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重訂診家直訣

作者
周學海
朝代
底本
京寧科技書店,中醫珍本圖書集成。
品質
80%

醫有四科:曰脈,曰證,曰藥,曰方。知脈而後知證,知藥而後能方,故脈尤汲汲也。拙著《脈義簡摩》《脈簡補義》《診家直訣》《辨脈平脈章句》,凡四種都十二卷,博採百家,參以己說,名雖四種,義實相承。卷帙既繁,脈絡難貫,專取一種,又苦弗完,茲特撮其要者,簡之又簡,別為此編,名曰《重訂診家直訣》。

卷上

指法總義

診脈之指法見於經論者:曰舉,曰按,曰尋,曰推,曰初持,曰久按,曰單持,曰總按。無求子消息七法:曰上竟、下竟,曰內推、外推,曰浮按、中按、沉按。更有側指法、挽指法、輾轉指法、俯仰指法,舉而覆按、按而復舉,是操縱指法。若是者,皆有舊論可考也。至於私心所創穫,與得諸益友所訓示者,則又有移指法、直壓指法。夫脈有四科:位、數、形、勢而已。位者,浮沉尺寸也。數者,遲數促結也。形者,長短廣狹厚薄粗細剛柔,猶算學家之有線面體也。勢者,斂舒伸縮進退起伏之有盛衰也。勢因形顯,斂舒成形於廣狹,伸縮成形於長短,進退成形於前後,起伏成形於高下,而盛衰則貫於諸勢之中以為之綱者也。此所謂脈之四科也。指法即由此而辨,曰舉按,以診高深也;曰上下,以診長短也;曰尋推,以診廣狹厚薄曲直也;曰初持久按,以診遲數滑澀止代也;曰單持總按,以診去來斷續也。病者氣口處骨肉不平,須用側指法。病者不能平臂而側置,須用挽指法。俯仰者,三指輕重相畸也。輾轉者,一指左右相傾也。操縱者,舉按迭用,以察根氣之強弱。《難經》所謂:按之軟,舉指來疾者,此也。惟三指總按橫度三關,三指縫中,各有其隙。若三部脈形不同,如寸澀尺滑、前小後大,即無由得其接續之真跡。昔有同學示以移指法:如先診三關,再略退半部,以食指加寸關之交,中指加關尺之交,終以有隙而其真不見。後乃自創一指直壓之法:以食指直壓三關,而真象迸露矣。小兒脈位狹小,以食指橫度脈上,而展轉以診之。

二十四象會通

浮沉,以診氣之升降也。陽不能降,則脈見於浮;陰不能升,則脈見於沉。前人每以脈之在浮、在沉,與脈之能浮、能沉相混。能浮能沉,乃高深之義也。

遲數,以診氣之躁靜也。躁有因熱,有因燥;靜有因寒,有因虛,而皆有因郁。按:《內經》手躁足靜與遲數不同,手經之道近,其氣至也迫;足經之道遠,其氣至也緩,故有躁靜之殊也。然先至者不能先去,必待後至者去,而始能與之俱去,故無遲數之異也。滑伯仁謂:察脈須識上下去來至止,至止即察躁靜之事也,察其停於下者之久暫,又察其鼓於上者之久暫,而陰陽噓吸之躁靜瞭然矣。

強弱,以診勢之盛衰也。應指有力謂之強,無力謂之弱。前人每以脈形之軟硬與脈勢之盛衰相混,《內經》凡言脈之大小,多指動勢之盛衰也。

剛柔,以診形之軟硬也。形軟有因血虛,有因濕熱;形硬有因血實,有因風寒,此即《內經》之所謂緩急也。

滑澀,以診形之枯潤也。血有餘則脈滑,血不足則脈澀,然血由氣行,故亦可徵氣之盛衰云。(氣血必有津以載之,始能推行滑利。故《內經》以滑為陰有餘,澀為陽有餘,陰即津液也。)

斷續,以診氣血之通塞盛衰也。有形之斷續,長短是也;有動之斷續,促結澀代是也,此條專言動之斷續。應指有力、有神,屬於通塞;無力、無神,關於盛衰;亦有無力而有神者,微衰而兼塞也。來去停勻、五十不代謂之續;參伍不調、有來有去謂之斷。其敗也,蝦游、魚翔、屋漏、雀啄,塞者血塞也,衰者氣衰也,敗者氣血俱敗也。

長短,以診氣之郁暢也。氣暢則雖弱而亦長,氣鬱則雖強而亦短。按:氣有出入,有升降。出入,橫也;升降,直也。風寒外束,氣出不利,脈來弦緊;痰飲中結,氣升不利,脈來厥厥如豆,是長短皆有氣鬱也。經曰:長則氣治,短則氣病,亦言其大概而已。

高深,以診氣之噓吸也,此指來去之遠近。所謂息之深深,達之亹亹者,氣之操縱也。浮沉是陰陽噓噏之已然,高深是陰陽噓噏之方然。一言氣之所在,一言氣之所至。

厚薄,以診血之盈虛也。以形體言,非浮沉之謂也。故有浮而厚,有沉而薄。浮中沉三候俱有,按之不斷,謂之厚;僅在一候,按之即斷,謂之薄。

寬窄,以診氣血之寒熱盈虛也。氣熱則血漲,氣寒則血消,血實則氣充,血虛則氣怯。

斂散,以診氣之寒熱也,以兩旁之邊際言,非寬窄之謂也。寬窄,指脈體之大小;斂散,指脈邊之清濁。故氣寒血盈,寬而亦清;氣熱血虛,窄而亦濁,亦非剛柔之謂也。剛柔,指脈體之硬軟;斂散,指脈邊之緊鬆。故血虛氣寒,軟而亦緊。血實氣熱,硬而亦鬆,脈中有脊,而兩邊渾渾不清也。

粗細,以診氣血之寒熱盈虛也。寬厚相搏謂之粗,窄薄相搏謂之細。

會通者,二十四象互相加乘,以求合於古脈而診百病也。如浮薄而硬,革也。浮薄而軟,芤也。浮厚而斂,弦也。浮薄而散,微也。長硬而斂,緊也。短軟而散,濡也。高而數,促也。深而遲,伏也。短而剛強,動滑也。斷而柔弱,結代也。長厚硬斂,弦牢也。長厚柔散,洪緩也。是故芤,血虛也。遲,氣寒也。伏,氣閉也。代、散,氣脫也。濡弱虛微,氣血俱虛也。細、緊,氣血俱寒也。革,陰盛於上也。牢,陰盛於下也。洪促,氣熱於氣分也。動滑,氣熱於血分也。浮數,氣熱於氣分也。沉遲,氣寒於血分也。弦革,氣寒於氣分也。緊結,氣寒於血分也。細,血中氣寒也。緩,血中氣熱也。長、短同有氣鬱,氣橫於氣分則長,氣結於血分則短也。滑、澀同有血虛、血實,寒凝於血分則實而澀,熱亢於氣分則虛而滑也。而且寒極似熱,熱極似寒,實極似虛,虛極似實。如滑主痰也,而痰亦見澀。弦主肝也,而肝亦見濡。上氣喘促,脈虛大也,而亦有緊細伏匿。孕脈必滑也,而亦有虛澀不調。又弦緩相反也,而風弦與熱緩相似。滑澀相反也,而熱澀與虛滑相似。搏與散相反也,而搏而累累不續,即與散同論。洪與伏相反也,而屍厥霍亂,伏與洪同斷。長與短相反也,而長而勁、短而搏,同主氣逆、氣鬱。散與結相反也,而同主癥、瘕,正氣未衰則結,正氣既衰則散。亦有乍病食滯而脈散乾,胃氣新亂而未復也;或其人素有濕熱,加之新傷,而中氣益潰也。有以無脈為病所者,芤脈中空,即內主精血之傷也;有以有脈為病所者,緊脈浮數,即外主風寒之感也。抑尤有要焉,滑伯仁曰:察脈須識上、下、去、來、至、止六字真訣。故審脈者,凝神於指下起伏去來頭本之勢,而脈之真象無遁,即病之升降斂散之真機亦迸露而無遁矣。明乎此者,必知脈證斷無相反,何則有所以相反者在也?脈病斷無不應,何則有所以不應者在也?仲景曰:邪不空見,中必有奸,景岳曰:脈之假者,人見之不真耳,脈亦何從假哉。

