求無負先人之意,且敬承世業云爾!嗚呼!父書幼讀,愧守箕裘,庭訓未忘,感深風木,此則有益增余慟者矣!

咸豐十一年歲次辛酉仲春月上浣安東石壽棠芾南書於留耕書屋

張序

昔外父章次柯先生嘗云:萬事萬物,各有其原。儒之道原於孔孟,醫之道原於歧黃,歧黃之《靈》、《素》,乃醫書之大原也。漢之張仲景深參《靈》《素》之秘,人稱南陽醫聖,所傳《傷寒》《金匱》,後世奉為圭臬。晉唐以下,代有傳人,著書之多,汗牛充楝,其上者各得仲景之一體,其下者惑世誣民,離經畔道,猶吾儒之有偽學也。俗士不察,利其淺近,為衣食奔走之計,貽生人夭札之憂,醫學之衰,悉由於此。汝其慎之,(馳)佩之不敢忘。近得石孝廉《醫原》一書,其立論在先識人身內景,臟腑形質,營氣衛氣,五行生剋,百病提綱,及手足各經陰陽表裡之義。次及內傷外感,兒病女科,標本虛實,無不洞悉原委,深中病機。又次則述及藥性,有論無方,脫盡窠臼,視世之拘拘然守成方者,相去爰啻霄壤,(馳)不敢謂比諸古人之書奚若,若近世之嘉言三書,靈胎六種,可謂如驂之靳矣。嗣又得吾郡徐明經所著《醫學舉要》一書,論六經則條分縷析,論時邪雜症則語簡旨賅,治法悉合乎機宜,論方不流於偏僻,其醫案數則,精思所到,彷彿古人,雖不逮石氏之精博,而其平時之精闡《素》、《靈》,推原仲景,已可略見一斑。總之石氏之書其原也,徐氏之書其委也,兩書彙集,由原竟委之謂也,當世高明之士,尚其鑑諸。

光緒十有七年季夏後學華亭張聲馳謹序

卷上

人身一小天地論

人稟陰陽五行之氣,以生於天地間,無處不與天地合。人之有病,猶天地陰陽之不得其宜。故欲知人,必先知天地。《易》曰:立天之道,曰陰與陽;立地之道,曰柔與剛。蓋剛柔之質,即陰陽之氣所凝結。故程子曰:凡有氣,莫非天;凡有形,莫非地。又曰:地氣不上騰,則天氣不下降,天氣降而至於地,地中生物,皆天氣也。朱子曰:地居天中央不動,不是在下。(天之包地,如鳥卵之含黃。天大地小,表裡皆水。地名地球。天圓,而地亦圓。曰地方者,謂地之德方,靜而承天者也)。使天有一息之停,則地須陷下。此天包乎地之義也。以人言之,膈膜以上,肺與心與心包絡,象天;膈膜以下,肝、膽、脾、胃、小腸、大腸、腎、三焦、膀胱,象地。經云:天樞(臍穴)以上,天氣主之;天樞以下,地氣主之。是以天樞居腹之中間者言之也。余以膈膜上下分天地者,以氣之輕清者為天,氣之重濁者為地言之也。然膈膜以下,主之者地氣,而統之以運行者,實皆天氣。匪直此也,凡皮膚、肌肉、經絡、筋骨、臟腑之有形質而凝靜者,皆象地,皆屬陰;而皮膚、肌肉、經絡、筋骨、臟腑之有空竅以運行者,皆象天,皆屬陽。精(兩神相摶,合而成形,常先身生,是謂精)津(腠理髮泄,汗出溱溱,是謂津)涕(淚也)唾(口液也)氣(上焦開發,宣五穀味,熏膚,澤毛,若霧露之溉,是謂氣)血(中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血)液(谷入氣滿,淖澤注於骨,骨屬屈伸,泄澤,補益腦髓,皮膚潤澤,是謂液)。猶天地之有月與水也;陽氣,猶天地之有日與火也。故曰人身一小天地。

考天有九重:最上一重為宗動天,左旋;其內八重天(恆星天、土星天、木星天、火星天、太陽天、金星天、水星天、太陰天),右旋;逐日為宗動天,裹之左旋。是宗動天者,乃一氣運行群動之宗也。(中學謂天道左旋,日月亦是左旋。此主七政天隨宗動天以行也。西學謂宗動天是左旋,七政天是右旋。此主七政本天之行以言之也。)人之身,肺為華蓋,居於至高,一呼一吸,與天氣相通,體極輕虛,用主肅降,肺固人之天也。不獨肺之本臟為天,凡臟腑間經絡及內外空竅之能通氣者,皆莫非天。雖各臟腑之經絡空竅,有各臟腑之本氣以運行,如七政本天之運行一般,而要皆隨肺氣以運行,皆為肺氣所貫通,肺固人之宗動天也,故曰肺主天氣。肺氣故名宗氣,又名大氣。地居天中,人在氣中,天包乎地,氣包乎質,天地與人,同一理也。夫在天則有日,在人則有心,心系於肺,猶日系於天;天為陽,日為陽之精,肺氣為陽,心為陰中之太陽。天行健,一日一夜,周三百六十五度四分度之一,又進過一度,日行稍遲,一日一夜,周三百六十五度四分度之一,因天進一度,則日為退一度。人身肺之宗氣,統心之營氣,一日一夜,五十度周於身,每日自寅始,至醜終,終而復始,七日行足,方與天合度。故《易》曰:七日來復,以見天心。蓋營氣之行,必隨宗氣以行,所以十二經脈,首從肺起,每日寅時,百脈上朝於肺(人生於寅),肺主天氣,其明證也。

夫人周身經絡,皆根於心,而上通於肺,以回於下,如樹之有根有干有枝,百體內外,一氣流通,運行血脈,以相出入,經故曰心生血,又曰諸脈皆屬於心。按經絡功用不同,隱見亦異。經曰:經脈者,常不可見也;脈之見者,皆絡脈也。蓋經脈主發血,由臟腑而外行,近筋骨,故肌肉厚處,按之便不覺跳動;絡脈主回血,由外而還行臟腑,近肌肉,故易見,藍色無脈者皆是。經脈由里而外,其氣旺,旺則行速,速則有血有脈,其血赤;絡脈由外而里,其氣緩,緩則行遲,遲則有血無脈,其血紫。西學所謂生血管者,經是也;回血管者,絡是也。房者,心竅是也。經脈從心左下竅而生,行心左上竅而上,與左肺葉內經脈相通,由肺回曲而下,循手經,下達足經,以入孫絡(絡之細者);迨由孫絡以至絡脈,漸行漸緩,其色遂變為紫,於是紫血由絡脈而行,上至心右上竅兩絡脈中,還行心右下竅絡脈,上入右肺葉內絡脈,紫血復變為赤(陰從陽化),迴心左上竅,還行心左下竅。經脈(右旋而復行於左)往來運行,如環不絕。經生血,故左旋;絡回血,故右旋。左旋者,陽統陰;右旋者,陰從陽(與河圖洛書無異)。其實是一氣旋轉,並非兩氣。觀此與天之左旋速、右旋遲者,適相合矣;與天之左右旋而統歸一氣者,更無不合矣。經絡如此,臟腑可知。臟腑中皆有經絡貫串,以通於內外。凡可通者,皆屬天氣。六腑如器,更無不然。不獨賁門、幽門、闌門、三焦之門之通天氣也,更不獨喉通天氣,咽通地氣,以上承天氣也。此身以內之天也。

再以身外之天言之。經云:頭圓象天。頭為諸陽之會,頭主天,氣固也;天氣遏郁,頭重頭痛固也。即足之至下,亦天氣所貫通。所以人病肺痿,足即痿躄不能行;外感阻遏肺氣,足即痠痛,甚則足冷,皆其證也,所謂天包乎地也。經曰:天氣通於鼻。又曰:鼻為肺竅。一經外感,咳嗽喘滿,鼻竅即塞而不利,是鼻竅與肺最切近者也。他如心寄竅於耳,膽脈上絡於耳,腎開竅於耳,肝開竅於目,脾開竅於口,腎又開竅於二陰,乳竅下通於肝胃,臍竅後通於命門。(臍竅與兩腎中間之命門,針鋒相對。)雖各竅自有其本氣,而要皆宗氣所貫通也。請析言之:心、膽、腎因虛燥而耳鳴;心、膽、腎因濕阻而耳聾;心、膽、腎之本氣自病也。嘗見外感阻遏宗氣,燥勝則耳亦鳴,濕勝則耳亦聾。肝受燥風、濕熱則病目,肝之本氣自病也。夫五臟之精華,皆上注於目,腎又為五臟之氣之根,腎中真陰真陽虛,而目昏昧,經故曰脫陰者目盲,脫陽者見鬼。五臟之根氣自病也。嘗見外感阻遏宗氣,燥勝則熱,熱則不能化陰外達,而目無淚而干;濕勝則濡,濡則不能化水下降,而目多淚而爛。脾有濕熱,則口癉而生甜水;脾有燥熱,或膽經燥熱乘脾,則口苦而多煩渴;脾之本氣自病也。嘗見外感阻遏宗氣,肺陽郁於上,不得化陰於下,亦為唇燥口渴。腎之陽虛,不能約水,而為遺溺,不能行水,而為自利;腎之陰虛,不能濡腸,而矢燥結,不能濡膀胱,而溺短數;腎之本氣自病也。嘗見外感阻遏宗氣,而亦為腸秘,為癃閉,或燥勝為窘迫下利,或濕勝為五泄。肝、胃陰虛,無由升化乳汁;肝、胃陽結,不能上通乳竅;肝胃之本氣自病也。嘗見外感阻遏宗氣,濕熱壅於血分,營衛不從,逆於肉裡,致生乳癰;其七情致傷心氣,燥熱結於血分者,則為乳岩。凡外感燥濕,種種見證,雖各臟腑本氣自病,而要皆關乎肺,以肺為群氣之宗,天無二氣故也。不獨空竅之大者為然也,即皮膚外八百萬有奇之汗空(汗空名玄府,又名鬼門,)亦無不然,經故曰:肺主皮毛。其內傷肺氣,氣不化水(自利)、氣不攝津(自汗)、氣不統血、氣不固精,即見自利、自汗、脫血、脫精、陰脫、陽厥、絕汗出諸證。故曰:天有一息之停,則地須陷下。若外感阻遏肺氣,不得外達,又不得下降,宗氣自病,致他臟腑經絡之本氣亦病。肺氣不得外達,即見憎寒、發熱、頭痛、身痛、腰痛、手足痠痛諸證;肺氣不得下降,即見腹痛、胸痹、咳嗽、嘔吐、喘逆諸證。感風燥、暑燥、寒燥之氣,搏束氣機,不得外達,而為無汗;感風濕(自汗)、寒濕(冷汗)、暑濕、濕溫(熱汗)之氣,阻遏氣機,不得下降,橫溢而為自汗、冷汗、熱汗。又或燥結血分,而為熱厥;濕阻氣分,而為寒厥;燥降太過,熱甚迫津,而為火瀉;濕鬱太過,氣不行水,而為五泄,抑或為溺塞便閉。譬如注水之器,上竅閉塞,則下竅點滴不通;下竅閉塞,則上竅壅遏不開。種種見證,皆關乎肺。肺主天氣,洵不誣也。

若夫地固承天者也,地氣不上騰,則天氣不下降。胃固人之地氣也,腎乃天氣蘊蓄於地中者也。胃為水穀之海,又為倉廩之官。胃之發育,又藉腎之真陰真陽以與為發育者也,經故曰:腎為胃關。又曰:四時百病,胃氣為本,得谷者昌,絕谷者亡。又曰:營出中焦。又曰:精氣生於穀氣。又曰:飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上輸於肺。是地氣上騰也。通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行。是天氣下降也。又曰:水穀之悍氣為衛,水穀之精氣為營。其營血之精者,得肺氣以敷布之,入膽化膽汁,入腎化精,上行頭化腦,內行骨空化髓。故曰:天氣降而至於地,地中生物,皆天氣也。其水隨肺氣呼吸,攝入腸胃間微絲血絡(即孫絡。西學驗孫絡有二千餘根)。以入絡脈,由絡脈過肝入心,運行周身,由肺升出為氣,由毛竅滲出為汗,余入內腎,得三焦之氣化,滲入膀胱為溺。故曰:氣為水母。又曰:水行天上。然水血並行絡中,而不相妨者,何也?蓋血有血輪以統之者也。(按:《內經》刺血絡,出清汁,便知水血並行血絡)。其渣滓變化於小腸(小腸為火腑,故能變化)。以傳道於大腸,是皆肺氣所統布也,是陰從陽也。夫天之真陰真陽,發於地上,以生萬物,實藏於地中,而為萬物所由生。人身肺之真陰,下布於腎而為水,肺之真陽,下納於腎而為火,所謂地居天中,天包乎地也。兩腎中間,名曰命門,為人身之根柢,一陽藏於二陰之中,水火互宅,在卦為坎。肺一呼一吸,與腰間腎氣息息相通,經故曰:腎上連肺,至於脾,猶地上堤防之土,為胃散精以上輸於肺者耳;肝猶地上之木,以樞轉地中生髮之氣者耳;六經為川,腸胃為海,猶地之有涇渭,運清而行濁者耳。由此觀之,人身不誠一小天地哉!肺、腎也,胃也,非又人身所最重者哉!

陰陽互根論

《易》曰:太極生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦,八卦相錯,萬物生焉。太極,陰含陽也;儀象,陽分陰也。陽不能自立,必得陰而後立,故陽以陰為基,而陰為陽之母;陰不能自見,必待陽而後見,故陰以陽為統,而陽為陰之父。根陰根陽,天人一理也。以定位言,則陽在上,陰在下,而對待之體立;以氣化言,則陰上升,陽下降,而流行之用宏。

請以卦論:乾為天,乾之左為坎水,右為兌水,是水行天上也,而非水也,乃水之陰氣上升於天也;若陰升於天,而氣化之不及,則陰霾四起,而天象變矣。坤為地,坤之左為震之雷火、巽之風火、離之正火,是火出地下也,而非火也,乃火之陽氣下降於地也;若陽降於地,而氣運之不周,則赤滷不毛,而地象變矣。然論卦象猶虛也,請實徵諸時。試觀一歲之間,夏至以後,酷暑炎蒸,若非陰氣潛生,大雨時行,則大地皆成灰燼矣。陰氣上升,其明證也。且陰氣上升於天,得天之布濩,而陰氣乃彌綸於無際。冬至以後,陰凝寒冱,若非陽氣潛藏,水泉流動,則世人皆成僵凍矣。陽氣下降,其明證也。且陽氣下降於地,得地之醞釀,而陽氣乃發育於無窮。獨是陰氣上升,而非自升,必得陽氣乃升。地之陽,即天下降之陽,以陽助陰升,故不曰陽升,而曰陰升。陽氣下降,而非虛降,必含陰氣以降。天之陰,即地上升之陰,以陰隨陽化,故不曰陰降,而曰陽降。若是陰陽互根,本是一氣,特因升降而為二耳!

以人言之。人之陰升,脾胃水穀精微之氣,上升於肺,如經所謂飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上輸於肺,是即水行天上也。氣中有水,故曰陰升,然水不離乎氣也。若非氣水蒸騰,而為邪水上泛,則水溢高源,而肺脹、喘嗽諸證生矣。然氣水既生於胃,必胃中水穀充滿,而後陰氣乃旺,經故曰:精氣生於穀氣。若胃氣自病,則生化之源絕,安望陰升乎?且夫陰氣非能自升,必藉陽氣乃升。腎之真陽,即肺下降之陽。惟肺陽下歸於腎,得腎之含納,而陽氣乃收藏不越。人之陽降,肺之陽氣下降於腎,如天之陽氣潛藏於地,是即火出地下也。水由氣化,故曰陽降,然氣不離乎水也。若非氣水涵濡,而為燥陽下降,則金枯水竭,而勞咳、骨蒸諸證生矣。然則陽氣不可虛降,必含陰氣以降。肺之真陰,即脾、胃、腎上升之陰。惟脾、胃、腎之陰上升於肺,得肺之敷布,而陰氣乃充周一身。經故曰:腎上連肺。又曰:無陽則陰無以生,無陰則陽無以化。

然而陰陽升降,不可得而見也,請借證釜甑。釜中之水穀,水也;釜底之火,火也。釜上之氣,即為陽氣;氣中之水,即為陰氣。然必釜中水穀充滿,又得釜底之火以熏蒸之,釜上之蓋以統束之,而後氣中之水,絪縕煦育,上蒸下布。氣中有水,即是陰升;水由氣化,即為陽降。若釜中水穀不充,則無米之炊,將見釜底之火,僅存虛陽,釜上之蓋,亦為虛器。又或釜中雖有水穀,而釜底無火,不獨精氣不能蒸運,即渣滓亦難銷熔;釜上無蓋,不獨統攝無權,亦且漫溢不治。然則陰陽二氣,非相需而不可須臾離者哉?

然就二氣而權衡之,陰承陽,陽統陰,陽氣一分不到即病,陽氣一分不盡不死,人自當以陽氣為重。然陽氣固重,陰氣亦重,何也?人事與病,多致陰傷者也,經云:靜則神藏,動則消亡。日用操勞,皆動機也,動則所生之少,不敵所耗之多;病亦動機也,動則六氣皆從火化,化火則必傷陰,則又當以陰氣為重。譬如行舟,行者氣也,行之者水也,水足氣始旺也。再譬諸燈:燈火,火也;油,水也,油足火始明也。氣為血帥,血又為氣航。此陽統陰而基於陰之理也。若無陰,則陽氣亦無依而亡矣。(陰液脫者死,大肉脫者亦死。)故陰陽二字,不讀曰陽陰,而讀曰陰陽,其亦可以恍然悟矣!

五行生剋論

水木火土金五行生剋,一陰陽升降之旋相為宮也。生為長養,即為陰升;克為制化,即是陽降。然必陰先升而後陽乃降,亦必陽能降而後陰轉升。五行不克則不生,如有妻而無夫也。乃相生之道,人皆知之,相剋之道,人多不察,請詳言之。

腎主地、主陰、主水,五液亦皆主地、主陰、主水。腎中真陽之氣,絪縕煦育,上通各臟腑之陽,而腎中真陰之氣,即因腎陽蒸運,上通各臟腑之陰。陽助陰升,以養肝木,則木氣敷榮,血充而氣暢矣。由是,肝得上升之陰氣而養心火,則火氣溫潤,血生而脈行矣。由是,心得上升之陰氣而養脾土,則土氣健運,統血而散精矣。由是,脾得上升之陰氣而養肺金,則金有治節,調元而贊化矣。肺得上升之陰氣,轉降而入腎,則水精四布,五經並行矣。此五行一氣相生,始於腎,終於肺,地所以上交乎天也。

肺主天、主陽、主氣,敷布陰液,以柔肝木。木得下降之陽氣所制,則溫柔和緩,不似燥急難平矣。由是,木來疏土,土得下降之陽氣所制,則宣鬆運化,不似困鈍不靈矣。由是,土來治水,水得下降之陽氣所制,則知周輸泄,不似汜濫無歸矣。由是,水來濟火,火得上升而復下降之陽氣所制,則心腎相交,不似火炎水燥矣。由是,火來暖金,金得上升而復下降之陽氣所制,則津液分布,不似金寒水冷矣。此五行一氣相剋,始於肺,終於肺,天所以大包乎地也。

然則五行之生,雖五臟之陰遞升而生,實腎之陽助腎之陰遞升而生,陰之升,天統之而地承之也。五行之克,雖五臟之陽遞降而克,實肺之陽統肺之陰遞降而克,陽之降,地承之而天統之也。生固為生,克亦為生,生克二者,非即陰升陽降,循環而不窮者哉?

然而生克又不可太過也,太過則非真陰真陽升降以為生,而為邪水邪火升降以為害也。木賴水生,水泛則木浮,木浮則火濕,火濕則土困,土困則金埋,金埋則水愈泛,五內有水而無火,則瀉利、腫滿,諸濕病生矣。火賴水克,水盛則火滅,火滅則金寒,金寒則木濕,木濕則土困,土困則水濫,水濫則火愈滅,五內有水而無火,則瀉利、腫滿,諸濕病生矣。火賴木生,木盛則自焚,火焚則土燥,土燥則金枯,金枯則水涸,水涸則木愈焚,五內有火而無水,則風、勞、蠱、膈、三消,諸燥病生矣。土賴木克,木強則土弱,土弱則水泛,水泛則火衰,真火衰則虛火旺,陽無以生,陰無由化,陰不化則金燥,金燥則木愈強,火既虧而水亦虧,土無火必濫,則痞滿、腫脹、泄瀉諸濕病生;土無水必干,則蠱、膈、三消諸燥病又相繼而生矣。土賴火生,火炎則土燥,土燥則金熔,金熔則水虧,水虧則木熾,木熾則火愈炎,五內有火而無水,則譫狂、膈消,諸燥病生矣。金賴火克,火炎則金燥,金燥則木熾,木熾則土焦,土焦則水涸,水涸則火愈熾,五內有火而無水,則肺勞、肺痿、咳血,諸燥病亦生矣。金賴土生,土重則金埋,金埋則水泛,水泛則木浮,木浮則火困,火困則土雜,五內交困於水火,(土包五行,故多兼病),則痞滿、脹痛燥濕諸病,又雜沓而生矣。水賴土克,土燥則水竭,水竭則火炎,火炎則金爍,金爍則木枯,木枯則土愈燥,五內有火而無水,則膈消、窘迫、下利,諸燥病生矣。水賴金生,金寒則水冷,水冷則木濫,木濫則火濕,火濕則土困,土困則金埋,金埋則水愈冷,五內有水而無火,則喘嗽、腫脹、瀉利,諸濕病生矣。木賴金克,金亢則木削,木削則土陷,土陷則水虧,水虧則火炎,火炎則金愈亢,五內有火而無水,則勞咳、咽痛、窘迫、下利,諸燥病生矣。生克一有太過,則克固為克,生亦為克。且人身真陰真陽,只有此數,凡見太過,實由不及。太過不及,則為濁陰、為燥陽,濁陰則不為陰而為水,燥陽則不為陽而為火。五行生剋不外水火,生克太過不及為病,亦不外水火。水流濕,火就燥。故水火二氣,為五行之生成;燥濕二氣,為百病之綱領。

陰陽以氣言,水火以形言。坎為水,水色黑,黑屬陰,然水外暗而內明,空靈活潑,實為陰中之陽,故坎中滿。離為火,火色赤,赤屬陽,然火外明而內暗,且返本歸根,則其色黑,實為陽中之陰,故離中虛。以形質言,水、火質虛,木、金、土質實,是水、火又為木、金、土之先天矣。火有形無質,必依附於物而乃有質,水雖有質而極虛,故論五行生成之序,則水一、火二、木三、金四、土五;論五行生剋之序,則生始於水,克始於金。知五行氣質、陰陽生克,乃知天人一貫道理,玩集中各論自明。

陰陽治法大要論

陽,天道也;陰,地道也。非天之陽,地亦不凝,而萬物不生;非地之陰,天亦無依,而萬物不成。天主動,無一息之靜,使稍不動,則失其健運之機,而萬物屯矣;地主靜,無一息之動,使稍不靜,則失其貞凝之義,而萬物否矣。人身之陽,法天者也,一失其流行之機,則百病起;人身之陰,法地者也,一失其安養之義,則百害生。陰陽二氣,固不可稍偏而或失也。夫所謂陽者,乃人身之真陽。真陽,陰中之陽,非燥烈無濟之亢陽。亢陽無陰則為火,如天之久旱酷暑,不得不藉甘霖以消其亢厲,故丹溪發補陰之論,補陰正所以濟陽也。王太僕謂壯水之主,以制陽光者,此也。所謂陰者,乃人身之真陰。真陰,陽中之陰,非堅凝寒結之濁陰。濁陰無陽則為水,如天之重陰凜冽,不得不藉皓日以致其睛和,故先哲發扶陽之論,扶陽正所以濟陰也。王太僕謂益火之原,以消陰翳者,此也。

夫乾為陽,坤為陰,乾坤化為坎離,是天地為陰陽之體,水火為陰陽之用。用傷則體害。水火有過不及之弊,在天地則不能無旱澇之災,在人則不能無燥濕之患,其理一也。

陰,人之形也;陽,人之氣也。大凡形質之失宜,莫不由氣行之失序。故地之萬物不生,又皆由天之旱澇失節。人身一分陽氣不到之處,則此處便有病;然陰陽互根,凡陽所到之處,皆陰所到之處,若陽到而陰不到,則此處亦有病。

陰陽又當審其虛實。外感實證,先病陽;內傷虛證,先病陰。病陽者,肺主之;病陰者,脾、胃、腎主之。外感上焦陽氣鬱閉,治以開豁,通天氣也;中焦陽氣燥結,治以苦辛攻下、苦辛開化,平地氣也。(治實火,要使邪有出路,若純用苦寒,逼邪深入,而無出路,非徒無益,而有害之。乃晉唐以後醫道失傳,如三黃解毒諸方,毫無法律,不可從也。)內傷中焦陽氣下陷,不能上升於肺,治以升補,使地氣上騰乎天也;下焦陽氣外越,不能下歸於腎,治以溫納,使天氣下降於地也。蓋先天真一之氣,自下而上,與後天胃氣,相接而生,而為人身之至寶。若人真陰受傷,致精不能化氣,氣即不能歸精,於是腎中龍火內爍,而見骨蒸等證;龍火外越,而見發熱、顴紅、面赤等證。一火興而五火熾,將見肝之風火雷火,心之離火,胃之燥火,又必相因而起,而見有餘之象。非有餘也,實下元不足所致耳!經曰:少火生氣,壯火食氣。火在丹田以下為少火,即真火;火離丹田而上為壯火,即虛火。虛火,水中之火,不得再以水滅之固也。奈何世執丹溪法,而用知母、黃柏之苦寒以撲滅之,勢必愈治愈劇,如雨愈大龍愈騰,欲其潛藏也得乎?不獨苦寒不可用也,即甘涼亦當慎投。其在初病,本原未傷者,甘涼清潤,猶可獲效;若高年以及久病,本原已傷者,法當治以溫潤,引火歸原,如雲開日出而龍乃潛也。濁陰可溫,桂、附、乾薑辛熱之屬,不得不用;若陰中陽虛,而藥偏剛燥,恐陽未能扶,而陰又被劫,法當治以溫潤,納氣歸原。經曰:氣納為寶。蓋氣納則歸腎,不納則不歸腎。氣不歸腎者,謂肺氣不得歸腎,並謂脾胃之氣不得歸腎也。

夫腎為先天五臟之始,始數一,一,水數也。金為水源,水天本一氣也。脾胃為後天五臟之成,成數五,五,土數也。土為萬物之母,故精、神、氣、血,皆胃氣所生,又皆腎氣助之以生。胃為人之地,腎為地中之天氣,胃、腎又本一氣也,經故曰:腎為胃關。夫所謂胃氣者,穀氣也。經曰:營為水穀之精氣,衛為水穀之悍氣。又曰:精氣生於穀氣。故「氣」字從氣、從米,「精」字從青、從米,米乃谷之精者也。胃主納穀,亦主銷谷,脾主散精,水穀精氣生於胃,輸於脾,由脾上輸於肺,則為氣,從肺回下,入心化血,入腎化精,是生之者胃,升之者脾,降之者肺,地天交泰,胃、脾、肺又本一氣也。經故曰:脾為諫議之官,知周出焉。俗謂脾主銷谷,以能食不能化為脾不健,是不知脾之功用也,是指鹿為馬也。或曰:飲食傷脾,則又何說?曰:飲食不節,遏郁脾氣,脾氣為其所郁,則不能散精,而濕斯停矣。是謂傷逆,非脾之過也,良由飲食不節所致耳!

夫人生天地間,天氣固重,地氣尤重。蓋人在天中,(離地而上,凡空處皆謂之天。人在天中,非在天下,以天本無上下之極者也。)而附於地上。生於天中,一呼一吸,與天氣相通,而人莫名其妙,亦莫得自主,故凡天之六氣,病人之天氣者,人不能盡避之。附於地上,實而可據,人得以自主,故凡七情之病,由人事所致者,多病人之地氣以及天氣。病地氣,則胃、腎為重。然腎雖主地氣,而實為地中之天氣。腎屬天一所生之水,而為人之先天者,此也。其有胎元薄弱,先天不足者,人不得而主之,又恃調攝後天,以補先天之不足。若是者,胃氣不尤重哉?重胃氣非即所以重腎氣哉?

夫胃為中土,胃氣賴五臟之氣以生化。如地無堤防之土,則水無收束,無水則燥,無火則濫,無木則實,無金則死是也。然五臟之氣,又賴胃氣以成功。如金無土則不生,木無土則不載,水、火無土則無本原,脾土無胃土則不滋潤是也。故脾胃穀氣,不得到肺,則肺之脾胃虛;脾胃穀氣,不得到心,則心之脾胃虛;脾胃穀氣,不得到肝,則肝之脾胃虛;脾胃穀氣,不得到腎,則腎之脾胃虛;胃之穀氣,不得到脾,則脾之胃虛。若是者,脾胃顧不重哉?內傷百病,可不首固脾胃哉?請申言之。肺之脾胃虛,則熱自內生,熱則不能生水,而見虛喘、乾咳諸燥證,是肺氣不得歸腎也;又或肺之脾胃虛,則寒自內生,寒則不能化水,而見喘嗽、腫滿諸濕證,是亦肺氣不得歸腎也。醫學云喘,在腎為虛,在肺為實。夫所謂實者,非真實也,乃肺之陽虛不化,致水上溢高源耳!金寒水冷,非溫潤納氣不可;邪水射肺,非辛淡輸水扶氣不可。心之脾胃虛則熱,熱則燥,君弱者臣自強,血虛者肝自旺,火水未濟,致生虛煩、心熱、不寐等證,是心氣不得歸腎也。或曰:心屬火,火性炎上,如何下降?腎屬水,水性就下,如何上升?曰:心屬火,而心中有血,是火中有真陰,故心火隨真陰下降,以交於腎水;腎屬水,而腎中有氣,是水中有真陽,故腎水隨真陽上升,以交於心火。夫真陰真陽者,心腎中之真氣也。故欲補心者,先實腎,使腎得升;欲補腎者須寧心,使心得降。肝之脾胃虛則熱,熱則燥,肝血一虧,肝氣即亢,或風雷激搏,致生頭疼、嘔吐等證;或木火刑金,致生乾咳、吐血等證;或燥木侮土,致生脅痛、嘔吐、蠱、膈等證,是肝氣不得歸腎也。夫治肝較他臟尤難。他臟之邪,可移之出腑,若膽雖為肝之腑,而一囊膽汁,藏而不瀉,而無出路,雖屬腑而與臟無殊,故肝病較他臟為難治。則惟有清潤以濡之、咸柔以潛之,沃水以生木也;甘潤以緩之,培土以載木也;微苦以降之,使木火不上僭也;平潤以納之,導木火得下潛也;血能含氣,氣不耗血,而肝自平矣。其肝有濕熱者,方可用苦降、辛通、酸泄之劑;氣不條達者,方可用木鬱達之之法。彼破氣、耗血諸品,豈可妄用,以伐生氣,以耗肝陰也哉?腎之脾胃虛則熱,熱則燥,腎陰一虧,腎陽即亢,或骨蒸、發熱,或吐血、夢遺,或上咳、下利,是腎氣不得歸腎也。治法亦不外清潤、溫潤,以增水養火而已矣;甘潤、甘平,以固水火中之脾胃而已矣。脾之胃虛則中土自病,或因思慮過度,或因飢飽失宜,以致氣結化濕,血結化燥,濕困脾陽,燥傷脾陰等證。胃病則不能散輸精氣於脾,脾病則不能上輸精氣於肺,地氣不上騰,則天氣不下降,是脾胃之氣不得歸腎也。此則非寒熱溫涼所能納也,法當病燥則治燥,病濕則治濕,取純甘之味,扶土生金,順其升降之性以納之耳!

