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醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註

作者
吳謙等
朝代
年份
公元1742年
底本
《欽定四庫全書·子部五·醫家類·御纂醫宗金鑑》卷一至卷十七(掃描及文字化本

凡例

一、《傷寒論》與《金匱要略》原是一書,自林億校刊遂分為二,殊失先賢之意,後趙開美仍合為一書。今復其舊,使後學知傷寒與雜證原非有二也。

一、全書經文,諸家舊本,或字有增減,或節有分合,或重出不書衍文,或正誤各不相同。是集則以《仲景全書》為準,而參之各家,以昭畫一。

一、《傷寒論》、《金匱要略》,法律本自井然,但系千載遺書,錯誤頗多,雖經歷代注家編次詮解,然各執己見,位置無常,難以為法。茲集《傷寒》分經,仍依方有執《條辨》,而次序先後,則更為變通。《金匱》門類,悉照林億校本,而綱領條目,則詳為分別。並不拘泥前人,惟在啟發後學,足裨實用。

一、經中凡錯簡遺誤,文義不屬,應改、補、刪、移者,審辨精核,皆詳於本條經文之下。其有全節文義不相符合,絕難意解者,雖勉加註釋,終屬牽強,然其中不無可採之句。故另匯二帙:一曰《正誤》;一曰《存疑》。附之卷末,以備參考。《金匱要略》仿此。

一、書中辭精義奧,註釋誠難。若徒尚辭華,必支離蔓衍,何以闡發微言!是注惟期簡易明顯,發揮經旨,間或旁參互證,亦惟援引本經,不事虛文,用滋眩惑。

一、《傷寒論》自成無己創注以來,踵之者百餘家;《金匱要略》自趙良衍義後,繼之者十餘人。各有精義,羽翼經文。然或涉浮泛,或近隱晦,醇疵並見,難以適從。茲汰其重複,刪其冗沓。取其精確,實有發明者,集註於上,用資考證。

一、上古有法無方,自仲景始有法有方。其規矩變化之妙,立法成方之旨,各有精義,皆當明晰。茲於每方必審究其立方主治之理,君臣佐使之相輔,功能性味之相合,一一解於其後。即方中用水之甘瀾、麻沸,火之宜文、宜武,煎之緩急,漬之遲速,服之頻頓,莫不各有適病之宜。前人或置而不論者,必備錄而詳解之。

一、是集《傷寒》,則首六經,次合病、並病,次差後勞復、食復、陰陽易,次壞病、溫病、痙、濕、暍、霍亂,次可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下,次平脈、辨脈法,此一書之次第也。首綱領,次具證,次出方,次因誤致變,次因逆成壞,此一篇之次第也。首經文,次註釋,次集註,次方藥,次方解集解,其經文有缺誤者,則加辨論於經文之下,以按字冒之,其與本條互相發明,而非專論本條者,加辨論於本注之後,亦以按字冒之,此逐條之次第也。俾後學瞭然心目,易於融會貫通。《金匱要略》序法仿此。

一、《金匱》二十五章,內有與《傷寒》文同者,十之一二,雖為重出,然亦間有義別之處。今將《傷寒論》中已有專注者,則不復贅釋,其與本經切要者,必重加發明,以闡揚其旨。

一、古人姓氏,有傳記詳明者,昭昭可考。若僅書其字,則無從知其名矣。夫以其人竭慮殫精,久而泯其跡,所不忍也。故於無考者書其字,可考者書其名,以示不沒其善之意。

卷一

《傷寒論》,後漢張機所著,發明《內經》奧旨者也。並不引古經一語,皆出心裁,理無不該,法無不備。蓋古經皆有法無方,自此始有法有方。啟萬世之法程,誠醫門之聖書!但世遠殘闕,多編次傳寫之誤。今博集諸家註釋,採其精粹,正其錯訛,刪其駁雜,補其闕漏,發其餘蘊,於以行之天下,則大法微言,益昭諸萬世矣!

辨太陽病脈證並治上篇

太陽主表,為一身之外藩,總六經而統榮衛。凡外因百病之襲人,必先於表。表氣壯,則衛固榮守,邪由何人!經曰:雖有大風苛毒,勿之能害是也。若表氣虛,則榮衛之氣不能御外,故邪得而乘之。經曰:虛邪不能獨傷人,必因身形之虛而後客之也。衛,陽也;榮,陰也。風,陽邪也;寒,陰邪也。邪之害人,各從其類,故中風則衛受之,傷寒則榮受之。衛分受邪,則有汗為虛邪,桂枝證也。榮分受邪,則無汗為實邪,麻黃證也。榮衛俱受邪,均無汗,皆為實邪,大青龍證也。大綱三法,用之得當,其邪立解,用違其法,變病百出。緣風為百病之長,故以風中衛列為上篇,寒傷榮與風寒兩傷,列為中、下二篇。其條目俱詳於本篇之下,俾讀者開卷瞭然,有所遵循也。

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。

【注】太陽,膀胱經也。太陽之為病,謂太陽膀胱經之所為病也。太陽主表,表統榮衛,風邪中衛,寒邪傷榮,均表病也。脈浮,表病脈也。頭項強痛惡寒,表病證也。太陽經脈,上額交巔,入絡腦,還出別下項,連風府,故邪客其經,必令頭項強痛也。惡寒者,因風寒所傷,故惡之也。首揭此條,為太陽病之提綱。凡上、中、下三篇內稱太陽病者,皆指此脈證而言也。

【按】榮衛二者,皆胃中後天之穀氣所生。其氣之清者為榮,濁者為衛。衛即氣中之剽悍者也;營即血中之精粹者也。以其定位之體而言,則曰氣血;以其流行之用而言,則曰營衛。營行脈中,故屬於陰也;衛行脈外,故屬於陽也。然營衛之所以流行者,皆本乎腎中先天之一氣,故又皆以氣言,曰營氣、衛氣也。

【集註】滑壽曰:脈在肉上行,主表也。

方有執曰:表即皮膚,榮衛麗焉。故脈見尺寸俱浮,知病在太陽表也。項,頸後也。惡寒者,該風而言也。風寒初襲而鬱於表,不能再勝風寒之外忤,故畏惡之。

程應旄曰:太陽經之見證,莫確於頭痛惡寒,故首揭之。

吳人駒曰:頭為三陽之通位,項為太陽之專位,有所障礙,不得如常之柔和,是為強痛。

太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。

【注】太陽病,即首條脈浮,頭項強痛而惡寒之謂也。衛為表陽,風屬陽邪,風邪中人,則衛受之,從其類也。風中於衛,即發熱者。以風、衛皆陽,其性本熱,故變熱甚捷,不似傷寒待其閉鬱而始熱也。衛病不能固表,又為陽邪所蒸,故腠理疏而汗出也。汗出表虛,為風所忤,故惡風也。風性柔軟,故脈緩也。此承上條言太陽病又兼見此脈證者,名曰中風,以為中風病之提綱。後凡稱中風者,皆指此脈證而言也。

【集註】方有執曰:脈緩即下文陽浮而陰弱之謂。言既有如首條所揭之太陽病,加之發熱汗出,惡風而脈緩者,則其病乃是觸犯於風所致,故名中風。

汪琥曰:中風,非東垣所云中腑、中臟、中血脈之謂。蓋「中」字與「傷」字同義。仲景論中,不直言傷風者,恐後學不察,以咳嗽、鼻塞、聲重之傷風,混同立論,故以「中」字別之也。脈緩當作浮緩看。浮是太陽病脈,緩是中風脈。中篇緊脈,亦當仿此。

太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。

【注】太陽中風,即上二條合而言之,又詳舉其證以出其治也。後凡稱太陽中風者,皆指此脈此證也。陰陽指榮衛而言,非指尺寸浮沉也。陽浮,即越人曰「三菽之浮,肺之浮也」。肺主皮毛,取之而得者,即衛分之浮也。六菽之浮,心之浮也。心主血脈,取之而得者,即營分之浮也。營分之浮較之衛分之浮,則無力而弱,故曰:陽浮而陰弱也。衛為風客,則衛邪強而發熱矣。故曰:陽浮者熱自發。營受邪蒸,則營不固而汗出矣。故曰:陰弱者汗自出。營衛不和,則肌表疏緩,故有嗇嗇之惡寒,淅淅之惡風,翕翕之發熱也。然在皮膚之表,非若傷寒之壯熱無汗,惡寒雖近烈火而不減,惡風雖處密室而仍畏也。皮毛內合於肺。皮毛不固,風邪侵肺,則氣壅而鼻鳴矣。胸中者,陽氣之本。衛陽為風邪所幹,不能敷布,則氣上逆而為乾嘔矣。故宜桂枝湯,解肌固表,調和營衛也。

【集註】程應旄曰:嗇嗇惡寒者,肌被寒侵,怯而斂也。淅淅惡風者,肌因風灑,疏難御也。翕翕發熱者,肌得熱蒸,合欲揚也。嗇嗇、淅淅、翕翕字俱從皮毛上形容,較之傷寒之見證,自有浮、沉,淺、深之別。

枝枝湯方

桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切三兩) 大棗(擘,十二枚)

上五味,㕮咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,後服,當小促其間,半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出者,乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

【按】桂枝湯方,桂枝下有「去皮」二字。夫桂枝氣味辛甘,全在於皮,若去皮,是枯木矣,如何有解肌發汗之功?宜刪此二字。後仿此。

【方解】名曰桂枝湯者,君以桂枝也。桂枝辛溫,辛能發散,溫通衛陽。芍藥酸寒,酸能收斂,寒走陰營。桂枝君芍藥,是於發汗中寓斂汗之旨;芍藥臣桂枝,是於和營中有調衛之功。生薑之辛,佐桂枝以解表;大棗之甘,佐芍藥以和中。甘草甘平,有安內攘外之能,用以調和中氣,即以調和表裡,且以調和諸藥。以桂芍之相須,薑棗之相得,藉甘草之調和,陽表陰里,氣衛血營,並行而不悖,是剛柔相濟以相和也。而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力。蓋穀氣內充,不但易為釀汗,更使已入之邪不能少留,將來之邪,不得復入也。又妙在溫覆令一時許,漐漐微似有汗,是授人以微汗之法也,不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可過汗之意也。此方為仲景群方之冠,乃解肌發汗、調和營衛之第一方也。凡中風、傷寒,脈浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之。其他但見一二證即是,不必悉具。故麻、葛、青龍發汗諸劑,咸用之也。若汗不出,麻黃證也。脈浮緊,麻黃脈也。固不可與桂枝湯。然初起無汗,已用麻黃髮汗,汗解後復煩,脈浮數者;與下後脈仍浮,氣上衝者;及下後下利止,而身痛不休者,經中皆用此以解外。誠以此時表雖未解,腠理已疏,邪不在皮毛,而在肌肉。且經汗下,津液已傷,故脈證雖同麻黃,而主治當屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風,不治傷寒,使人疑而不用。又謂專走肌表,不治他病。不知此湯,倍芍藥、生薑,加人參,名桂枝新加湯,用以治榮表虛寒,肢體疼痛;倍芍藥加飴糖,名小建中湯,用以治裡虛心悸,腹中急痛;再加黃耆,名黃耆建中湯,用以治虛損虛熱、自汗盜汗。因知仲景之方,可通治百病也。適寒溫服,啜熱稀粥以助藥力,欲使穀氣內充,易為釀汗也。溫覆令一時許,微似有汗,不令如水流漓,謂不可過汗也。蓋取汗,在不緩不急,不多不少。緩則邪必留連,急則邪反不盡。汗多則亡其陽,汗少則病必不除。若一服汗出病差,謂病輕者,初服一升病即解也。停後服,不必盡劑,謂不可再服第二升,恐其過也。若不汗,更服,依前法,謂初服不汗出未解,再服一升,依前法也。又不汗後服,謂病仍不解,後服第三升也。小促其間,半日許令三服盡,謂服此第三升,當小促其服,亦不可太緩,以半日三時許為度,令三服盡,始適中其服之宜也。若病重者,初服一劑,三升盡,病不解,再服一劑,病猶不解,乃更服三劑,以一日一夜周十二時為度,務期汗出病解而後已。後凡有曰依服桂枝湯法者,即此之謂也。

太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。

【注】此釋上條陽浮陰弱之義也。經曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛。衛為風入則發熱,邪氣因之而實,故為衛強,是衛中之邪氣強也。營受邪蒸則汗出,精氣因之而虛,故為營弱,是營中之陰氣弱也。所以使發熱汗出也,欲救邪風者,宜桂枝湯。

【集註】方有執曰:上言陽浮而陰弱,此言營弱衛強。衛強即陽浮,營弱即陰弱,彼此互言而互相發明者也。救者,解救救護之謂。不曰風邪,而曰邪風者,以本體言也。

病人臟無他病,時發熱自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。

【注】此釋上條榮衛不和之證,而又就其時發熱汗出者,以明其治也,臟,里也。無他病,謂里無他病也。有時發熱,有時不熱,有時汗出,有時不汗出,其表病流連而不愈者,非榮不和,是衛強不與榮和也。當於未熱未汗之時,預用桂枝湯解肌發汗,迎而奪之,以遏其勢,則熱退汗斂,而病自愈矣。

【集註】方有執曰:時以暫言。衛氣不和者,表有邪風而不和也。先其時者,言於未發熱之先也。

程知曰:陰虛諸病,亦時發熱自汗。若里無他病,而時熱自汗,則為衛受風邪,未得解散,宜於將發之時,先用桂枝湯乘其欲動而擊之。

程應旄曰:桂枝為解肌之劑,而有時云發汗者,何也?以其能助衛氣升騰,使正氣得宣而汗出,與麻黃湯逐邪氣,使汗從外泄者不同。

汪琥曰:及其發熱自汗之時,用桂枝湯發汗則愈。苟失其時,則風邪入里,病熱必深,桂枝湯非所宜矣。

病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛生脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。

【注】此又釋上條榮衛所以不和之義也。言病有時常自出汗者,此為榮氣已和也。榮氣和而熱仍不解者,則是衛外之氣猶不諧,而不與榮氣共和諧也。所以榮氣雖和,而時時自汗出,病猶不解也。蓋以榮行脈中,衛行脈外,衛不和,則榮雖和而病不解。故復發其汗以抑衛而和榮,榮衛和而病自愈矣。亦宜桂枝湯。

【集註】方有執曰:此與上條同。上以暫言,此言常者,謂無時不然也。上言臟,臟為陰而主裡。此言榮,榮亦陰而主裡。以暫言,故其詞略;以常言,故其詞詳。兩相互發,義不殊也。

喻昌曰:此明衛受邪風,榮自汗出之理。凡汗出榮和,而發熱不解,是衛強不與榮和也。復發其汗,伸風邪從肌竅外出,斯衛不強而與榮和矣。正如中酒發狂,酒去其人帖然也。榮受寒邪,不與衛和,宜麻黃湯亦然。

吳人駒曰:上條發作有時,此則無時。而不自汗出,但熱不解者,亦屬榮衛不和。蓋榮衛相得之為和,而榮不得獨為之和也。

張錫駒曰:衛氣者,所以肥腠理,司開闔,衛外而為固也。今受邪風,不能衛外,故常自汗出而熱不解,此為榮氣和而衛不和也。

魏荔彤曰:前以桂枝解肌者,和其衛而時發熱之熱止;此以桂枝發汗者,和其衛而常自汗之汗止。蓋發其表而熱解矣。故總結之曰:榮衛和則愈。

太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。

【注】太陽病,服桂枝湯,外證不解者,可更作服。今初服不惟不解,而反加煩,是表邪太盛。若遽與桂枝,恐更生煩熱。故宜先行刺法,疏其在經邪熱,然後卻與桂枝,發其肌腠風邪,俾外內調和,自然汗出而解矣。

【集註】方有執曰:桂枝全在服法,發汗切要如經。若服不如法,汗不如經,病必不除,所以反煩。反者,轉也。言轉加熱悶也。風池穴在耳後陷者中,按之引於耳中,手足少陽脈之會,刺可入同身寸之四分。風府穴在項上入髮際,同身寸之一寸,大筋內宛宛中,督脈、陽維二經之會,刺可入同身寸之四分。

張志聰曰:風池、風府雖非太陽穴道,乃屬太陽經脈所循之部,故刺之以衰太陽之病勢。

魏荔彤曰:恐誤認此為已傳之躁煩,故標出以示人。言不解則太陽之證俱在,但添一煩,知其非傳里之煩,而仍為表未解之煩也。

欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。

【注】汗之不解而煩,太陽證仍在者,是表邪盛也;有陽明證者,是裡熱盛也。然亦有欲自解而未解先煩者,則又為邪正相爭,作汗之兆也。當其煩時,解與不解,固不可定,但診其六脈俱浮,則知邪欲還表,當汗出而解矣。

【集註】程知曰:天地鬱蒸而雨作,人身煩悶而汗作,當以脈浮決之。設脈不浮則煩,又為入里之候矣。

程應旄曰:如診得脈浮,即是邪還於表之兆,切勿妄治其煩,使汗卻而當解者反不解也。

沈明宗曰:夫自解證,有從衄解,有從下血而解,有從下利而解,有從小便暗除而解者。此即太陽戰汗之一端,或從脈辨,或從證參。仲景妙義,散見諸篇,務必合參則備。

病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言,其人躁擾者,必欲解也。

【注】病至六七日,手足陰陽三部脈皆至而浮,忽然大煩,口噤不能言,躁擾不寧者,此邪正俱實,爭勝作汗之象。故曰:必欲解也。

【集註】成無己曰:手足三部脈皆至,為正氣盛,邪氣雖甚,必欲解也。

著脈和,其人大煩,目重臉,內際黃者,此欲解也。

【按】臉字當是「瞼」字。瞼,眼弦也。作臉字,非。

【注】脈和而大煩者,其解未可卜也。若其人目重瞼者,是瞼覆下垂目欲合也,為陰來濟陽之兆。內際黃者,為胃氣來復之徵,故曰:此欲解也。

問曰:脈病欲知愈未愈者,何以別之?答曰:寸口、關上、尺中三處,大小、浮沉、遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。

【注】脈偏勝則病,脈和平則愈。今寸口、關上、尺中三部脈,俱見浮沉、遲數、大小同等,陰陽和平之象,即有寒熱不解之病,雖劇亦當愈也。

【集註】《內經》曰:寸口、人迎兩者相應若引繩,大小齊等者,名曰平人。

程知曰:大小、浮沉、遲數同等,謂三部九候無相失也。蓋大不甚大,小不甚小,浮不甚浮,沉不甚沉,遲不甚遲,數不甚數,為沖和平等之象也。

病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七,陰數六故也。

【注】病謂中風、傷寒也。有初病即發熱而惡寒者,是謂中風之病,發於衛陽者也。有初病不發熱而惡寒者,是謂傷寒之病,發於榮陰者也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽合七數,陰合六數也。

【集註】方有執曰:此推原中風、傷寒之所以始,以要其所以終之意。凡在太陽皆惡寒也。發,起也。愈,瘳也。

程知曰:此辨太陽病有發熱有不發熱之故也。風,陽也;衛,亦陽也。寒,陰也;榮,亦陰也。中風、傷寒均為表證。而風入衛,則邪發於陽而為熱;寒入榮,則邪發於陰而不即熱。陽行速,故常過經而遲愈一日;陰行遲,故常循經而早愈一日。觀此,則風寒之辨瞭然矣。

魏荔彤曰:風傷衛,寒傷榮,既在太陽,則未有不發熱者,但遲速有間耳。至於惡寒則同也。發於陽、發於陰之義,不過就風為陽衛亦陽、寒為陰榮亦陰而言,殊未及於三陰也。

問曰:凡病欲知何時得,何時愈?答曰:假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。

【注】凡病之起,不外乎陰陽以為病,非陽勝陰,即陰勝陽。凡病之愈,亦不外乎陰陽以為和,非陽得陰解,即陰得陽解。陽得陰解者,謂日中得病,今日夜半愈也。陰得陽解者,謂夜半得病,明日日中愈也。

【集註】方有執曰:日中、夜半以大略言,余時可仿此意而推也。

太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈。

【注】太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也,謂太陽受病,其邪傳行六日,三陽、三陰經盡,至七日以上,三陽、三陰之病日衰,大邪皆去,此不作再經,故自愈也。再者,再傳陽明經也,謂其邪已傳經盡,熱盛不衰,欲再轉屬陽明故也。針足陽明,以泄其熱,使其邪不再傳,則愈矣。

【集註】方有執曰:七日以上者,該六日而言也。

魏荔彤曰:方有執謂針以遏其邪,喻昌謂針以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡針刺者,泄其盛氣也。故前言刺風池、風府,亦主泄其風邪暴甚之意。因刺法乃治熱之善策,不欲人妄施汗、下、溫三法也。言足陽明,自是胃之經穴,必有實欲再傳之勢,方可刺之。

閔芝慶曰:太陽受病,以次而終於厥陰為傳經盡。諸經受病,至七日以上自愈者,為行其經盡故也。今有自太陽再傳之說,若果傳遍六經,厥陰再傳太陽,太陽再傳陽明,則何不於厥陰未傳太陽之前,預針太陽;而必待傳陽明,然後針陽明哉!於此可知三陰從無再傳太陽之病,但轉屬陽明耳。

風家表解而不了了者,十二日愈。

【注】風家,謂太陽中風也。表解,謂用桂枝湯病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝湯其表已解而猶不清楚者,在經余邪未盡耳。十二日經盡之時,余邪盡,自然愈也。

【集註】魏荔彤曰:此條申明太陽中風病愈後,風邪留滯之證,應聽其自愈也。

太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風者,桂枝湯主之。(重出,衍文。)桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,不可與也。常須識此,勿令誤也。

【注】夫桂枝湯本為解肌,中風表虛之藥也。若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,乃傷寒表實之病,不可與也。常須識此為麻黃湯證,勿令誤與桂枝湯也。

【集註】程應旄曰:可與不可與,在毫釐疑似之間。誤多失之於倉卒,須常將營衛之分別處,兩兩互勘,陰陽不悖,虛實瞭然。不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒,自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風矣。

若酒客病,不可與桂枝湯。得之則嘔,以酒客不喜甘故也。

【注】酒客,謂好飲之人也。酒客病,謂過飲而病也。其病之狀:頭痛、發熱、汗出、嘔吐,乃濕熱熏蒸使然,非風邪也。若誤與桂枝湯服之,則嘔,以酒客不喜甘故也。

【集註】成無己曰:酒客內熱,喜辛而惡甘。桂枝湯甘,酒客得之,則中煩而嘔。

凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。

【注】凡酒客得桂枝湯而嘔者,以辛甘之品能動熱助湧故也。若其人內熱素盛,服桂枝湯又不即時嘔出,則益助其熱,所以其後必吐膿血也。然亦有不吐膿血者,則是所傷者輕,而熱不甚也。

【集註】劉宏璧曰:桂枝氣味甚薄,酒客不可與者,舉一以例其餘也。庸工不得其解,每遇熱盛之人,但去桂枝,於甘辛極熱之類,全無顧忌。仲景豈意後人如此之愚哉!即如產後不宜寒冷,所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒。今只知除去白芍,於三黃寒涼等藥,反恣用無忌。殊不知聖人一語,該括無窮。味薄者尚不可與,其味厚者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所當戒。世俗不能引伸觸類,徒以鹵莽滅裂為事。可見上古醫書,非精詳玩味,烏能有得耶!

太陽病,發汗,遂漏不止。其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

【注】太陽中風,本當解肌,若大發其汗,如水流漓,因而遂漏不止。其人必腠理大開,表陽不固,故惡風也。液傷於內,膀胱津少,故小便難也。液傷於外,復加風襲,故四肢微急,難以屈伸也。宜桂枝加附子湯主之。服依桂枝湯法者,是於固陽斂液中,和營衛解風邪也。

【集註】方有執曰:此太陽中風誤汗之變證。小便難者,以汗漏不止,必亡陽、亡津液。亡陽則氣不足,亡津液則水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太陽經,而為諸陽主氣,氣不足則化不行矣。

程知曰:此陽氣與陰液兩亡,復加外風襲人,與真武證微細有別。真武湯是救裡寒亡陽之失,急於回陽者;桂枝加附子湯是救表寒漏風之失,急於溫經者。

桂枝加附子湯方

於桂枝湯方內,加附子一枚,余依桂枝湯法。

【集解】柯琴曰:是方以附子加入桂枝湯中,大補表陽也。表陽密,則漏汗自止,惡風自罷矣。汗止津回,則小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止與大汗出同,而從化變病則異。服桂枝麻黃湯,大汗出後,而大煩渴,是陽陷於裡,急當救陰,故用白虎加人參湯。服桂枝、麻黃湯發汗,遂漏不止,而不煩渴,是亡陽於外,急當救陽,故用桂枝加附子湯。要之,發汗之劑,用桂枝不當,則陽陷於裡者多;用麻黃不當,則陽亡於外者多。因桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖汗大出而元府尚能自閉,多不致亡陽於外耳。

服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

【注】大煩渴,陽明證也。洪大,陽明脈也。中風之邪,服桂枝湯,大汗出後不解,大煩渴脈洪大者,是邪已入陽明,津液為大汗所傷,胃中乾燥故也。宜與白虎加人參湯,清熱生津,而煩渴自除矣。

【集註】張璐曰:白虎湯,實解內蒸之熱,非治外經之熱也。昔人以石膏辛涼,能解利陽明風熱,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此說似是而實非。蓋陽明在經之邪,縱使有大熱而不煩渴,自有葛根湯、桂枝加葛根湯等治法,並無藉於石膏也。

白虎加人參湯(方見陽明篇)

太陽病,三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也。調胃承氣湯主之。

【注】太陽病,三日,發汗後熱不解,若仍陣陣發熱有汗而不解者,是太陽表證未罷也,則當以桂枝湯和之。今蒸蒸發熱,有汗而不解者,乃屬陽明裡證不和也,故用調胃承氣湯。

【集註】程應旄曰:太陽病,三日,經期尚未深也,何以發汗不解便屬胃也?蓋以胃燥素盛,故他表證雖罷,而汗與熱仍不解也。第徵其熱,如炊籠蒸蒸而盛,則知其汗必連綿濈濈而來,此即大便已硬之徵,故曰屬胃也。熱雖聚於胃,而未見潮熱、譫語等證,主以調胃承氣湯者,於下法內從乎中治,以其為日未深故也。

汪琥曰:言太陽病,不可拘以日數,但見屬胃之證,即可下也。病方三日,曾經汗矣,其熱自內騰達於外,非表邪不解,乃太陽之邪轉屬於胃,病熱不能解也。

調胃承氣湯(方見陽明篇)

太陽病,發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。

【注】太陽病,發汗後,或大汗出,皆令人津液內竭,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水,當少少與之,以滋胃燥,令胃氣和,則可愈也。倘與之飲,胃仍不和,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,則是太陽表邪未罷,膀胱里飲已成也,經曰:膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。令邪熱熏灼,燥其現有之津,飲水不化,絕其未生之液,津液告匱,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表熱,內輸水府,則氣化津生,熱渴止而小便利矣。

【集註】張兼善曰:白虎治表證已解,邪傳里而煩渴者。今脈浮身有微熱而渴,乃表邪未得全解,故用五苓。藉桂枝之辛散,和肌表以解微熱也。朮、澤、二苓之淡滲,化水生津以止燥渴也。

喻昌曰:脈浮當用桂枝,何以變用五苓耶?蓋熱邪得水,雖不全解,勢必衰其大半,所以熱微兼小便不利,證成消渴,則蓄飲證具,故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少,謂之消渴。裡熱飲盛,不可單用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳!

程應旄曰:「微熱」字對下條「發熱」字看,彼以發熱在表,則知犯本未深,故邪熱蓄而拒水。此曰微熱,則表熱犯本已深,故熱邪結而耗液。所以不惟與水與五苓主治有別,而前五苓、後五苓主治亦俱有別也。

中風發熱,六七日不解而煩,有表裡證。渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。

【注】中風發熱,六七日不解而煩者,是有表證也。渴欲飲水,水入則吐者,是有里證也。若渴欲飲水,水入即消,如前條之胃干,少少與飲,令胃和則愈。今渴欲飲水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,則因邪熱入里,與飲相摶,三焦失其蒸化,而不能通調水道,下輸膀胱,以致飲熱相格於上,水無去路於下,故水入則吐。小便必不利也,宜五苓散辛甘淡滲之品,外解內利。多服暖水,令其汗出尿通,則表裡兩解矣。

【集註】方有執曰:中風發熱,必自汗出。六七日不解而煩者,汗出過多,亡津液,而內燥也。表以外證未罷言,里以煩渴屬腑言。欲飲水者,燥甚而渴,希救故也。水入則吐者,伏飲內作,故外水不得入也。蓋飲亦水也,以水得水,湧溢而為格拒,所以謂之水逆。與五苓散兩解表裡,汗出而愈也。

喻昌曰:傷風證原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出雖多,徒傷津液,表終不解,轉增煩渴,邪入於腑,飲水則吐,名曰水逆。乃熱邪挾積飲上逆,故外水格而不入也。服五苓,飲熱湯,得汗則表裡俱解,是一舉而兩得也。

五苓散方

豬苓(去黑皮,十八銖) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩,六株) 白朮(十八銖) 桂(半兩)

上五味為散,更於臼中杵之,白飲和方寸匕服之,日三服,多飲暖水,汗出愈。

【方解】是方也,乃太陽邪熱入腑,水氣不化,膀胱表裡藥也。一治水逆,水入則吐;一治消渴,水入則消。夫膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。邪熱入之,與水合化為病。若水盛於熱,則水壅不化,水蓄於上,故水入則吐,乃膀胱之氣化不行,致小便不行也。若熱盛於水,則水為熱灼,水耗於上,故水入則消,乃膀胱之津液告竭,致小便無出也。二證皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重傷津液,以其屬陽明之裡,故不可用也。由此可知五苓散非治水熱之專劑,乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之鹹寒,咸走水府,寒勝熱邪;佐二苓之淡滲,通調水道,下輸膀胱,則水熱並瀉也;用白朮之燥濕,健脾助土,為之堤防以制水也;用桂之辛溫,宣通陽氣,蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降,利水之功倍,則小便利,而水不蓄矣。白朮藉桂上升,通陽之效捷,則氣騰津化,渴自止也。若發熱不解,以桂易桂枝,服後多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之裡,而猶解停水發熱之表也。加人參名春澤湯,其意專在助氣化以生津。加茵陳名茵陳五苓散,治濕熱發黃,表裡不實,小便不利者,無不效也。

【集解】程應旄曰:太陽為標,膀胱為本。中風發熱,標受邪也。六七日不解,標邪轉入膀胱矣。是謂犯本。五苓散與麻黃、桂枝二湯,雖同為太陽經之藥,一則解肌而治表,一則利小便而治里,表與本所主各有別矣。

【按】此條謂有表裡證者,非發熱有汗,口乾煩渴,水入則消,小便自利,太陽、陽明之表裡證也。乃發熱無汗,口潤煩渴,水入則吐,小便不利,太陽、膀胱之表裡證也。此病雖未發明無汗小便不利之證,若汗出小便利,則渴飲之水得從外越下出,必無水逆之證。仲景用五苓散,多服暖水令汗出愈,其意在利水發汗,故知必有無汗小便不利之證也。

太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裡急也。

【注】太陽初病,不欲飲水,將傳陽明,則欲飲水,此其常也。今太陽初病,即飲水多,必其人平素胃燥可知。設胃陽不衰,則所飲之水,亦可以敷布於外,作汗而解。今飲水多,而胃陽不充,即使小便利,亦必停中焦,而為心下悸。若更小便少,則水停下焦,必苦裡急矣。

【集註】方有執曰:飲水多而心下悸者,心為火臟,水多則受制也。小便少則水停,所以裡急也。

汪琥曰:太陽病,小便利者,是膀胱之腑無邪熱也。若其人飲水多,此熱在上焦,心火亢甚,小便雖利,而渴飲水多,則水停犯火,必心下悸。若其人飲水多而小便少,此熱在下焦,為太陽邪熱,隨經入腑,水積不行,膀胱之裡,必苦急也。

發汗後,飲水多必喘,以水灌之亦喘。

【注】上條未發汗飲水多,胃熱津少也。此條發汗後飲水多,津亡胃干也。而不病心下悸、苦裡急者,蓋以水不停於中焦、下焦,而停於上焦,所以攻肺必作喘也。水灌者,以水澆洗也。飲水多者必喘,是飲冷,冷傷於內也。以水灌之亦喘者,是形寒,寒傷於外也,均傷肺,故俱喘。

【集註】魏荔彤曰:此申明本條喘急一證,有因水而成者。蓋渴而飲水多之喘,與不渴而灌之亦喘,其由雖不同,而致病則一也。

發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【注】太陽病,下之後微喘者,表未解也,當以桂枝加厚朴杏仁湯,解太陽肌表,而治其喘也。太陽病桂枝證,醫反下之,下利脈促,汗出而喘,表未解得,當以葛根黃連黃芩湯,解陽明之肌熱,而治其喘也。今太陽病發汗後,汗出而喘,身無大熱而不惡寒者,知邪已不在太陽之表;且汗出而不惡熱,知邪亦不在陽明之裡。其所以汗出而喘,既無大熱,又不惡寒,是邪獨在太陰肺經,故不可更行桂枝湯,可與麻黃杏子甘草石膏湯,發散肺邪,而汗、喘自止矣。

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃(去節,四兩) 杏仁(去皮尖,五十枚) 甘草(炙,二兩) 石膏(綿裹,碎,半斤)

上四味以水七升,先煮麻黃減二升,去白沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

【集註】柯琴曰:石膏為清火之重劑,青龍、白虎皆賴以建功,然用之不當,適足以召禍。故青龍以無汗煩躁,得薑、桂以宣衛外之陽;白虎以有汗煩渴,須粳米以存胃中之液。今但內熱而無外寒,故不用薑桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米。其意重在存陰,不慮其亡陽也。故於麻黃湯去桂枝之監製,取麻黃之專開,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除內蘊之實熱,斯溱溱之汗出,而內外之煩熱與喘悉除矣。

下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

【注】此詳上條,受病兩途,同乎一治之法也。又有下後身無大熱,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝湯,可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也。彼之汗後喘,此之下後喘,雖其致病之因不同,而其所見之證不異,所以從其證,不從其因,均用此湯,亦喘家急則治其標之法也。

【集註】方有執曰:汗與下雖殊,其為反誤致變之喘則一。惟其喘一,故同歸一治也。

太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。

【按】下利之「下」字,當是「不」字。若是「下」字,豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎?惟其大便不利,痞硬滿痛,始屬裡病;小便不利,嘔逆短氣,始屬飲病,乃可攻也。發作之「作」字,當是「熱」字。若無熱汗出,乃少陰陰邪寒飲,真武湯證也。且「作」字與上下句文義皆不相屬。

【注】太陽中風,表邪也。不利嘔逆,里飲也。表邪解者,乃可攻里飲也。審其人微汗漐漐不輟,發熱有時,頭痛,若仍惡寒,是表未解,尚不可攻。若不惡寒,則為表已解矣。而更見里未和之心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,水蓄無所從出之急證,故徑以十棗湯峻劑,直攻水之巢穴而不疑也。

【按】傷寒表未解,水停心下,嘔逆者,是寒束於外,水氣不得宣越也,宜小青龍湯汗而散之;中風表未解,水停心下而吐者,是飲格於中,水氣不得輸泄也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻里之飲證也。至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方,皆治飲家有表裡證者。十棗湯治頭痛、發熱、汗出、不惡寒之表已解,而有痞硬滿痛之裡未和,故專主攻里也。桂枝去芍藥加白朮茯苓湯,治頭痛、發熱、無汗之表未解,而兼有心下滿微痛之裡不和,故不主攻里,當先解表也。然其心下硬滿痛之微甚,亦有別矣。

【集註】杜任曰:十棗湯惟壯實者宜之,不宜輕用。

方有執:乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。漐漐汗出至短氣,言證雖有里,猶未可下。直至汗出不惡寒,方是承上起下,言當下以出其治也。

喻昌曰:此證與結胸頗同。但結胸者,邪結於胸,其位高;此在心下及脅,其位卑。然必表解乃可攻之,亦與攻結胸之戒不殊也。藥用十棗,亦與陷胸湯相仿,因傷寒下法,多為胃實而設。胃實者邪熱內盛,不得不用硝黃以盪滌之。今證在胸脅而不在胃,則盪滌之藥無所用,故取蠲熱逐飲於胸脅之間,以為下法。

張志聰曰:頭痛,表證也。然亦有在裡者,如傷寒不大便五六日,頭痛有熱者,與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛,為表解里有飲,用十棗湯。則凡遇風寒頭痛,表未解之證,當審別矣。

程應旄曰:所可惑者,頭痛外惟身汗一證,表裡難辨。汗出發熱惡寒,則微有表;若汗出發熱不惡寒,則只從不惡寒處認證,知表已解,裡氣為飲邪摶結不和,雖頭痛亦屬裡邪上攻,非關表也。

魏荔彤曰:太陽之邪既入里,宜下矣。又有不下胸膈,不下腸胃,而下心與脅下者,較下結胸部位稍卑,較下胃實部位又稍高,此下中之又一法也。須認明同一下也,證不同而法自別。蓋太陽、陽明之交,必辨表裡而施汗下。彼之在裡應下,乃邪熱挾食物為胃實;此之在裡應下,乃邪熱挾水飲為飲實。二者俱必待表解而後下,此大同也。

十棗湯方

芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(擘,十枚)

上三味等分,各別搗為散。以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,納藥末。強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。

【方解】仲景治水之方,種種不同,此其最峻者也。凡水氣為患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一處而止。此則水邪留結於中,心腹脅下痞滿硬痛,三焦升降之氣阻隔難通。此時表邪已罷,非汗散之法所宜;里飲實盛,又非淡滲之品所能勝;非選逐水至峻之品,以直折之,則中氣不支,束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦氣寒而稟性最毒,並舉而用之,氣味相濟相須,故可直攻水邪之巢穴,決其瀆而大下之,一舉而患可平也。然邪之所湊,其氣必虛,以毒藥攻邪,必傷及脾胃,使無沖和甘緩之品為主宰,則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒至峻,參朮所不能君,甘草又與之反,故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃,一以緩其峻毒。得快利後,糜粥自養。一以使穀氣內充;一以使邪不復作。此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。昧者惑於甘能中滿之說而不敢用,豈知承製之理乎!

太陽病,外證未解不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。

【注】太陽病外證未解者,謂桂枝湯之表證未解也。凡表證未解,無論已汗未汗,雖有可下之證,而非在急下之例者,均不可下。下之為逆也。欲解外者,仍宜桂枝湯主之。

【集註】王肯堂曰:但有一毫頭痛惡寒,即為表證未解,不可下也。

程應旄曰:若下後外證未解者,仍當解外,有是證用是藥,不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也。

汪琥曰:下之為逆,逆者,為病在外而反攻其內,於治法為不順也。

太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。

【注】太陽病,先發汗表未解,仍宜汗之,而復下之,治失其宜矣。脈浮者不愈,蓋以脈浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今誤下未成逆,脈仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝湯解外則愈也。

【集註】程應旄曰:愈不愈辨之於脈。其愈者,必其脈不浮而離於表也。若脈浮者,知尚在表,則前此之下,自是誤下,故令不愈。從前之誤,不必計較,只據目前。目前之證,不必計較,只據其脈。脈若浮,知尚在外,雖日久尚須解外則愈。有是脈,用是藥,亦不以既下而遂以桂枝湯為不中與也。

本發汗而復下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。

【注】立治逆之法,不外乎表裡;而表裡之治,不外乎汗下。病有表裡證者,當審其汗、下何先,先後得宜為順,失宜為逆。若表急於里,本應先汗而反下之,此為逆也;若先汗而後下,治不為逆也。若裡急於表,本應先下,而反汗之,此為逆也;若先下而後汗,治不為逆也。

【集註】程知曰:言汗下有先後緩急,不得倒行逆施。

汪琥曰:治傷寒之法,表證急者即宜汗,里證急者即宜下,不可拘拘於先汗而後下也。汗下得宜,治不為逆。

太陽病,下之,其脈促不結胸者,此為欲解也。脈浮者必結胸,脈緊者必咽痛,脈弦者必兩脅拘急,脈細數者頭痛未止,脈沉緊者必欲嘔,脈沉滑者協熱利,脈浮滑者必下血。

【按】脈促當是「脈浮」,始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是「脈促」,始與論中結胸、胸滿同義。脈緊當是「脈細數」,脈細數當是「脈緊」,始合論中二經本脈。脈浮滑當是「脈數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈,數滑是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知。

【注】病在太陽,誤下,為變不同者,皆因人之臟氣不一,各從所入而化,故不同也。誤下邪陷,當作結胸,反不結胸,其脈浮,此里和而不受邪,邪仍在表為欲解也。若脈促者,為陽結實邪之脈,故必結胸也。脈細數,少陰邪熱之脈;咽痛,少陰邪熱之證。誤下邪陷少陰,法當從少陰治也。脈弦,少陽之脈;兩脅拘急,少陽之證。誤下邪陷少陽,法當從少陽治也。脈緊,太陽脈;頭痛,太陽證。誤下邪仍在表,法當從太陽治也。脈沉緊,寒邪入里之脈;欲嘔,胃陽格拒之證。有表誤下,邪陷在胃,法當從陽明治也。脈沉滑,宿食脈。有表誤下,協熱入里下利,法當從協熱下利治也。脈數滑,積熱脈。有表誤下,邪陷入陰,傷營下血,法當從下膿血治也。

【按】脈促固陽脈也。若促而有力為實,則為結胸實邪之診;若促而無力為虛,則為胸滿虛邪之診。故論中有脈促結胸,頭汗小潮熱者,用陷胸湯攻之;脈促胸滿,汗出微惡寒者,用桂枝去芍藥加附子湯溫之。觀此促脈虛實治法,則可以類推矣。

【按】咽痛,少陰寒熱俱有之證也。咽乾腫痛者為熱,不幹不腫而痛者為寒,故少陰論中有甘桔湯、通脈四逆湯二治法也。

【集註】方有執曰:凡在太陽皆表證也。誤下則變證雜出,而不可以一途拘之。

程知曰:不宜下而下之,諸變不可勝數,此之謂也。今咽痛脅急欲嘔,是寒邪入里之變。頭痛熱利下血,是風邪入里之變。所以然者,脈浮滑數為陽,沉弦緊細為陰也。

程應旄曰:據脈見證,各著一必字,見勢所必然。考其源頭,總在太陽病下之而來,故雖有已成壞病、未成壞病之分,但宜以活法治之,不得據脈治脈、據證治證也。

太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結。脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結胸;未止者,四日復下之,此作協熱利也。

【按】四日復下之,「之」字,當是「利」字。上文利未止,豈有復下之理乎?細玩自知,是必傳寫之誤。

【注】太陽病,謂頭項強痛而惡寒也。二三日見不得臥,但欲起之證,謂已傳陽明也。心下,胃之分也。必結,謂胃分必有結也。若脈實大乃胃分有熱而結也,則當下之。今脈微弱,是胃分有寒而結也,法不當下,不當下而下之,謂之反下。二三日正當解太陽、陽明之表,反下之,表熱乘虛入里,必自利。設利自止,是其入胃實而同燥化,必作結胸矣。今利未止,四日仍復下利,是其人胃虛而同濕化,故必作協熱利也。

【集註】程知曰:此表證誤下,有結胸、熱利之變,不可不慎也。脈既微弱,則是寒結心下,法當溫散。醫見心下結,而下之使利,是治之反也。

汪琥曰:太陽病,二三日,不臥欲起,心下熱結,似乎可下,然脈微弱,其人本有寒分,豈可下乎?

太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利;利下不止,心下痞硬,表裡不解者,桂枝人參湯主之。

【注】此承上條脈微弱,協熱利,互詳其證,以明其治也。外證未除,謂太陽病未除。而數下之,是下非一次也。里因數下而虛,遂協表熱而利,利下不止,裡虛不固也。心下痞硬,裡虛而邪結也。外證既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞硬,里因下虛而從寒化也,其脈必如上文之微弱,故用參、朮、薑、草以溫里,此溫補中兩解表裡法也。若其脈有力者,又當從甘草瀉心湯之法矣。

【集註】喻昌曰:誤下而致裡虛,外熱乘之,變而為利不止者,裡虛不守也。痞硬者,正虛邪實,中成滯礙,痞塞而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以里適虛,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虛痞下利之法也。

李中梓曰:經云,桂枝證醫反下之,利遂不止,與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯,何用藥有溫涼之異耶?蓋彼證但曰「下之」,此則曰「數下之」;彼證但曰「利下」,此則曰「利不止」。合兩論味之,自有虛實之分矣。

程知曰:表證誤下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根、芩、連。心下痞硬者,治以桂枝、參、術。一救其表邪入里之實熱,一救其表邪入里之虛寒,皆表裡兩解法也。

程應旄曰:協熱而利,向來俱作陽邪陷於下焦,果爾,安得用理中耶?蓋不知利有寒熱二證也。

桂枝人參湯方

桂枝(四兩) 甘草(炙,四兩) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)

上五味,以水九升,先煮四味,取五升,納桂更煮,取三升去滓,溫服一升,日再服,夜一服。

太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。

【注】此承上條又言協熱利之脈促者,以別其治也。太陽病桂枝證,宜以桂枝解肌,而醫反下之,利遂不止者,是誤下,遂協表熱陷入而利不止也。若表未解,而脈緩無力,即有下利而喘之裡證,法當從桂枝人參湯以治利,或從桂枝加杏子厚朴湯,以治喘矣。今下利不止,脈促有力,汗出而喘,表雖未解,而不惡寒,是熱已陷陽明,即有桂枝之表,亦當從葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君,芩、連、甘草為之佐,其意專解陽明之肌表,兼清胃中之裡熱,此清解中兼解表裡法也。若脈沉遲,或脈微弱,則為裡寒且虛,又當用理中湯加桂枝矣。於此可見上條之協熱利,利不止,心下痞硬,表裡不解者,脈不微弱必沉遲也。

【按】協熱利二證,以脈之陰陽分虛實,主治固當矣。然不可不辨其下利之黏穢、鴨溏,小便或白或赤,脈之有力無力也。

【集註】成無己曰:病有汗出而喘者,謂自汗出而喘也,是邪氣外甚所致。若喘而汗出者,謂因喘而汗出也,是裡熱氣逆所致,故與葛根黃芩黃連湯,散表邪除裡熱也。

方有執曰:利與上條同。而上條用理中者,以痞硬、脈弱屬寒也。此用芩、連者,以喘汗、脈促屬熱也。

喻昌曰:太陽病,原無下法,當用桂枝解外,醫反下之,則邪熱之在太陽者,未傳陽明之表,已入陽明之裡。所以其脈促急,其汗外越,其熱上奔則喘,下奔則泄,故舍桂枝而用葛根,以專主陽明之表,加芩、連以清裡熱,則不治喘而喘止,不治利而利止。此又太陽、陽明兩解表裡之變法也。

汪琥曰:誤下虛其腸胃,為熱所乘,遂利不止,此非腸胃真虛證,乃胃有邪熱,下通於腸而作泄也。脈促者,脈來數時一止復來也,此為陽獨盛之脈也。脈促見陽,知表未解,此表乃陽明經病,非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者,亦陽明胃腑裡熱氣逆所致,非太陽風邪氣壅之喘,亦非桂枝湯汗出之證也。故當解陽明表邪,清胃腑裡熱也。

葛根黃芩黃連湯方

葛根(半斤) 黃芩(三兩) 黃連(三兩) 甘草(炙,二兩)

上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。

【集解】柯琴曰:外熱不除,是表不解;下利不止,是里未和。誤下致利,病因則同。一則脈微弱,心下痞硬,是脈不足而證有餘也;一則脈促而喘,反汗自出,是脈有餘而證不足也。表裡、虛實,當從脈辨,況弱脈見於數下後,則痞硬為虛,更可知也。故用理中之辛甘溫補,止下利化痞硬,又加桂枝以解表。先煮四味,後內桂枝,和中之力饒,而解肌之氣銳,是於兩解中寓權宜法也。桂枝證本脈緩,誤下後而反促,陽氣內盛,邪蒸於外,故汗出也;熱暴於內,火逆上衝,故為喘也;暴注下迫,故為利也。故君清輕升發之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肅之芩、連,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮葛根,後內諸藥,解肌之力純,而清中之氣銳,又與補中逐邪者殊法矣。

太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,去芍藥,方中加附子湯主之。

【按】若微惡寒者,當是汗出微惡寒方合。若無「汗出」二字,乃表未解,無取乎加附子也。

【注】太陽病,表未解而下之,胸實邪陷,則為胸滿,氣上衝咽喉不得息,瓜蒂散證也。胸虛邪陷,則為氣上衝,桂枝湯證也。今下之後,邪陷胸中,胸滿脈促,似乎胸實而無沖喉不得息之證,似乎胸虛又見胸滿之證,故不用瓜蒂散以治實,亦不用桂枝湯以治虛,惟用桂枝之甘辛,以和太陽之表,去芍藥之酸收,以避胸中之滿。若汗出微惡寒,去芍藥,方中加附子主之者,以防亡陽之變也。

【按】上條脈促,喘而汗出不惡寒,下利不止,云屬實熱。此條脈促胸滿,汗出微惡寒,不喘不下利,反屬虛寒者何也?上條是裡熱蒸越之汗,故汗出不惡寒,陽實也,喘而下利,皆為熱也。此條乃表陽不固之汗,故汗出微惡寒,陽虛也,即不喘利亦為寒也。要知仲景立法,每在極微處設辨,恐人微處易忽也。今以微惡寒發其義,卻不在汗出上辨寒熱,而在汗出惡寒、不惡寒上辨寒熱;不在脈促上辨寒熱,而在脈促之有力、無力辨寒熱。於此又可知不惟在胸滿上辨虛實,而當在胸滿之時滿、時不滿、常常滿而不減上辨虛實矣。

【集註】喻昌曰:此條之微惡寒,合上條觀之,則脈促、胸滿、喘而汗出之內,原伏有虛陽欲脫之機。故仲景於此條,特以「微惡寒」三字發其義。可見陽虛則惡寒矣;又可見汗不出之惡寒,即非陽虛矣。

程應旄曰:有陽盛而見促脈,亦有陽虛而見促脈者,當辨之於有力無力,仍須辨之於外證也。

沈明宗曰:誤下擾亂陰陽之氣則脈促,邪入胸膈幾成結胸,但結滿而未痛耳!故以桂枝湯單提胸膈之邪,使從表解。去芍藥者,惡其酸收,引邪內入故也。若脈促胸滿而微惡寒,乃虛而跼踖,陽氣欲脫,又非陽實之比,所以加附子固護真陽也。然傷風下後之惡寒,與未下之惡寒,迥然用別。而汗後之惡寒,與未汗之惡寒亦殊。

桂枝去芍藥湯方

於桂枝湯內去芍藥,余依前法。

桂枝去芍藥加附子湯方

於桂枝湯方內去芍藥,加附子一枚,炮去皮,破八片,余依前法。

太陽病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子湯主之。喘家作,桂枝湯加厚朴杏子佳。

【注】太陽病當汗,而反下之,下利脈促,喘而汗出不惡寒者,乃邪陷於裡,熱在陽明,葛根黃芩黃連湯證也。今太陽病當汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷於胸,未入於胃,表仍未解也。故仍用桂枝湯以解肌表,加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家,謂素有喘病之人。遇中風而喘者,桂枝湯皆宜用之,加厚朴杏子為佳也。

【集註】方有執曰:喘者,氣逆於上,故呼吸不順而聲息不利也。微者,聲息緩,不似大喘之氣急也。以表尚在,不解其表,則喘不可定,故用桂枝解表,加厚朴利氣,杏仁下氣,所以為定喘之要藥。

喻昌曰:此風邪誤下作喘,治法之大要。其寒邪誤下作喘,當用麻黃、杏仁、石膏、甘草,即此可推。又曰:微喘表未解,則是表邪因誤下上逆,與虛證不同。

程應旄曰:喘之一證,有表有里,不可不辨。下後汗出而喘,其喘必盛,屬裡熱壅逆火炎故也。下後微喘,汗必不大出,屬表邪閉遏氣逆故也;仍用桂枝湯解表,內加樸、杏以下逆氣。

魏荔彤曰:凡病人素有喘證,每感外邪,勢必作喘,故謂之喘家。

桂枝加厚朴杏仁湯方

於桂枝湯方內,加厚朴二兩,杏仁五十個,余依桂枝湯方。

【按】戴原禮曰:太陽病有喘咳,無汗喘者,宜麻杏石甘湯;有汗喘者,宜桂枝加厚朴杏仁湯;無汗咳者,宜小青龍湯。少陽病無喘有咳,咳者,宜小柴胡湯加五味乾薑。陽明病無咳有喘,內實喘者,宜大承氣湯;下利者,宜葛根黃芩黃連湯。三陰惟少陰有喘咳,喘者宜四逆湯加五味、乾薑;咳者陰邪下利,宜真武湯加五味、乾薑;陽邪下利,宜豬苓湯。然喘皆危候也。

太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法。若不上衝者,不可與之。

【注】太陽病,表未解而下之,裡實者,邪陷則為結胸,大陷胸湯證也;裡虛者,邪陷則為下利,桂枝人參湯證也。胸實者,邪陷則為胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息,瓜蒂散證也。今胸虛邪陷於胸,故但為氣上衝,是表尚未罷,然無壅滿不得息痞硬之證,故不可吐下,仍當解表,可與桂枝湯,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之氣,得以四達,自不致內壅而上衝矣。若不上衝者不可與也。

【集註】方有執曰:氣上衝者,陽主氣而上升,風屬陽邪,下後入里乘虛而上衝也。若不上衝,則非陽邪可知,故不可與。

病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。

【注】病如桂枝證,乃頭項強痛,發熱汗出,惡風脈浮緩也。今頭不痛,項不強,是桂枝證不悉具也。寸脈微浮,是邪去表未遠,已離其表也。胸中痞硬,氣上衝喉不得息,是邪入里未深而在胸中,必胸中素有寒飲之所致也。寒飲在胸,不在肌腠,解肌之法,無可用也。痞硬在胸,而不在心下,攻里之法,亦無所施。惟有高者越之一法,使胸中寒飲一湧而出,故宜吐之以瓜蒂散也。

【集註】程應旄曰:痞硬一證,因吐下者為虛,不因吐下者為實。實邪痰飲填塞心胸,中、下二焦為之阻絕,自不得不從上焦為出路。所謂「在上者因而越之」是也。

汪琥曰:傷寒一病,吐法不可不講,所以仲景以此條特出之太陽上篇者,以吐不宜遲,與太陽汗證之法相等,當於二三日間,審其證而用此法也。

沈明宗曰:素有痰飲內積,稍涉風寒,引動其痰,即外如桂枝湯證,但無頭痛項強,知非風邪中表矣。

張錫駒曰:氣上衝咽喉不得息者,邪挾寒飲從太陽之氣而上越也。

瓜蒂散方

瓜蒂(熬黃,一分) 赤小豆(一分)

上二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕,以香鼓一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。

【方解】胸中者,清陽之府。諸邪入胸府,阻遏陽氣,不得宣達,以致胸滿痞硬,熱氣上衝,燥渴心煩,嗢嗢欲吐。脈數促者,此熱鬱結也;胸滿痞硬,氣上衝咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐,脈遲緊者,此寒鬱結也。凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病,諒非汗下之法所能治,必得酸苦湧泄之品,因而越之,上焦得通,陽氣得復,痞硬可消,胸中可和也。瓜蒂極苦,赤豆味酸,相須相益,能疏胸中實邪,為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者,藉穀氣以保胃氣也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐傷胸中元氣也。此方奏功之捷,勝於汗下,所謂汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精義,置之不用,可勝惜哉!然諸亡血虛家,胸中氣液已虧,不可輕與,特為申禁。

病發於陽,而反下之,熱入因作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也。

【注】此總釋結胸與痞硬之因也。中風陽邪,故曰病發於陽也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作結胸。傷寒陰邪,故曰病發於陰也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作痞硬。所以成結胸與痞硬者,以表未解而下之太早故也。病發於陰,不言熱入者,省文耳。然病發於陽而誤下者,未嘗無痞硬;病發於陰而誤下之,亦時成結胸。良由人之氣體不同,或從實化,或從虛化也。

【集註】張兼善曰:風邪入里則結胸,寒邪入里則為痞。然此皆太陽病之所由來,非別陰證陽證也。

太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余處無汗,躋頸而還,小便不利,身必發黃。

【按】「數則為虛」句,疑是衍文。

【注】太陽病,脈浮而動數,浮則為風邪脈也,數則為熱邪脈也,動則為諸痛脈也。頭痛發熱,太陽證也。熱蒸於陽,陽虛則自汗出,熱蒸於陰,陰虛則盜汗出,陰虛當惡熱,今反惡寒,故知此非陰虛之盜汗,乃表未解之盜汗,微微而出也。表未解當解表,醫反下之,遂使動數之熱脈變為寒遲。蓋動數乃表邪欲傳,因下而逆於膈中,故不傳而脈亦變也。表客陽邪,乘胃空虛,陷入胸膈而拒痛,短氣不能布息,煩躁,心中懊憹,心下因硬,徑從實化而為結胸矣。法當以大陷胸湯主之。若不從實化,不成結胸,但頭汗出至頸,余處無汗,則熱不得越也。小便不利,則濕不得瀉也,熱濕合化,故身必發黃也。

【集註】成無己曰:動數變遲,而浮脈獨不變者,以邪結胸中,上焦陽分,脈不得而沉也。

朱震亨曰:太陽病、表未解而攻里,里已虛矣。雖見浮而動數之陽脈,一經誤下,則必變為遲陰之脈矣。胃中空虛,短氣躁煩,虛之甚矣。借曰:陽氣內陷,心中因硬而可迅攻之乎?大陷胸之力,不緩於承氣,下而又下,寧不畏其重虛耶?即陽病實邪下後,若胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹者,亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也。況太陽誤下後,明有虛證乎!

按:震亨所論治,以梔子豉湯吐之,亦是未成結胸,從胸虛有熱而化者宜也。若從胸虛有寒而化者,不論已成未成結胸,則又當從《活人書》溫補法矣,不可混施也。

方有執曰:太陽之脈本浮,動數者亦傳也。太陽本自汗,而言微盜汗,本惡寒,而言反惡寒者,稽久而然也。膈,心胸之間也。拒,格拒也。言膈氣與邪氣相格拒而為痛也。客氣,邪氣也。短氣,促氣不能布息也。懊憹,心為邪亂而不寧也。陽氣,客氣之別名也,以本外邪,故曰客氣。以邪本風,故曰陽氣。以裡虛因而陷入,故曰內陷。自「若不結胸」句至末,以變之輕者而言也。

大陷胸湯方

大黃(去皮,六兩) 芒硝(一升) 甘遂(另碾,一錢)

上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,納芒硝,煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。

【集解】方有執曰:上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸湯。平邪蕩寇,將軍之職也,以大黃為君;咸能軟堅,以芒硝為臣;徹上徹下,破結逐水,以甘遂為佐;惟大實者,乃為合法。如挾虛或脈浮,不可輕試。

太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所,小有潮熱,從心下至少腹,硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之。

【注】此承上條互發其義,以詳其證治也。太陽病,重發汗而復下之,津液傷矣。不大便五六日,胃腑燥矣。舌上燥渴,胃中干也。日晡潮熱,胃熱盛也。從心下至少腹,硬滿而痛不可近者,謂胸腹之中上、下俱硬結實大痛,手不可近,故以大陷胸湯主之無疑也。

【集註】《內臺方議》曰:「日晡所」作「日晡所發」。

方有執曰:此明結胸有陽明內實疑似之辨。晡,日加申時也。小有,微覺有也。蓋不大便,燥渴,日晡潮熱,從心下至少腹硬滿而痛,皆似陽明內熱。惟小有潮熱,不似陽明大熱之甚。所以陽明必以胃家實為主,而凡有一毫太陽證在,皆不得入陽明例者,亦以此也。

程知曰:太陽結胸兼陽明內實,故用大陷胸湯,由胸脅以及腸胃,皆可盪滌無餘。若但下腸胃結熱,而遺胸上痰飲,則非法矣。

吳人駒曰:一腹之中,上、下邪氣皆盛,證之全實者,其脈常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脈自漸出也。

小結胸,病正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。

【注】大結胸,邪重熱深,病從心下至少腹,硬滿痛不可近,脈沉實,故宜大陷胸湯,以攻其結,瀉其熱也。小結胸,邪淺熱輕,病正在心下硬滿,按之則痛,不按不痛,脈浮滑,故用小陷胸湯以開其結,滌其熱也。

【集註】程應旄曰:按陷胸條曰:「心下痛按之石硬」。又曰:「心下滿而硬痛」。此曰:「病正在心下」。則知結胸不拘在心下與胸上,只在痛不痛上分別,故痞證亦有心下硬者,但不痛耳。

張錫駒曰:湯有大小之別,證有輕重之殊。今人多以小陷胸湯治大結胸證,皆致不救,遂諉結胸為不可治之證。不知結胸之不可治,只一二節,余皆可治者,苟不體認經旨,必致臨時推諉,誤人性命也。

魏荔彤曰:小結胸無實熱之邪,但微熱而挾痰飲為患。故雖結胸而不能高踞胸巔,但正在心下而已;不能實力作痛,惟按之痛而已;診之不沉而深,惟浮而輕淺而已;不能作石硬,惟虛而結阻而已。所以大陷胸湯不應用,而另設小陷胸湯。高下、堅軟、輕重、沉浮之間,病機治法昭然已。又云:痞陰邪,結胸陽邪,然於陽邪中又有大小之分,學者審之。於凡寒熱雜合之證,無大實大熱。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。

小陷胸湯方

黃連(一兩) 半夏(洗,半斤) 栝蔞實(大者,一枚)

上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去滓,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。

【方解】黃連滌熱,半夏導飲,栝蔞潤燥下行,合之以滌胸膈痰熱,開胸膈氣結;攻雖不峻,亦能突圍而入,故名小陷胸湯。分溫三服,乃緩以治上之法也。

傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。

【注】傷寒表不解,誤下成痞,此其常也。傷寒或有因誤下而成結胸者,乃其變也。今傷寒六七日,結胸不因誤下而成此熱實之證,若脈沉緊,裡實脈也。心下痛,按之石硬,裡實證也。此為脈病皆實,故以大陷胸湯主之也。

【集註】喻昌曰:「熱實」二字,形容結胸之狀甚明,見邪熱填實於胸而不散漫也,浮緊主傷寒無汗,沉緊主傷寒結胸,此與中風之陽邪結胸迥別,所以不言浮也。又曰:陽邪誤下成結胸,陰邪誤下成痞。然中風間有痞證,傷寒間有結胸證,又不可不知。

程應旄曰:雖曰陽邪內陷,然「陰陽」二字從虛實寒熱上區別,非從中風傷寒上區別,表熱盛實轉入胃腑,則為陽明證;表熱盛實不轉入胃腑,而陷入於膈,則為結胸證。故不必誤下始成也。不因下而成結胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成裡實。觀此條曰:「傷寒六七日」,又曰:「脈沉而緊」,則可知矣。

汪琥曰:或問脈沉緊,焉知非寒實結胸?答曰:胸中者,陽氣之所聚也。邪熱當胸而結,直至心下,石硬且痛,則脈不但沉緊,甚至有伏而不見者,烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結胸之法,但當憑證最為有準。

寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。

【按】無熱證之下,與三物小陷胸湯,當是「三物白散」,「小陷胸湯」四字,必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之義,溫而能攻,與寒實之理相屬:小陷胸漏,乃栝蔞、黃連。皆性寒之品,豈可以治寒實結胸之證乎?「亦可服」三字,亦衍文也。

【注】結胸證,身無大熱,口不燥渴,則為無熱實證,乃寒實也,與三物白散。然此證脈必當沉緊,若脈沉遲或證見三陰,則又非寒實結胸可比,當以枳實理中湯治之矣。

【集註】王肯堂曰:熱實結胸,及寒實結胸,《活人書》不拘寒熱,但用陷胸湯,不瘥者用枳實理中丸,即應手而愈。

方有執曰:「寒以飲言,飲本寒也,又得水寒,兩寒摶結而實於胸中,故謂無熱證也。

程知曰:結胸有大小之別,寒熱之異,不得概用硝、黃也。

鄭重光曰:水寒結實在胸,則心陽被據,自非細故,用三物白散下寒而破結,皆不得已之兵也。

三物白散方

桔梗(三分) 巴豆(去皮心,熬黑,研如脂,一分) 貝母(三分)

上件二味為末,納巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服。強人半錢匕,羸者減之,病在膈上必吐,在膈下必利。不利,進熱粥一杯;利過不止,進冷粥一杯。

【方解】是方也,治寒實水結胸證,極峻之藥也。君以巴豆,極辛極烈,攻寒逐水,斬關奪門,所到之處,無不破也;佐以貝母,開胸之結;使以桔梗,為之舟楫,載巴豆搜逐胸邪,悉盡無餘。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量強羸,鮮能善其後也。故羸者減之,不利進熱粥,利過進冷粥。蓋巴豆性熱,得熱則行,得冷則止。不用水而用粥者,藉穀氣以保胃也。

傷寒十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,與大柴胡湯。但結胸無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。

【注】傷寒十餘日,熱結在裡,若胸脅滿硬者,此結胸也。今不滿硬,復往來寒熱者,乃少陽表裡病,非結胸也,當與大柴胡湯兩解之。但結胸證,亦有水結者。水結胸不但表無大熱,里亦無大熱也。有結胸狀,頭微汗出者,此水停於胸,為熱氣上蒸使然也。故曰水結在胸脅也。亦以大陷胸湯主之,飲熱並攻也。

【集註】方有執曰:水即飲也,以不實硬,故曰水結。胸脅亦里也,以熱結不高,故曰在裡。

程知曰:此言熱結於裡兼少陽者,則不宜陷胸;水結於胸者,雖無大熱,猶宜大陷胸也。

程應旄曰:大柴胡與大陷胸,皆能破結。大柴胡之破結,使表分無留邪;大陷胸之破結,使里分無留邪。

林瀾曰:此言水結胸之與熱結在裡不同也。十餘日,邪深入腑之時,然熱結在裡,而猶有半表半裡之邪,作往來寒熱者,必以大柴胡兩解之。若但胸脅結滿,初無大熱,收斂入內者,此亦不得為大柴胡證,必水結胸脅也。何以知之?水結胸者,頭汗出,今但頭微汗,為水結胸明矣。與大陷胸湯。

結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。

【注】結胸從心上至少腹,硬滿痛不可近,則其勢甚於下者,治下宜急攻之,以大陷胸湯。結胸從胸上,滿硬項強,如柔痙狀,則其熱甚於上者,治上宜緩攻之,以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜,峻治緩行,下而和之,以其病勢緩急之形既殊,湯丸之制亦異也。故知此項強乃結胸之項強,下之則和,非柔痙之項強也。

【集註】成無己曰:項強者,為邪結胸中,胸膈結滿,但能仰而不能俯,是項強也。

程知曰:項強如柔痙者,胸中邪氣緊實,項勢常昂,有似柔痙之狀,然痙病身手俱張,此但項強原非痙也,藉此以驗胸邪十分緊逼耳。

汪琥曰:下之則和者,言邪實去,胸中和而項自舒之意。若不云如柔痙,恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解,反疑其當用發汗之藥。殊不知項雖強,表證已解,里證甚急,治法宜下也。

大陷胸丸方

大黃(半斤) 葶藶子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)

上四味,搗篩二味,納杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下。如不下,更服,取下為效。禁如藥法。

結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。

【注】結胸證,若脈大,是為胃實,知結熱已實乃可下,下之則愈。今其脈浮大,是尚在表,知熱結未實,故不可下。若誤下之,未盡之表邪復乘虛入里,誤而又誤,結而又結,病熱彌深,正氣愈虛,則死矣。

【集註】張兼善曰:結胸為可下之證,若脈浮大,心下雖結,表邪尚多,下之重虛其里,外邪復聚則死矣。

程知曰:結胸亦有不可下者,宜審其脈以施治也。結胸為邪結上焦之分,得寸脈浮,關脈沉或沉緊,則為在裡可下也。若脈浮大,則邪猶在表,下之是令其結而又結也,故死。

結胸證悉具,煩躁者亦死。

【注】結胸證悉具,謂硬滿而痛,結在膈之上下也。悉具者,謂胸之下,少腹之上,左右兩脅,無不硬滿而痛也。較之大結胸為尤甚,此時宜急下之,或有生者;若復遷延,必至邪勝正負,形氣相離,煩躁不寧,下亦死,不下亦死矣。

【集註】方有執曰:結胸證全具,已主死矣。而更加以煩躁,即不再下,亦主死也。

程應旄曰:結胸證,妄下不可,失下亦不可。總在適當其宜,則去邪即所以安正也。

魏荔彤曰:此條乃承上條脈見浮大而言。必結胸證具,脈兼見浮大,而加以煩躁,方可卜其死。不然,煩躁亦結胸證中之一也,何遽云死耶!

問曰:病有結胸,有臟結,其狀何如?答曰:按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。何謂臟結?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰臟結。舌上白苔滑者,難治。

【注】邪結三陽,名曰結胸;邪結三陰,名曰臟結。二者皆下後邪氣乘虛入里所致,而其脈與證之狀則不同。其硬滿而按之痛,結胸證也。寸脈浮、關脈沉,結胸脈也。寸浮主胸主表,關沉主胃主裡,是知其邪由胸表陷入胃裡而結也。如結胸狀,飲食如故,時時下利,臟結證也。寸脈浮、關脈細小沉緊,臟結脈也。細小沉緊主臟結寒痛,是知其邪由胸表陷入臟里而結也。臟結雖硬滿而痛,如結胸狀,然結胸病,屬裡壅塞,必不能飲食;臟結病,屬裡空虛,故飲食如故。結胸屬實熱,故硬痛不大便而脈沉石;臟結屬虛寒,故硬痛下利而脈細緊也。舌上白苔滑者,胸中無熱可知。臟結陰邪,得之為順,尚可以理中輩溫之;結胸陽邪,得之為逆,不堪攻之,故難治也。

【集註】成無己曰:氣宜通也,以塞故痛。邪結陽分,則陰氣不得下通;邪結陰分,則陽氣不得上通。故知二者,皆按之痛硬也。

方有執曰:此設問答以明結胸、臟結之同異。臟結之時時下利者,陰邪結於陰臟而寒甚也。以寒甚,故脈小細緊,此其所以不同也。蓋結胸以陽邪結於陽,臟結以陰邪結於陰故也。

汪琥曰:結胸證,其人本胃中有飲食,下之太早,則食去不盡,外邪反入,結於胸中,以故按之則痛,不能飲食。臟結證,其人胃中本無飲食,下之太過,則臟虛,邪入與寒結於陰分,所以狀如結胸,持之不痛,能飲食,時下利也。

魏荔彤曰:人知此條為辨結胸,非指臟結而論,不知正謂臟結與痞有相類,而與結胸實有不同。蓋結胸陽邪也,痞與臟結陰邪也。痞則尚有陽浮於上,臟結則上下俱無陽,是皆誤下、誤吐之過也。

【按】此條「舌上白苔滑者難治」句,前人舊注皆單指臟結而言,未見明晰,誤人不少。蓋舌苔白滑,即結胸證具,亦是假實;舌苔干黃,雖臟結證具,每伏真熱。臟結陰邪,白滑為順,尚可溫散;結胸陽邪,見此為逆,不堪攻下,故為難治。由此可知,著書立論,必須躬親體驗,真知灼見,方有濟於用。若徒就紙上陳言,牽強附會,又何異按圖索驥耶。

病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結,死。

【注】病臟結之人,若脅下素有痞連在臍旁,新舊病合,痛引少腹,入陰筋者,其邪又進厥陰,乃屬臟結之死證也。

【集註】程知曰:宿結之邪,與新結之邪交結而不解,痞連臍旁,脾臟結也;痛引少腹,腎臟結也;自脅入陰筋,肝臟結也;三陰之臟俱結矣,故主死。

臟結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。

【注】臟結無三陽證。不發熱,無太陽也;不往來寒熱,無少陽也;其人反靜,無陽明也。舌苔滑白,胸中有寒,故可溫不可攻也。

【集註】方有執曰:苔滑本丹田有熱、胸中有寒而成。然丹田,陰也。胸中,陽也。熱反在陰而寒反在陽,所以為不可攻也。

程知曰:經於臟結白苔滑者,只言難治,未嘗言不可治也。只言臟結無熱舌苔滑者,不可攻,未嘗言臟結有熱舌苔不滑者,亦不可攻也。意者丹田有熱,胸中有寒之證,必有和解其熱,溫散其寒之法。俾內邪潛消,外邪漸解者,斯則良工之苦心乎!

病在陽,應以汗解之,反以冷水噀之,若灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,與五苓散。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以噀之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩,如上法。

【注】病在陽,謂病發於陽而身熱也。此應以汗解之,而反以冷水噀之灌之,則身熱雖被劫而暫卻,然終不得去,故熱煩益甚也。水寒外束,膚熱乍凝,故肉生膚粟,熱入不深,故意欲飲水反不甚渴也,故以文蛤散內疏膚熱。若不瘥,與五苓散外解水寒;則皮粟、身熱當解矣。若不解且惡寒,引衣自覆,是尚有表也。當以桂枝湯汗解之。假令服桂枝湯,汗已出,熱粟俱解,而腹中增痛,又為表已和里未調也,宜與桂枝湯倍加芍藥,調里以和其表。若渴欲飲水而不腹痛,則不須調太陰里,而仍當調太陽腑矣,宜仍取乎五苓也。

文蛤散方

文蛤(五兩)

上一味,為散,沸湯和一錢匕服,湯用五合。

【按】文蛤即五倍子也。

卷二

辨太陽病脈證並治中篇

太陽統攝之營衛,乃風寒始入之兩途,風則傷衛,寒則傷營。衛氣剽疾,統氣而行脈外,其用疏泄而屬陽,邪之犯也易,故其犯之也則有汗,為虛邪。營氣專精,統血而行脈中,其體固密而屬陰,邪之犯也難,故其犯之也則無汗,為實邪。夫冬固寒令也,然春月餘寒,秋末早寒,皆能致病,但有無汗,實邪證候顯然,即可謂之傷寒,不必盡屬隆冬也。然太陽經也,膀胱腑也,由經視腑,則經為表,而腑為里矣。上篇用桂枝湯解肌,所以治風傷衛之表也,而未及衛分之裡,故又立五苓散一方,佐桂枝以和衛分之裡焉。此篇用麻黃湯發汗,所以治寒傷營之表也,而未及營分之裡,故又立桃核抵當方,佐麻黃以攻營分之裡焉。至於汗下失宜,過之則傷正而虛其陽,不及則熱熾而傷其陰。虛其陽,則從少陰陰化之證多,以太陽少陰為表裡也。傷其陰,則從陽明陽化之證多,以太陽、陽明遞相傳也,此篇中所以又有四逆、承氣之治也。凡風傷衛之虛邪已列上篇,茲以寒傷營之實邪疏為中篇,使讀者先會大意於胸中,斯臨證處方,自不致誤矣。

太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。

【注】太陽病,即上篇首條脈浮,頭項強痛,惡寒之謂也。營,表陰也。寒,陰邪也。寒邪傷人則營受之,從其類也。已發熱者,寒邪束於皮毛,元府閉密,陽氣鬱而為熱也。未發熱者,寒邪初入,尚未鬱而為熱,頃之即發熱也。惡寒者,為寒所傷,故惡之也。必惡寒者,謂不論已熱未熱,而必惡寒也。寒入其經,故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發越,故嘔逆也。寒性勁急,故脈陰陽俱緊也。此承上篇首條言太陽病,又兼此脈此證者,名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。後凡稱傷寒者,皆指此脈證而言也。

【集註】方有執曰:或者,未定之辭;必者,定然之謂。曰或曰必者,言發熱早晚不一,而惡寒則定然即見也。

喻昌曰:仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發熱,恐誤認為陰經之證,故早於篇首揭明此語以辨之。

程應旄曰:傷寒陰陽俱緊之脈,大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣。證與脈兼得其實,然後乃得正其名曰,此太陽傷寒之病,而非中風所能混也。

魏荔彤曰:傷寒、中風同一浮脈,而彼為浮緩,此為浮緊,陽邪舒散故緩,陰邪勁急故緊。同為在表之浮,而一緩一緊,風寒迥異矣。

太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。

【注】此承上條而詳言其證,以出其治也。太陽經脈起於目內眥,上額交巔,入絡腦還出,別下項,循肩膊內,挾脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客於其經,則營血凝澀,所傷之處,無不痛也。營病者惡寒,衛病者惡風,今營病而惡風者,蓋以風動則寒生,惡則皆惡,未有惡寒而不惡風,惡風而不惡寒者。所以仲景於中風、傷寒證中,每互言之,以是知中風、傷寒,不在惡寒、惡風上辨,而在微甚中別之也。無汗者,傷寒實邪,腠理閉密,雖發熱而汗不出,不似中風虛邪,發熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏,故逆而為喘。主之以麻黃湯者,解表發汗,逐邪安正也。

【集註】成無己曰:寒則傷營,頭痛身疼腰痛,以致牽連骨節疼痛者,太陽經營血不利也。

程應旄曰:頭痛發熱,太陽病皆然,而身疼腰痛,骨節疼痛,是寒傷營室,若風傷衛,則無是也。惡風,太陽病皆然,而無汗而喘,是陽被壅遏,若風傷衛,則無是也。得其所同,因以別其所異也。

沈明宗曰:太陽之邪從皮毛而入,郁逆肺氣,以故作喘。且寒主收斂,傷營則腠理閉密,故用麻黃湯發之。

麻黃湯方

麻黃(去節,三兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙,一兩) 杏仁(湯浸,去皮尖,七十個)

上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取二升半,去渣,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。

【方解】名曰麻黃湯者,君以麻黃也。麻黃性溫,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性溫,味辛而甘,其能在固表。證屬有餘,故主以麻黃必勝之算也;監以桂枝,制節之師也。杏仁之苦溫,佐麻黃逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和內而拒外。飲入於胃,行氣於元府,輸精於皮毛,斯毛脈合精,溱溱汗出,在表之邪,必盡去而不留;痛止喘平,寒熱頓解,不須啜粥而藉汗於谷也。必須煮掠去上沫者,恐令人煩,以其輕浮之氣,過於引氣上逆也。其不用薑、棗者,以生薑之性橫散於肌,礙麻黃之迅升;大棗之性泥滯於膈,礙杏仁之速降,此欲急於直達,少緩則不迅,橫散則不升矣。然此為純陽之劑,過於發汗,如單刀直入之將,用之若當,一戰成功;不當,則不戢而召禍。故可一而不可再。如汗後不解,便當以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也。庸工不知其制在溫覆取汗,若不溫覆取汗,則不峻也,遂謂麻黃專能發表不治他病。孰知此湯合桂枝湯,名麻桂各半湯,用以和太陽留連未盡之寒熱。去杏仁、加石膏,合桂枝湯。名桂枝二越婢一湯,用以解太陽熱多寒少之寒熱,若陽盛於內,無汗而喘者,又有麻黃杏仁甘草石膏湯,以解散太陰肺家之邪;若陰盛於內而無汗者,又有麻黃附子細辛甘草湯,以溫散少陰腎家之寒。《金匱要略》以此方去桂枝,《千金方》以此方桂枝易桂,皆名還魂湯,用以治邪在太陰,卒中暴厥,口噤氣絕,下咽奏效,而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湯之峻與不峻,在溫覆與不溫覆也。此仲景用方之心法,豈常人之所得而窺耶!

