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重訂通俗傷寒論

作者
俞根初撰,何廉臣重訂
朝代
年份
公元1916年

後序

前哲徐洄溪曰。醫者之學問。全在明傷寒之理。則萬病皆通。故仲景之書有二。《傷寒論》治時病之法也。《金匱要略》治雜症之法也。而《金匱》之方。則又半從《傷寒論》中來。則傷寒乃病中之第一症。而學醫者之第一功夫也。俞東扶曰。傷寒為大病。治法為最繁。必熟讀仲景書。再遍讀後賢諸書。臨症方有把握。仲景書為叔和編次。或有差誤。而聊攝註解。殊覺穩當。續注者。張卿子王三陽唐不岩沈亮宸張兼善張隱菴林北海諸人。總不越其範圍。程扶生《經注》尤為明白易曉。然亦不敢直指原文之錯誤。自方程喻三家。各以已意布置。而仲景原文。從此遂無定局。至柯氏來蘇集始放膽刪改。而以方名編次。又是一局。徐靈胎《傷寒類方》實宗其式。然予細繹柯氏刪改處。萬不及《醫宗金鑑傷寒論》之精當。先刊仲景原文。另立正誤存疑二篇。應改者注小字於旁。可刪者摘諸條於後。是非判然。智愚皆曉。他如江西舒詔《傷寒集註》大半斥為偽撰。並取數方。痛加詆譭。別擬方以換之。以視汪琥將陰陽二候。分為二編。各補後賢之方。其意均欲使初學者不泥古方以害人。而汪猶拘謹。舒則放縱矣。惟吳綬蘊要節菴《六書》王宇泰《傷寒準繩張路玉傷寒緒論》俱有裨於後人。即有功於仲景。

合二家之說觀之。仲景《傷寒論》為千古用方之祖。且其闡明醫理。尤為中國至精之本。惜其書難免錯簡。必參觀後賢諸書。覈對互勘。始有頭緒。閱周澂之讀傷寒論法。頗有見地。爰節述其說曰。《傷寒》非奇症也。《傷寒論》非奇書也。仲景據其所見。筆之於書。非既有此書。而天下之人。依書而病也。讀者須每讀一段。即設一病者於此。以揣其病機治法。而後借證於書。不得專在文字上安排。總之讀《傷寒論》只當涵泳白文。注家雖有數十。以予所見二十餘種。皆不免穿鑑附會。言似新奇。莫能見之行事。鄙見只當分作四會。曰傷寒初起本證治法。曰傷寒初起兼證治法。曰傷寒日久化寒。並誤治化寒證治。曰傷寒日久化熱。並誤治化熱證治。其霍亂、風濕、食復、勞復。以雜症附之。再參之陶節菴書。及各家論溫熱書。互相考證。庶於讀書有條理。而臨證亦可有徑途矣。蓋經脈部位。與夫形層表裡淺深之事。固不可不講。而究不可過執也。著力乃在氣化上推求。不得專在部位上拘泥。此書在唐以前。已非一本。其章節離合。本無深意。論中敘證。有極簡者。有極繁者。有方證不合者。有上下文義不貫者。經設身處境。實在難以遵行。安知非錯簡說簡耶。讀者只應各就本文思量。不必牽扯上下文。積久自能融會貫通。此真善讀傷寒論之活法也。前清《俞根初》先生。在乾嘉之間。盛行四五十年。著《通俗傷寒論》十二卷。第一編第一章、勘傷寒要訣。第二章、六經方藥。第二編病理診斷。第三章、表裡寒熱。第四章、氣血虛實。第五章、傷寒診法。第六章、傷寒脈舌。第三編證治各論。第七章、傷寒本症。第八章、傷寒兼證。第九章、傷寒夾證。第十章、傷寒壞症。第十一章、傷寒復證。第四編調理諸法。第十二章、瘥後調理法。其辨析諸症。頗為明晰。其條列治法。溫寒互用。補瀉兼施。亦無偏主一格之弊。方方切用。法法通靈。其定方宗旨。謂古方不能盡中後人之病。後人不得盡泥古人之法。全在一片靈機。對症發藥。庶病傷寒者真有豸乎。善夫俞惺齊先生有言曰。讀書與治病。時合時離。古法與今方。有因有革。善讀書斯善治病。非讀死書之謂也。用古法須用今方。非執板方之謂也。專讀仲景書。不讀後賢書。譬之井田對建。周禮周官。不可以治漢唐之天下也。僅讀後賢書。不讀仲景書。譬之五言七律。崐體宮詞。不可以代三百之雅頌也。俞氏此著。勸求古訓。博採眾法。加以臨證多年。經驗豐富。故能別開生面。獨樹一幟。多發前人所未發。一洗陰陽五行之繁文。真苦海之慈航。昏衢之巨燭也。學者誠能從此書切實研求。廣為探索。則歷代傷寒名家。皆堪尚友矣。兼臣研究之餘。略附臆說於後。閱者諒之。

公元一九一六年丙辰四月望

何廉臣印岩識於紹城臥龍山麓之宣化坊

前序

吾紹傷寒有專科。名曰紹派。先任渢波而負盛名者。曰俞根初。行三。凡男婦老少就診者。統稱俞三先生。日診百數十人。一時大名鼎鼎。婦孺咸知。其學識折衷仲景。參用朱氏南陽方氏中行陶氏節菴吳氏又可張氏景岳。其立方。不出辛散、透發、和解、涼瀉、溫補等五法。其斷病。若者七日愈。若者十四日愈。若者二十一日愈。十有九驗。就診者奉之如神明。內子胡患傷寒。延聘者三。次診病即有轉機。三診熱退神清。能飲稀粥。自用調養法而痊。從此成為知己。赴安鎮診病畢。即來晤談。對余曰。勘傷寒證。全憑膽識。望形察色。辨舌診脈。在乎識。選藥制方。定量減味。在乎膽。必先有定識於平時。乃能有定見於俄頃。然臨證斷病。必須眼到手到心到。三者俱到。活潑潑地。而治病始能無誤。熟能生巧。非笨伯所能模仿也。余嘖嘖讚歎之不已。一日。出《通俗傷寒論》視余。一一瀏覽。其學術手法。皆從病人實地練習熟驗而得。不拘拘於方書也。一在於其經驗耳。其著作體裁。一曰勘傷寒要訣。二曰傷寒本證。三曰傷寒兼證。四曰傷寒夾證。五曰傷寒壞證。六曰傷寒復證。七曰瘥後調理法。直捷了當。簡明樸實。余遂珍藏篋中矣。嗣晤任君渢波詢及俞君方法。據云。有根初之膽識則可。無根初之膽識。則動輒得咎矣。有根初之盛名則可。無根初之盛名。則所如輒阻矣。旨哉言乎。雖然。俞氏經驗多。閱歷深。確有見地。豈容藐視。爰為之隨選隨錄。隨錄隨按。務使俞氏一生辨證用藥之卓識雄心。昭昭若發蒙。而余心始慊。若聽其塵封蠹蝕。湮沒不傳。他年舊雨重逢。能毋誚讓我乎。余之私意。蓋欲以良朋實驗之專書。為吾紹留一傳派。亦醫林之風土記也。夫豈好博一表彰同道之虛名哉。毋亦以經驗學派。有不可盡廢者歟。是為序。

乾隆四十一年乙未三月望 何秀山識於安昌鎮之碧山書屋

第一章·傷寒要義

傷寒。外感百病之總名也。有小證。有大證。有新感證。有伏氣證。有兼證。有夾證。有壞證。有復證。傳變不測。死生反掌。非雜病比。奈扁鵲難經但言傷寒有五。一曰中風。二曰傷寒。三曰濕溫。四曰熱病。五曰溫病。僅載脈候之異同。並無證治之陳列。語焉不詳。後學何所依據。惟中風自是中風。傷寒自是傷寒。濕溫自是濕溫。溫熱自是溫熱。已可概見。然皆列入傷寒門中者。因後漢張仲景。著《傷寒雜病論》。當時不傳於世。至晉王叔和。以斷簡殘編。補方造論。混名曰《傷寒論》。而不名曰四時感證論。從此一切感證。通稱傷寒。從古亦從俗也。予亦從俗。名曰《通俗傷寒論》。人皆謂百病莫難於傷寒。予謂治傷寒何難。治傷寒兼證稍難。治傷寒夾證較難。治傷寒復證更難。治傷寒壞證最難。蓋其間寒熱雜感。濕燥互見。虛實混淆。陰陽疑似。非富於經驗。而手敏心靈。隨機應變者。決不足當此重任。日與傷寒證戰。諺云熟讀王叔和。不如臨證多。非謂臨證多者不必讀書也。亦謂臨證多者乃為讀書耳。國初喻嘉言嘗云、讀書無眼。病人無命。旨哉言乎。予業傷寒專科。四十餘年矣。姑以心得者。歷言其要。

第一節·六經形層

太陽經主皮毛。陽明經主肌肉。少陽經主腠理。太陰經主肢末。少陰經主血脈。厥陰經主筋膜。

【榮齋按】「六經形層」這個名詞,是根據周學海「與友條論讀傷寒論法」第五、九、十一條而產生的。

「六經」在傷寒論學說上,是一個根深蒂固的傳統術語。本節把六經假定作機體方面的六個層次,雖然說不出充分理由,但在病理上的某一分野里用它暫作「代號」,是應該的。惲鐵樵先生曾這樣說:「六經者,就人體所著之病狀為之界說者也。」日人鶴沖元逸在「醫斷」里也說:「傷寒六經,非謂病在六經也,假以為紀也已;及其施治也,皆從證而不拘焉。」藤本廉更明確地說:「三陰三陽之目,何為而設焉?凡病有六等之差,而地位脈證不同也,概觀諸說,皆以六經為病位之假稱,而不取於經絡之義。」總的來說,傷寒六經,不過就病變上分作六個階段;但人體機能之亢盛衰減,中間的動態尚多,不是這樣可以肯定劃分的。第三節六經病證中,所以詳列了錯綜複雜的證候群。

太陽內部主胸中。少陽內部主膈中。陽明內部主脘中。太陰內部主大腹。少陰內部主小腹。厥陰內部主少腹。

【秀按】此即六經分主三焦之部分也。《內經》云。上焦心肺主之。中焦脾胃主之。下焦肝腎主之。乃略言三焦內臟之部分。合而觀之。六經為感證傳變之路徑。三焦為感證傳變之歸宿也。嘗讀張仲景《傷寒論》。一則曰胸中。再則曰心中。又次曰心下。曰胸脅下。曰胃中。曰腹中。曰少腹。雖未明言三焦。較講三焦者尤為詳明。

【廉勘】張長沙治傷寒法。雖分六經。亦不外三焦。言六經者。明邪所從入之門。經行之徑。病之所由起所由傳也。不外三焦者。以有形之痰涎水飲瘀血渣滓。為邪所搏結。病之所由成所由變也。竊謂病在軀殼。當分六經形層。病入內臟。當辨三焦部分。詳審其所夾何邪。分際清析。庶免顢頇之弊。其分析法。首辨三焦部分。膈膜以上。清氣主之。肺與心也。膈膜以下。濁氣主之。脾胃二腸內腎膀胱也。界乎清濁之間者為膈膜。乃肝膽部分也。從膈下而上。上至胸。旁至脅。皆清氣與津液往來之所。其病不外痰涎水飲。為邪所擊搏。與氣互結。由胃中脘。及腹中。下抵少腹。乃有渣滓瘀濁之物。邪氣得以依附之而成下證。此上中下三焦之大要也。

第二節·六經病理

(新增)

陳遜齋說。傷寒六經者。陰、陽、寒、熱、虛、實、表、里之代名詞也。太陽、陽明、少陽、皆為陽病。太陰、少陰、厥陰、皆為陰病。太陽、陽明、少陽、皆為熱病。太陰、少陰、厥陰、皆為寒病。太陽、陽明、少陽、皆為實病。太陰、少陰、厥陰、皆為虛病。陰陽寒熱虛實之中。又有在表在裡。與在半表半裡之不同。太陽為表。少陰亦為表。太陽之表為熱為實。少陰之表為寒為虛。陽明為里。太陰亦為里。陽明之裡。為熱為實。太陰之裡。為寒為虛。少陽為半表半裡。厥陰亦為半表半裡。少陽之半表半裡。為熱為實。厥陰之半表半裡。為寒為虛。

太陽少陰。皆為表。太陽之表。為發熱惡寒。少陰之表。為無熱惡寒。陽明太陰皆為里。陽明之裡為胃實。太陰之裡為自利。少陽厥陰皆為半表半裡。少陽之半表半裡。為寒熱往來。厥陰之半表半裡。為厥熱進退。太陽少陰皆為表。太陽之表可汗。少陰之表不可汗。陽明太陰皆為里。陽明之裡可下。太陰之裡不可下。少陽厥陰皆為半表半裡。少陽之半表半裡可清解。厥陰之半表半裡。不可清解。

得病之初。身體之正氣。起而反抗。發熱惡寒。即正邪交爭之表示也。頭痛、項強、體痛。即正邪交爭時所發生之充血作用也。此時因皮膚開合。汗腺通塞之故。又發生有汗為中風。無汗為傷寒之兩大症候。傷寒為散溫機能衰弱。故以麻黃湯發其表。中風為散溫機能亢進。故以桂枝湯解其肌。凡此傷寒中風。可由發汗解肌而愈者。皆稱為表病。又稱為太陽病。

正氣抵抗邪氣。在太陽病期內。無法戰勝。因而妨礙三焦水道之流行。由此而引起寒熱往來、胸脅滿嘔、口苦咽乾各症。概稱為少陽病。《內經》謂三焦為決瀆之官。生理學則不稱三焦。而稱淋巴。其理由相同。三焦在臟腑之外。皮膚之內。故謂之半表半裡。小柴胡一方。為本病之主劑。

正邪交爭愈久。水分愈加蒸散。內部黏膜。愈加乾燥。及在太陽少陽期內。發汗利尿過多。則腸胃間之水津。乃愈涸竭。由是發生煩渴譫語。不大便。但惡熱不惡寒之陽明裡實症。輕則用白虎湯。重則用承氣湯。

若腸胃之抵抗力不足。失去消化水穀之能力。則為太陰病。水穀不化。則水分過剩。因而上吐下利。此與陽明病正成反比。陽明熱而太陰寒。陽明實而太陰虛也。理中湯溫中去濕。故為太陰病之專劑。

若造溫機能衰減。體溫為之降低者。則為少陰病。中醫謂為陽虛。因心臟衰弱。故少陰病之脈必微細也。因神經不振。故少陰病之症但欲寐也。因體溫不能分布。故少陰病之四肢必厥逆也。此與太陽病正成反比。太陽必發熱而惡寒。少陰必惡寒而不發熱。四逆湯強心生溫。實為少陰病之主劑。

若夫厥陰病者。實抵抗力消長進退之重要關頭也。其病狀為厥熱互為來復。熱多於厥。則抵抗力有恢復之希望。故主病退。厥多於熱。則抵抗力愈趨愈下。故主病進。若但厥無熱。則抵抗力完全失敗。病主不治。此與少陽病正成反比。少陽之寒熱往來。不過三焦不和。血管伸縮之作用。可以和解了事。厥陰之厥熱來復。則出生入死。關係重大。厥陰之主劑。亦不離四逆輩。蓋非生溫無以退厥也。

總觀六經之變化。三陽病惟恐其熱。三陰病惟恐其寒。三陽病惟恐其實。三陰病惟恐其虛。三陽病則抵抗力均未衰弱。故三陽病無死症。三陰病則抵抗力均感不足。故三陰病多死症。一部傷寒論。蓋如是而已。

【榮齋按】此篇為一九三五年陳遜齋先生在前中央國醫館附設訓練班的演講詞。綜合全文大意,所謂三陽,它的病多屬於進行性,而其人的臟器體功尚強壯,未曾發現衰弱狀態的三種證狀。所謂三陰,它的病多屬退行性,而其人的機體功能已非強壯,已表現出衰弱狀態的三種證狀。精簡的說:「就是三陽言實,三陰言虛。三陽言表實、裡實、半表半裡實,三陰言氣虛、血虛、氣血兩虛。」

第三節·六經病證

太陽標證。頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼。無汗者寒甚於風。自汗者風重於寒。太陽本證。渴欲飲水。水入則吐。小便不利。甚或短數淋瀝。或反小便自利。蓄血如狂。

【秀按】太陽之為病。寒水之氣為病也。寒為病。故宜溫散。水為病。故宜利水。總以發汗為出路。利水為去路。若非水蓄而血蓄。則又以通瘀為去路。

太陽中見證。凡見太陽標證。而大便不實。小便清白。甚則男子遺精。女子帶多。腰脊墜痛。痛如被杖。甚或氣促而喘。角弓發痙。若目戴眼上視。尤為危候。

【秀按】此即張景岳所謂太陽未解。少陰先潰是也。必其人腎氣先虛。則腎中之陽。不足以抵禦陰寒。即從太陽中絡直入足少陰腎經。

太陽兼證。兼肺經證。鼻塞流涕。鼻鳴噴嚏。嗽痰稀白。甚則喘而胸滿。兼脾經證。肢懈嗜臥。口膩腹瀉。兼胃經證。飽悶惡食。噯腐吞酸。

【秀按】太陽經主皮毛。故《內經》云。太陽者毫毛其應。上與肺經相關。故形寒則傷肺。下與腎經相關。故汗多則溺少。若兼脾經證。必其人素稟多濕。兼胃經證。必其人新挾食滯。

少陽標證。寒熱往來。耳聾脅痛。

少陽本證。目眩咽乾。口苦善嘔。膈中氣塞。

【秀按】少陽以寒熱脅痛耳聾為半表證。口苦咽乾目眩為半里證者。以少陽經外行腠理。內行兩脅。不居身之前後而居側也。兩耳寤則聞。寐則不聞。口咽目開之則見。闔之則不見。此數者。不可謂之表。亦不可謂之裡。則謂之半表裡而已矣。惟寒熱一證。必寒已而熱。熱已而汗。則為少陽之寒熱往來。若發熱惡寒如瘧狀。一日二三發。其人不嘔。仍是太陽表證。非少陽之半表證也。臨證時亦要辨明。

少陽中見證。手足乍溫乍冷。煩滿消渴。甚則譫語發痙。四肢厥逆。

【秀按】少陽與厥陰為表裡。若相火之邪。不從外達。勢必內竄包絡肝經。發現熱深厥深。火旺風動之危候。

【廉勘】 陸九芝曰。論經則以太陽陽明少陽為次。論病則太少之邪。俱入陽明。竊謂太陽主皮。為軀體最外一層。少陽主腠。為軀殼上第二層。蓋腠理即網膜。金匱所謂三焦通會元真之處也。故太少兩陽。病在皮腠。證多傳變。兩陽合明。病歸中土。故不復傳。由是推之。三陽傳經。亦當以太陽少陽陽明為次。其三陽寒熱之分。身雖大熱而仍惡寒者。太陽也。寒已而熱。熱已而汗。寒熱往來者。少陽也。始雖惡寒。一熱而不復惡寒者。陽明也。

少陽兼證。兼胃經證。煩悶噁心。面赤便閉。身痛足冷。斑點隱隱。兼脾經證。四肢倦懈。肌肉煩疼。唇燥口渴。膈中痞滿。斑欲出而不出。兼腎經證。耳大聾。齒焦枯。腰背痠痛如折。甚則精自遺。衝任脈動。兼肺經證。喉痛紅腫。咳則脅痛。甚則咯血。兼心經證。舌紅齒燥。午後壯熱。神昏不語。甚則鄭聲作笑。兼小腸經證。舌赤神呆。語言顛倒。小便赤澀。點滴如稠。兼大腸經證。胸膈硬滿而嘔。腹中痛。發潮熱。大便秘。或反自利。

【秀按】手足少陽經。內部膈脅。外行腠理。均司相火。相火者。遊行之火也。內則三焦之膜。布膻中。絡心包絡。循脅裡。連肝而及於膽。歷絡三焦。多與各臟腑相通。其相通之道路。既與三焦相關。又於膈膜相會。如手太陰肺經脈。起於中焦。還循胃口。上膈。足太陰脾經脈。絡胃。上膈。手少陰心經脈。出心系。下膈。手厥陰心包絡脈。起於胸中。下膈。足陽明胃經脈。手太陽小腸經脈。手陽明太陽經脈。均下膈。足厥陰肝經脈。貫膈。故少陽一經。不特多中見證。抑且多各經兼證也。惟兼足少陰腎經證。則由相火熾盛。由肝及腎耳。

【廉勘】兼胃經證者。是少陽轉屬陽明。二陽合病。胃熱已盛。就欲發斑之候。兼脾經證。由於失表。腠理閉塞。相火被濕鬱遏。斑不得透之候。兼腎經證。由少陽相火大熾。逼入少陰。陰傷熱盛之候。兼肺經證。由相火爍肺。熱咳痰嗽。胸膈氣痹之候。兼心經證。必其人心虛有痰。一經相火薰蒸。痰火即蒙閉清竅。每有目睛微定。昏厥如屍之候。兼小腸經證。由相火下竄。熱結小腸。小腸為火府。兩火相煽。每有逆乘心包之候。兼大腸經證。由相火熾盛。熱結在裡。心上痞硬。復往來寒熱而嘔者。熱結腸痹也。由是觀之。劉草窗為傷寒傳足不傳手者。偽言也。

陽明標證。始雖惡寒。二日自止。身大熱。汗自出。不惡寒。反惡熱。目痛鼻干。不得眠。或多眠睡。

陽明本證。在上脘病尚淺。咽乾口苦。氣上衝喉。胸滿而喘。心中懊憹。在中脘病已重。大煩大渴。胃實滿。手足汗。發潮熱。不大便。小便不利。在下脘。由幽門直逼小腸。且與大腸相表裡。病尤深重。日晡所熱。譫語發狂。目睛不和。腹脹滿。繞臍痛。喘冒不得臥。腹中轉矢氣。大便膠閉。或自利純青水。昏不識人。甚則循衣摸床。撮空理線。

【秀按】上脘象天。部居胸中。清氣居多。猶可宣上解肌。使里邪從表而出。下脘象地。內接小腸。濁氣居多。法可緩下。使里邪從下而出。而其能升清降濁者。全賴中脘為之運用。故中脘之氣旺。則水穀之清氣。上升於肺。以灌輸百脈。水穀之濁氣。下達於大小腸。從便溺而泄。法雖多端。總以健運胃氣。照顧胃液。或清或下為主。俞氏細分上中下三脘現證。蓋以胃雖一腑。卻有淺深輕重之不同。臨證者不可不詳辨也。

陽明中見證。四肢煩疼。口膩而淡。脘腹痞滿。便如紅醬。溺短數熱。甚或小便不利。便硬發黃。黃色鮮明。或斑點隱隱。發而不透。神識模糊。躁擾異常。

【秀按】陽明之邪。失表失清。以致陷入太陰。故多中見濕證。當辨濕重而熱輕者。失於汗解。或汗不得法。濕氣內留。或其人素多脾濕。濕與熱合。最為濁熱黏膩。熱重而濕輕者。往往內郁成斑。斑不得透。毒不得解。尤為危險。急宜提透。不使毒邪陷入少厥二陰。如大便膠閉。潮熱語者。陽明證重。太陰證輕。緩緩下之可也。《內經》所謂土鬱奪之是矣。總之脾胃聯膜。邪入陽明。熱結燥實者固多。氣結濕滯者尤多。況吾紹地居卑濕。濕熱病最佔多數。治法甚繁。臨證者尤宜詳辨。

陽明兼證。兼肺經證。頭脹心煩。脘悶嗽痰。痰色黃白相兼。喉燥渴飲。若熱壯胸悶。嘔惡足冷者。將發痧疹。若胸脅滯痛。咳嗽氣喘者。肺多伏痰。兼心經證。嗌乾舌燥。口糜氣穢。欲寐而不得寐。或似寐而非寐。甚則鄭聲作笑。面色嬌紅。兼腎經證。口燥咽乾。心下急痛。腹脹便閉。或自利酸臭水。兼包絡證。口燥消渴。氣上衝心。膈上熱痛。神昏譫語。甚或暈厥如屍。口吐黏涎。兼肝經證。脘中大痛。嘔吐酸水。或吐黃綠苦水。四肢厥逆。泄利下重。或便膿血。甚則臍間動氣。躍躍震手。

【秀按】陽明最多兼證。胃熱沖肺。則咳逆痰多。衝心包絡。則神昏發厥。衝心則神昏譫語。或但笑而不語。下爍肝腎。則風動發痙。陰竭陽越。其變證由於失清失下者多。故陽明每多死證。總之勘傷寒證。陽明最多下證。少陰最多補證。宜下失下。宜補失補。皆致殞人。雖然。用下尚易。用補最難。難在對證發藥。剛剛恰好耳。

【廉勘】陽明熱盛。最多蒸腦一症。病即神昏發痙。前哲不講及此者。皆忘卻《內經》胃為五臟六腑之海。其清氣上注於目。其悍氣上衝於頭。循咽喉。上走空竅。循眼系入絡腦。數句耳。

太陰標證四肢倦怠。肌肉煩疼。或一身盡痛。四末微冷。甚則發黃。黃色晦暗。

太陰本證。腹滿而吐。食不下。時腹自痛。自利不渴。即渴亦不喜飲。胸脘痞滿。嗌乾口膩。熱結則暴下赤黃。小便不利。若腹痛煩悶。欲吐不吐。欲瀉不瀉。多挾痧穢。

【秀按】太陰以濕為主氣。有陽經注入之邪。有本經自受之邪。注入之邪。多濕熱證。自受之邪。多風濕寒濕穢濕等證。

太陰中見證。腹痛痞滿。嘔吐不納。大便膠秘。小溲不利。或下赤黃。或二便俱閉。發黃鮮明。

【秀按】濕與熱合。脾胃同病。其人中氣虛。則太陰證多。濕遏熱鬱。中氣實。則陽明證多。熱重濕輕。故同一滿悶也。脾濕滿。滿在臍下少腹。胃熱悶。悶在心下胃口。同一腹痛也。滿而時痛者屬脾。滿而大實痛者屬胃。同一發黃也。黃色之淤晦者屬脾。黃色之鮮明者屬胃。同一格吐也。朝食暮吐為脾寒格。食入即吐為胃熱格。脾胃之證。相反如是。豈可混稱濕熱。而以治脾者治胃。以治胃者治脾哉。總之胃為陽腑。宜通宜降。脾為陰臟。宜健宜升。胃惡燥。宜清宜潤。脾惡濕。宜溫宜燥。大旨如是而已。

太陰兼證。兼心經證。神煩而悸。汗出津津。似寐非寐。或不得臥。兼肝經證。心中痛熱。飢不欲食。食即嘔酸吐苦。胸脅滿疼。甚則霍亂吐瀉。

【秀按】兼心經多血虛證。以心生血脾統血故也。脾無血統。則脾陰將涸。勢必子盜母氣。陰竭陽越。故心煩不寐。汗出津津。最為虛脫危候。兼肝經多氣鬱血熱證。如霍亂吐瀉。雖屬太陰濕土為病。而致所以上吐下瀉者。實屬厥陰風木乘脾而鬱發也。故其眼目全在陽明。必以趺陽不負為順。如胃家實者。既吐瀉則濕鬱已發。而風木自熄。若胃家不實而陽虛。則風木必挾寒水以凌脾。吐利不止而四逆。胃家不實而陰虛。則風木必煽相火以竄絡。拘攣不伸而痙厥。至於濕竭化燥。血熱生風。風動竄絡之痙病。尤為太陰兼證之壞病也。

少陰標證。肌雖熱而不甚惡熱。反畏寒戰慄。面赤目紅。咽痛舌燥。胸脅煩悶而痛。痛引腰、背、肩胛、肘臂、泄利下重。甚或躁擾譫語。自汗指厥。

【秀按】此少陰實熱現象。故為標證。蓋少陰只有虛寒。以君火藏而不用故也。凡有熱象。皆相火之所為。非木病也。猶之厥陰經一切虛寒之證。亦少陰之所為。非厥陰本病也。

少陰本證。肢厥四逆。腹痛吐瀉。下利清穀。引衣蜷臥。喜向里睡。甚則面赤戴陽。

【秀按】此少陰虛寒現象。故為本證。蓋少陰雖屬君火。以藏為用。其體常虛。惟賴太陽衛之於外。而表寒不侵。陽明鎮之於中。而裡寒不起。若衛陽不固。而胃陽尚強。寒邪尚不能斬關直入。惟胃陽失守。寒水無制。故厥陰之風而厥逆。挾太陰之濕而下利。則真火立見消亡。故少陰最多死證。

【廉勘】陸九芝有少陰咽痛吐利寒熱辨。語最明白。特節述其說曰。少陰病脈陰陽俱緊。反汗出者。法當咽痛而復吐利。此以熱客於少陰之標。叔和平脈法。所傳師說伏氣之病是也。先論咽痛。少陰之脈循喉嚨。在初得病二三日。為陽邪結於會厭。但用生甘草解毒。桔梗排膿。半夏雞子白髮聲利咽。足矣。若夫下利胸滿。心煩而咽痛。為陰虛液不上蒸者。治宜育陰復液。則豬膚湯加蜜粉者是。下利厥逆面赤而咽痛。為陰盛格陽於上者。治宜驅陰復陽。則通脈四逆湯之加桔梗者是。是蓋以陰虛陰盛。皆可以致咽痛。故有必從兩法而解者。再論吐利。飲食入口即吐。心下明㠟㠟欲吐復不能吐者。此胸中實。不可下而可吐也。膈有寒飲而吐。且乾嘔者。此有水氣。不可吐而可溫也。吐利交作。以手足不冷為吉。若吐且利而見厥逆。吐且利而見煩躁則凶。雖有吳茱萸一法。亦未必及救矣。終論少陰下利。與厥陰下利不同。厥陰之利。多熱少寒。少陰之利。多寒少熱。故惟厥冷而或咳或悸。腹痛下重。是陽為陰遏之利。用四逆散。咳而嘔渴。心煩不眠。是水熱互結之利。用豬苓湯。小便不利。腹痛便膿血。是寒熱不調之利。用桃花湯。自利清水。心下痛。二三日咽乾口燥。六七日不大便。均腹滿。是陽盛鑠陰之利。用承氣湯。凡若此者。皆為傳經之邪。固屬於熱。若夫下利清穀。厥逆脈微。嘔而汗出。引衣自蓋。欲向壁臥。不喜見明。而又面赤戴陽者。則皆合於真武、附子四逆、通脈、白通諸方。為少陰虛寒之證。正與厥陰熱利相反矣。少陰下利死證五條。吐利躁煩。四肢厥逆。惡寒身蜷。脈不至。不煩而躁。下利止而眩冒。六七日而息高者。雖尚有吳茱萸一法。終為不治之證。苟非利止手足溫。身反發熱。未易求其生也。

少陰中見證。裡寒外熱。手足厥冷。身反不惡寒。下利清穀。腹痛乾嘔。面色嬌紅。咽痛口燥。渴而飲。飲而吐。吐而復渴。甚則煩躁欲死。揚手躑足。或欲坐臥水中。

【秀按】此陰盛格陽之證。內真寒。外假熱。或下真寒。上假熱。當以在下在內之寒為主。用熱藥冷服之法。或可十救一二。

少陰兼證。兼肺經證。微見惡寒。發熱不已。咳嗽不渴。咯痰稀白。身靜蜷臥。似寐非寐。兼心包證。初起發熱。即神呆不語。欲寐而不得寐。心煩躁擾。口乾舌燥。欲吐黏涎而不吐。身雖熱。仍欲暖蓋。或目睛上視。兼脾經證。初雖頭痛惡寒。繼即發熱不止。口燥而渴。一食瓜果。即腹痛自利。脘滿而吐。兼肝經證。初起口乾舌燥。心煩惡熱。即吐瀉如霍亂。陡然神識昏昩。雖醒似睡。手足瘛瘲。

【秀按】傳經熱邪。一到少陰。經中之陰液先傷。往往邪未除而陰已竭。故死者多。生者少。況加以各經兼證。其人尚有生理乎。惟辨證之際。卻有二種要訣。一辨其人真陽素虛者。陰寒為本。邪多挾水而動。其證為嘔為咳。為魄汗淋漓。為腹痛下利。此少陰陰勝而胃陽虧負也。法當補火培土以御其水。固不待言。即在太陽中見證。發表藥中。早宜加乾薑附子等品。以助陽御陰。庶免逼汗亡陽之患。一辨其人真陰素虛者。陽亢為本。邪多挾火而動。其證口燥咽乾。心煩不寐。腹滿便閉。肌膚熯燥。此胃陽過勝而少陰陰涸也。法當急奪其土以救腎水。如或不宜伐陽。亦當養陰退陽。即治太陽發表藥中。亦早宜加阿膠、生地等藥。以迴護真陰。方可得汗而解。否則陰精被劫。汗無所釀。用純表藥全然無汗者以此。

厥陰標證。手足厥冷。一身筋攣。寒熱類瘧。頭痛吐涎。面青目赤。耳聾頰腫。胸滿嘔逆。甚或男子睪丸疝疼。女人少腹腫痛。

【秀按】凡陰陽氣不相順接。便為厥。厥者手足逆冷是也。有寒厥。有熱厥。厥陰熱厥多而寒厥少。少陰寒厥多而熱厥少。蓋厥陰與少陽相表裡。厥陰厥熱之勝復。猶少陽寒熱之往來。少陽之寒因乎熱。厥陰之厥亦因乎熱。熱為陽邪向外。厥為陽邪陷內。厥與熱總屬陽邪出入陰分。熱多厥少。而熱勝於厥者。其傷陰也猶緩。厥多熱少。而厥勝於熱者。其傷陰也更急。故厥深者熱亦深。厥微者熱亦微。總之厥陰以厥熱為眼目。凡有厥而復有熱者。其厥也定為熱厥。更於脈滑而喉痹便膿血。脈沉短而囊縮。脈沉疾而爪甲青。不大便而腹滿硬痛。諸見厥證。所用四逆散及白虎承氣輩互推之。自可決定熱厥矣。惟有厥無熱。甚則一厥不復熱。及大汗大下利。厥逆而惡寒者。嘔而小便利。身無熱而見厥者。其厥也方是寒厥。方可用當歸四逆湯以溫經。而藏厥吐沫之用吳茱萸湯。蛔厥吐蛔之用烏梅丸。胥准此耳。

厥陰本證。口渴消水。氣上衝心。心中痛熱。飢不欲食。食則吐蛔。泄利下重。誤下則利不止。或便膿血。甚則暈厥如屍。手足瘛瘲。體厥脈厥。舌卷囊縮。婦人乳縮。衝任脈動躍震手。

【秀按】厥陰一經。最多寒熱錯雜。陰陽疑似之候。必先分際清析。庶有頭緒。如熱而發厥。熱深厥深。上攻而為喉痹。下攻而便膿血。此純陽無陰之證也。脈微細欲絕。手足厥冷。灸之不溫。凜凜惡寒。大汗大利。躁不得臥。與夫冷結關元。此純陰無陽之證也。渴欲飲水。飢欲得食。脈滑而數。手足自溫。此陽進欲愈之證也。默默不欲食。嘔吐涎沫。腹脹身疼。此陰進未愈之證也。厥三日。熱亦三日。厥五日。熱亦五日。手足厥冷。而邪熱在膈。水熱在胃。此陰少陽多之證也。下利清穀。裡寒外熱。嘔而脈弱。本自寒下。復誤吐下。面反戴陽。此陰多陽少之證也。大抵陽脈陽證。當取少陽陽明經治法。陰脈陰證。當用少陰經治法。厥陰病見陽為易愈。見陰為難痊。其表裡錯雜不分。又必先治其里。後解其表。若見咽喉不利。咳唾膿血。切忌溫藥。仍宜分解其熱。清滋其枯。嘗見有周身冰冷。而一衣不著。半被不蓋者。有令兩人各用扇扇之者。有欲暢飲冰水者。此非伏火在內。熱極惡熱而何。蓋肝為藏血之臟。中多絡脈。邪熱入絡。其血必鬱而化火。其氣亦鈍而不靈。故厥陰病以血熱、絡郁為眼目。觀熱厥之四逆散。寒厥之當歸四逆湯。並以辛潤通絡為君。可知剛燥之非宜矣。又可知厥陰門之姜附。實為兼少陰病虛寒而設。凡少陰病之宜清滋者。皆屬厥陰。而厥陰病之宜溫熱者。則皆少陰也。以厥陰風化。內藏少陽相火。而少陰雖屬君火。實主太陽寒水也。

厥陰中見證。頭暈目眩。口苦耳聾。乍寒乍熱。寒則四肢厥冷。熱則乾嘔渴飲。嘔黃綠水。或吐黑臭濁陰。或兼吐蛔。甚則蛔厥。兩脅串痛。或痙或厥。

【秀按】六經惟厥陰最難調治。蓋厥陰內寄相火。本屬有熱無寒。縱使直受寒邪。證現四逆脈細。仲景只用當歸四逆。而不用姜附可悟也。而烏梅丸中乃桂附辛姜並進者何也。因厥陰火鬱。必犯陽明。陽明氣實。則肝火自由少陽而散。苟胃陽不支。則木邪乘土。必撤陽明之闔。而為太陰之開。以致吐利交作。亡陽可畏。故必重用溫脾。俾以就陽明之實。而不陷太陰之虛。此轉絕陰為生陽。即藉生陽以破絕陰之法也。否則酸苦等味。雖有清泄厥陰之長。能無害胃傷陽之弊乎。總之厥陰證。全以胃陽為用神。胃陽勝。則轉出少陽而病退。胃陽負。則轉入太陰而病進。亦以胃陰為後盾。胃陰勝。則能制相火而邪熱外達。胃陰衰。則反竭腎水而虛陽上越。觀仲景一用理中以治霍亂。一用復脈以治陰竭。其主義尤易見也。昔趙養葵高鼓峰輩。用逍遙散加生地、疏肝益腎湯等。以治傷寒化火爍陰。暗合仲景厥陰病正法。厥後葉天士乃溯源於復脈及黃連阿膠等方。前哲成法。其揆一也。

厥陰兼證。兼肺經證。氣咳痰黏。胸痛串脅。甚則咯血。或痰帶血絲血珠。兼心經證。舌卷焦短。鴉口嘬嘴。昏不知人。醒作睡聲。撮空上視。面青目紫。兼脾經證。脘滿而吐。腹痛自利。四肢厥逆。渴不喜飲。面色痿黃。神氣倦怠。兼胃經證。胸脘滿悶。格食不下。兩脅抽痛。胃疼嘔酸。飢不欲食。胃中嘈雜。兼腎經證。面色憔悴。兩顴嫩紅。喘息短促。氣不接續。手足厥冷。腰膝痠軟。男子足冷精泄。女子帶下如注。

【秀按】六經感證。兼帶厥陰者。尚可救療。若由三陽經傳至厥陰。入里極深。風木與相火。兩相煽灼。傷陰最速。陰液消耗。邪熱內陷包絡。則神昏譫語。甚則不語如屍。內陷肝絡。則四肢厥逆。甚則手足發痙。熱極生風。九竅隨閉。所形皆敗證矣。故厥陰最多死證。惟兼肺兼胃兩經。治之得法。尚可轉危為安。若兼心脾腎三經。則死者多。生者少矣。

【廉勘】一切感證。邪傳厥陰。當辨手足兩經。手厥陰為包絡。主血亦主脈。橫通四布。如渴欲飲水。氣上衝心。心中疼熱。此由包絡挾心火之熱。發動於上。甚則發厥。不語如屍。此由包絡黏涎瘀血。阻塞心與腦神氣出入之清竅。當以滌涎祛瘀。通絡開竅為君。參以散火透熱。庶可救療。足厥陰為肝。主藏血亦主回血。氣化屬風。內含膽火。或寒熱互相進退。為厥熱往來。或外寒內熱。為厥深者熱亦深。或下寒上熱。為飢不欲食。食則吐蛔。或陰搏陽回。為左旋右轉之抽風。或陽回陰復。為厥熱停勻而自愈。至於風之生蟲。必先積濕。故蟲從風化。亦從濕化。其證多寒熱錯雜。當以苦降辛通酸泄為君。或佐熄風。或佐存陰可也。

