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醫學舉要

卷一

六經合論

按仲景自序,言作《傷寒雜病論》,合十六卷,則傷寒雜病,未嘗分為兩書也。所云太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒,陽明之為病,胃家實也;少陽之為病,口苦咽乾目眩;太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,若下之,必胸下結硬;少陰之為病,脈微細,但欲寐也;厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。是六經分司諸病之提綱,不專為傷寒一症立法。今之讀傷寒論者,一惑於傳經之說,再惑於三綱鼎立之說,遂至經旨不明。自程郊倩、柯韻伯,撇去舊解,覺仲景所分之六經,不特可以治風寒,並可以治雜病。

頭痛發熱,汗出惡風,為桂枝本症。脈浮弱,為桂枝本脈。一見此症此脈,無問其為中風傷寒雜病也。汗出而熱不解,因邪在營衛之間,不在皮毛之際,故以桂枝生薑甘草大棗,辛甘發散,中配以芍藥酸寒,用以發汗,即用以止汗也。又慮中氣虛餒,不能送邪外出,須助以熱粥。經云飲入於胃,以傳於肺,肺主皮毛,汗所從出。服已啜粥,充胃氣以達於肺也。是方調和營衛,不特自汗盜汗,虛瘧虛痢所宜,即勞倦內傷,及一切陽虛等症,咸宜用之。以桂枝為建中之祖耳。胸滿去芍藥,喘加厚朴、杏仁,汗漏不止加附子,亡陽起臥不安去芍藥加蜀漆、龍骨、牡蠣,為救逆湯。此皆進而從陽也。若退而從陰者,加黃芩為陽旦湯,倍芍藥又治太陰腹滿,微痛加大黃,治太陰大實病。《難經》云:陽維為病苦寒熱,陰維為病苦心痛。後人並用桂枝湯,以陽維屬衛,陰維屬營,桂枝湯調和營衛也。專用芍藥甘草二味,名芍藥甘草湯,專治血虛腹痛,乃泄木安土之義。余痛不治,以其酸寒,無溫散之力也。

桂枝湯治表虛,倍芍藥加膠飴,名小建中湯,桂枝為和劑,建中為補劑也。故不特傷寒心悸而煩,及腹中急痛者宜之,即虛勞裡急,亡血失精等症,《金匱》與黃耆建中湯並用。又疸症篇云:男子黃,小便自利,當與虛勞小建中湯,則知此湯為治虛勞之專劑。男子身黃便利,顯屬虛寒而非濕熱,故亦以此湯治之也。是方加黃耆,名黃耆建中湯,意在保護肺氣,不令自汗,專為虛勞而設,而非傷寒門所有事。然許學士治傷寒無汗,尺中脈遲,不任發散者,先用黃耆建中以實其氣,後用麻黃湯以發其汗,此又善於取裁矣。《千金》於小建中湯加當歸,名內補當歸建中湯,治女科虛羸少氣,裡急腹痛等症,意在安營以補血,故更其名曰內補也。

麻黃湯,治頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡寒無汗而喘之症,乃太陽發汗之峻劑。桂枝湯中無麻黃,且得芍藥之監製,誤用尚可挽回,是方麻桂辛溫,佐以杏仁開氣,雖有甘草之和,猛銳莫當,頗為難用。時行感冒,代以蔥豉湯,九味羌活湯足矣。凡遇冷風哮喘等症,邪郁肺經而無涉於下焦真元者,麻黃湯又為要劑。本方去桂枝,《局方》名三拗湯,冬日無汗用之,較本方為緩也。仲景於本方中去桂枝加石膏,更名麻杏甘膏湯,治肺經郁遏作喘,表寒裡熱之症。

小青龍湯,於發汗中利水。蓋汗為水類,肺為水源,傷寒表不解,發汗而未透也。心下為水氣,即未出之汗也。乾嘔發熱而咳,或微喘,邪未盡而停於肺胃之間也。病屬有形,非一派發汗所能愈,故用麻黃之解表,即用白芍五味之斂逆,一以散水寒,一以收喘咳也。又加乾薑之溫肺,細辛之溫腎,半夏之除嘔,甘草之緩中,表裡分消,水氣有不散者乎?金匱用以治溢飲,以飲亦水類,四肢之水,與心下之水同治也。加石膏以治肺脹,以水停心下而兼煩躁。石膏辛寒,即仿傷寒大青龍之旨也。後人用小青龍治水腫,以無汗而喘,即遵《內經》開鬼門之治也。方中五味、乾薑,尤為治表寒發咳之要藥。所以小柴胡真武等湯,方後俱云咳者加五味子、乾薑。五苓散與豬苓湯,同治脈浮發熱,渴欲飲水,小水不利之症。而一屬陽明,必顯躁煩熱悶,故於茯苓、豬苓、澤瀉利水之中,加阿膠、滑石以滋陰滌熱;一屬太陽,或太陽轉屬陽明,必因發汗未透,以致邪水內蓄,故於茯苓、豬苓、澤瀉利水之中,加白朮以健脾利水,桂枝以散表除邪。觀仲景云:多服暖水汗出愈。則知此方利水而兼發汗也。後人移治交腸,交腸者,大小易位而出也。《金匱》加茵陳治黃疸,名茵陳五苓散,後人去桂名四苓散,純為利水之劑。合平胃名胃苓湯,又為消腫利濕之劑。

痞者,天地不交之謂,以邪氣痞塞於中,上下不通而名。滿而硬痛為結胃,但滿不痛為痞。諸家論痞,或偏於寒,或偏於熱,究之寒熱互結則成痞。惟其寒熱有差多差少,故諸方或以附子之辛熱立名,或以大黃黃連之苦寒立名,或以生薑之辛散立名,或以甘草半夏之和緩立名。按甘草瀉心湯,用乾薑、半夏、黃芩、黃連、甘草、大棗六味,益以人參名半夏瀉心,益以人參生薑名生薑瀉心。柯韻伯曰:太陽變痞,用生薑瀉心。陽明變痞,用甘草瀉心。少陽變痞,用半夏瀉心。至大黃黃連瀉心湯,止用大黃黃連二味,再加黃芩、附子,名附子瀉心。仲景立法,原各有不同,一言以蔽之,不外辛開苦降而已。治痞要藥,在乾薑、黃連二味。半夏、黃芩、甘草、大棗四味,則輔佐而已。偏於寒則多用乾薑,亦可參以附子;偏於熱則多用黃連,亦可參以大黃;偏於中虛則加人參;或涉表邪一二則加生薑,並可與旋覆、代赭、黃連等湯出入互用。又按程郊倩曰:若不因誤下而為痞者,或痰或食或氣為之結,俱非瀉心湯治。更有陰經得寒而成痞逆者,服瀉心湯必成大害。

大結胸證,硬滿而痛,不必定在心下,故用硝、黃、葶藶、甘遂等峻劑。而小結胸但在心下,按之則痛,較大結胸之手不可近為緩,而脈之浮滑,又不同於沉緊,但用黃連之苦以降之,半夏之辛以散之,栝蔞之苦以潤之(先煎去渣),微下黃沫即安。以熱痰留滯,不同蓄水橫溢,故不用峻劑也。

梔子豉湯治陽明初病,不全在表,不全在裡,汗下溫針,皆在所禁。惟用梔子一味先煎,後內香豉,為能雙解表裡,外而身汗惡熱身重,內而喘滿咽乾口苦,一齊可解矣。

凡三陽合病,腹滿身重,譫語遺尿而大汗出,白虎湯為要方。石膏知母之寒,監以甘草粳米,則不傷胃氣。加人參為人參白虎,治陽明渴欲飲水,口乾舌燥。蓋熱已入胃,不當復表,屎未燥硬,尚未可攻,須用白虎以除熱潤燥,人參以補氣生津。《金匱》治中暍亦用人參白虎,以暑邪汗多作渴,雖曰太陽,實系陽明也。

豬苓湯治脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利,證同五苓。此方以陽明燥熱,故用二苓澤瀉以利水,即用滑石、阿膠以滋陰,不同太陽寒水之化,故去朮桂二味。消渴門中,尤為要劑。

瘀熱在裡,非汗吐所宜。身無汗,小便不利,不得用白虎。斑熱發黃,內無津液,不得用五苓,故制茵陳蒿湯。茵陳稟北方之色,受霜承雪,經冬不凋,復感春生之氣發育,因舊本而復茂,故能啟水寒之氣上行。梔子則導君火之氣以下行,更入血分而通水之源。大黃苦寒下泄,導濕滌熱。三物合用,所以佐梔逗承氣之不及也。

《難經》云:陽盛陰虛,下之則愈,用承氣下之,乃所以存陰也。然下劑不用滋陰而用破氣,蓋胃主降,穢物停滯胃中而不降,由於氣之不承,故以承氣名湯。大承氣以厚朴、枳實、氣藥為君,大黃、芒硝血藥為臣。因痞滿燥實堅五者全見,勢甚盤結,硝黃大寒,必藉枳樸之苦溫以滌盪之,煮法先內枳樸,後內大黃,又次內芒硝。小承氣以大黃為君,枳樸為臣,胃腑實滿,稍緩於三焦之實熱,不用芒硝,則不傷下焦真陰。煎法三味同煮,不分次第。若調胃承氣,以炙草硝黃,微和胃氣,不用枳樸,勿令大泄下。熱結有淺深,用藥有輕重,三承氣之用,總在臨證化裁耳。

少腹脹滿而小便自利,知為血蓄下焦,蓄血能發熱,故如狂。桃仁承氣湯,用芒硝、大黃、甘草,即調胃承氣也。熱甚搏血,故加桃仁以潤燥緩肝,表證未除,故加桂枝以調營解表。是方於女科經閉門中,尤為要劑。

仲景抵當湯丸,用水蛭、虻蟲、桃仁、大黃四味,為攻瘀血之峻劑,而血蠱等證,尤為要藥。然水蛭鹹寒有毒,未可輕試,此代抵當丸所由設也。方用桃仁、歸尾、生地各一兩,潤以通之。桂心三錢,熱以動之。大黃四兩,元明粉一兩,苦寒鹹寒以盪滌之。加穿山甲一兩者,引之以達瘀所,煉蜜為丸,甘以緩急也。

少陽屬膽,清淨之府,無出無入,經在半表半裡,治宜和解,小柴胡湯用柴胡升陽達表,黃芩退熱和陰,半夏祛痰散逆,參草薑棗輔正補中,使邪不得復傳入里也。其見證則嘔而發熱,寒熱往來,口苦耳聾,胸滿脅痛,心煩喜嘔,但見一證即是。亦何必諸證悉具,始為小柴胡湯證哉?崔氏小前胡湯,即本方以前胡易柴胡。子和柴胡飲子,即本方去半夏,加當歸、白芍、大黃。

大柴胡湯治陽邪入里,表證未除,里證又急者,用柴胡解表,大黃、枳實攻里,黃芩清熱,白芍斂陰,半夏和胃止嘔,薑棗調和營衛。是方比三承氣為緩,以不用芒硝之燥急也。

太陽少陽合病,必有頭痛胸滿,口苦咽乾,寒熱往來之病機,或大或弦之脈象,陽邪入里,膽火移熱於脾,故自下利。黃芩湯用黃芩徹熱為君,佐白芍、甘草、大棗以和營氣,雖非胃實,亦非胃虛,故不須人參以補中。兼痰飲則嘔,故仍加半夏生薑。後人移治春溫伏熱,機要以之治痢,更名黃芩芍藥湯,是方遂為治痢之祖方矣。胸中有熱而欲嘔吐,胃中有寒而作腹痛,此上熱下寒也。濕家下之,丹田有熱,胸中有寒,此上寒下熱也。黃連湯為升降陰陽之通劑,與小柴胡兩解表裡,實為對待。方中人參補虛,半夏除嘔,甘棗緩中,四味與小柴胡同,余則彼用柴胡而此易以桂枝,彼用黃芩而此易以黃連,彼用生薑,而此易以乾薑,和解雖同,而上下之邪與表裡之邪異矣。是方與瀉心諸湯,出入互用。

仲景云:理中者理中焦,則知太陰厥逆,自利不渴,脈沉無力者,當以此方為主。方中人參補氣益胃為君,白朮健脾燥濕為臣,甘草和中補土為佐,乾薑溫胃散表為使。仲景本用丸劑,後人改丸為湯。加附子名附子理中,取補火生土之意。加黃連名連理湯,參辛開苦降之治。脾約丸,太陰下劑也,津液被約而未至虧損者宜之。麻仁、杏仁,甘以潤之,枳實、厚朴,苦以破之,白芍、大黃,寒以下之。使胃不過強而脾不過弱,津液流通,使小便不數而大便不硬,則約者自開。

四逆湯以炙草為君,乾薑附子為臣;通脈四逆湯以乾薑為君,炙草附子為臣。因加減中有面色赤者加蔥之例,後人遂以加蔥為通脈四逆。四逆與理中,同治太陰臟寒自利不渴四肢厥逆等證,而制方有中下之別。理中用白朮,取其守中,故專治太陰;四逆用生附,取其溫下,故不時兼治三陰,即太陽亦可通用。柯韻伯曰:用於太陰本經,固本以逐邪也。於少陰,溫土以制水也。於厥陰,和土以升木也。於太陽,益火以扶元陽也。本方加人參,名人參四逆湯。加茯苓人參,名茯苓四逆湯。去炙草,名曰姜附子湯。去炙草加蔥白,名白通湯。再加人尿豬膽汁,名白通加豬膽汁湯。陶節庵變易其制,於蔥白、乾薑、附子外加人參、五味、麥冬收陰生脈。面色赤者,更加黃連少許,大破其格拒之陰。廣皮芳香利氣,甘草甘緩和中,臘茶苦降達下,更用土漿水澄清煎藥,取土氣以靜鎮之,衝入白蜜冷服者,藉寒潤以急趨之也。

真武湯與小青龍,同為利水之劑。青龍治太陽邪水內蓄,汗劑以升散之也;真武治少陰真水泛溢,溫劑以鎮攝之也。方中附子益坎宮之少火以配水,佐白朮之健以制水,茯苓之淡以滲水,白芍之酸以收水,生薑之辛以散水,後人移治內飲,以飲亦水類也。腎氣丸為里中之裡,真武用生薑,尚為里中之表歟。

吳茱萸湯治陽明少陰二經虛寒之證,仲景以陽明病不能食者名中寒,食谷欲吐,或乾嘔,或吐涎沫,是胃氣虛寒,不能容物也。頭痛者,陽明之脈上於頭也。仲景以吐利煩躁四逆為少陰死症,今吐利手足厥冷,是專指手掌,與四逆之通冷者回別。故雖煩躁欲死,究非死症,並用此湯。吳茱辛熱,為通陽泄濁之要藥,故以為君,人參薑棗補益中氣,使土有以制水而水不上侵矣。

桃花湯用赤石脂,一半煎服,一半為末調服,取其固下。乾薑粳米辛甘相得,取其守中,治下利不止,便膿血者。夫下利而兼便膿血,則非下利清穀,全屬虛寒可知;便膿血而由於下利不上,則非裡急後重,全屬濕熱可知。讀者須會徐之才澀可去脫之條,兼參李東垣升陽散火之義。

黃連阿膠湯治少陰熱邪傳里,心煩不寐之症。黃芩黃連直清心火,白芍收斂心神,阿膠雞子黃(生沖)滋補心神,且二物交通乎腎,亦以見芩連之輔佐,少陰與他經不同。

豬膚湯以豬為水蓄,而膚又津液所存,滋陰而不滑泄,佐以白蜜米粉,潤肺保脾,熬香熱服,功能引熱下行,治少陰病下利咽痛,胸滿心煩,方雖平淡,實出神奇。

烏梅丸治蛔厥,又主久利,泄肝安胃法也。蟲得酸則軟,而無力上攻,且酸為木味,助本氣也,故用烏梅苦酒之酸,蟲得辛則伏,而其頭向下。且辛為金味,制木邪也,故用蜀椒之辣,且細辛、生薑、桂枝、附子、當歸,莫非味之辛者,姜附之用,溫經而復陽,細辛雖入少陰,亦能散寒而通陽,桂枝和營衛而治其厥,人參同姜附則溫補中州,當歸一味,以厥陰本為血臟而宜之,黃柏、黃連,即《內經》熱因寒用之旨。恐寒邪拒格,即以寒藥引道之,所謂治寒以熱,涼而行之也。王晉三制安胃湯,治飢不欲食一症。川椒之辛(炒去汗),佐烏梅之酸(安吉者良),行陰以化肝,枳實、乾薑(用生淡者)助人參行陽道以益氣,黃連(真川)清脾胃生化之源。統論全方,辛酸同用以化肝氣,酸甘相輔以和胃氣,肝化胃和,自能進食。

白頭翁湯治熱毒血痢,口渴下重之症。白頭翁苦寒而能息風,秦皮苦寒而能固脫,黃連苦寒而能燥濕,黃柏苦寒而能堅陰。四面搜逐伏邪,則上焦之渴,下焦之利,俱可止矣。《金匱》加阿膠甘草以治產後下痢,因產後虛極,兼顧其氣血也。

燒褌散治陰陽易症,而朱奉議有豭鼠糞湯治陰易。豭鼠雄鼠也,其糞兩頭尖者即是,復以韭白,取以濁攻濁之義,後人移治遺濁疝氣,及女人淋帶等症,少腹疼痛者,屢有殊功。

竹葉石膏湯,治傷寒解後,虛羸少氣,氣逆欲吐之症。竹葉、石膏之辛寒,以散餘熱,人參、甘草、麥冬、粳米之甘平,補虛生津,生薑半夏之辛溫,豁痰止嘔,雖曰寒劑,亦和劑也。移治暑熱煩渴等症,少變人參白虎之例。

旋覆代赭湯治傷寒解後噫氣一症。人參、甘草扶正補虛,薑棗、半夏和脾養胃,旋覆花之辛,旋轉於上,代赭之重,鎮逆於下。後人治頑痰,用代赭煅末,旋覆花湯調服,亦良法也。再按:噫氣有屬於土木交旺者,則又從事於承氣左金之例。

炙甘草湯又名復脈湯,治脈結代,心動悸者,雖於太陽傷寒見之,而不止太陽為然,傷寒為然,諸病之後皆然。故《千金》以治虛勞,外臺以治肺痿。蓋氣血並虛,法當陰陽兼補,此氣者何?手太陰肺也,此血者何?手少陰心也。所謂脈為心合者是也。此氣此血,皆屬輕清而非重濁。觀此方用人參、炙草、桂枝、薑棗以補氣,而不用耆朮,則不患燥陰,即所以調和營衛;用麥冬、生地、阿膠、麻仁以補血,而不用歸芍,則不患滯陽,即所以復脈通心。且更君以炙草,助以清酒,皆於輕清二字相協成功。薛生白曰:長沙夫子用阿膠,何曾云炒,後人畫蛇添足耳。阿膠之用,專為濟水伏流也,炒之濟水何在哉?