總之,內傷百病,不起於先天,即起於後天;起於後天,又必病及先天。五臟中有一臟不秉生成之氣,則形氣病,形病不能無害於氣,氣病不能無害於形,此不易之道,相因之理也。但治之者,不可無標本先後之分。夫陰陽、臟腑、氣血,有各自為病者,有相因而至者,有去此適彼者。用藥之法,如腑病宜開通,不得以臟藥犯之;髒病宜補益,不得以腑藥犯之。腑病將及臟,治腑尤須顧臟,髒病將入腑,治臟必兼理腑。腑入臟,臟入腑,又有輕重之異,藥亦不得不隨其輕重而用之。更有病雖在腑,而原起於臟,則重在治臟;病雖在臟,而原起於腑,則重在治腑。蓋病雖在此,不必治此,治此反劇;病已去此,猶當顧此,不顧此則損。此陰陽標本先後輕重之大略也。

要之,天地與人,不外陰陽二氣。天之陰陽失,相燮理之;人之陰陽失,醫燮理之。良相、良醫,總在調劑陰陽,使之兩得其平焉已矣。

樞機論

竊聞三陰三陽,有樞機焉。樞者,如門戶之樞,乃陰陽開闔之轉機也。《內經》樞機有二:一曰少陰為樞;一曰少陽為樞。陰之初生為少陰,少陰,稚陰也。手少陰屬心,足少陰屬腎。心為人身君主之官,神明所從出。腎為陰陽互根之地,精氣之本原。故少陰為轉陽至陰之機竅,陰之樞也。由少陰而太陰,由太陰而厥陰,經曰:太陰為開,厥陰為闔。蓋太陰脾土,得此樞而散精以升於上;太陰肺金,得此樞而布精以降於下,能升能降,故謂之開。由是厥陰心包絡,得此樞而陰血以生;厥陰肝木,得此樞而陰血以藏,以生以藏,故謂之闔。是太陰、厥陰之開闔,皆少陰之樞所默運者也。厥陰為陰之極,陰極則陽生,而陰轉入於陽,陽之初生為少陽,少陽,稚陽也。手少陽屬三焦,足少陽屬膽。三焦具真陽之火,其體虛潤,其氣氤氳。(焦,熱也。滿腔中熱氣布濩,能通調水道也。按三焦從右腎生出,心腎相通,三焦因與心包絡相通而為表裡。)膽為初春之木,其體軟嫩,其氣溫和。故少陽為轉陰至陽之機括,陽之樞也。由少陽而太陽,由太陽而陽明,經曰:太陽為開,陽明為闔。蓋太陽膀胱,得此樞而水道通調;太陽小腸,得此樞而食物變化,通調變化,故謂之開。由是陽明胃腑,得此樞而陽氣含納;陽明大腸,得此樞而陽氣收藏,含納收藏,故謂之闔。是太陽、陽明之開闔,皆少陽之樞所默運者也。陽明為陽之極,陽極則陰生,而陽又轉入於陰。然則少陰、少陽,非陰陽出入開闔之樞機者哉?若其樞一有不利,則出入之機停;出入機停,則開闔之機廢。能開不能闔,則泄瀉諸病生;能闔不能開,則噎膈、便閉諸病生。

病先天則從腎起,病後天則從脾胃起。脾胃病則土不生金而金敗,金敗則水衰,水衰則木枯,木枯則火熾,火熾則水益涸,水涸則龍火起,龍火起而風火、雷火、燥火亦相繼而起,則一身無非火矣。夫此火之來,總由於樞之不利,火即陽氣外越,而不能依附於陰者也。若寒以降之,則火益烈而元氣亡矣。故欲其樞之利,非溫潤之、咸柔之不可。法當滋腎之陰,納腎之陽,蓋腎為水火互根之臟,腎陰足而後水濟火,腎陽固而後氣歸精也;法當養肝之血,達膽之氣,蓋肝膽為東方震巽之木,木之陰液不可耗,木之生氣尤不可伐也。知少陰、少陽之為樞,而治法可悟矣。

衛氣行度一經星經天論

衛氣,陽氣也,即人之天氣也。天有二十八宿,周布四面,(一面七星,四七二十八星。)房、昴為東西之緯,(橫看。)虛、張為南北之經。(縱看。)房至畢屬陽,主晝;昴至心屬陰,主夜。人身衛氣之行,亦猶是也。晝行陽經二十五度,夜行陰經二十五度,一晝一夜,五十度周於身,與宗氣、營氣度數相等。或曰:衛氣出於何所?行於何地乎?曰:宗氣積於上焦,營氣出於中焦,而衛氣則出於下焦。營氣隨宗氣行於經脈之中,衛氣則不隨宗氣入於經脈,而自行於各經脈外,及頭目、手足、皮膚、分肉之間。故經曰:清者為營,濁者為衛;營行脈中,衛行脈外。或又曰:衛氣何以出於下焦,行於脈外乎?曰:經謂上焦如霧,(此三焦,即三停。肺司呼吸,布散精液,以行於經脈之中,彌淪布濩,如天之有霧。)中焦如漚,(水穀精微之氣,蒸變而為心血,凝聚浮沉,如水中之有漚。)下焦如瀆,(飲入於胃,脾實輸之,下行於右腎旁之三焦腑,得三焦腑之氣化,滲入膀胱。故三焦為決瀆之官,膀胱為州都之官,正以下焦如瀆之畜泄乎水也。)衛氣賴下焦陰中真陽,以升出中、上二焦,故衛氣出於下焦。營為水穀之精氣,屬陰,陰性精專,自行脈中;衛為水穀之悍氣,屬陽,陽性剽悍滑利,故行脈外。

請析言之。平旦陰盡,由寐而寤。邵子曰:人之神,寐則棲腎,寤則棲心,將寐在脾,熟寐在腎,將寤在肝,正寤在心。十二經脈,皆根於心。寤屬陽,太陽為陽中之陽,故經曰:人寤則目張。目張則陽氣出於睛明穴(屬足太陽經),而上行於頭,始於足太陽,次手太陽,再下足少陽,次手少陽,再下足陽明,次手陽明,如是周二十五度,乃下行陰分,而目復合而寐。目合則陽氣從足少陰注於腎,腎注於心,心注於肺,肺注於肝,肝注於脾,脾復注於腎,如是亦周二十五度,終而復始,如環無端。

再析言之。如卯初初刻,陰盡而寤,衛行太陽;(先行足經,次行手經。余皆同。)卯初一刻,衛行少陽;卯初二刻,衛行陽明;卯初三刻,衛間行足少陰。卯正初刻,衛復行太陽;卯正一刻,衛復行少陽;卯正二刻,衛復行陽明;卯正三刻,衛復間行足少陰。陽盡間陰者,以足少陰陰陽互根,為人身之大根柢、大樞紐也。如是環行,自卯至申,周二十五度,陽盡於陰,陰受氣矣,陰亦周二十五度。一晝一夜,漏下百刻而盡,衛氣五十度周於身,如是無已,與天地同紀。知此,則人之病否、生死可以決,藥之升降、補瀉、表裡、陰陽可無差矣。

營氣行度一經水行地論

營氣,陰氣也,如地水之氣,隨天氣以運行者也。天有經宿,地有經水,人有經脈。經脈者,乃運行臟腑之血,以周於內外者也。臟屬陰,故臟六經為陰,如手太陰肺、手少陰心、手厥陰心包絡、足太陰脾、足少陰腎、足厥陰肝是也。腑屬陽,故腑六經為陽,如手陽明大腸、手太陽小腸、手少陽三焦(右腎旁三焦腑)、足陽明胃、足太陽膀胱、足少陽膽是也。陰之大者為太陰,太陰為開,敷布陰氣者也;(太陰,三陰也。經曰:三陰為母。)陰之小者為少陰,少陰為樞,轉輸陰氣者也;(少陰,二陰也。經曰:二陰為雌)。兩陰交盡為厥陰,厥陰為闔,受納陰氣者也。(厥陰,一陰也。經曰:一陰為獨使。)陽之大者為太陽,(太陽行背,在裡。)太陽為開,敷布陽氣者也;(太陽,三陽也。經曰:三陽為父。)陽之小者為少陽,(少陽行身之側面,在表裡之間。)少陽為樞,轉輸陽氣者也;兩陽合明為陽明,(陽明行腹,在表之裡。)陽明為闔,收納陽氣者也。

然則陰陽分手足者何也?蓋人有三焦(此三焦即三停),而三焦只是兩焦,以人身中有膈膜(遮蔽濁氣,不使上熏心肺)。膈膜以上,肺與心與心包絡,象天,經脈因行於手,故手三陰從臟走手(陰從內起),手三陽從手走頭(陽從外起,手三陽雖位居下焦,然與手三陰為表裡,直相連絡,故亦走手);膈膜以下諸臟腑,皆象地,經脈因行於足,故足三陽從頭走足(陽行於外),足三陰從足走腹(陰行於內)。象天者陰先而陽後,象地者陽先而陰後,此水火既濟,地天交泰之道也。

或曰:經脈既有從腹走手、從手走頭、從頭走足、從足走腹之不同,何謂皆根於心乎?既曰:皆根於心,何又謂營出中焦?肺脈亦從中焦起乎?曰:經脈根於心,而行於腹、行於手、行於頭、行於足,此經所止之處,即彼經所起之處,猶樹之由根而干,由干而枝,枝又生枝,繁衍無已,而要皆原於根也。心脈下緣於胃脈,猶樹之根鬚生於地下也。根於心者,大哉乾元,萬物資始;緣於胃者,至哉坤元,萬物資生。經曰:心生血。又曰:營氣之道,內谷為寶。谷入於胃,乃傳之肺,精專者行於經隧,常營無已,終而復始,是謂天地之紀。蓋謂水穀精微之氣,皆由胃出,而上注於心,奉心化赤為血,而上注於肺。陰隨陽化,天氣行而營氣與之俱行,故每日營氣之行,皆從肺經始,地上承天也。由肺經下行而注於大腸經(肺與大腸相表裡),復上行而注於胃經,循注於脾經(脾與胃相表裡),又上行而注於心經,由心經下行而注於小腸經(心與小腸相表裡),由是而注於膀胱經,循注於腎經(腎與膀胱相表裡),從腎注心包絡(心腎相交),由心包絡下行而注於三焦經(心包絡與三焦相表裡),從三焦經復上行而注於膽經,循注於肝經(肝與膽相表裡),至肝經而營氣一周於身,經故曰厥陰為陰之盡,厥陰為闔。盡而闔,故藏血。由肝經上行而復注於肺經,終而復始,如環無端,一晝一夜,五十度周於身,經故曰五十營。

再以經脈運行於內外者析言之。手太陰肺脈根於心,緣於胃,而上通於肺,由肺下膈,絡大腸,還上膈,由肺系(喉管兩旁,左是經脈管,右是絡管)外行乳上三肋端,去中行旁開六寸(同身寸法),橫從腋下,達肘內,循臂前廉,入寸口,上魚際(大指後肉隆起處),至手大指內側(少商穴);其支者,循腕後入手次指內側(商陽穴),而交手陽明。手陽明大腸脈,外起手次指內側,入合谷(俗名虎口),循臂外前廉達肩,入缺盆(肩下橫骨陷中),內行絡肺,下膈,屬大腸;從缺盆分支外行,直上頸側,貫頰內,入上齒,還出,外行人中,挾鼻空旁(迎香穴),而交足陽明。足陽明胃脈,外起鼻空旁,上行,當目下胞之中,下入上齒,還出,挾口,繞腮,上耳前,至額角,下頸側(結喉兩旁人迎穴),入缺盆,再下行當乳之中,內行下膈,屬胃,絡脾,挾臍旁入氣街(毛際兩旁);胃口又生一支,亦挾臍旁入氣街,外行腿合縫,從合縫斜行腿面,直至足中指之外側;又生一小支,別跗上,入大指間,出其端(厲兌穴),而交足太陰。足太陰脾脈,外起足大指端之內側,循內踝前廉,上股(大腿)內廉入腹,行季脅(在足少陽、厥陰之裡一行),上膈,挾咽,連舌本,散舌下;其支者,復從胃別上膈,注心中(從胃之別絡注心,濁氣乃不上僭),而交手少陰。手少陰心脈,起於心中,出屬心系,心系上與肺通,由肺葉而下,曲折向後,貫脊髓,通於腎(肺、心、腎,一氣相通),轉而向前,下膈,絡小腸;其支者,從心系上挾咽,繫於目;其直者,外行腋下,循肘臂內後廉,至小指內側(少衝穴),而交手太陽。手太陽小腸脈,外起手小指內側,而行外側(少澤穴),循肘外後廉,過肩後廉,入缺盆,內行絡心,下膈,抵胃,屬小腸;其支者,由缺盆,交肩,貫頸頰,至目銳眥(目外角),卻入耳中;其支者,由耳前斜絡於顴,至目內眥(目內角)而交足太陽。足太陽膀胱脈,外起目內眥,上額交巔,分一小支,從巔至耳上角,後行,下項,循肩後,分二大支:一大支挾脊旁開寸半第一行,抵腰中,腰中有四空,內行絡腎,屬膀胱,其直者,從腰下外行,貫臀,入膕中(膝後曲處委中穴);一大支又從肩膊後,左右分下,貫胛膂(脊兩旁肉為膂),挾脊旁開三寸第二行,入膕中,貫腨內(足肚),出外踝,至足小指外側端(至陰穴),以交足少陰。足少陰腎脈,外起小指下,斜趨足心,循內踝,入足後跟,上行股內後廉,貫脊裡,屬腎,絡膀胱;其直者,從股內前行至合縫,由合縫上行入腹,去腹中行旁開一寸,至臍入腎,由臍上行,去中行旁開一寸五分,從腎上貫肝膈,又上行,去中行旁開二寸,至胸中入肺,循喉嚨,挾舌本;其支者,從肺出,絡心,注胸中(肺、心、心包絡、肝四臟,皆與腎經相通),以交手厥陰。手厥陰心包絡脈,內起胸中,下膈,絡三焦;其支者,由胸中出脅抵腋,循心、肺二經之間,外行,起腋下三寸,乳外側一寸許,向外上轉,循臂肘內兩筋之間,入掌中(勞宮穴),至中指,出其端(中衝穴);其支者,別掌中,行小指內之次指端(關衝穴),以交手少陽。手少陽三焦脈,外起小指次指之外側,上循手臂外兩骨中間,貫肘上肩,由肩上項,交出膽經之後,入缺盆,內行,布膻中,散絡心包,下膈,屬三焦;其支者,外行,入缺盆,上項,系耳後,出耳上角,以屈下頰至䪼(目下為䪼);其支者,從耳後,內入耳中,外走耳前,交動脈間,至目銳眥,而交足少陽。足少陽膽脈,外起目銳眥,上頭角,下耳後,循頸側,行三焦經之前,後入缺盆;一支從耳後,入耳中,走耳前,還至目銳眥;一支別銳眥,下大迎(胃經穴,在頷前一寸三分動脈陷中),還行於䪼,合三焦經,下加頰車(耳下穴名),行頸側,亦入缺盆,由缺盆內行胸中,貫膈,絡肝,屬膽,循脅裡,出氣街(毛際兩旁動脈),繞毛際,橫入髀厭中(胯骨);其直者,從缺盆外行,過肩,下腋,走身側之季脅(脅骨下盡處),下髀厭,行膝外廉,至外踝前,還行足跗,至足小指次指之外側(竅陰穴),生一小支,別足跗,下足大指岐骨,貫爪甲,出三毛(大指爪甲後為三毛,大敦穴),以交足厥陰。足厥陰肝脈,外起足大指爪甲端,還行足跗,走內踝,出脾脈之後,入膕中,循股陰,內行,繞陰器,抵小腹,還行季脅(肝經章門穴),斜上,直乳下二肋端,挾胃,屬肝,絡膽,貫膈,布脅肋,循喉嚨,上連目系,外行出額,與督脈會於巔;一支外行,從目系下頰,還唇;一支內行,從肝別貫膈,上注於肺,終而復始。此經脈也。

所謂十二絡者,即十二經之別,所以回血入於經者也。別有脾之大絡(名曰大包),出淵液穴下三寸(屬膽經),布胸脅,實則身盡痛,虛則百節皆縱。又有胃之大絡(名曰虛里),貫膈,絡肺,出於左乳下,其動應衣,乃十二經脈之宗氣(土為萬物之母,故亦名宗氣)。盛喘數絕者,病在中,結而橫,有積也,絕不至則死,動甚者,宗氣泄也。知經絡之所行,則知病之所在矣。

若夫奇經(無臟腑配合之經),即足六經之別。考沖、任、督,一源而三脈,皆起於中極下(中極穴,在臍下四寸)。任脈由中極下之會陰穴,當臍中而上,至承漿穴而止。衝脈由中極挾臍旁而上,至胸中而散。督脈由中極下行,轉而向後,自長強穴(尾閭骨端)而上行於背之中行,至齦交穴(牙齦內),而止。任、督二脈,一行身前,以任養諸陰,一行身後,以總督諸陽,猶天地之有子午可以分、可以合。分之以見陰陽之對待,合之以見陰陽之環行,一而二,二而一者也。陰維維一身之陰脈,陽維維一身之陽脈,又與任、督二脈相輔而行者也,陰蹺起於足內踝之照海穴(屬足少陰經),側行而上於目內眥之睛明穴(屬足太陽經);陽蹺起於足外踝之申脈穴(屬足太陽經),側行而亦上於目內眥之睛明穴。陰維、陽維、陰蹺、陽蹺四脈,猶八方四正之有四維也。帶脈起於季脅下之章門穴,為足厥陰、少陽之會,與天樞穴平,猶天之有天腰橫帶也。知奇經之附正經而行,正經治而奇經亦治,亦何必深言治法,以矜奇炫異乎!

百病提綱論

人稟天地之氣以生,即感天地之氣以病,亦必法天地之氣以治。夫天地之氣,陰陽之氣也;陰陽之氣,燥濕之氣也。乾金為天,天氣主燥;坤土為地,地氣主濕。乾得坤之陰爻成離,火就燥也;坤得乾之陽爻成坎,水流濕也。乾坤化為坎離,故燥濕為先天之體,水火為後天之用,水火即燥濕所變,而燥濕又因寒熱而化也。水氣寒,火氣熱。寒搏則燥生,熱爍則燥成;熱蒸則濕動,寒鬱則濕凝,是寒熱皆能化為燥濕也。

或曰:燥、濕二氣,何以寒熱皆能化乎?曰:子欲知燥濕,曷觀乾坤?乾象太極,首一畫為陽,次二畫為陰,乾金本陽含陰也,故乾為太陽,而非孤陽;坤之六畫,即乾之偶而並者,坤土本陰承陽也,故坤為太陰,而非孤陰。乾坤卦象天地,請實徵諸天地。宗動天,空洞無物,無物為純陽;宗動天最高,高則轉得緊、行得健,緊而健亦為純陽。陽之精為日,日為真火,金位之下,火氣承之,天屬陽,燥亦屬陽,固也。然宗動天以內之八重天,星為少陰,月為太陰,真陽之下,真陰承之,故曰陽含陰。所以天之燥氣下降,必含陰氣以降,燥熱為本(因燥而熱,故曰燥熱,不曰熱燥),寒燥為變也(因寒而燥,故曰寒燥,不曰燥寒)。陰之精為月,月為真水,水應月而生於地,地屬陰,濕亦屬陰,固也。然地居天中不動,地之陽氣,即天之陽氣,陰隨乎陽,故曰陰承陽。所以地之濕氣上升,必藉陽氣乃升,寒濕為本(因寒而濕,故曰寒濕,不曰濕寒),濕熱為變也(因濕而熱,故曰濕熱,不曰熱濕)。

竊聞天地之間有三際,最上一層為熱際,次一層為冷際,地上一層為溫際。蓋因乎此,觀此可知天地祗此陰陽二氣。而陰陽二氣,又是一氣,特隨升降而變焉耳!

夫燥、濕二氣,各主一歲之半。冬至,陽氣潛藏於地,地得陽氣而濕暗動,故水泉動;交春,東風解凍,雷乃發聲,東風與雷皆陽也,濕,陰也,陰隨陽化,陽氣漸出於地,而濕氣漸生,故草木含液而萌動;交夏,溫風至,陽氣盡出於地,暑熱蒸騰,而濕氣最盛,故土潤溽暑,大雨時行,天地之氣化剛為柔;夏至,陽氣盡出於地,而一陰甫生,燥氣尚未行令;交秋,涼風至,白露降,天地始肅,陽統陰降,而燥氣始動;秋分以後,雷始收聲,水始涸,故濕氣始收,斯時露寒霜肅,陽統陰漸降,而燥氣乃行,故草木黃落;交冬,天氣上升,地氣下降,天地痞塞,陽統陰全降,而燥氣最盛,陽氣潛藏於地下,而外無所衛,故水始冰,地始凍,虹藏不見,天地之氣化柔為剛。蓋水旺於冬,實長於夏,火盛於夏,實藏於冬,陰陽互根,大化所以循環不窮也。觀此可知燥屬陽中之陰,濕屬陰中之陽,且未動屬陰,動則屬陽。《易》曰:吉凶悔吝生乎動。蓋動則變,變則化,寒燥化為燥熱,返其本也,寒濕化為濕熱,因乎變也。人能體察燥濕二氣之因寒因熱所由生,而以之為綱;再察其化熱未化熱之變,與夫燥郁則不能行水而又夾濕,濕鬱則不能布精而又化燥之理,而以之為目,綱舉目張,一任病情萬狀,而權衡在握矣。

且夫燥、濕二氣,為時行之氣,又有非時之偏氣。如久旱則燥氣勝,乾熱乾冷,則燥氣亦勝;在春為風燥,在夏為暑燥,在秋為涼燥,在冬為寒燥。久雨則濕氣勝,地氣不收,溽暑陰冷,則濕氣亦勝。在春為風濕,在夏與初秋為暑濕,在深秋與冬為寒濕。經曰:必先歲氣,無伐天和。俗謂外感為時氣,時之為義,大矣哉!若以一定之成方,治無定之時邪,其不知時之甚者哉!然不獨當因時也,尤當因地。西北地高,燥氣勝;東南地卑,濕氣勝。不獨當因地也,尤當因人。六氣傷人,因人而化:陰虛體質,最易化燥,燥固為燥,即濕亦化為燥;陽虛體質,最易化濕,濕固為濕,即燥亦必夾濕。燥也,濕也,固外感百病所莫能外者也。

或曰:外感有風、寒、暑、濕、燥、火之六氣,子以燥、濕二氣賅之,可推其故而析言之歟?曰:在地成形,在天為氣。六氣風居乎始,寒、暑、濕、燥居乎中,火居乎終。風居乎始者,風固燥、濕二氣所由動也;暑居乎中者,寒暑固燥、濕二氣所由變也;火居乎終者,火又燥、濕二氣所由化也。請析言之。風在卦為巽,二陽居一陰之上,外陽內陰,且陽倍於陰,故風為陽邪,風固善動數變而無定體者也。東方濕氣動必雨,故曰濕風;西方燥氣動必旱,故曰燥風;南方暑氣動必熱而濕,故曰暑風;北方寒氣動必冷而燥,故曰寒風;東南之風,濕兼暑也;東北之風,濕兼寒也;西南之風,燥兼火也;西北之風,燥兼寒也。動之得中,人物因之以生;動之太過,人物感之而病。蓋燥微則物暢其機,燥甚則物即干萎;濕微則物受其滋,濕甚則物被其腐。物如此,人可知矣。寒固燥所由生,而火又燥所由成者也。經云:燥勝則干。所以夏月炎暑司權,物見風日,則津汁漸干,人出汗多,則津液漸耗,火勝則燥固也;秋冬寒涼司令,在草木則枯萎,在露則結為霜,在雨則化為雪,在水則凍為冰,在人則手足皴裂,兩間皆寒燥之氣所盤結也;冬在卦為坎,一陽居二陰之中,寒冰外凝,而燥火內濟,故寒燥之病易化為燥熱,經謂傷寒為熱病,蓋寒則燥,燥則熱,理相因也。若冬月陽不潛藏,地濕不收,則寒又必夾濕,所以冬得秋病,如病瘧、病痢、病溫者,要皆兼乎濕邪耳!至於暑,即濕、熱二氣,互釀為害而化為燥者也。必須分別濕多、熱多。偏於濕者,化燥緩;偏於熱者,化燥急。若純熱無濕,則又為中暍之暑燥矣。若夫火,藏於金、木、水、土中,而動之則出,又燥、濕二氣所歸宿者也。故戛金取火,鑽木取火,掘土取火(土之精凝結而為石,觀取火於石,即可知取火於土之義)。海為火谷,江湖水動處,亦皆有火,病人亦然。金火同宮,離為君火,故肺與心動為燥火,若濕與熱蒸,又為濕火;肝為震之雷火、巽之風火,故肝動為燥火,若濕與熱蒸,又為濕火;腎火為龍火,龍火,水中之火,水虧火旺,化為燥火,若濕與熱蒸,又為濕火;脾屬土,土為雜氣,故脾火多濕火,濕火傷及脾陰,又化為燥火。燥也,濕也,終歸火化也。此地二生火,所以成之者也。他如春溫,寒化燥而夾濕者也;風溫,風化燥也;溫熱、暑溫,濕熱交合為病,而偏於熱者也;濕溫,濕熱交合為病,而偏於濕者也;溫疫,病如役擾,乃濁土中濕熱鬱蒸之氣,而化燥最速者也;伏暑,乃暑濕交合之邪,伏於膜原,待涼燥而後激發者也;瘧疾,有暑濕合邪,伏於膜原,有風寒逼暑,入於營舍,亦皆待涼燥而後激發者也;霍亂,有傷於暑燥,有傷於寒燥,有傷於暑濕,有傷於寒濕,有燥夾濕、濕化燥,相因而為病者也。審是,燥、濕二氣,非風、寒、暑、火所生而化,化而成之者哉?吾故舉之以為提綱。

曰:敢問治法如何?曰:治外感燥濕之邪無他,使邪有出路而已,使邪早有出路而已。出路者何?肺、胃、腸、膀胱是也。蓋邪從外來,必從外去。毛竅是肺之合,口鼻是肺、胃之竅,大腸、膀胱為在裡之表,又肺、胃之門戶,故邪從汗解為外解,邪從二便解亦為外解。燥屬天氣,天氣為清邪,以氣搏氣,故首傷肺經氣分。氣無形質,其有形質者,乃胃腸中渣滓。燥邪由肺傳里,得之以為依附,故又病胃、腸。肺與大腸,同為燥金,肺、胃為子母,故經謂陽明亦主燥金,以燥邪傷燥金,同氣相求,理固然也。濕屬地氣,地氣氤氳黏膩,為濁邪,然濁邪亦屬是氣,氣從口鼻傳入,故亦傷肺經氣分。肺主一身氣化,氣為邪阻,不能行水,故濕無由化,濁邪歸濁道,故必傳胃、腸,濁中清者,必傳膀胱。

曰:藥之何如?曰:汗者,人之津,汗之出者氣所化,今氣不化津而無汗者,乃氣為邪所阻耳!邪阻則毛竅經絡不開,即胃、腸、膀胱亦因之不開,法當輕開所阻肺氣之邪,佐以流利胃腸氣機,兼通膀胱氣化。燥邪,辛潤以開之;濕邪,辛淡以開之;燥兼寒者,辛溫潤以開之;燥兼熱者,辛涼輕劑以開之;濕兼寒者,辛溫淡以開之;濕兼熱者,辛涼淡以開之;燥化熱者,辛涼重劑以開之;濕化熱者,辛苦通降以開之;燥為濕鬱者,辛潤之中參苦辛淡以化濕;濕為燥郁者,辛淡之中參辛潤以解燥;燥擾神明者,辛涼輕虛以開之;濕昏神智者,苦辛清淡以開之。總之,肺經氣分邪一開通,則汗自解矣。其有納穀後即病者,氣為邪搏,不及腐化,須兼宣鬆和化,不使之結,後雖傳里,小通之即行矣。其有感邪之重且濁者,必然傳里,傳里即須攻下;若肺氣未開而里證又急,又必於宣通肺氣之中,加以通潤胃、腸之品。肺主天氣,天氣通,地氣乃行耳!燥邪大腸多有結糞,必咸以軟之,潤以通之;濕邪大便多似敗醬,必緩其藥力以推蕩之,或用丸藥以磨化之。燥傷津液者,滑潤之品增液以通之;濕阻氣機者,辛苦之味開化以行之。要之,邪傷天氣,治以開豁,天氣開而毛竅經絡之清邪自開,即胃、腸、膀胱之濁邪,無所搏束,亦與之俱開,汗得解而二便解,如上竅開而下竅自通也。若上竅未開,而強通下竅,則氣為上焦之邪所阻,不能傳送下行,譬如搏足之鳥,而欲飛騰,其可得乎?邪傳地道,治以通利,地氣通,而胃、腸、膀胱之濁邪自通,即毛竅經絡之清邪,孤懸無依,亦與之俱通,二便解而汗亦解,如下竅通而上竅自開也。若下竅不通,而強開上竅,則氣為胃腸之邪所阻,不得化汗外出,譬如海門淤塞,而欲眾流順軌,其又可得乎?審若是,天道與地道,一以貫之之道也,豈有二哉?

曰:其有人虛證實者,當何如?曰:人虛證實,不過加以托邪之法、護正之方,究當以祛邪為主,邪早退一日,正即早安一日,經故曰:有故無隕,否則養癰成患,後雖欲治,不可得而治。吾故曰:治外邪之法無他,使邪有出路而已,使邪早有出路而已矣。

或又曰:邪無形質,依渣滓以為形質,然則病人不與之食可乎?曰:非也。邪之所湊,其氣必虛,能食而不與之食,則胃氣愈虛,譬如空城禦敵,賊必直入而無所防,不獨邪入於胃已也,胃無穀氣,則生化之源絕,五臟皆為虛器,邪且無所不入矣。曰:然則強與之食可乎?而亦非也。不能食而強與之食,則邪氣愈遏,是齎盜糧也。總之,食與不食,當視病者之能與不能,強食固不可,禁食尤不可,但當清淡養胃,不可濃濁護邪。諺有之曰:餓不死的傷寒,謂知飢為有胃氣,乃是不死之傷寒也。吾淮鞠通先生嘗諄言之,奈何病家猶強食,醫家猶禁食,而竟昧乎大中至正之理也哉!

曰:外感百病,不外躁、濕二氣,吾聞諸子矣。敢問內傷何如?曰:內傷千變萬化,而推致病之由,亦祗此燥濕兩端,大道原不外一陰一陽也。彼古今醫籍,分門別類,名色愈多,治法愈歧,徒足炫一時之耳目,反令後學無所指歸,總由未能探本窮原,以察天地陰陽之理焉耳!請析言之。外感者,實也,雖虛而必先實;內傷者,虛也,雖實而必先虛。陽氣虛,則蒸運無力而成內濕;陰血虛,則榮養無資而成內燥;思慮過度則氣結,氣結則樞轉不靈而成內濕;氣結則血亦結,血結則營運不周而成內燥。且也陰陽互根,氣血同源,陽虛甚者陰亦必虛,釜無薪火,安望蒸變乎精微?氣虛甚者血亦必虛,車無轆轤,安望汲引以灌溉?往往始也病濕,繼則濕又化燥。陰虛甚者陽亦必虛,燈殘油涸,焉能大發其輝光?血虛甚者氣亦必虛,水淺舟停,焉能一往而奔放?往往始也病燥,繼則燥又夾濕。蓋化濕猶自外來,(虛濕雖從內生,然畢竟是水飲所化,猶不足中之有餘病也)。化燥則從內涸矣。故因燥化濕者,仍當以治濕為本,而治燥兼之;由濕化燥者,即當以治濕為本,而治燥兼之。此治法標本先後之大要也。

曰:臟腑輕重何如?曰:凡因天氣致病者為外感,外感先病人之天氣;凡因人致病者為內傷,內傷先病人之地氣。故內燥起於肺、胃、腎,胃為重,腎為尤重;蓋肺為敷布精液之源,胃為生化精液之本,腎又為敷布生化之根柢。內濕起於肺、脾、腎,脾為重,腎為尤重;蓋肺為通調水津之源,脾為散輸水津之本,腎又為通調散輸之樞紐。若是者,脾也,胃也,腎也,固肺所藉以生、藉以化者也。天氣不下降,由於地氣不上騰,顧可不分輕重也哉?總之,病有燥濕,藥有燥潤,病有純雜,方有變通。經曰:知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮。其斯之謂與!

望病須察神氣論

經曰:望而知之之謂神。既稱之曰神,必能以我之神,會彼之神。夫人之神氣,棲於二目,而歷乎百體,尤必統百體察之。察其清濁,以辨燥濕;察其動靜,以辨陰陽;察其有無,以決死生。如是而望始備,而望始神。春山先生曰:人之神氣,在有意無意間流露最真,醫者清心凝神,一會即覺,不宜過泥,泥則私意一起,醫者與病者神氣相混,反覺疑似,難於捉摸。此又以神會神之妙理也。試以色論。經謂五色內應五臟,青屬肝木,紅屬心火,黃屬脾土,白屬肺金,黑屬腎水。此道其常也。而病則有變,甚有五色不應五臟者,此又變中之變。總之,不論何色,均要有神氣。神氣云者,有光、有體是也。光者,外面明朗;體者,裡面潤澤。光無形,主陽、主氣;體有象,主陰、主血。氣血無乖,陰陽不爭,自然光、體俱備。經云:生於心,如以縞裹朱;生於肺,如以縞裹紅;生於肝,如以縞裹紺;生於脾,如以縞裹栝蔞實;生於腎,如以縞裹紫。蓋以平人五臟既和,其色稟胃氣,而出於皮毛之間,胃氣色黃,皮毛色白,精氣內含,寶光外發,既不浮露,又不混蒙,故曰如縞裹。又云:精明五色者,氣之華也。赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鵝羽,不欲如鹽;青欲如蒼碧之澤,不欲如藍;黃欲如羅裹雄黃,不欲如黃土;黑欲如重漆色,不欲如地蒼。重言以申明之,即重有神氣之義。蓋有神氣者,有胃氣者也。又云:青如草茲者死,黃如枳實者死,黑如炱(煙煤)者死,赤如衃血者死,白如枯骨者死。此氣血俱亡,無光無體,神氣已去者也。又云:青如翠羽者生,赤如雞冠者生,黃如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如烏羽者生。此氣血雖病,神氣未傷,有光有體,不能內含而不外露者也。觀《內經》論色,分平、病、死三等,雖未明言神氣,而神氣已寓於其中矣。

或曰:病有萬變,色於何別?曰:天地不外燥濕,病亦不外燥濕,色亦不外燥濕。燥屬天氣,色多有光而浮;濕屬地氣,色多有體而晦。風燥、寒燥,由外搏束,主收斂,收斂則急,面色多繃急而光潔;燥搏津液痰飲,外溢於面,色多紅潤而浮;夾濕多紅潤而晦;燥邪化熱,色多幹紅,苗竅乾澀,多煩渴,甚則變枯而青黑,枯而青黑則真陰虧極,而色無光體矣。寒濕內生,色必滯暗,變黃變黑,皆沉晦不明;濕兼風,色潤而浮,多自汗;濕與暑合,與熱合,或濕土鬱蒸之溫邪,三者皆由口鼻吸入,三焦主蒸散,蒸散則緩,面色多鬆緩而垢晦,甚者濁邪由內蒸而外溢,如油膩煙燻者然;若由濕化燥,則又晦而且干,晦而干則濕邪未去,真陰又虧,色又無光而無體矣。

或曰:部位何如?曰:經謂心熱病,額先赤;若青黑色,主有暴疾。肺熱病,鼻先赤。凡鼻色青者,主腹痛;微黑者,有水氣。鼻準黃者,小便難;白者,為氣虛;鮮紅,有留飲。又曰:肺熱病,右頰先赤;肝熱病,左頰先赤;腎熱病,頦先赤,又主膀胱熱結,小便不通。肝病者,目眥青;赤主熱;白睛黃,主黃疸;目眥黃,為病欲愈。又曰:心病者,顴赤;腎病者,顴與顏黑黃(顏,天庭)。赤色出兩顴,大如拇指,主卒死。又曰:色多青則痛,色黑則痹,(如霍亂閉遏,色與絡脈,皆見黑色之類)。黃赤則熱,多白則寒,五色皆見則為寒熱。經言部位之應臟腑,以及五色辨病之說,不可枚舉。學者不可不知,又不可盡拘,(表裡、陰陽,傳變甚速,故不可拘)。所當權於其大,以燥、濕二字為提綱,以兼風、兼寒、兼暑、化火、未化火為權變,以色中之光、體為神氣,大道原不外一陰一陽也。

望色之後,即須審形竅。頭為諸陽之會,因於濕,首如裹,目如蒙;痰飲上干於頭,則眩暈,嘔吐痰水;血燥風動,亦眩暈,頭癢,頭偏疼;又有腎水虛燥,陰不潛陽,氣逆上行,經所謂頭痛巔疾,下虛上實是也。又有肝膽燥熱,木旺風生,耳目無血以養,經所謂徇蒙招尤,目瞑耳聾,下實上虛是也。(兩實字,皆指虛火言,非真實也)。又有頭重視身,名天柱骨倒,元氣已敗,此頭無神氣者也。

肝開竅於目(肝脈上連目系),燥病則目光炯炯,濕病則目多昏蒙;燥甚則目無淚而乾澀,濕甚則目珠黃而眥爛,或眼胞腫如臥蠶;陽明腑實,則譫語、妄有所見;熱入血室,血耗陰傷,晝日明瞭,夜則低聲自語,如見鬼狀。開目見人,病屬陽;閉目不欲見人,病屬陰。脫陽者,見鬼;脫陰者,目盲;脫陰脫陽者,病危。目有眵、有淚、精采內含者,為有神氣;無眵、無淚、白珠色藍、烏珠色滯、精采內奪及浮光外露者,皆為無神氣。凡病目能識人者輕,睛昏不識人,及目直視、歪視、目小、目瞪、目睛正圓、戴眼反折、眼胞陷下,為神氣已去,多不治。其直視、歪視、上視、目睛微定移時稍動者,有因痰閉使然,又不可竟作不治論。

肺開竅於鼻,燥病鼻多幹澀,濕病鼻多潤澤,鼻流清涕多風寒,鼻流濁涕多熱,鼻孔燥如煙煤為陽毒熱極,鼻孔冷滑而黑為陰毒冷極,痰飲壅遏肺氣則呼吸有聲,肺腎虛脫則出入氣微,或喘急抬肩、鼻孔掀張。氣微與掀張,則神氣由此散矣。

腎開竅於耳,心寄竅於耳,膽上絡於耳。暴病耳聾、耳腫、耳痛、耳旁紅,屬少陽風熱燥邪,或肝膽熱挾濕濁上壅;久病耳聾,屬氣虛,屬精脫;若耳焦枯受塵垢,屬腎水虧極,此亦內無精液,而外無神氣者也。

脾開竅於口,口苦屬燥熱,口甜屬濕熱,唇口赤腫而干者熱極,青黑而潤者寒極,焦而紅者可治,焦而黑者難治,淡白為氣虛,淡白不澤為液少,唇青而反、環口黧黑、唇舌顫振不止、口如魚口、氣出不返者死,為其神氣已去故也。

心開竅於舌,脾之大絡繫於舌本,肝、腎脈亦通舌本。凡木舌、重舌、舌衄,屬心經燥熱;舌菌、舌墊、舌腫大塞口,屬脾經濕熱,挾心火上壅;舌本強硬,為熱兼痰;若舌卷短,痿軟、枯小,則肝腎陰涸而舌因無神氣矣。舌之有苔,猶地之有苔。地之苔,濕氣上泛而生;舌之苔,脾胃津液上潮而生。故平人舌中常有浮白苔一層,或浮黃苔一層;夏月濕土司令,苔每較厚而微黃,但不滿不板滯;其脾胃濕熱素重者,往往終年有白厚苔,或舌中灰黃,至有病時,脾胃津液為邪所郁,或因瀉痢,脾胃氣陷,舌反無苔,或比平昔較薄;其胃、腎津液不足者,舌多赤而無苔,或舌中有紅路一條,或舌尖、舌邊多紅點。此平人舌苔之大較也。若夫有病,則舌必見苔,病藏於中,苔顯於外,確鑿可憑,毫釐不爽,醫家把握首賴乎!此是不可以不辨。

風寒為寒燥之邪,風溫為溫燥之邪。風寒初起在表,風溫首傷肺經氣分,故舌多無苔,即有黃白苔,亦薄而滑;漸次傳里,與胃腑糟粕相為搏結,苔方由薄而厚、由白而黃、而黑而燥,其象皆板滯不宣;迨下後苔始化腐,腐者宣鬆而不板實之象;由腐而退,漸生浮薄新苔一層,乃為病邪解盡。其有初起,白苔即燥如白砂者,名白砂苔,此溫燥之邪過重,宜速下之,佐以甘涼救液;亦有苔至黑而不燥者,或黃黑苔中有一二條白者,或舌前雖燥,舌根苔白厚者,皆夾濕、夾痰飲之故;亦有苔雖黃黑,消薄而無地質者,胃陰虛故也。苔有地質與無地質,此虛實之一大關也。

濕為濁邪,兼證最多。風濕傷表,苔多滑白不厚;寒濕傷里,苔多膩白而厚。暑溫、濕溫、溫疫、溫熱,皆濕土鬱蒸之氣。冬溫,因陽不潛藏,亦濕土鬱蒸之餘氣。數者皆從口鼻吸入肺胃膜原,由里而發。春溫為冬傷於寒,寒鬱久而化熱,寒燥之氣,又能搏束津液水飲伏於膜原,與熱混合,亦由里而發。暑濕晚發,名曰伏暑,因夏傷暑濕,伏於膜原,秋日涼燥之氣,又從外搏遏在內之暑濕,此由表邪引動里邪而發。暑濕瘧疾,亦多由此。按六氣之邪,有賊邪、時邪、伏邪之分。如風寒卒感,謂之賊邪。賊邪尖穎,隨感隨發,頃刻不能藏伏。風溫、溫熱、暑溫、濕溫、溫疫、冬溫等證,皆吸受時行之氣,如春受風陽化熱之氣,夏受濕土鬱蒸之氣,故謂之時邪。(風陽化熱,尚屬正氣;濕土鬱蒸,則多不正之氣。)時邪雖伏而後發,但不能久藏。春溫、伏暑,謂之伏邪。如經所謂冬傷於寒,春必病溫,夏傷於暑,秋成痎瘧之類,皆逾時而發。或曰:寒暑之邪,何以伏而後發?曰:伏邪者,正邪也。寒為冬令之常氣。暑為夏令之常氣。常氣感人,由漸而入,人多不覺。《靈樞經》曰:正邪之傷人也,若有若無,若存若亡。謂令人當時不知所受,故能藏伏。伏邪、時邪,皆由里發,多夾濕,故初起舌上即有白苔,且厚而不薄,膩而不滑,或粗如積粉,或色兼淡黃。迨傳胃化火,與糟粕相摶,方由白而黃、而黑、而燥。其暑溫、濕溫之邪,多黃白混合,似黃似白,或黃膩,或灰黃,而皆不燥。此等舌苔,即有下證,或大便不通、不爽,宜熟大黃緩下之,以舌苔不燥,腸中必無燥糞,多似敗醬色,故不宜猛下。