【榮齋按】本節各條。分析六經的本證、標證、中見證、兼證等,詳細得近於繁複了。陸淵雷先生在《傷寒今釋》里曾指出執簡馭繁之法,他說:「發熱而惡寒,不論有汗無汗,皆為太陽病;寒熱往來如瘧者,為少陽病;發熱汗出,不惡寒反惡熱者,為陽明病;見機能衰弱之症,或誤治而虛其正氣者,為少陰病;吐利屬於虛寒者,為太陰病;發熱若干日,熱退若干日,或消渴,或吐蛔,或下利,或舌卷囊縮者,為厥陰病。」可稱清爽明白。他在《傷寒論概要》里,更扼要地說:「三陽為熱病之正型,視其抗病力之趨勢,分為三種症候群,施以三種治療方法;少陰為熱病之變型,心臟衰弱,不但不能發生抗病力,生命且岌岌不保,急須用強心藥;太陰是雜病,非傷寒;厥陰則為雜湊。」陸先生對《傷寒論》六經病證的看法,是精當而深入的;他這樣的指出,可作我們研究方面「由博反約」的實踐。概括的說:「六經病症」是根據急性發熱病的經過而分做六個階段。每個階段更就不同的症狀,分做若干亞類,每類各有若干大同小異的症候群;這就衍化了六經本證、標證、中見證和兼證。本節文字,我們只應領會其精神,其實質可不必拘泥。

第四節·六經脈象

太陽脈浮。浮為在表。浮緊浮遲。皆主表寒。浮數浮洪。皆主表熱。浮而細澀。浮而軟散。凡證皆虛。浮而緊數。浮而洪滑。凡證皆實。

【秀按】此以浮脈辨寒熱虛實也。浮脈輕手一診。形象彰彰。最多兼脈。如浮緊而澀。為寒邪在表。浮弦而緩。為風邪在表。浮緊而數。為邪欲傳里。浮而長。為傳並陽明。浮而弦。為傳並少陽。要以脈中有力為有神。可用汗解。若浮而遲弱。浮而虛細。浮而微澀。皆屬浮而無力為陽虛。便當溫補。不可發汗。浮而尺中弱

澀遲細。皆內虛夾陰。急宜溫補。尤忌妄汗。恐釀誤汗亡陽之危候。

浮緊風寒。浮數風熱。浮濡風濕。浮澀風燥。浮虛傷暑。浮洪火盛。

【秀按】同一浮脈而兼脈不同。則其病各異。蓋風證多浮。寒證多緊。熱證多數。濕證多濡。燥證多澀。暑證多虛。火證多洪。此外感脈候之常象也。惟感證脈無單至。最多兼脈。臨證者尤宜細辨。

【廉勘】六經感證。浮為風。緊為寒。虛為暑。濡為濕。澀為燥。洪為火。前哲皆以此為依據。然余歷所經驗。亦難盡拘。假如風無定體者也。兼寒燥者緊救而浮。兼暑濕者濡緩而浮。暑濕挾穢之氣。多從口鼻吸受。病發於內。脈多似數似緩。或不浮不沉而數。甚或濡緩模糊。至數不清。即燥證亦無定體。上燥主氣。脈右浮澀沉數。下燥主血。脈左細弦而澀。火則無中立者也。六氣多從火化。火化在經在氣分。脈必洪盛。化火入胃腑。與渣滓相搏。脈必沉實而小。或沉數而小。甚則沉微而伏。實而小。微而伏。皆遏象也。迨里邪既下。脈轉浮緩而不沉遏。日內必得汗解。若汗後脈仍沉數者。邪未盡也。汗後脈轉浮躁者。邪勝正也。汗後必身涼脈靜。乃為邪盡。夫靜者沉細之謂。然脈雖沉細。而至數分明。與暑濕之澀滯模糊者不同。數日內進食虛回。則脈轉圓浮矣。至若溫病疫證。則又不同。溫病有風溫冷溫濕溫溫熱溫燥溫毒之各異。風溫之脈。脈必右大於左。左亦盛躁。尺膚熱甚。冷溫之脈。右雖洪盛。左反弦緊。濕溫之脈。右濡而弱。左小而急。溫熱之脈。尺寸俱浮。浮之而滑。沉之散澀。溫燥之脈。右多浮澀沉散。左多浮弦搏指。溫毒之脈。脈多浮俱盛。愈按愈甚。疫症雖多。總由吸受種種黴菌之毒。釀成傳染諸病。其為病也。不外陽毒陰毒。陽毒則血必實熱。脈多右手洪搏。左則弦數盛躁。陰毒則氣多虛寒。脈多微軟無力。甚則沉微似伏。或浮大而散。病初雖由外而受。成證必由內而發。此六淫感證及一切疫證。脈象之異如此。故俞東扶謂治病之難。難在識證。識證之難。難在識脈。良有以也。竊為吾國診斷學。以切脈居其末。非謂脈不可憑。謂僅恃乎脈而脈無憑。徒泥乎脈而脈更無憑。必也觀形察色。驗舌辨苔。查病源。度病所。審病狀。究病變。然後參之以脈。雖脈象無定。而治法在人。自不為脈所惑矣。

少陽脈弦。弦主半表半裡。弦而浮大。偏於半表。弦而緊小。偏於半里。弦遲風寒。弦數風熱。弦滑夾痰。弦急多痛。浮弦寒飲。沉弦熱飲。浮弦而長。腠理邪郁。浮弦而數。相火已盛。弦少而實。邪實胃強。弦多而虛。正虛胃弱。右弦勒指。土敗木賊。左弦細搏。水虧木旺。

【秀按】凡病脈弦。皆陽中伏陰之象。蓋初病雖在少陽。久則必歸厥陰也。且多氣結血鬱之候。在感證表邪全盛之時。凡浮脈中按之斂直。緊脈中按之埂指。滑脈中按之勒指。便當弦脈例治。和解法中。須參解結開鬱之藥。則弦脈漸見柔緩。而應手中和矣。若里邪傳腑入臟。屬邪盛而見弦滑者。十常二三。腑病居多。屬正虛而見弦細者。十常六七。髒病居多。凡沉脈中按之強直。澀脈中按之細急。皆當弦脈類看。非肝陽上亢。即肝陰鬱結。所以傷寒壞病。弦脈居多。雜證內傷。弦常過半。豈僅少陽一經。多見弦脈哉。

陽明脈大。大主諸實。亦主病進。統主陽盛。大偏於左。邪盛於經。大偏於右。熱盛於腑。大堅而長。胃多實熱。大堅而澀。胃必脹滿。浮取小澀。重按實大。腸中燥結。浮取盛大。重按則空。陰竭陽越。諸脈皆大。一部獨小。實中夾虛。諸脈皆小。一部獨大。虛中夾實。前大後小。陽邪內陷。其證多變。乍大乍小。元神無主。其病必凶。

【秀按】大脈者。應指形闊。倍於尋常。有陰陽虛實之不同。大而洪搏。主熱盛邪實。大而虛軟。主陰虛陽亢。在傷寒脈大為陽盛。在雜證脈大為虛勞。同一大脈。當知陽盛者最易爍陰。胃為津液之腑。必直清陽明。而津液乃存。陰虛者不能維陽。腎為真陰之主。務交其心腎。而精血自足。尤必知陽傷及陰者。清必兼滋。張景岳所以創立玉女煎也。陰損及陽者。補必兼溫。馮楚瞻所以創立全真益氣湯也。一清陽明實證。一補少陰虛證。皆為大脈之生死開頭。臨證者毋以大脈作純實無虛證勘。

太陰脈濡。濡主濕滯氣虛。浮濡風濕。沉濡寒濕。濡而兼數。濕鬱化熱。濡而兼澀。濕竭化燥。濡而兼微。脾陽垂絕。濡而兼細。脾陰將涸。

【秀按】濡作軟讀。其脈虛軟少力。應指柔細。輕按浮軟。重按小弱。為脾經濕滯。胃氣未充之象。但氣雖不充。血猶未敗。不過含一種軟滯之象。輕手乍來。按之卻窒滯不來。重手乍去。舉之卻窒滯不去耳。以脈參證。濕重而氣滯者。當以芳淡化濕為君。佐調氣以導滯。濕著而氣虛者。當以溫補中氣為君。佐香燥以化濕。亦不得一見濡脈。恣用峻補峻溫也。惟濡而微。急宜峻溫。濡而細。急宜峻補。

少陰脈細。甚則兼微。細主陰虛。微主陽虛。寸細而浮。心陰虛竭。尺細而沉。腎陰涸極。細而兼數。陰虛火亢。細而兼弦。水虧木旺。細而兼澀。陰枯陽結。細而兼微。陰竭陽脫。沉細欲絕。亡陰在即。沉微欲絕。亡陽頃刻。

【秀按】張長沙以脈微細為少陰主脈。微主陽氣衰弱而言。細主陰血虛極而言。微者薄也。微薄如紙。指下隱然。屬陽氣虛。細者小也。細小如發。指下顯然。屬陰血虛。蓋衛行脈外。陽氣虛。則約乎外者怯。脈故薄而微。故少陰脈微欲絕。仲景用通脈四逆湯主治。營行脈中。陰血虛。則實其中者少。脈故小而細。故厥陰脈細欲絕。仲景用當歸四逆湯主治。一主回陽。一主救陰。兩脈陰陽各異。最宜細辨。若形盛脈細。少氣不足以息。及病熱脈細。神昏不能自持。皆脈不應病之危候。

厥陰脈澀。澀主陰虛化燥。初病右澀。濕滯血結。久病左澀。血虛精極。右寸浮澀。上燥主氣。左關尺澀。下燥主血。兩寸弦澀。心痛亡血。兩關弦澀。絡中瘀結。兩尺澀弱。陰陽並竭。舉之浮澀。按之數盛。陰虛伏熱。舉之浮大。按之反澀。陽盛挾積。

【秀按】澀脈往來澀滯。輕刀刮竹。如雨沾沙。俱極形似。良由血虛液燥。不能濡潤經脈。脈道阻滯。所以澀滯不利也。凡物少雨露滋培。勢必乾澀。人少血液灌溉。亦必乾澀。故以澀脈屬陰虛化燥之病。此惟三陽經邪熱。傳入厥陰經為然。若初病見澀數模糊。多屬痰食膠固。或浮澀數盛。亦有霧傷皮腠。濕流關節之候。兼有傷寒陽明腑實。不大便而脈澀。溫病大熱而脈澀。吐下微喘而脈澀。水腫腹大而脈澀。消癉大渴而脈澀。痰證喘滿而脈澀。婦人懷孕而脈澀。皆脈證相反之候。故前哲有舍脈從證。舍證從脈之名論。

第五節·六經舌苔

太陽表證初起。舌多無苔而潤。即有亦微白而薄。甚或苔色淡白。惟素多痰濕者。苔多白滑。舌色淡紅。素稟血熱者。苔雖微白。舌色反紅。若傳入本腑。膀胱蓄溺。苔多純白而厚。卻不幹糙。膀胱蓄熱。苔多白兼微黃。薄而潤滑。

【秀按】太陽氣化主水。而性本寒。寒為陰邪。白為涼象。故苔色多白。白潤白薄。是其本象。若白滑者。風寒兼濕也。白滑而膩者。風寒兼濕夾痰也。或薄或厚者。視其痰濕之多少也。惟苔色淡白。白而嫩滑。素體虛寒也。

【廉勘】苔色白而薄者。寒邪在表。固已。然必白浮滑薄。其苔刮去即還者。太陽經表受寒邪也。若全舌白苔。浮漲浮膩。漸積而干。微厚而刮不脫者。寒邪欲化火也。如初起白薄而燥刺者。溫病因感寒而發。肺津已傷也。內薄而黏膩者。濕邪在於氣分也。故同一苔色薄白。一主寒邪在表。一主氣鬱不舒。一主肺津受傷。

少陽主半表半裡。偏於半表者。舌多苔色白滑。或舌尖苔白。或單邊白。或兩邊白。偏於半里者。舌多紅而苔白。間現雜色。或尖白中紅。或邊白中紅。或尖紅中白。或尖白根黑。或尖白根灰。若白苔多而滑。黃灰苔少者。半表證多。紅舌多而白苔少。或雜黃色灰色者。半里證多。如邊白滑潤。雖中心黃黑。仍屬半表半裡。惟白苔粗如積粉。兩邊色紅或紫者。溫疫伏於膜原也。苔白如咸者。膜原伏有濁穢也。

【秀按】手少陽經。外主腠理。內主三焦膜原。故《傷寒論》曰。胸中有寒。丹田有熱。舌上苔白者。不可攻之。蓋胸中即上焦。丹田即下焦。若有苔白而滑膩及滑厚者。寒飲積聚膈上。伏熱積於下焦。但宜苦辛和解。不可純攻其里也。故尖白根黃。或根黑。或中黃。或半邊苔灰。半邊苔白。皆半表半裡證。但看白色之多少。白色多者。表邪尚多。宜和解兼表。張氏柴胡桂薑湯。俞氏柴胡枳桔湯。皆使上焦得通。津液得下。胃氣因和。則津津自汗而解。若黃黑灰多。或生芒刺。或黑點乾裂。苔色雖白。縱表邪未盡。而裡熱已結。急宜和解兼下。張氏大柴胡湯。俞氏柴胡陷胸湯。正為此設。使其邪從下泄也。若足少陽經。純乎膽火用事。舌多鮮紅。即白中帶紅。亦多起刺。急宜和解兼清。俞氏柴胡白虎湯。俞氏蒿芩清膽湯。皆清相火而泄膽熱也。

【廉勘】凡寒邪已離太陽之表。未入陽明之裡。正手少陽經也。故謂之半表半裡。故凡白苔浮滑而帶膩帶漲。刮之有淨有不淨者。乃寒邪已傳手少陽經。正半表半裡之部分也。故俞氏柴胡枳桔湯。適合此證。若舌苔粗如積粉。捫之糙澀。刮之不盡。濕熱已結於胸膈腹膜之原。故謂之膜原。原指膜中空隙處言。外通肌肉。內近胃腑。為內外交界之地。實一身之半表半裡也。故在外之邪。必由膜原入內。在內之邪。必由膜原達外。吳又可創制達原飲。具有卓識。惟知母直清陽明之熱。白芍疏泄厥陰之火。與少陽經殊未愜合。俞氏去知母白芍二味。加枳桔柴青四味。較原方尤為精當。蓋枳桔輕苦微辛。輕宣上焦。厚朴草果。溫通中焦。青皮檳榔。直達下焦。柴胡達膜以疏解半表。黃芩瀉火以清泄半里。使一味甘草以和諸藥也。為治濕溫時疫初起之良方。即尋常濕熱類瘧。用之亦有殊功。惟伏邪內舍於營。由少陰而轉出少陽者。如春溫證。少火皆成壯火。舌如淡紅嫩紅。或白中帶紅。尚為溫病之輕證。一起即純紅鮮紅。甚則起剌。此膽火熾而營分化熱。則為溫病之重證矣。

陽明居里。舌苔正黃。多主裡實。黃白相兼。邪猶在經。微黃而薄。邪淺中虛。黃而糙澀。邪已入腑。淺黃薄膩。胃熱尚微。深黃厚膩。胃熱大盛。老黃焦黃。或夾灰黑。或起芒刺。胃熱已極。黃滑痰火。黃膩濕熱。黃而垢膩。濕熱食滯。黃起黑點。溫毒夾穢。黃厚不燥。舌色青紫。多夾冷酒。或挾冷食。黃而晦黯。多夾痰飲。或挾寒瘀。

【秀按】苔黃而滑者。為熱未結。不可便攻。黃而燥者。為熱已盛。峻下無疑。黃而生芒刺黑點者。為熱已極。黃而生瓣裂紋者。為胃液干。下證尤急。亦有根黃厚膩。舌尖白而中不甚干。亦不滑。而短縮不能伸出者。此膠潺宿食鬱伏胃中也。又有苔卻黃厚。甚則紋裂。而舌色青紫。舌質不幹者。此陰寒夾食也。諸黃苔雖屬胃熱。但須分緩急輕重下之。且有佐溫佐熱佐消佐補之不同。臨證者尤宜細辨。

【廉勘】白苔主表。亦主半表半裡。黃苔雖專主裡。然有帶白之分。臨證時。但看舌苔帶一分白。病亦帶一分表。故黃白相兼。或灰白微黃。慎不可輕投三黃。一味苦泄。其中每有表邪未解。裡熱先結者。或氣分鬱熱。或濕遏熱伏。雖胸脘痞悶。宜從開泄。宣暢氣機以達表。即黃薄而滑。亦為無形濕熱。中有虛象。尤宜芳淡輕化。泄熱透表。必純黃無白。邪方離表而入里。如老黃。或深黃。或焦黃。邪方離經而入腑。然黃色不一。亦當詳辨。試述劉吉人察舌新法以明辨之。(1)正黃色苔。乃胃熱正色。為傷寒已傳陽明之裡。為溫病始傳之候。其為濕溫溫熱。當以脈之滑澀有力無力。分別用藥。(2)嫩黃色苔。由白而變為黃。為嫩黃色。為胃濁初升之候。亦為胃陽初醒之候。(3)老黃色苔。為胃陽明盛之候。若厚腐堆起。此飲食濁氣上達之候。為濕溫化熱之始。為溫熱灼液之候。(4)牙黃色苔。胃中濁腐之氣始升。牙黃無孔。謂之膩苔。中焦有痰也。(5)水黃色苔。如雞子黃白相間染成之狀。乃黃而潤滑。為痰飲停積濕溫正候。或為溫熱病而有水飲者。或熱入胃誤服燥藥。變生此苔者。宜以脈證分別斷之。(6)黃腐苔。苔色如豆渣炒黃堆鋪者。下證也。如中有直裂。氣虛也。亦不可下。當補氣。以氣不足運化也。(7)黃如蠟敷苔。濕溫痰滯之候。故苔無孔而膩。(8)黃如虎斑紋苔。乃氣血兩燔之候。(9)黃如粟米色苔。顆粒分明。乃胃陽亢盛之候。(10)黃如炒枳殼色苔。為胃陽盛極。陽亢陰虛之候。胃汁干槁。故苔色如枳殼炒過狀。枯而不潤。(11)黃如沉香色苔。為胃熱極盛。胃液將枯之候。(12)黃色兼灰色苔。此風溫兼濕。陽氣抑鬱。故苔無正色。先當疏氣開鬱。(13)黃黑相間如鍋焦粑苔。摸之刺手。看之不澤。為胃中津液焦灼。口燥舌乾之候。然有陽氣為陰邪所阻。不能上蒸而化津液者。當以脈診斷之。脈滑有力鼓指者。火灼津也。脈澀無力鼓指者。痰飲瘀血阻抑陽氣。不能化生津液也。

太陰主濕。舌多灰苔。甚則灰黑。灰而滑膩。濕重兼寒。灰而淡白。脾陽大虛。灰而糙膩。濕滯熱結。灰而乾燥。脾陰將涸。灰生膩苔而舌質粗澀乾焦。刮之不能淨者。濕竭化燥之熱證也。灰黑膩苔而舌質嫩滑濕潤。洗之不改色者。濕重夾陰之寒證也。凡舌苔或灰或黑。或灰黑相兼。病多危篤。切勿藐視。

【秀按】灰如草灰。黑如墨黑。雖同為濕濁陰邪。然舌已結苔。畢竟實熱多而虛寒少。除舌灰而潤。並無厚苔。亦不變別色。舌色淡黑。黑中帶白舌質滑潤者。為陰寒證外。余如黃苔而轉灰黑者。不論尖灰尖黑。中灰中黑。根灰根黑。純灰色。純黑色。凡舌質乾澀。及生刺點裂紋。起瓣起暈。均為傷寒傳經之熱證。亦為溫熱傷臟之火證。不拘在根在中在尖。均宜急下以存津液。佐消佐補。臨證酌用可也。惟夏月中暑。苔多灰黑。或灰滑厚膩。或黑滑膩厚。均為濕痰鬱熱。亦不可與傳經證同論。如屢下而灰黑不退。屢清而灰黑愈增。其舌或潤或不潤。而舌形圓大胖嫩。更有苔不甚燥。而舌心雖黑或灰。無甚苔垢。均為傷陰之虛證。急宜壯水滋陰。固不得用硝黃。亦不可用姜附。

少陰主熱。中藏君火。多屬血虛。舌色多紅。淡紅淺紅。血虧本色。深紅紫紅。血熱已極。鮮紅灼紅。陰虛火劇。嫩紅乾紅。陰虛水涸。舌紅轉絳。血液虛極。絳潤虛熱。絳乾燥熱。絳而起刺。血熱火烈、絳而燥裂。陰傷液竭。

【秀按】心開竅於舌。故舌紅為心之正色。舌絳為心之真臟色。真臟脈現者病多危。真臟色現者病尤危。故不論脈證如何。見絳舌多不吉。凡心經血熱則舌正紅。色如紅花。熱毒重則舌深紅。色如紅緞。熱毒尤重則舌嬌紅。色如桃花。熱毒重而血瘀則舌紫紅。色如胭脂。此皆為紅色舌。尖紅者心火上炎也。根紅者血熱下爍也。通紅無苔。及似有苔黏膩者。血熱又挾穢濁也。紅星紅斑紅裂紅碎者。熱毒盛極也。紅中兼有白苔者。客寒包火也。紅中兼有黑苔者。邪熱傳腎也。紅中夾兩條灰色者。濕熱兼夾冷食也。紅中起白疱點者。心熱灼肺也。紅中兼黃黑有芒刺者。心熱轉入胃腑也。若淡紅者血虛也。淡紅無苔。反微紅兼黃白苔者。氣不化液也。甚則淡紅帶青者。血分虛寒也。惟紅色柔嫩。如硃紅柿。望之似潤。捫之無津者。此為絳色舌。多由汗下太過。血液告竭。病多不治。張長沙炙甘草湯。用之亦多不及救。

厥陰氣化主風。風從火化。舌多焦紫。亦有寒化。舌多青滑。舌見青紫。其病必凶。深紫而赤。肝熱絡瘀。或陽熱酒毒。淡紫帶青。寒中肝腎。或酒後傷冷。

【秀按】舌色見紫。總屬肝臟絡瘀。因熱而瘀者。舌必深紫而赤。或干或焦。因寒而瘀者。舌多淡紫帶青。或滑或黯。他如痰瘀郁久。久飲冷酒。往往現紫色舌。惟紫而干晦。如煮熟豬肝色者。肝腎已壞。真臟色現也。必死。

【廉勘】肝多絡脈而藏血。血色青紫。凡皮膚上現青筋者。皆絡脈也。故舌現青紫。確為厥陰肝病之正色。惟手厥陰包絡。其舌仍現紅色。

第六節·六經治法

太陽宜汗。少陽宜和。陽明宜下。太陰宜溫。少陰宜補。厥陰宜清。

【秀按】此千古不易之法。但病有合併。方有離合。故治有先後緩急彼此之殊。須如星家之推命。縱同此八字。而取用神有大不同者。取用或差。全不驗矣。醫家亦然。病不外此六經。治不外此六法。而錯綜變化之間。倘取用不真。縱方能對證。往往先後倒施。緩急失機而貽禍。況方不對證乎。故能讀古書。猶非難事。善取用神。實醫者之第一難也。

太陽、太陰、少陰。大旨宜溫。少陽、陽明、厥陰。大旨宜清。

【榮齋按】根據文獻記載,傷寒的六經:太陽寒化,陽明兼燥化,少陽兼火化,太陰兼濕化,少陰兼熱化,厥陰兼風化。由於寒化,所以惡寒;燥化,所以渴不惡寒但惡熱;濕化,所以腹滿;火化,所以口苦咽乾。而少陰之熱化,是虛熱,所以須從治。此為用藥宜溫宜清的總方針。

吾四十餘年閱歷以來。凡病之屬陽明、少陽、厥陰、而宜涼瀉清滋者。十有七八。如太陽、太陰、少陰之宜溫散溫補者。十僅三四。表裡雙解。三焦並治。溫涼合用。通補兼施者。最居多數。

【秀按】時代不同。南北異轍。其大端也。且也受病有淺深。氣體有強弱。天質有陰陽。性情有剛柔。筋骨有堅脆。肢體有勞逸。年力有老少。風俗有習慣。奉養有膏粱藜藿之殊。心境有憂勞和樂之別。醫必詳辨其時其地其人之種種不同。而後對證發藥。一病一方。方方合法。法法遵古。醫能是。是亦足以對病人而無愧矣。

陽道實。故風寒實邪。從太陽汗之。燥熱實邪。從陽明下之。邪之微者。從少陽和之。陰道虛。故寒濕虛邪。從太陰溫之。風熱虛邪。從厥陰清之。虛之甚者。從少陰補之。陽道雖實。而少陽為邪之微。故和而兼補。陰道本虛。而少陰尤虛之極。故補之須峻。

【秀按】此六經證治。須用六法之原理也。故俗稱傷寒無補法者謬。惟用補法下法。較汗和溫清四法為尤難。難在剛剛恰好耳。

傷寒證治。全藉陽明。邪在太陽。須藉胃汁以汗之。邪結陽明。須藉胃汁以下之。邪郁少陽。須藉胃汁以和之。太陰以溫為主。救胃陽也。厥陰以清為主。救胃陰也。由太陰濕勝而傷及腎陽者。救胃陽以護腎陽。由厥陰風勝而傷及腎陰者。救胃陰以滋腎陰。皆不離陽明治也。

【秀按】傷寒雖分六經。而三陽為要。三陽則又以陽明為尤要。以胃主生陽故也。若三陰不過陽明甲里事耳。未有胃陽不虛而見太陰證者。亦未有胃陰不虛而見厥陰證者。至於少陰。尤為陽明之底板。惟陽明告竭。方致少陰底板外露。若陽明充盛。必無病及少陰之理。蓋少陰有溫清二法。其宜溫者。則由胃陽偏虛。太陰濕土偏勝而致。其宜清者。則由胃陰偏虛。厥陰風木偏勝而致。陽明偏虛。則見太陰厥陰。陽明中竭。則露少陰底板。故陽明固三陰之外護。亦三陽之同賴也。如太陽宜發汗。少陽宜養汗。汗非陽明之津液乎。

風寒風濕。治在太陽。風溫風火。治在少陽。暑熱燥火。治在陽明。寒濕濕溫。治在太陰。中寒治在少陰。風熱治在厥陰。

【秀按】六淫之邪。惟寒濕傷陽。風暑燥火。則無不傷陰。故治四時雜感。以存津液為要。

【廉勘】凡六淫邪氣鬱勃。既不得從表透達。則必向里而走空隙。而十二臟腑之中。惟胃為水穀之海。上下有口。最虛而善受。故六經之邪。皆能入之。邪入則胃實。胃實則津液干。津液干則死。故有不傳少陽及三陰之傷寒。必無不犯陽明之傷寒。所以治法在二三日內。無論汗出不徹。或發汗不得。或未經發汗。但見口乾煩悶。舌苔白燥。或按之澀。縱有太陽表證。亦是邪從火化。此時急撤風藥。惟宜輕清和解。以存津液。陰液既充。則汗自湧出肌表而解。此發表時存津液之法也。若熱既入里。邪從火化。火必就燥。張長沙承氣諸方。皆急下之以存津液。不使胃中津液。為實火燔灼枯槁而死。此攻里時存津液之法也。但今人腸胃脆薄者多。血氣充實者少。故後賢又制白虎承氣。養榮承氣。增液承氣。參入潤燥濡液之劑。頻頻而進。令胃中津液充足。實邪自解。陰氣外溢則得汗。陰液下潤則便通。奏效雖遲。立法尤穩。

凡傷寒病。均以開鬱為先。如表鬱而汗。里鬱而下。寒濕而溫。火燥而清。皆所以通其氣之郁也。病變不同。一氣之通塞耳。塞則病。通則安。無所謂補益也。補益乃服食法。非治病法。然間有因虛不能托邪者。亦須略佐補托。

【秀按】病無補法。開其郁。通其塞而已。固也。但其中非無因病致虛。及病不因虛而人虛之證。自宜通補並進。然通者自通其病。補者自補其虛。雖兩相兼。仍兩不相背也。其要訣。治寒病須察其有無熱邪。治熱病須察其有無寒邪。治虛病須察其有無實邪。治實病須察其有無虛邪。留心久久。自能識病於病外。而不為病所欺弄矣。

【廉勘】邪實於表為表實。邪實於裡為裡實。既有實邪。斷不宜補於邪實之時。表實者宜發表。裡實者攻其里而已。若遇有內傷宿病之人。適患外感時病。不得用峻汗峻攻之法。必參其人之形氣盛衰。客邪微甚。本病之新久虛實。向來之宜寒宜熱。宜燥宜潤。宜降宜升。宜補宜瀉。其間或挾痰。或挾瘀。或挾水。或挾火。或挾氣。或挾食。務在審證詳明。投劑果決。自然隨手克應。故治外感或挾內傷。首必辨其虛中實、實中虛。

第七節·六經用藥法

(附三焦用藥法)

太陽宜汗。輕則杏、蘇、橘紅。重則麻、桂、薄荷。而蔥頭尤為發汗之通用。

【秀按】木賊草去節烘過。發汗至易。浮萍發汗。類似麻黃。當選。

少陽宜和。輕則生薑、綠茶。重則柴胡、黃芩。淺則木賊、青皮。深則青蒿、鱉甲。而陰陽水尤為和解之通用。

陽明宜下。輕則枳實、檳榔。重則大黃、芒硝。滑則桃杏、五仁。潤則當歸、蓯蓉。下水結則甘遂、大戟。下瘀結則醋炒生軍。下寒結則巴豆霜。下熱結則主生軍。應用則用。別無他藥可代。切勿以疲藥塞責。藥穩當而病反不穩當也。惟清寧丸最為緩下之通用。麻仁脾約丸。亦為滑腸之要藥。

太陰宜溫。輕則藿、樸、橘、半。重則附、桂、薑、萸。而香、砂、尤為溫運之和藥。薑棗亦為溫調之常品。

少陰宜補。滋陰、輕則歸、芍、生地。重則阿膠、雞黃。而石斛、麥冬、尤生津液之良藥。補陽。剛則附子、肉桂。柔則鹿膠、虎骨。而黃連官桂。尤交陰陽之良品。

厥陰宜清。清宣心包。輕則梔、翹、菖蒲。重則犀、羚、牛黃。而竹葉、燈心。尤為清宣包絡之輕品。清泄肝陽。輕則桑、菊、丹皮。重則龍膽蘆薈。而條芩、竹茹。尤為清泄肝陽之輕品。

三焦用藥法 上焦主胸中膈中。橘紅、蔻仁是宣暢胸中主藥。枳殼、梗桔是宣暢膈中主藥。中焦主脘中大腹。半夏、陳皮是疏暢脘中主藥。川樸腹皮是疏暢大腹主藥。下焦主小腹少腹。烏藥官桂是溫運小腹主藥。小茴、橘核是辛通少腹主藥。而棉耆皮為疏達三焦外膜之主藥。焦山梔為清宣三焦內膜之主藥。制香附為疏達三焦氣分之主藥。全當歸為辛潤三焦絡脈之主藥。

第八節·六淫病用藥法

風寒暑濕燥火。為六淫之正病。亦屬四時之常病。選藥制方。分際最宜清析。舉其要而條列之。

一 風病藥

風為百病之長。善行數變。自外而入。先郁肺氣。肺主衛。故治風多宣氣泄衛藥。輕則薄荷、荊芥。重則羌活、防風。而杏、蔻、橘、桔。尤為宣氣之通用。且風鬱久變熱。熱能生痰。故又宜用化痰藥。輕則蜜炙陳皮。重則栝蔞、川貝。及膽星、竺黃、蛤粉、枳實、荊瀝、海粉之屬。而竹瀝、薑汁。尤為化痰之通用。但風既變熱。善能爍液。故又宜用潤燥藥。輕則梨汁、花露。重則知母、花粉。而鮮地、鮮斛。尤為生津增液之良藥。至主治各經風藥。如肺經主用薄荷。心經主用桂枝。

脾經主用升麻。肝經主用天麻、川芎。腎經主用獨活、細辛。胃經主用白芷。小腸經主用藁本。大腸經主用防風。三焦經主用柴胡。膀胱經主用羌活。前哲雖有此分別。其實不必拘執也。

二 寒病藥

外寒宜汗。宜用太陽汗劑藥。裡寒宜溫。宜用太陰溫劑藥。固已。惟上焦可佐生薑、蔻仁。中焦可佐川樸、草果。或佐丁香、花椒。下焦可佐小茴、沉香。或佐吳萸、烏藥。隨症均可酌入。

三 暑病藥

張鳳逵《治暑全書》曰。暑病首用辛涼。繼用甘寒。終用酸泄斂津。雖已得治暑之要。而暑必挾濕。名曰暑濕。亦多挾穢。名曰暑穢。俗曰熱痧。炎風如箭。名曰暑風。病多暈厥。名曰暑厥。亦多咳血。名曰暑瘵。至於外生暑癤熱瘡。內則霍亂吐利。尤數見不鮮者也。故喻西昌謂夏月病最繁苛。洵不誣焉。用藥極宜慎重。切不可一見暑病。不審其有無兼症夾症。擅用清涼也。以予所驗。辛涼宣上藥。輕則薄荷、連翹、竹葉、荷錢。重則香薷、青蒿。而蘆根、細辛。尤為辛涼疏達之能品。甘寒清中藥。輕則茅根、菰根、梨汁、竹瀝。重則石膏、知母、西參、生甘。而西瓜汁、綠豆清。尤為甘寒清暑之良品。酸泄斂津藥。輕則梅乾、冰糖。重則五味、沙參、麥冬。而梅漿泡湯。尤為斂津固氣之常品。若暑濕乃濁熱黏膩之邪。最難驟愈。初用芳淡。輕則藿梗、佩蘭、苡仁、通草。重則蒼朮、石膏、草果、知母、蔻仁、滑石。而炒香枇杷葉。鮮冬瓜皮瓤。尤為芳淡清泄之良藥。繼用苦辛通降。輕則梔、芩、橘、半。重則連、樸、香、楝。佐以蘆根、燈草而五苓配三石。尤為辛通清泄之重劑。暑穢尤為繁重。輒致悶亂煩躁。嘔惡肢冷。甚則耳聾神昏。急用芳香闢穢藥。輕則蔥、豉、菖蒲、紫金片錠。重則蒜頭絳雪。而鮮青蒿、鮮薄荷、鮮佩蘭、鮮銀花。尤為清芬闢穢之良藥。外用通關取嚏。執痧挑痧諸法。急救得法。庶能速愈。暑風多挾穢濁。先郁肺氣。首用辛涼輕清宣解。如芥穗、薄荷、梔皮、香豉、連翹、牛蒡、栝蔞皮、鮮茅根、綠豆皮、鮮竹葉等品。均可隨證選用。身痛肢軟者。佐絡石、秦艽、桑枝、蜈蚣草、淡竹茹、等一二味可也。繼用清涼芳烈藥。泄熱闢穢。如青蒿、茵陳、桑葉、池菊、山梔、鬱金、蘆根、菰根、芽茶、青萍、燈心等品。穢毒重者。如金汁甘中黃、大青葉、鮮石菖蒲等。亦可隨加。如識蒙竅阻。神昏苔膩者。輕則紫金錠片。重則至寶丹等。尤宜急進。暑厥乃中暑之至急證。其人面垢肢冷。神識昏厥。急用芳香開竅藥。如行軍散、紫雪等最效。神蘇後、宜辨兼證夾證。隨證用藥。暑瘵。乃熱劫、絡傷之暴證。急用甘涼咸降藥。西瓜汁和熱童便服。歷驗如神。鮮茅根煎湯磨犀角汁。投無不效。暑癤。乃熱襲皮膚之輕證。但用天荷葉、滿天星杵汁。調糊生軍末搽上。屢多奏效。惟熱霍亂最為夏月之急證。急進調劑陰陽藥。陰陽水磨紫金錠汁一二錠。和中氣以闢暑穢。繼用分利清濁藥。地漿水澄清、調來復丹灌服一二錢。解暑毒以定淆亂。最良。次辨其有否夾食夾氣。食滯者消滯。如神麯、楂炭、枳實、青皮、陳佛手、陳香團皮、焦雞金、嫩桑枝等選用。氣鬱者疏氣。如香附、鬱金、陳皮、枳殼、白蔻仁、青木香等選用。若干霍亂證。其人吐瀉不得。腹痛昏悶。俗名絞腸痧。病雖險急而易愈。急用湧吐法。川椒五七粒和食鹽拌炒微黃。開水泡湯。調入飛馬金丹十四五粒。作速灌服。使其上吐下瀉。急祛其邪以安正。歷驗如神。

四 濕病藥

《內經》云。脾惡濕。濕宜淡滲。二苓、苡、滑、是其主藥。濕重者脾陽必虛。香砂、理中、是其主方。濕著者腎陽亦虧。真武湯是正本清源之要藥。他如風濕宜溫散以微汗之。通用羌、防、白芷。重則二朮、麻、桂。所謂風能勝濕也。寒濕宜辛熱以乾燥之。輕則二蔻、砂、樸。重則薑、附、丁、桂。所謂濕者燥之也。濕熱宜芳淡以宣化之。通用如蔻、藿、佩蘭、滑通、二苓、茵澤之類。重則五苓、三石。亦可暫用以通泄之。所謂辛香疏氣。甘淡滲濕也。惟濕火盤踞肝絡。膽火內熾。血瘀而熱。與濕熱但在肺脾胃氣分者迥異。宜用苦寒瀉火為君。佐辛香以通里竅。如梔、芩、連、柏、龍薈、清麟丸等。略參冰、麝、歸鬚、澤蘭。仿當歸龍薈丸法。始能奏效。

五 燥病藥

《內經》云、燥熱在上。故秋燥一症。先傷肺津。次傷胃液。終傷肝血腎陰。故《內經》云。燥者潤之。首必辨其涼燥、溫燥。涼燥溫潤。宜用紫菀、杏仁、桔梗、蜜炙橘紅等。開達氣機為君。惡風怕冷者。加蔥白、生薑、辛潤以解表。咳嗽胸滿者。加蜜炙蘇子、百部通潤以利肺。挾濕者。加蔻仁四分拌研滑石。辛滑淡滲以祛濕。痰多者。加栝蔞仁、半夏、薑汁、荊瀝等。辛滑流利以豁痰。裡氣抑鬱。大便不爽。或竟不通而腹痛者。加春砂仁三分拌搗郁李淨仁、松仁、光桃仁、柏子仁、蔞皮、酒搗薤白等。辛滑以流利氣機。氣機一通。大便自解。後如胃液不足。肝逆乾嘔者。用甜醬油、蔗漿、薑汁等。甘鹹辛潤。以滋液而止嘔。陽損及陰。肝血腎陰兩虧者。用當歸、蓯蓉、熟地、杞子、鹿膠、菟絲子等。甘溫滋潤以補陰。且無陰凝陽滯之弊。溫燥涼潤宜用鮮桑葉、甜杏仁、栝蔞皮、川貝等。清潤輕宣為君。熱盛者。如花粉、知母、蘆根、菰根、銀花、池菊、梨皮、蔗皮等。酌加三四味以泄熱。熱泄則肺氣自清。肺清則氣機流利。每多化津微汗而解。如咳痰不爽。甚則帶血者。酌加竹瀝、梨汁、藕汁、芽根汁、童便等。甘潤咸降。以活痰而止血。若痰活而仍帶血者。加犀角汁鮮地汁等。重劑清營以止血。胃陰虛燥者。酌加鮮石斛、鮮生地、蔗漿、麥冬等。以養胃陰。便艱或秘者。酌加海蜇、荸薺、白蜜和薑汁一二滴。甘鹹辛潤。滋液潤腸以通便。總之上燥則咳。嘉言清燥救肺湯為主藥。中燥則渴。仲景人參白虎湯為主藥。下燥則結。景岳濟川煎為主藥。腸燥則隔食。五仁橘皮湯為主藥。筋燥則痙攣。阿膠雞子黃湯為主藥。陰竭陽厥。坎氣潛龍湯為主藥、陰虛火旺。阿膠黃連湯為主藥。生津液以西參、燕窩、銀耳、柿霜為主藥。養血則歸身、生地、阿膠、雞血藤膠。益精則熟地、杞子、龜膠、魚鰾、豬羊脊髓。在用者廣求之。此總論涼燥溫燥實燥虛燥用藥之要略也。