【集解】王肯堂曰:此方為元氣不虛者設也。如挾時氣者,宜十神湯;挾暑濕者,宜正氣湯;挾寒者,宜五積散;挾熱者,宜通聖散;挾食者,宜養胃湯;挾痰者,宜芎蘇散。按:肯堂之議誠當矣。然必證兼表裡,邪因錯雜,似傷寒而非傷寒者,乃可於諸方中斟酌選用。若脈證與麻黃、桂枝吻合,自當遵仲景之法治之。即元氣素虛,或平素有熱,不宜麻桂者,亦必如劉完素、張潔古法,緩緩消息治之,庶不誤人。臨病之工,宜詳審焉。

吳綬曰:凡傷寒,寒邪在表,閉其腠理,身痛拘急,惡寒無汗,須用麻黃辛苦之藥,開發腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之時,雖有是證,宜加涼藥方可用,如防風通聖散、三黃石膏湯是也。

傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。

【注】傷寒一日,太陽受之,當脈浮緊,或汗或未汗,若脈靜如常,此人病脈不病,為不傳也。初病或嘔未止頗欲吐,若躁煩脈數急者,此外邪不解,內熱已成,病勢欲傳也。宜以大青龍湯發表解熱,以殺其勢;或表裡有熱證者,則當以雙解湯兩解之也。

【集註】沈明宗曰:此憑脈辨證,知邪傳與不傳也。脈浮而緊,為太陽正脈,乃靜是不傳他經矣。若頗欲吐,或躁煩而脈數急,則邪機向里已著,勢必傳經為病也。

傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。

【注】傷寒二日,陽明受之,三日少陽受之,此其常也。若二三日,陽明證之不惡寒、反惡熱、身熱心煩、口渴不眠等證,與少陽證之寒熱往來、胸脅滿、喜嘔、口苦、耳聾等證不見者,此為太陽邪輕熱微,不傳陽明、少陽也。

【集註】程知曰:傷寒一二日太陽,二三日陽明,三四日少陽,四五日太陰,五六日少陰,六七日厥陰,此第言其常耳!其中變證不一,有專經不傳者,有越經傳者,有傳一二經而即止者,有發於陽即入少陰者,有直中三陰者,有足經冤熱而傳手經者,有誤藥而傳變者。大抵熱邪乘經之虛即傳,若經實即不受邪而不傳;陽邪勝則傳,陰邪勝多不傳;故經謂脈靜為不傳,脈數急為欲傳也。又曰:足經自足上行胸腹頭背,主一身之大綱,故寒邪入之,即見於其經,若手經第行於胸手,不能主一身之大綱也。邪既入足經,必傳入手經,故感風寒之重者,頭項痛、肩、背、肘節亦痛也。聖人言足不言手,足可該手,手不可該足也,非不傳手也。夫五臟六腑十二經,氣相輸,絡相通,豈有傳足而不傳手者哉!亦豈有傷足而不傷手者哉!虞天民謂:熱先手,寒先足。義亦可互通也。

程應旄曰:傷寒之有六經,無非從淺深而定部署。以皮膚為太陽所轄,故署之太陽;肌肉為陽明所轄,故署之陽明;筋膜為少陽所轄,故署之少陽云耳!所以華佗曰:傷寒一日在皮,二日在膚,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就軀殼間約略其淺深,而並不署太陽、陽明等名。然則仲景之分太陽、陽明等,亦是畫限之意,用以轄病也。

脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。

【注】傷寒脈浮緊者,麻黃湯誠為主劑矣。今脈浮與浮數,似不在發汗之列,然視其病皆傷寒無汗之表實,則不妨略脈而從證,亦可用麻黃湯汗之。觀其不曰以麻黃湯發之、主之,而皆曰可發汗,則有商量斟酌之意焉。

【集註】方有執曰:傷寒脈本緊,不緊而浮,則邪見還表而欲散可知矣。發者,拓而出之也;麻黃湯者,乘其欲散而拓出之也。或脈浮而數,傷寒之欲傳也,而亦宜麻黃湯發汗者,言乘寒邪有向表之浮,當散其數,而不令其至於傳也。

程應旄曰:麻黃湯為寒傷營之主劑,然亦當於脈與證之間互參酌之,不必泥定「緊」之一字,始為合法也。脈浮無緊,似不在發汗之列,然視其證,一一寒傷營之表病,則不妨略脈而詳證,無汗,可發汗,定麻黃湯。若脈浮數,邪勢欲傳於裡,亦不妨略證而詳脈,無汗,可發汗,亦宜麻黃湯。就此二者之脈與證互參之,其有脈見浮緊,證具傷寒,二者俱符,又何麻黃湯之必在禁例哉!

劉宏璧曰:但脈浮不緊,何以知其表寒實也?必然無汗始可發也。脈數何以知其未入里也?以脈兼浮故可汗也。

太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

【注】太陽病外證未解,謂太陽病表證未解也。若脈浮緊,是為傷寒外證未解。今脈浮弱,是為中風外證未解也,故當以桂枝湯汗解之。

【集註】方有執曰:外證未解,謂頭痛、項強、惡寒等證猶在也。浮弱即陽浮而陰弱。此言太陽證凡在未傳變者,仍當從於解表,蓋嚴戒不得早下之意。

程知曰:外證未解,脈見浮弱,即日久猶當以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜誤行大汗之劑。至於不可誤下,更不待言矣。

傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。

【注】傷寒服麻黃湯發汗,汗出已,熱退身涼解,半日許復煩熱而脈浮數者,是表邪未盡退而復集也,可更發汗。其不用麻黃湯者,以其津液前已為發汗所傷,不堪再任麻黃,故宜桂枝更汗可也。

【集註】方有執曰:傷寒發汗者,服麻黃湯以發之之謂也。解,散也;復,重複也。既解半日許,何事而復哉?言發汗或不如法,或汗後不謹風寒,而復煩熱,脈轉浮數也,故曰可更發汗。更,改也。言當改前法,故曰宜桂枝湯。

喻昌曰:用桂枝湯者,一以邪重犯衛,一以營虛不能復任麻黃也。

程應旄曰:改前發汗之法為解肌,則雖主桂枝,不為犯傷寒之禁也。

汪琥曰:仲景法脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。然此條已曾用過麻黃湯矣,故當更方以發其汗,宜桂枝湯。

發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

【按】發汗病不解之「不」字,當是衍文。蓋發汗病不解,則當惡寒,今曰反惡寒者,正所謂病解之義也。病解惡寒,始謂之虛。

【注】傷寒,發汗病不解,則當惡寒,非表虛也,是表邪猶在不解,仍當汗也。今發汗汗出,病已解,不當惡寒矣。反惡寒者,非表邪也,乃陽虛不能衛外所致,故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽,芍藥以補陰,甘草佐附、芍補陰陽而調營衛也。

【集註】方有執曰:未汗而惡寒,邪盛而表實;已汗而惡寒,邪退而表虛。汗出之後,大邪退散,榮氣衰微,衛氣疏慢,而但惡寒,故曰虛。

芍藥甘草附子湯方

芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 附子(炮去皮,破八片,一枚)

以上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫服。

【集解】程應旄曰:傷寒發汗一法,原為去寒而設,若表已解,較前反惡寒者,非復表邪可知。緣汗外泄而表遂虛,故主之以芍藥甘草附子湯。芍藥得桂枝則發表,得附子則補表,甘草和中從陰分,斂戢其陽,陽回而虛者不虛矣。

發汗後惡寒者,虛故也;不惡寒但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。

【注】傷寒發汗,汗出病解,必不惡寒,亦不惡熱,始可為愈。若發汗後惡寒者,是陽虛也,宜用芍藥甘草附子湯主之。今發汗後不惡寒,但惡熱,則是胃實也,故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也。

【集註】方有執曰:發汗後不惡寒,其人表氣強也。但熱、亡津液而胃中干,故曰實也。當和胃氣,以干在胃而實也。故曰與調胃承氣湯所以瀉實,而甘草則有瀉中調和之義。

程知曰:汗後惡寒,則為榮衛俱虛;汗後不惡寒但發熱,則為津干胃實,故有調胃通津之法。然曰當、曰與,則似深有酌量而不肯妄下,以重虛其津者。

調胃承氣湯(方見陽明篇)

脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗。何以知之然?以榮氣不足血少故也。

【注】脈浮緊者,寒傷榮之脈也;身痛者,寒傷榮之證也。脈證皆表實邪,則當發汗,宜麻黃湯。設若寸關脈浮緊,惟尺中遲者,則又不可發汗。何也?以其人平素榮氣不足血少故也。由此可知,脈陰陽不俱緊,不可輕汗也。

【集註】方有執曰:尺以候陰,遲為不足,榮主血,汗者血之液,尺遲不宜汗者,嫌奪血也。

張璐曰:尺中脈遲,不可用麻黃髮汗,當頻與小建中湯和之。和之而邪解,不須發汗;設不解,不妨多與之,覆而汗之可也。

發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩、人參三兩新加湯主之。

【注】發汗後,身疼痛脈浮緊或浮數,乃發汗未徹,表邪未盡也,仍當汗之,宜桂枝湯。今發汗後身雖疼痛,脈見沉遲,是榮衛虛寒,故宜桂枝新加湯,以溫補其榮衛也。

【集註】成無己曰:表邪盛則身疼,血虛亦身疼。其脈浮緊者邪盛也,脈沉遲者血虛也。盛者損之則安,虛者益之則愈。

喻昌曰:脈沉遲者,六部皆然,與尺遲大異。尺遲乃素虛,此為發汗新虛,故於桂枝方中,倍加芍藥生薑各一兩以去邪,加人參三兩以補正。名曰新加湯者,明非桂枝湯中之舊法也。

汪琥曰:身疼痛脈沉遲,焉知非中寒證?要知此證,乃太陽傷寒發汗後身疼不止,脈變沉遲,非中寒比也。

桂枝新加湯方

桂枝(一兩) 芍藥(四兩) 甘草(二兩) 人參(三兩) 生薑(切,四兩) 大棗(擘,十二枚)

上六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分溫服,如桂枝法。

【方解】是方即桂枝湯倍芍藥、生薑,加人參也。汗後身疼痛,是榮衛虛而不和也,故以桂枝湯調和其榮衛。倍生薑者,以脈沉遲榮中寒也;倍芍藥者,以榮不足血少故也;加人參者,補諸虛也。桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理;人參得桂枝,通行內外,補榮陰而益衛陽,表虛身疼未有不愈者也。

病發熱頭痛,脈反沉,若不瘥,身體疼痛,當溫其里,宜四逆湯。

【按】身體疼痛之下,當有「下利清穀」四字,方合當溫其里之文。觀太陰篇云:傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身痛者,急當救里,宜四逆湯。此雖未下,但脈反沉,可知裡寒,必是脫簡。

【注】病發熱頭疼,凡太陽表證也。脈當浮,今反沉,是太陽表證而得少陰里脈也。凡太陽、少陰表裡皆寒無汗之病,均宜以麻黃附子細辛湯發之。若不瘥,不下利者,更以麻黃附子甘草湯和之;若下利清穀,即有身體疼痛之表未解,不可更汗,當溫其里,宜四逆湯。防其陽從陰化,變厥惕亡陽之逆,斷不可謂病在太陽,無可溫之理也。

四逆湯(方見少陰篇)

傷寒,若吐若下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

【按】「傷寒」二字之下,當有「若汗」二字,蓋發汗較吐下更傷津液為多也。時時惡風,當是時汗惡風,若非汗字,則時時惡風,是表不解,白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗,表不解者,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。讀者細玩經文自知。

【注】傷寒,若汗、若吐、若下後,七八日不解,以致熱結表裡,時汗惡風者,結熱在表未解也;大渴舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,結熱在裡已彰也。故曰表裡俱熱,宜白虎加人參湯主之。以白虎能外解肌熱,內清裡熱也。加人參者,因汗、吐、下後,津亡氣弱,藉此以益氣生津也。

【按】大青龍湯治太陽表裡俱熱,表多里少,故不渴也。白虎湯治陽明表裡俱熱,里多表少,故大渴也。今大渴燥煩,時汗惡風,是熱在陽明又兼太陽也。而用白虎湯者,以陽明裡熱證多,太陽表熱證少也。若無汗微渴,則為太陽表證多,即表裡大熱,又當用大青龍湯矣。

【集註】喻昌曰:玩此條本文,熱結在裡,表裡俱熱,已自酌量,惟熱結在裡,所以表熱不除,況加大渴飲水,安得不以清熱為急耶!

程知曰:表熱者,身熱也;裡熱者,內熱也。以汗、吐、下後不解,故邪氣乘虛結為裡熱;惟結熱在裡,所以表熱不除,有惡風證也。大渴引飲,裡熱熾盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清裡熱,兼散表熱也;惟其在汗、吐、下後,故必加人參以顧其正氣也。

汪琥曰:與白虎湯加人參扶正氣,以分解內外之邪熱。要之,此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之;若邪氣甚者,不敢輕加人參也。

白虎加人參湯(方見陽明篇)

發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。

【按】脈浮數之下當有「小便不利」四字,若無此四字,則為陽明內熱口燥之煩渴,白虎湯證也。以其有小便不利煩渴,則為太陽水熱瘀結之煩渴,五苓散證也。況無小便不利證而用五苓散,則犯重竭津液之禁矣。太陽上篇,類此證者數條,惟一條水入即吐,水不下行,故無小便不利之文,此條應有「小便不利」四字。

【注】發汗已,為太陽病已發過汗也。脈浮數,知邪仍在表也。若小便利而煩渴者,是初入陽明胃熱,白虎湯證也。今小便不利而煩渴,是太陽腑病,膀胱水蓄,五苓證也。故用五苓散,如法服之,外疏內利,表裡均得解矣。

【集註】方有執曰:已者言發汗畢,非謂表病罷也。煩渴者,膀胱水蓄,不化津液,故用四苓以利之;浮數者,外表未除,故憑一桂以和之,所以謂五苓能兩解表裡也。

傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。

【注】此申上條或渴而不煩,或煩而不渴者,以別其治也。傷寒發汗後,脈浮數,汗出煩渴,小便不利者,五苓散主之,今惟曰汗出者,省文也。渴而不煩,是飲盛於熱,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不煩且不渴者,是里無熱也。惟脈浮數汗出,小便不利,是榮衛不和也,故主以茯苓甘草湯和表以利水也。

【集註】鄭重光曰:傷寒本無汗,汗因發而出也。上條煩而渴,此條但渴不煩,里證較輕,治亦不殊;若更不渴,則內無燥,里病少而表證猶多也。故用桂枝湯之三,五苓散之一,示三表一里之意,易名曰茯苓甘草湯者,乃桂枝五苓之變制也。

茯苓甘草湯方

茯苓(二兩) 桂枝(二兩) 生薑(切,三兩) 甘草(炙,一兩)

上四味,以水四升,煮取三升,去滓,分溫三服。

【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之義,小制其法也。有脈浮數汗出之表,故主以桂枝。去大棗、芍藥者,因有小便不利之裡,恐滯斂而有礙於癃閉也。五苓去朮、澤、豬苓者,因不渴不煩,里飲無多,惟小便一利可愈,恐過於燥滲傷陰也。

【集解】汪琥曰:五苓散、茯苓甘草湯二方,皆太陽標本齊病,表裡兼主之劑。何謂標?太陽之經是也。何謂本?膀胱之腑是也。經在表,本在裡。五苓散,邪已入腑表證已微,故方中只用桂枝一味以主表,其餘四味皆主裡之藥也。茯苓甘草證,邪猶在經,里證尚少,故方中只用茯苓一味以主裡,其餘三味皆主表之藥也。

脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裡虛,須表裡實,津液自和,便自汗出愈。

【注】傷寒未發熱,脈多浮緊,寒盛也。已發熱,脈多浮數,熱盛也。均宜麻黃湯發汗則愈。若不發汗而誤下之,不成逆壞者,必其人裡氣素實也。故惟見失汗身重之表,誤下心悸之裡,則不可復發其汗;當待其表裡自和,自然汗出而解。所以然者、因失汗表實,誤下里虛,尺中脈微,表裡未諧,故不即解也。須待其里亦實而與表平,平則和,和則陽津陰液自相和諧,所以便自汗出而愈也。使裡實之法,即下條用小建中湯法也。

【集註】喻昌曰:此亦先建中而後發汗之變法。要知仲景云:尺脈微者,不可發汗。又云:尺微者,不可下。無非相人津液之奧旨,所以誤下之,脈雖浮數不改,亟宜發汗者,亦必當諦其尺脈,不可率意徑情有如此者。

張璐曰:誤下身重心悸,縱脈仍浮數,亦不可復發其汗。設尺脈微,為里陰素虛,尤宜戒也。脈浮而數,熱邪已甚,將欲作汗,今誤下之,故身重心悸,當與小建中和其津液,汗出而愈。

傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。

【注】傷寒二三日,未經汗下,即心悸而煩,必其人中氣素虛,雖有表證,亦不可汗之。蓋心悸陽已微,心煩陰已弱,故以小建中湯先建其中,兼調榮衛也。

【集註】王肯堂曰:傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。傷寒脈弦細,屬少陽,不可汗,汗之則譫語,胃不和則煩而悸。大抵先煩而後悸者是熱,先悸而後煩者是虛,治病必求其本者此也。

程應旄曰:可見陽去入陰,必有其先兆,善治者,急宜杜之於未萌。心中悸而煩,則裡氣虛而陽為陰襲,建中湯補虛和里,保定中州,以資氣血為主。雖悸與煩,皆小柴胡湯中兼見之證,而得之二三日,里證未必即具,小柴胡湯非所宜也。

魏荔彤曰:建中者治其本也。與建中後,徐審其在表,則仍當發汗,以中州既建,雖發汗陽亦不致亡矣。審其傳里,則應下之,以中州既建,雖下陽亦不致陷矣。所謂急則從標,而緩則從本也。

小建中湯方

桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩) 生薑(切,三兩) 膠飴(一升) 大棗(擘,十二枚)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,納膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

【方解】是方也,即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者,謂小小建立中氣也。蓋中氣雖虛,表尚未和,不敢大補,故仍以桂枝和營衛,倍芍藥加膠飴,調建中州,而不啜稀粥溫覆令汗者,其意重在心悸中虛,而不在傷寒之表也。中州建立,營衛自和,津液可生,汗出乃解,悸煩可除矣。嘔家不可用,謂凡病嘔者不可用,恐甜助嘔也。

傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。

【注】心動悸者,謂心下築築,惕惕然動而不自安也。若因汗下者多虛,不因汗下者多熱,欲飲水小便不利者屬飲,厥而下利者屬寒,今病傷寒,不因汗下而心動悸,又無飲熱寒虛之證,但據結代不足之陰脈,即主以炙甘草湯者,以其人平日血氣衰微,不任寒邪,故脈不能續行也。此時雖有傷寒之表未罷,亦在所不顧,總以補中生血復脈為急,通行營衛為主也。

【集註】成無己曰:脈之動而中止,能自還者,名曰結;不能自還者,名曰代,由血氣虛衰,不能相續也。

程知曰:此又為議補者,立變法也。曰傷寒,則有邪氣未解也。心主血;曰脈結代,心動悸,則是血虛而真氣不相續也。故峻補其陰以生血,更通其陽以散寒,無陽則無以綰攝微陰,故方中用桂枝湯去芍藥,而漬以清酒,所以挽真氣於將絕之候,而避中寒於脈弱之時也。觀小建中湯,而後知傷寒有補陽之方;觀炙甘草湯,而後知傷寒有補陰之法也。

程應旄曰:此又以脈論,邪氣留結曰結,正氣虛衰曰代。傷寒見此,而加以心動悸,乃真氣內虛,故用炙甘草湯,益陰寧血和榮衛以為主。又曰:太陽變證,多屬亡陽,少陽變證,兼屬亡陰,以少陽與厥陰為表裡,榮陰被傷故也。用炙甘草湯,和榮以養陰氣為治也。

炙甘草湯方

甘草(炙,四兩) 生薑(切,三兩) 桂枝(三兩) 麥門冬(半升) 麻子仁(半斤) 大棗(擘,十二枚) 人參(二兩) 阿膠(二兩) 生地黃(一斤)

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,納阿膠,烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。

【集解】張璐曰:津液枯槁之人,宜預防二便秘澀之虞。麥冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿膠專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭,火燥血枯,此仲景救陰退陽之妙法也。

柯琴曰:仲景凡於不足之脈,陰弱者用芍藥以益陰,陽虛者用桂枝以通陽,甚則加人參以生脈,未有用麥冬者,豈以傷寒之法,義重扶陽乎?抑陰無驟補之法,與此以中虛脈結代,用生地黃為君,麥冬為臣,峻補真陰者,是已開後學滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒,非發陳蕃秀之品,必得人參、桂枝以通陽脈,生薑、大棗以和營衛,阿膠補血,酸棗安神,甘草之緩,不使速下,清酒之猛,捷於上行,內外調和,悸可寧而脈可復矣。酒七升,水八升,只取三升者,久煎之則氣不峻,此虛家用酒之法,且知地黃、麥冬得酒則良。此證當用酸棗仁,肺痿用麻子仁可也。如無真阿膠,以龜版膠代之。

未持脈時,病人叉手自冒心,師因教試,令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛,故如此。

【注】未持脈時,病人叉手自冒其心,師因教試,令咳而不咳者,此必兩耳聾無所聞也。其聾與叉手冒心同見,則非少陽之邪可知,乃重發汗,陽虛,故致此也。

【集註】喻昌曰:此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾,宜急固其陽,與少陽傳經邪盛之耳聾迥別。

程應旄曰:諸陽受氣於胸中,而精氣上通於耳,今以重發汗而虛其陽,陽氣所不到之處,精氣亦不復注而通之,故聾。

發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。

【注】此申上條,以詳其證而明其治也。發汗過多,外亡其液,內虛其氣,氣液兩虛,中空無倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以護庇而求定也,故用桂枝甘草湯,以補陽氣而生津液,自可愈矣。

【集註】方有執曰:汗多則傷血,血傷則心虛,心虛則動惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,斂液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,補中益氣,能調不足之中。合二物以為方,蓋斂陰補陽之法也。

程知曰:此汗後心虛補陽法也。陽受氣於胸中,胸中陽氣衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。

程應旄曰:汗為心液,不惟妄汗不同,即當汗而失其分數亦不可。叉手冒心欲得按者,因陽虛不能自主,而心下悸也。然心悸有心氣虛,有水氣乘,水乘先因心虛,今心下悸者,乃陽氣虛惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,載還上焦之陽,使迴旋於胸中也。

魏荔彤曰:此條乃發汗過多之禁也。風傷衛,固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷營,宜發汗,亦只汗出表解斯已耳!不可聽其大汗不止,致有陽虛之變證也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡陽之象也。

桂枝甘草湯方

桂枝(四兩) 甘草(炙,二兩)

上二味,以水三升煮取一升,去滓,頓服。

【集解】柯琴曰:汗出多,則心液虛,中氣餒,故悸。叉手自冒,則外有所衛,得按,則內有所依,如此不堪之狀,望之而知其為虛矣。桂枝本營分藥,得麻黃則令營氣外發而為汗,從辛也;得芍藥則收斂營氣而止汗,從酸也;得甘草則補中氣而養血,從甘也。故此方以桂枝為君,獨任甘草為佐,以補陽氣,生心液,甘溫相得,斯氣血和而悸自平。不須附子者,以汗雖多,而未至於亡陽;不須芍藥者,以汗已止,而嫌其斂陰也。

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【注】發汗後心下悸者,乃虛其心中之陽,本經自病也。今發汗後,臍下悸,欲作奔豚者,乃心陽虛,而腎水之陰邪,乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者,一以扶陽,一以補土,使水邪不致上干,則臍下之悸可安矣。

【集註】程知曰:發汗後心下悸者,心液虛而腎氣將動也,腎氣欲上奔,故臍下先悸也。謂之豚者,指腎氣也。

喻昌曰:汗本心之液,發汗後臍下悸者,心氣虛而腎氣發動也。故取茯苓桂枝直趨腎界,預伐其邪,所謂上兵伐謀也。

汪琥曰:奔豚者,腎之積名也。發於少腹,上至心下,若豚狀,乃腎氣發動,有似乎奔豚之狀,非真臍下有積如豚也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(炙,一兩) 大棗(擘,十五枚)

上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

作甘瀾水法:取水二斗,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。

【方解】此方即苓桂朮甘湯,去白朮加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿,氣上衝胸,此治臍下悸,欲作奔豚,蓋以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓。臍下悸,是邪上干心也。其病由汗後而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補陽氣,生心液,倍加茯苓以君之,專伐腎邪,用大棗以佐之,益培中土,以甘瀾水煎,取其不助水邪也。土強自可制水,陽建則能御陰,欲作奔豚之病,自潛消而默化矣。若已作奔豚,腎陰邪盛,又非此藥所能治,則當從事乎桂枝加桂湯法矣。

服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。

【按】去桂當是去芍藥。此方去桂,將何以治仍頭項強痛、發熱無汗之表乎?細玩服此湯,曰余依桂枝湯法煎服,其意自見。服桂枝湯已,溫覆令一時許,通身漐漐微似有汗,此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白朮,並無辛甘走營衛之品,而曰余依桂枝湯法,無所謂也。且論中有脈促胸滿,汗出惡寒之證,用桂枝去芍藥加附子湯主之。去芍藥者,為胸滿也。此條證雖稍異,而其滿則同,為去芍藥可知矣。

【注】此條為汗下後表不解、而心下有水氣者立治法也。服桂枝湯或下之,均非其治矣。仍有頭項強痛,翕翕發熱,無汗之表證;心下滿,微痛,小便不利,停飲之裡證。設未經汗下,則是表不解,而心下有水氣,當用小青龍湯汗之;今已經汗下,表裡俱虛,小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收,避無汗心下之滿,加苓朮之燥滲,使表裡兩解,則內外諸證自愈矣。

【集註】《外臺方議》問曰:心下滿微痛,乃是欲成結胸,何緣作停飲治之?答曰:諸證皆似結胸,但小便不利一證,乃停飲也,故此條仲景只作停飲治之。

喻昌曰:服桂枝湯,病不解而證變,又或下之,則邪勢乘虛入里,是益誤矣。在表之邪未除,而在裡之飲上逆,故仿五苓兩解表裡之法也。

張璐曰:此條頗似結胸,所以辨為太陽表證尚在者,全重在翕翕發熱無汗上。

林瀾曰:頭項強痛,經汗下而不解,心下滿,微痛,小便不利,此為水飲內蓄,故加苓、術,得小便利,水飲行,腹滿減,而表證悉愈矣。如十棗湯證,亦頭痛,乃飲熱內蓄,表證已解,故雖頭痛,只用逐飲,飲去則病自安也。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

於桂枝湯方內去桂,加茯苓、白朮各三兩,余依桂枝湯法煎服。小便利則愈。

【按】去桂去芍之義,詳見上條經文下正誤文內。

【方解】曰余依桂枝湯法煎服,謂依桂枝湯法取汗也。小便利則愈,謂飲病必輸水道始愈也。此方即苓桂朮甘湯,而有生薑、大棗,其意專在解肌,利水次之,故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也。苓桂朮甘湯,不用生薑、大棗,而加茯苓,其意專在利水,扶陽次之,故倍加茯苓,君桂枝,於利水中扶陽也,所以方後不曰依服桂枝湯法也。

傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

【注】傷寒若過發汗,則有心下悸,叉手冒心,臍下悸,欲作奔豚等證。今誤吐下,則胸虛邪陷,故心下逆滿,氣上衝胸也。若脈浮緊,表仍不解,無汗,當用麻黃湯,有汗當用桂枝湯,一汗而胸滿氣衝可平矣。今脈沉緊,是其人必素有寒飲相挾而成,若不頭眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起則頭眩,是又為胸中陽氣已虛,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實,不顧頭眩之虛,而誤發其汗,則是無故而動經表,更致衛外之陽亦虛,一身失其所倚,故必振振而搖也。主之以苓桂朮甘湯者,滌飲與扶陽並施,調衛與和營共治也。

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮(二兩) 甘草(炙,二兩)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。

【方解】身為振振搖者,即戰振身搖也;身振振欲擗地者,即戰振欲墮於地也。二者皆為陽虛失其所恃,一用此湯,一用真武者,蓋真武救青龍之誤汗,其邪已入少陰,故主以附子,佐以生薑、苓、術,是壯里陽以制水也;此湯救麻黃之誤汗,其邪尚在太陽,故主以桂枝,佐以甘草、苓、術,是扶表陽以滌飲也。至於真武湯用芍藥者,裡寒陰盛,陽衰無依,於大溫大散之中,若不佐以酸斂之品,恐陰極格陽,必速其飛越也;此湯不用芍藥者,裡寒飲盛,若佐以酸斂之品,恐飲得酸,反凝滯不散也。

發汗,若下之而煩熱、胸中窒者,梔子豉湯主之。

【注】發汗表未解,若下之,表邪入里,既不從實化而為結胸氣衝,亦不從虛化而為痞硬下利,但作煩熱胸中窒者,以表邪輕,所陷者淺,故只為煩熱,胸中不快也。梔子苦能湧泄,寒能勝熱,豆豉輕腐上行,佐梔子使邪熱上越於口,庶一吐而胸中舒,煩熱解矣。

【集註】方有執曰:窒者,邪熱壅滯而窒塞,未至於痛,較痛為輕也。

程知曰:下之而陽邪內結,則以陷胸攻之;陰邪內結,則以瀉心開之;至虛熱上煩,則以梔豉湧之。未經下而胸中多痰,則以瓜蒂吐之;已經下而胸中虛煩,則以梔豉吐之。古人於虛實寒熱之法,既明且備如此。

林瀾曰:陽受氣於胸中,若汗若下,使陽氣不足,邪熱客於胸中,結而不散,煩熱窒塞,故宜此湯吐胸中之邪。

汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也。下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。

梔子豉湯方

梔子(擘,十四枚) 香豉(綿裹,四合)

上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,納豉煮取一升半,去滓,分為二服,溫進一服,得吐者,止後服。

下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。

【注】此承上條誤下下利後,不見諸逆,惟更加煩者而言。然按之心下濡而不痞者,是虛煩也,故亦宜梔子豉湯。若按之不濡而痞硬,則又為實煩,當用大黃黃連瀉心湯矣。

【集註】方有執曰:更煩本有煩,不為利除而轉甚也。

林瀾曰:此利後餘熱之證也。曰下利後而利止者,必非虛寒之煩,乃熱遺於胸中也。按之心下濡,雖熱而非實熱,故用此以清其虛煩。

程應旄曰:熱利則煩,若得之利後而心下不硬者,此為虛煩,乃餘熱乘虛而客於胃中也。

發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生薑豉湯主之。

【注】未經汗吐下之煩多屬熱,謂之熱煩;已經汗吐下之煩多屬虛,謂之虛煩。不得眠者,煩不能臥也。若劇者,較煩尤甚,必反覆顛倒心中懊憹也。煩,心煩也。躁,身躁也。身之反覆顛倒,則謂之躁無寧時,三陰死證也;心之反覆顛倒,則謂之懊憹,三陽熱證也。懊憹者,即心中欲吐不吐,煩擾不寧之象也。因汗吐下後,邪熱乘虛客於胸中所致。既無可汗之表,又無可下之裡,故用梔子豉湯,順其勢以湧其熱,自可愈也。有前證若更加少氣者,是熱傷其氣也,加甘草以扶之;若嘔者,是熱迫其飲也,加生薑以散之。

【集註】方有執曰:虛煩不得眠者,大邪乍退,正氣暴虛,餘熱悶亂,胃中不和也。劇,極也。反覆顛倒,心中懊憹者,胸膈壅滯,不得舒快也。所以用梔子豉湯,高者因而越之之法也。

程應旄曰:發汗若吐若下,或胸中窒,或虛煩不得眠,或反覆顛倒,心中懊憹,皆屬三法後,遺熱壅遏在上,客於心胸,是以擾亂不寧也。並非汗不出之煩躁,大青龍無所用,諸法亦無所用,惟宜以梔子豉湯主之。蓋梔子氣味輕越,合以香豉能化濁為清,但使湧去客邪,則氣升液化,而鬱悶得舒矣。

汪琥曰:虛煩證奚堪再吐,不知虛者正氣之虛,煩者邪氣之實,邪熱鬱於胸中,是為邪實,吐證仍在,理宜更用吐法。所以「虛煩」二字,不可用真虛看,作汗、吐、下後暴虛看。

梔子甘草豉湯方

於梔子豉湯方內,加入甘草二兩,余依前法,得吐,止後服。

梔子生薑豉湯方

於梔子豉湯方內,加生薑五兩,余依前法,得吐,止後服。

傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。

【注】論中下後滿而不煩者有二:一熱氣入胃之實滿,以承氣湯下之;一寒氣上逆之虛滿,以厚朴生薑甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者亦有二:一熱邪入胸之虛煩,以竹葉石膏湯清之;一懊憹欲吐之心煩,以梔子豉湯吐之。今既煩且滿,滿甚則不能坐,煩甚則不能臥,故臥起不安也。然既無三陽之證實,又非三陰之虛證,惟熱與氣結,壅於胸腹之間,故宜梔子、枳、樸,湧其熱氣,則胸腹和而煩自去、滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集註】程應旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此與結胸心下痞相等,雖吐、下和解,各不同法,其為交通陰陽則一也。

沈明宗曰:下後微邪內陷,而無痰飲摶結,故無結胸下利。但邪陷胸膈,擾亂於上則心煩;邪入腹中,在下則腹滿;兩邪逼湊胸腹,所以心煩腹滿。用此一湧一瀉,亦表裡兩解法也。

梔子厚朴湯方

梔子(擘,十四枚) 厚朴(姜炙,四兩) 枳實(去穰,炒,四兩)

以上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,溫進一服,得吐,止後服。

傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。

【按】梔子乾薑湯當是梔子豉湯,梔子豉湯當是梔子乾薑湯,斷無煩熱用乾薑,結痛用香豉之理。

【注】傷寒表邪未解,醫以丸藥大下之,不至結胸痞硬,猶未成逆也。然身熱不去,表仍未罷也;微煩者,熱陷於胸也。表熱之在胸者,既輕且微,故不可下,亦不可清,惟宜以梔子豉湯,微湧其熱,則微煩可除,而吐中有發散之意,身熱亦可解矣。

【集註】汪琥曰:丸藥誤下,邪熱不除,所以身熱不去,邪氣乘虛客於胸中,故令微煩也。

梔子乾薑湯方

梔子(擘,十四枚) 乾薑(二兩)

上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。

【按】此方乾薑當是香豉。余義詳前經文下正誤文內。

傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。

【按】此方香豉當是乾薑。余義亦詳前經文下正誤文內。

【注】傷寒五六日,邪氣在裡之時也。大下之後,若身熱去,心胸和,是為欲解矣。今身熱不去,邪仍在表也。心中結痛過下里寒也,故曰未欲解也。但此表熱裡寒之證,欲溫其里,既礙表熱,欲解其表,又礙裡寒,故惟以梔子之寒,乾薑之熱,並舉而湧之,則解表溫里兩得之矣。豈尚有身熱結痛而不盡除者哉!此仲景立兩難治法,其妙如此,余可類推矣。

【集註】王肯堂曰:「身熱不去」四字宜玩。結胸身不熱,知熱不在表也,今身熱不去,惟宜越之而已。

程應旄曰:痛而云結,殊類結胸,但結胸身無大熱,知熱已盡歸於里為實邪。此則身熱不去,則所結者,因下而結,客邪仍在於表,故云未欲解也。

凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。

【注】若汗、吐、下後,懊憹少氣,嘔逆煩滿,心中結痛者,皆宜以梔子等湯吐之。以其邪留連於胸胃之間,或與熱、與虛、與飲、與氣、與寒相結而不實,則病勢向上,即經所謂「在上者因而越之」之意也。若未經汗、吐、下,而有是證,則為實邪,非梔子湯輕劑所能治矣,又當以瓜蒂散重劑主之也。若病人舊微溏者,雖有是證,但里既久虛,不可與服;若與之,即使客邪盡去,亦必正困難支,蓋病勢向下,湧之必生他變也。本草不言梔子為吐劑,仲景用之以為吐者,何也?梔子本非吐藥,以其味苦能吐,故用之以湧其熱也。

【按】吐藥不止梔子也,諸藥皆可為之,惟要確審胸胃之邪,是寒是熱?是食是水?是痰是氣?因何阻滯,使胸胃陽氣不伸?遂以當用之藥而吐湧之,自可愈也。如欲吐寒,則以乾薑桂皮之類;吐熱,則以梔子苦茶之類;吐食,平胃食鹽之類;吐水,五苓生薑之類;吐痰稀涎,橘皮之類;吐氣流氣,枳樸之類。但形氣弱者,藥宜少,仍當佐以補中益氣等升藥為妥;形氣壯者藥宜多,更佐以瓜蒂、藜蘆等猛藥更效。凡煎吐藥湯及調散,或用酸米湯,或用白湯,或用稀米粥,須備十餘盅,令病者頓服一盅,即用指探吐藥出,再服一盅,亦隨用指探吐藥出,再服再葉,以順溜快吐為度,則頭額身上自有微汗,所有病證輕減,即為中病,不必盡服余藥。若過吐之,即使病盡除,恐損胸中陽氣也。近世之醫,以吐為古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失傳,無怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,猶之可也;若竟委之曰古法不可用,則不可也。蓋邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生變,致輕者重,重者死,夫誰之咎與?抑知汗、吐、下三法,用之誠當,其證無不立時取效。後之業醫者,又安可只言汗下兩法,而置吐法於不用,致使古法淪亡也耶!

【集註】程知曰:此言服梔子亦有禁忌也。病人舊微溏,裡虛也,又服苦寒,則不能上湧,而反下泄,故禁之。

張志聰曰:此言梔子而不言豉者,申明梔子之苦能下泄,故病人舊微溏,不可與服之也。

太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已,微除,其人發煩目瞑;劇者,必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。

【按】張兼善曰:「麻黃湯主之」五字,不當在陽氣重之下,豈有衄乃解之後,而用麻黃湯之理乎?其說甚是。況服藥已之上,並無所服何藥之文,宜將此五字移於其上始合。

【注】太陽病,脈浮緊無汗,發熱身疼痛,八九日不解,謂傷寒表證仍在,當以麻黃湯發其汗也。服藥已,微除者,謂已發汗,邪雖微除,猶未盡除也,仍當汗之,若因循失汗,則陽邪久郁營中,不得宣泄,致熱並於陽而發煩,熱鬱於陰而目瞑。劇者,謂熱極也。熱極於營,勢必逼脈中之血妄行為衄,衄則熱隨血去而解矣。所以然者,陽氣重故也。

【集註】程知曰:脈見浮緊,表證仍在,雖八九日,仍當以麻黃汗解,服湯已,其病微除,至於煩瞑劇衄,乃熱鬱於營,陽氣重盛,表散之藥,與之相摶而然。然至於逼血上衄,則熱隨血解矣。此言發汗當主以麻黃湯,非衄解之後,仍用麻黃湯也。

張璐曰:服藥已微除,復發煩者,余邪未盡也。目瞑煩劇者,熱盛於經也,故迫血妄行而為衄,衄則餘熱隨血而解也。以汗後復衄,故為陽氣重也。或言汗後復衄,而熱邪仍未盡,重以麻黃湯散其未盡之邪,非也。若果邪熱不盡,則「衄乃解」三字從何著落?

太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自衄者愈。

【注】太陽病脈浮緊,發熱無汗,此傷寒脈證也,當發其汗。若當汗不汗,則為失汗。失汗則寒閉於衛,熱鬱於營,初若不從衛分汗出而解,久則必從營分衄血而愈也。故太陽病凡從外解者,惟汗與衄二者而已。今既失汗於營,則營中血熱妄行,自衄,熱隨衄解,必自愈矣。

【集註】方有執曰:此承上條復以其證之較輕者言,以見亦有不治而自愈者,所以曉人勿妄治,以致誤之意。太陽病脈浮緊,發熱身無汗,與上條同,而無疼痛,則比之上條較輕可知矣。所以不待攻治,得衄自愈也。汗本血之液,北人謂衄為「紅汗」,即此說耳。

程知曰:言得衄雖無汗必自愈也。人之傷於寒而為熱者,得衄發越故愈。

張璐曰:衄血成流,則邪熱隨血而散。奪血則無汗也。設不自衄,當以麻黃湯發之。發之而邪解,則不衄矣;發之而余邪未盡,必仍衄而解。

傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。

【注】此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊,法當發汗,若不發汗,是失汗也。失汗則熱鬱於營,因而致衄者,宜麻黃湯主之。若能於未衄之先,早用麻黃湯汗之,汗出則解,必不致衄。其或如上條之自衄而解,亦無須乎藥也。

【按】凡傷寒初起,但不甚惡寒,便知夾熱後多得衄。其熱多寒少者,則熱隨衄去,繼而汗出,表與熱均解也。其熱少寒多者,縱熱隨衄去,繼必不汗出,表仍不解。誠能用青龍、麻黃湯於未衄之先發之,則汗衄兩解矣。若已經衄後而汗不出,表不解,即用麻桂之藥,以和榮衛,亦須少兼芩、連、犀、地清陰涼血之品佐之,以護及陰血可也。然大衄之後,麻黃、青龍不可輕用,若用之不當,則犯衄家不可汗之戒矣。

【集註】《活人書》云:衄後脈浮者,宜麻黃湯;衄後脈微者,不可行麻黃湯,宜黃芩芍藥湯。蓋衄後脈浮,表未解也;脈微,表已解也。於此見仲景用麻黃湯於衄後之大旨。

方有執曰:傷寒脈浮緊者,寒多風少之謂也。上二條皆風多寒少,前條以服藥已微除,汗發不透而致衄,上條以較輕得自衄,此以寒多不發汗而致衄,三條之所以辨差分也。蓋寒多,則於法當發汗,而不發汗,熱鬱血亂,所以衄也。衄則陽邪之風散。麻黃湯者,發其尚未散之寒也。

程知曰:此言寒邪不發之衄,仍宜溫散也。不發汗而致衄,是入榮之寒,不得泄越而然也。寒不盡則衄不止,故仍用麻黃,不必待其衄也。此與上條有寒熱之別。

程應旄曰:大抵傷寒見衄者,由其榮分素熱,一被寒閉,榮不受遏,從而上升矣。

傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裡,仍在表也,當鬚髮汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。

【按】若頭痛之「若」字,當是「苦」字。苦頭痛,方為必衄之證。若是「若」字,則凡頭痛皆能致衄矣。

【注】傷寒不大便六七日,里已實,似可下也。頭痛熱未已,表未罷,可汗也。然欲下則有頭痛發熱之表,欲汗則有不大便之裡,值此兩難之時,惟當以小便辨之。其小便渾赤,是熱已在裡,即有頭痛發熱之表,亦屬裡熱,與承氣湯下之可也;若小便清白,是熱尚在表也,即有不大便之裡,仍屬表邪,宜以桂枝湯解之。然傷寒頭痛不論表裡,若苦頭痛者,是熱劇於榮,故必作衄,衄則榮熱解矣。方其未衄之時,無汗宜麻黃湯,有汗宜桂枝湯汗之,則不衄而解矣。

【集註】汪琥曰:頭痛不已者,為風寒之邪上壅,熱甚於經,勢必致衄,須乘其未衄之時,酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之,而驗小便,實為仲景妙法。

魏荔彤曰:此條之衄,乃意料之辭,非已見之證也。

太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外:外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。

【注】太陽病不解,當傳陽明,若不傳陽明而邪熱隨經,瘀於膀胱榮分,則其人必如狂。如狂者,瘀熱內結,心為所擾,有似於狂也。當此之時,血若自下,下者自愈;若不自下,或下而未盡,則熱與瘀血,下蓄膀胱,必少腹急結也。設外證不解者,尚未可攻,當先以麻黃湯解外;外解已,但少腹急結痛者,乃可攻之,宜桃核承氣湯,即調胃承氣加桃核,所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽經來,故又加桂枝以解外而通榮也。先食服者,謂空腹則藥力下行捷也。

【按】太陽病不解,不傳陽明,邪熱隨經入里,謂之犯本。犯本者,謂犯膀胱之腑也。膀胱腑之衛為氣分,膀胱腑之榮為血分。熱入而犯氣分,氣化不行,熱與水結者,謂之犯衛分之裡,五苓散證也;熱入而犯血分,血蓄不行,熱與血結者,謂之犯榮分之裡,核核承氣湯證也。二者雖皆為犯本之證,二方雖皆治犯本之藥,而一從前利,一從後攻,水與血,主治各不同也。

【集註】喻昌曰:桃核承氣湯用桂枝解外,與大柴胡湯解外相似,益見太陽隨經之熱,非桂枝不解也。

程知曰:太陽病不解,隨經入腑,故熱結膀胱。其人如狂者,瘀熱內結,心不安寧,有似於狂也。若血自下,下則熱隨瘀解矣。然必外證已解,乃可直攻少腹急結之邪,於調胃承氣中加桃核者,欲其直達血所也;加桂枝以通血脈,兼以解太陽隨經之邪耳!

汪琥曰:膀胱乃小腹中之物。膀胱熱結,在衛則尿不利,在榮則血不流,故作急結之形,為下焦蓄血之證諦也。所以用桃核承氣湯,乃攻下焦蓄血,治少腹急結之藥,實非通膀胱熱結之藥也。

桃核承氣湯方

桃核(去皮尖,五十個) 桂枝(三兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(炙,二兩)

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,納芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當微利。

太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裡故也,宜下之以抵當湯。

【注】太陽病六七日,表證仍在者,脈當浮大。若脈微而沉,則是外有太陽之表而內見少陰之脈,乃麻黃附子細辛湯證也。或邪入里,則為結胸、臟結之證。今既無太陽、少陰兼病之證,而又不作結胸、臟結之病,但其人發狂,是知太陽隨經瘀熱,不結於上焦之衛分,而結於下焦之營分也,故少腹當硬滿。而小便自利者,是血蓄於下焦也。下血乃愈者,言不自下者,須當下之,非抵當湯不足以逐血下瘀,乃至當不易之法也。

【集註】喻昌曰:蓄血而至於發狂,則熱勢攻心,桃核承氣不足以動其血,桂枝不足以散其邪,非用單刀直入之將,必不能斬關取勝也,故名其湯為抵當。抵者,至也。乃至當不易之良法也。

張璐曰:邪結於胸,則用陷胸以滌飲;邪結少腹,則用抵當以逐血。

程知曰:脈微而沉,邪結於裡也。表證仍在,而反不結胸,太陽隨經之邪,不結上焦,而結下焦。小便自利,血病而氣不病也。

程應旄曰:熱結於氣分,則為尿澀;熱結於血分,則為蓄血。血既蓄而不行,自非大下其血不愈。

抵當湯方

水蛭(熬,三十個) 虻蟲(熬,去頭足,三十個) 大黃(去皮,破六片,三兩) 核桃(去皮尖,二十個)

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升。不下者更服。

太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬滿,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦,屬抵當湯。

【注】此承上條詳其脈證,互發其義也。太陽病,無論中風、傷寒,但身黃脈大,腹滿小便不利兼頭汗出者,乃濕熱之黃,非瘀血也。今身黃,脈沉結,少腹硬,小便自利,其人如狂者,則是血證,非濕熱也,故宜抵當湯以攻其血。

【集註】方有執曰:諦,審也。言如此為血證審實,無復可疑,必須抵當湯,勉人勿二之意。

程知曰:身黃,脈沉結,少腹硬,三者皆下焦蓄血之證。然尚與胃熱發黃證相近,故當以小便辨之。其少腹滿而小便不利者,則為無形之氣病,屬茵陳證也;其少腹硬而小便自利者,則為有形之血證,屬抵當無可疑矣。

汪琥曰:按本文云「小便不利者」之下,仲景不言治法。成注云:可與茵陳湯。《補亡論》云:與五苓散。《後條辨》云:屬茵陳五苓散。此三方可選而用之。

傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,宜抵當丸。

【注】此承上條而言證之輕者,以互發其義而酌其治也。傷寒榮病,有熱不已,伏於榮中,其血不隨經妄行致衄,則必隨經下蓄膀胱。少腹者,膀胱之室也,故少腹滿。若小便不利,則為病在衛分,有停水也;今小便反利,則為病在榮分,有瘀血也,法當下之,宜以抵當湯。小其製為丸,緩緩下之,不可過用抵當湯也。

【集註】方有執曰:上條之方,變湯而為丸。名雖丸也,而猶煮湯焉。湯者,蕩也。丸者,緩也。變湯為丸,而猶不離乎湯,蓋取欲緩不緩,不蕩而蕩之意也。

程應旄曰:夫滿因熱入氣分,而蓄及津液者,應小便不利,今反利者,則知其所蓄非津液也,乃血也。血因熱而滿結,故用抵當湯,變易為丸,煮而連滓服之,使之直達血所,以下舊熱,蕩盡新瘀,乃除根耳!

抵當丸方

水蛭(熬,二十個) 虻蟲(熬,去翅足,二十個) 桃核(去皮尖,二十五個) 大黃(三兩)

上四味,搗篩為四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬時當下血,若不下者更服。

【集解】柯琴曰:膀胱為水府,血本無所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。熱結硬滿,當小便不利,而反利者,是病不在膀胱之內,而在少腹之內也。其隨經之榮血,因瘀熱結於少腹之裡,而非膀胱之裡也。所以小便雖利,而硬滿急結如故,是蓄血瘀於少腹也。熱淫於內,神魂不安,故發狂;血瘀不行,則榮不運,故脈微而沉;榮不運則氣不宣,故脈沉而結也;榮氣不周於身,則身黃。消穀善飢者,胃火熾盛也;大便反易者,血之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不榮智不明也。此皆瘀血之徵,非至峻之劑,不足以抵其巢穴,而當此重任,故立抵當湯。蛭蟲之善飲血者,而利於水,虻蟲之善吮血者,而猛於陸,並取水陸之善取血者以攻之,同氣相求;更佐以桃核之苦溫,推陳致新,大黃之苦寒,盪滌邪熱,故名抵當也。若熱雖盛而未狂,少腹滿而未硬,則宜小其製為丸,以緩治之。若外證已解,少腹急結,其人如狂者,是又為轉屬陽明之證,用調胃承氣加桃核、桂枝之行血者於其中,以微利之,使胃和則愈矣。此桃核承氣所以為治之緩也。

傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

【注】傷寒大下後,復發汗,先下後汗,治失其序矣。邪熱陷入,心下痞結,法當攻里。若惡寒者,為表未盡也。表既未盡,則不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者,以其為已汗已下之表也;攻痞以大黃黃連瀉心湯者,以其為表解裡熱之痞也。

【集註】《活人書》云:大抵結胸、痞皆應下,然表未解者,不可攻也。

方有執曰:表非初病之表,乃下後復汗,疏緩其表之表也。解猶救也,如解渴、解急之類是也。解表與發表不同,傷寒初病之表當發,故用麻黃湯;此以汗後之表當解,故曰宜桂枝湯。

張璐曰:大下之後復發汗,先里後表,顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下,證兼惡寒,表邪不為汗衰,即不可更攻其痞,當先行解肌之法以治外,外解已後,乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞,方為合法。

大黃黃連瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩)

上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。

【方解】痞硬虛邪,而用大黃、黃連,能不起後人之疑耶?然仲景使人疑處,正是使人解處。蓋因後人未能細玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其指矣。觀其以滾沸如麻之湯,漬大黃、黃連,須臾絞去滓,僅得其無形之氣,不重其有形之味,是取其氣味俱薄,不大瀉下。雖曰攻痞,而用攻之妙,不可思議也。

脈浮而緊,而復下之,緊反入里,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。

【注】傷寒脈浮緊,不汗而下之,浮緊之脈,變為沉緊;是為寒邪內陷作痞之診也。按之自濡者,謂不硬不痛,但氣痞不快耳。此甘草瀉心湯證也。

【集註】程應旄曰:誤下成痞,既誤在證,尤誤在脈,則救之之法,仍當兼憑夫脈與證而定治矣。緊反入里,則浮緊變為沉緊,表邪陷入而不散,徒怫鬱於心下,故作痞。

心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。

【按】濡字上當有「不」字,若按之濡,乃虛痞也,補之不暇,豈有用大黃瀉之之理乎?

【注】此承上條以互明之也。按之自濡者,但氣痞耳!若心下痞,按之不濡,此為可攻之熱痞也。然其脈,關上不沉緊而浮,則是所結之熱亦淺,未可峻攻也,故以大黃黃連瀉心湯主之。

心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。

【注】心下硬痛,結胸也。硬而不痛,心下痞也。心下痞而復惡寒汗出者,非表不解,乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱,附子溫表之陽,合外寒內熱而兼治之。其妙尤在以麻沸湯漬三黃,須臾絞去滓,納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕,扶陽之意重也。

【集註】方有執曰:痞本陰邪內伏而虛熱上凝,復惡寒汗出,則表虛而陽不為護衛可知矣。瀉心湯固所以為清熱傾痞之用,加附子者,蓋欲斂其汗,而固其陽也。黃芩因附子而更加表裡兩解具見矣。

李中梓曰:以三黃之苦寒,清中濟陰,以附子之辛熱,溫經固陽。寒熱互用,攻補並施而不悖,此仲景之妙用入神也。

程應旄曰:此條宜與傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看。彼條用桂枝者,緣發汗汗未出,而初時之惡寒不罷,故屬表未和;此條加附子者,緣汗已出,惡寒已罷,而復惡寒汗出,故屬之表陽虛,須於異同處細細參看。

附子瀉心湯方 大黃(二兩) 黃連(一兩) 黃芩(一兩) 附子(炮,去皮,破,別煮取汁,一枚)

上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,納附子汁,分溫再服。

傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心中痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。

【注】毋論傷寒中風,表未解總不當下。醫反下之,或成痞,或作利。今其人以誤下之故,下利日數十行,水穀不化,腹中雷鳴,是邪乘裡虛而利也。心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安,是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利,表裡兼病,法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,可見此痞非熱結,亦非寒結,乃乘誤下中虛,而邪氣上逆、陽陷陰凝之痞也,故以甘草瀉心湯以緩其急,而和其中也。

【集註】沈亮宸曰:半夏瀉心、甘草瀉心,皆下後傷氣之過也。生薑瀉心,因於飲食;大黃瀉心,因於內熱;附子瀉心,因於外寒。證既不同,藥亦各異也。

喻昌曰:下利完穀,腹鳴嘔煩,皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此義,以為結熱而復下之,其痞必益甚,故復以胃中虛,客氣上逆,昭揭病因。

程應旄曰:仲景結熱之疑難明,故特揭出胃中空虛,客氣上逆之故,以明其非。所以用辛溫以調其陽,制住客氣,使不得上逆;用苦寒清肅,徹去客熱,使無阻留。庶兩勿羈縻,陰陽相和,否轉為泰矣。

汪琥曰:其人下利,日數十行,則胃中之物已盡,何得而不虛?況醫復下之,而痞益甚,愈可知其非實證矣。若是實證,當必曰硬而痛,不曰硬而滿矣。只此「滿」字,而虛實之證瞭然。

魏荔彤曰:前條因惡寒汗出,陽隨汗而在表,恐亡陽於外,故用附子以回陽;此條重在胃虛,陽微於中,故用甘草乾薑以益陽;亦表裡分治之急務也。而其固陽以為瀉邪之本,則一意耳。

甘草瀉心湯方

甘草(炙,四兩) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 乾薑(三兩) 半夏(洗,半斤) 大棗(擘,十二枚)

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

【方解】方以甘草命名者,取和緩之意也。用甘草、大棗之甘,補中之虛,緩中之急;半夏之辛,降逆止嘔;芩、連之寒,瀉陽陷之痞熱;乾薑之熱,散陰凝之痞寒。緩中降逆,瀉痞除煩,寒熱並用也。

傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。

【注】傷寒汗出表解之後,余邪轉屬陽明心下痞滿硬痛不大便者,必其人胃素燥熱,因而成實,攻之可也。今其人平素胃虛,兼脅下有水氣,即不誤下,而餘熱亦乘虛入里,以致胃中不和,穀氣不化,故心下痞硬,干噫食臭也。水氣不行,故腹中雷鳴下利也。主之以生薑瀉心湯者,其意重在散水氣之虛痞耳。

【集註】喻昌曰:篇中論結胸及痞之根源,云胃中空虛。此云胃中不和,以其未經誤下而致空虛耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃氣所關之巨,固若此哉!

程知曰:此為汗後,未經誤下,心中痞硬,水飲摶聚者,立治法也。外邪雖解,然必胃氣通和,始得脫然無恙。汗出解後,胃中不和,飲食摶結,故心中痞硬。中焦不能消穀,故干噫食臭。土弱不能制水,故脅下有水氣旁流。腹中雷鳴者,摶擊有聲,下利而清濁不分也。故於瀉心湯內,君生薑以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。

程應旄曰:汗多亡陽,人皆知之矣。然人身之陽,部分各有所主。有衛外之陽,為周身營衛之主,此陽虛,遂有汗漏不止,惡寒身疼痛之證;有腎中之陽,為下焦真元之主,此陽虛,遂有發熱眩悸,身瞤動,欲擗地之證;有膻中之陽,為上焦心氣之主,此陽虛,遂有叉手冒心、耳聾及奔豚之證;有胃中之陽,為中焦水穀化生之主,此陽虛,遂有腹脹滿,胃中不和,而成心下痞之證。雖皆從發汗後所得,然救誤者,須觀其脈證,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡陽一語,混同漫及之也。

生薑瀉心湯方

甘草(炙,三兩) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 半夏(洗,半升) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 生薑(切,四兩) 大棗(擘,十二枚)

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【方解】名生薑瀉心湯者,其義重在散水氣之痞也。生薑、半夏散脅下之水氣,人參、大棗補中州之土虛,乾薑、甘草以溫裡寒,黃芩、黃連以瀉痞熱,備乎虛水寒熱之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?

傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

【注】結胸兼陽明裡實者,大陷胸湯證也;兼陽明不成實者,小陷胸湯證也。痞硬兼少陽裡實證者,大柴胡湯證也;兼少陽里不成實者,半夏瀉心湯證也。今傷寒五六日,嘔而發熱者,是邪傳少陽之病也。既柴胡證具,乃不以柴胡和之,而以他藥下之,誤矣。若柴胡證仍在者,此雖已下,尚未成逆,則當復與柴胡湯,必蒸蒸而振戰,然後發熱汗出而解矣。蓋以下後虛中、作解之狀皆如是也。若下後心下滿而硬痛者,此為結胸,大陷胸湯固所宜也;若但滿而不痛,此為虛熱氣逆之痞,即有嘔而發熱之少陽證,柴胡湯亦不中與之。法當治痞也,宜半夏瀉心湯主之。

【集註】成無己曰:若下後陽邪傳里者,則結於胸中為結胸,以胸中為陽受氣之分也。陰邪傳里者,則留於心下為痞,以心下為陰受氣之分也。

程應旄曰:瀉心雖同,而證中具嘔,則功專滌飲,故以半夏名湯也。曰瀉心者,言滿在心下清陽之位,熱邪挾飲,尚未成實,故清熱滌飲,使心下之氣得通,上下自無阻留,陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃,故復補胃家之虛,以為之斡旋,與實熱入胃而瀉其蓄滿者,大相徑庭矣。痞雖虛邪,乃表氣入里,寒成熱矣。寒雖成熱,而熱非實,故用苦寒以瀉其熱,兼佐辛甘以補其虛,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒熱互用,若陰痞不關陽郁,即鬱而亦未成熱,瀉心之法概可用也。

汪琥曰:少陽病誤下,邪在半表半裡,居陰陽之間,故有痞結證。夫人身,膈以下屬陰,膈以上屬陽,少陽居清道而介乎膈之間,亦為半表半裡。此可徵少陽病誤下,邪氣乘虛入里,而結胸痞氣所由分也。

半夏瀉心湯方

半夏(洗,半升) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩) 人參(三兩) 黃連(一兩) 甘草(炙,三兩) 大棗(擘,十二枚)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,溫服一升,日三服。

本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。

【注】本以下之早,故成心下痞。如繫結熱成實之痞,則宜大黃黃連瀉心湯,寒攻之法也;如系外寒內熱之痞,則宜附子瀉心湯,溫攻之法也;如系虛熱水氣之痞,則宜生薑瀉心湯,散飲之法也;如系虛熱而嘔之痞,則宜半夏瀉心湯,折逆之法也;如系虛熱益甚之痞,則宜甘草瀉心湯,緩急之法也。今以諸瀉心湯,審證與之,而痞不解,則當審其人,若渴而口燥,心煩小便不利者,非辨證不明,藥力之不及也。蓋水飲內蓄,津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外發內利,汗出小便利則愈,於此可類推矣。

【集註】方有執曰:瀉心湯治痞而痞不解,則非氣聚之痞可知。渴而口燥、煩、小便不利者,津液澀而不行,伏飲凝結也。五苓散利水生津,津生而渴煩止,水利而痞自除,所以又為消痞滿之一法也。

程應旄曰:瀉心諸方,開結、蕩熱、益虛可謂備矣。然其治法實在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之來路雖同,而其人口渴,躁煩,小便不利,則知下後胃虛,以致水飲內蓄,津液不行,痞無去路,非結熱也。以五苓散主之者,使濁陰出下竊,而清陽之在上焦者,自無阻留矣。況五苓散宣通氣化,兼行表裡之邪,使心邪不從心瀉,而從膀胱瀉,又一法也。

傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之;複利不止者,當利其小便。

【注】傷寒服湯藥,下利不止,心中痞硬者,誤下之所致也。下利痞硬,乃虛痞也,服瀉心湯已合法矣。而痞不愈,復以他藥下之,痞雖去而利不止,醫與理中湯溫之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,屬滑脫也,故用赤石脂禹餘糧湯,澀滑固脫,利可止也。若止而複利,則當審其小便之利與不利。小便若利,當佐以溫補之藥以收全功;小便不利,是水無去路,固澀日久,所以複利不止。則又當利其小便,使水道通而利自止矣。

【集註】鄭重光曰:湯者,蕩也,即下藥也。誤下利不止,心下痞硬,服瀉心湯為合法矣。乃復以他藥下之,誤而又誤,用理中開痞止利,原不為過,而利益甚者,以屢下傷腎,下焦失守也。故用石脂、禹糧固腸虛而收滑脫,利仍不止,當利其小便。蓋膀胱者,腎之腑也。腎主二便,開竅於二陰,利小便者,令臟腑各司其事,庶水穀分而下利自止也。

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂(碎,一斤) 太乙禹餘糧(碎,一斤)

上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

【方解】柯琴曰:甘、薑、參、術,可以補中宮元氣之虛,而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦,未可以理中之劑收功也。然大腸之不固,仍責在胃;關門之不緊,仍責在脾。此二味皆土之精氣所結,能實胃而澀腸。蓋急以治下焦之標者,實以培中宮之本也。要之,此證是土虛而非火虛,故不宜於薑、附。若水不利而濕甚,複利不止者,則又當利其小便矣。

傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。

【注】傷寒發汗,若吐若下,解後,設表裡俱清,自然胃和思食而愈。今邪雖解,而心下痞硬,胃虛結也。噫氣不除,胃氣逆也。然治痞之法,無出諸瀉心湯。故於生薑瀉心湯方中,去芩、連、乾薑,以病解無寒熱之邪也。佐旋覆代赭石者,所以補虛宣氣,滌飲鎮逆也。

【集註】方有執曰:解,謂大邪己散也。心下痞硬,噫氣不除者,正氣未復,胃氣尚弱,而伏飲為逆也。故用旋覆代赭石湯,以養正而散余邪也。

喻昌曰:大意重在噫氣不除上。既心下痞硬,更加噫氣不除,則胃氣上逆,全不下行,有升無降。所謂弦絕者,其聲嘶;土敗者,其聲噦也。故用代赭石領人參下行,以鎮安其逆氣也。

汪琥曰:此噫氣,較前生薑瀉心湯之干噫不同,是雖噫而不至食臭,故知其為中氣虛也。

沈明宗曰:誤下成痞,觀此之發汗解後,亦可成痞。蓋發汗、吐、下,皆傷內氣。然最虛之處,便是容邪之處,所以微邪從虛內陷,濁陰上逆衝心,則心下痞硬,而噫氣不除也。

旋覆代赭石湯方

旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(切,五兩) 代赭石(一兩) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,三兩) 大棗(擘,十二枚)

上七味,以水一升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【方解】羅天益曰:汗、吐、下解後,邪雖去而胃氣已虧矣。胃氣既虧,三焦因之失職,清無所歸而不升,濁無所納而不降,是以邪氣留滯,伏飲為逆,故心下痞硬,噫氣不除也。方中以人參、甘草養正補虛,生薑、大棗和脾養胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之斂浮鎮逆;旋覆花之辛,用以宣氣滌飲。佐人參以歸氣於下,佐半夏以蠲飲於上,濁降則痞硬可消,清升則噫氣可除矣。觀仲景治少陰水氣上凌,用真武湯鎮之;治下焦滑脫不守,用赤石脂禹餘糧湯固之;此胃虛氣失升降,復用此法理之,則胸中轉否為泰。其為歸元固下之法,各極其妙如此。

傷寒大吐大下之,極虛,復極汗出者,以其人外氣怫鬱,復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。

【注】傷寒大吐、大下之後,津液極虛。其人面赤,表氣怫鬱,渴欲引飲,復與湯水,以助發其汗,因得噦。所以然者,大吐、下已虛其中,又發其汗,陽從外亡,故曰胃中虛冷故也。宜以吳茱萸湯,溫中降逆可也。

【按】胃主納,下通地道。若胃病失職,則不下輸大小腸,不納而反出也。物出無聲,謂之吐;聲物並出,謂之嘔;聲出無物,謂之乾嘔。乾嘔者,即噦也,以其有噦噦之聲,故名曰噦也。論中以嘔為輕,以噦為重。蓋以胃中有物,物與氣並逆,所傷者輕;胃中空虛,惟氣上逆,所傷者重故也。噦,與三陰證同見者,為虛為寒;與三陽證同見者,為實為熱。虛寒者,四逆、理中、吳茱萸等湯;實熱者,調胃、大小承氣等湯,擇而用之,勿謂噦者胃敗不可下也。論中雲,傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈是也。又世有謂噦為呃逆、吃逆、噫氣者,皆非也。蓋噦之聲氣,自胃出於口,而有噦噦之聲,壯而迫急也;呃逆之聲,氣自臍下衝上,出口而作格兒之聲,散而不續也。夫所謂呃逆者,即論中《平脈篇》所謂䭇䭇者,氣噎結有聲也。觀呃逆之人,與冷水即時作格,噦則不然,自可知也。吃逆、噫氣者,即今之所謂噯氣也,因飽食太急,比時作噯,而不食臭,故名曰吃逆也。因過食傷食,過時作噯有食臭氣,故名曰噫氣也。噦䭇噯噫,俱有聲無物,雖均屬氣之上逆,然不無虛實寒熱、輕重新久之別也。甚至以咳逆為呃逆者,殊不知咳逆即今之喘嗽也,茲乃與呃逆混而為一,皆不考之過,而得失利害系焉!不可以不辨。乾嘔即噦,咳逆即喘嗽。詳在《金匱要略》中。

【集註】程應旄曰:噦之一證,有虛有實。虛自胃冷得之,緣大吐大下後,陰虛而陽無所附,因見面赤,以不能得汗,而外氣怫鬱也。醫以面赤為熱氣怫鬱,復與水而發汗令大出,殊不知陽從外泄而胃虛,水從內摶而邪格,胃氣虛弱矣,安得不噦!

汪琥曰:傷寒既大吐、大下之後,已極虛矣!復極發其汗者何也?以其人外氣怫鬱,面上之氣,恰如外來之邪怫鬱於表也。此係陽明胃腑虛極,浮熱之氣上升於面,醫人認以為邪熱胃燥過極,不得汗,復與之水以助其汗,因而得噦。

卷三

辨太陽病脈證並治下篇

太陽中風者,風傷於衛也;傷寒者,寒傷於榮也。其說已詳上、中二篇。茲以風寒兩傷,榮衛俱病者,疏為下篇。蓋風寒二氣,多相因而少相離,有寒時不皆無風,有風時不皆無寒。風寒併發,邪中於人,則榮衛兼病,惟其證均無汗,皆謂之實邪,故立大青龍湯兩解之法,發其寒邪外閉,風邪內郁,不汗出而煩躁之汗也。然必審其人脈不微弱,無少陰證者,乃可與之。若誤施之,則大汗淋漓,厥逆筋惕肉瞤,必致亡陽之變,故又立真武一湯,以救青龍之誤。夫表寒裡熱者,大青龍固所宜也。若表裡俱熱,則又非大青龍之所勝任,爰立白虎一湯,以輔青龍之不逮。至於寒熱輕微者,則更出桂枝二越婢一湯、麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯,皆兩解榮衛法也。合上、中二篇而熟讀之,則三法瞭然,以之施治,庶不紊耳。

太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。

【注】太陽中風,脈當浮緩,今脈浮緊,是中風之病而兼傷寒之脈也。中風當身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中風之病而兼傷寒之證也。不汗出而煩躁者,太陽鬱蒸之所致也。風,陽邪也,寒,陰邪也。陰寒鬱於外則無汗,陽熱蒸於內則煩躁,此風寒兩傷,營衛同病,故合麻、桂二湯中石膏,製為大青龍湯,用以解榮衛同病之實邪也。若脈微弱,汗出惡風者,即有煩躁,乃少陰之煩躁,非太陽之煩躁也。禁不可服,服之則厥逆、筋惕肉瞤之患生,而速其亡陽之變矣。故曰:此為逆也。

【集註】成無己曰:風並於衛者,為榮弱衛強,寒並於榮者,為榮強衛弱。今風寒兩傷,故為榮衛俱實,所以宜大青龍湯主之也。

喻昌曰:大青龍湯為太陽無汗而設,與麻黃湯證何異?因有煩躁一證兼見,則非此法不解。

程應旄曰:此湯非為煩躁設,為不汗出之煩躁設。若脈微弱,汗出惡風者,雖有煩躁證,乃少陰亡陽之象,全非汗不出而鬱蒸者比也。

傷寒,脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。

【注】傷寒脈當浮緊,今脈浮緩,是傷寒之病兼中風之脈也。傷寒當身疼,今身不疼,是傷寒之病而兼中風之證也。身輕,邪在陽也;身重,邪在陰也;乍有輕時,謂身重而有時輕也。若但欲寐,身重無輕時,是少陰證也。今無但欲寐,身雖重,乍有輕時,則非少陰證,乃榮衛兼病之太陽證也。脈雖浮緩,證則無汗,屬實邪也,故亦以大青龍湯發之。前條以脈微汗出示禁,此條以無少陰證發明,蓋詳審慎重之至也。此二條,承上篇首條、次條,中篇首條、次條,再揭太陽風寒兩傷,以為下篇榮衛兼病之提綱。後凡稱太陽中風、傷寒,涉於榮衛同病者,皆指此二條而言也。

【集註】方有執曰:大青龍湯,一則曰主之,一則曰發之,何也?主之者,以煩躁之急疾,屬動而言;發之者,以但重之沉默,屬靜而言也。

喻昌曰:無少陰證,「但重乍有輕時」六字早已指明。言但身重而無少陰之欲寐,其為寒因可審,況乍有輕時,不似少陰之晝夜俱重。又兼風因可審,所以力驅其在表之風寒而無疑也。若脈微弱,身重欲寐,則內顧少陰且不遑矣,敢發之乎?又曰:細玩二條文義,傷風脈本浮緩,反見浮緊;傷寒脈本浮緊,反見浮緩,是為傷風見寒,傷寒見風,兩無疑矣。又當辨無少陰證相雜,則用青龍,萬舉萬當矣。故脈見微弱,即不可用大青龍,以少陰病脈必微細也。方氏注泥「弱」字,牽入中風之脈,陽浮陰弱為解。不思中風之脈,以及誤汗等證,太陽上篇已悉,此處但歸重分別少陰,以太陽膀胱經與少陰腎經合為表裡,其在陰虛之人,表邪不俟傳經,早從膀胱襲入腎臟者有之。況兩感夾陰等證,臨病猶當細察,設少陰不虧,表邪安能飛渡而見身重欲寐等證耶!故有少陰證者,不得已而行表散,自有溫經散邪,兩相綰照之法,豈可徑用青龍之猛劑,立鏟孤陽之根乎!