八法總義

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》以緩急大小滑澀立綱,而以微甚緯之,實開千古診法之奧。後世有以浮沉遲數分綱者,則其義淺而不備矣。今擬合二者共十字,仍以微甚緯之。於十字中縱橫離合,即二十八脈不待擬議而形狀瞭然,然此特其形狀耳,未足以盡脈理之妙也。滑氏曰:凡察脈須識得上下去來至止。蓋求明脈理者,須先將位數形勢,講得真切,便於百脈無所不賅。不必立二十八脈之名可也。位者,浮沉前後也。數者,遲數也。形者,虛實滑澀也。勢者,即滑氏所謂上下去來至止也。四者為經,更緯之以微甚兼獨,百病之虛實寒熱全從此八字上分合剖析。每診一人,即於各部中按此八字,次第求之,反復尋之,則真假無遁情。而氣分血分之病,亦到指便見矣,此真泄天地之秘者也。指到脈上,即心先擬其脈浮耶沉耶,在寸在尺耶;繼存其息,遲耶數耶;繼察其體,長耶短耶,虛耶實耶,滑耶澀耶,審此三者,指下必已有定象。即就定象上,揣其微耶甚耶,獨見一脈耶,兼見何脈耶,至此而象更定矣。於是玩其上下起伏之盛衰,動止之躁靜,而本原無不迸露焉。大抵診脈,以察來去之勢為最要。此陰陽噓噏之真機也。

位數形勢

位數形勢者,正脈之提綱也。位即三部九候也,或在寸,或在尺,或在浮,或在沉。數以紀其多寡也,數與滑促,其數皆多;遲與澀結,其數皆少;即屋漏、雀啄、蝦游、魚翔,舉該於數之類也。至於形勢,分見互見,各有妙蘊。挺亙於指下而靜乾者,形也,血之端倪也。起伏於指下而動者,勢也,氣之徵兆也。《內經》曰:渾渾革革,至如湧泉。又曰:脈至如火新然。《脈經》曰:三部脈如釜中湯沸,此血不維氣,勢之獨見者也。《內經》曰:真肝脈至,如循刃刃責責然;真心脈至,如循薏苡子累累然,此氣不運血,形之獨見者也。故形勢分見者,皆氣血偏絕之死脈也。若在平人,無不氣血相融,形勢相洽者。然氣血稍病,即於相融相洽之中,不無彼此勝負之致,尤不可以不辨。如形勁於外者,氣悍於中,是動與大也。氣不甚悍,是弦與緊也。若氣甚歉則為細矣,為芤矣,形微勝於氣者此也。如形弱於外者,氣悍於中,是洪與滑也。氣不甚悍,是濡與弱也,若氣甚歉則為散矣,為微矣,氣微勝於形者此也。是故人之診脈也,指到脈上,先察其形之粗細硬軟,再審其氣之至也。充於脈管之中,微溢脈管之外,既將脈形撐寬,而又起伏高深有力,無來去盛衰之參錯,斯為氣血和同焉。何者?脈之正管,其四旁必有無數微絲細管,以達其氣於肌肉,所謂腠理也。若寒盛而陽氣不敵,則微絲細管先為寒束,脈氣之來不能旁溢,此即緊脈之象也。更有脾肺中氣不足,不能充於脈中,往往脈形挺然指下,而氣來如線,從脈中馳過,既不能撐寬,更不能起伏矣,此脈形雖粗,脈氣自細也。更有中焦痰飲停結,其濕熱濁氣,上蒸肺中,肺氣不能清肅,脈管為之膹莞,其形挺然指下,而中氣為痰飲格拒,不能暢達,其來如綿,過於指下,既不能撐寬,亦不能起伏矣,此脈形雖硬,脈氣自軟也。此非脈管自硬,乃濁氣壅塞使然,是動脈之中有推蕩不動之氣也。李士材論芤脈有云:其狀如按慈蔥,以指浮候之,著上面之蔥皮;中候之,正當蔥之中空處;沉候之,又著下面之蔥皮矣。此非獨芤脈之診也,脈管本自如此,但有時緊時鬆時虛時實之異。芤脈中虛,遂易顯耳。芤脈屬浮,只動於上面之皮,其下面之皮不動也。此脈形雖厚,脈氣自薄也。勢有來去,有起伏;形有中邊,有底面。是故平人之身,榮衛調和,脈中脈外,氣行度數相應。指下每不見脈之硬管及氣之來,乃覺正管既充,而又微見旁溢焉,且微絲管之所繫大矣。倘衛陷入榮,中外隔絕,脈在指下,一條扛起,是壯火耗津,孫絡不能濡潤而閉塞也,往往有眩冒、顛仆、偏枯、痿易之虞。昔者俞春山嘗言:老人虛人,久病將死,其脈皆獨然一條扛起,似與肌肉不相連絡,是氣血不交,榮衛相離,猶老樹將枯,根上旁須,先見憔悴,不得土氣矣。此察形之至微者也。至於察脈之勢,非但察其來去之盛衰也,必且來去之間,循環相續,自沉從容上浮,自浮從容下沉,其情如環,無驟折之跡。嘗見有一種脈,其來也,有頃而一掣,其去也,有頃而一掣,一息亦不過四五至,未嘗數於常脈,而指下鶻突,無容與迴環之度,此為津虛血熱,氣燥而旋轉不利也,《內經》謂之躁脈。故夏脈如鉤者,以其來盛去衰,不能如環之圓,鉤即環之缺一面者也。躁則來去如一,並無所缺,而驟來驟去,不為圓轉而為直折,蓋扁鵲所謂其至跳者,《內經》又謂脈之動也。陽氣前至,陰氣後至,是又於脈氣方動之頃,分別前後,以察陰陽之微機。於是《難經》有前大後小,頭痛目眩;前小後大,胸滿短氣之論。仲景有脈來頭小本大,其病在表之談。後人有動前脈盛氣有餘,脈衰氣不足,應後脈盛血有餘,脈衰血不足之辨。是皆剖析微芒,脈學之上乘,診家之慧業也。