六 火病藥

鬱火宜發。發則火散而熱泄。輕揚如蔥、豉、荷、翹、升達如升、葛、柴、芎。對證酌加數味以發散之。《內經》所謂身如燔炭。汗出而散也。透疹斑如角刺、蟬衣蘆筍西河柳葉。疹斑一透。鬱火自從外潰矣。實火宜瀉。輕則梔、芩、連、柏。但用苦寒以清之。重則硝、黃、龍薈。必須鹹苦走下以瀉之。虛火宜補。陽虛發熱。宜以東垣補中益氣為主藥。李氏所謂甘溫能除大熱是也。陽浮倏熱。宜以季明六神湯為主藥。張氏所謂解表已復熱。攻裡熱已復熱。利小便愈後復熱。養陰滋清。熱亦不除。元氣無所歸著。保元、歸脾以除虛熱是也。陰虛火旺。由心陰虛者。阿膠黃連湯為主藥。由肝陰虛者。丹地四物湯為主藥。由脾陰虛者。黑歸脾湯為主藥。由肺陰虛者。清燥救肺湯為主藥。由腎陰虛者。知柏地黃湯為主藥。由衝任陰虛者。滋任益陰煎為主藥。若胃未健者。則以先養胃陰為首要。西參、燕窩、銀耳、白毛石斛、麥冬等品。是其主藥。惟陰火宜引。破陰回陽為君。附、薑、桂、是其主藥。或佐甘鹹如炙草、童便。或佐介潛如牡蠣、龜版。或佐鎮納如黑錫丹。或佐交濟如磁朱丸。或佐納氣如坎氣、蚧尾。或佐斂汗如五味、麻黃根。皆前哲所謂引火歸源。導龍入海之要藥。

【廉勘】陰火者。命門中之元陽也。一名元氣。又名真火。視之不見。求之不得。附於氣血之內。宰乎氣血之先。而其根本所在。即道經所謂丹田。《難經》所謂命門。《內經》所謂七節之旁。中有小心。陰陽闔闢存乎此。呼吸出入系乎此。無火而能令百體皆溫。無水而能令百體皆潤。此中一線未絕。則生氣一線未亡。非解剖法所能知。非顯微鏡所能窺。故古昔大醫。診病決死生者。不視病之輕重。而視元氣之存亡。元氣不傷。雖病甚不死。元氣或傷。雖病輕亦死。而其中又有辨焉。有先傷元氣而病者。此不可治者也。有因病而傷元氣者。此不可不預防者也。亦有因誤治而傷及元氣者。亦有元氣雖傷未甚。尚可保全者。全在臨證時。於四診中細心詳審也。病至陰火上升。元陽外越。有猝中證。有久病證。猝中多陽被陰逼。不走即飛。久病多陰竭陽厥。非枯則槁。藥一誤投。禍不旋踵。至若方藥。俞氏滋補劑中。法已大備。茲不贅述。

第九節·用藥配製法

麻黃配桂枝。重劑發汗。蘇葉合蔥豉。輕劑發汗。柴胡配黃芩。固為和解。麻黃合石膏。亦為和解。蟬蠶配生軍。為升降和解。茹橘合蘇枝。是旁達和解。元明粉配白蜜。急性潤下。陳海蛇合地慄。慢性潤下。楂曲配製軍。是下食滯。桃、紅合醋軍。是下瘀積。礞、沉配製軍。是下痰火。遂戟合制軍。是下水積。黃耆配當歸、蓯蓉。是潤下老人氣秘。桃仁合松柏二仁。是潤下產婦血秘。萊卜汁配瓜蒂。是急吐痰涎。淡鹽湯合橘紅。是緩吐痰涎。杜牛膝汁。吐喉閉毒涎。制淨膽礬。吐脘中毒食。杏、蔻、配薑、橘。是辛溫開上。香、砂、合二陳。是辛溫和中。附桂配丁、沉。是辛溫暖下。蔥、豉、配梔、芩。是辛涼解肌。杏、橘合梔、翹。是輕清宣上。芩、連配薑、半。是苦辛清中。五苓合三石。是質重導下。蘆筍配燈芯。是輕清宣氣。桑葉合丹皮。是輕清涼血。知母配石、甘。是甘寒清氣。犀、羚、合鮮地。是鹹寒清血。橘、半、配茯苓。則消濕痰。蔞、貝、合竹瀝。則消燥痰。薑、附、配荊瀝。則消寒痰。海粉合梨汁。則消火痰。神麯配穀芽、麥芽。則消穀食。山楂合卜子。則消肉食。烏梅配蔗漿、葛花。則消酒積。商陸合千金霜。則消水積。參耆配術草。是補氣虛。歸地合芍芎。是補血虛。燕窩配冰糖。是補津液。棗仁合茯神。是補心神。熟地配杞子。是補腎精。桂仲合川斷。是補筋節。枳殼配桔梗。善開胸膈以疏氣。桃仁合紅花。善通血脈以消瘀。此皆配製之要略。足開後學之悟機。

第十節·六經總訣

以六經鈐百病。為確定之總訣。以三焦賅疫證。為變通之捷訣。

【秀按】病變無常。不出六經之外。《傷寒論》之六經。乃百病之六經。非傷寒所獨也。惟疫邪分布棄斥。無復六經可辨。故喻嘉言創立三焦以施治。上焦升逐。中焦疏逐。下焦決逐。而無不注重解毒。確得治疫之要。

【廉勘】俞東扶曰。《內經》云、熱病者皆傷寒之類也。是指諸凡驟熱之病。皆當從類傷寒觀。蓋不同者但在太陽。其餘則無不同。溫熱病只究三焦。不講六經。此屬妄言。仲景之六經。百病不出其範圍。豈以傷寒之類。反與傷寒截然兩途乎。葉案云。溫邪吸自口鼻。此亦未確。仲景明云伏氣之發。李明之王安道俱言冬傷於寒。伏邪自口內而發。奈何以吳又可《溫疫論》牽混耶。惟傷寒則足經為主。溫熱則手經病多耳。要訣在辨明虛實。辨得真方可下手。平素精研仲景《傷寒論》者。庶有妙旨。此與楊慄山所云。溫病與傷寒。初病散表。前一節治法雖曰不同。而或清或攻。後一節治法原無大異。其言適合。由此觀之。定六經以治百病。乃古來歷聖相傳之定法。從三焦以治時證。為後賢別開生面之活法。其實六經三焦。皆創自《內經》。姑述發明三焦者。《內經》云。傷於風者上先受。傷於濕者下先受。又曰、燥熱在上。濕氣居中。風寒在下。火遊行其間。又曰、病在上。取之下。病在中。旁取之。病在下。取之上。是《內經》論病施治。亦不執定六經也。厥後喻西昌從疫證創立三焦治法。葉長洲從《內經》六元發明三焦治法。分出衛氣營血淺深辨法。吳淮陰乃演其說曰。治上焦如羽。治中焦如恆。治下焦如權。又曰、補上焦如鑑之空。補中焦如衡之平。補下焦如水之注。廉臣細參吳氏條辨峙立三焦。遠不逮俞氏發明六經之精詳。包括三焦而一無遺憾。噫、《通俗傷寒論》。真堪為後學師範。

【榮齋按】《傷寒論》的六經,以證候為骨幹,以治療為主旨;歷來注家,只有唐容川標出六經病的提綱,比較合理。但他解釋六經涵義,仍不能超出諸家牽強模糊的範疇。惲鐵樵先生對於六經的見解,是很突出的。他說:「六經者,就人體所有之病狀,為之界說者也。是故病然後有六經可言,不病直無其物。」言簡意賅,可以說是一個定義。陸淵雷先生在《傷寒今釋》里,說明:六經是病理上的一個分野,它的裡面,包括若干病證。如:太陽病、則包括太陽經證,太陽腑證,太陽變證;陽明病、則包括陽明經證,陽明腑證;少陽病、則包括少陽經證,少陽腑證;太陰病、則包括太陰純陰證,太陰純陽證;少陰病、則包括少陰協火證,少陰協水證;厥陰病、則包括厥多熱少證、厥少熱多證;每證之下又分為若干細目。這樣有條不紊,綱舉目張的理論,在發揚祖國醫學之今日,實占重要地位。

凡勘外感病。必先能治傷寒。凡勘傷寒病。必先能治陽明。陽明之為病。實證多屬於火。虛證多屬於水。暴病多屬於食。久病多屬於血。

【秀按】傷寒六經並重。而俞氏獨注重陽明者。以風寒、暑濕、濕溫、溫熱。一經傳到陽明。皆成燥火重病。其生其死。不過浹辰之間。即日用對病真方。尚恐不及。若僅視同他病。力求輕穩。緩緩延之。而病多有迫不及待者。俞氏善用涼瀉。故能善治陽明。而名醫之名。亦由此得。其實臨證審病。火化水化。傷食蓄血。分析極清。即所用方法。輕重合度。非率爾操觚者比。

【廉勘】陸九芝曰。病在陽明之經。雖大不大。一用芩連膏知。即能化大為小。病到陽明之腑。不危亦危。非用硝黃枳樸。不能轉危為安。病應下。下之安。乃為穩當。勿專認不敢下而致危者為穩當也。語最精審。

凡傷寒證。惡寒自罷。汗出而熱仍不解。即轉屬陽明之候。當此之時。無論風寒暑濕。所感不同。而同歸火化。

【秀按】風寒暑濕。悉能化火。故火病獨多。火必就燥。陽明專主燥氣。故久必歸陽明。

傷寒本無定體。中陽溜經。中陰溜腑。惟入陽經氣分。則太陽為首。入陰經血分。則少陰為先。

【秀按】《靈樞》病形篇曰。中於面則下陽明。中於項則下太陽。中於頰則下少陽。其中於膺背兩脅亦中其經。又曰中於陰者常從䟰臂始。柯韻伯注《傷寒論》云。本論太陽受邪。有中項中背之別。中項則頭項強痛。中背則背強𠘧𠘧也。陽明有中面中膺之別。中面則目痛鼻干。中膺則胸中痞硬也。少陽有中頰中脅之別。中頰則口苦咽乾。中脅則脅下痞硬也。此岐伯中陽溜經之義。其云邪中於陰。從䟰臂始者。謂自經及臟。臟氣實而不能容。則邪還於腑。故本論三陰。皆有自利證。是寒邪還腑也。三陰皆有可下證。是熱邪還腑也。此岐伯中陰溜腑之義。至於太陽主通體毫毛。為膚表之第一層。故風寒必首傷太陽。然亦有不從太陽。而竟至手太陰肺經者。以肺主皮毛。《內經》所謂風寒客於人。病入舍於肺是也。手少陰經屬心。心主血。病入陰經血分。自當先傳少陰。然亦有不先傳少陰。而竟至足厥陰肝經者。以肝主藏血。《內經》所謂風氣通於肝。入則發驚駭是也。又云風寒雖入舍於肺。弗治。病即傳而行之肝也。此皆擴充傷寒本無定體之義。故傷寒有循經傳。越經傳。並經傳。逆經傳。首尾傳。各種傳變之不同。

凡勘傷寒。先明六氣。風寒在下。燥熱在上。濕氣居中,火遊行其間。不病則為六元。病即為六淫。

【秀按】熱指暑言。四時之序。春為風。夏為暑。長夏為濕。秋為燥。冬為寒。皆有外因。火則本無外因。然《內經》言百病之生。皆生於風寒暑濕燥火。則並及於火而為六。病則名曰六淫。蓋以風暑濕燥寒感於外。火即應之於內。則在內之火。即此在外之五氣有以致之。故火但曰遊行其間。後賢所以有五氣皆從火化之說也。

【廉勘】氣交之病。未有不因此六者。六氣之病。前哲王秉衡皆主外因。爰述其說曰。傷寒為外感之總名。仲景《傷寒論》。統論外感之祖書。風暑濕燥寒。乃天地之氣行於四時者也。惟夏令屬火。日光最烈。《內經》云。歲火太過。炎暑流行。明指烈日之火而言。然春秋冬三時之暖燠。無非離照之光熱。因皆不可以暑稱。故軒歧於五氣之下。贅一火字。且其言暑。明曰在天為熱。在地為火。其性為暑。是暑賅熱與火二者而言。經旨已深切著明矣。而人之火病獨多者。以風寒暑濕。悉能化火。五志過動。無不生火。則又天氣與人性交合化火之大源也。

【榮齋按】六氣來從四時,四時有溫、涼、寒、暑,萬物以生長收藏。人處四時之中,每一時期有一時期特殊的感覺。春夏和煦,秋冬凜冽,此其常也。反常則病。惲鐵樵先生對六氣有卓越的理解,他說:「風非空氣鼓動之風,寒非直覺之寒,火非燃燒物質之火。《內經》曰:風勝則動,寒勝則痛,暑勝則浮,燥勝則干,濕勝則濡瀉。風寒燥濕乃氣候之名詞,動、痛、濡瀉,乃人體所標著;此必天人相合而後見者。所以六氣者,是人體感氣候之變化而著之病狀也。」

凡勘傷寒。首辨六氣。次辨陰陽虛實。陰證必目瞑嗜臥。聲低息短。少氣懶言。身重惡寒。陽證必張目不眠。聲音響亮。口臭氣粗。身輕惡熱。虛證必脈細。皮寒。氣少。泄利前後。飲食不入。實證必脈盛。皮熱。腹脹。悶瞀。前後不通。

【秀按】此辨陰陽虛實之總訣。

傷寒新感。自太陽遞入三陰。溫熱伏邪。自三陰發出三陽。惟疫邪吸自口鼻。直行中道。流布三焦。一經雜見二三經證者多。一日驟傳一二經。或二三經者尤多。

【秀按】傷寒之邪。自表傳里。里證皆表證所侵人。溫熱之邪。自里達表。表證皆里證所浮越。惟疫邪由膜原中道。隨表裡虛實乘隙而發。不循經絡傳次。亦不能一發便盡。吳又可發明九傳。及熱結旁流。膠閉而非燥結。皆為特識。

凡病傷寒而成溫者。陽經之寒變為熱。則歸於氣。或歸於血。陰經之寒變為熱。則歸於血。不歸於氣。

【秀按】傷寒由氣分陷入血分。溫熱由血分轉出氣分。故傷寒多始自太陽。溫熱多始自陽明。或始自少陰。此即熱歸於氣或歸於血之明辨也。

病無伏氣。雖感風寒暑濕之邪。病尚不重。重病皆新邪引發伏邪者也。惟所伏之邪。在膜原則水與火互結。病多濕溫。在營分則血與熱互結。病多溫熱。邪氣內伏。往往屢奪屢發。因而殞命者。總由邪熱熾盛。鬱火薰蒸。血液膠凝。脈絡窒塞。營衛不通。內閉外脫而死。

【秀按】伏氣有二。傷寒伏氣。即春溫夏熱病也。傷暑伏氣。即秋溫冬溫病也。所伏之氣不同。而受病之體質各異。故治法與傷寒傷暑正法亦異。且邪伏既久。氣血亦鈍而不靈。靈其氣機。清其血熱。為治伏邪第一要義。但人之臟性有陰陽。體質有強弱。故就中又有輕重虛實之分焉。

【廉勘】伏氣溫病。有兼風、兼寒、兼濕、兼毒之不同。伏氣熱病。有兼氣、兼濕、兼燥之不同。惟伏暑之邪。古無是說。至深秋而發者。始見於華氏《指南》。霜未降者輕。霜既降者重。冬至尤重。然竟有伏至來春始發者。由於秋暑過酷。冬令仍溫。收藏之令不行。中氣因太泄而傷。邪熱因中虛而伏。其綿延淹滯。較《指南》所論更甚。調治之法則尤難。非參耆所能托。非芩連所能清。惟藉輕清靈通之品。緩緩撥醒其氣機。疏透其血絡。

始可十救一二。若稍一呆鈍。則非火閉。即氣脫矣。臨證者不可不細審也。

六經實熱。總清陽明。六經虛寒。總溫太陰。六經實寒。總散太陽。六經虛熱。總滋厥陰。

【秀按】此治六經寒熱虛實之總訣。非博歷知病者不能道。

外風宜散。內風宜熄。表寒宜汗。裡寒宜溫。傷暑宜清。中暑宜開。伏暑宜下。風濕寒濕。宜汗宜溫。暑濕芳淡。濕火苦泄。寒燥溫潤。熱燥涼潤。上燥救津。中燥增液。下燥滋血。久必增精。鬱火宜發。實火宜瀉。暑火宜補。陰火宜引。

【秀按】此治四時六淫之總訣。風無定性。視寒熱燥濕為轉移。故風寒溫散。風熱涼散。風燥辛潤。風濕辛燥。寒與暑為對待。燥與濕為對待。各宜對證發藥。惟火證獨多。如風寒濕閉郁表氣。鬱而化火者。治宜辛溫發散。內傷飲食生冷。遏而化火者。治宜辛熱消導。此二者。皆為鬱火。《內經》所謂火鬱發之也。外感溫暑燥熱。增助內熱成火者。治宜辛涼甘潤。內傷飲食辛熱。致火得熱愈熾者。治宜苦寒消導。此二者。皆為實火。

丹溪所謂氣有餘便是火。《內經》所謂實者瀉之是也。氣不足。致令脾陽鬱而成火者。李東垣所謂陽虛發熱也。治宜甘溫以補中氣。少佐甘涼以瀉浮火。腎水虛。致令肝火沖而上炎者。朱丹溪所謂陰虛發熱也。治宜甘平以滋真水。少佐酸辛以泄相火。此二者。皆為虛火。《內經》所謂精氣氣奪則虛。虛者補之是也。若夫鬱火實火虛火之外。別有一種陰火者。此即陰盛格陽之火。亦即陰極似陽之火。《木華海賦》所謂陽冰不治。陰火潛然者也。其於病也。雖見種種火象。如面赤戴陽。除中能食。手足躁擾。欲入泥水中坐。而用藥則惟大辛大熱。直破其陰以回陽。少佐甘鹹。以引火歸元。惟溫熱伏邪。最多假陰火證。如熱壅於上。氣不下行。而見熱深厥深。兩足如冰。或兩手亦冷。確似下寒上熱之證者。切不可誤認為陰火。輒用桂附。而曰迎陽破陰。導龍歸海。以致酷烈胃液。爍涸腎陰。禍不旋踵。吾輩其審慎之。

傷寒一發汗而表寒即解。溫熱一發汗而裡熱愈熾。故傷寒以發表為先。溫熱以清裡為主。傷寒多傷陽。故末路以扶陽為急務。溫熱多傷陰。故末路以滋陰為要法。扶陽滋陰。均宜側重陽明。

【秀按】傷寒注重寒水。表分實寒。自宜發汗。裡氣虛寒。自宜扶陽。溫熱歸重燥火。初治清裡。末治滋陰。前哲確定之成法。如伏熱發於上焦。虛煩懊憹。與梔豉湯。伏熱發於中焦。乾燥煩渴。與白虎湯。伏熱發於下焦。小便赤熱。與豬苓湯。上焦清宣。中焦清降。下焦清利。此皆清裡之法也。惟滋陰一法。其先後緩急之間。最宜分際清析。但俞氏獨重陽明者。以胃為十二經之海。五臟六腑之大源也。以余所驗。未經汗下和解者。為陽盛致燥之陽明。以清火瀉陽為急。已經汗下和解者。為陰枯致燥之陽明。以潤燥滋陰為主。滋陰藥之先後宜否。當以此為標準。

邪留氣分。每易疏透。輕則自汗而解。重則解以戰汗狂汗。邪留血分。恆多膠滯。輕則發疹而解。重則解以發癍發瘡。

【秀按】氣、輕清也。正虛邪實。邪氣與正氣爭。則發戰汗出而解。正不虛。邪已甚。正氣欲逼邪外出。與邪氣競爭。則發狂汗出而解。邪正俱衰。陰陽自和。則不戰不狂。汗自出而解。邪之從自汗戰汗狂汗而解者以此。至於血、重濁也。邪留血分。則邪氣遏伏甚重。急則從疹癍解。稍緩則從瘡瘍解。皆為外解。若邪不從外解而傳里。則依附胃腸糟粕。必從大便解。傷寒重病然。溫熱伏邪然。時行疫病亦然。

《內經》治傷寒。只有汗下兩法。謂未入於腑者。可汗而已。已入於腑者。可下而已。又云、發表不遠熱。攻里不遠寒。治法何等直捷。余謂發表不但一汗法。凡發疹、發癍、發瘄、發痘、使邪從表而出者。皆謂之發表。攻里亦不僅一下法。凡導痰、蠲飲、消食、去積、通瘀、殺蟲、利小便、逐敗精、使邪從里而出者。皆謂之攻里。

【秀按】此語極為明通。凡邪從外來。必從外去。發表固為外解。攻里亦為外解。總之使邪有出路而已。使邪早有出路而已。即有人虛證實者。不過佐以托邪之法。護正之方。究當以祛邪為主。邪早退一日。正即早安一日。此為治一切感證之總訣。

邪去正乃安。故逐邪以發表攻里為先。正足邪自去。故扶正以滋陰補陽為主。古人去病補虛。總不外發表、攻里、滋陰、補陽四大要法。

【秀按】凡治傷寒。必先去病。病去則虛者亦生。病留則實者亦死。不拘風寒暑濕溫熱疫癘。總以逐邪為功。宜發則發。宜攻則攻。不必論邪之同異。惟四損四不足。如大勞大欲及大病久病後。氣血兩虛。陰陽並虧。名為四損。若感時邪。正氣先虧。邪氣自陷。此為內傷兼外感。凡遇此等。不可以常法正治。當從其損而調之。損其肺者益其氣。損其心者調其營衛。損其脾者調其飲食。適其寒溫。損其肝者緩其中。揭其腎者益其精。調之不愈者。稍以常法治之。一損二損。輕者或可挽回。重者治之不及。三損四損。化源已絕。枯魄獨存。雖盧扁亦無所施其技矣。若四不足。(1)氣不足。如氣不足以息。言不足以聽。或欲言而不能。感邪雖重。反無脹滿痞塞之證。(2)血不足。如面色痿黃。唇口刮白。或因吐衄血崩。或因產後亡血過多。或因腸風臟毒所致。感邪雖重。面目又無陽色。(3)陰不足。如五液乾枯。肌膚甲錯。感邪雖重。應汗不汗。(4)陽不足。如四肢厥逆。下利清穀。肌體惡寒。恆多泄瀉。至夜益甚。或口鼻冷氣。感邪雖重。反無發熱燥渴苔刺等症。此為虛中夾實。若遇此等。宜急峻補。虛症補回。感邪未盡。稍從感症法治之。但必辨虛多實多。或標急本急。細參現症脈舌。如虛多實少而為本急者。先補其虛以顧本。實多虛少而為標急者。先去其實以治標。若補後虛症不退。及加變症者危。去邪後正隨邪去。反現脫象者死。

【廉勘】凡時感病。夾脾虛者難治。夾腎虛者尤難治。蓋外感邪氣。多從汗下清泄而外解。若夾脾虛者。脾陽虛則表不能作汗。脾陰虛則里不任攻下。或得汗矣。則陽氣隨汗而脫。或得下矣。則陰氣從下而脫。即純用清泄。中氣亦不克支持。藥愈涼而邪愈遏。脾氣不得上升。往往中滿便泄。氣怯神倦。卒至自汗氣脫而死。又夾腎虛者。有陰虛陽虛之分。陽虛者。一經汗下清利。則脫絕之症隨見。陰虛者。一經汗下溫散。則枯竭之症隨見。往往邪未去而正氣即脫。到此虛實關頭。必須時時診察。

第二章·六經方藥

百病不外六經。正治不外六法。按經審證。對證立方。六法為君。十法為佐。治寒傷已無餘蘊。雖然。病變不常。氣血有素。窮不常之病變。須門門透徹。葆有素之氣血。要息息通靈。斯可言醫治之方藥矣。姑詳述之。

【秀按】後漢張仲景著《傷寒雜病論》。傳一百一十三方。方方皆古。立三百九十七法。法法遵經。又以六經鈐百病。為不易之定法。以此病例彼病。為啟悟之捷法。故歷代名賢。奉為正宗。正宗則誠正宗矣。然就余臨證經驗。尚不敷用者。以其間兼證、夾證、變證、壞證。證證不同。還須旁採耳。余臨證時。凡遇純實證。每參以張子和法。純虛證。每參以張景岳法。實中夾虛證。虛中夾實證。每參以張石頑法。庶幾搏採眾法。法法不離古人。而實未嘗執古人之成法也。

【廉勘】張長沙著《傷寒雜病論》一書。集漢以前之大成。至宋始分《傷寒論》《金匱要略》兩書。元張子和。專著《儒門事親》一書。明張景岳。著有《類經全書》及《質疑錄》三種。前清國初張路玉。著有《千金方衍義》、《醫通》兩書。皆博古通今。可法可傳之良書。先祖雖服膺四張。而景岳路玉之書。尤喜研求。故內傷雜證。較為專長。蓋因當時會診。與城中金士哦。下方橋陳念義兩前哲居多。故崇拜明清二張。良有以也。余則師事樊師開周。專從葉法。凡類於葉法者。靡不講求而研究之。噫、祖書徒讀。愧守箕裘。醫術歧趨。悲深風木。想先祖有靈。應亦責我背道而馳乎。

【榮齋按】本章分六節:(一)發汗劑,(二)和解劑,(三)攻下劑,(四)溫熱劑,(五)清涼劑,(六)滋補劑。

原書滋補劑列第五,清涼劑列第六;根據張介賓傷寒約法,是:「汗」「吐」「下」「溫」「清」「補」,俞氏為了符合實際應用,把吐法改作和法。但六法順序(不是使用時的程序),先清後補,是無庸置疑的;今把它轉易過來,其中「汗法」是使病毒從汗腺排泄以出,「下法」是使病毒從大便排泄以出;這兩法,均以排除疾病之毒素,為處方要旨。「溫法」為維持機體細胞之消沉,「清法」為遏止體溫之亢進,這兩法,乃對證治療,不是以去病為目的的。「和法」是使機體內部得到協調,而加強汗、下、溫、清、補的療效。「補法」可分兩種:一為滋陰,凡能調節循環,供給造血原料,促進養化機能,或能增加身體營養成分,味厚而無刺激性、芳香性者,為今之滋養強壯劑;一為回陽:凡能興起機能之衰憊,活潑神經,恢復機體各部正常生活力者,為今之興奮強壯劑。這正治六法,俞氏暗合六經。至於「佐治十法」,散見於本書各節治法中,所謂:「按經審證,對證立方。」不侷限於十法之範圍,自包涵著:宣、通、補、瀉、滑、澀、燥、濕、寒、熱的十劑。程鍾齡醫門八法——汗、吐、下、和、溫、清、補、消,頗能守其常,通其變,指示我們以靈活運用的法則,茲特附錄於本章各節方劑之後,以作參考。

第一節·發汗劑

蘇羌達表湯 辛溫發汗法 俞氏經驗方

蘇葉(錢半至三錢) 防風(一錢至錢半) 光杏仁(二錢至三錢) 羌活(一錢至錢半) 白芷(一錢至錢半) 廣橘紅(八分至一錢,極重錢半) 鮮生薑(八分至一錢) 浙苓皮(二錢至三錢)

浙紹卑濕。凡傷寒恆多挾濕。故予於辛溫中佐以淡滲者。防其停濕也。湖南高燥。凡傷寒最易化燥。仲景於辛溫中佐以甘潤者。防其化燥也。辛溫發汗法雖同。而佐使之法則異。治正傷寒證。每用以代麻桂二湯。輒效。

【秀按】人有皮肉筋骨以成軀殼。皆謂之表。其中有臟腑以實之。則謂之裡。而其能入里出表。全在經絡。故謂之傳經。方以蘇葉為君。專為辛散經絡之風寒而設。臣以羌活。辛散筋骨之風寒。防風、白芷。辛散肌肉之風寒。佐以杏、橘。輕苦微辛。引領筋骨肌肉之風寒。俾其從皮毛而出。使以薑、苓。辛淡發散為陽。深恐其發汗不徹。停水為患也。立法周到。故列為發汗之首劑。

俞氏加減法 如風重於寒者。通稱傷風。咳嗽痰多。原方去羌活生薑。加仙半夏三錢。前胡二錢。苦桔梗錢半。

蔥豉桔梗湯 辛涼發汗法 俞氏經驗方

鮮蔥白(三枚至五枚) 苦桔梗(一錢至錢半) 焦山梔(二錢至三錢) 淡豆豉(三錢至五錢) 蘇薄荷(一錢至錢半) 青連翹(錢半至二錢) 生甘草(六分至八分) 鮮淡竹葉(三十片)

【秀按】《肘後》蔥豉湯。本為發汗之通劑。配合劉河間桔梗湯。君以荷翹桔竹之辛涼。佐以梔草之苦甘。合成輕揚清散之良方。善治風溫風熱等初起證候。歷驗不爽。惟劉氏原方。尚有黃芩一味。而此不用者。畏其苦寒化燥。涸其汗源也。若風火證初起。亦可酌加。

俞氏加減法。如咽阻喉痛者。加紫金錠兩粒磨沖、大青葉三錢。如胸痞。原方去甘草。加生枳殼二錢、白蔻末八分沖。如發疹。加蟬衣十二隻、皂角刺五分、大力子三錢。如咳甚痰多。加苦杏仁三錢、廣橘紅錢半。如鼻衄。加生側柏葉四錢、鮮茅根五十支、去衣。如熱盛化火。加條芩二錢、綠豆二兩煎藥。如火旺就燥。加生石膏八錢、知母四錢。

九味倉廩湯 益氣發汗法 俞氏經驗方

潞黨參(一錢至錢半) 羌活(八分至一錢) 薄荷(一錢至錢半) 茯苓(二錢至三錢) 防風(一錢至錢半) 前胡(一錢至錢半) 苦桔梗(一錢至錢半) 清炙草(六分至八分) 陳倉米(三錢至四錢)

【秀按】此方妙在參、苓、倉米。益氣和胃。協濟羌、防、薄、前、桔、甘。各走其經以散寒。又能鼓舞胃中津液。上輸於肺以化汗。正俞氏所謂藉胃汁以汗之也。凡氣虛者。適感非時之寒邪。混廁經中。屢行疏表不應。邪伏幽隱不出。非藉參、苓、米輔佐之力。不能載之外泄也。獨怪近世醫流。偏謂參、苓助長邪氣。棄而不用。專行群隊升發。鼓激壯火飛騰。必至爍竭津液不已。良可慨焉。

七味蔥白湯 養血發汗法 俞氏經驗方 方載王氏《外臺》

鮮蔥白(三枚至四枚) 生葛根(一錢至錢半) 細生地(錢半至三錢) 淡豆豉(二錢至三錢) 原麥冬(一錢至錢半) 鮮生薑(一片或兩片) 百勞水 四碗煎藥

以長流水盛桶中。以竹杆揚之數百。名百勞水。

【秀按】蔥白香豉湯。藥味雖輕。治傷寒寒疫。三日以內。頭痛如破。及溫病初起煩熱。其功最著。配以地、麥、葛根。養血解肌。百勞水輕宣流利。即治虛人風熱。伏氣發溫。及產後感冒。靡不隨手獲效。真血虛發汗之良劑。凡奪血液枯者。用純表藥全然無汗。得此陰氣外溢則汗出。

加減葳蕤湯 滋陰發汗法 俞氏經驗方

生葳蕤(二錢至三錢) 生蔥白(二枚至三枚) 桔梗(一錢至錢半) 東白薇(五分至一錢) 淡豆豉(三錢至四錢) 蘇薄荷(一錢至錢半) 炙草(五分) 紅棗(兩枚)

【秀按】方以生玉竹滋陰潤燥為君。臣以蔥、豉、薄、桔。疏風散熱。佐以白薇苦鹹降泄。使以甘草、紅棗。甘潤增液。以助玉竹之滋陰潤燥。為陰虛體感冒風溫。及冬溫咳嗽。咽乾痰結之良劑。

參附再造湯 助陽發汗法 俞氏經驗方 方從陶節庵再造散加減

高麗參(一錢至錢半) 淡附片(五分) 川桂枝(一錢) 羌活(八分) 綿耆皮(錢半酒洗) 北細辛(三分) 清炙草(八分) 防風(八分)

【秀按】陽虛者陰必盛。故君以附、桂破陰。陰盛者氣必弱。故臣以參、耆扶氣。佐羌、防、細辛。以溫散陰寒。使以甘草。以緩辛、附、羌、防之性。專治傷寒夾陰。陽虛不能作汗。尺脈遲弱者。方義固高出前輩。但稍嫌羌防冗雜。然無害於溫補助衛之大旨。且足為專用麻、桂、羌、防等發汗。而汗不出者進一解。

香蘇蔥豉湯 理氣發汗法 俞氏經驗方 方載張氏《醫通》婦科門

制香附(錢半至二錢) 新會皮(錢半至二錢) 鮮蔥白(二枚至三枚) 紫蘇(錢半至三錢) 清炙草(六分至八分) 淡香豉(三錢至四錢)

【秀按】女子善懷。每多抑鬱。故表郁無汗。以香蘇飲為主方。蓋香附為氣中血藥。善疏氣鬱。紫蘇為血中氣藥。善解血鬱。況又臣以蔥豉。輕揚發表。佐以陳皮理氣。炙草和藥。又氣血調和。則表郁解而津津汗出矣。此為妊婦傷寒之主方。既能疏郁達表。又能調氣安胎。血虛者可略加歸芍。參嚴氏紫蘇飲子法。專門產科者注意之。

蔥豉荷米煎 和中發汗法 喻氏經驗方

鮮蔥白(一枚切碎) 淡香豉(二錢) 蘇薄荷(四分沖) 生粳米(三十粒)

【秀按】此即《肘後》蔥豉粳米煎加簿荷。《內經》所謂因其輕而揚之也。治小兒傷寒初起一二日。頭痛身熱。發冷無汗。藥雖輕穩。用之輒效。醫者勿以平淡而忽之。查王氏《外臺》。有升麻、葛根者。甚則有加麻黃者。有加麻、葛、梔子者。有加梔、芩、石膏、葛根者。有加童便者。有加葛根、生薑、粳米者。有加葛根、粳米者。有加葳蕤、粳米、鼠屎者。有加冬花、麥冬、桔梗、甘草、檳榔、生地汁者。有加天冬、百部、紫菀、川貝、葛根、白前、廣皮、生薑者。有加杏仁、童便者。有加生地、生薑、童便者。有加葳蕤、羚角、人參者。對證選用。投無不效。

新加三拗湯 宣上發汗法 俞氏經驗方

帶節麻黃(六分) 荊芥穗(二錢) 苦桔梗(一錢) 金橘餅(一枚) 苦杏仁(一錢半) 蘇薄荷(一錢) 生甘草(五分) 大蜜棗(一枚)

【秀按】太陽經為一身之外衛。主皮毛。而皮毛又為肺之合。故足太陽與手太陰二經之病。往往互見。如《傷寒論》頭痛惡寒。固太陽經症。鼻鳴而喘。即肺經症矣。此以麻黃湯去桂枝為君。而麻黃留節。發中有收。苦杏仁留尖取其發。留皮取其澀。略杵取其味易出。甘草生用。補中有散。三味與仲景法相拗故名。俞氏佐以荊、薄疏風。桔、甘宣上。使以橘餅、蜜棗。辛甘微散。變仲景峻劑為平劑。以治風傷肺、寒傷太陽、頭痛惡寒、無汗而喘、咳嗽白痰等證。效如桴鼓。可謂屢用達藥。善於化裁者矣。

【榮齋按】「達藥」二字,出南齊《褚氏遺書》,見《圖書集成醫部全錄》總論。它的意義,大概是指喚得應,拿得穩的藥物。

麻附五皮飲 溫下發汗法 俞氏經驗方

麻黃(一錢) 淡附片(八分) 浙苓皮(三錢) 大腹皮(二錢) 細辛(五分) 新會皮(錢半) 五加皮(三錢) 生薑皮(一錢)

【秀按】此以仲景麻附細辛湯。合華元化五皮飲為劑。君以麻黃。外走太陽而上開肺氣。臣以辛附。溫化腎氣。佐以五皮。開腠理以達皮膚。為治一身盡腫。化氣發汗之良方。

【廉勘】麻黃雖為發汗之峻品。而用於水腫證。其力較減。其性反緩者。以水氣抵抗之力大也。妙在下行之性。又能利溺。故前哲於水腫證。多用麻黃者以此。惜世俗無普通醫識。輒畏麻黃如虎。致良藥見棄。良可慨焉。但必須先煎數沸。掠去浮沫。以減麻烈之性。庶無流弊。

小青龍湯 化飲發汗法 俞氏經驗方 載《傷寒論》

麻黃(八分) 姜半夏(三錢) 炒乾薑(八分拌搗五味子三分) 川桂枝(一錢) 北細辛(五分) 白芍(一錢) 清炙草(六分)

【秀按】風寒外搏。痰飲內伏。發為痰嗽氣喘者。必須從小青龍加減施治。蓋君以麻、桂辛溫泄衛。即佐以芍、草酸甘護營。妙在乾薑與五味拌搗為臣。一溫肺陽而化飲。一收肺氣以定喘。又以半夏之辛滑降痰。細辛之辛潤行水。則痰飲悉化為水氣。自然津津汗出而解。若不開表而徒行水。何以解風寒之搏束。若一味開表。而不用辛以行水。又何以去其水氣。此方開中有闔。升中有降。真如神龍之變化不測。設非風寒而為風溫。麻桂亦不可擅用。學者宜細心辨證。對證酌用也。

【加減法】渴者去姜半夏。加天花粉三錢。喘者去麻黃。加苦杏仁三錢。小便不利。少腹滿者。重加茯苓六錢。誤飲冷水。寒與水相搏。其人噎者。再加淡附片一錢。但咳而不上氣。脈右浮滑者。去桂枝芍草。加川樸錢半。苦杏仁三錢。生石膏四錢。淮小麥三錢。咳而上氣。喉中作水雞聲者。亦去桂枝芍草。加射干二錢、款冬花(三錢) 紫菀(四錢) 大棗(二枚)。如汗解後。肺有支飲而嘔者。去麻、桂、白芍。加浙茯苓四錢。飲去嘔止。

其人形腫者。加苦杏仁三錢。如胃熱上衝。面熱如醉者。加酒炒生錦紋一錢。如咳而上氣。煩躁而喘。脈右浮滑。心下有水而肺脹者。原方加石膏八錢。

越脾加半夏湯 蠲痰發汗法 俞氏經驗方 載《金匱要略》

蜜炙麻黃(一錢) 姜半夏(四錢) 鮮生薑(一錢) 生石膏(四錢) 生粉 甘草(八分) 大黑棗(四枚泡去皮)

【秀按】外感風寒。激動肺臟痰火。發為喘嗽。目突如脫。右脈浮大者。則以越脾加半夏湯為正治。方用麻黃、生薑開表為君。以辛散外來之風寒。石膏清裡為臣。以寒降上逆之肺火。妙在姜半夏之辛滑滌痰。以開肺氣之壅塞。使以草棗。滋補中氣。緩和諸藥。俾肺竅中之痰涎淨盡。則火無所依傍而自出矣。此為辛散風寒。肅清痰火之良方。