此燥邪、濕邪、燥濕混合之邪,舌苔之大較也。試取葉氏所論而詳言之。初起舌苔白而欠津者,燥熱傷肺津也,宜輕清泄熱,為其上者上之也。如杏仁、桔梗、牛蒡之類,辛潤以解搏束;桑葉、蔞皮之類,輕清以解燥熱;佐山梔皮、連翹殼之微苦微燥,以燥屬金,微苦能勝之也。舌苔白而底絳者,濕遏熱伏也,須防其變干,宜辛淡輕清,泄濕透熱,不使濕邪遏熱為要。如三仁湯蔻仁易蔻皮,稍佐滑石、淡竹葉、蘆根之類,以清化之。初病舌苔白燥而薄,為胃、腎陰虧。其神不昏者,宜小生地、元參、麥冬等味以救陰,(戥分不宜過大,恐遏伏邪氣)。銀花、知母、蘆根、竹葉等味以化邪,尤須加辛潤以透達;若神即昏者,加以開閉,如普濟丹、寧上丸之類,遲則內閉外脫不治。舌苔白燥而厚者,調胃承氣湯下之,佐以清滑養陰之品,如鮮生地、元參、梨汁、蘆根之類。(取其清滑,不滯邪氣)。若舌苔白膩不燥,自覺悶極,屬脾濕重,宜加減正氣散、三仁湯之類,去苡仁、蘆根、滑石,加醒頭草、神麯,辛淡開化,芳香逐穢。舌脹大不能出口,屬脾濕胃熱鬱極,毒延於口,前法加生大黃汁利之,舌脹自消。舌苔白厚黏膩,口甜,吐濁涎沫,為脾癉,乃脾胃濕熱氣聚,與穀氣相搏,滿則上溢,亦宜加減正氣散,加醒頭草、神麯。舌苔如鹼色,或白苔夾一二條黃色,乃宿滯夾穢濁之邪,前法加宣中消滯藥,否恐結閉,不能透出膜原。白苔厚如積粉,四邊舌肉紫絳,乃濕土鬱蒸之溫邪,發為溫疫,仿達原飲、三仁湯加減透邪,以防傳陷。苔白不燥,或黃白相兼,或灰白不渴,慎不可投苦泄清下,此濕鬱未達,或素多痰飲,雖中脘痞痛,亦不可攻,宜用開化,如杏、蔻、枳、桔、陳皮、茯苓、通草之類。舌苔黃濁,胸膈按痛,或自痛,或痞脹,此濕熱混合,宜苦降辛通,如蔞貝溫膽、小陷胸、半夏瀉心、黃芩滑石湯之類。然黃要有地質之黃,乃可用苦辛重劑,若消黃光滑,乃無形濕熱,已見虛象,宜蔞、貝、梔、翹之類,微辛微苦,輕輕開化,大忌苦辛重劑。舌苔老黃、灰黃如沉香色,而有地質,不滑而澀,或中有斷紋,或中心厚苔,此邪已傳里(胃腑、腸腑),與宿滯相結,脘腹必滿必痛,皆當下之。若未見此樣舌苔,恐濕聚太陰為滿,寒熱濕錯雜為痛,或濕阻氣機為脹,仍當從辛淡溫法開化。若苔黃薄而干,與前白薄而干者同治。熱邪傳營,舌色必絳而無苔。其有舌絳,中兼黃白苔者,及似苔非苔者,此氣分遏郁之熱爍津,非血分也。宜用前辛潤達邪,輕清泄熱法,最忌苦寒冰伏、陰柔滋膩,致氣分之邪,遏伏內陷,反成純絳無苔。其有不因冰伏,而舌純絳鮮澤,神昏者,乃邪傳包絡,宜犀角、鮮地黃、銀、翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味,清化之中,佐辛潤開閉。若其人平素多痰,外熱一陷,里絡即閉,須兼用寧上、普濟丹丸之類,遲恐閉極痙厥。舌絳望之若干,捫之有津,此平昔津虧,濕熱熏蒸,濁痰蒙閉心包,宜輕清泄熱,佐寧上丸開之。舌色紫暗,捫之濕,乃其人胸膈中素有宿瘀,與熱相搏,宜鮮地黃、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁等味,涼血化瘀,否則瘀熱為伍,阻遏機竅,遂變如狂、發狂之證。舌紫而腫大,乃酒毒衝心,前法加生大黃汁利之。舌絳欲伸,而抵齒難伸者,此痰阻舌竅,肝風內動,宜於清化劑中,加竹瀝、薑汁、膽星、川貝等味,以化痰熱,切勿滋膩遏伏火邪。舌絳而燥,邪火傷營也,宜犀角鮮地黃湯。其有因寒涼陰柔遏伏者,往往愈清愈燥,愈滋愈干,又宜甘平甘潤,佐以辛潤透邪,其津乃回。舌絳有碎點黃白者,欲生疳也,舌與滿口生白衣如黴苔,或生糜點,謂之口糜,因其人胃、腎陰虛,中無砥柱,濕熱用事,混合蒸騰,證屬難治,酌用導赤、犀角地黃之類救之。舌生大紅點者,熱毒乘心也,導赤、犀角,加黃連、金汁治之,或稍加生大黃汁利之。舌心絳干,乃胃熱上鑠心營,宜清心、胃;舌尖絳干,乃心火上炎,宜導赤以瀉其腑;舌絳而光亮,絳而不鮮,甚至干晦枯萎者,或淡而無色如豬腰樣者,此胃、肝、腎陰涸極,而舌無神氣者也,急宜加減炙甘草湯,加沙參、玉竹、雞子黃、生龜板等味,甘平濡潤以救之。黑為腎色,苔黑燥而厚,此胃腸邪結,傷及腎陰,急宜大承氣鹹苦下之;若黑燥而不甚厚,調胃承氣微和之,或增液承氣墊下之;若舌淡黑,如淡墨色,而津不滿者,此腎虛無根之火上炎,急用復脈、生脈、六味輩救之;舌苔灰黑青黯而滑潤者,及舌雖無苔不燥,而有如煙煤隱隱者,無熱不渴,或見肢涼,此虛寒證,水來剋火之象,急宜理陰煎之類溫之。若舌短縮,為肝、腎氣竭,難治。

看舌之後,又須驗齒。齒為骨之餘,齦為胃之絡。燥熱最爍胃津,並爍腎液。初起齒光燥如石者,熱爍腎陰也。若無汗、惡寒,乃寒燥之氣搏束衛分所致,宜辛涼透汗,勿用滋膩。初病齒流清血,痛者為胃火沖激,不痛者為龍火內爍,分虛實治之。齒焦而有垢者,胃熱爍腎陰也,當微下之;無下證者,宜玉女煎,清胃救腎。齒上半潤、下半燥者,乃水不上承,心火無濟,宜清心滋水,枯處轉潤乃安。胃、腎二經之血,上走齒齦,病深動血,結瓣於上,陽血色紫如干漆,陰血色黃如醬豆瓣,陽血滋胃為主,陰血救腎為要。然見豆瓣色者多險,蓋陰下竭,陽上厥也。齒垢如灰糕樣者,乃胃氣無權,濕濁用事,多死。齒無垢者死,齒如枯骨者死,腎液涸而色不榮,而齒因無神氣矣。咬牙,有實有虛。咬牙齦者,為濕熱化風。但咬牙者,或痰熱阻絡,或胃腑熱極,氣走其絡,皆欲作痙之象。或咬牙而脈證皆衰,或在下後,此胃虛無穀氣以自榮,虛則喜實故也,速宜滋益胃陰。若下後牙關緊閉,為胃氣絕,不治。其有初病舌本不縮而硬,牙關咬定不開者,此痰熱阻竅,先用烏梅擦之使開,(酸能生津,又酸屬木,木來泄土,故擦之即開)。再進清熱化痰潛肝之劑。

腎開竅於二陰,前陰利水,後陰利谷。燥病溺多清黃,濕病溺多渾濁,濕熱、溫邪,溺多渾黃渾赤。其有病濕而溺不渾濁者,在外感為邪鬱氣分,氣不行水,以致濕熱留而不行;在內傷為氣虛不能傳化。若論大便,燥邪多硬,濕邪多溏,燥搏氣機不能化水,又多窘迫下利。傷寒化燥傷陰,下之宜猛;濕邪膠黏重濁,糞如敗醬,下之宜輕。若春溫、溫疫、溫熱,內有燥糞者,又當急下陽明以存津液。傷寒大便溏為邪已盡,若協熱下利,及下利稀水色純青者,又當速下存津,不可誤認為邪已盡。濕邪大便溏為邪未盡,必屎燥乃為無濕。若大便塵腐散薄,完穀不化,而無氣味,或如屋漏水者,此屬敗象,不可誤認為邪未盡。總之,經權常變,不可執一,互證旁參,乃有心得。

形竅望後,當審胸腹臟腑部位。胸中為肺之府,膻中為心之府,正在心下,有膈膜,旁有脅肋,為肝膽之分野,此數者皆清氣津液往來之所。其有胸痞者,濕阻氣機也;胸痛者,水結氣分也,或肺氣壅遏也。正在心下,以及脅肋硬痛者,乃濕熱、痰飲、蓄水與氣搏結使然,非渣滓也。胃為中土,西學云:胃橫居膈下偏左,脘大向左,尾小向右(胃氣故由右降)。胃上口名曰賁門,其紋密,故食物易入而難出,非嘔吐不開;胃下口名曰幽門,下達小腸。小腸周迴疊積,下抵小腹,小腸下口橫接大腸。大腸分上、中、下三回,回長尺許。上回與小腸橫接,名曰闌門,其口如唇,渣滓可入不可出,上回由右胯內旁倒行而上;中回橫過胃底;下回至脾下,從左軟脅斜落,下達廣腸,以至魄門(魄門即肛門,與肺氣貫通)。肝居膈下,胃上,左右兩大葉,左小右大,右大故稍偏膈肉右方,經故曰肝生於左,不曰肝藏於左。(經曰:肝生於左,肺藏於右)。凡肝有病,最為要害。肝葉撐張則脹,肝熱血燥,經絡凝滯不通,下部回血壅脹,即有水血溢於夾膜之裡,漸漬漸深,終成蠱脹,肚大筋青不治。夫青筋,非筋也,血絡也。青者,血燥而結也。此證多由怒郁傷肝所致,蓋肝鬱則熱,熱則燥,燥則血不流通而結,血結則不獨血滯於中,即水飲亦無由吸攝,不能循其常道下輸膀胱,故蠱脹多水。醫者見水行水,不審水由肝血燥結所致,所以不效。《易》曰:山風蠱。艮為山,巽為風,艮上巽下則為蠱。古人取名為蠱,為其燥木剋土,象類山風之義。膽系肝右葉內,膽汁所以潤肝而利腸也。肝性易燥,每取潤於膽汁。凡人食後,小腸飽滿,腸頭上逼膽囊,膽汁漬入腸內,利傳渣滓。膽有熱,則上嘔苦涎,熱迫下行,則下泄青汁;膽受驚,亦泄青汁;腸有寒,渣滓不結,膽汁無所用事,亦致瀉青。膽絡凝滯,膽汁入血,又多生黃病。肝膽經脈,由脅肋下抵小腹,繞陰器,故少腹屬厥陰經。肝經凝滯,則經脈結痛成疝;肝經血燥,則抽搐,燥甚則引舌與卵,故舌卷卵縮。脾附於胃。西學謂脾居胃之左,在第九至十一肋骨之內,脾形如豎掌,與胃相連。胃脘大向左,故曰脾居胃之左。外豐圓向脅,內深窩向胃,故曰臍以上屬太陰經。脾質甚軟,可小可大,其用在集聚往來之血,為動脈寬間之地,經故曰脾統血。脾為胃行其津液,經故曰脾為之使。人有瘧疾,惡寒戰慄,血脈不行於外,即縮於內,無所歸藏則聚於脾,聚於脾則脾脹大,脾脹大故人脘脅脹悶,迨瘧止血行,其脹自消。久久不已,脾不輸精,水與血結,成為瘧母。再久則濕去瘧止,血燥成塊,結於左肋,在體質壯者,人參鱉甲煎丸,取血肉飛走諸靈,通和血絡;若濕未去而瘧未止者,取蔣氏夜光丸,通絡燥濕。然此皆利於實而不利於虛也。吾鄉又多有痞塊,亦生左肋下,世宗越人「肥氣」之說,後人又妄制五積丸藥,一派消削攻下,多致人於死。不知五積與瘧母之推移不動者,皆由血絡燥結所致,血燥而至於結塊,則營氣不得行於其間,故按之堅硬不痛。治法皆以潤為主,或溫潤,或清潤,視其人之寒熱用之;再佐咸潤以軟之,辛潤以通之;有濕者,佐苦辛以化之,自無不效之理。又脾絡燥結,即有血水滲泄於下,蠱脹之源,間發於此。此由思慮傷脾所致,思則氣結,氣結則血亦結,結則血、水不循常道,而蠱成焉。蠱脹總不外肝、脾二經血絡燥結所致。觀此而蠱取山風之義,更可知矣。蠱脹末路,肌肉消瘦,皮膚干黑,青絡暴露,皆燥象也,非有目所共睹者哉!腎居脊骨第十四節陷中(從上數下在十四節;從下數上,在第七節。經曰:七節之傍,中有小心是也)。與精液總管相通,經故曰腎藏精。三焦經在右腎傍,化水而通水道,經故曰腎主水,腎開竅於二陰。腎與天樞穴通,故曰當臍屬少陰經。膀胱在前陰交骨之裡。西學謂膀胱內有精囊,有精、溺兩管,內底有兩小竅,斜與腎通。按:男子精、溺管,至前陰會而為一,女子分而為二,此陽奇陰偶之義也,(女子外溺竅,經名廷孔)。經曰:膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。夫所謂津者,溺是也;液者,日生之精是也。氣化者,三焦之氣化也。彼西學之說,尚與經義不悖。臟腑部位體用如此,知此則知病之所在矣。

然病有諸內,必形諸外,更當即著於外者言之。燥病或肌膚刺痛,手不可捫;或項背強痛,甚痛筋攣發痙,手足牽引,口噤,頭搖,面黑,毛焦,唇反,眼戴,舌卷,囊縮;又有腸拘似塊,傴僂難伸,及骨痿、偏枯等證。凡物干則必縮,干則必硬,干則必動,干則必痿,理固然也,在人亦然。濕病則頭目昏重,肢體困倦、痠疼,嗜臥懶動,甚則神智昏沉,如癡如醉。凡物濫則必重,濫則必軟,濫則必混濁而不清明,理固然也,在人亦然。燥熱必煩而動,身熱,口渴,揭去衣被,揚手擲足,尋衣摸席,撮空理線(此條非大實,即大虛,總以苔、脈、神色為憑);脈來沉實有力,舌苔黃厚,陽也,熱也,實也。寒濕必倦而靜,無熱,不渴,欲得衣被;或身重,足冷,蜷臥,惡寒;或好向壁臥,閉目不欲見光明,懶與人言,脈來軟濫無力,舌苔色白,陰也,寒也,虛也。然則燥濕、寒熱、虛實,不皆即外可知其內乎?

而猶不止此,蓋人身之所守,莫重於五臟,而身之所主,尤莫重於一心。心也者,神氣之所由生者也,顧不重哉?試以燥濕言之。燥屬天氣,天氣為清邪,清邪不昏人神智,故風燥、寒燥、暑燥初起,令人心知所苦,如頭痛、寒熱,皆自知之。惟邪來迅速,直傳心包者,乃有內閉神昏之候;或邪傳胃腑,與濁滯相合,又令譫語、神昏。濕屬地氣,地氣為濁邪,濁邪最昏人神智,往往溫病初起,即令人神氣異常,昏糊煩躁,不知所苦;間有神清而能自主者,夢寐亦多不安,閉目即有所見,有所見即譫妄之根原;又有病初起時,神智驚惶,目光外浮,反自云無病,病深時猶能行走,而身體強直(脈病人不病,謂之行屍,不治),此真陰涸極,病陷於中,神浮於外,最深最重者也,多屬不治。

然此就心之一臟言之也,試再言五臟。經曰:五臟者,身之強也。頭者精明之府,頭傾視深,精神將奪矣。背者胸中之府,背曲肩隨,府將壞矣。腰者腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。膝者筋之府,屈伸不能,行則僂俯,筋將憊矣。骨者髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。得強者生,失強者死。又曰:手太陰氣絕則皮毛焦,太陰者行氣溫於皮毛者也,氣不榮則皮毛焦,皮毛焦則津液去皮節,津液去皮節則爪枯毛折,毛折者毛先死,丙篤,丁死,火勝金也。手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流,血不流則毛色不澤,故其面黑如漆柴者血先死,壬篤,癸死,水勝火也。足太陰氣絕則脈不榮肌肉,唇舌者肌肉之本也,脈不榮則肌肉軟,肌肉軟則舌萎、人中滿,人中滿則唇反,唇反者肉先死,甲篤,乙死,木勝土也。足少陰氣絕則骨枯,少陰者冬脈也,伏行而濡骨髓者也,骨不濡則肉不能著,骨肉不相親則肉軟卻,肉軟卻故齒長而垢、發無澤,發無澤者骨先死,戊篤,己死,土勝水也。足厥陰氣絕則筋絕,厥陰者肝脈也,肝者筋之合也,筋聚於陰器,而脈絡於舌本,脈不榮則筋急,筋急則引舌與卵,故唇青、舌卷、卵縮,則筋先死,庚篤,辛死,金勝木也。五陰氣俱絕則目系轉,轉則目運(五臟之精華,皆上聚於目)。目運者志先死,志先死則遠一日半死矣。六陽氣絕則陰與陽相離,離則腠理髮泄,絕汗乃出(如珠不流),故旦占夕死,夕占旦死。又曰:太陽之脈其終也,戴眼(上視),反折(身反向後),瘛瘲(手足抽掣),其色白,絕汗乃出,出則死矣。少陽終者,耳聾,百節皆縱(緩縱不收,筋痿故也),目環(目運轉),絕系,絕系一日半死,色先青,白乃死矣(金勝木)。陽明終者,口目動作,善驚,妄言,色黃,其上下經盛,不仁(肉絕),則終矣。少陰終者,面黑,齒長(牙齦宣露)而垢,腹脹閉,上下不通而終矣(腎開竅於二陰)。太陰終者,腹脹閉,不得息,善嘔,嘔則逆,逆則面赤,不逆則上下不通,不通則面黑、皮毛焦而終矣。厥陰終者,中熱,嗌乾,善溺,心煩,甚則舌卷、卵縮而終矣。又曰:大骨枯槁(腎衰),大肉陷下(脾衰),胸中氣滿,喘息不便,其氣動形(肺衰),其六月死,真臟脈見,乃與之期日。凡若此者,皆陰液絕於內,而神氣奪於外者也。其論少陰、太陰上下不通兩條,乃邪實正虛,正不勝邪,陰液涸極之故。故經又有五實死、五虛死之說。曰:脈盛(心實),皮熱(肺實),腹脹(脾實),前後不通(腎實),悶瞀(肝實),此謂五實;脈細(心虛),皮寒(肺虛),氣少(肝虛),泄利前後(腎虛),飲食不入(脾虛),此謂五虛。漿粥入胃,泄注止,則虛者活;身汗得後利(表裡皆解),則實者活。是虛者,以脾、腎為主;實者,以表裡得解,邪有出路為主。此診外感、內傷之大法也。

別有急虛身中卒至(急邪乘虛卒中身內),五臟絕閉,脈道不通,氣不往來,譬於墮溺,不可為期。此不可責之於望也,外此皆可望而知之者也,故曰望而知之之謂神。

卷中

聞聲須察陰陽論

五音:宮屬土,商屬金,角屬木,徵屬火,羽屬水。肝在音為角,在聲為呼;心在音為徵,在聲為笑;脾在音為宮,在聲為歌;肺在音為商,在聲為哭;腎在音為羽,在聲為呻。此五音之應五臟也,若病則有不盡然者。獨是五音不外陰陽,陰陽不外燥濕。春山先生分平仄看法,實有至理。燥邪乾澀,聲多屬仄,或乾噦,或咳聲不揚,或咳則牽痛,或乾咳連聲,或太息氣短(燥甚則經絡拘急,拘急求伸,故善太息);化火則多言,甚則譫狂,其聲似破似啞,聽之有乾澀不利之象。濕邪重濁,聲必低平,壅塞不宣,古謂如從甕中作聲者然,或默默懶言,或昏昏倦怠,或多嗽多痰,或痰在喉中漉漉有聲,或水停心下汩汩有聲,或多噫氣(濕阻不宣,故多噫氣),周身痠痛,沉重難展;化火則上蒸心肺,神智模糊,呢喃自語,或昏沉迷睡,一派皆重濁不清之象,流露於呼吸之間。他如出言壯厲,先輕後重者,外感也;出言懶怯,先重後輕者,內傷也。妄見妄言為譫語,無稽狂叫為狂言,實也。又有神虛譫語、虛煩似狂二證,當以脈、證、舌苔參之,斷不可誤以為實。若語不接續為鄭聲,無人始言為獨語,此屬虛居多。又有言而微,終日乃復言者,此奪氣也;衣被不斂,言語善惡不避親疏者,此神明之亂也,二者皆屬危候。又如痰壅肺絡,咳聲不揚,金實無聲也;勞瘵音啞,金破無聲也。腹形充大,鼓之板實者,實也;腹皮繃急,鼓之𪔣𪔣者,虛也。

然則燥濕、表裡、虛實,不皆可聞而知之乎?而猶不止此。聲出於肺而根於腎,其有無還聲如鴉聲者,乃肺腎將絕,金水不交,聲音不能發自丹田,亦不能還至丹田,故聲直而無迴音耳!然亦有痰閉肺竅使然者,又當以辛潤、清潤開痰利竅,不可竟作不治論。至喘促一證,尤當辨認。肺為氣之統,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和,若出納升降失常,斯喘作焉。實喘責在肺,虛喘責在腎。實喘者,胸滿聲粗,氣長而有餘;虛喘者,呼長吸短,息促而不足。實喘者,出氣不爽;虛喘者,入氣有音。實喘,有水邪射肺,有痰飲遏肺,有客邪(六氣之邪,皆能致喘)干肺,上焦氣壅,治宜疏利;虛喘為腎不納氣,孤陽無根,治宜固攝。虛實分途,陰陽異治,然則聞聲之道,顧不重哉!經故曰聞而知之之謂聖。

問證求病論

病,藏於中者也。證,形於外者也。工於問者,非徒問其證,殆欲即其證見,以求其病因耳!法當先問其人之平昔有無宿疾?有無恚怒憂思?飲食喜淡喜濃、喜燥喜潤?嗜茶嗜酒?大便為燥為溏?婦人問其有無胎產?月事先期後期?有無脹痛?再問其病初起何因?前見何證?後變何證?惡寒惡熱孰重孰輕?有汗無汗?汗多汗少?汗起何處?汗止何處?口淡口苦?渴與不渴?思飲不思飲?飲多飲少?喜熱喜涼?(喜熱飲不皆屬寒,嘗有郁遏不通者,亦喜熱飲,以熱則流通故也)。思食不思食?能食不能食?食多食少?化速化遲?胸心脅腹有無脹痛?二便通澀?大便為燥為溏?小便為清為濁?色黃色淡?(二便最為緊要,乃病之外見者也)。種種詳詰,就其見證,審其病因,方得軒岐治病求本之旨。豈徒見痰治痰,見血治血而已哉!

切脈源流論

經曰:營行脈中。又曰:脈者,血之府也。又曰:十二經皆有動脈。(按:十二經動脈,上部動脈在頭,中部動脈在手,下部動脈在足,是為三部。一部三候,是為九候。上部天,兩額之動脈,足少陽之頷厭也;上部地,兩頰之動脈,足陽明之地倉、大迎也;上部人,耳前之動脈,手少陽之和髎也。中部天,手太陰之太淵、經渠也;中部地,手陽明之合谷也;中部人,手少陰之神門也。下部天,足厥陰之五里也;下部地,足少陰之太谿也;下部人,足太陰之箕門也。下部之天以候肝,地以候腎,人以候脾胃之氣;中部天以候肺,地以候胸中之氣,人以候心;上部天以候頭角之氣,地以候口齒之氣,人以候耳目之氣。下部天,女子則取太衝;下部人,胃氣則候於陽明之衝陽,仲景謂之趺陽。《難經》三部者,寸、關、尺也。九候者,浮、中、沉也。又是一法。)《內經》診法三部九候,就十二經之動脈診之,以決死生,以處百病,以調虛實,而除邪疾,部位分明,毫釐不爽。迨扁鵲興,著《八十一難經》,將十二經脈均診於兩手,以圖簡便,其法亦自《內經》得來。經曰:尺內兩傍,則季脅也(季脅包藏臟腑)。尺外以候腎,尺內以候腹中;(內外者,一部中之內外也。浮為外,沉為內,非兩條脈也,辨見《金鑑》。柯韻伯云:凡臟腑近背者,皆候於外,近腹中者,皆候於內。《金鑑》謂五臟皆當候於內,六腑皆當候於外。《內經》內外字,是傳寫之誤)。中附上(關部),左外以候肝,內以候膈,(按:心、肺居膈上,肝、脾、腎居膈下。五臟俱注於膈,肝、脾、腎、膽之脈,俱貫膈而上;心、心包絡、腎、三焦、腸、胃之脈,俱從膈而下。是膈為十一經必由之道)。右外以候胃,內以候脾。上附上,(寸部)。右外以候肺,內以候胸中,左外以候心,內以候膻中。前以候前,後以候後。(關前以候前,關後以候後)。上竟上者,胸、喉中事也;下竟下者,少腹、腰、股、膝、脛、足中事也。

或曰:十二經脈,手六經脈走手,足六經脈走足不走手,今皆診於手者何也?曰:崇其原也。十二經脈根心而生,而上通於肺,以回於下。心主血,肺主氣。氣為血帥,故肺主藏氣而朝百脈。十二經之氣,皆受之於肺。平旦寅初,肺氣流布,起於寸口(寸口又曰脈口、曰氣口,乃寸、關、尺三部之總名,非但指寸之一部已也),運行十二經中,周而復始,一日一夜,五十度畢。(按:人經脈,上下左右前後,二十有八,周身十六丈二尺。人一呼脈行三寸,一吸脈行三寸,一呼一吸,合為一息,一息脈行六寸,二百七十息,氣行十六丈二尺,一周於身。人一日一夜,凡一萬三千五百息,氣行五十度周於身,漏水下百刻,凡行八百一十丈,即十六丈二尺而積之也)。次日平旦寅初,復會於寸口。寸口者,脈之大會,故十二經之盛衰,悉見於此。經曰:經脈者,常不可見也(經脈近筋骨走,故肉厚處按之不覺跳動,肉消處按之方見)。其虛實也,以氣口知之,此氣口所以獨為五臟主也。人生不過氣血兩端,萬病亦不過病氣血兩端。心為主血之臟,肺為藏氣以運血之臟,心肺二經之脈,皆走氣口,探其源不可知其流乎!

曰:脈有尺寸何說?曰:人身上下兩焦,中有膈膜一層,以分陰陽之界。《難經》分寸為尺,分尺為寸,(關上分去一寸,余者為尺。關下分去一尺,余者為寸)。陰得尺中一寸,陽得寸內九分。蓋象乎此。(關以下至尺澤,皆謂之尺,而診脈則止候關下一寸。關以下至魚際,皆謂之寸,而診脈則止候關上九分。曰九分者,其下一分為關耳!關僅一分,象膈膜故也)。曰:關以前者,陽之動也(診心肺)脈嘗見九分而浮,過者法曰太過,減者法曰不及,若上魚際則為溢矣;(溢滿而出於外也)。關以後者,陰之動也。(診肝、腎)脈當見一寸而沉,過者法曰太過,減者法曰不及,若入尺中,則為覆矣。(覆反而傾於內也。)《內經》云:陽氣太盛,陰氣不能營,謂之格;陰氣太盛,陽氣不能營,謂之關;(按:《三難》及《三十七難》關格二字倒置,故引《靈樞·脈度篇》以正之。)陰陽俱盛,不得相營,曰關格。關格者,不得盡其命而死矣。(此數句出《難經》。)

或又曰:既以尺寸分陰陽,又云脈有輕重者,何謂也?曰:此亦診陰陽之法也。曰:初持脈如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也;如六菽之重,與血脈相得者,心部也;如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也;如十二菽之重,與筋平者,肝部也;按之至骨,舉指來實者,腎部也。夫人呼出心與肺,吸入腎與肝,呼吸之間,脾受穀味,故浮者陽也,沉者陰也,脾在中州,故其脈在中。《靈樞·九針篇》曰:肺主皮,心主脈,脾主肌,肝主筋,腎主骨。扁鵲從此悟出,分輕重五等,診候五臟本象之脈,以別太過不及之為病,實足輔翼經文,而為診候之大法。

曰:診法如此,《內經》又以寸、關、尺分配臟腑者,何謂也?曰:人正南面而立,心屬南離,故候於寸;人之有心,猶天之有日,日出於東,故心候於左寸。肺主天氣,故亦候於寸;肺屬西方金,故候於右寸。肝、膽屬震巽木,故候於左關;脾、胃屬中央土,故候於右關。腎與膀胱屬坎水,故候於兩尺;三焦生右腎傍,故候於右尺。二腸為至濁至下之腑,當候之於尺:小腸與心相表裡,候於左尺;大腸與肺相表裡,候於右尺(按:扁鵲《十難》據臟腑表裡之說,將大、小腸候於兩寸。西晉王叔和遵之。元、明諸家,力辨其非,謂二腸為至濁至下之腑,斷不能候於至上之寸部。近代黃坤載又謂二腸腑雖至濁,經行頭上則至清。徐靈胎亦以為然。喻嘉言、羅東逸仍從元明諸公駁正之說。御纂《金鑑》配二腸於尺部。按:《內經》尺內以候腹中一句,當謹遵《金鑑》。又按:叔和謂左尺候腎水與膀胱,右尺候命門相火,蓋誤以三焦為命門也。考命門之說,《內經》不載。《內經》所謂之命門,指眼目而言,後人以腎為人身之根蒂,故謂兩腎中央為命門,其實命門即兩腎之稱,診腎即是診命門。叔和右尺診命門之說,其誤可知。膀胱與腎相表裡,腎候之兩尺,膀胱亦當候之兩尺,惟三焦在右腎傍,當候之右尺)。再以三焦言之。肺為華蓋,居於至高,故候於寸;右肺大於左(左肺二葉,右肺三葉),故經謂肺藏於右,肺氣由右而降,故候於右寸。心象日,故候於寸。心居肺下而位乎中,肺稍偏於右,是心稍居肺左矣。心血從心左下竅而生,故曰候於左寸。肝、膽、脾、胃同居膈膜之下,故候於關。肝生於左,故候於左關;脾雖居胃之左,而與胃相連,胃之下口由右而降,故候於右關。腎居腰脊,故候於兩尺。大小腸、膀胱、三焦同位於下焦,故亦候於尺。《內經》三部分配臟腑,蓋象乎此。雖然,古人亦據常理言之耳!人身氣血,一氣貫通,區區一寸之地,不必拘分,亦不能盡驗。

他如男女左右及奇脈斜行之說,更難盡憑。東垣左手人迎主外感(人迎,穴名,在結喉兩旁,與肺脈同診),右手氣口主內積之說(六脈均謂氣口),尤屬不經。學者不可不知,亦不可盡拘,但能得其提綱,則權衡在握矣。

曰:診法何如?曰:診法之精,無過《內經》。經以浮、沉、緩、急、大、小、滑、澀八脈,辨表、里、寒、熱、虛、實、順、逆。曰諸浮者,病在陽;諸沉者,病在陰;諸急者,多寒;緩者,多熱;(寒主收引,故脈緊急;熱主蒸散,故脈緩數)。大者,多氣少血;小者,氣血皆少;滑為陽氣盛,澀為陰血少。即於八脈中分對待(如浮沉、滑澀相對待之類)。微甚(如微浮、甚浮、微沉、甚沉之類)。懸絕(如太過至三倍、四倍,不及止一至、二至、絕無之類)之三等,以察病之進退、順逆、死生,何其精且約乎!及仲景以陰陽著脈為十,以浮、數、動、滑、大為陽;沉、澀、弱、弦、微為陰。診陰陽之法,又莫過於此。迨叔和興,繁脈象為二十四,且撰出七表、八里、九道之名(九道更不可解),愈多愈亂,皆由於未審夫脈之有大原也。夫脈之大原,緣於胃氣。經曰:五臟皆稟氣於胃,臟氣不能自至於手太陰,必因胃氣,乃至於手太陰。若邪氣勝,精氣衰,胃氣不能與之俱至於手太陰,故真臟之氣獨見。獨見者病勝臟也,病勝臟曰死。又曰:四時百病,胃氣為本,人無胃氣曰逆,逆者死。若是者,胃氣顧不重哉?然推胃氣之原,又生於穀氣。經曰:食氣入胃,濁氣(即穀氣)歸心,淫精於脈,脈氣流經(十二經),經氣歸於肺,肺朝百脈,輸精於皮毛,毛脈(即肺脈)合精,行氣於腑(六腑),府精神明(六腑精氣神明),留於四臟。氣歸於權衡,權衡以平(肺主治節,分布氣化,以得其平),氣口成寸,以決死生。又曰:得谷者昌,絕谷者亡。審是,穀氣不又為胃氣之本乎?

曰:胃氣脈何如?曰:胃氣脈和柔輕緩,勻淨分明,三部九候,皆要如此,中候尤重,非僅診於右關一部已也。經曰:春胃微弦曰平。胃而微弦者,輕虛而滑,端直以長,如循嫩竹竿梢之象。弦多胃少曰肝病。弦多胃少者,滑硬彈指,如循長竿者然。其氣來實而長,此謂太過,病在外;其氣來不實而微,此謂不及,病在中。太過則令人善怒,忽忽眩冒巔疾;不及則令人胸痛引背,兩脅胠滿。但弦無胃曰死。但弦無胃者,中外急勁,如按弓弦,如循刀刃,此真肝脈見也,色青白不澤,毛折乃死。夏胃微鉤曰平。胃而微鉤者,圓滿滑利,來盛去衰,如連珠,如循琅玕(美玉)。鉤多胃少曰心病。鉤多胃少者,喘喘連屬,其中微曲,有急促相仍之象。其氣來盛去亦盛,此謂太過,病在外;其氣來不盛,去反盛,此謂不及,病在中。太過則令人身熱膚痛為浸淫(蒸熱)。不及則令人煩心,上見咳唾,下見氣泄。但鉤無胃曰死。但鉤無胃者,前曲後居。前曲者,輕取則堅,強而不柔。後居者,重取則牢,實而不動(堅而且滯),如操革帶之鉤,全失沖和之氣,此真心脈見也,色赤黑不澤,毛折乃死。長夏胃微軟弱曰平。胃而微軟弱者,和柔輕緩,勻淨分明,如雞踐地,從容不迫。弱多胃少曰脾病。弱多胃少者,輕疾不緩,如雞舉足者然。太過則令人四肢不舉(濕勝);不及則令人九竅不通,(經曰:脾臟者土也,孤臟以灌四傍者也。今不能灌溉,故不通),名曰重強(臟氣皆不和順)。但代無胃曰死。但代無胃者,弱而乍數乍疏,如鳥之啄,堅銳不柔,代而中止,如屋之漏,點滴不勻,又或如水之流,去而不返,此真脾脈見也,色黃青不澤,毛折乃死。秋胃微毛曰平。胃而微毛者,厭厭聶聶,如眾苗齊秀者然,輕浮和緩,如落榆莢者然。毛多胃少曰肺病,毛多胃少者,不上不下,往來澀滯,或如循雞羽,輕浮而虛。其氣來毛而中央堅,兩旁虛,此謂太過,病在外;其氣來毛而微,此謂不及,病在中。太過則令人氣逆而背痛;不及則令人喘,呼吸少氣,而咳,上氣見血,下(指氣下)聞病因(呻吟)。但毛無胃曰死。但毛無胃者,如物之浮,空虛無根,如風吹毛,輕散無緒,此真肺脈見也,色白赤不澤,毛折乃死。冬胃微石曰平。胃而微石者,喘喘累累,沉而圓實流利,乃陰中藏陽之象。石多胃少曰腎病。石多胃少者,堅搏牽連如引葛然,其氣來如彈石,此謂太過,病在外;其去如數者(如數者,動止急促,有似緊數,愈虛則愈數,乃真陰虧損之象,原非陽強實熱之數),此謂不及,病在中。太過則令人解㑊(寒不寒、熱不熱、弱不弱、壯不壯),脊脈痛而少氣,不欲言;不及則令人心懸如病飢,䏚中清(俠脊兩傍空軟處名䏚。清,冷也),脊中痛,少腹滿,小便變。但石無胃曰死。但石無胃者,散亂而勁,如奪索,如彈石,此真腎脈見也,色黑黃不澤,毛折乃死。凡此皆面兼二色者,五行相剋之道也;皆曰不澤者,陰液銷亡,色由無光而無體也;皆曰毛折乃死者,肺之化源絕也,草木之枯萎也,先本實而後枝葉,其即毛折不澤之義也。夫觀《內經》診法,四時百病,一以胃氣為本,即以五臟本脈之微甚,診病之太過不及,以微甚之相去懸絕,知胃氣已亡,決之曰死。理何其精,法何其約乎!