魏荔彤曰:身重一證,必須辨明,但欲寐而常重,則屬少陰。誤發其汗,變上厥下竭者,少陰熱也;變筋惕肉瞤者,少陰寒也。其犯誤汗之忌一也。

大青龍湯方

麻黃(去節,六兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙,二兩) 杏仁(去皮尖,四十枚) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚) 石膏(碎,綿裹,如雞子大)

上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服。若復服,汗多亡陽,遂虛惡風,煩躁不得眠也。

【方解】名大青龍者,取龍興雲雨之義也。治風不外乎桂枝,治寒不外乎麻黃,合桂枝、麻黃二湯以成劑,故為兼風寒中傷者之主劑也。二證俱無汗,故減芍藥,不欲其收也;二證俱煩躁,故加石膏以解其熱也。設無煩躁,則又當從事於麻黃桂枝各半湯矣。仲景於表劑中加大寒辛甘之品,則知麻黃證之發熱,熱全在表;大青龍證之煩躁,熱兼肌里矣。初病太陽即用石膏者,以其辛能解肌熱,寒能清胃火,甘能生津液,是預保陽明存津液之先著也。粗工疑而畏之,當用不用,必致熱結陽明,斑黃狂冒,紛然變出矣。觀此,則可知石膏乃中風、傷寒之要藥,故得麻、桂而有青龍之名,得知、草而有白虎之號也。服後取微汗,汗出多者,溫粉撲之。一服得汗,停其後服,蓋戒人即當汗之證,亦不可過汗也。所以仲景桂枝湯中不用麻黃者,是欲其不大發汗也;麻黃湯中用桂枝者,恐其過汗無制也。若不慎守其法,汗多亡陽,變生諸逆,表遂空虛,而不任風,陰盛格陽,而更煩躁不得眠也。

【集解】許叔微曰:仲景治傷寒,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。桂枝治風,麻黃治寒,青龍兼治風寒,不拘時候,施與脈證相對者,無不應手而愈。今人皆能言之,而未曉前人處方用藥之意,多不敢用,無足怪也。

吳綬曰:大青龍湯,治傷寒發熱,惡寒不得汗出,煩躁不安,脈浮緊或浮數者,急用此湯發汗則愈,乃仲景之妙法也。譬若亢熱已極,一雨而涼,其理可見也。若不曉此理,見其躁熱,投以寒涼之藥,其害可勝言哉!若脈微弱汗出惡風者,不可用也;如誤用之,其害亦不淺。所以脈證不明者,多不敢用也。

脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷榮。榮衛俱病,骨節煩疼,當發其汗而不可下也。

【注】此發明風寒兩傷,榮衛俱病之義也。浮,風邪脈也;風,陽也;衛,陽也。緊,寒邪脈也。寒,陰也;榮,陰也。各從其類而傷之。榮衛俱病,骨節煩疼,是大青龍發汗之脈證,雖發熱煩躁,其熱在肌而不在胃,不可下也。

太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。

【注】此申首條,示人以救逆之法也。首條言誤汗,此條言過汗,互文以明其義也。蓋二證皆屬亡陽,故均當以真武湯主之,扶陽抑陰以救其逆也。大汗出,仍熱不解者,陽亡於上也;心下悸築築然動,陽虛不能內守也;頭眩者,頭暈眼黑,陽微氣不能升也;身瞤動者,蠕蠕然瞤動,陽虛液涸,失養於經也。振,聳動也。振振欲擗地者,聳動不已,不能興起,欲墮於地,陽虛氣力不能支也。

【集註】張璐曰:此為誤用大青龍因而致變者立法也。汗出雖多而熱不退,則邪未盡而正已大傷,況裡虛為悸,上虛為眩,經虛為瞤,身振振搖,無往而非亡陽之象,所以用真武,把關坐鎮之法也。

汪琥曰:或問治不在表,何以方中尚用生薑?蓋病自過汗而來,雖無鬱熱可發,其內外寒邪猶在,用生薑者,乃溫中有發也。

真武湯(方見少陰篇)

太陽病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日,振慄自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數而反不數,及多大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,穀氣下流故也。

【注】太陽病中風、傷寒,二日不躁,今反躁者,是不得汗出而躁,大青龍湯證也。不以青龍湯發汗,反以火劫熨背,逼汗大出,火邪入胃,胃熱水竭,則煩躁譫語所必發也。十有餘日,邪正相持,持久必爭,爭必振慄作解,然解非汗出及下利,邪無從解也。若自下利,此為欲從里解也;若自汗出,此為欲從表解也。今十餘日不自下利,而有欲小便不得,反嘔欲失溲者,是里不解也;不自汗出,而下身無汗,足下惡風者,是表不解也。里不解者,大便必硬,小便當數而反不數,則知水留胃中,久必腸潤,其久積之大便自應多下而解也。及多大便已,雖小便不得,諸病不解,其頭卓然而痛,是里解表未悉解也。表未悉解者,是因火逼汗出,而從腰以下不得汗,乃上解而下未解也。故有小便不得,諸在下之病。今雖里解,而其人頭卓然而痛者,是表之餘邪上逆也。足心必熱者,里之餘熱下流也。穀氣者,即胃氣也,言胃中熱氣隨大便而下流也。此病皆由妄行火劫致變,難以拘定成規,當診犯何逆,隨證治之可也。

服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。

【注】服桂枝湯,大汗出,病不解,脈洪大,若煩渴者,則為表邪已入陽明,是白虎湯證也。今脈雖洪大而不煩渴,則為表邪仍在太陽,當更與桂枝湯如前法也。服湯不解,若形如瘧,日再發者,雖屬輕邪,然終是為風寒所持,非汗出必不得解,故宜桂枝二麻黃一湯,小發榮衛之汗。其不用麻黃桂枝各半湯者,蓋因大汗已出也。

【集註】方有執曰:服桂枝湯,證轉大汗出,脈轉洪大者,乃風多寒少,風邪欲散而以微寒持之,兩者皆不得解,而寒熱如瘧也。桂枝二麻黃一湯者,重解風而輕於散寒也。

桂枝二麻黃一湯方

桂枝(一兩十七株) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(去節,十六銖) 甘草(一兩二銖) 杏仁(去皮尖,十六枚) 生薑(切,一兩六銖) 大棗(擘,五枚)

上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。

【集解】張璐曰:詳此方藥品,與各半不殊,惟銖分稍異,而證治攸分,可見仲景於差多差少之間,分毫不苟也。

太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發,脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更下更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。

【注】太陽榮衛兩傷,風多寒少之病,得之八九日,有如瘧狀之寒熱,熱多寒少,其人不嘔,小便清白者,此里和不受邪,雖為欲愈,然必審其人。如瘧狀之寒熱,一日二三度,輕輕而發,診其脈微且緩,則知邪已衰,正欲復,表裡將和,始為欲愈也。若脈微不緩,是正猶未復,惡寒是邪猶未衰,尚不能自愈,但已為前之汗、吐、下,虛其表裡,不可更發汗、更下、更吐也。脈微惡寒,表裡俱虛,則面色當白,今色反赤,猶有餘邪怫鬱於表,不能得小汗出,宣發陽氣,故面赤身癢,未欲解也,宜桂枝麻黃各半湯,小小汗之,以和榮衛,自可愈也。

【集註】吳人駒曰:此不專事桂枝,而兼合乎麻黃者,謂其面熱身癢,邪在輕虛浮淺之處,惟麻黃能達也。

桂枝麻黃各半湯方

桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩) 生薑(一兩) 甘草(炙,一兩) 麻黃(去節,一兩) 大棗(擘,四枚) 杏仁(去皮,尖,二十四枚)

上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。

脈浮而遲,面熱赤而戰惕者,六七日當汗出而解,反發熱者瘥遲,遲為無陽,不能作汗,其身必癢也。

【注】此承上條,發明面赤身癢之義也。表陽氣虛,故脈浮遲,邪氣怫鬱,故面熱赤,正虛邪盛相爭,故戰惕也。至六七日,則邪當衰,應汗出而解,若反發熱,是邪未衰,故瘥遲也。遲者,正不勝邪也。陽微怫鬱,其身必癢,以無陽氣,不能宣發作汗故也。

【集註】程知曰:此言陽虛不能作汗之脈也。浮則邪在肌表;遲則陽虛;氣怫鬱而不得越,則面熱赤;正與邪爭而不得出,則身戰惕。至六七日傳經盡,當汗解之時,乃不得汗,反發熱者,其差必遲。蓋陽虛不能領汗外出,其熱邪浮於肌膚,必作身癢也。

太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。

【注】太陽病發熱惡寒,熱多寒少,此為榮衛兼病,風邪多而寒邪少也。若脈浮緊,或脈浮數,是表有陽邪鬱蒸,則為無汗熱多之實邪,以大青龍湯汗之可也。今脈陽微陰弱,乃為虛邪之診,即有無汗熱多之實邪,亦不可用大青龍湯更汗也。蓋以脈微弱,是無太陽表脈也,故不可更大汗也。然既有無汗、熱多、寒少之表證,麻黃、桂枝、石膏之藥,終不可無,故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑,令微微似汗,以解肌表而和榮衛也。

【集註】喻昌曰:此亦風多寒少之證。「無陽」二字,仲景言之不一。無陽乃無表、無津液之通稱也,故以不可更汗為戒。然非汗則風寒終不能解,惟取桂枝之二以治風,越婢之一以治寒,乃為合法耳。

汪琥曰:「不可更汗」四字,當是不可更大發汗意,因其人脈微弱無陽也。此方比上小發汗之方更輕。

吳人駒曰:微乃微甚之微,非微細之微,但不過強耳。既曰熱多,脈安得微?無陽者,謂表之陽邪微,故不可更大汗。熱多者,謂肌之熱邪其,故佐以石膏。越婢者,發越之力如婢子之職,狹小其制,不似大青龍之張大也。

桂枝二越婢一湯方

桂枝(十八銖) 芍藥(十八銖) 甘草(炙,十八銖) 石膏(碎,綿裹,二十四銖) 麻黃(去節,十八銖) 大棗(擘,四枚) 生薑(一兩二銖)

上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本方當裁為越婢湯、桂枝湯合之,飲一升。今合為一方,乃桂枝湯二分,越婢湯一分。

【方解】此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也,名雖越婢輔桂枝,實則大青龍湯之變制也。去杏仁,惡其從陽而辛散;用芍藥,以其走陰而酸收。以此易彼,裁而用之,則主治不同矣。以桂枝二主之,則不發汗,可知越婢一者,乃麻黃石膏二物,不過取其辛涼之性,佐桂枝二以和表而清肌熱,則是寓微汗於不發之中,亦可識也。非若大青龍湯以石膏佐麻黃,而為發汗驅肌熱之重劑也。

【按】桂枝二麻黃一湯,治形如瘧,日再發者,汗出必解,而無熱多寒少,故不用石膏之涼也。桂枝麻黃各半湯,治如瘧狀,熱多寒少,而不用石膏,更倍麻黃者,以其面有怫鬱熱色,身有皮膚作癢,是知熱不向里而向表,令得小汗,以順其勢,故亦不用石膏之涼里也。桂枝二越婢一湯,治發熱惡寒,熱多寒少。而用石膏者,以其表邪寒少,肌裡熱多,故用石膏之涼,佐麻桂以和榮衛,非發榮衛也。今人一見麻、桂,不問輕重,亦不問溫覆與不溫覆,取汗與不取汗,總不敢用,皆因未究仲景之旨。麻黃、桂枝只是榮衛之藥,若重劑溫覆取汗,則為發榮衛之藥,輕劑不溫覆取汗,則為和榮衛之方也。

【集解】吳人駒曰:發散表邪,皆以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱,其味薄,薄能走表;非苦芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達也。

傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。

【注】傷寒身無大熱,不煩不渴,口中和,背惡寒,附子湯主之者,屬少陰病也。今傷寒身無大熱,知熱漸去表入里也。口燥渴心煩,知熱已入陽明也。雖有背微惡寒一證,似乎少陰,但少陰證,口中和,今口燥渴,是口中不和也。背惡寒,非陽虛惡寒,乃陽明內熱熏蒸於背,汗出肌疏,故微惡之也。主白虎湯,以直走陽明,大清其熱;加人參者,蓋有意以顧肌疏也。

【集註】喻昌曰:此條辨證最細。脈必滑而帶浮,渾身無大熱,又不惡寒,但背間微覺惡寒,是表邪已將罷。其人口燥渴心煩,是裡熱已大熾;更不可姑待,而當急為清解,恐遲則熱深津竭,無濟於事矣。

傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。

【注】傷寒表不解,謂脈浮緊、頭痛、身痛、發熱、無汗、惡寒之證仍在也。心下有水氣,謂乾嘔而咳也。然水之為病不一,故曰或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿,或喘者,皆有水氣之證,故均以小青龍湯,如法加減主之也。《經》曰:三焦者,決瀆之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。太陽受邪,若無水氣,病自在經;若有水氣,病必犯腑。病腑,則膀胱之氣化不行,三焦之水氣失道;停上焦則或咳、或喘、或噎;停中焦則或渴、或乾嘔、或滿;停下焦則或小便不利,少腹滿,或下利。凡水所行之處,皆得而病之也。小青龍湯外發太陽之表實,內散三焦之寒飲,亦汗法中之峻劑,與大青龍湯並得其名。一以治太陽表實之熱躁,一以治太陽表實之寒飲也。

【集註】程知曰:此明傷寒表證未解,水積心下,散寒滌飲法也。

汪琥曰:《明理論》云:青龍主風寒兩傷之疾固已。傷寒表不解,則麻黃可以發;中風表不解,則桂枝可以散。惟其表不解,而又加之心下有水氣,則非二湯所能發散,必以小青龍湯,始可祛除表裡之邪氣爾。

小青龍湯方

麻黃(去節,三兩) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(二兩) 甘草(炙,三兩) 半夏(洗,半升) 桂枝(三兩) 細辛(三兩)

上八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

加減法:若渴,去半夏加栝蔞根三兩。若噎者,去麻黃加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹滿,去麻黃加茯苓四兩。若喘,去麻黃加杏仁半升,去皮尖。若微利,去麻黃加蕘花如一雞子,熬令赤色。

【按】加蕘花如雞子大,熬令赤色,此必傳寫之誤。蓋《本草》蕘花,即芫花類也。用之攻水,其力甚峻,五分可令人下行數十次,豈有治停飲之微利,而用雞子大之蕘花者乎?似當改加茯苓四兩。

【方解】太陽停飲有二:一中風有汗為表虛,五苓散證也;一傷寒無汗為表實,小青龍湯證也。表實無汗,故合麻、桂二方以解外。去大棗者,以其性滯也;去杏仁者,以其無喘也,有喘者,仍加之;去生薑者,以有乾薑也,若嘔者,仍用之。佐乾薑、細辛,極溫極散,使寒與水俱得從汗而解;佐半夏逐痰飲,以清不盡之飲;佐五味收肺氣,以斂耗傷之氣。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利與噎,小便不利,少腹滿,俱去麻黃,遠表而就里也。加附子以散寒,則噎可止;加茯苓以利水,則微利止,少腹滿可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢於表,而為腹脹水腫,宜發汗外解者,無不隨手而消。越婢治有熱者,故方中君以石膏,以散陽水也;小青龍治有寒者,故方中佐以薑、桂以散陰水也。

【集解】柯琴曰:兩青龍俱治有表裡證,皆用兩解法。大青龍是裡熱,小青龍是裡寒,故發表之藥相同,而治里之藥則殊也。此與五苓同為治表不解,而心下有水氣。然五苓治水之蓄而不行,故專滲瀉以利水,而微發其汗,使水從下而去也;此方治水之動而不居,故備舉辛溫以散水,而大發其汗,使水從外而出也。仲景發表利水諸法,精義入神矣。

趙良曰:溢飲之證,《金匱》云:當發其汗,小青龍湯治之。蓋水飲溢出於表,榮衛盡為之不利,必仿傷寒榮衛兩傷之法,發汗以散其水,而後榮衛行,經脈通,則周身之水可消,必以小青龍湯為第一義,於此可類推矣。

傷寒,心中有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。

【按】「小青龍湯主之」六字,當在發熱不渴之下,始與「服湯已,渴者」之文義相屬。豈有寒去欲解,而更服小青龍湯之理乎?

【注】傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,此為外傷寒邪,內停寒飲,宜以小青龍湯兩解之。服湯汗解已後渴者,乃已汗寒去內燥之渴,非未汗飲停不化之渴,故曰:寒去欲解也。當少少與水飲之,以滋其燥,令胃和自可愈也。

【集註】成無己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。發熱不渴者,表證未罷也。與小青龍湯發表散水,服湯已渴者,裡氣溫,水氣散,為欲解也。

方有執曰:發熱不渴,寒勝也,故以服湯已而渴,為寒去欲解,大意與上條相仿,故治亦同。

程知曰:此明水寒未解,治宜小青龍也。心下有水氣,寒在膈上也。故喘咳,發熱不渴,服湯已而渴,則水寒解矣。此解水氣之法,當用小青龍,非謂解後仍用小青龍也。

張璐曰:風寒挾水飲,為病在表者,故不渴。服湯後而渴者,是為寒去津傷欲解之徵,所以雖渴而不必服藥,但當靜俟津回可也。咳而微喘,為水飲上逆。今水去而渴,與水逆而渴不同。世本「小青龍湯主之」在「寒去欲解」也之下,錯簡也。

汪琥曰:上條云渴,是未服湯而渴,乃水停津液不化而渴。此條云渴,是服湯已而渴,乃汗後津液既亡而渴。渴既不同,豈可仍用上藥小青龍主之?當在「服湯已」之上可知。

下之後,復發汗,必振寒,脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。

【注】發汗當於未下之先,今下之後,復發汗,必振寒。脈微細者,表裡皆虛也。所以然者,以下之失宜,則內守之陽虛,故脈微細也。以汗之失宜,則外固之陽衰,故振寒也。

【集註】鄭重光曰:治傷寒先汗後下,此定法也。若下後外邪不盡,不得已而復汗之,邪雖去而內外俱虛,是以脈細振寒,所傷滋大矣。

下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。

【注】此承上條互詳脈證,以出其治也。既下之以虛其里,復發汗以虛其表,陰陽兩虛,陽無所附。夜而安靜,不嘔不渴,是內無陽證也;無表證,身無大熱,脈沉微,是外無陽證也。表裡無陽,內外俱陰,惟有晝日煩躁不得眠,一假陽證,則是獨陰自治於陰分,孤陽自擾於陽分,非相勝乃相離也,故以乾薑附子湯,助陽以配陰。蓋以陰雖盛而未相格,陽氣微而自不依附也。

【集註】喻昌曰:上條但言振寒及微細之脈,未定所主之病,以虛證不一也。然振寒脈微細,陽虛已見一班。設晝日煩躁不得眠,其為虛陽擾亂可知;夜反安靜,不嘔不渴,則虛陽擾亂不兼外邪可知。脈沉微,身無大熱,則煩躁,為亡陽之診,乾薑附子在所必需。由此而推,日中安靜,夜而煩躁,則為陰病而陽不病,又可知矣。

程應旄曰:下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,虛陽擾亂,外見假熱也。夜安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱,陰氣獨治,內系真寒也。宜乾薑附子湯,直從陰中回陽,不當於晝日煩躁,一假熱證狐疑也。

乾薑附子湯方

乾薑(一兩) 附子(去皮,生用,破八片,一枚)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。

發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

【注】此又承上條言。先汗後下,於法不逆,病應解而仍不解,反煩躁者,以別其治也。蓋汗、下俱過,表裡兩虛,陰盛格陽,故晝夜見此擾亂之象也。當以四逆湯,壯陽勝陰,更加茯苓以抑陰邪,佐人參以扶正氣,庶陽長陰消,正回邪退,病自解而煩躁安矣。大青龍證,不汗出之煩躁,乃未經汗下之煩躁,屬實;此條病不解之煩躁,乃汗下後之煩躁,屬虛。然脈之浮緊沉微,自當別之,恐其誤人,故諄諄言之也。

【集註】汪琥曰:傷寒汗下,則煩躁止而病解矣。若陰盛之煩躁,強發其汗,則表疏亡陽;復下之,則裡虛亡陰。衛陽失護,營陰內空,邪仍不解,更生煩躁,此亦虛煩虛躁,乃假熱之象也。只宜溫補,不當散邪,故以茯苓四逆湯主之。

茯苓四逆湯方

茯苓(六兩) 人參(一兩) 甘草(炙,二兩) 乾薑(一兩半) 附子(生用,去皮,破八片,一枚)

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。

【方解】表裡之病,治不如法,先過汗後復過下,或下後復汗,誤而又誤,變成壞病。若其人陽盛而從熱化,則轉屬三陽,陽衰而從寒化,則系在三陰,此二條煩躁皆壞病也。煩躁,雖六經俱有,而多見於太陽、少陰者,太陽為真陰之標,少陰為真陽之本也。未經汗下而煩躁,多屬陽,其脈實大,其證熱渴,是煩為陽盛,躁為陰虛。已經汗下而煩躁,多屬陰,其脈沉微,其證汗厥,是煩為陽虛,躁為陰盛也。夫先下後汗,於法為逆,外無大熱,內不嘔渴,似乎陰陽自和,而實陽虛陰盛。所以虛陽擾亂於陽分,故晝日煩躁不得眠;盛陰獨治於陰分,故夜而安靜;脈沉微,是真陽將脫而煩躁也。用乾薑、附子,壯陽以配陰。薑、附者,陽中陽也,生用則力更銳,不加甘草,則勢更猛,比之四逆為更峻,救其相離故當急也。先汗後下,於法為順,病仍不解,遽增晝夜煩躁,亦是陰盛格陽之煩躁也,用茯苓四逆,抑陰以回陽。茯苓感太和之氣化,伐水邪而不傷陽,故以為君;人參生氣於烏有之鄉,通血脈於欲絕之際,故以為佐;人參得薑、附,補氣兼以益火;薑、附得茯苓,補陽兼以瀉陰;調以甘草,比之四逆為稍緩和,其相格故宜緩也。一去甘草,一加參苓,而緩急自別,仲景用方之妙如此。

太陽病,先下而不愈,因復發汗,以此表裡俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得里未和,然後復下之。

【注】太陽表病,當汗不汗,先下之而不愈,因復發其汗,以此表裡俱虛,因虛其人致冒,理必然也。冒家者,謂凡因病而昏冒者也。然冒家或有汗出自愈,其所以然者,非表裡俱虛,乃邪正皆衰,表裡自和故也。得汗出而自愈者,和於表也;得下利而自愈者,和於裡也。得里未和,然後下之,宜調胃承氣湯和之。由此推之,得表未和,然後汗之,當以桂枝湯和之,自在言外矣。

【集註】程知曰:冒者,神識不清,如有物為之冒蒙也。得汗出,表和而邪解矣。得表和而里未和,然後下之,明不得以其冒而認為入里之邪,遂致妄下,亦不得以其冒而認為表之未解,復妄用汗也。

汪琥曰:得里未和「里」字,諸注指二便言。竊思經文中既云然後下之,此專指大便而言,若利小便,則不言下矣。其義可不辨而自明。

凡病,若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,陰陽自和者,必自愈。

【注】凡病,謂不論中風、傷寒一切病也,若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,雖不見愈,亦不至變諸壞逆,則其邪正皆衰,可不必施治,惟當靜以俟之,診其陰陽自和,必能自愈也。

【集註】方有執曰:陰陽以脈言,而二便在其中。兩者和,則血氣無相勝負,故可必自愈。

程知曰:脈以左右三部勻停為無病。故汗、吐、下後,陰陽和者必自愈,不須過治也。

問曰:病有戰而汗出,因得解者何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰;以脈浮,故當汗出而解也。若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛,若欲自解,但汗出耳,不發戰也。問曰:病有不戰而汗出解者何也?答曰:脈大而浮數,故知不戰汗出而解也。問曰:病有不戰、不汗出而解者何也?答曰:其脈自微,此以曾發汁,若吐、若下、若亡血,以內無津液,此陰陽自和,必自愈,故不戰不汗出而解也。

【注】脈浮而緊,邪實也;按之反芤,正虛也。正虛邪實,邪與正爭,故發戰汗出而解也。脈浮而數,邪未實也;按之不芤,正不虛也。正不虛,邪未實,邪不能與正爭,故不戰汗出而解也。脈不芤,知不發戰也;脈不浮,知不汗出也;脈自微,知曾經發汗。若吐、若下、若亡血也,因內無津液,邪正俱衰,陰陽自和,故不發戰不汗出而解也。

問曰:傷寒三日,脈浮數而微,病人身涼和者何也?答曰:此為欲解也,解以夜半。脈浮而解者,濈然汗出也;脈數而解者,必能食也;脈微而解者,必大汗出也。

【注】脈浮而數,按之無力,當發戰,汗出而解,以其人本虛故也。脈浮而數,按之有力,當不發戰,但汗出而解,以其人本不虛故也。脈自微,曾經發汗,若吐、若下、若亡血,不發戰,不汗出而解,以其人邪正皆衰,陰陽自和故也。傷寒三日,未經汗、吐、下、亡血也,脈浮數而微,病人熱減身和,此謂欲解,解以夜半者,陽病至陰時則和也。蓋浮、數、微三脈,雖均為可解之脈,然解之徵,則不無別也。如脈浮,濈然汗出,則邪還於表而解;脈數能食,則胃和而解;脈微,必大汗出而解者,以其未經汗、吐、下,其人未虛,故均不發戰,津液未傷,故汗大出而解也。

【集註】方有執曰:三日,言遍三陽也。浮數,不傳陰也。微,邪氣衰也。夜半,陰盡陽生之時也。濈然,和而汗出貌。能食,胃氣回也。

太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振慄,汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。

【注】太陽病未解,當見未解之脈,今不見未解之脈,而陰陽脈俱停,三部沉伏不見;既三部沉伏不見,則當見可死之證;而又不見可死之證,是欲作解之兆也。作解之兆,必先見振慄汗出而始解者,乃邪正交爭作汗故也。但作解之脈,不能久停,脈之將出,必有其先。先者何?先於三部上下、陰陽、沉伏不見處求之也。若從寸脈陽部微微而見者,則知病勢向外,必先汗出而解;若從尺脈陰部微微而見者,則知病勢向內,必自下利而解;如不自下利,若欲下之以和里,宜調胃承氣湯主之。由此推之,則可知如不自汗出,若欲汗之以和表,宜麻桂各半湯主之也。觀若欲下之,宜調胃承氣湯,意甚輕活,無取於大下,俱在言外矣。

【集註】程應旄曰:振慄汗解,單指脈停者言。下邊兩解,不必有戰汗,是指其脈漸出而言也。

傷寒,腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。

【注】傷寒脈浮緊,太陽表寒證也。腹滿譫語,太陰、陽明裡熱也。欲從太陽而發汗,則有太陰、陽明之裡;欲從太陰、陽明而下之,又有太陽之表,主治誠為兩難,故不藥而用刺法也。雖然太陰論中,太陽表不解,太陰腹滿痛,而且桂枝加大黃湯,亦可法也。此肝乘脾,名曰縱,刺期門,與上文義不屬,似有遺誤。

傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解。此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。

【注】傷寒發熱,嗇嗇惡寒,無汗之表也。大渴欲飲水,其腹必滿,停飲之滿也。若自汗出,表可自解,小便利滿可自除,故曰:其病欲解也。若不汗出,小便閉,以小青龍湯先解其外;外解已,其滿不除,十棗湯下之,亦可愈也。此肝乘肺,名曰橫,刺期門,亦與上文義不屬,似有遺誤。

太陽病欲解時,從巳至未上。

【注】凡病欲解時,必於其經氣之旺。太陽,盛陽也。日中陽氣盛,故從巳、午、未之旺時而病解。

卷四

辨陽明病脈證並治全篇

陽明主裡,內候胃中,外候肌肉,故有病經、病腑之分。如論中身熱煩渴,目痛鼻幹不得眠,不惡寒,反惡熱者,此陽明經病也;潮熱譫語,手足腋下濈然汗出,腹滿痛,大便硬者,此陽明腑病也。而其候各有三:經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷,兼見頭痛,惡寒,無汗之太陽證者;有太陽之邪已罷,悉傳陽明,但見壯熱有汗,心煩不眠,口渴引飲之陽明證者;有陽明之邪未已,復轉少陽,兼見胸脅痛,寒熱往來,口苦而嘔,目眩耳聾之少陽證者。腑病則有太陽陽明,謂太陽病,或發汗,或吐,或下,或利小便,亡其津液,胃中乾燥,太陽之邪,乘胃燥而轉屬陽明,致小便反數,大便硬者,所為脾約是也;有正陽陽明,謂陽氣素盛,或有宿食,太陽之邪,一傳陽明,遂入胃腑,致大便不通者,所為胃家實是也;有少陽陽明,謂病已到少陽,法當和解,而反發汗,利小便,亡其津液,胃中燥熱,復轉屬陽明,致大便結燥者,所為大便難者是也。其治陽明經病,則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之,或以白虎湯清之,或以柴胡白虎湯和之,隨其證而施之可也。其治陽明腑病,雖均為可下,然不無輕重之分,故或以三承氣湯下之,或麻仁丸通之,或蜜煎膽汁導之,量其病而治之可也,此陽明病之大略也。茲以在經、在腑二者,詳疏於篇,俾讀者易為分別,則臨證施治,自不紊矣。

陽明之為病,胃家實是也。

【注】陽明經,內以候胃,外以候肌。言陽明之為病,由太陽之邪,傳於其經,則為陽明病外證;由太陽之邪,傳入胃腑,則為胃家實也。

【集註】方有執曰:陽明,經也;胃,腑也;實者,大便結為硬滿而不得也。雖則遲早不同,而非日數所可拘也。

傷寒三日,陽明脈大。

【注】傷寒一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃《內經》言傳經之次第,非必以日數拘也。此云三日陽明脈大者,謂不兼太陽陽明之浮大,亦不兼少陽陽明之弦大,而正見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳里,邪熱入胃,而成內實之診,故其脈象有如此者。

【集註】方有執曰:傷寒三日,該中風而大約言也。脈大者,陽明氣血俱多也。

沈明宗曰:此正陽明之正脈也。仲景謂三日陽明脈大,因陽明乃多氣多血之腑,風寒傳入,邪盛於中,故脈顯大,是為陽明邪實之正脈。但病陽明務具此脈,方可下奪,或兼太陽之浮緊,少陽之弦細,或遲疾滑澀虛弱,乃屬氣血陰陽之虛,雖見大實大滿,亦當詳審顧慮,或以小承氣湯試之,或用蜜煎導法,不得直施攻下也。

本太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。

【注】陽明之病,本自太陽初得病時,發其汗,汗先出而不透徹,乃為汗不如法,故未盡之邪,因而轉屬陽明也。邪在經則為外證;邪入腑則為胃家實矣。

【集註】方有執曰:此言由發太陽汗不如法,致病入胃之大意。

陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。

【注】太陽之邪傳陽明病,有自中風傳來者,有自傷寒傳來者,當於食之能否辨之。若能食,名中風,是自中風傳來者,以風乃陽邪,陽能化谷,故能食也。不能食,名中寒,是自傷寒傳來者,以寒乃陰邪,不能化谷,故不能食也。

【集註】方有執曰:此以食之能否,驗風寒之辨。蓋陽明主水穀,風能食,陽能化谷也;寒不能食,陰不殺穀也。名,猶言為也。中寒,即傷寒之互詞,大意推原風寒自太陽傳來,其辨驗有如此者,非謂陽明自中而然也。

汪琥曰:仲景云:中寒與傷寒同義,非真寒證也。若系真中寒,是胃家虛冷,藥宜理中湯之類。今不能食,是胃氣實,但邪未入腑,不作鬱熱耳。因名中寒,實與傷寒無異。

問曰:陽明病,外證云何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也。

【注】陽明病有外證有內證。潮熱、自汗、不大便,內證也;身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱,外證也。今汗自出,是從中風傳來,故與中風之外證同;而身熱、不惡寒反惡熱,則知為陽明外證,故不與中風外證同也。然陽明之熱,發於肌肉,必蒸蒸而熱,又不似太陽之陣陣發熱,可知矣。

【集註】方有執曰:此以太陽中風,傳入陽明之外證言。

魏荔彤曰:病有太陽中風不解,傳入陽明者,何以辨之?故設問曰:陽明未知其里之何時傳來?必先驗其外之何所見證?答曰:太陽病,有身熱,汗自出而惡風者,此太陽中風之本證也;若身熱,汗自出,竟不惡風寒而反惡熱,則病已去太陽而入陽明矣。此陽明病,由太陽中風而傳入者也。

問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。

【注】太陽病當惡寒,陽明病當惡熱。今陽明病,有初得之一日,不發熱而惡寒者,是太陽去表之邪未盡,故仍惡寒也。然去表未盡之邪,欲傳陽明,不能久持,故惡寒必將自罷,即日當自汗出而惡熱矣。

【集註】方有執曰:此以太陽傷寒,傳入陽明之外證言。

程應旄曰:陽明惡寒,終時帶表,至於腑病則惡熱矣;表之罷否,須於此驗之。

鄭重光曰:此辨陽明傷寒之外證,不發熱而惡寒,起自傷寒也。惡寒將自罷,邪過表也。即自汗出,邪熱鬱於肌肉,腠理開,汗外泄也。

魏荔彤曰:太陽傷寒亦有傳入陽明者,又何以辨之?故設問曰:病有得之一日,起初之時,不見發熱,而但見惡寒者,何病也?答曰:得之一日惡寒,雖為太陽傷寒之證,而惡寒亦將自罷,即自汗出而惡熱,此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也。可知太陽中風,則發熱惡風,汗自出為正病;太陽傷寒,則惡寒無汗為正病。若傳入陽明,則必以汗出、惡熱為正病也。

問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土也。萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日即止,此為陽明病也。

【注】此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃居中,土也。土為萬物所歸,故邪熱歸胃則無所復傳,亦萬物歸土之義。陽明初病一日,雖仍惡寒,是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止,則是太陽之邪已悉歸併陽明,此為陽明病也。

【集註】方有執曰:惡寒二日自止者,熱入里而將惡熱,此以正陽陽明言也。

程應旄曰:六經雖分陰陽,而宰之者胃五臟六腑,皆朝宗而稟令焉。一有燥熱,無論三陽傳來之邪,從而化熱,即三陰傳來之邪,亦轉屬而變熱。陰陽之邪,皆歸胃土,故曰:萬物所歸無所復傳也。

問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明;不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。

【注】問曰:何緣得陽明胃實之病?答曰:由邪在太陽時,發汗,若下,若利小便,皆為去邪而設,治之誠當,則邪解而愈矣。如其不當,徒亡津液,致令胃中乾燥,則未盡之表邪,乘其燥熱,因而轉屬陽明。為胃實之病者有三:曰不更衣,即太陽陽明脾約是也;曰內實,即正陽陽明胃家實是也;曰大便難,即少陽陽明大便難是也。三者雖均為可下之證,然不無輕重之別,脾約自輕於大便難,大便難自輕於胃家實。蓋病脾約大便難者,每因其人津液素虧,或因汗下利小便,施治失宜所致。若胃實者,則其人陽氣素盛,胃有宿食,即未經汗下,而亦入胃成實也。故已經汗下者,為奪血致燥之陽明,以滋燥為主;未經汗下者,為熱盛致燥之陽明,以攻熱為急。此三承氣湯、脾約丸及蜜煎、土瓜根、豬膽汁導法之所由分也。

【集註】方有執曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。

程應旄曰:轉屬層次,不止有表罷、不罷之分;而表罷入里,復有燥實、燥不實之辨,所以有不更衣之陽明病,有內實之陽明病,有大便難之陽明病也。其中有屬表、屬裡,所以下法有禁、有宜;受氣有裡實、里燥,所以下法有應大、應小。

汪琥曰:或問太陽病若下矣,則胃中之物已去,縱亡津液,胃中乾燥,未必覆成內實。答云:方其太陽初病時,下之不當,徒亡津液,胃中之物去之不盡,邪傳陽明而成燥糞,故有內實之證。

問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。

【注】陽明可下之證,不止於胃家實也。其綱有三,故又設問答以明之也。太陽之邪,乘胃燥熱,傳入陽明,謂之太陽陽明,不更衣無所苦,名脾約者是也;太陽之邪,乘胃宿食與燥熱結,謂之正陽陽明,不大便,內實滿痛,名胃家實者是也;太陽之邪已到少陽,法當和解,而反發汗利小便,傷其津液,少陽之邪復乘胃燥,轉屬陽明,謂之少陽陽明,大便澀而難出,名大便難者是也。

【集註】程知曰:言三陽皆有入胃腑之證也。陽明為水穀之海,中土為萬物所歸,故三陽經皆能入其腑。邪自太陽傳入胃腑者,謂之太陽陽明;即經所謂太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者是也;由脾之斂約,故用小承氣微下以和之。邪自陽明經傳入胃腑者,謂之正陽陽明;即經所謂發熱汗出,胃中燥硬譫語者是也,乃胃中邪實;故用大承氣以攻下之。邪自少陽轉屬胃腑者,謂之少陽陽明;即經所謂少陽不可發汗,發汗則譫語,此屬胃者是也;系津液內竭,故用麻仁丸潤下,以和其津液也。若三陽外證未除,則陽明正治之法,又不可用矣。

陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時;但浮者,必盜汗出。

【按】自汗是陽明證,盜汗是少陽證,盜汗當是自汗,文義始屬。

【注】陽明病在經,脈當浮長,入腑;脈當實大。今脈浮而緊,潮熱有時者,是陽明病而見太陽傷寒脈也,則知是從傷寒傳來。太陽傷寒之邪未罷,必無汗,故雖見陽明潮熱發作有時之證,仍當從太陽陽明傷寒治之,宜麻黃加葛根湯汗之。若見潮熱發作有時之證,而脈但浮不緊,是陽明病而見太陽中風脈也,則知是從中風傳來。太陽中風之邪未罷,必自汗出,當從太陽陽明中風治之,宜桂枝加葛根湯解之。

【集註】沈明宗曰:此陽明證而見太陽脈也。脈浮而緊,太陽表寒未罷之脈;潮熱發作有時,則陽明裡證已具;但浮者,太陽風傷衛脈,故必汗出也。

陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

【按】汗出多之下,當有「發熱」二字;若無此二字,脈遲,汗出多,微惡寒,乃是表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎?必是傳寫之遺。

【注】陽明病脈當數大,今脈遲汗出多,設不發熱惡寒,是太陽表邪已解矣。今發熱微惡寒,是表猶未盡解也,故宜桂枝湯解肌以發其汗,使初入陽明之表邪,仍還表而出也。

【集註】程知曰:此言中風傳陽明,表邪未解,仍宜用桂枝湯以解肌也。

汪琥曰:此太陽病初傳陽明經,中有風邪也。脈遲者,太陽中風緩脈之所變,傳至陽明,邪將入里,故脈變遲,汗出多者,陽明熱而肌腠疏也。微惡寒者,在表風邪未盡也。故仍從太陽中風例治之。又曰:雖從太陽例治,但既雲陽明病,仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是。

陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

【注】陽明病,脈應浮大,證應汗出。今脈但浮,表病脈也;無汗而喘,表實證也。是太陽之邪,未悉入陽明,猶在表也。當仍從太陽傷寒治之,發汗則愈,宜麻黃湯。

【集註】張璐曰:陽明榮衛難辨,辨之全藉於脈證。風邪之脈,傳至陽明,自汗已多,則緩去而遲在;寒邪之脈,傳至陽明,發熱已甚,則緊去而浮在。此皆邪氣在經之徵。若入腑,則遲者必數,浮者必實矣。設不數不實,非胃實也,必不勝攻下矣。

汪琥曰:無汗而喘,但浮不緊,何以定其為陽明病?必其人目痛鼻干,身熱不得眠,故云陽明病也。

魏荔彤曰:此太陽陽明之證,入陽明未深,故令其邪仍自表出,不至歸於胃而無所復傳也。

陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過。太過者,為陽絕於里,亡津液,大便因硬也。

【注】此承上條互詳其脈,以出其證也。脈陽微,謂脈浮無力而微也;陽脈實,謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒脈,陽微則熱微,微熱蒸表作汗;若汗出少者,為自和欲解,汗出多者,為太過不解也。陽脈實則熱盛,因熱盛而發其汗,出多者,亦為太過;汗出太過,則陽極於裡,亡津液,大便因硬而成內實之證矣。勢不得不用下法。故欲發其汗者,不可不早慮及此也。

【集註】喻昌曰:陽微者,中風之脈,陽微緩也;陽實者,傷寒之脈,陽緊實也;陽絕,即亡津液之互辭。仲景每於亡津液者,悉名無陽。玩本文陽絕於里,亡津液,大便因硬甚明。傷寒發太陽膀胱經之汗,即當顧慮陽氣,以膀胱主氣化故也。發陽明胃經之汗,即當顧慮陰津,以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證,謂胃中津液隨熱而盡越於外,汗出不止耳。然則陽明病,不論中風,傷寒,脈微,脈實,汗出少而邪將自解,汗出多則陰津易致竭絕也。

陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。

【注】陽明病法當汗多,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,以其人胃氣久虛,邪郁於太陽之表,陽明肌腠不能宣發作汗故也。宜葛根湯小劑微汗,和其肌表,自可愈也。

【集註】汪琥曰:按此條論仲景無治法。常器之云:可用桂枝加黃耆湯。郭雍云:宜用桂枝麻黃各半湯。不知上二湯,皆太陽經藥,今系陽明無汗證,仍宜用葛根湯主之。

魏荔彤曰:陽明病法應多汗,今反無汗,但見身如蟲行皮中狀者,此邪熱欲出表作汗,而正氣衰弱不能達之也。

陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝穀氣,與汗共並,脈緊則愈。

【注】陽明病,初欲食,知其從中風熱邪傳來也,陽明受邪,當小便數,大便硬,今小便反不利,大便自調,知津未傷而胃自和,不成裡實也。既不成實,則在經之邪本輕,可自愈也。若其人骨節疼,翕翕如有熱狀,是太陽之表未除也。奄,忽也。忽然發狂,濈然汗出而解者,蓋以太陽傳來之邪本輕,陽明所受之邪自淺,津未傷而胃自和,仍當還表作解也。然必待發狂而解者,此胃中水氣不勝,初欲食之穀氣,穀氣長陽化熱,水不勝熱,釀汗共並而出,所以發狂作解也。凡將汗解,脈必先浮,今言脈緊則愈者,亦邪還於表,欲解應見之脈也。

傷寒發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。

【注】傷寒發熱無汗,嘔不能食,為太陽之邪欲傳也。若無汗,為太陽陽明之表尚在,汗之可也。今反汗出濈然者,是邪已轉屬陽明之腑,可下不可汗也。

【集註】成無己曰:傷寒發熱無汗,嘔不能食者,太陽受病也。若反汗出濈濈然者,是太陽之邪轉屬陽明也。故經曰:陽明病法多汗。

方有執曰:嘔不能食,熱入胃也。反汗出者,肌肉著熱,膚腠反開也。

程應旄曰:太陽本證現在,而反汗出濈濈然者,雖表證未罷,已是轉屬陽明也。濈濈,連綿之意,即俗云汗一身不了又一身是也。

傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。

【注】傷寒之邪,傳入陽明,脈浮,發熱無汗,其表不解者,雖有燥渴,乃大青龍湯證,不可與白虎湯。即有陽明渴欲飲水熱證,應與白虎者,亦必審其無太陽表證,始可與也。加人參者,以其脈浮不滑,非有餘也;且欲於大解熱中,速生其津液也。

【集註】鄭重光曰:此申明用白虎湯之法。以白虎但能解熱而不解表,若稍帶外感,有無汗、惡寒、身痛、頭疼之表證,慎不可用也。

白虎加人參湯方

於白虎湯方內加人參三兩,余依白虎湯方。

傷寒脈浮滑,此以表有熱里有寒,白虎湯主之。

【按】王三陽云:經文「寒」字,當「邪」字解,亦熱也。其說甚是。若是「寒」字,非白虎湯證矣。

【注】此言傷寒太陽證罷,邪傳陽明,表裡俱熱,而未成胃實之病也。脈浮滑者,浮為表有熱之脈,陽明表有熱,當發熱汗出;滑為里有熱之脈,陽明裡有熱,當煩渴引飲。故曰:表有熱里有熱也,此為陽明表裡俱熱之證,白虎乃解陽明表裡俱熱之藥,故主之也。不加人參者,以其未經汗、吐、下,不虛故也。

【集註】程知曰:滑則裡熱,雲浮滑則表裡俱熱矣。大熱之氣,得辛涼而解,猶之暑暍之令,得金風而爽,故清涼之劑,以白虎名之。又曰:厥陰條中有傷寒,脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之,可證此條之非里有寒矣。

魏荔彤曰:此里尚為經絡之裡,非臟腑之裡,亦如衛為表,營為里,非指臟腑而言也。

白虎湯方

知母(六兩) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二兩) 粳米(六合)

上四味,以水一斗,煮米熟,湯成去滓,溫服一升,日三服。

【集解】柯琴曰:陽明邪從熱化,故不惡寒而惡熱;熱蒸外越,故熱汗出,熱爍胃中,故渴欲飲水;邪盛而實,故脈滑,然猶在經,故兼浮也。蓋陽明屬胃,外主肌肉,雖內外大熱而未實,終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌熱,寒能勝胃火,寒能沉內,辛能走外,此味兩擅內外之能,故以為君;知母苦潤,苦以瀉火,潤以滋燥,故用為臣;甘草、粳米調和於中宮,且能土中瀉火,稼穡作甘,寒劑得之緩其寒,苦劑得之平其苦,使二味為佐,庶大寒大苦之品,無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。白虎為西方金神,取以名湯,秋金得令,而炎暑自解。方中有更加人參者,亦補中益氣而生津也。用以協和甘草、粳米之補,承製石膏、知母之寒,瀉火而土不傷,乃操萬全之術者也。

病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。

【注】病人,謂病太陽經中風、傷寒之人也。太陽病煩熱,汗出則應解矣。今又寒熱如瘧狀,每至日晡所即發潮熱。日晡者,乃申酉陽明旺時,故曰屬陽明也。證雖如此,當審其果盡歸陽明耶,抑或尚兼太陽也?故又當以脈辨之。若脈實者,邪已入里,則汗出潮熱,為陽明下證,宜與大承氣湯下之;若脈浮虛者,邪尚在表,則寒熱如瘧,仍屬太陽當汗之證也,宜與桂枝湯汗之。

【集註】程知曰:病人得汗後,煩熱解,太陽之邪,將盡未盡,其人復如瘧狀,日晡時發熱,則邪入陽明審矣。然雖已入陽明,尚恐未離太陽,故必重辨其脈。脈實者可下;若脈浮虛者,仍是陽明兼太陽,便宜汗而不宜下也。

太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。

【注】太陽病,若吐、若下、若發汗後不解,入里微煩者,乃梔子豉湯證也。今小便數,大便因硬,是津液下奪也,當與小承氣湯和之。以其結熱未甚,入里未深也。

【集註】喻昌曰:微煩小便數,大便因硬,皆是邪漸入里之機,故用小承氣湯和之。

程應旄曰:吐、下、汗後而見煩證,徵之於大便硬,固非虛煩者比。然煩既微而小便數,當由胃家失潤,燥氣客之使然,胃雖實非大實也。以小承氣湯取其和也,非大攻也。

小承氣湯方

大黃(四兩) 厚朴(去皮,炙,二兩) 枳實(大者,炙,三枚)

以上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯當更衣;不爾者,盡飲之。若更衣者,勿服之。

趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻仁丸主之。

【注】趺陽,胃經脈也。趺陽脈浮而澀,陽浮則胃氣強,陰澀則小便數,陰陽相搏,則熱盛而液竭矣,故大便則硬也。其名為約者,謂脾為邪所約束,不能為胃行其津液,故名脾約也。以麻仁丸主之,養液潤燥,清熱通幽,其不敢恣行承氣者,以脈澀故也。

【集註】程知曰:言胃脈浮澀,不可大攻,宜用麻仁丸潤法也。趺陽,胃脈也。在足跗上,動脈應手。浮則陽熱盛而胃強,澀則陰津少而小便數。脾主為胃行其津液者也,胃陽強則脾陰弱,不能為胃行其津液,故約其食物,如一二彈丸也。此不當下而當潤之。

程應旄曰:麻仁丸潤燥通幽,傷寒不可恣行大承氣可知矣。所以然者,以其為太陽陽明,非正陽陽明胃家實者比也。推之少陽陽明,其不可以正陽明胃家實之法治之,更可知矣。

汪琥曰:以胃強脾弱為脾約作解,蓋以胃中之邪熱盛為陽強,故脈浮;脾家之津液少為陰弱,故脈澀。用麻仁丸者,以瀉胃中之陽而扶脾之陰也。

麻仁丸方

麻仁(二升) 芍藥(半斤) 枳實(半斤) 大黃(去皮,一斤) 厚朴(去皮,一斤) 杏仁(去皮尖,熬,別作脂,一升)

上六味,蜜合丸,如桐子大。飲服十丸,日三服,漸加,以和為度。

【集解】方有執曰:麻子、杏仁能潤乾燥之堅,枳實、厚朴能導固結之滯,芍藥斂液以輔潤,大黃推陳以致新,脾雖為約,此能疏之。

傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。

【注】傷寒吐後,胸不脹滿而腹脹滿者,是表邪已盡,胃中壅熱故也。宜與調胃承氣湯,下其熱而和之。以無硬痛,故不用大小承氣也。

【集註】程知曰:言吐後腹脹滿宜調胃也,熱在上焦則吐,吐後腹脹滿,則邪不在胸,其為裡實可知。然脹滿而不硬痛,自不宜用急下之法,但與調胃承氣,和其胃熱可耳!《內經》云:諸脹腹大,皆屬於熱也。

程應旄曰:吐傷津液,燥氣不能下達,遂成土鬱,是以腹脹滿,用調胃承氣,一奪其郁可耳!

調胃承氣湯方

大黃(去皮,酒浸,四兩) 甘草(炙,二兩) 芒硝(半升)

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,納芒硝,更煮兩沸,少少溫服之。

【方解】方名調胃承氣者,有調和承順胃氣之義,非若大小承氣專攻下也。經曰:熱淫於內,治以鹹寒;火淫於內,治以苦寒。君大黃之苦寒,臣芒硝之鹹寒,二味並舉,攻熱瀉火之力備矣。恐其速下,故佐甘草之緩;又恐其過下,故少少溫服之,其意在不峻而和也。

陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。

【注】陽明病,謂已傳陽明,不吐、不下,心煩者,謂未經吐、下而心煩也,其為熱盛實煩可知。故與調胃承氣湯瀉熱,而煩自除也。

【集註】成無己曰:吐後心煩謂之內煩,下後心煩謂之虛煩,今陽明病不吐不下心煩,則是胃有鬱熱也,與調胃承氣湯以下其鬱熱。

喻昌曰:胃氣及津液,既不由吐、下而傷,則心煩明系胃中熱熾,故可與調胃承氣湯。

陽明發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。

【注】陽明病,不大便,發熱汗多不止者,雖無內實,亦當急下之。蓋因陽氣大蒸於內,恐致陰液暴亡於外,故以全津液為急務也,宜大承氣湯下之。

【集註】喻昌曰:汗多則津液外滲,加以發熱,則津液盡隨熱勢,蒸蒸騰達於外,更無他法以止其汗,惟有急下一法,引熱勢從大腸而出,庶津液不致盡越於外耳。

程應旄曰:此等之下,皆為救陰而設,不在奪實。奪實之下可緩,救陰之下不可緩。

沈明宗曰:陽明裡實,以潮熱微汗為正。茲見發熱汗多,乃里熱熾盛之極,蒸騰胃中津液,盡越於外,非亟奪其邪以救津液不可,故宜大承氣湯急下也。

大承氣湯方

大黃(酒洗,四兩) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳實(炙,五枚) 芒硝(三合)

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,納大黃更煮;取二升去滓,納芒硝,更上微火一兩沸。分溫再服,得下,余勿服。

【方解】諸積熱結於裡而成滿痞燥實者,均以大承氣湯下之也。滿者,腹脅滿急䐜脹,故用厚朴以消氣壅;痞者,心下痞塞硬堅,故用枳實以破氣結;燥者,腸中燥屎乾結,故用芒硝潤燥軟堅;實者,腹痛大便不通,故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重,四藥之多少適其宜,始可與也。若邪重劑輕,則邪氣不服;邪輕劑重,則正氣轉傷,不可不慎也。

【集解】柯琴曰:諸病皆因於氣,穢物之不去,由於氣之不順也,故攻積之劑,必用氣分之藥,因以承氣名湯。方分大小有二義焉。厚朴倍大黃,是氣藥為君,名大承氣;大黃倍厚朴,是氣藥為臣,名小承氣。味多性猛,制大其服,欲令大瀉下也,因名曰大;味寡性緩,制小其服,欲微和胃氣也,因名曰小。且煎法更有妙義,大承氣用水一斗煮樸、枳,取五升去滓,納大黃,再煮取二升,納芒硝,何哉?蓋生者氣銳而先行,熟者氣純而和緩,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而後枳、樸除其痞滿。若小承氣,以三味同煎,不分次第,同一大黃而煎法不同,此可見仲景微和之意也。

程知曰:調胃承氣,大黃用酒浸;大承氣,大黃用酒洗,皆為芒硝之鹹寒而以酒製之。若小承氣,不用芒硝,則亦不事酒浸洗矣。

陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻,腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。

【注】陽明病,下之後,心中懊憹而煩者,若腹大滿,不大便,小便數,知胃中未盡之燥屎復硬也,乃可攻之。若腹微滿,不可攻也。誤攻必變脹滿不能食,飲水則噦等,逆矣。若果有燥屎,宜下者,以大承氣湯下之。

【集註】方有執曰:可攻以上,以轉矢氣言。懊憹,悔憹痛恨之意。蓋藥力不足以勝病,燥硬欲行而不能,故曰:可攻。言當更服湯以促之也。腹微滿以下,以不轉矢氣言。頭硬後溏裡熱輕也,故曰:不可攻之。言當止湯勿服也。

程知曰:言有燥屎,即可大攻下也。下後心中懊憹而煩者,虛煩也,當與梔子豉湯。若胃有燥屎,則非虛煩,故可攻。腹不甚滿,則無必攻之法,有燥屎則非先硬後溏者也,故可攻。又曰:便硬與燥屎不同。便硬者,大便實滿而硬;燥屎者,胃中宿食,因胃熱而結為燥丸之屎也。故便硬,猶有用小承氣者;若燥屎,則無不用芒硝之鹹寒也。

程應旄曰:未句乃申可攻句,以決治法。

得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升,若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏。須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。

【注】得病二三日,無太陽、少陽證,煩躁心下硬,至四五日,不大便,若脈大,屬正陽陽明,胃實之證也,下之無疑。今脈弱,雖胃和能食,不可輕下,只可與小承氣湯,少少與而微和之,令其小安。次日仍不大便,繼與小承氣湯促之。若六七日竟不大便而小便少者,即不能食,亦屬胃中尚未乾燥,屎未定硬,如大攻之,初見硬復必溏也。須待小便利,知屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。

【集註】方有執曰:太陽不言藥,以有桂枝、麻黃之同也;少陽言藥,以專主柴胡也。凡以此為文者,皆互發也。以無太、少二經證,故知此屬陽明,以脈弱,故宜微和,至六日以下,乃歷敘可攻、不可攻之節度也。

程應旄曰:能食以結在腸間,而胃火自盛也。先以小承氣湯少少與之,和胃中之火,令少安後,以前藥增至一升,去腸中之結。既用小承氣矣,而又減去分數,接續投之,以脈弱之胃,其稟素虛,而為日又未久也。

張璐曰:此段之能食、不能食,全與辨風寒強弱無涉。言能食者,不可以為胃強而輕下;不能食者,不可以為胃中有燥屎而輕下也。

陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯,若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。

【注】陽明病脈遲,雖汗出不惡寒,外證欲解而脈不實,尚未可攻也。若其人身重,熱困於體也;短氣而喘,熱壅於上也;腹滿潮熱,熱聚於中也,手足濈然汗出,大便已硬,熱結於下也,斯為外邪已解,內實已成,始可攻之,主以大承氣湯可也。若汗出,微發熱惡寒者,則外猶未解也,其熱不潮者,里猶未實也,不可與承氣湯。即有裡急、腹大滿、不通等證,亦只宜與小承氣湯微和胃氣,勿令大泄下,蓋以脈遲故也。

【集註】方有執曰:潮熱,陽明旺於申酉戌,故熱作於此時,如潮之有信也。手足濈然而汗出者,脾主四肢而胃為之合,胃中燥實而蒸蒸騰達於四肢,故曰:大便已硬也。

林瀾曰:此節辨脈遲內結之,或宜大承氣攻之,或但可以小承氣微和之也。陽明病脈遲證,兼汗出不惡寒,身重短氣,腹滿而喘,似屬可攻。然必有潮熱者,為外證已解,里證已具,手足濈然汗出者,為大便已硬,主以大承氣湯攻之奚疑!若汗出雖多,猶見發熱惡寒,則表尚在也,其熱不潮,汗亦非手足濈然之汗,安可與承氣以攻之乎!即腹大滿不通,亦只可與小承氣微和,勿令大泄下。此何以故?脈遲便非必下之脈,雖內結亦豈大承氣所宜哉!

陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之;若不轉矢氣者,此但初頭硬,後必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦,其後發熱者,必大便復硬而少也,以小承氣湯和之。不轉矢氣者,慎不可攻也。

【注】陽明病,潮熱大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不可與之也。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中轉矢穢氣,則為有燥屎,乃可攻之。若不轉矢穢氣,此但初頭硬後必溏,是尚未成硬也,不可攻之,攻之必寒氣乘虛上逆,脹滿不能食也。欲飲水者,得水則噦,亦由虛寒之氣上逆,不能化水而下輸也。若其後所發潮熱不退,必是大便再硬,但已經下後,所硬者無多,只以小承氣湯和之可也。故凡服承氣湯不轉矢氣者,慎不可攻也。此蓋仲景戒人不可輕下之意。

【集註】方有執曰:此以潮熱、轉矢氣次第而詳言之,以決當下之候也。轉矢氣,反屁出也。脹滿,藥寒之過也。噦,亦寒傷胃也。復硬而少者,重下故也。末句重致叮嚀之意。

喻昌曰:若腹中氣仍不轉,則不但用大承氣大差,即小承氣亦差矣。

程知曰:上條曰:外欲解,可攻里;曰:外未解,未可與承氣;曰:可與小承氣,微和胃氣,勿令大泄下。此條曰:可與;曰:不可與;曰:乃可攻之,不可攻之;曰:少與小承氣;曰:以小承氣和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出,大便燥硬者,始主之以大承氣,若小承氣,猶是微和胃氣之法也。

汪琥曰:轉矢氣,則知其人大便已硬,腸胃中燥熱之甚,故其氣不外宣,時轉而下;不轉矢氣,則腸胃中雖有熱,而滲孔未至於燥,此但初頭硬,後必溏也。

陽明病,譫語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉失氣者,更服一升,若不轉矢氣者,勿更與之。明日又不大便,脈反微澀者,裡虛也,為難治,不可更與承氣湯也。

【注】陽明病,譫語,潮熱,脈滑而疾者,是可攻之證脈也。然無濈濈然之汗出,與小便數、大便硬燥實等證,則不可驟然攻之,宜先與小承氣湯一升試之。若腹中轉矢穢氣,則知腸中燥屎已硬,以藥少未能遽下,所轉下者,但屎之氣耳!可更服一升促之,自可下也。若不轉矢氣,則勿更與服,俟明日仍不大便,診其脈仍滑疾,則更服之。今脈反見微澀,則是裡虛無氣,不能承送,故為難治,所以不可更與承氣湯也。

【集註】方有執曰:滑以候食,故為大便硬之診。疾者,屬裡熱也。微者,陽氣不充,無以運行。澀者,陰血不足,無以潤送。故曰:陽微不可下,無血不可下。此之謂也。

張璐曰:此條脈滑而疾,有譫語、潮熱,而無硬滿實證,只宜以小承氣湯下之,下之而脈反微澀,證變裡虛,故為難治。

傷寒若吐、若下後不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視。脈弦者生,澀者死。微者,但發熱、譫語者,大承氣湯主之。若一服利,則止後服。

【按】趙嗣真曰:《活人書》去:弦者,陽也;澀者,陰也。陽病見陽脈者生,在仲景脈法中,弦澀屬陰不屬陽得無疑乎?今觀本文內,脈弦者生之「弦」字,當是「滑」字。若是「弦」字,弦為陰負之脈,豈有必生之理?惟滑脈為陽,始有生理。滑者通,澀者塞,凡物理皆以通為生,塞為死。玩上條脈滑而疾者小承氣主之,脈微澀者,裡虛為難治,益見其誤。

【注】傷寒,若吐、若下後,津液已亡,而表不解,邪因入里,不大便五六日,上至十餘日仍不大便,日晡所發潮熱,不惡寒者,此乃表邪悉罷,裡熱漸深也,仍宜大承湯,蕩盡余邪,以存陰液,自可愈也。若因循失下,以致獨語如見鬼狀,病勢劇者,則不識人,循衣摸床,驚惕不安,微喘直視,見一切陽亢陰微,孤陽無依,神明擾亂之象。當此之際,惟診其脈滑者為實,堪下則生;澀者為虛,難下則死。若病勢微者,但見潮熱、譫語、不大便之證,而無前神昏等劇者,宜以大承氣湯下之,若一服利,即止後服,蓋恐其過也。

【按】循衣摸床,危惡之候也。一以陰氣未竭為可治,如太陽中風,火劫變逆,捻衣摸床,小便利者生,不利者死是也。一以陽熱之極為可攻,如陽明裡熱成實,循衣摸床,脈滑者生,澀者死是也。大抵此證,多生於汗、吐、下後,陽氣大虛,精神失守。經曰:四肢者,諸陽之本也。陽虛故四肢擾亂失所倚也,以獨參湯救之;汗多者,以參耆湯;厥冷者,以參附湯治之。愈者不少,不可概謂陽極陰竭也。

【集註】喻昌曰:此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中,復分二等:劇者主死;微者主生。故以大承氣湯下之。

程知曰:婁全善治循衣摸床,每以補益得愈,亦因其脈證之不足也。劉守真每以承氣治熱病,法雖祖於仲景,而辨證其未能如此詳悉,故開後人鹵莽之端。又曰:喘則氣欲上脫;微喘者邪實於內,而又不能大喘也。不識人循衣摸床,心欲絕也;動惕不安,肝欲絕也;微喘,肺欲絕也;直視,腎欲絕也。《內經》所謂三陰三陽,五臟六腑皆受病,榮衛不行,臟腑不通,故脈澀者死也。

汪琥曰:日晡所發潮熱者,腑實燥甚,故當其經氣王時發潮熱也。獨語者,即譫語也。病人自言為譫,獨語如見鬼狀,乃陽明腑實而妄見妄聞。劇者,甚也。成注云:熱甚昏冒正氣,故不識人。循衣摸床者,陽熱偏勝而躁動於手也。惕而不安者,胃熱沖膈,心神為之不寧也。又胃熱甚而氣上逆則喘,直視則邪干臟矣。故其生死之機,須於脈候決之。

陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已瘥,尚微煩不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便硬,當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。

【注】陽明病,本應自汗出,醫誤以為風邪,更重發汗,病已瘥,尚微煩不了了者,此大便必硬故也。然無或滿、或痛之苦者,以重汗亡津,胃中乾燥,故大便硬,本無宿食也。則當問其小便日幾行,若本一日三四行,今日只再行,可知大便不久則出。蓋小便數少,則津液當還胃中,故知不久必大便自出,不須藥也。

【集註】方有執曰:水穀入胃,其精者為津液,粗者成渣滓。水精滲出腸胃之外,清者為津液,濁者外而為汗,下而為小便。故汗與小便過多者,皆能奪乎津液,所以渣滓之為大便者,乾燥結硬而難出也。然二便者,水穀分行之道路,此通則彼塞,此塞則彼通,小便出少,則津液還停胃中,必大便潤而自出也。

陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導。

【注】此承上條詳其義以明其治也。陽明病,自汗出,或發汗、小便自利者,此為津液內竭,雖大便硬而無滿痛之苦,不可攻之,當待津液還胃,自欲大便,燥屎已至直腸,難出肛門之時,則用蜜煎潤竅滋燥,導而利之。或土瓜根宣氣通燥,或豬膽汁清熱潤燥,皆可為引導法,擇而用之可也。

【集註】成無己曰:津液內竭,腸胃乾燥,大便因硬,此非結熱,故不可攻,宜以潤藥外治而導引之。

張璐曰:凡系多汗傷津,及屢經汗下不解,或尺中脈遲弱,元氣素虛之人,當攻而不可攻者,並宜導法。

程應旄曰:小便自利者,津液未還入胃中,津液內竭而硬,故自欲大便,但苦不能出耳。須有此光景時,方可從外導法,漬潤其腸,腸潤則水流就濕,津液自歸還於胃,故不但大便通,而小便亦從內轉矣。

蜜煎導方

蜜七合,一味納銅器中,微火煎之,稍凝似飴狀,攪之勿令焦著,欲可丸,並手捻作挺子,令頭銳大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬,以納穀道中,以手急抱,欲大便時乃去之。

《內臺方》用蜜五合,煎凝時,加皂角末五錢,蘸捻作挺,以豬膽汁或油潤穀道,納之。

豬膽汁方

大豬膽一枚,瀉汁和法醋少許,以灌穀道內,如一食頃,當大便,出宿食惡物甚效。

《內臺方》不用醋,以小竹管插入膽口,留一頭用油潤,納入穀道中,以手將膽捻之,其汁自入內,此方用之甚便。

土瓜根方(缺)

【按】土瓜,即俗名赤雹也。《肘後方》治大便不通,採根搗汁,用筒吹入肛門內。此與上豬膽汁方同義。《內臺方》用土瓜根削如挺,納入穀道中,誤矣。蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便,土瓜根不能烊化,如削挺用之,恐失仲景制方之義。

傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。

【注】少陰病,得之二三日,口燥咽乾,急下之,宜大承氣湯者,乃因熱勢甚速,消灼腎水,津液不能到咽,故不必待其有可下之證而急下之,是下其熱,以救將絕之水;緩則腎水乾竭,陽必無依,躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者,陰證也;睛不和者,陽證也。今傷寒六七日,目中不了了,睛不和者,是腎水為胃陽所竭,水既不能制火,則火上熏於目,而眸子朦朧,為之不了了也。此熱結神昏之漸,危惡之候也。雖外無陽證,惟身微熱,內無滿痛,只大便難,亦為熱實,故曰:此為實也。急以大承氣湯下之,瀉陽救陰,以全未竭之水可也。睛不和者,謂睛不活動也。

【集註】方有執曰:了了,猶瞭瞭也。《素問》曰:陽明主肉,其脈俠鼻絡於目。《靈樞》曰:足陽明之正,上循咽出於口,還系目系合於陽明也。又曰:足陽明之筋,其支者,上頸上俠口合於頄,下結於鼻,上合於太陽。太陽為目上綱,陽明為目下綱,所以目中不了了,睛不和,知胃實也。急下者,任脈循面入目,督脈上系兩目中央,諸脈皆屬於目,而人之精神注焉,是以宜急下也。

喻昌曰:少陰有急下三法以救腎水:一本經水竭,一木邪湧水,一土邪淩水。陽明亦有急下三法以救津液:一汗多津越於外,一腹滿津結於內,一目睛不慧,津枯於中。合兩經下法以觀病情生理,如身在冰壺腹飲上池矣。

張錫駒曰:陽火亢極,陰水欲枯,故使目中不了了而睛不和。急下之,所以抑亢極之陽火,而救垂絕之陰水也。

魏荔彤曰:陽明燥屎應下,胃實應下,俱詳考其脈證矣。乃有表裡無他證,獨於陽明胃脈所發見端倪處,體認其證,如傷寒六七日,太陽已罷,陽明已成,其目昏暗朦昧,若隔雲霧而不了了明白者,此證名為睛不和也。陽明熱盛,循經絡而發其昏朦之象,以致睛失其光,此內熱盛而為實,其機已兆,兼以大便硬而難,身有微熱者,則胃實已真,故曰:此為實也,急下之,宜大承氣湯。

病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。

【注】陽明病之人,小便自利,大便當硬,小便不利,大便不硬。是知硬不硬,不在熱不熱,而在液之竭與不竭也。今小便不利,而大便乍難乍難易者,蓋熱將欲作結,而液未竭也。有時微熱者,熱入里也;喘者,熱乘肺也;冒者,熱乘心也;不能臥者,熱並陽也,此皆一派熱結便硬之徵。神昏譫狂之漸,雖無滿痛,亦必有燥屎,宜大承氣湯下之,自愈也。

【集註】王三陽曰:此證不宜妄動,必以手按之臍腹有硬塊,喘冒不能臥,方可攻之。何也?乍難乍易故也。

林瀾曰:既微熱時作,喘冒不能臥,則有燥屎已的。自宜下逐裡實為急,安可復以小便利、屎定硬,始可攻之常法拘哉!

汪琥曰:此條病未經下而有燥屎,乃醫人不易識之證。成無己云:小便利則大便硬,此有燥屎乃理之常。今病人小便不利,大便乍難乍易,何以知其有燥屎耶?蓋大實、大滿之證,則前後便皆不通。大便為燥屎壅塞,其未堅結者,或有時而並出,故乍易;其極堅結者,終著於大腸之中,故乍難。燥屎結積於下,濁氣攻衝於上,以故時有微熱;微熱者,熱伏於內不得發泄也。後條辨云:濁氣乘於心肺,故既冒且喘也;不得臥者,胃有燥屎所擾,即胃不和則臥不安也。凡此者,皆是有燥屎之徵,故云:宜大承氣湯。

病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。

【注】病人不大便五六日,繞臍痛者,是腸胃中燥屎結無去路,故繞臍痛也。煩躁發作有時者,是燥屎穢熱上攻則煩躁,不攻則不煩躁,故發作有時也。不須以小承氣湯試之,直以大承氣湯下其燥屎,大便利自可愈也。

【集註】方有執曰:病人,謂凡有病之人。而證犯如此者,則皆當如此治之。此示人辨凡百胃實之大旨也。

程應旄曰:攻法,必待有燥屎,方不為誤攻。所以驗燥屎之法,不可不備,無恃轉矢氣之一端也。病人雖不大便五六日,屎之燥與不燥未可知也。但繞臍痛,則知腸胃干,屎無去路,滯澀在一處而作痛;煩躁發作有時者,因屎氣攻動,則煩躁發作;又有時伏而不動,亦不煩躁,而有繞臍痛者,斷其不大便當無差矣。何大承氣湯之不可攻耶!

大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。

【注】此承上條以明其治也。下之未盡,仍當下之,乃大下之後,六七日後不大便。煩亦不解,腹仍滿痛者,此有燥屎下之未盡也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯復下之自愈也。

【集註】程知曰:大下之後,宜乎病解矣,乃復六七日不大便,煩不解面腹滿痛,此必有燥屎未盡而然。蓋宿食因熱復為之結硬也。

陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

【注】陽明經病下之,身熱未除,手足溫,不結胸者,是所陷之邪淺也。心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,是陽邪蒸郁於胸膈間也。宜梔子豉湯湧其熱也。

【集註】程知曰:其外有熱者,經邪未解也;手足溫者,熱入未深也。

程應旄曰:懊憹擾胃,故飢不能食。熱鬱氣蒸,故但頭汗出。

魏荔彤曰:表邪未全入里,乃即以為胃實而遽下之,則其外仍有熱,究不能隨下藥而盪滌也。於是雖熱而不潮,手足雖溫而無濈然之汗出,則是在表者,仍在表而下之,徒傷其里耳!即不至於全在太陽者,誤下成結胸,而心下懊憹,飢不能食,但頭汗出,其陽明蒸蒸之熱,為陰寒之藥所郁,俱凝塞於胸膈之上,其證已昭然矣。但病仍帶表,既不可再下,且已入里,又不可復發汗,惟有主以梔子豉湯,仍從太陽治也。

傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。

【注】傷寒三陽多有嘔證,以其風寒之表未除,胸中陽氣為寒所郁,故皆不可攻下也。其乾嘔而惡寒發熱者,屬太陽也;喜嘔而寒熱往來者,屬少陽也。今雖只有惡熱、不惡寒、大便硬之陽明證,而嘔多亦不可攻之,其氣逆在上而未斂,為實也。

【集註】 沈明宗曰:惡寒發熱之嘔屬太陽,寒熱往來之嘔屬少陽,但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。然嘔多則氣已上逆,邪氣偏侵上脘,或帶少陽,故雖有陽明證,慎不可攻也。

陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿小便難也。

【注】陽明,謂陽明裡證。中風,謂太陽表證也。口苦咽乾,少陽熱證也。腹滿,陽明熱證也。微喘,發熱惡寒,太陽傷寒證也。脈浮而緊,傷寒脈也。此為風寒兼傷表裡同病之證,當審表裡施治。太陽、陽明病多,則以桂枝加大黃湯兩解之;少陽、陽明病多,則以大柴胡湯和而下之。若惟從里治,而遽以腹滿一證,為熱入陽明而下之,則表邪乘虛復陷,故腹更滿也;裡熱愈竭其液,故小便難也。

【集註】程知曰:此言陽明兼有太陽、少陽表邪,即不可攻也。陽明中風,熱邪也。腹滿而喘,熱入里矣。然喘而微,則未全入里也。發熱惡寒,脈浮而緊,皆太陽未除之證,口苦咽乾,為有少陽之半表半裡,若誤下之,則表邪乘虛內陷,而腹益滿矣。兼以重亡津液,故小便難也。

程應旄曰:此條與太陽大青龍證同。太陽以風寒持其營衛,故有煩躁證而無腹滿證;此以風寒持住陽明,故有腹滿證而無煩躁證。然口苦、咽乾,實與煩躁同其機兆也。

陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重,若發汗則躁,心憒憒反譫語;若加溫針,必怵惕煩躁不得眠,若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上苔者,梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。

【注】此承前條互發其義,以明其治也。前條表證居多,戒不可誤下;此條表裡混淆,脈證錯雜,不但不可誤下,亦不可誤汗也。若以脈浮而緊,誤發其汗,則奪液傷陰;或加燒針,必益助陽邪,故譫語煩躁,怵惕憒亂不眠也;或以證之腹滿、惡熱而誤下之,則胃中空虛,客氣邪熱,擾動胸膈,心中懊憹,舌上生苔,是皆誤下之過,宜以梔子豉湯一湧而可安也。若脈浮不緊,證無懊憹,惟發熱,渴欲飲水,口乾舌燥者,為太陽表邪已衰,陽明燥熱正甚,宜白虎加人參湯,滋液以生津。若發熱渴欲飲水,小便不利者,是陽明飲熱並盛,宜豬苓湯利水以滋干。然陽明病,法當多汗,因汗出多,致小便少而渴者,不可與豬苓湯。蓋以汗多胃燥,無水不能下行,乃水涸之小便少,非水蓄之小便不利也,恐豬苓湯更利其小便,則益竭津液而助燥矣。

【按】太陽病,煩熱無汗而渴,小便利者,大青龍湯證也;小便不利者,小青龍湯去半夏加花粉、茯苓證也。太陽病,煩熱有汗而渴,小便利者,桂枝合白虎湯證也;小便不利者,五苓散證。陽明病,煩熱無汗而渴,小便利者,宜葛根湯加石膏主之;小便不利者,以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。陽明病,煩熱有汗而渴,小便利者,宜白虎湯;小便不利者,以豬苓湯。少陽病寒熱無汗而渴,小便利者,當以小柴胡湯去半夏加花粉;小便不利者,當以小柴胡湯加茯苓。太陰無渴。少陰陽邪,煩嘔小便赤而渴者,以豬苓湯;少陰陰邪下利,小便白而渴者,以真武湯。厥陰陽邪消渴者,白虎加人參湯;厥陰陰邪,轉屬陽明,渴欲飲水者,少少與之則愈。證既不同,法亦各異,當詳審而明辨之。

【集註】喻昌曰:發熱以上與前條同,而汗出,不惡寒,反惡熱,身重,四者皆陽明之見證,所以汗、下、燒針俱不可用。舌上苔,則膈熱甚,故湧以梔子豉而徹去其膈熱,斯治太陽而無礙陽明矣。若前證更加口乾舌燥,則宜用白虎湯以解熱生津;更加小便不利,則宜以豬苓湯,以導熱滋干也。其汗多而渴,不可與豬苓湯者,以熱邪傳入陽明,必先耗其津液;加以汗多復奪之於外,又利小便更奪之於下,則津液有立亡之患,故示戒也。

程應旄曰:熱在上焦,故用梔子豉湯;熱在中焦,故用白虎加人參湯;熱在下焦,故用豬苓湯。

豬苓湯方

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石(碎,各一兩)

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,納阿膠烊消,溫服七合,日三服。

【集解】趙羽皇曰:仲景制豬苓一湯,以行陽明、少陰二經水熱。然其旨全在益陰,不專利水。蓋傷寒表虛,最忌亡陽,而裡虛又患亡陰。亡陰者,亡腎中之陰,與胃家之津液也。故陰虛之人,不但大便不可輕動,即小水亦忌下通,倘陰虛過於滲利,則津液反致耗竭。方中阿膠質膏,養陰而滋燥;滑石性滑,去熱而利水;佐以二苓之滲瀉,既疏濁熱而不留其壅瘀,亦潤真陰而不苦其枯燥,是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法,於太陽用五苓者,以太陽職司寒水,故加桂以溫之,是暖腎以行水也;於陽明、少陰用豬苓者,以二經兩關津液,特用阿膠、滑石以潤之,是滋養無形以行有形也。利水雖同,寒溫迥別,惟明者知之。

脈浮而大,心下反硬,有熱。屬臟者攻之,不令發汗;屬腑者不令溲數。溲數則大便硬,汗多則熱愈,汗少則便難,脈遲尚未可攻。

【注】屬臟,謂屬裡也;屬腑,謂屬表也。溲,謂小便也。脈浮而大,太陽、陽明脈也。浮屬表,大屬裡,今太陽脈浮之表未解,而心下反硬,陽明之裡又急,權乎汗、下可也。設里有熱實,攻之無疑,不須先汗以解外也。如無熱實,而有脈浮之表,不但不令攻之,即小便不利,亦不令利小便,仍當解外也。蓋恐溲數汗多,亡其津液,致大便硬,則熱愈實也。若汗少脈遲,即有便硬,里尚未實,亦未可攻也。

【集註】王肯堂曰:論言脈浮大,反發汗反下之為逆。此以心下硬有熱,知傳邪入里,故舍脈而從證也。大便則許攻之,小便則不許利何也?曰:攻大便則內熱除,利小便則津液傷也。

林瀾曰:心下硬與腹硬滿不同。腹硬邪已結聚成實,此但在心下,自與非下不可者異矣。腑與臟對舉而言,見一為入里,一猶屬表之義也。

陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作谷疽。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。

【注】陽明病不更衣,已食如飢,食輒腹滿脈數者,則為胃熱,可下證也。今脈遲,遲為中寒,中寒不能化谷,所以雖飢欲食,食難用飽,飽則煩悶,是健運失度也。清者阻於上升,故頭眩,濁者阻於下降,故小便難。食鬱濕瘀,此欲作谷疽之徵,非陽明熱濕,腹滿發黃者比。雖下之腹滿暫減,頃復如故,所以然者,脈遲中寒故也。

【集註】方有執曰:遲為寒不化谷,故食難用飽。濕鬱而蒸,氣逆而不下行,故微煩頭眩,小便難也,疽黃病也。谷疽,水穀之濕蒸發而身黃也。

張璐曰:下之腹滿如故,蓋腹滿已是邪隱,脈遲則胃不實,徒下其糟粕,病既不除,而反害之耳!夫陽明證本當下,陽明而至腹痛,尤當急下。獨此一證下之,腹滿必如故者,緣脈遲則胃氣空虛,津液不充,其滿不過虛熱內壅,非結熱當下之比也。可見脈遲胃虛,不但下之無益,即發汗利小便之法,亦不可用,惟當用和法,如甘草乾薑湯,先溫其中,然後少與調胃微和胃氣可也。

程應旄曰:熱蓄成黃之腹滿,下之可去。此則穀氣不得宣泄,屬胃氣虛寒使然,下之益虛其虛矣。故腹滿如故。

陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬後溏,所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。

【注】陽明病內熱,則不大便,能食,小便利,手足濈然汗出,是可下之證也。今中寒不能食,小便不利,雖手足濈然汗出,不可下也,此為中寒欲作固瘕。何以知之?以大便必初硬而後溏也。所以然者,胃中虛冷,水穀不分,故小便不利而大便必溏也。

【按】不能食與上條食難用飽,同一不能腐熟水穀也。小便不利與上條小便難,同一不能下輸膀胱也。惟手足濈然汗出,與上條飽則微煩、頭眩不同,彼欲作谷疸,此欲作固瘕,皆胃中寒冷。一以微煩頭眩,陽在中上,故不病瀉而病疸;一以手足汗出,陽在四肢,故不病疸而病瀉也。再上條中寒食難用飽,無汗小便難,欲作谷疸,以其尚能少食微煩,猶有陽氣故也。此條中寒不能食,手足冷汗,小便不利,欲作固瘕,則是寒濕不化,純陰故也。固瘕者,大瘕瀉也,俗謂之溏瀉。固者,久而不止之謂也。

【按】人之汗以天地之雨名之,陰陽和而後有雨,陽亢則熱而雨少,陰盛則寒而雨多,人之汗亦若是也。四肢手足屬土,土主脾胃,若脈大,其汗蒸蒸而熱,則為陽盛可下之證也;若脈遲,其汗漐漐而寒,則為陰盛可溫之證也。

【集註】程應旄曰:水穀不別,屬濕熱偏滲者多。此點出胃中冷,欲人知病本於寒,宜從寒治,不在小便也。

太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出。復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫下之也;如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也,渴欲飲水,少少與之,但以法救之,渴者,宜五苓散。

【按】「但以法救之」五字,當是「若小便不利」方與上文小便數、下文「渴者」之義相合。此條病勢不急救之之文,殊覺無謂,必有遺誤。王三陽亦云:此處五苓散難用,不然經文「渴者?之下,當有闕文也。

【注】太陽病脈浮緩而弱,中風脈也;發熱汗出惡寒,中風證也。不嘔則裡氣和,緣何而有心下痞證?此必以醫下之故也。如其不經醫下,邪熱自傳於裡,病人不惡寒而渴者,此邪去太陽,已轉屬陽明也。若小便數者,大便必硬,然使不更衣十餘日,而無或滿或痛之苦,是仍屬虛燥不實之硬,不可議下,俟之可也。如或渴欲飲水,必是胃中乾燥,當少少與之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者,是又為水停不化,宜五苓散以導其所停之水矣。蓋病在膀胱,故仍治太陽而不治陽明也。

【集註】張兼善曰:十日不更衣,而不用攻伐何也?曰:此非結熱,雖不大便,而無潮熱、譫語可下之證,當須審慎,勿以日數久而輒為攻下也。

喻昌曰:寸緩、關浮、尺弱,發熱汗出惡寒,純是太陽中風未罷之證,設非誤下,何得心下痞結耶?如不誤下,而太陽證必漸傳經,乃至不惡寒而渴,邪入陽明審矣。然陽明津液既偏滲於小便,則大腸失其潤而大便硬,與腸中熱結自是不同,所以旬日不更衣無所苦也。

汪琥曰:小便數大便硬,仲景論中何以無治法耶?蓋此正是仲景不須用藥處,俟其陰陽自和,則小便漸少,大便必自出也。

陽明病,心下硬滿者,不可攻之;攻之利遂不止者死,利止者愈。

【注】此申上條痞硬不更衣十日無所苦,誤攻之變也。陽明病非胃家實,而心下硬滿者,不可攻之。若攻之,其人利不止者,則正脫而死。其人利自止者,邪退則猶可愈也。

【集註】汪琥曰:或問結胸證同是心下硬滿,又屬可下何也?蓋結胸證,心下硬滿而痛者,為胃中實,故可下;此證不痛,當是虛硬虛滿,與半夏瀉心湯之心下痞硬略同,故云不可攻也。

諸虛者,不可下,下之則大渴,求水者易愈,惡水者劇。

【注】虛者下之,是為重虛,陰津消亡,自然大渴。其求水者,陽氣猶存,故易愈;若惡水者,陽氣已絕,則難愈矣。

【集註】程應旄曰:諸虛者,陽津陰液,必有所亡,故下之則大渴;求水者亡陰,惡水者亡陽,故有愈劇之分。觀此知仲景慮誤下之助陰,甚於慮誤下之亡陰矣。

大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

【注】大下之後,復發其汗,重亡津液,小便當少,以水液內竭故也。勿治之,言勿利其小便也。須俟津液回而小便利,必自愈矣。

【集註】程知曰:言下後復發汗,有俟津液自回之法。若強責其小便,則膀胱之氣化不行,有增硬滿喘脹者矣。故宜以不治治之。

陽明病,下血譫語者,此為熱入血室。但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。

【注】婦人病傷寒,經血適至,則有熱入血室之證,宜刺期門;男子病傷寒,有下血譫語者,亦為熱入血室也。若熱隨血去,必通身汗出而解矣。若血已止,其熱不去,蓄於陽明,不得外越而上蒸,但頭汗出而不解者,亦當刺期門,隨其實而瀉之,則亦必通身濈然汗出而愈也。

【集註】方有執曰:血室、頭汗、期門,注皆見太陽篇中。陽明之脈其直者,從缺盆下乳內廉下,俠臍入氣街中。血室之脈起於氣街,上行至胸中而散。所以婦人經來,熱入血室,則似結胸而譫語,從陽明裡也。男子下血,熱入血室,但頭汗出亦譫語,從陽明外也,故並宜刺期門。

程應旄曰:下血則經脈空虛,熱得乘虛而入血室,譫語以血室雖衝脈所屬,而心經實血室之主,室被熱擾,故心神不清也。但頭汗出者,血下奪則無汗,熱上擾則汗蒸也。刺期門者,熱入陰分,實在陰,隨其實而瀉之,則榮氣和而心氣下通,故濈然汗出而解。

陽明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。

【注】陽明屬胃,開竅於口,陽明有熱,故口燥也。但欲漱水不欲咽者,雖燥而不渴,知熱在經而不在腑,在血而不在氣也。熱在經血,迫血妄行,必致衄也。

【集註】喻昌曰:口中乾燥與渴異,漱水不欲咽,知不渴也。陽明病,口燥但漱水不欲咽,知邪入血分,陽明之脈起於鼻,故知血得熱而妄行,必由鼻而出也。

瀋陽宗曰:陽明病,口燥漱水而不欲咽,乃邪郁於經,未入於腑也。

脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者,則衄。

【注】此承上條詳出脈證,以互發其義也。陽明病,脈浮發熱,口鼻乾燥,熱在經也。若其人能食,則為胃和,胃和則邪當還表作解也。然還表作解,不解於衛,則解於營,汗出而解者,從衛解也;衄血而解者,從營解也。今既能食、衄血,則知欲從營解也。

【集註】張錫駒曰:此論陽明經脈燥熱也。夫熱在經脈,故脈浮發熱,熱循陽明經脈而上,故口乾鼻燥,不傷胃氣,故能食。能食者則衄,言病不在胃腑,非因能食而致衄也。

陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。

【注】經曰:血並於下,亂而喜忘。喜忘者,好忘前言往事也。今陽明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,與熱上並於心,故令喜忘也。蓄血之屎雖硬,然大便反易,其色必黑,蓋以血與糟粕共並,故反易而色黑也。不用桃仁承氣湯,而用抵當湯大下之者,以其人本有久瘀之血故也。

【集註】張志聰曰:太陽蓄血在膀胱,故驗其小便之利與不利;陽明蓄血在腸胃,故驗其大便之黑與不黑。

張璐曰:大便色黑,雖曰瘀血,而燥結亦黑,但瘀血則黏如漆,燥結則晦如煤,此為明辨也。

鄭重光曰:太陽熱結膀胱證,輕者如狂,重者發狂。如狂者血自下,故用桃仁承氣湯,因勢而利導之;發狂者血不下,須用抵當湯。此條喜忘差減於狂,乃用發狂之重劑,何也?蓋太陽經少血,陽明經多血,所以宜用抵當湯峻攻。太陽云主之,乃確然不易之法,此云宜用,則證有輕重,在於臨時酌量耳。

病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵當湯。若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。

【注】此承上條言蓄血喜忘,熱結而無表裡證者,當下之義也。病人無表裡證,是無太陽表、陽明裡證也。但發熱而無惡寒,七八日,雖脈浮數不可汗也。若屎硬可下之,假令已下,脈不浮而數不解,是表熱去裡熱未去也。至六七日又不大便,若不能消穀善飢,是胃實熱也,以大承氣湯下之。今既能消穀善飢,是胃和合熱,非胃邪合熱,故屎雖硬色必黑,乃有瘀血熱結之不大便也,宜有抵當湯下之。若脈數不解,不大便硬而下利不止,必有久瘀,協熱腐化而便膿血也,則不宜用抵當湯下之矣。

【集註】張璐曰:病雖七八日,尚發熱脈浮數,仍屬太陽表證。因誤下引邪內入,所以脈數不解,內外合邪而見消穀善飢。谷入既多,反至六七日不大便,且不煩渴,是知其證非熱結在胃,乃熱結在血。以其表證誤下,尚兼太陽隨經之熱未盡,故以抵當為至當也。若脈數不解而下利不止,又當隨其下血與不下血而異治之,倘血分之熱邪不除,必協熱而便膿血也。

傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以寒濕在裡不解故也,以為不可下也,於寒濕中求之。

【注】傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以表有寒里有濕未解也。夫表寒里濕,鬱而發黃,自非熱濕內瘀,鬱而成黃者比,故不可下。惟當於表寒里濕中求其治法,宜發其表寒,利其里濕可也。

【集註】喻昌曰:傷寒發汗已,熱邪解矣,何由反蒸身目為黃?所以然者,寒濕摶聚,適在軀殼之裡,故爾發黃也。里者,在內之通稱,非謂寒濕深入在裡,蓋身目正屬軀殼,與臟腑無關也。於寒濕中求之,求其寒濕中之治法也。

程應旄曰:其人素有濕邪在裡,表寒雖經發汗,而其為里濕所持者,終在裡而無從解散也。發汗後之寒,與濕鬱蒸為熱,非實熱也,故不可下。仍當於寒濕中,責其或淺或深而治之可也。

傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。

【注】傷寒表邪未解,適遇其人陽明素有濕邪,熱入里而與濕合,濕熱蒸瘀,外薄肌表,身必發黃也。若其人頭有汗,小便不利,大便硬,則或清、或下、或利小便,自可愈也。今乃無汗小便利,是里之瘀熱未深,表之郁遏猶甚,故用麻黃連軺赤小豆湯,外發其表,內逐其濕也。

【集註】喻昌曰:傷寒之邪,得濕而不行,所以熱瘀身中而發黃,設泥「里」字,豈有邪在裡而反治其表之理哉!