險症每在陽明少陰二經,最當詳辨。喻嘉言治黃長人犯房勞病傷寒,守不服藥之戒,身熱已退,十餘日外,忽然昏沉,渾身戰慄,手足如冰。一醫已合就姜附之藥矣,喻用調胃承氣湯,約重五錢,煎成熱服半盞,少頃又熱服半盞,人事大清,忽然渾身壯熱,再與大柴胡一劑,熱退身安。凡傷寒初起發熱,煎熬津液,鼻干口渴便秘,漸至發厥者,不問知其為熱也。蓋犯房勞而病感者,其勢不過比常較重,如發熱則熱之極,惡寒則寒之極,頭痛則痛之極,所以然者,陰虛陽往乘之,非陰盛無陽之比。況病者始能勿藥,陰邪必輕,安得以陰厥之例為治耶。又治徐國楨傷寒六七日,索水到前,復置不飲,異常大躁,將門牖洞啟,身臥地上,展轉不快,更求入井。一醫洶洶,急以承氣與服。喻診其脈,洪大無倫,重按無力,謂曰:此用人參、附子、乾薑之症,奈何認為下症耶?觀其得水不欲咽,情已大露,豈水尚不欲咽,反可飲大黃、芒硝乎?於是以附子、乾薑各五錢,人參三錢,甘草二錢,煎成冷服。服後寒戰戛齒有聲,以重綿和頭覆之,縮手不肯與診,陽微之狀始著。再與前藥一劑,微汗熱退而安。

厥逆一症,有陰陽之分。凡四肢厥逆,外見張目不眠,聲音響亮口臭氣粗,身輕惡熱之症,為陽厥。法主破陽行陰以止其厥。若外見目瞑蜷臥,聲低息短,少氣懶言,身熱腹寒之症,為陰厥,法主祛陰散寒以回其陽。

譫語一症,有陰陽虛實不同。經言實則譫語,虛則鄭聲。在陽明為實症,為譫語,乃陽明胃實,燥結不通,火亢極陽,真陰立亡,而神明內亂,譫語無倫,法主大承氣湯,急祛其陽以救其陰。在少陰為虛症,為鄭聲,乃少陰中寒,魄汗出而下利,氣虛陽脫,神魂無主,細語呢喃,錯亂顛倒,法主四逆理中,急回其陽以固其脫。

煩躁一症,陰陽互關,曰陽煩陰躁,又曰煩出於心,躁出於腎,其實不然,煩者未有不躁,躁者未有不煩,煩躁皆同,而症之陰陽不同。有為少陰亡陽,身熱多汗而煩躁者,乃腎中真陽,隨汗而浮越於外,法主溫補以回其陽。有為陽明熱越,身熱多汗而煩躁者,乃胃中津液,隨汗而盡越於外,法主人參白虎等法以徹其熱。

昏睡一症,在少陰為陰霾甚而陽不開,法當急回其陽以御其陰;在陽明則有熱甚神昏,法當速徹其熱以退其陽。且昏睡與不眠,其症不同而法則同。在陽明張目不眠者,其常也。然又有熱熾神昏之症,其人均為口臭氣粗,汗出惡熱,其法亦均當徹其熱,在少陰但欲寐者,其常也。然又有里陰過勝,格拒真陽,隨汗外越,不得內交於陰,亦不得眠,其人均為頭眩身重,少陰懶言,其法亦均當回其陽。

昔人以仲景、河間、東垣、丹溪為四大家,然仲景醫中時聖也,三子則伯夷、伊尹、柳下惠而已。試觀傷寒方中,黃芩白虎,已開河間之先也。建中理中,已開東垣之先也。復脈黃連阿膠,已開丹溪之先也。然則謂三子得仲景之一端而引伸之則可,謂三子補仲景之未備則未確也。

凡病不外六經,精於傷寒法,乃可通治雜病。蓋雜病之規矩準繩,已畢具於傷寒中也。如虛損之症,保陰液則復脈宜投,護陽氣則建中是賴。痰飲之症,開太陽則青龍有效,攝少陰則真武多功。中風風痹等症,桂枝湯之加減,具見神奇。中寒寒厥等症,四逆輩之裁成,皆堪貴重。溫熱以黃芩為主,取其酸苦堅陰。暑暍以白虎加參,借其甘寒制火。濕症宜發汗利水,而麻黃五苓,當增味以取效。燥症宜養血益陰,而膠連復脈,可節錄以見長。噎膈忌用辛香,惟瀉心湯可開可降。關格忌投劫奪,惟黃連湯能降能升。血症破瘀,在上則大黃黃連瀉心湯,在下則桃仁承氣抵當湯,而復脈尤滋陰調血之聖劑。水症攻邪,在表則青龍及越婢湯,在內則大陷胸與十棗湯,而真武尤溫經利水之良方。消渴之證,太陽則五苓文蛤,陽明則白虎豬苓。哮喘之證,兼寒則桂枝樸杏,兼熱則麻杏甘膏。疸證腹滿而嘔,仍取柴胡。小便自利,仍取建中,而谷疸始專事乎茵陳。瘧證調和營衛,不離桂枝,開發腠理,不離柴胡。而溫瘧則借材於白虎,瀉痢諸證,烏梅丸為寒熱兼投之劑,而暴注下迫,則白頭翁、豬苓、豬膚、葛根、黃連、黃芩湯是也。至若白通、通脈、桃花等劑又治陰寒下利者矣。嘔吐諸證,小柴胡為表裡兼解之方。而虛陽上逆,則五苓散、竹葉石膏湯、黃芩半夏生薑湯是也。至若吳萸四逆理中等劑,又治中虛作嘔者矣。多汗有白虎桂枝四逆,不寐有豬苓梔豉膠連。大便閉則承氣脾約密煎是也,小便閉則五苓豬苓茵陳是也。婦人熱入血室,陽明受邪,少陽乘之,與丈夫異者,故另立規條也。小兒寒中陰經,太陰最多,厥陰間有與大人同者,即共此方法也。既悟微旨於傷寒之中,自得妙法於傷寒之外,更參《金匱》,如逢故我,豈有異致哉?

卷二

時邪合論

或謂東南多濕,但有溫暑而無傷寒,或謂溫暑莫非傷寒所致,故非過於寒涼,即過於辛散。都非中道。茲將四時感證,一一合論,而知風寒溫暑燥濕,皆能著人為病。常氣異氣之不同,是邪非邪之互異,臨證瞭然,斯無或混。

《內經》云:今夫熱病者,皆傷寒之類也。程效倩曰:開口便道破熱病為傷寒之類,其與傷寒自是兩病。蓋傷寒有統屬之傷寒,有分隸之傷寒,所賅者廣。又曰:內經傳經熱病,是傷寒之類,實非傷寒而即瘟疫也。

《內經》曰:凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。程郊倩曰:《內經》全文,俱是說熱病,恐人失去了冬傷於寒,春必病溫之旨。故以凡病傷寒而成溫者八字結出之,是其言熱,都是言溫。溫病已成,在春不發,在夏亦發。溫與暑實是一病,與時令之溫病,時令之暑病,從外得之者不同。

《難經》以中風、傷暑、飲食勞倦、傷寒、中濕為五邪,其意以中風屬肝木,傷暑屬心火,飲食勞倦屬脾土,傷寒屬肺金,中濕屬腎水。肝病中風得之,心病傷暑得之,脾病飲食勞倦得之,肺病傷寒得之,腎病中濕得之,此自病者為正邪也。肝病中濕得之,心病中風得之,脾病傷暑得之,肺病飲食勞倦得之,腎病傷寒得之,此從後來者為虛邪也。肝病傷暑得之,心病飲食勞倦得之,脾病傷寒得之,肺病中濕得之,腎病中風得之,此從前來者為實邪也。肝病傷寒得之,心病中濕得之,脾病中風得之,肺病傷暑得之,腎病飲食勞倦得之,此從所不勝來者為賊邪也。肝病飲食勞倦得之,心病傷寒得之,脾病中濕得之,肺病中風得之,腎病傷暑得之,此從所勝來者為微邪也。

《難經》以中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病為五傷寒,其意以中風傷寒應風寒二氣,濕溫應暑濕二氣,熱病應燥火二氣。溫病則為異氣,故中風、傷寒、濕溫、熱病,各指脈形,而溫病之脈,則日行在諸經。不知何經之動,各隨其經所在而取之也。

仲景云:太陽病,發熱汗出,惡風脈緩者,名為中風。方中行曰:太陽病三字,即首條所揭脈浮頭項,強痛而惡寒者是也。後皆仿此。柯韻伯曰:中風惡風,類相感也。風性散漫,脈應其象,故浮而緩。

仲景云:太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。程郊倩曰:太陽雖同,而寒屬陰邪,而發熱較遲於中風。然巳未之間,必惡寒特甚,自不同中風之僅惡風而稍兼惡寒也。其體則痛,陰寒擊於經隧而氣血凝泣,自不同中風之無內擊也。其嘔則逆,寒邪束於皮毛,氣無從越而壅上,自不同中風之乾嘔,僅鼻鳴而氣不甚逆也。脈陰陽俱緊,以寒主勁急,而且為實邪,故緊而浮沉俱有力,則大不同於陽浮陰弱之緩脈矣。證與脈非中風能混,即推之暑濕溫熱,俱不得以其似是者,混名曰傷寒也。

仲景云:太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。柯韻伯曰:太陽中暑,亦有因於傷寒者,雖渴而仍惡寒。太陽溫病,反不惡風而渴,是病根不因於寒而因於風。發熱者病在表,法當汗解。然不惡寒,則非麻桂所宜,風與溫相搏,發汗不如法,風去而熱反熾。灼熱者,兩陽相熏灼,轉成陽明之候也。程郊倩曰:溫病初得,病在經隧之間,治法只宜求之太陽暑之裡。陽明暑之表,如所云心中懊憹,舌上苔者,梔子豉湯主之。渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。脈微發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之之類。

陽暑者,動而得之之症。潔古東垣所謂中熱,即仲景所謂中暍也。陰暑者,靜而得之之症。潔古東垣所謂中暑,其實非暑邪也,乃因暑而致之病,蓋亦傷寒之類。張鳳逵曰:劉復真謂暑脈虛而微弱,按之無力,又脈來隱伏,弦細芤遲,皆暑脈也。脈虛身熱謂之傷暑,中暍脈虛而微者是也。寒病脈日變,溫熱脈不變,寒病脈浮洪有力者易治,芤細無力者難治,無脈者不治。溫熱則不然。溫有一二部無脈者,暑熱有三四部無脈者,被火所逼勒而藏伏耳,非絕無也。照經用辛寒藥,火散而脈起,脈起而病愈,要在辨之詳耳。周禹載曰:中暑一症,不過清心利小便,解暑毒,補真氣而已。即脈來虛弱,重者伏匿,喘促逆冷,卒然昏暈,不可用溫,此熱傷元氣,用溫則助陽耗陰。且冬月脈浮緊浮緩,分傷寒中風,夏月弦緊傷風,弦緩中暑,表疏自汗則脈虛,表致無汗則脈緊耳。世俗不明,曰夏月陰氣在內,大順散為必用之藥。夫陰非寒也,陽外而陰內耳。丹溪云:伏陰在內,陰字有虛之義,作陰冷則誤矣。火令之時,爍石流金,何陰冷之有?孫真人用生脈散,氣虛可知也。古人用大順散,非謂伏陰,本治冰果所傷。冷香飲子,治陽氣大虛,多欲厥逆。漿水散,治汗多亡陽,脈微欲絕。其餘不過清暑益氣湯,消暑十全散,十味香薷飲之類足矣。

濕溫者,先傷於濕,又中於暑,暑濕相搏而為病也。王宇泰曰:昔人治濕溫,通身皆潤,足冷至膝下,腹滿不省人事,六脈皆小弱而急。問所服藥,皆陰病藥也。此非受病重,藥能重病耳。以五苓合白虎十餘劑稍蘇,更與清燥湯調理而安。凡陰病厥冷,兩臂皆冷,今脛冷臂不冷,則非下厥上行,故知非傷微寒厥,而合用溫熱藥也。喻嘉言立三氣一門,三氣者,熱、濕、暑是也。蓋春分以後,秋分以前,少陽相火,少陰君火,太陰濕土,各行其令也。天之熱氣下,地之濕氣上,人在其中,受其炎蒸,無隙可避,多有氣倦神昏,肌膚痱起,胸膺痤出,頭面癤生,甚則消渴癰疽,吐瀉瘧痢,無所不病。內經運氣主病,凡屬少陰君火,即與太陰濕土,一例同推,不分彼此。而太陰司天,濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之,治濕之法則然矣。下文即出治熱之法云:濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘辛,以汗為散而止。

飲食勞倦,《難經》列之五邪,李東垣獨以內傷立論。然亦必稍兼外感,故東垣補中益氣,亦用升麻柴胡以發表。王宇泰曰:內傷外感,兼見而相合者,脈症尤宜細心求之。若顯內症多者,則是內傷重而外感輕,宜以補養為先。若顯外症多者,則是外感重而內傷輕,則以發散和解為主。此又東垣未言之意也。

飲食勞倦,又宜分而為二:勞倦傷為不足,用東垣補中益氣;飲食傷為有餘,用潔古枳朮丸。又按王安道曰:枳朮丸之類,雖曰消導,尚有補益之意存乎其間,此物滯氣傷,消補並行者宜之。若所傷之物,枳朮丸所不能去者,備急丸,煮黃丸,瓜蒂散等。潔古東垣,亦未嘗委之而勿用也。又按秦景明曰:凡治夾食傷寒,不可先攻其食,且先發散寒邪,次可消導之也。

喻嘉言謂《內經》秋傷於濕,上痿而咳,發為氣厥,應是秋傷於燥,而凡諸氣膹郁,諸痿喘嘔之症,皆是燥氣為病。爰立秋燥一門,可謂補千古之未備。但所制清燥救肺湯一方,都是內因之藥,必合《寓意草》中二案以觀之,始足盡秋令時邪之治。

吳吉長乃室新秋病灑淅惡寒,寒已發熱,漸生咳嗽,然病未甚也。服表散藥不愈,身日尪羸,延至初冬,飲以參朮補劑,轉覺奄奄欲絕,食飲不思,有咳無聲,瀉痢不止,危在旦夕。是病總為誤藥所致,始先皮毛間灑淅惡寒,肺金為時令之燥所傷,用表散已為非法,至用參朮補之,則肺氣閉錮,而咳嗽之聲不揚,胸腹飽脹,不思飲食,肺中之熱,無處可宣,急奔大腸,食入則不待運化而直出,食不入,則腸中之垢汙,亦隨氣奔而出,是以瀉痢無休。今以潤肺之藥,兼潤其腸,則源流俱清,寒熱咳嗽泄瀉,一齊俱止。方用黃芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿膠,初進一劑,瀉即少止,四劑畢而寒熱俱除,又數劑而咳嗽俱全愈。鄉人王氏婦秋月亦病寒熱,服參朮後,亦奄奄一息,但無咳嗽,十餘日不進粒米,亦無大便,時時暈去,不省人事,喻以大黃、芒硝、甘草、石膏、四味為粗末與之,遂將二劑連服,頃之腹中弩痛,下結糞數塊,進粥二盞,前病如失。

仲景以痙濕暍三者合論,則痙與濕不同。柯韻伯曰:六氣為病,皆能發熱。然寒與熱相因,暑與濕相從,獨燥與濕相反,濕病多得之地氣,燥病多得之內因,此病因之不同也。內經病機十九條,燥症獨無。若諸痙項強,皆屬於濕,愚竊疑之。傷寒論有痙濕之分,又云太陽病發汗太多因致痙,則痙之屬燥無疑也。