且夫診法有以約為貴者,亦有以博為貴者,蓋以一脈能兼數病,一病能兼數脈,真偽固當辨認,常變尤貴圓通。試取景岳十六脈而詳辨之。浮在皮毛,主陽,主表,主風,固也,然有真正外感初起,陽(陽氣)為陰(陰邪)蔽,脈反不浮者,亦有緊數而略兼浮者,審其發熱、無汗、頭身疼痛,為表邪而開達之,陽氣得通,脈始轉浮。更有里邪解後,表邪外達,沉小數實之脈,轉為浮緩,浮緩為外解之徵,日內可冀得汗,此先里後表病也;其有里邪解後,而脈反浮躁者。此邪火傷陰,病勝臟也,名陰陽交(陽邪交於陰分),不治。又有內傷陽氣虛者,脈必浮而無力;陰血虛者,脈必浮而空豁,浮而弦數。是浮不可概言表。即謂浮而無力為虛,浮而有力為實,似可不誤,然有浮大弦硬之極,甚至四倍以上者,又非有力之謂,乃真陰涸極,孤陽無根,胃氣已無,真臟脈見,不可不知。又有兼脈,如浮緊風寒,浮數風熱,浮虛傷暑(暑月汗多,傷陰、傷氣,所以脈虛),浮緩傷濕,浮大傷熱,浮滑宿食,浮芤失血之類,更宜參看。

沉行筋骨,主陰,主裡,主氣鬱,主寒,主水;其病為停飲,為癥瘕,為脹滿,為厥逆,為洞泄。沉細為少氣,為寒飲,為胃中冷,為腰足痛,為痃癖;沉遲為痼冷,為精寒;沉滑為宿食,為伏痰;沉伏為霍亂,為胸腹痛;沉數為內熱;沉弦為痰飲;沉緊為胸腹痛。然沉雖主裡,亦有外感初起,寒燥之氣搏束皮毛,陽為陰蔽,脈不能達,反見沉緊而數者,見有寒熱、頭痛等證,即是表邪。是沉不可概言里。更有沉而細者,或為陽氣不舒,或為陽虛氣陷,又不得以沉專主氣滯。凡此皆於有力、無力辨之,庶可不誤。

遲脈三至,為陰,為寒,為虛。氣寒則不行,血寒則凝滯。寸遲則氣虛不化精,尺遲則精虛不化氣。若遲兼滑大,多主濕痰頑痹;遲兼細小,必是真陽虧損,或陰寒留蓄於中,則為泄痛,或陽氣不衛乎表,而生外寒,以遲為寒、為虛固也。然有濕溫、暑溫、溫熱初起,脈見沉遲,此非虛寒也,乃濕熱鬱蒸之邪,口鼻吸入,從里而發,所以脈象模糊,至數不清,有類沉遲也;遏而無力,亦勿作虛視,乃溫熱熏蒸散漫,所以脈不鼓指也。熱病初退,余邪未清,正氣未復,脈多遲滑。是遲不可概言寒。凡此於氣色、舌苔、神情、見證驗之,乃可無誤。

數脈六至,有虛有實,不盡主熱。熱邪主蒸散,脈多緩滑。經曰:緩者多熱,緩而滑者為熱中。又曰:數則煩心。及《難經》有數脈為熱之說,舉世宗之,要不可以不辨。一傷寒在表,脈必緊數,此寒燥之氣搏束使然,非熱也。一瘧作時,脈必浮數,瘧止脈則和緩,豈作則有熱,止則無熱乎?此營衛交爭使然,非熱也。一痢疾脈多數而弦、數而澀。仲景曰:弦為陰脈。沉弦為飲。其數而弦者,濕鬱氣血也;其數而澀者,(澀字與遏字不同,澀是乾澀,有如刀刮竹之象),燥傷血液也,非熱也。一癰瘍初起,脈多數,此邪壅氣血也,非熱也。一痙病脈多數,表痙為風寒外搏,里痙為血燥生風,非熱也。一癥瘕里疽,脈多數而澀,此血燥而結,脈所以數澀不利也,非熱也。一胎脈多數而滑,此衝任血旺也,非熱也。更有陽虛者,數而緩大;陰虛者,數而弦澀。愈虛愈數,愈數愈危,真臟脈見,數而散亂,數而堅勁,豈可誤以為熱乎?總之,邪正相爭者,多數脈;陰虛成勞者,尤多數脈。數而有力為實,數而無力為虛,是熱非熱可無瘥矣。

洪脈狀如洪水,來盛去衰,是為陽脈。洪而有力,為陽實耗陰,或為頭痛、面熱、煩渴、咽痛,或為癰瘍、斑疹,或為動血,或為二便不通等證;若洪而無力,乃陰虛陽亢。是洪不可概言實。

微脈纖細無神,浮弱之極,是為陰脈,主氣虛、陽虛,或畏寒、少氣,或脹滿、食不化,或嘔吐、泄瀉,或腰腹痛,或眩暈、厥逆。然亦有痛極氣閉,營衛壅滯,似微而實遏者。是微不可概言虛。

滑脈往來流利,如珠走盤,陽也。滑而和緩,為營衛充實,稟賦充厚。婦人滑而圓滿,經斷無他病,為胎孕。大抵沉分圓滑者多男,浮分圓滑者多女。若病人緩滑而大,為內熱蒸散,滑數有力,為痰、為食,多見脹悶、嘔吐等證。凡病虛損者,瀉痢久者,脈多弦滑,此脾、腎受傷故也,不得概以火論。

澀脈往來艱澀,如刀刮竹,陰也(此陰字,非陰寒也,血主陰,澀乃血少之象)。外感澀而緊數,為寒燥搏束,主身熱無汗,或皮膚刺痛,或咳嗽不爽,胸臆牽疼;內傷澀而弦數,為血燥陰傷,男子傷精,婦人不孕。多由七情不遂,營氣耗傷,血無以充,氣無以暢,在上有上焦之不舒,在下有下焦之不運,在外有筋脈之拘攣、麻痹、枯痿,在裡有風、勞、蠱、膈、瘰癧、內疽、乳岩、癥瘕等證。總之,皆血虛化燥,由燥而結,由結而堅,致成乾澀內著之候。

弦脈彈指,如張弓弦,按之有餘,陽中陰也。(仲景謂弦為陰脈。陰非寒也,乃病伏於裡之說。觀下諸病便知)。弦而滑大,病在陽、在外;弦而細澀,病在陰、在內。外病為痰飲蓄水,陽中伏陰,或眩暈、嘔酸,或胸脅疼脹,或為瘧、痢、痹、疝(瘧脈多弦,弦為飲邪,飲即濕也,飲伏胸脅少陽部位,阻遏清陽,故脈多弦。世認弦為少陽風邪,又不盡然);內傷為水虧木熾,木強土弱,為虛勞、寒熱、類中、偏枯、噎膈、蠱脹等證。凡人臟腑得胃氣所及,則五臟皆和;見肝木相侵,則五臟俱病。蓋以木之滋生在水,培養在土。若木氣過強,則水土皆敗,而且水又為肝陽所耗,土轉被木賊而傷。腎為精血之本,胃為水穀之源,根本受傷,生氣敗矣,所以木不宜強也。故凡病脈見和緩者順,見弦強者逆,見弦甚者死,為其臟陰已盡故也。觀《內經》真臟脈見,即與之期日可知。

芤脈浮大中空,按如蔥管,為孤陽脫陰之候,主陰虛發熱,失血脫血,頭暈目眩,驚悸怔忡,喘急,盜汗,氣無所歸,血無所附。芤雖陽脈,而陽實無根,大虛之兆。

緊脈急疾有力,堅實搏指,陰多陽少,乃陰邪擊搏之候,主寒燥,主痛。緊數在表,為傷寒發熱、無汗、頭痛、項強等證,或為痹、為瘧;沉緊在裡,為心脅疼痛、胸腹脹滿,為中寒逆冷、瀉痢、陰疝、痃癖等證,在婦人為氣逆經滯,在小兒為寒燥搏束生痙之候。

緩脈四至,從容和緩,浮沉得中,胃氣衝和,是為平脈,必兼他脈,乃可斷病。緩而滑大,多主實熱;緩而遲細,多主虛寒。然實熱必緩大有力,或為煩熱、脹滿、二便不利,或為癰瘍,或傷寒、溫病愈後,餘熱未清,亦多有此脈;虛寒必遲緩無力,為陽虛畏寒、氣怯眩暈、痹弱痿厥、飧泄疼痛、精寒腎冷、小便頻數等證,在女子為經遲血少、氣不統血等證。凡病但得緩脈易愈,以其未失沖和之氣故也。

結脈脈來忽止,止而復起。舊訣以數來一止為促,促脈為熱,為陽極;緩來一止為結,結脈為寒,為陰極。浮結為邪在表,沉結為積聚在裡。促、結二脈,又通謂為氣血痰食、積聚癥瘕、七情鬱結等證。又動而中止,不能即還,良久復動,動而復止,止有常數為代。主五臟無氣,為呼吸存亡之候;又為女胎三月,衝任惡阻,往往脈代,不主於病。觀舊訣所云,是以結、促為實,以代為虛也。以余驗之,又不盡然。暴病見結、促、代脈,多主中有留滯、鬱結等證;久病見促、結、代脈、多主憂思氣結、血結使然。但緩而結者多陽虛,數而結者多陰虛,代脈為氣血衰殘,力不接續,更屬虛極。緩者猶可,數者更甚,代者尤劇。此可以結之微甚,察血氣之消長,故總謂之結脈。又有無病而一生見結脈者,此稟賦之異也,不可不知。

伏脈若有若無,附骨乃見,或火閉而伏,或寒閉而伏,乃一時陰陽潛伏,阻塞氣機之象。主霍亂痛極、疝瘕閉結、食滯水飲、怒忿厥逆等證。有心腹痛極而伏者,有氣逆於經,脈道不行而伏者,有偶因氣脫,不相接續而伏者。然必暴病、暴逆乃有之,開其閉而脈自復矣。若積困綿延,脈本微細,漸至隱伏者,乃爐火將絕之兆,安得尚有所伏哉?

虛脈無力無神,經所謂按之不鼓是也。浮而無力為血虛,陰氣不內營也;沉而無力為氣虛,陽氣不外鼓也;洪數無力為陰虛,陰不潛陽也;遲細無力為陽虛,氣不化精也。陰虛則金水虧傷,龍雷易熾,而五液神魂之病生焉。或喘咳、勞熱,或驚悸、盜汗,或失血、夢遺。陽虛則火土氣衰,真元日損,而君相化源之病生焉。或頭目昏眩、嘔吐亡陽,或胸膈脹滿、泄則腹疼,或溺有餘瀝、寒精自滑。救陰者,壯水之主,以制陽光;救陽者,益火之原,以消陰翳。漸長則生,漸消則死。

實脈舉、按皆強,鼓動有力,為三焦壅塞之候。表邪實者,浮大有力;里邪實者,沉小有力;火邪實者,洪滑有力;寒邪實者,沉緊有力。然實脈有真有偽,真者實而聚,偽者實而散,辟辟如彈石,散亂如解索,乃肝腎真臟脈也,非實也,須兼形證察之,庶幾不誤。

凡此皆脈之有真有偽,不可不辨者也。

試再言常變。浮而無力為陽虛,常也。然陽虛者必反見陰脈,陽愈虛,脈愈沉細,此真陽不能鼓舞也。如沉極而反浮,是微陽欲脫之兆;若得補藥漸浮,而僅得之中候,乃為吉象。倘忽然而浮,浮而短澀無根,是肺之真臟脈見;浮而散大無根,是心之真臟脈見,陽將脫矣,汗出如珠不流乃死。沉而無力為陰虛,常也。然陰虛者必反見陽脈,陰愈虛,脈愈浮數,此真陰不能潛陽也。如浮極而轉沉,是真陰將絕之兆。若得補藥漸沉,而僅得之中候,乃為吉象。倘忽然而沉,沉而欲絕,知陰將脫矣,色黑黃不澤乃死。暴病脈當有力,而反模糊不清者,此邪遏於內也,非虛也;其有沉弱細微,至數分明者,此正不勝邪也。久病脈當柔軟,而反弦澀細數者,此真陰欲涸也。浮沉辨表裡,常也。然沉脈亦有表證,浮脈亦有里證。凡察外感,當以緊數與否為辨。蓋表寒主收引,脈皆緊數而浮;溫熱從里發,脈多緊數而沉。更有脈息素小之人,見似緊非緊,較平日稍為滑急者,即是外邪。又有邪輕者,或初起未甚者,亦多如此,是又不可不兼證察之。若其脈緊急太甚,和緩全無,脈雖浮大,自非表邪。凡辨內傷,見甚浮、甚沉、甚遲、甚數、甚大、甚小、甚微、甚實,皆是勞傷之候。但漸緩則有生意,若弦甚者病必甚,數甚者病必危,弦細再加緊數,則百無一生,以無胃氣故也。又有始也,為浮、為大、為滑、為動、為數(五陽脈);繼也,反沉、反弱、反澀、反弦、反遲(五陰脈)。此由表入里,由腑入臟之機,其病也進。始也,為沉、為弱、為澀、為弦、為遲;繼也,微浮、微大、微滑、微動、微數。(微字宜玩,五陰脈雖喜轉陽,若忽然暴見,又是脫象)。此由里出表,由臟出腑之機,其病也退。又有脈體本大,而更加洪數,此邪氣日甚也,其病也進;脈體本小,而漸至緩大,此胃氣將至也,其病也退。又有五陽脈終為陽,而始為有力之強陽,繼為無神無氣之微陽,知陽將絕矣;五陰脈雖喜變陽,若忽然暴見,知陽不附陰,孤陽飛越,反照之不長,餘燼之將滅也。又有不以部位拘者,如諸弦皆屬肝脈,諸洪皆屬心脈,諸軟皆屬脾脈,諸浮皆屬肺脈,諸沉皆屬腎脈是也。又如頭痛一證,脈應在寸,常也;若少陽、陽明之痛,則不候之寸而候之關,太陽里邪蓄水之痛,又不候之寸而候之尺。遺、淋等證,脈應在尺,常也;若氣不攝精,心為熱灼,又不候之尺而候之寸。又如六脈中有一脈獨乖者,即當於獨乖之一脈求之,景岳所謂操獨見也。又有素大、素小、素陰(六陰)、素陽(六陽)之脈,此稟之先天,非病也,病則脈又不同矣。

總之,脈以胃氣為本。經曰:脈弱以滑,是有胃氣。又曰:邪氣來也,緊而疾;穀氣來也,徐而和。夫穀氣,胃氣也。胃氣為氣血之本原,故無論何脈,但得兼而軟滑和柔之象,便是有胃氣,雖病無危。若今日尚和緩,明日更弦急,知邪氣之愈進;今日甚弦急,明日稍和緩,知胃氣之漸至。頃刻之間,初急後緩者,胃氣之來也;初緩後急者,胃氣之去也。察邪正進退生死,一以胃氣為主,則得所指歸矣。然又有一切痰脈,不能以常情論者。王中暘曰:痰滯氣機,往往脈見蝦游、雀啄、代止之形,頃刻之間,時有時無,時大時小,或尺寸一有一無,或關上不見,或兩三路亂動。有素息多痰,不時而然者,有忽然而然者,有僵仆卒中而然者,皆非死脈也。凡此皆其變焉者也。知常知變,乃可與言診。

且夫辨真偽,察常變,固貴求諸博;而審病因,觀進退,決死生,又貴返諸約。蓋以天地不外陰陽,陰陽不外燥濕。春山先生分剛柔、圓遏、神氣六字看法,最妙。病有燥濕,脈有剛柔;病有進退,脈有圓遏;病有死生,脈有有無神氣。學者以剛柔、圓遏、神氣六字為綱,以諸脈為目,則由博返約,綱舉而目張矣。剛脈者,即古所謂弦、緊、動、澀、牢、革諸脈是也,按之有尖滯彈指之象,主陰虛之燥病。凡物少雨露滋培,勢必乾澀,人少血液灌溉,亦必乾澀,有同然也,故以剛脈屬陰虛化燥之病。柔脈者,即古所謂濡、緩、濫、滑、微、細諸脈是也,按之如絲線,濕泥柔軟之象,主陽虛之濕病。凡物少風日暄動,勢必軟濫,人少火土蒸運,亦必軟濫,無二理也,故以柔脈屬陽虛化濕之病。夫陰陽以氣言,剛柔以質言,脈為血脈,有氣有質者也。故欲知陰陽之氣,須辨剛柔之質,不獨內傷為然也,外感亦然。但外感以剛、柔二字審病因,以圓、遏二字觀進退。剛而遏者,為燥邪;柔而遏者為濕邪。再以浮、中、沉三候,以察邪之淺深,自有心得。此皆氣血為邪所阻,不能循其常席,一「遏」字足以賅之。暑濕之氣(溫病即暑、濕、熱三氣夾雜之邪),從口鼻吸受,病發於內,脈必似數似緩,或不浮不沉而數,或濡緩模糊,至數不清,皆遏象也。至於風,無定體者也,兼寒燥者緊數而浮,兼暑濕者濡緩而浮(風為陽邪,故脈兼浮)。火,無中立者也,六氣皆從火化。化火在經、在氣分,脈必洪緩;化火入胃腑,與渣滓相搏,脈必沉實而小,甚則沉微而伏。實而小,微而伏,亦遏象也。迨里邪既下,脈轉浮緩而不沉遏,日內必得汗解。若汗後脈仍沉數者,邪未盡也;汗後脈轉浮躁者,邪勝正也;汗後必身涼脈靜,乃為邪盡。夫靜者,沉細之謂。然脈雖沉細,而至數分明,與前之澀滯模糊者不同,數日內食進虛回,則脈轉圓浮矣。圓脈與遏脈反。遏者,病邪遏伏也;圓則氣血通調,精神貫注,何病之有?

昔人以胃、根、神三字為診家妙訣。高鼓峰以脈圓為病愈。此圓之一字,又得胃、根、神三字之神髓矣。夫胃、根、神三字,猶不甚確。蓋有胃即是有神,和柔輕緩,勻淨分明,如雞踐地,從容不迫,所謂胃氣者如此,所謂脈貴有神者亦如此。至根字之說,古人以沉候為根,又以尺部為根中之根。歌曰:枝葉雖枯槁,根本將自生。診危證之脈,必求根以為斷。然以沉候、尺部為根,仍未得根中之氣。嘗見五臟絕脈,惟肺絕,脈如風吹毛,空而無根,其他臟絕,脈沉候尺部皆按之鼓指,分外堅搏,如彈石,如循刀刃,如雀啄,如操帶鉤,皆無神而有根者也。然有根而亦死者,何也?蓋猶木根深入地中而死者,不得氣故也。夫木根雖下垂,而根上旁須四面旋繞,得四方之土氣,氣盛方能旁見側出,枝葉四布。人之脈,隱於肌肉之內,不但下至尺,深至筋骨,亦必按之中間,與肌肉相連一片,如是則氣血交紐,營衛未離,謂之有氣,有氣便是有根。嘗見陰虧之輩,以及年高之人,其脈若獨然一條扛起,似與肌肉不相連絡,陰與陽分,是謂無氣,萬物非氣不能融貫通連,故言根不若言氣,言胃不若言神。心主神,肺主氣,神、氣二者,非脈之大原者哉?

內傷大要論

《內經》論內傷,首言七情。曰:怒傷肝,悲勝怒(金勝木);喜傷心,恐勝喜(水勝火);思傷脾,怒勝思(木勝土);悲傷肺,喜勝悲(火勝金);恐傷腎,思勝恐(土勝水)。此七情之病,還以七情治之也。又曰:百病皆生於氣,怒則氣上(怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上),喜則氣緩(喜則氣和志達,營衛通利,故氣緩。若喜失之太過,則心氣又渙散不收矣)。悲則氣消(悲則心系急,肺布葉舉,上焦不通,營衛不散,熱氣在胸中,故氣消),恐則氣下(恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣下),驚則氣亂(驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂),勞則氣耗(勞則喘息、汗出,內外皆越,故氣耗),思則氣結(思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結),寒則氣收,熱則氣泄(寒則腠理閉,氣不行,故氣收。熱則腠理開,營衛通,汗大泄,故氣泄。指外感言)。治法:不外急者緩之(甘),散者收之(酸),抑者散之(辛),驚者平之(酸、甘鎮攝),勞者溫之(甘溫),損者益之(甘平),結者散之(辛潤),寒者熱之,熱者寒之之類。《難經》論五勞,謂自上損下者,一損肺(咳嗽),二損心(盜汗),三損胃(食減便溏),四損肝(善怒、筋緩),五損腎(淋漏),過胃則不治;自下損上者,一損腎(遺濁、經閉),二損肝(脅痛),三損脾(食減、脹、瀉、肌消),四損心(驚悸、不寐),五損肺(咳喘),過脾則不治。又曰:損其肺者,益其氣;損其心者,調其營衛;損其脾者,調其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精。《金匱》謂肺勞損氣,心勞損神,脾勞損食,肝勞損血,腎勞損精,與《難經》同義。後人又於五勞推為六極。六極者,數轉筋,指甲痛,為筋極;牙疼,踵痛,足痿不耐久立,為骨極;面無華色,頭髮墮落,為血極;膚如蟲行,體肉乾黑,為肉極;肌無膏澤,目無精光,羸瘦肌癢,搔則為瘡,為精極。然則內傷首言七情者,原病之所由起也;分言五勞者,明病之所由起、所由傳也;推言六極者,窮病之所至極也。一言以蔽之,不外精、氣、神三者而已矣。且夫精也、氣也,人身之一陰一陽也;神者,又貫乎陰陽之中,相為交紐者也。

請徵諸天地。天一生水,水降於下,其濁者凝而為土以成地,地所生之草木為地毛,石為地骨,金為石之君,亦地骨之類,火雖生於地,實即天之陽氣蘊蓄於地中者。是天地者,太極一氣之所化也。水為天之精,火為天之氣,而水火默運於天地之間,時行物生,終而復始,又為天地之神。是天地者,亦精氣神一氣之所生生化化者也。天之神氣,依地以為基;人之神氣,依形體以為歸宿。故朱子謂太極為陰含陽;邵子謂陽為陰之父,陰為陽之母。凡此皆言根陰根陽,相為交紐,而不可須臾離者也。以人言之,人身囫圇一個形軀,稟父母之精血凝結而成,猶水之澄清在下,其濁者凝聚為土以成地體。水為天一之原,水即人之天也。金為水源,水天本一氣也,故天與水隔則為訟,水行天上則為需。水之濁者凝而為地,是地本水之渣滓凝結而成。故人後天生於先天,其形質皆為水類,內外百體,皆賴水養,而火即寓於水之內。包地之內外,皆天氣也;包人之內外,皆陽氣也。天之陽氣,蘊蓄於地中;人之陽氣,蘊蓄於腎中。天之陽氣,天心默運於宇宙之間;人之陽氣,人心默運於形體之間。人具百體,心生最先;(西學謂妊胎二十日,心已成模。)百體先死,心死最後。心本血結而成,血為水類。腎為先天,心尤為先天。心於卦為離,離即先天之乾,乾為天,心即天也。夫人形體皆屬陰物,只有心中一點真陽,得之有生之始,以為本性之靈,明生生之化機。所謂真陽者,心之神也。經雖有心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏智(水性活潑,故主智)。之分,而要皆心之所之而有所主者也;雖有喜傷心、悲傷肺、怒傷肝、思傷脾、恐傷腎之分,而要皆心之動而有所累者也。(觀《大學》心有所忿㿉云云便知)。古歌云:別有些兒奇又奇,心腎原來非坎離。此以身為坎為地,以心之神氣為離為天。春山先生曰:夫人日間為人事紛擾,神氣外用,不能內交心身,是為否。否者,疲也,否則為未濟。夜間安寐,如萬物歸根,神氣來復,內交心身,是為泰。泰者,安也,安則為既濟,是為外坎離。人能動靜交相養,使神氣常交於心身,則真陽之氣依形軀之陰以為歸宿,心身之坎離交,而心腎之坎離自斷無不交之理!陰陽交則平,不交則病,相離則死。故曰內傷百病,不外精、氣、神三者而已矣;精、氣、神三者,又不外神氣與精交與不交二者而已矣。

請析言之。勞力者傷氣,經所謂汗出喘息,內外皆越,勞則氣耗是也。氣耗則陽虛,陽虛必生內寒,內寒必生內濕。虛則氣浮,脈多浮虛豁大,又或陽虛氣陷,按之不鼓,沉細無力,故仲景謂脈虛為勞,脈大亦為勞。見證多怯寒、少氣、自汗、喘乏、頭眩、心悸、食減無味、腹脹飧泄、吞酸噯腐、面黃而浮、反不覺瘦,或蒸蒸發熱,必兼體倦、自汗,甚至中虛不運,不能砥柱中流,虛熱上浮,吐血成碗、面黃、舌淡,而無熱象。此等虛熱,用勞者溫之之法,如建中、保元、歸脾之類,分輕重用之,所謂形不足者,補之以氣是也。尤須息勞靜養,復其耗散之氣,自可就痊。否則陽虛不復,傷及真陽,陽痿精寒,寒精自滑,吸短偏臥,又須加溫潤甘平及血肉有情諸品,如枸杞、沙苑、菟絲、蘆巴、制首烏、山藥、扁豆、破故、鹿膠、羊腎、淡菜、海參之類,填補陰中之陽,以固脾胃。又或陽傷及陰,氣不化精,濕轉為燥,脈變短數、潮熱、骨痛、上咳、下利。此自上損下,由肺及腎者也,若過胃泄瀉,則治療難矣。另有一種勞力傷氣之病,因一時負重,偶然傷力,氣逆於上,胸脅疼痛,甚則呼吸亦痛,咳嗽帶紅。此等傷氣,宜用結者散之之法,如蔞皮、大貝、紫菀、杏仁、枇杷葉,輕降肺中逆氣。吐紅加蘇子、三七汁、鬱金汁、懷牛膝、丹參、藕汁之類,辛潤以化之,與肺勞損氣治法不同。

若勞心者傷神,又重於勞力傷氣者也。或卷牘煩劇,或百計圖謀,心神無片刻之靜,心體無安養之時,由是君火內沸,銷爍真陰,不但傷神,並能傷精,陽不依陰,自陰不潛陽,陰虛必生內熱,內熱必化內燥,脈多細澀,甚而數澀,或浮弦搏指,皆陰虛化剛之象。見證多驚悸、怔忡、心熱、盜汗、虛煩不寐,甚則君火引動相火,傷及真陰,乾咳、吐血、遺滑、淋濁、骨蒸潮熱,諸證叢生。此亦自上損下,由心及腎者也。治法必以甘涼育陰,及血肉諸品,填補精液,如補心、固本、復脈、生脈、三才、六味、二至、二仙、五陰之類,隨其輕重用之,所謂精不足者,補之以味是也。尤須安心靜養,以後天真陰招攝先天真陽,俾心陽下交於腎,腎陰上交於心,陰平陽秘,乃克有濟。

更有七情傷神之輩,為害尤甚。嘗見情志怫鬱,悲憂思慮過度,心陽鬱結,而肝、脾、肺之氣亦因之鬱結。肝葉撐張,則為脹為痛,多怒多煩;脾不輸精,肺不行水,則生痰生飲,噯腐吞酸,食減化遲,大便作燥,不燥則瀉。在初起時,宜用抑者散之之法。夫散非發散之謂,亦非辛香破耗之謂。如逍遙散法,不用散而用湯,減去白朮,借柴胡之微辛以達之,酌加蔞皮、薤白、貝母、杏仁、柏子仁、當歸、酸棗仁、遠志、生穀芽之類,辛潤以開之。諸仁皆陰中含陽,生機內寓,最能調暢心神。或再佐牡蠣、決明、龜板、鱉甲之類,咸柔以軟之;桑葉、釵斛之類,微苦以清之。稍久則氣結者血亦結,或納穀不順,或大便燥結,或咽中作梗(俗名梅核氣)。此噎膈將成之候,又須加阿膠、肉蓯蓉、枸杞、蔗汁、梨藕汁、牛乳、白蜜、韭汁、薑汁之類,甘潤、辛潤、咸潤以流暢之。尤須怡情靜養,庶可獲效。乃世俗治法,往往見其氣結,即用香附、元胡、木香、砂仁、青皮、厚朴、烏藥諸燥藥,以為辛香流氣。不知此無形之結,由於太虛之體默運無權,遂至窒礙不通,豈有用辛香破耗之藥,重傷氣血而能轉為流暢之理?且結則營衛澀滯,氣不運水,必然生痰生飲,或雖見自利,而艱澀不爽。此皆因結而燥,因燥而濕之見證,與陽虛化濕者有霄壤之分,又豈有用溫燥之藥而能治因燥致濕之理?往往愈治愈結,脹痛日增,氣血益虛,默運之權益窒,由是成膈、成蠱、成勞,不治者多。不觀諸《內經》乎!曰:二陽之病發心脾,有不得隱曲,女子不月,其傳為風消,傳為息賁者,死不治。夫二陽,胃也。發心脾者,謂二陽之病,發於心脾者也。思為脾志,實本於心,故張雞峰謂噎膈為神思間病。心脾氣結,飲食漸減,病及二陽。陽明為多血之經,血乃水穀之精氣,賴脾氣以散輸,奉心君而化赤。今心神受傷,困及其子,飲食不嗜,生化無資;衝脈上隸陽明,陽明虛則血海(沖為血海)乾澀,是以不月。觀女子不月,而男子少精可知。血虛則生熱,熱爍則化燥,肌肉乾瘦,如風消物,故曰風消。心火無制,上爍肺金,金燥則不能運布水精以歸正化,津液留於胸中,變為痰飲,咳嗽不已,傳為息賁(氣奔迫而為喘也),何治之有?此郁損心脾化燥之一端也。若悲怒恐驚,更易耗傷心腎肝膽精血,尤宜大劑潤養,佐以鎮攝神志,最忌耗散破削,致之不救。又見悲憂思慮過度,郁損心神。心主血,諸脈皆屬於心,心氣結而諸脈中營氣自不能循其常度,將見始也氣結,既也血結,結則隧道拘攣,往往腹中有硬塊成形之患,肝膽經脈所過部位,有瘰癧成串之患,甚有生乳岩、結核、內疽、附骨、對口、發背等證。體干,故堅硬;內附筋骨,故不紅腫;血燥,故潰後少膿;肌肉堅硬,故潰後生管,甚則成硬弦多骨之類。皆剛象也,皆燥徵也,與濕熱凝於肌肉,外生癰腫,易潰而多膿水者不同。凡人膈膜以上屬天氣,頭為諸陽之會,背為陽中之太陽。凡對口、發背、偏枯、痿痹之類,多屬燥病。推原其故,多由郁損心神,耗及肝脾腎陰所致;又或因吸受天之燥邪而發,或因貪食煎煿及金石桂附諸燥藥而發。經曰:熱中、消中,不可服膏粱芳草石藥,石藥發癲,芳草發狂,不可不知。以上諸證,皆當以養營潤燥為主,佐辛潤以流氣,參咸柔以軟堅,投劑即安,屢驗不爽。勿以脈絡拘結為癥瘕,妄用攻堅破積;勿以瘰癧為痰核,妄用行氣消痰;勿以內疽為陰寒證,妄用辛燥破削。夫古人陰疽之稱,謂其結於血分也,非謂其為陰寒也。或曰:寒則凝滯,冬月水澤腹堅,非寒結乎?曰:必水少而腹始堅,未有長江大河而腹堅者。且寒與燥同源,嚴寒乾結之氣,即是燥邪,故冬月地多堅白坼裂。堅為剛象,而非柔象,此固理之顯見者也。試觀王洪緒《外科全生集》中陽和二方,以大劑熟地、鹿膠潤補為主,借芥子之辛潤,流通營氣;熟地與麻黃並用,麻黃僅用十分之一,藉以輕達衛氣;因血結日久,陽氣不得行於其間,故稍佐薑、桂之溫。薑、桂氣溫熱而體微潤,在其人無熱證者,服之神效,若稍見熱證,則又宜速去薑、桂矣。凡此皆郁損心神,由氣及血,化成燥證,散見於內外者也。若是者,心為君主之官,顧不重哉!

若勞、色傷精之輩,更有甚焉者。先動心以傷神,既勞力以傷氣,終縱情以傷精。傷精則陰虧,陰虧則易動相火,愈動愈傷,一旦精、神、氣三者皆耗,多致不起。脈證較勞心傷神者更重。治法亦不外填補真陰。但久則陰虛不復,真陰不能招攝真陽,真陽即不能歸附真陰,由是龍火上炎,一火興而五火熾,滿腔皆虛陽充塞,而見顴紅、面赤、喉干、咽痛、咳喘、音啞、五心如烙、筋急痠疼、骨痛如折、上咳、下利,種種危證。古法往往見龍雷飛越,用知、柏苦寒直折,非徒無益於真陰,而又戕害乎脾胃。春山先生曰:龍雷為水中之火,春夏濕升水旺之時,龍雷多動,雨勢愈大,電光愈騰,必得西方風起,天之燥氣下降,龍雷乃藏。介類稟乾金之燥氣,得坎水之陰精,滋陰潛陽,較勝於丹溪用知、柏多多矣。古法又有用桂附六味,以為導龍歸海,在陰不甚虛者,或陰虛夾寒濕者,暫用有效,若陰液大虧之人,再以剛燥耗陰,受其害者多矣。或曰:景岳先生云:丹田暖則火就燥,下元固則氣歸精,甘溫能除大熱,又何不可用之乎?曰:是也。夫陰中之陽,如溫泉之氣。試觀溫泉之氣,其為燥陽之氣乎?抑為霧露之溉乎?春日陽從地起,太和元氣,且溫且潤,故草木得之含液而萌芽,腎氣亦猶是也。知此則當揀體質溫潤者用之,質潤屬陰,氣溫屬陽,方與腎之本體相合。許學士云:補腎不若補脾。夫補脾非燥脾之謂,凡甘平、甘淡,皆能補脾。孫真人云:補脾不若補腎。夫補腎非涼腎之謂,凡清潤、溫潤、平潤而味甘者,皆能補腎中之脾胃。補脾、補腎,原兩不相礙也。草木有汁則長青而不枯,人有液則長濡而不燥。欲作長明燈,須識添油法。古人豈欺我哉!此治內傷大法也。

然內傷藉資藥石,以無情之草木,療有情之形軀,猶落下乘。古稱真心為大藥,又有以心醫心之法,乃是最妙上乘。蓋七情、五勞,惟勞力傷氣者,由辛苦而成;高年虧損者,由衰老所致。此外無不由心火妄動,耗散真陰而起。經曰:君火以明。謂其無形無質,寂然不動,感而遂通也。相火以位,謂宜安其位而不出也。火生於天而成於地,金、木、水、土中皆有之,但靜則不見,動之則生。靜中之火,自然之火,能生萬物,經故曰:少火生氣。動中之火,搏擊之火,能害萬物,經故曰壯火食氣。相火安位則不病,心君引動則為病。不獨房勞能引動,一切人事煩勞,皆能引動。動則心病,心病則神病,神病則形病。人身一個囫圇形軀,百脈相通,內外貫徹,斷無此虛彼實之理,不過略有先後輕重之分,故神、形每相繼為病。心腎真陰,即被煎熬,而津、精、涕、唾、氣、血、液七般陰物,以及形體之陰,無一不被煎熬。陰傷則病,陰盡則亡,相火無所歸附,隨君火同去而死矣。悲夫!世之患內傷者,趁此陰陽未離,早用養心功夫。孟子曰:養心莫善於寡欲。蓋寡欲則心虛,虛則靈,靈則生神,神生氣,氣生精,精生形。常人由形生精,精生氣,氣生神,賴後天之真陰,招攝先天之真陽。此由神生氣,氣生精,精生形,本先天之真陽,以復後天之真陰,蓋返還之道也。嘗見養之日久,神與形交,坎離既濟,遍身骨節歷歷有聲,百脈既通,百病自愈,一息尚存,皆可覆命,不獨內病全消,即外邪亦不為患。一心療萬病,不假藥多方。古人之言,洵足信也!

或曰:孩提之童,亦有不足之病,豈亦由心生乎?然赤子雖無心,良由父母氣質薄弱,胎元早已有虧,況今元會氣薄,少年知識早開,往往童子之病,亦多自心始(汪訒庵先生云:小兒喜怒悲恐,較之成人,更專且篤,不可不察)。人果能寡欲清心,喜怒哀樂,情不妄發,由是致中致和,天地位而萬物育,豈徒為一身卻病延年計乎?聖賢誠意正心學問在此,修身俟命功夫亦在此,然則養心之學,其所繫豈淺鮮哉?