程應旄曰:凡傷寒瘀熱在裡者,由濕蒸而來,故身必發黃。此之瘀熱未深,只從表一邊開其鬱滯,而散除濕熱,麻黃連軺赤小豆湯是其主也。

林瀾曰:麻黃連軺一證,雖曰在裡,必因邪氣在表之時,有失解散,今雖發黃,猶宜兼汗解以治之也。

汪琥曰:夫寒邪自外而來,若挾內濕瘀於經絡之中,則鬱而變熱,故令其人身目發黃也。此條乃是太陽經傳來者,太陽傷寒,理宜用麻黃湯,只因邪傳陽明,熱瘀於裡,里非胃腑,以陽明經居太陽之裡,即《尚論篇》所云軀殼之裡是也。惟其里有熱,所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱,更加赤小豆、薑、棗之甘辛,以祛散在表之寒濕,復加連軺、生梓白皮之苦寒,以清解肌里之瘀熱也。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃(去節,二兩) 赤小豆(一升) 杏仁(去皮尖,四十枚) 生薑(切,二兩) 大棗(擘,十二枚) 甘草(炙,二兩) 生梓白皮(切,一升) 連軺(二兩)

以上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸去上沫,納諸藥,煮取三升,分溫三服,半日則盡。

【方解】濕熱發黃無表裡證,熱盛者清之,小便不利者利之,裡實者下之,表實者汗之,皆無非為病求去路也。用麻黃湯以開其表,使黃從外而散。去桂枝者,避其熱也;佐薑、棗者,和其營衛也;加連軺、梓皮以瀉其熱,赤小豆以利其濕,共成治表實發黃之效也。連軺,即連翹根。無梓皮以茵陳代之。

【集解】周揚俊曰:此亦兩解表裡法也,故用外汗之藥,必兼滲濕之味。傷寒發黃者,必其人太陰素有濕熱,更兼寒邪未散,兩邪相合,因而蒸郁為黃也。

傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

【注】身黃濕熱之為病也,濕盛於熱,則黃色晦,熱盛於濕,則黃色明。如橘子色者,謂黃色明也。傷寒七八日,身黃色明,小便不利,其腹微滿,此裡熱深也。故以茵陳蒿治疸病者為君,佐以大黃,使以梔子,令濕熱從大小二便瀉出,則身黃腹滿自可除矣。

【集註】唐不岩曰:熏黃,陰黃也;橘子黃,陽黃也。

程知曰:此驅濕除熱法也。傷寒七八日,可下之時;小便不利,腹微滿,可下之證。兼以黃色鮮明,則為三陽入里之邪無疑,故以茵陳除濕,梔子清熱,用大黃以助其驅除,此證之可下者,猶必以除濕為主;而不專取乎攻下有如此者。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿(六兩) 梔子(擘,十四枚) 大黃(去皮,二兩)

上三味,以水一斗二升,先煮茵陳,減六升,納二味,煮取三升,去滓,分三服,小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便出也。

傷寒身黃髮熱,梔子柏皮湯主之。

【注】傷寒身黃髮熱者,設有無汗之表,宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也;若有成實之裡,宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證,內無可下之裡證,惟宜以梔子柏皮湯清之也。

【集註】林瀾曰:傷寒身黃,胃有瘀熱,須當下之,此以發熱而熱未實,故宜梔子柏皮湯解之。

汪琥曰:身黃兼發熱者,乃黃證中之發熱,而非麻黃、桂枝證之發熱也。熱既鬱而發黃,雖表而非純乎表證,但當清其郁,以退其黃,則發熱自愈。

魏荔彤曰:此三條雖皆外寒挾濕之邪,瘀而成熱之證。然在表、在裡,濕勝、熱勝,尤當加意也,豈可概以為里證而混下耶!

梔子柏皮湯方

梔子(擘,十五枚) 甘草(炙,一兩) 黃柏(二兩)

上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

【按】此方之甘草,當是茵陳蒿,必傳寫之誤也。

陽明病被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。

【注】陽明病無汗,不以葛根湯發其汗,而以火劫取汗,致熱盛津干,引飲水停,為熱上蒸,故額上微汗出,而周身反不得汗也。若小便利,則從燥化,必煩渴,宜白虎湯;小便不利,則從濕化,必發黃,宜茵陳蒿湯。

【集註】喻昌曰:陽明病,濕停熱鬱而煩渴有加,勢必發黃,然汗出熱從外越,則黃可免;小便多,熱從下泄,則黃可免。若誤攻之,其熱邪愈陷,津液愈傷,而汗與小便愈不可得矣。誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便愈不可得矣。發黃之變,安能免乎?

程知曰:太陽發黃,由寒鬱濕,濕不得解;陽明發黃,由濕瘀熱,熱不得越,故宜分經論治。

陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。

【注】陽明病無汗,以熱無從外越也。小便不利,濕不能下泄也。心中懊憹,濕瘀熱鬱於裡也。故身必發黃,宜麻黃連軺赤小豆湯,外發內利可也。若經汗吐下後,或小便利,而心中懊憹者,乃熱鬱也,非濕瘀也。便硬者,宜調胃承氣湯下之;便軟者,宜梔子豉湯湧之可也。

【集註】方有執曰:無汗小便不利,則濕停懊憹,濕停熱鬱,所以知必發黃也。

張璐曰:外不得汗,下不得尿,而濕熱鬱於胸中不得泄,勢必蒸身為黃也。

陽明病,面合色赤,不可攻之,必發熱色黃,小便不利也。

【注】陽明經病,面合當色赤,是熱邪猶怫鬱在經,尚未入里而成實也。故雖不大便,不可攻之。若攻之,則怫鬱在經之邪不解,必令發熱色黃。若其人里燥,小便利則同燥化,當不發黃,而必大便硬矣。

【集註】方有執曰:合,應也。赤,熱色也。胃熱上行,面應赤色,攻則亡津液,故發熱色黃,因小便不利也。

程知曰:言熱在陽明之經,不可攻也。熱在於經,陽氣怫鬱在表也,攻之則經中之熱,未得表散,必發熱色黃,因小便不利也。

程應旄曰:熱阻於肌膚之間,故發熱而小便為之不利,鬱而成黃也。

陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

【注】陽明病發熱汗出者,此為熱越,小便若利,大便因硬,不能發黃也。但頭汗出身無汗,是陽明之熱不得外越,而上蒸也;小便不利,濕蓄膀胱也;渴飲水漿,熱灼胃腑也。此為濕熱瘀蓄在裡,外薄肌膚,故身必發黃也。茵陳蒿湯主之者,通利大小二便,使濕熱從下竅而出也。

【集註】方有執曰:越,散也。頭汗瘀熱發黃,注皆見太陽篇中。茵陳逐濕瘀之黃,桅子除胃家之熱,大黃推壅塞之瘀,三物者,苦以泄熱,泄熱則黃散矣。

程應旄曰:頭汗出,身無汗,劑頸而還,足徵陽熱之氣,鬱結於內而不得越,故但上蒸於頭,頭為諸陽之首故也。氣不下達,故小便不利,腑氣過燥,故渴飲水漿。瘀熱在裡,指無汗言,無汗而小便利者屬寒,無汗而小便不利者屬濕熱,兩邪交郁,不能宣泄,故盫而發黃。解熱除濕,無如茵陳、梔子清上,大黃滌下,通身之熱得泄,又何黃之不散耶?

傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當發黃;若小便自利者,不能發黃。至七八日大便硬者,為陽明病也。

【注】此太陰轉屬陽明證也。傷寒脈浮緩,手足熱者,太陽也。今手足自溫,非太陽證,是為系在太陰也。然太陰脈當沉緩,今脈浮緩,乃太陽脈也。證太陰而脈太陽,是邪由太陽傳太陰也,故曰:系在太陰也。若小便自利者,則不從太陰濕化而發黃,至七八日大便硬者,則是從燥化,此為陽明也。

【集註】程應旄曰:陽明為病,本於胃家實。胃家之實,不特三陽受邪,能致其轉屬陽明,即三陰受邪,亦能致轉屬陽明,聊舉太陰一經例之:脈浮而緩,是為表脈,然無發熱、頭痛、惡寒等外證,而手足只溫,是邪不在表而在裡。但入里有陰陽之分,須以小便別之,小便不利,濕蒸熱瘀而發黃,以其人胃中原無燥氣也;小便自利者,胃干便硬而成實,以其胃中本有燥氣也。病雖成於七八日,而其始證卻脈浮而緩,手足自溫,實是太陰轉屬而來也。即太陰、陽明推之,少陰三大承氣證,厥陰一小承氣證,何非轉屬陽明之病哉!

魏荔彤曰:病在太陽,熱為濕鬱團聚於裡,必有歸著。既不能發黃,小便自利,則邪何歸乎?不得不歸之於萬物所歸之胃。至於七八日,小便自多,大便自硬,而為陽明病矣。

傷寒轉系陽明者,其人濈然微汗出也。

【注】凡傷寒,無論三陰、三陽,若轉系陽明,其人必有濈濈然微汗出之證,始為轉屬陽明也。

太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。

【注】太陽病吐之表解者,當不惡寒,里解者,亦不惡熱,今反不惡寒,不欲近衣者,是惡熱也。此由吐之後,表解里不解,內生煩熱也。蓋無汗煩熱,熱在表,大青龍證也;有汗煩熱,熱在裡,白虎湯證也;吐下後心中懊憹,無汗煩熱,大便雖硬,熱猶在內,梔子豉湯證也;有汗煩熱,大便已硬,熱悉入腑,調胃承氣湯證也。今因吐後,內生煩熱,是為氣液已傷之虛煩,非未經汗下之實煩也。以上之法,皆不可施,惟宜用竹葉石膏湯,於益氣生津中,清熱寧煩可也。

【集註】張璐曰:此以吐而傷胃中之液,故內煩不欲近衣。雖顯虛煩之證,較關上脈細數而成虛熱,脾胃兩傷者稍輕,雖不致逆,亦誤吐之過也。

太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一二日吐之者,腹中飢,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食;朝食暮吐。以醫吐之所致也,此為小逆。

【按】欲食冷食之下,當有「五六日吐之者」六字,若無此一句,則不喜糜粥欲食冷食,與朝食暮吐之文,不相聯屬。且以上文一二日、三四日之文細玩之,則可知必有「五六日吐之」一句,由淺及深之謂也。

【注】太陽病不解,當惡寒發熱,今自汗出,不惡寒發熱,是表已解也。關上脈細數,胃不和也。細者,胃氣虛。數者,胃氣熱。證脈不和,詢其故,知以醫吐之過也。一二日病在太陽,正氣未衰,吐之者,傷胃未深,故腹中知飢,口不能食也;三四日病在陽明,胃中已熱,吐之者,復傷津液,故不喜糜粥,欲食冷食也;五六日病將轉入陰經,正氣已衰,吐之者,胃中虛冷,故朝食暮吐也,此皆醫吐之所致,尚在可治。故曰:此為小逆也。

【集註】程知曰:本太陽病,醫吐之,則表邪乘虛傳入陽明,傷動胃氣,而關脈細數矣。

程應旄曰:陽明之氣,下行為順,上行為逆,以醫吐之所致,則非脾胃本來之病,此為小逆。更勿誤治,使小逆變成大逆也。

食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。

【注】食谷欲嘔,屬陽明者,以胃主受納也。今胃中寒,不能納穀,故欲嘔也。以吳茱萸湯溫中降逆,而止其嘔可也。若得湯反劇者,此必非中焦陽明之裡寒,乃上焦太陽之表熱也。吳茱萸氣味俱熱,藥病不合,故反劇也。法當從太陽、陽明合病,不下利但嘔之例治之,宜葛根加半夏湯。

【集註】方有執曰:食谷欲嘔,胃寒也,故曰屬陽明,言與惡寒嘔逆不同也。上焦,以膈言也。

病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,此以發汗令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也,數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。

【注】病人脈數,數為有熱,則當消穀引食,今食而反吐者,蓋以身熱脈數,誤為表熱而發其汗,因使其人陽氣微,膈氣虛也。不知此脈之數,乃外邪客熱之數,非胃中實熱之數也,其不能消穀食而反吐者,乃胃中本虛冷故耳。

【集註】程知曰:此言汗後脈數吐食,當責胃之陽虛也。陽受氣於胸中,發汗過多,令陽氣微,膈氣虛,客熱外越,故脈數也。客熱不能消穀而吐者,當責其胃之虛冷,若因其數而投以清胃之藥,則左矣。

程應旄曰:見數脈而反吐者,數為熱脈,無力則為虛脈,隔虛陽客於上,不能下溫,故令胃中虛冷。熱為客熱,寒為真寒,究其根由,只由發汗令陽氣微。然則陽氣之珍重何如而可誤汗乎?

陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,攻其熱必噦

【注】陽明病不能食者,為中寒,即有脈數客熱,上條既戒以不可汗,此又言亦不可攻。若攻其熱,則寒其胃陽,亦必作噦矣。所以然者,客熱雖除,胃亦虛冷故也。以其人本來胃虛,故攻其熱必噦。噦,即乾嘔也。

【集註】方有執曰:攻熱皆寒藥,故知必噦。胃中虛以不能食言,此亦戒謹之意。

林瀾曰:陽明譫語潮熱,不能食者,可攻,由燥屎在內也。乃亦有胃中虛冷不能食者,須詳別之,未可便以不能食為實證也。若誤攻之,熱去噦作矣。然則安得以陽明概為宜下哉!

若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。

【注】此承上條不攻亦噦之義也。若其人胃中虛冷,不能食者,雖不攻其熱,飲水則噦,蓋以胃既虛冷,復得水寒,故噦也,宜理中湯加丁香吳茱萸,溫而降之可也。

【集註】喻昌曰:表熱裡寒,法當先救其里,太陽經中亦用四逆湯,其在陽明更可知矣。此條比前條虛寒更甚,故不但攻其熱必噦,即飲水亦噦也。

汪琥曰:若胃中虛冷不能食,飲水則水寒相摶,氣逆而亦為噦矣,法當大溫。

趺陽脈浮,浮則為虛,浮虛相摶,故令氣䭇,言胃氣虛竭也。脈滑則為噦,此為醫咎,責虛取實,守空迫血。脈浮,鼻中燥者,必衄血也。

【注】誤攻飲冷,皆可致䭇,固矣。今趺陽胃脈浮而不大,無力而虛,則是胃虛與邪相摶,即不誤下飲冷,亦令䭇也。若趺陽胃脈滑則為噦者,乃熱氣擁郁之䭇,非胃氣虛竭之䭇,醫何可取實責虛,以自取其咎耶!若趺陽胃脈浮而鼻中燥者,此熱據營分,營熱迫血妄行,必作衄也。世有以噦為呃逆者,不知噦即乾嘔也,以其有噦噦之聲,故又名噦也。觀今病呃逆之人,與飲冷水則氣自臍下衝上,出口而作格兒格兒之聲,聲長時止者為實,可治;聲短不已者,為虛,難治。

【集註】方有執曰:此又出趺陽脈,而以噦與衄言,皆逼汗而不得汗之所致也。咎,過愆也。責虛,言求病於虛。取實,言反以虛為實而攻取之也。血屬陰而為內守,故曰守空。迫血,言劫汗也。

寸口脈浮大,而醫反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒,寒氣相摶,則為腸鳴,醫乃不知,而反飲冷水,令汗大出,水得寒氣,冷必相摶,其人必䭇。

【按】「令汗大出」四字,當是衍文。

【注】寸口脈浮大,指六脈皆浮大也。六脈皆浮大,則非陽明按之大脈,乃太陽不按之大脈也。醫反下之,此為大逆,則從前浮脈變而為無血之虛,大脈變而為胃冷之遲。虛寒相摶,則為腸鳴,醫乃不知。而反與飲冷水,其人得水寒之氣,冷與虛相摶於胃中,故必䭇也。䭇者,氣饐結有聲,即今之呃逆也。

【集註】程知曰:言邪氣在表妄下之變也。寸口浮大,而無硬滿臟熱之證,法應發汗,若反下之,此為大逆。既經妄下,則所謂浮者,至於內空而無血;所謂大者,變為裡虛而有寒,虛寒相摶,則為腸鳴。醫見脈大,以為有熱,飲以冷水,欲以水寒勝熱而作汗,里先虛寒,又得冷水與之相摶,則冷結上焦,必至咽噎塞而氣逆矣。

傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。

【注】傷寒噦而不腹滿者,為正氣虛,吳茱萸湯證也。噦而腹滿者,為邪氣實,視其二便何部不利,利之則愈也。

【集註】成無己曰:噦而腹滿,氣上而不下也。視其前後有不利者,即利之以降其氣。前部小便也,後部大便也。

程知曰:前部不利,後人治以五苓;後部不利,後人治以承氣是也。

沈明宗曰:邪傳於胃,胃氣壅遏,兩氣相摶,氣逆上衝,則為噦矣。

張錫駒曰:傷寒至噦,非胃氣敗,即胃中寒。然亦有裡實不通,氣不得下泄,反上逆而為噦者,當詳辨之。

夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲者,重語也。

【注】譫語一證,有虛有實。實則譫語,陽明熱甚,上乘於心,亂言無次,其聲高朗,邪氣實也。虛則鄭聲,精神衰乏,不能自主,語言重複,其聲微短,正氣虛也。

【集註】戴元禮曰:譫語屬陽,鄭聲屬陰。經曰:實則譫語,虛則鄭聲。譫語者,顛倒錯亂,言出無倫,常對空獨語,如見鬼狀。鄭聲者,鄭重頻煩,語雖謬而諄諄不已,老年人遇事則誶語不休,以陽氣虛不精明也。此譫語、鄭聲虛實之所以不同也。二者本不難辨,但陽盛裡實,與陰盛格陽,皆能錯語,須以他證別之,隨證施治可也。

婁全善曰:余用參、耆、歸、術等劑治譫語,得愈者甚多,豈可不分虛實,一概用黃連解毒、大小承氣等湯以治之乎?(按:其所云亦鄭聲也。)

張錫駒曰:實則譫語者,陽明燥熱甚而神昏氣亂,故不避親疏,妄言罵詈也。虛則鄭聲者,神氣虛而不能自主,故聲音不正,而語言重複也。

傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裡,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。

【注】傷寒四五日,入里之時也。脈沉而喘滿,乃為在裡之喘滿,而反發其汗,津液越出,則表虛也,汗出胃干,大便為難,則裡實也。久則胃熱熾盛,必發譫語也。

【集註】方有執曰:越出謂枉道而出也。

張璐曰:傷寒四五日,正邪熱傳里之時,況見脈沉在裡之喘滿,而反汗之,必致燥結譫語矣。蓋燥結譫語,頗似大承氣證,此以過汗傷津,而不致大實大滿腹痛,只宜小承氣為允當耳!

陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止者,更莫復服。

【注】此詳上條以明其治也。陽明病其人多汗,以津液外出,胃中乾燥,大便必硬,久則譫語,宜以小承氣湯主之,若一服利,譫語止,慎不可更服也。

【集註】張璐曰:多汗譫語,下證急矣。以其人汗出既多,津液外耗,故不宜大下。但當略與小承氣湯,和其胃氣,譫語自止,若過服反傷津液也。

沈明宗曰:此汗多胃燥,非同實治也。

汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也。須下者,過經乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛里實故也。下之愈,宜大承氣湯。

【注】病自汗出而譫語者,以素有燥屎在胃中,此為太陽風邪之所傳也,須當下之。然必須太陽之邪,已過陽明之經,而入陽明之腑,乃可下之。若下之早,則裡熱未結,不但熱去不盡,且虛其中,熱乘虛而上干於心,語言必亂。此表虛汗出,裡實譫語,所以必待過經入腑,而後下之則愈,宜大承氣湯。

【集註】方有執曰:過經,謂寧遲遲,非謂必待十三日後也。

程知曰:此言譫語不當下早也。既出汗矣而譫語,則必有燥屎在胃,此當屬風。風為陽邪,陽邪入里,故譫語。然須六七日乃可下之,下之早,則風邪未解於表,盡入於裡,里邪燥實,語言更亂也。

陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬爾。宜大承氣湯下之。

【按】「宜大承氣湯下之」句,應在「必有燥屎五六枚」之下,始合當用大承氣湯下之之義。若但便硬而用大承氣湯下之,殊失仲景顧慮誤下、慎下之旨。

【注】陽明病譫語有潮熱,反不能食者,知胃中必有燥屎已結實也,宜大承氣湯下之。若能食者,知胃將和,但大便硬耳!當導之,不可下也。

【集註】張璐曰:此以能食、不能食辨燥結之微甚也。潮熱譫語,皆胃中熱甚所致。胃熱則能消穀,今反不能食,此必熱傷胃中津液,氣化不能下行,燥屎逆攻於胃之故,宜大承氣湯,急祛亢極之陽,以救垂絕之陰。若能食者,胃中氣化自行,熱邪不盛,津液不致大傷,大便雖硬,不久自行,不必用藥,反傷其氣也。

下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。

【注】下利裡虛,譫語裡實,若脈滑大,證兼裡急,知其中必有宿食也。其下利之物,又必稠黏臭穢,知熱與宿食合而為之也,此可決其有燥屎也,宜以小承氣湯下之。於此推之,可知燥屎不在大便硬與不硬,而在裡之急與不急,便之臭與不臭也。

【集註】汪琥曰:下利者,腸胃之疾也。若譫語,則胃家實,與厥陰無與,乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者,此半利半結,只須緩以攻之也。又曰:或問既下利矣,則熱氣得以下泄,何由而致譫語有燥屎也?答曰:此係陽明腑實大熱之證,胃中糟粕為邪所壅,留著於內,其未成硬者,或時得下,其已成硬者,終不得出,則燥屎為下利之根,燥屎不得出,則邪熱上乘於心,所以譫語。要之此證,須以手按臍腹當必堅痛,方為有燥屎之徵。

直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。

【注】上條下利譫語為可治,此條下利譫語者死。要知譫語不死於下利,而死於直視也。直視者,精不注乎目也;譫語者,神不守乎心也,已屬惡候。加之喘滿,陽上脫也,故曰死。下利陰下脫也,故曰亦死也。

【集註】方有執曰:直視,精不榮於目也;譫語,神不主乎心也。喘則陽爭於上,利則陰爭於下,胃中土也,陰陽爭奪於上下,而中氣不守,故無法可治,而皆主死也。

發汗多,若重發汗者,亡其陽。譫語,脈短者死;脈自和者不死。

【注】太陽病,發汗過多,不解,又復重發其汗,以致氣液兩亡,熱邪乘燥傳入陽明而生譫語。譫語者,胃熱陽也;脈短者,氣衰陰也。陽病見陰脈,為陰勝於陽,故死也。若脈不短,為陰陽自和,故不死也。

【集註】喻昌曰:方注以此為太陽經脫簡,不知太陽經無譫語之例,必日久而兼陽明、少陽,方有譫語。故此言太陽經得病時,發汗過多,及傳陽明時,重發其汗,因有亡陽而譫語之一證也。亡陽之人,所存者陰氣耳,故神魂不定,而妄見妄聞,與熱邪乘心之候不同。脈短則陰陽不附。脈和則陰陽未離,其生死但從脈定耳。

汪琥曰:譫語者,脈當大實或洪滑,為自和。自和者,言脈與病不相背也,病雖甚不死。若譫語脈短,為邪熱盛,正氣衰,乃陽證見陰脈也,無法可施。

發汗多,亡陽譫語者,不可下,與柴胡桂枝湯和其營衛,以通津液後自愈。

【注】此又承上條以出其治也。譫語者,屬陽明熱實,可下之證也。若發汗過多,大亡氣液而發譫語者,乃津枯致燥之譫語,非熱甚內實之譫語,不可下也。里有熱,宜白虎加人參湯。表不解,與柴胡桂枝湯和其營衛,以通津液後自愈也。

【按】發汗過多,亡陽譫語,以無大便硬滿痛,故不可下;以無身寒汗出惡寒,故不可溫。於此可知發太陽汗出過多致譫語者,必無發熱汗出惡寒也。發陽明汗出過多致譫語者,必有潮熱惡熱不大便也。此則發少陽汗多致譫語者,即論中少陽不可發汗,發汗則譫語是也。然舍小柴胡湯別無治法,若只用柴胡又恐升散,非亡陽所宜,故合桂枝和其營衛,通其津液自可愈也。

陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻干,不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小瘥,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮,無餘證者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加噦者,不治。

【按】續浮之「浮」字,當是「弦」字,始與文義相屬,則可與小柴胡湯。若俱是「浮」字,則上之浮,既宜用小柴胡湯,下之浮又如何用麻黃湯耶?

【注】中風傳陽明,病太陽未罷,脈當浮緩。今脈弦浮大,弦,少陽脈也;浮,太陽脈也;大,陽明脈也,脈既兼見,證亦如之。腹滿,太陽陽明證也;脅下及心痛,久按之不通快,少陽證也;鼻干,陽明證也;不得汗,太陽證也;嗜臥,少陰證也;面目悉黃,太陰證也;小便難,太陽腑證也;潮熱,陽明裡證也;噦逆,胃敗證也;耳前後腫,少陽證也;短氣,氣衰證也,凡仲景立法無方之條,皆是此等陰陽錯雜,表裡混淆之證,但教人俟其病勢所向,乘機而施治也。故用刺法,待其小瘥,若外病不解,已成危候。如過十日,脈續絃不浮者,則邪機已向少陽,可與小柴胡湯和之,使陽明之邪從少陽而解。若脈但浮不大,而無餘證者,則邪機已向太陽,當與麻黃湯汗之,使陽明之邪從太陽而解。若已過十餘日,病勢不減,又不歸於胃而成實,更加不尿腹滿噦甚等逆,即有一二可下之證,胃氣已敗,不可治也。

【集註】程知曰:此條全是表證未解,而無汗出燥渴之證,故不可用白虎。雖有潮熱,而無硬滿譫語濈濈汗出之證,故不可用承氣。不如俟氣之自回,猶可漸引其邪從外出也。

程應旄曰:此條證以「不得汗」三字為主,故酌量於柴胡、麻黃二湯間,以通其久閉,總是要得汗耳!

脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。

【注】脈浮而芤,浮為陽盛,芤為陰虛。陽盛則發熱,陰虛則汗出,二者相搏,則胃氣生熱愈盛,胃中津液立亡。其陽則絕者,言陽亡津液絕也。

【集註】方有執曰:浮為氣上行,故曰陽;芤為血內損,故曰陽。胃中生熱者,陰不足以和陽,津液干而成枯燥也。

張璐曰:此言脾約當下不下,則浮澀轉為浮芤,津液竭而難下矣。其陽則絕,即陽絕於里,亡津液之互辭也。

趙良曰:胃中陽熱亢甚,脾無陰氣以和之,孤陽無偶,不至燔灼竭絕不止耳。

沈明宗曰:此辨陽明津竭之脈也。浮為邪氣強,芤為陰血虛,陽邪盛而陰血虛,為浮芤相搏,胃氣生熱,故曰:其陽則絕。即亡津液之互詞也。若見此脈,當養津液,不可便攻也。

陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛,若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。

【注】陽明病,法多汗,反無汗而小便利,是寒氣內攻也。至二三日嘔而咳,寒邪上逆也;手足厥者,寒氣見於四肢也;氣上逆,則咳而苦頭痛矣。若不咳、不嘔、不厥,則頭不痛。此證之頭痛者標也,咳逆、手足厥者本也。

【集註】程知曰:無汗小便利,嘔咳肢厥頭痛,曷不謂太陽病?蓋初起無頭痛諸表證也。此頭痛是二三日後嘔咳而厥所致,非因頭痛致嘔咳而厥也。嘔、咳二證,太陽、少陽俱有之,其表證未解,則屬太陽病;其寒熱往來者,則謂之少陽病也。厥,則厥陰有之,但無嘔與咳也。

張璐曰:陽明無汗,嘔咳手足厥者,得之榮衛俱傷而邪入深也。然小便利,則邪不在內而在外,不在下而在上,故知必苦頭痛,仍宜小青龍主之。若不嘔、不咳、不厥而小便利者,邪必順水道而出,豈有逆攻巔頂之理哉!

林瀾曰:須識陽明亦有手足厥證,胃主四肢,中虛氣寒所致也。然頭苦痛而咳,自與陰寒但厥者異矣。此類數條最為難解。

吳人駒曰:嘔咳手足厥頭痛,皆由反無汗之故也。

陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。

【注】陽明病,當惡熱不惡寒,若從傷寒傳來,則不能食,今從中風傳來,故能食也。傷寒挾寒邪,則有頭痛證,今中風挾風邪,則有頭眩證,理固然也。寒邪屬陰,若兼飲則咳而嘔,今不嘔而咽痛,則以風屬陽邪,風病則兼火,故咳而咽痛,以類相從也。

【集註】方有執曰:眩,風旋而目運也,風,故不惡寒能食。咳,逆氣也。咽門,胃之系也。胃熱而氣逆攻咽,則咳而咽傷也。

程知曰:陰邪下行,故無汗而小便利;陽邪上行,故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食,風則能食;寒則頭痛,風則咽痛,是風寒入胃之辨也。

程應旄曰:陽明以下行為順,逆則上行,故中寒則有頭痛證,中風則有頭眩證。以不惡寒而能食,知其鬱熱在裡也。寒上攻能令咳,其咳兼嘔,故不能食而手足厥;熱上攻亦令咳,其咳不嘔,故能食而咽痛,以胃氣上通於肺,而咽為胃腑之門也。夫咽痛惟少陰有之,今以咳傷致痛,若不咳則咽不痛,況更有頭眩不惡寒之證,益可辨其為陽明之鬱熱也。

病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛔。

【注】病人有寒,謂胃中寒也。復發汗,謂汗而復汗也。胃寒復汗,陽氣愈微,胃中冷甚,蛔不能安,故必吐蛔也,宜理中湯送烏梅丸可也。

【集註】程應旄曰:汗生於穀精,胃中陽氣所釀也。有寒復發汗,知胃陽不復存於內矣,蛔何能安?

發汗後,水藥不得入口為逆,若更發汗,必吐下不止。

【按】必吐下不止之「下」字,當是衍文。

【注】此承上條誤而又誤,必變而成逆也。胃中虛冷,本因誤汗,水藥不得入口,入口即吐而為逆也。若更發其汗,則胃逆益甚,不能司納。不特水藥入口方吐,且必無時而不吐逆也。

【集註】成無己曰:汗後水藥不得入口,為之吐逆。發汗亡陽,胃中虛冷也;若更發汗,則愈損陽氣,胃氣大虛,故吐不止。

程應旄曰:發汗後見此者,由未汗之先,其人已是中虛而寒,故一誤不堪再誤也。

脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀者,四逆湯主之。

【注】陽明病,脈浮而遲,浮主表熱,遲主裡寒。今其證下利清穀,則為裡寒太甚,法當溫之,宜四逆湯主之。

【集註】汪琥曰:陽明經病,脈當從長,今脈但浮,此在表之熱凝也。腑病脈當從數,今脈過遲,此在裡之寒甚也,故見下利清穀。其所利之穀食,色不變氣不臭,即完穀不化也。此裡寒已極,故與四逆湯也。

陽明病,欲解時,從申至戌上。

【注】凡陽明病,無論在經在腑,必乘其旺時而解。申、酉、戌,陽明旺時也。經氣旺,則邪氣自退,故解也。

【集註】張志聰曰:經云:日西而陽氣衰,陽明之所主也。從申至戌上,乃陽明主氣之時,表裡之邪欲出,必隨旺時而解。

卷五

辨少陽病脈證並治全篇

少陽主春,其氣半出地外,半在地中,人身之氣亦如之,故主半表半裡也。半表者,謂在外之太陽也;半里者,謂在內之太陰也。邪入其間,陰陽相移,寒熱交作,邪正相持,進退互拒,此際汗、吐、下三法俱在所禁,故立小柴胡湯和解法,加減施治。然小柴胡加減法中,又有口不渴身有微熱者,加桂枝以取汗,及下後胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,頭汗出,往來寒熱者,用柴胡桂枝幹薑湯汗之。又有柴胡證具,而反下之,心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;及柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止心下急,鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之。更有本柴胡證,醫以丸藥,下之微利,胸脅滿而嘔,日晡潮熱者,小柴胡加芒硝湯下之等法。是仲景亦有汗、下之法,惟在臨證詳察,因病施治,不可執一也。

少陽之為病,口苦,咽乾,目眩也。

【注】少陽者,膽經也。其脈起於目銳眥,從耳後入耳中,挾咽出頤頷中。邪傷其經,故口苦、咽乾、目眩也,口苦者,熱蒸膽氣上溢也;咽乾者,熱耗其津液也;目眩者,熱熏眼發黑也。此揭中風、傷寒邪傳少陽之總綱,凡篇中稱少陽中風、傷寒者,即具此證之謂也。

【集註】林瀾曰:論中言少陽病,胸脅痛耳聾,往來寒熱,心煩喜嘔,胸脅痞硬,半表半裡之證詳矣。此何以曰口苦咽乾目眩也?大抵病於經絡者,此篇諸條已悉之矣,若膽熱腑自病,則又必有此證也。

沈明宗曰:此雖少陽總證,然偏里矣。少陽主膽,其脈循脅絡於耳,故胸脅痛而耳聾。仲景另出手眼,以補口苦、咽乾、目眩之裡證,乃括少陽風傷衛、寒傷榮,風寒兩傷而言也。

吳人駒曰:少陽者,一陽也。少陽之上,相火主之。若從火化,火盛則干,故口苦咽乾也。少陽屬木,木主肝,肝主目,故病則目眩也。

魏荔彤曰:膽腑與少陽經為表裡,而非半表半裡之謂。半表者,對太陽之全表言;半里者,對太陰之全裡言。故少陽在半表半裡之間,總以經絡之界為言。又曰:經中所謂不必悉具者,指或中余證,而少陽經膽腑之主病,未有不悉具而遽可指為少陽病成者。

少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。

【注】少陽,即首條口苦、咽乾、目眩之謂也。中風,謂此少陽病,是從中風之邪傳來也。少陽之脈,起目銳眥,從耳後入耳中;其支者,會缺盆,下胸中,循脅。表邪傳其經,故目赤耳聾,胸中滿而煩也。然此乃少陽半表半裡之胸滿而煩,非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比,故不可吐、下,若吐、下則虛其中,神志虛怯,則悸而驚也。此揭中風邪傳少陽之大綱也。

【集註】程知曰:少陽惟宜和解,若吐之則虛其陽而悸,下之則虛其陰而驚。

汪琥曰:少陽有吐下之禁,只因煩滿,故誤行吐下之法。成注謂:吐則傷氣,氣虛者悸;下則亡血,血虛者驚。不知驚悸,皆主於心,誤吐且下,則津液衰耗,神志虛怯,故悸而驚也

沈明宗曰:胸中煩滿似乎可吐,但在少陽,其邪已下胸循脅,吐之徒傷胸中之氣,使邪內並逼迫神明,則悸而驚也。

魏荔彤曰:此條論仲景不出方。小柴胡條中有心煩心下悸之證,想可無事他求也。汗、吐、下三法既不可行,則當和解之。小柴胡為少陽對證之藥,斯用之宜決耳!

傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。

【注】不曰少陽傷寒,而曰傷寒,略言之也。謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也。脈弦細,少陽之脈也。上條不言脈,此言脈者,補言之也。頭痛發熱無汗,傷寒之證也,又兼見口苦、咽乾、目眩少陽之證,故曰屬少陽也。蓋少陽之病已屬半里,故不可發汗,若發汗,則益傷其津,而助其熱,必發譫語,既發譫語,則是轉屬胃矣。若其人津液素充,胃能自和,則或可愈;否則津乾熱結,胃不能和,不但譫語,且更煩而悸矣。此揭傷寒邪傳少陽之大綱也。

【集註】王肯堂曰:凡頭痛、發熱俱為在表,惟此頭痛、發熱為少陽者何也?以其脈弦細,故知邪入少陽之界也。

喻昌曰:少陽傷寒禁發汗,少陽中風禁吐、下,二義互舉,其旨益嚴。蓋傷寒之頭痛發熱,宜於發汗者,尚不可汗,則傷風之不可汗,更不待言矣。傷風之胸滿而煩,似可吐、下者,尚不可吐、下,則傷寒之不可吐、下,更不待言矣。脈弦細者,邪欲入里,其在胃之津液已為熱耗,重複發汗,而驅其津液外出,安得不譫語乎?

汪琥曰:誤發其汗,譫語者,奪其津液而胃干,故言亂也。此少陽之邪,已轉屬胃。胃和則愈者,言當用藥以下胃中之熱,而使之和平也。胃不和,不但譫語,更加煩擾忪悸,此言胃熱上犯於心,故藏神不自寧也。

傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。

【注】此承上三條,互詳其證,以明其治也。傷寒中風三四日,見口苦、咽乾、目眩之證,與弦細之脈,知邪已傳少陽矣。若兼見耳聾目赤,胸滿而煩者,則知是從中風傳來也;若兼見頭痛發熱無汗者,則知是從傷寒傳來也。今五六日,更見往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,則知是中風、傷寒兼見俱有之證也。少陽之邪,進可傳太陰之裡,退可還太陽之表,中處於半表半裡之間。其邪外並於表,半表不解則作寒,內並於里,半里不和則作熱;或表或里無常,故往來寒熱不定也。少陽之脈,下胸循脅,邪湊其經,故胸脅苦滿也;少陽邪近乎陰,故默默也;少陽木邪病則妨土,故不欲飲食也;邪在胸脅,火無從泄,上逼於心,故心煩也;邪欲入里,裡氣外拒,故嘔;嘔則木氣舒,故喜之也。此皆柴胡應有之證也。其餘諸證,時或有之,總宜以小柴胡湯主之,各隨見證以加減治之可耳!然既分中風、傷寒之傳,而不分其治者何也?蓋以太陽有營衛之分,故風寒之辨宜嚴,及傳陽明、少陽則無營衛之分,且其邪皆化熱,故同歸一致也。

【集註】成無己曰:邪在表裡之間,謂之半表半裡。傷寒中風者,是或傷寒或中風,非傷寒再中風,中風復傷寒也。五六日,邪自表傳里之時,邪在表則寒,在裡則熱,今在半表半裡之間,未有定處,故往來寒熱也。邪在表心腹不滿,邪在裡則心腹脹滿,今言胸脅苦滿,亦是在表裡之間也。邪在表呻吟不安,邪在裡則內煩。經云:陽入之陰,則靜默默,由邪方自表之裡,在表裡之間也。邪在表則能食,邪在裡不能食,不欲食者,未至於必不能食,故亦為在表裡之間也。邪在表則不煩、不嘔,邪在裡則煩滿而嘔,煩而喜嘔者,邪在表方傳里也。邪初入里,未有定處,所傳不一,故有或見之證也。

方有執曰:五六日,大約言也。往來寒熱者,邪入軀殼之裡,臟腑之外,兩界之隙地,所謂半表半裡,乃少陽所主之部位也。故入而並於陰則寒,出而並於陽則熱,出入無常,故寒熱間作也。太陽一經,有營衛之不同,所以風寒異治;陽明切近太陽,營衛之道在邇,風寒之辨尚嚴;少陽一經,越陽明去太陽遠矣,風寒無異治。經以傷寒、中風五六日,往來寒熱,交互為文者,發明風寒至此,同歸於一致也。

小柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 人參(三兩) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,三兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

加減法:若胸中煩而不嘔,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。若渴,去半夏,加人參合前成四兩半,栝蔞根四兩。若腹中痛者,去黃芩加芍藥三兩。若脅下痞硬,去大棗加牡蠣四兩。若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩。若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩,溫服微汗愈。若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升,乾薑二兩。

【方解】邪傳太陽、陽明,曰汗、曰吐、曰下,邪傳少陽惟宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以其邪在半表半裡,而角於軀殼之內界。在半表者,是客邪為病也;在半里者,是主氣受病也。邪正在兩界之間,各無進退而相持,故立和解一法,既以柴胡解少陽在經之表寒,黃芩解少陽在腑之裡熱,猶恐在裡之太陰,正氣一虛,在經之少陽,邪氣乘之,故以薑、棗、人參和中而預壯裡氣,使里不受邪而和,還表以作解也。世俗不審邪之所據,果在半表半裡之間,與所以應否和解之宜,及陰陽疑似之辨,總以小柴胡為套劑。醫家幸其自處無過,病者喜其藥味平和,殊不知因循誤人,實為不淺。故凡治病者,當識其未然,圖機於早也。

【集解】程應旄曰:方以小柴胡名者,取配乎少陽之義也。至於制方之旨及加減法,則所云上焦得通,津液得下,胃氣因和盡之矣。方中以柴胡疏木,使半表之邪得從外宣;黃芩清火,使半里之邪得從內徹;半夏豁痰飲,降裡氣之逆,人參補內虛,助生髮之氣;甘草佐柴、芩,調和內外;薑、棗佐參、夏,通達營衛。相須相濟,使邪不至內向而外解也。至若煩而不嘔者,火氣燥實逼胸也,故去人參、半夏,加栝蔞實也。渴者,燥已耗液逼肺也,故去半夏加栝蔞根也。腹中痛者,木氣散入土中,胃陽受困,故去黃芩以安土,加芍藥以戢木也。脅下痞硬者,邪既留則木氣實,故去大棗之甘而緩,加牡蠣之咸而軟也。心下悸,小便不利者,水邪侵乎心,故去黃芩之苦寒,加茯苓之淡滲也,不渴身有微熱者,半表之寒,尚滯於肌,故去人參加桂枝以解之也。咳者,半表之寒,湊入於肺,故去參、棗,加五味子,易生薑為乾薑以溫之,雖肺寒不減黃芩,恐乾薑助熱也。總之邪在少陽,是半表半裡之熱,鬱而不升,故以小柴胡治之,所謂升、降、浮、沉則順之也。

傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。

【注】此承上而言,無論傷寒中風,邪傳少陽,病在半表半裡,有柴胡證,但見一證,便以小柴胡隨證加減治之,不必待其悉具也。

【集註】方有執曰:此承上條辨認少陽一經為病之大旨。

鄭重光曰:有柴胡證,但見一證便是,不必悉具者,言往來寒熱是柴胡證,此外兼見胸脅滿硬,心煩喜嘔,及諸證中凡有一證者,即是半表半裡,故曰嘔而發熱者,小柴胡湯主之。因柴胡為樞機之劑,風寒不全在表未全入里者,皆可用,故證不必悉具,而方有加減法也。至若柴胡有疑似證,不可不審者,如脅下滿痛,本渴而飲水嘔者,柴胡不中與也;及但欲嘔,胸中痛微溏者,亦非柴胡證,此等又當細為詳辨者也。

傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。

【注】傷寒該中風而言也。其邪三日,少陽受之,脈若大者,為邪盛欲傳,今脈小,為邪衰欲自已也。

【集註】程應旄曰:脈小則陽得陰以和,是邪盡退而正來復矣。

張錫駒曰:三日乃少陽主氣之期,脈小則病退也。

傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。

【注】傷寒四五日,邪在三陽之時。身熱惡風,太陽證也;頸項強,太陽陽明證也;脅下滿,手足溫而渴,陽明少陽證也。此為三陽合病之始,固當權其孰緩孰急,以施其治。然其人脅下滿,手足溫而渴,是已露去表入里,歸併少陽之機,故獨從少陽以為治也。主以小柴胡湯者,和解其表裡也。此三陽合病不必悉俱柴胡證,而當用柴胡之一法也。

【集註】方有執曰:三陽俱見病,而獨從少陽小柴胡以為治者,太陽、陽明之邪微,少陽近里而里證見,故從少陽一於和而三善備也。

喻昌曰:本當從三陽合併病之例而用表法,但手足溫而加渴,是外邪逼湊於少陽,向里之機已著,更用辛甘發散,則重增其熱而大耗其津矣。故從小柴胡之和法,便陽邪罷而陰津不傷,一舉而兩得也。小柴胡湯當從加減法,不嘔而渴者,去半夏加栝蔞根為是。

張志聰曰:手足溫者,手足不冷也。非病人自覺其溫,乃診者按之而得也。不然何以既曰身熱,而復雲手足溫耶?

汪琥曰:此條系三陽經齊病,而少陽之邪居多也。太陽傷寒已至四五日之時,不曰發熱惡風,只曰身熱者,此太陽之邪漸衰也。其兼陽明證不曰鼻幹不得臥,而只曰頸項強者,此陽明之邪,亦將衰也。惟脅下滿為少陽經之專證,況兼手足溫而又渴,此為邪將傳里之機已著也。

陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。

【注】陽明病發潮熱,當大便硬、小便數也,今大便溏、小便如常,非陽明入腑之潮熱可知矣。況有胸脅滿不去之少陽證乎?故不從陽明治,而從少陽與小柴胡湯主之也。

【集註】王肯堂曰:陽明為病,胃家實也。今便溏而言陽明病者,謂有陽明外證,身熱汗出,不惡寒反惡熱也。

程應旄曰:如得陽明病而發潮熱,似乎胃實之徵矣。但胃實必大便硬而小便數,今大便溏小便自可,是熱非入腑之熱也,再以胸脅徵之,則主以小柴胡湯無疑矣。

陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。

【注】陽明病,不大便,脅下硬滿而嘔,是陽明傳少陽病也。若舌上黃苔澀者,為陽明之熱未盡,則當與大柴胡湯兩解之。今舌上白苔滑者,是已傳少陽,故可與小柴胡湯和解之。俾上集得通,則嘔可止,津液得下,則便可通,胃氣因和而硬滿除,則身心濈然汗出而解矣。

【集註】程知曰:此言陽明兼少陽,宜用小柴胡也。不但大便溏為胃未實,即使不大便而嘔,亦為邪未入里。硬滿在脅而不在腹,舌苔白而不黃,皆少陽之見證多。故當從小柴胡分解陰陽,則上下通和,濈然汗出,而表裡之邪為之一撤矣。

程應旄曰:脅下硬滿,不大便而嘔,是大柴胡湯證也。其用小柴胡湯者,以舌上白苔,猶帶表寒故也。若苔不滑而澀,則所謂舌上乾燥而煩,欲飲水數升,謂裡熱已耗及津液,此湯不可主矣。又曰:上焦得通,照脅下硬滿言;津液得下,照舌苔與嘔言;胃氣因和,照不大便言。上條陽明病,從潮熱上見,此條陽明病,從不大便上見。

凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。

【注】凡柴胡湯病證,不與柴胡湯而反下之,不變他病,柴胡證仍在者,可復與柴胡湯則解。但以誤下,其證必虛,故解必蒸蒸而熱,振振而寒,邪正交爭,然後汗出而解也。

【集註】方有執曰:蒸蒸而振作戰汗也,必如此而後解者,以下后里虛故也。

程知曰:邪氣還表,故蒸蒸而熱;下後正虛,故振振而動。

得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重,本渴而飲水嘔者,柴胡湯不中與也,食谷者噦。

【按】「食谷者噦」四字,衍文。食谷嘔者有之,從無噦者。

【注】得病六七日,少陽入太陰之時也。脈遲太陰脈也,浮弱太陽脈也,惡風寒太陽證也,手足溫太陰證也,醫不以柴胡桂枝湯解而和之,反二三下之,表裡兩失矣。今不能食,脅下滿痛,雖似少陽之證,而實非少陽也。面目及身發黃,太陰之證已具也;頸項強,則陽明之邪未已也。小便難者,數下奪津之候也。此皆由醫之誤下,以致表裡雜揉,陰陽同病,若更以有少陽脅下滿痛之一證不必悉具,而又誤與柴胡湯,則後必下重,是使邪更進於太陰也。雖有渴證,乃係數下奪津之渴。其飲水即嘔,亦非少陽本證之嘔,緣誤下所致,故柴胡湯不中與也。

【集註】程知曰:前言柴胡證,但見一證便是。此更言脅下滿痛,亦有不宜柴胡者,以為戒也。

程應旄曰:以一渴證辨之,前條之手足溫而渴者,熱在裡,未經數下,自能消水。今本渴而飲水則嘔,知其渴為膈燥津亡之渴,數下中虛,不能消水,究於胃陽無涉。然則柴胡湯之於少陽,豈可云但見一證便是乎?又豈可云下之而柴胡證不罷者復與柴胡湯乎?

傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。

【注】傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結者,是太陽之邪傳少陽也。故取桂枝之半,以散太陽未盡之邪;取柴胡之半,以散少陽嘔結之實病。而不名桂枝柴胡湯者,以太陽外證雖未去,而病機已見於少陽里也。故以柴胡冠桂枝之上,意在解少陽為主而散太陽為兼也。支者,側也,小也。支結者,即心下側之小結也。

【集註】方有執曰:支節,四肢骨節也。支結,言支飲摶聚而結也。發熱至微嘔,太陽之表也,故曰:外證未去。

程知曰:此邪入少陽,而太陽證未去者也。發熱惡寒,支節煩疼,太陽證也;乃惡寒而微,但支節煩痛,而不頭項強痛,則太陽證亦稍減矣。嘔而支結,少陽證也;乃嘔逆而微,但結於心下之偏旁,而不結於兩脅之間,則少陽亦尚淺也。若此者,惟當以柴胡湯和解少陽,而加以桂枝湯發散太陽,此不易之法也。

柴胡桂枝湯方

柴胡(四兩) 桂枝(一兩半) 人參(一兩半) 甘草(炙,一兩) 半夏(洗,二合半) 黃芩(一兩半) 芍藥(一兩半) 大棗(擘,六枚) 生薑(切,一兩半)

上九味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。

【集解】柯琴曰:仲景書中最重柴、桂二方。以桂枝解太陽肌表,又可以調諸經之肌表;小柴胡解少陽半表,亦可以和三陽之半表。故於六經病外,獨有桂枝證、柴胡證之稱,見二方之任重不拘於經也。如陽浮陰弱條,是仲景自為桂枝證之註釋;血弱氣盡條,是仲景自為柴胡證之註釋。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病。桂枝有疑似證,柴胡亦有疑似證。如病似桂枝證,腳攣急與胸中痞硬者,及病似柴胡證,本渴而飲水嘔,與但欲嘔胸中痛者是已。此條言傷寒六七日,寒熱當退之時,反見發熱惡寒諸表證,更見心下支結諸里證,表裡不解,法當表裡雙解之矣。然惡寒微,則發熱亦微,可知支節煩疼,則一身骨節不疼;可知微嘔心下亦微結,故謂之支結,是表證雖不去而已輕,里證雖已見而未甚。故取桂枝之半以散太陽未盡之邪,取柴胡之半以解少陽微結之證。口不渴身有微熱者,法當去人參,以六七日邪雖未解,而正已虛,故仍用之。外證雖在,而病機已見於里,故方以柴胡冠桂枝之上,為雙解兩陽之輕劑也。

傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。

【注】傷寒五六日,已發其汗,表未解而復下之,若邪陷入陽明之裡,則必作結胸痞硬,協熱下利等證。今邪陷入少陽之裡,故令胸脅滿微結也。小便不利渴而不嘔者,非停水之故,乃汗下損其津液也。論中有身無汗,獨頭汗出,發熱不惡寒心煩者,乃陽明表熱鬱而不得外越之頭汗也。今但頭汗出,往來寒熱,心煩者,無陽明證,知為少陽表熱,鬱而不和,上蒸之頭汗也。此為少陽表裡未解之證,故主柴胡桂枝幹薑湯,以專解半表之邪,兼散半里之結也。

【集註】林瀾曰:五六日,已經汗下之後,則邪當解。今胸脅滿微結,寒熱心煩者,是邪猶在半表半裡之間也。小便不利而渴,乃汗下後亡津液內燥也。若有熱飲,其人必嘔,今渴而不嘔,知非飲熱也。傷寒汗出則和,今但頭汗出,余處無汗者,津液不足而未和也,與柴胡桂枝幹薑湯,以解表裡而復津液也。

汪琥曰:傷寒頭汗出者,乃陽郁於表,非陽虛於上也。

柴胡桂枝幹薑湯方

柴胡(半斤) 桂枝(三兩) 乾薑(二兩) 栝蔞根(四兩) 黃芩(三兩) 牡蠣(二兩) 甘草(炙,二兩)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出便愈。

【方解】少陽表裡未解,故以柴胡桂枝合劑而主之,即小柴胡湯之變法也。去人參者,因其正氣不虛;減半夏者,以其不嘔,恐助燥也。加栝蔞根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡加桂枝,以主少陽之表;加牡蠣,以軟少陽之結。乾薑佐桂枝,以散往來之寒;黃芩佐柴胡,以除往來之熱,且可制乾薑不益心煩也。諸藥寒溫不一,必需甘草以和之。初服微煩,藥力未及;復服汗出即愈者,可知此證非汗出不解也。

服柴胡湯已,渴者,屬陽明,以法治之。

【注】風寒之邪從陽明而傳少陽,起初不渴,今服柴胡湯已,反渴者,是少陽轉屬陽明也。以法治之,謂當分其經腑見證而治之也。葛根、白虎、調胃間,各從其宜而用之可耳!

【集註】方有執曰:已,畢也。服柴胡湯已畢而渴,則非暫渴,其為熱已入胃亡津液而渴可知,故曰:屬陽明也。

沈明宗曰:服柴胡湯已渴者,乃少陽之邪不傳三陰,而轉入陽明矣,即當隨陽明現證而治,故謂以法治之。

鄭重光曰:少陽、陽明之病機,在嘔渴中分,渴則轉屬陽明,嘔則仍在少陽。如嘔多雖有陽明證,不可攻之,因病未離少陽也,服柴胡湯渴當止。若服柴胡湯已加渴者,是熱入胃腑。耗津消水,此屬陽明胃病也。

傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表復有里也,脈沉亦在裡也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在裡,此為半在裡半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。

【按】脈細,當是「脈沉細」,觀本條下文,「脈沉亦在裡也」之「亦」字,自知。脈雖沉緊之「緊」字,當是「細」字。本條上文並無「緊」字,如何說脈雖沉緊,「雖」字何所謂耶?必是傳寫之誤。

【注】傷寒五六日,雖表有頭汗出,微惡寒之陽邪未罷,里有心下滿,口不欲食,大便硬之陽結已形,但手足冷脈沉細,則陽邪所結殊微也,故曰,此為陽微結,必有表復有里也。然脈沉細,似乎里陰盛,而頭汗出,則為表陽郁也。假令純陰結,則不得復有頭汗出之外證,始合悉入在裡之純陰結矣。夫既非悉入在裡之純陰結,此必為半在裡、半在表之陽微結也,故脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者,三陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯者,和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者,必大便之硬未除,自宜利其大便使得屎而解也。

【集註】喻昌曰:陽微結者,陽邪微結未盡散也。舊注作陽氣衰微,故邪氣結聚大差。果爾,則頭汗出為亡陽之證,非半表半裡之證矣;果爾,則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結,及陽邪若不微結,是純陰邪內結,則不得復有外證等語,其義甚明。

程知曰:此言少陽病有似少陰者,當細辨其脈證也。

程應旄曰:凡脈細、脈沉,皆陰脈也。今與陽證同見,則為陽熱鬱結之診,無關少陰也。可見陽氣一經鬱結,不但陽證似陰,並陽脈亦似陰矣。

沈明宗曰:得屎而解,當用大柴胡之法也。

吳人駒曰:此證嘗見有誤作陰寒而施溫熱以致大逆者,蓋因其惡寒,手足冷,脈細而沉,不究其證之始末由來也。

周揚俊曰:此條惡寒肢冷不欲食,脈細或沉,有似乎陰,最難辨晰,仲景特出「陽微結」三字,昭示千古。以頭汗出為陽,陰不得有汗也。至五六日頭痛發熱,證原屬陽也,故縱見少陰之脈,不得為少陰之病。然獨未見少陽一證,何遽得為少陽病耶?此仲景所以又明言半在表半在裡也。爾時里證既多,不得純以表藥汗之;外證似陰,不得復以里藥溫之,故取小柴胡提出其邪於表裡之半,而大便硬不了了者,則當下之得屎無疑也。仲景恐人未明,自為詳辨,然後知手足冷微惡寒者,正因陽邪鬱結,不外通於肢體,故獨頭汗出也。

傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯,不瘥者,與小柴胡湯主之。

【注】傷寒脈得浮澀,營衛不足也;脈得沉弦,木入土中也。營衛不足則表虛,木入土中則裡急。惟表虛里急,腹中急痛,所以先用小建中湯,以其能補營衛兼緩中急,則痛可瘥也。或不瘥,必邪尚滯於表。知澀為營衛不通,弦為少陽本脈,故與小柴胡湯,按法施治也。成無己去黃芩加芍藥,疏外調中,其說亦是。

【集註】汪琥曰:弦脈不除,痛猶未止者,為不瘥,此為少陽經有留邪也。

傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。

【注】傷寒未解欲嘔吐者,胸中有熱邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸,寒邪在胃,陰陽之氣不和,失其升降之常,故用黃連湯,寒溫互用,甘苦並施,以調理陰陽而和解之也。然此屬外,因上下寒熱之邪,故有如是之證;若內因雜病,嘔吐而腹痛者,多因宿食。由此推之,外因、內因,證同而情異,概可知矣。

【集註】程知曰:陰邪在腹,則陽不得入而和陰,為腹痛;陽邪在上,則陰不得入而和陽,為欲嘔逆。

汪琥曰:《尚論篇》皆以風寒二邪,分陰陽寒熱。殊不知風之初來未必非寒,寒之既入亦能化熱,不可拘也。

鄭重光曰:此熱邪中於上焦,寒邪中於下焦,陰陽不相入,失其上下升降之常也。

黃連湯方

黃連(三兩) 甘草(炙,三兩) 乾薑(三兩) 人參(二兩) 桂枝(三兩) 半夏(洗,半升) 大棗(擘,十二枚)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服,晝三夜二。

【方解】傷寒邪氣入里,因人臟氣素有之寒熱而化病。如陽明病,硬滿不大便而嘔,舌上白苔者,以小柴胡湯,及太陽病下之裡虛懊憹,舌上如苔者,以梔子豉湯之類,是隨胸中有寒,丹田有熱化者也。此則隨胃中有寒,胸中有熱而化,腹中痛欲嘔吐,故以是方主之。君黃連以清胃中之熱,臣乾薑以溫胃中之寒,半夏降逆,佐黃連嘔吐可止,人參補中,佐乾薑腹痛可除,桂枝所以安外,大棗所以培中也。然此湯寒溫不一,甘苦並投,故必加甘草協和諸藥。此為陰陽相格,寒熱並施之治法也。

太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。

【注】太陽病十日以上無他證,脈浮細而嗜臥者,外邪已解,不須藥也。設有胸滿脅痛等證,則知少陽之外邪未解,故與小柴胡湯和之。若脈但浮不細,而有頭痛發熱惡寒無汗等證,則仍是太陽之外邪未解,當與麻黃湯汗之。

【按】論中脈浮細,太陽少陽脈也;脈弦細,少陽脈也;脈沉細,少陰脈也。脈浮細,身熱嗜臥者,陽也;脈沉細,身無熱嗜臥者,陰也;脈緩細,身和嗜臥者,已解也,是皆不可不察也。

【集註】王肯堂曰:此條當是太陽、少陽合病。胸滿雖同,而脈浮細嗜臥,則為表邪已解,脅痛為少陽有邪,故與小柴胡湯。若脈但浮者,又當先治太陽也,故與麻黃湯。此是設為變通之言,非為服柴胡而脈浮也。

傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。

【按】下利之「下」字,當是「不」字,若是「下」字,豈有上吐下利,而以大柴胡湯下之之理乎?

【注】傷寒發熱汗出不解,表尚未已也;心中痞硬大便不利,里病又急矣。嘔吐,少陽、陽明兼有之證也。少陽、陽明兩急,心中熱結成痞,故以大柴胡湯,外解少陽發熱未盡之表,內攻陽明成實痞硬之裡也。

【按】太陽病發熱汗出不解,心下痞硬,下利不嘔吐者,此表裡俱虛,桂枝人參湯證也。若嘔吐不利者,此表裡俱實,大柴胡湯證也。彼則脈微弱,此則脈必有力也。

太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

【注】太陽病傳過三陽之經十餘日,醫不隨經施治,反二三下之,未致變逆,後四五日,惟見少陽寒熱往來之柴胡證仍在者,宜先與小柴胡湯解表和里。如或不愈,其嘔不止,心下滿急,鬱郁微煩,此為少陽表裡均未解也,與大柴胡湯下之,攻里和表,自可愈也。

【集註】方有執曰:過經與壞病同,不知何逆,而二三下之,適所以致逆,故曰:反也。下而又下,陽明雖未傷,而少陽亦未除,故曰:柴胡證仍在也。嘔不止,鬱郁微煩,乃邪擾二陽,故曰:未解也。

程知曰:此言過經誤下,有用大小柴胡兩解法也。蓋其人之邪,因屢下而深入,若表證未罷,必先用小柴胡和其半表,而後可兼攻其里也。

程應旄曰:此條與陽明經嘔多,雖有陽明證不可下之條,細細酌量,陽明證嘔在上,而邪亦在膈之上,未入腑,故不可下;此條嘔不止,心下急,乃邪在膈之下,已屬胃,乃可下也。可下不可下,此等處最不容誤也。

林瀾曰:嘔不止,則半表裡證猶在,然心下急,鬱郁微煩,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼而行之。

大柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 半夏(洗,半升) 芍藥(三兩) 枳實(炙,四枚) 大黃(二兩) 生薑(切,五兩) 大棗(擘,十二枚)

上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。

【按】許叔微曰:大柴胡湯一方無大黃,一方有大黃。此方用大黃者,以大黃有盪滌蘊熱之功,為傷寒中要藥。王叔和云:若不用大黃,恐不名大柴胡湯。且經文明言下之則愈,若無大黃,將何以下心下之急乎?應從叔和為是。

【方解】柴胡證在,又復有里,故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實、芍藥者,解其外以和其內也。去參、草者,以里不虛也;少加大黃,所以瀉結熱也;倍生薑者,因嘔不止也。

太陽病,過經十餘日,心中溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯;若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證,以嘔,故知極吐下也。

【按】王肯堂曰:「溫溫」當是「嗢嗢」。又云:「以嘔」之下,當有闕文。

【注】太陽病過經十餘日,曾經吐、下不解者,以極吐則虛其胸,邪熱乘虛入胸,故心下嗢嗢欲吐,而胸中痛也。極下則虛其里,邪熱乘虛入里,故大便反溏腹微滿,鬱郁微煩也。詢知先時若果經極吐下,則為在表之邪熱,悉陷胸腹,而所見者,皆是里證未和,故宜與調胃承氣湯下而和之。若不爾者,謂不因極吐、極下而有斯證,則又不可與是湯也。夫但欲嘔者,少陽也;胸中痛者,太陽也;微溏者,太陽少陽合病之利也,並無心中嗢嗢鬱郁,腹滿煩熱等證,固不可與承氣湯矣。然此亦非柴胡證,故柴胡湯亦不可與也。須從太陽、少陽合病,下利,若嘔者,與黃芩加半夏生薑湯可也。

【集註】方有執曰:胸中痛,邪在膈也。若曾極吐,則應有心下嗢嗢欲吐之狀,何也?以胃口已被吐傷,邪熱上摶於膈,故欲吐而不得吐也。腹微滿鬱郁微煩,邪在胃也。若曾極下,則應大便微溏,何也?以下則胃虛,邪雖實於胃,大便反不能結硬也。故曰:先此時自極吐下者,與調胃承氣湯。言當蕩其熱以和其胃也,不爾,言未經極吐下也。「但欲嘔」至末,申明上文之意。

喻昌曰:太陽病過經十餘日,心下嗢嗢,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微滿鬱郁微煩者,此有二辨:若曾經大吐、大下者,表邪從吐解,且已入里,可用調胃承氣之法:若未經極吐、下,但欲嘔不嘔,胸中痛微溏者,是痛非吐所傷,溏非下所致,調胃之法不可用矣。

程知曰:過經者,謂病過七八日至十三日,經氣已周猶不解也。豈惟十三日,且有二十餘日者矣。蓋過經不解,病必皆在陽經留連;若在陰經,則又豈能若是之持久耶!久持且不能,安望其生乎?