微甚兼獨

微甚兼獨者,變脈之提綱,即體察形勢之權衡也。凡物之輕重也,非特極輕極重之並處也,必有微輕微重者介乎其間,故微甚不可不知也。如《難經》所論一脈十變,與《靈樞》之論緩急大小滑澀,其義大矣。第脈有以微見為善者,有以甚見為善者,固不盡微即皆輕,甚即皆重也。萬象之變化無定也,形形色色。舉在分分合合之中。故有一象而兼數象者,直須辨明主客,知其孰為正象,孰為兼象,庶幾施治用藥之輕重,乃有所准矣。李東垣云:脈之相合,各有虛實,不可只作一體視之。假令弦洪相合,弦主也,洪客也,子能令母實也。洪弦相合,洪主也,弦客也,母能令子虛也。餘脈仿此,可以類推。夫所謂主客者,臟腑之病氣,皆各有主脈。如肝臟與風氣之病,其脈皆弦。心臟與熱氣之病,其脈皆洪。若其間有挾痰、挾食、挾血、挾虛之異,即其脈之所見,必有兼象,所謂客也。是故脈無單見。古人立二十八脈,亦不過懸擬其象,以明大綱,使學者有所據以為講明之地。講明乎五臟六氣之主脈,斯知臟脈之變有萬,無非各主臟之脈所互乘也。病脈之變有萬,無非各主病之脈所互乘也。倘執著而不知會通,紙上之象,幾無一合於指下之象;指下之象,更無一合於紙上之象矣。開卷瞭然,臨診茫然,是何為者?況微甚有因兼獨而分,兼獨每因微甚而見。故寬而兼厚,以實兼實,是甚實也。薄而兼窄,以虛兼虛,是甚虛也。厚而兼窄,是微實也。薄而兼寬,是微虛也。更有大謬之語難為外人道者,厚而兼薄也,寬而兼窄也,粗而兼細也,滑而兼澀也,長而兼短也,浮而兼沉也,遲而兼數也,於萬萬相反之事,而忽並見於三指之下,此又何說以處之?曰:此有一微一甚也,此必一見於形,一見於勢也,亦有相間而迭呈者,即《難經》所謂陽中伏陰,陰中伏陽也。故常有於綿軟之中,忽夾一至挺亙指下,如弦之象,此有因氣逆上衝,有因氣鬱猝發,有因氣脫不返,宜察其脈之神而決之。此即來大時小,來小時大之類也。又常有於遲緩之中,忽夾一至躁疾,上馳如射,此亦有鬱氣之猝發,或伏熱之乍升,宜察其脈之沉分而參之。《脈經》曰:尺脈上應寸,時如馳,半日死,此又氣之脫也。若沉分大而有神,只是氣滯熱伏耳。總之,講脈學者,先求脈在人身為何等物,再將脈象之綱領條目,從自心中,一一為之分析,不必倚傍舊說,而自推見本原。如位也數也,形也勢也,此綱領也。位之在寸在尺在浮在沉也。數之為遲為數為疏為密也。形之長短,廣狹厚薄粗細,軟硬堅鬆也。勢之強弱高深也。此條目也,於此各推求其所以然之故。瞭然心中,然後彼此參互,如微甚兼獨之迭見者,亦皆有以得其變化之本,臨診自有條理,不致眩惑。大凡人之病也,邪甚脈甚,邪微脈微,不待言矣。而且,兩邪合病,則兩脈並見;三邪合病,則三脈並見。如仲景論脈諸文,所謂脈弦而大,弦則為寒,大則為虛。脈浮而緊,浮為衛氣實,緊為榮中寒。是皆分析各脈之主證,而後合訂主病之正脈。故學者總須先求其分,再求其合,分者苟能剖析微芒,則其合者,特分者為之參錯耳,若起手不知探原,拘泥文字,逐末忘本,即將脈名增為百數,亦不足以盡天下之變矣,恐終身無見真之日也。

卷下

獨取寸口本義(附人迎氣口本義)

《難經》首章,汲汲發明獨取寸口之義者,以其法奇而旨奧也。寸口賅寸關尺三部言,其義本於《內經》經脈別論。第別論之義,注重在得氣之平,以此脈發源心肺,直達寸口,自首至尾,脈管之體,無曲屈,無大小,噓發之氣,適得其勻,故曰氣歸於權衡;而又得程途遠近之適中,故曰權衡以平也。《難經》之義,注重在得氣之全,以此脈發源心肺,直達寸口,心為百脈之根源,肺為宗氣之橐龠,故曰脈之大會。自首至尾,無中途歧出以分其氣,無他脈來會以攙其氣,完而不偏,純而不雜,故曰手太陰之所終始也。他部動脈,雖亦發源心肺,而或已貫他臟他腑而來,或已分他經他絡而去,氣有偏至,故弗取之。分寸關尺者,經臟居上,其氣前至,故診於關前。經臟居下,其氣後至,故診於關後。《內經》曰:手經之道近,其氣至也疾。手足之經且然,況部位之高下乎!分左右者,心居中,而血發於左,肝居右而氣噓於左;肺葉右大,脾即甜肉,右端亦大,故皆氣行於右也。近日西人,以此脈為心肺之專,不能分診五臟六腑。聖人正以此脈得心肺之全,乃可遍診五臟六腑妙識精微,下愚豈容輕議!

三關脈體通考

世謂寸口,正取無脈,覆手取之而得者,謂之反關脈。近武進費伯雄又有斜飛脈之說。張石頑曰:脈之反關者,皆由脈道阻礙,故易位而見。有一手反關者,有兩手反關者,有從關斜走至寸而反關者,有反於內側近大陵而上者,有六部如絲,而陽谿、列缺別有一脈大於正位者,有諸部細小不振,中有一粒如珠者。所謂從關斜走至寸而反關者,外斜脈也。所謂反於內側近大陵而上者,內斜脈也。所謂陽谿、列缺別有一脈大於正位者,似反關而非反關也,謂之臂外脈。蓋諸處本有細絡,與手太陰脈通,而手太陰之正管,實由寸部透於反背,出於陽谿,趨於合谷,正管有阻,其氣不能直達,則散溢諸絡,迂道而達,非正管移於諸處也。《靈樞·邪客》曰:手太陰之脈,出於大指之端,內屈,循白肉際,至本節之後太淵,留以澹,外屈,上於本節下,內屈,與陰諸絡會於魚際,數脈並注,其氣滑利,伏行壅骨之下,外屈,出於寸口而行,上至於肘內廉,入於大筋之下,內屈,上行臑陰,入腋下,內走肺,此順行逆數之屈折也,此言手太陰脈。自大指外側,內屈下魚抵太淵,太淵者,寸口去本節甚遠,但正直本節之後耳,復自太淵外屈,上於本節下,此即所謂外斜脈,大指本節下合谷穴處也。自合谷內屈,會陰諸絡於魚際,伏行壅骨之下,壅骨,大陵穴處也。外屈,出於寸口者,自伏而出,斜行與前抵太淵者會此,即所謂內斜脈也。此脈與外斜之脈,出於合谷者,雙歧如叉。《脈經》云:從寸口斜入上者,名曰解脈。王冰謂:不合而歧出,如繩之解股是也。外斜脈,常與三關平等,而內斜脈常細。曾見有人,時而內斜脈盛,時而外斜脈盛,其外斜脈盛,無苦,而內斜脈盛,即苦氣逆胸滿。蓋嘗思之,其外斜脈盛無苦者,氣行之正經也,內斜脈盛即有所苦者,此與手心主相會之絡也,絡不當盛,必木火逆橫,致壅遏肺氣,不得暢耳。又有三部,別有一細脈,自尺至寸,與正脈並行者,此細脈或與正脈平排,並行指下,如引二線也;或行於正脈之上,浮之只見細脈,沉之始見正脈也;或行於正脈之下,按之隱隱有一細脈,自動於正脈之內也,此等最宜留心。若正脈中自見細線,挺然指下者,為寒,為痰,為瘀,為癥瘕。若別具一脈,動而流連,則是稟賦然矣。世謂雙弦脈,指下如引二線者死,未足為據。蓋雖引二線,而指下來往流連者,乃是本象,其挺然指下無來去者,即不二線,庸有濟乎!張石頑曰:反關脈較平人細小者為常,較平人反大者絕少,不可以為指下變異,謂之怪脈也。凡遇反關殊異常脈,即須細詢,其較之平時稍大,即為邪盛;較之平時愈小,即為氣衰。仍以所見諸證參之,更有正取反取俱無脈,細尋卻在手臂鼠肉之上者,亦反關之類也。但此脈已無常,似難憑脈,必須察其病證何如,元氣何如,以斷吉凶,此論極為精當。