瘟疫者,沿門闔境,老少強弱,觸之即病,乃天地之癘氣也。疫癘之邪,都從口鼻而入,直行中道,流布三焦,非比傷寒六經,可表可下,吳又可曰:疫邪內不在臟腑,外不在經絡,舍於伏脊之內,去表不退,附胃亦近,乃表裡之分界,是為半表半裡,即《針經》瘧論所謂橫連膜原是也。所制達原飲一方,用檳榔(二錢)、厚朴(一錢)、草果仁(五分),三味協力攻堅,直達其巢穴,使邪氣潰敗,速離膜原。又慮發熱作渴之症,三者重傷津液,故加知母(一錢)以滋陰,白芍(一錢)以和血,黃芩以清熱,甘草(五分)以調中。後人治疫,皆遵此議。若喻嘉言所治之疫,值明季兵荒之後,乃大疫也,故以人參敗毒散為主方。與又可頗異,而其論症甚詳,爰為採入。喻曰:世俗所稱大頭瘟者,頭面腮頤,腫如瓜果者是也。所稱蝦蟆瘟者,喉痹失音,頸筋腫大者是也。所稱瓜瓤瘟者,胸高脅起,嘔血如汁者是也。所稱疙瘩瘟者,遍身紅腫,發塊如瘤者是也。所稱絞腸瘟者,腹鳴乾嘔,水泄不通者是也。所稱軟腳瘟者,便清泄白,足重難移者是也。治法未病前,預服芳香正氣藥,則邪不易入,此為上也。邪既入,急以逐穢為第一義。上焦如霧,升而逐之,兼以解毒。中焦如漚,疏而逐之,兼以解毒。下焦如瀆,決而逐之,兼以解毒。

經謂一陰一陽結,謂之喉痹。王太僕曰:一陰者,手少陰君火,心主之脈氣也。一陽者,手少陽相火,三焦之脈氣也。二火皆主脈,並絡於喉。氣熱則內結,結甚則腫脹,腫脹甚則痹,痹甚而不通則死矣。蓋手少陰少陽,君相二火獨甚,則熱結正絡,故病且速也。十二經中言嗌乾、咽痛、喉腫、頷腫、舌本強,皆君火為之。喉痹急速,相火所為也。君火猶人火,相火猶龍火。人火焚木其勢緩,龍火焚木其勢速。《內經》之言喉痹,則咽與舌在其間,以其病同是火,故不分也。治喉痹之火,與救火同。內經火鬱發之,謂發汗也。然咽喉中豈能發汗?故出血者,乃發汗之一端也。近世有爛喉痧之名,最易傳染。蓋亦瘟疫之類,解表清熱兩途,一失其宜,禍生反掌,不可不慎也。

霍亂之症,仲景載之傷寒後,而不與中暑合論。熱多欲飲水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。治法已備具矣。道光初,遍地多朝發夕死之症,一起腹痛吐瀉,脈道歇絕,故難施治。其可治者,或用大熱而愈,或用大寒而愈,則知仲景寒多熱多之旨,為千古不易準繩也。

凡斑屬血,疹屬氣。斑疹初見,即當細看。葉天士曰:看胸背兩脅,點大而在皮膚之上者為斑,或云頭隱隱,或瑣屑小粒者為疹。又宜見而不宜見多。按:方書謂斑色紅者,屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,亦必看外症所合,方可斷之。然而春夏之交,濕病俱發,疹為甚。且其色要辨,如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,非虛斑,即陰斑。或胸微見數點,面赤足冷,或下利清穀,此陰盛格陽於上而見,當溫之。若斑色紫,小點者,心胞熱也。點大而紫,胃中熱也。黑斑而光亮,熱勝毒甚,雖屬不治,若其人氣血充者,或依法治之尚可救,若黑而晦者必死,若黑而隱隱,四旁赤色,火鬱內伏,大用清涼透發,間有轉紅成可救者,若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄,發出宜神情清爽,為外解里和之意。斑疹出而昏者,正不勝邪,內陷為患,或胃津內涸之故。再有一種白㾦小粒,如水晶色者,此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之,或未至久延,傷及氣液,及濕鬱衛分,汗出不徹之故,當理氣分之邪。或白枯如骨者多凶,為氣液竭也。

幼科最多痧疹,聶久吾曰:最忌誤用溫熱,早用寒涼。此二語最為扼要。

婦人病溫,與男子同,但多胎前產後,與經水適來適斷。葉天士曰:大凡胎前病,古人皆以四物加減治之,謂護胎為要,恐來害妊。如熱極,用井底泥藍布浸冷,覆蓋腹上等,皆是保護胎元之意。但亦要看其邪之可解處,用血膩之藥不靈,又當審察,不可認板法。然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。至於產後之法,按方書慎用苦寒藥,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從症用之,亦無妨也。不過無犯下焦,且屬虛體,當如虛怯人病邪而治。總之無犯實實虛虛之禁。況產後當氣血沸騰之後,最多空竇,邪勢必乘虛內陷,虛處受邪,為難治也。如經水適來適斷,邪將陷血室,傷寒少陽言之詳悉,不必多贅。但溫熱與正傷寒不同。仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參棗扶胃氣,以衝脈隸屬陽明也,此與虛者為合治。若熱邪陷入,與血相結者,當宗陶氏小柴胡湯,去參棗,加生地、桃仁、楂肉、丹皮,或犀角等。若本經血結自甚,少腹必滿痛,輕者刺期門,重者小柴胡湯去甘藥,加延胡、歸尾、桃仁。挾寒加肉桂心,氣滯者,加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之症,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實,當辨之。血結者,身體必重,非若陽明之輕旋便捷,何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻,側旁氣痹,連胸背皆拘束不遂,故去邪通絡,正合其病。往往延久,上逆心胞,胸中痛,正陶氏所謂血結胸症也。王海藏出一桂枝紅花湯,加海蛤、桃仁,原為表裡上下一齊盡解之理。看此方大有巧手,故錄出以備學者之用。

中寒症,屬少陰經,即傷寒之重者耳。王節齋曰:病有感有傷有中。感者在皮毛為輕,傷者兼肌肉稍重,中者屬臟腑最重。寒有感寒傷寒中寒,風有感風傷風中風,暑有感暑傷暑中暑,當分輕重表裡,治各不同。又如中風中濕中毒,中者,中也,謂邪直入於中也。

四氣著人,每多伏邪為患。生氣通天論曰:春傷於風,邪氣留連,乃為洞泄。夏傷於暑,秋為痎瘧。秋傷於濕,上逆而咳,發為痿厥。冬傷於寒,春必病溫。陰陽應象大論曰:春傷於風,夏生飧泄。夏傷於暑,秋必痎瘧。秋傷於濕,冬生咳嗽。冬傷於寒,春必病溫。王安道曰:據此四傷,諸家註釋,皆不得經旨,蓋由推求太過故也。夫風暑濕寒者,天地之四氣也。洞泄也,痎瘧也,咳與痿厥也,溫病也。皆是因其發動之時,形證昭著,乃逆推而知其昔日致病之原,為傷風傷暑傷濕傷寒耳。非是初受傷之時,能預定其今日必為此病也。且夫傷於四氣,自當時即發者,有過時發病者,有久而後發病者,有過時之久自消散而不成病者,蓋因邪氣之傳變聚散不常,及正氣之虛實不等也。按六氣雖分主四時,每多伏氣為患,故傷寒不必定屬於冬,而溫病亦嘗適見於冬,春溫因冬不藏精,暑之為病,每盛發於秋,而瘧痢諸邪,都因伏暑而發,即嘉言所補秋燥一篇,亦謂不應於新秋而應於十月。

瘧疾一症,方舊雖有痰食寒熱瘴癘之互異,然因暑發俱多。薛立齋曰:大凡瘧症,皆因先傷於暑,次感於風,客於營衛之間,腠理不密,復遇風寒,閉而不出,舍於腸胃之外,與營衛並行,晝行於陽,夜行於陰,並則病作,離則病止,並於陽則熱,並於陰則寒。淺則日作,深則間作。在氣則早,在血則晏。

痢疾一症,古稱滯下,蓋里有滯濁而後下也。但滯在氣,滯在血,冷傷熱傷而滯非一。症之大法,則機要所云後重則宜下,腹痛則宜和,身重則除濕,脈弦則去風。膿血稠黏,以重劑竭之。身涼自汗,以熱藥溫之。風邪內結宜汗之,鶩溏而利宜溫之。可謂要言不煩。

類傷寒症,不可不知。許叔微曰:近似傷寒者有五症,發熱而惡寒者,傷寒之候也。脈浮而數,發熱惡寒,或有痛處,是欲為癰膿也。脈浮按之反澀,發熱惡寒,或膈熱而嘔吐,此傷食也。脈浮而滑,發熱而背寒,或頭眩而嘔吐,此風痰症也。脈浮而弦,發熱而惡寒,或思飲食,此欲作瘧也。李士材曰:類傷寒有五症,一曰痰,中脘停痰,憎寒發熱,自汗胸滿,但頭不痛,項不強,與傷寒異耳。一曰食積,胃中停食,發熱頭痛,但身不痛,不惡寒,不浮緊,與傷寒異耳。一曰腳氣,足受寒濕,頭痛身熱,肢節痛,便閉嘔逆,但腳氣或腫滿,或枯細,與傷寒異耳。一曰內癰,脈浮數,當發熱惡寒,若有痛處,飲食如常,蓄積有膿也。胸中痛而咳,脈數咽乾不渴,濁吐腥鼻,肺癰也。少腹重按之痛,便數如淋,汗出惡寒,身皮甲錯,腹皮腫急,脈滑數,腸癰也。胃脘痛,手不可近,胃脈細,人迎盛者,胃脘癰也。

六氣之行,本乎五運,司天在泉,亦宜參以活法。何柏齋曰:天元紀大論等篇,以年歲之支幹,分管六氣,蓋已失先聖之旨矣。年歲之支幹,天下皆同,且通四時不變者也。天氣之溫暑寒涼,民病之,虛實衰旺東西南北之殊方,春夏秋冬之異候,豈有皆同之理,此其妄誕,蓋不待深論而可知。近世傷寒治法,則以得病日之干支為主,其源亦出於此,決不可用。蓋金木水火土之氣,各主一時,當時則為主氣,為司天,非其時而有其氣,則為客氣,與時正相反者,則為在泉。蓋其氣伏於黃泉之下而不見也。治療之法,用熱遠熱,用寒遠寒,所謂必先歲氣,毋伐天和也。春時木。

卷三

雜症合論

偏枯者,半身不隨也。風痱者,身無痛,四肢不收也。近世所見,二症居多,總名之曰中風。喻嘉言曰:中絡邪正衛,猶在經脈之外,故但肌膚不仁。中經則邪入營脈之中,內而骨,外而肉,皆失所養,故軀殼為之重著,然猶在軀殼之間。至中腑中臟,則離軀殼而內入,邪中深矣。臟腑必歸於胃者,胃為六腑之總司也。廩於腸胃,並舉大小二腸並重,蓋風性善行空竅,水穀入胃,則胃實腸虛,風邪即進入腸中。少頃水穀下胃,則腸實胃虛,風復進入胃中,見胃風必奔迫於二腸之間也。風入胃中,胃熱必盛,蒸其津液,結為痰涎,壅塞隧道,胃之支脈絡心者,才有壅塞,即堵其神氣出入之竅,故不識人也。諸臟受邪至盛,必進入心而亂其神明,神明無主,則舌縱難言,廉泉開而流涎沫也。

類中之症,河間主火,東垣主氣,丹溪主濕。王安道曰:三子所論,自是因火因氣因濕,而為暴病暴死之症。《內經》所云三陰三陽發病,為偏枯痿易四肢不舉,亦未嘗必因於風也。夫風火氣濕之殊,望聞問切之異,豈無所辨乎。

內風之症,即景岳所云非風也。如陰中之水虛,則病在精血,陰中之火虛,則病在神氣。蓋陽衰則氣去,故神志為之昏亂,非火虛乎?陰虧則形壞,故肢體為之廢弛,非水虛乎?今以形離神壞之症,乃不求之水火之原,而猶以風治,鮮不危矣。試以天道言之,其象亦然。凡旱則多燥,燥則多風,是以風木之火從乎燥,燥則陰虛之候也。故凡治內風者,專宜培補真陰以救根本,使陰氣復則風燥自除矣。然外感者,非曰絕無虛症,氣虛則虛也。內傷者,非曰絕無實證,有滯則實也。治虛者,當察其在陰在陽而直取之。治實者,但當察其因痰因氣而暫開之。此於內傷外感,及虛實攻補之間,最宜察其有無微甚而酌其治也。甚至有元氣素虛,卒然仆倒,上無痰,下失禁,瞑目昏沉,此厥絕之證,尤與風邪無涉。使非大劑參附,或七年之艾,破格挽回,又安望其復元氣於將絕之頃哉。葉天士曰:凡中風證,有肢體縱緩不收者,皆是陽明氣虛,當用人參為首藥,而附子黃耆炙草之類主之。若短縮拘攣,則以逐邪為急。

唐·許胤宗治中風不語,用黃耆防風二味,煮湯置床下蒸之,是夕便能語,後人遂將二味煎服,加白朮名玉屏風散,為治風要方。《金匱》黃耆桂枝五物湯,即小建中去甘草飴棗加黃耆也,本治血痹,《醫宗金鑑》移治偏枯,左半身不遂,則加當歸以和血,右半身不遂,則倍黃耆以補氣,手軟倍桂枝,足軟加牛膝,骨軟加虎骨,元氣虛加人參,陽氣虛加附子,以偏枯由於營衛之虛,故血痹之方,可以通用。又按喻嘉言曰:凡治一偏之病,治宜從陰引陽,從陽引陰,從左引右,從右引左。蓋觀樹木之偏枯者,將灌其枯者乎,抑灌其未枯者,使榮茂而因以條暢其枯者乎?

口噤身冷為喑厥,四肢不收為風痱。河間所謂心火暴甚,腎水虛衰之證,制地黃飲子一方,熟地培根本之陰,桂附蓯蓉巴戟返真元之火,山茱石斛,溫肝平胃,茯苓菖蒲,補心通腎,麥冬五味保肺以滋化源,諸藥等分,每用五分,加薄荷煎湯。濁藥軟投,故云飲子。

痹者,風寒濕雜合之證。李士材曰:《內經》論痹,即其曰雜至,曰合,則知非偏受一氣可以致痹。又曰:風勝為行痹,寒勝為痛痹,濕勝為著痹。即其下一勝字,則知但分邪有輕重,未嘗非三氣雜合為病也。筋痹屬肝,遊行不定,上下左右,隨其虛邪,與氣血相搏,聚於關節,或赤或腫,筋脈弛縱,古稱走注。今名流火。脈痹屬心,臟腑移熱,復遇外邪,客搏經絡,留而不行,故𥉂痹,肌肉熱極,唇口反裂,皮膚色變。肌痹屬脾,留而不移,汗多,四肢緩弱,皮膚不仁,精神昏塞,今名麻木。皮痹屬肺,邪在皮毛,癮疹風瘡,搔之不痛,宜疏風養血。骨痹屬腎,痛苦切心,四肢攣急,關節浮腫。鶴膝風者,即三氣之痹於膝者也。如膝骨日大,上下左右日枯細者,且未可治其濕,先養氣血,俾肌肉漸榮 ,後治其濕可也。

八風五痹之證,最宜藥酒,而必以史國公藥酒方為勝。當歸(二兩),杜仲(薑汁炒,二兩),牛膝(酒浸,二兩),白朮(土炒,二兩),枸杞(四兩),平補足三陰經,虎脛骨(四兩)壯骨而祛風,鱉甲(酥炙,二兩)益陰血而去肝風,防風(二兩),羌活(二兩),鬆節(二兩),晚蠶砂(炒,二兩),萆薢(二兩),蒼耳子(炒,四兩),秦艽(四兩),茄根(飯蒸,八兩),等藥為末,用絹袋盛之,煮無灰酒三十斤,煮熟退火氣服之,每日數次,常令醺醺不斷,既以祛風,又能去濕,而左癱右瘓,口眼喎斜,四肢疼痛等證,皆可愈矣。

痿證與痹證不同,由於真陰之虛,不可妄用風藥。張子和曰:大抵痿之為病,皆由客熱而成。好欲貪色,強力過極,漸成痿證,故痿躄屬肺,脈痿屬心,筋痿屬肝,肉痿屬脾,骨痿屬腎。總由肺受火熱葉焦之故。相傳於四臟,痿病成矣。治痿獨取於陽明者何?蓋以陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關也。朱丹溪曰:肺熱則不能管攝一身,脾傷則四肢不能為用,而諸痿之病作。瀉南方,則肺金清而東方不實,何脾傷之有?補北方,則心火降而西方不虛,何肺熱之有?虞天民曰:西北二方,在人為腎水肺金所居之地,二臟常恐其不足,東南二方,在人為肝木心火所居之地,二臟常恐其有餘。

虎潛丸為治痿要方,龜板(四兩),羊肉(半斤,搗爛作丸)、虎骨(一兩),皆血肉之品,而一取滋陰,一取補形,一取祛風,並通絡脈,熟地(二兩)、黃柏(四兩)填少陰之精,知母(二兩)清太陰之氣,牛膝(三兩)、當歸(一兩)、白芍(兩半)滋厥陰之血,諸藥皆滯,佐陳皮(七錢半)以疏之,諸藥皆涼,佐瑣陽(一兩)以溫之。丸用淡鹽湯下,引以下達,使經脈充盈,絡脈通利,則痿可愈矣。此方乃補陰通絡之要方,又不徒治痿也。陽痿之證,方書多雲命門火衰,惟王節齋發明腎經鬱熱之義,云曾親見一二人服黃柏知母清金滋腎而愈。