程應旄曰:大便溏則氣得下泄,腹不應滿,煩不應鬱郁,今仍腹微滿,鬱郁微煩,必胃有阻留,而下後仍不快暢也。病屬陽明證,反無陽明,而只有少陽,其中必有所誤,故直窮其所以致證之由,而後可從證上認病。

傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利,此本柴胡證,下之而不得利。今反利者,知醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也,先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。

【注】凡傷寒過經不解,熱邪轉屬胃腑者多,皆當下之。今傷寒十三日不解過經,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利,此本大柴胡證也。下之而不通利,今反利者,詢知為醫以丸藥迅下之,非其治也。迅下則水雖去,而燥者仍存,恐醫以下後之利為虛,故復指曰潮熱者實也,是可再下者也。但胸脅之邪未已,故先宜小柴胡湯以解少陽之外,復以小柴胡湯加芒硝,以下少陽之裡。不用大黃而加芒硝者,因里不急且經迅下,惟欲其軟堅潤燥耳!是又下中兼和之意也。

【集註】《內臺方議》曰:潮熱者,實也。何不用大柴胡、大小承氣下之,卻用芒硝何也?蓋潮熱雖屬實,然已先用丸藥,傷動臟腑,若再用大黃下之,則脾氣傷而成壞證矣,只用芒硝潤燥以取利也。

方有執曰:十三日,過經也。不解,壞證也,非其治也。以上乃原其壞,由於醫之誤。以下至末,救誤之治也。

柴胡加芒硝湯方

於小柴胡湯方內,加芒硝六兩,余依前法服,不解更服。

傷寒十三日不解,過經譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。

【注】此承上條互發其義,以詳其治也。傷寒十三日不解,過經,譫語者,以有熱也,當以湯藥下其熱。但上條潮熱之熱,熱在表裡,當大便不硬;此條譫語之熱,熱歸胃腑,法當大便硬。若小便利者,大便當硬,今大便不硬而反下利,脈調和者,知為醫以丸藥下之之利,非其治也。如未經丸藥下之,自下利者,則為內虛,內虛之利,脈當微弱而厥,今反和而不微厥,此為內實有熱,非內虛有寒也,雖下利乃熱利也。仍當下其熱,故以調胃承氣湯主之。

傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔,此為二陰不受邪也。

【注】傷寒之邪,一日太陽受之,二日陽明受之,三日少陽受之,四日太陰受之,五日少陰受之,六日厥陰受之,此傳經之次第也。今傷寒三日,三陽表邪為盡,三陰當受邪,其人當不能食而嘔,今反能食而不嘔者,此為里和,三陰不受邪也。然此乃《內經》以其大概而言,究不可以日數拘也。

【集註】成無己曰:表邪傳里,里不和則不能食而嘔,今反能食而不嘔,是邪不傳陰,但在陽也。

方有執曰:陽以表言,陰以裡言,能食不嘔,裡氣和而胃氣回,陰不受邪可知矣。

汪琥曰:邪在少陽,原嘔不能食,今反能食而不嘔,可徵裡氣之和,而少陽之邪自解也。里既和而少陽之邪解,則其不傳三陰,斷斷可必,故云:三陰不受邪也。

傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。

【注】傷寒六七日,邪欲入里之時也。無大熱,表熱微也。躁煩者,裡熱盛也。此為陽去入陰也。陽去入陰者,謂陽邪去表入里,傳於三陰也。

【集註】成無己曰:內熱為煩,謂心中郁煩也;外熱為躁,謂身外熱躁也。內熱為有根之火,故但煩不躁,及先煩後躁者,皆可治;外熱為無根之火,故但躁不煩,及先躁後煩者,皆不可治。

方有執曰:去,往也。言表邪去而入於裡,所以外無他熱,而內則煩躁也。

婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當刺期門,隨其實而瀉之。

【注】婦人中風,發熱惡寒,表病也。若經水不來,熱必無由傳於血室,今經水適來,得之七八日,脈遲熱除,身涼,似乎表欲解矣。若復見胸脅下滿,如結胸狀,譫語之證,則知非表解入里,乃表邪之熱因經水適來,乘虛而入於血室也,法當刺期門。期門為肝之穴,肝為藏血之所,今邪入血室,故刺期門,隨其血分之實熱而瀉之也。

【集註】方有執曰:血室為營血停留之所,經血集會之處,即衝脈,所謂血海是也。其脈起於氣衝,並少陰之經,夾臍上行至胸中而散,故熱入而病作,其證則如是也。期門二穴在不容兩傍,各去同身寸之一寸五分,肝之募也。肝納血,故刺期門,所以瀉血分之實熱也。

汪琥曰:邪傳少陽,熱入血室,故作譫語等證。仲景恐人誤認為陽明腑實證,輕用三承氣以伐胃氣,故特出一刺期門法以療之。

婦人中風七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。

【注】婦人中風七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室。血與熱摶,其血必結。然雖結而無胸脅滿如結胸譫語等證,是為結而未實也。尚有如瘧狀之寒熱,發作有時,乃為邪在少陽,半表半裡也。故用小柴胡湯以和表裡,熱自解也。

【集註】方有執曰:前經水適來者,因熱入血室,血出而熱遂遺也。此適斷者,熱乘血來而遂入之,與後血相摶,俱留而不出,故曰其血必結也。程知曰:前證經水來,而胸脅滿結譫語,是邪實於臟也,故用刺以瀉之。此證因血結而寒熱如瘧,是邪發於經也,故用小柴胡湯和之。

婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。

【注】上二條,發明風邪熱入血室之證;此條發明寒邪熱入血室之證。婦人傷寒,發熱無汗,經水適來,則必熱入血室。故晝則明瞭,知邪不在陽也;暮則譫語,如見鬼狀者,是為邪在陰也。無犯胃氣及上二焦者,通謂三焦也。蓋禁人汗、吐、下三法,皆不可輕用,當俟其經行,必熱隨血去而愈也。

【集註】方有執曰:必自愈者,言俟其經行血下,則邪熱得以隨血而俱出,猶之鼻衄紅汗,故自愈也。蓋警人勿妄攻,以致變亂之意。

林瀾曰:傷寒發熱者,寒已成熱也。經水適來,則血室空虛,邪熱乘虛入於血室。若晝日譫語,為邪客於腑與陽爭也。此晝日明瞭,暮則譫語如見鬼狀者,是邪不入腑,而入於血室與陰爭也。陽盛譫語宜下,此不可下者,犯胃氣也。彼熱入血結寒熱者,與小柴胡湯散邪發汗;此雖熱入血室,而不留結,不可與發汗藥犯其上焦也。若熱入胸脅滿如結胸者,可刺期門;此雖熱入血室而無滿結,不可刺期門,以犯其中焦也。必自愈者,以經行則熱隨血去,血下則邪熱悉除而愈矣。

血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相摶,結於脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,(一云:臟腑相連,其病必下,脅膈中痛),小柴胡湯主之。

【注】此詳申上三條,婦人中風、傷寒,經水適來過多,以致血弱氣盡,腠理不密,邪熱之氣乘虛入於血室,邪與正相摶,結於少陽之界,故邪結於脅下也。邪正相爭,爭於陽則熱,爭於陰則寒,故往來寒熱也;爭已必衰,衰則止,故休作有時也;少陽病已入半里,將近厥陰,故默默不欲飲食也;少陽膽與厥陰肝相為表裡,故曰臟腑相連也。少陽之脈,下胸中,循脅表;厥陰之脈,抵少腹,循脅裡,故其痛必及於脅下也。少陽之邪,從胸而下脅,因胸而病及於脅,故曰邪高痛下也。邪從胸循脅入里,裡氣上拒,故使嘔也。仲景重出此條,仍主之以小柴胡湯者,使知法不外少陽,不必另從厥陰血室中求治也。

【集註】喻昌曰:四條皆互文見意也。一云:經水適來,一云:經水適斷。一云:七八日熱除,而脈遲身涼,一云:七八日續得寒熱,發作有時。一云:胸脅下滿,一云:邪氣因入與正氣相摶,結於脅下。一云:如結胸狀,一云:邪高痛下。一云:譫語,一云:晝日明瞭,暮則譫語如見鬼狀。一云:如瘧狀,一云:往來寒熱休作有時。一云:刺期門,一云:用小柴胡湯。一云:毋犯胃氣及上二焦。皆互文以明大意,而自為註腳也。學者試因此而細繹全書,思過半矣。「如結胸狀」四字,仲景尚恐形容不盡,重以臟腑相連,邪高痛下之語,暢發病情。蓋血室者衝脈也,下居腹內,厥陰肝之所主也。而少陽之膽與肝相連,腑邪在上,臟邪在下,胃口逼處二邪之界,所以默默不欲飲食,而但喜嘔耳。期門者,肝之募也,隨其實而瀉之,瀉肝之實也,又刺期門之註腳也。小柴胡湯,治少陽正法也。毋犯胃氣及上二焦,則舍期門、小柴胡湯,更無他法矣。

嘔而發熱者,小柴胡湯主之。(衍文。已見太陽中篇半夏瀉心湯條上)。少陽病,欲解時,從寅至辰上。

【注】寅、卯、辰,木旺之時也。經云:陽中之少陽,通於春氣。故少陽之病,每乘氣旺之時而解。經氣之復,理固然也。

【集註】魏荔彤曰:病在少陽,乘其正旺,如法治之,何病不已。

卷六

辨太陰病脈證並治全篇

六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其人之臟氣而化,故生病各異也。是以或從虛化,或從實化,或從寒化,或從熱化。譬諸水火,水盛則火滅,火盛則水耗,物盛從化,理固然也。誠知乎此,又何疑乎?陽邪傳陰,變寒化熱,而遂以為奇耶!自後漢迄今,千載以來,皆謂三陰寒邪不傳,且以傷寒傳經陰邪,謂為直中,抑知直中乃中寒之證,非傳經之邪耶!是皆未曾熟讀仲景之書,故有此誤耳!如論中下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯,此三陽陽邪,傳入太陰,邪從陰化之寒證也。如少陰病下利,白通湯主之,此太陰寒邪,傳少陰之寒證也,如下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之,此少陰寒邪傳厥陰之寒證也。皆歷歷可據,豈得謂傷寒陰不相傳,無陽從陰化之理乎?夫太陰濕土,純陰之臟也,故病一入太陰,則邪從陰化者多,從陽化者少。從陰化者,如論中腹滿,吐食,自利,不渴,手足自溫,時腹自痛,宜服理中、四逆輩者是也。從陽化者,如論中發汗後不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯;腹滿大實痛者,宜桂枝加大黃湯主之者是也。蓋脾與胃同處腹中,故腹滿、腹痛兩皆有之。然腹滿為太陰主病,心下滿為陽明主病,其陽明亦有腹滿者,以陽明腹滿與熱同化,故必有潮熱、自汗、不大便之證,而不似太陰與濕同化,有發黃、暴煩、下利穢腐之證也。誠能更於腹之時痛,大實痛,腹滿痛處,詳審虛實,斟酌溫下,則了無余義矣。故以此括之,自知太陰之要法也。

太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬。

【按】吳人駒曰:「自利益甚」四字,當在「必胸下結硬」句之下,其說甚是。若在「吐食不下」句之下,則是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景復曰若下之,無所謂也。

【注】太陰,脾經也,甚脈布胃中,絡於嗌。寒邪傳於太陰,故腹滿時腹自痛,寒邪循脈犯胃,故吐食不下,此太陰裡虛,邪從寒化之證也,當以理中、四逆輩溫之。若腹滿嗌乾,不大便,大實痛,始為太陰裡實,邪從熱化之證,當以桂枝加大黃湯下之矣。若以太陰虛寒之滿痛,而誤認為太陰實熱之滿痛而下之,則寒虛相摶,必變為臟結痞硬,及自利益甚矣。此太陰病全篇之提綱,後凡稱太陰病者,皆指此證而言也。

【集註】程應旄曰:陽邪亦有腹滿,得吐則滿去而食可下者,今腹滿而吐,食不下,則滿為寒脹,吐為寒格也。陽邪亦有下利腹痛,得利則痛隨利減者,今下利而時腹自痛,則利為寒利,痛為寒痛也。曰胸下陰邪結於胸下之陰分,異於陽邪結胸之在胸,且按之而痛也。曰結硬,無陽以化氣則為堅陰,異於痞之濡而軟也。彼皆陽從上陷而阻留,此則陰從下逆而不歸,寒熱大別也。

吳人駒曰:自利有時,而腹自痛,非若積蓄而常痛者,若以諸痛為實,從而下之,其滿益甚,必令胸下皆為結硬,而自利益甚矣。

傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趨少腹者,此欲自利也。

【注】傷寒四五日,邪入太陰之時也。腹中痛,若不轉氣下趨者,屬陽明也。今腹中痛,轉氣下趨少腹者,乃太陰欲作自利之候也。此仲景示人不可以諸痛為實,而妄議下之意也。

【集註】方有執曰:腹中痛轉氣下趨者,裡虛不能守,而寒邪下迫也。

張璐曰:腹痛亦有屬火者,其痛必自下而上攻。若痛自上而下趨者,定屬寒痛無疑。

魏荔彤曰:此重在預防下利,而非辨寒熱也。玩「若」字、「欲」字,可見其辨寒邪者,自有別法。

自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當溫之,宜服四逆輩。

【注】凡自利而渴者,里有熱,屬陽也。若自利不渴,則為里有寒,屬陰也。今自利不渴,知為太陰本臟有寒也,故當溫之。四逆輩者,指四逆、理中、附子等湯而言也。

【集註】程知曰:言太陰自利為寒,宜溫者也。少陰屬腎水,熱入而耗其水,故自利而渴。太陰屬脾土,寒入而從其濕,則不渴而利,故太陰自利當溫也。

程應旄曰:三陰同屬臟寒,少陰、厥陰有渴證,太陰獨無渴證者,以其寒在中焦,總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火,底寒甚則龍升,故自利而渴;厥陰中有雷火,故有消渴。太陽一照雷雨收聲,故發熱則利止,見厥而複利也。

魏荔彤曰:「自利」二字,乃未經誤下、誤汗、誤吐而成者,故知其臟本有寒也。

理中丸方

人參 白朮 甘草(炙) 乾薑(各三兩)

上四味,搗篩,蜜和為丸,如雞子黃許大,以沸湯數合,和一丸,研碎溫服之,日三四,夜二服。腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。湯法以四物,依兩數切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

加減法:若臍上築者,腎氣動也,去朮加桂四兩。吐多者,去朮加生薑三兩。下多者,還用術;悸者,加茯苓二兩。渴欲得水者,加朮,足前成四兩半。腹中痛者,加人參,足前成四兩半。寒者,加乾薑,足前成四兩半。腹滿者,去朮加附子一枚。服湯後,如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發揭衣被。

【集解】程應旄曰:陽之動,始於溫,溫氣得而穀精運,穀氣升而中氣贍,故名曰理中,實以燮理之功,予中焦之陽也。蓋謂陽虛即中氣失守,膻中無發宣之用,六腑無灑陳之功,猶如釜薪失焰,故下至清穀,上失滋味,五臟凌奪,諸證所由來也。參、朮、炙草,所以守中州,乾薑辛以溫中,必假之以燃釜薪而騰陽氣,是以谷入於陰,長氣於陽,上輸華蓋,下攝州都,五臟六腑皆受氣矣,此理中之旨也。若水寒互勝,即當脾腎雙溫,加之以附子,則命門益而土母溫矣。白朮補脾,得人參則壅氣,故臍下動氣,吐多腹滿,皆去朮也。加桂以伐腎邪,加生薑以止嘔也,加附子以消陰也。下多者,濕勝也,還用術燥濕也。渴欲飲水,飲渴也,加朮使飲化津生也。心下悸,停水也,加茯苓導水也。腹中痛,倍人參,虛痛也。寒者,加乾薑,寒甚也。

傷寒,本自寒下,醫復吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。

【按】經論中並無寒下之病,亦無寒下之文。玩本條下文,寒格更逆吐下,可知寒下之「下」字,當是「格」字,文義始相屬。注家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩、連之藥不合。

【注】經曰:格則吐逆。格者,吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃熱格也。本自寒格,謂其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病傷寒,醫見可吐、可下之證,遂執成法,復行吐、下,是寒格更逆於吐下也,當以理中湯溫其太陰,加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐,則非寒格乃熱格也,當用乾薑、人參安胃,黃連、黃芩降胃火也。

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑 黃連 黃芩 人參(各三兩)

上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。

傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救里;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。

【注】傷寒,醫不分表裡、寒熱、虛實而誤下之,續得下利清穀不止者,寒其里也。雖有通身疼痛之表未除,但下利清穀不止,裡寒已盛,法當急救其里;俟便利自調,仍身疼痛不止,再救其表可也。救里宜四逆湯,溫中勝寒;救表宜桂枝湯,調營和衛也。

【集註】王三陽曰:此證當照顧協熱利,須審其利之色何如?與勢之緩急,不可輕投四逆、桂枝也。

喻昌曰:攻里必須先表后里,始無倒行逆施之患。惟在裡之陰寒極盛,不得不急救其里,俟里證稍定,仍救其表,蓋謂救里後再行救表也。

下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。

【注】此詳上條不先救里而發其表,以明太陰、少陰同病之證也。下利清穀,太陰寒邪已傳少陰,即有身痛不可攻表。若誤攻其表,即使汗出,太陽表解而太陰寒凝,必脹滿矣。

下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

【注】此承上條互發其證,以明先里後表之治也。下利腹脹滿者,裡寒邪也;身體疼痛者,表寒邪也。凡表裡寒邪之證同見,總以溫里為急。故當先溫其里,後攻其表,溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

【集註】方有執曰:裡虛表實,惟其虛也,故必先之,惟其實也,故可後焉。

發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。

【注】發汗後表已解而腹滿者,太陰裡虛之脹滿也。故以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。消脹散滿,補中降逆也。

【集註】成無己曰:吐後脹滿,與下後脹滿,皆為實者,言邪氣乘虛入里而為實也。發汗後則外已解,腹脹滿知非裡實,由太陰不足,脾氣不通,故壅而為滿也。與此湯和脾胃而降逆氣宜矣。

汪琥曰:此條乃汗後氣虛腹脹滿,其人雖作脹滿而內無實形,所以用人參、炙甘草等甘溫補藥無疑也。

張錫駒曰:此言發汗而傷其脾氣也。脾主腹,故腹滿為太陰主病。發汗後而腹脹滿,則知其人脾氣素虛,今脾氣愈虛,則不能轉輸,濁氣不降,清氣不升,而脹滿作矣。

厚朴生薑半夏甘草人參湯方

厚朴(炙,去皮,半斤) 生薑(切,半斤) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,二兩) 人參(一兩)

上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。

【注】此詳申上條,互發其義,以別其治也。發汗後表已解,腹滿不痛者,乃腹滿時減,減復如故之虛滿也,當溫之,厚朴生薑半夏甘草人參湯證也。今發汗後表不解,腹滿大痛者,乃腹滿不減,減不足言之實滿也,當下之,宜大承氣湯,蓋以裡急,先攻里後和表也。

【集註】喻昌曰:「減不足言」四字,形容腹滿如繪。見滿至十分,即減去一二分,不足殺其勢也。此所以縱有外邪末解,而當下無疑耳!

程應旄曰:下之而腹滿如故,即減去一二分,算不得減。下之不妨再下,必當以減盡為度也。

劉宏璧曰:太陰無可下之法也,設在經則各經已無可下之理,在臟則太陰尤無受下之處,桂枝加大黃湯安能無疑乎?不知脾與胃相表裡也,太陽誤下,太陰受邪,適胃有宿食,則脾因胃之實而實,亦即因太陽之邪而痛矣。既大滿大痛,已成胃實,又非此湯之所能治,故宜大承氣湯也。

太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。

【注】太陰經病,脈當浮緩;太陰髒病,脈當沉緩。今邪至太陰,脈浮不緩者,知太陽表邪猶未全罷也。故即有吐利不食,腹滿時痛一二證,其脈不沉而浮,便可以桂枝發汗,先解其外,俟外解已再調其內可也。於此又可知論中,身痛腹滿下利,急先救里者,脈必不浮矣。

【集註】王肯堂曰:病在太陽脈浮無汗,宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗,而不言者,謂陰不得有汗,不必言也,不用麻黃湯而用桂枝湯。蓋以三陰兼表病者,俱不當大發汗也,須識無汗亦有用桂枝者。

程知曰:此言太陰宜散者也。太陰病,謂有腹痛下利證也。太陽脈,尺寸俱浮,今脈浮則邪還於表可知矣,故宜用桂枝解散。不用麻黃者,陰病不得大發其汗也,桂枝湯有和里之意焉。

程應旄曰:此太陰中之太陽也,雖有里病,仍從太陽表治,方不引邪入臟。

本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之。

【注】本太陽中風病,醫不以桂枝湯發之而反下之,因而邪陷入里,余無他證,惟腹滿時痛者,此屬太陰裡虛痛也,故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表,而內調太陰之裡虛也。若大滿實痛,則屬太陰熱化,胃實痛也,故宜桂枝加大黃湯以外解太陽之表,而內攻太陰之裡實也。

【集註】趙嗣真曰:太陰腹滿證有三:有次第傳經之邪,有直入中寒之邪,有下後內陷之邪,不可不辨。

喻昌曰:太陽病之誤下,其變皆在胸脅以上。此之誤下而腹滿時痛,無胸脅等證,則其邪已入陰位,所以屬在太陰也。仍用桂枝解肌之法,以升發太陽之邪,倍芍藥者以調太陰之氣,本方不增一藥,斯為神耳!大實、大滿宜從急下,然陽分之邪初陷太陰,未可峻攻,但於桂枝湯中少加大黃,七表三里,以分殺其邪,與大柴胡湯同其義也。

程應旄曰:誤下太陽而成腹滿時痛,太陰之證見矣。然表邪內陷,留滯於太陰,非臟寒病也。仍用桂枝湯升發陽邪,但倍芍藥以調和之。倘大實而痛,於證似可急下,然陰實而非陽實,仍從桂枝例升發陽邪,但加大黃以破結滯之物,使表裡兩邪各有去路,則寒隨實去,不溫而自溫矣。然此二證雖屬之太陰,實從太陽傳來,則脈必尚浮可知。

桂枝加芍藥湯方

於桂枝湯方內,更加芍藥三兩,隨前共六兩,余依桂枝湯法。

桂枝加大黃湯方

桂枝(三兩) 大黃(二兩) 芍藥(六兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【集解】柯琴曰:腹滿為太陰、陽明俱有之證,然位同而職異。太陰主出,太陰病則腐穢氣凝不利,故滿而時痛;陽明主內,陽明病則腐穢燥結不行,故大實而痛,是知大實痛是陽明病,而非太陰病矣。仲景因表證未解,陽邪已陷入太陰,故倍芍藥以益脾調中,而除腹滿之時痛,此用陰和陽法也。若表邪未解,而陽邪陷入陽明,則加大黃以潤胃通結,而除其大實之痛,此雙解表裡法也。凡妄下必傷胃之氣液,胃氣虛則陽邪襲陰,故轉屬太陰;胃液涸則兩陽相摶,故轉屬陽明。屬太陰則腹滿時痛而不實,陰道虛也;屬陽明則腹滿大實而痛,陽道實也。滿而時痛,是下利之兆;大實而痛,是燥屎之徵。故倍加芍藥,小變建中之劑,少加大黃,微示調胃之方也。

太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。

【注】太陰為病,必腹滿而痛,治之之法,當以脈消息之。若其人脈弱,則其中不實,雖不轉氣下趨少腹,然必續自便利。設當行大黃、芍藥者,宜減之,以胃氣弱難堪峻攻,其便易動故也。由此推之,可知大便硬者,不論在陰在陽,凡脈弱皆不可輕下也。

【集註】程知曰:此言太陰脈弱,恐續自利,雖有腹痛,不宜用攻,與建中湯相發明也。

喻昌曰:此段叮嚀與陽明篇中互相發明。陽明曰:不轉矢氣,曰:先硬後溏,曰:未定成硬,皆是恐傷太陰脾氣。此太陰證而脈弱,恐續自利,雖有腹痛,減用大黃、芍藥,又是恐傷陽明胃氣也。

汪琥曰:或問大黃能傷胃氣,故宜減;芍藥能調脾陰,何以亦減之?答曰:脈弱則氣餒不充,仲景以溫甘之藥能生氣;芍藥之味酸寒,雖不若大黃之峻,要非氣弱者所宜多用,故亦減之。

傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃,至七八日,雖暴煩,下利日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。

【注】傷寒脈浮而緩,手足熱者,為系在太陽,今手足溫,故知系在太陰也。太陰屬濕,濕與熱瘀,當發身黃,小便自利者,則濕不蓄,熱不瘀,故不能發黃也。若至七八日,大便硬,則為轉屬陽明,今既不硬,雖暴煩下利日十餘行,必當自止,何也?以脈浮緩手足溫,知太陰脾家素實,邪不自容,腐穢當去故也。

【集註】程知曰:言自利之證,脈浮緩,手足溫,則為脾實也。太陰脈本緩,故浮緩雖類太陽中風,而手足自溫,則不似太陽之發熱,更不似少陰、厥陰之厥逆,所以為系在太陰也。太陰濕熱相蒸,勢必發黃,然小便利,則濕下泄而不發黃矣。此雖暴煩頻利,有似少陰之證,然其利當自止。所以然者,以脈浮緩,手足溫,知其人脾氣實,而非虛寒之比,其濕熱所積之腐穢,自當逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之,則誤矣。

程應旄曰:太陰得浮緩、手足溫之脈證,則胃陽用事,自無臟寒之痛,陰鬱或有之。小便不利必發黃,雖發黃不為陰黃。若小便自利者,不能發黃,陰欲鬱而陽必驅,至七八日,雖暴煩下利日十餘行,必自止。所以然者,脈不沉且弱而浮緩,手足不涼而自溫,陰得陽以周護則不寒,不寒則不虛,是為脾家實也。經曰:陽道實陰道虛,陰行陽道,豈肯容邪久住,此則腐穢當去故耳。

汪琥曰:下利煩躁者死,此為先利而後煩,是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利,是脾家之正氣實,故不受邪而與之爭,因暴發煩熱也。

太陽中風,四肢煩痛,陽微陰澀而長者,為欲愈。

【注】太陰中風者,謂此太陰病是從太陽中風傳來者,故有四肢煩疼之證也。陰陽以浮沉言,夫以浮微沉澀之太陰脈,而兼見陽明之長脈,則為陰病陽脈,臟邪傳腑,故為欲愈也。

【集註】程知曰:傷寒,陰邪也,故自利,宜用四逆。傷風,陽邪也,故煩痛見於四肢。凡太陰病脈浮者,多是太陰中風。

喻昌曰:微澀之中,更察其脈之長而不短,知元氣未漓,其病當自愈也。

太陰病,欲解時,從亥至醜上。

【注】邪之解也,必於所旺之時,亥、子、醜乃太陰所旺之時也。當此旺時,故邪不能勝而自解矣。

卷七

辨少陰病脈證並治全篇

少陰腎經,水火之藏,邪傷其經,隨人虛實,或從水化以為寒,或從火化以為熱。水化為陰寒之邪,是其本也:火化為陽熱之邪,是其標也。陰邪其脈沉細而微,陽邪其脈沉細而數。至其見證,亦各有別。陰邪但欲寐身無熱,陽邪雖欲寐則多心煩。陰邪背惡寒口中和,陽邪背惡寒則口中燥。陰邪咽痛不腫,陽邪咽痛則腫。陰邪腹痛下利清穀,陽邪腹痛下利清水或便膿血也。陰邪外熱面色赤,裡寒大便利,小便白;陽邪外寒手足厥,裡熱大便秘,小便赤。此少陰標本寒熱之脈證也。凡從本之治,均宜溫寒回陽;從標之治,均宜攻熱救陰。回陽救陰,其機甚微,總在臨證詳究,辨別標本寒熱,以急施其治,庶克有濟,稍緩則不及矣。

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

【注】少陰腎經,陰盛之臟也。少陰受邪,則陽氣微,故脈微細也。衛氣行陽則寤,行陰則寐,少陰受邪,則陰盛而行陰者多,故但欲寐也。此少陰病之提綱,後凡稱少陰病者,皆指此脈證而言也。

【集註】方有執曰:少陰腎經也,居於極下,其脈起於小趾之下。《靈樞》曰:是主所生病者,嗜臥但欲寐。蓋人肖天地,天地之氣行於陽則闢而曉,行於陰則闔而夜,故人之氣行於陽則動而寤,行於陰則靜而寐。凡病人但欲寐者,邪客於陰故也。

張璐曰:此言少陰之總脈總證也。蓋少陰屬水主靜,即使熱邪傳至其經,在先之脈雖浮大,此時亦必變為沉細;在先之證雖煩熱不寧,此時亦必變為昏沉嗜臥。但須辨出脈細沉數、口中燥為熱證;脈沉微細、口中和為寒證,以此明辨,萬無差誤矣。

程應旄曰:凡陰脈皆沉,異乎太陽之浮,不必言矣。陽明脈大,微者大之反;少陽脈弦,細者弦之反,沉兼微細,陰證定矣。

少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之,

【注】少陰病,謂但欲寐也。脈沉者,謂脈不微細而沉也。今始得之,當不發熱而反發熱者,是為少陰之裡寒,兼有太陽之表熱也。故宜麻黃附子細辛湯,溫中發汗,顧及其陽,則兩感之寒邪,均得而解之矣。

【集註】方有執曰:發熱邪在表也,脈沉少陰位北而居里也,以其居里,邪在表而發熱,故曰反也。以邪在表不在裡,故用麻黃以發之;以其本陰而標寒,故用附子以溫之。細辛辛溫通於少陰,用之以佐主治者,以其專經而為嚮導也。

程知曰:三陰表法與三陽不同,三陰必以溫經之藥為表,而少陰尤為緊關,故用散邪溫經之劑,俾外邪之深入者可出,而內陽亦不因之外越也。

卷八

辨厥陰病脈證並治全篇

厥陰者,陰盡陽生之臟,與少陽為表裡者也。故其為病,陰陽錯雜,寒熱混淆,邪至其經,從化各異。若其人素偏於熱,則邪從陽化,故消渴,氣上撞心,心中疼熱,蛔厥,口爛,咽痛,喉痹,癰膿,便血等陽證見矣。若其人素偏於寒,則邪從陰化,故手足厥冷,脈微欲絕,膚冷,臟厥,下利,除中等陰證見矣。所以少陽不解,傳變厥陰而病危,厥陰病衰,轉屬少陽為欲愈,陰陽消長,大伏危機。茲以陰陽從化,厥熱勝復之微旨,詳發於篇中,俾臨證者,診治有要道焉。

厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。

【注】此條總言厥陰為病之大綱也。厥陰者,為陰盡陽生之臟,邪至其經,從陰化寒,從陽化熱,故其為病,陰陽錯雜,寒熱混淆也。消渴者,飲水多而小便少,乃厥陰熱化而耗水也。厥陰之脈,起足大指,循股內入陰中,環陰器抵少腹,貫心膈。其注肺熱邪,循經上逆膈中,故氣上撞心,心中疼熱也。飢而不欲食者,非不食也,因食則動蛔而吐,故雖飢而不欲食,食則吐蛔也。夫消渴多飲,飢不能食,則胃中所有者,但水與熱耳!若更以厥陰熱氣,挾蛔撞疼,誤認為轉屬陽明之實痛而下之,則胃愈虛,必下利不止矣。

【集註】成無己曰:邪自太陽傳至太陰,則腹滿而嗌乾,未成渴也;至少陰則口燥舌乾而渴,未成消也;至厥陰則成消渴者,以勢甚能消水故也。又張卿子云:嘗見厥陰消渴數證,舌盡紅赤,厥冷脈微,渴甚,服白虎、黃連等湯,皆不能救,蓋厥陰消渴,皆寒熱錯雜之邪,非純陽亢熱之證可比也。

魏荔彤曰:此申解厥陰傳經熱邪為患,歷舉其證,以禁誤下也。傷寒之邪,傳入少陰,為里中之裡,及自少陰傳厥陰,又為三陰之極盡處矣。陰盡處受邪,無所復傳,卻同少陽為升降之出路。少陽無下法,厥陰陰邪亦無下法,下之為誤可知矣。首標「消渴」二字,凡熱必渴,而寒濕隔阻正氣,亦有渴者,然其渴雖欲飲水,必不能多,未有渴而飲,飲而仍渴,隨飲隨消隨渴。若是者則消渴為傳經之熱邪,傳入厥陰無疑也。

厥陰病,渴欲飲水者,少少與之,愈。

【注】厥陰病,渴欲飲水者,乃陽回欲和,求水自滋,作解之兆,當少少與之,以和其胃,胃和汗出,自可愈也。若多與之,則水反停漬入胃,必致厥利矣。

【集註】張璐曰:陽氣將復,故欲飲水。而少少與之者,蓋陰邪方欲解散,陽氣尚未歸復,若恣飲不消,反有停蓄之患矣。

汪琥曰:厥陰有消渴一證,不言自愈者,蓋熱甚而津液消爍,雖飲水不能勝其燥烈,乃邪氣深入未愈之徵也。而此條之渴欲飲水與之愈者,蓋其熱非消渴之比,乃邪氣向外欲解之機也,兩者自是不同。

傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。

【按】「厥而心下悸者」之下,當有「以飲水多」四字,若無此四字,乃陰盛之厥悸,非停水之厥悸矣,何以即知是水而曰宜先治水耶?

【注】傷寒厥而心下悸者,不渴引飲,乃陰盛之厥悸也,若以飲水多,乃停水之厥悸也。故宜先治水,卻治其厥,當與茯苓甘草湯,即桂枝甘草湯、加茯苓、生薑也。桂枝、甘草補陽虛也,佐生薑外散寒邪,則厥可回矣,君茯苓內輸水道,則悸可安矣,此先水後厥之治也。蓋停水者,必小便不利,若不如是治之,則所停之水漬入胃中,必作利也。

【按】傷寒太陽篇,汗出表未和,小便不利,此條傷寒表未解,厥而心下悸,二證皆用茯苓甘草湯者,蓋因二者見證雖不同,而里無熱、表未和、停水則同也。故一用之諧和榮衛以利水,一用之解表通陽以利水,無不可也。此證雖不曰小便不利,而小便不利之意自在。若小便利則水不停,而厥悸屬陰寒矣,豈宜發表利水耶!

【集註】方有執曰:《金匱》云:水停心下,甚則悸者,是悸為水甚,而厥則寒甚也。寒無象而水有形,水去則寒消,而厥亦愈。入胃者,水能滲土也。

喻昌曰:太陽篇中飲水多者,心下必悸,故此厥而心下悸者,明系飲水所致。所以乘其水未漬胃,先用茯苓甘草湯治水,以清下利之源,後乃治厥,庶不致厥與利相因耳!

程應旄曰:寒因水停而作厥者,其證以心下悸為驗。厥陰有此,多因消渴得之。水其本也,寒其標也,不先水而先厥,且防水漬入胃,敢下之乎?

汪琥曰:厥而心下悸者,明系飲水多,寒飲留於心下,胸中之陽,不能四布,故見厥。此非外來之寒比也,故法宜先治水,須與茯苓甘草湯,而治厥之法,即在其中矣。蓋水去則厥自除也。不爾者,謂不治其水,則水漬下入於胃,必作利也。

吳人駒曰:氣脈流行,不循常道,是為悖逆,名之曰厥。但厥有痰、實、寒、熱、氣、水之不同,此因於水者也。水氣不循故道,則水之寒氣上乘於心而為悸,故治水即所以去悸,而厥亦回。設或不然,則水之甚者,其土沮洳,因為之利矣。

傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為臟厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔。今病者靜,而復時煩者,此為臟寒,蛔上入其膈,故煩,須臾復止。得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人當自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之,又主久利。

【按】「此為臟寒」之「此」字,當是「非」字,若是「此」字,即是臟厥,與辨蛔厥之義不屬。

【注】首條總論厥陰陽邪化熱,此條詳辨厥陰陰邪化寒,以明臟厥、蛔厥之不同,而出其治也。傷寒脈微而厥,厥陰脈證也。至七八日不回,手足厥冷,而更通身膚冷,躁無暫安之時者,此為厥陰陽虛陰盛之臟厥,非陰陽錯雜之蛔厥也。若蛔厥者,其人當吐蛔,今病者靜而復時煩,不似臟厥之躁無暫安時,知非臟寒之躁,乃蛔上膈之上也,故其煩須臾復止也。得食而吐又煩者,是蛔聞食臭而出,故又煩也。得食,蛔動而嘔,蛔因嘔吐而出,故曰:其人當自吐蛔也。蛔厥主以烏梅丸,又主久利者,以此藥性味酸苦辛溫,寒熱並用,能解陰陽錯雜,寒熱混淆之邪也。臟厥者,宜吳茱萸湯;兼少陰者,宜四逆、通脈、附子等湯。臨證者酌而用之可也。

【集註】方有執曰:脈微而厥,統言之也。膚冷,言不獨手足,以見陽氣內陷也。臟厥,言非在經也。

喻昌曰:脈微而厥,而陽氣衰微可知,然未定其為臟厥、蛔厥也。惟膚冷而躁,無暫安時,乃為臟厥。臟厥用四逆及灸法,其厥不回者死。若蛔厥則時厥時煩,未為死候,但因此而馴至胃中,無陽則死矣。

程知曰:言厥,有臟與蛔之別也。臟厥者,腎臟之陽不行也;蛔厥者,手足冷而吐蛔,胃腑之陽不行也。蛔厥者,蛔動則煩而有靜時,非若臟厥之躁無暫安時也。此胃陽病而無關於腎陽,故厥雖同,而證則異也。

程應旄曰:脈微而厥,純陰之象,徵於脈矣;七八日膚冷,無陽之象,徵於形矣。陰極則發躁,無暫安時,此自是少陰臟厥,為不治之證,厥陰中無此也。至於吐蛔,為厥陰本證,則蛔厥可與陰陽不相順接者,連類而明之也。用烏梅丸名曰安蛔,實是安胃,並主久利,見陰陽不相順接,厥而下利之證,皆可以此方括之也。

林瀾曰:陽煩陰躁,煩輕躁重,於臟厥言躁,於蛔厥言煩,已具安危之異矣。臟厥者,陽氣將脫,臟氣欲絕而爭,故臟厥為死證;若蛔厥者,臟氣虛寒,而未至於絕。臟氣寒,則蛔不安其宮而動,臟氣虛則蛔求食而出,是以其證必吐蛔。

烏梅丸方

烏梅(三百枚) 細辛(六兩) 乾薑(十兩) 黃連(十六兩) 當歸(四兩) 附子(去皮,炮,六兩) 蜀椒(出汗,四兩) 桂枝(六兩) 人參(六兩) 黃柏(六兩)

上十味,異搗篩,合治之。以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五升米下。飯熟搗成泥,和藥令相得,納臼中,與蜜,杵二千下,丸如梧桐子大。先食飲服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

【集解】柯琴曰:六經惟厥陰為難治。其本陰,其標熱,其體木,其用火,必伏其所主,而先其所因,或收、或散、或逆、或從,隨所利而行之,調其中氣,使之和平,是治厥陰之法也。厥陰當兩陰交盡,又名陰之絕陽,宜無熱矣。第其合晦朔之理,陰之初盡,即陽之初生,所以厥陰病熱,是少陽使然也。火旺則水虧,故消渴,氣上撞心,心中疼熱。氣有餘便是火也。木盛則生風,蟲為風化。飢則胃中空虛,蛔聞食臭而出,故吐蛔,雖飢不欲食也。仲景立方,皆以辛甘苦味為君,不用酸收之品,而此用之者,以厥陰主肝木耳!《洪範》曰:木曰曲直,作酸。《內經》曰:木生酸,酸入肝。君烏梅之大酸,是伏其所主也。配黃連瀉心而除疼,佐黃柏滋腎以除渴,先其所因也。連、柏治厥陰,陽邪則有餘,不足以治陰邪也。椒、附、辛、姜大辛之品並舉,不但治厥陰陰邪,且肝欲散,以辛散之也。又加桂枝、當歸,是肝臟血,求其所屬也。寒熱雜用,則氣味不和,佐以人參,調其中氣。以苦酒漬烏梅,同氣相求;蒸之米下,資其穀氣。加蜜為丸,少與而漸加之,緩則治其本也。蛔,昆蟲也。生冷之物與濕熱之氣相成,故藥亦寒熱互用。且胸中煩而吐蛔,則連、柏是寒因熱用也。蛔得酸則靜,得辛則伏,得苦則下,信為治蟲佳劑。久利則虛,調其寒熱,酸以收之,下利自止。

傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰。厥不還者,死。

【注】此詳申厥陰臟厥之重證也。傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁者,是厥陰陰邪之重病也。若不圖之於早,為陰消陽長之計,必至於陰氣寢寢而盛,厥冷日深,煩躁日甚,雖用茱萸、附子、四逆等湯,恐緩不及事,惟當灸厥陰以通其陽。如手足厥冷,過時不還,是陽已亡也,故死。

【集註】方有執曰:灸所以通陽,陽不回,故主死也。

程知曰:六七日,為邪傳厥陰之時。脈微而厥,未是危證,危在煩躁,為微陽外露耳!

程應旄曰:脈微、厥冷而煩躁,是即前條中所引臟厥之證,六七日前無是也。

汪琥曰:煩躁者,陽虛而爭,乃臟中之真陽欲脫,而神氣為之浮越,故作煩躁。可灸太衝穴,以太衝二穴,為足厥陰脈之所注。穴在足大指下後二寸,或一寸半陷中,可灸三壯。

手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。

【注】此詳申厥陰臟厥之輕證也。手足厥寒,脈細欲絕者,厥陰陰邪寒化之脈證也,然不通身膚冷,亦不躁無暫安時者,則非陽虛陰盛之比,故不用姜附等輩,而用當歸四逆湯,和厥陰以散寒邪,調營衛以通陽氣也。若其人內有久寒者,宜當歸四逆湯,加吳茱萸、生薑,以直走厥陰,溫而散之也。

【集註】程知曰:不用薑、附者,以證無下利,不屬純陰也。蓋脈細欲絕之人,薑、附亦足以劫其陰,故不惟不輕用下,且亦不輕用溫也。

鄭重光曰:手足厥冷,脈細欲絕,是厥陰傷寒之外證;當歸四逆,是厥陰傷寒之表藥也。

當歸四逆湯方

當歸(三兩) 桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 細辛(三兩) 通草(二兩) 甘草(炙,二兩) 大棗(擘,二十五枚)

上七味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

於前方內加吳茱萸半升、生薑三兩。

上九味,以水六升、清酒六升和,煮取五升,去滓,溫分五服。一方水酒各四升。

【方解】凡厥陰病,必脈細而厥。以厥陰為三陰之盡,陰盡陽生,若受邪則陰陽之氣不相順接,故脈細而厥也。然相火寄居於厥陰之臟,經雖寒而臟不寒,故先厥者後必發熱也。故傷寒初起,見手足厥冷,脈細欲絕者,皆不得遽認為虛寒而用薑、附也。此方取桂枝湯。君以當歸者,厥陰主肝為血室也;佐細辛味極辛,能達三陰,外溫經而內溫臟;通草性極通,能利關節,內通竅而外通營;倍加大棗,即建中加飴用甘之法;減去生薑,恐辛過甚而迅散也。肝之志苦急,肝之神欲散,甘辛並舉,則志遂而神悅,未有厥陰神志遂悅,而脈細不出,手足不溫者也。不須參、苓之補,不用薑、附之峻者,厥陰厥逆與太陰、少陰不同治也。若其人內有久寒,非辛溫甘緩之品所能兼治,則加吳茱萸、生薑之辛熱,非辛溫甘緩之品所能兼治,則加吳茱萸、生薑之辛熱,更用酒煎,佐細辛直通厥陰之臟,迅散內外之寒,是又救厥陰內外兩傷於寒之法也。

病者手足厥冷,言我不結胸,小腹滿,按之痛者,此冷結在膀胱關元也。

【注】此申上條詳出其證也。經曰:六日厥陰受之。厥陰循陰器,絡於肝,故煩滿而囊縮。邪傳厥陰,其人本自有熱,必從陽化,則煩渴,少腹滿而囊縮,乃四逆散、承氣湯證也。若其人本自有寒,必從陰化,則手足厥冷,少腹滿而囊縮,乃當歸四逆加吳茱萸湯證也。今病者手足厥冷,言我不結胸,是謂大腹不滿,而惟小腹滿,胺之痛也。論中有少腹滿,按之痛,小便自利者,是血結膀胱證;小便不利者,是水結膀胱證;手足熱,小便赤澀者,是熱結膀胱證。此則手足冷,小便數而白,知是冷結膀胱證也。

【集註】成無己曰:手足厥,不結胸者,無熱也。小腹滿,按之痛,下焦冷結也。

程知曰:陽邪結於上,陰邪結於下,手足厥冷,小腹滿,按之痛,其為陰邪下結可知。此當用溫、用灸。關元,穴名,在臍下三寸,為極陰之位,足三陰、任脈之會,膀胱所居也。

程應旄曰:發厥,雖不結胸,而小腹滿實作痛結,則似乎可下。然下焦之結多冷,不比上焦之結多熱也。況手足厥,上焦不結,惟結膀胱關元之處,故曰:冷結也。

凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。諸四逆厥者,不可下之。虛家亦然。

【注】此詳諸條致厥之由,慎不可下也。蓋厥雖陰經俱有,然所屬者厥陰也,故厥陰一病,不問寒熱皆有厥,若無厥,則非厥陰也。太陰寒微,故手足溫而無厥冷;少陰寒甚,故有寒厥而無熱厥;厥陰陰極生陽,故寒厥熱厥均有之也。凡厥者,謂陰陽寒熱之厥也,陰陽不相順接者,謂陰陽之氣不相順接交通也。不相順接交通,則陽自陽而為熱,陰自陰而為寒,即為厥病也。厥者之證,手足逆冷是也。諸四逆厥者,謂諸病四逆厥冷者也。然厥病陰陽已不相順接交通,慎不可下,虛家見厥,尤不可下,故曰:虛家亦然也。

【集註】成無己曰:手之三陰三陽,相接於手之十指;足之三陰三陽,相接於足之十指。陽氣內陷,不與陰相順接,故手足為之厥冷也。

喻昌曰:厥陰證,仲景總不欲下,無非欲邪還於表,使陰從陽解也。此但舉最不可下之二端,以嚴其戒。

傷寒五六日,不結胸,腹濡,脈虛,復厥者,不可下。此亡血,下之死。

【按】「結胸」二字,當是「大便」二字。不結胸,腹濡,脈虛,復厥,皆無可下之理,而曰不可下,何所謂耶?

【注】此承上條詳申不可下之義也。傷寒五六日,邪至厥陰之時,不大便似可下也。若腹濡、脈虛、復厥者,此為亡血虛躁,更不可下也,下之則蹈虛虛之戒而死矣。大病汗後,產婦亡血之家,多有此證。

【集註】張璐曰:傷寒五六日,邪入厥陰,其熱深矣。今脈虛而復厥,則非熱深當下之可比。以其亡血傷津,大便枯澀,恐人誤認五六日熱入陽明之燥結,故有不可下之之戒。蓋脈虛、腹濡,知內外無熱。厥則陰氣用事,即當同亡血例治。若其人陰血更虧於陽,或陰中稍挾陽邪,不能勝辛熱者,又屬當歸四逆證矣。

傷寒病,厥五日,熱亦五日,設六日當復厥,不厥者,自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知自愈。

【注】傷寒邪傳厥陰,陰陽錯雜為病,若陽交於陰,是陰中有陽,則不厥冷;陰交於陽,是陽中有陰,則不發熱。惟陰盛不交於陽,陰自為陰,則厥冷也;陽亢不交於陰,陽自為陽,則發熱也。蓋厥熱相勝則逆,逆則病進;厥熱相平則順,順則病愈。今厥與熱日相等,氣自平,故知陰陽和而病自愈也。

【集註】方有執曰:厥五日,熱亦五日,陰陽勝復無偏也,當復厥不厥,陽氣勝也。陽主生,故自愈可知也。

張璐曰:此云厥終不過五日,言厥之常;後云厥反九日而利,言厥之變。蓋常則易治,變則難復也。

林瀾曰:三陰經傷寒,太陰為始,則手足溫;少陰則手足冷;厥陰則手足厥逆。然病至厥陰,陰之極也,反有發熱之理?蓋陽極而生陰,故陽病有厥冷之證;陰極而生陽,故厥逆有發熱之條。

傷寒熱少厥微,指頭寒,默默不欲食,煩躁數日,小便利,色白者,此熱除也。欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其後必便血。

【注】傷寒熱少厥微,所以手足不冷,而但指頭寒,寒邪淺也。默默,陰也。煩躁,陽也。不欲食,胃不和也。此厥陰陰陽錯雜之輕病,即論中熱微厥亦微之證也。若數日小便利,其色白者,此邪熱已去也;欲得食,其胃已和也;熱去胃和,陰陽自平,所以其病為愈也。若小便不利而色赤,厥不微而甚,不惟默默而且煩,不但不欲食,更嘔而胸脅滿,此熱未除而且深也,即論中厥深熱亦深之證也。熱深不除,久持陰分,後必便血也,所謂數日者,猶曰連日也。

【集註】王肯堂曰:設未欲食,宜乾薑甘草湯。嘔而胸脅煩滿者,少陽證也。少陽與厥陰為表裡,邪干其腑,故嘔而胸脅煩滿,肝主血,故後必便血。

方有執曰:熱少厥微,邪淺也,所以手足不冷,而但指頭寒。默默,謂無言也。不欲食,厥陰之脈挾胃也。煩躁則內熱,故以小便辨之。欲食,邪退而胃回也。厥而嘔、胸脅煩滿者,厥陰脈挾胃貫膈布脅肋也。便血,陰邪必走下竅也。

林瀾曰:於熱厥,言指頭寒。於寒厥微者,言手足寒。甚者,言四逆。厥逆輕重淺深,當細味之。

汪琥曰:按此條論,仲景無治法。郭雍云:熱不除而便血,可用犀角地黃湯。

傷寒一二日至四五日而厥者,必發熱。前熱者後必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。

【注】傷寒一二日即厥,四五日仍厥不已者,是陰盛陽衰之寒厥也。寒厥者,即臟厥也。若一二日厥,至四五日而熱;或一二日熱,至四五日而厥,前厥後熱,前熱後厥,是陰陽互為勝復之熱厥也。熱厥者,即陽厥也。厥深者,熱亦深;厥微者,熱亦微,此厥乃應下之熱厥,非當溫散之寒厥也。若誤為寒厥而反溫散之,則助其熱上攻,必口傷爛赤也。

【集註】成無已曰:經云:諸四逆者不可下之。至此又云「應下」,最宜詳審。先賢謂熱厥手足雖厥冷,而或有溫時,手足雖逆冷,而手足掌心必暖。戴元禮又以指甲之暖冷、紅青,別厥證之寒熱,皆慎之至也。

汪琥曰:此條乃傳經邪熱,陽極似陰之證。傷寒一二日至四五日而厥者,言傷寒在一二日之時本發熱,至四五日後而厥者,乃邪傳厥陰之候也。必發熱者,言病人四肢及肌表雖厥,而軀殼以內必發熱也。前熱者後必厥,乃申明一二日為前,四五日為後,以見熱極必發厥也。陽邪深伏,應須以苦寒之藥下去其熱,使陰氣得伸,則陰陽平,四肢和順而不厥矣。粗工見厥,認以為寒,而反用辛溫之藥,辛溫皆升,引熱上行,必口傷爛赤,以厥陰之脈循頰裡環唇內故也。

病人手足厥冷,脈乍緊勁,邪結在胸中。心下滿而煩,飢不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。

【注】病人手足厥冷,其脈微而細,是寒虛也。寒虛者可溫可補。今脈乍緊勁,是寒實也。寒實者宜溫宜吐也。時煩吐蛔,飢不能食,乃病在胃中也;今心中煩滿,飢不能食,是病在胸中也。寒飲實邪壅塞胸中,則胸中陽氣為邪所遏,不能外達四肢,是以手足厥冷,胸滿而煩,飢不能食也。當吐之,宜瓜蒂散湧其在上之邪,則滿可消,而厥可回矣。

【集註】喻昌曰:此與太陽之結胸迥殊,其脈乍緊,其邪亦必乍結,故用瓜蒂散湧載其邪而出,斯陽邪仍從陽解耳!

程應旄曰:手足厥冷,邪氣內阻。脈乍緊,緊而不常,往來中倏忽一見也。

傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。

【注】傷寒脈微細,身無熱,小便清白而厥者,是寒虛厥也,當溫之。脈乍緊,身無熱,胸滿而煩厥者,是寒實厥也,當吐之。脈實,大小便閉,腹滿硬痛而厥者,熱實厥也,當下之。今脈滑而厥,滑為陽脈,裡熱可知,是熱厥也。然內無腹滿痛不大便之證,是雖有熱而里未實,不可下而可清,故以白虎湯主之。

【集註】程應旄曰:脈滑而厥,乃陽實拒陰之厥,白虎湯涼能清裡,而辛可解表,故當舍證而從脈也。

林瀾曰:熱厥亦有不同,如傳邪入腑,秘結不通,燥矢在內,非下不可者,以承氣治之之證是也。若火極似水,里有大熱,而大便不閉,無燥糞可除者,滑則裡熱已深,厥則邪陷已極,非以白虎滌其極熱,則亢甚之陽,何以清耶!

吳人駒曰:厥,因陽氣不相順接,其脈當見陰象。脈滑為氣有餘,是陽盛於內,格陰於外,內則實熱,外而假寒者也。白虎以清解實熱,則厥自解矣。辨之之法,冷必不甚,浮而近之則冷,按之肌骨之下,則反熱矣。

傷寒脈促,手足厥逆,可灸之。

【注】傷寒陰證見陽脈者,雖困無害,無寧俟之也。今傷寒脈促,手足厥逆,而曰可灸之者,蓋以欲溫則有陽脈之疑,欲清則有陰厥之礙也。夫證脈無寒熱之確據,設以促之一陽脈清之,惟恐有誤於脈,或以厥之一陰證溫之,又恐有誤於證,故設兩可之灸法,斯通陽而不助熱,回厥而不傷陰也。

【集註】喻昌曰:傷寒脈促,則陽氣跼蹐可知,更加手足厥逆,其陽必為陰所格拒而不能返,故宜灸以通陽也。

張璐曰:手足厥逆,本當用四逆湯,以其脈促,知為陽氣內阻,而非陽虛,故但用灸以通其陽,不用溫經以助陽也。

傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多者,其病當愈,四日至七日熱不除者,必便膿血。傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進。寒多熱少,陽氣退,故為進也。

【注】傷寒邪在厥陰,陽邪則發熱,陰邪則厥寒,陰陽錯雜,互相勝復,故或厥或熱也。傷寒發熱四日,厥亦四日,是相勝也。今厥反三日,復熱四日,是熱多厥少,陽勝陰退,故其病當愈也。當愈不愈,熱仍不止,則熱鬱於陰,其後必便膿血也。若厥四日,熱反三日,則厥多熱少,陰勝陽退,故為病進也。

【集註】程知曰:此即厥熱往復之機。知陰陽進退之義,明厥證所重在陽,則厥陰之大旨昭然矣。

張璐曰:太陽以惡寒發熱為病進,恐其邪氣傳里也;厥陰以厥少熱多為病退,喜其陰盡陽復也。

程應旄曰:厥陰、少陽,一臟一腑。少陽在三陽為盡,陽盡則陰生,故有寒熱之往來;厥陰在三陰為盡,陰盡則陽生,故有厥熱之勝復。凡遇此證,不必論其來自三陽、起自三陰,只論厥與熱之多少。熱多厥少,知為陽勝,陽勝病當愈;厥多熱少,知為陰勝,陰勝病日進。熱在後而不退,則為陽過勝,過勝而陰不能復,遂有便血諸熱證;厥在後而不退,則為陰過勝,過勝而陽不能復,遂有亡陽諸死證。所以調停二者治法,須合乎陰陽進退之機,陽勝宜下,陰勝宜溫。若不圖之於早,坐令陰竭陽亡,其死必矣。

吳人駒曰:《內經》言,人之傷於寒也,則為病熱。熱雖甚不死,是傷寒以熱為貴也。然熱不及者病,太過者亦病。故此二節,論寒熱之多少,以明不可太過與不及也。

傷寒始發熱六日,厥反九日而利,凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐為除中,食以索餅,不發熱者,知胃氣尚在,必愈。恐暴熱來,出而復去也,後三日脈之,其熱續在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱三日,並前六日,亦為九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數,其熱不罷者,此為熱氣有餘,必發癰膿也。

【按】不發熱者之「不」字,當是「若」字。若是「不」字,即是除中,何以下接「恐暴熱來出而復去」之文也?

【注】熱而不厥為陽,厥而不熱為陰。傷寒始發熱六日,厥亦六日,至七日仍發熱而不厥者,是陽來復,當自愈也。今厥九日,較熱多三日,是陰勝陽,故下利也。凡厥利者,中必寒,當不能食,今反能食,恐是陰邪除去胃中陽氣,而為除中之病也。恐者,疑而未定之辭也。故以索餅試之:食後不發熱,則為除中;若發熱,知胃氣尚在,則非除中,可必愈也。若食後雖暴發熱,恐熱暫出而復去,仍是除中,故必俟之三日,其熱續在不去,與厥相應,始可期之旦日夜半愈也。若俟之三日後,雖熱不罷而亦不愈,且脈猶數者,此為熱氣有餘,留連營衛,必發癰膿也。

【集註】方有執曰:食,飼也。索,常也。謂以素常所食之餅飼之也。一說無肉曰索,謂不令犯食禁也。旦日,明日平旦,朝而陽長之時也;夜半,陰盡陽生之時也,數以候熱。癰膿者,厥陰主血,血熱持久則壅瘀,壅瘀則腐化,故可必也。

吳人駒曰:除者,去也;中者,中氣也。乃中氣除去,欲引外食以自救也。

傷寒脈遲,六七日,而反黃芩湯徹其熱,脈遲為寒,今與黃芩湯復除其熱,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中,必死。

【按】「傷寒脈遲,六七日」之下,當有「厥而下利」四字,若無此四字,則非除中證矣。有此四字,始與下文反與黃芩湯之義相屬。

【注】傷寒脈數,六七日,厥而下利,熱厥下利也,當與黃芩湯徹其熱。今傷寒脈遲,六七日,厥而下利,寒厥下利也,當與理中湯溫其寒。而反與黃芩湯復除其熱,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中。乃胃氣將絕,求食以救,終無補於胃也,故曰必死。

【集註】方有執曰:反者,言不順於道也。黃芩湯,寒藥也。徹,亦除也。應,亦當也。反能食者,胃欲絕引食以自救也。中,以胃言。死,謂萬物無土不生也。

程知曰:言脈遲為寒,不宜更用寒藥,以致有除中之變也。中氣為陰寒革除,則胃中無根之陽氣將欲盡除,而求救於食,故為死證。

傷寒,先厥後發熱而利者,必自止,見厥複利。

【注】厥逆,陰也。發熱,陽也。先厥後發熱,而利必自止者,是陰退而陽進也。見厥複利者,是陽退而陰進也。熱多厥少,病雖甚者亦可愈;厥多熱少,病雖微者亦轉甚。可知厥熱,乃陰陽進退生死之機也。

【集註】汪琥曰:厥陰者,陰之盡。厥陰之經,陽氣甚微,故不論陰陽二證,寒熱之邪,但至其經,無有不發厥者。蓋厥即為逆,起於手足,今曰先厥者,此初起便厥。厥即下利發熱者,則陽氣復而利必自止也。

傷寒先厥後發熱,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉為痹,發熱無汗,而利必自止,若不止,必便膿血。便膿血者,其喉不痹。

【注】此承上條而詳辨之,以出其證也。先厥後發熱,下利必自止,厥回利止,其熱若退,為欲愈也。若厥回利止,其熱不退,而反汗出者,是厥陰病從陽化熱,其邪上循本經之脈,故咽喉痛痹也。若厥回發熱,無汗利不止者,是厥陰邪熱因利下迫,傷及脈中之血,故必便膿血也。便膿血者,其喉不痹,謂熱邪下利,而不復上病咽痛也。可知下利止,其喉為痹者,謂熱邪已上,病咽痛,即不復病下利也。

【集註】喻昌曰:先厥後熱下利止,其病為欲愈矣。乃反汗出咽中痛,是熱邪有餘,上攻咽喉而為痹也。既發熱雖無汗,為其陽已回,所以利亦必自止,若不止,則無汗明系邪不外出,熱鬱在裡,必主便膿血也。便膿血者,其喉不痹,見熱邪在裡,即不復在表,在下,即不復在上也。

汪琥曰:咽中痛者,此熱傷上焦氣分也。痹者,閉也。咽中痛甚,其喉必閉而不通,以厥陰經循喉嚨之後,上入頏顙故也。無汗利不止,便膿血者,此熱傷下焦血分也。熱邪注下,則不幹上,故曰:其喉不痹。

下利脈數,有微熱,汗出,令自愈。設復緊,為未解。

【注】厥陰下利脈數,熱利也。若熱微汗出,知邪微欲解,下利必自止,故令自愈也。設脈復緊,為表邪猶盛,未能解也。

【集註】成無己曰:下利,陰病也。脈數,陽脈也。陰病見陽脈者生。微熱汗出,陽氣得通也,利必自愈。諸緊為寒,設復脈緊,寒邪猶盛,故云:未解。

沈明宗曰:數條乃指厥而下利便膿血者。或見實大、浮數、微弱、沉澀、弦緊、洪長諸脈,當分虛、實、寒、熱,即知欲愈未愈,真為察病之微旨也。

下利有微熱而渴,脈弱者,令自愈。

【注】厥陰下利,有大熱而渴,脈強者,乃邪熱俱盛也。今下利有微熱而渴,脈弱者,是邪熱衰也,邪熱既衰,故可令自愈也。

【集註】方有執曰:微熱,陽漸回也。渴,內燥未復也。脈弱,邪退也。令自愈,言不須治也。

程知曰:下利以陽復邪微為愈。微熱而渴,證已轉陽,脈弱則邪氣已退,故不治自愈。若下利大熱脈盛,又是逆候矣。

下利脈數而渴者,令自愈。設不瘥,必圊膿血,以有熱故也。

【注】此承上條互言,以詳其變也。下利脈數而渴者,是內有熱也,若身無熱,其邪已衰,亦可令自愈也。設下利脈數而渴,日久不瘥,雖無身熱,必圊膿血,以內熱傷陰故也。

【集註】方有執曰:脈數與上文微熱互相發明。

程應旄曰:脈數而渴,陽勝陰矣,故亦令自愈。若不瘥,則陰虛熱入,經所云脈數不解而下利不止,必協熱而便膿血是也。

下利,寸脈反浮數,尺中自澀者,必圊膿血。

【注】厥陰熱利,寸脈當沉數,今寸脈反浮數,是熱在外而不在內也。尺中自澀者,是在外之熱不解,乘下利入里,傷及其陰,熱與血瘀,必圊膿血也。

【集註】喻昌曰:脈見浮數,若是邪還於表,則尺脈自和,今尺中自澀,乃熱邪摶結於陰分,雖寸口得陽脈,究竟陰邪必走下竅,而便膿血也。

汪琥曰:此條乃下利變膿血之候也。熱利而得數脈非反也,得浮脈則為反矣。此條論無治法,宜以仲景黃芩湯代之。

下利脈沉弦者,下重也。脈大者,為未止;脈微弱數者,為欲自止,雖發熱,不死。

【注】此詳申上條,下利圊膿血之證脈也。脈沉,主裡。脈弦,主急。下重,後重也。下利、脈沉弦,故里急後重也。凡下利之證,發熱脈大者,是邪盛,為未止也。脈微弱數者,是邪衰,為欲自止,雖發熱不死也。由此可知滯下脈大身熱者,必死也。

【集註】喻昌曰:下利而脈沉弦,主裡急後重,成滯下之證,即今所稱痢證也。脈大者,即沉弦中之大,脈微弱數者,即沉弦中之微弱數也。

下利慾飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。熱利下重者,白頭翁湯主之。

【注】此承上條以出其治也。下利慾飲水者,熱利下奪津液,求水以濟干也。熱利下重者,熱傷氣滯,裡急後重,便膿血也。二者皆以白頭翁湯主之者,以其大苦大寒,寒能勝熱,苦能燥濕也。

【集註】程知曰:按少陰自利而渴,亦有虛而引水自救者。猶當以小便之赤白,脈之遲數辨之。此言熱邪內結者也。熱邪內結而致下重,故純用苦寒以勝熱而厚腸也。

白頭翁湯方

白頭翁(三兩) 黃連(去須,三兩) 黃柏(去皮,三兩) 秦皮(三兩)

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,不愈,更服一升。

【方解】三陰俱有下利證。自利不渴者,屬太陰也;自利而渴者,屬少陰也。惟厥陰下利,屬於寒者,厥而不渴,下利清穀;屬於熱者,消渴下利,下重便膿血也。此熱利下重,乃火鬱濕蒸,穢氣奔逼廣腸,魄門重滯而難出,即《內經》所云:暴注下迫者是也。君白頭翁,寒而苦辛;臣秦皮,寒而苦澀。寒能勝熱,苦能燥濕,辛以散火之郁,澀以收下重之利也。佐黃連清上焦之火,則渴可止;使黃柏瀉下焦之熱,則利自除也。治厥陰熱利有二:初利用此方之苦以瀉火,以苦燥之,以辛散之,以澀固之,是謂以寒治熱之法;久利則用烏梅丸之酸以收火,佐以苦寒,雜以溫補,是謂逆之從之,隨所利而行之,調其氣使之平也。

傷寒下利,日十餘行,脈反實者,死。

【注】傷寒下利,日十餘利,正氣虛也,其脈當虛,今反實者,邪氣盛也。正虛邪盛,故主死也。

【集註】成無己曰:下利裡虛也,脈當微弱,反實者,病勝臟也,故死。脈不應病,此之謂也。

鄭重光曰:脈實則胃氣失和緩之狀,而真臟之脈獨見,邪盛正脫矣。

傷寒六七日不利,便發熱而利,其人汗出不止者,死,有陰無陽故也。

【注】傷寒六七日,邪傳厥陰之時也,厥而不利,是陰邪未盛,若便發熱,尚在不死。今六七日不利,忽而下利,發熱汗出不止者,是陰盛於中,而陽亡於外,故為有陰無陽也,其死可知矣。

【集註】方有執曰:發熱而利,里陰內盛也,故曰有陰。汗出不止,表陽外絕也,故曰無陽。

程知曰:言暴下利汗出,為亡陽死證也。六七日不利,忽發熱而利下,至於汗出不止,渾是外陽內陰,真陽頃刻無存矣。

汪琥曰:寒中厥陰至六七日,當亦厥六七日矣,不言厥者,省文也。厥則當利不利者,陽氣未敗,猶能與邪相支吾也,若至發熱,即利者亦當止。今則發熱與利,驟然並至,加之汗出不止,則知其熱非陽回而熱,乃陽脫而熱,故兼下利而汗出不止也。

張令韶曰:厥陰病發熱不死,發熱亦死者有三證:一在躁不得臥,一在厥不止,一在汗出不止。

發熱而厥,七日下利者,為難治。

【注】此詳申上條,發熱而厥之義也。發熱而厥至七日,若厥回利止,則可以自解矣。今發熱而厥至七日,下利不止者,為難治也。蓋上條有陰無陽故主死,此條陰盛而陽不復,故為難治也。

【集註】方有執曰:厥七日而下利,陰盛而陽不復也。

張璐曰:厥利與熱不兩存之勢也。發熱而厥七日,是熱者自熱,厥利者自厥利,陰陽兩造其偏,漫無相協之期,故雖未見煩躁,已為難治。蓋治其熱則愈厥愈利,治其厥利則愈熱,不至陰陽兩絕不止耳。

下利脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清穀者,必鬱冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴陽,下虛故也。

【注】脈沉而遲,下利清穀,是里有陰寒也。若其人面有少赤色,身有微熱,又屬表有陽熱也。夫內有里陰之寒,外有表陽之熱,則陰得陽化而解者有之,但其未解之先,病人必鬱冒汗出而後解。所以然者,面戴之虛陽,與下利之虛陰,兩相和順,故作解也。此非在下之陰,格在上之陽,所以病人雖冒而厥必微,必不似不解之冒厥而甚也。

【集註】喻昌曰:下利脈沉遲,裡寒也。面少赤有微熱,是仍兼外邪,必從汗解。但戴陽之證,必見微厥,此中大伏危機,其用法當迥異常法矣。六經皆有下利之證,惟少陰、厥陰為難治。蓋邪氣入里,利深則必致厥,厥深亦必致利,故下利一證,經於少陰、厥陰,皆詳言之。蓋以傷寒下利,則無論少陰、厥陰,其治法皆可會通也。

汪琥曰:鬱冒者,頭目之際郁然昏冒,乃陽氣能勝寒邪,里陽回而表和順,故解。汗出而解,是陽回裡寒散而營衛和,故汗出,非攻表而使之汗出也。

下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。

【注】此承上條互詳其義,以出其治也。下利清穀,裡寒也;身有微熱,外熱也。上條有無汗怫鬱面赤之表,尚可期其冒汗而解;此條汗出而厥,則已露亡陽之變矣。故主以通脈四逆湯,救陽以勝陰也。

【集註】方有執曰:下利故曰裡寒,陰不守也;外熱故汗出,陽不固也。通脈四逆救表裡、通血氣而復陰陽者也。

喻昌曰:上條辨證,此條用藥,互相發明。然不但此也,少陰病下利清穀,面色赤者,已用此法矣。

吳人駒曰:有協熱下利者,亦完穀不化,乃邪熱不殺穀,其別在脈之陰陽、虛實之不同。

大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。

【注】通身大汗出,熱當去矣。熱仍不去,而無他證,則為邪未盡而不解也。今大汗出,熱不去,而更見拘急肢疼,且下利厥逆而惡寒,是陽亡於表,寒盛於裡也,故主四逆湯,溫經以勝寒,回陽而斂汗也。

【集註】方有執曰:大汗出,陽虛而表不固也;熱不去,言邪不除也;內拘急四肢疼者,亡津液而骨氣不利也;下利厥逆,惡寒亡陽,而陰寒內甚也。

程知曰:言大汗後下利厥逆,急宜回陽也。大汗出而熱不去,正恐真陽飛越,若內拘急,四肢痛,更加下利,厥逆,惡寒,則在裡,純是陰寒矣。

程應旄曰:此證大汗出熱不去,何為不在亡陽死證之列?不知亡陽由於汗不止而陽亡,此證內拘急,四肢疼,是汗已止,陽未亡而惡寒,故可行溫法也。

大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。

【注】大汗出汗不收者,桂枝加附子湯證也。大下利,利不止者,理中加附子湯證也。今大汗出,又大下利不止,而更見厥冷,乃陽亡於外,寒盛於中,非桂枝理中之所能治矣,當與四逆湯急回其陽,以勝其陰,使汗利止而厥冷還,則猶可生也。以上三條,皆厥陰少陰同病,因少陰寒甚,故俱從少陰主治也。

【集註】喻昌曰:此證無外熱相錯,其為陰寒易明,然既云大汗大下,則陰津亦亡,但此際不得不以救陽為急,陽回方可徐救其陰也。

下利,手足厥冷,無脈者,灸之不溫,若脈不還,反微喘者,死。下利後脈絕,手足厥冷,晬時脈還,手足溫者,生;脈不還者死。

【注】下利手足厥冷無脈者,有陰無陽也。雖用附子四逆輩,恐陽不能急回,宜急灸厥陰以通其陽。若脈還、手足溫者生;脈不還、手足不溫反微喘者,乃無氣以續之喘,是陽氣上脫也,故主死。

【集註】方有執曰:其喘必息短而聲不續,乃陽氣衰絕也。

程知曰:少陰下利,厥逆無脈,服白通湯,脈暴出者死,微續者生。厥陰下利,厥逆脈絕,用灸法,晬時脈還者生,不還者死。可見求陽氣者,非泛然求之於無何有之鄉也。必兩腎之中有幾微可續,然後可借溫灸為鸞膠耳!

傷寒發熱,下利厥逆,躁不得臥者,死。傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。

【注】傷寒發熱下利而厥,反煩躁不得臥者,乃寒盛於中,孤陽擾亂也。或發熱下利至甚,厥逆不止,即不煩躁,亦為表陽外散,里陽內脫,故均死也。

【集註】成無己曰:傷寒發熱,邪在表也;下利厥逆,陽氣虛也;躁不臥,病勝臟也,故死。《金匱要略》云:六腑氣絕於外者,手足寒;五臟氣絕於內者,下利不禁。傷寒發熱,為邪獨甚,下利至甚,厥不止,為腑臟氣絕,故死。

程知曰:厥陰病,但發熱即不死,以發熱則邪出於表,而里證自除。若外發熱而內厥逆,下利不止,且至煩躁不解,則發熱又為陽氣外散之候,而主死矣。

張璐曰:躁不得臥,腎中陽氣越絕之象也。大抵下利而手足厥冷者,皆為危候,以四肢為諸陽之本故也。加以發熱躁不得臥,不但虛陽發露,而真陰亦已消盡無餘矣,安得不死乎?

嘔而脈弱,小便複利,身有微熱,見厥者,難治,四逆湯主之。

【注】厥陰嘔而脈弱,大便多利,今小便複利,雖身有微熱,而又見厥冷,是邪既上逆,而下焦虛寒不固,為陰進陽退之象,故為難治。以四逆湯主之者,急壯其陽也,陽回則可望生矣。

【集註】方有執曰:脈弱雖似邪衰,而小便複利,則是里屬虛寒也。故曰:見厥者難治。以身之有微熱,故雖厥猶可以四逆湯救其陽,使之復也。

程知曰:言嘔而厥者,宜溫其下也。嘔者,邪氣上逆也。脈弱小便利,虛寒見於下也。身有微熱,當為陽邪在表,然見厥逆,則為陰盛於裡,而微陽有不能自存之憂也。

汪琥曰:按諸條厥利證,皆大便利。此條以嘔為主病,獨小便利而見厥,前後不能關鎖,用四逆湯以附子散寒,下逆氣,助命門之火,上以除嘔,下以止小便,外以回厥逆也。

乾嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。

【注】太陰有吐食而無嘔也;少陰有欲吐不吐,咳而嘔也;厥陰之厥而嘔,嘔而吐蛔也。今乾嘔者,有聲無物之謂也;吐涎沫者,清涎冷沫隨嘔而出也,此由厥陰之寒,上干於胃也。三陽有頭痛,必兼身熱,至於太陰、少陰二經,皆無頭痛。惟厥陰與督脈會於巔,故有頭痛而無身熱也。此少陽不解,傳入厥陰,陰邪上逆,故嘔而頭痛也。以吳茱萸湯主之,從厥陰本治也。

【集註】程知曰:此言嘔而頭痛者,宜溫中而降逆也。

張錫駒曰:嘔者,有聲有物者也;吐者,吐出其物也。故有乾嘔,而無干吐。今乾嘔吐涎沫者,涎沫隨嘔而吐出也。

嘔家有癰膿者,不可治嘔,膿儘自愈。

【注】心煩而嘔者,內熱之嘔也;渴而飲水嘔者,停水之嘔也。今嘔而有膿者,此必內有癰膿,故曰不可治,但俟嘔膿儘自愈也。蓋癰膿腐穢欲去而嘔,故不當治。若治其嘔,反逆其機,熱邪內壅,阻其出路,使無所泄,必致他變,故不可治嘔,膿盡則熱隨膿去,而嘔自止矣。

【集註】汪琥曰:肺胃成癰,由風寒蘊於經絡,邪郁於肺,或入胃腑,變而為熱,熱甚則氣瘀血積而為癰。癰者,壅也,言熱毒壅聚而成膿也。

鄭重光曰:邪熱上逆,結為內癰,肺胃之癰是也。

厥陰中風,脈微浮,為欲愈,不浮為未愈。

【注】厥陰中風,該傷寒而言也。脈微,厥陰脈也。浮,表陽脈也。厥陰之病,既得陽浮之脈,是其邪已還於表,故為欲愈也。不浮則沉。沉,里陰脈也。是其邪仍在於里,故為未愈也。

【集註】成無己曰:脈浮,為邪氣還表作汗之兆,故云:欲愈。不浮則邪氣深入,正多變證,故云:未愈。

方有執曰:風脈當浮,以厥陰本微緩不浮,故微浮則邪見還表,為欲愈也。

厥陰病欲解時,從醜至卯上。

【注】醜、寅、卯三時,厥陰風木乘旺之時也。正氣得其旺,則邪自退,故病解。

【集註】方有執曰:厥陰之解,自寅卯而終;少陽之解,自寅卯而始。蓋寅為陽初動,陰尚強,卯為天地闢,陰陽分,所以二經同旺,其病之解,由此而終始也。

卷九

辨合病並病脈證並治篇

傷寒有六經之證,有六經之脈,證脈井然不雜,則可直指為某經之病。若兩經、三經,陰陽混淆,不可以一經名者;或一經未罷又傳一經,二經、三經同病,不歸併一經者,則名曰合病。或二經、三經同病,其後歸併一經自病者,則名曰並病。論中所著合病、並病,雖單舉陽經,未及陰經,然陽經既有合病、並病,則陰經亦必有之可知矣。如太陽病脈反沉,少陰病反發熱,是少陰、太陽合病也;陽明病脈遲,太陰病大實痛,是太陽、陽明合病也;少陽病脈細而厥,厥陰病嘔而發熱,是厥陰、少陽合病也;少陽病脈細而厥,厥陰病嘔而發熱,是厥陰、少陽合病也。是雖無合病之名,而確有合病之實。且三陽皆有發熱證,三陰皆有下利證,如發熱而下利,是陰陽合病也。陰陽合病,若陽盛者屬陽經,則下利為實熱,即論中所謂太陽陽明、陽明少陽、太陽少陽合病者是也。陰盛者屬陰經,則下利為虛寒,即論中所謂少陰下利反發熱不死,少陰下利清穀,裡寒外熱,不惡寒而面赤者是也。蓋陽與陽合,不合於陰,為三陽合病,則不下利而自汗出,乃白虎湯證也;陰與陰合,不合於陽,為三陰合病,則不發熱而吐利厥逆,乃四逆湯證也。誠以人之臟腑互根,陰陽相合,三陽既有合併之病,則三陰亦有合併之病,不待言矣。

太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。

【注】一經未罷,又傳一經,二經、三經同病,而不歸併一經者,謂之合病。太陽與陽明合病者,謂太陽之發熱,惡寒無汗與陽明之煩熱不得眠等證,同時均病,表裡之氣,升降失常,故不下利,則上嘔也。治法只須先解太陽之表,表解而陽明之裡自和矣。若利,則宜葛根湯表而升之,利自可止;嘔則加半夏,表而降之,嘔自可除也。

【集註】成無己曰:邪氣外盛,陽不主裡,則裡氣不和。裡氣下而不上者,但利而不嘔;裡氣上逆而不下者,但嘔而不利,故以葛根湯以散表邪,加半夏以下逆氣也。

葛根湯方

葛根(四兩) 麻黃(去節,三兩) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚)

上七味,㕮咀,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升,去沫,納諸藥,煮取三升,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息及禁忌。

葛根加半夏湯方

於葛根湯內,加半夏半升,余依葛根湯法。

【方解】是方即桂枝湯加麻黃、葛根也。麻黃佐桂枝,發太陽榮衛之汗;葛根君桂枝,解陽明肌表之邪。不曰桂枝湯加麻黃葛根,而以葛根命名者,其意重在陽明,以嘔利多屬陽明也。二陽表急,非溫服覆而取汗,其表未易解也。或嘔,或利,里已失和,雖啜粥而胃亦不能輸精於皮毛,故不須啜粥也。

【集解】柯琴曰:李杲定為陽明經藥,潔古云:未入陽明者,不可便服。豈二子未讀仲景書耶?要之葛根、桂枝,俱是解肌和里之劑,故有汗、無汗,下利、不下利,俱可用,與麻黃之專於發表者不同也。

汪琥曰:《外臺方議》問曰:經云下利不可發汗,發汗則脹滿。今此下利又發汗者何也?答曰:少陰病下利清穀者,為裡虛,若更發汗,則脾虛而脹。今太陽病未罷,或有頭痛、惡風寒等證,尚在於表,其脈尚帶浮,便傳入陽明而有口渴、身熱等證,又自下利,必須此方發散太陽之表,以中有葛根能除陽明之邪也。故諸證但發熱,兼有里而脈浮者,此方最善。

太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。

【注】太陽陽明合病,不利不嘔者,是裡氣實不受邪也。若喘而胸滿,是表邪盛,氣壅於胸肺間也。邪在高分之表,非結胸也,故不可下,以麻黃湯發表通肺,喘滿自愈矣。

【集註】喻昌曰:兩經合病,當用兩經之藥,何得專用麻黃湯耶?蓋太陽、陽明兩邪相合,邪攻其胃,不嘔則利,故用葛根湯。今邪攻其肺所以喘而胸滿,麻黃杏仁者,肺氣喘逆之專藥也。

魏荔彤曰:二經合病,獨見證於胸肺之間,喘而作滿,此正二經之表邪為患,不可誤認胸膈屬裡,妄施攻下,如大、小陷胸之類也。

太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

【注】太陽與少陽合病,謂太陽發熱、惡寒,與少陽寒熱往來等證並見也,若表邪盛,肢節煩疼,則宜與柴胡桂枝湯,兩解其表矣。今裡熱盛而自下利,則當與黃芩湯清之,以和其里也。若嘔者,更加半夏、生薑,是清和之中兼降法也。

【集註】程知曰:言太陽、少陽合病下利,宜用和法也。曰太陽則尚有表證也。然已見下利,則入里之熱已明,故不解外而清內。成無己云:太陽陽明合病,下利為在表,當與葛根湯;陽明少陽合病,下利為在裡,可與承氣湯。此太陽、少陽合病,下利為在半表半裡,非汗下所宜,故與黃芩、芍藥以和解之。嘔者,邪上逆也。故加半夏、生薑以散逆氣。

汪琥曰:太少合病而至下利,而在表之寒邪,悉入而為裡熱矣。裡熱不實,故與黃芩湯以清裡熱,使裡熱清而在表之邪自和矣。所以此條病,不但太陽桂枝在所當禁,並少陽柴胡亦不須用也。

黃芩湯方

黃芩(三兩) 甘草(炙,二兩) 芍藥(二兩) 大棗(擘,十二枚)

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方

於黃芩湯方內,加半夏半升,生薑三兩,余依黃芩湯法。

【方解】裡熱不和,故自下利,用黃芩清熱,甘草和中,得芍藥、大棗其功倍焉,熱清裡和,而利可止。

【集解】柯琴云:因熱不在半表,故不用柴胡;熱已入半里,故入黃芩加芍藥也。非微弱胃虛,不須人參。若兼嘔者,仍加半夏、生薑可也。

陽明、少陽合病,必下利。其脈不負者為順也;負者失也。互相剋賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

【注】陽明屬土,少陽屬土,二經偏里,故合病必下利也。陽明脈大,少陽脈弦,脈得大弦,是為本脈,宜黃芩湯清熱和土,兼瀉木邪,利自止矣,若脈單大不弦,則為土不受邪,其病易愈,名為順也;單絃不大,則為木來剋土,其病難治,名為負也。今脈不大,弦而滑數,則知非木土為害,乃宿食為病之熱利也,故不用黃芩湯,而以大承氣湯下之也。太陽、陽明合病下利,表證居多,故以葛根湯發之;陽明、少陽合病下利,里證居多,故以大承氣湯攻之;太陽、少陽合病下利,半表半裡居多,故以黃芩湯和之。若非合病,則桂枝湯、麻黃湯分主太陽之表,五苓散、抵當湯分主太陽之裡;葛根湯主陽明之表,三承氣湯主陽明之裡;小柴胡湯主少陽之表,大柴胡湯主少陽之裡。是各有專司也。

【集註】張兼善曰:凡合病皆下利,各從外證以別焉。夫太陽病,頭項痛,腰脊強;陽明病,目痛鼻干,不得臥;少陽病,胸脅痛,耳聾。凡遇兩經病證齊見而下利者,曰合病也。然兩經但各見一二證便是,不必悉具。

林瀾曰:此節是三證在內,大承氣只治得脈滑而數有宿食之證,非並治上兩證也。其脈不負者,雖下利而脈未至純弦也,不言治法。陶華謂嘗以小柴胡加葛根白芍治之,取效如拾芥是也。負者,脈純弦也,土敗但見鬼賊之脈,不必治矣。蓋雖同是陽明之合病,而有入經在腑之殊,安可以在經之際,概歸之承氣乎?

三陽合病,脈浮大上關上,但俗眠睡,目合則汗。

【按】浮大上之「上」字,當是「弦」字,始合論中三陽合病之脈。若是「上」字,則經論中從無兩寸脈,主三陽病之理。

【注】脈浮大弦,三陽合病之脈也。浮大弦皆見於關上,知三陽之熱邪,皆聚於陽明也。熱聚陽明,則當煩不得眠,今但欲眠睡,是熱盛神昏之昏睡也,昏睡自然目合,熱蒸則汗自出也。若施治得宜,使邪還於表而解,否則未可卜也,宜以柴胡、桂枝、白虎三湯,酌其所當,合而用之可也。

【集註】方有執曰:太陽脈浮,陽明脈大,關上乃少陽之部位,故曰:三陽合病。

魏荔彤曰:診其脈浮為太陽,大為陽明,其長上於關上,則弦可知矣。弦又為少陽,是三陽之經同受邪,所以三陽之脈同見病。如此再諦之於證,但欲眠睡非少陰也,乃陽盛神昏之睡也,及目合則汗出,是陽勝爭於陰中之汗出也。

三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,譫語,遺尿。發汗則譫語;下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。

【注】此承上條復詳其證,以明其治也。三陽合病者,太陽、陽明、少陽合而為病也。必太陽之頭痛、發熱,陽明之惡熱、不眠,少陽之耳聾、寒熱等證皆具也。太陽主背,陽明主腹,少陽主側,今一身盡為三陽熱邪所困,故身重難以轉側也,胃之竅出於口,熱邪上攻,故口不仁也。陽明主面,熱邪蒸越,故面垢也。熱結於裡則腹滿;熱盛於胃,故譫語也。熱迫膀胱則遺尿;熱蒸肌腠,故自汗出。證雖屬於三陽,而熱皆聚胃中,故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗,則津液愈竭,而胃熱愈深,必更增譫語;若從陽明之裡下之,則陰益傷而陽無依則散,故額汗肢冷也。要當審其未經汗下,而身熱自汗出者,始為陽明的證,宜主以白虎湯,大清胃熱,急救津液,以存其陰可也。

【集註】汪琥曰:或問白虎湯何以能解三陽之熱?答云:病至自汗出,則太少之邪總歸陽明矣,安得不從陽明而專治之耶?