氣血形勢直解

氣無形也,血有形也;氣動也,血靜也。脈之行也,以息往來,其動則氣也,其管則血之質也。病在氣分,候動之勢,病在血分,候脈之形。氣主煦之,血主濡之。血病即當累氣,故候形者必兼審勢;氣病久乃累血,故察勢者不必泥形。氣虛血實,脈雖弱而按之必有形;血衰氣盛,脈雖空而其來必有勢。是故凝痰瘀血,無論脈勢強弱,按之必有勁線,或如珠粒。氣化升降不利,無論脈形虛實,其動也,必有疏密不勻,強弱不均,或寸弱於尺,或尺弱於寸,或應指少力,或中道而還。血實者脈形必厚,血虛者脈形必薄,牢實與芤革可推也。氣盛者來勢必盛,氣衰者來勢必衰,濡弱與洪滑可例也。氣周於外,血貫於中,故氣寒而血為所束,脈即細緊;血虛而氣無所歸,脈即微散也。氣鬱與血結必殊,血虛與氣弱不類,此分見者也。血熱即見氣脈,氣寒則見血脈,此又互見者也。且夫勢衰而形實者,有氣虛不能運血,有血滿致郁其氣,何以辨之?曰:血累氣者氣不虛,其勢雖來去不大,而按之必有倔強欲起之情,似動似滑,所謂陰中伏陽也。氣累血者血不行,指下堅細而已。勢盛而形虛者,有氣亢以耗其血,有氣旺將生其血,何以辨之?曰:氣耗血者,輕診必帶弦而來多去少。氣生血者,輕診必見濡而來去停勻也。經曰:脈澀而堅者,血實氣虛也;脈浮而大者,氣實血虛也。氣熱者,血未嘗不奔逸,然清其氣而血即平;若正入血分,則腫腐矣,但清其氣無功也。氣寒者,血未嘗不凝滯,然溫其氣而血即通。若正入血分,則頑塊矣,但溫其氣無功也。故吾嘗謂病之在經絡也,有在氣分,有在血分。其在臟腑也,止可以在氣分,而不可以在血分。前人每言病在某臟某腑血分者,仍指其經絡言之也,或指其血力氣累者也,果在血分,臟體壞而死矣。

左右表裡直解

王海藏曰:傷寒以左脈為表,右為里,雜病以右脈為表,左為里。予初診不盡驗,心以為此特一法耳,固不可拘也。近二年來,深察病情脈象,有可得而言者。凡外感風寒濕之邪深者,皆系左脈沉細於右,淺者但兩手浮弦,或右關前浮弦而已。外感暑熱之邪深者,皆系左脈弱散於右,淺者但兩手浮滑,或右關前浮大而已。溫病之由於伏氣內發者,前人皆以右大於左為詞,謂邪從中道胃氣鬱濁之故。以吾歷診春溫、冬溫、喉痧、疫疹諸症,凡右大於左,而左脈不甚細弱者,真陰未損,治之易愈。若左脈沉細而數,斷續不勻,真陰已竭,十難救一。是當以左小於右,定正氣之成敗,不當專以右大於左,定邪氣之微甚也。又診夏行秋令時疫,有所謂癟螺痧者,其證先見頭痛心嘈,四肢麻冷,螺紋陷下,或吐或瀉,旋即昏厥,重者即死,輕者醒後越一二日而死,醒後心中煩悶,其苦難言,而神識清明,額汗不止,其脈皆兩手沉細,短伏關後,而左手尤甚,此天行肅殺之氣,傷其心肝生陽之氣,亦由其人生陽之本虛也。又診水腫之人,陰邪極盛,亦莫不左脈沉小於右。此外一切大病久病,邪氣深入者,莫非左陷於右。元氣虧甚者,亦莫非左弱於右,其將愈也,則又右脈先盛,左脈後復,必待左脈復盛,乃為元根充固,其病可無慮反復矣。病氣輕淺,左脈決不受傷,惟癥瘕積聚,其病雖深,必隨其經絡之部位,而見於脈,不能拘於此例耳。由此觀之,左里右表者,百病之通診,傷寒豈能獨異耶?故吾以左脈察邪氣之淺深,即以左脈察元氣之虛實,其脈象須各因病而定,不得專以大小二字賅之。寒邪以細而急為甚,熱邪以薄而散為甚,陰虛以浮散而短為甚,陽虛以沉細而短為甚,其敗也,總歸於躁疾散斷,全無神力而已矣。海藏之劈分傷寒雜病者,彼蓋以雜病為勞倦內傷也,由氣分漸傷入血分,血傷而左脈敗矣,故左為里也。寒為陰邪,先傷於陽,內傳胃實,而右脈大矣,故右為里也。殊不知陽明胃實證,乃陽氣之內鬱而盛,有撐邪外出之機,不得謂之寒邪內陷。寒邪內陷者,少陰厥陰之寒證是也,是仍當在左手矣。大凡病之始生也,屬陽虛與寒甚者,左脈常沉小於右;屬陰虛與熱甚者,右脈常浮大於左。若沉小之極,而右脈亦陷,則胃陽絕矣。浮大之極,而左脈亦散,則腎氣絕矣。故喉痧之死脈,皆右關與左脈,同其短數。癟螺痧之治脈,皆右關緩滑有力,左脈雖伏,而不至散斷者也。左脈重尺,右脈重關。盛啟東以新病之死生,主乎右手之關脈;久病之死生,主乎左手之關尺,義正如此。此皆取其偏重者言之也。若夫邪氣之猝至,雖兩手脈伏,尚不為凶,病久邪雜,陰陽臟腑俱困者,但一部脈壞,即為不吉,是又在於圓機應變者。