原氣虛與虛損不同,喻嘉言曰:原氣虛可復,虛損難復。虛損又有易復難復兩候。因病致虛者,緩調自復,因虛致損者,虛上加虛,卒難復也。丹溪論勞瘵主乎陰虛者,蓋自子至巳屬陽,自午至亥屬陰。陰虛則熱在午後子前,寤屬陽,寐屬陰,陰虛則汗從寐時盜出,升屬陽,降屬陰,陰虛則氣不降,氣不降則痰涎上逆而連綿不絕。脈浮屬陽,沉屬陰。陰虛則浮之洪大,沉之空虛也。世人病陰虛極多,而陰中之水虛,與陰中之火虛,最宜分別。王太僕曰:倏熱往來,時發時止,是無水也。晝見夜伏,夜見晝止,不時而動,是無火也。當求其屬而主之。無火者,宜益火之源以消陰翳。無水者,宜壯水之主以制陽光。寒者熱之,熱者寒之,此其常也。惟陰虛之人,最宜詳審。王太僕曰:大寒而盛,熱之不熱,是無火也。大熱而盛,寒之不寒,是無水也。病有假熱真寒,則何以治之?李瀕湖曰:陰寒在下,虛陽在上。治之以寒,則陰寒愈甚,治之以熱,則拒而不內。熱藥冷服,下咽之後,冷性既消,熱性便發,病氣隨愈。此熱因寒用法也。按金匱男子脈大為勞,脈極虛亦為勞。脈大則氣分泄越,如建中、歸脾、四君、異功等所宜也。脈虛則精血下奪,如六味、八味、左歸、右歸、大造、天真等所宜也。若陰虛枯燥之極,不受補劑者,雖有清金滋肝之法,終難為力。干血勞證,最宜審察。血傷則無以沃其膚,故甲錯也。目得血而能視,營氣不貫於空竅,故黯黑也。此證補之不可,涼之無益,仲景有大黃䗪蟲丸之法,以地黃(十兩)為君,以大黃(十兩蒸)為臣,以甘草(二兩)、白芍(四兩)、桃仁(一兩)、杏仁(一升)為佐,以乾漆(一兩)之苦,䗪蟲(一升)、水蛭(百枚)、臍螬(百枚)、虻蟲(一升)之咸為使。又有陳大夫所傳百勞丸,可以參酌互用。吳鶴皋曰:濁陰不降,則清陽不升。今人遇一勞證,便用滋陰,服而不效,坐以待斃,術豈止此耶。

咳嗽一證,分外感內傷。張景岳曰:外感之咳,必由皮毛而入。皮毛為肺之合,而凡外邪襲之,則必先受於肺,久而不愈,則必自肺而傳於五臟。內傷之咳,必起於陰分。肺屬燥金,為水之母,陰損於下,則陽孤於上,水涸金枯,火過於燥,肺燥則癢,癢則咳不能已。朱丹溪曰:上半日嗽者,胃中有火也。黃昏嗽者,脾肺氣虛也。午後嗽者,腎中陰火也,徐叔拱曰:咳嗽外感六淫,鬱而成火,必六淫相合,內傷五臟相勝,必五邪相併。有此不同,而中間又有斂散二法。斂者,謂收斂肺氣也,散者,謂解散寒邪也,宜斂而散,則肺氣弱,一時發散而走泄正氣,為害非輕,宜散而斂,則肺寒邪一時斂住,害亦非小。且如感風咳嗽,已經散之後,其表虛復感寒邪,虛邪相併,又為喘嗽。若欲散風,則愈重而虛其肺。若收斂,則愈又滯其邪。當先輕解,漸次斂之,肺不致虛,邪不致滯,喘嗽自止矣。李辰山曰:丹溪以麻黃、人參同用,謂之一散一補,凡表邪入肺,失於疏散,經年咳嗽,百藥無功,自非麻黃,終難搜逐,即虛勞咳嗽。火浮於肺,帶節麻黃,同貝母收功,人疑而畏之,何不取丹溪之言,一再思之。肺痿因肺受火炎,久則肺竅俱閉,喉間或癢或瘡,嗽有血點,痰帶紅線,六葉遂日焦枯而成痿矣。仲景復脈湯,《千金》生脈散,錢氏阿膠散,喻氏清燥救肺湯,皆可選用。肺癰由氣血混一,壅滯不行,仲景葶藶大棗瀉肺湯,《千金》葦莖湯,併為要劑。又考喻嘉言治肺癰,皆用活法斡旋,因肺癰不可用補,而脾虛又不能生肺,肺燥喜於用潤,而脾滯又難於運食。今日脾虛之極,食飲不思,則於清肺藥中,少加參末以補脾,明日肺燥之極,咳逆有加,則於清肺藥中,少加阿膠以潤燥。

血證有傷陽傷陰之分,柯韻伯曰:氣亢於上焦之陽分則陽絡傷,血隨氣而上溢於口鼻,桃仁承氣湯以下之。血隨氣而下陷於二便,補中益氣湯以舉之。氣有餘必挾火,當用苦寒以涼其氣。氣不足,便挾寒,宜用甘溫以益其氣。此調氣之大法也。又曰:血自心來者,補心丹主之。脾來者,歸脾湯主之。肺來者,生脈散主之。腎來者,腎氣丸主之。此補血之大法也。劉宗厚曰:四物湯,此特血病而求血藥之屬也。若氣虛血弱,又當從古人血虛以人參補之,陽旺即能生陰血也。補佐之屬,若紅花、桃仁、蘇木、丹皮、血竭者血滯所宜,蒲黃、阿膠、地榆、百草霜、棕櫚灰者血崩所宜,蓯蓉、瑣陽、牛膝、枸杞、龜板、夏枯草、益母者血虛所宜,乳香、沒藥、五靈脂、凌霄花者血痛所宜。乳酪血液之物血燥所宜,薑桂血寒所宜,苦參、生地汁血熱所宜。繆仲淳曰:治吐血有三訣,宜行血,不宜止血;宜補肝,不宜伐肝;宜降氣,不宜降火。葉天士曰:凡咳血之脈,右堅者,治在氣分,系震動胃絡所致,宜薄味調養胃陰,如生扁豆、茯神、北沙參、苡仁等類;左堅者,乃肝腎陰傷所致,宜地黃、阿膠、枸杞、五味等類;脈弦脅痛者,宜蘇子、桃仁、鬱金、降香等類;成盆盈碗者,葛可久花蕊石散,或大黃黃連瀉心湯。一證而條分縷析,從此再加分別,則臨證有據矣。衄者,皆因經絡熱盛,陽氣壅重,迫血妄行而出於鼻也,以犀角地黃湯為主方。口鼻俱出為大衄血,歸脾湯加童便藕節。舌上出血曰舌衄,先用蒲黃煎湯漱之,次用槐花炒研摻之,黃耆六一湯合生脈散服之。熱湧舌上,出血如泉,川文蛤為散摻之。虛熱舌脹大,出血不止,生乾薑蒲黃為末摻之。血從齒縫中或齒齦中出者,曰齒衄,又曰牙宣。有風壅,有腎虛,有胃火,消風補腎清胃,宜審診施治。耳中出血為耳衄,以龍骨燒灰吹之,有肝火,有腎虛,宜臨證施治。血從目出,因誤藥而為壞證者,斷不可救。若暴病發熱見此,梔子豉湯加犀角秦皮丹皮赤芍。血從毛孔中出者為肌衄,脈數,當歸補血湯。脈浮,黃耆建中湯。脈弱,保元湯。脈盛,當歸六黃湯。便血有腸風臟毒脈痔之分,又有陽氣不升,下部虛而下血者,一見革脈,即宜溫補。葉天士曰:凡心肝為剛臟,可受柔藥,脾腎為柔臟,可受剛藥。羅謙甫治便血,立法以平胃散作主,加桂附乾薑歸芍,重加炒地榆以收下濕,即此意也。溲血與血淋不同,痛屬火盛,血淋也,土牛膝一味煎膏服之。不痛屬虛,溲血也,若腎陰虧損,六味加土牛膝,或過服助陽藥而致者,為難治。

反胃一證,朝食暮吐,暮食朝吐,因胃中無陽,不能容受食物而然。非比食已即吐者,為胃火沖逆也。仲景大半夏湯,以人參佐半夏,取腑病以通為補之義,而又佐以白蜜,衝入水中,揚之二十四遍,用以煮藥,升之緩之,總欲其宣揚穀氣也。

噎膈與反胃不同,飲食之際,氣忽阻塞,如有物梗塞者,名曰噎。心下格拒,飢不能食或食到喉間,不能下咽者,名曰膈。此因陽氣內結,陰血內枯而成。丹溪有韭汁牛乳飲。汪訒庵曰:丹溪所言養血益陰、潤燥和胃調中,不必盡備其方,可以意會。治噎膈諸藥,韭汁散瘀,竹瀝薑汁消痰,童便降火,人乳牛乳潤燥養血,蘆根汁止嘔,茅根汁涼血,蔗汁和胃,荸薺汁消食,驢尿殺蟲,或加燒酒米醋白蜜,和諸汁頻服亦佳。

關格一證,陰陽各極其偏,不能相營。先哲云:人迎候陽,一盛在少陽,膽與三焦也。二盛在太陽,膀胱小腸也。三盛在陽明,胃與大腸也。四盛以上者,陽脈盛而陰無以通,故曰格陽。寸口候陰,一盛在厥陰,肝與心主也。二盛在少陰,心與腎也。三盛在太陰,脾與肺也。四盛以上者,陰脈盛而陽無以交,故曰關陰。喻嘉言曰:自《靈》、《素》、《難經》仲景皆深言之,然無其方也。因為上下古今,尋一死裡求生之治,治吐逆之格,由中而漸透於上,治不溲之關,由中而漸透於下,治格而且關,由中而漸透於上下,姑立進退黃連湯,要未可為中人道也。按仲景黃連湯,治上下寒熱不和,為升降陰陽之劑。喻氏師其意而進退之,方中黃連進則錢半,退則七分,進則生用,退則薑製。乾薑進退俱用錢半,進則生用,退則炮用。人參進退俱用錢半,進則生用,退則乳制。桂枝進用一錢,退則不用。製半夏進退俱用錢半,大棗進退俱用二枚。統論進退二法,總以胃為轉旋,而未及治下。夫腎為胃關,腎氣不足,則小便必不能利,此退法中又須腎氣丸以培其下元也。

嘔與吐不同,王安道曰:嘔者,東垣所謂聲物俱出者也。吐者,東垣所謂物出而無聲者也。至若干嘔與噦,皆聲出而無物也。東垣但以噦概之,而無干嘔之論。夫乾嘔與噦,所異者,微甚而已矣。乾嘔乃噦之微,噦乃乾嘔之甚。乾嘔者,其聲輕小而短。噦者,其聲重大而長。又曰咳逆,俗以呃逆及呃忒呼之,治呃忒亦有用橘皮竹茹湯而愈者。然則噦逆呃忒,病雖不同,而為邪正之氣怫鬱擾亂所致則一也。

吐酸與中酸不同,劉河間曰:肝熱則口酸,心熱則口苦,脾熱則口甘,肺熱則口辛,腎熱則口咸,或口淡者胃熱也。凡中酸法宜溫藥散之者,亦猶解表之義。若久酸不已,則亦不宜溫之,宜以寒藥下之,後以涼藥調之。膈氣之證,與噎膈不同。噎膈由漸而成,難任剛藥,膈氣因胃陽衰微,陰乘陽位,以致粒米不入,日久不食,諸多蛔蟲上居膈間,非辛辣不能開之。喻氏歷治多人,皆至半月不食而得生者,不出理中六君及旋覆代赭湯去代赭加赤石脂之治也。嘈雜與吞酸一類,張路玉曰:皆由肝氣不舒,相火乘及脾胃,治法不必用伐肝之劑,以六君子湯補脾運痰。火盛作酸者,用吳萸川連。

六郁者,氣鬱、濕鬱、痰鬱、熱鬱、血鬱、食鬱也。滑伯仁曰:氣鬱者,胸脅痛。濕鬱者,關節痛,周身疼,遇陰寒則發。痰鬱者,動則氣喘,寸口脈沉滑。熱鬱者,昏瞀小便赤,脈沉數,四肢無力,能食。食鬱者,噯酸,腹飽不能食,左寸脈和平,右寸脈緊甚。

五郁者,五行之郁也。趙養葵曰:東方生木,木者,生生之氣,即火氣也。火附木中,木鬱則火亦郁,火鬱則土鬱,土鬱則金鬱,金鬱則水鬱,五行相因,自然之理。余用逍遙散一方,治木鬱而諸郁皆愈。古方逍遙散,柴胡、薄荷、當歸、白芍、陳皮、甘草、白朮、茯神。其加味者,則丹皮、山梔。余以山梔屈曲下行泄水,改用吳茱、炒連,即左金丸,黃連清心火,吳茱氣燥,肝氣亦燥,同氣相求,以平肝木,木平則不生心火,火不刑金而金能制木,不直伐木而佐金以制木,此左金所以得名也。繼用六味地黃加柴胡、白芍以滋腎水,俾能生木。逍遙散,風以散之也。地黃飲,雨以潤之也。凡熱寒往來,惡寒惡熱,嘔吐吞酸嘈雜,胸痛脅痛,少腹膨脹,頭眩盜汗,疝氣飧泄等證,皆對證之方,倘一服即愈,少頃復發,或頻發而愈甚,此必下寒上熱之假證,此湯不可復投,當改用溫補之劑。

怔忡之證,心胸築築振動,惶惶惕惕,無時得安者是也,歸脾湯為要藥。

離魂病,身形作兩並臥,不辨真假,不語,問亦無答,有人病此,用人參、硃砂、茯苓濃煎服,真者氣爽,假者即化。

五癇分五臟見證,錢仲陽曰:反折上竄,其聲如犬,證屬肝也。目瞪吐舌,其聲如羊,證屬心也。目直腹痛,其聲如牛,證屬脾也。驚跳反折手縱,其聲如雞,證屬肺也。肢體如屍,口吐涎沫,其聲如豬,證屬腎也。一說有馬癇而無犬癇,馬癇者,但走不得眠,其狀如馬者是也。有人患此,醫用皂莢丸而愈,又按薛立齋曰:癇證當滋腎以生肝血,則風自熄而痰自消,治分虛實天淵,不可不辨。

癲狂之證,昔人以為陽並於陰,陰並於陽,即《內經》重陰重陽之義。狂則少臥不眠,妄言妄笑,甚則上屋逾牆,其候多躁而常醒,實者用《內經》生鐵落飲,乃白虎承氣,虛者壯水以制火。癲則或歌或笑,如醉如癡,甚則不知穢潔,其候多靜而常昏,實者用滾痰丸清心丸,虛者當養神而通志。

驚恐二證,有輕重之分。張景岳曰:因病而驚者,當察客邪以兼治其標。因驚而病者,宜安養心神,滋培肝膽,專以扶元為主,恐之傷人,尤甚於驚。甚則心怯而神傷,精卻則陰痿,日消月縮,不亡不已,非大勇大斷,必不能拔去其根。

室晦之證,即《左傳》所謂晦淫惑疾也。喻嘉言曰:吾鄉熊仲舒幼男,髫齡患一奇證,飲食如常,但脈細神呆,色夭氣奪,《左傳》所謂近女室晦,即是此病。彼因近女,又遭室晦,故不可為。今受室晦之疾而未近女,是可為也。乃依治楊季登女病邪祟例,用犀角、羚羊角、龍齒、虎威骨、牡蠣粉、鹿角霜、人參、黃耆、羊肉等,少加牛黃丸,服旬日而安。臟躁之證,婦人病也,喜悲傷欲哭,像如神靈所作,數欠伸,《金匱》用甘草小麥大棗,名甘麥大棗湯。方後注云:善補脾氣,則知是方不獨為女科設也。

遺滑之證,有夢屬心,妙香散主之。無夢屬腎,固精丸主之。脾胃濕熱,豬䐗丸主之。妙香散用人參(一兩)、黃耆(一兩)、山藥(二兩,薑汁炒)、遠志(一兩,炒)、茯苓(一兩)、茯神(一兩),所以補其正,丹砂(二錢)、麝香(二錢)所以解其邪,木香(二錢半)、炙甘草(二錢半)交和於中,桔梗(二錢)載引於上,使正氣旺而邪惑不侵,則遺泄可愈矣(上為末,空心溫酒下二錢)。又考王荊公方,於本方中去黃耆、山藥、二香,加益智仁(二兩)、五花龍骨(二兩)則稍兼固澀之意也。是方亦治驚悸鬱結。固精丸用鹿茸(二具)、鹿角霜(分兩同)升固督脈,以督脈主一身之陽也。真陽不固,則用陽起石(五錢)、以提之。強陽用事,則用韭菜子(五錢)以抑之。蓯蓉(浸淡,一錢)、五味(五錢)、巴戟肉(五錢)、製附子(五錢)皆峻補真陽之品,石脂(五錢,煅)、龍骨(五錢)攔截精竅,茯苓(五錢)淡滲經氣,使諸藥歸就腎經,以成封固之功也。豬䐗丸系劉松石方,用白朮(四兩)健脾勝濕,白色苦參(三兩)堅腎去濕,牡蠣(四兩)鹹寒,清熱止遺,丸以豬肚(一具,煮爛搗藥為丸)屬水中之土,能厚胃泄水,空朝米飲送下。久服不獨止遺,即勞瘦之人,亦可使之肥也。