鄭重光曰:三陽合病,表裡俱傷也。發汗偏攻太陽,則邪並於陽明而譫語益甚。攻下偏治陽明,則額上生汗,汗出不流,手足厥冷,必成亡陽之證。然則既不宜於汗下,惟有白虎一湯,兩解陽明表裡之熱。若無自汗,表猶未解,尚不可用此條,當與暍證參治也。

二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出、不惡寒。若太陽證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之、熏之。若發汗不徹,不足言,陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈,何以知汗出不徹?以脈澀故知也。

【按】當解之下「熏之」二字,當是「以汗」二字,始與上下文義相屬。

【注】一經未罷,又傳一經,同病而後歸併一經自病者,名曰並病。二陽者,太陽、陽明也。太陽初得病時發汗,汗出不徹,未盡之邪,因而轉屬陽明,若續自微微汗出,不惡寒反惡熱,始為陽明可下之證。若不微微汗出,而惡寒者,則是太陽之表猶未罷,不可下也,下之為逆矣。如已經發汗,尚有未盡之表,宜仍與麻桂各半湯,或桂枝二越婢一湯,小小發汗,以和其表,自可解也。緣緣,接連不已也。正赤,不雜他色也,謂滿面接連赤色不已也。此由於汗出不徹,故陽氣怫鬱不得宣越,所以其人煩躁短氣,脈澀,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,求之而不可得也。是皆邪氣壅甚於經,漫無出路,但坐經汗出不徹之故耳。當更用大青龍湯或葛根湯,發其汗則愈矣。

【按】面赤一證,勞損顴紅,發於午後者,骨蒸陰虛也。格陽浮赤,兼厥利脈微者,陽虛也。赤色深重,潮熱便硬,裡實也。赤色淺淡,惡寒無汗,表實也。短氣脈澀,內因多氣血虛,若外因短氣,必氣粗,是汗出不徹,邪氣壅促胸中,不能布息之短氣,非過汗傷氣,氣乏不足續息之短氣也。外因脈澀必有力,是汗出不徹,邪氣壅滯,榮衛不能流通之脈澀,非過汗傷液,液少不滋脈道之脈澀也。

【集註】王肯堂曰:因病太陽,故當汗;因病陽明,故當小汗。先字最有次第,乃仲景之樞機也。下之以大、小承氣,汗之以麻黃等湯。

程應旄曰:太陽既轉屬陽明,宜從陽明治矣。然恐轉遞之處,表邪去尚未盡,里邪乘其未深,兩邪相持,而前後互見,是曰並病。縱使表少里多,終是帶表之陽明也。太陽不應有腹痛,以邪無出路,意欲內攻,故乍在仍不知其處。

林瀾曰:汗不徹者,脈必澀,非再汗邪奚自去乎?是知未汗則為並病,已汗即為轉屬陽明。未汗則為陽氣怫鬱在表,已汗則為汗出不徹。汗不徹者,必更汗之;轉屬者,必下除之;未汗者,可小發汗;怫鬱者,可解之以汗。邪由不同,為病自不同,故施治亦不同耳。

二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。

【注】二陽並病,太陽、陽明同病也。太陽證罷,盡歸併於陽明,所以但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語也,是皆陽明胃實之證,故下之則愈,宜大承氣湯。

【集註】喻昌曰:並病二條,皆是太陽、陽明。上條初入陽明,太陽之邪未徹,故仍宜汗之;此條已入陽明,太陽證罷,而盡歸併陽明,故宜下之。

程知曰:並病者,一經證多,一經證少,有歸併之勢也。太陽證罷,而歸併陽明,但手足漐漐汗出,是大便已硬也,與大承氣湯以下胃熱可也。

太陽與少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎、第一間、肺俞、肝俞。慎不可發汗,發汗則譫語,脈弦。五六日譫語不止,當刺期門。

【注】太陽與少陽並病,故見頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬之證。而曰或、曰時如者,謂兩陽歸併未定之病狀也。病狀未定,不可以藥,當刺肺俞,以瀉太陽,以太陽與肺通也;當刺肝俞,以瀉少陽,以肝與膽合也。故刺而俟之,以待其機也。苟不知此,而以頭項強痛為太陽之邪,目眩胸滿為少陽之邪,發其汗,兩陽之邪乘燥入胃,則發譫語。設脈長大,則猶為順,可以下之,今脈不大而弦,五六日譫語不止,是土病而見木脈也,名曰負。負者,克賊也。慎不可下,當刺期門,以直瀉其肝可也。

【集註】方有執曰:並,猶合也。彼此相兼合,而有輕重多寡之不同,謂之並。蓋少陽間隔陽明,去太陽遠,故但兼併也。

喻昌曰:少陽之脈,絡脅肋間,併入太陽之邪,則與結胸證似是而實非也。肝與膽合,刺肝俞所以瀉膽也。膀胱不與肺合,然肺主氣,刺肺俞以通其氣,斯膀胱之氣化行,而邪自不能留矣。發汗則譫語,與合病木盛剋土之意同。脈弦亦即合病內少陽勝而陽明負之互詞,刺期門以瀉木邪之盛也。

林瀾曰:大椎即百勞穴,一椎上陷中,主瀉胸中諸熱氣。第一間疑即商陽,在手食指內側,主胸中氣滿,熱病汗不出。肝俞在九椎下,肺俞在三椎下,各去脊中二寸,二穴並主瀉五臟之熱。期門在乳根二肋端,主傷寒,胸中煩熱,過經汗不出。

太陽少陽並病,心下硬,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

【注】此承上條,戒不可下之義也。太陽、少陽並病,心下硬而眩者,少陽也;頸項強者,太陽也。當刺肺俞、肝俞,以瀉太陽、少陽之邪,慎不可下也。若以心下硬,而誤下之,必變逆候矣。

【集註】成無己曰:慎勿下之。攻少陽之邪,太陽之邪乘虛入里,必作結胸。經曰:太陽、少陽並病,而反下之,成結胸。

程知曰:上言不可汗,此言不可下也。不可汗,恐其譫語;不可下,恐其結胸也。

程應旄曰:此並病心下硬居首,頸項強而眩次之,似尚可下,不知少陽三法有禁,只可刺而慎勿下也。

汪琥曰:大椎一穴,實合太、少而齊瀉。諸家注皆不明用針之理,竟置大椎而不論,大誤之極。

太陽少陽並病,而反下之,成結胸,心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩。

【注】此承上條,而言誤下之變也。太陽、少陽並病,不刺肺俞、肝俞,而反下之,兩陽之邪,乘虛陷里,則時如結胸,竟成結胸矣。心下硬,變為下利不止,水漿不入矣。上不入而下常出,則中空無物,其人心煩忙亂,而變成壞證,雖有前條刺法,亦無所用矣。

【集註】程知曰:此二陽並病,誤下之變也。太陽表邪乘虛入里,則為結胸,心下硬;少陽半里之邪,乘虛入里,則為下利不止。上下俱病,而陽明之居中者,遂至水漿不入,而心煩也。

喻昌曰:並病即不誤用汗、下,已如結胸,心下痞硬矣,況又誤下乎?故比太陽一經,誤下之變殆有甚焉。其人心煩似不了之語,然經謂結胸證具,躁煩者死,意此亦謂其人心煩者死乎?

汪琥曰:太陽病在經者,不可下,少陽病,下亦在所當禁,故以下之為反也。

卷十

辨瘥後勞復食復陰陽易病脈證並治篇

傷寒新愈,起居作勞,因而復病,謂之勞復。強食穀食,因而復病,謂之食復。男女交接,復而自病,謂之房勞復。男女交接,相易為病,謂之陰陽易,謂男傳不病之女,女傳不病之男,有如交易也。蓋因其人新差,余邪伏於臟腑,未經悉解,故犯之輒復也。學者於臨證時,審其脈證而詳辨之,則施治自無誤矣。

大病瘥後,勞復者,枳實梔子豉湯主之。若有宿食者,加大黃,如博棋子五六枚。

【注】大病瘥後,謂傷寒病新瘥後也。勞復者,謂起居作勞復病,非房勞復也,宜枳實梔子豉湯主之。溫覆,令微似汗自愈,不取其湧者,以熱不在胸而在經也。若因過食復病者,謂之食復,以有宿食也,宜枳實桅子豉湯加大黃下之。

【集註】成無己曰:勞復則熱氣浮越,與枳實梔子豉湯以解之。食復則胃有宿積,加大黃以下之。

王肯堂曰:傷寒之邪自外入,勞復之邪自內發。

枳實梔子豉湯方

枳實(炙,三枚) 梔子(擘,十四枚) 豉(綿裹,一升)

上三味,以清漿水七升,空煮取四升,納枳實、梔子,煮取二升,下豉更煮五六沸,去滓,溫分再服,覆令微似汗。

【方解】是方也,用清漿水七升,空煮至四升者,是欲水之熟而趨下,不欲上湧作吐也。下豉煮五六沸即去滓者,取其清腐之氣走表,易於取汗也。太陽用之以作吐,勞復用之以作汗。仲景用方之妙,藥品雖同,煎法各異,故施用不同也,於此可類推矣。

【集解】方有執曰:大邪初退,血氣新虛,起居作勞,復生餘熱,乃用苦寒以發其微汗者,以勞傷之復熱,與初病之實熱不同倫也。方中用清漿水七升,空煮至四升,全是欲水之熟而趨下,不至上湧作吐,與太陽中篇下後身熱取吐之法不同,所以覆令微似汗也。

傷寒瘥已,後更發熱,小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之,脈沉實者,以下解之。

【注】此承上條詳言證脈,以別其治也。傷寒瘥已,後更復發熱者,雖有勞復、食復之別,然須分或宜和、或宜汗、或宜下之不同。如脈浮有表,當以汗解者,用枳實梔子豉湯汗之;脈沉有里者,當以下解者,用枳實梔子豉加大黃湯下之;若無表裡證,當和解之者,用小柴胡湯和之。對證施治,斯為合法。

【集註】方有執曰:此示病後不謹調理,致復之大法。脈浮,有所重感者也。脈沉,飲食失節也。

魏荔彤曰:大病後不宜大汗,喻注謂用枳實梔豉湯以微汗是也。大病後不宜大下,喻注謂枳實梔豉湯加大黃以微下是也。然亦有不能盡該者,凡於汗下之中,留心其為大病之後,庶治復病,而不礙於大病後也。

大病瘥後,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之。

【注】傷寒病瘥後,從腰以下腫者,是有水氣也,宜牡蠣澤瀉散,峻逐水氣,恐緩則水盛,必上犯陽部也。

【集註】成無己曰:大病瘥後,脾胃氣虛,不能制約腎水,水溢下焦,故腰以下為腫也。《金匱要略》云:腰以下腫,當利小便,與牡蠣澤瀉散,利小便而散水可也。

牡蠣澤瀉散方

牡蠣(熬) 澤瀉 栝蔞根 蜀漆(暖水洗去腥) 商陸根(熬) 海藻(洗去咸) 苦葶藶(熬,各等分)

上七味,異搗下篩為散,更入臼中治之。白飲和服方寸匕,日三服。小便利,止後服。

【方解】水停於內,外泛作腫,腰以上者,當汗之,小青龍、越婢是也;腰以下者,當利小便,此方是也。以牡蠣破水之堅,澤瀉利水之蓄,海藻散水之泛,栝蔞根消水之腫,又以蜀漆、苦葶藶、商陸根辛苦有毒之品,直搗其巢,峻逐水氣,使從大、小二便而出。然此方施之於形氣實者,其腫可隨愈也,若病後土虛,不能制水,腎虛不能行水,則又當別論,慎不可服也。

大病瘥後,喜唾,久不了了,胸上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸。

【注】大病瘥後,喜唾,久不了了者,胃中虛寒,不能運化津液,聚而成唾,故唾日久無已時也,宜理中丸以溫補其胃,自可已也。

【集註】程知曰:病後陽氣不足,胃中虛寒,不內津液,故喜唾不了了。前牡蠣澤瀉用散者,欲其戀肺而下水也;此理中用丸者,欲其溫胃而收唾也。

喻昌曰:身中津液,因胃寒凝結而成濁唾,久而不清,其人必消瘦索澤,故不用湯藥盪滌,而用丸藥緩圖也。

張璐曰:傷寒瘥後體虛,每有遺熱,故禁溫補,即間有素稟虛寒者,只宜理中丸調理,未嘗輕用桂、附也。

傷寒解後,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之。

【注】傷寒解後虛羸,寒傷形也;少氣,熱傷氣也;氣逆欲吐,余邪挾飲犯胃也。故宜竹葉石膏湯,益虛清熱,以降逆氣也。

【集註】方有執曰:病後虛羸少氣,脾胃未強,飲食難化,則痰飲易生,飲停氣逆,故欲吐也。

程知曰:傷寒解後,津液不足,則虛羸;餘熱不盡,則傷氣。與竹葉石膏湯,以調胃而去虛熱。蓋前條是治病後虛寒,此條是治病後虛熱也。

竹葉石膏湯方

竹葉(二把) 石膏(一斤) 半夏(洗,半升) 人參(二兩) 甘草(炙,二兩) 粳米(半升) 麥冬(去心,一升)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,納粳米,煮米熟湯成,去米,溫服一升,日三服。

【方解】是方也,即白虎湯去知母,加人參、麥冬、半夏、竹葉也。以大寒之劑,易為清補之方,此仲景白虎變方也。經曰:形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味。故用人參、粳米,補形氣也。佐竹葉、石膏,清胃熱也。加麥冬生津;半夏降逆,更逐痰飲;甘草補中,且以調和諸藥也。

病人脈已解,而日暮微煩,以病新瘥,人強與谷,脾胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,損谷則愈。

【注】病人脈已解,謂病脈悉解也。惟日西微煩者,以病新瘥,強食谷早,胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,不須藥也,損谷自愈。

【集註】方有執曰:強與谷,謂強其進食也。損者,言當節減之也。

喻昌曰:注家牽引日暮為陽明之旺時,故以損谷為當小下。不知此論瘥後之證,非論六經轉陽明之證也。日暮,即《內經》日西而陽氣已衰之意,所以不能消穀也。不可引前條宿食,輕用大黃,重傷脾胃也。

王鶴田曰:此言瘥後強食,而為虛中之實證也。病後起居坐臥,俱宜聽其自然,不可勉強,強則非其所欲,反逆其性而不安矣,不特一食也。

傷寒,陰陽易之為病,其人身體重,少氣,少腹裡急,或引陰中拘攣,熱上衝胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急者,燒褌散主之。

【注】傷寒新愈之後,男女不謹,偶犯餘事,發熱復病者,謂之房勞復。男以六味地黃湯主之,女以四物湯主之,隨證加減治之可也。若犯餘事,男病傳女,女病傳男,相易為病,謂之陰陽易。其證身重少氣,少腹急痛,牽引陰中,膝脛拘急,或熱氣衝胸,頭重不欲舉,眼中生花等證,皆餘毒乘虛傳易也,當以燒褌散主之。

【集註】王肯堂曰:房勞復病,謂新瘥之後,或尚未愈,而男婦相交接復病者,若同陰陽易證,則從陰陽易治。亦有寒熱多汗,頭重目眩,腹中拘急,百節解離,經脈緩弱,筋骨痿軟,不能動移,精髓空虛,心神恍惚,遷延歲月方死者,宜當歸四逆湯。厥者加附子,寒者加吳茱萸、生薑,以治之。按:瘥後男女交合而病者,若無陰陽易證,而有表證,則不可從陰陽易治,當從房事後犯風寒治,汗、吐、下法,皆不可輕用。即有應汗、應吐之證,汗則以補中益氣湯加麻、桂微汗之,厥者加炮附子;吐則以補中益氣湯加淡豆豉探吐之。適可即止,總當識此為新病之後也。

方有執曰:傷寒,包中風而言也。易,猶交易變易之易,言大病新瘥,血氣未復,強合陰陽,則二氣交感,互相換易而為病也。身體重少氣,真元虧竭而困倦也。少腹裡急,或引陰中拘攣者,所易之氣內攻也。熱上衝胸,頭不欲舉,眼中生花者,虛陽生熱而上蒸也。膝脛拘急者,脈亂而筋傷也,褌襠近陰處,陰陽二氣之氣聚也。男女易用,物各歸本也。

喻昌曰:病傷寒之人,熱毒藏於氣血中者,漸從表裡解散,惟熱毒藏於骨髓之中者,無曲發泄。故差後與不病之體交接,男病傳不病之女,女病傳不病之男,所以名為陰陽易,即交易之義也。

燒褌散方

婦人中褌近隱處,取燒作灰。

上一味,水服方寸匕,日三服,小便即利,陰頭微腫,此為愈矣。婦人病,取男子褌燒服。

【方解】男女褌襠,濁敗之物也。燒灰用者,取其通散,亦同氣相求之義耳。服後或汗出,或小便利則愈。陰頭微腫者,是所易之毒從陰竅而出,故腫也。

卷十一

辨壞病脈證並治篇

壞病者,謂不當汗而汗,不當吐而吐,不當下而下,即當汗、吐、下而過甚,或當汗、吐、下而失時,皆為施治失宜,所以成壞病也。凡三陰三陽,若汗、若吐、若下,若溫針、火熏、火熨、火灸、火劫等法,致諸壞病者,有汗後亡陽,眩冒振惕,魄汗不收;有下後虛中,結胸痞硬,下利不止;有吐後煩亂腹滿;有溫針失血驚狂,甚至陽毒斑狂,陰躁欲死,神昏譫語,循衣摸床之類是也。其論散見諸篇,今合為一集,以便後學。其中或有掛漏,是在能三反者。

太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫針仍不解者,此為壞病,桂枝不中與也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。

【注】太陽病三日,邪在三陽時也。若已經發汗,若吐、若下、若溫針,其法備施,病仍不解者,此為壞病,由施治失宜也。此時即有表證,桂枝亦不中與,當觀其脈證,知所誤犯者何逆,而隨證治之,不可以成法拘也。

【集註】方有執曰:既不可定以正名,則亦難以出其正治,故但示人以隨機應變之微旨,一以貫之,斯言盡之矣。

程知曰:病在太陽,治之不當,即成壞病,故初治不可不慎。桂枝不可與,以桂枝證罷也,若桂枝證仍在,則不謂之壞病矣。

程應旄曰:如汗後亡陽動經、渴躁譫語,下後虛煩、結胸痞氣,吐後內煩腹脹滿,溫針後吐衄驚狂之類,紛紜錯出者,俱是為前治所壞,後人切不得執成法以救逆。所以前證雖屬桂枝,若壞則桂枝亦不中與也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。蓋欲反逆為順也,非從望、聞、問、切上,探出前後根因,無從隨證用法,非頭痛醫頭之為隨證治之也。

吳人駒曰:不得拘三日為表病而與桂枝,當依現在之變壞者而為救治。

本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔,不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針,譫語,柴胡湯證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。

【按】脈沉緊,當是「脈沉弦」,若是沉緊,是寒實在胸,當吐之診也。惟「脈沉弦」,始與上文之義相屬,故可與小柴胡湯。

【注】本太陽病不解,而見脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱等證。脈沉弦,是邪轉入少陽也,若未經吐下者,當與小柴胡湯,解其半表半裡之邪可也。其已經吐下、發汗、溫針者,則表裡俱虛,更加譫語,柴胡證罷,此為壞病,即小柴胡湯亦不中與也,當審其所犯何逆,隨證以法治之可也。

【集註】成無己曰:轉入少陽,柴胡證也。若已吐、下、發汗、溫針,不惟犯少陽三禁,更加溫針以迫劫之,損耗津液,胃中乾燥,必發譫語。柴胡證罷者,謂無脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱等證也,此為壞病。

沈明宗曰:太陽不解而傳少陽,當與小柴胡和解,乃為定法。反以吐下、發汗、溫針,以犯少陽之戒,而邪熱陷入陽明,故發譫語,已為壞證。要知譫語乃陽明受病,即當知犯陽明之逆而治之;若無譫語,而見他經壞證,須憑證憑脈,另以活法治之也。

太陽病中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發黃,陽盛則欲衄,陰虛則小便難,陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,劑頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

【注】太陽病中風,不以桂枝湯汗之,而以火劫發汗,故致生諸逆也。風屬陽邪,被火益熱,故血氣流溢,失其常度也。以風火俱陽,故曰兩陽熏灼;熱蒸血瘀達於肌表,故其身發黃也。血為熱迫,故上逆欲衄;陰虛液竭,故小便難;陰陽虛竭,故身體枯燥;陽熱熏灼,陰液上越,故頭汗出劑頸而還也。熱傳太陰,故腹滿口燥;熱傳少陰,故口乾咽爛;熱壅於胸,故肺燥微喘;熱結於胃,故不大便。愈久則熱益深,故噦逆譫語,神明昏亂,手足躁擾,捻衣摸床之證見矣。凡此諸壞證,推求其源,皆由邪火逆亂,真陰立亡,多不可治。然或小便利者,則陰氣尚在,故猶為可治也,可不慎之於始哉!

【集註】成無己曰:《內經》云:諸脹腹大,皆屬於熱。腹滿微喘者,熱氣內郁也。經云:火氣內發,上為口乾咽爛者,火熱上熏也。熱氣上而不下,則大便不硬,若熱氣下入胃中,消耗津液,則大便硬,故云:或不大便,久則胃中燥熱,必發譫語。經云:病深者,其聲噦,火氣太甚,正氣逆亂,故噦。經云:四肢者,諸陽之本也,陽盛則動,故手足躁擾,捻衣摸床也。小便利者,是陰未竭,猶可治也。

喻昌曰:此證陽邪挾火,擾亂陰分,而亡其陰,與前二條亡陽證,天淵懸絕。觀陽盛欲衄,身體枯燥諸句,則知此證宜急驅其陽,以存一線之陰,不得泥「陰陽俱虛竭」一語,而補其陽、劫其陰也。且頭汗為陽邪上壅,不下通於陰,所以劑頸以下不能得汗。設見衄血,則邪從衄解,頭間且無汗矣。設有汗,則邪從汗解,又不衄矣。後條火邪深入,必圊血,亦身體枯燥而不得汗,設有汗,便不圊血矣。讀古人書,全要會意,豈有得汗仍衄血、圊血之理哉!又曰:仲景以小便利一端,辨真陰之亡與未亡最細。蓋水出高源,小便利則津液不枯,肺氣不絕可知也;腎以膀胱為腑,小便利則膀胱之氣化行,腎水未絕可知也。

程應旄曰:以上諸證,莫非邪火逆亂,真陰立亡之象。推求其原,一皆血氣流溢,失其常度,至於如此,邪風被火熱之害,可勝言哉!此際,欲治風而火勢沸騰,欲治火而風邪壅遏,何從治之?惟利小便一法。如豬苓湯類,可以導熱滋干,使小便得利,則太陽之邪亦從膀胱為去路,尚可治也。倘利之而不利,火無從出,危矣。

太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒;因復下之,心下痞;表裡俱虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,復加燒針。因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治;今色微黃,手足溫者,易愈。

【注】太陽表病,醫過發汗,已虛其表,因復下之,又虛其里,雖有未盡之表邪,陷里成痞,但表裡俱虛,陰陽並竭,已成壞證矣。況無陽則陰不生,陰獨則陽不化,而復加燒針,火氣內攻,陰陽皆病,故胸滿而煩,面色青黃,肌膚瞤動也。見證如此錯雜,故為難治。若面色微黃不青,手足不厥而溫,則為陰陽之氣未竭,故曰易治也。

【集註】方有執曰:表以誤汗言,里以誤下言,故曰俱虛。陰指里,陽指表,無陽謂陽竭也,陰獨謂痞也。青黃,脾受克賊之色。微黃,土見回生之色。手足溫,陽氣回於四末也。言既經反復之誤,又見克賊之色,肌膚瞤動而不寧,則脾家之真陰敗,為難治也。今則土見回生之色,四末得溫,胃家之陽復,故為易愈也。

傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急。反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。

【注】傷寒脈浮,自汗出,中風證也;小便數,心煩,里無熱之虛煩也;微惡寒者,表陽虛不能御也;腳攣急者,表寒收引拘急也。是當與桂枝增桂加附子湯,以溫經止汗,今反與桂枝湯攻發其表,此大誤也。服後便厥者,陽因汗亡也;咽乾者,陰因汗竭也;煩躁者,陽失藏也;吐逆者,陰拒格也。故作甘草乾薑湯與之,以緩其陰,而復其陽。若厥愈足溫,則是陽已復,宜更作芍藥甘草湯與之,以調其陰,而和其陽,則腳即伸也。若胃不和而譫語,知為邪已轉屬陽明,當少少與調胃承氣湯,令其微溏,胃和自可愈也。若重發汗者,謂不止誤服桂枝湯,而更誤服麻黃湯也。或復加燒針劫取其汗,以致亡陽證具,則又非甘草乾薑湯所能治,故又當與四逆湯,以急救其陽也。

【集註】程應旄曰:脈浮自汗,雖似桂枝證,而頭項不痛,知陽神自歉於上部;惡寒腳攣急,知陰邪更襲於下焦。陽虛陰盛,而裡氣上逆,故有心煩證,里陰攻及表陽,差訛只在「煩」字上。觀結句若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。可見陰證不必真直中也,治之一誤,寒即中於治法中矣。

問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中干,兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫,兩腳當伸。後如師言。何以知此?答曰:寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中干,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯,夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸,以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。

【注】此設問答,申明上條之義也。桂枝證當用桂枝,值時令溫熱,或其人有熱,用陽旦湯,即桂枝湯加黃芩也。值時令寒冷,或其人有寒,用陰旦湯,即桂枝湯加乾薑也。證象陽旦,謂心煩似乎有熱也。按法治之,謂按法用陽旦湯也。蓋心煩,小便數,咽中干,似乎陽旦,而不審腳攣急,微惡寒之證,是陰寒也,即以陽旦湯攻其表誤也。所以增劇,厥逆,咽中干,兩脛拘急,譫語等壞證作也。師言夜半手足當溫,兩腳當伸,如其言者何也?答曰:診脈浮大,則為風虛,非寒虛也,故此知用桂枝不足以治其寒,而加附子溫經。即有陽明內結,譫語煩亂等證,渾不為意,且更與甘草乾薑湯,至夜半陽回足熱,脛尚微拘急,即與芍藥甘草湯以和其陰,爾乃脛伸,繼以承氣治其陽明內結,故微溏而譫語止,其病可愈矣。是皆由於救之得法耳!

陽旦湯方(補)

桂枝(三錢) 芍藥(酒焙,二錢) 甘草(炙,二錢) 黃芩(酒炒,三錢) 生薑(三片) 大棗(擘,二枚)

上水煎,去滓溫服,無時,日二三服。本方加乾薑,名陰旦湯。

甘草乾薑湯方

甘草(炙,四兩) 乾薑(炮,二兩)

上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

芍藥甘草湯方

芍藥(四兩) 甘草(炙,四兩)

上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

傷寒吐、下後,發汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。

【按】「八九日心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉」三句,與上下文義不屬,必是錯簡。注家因此三句,皆蔓衍支離,牽強註釋。不知此證,總因汗出過多,大傷津液而成,當用補氣補血益筋壯骨之藥,經年始可愈也。

【注】傷寒吐下後,復發其汗,治失其宜矣,故令陽氣陰液兩虛也。陰液虛,故虛煩;陽氣虛,故脈微;陽氣微而不升,故目眩冒;陰液虛而不濡,故經脈動惕也。陽氣陰液虧損,久則百體失所滋養,故力乏筋軟而成痿矣。

傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。

【注】傷寒六七日,邪傳厥陰,厥熱勝復之時,醫不詳審陰陽,而大下之,致變中寒下竭之壞證。中寒故寸脈沉遲,手足厥逆;下竭故尺脈不至,泄利不止也。蓋未下之前,陽經尚伏表熱,大下之後,則其熱乘虛下陷,內犯厥陰,厥陰經循喉嚨,貫膈注肺,故咽喉不利,唾膿血也。此為陰陽錯雜,表裡混淆之證,若溫其下,恐助上熱,欲清其上,愈益中寒,仲景故以此湯主之,正示人以陰陽錯雜為難治,當於表裡上下求治法也。蓋下寒上熱,固為難溫,裡寒無汗,還宜解表,故里麻黃升麻湯,以解表和里,清上溫下,隨證治之也。

【集註】程知曰:言厥逆有因於誤下致變者也。凡傷寒熱熾者,其陰必虛,六七日雖當傳里之時,設表證仍在而大下之,則陰傷而陽亦陷。寸脈沉遲,手足厥冷,下利不止,傷其陽而氣內陷也;下部脈不至,咽喉不利吐膿血,傷其陰而熱內逼也。一下之誤,既傷其陽,復傷其陰,故難治。與麻黃升麻湯,以升陽調下,清熱滋陰。蓋傳經熱邪,從外入於內者,仍當從內出於外也,故曰:汗出愈。

喻昌曰:寸脈沉而遲,明是陽去入陰之故,非陽氣衰微可擬。故雖手足厥冷,下部脈不至,泄利不止,其不得為純陰無陽可知。況咽喉不利,唾膿血,又陽邪搏陰上逆之徵驗,所以仲景特於陰中提出其陽,得汗出而錯雜之邪盡解矣。

麻黃升麻湯方

麻黃(去節,二兩半) 升麻(一兩一分) 當歸(一兩一分) 知母(十八銖) 黃芩(十八銖) 葳蕤(十八銖) 石膏(碎,綿裹,六銖) 白朮(六銖) 乾薑(六銖) 芍藥(六銖) 天冬(去心,六銖) 桂枝(六銖) 茯苓(六銖) 甘草(炙,六銖)

上十四味,以水一斗,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,相去如炊三升米頃,令盡。汗出愈。

【方解】下寒上熱若無表證,當以黃連湯為法,今有表證,故復立此方,以示隨證消息之治也。升麻、萎蕤、黃芩、石膏、知母、天冬,乃升舉走上清熱之品,用以避下寒,且以滋上也;麻黃、桂枝、乾薑、當歸、白芍、白朮、茯苓、甘草,乃辛甘走外溫散之品,用以遠上熱,且以和內也。分溫三服令盡,汗出愈,其意在緩而正不傷,徹邪而盡除也。脈雖寸脈沉遲、尺脈不至,證雖手足厥逆、下利不止,究之原非純陰寒邪,故兼咽喉痛、唾膿血之證,是寒熱混淆、陰陽錯雜之病,皆因大下奪中所變。故仲景用此湯,以去邪為主,邪去而正自安也。

傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

【注】傷寒八九日,邪不解,表不盡,不可下也。若下之,其邪乘虛內陷。在上者,輕則胸滿,重則結胸。胸滿者,熱入於胸,氣壅塞也。在中者,輕則煩驚,重則昏狂。煩驚譫語者,熱乘於心,神不寧也。在下者,輕則小便不利,重則少腹滿痛。小便不利者,熱客下焦,水道阻也。邪壅三焦,則榮衛不行,水無去路,則外滲肌體,故一身盡重,不可轉側也。以柴胡加龍骨牡蠣湯主之,其大意在和解鎮固,攻補兼施也。

【按】此條乃陽經濕熱之身重,若以為津亡血澀,陽氣不能宣布,陰經濕寒之身重則誤矣。寒濕身重,用真武湯、桂枝附子湯,以不渴里無熱也;熱濕身重,用白虎湯、柴胡加龍骨牡蠣湯,以譫煩胃有熱也。其風濕、風溫身重,亦不外乎兼寒兼熱,故此湯中用苓、半、大黃為佐也。

【集註】方有執曰:胸滿者,下后里虛,外熱入里,挾飲上搏於膈,所以煩也。驚傷心,心藏神而居膈,正虛邪勝所以不寧。一身盡重,不可轉側者,傷寒本一身疼痛,亡津液而血澀不利,故變為沉滯而重甚也。

程知曰:下而心煩腹滿,治以梔、樸,為邪入腹也。下而胸滿煩驚,治以龍、牡,為邪入心也。因火劫而致煩驚,治以桂枝龍牡,挽心陽之外越也。因下而致煩驚,治以柴胡龍骨牡蠣,解心陽之內塞也。大、小陷胸,以高下緩急別之;諸瀉心湯,以寒熱虛實辨之。半、苓治痰,芩、連降逆,梔、豉湧虛煩,參、附回陽虛,下後大法,備於斯矣。

喻昌曰:八九日過經乃下之,可謂慎矣!孰知外邪未盡,乘虛而陷,邪方在表裡,其患已及於神明,於此而補天浴日,豈復易易。

張璐曰:此係少陽之裡證,諸家注作心經病,誤也。蓋少陽有三禁,不可妄犯。雖八九日過經,下之尚且邪氣內犯,胃土受傷,膽木失榮,痰聚膈上,有如是之變,故主以小柴胡和解內外,逐飲通津,加龍骨、牡蠣,以鎮肝膽之驚也。

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡(四兩) 半夏(洗,二合) 龍骨(一兩半) 人參(一兩半) 大黃(二兩) 牡蠣(一兩半) 茯苓(一兩半) 鉛丹(一兩半) 桂枝(一兩半) 生薑(一兩半) 大棗(擘,二枚)

上十一味,以水八升,煮取四升,納大黃切如棋子,更煮一二沸,去滓,溫服一升。

【方解】是證也,為陰陽錯雜之邪;是方也,亦攻補錯雜之藥。柴、桂解未盡之表邪,大黃攻已陷之裡熱,人參、薑、棗補虛而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重,鎮驚收心而安神明,斯為以錯雜之藥,而治錯雜之病也。

汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰痛,與禹餘糧丸。

【按】禹餘糧丸為澀痢之藥,與此證不合。「與禹餘糧丸」五字,衍文也。

【注】汗家,謂平素好出汗之人也。重發汗,謂大發汗也。心主血,汗乃心之液,重發其汗,血液大傷,心失所恃,故神情恍惚,心志不寧也。液竭於下,宗筋失養,故小便已陰莖疼也。

【集註】方有執曰:心主血而藏神,汗多則血虛而舍空。恍惚心亂者,以舍空神紛散也。陰,宗筋也。痛者,液竭而失其所榮養也。

程應旄曰:心主血,汗者心之液,平素多汗之家,心虛血少可知。重發其汗,遂至心失所養,神恍惚而多忡憧之象,此之謂亂。小腸與心為表裡,心液虛而小腸之水亦竭,故小便已而陰疼也。

衄家不可發汗,汗出必額上陷脈緊急,目直視,不能眴,不得眠。

【注】衄家者,該吐血而言也。謂凡衄血、吐血之人,陰氣暴亡,若再發其汗,汗出液竭,諸脈失養,則額角上陷中之脈,為熱所灼,故緊且急也。目直視,目瞪不轉睛也。不能眴,目睫不合也。亦皆由熱灼其脈,引縮使然。不得眠者,陽氣不能行於陰也。凡此所見之病,皆陽盛陰微之危證。誰謂衄家可輕發其汗耶!

【集註】喻昌曰:目得血而能視,汗為血液,衄血之人清陽之氣素傷,更發其汗,則額上必陷,乃上焦枯竭之應也。諸脈皆屬於目筋,脈緊急,則目上瞪而不能合,目不合,則不得眠也。傷寒發煩目瞑者,必衄,宜麻黃湯發其汗。此言素常失血之人,戒發其汗,以重虛其虛故也。

亡血家不可發汗,發汗則寒慄而振。

【注】凡失血之後,血氣未復,為亡血虛家,皆不可發汗也。蓋失血之初,固屬陽熱,然亡血之後,熱隨血去,熱固消矣,而氣隨血亡,陽亦危矣。若再發汗,則陽氣衰微,力不能支,故身寒噤慄,振振聳動,所必然也。蓋發陰虛之汗,汗出則亡陰,即發暴吐衄血之汗也,故見不能眴、不得眠、亡陰等病也。發陽虛之汗,汗出則亡陽,即發亡血虛家之汗也,故見寒慄而振、亡陽等病也。

【集註】方有執曰:亡血陰已虛矣,發汗復亡其陽,故寒慄而振也。

程應旄曰:亡血陰虛,陽已失依,若發其汗,陽從外脫,故寒粟而振,是為陰陽兩竭。凡遇當汗證,便當顧慮陰經之榮血,有如此者。

魏荔彤曰:與其汗出亡陽方救陽,何如汗未出先救陰以維陽,不令汗出亡陽之為愈也。

咽喉乾燥者,不可發汗。

【注】咽喉乾燥,津液不足也。更發其汗,則津液益枯,故戒。人雖有可汗之證,亦不可發汗也。

【集註】方有執曰:咽喉乾燥,津液素虧,本於腎水不足,蓋少陰之脈循喉嚨也,發汗則津液愈亡。

程應旄曰:凡遇可汗之證,必當顧慮上焦之津液,又有如此者。

張璐曰:此條與咽中閉塞,似同實異。此戒發汗以奪陽明之津,彼戒發汗以奪少陰之血也。

淋家不可發汗,發汗則便血。

【注】淋家者,濕熱蓄於膀胱,水道澀痛之病也。若發其汗,濕隨汗去,熱必獨留,水腑告匱,迫其本經之血,從小便而出矣。

【集註】程知曰:膀胱裡熱則淋,更發其汗則膀胱愈燥,而小便血矣。

瘡家雖身疼痛,不可發汗,發汗則痙。

【注】瘡家初起毒熱未成,法當汗散,已經潰後,血氣被傷,雖有身痛應汗表證,亦不可發汗。恐汗出榮衛愈虛,外風乘襲,即不受外風,筋失液養,亦必致項強反張,而成痙病也。

【集註】喻昌曰:身疼痛為寒傷榮之證,本當發汗,瘡瘍之人,肌表素虛,榮血暗耗,更發其汗,則外風襲虛,內血不榮,必致頸項強,身反張而成痙。痙亦膀胱之病也。

太陽傷寒者,加溫針必驚也。燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上衝心者,先灸核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂。

【注】太陽傷寒,加溫針必驚者,謂病傷寒之人,卒然加以溫針,其心畏而必驚也,非溫針之後,必生驚病也。燒針即溫針也,燒針取汗,亦是汗法,但針處宜當避寒,若不謹慎,外被寒襲,火鬱脈中,血不流行,必結腫核赤起矣。且溫針之火,發為赤核,又被寒侵,故不但不解,反召陰邪。蓋加針之時,心既被驚,所以腎陰乘心之虛。上凌心陽而發奔豚也。奔豚者,腎陰邪也,其狀氣從少腹上衝於心也。先灸核上各一壯者,外去寒邪,繼與桂枝加桂湯。更加桂者,內伐腎邪也。

桂枝加桂湯方

於桂枝湯方內,更加桂二兩,成五兩,余依桂枝湯法。

【集解】徐彬曰:此乃太陽風邪,因燒針令汗,復感於寒,邪從太陽之腑膀胱襲入相合之腎臟,而作奔豚,故仍從太陽之例,用桂枝全方。倍加桂者,以內瀉陰氣,兼驅外邪也。

太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經不解,必圊血,名為火邪。

【注】火熏,古劫汗法也,即今火炕溫覆取汗之法。太陽病,以火熏之不得汗,其人必內熱躁甚,陰液愈傷,陽不得陰,無從化汗,故反致不解也。其火襲入陰中,傷其陰絡,迫血下行,故必圊血也。命名火邪,示人以當治火邪,不必治圊血也。

【集註】方有執曰:躁,手足疾動也;到,猶言反也,謂徒躁擾而反不得解也。汗為血之液,血得熱則行,火性大熱,既不得汗,則血必橫溢,所以必圊血也。

程應旄曰:太陽病以火熏之,取汗竟不得汗,其液之素少可知,蓋陽不得陰,則無從化汗也。陰虛被火,熱無從出,故其人躁擾不寧也。

脈浮熱甚,反灸之,此為實,實以虛治。因火而動,故咽燥而吐血。

【注】脈浮熱甚,實熱在表也,無灸之之理,而反灸之,此為實實,謂其誤以實為虛也。故熱因火動,其勢炎炎,致咽燥而吐血必矣。蓋上條火傷陰分,迫血下行,故令圊血;此條火傷陽分,迫血上行,故吐血也。

【集註】程應旄曰:表實有熱,誤認虛寒,而用灸法,熱無從泄,因火而動,自然內攻。邪束於外,火攻於內,肺金被傷,故咽燥而吐血。

汪琥曰:表有風熱而反灸,是以實作虛治也。

微數之脈,甚不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實;血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。

【注】微數之脈,乃陰虛血少之診,斷不可灸,若誤灸之,艾火內攻,為煩為逆。煩者,陰為陽擾也。逆者,追虛逐實也。陰本虛,而加以火則愈虛,是為追虛;陽本實,而加以火則愈實,是為逐實。然血已耗散,脈中艾火之氣雖微,而內攻有力矣。故致焦骨傷筋,血難復也。

【集註】喻昌曰:脈微而數,陰虛多熱之徵也。此而灸之,則虛者愈虛,熱者愈熱,不致傷殘不止矣。

程應旄曰:若血少陰虛之人,脈見微數,尤不可灸,以血主濡之,主潤筋骨也。若失其所濡,則火之所至,其骨必焦,其筋必損,內傷其陰,未有不流散於經脈者也。

榮氣微者,加燒針,則血留不行,更發熱而躁煩也。

【注】榮氣微者,榮血虛微也。榮血既已虛微,若誤加燒針,則榮血涸留而無所行也。豈止焦骨傷筋而已哉!所以更發熱而躁煩也。

【集註】程知曰:言榮微忌燒針也。陰虛則內熱,若加燒針以助陽,則兩熱相合,而榮血不行,必更外發熱而內煩躁也。

唐不岩曰:其始也雖微流,燒針以逼之也;其既也留而不行,燒針以竭之也。

張璐曰:火為陽邪,必傷陰血,治此者,當以救陰為主。

脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也。

【注】脈浮表邪,宜以汗解,誤用火灸,傷其血液,不能作汗,反令表邪無所從出,以致邪因火盛,外不焦骨傷筋,內不吐衄、圊血,而病腰以下重痹者,必其人素有濕邪在下,故從濕化也。重者,著也,重著不移也。然不以痹名者,以非風寒濕之痹,乃因火逆不相交通,故名火逆也。

【集註】方有執曰:痹,濕病也。因火逆治火邪夾陽邪而上逆,陽不下通,陰不用事,化不行而水不得泄,故濕著下體而重痹也。

程應旄曰:脈浮在表,汗解為宜矣。因火灸之,不能得汗,則邪無出路,因火而盛,即不焦骨傷筋,而火阻其邪,陰氣漸竭,下焦乃榮血所治,榮氣竭而不運,必重著而為痹,名曰火逆。示人慾治其痹,宜先治其火也。

形作傷寒,其脈不弦緊而弱,弱者必渴,被火者必譫語。弱者,發熱。脈浮,解之當汗出愈。

【按】三「弱」字,當俱是「數」字,若是「弱」字,熱從何有?不但文義不屬,且論中並無此說。

【注】形作傷寒者,言其病形作傷寒之狀也。但其脈不弦緊而數,數者熱也。脈浮數,熱在表,太陽證也;沉數,熱在裡,陽明證也。數脈為熱,熱入陽明,故必口渴;若被火劫,其熱更甚,故必譫語。脈數之病,雖皆發熱,然其施治不無別焉。若脈浮數發熱,解之當以汗,汗出可愈,宜大青龍湯;脈沉數發熱,解之當以下,下之可愈,宜調胃承氣湯,若脈數無表裡證,惟發熱而渴譫語者,不可汗下,宜白虎湯、黃連解毒湯,清之可也。

傷寒脈浮,醫以火逼劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

【注】傷寒脈浮,醫不用麻桂之藥,而以火劫取杆,汗過亡陽,故見驚狂,起臥不安之證。蓋由火劫之誤,熱氣從心,且大脫津液,神明失倚也。然不用附子四逆輩者,以其為火劫亡陽也。宜以桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。去芍藥者,恐其陰性遲滯,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。況既加龍、蠣之固脫,亦不須芍藥之酸收也。蜀漆氣寒味苦,寒能勝熱,苦能降逆,火邪錯逆,在所必需也。

【集註】喻昌曰:篇中誤服大青龍湯,厥逆,筋惕肉瞤,而亡陽者,乃汗多所致,故用真武湯救之。此以火迫劫而亡陽者,乃方寸元陽之神,被火迫劫而飛騰散亂,故驚狂起臥不安。有如此者,少緩須臾,神丹莫挽矣,故以此湯救之。蓋陽神散亂,當求之於陽,桂枝湯陽藥也,然必去芍藥之陰斂,始得疾趨以達於陽位。更加蜀漆者,緣蜀漆之性最急,又加龍骨、牡蠣,有形之骨屬,為之舟楫,以載神而返其宅也。

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方

桂枝(三兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切,三兩) 牡蠣(熬,五兩) 龍骨(四兩) 大棗(擘,十二枚) 蜀漆(洗,去腳,三兩)

上為末,以水一斗二升,先煮蜀漆,減二升,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服。

火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

【注】火逆者,謂凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火針之。燒針劫汗,而復下之,火逆之邪,雖因下減,而煩躁一證獨不除者,蓋因汗下,大傷津液而然也。故用桂枝、甘草以救表,龍骨、牡蠣以固中,不治煩躁而煩躁自愈也。

【集註】喻昌曰:此證誤而又誤,雖無驚狂等變,然煩躁則外邪未盡之候,亦真陽欲亡之機也。

程應旄曰:火逆下之,裡氣虛矣,不治其虛,更加燒針,自致亡陽。但見煩躁證,而不盡如前條之驚狂起臥不安者,由熱勢之緩急有殊,故前方之加減稍異,總不容煩躁之以假亂真也。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝(一兩) 甘草(炙,二兩) 龍骨(二兩) 牡蠣(熬,二兩)

上四味,為末,以水五升,煮取二升半,去滓,溫服八合,日三服。

【集解】汪琥曰:此方即桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯,制小其劑而用之也。火邪迫內,則生煩躁,雖煩躁似帶表邪,不宜散以桂枝之辛熱,而火逆既經下之,則陰血受傷,較之救逆湯,似當增芍藥也。

卷十二

辨溫病脈證並治篇

《內經》言,熱病皆傷寒之類也。非謂類乎傷寒,乃謂與傷寒同乎一類之病也。蓋傷寒因傷時令之寒而得名也,溫病、熱病,亦隨時而易其名耳!經曰:冬傷於寒,則為病熱。此即時而病者也。經曰:冬傷於寒,春必病溫。此過時而病者也。經曰:凡病傷寒而成溫者,先夏至為病溫,後夏至為病暑。暑即熱之謂也。此隨時而病者也。是則秋分以前,皆得以熱病名之;秋分以後,皆得以傷寒名之矣。此軒岐、仲景立傷寒、溫病、熱病之名義也。經又云:藏於精者,春不病溫。此明過時不病之原也。經曰:冬不藏精,春必病溫。此明過時必病之故也。於此可知傷寒為病,不在精之藏與不藏,而但有觸犯即得為病。非若溫病、熱病,藏精則不病,不藏精則必病也。但能藏精者,縱偶感於邪,或溫或暑,其病自輕;不藏精者,雖微感其邪,或溫或暑,其病必重,差為稍異耳!若專以冬不藏精,毫無外感,為少陰本病,熱從內生,則悖仲景溫病之旨矣。仲景論中,但言太陽初病,發熱而渴,不惡寒者為溫病。辨其非傷寒,非謂太陽之寒,不由表入,竟從少陰之熱內生為病也。經又曰:風溫為病,脈陰陽俱浮。是明指溫病之發,因感春風輒動內熱而始發,所以陰陽脈俱浮也。蓋以溫病、風溫與熱病論,互發其義。但熱病一論,經已昭然,若復立論,未免贅疣,非仲景詳於傷寒,而略於溫證也。今將伏氣、溫病、風溫合為一篇,其溫熱治法,同於六經,讀者再細玩《素問·熱病論》,及《刺熱》、《評熱》諸論,與是論互相參考,自有得焉。

師曰:伏氣之病,以意候之:今月之內,欲有伏氣。假令舊有伏氣,當須脈之。若脈微弱者,當喉中痛,似傷,非喉痹也。病人云:實咽中痛。雖爾,今復欲下利。

【注】四時令氣,正氣也;非時之氣,邪氣也。正氣之中人也淺,感之甚者即病,微者藏在肌膚,不即為病,壯實之人可以自已。邪氣之中人也深,感之雖微,亦即為病,甚則直入於臟不能自已。虛者死焉。此篇所謂伏氣之病,即四時令氣正病,非四時不正之邪與非常異氣之疫邪也。所為伏氣者,如感冬令之風寒,其重者,傷於榮衛,即時而發者,名為中風、傷寒是也;其感之輕者,伏藏於肌膚,過時而發,名為溫病是也。故時氣、伏氣之為病,二者不可不辨焉。春三月名曰發陳,是伏氣欲發之月也。假令舊有伏氣之人,乘冬不藏精之隙而病者,當須以脈識之。今月之內,初病傷寒、溫病者,脈若微弱,是少陰脈也。若喉中痛,是少陰證也。然其痛必緩,非若外感時氣之喉痹腫傷暴痛也。今既雲實咽中痛,而脈又微弱,故知為少陰伏氣內發之陰火也。雖爾咽痛,恐復欲下利,不可以時氣外感陽火之喉痹治之也。

【集註】張錫駒曰:此條言伏氣之病,由內而出,非若時行卒病,由外而至也。

太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。發汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

【注】發熱不渴,惡寒者,太陽證也。發熱而渴,不惡寒者,陽明證也。今太陽病始得之,不俟寒邪變熱,轉屬陽明,而即熱渴不惡寒者,知非太陽傷寒,乃太陽溫病也。由於膏粱之人冬不藏精,辛苦之人冬傷於寒,內陰已虧,外陽被郁,周身經絡,早成溫化,所以至春一遇外邪,即從內應。感寒邪者,則無汗,名曰溫病,當以河間法用水解散,審其表裡以解之。水解散,即天水六一散、防風通聖之合劑也。感風邪者,則有汗,名曰風溫,當以水解散減麻黃,加桂枝,倍石膏,令微似汗以和之。若大發其汗,則益助蘊熱,必令身熱如火灼也。蓋風溫為病,乃風邪外盛於表,故陰陽六脈俱浮。熱邪內壅於胸,故多眠睡,鼻息鼾也。風邪傷衛,表氣不固,故自汗出,壯熱傷氣,故身重倦,聲微語難出也。若被下者,則愈奪陰液,故水泉竭而小便不利也。太陽腑氣將絕,故目直視也。少陰藏氣不固,故遺失溲也。若被火者,則以火益火而陽氣熏灼,將欲發黃,故微發黃也;劇者熱極生風,故如驚癇時瘛瘲也。微黃,病深色漸加黑,故若火熏之也。溫病、熱病不惡寒者,表熱也;口渴引飲者,裡熱也。表熱無寒,故不宜汗;裡熱無實,故不宜下。表裡俱熱,尤不宜火。曰一逆者,若汗、若下、若火也;再逆者,汗而復下,下而復火也。一逆已令陰竭,尚可延引時日;再逆則陰立亡,故曰促命期也。傷寒者,傷冬月之正寒也。溫病、熱病者,傷三時之暴寒也。非時暴寒乃異氣也,以其兼令氣而為病也,故春兼風溫,即以風溫名之;夏兼暑熱,即以暑熱名之。世人通名曰傷寒,又名曰時氣。醫工見其傳變六經,表裡情狀皆同,故同乎一治也。其溫病、熱病無汗者,宜大青龍湯;時無汗、時有汗者,宜桂枝二越婢一湯;有汗者,宜桂枝合白虎湯。內熱者,防風通聖散,表實者,倍麻黃;裡實者,倍大黃。量其病之輕重,藥之多少而解之,三日之前,未有不愈者。其有外感邪重,內早傷陰,已經汗下而不愈者,則當審其表裡,隨其傳變所見之證,治之可也。此法惟西、北二方四時皆可行之,無不隨手取效。若江淮間地偏暖處,冬月初春乃可用之。若春末秋前,即脈證允合,當用麻、桂、青龍等湯者,亦必輕而減之,隨證消息,適可即止,慎不可過,過則反致變逆。經所謂同病異治者,此之謂也。

【集註】程知曰:溫病熱自內出,故發熱而渴,不惡寒。風溫內外交熱,加之自汗,故有身重多眠諸證,有輕重死生之分。醫者當以有汗、無汗為辨別之大要,亦即以可汗、不可汗為救治之微權。又曰:仲景之青龍、白虎神矣!得此意而推廣之,可以應用於不窮。蓋溫病宜於發散中重加清涼,風溫不可於清涼中重加發散也。

程應旄曰:太陽初得之一日,即發熱而渴,不惡寒者,因邪氣早已內蓄,其外感於太陽,特其發端耳。其內蓄之熱,固非一朝一夕矣。蓋自冬不藏精而傷於寒時,腎陰已虧,一交春陽發動,即病未發,而周身經絡已莫非陽盛陰虛之氣所布濩。所云至春發為溫病者,蓋自其胚胎受之也。

卷十三

辨痙濕暍病脈證並治篇

經云:諸痙項強,皆屬於濕。又云:諸暴強直,皆屬於風。論曰:太陽病,發汗太多,因成痙。夫六氣皆足以致痙,不專在濕也;六經皆有痙證,亦不專在太陽一經也。蓋身以後,屬太陽,凡頭項強急,項背𠘧𠘧,脊強反張,腰似折,髀不可以曲,膕如結,皆太陽痙也。身以前屬陽明,頭面動搖,口噤齒齘,缺盆紐痛,腳攣急,皆陽明痙也。身之側屬少陽,口眼喎邪,手足牽引,兩脅拘急,半身不遂,皆少陽痙也。至若腹內拘急,因吐利後而四肢攣急者,未嘗非太陰痙也。惡寒蜷臥,尻以代踵,脊以代頭,俯而不能仰者,未嘗非少陰痙也。睪丸上升,宗筋下注,少腹裡急,陰中拘攣,膝脛拘急者,未嘗非厥陰痙也。大抵痙以狀名,而痙因筋急,故凡六經筋病,皆得以痙稱之。其因於風寒者,必發熱惡寒而無汗,其脈浮緊,其狀身強直而口噤,即經所云:諸病強直,皆屬於風者也。其勢勁急,故名曰剛痙。其因於風濕者,發熱汗出,不惡寒,其脈浮緩,其狀項強𠘧𠘧,而身不強直,即經所云:諸痙項強,皆屬於濕者也。其勢濡弱,故名曰柔痙。若夫因誤汗亡陽,津竭無以養筋而致痙者,即本論所云:太陽病,發汗太多而成痙,又非因濕因風,而卻因燥者也。蓋痙之始,本非正病,多雜於他病之中,如婦人之脫血,跌撲之破傷,俱能致痙。今見患此者,悉指為風,殊非確論。學者當於證中審察風、寒、濕、燥、內外、虛實之因,分別施治,庶不致誤,慎勿概指為風也。

傷寒所致太陽病,痙、濕、暍,此三種,宜應別論,以為與傷寒相似,故此見之。

【按】「傷寒所致」四字,甚無所謂,衍文也。

【注】傷寒,太陽經中之一病,非謂太陽經惟病傷寒也。蓋以六氣外感之邪,人中傷之者,未有不由太陽之表而入者也。痙,風邪也。濕,濕邪也。暍,暑邪也。夫風寒暑濕之病,固皆統屬太陽,然痙、濕、暍三種,雖與傷寒形證相似,但其為病傳變不同,故曰宜應別論也。

【集註】方有執曰:痙、濕、暍三者,皆風寒之變證。既成變證,則當別為立論。然自風寒變來,本屬太陽,猶有風寒涉似之疑,須當併為辨論。

病身熱足寒,頸項強急,惡寒,時頭熱面赤,目脈赤,獨頭面搖,卒口噤,背反張者,痙病也。

【注】病人身熱惡寒,太陽證也。頸項強急、面赤目赤,陽明證也。頭熱,陽郁於上也;足寒,陰凝於下也。太陽之脈,循背上頭;陽明之筋,上挾於口。風寒客於二經,則有頭搖、口噤、反張、拘強之證,故名痙病也。

【集註】方有執曰:此以痙之具證。言身熱頭熱,面赤目脈赤,陽邪發於陽也。足寒,陰邪逆於陰也。獨頭面搖,風行陽而動於上也。卒,忽然也。噤,寒而口閉也,言忽然唇口吻合,噤急而飲食不通也。背反張者,太陽之脈挾背,寒則筋急而拘攣,熱則筋緩而縱馳也。然剛、柔二痙,則各見證之一偏,惟風寒俱有而致證者,則具見也。

鄭重光曰:此總論痙之經俞皆病,氣血並傷,而為強急反張之證也。風濕俱有,故為痙之具證也。

太陽病,發熱,脈沉而細者,名曰痙。

【注】太陽病發熱,脈當浮大,脈若沉細,兼少陰也。今發熱脈沉細,而名曰痙者,何也?以其已病痙證,而得沉細脈,不可名太陽、少陰傷寒之脈,當名太陽風濕痙病之脈也。因風邪郁於陽,故病發熱也。濕邪凝於陰,故脈沉細也。此承上條痙病得沉細脈之義,非謂太陽病發熱,脈沉細,即名之曰痙病也。

【集註】方有執曰:發熱,太陽未除也。沉,寒也。細,濕也。

程知曰:脈沉細,法宜救里,而痙又為燥熱之病,故《金匱》謂難治。謂未可輕同於太陽發熱脈反沉之例也。

張璐曰:發熱脈當浮數,而反沉細,知邪風為濕氣所著,所以身雖發熱,而脈不能浮數,是陽證見陰脈,故《金匱》指為難治也。

程應旄曰:痙病有同有獨,固以其獨者名之矣。然脈在太陽,更有獨而無同,以頭面搖,口噤背反張之證,合沉細之脈,雖有太陽發熱等證,不致為傷寒所溷,乃可定其名曰痙也。

太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙。太陽病,發熱汗出,而不惡寒,名曰柔痙。

【按】反惡寒之「反」字,衍文也。剛痙證應惡寒,非反也。

【注】痙病既屬太陽,當以太陽虛實例之。故曰:太陽病發熱無汗,惡寒,為實邪,名曰剛痙;發熱汗出,不惡寒,為虛邪,名曰柔痙。此詳申上二條痙病虛實,非謂太陽病,發熱無汗、惡寒,汗出不惡寒,即名之曰剛、柔痙病之證也。

【集註】程知曰:太陽病,發熱,無汗,惡寒,為傷寒;發熱,汗出,惡風,為傷風;發熱,汗出,不惡寒,為溫熱。以證有頸項強急,甚則反張,故不謂之風寒、溫熱病,而謂之痙也。

張璐曰:《金匱》云:太陽病無汗,而小便反少,氣上衝胸,口噤不能言,欲作剛痙,葛根湯主之。即是申明此條之義,而補其治法也。無汗而小便少者,以太陽、陽明二經之熱,聚於胸中,延傷肺金清肅之氣,內外不能宣通故也。又云:太陽病,其證備,身體強𠘧𠘧然脈反沉遲,此為痙,栝蔞桂枝湯主之,即是申明此條之義,而補其治法也。其證備,則發熱汗出等證,《金匱》已詳,不必贅矣。

太陽病,項背強𠘧𠘧,無汗惡風,葛根湯主之。

【注】此略其證脈,單舉痙之頸項強急者,以明其治也。太陽脈,下項循肩挾脊;陽明脈循喉嚨,入缺盆,貫膈、下乳內廉。太陽主後,前合陽明;陽明主前,後合太陽。今邪壅於二經之中,故有𠘧𠘧拘強之貌也。太陽之強,不過頸項強;此痙之強,則不能俯仰,項連胸背而俱強,故曰項背強𠘧𠘧也。無汗惡風,實邪也,宜葛根湯發之,即桂枝湯加麻黃、葛根,兩解太陽、陽明之邪也。

【集註】方有執曰:𠘧𠘧,鳥之短羽者,動則引頸𠘧𠘧然。形容病人之頸項俱病者,俯仰不能自如之貌。

太陽病,項背強𠘧𠘧,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。

【注】太陽病,項背強𠘧𠘧,無汗惡風者,實邪也。今反汗出惡風者,虛邪也,宜桂枝加葛根湯,解太陽之風,發陽明之汗也。

【集註】汪琥曰:太陽病項背強矣,復𠘧𠘧然,頸不得舒,頸之經屬陽明,項背與頸𠘧𠘧然,其狀當無汗,今反汗出、惡風,仲景法:太陽病汗出惡風者,桂枝湯主之。今因其𠘧𠘧然,故加葛根於桂枝湯中,以兼祛陽明經之風也。

桂枝加葛根湯方

於桂枝湯內,加葛根三兩,余依桂枝湯法。

太陽病,發汗太多,因致痙。

【注】以上論痙,皆外感風、寒、濕而為病也。若太陽病發汗太多,津液大亡,表氣不固,邪風乘虛而入,因成痙者,乃內虛之所致也,不可以柔痙、剛痙例之,宜以桂枝加附子湯,以固表祛風為主治。由此推之,凡病出汗過多,新產亡血過多,而變生此證者,皆類此也。

【集註】程應旄曰:即此一端推之,則知此病得之亡津亡血,而因虛致寒,因虛致燥者不少。蓋陽氣者,柔則養筋,發汗太多,則亡其陽,而損其經脈之血液故也。

濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如似熏黃。

【注】濕家,謂病濕之人。濕之為病,或因外受濕氣,則一身盡痛,或因內生濕病,則發熱身黃。若內外同病,則一身盡痛發熱,身色如熏黃也。熏黃者,濕盛之發黃,屬脾之瘀濕,故其色暗如煙燻也。不似傷寒熱盛之發黃,屬陽明之鬱熱,故其色明如橘子色也。

【集註】張璐曰:濕證發黃,須分陰陽表裡,陽濕在裡,茵陳蒿湯;在表,麻黃連招赤小豆湯。陰濕在裡,白朮附子湯;在表,麻黃白朮湯,此陰濕在表而發黃也。《金匱》有云:濕家身煩痛,可與麻黃加朮湯。蓋寒與濕合,不宜大汗,故加白朮。以麻黃得術,則汗不致於驟發;白朮得麻黃,則濕滯得以宣通也。

濕家病,身上疼痛,發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,納藥鼻中則愈。

【注】此申上條,詳其證出其脈,以別其治也。濕家病,身上疼痛發熱,面黃而喘,此內生外受之濕病也。外宜羌活勝濕湯,內宜茵陳五苓散,喘甚大陷胸丸。若更頭痛鼻塞而煩,其脈大,證類傷寒,但其人里和能食,知非傷寒,不可發汗,乃濕邪之病在頭,故頭痛鼻塞,惟宜納藥鼻中,取黃水從涕出,自可愈也。所納之藥,即瓜蒂散類也。

【集註】鄭重光曰:身上疼痛發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞,則寒濕之邪客於上焦。經曰:因於濕,首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻,此在上者,因而越之之法也。

太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,其人小便不利,大便反快。但當利其小便。

【注】濕家脈浮細,濕在外也,當汗之。今太陽病,關節疼痛而煩,小便不利,大便反快,脈不浮細而沉細,是濕邪內盛而為濕痹不通之候也。故但當利其小便,使濕從小便而去,乃濕淫於內之正治也。

【集註】成無己曰:濕盛則濡泄。小便不利,大便反快者,濕氣內流也。但當利其小便,以宣泄腹中濕氣。古云:治濕不利小便,非其治也。

方有執曰:此以濕之入里者言也。關節疼痛者,寒濕之氣,走注內滲,所以脈沉而細也。痹以疼痛言。小便不利,大便反快者,濕即水,水不外滲,則橫流不遵故道。利其小便者,導其遵故道而行也。

張志聰曰:關節者,腰背肘膝之大關,大筋之所統屬,不同於骨節也。濕流關節,大筋不和。故疼痛痹閉也。濕傷太陽,筋脈澀滯,故名濕痹,利其小便,則水道行而決瀆無愆,濕邪去而筋脈調和矣。

濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆、向火。若下之早則噦,胸滿,小便不利,舌上如苔者;以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水,而不能飲,口燥煩也。

【注】濕家但頭汗出,乃濕氣上淫之汗,非陽明之熱不得越也。濕家背強,乃濕氣澀滯之重強,非痙病之拘強也。欲得覆被向火,非外惡寒,乃濕盛生內寒也。若誤以濕淫之頭汗,為陽明瘀熱之頭汗而下之,寒濕之氣,乘虛入胸則胸滿,入胃則噦矣。寒濕不化,故小便不利。胸中有寒,故舌上滑白如苔。丹田有熱,故口燥渴。欲得水而不能飲,由胸中有寒濕故也。

【集註】成無己曰:傷寒則無汗,濕家雖有汗而不能周身,故但頭汗出也。

程應旋曰:雖渴欲得水似熱,而不能飲可辨,則只是口燥煩,而實非胸中燥煩可知,證同病別也。

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。

【注】此承上條濕家誤下之逆也。濕家誤下,胸滿而噦,小便不利,舌上如苔,口燥渴不能飲,已屬逆矣,尚在可治。此誤下後,額汗不已,微喘不止,是陽脫於上也;小便反利,下利不止,是陰脫於下也。陰陽相離,故死也。

【集註】方有執曰:治濕當利其小便,而以小便利主死,何也?誤治而陰陽散亡也。

程知曰:濕之中人,陰先受之,故本經濕證,多從助陽溫散為治,若妄下,則陽虛陰盛而不可救矣。額上汗出微喘,虛陽欲上脫也;二便不禁,盛陰欲下脫也。陰陽離決,死矣!

病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,此名風濕。此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也。

【注】病者,謂一身盡痛之病人也。濕家一身盡痛,風濕亦一身盡痛。然濕家之痛,則重著不能轉側;風濕之痛,則輕掣不可屈伸,此痛之有別者也。至於發熱,濕家之熱,早暮不分微甚;風濕之熱,則日晡必劇。此得之於汗出當風,或久傷濕,復受風冷所致也。

【集註】張志聰曰:汗出當風,則為風濕;久傷取冷,則為寒濕。

張錫駒曰:發熱日晡所劇者,日晡而陽氣衰,陰氣盛,濕為陰邪,故主旺時而甚也。

問曰:風濕相摶,一身盡疼痛,法當汗出而解。值天陰雨不止,醫云此可發汗。汗之病不愈者,何也?答曰:發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。

【注】此詳風濕相摶,一身盡痛,不惟不可下,即發汗亦不可失其宜也。風陽邪,濕陰邪,風濕相摶,陰陽受邪,故一身盡痛也。法當汗出而解,值天陰雨不止,則濕氣盛,雖發其汗,汗大出而病不愈者,但以風氣去,濕氣在,是故不愈也。以其值濕盛之時,發其汗,大汗出,此汗之不如法,所以不解也。若治風濕者,必俟天氣晴明發其汗,但令其汗微微似欲出狀,則風與濕俱去,而病自解矣。

【集註】方有執曰:陰雨不止,則濕不除,所以益當發汗也。然風濕本由汗出當風而得,則汗之大出者,必反濕轉加甚,微微似欲汗出,而不見出,則濕消而風散矣。此發汗之微機,後之人動輒以大汗為言者,去道遠矣。

張璐曰:風濕相摶,法當汗出而解,合用桂枝加朮,使微微蒸發,表裡氣和,風濕皆去。正如濕家身煩痛,可與麻黃湯加朮同義。

程應旄曰:濕家不惟不可誤下,即汗亦不可誤汗。風濕相摶一證,一身盡疼痛,雖是微挾表邪,然其脈不浮,終是汗難大汗,治風兼治濕,但使微微似欲汗出者,是其法也。

傷寒八九日,風濕相摶,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。

【注】此承上條,詳申脈證,以明其治也。傷寒八九日,不嘔不渴,是無傷寒里病之證也;脈浮虛澀,是無傷寒表病之脈也。脈浮虛,主在表,虛風也;澀者主在經,寒濕也。身體疼煩屬風也,不能轉側屬濕也,乃風濕相摶之證,非傷寒也,與桂枝附子湯溫散其風濕,使從表而解也。若脈浮實者,則又當以麻黃加朮湯,大發其風濕也。如其人有是證,雖大便硬,小便自利,而不議下者,以其非邪熱入里之硬,乃風燥濕去之硬,故仍以桂枝附子湯去桂枝,以大便硬,小便自利,不欲其發汗,再奪津液也;加白朮,以身重著,濕在肉分,用以佐附子逐濕氣於肌也。

【集註】成無己曰:煩者,風也。身疼不能自轉側者,濕也。經曰:風則浮虛。《脈經》曰:脈來澀者,為病寒濕也。

桂枝附子去桂枝加白朮湯方

附子(炮,去皮,破,三枚) 白朮(四兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚) 甘草(炙,二兩)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。初一服,其人身如痹,半日許,復服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪。此以附子、術,並走皮內,逐水氣未得除,故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法,以大便硬、小便自利去桂也。以大便不硬、小便不利,當加桂。附子三枚,恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。

風濕相摶,骨節疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。

【注】風濕相摶,骨節疼煩,重著不能轉側,濕勝風也。掣痛不可屈伸,風勝濕也。今掣痛不可屈伸,近之則痛劇,汗出、短氣,惡風不欲去衣,皆風邪壅盛,傷肌表也。小便不利,濕內蓄也。身微腫者,濕外薄也。以甘草附子湯微汗之,祛風為主,除濕次之也。以上二條,皆詳風濕之義,以明風濕之治也。

【集註】方有執曰:摶,捏聚也。言風與濕捏合摶聚,共為一家之病也。煩,風也。痛,濕也。風淫則掣,濕淫則痛,風濕之邪注經絡,流關節,滲骨髓,身體所以煩痛、掣痛而不利也。近之則痛劇者,外邪客於內,迕之則逆也。短氣者,汗多亡陽而氣傷也。惡風不欲去衣者,以重傷,故惡甚也。甘草益氣和中,附子溫經散濕,術能勝濕燥脾,桂枝祛風固衛,此四物者,所以為風濕相摶之的藥也。

吳人駒曰:必脈之沉而細者,若浮大而盛,則風多而濕少,附子須在審之。

甘草附子湯方

甘草(炙,二兩) 附子(炮,去皮,破,二枚) 桂枝(四兩) 白朮(二兩)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。初服得微汗則解,能食。汗止復煩者,服五合。恐一升多者,宜服六七合為妙。

【方解】風濕之治,用甘草附子湯,即桂枝附子湯去薑、棗加白朮也。去薑、棗者,畏助汗也。加白朮者,燥中濕也。日三服,初服一升,不得汗解,則仍服一升。若微得汗則解,解則能食,是解已徹也,可止再服。若汗出而復煩者,是解未徹也,仍當服之,但不可更服一升,恐已經汗,多服而過汗也,服五合可也。如不解,再服六七合為妙。似此服法,總是示人不可盡劑之意,學者於理有未解處,即於本文中求之自得矣。

太陽中熱者,暍是也。其人汗出惡寒,身熱而渴也。

【注】中暑熱病,亦由太陽表入,故曰:太陽中熱者,暍是也。其人汗出惡寒,身熱而渴,頗似太陽溫熱之病。但溫熱無惡寒,以熱從內發,故雖汗出而不惡寒;中暍惡寒者,以暑由外入,故汗出而惡寒也。究之於脈,溫熱之浮,必浮而實;中暍之浮,必浮而虛,以暑熱傷氣也。究之於渴,溫熱之渴,初病不過欲飲水;中暍之渴,一病即大渴引飲也。溫熱則傳經,變病不一,中暍則不傳,不愈即死也。雖同為太陽經中之病,而虛實施治不同,宜以人參白虎湯主治之。

【集註】方有執曰:蒸熱謂之暑,傷暑謂之暍。汗出惡寒者,太陽表不固也。身熱者,暑邪傷陽也。渴者,亡津液而內燥也。

程知曰:此辨暑熱脈證也。太陽中熱者,謂是太陽表證而屬中熱也。均是太陽表病,汗出惡寒,身熱而不渴者,為中風;汗出身熱而渴,不惡寒者,為溫病。今汗出惡寒,身熱而渴,則是中暍。暍者,暑熱之氣也。不言暍而言熱,以其胃熱為獨重也。里有熱,故身熱而渴,暑傷氣,故汗出惡寒。

吳人駒曰:不可因惡寒而用辛溫,又不可因汗出而固表,惟宜甘寒以解其暑熱可也。

太陽中暍者,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便已,洒洒然毛聳,手足逆冷,小有勞身即熱,口開,前板齒燥。若發汗則惡寒甚,加溫針則發熱甚,數下之則淋甚。

【注】此申上條,詳出證脈,戒人不可妄行汗、下溫針也。太陽中暍,無汗身重疼痛者,似傷寒也,但脈弦細芤遲,非傷寒脈也。且有小便已,而洒洒然惡寒毛聳之證,乃太陽膀胱表氣為暑所傷而然也。手足逆冷者,乃暑傷氣,氣傷不能達四肢,則寒也。小有勞身即發熱,口開前板齒燥者,乃勞則動熱,暑熱益烈,傷陰液也,此皆中暍危證。若以發熱無汗,惡寒身痛,誤為傷寒之表,妄行發汗,則表氣愈虛,惡寒更甚也。若以手足逆冷,誤為陽虛,妄加溫針,則暑邪愈盛,發熱更熾也。若以壯熱齒干,誤為胃火而數下,則水源竭澀,尿淋窘甚也。凡此之證,皆中暍妄行汗、下、溫針致變,惟宜以白虎加人參湯主之。或人參湯調辰砂六一散亦可也。

【集註】成無己曰:經云:因於暑汗,煩則喘喝。口開,謂喘喝也,喘喝不止,故前板齒燥。

程知曰:人身之陽,以汗而外泄;人身之陰,以熱而內竭。故暍證禁用汗、下、溫針,謂汗則傷陽,下則傷陰,溫針則引火內入也。

張錫駒曰:洒洒者,惡寒之象也。毛聳者,毫毛豎起也。

太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此亦夏月傷冷水,水行皮中所致也。

【注】太陽中暍之證,身熱疼重者,暑傷形也;脈微弱者,暑傷氣也。以此證脈揆之,亦其人夏月盛暑喜貪風涼,過飲冷水,水氣輸行於皮中,表為邪束,不得汗泄所致也。此時即以香薷飲、大順散汗之,可立愈也。若因循不治,則水氣既不得外泄於表而作腫,勢必內攻於裡而喘脹矣,是又當以葶藶大棗湯或瓜蒂一物散下之也。上條戒人不可汗下,此條示人宜當汗下。仲景之法,多是如此,蓋恐人固執失宜也。

【集註】方有執曰:身熱疼重,而曰夏月傷冷水,水行皮中所致者,土主肌肉而惡濕,水滲土而蒸發也。脈微弱者,熱則血干而氣耗也。然夏月飲水,人之常事,而曰傷何哉?良由暑迫飲之過多,或得之冷水澡洗,暑反內入也。

張璐曰:按論暍三條,首言動而得之之病,謂中暍,屬外因;次言靜而得之之病,雖曰中暍,實暑病也,屬內因;末言因熱傷冷之病,乃中暍之變證,屬不內外因,不得以三者混稱也。

程應旄曰:可見中暍之病,大都陽氣在表,而胃中虛冷,所以身熱疼重,而脈微弱。夏月飲冷水,里陰鬱住表陽,水氣不得宣泄,而行於皮中,多有此證。此則開鬱宣陽,又為暍證中增一義也。

卷十四

辨霍亂病脈證並治篇

霍亂者,因風寒暑熱,飲食生冷之邪,雜揉交病於中,正不能堪,一任邪之揮霍撩亂,故令三焦混淆,清濁相干,亂於腸胃也。表甚,則有頭痛身痛、發熱惡寒之證;里甚,則有嘔吐瀉利、腹中大痛之證;寒甚,則轉筋厥逆冷汗;暑甚,則大渴引飲不已。病既不同,治亦各異,惟在詳審其因,分而療之,庶卒然之頃,不致有誤矣。

問曰:病有霍亂者何?答曰:嘔吐而利,此名霍亂。

【注】問曰:病有霍亂者,其狀何似?答曰:卒然嘔吐、瀉利者,是名霍亂也。

【集註】成無己曰:三焦者,水穀之道路。邪在上焦,則吐而不利;在下焦,則利而不吐;在中焦,必既吐且利。以飲食不節,寒熱不調,清濁相干,陰陽乖隔,而成霍亂。輕者只曰吐瀉,重者揮霍撩亂,故曰霍亂。

問曰:病發熱,頭痛,身疼,惡寒,吐利者,此屬何病?答曰:此名霍亂,自吐下,又利止,復更發熱也。

【注】此承上條,以詳出其證也。頭痛身疼,發熱惡寒,在表之風、寒、暑、熱為病也;嘔吐瀉利,在裡之飲食生冷為病也。具此證者,名曰霍亂。若自嘔吐已,又瀉利止,仍有頭痛身疼惡寒,更復發熱,是里解而表不解表也,宜用藿香正氣湯或香薷飲,散而和之可也。若不頭痛身疼,惡寒吐瀉,汗出發熱,渴而引飲,是表解而里未解也,宜辰砂六一散或白虎加人參湯,補而清之可也。

【集註】方有執曰:發熱、頭痛、身疼、惡寒,外感也。吐利,內傷也。上以病名求病證,此以病證實病名,反復詳明之意。

程應旄曰:霍亂之證,僅見嘔吐而利,誰不知責重中焦者!若病有發熱頭痛,身疼惡寒,夾此吐利而來,表裡之間,倉卒難辨,故從屬定名,破去傷寒之稱,名曰霍亂,不欲人以表惑里也。

沈明宗曰:吐利已止,復更發熱,乃里氣和而表邪未解,當從解表之法。或無表證,但有腹痛吐利,此為里邪未解,當以和里為主。

傷寒,其脈微澀者,本是霍亂,今是傷寒,卻四五日至陰經上,轉入陰必利,本嘔下利者,不可治也。欲似大便而反矢氣,仍不利者,此屬陽明也,便必硬,十三日愈,所以然者,經盡故也。

【注】此承上條辨發熱、頭痛、身疼、惡寒、吐利等證,為類傷寒之義也。若有前證而脈浮緊,是傷寒也。今脈微澀,本是霍亂也。然霍亂初病,即有吐利,傷寒吐利,卻在四五日後邪傳入陰經之時,始吐利也。此本是霍亂之即嘔吐,即下利,故不可作傷寒治之,俟之自止也。若止後似欲大便,而去空氣,仍不大便,此屬陽明也。然屬陽明者,大便必硬,雖大便硬,乃傷津液之硬,未可下也,當俟至十三日經盡,胃和津回,便利自可愈矣。若過十三日大便不利,為之過經不解,下之可也。

【集註】魏荔彤曰:此申解霍亂病,似乎傷寒,應為辨明孰為傷寒之吐利,孰為霍亂之吐利,以定治法無誤也。傷寒中之吐利,有六經形證;而霍亂中之吐利,有表裡陰陽。俱應一一辨明,方有確見,而不搖惑也。

下利後,當便硬,硬則能食者愈。今反不能食,到後經中,頗能食,復過一經能食,過之一日當愈。不愈者,不屬陽明也。

【注】此申上條下利後便必硬之義也。凡下利後,腸胃空虛,津液匱乏,當大便硬,硬則能食者,是為胃氣復至,十三日津回,便利自當愈也。今反不能食,是為胃氣未復,俟到十三日後,過經之日,若頗能食,亦當愈也。如其不愈,是為當愈不愈也。當愈不愈者,則可知不屬十三日過經便硬之陽明,當屬吐利後胃中虛寒不食之陽明,或屬吐利後胃中虛燥之陽明也。此則非藥不可,俟之終不能自愈也,理中、脾約,擇而用之可矣。

【集註】張璐曰:若利止而不能食,邪熱去而胃氣空虛也,俟過一經,胃氣漸復,自能食矣。

霍亂,頭痛發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。

【注】霍亂者,水飲內發,故吐瀉交作也。風寒外襲,故頭痛發熱,身疼痛也。熱多欲飲水者,是飲熱也,主五苓散以兩解其飲熱。若不欲飲水者,是中寒也,主理中丸以獨溫其中。理中丸,即理中湯和劑作丸也。

【集註】方有執曰:霍亂,熱多欲飲水者,陽邪盛也;寒多不用水者,陰邪盛也。五苓散者,水行則熱瀉,是亦兩解之謂也。理,治也,料理之謂。中,里也,里陰之謂。參、術之甘溫里也,甘草甘平和中也,乾薑辛熱散寒也。

沈明宗曰:此言霍亂須分寒熱而治也。頭痛、發熱、身疼痛者,風寒傷於表也。外風而挾內熱,飲食以致吐利,必欲飲水,當以五苓散兩解表裡,使邪從汗出,里邪即從小便而去。不欲飲水者,寒多無熱,胃陽氣虛,當以理中丸溫中散寒為主。此以表裡寒熱辨證治病也。

吐利止,而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。

【注】霍亂吐利已止,而身痛不休者,此里和而表未和,當消息輕重以治之,故宜桂枝湯,小汗以和其外也。

【集註】方有執曰:吐利止,里和也。身痛,表退而新虛也。消息,猶言斟酌也。桂枝湯固衛以和表也。小和,言少少與服,不令過度之意也。

程應旄曰:吐利俱止,毫無霍亂證矣,僅是身痛不休,方可從桂枝例。一和解其外,以其中有芍藥之寒,故猶當消息,猶曰小和。況吐利未止,敢恣意於寒涼也哉!