【榮齋按】程鍾齡說:「汗者,散也。《經》云:『邪在皮毛者汗而發之』是也。又云『體若燔炭汗出而散』是也。然有當汗不汗誤人者,有不當汗而汗誤人者,有當汗不可汗而妄汗之誤人者,有當汗而汗之不中其經,不辨其藥,知發而不知斂以誤人者,是不可以不審也。何則?風寒初客於人也,頭痛發熱而惡寒,鼻塞聲重而體痛;此皮毛受病,法當汗之。若失時不汗,或汗不如法,以致腠理閉塞,榮衛不通,病邪深入,流傳經絡者有之,此當汗不汗之過也。亦有頭痛發熱與傷寒同,而其人倦怠無力,鼻不塞,聲不重,脈來虛弱,此內傷元氣不足之症;又有勞心好色,其陰虧損,內熱晡熱,脈細數而無力者;又有傷食病胸膈滿悶,吞酸噯腐,日晡潮熱,氣口脈緊者;又有寒痰厥逆,濕淫腳氣,內癰外癰,瘀血凝結,以及風溫濕溫,中暑自汗諸症;皆有寒熱,與外感風寒,似同而實異,若誤汗之,變症百出矣。所謂不當汗而汗者此也。若夫症在外感應汗之例,而其人臍之左右上下,或有動氣,則不可以汗。《經》云:『動氣在右,不可發汗,汗則衄而渴,心煩,飲水即吐。動氣在左,不可發汗,汗則頭眩,汗不止,筋惕肉瞤。動氣在上,不可發汗,汗則氣上衝,正在心中。動氣在下,不可發汗,汗則無汗,心大煩骨節疼,目運,食入則吐,舌不得前。』又脈沉咽燥,病已入里,汗之則津液越出,大便難而譫語。又少陰症,但厥無汗,而強發之,則動血未知從何道出;或從耳目,或從口鼻出者,此為下厥上竭為難治。又少陰中寒,不可發汗,汗則厥逆,蜷臥,不能自溫也。又寸脈弱者,不可發汗,汗則亡陽,尺脈弱者,不可發汗,汗則亡陰也。又諸亡血家不可汗,汗則直視,額上陷;淋家不可汗,汗則便血;瘡家不可汗,汗則痙。又傷寒病在少陽,不可汗,汗則譫妄。又壞病虛人,及女人經水適來者,皆不可汗;若妄汗之,變症百出矣。所謂當汗不可汗而妄汗誤人者此也。夫病不可汗,而又不可以不汗,則將聽之乎?是有道也。《傷寒賦》云:『動氣理中去白朮。』是即於理中湯去朮而加汗藥。保元氣而除病氣也。又熱邪入里,而表未解者,仲景有麻黃石膏之例,有葛根黃連黃芩之例,是清涼解表法也。又太陽症,脈沉細,少陰症,反發熱者,有麻黃附子細辛之例,是溫中解表法也。又少陽中風,用柴胡湯加桂枝,是和解中兼表法也。又陽虛者,東垣用補中湯加表藥;陰虛者,丹溪用芎歸湯加表藥;其法精且密矣。總而言之:凡一切陽虛者,皆宜補中發汗;一切陰虛者,皆宜養陰發汗。挾熱者,皆宜清涼發汗;挾寒者,皆宜溫經發汗;傷食者,則宜消導發汗。感重而體實者,汗之宜重,麻黃湯;感輕而體虛者,汗之宜輕,香蘇散。予嘗治傷寒初起,專用香蘇散加荊、防、川芎、秦艽、蔓荊等藥,一劑愈;甚則兩服,無有不安。其有陰虛、陽虛、挾寒、挾熱、兼食而為病者,即按前法治之。但師古人用藥之意,而未嘗盡泥其方,隨時隨症,酌量處治,往往有驗。此皆己試之成法,而與斯世共白之,所以拯災救患者,莫切乎此,此汗之之道也。又人知發汗退熱之法,而不知斂汗退熱之法,汗不出則散之,汗出多則斂也者,非五味、酸棗之謂,其謂致病有因,出汗有由,治得其宜,汗自斂耳。譬如風傷衛,自汗出者,以桂枝湯和榮衛,祛風邪而汗自止;若熱邪傳里,令人汗出者,乃熱氣薰蒸,如釜中吹煮,水氣旁流,非虛也;急用白虎湯清之。若邪已結聚,不大便者,則用承氣湯下之,熱氣退而自收矣。此與傷暑自汗略同,但暑傷氣,為虛邪,只有清補並行之一法,寒傷形為實邪,則清熱之外,更有攻下止汗之法也。復有發散太過,遂至汗多亡陽,身瞤動欲擗地者,宜用真武湯,此救逆之良藥;與中寒冷汗自出者,同類並稱,又與熱症汗出者,大相徑庭矣。其他少陽症頭微汗,或盜汗者,小柴胡湯。水氣症頭汗出者,小半夏加茯苓湯。至於虛人自汗盜汗等症,則歸脾、補中、八珍、十全、按法而用,委曲尋繹,各盡其妙,而後即安;所謂汗之必中其經,必得其藥,知發而知斂者,此也。」

第二節·和解劑

柴胡枳桔湯 和解表裡法輕劑 俞氏經驗方

川柴胡(一錢至錢半) 枳殼(錢半) 姜半夏(錢半) 鮮生薑(一錢) 青子芩(一錢至錢半) 桔梗(一錢) 新會皮(錢半) 雨前茶(一錢)

【秀按】柴胡疏達腠理。黃芩清泄相火。為和解少陽之主藥。專治寒熱往來。故以之為君。凡外感之邪。初傳少陽三焦。勢必逆於胸脅。痞滿不通。而或痛或嘔或噦。故必臣以宣氣藥。如枳、桔、橘、半之類。開達其上中二焦之壅塞。佐以生薑。以助柴胡之疏達。使以綠茶。以助黃芩之清泄。往往一劑知。二劑已。惟感邪未入少陽。或無寒但熱。或無熱但寒。或寒熱無定候者。則柴胡原為禁藥。若既見少陽症。雖因於風溫暑濕。亦有何礙。然此尚為和解表裡之輕劑。學者可放膽用之。

柴芩雙解湯 和解表裡法重劑 俞氏經驗方

柴胡(錢半) 生葛根(一錢) 羌活(八分) 知母(二錢) 炙草(六分) 青子芩(錢半) 生石膏(四錢研) 防風(一錢) 豬苓(錢半) 白蔻末(六分沖)

【秀按】少陽相火。郁於腠理而不達者。則作寒熱。非柴胡不能達。亦非黃芩不能清。與少陽經氣適然相應。故以為君。若表邪未罷。而兼寒水之氣者。則發寒愈重。證必身疼無汗。故必臣以葛根、羌、防之辛甘氣猛。助柴胡以升散陽氣。使邪離於陰。而寒自已。里邪已盛。而兼燥金之氣者。則發熱亦甚。證必口渴惡熱。亦必臣以知母、石膏之苦甘性寒。助黃芩引陰氣下降。使邪離於陽。而熱自已。佐以豬苓之淡滲。分離陰。陽不得交併。使以白蔻之開達氣機。甘草之緩和諸藥。而為和解表裡之重劑。亦為調劑陰陽、善止寒熱之良方也。善用者往往一劑而瘳。

【廉勘】此王肯堂得意之方。俞氏加減而善用之。以奏殊功。全憑辨證精確。若率爾引用。適中王孟英柴、葛、羌、防。隨手亂投之誚矣。學者審慎之。

柴胡達原飲 和解三焦法 俞氏經驗方

柴胡(錢半) 生枳殼(錢半) 川樸(錢半) 青皮(錢半) 炙草(七分) 黃芩(錢半) 苦桔梗(一錢) 草果(六分) 檳榔(二錢) 荷葉梗(五寸)

【秀按】《內經》言邪氣內薄五臟。橫連膜原。膜者橫膈之膜。原者空隙之處。外通肌腠。內近胃腑。即三焦之關鍵。為內外交界之地。實一身之半表半裡也。凡外邪每由膜原入內。內邪每由膜原達外。此吳又可治疫邪初犯膜原。所以有達原飲之作也。今俞氏以柴芩為君者。以柴胡疏達膜原之氣機。黃芩苦泄膜原之鬱火也。臣以枳、桔開上。樸、果疏中。青、檳達下。以開達三焦之氣機。使膜原伏邪。從三焦而外達肌腠也。佐以荷梗透之。使以甘草和之。雖云達原。實為和解三焦之良方。較之吳氏原方。奏功尤捷。然必濕重於熱。阻滯膜原。始為適宜。若濕已開。熱已透。相火熾盛。再投此劑。反助相火愈熾。適劫膽汁而爍肝陰。釀成火旺生風。痙厥兼臻之變矣。用此方者其審慎之。

蒿芩清膽湯 和解膽經法 俞氏經驗方

青蒿腦(錢半至二錢) 淡竹茹(三錢) 仙半夏(錢半) 赤茯苓(三錢) 青子芩(錢半至三錢) 生枳殼(錢半) 陳廣皮(錢半) 碧玉散(包三錢)

【秀按】足少陽膽。與手少陽三焦。合為一經。其氣化一寄於膽中以化水穀。一發於三焦以行腠理。若受濕遏熱鬱。則三焦之氣機不暢。膽中之相火乃熾。故以蒿、芩、竹茹為君。以清泄膽火。膽火熾。必犯胃而液郁為痰。故臣以枳殼、二陳。和胃化痰。然必下焦之氣機通暢。斯膽中之相火清和。故又佐以碧玉。引相火下泄。使以赤苓。俾濕熱下出。均從膀胱而去。此為和解膽經之良方。凡胸痞作嘔。寒熱如瘧者。投無不效。

【廉勘】青蒿腦清芬透絡。從少陽膽經領邪外出。雖較疏達腠理之柴胡力緩。而闢穢宣絡之功。比柴胡為尤勝。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。

柴胡桂薑湯 和解偏重溫通法 俞氏經驗方 載《金匱要略》

柴胡(二錢至三錢) 川桂枝(錢半) 乾薑(錢半) 清炙草(一錢) 花粉(三錢至四錢) 生牡蠣(二錢) 黃芩(一錢) 陰陽水(四碗分二次煎)

【秀按】夏傷暑邪。深伏陰分。至深秋新感冷風。重傷衛陽。發為痎瘧。其證寒多熱少。肢冷脅痛。故當溫和其陽。微和其陰。陽分君以柴胡。而分量獨重者。以正瘧不離乎少陽也。陰分君以花粉。而分量亦獨重者。以救液為急務也。臣以桂枝、乾薑。和太陽陽明之陽。即以黃芩、牡蠣。和少陽陽明之陰。佐以甘草調和陰陽。使以陰陽水。分其陰陽。俾得其平也。此為和解三陽。偏重溫通之良方。然識見不到者。亦勿輕試。

【廉勘】陰陽水有三。一新汲水與百沸湯和勻。二河水與井水合用。三井泉水與天雨水同煎。拙見主天雨水。與煎沸清泉水和勻。尤見妙用之深意。故陰陽水一名生熟湯。良有以也。至此方《金匱要略》云。初服微煩。復服汗出即愈。前清王晉三曰。和得其當。一劑如神。然以予所驗。惟營陰充足。內伏暑濕之邪。本不甚重。而重感風寒表邪者。始易見功。但服一劑。即周身津津汗出而解。此亦惟藜藿體相宜。若膏粱體切勿輕用。

柴平湯 和解偏重溫燥法 俞氏經驗方

川柴胡(一錢) 姜半夏(錢半) 川樸(二錢) 清炙草(五分) 炒黃芩(一錢) 赤苓(三錢) 製蒼朮(一錢) 廣橘皮(錢半) 鮮生薑(一錢)

【秀按】凡寒熱往來。四肢倦怠。肌肉煩疼者。名曰濕瘧。故以小柴胡合平胃二方加減。取其一則達膜。一則燥濕。為和解少陽陽明。濕重熱輕之良方。仲夏初秋。最多此證。歷試輒驗。但瘧愈即止。不可多服耳。多服則濕去燥來。反傷胃液。變證蜂起矣。

新加木賊煎 和解偏重清泄法 俞氏經驗方

木賊草(錢半) 淡香豉(三錢) 冬桑葉(二錢) 制香附(二錢) 鮮蔥白(三枚) 焦山梔(三錢) 粉丹皮(二錢) 夏枯草(三錢) 清炙草(五分) 鮮荷梗(五寸)

【秀按】木賊草味淡性溫。氣清質輕。色青中空。節節通靈。與柴胡之輕清疏達。不甚相遠。連節用之。本有截瘧之功。故張景岳代柴胡以平寒熱。俞氏加減其間。君以木賊。領蔥、豉之辛通。從腠理而達皮毛。以輕解少陽之表寒。臣以焦梔。領桑、丹之清泄。從三焦而走膽絡。以涼降少陽之裡熱。佐以制香附疏通三焦之氣機。夏枯草輕清膽腑之相火。使以甘草和之。荷梗透之。合而為和解少陽。熱重寒輕之良方。

柴胡白虎湯 和解偏重清降法 俞氏經方驗

川柴胡(一錢) 生石膏(八錢研) 天花粉(三錢) 生粳米(三錢) 青子芩(錢半) 知母(四錢) 生甘草(八分) 鮮荷葉(一片)

【秀按】柴胡達膜。黃芩清火。本為和解少陽之君藥。而臣以白虎法者。以其少陽證少而輕。陽明證多而重也。佐以花粉。為救液而設。使以荷葉。為升清而用。合而為和解少陽陽明。寒輕熱重。火來就燥之良方。

柴胡陷胸湯 和解兼開降法 俞氏經驗方

柴胡(一錢) 姜半夏(三錢) 小川連(八分) 苦桔梗(一錢) 黃芩(錢半) 栝蔞仁(杵,五錢) 小枳實(錢半) 生薑汁(四滴分沖)

【秀按】陶節庵曰。少陽證具。胸膈痞滿。按之痛。若用柴胡枳桔湯未效。用小柴胡合小陷胸湯。一劑即瘳。妙在苦與辛合。能通能降。且栝蔞之膜瓤。似人胸中之膜膈。善滌胸中垢膩。具開膈達膜之專功。故為少陽結胸之良方。歷試輒驗。

【廉勘】小陷胸湯加枳桔。善能疏氣解結。本為寬胸開膈之良劑。俞氏酌用小柴胡中主藥三味。以其尚有寒熱也。減去參、草、棗之膩補。生薑用汁。辛潤流利。亦其善於化裁處。

大柴胡湯 和解兼輕下法 俞氏經驗方 載《傷寒論》

柴胡(二錢) 姜半夏(錢半) 小枳實(錢半) 鮮生薑(一錢) 黃芩(錢半) 生赤芍(一錢) 生錦紋(六分) 大黑棗(二枚,去皮)

【秀按】少陽證本不可下。而此於和解中兼以緩下者。以邪從少陽而來。漸結於陽明。而少陽證未罷。或往來寒熱。或胸痛而嘔。不得不借柴胡、生薑以解表。半夏、黃芩以和里。但里證已急。或腹滿而痛。或面赤燥渴。或便秘溺赤。故加赤芍以破裡急。枳實、生軍以緩下陽明將結之熱。佐以大棗。以緩柴胡、大黃髮表攻里之烈性。而為和解少陽陽明、表裡緩治之良方。但比小柴胡專於和解少陽一經者。力量較大。故稱大。

小柴胡湯 和解兼益氣法 俞氏經驗方載《傷寒論》

川柴胡(一錢) 姜半夏(一錢) 東洋參(八分) 清炙草(六分) 青子芩(一錢) 鮮生薑(八分) 大紅棗(二枚)

【秀按】半表症。即往來寒熱。胸脅苦滿。指在腠理之風寒而言。半里證。即口苦、咽乾、目眩。指在膽府之裡熱而言。寒熱互拒。所以有和解一法。君以柴胡解少陽在經之表寒。黃芩和少陽在腑之裡熱。猶恐表邪退而裡氣虛。故臣以半夏、參、草。和胃陽以壯裡氣而御表。使以薑、棗。助少陽生髮之氣。調營衛以解表。蓋裡氣虛則不能御表。表邪反乘虛而入。識透此訣。始識仲景用參之精義。蓋上焦得通。精液得下。胃氣因和。不強逼其汗。而自能微汗以解。此為和解少陽風寒。助胃化汗之良方。

【廉勘】小柴胡湯。惟風寒正瘧。邪在少陽者。可以按法而投。若溫熱暑濕諸瘧。邪從口鼻而受。肺胃之氣。先已窒滯。病發即不飢惡谷。脘悶苔黃。苟不分別。但執此湯奉為聖法。則參、甘、薑、棗。溫補助邪。驟則液涸神昏。緩則邪留結痞。且有耗傷陰液而成瘧癆者。此王孟英閱歷有得之言也。用此方者其審慎之。

柴胡四物湯 和解兼補血法 俞氏經驗方

柴胡(八分) 仙半夏(一錢) 歸身(一錢) 生白芍(二錢) 條芩(八分) 清炙草(六分) 生地(錢半) 川芎(七分)

【秀按】少陽證初病在氣。久必入絡。其血在將結未結之間。而寒熱如瘧。胸脅串痛。至夜尤甚者。陷入於足厥陰之肝絡也。若但據寒熱現狀。便投小柴胡原方。則人參、薑、棗、溫補助陽。反令血愈虧而熱愈結。熱結則表裡閉固。內火益熾。立竭其陰而肝風內動矣。此方君以柴胡入經和氣。即臣以川芎入絡和血。妙在佐以歸、地、白芍之養血斂陰。即使以半夏、甘草之辛甘化陽。庶幾陰陽和。俾陰液外溢則汗出。而寒熱脅痛自止矣。此為疏氣和血。妊婦寒熱之良方。

加減小柴胡湯 和解兼通瘀法 俞氏經驗方

鱉血柴胡(一錢) 光桃仁(三錢) 歸尾(錢半) 粉丹皮(二錢) 酒炒黃芩(一錢) 杜紅花(一錢) 生地(二錢) 益元散(三錢,包煎)

【秀按】婦人中風七八日。經水適斷者。此為熱入血室。其血必結。寒熱如瘧。發作有時。此方君以柴、芩、和解寒熱。臣以歸尾、桃仁、破其血結。佐以生地、丹皮、涼血泄熱。以清解血中之伏火。使以益元滑竅導瘀。從前陰而出。此為和解寒熱。熱結血室之良方。

【廉勘】葉天士先生曰。婦人經水適來適斷。邪陷血室。仲景立小柴胡湯。提出所陷熱邪。用參棗扶胃氣。以衝脈隸屬陽明也。此惟虛者為合治。若熱邪陷入。與血相結者。當從陶氏小柴胡湯去參、草、薑、棗。加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚。必少腹滿痛。身體重滯。兩側連胸背皆拘束不遂。每多譫語如狂。當從小柴胡湯去參、草、棗。加酒炒延胡、歸尾、桃仁、制香附、枳殼等。去邪通絡。正合其病。往往延久。上逆心包。胸中痹痛。即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁。原為表裡上下一齊盡解之理。此方甚為巧妙。

柴胡羚角湯 和解偏重破結法 俞氏經驗方

鱉血柴胡(二錢) 歸尾(二錢) 杜紅花(一錢) 碧玉散(三錢,包煎) 羚角片(三錢,先煎) 桃仁(九粒) 小青皮(錢半) 炒穿甲(一錢) 吉林大參(一錢) 醋炒生錦紋(三錢) 臨服調入牛黃膏(一錢)

【秀按】婦人溫病發熱。經水適斷。晝日明瞭。夜則譫語。甚則昏厥。舌乾口臭。便閉溺短。此為熱結血室。乃少陽內陷陽明厥陰之危候。外無向表之機。內無下行之勢。是證之重而又重者也。此方君以鱉血柴胡。入經達氣。入絡利血。提出少陽之陷邪。羚角解熱清肝。起陰提神。臣以歸尾、桃仁。破其血結。青皮下其沖氣。佐以穿甲、碧玉散、炒生軍。直達瘀結之處。以攻其堅。引血室之結熱。一從前陰而出。一從後陰而出。妙在人參大補元氣。以協諸藥而神其用。牛黃膏清醒神識。以專治譫語如狂。此為和解陰陽。大破血結。背城一戰之要方。

附牛黃膏 涼透血絡芳香開竅法 方出劉河間《六書》

西牛黃(二錢) 廣鬱金(三錢) 丹皮(三錢) 梅冰(一錢) 飛辰砂(三錢) 生甘草(一錢)

上藥研至極細。用藥湯頻頻調下。

【廉勘】熱入血室。當分經適來因受病而止。經適來受病而自行。經適斷而受病三種。則實與虛自見。如經水適來。因熱邪陷入而搏結不行者。必有瘀血。察其腰脅及少腹。有牽引作痛拒按者。必以清熱消瘀為治。如因邪熱傳營。逼血妄行。致經水未當期而至者。必有身熱煩躁不臥等證。治宜涼血以安營。如經水適斷而受邪者。經行已淨。則血室空虛。邪必乘虛而陷。治宜養營以清熱。如伏邪病發。而經水自行者。不必治經水。但治其伏邪。而病自愈。臨證必須詢其經期。以杜熱入血室。

【榮齋按】程鍾齡說:「傷寒在表者可汗,在裡者可下,其在半表半裡者,惟有和之一法焉!仲景用小柴胡湯加減是已。然有當和不和誤人者,有不當和而和以誤人者,有當和而和,而不知寒熱之多寡,稟質之虛實臟腑之燥濕,邪氣之兼併以誤人者,是不可不辨也。夫病當耳聾脅痛,寒熱往來之際,應用柴胡湯和解之,而或以麻黃桂枝發表誤矣!或以大黃芒硝攻里,則尤誤矣!又或因其胸滿脅痛而吐之,則亦誤矣!蓋病在少陽,有三禁焉!汗吐下是也。且非惟汗吐下有所當禁,即舍此三法,而妄用他藥,均為無益而反有害。古人有言:『少陽膽為清淨之府,無出入之路,只有和解一法;柴胡一方,最為切當。』何其所見明確,而立法精微,其至此乎?此所謂當和而和者也。然亦有不當和而和者,如病邪在表,未入少陽誤用柴胡,謂之引賊入門,輕則為瘧,重則傳入心胞,漸變神昏不語之候;亦有邪已入里,燥渴譫語,諸症業集,而醫者僅以柴胡湯治之,則病不解;至於內傷勞倦,內傷飲食,氣虛血虛,癰腫瘀血諸症,皆令寒熱往來,似瘧非瘧,均非柴胡湯所能去者;若不辨明症候,切實用藥,而藉此平穩之法,巧為藏拙,誤人匪淺!所謂不當和而和者此也。然亦有當和而和,而不知寒熱之多寡者,何也?夫傷寒之邪,在表為寒,在裡為熱,在半表半裡,則為寒熱交界之所;然有偏於表者則寒多,偏於里者則熱多,而用藥須與之相稱,庶陰陽和平,而邪氣頓解;否則寒多而益其寒,熱多而助其熱,藥既不平,病益增劇,此非不和也,知和而不得寒熱多寡之宜者也。然又有當和而和,而不知稟質之虛實者何也?夫客邪在表,譬如賊甫入門,豈敢遽登吾堂而入吾室,必窺其堂奧空虛,乃乘隙而進,是以小柴胡用人參者,所以補正氣,使正氣旺則邪無所容,自然得汗而解。亦有表邪失汗,腠理致密,賊無出路,由此而傳入少陽,熱氣漸盛,此不關本氣之虛,故有不用人參而和解自愈者。是知病有虛實,法在變通,不可誤也。然又有當和而和,而不知臟腑之燥濕者何也?如病在少陽而口不渴,大便如常,是津液未傷,清潤之藥,不宜太過,而半夏生薑皆可用也;若口大渴,大便漸結,是邪氣將入於陰,津液漸少,則辛燥之藥可除,而花粉栝蔞,有必用矣;所謂臟腑有燥濕之不同者此也。然又有當和而和,而不知邪之兼併者何也?假如邪在少陽,而太陽陽明症未罷,是少陽兼表邪也,小柴胡中須兼表藥,仲景有柴胡加桂枝之例矣;又如邪在少陽兼裡熱,則便閉譫語燥渴之症生,小柴胡中須兼里藥,仲景有柴胡加芒硝之例矣;又三陽合病闔目則汗,面垢譫語遺尿者,用白虎湯和解之;蓋三陽同病,必連胃腑,故以辛涼之藥,內清本腑,外徹肌膚,令三經之邪,一同解散,是又專以清劑為和矣。所謂邪有兼併者此也。由是推之,有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者,和之義則一,而和之法變化無窮焉。」

第三節·攻下劑

調胃承氣湯 緩下胃腑結熱法 俞氏經驗方

生錦紋(一錢酒浸) 清炙草(五分) 鮮生薑(一片) 元明粉(五分) 大紅棗(兩枚)

【秀按】調胃者。調和胃氣也。大黃雖為盪滌胃腸之君藥。而用酒浸。佐甘草者。一藉酒性上升。一藉炙草甘緩。皆以緩大黃之下性。然猶恐其隨元明粉咸潤直下。故又使以薑棗之辛甘。助胃中升發之氣。元明粉之分量。減半於大黃。合而為節節彌留之法。否則大黃隨急性之元明粉。一直攻下。而無戀膈生津之用。何謂調胃耶。此為陽明燥熱。初結胃腑之良方。

小承氣湯 直下小腸結熱法 俞氏經驗方

生川軍(三錢酒洗) 小枳實(二錢) 薄川樸(一錢)

【秀按】小腸火腑。非苦不通。故君以生軍之苦寒。以滌小腸。臣以枳實之苦降。直達幽門。但苦非辛不通。故佐以厚朴之苦辛。助將軍一戰成功也。此為陽明實熱。蘊結小腸之良方。若熱結旁流。加川連一錢尤妙。

大承氣湯 峻下大腸結熱法 俞氏經驗方

元明粉(三錢) 生錦紋(四錢) 小枳實(二錢) 薄川樸(一錢)

【秀按】大腸與胃同為燥金之腑。《易》曰、燥萬物者莫熯乎火。燥非潤不降。火非苦不瀉。故君以元明粉潤燥軟堅。生川軍蕩實瀉火。臣以枳實去痞。原樸泄滿。合而為痞滿燥實堅。大腸實火之良方。加甘草名三一承氣湯。

【廉勘】唐容川曰。三承氣湯。不但藥力有輕重之分。而其主治。亦各有部位之別。故調胃承氣湯。仲景提出心煩二字。以見胃絡通於心。而調胃承氣。是注意在治胃燥也。故以大黃芒硝瀉熱潤燥。合之甘草。使藥力緩緩留中。以去胃熱。故名調胃也。大承氣湯。仲景提出大便已硬四字。是專指大腸而言。大腸居下。藥力欲其直達。不欲其留於中宮。故不用甘草。大腸與胃。同稟燥氣。故同用硝黃以潤降其燥。用枳樸者。取木氣疏泄。助其速降也。若小承氣湯。則重在小腸。故仲景提出腹大滿三字為眼目。蓋小腸正當大腹之內。小腸通身接連油網。油是脾所司。膜網上連肝系。肝氣下行。則疏泄脾土。而膏油滑利。肝屬木。故枳樸秉木氣者。能疏利脾土。使油膜之氣。下達小腸而出也。又用大黃歸於脾土者。瀉膏油與腸中之實熱。此小承氣所以重在小腸也。其不用芒硝。以小腸不秉燥氣。故不取硝之咸潤。至大承氣亦用枳樸者。以肝木之氣。從油膜下接大腸。《內經》所謂肝與大腸通也。三承氣湯。藥力皆當從胃中過。從大腸而去。但其命意。則各有區別。用者當審處焉。觀此。則吳鞠通調胃承氣、導赤承氣二方。似覺多事。

三仁承氣湯 緩下脾臟結熱法 俞氏經驗方

大麻仁(三錢炒香) 松子仁(三錢研透) 小枳實(錢半炒香) 大腹皮(二錢) 光杏仁(三錢勿研) 生川軍(一錢蜜炙) 油木香(五分) 豬胰略炒(一錢)

【秀按】脾與胃以膜相連。膜者脂膜也。上濟胃陰。下滋腸液。皆脾所司。若發汗利小便太過。則膽火熾盛。爍胃熏脾。胃中燥而煩實。實則大便難。其脾為約。約則脾之脂膜枯縮矣。故君以麻、杏、松仁等多脂而香之物。濡油脾約。以滋胃燥。然胃熱不去。則膽火仍熾。又必臣以生軍、枳實。去胃熱以清膽火。所謂釜底抽薪是也。佐以油木香、大腹皮者。以脾氣喜焦香。而油木香則滑利脂膜。脾絡喜疏通。而大腹皮又能直達脾膜也。妙在使以豬胰。善去油膩而助消化。以洗滌腸中垢濁。此為胃燥脾約。液枯便閉之良方。

陷胸承氣湯 肺與大腸並治法 俞氏經驗方

栝蔞仁(六錢杵) 小枳實(錢半) 生川軍(二錢) 仙半夏(三錢) 小川連(八分) 風化硝(錢半)

【秀按】肺伏痰火。則胸膈痞滿而痛。甚則神昏譫語。肺氣失降。則大腸之氣亦痹。腸痹則腹滿便閉。故君以蔞仁、半夏。辛滑開降。善能寬胸啟膈。臣以枳實、川連。苦辛通降。善能消痞泄滿。然下既不通。必壅乎上。又必佐以硝、黃。鹹苦達下。使痰火一齊通解。此為開肺通腸。痰火結閉之良方。

犀連承氣湯 心與小腸並治法 俞氏經驗方

犀角汁(兩瓢沖) 小川連(八分) 小枳實(錢半) 鮮地汁(六瓢沖) 生錦紋(三錢) 真金汁(一兩沖)

【秀按】心與小腸相表裡。熱結在腑。上蒸心包。症必神昏譫語。甚則不語如屍。世俗所謂蒙閉證也。便通者宜芳香開竅。以通神明。若便秘而妄開之。勢必將小腸結熱。一齊而送入心竅。是開門揖盜也。此方君以大黃、黃連。極苦泄熱。涼瀉心小腸之火。臣以犀、地二汁。通心神而救心陰。佐以枳實。直達小腸幽門。俾心與小腸之火。作速通降也。然火盛者必有毒。又必使以金汁。潤腸解毒。此為瀉心通腸。清火逐毒之良方。

白虎承氣湯 清下胃腑結熱法 俞氏經驗方

生石膏(八錢細研) 生錦紋(三錢) 生甘草(八分) 白知母(四錢) 元明粉(二錢) 陳倉米(三錢,荷葉包)

【秀按】胃之支脈。上絡心腦。一有邪火壅閉。即堵其神明出入之竅。故昏不識人。譫語發狂。大熱大煩。大渴大汗。大便燥結。小便赤澀等症俱見。是方白虎合調胃承氣。一清胃經之燥熱。一瀉胃腑之實火。此為胃火熾盛。液燥便閉之良方。

桃仁承氣湯 急下腸中瘀熱法 俞氏經驗方

光桃仁(三錢勿研) 五靈脂(二錢包) 生蒲黃(錢半) 鮮生地(八錢) 生川軍(二錢酒洗) 元明粉(一錢) 生甘草(六分) 犀角汁(四匙,沖)

【秀按】下焦瘀熱。熱結血室。非速通其瘀。而熱不得去。瘀熱不去。勢必上蒸心腦。蓄血如狂。譫語。下爍肝腎。亦多小腹串疼。帶下如注。腰痛如折。病最危急。此方以仲景原方去桂枝。合犀角地黃及失笑散。三方復而為劑。可謂峻猛矣。然急證非急攻不可。重證非重方不效。古聖心傳。大抵如斯。但必辨證精切。明告病家。此為背城一戰之策。效否亦難預必。信則服之。否則另請高明可也。

解毒承氣湯 峻下三焦毒火法 俞氏經驗方

銀花(三錢) 生山梔(三錢) 小川連(一錢) 生川柏(一錢) 青連翹(三錢) 青子芩(二錢) 小枳實(二錢) 生錦紋(三錢) 西瓜硝(五分) 金汁(一兩,沖) 白頭蚯蚓(兩支)

先用雪水六碗。煮生綠豆二兩。滾取清汁。代水煎藥。

【秀按】疫必有毒。毒必傳染。症無六經可辨。故喻嘉言從三焦立法。殊有卓識。此方用銀翹梔芩。輕清宣上。以解疫毒。喻氏所謂升而逐之也。黃連合枳實。善疏中焦。苦泄解毒。喻氏所謂疏而逐之也。黃柏、大黃、瓜硝、金汁。鹹苦達下。速攻其毒。喻氏所謂決而逐之也。即雪水、綠豆清。亦解火毒之良品。合而為瀉火逐毒。三焦通治之良方。如神昏不語。人如屍厥。加《局方》紫雪。消解毒火。以清神識。尤良。

養榮承氣湯 潤燥兼下結熱法 俞氏經驗方載吳又可《溫疫論》

鮮生地(一兩) 生白芍(二錢) 小枳實(錢半) 真川樸(五分) 油當歸(三錢) 白知母(三錢) 生錦紋(一錢)

【秀按】火鬱便閉。不下則無以去其結熱。液枯腸燥。不潤則適以速其亡陰。方以四物湯去川芎。重加知母。清養血液以滋燥。所謂增水行舟也。然徒增其液。而不解其結。則揚湯止沸。轉身即干。故又以小承氣去其結熱。此為火盛爍血。液枯便閉之良方。

【廉勘】吳鞠通重用細生地、元參、麥冬、合調胃承氣。名曰增液承氣湯。從此方套出。皆為熱結液枯。腸燥便閉而設。

【榮齋按】本方何秀山按語中有「重加知母」句,我認為「知母」是「生地」二字之誤。

厚朴七物湯 攻里兼解表法 俞氏經驗方 載《金匱要略》

薄川樸(二錢) 生錦紋(酒浸一錢) 鮮生薑(一錢) 大紅棗(四枚) 小枳實(錢半) 川桂枝(八分) 清炙草(六分)

【秀按】腹滿而痛。大便不通。為內實氣滯之的證。故君以小承氣法。疏氣機以泄裡實。但肢冷身熱。表邪未淨。佐桂枝湯去白芍之酸收。解表邪而和營衛。此為太陽陽明。攻里解表之良方。

柴芩清膈煎 攻里兼和解法 俞氏經驗方

川柴胡(八分) 生錦紋(酒浸,錢半) 生枳殼(錢半) 焦山梔(三錢) 青子芩(錢半) 蘇薄荷(錢半) 苦桔梗(一錢) 青連翹(二錢) 生甘草(六分) 鮮淡竹葉(三十六片)

【秀按】少陽表邪。內結膈中。膈上如焚。寒熱如瘧。心煩懊憹。大便不通。故君以涼膈散法。生軍領梔芩之苦降。蕩胃實以泄裡熱。佐以枳桔。引荷、翹、甘、竹之辛涼。宣膈熱以解表邪。妙在柴胡合黃芩。分解寒熱。此為少陽陽明。攻里清膈之良方。

六磨飲子 下氣通便法 俞氏經驗方

上沉香(一錢) 尖檳榔(一錢) 小枳實(一錢) 廣木香(一錢) 臺烏藥(一錢) 生錦紋(一錢,各用原支)

用開水各磨汁兩匙。仍和開水一湯碗服。

【秀按】胃為陽府。宜通宜降。五磨飲子。本為氣鬱上逆而設。得錦紋汁。則疏氣滯。降實火。尤為得力。此為鬱火傷中。痞滿便秘之良方。功用甚多。學者宜注意之。

枳實導滯湯 下滯通便法 俞氏經驗方

小枳實(二錢) 生錦紋(錢半酒洗) 淨楂肉(三錢) 尖檳榔(錢半) 薄川樸(錢半) 小川連(六分) 六和曲(三錢) 青連翹(錢半) 老紫草(三錢) 細木通(八分) 生甘草(五分)

【秀按】凡治溫病熱症。往往急於清火。而忽於裡滯。不知胃主肌肉。胃不宣化。肌肉無自而鬆。即極力涼解。反成冰伏。此方用小承氣合連檳為君。苦降辛通。善導里滯。臣以楂、曲疏中。翹、紫宣上。木通導下。佐以甘草和藥。開者開。降者降。不透發而自透發。每見大便下後。而疹癍齊發者以此。此為消積下滯。三焦並治之良方。

加味涼膈煎 下痰通便法 俞氏經驗方

風化硝(一錢) 煨甘遂(八分) 葶藶子(錢半) 蘇薄荷(錢半) 生錦紋(一錢酒洗) 白芥子(八分) 片黃芩(錢半) 焦山梔(三錢) 青連翹(錢半) 小枳實(錢半) 鮮竹瀝(兩瓢) 生薑汁(兩滴,同沖)

【秀按】凡溫熱者。多挾痰火壅肺。其證痰多咳嗽。喉有水雞聲。鼻孔煽張。氣出入多熱。胸膈痞脹。腹滿便秘。甚則喘脹悶亂。胸腹堅如鐵石。脹悶而死。急救之法。惟速用此方。涼膈散為君。以去其火。臣以枳、葶、芥、遂。逐其痰而降其氣。佐以竹瀝、薑汁。辛潤通絡。庶可轉危為安。若畏其峻險而不用。仍以疲藥塞責。則百不救一矣。

陶氏黃龍湯 攻補兼施法 俞氏經驗方載陶氏《六書》

生錦紋(錢半酒浸) 真川樸(六分) 吉林參(錢半另煎) 清炙草(八分) 元明粉(一錢) 小枳實(八分蜜炙) 白歸身(二錢) 大紅棗(二枚)

【秀按】此方為失下證。循衣撮空。神昏肢厥。虛極熱盛。不下必死者立法。故用大承氣湯急下以存陰。又用參歸草棗。氣血雙補以扶正。此為氣血兩虧。邪正合治之良方。

【廉勘】以上十六方。名承氣者十方。暗用承氣而另易方名者六方。溫清消補。氣血痰食。無法不備。可謂法良意美矣。然用承氣者有八禁焉。一者表不解。如惡寒未除。小便清長。知病仍在表也。法當汗解。二者心下硬滿。心下為膈中上脘之間。硬滿則邪氣尚淺。若誤攻之。恐利遂不止。三者合面赤色。面赤為邪在表。浮火聚於上。而未結於下。故未可攻。又面赤而嬌豔。為戴陽症。尤宜細辨。四者平素食少。或病中反能食。蓋平素食少。則胃氣虛。故不可攻。然病中有燥糞。即不能食。若反能食。則無燥糞。不過便硬耳。但須潤之。亦未可攻也。五者嘔多。嘔屬少陽。邪在上焦。故未可攻也。六者脈遲。遲為寒。攻之則呃。七者津液內竭。病人自汗出。小便自利。此為津液內竭。不可攻之。宜蜜煎導而通之。八者小便少。病人平日小便日三四行。今日再行。知其不久即入大腸。宜姑待之。不可妄攻也。知此八禁。庶免誤投。

五仁橘皮湯 滑腸通便法 俞氏經驗方

甜杏仁(三錢研細) 松子仁(三錢) 郁李淨仁(四錢,杵) 原桃仁(二錢杵) 柏子仁(二錢杵) 廣橘皮(錢半,蜜炙)

【秀按】杏仁配橘皮。以通大腸氣閉。桃仁合橘皮。以通小腸血秘。氣血通潤。腸自滑流矣。故以為君。郁李仁得橘皮。善解氣與水互結。洗滌腸中之垢膩。以滑大便。故以為臣。佐以鬆、柏、通幽。幽通則大便自通。此為潤燥滑腸。體虛便閉之良方。若欲急下。加元明粉二錢。提淨白蜜一兩。煎湯代水可也。挾滯。加枳實導滯丸三錢。挾痰。加礞石滾痰丸三錢。挾飲。加控涎丹一錢。挾瘀。加代抵當丸三錢。挾火。加當歸龍薈丸三錢。挾蟲。加椒梅丸錢半。或吞服。或包煎。均可隨證酌加。此最為世俗通行之方。時醫多喜用之。取其潤不滯氣。下不傷飲耳。

增附丸方

枳實導滯丸 緩下食滯法 方載李明之《脾胃論》

小枳實(五錢) 六神麯(五錢) 青子芩(三錢) 赤苓(三錢) 生曬術(三錢) 制錦紋(一兩) 小川連(三錢) 澤瀉(二錢)

礞石滾痰丸 峻攻痰火法 方載王隱君《養生主論》

青礞石(一兩火硝煅研) 沉香(五錢) 川錦紋(八兩酒蒸) 青子芩(八兩酒洗)