濕氣論

蓋聞坤土主濕,濕土寄旺四季,而春夏為甚,季夏為尤甚。人知避風寒,不知避濕。能避風寒,不能避濕者,以風寒傷人顯而急,濕傷人隱而緩。隱則莫見,而受之也深;緩則不覺,而發之也遲。濕生於土,本氣屬陰,陰為寒濕,後乃漸化為濕熱。然陰氣必得陽氣而後升,所以盛夏熱甚濕生,萬物皆潤,溽暑蒸淫,自下而上,升於太虛,為雲霧雨露,則濕之化氣,又為陰中之陽。陰中之陽,為濕熱。為溫病,濕熱、溫病,固同氣異名者。濕熱為病,濕與熱猶分為二;溫病,濕與熱直合為一,濕中有熱,熱中有濕,濁熱黏膩,故謂之溫。治之者,須要分別為本氣,為化氣,為分邪,為合邪,為外感,為內傷;於外感中,又須分別兼風、兼寒、兼暑之因;於外感、內傷中,又須分別濕多、熱多、化燥、化火之變。

傷人身天氣、地氣之次第,入氣分、血分之淺深。大抵濕之化氣,多從上受,邪自口鼻吸入,故先傷天氣,次及地氣。經曰:傷於濕,首如裹。又曰:濕上甚為熱,是也。濕之本氣多從內受,總由脾腎陽虛,不能化水所致,故先傷地氣,後及天氣。經曰:諸濕腫滿,皆屬於脾。又曰:腎主水,腎為胃關,關門不利,故聚水而從其類,是也。濕之本氣,又或從外受、下受,傷天氣,並及地氣。經曰:風濕之傷人也,氣血與邪,並客於分腠之間;寒濕之傷人也,皮膚不收,肌肉堅固,營血澀,衛氣去。又曰:陰受濕氣。又曰:傷於濕者,下先受之。又曰:地之濕氣,感則害人皮肉筋骨,是也。

夫皮膚、肌肉、經絡、筋骨,雖有形質,屬地,而其空竅之運行,實皆天氣主之,此天包乎地之說也。界乎人身天地之間者,則有膈膜。膈膜之下,肝、膽布焉,三焦(右腎旁三焦腑。)之經脈行焉,相火寄於肝、膽。濕邪傷肺、脾、胃之表,(肺之表,皮膚也;脾之表,四肢也;胃之表,肌肉也。)表屬氣分,故多兼少陽膽與三焦病;濕邪傷肺、脾、胃之裡,里屬血分,故多兼厥陰肝病。蓋以肺與脾胃為濕熱鬱遏,則天氣不得清肅下降,地氣不得承順下行,肝、膽、三焦適當其沖,上下為邪所阻,不得遂其條達之機,其所寄之相火,必與濕熱同升為病,而見寒熱往來、耳聾、口苦、乾嘔、脅痛、停飲、膈痛等證。居乎人身前後之間者,又有膜原。膜原前近胸腹,後近腰脊,即上中下三焦之沖衢,人身半表半裡之中道也。蓋濕土鬱蒸之氣,濕中有熱,熱中有濕,其穢濁黏膩之邪,由地而上,從口鼻傳入,直趨中道,流布三焦,故膜原為藏邪之淵藪,伏邪多發於此焉。(邪傷毛竅經絡之表與臟腑之裡,皆隨感隨發,惟膜原空隙,如夾牆腹裡一般,最易藏邪,逾時乃發,名曰伏邪。溫,伏邪也。金之劉守真論溫病主三焦,明吳又可又於三焦中揭出膜原。膜原本自《靈樞經》,二公之論,皆獨超千古。)伏邪往往因風寒而發,得藥開通肺氣,在經之邪,從汗而解,暫覺病退,而半日一日之間,忽然轉重。此無他,膜原濕熱互釀之邪,從中而作。斯時也,必視其所傳而藥之。傳表則從汗解;邪氣遏伏重者,則從斑疹解;傳里則依附胃腸糟粕,必從大便解。濕為濁邪,以濁歸濁,故傳里者居多。藥之邪退,遲一二日,復作復傳,反覆循環,往往經屢下而邪始盡,吳氏又可所謂九傳是也。其進銳者其退速,其進緩者其退遲;在春夏發者退速,在秋冬發者俱遲。愈期速者,兩候(五日為一候)三候,遲者五七候不等。凡溫病及伏暑晚發,暑濕瘧、痢,多見如此,虛者尤甚。請析言之。濕之化氣,為陰中之陽,氤氳濁膩,故兼證最多,變遷最幻,愈期最緩。其見證也,面色混濁如油膩,口氣濁膩不知味,或生甜水,舌苔白膩,膜原邪重則舌苔滿布,厚如積粉,板貼不鬆,脈息模糊不清,或沉細似伏,斷續不勻,(脈為邪遏,有似虛寒之象,誤治為害非輕。)神多沉困嗜睡。斯時也,邪在氣分,即當分別濕多熱多。濕多者,無煩渴熱象,天氣為濕阻遏,不能外達下行,則必凜凜惡寒,甚而足冷,頭目脹痛昏重,如裹如蒙,身痛不能屈伸,身重不能轉側,肢節肌肉疼而且煩,腿足痛而且酸。胸痞者,濕閉清陽道路也;午後寒熱,狀若陰虛者,申、酉、戌時,金氣主令,又濕邪本旺於陰分也;小便短澀黃熱者,肺不能通調水道,下輸膀胱,天氣病地氣因而不利也;大便溏而不爽,或濡瀉者,肺與大腸相表裡,心與小腸相表裡,天氣病地氣因而不調也。

治法總以輕開肺氣為主,肺主一身之氣,氣化則濕自化,即有兼邪,亦與之俱化。濕氣瀰漫,本無形質,宜用體輕而味辛淡者治之,辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗,淡如苡仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉之類。啟上閘,開支河,導濕下行以為出路,濕去氣通,布津於外,自然汗解。經曰:水鬱折之。謂水上泛,折回而使之下也。賈真孫曰:治濕不利小便,非其治也。兼風者,汗出、惡風;兼寒者,惡寒、無汗。前法酌加蘇梗、桔梗、豆豉、蔥白、生薑之類。邪在經絡,一身掣痛,酌加桂枝、水炒防己、秦艽之類,以開毛竅經絡之壅。兼暑者,面赤、口渴、心煩,前法去蔻仁,酌加扁豆花、鮮荷葉清香闢穢,連翹、山梔、滑石輕清微苦淡滲,以解暑濕熱之結。熱多者,及濕熱合邪病溫者,前論氣色苔脈諸證畢見,更加神煩、口渴,亦用前辛淡法,酌加蘆根、淡竹葉、滑石輕淡辛涼之類,清金泄熱。肺得清肅之權,自能化濕熱於無何有之鄉。肺是人身天氣,天氣下降,濁邪焉有不降之理?或從汗解,或從小便解。濕熱內郁時,溺赤而清;濕熱下注,則溺赤而渾。濕熱治肺,千古定論也。余氏春山曰:陽為濕鬱,不能外達下行,每見惡寒、足冷,若拘傷寒惡寒之說,投以溫散,其寒反甚,但用蘆根、燈草甘淡通陽利竅,滾煎熱服,下咽即覺熱從外達,津津汗出而解。屢驗不爽,此其證也。其有初起神煩而昏者,此濕熱鬱蒸過極,內蒙清竅,前辛涼淡法去蔻仁、厚朴,加細辛二三分、白芥子錢許,辛潤行水開閉,合之蘆根、滑石等味,輕清甘淡,泄熱導濕,矇蔽即開,亦屢驗不爽。若初起神智模糊,不能言語,舌苔白膩,無熱象者,此寒燥之氣搏遏水濕,內蒙清竅。急用辛開淡滲法,如杏仁、牛蒡、桔梗、芥子、細辛、通草、茯苓、澤瀉之類。其辛香辛燥升散諸品,切勿沾唇,即生薑辛潤不燥,亦不可用,以其性升故也。紅糖甘緩填中,糜粥濃厚膩邪,均在禁例。愈後亦須忌一二日。此病與痧麻、霍亂,治法、宜忌皆同。其大便不利者,用蔞皮、薤白辛滑流利氣機,氣機一開,大便自解,即汗亦自出,隨證均可加入。假使不知濕家忌汗、忌升,汗則亡陽,升則上蔽;閉證忌燥、忌升,燥則閉而且結,升則蒙而益蒙。誤以頭身疼痛、惡寒、無汗、隱疹而用升散,如薄荷、蘇葉、荊芥、防風、羌、獨活等味;誤以濕蒙清竅,痧麻、霍亂諸閉證,而用藿香葉、香薷、佩蘭葉、蔻、砂、桂、姜等味。升散走竄、香燥濁烈,則是濕熱之氣,本是蒸騰,最易矇蔽,而藥復升之、燥之,必致未閉者閉,已閉者益閉,輕則多言譫語,重則神昏、煩躁,內竅閉極,則目瞑不言,目睛頻轉;亦必致肝、膽、三焦少火化為壯火,耳聾、乾嘔,甚則痙厥;又必致邪走皮膚肌肉,發疹發斑。茲不具論,論其化熱。其化熱也,氣分邪熱,郁遏灼津,尚未傳入血分,面色紅黃黑混,口氣穢濁,舌苔黃膩,舌之邊尖紅紫欠津,或底白罩黃,混濁不清,重者厚而且滿,板貼不鬆,脈息數滯不調,神煩口渴。濕邪化熱,多見此象;濕熱合邪病溫,初起時亦見此象。宜用前辛涼淡法,加以微苦,如連翹、山梔之類,或加姜水炒木通之苦辛,內通外達,表裡兩徹,以冀汗解。濕熱交合,加半夏、姜水炒黃芩,重者加姜水炒黃連三四分,苦辛通降;漸欲化燥,加知母清滋肺金。肺氣為濕熱鬱蒸,不能敷布水精外達下行,必見煩渴、多汗、斑疹、停飲等證。如熱汗時出,大渴引飲,輕者用前辛涼微苦法,加花粉、銀花之類;重者用白虎湯,辛涼重劑,清肺泄熱,虛者加南沙參。蓋濕熱清肺,如溽暑炎蒸,金風驟起,頃刻濕收熱退,如登清涼界中。其邪走皮膚髮疹,邪走肌肉發斑,隱隱不見者,用杏仁、牛蒡、桔梗、蔞皮、大貝、銀花、連翹、淡竹葉、通草之類,辛涼開達;最忌多用辛燥,如蘇葉、薄荷、荊芥、柴胡之類。斑疹已出,熱重者,用白虎湯酌加元參、銀花、蘆根以化之。其飲停胸膈者,必見胸膈悶痛、心煩、乾嘔、渴欲飲水、水入則吐等證。斯時須辨舌苔,如舌苔白膩,則屬飲重,熱因飲鬱而生,宜辛淡化飲。辛能行水,辛潤又不爍津,加芥子最妙,重者加細辛二三分尤妙;淡如通草、茯苓、豬苓、澤瀉、苡仁之類,或用五苓散;清淡如滑石、淡竹葉、蘆根之類。如飲熱並重,濕熱與氣互結,舌苔黃膩,宜苦辛通降,佐以淡滲,如小陷胸湯、半夏瀉心湯,去參、草、大棗,以薑汁炒芩、連代乾薑,加通草、茯苓、栝蔞皮、薤白等味;黃芩滑石湯、杏仁滑石湯、黃連溫膽湯,均可選用。濕熱遏郁肝、膽、三焦經脈,耳聾、乾嘔者,亦宜用上法苦辛開化。脅痛及欲痙者,加鱉甲、石決明、牡蠣以咸降之,既能柔肝,又能化濕,兩不相悖。邪傳心包,神昏譫煩,亦須辨舌苔,如舌苔黃膩,仍屬氣分濕熱,內蒙包絡,與前同一病因,宜用半夏瀉心、陷胸等湯,或用杏仁、芥子、姜水炒木通、鹽水炒黃連、連翹、滑石、蘆根、淡竹葉、栝蔞皮之類,辛潤以通之,鹹苦以降之,清淡以泄之,其濕熱濁邪自化,其閉自開。涼膈散亦可間用(妙在用散),寧上丸、普濟丹亦效。更有邪傳包絡,化燥傷陰,神昏譫妄,舌赤無苔,此證與前證同一神昏,而虛實相反。前系舌苔黃膩,濕熱明徵;此係舌赤無苔,傷陰確據。斯時用藥,最要空靈。神昏為內閉之象,閉則宜開,心宮乃虛靈之所,虛則忌實。宜犀角、鮮地黃、連翹、銀花、鬱金、鮮石菖蒲、蘆根、梨汁、竹瀝,和薑汁少許,滾煎熱服。再用寧上丸或普濟丹,開閉養陰,較牛黃至寶尤勝。地黃用鮮者,取其滑利。少加薑汁,涼藥熱飲,取其流通,此即陰陽開闔之理。蘆根尤宜多用,輕清甘淡,兩清金水,又能泄熱化濕,從膀胱而解。如此治法,斷無不效之理。心宮之邪,本屬鬱蒸之氣,無質無形,最忌一派苦寒冰伏,陰柔濁膩,如三黃解毒、三黃地冬、犀角地黃、清營、清宮等湯,集而用之,有闔無開,毫無方義。今時習俗,尤誤於溫病傷陰之說,不知氣分熱鬱灼津之理,每見舌絳,便用大劑陰柔,是濁熱已遏上焦氣分,又用濁藥,兩濁相合,逼令邪氣深入膏肓,深入骨髓,遂成錮結不解之勢。又或舌苔黃膩,明系氣分濕熱熏蒸,法宜苦辛開化,乃不用開化,而用大劑涼藥,如三黃、白虎、三石、玉女煎之類,有闔無開,亦足逼令邪氣深伏,邪伏則胃氣不得上升,舌苔因之亦伏,轉成舌絳無苔;見其舌絳無苔,又用犀角地黃、清宮、增液諸湯,更令邪氣深伏,藥愈清滋,舌肉愈燥、愈赤、愈黑,甚至音啞,神昏竅閉。斯時若邪在心包,勢必閉而益閉,變在須臾;若邪在膜原中道,又必逼令下傳肝腎,銷爍真陰,陰涸乃斃,變期稍緩。二者均屬難救。於難救之中而求救法,其邪閉心包者,酌用連翹、銀花、蘆根、梨汁、竹瀝、薑汁、鮮石菖蒲之類,和寧上、普濟丹丸以開之。邪入肝腎,神智尚清者,用復脈湯之類,屢進而墊托之,陰液托足,傳送邪氣,由里還表,從戰汗而解(邪盛正虛,故汗必先戰)。又有神昏、譫煩,舌苔黃燥、黑燥,而有質地,此胃腸實邪,地氣壅閉,天氣因之亦閉,宜承氣湯急下其邪,以決壅閉。陰虛者,加鮮生地、元參、蘆根清輕滑利之品,滋燥養陰足矣。若陰柔滋膩藥多,雖用大黃,亦恐不解,是滋陰轉致傷陰也。濕熱化氣,病人之天氣及膈膜、肝、膽、三焦者如此。

濕熱病天氣,若脾腎不虛,即從天氣而化,不致內傳;若脾腎素虛,或誤於藥,或膜原之邪本重,皆令內傳。邪既內傳,不能還表,即從里治;從里治,最要辨其人之體質陰陽、濕多熱多,即可知虛實之分。若其人色白而肥,肌肉柔脆,素有寒濕,此金水之質,其體屬陰,濕邪不易化熱,多病太陰脾土。病脾土,則舌苔腐白,或底白灰滑,見證多胸痞脘悶、不飢、不食、不便,或大便溏滑;或濕鬱為熱,走入肌肉,發為陰黃,黃而昏暗,如熏黃色,而無煩渴熱象,或漸次化熱,舌苔黃滑,口乾而不多飲。其未化熱者,宜苦辛淡溫法,如除濕湯、吳氏加減正氣散之類;已化熱者,宜苦辛淡清法,如加減正氣散加清藥、溫膽湯、清熱滲濕湯之類。發黃,酌加茵陳、黃柏、梔子之類。斯病也,若誤以脘悶等證為食滯,而消之、下之,則脾陽下陷,濕邪內漬,轉成洞泄、脹滿諸病,如是則又當急救脾腎之陽,用寒濕門方法治之。若其人蒼赤而瘦,肌肉堅實,素有濕熱、肝熱,此木火之質,其體屬陽,濕邪最易化熱,多病陽明胃土。病胃土,又要分別有形質與無形質,若無形濕熱,與氣相搏,舌苔黃滑而無質地,或有質地而黃膩,見證多嘔逆、心煩、口渴、間有譫語、胸脘痞悶,按之不痛;或濕熱瘀遏,走入肌肉,發為陽黃,黃而鮮明,如橘皮色。法宜苦辛通降,如黃芩滑石湯、半夏瀉心等湯,量加栝蔞以通之。陰虛者,加以育陰。如舌苔黃厚,脈息沉數,中脘按之微痛不硬,大便不解,此無形濕熱與有形渣滓相搏,按之不硬,多似敗醬色溏糞,宜兼用酒煮大黃為丸,緩化而行,重者加熟大黃、元明粉磨蕩而行。設使大劑攻下,走而不守,則必宿垢不行,反行稀水,徒傷正氣,變成壞證。若舌苔黃如沉香色,或黃黑而燥,脈沉實而小,甚者沉微似伏,四肢發厥,或渴喜熱飲,此皆裡氣不通之象,酌用三承氣湯急下之。中脘痞滿按痛,邪在胃腑,宜小承氣湯。當臍及小腹按痛,邪在小腸,胃脘下口及臍兩旁按痛,邪在大腸,熱結旁流,按之硬痛,必有燥矢,均宜調胃承氣湯鹹苦下之。脘腹均按痛,痞、滿、燥、實、堅悉具,痞滿為濕熱氣結,燥實堅為燥矢,甚則上蒸心包,下爍肝、腎,煩躁、譫語、舌卷、囊縮,宜大承氣湯急下之。陰傷者加鮮生地、元參、知母、蘆根之類足矣。蓋速下其邪,即所以存津液也。少腹按痛,大便色黑如漆,反覺易行,其人喜笑若狂,是腸胃蓄血,上干包絡,小便色黑自利,是膀胱蓄血,均宜桃仁承氣湯急下之,或合犀角鮮地黃湯,以清包絡。發黃、小便不利、腹滿者,茵陳蒿湯下之。其有氣虛甚而邪實者,宜參黃湯;陰虧甚而邪實者,宜護胃承氣湯去芒硝,或增液承氣湯下之;即虛極不任下者,宜用鮮生地汁、小生地汁、元參、知母、栝蔞、麻仁、蜂蜜、梨汁,稍加薑汁之類,滑以去著,辛以潤燥。慎勿當下不下,徒用滋膩,俾邪無出路,轉致傷陰;亦勿遲迴顧慮,致令失下,虛人尤不可失,失則邪愈盛、正愈衰,後即欲下而不可得矣。更有邪熱化燥,傷及腎陰,旦慧夕劇,面少華色,或邪傷肝之經脈,發痙、發厥,審其有熱無結,則又惟有酌用增液、二甲復脈等湯,養陰托邪而已。又有發黃、小便不利而渴、腹不滿者,及熱入膀胱,小便澀痛者,桂苓甘露飲最妙。其或病中遺滑,濕熱襲入精竅,小便澀痛者,甘露飲加龜板、石決明、蘆根,一面養陰,一面化濕,兩不相悖。濕熱化氣,病人之地氣者又如此。

至於暑,即濕熱合邪,醞釀為害,與前證無異。伏暑及伏暑晚發,較春夏溫病來勢稍緩,而病實重。初起微寒發熱,午後較重,狀似瘧疾,而不分明;繼而但熱不寒,熱甚於夜,天明得汗,身熱稍退,而胸腹之熱不除,日日如是,往往五七候始解。推此病之由,總緣陰虛之質,夏月汗多傷液,內舍空虛,陽浮於外,暑濕合邪,深踞膜原,夏月伏陰在內,陽邪處於陰所,相安無事,然雖暫無患,必有焦煩、少寐、飲食少納,面少華色之象,秋來陽氣漸斂,邪與正爭而病作矣。初起邪在氣分,必須分別濕多熱多,尤須知此病從陰虛而得,邪熱一傳陰分,即當以育陰養液托邪為第一義。余前謂陰柔滋膩不可誤用者,謂邪在肺經氣分,氣為邪郁,不能敷布水精,而見煩渴、舌赤諸燥象,自當輕清開化,若用陰柔,則肺氣愈遏,金不生水,燥必轉甚,邪近心宮。邪閉心宮,亦當輕虛開泄,若用陰柔,則心氣愈遏,邪無出路,閉必益甚;邪已傳里,即當攻下,若但用陰柔,是揚湯止沸,非釜底抽薪。此皆不當用而用之者也。余豈謂陰柔養液之不可用乎?況伏暑本由陰虛得乎!雖然,亦自有辨伏暑有濕多,有熱多。濕多者,舌苔白膩,或變黃黑,而舌邊仍白,脈息模糊,口乾不喜飲,宜且前辛淡法,忌用涼藥;熱多者,舌苔黃滑,或黃膩,脈息細數而遏,口乾頻飲而不能多,宜用前辛涼淡法。邪在膈膜上下,乃由表傳里之漸,舌苔黃膩而厚,胸痞、脘悶、乾嘔、心煩、口渴,乃濕熱與氣相搏,雖近乎里,卻仍在氣分,宜用前辛苦通降法。邪傳心包,用寧上丸開法。若傳及肝、腎,見有陰虛諸證,即宜加養液,如南北沙參、元參、細生地、麥冬、鮮石斛、玉竹、龜板、阿膠之類。邪未傳里時,寒已退、而熱不解者,亦用此法。若邪已傳里,而入血分,暑濕無形之熱,與有形糟粕相搏,舌苔黃膩而厚,脘腹按痛,大便不解,或雖解無多,或雖多而仍覺不爽,宜於辛苦劑中,加熟大黃、栝蔞緩通之,或酒煮大黃為丸緩化之,往往服一二錢,大解一次,再服再解,不服不解,如此服五七次,行五七次,而邪始盡。非病者多食之過也,亦非宿滯之多也,乃膜原伏有暑濕,脾胃因散輸不力,小腸亦變化機遲,所進穀食,皆化糟粕,不化津液,所以屢解不盡。暑濕本屬濁邪,以濁附濁,膠滯纏綿,焉能脫然而解?若初起誤用辛散,傳里又誤用峻下,必致亡陰,變成神昏、痙厥、脫厥不救。其有里邪已盡,熱仍不退者,審其舌無多苔,或苔薄而無質地,則一以育陰養液托邪為主,如北沙參、大生地、玉竹、元參、麥冬、龜板之類。虛甚而神氣消索,無熱象者,甘涼猶不中𦽏,宜用甘平甘潤之劑,如六味地黃湯、復脈湯之類,頻進而墊托之,切勿見其不效,中途易法,致令不救。往往上焦之邪,因中無砥柱,內舍空虛,乘虛內陷,得育陰墊托,從中、下焦血分,復還氣分,發白㾦而解。白㾦細小,色白有水,多發於胸腹、缺盆、肩頸、肘臂部位。白者肺之色,水者濕之氣,所發部位,皆屬肺經所行之地,若枯白無水,則又為陰涸之象。亦有育陰墊托,由里還表,邪從汗解,將欲汗時,脈必浮緩,苔必宣鬆,汗解後,舌苔有即退者,有遲一二日始退者,必得苔淨、脈靜、身涼,舌之兩旁生薄白新苔,方為邪盡。一切外邪、伏邪,均系如此。

更有婦女經水適斷、適來,而病溫者,熱入血室,旦明夕昧,夜更神昏,低聲囈語,如見鬼狀,甚有當面與言,若罔聞知,而戶外之事,反能聞之見之者,人咸以為怪,而非怪也。蓋肝藏魂,肺藏魄,魄強者魂乃安。今熱入血室,血液耗盡,肝為將軍之官,最惡血燥,肝血既燥,又加水竭金枯,腎水不足以涵濡,肺金不足以灌溉,肝遂不能自藏其魂,而飛揚外越,名曰離魂。離魂則出入無時,故戶外之事,皆能聞且見之也。又有病者自覺己身化作兩人並臥者,亦離魂所致。虛勞等證,往往如此。治法一以大劑甘潤育陰為主。初病熱入血室,仲景嘗用小柴胡湯領邪外出,余嘗以青蒿易柴胡,加生地、當歸、元參、麥冬養血養陰,山梔、澤瀉導血室之邪,下行膀胱,以為出路。有瘀少腹按痛者,加赤芍、桃仁、鱉甲、龜板化瘀滋陰;暑未盡者,黃芩、半夏苦辛化邪。最忌攻下,即有實邪,亦必審其舌苔黃燥而有質地,脘腹按痛,大便不解,或經水適來,邪搏瘀停,少腹板痛,或大便色黑如漆,實有熱結、停瘀見證,方可用桃仁承氣湯下之,尤須加生地、當歸、元參、麥冬養血滋陰,以固其本。蓋水淺者舟停,水足則舟自行也。婦人產後病溫,亦當如此。其有產前病溫者,見有里證,當下則下。蓋胎因邪不安,去邪即是安胎,但宜加養血藥。

又有暑濕合邪病瘧,或伏暑晚發,轉為瘧疾,此與尋常瘧疾不同,脈苔見證,皆與伏暑無異,但作止有期,病勢較減,治法與伏暑無異,亦要分別濕多熱多,酌用辛淡、辛涼、辛苦等劑。按暑濕瘧邪,伏於膜原半表半裡,與少陽半表半裡無涉。今時概用小柴胡湯,不獨不效,往往致肝膽相火與濕熱同升為病,而見發嘔、發痙、發驚等證。夫傷寒病邪在少陽,寒熱往來,是寒已而熱,熱已而寒,往來不斷,而無止期,故曰「往來」,不曰「來往」。暑濕瘧疾,先寒後熱。衛氣行於膜原,入於陰爭,外無所衛,則惡寒;出與陰爭,陰無所護,則發熱。熱後汗出即退,是寒來熱往,作止有時,與少陽之寒熱往來無止期者,大相徑庭。又有一種伏暑瘧疾,詳載《內經》。經曰:當暑汗不出者,秋成風瘧。又曰:痎瘧皆生於風。又曰:夏傷於暑,秋成痎瘧。又曰:夏傷於暑,熱氣盛,藏於皮膚之內,腸胃之外,此營氣之所舍也(此指暑熱),令人汗空疏,腠理開,因得秋氣,汗出遇風,及得之以浴,水氣舍於皮膚之內,與衛氣並居,衛氣日行於陽,夜行於陰,此氣得陽而外出,得陰而內薄,內外相薄,是以日作;其氣之舍深,內薄於陰,陽氣獨發,陰邪內著,陰與陽爭不得出,是以間日作。其篇首論蓄作有時,先寒後熱。曰:陰陽上下交爭,虛實更作,陰陽相移,陽並於陰(衛氣內行於營),則陰實(衛氣在內)而陽虛(衛氣內行於營,外無所衛,故虛),陽明虛則寒慄鼓頷,巨陽(即太陽)虛則腰背頭項痛,三陽俱虛則陰氣勝,陰氣勝則骨寒而痛,寒生於內,故中外皆寒;陽盛(衛氣復出於外)則外熱,陰虛則內熱,外內皆熱,則喘而渴,故欲飲冷。觀暑熱傷營、風濕傷衛之說,又與暑濕合邪,深伏膜原者不同。觀營氣之所舍一語,明指半表半裡之營分,非但指少陽一經可知。觀陰陽相移,及三陽俱虛之說,更非但指少陽一經可知。古今來謂瘧疾但屬少陽經病者,一誤解於寒熱往來,再誤解於半表半里。夫寒熱往來,即終而復始之意,已明辨之,再言半表半裡。夫少陽經,乃人身兩側面之半表半裡;營舍屬經脈,乃皮膚內腸胃外之半表半裡;膜原乃人身前後間空隙處之半表半裡。部位不同,病邪亦異,是辨之不可不早辨也。或曰:脈、苔、證、治當何如?曰:暑濕合併為濁邪,脈必模糊,苔必濁膩,寒熱作止,不甚分明,治法與伏暑無異。其暑熱傷營,風濕傷衛者,是營分暑熱本重,衛分又感風濕,衛氣行營,並而後發,脈必浮弦而數,苔必淡白、滑白而不膩,重者舌肉必深紅,先寒後熱,寒輕熱重,後漸不寒而熱。夫浮弦為風象,弦而數乃暑熱在營,為衛分風濕所搏,邪正交爭,欲出而不得出之象。治宜桂枝白虎湯,疏衛清營;衛分邪重者,用桂枝湯,疏衛護營。其當暑汗不出而成瘧者,是夏月當風取涼,以水灌汗,逼令暑邪深入,不復汗而傷於內,脈必浮弦,發時亦必弦數。《脈訣》謂弦為陰脈。弦數不盡屬熱,乃營分之邪欲出而不得出之象,苔亦必淡白、滑白而不膩,但舌肉不深紅,先寒後熱,寒重熱輕,後方轉為寒輕熱重。治宜桂枝甘草湯疏衛為主,營熱衛寒兩重者,桂枝湯疏衛護營,若風寒遏郁衛分,較甚者,用小柴胡湯,領邪出外也可,即用三陽表藥,領邪外出亦可。

凡夏月風寒伏暑,秋成痢疾者,雖病各不同,而究其由來,同屬暑為涼伏,因秋風而發,皆從瘧例治之,用小柴胡湯亦無不可。喻氏嘉言治痢用小柴胡倉廩湯,逆流挽舟,即此意也。

又有濕鬱成霍亂者,吐瀉、腹痛、惡寒、頭身均痛,此非寒也,乃濕勝耳!三陰痎瘧,亦因濕勝而得,但痎瘧為濕鬱脾經,其勢緩;霍亂為濕閉氣機,其勢急。肺為濕閉,則各臟腑之本氣亦閉,氣閉則不能行水,清氣不得下行,濁氣轉而上干,清濁混淆,霍亂乃作;脈必沉細而遏,甚則沉伏;苔必水白白膩,重者舌肉亦水白而不紅活。此病最忌升散溫燥以及甘藥,然間有服溫藥而愈者,乃濕未化熱者耳!若屢進必誤。夫溫燥之品,助濁氣上幹一也;六氣皆從火化,霍亂瀉多亡陰,化燥最速二也。法宜五苓散去蒼朮,化膀胱之氣,以導下流,尤須加辛通下達之品,以開氣閉,氣為水母,氣開乃能行水。夫辛通下達,無過細辛,細辛辛潤而細,故能開達;次則芥子,芥子辛潤而圓,故能流走;再次則杏仁、牛蒡子,仁也,子也,皆寓生機者也,能開表又能通里。杭郡塘棲痧藥及丹平散,所以靈效者,皆細辛之力居多。余屢驗不爽,但不宜多用,其功大者,其力必猛,不可不知。

再以外感寒濕言之。寒濕為濕之本氣,本氣為陰邪。其見證也,惡寒戰(身戰)慄(心慄),周身疼痛,或外邪郁遏內熱,疼而且煩,但舌苔白滑,不渴不飲,內無熱象,故為寒濕。必須分別傷表傷里,表虛里虛,化熱化燥。表雖屬毛竅經脈,而肺實統之;里雖指各臟腑,而腎實主之。其濕兼風寒傷表也,雖當發汗,但忌發之太猛,犯濕家忌汗之戒。《金匱》云:風濕相搏,一身盡痛,法當汗出而解。值天陰雨不止,發其汗,汗大出者,風氣去,濕氣在,亦不愈。治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。蓋風為陽邪,輕浮易去;濕為陰邪,凝滯難驅。微微似欲汗出,即經所謂「漬形以為汗」是也。(妙在「漬」字,有浸潤透徹之義)。又曰:病者一身盡痛,發熱,日晡益劇,名風濕。此痛傷於寒,汗出當風,或久傷取冷所致,可與麻杏苡甘湯。又曰:濕家身煩疼,可與麻黃加朮湯。麻黃加朮,緩中燥濕,一發一補,即微微似欲汗出,風濕俱去之意也。唐宋以後諸方,或不用麻黃,或用麻黃,並雜用薄荷、蘇葉、荊、防、羌、獨升燥走竄之甚於麻黃者,皆由於未嘗藥辨性之故。夫麻黃誠不可多用,若當用而用,止三四分,則較勝於雜用他藥者多矣。即或不用,而以杏仁、蘇梗代之,原無不可,但勿雜用升燥走竄藥,致濕邪內蒙包絡,變為神昏,下傷肝膽,變為痙厥,則善矣。書曰:濕家忌汗,汗多則亡陽(汗為心液,汗多則心液受傷,太陽不能外衛,故脫)。又曰:濕家忌汗,發汗則病痙(汗多血耗,肝無所養,故痙)。洵不誣也。其寒濕傷里也,以利小便為主,最忌誤下。《金匱》云:關節疼痛而煩,脈沉而細,此名濕痹。小便不利,大便反快,但當利其小便。夫關節煩疼,雖屬表濕,鬱而生熱,而脈沉細,小便不利,大便快,濕在裡者居多,故即從里治,利其小便。又曰:濕家但頭汗出,背強,欲覆被向火,若下之早則噦;或胸滿,小便不利,舌上白苔者,以丹田有熱,胸中有寒,熱為寒搏,故渴欲飲水而不能飲,口燥而煩。按:濕家本多汗,頭汗出者,寒氣凝斂於上也;背強欲覆被向火者,太陽經脈行身之背,為寒濕相搏也;噦而胸滿者,誤下虛氣上逆也;小便不利者,誤下津液內竭也。下后里虛,上焦陽氣陷入下焦,為丹田有熱;舌苔白滑,誤下表寒陷入胸中,為胸中有寒;惟丹田有熱,則渴欲飲水;惟胸中有寒濕,雖得水而不能飲,但口燥而煩也。又曰:濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。蓋濕在表,下之則虛其里,額為諸陽之會,額上汗出,孤陽無根而上脫也;微喘,裡熱不守而上逆也;小便自遺,或下利者,陰氣不藏而下泄也;陰陽脫離,故死。觀此可知在裡之寒濕,宜利而不宜下也明矣。其濕合風寒傷人,致表虛里虛者,表虛則固表,裡虛則溫陽。蓋固表則陽氣外衛,陰氣自消;溫陽則離照當空,陰霾自退。君子道長,小人道消,理固有一定者也。故仲景治風濕,脈浮、身重,見其汗出、惡風,知為表虛,主防己黃耆湯,疏而固之;治風濕相摶,身體煩疼,不能轉側,不嘔,不渴(里無邪也),見其脈浮虛而澀,知為陽虛,主桂枝附子湯,和而溫之;若大便堅,小便自利者,知在內之津液不足,主桂枝去桂加白朮湯,溫而潤之(甜術生用,氣雖燥而質潤,既能勝濕,又不傷津);治風濕相搏,骨節疼痛煩掣,不得屈伸,近之痛劇,小便不利,或身微腫,見其汗出、氣短、惡風不欲去衣,知為表裡兩虛,主甘草附子湯,溫以化之。此漢儒醫學也。繼此而知之者,則惟有喻氏嘉言。其曰:人身陽盛則輕矯,濕盛則重著,乃有身重如山,百脈痛楚,不能轉側,此猶不用附子回陽勝濕,更欲何待?在表之濕,其有可汗者,附子合桂枝湯,驅之外出;在裡之濕,其有可下者,附子合細辛、大黃,驅之下出;在中之濕,附子合白朮溫中燥脾。然則喻氏之學,其直登張氏之堂也乎!更有濕化為熱者,如經所謂風、寒、濕三氣雜至,沓合而成痹。本論又合風、寒、濕、熱四氣名濕痹,是始則濕與風、寒合,繼則濕與熱合。濕與熱合,又當用辛涼淡法,如蒼朮白虎湯、治痹防己湯,或細辛、石膏並用,俾天氣清肅下降,則經絡濕熱自隨之以降,而痹者通矣。又有濕熱化燥者,如經所謂諸痙項強,皆屬於濕。又曰:濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長;軟短為拘,弛長為痿。又曰:經熱則痹,絡熱則痿。又曰:肺葉焦萎,則病痿躄之類。濕化為燥,燥中猶有餘濕,須治濕不礙燥,如防己湯中加龜板、決明、牡蠣、金釵石斛之類;化燥而無餘濕,須治燥不動濕,如熟地炭、蓯蓉、枸杞、玉竹、沙參、制首烏、胡麻之類。乃世俗治拘攣等證,慣用木瓜,且盛稱其養筋、舒筋之功。抑知木瓜味酸澀而質燥,斷無養筋、舒筋之理。此說創自明人,《神農本草》原無是解,宜陳氏修園非之。更有藤屬,如絡石藤、海風藤、薜荔藤等味,慣用以治痹,抑知此類藤屬,辛燥走竄,穿經破絡,化熱化燥,愈服愈痛。夫濕為寒搏,寒搏則燥生,初起即當辛潤、濕潤以解外燥,參以淡滲治濕;濕熱化燥,即當治以清潤,重者清潤不效,又當治以濕潤。即以痹論,痹為濕痹,治濕為本,風寒兼之,方合聖經治病求本之旨。若謂藉以引經,彼桂枝、桑枝、當歸、牛膝諸品,不獨引經,且能流利關節,不較勝於藤屬多多乎?