說神

脈貴有神,由來舊矣。其說約有數端:一曰應指有力也,一曰來去從容也,一曰來去如一也,(亦曰陰陽俱停,陰陽同等。)一曰形體柔和也。四者固俱本聖經,而皆有似是而非之處,不可以不辨。所謂有力者,謂其氣來應指之際,充然有餘,而無怯然不進之象,若謂搏擊滑大,失本意矣。所謂從容者,謂其來去中途和緩,而無一擊即來,一掣即去,躁疾不安之象。若怠緩之脈,其氣來至中途而不欲前,去至中途而即欲止,豈從容之謂耶?所謂如一者,來能高滿於其分,去能深極於其底,而無來盛去衰,與來不盛去反盛之嫌也。若來如釜沸,去如弦絕,則非是矣。形體柔和者,真氣充於脈中,而脈管之四傍,又與肌肉相親也,外緊內空,內結外散,均非是矣。獨是四者之義,乃指平脈之神,非病脈之神也。病者正氣若虛,應指豈必有力,況乎陽盛陰衰、陰盛陽衰、血虛氣實、氣虛血實,又豈能從容如一而柔和耶?然則何以見其神也?神妙萬物,平脈之神,尚難揣摩,病脈之神,孰能擬議?神不可言,言神所見之處可乎。前人謂應指有力,是脈既動之後也。吾謂神不在既動之後,而在方動之初。其來也,意似浩然湧出,無力倦不能來與迫欲急來,不安於內之情。其去也,意似坦然折入,無怠不欲去與應指即散,不見其去之象。如此,則應指即令少力,即令不能從容如一,而柔和、而神自卓然在也。來去二者之中,又以去為尤要何者?去乃真陰之內吸也。若回折有勢,如石投水,是陰氣猶全,元根未撼,此察神於方動之頃也。《內經》曰:靜者為陰,動者為陽。所謂靜者,脈氣方停,未來未去之間也。察其未來之先,停於下者之久暫,而知真陰之盈虧,即可知真陽噓力之盛衰也。察其既來之後,停於上者之久暫,而知真陽之衰旺,即可知真陰吸力之強弱也。此察神於未動之始也,方來也,方去也,未來也,未去也,皆神所流露之處也。聖經未嘗不明言之。但後人讀書,不能領會,今略為拈出,以俟來哲之發揮,豈敢謂義盡於此耶?至於神之發源,生於胃氣,本於命門,前人論之夥矣,不煩絮聒。

辨止

凡癥瘕積聚,痰凝水溢,胕腫痞滿,喘促咳逆,畜血停食,風熱癮疹,寒濕筋骨疼痛,心胃氣痛以及憂愁、抑鬱、大怒、久思久坐,夜深不寐,與夫因病過服涼泄,胃氣遏伏不通,婦人月閉妊娠,脈皆常有停止。有停一二至者,有停二三十至而復來者,即仲景所謂厥脈也。又小兒脈多雀鬥不勻,此其多寡疏密,舉不足為吉凶之據也。詳考其辨,蓋有四端:一察其不停之至,應指之有力無力,起伏之有勢無勢也。力與勢盛,即為有神。力與勢衰,即為無神。一察其停至之頃,是在脈氣下伏之後,其力不能外鼓而然者,是為邪所遏,陽不能噓。若在脈氣上來之後,其力不能內返,因從指下即散,如弦之絕,而不見其下去者,是元根已離,陰不能吸,其餘氣遊奕經絡之中,而將外脫也。一察其停至之至,是於脈氣下伏之後,全不能起,徑少一至,是邪氣內結也。若非全不能起,已至中途,不能上挺指下,喘喘然搖擺而去者,是中氣內陷不振,而將上脫也。稍遲,即當變見蝦游、魚翔之象矣。一察其既停之後,復來之至,將起未起之際,有努力上掙,艱澀難起之意者,即知其停,是邪氣所阻也。若起伏自然,如常流利,略無努掙難澀之情,是其停為元根已離,其餘氣徘徊於三焦胸腹之空中,進退無定,而將上脫也。稍遲,即當變見雀啄、屋漏之象矣。更察其脈之形,無論為緊斂,為洪大,但能通長勻厚,應指有力,高下停勻,或來微衰而去盛者,吉也。若應指少力,來盛去衰,及寬大中挾一細線,指下挺亙不移,或上駛如馳如射,又斷而累累如珠,及指下如引數線不能斂聚者,是中氣敗散,為痰所隔而不合,即所謂解索也。故有偶停一二至,而即決其必死者,為其氣敗而不續也。有久停二三十至,而仍決其可治者,為其氣閉而內伏也。更察其證有病之人,必痰塞氣逼,不得宣暢,神識昏迷,譫妄躁擾,狂越可駭者,吉也。若氣高不下,時時眩冒及神識清明而靜者,凶也。無病之人,必胸膈不清,肋脹腹痛,氣悶不舒,心中驚惕,寐中肢掣,夜夢紛紜及見惡物入暗洞者,吉也。若四肢無力,稍動即喘,氣高不能吸納,胸中時時如飢,而又不欲食,二便清利頻數者,凶也。

初診久按不同(出張石頑)

問脈有下指浮大,按久索然者;有下指濡軟,按久搏指者;有下指微弦,按久和緩者,何也?答曰:夫診客邪暴病,應指浮象可證。若切虛羸久病,當以根氣為本。如下指浮大,按久索然者,正氣大虛之象,無問暴病久病,雖證顯灼熱煩擾,皆正衰不能自主,隨虛陽發露於外也。下指濡軟,按久搏指者,里病表和之象,非臟氣受傷,即堅積內伏,不可以脈沉誤認為虛寒也。下指微弦,按久和緩者,久病向安之象,氣血雖殆,而臟氣未敗也。然多有變證多端,而脈漸小弱,指下微和,似有可愈之機者,此元氣與病氣俱脫,反元病象發見,乃脈不應病之候,非小則病退之比。大抵病人之脈,初下指雖乏力,或弦細不和,按至十餘至漸和者,必能收功。若下指似和,按久微澀,不能應指,或漸覺弦硬者,必難取效。設病雖牽纏而飲食漸進,便溺自調,又為胃氣漸復之兆。經云:安穀者昌。又云:漿粥入胃,則虛者活。此其候也。

單診總按不同

脈有單診、總按不同者,或單診強,總按弱也;或單診弱,總按強也;或單診細,總按大也;或單診大,總按細也。凡單按弱,總按強者,此必其脈弦滑。一指單按,氣行自暢,無所搏激。三指總按,則所按之部位大,氣行不暢,而搏激矣。此脈本強,而總按更強於單按也。單按強,總按弱者,此必其脈氣本弱,但食指較靈,單按指下較顯。名中二指較木,總按即不顯其振指也。此脈本弱,而總按更弱於單按也。單按細,總按大者,是其脈體弦細,而兩旁有暈也。總按指下部位大,而暈亦鼓而應指矣。單按大,總按細者,必其人血虛氣燥,脈體細弱,而兩旁之暈較盛也。食指靈而暈能應指,名中二指木,而暈不能應指矣。更有單按浮,總按沉,單按沉,總按浮者,其浮即暈也。抑或脈體本弱,輕按氣無所搏,力不能鼓,重按氣乃搏鼓也。又有醫者,操作用力,指尖動脈盛大,與所診之脈氣相擊,而亦見盛大者。又有醫者,久行久立,指頭氣滿,皮膚膹起,因與脈力相隔而不顯者。此皆極瑣細之處,前人所不屑言,而所關正非淺鮮也。大抵單診、總按,而指下顯判大小強弱之有餘不足者,其有餘總屬假象。在無病之人,固為正氣衰微,即有病之人,亦正氣不能鼓載其邪,使邪氣不能全露其形於指下,而微露此幾希也。當以正虛邪實例治之,固不得重於用攻,亦不得以為邪氣輕微,專於用補也。即如總按大,單診細者,其細多是指下梗梗如弦,起伏不大,其中氣之怯弱可知。單診大,總按細者,其細多是指下駛疾,累累似滑,是氣力不足於上充,而勉強上爭也,其中氣之竭蹶更可知矣,強弱亦如是也。總是稟賦薄弱,或勞倦內傷,或久病氣血困備,胸中窄狹,動作乏力,乃多見之,是因虛生實,清濁混處,氣鬱不舒之象也。