控涎丹 峻攻痰涎法 方載《丹溪心法》

白芥子(一兩) 煨甘遂(一兩) 紅牙大戟(一兩) 生薑汁糊丸

代抵當丸 峻攻瘀熱法 方載《王氏準繩》

生川軍(四兩酒炒) 炒川甲(一兩) 元明粉(一兩) 歸尾(一兩) 光桃仁(三十枚) 蓬莪朮(一兩醋炒) 紫猺桂(三錢) 細生地(一兩)

當歸龍薈丸 峻瀉肝火法 方載丹溪《心法》

龍膽草(一兩) 當歸(一兩) 小川連(一兩) 川黃柏(一兩) 蘆薈(五錢) 廣木香(錢半) 青子芩(一兩) 生山梔(一兩) 生川軍(五錢) 青黛(五錢) 麝香(五分)

椒梅丸 緩攻蟲積法 方載《張氏醫通》

炒川椒(三錢) 烏梅肉(一錢) 小川連(一錢) 飴糖為丸(附方完)

雪羹合更衣丸 肝與小腸並治法 俞氏經驗方

淡海蜇(四兩) 大荸薺(六個) 更衣丸(錢半,或吞服或包煎)

【秀按】雪羹之方。始見於王晉三《古方選注》。謂海蜇味鹹。荸薺味甘微咸。皆性寒而質滑。有清涼內沁之妙。凡肝經熱厥。少腹攻衝作痛。諸藥不效者。用以泄熱止痛。捷如影響。然以予所驗。功不止此。凡痰喘胸痞。嘔吐脹滿。便閉滯下。癥瘕疳黃等病。由於肝火為患者。皆可酌用。即宜下之證。而體虛不任硝黃者。隨證佐以枳樸等品。每收默效。惟俞氏謂其力薄。輒佐以更衣丸。屢奏殊功。

蠲飲萬靈湯 急下停飲法 俞氏經驗方

芫花(五分酒炒) 煨甘遂(八分) 姜半夏(六錢) 浙茯苓(八錢) 大戟(一錢酒炒) 大黑棗(十枚) 炒廣皮(三錢) 鮮生薑(一錢)

【秀按】停飲為患。輕則痞滿嘔吐。重則腹滿肢腫。甚則化脹成臌。非峻逐之。無以奏功。此方君以芫花之辛辣。輕清入肺。直從至高之分。去郁陳莝。又以甘遂大戟之苦泄。配大棗甘而潤者緩攻之。則自胸及脅腹之飲。皆從二便出矣。此仲景十棗湯之功用也。俞氏臣以二陳湯去甘草者。遵仲景痰飲以溫藥和之之法。佐以生薑之辛。合十棗之甘。則辛甘發散。散者散。降者降。停飲自無容留之地矣。名曰萬靈。洵不愧也。

張氏濟川煎 增液潤腸兼調氣法 俞氏經驗方 方載《景岳全書》

淡蓯蓉(四錢) 淮牛膝(二錢生) 升麻(五分蜜炙) 油當歸(三錢) 福澤瀉(錢半) 枳殼(七分蜜炙)

【秀按】大便秘一證。有熱結。有氣滯。有液枯。熱結則諸承氣為正治。固已。氣滯必求其所以滯之者。而為之去其滯。如食滯則枳實導滯。痰滯則加味涼膈。瘀滯則桃仁承氣。飲滯則蠲飲萬靈。寒滯則厚朴七物。熱滯則六磨飲子。皆足奏功。液枯多兼熱結。則養榮承氣為正治。若液枯而兼氣滯。輕則五仁橘皮。重則張氏濟川。夫濟川煎。注重肝腎。以腎主二便。故君以蓯蓉、牛膝。滋腎陰以通便也。肝主疏泄。故臣以當歸、枳殼。一則辛潤肝陰。一則苦泄肝氣。妙在升麻清氣以輸脾。澤瀉降濁氣以輸膀胱。佐蓉膝以成潤利之功。張景岳謂病淺虛損。而大便不通。則硝黃攻擊等劑。必不可用。若勢有不得不通者。宜此方主之。此用通於補之劑也。最妙。

【榮齋按】程鍾齡說:「下者攻也,攻其邪也。病在表則汗之,在半表半裡則和之,病在裡則下之而已。然有當下不下誤人者;有不當下而下誤人者;有當下不可下,而妄下之誤人者;有當下不可下,而又不可以不下,下之不得其法以誤人者;有當下而下之不知深淺,不分便溺、蓄血,不論湯丸以誤人者;又雜症中,不別寒熱積滯,痰水蟲血癰膿以誤人者;是不可不察也。何謂當下不下?仲景云:『少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之。少陰病六七日,腹滿不大便者,急下之。下利脈滑數,不欲食,按之心下硬者,有宿食也,急下之。陽明病,譫語不能食,胃中有燥屎也,可下之。陽明病,發熱汗多者,急下之。少陰病,下利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之。傷寒六七日目中不了了,睛不和,無表症,大便難者,急下之。」此皆在當下之例。若失時不下,則津液枯竭,身如槁木,勢難挽回矣。然又有不當下而下者何也?如傷寒表症未罷,病在陽也,下之則成結胸;病邪雖已入里,而散漫於三陰經絡之間,尚未結實,若遽下之,亦成痞氣;況有陰結之症,大便反硬,得溫則行,如開冰解凍之象。又雜症中,有高年血燥不行者,有新產血枯不行者,有病後亡津液者,有亡血者,有日久不更衣,腹無所苦,別無他症者;若誤下之,變症蜂起矣!所謂不當下而下者此也。然又有當下不可下者何也?病有熱邪傳里,已成可下之症,而其人臍之上下左右或有動氣,則不可以下。經云:『動氣在右不可下,下之則津液內竭,咽燥鼻干,頭眩心悸也。動氣在左,不可下,下之則腹內拘急,食不下,動氣更劇。雖有身熱臥則欲蜷,動氣在上,不可下,下之則掌握煩熱,身浮汗泄,欲得水自灌。動氣在下不可下,下之則腹滿頭眩,食則清穀心下痞也。』又咽中閉塞者不可下,下之則下輕上重,水漿不入,蜷臥身疼,下利日數十行。又脈微弱者不可下。脈浮大按之無力者,不可下。脈遲者不可下。喘而胸滿者不可下。欲吐欲嘔者不可下。病人陽氣素微者不可下,下之則呃。病人平素胃弱,不能食者不可下。病中能食胃無燥糞也不可下。小便清者不可下。病人腹滿時減,復如故者不可下。若誤下之,變症百出矣!所謂當下不可下,而妄下誤人者此也。然有當下不可下,而又不得不下者何也?夫以羸弱之人,虛細之脈,一旦而熱邪乘之,是為正虛邪盛,最難措手;古人有清法焉!有潤法焉!有導法焉!有少少微和之法焉!有先補後攻,先攻後補之法焉!有攻補並行之法焉!不可不講也。如三黃解毒消之也,麻仁梨汁潤之也,蜜煎豬膽汁土瓜根導之也,涼膈散,大柴胡少少和之也。更有脈虛體弱,不能勝任者,則先補之而後攻之,或暫攻之而隨補之,或以人參湯送下三黃枳朮丸,又或以人參栝蔞枳實,攻補並行,而不相悖;蓋峻劑一投,即以參朮歸芍,維持調護於其中,使邪氣潛消,而正氣安固,不愧為王者之師矣。又有雜症中,大便不通,其用藥法,可相參者;如老人、久病人、新產婦人,每多大便閉結之症,丹溪用四物湯,東垣用通幽湯,予嘗合而酌之,而加以蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類,隨手取效。又嘗於四物加升麻及前滋潤藥,治老人血枯至周數而不能便者,往往有驗;此皆委曲疏通之法。若果人虛,雖傳經熱邪,不妨借用,寧得猛然一往,敗壞真元,至成洞瀉,雖曰天命,豈非人事哉?所謂下之貴得其法者此也。然又有當下而下,而不知深淺,不分便溺、蓄血,不論湯丸以誤人者何也?如仲景大承氣湯,必痞滿燥實兼全者,乃可用之,若僅痞滿而未燥實者,仲景只用瀉心湯,痞滿兼燥而未實者,仲景只用小承氣湯,除去芒硝,恐傷下焦陰血也。燥實在下,而痞滿輕者,仲景只用調胃承氣湯,除去枳樸,恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風症,誤下而傳太陰,以致腹痛者,則用桂枝湯加芍藥;大實痛者,桂枝湯加大黃;是解表之中兼攻里也。又有邪從少陽來,寒熱未除,則用大柴胡湯,是和解之中兼攻里也。又結胸症,項背強,從胸至腹硬滿而痛,手不可近者,仲景用大陷胸湯丸;若不按不痛者,只用小陷胸湯;若寒食結胸,用三白散熱藥攻之。又水結胸,頭出汗者,用小半夏加茯苓湯;水停脅下痛不可忍者,則用十棗湯。凡結胸陰陽二症,服藥罔效,活人俱用枳實理中丸,應手而愈。又《河間三書》云:『鬱熱蓄甚神昏厥逆,脈反滯澀,有微細欲絕之象,世俗未明造化之理,投以溫藥則不可救,或者妄行攻下,致殘陰暴絕勢大可危,不下亦危,宜用清膈散,合解毒湯,養陰退陽,積熱藉以宣散,則心胸和暢,而脈漸以生。』此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷,口渴,小便短澀,大便如常,此為熱澀不通之症,治用五苓散。又太陰傳經,熱結膀胱其人如狂,少腹硬滿而痛,小便自利者,此為蓄血下焦,宜抵當湯丸。若蓄血輕微,但少腹急結未至硬滿者,則用桃核承氣湯,或用生地四物湯,加酒洗大黃各半下之,尤為穩當。蓋溺澀症大便如常,燥糞症小便不利,蓄血症小便自利、大便黑色也;此便溺蓄血之所有分也。血結膀胱。病勢最急,則用抵當湯,稍輕者抵當丸。結胸惡症悉具,則用大陷胸湯,稍輕者小陷胸丸,其他盪滌腸胃,推陳致新之法,則皆用湯。古人有言,凡用下藥攻邪氣,湯劑勝丸散,誠以熱淫於內,用湯液滌除之為清淨耳;此湯丸之別也。然又有雜症中,不別寒熱積滯,痰水蟲血癰膿以誤人者何也?東垣治傷食症,腹痛便閉拒按者,因於冷食,用睍癰丸。因於熱食,用三黃枳朮丸,若冷熱互傷,則以二丸酌其食之多寡而互用之,應手取效。又有實熱老痰、滾痰丸,水腫實證、神佑丸,蟲積剪紅丸,血積花蕊丹、失笑丸,腸癰牡丹皮散;隨症立方,各有攸宜,此雜症攻下之良法也。」

第四節·溫熱劑

藿香正氣湯 溫中化濁法 俞氏經驗加減方

杜藿梗(三錢) 薄川樸(錢半) 新會皮(二錢) 白芷(二錢) 嫩蘇梗(錢半) 姜半夏(三錢) 浙苓皮(四錢) 春砂仁(八分,分沖)

【秀按】吾紹地居卑濕。時值夏秋。濕證居十之七八。地多穢濁。人多恣食生冷油膩。故上吸穢氣。中停食滯者甚多。方以藿、樸、二陳、溫中為君。臣以白芷砂仁。芳香闢穢。佐以蘇梗、苓皮。辛淡化濕。合而為溫化芳淡。濕滯挾穢之良方。惟溫熱暑燥。不挾寒濕者。不可妄用。

【廉勘】藿香正氣散原方有桔梗甘草白朮腹皮蘇葉。同為粗末。每服三錢。用姜三片。紅棗一枚。煎服。治風寒外感。食滯內停。或兼濕邪。或吸穢氣。或傷生冷。或不服水土等證。的是良方。故葉案引用頗多。以治溫熱寒濕等症。吳鞠通新定其名。一加減正氣散(藿香梗二錢、厚朴二錢、光杏仁二錢、茯苓皮二錢、廣皮二錢、六神麯錢半、麥芽錢半、綿茵陳二錢、大腹皮一錢。)為苦辛微寒法。治三焦濕鬱。升降失司。脘連腹脹。大便不爽等症。二加減正氣散(藿香梗三錢、廣皮二錢、厚朴二錢、茯苓皮三錢、木防己三錢、大豆卷二錢、川通草二錢、生苡仁三錢。)為苦辛淡法。治濕鬱三焦。脘悶便溏。脈糊舌白。一身盡痛等症。三加減正氣散(杜藿香三錢、茯苓皮三錢、厚朴二錢、廣皮錢半、苦杏仁三錢、滑石五錢。)為苦辛寒法。治穢濕著里。脘悶舌黃。氣機不宣。久則釀熱等症。四加減正氣散(藿香梗三錢、厚朴二錢、茯苓三錢、廣皮錢半、草果一錢、炒楂肉五錢、六神麯二錢。)為苦辛溫法。治穢濕著里。脈右緩。舌白滑。邪阻氣分等症。五加減正氣散(藿香梗二錢、廣皮錢半、茯苓三錢、厚朴二錢、大腹皮錢半、生穀芽一錢、蒼朮二錢。)為苦辛溫法。治穢濕著里。脘悶便泄等症。前五法。均用正氣散加減。而用藥絲絲入扣。葉氏可謂善用成方。精於化裁者矣。惟昔老名醫趙晴初先生《存存齋醫話》三集云。吳鞠通溫病條辨中。正氣散加減有五方。主用藿、樸、陳、苓。(一)加神麯、麥芽。升降脾胃之氣。茵陳宣濕鬱。大腹皮泄濕滿。杏仁利肺與大腸。(二)加防己、豆卷。走經絡濕鬱。通草、苡仁。淡滲小便。以實大便。(三)加杏仁利肺氣。滑石清濕中之熱。(四)加草果開發脾陽。楂、曲運中消滯。(五)加蒼朮燥脾濕。大腹皮寬腸氣。穀芽升胃氣。細參五方。雖無甚精義。然治濕溫症。亦大都如是也。但就廉臣所驗。濕溫變症最多。首辨其濕重熱輕。熱重濕輕。濕熱並重。次辨其兼風、兼寒、兼暑、兼穢。三辨其夾症。如夾宿痰、停飲、生冷、油膩、氣鬱、血瘀、房勞、失血、脾泄、內痔、腳氣、七疝等。及經水適來適斷。崩漏淋帶。胎前產後。痘瘄驚疳等。四辨其變症。如變瘧痢、腫脹、黃疸、霍亂、沉昏、咳嗽、痰飲、水氣、疝氣、著痹、淋帶、便血、痔瘡、癰膿等。全在醫者對症發藥。藥隨病為轉移。方隨症為增減。庶幾因物付物。而不為病變所窮。吳氏加減五方。但治濕溫寒濕本症耳。他未之及。

仁香湯 溫中流氣法 俞氏經驗方

白蔻仁(六分分沖) 杜藿香(錢半) 廣木香(六分) 生香附(錢半) 春砂仁(八分同煎) 白檀香(五分) 母丁香(四分) 廣陳皮(錢半) 生甘草(三分) 淡竹茹(三錢)

【秀按】凡素有肝氣。一受痧穢。即胸膈煩悶。絡郁腹痛。夏秋最多。吾紹通稱痧氣。故以二仁、五香為君。芳香闢穢。辛香流氣。臣以廣皮疏中。竹茹通絡。使以些許生甘。以緩和辛散之氣。此為疏肝快脾。闢穢散痧之良方。用處雖多。亦勿過投。免致耗氣劫液。

神術湯 溫中疏滯法 俞氏經驗方

杜藿香(三錢) 製蒼朮(錢半) 新會皮(二錢炒香) 炒楂肉(四錢) 春砂仁(一錢杵) 薄川樸(二錢) 清炙草(五分) 焦六曲(三錢)

【秀按】素稟濕滯。恣食生冷油膩。成濕霍亂者甚多。陡然吐瀉腹痛。胸膈痞滿。故君以藿、樸、橘、術。溫理中焦。臣以楂曲、消滯。佐以砂仁運氣。使以甘草。緩其燥烈之性。此為溫中導滯。平胃快脾之良方。

苓朮二陳煎 溫中利濕法 俞氏經驗方載景岳《新方八陣》

帶皮苓(四錢) 淡乾薑(五分炒黃) 廣皮(二錢) 澤瀉(錢半) 生曬術(一錢) 姜半夏(三錢) 豬苓(錢半) 清炙草(五分)

【秀按】脾氣虛寒者。最易停濕。往往腹瀉溺少。脈緩舌白。肢懈神倦。胃鈍氣滯。故君以苓、朮、薑、半。溫中化濕。臣以二苓、澤瀉。化氣利溺。佐以橘皮疏滯。使以甘草和藥。此為溫脾健胃。運氣利濕之良方。

大橘皮湯 溫化濕熱法 俞氏經驗方

廣陳皮(三錢) 赤苓(三錢) 飛滑石(四錢) 檳榔汁(四匙沖) 杜蒼朮(一錢) 豬苓(二錢) 澤瀉(錢半) 官桂(三分) 

【秀按】濕溫初起。如濕重熱輕。或濕遏熱伏。必先用辛淡溫化。始能濕開熱透。故以橘、朮、溫中燥濕為君。臣以二苓、滑澤。化氣利溺。佐以檳榔導下。官桂為諸藥通使。合而為溫通中氣。導濕下行之良方。

桂枝橘皮湯 溫調營衛法 俞氏經驗方

桂枝尖(一錢蜜炙) 生白芍(錢半) 鮮生薑(一錢) 廣陳皮(錢半炒) 清炙草(六分) 大紅棗(二枚去核)

【秀按】桂枝湯。本為太陽經中風而設。臣以廣皮和中。以疏草、棗之甘滯。而白芍分量。又重於桂枝。故為脾受寒濕。調和營衛之良方。

香砂理中湯 溫健脾陽法 俞氏經驗方

廣木香(一錢) 東洋參(錢半) 炒川薑(一錢) 春砂仁(一錢) 生曬術(二錢炒) 清炙草(八分)

【秀按】脾為陰臟。宜溫宜健。如夏月飲冷過多。寒濕內留。上吐下瀉。肢冷脈微。脾陽憊甚。中氣不支者。則以理中湯為正治。故君以參、朮、草守補中氣。即臣以乾薑溫健中陽。此佐以香、砂者。取其芳香悅脾。俾脾陽勃發也。合而為提補溫運。暖培中陽之良方。

理陰煎 溫理脾陰法 俞氏經驗方 載景岳《新方八陣》

直熟地(四錢用砂仁四分拌搗) 歸身(二錢) 乾薑(六分炒黃) 清炙草(一錢)

【秀按】上焦屬陽。下焦屬陰。而中焦則為陰陽交會之樞。脾陽虛而胃陰尚可支持者。治以香砂理中湯。固已。若脾陰虧而胃陽尚能支持者。當君以歸地甘潤和陰。佐以薑、草辛甘和陽。故景岳謂為理中湯之變方。與黑地黃丸藥異法同。此為滋補脾陰。溫運胃陽之良方。

香砂二陳湯 溫運胃陽法 俞氏經驗方

白檀香(五分) 姜半夏(三錢) 浙茯苓(三錢) 春砂仁(八分杵) 炒廣皮(二錢) 清炙草(五分)

【秀按】胃有停飲。或傷冷食。每致胸痞脘痛。嘔吐黃水。俗皆知為肝氣痛。實則胃脘痛也。婦女最多。男子亦有。皆由多吃瓜果或冷酒冷菜等而成。感寒感熱。俱能觸發。故以二陳溫和胃陽為君。臣以茯苓化氣蠲飲。佐以香砂運氣止痛。使以甘草和藥。此為溫運胃陽。消除積飲之良方。痛甚者。加白蔻末二分拌搗瓦楞子四錢。嘔甚者。加控涎丹八分(包煎)速除其飲。

胃苓湯 溫利胃濕法 俞氏經驗方 載景岳《古方八陣》

杜蒼朮(錢半) 炒廣皮(錢半) 生曬術(錢半) 澤瀉(錢半) 薄川樸(二錢) 帶皮苓(四錢) 豬苓(錢半) 官桂(四分)

【秀按】夏令恣食瓜果。寒濕內蘊。每致上吐下瀉。肢冷脈伏。由胃陽為寒水所侵。累及脾陽。不得健運。故以二朮、橘、樸為君。溫胃健脾。臣以二苓、澤瀉。導水下行。利小便以實大便。佐以官桂暖氣散寒。為諸藥通使。此為溫通胃陽。辛淡滲濕之良方。嘔甚者。加姜半夏三錢。生薑汁一匙分沖。腹痛甚者。加紫金片三分(烊沖)。足筋拘攣者。加酒炒木瓜錢半。絡石藤三錢。

白朮和中湯 溫和脾胃法 俞氏經驗方

生曬術(錢半) 新會皮(錢半炒) 焦六曲(三錢) 佛手花(五分) 浙茯苓(四錢) 春砂仁(一錢杵) 五穀蟲(三錢漂淨) 陳倉米(三錢荷葉包)

【秀按】脾胃主中氣。過服消克。則中氣虛。氣虛則滯。滯則中滿。甚或成臌。多由濕聚為滿。氣壅為脹。中空無物。按之不堅。亦不痛。或時脹時減。病名氣虛中滿。濕證夾食。中期最多此證。用藥最難。純補則脹滿愈甚。分消則中氣愈虛。故以苓、朮、培中化濕為君。臣以陳皮、砂仁運中。神麯、谷蟲導滯。佐以佛手花疏氣寬脹。使以荷葉包陳倉米。升清氣以和胃。補而不滯。疏而不削。此為溫和脾胃。條暢氣機之良方。若寒氣盛。加炒乾薑八分、淡吳萸五分、紫猺桂三分。若濕熱盛。加川連六分、川樸一錢。兼大便閉結者。吞服枳實導滯丸三錢。以脹滿多挾宿滯也。下後。隨用此湯漸磨而化之。若兼絡瘀。加新絳錢半。旋覆花三錢(包煎)。青蔥管五寸(沖)。

加味小建中湯 溫和肝脾法 俞氏經驗方載《醫門法律》

生白芍(三錢) 飴糖(三錢) 鮮生薑(八分蜜煨) 廣橘白絡(各一錢炒) 川桂枝(一錢蜜炙) 清炙草(八分) 大紅棗(二枚去核) 春砂仁(六分分沖)

【秀按】脾主中氣而統血。貫注四旁。輸運上下。為胃行其津液。而主一身之營陰衛陽者也。故中氣立。則營衛流行。而不失其和。陰陽相循。而不極於偏。如過服香燥。耗氣劫陰。則營衛不和。症多寒熱類瘧。四肢痠疼。手足煩熱。咽乾口燥。裡急腹痛。肝乘脾之證見焉。故以芍、草、飴糖為君。酸得甘助而生陰。以緩肝之急。臣以桂枝、薑、棗。甘與辛合而生陽。以健脾之氣。而不加參、術扶氣者。恐助肝氣之橫逆也。故但曰小建中。俞氏仿喻西昌法。佐以橘白、橘絡。使以砂仁者。深慮甘藥太過。令人氣滯中滿耳。此為溫和肝脾。調劑營衛之良法。

神香聖朮煎 熱通脾腎法 俞氏經驗方載景岳《新方八陣》

冬白朮(五錢炒香) 紫猺桂(一錢) 公丁香(二分) 川薑(二錢炒黃) 廣陳皮(一錢炒) 白蔻仁(六分)

【秀按】恣食生冷油膩。及過用克伐。或寒中太陰。致傷脾陽以及腎陽者。症必上吐下瀉。胸膈痞滿。脅肋脹痛。氣怯神倦。甚至眶陷腡癟。四肢厥冷。脈微似伏。證極危篤。故以白朮、乾薑為君。暖培脾陽。即臣以肉桂溫腎。佐以陳皮和中。妙在使以丁、蔻。興發氣機。以速薑、桂通陽之烈性。此為熱通脾腎。寒濕霍亂之主方。

【廉勘】此方治直中陰寒。吐瀉腹痛。脘滿肢冷。俗名癟腡痧證。一劑知。二劑已。曾用有驗。不得因其虛痞虛脹。而畏重用白朮也。嘔甚者。加生薑汁一瓢沖。筋吊者。加酒炒木瓜二錢。絡石藤五錢。但必辨其舌苔白滑。或黑潤胖大。小便清白。大便有生菜汁腥氣。始可用此方急救。

附子理中湯 熱壯脾腎法 俞氏經驗方

黑附塊(五錢) 別直參(三錢) 清炙草(八分) 川薑(三錢炒黃) 冬白朮(三錢炒香) 生薑汁(一瓢沖)

【秀按】猝中陰寒。口食生冷。病發而暴。忽然吐瀉腹痛。手足厥逆。冷汗自出。肉瞤筋惕。神氣倦怯。轉盻頭項若冰。渾身青紫而死。惟陡進純陽之藥。迅掃濁陰。以回覆脾腎元陽。乃得功收再造。故以附、薑、辛熱追陽為君。即臣以參、朮、培中益氣。佐以炙草和藥。使以薑汁。去陰濁而通胃陽。妙在乾薑溫太陰之陰。即以生薑宣陽明之陽。使參、朮、薑、附、收功愈速。此為熱壯脾腎。急救回陽之要方。

【廉勘】脾主統血。非寒中太陰。其血必凝。王清任《醫林改錯》中。於方內加桃仁、紅花。余遵其法。加光桃仁九粒。杜紅花八分,又灸中脘丹田。治之多效。惟汗出如油。氣喘不休者。亦不及救。

【榮齋按】程鍾齡說:「溫者,溫其中也,臟受寒侵,必須溫劑;經云『寒者熱之』是已。然有當溫不溫誤人者,有不當溫而溫以誤人者,有當溫而溫之不得其法以誤人者,有當溫而溫之不量其人不量其症與其時以誤人者;是不可不審也。天地殺厲之氣,莫甚於傷寒,其自表而入者,初時即行溫散,則病自除,若不由表入,而直中陰經者,名曰中寒;其症惡寒厥逆,口鼻氣冷,或冷汗自出,嘔吐瀉利,或腹中急痛,厥逆無脈,下利清穀,種種寒症並見,法常溫之。又或寒濕浸淫,四肢拘急,發為痛痹,亦宜溫散,此當溫而溫者也。然又有不當溫而溫者何也?如傷寒邪熱傳里,口燥咽乾,便閉譫語,以及斑黃狂亂,衄吐便血諸症,其不可溫,固無論矣!若乃病熱已深,厥逆漸進,舌則乾枯,反不知渴,又或挾熱下利,神昏氣弱,或脈來澀滯反不應指,色似煙薰,形如槁木,近之無聲,望之似脫,甚之血液衰耗,筋脈拘攣,但唇齒舌乾燥而不可解者;此為真熱假寒之候,世俗未明亢害承製之理,誤投熱劑,下咽即敗矣。更有鬱熱內蓄,身不惡寒,濕熱脹滿,皮膚反冷,中暑煩心,脈虛自汗,燥氣焚金,痿軟無力者,皆不可溫。又有陰虛,脈細數,陽乘而吐血者,亦不可溫,溫之則為逆候;此所謂不當用溫而溫者也。然又有當溫而溫之不得其法者何也?假如冬令傷寒,則溫而散之;冬令傷風,則溫而解之;寒痰壅閉,則溫而開之;冷食所傷,則溫而消之;至若中寒暴痛,大便反硬,溫藥不止者,則以熱劑下之;時當暑月,而納涼飲冷,暴受寒侵者,亦當溫之;體虛挾寒者,溫而補之;寒客中焦,理中湯溫之;寒客下焦,四逆湯溫之;又有陰盛格陽於外,溫藥不效者,則以白通湯加人尿豬膽汁反佐以取之;《經》云『熱因寒用』是已。復有真虛挾寒,命門火衰者,必須補其真陽,太僕有言:『大寒而盛,熱之不熱,是無火也,常補其心。』此心字指命門而言。更有表裡皆寒之症,始用溫藥,裡寒頓除,表邪不散,復傳經絡,以致始為寒中,而其後轉變為熱中者,容或有之,藉非斟酌時宜,對症投劑,是先以溫藥救之者,繼以溫藥賊之矣。亦有三陰直中,初無表邪,而溫劑太過,遂令寒退熱生,初終異轍,是不可以不謹,所謂溫之貴得其法者此也。然又有溫之不量其人者何也?夫以氣虛無火之人,陽氣素微,一旦客寒乘之,則溫劑宜重,且多服亦可無傷,若其人平素火旺,不喜辛溫,或曾有陰虛失血之症,不能用溫者,即中新寒,溫藥不宜太過,病退則止,不必盡劑,斯為克當其人矣。若論其症,寒之重者微熱不除,寒之輕者過熱則亢,且溫之與補,有相兼者,有不必相兼者,虛而且寒,則兼用之,若寒而不虛,即專以溫藥主之;丹溪云:『客寒暴痛,兼有積食者,可用桂附,不可遽用人參。』蓋溫即是補,予遵其法,先用薑桂溫之,審其果虛,然後以參朮補之,是以屢用屢驗,無有差忒,此溫之貴量其症也。若論其時,盛夏之月,溫劑宜輕,時值隆冬,溫劑宜重,然亦有時當盛暑,而得虛寒極重之症,曾用參附煎膏而治愈者,此舍時從症法也;譬如,霜降以後禁用白虎,然亦有陽明症蒸熱自汗,譫語煩躁,口渴飲冷者,雖當雨雪飄搖之際,亦曾用白虎治之而安痊,但不宜太過耳!此溫之貴量其時,而清劑可類推已。」

第五節·清涼劑

玳瑁鬱金湯 清宣包絡痰火法 俞氏經驗方

生玳瑁(一錢研碎) 生山梔(三錢) 細木通(一錢) 淡竹瀝(兩瓢沖) 廣鬱金(二錢生打) 青連翹(二錢帶心) 粉丹皮(二錢) 生薑汁(兩滴沖) 鮮石菖蒲汁(兩小匙沖) 紫金片(三分開水烊沖)

先用野菰根二兩。鮮捲心竹葉四十支。燈心兩小帚(約重五六分)用水六碗。煎成四碗。取清湯分作二次煎藥。

【秀按】邪熱內陷包絡。鬱蒸津液而為痰。迷漫心孔。即堵其神明出入之竅。其人即妄言妄見。疑鬼疑神。神識昏蒙。咯痰不爽。俗名痰蒙。故以介類通靈之玳瑁。幽香通竅之鬱金為君。一則泄熱解毒之功。同於犀角。一則達郁涼心之力。靈於黃連。臣以帶心翹之辛涼。直達包絡以通竅。丹皮之辛竄。善清絡熱以散火。引以山梔、木通。使上焦之鬱火。屈曲下行。從下焦小便而泄。佐以薑、瀝、石菖滿汁。辛潤流利。善滌絡痰。使以紫金片芳香開竅。助全方諸藥透靈。妙在野菰根功同蘆筍。而涼利之功。捷於蘆根。配入竹葉、燈心、輕清透絡。使內陷包絡之邪熱。及迷漫心孔之痰火。一舉而肅清之。此為開竅透絡。滌痰清火之良方。服一劑或二劑後。如神識狂亂不安。胸悶氣急。壯熱煩渴。此內陷包絡之邪熱。欲達而不能遽達也。急用三汁寧絡飲。徐徐灌下令盡。良久漸覺寒戰。繼即睡熟。汗出津津而神清。若二時許不應。須再作一服。歷試輒效。

附方三汁寧絡飲 開竅透絡兼解火毒法 秀山經驗方

白頸活地龍(四條。水洗淨。入砂盆內研如水泥。濾取清汁。更用龍腦、西黃、辰砂各一分研勻。) 生薑汁(半小匙) 鮮薄荷汁(二小匙)用井水半杯。調三汁及腦、黃、辰砂三味。

【秀按】此方芳香開竅。辛潤活絡。靈驗異常。如嫌西黃價昂。用九制膽星八分代之亦驗。

犀地清絡飲 清宣包絡瘀熱法 俞氏經驗方

犀角汁(四匙沖) 粉丹皮(二錢) 青連翹(錢半帶心) 淡竹瀝(二瓢和勻) 鮮生地(八錢) 生赤芍(錢半) 原桃仁(九粒去皮) 生薑汁(二滴同沖)

先用鮮茅根一兩。燈心(五分。煎湯代水) 鮮石菖浦汁(兩匙沖)

【秀按】熱陷包絡神昏。非痰迷心竅。即瘀塞心孔。必用輕清靈通之品。始能開竅而透絡。故以千金犀角地黃湯。涼通絡瘀為君。臣以帶心翹透包絡以清心。桃仁行心經以活血。但絡瘀者必有黏涎。故又佐薑、瀝、菖蒲三汁。辛潤以滌痰涎。而石菖蒲更有開心孔之功。妙在使茅根交春透發。善能涼血以清熱。燈心質輕味淡。更能清心以降火。此為輕清透絡。通瘀泄熱之良方。如服後二三時許不應。急於次煎中調入牛黃膏。以奏速效。

犀羚三汁飲 清宣包絡痰瘀法 俞氏經驗方

犀角尖(一錢) 帶心翹(二錢) 東白薇(三錢) 皂角刺(三分) 羚角片(錢半) 廣鬱金(三錢杵) 天竺黃(三錢,老式) 粉丹皮(錢半) 淡竹瀝(兩瓢) 鮮石蒲汁(兩匙) 生藕汁(二瓢,三汁和勻同沖)

先用犀羚二角。鮮茅根五十支(去衣)燈心五分。活水蘆筍一兩。煎湯代水。臨服調入至寶丹四丸。和勻化下。

【秀按】邪陷包絡。挾痰瘀互結清竅。症必痙厥併發。終日昏睡不醒。或錯語呻吟。或獨語如見鬼。目白多現紅絲。舌雖純紅。兼罩黏涎。最為危急之重證。故以犀、羚、涼血熄風。至寶芳香開竅為君。臣以帶心翹宣包絡之氣鬱。郁、丹、通包絡之血鬱。白薇專治血厥。竺黃善開痰厥。尤必佐角刺、三汁輕宣辛竄。直達病所以消痰瘀。使以蘆筍、茅根、燈心、輕清透絡。庶幾痰活瘀散。而包絡復其橫通四布之常矣。此為開竅透絡。豁痰通瘀之第一良方。但病勢危篤至此。亦十中救一而已。

【廉勘】至寶丹不應。《局方》紫雪及新定牛黃清心丸。或吳氏安宮牛黃丸等。亦可隨時應急。錄方於後。以備臨證時酌用。

局方至寶丹 摘錄吳氏《溫病條辨》方

犀角 硃砂 玳瑁 琥珀(以上各一兩) 牛黃 麝香(以上各五錢)

以安息香一兩重湯燉化。和諸藥為丸。計一百丸。蠟護。

【廉勘】原方尚有雄黃一兩。龍腦三錢半。金銀箔各五十張。研細為衣。許氏《本事方》中。又加人參、制南星、天竺黃、三味。

此方薈萃各種靈異。皆能補心體。通心用。除邪穢。解熱結。徐洄溪云。安神定魂必備之方。真神丹也。

局方紫雪 吳氏從《本事方》去黃金加一「丹」字

滑石 石膏 寒水石 元參 升麻(以上各一斤) 靈磁石 朴硝 焰硝(以上各二斤) 犀角 羚角 青木香 沉香(以上各五兩) 公丁香(一兩) 炙甘草(半斤) 辰砂(三錢) 麝香(一兩二錢)

【廉勘】《和劑局方》尚有黃金一百兩。徐洄溪以金箔一萬頁代之。原方火硝四斤。朴硝十斤。徐氏謂二硝太多。只有十分之一。方氏喉科。原方去二硝。加西瓜硝八錢。梅冰三錢。專治咽痛喉風。重齶痰核。舌疔紫泡等症。最妙。

此方闢穢開竅。瀉火散結。徐洄溪云。邪火毒火。穿經入臟。無藥可治。此能消解。其效如神。

新定牛黃清心丸 摘錄王氏《溫熱經緯方》

西黃 雄黃 川連 子芩 山梔 廣鬱金 辰砂 犀角(各一兩) 珍珠粉(五錢) 梅冰 麝香(各二錢五分)

上研末。樹膠水丸。每重一錢。金箔為衣。蠟匱。去蠟用。

此方即萬氏牛黃丸。加犀、朱、冰、麝、雄黃等五味。治熱陷心包。昏狂譫妄。較萬方力大。重症用此。輕症仍用萬方。

安宮牛黃丸 摘錄吳氏《溫病條辨》方

西牛黃 犀角 廣鬱金 川連 生山梔 雄黃 黃芩 金箔 硃砂(以上各一兩) 梅冰 麝香(各二錢五分) 真珠粉(五錢)

上研細勻。樹膠水丸。每丸重一錢。金箔為衣蠟護。脈虛者。人參湯下。脈實者。銀花薄荷湯下。每服一丸。大人病重體實者。日再服。甚至日三服。小兒服半丸。不知。再服半丸。

【廉勘】此方芳香化穢濁而利諸竅。鹹寒保腎水而安心體。苦寒通火腑而瀉心用。專治熱陷包絡。神昏譫語。兼治飛屍猝厥。五癇中惡。及大人小兒痙厥之因於熱者。多效。吳鞠通先生謂安宮牛黃丸最涼。紫雪次之。至寶又次之。主治略同。而各有所長。臨用對證斟酌可也。

【榮齋按】以上四方的主要作用,據我不成熟的體會;至寶丹清血解毒,安心定神第一。紫雪丹宜於斑疹傷寒,大便溏薄者不宜用,因有攻瀉藥——朴硝在內。牛黃清心丸功能鎮靜神經之外,又有強心作用。安宮牛黃丸鎮靜神經,兼有清熱之功。這都是丹方大藥,用得其當,功效立見。

連翹梔豉湯 清宣心包氣機法 俞氏經驗方

青連翹(二錢) 淡香豉(三錢炒香) 生枳殼(八分) 苦桔梗(八分) 焦山梔(三錢) 辛夷淨仁(三分拌搗) 廣鬱金(三錢) 廣橘絡(一錢) 白蔻末(四分,分作二次沖)

【秀按】凡外邪初陷於心胸之間。正心包絡之部分也。若一切感症。汗吐下後。輕則虛煩不眠。重即心中懊憹。反覆顛倒。心窩苦悶。或心下結痛。臥起不安。舌上苔滑者。皆心包氣鬱之見證。故以清芬輕宣。心包氣分主藥之連翹。及善清虛煩之山梔、豆豉為君。臣以夷仁拌搗鬱金。專開心包氣鬱。佐以輕劑枳桔。宣暢心包氣悶。以達歸於肺。使以橘絡疏包絡之氣。蔻末開心包之郁。此為清宣包絡。疏暢氣機之良方。

五汁一枝煎 清潤心包血液法 俞氏經驗方

鮮生地汁(四大瓢) 鮮茅根汁(兩大瓢) 鮮生藕汁(兩大瓢) 鮮淡竹瀝(兩大瓢) 鮮生薑汁(兩滴) 紫蘇旁枝(二錢切寸)

上先將紫蘇旁枝煎十餘沸。取清湯盛蓋碗中。和入五汁。重湯燉溫服。

【秀按】心包邪熱。開透肅清後。血液必枯。往往血虛生煩。憒憒無奈。心中不舒。間吐黏涎。呻吟錯語。故以鮮地、茅根、藕汁三味。清潤心包血液為君。臣以薑、瀝二汁。辛潤流利。以滌絡痰。妙在佐紫蘇旁枝。輕清宣絡。以復其旁通四本之常。此為清潤心包。濡血增液之良方。

增減黃連瀉心湯 清泄包絡心經實火法 俞氏經驗 從仲景方加減

小川連(八分) 青子芩(錢半) 飛滑石(六錢) 淡竹瀝(兩瓢) 小枳實(錢半) 仙半夏(錢半) 生苡仁(五錢) 生薑汁(兩滴同沖)

先用冬瓜子一兩。絲通草二錢。燈心五分。煎湯代水。鮮石菖蒲葉(錢半搓熟生沖。)

【秀按】肺胃痰火濕熱。內壅心經包絡。每致神昏譫語。心煩懊憹。惟舌苔黃膩。與舌絳神昏。由於心血虛燥者不同。故以連、芩、枳、半、苦辛通降。以除痰火為君。臣以滑、苡、瓜、通、涼淡泄濕。佐以薑、瀝二汁辛潤滌痰。妙在使以菖蒲、燈心、芳淡利竅。通神明以降心火。此為瀉心通絡。蠲痰泄濕之良方。