腫脹之症,陰陽虛實不同。李士材曰:陽症必熱,熱者多實,陰症必寒,寒者多虛。先脹於內而後腫於外者為實,先腫於外而後脹於內者為虛。小便黃赤,大便秘結者為實,小便清白,大便溏泄者為虛。脹滑數有力者為實,脈浮弦細澀者為虛。色紅氣粗者為實,色悴聲短者為虛。凡實,或六淫外客,或飲食內傷,陽邪急速,其來必暴,每成於數日之間。凡虛,或情志多勞,或酒色過度,日積月累,其來有漸,每成於經月之後。又曰:經云諸濕腫滿,皆屬於脾。又云其本在腎,其標在肺,皆聚水也。又云腎者主水,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。腫脹之病,諸經雖有,無不由於脾肺腎者。脾主運行,肺主氣化,腎主五液,凡五氣所化之液,悉屬於腎。五液所行之氣,悉屬於肺,轉輸二臟以制水生金者,悉屬於脾。故腫脹不外此三經也。治法分內外上下虛實,不可不辨。在外則腫,越婢湯小青龍湯症也。在內則脹,十棗丸神祐丸症也。在上則喘,葶藶大棗湯防己椒目葶藶大黃丸症也。在下則小便閉,沉香琥珀丸疏鑿飲子症也。此皆治實之法。若夫虛者,實脾飲腎氣丸(濟生方加牛膝車前為治腫要方)症也。王節齋曰:喘與脹二症相因,必皆小便不利。喘則必生脹,脹則必生喘。先喘而後脹者治在肺,先脹而後喘者治在脾。喻嘉言曰:凡禽畜之類,有肺者有尿,無肺者無尿。肺壅而小便不行,以清肺為急。按:脹症氣分不治,宜治血絡,久病必入絡也。葉天士治一徐姓小兒,單腹脹數月,幼科百治無功,僉用肥兒丸等,俱不驗效。乃用歸鬚、桃仁、延胡、山甲、蜣螂、䗪蟲、五靈脂、山楂之類為丸,十日全愈。婦人病腫,尤宜分別水分血分。《金匱》云:先腫而後經斷者為水分,先斷經而後腫者為血分。古方載腫脹五不治,唇黑傷肝,缺盆平傷心,臍出傷脾,背平傷肺,足底平滿傷腎。

消渴分三種,許叔微曰:一者渴而飲水多,小便數,脂似麩片甜者,消渴病也。二者吃食多,不甚渴,小便少,似有油而數者,中消病也。三者,渴飲水,不能多便,腿腫,腳先瘦小,陽痿弱,小便數,此腎消症也。按:仲景腎氣丸為治腎消之要藥,或有不宜於桂附者,可用六味湯。喻氏載鄧橘存治傷熱消渴,堅令服一千劑而愈。又考葉天士治消渴,於六味湯中加牛膝、車前,導引腎肝,可謂善用古方。許叔微神效散,用海浮石、蛤粉、蟬退為散,鯽魚膽七個調服,亦治消渴之良方也。

黃疸之症,有表裡虛實之分。趙羽皇曰:經雲中央色黃,入通於脾,外主肌肉,上應濕化,今太陰濕氣熾盛,濕滯熱蒸,鬱而不發,如龕曲相似,遂成黃疸。治法有汗下之分,補瀉之異焉。今人但用平胃五苓茵陳湯之類,清熱滲利之外,並無他說。雖然,其濕熱之盛於腸胃者,或可攻之,若郁於皮膚之間而不得發越,過用疏利,則濕熱反內陷而不得出。仲景治身熱發黃,有麻黃連翹赤小豆湯,無非急解其表,令熱邪自外而散。方書止知可降而不知可升者,非理也。至於素患脾虛,寒涼過甚,或小便清白而大便微溏,力倦神疲而脈細少氣,皆太陰脾氣極虛,而真色外見之候。惟用補中益氣湯,略加車前牛膝一二味。濕勝者,連理湯尤宜。今人一遇此症,不問其孰實孰虛,在表在裡,概用寒涼通劑,詎知脾胃虛者不宜寒,寒之則中氣愈敗。脾胃弱者不宜降,降之則下多亡陰。或攻或補,或升或降,總在隨症變通。黃疸變黑為女勞疸,用硝石礬石散。硝石即芒硝之底沉凝者,性急下趨,苦鹹入血,散血消瘀。礬石(燒,一用綠礬)酸寒,除錮熱在骨髓。二味等分為散,用大麥汁和服方寸匕,此用急奪下焦之瘀血,乃死裡求生之治也。又羅謙甫治陰黃,於四逆湯中加茵陳,名茵陳四逆湯。

痰與飲不同,柯韻伯曰:痰飲之本皆水也。經云:飲食入胃,遊溢精氣,上輸於脾,此自陽入陰也。脾氣散精,上歸於肺,此地氣上升也。通調水道,下輸膀胱,此天氣下降也。水精四布,五經並行,是水入於經而血乃成也。若陰陽不和,清濁相干,胃氣亂於中,脾氣艱於升,肺氣滯於降,而痰飲隨作矣。痰與飲同源而有陰陽之別,陽盛陰虛,則水氣凝而為痰。陰盛陽虛,則水氣溢而為飲。除痰者,降氣清火,是治其標,補陰利水,是治其本也。滌飲者,降氣燥濕,是治其標,溫腎利水,是治其本也。按治飲有中下之分,如《金匱》所云苓桂朮甘湯主之,腎氣丸亦主之是也。治飲有脾胃之分,如《金匱》小半夏湯、小半夏加茯苓湯二方治胃,《外臺》茯苓飲治脾是也。治飲有內外之分,如仲景小青龍治外飲,真武治內飲是也。

頭痛一症,須分三陽及厥陰治之。外風內風,陽虛火鬱,無不有之,最宜詳審。

頭風有偏正之分,偏者主乎少陽,或補或瀉,總以柴胡為要。傷及肝陰者,咸涼柔鎮。正者有氣虛血虛,痰厥腎厥,陰傷陽浮,火亢邪風之不同。

眩暈一症,乃肝膽風陽上冒,非外風也。火盛者,用羚羊、山梔、連翹、花粉、元參、鮮生地、丹皮、桑葉,以清泄上焦絡熱,此先從膽治也。痰多必理陽明,消痰如竹瀝、薑汁、菖蒲、橘紅二陳湯之類。中虛必用人參,《外臺》茯苓飲是也。下虛必從肝治,補腎滋肝,育陰潛陽,鎮攝之治是也。至於天麻、鉤藤、菊花之屬,皆系熄風之品,隨症加入可也。

厥巔之疾,氣與血俱逆於高巔,故動輒暈去,婦人為多。喻嘉言治吳添官母,以代赭、龍膽、蘆薈、黃連降其上逆之氣,以蜀漆、丹皮、赤芍行其上郁之血,以牡蠣、龍骨、五味斂其浮游之神,最要在每劑藥中,入生豬膽汁二枚,蓋以少陽熱熾,膽汁必干,取同類相求之義也。

面痛有虛實之分,張路玉曰:面為陽明部分,而陽維起於諸陽之會,皆在於面,故面痛皆屬於火。暴痛多實,久痛多虛。高者抑之,郁者開之,血熱者涼之,氣虛者補之。

目疾初起,最要分別風寒風火。內障之症,因頭風致變者多,須從內風主治,不可過用風藥。耳中之症,體虛失聰,責在心腎,邪干竅閉,責在膽經。以腎開竅於耳,心寄竅於耳,膽絡脈附於耳也。

鼻中之病,手太陰手陽明主病。經又云:膽移熱於腦,令人辛頞鼻淵。白芷辛散統治鼻病,以白芷(一兩)散陽明之風,辛夷仁(五兩)散太陰之風,蒼耳仁(炒去皮二錢半)散巔腦之風,並能去腐止淵,薄荷葉(二錢)氣味俱輕,能上行至高之分,為散每服一錢,蔥白湯及茶清湯服,服之不效,亦宜參用治本之法。

齒痛在胃為熱,清胃散主之。在腎為虛,石刻安腎丸主之。若有外邪壅遏者,辛溫散寒,辛涼泄上之法,亦不可廢。

瘰癧婦女為多,不可輕用散堅追毒之劑。《外臺秘要》曰:肝腎虛熱則生癧矣。一方用前胡兩半,川貝一兩,元參二兩,大力子二兩,黃芩兩半,昆布一兩,海藻一兩,紫背天葵一兩,夏枯草二兩,煎湯泛丸,每服三錢有效。若久潰,脈浮大,邪火盛也。面色㿠白,金剋木也,皆不治。若赤脈貫瞳子,有幾條,則幾年死。肩背作痛,手太陰足陽明為病。肺朝百脈,肺病則不能管束一身,故肺愈為病,即肩背作痛。又背為陽明之府,陽明有虧,不能束筋骨而利機關,即肩垂背曲。若外邪為患,當從太陽經治;沖氣上攻,當從少陰經治。

臂痛分六道,李東垣曰:以兩手仰直垂下,大指居前,小指居後而定之。臂臑之前廉痛者屬陽明,升麻、白芷、乾葛為引經。後廉屬太陽,藁本、羌活為引經。外廉屬少陽,柴胡連翹為引經。內廉屬厥陰,柴胡當歸為引經。內前廉屬太陰,升麻、白芷、蔥白為引經。內後廉屬少陰,細辛、當歸為引經。

胸痹之症,人所通患。喻嘉言曰:胸中如離照當空,曠然無外,地氣一上,則窒塞有加。仲景用栝蔞之潤以豁痰,薤白之滑以利竅,使以白酒,淡而不滯,引藥上行,以解散窒塞之邪。重者用附子、乾薑,切不可任用香燥。

心痛有五,《初學記》曰:五臟失治,皆為心痛。刺治分經,理甚明析。至若舍針用藥,尤宜審此詳義。蓋腎心痛者,多由寒邪上衝,故善瘈。如從後觸其心,胃心痛者,多由停滯,故胸腹脹滿。脾心痛者,多由寒逆中焦,故其病甚。肝心痛者,多由木火之郁,病在血分,故色蒼蒼如死狀。肺心痛者,多由上焦不清,病在氣分,故動作則痛益甚。若知其在氣則順之,在血則行之,郁則開之,滯則逐之,火多實則或散或清之。寒多虛則或溫或補之。必真心痛者,乃不可治。

腹痛一症,分無形有形。無形為患,如寒凝火鬱,氣阻營虛,及夏秋暑濕痧穢之類。有形為患,如蓄血食滯癥瘕蛔蟯內疝,及平素偏好成積之類。審其痛勢之高下,色脈之衰旺,細究其因,確從何起。大抵在臟者,以肝脾腎為主,在腑者,以腸胃為主。

脅痛有左右之分,左脅作痛,專主厥陰肝經。右脅乘肺乘脾俱有,或泄木以安土,或清金以平木。左金丸用黃連為君。(六兩,薑汁炒,)以直瀉其子,吳茱(一兩,鹽水泡)氣臊,與肝同氣相求,故必用以為佐,金鈴子散用金鈴子(去核,一兩)泄肝家氣分之熱,延胡索(炒,一兩)泄肝家血分之熱,雪羹用荸薺(四個)以散結,海蛇(漂淨,一兩)以潛陽,三者俱為要方。若血絡受傷,又當從事於仲景旋覆花湯之治矣。

腰痛一症,腎為主治,腰者腎之腑也。腎與膀胱為表裡,在外為太陽,在內屬少陰,又為衝任督帶之要會,有內因外因不內外因之別。仲景腎著湯用乾薑(炮)辛熱以燥濕,白朮(炒)苦溫以勝濕,茯苓甘淡以滲濕,甘草和中而補土,腎病而皆用脾藥,益土即所以制水也。有寒者加附子,或加肉桂、澤瀉、杜仲、牛膝。

積聚之症,越人以積者陰氣,五臟所生,聚者陽氣,六腑所成,巢氏以不動為癥,動者為瘕,亦即積聚之意。大凡屬腑屬臟,以經脈所過部分別之,又初病氣結在經,久病血傷入絡,用藥須於辛香之中,加入蠕動之品,透鬆病根,方能有效。

疝症之因,不外乎寒,故仲景獨以寒疝立名。其所制當歸生薑羊肉湯(三味以名其方亦為產後下虛要藥)等方,惟以祛散寒邪,調養補虛為事,並不雜入氣分之藥。又子和歷詳筋疝、水疝、狐疝、㿗疝、氣疝、血疝、寒疝七者之名,總以辛香流氣為主。

蟲有五種,許叔微曰:《千金》謂勞則生熱,熱則生火,心蟲曰蛔,脾蟲寸白,腎蟲如截絲縷,肝蟲如爛杏,肺蟲如蠶。五蟲皆能傷人。惟肺蟲為急,肺蟲居肺葉之內,蝕人肺系,故成瘵疾,咳血聲嘶,藥所不到,治之為難。有人說《道藏》中載諸蟲皆頭向下行,惟自初一至初五以前頭上行,故用藥多取月初以前,蓋謂是也。

淋濁二症,痛者為淋,不痛者為濁。淋有氣血砂膏勞五者之殊,氣淋為病,小便澀滯,常有餘瀝不盡。血淋為病,遇熱即發,甚則溺血。痛者為血淋,不痛者為尿血。砂淋為病,陰莖中有砂石而痛,砂出痛止是也。膏淋為病,溺出如膏,敗精結者為砂,精結散者為膏,又煮海為鹽之義。勞淋遇勞即發,通淋通瘀,虎林湯為要方。濁有赤濁白濁之分,戴元禮曰:赤濁屬血,由心小腸,火也。白濁屬氣,由肺大腸,金也。葉天士又發明便濁精濁之治,便濁用萆薢分清飲等,精濁傷及督任,必用升固八脈之氣。

腿痛亦分六經,李東垣曰:前廉為陽明,白芷升麻葛根為引經。後廉為太陽,羌活防風為引經。外廉屬少陽,柴胡羌活為引經。內廉為厥陰,青皮吳萸為引經。內前廉為太陰,蒼朮白芍為引經。內後廉為少陰,獨活澤瀉為引經。痛有血虛血寒寒濕風濕濕熱流注,陰虛陽虛腎虛風襲之殊。

足痛一症,外感者,惟寒濕濕熱風濕之流經入絡。經云:傷於涼者,下先受之,當以治濕為主,其間佐溫佐清佐散,隨症以制方。內傷則不外肝脾腎三者之虛,或補中,或填下,或養肝,隨症以施治。喻嘉言論足上麻木,有熱極似寒之症,如夏月之反雨冰雹也,宜以竹瀝等清絡為主。

卷四

治法合論

肺為嬌臟而朝百脈,主一身元氣,形寒飲冷則傷肺,火熱刑金亦傷肺,傷陽傷陰,是當詳辨。痹論云:淫氣喘息,痹聚在肺,肺位至高,六氣著人,肺先受之,治肺為急,用藥最貴輕清。其腑為大腸,位居於下,通腑之法,又不可不講也。

心為神明之主,經云:損其心者調其營衛,而營衛之調,亦分陰陽,桂枝加龍骨牡蠣等湯,補心之陽也。養心湯補心丹,補心之神也。仲景瀉心諸湯,雖曰瀉心,實則瀉胃,瀉其子也。其腑為小腸,位居於下,通腑之法,又不可不講也。

包絡繫心,亦為一臟,熱邪塞竅,牛黃丸至寶丹,最能通絡。又考趙以德論《金匱》苓桂朮甘湯之治,亦本《靈樞》包絡脈動主議,則知熱痰宜涼,寒飲宜溫,又當分別。三焦亦為一臟,其實上中下三者,分管臟腑,最當詳辨。葉天士曰:仲景傷寒,分配六經,河間溫暑,專究三焦。故柯韻伯論陽明三症,亦主三焦分治,熱在上焦,用梔子豉湯吐之,上焦得通,津液得下,胃家不實矣。熱在中焦,用白虎湯清之,胃火得清胃家不實矣。熱在下焦,用豬苓湯主之,火從下泄,胃家不實矣。若雜症之分三焦,亦有其要。王叔和曰:假令病人聞穀氣臭者,病為在上焦。假令病人少多為欲食,不食亦可,病為在中焦。假令病人飲食如故,病為在下焦。

脾胃同處中州,亦宜分別治之。滑伯仁曰:劉河間謂補瀉脾胃之本者,蓋以脾胃中和之氣也。燥其濕則為瀉,潤其燥則為補。喻嘉言曰:補虛有二法,一補脾,一補胃。如瘧痢後脾氣衰弱,飲食不運,宜補其脾。如傷寒後胃中津液久耗,宜補其胃。葉天士曰:納食主胃,運化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和。又曰:太陰濕土,得陽始運。陽明陽土,得陰自安。仲景急下存陰,其治在胃。東垣大升陽氣,其治在脾。肝為剛臟,有瀉無補,然四時之所化始於木,究十二經之所養始於肝,肝尤不可不養。肝之治有數種,水虛而木無以生,地黃丸乙癸同源是也。土虛而木無以植,參苓白朮散緩肝培土是也。本經血虛有火,用逍遙散清火。血虛無水,用歸脾湯養陰。瀉火之治,上類乎心。補火之法,下同乎腎。其腑為膽,瀉腑之法,則柴胡溫膽為要方矣。

腎為先天之本,有補無瀉,故仲陽獨有六味丸補腎,而無瀉腎之方。然左為腎,右為命門,水火得其正,則為精為氣,水火失其和,則為熱為寒。水中不可無火,無火則陰勝而寒病生。火中不可無水,無水則陽勝而熱病起。如水虧陰虛,只宜大補真陰,切不可再伐陽氣。火弱陽虛,只宜大補元陽,切不可再傷陰氣。其腑為膀胱,外應皮毛,協營衛而主一身之表,臟氣足則腑不受邪矣。