脈有兩側

「脈要精微論」曰:尺內兩旁,則季脅也。尺外以候腎,尺裡以候腹。中附上,左外以候肝,內以候膈。右外以候胃,內以候脾。上附上,右外以候肺,內以候胸中。左外以候心,內以候膻中。王冰云:兩旁,兩尺外側也。李中梓曰:內外二字,諸家皆說兩側,此必脈形扁闊,或有兩條,否則於義不通矣。觀易卦六爻,自下而上,上三爻,為外卦,下三爻為內卦,則上下之為內外,不昭然乎!故內者,每部之後半部也,外者,每部之前半部也。李氏之解經,誠新穎矣。然脈實有兩側診法,非扁闊與兩條之謂也。凡指平按脈上,其形如此,及側指於內側拍之,而其形如彼,及側指於外側拍之,而其形又如彼矣。此可以脈之緩急滑澀,察病之虛實寒熱,內側主裡,外側主表,祗可取以與正脈合參,不能專恃此以決病,亦不能如正脈之分二十八脈,各有主病也。每診正脈微弱,側診弦而兼滑,則知有痰飲矣,其微弱,乃氣虛,又為痰飲所困耳。又如外側見弦,內側見滑,便是表寒裡熱,與浮弦沉滑同斷。余仿此。頃讀《韓氏醫通》有云:左寸指法,按如六菽之重,在指頂為陰,屬心,在指節為陽,屬小腸。餘部仿此。此即兩側診法也,但不言側指內、側指外,而言指頂、指節,似從正面平按,未免蹈李氏扁闊兩條之誚耳。

脈有頭本

《內經》曰:脈之動也,陽氣前至,陰氣後至。「辨脈」曰:脈來頭小本大者,名曰覆病在表也。上微頭小者,則汗出。下微本大者,則為關格不通,不得尿。蓋脈之來也,自筋骨之分,而上於皮膚之際,乍擊於指,此陽氣之前至也。謂之頭,既應於指,而脈尚未去,橫度指下,此陰氣之後至也。謂之本,有來之初勢有力,而旋即衰弱,不見脈氣之橫趨者,此頭大本小也。有來之初勢不甚有力,而旋見脈氣湧湧續上者,此頭小本大也。脈如曰:動前脈盛氣有餘,動前脈衰氣不足,應後脈盛血有餘,應後脈衰,血不足。此正與頭本之義相發明。故頭本者,就脈來之際分前後,以別陰陽氣血,非謂來為頭、去為本也,舊說有指為寸尺,指為浮沉者,皆未合云。

脈有動搖

此所謂動搖是脈之本象,非如緊脈之因病而見也。扁鵲曰:少陽之脈,動搖六分,正月、二月王。太陽之脈,動搖九分,三月、四月王。陽明之脈,動搖三分,其至跳,五月、六月王。少陰之脈,動搖六分,七月、八月王。太陰之脈,動搖九分,九月、十月王。厥陰之脈,動搖三分,十一月、十二月王。此動搖之本於自然者也。夫常脈之動搖,人人所共有,亦人人所必有,必有動搖,而後見其氣來之盛也。須於指下脈來應指初回之際,細審之自見矣。泰西有審脈表,凡脈之起,而將落未落旋轉之際,必有振撼之跡。此氣之噓力大盛,與吸力兩相激盪之勢也。若緊脈,熱為寒束,其動搖,即在脈勢初起之始,乃熱力與寒相搏,脈形挺亙,故動搖之勢益顯,世遂以動搖事屬之緊矣。更有濕熱痰盛,氣鬱而搖者,氣不暢也。有腎熱內沸,氣喘而搖者,氣不靜也。有命火脫泄,氣怯而搖者,氣已無根,如人之力弱而舉重也。

脈有俯側

平人之脈,寸浮尺沉,關脈在中。診時,食指略輕,名指略重,此常法也。若所謂俯仰者,或寸沉尺浮,是前俯後仰也。或寸更浮,尺更沉,是前仰後俯也。此三部之俯仰也。又有一部二部,前後相為俯仰,此皆常有之事。《脈經》曰:從少陰斜至太陽者,陰維也。(尺沉寸浮。)動苦肌肉痹癢,僵仆羊鳴,手足相引,甚者失音不能言。從少陽斜至厥陰者,陰維也。(尺浮寸沉。)動若癲癇,肌肉淫痹,汗出惡風。此前後俯俯之專脈也。二維有病,即見其脈,其實尋常診脈,多用此法,以審氣之升降強弱,奚必二維哉。又《內經》陰陽結斜,多陰少陽,其義亦可通,此謂尺寸脈緊澀而傾斜,前仰後俯,浮少沉多,所謂肝腎並沉為石水也。扁鵲曰:不俛不仰,不低不昂,此為平脈,此俯仰二字所本也。

脈有內曲外曲

「脈要精微論」曰:推而外之,內而不外,有心腹積也。推而內之,外而不內,身有熱也。所謂外者,脈外近臂前廉,手陽明大腸脈之部也。所謂內者,脈內近大筋,手厥陰心包脈之部也。是脈形之弓曲,或外羸,或內朒也。寒結之則脈形內曲,熱鼓之則脈形外曲,與小兒診三關脈紋內外之法,其義同。「陰陽別論」曰:陰陽結斜,多陰少陽,曰:石水,少腹腫。向來注者,罔知斜曲之義。夫結者,堅而澀也。斜者,如弓之曲也。多陰少陽者,謂其斜之弓曲向內,近於少陰,而遠於陽明也。石水少腹腫,是為單腹脹,即心腹寒積之類也。張石頑診趙明遠曰:左手三部,弦大而堅,從人迎斜內向寸,是為三陽經滿溢入陽維之脈也,當有顛仆不仁之虞。所謂斜內向寸者,必先外越,乃折而內向上寸也。三陽滿溢,即《內經》身熱之類也。《脈經》曰:從尺邪入陽明者,大風寒熱也。(大風,厲風,亦曰寒熱,詳見「風論」。)邪入少陰者,女子漏下赤白,男子溺血,陰痿不起,引少腹疼,是正氣虛則內曲,邪氣實則外曲也。扁鵲《脈法》曰:外句者,久癖也;內卷者,十日以還,是又以內曲外曲,分食積之新久也。大抵脈之曲者,皆因於積,而又中氣虛也。偏於熱多則外撐,偏於寒多則內倚。嘗診一婦病胃脘痛,過服泄氣之劑,右脈內倚,藏於筋下,左手弦勁,問之曰左腹素有塊也。用溫元補中二劑,而脈復常。