導赤清心湯 清降包絡心經虛熱法 俞氏經驗 從導赤瀉心湯加減

鮮生地(六錢) 辰茯神(二錢) 細木通(五分) 原麥冬(一錢辰砂染) 粉丹皮(二錢) 益元散(三錢包煎) 淡竹葉(錢半) 蓮子心(三十支沖) 辰砂染燈心(二十支) 瑩白童便(一杯沖)

【秀按】熱陷心經。內蒸包絡。舌赤神昏。小便短澀赤熱。必使其熱從小便而泄者。以心與小腸相表裡也。但舌赤無苔。又無痰火。其為血虛熱盛可知。故以鮮地涼心血以瀉心火。丹皮清絡血以泄絡熱為君。然必使其熱有去路。而包絡心經之熱乃能清降。故又臣以茯神、益元、木通、竹葉。引其熱從小便而泄。佐以麥冬、燈芯均用朱染者。一滋胃液以清養心陰。一通小便以直清神識。妙在使以童便蓮心鹹苦達下。交濟心腎以速降其熱。是以小便清通者。包絡心經之熱。悉從下降。神氣即清矣。此為清降虛熱。導火下行之良方。服後二三時許。神識仍昏者。調入西黃一分。以清神氣。尤良。

清肝達郁湯 清疏肝鬱法 俞氏經驗方從加味逍遙散加減

焦山梔(三錢) 生白芍(錢半) 歸鬚(一錢) 川柴胡(四分) 粉丹皮(二錢) 清炙草(六分) 廣橘白(一錢) 蘇薄荷(四分沖) 滁菊花(錢半) 鮮青橘葉(五片剪碎)

【秀按】肝喜暢遂條達。達則無病。俗所謂肝氣病者。皆先由肝鬱不伸也。郁於胸脅。則胸滿脅痛。郁於腸間。則腹滿而痛。甚則欲泄不得泄。即泄亦不暢。故以丹溪逍遙散法。疏肝達郁為君。然氣鬱者多從熱化。丹溪所謂氣有餘便是火也。故又以梔、丹、滁菊清泄肝火為臣。佐以青橘葉清芬疏氣。以助柴、薄之達郁。此為清肝泄火。疏郁宣氣之良方。暴怒氣盛者。加制香附三錢、醋炒青皮八分。暫為平氣以伐肝。腸鳴飧泄者。加烏梅炭三分、白殭蠶錢半。升達腸氣以泄肝。疝氣腫痛者。加小茴香二分、炒橘核三錢。炒香荔枝核錢半。疏泄肝氣以止痛。因於濕熱食滯。腹中痛甚者。加《局方》越鞠丸三錢。疏暢六郁以定疼。

【廉勘】逍遙散法。養血疏肝。在婦科中尤為繁用。如此方去梔丹。加制香附二錢。蘇丹參三錢。調氣活血。費伯雄推為調經之總方。經遲因於血氣虛寒者。加鹿角膠三分(蛤粉拌炒鬆)。瑤桂心三分。以暖肝溫經。因於血絡凝滯者。加真新絳錢半。旋覆花三錢(包煎)。光桃仁九粒。以活絡調經。經早因於血熱者。加鮮生地四錢。丹皮二錢。霜桑葉二錢。以涼血清經。因於血熱液虧者。加生地四錢。生玉竹三錢。辰砂染麥冬二錢。以養血增液。使血液充足而經自調。經閉因於絡瘀者。加大黃䗪蟲丸三錢(或吞服或絹包同煎)。輕者但用益母膏五錢(沖)。消瘀以通經閉。因於血枯者。加杞菊六味丸四錢(絹包煎)。陳阿膠錢半。原方柴胡用鱉血拌炒。去薄荷易玫瑰花二朵(沖)。惟婦女情欲不遂。左脈弦出寸口。經閉或經痛經亂者。加制香附二錢。澤蘭三錢。鮮生地五錢。廣鬱金三錢(杵)。以和肝理脾。清心開鬱。或崩或漏。因恚怒傷肝而氣盛者。加制香附三錢。醋炒青皮一錢。伐其氣以平之。血熱者。加鮮生地五錢。焦山梔三錢。鮮茅根四十支。涼其血以清之。子宮痛極。手足不能伸舒。因於濕火下注者。加龍膽草八分。青子芩二錢。清麟丸三錢(包煎)。急瀉濕火以肅清之。外用細生地三錢。當歸二錢。生白芍錢半。川芎一錢。明乳香一錢。同搗成餅。納入陰中以止痛。陰癢因於濕熱生蟲者。加龍膽草一錢。川楝子錢半。蛇床子錢半(鹽水炒)。以殺其蟲而止癢。外用桃仁光杏仁各九粒。同雄精二分。研成膏蘸雄雞肝中。納入陰中。蟲入雞肝中。引其蟲以外出。陰癢即止。陰瘡潰爛出水者。防有梅毒。加土茯苓四錢。炒黑醜二錢。杜牛膝五錢。生川柏八分。以清解梅毒。外用子宮棉塞入陰中。多用硼酸水洗滌子宮。以清其毒火。血風瘡症。遍身起㾦㿔如丹毒狀。或癢或痛。搔之成瘡者。多由於風濕血燥。加鮮生地五錢。小川連八分。以涼血潤燥。清疏風濕。

增減旋覆代赭湯 清降肝逆法 俞氏經驗 從仲景方加減

旋覆花(三錢包煎) 吳茱萸(一分拌炒) 小川連(六分) 制香附(二錢) 代赭石(三錢拌) 仙半夏(錢半) 新會皮(錢半) 沉香汁(二匙沖)

先用鮮刮淡竹茹四錢。鮮枇杷葉一兩(去毛淨剪去大筋)。煎湯代水。

【秀按】肝性剛而善怒。輕則噯氣胸痞。重則呃逆胃脹。皆有肝氣橫逆也。故以旋、赭重降氣逆為君。臣以茱、連、橘、半、苦辛通降。以清肝和胃。沉香、香附、辛香流氣。以疏肝平逆。妙在佐以竹茹。肝氣中結者使之旁達。使以杷葉。肝氣上逆者使之清降。此為清肝降逆。佐金制木之良方。然惟初病在氣。氣盛而血尚不虧。脈弦苔膩者。始為相宜。呃逆甚者。加公丁香九支。柿蒂三十個。辛通苦澀以止呃。痞脹甚者。加真川樸錢半。檳榔汁兩匙(沖)。辛開重降以寬脹。因於食滯者。加萊菔子錢半拌炒春砂仁八分。消食和氣以導滯。因於便秘者。加蘇子錢半拌搗郁李淨仁四錢。辛滑流氣以通便。

連茹絳復湯 清通肝絡法 俞氏經驗從仲景方加味

小川連(四分醋炒) 真新絳(錢半) 玫瑰瓣(三朵拌炒) 絲瓜絡(三錢) 淡竹茹(三錢) 旋覆花(三錢包煎) 青蔥管(三寸) 廣鬱金汁(四匙沖)

【秀按】肝病初雖在氣。久必入絡。症多筋脈拘孿。胸脅串疼。脈弦而澀者。皆由肝絡血鬱不舒也。絡郁則化火而橫竄。故以連茹絳復。清通肝絡為君。臣以玫瓣拌炒瓜絡。辛香酸泄以活絡。佐以鬱金活血疏郁。使以蔥管宣氣通絡。此為清通肝絡。行血止疼之良方。火盛痛甚者。加蜜炙延胡錢半。醋炒川楝子錢半。酸苦泄肝。以清火而止疼。瘀結痛劇者。加光桃仁二十粒。杜紅花八分。紫金片三分(開水烊沖)。腸燥便秘者。加元明粉三錢。淨白蜜一兩。煎湯代水。甘鹹潤燥以通便。血枯液結者。加鮮生地六錢。歸身二錢。原麥冬三錢。南沙參三錢。甘潤增液以滋血。

龍膽瀉肝湯 涼瀉肝火法 俞氏經驗 載《和劑局方》

龍膽草(一錢) 生山梔(三錢) 鮮生地(五錢) 川柴胡(五分) 青子芩(二錢) 細木通(八分) 生甘梢(八分) 歸鬚(一錢) 車前子(二錢炒) 澤瀉(錢半)

【秀按】肝為風木之臟。內寄膽府相火。凡肝氣有餘。發生膽火者。症多口苦脅痛。耳聾耳腫。陰濕陰癢。溺血赤淋。甚則筋痿陰痛。故以膽、通、梔、芩、純苦瀉肝為君。然火旺者陰必虛。故又臣以鮮地、生甘。甘涼潤燥。救肝陰以緩肝急。妙在佐以柴胡輕清疏氣。歸鬚辛潤舒絡。使以澤瀉、車前、咸潤達下。引肝膽實火從小便而去。此為涼肝瀉火。導赤救陰之良方。然惟肝膽實火熾盛。陰液未涸。脈弦數。舌紫赤苔黃膩者。始為恰合。

羚角鉤藤湯 涼熄肝風法 俞氏經驗方

羚角片(錢半先煎) 霜桑葉(二錢) 京川貝(四錢去心) 鮮生地(五錢) 雙鉤藤(三錢後入) 滁菊花(三錢) 茯神木(三錢) 生白芍(三錢) 生甘草(八分) 淡竹茹(五錢鮮刮與羚角先煎代水)

【秀按】肝藏血而主筋。凡肝風上翔。症必頭暈脹痛。耳鳴心悸。手足躁擾。甚則瘛瘲。狂亂痙厥。與夫孕婦子癇。產後驚風。病皆危險。故以羚、藤、桑、菊、熄風定痙為君。臣以川貝善治風痙。茯神木專平肝風。但火旺生風。風助火勢。最易劫傷血液。尤必佐以芍、甘、鮮、地、酸甘化陰。滋血液以緩肝急。使以竹茹。不過以竹之脈絡通人之脈絡耳。此為涼肝熄風。增液舒筋之良方。然惟便通者。但用甘鹹靜鎮。酸泄清通。始能奏效。若便閉者。必須犀連承氣。急瀉肝火以熄風。庶可救危於俄頃。

連梅安蛔湯 清肝安蛔法 俞氏經驗方

胡連(一錢) 炒川椒(十粒) 白雷丸(三錢) 烏梅肉(兩朵) 生川柏(八分) 尖檳榔(二枚磨汁沖)

【秀按】肝火入胃。胃熱如沸。飢不欲食。食則吐蛔。甚則蛔動不安。脘痛煩躁。昏亂欲死者。此為蛔厥。故以連、柏、椒、梅之苦辛酸法。瀉肝救胃為君。佐以雷丸、檳榔專治蛔厥。使蛔靜伏而不敢蠕動。或竟使蛔從大便瀉出。此為清肝安蛔。止痛定厥之良方。

芩連二陳湯 清肝和胃法 俞氏經驗方

青子芩(二錢) 仙半夏(錢半) 淡竹茹(二錢) 赤茯苓(三錢) 小川連(八分) 新會皮(錢半) 小枳實(錢半) 碧玉散(三錢包煎) 生薑汁(二滴) 淡竹瀝(兩瓢和勻同沖)

【秀按】肝陽犯胃。症多火動痰升。或吐黏涎。或嘔酸汁。或吐苦水。或飢不欲食。食即胃滿不舒。甚則脹痛。或嘈雜心煩。故以芩、連、橘、半、苦降辛通。調和肝胃為君。臣以竹茹、枳實、通絡降氣。佐以赤苓、碧玉。使胃中積聚之濁飲。從小便而泄。使以薑、瀝二汁。辛潤滌痰。以復其條暢之性。此為清肝和胃。蠲痰泄飲之良方。

加味白頭翁湯 清肝堅腸法 俞氏經驗方

白頭翁(三錢) 生川柏(五分) 青子芩(二錢) 鮮貫仲(五錢) 小川連(八分醋炒) 北秦皮(八分醋炒) 生白芍(三錢) 鮮茉莉花(十朵沖)

【秀按】厥陰熱痢。赤痢居多。雖屬小腸。而內關肝臟。故以仲景白頭翁湯。疏肝達郁。純苦堅腸為君。臣以芩、芍、酸苦泄肝。佐以鮮貫仲洗滌腸中垢膩。使從大便而泄。乃痢者利也之意。使以茉莉清芬疏氣。助白頭翁輕清升達之力。此為清肝堅腸。泄熱止痢之良方。

香連治中湯 清肝健脾法 俞氏經驗方

廣木香(八分) 潞黨參(二錢米炒) 黑炮姜(三分) 炒廣皮(一錢) 小川連(六分醋炒) 生冬朮(錢半) 清炙草(五分) 小青皮(六分)

【秀按】內經謂肝與大腸通。凡大便飧泄。腸鳴腹痛。欲泄而不得暢泄。即泄亦裡急氣墜。脈左弦右弱者。雖多由肝氣下逼而致。然脾陽每因泄而衰。故以香、連、調氣厚腸為君。即臣以參、朮、薑、甘、溫運脾陽。佐以廣皮調氣和中。使以青皮泄肝寬腸。此為清肝健脾。和中止瀉之良方。

龜柏地黃湯 清肝益腎法 俞氏經驗方

生龜板(四錢杵) 生白芍(三錢) 砂仁(三分拌搗大熟地,五錢) 生川柏(六分醋炒) 粉丹皮(錢半)萸肉(一錢) 淮山藥(三錢杵) 辰伏神(三錢) 青鹽陳皮(八分)

【秀按】肝陽有餘者。必須介類以潛之。酸苦以泄之。故以龜板、醋柏。介潛酸泄為君。陽盛者陰必虧。肝陰不足者。必得腎水以滋之。辛涼以疏之。故臣以熟地、萸肉、酸甘化陰。丹、芍、辛潤疏肝。一則滋其絡血之枯。則陽亢者漸伏。一則遂其條暢之性。則絡郁者亦舒。但肝強者脾必弱。腎虧者心多虛。故又佐以山藥培補脾陰。茯神交心腎。使以青鹽陳皮咸降辛潤。疏暢胃氣以運藥。此為清肝益腎。潛陽育陰之良方。此惟胃氣尚強。能運藥力者。始為相宜。若胃氣已弱者。必先養胃健中。復其胃氣為首要。此方亦勿輕投。

桑丹瀉白湯 清肝保肺法 俞氏經驗方

霜桑葉(三錢) 生桑皮(四錢) 淡竹茹(二錢) 清炙草(六分) 粉丹皮(錢半醋炒) 地骨皮(五錢) 川貝母(三錢去心) 生粳米(三錢) 金橘餔(一枚切碎) 大蜜棗(一枚對劈)

【秀按】肝火爍肺。咳則脅痛。不能轉側。甚則咳血。或痰中夾有血絲血珠。最易釀成肺癆。名曰木扣金鳴。故以桑、丹、辛涼泄肝為君。臣以桑皮、地骨。瀉肺中之伏火。竹茹、川貝。滌肺中之黏痰。佐以炙草、粳米。溫潤甘淡。緩肝急以和胃氣。使以橘、棗、微辛甘潤。暢肺氣以養肺液、此為清肝保肺。蠲痰調中之良方。然惟火鬱生熱。液郁為痰。因而治節不行。上壅為咳喘腫滿者。始為相宜。若由風寒而致者切忌。誤服多成癆嗽。

新加玉女煎 清肝鎮沖法 俞氏經驗方 從景岳方加味

生石膏(六錢研) 紫石英(四錢研) 淮牛膝(錢半) 大熟地(六錢切絲) 靈磁石(四錢研) 東白薇(四錢) 石決明(五錢杵) 原麥冬(三錢朱染) 知母(二錢秋石一分化水炒) 青鹽陳皮(一錢)

先用熟地絲泡取清湯。先煎三石。百餘沸。代水煎藥。

【秀按】沖為血室。上屬陽明胃府。下隸厥陰肝臟。平人則胃府化汁變血。從肝絡下輸衝脈。若肝挾膽火化風上翔。則沖氣上而衝心。心中痛熱。甚則為氣咳。為呃逆。為暈厥。故名沖咳沖呃沖厥。多是衝陽從中直上。成此亢逆之各證。故以三石、白薇、鎮逆納沖為君。臣以牛膝、決明、降逆氣而潛肝陽。麥冬、熟地、養胃液以滋腎陰。佐以秋石水炒知母鹹苦達下,使以青鹽陳皮辛潤疏中。此為清肝鎮沖。育陰潛陽之良方。

滋任益陰煎 清肝滋任法 俞氏經驗 從補陰丸封髓丹配合

炙龜板(四錢杵) 春砂仁(三分拌搗) 大熟地(四錢) 豬脊髓(一條洗切) 生川柏(六分蜜炙) 白知母(二錢鹽水炒) 炙甘草(六分) 白果(十粒鹽炒)

【秀按】任隸於腎。主精室。亦主胞胎。凡肝陽下逼任脈。男子遺精。婦女帶多。以及胎漏小產等症。雖多屬任陰不固。實由於衝陽不潛。故以龜板滋潛肝陽。熟地滋養任陰為君。臣以知、柏、直清肝腎。治衝任之源以封髓。佐以脊髓、炙草、填髓和中。使以白果斂精止帶。此為清肝滋任。封固精髓之良方。

新加白虎湯 清肝胃辛涼心肺法 俞氏經驗 從仲景方加減

蘇薄荷(五分拌研生石膏,八錢) 鮮荷葉(一角包) 陳倉米(三錢) 白知母(四錢) 益元散(三錢包煎) 鮮竹葉(三十片) 嫩桑枝(二尺切寸)

先用活水蘆筍(二兩) 燈心(五分同石膏粉先煎代水)

【秀按】胃為十二經之海。邪熱傳入胃經。外而肌腠。內而肝膽。上則心肺。下則小腸膀胱。無不受其蒸灼。是以熱汗煩渴。皮膚隱隱見疹。溺短赤熱。甚則咳血昏狂。但尚為散漫之浮熱。未曾結實。邪既離表。不可再汗。邪未入腑。不可早下。故以白虎湯法辛涼泄熱。甘寒救液為君。外清肌腠。內清腑臟。臣以蘆筍化燥金之氣。透疹㾦而外泄。益元通燥金之郁。利小便而下泄。佐以竹葉、桑枝、通氣泄熱。使以荷葉、陳米、清熱和胃。妙在石膏配薄荷拌研。既有分解熱鬱之功。又無涼遏冰伏之弊。較長沙原方尤為靈活。此為辛涼甘寒。清解表裡三焦之良方。如疹㾦不得速透者。加蟬衣九隻。皂角刺四分。有癍者。加鮮西河柳葉三錢。(廉勘:西河柳清輕走絡。性雖溫發。加入清涼劑中。不厭其溫。只見其發。勿拘執鞠通之說可也。)大青葉四錢。昏狂甚重者。加《局方》紫雪五分。藥湯調服。口澡渴甚者。加花粉三錢。雪梨汁一杯沖。西瓜汁尤良。有痰甚黏者。加淡竹瀝一鍾。生薑汁一滴和勻同沖。血溢者。加鮮刮淡竹茹四錢。鮮茅根八錢去皮。清童便一杯沖。

【榮齋按】程鍾齡說:「清者,清其熱也。臟腑有熱,則清之。《經》云:『熱者寒之』是已。然有當清不清誤人者?有不當清而清誤人者,有當清而清之不分內傷外感以誤人者,有當清而清之不量其人、不量其症以誤人者,是不可不察也。夫六淫之邪,除中寒寒濕外,皆不免於病熱;熱氣薰蒸,或見於口舌唇齒之間,或見於口渴便溺之際,灼知其熱而不清,則斑黃狂亂,厥逆吐衄,諸症叢生,不一而足,此當清不清之誤也。然又有不當清而清者何也?有如勞力辛苦之人,中氣大虛,發熱倦怠,心煩溺赤,名曰虛火,蓋春生之令不行,無陽以護其榮衛,與外感熱症,相隔霄壤;又有陰虛勞瘵之症,日晡潮熱,及產後血虛,發熱煩躁,症象白虎,誤服白虎者難救;更有命門火衰,浮陽上泛,有似於火者,又有陰盛格陽假熱之症,其人面赤狂躁,欲坐臥泥水之中,數日不大便,或舌黑而潤,或脈反洪大,崢崢然鼓擊於指下,按之豁然而空者,或口渴,欲得冷飲而不能下,或因下元虛冷,頻飲熱湯以自救,世俗不識,誤投涼藥,下咽即危矣,此不當清而清之誤也。然又有清之而不分內傷外感者何也?蓋風寒閉火,則散而清之,《經》云:『火鬱發之』是也;暑熱傷氣,剛補而清之,東垣清暑益氣湯是也;濕熱之火,則或散或滲或下而清之,開鬼門,潔淨府,除陳莝是也;燥熱之火,則潤而清之,通大便也;傷食積熱,則消而清之,食去火自平也;惟夫傷寒傳入胃腑,熱勢如蒸,自汗口渴,飲冷而能消水者。藉非白虎湯之類。鮮克有濟也,更有陽盛拒陰之症,清藥不入,到口隨吐,則以薑汁些少為引,或薑製黃連,反佐以取之,所謂寒因熱用是也,此外感實火之清法也。若夫七情氣結,喜怒憂思悲恐驚,互相感觸,火從內發,丹溪治以越鞠丸,開火鬱也;立齋主以逍遙散,調肝氣也;至若真陰不足而火上炎者,壯水之主以鎮陽光,真陽不足而火上炎者,引火歸原以導龍入海,此內傷虛火之治法也。蓋外感之火,以清為清,內傷之火,以補為清也。然又有清之而不量其人者何也?夫以壯實之人,而患實熱之病,清之稍重,尚為無礙,若本體素虛,臟腑本寒,飲食素少,腸胃虛滑,或產後病後,房室之後,即有熱症,亦宜少少用之,寧可不足,不使有餘,或餘熱未清,即以輕藥代之,庶幾病去人安;倘清劑過多,則療熱未已,而寒生矣!此清之貴量其人也。然又有清之不量其症者何也?夫以大熱之症,而清劑太微,則病不除,微熱之症,而清劑太過,則寒症即至,但不及猶可再清,太過則將醫藥矣!大抵清火之藥,不可久恃,必歸本於滋陰之法;又不能開胃扶脾,以恢復元氣,則參苓耆朮,亦當酌量而用,非曰清後必補;但元氣無虧者,可以不補,元氣有虧。必須補之!俟其飲食漸進,精神爽慧。然後止藥可也,此清之責量其症也。總而言之,有外感之火,有內傷之火,外感為實,內傷為虛,來路不同,治法迥別,寧曰熱者寒之,遂足以畢醫家之能事也乎?」

第六節·滋補劑

清燥養營湯 滋陰潤燥法 俞氏經驗方 載吳又可《溫疫論》

鮮生地(五錢至八錢) 知母(三錢) 歸身(一錢) 新會皮(錢半) 生白芍(二錢至三錢) 花粉(三錢) 生甘草(八分) 梨汁(兩瓢沖)

【秀按】吳氏謂數下後。兩目加澀。舌肉枯乾。津不到咽。唇口燥裂。緣其人陽臟多火。重亡津液而陰虧也。故君以地、芍、歸、甘。養營滋液。即臣以知母、花粉。生津潤燥。佐以陳皮運氣疏中。防清滋諸藥礙胃滯氣也。使以梨汁。味甘而鮮。性涼質潤。醒胃氣以速增津液也。此為滋營養液。潤燥清氣之良方。

阿膠黃連湯 滋陰清火法 俞氏經驗方 從仲景方加味

陳阿膠(錢半烊沖) 生白芍(二錢) 小川連(六分蜜炙) 鮮生地(六錢) 青子芩(一錢) 雞子黃(一枚)先煎代水。

【秀按】手少陰心主血。中含熱氣。故《內經》云。少陰之上。熱氣治之。凡外邪挾火而動者。總屬血熱。其症心煩不寐。肌膚枯燥。神氣衰弱。咽乾溺短。故君以阿膠、生地。滋腎水而涼心血。(阿膠必須真陳、庶不礙胃、生地用鮮、庶不凝陰。)但少陰只有熱氣。能溫血而不致灼血。若挾肝膽之相火。激動心熱。輕則咽乾心煩。欲寐而不能寐。重則上攻咽喉而為咽痛。下奔小腸而便膿血。故臣以白芍配芩連。酸苦泄肝以瀉火。而心熱乃平。白芍合生地。酸甘化陰以滋血。而心陰可復。妙在佐雞子黃色赤入心。正中有孔。能通心氣以滋心陰。此為潤澤血枯。分解血熱之良方。

阿膠雞子黃湯 滋陰熄風法 俞氏經驗方

陳阿膠(二錢烊沖) 生白芍(三錢) 石決明(五錢杵) 雙鉤藤(二錢) 大生地(四錢) 清炙草(六分) 生牡蠣(四錢杵) 絡石藤(三錢) 茯神木(四錢) 雞子黃(二枚) 先煎代水

【秀按】血虛生風者。非真有風也。實因血不養筋。筋脈拘攣。伸縮不能自如。故手足瘛瘲。類似風動。故名曰內虛暗風。通稱肝風。溫熱病末路多見此症者。以熱傷血液故也。方以阿膠,雞子黃為君。取其血肉有情。液多質重。以滋血液而熄肝風。臣以芍、草、茯神木。一則酸甘化陰以柔肝。一則以木製木而熄風。然心血虛者。肝陽必亢。故佐以決明、牡蠣。介類潛陽。筋攣者絡亦不舒。故使以鉤藤、絡石。通絡舒筋也。此為養血滋陰。柔肝熄風之良方。

【廉勘】阿膠雞子黃二味。昔吾老友趙君晴初。多所發明。試述其說曰。族孫詩卿婦患肝風症。周身筋脈拘攣。神志不昏。此肝風不直上巔腦而橫竄筋脈者。余用阿膠、雞子黃、生地、制首烏、女貞子、白芍、甘草、麥冬、茯神、牡蠣、木瓜、鉤藤、絡石、天仙藤、絲瓜絡等。出入為治。八劑愈。病人自述病發時。身體如入羅網,內外筋脈牽絆拘緊。痛苦異常。服藥後輒覺漸鬆。迨後不時舉發。覺面上肌肉蠕動。即手足筋脈抽緊。疼痛難伸。只用雞子黃兩枚。煎湯代水。溶入阿膠三錢。服下當即痛緩。筋脈放寬。不服他藥。旋發旋輕。兩月後竟不復發。蓋二味血肉有情。質重味厚。大能育陰熄風。增液潤筋。故效驗若斯。吳鞠通先生曰雞子黃為定風珠。立有大定風珠、小定風珠二方。允推卓識。觀此一則。足見俞與趙所見略同。宜乎後先輝映也。

坎氣潛龍湯 滋陰潛陽法 俞氏經驗方

淨坎氣(一條切寸) 青龍齒(三錢) 珍珠母(六錢杵) 生白芍(三錢) 大生地(四錢) 左牡蠣(六錢杵) 磁朱丸(四錢包煎) 東白薇(三錢)

先用大熟地八錢。切絲。用開水泡取清汁。代水煎藥。

【秀按】腎中真陽寄於命門。為生氣之根。真陽如不歸根。即發生龍雷之火。命門為精室之門。前通外腎。後通督脈。與肝腎衝任各有關係。沖隸於肝。任隸於腎。若腎經陰虛。則陽無所附而上越。任陰不足。則沖氣失納而上衝。故仲景謂陰下竭。陽上厥。欲潛其陽以定厥。必先滋其陰以鎮沖。故以坎氣二地為君。坎氣即初生臍帶。一名命蒂。以其前通神闕。後通命門。最得先天之祖氣。二地質重味厚。填精益髓。善滋後天之真陰。庶幾陰平陽秘。龍雷之火。不致上升。況又臣以龍、牡、珠母。滋潛龍雷。佐以磁、朱。交濟心腎。陽得所附。火安其位矣。妙在使以芍、薇。一為斂肝和陰所必要。一為納沖滋任之要藥。君佐合度。臣使咸宜。此為補腎滋任。鎮肝納沖之良方。然必右脈浮大。左脈細數。舌絳心悸。自汗虛煩。手足躁擾。時時欲厥者。始為恰合。若肢厥脈細。額汗如珠。宜再加人參、附子、五味等品。急追元陽以收汗。但病勢危篤如斯。亦多不及救矣。

當歸四逆湯 滋陰通脈法 俞氏經驗 從仲景方加減

全當歸(三錢) 桂枝尖(五分) 北細辛(三分蜜炙) 鮮蔥白(一枚切寸) 生白芍(三錢) 清炙草(五分) 絳通草(一錢) 陳紹酒(一瓢沖)

【秀按】心主經脈。肝主絡脈。而心包主絡亦主脈。橫通四布。既輔心經之行血。亦助肝絡之攝血。若肝不攝血。心包之血又不四布。則手足厥寒。且不能橫通於經脈。則血行於脈中者少。故脈細欲絕。由是推之。肝與心及心包同病。不獨足厥陰肝專受其累也。故以歸、芍、榮養血絡為君。即臣以桂辛。辛通經脈。使經氣通暢。絡氣自能四布。尤必佐以絳通、蔥、酒者。一取其速通經隧。一取其暢達絡脈。使以炙草。辛得甘助而發力愈速也。此為養血滋陰。活絡通脈之良方。如宿病寒疝。小腹痛甚。口吐白沫者。則加吳茱萸以止疝痛。生薑汁以止吐沫。亦屬仲景成法。

復脈湯 滋陰復脈法 俞氏經驗 從仲景方加減 一名炙甘草湯

大生地(一兩) 真人參(錢半另煎沖) 炒棗仁(二錢) 桂枝尖(五分) 陳阿膠(二錢烊沖) 大麥冬(五錢) 清炙草(三錢) 陳紹酒(一瓢分沖) 生薑汁(兩滴沖) 大紅棗(三枚對劈)

【秀按】脈之動雖屬心。而迫之使動者則在肺。肺主氣。氣主呼吸。一呼一吸。謂之一息。以促心血之躍動而發脈。病而至於心動悸。心主脈而本能動。動而至於悸。乃心築築然跳。按其心部動躍震手也。是為血虛。脈結代者。緩時一止為結。止有定數為代。脈行十餘至一止。或七八至及五六至一止。皆有定數。是為血中之氣虛。故重用膠、地、草、棗。大劑補血為君。尤必臣以參、麥之益氣增液。以潤經隧而復脈。和其氣機以去其結代。然猶恐其脈未必復。結代未必去。又必佐以桂、酒之辛潤行血。助參、麥、益無形之氣。以擴充有形之血。使其捷行於脈道。庶幾血液充而脈道利。以復其躍動之常。使以薑棗調衛和營。俾營行脈中。以生血之源。衛行脈外。以導血之流。此為滋陰補血。益氣復脈之第一良方。

四物絳復湯 滋陰濡絡法 俞氏經驗方

細生地(四錢酒洗) 生白芍(錢半酒炒) 真新絳(錢半) 廣橘絡(一錢) 全當歸(二錢酒洗) 川芎(五分蜜炙) 旋覆花(三錢包煎) 青蔥管(三寸切沖)

【秀按】《內經》云。血主濡之。血虛則脈絡郁澀。絡澀則血鬱化火。每致鬱結傷中。脘脅串痛。甚則絡鬆血溢。色多紫黯。故以生地、歸、芍、滋陰養血為君。臣以絳、復、川芎。辛潤通絡。佐以橘絡舒絡中之氣。使以蔥管通絡中之瘀。此為輕清滋陰。辛潤活絡之良方。痛甚者。加桃仁七粒。蜜炙延胡錢半。活血止痛。挾火者。加川楝子錢半。丹皮錢半。苦辛泄熱。

新加酒瀝湯 滋陰調氣法 俞氏經驗 從張石頑酒瀝湯加味

細生地(四錢) 白歸身(錢半) 廣橘白(八分) 蘇薄荷(三分) 生白芍(三錢) 清炙草(六分) 川柴胡(四分蜜炙) 玫瑰花(三朵沖) 陳紹酒(二匙分沖) 淡竹瀝(兩瓢與酒和勻同沖)

【秀按】丹溪謂氣血調和。則百病不生。氣血抑鬱。則百病蜂起。路玉謂氣鬱則液凝為痰。血鬱則絡瘀作痛。竊謂氣血暴郁。血多虛而氣多滯。必先調氣。繼則活絡。最忌辛燥克削。重傷氣血。故以歸、地、芍、草、養血柔肝為君。遵肝苦急。急食甘以緩之之經旨。臣以橘白、柴、荷、清芬疏氣。以肝喜散。急食辛以散之也。佐以竹瀝紹酒滌痰行血。以肝性剛。宜柔宜疏是也。使以玫瑰花者。色能活血。香能疏氣。足為諸藥之先導。此為滋陰養血。調氣疏郁之良方。

補陰益氣煎 滋陰補氣法 俞氏經驗方 載景岳《新方八陣》

潞黨參(三錢米炒) 淮山藥(三錢杵) 新會皮(一錢) 升麻(三分蜜炙) 大熟地(四錢炒鬆) 白歸身(錢半醋炒) 清炙草(五分) 鱉血柴胡(五分)

【秀按】男子便血。婦人血崩。無論去血多少。但見聲微氣怯。面白神餒。心悸肢軟者。氣不攝血。血從下脫也。若用清涼止血方。必致氣脫。故以滋補陰氣之黨參。滋填陰血之熟地為君。景岳稱為兩儀。本為氣血雙補之通用方。臣以薯歸滋脾陰而養肝血。歸身醋炒。尤得斂血之妙用。佐以升、柴、橘皮、升清氣而調胃氣。柴胡用鱉血拌炒。雖升氣而不致劫動肝陰。使以甘草和藥。緩肝急而和脾陰。此為滋陰養血。血脫益氣之良方。惟黨參甘平益氣。究嫌力薄。膏粱體宜易吉林大參。補氣之功為尤勝。陰虛有火者。加瑩白童便。鹹平止血以降陰火。尤有專功。自汗者。加綿耆皮二三錢。固表氣以收汗。淮小麥三四錢。養心血以斂陰。皆歷試輒驗之要法。

加味《金匱》腎氣湯 滋陰納陽法 俞氏經驗方 從仲景方加減

大熟地(六錢) 淮山藥(三錢杵) 丹皮(錢半醋炒) 淡附片(錢半) 山萸肉(二錢) 浙茯苓(三錢) 澤瀉(錢半) 紫瑤桂(五分煉丸吞) 北五味(一錢杵) 瑩白童便(一杯分沖)

【秀按】傷寒夾陰。誤服升散。及溫熱多服清涼克伐。以致腎中虛陽上冒。而口鼻失血。氣短息促者。其足必冷。小便必白。大便必或溏、或瀉、上雖假熱。下顯真寒。陽既上越。陰必下虛。宜於滋陰之中。暫假熱藥冷服以收納之。故以六味地黃為君。壯水之主。以鎮陽光。臣以桂、附、益火之源。以消陰翳。妙在佐以重用五味。酸收咸降。引真陽以納歸命門。使以瑩白童便。速降陰火以清斂血溢。此為滋補真陰。收納元陽之良方。

【廉勘】以上十方。俞氏皆以滋陰為君。參合他法以推廣之。可謂善用成方。多所化裁者矣。足開後學選藥制方之法門。

四逆湯 回陽破陰法 俞氏經驗方 載仲景《傷寒論》

川附子(三錢,炮,去皮臍) 川乾薑(三錢炮) 清炙草(二錢)

【秀按】少陰病初起。不頭痛身熱。即惡寒肢厥。戰慄蜷臥。甚則吐瀉腹痛。脈沉。或伏。此名直中陰經真寒症。俗名陰證傷寒。若兼面色青。囊縮舌短者。此名夾陰中寒。證皆危險。故急以附姜破陰救陽為君。佐以炙草和中。辛得甘助。則有溫補之功。甘與辛合。更擅調劑之長。此為破陰回陽。少陰中寒之主方。吐多者。加生薑汁兩匙沖。公丁香一分。瀉多者。加炒冬朮三錢。煨肉果錢半。舌短囊縮。小腹絞痛者。加鹽水炒吳茱萸一錢。酒炒木瓜錢半。

桂枝加附子湯 回陽攝陰法(輕劑) 俞氏經驗方 載仲景《傷寒論》

川桂枝(二錢) 東白芍(三錢) 煨乾姜(一錢) 炮附子(三錢) 清炙草(二錢) 大紅棗(三枚劈)

【秀按】傷寒發汗過多。汗漏不止。惡風。小便難。四肢微急。此為亡陽之輕證。故以桂、附、辛熱回陽為君。即臣以白芍之酸收攝陰。炙草之甘緩和陽。佐以煨姜。使以大棗。一為調衛以助陽。一為和營以維陰。此為回陽攝陰。調營護衛之良方。

真武湯 回陽攝陰法(重劑) 俞氏經驗方 載仲景《傷寒論》

炮附子(四錢) 生白芍(三錢) 浙茯苓(三錢) 鮮生薑(二錢) 生冬朮(二錢)

【秀接】《內經》云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。若外感證。發汗過多。津液虧少。陽氣偏虛。自汗不止。筋失所養而惕惕跳動。肉失所養而瞤然蠕動。目眩心悸。振振欲擗地者。此為亡陽之重證。故以附、薑、辛熱回陽為君。臣以白朮培中益氣。茯苓通陽化氣。以助附姜峻補回陽之力。尤必佐白芍陰藥以維繫者。庶幾陽附於陰而內返矣。此為回陽攝陰。急救亡陽之祖方。若少陰腹痛下利。內有水氣者。本方宜重用茯苓。少則六錢。多則八錢。或一兩。以通腎陽而利水。白芍宜用酒炒。以免陰凝之弊。兼咳者。加乾薑八分。五味子五分同搗如泥。以散水寒而止飲咳。下利者。去白芍。加乾薑一錢。以散寒水而培脾陽。嘔者。加姜半夏三錢。生薑取汁一小匙沖。小便利者。去茯苓。以小便既利。不當更滲以竭津液也。此皆仲景治陰水症加減之成法。學者須知同一真武湯。一治少陰誤汗亡陽。一治少陰寒水洋溢。同而不同有如此。始可以用仲景之經方。

【廉勘】真武湯。加減得法。用處甚多。如俞東扶於盛暑時。以此湯治寒霍亂症。吐瀉腹疼。惡寒不渴。肢冷脈微。取效甚速。一也。如王孟英治痰喘汗多。氣逆脘疼。不食礙眠。肢冷便溏。面紅汗冷。脈弦軟無神。苔白不渴。乃寒痰上實。腎陽下虛也。以此湯加乾薑、五味、人參、杏仁、川樸等品。一劑知。二劑已。二也。而善用此方者。首推葉天士先生。如治脾陽傷極。由誤攻寒痞。變成單腹脹。以此方加川樸。又治食傷脾陽。腹脹足腫。以此方去芍、姜。加草果仁、厚朴、廣皮。又治濁陰竊據脾腎。跗腫腹滿。以此方去芍、姜。加川樸、草蔻、澤瀉。又治腫脹由足入腹。食谷不能運。脈細軟。以此方去芍。加厚朴、蓽茇。又治脾腎虛寒。瀉多腹滿。小便不利。以此方去芍、姜。加人參、益智仁、菟絲子。其他加減頗多。不能盡述。

通脈四逆湯 回陽通脈法 俞氏經驗方 載仲景《傷寒論》

川附子(五錢炮去皮臍) 川薑(四錢) 清炙草(二錢) 鮮蔥白(五枚杵汁分沖)