再以內傷濕熱言之。其病天氣也,肺傷濕熱,清肅不行,或多自汗,或成膚腫,或淋閉,或火瀉,或痢如西瓜水等證,如溽暑蒸騰,必得涼風至、白露降,溽暑乃收,且上竅一開,下竅自注。治法不外辛淡、清淡,如白虎湯、甘露飲加杏仁、芥子、苡仁、通草之類。其病地氣也,濕熱傷脾胃之陰,上而熏蒸肺肝,下而壅塞二腸、膀胱,或生痰、生飲,或吞酸、吐酸,或嘔逆、吐瀉,或土壅木遏,山有風而成蠱,或下塞上閉,天地隔而成否,或濕熱滯於中,而為噤口痢疾,或水濕溢於外,而為皮膚水腫。土屬雜氣,為病最多。治法總不外辛通苦降,如五瀉心湯、二妙散、清熱滲濕湯、資生丸、六君加黃連、鱉甲、澤瀉、薑汁、竹瀝之類。其有痞滿嘔逆,上下不通者,乘其初起,元氣未衰,投控涎丹十餘粒通之,或用小溫中丸數服化之,及早圖治,切勿養癰,致貽後患。其由中土而病及下焦也,或濕熱傷腎,水不濟火而為夢遺、為黃濁;傳入大腸,而為痢;或濕熱傷肝,流入筋脈而為疝;或濕熱傷脾,而為泄瀉。治法亦不外苦辛淡滲,如豬肚丸、知柏生地黃湯、宣清導濁湯、黃芩芍藥湯、滲濕斷下湯、桂苓甘露飲、五苓散、牡蠣澤瀉散之類。其有化燥者,始為濕熱,繼又陰虛,上實下虛,火升痰湧,或胸痞、脅滿,或喘嗽、眩暈,或四肢乏力,或周身疼痛,或血溢、便閉,或面赤、足冷,或痿痹、癱廢。治法又與尋常濕熱不同,若淡滲燥濕,必致真陰下竭,若柔膩滋陰,又助痰濕上壅,務使燥潤得宜,剛柔並濟,如知柏地黃丸、虎潛丸之類。復有陰陽兩虛,真元下衰,濕熱上乘,乘於內則痰熱喘滿、眩暈,溢於外則肢體疼重、麻木,如此則將有類中之虞,如痰厥昏僕、舌強語澀、口角流涎、口眼喎斜、半身不遂等證。宜用劉守真地黃飲子,多加薑汁、竹瀝送下,或服黑錫丹一分,服後半日許,乘其氣息稍平,急進大劑參湯,和竹瀝、薑汁、童便分服之。若過此時,則痰火復升,補氣之藥難於突入重圍矣。其喘滿多熱汗者,急進生脈散以攝陰氣;喘滿多冷汗者,急進參附湯以回陽氣,或用理陰煎以收攝陰陽二氣。治濕熱化燥,有如此者。

再以內傷寒濕言之。或因於天,或因於人,或外無所因,而濕從內起。因於天者,久雨濕勝,外濕引動內濕;因於人者,夏月納涼飲冷,或嗜食茶酒瓜果,急者當時為患,緩者秋後乃發;外無所因者,乃水穀之濕,停蓄於中。三者之原,總由陽虛不能輸水所致。其病天氣也,肺陽傷則水冷,金寒氣不化水,有霾霧蔽空之象;肺陽遏,心陽亦為其所掩,有陰雲蔽日之象。或水泛高原,為喘滿,為痰嗽;或飲邪凌心,為心悸;或上干於頭,為眩暈、嘔吐。治法以辛淡為主,表輕者六安煎,表重者小青龍湯,有汗小青龍去麻黃,或如苓桂術甘、苓桂術薑、《外臺》茯苓飲之類。其陽虛濕重,及喘滿多冷汗者,又非參附湯、真武湯回陽勝濕不克,即前所謂離照當空,陰霾乃退之義。其病地氣也,脾胃陽傷,水多土濫。脾陽傷則見脘痞、腹脹、腹痛、腫脹、便溏、洞泄、三陰痎瘧等證,法宜溫中燥濕,如附子理中、真武等湯之類;胃陽傷則見脘脹、嘔逆、不飢、不食、不便等證,法宜辛溫淡滲,如平胃散、胃苓湯、除濕湯之類。亦有濕鬱化熱,舌苔先白滑灰滑,而後轉黃燥,口渴不飢,小便澀痛,大便堅實,即古稱濕火是也。治法又宜苦辛涼淡,如半夏瀉心等湯。要之,濕為陰邪,傷人之陽也,得理之常;傷人之陰也,乃勢之變。其病地氣,而及地中之水、火、木也。腎陽虛,則三焦不能化水滲入膀胱,而見濕痢、滑泄、五更泄瀉、腰腿痠痛等證。邪水旺一分,則真水虧一分。治法以溫腎陽、泄膀胱為主。溫腎陽,即所以生脾土;泄膀胱,即所以安腎陽。溫腎陽,如真武湯、《金匱》腎氣湯、參茸湯之類。泄膀胱,如五苓散之類。其病肝木者何?蓋木賴水生,水多則木泛,木泛則不得遂其生髮之性,而疏泄無權,樞轉不力,即《內經》所謂風濕交爭,風不勝濕之意。治法宜逍遙散、小柴胡湯、補中益氣、調中益氣等湯,以復其風木之性,則水隨氣轉,由決瀆入州都,而汜濫者治矣。此治內傷寒濕之大較也。學者博覽群書,自知所論不誣矣。

卷下

燥氣論

經云:燥勝則干。干為澀滯不通之疾。其病有外感、內傷之因,寒燥、燥熱之異,傷人氣分、血分之次第淺深,皆辨之不可不早辨也。邵新甫曰:外感之燥,首傷上焦氣分,氣分失治,則延及血分;內傷之燥,乃人之本病,由於精血下奪而成,或因偏餌燥藥所致,病從下焦陰分先起,下焦失治,則槁及乎上,喘咳、痿厥、三消、噎膈之萌,總由於此。治法:外感之燥,津液結於上而為患者,結者必使之開解,非辛潤流利氣機不可;內傷之燥,精血竭於下而為患者,竭者必使之復盈,非柔潤靜藥,及血肉有情者以滋填之不可。大抵是病用藥,最忌者苦澀,最善者甘柔。此其大較也。獨是外感、內傷宜分,寒燥、燥熱尤不可混。夫因寒而燥,為燥之化氣;由燥而熱,乃燥之本氣。人但知燥熱為燥之常,而不知寒燥為燥之變,無怪乎其辛燥升散,動輒得咎也。不觀諸《內經》乎?經曰:陽明司天,燥淫所勝,民病善嘔,心脅痛不能轉側,治以苦溫(苦當是微苦,如杏仁之類,取其通降。溫當是溫潤,非溫燥升散之類)。此《內經》治寒燥之正法也。又曰:陽明之勝,清發於中,左胠脅痛、溏泄,內為嗌塞,外發㿗疝,大涼肅殺,華英改容,毛蟲乃殃,胸中不便,嗌塞而咳。據此經文,亦指涼燥搏束而言。《性理大全》謂燥屬次寒。沈目南曰:盛夏暑熱熏蒸,人身汗出濈濈,肌膚潮潤而不燥,冬月嚴凝肅殺,人身干槁燥冽,故深秋燥氣行,人體肺金應之,肌膚亦燥。此亦指寒燥而言。寒燥如此,溫燥可知。

夫乾金主燥,於時為秋,然秋不遽燥也,秋分以後,漸至大涼,露寒霜肅,清氣搏激,燥乃行令。燥從天降,首傷肺金,肺主一身氣化,氣為燥郁,清肅不行,機關不利,勢必乾咳連聲、胸脅牽痛、不能轉側、胸懣氣逆喘急、乾嘔。又或氣為燥郁,不能行水,水停膈上,則必口渴思飲、飲水則吐、煩悶不寧、氣為燥郁,不能布津,則必寒熱無汗、口鼻唇舌起燥、嗌喉干疼。又或氣為燥郁,內外皆壅,則必一身盡痛;肺主皮毛,甚至皮膚干疼、手不可按、凜凜惡寒、甚而肢厥,雖覆以重裘不溫,頗似陰寒之象。又或氣為燥郁,治節無權,中宮水飲不能屈曲輸於膀胱,而直注於大腸,則必腹痛、泄瀉,甚者揮霍攪亂、上吐下瀉、脈伏肢涼,又似陰寒寒濕之象。夏受暑燥,亦多病此。但燥氣干滯,所瀉必艱澀難行,與濕瀉、熱瀉之傾腸滑利者不同。吐瀉甚則津液內奪,柔化為剛,腸燥拘急,有似硬梗,按之痛甚,蜷曲難伸,任(脈)失榮養,當臍上下按之堅硬,動躍震手;沖(脈)失榮養,臍之兩旁按之堅硬,動躍震手。此皆燥極見證,切勿認為積滯,誤行攻下。又或經絡失於榮養,拘攣掣痛,俗名轉筋,立時陰亡液涸,目陷肉銷,面青膚黑,舌中肉剝,神明昏亂,陰奪於內,陽無依附,遂至肢厥身冷,汗出如珠,內閉外脫不救。又或肺燥直逼大腸(肺與大腸同屬燥金),而成腸澼(俗名痢疾);燥鬱氣機,則腸垢下而色白,燥傷血絡,則血滲大腸而色紅,(腸中本無血,所行之血,乃腸間經絡之血滲入大腸。)腸中切痛、痛而後行、裡急後重、艱澀不通、行後稍止、氣機終覺不利、糟粕又或結為燥糞。與濕痢之痛緩酸墜,而不裡急艱澀,大便溏而多者有別。

凡此燥病,多生於陰虧之輩,勞苦之人,夏月炎蒸,液為汗耗,水竭金枯,裡氣已燥,以燥感燥,同氣相求,最為易易。唐·孫思邈真人制生脈散(人參、麥冬、五味子,合為生脈散,本屬陰柔之品,乃製為散,潤藥燥服之,既可得藥之形質,緩化於內,又不膩氣機。古人立法,周密如此)。使人夏月服之,以保肺金,治未病也。奈何漢唐以後,醫道失傳,不知人生天地間,外感內傷,千變萬化,總不外天地陰陽之氣,即不外天地燥濕之氣。乃世於濕氣,猶多發明,而於燥氣,未能詳究,所以每遇外感,渾曰風寒,不辨其為風燥、為風濕、為寒燥、為寒濕,至暑燥初起,與寒燥相似,更不之辨。但見寒熱、無汗、頭身疼痛、咳嗽、嘔吐、胸懣氣逆等證,輒用辛燥升散,見有胸懣,便曰感寒停滯,並用苦燥破滯,輕則用蘇、薄、荊、防,重則用羌、獨、芎、芷,在夏月則用香薷、藿香,至青皮、枳殼、山楂等味,亦慣行佐用。試思以上諸藥,其為辛潤乎?抑為辛燥乎?其在夾濕者,用之猶可,若是風燥、寒燥之邪,則以燥治燥,變證必然蜂起,將見燥邪竄入肌肉則發斑,竄入皮膚則發疹,竄入營分則舌赤無苔,神亂譫煩。斯時也,見其邪入營分,又用一派苦寒清火、柔膩滋陰,逼令燥邪深入心包,深入骨髓。入心包則神煩意亂(煩屬心肺),輕則多言,重則譫語,閉極則神明昏亂,囈語不休,目睛頻轉;入腎則燥,循衣摸席,揚手擲足;陰液耗極則口噤齒齘,身強發痙,內閉外脫,不可救援。又或上焦氣分之邪未開,法宜辛潤開達,或津液聚於胸膈為痰,阻結氣分,正在心下硬痛,法宜苦辛通降,如小陷胸湯、半夏瀉心湯、溫膽湯、三子湯之類,對病發藥,方能獲效。乃不用開化,妄用大劑攻下,氣為邪搏,不能傳送,正糞不行,但行稀水,徒傷氣血;又或邪已傳里,遷延不下,致成臟結,雖下不行。若是者,始而以燥治燥,致邪走竄;繼而苦寒冰伏、陰柔滋膩,致邪閉結;終而誤下失下,致邪實正虛,輕者重,重者死。蓋不知凡幾,其為可慨,不亦甚乎!

又見習俗,遇有霍亂,不辨燥濕,但見腹痛吐瀉,輒用藿香正氣散,甚有用香、砂、桂、附、吳萸諸燥藥,其在濕邪,自可冀以溫中止瀉,若是燥邪,不獨瀉不能止,必致耗液亡陰,內閉外脫,或上焦之邪,走入中下,氣分之邪,走入營分,每見大便下紅,形如血䒿,遂不可救。

又見習俗,遇有腸澼,不辨燥濕,輒用敗毒散升陽、芍藥湯通里。其在風濕致痢,用敗毒散升陽轉氣,逆流挽舟,自可獲效;濕熱致痢,用芍藥湯酸苦泄熱、苦辛通降,亦可獲效。若是燥邪,治以辛燥、苦燥,必致傷及血液,剝盡腸膏。如此類推,不可枚舉。

或曰;治法何如?曰:病有燥濕,藥有燥潤;病有風燥、寒燥、暑燥、燥火、燥郁夾濕之分,藥有辛潤、溫潤、清潤、咸潤、燥潤兼施之別。且六氣之邪,初無形質,以氣傷氣,首先犯肺,必用輕藥,乃可開通,汗出而解。經曰:輕可去實,信不誣也。況人之汗,為津液所化,而汗之出,乃氣機所傳。一經感邪,阻遏肺氣,氣為邪阻,不能布津外通毛竅,故身無汗、寒熱、疼痛;氣為邪阻,不能布津上濡清竅,下通胃腸,故口乾、舌燥、胸懣、氣逆、二便不調。治者當辨燥濕二氣何氣致病?所兼何邪(兼風、兼寒、兼暑)。所化何邪?(化火、未化火)。所夾何邪?(夾水、夾痰、夾食、夾本病)。對病發藥,使之開通,(開字橫看,是由肺外達皮毛,與升散之向上行者不同。通字豎看,是由肺下達胃腸,通潤、通和,皆謂之通,非專指攻下言也),邪一開通,津液流行,而汗自解,何必泥定風藥發汗耶?且風藥不獨不能發汗,反耗傷津液,絕其化汗之源,尚冀其化汗耶?

以燥氣論,燥邪初起,在未化熱時,宜用辛潤開達氣機,如杏仁、牛蒡、桔梗之屬。兼寒加以溫潤,如豆豉、前胡、薑、蔥之類;邪機閉遏,加以通潤,如白芥子、細辛之類;咳嗽不止,胸前懣悶,加蘇子、紫菀、百部之類,辛中帶潤,自不傷津。而且辛潤又能行水,燥夾濕者宜之;辛潤又能開閉,內外閉遏者宜之。其裡氣不和者,佐以栝蔞皮、鮮薤白之類,辛滑流利氣機,氣機一通,大便自解,濁邪解而清邪失所依附,亦必化汗而解。其化熱者,於辛潤劑中,酌加清潤輕虛之品二三味,如梨皮、蔗皮、梨汁、蔗汁、荸薺、蘆根、石膏、知母、川貝母、南沙參、桑葉、菊花、銀花、花粉之類,以泄其熱,熱泄則清肅令行,氣機流利,亦必化汗而解。其陰虛者,於辛潤劑中,酌加生地、元參、沙參、麻仁、黑脂麻、蜂蜜之類,養陰潤腸,但不宜多用,恐膩著邪氣。其夾濕者,於辛潤劑中,酌加蔻仁、通草、茯苓、半夏之類,辛淡滲濕,亦不宜多用,恐燥傷津液。其夾濕而化熱者,於辛潤劑中,酌加滑石、淡竹葉之清滲,連翹、山梔之微苦微燥,重者酌加薑汁炒木通,炒芩、連之類,苦降辛通,開化濕熱。其邪已傳里,依附胃腸渣滓者,則攻下一法,又未可緩施,但下宜適中,不可太過。觀仲景用大承氣湯,一劑分為三服,視其進退用之,以藥力不及,猶可再服,藥力太過,不可挽回。其用心之細,有如此者。且上焦邪氣開通,天氣下降,地氣自隨之以運行,又何必緩下為能乎?此治外燥之大法也。

或又曰:誤藥不可以救乎?曰:難也,藥病相反也。燥邪用燥藥,一相反也;肺喜清肅,而藥用濁烈,二相反也;肺主下降,而藥用升散,三相反也;燥邪屬氣,以氣傷氣,原無形質,而且肺為輕虛之臟,膻中為空靈之所,苦寒沉降,陰柔滯膩,氣濁味厚,病未閉而藥閉之,病已閉而藥復閉之,四相反也;氣分之邪未開,而津液又被下奪,五相反也。一病而五相反,不死何待?燥邪本易化熱,今誤被辛燥升散、寒涼冰伏、陰柔滋膩,不得再用熱藥挽之,惟有用余氏普濟丹、寧上丸,養液開閉,以回萬一。曰:辛燥、寒涼、陰柔三者之弊,如此其甚,其不可以一用乎?而又非也。降佐以升(降非攻破,乃辛潤流通,使之自降。升非升散,不過用微燥之品數分,以和格拒而已),開佐以闔(凡寒涼陰柔,皆是闔機),君臣佐使,配合得宜,亦何不可?夫天地陰陽之道,即升降開闔之道,人苟知此,立方自錯綜變化,神妙不測矣。

又有內寒燥一證,考《醫壘元戎》嘗用溫熱藥治之,如桂、附、硫黃、良薑、巴豆之屬,然彼系治北方之人,感受大寒,寒結於內,卒然腹痛,不曾化熱,乃用熱藥為丸,以通寒結。此偶用之方,非常法也。劉河間曰:燥本屬秋陰,異於寒濕,而同於風熱,熱甚則液耗風生,肝主風木、主筋,肺不清肅下降,則津液聚於胸膈而為痰飲,不歸正化以潤其筋。其為病,有經脈勁強而口噤者,燥甚乾澀收斂故也;有經脈拘急,或時惡寒,或善伸數欠,脈浮數而弦者,燥氣怫鬱,裡氣不舒故也;有脾胃乾涸成消渴者,燥劫胃津故也;有風癇發作,瘛瘲、昏冒、僵仆者,燥甚化風涎,溢胸膈,因燥生濕故也(外燥昏閉,亦多由此)。至於中風筋緩不收,與諸膹郁病痿,似與勁切緊澀相反,而其為燥則同,特其燥之甚焉耳!觀秋深燥甚,草木有枯縮而不伸者,亦有萎落而不收者,其理可悟矣。夫手得血而能持,足得血而能行,燥則血液衰少,而氣不流暢,緩縱不收,必然之理。孫一奎曰:燥旺於秋,然必秋分以後,清氣行而萬物乃燥,燥屬金,金屬西方之氣,在人為肺。乃運氣以卯酉為陽明燥金司天,而不言肺者何也?蓋以肺脈起於中焦,津液出於中焦故也。彼醫經統旨謂燥是陽明所化,亦是故耳!沈生明曰:《內經》病機一十九條,獨遺燥氣,蓋為燥兼風熱而化,言風熱而燥在其中矣。燥兼風化者,經曰:風能勝濕,濕去則燥生,在人則風能爍液,液去則燥生,燥傷肺金,金不勝水,而病及肝木,故中風筋脈動弦、風癇口噤、收斂急切諸病生;燥兼熱化者,《易》曰:燥萬物者,莫熯乎火。始也火爍金而燥乃成,既也金不生水而燥益甚,故消穀善飢、胃槁噎膈、二便閉塞、枯涸燥裂諸病又生。由熱生風,由風生燥,燥又生熱,循環勝復,至於髓液俱枯,燥非淺患明矣!

推致燥之由,有因於天者,有因於人者。陽明燥金司天,或久旱無雨,燥化大行,傷及肺金,此因於天者也;七情不節,氣結、神傷、精損,及病時汗、吐、下太過,或久勞風日之中,頻近爐火之旁,或食味辛熱太過,或虛勞誤投溫燥,與夫服食家久服金石之品,皆能燥傷津液,此因於人者也。然究其本源,皆緣血液不足所致。蓋陰血虛則不能營運乎百體,津液耗則不能滋養乎三焦(指上、中、下三焦言)。由是邪熱怫鬱,燥變多端,或燥於外而皮膚皴裂,或燥於內而精血枯涸,燥於上則咽鼻干疼,燥於下則便溺閉結,兼熱則手足痿,化風則癇痙作,實而燥熱必發顛狂,虛而燥熱必致勞咳,燥傷肺金不能敷布水精,則又停痰停飲,燥中夾濕而為噎膈。因燥致病,何可勝言!

治燥之法,當觀釜沸之理。血譬諸湯,氣譬諸火。若火猛湯沸,而為實邪,則當沃薪滅焰,使不涸竭,張太守所謂急下陽明以存津液者此也;若沸久將干,則又當益水勝火,使不上僭,王太僕所謂壯水之主,以制陽光者此也。又按經云:心移寒於肺,為肺消,飲一溲二,死不治,謂之死陰。死陰者,謂心肺真陰枯涸,真陽亦衰,寒從中起,氣不化液,肺之陰氣已死也。景岳曾以八味丸、歸脾湯治一搢紳而愈。又如大便閉結,食少,脈微,謂之陰結,以半硫丸治之而愈。是皆血枯氣澀,陰傷及陽,不能運化蒸變,如地氣不上騰,則天氣不下降,閉塞而成冬者然。此因虛而寒,因寒而燥,則又當改清潤為溫潤矣。知經知權,知常知變,乃不愧為司命焉!

喻嘉言曰:病機一十九條,獨遺燥氣。夫六氣配四時,風於時為春,暑於時為夏,燥於時為秋,寒於時為冬。濕生於土,土寄旺四時,而季夏十八日為尤旺。竊謂《內經》原文,當是春傷於風,夏傷於暑,長夏傷於濕,秋傷於燥,冬傷於寒。特傳寫者,誤於暑字下、濕字上,脫略數字耳!蓋秋傷於燥,理之決然而無可疑者也。經又謂咳不止而出白血者死。白血謂色淺紅,似肉似肺,乃肺臟消削之驗。然則病機云:諸氣膹郁,皆屬於肺。諸痿喘嘔,皆屬於上。二條指燥病言明甚。至左胠脅痛,不能轉側,嗌乾面塵,身無膏澤,足外反熱,腰痛驚駭,筋攣,丈夫㿗疝,婦人少腹痛,目眯眥瘡,則又燥病之本於肝而散見不一者也,而要皆秋傷於燥之徵也。奈何解者不知病機篇之偶有脫誤,竟指燥病為濕病,顯與經旨背而馳哉!經曰:心移熱於肺,傳為膈消。肺燥之由來者遠矣!苟其人腎水得上交於心,則心火自得下交於腎,水火既濟,何傷肺之有?即或腎水不足,而胃中津液猶足以協濟上供,肺亦不至過燥也。若中下之澤既竭,而高源之水,猶得措於不傾,此必無之事矣。經又云:二陽結,謂之消。是手陽明大腸、足陽明胃,熱結而精血不榮,致成消渴,舌肉赤裂,大渴引飲,與膈消義同,治膈消用白虎加人參湯,清燥救肺。觀此可知諸氣膹郁、諸痿喘嘔之屬肺燥者,用之亦無不合矣。陰陽別論曰:二陽之病發心脾,有不得隱曲,女子不月,其傳為風消,傳為息賁者,死不治。二陽,陽明胃也。發於心脾者,謂二陽之病發於心、脾者也。心藏神,脾藏意,心之所發而有所主者謂之意,脾雖藏意,實本於心。思則脾氣結而心氣亦結,心氣結而心血亦結,燥從中起,傷及陽明,陽明主肌肉。風消者,肌肉如風消削也。息賁者,息有音而上賁不下,乃因肺氣虛不能下歸於腎,腎氣虛不能上納乎肺也。臟腑陰液,銷亡殆盡,故直斷之曰死不治。

柯韻伯論痙濕異同曰:病機一十九條,獨缺燥病,若諸痙項強,皆屬於濕,愚竊疑之,即本論亦自有痙濕之分,且曰太陽病(寒傷太陽經),發汗太過,因致痙,則痙之屬燥無疑矣。彼諸痙屬濕之說,其傳寫之誤乎?抑濕化為燥乎?夫痙乃血虛筋急之狀。按六氣皆足以致痙。風寒之痙,乃清氣搏激所致。暑濕之痙,或風寒搏激暑濕所致,或暑濕壅遏所致,或暑濕化燥所致,或發汗太過所致。其搏激壅遏者,非辛潤、溫潤以解之不可;其化燥者,及發汗太過者,非清潤、甘潤、溫潤以濡之不可。又按六經痙病,各有部位:身以後者屬太陽,頭項強急,腰脊反折,髀不可屈,膕筋如結,皆其證也;身以前者屬陽明,頭面動搖,口噤齒齘,缺盆紐痛,腿腳攣急,皆其證也;身之側者屬少陽,口眼歪邪,手足牽引,兩脅拘急,半身不遂,皆其證也;腹內拘急,或因吐瀉而四肢拘急,屬太陰;惡寒蜷臥,尻以代踵,脊以代頭,俯不能仰,屬少陰;睪丸上升,宗筋下注,少腹裡急,陰中拘攣,膝筋拘急,屬厥陰。然六經部位雖不同,而要皆歸於燥。但當辨燥之所因(因寒、因風、因風寒束搏、暑濕壅遏)所化(風寒化燥、暑濕化燥),以治其原,加引經藥,以為之使,不必泥定經絡,逐末而忘其本也。其因風寒搏激致痙者,其證發熱、惡寒、無汗、氣上衝胸、小便不利,其脈堅緊,其狀強直而口噤,此得之天氣,即經所謂諸暴強直,皆屬於風是也,勇猛無汗,故曰剛痙;其因暑濕壅遏致痙者,其證發熱、有汗、而不惡寒,其脈沉遲、模糊不清、往來不利,其狀項強𠘧𠘧,此得之地氣,即經所謂諸痙項強,皆屬於濕是也,軟弱有汗,故名柔痙。仲景治因於風者君葛根,甘涼以治風之動,而又清潤治燥也(風陽化熱乃可用,若風寒搏束,又非所宜);治因於濕熱者君栝蔞根,苦降以決濕之壅,而又涼潤治燥也。一藥而兩用之,不惟不相礙,且可相濟,學者所當隅反也。且夫善醫者,必用視觀察之法,而辨於其微,辨於其早,以治未病。如項強而痛,即痙之一端,觀此便知是太陽經脈血虛,而預防之。如《傷寒論》云:脈浮、自汗、心煩、惡寒、而腳攣急,知痙之將作,與以桂枝湯則厥,與以芍藥甘草湯則其腳自伸。甘草甘以緩急,芍藥微潤微苦,治燥而不膩邪。仲聖用藥,非若後人之顧此失彼也。乃習俗見此,不獨不能預防,而且誤作風治,辛散發汗,助陽耗陰,將見項背強直、口噤齒齘、腿腳攣急、臥不著席,諸證生矣。此無他,不審虛實故也。夫治痙之法,當分虛實,而究其所因。其因血虛發痙、妄治發痙者,亟用清和濡潤,以柔化剛之法。其虛甚者,金寒水冷,氣結津枯,清潤又非所宜,必得溫潤、甘潤,如蓯蓉、枸杞、熟地、阿膠、玉竹、鹿膠、菟絲子之類,方為中𦽏。以清潤猶稟清秋涼寒之氣,甘潤、溫潤,乃得春和煦育之機。虛燥治法,大率類此。嗟乎!虛實殊途,生死反掌,學者所當辨於其微,辨於其早也已!

論張仲景《傷寒論》

漢·張太守仲景著《傷寒》一書,立一百一十三方,三百九十七法,隨病之變遷用之,千變萬化,靈妙無窮,萬病皆當仿之為法,不可僅作傷寒書讀也。乃後之注是書者,五十餘家,移前易後,互相訾議,迄無定論。愚按:是書,當分兩大段看法,其前一段為表寒而作,寒為天地燥結之氣,燥故化火也速,寒氣從外收斂,搏束氣機,津液不行,故停濕者多;後一段為裡寒而作,裡寒或由外直中於內,或虛則寒自內生,總不外脾腎陽虛,陽虛則不獨不能禦寒,而且脾陽虛則不能散精,腎陽虛則不能行水,不能散精行水,故化濕者多,化火者少。其法雖分六經,亦不外三焦。言六經者,明邪所從入之門、經行之徑,病之所由起、所由傳也;不外三焦者,以有形之痰涎水飲渣滓,為邪所搏結,病之所由成也。觀其論中,曰胸中,曰心中,曰心下,曰胸脅下,曰胃中,曰腹中,曰少腹,雖未明言三焦,較言三焦者更細也。人身一小天地,膈膜以上,天氣主之,肺與心也。膈膜以下,地氣主之,脾、胃、二腸、膀胱、三焦、腎也。界乎天地之間者為膈膜,膈膜乃肝、膽部位,如地之有樹木者然。行乎肌肉之裡,筋骨之外,以運行血脈者為經絡,如地之有脈絡溝渠,以通天氣者然。從膈下而上,上至胸,旁至脅,皆清氣與津液往來之所,其病不外痰涎水飲,為邪所擊搏,與氣相結,由胃中脘及腹中,下抵少腹,乃有渣滓穢濁之物,邪氣得以依附之,而成下證。一為清陽,一為濁陰,人身所以為一小天地也。觀仲景先師所立方、法,確就邪傷人身之天地者治之,六經固不爽毫釐,三焦亦不逾分寸,千古醫聖之稱,舍仲景其誰與歸?

以太陽論,太陽經脈行背,背者胸中之府,胸中為肺之外廓,肺主皮毛。凡邪從太陽入者,必自毛竅始,且六經之氣,皆天氣所運行,未有經氣鬱而天氣不郁者。故《傷寒論》云:太陽病,頭痛、發熱、身痛、腰痛、骨節痛、惡風、無汗而喘。又曰:喘而胸滿,劇者必衄,衄乃解。夫頭痛以下,皆太陽見證;喘而胸滿,乃邪阻肺氣不舒也;衄者,寒燥化熱,熱甚動血,由肺之清道出也;衄解與汗解同,故曰衄乃解。經言太陽,固明明兼言肺矣。且邪由皮毛而肌肉,由肌肉而經脈,一層收近一層,是橫入。邪由外橫入,藥由內橫托,故用輕虛之麻黃湯,由肺化汗外達皮毛,以出肺之空竅,即以出太陽之門戶(經云:輕可去實。又云:薄則發泄,厚則發熱。麻黃體極空虛,氣味俱薄,輕薄、上浮、空虛、外達,太陽藥,即肺藥也,故用以為君,即以為使。桂枝辛溫微潤,主溫肌肉,枝亦橫達,故以為臣。杏仁質潤,微辛微苦,苦重於辛,開而能降,且仁含生意,又能入心化汗。炙甘草微潤而甘,能緩藥性於上,故以為佐。方雖四味,神妙無窮,奈後世舍而不用,偏用羌、獨、荊、薄辛燥濁烈之品,不知厚則發熱,服之徒增煩躁。且麻黃主開,是橫力;羌、獨等主升,是豎力。肺主天氣,天氣宜開、宜降,而不宜升,故羌、獨等味,自《神農本經》已有之,但非為治傷寒、溫病設也,仲景所以不一用之)。若發汗,汗不出,而煩躁者,此邪鬱熱生,內灼肺津也,用大青龍湯,辛涼潤以解之。(麻黃湯加石膏、薑、棗。麻黃、生薑、石膏並用,神妙已極。湯名青龍者,以龍為水族,行津發汗之義也)。其有表邪未解,搏束在裡之濕熱,走於肌膚髮黃者,麻黃連翹赤小豆生梓皮湯,辛涼燥以解之。其有發汗後,汗出而喘,或飲水多而喘,此表邪雖解未盡,肺中尚有留邪,與水邪相搏,故取麻杏甘膏湯,辛涼解表,表解則水邪自從汗而出。若停水之重者,發熱表不解,心下有水氣,乾嘔、而咳、而喘、或噎、或渴、或不渴,或大便利,或小便不利,一派皆停水見證,主小青龍湯。(麻、桂開表,芍、草護營,尤妙在細辛之辛潤行水,半夏之辛滑降逆,乾薑、五味子並用,溫肺陽而固肺陰,無微不到,真神劑也。方下對證加減,亦毫釐不爽。微利者,去麻黃,加芫花;渴者,去半夏,加栝蔞根;小便不利,少腹滿,去麻黃,加茯苓;喘者,去麻黃,加杏仁;誤飲冷水,令汗大出,寒水相搏,其人噎者,去麻黃,加附子)。蓋汗為水類,肺為水源。汗不解則邪搏肺氣,不能通調水道,下輸膀胱,以致水停肺胃之間。若不開表而徒利水,無以解其搏束;若一味開表,而不用辛以行水,又無以祛其水邪。此方升中有降,開中有闔,真如神龍,變化不測,後人何曾夢得?論曰:病如桂枝證,頭不痛,頸不強,寸脈浮微,或脈乍緊,或手足厥冷,胸中痞硬,氣上衝咽,不得息者,此胸中有寒也,當吐之(藥後探吐),宜瓜蒂散。夫所謂寒者,即寒飲也。觀《神農本草》瓜蒂、赤小豆吐下胸腹中水邪可知。更有汗、吐、下後,正氣不運,痰涎結氣留於心胸之間,擾動清陽,虛煩不寐,劇者反復顛倒,心中懊憹,梔子豉湯吐之。(藥後探吐,梔子輕虛上浮,微苦泄熱,豆豉本蒸曬醞釀而成,故能宣發蘊蓄之痰涎結氣)。若心中懊憹,飢不能食,但頭汗出(陽邪在上,欲泄不得)。或煩熱汗出,胸中窒者,胸滿而喘者,心中結痛者,則皆主以梔豉宣化,而不用探吐之法,以汗出故也。他如嘔者,梔豉生薑湯;虛者,梔子甘草湯;誤下微煩者,梔子乾薑湯;濕熱發黃者,梔子柏皮湯;下後心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴枳實湯;食復者,枳實梔豉湯;有宿食者,加大黃如博棋大一塊。(此二湯,治心中,並治腹中)。觀麻杏甘膏以下諸湯,皆兼治胸中心中水飲、痰涎、結氣者也。所謂六經不外三焦者如此,所謂寒燥搏濕者如此。而未已也,更有六七日發熱不解而煩,渴欲飲水,水入則吐,名曰水逆,此表邪未解,里又停水,其人無惡寒見證,與小青龍證有別,但發熱不解,又不可不兼治,主以五苓散(桂枝、白朮、茯苓、豬苓、澤瀉)。多飲暖水,汗出愈。蓋取方中桂枝,化膀胱之氣,又能解肌,一藥而兩用之者也。他如發汗後,水停胸中不下,煩渴,小便不利,或因誤下而痞,口燥煩渴,小便不利,或病本應汗,而反以冷水浴之,致水氣結於皮膚肌肉之間,肉上粟起,意欲飲水(意欲二字宜玩,是欲飲而又不飲之意)。而反不渴,皆與五苓散,導胸中水邪,從小便解。若陽明發熱,渴欲飲水,用豬苓湯,是不取五苓散中之桂枝解表、化氣,而取豬苓湯中之阿膠、滑石潤燥清熱矣(豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠)。若少陰下利,咳而嘔,心煩不得眠(停水見證),用文蛤散,引心下濕熱從小便出,以文蛤燥濕清熱,又能滋陰,一舉而三善備焉。又有汗出不渴者,水邪外溢也,厥而心下悸者,水邪凌心也,皆主以茯苓甘草湯,鎮水邪下降;不爾,汗多則亡陽,水由心下入胃則作利也。凡此皆治膀胱腑邪者也。夫膀胱為至下之腑,而見證多在心肺之間者,以金為水源,金鬱則不輸水,水上逆則剋火,故見證如此。所謂寒燥搏濕,病見膈上者,又如此。