脈有無數綱絲

此痰脈也。氣過指下,似覺拖帶黏涎,宛然中有無數細絲,此心包絡與肺胃之有痰也。必有嘈雜惱憹,呼吸不利之證。若平人常見此脈,且兼洪弦,又貪厚味,多房室,身肥項短,時覺骨節不便,胸膈不舒,眼目少神,夢寐不安,久必有類中風證。此脈形勢,介在滑澀之間,而實不可以滑澀名也。痰多氣弱,故其形似滑,而其勢甚澀也。王叔和以系水交馳為死脈,真陽盡,而脈中律液,悉化為痰也。系水者,懸水多股,即無數細絲,其絲忽斷忽續而不聚,故遂主死矣。又有風馳脈,其氣衝指而過,如大風馳驟狀,此血虛而痰火相搏也。宜補血化痰主之。

脈有變易無定

虛損久病,脈象早晚不一,時遲時數,時大時小,甚至起坐之間,舉手換診,亦有改變,此由元氣不能自主,或痰飲屍注所為。易思蘭曰:久病氣虛,早晚脈同,雖危可療。韓飛霞曰:重大之病,一日三脈多變,難治沉疴,日日脈不移,亦難治。《脈經》曰:左手寸口,乍大乍小,朝來浮大,暮夜沉伏,往來無常者,榆葉枯落而死。慎柔曰:癆瘵脈,酉戍時洪盛,寅卯時細弱者,陽氣虛陷也。忌用苦寒,當助陽以復其寅卯之位。微加瀉陰火而已。此皆虛勞鬼疰之類。此外,更見有兩種:一種婦人初孕一二月內,脈來忽大忽小,忽如病危,忽如無病,其證亦時而逼急欲死,時而舒暢如常也。一種血虛內燥之體,火灼於內,濕閉於外,陰陽升降失度,腠理開合不時,心常懊憹,身常癮疹,上下往來,遊移無定,其脈或寸大尺小,或寸小尺大,或左盛右弱,或右盛左弱,長短浮沉,逐日變易,連日診之,無一同象。凡遇此脈,即宜細心察神審證,或是燥火內燔,或已屍氣內伏,一當養陰宣陽,一當理血殺蟲也。大抵脈象無定,在困病為陰陽之不交,在平人為血氣之不和,當求所以不交不和之故而治之。

脈有起伏中途變易

舊說脈之浮沉不同者,不過浮大沉小、浮小沉大、浮滑沉澀、浮澀沉滑而已,未有於起伏之間,察其中途變易者也。近來診視,曾見有兩種脈:一種其氣之初起,自沉分而至於中也,滑而踴躍有勢,及至中分,忽然衰弱無力緩緩而上至於浮,形如泥漿;其返也,亦自浮緩緩而下於中,由中至沉猾而有勢,輕按重按,指下總是如此。其證身體困倦,終日昏迷,似寐非寐,心中驚惕,惡聞人聲,目畏光明,面帶微熱,四肢微冷,不飢不欲食,但口渴索飲不止,此衛濕營熱,風燥在肺,痰熱在胃也。身中伏有濕邪,而又吸受亢燥之新邪也。以防風、藁本通衛陽,驅表濕;紫苑、白薇、杏仁、蔞皮宣泄肺中濁氣;焦楂、竹茹、煅石膏、煅瓦楞子降滌胃中熱痰;兼以白芍清肝,天竹黃清心,而神清氣爽,身健胃開矣。一種脈氣正與此相反,其初起自沉而中也,艱澀少力,由中而浮也,躁疾如躍;其返也,亦由浮而疾下於中,由中而沉,遲弱無勢,輕按重按,指下總是如此。其人嗜好洋菸,飲食不強,陰痿不起,此表分無病,而里有痰飲,又上虛熱,下虛寒也,治當疏中溫下。此二脈者,皆古書所未言也。豈真古人未見此脈哉?見之而詞不能達,徒以浮滑沉澀、浮數沉遲了之,不知浮沉之間,遲數不能有二,滑澀各自不同,與此之起伏中變者迥別也。故凡著醫案,於脈證曲折處,必不憚反復摩繪,方能開發後學也。

外診撮要

外診繁矣以面色、目色、舌苔三者為大綱。茲撮其有關生死要診者著於篇,欲睹其詳,有拙著《外診簡摩》在。

目色,主五臟。面色,主六腑。舌苔,主辨表裡寒熱,血氣存亡者也。前人分氣與色為二,又分光與色為二,其說甚精,具在《外診簡摩》中。

《靈樞·五色篇》論面色有所起所向。凡色起處,必緊而深厚;所向處,必漸淺而銳。故曰:上銳首空上向;下銳下向,察其起於何部,便知病起何臟;所向何部,便知病入何臟,以此參考病證,決其吉凶。

凡察面色,以初見而乍視之為準,又須兼正面、側面並看之,須知粗老與枯燥不同,明潤與浮焰不同。大抵面色不怕濃濁,而怕夭薄;不怕滿面,而怕一線。

凡察面色,以初起如粟如珠如絲者為真,又須察其色深連肉裡。若滿面滯晦者,氣也,光也,雖甚枯暗,常主病而不主死,以其肉裡色猶潤焉。

脈有真臟,色亦有真臟。凡黃色深重,如土堆於皮面,或繞眉目,或繞顴鼻,或繞唇口,皆大凶。

鬢前兩太陽下及耳前為福德部。忽滯晦者,將病也。常滯晦者,腎與膀胱陽氣不足也。又主身世偃蹇。忽明而浮焰者,凶也。漸明者,久病將愈也。常明者,主康強安樂。常赤者,主有血分燥熱病。又主勞碌風波。又兩鬢勻圓,性情寬厚有福,細長下垂,多機心也。

面色以天中為主,赤色黑色為最忌。若見如粟如豆,即凶。他部有色應之,其禍更速。孕婦赤色主產厄,平人男婦並主兵厄火厄。

面目色,宜相生,忌相剋。病人面色生目色,其愈速;目色生面色,其愈遲;目色克面色,其死遲;面色克目色,其死速。凡病日加劇而面色愈見光焰,目光愈似有神,勝於平日者凶。

面色散漫,主病而已。若入竅為入門戶井灶,主凶。《千金方》言之甚詳。入竅者,即入眉目鼻孔口吻也,凡面色兩部色並起,漸見相連者,凶。

凡久患濕痰困重人,脾濕肝鬱,山根下多見一橫道滯暗,若內含微赤者,伏熱也,色雖深重,不死。旁連目胞,下及兩顴,即凶。

凡繞鼻準、兩迎香紫黯,而鼻準、兩顴與唇俱光浮似腫者,下體有楊梅瘡也,不治。

凡面色,起於內部而外行者,內部漸開,主病散。故滿面色雖惡,而印堂、山根、鼻準明潤深厚者,雖困無危。起於外部而內行者,主病深,為凶。自下上行過顴,自上下行過目,皆凶。又《內經》謂:男子左為逆,右為從。女子右為逆,左為從。