【秀按】陽氣即生氣也。陰霾即死氣也。是以陽被陰逼。不走即飛。但其間有結有散。結則尚可破散其陰以通陽。散則宜隨陽之所在而返回。故脈沉或伏者僅陰之結。但用四逆湯。脈微欲絕而面赤者。乃陰盛格陽也。故於四逆湯加蔥白。由是推之。蔥白之為用大矣。考蔥之為物。寸根著土。即便森然。以其得生陽之氣盛。故於死陰中得一線生陽。即可培植而生髮。蔥白形雖中空。具從陰達陽之性。而內含稠涎。外包緊束。能使陽仍不離於陰。所以病至下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。面赤色。一派陰霾用事。只有外熱面赤。身不惡寒數症。可以知陽未盡滅。然陰盛於內。格陽於外。已經昭著。故必重用附姜。尤賴得生陽氣盛之蔥白。培種微陽。庶幾春回黍谷矣。此為回覆殘陽。急通脈道之主方。咽痛者。加桔梗一錢。宣肺氣以止痛。嘔者。加生薑汁一小匙沖。宣逆氣以和胃。呃逆者。加公丁香九支。柿蒂三十個。降氣逆以止呃。大腹痛者。加紫瑤桂五分。生白芍三錢。溫通脾絡以止痛。小腹絞痛者。加鹽水炒吳茱萸五分。小茴香四分。溫運肝氣以止疼。痛甚者。加蜜炙延胡錢半。明乳香六分。活血通絡以止痛。利雖止而脈微不出者。加吉林大參錢半。提神益氣以生脈。

回陽急救湯 回陽生脈法 俞氏經驗方 載陶節庵《傷寒六書》

黑附塊(三錢) 紫瑤桂(五分) 別直參(二錢) 原麥冬(三錢辰砂染) 川薑(二錢) 姜半夏(一錢) 湖廣朮(錢半) 北五味(三分) 炒廣皮(八分) 清炙草(八分) 真麝香(三釐沖)

【秀按】少陰病下利脈微。甚則利不止。肢厥無脈。乾嘔心煩者。經方用白通加豬膽汁湯主之。然不及此方面面顧到。故俞氏每用之以奏功。揣其方義。雖仍以四逆湯加桂溫補回陽為君。而以《千金》生脈散為臣者。以參能益氣生脈。麥冬能續胃絡脈絕。五味子能引陽歸根也。佐以白朮、二陳、健脾和胃。上止乾嘔。下止瀉利。妙在使以些許麝香。斬關直入。助參、附、薑、桂、以速奏殊功。淺學者每畏其散氣而不敢用。豈知麝香同冰片及諸香藥用。固屬散氣。同參、朮、附、桂、麥、味等溫補收斂藥用。但顯其助氣之功。而無散氣之弊矣。此為回陽固脫。益氣生脈之第一良方。

【廉勘】此節庵老名醫得心應手之方。凡治少陰中寒。及夾陰傷寒。陽氣津液並虧。暨溫熱病涼瀉太過。克伐元陽。而陽虛神散者多效。妙在參、朮、附、桂、與麝香同用。世俗皆知麝香為散氣通竅之藥。而不知麝食各種香藥。含英咀華。蘊釀香精而藏於丹田之間。故西醫藥物學中。推為壯腦補神之要藥。閱過香港曹錫疇麝香辨者。皆深悉之。惜吾國醫界尚多茫茫耳。陶俞二家。於西醫學未曾進行之前。能深信麝香功用。配合於溫補回陽之中。殊有卓識。吳鞠通輒詆其謬。亦未免所見不廣。信口雌黃者矣。以余所驗。服此方後。脈漸漸緩出者生。不出者死。暴出者亦死。手足不溫者亦死。若舌卷囊縮。額汗如珠不流。兩目直視者速死。

附姜白通湯 回陽通格法 俞氏經驗方 載喻嘉言《醫門法律》

川附子(五錢炮去皮臍) 乾薑(四錢) 蔥白(五莖取汁沖) 豬膽(半枚取汁沖)

【秀按】猝中陰寒。厥逆嘔吐。下利色青氣冷。肌膚凜慄無汗。脈微欲絕。甚則十指腡紋縐癟。俗名癟腡痧證。實則為盛陰沒陽之候。故以大劑附姜回陽為君。臣以蔥汁。得生陽之氣獨盛。以辛通脈道。反佐以一味膽汁者。恐陽藥一飲即吐。格拒而不得入也。此為溫熱回陽。苦辛通格之良方。然必內外兼治。庶幾能奏捷效。故嘉言外治兩法。(1)用蔥一大握。以帶輕束。切去兩頭。留白二寸許。以一面熨熱。安臍上。用熨斗盛炭火。熨蔥白上面。取其熱氣從臍入腹。甚者連熨二三餅。(2)用艾灸關元氣海。各二三十壯。內外協攻。務在一時之內。令得陰散陽回。身溫不冷。脈漸出者。次服附姜歸桂湯。以驅營分之寒。若病人畏膽汁太苦者。代以瑩白童便亦可。

附姜歸桂湯 回陽溫營法 俞氏經驗方 載喻氏《醫門法律》

川附子(二錢炮) 川薑(一錢炮) 紫瑤桂(八分) 當歸(二錢) 淨白蜜(兩匙沖)

【秀按】中寒暴病。用附姜回陽後。繼用此方者。因附姜專主回陽。而其所中之陰寒。必先傷營。故加歸桂驅營分之寒。庶幾藥病相當。沖以白蜜者。柔和陽藥之剛烈也。此為回陽暖血。溫和營分之良方。

附姜歸桂參甘湯 回陽兼補血氣法 俞氏經驗方 載喻氏醫門法律

淡附片(一錢) 白歸身(錢半) 老東參(一錢) 嫩閩姜(六分) 川薑(八分炮) 官桂(六分) 清炙草(八分) 大紅棗(兩枚)

【秀按】陰寒漸衰。陽氣將回。病勢已有轉機。故君以附、薑、輕劑。溫和陽氣。即臣以歸、桂、暖血。參、草、益氣。佐以閩姜。使以大棗。調和營衛也。此為輕劑回陽。雙補血氣之良方。若陽已回。身溫色活。手足不冷。吐利漸除者。本方附、薑、官桂。可減其半。加蜜炙綿耆一錢。土炒於朮一錢。酒炒白芍錢半。五味子十二粒。溫和平補。俾不致有藥偏之害。

正陽四逆湯 回陽攻毒法 俞氏經驗方 載陶氏《傷寒全生集》

生附子(三錢炮去皮臍) 清炙草(一錢) 真麝香(五釐沖) 川薑(三錢炮不可焦) 皂莢炭(八分) 生薑汁(兩匙沖)

【秀按】猝中陰毒。吐利腹疼。身如被杖。四肢厥逆。冷過肘膝。昏沉不省。心下硬滿。面唇手指皆有黑色。舌卷囊縮。煩躁冷汗自出。或時呻吟。六脈或沉伏。或沉微欲絕。湯藥每多不受。此皆陰寒毒氣入深。乃最危最急之證。較中寒證尤篤。故用生附子以毒攻毒為君。臣以乾薑回陽。皂莢麝香速通經隧。佐以炙草和藥。使以薑汁和胃。且薑汁炙草二味。更有和解附毒之功。調劑合法。此為回陽急救。直攻陰毒之良方。然必內外兼治。庶可十救一二。外治法。先以通關散。(生半夏一錢、細辛五分、川芎五分、青藜蘆五分、麝香五釐。)搐鼻取嚏。以通清竅。次用麝香三釐。皂莢末三分。肉桂末二分。硫黃二分。共研細末。以蔥汁調黏。填入臍中。再以生薑薄片貼於臍上。放大艾火於薑片上。蒸二七壯。炙關元氣海二七壯。必將陰退陽復。手足溫暖即止。知人事者生。昏沉不省。過一周時必死。或仍用喻西昌熨臍法。亦能通陽氣而利小便。

新加八味地黃湯 補陽鎮沖法 俞氏經驗方

厚附塊(錢半) 大熟地(六錢炒鬆) 山萸肉(八分) 紫石英(四錢杵) 紫瑤桂(五分) 淮山藥(三錢杵) 浙茯苓(四錢) 澤瀉(錢半)

先用鐵落五錢。鎮元黑錫丹三錢。用水六碗。煎成四碗。取清湯代水煎藥。

【秀按】腎氣虛喘。動則喘甚。腰痛足冷。小便不利。腎水上泛為痰。嗽出如沫而味鹹。故以八味地黃溫補腎氣為君。去丹皮者。恐其辛散肺氣也。臣以紫石英溫納沖氣。妙在佐以鐵落合黑錫丹。重鎮沖逆。以納氣定喘。用之得當。奏效如神。此為溫補腎陽。鎮納虛喘之良方。氣虛自汗者。加蜜炙綿耆皮三錢。五味子三分。小便利者。去苓澤。防其損津液也。

【廉勘】以上六經正治六法。統計一百零一方;方方有法,法法不同,真可調門門透澈,息息通靈者矣。先祖謂傷寒專科,必先通雜證,而後能善治感證;今觀俞氏方法,益信而有徵。但必列一百一方者,推其意,大抵仿陶氏肘後百一方例耳。

【榮齋按】程鍾齡說:「補者,補其虛也。《經》曰『不能治其虛,安問其餘?』又曰:『邪之所湊其氣必虛。』又曰:『精氣奪則虛。』又曰:『虛者補之。』補之為義大矣哉!然有當補不補誤人者,有不當補而補誤人者,亦有當補而不分氣血,不辨寒熱,不識開闔,不知緩急,不分五臟,不深求調攝之方以誤人者;是不可不講也。何謂當補不補?夫虛者損之漸,損者虛之積也,初時不覺,久則病成;假如陽虛不補,則氣日消,陰虛不補,則血日耗,消且耗焉,則天真榮衛之氣漸絕,而虧損成矣!雖欲補之將何及矣。又有大虛之症,內實不足,外似有餘,脈浮大而澀,面赤火炎,身浮頭眩,煩躁不寧,此為出汗暈脫之機;更有精神浮散,徹夜不寐者,其禍尤速。法當養榮歸脾輩,加斂藥以收攝元神,俾浮散之氣,退藏於密,庶幾可救。復有陰虛火亢,氣逆上衝,不得眠者;法當滋水以制之,切忌苦寒瀉火之藥,反傷真氣,若誤清之,去生遠矣!古人有言:『至虛有盛候,反瀉含冤』者,此也。此當補不補之誤也。然亦有不當補而補者何也?病有脈實症實,不能任補者,固無論矣!即其人本體素虛,而客邪初至,病勢方張,若驟補之,未免閉門留寇。更有大實之症,積熱在中,脈反細澀,神昏體倦,甚至憎寒振慄,欲著覆衣,酷肖虛寒之象;而其人必有唇焦口燥,便閉溺赤諸症,與真虛者相隔天淵,倘不明辨精切,誤投補劑,陋矣!古人有言:『大實有羸狀,誤補益疾』者此也。此不當補而補之之誤也。然亦有當補而補之不分氣血,不辨寒熱者何也?《經》曰:『氣主煦之,血主濡之。』氣用四君子湯,凡一切補氣藥,皆從此出也;血用四物湯,凡一切補血藥,皆從此出也。又如血熱之症,宜補血行血以清之,血寒之症,宜溫經養血以和之。立齋治法,血熱而吐者調之陽乘陰,熱迫血而妄行也,治用四生丸,六味湯。血寒而吐者,謂之陰乘陽,如天寒地凍,水凝成冰也,治用理中湯加當歸;醫家常須識此,勿令誤也。更有去血過多,成升斗者,無分寒熱,皆當補益;所謂血脫者益其氣,乃陽生陰長之至理。蓋有形之血,不能速生,無形之氣,所當急固,此氣血寒熱之分也。然又有補之而不識開闔、不知緩急者,何也?天地之理,有闔必有開,用藥之機,有補必有瀉;如補中湯加參耆,必用陳皮以開之,六味湯用熟地,即用澤瀉以導之。古人用藥,補正必兼瀉邪,邪去則補自得力;是以古方中,有補散並行者,參蘇飲益氣湯是也;有消補並行者,枳朮丸理中丸是也;有攻補並行者,瀉心湯硝石丸是也;有溫補並行者,治中湯參附湯是也;有清補並行者,參連飲人參白虎湯是也。更有當峻補者,有當緩補者,有當平補者;如極虛之人,垂危之病,非大劑湯液不能挽回,予常用參附煎膏日服數兩,而救陽微將脫之症;又嘗用參麥煎膏,服至數兩,而救津液將枯之症。亦有無力服參,而以耆、術代之者。隨時處治,往往有功。至於病邪未盡,元氣雖虛,不任重補,則從容和緩以補之;相其機宜,循序漸進,脈症相安,漸為減藥,穀肉果菜食養盡之,以底於平康。其有體質素虛,別無大寒大熱之症,欲服丸散以保真元者;則用平和之藥,調理氣血,不敢妄使偏僻之方,久而爭勝,反有傷也,此開闔緩急之意也。然又有補之而不分五臟者何也?夫五臟有正補之法,有相生而補之之法。《難經》曰:『損其肺者益其氣,損其心者和其榮衛,損其脾者調其飲食,適其寒溫,損其肝者緩其中,損其腎者益其精。』此正補也。又如肺虛者補脾,土生金也;脾虛者補命門,火生土也;心虛者補肝,木生火也;肝虛者補腎,水生木也;腎虛者補肺,金生水也;此相生而補之也。藥既補矣,更加攝養有方,斯為善道。諺有之曰:『藥補不如食補。』我則曰:食補不如精補,精補不如神補;節飲食,惜精神,用藥得宜,病有不痊焉者寡矣。」

第三章·表裡寒熱

凡勘傷寒。必先明表裡寒熱。有表寒。有裡寒。有表裡皆寒。有表熱。有裡熱。有表裡皆熱。有表寒裡熱。有表熱裡寒。有里真熱而表假寒。有里真寒而表假熱。發現於表者易明。隱伏於裡者難辨。真寒真熱者易明。假寒假熱者難辨。今試舉其要以析言之。

第一節·表寒證

凡頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼者。皆表寒證。皆宜汗解。《內經》所謂體若燔炭。汗出而散者是也。但要辨無汗者。寒甚於風。為正傷寒。必須使周身大汗淋漓而解。蘇羌達表湯為主。隨證加減。自汗者風重於寒。為冷傷風。必兼鼻寒聲重。咳嗽噴嚏。但須漐漐微汗而解。蘇羌達表湯去羌活、生薑。加荊芥、前胡、桔梗為主。若發熱惡寒如瘧狀。一日二三發。其人不嘔。仍是太陽表證。蘇羌達表湯主之。惟寒已而熱。熱已而汗者。則為少陽之寒熱往來。症多目眩耳聾。口苦善嘔。膈滿脅痛。必須上焦得通。津液得下。胃氣因和。津津汗出而解。謂之和解。輕者柴胡枳桔湯。重者柴胡陷胸湯選用。若發寒時身痛無汗。發熱時口渴惡熱。太陽表證未罷。陽明裡證已急。則為少陽寒熱之重證。柴芩雙解湯主之。如身熱微惡寒無汗而微喘。頭額目痛。肌肉煩疼。此風寒由皮毛襲於陽明肌肉也。仍宜發汗。蘇羌達表湯去羌活、加蔥豉主之。總之有一分惡寒。即有一分表證。雖有大汗微汗之不同。而同歸汗解。太陽發表。少陽和解。陽明解肌。其理一也。

第二節·裡寒證

凡傷寒不由陽經傳入。而直入陰經。肢厥脈微。下利清穀者。名曰中寒。仲景所謂急溫之。宜四逆湯者是也。

【榮齋按】這節舉證太簡單,特轉引石芾南學說以補充之。他在《醫原》里指出:「裡寒一證,不外脾腎陽虛。陽虛則化濕,故夾濕者多,治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一類,不離姜附,再觀其方中加減,皆欲其通陽開閉,重在腎也。真武一類,不離苓附生薑,欲其溫陽鎮水,亦重在腎也。理中一類,不離乾薑、白朮,欲其守中,重在脾也。」觀此,則知同是一個裡寒症,而治法卻有分別——用四逆重在通陽開閉,用真武重在溫陽鎮水,用理中著重在溫脾守中。

第三節·表裡皆寒證

凡身受寒邪。口食冷物。陡然腹痛吐瀉。肢厥脈沉。此為兩感寒證。輕者神術湯加乾薑、肉桂。重者附子理中湯加薑汁、半夏。

第四節·表熱證

凡溫暑證。始雖微惡風寒。一發熱即不惡寒。反惡熱。汗自出。口大渴。目痛鼻干。齒板燥。心煩不得眠者。雖皆為陽明表熱。但要辨身乾熱而無汗者。尚須辛涼解肌。使熱從外達。蔥豉桔梗湯為主。隨證加減。身大熱而自汗者。只宜甘寒存津。使熱不劫陰。新加白虎湯主之。

第五節·裡熱證

凡傷寒邪傳入里。溫熱病熱結於裡。皆屬陽明腑證。手足汗。發潮熱。不大便。小便不利。腹脹滿。繞臍痛。心煩惡熱。喘冒不得臥。腹中轉矢氣。甚則譫語發狂。昏不識人。大便膠閉。或自利純青水。仲景所謂急下之。而用三承氣湯者是也。

【榮齋按】傷寒陽明急下症,它只是裡熱症的一部分,本節只有這些,不能包括全面。何氏在「重訂廣溫熱論」中對於裡熱症分列七個類型,頗為明白曉暢,特轉引如下:

(一)熱在營衛之候:身熱汗自出,不惡寒反惡熱,身面局部紅或腫,眼白黃,目珠脹,鼻孔干,唇燥,煩躁。輕發疹㾦,重發丹斑。舌苔白而底絳,或兩邊白苔而中紅。或身熱反減惡熱反甚,咳嗽黃痰,上氣喘急。

(二)熱在胸膈、氣分抑鬱之候:咽燥喉痛,胸脅滿痛,甚或胸前紅腫,按之熱甚。小便色黃。舌苔厚白而糙,或黃膩而燥,或見紅點,或有裂紋,或黃白相兼,或灰白。

(三)熱陷心包及心,血分灼熱之候:譫語發狂,或沉昏嗜睡,或煩躁不寐,四肢厥逆,指甲紅紫,大便溏黑極臭,小便赤澀或痛,舌絳無苔,或舌上略有黏苔。

(四)邪熱攻腦之候:暈厥不語,兩手發痙狀如驚癇,時瘛瘲,頭獨搖,甚或遺尿直視,筋惕肉瞤,循衣摸床撮空,舌苔起腐,間有黑點。

(五)熱在胃腸之候:便血,便膿血,譫語多言,腹滿痛,唇裂齒燥,舌苔黃燥。

(六)熱陷肝腎之候:日輕夜重,朝涼暮熱,面少華色,口乾消渴,氣上衝心,心中熱疼,飢不欲食,食則吐蛔;四肢厥逆,煩躁不寐,小便澀痛,甚或癃閉,腰痠足冷,大便或秘結或瀉水;舌絳無苔,或干黏帶澀,或紫中兼有黑點。

(七)熱陷衝任之候:朝涼暮熱,衝任脈動,少腹裡急,陰中拘攣,甚或舌卷囊縮,小便澀痛,男則遺精腰痛,女則帶下如注。舌色焦紫起刺如楊梅,或舌紅無苔而膠黏,或舌紅中有白糜點。

第六節·表裡皆熱證

凡伏氣溫熱。至春感溫氣而發。至夏感暑氣而發。一發即渴不惡寒。反潮熱惡熱。心煩譫語。咽乾舌燥。皮膚隱隱見斑。甚則手足瘛瘲。狀如驚癇。仲景所謂熱結在裡。表裡俱熱。白虎加人參湯主之是也。但要辨其便通者。但須外透肌腠。內清臟腑。新加白虎湯為主。柴芩清膈煎亦可酌用。便閉者。急以攻里瀉火為首要。白虎承氣、犀連承氣二湯為主。夾痰者。陷胸承氣湯、加味涼膈煎選用。夾食者。枳實導滯湯選用。夾血瘀者。桃仁承氣湯選用。夾溫毒者。解毒承氣湯選用。若血虛者。養榮承氣湯選用。氣血兩虧者。陶氏黃龍湯選用。

第七節·表寒裡熱證

凡溫病伏暑將發。適受風寒搏束者。此為外寒束內熱。一名客寒包火。但要辨表急。裡急。寒重熱重。外寒重而表證急者。先解其表。蔥豉桔梗湯加減。伏熱重而里證急者。先清其里。柴芩清膈煎加減。

第八節·表熱裡寒證

凡病人素體虛寒。而吸熱冒暑。此為標熱本寒。只宜輕清治標。標邪一去。即轉機而用溫化溫補等劑。庶免虛脫之虞。

第九節·里真熱而表假寒

凡口燥舌乾。苔起芒刺。咽喉腫痛。脘滿腹脹。按之痛甚。渴思冰水。小便赤澀。得涓滴則痛甚。大便膠閉。或自利純青水。臭氣極重。此皆里真熱之證據。惟通身肌表如冰。指甲青黑。或紅而溫。六脈細小如絲。尋之則有。按之則無。吳又可所謂體厥脈厥是也。但必辨其手足自熱而至溫。從四逆而至厥。上肢則冷不過肘。下肢則冷不過膝。按其胸腹。久之又久則灼手。始為陽盛格陰之真候。其血必瘀。營衛不通。故脈道閉寒而肌膚如冰。治宜先用燒酒浸蔥白紫蘇汁出。用軟帛浸擦胸部四肢。以溫助血脈之運行。內治宜桃仁承氣湯急下之。通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯。亦十難救一矣。

【榮齋按】里真熱而表假寒,就是「陽證似陰」。戈存橘《傷寒補天石》卷上,闡述得比較詳細,可以互證。他說:「陽證似陰者,乃火極似水也。蓋傷寒熱甚,失於汗下,陽氣亢極,鬱伏於內,反見勝己之化於外;故其身涼手足逆冷而乍溫,狀若陰證。大抵唇焦,舌燥,能飲水漿,小便赤色,大便閉結,設或外有稀糞水流出,內有燥屎結聚,此乃旁流,非冷利也。再審其有屁極臭者,是也。其脈雖沉,按之必數滑有力,或時燥熱,不欲被衣,或揚手擲足,或譫語有力,此陽證也;輕則四逆散合小柴胡湯,重則白虎,合解毒。潮熱便實,用大柴胡,燥實,堅硬痞滿全具,用大承氣湯。」

第十節·里真寒而表假熱

其證有二。一寒水侮土證。吐瀉腹痛。手足厥逆。冷汗自出。肉瞤筋惕。語言無力。納少脘滿。兩足尤冷。小便清白。舌肉胖嫩。苔黑而滑。黑色止見於舌中。脈沉微欲絕。此皆里真寒之證據。惟肌表浮熱。重按則不熱。煩躁而渴欲飲水。飲亦不多。口燥咽痛。索水至前。復不能飲。此為無根之陰火。乃陰盛於內。逼陽於外。外假熱而內真陰寒。格陽證也。法宜熱壯脾陽。附子理中湯救之。一腎氣凌心證。氣短息促。頭暈心悸。足冷溺清。大便或溏或瀉。氣少不能言。強言則上氣不接下氣。苔雖黑色直底舌尖。而舌肉浮胖而嫩。此皆里真虛寒之證據。惟口鼻時或失血。口燥齒浮。面紅嬌嫩帶白。或煩躁欲裸形。或欲坐臥泥水中。脈則浮數。按之欲散。或浮大滿指。按之則豁豁然空。雖亦為無根之陰火。乃陰竭於下。陽越於上。上假熱而下真虛寒。戴陽證也。治宜滋陰納陽。加味《金匱》腎氣湯救之。總而言之。傷寒變證百出。總不外表裡寒熱四字。表裡寒熱。亦不一致。總不外此章精義。此十者。皆辨明表裡寒熱之要訣也。

【秀按】此辨表裡寒熱之總訣。初學務熟讀而切記之。

【廉勘】表裡寒熱。尚不難辨。即假寒假熱。能熟用溫度計。以測病狀發熱之高低。試驗精透者。亦不難辨。惟用藥最難。冷用犀羚牛黃。熱用附桂硫黃。補用人參熟地。瀉用大黃芒硝。幸中病機。膽小者尚詆其猛。不幸而死。則庸醫殺人。異口同聲。故名醫用藥。輒多避重就輕。

第四章·氣血虛實

凡勘傷寒。既明病所之表裡。病狀之寒熱。尤必明病人之氣血。病體之虛實。《內經》云。精氣奪則虛。邪氣盛則實。竊思精賅血液而言。氣賅陰陽而言。盛與衰為對待。不曰衰則虛。而曰奪則虛者。知其必有所劫奪。而精血精液陰氣陽氣乃虛。劫奪者何。非情志內傷。即邪氣外侵。故《經》曰邪之所湊。其氣必虛者。蓋謂邪湊氣分則傷氣。邪湊血分則傷血。氣血既傷。則正氣必虛。醫必求其所傷何邪而先去其病。病去則虛者亦生。病留則實者亦死。雖在氣血素虛者。既受邪氣。如酷暑嚴寒。卻為虛中夾實。但清其暑散其寒以去邪。邪去則正自安。若不去其邪。而先補其虛。則病處愈實。未病處愈虛。以未病處之氣血。皆挹而注於病處。此氣血因奪而虛之真理也。醫可不深思其理而漫曰虛者補之乎。然間有因虛不能托邪者。亦須略佐補托。如仲景《傷寒論》中。輕則佐草、棗。佐草、米。重則佐芍、草、棗。或佐參、草、棗之類是也。茲姑不具論。第論氣血。氣有盛衰。盛則實。衰則虛。血有虧瘀。虧則虛。瘀則實。析而言之。有氣虛。有氣實。有血虛。有血實。有氣血皆虛。有氣血皆實。有氣虛血實。有氣實血虛。有氣真虛而血假實。有血真實而氣假虛。試舉其要而述之。

第一節·氣虛證

肺主宗氣而運行周身。脾胃主中氣而消化水穀。腎中命門主藏元陽。(兩腎之間有命門、中臟一點是元陽)而主一身之元氣。肺氣虛者。氣喘息促。時時自汗。喉燥音低。氣少不能言。言而微。終日乃復言。中氣虛者。四末微冷。腹脹時減。復如故。痛而喜按。按之則痛止。不欲食。食不能化。大便或溏或瀉。肢軟微麻。元氣虛者。虛陽上浮。則咽痛聲嘶。耳鳴虛聾。兩顴嫩紅帶白。頭暈心悸。時或語言蹇澀。時或口角流涎。瞳神時散時縮。時而下眼皮跳。時而眼睛髮直。時而語無頭尾。言無倫次。時而兩手發戰。時而手足發麻。時而筋惕肉瞤。時而睡臥自覺身重。時而心口一陣發空。氣不接續者。此皆病人平素氣虛之證據。若偶感外邪。必先權衡其標本緩急。標急治標。本急顧本。選和平切病之品。一使其病勢漸減。一使其正氣漸復。雖無速效。亦無流弊。

第二節·氣實證

肺氣實而上逆。則有胸痞頭眩。痰多氣壅等症。甚則喘不得臥。張口抬肩。胃氣實而中滿。則有嘈雜懊憹。噯腐吐酸等症。甚則食不能進。嘔吐呃逆。腸氣實而下結。則有腹脹滿。繞臍痛。大便燥結膠閉。或挾熱下利。或熱結旁流等症。甚則喘冒不得臥。潮熱譫語。肝氣實而上衝。則有頭痛目眩。嘔酸吐苦等症。甚則消渴。氣上衝心。心中痛熱。橫竄則有肢厥筋攣。手足瘛瘲等症。下逼則有腹痛便泄。裡急後重等症。甚或男子睪丸疝疼。女子小腹腫痛。陰腫陰痛帶下崩中。其中必有痰熱、濕熱、食滯、鬱結、伏火、內風等因。治必先其所因。伏其所主。對症發藥。藥宜專精。直去其邪以安正。

第三節·血虛症

心主血而藏神。虛則心煩不寐。精神衰弱。甚則五液乾枯。夜熱盜汗。脾統血而運液。虛則唇口燥烈。津不到咽。甚則舌肉乾枯。肌膚甲錯。肝藏血而主筋。虛則血不養筋。筋惕肉瞤。甚則一身痙攣。手足瘛瘲。至於兩顴嫩紅。唇淡面白。尤其血虛之顯然者也。治必辨其因虛致病者。養血為先。或佐潤燥清火。或佐熄風潛陽。隨其利而調之。若因病致虛。去病為要。病去則虛者亦生。斷不可驟進蠻補。補住其邪。使邪氣反留連而不去。

第四節·血實證

實者。瘀血蓄血是也。瘀由漸積。蓄由猝成。瘀在腠理。則乍寒乍熱。瘀在肌內。則潮熱盜汗。瘀在經絡。則身痛筋攣。瘀在三焦。上焦則胸膈肩膊刺疼。心裡熱。舌紫黯。中焦則脘腹串痛。腰臍間刺痛痹者。下焦則少腹脹滿刺痛。大便自利而黑如漆色。至若化腫化脹。成癆成臌。尤其瘀之深重者也。惟蓄血由外邪搏擊。如六淫時疫及犬咬蛇傷等因。皆能驟然蓄聚。《內經》所謂蓄血在上喜忘。蓄血在下如狂是也。皆當消瘀為主。輕者通絡。重則破血。寒瘀溫通。熱瘀涼通。瘀化則新血自生。若婦人切須詳察。恐孕在疑似之間。

【榮齋按】「血實證」我意認為不能成立,何況本節所說,完全是「血瘀」,不能看作是「血實」,更不能看作與血虛相對的「血實」。我從前感覺現代所說的「充血症」,也不能機械地看作血實。這裡的瘀血蓄血,本質上是血的病態;所謂「實」者。是「塞實」的實,不是「充實」的實。這一點,思想上應該明確。

第五節·氣血皆虛證

凡呼吸微。語言懶。動作倦。飲食少。身漉淅。體枯瘠。頭眩暈。面㿠白。皆真虛純虛之候。前哲所謂氣血兩虧。急用八珍湯、十全大補湯等峻補之是也。

【榮齋按】關於「氣虛」「血虛」的證狀,何氏《重訂廣溫熱論》里也有比較明白的記載,他說:「氣虛當補之候是:面色痿白,言語輕微,四肢無力,動則氣喘,或痞滿多痰,或飲食難化作酸,或頭暈自汗,大便泄瀉,或咳嗽氣促,舌苔白嫩或淡紅而潤。血虛當補之候,是:面唇淡白,頭暈目眩,五心煩熱作渴,神志不寧,健忘怔忡失眠,腸燥便艱,口乾舌萎或口舌生瘡;舌苔嫩紅而干,或絳底浮白,或舌絳而燥。」

第六節·氣血皆實證

有因本體素強者。有因外感邪盛者。本體素強者病必少。即有病。必多表里俱實證。應發表則發表。應攻里則攻里。去病務絕其根株。若外感邪盛。如皮熱肺實。脈盛心實。腹脹脾實。悶瞀肝實。前後不通腎實。《內經》所謂五實是也。先其所急以瀉之。

第七節·氣虛血實證

有上虛而下實者。即血分伏熱證。外證雖多似虛寒。而口微渴。便微結。溺微赤。脈細數。治必先清其血絡。靈其氣機。其甚者咽燥渴飲。五心須熱。溺少便結。又當救液以滋陰。有陰實而陽虛者。即陽陷入陰證。體重節痛。口苦舌乾。夜熱心煩。便溏溺數。症雖似濕盛陰勝。熱結火炎。然洒洒惡寒。慘慘不樂。脈伏且牢。則為清陽不升。胃氣虛陷之候。初用升陽以散火。繼用補中益氣以提陷。切忌滋陰降火。

第八節·氣實血虛證

有脫血後而大動怒氣者。必先調氣以平肝。繼則養血兼調氣。有陰虛證而誤服提補者。先救藥誤以消降之。繼用甘涼救液以清滋之。尤必明其氣血偏勝。調劑之以歸於平。

第九節·氣真虛而血假實證

即陰盛格陽症。《內經》所謂大虛有盛候是也。

第十節·血真實而氣假虛證

即陽盛格陰症。內經所謂大實有羸狀是也。

【榮齋按】本節所謂「大實有羸狀」,其病理機轉,原文不加說明,特根據現代學說補充如下:凡大實大熱之症,則體內各組織各官能必異常興奮亢進,亢進之極,則物質與勢力的消耗必多;於是,它結果勢必陷於疲勞及衰弱。譬如散溫機能亢盛,汗腺分泌太多,它結果必至汗腺疲勞,失掉收縮作用,所以有自汗不止的狀態。又如心臟弛張亢進,則噴射於體表末梢之血液必多,以事救濟,結果亢進之極,也必發現了神經衰弱,所以脈搏終至遲細無力;體溫過於放散,其結果必至造溫機能應付不及,而陷於疲憊及衰弱,始而全身壯熱者,繼則肢冷如冰了。這都是體內的物質和勢力消耗太多,又沒有別的給它補充,勢必至於反熱為虛,反熱為寒的階段,而呈現出「大實有羸狀」的假證。題材所說「血真實而氣假虛」,是不夠明確的。至於上節所謂「陰盛格陽症」,其病理機轉,即是熱力外越。它的證狀,最難辨別;根據惲鐵樵先生經驗說:「凡陰盛格陽大虛盛候之病,色、脈、證三項,必有異乎尋常之現象,與其病候不相應。例如:陽明面赤,脈則洪滑,色與脈相應也,神氣則見有餘;戴陽為病,面如妝朱,脈數甚,無圓滑意,色與脈均異常,而神色若明若昧,色與脈不相應矣。若當衰弱而見衰弱症象為相應,衰弱而見有餘症象——且有餘異常,即是不相應;不相應,大虛之盛候也。」(見惲鐵樵藥物講義)我認為本書中這兩節最簡略,簡略得不成文理,主題也不夠相稱;本章第七、八兩節,也不能自圓其說。這四節,可說是全書中最難於理解的。

總而言之。純虛證不多見。純實證則常有。虛中夾實。雖通體皆現虛象。一二處獨見實證。則實症反為吃緊。實中夾虛。雖通體皆現實象。一二處獨見虛症。則虛證反為吃緊。景岳所謂獨處藏奸是也。醫必操獨見以治之。

第五章·傷寒診法

凡診傷寒時病。須先觀病人兩目。次看口舌。以後用兩手按其胸脘至小腹。有無痛處。再問其口渴與不渴。大小便通與不通。服過何藥。或久或新。察其病之端的。然後切脈辨症。以症證脈。必要問得其由。切得其象。以問證切。以切證問。查明其病源。審定其現象。預料其變症。心中了了。毫無疑似。始可斷其吉凶生死。庶得用藥無差。問心無愧。慎毋相對斯須。便處方藥。此種診法。最關緊要。此餘數十年臨症之心法也。試舉其要以析言之。

【榮齋按】本章以全身檢查的方法,來觀察疾病;然尚有「察耳鼻」一法,亦屬重要,茲從戈存橘傷寒補天石錄入。戈氏說:「傷寒耳聾,屬少陽,宜和解。久病耳聾、屬氣虛,元氣恢復,耳自聰也。傷寒耳聾為常例,但舌卷、唇青、囊縮、耳聾者,為難治。耳黑枯燥為腎敗,蓋腎開竅於耳也。少陽之脈絡耳中,凡耳聾、耳痛、耳腫、皆屬少陽風熱。如病人鼻色青者,主腹中痛;若冷者死。微黑者,有水氣。黃者小便難。白者屬氣虛。赤者屬肺熱。鮮明者有留飲。鼻孔乾燥,必衄血。鼻燥如煙煤者,屬陽毒。鼻孔冷滑而黑,屬陰毒。鼻塞濁涕屬風熱。鼻流清涕屬肺寒。鼻孔癖澀屬肺熱。其中,「黃者小便難」「白者屬氣虛」「鼻燥如煙煤者為陽毒」這幾句,對病理機轉說得不夠明白,特作如下解釋:根據文獻記載「鼻燥色黃為積熱溺澀」,是小便難由於積熱所致;「鼻色白主吐瀉傷脾」,是虛由吐瀉所致;「鼻如煙筒主熱傷肺臟及驚中危症」,則知所謂「陽毒」者,就是熱傷肺臟。

第一節·觀兩目法

內經云。五臟六腑之精皆上注於目。目系則上入於腦。腦為髓海。髓之精為瞳子。凡病至危。必察兩目。視其目色以知病之存亡也。故觀目為診法之首要。凡開目欲見人者陽症。閉目不欲見人者陰症。目瞑者鼻將衄。目暗者腎將枯。目白髮赤者血熱。目白髮黃者濕熱。目眵多結者肝火上盛。目睛不和者熱蒸腦系。目光炯炯者燥病。燥甚則目無淚而乾澀。目多昏蒙者濕病。濕甚則目珠黃而眥爛。眼胞腫如臥蠶者水氣。眼胞上下黑色者痰氣。怒目而視者肝氣盛。橫目斜視者肝風動。陽氣脫者目不明。陰氣脫者目多瞀。目清能識人者輕。睛昏不識人者重。陽明實症可治。少陰虛症難治。目不了了。尚為可治之候。兩目直視。則為不治之疾。熱結胃腑。雖日中亦譫語神昏。目中妄有所見。熱入血室。惟至夜則低聲自語。目中如見鬼狀。瞳神散大者元神虛散。瞳神縮小者腦系枯結。目現赤縷。面紅嬌豔者。陰虛火旺。目睛不輪。舌強不語者。元神將脫。凡目有眵有淚。精采內含者。為有神氣。凡病多吉。無眵無淚。白珠色藍。烏珠色滯。精采內奪。及浮光外露者。皆為無神氣。凡病多凶。凡目睛正圓及目斜視上視。目瞪目陷。皆為神氣已去。病必不治。惟目睛微定。暫時即轉動者痰。即目直視斜視上視。移時即如常者。亦多因痰閉使然。又不可竟作不治論。

【廉勘】肝脈交顛入腦。由腦系而通於目。故肝開竅於目。目則受靈機於腦。腦為元神之府。故《內經》曰。頭傾視深。精神將奪。俞氏以觀目為診法之首要。洵得診斷學的主腦。蓋因神以心為宅。以囟為門。而其所出入之竅。得以外見者惟目。以心脈上連目系。而目繫上通於腦。故瞳神散大者。心神虛散。目不了了者。腦被火燥。目眶陷下者。腦氣虛脫。目瞪直視者。腦髓無氣。又兼舌強不語者。腦與心神氣俱脫。故昏厥如屍。王清臣《醫林改錯》曰。腦髓中一時無氣。不但無靈機。必死一時。足以發明目睛定輪。昏厥不語之精義。宋《和劑局方》。定出至寶、紫雪兩方。一以犀、玳、麝香為君。一以犀、羚、麝香為君。誠得治腦之要訣。以犀、羚、玳瑁。雖皆為異類通靈之品。而實有清腦退炎之功。麝香尤足興奮神經。而為壯腦提神之要藥。彼詆中醫無治腦之法者。真可謂門外漢矣。

第二節·看口齒法

凡口與鼻氣粗。疾出疾入者。為外感邪氣有餘。口與鼻氣微。徐出徐入者。為內傷正氣不足。此辨內外虛實之大法也。若口臭口燥者胃熱。口有血腥味者亦胃熱。口淡乏味者。胃傷津液。口膩無味者。胃有濕滯。口乾不喜飲者。脾濕內留。口咸吐白沫者。腎水上泛。口甜者脾癉。口苦者膽熱。口辛者肺熱入胃。口酸者肝熱犯胃。口乾舌燥者心熱。口燥咽痛者腎熱。口燥咬牙者風痙。口噤難言者風痰。口角流稀涎者脾冷。口中吐黏涎者脾熱。口吐紫血者胃絡受傷。口唾淡血者脾不攝血。口張大開者脾絕。口出鴉聲者肺絕。環口黧黑者死。口燥齒枯者死。口如魚嘴尖起者死。口中氣出不返者死。凡唇焦赤者脾熱。唇燥烈者亦脾熱。唇焦而紅者吉。唇焦而黑者凶。唇乾而焦者。脾受燥熱。唇淡而黃者。脾積濕熱。唇淡白者血虛。又主吐涎失血。唇紅紫者血瘀。又主蟲齧積痛。唇紅而吐血者胃熱。唇白而吐涎者胃虛。唇紅如朱者。血熱而心火旺極。唇白如雪者。血脫而脾陽將絕。唇紫聲啞者蟲積。唇繭舌裂者毒積。上唇有瘡。蟲食其臟者為狐。下瘡有瘡。蟲食其肛者為蜮。唇燥舌乾者。心脾熱極。唇腫齒焦者。脾腎熱極。唇蹇而縮。不能蓋齒者脾絕。唇卷而反。兼連舌短者亦脾絕。唇口顫搖不止者死。唇吻反青氣冷者死。凡病齒燥無津者胃熱。齒焦而枯者液涸。咬牙齘齒者。風動而口筋牽引。但咬不齘者。熱甚而牙關緊急。前板齒燥。脈虛者中暑。下截齒燥。脈芤者便血。上齒齦燥者胃絡熱極。多吐血。下齒齦燥者腸絡熱極。多便紅。經行多而齒忽齧人者。衝任涸竭。病必危。虛損久而齒忽齧人者。心腎氣絕。病不治。