奇經不可不究,李瀕湖曰:陽維起於諸陽之會,由外踝上行於衛分,陰維起於諸陰之交,由內踝上行於營分,所以為一身之綱維也。陽蹺起於跟中,循外踝上行於身之左右,陰蹺起於跟中,循內踝上行於身之左右,所以使機關之蹺捷也。督脈起於會陰,循背而行於身之後,為陽脈之總督,故曰陽脈之海。任脈起於會陰,循腹而行於身之前,為陰脈之承任,故曰陰脈之海。衝脈起於會陰,挾臍而行,直衝於上,為諸脈之衝要,故曰十二經脈之海。帶脈則橫圍於腰,狀如束帶,所以總約諸脈者也,是故陽維主一身之表。陰維主一身之裡,以乾坤言也。陽蹺主一身左右之陽,陰蹺主一身左右之陰,以東西言也。督脈主身後之陽,任沖主身前之陰,以南北言也。帶脈橫束諸脈,以六合言也。喻嘉言曰:奇經所主,雖不同正經之症,其關於營衛則一也。葉天士曰:凡沖氣攻痛,從背而上者,系督脈主病,治在少陰。從腹而上者,系衝任主病,治在厥陰,或填補陽明。

絡脈不可不究,以初病在經,久病在絡也。喻嘉言曰:經有十二,絡亦有十二。絡者兜絡之義,即十二經之外城也。復有胃之大絡,脾之大絡,及奇絡之大絡,則又外城之通界,皇都出入之總途也,故又曰絡有十五焉。十二經生十二絡,十二絡生一百八十系絡,系絡生一百八十纏絡,纏絡生三萬四千孫絡,自內而生出者,愈多則愈小,稍大者在俞穴肌肉間,營氣所主外廓,由是出諸皮毛,方為小絡。

表症汗之,此其常也,而亦有先宜於補者。許叔微治鄉人邱生病傷寒發熱,頭痛煩渴,脈雖浮數而無力,尺以下遲而弱。許曰:此雖麻黃症,而尺遲弱,仲景云:尺中遲者,營氣不足,氣血微少,未可發汗,於是於建中湯內,加當歸黃耆合飲。翌日脈尚爾,其家煎迫日夜促發汗藥,幾不遜矣。許忍之,但用建中調營而已,至五日尺部方應,遂授麻黃湯,啜第二服,發狂須臾少定,略睡已中汗矣。信知此事誠難。仲景雖云,不避晨夜,即宜便治,醫者亦須顧其表裡虛實,待其時日。若不循次第暫時得安,虧損五臟,以促壽限,何足貴也。

重症緩治,用法之詳審也。而有不得不急者。喻嘉言治朱孔陽年二十五歲,形體清瘦,素向安逸,夏月因構訟,奔走日中,濕熱合內郁之火而成痢疾,晝夜一二百次,不能起床。以粗紙鋪於褥上,頻頻易置,但進水而不能食,其痛甚厲,肛門如火烙,揚手擲足,躁擾無奈。喻診其脈,弦緊勁急,不為指撓,謂曰:此症一團毒火,蘊結於腸胃之間,其勢如焚,救焚須在頃刻。若二三日外,腸胃朽腐矣。於是以大黃四兩,黃連、甘草各二兩,入砂鍋內煎,隨滾隨服,服下人事稍安片刻,少頃仍然躁擾,一晝夜服至二十餘碗,大黃俱已煎化,黃連甘草俱至無汁。次日病者再求前藥,喻診畢,見脈勢稍柔,知病可愈,但用急法,不用急藥,遂改用生地、麥冬各四兩,另研生汁,而以花粉、丹皮、赤芍、甘草各一兩,煎成和汁大碗咽之。以其來勢暴烈,一身津液,從之奔竭,待下痢止,然後生津養血,則枯槁難回。今脈勢既減,則火邪俱退,不治痢而痢自止,豈可泥潤滯之藥而不急用乎。服此果然下痢盡止,但遺些少氣沫耳。緩緩調至旬余,方能進谷。治熱邪急症,豈可無此急法耶。

暑熱當令而發者易辨,而伏暑之症,至冬月而發者,尤不可不辨。吳茭山治一婦人冬月感病,洒洒惡寒,翕翕發熱,惡食乾嘔,大便欲去不去,諸醫皆以虛弱痰飲治以二陳補心等藥不效。延及半月,吳診其脈,虛而無力,類乎傷暑,眾不然也。究問病因,其婦曰:因天寒換著綿衣取綿套一床蓋之,須臾煩渴,寒熱嘔吐,延綿至今耳。吳曰:誠哉傷暑也。蓋綿套曬於盛暑,夾熱收入笥中,必有暑氣,尚未泄,今人體虛,得之易之,故病如是。其婦曰然。遂制黃連香薷飲二服而愈。

凡病在危急,必得出奇制勝,方能速愈。李瀕湖治外甥柳喬,素多酒色病,下極脹痛,二便不通,不能坐臥,立哭呻吟者七晝夜,用通利藥不效,遣人叩李。李曰:此乃濕熱之邪,在精竅道,壅脹隧路,病不在大腸膀胱,而在二陰之間,故前阻小便,後阻大便。乃用楝實茴香穿山甲諸藥,入牽牛加倍煎服,一服而減,三服而平。喻嘉言治葉茂卿乃郎出痘,未大成漿,其殼甚薄,兩月後尚有著肉不脫者,一夕腹痛,大叫而絕。喻用梨汁入溫湯灌之立蘇,頃復痛絕,灌之又蘇,遂以黃芩二兩煎湯和梨汁與服,痛止,令制膏子藥頻服,不聽,其後忽肚大無倫,一夕痛叫,小腸突出臍外五寸,交鈕各二寸半,如竹節壺頂狀,莖物交摺長七八寸,明亮如燈籠,外症從來未經聞見,喻知其為肺熱而氣壅不行,仍為治之。以黃芩阿膠二味,清肺之熱,潤肺之燥,日進十餘劑,三日後始得小水,五日後水道清利,臍收腫縮而全愈。凡病至延久,藥初投之而效,繼投之而不效者,必求其本而治之。柯韻伯治孫介夫春間病咯血,旋愈旋作,初服芩連而愈。繼而寒涼不效,更進參耆而愈。後用溫補不效,復用寒涼而又不效,因而就商於柯,柯曰:斯未求其本耳,諸寒之而熱者取諸陰,所謂求其屬也。君病陰虛而陽盛,以寒藥治之,陽少衰,故病少愈耳。復進寒涼而陽亦虛,得溫補而病少愈耳。再進溫補而陰愈虛,復進寒涼而陰陽俱虛,故連綿而不解耳。豈知臟腑之源,有寒熱溫涼之主哉,必壯水之主,以制陽光,方為合法。因立加減腎氣丸,一劑而喘嗽安,再劑而神氣爽。

膏粱多虛,藜藿多實,此其常也,而亦有異焉者。富貴之人,讀書明理,不乏修身養性者,且富貴有二種,創業之富貴,多由艱難困頓而成,血脈筋骨充實,至一再傳之後,則專事豢養安佚而已。貧賤之人,飢餓勞役,最多內傷症,憂愁困苦,最多七情症,且貧賤有二種,生而貧賤者其心安,終貧賤而其始本不貧賤者其心不安。素問脫營失精二義,不可不知。

南北之說,亦不可拘。王節齋曰:李東垣北醫也,羅謙甫得其法以聞於浙。朱丹溪南醫也,劉宗厚世其學以鳴於陝西。方中行曰:東南之人,何嘗不病其東南之風寒。西北之人,豈可不病其西北之暑濕。

設有人焉,正已奪而邪方盛者,將顧其正而補之乎,抑先其邪而攻之乎?見有不的,則死生系之,此其所以宜慎也。夫正者本也,邪者標也。若正氣既虛,則邪氣雖盛,亦不可攻。蓋恐邪未去而正先脫,呼吸變生,則措手無及。故治虛邪者,當先顧正氣,正氣存則不至於害,且補中自有攻意。蓋補陰即所以攻熱,補陽即所以攻寒。世未有正氣復而邪不退者,亦未有正氣竭而命不傾者。如必不得已,亦當酌量緩急,暫從權宜,從少從多,寓戰於守,斯可矣。此治虛之道也。若正氣無損者,邪氣雖微,自不宜補,益補之則恐正無與而邪反盛,適足以藉寇兵而資盜糧,故治實症者,當直去其邪,邪去則身安。但法貴專精,便臻速效,此治實之道也。要之能勝攻者,方是實症,實者可攻,何慮之有?不能勝攻者,便是虛症,氣去不返,可不寒心,此邪正之本末,有不可不知也。惟是假虛之症不多見,假實上最多也。假寒之症不難治,而假熱之治多誤也。然實者多熱,虛者多寒,如丹溪曰:氣有餘便是火,故實能受寒,而余續之曰:氣不足便是虛,故虛能受熱。世有不明真假虛實,而曰知醫者,則未敢許也。

邪氣盛則實,精氣奪則虛。二句為治病之大綱,其詞似顯,其義甚微,最當詳辨。而辨之有最難者何也?蓋實言邪氣,實宜瀉也。虛言正氣,虛宜補也。凡邪正相搏而為病,則邪實正虛,皆可言也。故主瀉者則曰邪盛則實,當瀉也。主補者則曰精奪則虛,當補也。各執一白,茫無定見,藉口文飾,孰得言非。是以至精之訓,反釀莫大之害。不知理之所在,有不可移易者,奈時醫不能察耳。余請析此為四:曰孰緩孰急,其有其無也。所謂緩急者,察虛實之緩急也,無虛者急在邪氣,去之不速,留則生變也。多虛者急在正氣,培之不早,臨期無濟也。甚虛甚實者,亦治其實,可一掃而除也。微虛微實者,所畏在虛,但固守根本,先為已之不可勝,則邪無不退也。二虛一實者,兼其實,開其一面也。二實一虛者,兼其虛防生不測也。總之,實而誤補,固必增邪,猶可解救,其禍小。虛而誤攻,真氣忽去,莫可挽回,其禍大。虛實之緩急,不可不察也。所謂有無者,察邪氣之有無也。凡風寒暑濕燥火,皆能增邪,邪之在表在裡,在腑在臟,必有所居。求得其本,則直取之。此所謂有,有則邪之實也,若無六氣之邪而病出三陰,則皆情欲以內傷,勞倦以傷外,非邪似邪,非實似實,此所謂無,無則病在元氣也。不明緩急有無四義,必至以逆為從,以標作本,絕人長命,損德多矣,可不懼且慎哉?

卷五

古今方補註

白虎加桂枝湯(仲景方)

溫癉二瘧,但熱不寒,治須清降,桂枝調和營衛,《金匱》用於白虎湯中,引領熱邪仍從外泄,用之恰當,二進必愈。然此乃邪發於手太陰肺經,故可頃刻致和而瘧已。若熱氣深伏,陰虛內熱而病涉足少陰,又當參鱉甲首烏養陰之例。

蒼朮白虎湯

濕溫之症,暑濕相搏,其脈陽濡而弱,陰小而急;其症頭項多汗,兩足逆冷譫語。若視為虛寒而投以溫補,誤之甚矣。白虎湯為治暑熱之正劑,加蒼朮以治其濕,暑濕兼治,尤為要方。然恐寒降太過,許叔微治王彥龍,先用人參白虎,繼用蒼朮白虎,是兼顧其中氣也。

玉女煎(景岳方)

陽明少陰二經,皆是津液所關。陽明實則火熾而津液涸,少陰虛則水虧而津液亦涸。考兩經合治之方,仲景豬苓湯,養陰而兼利水。景岳玉女煎,養陰而兼清火。蓋白虎湯治陽明而不及少陰,六味地黃湯治少陰而不及陽明。是方石膏清胃,佐知母以泄肺氣,實則瀉其子也。熟地滋腎,佐麥冬以清治節,虛則補其母也。牛膝入絡通經,能交和中下,尤為八陣中最上之方。

追瘧飲 體瘧飲 何人飲(並景岳方)

三方並用制首烏當歸,以瘧邪既久,無不傷及營血也。追瘧飲用於氣血未甚大衰之候,而少陽半表之邪,尚滯於經,故用柴胡半夏陳皮青皮甘草以和之。休瘧飲用於汗散既多,意專固其元氣,故加人參炒白朮炙草以補之,不特止瘧,且為善後計也。何人飲則於補虛之中,又兼去寒,故加人參以補中,邪用陳皮以和中,生薑以溫中也。三方並用陰陽水煎,露一宿,次早清晨服。

柴芩煎(景岳方)

此方治表邪未解,內外皆熱,暑瘧煩渴,協熱下利,水蓄髮黃等證。柴胡散表邪,黃芩梔子清裡熱,枳殼快氣以調和表裡,澤瀉木通滲濕以通利三焦。凡喜冷氣壯,脈象滑數者,並宜用之。如瘧痢並行,鮮血純血者,加白芍甘草。濕勝氣陷者,加防風。若營虛不能作汗者,又當參合歸柴煎之例,而加當歸炙草矣。

清燥湯(東垣方)

燥與濕相反,此方多用去濕之品,而特以清燥名者,蓋取清肅肺金之義。肺為辛金主氣,大腸為庚金主津,今為濕熱之邪所困,則腎水生化之源絕,而痿躄喘渴之症作。是方用人參(三分)、黃耆(錢半)、茯苓(三分)、白朮(一錢)、蒼朮(一錢)、陳皮(五分)、甘草(二分)補土以生金,麥冬(二分)、五味子(九粒)保金而生水,黃連(一分)、黃柏(二分)、當歸(二分)、生地(二分)瀉火滋陰,豬苓(二分)、澤瀉(五分)、升麻(三分)、柴胡(三分)升清降濁,使治節有權,則水出高源而諸症自愈。是方重在濕熱,故不用潤劑,與喻氏清燥救肺,各成一格也。

清燥救肺湯(喻嘉言方)

喻氏補秋燥一門,以正四時,以備六氣,可謂發前人之所未發。但燥氣傷人,必由陰分先虛,非比風寒暑濕,由於外感者多。所制清燥救肺湯,治諸氣膹郁,諸痿喘嘔之症,純以生津保肺立法,並不雜入外感之藥。石膏(二錢半,煅用)清肺中之熱,麥冬(去心,一錢)滋肺中之陰,阿膠(真者,八分)補肺中之血,佐胡麻(一錢,炒研)滑以利竅,人參(七分)補肺中之氣,佐杏仁(去皮尖,炒黃,八分)苦以豁痰,經霜桑葉(三錢)、枇杷葉(一片,去毛蜜炙)輕清涼泄,復用甘草(一錢)以和之。統論全方,清金平木,以制亢逆之火,補胃生肺,以壯高原之水,名之曰救肺,涼而能補之謂也。痰多加貝母、栝蔞,血枯加生地,熱甚加犀角、羚羊角、牛黃,泄郁不用辛香,清熱不用苦寒。凡治燥症之權衡,已畢具於此矣。

星附散

中風之症,手足嚲曳者,因虛風寒痰,阻遏脾中陽氣而然也。夫既曰虛風,則必忌用治風之藥。曰寒痰,則必遍舉燥痰之藥。方中南星(制)、殭蠶(炒)、川烏(制)、黑附、白附皆辛熱之品,人參、茯苓、半夏(制)、則調養正氣者矣。每藥止用二分,煎成熱服,以助脾中之陽,此寓發散於不發散之中也。

烏頭粥(《本事方》)

此治風淫末疾,痹在手足者也。用香熟白晚米二合,入薑製川烏末四錢,以砂罐煮作稀粥,入生薑自然汁一匙,白蜜三匙,攪勻空心溫啜之。從營衛所生之地注力,故合谷味。如中濕多,再加薏苡仁三錢。凡半身不遂,腫痛不能舉者,服此預防之。

保陰煎(汪纘功方)

此方治虛勞,名曰保陰者,以虛勞未有不因於陰虛也。方中二地壯水為君,二冬清金為臣,龍眼悅脾而生金制水,玉竹潤肺而益腎養肝。陰不足者補之以味,人乳、龜板血肉之品,滋燥益陰,復佐以茯苓、山藥,調和脾胃,使無陰柔偏勝之虞。牛膝引藥下行,石斛煎湯代水。使虛羸之體,得以充血生津而有所恃。內熱有汗加地骨皮,內熱無汗加牡丹皮。腰痛加枸杞、杜忡,或加豬腰、豬脊髓。盜汗加棗仁、五味子,怔忡不寐加棗仁,咳嗽加桑白皮、枇杷葉、百合,有痰加貝母,有血加藕汁童便,食少加薏苡仁,泄瀉去生地、天冬,加山茱、白芍、大棗、蓮肉,肺脈按之無力者,宜加人參。

暖肝煎(景岳方)

此治陰寒疝氣之方,疝屬肝病,而陰寒為虛,故用當歸(二三錢)、枸杞(三錢)以補真陰之虛,茯苓(二錢)以泄經腑之滯,肉桂(一二錢)補火以鎮濁陰,烏藥(二錢)利氣而疏邪逆,小茴(二錢)、沉香(一錢,或用木香)為疝家本藥,生薑為引,辛以散之。如寒甚者,吳萸、附子、乾薑,亦可加入。

腎氣丸(仲景方) 六味地黃丸(錢仲陽方) 加味腎氣丸(《濟生》方)

仲景治虛勞痰飲消渴及婦人轉胞,並用腎氣丸。至崔氏移治腳氣上入。更名八味丸,後人遂為溫補命門之通劑。至錢仲陽治小兒,以體屬純陽,故去桂附,後人遂為峻補真陰之通劑。至《濟生方》又於腎氣丸中加牛膝、車前以治水腫,方書或以六味地黃丸為主方,或以加味腎氣為《金匱》腎氣丸,由不明制方之源流也。