張錫駒曰:本經凡言小和、微和者,謂微邪而毋庸大攻也。

即吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。

【注】霍亂之為病,既吐且利,津液內亡,小便當少,而無汗。今小便複利,而大汗出,下利清穀,脈微欲絕者,是外之陽虛,不能固護,內之陰寒,獨盛於中,內真寒而外假熱也。故不用理中,而以四逆主之也。

【集註】成無己曰:吐利亡津液,則小便當少,小便複利而大汗出,津液不禁,陽氣大虛也。脈微為亡陽,若無外熱,但內寒下利清穀,為純陰證。此以外熱為陽未絕,猶可與四逆湯救之。

吳人駒曰:既吐且利,而大汗出,則泄路盡開。而小便又複利,云複利者,反不欲其利,而為收藏之地也。下利清穀,內寒外熱,且脈微欲絕,一線之微陽,挽回誠為不易,四逆之施,詎可緩乎?

吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。

【注】霍亂,吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,乃中外皆寒之證也,宜四逆湯助陽以勝陰也。

【集註】方有執曰:吐利,四肢拘急,手足厥冷,里陰盛也;汗出,發熱,惡寒,表陽虛也。宜四逆湯中外合救之劑也。

程知曰:吐利而復汗出,陽氣幾於走失矣。發熱、惡寒,為陽未盡亡,四肢拘急,手足厥冷,不得不用四逆以助陽退陰也。又按少陰證云;惡寒身蜷而利,手足厥冷者不治。又云:下利惡寒而蜷臥,手足溫者可治。此之吐、利、汗出,四肢拘急,手足厥冷,而用四逆治之者,以有發熱一證也。發熱為陽未盡亡,猶是病人生機。故經又曰:吐利手足不逆冷,反發熱者不死。

吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之。

【注】霍亂吐、下已止,汗出而厥,四肢拘急,脈微欲絕者,乃中寒盛極,阻格陽氣不達於四肢也,宜通脈四逆湯加豬膽汁,從陰以通陽也。

【集註】成無己曰:吐已下斷,津液內竭,則不當汗出而厥。今汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,陽氣大虛,陰氣獨盛也。若純與陽藥,恐陰為格拒,或嘔或躁,不得復入也。與通脈四逆湯加豬膽汁,膽苦入心而通脈,膽寒補肝而和陰,引陽藥使不被格拒。《內經》曰:微者逆之,甚者從之。此之謂也。

方有執曰:已,止也。下,即利也。斷,絕也。言吐、利兩皆止絕,而又以其餘證之不解者,更出其治也。

惡寒、脈微而複利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之。

【按】利止亡血,如何用大熱補藥?利止,當是「利不止」。亡血,當是「亡陽」。

【注】霍亂吐、下已止,若惡寒、脈微而複利,利不止者,是陽氣虛也,宜四逆加人參,益其陽補其氣也。

【集註】林瀾曰:霍亂要在審察寒熱而治。若果夏月中暑霍亂,脈虛、小便赤少,不可用附子、乾薑,須仔細辨之;利止脈微而惡寒,乃可用耳。又曰:中暑霍亂,只宜五苓散,加香薷、扁豆、葛根、薑汁炒黃連之類治之。

四逆加人參湯方

於四逆湯方內,加人參一兩,余依四逆湯法。

吐利發汗,脈平、小煩者,以新虛不勝穀氣故也。

【注】霍亂,吐已利斷,汗出已止,脈平和者,內外俱解也。法當食,食之小煩者,以吐下後新虛,不勝穀氣故也。節其飲食,自可愈矣。

【集註】鄭重光曰:吐、利、發汗、脈平,陰退陽回,乃有此象,猶以新虛不勝穀氣,而致小煩。蓋霍亂吐利,晬時不可便與飲食,以胃氣逆反,倉廩未固,不可便置米穀耳!

張錫駒曰:霍亂一病,夏秋最多,是風寒暑濕之邪,中人皆能病霍亂,非止一寒邪也。若吐利過甚,損傷中焦之氣,以致陰陽間隔,手足厥冷,脈微欲絕,不多飲水者,無分寒暑,皆宜四逆理中治之。蓋邪盛而正實者,當瀉其邪;邪盛而正衰者,宜扶其正。況夏月之時,陽氣浮於外,陰氣伏於內,復以冷風寒其形,冷水寒其胃,內外皆寒,風暑之邪,未有不乘虛入於陰經者。所以夏月只有陰證,而無傷寒,今人患暑證死,而手足指甲皆青者,陰證也。古人以大順散治暑,良有以也。

卷十五

辨可汗病脈證篇

夫以為疾病至急,倉卒尋按,要者難得,故重集諸可與不可方治,比之三陰三陽篇中,此易見也。又時有不止是三陰三陽,出在諸可與不可中也。

【注】夫以疾病至急,倉卒尋求,治法難得,其要者,汗、吐、下也,故重集汗、吐、下諸可與、不可與之法,比之三陰三陽篇中,則易見也。又時有不止是三陰三陽篇中者,亦出在諸可與、不可與中也。

大法:春夏宜發汗。

【注】春夏陽氣舒暢,故宜發汗,醫治常道,此大法也。

【集註】程應旄曰:春夏宜發汗者,發汗有助宣陽氣之功,等於春夏發生長育之義。今人多以麻、桂二湯,作春夏之禁藥,其輕於畔經者,由其未明天道也。

凡發汗,欲令手足俱周時出,以漐漐然,一時間許,亦佳,不可令如水淋漓。若病不解,當重發汗。汗多者必亡陽,陽虛不得重發汗也。

【注】凡發汗,令手足俱周時出,是欲汗緩出周遍,則邪氣悉丟,正氣不傷也。以漐漐然,不得令如水淋漓為度,不欲汗急出過多也。若急出過多,則邪氣不盡,正氣反傷矣。倘若病不解,當重發汗,但前汗已多,更汗必亡其陽,陽虛即病不解,故不敢再發其汗也。

【集註】成無己曰:汗緩緩出,則表裡之邪悉去。汗大出,則邪氣不除,但亡陽也。陽虛為無津液,故不可重發汗。

方有執曰:此叮嚀發汗之節度也。

張錫駒曰:汗乃津液,汗多則亡津液,何以又謂亡陽也?經云:上焦開發腠理,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉。蓋汗雖津液,必借陽氣之熏蒸宣發而後出,故汗多亡津液,而陽亦隨之俱亡也。

凡服湯發汗,中病即止,不必盡劑也。

【注】服湯發汗,汗出病解,便可止再服,不必定然盡劑。

【集註】程應旄曰:中病即止,亦麻黃、桂枝互舉之詞,示撙節於「中」字,所以嚴不中之禁也。

凡云可發汗,無湯者,丸散亦可用,要以汗出為解。然不如湯,隨證良驗。

【注】凡云可發汗無湯者,一時倉卒無湯,以丸散代之亦可,要不過以汗出為解耳。然丸散乃定劑,不如湯可隨證而進,其驗甚准,故曰良也。

【集註】程應旄曰:丸散僅可從權,隨證則不如湯。

夫病脈浮大,問病者,言但便硬耳。設利者為大逆,硬為實,汗出而解,何以故?脈浮當以汗解。

【注】脈浮大,屬表未解,雖有便硬裡實,亦不可利下,何以故?因脈浮也。當先解其外,表解熱除,內外和諧,而大便自通矣。設用利藥,是為大逆也。

【集註】成無己曰:結胸雖急,脈浮大尤不可下,下之即死,況此便硬乎?論中有云:本發汗而復下之,此為逆;若先發汗,治不為逆,此之謂也。

辨不可汗病脈證篇

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,澀反在下,微則陽氣不足,澀則無血。陽氣反微,中風汗出,而反躁煩;澀則無血,厥而且寒,陽微發汗,躁不得眠。

【注】浮而無力,濡脈也。沉而無力,弱脈也。浮中沉俱無力,似有似無,微脈也。滯而不流利,澀脈也。巔謂浮也,上謂寸也,下謂尺也。脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,澀反在下,謂關脈浮濡沉弱。寸脈微,尺脈澀,陽虛則寸脈微,血少則尺脈澀。此陽虛血少,不可汗之脈也。陽虛當汗出惡寒,血少當心煩發熱。此陽虛血少,不可汗之證也。若誤認為太陽中風而發其汗,必致陰陽相失而兩亡,則反煩躁不眠,厥而且寒矣。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下。弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫,微弦為虛,不可發汗,發汗則寒粟,不能自還。

【注】此謂關脈浮濡沉弱,寸脈弦,尺脈微也。弦為少陽熱邪之診,微為少陰寒邪之診,故曰上實下虛也。然微弦同見,虛實未審,惟察其人意欲得溫,則非惡寒在表,而是畏寒在裡也,故不可發汗。若誤發其汗,則陰愈盛而生寒慄,陽愈衰而不能自還矣。

諸脈得數動微弱者,不可發汗;發汗則大便難,腹中干,胃燥而煩。其形相像,根本異源。

【注】凡諸病得數動脈者,有餘診也,可發汗,若按之微弱者,是外假實而內真虛也,不可發汗。若誤發其汗,傷其津液,則腹中干,大便難,胃燥而煩,其形似胃實熱結之陽明,究其根本,實由發虛家汗,致成津枯虛燥之陽明也。故曰:其形相像,根本異源也。

【集註】程知曰:動數為熱,微弱為虛,發汗動津液,則便難腹干,胃燥而煩。此與陽明裡熱之證。雖曰其形相似,而根本則有虛實之不同也。

張志聰曰:數動陽脈也,微弱陰脈也。諸脈得動數微弱者,猶言左右三部,或得動數之脈而按之微弱者,皆不可發汗。發汗則津液內竭,故大便難;水氣外泄,故腹中干;火熱上蒸,故胃燥而煩。其形相像者,汗後而燥證相同也。根本異源者,動數之脈屬乎陽,微弱之脈屬乎陰,有陰、有陽、有虛、有實也。

厥,脈緊,不可發汗;發汗則聲亂咽嘶,舌萎聲不得前。

【注】可發汗之脈,必陰陽俱緊,今厥而脈緊,乃少陰之緊,非太陽之緊也。若發其汗,則傷少陰之氣,聲亂咽嘶,舌萎聲不得前之證作矣。

【集註】成無己曰:厥而脈緊,則少陰傷寒也。法當溫里,而反發汗,則損少陰之氣。其脈不能入肺中,循喉嚨挾舌本,故聲亂咽嘶,舌萎聲微,言語不得高也。

魏荔彤曰:此段就厥證論脈,知陽虛禁汗,因明諸逆發汗之貽誤也。厥也,凡厥有冷厥、熱厥、蛔厥、寒熱相勝之厥。但見緊脈,無論何厥,病皆在陰。若發汗反攻其陽,則氣散血竭。夫舌根於腎,聲出於肺,聲亂咽嘶,肺氣欲絕也。舌萎,即萎不為用也。聲不得前,本氣不振也。皆由於發汗,散亡其腎肺二臟真氣也。

動氣在右,不可發汗,發汗則衄而渴,心苦煩,飲即吐水。動氣在左,不可發汗,發汗則頭眩,汗不止,筋惕肉瞤。動氣在上,不可發汗,發汗則氣上衝,正在心端。動氣在下,不可發汗,發汗則無汗,心中大煩,骨節苦痛,目暈惡寒,食則反吐,谷不得前。

【注】動氣者,築築然氣跳動也。臍之上下左右,四臟之位也。四臟之氣,不安其位故動也。緣素為客邪所據,本臟之氣,已失其守,尚賴中州胃氣為主,即有表邪,不可發汗,恐胃中之氣液兩傷,本臟失養,則所不勝之邪,因而同病也。動氣在右,肺氣不治,心不恆德。若誤汗之,則心氣愈熱,血脈沸騰,故衄而渴、苦煩也;肺失治節,不能通調水道,故飲即吐水也。動氣在左,肝氣不治,肺不恆德。若誤汗之,則肝虛失升,故頭眩也;若汗出不止,津液失養筋肉,故惕瞤也。動氣在上,心氣不治,腎不恆德。若誤汗之,則心氣虛,故腎氣上衝,正在心端也。動氣在下,腎氣不治,脾不恆德。若誤汗之,腎水虛竭,故骨痛、惡寒無汗,心煩目暈也;脾土過燥,不守常化,故食則反吐,谷不得近也。

【集註】程知曰:此言動氣不可發汗也。蓋正氣內虛,臟氣不治,故氣築築然動。動氣為裡虛,故不可發汗。

程應旄曰:臟氣不安其位,故動。因素有邪據,本臟之氣,反在依附之間,最易離經,所恃奠定之者,全賴胃氣為之主。發汗虛其胃氣,則四臟失所養,反被邪攻,各見離經之象,病雖左右上下之不同,要其失於建中之義則一也。

咽中閉塞,不可發汗;發汗則吐血,氣微絕,手足厥冷,欲得蜷臥,不能自溫。

【注】少陰之脈,循喉嚨系舌本,咽中閉塞,少陰之氣不能上通也。若強發少陰汗,陽微不能作汗,必動其血,故吐血,氣微絕,蜷臥厥冷,不能自溫也。

【集註】程知曰:咽中閉塞,不可發汗,蓋陰邪盛也,強發其汗,必動其血。至於吐血、氣欲絕,則並腎中之微陽不能自存,故遂手足厥冷,欲得蜷臥,不能自溫。夫下厥上竭,蜷臥厥冷,在少陰皆危證也。

程應旄曰:汗劑為陽,施於陰經則逆。咽中閉塞,由少陰液少,腎氣不能上通也。發少陰汗,則下厥上竭,故見證如此。

咳者則劇,數吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中飢煩,晬時而發,其形似瘧,有寒無熱,虛而寒慄。咳而發汗,蜷而苦滿,腹中復堅。

【注】咳者則劇,咳之甚也。數吐涎沫,肺傷液耗矣。故咽乾、小便不利,心中飢煩也。晬時,周時也,謂周時一發。其形似瘧,有寒無熱,中虛而生寒慄也。若誤以為形寒之咳而發其汗,則肺氣既虛而衛陽又亡,陽氣兩傷,不能溫及中下,陰氣凝於內外,自蜷而苦滿,腹中復堅矣。

【集註】程知曰:此承上言濡弱弦微之脈,其有咳者,則病劇,而不可汗也。咳則數吐涎沫,其咽中必干,小便必不利;膈中陽虛,必心中飢而煩。衛氣一日夜五十度周於身,陽虛不能自衛,故晬時寒慄如瘧,但有寒無熱。此而發汗,則陽氣愈虛陰寒益盛,必蜷而苦滿,腹中轉堅也。

咳而小便利,若失小便者,不可發汗,汗出則四肢厥而逆。

【注】咳多飲病,小便應不利,若小便利,知無飲也。今咳而遺失小便,是不但無飲,且系下焦陽虛,膀胱不固之咳也。故不可發汗,汗出則陽氣愈衰,四肢逆冷矣。

【集註】程知曰:《內經》謂腎咳不已,膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺尿,故咳而小便利。若失小便者,是腎中陽虛也,發汗則陽氣益亡,故厥冷。

諸逆發汗,病微者難瘥;劇者言亂,目眩者死,命將難全。

【注】不當汗而汗,當汗而過汗,皆致逆,故曰:諸逆也。發汗致逆之病,病微者難瘥,病劇者則死。劇者,謂陽脫見鬼則言亂,陰脫目盲則目眩也。

【集註】程應旄曰:諸逆屬少陰居多,陰寒極矣。發汗是重奪其陽,雖有微劇不同,皆關於死,明乎陽為人命之根也。

傷寒頭痛,翕翕發熱,形象中風,常微汗出,自嘔者,下之益煩,心懊憹如飢;發汗則致痙,身強難以屈伸;熏之則發黃,不得小便;灸則發咳唾。

【注】頭痛翕翕發熱,汗出則嘔,形相中風者,當以桂枝湯解肌。若下之,重則變結胸痞硬,輕則為心中益煩、懊憹如飢。不以桂枝湯解肌,而以麻黃湯發汗,表虛風入則致痙,故身強難以屈伸也。或以火熏蒸劫汗,則不得小便,熱從濕化而發黃也。灸則火邪傷肺,故發咳唾不已也。

【集註】成無己曰:若反下之,邪熱乘虛流於胸中為虛煩,心中懊憹如飢。若發汗則虛表,熱歸經絡,熱甚生風,故身強直而成痙。若熏之則火熱相合,消爍津液,故小便不利而發黃。肺惡火,灸則火熱傷肺,必發嗽而咳唾也。

高士宗曰:汗下火熏,施治各異,損正則一,故舉下之、熏之,與發汗而並論之也。

魏荔彤曰:此申明雖有表證宜汗,亦當詳察知禁也。似中風頭痛,翕翕發熱,桂枝證也,嘔則仍是水飲內蓄矣。誤下益煩,懊憹如飢,則未下時已煩可知,此特更甚耳。若再誤汗,表虛風入,故身強難以屈伸,火熏逼汗,熱入於裡,故小便不得。蓋小便利者不成黃證,發黃則小便為濕邪所阻,熱邪所耗可知。灸則熱上衝,故咳唾膿血也。

辨可吐病脈證篇

大法:春宜吐。

【注】汗、吐、下,治病之大法。謂春宜於吐者,是象天之春氣上升以立法也。然凡病有當吐者則吐之,又不可一概而論也。

【集註】程應旄曰:吐法從升,有發陳之義,故曰:春宜吐。

凡用吐湯,中病便止,不必盡劑也。

【注】凡用吐湯,原以去上焦之邪,中病即止,若病去而過用之,反傷中氣,所以不必盡劑也。

【集註】程應旄曰:吐以去上焦之邪。上焦為清陽之分,吐之過劑則邪去,而所傷者膻中之陽,陽固不可不寶惜也。

病胸上諸實,胸中鬱郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十餘行,其脈反遲,寸口脈惟滑,此可吐之。吐之利則止。

【注】胸上諸實,謂或痰、或熱、或寒之類也。諸實為病,故胸中鬱郁而痛,不能食也。欲使人按之,不但痛不能減,而反有涎唾,知邪在胸中盛滿,得按而上溢也。經曰:下利脈遲而滑者,內實也。今下利日十餘行,其脈反遲,寸口惟滑,知寒實在上,水不下輸膀胱而走大腸也,故但吐之利自止也。

【集註】張璐曰:痛不得食,按之反有涎唾者,知有寒痰在胸中也。下利脈遲,寸口惟滑者,為膈上實,故吐之則利自止也。

病手足逆冷,脈乍結,以客氣在胸中,心下滿而煩,欲食不能食者,病在胸中,當吐之。

【注】病人手足厥冷,脈乍結者,以寒邪結氣,結在胸中,陽氣不能四達也。心下滿而煩者,實結則滿,陽郁則煩也。欲食不能食者,是客氣病在胸中,故當吐之也。

【集註】成無己曰:此與瓜蒂散證同。彼云脈乍緊,此云脈乍結,惟此有異。緊為內實,乍緊則邪在胸中,實而未深也。結為結實,乍結則邪在胸中,結而未深也。雖所治俱同,但輕之、重之不無別也。

程知曰:脈來緩,時一止復來,曰結。結者,痰氣結滯之名。此與瓜蒂散證同。但彼云脈乍緊則為寒邪盛,此云脈乍結則為痰氣實也。正張錫駒曰:病人手足厥冷者,氣機內結,不能外達於四肢也。心下滿而煩者,邪實則滿,正傷則煩也。

魏荔彤曰:脈乍結,非脈之本然,乃有形之邪,阻礙其胸中宗氣,故榮衛之氣不能暢行,非同於氣血虛微,不能流布之結也。

宿食在上脘者,當吐之。

【注】胃有三脘,宿食在上脘者,痛在胸膈,痛則欲吐,可吐不可下也。在中脘者,痛在心口,痛欲吐或不吐,可吐可下也。在下脘者,痛在臍上,痛不欲吐,不可吐可下也。故曰:宿食在上脘者,當吐之。此詳凡在上者,皆可吐也。

【集註】成無己曰:宿食在中下脘,則宜下,宿食在上脘,則當吐。《內經》曰:其高者,因而越之;其下者,引而竭之。

方有執曰:上脘,謂胃腑之口也。

張志聰曰:胃為水穀之海,有上脘、中脘、下脘之分。上主納,中主化,今食在上脘,不得腐化,故為宿食,當吐之。

程應旄曰:宗氣聚於胸中,升降呼吸出焉。清陽之分,豈容濁物留滯,吐以宣之,使無障礙也。若屬表邪傳入無形而有形,則痞滿結胸,另有治法,均非宜矣。

辨不可吐病脈證篇

具見六經中。

辨可下病脈證篇

大法:秋宜下。

【注】天至秋則氣降,物至秋則成實,實則宜下。凡邪在下者,俱宜取法乎此義也。

凡可下者,用湯勝丸散,中病便止,不必盡劑也。

【注】湯者蕩也,丸者緩也。下藥貴速,故凡服下藥用湯,所以勝丸也。中病即止,不必盡劑者,恐盡劑反傷其正氣也。

【集註】程應旄曰:用湯勝丸,貴活法也。中病即止,示節制也。

下利,三部脈皆平,按之心下硬者,急下之,宜大承氣湯。

【注】下利心下硬者,諸瀉心湯證也。若寸、關、尺三部脈平實有力,雖下利仍宜攻其硬也。

【集註】方有執曰:三部脈皆平,血氣和可知矣。心下硬實也。所以急下之也。

張錫駒曰:《本經》云:若自下利者,脈當微厥。今反和者,此為內實也,宜下之。

下利,脈遲而滑者,內實也。利未欲止,當下之,宜大承氣湯。

【注】脈遲不能兼滑,惟浮取之遲,沉取之滑,則有之矣。今下利脈遲而滑,謂浮遲而沉滑也,浮遲則外和,沉滑則內實。欲止內實之下利,仍當下之,使積去則利自止,宜大承氣湯。

【集註】程應旄曰:遲而滑,滑在下而遲在上,知為物阻之遲,非寒陰之遲,故但下其所阻,則內實去而利自止矣!

問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈浮而大,按之反澀,尺中亦微而澀,故知有宿食,當下之,宜大承氣湯。

【按】尺中「微」字,當是「大」字,若是「微」字,斷無當下之理。

【注】寸口脈浮而大,按之反澀,謂按之且大、且澀、且有力也,關上尺中亦然。大澀有力,為實而不利之診,故知有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

【集註】程知曰:滑為有食,結滯經宿,則脈澀矣。尺以候內,沉以候里,故宿食之脈,按之反澀,尺中亦大而澀也。

下利不欲食者,以有宿食故也,當下之,宜大承氣湯。

【注】初下利不欲食者,是傷食惡食,故不欲食也,若久下利不欲食者,是傷脾,食後飽脹不欲食也。今初下利即不欲食,故知有宿食也,當下之,宜大承氣湯無疑也。

【集註】程應旄曰:傷食惡食,故不欲食,與不能食者自別。下利有此,更無別樣虛證,知非三陰之下利,而為宿食之下利也,故當下之。

下利瘥,至其年月日時復發者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯。

【注】下利瘥後,至其年月日時而復發其利者,此宿食積病攻之不盡故也。若其人形氣不衰,飲食尚強,當攻其未盡,自不復發矣,宜大承氣湯。

【集註】方有執曰:其期也,謂周其一年之月日期也。

程應旄曰:下利瘥後,而余邪之棲於腸胃回折處者未盡,是為伏邪。凡得其候而伏者,仍應其候而伸下,則搜而盡之矣。

下利脈反滑,當有所去,下乃愈,宜大承氣湯。

【注】此承上條互發其義,以詳其脈也。下利脈反滑,是證虛脈實,不相宜也。若其人形氣如常,飲食如故,乃有當去之積未去也,下之乃愈,宜大承氣湯。

【集註】程應旄曰:滑為實,故可行通因通用之法。

病腹中滿痛者,此為實也,當下之,宜大承氣湯。

【注】腹中不滿而痛者,病或屬虛,若滿而痛,則為實矣,當下之,宜大承氣湯。

【集註】張璐曰:腹中既滿且痛,為實結無疑,急須下之。

程應旄曰:病腹中滿痛,雖在陰經,亦可下,不必其為陽明矣。

傷寒後脈沉,沉者,內實也,下之解,宜大柴胡湯。

【注】傷寒後不解,脈沉,沉而有力者,內實也,宜以下解。然其人必午後小有潮熱,故取大柴胡兩解之也。

脈雙弦而遲者,必心下硬,脈大而緊者,陽中有陰也,可下之,宜大承氣湯。

【注】雙弦,謂左關、右關皆見脈弦也。左關脈弦,肝本脈也;右關脈弦,木刑土也。弦者,飲也;遲者,寒也。心下硬者,是肝邪挾寒飲而傷胃,故不可下,乃生薑瀉心湯證也。若脈大按之緊,是陽有餘而陰亦實也,乃有餘之硬,非胃傷者比,故可下之,宜大承氣湯也。

辨不可下病脈證篇

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,澀反在下。微則陽氣不足,澀則無血;陽氣反微,中風汗出,而反躁煩;澀則無血,厥而且寒。陽微則不可下,下之則心下痞硬。

【注】此即前不可發汗之條。所謂關脈浮濡沉弱,寸脈微,尺脈澀,陽虛血少之診也。汗既不可,下亦不可,均為陽虛故也,若誤下之,則寒虛內竭,心下痞硬,必成太陰誤下下利之痞硬矣。

【集註】程應旄曰:誤汗亡陽分之陽,誤下亡陰分之陽,無陽則陰獨,而地氣得以上居,故心下痞硬。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下。弦為陽運,微為陰寒,上實下虛;意欲得溫,微弦為虛,虛者不可下也。

【注】此亦前不可發汗之條。所謂關脈浮濡沉弱,寸脈弦,尺脈微,上實下虛之診也。微弦為虛,既不可汗,亦不可下,下虛故也。

【集註】成無己曰:虛家下之,是為重虛。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,浮反在上,數反在下。浮為陽虛,數為無血;浮為虛,數生熱;浮為虛,自汗出而惡寒;數為痛,振而寒慄;微弱在關,胸下為急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在於脅。振寒相搏,形如瘧狀,醫反下之,故令脈數發熱,狂走見鬼,心下為痞,小便淋漓,少腹甚硬,小便則尿血也。

【注】此謂關脈浮濡沉弱,寸脈浮,尺脈數也。關濡弱為中氣虛乏,寸浮無力為陽虛,尺數無力為血虛。陽虛故汗自出而惡寒,血虛故身痛振寒而慄,中氣虛乏故胸膈氣急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中痛引於脅也。振寒相搏,形如瘧狀,里邪不實,表邪未解,醫反下之,虛陽未罷之表盡陷於裡,故令脈虛數無倫,發熱狂走見鬼,心下為痞,少腹甚硬,小便淋漓、尿血也。

【集註】張璐曰:寸口浮濡而關弱尺數者,以其人陽氣本虛,虛陽陷於陰分也,若誤下傷血,必致狂走、痞滿、尿血也。

魏荔彤曰:前虛寒之忌下易知,此虛而兼熱之忌下難知,故兩條相映互言,以示禁也。

脈濡而緊,濡則衛氣微,緊則營中寒;陽微衛中風,發熱而惡寒;營緊衛氣冷,微嘔心內煩。醫為有大熱,解肌而發汗,亡陽虛煩躁,心下苦痞堅,表裡俱虛竭,卒起而頭眩,客熱在皮膚,悵怏不得眠。不知胃氣冷,緊寒在關元,技巧無所施,汲水灌其身,客熱因時罷,慄慄而振寒;重被而覆之,汗出而冒巔,體惕而又振;小便為微難,寒氣因水發,清穀不容間,嘔變反腸出,顛倒不得安,手足為微逆,身冷而內煩。遲欲從後救,安可復追還!

【注】脈濡而緊,謂浮濡而沉緊也。濡則衛表微,緊則營裡寒,外有發熱汗出惡寒之表,內有微嘔心煩之裡。醫為有熱,解肌發汗,表陽愈虛,而生煩躁,裡寒更急,心下痞硬,表虛里冷,故卒起頭眩,悵怏不眠。若徒以客熱在膚,不知中寒在裡,而以冷水灌身,雖客熱因而時罷,但慄慄振寒,不容不重被而覆之,汗出必眩,惕振厥逆,下利清穀,煩躁不安而死,以中外之陽兩亡,不能復還也。

【集註】張錫駒曰:汗出而冒巔者,汗出則陽氣外亡,頭昏冒而目不明,故曰冒巔。小便為微難,陽亡而氣不施化也。清穀不容間,不利清穀無間隙之時也。嘔變者,嘔出之味變也。腸出者,下利而廣腸脫出也。

脈浮而大,浮為氣實,大為血虛;血虛為無陰,孤陽獨下陰部者,小便當赤而難,胞中當虛,今反小便利而大汗出,法應衛家當微,今反更實,津液四射;營竭血盡,干煩而不得眠,血薄肉消,而成暴液。醫復以毒藥攻其胃,此為重虛。客陽去有期,必下如汙泥而死。

【注】脈浮而大,謂脈浮取有力,按之大而無力,乃革脈象也。浮為氣實外急,大為血虛中空,血虛甚則亡陰,陰亡則陽無偶也,故曰:孤陽獨下陰部。謂衛陽下就其陰,小便當赤而難,以胞中虛竭也。若陽不下就其陰,則小便反利而大汗出,是衛陽表虛,邪陽內入,無陰以化,故反更實,致津液四射,營竭血盡,肉消胃干,煩不得眠也。醫不知此,乃以中空暴液之陽明,誤為胃實,復以峻藥攻之,則為虛虛,胃陽之去可期,必下汙穢如泥而死也。

【集註】程知曰:此言氣實血虛之脈,小便利而大汗出者,不可下也。

程應旄曰:無陰而孤陽獨下陰部,倘得小便赤而難,則胞中不虛,僅為陽摶。陽未離,則陰得滯而未散,今反小便利而大汗出,則衛氣更微矣。其反更實者,非衛陽之實,而客陽之實也。衛陽猶或抱陰,客陽則專於攻陰,故津液四射,而為小便利,為大汗出。熱甚逼陰,所以營竭血盡,干煩而不得眠,血薄肉消而成暴液。暴液云者,點滴皆火氣煎熬而出也。毒藥攻胃,則土敗而四臟無生,下如汙泥而死矣。

傷寒,脈陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥;厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸大,是其候也。如此者,惡寒甚者,翕翕汗出,喉中痛;若熱多者,目赤脈多,睛不慧。醫復發之,咽中則傷;若復下之,則兩目閉,寒多便清穀,熱多便膿血;若熏之,則身發黃;若熨之,則咽燥。若小便利者,可救之;若小便難者,為危殆。

【注】傷寒,脈陰陽俱緊,惡寒發熱,太陽表證也。則脈欲厥,謂浮緊之脈,初大漸小,知為欲厥之脈也。初來大,陽為之也,故發熱;漸漸小,陰為之也,故發厥。更大更熱,更小更厥,是其候也。如此者,當以寒熱別其厥。惡寒甚,翕翕汗出,咽中痛,是少陰寒厥也;發熱多,目赤脈多,睛不了了,是陽明熱厥也。寒甚熱多之厥,而誤發之,則咽痛似傷;而誤下之,則兩目多閉。凡厥者必下利,寒厥之利,下利清穀也;熱厥之利,下利膿血也。此又以利辨厥之寒熱也。若以熏蒸取汗,則發身黃,濕熱合也。若以火熨取汗,則咽燥,火甚傷津也。若小便利者,則陰未亡,故可救之;小便難者,則陰已亡,為危殆也。

【集註】程知曰:言外傷於寒,為濕熱之病,不可汗、下、熏、熨也。

張璐曰:脈來厥者,知厥逆之寒熱交勝也。初來大者,為邪氣鼓動;漸漸小,為正氣受傷;更來漸漸大,為邪氣復進也。蓋因其人正氣本虛,不能主持,隨邪氣進退,故其脈亦隨邪氣進退,忽大忽小也。小便利者,津液未竭;小便難者,津液已絕,為危殆也。

傷寒發熱,口中勃勃氣出,頭痛目黃,衄不可制,貪水者必嘔,惡水者厥。若下之,咽中生瘡,假令手足溫者,必下重便膿血。頭痛目黃者,若下之,則目閉。貪水者,若下之,其脈必厥,其聲嚶,咽喉塞;若發汗,則戰慄,陰陽俱虛。惡水者,若下之,則里冷不嗜食,大便完穀出;若發汗,則口中傷,舌上白苔,煩躁,脈數實,不大便六七日,後必便血;若發汗,則小便自利也。

【注】傷寒發熱,口中勃勃氣盛而出,頭痛目黃,將欲作衄,衄不可制,以陽邪盛,故衄之甚也。貪水者,水與熱搏,故嘔也;惡水者,里陰寒盛,故厥也。傷寒發熱,口中出氣盛者,若下之,熱邪入淺,咽中生瘡;入深,下重膿血。頭痛目黃者,若下之,則兩目閉,液傷乾澀也。貪水者,若下之,熱去水停,故肢厥聲嚶,咽喉塞也;若發汗過多亡陽,故戰慄,表裡俱虛也。惡水者,若下之,裡寒更甚,故不嗜食,下利完穀也;若發汗動其虛陽,故口中瘡,舌上白苔煩躁也。若脈數有力,不大便而惡水,熱在於陰,故六七日後必便血也。若更發其汗,陰陽俱虛,故小便自利也。

【集註】程知曰:傷寒發熱,熱在表也;口中勃勃氣出,熱在裡也。頭痛目黃,衄不可制,所感之寒與所郁之熱,共蒸於上也。此當以貪水惡水辨之;貪水者,陰虛而熱勝,水入而熱與之拒,故嘔也;惡水者,陽虛而寒勝,水入而陽氣不任,故厥也。蓋熱氣挾寒邪上蒸,法當辨寒熱多寡而用清解,設不知而妄下之,是強抑之而邪不服,必至咽瘡,若手足溫而不厥者,其熱為勝,必以下而致便膿血也。頭痛目黃者,下之則熱內陷而目閉,若貪水者,陰虛為寒下所抑,其脈必厥,其聲必如嚶兒餲塞不揚也。此而更發其汗,則亡陽戰慄,陽亦與陰俱虛矣。若惡水者,陽虛,加之寒下,則有里冷不嗜食,大便完穀出之變也。此而更發其汗,則虛陽外發,必口爛、舌白苔而煩躁也。脈數實不大便者,至六七日後當便血,此當下之,若更發其汗,則非惟大便不行,並小便亦為之不利矣。

微則為咳,咳則吐涎,下之則咳止,而利因不休;利不休,則胸中如蟲齧,粥入則出,小便不利,兩脅拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,極寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,語言不休。而穀氣多入,此為除中。口雖欲言,舌不得前。

【注】陽盛為痰,陽虛為飲,咳而脈微為陽虛之咳,故咳則吐涎飲也。若脈實,下之可也,今脈微,下之寒虛更甚,故咳雖止,而利因不休也。胸中如蟲齧,是胃寒蟲動,故粥入則出也。下利上吐,中寒也;小便不利,停飲也;兩脅拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,此皆中外寒飲之證。比之少陰停飲,此無身痛,彼無項背相引,臂則不仁也。若極寒而甚,則反汗出,身冷如冰,目睛不慧,語言不休而死也。以如是之證,而穀氣多入,此為除中。口雖欲言,舌短難伸,亦死也。

【集註】張璐曰:誤下之下利不止,胃中空虛,而反暴食,為除中。少陰虛寒而反冷汗,為外脫,及口雖欲言,舌萎不能前等死證皆起。誤下之害如是。

脈數者,久數不止,止則邪結,正氣不能復,正氣卻結於臟,故邪氣浮之,與皮毛相得。脈數者,不可下,下之必煩,利不止。

【注】脈數者,謂久數不止,有熱之人也。若脈數動時一止,熱仍不退,是邪氣結,正氣不能復,正氣結於臟,邪氣浮於外故也。脈雖數促,不可下也,若誤下之,則邪熱乘虛入里,必煩利不止也。

脈浮大,應發汗,醫反下之,此為大逆。

【注】脈浮大,此為表實之脈,應發其汗,若醫誤以大為裡實而反下之,此為大逆也。

【集註】程應旄曰:脈大與脈浮而大,差別盛實,純在表也,雖有里證,仍宜從表發汗,下之則為大逆。

動氣在右,不可下;下之則津液內竭,咽燥鼻干,頭眩心悸也。動氣在左,不可下;下之則腹內拘急,食不下,動氣更劇,雖有身熱,臥則欲蜷。動氣在上,不可下;下之則掌握熱煩,身上浮冷,熱汗自泄,欲得水自灌。動氣在下,不可下;下之則腹脹滿,卒起頭眩,食則下清穀,心下痞也。

【注】動氣在右,肺失治矣。下之則肺先虛,津液內竭,故咽燥鼻干,頭眩心悸也。動氣在左,肝失治矣。下之則肝氣益急,故食不下,腹內拘急,動氣更劇,表實未減,裡虛益甚,故雖有身熱,臥則欲蜷也。動氣在上,心失治矣。下之則陰液益傷,心火更甚,故掌心握熱,煩熱汗出,欲得水澆,即有身上浮冷,亦火盛格陰使然也。動氣在下,腎失治矣。下之則寒虛內甚,而腹脹滿,故卒起頭眩,心下痞滿,食則下利清穀也。

【集註】程應旄曰:動氣誤下,是為犯臟,左右上下,隨其經氣而致逆,故禁同汗例。

咽中閉塞,不可下;下之則上輕下重,水漿不下,臥則欲蜷,身急痛,下利日數十行。

【注】咽中閉寒,燥干腫痛者,少陰陽邪也,宜下之。今不燥干,不腫痛者,少陰陰邪也,不可下,下之則陽愈衰,陰愈盛,故曰上輕下重也。水漿不入,臥欲蜷,身急痛,下利日數十行,中外陽虛也。

【集註】張璐曰:言初病咽乾閉塞,以其人少陰之真陽素虧,故汗下俱禁,若下之,則少陰虛寒,諸證蜂起矣。

程應旄曰:腎邪上逆,故有咽中閉塞之證,下之陽氣益虛,陰氣益甚,故有上輕下重等證。

諸外實者,不可下;下之則發微熱。亡脈厥者,當臍握熱。

【注】諸外實者,里必虛,即有不大便,無所苦之裡,亦不可下。若下之,外發之熱雖微,內虛之寒則盛,若無脈而厥,當臍握熱始暖,亦寒之甚也。

【集註】方有執曰:諸外實,指一切之邪在表而言也。發微熱,邪入里也。無脈,陽內陷也。

程知曰:下之則表邪內陷,外不熱而內發微熱也。其亡脈而厥者,則寒氣內深,惟當臍一握熱耳。

太陽病,有外證未解,不可下,下之為逆。

【注】此重出,以申叮嚀告戒之意。

【集註】程應旄曰:未解較不解稍異,勢雖欲下,仍須俟之。

病欲吐者,不可下。嘔多雖有陽明證,不可攻之。

【注】欲吐者,邪在膈上,可吐之證也。嘔多者,邪在少陽,可和之證也。雖具里證,戒人不可先攻下也。

夫病陽多者熱,下之則硬。

【注】陽病裡熱多者,宜乎下;表熱多者,宜乎汗。若表裡熱多,當兩解也。若單下之,表不解則裡虛,表熱內陷,因作硬也。

【集註】張璐曰:陽熱證多,即有陽明證見,亦屬經證,不可下也。不當下而誤下之,則陽邪乘虛內陷,不作結胸,則為痞硬也。

程應旄曰:陽病,謂表裡熱俱多,下之則胃中水竭。其硬也,非轉屬陽明之硬也。

無陽陰強大便硬者,下之,必清穀腹滿。

【注】亡陽陰盛,燥而無熱,雖大便硬者,此乃不大便無所苦之硬也,下之則中寒猶盛,故必利清穀腹滿矣。

【集註】成無己曰:無陽者,亡津液也。陰多者,寒多也。大便硬,則為陰結。下之虛胃,陰寒內甚,故清穀腹滿。

方有執曰:陰,以寒言。強,猶言多也。清穀,陰不能化也。腹滿陰寒,凝滯而內脹也。

傷寒,發熱頭痛,微汗出,發汗則不識人;熏之則喘,不得小便,心腹滿;下之則短氣,小便難,頭痛背強;加溫針則衄。

【注】傷寒發熱,頭痛背強,微汗出,若不惡寒,非溫病即邪傳陽明也。若誤發汗,不成風溫,外熱如灼,必成陽明,熱甚神昏不識人也。以火熏、溫針劫之,火氣入里,壅塞於胸則喘,於腹則滿也。火傷衛分津液,則不得小便,火傷營分血脈,則必作衄也。若下之,則中氣傷,故氣短;津液傷,故小便難也。

【集註】程應旄曰:此證近於溫,有熱無寒,汗下溫針,均在所禁也。

下利脈大者,虛也,以強下之故也。設脈浮革,因爾腸鳴者,屬當歸四逆湯。

【注】下利脈大,裡虛也,以其不當下而強下之故也。設脈浮革者,謂脈浮大,按之空虛,表急裡虛,因爾腸鳴,屬當歸四逆湯,和其表而溫其里也。

【集註】成無己曰:浮為虛,革為寒,寒虛相搏,則腸鳴,與當歸四逆湯。

卷十六

平脈法

平脈者,平人不病之脈也。如四時平脈,五臟平脈,陰陽同等平脈之類是也。人病則脈不得其平矣。如四時太過不及,陰陽臟腑,相乘相侮,及百病相錯,生死不平之脈之類是也。平者又准之謂也。言診者,誠能以諸平脈准諸不平之脈,則凡太過不及之差,呼吸尺寸之乖,莫不了然於心手之間,而無少差謬。然後可以傷寒之脈,准諸壞病;亦可以諸壞病之脈,准之傷寒,誠所謂一以貫之而余者已。

問曰:脈有三部,陰陽相乘,營衛血氣,在人體躬,呼吸出入,上下於中,因息遊布,津液流通,隨時動作,效象形容:春弦秋浮,冬沉夏洪。察色觀脈,大小不同。一時之間,變無經常,尺寸參差,或短或長,上下乖錯,或存或亡,病輒改易,進退低昂。心迷意惑,動失紀綱,願為具陳,令得分明。師曰:子之所問,道之根源。脈有三部,尺寸及關。營衛流行,不失衡銓。腎沉心洪,肺浮肝弦,此自經常,不失銖分。出入升降,漏刻周旋。水下二刻,一周循環,當復寸口,虛實見焉。變化相乘,陰陽相干。風則浮虛,寒則牢堅,沉潛水滀,支飲急弦,動則為痛,數則熱煩。設有不應,知變所緣。三部不同,病各異端。太過可怪,不及亦然,邪不空見,終必有奸。審察表裡,三焦別焉。知其所舍,消息診看;料度臟府,獨見若神。為子條記,傳與賢人。

【注】此總敘平脈之根源,借問答以示其法也。脈者,血之府,氣血流行之動會也。三部者寸為上部,關為中部,尺為下部也。三部既定,陰陽屬焉,上部為陽,下部為陰。陰陽平則相易,陰陽偏則相乘。相易則和,相乘則病。人之體躬,衛統氣而行脈外,營統血而行脈中,故凡呼吸出入,上下於中,莫不因息以遊布於四體,隨津液而流通於周身,故隨時動作,而效象夫脈之形容也。察色,察五臟之色也。肝青,心赤,肺白,腎黑,脾黃,各以其色合乎臟。然四臟又皆以黃色為主,他色為兼,以土寄旺於四季也。觀脈,觀五臟之脈也。肝弦,心洪,肺浮,腎沉,脾緩,各以其脈主乎臟。然四臟又皆以緩脈為本,蓋人以胃氣為本也。其間,色或參差相錯,脈或大小相乖,一時之間,變無常經,病輒改易,或存或亡,無定象也。師曰:子之所問,脈為醫道之根源,當以平旦復會於寸口之時診之,而虛實見焉。寸口脈浮無力,為虛為風;牢堅有力,為實為寒。脈沉為水滀,脈弦為支飲,脈動為痛,脈數為熱,設或病脈不應,則於其三部太過不及,陰陽變化相乘之理,消息診看。料度臟腑,則順逆吉凶,自然獨見若神也。

師曰:呼吸者,脈之頭也。

【注】人一呼脈再動,一吸脈再動,呼吸定息脈四動,乃平人不病之緩脈也。閏以太息故五動,亦為平脈,非呼吸不能定其至數,持脈時必從此始,故曰:呼吸者,脈之頭也。

【集註】方有執曰:呼者,氣之出,脈之來也;吸者,氣之入,脈之去也。頭,頭緒也,脈隨氣之出入來去,名狀雖多,呼吸則其源頭也。然脈有二,此以尺寸之脈言,若以周身言之,則循環無端,渾然不斷,無頭尾之可言,學者當識之也。

初持脈,來疾去遲,此出疾入遲,名曰內虛外實也。初持脈,來遲去疾,此出遲入疾,名曰內實外虛也。

【注】此初持脈,以來去疾遲,而診表裡虛實法也。來,脈出來陽也,故以候表;去,脈入去陰也。故以候里;疾,脈數疾有餘也,故以候實;遲,脈徐遲不足也,故以候虛。言脈若出來疾,入去遲,為表實裡虛,故名曰內虛外實也。脈若出來遲,入去疾,為表虛里實,故名曰內實外虛也。

【集註】方有執曰:來者自骨肉之分,而出於皮膚之際,氣之升而上也;去者自皮膚之際,而還於骨肉之間,氣之降而下也。出呼而來也,入吸而去也。經曰:來者為陽,去者為陰。疾為陽太過也,遲為陰不及也。內虛外實者,陰不及而陽太過也;內實外虛者,陰太過而陽不及也。故來去出入者,脈之大關鍵也;內外虛實者,病之大綱領也。知內外之陰陽,而辨其孰為虛孰為實者,診家之切要也。

假令脈來微去大,故名反,病在裡也;脈來頭小本大,故名覆,病在表也。上微頭小者,則汗出;下微本大者,則為關格不通,不得尿。頭無汗者可治,有汗者死。

【按】脈來頭小本大者,當是「脈來大去小」。上微頭小者,當是「上微小者為陰盛」。下微本大者,當是「下微小者為陽盛」,始與上下之義相屬。

【注】上以脈之來去疾遲,候內外虛實之診,此以脈之來去大小,診表裡盛衰之病。脈上來微小,下去反大,反之象也,故名曰:反脈。上來益大,下去微小,覆之象也,故名曰:覆。反者,病在裡為陰盛;覆者,病在表為陽盛。陽盛則病格,陰盛則病關,陰陽盛極不相交通,則病關格。頭無汗者,陽未離陰,故可治;有汗則陽以上脫,故曰死也。

寸口衛氣盛名曰高,營氣盛名曰章,高章相搏,名曰綱。衛氣弱名曰惵,營氣弱名曰卑,惵卑相搏名曰損。衛氣和名曰緩,營氣和名曰遲,遲緩相搏名曰沉。

【按】名曰沉之「沉」字,當是「強」字,玩下文自知。

【注】此詳上條,脈之來去盛衰之狀也。寸口,通指寸、關、尺而言也。衛主氣為陽以候表,營主血為陰以候里。脈隨指有力上來,衛氣盛也,謂之高;脈隨指有力下去,營氣盛也,謂之章。高者長盛也,章者分明也。高章相合,名曰綱。綱者以營衛俱有餘,有總攬之意也。脈隨指無力上來,衛氣弱也,謂之惵;脈隨指無力下去,營氣弱也,謂之卑。惵者恍惚也,卑者縮下也。惵卑相合,名曰損。損者以營衛俱不足,有消縮之意也。若高章、惵卑之脈,與不疾、不徐緩遲之脈同見,則為盛者不過,弱者不衰,皆名和脈。強者,即下文所著是也。

寸口脈緩而遲,緩則陽氣長,其色鮮,其顏光,其聲商,毛髮長;遲則陰氣盛,骨髓生,血滿,肌肉緊,薄鮮硬。陰陽相抱,營衛俱行,剛柔相得,名曰強也。

【按】「薄鮮硬」三字不成句,應是衍文,當刪之。

【注】此承上條,以釋「強」字之義。言凡人稟陽氣盛,則得高章之盛;稟陰氣盛,則得惵卑之弱,此平人之常。若能兼見緩遲平脈,斯為陰陽相抱,營衛相和,始名曰強。強者即色鮮顏光,血滿肉緊之謂也。

【集註】方有執曰:緩以候胃,遲以候脾。陽氣長者,言胃氣有餘也。顏色聲音毛髮,皆陽也。鮮,麗也。光,輝也。商,清也。長,美也。形容胃陽之有餘也。陰氣盛者,言脾氣充足也。骨髓生,血脈滿,肌肉緊,骨髓血肉皆陰也,形容脾陰之充足也,相抱,言和洽也。俱行,言周流也。相搏,言合一也。極言二氣得其和平,皆由脾、胃盈餘之所致,必如此,則其人之健旺而強壯可知,故曰:強也。

師曰:脈,肥人責浮,瘦人責沉,肥人當沉,今反浮,瘦人當浮,今反沉,故責之。

【注】上條以脈之盛衰,候人之強弱,此條以脈之浮中沉,分人之皮、脈、肉、筋、骨,以候五臟之診法也。心肺俱浮,肝腎俱沉,以皮之浮、脈之浮而別心肺之浮也;以筋之沉、骨之沉而別肝腎之沉也。脾主肌肉,在浮沉之間,故候中也。肥人肌膚厚,脈當沉;瘦人肌膚薄,脈當浮。今肥人脈反浮,瘦人脈反沉,故當責其病在何臟也。

【集註】方有執曰:責,求也。肥人當沉者,肌膚厚,其脈深也,故求其病於浮。瘦人當浮者,肌膚薄,其脈淺也,故求其病於沉。

問曰:經說脈有三菽、六菽重者,何謂也?師曰:脈,人以指按之,如三菽之重者,肺氣也;如六菽之重者,心氣也;如九菽之重者,脾氣也;如十二菽之重者,肝氣也;按之至骨者,腎氣也。假令下利,寸口、關上、尺中悉不見脈,然尺中時一小見脈,再舉頭者,腎氣也。若見損脈來,至為難治。

【注】此承上條詳言皮、脈、肉、筋、骨,各有所主,以候五臟之病也。菽,豆也,約略輕重言之,非謂有其形也。《難經》曰:如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也;六菽之重,與血脈相得者,心部也;九菽之重,與肌肉相等者,脾部也;十二菽之重,與筋平者,肝部也;按之至骨,舉之來疾者,腎部也。各隨所主之部,以候臟氣也。至於寸口、關上、尺中,亦各有所主之位,以候臟氣。左寸心也,右寸肺也,左關肝也,右關脾也,尺中腎也。今特舉腎臟之部例之,以概其餘也。假令下利而甚,元氣暴奪於中,寸口、關上、尺中全不見脈,法當死;其不死者,必是尺中時有一小見之脈也。再舉頭者,謂一呼再起頭,一吸再起頭,合為四至也。夫尺中時一小見之脈四至,則是腎間生氣之源未絕,即下利未止,尚為易治。若一息二至,名曰損脈,是氣衰無胃,故為難治也。

【集註】程知曰:《難經》三菽、六菽之說,蓋言下指輕重有差等,以候五臟氣也。又云:下利,寸口、關上、尺中悉不見脈者,是胃之陽氣已絕也。《難經》以損脈為陽氣下脫之脈,故曰損脈,至為難治也。

寸口脈,浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。假令脈遲,此為在臟也。

【注】寸口,通指三部言也。此以浮、沉、遲、數,候人表、里、臟、腑之診法也。浮者,皮膚取而得之脈也,浮主表,故曰:浮為在表。沉者,筋骨取而得之脈也,沉主裡,故曰:沉為在裡。數者,一息六至之脈也,數主陽,腑屬陽,故曰:數為在腑。遲者,一息三至之脈也,遲主陰,臟屬陰,故曰:遲為在臟。假令診其人脈遲,此為病在臟。假令診其人脈遲,此為病在臟,舉一遲脈以例其餘也。

【集註】程知曰:軀殼之外,營衛為表,軀殼之內,臟腑為里,故以浮沉別之。諸陽雖皆屬腑,諸陰雖皆屬臟,當以遲數別之。然傷寒中之傳變,亦有數而入臟,遲而入腑者,熟讀經文自知也。

張璐曰:此以浮、沉、遲、數,定表、里、臟、腑,而全重於「遲為在臟」句,故重申以明之。設脈見浮遲,雖有表證,只以小建中和之,終非麻黃、青龍所宜,以臟氣本虛也。

陽脈浮大而濡,陰脈浮大而濡,陰脈與陽脈同等者,名曰緩也。

【注】此以陰陽同等,發明平人和緩之脈也。陽脈浮大而濡,陰脈浮大而濡,謂浮、中、沉,陰陽同等也。名曰緩者,謂和緩之脈也。然緩脈有二義:和緩之緩,脈有力濡柔,不大不小,以形狀之緩,驗二氣之和也;至數之緩,脈來四至從容,不徐不疾,以至數之緩,驗胃氣之和也。

【集註】方有執曰:緩有二義,此以相兼言,蓋謂氣血和平也。

程知曰:緩有和緩之義,寬緩之義,與浮大相類,不與遲相類。故經謂之浮大而濡,不曰浮大而遲也。蓋脈之遲數,以至數言,緩急以形狀言耳!

張璐曰:脈雖浮大而濡,按之仍不絕者為緩;若按之即無,是虛脈非緩脈也。

問曰:東方肝脈,其形何似?師曰:肝者木也,名厥陰,其脈微弦,濡弱而長,是肝脈也。肝病自得濡弱者愈也。假令得純弦脈者死,何以知之?以其脈如弦直,此是肝臟傷,故知死也。

【注】此已下四時、五臟平脈、病脈、死脈之診法也。東方屬木,主春令風,在天為風,在地為木,在人為肝,故曰肝者木也。名足厥陰經,其脈當弦。若得微弦濡弱而長,此弦而有胃,是肝平脈也,病自易愈也;若得微弦而長,而少濡弱和緩,為弦多胃少,肝病脈也;若得純弦而直,無濡弱和緩,為但弦無胃,是肝死脈也。下三臟雖無純洪、純浮、純沉之文,省文也,當仿此。

【集註】方有執曰:微非脈名,蓋微微之弦,有胃氣之謂也。

魏荔彤曰:微弦,不甚弦,且帶濡弱,如短促,亦非木之本性,又必兼長脈,是象木之柔和而修長,此肝之本脈。肝脈見此,肝臟平脈,如有微疾,亦易愈也。假令純弦,如樹木將枯,枝幹乾硬,故知死也。

問曰:二月得毛浮脈,何以處言至秋當死?師曰:二月之時,脈當濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝脈屬木,脈應濡弱,反得毛浮脈者,是肺脈也。肺屬金,金來剋木,故知至秋死。他皆仿此。

【注】二月春令也,毛浮秋脈也,春得秋脈,何以斷言至秋當死?蓋春肝木旺,秋肺金旺,二月肝旺之時,尚得毛浮肺脈,其衰可知,至秋金氣愈旺,金乘木,木愈受克則絕,故知至秋當死也,餘臟皆仿此。

【集註】方有執曰:此以四時脈氣屬五行生剋應病,以主吉凶生死之理。揭一以例其餘,所以示人持診之要法也。

南方心脈,其形何似?師曰:心者火也,名少陰。其脈洪大而長,是心脈也。心病自得洪大者,愈也。

【注】南方屬火,主夏令熱,在天為火,在地為熱,在人為心,故曰:心者火也,名手少陰經,其脈當洪。若得洪大和緩,此洪而有胃,是心平脈也,雖有心病,自易愈也。若得洪大而少和緩,此洪多胃少,是心病脈也。若得洪大而無和緩,此但洪無胃,是心死脈也。

【集註】方有執曰:其脈洪大而長,應萬物盛長之象也。

立夏得洪大脈,是其本位,其人病身體苦疼重者,鬚髮其汗。若明日身不疼不重者,不須發汗。若汗濈濈自出者,明日便解矣。何以言之?立夏得洪大脈是其時脈,故使然也。四時仿此。

【注】凡四時之病,當以四時之脈期之。期之者,期其愈不愈也。立夏之日,得洪大脈,是其本位應得之脈。其人病身體苦疼重者,鬚髮其汗。若明日身不疼不重,雖脈仍洪大,必非邪脈,乃時脈也,不須再汗,謂已解也。設若本日汗濈濈然自出者,此解兆已見,雖脈洪大,不須發汗,明日便自解矣。何以言之?立夏得洪大脈,是得其時脈故也。四時仿此。

【集註】方有執曰:此言脈得應時而旺,則病有當解之時。舉夏以例其餘,示人推仿之意。

程知曰:春弦、夏洪、秋毛、冬石,當其時得之,則為平脈,雖外感寒邪,但微汗出自愈耳!重則治之,輕則不必治也。《內經》曰:脈得四時之順者。此也。

程應旄曰:洪大為夏令之脈,亦為邪盛之脈,有病則從邪,無病則從令,解不解不須另辨。

西方肺脈,其形何似?師曰:肺者金也,名太陰,其脈毛浮也。肺病自得此脈,若得緩遲者皆愈,若得數者則劇。何以知之?數者南方火,火克西方金,法當癰腫,為難治也。

【注】西方屬金,主秋令燥,在天為燥,在地為金,在人為肺,故曰:肺者金也。名手太陰經,其脈當浮。若得毛浮緩遲,此浮而有胃,是肺平脈也,雖有肺病,自易愈也。若得毛浮而少緩遲,此浮多胃少,是肺病脈也。若得毛浮而無緩遲,此但浮無胃,是肺死脈也。若得毛浮而數,則為病劇。何以知之?數者南方火也,火克西方金,法當發癰腫而難治也。

【集註】方有執曰:肺主皮毛,上為華蓋,故脈毛浮。緩遲者,脾土之脈也。兼得緩遲為愈者,肺金得土為逢生也,法當癰膿者,金逢火化也。

北方腎脈,其形何似?師曰:腎者水也,名曰少陰,其脈沉滑,是腎脈也。腎病自得沉滑而濡者,愈也。

【按】東南西方,皆有其文,惟缺北方,仿經文補之。

【注】北方屬水,主冬令寒,在天為寒,在地為水,在人為腎,故曰腎者水也,名足少陰經,其脈當沉。若得沉滑而濡,此沉而有胃,是腎平脈也,雖有腎病,自易愈也。若得沉滑而少濡和,此為沉多胃少,是腎病脈也。若得沉而無滑濡,此但沉無胃,是腎死脈也。

問曰:翕奄沉,名曰滑,何謂也?師曰:沉為純陰,翕為正陽,陰陽和合,故令脈滑,關尺自平。陽明脈微沉,食飲自可。少陰脈微滑,滑者,緊之浮名也,此為陰實,其人必股內汗出,陰下濕也。

【按】「滑者緊之浮名也,此為陰實」二句,與上下之義不屬,當是錯簡。

【注】此冬月之平脈也。若陽明關脈微沉而不滑,是失正陽,為胃不和,故其人食飲僅自可也。若少陰尺脈微滑而不濡,是失純陰,為腎不和,故其人汗出,陰下濕也。

問曰:脈有相乘,有縱有橫,有逆有順,何謂也?師曰:水行乘火,金行乘木,名曰縱;火行乘水,木行乘金,名曰橫;水行乘金,火行乘木,名曰逆;金行乘水,木行乘火,名曰順也。

【注】此以人之五脈,候人五臟不平之診法也。人之五臟,法天五行,肝木、心火、脾土、肺金、腎水,此相屬也。木生火,火生土,土生金,金生水,水生木,此相生也。木剋土,土剋水,水剋火,火剋金,金剋木,此相剋也。相生者生,相剋者死。人之臟氣亦然,故其脈有相乘,有縱有橫,有逆有順也。水乘火,金乘木,乘其所勝,是相剋也,名曰縱。火乘水,木乘金,乘所不勝,是反侮也,名曰橫。水乘金,火乘木,子乘其母,是倒施也,名曰逆。金乘水,木乘火,母乘其子,是相生也,名曰順。五臟之脈,肝弦、心洪、脾緩、肺浮、腎沉,五臟各見本脈,自無病也。若見他脈,以此推之,縱者病甚,橫者病微,逆者病虛,順者病實也。

【集註】方有執曰:乘,猶乘舟車之乘。縱,直也。橫者,縱之對。順,從也。逆者,順之反。

程知曰:非其時而得之,則為相乘,縱橫為患最重,順逆猶無大害也。

問曰:何以知乘腑?何以知乘臟?師曰:諸陽浮數為乘腑,諸陰遲澀為乘臟也。

【注】上條發明五臟相乘,縱橫順逆之脈,此條發明陰陽相乘,各從其類之診。腑,陽也;浮數,陽也。臟,陰也;遲澀,陰也。陽乘陽,陰乘陰,各從其類而相乘也。其陰邪乘陽,陽邪乘陰,腑邪乘臟,臟邪乘腑,各以脈證錯綜參之,可類推矣。

【集註】方有執曰:浮數陽也,以陽部而見陽脈,故知乘腑也。遲澀陰也,以陰部而見陰脈,故知乘臟也。

問曰:濡弱何以反適十一頭?師曰:五臟六腑相乘,故令十一。

【注】此承上條,發明五臟六腑不平相乘之脈也。適者,至也。頭者,數也。凡人若見濡弱之脈而相乘者,是因我虛而彼乘及之也。越人只曰一脈輒為十變,何以至十一數也?越人遺包絡、三焦,故十也。今五臟六腑相乘,故十一也。然陰乘陽,陽乘陰,腑乘臟,臟乘腑,錯而綜之,豈止十一耶!

【集註】程知曰:此總揭脈之大要,言脈得濡弱,則可以和適五臟六腑也。經曰:呼吸者脈之頭,濡弱者,軟和以滑,《內經》謂之有胃氣也。五臟六腑之邪,不能不相乘,如金邪乘木,木邪乘火之類,惟諸相乘中,有軟和以滑之意,則為易愈,故濡弱可以和適十一臟脈氣也。

問曰:病有灑淅惡寒而復發熱者何?答曰:陰脈不足,陽往從之,陽脈不足,陰往乘之。曰:何謂陽不足?答曰:假令寸口脈微,名曰陽不足,陰氣上入陽中,則灑淅惡寒也。曰:何謂陰不足?答曰:尺脈弱,名曰陰不足,陽氣下陷於陰中,則發熱也。

【注】此以寸、尺發明陰陽相乘為病之脈也。若脈緊無汗,灑淅惡寒發熱者,是傷寒也。脈緩有汗,灑淅惡寒發熱者,是中風也。今寸脈微,灑淅惡寒者,是陽不足,陰氣上乘,入於陽中也。尺脈弱,發熱者,是陰不足,陽氣下陷入於陰中也。此內傷不足,陰陽相乘,有休止之惡寒發熱,非外感有餘,風寒中傷營衛,無休止之惡寒發熱也。

【集註】方有執曰:陽先乎陰以陷入也,故曰從,諱之也。陰隨於陽以上入也,故曰乘,傷之也。惡寒者,陽不足以勝陰,而與陰俱化也;發熱者,陰不足以勝陽,而從陽之化也。

程知曰:此辨陰陽相乘之脈也。往來則陰陽之氣,更盛更虛,陰並則寒,陽並則熱矣。凡瘧與往來寒熱之脈皆然也。

問曰:脈有陽結、陰結者,何以別之?答曰:其脈浮而數,能食,不大便者,此為實,名曰陽結也,期十七日當劇;其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也,期十四日當劇。

【注】上條以脈之寸、尺微弱,辨陰陽不足,此條以脈之浮沉有力,別陰陽結實為病之診法也。脈浮大而數,藹藹如車蓋者,陽結實脈也;脈沉石而遲,累累如循長竿者,陰結實脈也。夫脈既可以別陰陽之結實,又不可不以陰結、陽結之證而合陰結、陽結之脈相參看也。陽結證,身輕能食,陽能消穀也。不大便,期十七日當劇者,陽體終燥,故遲三日也。陰結證,身重不能食,陰不能消穀也。不大便,期十四日當劇者,陰體終濡,故早三日也。劇者謂不大便,裡急下重,且滿且痛,不可再待時日,宜早圖之也,故或潤竅以導之,軟堅以下之,不致臨期燥屎巨硬,穀道難出,窘苦萬狀也。凡病後傷液,多有此證,閱歷深者,自知之也。

【集註】程應旄曰:不曰病有,而曰脈有,二氣所稟,有偏勝也。陽結者,偏於陽而無陰以生液;陰結者,偏於陰而無陽以化液。皆於脈之浮而數,沉而遲辨之也。

陽脈浮,陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。其脈沉者,營氣微也;其脈浮,而汗出如流珠者,衛氣衰也。

【按】陽脈浮,其脈浮之二「浮」字,當是「濡」字,若是「浮」字,則與衛衰汗出如流珠之義不屬。其脈沉之「沉」字,當是「弱」字,若是「沉」字,則與血虛營氣微之義不屬。

【注】此以浮沉別陰陽不足為病之診法也。陽脈濡,浮而無力脈也;陰脈弱,沉而無力脈也。其脈弱者,營氣微也,營微則血虛,故不止於發熱,而且筋急也。其脈濡者,衛氣衰也,衛衰則表不固,故不止於惡寒,而且汗出如流珠也。

【集註】方有執曰:沉以候里,榮行脈中,故衰微可知。浮以候表,衛行脈外,汗出如流珠,則表不固,故衰備可知。

脈藹藹如車蓋者,名曰陽結也。

【注】藹藹如車蓋,形容脈之浮大有力,即前陽結浮數之脈也,因其有力而盛,故名曰陽結也。

【集註】程應旄曰:脈藹藹如車蓋者,形容其浮數中有擁上之象。

脈累累如循長竿者,名曰陰結也。

【注】累累如循長竿者,形容脈之沉石有力,即前陰結沉遲之脈也,因其有力而盛,故名曰陰結也。

【集註】程知曰:累累如循長竿,直引強硬之貌,為陰氣固結,陽不得而和之。前言陰結、陽結,蓋指便硬一證言之,此則專言脈象也。

脈瞥瞥如羹上肥者,陽氣微也。

【注】瞥瞥如羹上肥者,形容脈之浮而無力,即前衛氣衰之濡脈,故曰陽氣微也。

脈綿綿如瀉漆之絕者,亡其血也。

【注】綿綿如瀉漆之絕者,形容脈之沉而無力,即前營氣微之弱脈,故曰亡其血也。

【集註】成無己曰:綿綿者,連綿而軟也。如瀉漆之絕者,前大而後細也。

脈縈縈如蜘蛛絲者,陽氣衰也。

【注】縈縈如蜘蛛絲者,形容脈之細小,難於尋按,而浮、中、沉似有似無,即前陽不足之微脈,故曰陽氣衰也。

【集註】方有執曰:縈縈如蛛絲,牽惹旁旋,微細欲絕之狀。

師曰:寸脈下不至關,為陽絕;尺脈上不至關,為陰絕。此皆不治,決死也。若計其餘命生死之期,期以月節克之也。

【注】此以上發明平脈,已下皆死候之脈也。寸、關、尺三部脈之上下,以候陰陽五臟升降也。寸位乎上,候心肺之陽,主升。升極而降,降不至關,是為孤陽,故曰:寸脈下不至關,為陽絕也。尺位乎下,候肝腎之陰,主降。降極而升,升不至關,是為獨陰,故曰:尺脈上不至關,為陰絕也。關位乎中,以候脾,界乎寸尺,所以升降出入者也。今上下不至關,是升降出入息矣。故曰:此皆不治,決死也。若陰陽已離,胃氣未絕,尚可計余命之期,期以月節克之,如經曰:陰勝則陽絕,能夏不能冬;陽勝則陰絕,能冬不能夏。肝死於秋,心死於冬,脾死於春,肺死於夏,腎死於長夏之類是也,推之於日於時亦然。

又未知何臟陰陽前絕,若陽氣前絕,陰氣後竭者,其人死,身色必青;陰氣前絕,陽氣後竭者,其人死,身色必赤,腋下溫,心下熱也。

【注】經曰:人有兩死,而無兩生。有兩死者,謂陰陽皆可死也;無兩生者,謂陰陽不能獨生也。故陽先絕,陰後竭,死則身青而冷;陰先絕,陽後竭,死則身赤而溫也。

【集註】成無己曰:陽主熱而色赤,陰主寒而色青。其人死已,身色青,則陰未離乎體,故知陰氣後竭也;身色赤,腋下溫,心下熱,則陽未離乎體,故知陽氣後竭也。

程知曰:陽氣前絕,寒病;陰氣前絕,熱病也。寒熱之治法一誤。雖死尚有徵驗,誠可畏也。

師曰:脈病人不病,名曰行屍。以無旺氣,卒眩僕,不識人者,短命則死。人病脈不病,名曰內虛。以無穀神,雖困無苦。

【注】脈者,人之根本也。脈病人不病者,謂外形不病,而見真臟病脈。其內本已絕,雖生猶死,不過尸居餘氣耳!故曰:行尺也。餘氣者,未盡五臟生旺之餘氣也,若旺氣一退,即卒然眩僕不識人而死矣。若良工早察於旺氣未退之先而圖之,未必無所補也。人病脈不病,謂外形羸瘦似病,其脈自和,以根本尚固,不過穀氣不充,名曰內虛,非行屍可比,雖困無害。胃氣復,穀氣充,自然安矣。穀神即穀氣也。

【集註】方有執曰:周氏云:形體之中,覺見憔悴,精神昏憒,食不忻美,而脈得四時之從,無過、不及之偏,是人病脈不病也。形體安和,而脈息乍大乍小,或至或損,弦緊浮滑,沉澀不一,殘賊沖和之氣,是脈息不與形相應,乃脈病人不病也。

張錫駒曰:穀神乃水穀所化之神,人賴此以資生也。內虛食少,穀氣不充,即無穀神矣。故曰:無害。若無本然之胃神,安得謂之無害耶!

未知何臟先受其災,若汗出發潤,喘不休者,此為肺先絕也。

【注】此申上條不知何臟先絕,而詳言其證也。肺主皮毛,肺絕汗出不流,故發潤也;肺主氣,肺絕張口氣出,不能復還也。故曰為肺先絕也。

【集註】成無己曰:肺為氣之主,為津液之帥。汗出發潤者,津脫也;喘不休者,氣脫也。

脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,形體不仁,乍靜乍亂,此為命絕也。

【注】身汗如油,液外亡也;喘而不休,氣上脫也;水漿不下,胃氣絕也;形體不仁,營衛敗也;乍靜乍亂,精神散也。此皆命絕之候。由此推之,脈雖浮洪,必然無根,是為真臟孤陽飛越之診也。

【集註】王肯堂曰:火之將滅也必明,脈來浮洪湧盛,此將去人體之兆也,然又必兼下一二證,始可斷其命絕。

陽反獨留,形體如煙燻,直視搖頭者,此心絕也。

【注】心絕陰盡,惟陽獨留,故身體大熱,形如煙燻,從火化也。心藏神,直視,神去也。頭屬陽,陽無所依,故搖頭也。

【集註】成無己曰:心脈俠咽系,目直視者,心經絕也。頭為諸陽之會,搖頭者,陰絕而陽無根也。

唇吻反青,四肢漐習者,此為肝絕也。

【注】唇吻之色當赤而黃,反見青色者,木土相剋也。四肢汗出漐漐不已,此為肝絕也。

【集註】成無己曰:唇吻者,脾之候,肝色青,肝絕則真色見於所勝之部也。四肢者,脾所主,肝主筋,肝絕則筋脈引急,發於所勝也。

方有執曰:口唇邊曰吻。四肢,手足也。漐,汗出貌。習,鳥數飛也,言手足顫搖如鳥之習飛,奮振而不已也。

環口黧黑,柔汗發黃者,此為脾絕也。

【注】脾之華在唇四白,環口黧黑,其華萎矣!冷汗、陰黃,皆脾絕也。

【集註】方有執曰:口為脾之竅,黧黑者,熏黃黑暗,土敗之色也。柔汗,俗謂冷汗是也。

張錫駒曰:脾主四白,環口黧黑,土敗而水侮也。柔汗者,柔軟而膩,脾之真液,黃者脾之真色,真液泄而真色見,故為脾絕也。

溲便遺失,狂言,目反直視者,此為腎絕也。

【注】腎司二便,溲便遺失,腎絕也。腎藏精與志,狂言直視,精志俱敗也。

【集註】方有執曰:溲便,遺尿也。腎司闔闢,闔闢廢,故二便皆無禁約也。經曰:腎藏志,狂言者,是失志矣,失志者死。腎主骨,骨之精為瞳子,目反直視者,骨之精不上榮於瞳子,而不能轉也。

問曰:上工望而知之,中工問而知之,下工脈而知之,原聞其說。師曰:病家人請云;病人苦發熱,身體疼。病人自臥,師到診其脈,沉而遲者,知其瘥也。何以知之?若表有病者,脈當浮大,今脈反沉遲,故知愈也。

【注】此下皆詳望問而知之之類也。望謂觀其形之盛衰,色之深淺;問謂詢其情之苦欲,病之根因;脈謂診其脈之陰陽,合乎形色也。設病家人來請,告以病者苦發熱,身體疼,師到病人自臥,診其脈沉而遲,知其瘥也。何以知之?表有病脈當浮大,今反沉遲而無表脈,且無表證,故知愈也。

【集註】張錫駒曰:有問發熱身疼,脈反沉遲,是陽病而見陰脈,何以說得愈也?答曰:是必望其有恬然嗜臥之狀,問其有熱除身輕之意,而後合脈以斷其愈也。

假令病人云:腹內卒痛。病人自坐,師到脈之,浮而大者,知其瘥也。何以知之?若里有病者,脈當沉而細,今脈浮大,故知愈也。

【注】病家人來請,告以病者腹內卒痛,醫師到,病人自坐無苦容,診其脈浮而大,知其差也。何以言之?里有病,脈當沉細,今反浮大而無里脈,且無里證,故知愈也。

師曰:病家人來請云:病人發熱煩極,明日師到,病人向壁臥,此熱已去也。設令脈不和,處言已愈。

【按】不和當是「自和」,若不和如何言愈。

【注】此申上二條之義也。病家人來言病者發熱煩極,師未即去,明日到,病人向壁靜臥,此熱已去,因知其差。假令脈不和緩,未可言愈,必和緩而始可斷其已愈也,推之腹痛亦然。此篇首所云:設有不應,消息診看。消息者,謂今日之望,異於昨日之問聞也。

假令向壁臥,聞師到,不驚起而盼視,若三言三止,脈之嚥唾者,此詐病也。假令脈自和,處言此病大重,當須服吐、下藥,針灸數十百處乃愈。

【注】此設治詐病之法也。蓋仲景不欲人售其欺,亦不欲醫為其欺而妄治也。醫者玩此而揣摩之,則彼不敢欺,而我不妄治矣。

【集註】程知曰:彼以詐病,我以詐治,非良工不能具是巧也。

師持脈,病人欠者,無病也。脈之呻者,病也。言遲者,風也。搖頭言者,里痛也。行遲者,表強也。坐而伏者,短氣也。坐而下一腳者,腰痛也。裡實護腹,如懷卵物者,心痛也。

【注】陰陽相引故欠,欠者先引氣入而後呵之,故謂之呵欠。陰陽不相引則病,相引則和,故曰:欠者無病也。診脈時,有呻吟病苦之聲,故曰:呻者病也。言遲者,語言謇澀,故曰:言遲者,風也。搖頭言者,痛極艱於發聲,搖頭以意示緩,故曰:搖頭言者,里痛也。行遲者,風病筋絡不利,故曰;行遲者,表強也。坐而伏者,氣不能接,故曰:坐而伏者,短氣也。凡腰痛者,皆不能坐,即略坐非伸足依倚不可,故曰:坐而下一腳者,腰痛也。凡心痛者,皆傴僂護其痛處,故曰:裡實護腹,如懷卵物者,心痛也。

【集註】方有執曰:舌強則言遲,經絡牽急則舌強。筋攣則經絡拘急,肝屬木,其合筋,其主風。頭屬陽,里屬陰,頭搖者,陰不與陽和也。短氣者,里不足也。此條八者,皆望而知之之事也。

張志聰曰:師持脈者,猶言師但持脈而不問也。八條皆察人之神情,得人之病機,所謂望而知之者。

問曰:人恐怖者,其脈何狀?師曰:脈形如循絲累累然,其面白脫色也。

【注】人病恐怖者,陽神不足也。陽不足則恐,神不足則怖,恐則血隨氣下,故面白脫色不潤澤也;怖則氣隨神亂,故脈形如循絲累累然而亂也。

【集註】方有執曰:恐怖,惶懼也。循,理治也,絲,言細也。累累,聯絡貌。脫色,猶言失色也。蓋內氣餒者,則外色奪,所以有卒然之變也。

程應旄曰:此示人察色合脈之法,恐則氣下神被奪矣,故脈細而且不定,面色白而且脫也。

問曰:人不飲,其脈何類?師曰:脈自澀,唇口乾燥也。

【注】津液少則脈澀,唇口因以乾燥,此因不飲而然,非由此而不飲也。

【集註】程應旄曰:不飲如與人彆氣,至二三日湯水不沾唇之類。肺失遊溢精氣,故脈澀而唇口乾燥也。

問曰:人愧者,其脈何類?師曰:脈浮,而面色乍白乍赤。

【注】愧者,羞也。羞則神色蕩而不定,故脈浮,而面色乍白乍赤也。此皆察色合脈,以意消息而知之之類也。

【集註】程應旄曰:以上數條,不論有病無病,凡人有所負於中,輒復形之色與脈也。於此推之,以意消息,則諸病之情,無不可即外以徵內矣。

問矣:脈有災怪,何謂也?師曰:假令人病,脈得太陽,與形證相應,因為作湯,比還送湯如食頃,病人乃大吐,若下利,腹中痛。師曰:我前來不見此證,今乃變異,是名災怪。又問曰:何緣作此吐利?答曰:或有舊時服藥,今乃發作,故名災怪耳。

【注】脈有災怪,謂因藥而變災怪也。假令人病太陽病,得太陽脈,脈證相應,因為作太陽病湯藥與服之;比還,如食頃,病人乃大吐下利,腹中痛,師問曰:我先來不見此證,今乃災變怪異,緣何作此吐利?病者答曰:或有舊時服藥,今乃發作,故為此災怪耳!望、問固醫家之事,亦須病人毫無隱諱,方能盡醫所長。仲景為病家服藥未告於醫,醫失問先服何藥,故出此條以示戒耳!