凡察目,舊以四白為忌,其實不然。久病,胞肉消瘦能無露白乎?當以黑睛為主,瞳人緊斂,邊際分明,神光內涵者,壽相也,雖困無危。瞳人暴大及縮小,邊際散漫,神光昏濁皆忌。小兒初生,瞳人寬大者夭;白睛黃者,濕熱也;青睛黃者,濕熱甚也,亦主血虛;黑睛黃者,腎虛也。黃甚者皆為疸。瘰癧癰疽有赤脈貫瞳子,不治。平人白睛常多赤脈者,主有大風波,天中及兩眉兩顴,有赤色應之即發。

凡察舌,須分舌苔舌質。舌苔雖惡,舌質如常,胃氣濁惡而已。苔從舌里生出,刮之不能全淨者,氣血尚能交紐,為有根也。

凡舌苔,以勻薄有根為吉。白而厚者,濕中有熱也。忽厚忽薄者,在輕病為肺氣有權;在困病為腎氣將熄。邊厚中薄或中道無苔者,陰虛血虛也。中道一線深陷,極窄如隙者,胃痿也。舌根高起,累累如豆,中路人字紋深廣者,胃有積也。舌上星點,赤而鼓起者,胃熱也;在兩旁主肝熱,在尖主心熱。淡而陷下者,胃虛也;在小兒為有滯、有蟲。望似有苔,一刮即淨,全無苔跡者,血虛也。一片厚苔,或黃或白,如濕粉所塗,兩邊不能漸勻漸薄者,胃絕也。

黑苔者,血瘀也。灰苔者,血瘀而挾痰水也。婦人傷寒時病,最易生黑苔,不得遽以為凶。舊法,黑苔以芒刺燥烈,濕潤細膩分寒熱。歷診瘀血苔黑,雖內熱而不遽起刺。有煙癮人,苔易燥刺,而非必內有真熱,不過肺胃律傷耳。凡見灰黑二苔,總宜兼用行血,其證寒熱甚者,必神昏譫語;無寒熱者,必胸肋有一塊結熱,內煩而夜不安眠也。若僵縮言語不利,或身重不能轉側及一邊不能眠乃凶。

舌枯晦而起刺者,血燥熱極也。雖結黑殼,猶有生者;光平如鏡,乃凶。亦有平人,胃中夙有冷痰瘀血,舌上常見一塊光平如鏡,臨診宜詳問之。又凡有痞積及心胃氣疼者,病時舌苔多見怪異,婦科尤甚。

凡久病,齒光無垢者凶。齒枯黃似垢非垢,或雖有垢而一刷即淨而全無者,皆腎氣將絕也。唇青,黯淡無華也。人中滿,寬縱不能起稜也。唇吻反,兩吻下垂,如弓反也。凡察耳,宜與面目同色。若不同者,視其好惡,辨其生克,以決之。耳輪忽枯如塵垢者,凶也。平人面色蒼潤,而耳輪常焦黑而不枯者,反為腎氣充實之相。

凡身瘦肉削,而筋與骨緊附,皮與肉緊著者,及皮膚雖枯燥白屑,而未跌結起粟者,無慮也。若筋骨相離,皮肉相離,寬縱如頹囊者,皮上如麻豆累手,身雖熱無汗,但背心、心窩、額上、准上有汗者,手掌、食指、大指後露骨者,目胞四圍深隱如削者,項後大筋正中深陷如坑者,並大忌之。大筋兩旁陷者,常也。正中不陷,無妨。蓋肌肉脂膏消瘦,可也。筋絡腠理枯縮廢弛,不可也。形養於血,色生於血,病重血濁,病久血虛,形色相應,常也。血亂血散,血枯血死,形色不相應,非常之變也。

醫學之有叢書,莫著於吳勉學之《古今醫統》,而近則《東垣十書》《當歸草堂醫學叢書》《醫林指月》諸刻,不一而足。古人苦心良法,得以類聚而不朽,洵醫林之盛業也。獨是校讎不精,則一字之訛,害深白刃。如吾初校《脈經》第四卷「診損至脈篇」脈再動為一至,「再」誤為「一」,則於黃帝、扁鵲論脈諸語有難通者矣。故《素問·玉機真臟論》一息五六至者死,林億不知,轉以為誤文也。一動一至者,蓋始於《難經》也。又如第三卷「腎部篇」中,引《靈樞·邪氣臟腑病形》腎脈微緩為洞,洞者,食不化,入咽還出,「洞」下增「下」字。《中藏經》《甲乙經》亦增「泄」字。夫洞,即《靈樞·根結篇》所謂膈。洞專為食入復出證名,與洞下何與耶?徐靈胎《蘭臺軌範》有膈洞條,即引「根結篇」及此文也。又如《脈訣刊誤》,戴同甫極詆《靈樞·衛氣行篇》水下一刻,人氣在太陽,二刻在少陽,三刻在陽明,四刻在陰分之語,以為衍文。不知此必當時別法有以晝夜為二百刻者。衛氣,二刻一度,百刻五十度,此易曉也。而細析其行陰行陽之數,則又以別法之二百刻者四分之,尤易曉也。太陽、少陽、陽明、陰分云者,非十二經之三陰三陽也。蓋人身最外一層即為太陽,次為少陽,再次為陽明,里膜近臟腑者為陰分。戴氏謂二刻一度,當是一刻在三陽,二刻在三陰。豈知衛氣本不循經,即營氣之循經者,亦是陰陽互注,無截然先行三陽,後行三陰之事也。此皆醫學之大者也,豈可悖謬至此?蓋凡取此書之善本以校此書,其脫誤常不可見;合眾書之善本以校一書,其是否猶未可決,必博覽深思,心通其意,庶灼然有以見其得失而釐正之。然而舊本如是,則例又不得而擅改。甚矣!校讎匪易也。又如《難經·八難》寸口脈平而死,徐氏詆之,謂如是則寸口何以決五臟六腑死生吉凶哉?不知此正推進一義,以見診脈貴察其神,勿泥形也。平者,非真平也,但不見死法耳,其形雖平,其神必敗。「十八難」曰:內有積聚,脈不結伏;外有痼疾,脈不浮結,脈不應病,是為死病也。張石頑曰:常有變證多端,而脈見小弱,指下微和,似有可愈之機,此元氣與病氣俱脫,反無病象發見,此脈不應病,法在不救。慎柔和尚曰:凡久病人,脈大、小、洪、細、浮、沉、弦、滑,或尺浮寸沉,或寸浮尺沉,但有病脈,反屬可治。如久病,浮、中、沉俱和緩,體倦者,決死。此皆與經旨相發也。又「六十六難」曰:臍下腎間動氣者,人之生命也。「八難」亦同此說。是越人明明以兩腎中間為命門矣,復以右腎為命門者,指命門真陽發動之機,始於右腎,以明診於右尺之故也。後世執右腎命門之語以詆越人,豈未見腎間動氣云云耶?好名好勝之私,填滿胸中,務以新奇動人耳目,遂有不暇求詳者也。是刻也,校萊雖反復數次,而疏漏仍多;論辨雖薈萃眾長,而發明終少,但當古籍淪湮之際,使古人一線靈光,得以稍延而不至遽沒,亦幸矣!

周學海記