若太陽中風(中即傷也),又自有說。夫太陽中風,為寒中之風,由毛竅僅襲肌肉,雖由太陽(穴道)、太陰(毛竅)門戶而來,而未入於經脈之中。見證鼻鳴、乾嘔,肺氣雖亦被傷,而未甚遏郁,所以脈來陽浮(寸)陰弱(尺)。陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒、淅淅惡風,(惡風未有不惡寒者,但惡寒甚輕,非若傷寒及陰經之甚也)。翕翕發熱(翕翕,鳥羽掀張之貌狀,其在外之熱勢,非若陽明蒸蒸發熱之由里出也)。此衛分有邪,不能衛外,又不能護營,營氣不共衛氣和諧之象。衛行脈外,主溫肌肉、肥腠理(腠,謂津液滲泄之所。理,謂文理會逢之所)。所以主桂枝湯,取桂枝、甘草、生薑溫衛,芍藥、甘草、大棗護營,營衛兩和,病自可已,服後須臾,歠熱稀粥,以助藥力,溫覆取漐漐微似有汗者佳,不可令如水淋漓,病必不除,以汗多動營,汗從營出,衛邪仍在故也。凡解肌法,皆當如此,與傷寒發汗不同,與溫病由里達表亦不同。若發汗太過,遂漏不止。其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸(津液少之故),此衛分表邪未盡,而又有津脫陽虛之象,主桂枝加附子湯,疏衛護營,回陽止汗。若燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚(氣從小腹上衝,如豚奔者然)。宜灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,取桂枝多則味重下達,不獨禦寒,且能為膀胱化氣也。若下後脈促,胸滿,中虛而表邪仍在者,主桂枝去芍藥湯。下後陽虛微惡寒者,主桂枝去芍藥加附子湯。下後微喘,及未經下而自喘者,皆表未解故也,宜解表兼消痰降逆,主桂枝加厚朴杏仁湯。其有陽脈澀,陰脈弦者,當腹中急痛,此太陰土虛,肝木來乘故也,先與小建中湯(即桂枝湯加飴糖),取大甘以和中土,治太陰不差者,即轉而治少陽,與小柴胡湯,疏土中之木。若發汗後,身疼痛,脈沉遲,表未盡而里已虛者,主桂枝加芍藥生薑人參湯。發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,汗為心液,多則心氣虛,主桂枝甘草湯。若其人惡寒,振振欲擗地者,則陽虛已極,不能制水,又非用真武湯不克。發汗後臍下悸者,欲作奔豚,主茯苓桂枝甘草大棗湯,化膀胱之氣,以鎮水邪。太陽病八九日,過經不解,發熱惡寒,一日二三度發如瘧狀,但其人不嘔,非少陽證,清便自調,無裡熱證,此余邪未盡,主桂麻各半湯,輕劑解之。若脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更用汗、吐、下法。其有面有熱色,身癢者,此微邪在皮膚中,欲自出不得,亦主以此湯,取其小汗。若身癢如蟲行皮中狀者,此久虛也,又不可用。汗後形如瘧,日再發,微邪未盡者,當汗出愈,主桂枝二麻黃一湯微解之。發熱惡寒,熱多寒少者,主桂枝二越婢一湯,辛涼解之。(越婢湯:麻黃、石膏、甘草、生薑、大棗)。服桂枝湯後,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,此停飲也,主桂枝去桂加苓朮湯。傷寒脈浮,宜以汗解,醫誤用火迫汗,遂致亡陽、驚狂、起臥不安者(此火迫其胸中之陽,與少陰汗出之亡陰迥別,故不用四逆回陽,而用安神鎮攝),主桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯,鎮驚徹痰。又有誤用火灸,致邪無出路,火氣上逆,陰氣獨治於下,腰以下重而痹者,此名火逆,主桂枝甘草龍牡湯,和陰鎮逆(此證心無痰閉,故不用蜀漆)。本太陽證,醫反下之,引邪入太陰,腹滿時痛,主桂枝加芍藥湯,以斂太陰之邪。若大實痛者,乃邪氣結於太陰,主桂枝加大黃湯,導邪出陽明之腑。凡此皆衛分肌腠之邪,因誤汗、誤下、誤火致生諸變,表邪猶未盡去,故皆從桂枝湯隨證加減,以救其誤,非依經正治之方也。其有衛分肌腠之邪,雖未入太陽經脈之中,而已逼近經脈之側。見證惡寒汗出,又多項背強𠘧𠘧(伸頸之貌,因強所致)一條。汗出則邪未入經脈,不得用麻黃,而項背𠘧𠘧,邪近經脈,又非桂枝所能達,主桂枝加葛根湯,取葛根辛甘微潤,氣味俱薄,鼓舞胃氣上行,隨桂枝外達。若無汗者,及陽明病,目痛、鼻干、不得眠者,或太陽陽明合病,自下利者,主葛根湯(即桂枝湯加葛根、麻黃)。不下利而嘔者,葛根加半夏湯。夫葛根湯中雖有麻黃,其意恰重在葛根,取其升胃中清陽以止利,辛甘涼潤以清熱。若太陽傷風證,醫反下之,利遂不止,脈促,喘而汗出,此表邪未解,熱又陷里,主葛根黃芩黃連湯(方中有甘草),取辛涼解表升清,苦寒入腸,燥濕、泄熱、堅陰,此表裡兼治法也。

按:桂枝、葛根二湯,一和營衛,一治陽明,不盡關乎肺矣!然治陽明亦有重在肺者,如論中雲:服桂枝湯,大汗出,大煩渴,脈洪大,此表裡俱熱(裡熱傷津,未與宿滯相搏,故未見中焦下證),主白虎湯(石膏、知母、甘草、粳米)。虛者白虎加人參湯。若傷寒解後,餘熱未清,虛羸少氣,氣逆欲吐者,竹葉石膏湯(即人參白虎湯去知母,加竹葉、半夏、麥冬)。夫白虎,西方金也,汗多液耗,陽明火熾,肺金被焚,必得虎嘯風生,亢熱乃解,此肺胃子母同治。又重在清燥救肺,俾天氣清肅下降乃愈。

界乎人身天地之間者,則有膈膜,膈下脅肋,肝膽布焉,膽屬少陽。陽明不治,則必傳少陽,傳少陽則病胸脅;胸脅為清陽之道路,津液升降之所,邪熱傳此,必有痰涎水飲與清氣搏結,故見證甚多,治法不一。論曰:傷寒往來寒熱,(寒已而熱,熱已而寒,不似太陽之寒時亦熱,熱時亦寒也)。胸脅苦滿、默默不欲飲食(木邪乾土)、心煩、喜嘔(木氣上逆)、或胸中煩而不嘔、或渴(少陽熱邪)、或不渴、或小便不利(有痰涎蓄飲)、或咳(肺有留飲)、或心下悸(痰飲)、或脅下痞硬(水飲與氣相結)、或腹中痛(木鬱剋土)、身有微熱(太陽邪未盡),主小柴胡湯。(柴胡稟仲春之氣,得微辛之味,氣味俱薄,功專升達少陽胸脅寒熱結氣,並能疏腸中邪氣,故用以為君;臣以半夏、黃芩之降,生薑之辛,苦降辛通,與濕熱痰熱最宜;其參、草、大棗,因表裡無邪,用作佐鋪,截邪入里之路,若表裡稍有邪者,人參即不宜用,觀加減法便知。論曰:胸中煩者,去人參,加栝蔞實。不嘔者,去半夏。渴者,去半夏,加花粉、人參。腹中痛者,去黃芩,加芍藥。脅下痞硬,去大棗,加牡蠣。心下悸、小便不利,去黃芩,加茯苓。不渴,表有微熱,去人參,加桂枝,溫覆取微似汗。愈咳者,去人參、生薑,加乾薑、五味)。他如婦人經水適斷,熱入血室,寒熱發作有時,如瘧狀者,亦主小柴胡湯。又有經水適來,表邪內陷,熱入血室,脈遲、身涼、胸脅下滿、如結胸狀、譫語者,當刺期門,隨其實而瀉之(期門在乳頭直下,第二肋端。以同身寸法驗之,去乳頭約四寸。此厥陰、陰維之會)。其最重者,晝則明瞭,暮則譫語,如見鬼狀,法當無犯胃氣及中、上二焦(不可汗,不可下),必自愈。又有太陽、少陽合病,發熱微惡寒、支節煩疼(以上太陽證)、微嘔、心下支結(以下少陽證),主柴胡桂枝湯(小柴胡與桂枝湯併為一方),和而達之。又有少陽與陽明腑合病,熱結在裡,復往來寒熱者,或發熱汗出不解,心下痞硬,嘔吐,復下利者,均主大柴胡湯,表裡兩解之(即小柴胡去人參,加芍藥、枳實、大黃)。若胸脅滿而嘔(少陽證),日晡潮熱(胃腑邪實),已而微利(未大結實),小柴胡湯加芒硝湯軟蕩之。又有下後邪陷胸心,兼及胃腑,阻郁清陽,膀胱濕鬱不化,以致胸滿(少陽)、煩驚(心)、譫語(胃)、小便不利、一身盡重、不能轉側(膀胱蓄濕),柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(小柴胡去甘草,加龍、牡、鉛丹、大黃、桂枝、茯苓)。又有誤汗、誤下,表邪內陷胸脅,阻遏清陽,陽氣上越,里有寒熱,以致寒熱往來,胸脅滿,微結,心下煩(皆少陽證),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出(陽氣上越),柴桂乾薑湯主之(柴胡、桂枝、乾薑、黃芩、牡蠣、花粉、甘草)。二者見證錯雜,故藥亦錯雜,真神妙無方劑也。凡此皆治胸脅、心中、少陽分野者也。

若夫心下見證,又有不同者。論曰:病發於陽(發熱、惡寒),而反下之,熱入因作結胸;病發於陰(無熱、惡寒),而反下之,熱入因作痞氣。所以成者,以下之太早故也。夫結胸有熱結,有寒結,總不外痰涎蓄水,搏束清陽之氣,結於心胃之間(心下胃上),病屬有形,故痛而硬。痞氣,寒熱、虛實夾雜為病。又有濕熱痰涎阻遏清陽之氣,留於心胃之間。病屬有形而無形,故但滿而不痛。結胸,非攻其蓄水不可;痞氣,非苦辛寒熱並用、消補兼施不可。此大小陷胸、瀉心諸湯之所由立也。然結胸、痞氣諸劑,必表邪已解,乃可用之。若心下痞而惡寒者,表未解也,不可攻里,先用桂枝湯解表,表解再行治里,或用五苓散兩解表裡亦可。試詳言之。其濕熱、痰涎小結胸者,正在心下,按之則痛,脈浮滑,小陷胸湯主之(黃連、半夏、栝蔞實)。其蓄水結胸者,頭痛(清陽被阻),心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔、短氣下利(皆蓄水見證),汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。(芫花、甘遂、大戟為末,共一錢匕,約今秤三分,以十棗煎湯和服,得快下利)。其蓄水與實熱互結胸者,脈沉而緊、心下痛、按之石硬,甚者,舌燥而渴,(胸有蓄飲,熱不得泄,故燥而渴。前五苓散治燥渴,亦與此同意)、日晡小有潮熱(胃腑有邪)、從心上至少腹硬滿、痛不可近(雖上下皆痛,而根由心上而起)。又有結胸無大熱者,此水結在胸脅也,但頭汗出者,此熱為水鬱,不得發泄,若小便不利,水無出路,身必發黃,故並以大陷胸湯主之(甘遂末一錢匕,大黃、芒硝煎湯和服)。又有結胸項亦強,如柔痙狀,下之則和,主大陷胸丸緩下之(大黃、芒硝、葶藶子、杏仁,和如彈丸一枚,甘遂末一錢匕,白蜜二合,煎服。一宿乃下,不下再服,取下為效。用丸緩下,取其不傷津液)。又寒水實結胸,無熱證者,與三物白散(桔梗、貝母、巴霜為末,服半錢匕,羸者減之。病在膈上者必吐,在膈下者必利,不利進熱粥一杯,利不止進冷粥一杯。巴豆之性,得熱則行,得冷則止)。若夫痞氣,有因誤下而成者,有因汗後邪未盡而成者。蓋汗為水類,邪汗未盡,水濕與熱停於膈下,亦能作痞。其痞有水邪較重者,汗解後心下痞硬、干噫食臭、脅下有水氣、腹中雷鳴、下利,生薑瀉心湯主之,取辛以行水之意。(生薑、半夏、黃芩、黃連、乾薑、人參、甘草、大棗)。有胃虛較重者,誤下,其人下利日數十行、完穀不化、腹中雷鳴、心下痞硬而滿、乾嘔、心煩不安,醫復誤下之,其痞益甚,此胃中虛,客氣挾痰熱上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之,取甘以補虛緩逆之意。(甘草、黃芩、半夏、乾薑、黃連、大棗)。又有嘔而發熱,柴胡湯證,醫反下之,柴胡證仍在者,仍與柴胡湯,必蒸蒸振卻,發熱汗出而解(即今所謂戰汗是也。邪正相爭而出,虛人多有之)。若無柴胡證,但心滿而不痛者,此為痞,半夏瀉心湯主之,取辛以燥濕之意。(半夏、黃芩、黃連、乾薑、人參、甘草、大棗)。又有脈浮而緊,邪在表也,醫誤下之,緊反入里(沉緊),則作痞,熱結氣分,內無水邪,故痞而按之自濡,大黃黃連瀉心湯主之,取苦以瀉熱之意,妙在麻沸湯(滾湯)泡汁,欲其輕揚清淡,以滌上焦之邪熱。又有心下痞,復惡寒汗出者,此陽虛也,附子瀉心湯主之,取溫陽止汗之意。妙在濃煎附子,輕泡大黃、黃芩、黃連,蓋扶陽欲其熱而性重,開痞欲其生而性輕也。凡此皆治心下見證者也。他如胸中有熱,胃中有邪氣(表邪陷入),腹痛欲嘔,與黃連湯(即半夏瀉心湯去黃芩,加桂枝達邪出外)。太陽與少陽合病自下利者,與黃芩湯(黃芩、芍藥、甘草、大棗),嘔者黃芩加半夏生薑湯。誤下寒格吐下,食入即吐,與乾薑黃連黃芩人參湯。此三者,皆寒熱、濕熱、虛實夾雜為病,與瀉心同一方法。又有發汗後邪氣已去,腹中脹滿(濕氣),與厚朴生薑甘草半夏人參湯,泄濕補虛,此又虛邪入腹中治法也。

若夫膈膜以下,病及地氣,不外胃中、腹中、少腹三者而已。夫胃為中土,藏垢納汙,萬物皆歸焉,故邪入胃腑,即不能外達,必從下解,或邪熱與胃腸渣滓搏結,或邪熱與膀胱血結,或邪熱夾濕鬱極走於肌肉,致身發黃。匪直此也,陽明腑實,必病及三陰:胃脾相為表裡,太陰脾脈布胃中,絡於嗌,故腹滿而咽乾;當臍屬少陰,少陰腎脈絡於肺,系舌本,故口燥舌乾而渴;少腹屬厥陰,厥陰肝脈絡於肝,循陰器,故煩滿囊縮。三陰屬臟,五臟藏而不瀉,其可瀉者,惟胃腸而已,此承氣諸湯所由立也。承氣云者,謂承天氣以平地氣者也。亦有邪由陽明經(「經」字宜著眼)傳太陰經,由太陰而少陰而厥陰,成可溫之證者,此寒濕重者也,詳見裡寒條下,茲不具論。端以陽明腑實,必審其確實證見,如腑實則日晡(未、申時,陽明主令)。必有潮熱,或如瘧狀。其熱未潮者,里未結也;其發熱微惡寒者,表未解也。皆不可與承氣。即腹大滿不通,僅可與小承氣(厚朴、枳實、大黃)微和胃氣,勿令大下。若日晡潮熱,或手足濈然汗出,(四肢為諸陽之本,汗出則陽氣已盛於土中,以此為驗大便硬一法)。多汗則津液外泄,胃中必燥,燥則大便必硬,腸有燥矢,則必譫語,或獨語如見鬼狀,或腹滿痛,或繞臍痛,或心以下按之硬,或煩躁發作有時,或時有微熱,喘冒不能臥,或目中不了了,睛不和,里邪結實,陽氣不能外達,往往微似惡寒,甚而厥逆(熱深厥亦深),舌苔必板厚欠津,或黃或黑,皆宜大承氣湯速下之(大黃、芒硝、厚朴、枳實。大黃用酒洗先煨,以緩其性。芒硝後下,欲其先軟化而後行也)。若劇者,發則不識人,循衣摸席,惕而不安,微喘直視,此皆陽明危證,脈弦者生,澀者死。弦則以其尚能制土,若澀則氣血已枯矣(亦有邪結脈澀,氣血尚未盡枯者)。又有陽明、少陽合病者,必下利,其脈不負者順也,負者失也(洪緩是陽明脈,為不負。弦緊是少陽脈,為負。負,木剋土也)。脈滑而數者,有宿食也;遲而滑者,內實也:宜大承氣湯。寸口脈浮而大,按之反澀,尺中亦微而澀(邪結不通),有宿食也,宜大承氣湯。少陰病得之二三日,口燥舌乾者(少陰證),急下之;少陰病自利清水,色純青(肝邪傳腎),心下必痛,口乾燥者,急下之。宜大承氣湯。又有發汗後不惡寒,但蒸蒸發熱者,當和胃氣,與調胃承氣湯(大黃、芒硝、甘草。調胃全在甘草。恐傷中焦,故不用樸、實)。太陽病未解(未出汗),脈陰陽俱停,先振慄,汗出乃解。但陽脈微者,先汗出乃解;但陰脈微者,下之乃解,宜調胃承氣湯。其有脾約者(精液不足,脾氣約束)。大便必難,宜麻仁丸(即小承氣加麻仁、杏仁、白芍),潤脾泄肝,緩化行之。其有直腸津液內竭,欲行不行者,宜蜜煎導法、豬膽汁導法(膽汁導法尤效)。又有太陽病不解(經邪不解,勢必傳腑),熱結膀胱,以致蓄血,其人如狂(熱甚血凝,上干心包),血自下,下者愈(亦有血下而脫者,不可不知)!其少腹急結者,宜桃仁承氣湯(桃仁、大黃、芒硝、甘草、桂枝);重者,少腹硬滿,其人喜忘(血凝則心氣結),甚則發狂,小便自利,(蓄血在血分,不在氣分),矢雖硬,大便反利(血性滑利),其色必黑(內有瘀血),或漱水不欲咽,皆蓄血見證,抵當湯下之(水蛭、虻蟲,熬一次,大黃、桃仁)。若脈數不解,而下不止,必協熱而便膿血,又別有治法。其有熱而少腹滿者,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,宜抵當丸(即以湯藥作丸)。此見證較輕,故用丸以緩下其血。若脈沉結、少腹滿、身黃、小便不利(不利知為濕熱),此非血結,但濕熱不行耳,茵陳湯下之(茵陳、梔子、大黃)。陽明病,發熱汗出者,此為熱越,不能發黃。若但頭汗出,齊頸而還,小便不利,渴欲飲水,此為瘀熱(濕與熱合)在裡,身必發黃,茵陳湯主之。熱利下重(後重)者,白頭翁湯主之(白頭翁、黃連、黃柏、秦皮)。大病瘥後,腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之(牡蠣、澤瀉、葶藶子、蜀漆、花粉、商陸、海藻)。凡此皆治地氣為病者也,所謂六經不外三焦者此也。

試再言經邪。少陰病得之二三日以上,(按:循經傳,一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,六經傳遍,七日從太陽病漸次而減。今云二三日以上,當指五日以上之二三日言)。心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之(黃連、阿膠、黃芩、芍藥、雞子黃)。此少陰傳經之熱邪,有熱無結,故用降火養陰法。少陰病二三日,咽痛者,與甘草湯;不瘥,與甘桔湯,此少陰虛熱上爍,故用甘緩辛開苦降法。少陰病,咽傷生瘡,不能言語,聲不出者,主苦酒湯(半夏、雞子白、苦酒,納雞子殼中,置刀環,安火上,令三沸,少少含咽之)斂火降逆。少陰病下利、咽痛、胸滿而煩者,主豬膚湯(白蜜、米粉,豬膚湯和服)。此陰虛化燥,故用甘鹹潤納之法。又有病後脈結代,心動悸者,主炙甘草湯(炙甘草、乾地黃、麥冬、麻仁、阿膠、生薑、人參、桂枝、大棗)。此邪已去盡,氣血兩虧,經脈失養,燥結不通,故以甘涼潤養為主,尤妙在大甘緩之於上,佐辛潤通其脈絡,所以治脈結代心悸有殊功。又有汗、吐、下後,病已向愈,而心胃之間尚有留邪結氣,以致心下痞硬、噫氣不除,旋覆代赭湯主之(旋覆花、人參、生薑、炙甘草、半夏、代赭石、大棗)。此散結補虛法也。又有少陰病始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之;無里證者,麻黃附子甘草湯主之。此兩感傷寒,一曰太陽與少陰並病。夫太陽、少陰相表裡而位最近,猶可引之外達,從汗而解,故溫陽而兼達表。又有少陰病四逆,四逆散主之(甘草、枳實、芍藥、柴胡)。咳加五味、乾薑;悸加桂枝;小便不利加茯苓;腹痛加附子;泄利下重加薤白。此少陰傳經之邪,非直中之邪,並無脈微、惡寒等陰證,即下利一端,並非清穀,而反下重,故用疏邪散結,而不用溫陽。若大汗、大下後,陽氣大虛,則當以扶陽為急務。論曰:傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁(此是陰煩)。吐逆者,與甘草乾薑湯,以復其陽;若厥愈足溫者,更與芍藥甘草湯,以和其陰,其腳即伸;若胃氣不和譫語者,少與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之(甘草、乾薑、附子。此陰陽兩虛之後,又復竭其陽,非此湯不能挽回陽氣,然必實有陽虛見證,方可用)。傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救里;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼(以上皆外證),又下利(清穀)、厥逆、惡寒者(三者皆虛寒內證)。四逆湯主之(急當救里)。大汗、大下、利而厥冷者,四逆湯主之。吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。(雖有表證,急當救里)。既吐且利、小便複利(二便俱利,內陽將盡)、大汗出、下利清穀、內寒外熱,(雖有外熱表證,而里證重極)。脈微欲絕,四逆湯主之。下後復發汗、晝日煩躁不得眠、夜來安靜,(陽虛有二證,陰陽兩虛者畏陽,陰不虛者喜陽)。不嘔不渴、無表證、脈沉微、身無大熱者,乾薑附子湯主之。發汗復下之,病仍不解,煩躁者(此陽氣不攝而煩,所謂陰煩也。然必參以他證,方不致誤)。茯苓四逆湯主之(茯苓、人參、附子、甘草、乾薑)。太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地者,真武湯主之。此發汗太過,水邪隨陽氣上逆,比茯苓四逆湯證較重。彼因汗、下兩傷,故用人參、乾薑;此因汗傷水逆,故用真武鎮伏水邪,挽回陽氣。真武屬北方水神,故取以為名。(茯苓、芍藥、生薑、白朮、附子)。若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。此亦陽虛水逆之證,即真武證之輕者。若再發汗,則動經氣,而身為振振搖矣。發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。太陽病外證未除,而數下之,遂協熱下利、利下不止、心下痞硬(邪在上焦),表裡不解,桂枝人參湯主之(桂枝、甘草、白朮、人參、乾薑)。傷寒下利不止,心下痞硬,服瀉心已,復以他藥下之(一誤再誤),利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦也。此利在下焦,(下藥太過,大腸受傷),赤石脂禹餘糧湯主之(澀以止脫)。複利不止,當利其小便(分其清濁,則便自堅)。凡此皆誤汗、誤下,傷及真陽,故轉而用溫,以救其誤,非表寒化熱之正方也。

若夫裡寒一證,不外脾腎陽虛,陽虛則化濕,故夾濕者多,治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一類,不離薑、附,再觀方中加減,皆欲其通陽開閉,重在腎也;真武一類,不離苓、附、生薑,欲其溫陽鎮水,亦重在腎也;理中一類,不離乾薑、白朮,欲其守中,重在脾也;其桂枝附子一類,為風濕陽虛而設,欲其解肌溫陽化濕,表裡兼治,重在裡。此治裡寒之大較也。試詳言之。論曰:發熱,頭痛(表邪),脈反沉(里脈),若不瘥,身體疼痛,當急救里,宜四逆湯(甘草、乾薑、附子。身體疼痛,表寒、裡寒陰陽二證皆有之。雖沉為里脈,而表邪郁遏者亦有之。必審其人不煩不渴,脈沉而至數清楚,一派皆屬陰象,乃可用之,切勿孟浪)!脈浮而遲、表熱裡寒、下利清穀者,四逆湯主之。自利不渴,屬太陰,臟有寒也,當溫之,宜四逆輩。(凡溫熱之劑,皆可選用,故不曰湯而曰輩)。少陰病,飲食入口則吐、心中溫溫、欲吐復不能吐。始得之,手足寒、脈弦遲者,此胸中實(寒實),不可下也,當吐之(在上者因而越之)。若膈上有寒飲,乾嘔者,(乾嘔無物,知其為飲),不可吐也,當溫之(寒散則飲化,凡治飲皆當用溫)。宜四逆湯;惡寒脈微,而複利,利止,亡血也,(利盡而止,津液內竭。亡血,即亡陰也),四逆加人參湯主之(回陽生津)。少陰病,下利清穀、裡寒外熱(寒逼陽於外)、手足厥逆、脈微欲絕、身反不惡寒(寒邪入里)、其人面色赤(逼陽於外,名曰戴陽)。或腹痛、或乾嘔、或咽痛(寒逼陽上升)、或利止脈不出者,通脈四逆湯主之,其脈即出者愈。(四逆湯,面赤加蔥。腹痛去蔥,加芍藥。嘔加生薑。咽痛去芍藥,加桔梗。利止脈不出去桔梗,加人參。諸證或陰或陽,皆閉塞不通之故,故用辛溫通陽)。下利清穀、裡寒外熱、汗出而厥者,通脈四逆湯主之(厥而汗出,陽有立亡之象)。吐已下斷(利止也)、汗出而厥、四肢拘急不解、脈微欲絕者,四逆加豬膽汁湯主之(取其苦滑,直達下焦)。少陰病,下利,白通湯主之(乾薑附子湯加蔥白四莖,取其通少陰之陽氣)。少陰下利、脈微者,與白通湯;利不止、厥逆無脈、乾嘔煩者,白通加豬膽汁童便湯主之(取童便引陽藥直達至陰,經所云反佐是也)。手足厥寒、脈細欲絕者,當歸四逆湯主之(當歸、桂枝、芍藥、細辛、甘草、通草、大棗);若其人內有久寒者,當歸四逆加吳萸生薑湯主之。所謂四逆一類,重在通陽開閉者,此也。

試再言真武。少陰病,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳(加五味、乾薑、細辛),或小便利(去茯苓),或下利(去芍藥,加乾薑),或嘔者(去附子,加乾薑)。真武湯主之。少陰病,身體疼、手足寒、骨節痛、脈沉者,附子湯主之(真武湯去生薑,加人參)。所謂真武一類,重在溫陽行水(水即是濕)者,此也。至理中丸一方,(人參、甘草、白朮、乾薑。臍上築築欲作奔豚者,腎氣動也,去白朮,加桂枝。吐者去白朮,加生薑。悸者加茯苓。渴欲飲水者加朮,消飲生津。腹中虛痛,加人參。寒加乾薑。腹滿者去朮,加附子)。乃大病瘥後,喜唾(胃液不藏,兼有寒飲),久不了了,胃上有寒,當以丸藥緩理之。

若桂枝附子一類,乃解肌、化濕、溫陽,表裡兼治之劑。論曰:傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩、不能自轉側(濕則身重)、不嘔不渴(濕為陰邪)、脈浮虛而澀(表裡皆虛),桂枝附子湯主之(桂枝、附子、甘草、生薑、大棗)。若其人大便硬、小便自利者,去桂加白朮湯主之(白朮生腸胃之津液)。若大便不硬、小便不利,仍當加桂(觀此條,可知桂枝能通小便,故五苓散用之)。服後其人如冒狀,勿怪。此以附、術並走皮肉,逐水氣,未得除,故使之。其法當加桂以治之。又有風濕相搏,骨節疼煩、掣痛、不得屈伸、近之則痛劇、汗出短氣、小便不利、惡風不欲去衣、或身微腫者,甘草附子湯主之,得微汗則解(即桂枝附子湯去薑、棗,加白朮。此條因汗出,故去薑、棗,雖用桂枝,而其意則重在甘草、附子溫陽,故以名湯。風濕發汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,故不愈。治風濕,微微似欲出汗者,風濕俱去也)。此治風濕之大法也。他如食谷欲嘔者(必食谷而始嘔,受病在納穀之處,與乾嘔不同),屬陽明也(虛寒),吳茱萸湯主之(吳萸、人參、生薑、大棗)。得湯反劇者,屬上焦也(停飲)。又有少陰病,吐利、手足厥冷、煩躁欲死者,吳茱萸湯主之(胃氣虛寒)。乾嘔,吐涎沫(胃中寒飲),頭痛者(陽明之脈上於頭),吳茱萸湯主之。又有少陰病,腹痛、小便不利、下利不止、便膿血者,桃花湯主之(赤石脂、乾薑、粳米)。一服愈,余勿服。又有傷寒脈微而厥,至七八日,膚冷(陽不衛外),其人躁無暫安時者,此為臟厥(不治),非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔。今病者靜而復時煩,此為臟寒。蛔上入其膈,其人當自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之,又主久痢。(烏梅、細辛、乾薑、當歸、附子、蜀椒、桂枝、黃連、黃柏、人參。先食後服十丸,漸加至二十丸,禁食生冷滑臭等物)。凡此皆治裡寒者也。余故曰《傷寒論》當分兩大段看法。

又有表寒壞證,如傷寒六七日,大下後,寸脈沉遲、尺脈不至、手足厥逆、咽喉不利、唾膿血、泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之,汗出愈(麻黃、升麻、當歸、桂枝、白芍、茯苓、甘草、乾薑、白朮、石膏、知母、黃芩、玉竹、天冬)。此上熱下寒互傷之證,病證之雜,藥味之多,為古方所僅見,觀此可悟古人用藥之法。又有表寒方愈,因交接感其餘熱,名陰陽易病,其人身體重、少氣、少腹裡急、或引陰中拘攣、熱上衝胸、頭重不欲舉、眼中生花、膝脛拘急者,燒禈散主之(男取婦禈襠,婦取男禈襠,燒灰,和服方寸匕,三服小便即利,陰頭微腫則愈,蓋引其邪火從陰處出也)。此又以意用藥法也。觀《傷寒》一書,立方錯綜變化,皆本自《內經》,用藥又與《神農本草》所載一一吻合。余止言其大略,學者於全書講求而推廣之,則操縱在我,萬病皆得所指歸矣,豈徒作傷寒書讀哉!?

按:《傷寒論》中表寒一類,本是寒燥之邪,所立諸方,只此麻黃、桂枝、葛根、柴胡四味藥,係為經邪而設,其餘皆從三焦論治,與溫病原不相悖,觀諸方便知。麻黃專主開表,溫病忌用,若嚴寒天氣,實因感受風寒,新邪引動伏邪,如吳又可所云感冒兼役之證,麻杏石甘湯,亦不妨暫用。其桂枝一味,為溫病所最忌,以其溫里故也。書云:桂枝入口,陽盛(熱盛)則斃,承氣入胃,陰盛(寒盛)則亡。嘗見誤服桂枝,變證蜂起,不可不知。葛根辛甘涼潤,為陽明藥。柴胡主治邪郁胸脅,溫病亦有陽明及胸脅證,故間有用之者。總之,有是病則用是藥,不可拘執。至救誤諸方,如四逆、真武、理中輩,乃為傷寒誤汗、誤下傷陽而設,皆與溫病相反。傷寒多傷陽,故末路以扶陽為急務;溫病多傷陰,故末路以養陰為要法。此又寒溫判若霄壤者也。故並記之。

女科論

經曰:女子二七天癸至,任脈通,太衝脈盛,月事以時下。月為天之真水,故潮汐長落,上應月之盈虧,而有常期者也。女子屬陰,血為水類,故亦上應月之盈虧,而有常期者也。愆期則病生焉,故古人謂女子首重調經。夫首重調經,是也,但欲調其所不調,必推其所以不調之源,從而調之,而經始調。奈方書調經諸方,多是行氣破血之品,不知人身氣血,只有不足,斷無有餘,其見為有餘者,皆不足所致,皆不足而邪湊之所致,豈有重傷氣血而能調經之理?又謂女子多郁,必兼開鬱。夫郁者,不暢之謂,必用微辛微潤諸品,得春和之氣,寓生髮之機,乃能暢達氣機,又豈有用辛燥乾澀之藥,而能流暢遏郁之理?《詩》云:陟彼阿邱,言採其虻。虻,貝母也。朱子謂其能解鬱結之疾,試觀貝母微辛微苦,微潤微涼,得土金之氣,稟清肅之令;微辛微潤則能通,微苦微涼則能降,而且色白形圓,象類心肺,所以主解鬱結之疾。後人謂其清熱化痰者,皆散結之功也。一隅三反,可類推矣。

又有先期為熱,後期為寒之說,亦不盡然。余謂欲診其人之病,須先辨其人之氣質陰陽。金水之質,其人肥白,多屬氣虛;再驗之色、脈,如面色唇舌慘淡,脈息柔濡,此氣虛見證。氣虛則脾胃不能健運,食少化遲,化源即薄,衝任自衰,或氣不攝血,為先期,為崩漏,或氣不化血,為血少,為後期,色必淡紅,無脹無痛,陽虛化濕,必多黃水白帶,法宜歸脾一類,以補氣血生化之源。若久則氣不化血,血虛化燥,又成氣血雙虧之候。木火之質,其人蒼瘦,多屬血虛;再驗之色脈,如面色唇舌多紅多燥,脈息細澀,或弦或數,此血虛見證。血虛則肝陰不濡,肝陽內熾,或血熱妄行,為先期,為崩漏,或血虛留滯,為後期,為脹痛,法宜滋燥養營為主。其因虛留滯者,佐咸柔以軟之,辛潤以通之,自可獲效。久則陰虛燥急,經枯月閉,延為肝風眩暈、多怒多煩、脅肋作痛,甚則咳嗽、吐血、咽痛、骨蒸,為干血成勞之候。

又有氣血不足,燥濕之邪乘虛湊入,此類釀患,尤屬多多。夫氣為水母,凡飲入於胃,賴脾肺氣機吸攝,水精四布,五經並行。氣虛者,默運無權,津液不歸正,化變為帶濁,暗損真元;血虛者,濕熱混入營分,每成痛經。平日時行黃水,黏濁而熱,黏著皮膚則癢,臨期腹痛,由肩背下抵腰足,無不痠痛,四肢乏力,皮里發熱,血色紫黑晦暗。濕熱瘀濁下行,如爛魚腸樣,腥穢異常,行後又多黃水,若濕熱瘀濁不下則腹痛更甚。法宜於養血劑中,佐辛潤以通之,參苦辛以化之。苦多辛多,尤必因其人之熱重、濕重用之,乃可獲效。若久久不治,則濕熱瘀濁凝聚成塊。其初聚而未結,營氣尚往來於其間,以故推揉有聲,按之覺痛,古謂氣聚為瘕,聚散不定,即此類也。巢氏不察其原,徒立八瘕名目(黃瘕、青瘕、脂瘕、狐瘕、蛇瘕、鱉瘕、燥瘕、血瘕),最足誤事。其曰青瘕、黃瘕,下青黃濁汁,脂瘕精血雜下如脂膏。濕熱下行,有明證也。即用前法,再加咸軟,如龜板、鱉甲、決明、牡蠣之類,既能燥濕清熱軟堅,又能養陰,斷無不效之理。嘗見痛經之證,久之血虛化燥,腸胃之外,經絡之間,結成硬塊,營氣不得往來於其間,以故堅固不移,按之不痛,古謂血結為症,推移不動,即此類也。法當滋燥養營,或用清潤,或用溫潤,亦視其人之寒熱施之,仍須參以辛潤咸軟,自可漸化。

又有腸覃一證,經謂寒氣客於腸外,與衛氣搏,癖而內著,瘜肉乃生,大如雞卵,漸如懷子,按之則堅,推之則移,月事以時下。此腸外脂膜受病,未入脈中者也。又有石瘕一證,生於胞中(即子宮)。經謂寒客子門,子門閉塞,惡血當瀉不瀉,衃以留止,日益大,狀如孕,堅如石,月事不下,此血凝子宮病也。又有痃癖一證,方書謂僻於肋下謂之癖,隱於臍傍,狀類硬弦謂之痃,勞碌感寒則發,與痛俱見,不痛則隱,此厥陰、陽明經脈結聚也。此三者,治以溫潤,佐以辛潤。蓋溫潤、辛潤,氣陽質陰,有陽和解凝之功,無剛燥劫津之慮,以柔治剛,理固有一定者也。鞠通先生云:經謂燥淫所勝,男子㿗疝,女子少腹痛,此燥氣延入下焦,搏於血分,堅結不散,而成症疾,勿論男、婦,化症回生丹主之。若不知絡病宜緩通治法,或妄用急攻,必犯瘕散為蠱之戒。此蠱乃血蠱也,在婦人更多,為極重難治之證,學者不可不預防之也。化症回生丹方,系燥淫所勝,治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之之法,方從《金匱》鱉甲煎丸與回生丹脫化而出,久病堅結不散者,非此不可。又云:《難經》謂任脈為病,男子為七疝,女子為瘕聚,此燥氣延入下焦,不與血搏,故發時痛脹有形,痛止無形,自不得傷無過之營血,而用化症丹矣。老年八脈空虛,亦不可與化症丹,皆復亨丹主之。愚按:化症丹,芳香燥藥猶嫌其多,尚宜減去;復亨丹溫潤甘辛,頗為合拍。又按:血虛化燥一證,每每經事先期,或一月經行數次,血色鮮紅,即成塊亦鮮明而不晦暗,必多進大劑育陰方愈,氣虛者佐以益氣;甚有血虛燥結,隧道拘攣,似積而實非積之病,女子血海常虛,肝陽多沸,易生此證。古人止分氣病、血病,立有積聚、癥瘕名目,並未詳氣血因何致病之故。後人不事推求,徒知見氣破氣,見血行血,往往用香附、烏藥、厚朴、青皮、木香、檳榔破氣諸燥藥,謂氣為血帥,氣行則血行,見治不效,加以行血,如三稜、莪朮、乾漆、元胡、蘇木之類,甚有用巴豆、硝、黃諸品,破積攻堅,愈治愈結,愈結愈大,致之形消腹板,成蠱成勞,潮熱、鼻衄、上咳、下利,死而後已。此等治法,貽誤千古。春山先生曰:氣為血帥,血實為氣航。蓋水淺者瘀始停,未有水足而河流壅塞者;汁干者物乃結,未有汁足而枝葉枯硬者。天包乎地,表裡皆水,人為血肉之體,亦表裡皆水。無形之陽,基於有形之陰。血行原藉乎氣行,氣行亦資乎血行,蓋血能載氣以行也。總之,因氣致病者,調其氣而血自通,因血致病者,養其血而氣自行;因燥濕寒熱致病氣血者,治燥濕寒熱而氣血自調。經云:治病必求其本。此說最為切要。