【集註】成無己曰:醫以脈證與藥相對,而反變異為其災可怪,故名災怪。

張志聰曰:脈得太陽與形證相應者,如太陽病,脈浮頭項強痛而惡寒,此脈與形證相應也。或有舊時服藥,今乃發作者,言送湯如食頃,所投之藥未周於經,必舊時服藥之故也。

辨脈法

辨者,別也。辨脈者,辨別諸脈之名也,法者,諸脈部位、至數、形狀、相類、相反,別之各有其法也。脈名者也,如浮、沉、遲、數、滑、澀諸脈之名是也。部位者,如浮、中、沉,上、下之部位是也。至數者,如遲三至,數六至之至數是也。形狀者,如滑流,澀滯之形狀是也。相類者,如弦與緊,滑與動之類是也。相反者,如浮與沉,虛與實之反是也。皮膚取而得之,謂之浮;筋骨取而得之,謂之沉。此以脈之上下部位而得名也,是則凡脈因部位而得名,皆統乎浮沉矣。如浮而無力謂之濡;沉而無力謂之弱;浮而極有力謂之革;沉而極有力謂之牢。浮中沉俱有力,按之且大謂之實;浮中沉俱無力,按之且大謂之虛;浮中沉極無力,按之且小,似有似無,謂之微;浮中沉極無力,按之且大渙散不收,謂之散;浮沉有力,中取無力,謂之芤;按之至骨,推尋始得,謂之伏。此皆以部位兼形狀相反,而得名者也。一息三至,謂之遲;一息六至,謂之數。此以脈之至數而得名者也,是則凡脈因至數而得名者,皆統乎遲數矣。如一息四至謂之緩;一息七至謂之疾;數時一止謂之促;緩時一止謂之結;至數不乖,動而中止,不能自還,須臾復動,謂之代。此皆以至數兼相類而得名者也。流利如珠,謂之滑;進退艱難滯澀,謂之澀。此以脈之形狀而得名也,是則凡脈因形狀而得名者,皆統乎滑澀矣。如脈形粗大,謂之大;脈形細小,謂之小;來去迢迢,謂之長;來去縮縮,謂之短;來盛去衰,謂之洪;其形如豆,動搖不移,謂之動;狀類弓弦,按之端直且勁,謂之弦;較弦則粗,按之左右彈指,謂之緊。此皆以形狀兼相類相反而得名者也。此辨脈之大概也。診者於此能詳審而擴充之,則進乎法矣。今以浮、沉、遲、數、滑、澀,六脈別之以為綱;以大、小、虛、實,諸脈辨之以為目,務使陰陽標本,虛實寒熱,心中有據,指下無差,庶心手相得,而辨證處方,自無錯謬矣。

問曰:脈有陰陽,何謂也?答曰:凡脈大、浮、數、動、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。

【注】此以脈之陰陽,辨病之陰陽生死法也。浮、大、數、動、滑五者,比之諸脈為有餘,陽道有餘,故曰陽也。沉、澀、弱、弦、微五者,比之諸脈為不及,陰道不及,故曰陰也。陰病,謂陰寒病也。見陽脈,謂見陽熱脈也。陽熱脈,即浮、大、數、動、滑類也。以陰病得陰脈,證脈相應,死難必也。陰病若得陽脈,猶冬盡春生,萬物雖未即生,然日進生機,故曰生也。陽病,謂陽熱病也。見陰脈,謂見陰寒脈也。陰寒脈即沉、澀、弱、弦、微類也。以陽病得陽脈,證脈相應,生可卜也;陽病若得陰脈,如暑去秋來,萬物雖未即死,然日趨死候,故曰死也。蓋天人無二理,春夏為陽,秋冬為陰,陽主生,陰主殺故也。

【集註】方有執曰:陰陽者,通臟腑、血氣、表裡、虛實、風寒、寒熱而總言之也。

程知曰:陰病見陽脈而主生者,邪氣自里之表,欲汗而解也。陽病見陰脈而主死者,邪氣自表入里,正虛邪盛也。故正氣實者,多見陽脈,正氣虛者,多見陰脈。

脈來緩,時一止復來者,名曰結;脈來數,時一止復來煮,名曰促。陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。

【注】緩,四至脈也。緩時一止復來者,名曰結脈。數,六至脈也。數時一止復來者,名曰促脈。陽盛則促,陰盛則結,陰陽偏勝則病,故曰:此皆病脈也。

脈按之來緩,時一止復來者,名曰結;又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代陰也,得此脈者必難治。

【按】脈按之來緩,時一止至,名曰結陰也數語,文義不順,且前論促結之脈已明,當是衍文。

【注】脈來至數不乖而中止,不能自還,因而復動,名曰代。乃一臟無氣,求他臟以代續之故也。凡病得此代脈者,必為難治,蓋以促結之止,如急行而蹶,雖然中止,即能自還,非代脈之止可比也。

陰陽相搏,名曰動。陽動則汗出,陰動則發熱,形冷惡寒者,此三焦傷也。若數脈見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。

【按】《素問》曰:陽加於陰謂之汗。陽加於陽,豈有汗出之理?陽動則「汗出」二字當是「發熱」二字;陰動則「發熱」二字當是「汗出」二字。

【注】動者,躁動也,謂陰陽互相鼓擊而不寧也。動,陽脈也。寸為陽,陽乘擊於陽,故陽動發熱也。尺為陰,陰乘擊於陰,故陰動汗出也。關界乎陰陽,則陰陽互相乘擊,故發熱汗出同見也。此為動而有力,陽盛之候,若按之不鼓,是為陽衰之診,則必形冷而不發熱,汗出而必惡寒,非摶擊陽盛之動,乃擾亂陽虛之動也。由三焦之陽氣傷,則不能外溫肉分,故有是證也。動脈之狀,頗似數脈,惟上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖,故名曰動也,厥厥者,謂似有根之搖動,動而不移,非若滑脈之流動,動而不居也。

【集註】方有執曰:陰陽相搏之陰陽,以二氣言;陽動陰動之陰陽,以部位言。下言動脈之定位與其形狀。厥厥,舉發貌。

程知曰:陽升陰降,交通上下,往來於尺、寸之間,則沖和安靜;惟陽欲升,而陰不足以和之使降,則兩相搏擊,其脈必數,而厥厥搖動見於關上也。

脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉索無常也。

【注】脈浮而緊者,名曰弦也,此非謂浮緊即弦脈,乃謂浮而勁緊,弦之狀也。弦緊相類,惟恐人將弦作緊,將緊作弦,故並舉相形以別之也。弦者,狀如弓弦,按之不移,即所謂端直也;緊者,如轉索無常,即所謂不端直也。端直則不能如轉索,轉索則不能似端直,其為勁急則同,所以相類也。

【集註】方有執曰:此明弦緊之辨。按之不移,言如弦之張於弓,一定而不可動移也。轉索無常,言左右旋轉而不可拘也。

程知曰:緊為寒邪方盛,直細中有轉動急疾之意,故謂如轉索也。

張錫駒曰:弦緊之分,在移與不移耳。

脈弦而大,弦則為減,大則為芤;減則為寒,芤則為虛。寒虛相摶,此名為革。婦人則半產漏下,男子則亡血失精。

【注】脈形粗大有力,謂之大;浮沉有力,中取無力,狀如蔥管謂之芤;沉而且大,按之勁急有力,謂之牢;浮而且大,舉之勁急有力,謂之革。革脈者,以鼓革而得名,外急中空之象也。弦則為勁,減其中取之勁,外急象也;大則為實,小其中取之實,中空象也。此以弦減、芤虛二脈,形容革脈也。女子得之半產漏下,男子得之亡血失精,寒虛相摶故也。

【集註】程知曰:言弦而虛大之脈也。弦則為減,謂陽氣減少而寒也;大則為芤,謂似革中空而虛也。虛寒相摶,則精血漏失,故有革象也。

問曰:脈有殘賊,何謂也?師曰:脈有弦、緊、浮、滑、沉、澀。此六脈名曰殘賊,能為諸脈作病也。

【注】此下,皆殘賊為病之診也。相乘之脈為正氣虛,隨我所虛而乘及之之謂也。殘賊之脈為邪氣實,恃彼之強而虐及之之謂也。此六脈者名曰殘賊,殘則明傷,賊則暗襲,脈中有此當屬實邪,不論何部,但本脈中兼見此脈,輒防邪至也。

【集註】方有執曰:諸脈,謂各部之脈也。作,起也。言六者若見於各部之脈中,則皆能於其部生起病端。

張錫駒曰:殘,傷殘;賊,賊害也。言此六者之脈,足以暗傷人之經脈血氣,如賊之害人而不覺,故曰能為諸脈作病也。

寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中於上焦,濁邪中於下焦。清邪中上,名曰潔也;濁邪中下,名曰渾也。陰中於邪,必內慄也,表氣微虛,裡氣不守,故使邪中於陰也。陽中於邪,必發熱頭痛,項強頸攣,腰痛脛酸,所謂陽中霧露之氣,故曰清邪中上。濁邪中下,陰氣為慄,足膝逆冷,便尿妄出,表氣微虛,裡氣微急,三焦相溷,內外不通。上焦怫鬱,臟氣相熏,口爛食齦也。中焦不治,胃氣上衝,脾氣不轉,胃中為濁,營衛不通,血凝不流。若衛氣前通者,小便赤黃,與熱相摶,因熱作使,遊於經絡,出入臟腑,熱氣所過,則為癰膿。若陰氣前通者,陽氣厥微,陰無所使,客氣入內,嚏而出之,聲嗢咽塞,寒厥相追,為熱所擁,血凝自下,狀如豚肝。陰陽俱厥,脾氣孤弱,五液注下,下焦不闔,清便下重,令便數難,臍築湫痛,命將難全。

【注】寸口陰陽俱緊者,謂六脈浮沉俱緊也。浮脈緊,則霧露之邪中於上焦;沉脈緊,則寒邪中於下焦。上焦指太陽也,下焦指少陰也。霧露之邪,曰潔、曰清。清邪中上,發熱頭痛,項強頸攣,腰疼脛酸者,霧露之邪中於太陽表也。寒邪曰渾、曰濁。濁邪中下,陰氣為慄,足脛逆冷,便尿妄出者,寒邪中於少陰里也。經曰:虛邪不能獨傷人,必因身形之虛而後客之也。蓋因其人表氣虛,裡氣不固,清濁之邪,中傷上下。三焦相溷,表裡不通,以致上焦清氣不宣,邪氣怫鬱,與臟相熏,口爛食齦;中焦不治,胃氣主下,而反上衝,脾氣主運,而反不轉,中焦皆濁,營衛不通,血凝不流行也。若正能勝邪,衛氣先通,其人必先小便赤黃,熱傷之經必血凝肉腐,而外發為癰膿也。若營氣先通,其人必先嚏嗢咽塞,熱擁於裡之血凝者自下,狀如豚肝也。若正不勝邪,陰陽俱逆,營衛不通,脾氣孤弱,不能散精,五液注下,下焦不闔,裡急墜痛,圊便數窘,命將難全也。

【集註】沈亮宸曰:傷寒之證,轉熱即佳,故少陰、厥陰,皆以發熱而愈,而凡下膿血與癰膿皆非死證。若陰陽俱厥,厥者必利,五液注下,下焦不闔,命將難全也。

方有執曰:清指風,濁指寒,曰潔、曰渾,以天地之偏氣言也。陰中於邪已下至濁邪中下一節,是釋上文。陰即下焦,陽即上焦也。陰氣為慄已下至血凝不流,是言證。若衛氣前通已下,言變癰膿之故。若陰氣前通已下,言變膿血利之故。衛氣既陽氣,營氣即陰氣,乃承上營衛不通而言,而清濁之所以為病,在其中矣!陰陽俱厥已下,言證並於里而加重,故曰:命將難全也。

脈陰陽俱緊者,口中氣出,唇口乾燥,蜷臥足冷,鼻中涕出,舌上苔滑,勿妄治也。到七日以來,其人微發熱,手足溫者,此為欲解;或到八日以上,反大發熱者,此為難治。設使惡寒者,必欲嘔也;腹內痛者,必欲利也。

【注】此承上條互詳其證,戒人臨此陰陽混淆之病,慎勿妄治也。此條之蜷臥足冷,即上條之濁邪中下也。此條之鼻涕舌苔,即上條之清邪中上也;此條之唇口乾燥,即上條之口爛蝕齦也;此條之反大發熱,即上條之癰膿下血也;此條之腹中痛,即上條之下重湫痛也;此條之惡寒,即上條之必內慄也。脈陰陽俱緊,傷寒脈也;口中氣出,唇口乾燥,胃經熱也;蜷臥足冷,少陰寒也;鼻中涕出,表傷風也;舌上苔滑,里無熱也。似此表裡、陰陽、寒熱、虛實雜揉未定之病,慎勿妄治,則當審其孰輕、孰重、孰緩、孰急,先後施治可也。到七日以來,其人微發熱手足漸溫者,此陰退陽復為欲解也;若到八日以上,反大發熱煮,乃邪盛正衰,此為難治也,設使惡寒,知尚在表。若嘔,必欲入里也。腹內痛者,知邪已入里,內攻必欲下利也。

【集註】方有執曰:微發熱,邪退也。大發熱,邪盛也。惡寒,尚在表也。腹內痛,已入里也。

脈陰陽俱緊,至於吐利,其脈獨不解;緊去入安,此為欲解。若脈遲,至六七日不欲食,此為晚發,水停故也,為未解;食自可者,為欲解。

【按】緊去入安之「入」字,當是「人」字。人安,謂不吐利也。必是傳寫之訛。「此為晚發,水停故也」二句,與上下文義不屬,當是衍文。

【注】此發明脈陰陽俱緊,內外寒甚,至於吐、利解不解之義也。吐利後脈仍緊,為邪未盡不解也;緊去脈緩,為邪盡人安欲解也。若緊去脈遲,至六七日不欲食者,則胃未和為未解也;若欲食者,則胃已和,雖脈遲亦為欲解也。

【集註】成無己曰:脈陰陽俱緊,為寒氣甚於上下。至於吐利之後,緊脈不罷者,為其脈獨不解,緊去則人安為欲解也。

寸口脈浮而大,浮為虛,大為實,在尺為關,在寸為格,關則不得小便,格則吐逆。

【注】平脈以脈內外候關格,此以脈尺寸候關格。於此推之,凡陰陽盛極皆病關格,而不必定在內外、尺寸也。寸口脈浮而大,浮為正氣虛,大為邪氣實。在尺則陰邪實,關閉正氣不能宣,名曰關,關則不得小便也。在寸則陽邪實,格拒正氣不能化,名曰格,格則吐逆也。

【集註】張錫駒曰:浮大之脈在於尺,則為關陰,陰氣不能施化,故不得小便。浮大之脈在於寸,則為格陽,陽氣不能宣通,故吐逆。

脈浮而滑,浮為陽,滑為實,陽實相搏,其脈數疾,衛氣失度。浮滑之脈數疾,發熱汗出者,此為不治。

【注】浮為陽,滑為實,陽實相搏,其脈行於脈外者,數且疾矣。衛氣行疾,營氣行遲,營衛不相輔而行,故曰失度。浮、滑、數、疾,有餘之脈,見發熱無汗有餘之證,脈證相合則為可治;若見發熱汗出不足之證,脈證不合,不治明矣。

【集註】成無己曰:浮、滑、數、疾之脈,發熱汗出解者,邪氣退也。若不解者,正氣脫也,必不可治。經曰:脈陰陽俱盛大,汗出不解者死。

脈浮而數,浮為風,數為虛,風為熱,虛為寒,風虛相搏,則灑淅惡寒也。

【按】數為虛之「虛」字,當是「熱」字。「風為熱,虛為寒」二句當是衍文。風虛相搏之「虛」字,亦當是熱「字」。

【注】風寒在表則脈浮緊,風熱在表則脈浮數。表受風邪,故灑淅惡寒也。

諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒,若有痛處,飲食如常者,蓄積有膿也。

【注】諸脈浮數,謂寸、關、尺六脈俱浮數也。浮則為風,數則為熱,風熱遏郁於表,則當發熱而灑淅惡寒也。若有隱痛之處,飲食如常者,非表邪之診,乃內癰蓄積有膿之診,於此知浮數之脈,不可概為風熱。

【集註】王肯堂曰:人身有焮腫痛楚處,未有不自覺者,此條所言,必是內癰,故曰:蓄積有膿也。如胃脘癰。肺癰,腸癰,皆各有辨,而胃癰之脈,人迎反盛,未有不誤以為傷寒者,故宜察之。

程應旄曰:脈證似傷寒,若不於若有痛處,飲食如常之證參酌,而誤以辛溫發散,助其陽熱,否則誤以寒涼徹熱,遏住邪氣,滋害深矣。

張璐曰:若有焮腫,為熱壅經絡;若無腫處,必邪留臟腑,隨內外而發癰膿也。

脈浮而大,浮為風虛,大為氣強。風氣相搏,必成癮疹。身體為癢,癢者名泄風,久久為痂癩。

【注】六脈俱浮而大,浮為風虛,大為氣強。強者,熱也。風熱相搏,必成癮疹也。身體為癢,癢者肌虛,熱氣外薄故也,名為泄風。若久不愈,則成痂癩。痂癩,疥、癬、癘、癩之類是也。

【集註】成無己曰:痂癩者,癘風也,眉少發稀,身有干瘡而腥臭,經云:脈風成癘是也。

朱震亨曰:經云:諸癢為虛,血燥不榮肌腠,所以癢也。

方有執曰:經云:外在腠理,則為泄風。

寸口諸微亡陽,諸濡亡血,諸弱發熱,諸緊為寒,諸乘寒者則為厥。鬱冒不仁,以胃無穀氣,脾澀不通,口急不能言,戰而慄也。

【按】濡浮而無力,候陽虛也,豈有亡血之理?弱沉而無力,候陰虛也,豈止發熱而已?諸濡亡血,當是諸濡衛虛;諸弱發熱,當是諸弱營虛。

【注】寸口者,指寸、關、尺三部而言也。諸微,謂凡病見微脈,皆亡陽也。諸濡,謂凡病見濡脈,皆衛虛也。諸弱,謂凡病見弱脈,皆營虛也。諸緊,謂凡病見緊脈,皆為寒也。諸乘寒者,謂諸微濡弱脈,亡陽營衛不足之人,一病即見殘賊。緊脈則為寒乘病厥也。厥於中者,鬱冒昏迷,不知痛癢;厥於經者,戰慄口噤不能言語,以平日胃虛損谷,脾虛不運,中虛不勝外邪也。

【集註】程知曰:諸乘寒者,則以陽極虛,而陰寒直乘之也,故為厥逆。其所以昏冒不知人,強直而無覺者,則以胃無穀氣,脾不流通,故使口噤不能言,外戰內慄而厥也。

問曰:曾為人所難,緊脈從何而來?師曰:假令亡汗若吐,以肺裡寒,故令脈緊也;假令咳者,坐飲冷水,故令脈緊也;假令下利,以胃中虛冷,故令脈緊也。

【注】此詳申上條,諸亡陽營衛不足之人,而見緊脈之義也。曾為人所難,問緊脈為寒實之診,虛冷亦見緊脈,是從何而來也?師曰:假令其人亡汗表虛,若吐胸虛,下利裡虛,寒邪乘虛為病,或外感寒邪,或內飲冷水,或中寒陰化,皆令脈緊也。若與浮同見,無汗,則為傷寒實邪;有汗,則為亡陽虛邪。與沉同見,腹痛不便,則為中寒實邪;腹痛下利,則為中寒虛邪。由此推之,凡諸實脈從虛化者,即未可謂之實矣。

【集註】程應旄曰:緊則為寒,稱曰乘脈,今複列之殘賊何義?曰:虛則為人乘,實則乘人,凡脈皆然,不獨緊也。

寸口脈微,尺脈緊,其人虛損多汗,知陰常在,絕不見陽也。

【注】上條以浮沉見微緊,此條以寸尺見微緊,皆陰盛陽亡之診,故曰:知陰常在,絕不見陽也。只曰虛損多汗者,略言之也。

【集註】程知曰:言寸微、尺緊為虛損多汗之證也。寸微弱為亡陽,尺緊疾為陰勝,陰勝於內,陽絕於外,故為虛損多汗。

師曰:病人脈微弱澀者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血,病當惡寒,後乃發熱,無休止時。夏月盛熱,欲著復衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,陽微則惡寒,陰弱則發熱。此醫發其汗,使陽氣微,又大下之,令陰氣弱。五月之時,陽氣在表,胃中虛冷,以陽氣內微,不能勝冷,故欲著復衣。十一月之時,陽氣在裡,胃中煩熱,以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。又陰脈遲澀,故知血亡也。

【按】「又陰脈遲澀,故知血亡也」二句,與上文義不屬,非有闕文,即是衍文。

【注】病人脈微而澀,詢之為醫大發其汗,又數大下之,所以致此病也。其人亡血,略辭也,謂亡其血氣也。氣亡則陽微,陽微則惡寒;血亡則陰弱,陰弱則發熱;陽微陰弱,故病當惡寒後乃發熱也。輕者邪不留連,遇所不勝時則愈;重者無休止時,即遇所不勝尤甚也。然惡寒雖遇夏月盛熱,欲著復衣。所以然者,五月之時,陽氣在外,胃中虛冷,大發其汗,令陽氣微,故不勝寒也。發熱雖遇冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,十一月之時,陽氣在內,胃中煩熱,又數下之,令陰氣弱,故不能勝熱也。此即論中所謂熱在骨髓寒在皮膚、寒在骨髓熱在皮膚,沉痼寒熱之病也。

【集註】王肯堂曰:非必遇夏乃寒,遇冬乃熱也。此但立其例,論其理耳。

寸口脈微而緩,微者衛氣疏,疏則其膚空;緩則胃氣實,實則谷消而水化也。谷入於胃,脈道乃行,水入於經,其血乃成。榮盛則其膚必疏,三焦絕經,名曰血崩。

【注】寸口脈微而緩,微者衛氣疏,疏則其表空虛也;緩者胃氣實,實則消化水穀也。谷入於胃,脈道之氣乃行;水入於經,脈絡之血乃成。今榮愈盛而衛愈疏,血愈多而氣愈少,氣血失其經常之道,故曰:三焦絕經。氣不能制血,血不能歸經,故血妄行而崩也。

【集註】成無己曰:衛氣者,溫分肉,肥腠理。衛氣既疏,皮膚不得溫,肥則空虛也。經曰:緩者胃氣有餘。有餘為實。故云:緩者胃氣實。《內經》曰:食入於胃,淫精於脈。是谷入於胃,脈道乃行也。《針經》曰:飲而液滲於絡,合和於血。是水入於經,其血乃成也。經,常也。三焦者,氣之道路。衛氣疏則氣不循常度,故三焦絕其常度也。

方有執:疏言不能固護,實猶言強也。谷入於胃至其血乃成,乃承上文谷消而水化也。陰血大下,而曰崩者,言其不能止靜,如山壞之勢也。

寸口脈微而澀,微者衛氣不行,澀者榮氣不逮,榮衛不能相將,三焦無所仰,身體痹不仁,榮氣不足,則煩疼口難言,衛氣虛,則惡寒數欠,三焦不歸其部,上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消穀引食;下焦不歸者,則遺溲。

【注】凡經脈內外,榮衛也;臟腑內外,三焦也。故經曰:榮行脈中,衛行脈外。上焦心肺主之,中焦脾胃主之,下焦肝腎主之。分而言之,榮也,衛也,三焦也;合而言之,皆本乎一氣之流行,隨其所在而得名也。脈微而澀,榮衛不足,不足則榮衛不能相將而行,三焦無所仰賴,故身體周痹不仁。榮氣不足,故身煩疼,口難言語;衛氣不足,故惡寒數欠也。上焦司降,降者,清中之濁。下焦司升,升者,濁中之清。中焦司升降,清者令其上升,濁者令其下降。今榮衛不相將而行,三焦無所仰賴,故不能各歸其部,而失其職矣。上焦不歸,則濁氣不降,噫氣而吞酸;中焦不歸,則升降相違,故不能消穀引食;下焦不歸,則清氣不升,故不能約束而遺溲也。

寸口脈微而澀,微者衛氣衰,澀者榮氣不足。衛氣衰,面色黃;榮氣不足,面色青。榮為根,衛為葉,榮衛俱微,則根葉枯槁,而寒粟咳逆,唾腥吐涎沫也。

【注】此詳申榮衛上焦之證也。面色黃青,榮衛不足之色也。惡寒而慄,咳嗽唾腥,吐痰涎沫,肺損之證也。肺主皮毛,皮毛者,榮衛之所居,故肺損則皮聚而毛落,榮衛枯槁也。

【集註】成無己曰:榮行脈中為根,衛行脈外為葉,根葉俱微,則陰陽之氣衰也。

寸口脈弱而遲,弱者衛氣微,遲者營中寒。營為血,血寒則發熱;衛為氣,氣微者,心內飢,飢而虛滿,不能食也。

【按】條末「心內飢,飢而虛滿不能食」句,此是論脾胃,不關營衛。故弱者衛氣微,當是「陽氣微」;遲者營中寒,當是「脾中寒」,上下文義始屬。營為血,血寒則發熱,豈有血寒發熱之理乎?衛為氣,氣微者,當是陽氣微。脾中寒者,心內飢,閱下條言胃氣有餘,自知。

【注】此詳申營衛中焦之證也。緩以候胃,遲以候脾。胃主納穀,脾主化谷,故能食者胃也,能化者脾也。今陽微中寒,脾胃俱病,所以心內雖飢,飢而虛滿不能食也。

【集註】方有執曰:飢而虛滿者,陽主化谷,衛陽衰微不化谷,故虛滿而不能食也。

寸口脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有餘,噫而吞酸,食卒不下,氣填於膈上也。

【注】此又詳申中焦之證也。寸口脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有餘,不足則脾失健運,有餘則胃強能食。此胃強脾弱,所以雖能食而不能消化也,故使吞酸而噫,食卒不化,氣填脹悶於膈中也。

【集註】方有執曰:陽氣以胃中之陽氣言,不足則不能化谷;胃氣以胃中谷氣言,有餘言有宿食也。有宿食則鬱而生熱,故噫飽而吞酸,此蓋以飲食之內傷者言也。

趺陽脈遲而緩,胃氣如經也。趺陽脈浮而數,浮則傷胃,數則動脾。此非本病,醫特下之所為也。營衛內陷,其數先微,脈反但浮,其人必大便硬,氣噫而除。何以言之?本以數脈動脾,其數先微,故知脾氣不治,大便硬,氣噫而除,今脈反浮,其數改微,邪氣獨留,心中則飢,邪熱不殺穀,潮熱發渴。數脈當遲緩,脈因前後度數如法,病者則飢;數脈不時,則生惡瘡也。

【注】此以下辨趺陽之脈、少陰之脈也。趺陽一名衝陽,在腳背上,去陷骨三寸脈動處,乃是陽明胃經之動脈也。少陰一名太谿,在足內踝後跟骨上脈動處,乃足少陰腎經之動脈也。趺陽、少陰,乃古診法。越人以十二經雖皆有動脈,獨取寸口以決死生者,以寸口乃脈之大要會也。然此法不行久矣。設有危急之病,寸口脈不見,診此以決死生可也。若在平時,總不如以關脈為趺陽,尺脈為少陰,更為愈也。如趺陽胃脈遲而和緩,是胃氣不病,如經脈也,今趺陽脈浮而數,按之無力,浮以候腑,浮而無力,則為傷胃;沉以候臟,數而無力,則為傷脾。詢之病者,特為醫下之所為,以致營衛之氣內陷。其先數脈變微,為脾弱也;浮脈仍浮反甚,為胃強也。胃強則邪氣獨留,故大便硬,潮熱發渴也;脾弱則脾氣不運,故邪熱不能殺穀,雖飢不食,氣噫而快也。醫者前後施治如法,而浮數之脈,自當遲緩如經,則飢欲食,病者愈也;若施治失宜,數脈終始不退,則生惡瘡也。

【集註】方有執曰:惡瘡與尿膿雖不同,其為血熱則皆然也。

程知曰:此言趺陽脈遲緩,妄下則有浮數之變也。

趺陽脈浮而澀,少陰脈如經者,其病在脾,法當下利。何以知之?若脈浮大者,氣實血虛也,今趺陽脈浮而澀,故知脾氣不足,胃氣虛也;以少陰脈弦而浮才見,此為調脈,故稱如經也。若反滑而數者,故知當屎膿也。

【按】「若脈浮大者,氣實血虛也」二句,與上文義不屬,當是衍文。少陰脈弦而浮,豈可謂如經乎?當改,「沉而滑」字。

【注】脾腎皆病下利,今趺陽胃脈浮澀,少陰腎脈如常,是病在脾不在腎也,何以知之?浮為陽,以候胃;澀為陰,以候脾。浮與澀合,故知脾氣不足,胃氣虛也。以少陰脈見沉而滑,故稱如經也。若沉滑而數者,是陽邪傷陰,故知當屎膿血也。

【集註】程知曰:水穀之下利屬於脾胃,而膿血之下利屬於腎,此可診趺陽、太谿而辨之也。

趺陽脈伏而澀,伏則吐逆,水穀不化,澀則食不得入,名曰關格,

【按】水穀不化之「化」字,當是「入」字,若是「化」字,是能食也,何名曰格?食不得入,當是不得小便,若有小便,是水道通也,何名曰關?必是傳寫之誤。

【注】前論以浮沉、尺寸候關格,此以趺陽候關格之診法也。趺陽者,胃脈也。脈伏而澀,伏則尺寸之陰陽停升降也,澀則三焦之元氣不流通也。不升降流通,故上則吐逆,下則不得小便,病名曰關格也。

趺陽脈滑而緊,滑者胃氣實,緊者脾氣強,持實擊強,痛還自傷,以手把刃,坐作瘡也。

【注】趺陽之脈以候脾胃,脈當和緩,今反滑而緊者,以滑為胃氣實,緊為脾氣強,滑緊並見,如持實以擊強,故主急痛,痛還自傷脾胃也。以手把刃而成瘡者,猶之操刃自割,而貽其害也。

【集註】方有執曰:滑為食,故在胃,則主穀氣實。緊為寒,故在脾,則主邪氣強。持實擊強,言胃實脾強,兩相搏擊而為病。譬如以手把刃而自傷,蓋謂非由臟腑而傳變也。

趺陽脈沉而數,沉為實,數消穀。緊者,病難治。

【注】胃脈沉而數,沉主裡,數主熱,沉數為裡實熱,則能消穀。凡里病得此脈者,皆易治也。若不沉數而沉緊,沉緊為裡寒,則為殘傷胃氣之診,故曰難治也。

【集註】方有執曰:沉以候里,故在脾胃為土實,穀氣實也。數為熱,陽也;緊為寒,陰也。言趺陽主脾胃,脾胃主谷,穀氣實。若脈見數而陽熱勝,陽能化谷,雖病不足為害;若脈得緊而陰寒勝,陰不化谷,故為難治。

程知曰:言趺陽沉數為消穀之病也。沉為實,沉主裡也;數消穀,數為熱也。緊盛為邪勝,故為難治也。

趺陽脈大而緊者,當即下利,為難治。

【注】下利者,不論寒熱皆中虛之病,故脈宜小宜緩,為病脈相宜,則易治也。今趺陽胃脈大而緊,為病虛脈實,則不相宜,故為難治也。

【集註】成無己曰:大為虛,緊為寒,胃中虛寒,當即下利。下利脈亦微小,今反大緊,邪盛也,故曰難治。經曰:下利脈大者,為未止。

張璐曰:趺陽脈緊,為寒邪傷胃,故必下利。下利脈大為邪盛,故難治也。

趺陽脈微而緊,緊則為寒,微則為虛,微緊相搏,則為短氣。

【注】脈見浮微而沉緊,虛寒之診也。趺陽胃脈似有似無為陽虛,重按似緊為中寒,胃陽虛寒則氣短矣。緊脈主痛而不痛者,以緊兼微,雖緊不勁,故不痛也。

【集註】程知曰:言趺陽微緊,則中氣虛寒,為短氣之證也。

趺陽脈不出,脾不上下,身冷膚硬。

【注】趺陽脈伏不出,則中焦陽虛,脾胃不能上下輸布,衛氣不得,故病通身膚冷而硬也。

【集註】程知曰:身冷者衛氣不溫也,膚硬者營血不濡也。

趺陽脈浮而芤,浮者衛氣衰,芤者榮氣傷,其身體瘦,肌肉甲錯。浮芤相搏,宗氣衰微,四屬斷絕。

【注】胃脈浮芤,浮者胃脈衰,芤者營氣傷。衛氣衰,故身體瘦也;營氣傷,故肌肉甲錯也。浮芤相搏,日久而宗氣衰微,生氣少矣。四屬斷絕,謂皮、肉、脂、髓四者俱竭,故一身枯瘦失滋養矣。

【集註】程應旄曰:衛以營為根,營以衛為護,而營衛之統於宗氣者,又以趺陽胃為根也。

趺陽脈緊而浮,浮為氣,緊為寒;浮為腹滿,緊為絞痛;浮緊相搏,腸鳴而轉,轉即氣動,膈氣乃下,少陰脈不出,其陰腫大而虛也。

【按】陰腫大而虛之「虛」字,當是「痛」字。細玩可知。

【注】外感,六脈浮緊,寒氣在外,故骨節煩痛;內傷,胃脈浮緊,寒氣在內,故腹滿絞痛。寒氣相搏,腸鳴而轉,轉則膈中寒氣下趨洞泄也。若少陰脈浮不出,則下焦陽虛,寒氣聚於陰器,不得發泄,故病疝陰腫大而痛也。

【集註】方有執曰:趺陽之土敗,而少陰所以無制也。

少陰負趺陽者,為順也。

【注】此少陰負趺陽大旨。蓋少陰腎屬水,趺陽胃屬土,雜病惡土剋水,而傷寒少陰病,惟恐土不能制水,水一泛溢,則嘔吐、下利,無所不至。若趺陽脈和,胃土有權,則水有制,而少陰負則為順矣。順者,土不為水侮也。

【集註】方有執曰:萬物資生於土,而百骸藉養於胃,水土平成,物阜人安,非天下之至順乎?古今謂趺陽有脈者不死,有以哉!

汪琥曰:趺陽脈,《圖經》原名衝陽脈,在足跗中指端,上行五寸,去陷谷穴三寸,足陽明脈之所過也,為原,故一名會原,診法病重者切之以決死生。傷寒以胃氣為本,趺陽之脈不衰,知胃氣尚在,病雖危猶可治也。

少陰脈弱而澀,弱者微煩,澀者厥逆。

【注】少陰脈弱而澀,弱者腎陰虛,故微煩也;澀者脈道滯,故肢冷也。

【集註】方有執曰:弱為虛損不足脈,陰虛生內熱,所以煩,然屬虛煩,故雖煩亦微也。澀為少血而不滑,不能上與陽相順接,所以厥而逆冷也。

程知曰:言腎脈微澀之病也。少陰,腎動脈也,在足內踝後跟骨上陷中也。

少陰脈不至,腎氣微,少精血,奔氣促迫,上入胸膈,宗氣反聚,血結心下;陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動,令身不仁,此為屍厥。當刺期門、巨闕。

【注】少陰脈不至,是腎氣衰微,精血少也。腎者,陰中藏陽者也。腎陰虛竭,不能藏陽,陽氣上奔,迫促胸膈,宗氣反為所阻,聚而不行,血結心下。陽氣既奔於上,極必退下,退下則陰股間熱,與陰相動,所必然也,雖令知覺冥,身不仁而不死,此為屍厥也。當刺期門以通結血,刺巨闕以行宗氣,庶厥回而復甦也。

卷十七

正誤存疑篇

仲景《傷寒論》,篇篇可法,但成於漢末,傳寫多訛,錯簡亦復不少。如論中下利、嘔逆,用十棗湯峻劑攻之。陽重衄血,以麻黃湯發之。發汗病解反惡寒,「病解」之中,多一「不」字。心下痞,按之濡,「濡」字之上少一「不」字之類。諸家遵經註解,不得不穿鑿附會,致令千古不可多得之書,不能傳信於世,良可惜也!今加正誤一一列明,每條凡〔 〕內系改正之文也;( )內者原文所有,或移上,或移下,或他處移入及原文所無而補之者也。字上加{ },刪去者也。尤有整節舛謬者三十五條,證不與脈符,藥不與病合,雖有是方,世無其病,即有其病,難用是藥,承訛襲謬,無濟實用。然其中尚有可採之句,所以各篇不動經文,強加註釋,復錄原文,附於卷末,以志闕疑雲。

正誤

太陽上篇正誤

桂枝湯方

桂枝({去皮}三兩) 芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚)

【按】桂枝湯方,原文有「去皮」二字。夫桂枝氣味辛甘,全在於皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌發汗之功耶?當刪之,後仿此。

若脈和,其人大煩,目重{臉}〔瞼〕內際黃者,此欲解也。

【按】「臉」字當是「瞼」。瞼,眼弦也。作「臉」字非,當改之。

太陽中風{下}〔不〕利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發{作}〔熱〕有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。

【按】「下利」之「下」字,當是「不」字。若是「下」字,豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎?惟其大便不利,痞硬滿痛,始屬裡病;小便不利,嘔逆短氣,始屬飲病,乃可峻攻。發作之「作」字,當是「熱」字,始與太陽陽邪熱飲之義相合。若無熱汗出,乃少陰陰邪寒飲,真武湯證也。且「作」字與上下句文義皆不相屬,當改之。

太陽病,下之,其脈{促}〔浮〕不結胸者,此為欲解也。脈{浮}〔促〕者,必結胸;脈{緊}〔細數〕者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈{細數}(緊)者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,協熱利;脈浮〔數〕滑者,必下血。

【按】「脈促」當是「脈浮」,始與不結胸為欲解之文義相屬。「脈浮」當是「脈促」,始與論中結胸、胸滿同義。「脈緊」當是「脈細數」,「脈細數」當是「脈緊」,始同論中二經本脈。「脈浮滑」當是「脈數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈,數滑是論中下膿血之脈。均當改之。

太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結。脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結胸;未止者,四日復下{之}〔利〕,此作協熱利也。

【按】「四日復下之」之「之」字,當是「利」字。上文利未止,豈有復下之理乎?當改之。

太陽病下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若(汗出)微惡寒,去芍藥方中,加附子湯主之。

【按】「微惡寒」之上,當有「汗出」二字,若無「汗出」二字,乃表未解也,無加附子之理,當補之。

太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,{數則為虛},頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣煩躁,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余無汗,劑頸而還,小便不利,身必發黃也。

【按】「數則為虛」句,衍文也,當刪之。

寒實結胸,無熱證者,與三物{小陷胸湯}白散。{亦可服}。

【按】「與三物小陷胸湯」,當是「三物白散」。「小陷胸湯」四字,當是錯簡。桔梗、貝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之義,溫而能攻,與寒實之理相合,小陷胸湯乃栝蔞、黃連,皆性寒之品,豈可以治寒實結胸之證耶?「亦可服」三字,亦衍文也,俱當刪之。

太陽中篇正誤

發汗病{不}解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

【按】「發汗病不解」之「不」字,衍文也。發汗病不解,則當惡寒,何謂反惡寒?病解惡寒,始可謂虛。當刪之。

病發熱頭痛,脈反沉,若不瘥,身體疼痛,(下利清穀),當溫其里,宜四逆湯。

【按】「身體疼痛」之下,當有「下利清穀」四字。若無此四字,則當溫其里之文,竟無著落矣,未有表病而溫里之理也。閱後太陰篇中雲:傷寒醫下之,續得不利清穀不止,身痛者,急當救里,四逆湯。其義益明,遵經補之。

傷寒,(若汗)、若吐、若下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時{時}(汗)惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

【按】「傷寒」之下,當有「若汗」二字,蓋汗較吐下傷津液為多也。「時時惡風」,當是「時汗惡風」,若非「汗」字,則時時惡風是表不解,白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗,表不解者,不可與白虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。細玩經文自知,當補之改之。

發汗已,脈浮數,(小便不利),煩渴者,五苓散主之。

【按】「脈浮數」之下,當有「小便不利」四字,若無此四字,則為陽明內熱口燥之煩渴,是白虎湯證也。惟其小便不利而煩渴,斯為太陽水熱瘀結之煩渴,始屬五苓散證。若非小便不利而用五苓散,則犯重竭津液之禁矣。況太陽上篇類此證者數條,惟水入即吐一條,乃水不下行,故無小便不利之文,余皆有「小便不利」四字。今此四字,必是傳寫之遺,當補之。

服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝湯去{桂}〔芍藥〕加茯苓白朮湯主之。

【按】去桂當是去芍藥。此方去桂,將何以治仍頭項痛,發熱無汗之表乎?細玩其服此湯,曰余依桂枝湯法煎服,其義自見。服桂枝湯已,溫覆令一時許,通身漐漐微似有汗,此服桂枝湯法也。若去桂則是白芍、甘草、茯苓、白朮,並無辛甘走營衛之品,而曰:余依桂枝湯法,無所謂也。且論中脈促胸滿、汗出惡寒者,用桂枝去芍藥加附子湯主之,去芍藥者,為胸滿者,今證雖稍異,而滿則同,其為去芍藥可知,當改之。

傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子{乾薑}〔豉〕湯主之。

傷寒五六日大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也。梔子{豉}〔乾薑〕湯主之。

【按】梔子乾薑湯,當是梔子豉湯;梔子豉湯,當是梔子乾薑湯。斷無煩熱用乾薑,結痛用香豉之理,當移之。

太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗,(麻黃湯主之)。服藥已,微除,其人發煩目瞑;劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。

【按】張兼善曰:「麻黃湯主之」五字,不應在陽氣重之下,豈有衄乃解之後,而用麻黃湯之理乎?服藥已之上,並無所服何藥之文,將此五字移於其上,文義始合,當移之。

傷寒不大便,六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裡,仍在表也,當鬚髮汗,{若}〔苦〕頭痛者,必衄,宜桂枝湯。

【按】「若頭痛」之「若」字,當是「苦」字。苦頭痛方為必衄證,若是「若」字,則凡頭痛皆能致衄矣。當改之。

心下痞,按之〔不〕濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。

【按】「按之濡」,當是「按之不濡」,若按之濡,乃虛痞也,補之不暇,豈有用大黃瀉之之理乎?當補之。

太陽下篇正誤

小青龍湯方加減法內

若微利者,去麻黃加{蕘花如雞子大,熬令赤色}〔茯苓四兩〕。

【按】「加蕘花如雞子大」,此必傳寫之誤。考《本草》蕘花是芫花類也,每用之攻水其力甚峻,五分可令人下行數十次,豈有治停飲之微利,用雞子大之蕘花者乎?當改加茯苓四兩。

傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,(小青龍湯主之)。服湯已,渴者,此寒去欲解也。

【按】「小青龍湯主之」六字,當在發熱不渴之下,始與服湯已渴者之文義相屬,豈有寒去欲解,而更服小青龍湯之理乎?當移之。

陽明篇正誤

陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時;但浮者,必{盜}〔自〕汗出。

【按】自汗是陽明證,盜汗乃少陽證,「盜汗」應是「自汗」,當改之。

陽明病,脈遲,汗出多,(發熱),微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

【按】「汗出多」之下,當有「發熱」二字。若無此二字,脈遲汗出多,微惡寒乃表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎?當補之。

傷寒脈浮滑,此以表有熱,里有{寒}〔熱〕,白虎湯主之。

【按】「里有寒」之「寒」字,當是「熱」字。若是「寒」字,非白虎湯證也,當改之。

傷寒若吐、若下後不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視。脈{弦}〔滑〕者生,澀者死。微者,但發熱譫語者,大承氣湯主之。若一服利,止後服。

【按】「脈弦者生」之「弦」字,當是「滑」字,弦為陰負之脈,豈有必生之理?惟滑脈為陽,始有生理。況滑者通也。澀者塞也,凡物之理,未有不以通為生,而塞為死者,當改之。

太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出,復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫下之也;如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日無所苦也,渴欲飲水,少少與之,{但以法救之}〔若小便不利〕,渴者,宜五苓散。

【按】「但以法救之」五字,當是「若小便不利」五字,方與上文小便數,及下文渴者之義相屬。此條病勢不急救之之文,殊覺無謂。昔王三陽亦云:此處五苓散難用,不然經文渴者之下,當有缺文,當改之。

梔子柏皮湯

【按】此方之甘草,當是茵陳蒿,必傳寫之誤也。

太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一二日吐之者,腹中飢,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,(五六日吐之者),朝食暮吐,以醫吐之所致也,此為小逆。

【按】「欲食冷食」之下,當有「五六日吐之者」六字,若無此一句,則不喜糜粥,欲食冷食,與朝食暮吐之文不相聯屬。且以上文一二日、三四日之文細玩之,則可知必有「五六日吐之」一句,由淺及深之義也。當補之。

寸口脈浮大,而醫下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒,寒氣相摶,則為腸鳴,醫乃不知,而反飲冷水,{令汗大出},水得寒氣,冷必相摶,其人必䭇。

【按】「令汗大出」四字,當是衍文,宜刪之。

陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,(宜大承氣湯下之)。若能食者,但硬耳。

【按】「宜大承氣湯下之」句,應在「必有燥屎五六枚」之下始合。若但便硬即用大承氣湯下之,殊失仲景慎重誤下之旨,當移之。

陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之,氣不通,鼻干,不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小瘥,外不解,病過十日,脈續{浮}〔弦〕者,與小柴胡湯。但浮,無餘證者,與麻黃湯。若不尿。腹滿加噦者,不治。

【按】「續浮」之「浮」字,當是「弦」字,始與小柴胡湯法之脈相合。若是「浮」字。則上之浮既宜小柴胡湯,而下之浮又用麻黃湯,不自相矛盾耶?當改之。

發汗後,水藥不得入口為逆,若更發汗,必吐{下}不止。

【按】「必吐下不止」之「下」字,衍文也,當刪之。

少陽篇正誤

得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二、三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重,本渴而飲水嘔者,柴胡湯不中與也。{食谷者噦}。

【按】「食谷者噦」四字,衍文也。食谷嘔者有之,從無食谷噦者之證,當刪之。

傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈(沉)細者,此為陽微結,必有表復有里也,脈沉亦在裡也。汗出為陽微,假令純陰結。不得復有外證,悉入在裡,此為半在裡、半在外也。脈雖沉{緊}〔細〕,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。

【按】「脈細」當是「脈沉細」,觀本條下文脈沉亦在裡也之「亦」字自知,當補之。脈雖沉緊之「緊」字,當是「細」字。觀本條上文並無「緊」字,如何說脈雖沉緊,此「雖」字又何所謂耶?當改之。

傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而{下}〔不〕利者,大柴胡湯主之。

【按】「下利」之「下」字,當是「不」字,若是「下」字,豈有上吐下利,而猶以大柴胡湯下之者乎?當改之。

太陽病,過經十餘日,反二、三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

【按】許叔微曰:大柴胡湯,一方無大黃,一方有大黃。蓋大黃盪滌蘊熱,傷寒中要藥。王叔和云:若不用大黃,恐不名大柴胡湯。且仲景曰:下之則愈,若無大黃,將何以下心下之急乎?當從叔和為是,宜補之。

太陽病,過經十餘日,心中{溫溫}〔嗢嗢〕欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯,若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證,以嘔故知極吐下也。

【按】王肯堂曰:「溫溫」當是「嗢嗢」。又云以嘔下,疑有闕文,當改之。

太陰篇正誤

太陰之為病,腹滿而吐,食不下,時腹自痛,若下之,必胸下結硬,(自利益甚)。

【按】吳人駒曰「自利益甚」四字,當在「必胸下結硬」之下,若在吐食不下之下,則是已吐食不下而自利益甚矣。仲景復曰:若下之無所謂也,從而移之。

傷寒,本自寒{下}〔格〕,醫復吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。

【按】經論中並無寒下之病,亦無寒下之文。玩本條下文,寒格更逆吐下,可知寒下之「下」字,當是「格」字,文義始屬。注家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩、連之藥不合,當改之。

少陰篇正誤

少陰病,飲食入口即吐,心中{溫溫}〔嗢嗢〕欲吐復不能吐。始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。

【按】「溫溫」當是「嗢嗢」。嗢嗢者,乃吐飲之狀也,當改之。

厥陰篇正誤

傷寒,厥而心下悸者,(以飲水多),宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。

【按】「厥而心下悸者」之下,當有「以飲水多」四字,若無此四字,乃陰盛之厥悸,非停水之厥悸矣。何以即知是水,而曰宜先治水耶?當補之。

傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時者,此為臟厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔。今病者靜,而復時煩者,{此}〔非〕為臟寒,蛔上入其膈,故煩,須臾復止。得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人當自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之,又主久利。

【按】「此為臟寒」之「此」字,當是「非」字,若是「此」字,即是臟厥,與辨蛔厥之義不屬,當改之。

傷寒五六日,不{結胸}〔大便〕,腹濡,脈虛復厥者,不可下。此為亡血,下之死。

【按】「結胸」二字,當是「大便」二字。不結胸腹濡脈虛復厥,皆無可下之理,今曰不可下,何所謂也?當改之。

傷寒始發熱六日,厥反九日而利,凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐為除中,食以索餅,{不}〔若〕發熱者,知胃氣尚在,必愈。恐暴熱來出而復去也,後三日脈之,其熱續在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱三日,並前六日,亦為九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數,其熱不罷者,此為熱氣有餘,必發癰膿也。

【按】「不發熱者」之」『不」字,當是「若」字,若是「不」字,即是除中,何以下接恐暴熱來出而復去之文耶?當改之。

傷寒脈遲,六七日,(厥而下利),而反與黃芩湯徹其熱,脈遲為寒,今與黃芩湯復除其熱,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中,必死。

【按】「傷寒脈遲六七日」之下,當有「厥而下利」四字,若無此四字,則非除中證也。況有此四字,始與下文反與黃芩湯之義相屬,當補之。

合病並病篇正誤

三陽合病,脈浮大{上}〔弦〕關上,但欲眠睡,目合則汗。

【按】「浮大上」之「上」字,當是「弦」字,始合論中三陽合病之脈,若是「上」字,則經論中從無兩寸脈主三陽病之理,當改之。

二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之,{熏之}〔以汗〕。若發汗不徹,不足言,陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也。

【按】「熏之」二字,當是「以汗」二字,始與上下文義相屬,當改之。

壞病篇正誤

本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔,不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉{緊}〔弦〕者,與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。

【按】「脈沉緊」當是「脈沉弦」。若是沉緊,是寒實在胸,當吐之診也。惟「脈沉弦」方與上文之義相屬,始可與小柴胡湯,當改之。

傷寒吐下後,發汗,虛煩,脈甚微,{八九日心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉},眩冒,經脈動惕者,久而成痿。

【按】「八九日心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉」三句,與上下文義不屬。注家皆因有此三句,不得不支離蔓衍,牽強解釋。每見此病總因汗出過多,大傷津液而成,當用補氣補血、益筋壯骨之藥,經年始愈。此三句必是錯簡,當刪之。

汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰疼。{與禹餘糧丸}。

【按】禹餘糧丸,為澀痢之藥,與此證不合。「與禹餘糧丸」五字,衍文也,當刪之。

形作傷寒,其脈不弦緊而{弱}〔數〕,{弱}〔數〕者必渴,被火者必譫語。{弱}〔數〕者,發熱,脈浮,解之當汗出愈。

【按】三「弱」字,當俱是「數」字。若是「弱」字,熱從何有?不但文義不屬,論中並無此說,當改之。

痙濕暍病篇正誤

{傷寒所致}太陽病,痙濕暍,此三種,宜應別論。

【按】「傷寒所致」四字,甚無所謂,當刪之。

太陽病,發熱無汗,{反}惡寒者,名曰剛痙。

【按】「反惡寒」之「反」字,衍文也。剛痙證應惡寒,非反也,當刪之。

霍亂篇正誤

惡寒脈微而複利,利(不)止,亡{血}〔陽〕也,四逆加人參湯主之。

【按】「利止亡血」,如何用大熱補藥?利止是「利不止」,亡血應是「亡陽」,當改之。

辨可下篇正誤

問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈浮而大,按之反澀,尺中亦{微}〔大〕而澀,故知有宿食,當下之,宜大承氣湯。

【按】尺中「微」字,當是「大」字,若是「微」字,斷無可下之理,當改之。

平脈法正誤

假令脈來微去大,故名反,病在裡也;脈來{頭小本大}〔大去小〕,故名覆,病在表也。上微{頭}小者,(為陰盛),則汗出;下微{本大}〔小〕者,(為陽盛),則為關格不通,不得尿。頭無汗者可治,有汗者死。

【按】「脈來頭小本大」,當是「脈來大去小」。「上微頭小者」,當是「上微小者為陰盛」。「下微本大者」,當是「下微小者為陽盛」。始與上下之義相屬,當改之,補之。

寸口衛氣盛名曰高,營氣盛名曰章,高章相摶,名曰綱。衛氣弱名曰惵,營氣弱名曰卑,惵卑相摶,名曰損。衛氣和名曰緩,營氣和名曰遲,遲緩相摶,名曰{沉}〔強〕。

【按】「名曰沉」之「沉」字,應是「強」字,玩下文可知,當改之。

寸口脈緩而遲,緩則陽氣長,其色鮮,其顏光,其聲商,毛髮長;遲則陰氣盛,骨髓生,血滿,肌肉緊{薄鮮硬}。陰陽相抱,營衛俱行,剛柔相得,名曰強也。

【按】「薄鮮硬」三字,不成句,應是衍文,當刪之。

北方腎脈,其形何似?師曰:腎者水也,名曰少陰,其脈沉滑,是腎脈也。腎病自得沉滑而濡者,愈也。

【按】東南西方,皆有其文,惟缺北方,仿經文補之。

問曰:翕奄沉,名曰滑,何謂也?師曰:沉為純陰,翕為正陽,陰陽和合,故令脈滑,關尺自平。陽明脈微沉,食飲自可;少陰脈微滑,{滑者緊之浮名也,此為陰實},其人必股內汗出,陰下濕也。

【按】「滑者緊之浮名也,此為陰實」二句,與上下之義不屬,當是錯簡。

陽脈{浮}〔濡〕,陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。其脈{沉}〔弱〕者,營氣微也;其脈{浮}〔濡〕而汗出如流珠者,衛氣衰也。

【按】「陽脈浮」,「其脈浮」之二「浮」字,當是「濡」字,若是「浮」字,則與衛氣衰、汗出如流珠之義不屬。「其脈沉」之「沉」字,當是「弱」字,若是「沉」字,則與血虛營氣微之義不屬,當改之。

師曰:病家人來請云:病人發熱煩極。明日師到,病人向壁臥,此熱已去也。設令脈{不}〔自〕和,處言已愈。

【按】「不和」應是「自和」,若不和,如何言愈?當改之。

辨脈法正誤

脈來緩,時一止復來者,名曰結;脈來數,時一止復來者,名曰促。陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。{脈按之來緩,時一止復動者,名曰結;又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結陰也。}

【按】「脈按之來緩,時一止復動,至名曰結陰也」數語,文義不順,且前論促結之脈已明,衍文也,當刪之。

陰陽相摶,名曰動。陽動則{汗出}〔發熱〕,陰動則{發熱}〔汗出〕,形冷惡寒者,此三焦傷也。若數脈見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。

【按】陽動則「汗出」二字,當是「發熱」二字;陰動則「發熱」二字,當是「汗出」二字。陽加於陽,豈有汗出之理?《素問》曰:陽加於陰,謂之汗。遵經移之。

脈陰陽俱緊,主於吐利,其脈獨不解;緊去{入}〔人〕安,此為欲解。若脈遲,至六七日不欲食,{此為晚發,水停故也},為未解;食自可者,為欲解。

【按】「緊去入安」之「入」字,當是「人」字。人安,謂不吐利也。「此為晚發,水停故也」二句,與上下文義不屬,應是衍文,當改之,刪之。

脈浮而數,浮為風,數為{虛}〔熱〕,{風為熱,虛為寒},風{虛}〔熱〕,相摶,則灑淅惡寒也。

【按】「數為虛」之「虛」字,應是「熱」字。「風為熱,虛為寒」二句,應是衍文。風虛相摶之「虛」字,亦應是「熱」字。當改之。

寸口諸微亡陽,諸濡{亡血}〔衛虛〕,諸弱{發熱}〔營虛〕,諸緊為寒,諸乘寒者則為厥。鬱冒不仁,以胃無穀氣,脾澀不通,口急不能言,戰而慄也。

【按】「諸濡亡血」,當是「諸濡衛虛」,「諸弱發熱」,當是「諸弱營虛」。濡、浮而無力,候陽虛也,豈有亡血之理?弱、沉而無力,候陰虛也,豈止發熱而已?當改之。

師曰:病人脈微而澀者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血,病當惡寒,後乃發熱,無休止時,夏月盛熱,欲著復衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,陽微則惡寒,陰弱則發熱。此醫發其汗,使陽氣微,又大下之,令陰氣弱。五月之時,陽氣在表,胃中虛冷,以陽氣內微,不能勝冷,故欲著復衣。十一月之時,陽氣在裡,胃中煩熱,以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。{又陰脈遲澀,故知血亡也}。

【按】「又陰脈遲澀,故知血亡也」二句,與上文義不屬,衍文也,當刪之。

寸口脈弱而遲,弱者{衛}〔陽〕氣微,遲者{營}〔脾〕中寒。{營為血,血寒則發熱;衛為氣,氣微者}〔陽氣微,脾中寒〕者心內飢,飢而虛滿,不能食也。

【按】條末「心內飢,飢而虛滿不能食」句,此是論脾胃,不關營衛。故弱者衛氣微,當是「陽氣微」;遲者營中寒,當是「脾中寒」;上下文義始屬。營為血,豈有血寒發熱之理?衛為氣,氣微者,皆不成文,今悉易之。當是「陽氣微,脾中寒者心內飢」,閱下條言胃氣有餘自知,當改之。

趺陽脈浮而澀,少陰脈如經者,其病在脾,法當下利。何以知之?{若脈浮大者,氣實血虛也},今趺陽脈浮而澀,故知脾氣不足,胃氣虛也;以少陰脈{弦}〔沉〕而{浮}〔滑〕才見,此為調脈,故稱如經也。若反滑而數者,故知當尿膿也。

【按】「若脈浮大者,氣實血虛也」二句,與上下文義不屬,當刪之。少陰脈弦而浮,豈可謂如經乎?當改「沉」、「滑」二字。

趺陽脈伏而澀,伏則吐逆,水穀不{化}〔入〕;澀則{食不得入}〔不得小便〕,名曰關格。

【按】「水穀不化」之「化」字,當是「入」字,若是「化」字,是能食也,何名曰格?「食不得入」當是「不得小便」,若有小便,是水道通也,何名曰關?悉改之。

趺陽脈緊而浮,浮為氣,緊為寒;浮為腹滿,緊為絞痛;浮緊相摶,腸鳴而轉,轉即氣動,膈氣乃下,少陰脈不出,其陰腫大而{虛}〔痛〕也。

【按】「陰腫大而虛」之「虛」字,應改「痛」字,細玩自知。

存疑

太陽上篇存疑

病在陽,應以汗解之,反以冷水噀之,若灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,與五苓散。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以噀之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩,如上法。

太陽下篇存疑

太陽病,二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日,振慄自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數,而反不數,及多,大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,穀氣下流故也。

下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。

發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。

傷寒,腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。

傷寒,發熱,嗇嗇惡寒者,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解。此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。

陽明篇存疑

病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令以下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵當湯。若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。

脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相摶,胃氣生熱,其陽則絕。

陽明病,反無汗,而小便利,二三日,嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛,若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。

陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。

少陰篇存疑

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

壞病篇存疑

傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。

問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中干,兩脛拘急而譫語。師言:夜半手足當溫,兩腳當伸。後如師言。何以知此?答曰:寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣,病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中干,煩躁,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯,夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸,以承氣微溏,則止其譫語,故知病可愈。

傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。

傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

微數之脈,慎不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實;血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。

脈浮宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也。

傷寒脈浮,醫以火逼劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

痙濕暍病篇存疑

濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。

太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此亦夏月傷冷水,水得皮中所致也。

辨不可汗病篇存疑

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,澀反在下,微則陽氣不足,澀則無血,陽氣反微,中風汗出,而反躁煩,澀則無血,厥而且寒,陽微發汗,躁不得眠。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下,弦為陽運,微為陰寒,上實下虛;意欲得溫,微弦為虛,不可發汗,發汗則寒慄,不能自還。

厥,脈緊,不可發汗;發汗則聲亂咽嘶,舌萎聲不得前。

咳者則劇,數吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中飢煩,晬時而發,其形似瘧,有寒無熱,虛而寒慄。咳而發汗,蜷而苦滿,腹中復堅。

辨不可下病篇存疑

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,微反在上,澀反在下,微則陽氣不足,澀則無血;陽氣反微,中風汗出,而反躁煩;澀則無血,厥而且寒。陽微不可下,下之則心下痞硬。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下。弦為陽運,微為陰寒,上實下虛;意欲得溫,微弦為虛,虛者不可下也。

脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,浮反在上,數反在下,浮為陽虛,數為無血,浮為虛,數生熱;浮為虛,自汗出而惡寒;數為痛,振而寒慄;微弱在關,胸下為急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在於脅。振寒相摶,形如瘧狀,醫反下之,故令脈數發熱,狂走見鬼,心下為痞,小便淋漓,少腹甚硬,小便則尿血也。

脈濡而緊,濡則衛氣微,緊則營中寒;陽微衛中風,發熱而惡寒;營緊胃氣冷,微嘔心內煩。醫為有大熱,解肌而發汗,亡陽虛煩躁,心下苦痞堅,表裡俱虛竭,卒起而頭眩,客熱在皮膚,悵怏不得眠。不知胃氣冷,緊寒在關元,技巧無所施,汲水灌其身,客熱因時罷,慄慄而振寒;重被而覆之,汗出而冒巔,體惕而又振,小便為微難,寒氣因水發,清穀不容間,嘔變反腸出,顛倒不得安,手足為微逆,身冷而內煩。遲欲從後救,安可復追還!

脈浮而大,浮為氣實,大為血虛;血虛為無陰,孤陽獨下陰部者,小便當赤而難,胞中當虛,今反小便利而大汗出,法應衛家當微,今反更實,津液四射;營竭血盡,干煩而不得眠,血薄肉消,而成暴液。醫復以毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如汙泥而死。

傷寒,脈陰陽俱緊,惡寒發熱,則脈欲厥;厥者,脈初來大,漸漸小,更來漸大,是其候也。如此者,惡寒甚者,翕翕汗出,喉中痛;若熱多者,目赤脈多,睛不慧。醫復發之,咽中則傷;若復下之,則兩目閉,寒多便清穀,熱多便膿血;若熏之,則身發黃;若熨之,則咽燥。若小便利者,可救之;若小便難者,為危殆。

傷寒發熱,口中勃勃氣出,頭痛目黃,衄不可制,貪水者必嘔,惡水者厥。若下之,咽中生瘡,假令手足溫者,必下重便膿血。頭痛目黃者,若下之,則目閉。貪水者,若下之,其脈必厥,其聲嚶,咽喉塞;若發汗,則戰慄,陰陽俱虛。惡水者,若下之,則里冷不嗜食,大便完穀出;若發汗,則口中傷,舌上白苔,煩躁,脈數實,不大便六七日,後必便血;若發汗,則小便自利也。

微則為咳,咳則吐涎,下之則咳止,而利因不休;利不休則胸中如蟲齧,粥入則出,小便不利,兩脅拘急,喘息為難,頸背相引,臂則不仁,極寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,語言不休。而穀氣多入,此為除中,口雖欲言,舌不得前。

脈數者,久數不止,止則邪結,正氣不能復,正氣卻結於臟,故邪氣浮之,與皮毛相得。脈數者不可下,下之必煩利不止。

傷寒,發熱頭痛,微汗出,發汗則不識人;熏之則喘,不得小便,心腹滿;下之則短氣,小便難,頭痛背強;加溫針則衄。

下利脈大者,虛也,以強下之故也。設脈浮革,因爾腸鳴者,屬當歸四逆湯。

陶隱居《名醫別錄》合藥分劑法則

凡言銼如麻豆大者,與㕮咀同意。夫㕮咀古之制也。古人無鐵刀,以口咬細,令如麻豆,為藥煎之,使藥水清,飲於腸中,則易升易散。今人以刀銼如麻豆大,此㕮咀之易成也。

古秤惟有銖兩,而無分名。今則以十黍為一銖(每銖約今四分一釐七毫),六銖為一分(去聲),四分成一兩,十六兩為一斤(李杲曰:六銖為一分,即今二錢半也,二十四銖為一兩。古云三兩即今之一兩,云二兩即今之六錢半也)。

今方家云等分者,非分兩之分,謂諸藥斤兩多少皆同爾,多是丸散用之。

丸散云刀圭者,十分(平聲)方寸匕之一,准如梧桐子大也。方寸匕者,作匕正方一寸,抄散取不落為度。五匕者,即今五銖錢邊五字者,抄之不落為度。一撮者,四刀圭也(匕即匙也)。

藥以升合分者,謂藥有虛實輕重,不得用斤兩,則以昇平之。十撮為一勺,十勺為一合,十合為一升。升方作上徑一寸,下徑六分,深八分,納散藥物,按仰之正爾,微動令平爾(李時珍曰:古之一升,即今之二合半也)。

凡方云巴豆若干枚者,粒有大小,當去心皮柞之,以一分准十六枚。附子、烏頭若干枚者,去皮畢,以半兩准一枚。枳實若干枚者,去穰畢,以一分准二枚。橘皮一分准三枚。棗大小三枚准一兩。乾薑一累者,以一兩為正。

凡方云半夏一升者,洗畢稱五兩為正。蜀椒一升,三兩為正。吳茱萸一升,五兩為正。菟絲子一升,九兩為正。菴䕡子一升,四兩為正。蛇床子一升,三兩半為正。地膚子一升,四兩為正。其子各有虛實輕重,不可稱准者,取平升為正。

凡方云半夏一升者,洗畢稱五兩為正。蜀椒一升,三兩為正。吳茱萸一升,五兩為正。菟絲子一升,九兩為正。菴䕡子一升,四兩為正。蛇床子一升,三兩半為正。地膚子一升,四兩為正。其子各有虛實輕重,不可稱准者,取平升為正。

凡方云用桂一尺者,削去皮,重半兩為正。甘草一尺者,二兩為正。云某草一束者,三兩為正。云一把者,二兩為正。

凡煎湯藥,初欲微火令小沸,其水數依方多少;大略藥二十兩用水一斗者,煮取四升,以此為難。然利湯欲生,少水而多取汁;補湯欲熟,多水而少取汁。服湯宜小沸,熱則易下,冷則嘔湧。

凡云分再服三服者,要令勢令相及,並視人之強弱羸瘦,病之輕重,為之進退增減。不必局於方說,則活潑潑地也。

凡丸藥云如細麻者,即胡麻也,不必扁扁,略相稱爾!黍粟亦然。云如大麻子者,准三細麻也。如胡豆者,即今青斑豆也,以二大麻准之。如小豆者,今赤小豆也,以三大麻准之。如大豆者,以二小豆准之。如梧桐子者,以二大豆准之。如彈丸及雞子黃者,以四十梧子准之。

凡方云蜜一斤者,有七合。豬膏一斤者,有一升二合也。

附:三陽三陰經脈各圖

膀胱足太陽之脈,起於目內眥,上額交巔,其直者,從巔入絡腦,還出別下項,循肩膊內,俠脊抵腰中,入循膂,絡腎屬膀胱;其直者,從腰中下俠脊,貫臀入膕中;其支者,從膊內左右別,下貫胛,俠脊內,過髀樞,循髀外,從後廉,下合膕中,以下貫腨內,出外踝之後,循京骨,至小趾外側。

足太陽膀胱經圖

胃足陽明之脈,起於鼻之交頞中,旁約太陽之脈,下循鼻外,入上齒中,還出俠口,環唇,下交承漿,卻循頤後下廉,出大迎,循頰車,上耳前,過客主人,循髮際至額顱;其支者,從大迎前,下人迎,循喉嚨,入缺盆。下膈,屬胃,絡脾;其直者,從缺盆下乳內廉,下挾臍,入氣街中;其支者,起於胃下口。循腹裡,下至氣街中,而合以下髀關,抵伏兔,下膝臏中,下循脛外廉,下足跗,入中趾外間;其支者,下廉穴三寸,而別下入中趾外間;其支者,別跗上入大趾間,出其端。

足陽明胃經圖

膽足少陽之脈,起於目銳眥,上抵頭角,下耳後,循頸,行手少陽之前,至肩上,卻交出手少陽之後,入缺盆;其支者,從耳後入耳中,出走耳前,至目銳眥後;其支者,別銳眥,下大迎,合手少陽,抵於䪼,下加頰車,下頸合缺盆,以下胸中,貫膈,絡肝,屬膽,循脅裡,出氣街,繞毛際,橫入髀厭中,其直者,從缺盆下腋,循胸過季脅,下合髀厭中,以下循髀陽,出膝外廉,下外輔骨之前,直下抵絕骨之端,下出外踝之前,循足跗上,入小趾次趾之間;其支者,別跗上,入大趾之間,循大歧骨內出其端,還貫爪甲,出三毛。

足少陽膽經圖

脾足太陰之脈,起於大趾之端,循趾內側白肉際,過核骨後,上內踝前廉,上腨內,循脛骨後,交出厥陰之前,上膝股內前廉,入腹,屬脾,絡胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下;其支者,復從胃別上膈,注心中。

足太陰脾經圖

腎足少陰之脈,起於小趾之下,斜趨足心之湧泉穴,出於然谷之下,循內踝之後,別入跟中,以上腨內,出膕內廉,上股內後廉,貫脊,屬腎,絡膀胱;其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本;其支者,從肺出絡心,注胸中。

足少陰腎經圖

肝足厥陰之脈,起於大趾聚毛之上,上循足跗上廉,去內踝一寸,上踝八寸,交出太陰之後,上膕內廉,循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹,俠胃,屬肝,絡膽,上貫膈,布脅,循喉嚨之後,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會於巔;其支者,從目系,下頰裡,環唇內;其支者,復從肝別貫膈,上注肺。

足厥陰肝經圖

附:傷寒刺灸等穴圖

太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。

【按】風池穴在顳顬後。顳顬,腦空穴也。後者,謂挾玉枕傍,骨下發際內,大筋外陷中,按之引耳中是也。足少陽、陽維之會,宜刺三分,肌肉厚者可五分,留七呼,禁灸。風府一穴,在項髮際上一寸,大筋內宛宛中,疾言其肉立起,言休立下,是其穴也。督脈、陽維之會,宜刺三分,肌肉薄者只二分,候病人呼氣即出,禁灸。太陽之邪,刺足少陽、督脈者,何也?蓋以風府在頭部中行,風池在第三行,太陽在第二行,則風池、風府實挾太陽經而行者也,況二穴皆為陽維之會。陽維者,謂諸陽之總也。刺之,諸陽之氣得泄,何患太陽之邪不去哉!

太陽刺風池、風府穴圖

太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈。

【按】仲景云:針足陽明,成注未明指其穴。考之龐氏《總病論》云:補足陽明上三里穴。推其意,得補則經氣實而不傳,殊不知仲景之意,針足陽明為迎而奪之,以泄其經之熱,使熱邪得泄,不至再傳他經,故云愈也。龐氏不明用針之理,以泄為補,恐誤矣。又考張氏《纘論》云:刺足陽明衝陽穴。衝陽者,即仲景所謂趺陽脈也,有診法而不言刺,張氏之言,實本史氏《傷寒論注》,不足法也。三里二穴,在膝眼下三寸,胻骨外廉兩筋間宛宛中,坐而豎膝,低跗取之,極重按之,則跗上動脈即止,是其穴也,可刺五分,留七呼。

太陽針足陽明三里穴圖

傷寒,腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。

傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。

婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當刺期門,隨其實而瀉之。

陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。

太陽與少陽並病,頭項強痛或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎第一間肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則譫語。脈弦,五六日譫語不止,當刺期門。

【按】《圖經》云:期門二穴,在不容傍一寸五分,乳直下,第二肋骨端,近腹處,是其穴也,第二肋者,從下數至第二肋也。肋骨端者,在軟肋骨末之端也。刺四分,肥人量之。

太陽、陽明、少陽刺期門穴圖

太陽與少陽並病,頭項強痛或眩冒,時如結胸,心下痞硬者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則譫語。脈弦,五六日譫語不止,當刺期門。

太陽、少陽並病。心下硬,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

【按】《圖經》云:督脈大椎穴,在第一椎上陷中,可刺五分,留三呼,泄五吸。肺俞二穴,在第三椎下,兩傍相去各一寸五分,可刺三分,留七呼,得氣即泄,肥人可刺五分。肝俞二穴,在第九椎下,兩傍相去各一寸五分,可刺三分,留六呼。仲景太陽少陽並病,及合邪也,故刺大椎、肺俞、肝俞,亦合泄之法也。

太陽、少陽並病刺大椎、肺俞、肝俞穴圖

少陰病,得之二三日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。

【按】當灸之,仲景未言灸何穴。常器之云:當是足太陽膈關二穴,專灸背惡寒。其穴在第七椎下,兩傍相去各三寸陷中,正坐取之,可灸五壯。蓋以太陽為少陰之表,故外灸膈關以溫其表,內用附子以溫其里也。

少陰灸膈關穴圖

少陰病吐利,手足不厥冷,反發熱者,不死。脈不至,灸少陰七壯。

【按】灸少陰七壯,仲景未言灸何穴。常器之云:當灸少陰太谿二穴。經曰:腎之原出於太谿,其穴在內踝後跟骨,動脈陷中。

少陰灸太谿穴圖

少陰病,下利便膿血者,可刺。

【按】可刺,仲景未言可刺何穴。常器之云:可刺足少陰幽門、交信。郭雍曰:可灸。考幽門二穴,在鳩尾下一寸,巨闕兩傍各五分陷者中,治瀉利膿血,刺五分灸五壯。交信二穴,在內踝上二寸,少陰前太陰後,廉筋骨間,治瀉利赤白,刺四分留五呼,灸三壯。兩說皆是。

少陰刺灸幽門、交信穴圖

少陰病,下利脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上,灸之。

【按】灸之,仲景未言當灸何穴。常器之云:灸太衝。郭雍云:灸太谿。此穴皆不治嘔而汗出,裡急下利,惟幽門主治乾噦、嘔吐、裡急、下利,亦當灸幽門為是。

傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者死。

【按】灸厥陰,仲景未言當灸何穴。常器之云:可灸太衝。以太衝二穴,為足厥陰之所注,凡病診太衝脈,可決人之生死。其穴在足大趾本節後二寸,跗間陷者中,動脈應手,是其穴也,灸三壯。

厥陰灸太衝穴圖

傷寒脈促,手足厥逆者,可灸之。

【按】可灸之,仲景未言當灸何穴。常器之云:太衝穴。前條手足厥逆,灸太衝;此條亦手足厥逆,亦當灸太衝。