左歸丸(景岳方)

左歸宗錢仲陽六味丸,減去丹皮者,以丹皮過於動汗,陰虛必多自汗盜汗也。減去茯苓、澤瀉者,意在峻補,不宜於淡滲也。方用熟地之補腎為君(八兩),山藥之補脾(四兩)、山茱之補肝(四兩)為臣,配以枸杞補精(四兩),川膝補血(三兩,酒洗蒸熟精滑者不用),菟絲補腎中之氣(四兩),鹿膠(四兩,敲碎炒珠)、龜膠(四兩,敲碎炒珠)補督任之元。雖曰左歸,其實三陰並補,水火交濟之方也。至於加減之法,如真陰失守,虛火炎上者,去枸杞、鹿膠,加女貞、麥冬。火爍肺金,乾枯多嗽者,加百合。夜熱骨蒸者,加地骨皮。小水不利不清者,加茯苓。大便燥結者,去菟絲,加肉蓯蓉。一切柔潤之品,在所必用。又如氣虛加人參,血虛微滯加當歸,腰膝痠痛加杜仲,臟平無火而腎氣不充,去龜膠,加補骨脂、蓮肉、胡桃。宜清宜補,應寒應熱,總在臨症化裁。

右歸丸(景岳方)

仲景腎氣丸,意在水中補火,故於群隊陰藥中加桂附。而景岳右歸,峻補真陽,方中惟肉桂(二兩)、附子(制,二兩)、熟地(八兩)、山藥(四兩)、山茱(四兩),與腎氣丸同,而亦減去丹皮之辛,澤瀉、茯苓之淡滲。枸杞、菟絲、鹿膠三味,與左歸丸同,去龜膠、牛膝之陰柔,加杜仲(四兩,薑湯制)、當歸(三兩,便溏忌用)溫潤之品,補右腎之元陽,即以培脾胃之生氣也。其加減之法,陽衰氣虛,必加人參以為之主。陽虛精滑,或帶濁便溏,加補骨脂。飧泄腎泄不止,加北五味、肉豆蔻。飲食減少,或不易化,或嘔吞酸,加乾薑。腹痛不止,加吳茱萸。腰膝痠痛,加胡桃肉。陰虛陽痿,加巴戟、肉蓯蓉,或加黃狗外腎,與鹿膠同為血肉之補,誠為治命火衰微之要劑。

百勞丸

勞瘵積滯,即世俗所稱干血勞是也,而於婦女為多,患此百無一痊。大半都為藥壞,非破氣,即滋陰,非寒涼,即溫補,俱未中病,故無一效。是方據許州陳大夫云:此仲景所傳,治一切勞瘵積滯,不經藥壞者宜服,則知此為治勞瘵積滯之第一方,並以知曾經藥壞者服之不效矣。方用乳香(一錢),沒藥(一錢),虻蟲(十四個),水蛭(十四個),大黃(四錢),桃仁(十四個),攻積消滯之中,加人參(二錢),當歸(二錢),護持氣血,是寓守於戰之意也。煉蜜為丸,急藥緩投,則不傷於峻也。百勞水杓揚百遍者是,又名甘瀾水,於五更時候,取水下百丸,一片清空之氣,以盪滌邪穢也。惡物既下,只服白粥十日,取淡味以養陰,以示不可驟用補劑也。

祛風丸(潔古方)

枸杞、白芍、地骨皮、生地、熟地皆補血之品,而加黃耆以固表,枳殼以疏里,甘草以和中,一派調和營衛,獨防風一味為風藥,等分蜜丸,而特名為祛風丸者,以血行風自滅也。

四神丹(東垣方)

元參、當歸、生地,亦皆補血之品。而加羌活之走經散表者於其間,則能消解血分蘊積之風。丸用等分,煎服亦可。是方與前方,治癘風者,俱可為久服之方,取其調和營衛而不傷胃也。

化痰丸(王節齋方)

痰因火而逆上,凝結喉間,吐咯難出者,名老痰鬱痰。病在至高之分,非寒非濕,若用辛溫香燥,不特已過病所,抑且以火濟火。是方天冬(一兩),黃芩(一兩)以清肺,連翹(五錢)、青黛(三錢另研)以清心,蛤粉(一兩),芒硝(三錢,另研),軟堅散結,香附(三錢,鹽湯,浸炒),橘紅(一兩),利氣寬胸,蔞仁(一兩)為痰嗽所必需,復用桔梗(五錢)舟楫之劑浮而上之,此症根蒂已深,非湯藥所能速愈,故用丸以緩之。用煉蜜少加薑汁以作丸者,藉其辛甘之味,留戀喉間也。

代溫中丸

丹溪小溫中丸,治腫脹之屬於濕熱者。《局方》禹餘糧丸,治水腫之屬於寒濕者。二方並用針砂。小溫中丸六君子合苦參黃連等,意在補虛以去其濕熱,熱為標而濕為本,故以溫中立名。禹餘糧丸,以餘糧蛇黃針砂為主,輔佐之屬,不外開鬼門、潔淨府、去菀陳莝三法,而復以薑桂附之大溫大熱,則通陽祛陰,奏功最捷,不治水而水自逐矣。然二方誠為腫脹要藥,而一用人參貴重,貧富不便道行,一苦製法浩繁,鄉野不能預備,此代溫中丸之所由設也。方用醋製針砂一兩,性燥重墜,能於胃中平肝邪克賊之氣,香附三錢,乾漆灰三錢,一氣一血,復以平胃散健脾燥濕,蒸餅為丸,湯酒任下,並不雜入寒涼,不失溫中之義。

旋覆花湯 紅藍花酒(皆仲景方)

是方仲景治肝著,及半產漏下,孫真人《千金方》亦採之,後世罕用,近時王晉三葉天士改用青蔥管理氣,新絳和血,治脅痛等症,開後人治絡法門,而我鄉不審制方之旨,疑新絳為代紅花,反議用者之好奇,其實紅花與新絳,治分天淵。仲景云:肝著,其人常欲蹈其胸上,未先苦時,但欲飲熱。蓋肝邪必由肺家傳來,肝氣著而不行,欲還之肺,故常欲蹈其胸上。用旋覆花者,散結氣以安肺也。其人素有積冷,故先欲飲熱,全用蔥之青白,通陽以開積冷也。新絳雖紅藍花染就,而質本繭絲,功能補脾,且內有烏梅黃柏以監製之,則取其和血而非破血。所以婦人寒虛相搏,半產漏下,亦用此方。至若紅花止治血結,仲景另用紅藍花一味,酒煎單服,以治婦人六十二種風,腹中血氣刺痛。高明之士,盍將仲景書細細繹之。

虎杖湯(《本事》方)

許叔微《本事方》載此,治婦人諸淋。香岩葉氏云:今世無識此藥,每以土牛膝代之。土牛膝一名地嵩,功專消瘀,取其根之鮮者,洗淨搗爛,絞汁大半茶杯,調入麝香乳香各分許,引入至陰之所,隔湯燉熱服之,屢有殊功。不特女科宜用,即男子通淋通瘀,亦要藥也。煎服治產後便閉,及血蠱等症。

生花湯(會稽錢氏方)

產後忌用酸寒,故於四物中去白芍,炮姜去血中之寒,凡外受新邪,及內傷積冷咸宜。桃仁去皮尖生用則能和血,留皮尖炒用則能破血,且地黃生熟異功,亦可隨症施用。大便難者,加肉蓯蓉。若虛甚則加人參,又當從補氣生血之例矣。

烏鰂骨丸(《內經》方)

凡病實中有虛,則當於虛處推求。虛中有實,即當於實處推求。內經此方治血枯之病,而轉用破瘀之藥,以虛中有實也。夫女子而至月事衰少,而或不來,時病出清液,四肢清,目眩,唾血,前後血,而又不能食,氣竭肝傷可知矣。名曰血枯,不亦宜乎。據此病形,似當溫補,而其間不得不審察者,因病有新久,胸脅有寬否,不能食有妨礙不妨礙之分。若是暴病,胸脅兼無支滿之苦,投以溫補無疑矣。此則胸脅支滿而妨於食,是厥陰上乘陽明之候,病至則先聞腥臊臭者,腥臊為肝之本氣。病至聞之,不病時則不聞也。原其病因,總是瘀血為患,此非得之一時,良由少年時,有所大脫血,若醉入房中,日積月累而致此疾耳。瘀血不去,則新血不生,故名血枯。不同暴崩暴漏,藥宜溫補者也,治以烏鰂骨四分,藘茹(一分,二物併合,有破宿生新之妙。丸以雀卵,溫補助陽,服藥五丸而後飯,使其徐行下焦,復飲以鮑魚汁,取其臭穢之味,以利腸垢而和肝傷也。)

柳陰地黃丸(《本事》方)

生地(二兩),柴胡、黃芩、秦艽(各半兩),赤芍(一兩),皆清肝之品。凡師尼寡婦室女,皆獨陰無陽,欲心萌而不遂,是以陰陽交爭,乍寒乍熱,全類溫瘧,久則為勞,其脈弦出寸口,為陰旺思男之候,宜用此方蜜丸,烏梅湯下,斂而抑之,使陰血得平,則寒熱止矣。

六神散(陳無擇方) 七味白朮散(錢仲陽方) 星附六君子湯

小兒血脈筋骨未充,多虛熱,亦多虛寒。世醫於虛熱症,惑於外感風寒,而不知補中以除熱。於虛寒症,狃於稚年陽體,而不知溫中以逐寒。如病解後發熱不除,與初病發熱不同,乃元氣虛而陽浮於外也,當用六神散固氣收陽之法。如泄瀉作渴,肌表發熱,非感冒也,乃津液少而脾胃虛也,宜用白朮散升清降濁之法。如慢驚嘔吐,痰涎上潮,此是純陰用事而不支也,當用星附六君子湯固正祛邪之法。三者皆以四君為主,一加山藥、扁豆,一加木香、藿香、葛根,一加南星、白附子,功堪鼎峙。六神散不合生脈者,治在脾而不關肺也,不合四物者,病在氣而不關血也。六味皆沖和純粹之品,收陽歸內,尤為神效。白朮散以二香佐四君,因脾喜芳香,補脾之功更捷。以葛根甘寒直走陽明,清陽得升而熱自除矣。至若風痰非南星莫效,寒痰非白附不除,而當寇深之日,有四君以坐鎮其間,此為有制之師。

卷六

玉臺新案

寒證醫案

發熱惡寒,頭疼身痛之暴證,人易辨之。惟久郁肺經而成喘嗽,有似陰虛勞嗽者,不可不辨。郡城西門外奚藕莊客幕於外,上年道途受熱,曾患喘嗽,服自便而愈,今復患喘嗽,投自便而加劇,醫亦概用清肺補肺,終不見效。自疑為陰虛重證,彷徨無措,遂延予診。余為脈象見緊,似數非數,前患暑熱,故自便可愈。今患寒邪,故反增劇,用小青龍湯而愈。

魏湘舟郡城北門外猛將廟人,瘍醫也,患喘嗽二載,遍試醫人,總不出清肺補肺,自亦疑為陰虛勞證。予囑其常服乾薑、五味子,堅守一月,果得全效。

郡廟道士徐兆奎久患三瘧,堅不服藥,二年方愈。愈後冬月又病傷寒,壯熱頭痛,醫疑冬溫,誤投辛涼之劑,即昏嘿不省人事。醫者以其昏嘿不省,以為熱邪內陷,束身告辭。其師楊承宗求治於予,予診其脈,虛軟無神,似數非數,亦為驚徨,但知其瘧後中氣素虧,復傷於寒,非冬溫也。即投溫中之劑,一劑稍蘇,二劑方醒,三劑乃安。粥飲日漸增加,但膈中似有冷塊,即於溫中劑內加附子三分,始得平復,調理一月而安。

徽人夏履成年六十有餘,素日無疾,忽於三更時候,氣喘痰升,昏昏嘿嘿,不能自言所苦。余系寓鄰,即來叩門索治。予即往診,見有出氣而無入氣,即投大劑腎氣湯,頃刻氣平而愈。此證若待來朝索治,必致不救。

發斑醫案

發斑初用辛涼,繼用鹹寒,人人知之。而陰斑之證,最不可誤。南匯承役許龍之子,身熱發斑,有似火證,醫用犀角等化斑套劑,病勢轉危,不省人事,口中歌唱不休,有時譫語。余診其脈,浮越無倫,按之不實,舌絳而潤,並不燥渴,疑是陰證。細詢病因,其妻言未病時,大叫腳冷,其為陰證無疑。遂用姜附等藥冷服一劑,夜即安睡。但元陽喪敗之餘,神疲倦怠者半月,服歸脾湯二十餘劑而愈。

火證醫案

火證清之,此其常也。而有不得不急下者,最當堅決。得勝渡範某,初病即昏沉,醫用辛散,汗後不解,即驚徨推委。余曰:汗之不解,治須下之。前醫曰:下之利不止奈何?余曰:右關沉實,攻下無虞。用大承氣合涼膈而愈。

南匯本城楊熙宗令郎,病瘧寒熱俱輕,飲食如故,守不服藥之戒。一日自神廟燒香而歸,忽發狂言,似有神靈所作。邀余診視。脈象沉鬱,魄汗淋漓,未能審其果為熱厥,不敢驟用寒涼,姑用膽星、竹瀝與服,服下人事頓清。詢其近日所服何物,曰薑棗湯日服兩次。視其舌色,面白底絳,唇若塗朱,知為熱邪無疑,時已三更,余見其病勢稍持,約其明日轉方。天明覆來邀診,據述醒時未及三刻,旋又發厥,遂用犀角地黃湯合大承氣,許其大便一行即愈。奈他醫謂下則必死,病家轉多疑慮,時有張二川系楊內戚,力動本家定服余方,煎藥已近下午時候,病者牙關緊閉,強將羊角灌入,服至半劑,大便即解,前恙頓除。

南匯姚裕豐,醫士也。秋月寒熱,雜投藿香正氣、香薷飲之類,醫中來問病者,必定一方,其自己亦不能主持矣。其父沛寰因其病勢危劇,始來邀余。余用急下之劑,前醫交沮,謂此屬不治之證,何用下為。余坐等其家煎服,大下宿垢,繼服滋補半月而愈。

治脈伏醫案

前營遊擊舒公,初夏病感,寒熱頗輕,但右脅以下掣痛不安,頭痛亦在右邊,大便不實。醫以為類傷寒證,用辛溫表散不效。余按其脈隱伏不彰,舌上灰色,苔厚而濕潤欲滴,初疑濕勝於熱,用吳氏達原飲,繼疑寒熱互結,用進退黃連湯,但有二三分效驗。舒公深信不疑,然必終奏全效,余心始安。沉思良久,頭痛脅痛俱在右邊,此熱氣鬱遏陽明,故脈象不彰,遂揀去溫藥,專用三黃石膏,堅服二十餘劑而愈。時前營守備邢公亦患熱病,初起即舌絳神昏,醫皆用蔥豉湯透表,余用涼膈散清中,授方不服,聽其津干液涸五日而亡,官在同營,病在一時,或信或不信,判若恩仇,舒公曰:總難逃一命字。

附錄與姚敬修書令愛之證,肝藏積熱,肺受暴寒,故沖氣上逆,咳嗽發喘。余用仲景麻杏甘膏湯,發散外邪,掃除內熱,失此不治,必延勞怯。因受足下重託,故再四沉思而用此方也。得汗後,用錢仲陽補肺阿膠散,大下宿垢瘀滯後,用喻氏清燥救肺湯。石膏搜剔余邪,人參補氣,阿膠補血,乃虛實兼到之方。寫方時,賢喬梓細問畢竟吉凶何如?予一口擔承,何嘗有片言驚駭。其方其案,尚在尊齋,可覆視也。足下受方不用,先自彷徨,更請某師診治,誤認虛脫之證,揚言左脈已無,遂令合家大小,涕淚交零,並通知媒氏,通知許字之家,謂此證已被石膏吃壞,今已不治矣。噫!某師久負盛名,何徒恃妄才而不達古訓也。夫脈之郁也,被火逼勒耳,非無也。精究古大家書,則悟此奧義矣。某師言此是怯證。非時邪也,殊不知怯證初起,亦須下去惡物。古方百勞丸,許州陳大夫託名仲景而傳者也,某師亦嘗精究其義乎。人言某師所定之方,與予方相似,不知實判天淵。余以人參、石膏同用,意仍在於清火,某師以人參、五味、陳皮同用,意專在於補虛,不知此證大積雖去,餘火尚多,稍帶溫補,尚慮復焰之勢,人參只宜些少,足下過費人參,反致增病。尊居之北,有俞姓女病伏熱,綿延四十餘日,人用輕清不效,余用石膏而效。今歲少陰司天,陽明在泉,運氣使然也。某師讀景岳書,不達玉女煎用石膏之旨,其能升其堂而入其室乎。前俞姓女服石膏後,發出暑毒滿身,其母不以為藥之過,而以為藥之功。奇哉婦人有識,乃遠勝於丈夫也。敬修得書之後,其膽始壯,余仍大進寒涼,下利五日而全愈。