嗣育一門,不外調經、葆精二法。古歌云:山無不草木,人無不生育;女子要經調,男子要精足。調經之法,前已發明。葆精之道,更宜詳究,經曰:兩神相搏(夫婦),合而成形,常先身生,是謂精,此先天本來之精也。又曰:谷入氣滿,淖澤注於骨,是謂液,此後天日生之精也。先天之精,受之生初;後天之精,生於穀氣,故精字從米從青。欲葆精者,不徒藉資藥餌,更須調其飲食。凡煎煿辛燥等物,最易生熱,不宜多食。至於治法,當視其人之體質為之。氣虛者,治在脾、肺。土為金母,金為水源,飲食之精氣,賴脾氣以散輸,資肺氣以灌溉,益脾、肺之氣,即以裕生化之源,經故曰氣歸精。陰虛者,治在肺、心、腎,經謂鬲肓之上(心下鬲上為肓),中有父母,肺與心也;七節之傍,中有小心,腎也。肺、心、腎呼吸相通,君、相火動靜相隨。生精者心,損精者亦心。精氣生於穀氣,穀氣色白,白為五色之本;穀氣歸心,奉君火而化赤;赤血得金氣之敷布,下行入腎化精,歸本還原,故其色仍白;精生於血脈,故曰生精者心。然生之甚難,損之甚易,君火一動,相火隨之,虛陽潛沸於內,則所生之少,不敵所耗之多。故陰虛者,須滋肺、心、腎之陰,以使之生,即以招攝心、腎之陽,不使之耗,心腎之坎離既濟,而肺、脾、腎之地天自泰矣。真陰真陽虛者,治在脾、腎。益火以治土之母,培土以生水之源,所謂先後天一氣相生者此也。然須服溫潤、甘潤諸品,最忌剛燥金石。嘗見艱於嗣育者,依古成方,謂溫熱能補命門,終年修服。不知水中之火宜溫潤,不宜溫燥,陰液本虧,又加剛燥耗劫,輕則致生頭疼、牙疼諸證,甚則成目昏、瘡疽、偏枯、痿廢之痼疾,皆由於溫熱補命門之說誤之也。然誤藥固足以致病,即不誤藥,亦僅可以治病,草木無情,斷難添精。葆精之道,操之在己,枚叔《七發》云:出輿入輦,命曰蹶痿之機;洞房清宮,命曰寒熱之媒;蛾眉皓齒,命曰伐性之斧;甘脆肥濃,命曰腐腸之藥。可知欲葆精者,總須寡欲節勞,以養其心,不使君火引動相火,相火得安其位,自不耗散真陰,再能適其寒溫,調其飲食,以裕其源,自然精足,此又勿藥真詮,葆精妙法。精足則神氣有歸,必然多男。古傳經淨後,單日成男,雙日成女諸說,多屬支離。男子精勝則多男,女子天癸勝則多女,此乾道成男,坤道成女之義也。男子精先至則生男,女子天癸先至則生女,此乾坤六子內陽外陰之義也。夫女子天癸,女子之真陰也。馬元臺曰:經云女子二七天癸至。天癸,陰精也。腎屬水,癸亦屬水,由先天之氣蓄極而生,故謂陰精為天癸。王太僕以月事為天癸者非也。《易》曰:男女媾精,萬物化生。是男女交媾之時各有精,但女子之精,以二七而至,而其月事,亦與此時同候,故經即繼之曰太衝脈盛,月事以時下。西學云:女子子宮內,有精珠十五顆至十八顆不等,形如雀卵,薄膜裹之,內藏精液,是謂陰精。女子入月之年,精珠始生,暮年月信止,精珠即無。凡夫婦交媾,精珠迸裂,陰精與陽精交會,是以成孕。此說與元臺義同,似可憑信。觀雞之生卵,雞腹中卵有數目,漸次生盡,則不生矣。在人亦然。嘗見婦人肥盛,即難成孕,以子宮為濕痰脂膜壅塞故也,古法以二陳、二術等治之。又見婦人破泄太早、太甚,及大病脫血後,雖調理復原,亦難成孕,想是精珠盡裂之故。觀此則葆精之道,不獨男子為然已也。

葆精之後,當知保胎。夫保胎之法,不外氣血。胞胎在腹,如天之包地,如雞之含卵,四面皆血以養之,氣以攝之,不得行一條胞脈,系腎以為根絆。若氣虛不足以提攝,血虛不足以涵濡,則其胎自落。彼巢元方分經養胎之說,謂十二經脈養胎,以五行分四時,殊難憑信。人身經脈,一氣貫通,豈有分任各養之理?以系腎而言,腰者腎之府,腎為人身之根蒂,腎虛則吸納之權廢,實足以致落,故腰痛胎必落。大抵世之因氣虛落胎者,十之二三;因血虛落胎者,十之六七。其有每至兩三月即落者,總由陰虛熱爍,如涸澤之魚,不能久活。法宜清補腎陰為主,兼忌濃味炙煿、香燥破耗等物,自可無虞。古有黃芩、白朮安胎之說,不知此二藥,系苦燥辛燥之體,與胎大不相宜,想古人為孕婦脾有濕熱者用之,後人不察,誤認為安胎聖藥,豈不相反?吳又可謂大黃為安胎聖藥,此指客邪傳胃腑者言之,去邪即是安胎,豈無此實證,而亦用之乎?又古人因胎氣上逆,用銀苧酒,取其鎮逆、清熱、和氣血,後人不悟此理,嘗於閃挫欲墮者,而亦用之,豈非速其墮乎?總之,安胎之法,有客邪致胎不安者,但當去邪,即是安胎,邪早去一日,胎早安一日,經故曰有故無殞。其有不因客邪而胎自不安者,當究其所以不安之原以治之,而胎自安。其因閃挫欲墮者,宜培養氣血,稍參調氣治之。

至胎前雜病,如子癇、子煩、子暈、子淋、子腫、子懸、子嗽等證,大抵不外陰虛化燥、陽虛化濕兩端,隨證參酌,自可無誤。

再胎婦平日常宜小勞,流通氣血,自無難產之患。古方如達生散諸劑,一派皆辛燥破耗之藥,斷不可服。鞠通先生謂天下本無事,庸人自擾之。其說甚是。若欲其滑利易生,常以豆腐皮加白蜜泡服,或服鴨湯、豬膚湯等類,藉水行舟,自然易產。若夫臨產,切宜安靜,瓜熟蒂落,比喻最精。《達生編》六字真言:一曰睡,二曰忍痛,三曰慢臨盆。尤為切要。其交骨難開者,如加味當歸湯:當歸、川芎、血餘炭、炙龜板,尚無流弊。他如兔腦丸、立應散諸方,皆屬霸道,斷不可從。其有難產,至兩三日,水血行盡,氣血虧極者,急用八珍湯,去苓、術,加阿膠、枸杞、沙苑、黃耆、山藥等味,兩補氣血,虛回乃可望生;更有虛極神昏,不知服藥者,用八珍料斤許,在產婦房中文火緩煎,俾藥之氣味,從產婦口鼻吸入,運動氣血,冀其甦醒,醒後即以此湯緩緩與服,亦可望生。曾經有驗,此以意用藥法也。其有胎死腹中者,舌苔必青黯,繼而腹冷、寒戰,胎即欲化而落,宜大劑養血,稍加肉桂,氣虛者參以益氣,亦不可拘執成方,用平胃、朴硝攻下,致傷氣血。舊訣云:面赤舌青,母活子死;面青舌赤,母死子活;面舌俱青,母子俱死。此屬有驗。產後氣血大虧,更宜審慎。吾鄉新產服生化湯(當歸、川芎、炙草、炮薑、桃仁),或胡椒湯、艾湯。其生化湯活血化瘀,兒枕(少腹有塊,名曰兒枕)作痛者尚宜;胡椒耗散真陰,艾湯助熱生風,均不可服。其有肝虛血燥體質,平時常有肝陽上冒見證,生化湯辛溫走竄,又不宜服。嘗有服此成痙厥者,不可不知!產後惟有用當歸、丹參、炙草和血,稍加桃仁以導余瘀,最為穩當。川芎辛散,炮姜溫燥,不宜多用。產後無虞保生等湯,不知創自何人,害人無算,尤當禁忌。其有氣血虛極者,心虛、氣短、頭眩、多汗,須於前方加沙參、棗仁、熟地、玉竹養之,再參童便,導瘀下行,亦妙。其有寒熱交作者,亦由血虛不能榮養百體所致,宜用前方大劑養血,切勿作外感治。《金匱》論新產婦人有三病:一曰痙,二曰鬱冒,三曰大便難。血不養肝,肝風內動,則痙,此筋病也;血虛肝陽上越,則鬱冒、頭眩、目瞀、嘔不能食、但頭汗出,此神病也;血虛不能濡腸,則大便難,此液病也。總之,皆陰虛血燥見證,當大劑養陰養血,如復脈等湯,最忌辛溫耗散,即有外風,亦忌風藥升舉其陽,致汗脫血暈而斃。春山先生云:治風先養血,血充風自滅。易一「養」字「充」字,較古歌尤勝。又有產後隨臥,敗血乘虛上攻,或心下滿悶,或痰涎壅盛,甚則神昏、口噤,更有敗血衝心,喜笑怒罵,逾牆上屋者,多致不救。此證不論虛實,急用熱童便灌之。實證必有腹痛拒按情形,輕者用生化湯,重者用回生丹最妙。若產後六氣外邪為病,當汗、當清、當下,隨證治之,速去其邪,兼護其虛。無糧之師,貴在速戰,又不可拘於產後宜溫不宜涼之說。《內經》有故無殞,不專指胎前言之也。女科大要如此,學者以意參之,隨所指而進步焉,當不歧於路矣!

兒科論

小兒,春令也,木德也,花之苞,果之萼,稚陽未充,稚陰未長者也。稚陽未充,則肌膚疏薄,易於感觸;稚陰未長,則臟腑柔嫩,易於傳變,易於傷陰。故小兒病較大人尤重,尤當以存陰為第一義。夫存陰,非補陰之謂。凡辛燥升散,溫燥苦澀、消導,皆是耗傷陰液之藥;往往陰液被傷,肝風內動,鼓痰上升,血不榮筋,筋急拘攣,致成痙瘈。稚陽未充,忌用苦寒,以苦寒善伐生生之氣,且苦能化燥,化燥則又傷陰,不獨伐生生之氣已也。金石之品,善定神智,令人發呆,冰、麝香燥走竄,最耗心液。經曰:石藥發癲,芳草發狂。不可不知!

昔錢仲陽為小兒制六味丸,取酸甘化陰之義。酸,水味也;甘,土味也。木非水不生,非土不載。木實初結多酸,猶稟木之本味;成熟則純甘,甲乙合而化土,全得土之正味。五味惟甘為無毒,甘潤得水土氣足,故能滋液。仲陽允為小兒之司命者哉!乃世俗未推六氣致病之理,未推六氣最易化燥之理,並未推小兒稚陽未充、稚陰未長,尤易化燥之理;見兒發熱,不知何邪,概曰風寒,輒與辛燥升散,雜以苦溫、苦澀消導。吾鄉尤誤於薄荷、荊芥辛涼之說,下筆輒用。不知荊芥質燥氣香,上升巔頂;薄荷質燥,辛辣異常,稍用三五分參於辛潤劑中,以和格拒猶可,若獨用、多用、頻用,即薄荷一味,實足耗液,致成痙瘈,乃見兒痙瘈,便稱驚風,亂投冰、麝、金石苦寒慓悍毒藥,以為開竅、鎮驚、清熱、祛風,家傳秘法,家藏丸丹,多系如此,誤治甚多,殊堪憫惻!又或將「驚」字誤作「筋」字之訛,挑筋刺血,強推強拿,其在富貴之家,釀禍猶速。嘗見薦醫薦方,接踵而至,此醫用熱,彼醫用寒,一日之間,七方十劑遍嘗,刀針金石全施,又或送鬼叫魂,此搖彼喚,使兒無片刻之安,重棉厚絮,爐火壺湯,使兒在熱盦之內。花之苞也,果之萼也,其堪如此傷殘也乎?嗟乎!是誰誤之也?父母誤之也。假使延一明理之醫,對證施治,何能至於此極乎?

吾鄉鞠通先生,憫兒之疾苦,作《解兒難》一冊。其中分寒痙、風溫痙、溫熱痙、暑痙、濕痙、燥痙六條,為六氣致痙;分內傷飲食痙、本臟自病痙二條,為內傷痙;客忤痙一條,為驚痙。又謂先感後痙者,即俗所謂驚風是也;病久致痙者,即俗所謂慢驚是也。又引《素問》太陽所致為痙,痙者,強直之謂,後人所謂角弓反張是也;少陽所致為瘈,瘈者,蠕動引縮之謂,後人所謂抽掣、搐搦是也。愚細玩諸條,不外燥、濕二字,又終歸於燥之一字。然則六氣最易化燥,小兒尤易化燥之說,此豈余之私見哉?

請析言之。寒與燥同源。風寒乃天地乾結之氣,干則化燥最速,故經謂傷寒為熱病之類。風與熱皆屬陽邪、風溫、溫熱為溫燥之氣。暑有熱有濕,為燥中夾濕之氣。濕與燥相反,濕不能作痙,故濕痙一條,本論亦曰濕性陰柔,不能致強,初起之濕痙,必兼風而成。兼風寒者,主寒燥搏濕治;兼風熱者,主風燥搏濕治。燥乃正秋之時,金風驟起,草木黃落,為涼燥搏束之氣,比傷寒較輕。又有暑濕內伏,涼燥外來,又為燥邪搏濕之氣。所謂六氣之邪,不外燥濕,而燥為尤重者此也。內傷飲食痙,由兒之父母,愛惜過甚,不能為兒節制飲食;飲食不節,則脾郁不舒;脾困則不能為胃行其津液,而濕漸停矣。濕停則泄瀉,泄瀉久則傷脾,脾傷則血無生化之源,化源既薄,血液日虛,肝失所養,肝陽鼓動,內風輒發,木來乘土,蠕動引縮。此由濕化燥之病,即俗所謂慢驚、慢脾風是也。慢脾風者,因脾慢而致生肝風者也。本臟自病痙,由於兒之先天薄弱,父母又愛惜過甚,恐兒之寒,著以厚衣,覆以厚被,冬月設以圍爐,致兒每日出汗,汗多則亡血,血燥則生風;又或因兒常啼去淚,淚為肝液,液去陰傷,肝陽鼓動,內風輒發,見蠕動引縮之象。然本臟自病,又為六氣致痙之根,一感外邪,內風隨動,即成痙瘈。此內傷二痙,不外燥、濕,而又終於化燥者也。古語云:欲得小兒安,常帶三分飢與寒。此為惜兒秘訣。蓋飢非餓也,飲食清淡有節耳!寒非凍也,不宜厚絮重綿盦成熱病耳!客忤一痙,瑟庵先生云:世俗妄傳驚風之證,惟此乃副其名。此由兒之心膽血虛神怯,偶有所驚,即以致痙。所謂風者,非外風也,乃內動之肝風為病耳。見證或有汗,或無汗,面色時青時赤,畏見異言異服,夢中囈語,手足搐搦,與六氣致痙,神氣昏憒者不同,此更為血燥生風之證。余謂小兒諸病,不外燥濕,而又終歸於燥者,固實有明徵也。

至於看法,以色診為第一。凡神充色澤者,天真必厚,易養而少病;神怯神瞪,面色慘淡枯瘁,唇紅不澤者,稟賦必薄,難養而多病。再看其先後天氣質。如先天虧者,必囟門難合,或齒遲、語遲、行遲,或項軟、發穗、青絡常露之類是也;後天虧者,必食少化遲,腹膨,泄瀉,面色唇舌淡白之類是也。又有看虎口紋法,起於滑氏伯仁。歌曰:小兒三歲下,虎口看三關,紫熱紅傷寒,青驚白是疳,淡紅淡黃者,斯為無病看。又謂紋見下節風關為輕,紋見中節氣關為重,紋見上節命關為危,直透三關為大危。世俗推拿一科,從之為法。但滑氏及幼科諸書,均未推原其故。愚按:《靈樞經》云:經脈者,常不可見也。其虛實也,以氣口知之。脈之見者,皆絡脈也。凡診絡脈:色青則寒且痛;赤則有熱;胃中寒,魚際絡多青;胃中熱,魚際絡紅:其暴黑者,留久痹也;其有赤有黑有青者,寒熱氣也;其青短者,少氣也。診虎口之說,蓋本乎此。但《內經》指百病而言,不專指小兒一科。彼滑氏男左女右之說,未免拘執;且紅為傷寒之說,顯與經背。至以絡脈所見之長短,審病之淺深,固屬法程,而風、氣、命三字,又未免杜撰。夏禹鑄謂小兒亦以四診為法,望色、望苗竅為第一。此說於理甚足。蓋病之傳變不常,即《內經》以色診絡之說,亦不可拘,惟手絡不宜暴露,是為要訣,以過露為血燥生風候也。

推拿一法,即《內經》按摩法。小兒惟內傷飲食一證,輕摩其腹,取其轉運,可冀小效,若他病用之,則非徒無益,而又害之矣。針灸法為《靈樞經》所重,但從無挑手絡之理。惟霍亂一證,因氣閉以致血閉,其絡色青黑者,即《內經》其暴黑者留久痹也之說,當針尺澤(膀彎)、曲池(腿彎)二穴,以通氣血,立時有效。此外非深於針法者,皆不可妄針,致傷脈絡。

至於認證,總以燥濕二氣為提綱,以因風因寒因暑為機括,以化火未化火為傳變,以傷陰之輕重為用藥之淺深。春山先生謂痘疹為燥火之甚者也,其次當以痙病為重。痙病,多由燥熱化風,雖名曰風,實是肝陽為病耳!筋失滋養,故致強急,今現燥象。

治法與大人無異,不必另立法門。試舉其大略言之。風、寒、燥邪初起,發熱、無汗,無論痙與不痙,治以辛潤,如杏仁、牛蒡、桔梗之類。寒重者加以溫潤,如蔥白、豆豉、鮮生薑之類。風溫、溫熱,治以辛涼,於前辛潤法中,酌加微苦之品,如桑葉、蔞皮、梔皮、連翹、蔗皮、梨皮、南沙參之類。熱重酌加涼潤輕品,如銀花、菊花、知母、羚羊角片、竹葉、蘆根、梨汁、蔗汁之類。客邪鼓動內風,痰涎上蒙清竅,厥時冒不知人,或發痙發瘈,前法必佐辛潤以開內閉,如芥子、鮮石菖蒲、薑汁之類。痰涎閉竅:熱痰加貝母、天竹黃、花粉、蔞仁、膽星、竹瀝、薑汁之類;濕痰加半夏、蜜炙橘紅之類。燥火甚者,清燥救肺湯在所必用。夾暑夾濕者,加以辛淡,如蔻皮、蔻仁、通草、赤苓、淡竹葉、滑石、鮮荷葉、扁豆花之類;夾濕熱者,加薑汁炒木通、薑汁炒黃連之類,苦辛開化。陰液虧極者,色瘁竅干,無涕無淚,口痙不能言語,宜速救液,如生地、麥冬、元參、鮮首烏、阿膠、雞子黃、鮮石斛、玉竹、女貞子、龜板、牡蠣、決明、燕菜之類。液虛燥甚者,必多進方回,切勿中途易法,致之不救。其有液虛燥極,又有痰熱閉竅,暑濕內伏者,不妨於養液劑中,參以辛潤開竅豁痰,辛潤又能行水去濕。醫不執方,合宜而且,病純藥純,病雜藥雜。細玩漢人方法,活活潑潑,如珠走盤,其神妙有不可測者。凡此皆治六氣致病之大略也。

若本臟自痙病,亦不外救液潤燥一法。內傷飲食痙,在濕未化燥時,即須預防後來變痙,及早節制飲食,健運脾陽,如參苓白朮散、八仙糕、一味雞金散之類;若已化燥,又須參以甘平微潤,如制首烏、山藥、扁豆、沙苑子、枸杞、菟絲、棗仁、阿膠、龜板、淡菜、燕菜之類。但此病陰陽兩傷,燥濕並病,多不能救。客忤痙由血虛神怯而起,審其實有所因,別無他病,用復脈去參、桂、棗、姜,加棗仁、牡蠣。汗多神不寧,時有恐懼者,加煅龍骨、整琥珀、整塊硃砂,取其氣,不取其質,自無流弊。

疳積一證,鞠通先生謂疳者干也,干生於濕,與內傷飲食痙同一病因。夫干生於濕,病之所由起也,而濕已成干,病之所至極也。在濕未成干時,用資生、枳朮等丸,疏補中焦,頗為合拍,仿古人以樂侑食之義,食後擊鼓,鼓動脾陽,使之運化,又以意治病之法。其有因肥甘厚味太過,釀生濕熱疳蟲者,宜加苦寒辛酸,如連、梅、川椒、史君之類。若濕已成疳,則不獨苦寒殺蟲,重傷脾胃,不宜誤用,即資生等丸,亦嫌剛燥耗液,惟都中相傳一方,溫潤補脾,辛潤通絡,一通一補,相需成功,最為妙法。都中方以全蠍三錢,去毒,烘乾為末,每用精牛肉四兩,作肉團數枚,加蠍末少許,蒸熟令兒逐日食之,以蠍末完為度。夫蠍色青屬木,善竄而疏土,其性陰,兼通陰絡,疏脾郁之久病在絡者最良。然其性慓悍,不宜獨用。牛肉甘溫,最善補土。牛肉得全蠍而愈健,全蠍得牛肉而不悍,補脾之體,運脾之用,所以治疳積有殊功。一味雞金散亦最妙。又華陰李孝廉方,用大棗百十枚,去核,象核之大小,實以生軍,麵裹煨熟,搗為丸,如棗核大,每服七丸,日再服,神效。此亦一通一補,潤而不燥者也。按:此二方,不獨治疳積有功,凡類於疳積者,旁通觸類,實開無限法門。西學謂小兒疳積,乃吸液管受病。吸液管者,吸噏食物之精液管也,千支百派,散布大腸夾膜之間,食後少頃,內有精液,始見如白絲然,夾膜有小核甚多,即吸管疊積而成,一切吸管,附近脊處,乃合為一,名曰精液總管,附脊骨而上,至頸骨第七節即屈轉而下,左入頸手回血會管,直達於心。小兒疳積,乃液管凝大閉塞不通,故多食猶瘠。按:此與鞠通先生謂疳積生於飲食不節,隱隱相合。經謂婦人腸覃一證,亦與此相仿。化而裁之存乎變,推而行之存乎通,神而明之存乎其人也。

用藥大要論

《易》曰:立天之道,曰陰與陽;立地之道,曰柔與剛。草木雖微,其氣味有陰陽之分,體質有剛柔之別,一物一太極也。古人論藥性,多言氣味,少言體質。蓋以地之剛柔,即天之陰陽所化,言陰陽而剛柔即在其中。後人不悟此理,每每誤用。春山先生謂病有燥濕,藥有燥潤。凡體質柔軟,有汁有油者,皆潤;體質乾脆,無汁無油者,皆燥。然潤有辛潤、溫潤、平潤、涼潤、寒潤之殊,燥有辛燥、溫燥、熱燥、平燥、涼燥、寒燥之異,又有微潤、甚潤、微燥、甚燥之不同。大抵潤藥得春、秋、冬三氣者多,得夏氣者少;燥藥得夏、秋、冬三氣者多,得春氣者少。燥藥得天氣多,故能治濕;潤藥得地氣多,故能治燥。藥未有不偏者也,以偏救偏,故名曰藥。

試舉其大略言之,辛潤如杏仁、牛蒡、桔梗、葛根、細辛、前胡、防風、青蒿、紫菀、百部、當歸、川芎、桃仁、紅花、茺蔚子、白芷、鮮石菖蒲、遠志、鮮鬱金、蜀漆、殭蠶、芥子、萊菔子、蘇子、薤白、生薑、豆豉、蔥白、芹菜汁、韭汁之類。溫潤如黨參、高麗參、黃耆、甜冬朮、蓯蓉、枸杞、山萸、菟絲、蘆巴、巴戟天、桑椹、金櫻子、五味子、桂圓、大棗、胡桃、鹿茸、鹿角、鹿膠、羊腎、海參、淡菜、紫河車、坎氣之類。大抵溫潤一類,氣溫,得天氣多,質潤,得地氣多,受氣比他類較全,且味多帶甘,秉土之正味,治陰陽兩虛者,頗為合拍。平潤如南北沙參、東洋參、熟地、首烏、芍藥、玉竹、百合、沙苑、柏子仁、酸棗仁、甜杏仁、冬瓜仁、麻仁、亞麻仁、黑脂麻、烏梅、蜂蜜、飴糖、阿膠、燕窩、豬膚、鴨湯、人乳之類。涼潤如干地黃、元參、天麥冬、西洋參、鮮石斛、女貞子、銀花、菊花、鮮桑葉、蒲公英、知母、荷葉、竹瀝、竹茹、竹葉、淡竹葉、蘆根、白茅根、懷牛膝、川貝母、枇杷葉、栝蔞、花粉、海藻、昆布、柿霜、紫草、白薇、梨、藕、蔗汁、荸薺汁、露水、龜板、鱉甲、牡蠣、決明、文蛤、海浮石、童便之類。寒潤如石膏、鮮地黃、犀角、羚羊角、蚌水、豬膽汁之類。辛燥如羌獨活、蘇葉、荊芥、薄荷、藿香、佩蘭、香薷、木香、香附、麻黃、桂枝、牽牛、芫花之類。溫燥如蒼朮、厚朴、半夏(半夏雖燥,其質尚滑)、南星、蔻仁、砂仁、益智仁、破故紙、山楂、青陳皮、檳榔之類。燥熱如附子、肉桂、乾薑(肉桂、桂枝、乾薑質雖微潤,究竟氣厚)、炮薑、吳萸、椒目之類。平燥如茯苓、琥珀、通草、苡仁、扁豆、山藥(山藥體微燥,而精尚多)、甘草、神麯、炒穀芽、豬苓、澤瀉、川牛膝、萆薢、茵陳、防己、豆卷、蠶砂、車前子、海金沙(車前子精汁頗多,但其性走泄。海金沙質微燥。二者在利水藥中,尚不甚傷陰)。之類。涼燥如連翹、梔子、霜桑葉、丹皮、地骨皮、釵石斛、滑石、寒水石、柴胡、升麻、蟬蛻、鉤藤、槐米、枳殼、枳實、葶藶子之類。寒燥如黃連、黃芩、黃柏、木通、苦參、金鈴子、龍膽草、大黃、元明粉、大戟、甘遂之類。本草體質,大略如此。

然既詳其體質,又須辨其氣味。大抵氣薄者多升、多開;味厚者多降、多闔。辛甘發散為陽,主升;酸苦通泄為陰,主降。溫者多開,寒者多闔。瀉者多開,補者多闔。辛苦、辛酸之味多開,酸鹹之味多闔。辛能散、能潤,又能通津行水;苦能燥、能堅,又能破泄。酸能收之;咸能軟之,又能凝之;甘得土之正味(甘藥皆無毒),同開則開,同闔則闔,緩中之力獨多;淡得天之全氣(淡薄無味象天,寓有清肅之燥氣,故功專滲濕),上升於天,下降於泉,滲濕之功獨勝。若夫水族,如龜板、鱉甲諸品,稟乾剛之氣,得坎水之精,體剛質柔,味鹹而淡,能攻堅軟堅,能燥濕清熱,能滋陰潛陽,一藥三用,陰虛夾濕熱者、血燥結塊者,用之尤宜。獨是草木受氣多偏,味難純一,一藥多兼數味,或先苦后辛、後甘,或先甘后辛、後苦,總以味偏勝者為主,味居後者為真,但須平昔親嘗,方能不誤。春山先生從邵子元運之說,謂古今藥性,未能畫一,如今之元會世運,正當燥火司天,故燥病獨多,萬物亦從之而變燥,金味辛,火味苦,故藥味多變苦辛。愚按:元運之說,似難盡憑,而地氣不同,確有可據。如論中所辨麥冬本甘,今甘中帶辛,杭產者辛味猶少,川產者辛味較多。釵斛本淡,今霍山產者,地近中州,味仍甘淡,川產者,味淡微苦,廣西、雲南產者,味純苦而不甘,以廣西、雲南居中州西南之邊陲,得燥火之氣獨勝也。所辨實皆不爽,不獨時地不同,即種植亦異。如高麗人參,氣本微濕,今用硫黃拌種,則溫性較勝。如此類推,不可枚舉。

至用藥之法,須知用意。醫者,意也。以意治病,是最上一乘,不得已而用藥,已落二乘,然無情之藥,以有知之意,用之則靈。古法用藥如用兵,用兵有戰有守,有奇有正,用藥亦然。夫以天地之氣,猶橐龠之開闔,運行不息,故能化生萬物,在人則不能,故其機一停則病,一偏亦病,一息則死。六氣之中,寒濕偏於闔;燥、火偏於開;風無定體,兼寒、濕則闔,兼燥、火則開;暑有熱有濕,偏於熱者多開,偏於濕者多闔。用藥治病,開必少佐以闔,闔必少佐以開,升必少佐以降,降必少佐以升,或正佐以成輔助之功,或反佐以作嚮導之用,陰陽相須之道,有如此者。燥病治以潤,不妨佐以微苦,以微苦屬火,火能勝金也;濕病治以燥,不如治以淡,以淡味得天之燥氣,功專滲濕也。更有病純者藥純,病雜者藥雜(如瀉心、黃連諸湯是也)。有病雖雜而出於一源,則立方要有專主;有病雖純而夾以他病,則立方要有變通。燥病須防其夾濕,濕病須防其化燥。觀其已往,以治其現在;治其現在,須顧其將來。表裡、寒熱、虛實,固當分明;標本、先後、重輕,尤宜權變。燥病當用膏滋,濕病當用丸散。燥病夾濕,潤藥用炒,或用水丸;濕病化燥,燥藥用蒸,或用蜜丸。欲其速行,則用湯藥,取湯以蕩之之義;欲其緩化,則用丸藥,取丸以緩之之義。

至於煎法,亦當用意。如陰液大虧,又夾痰涎,則濁藥輕煎,取其流行不滯(如地黃飲子是也)。如熱在上焦,法宜輕蕩,則重藥輕泡,取其不犯下焦(如大黃黃連瀉心湯是也)。如上熱下寒,則寒藥淡煎,溫藥濃煎,取其上下不礙(如煎附子瀉心湯法)。或先煎以厚其汁,或後煎以取其氣,或先煎取其味厚而緩行,或後煎取其氣薄而先至(如大承氣湯,先煎大黃、枳實、厚朴,後下芒硝是也)。欲其速下,取急流水;欲其緩中,用甘瀾水(即千揚水,如煎大半夏湯法)。欲其上升外達,用武火;欲其下降內行,用文火。或藥後啜薄粥,助藥力以取汗(如服桂枝湯法)。或先食後藥,助藥性之上升。種種治法,非參以意不可。試觀仲景先師,一百一十三方,三百九十七法,皆有真意存乎其間。學者以意會意,自有心得。此不過論其大略而已!

醫宜識字論

古人造字,不外形、聲。形聲,陰陽之道也。然形、聲又各有陰陽。聲有四:平、上、去、入。平,聲之陽也;上、去、入皆仄,仄,聲之陰也。以形言之,伏羲畫卦,一畫開天則為一(一音奇,奇以象陽,數之始也),一畫豎之則為丨,(丨音袞,上下通也。)左右倚之,則為丿為鑢,(丿音撇,左戾也。鑢音弗,右戾也。縮之則為丶,丶音主,有所絕止,丶而識之也。)曲之則為乙,(乙音軋,乙乙,難出之貌。)一,象天陽也。丨,天氣下降於地,陽統陰也。丿繼鑢象人,乃陰精陽氣合而成之者也。陳修園曰:左丿為陽,右鑢為陰。作書者,遇丿處輕手揮之,陽主乎氣,輕清之象也;遇鑢處重手頓之,陰主乎精,重濁之象也。先丿後鑢,氣以生形,陽統陰也。鑢繼以丿,形隨乎氣,陰承陽也;丿鑢左右各自位置,陰陽對待之道也;丿鑢左右不相離,陰陽互根之道也。丿鑢合而為人,合謂之抱,又謂之交。抱者,負陰抱陽之義;交者地天交泰之義。觀人字字義,而人之陰陽可知矣。

試以人之外形言之。鼻為中土,鼻下名人中,人中以上,鼻、目、耳皆偶竅;人中以下,口奇竅。偶屬陰,奇屬陽,陰上陽下,地天泰也。頭項以下,乳偶竅;臍、前陰、後陰奇竅。男子前陰,內偶竅,外奇竅;女子前陰,內外皆偶竅,亦地天交泰也。外形既如此,而人所以生之之理,不從可想乎?夫人在天中,而附於地上,故後天胃氣為最重。胃主地氣,為倉稟之官,為人身氣血生化之本,故胃之為言匯也,胃從田,田乃五穀所匯而生之者也。又胃者衛也,布楰穀氣,衛外而為固也。經故曰:四時百病,胃氣為本,脾為堤防之土,乃散輸胃中水穀之精氣,以傳於肺者耳!故脾從卑,卑者由下申上之義。又脾者裨也,裨助胃氣以散精者也。肺從市,市,從—從丨,象天氣降於地,而上下貫通者也;從冂(冂,凶去聲)。冂,空也,象肺輕虛之體也。又肺者沛也,敷布水精行於臟腑,沛然而莫御也。心從、從瑿。夫—丨丿鑢,方以直,瑿圓而神,字雖萬變,未有能外—丨丿鑢以結構之者。人心虛靈圓妙,故出乎—丨丿鑢之外,而從丶從瑿,即圓而神之義也。又心為身之主,故從丶。心善思,陸士衡文賦曰:思瑿瑿其若抽,故從瑿。又心者新也,神明變化而日新也。又心屬火,小篆嘗言心字篆文,只是一倒火字耳!蓋火下交於水為既濟,故顛倒之以見陰陽調燮之妙。考五臟惟心有包絡,蓋以心為五臟六腑之大主,主不受邪,故有包絡以為外衛。曰包絡者,即心外之脂膜,形如油網,包裹而散絡於心者也。肝從干,干,從二從丨,二偶數,偶以象陰,而貫通於上下者也。然肝雖屬藏血之陰臟,而在五行屬木,肝者干也,如木之有干有枝也。木於時為春,後天震巽之木,居東方而主生氣。巽上坤下為觀,觀之義,崇陽而抑陰也;上坤下震為復,復之義,見陰必從陽轉也。故治肝以不伐生氣為上。腎,水也,腎陰上交於心為既濟,故腎字從臣從又,心為君主,臣所以輔君也。又手也,扶佑君主之義也。又腎者神也,妙萬物而為言也。腎者任也,主骨而任周身之事也。《甲乙經》曰:腎者引也,引氣通於骨髓者也。臟象如此,腑象可知。腑如府庫之府,主聚而散焉者也。胃為六腑之一,前論五臟,先言胃者,以胃為後天化生之原也;論五臟首言脾者,以地氣必上騰,天氣乃下降,地天交泰之義也。他如大腸屬金,為肺之腑;小腸屬火,為心之腑。人納水穀,脾化精微之氣以上升,小腸化糟粕,傳於大腸而下降。腸者暢也,通暢胃中之氣也。三焦屬火,為心包絡之腑,焦從火,熱也,滿腔熱氣布濩,能通調水道,下出而為溺者也。膽屬木,為肝之腑,膽從詹,人之勇怯,於此詹之。又膽者擔也,有擔量,方足以任天下之事,故經謂十一經皆取決於膽,又謂膽為中正之官,決斷出焉。蓋以人之勇怯、擔量、決斷,皆生於氣,肝膽屬木,主仁而又主生氣,仁之至者,義自盡也。膀胱屬水,為腎之腑,膀者旁也,胱者光也,謂其得三焦之氣化,則津液旁達,而肌膚光澤也。此六腑字義與命名,又各有精義者也。余故曰:醫宜識字。

蕉影蔽窗,荷香滿院,呂君伯仁叩關而入,袖書一卷,曰:此名石孝廉芾南先生之《醫原》,而為吾師沈菊人先生所珍藏者也。讀其自序,知孝廉胸儲經濟,學有淵源,上窺軒歧盧扁之奧,下秉高曾祖父之傳,負洞垣一方之識,笑刻舟求劍之愚,爰乃萃其所蘊,泐成是書,持論明通,存心忠厚,洵屬醫林之寶筏,壽世之慈航也。重為參校。以公同人。

光緒十七年季夏後學華亭張聲馳謹跋

奎不敏,業醫三十年,讀書不多,而又僻處於鄉,無所聞見,未嘗不慚且懼也。日遇朱雨笙茂才,讀石孝廉《醫原》二十篇,綜羲文之要旨。發《靈》《素》之精思,醫者知之,即非醫者,亦一見而瞭然焉。所謂白香山詩,老嫗可解,有如是耶!家置一編,資以參會,裨益非淺鮮也。因慫恿付梓,以公諸世,而綴數語於篇末云!

咸豐十一年歲次辛酉孟夏月鄉愚弟周秉奎頤貞頓首拜跋