治老人醫案

老人元虛,病宜扶元,人人知之。竟有陽氣充實,常服大寒之藥,常得帶病延年者。南匯本城謝凰鳴年七十有四,因上年秋間涉訟到郡,舟中冒暑,即發溫瘧。微寒惡熱,胸膈痞悶,余適寓郡城,用清心涼膈散而寒熱止,繼用半夏瀉心湯而痞悶除,旋即結訟回南,不再服藥。延至初冬,喘嗽大作,醫用疏散,愈治愈劇。至新正初十外,日夜不能交睫,痰涎盈盆盈碗,囑其子恩榮等速辦後事,無餘望矣。適有徽友汪郁廷在座,謂此證仍請予診治,必有出奇制勝之處。郡城僅一浦之隔,何不專舟邀歸以一診。凰鳴平日持家甚儉,因欲死裡求生,不得不從汪議,余亦以世好難辭,即束裝東歸。時已正月十六夜,診畢,即知其誤用辛溫,許以尚可挽救,方用大劑白虎,參入大劑犀角地黃,堅服四十餘日而全愈。若不細察其脈,而但拘年齒以施治,必至抱怨九泉。至嘉慶二十五年,重遊泮水,至道光五年,已八十有四。一日不飲蔗汁梨漿等味,即大便艱澀,辛溫誤人有如此。

瘧疾醫案

寒熱往來之瘧,治宜小柴胡湯。不知陰虛之體,用之轉增大患者,郡城姚敬修夏日病瘧,醫投小柴胡十餘劑,竟無增減,停藥二日,忽然發厥,舌短眩暈,危在頃刻。居與余寓相近,急來延診,余用大劑清肝之藥,一服而安。知其多服柴胡,肝陰虧乏,厥陽亢逆也。愈後四肢痠麻,用養陰藥調理半年,始得平復。

三陰久瘧,陽虛氣虛,人易知之,不知初因暑熱而起者,久瘧保陰為主。南匯本城沈熙曾堅信余言,服二十餘劑而愈。其他服溫補,而致斃者,余親見二人也。

痢疾醫案

府廩生高菊裳(名崇瑚弟藥房名崇瑞選拔又中式)令堂,病陽虛久痢,醫頻服溫補延至半載,病反增劇,晝夜三五十次。余診時,但述腰脊空痛異常,遂用斑龍丸峻補奇脈。初服一劑,病勢大減,自後連服數劑,竟無增減,服參些少,略安片刻,而菊裳藥房昆仲,以尊人病怔忡經年,參藥大費,人參豈能常服。余為沉思良久,改用黃耆建中加鹿角。時有醫士李蘅堂(秀)在座,謂峻補之法,繼以宣通陽氣,亦是一法。力贊此方為中病,堅服二十餘劑而愈。

華庠生王羲令堂秋月病熱,初延李孝廉謹診視,用薄荷、連翹、山梔等,俱用薑汁製服,服後發厥,復延一時醫診視,用白虎湯清火,人事雖清,下痢不止。改用補劑,亦無效驗。王生系瑤峰先生令孫,餘本屬世好,來寓力懇專治。餘倍費苦思,用仲景桃華湯而愈。

南匯東門李連城病肝氣脹痛,因多服左金,遂至下痢不止,食飲不思,人亦不與之食。更醫則倏張倏李,用藥則惟術惟苓,僉云不治,已措辦後事矣。不得已而索治於余,予令其早上服大劑歸脾,晚間服大劑六味,並令家人誘其食肉,即有效驗,一月全痊。

勞倦內傷醫案

南匯南門張寶華,勞倦之餘,又兼食滯,及內傷中之有餘者。脈象狂大,熱渴異常,子系舊戚,平日相信不疑,即用下奪清中之法,但前因葬事太勞,未即痊愈,親友中有疑為失表之證,囑其更請他醫調治。醫謂從未得汗,熱邪內陷之象,用蔥豉等發汗,汗竟不出,反發昏沉。仍懇予治。予惟以清降為事,漸漸神清食進,始終無汗而愈,愈後大便艱澀,惟服大黃。補藥一劑不服,於以知外邪宜汗,內傷禁汗,內傷之虛者,為勞倦傷,宜補中益氣。飲食傷虛中挾實者,宜枳朮丸。內傷之純實者,則宜攻下也,王安道辨之甚詳。

偏枯醫案

新場鎮閔欽齋年五十外,形體清瘦,多火少痰,冬月忽患偏枯在左,遂從吳門解館而歸,醫惟以補氣消痰為事,反增咽燥喉痹等證。病家謂本原既竭,故用補劑不效。延予聊問消息,余謂其脈其證,純是一團火氣,須用河間治火之法,方用二地二冬知柏等,甘寒苦寒相間。投二劑,頓覺神情清爽,病者方意未病前數日,左肩胛猶如火燒,始信治火之說為不謬也,繼服虎潛丸而全愈。

提憲稿房陳掌衡夫人患半身不遂,體實瘦弱,疑是血虛,投溫經養血,全無增減。因思《內經》云:痛者寒氣多也,病在脈絡,非辛烈猛重之味,不能勝任。服許學士川烏粥而愈。

痹證醫案

風、寒、濕三氣合而為痹,祛風、祛寒、祛濕,人人知之。不知有當變通者,泗經戴星杓年近四十,因煙業赴上洋,一夕忽患腿痛,不便行走,寓中適有素明醫理者,謂腎氣素虛,乃欲中之漸,必服大造丸可。戴以客寓起居不便,遂乘肩輿而歸。本鎮及郡中之醫,皆用溫藥,並服大造丸,服下掣痛增至十分,兩手亦痛,陽事痿縮,遂延余診。余謂此屬熱痹,俗名流火是也,舌苔雖白,其實絳底,陽事痿縮,王節齋所云鬱火也。遂用三黃、石膏、犀角地黃等大劑,半月而起於床,更用虎潛大補陰丸等,一月後步履如常矣。

南庠生謝恩榮令堂患熱痹,醫以為血衰氣弱,投以補劑轉劇。余用羚羊角、二冬、玉竹、竹瀝等通絡之劑,投數劑而全愈。

痿證醫案

前營千總龔振邦,多欲陰虧,夏月病足膝痿弱。余謂當作暑痿治,清暑益氣加活血之品。授方不服,轉服傷科之藥。一旦昏厥,心痛欲死。仍延余診。脈來虛散,生脈散加和中之品,服一劑果覺少安,渠家信之不篤,遍請他醫通同酌治,改用參地桂附,服之轉增脹滿。又請一醫以和中降氣為治,脹滿雖稍除而元氣愈弱,病者益難支撐,改用參朮一劑,而從前心痛欲死之證復作。不得已,遂聽命於予焉。余謂此屬少陰腎水虧乏,轉服傷科之藥,則氣亦虛矣。參朮桂附,適以耗陰,橘半枳砂,適以耗氣,俱未中病,故愈治愈劇。壯水之主以制陽光,乃正治也,用六味合生脈等,堅服五十餘劑而愈。

南匯營兵朱七官,濕熱成痿,求治於他縣時醫,以峻補剛劑囑其頻服,半月後厥陽上逆,頭眩耳鳴,胸中擾攘不安,格寒於下,兩腳如冰,自分已無生理。友人武生顧鳴鶴與朱鄰近,延予判決死生,余按脈象狂大,謂此證因溫補誤投,非絕證也。遂用芩連知柏豬膽汁等大寒之品,一劑即減,投二十餘劑而全愈。

郡城徐華封女病痿,兩足不能相去以寸,脊間皮寬肉軟,有如斗大,醫用雜補氣血之劑不效。予謂飲食如故,病屬下焦,耆朮守中,不能達下,四物誠為女科要藥,若欲填實精髓,則又不勝任矣。考《內經》筋痿骨痿,皆屬奇經絡病,乃用生鹿角、龜板、海參、魚膠、羊肉等血肉之味,配入熟地、枸杞、牛膝、歸芍,堅服三十餘劑而全痊。

虛勞醫案

亭林鎮北陸某,素患勞嗽,時作時止,至是益加氣喘,偏臥不能轉側,脈象細弱,有似氣虛痰飲,醫用補脾理氣,久而不效,遂以本證為辭。予適在鎮中顧宅,延予一判安危。余謂此屬肺腎陰虧,非氣虛也,初用錢氏阿膠散,繼用六味地黃湯而愈。

腫脹醫案

府庠生王迪賢令堂,患喘腫,脈浮無汗,渴飲異常,宗仲景風水治例,兼參王節齋先喘後腫之旨,用麻杏甘膏湯而愈。

南匯本城李孝思,單脹數月,諸藥不效,余按脈象沉微,此屬陽微,用塞因塞用法,專服理中加附子而愈。

郡城卜姓女十有三歲,先患痧疹,繼患瘧疾,醫用開泄太過,遂至脹滿,肚腹以下堅硬如石,本家疑為虛證,請一老醫中專用補藥者診治,豈知竟云痧毒內攻,法在不治。余時初到郡中,遂延余診。余按其脈沉細而微,脾虛景象,顯然如繪,初用錢氏白朮散而堅硬消,繼用陳氏六神湯而脹滿愈。

得勝渡張永椿室,系氣虛之體,秋月患腹脹,服消耗藥太過,數日間腹大如臌。余即用《濟生》腎氣,立見奇效,後稍有脹意,即投前方而愈。

腳氣醫案

郡廩生方鐵華(剛)令尊患腳氣上攻;醫投燥濕理氣通陽之劑,喘腫益加,余謂諸熱之而寒者取諸陽,因立加味腎氣湯,初服不覺其功,而亦不見其燥熱,堅服三十餘劑而愈。

發黃醫案

吳靜山(敬權)孝廉令正錢夫人,時邪後遂發黃腫,日嗜干茶無度,蘇太諸醫,皆用氣血並補,久而不愈。延余診之。脈兩手俱洪數之甚,詢得腹中攻痛無常,夜則身熱如烙,此由陰液不充,瘀滯干黏所致。宿血不去,則肢體浮腫。新血不生,則肌肉消瘦。一切補脾剛藥,未可施於此證。考仲景治黃,有豬膏發煎潤燥之法,爰仿其義,專用滋潤之品,調養腎肝而愈。

前營遊擊溫公(大勇)夏月自浦口來鬆,途中冒暑,到署後請醫調治,初用清暑利濕不效,改用參朮歸地,轉增脘痛。自後朝暮更醫,僉言誤補留邪,治難有效。遂延余診。余見其身面發黃,總是胃腑結聚不行所致,用連理湯辛開苦降法,授方不服,遂就診於青浦醫家,方用茵陳五苓散等,服之亦不效。遂以絕證為辭,歸至署中,計無復出,始委命以聽余焉。予仍用前法,服參些少,是夜即得安寢,改用理中湯調理半月而愈。後以禮貌之衰,堅辭不往,升金山參將後,重發舊恙,遂成不治之證矣。

濁證醫案

濁證濕滯為多,而亦有宜於溫固者。上海徐德音濁下如涕,醫不辨其為精濁,概以利濕之法治之,久不見效。漸至食則易飢,心火上亢,腎水下趨,形消腰折,寒熱頻頻,督脈陽維交病。余謂此係精濁。非便濁也。用鹿角菟絲骨脂等溫補下焦,兼服威喜丸而愈。

提憲稿房陳壽昌病濁,醫者疑其腎陰虧損而致此疾,早投補腎藥,少腹脹痛欲死。余用左金清火,合雄鼠糞湯攻濁而愈。

頭痛醫案

嘉定陳嫗年五十有七,病頭痛數年,額上為甚,額屬陽明部分,久痛必虛,須填補陽明,兼鼓舞胃中清陽之氣,用玉屏風散加炙草葛根,二劑全愈。推此而太陽頭頂痛,少陽頭角痛,厥陰頭巔痛,皆可按法而治矣。

高橋鎮曹連珍室,操持家事頗勞,兼多暴怒,孟夏得疾,自天柱至頭巔,忽然強痛,堅重難移,兩耳赤腫,胃中嘈雜,脈象洪數。宗喻氏治吳添官母例而愈。

腹痛醫案

楓涇鎮宋元英境享安閒,恣情房幃,患腹痛二年,醫藥不效,遂就診於吳郡極時之醫,以絕證為辭。宋即歸家,料理後事,深信醫言為不謬。余適過楓,晤宋氏西席程永孚,談及醫理,遂為知己。遂同元英來寓就診,細按其脈,細詢其證,總是陰陽悖逆,升降不利使然。問曰:曾服瀉心湯,進退黃連湯否?曰未也。因酌一方以授,投一劑而稍平,數劑而全愈。

前余在嘉定,有鄉人王四九官病膈,向服和中藥,據述投三四劑輒效,逾時復然。就診於予。投進退黃連湯不應,改用丹溪韭汁牛乳飲而愈。因知古人因證立方,不相假也。

胎前醫案

胎前宜涼,人人知之。而亦有宜於溫者,胎前宜補血,不宜破血,而亦有轉用破血而得安者,總在臨證時之細心體會也。郡城孫錦章室,懷胎五月,病轉胞不溺,醫用清利水道,並不究及轉胞由於下焦虛寒,由於中焦氣弱,由於肝家血滯,豬苓、澤瀉、車前等藥,徒傷胃氣,故飲食減少,夜不得寐,諸恙漸臻,而胞系之繚戾者如故也。日請穩婆抬起,始得溺出。究之元氣不支,日甚一日,因而延余診治。余診其脈,緩大有力,許以可救。遵《金匱》成例,投腎氣湯一劑,是夜稍得安寢,蓋利水之藥,足以瀉腎。投桂附而命門溫暖,故稍得安寢耳。再遵丹溪補氣成例,投參朮湯一劑,飲食漸能知味,惟病者大便不行已數日,腹中至此更覺不安,改用茱連湯一劑,大便得解,小便雖仍穩婆伺候。病者因諸恙悉減,深信不疑,再求良治,余為沉思者久之,脈象比前益見有力,元氣已復而胎氣未舉,必有瘀血阻塞其間,遂用大劑破血之藥,一劑而脹遂消,三劑而胎氣未舉,凡破血之藥,最足礙胎,今破血而胎反固,妙在先用補藥以助其元氣也。

產後醫案

產後感冒時邪,宜溫散,不宜涼散,人人知之。而亦有不宜於溫而宜於涼者,誤用溫則不得不用大寒矣。歸鞠氏侄女,冬月初產無恙,至六日頭痛身熱,凜凜畏寒,予用梔豉湯,夜半熱退,逾日復熱,更醫用產後逐瘀成法,遂加煩躁。余謂冬溫為病,清之可安。通評虛實論曰:乳子而病熱,脈懸小者,手足溫則生,仍依時邪治例,用白虎湯而愈。凡產後無產證而染他證者,即當以他證治之,而丹溪大補氣血之言,卻不可拘。仲景云:病解能食,七八日更發熱者,此為胃實,大承氣湯主之。夫陽明經中,仲景尚再三戒人不可輕下,而產後亡血既多,仍云承氣主之,蓋既為胃實自有不得不用之理,舉一證而產後之挾實者可類推也。仲景云:產後下利虛極,白頭翁加甘草阿膠湯主之。夫既曰虛極,仍用白頭翁湯者,下痢中既有渴欲飲水熱而下重之證,則白頭翁湯自有不得不用之理。惟其虛極,故加甘草、阿膠以養其正,舉一證而產後之挾虛者可類推也。

產後惡露不行,胸腹飽脹,溫之通之,人人知之。而亦有不宜於溫而宜於涼,不宜於通而宜於和者。東門鞠上玉室初產患此,其脈數大而疾,上兼鼻衄,余用當歸二兩煎湯,沖熱童便與服,稍稍安穩,但惡露止有點滴耳。更醫用炮姜等溫通套劑,遂至胸腹增脹,惡露點滴不行,有欲依產後春溫治例,大進苦寒之品,余曰:又非穩治。堅用歸地丹芍等涼血和血之劑,十餘日,惡露大行而全愈。凡產後病解能食,七八日更發熱者,當作別病治。初產後即發熱者,則仍作產後治。但各有寒熱,兩途不可不條分縷析。

郡城侯姓婦年三下有八,因元霄夜遊,行走太勞,歸即小產。醫者皆以其胸腹有塊,用逐瘀成法,每劑必加炮姜,俱未有效。後雖停藥,而骨節如焚,積塊愈大,小便艱澀,熱痛異常。至三月初始延余診,已奄奄一息。診其脈沉伏之極,隱隱難尋,予固知其陰虛陽盛,但日期多延,宜用緩治。初投復脈減去薑桂,神氣稍安,繼投丹溪大補陰丸,諸恙悉減,終投本事虎杖湯,積塊平復,淋痛皆除,不及一月,飲食大增而全愈。

得勝渡衛姓婦初產惡露不行,發熱疼痛,中挾冬溫伏氣,醫用逐瘀溫經套劑,遂至熱邪流注左腿,日夜難安,飲多食少,至冬至朝延予診治。予變產後宜溫之說,用涼血大劑,加通瘀解毒,四服全愈。

郡城張六老室,產後月餘,崩中不止,時當暑月,醫用和中養血,俱不能止,病已三日夜,視為必死。余診其脈,浮大欲脫,連聲索救,神氣尚清,急令煎黃耆一兩,當歸一兩,服之頃刻立止。古方當歸補血湯,黃耆多於當歸五倍,今加當歸與黃耆等分者,時當暑月。恐黃耆之過亢也。

血厥醫案

郡城七星橋翁氏女經前發厥,厥必數日不醒人事,醫用朱、黃、膽星之屬,經年不效。己卯六月,延予診治。脈象搏指,余謂此係經血內瘀,久而發厥,非痰迷心竅也。朱、黃、膽星,焉能破瘀生新耶。乃合《內經》烏鰂骨丸,仲景旋覆花湯,河間金鈴子散為一方,數劑全痊,竟不再發。