【兼勘】葉香岩先生曰。齒為腎之餘。齦為胃之絡。凡病看舌後。亦須驗齒。齒垢由腎熱蒸胃濁所結。其色如糕者。則枯敗而津氣俱亡。胃腎兩竭為無治。齒焦腎水枯無垢則胃液竭。多死。有垢則火雖盛而液尚未竭。當微下之。齒光燥如石者。胃熱甚也。宜辛涼泄胃。齒如枯骨色者。腎液枯也。宜甘鹹救腎。若上半截潤。水不上承。心火炎上也。宜清火救水。熱邪耗腎液者。齒色必黃。黃如醬瓣。症多險。宜救腎。熱邪耗胃津者。齒色必紫。紫如干漆。尚可治。宜安胃。齒縫流血而痛者。胃火沖激也。宜清胃。不痛而出於牙根者。腎火上炎也。宜滋腎。此皆葉先生經驗之心得。足補俞氏之未備。

【榮齋按】本節首段觀察吸呼的方法,不完全。尚有最精要、最切合實用的,如:氣短、氣喘、鼻扇、肩息、息高、氣息岔湧等六種,均應當深刻了解。而「氣粗」「氣微」兩種,本節也說得欠詳細,茲一併補充之:

(一)氣粗——呼吸有力而不和平,每於陽明熱甚時見之,病標在肺,病本在胃;胃中積熱,氣不清降,肺被迫而氣粗,陽明實症也。(二)氣微——呼吸低微,主諸虛不足,然正氣固衰,邪氣亦衰了;這常見於熱病已愈,正氣未復的時候。若在雜病,以失血症為最顯,在傷寒,以兩候後為多見。(三)氣短——呼吸比平常人短些,也是虛症。它與氣微的差別:氣微的呼吸是靜的、是無聲的,氣短是躁而帶粗的;氣微是氣不足以息、言不足以聽、狀態則自然,氣短則氣若有所窒,語言像不能接續,狀態很勉強。氣微者,多屬外感病末傳,氣短者,多屬內傷病初起。所以氣微為病退之時,氣短為病進之候。(四)氣喘——為氣急之總名,其原因是體溫高漲,其關鍵在乎胃和肺;但也有陰不足者;務須注意其兼症。(五)鼻扇——此症是鼻孔弛張不已,可以一望而知;凡氣急非必危症,若兼鼻扇,則多數有危險,大多屬於肺臟窒息。(六)肩息——氣管窒塞,體力微弱,吸氣時非出全力不可,因而牽動其肩;是謂肩息。病灶在肺,病源在腎,所謂腎不納氣也,哮喘病劇烈時,往往見之。(七)息高——呼吸及胸而止,其肺部之起落,僅在胸膈以上。傷寒下後,見之者死,雜病久病衰弱甚者,不在危殆之例。(八)氣息岔湧——此是一種特別急性肺病,其喘息大起大落,胸部腹部皆膨脹,如抽氣的風箱,而鼻孔若感異常狹窄;小兒患此者極危。

第三節·看舌苔法

《內經》云。心在竅為舌。舌者。聲音之機也。又云。足太陰脾之脈。絡胃。上挾咽。連舌本。散舌下。足少陰腎之脈。循喉嚨。挾舌本。由是推之。舌為心腎脾胃之外候。心主血。故舌色本紅。成無己所謂舌者心之苗。本紅而澤。傷寒三四日。舌上有膜。白滑如苔。甚者或燥或澀。或黃或黑。是數者。熱氣之淺深也。脾主濕而胃主燥。腎主五液。舌上生苔者。由胃熱蒸脾濕所結。故苔白而滑。或灰滑。或黑滑者。皆脾濕上潮也。若舌生黃苔。則熱已入胃。其則焦黑。或生芒刺。或糙或澀或燥或干。甚或卷短者。皆由胃熱已極。燥氣上灼。腎陰下竭。不能由廉泉玉英輸出津液以上布舌本也。故舌本主心腎所屬。舌膜主三焦內膜所統。舌苔主脾胃氣蒸。心屬上焦。故舌尖主上焦。腎屬下焦。故舌根主下焦。脾胃屬中焦。故舌中主中焦。而各臟腑之表裡寒熱。氣血虛實。畢形於舌者。皆由臟腑之經氣。由三焦膜絡為之傳遞。以分布於舌本也。故舌上有苔。則辨其苔之現色。無苔。則辨舌肉之本色及其形質。於診法上為第三要訣。其診法。已詳前六經舌苔中。及後列辨舌舉要。茲不贅。

【秀按】元人杜清碧舌鏡。尚嫌其簡。國初張誕先舌鑑。似嫌其繁。繁簡得中。其惟俞氏之辨舌乎。

【廉勘】茂名梁特岩先生曰。舌居肺上。腠理與胃腸相連。腹中邪氣。熏蒸醞釀。親切顯露。有病與否。昭然若揭。亦確然可恃。參之望聞問切。以判表裡寒熱虛實之真假。雖不中不遠矣。申江周雪樵同社友曰。舌膜與消化部各器具連。故能顯胃腸等消化部之病。又與循環器呼吸器有密切之關係。驗苔之法。以潤燥為兩大綱。血熱而多。則色紅。血寒而少。則色淡。(與牙齦唇色、蓋皆相同。)若胃有燥糞。膽汁無事。則逆流而上。其色即黃。其所以色黑者。表明血中有毒也。而舌與心肺肝胃大小腸等相關。故苔色為治病一要據。西醫柯為良曰。凡舌上面有刺。刺中有腦蕊。能主嘗味。亦有苔。用以察病。最為有益。合而觀之。辨舌為診斷上之最要。中西一致。實有可據。張誕先著舌鑑。列圖疏方。繁而寡要。惟葉香岩先生溫熱論。辨舌色獨出手眼。洵不傳之妙法也。故從石芾南重訂本。附錄其說。以見嚮往欽佩之忱。

(一)初起舌苔白而欠津者。燥熱傷肺津也。宜輕清泄熱。為其上者上之也。如杏仁桔梗牛蒡之類。辛潤以解搏束。桑葉蔞皮之類。輕清以解燥熱。佐山梔皮連翹殼之微苦微燥。以燥屬金。微苦能勝之也。舌苔白而底絳者。濕遏熱伏也。須防其變干。宜辛淡輕清。泄濕透熱。不使濕邪遏熱為要。如三仁湯蔻仁易蔻皮。稍佐蘆根之類。以清化之。初病舌苔白燥而薄。為胃腎陰虧。其神不昏者。宜小生地、元參,麥冬等味以救陰。銀花知母蘆根竹葉等味以透邪。尤須加辛潤以透達。若神即昏者。加以開閉。如普濟丹、寧上丸之類。遲則內閉外脫不治。舌苔白燥而厚者。調胃承氣下之。佐以清潤養陰之品。如鮮生地、元參、梨汁、蘆根之類。若舌苔白膩不燥、自覺悶極。屬脾濕重。宜加減正氣散、三仁湯之類。去杏仁、蘆根、滑石。加省頭草、神麯。辛淡開化。芳香逐穢。舌脹大不能出口。屬脾濕胃熱鬱極。毒延於口。前法加生大黃汁利之。舌脹自消。舌苔白厚黏膩。口甜。吐濁涎沫。為脾癉。乃脾胃濕熱氣聚。與穀氣相搏。滿則上溢。亦宜加減正氣散。加省頭草神麯。舌苔如鹼色、或白苔夾一二條黃色。乃宿滯夾穢濁之邪。前法加宣中消滯藥。否恐結閉。不能透出膜原。白苔厚如積粉。四邊舌肉紫絳。乃濕土鬱蒸之溫邪。發為溫疫。仿達原飲。三仁湯。加減透邪。以防傳陷。苔白不燥。或黃白相兼。或灰白不渴。慎不可投苦泄清下。此濕鬱未達。或素多痰飲。雖中脘痞痛。亦不可攻。宜用開泄。如杏、蔻、橘、桔。輕苦微辛以宣通氣滯。

(二)舌苔黃濁。胸膈按痛。或自痛。或痞脹。此濕熱混合。宜苦降辛通。如蔞、貝、溫膽。小陷胸。半夏瀉心。黃芩滑石湯之類。然黃要有地質之黃。乃可用苦辛重劑。若消黃光滑。乃無形濕熱。已見虛象。宜蔞、貝、梔、翹。之類。微辛微苦。輕清開化。大忌苦辛重劑。舌苔老黃灰黃如沉香色。而有地質。不滑而澀。或中有斷紋。或中心厚㾦。此邪已傳里。與宿滯相結。脘腹必滿必痛。皆當下之。若未見此樣舌苔。恐濕聚太陰為滿。寒熱濕錯雜為痛。或濕阻氣機為脹。仍當從辛淡溫法開化。若苔黃薄而干。與前白薄而干者同治。

(三)熱邪傳營。舌色必絳而無苔。其有舌絳。中兼黃白苔者。及似苔非苔者。此氣分遏郁之熱爍津。非血分也。宜用前辛潤達邪。輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏。陰柔滋膩。致氣分之邪。遏伏內陷。反成純絳無苔。其有不因冰伏。而舌純絳鮮澤。神昏者。乃邪傳包絡。宜犀角、鮮地黃、銀、翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味。清化之中。佐辛潤開閉。若其人平素多痰。外熱一陷。里絡即閉。須兼用寧上普濟丹丸之類。遲恐閉極昏厥。舌絳望之若干。捫之有津。此平昔津虧。濕熱熏蒸濁痰。蒙閉心包。宜輕泄熱。佐寧上丸開之。舌色紫暗。捫之濕。乃其人胸膈中素有宿瘀。與熱相搏。宜鮮地黃、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁等味。涼血化瘀。否則瘀熱為伍。阻遏機竅。遂變如狂發狂之症。舌紫而腫大。乃酒毒衝心。前法加生大黃汁利之。舌絳欲伸出口。而抵齒難驟伸者。此痰阻舌根。肝風內動。宜於清化劑中加竹瀝、薑汁、膽星、川貝等味。以化痰熱。切勿滋膩遏伏火邪。舌絳為燥。邪火傷營也。宜犀角鮮地黃湯。其有因寒涼陰柔遏伏者。往往愈清愈燥。愈滋愈干。又宜甘平甘潤。佐以辛潤透邪。其津乃回。若舌有碎點黃白者。欲生疳也。舌與滿口生白衣如黴苔。或生糜點。謂口糜。因其人胃腎陰虛。中無砥柱。濕熱用事。混合蒸騰。症多難治。酌用導赤合犀角地黃之類救之。舌生大紅點者。熱毒乘心也。導赤犀角。加黃連金汁治之。或稍加生大黃汁利之。舌心絳干。乃胃熱上鑠心營。宜清心胃。舌尖絳干。乃心火上炎。宜導赤以瀉其府。舌絳而光亮。絳而不鮮。甚至干晦枯痿者。或淡而無色如豬腰樣者。此胃肝腎陰涸極而舌無神氣者也。急宜加減炙甘草湯。加沙參、玉竹、雞子黃、生龜版等味。甘平濡潤以救之。

(四)黑為腎色。苔黑燥而厚。此胃腸邪結傷及腎陰。急宜大承氣鹹苦下之。苔黑燥而不甚厚。調胃承氣微和之。或增液承氣潤下之。若舌淡黑。如淡黑色而津不滿者。此腎虛無根之火上炎。急用復脈生脈六味輩救之。舌苔灰黑青黯而滑潤者。及舌雖無苔不燥。而有如煙煤隱隱者。無熱不渴。或見肢涼。此虛寒症。水來剋火之象。急宜理陰煎之類溫之。若舌短縮。為肝腎氣竭。難治。

第四節·按胸腹

內經云。胸腹者。臟腑之廓也。考其部位層次。胸上屬肺。胸膺之間屬心。其下有一橫膈。繞肋骨一周。膈下屬胃。大腹與臍屬脾。臍四圍又屬小腸。臍下兩腰屬腎。兩腎之旁及臍下。又屬大腸。膀胱亦當臍下。故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司。血室大於膀胱。故小腹兩旁。謂之少腹。乃血室之邊際。屬肝。少腹上連季脅。亦屬肝。季脅上連肋骨。屬膽。胸與腹向分三停。上停名胸。在膈上。心肺包絡居之。即上焦也。膈下為胃。橫曲如袋。胃下為小腸。為大腸。兩旁一為肝膽。一為脾。是為中停。即中焦也。臍以下為下停。有膀胱。有衝任。有直腸。男有外腎。女有子宮。即下焦也。故胸腹為五臟六腑之宮城。陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑何如。則莫如按胸腹。名曰腹診。其診法。宜按摩數次。或輕或重。或擊或抑。以察胸腹之堅軟。拒按與否。並察胸腹之冷熱。灼手與否。以定其病之寒熱虛實。又如輕手循撫。自胸上而臍下。知皮膚之潤燥。可以辨寒熱。中手尋捫。問其痛不痛。以察邪氣之有無。重手推按。察其硬否。更問其痛否。以辨臟腑之虛實。沉積之何如。即診脈中浮中沉之法也。惟左乳下虛里脈。臍間衝任脈。其中虛實。最為生死攸關。故於望聞問切四診之外。更增一法。推為診法上第四要訣。先按胸膈脅肋。按之胸痞者。濕阻氣機。或肝氣上逆。按之胸痛者。水結氣分。或肺氣上壅。按其膈中氣塞者。非膽火橫竄包絡。即伏邪盤踞膜原。按其脅肋脹痛者。非痰熱與氣互結。即蓄飲與氣相搏。胸前高起。按之氣喘者。則為肺脹。膈間突起。按之實硬者。即是龜胸。若肝病須按兩脅。兩脅滿實而有力者肝平。兩脅下痛引小腹者肝鬱。男子積在左脅下者屬疝氣。女子塊在右脅下者屬瘀血。兩脅空虛。按之無力者為肝虛。兩脅脹痛。手不可按者為肝癰。惟夏病霍亂痧脹者。每多夾水夾食夾血。與邪互並。結於胸脅。水結胸者。按之疼痛。推之漉漉。食結胸者。按之滿痛。摩之噯腐。血結胸者。痛不可按。時或昏厥。因雖不同。而其結痛拒按則同。次按滿腹。凡仲景所云胃家者。指上中二脘而言。以手按之痞硬者。為胃家實。按其中脘。雖痞硬而揉之漉漉有聲者。飲癖也。如上中下三脘。以指撫之。平而無澀滯者。胃中平和而無宿滯也。凡滿腹痛。喜按者屬虛。拒按者屬實。喜暖手按撫者屬寒。喜冷物按放者屬熱。按腹而其熱灼手。愈按愈甚者伏熱。按腹而其熱烙手。痛不可忍者內癰。痛在心下臍上。硬痛拒按。按之則痛益甚者食積。痛在臍旁小腹。按之則有塊應手者血瘀。腹痛牽引兩脅。按之則軟。吐水則痛減者水氣。惟蟲病按腹有三候。腹有凝結 如筋而硬者。以指久按。其硬移他處。又就所移者按之。其硬又移他處。或大腹。或臍旁。或小腹無定處。是一候也。右手輕輕按腹。為時稍久。潛心候之。有物如蚯蚓蠢動。隱然應手。是二候也。高低凸凹。如畎畝狀。熟按之。起伏聚散。上下往來。浮沉出沒。是三候也。若繞臍痛。按之磊磊者。乃燥屎結於腸中。欲出不出之狀。水腫脹滿症。按之至臍。臍隨手移左右。重手控之近乎脊。失臍根者必死。此診胸腹之大法也。然按胸必先按虛里。(在左乳三寸下、脈之宗氣也、即左心房、尖與脈總管口銜接之處。)按之微動而不應者。宗氣內虛。控之躍動而應衣者。宗氣外泄。按之應手。動而不緊。緩而不急者。宗氣積於膻中也。是為常。按之彈手。洪大而搏。或絕而不應者。皆心胃氣絕也。病不治。虛里無動脈者必死。即虛里搏動而高者。亦為惡候。孕婦胎前症最忌。產後三沖症尤忌。虛損癆瘵症。逐日動高者切忌。惟猝驚疾走大怒後。或強力而動肢體者。虛里脈動雖高。移時即如平人者不忌。總之虛里為脈之宗氣。與寸口六部相應。虛里脈高者。寸口脈亦多高。寸口脈結者。虛里脈亦必結。往往脈候難憑時。按虛里脈確有可據。雖多屬陰虛火旺之證。或血虛風動之候。陰竭陽厥之際。然按之卻有三候。淺按便得。深按不得者。氣虛之候。輕按洪大。重按虛細者。血虛之候。按之有形。或三四至一止。或五六至一止。積聚之候。按腹之要。以臍為先。臍間動氣。即衝任脈。在臍之上下左右。經云動氣在右。不可發汗。汗則衄而渴。心煩。飲水即吐。動氣在左。不可發汗。汗則頭眩。汗不止。筋惕肉瞤。動氣在上。不可發汗。汗則氣上衝。正在心中。動氣在下。不可發汗。汗則無汗。心大煩。骨節痛。目眩。食入則吐。舌不得前。又云。動氣在右。不可下。下之則津液內竭。咽燥鼻干。頭眩心悸。動氣在左。不可下。下之則腹內拘急。食不下。動氣更劇。雖有身熱。臥則欲蜷。動氣在上。不可下。下之則掌握煩熱。身浮汗泄。欲得水自灌。動氣在下。下之則腹滿頭眩。食則圊谷。心下痞。且不可湧吐。湧吐則氣上逆而暈厥。亦不可提補。提補則氣上衝而眩痙。故臍名神闕。是神氣之穴。為保生之根。凡診臍間動脈者。密排右三指。或左三指。以按臍之上下左右。動而和緩有力。一息二至。繞臍充實者。腎氣充也。一息五六至。衝任伏熱也。按之虛冷。其動沉微者。命門不足也。按之熱燥。其動細數。上支中脘者。陰虛氣衝也。按之分散一息一至者。為元氣虛敗。按之不動。而指如入灰中者。為衝任空竭之候。且可辨其假寒假熱。按衝任脈動而熱。熱能灼手者。症雖寒戰咬牙。肢厥下利。是為真熱而假寒。若按腹兩旁雖熱。於衝任脈久按之。無熱而冷。症雖面紅口渴。脈數舌赤。是為真寒而假熱。總之衝任脈動。皆伏熱傷陰。陰虛火動之證。平人則發病。病人則難治。惟素有肝熱者。亦常有之。尚無大害。若素稟母體氣鬱。一病溫熱夾食。腸中必有積熱。熱盛則衝任脈動。動而底者熱尚輕。動而高者熱甚重。兼虛里脈亦動躍者必死。如能積熱漸下。衝任脈動漸微。及下淨而衝任脈不動者多生。若衝任脈動躍震手。見於久瀉久痢者。乃下多亡陰之候。病終不治。

【廉勘】虛里衝任。皆出自《內經》。《經》云胃之大絡。名曰虛里。動而應衣者宗氣泄也。虛里無動脈者死。又云。沖為血海。又為氣街。其脈起於少腹之內胞中。挾臍左右上行。並足陽明之脈。至胸中而散。上挾咽。任主胞胎。其脈起於少腹之內。胞室之下。出會陰之分。上毛際。循臍中央。至膻中。上喉嚨。繞唇。終於唇下之承漿穴。與督脈交。李志銳所謂飲食入胃。取汁變赤。由營衛上入於心。由心分布其重濁之汁。入衝脈化血。精華之汁。入任脈化精。沖是一身之總血管。任是一身之總精管者是也。俞氏按胸以診虛里。按腹以診衝任。較診太谿趺陽。尤為可據。故腹診之法。亦診斷上之必要。

第五節·問口渴否

《難經》云。問而知之之謂工。工於問者。即其現症以求其病源。定其病名。察其病所。明其病情。度其病勢。防其病變。茲必先問其口渴與否。以胃為十二經之海。凡傷寒傳變。必歸陽明。傷寒證治。全藉陽明。欲知里症之寒熱。全在渴。不渴。辨之。此勘傷寒之精要也。於診法上為第五要訣。凡症屬虛寒者。口多不渴。症屬實熱者。口多燥渴。其常也。若論其變。凡渴喜熱飲者。皆屬痰飲阻中。否則氣不化津。渴喜冷飲者。飲多者火就燥。飲少者濕化火。陽明實熱之渴。大渴引飲。太陰濕熱之渴。渴不引飲。少陰虛熱之渴。口燥而渴不消水。厥陰風火之渴。口苦而渴則消水。自利而渴者。陽明熱瀉。自利不渴者。太陰寒瀉。胃中液干而欲飲。飲必喜冷而能多。膀胱蓄水而欲飲。飲必吐水而不多。先渴後嘔者。水停心下。先嘔後渴者。火爍胃液。口中干而消渴者。總屬肝胃熱病。口中和而不渴者。多屬脾腎寒症。

第六節·詢二便

《內經》云。中氣不足。溲便為之變。變也者。如中氣不足以禦寒。溲則澄澈清冷。甚則膀胱不約而遺溺。便則溏瀉飧泄。甚則大小腸直傾而洞泄。中氣不足以制熱。溲則水液渾濁。甚則膀胱不利為癃。便則膠閉燥結。甚則大小腸膠結為痢。

【廉勘】觀察二便。西醫於診斷上最為注重。謂二便中往往含有黴菌微蟲。必以化學藥品。投入二便之中。細細辨析。以判其病毒之所在。此種診斷。實堪效法。凡腸寒者溺白。腸熱者溺黃。清白如冷水者為陰寒。渾白如米泔者為濕熱。紅黃色者為實熱。淡黃色者為虛熱。深紅老黃者為肝陽盛。淺紅淡黃者為腎陰虛。清長而利者。心陽虛而腎氣下陷也。短澀而痛者。心火盛而膀胱熱結也。溺自遺而不知者。病必死。溺極多而虛煩者。病亦危。小兒由睡中遺溺者。謂之尿床。腎與膀胱虛寒也。小兒初溲黃赤色。落地良久。凝如白膏者。謂之溺白。肝熱逼成腎疳也。如飲一溲一。色亦凝如白膏。味甜無臭者。三消症中之下消也。溺時點滴。尿管痛如刀割者。砂淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋等之五淋症也。輕為濕火。重為淋毒。溺時不痛。色凝如膏。細白稠黏者。精濁之候。色如米泔。渾濁滑流者。溺濁之候。一為房事傷腎。一為濕火下注。太陽蓄血在膀胱。驗其小便之利與不利。陽明蓄血在腸胃。驗其大便之黑與不黑。大抵虛寒之證。大便必或溏或瀉。實熱之證。大便必既燥且結。故凡大便形如鴨糞而稀者寒濕。形如蟹渤而黏者暑濕。下利清穀。有生腥氣者。為陰寒。有酸臭氣者。為積熱。大便色青。形稀而生腥氣重者為脾腎虛寒。汁黏而臭穢氣重者為肝膽實熱。大便老黃色者為實熱。淡黃色者為虛熱。大便紅如桃漿者為血熱。黑如膠漆者為瘀熱。大便白色者屬脾虛。亦主膽黃。醬色者屬脾濕。亦主腸垢。大便褐色者火重。黑色者火尤重。大便酸臭如壞醋者傷食滯。腥臭如敗卵者傷乳積。大便急迫作聲者小腸熱。肛門熱灼而痛者直腸熱。

【榮齋按】問大便應瞭解其稀硬度、數量、顏色、有沒有血或黏液。普通腹瀉的大便是稀的(水樣)。數量很多。而痢疾病人的大便,則是很少而有血、黏液或膿。霍亂病人的大便好像淘米水。同時,還應問大便時有沒有痛苦,腹痛還是肛門痛?有沒有「裡急後重」的現象。(裡急後重,是直腸里一種想解大便的感覺,而實在又解不出大便來,常見於痢疾病人。)

第七節·查舊方

問其所服何藥。某藥稍效。某藥不效者。明其有否藥誤。以便核前之因。酌己之見。默為挽救。亦不必吹毛求疵。信口雌黃。有傷雅道。如果病已垂危。無可挽救。慎勿貪功奏技。而違眾處方。以招鑠金之謗。而最為吾紹慣習。不究其病之寒熱虛實。標本陰陽。而病家專好議藥以責問醫者。醫家專好議方以傷殘同道。釀成一議藥不議病之惡俗。此喻西昌所以定議病式。有先議病後議藥之名論也。

【榮齋按】「查舊方」的作用,尚具有其他重要意義。由於過去的治療,能影響現在的病狀和徵候。傷寒病人如果吃過退熱藥,它的正常熱型(稽留熱)就要改變。有痛感的病人如果吃過止痛藥,他的痛感會暫時減輕。我們要知道那些症狀是因為治療或藥物的關係而加重或減輕的。所以症狀與過去接受的治療的關係,我們須徹底瞭解。

第八節·察新久

新病易治。久病難已。暴病無虛。久病無實。夫人而知之。然新病猝中。如中風、中寒、中暑、中濕、中惡、中毒、及痰中虛中、食厥、色厥之類。何嘗易治。亦未嘗無虛症。久病如頑痰蓄飲氣滯血瘀。及三痼六郁之類。盡多實症似虛。果能審症詳明。投劑果決。自然病勢漸減。逐日見功。亦未必難已。問其病之新久者。欲察其為外感。為內傷。為外感夾內傷。為內傷夾外感。為實為虛。為實中夾虛。為虛中夾實。以定病之準的而已。總而言之。在醫者博歷知病。多診識脈。屢用達藥。有真學問。肯負責任。而病人又深信不疑。善為調養。二難並。兩美合。何致有世無良醫。病多不治之長嘆也哉。至於切脈之道。一載六經脈象。一載診脈舉要。茲不贅述。

【秀按】俞氏診法。簡而得要。固足為後學典型。喻西昌議病式。繁而得當。亦足為後學模範。試述其式。某年、某月、某地、某人、年紀若干。形之肥瘦長短若何。色之黑白枯潤若何。聲之清濁長短若何。人之形志苦樂若何。病始何日。初服何藥。次後再服何藥。某藥稍效。某藥不效。現在晝夜孰重。寒熱孰多。飲食喜惡多寡。二便滑澀有無。脈之三部九候。何候獨異。二十四脈中。何脈獨見。何脈兼見。其症或內傷。或外感。或兼內外。或不內外。依經斷為何病。其標本先後何在。汗吐下和。寒溫補瀉何施。其藥宜用七方中何方。十劑中何劑。五氣中何氣。五味中何味。以何湯名為加減和合。其效驗定於何時。一一詳明。務令纖毫不爽。起眾信從。允為醫門矜式。不必演文可也。其自釋義云。某年者。年上之干支。治病先明運氣也。某月者。治病先明四時也。某地者。辨高卑燥濕。五方異宜也。某齡某形某聲某氣者。用之合脈以圖萬全也。形志苦樂者。驗七情勞逸也。始於何日者。察久近傳變也。歷問病症藥物驗否者。以之斟酌己見也。晝夜寒熱者。辨氣分血分也。飲食二便者。察腸胃乖和也。三部九候。何候獨異者。推十二經脈受病之所也。二十四脈見何脈者。審陰陽表裡無差忒也。依經斷為何病者。名正則言順。事成如律度也。標本先後何在者。識輕重次第也。汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施者。求一定不瘥之法也。七方。大、小、緩、急、奇、偶、復。乃藥之制不敢濫也。十劑。宜、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕。乃藥之宜不敢泛也。五氣中何氣。五味中何味者。用藥最上之法。寒熱溫涼平。合之酸辛甘苦鹹也。引湯名為加減者。循古不自由也。刻效於何時者。逐款辨之不差。以病之新久定痊期也。則是則醫案之在人者。工拙自定。積之數十年。治千萬人而不爽也。

【廉勘】前清國初張石頑老人。於診法。多所發明。爰為節述其說。以補俞氏之不逮。(一)辨形。細觀肌之滑澀。以徵津液之盛衰。理之疏密。以徵營衛之強弱。肉之堅軟。以徵胃氣之虛實。筋之粗細。以徵肝血之充餒。骨之大小。以徵腎氣之勇怯。爪之剛柔。以徵膽液之淳清。指之肥瘦。以徵經氣之榮枯。掌之厚薄。以徵臟氣之豐歉。尺之寒熱。以徵表裡之陰陽。至於深閨窈窕。往往密護屏幃。不能望見顏色。但須驗其手腕色澤之蒼白肥瘠。已見一斑。若夫肌之滑澀。理之疏密。肉之堅軟。筋之粗細。骨之大小。爪之剛柔。指之肥瘦。掌之厚薄。尺之寒熱。及乎動靜之安危。氣息之微盛。更合之以脈。參之以證。則氣血之虛實。情性之剛柔。形體之勞逸。服食之精粗。病苦之逆順。皆瞭然心目矣。(二)辨色。色貴明潤。不欲沉夭。凡暴感客邪之色。不妨昏壅滯濁。病久氣虛。只宜瘦削清癯。若病邪方銳。清白少神。虛羸久困。而嫵媚鮮澤。咸非正色。五色之中。青黑黯慘。無論病之新久。總屬陽氣不振。惟黃色見於面目。而不至索澤者。皆為向愈之候。若眼胞上下如煙煤者。寒痰也。眼黑頰赤者。熱痰也。眼黑而行步艱難呻吟者。痰飲入骨。眼黑而面帶土色。四肢痿痹。屈伸不便者。風痰也。病人見黃色光澤者。為有胃氣。不死。干黃者。為津液之槁。多凶。目睛黃者。非癉即衄。目黃大煩為病進。平人黑氣起於口鼻耳目者危。若赤色見於兩顴。黑氣出於神庭。乃火氣入於心腎。暴亡之兆也。他如黃屬脾胃。若黃而肥盛。胃中有痰濕也。黃而枯癯。胃中有火也。黃而色淡。胃氣本虛也。黃而色黯。津液久耗也。黃為中央之色。其虛實寒熱之機。又當以飲食便溺消息之。色白屬肺。白而淖澤。肺胃之充也。肥白而按之綿軟。氣虛有痰也。白而消瘦。爪甲鮮赤。氣虛有火也。白而夭然不澤。爪甲色淡。肺胃虛寒也。白而微青。或臂多青脈。氣虛不能統血。若兼爪甲色青。則為陰寒之證矣。白為氣虛之象。縱有失血發熱。皆為虛火。斷無實熱之理。蒼黑屬肝與腎。蒼而理粗。筋骨勞勩也。蒼而枯槁。營血之涸也。黑而肥澤。骨髓之充也。黑而瘦削。陰火內戕也。蒼黑為下焦氣旺。雖犯客寒。亦必蘊為邪熱。絕無虛寒之候也。赤屬心。主三焦。深赤色堅。素稟多火也。赤而胭堅。營血之充也。微赤而鮮。氣虛有火也。赤而索澤。血虛火旺也。赤為火炎之色。只慮津枯血竭。亦無虛寒之患。大抵火形人。從未有肥盛多濕者。即有痰嗽。亦燥氣耳。此皆望診之大要也。(三)辨聲。聲雖發於肺。實發自丹田。其輕清重濁。雖由基始。要以不異平時為吉。而聲音清朗如常者。形病氣不病也。始病即氣壅聲濁者。邪干清道也。病未久而語聲不續者。其人中氣本虛也。脈之呻吟者。痛也。言遲者。風也。多言者。火之用事也。聲如從室中言者。中氣之濕也。言而微。終日乃復言者。正氣奪也。衣被不斂。言語善惡。不避親疏者。神明之亂也。出言懶怯。先重後輕者。內傷元氣也。出言壯厲。先輕後重者。外感客邪也。攢眉呻吟者。頭痛也。噫氣以手撫心者。中脘痛也。呻吟不能轉身。坐而下一腳者。腰痛也。搖頭以手捫腮者。齒頰痛也。吟呻不能行步者。腰腳痛也。診時吁氣者。鬱結也。搖頭而言者。里痛也。形羸聲啞者勞瘵。咽中有肺花瘡也。暴啞者。風痰伏火。或怒喊哀號所致也。語言蹇澀者。風痰也。診時獨言獨語。不知首尾者。思慮傷神也。傷寒壞病。聲啞唇口有瘡者。狐惑也。平人無寒熱。短氣不足以息者。痰火也。此皆聞證之大要也。前清咸同間石芾南先生。於問證頗為扼要。爰為節述其說。以補俞氏之未備。病、藏於中者也。症、形於外者也。工於問者。非徒問其症。殆欲即其症見。以求其病因耳。法當先問其人之平昔。有無宿痰。有無恚怒憂思。飲食喜淡喜濃。喜燥喜潤。嗜茶嗜酒。大便為燥為溏。婦人問。其有無胎產。月事先期後期。有無脹痛。再問其病。初起何因。前見何症。後變何症。惡寒惡熱。孰重孰輕。有汗無汗。汗多汗少。汗起何處。汗止何處。口淡口苦。渴與不渴。思飲不思飲。飲多飲少。喜熱喜涼。(喜熱飲不皆屬寒、嘗有郁遏不通者、亦喜熱飲、以熱則流通故也。)思食不思食。能食不能食。食多食少。化速化遲。胸心脅腹。有無脹痛。二便通澀。大便為燥為溏。小便為清為濁。色黃色淡。(二便最為緊要、乃病之外見者。)種種詳詰。就其見證。審其病因。方得軒岐治病求本之旨。此皆問診之大要也。他如寇宗奭曰。未診先問。最為有準。如看婦人病。尤必先問經期。張子和云。凡看婦病。當先問孕。若孕在疑似間。不可輕用破氣行血藥。彭用光曰。凡看產婦病。須問惡露多少有無。及少腹中有無結塊。何西池曰。凡婦人經停四五個月。當問其乳頭乳根黑否。乳房升發否。若系垢胎。必每月行經。須問其經行多少。及腹中果動否。此皆婦科扼要之問法也。至若景岳十問歌。一問寒熱二問汗。三問頭身四問便。五問飲食六問胸。七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因。再兼服藥參機變。婦人尤必問經期。惡露有無產後驗。亦屬問法之要略。惟趙晴初老醫。謂診病雖須詳問。又當色脈合參。不可徇病人之言。為其所惑。

【榮齋按】木章俞氏所講和轉載喻西昌等八家對於診察傷寒的各種方法,是很符合現代「調查病史」的要求的。本節所謂「察新久」,就是採取「現在病史」和過去病史」,它不僅能給予診斷上許多佐證,而且在某些特殊條件下它還可以作為診斷的根據;這就是我們「四診」中的「問診」。我認為採取病史的範圍,除本章所說各項外,還應該注意到:(一)起病的時間和情形——時間要愈準確愈好。可以用各種記時的方法,如某日幾點幾分鐘或某日清晨、正午、黃昏或半夜,或起床前後,早飯前後,午飯前後……等。起病情形有驟起的(如大葉肺炎和瘧疾),有漸起的(如傷寒),但也有不知不覺中而起病的(如各種慢性疾病)。(二)症狀與時間的關係——各種症狀的表現都有它一定時間的規律。如果忽略了它的時間性,則症狀就失掉了它對診斷上的意義。如瘧疾病人的發熱,有間日一次的,也有三日一次的。每次發熱時間有數十分鐘的,也有幾個鐘點以上的。傷寒病人是繼續不斷的高熱,而肺結核病人則是每日下午發微熱。因此,要注意它發生的時間。(三)症狀與症狀之間的關係——各種症狀的表現都是互相關聯的,它們之間都有一定的關係。如瘧疾病人應該是先發寒、再發熱、後出汗,這三個瘧疾的主要症狀,有它們時間先後的關係,這種關係是診斷瘧疾的標誌。又如發熱和頭痛的關係,一般急性熱病都是熱度愈高的時候頭痛愈厲害,熱度降低頭痛也減輕了。憑著這個關係就可以知道這個頭痛是因為發熱而起的,絕不是其他原因。因此,我們的問症狀就應注意它們互相之間的關係,而不應把每一個症狀孤立起來,否則,就會造成診斷上的錯誤。其他,如症狀對生理功能的影響,症狀本身的分析,各個系統詳細狀症的採取,可能致病的誘因等;都應該加以注意和考慮。至於詢問「過去病史」,應根據現在病史的情形而變化,現在病史中那一個系統是最主要的症狀,過去病史也應詳細詢問那個系統。所謂「新病引起舊病」如第九章傷寒夾證中的夾痰、夾血、夾疝、夾癆等,這些病史的早日獲得,對診斷和將來的治療是很有意義的。

第六章·傷寒脈舌

脈舌已詳前論總訣之中。茲又一再叮嚀。重語以申明之者。誠以切脈辨舌。為臨證斷病。醫生行道之必要。證有疑似憑諸脈。脈有疑似憑諸舌。前論只詳六經脈舌。而切脹則診法若何。部分若何。常脈怪脈若何。辨舌則形質若何。苔色若何。真苔假苔若何。未曾一一申論。故特分切脈舉要。辨舌舉要兩道。以作臨病之指南針。然脈理精微。心中易了。指下難明。舌色顯著。既能目睹。又可手捫。辨舌較切脈為尤易。舌色之確切。究不同脈理之微茫。但其苔之易於變化。較脈象為尤速。即假苔染苔。亦必細觀而詳問。故臨證切脈辨舌。全憑活法推求。可意會不可言傳。經驗多。心思細。自能得診宗三昧。今試晰。言其要。

【榮齋按】四明胡安邦對診脈辨舌方面,有一種經驗的見解。其說如下:「診斷上之各種脈舌,不過樹其大體,吾人既能略明此脈主何病?此舌主何病後?即當尋得其系統。如:舌苔白膩為表寒,黃為化熱而漸入里,干黃為熱盛於內,干黑即熱極而津枯;又如舌質淡紅為正色,正紅為熱,深紅為熱深,絳為熱甚,紫為熱極。此其一。更須辨其疑似,如:脈遲而不流利則為澀,中有歇止則為結,浮大且軟為虛;又如:脈數而弦急則為緊,流利則為滑,中有歇止則為促,來如豆粒則為動,來而過極則為疾。此其二。前者能明,則逐日觀其脈舌,可知病情傳變之輕重;後者能明,則臨診觀其脈舌,可知病情之隱微顯著。至於初臨診時,指下渺茫,舌苔變幻,不能確斷病狀;則惟一之法,先事細詢詳問,聽其所言,證以脈舌之象,自然能中肯綮。故內經曰:三伍合參,以決死生。又曰:能合色脈,可以萬全。非謂得其片段,即能盡診斷之能事也。如病人言咳嗽,觀其脈浮苔白,則為風寒;脈數苔黃,則為燥熱;脈細數而舌質紅,則為陰虛;脈濡滑而苔厚膩,則為痰濕。於是疏之清之,養陰溫化,無不攸利。」這樣的舉例說明,頗能從感性認識而進入理性認識的階段。

第一節·診法

切脈時。男先診左。女先診右。以中指先按關部。(即手掌後高骨下、動脈應指處。)次下前後二指。前指按寸口。後指按尺部。人長則疏排三指。人短則密排三指。人瘦則肌肉薄。宜輕取。人肥則肌肉厚。宜重取。初排指於皮膚上。輕手診之曰浮舉。浮以候神。凡脈浮舉有力不勁疾者。為有神。浮舉無力而渙散者。為無神。繼乃排指於皮膚之下。肌肉之間。略重診之曰中尋。中以候胃。凡脈中候有力。應手中和而搏指者。為有胃。中候雖有力。應手急勁而勒指者。為無胃。終則重指切至肌肉之下。筋骨之間。重手診之曰沉按。沉以候根。凡脈沉按有力有神。能應指而如按鼓上者。為有根。沉按無力無神。不應指而如入灰中者。為無根。沉按寸口數大。兩尺弦勁勒指者。亦為無根。沉按寸口應指。兩尺沉微欲絕者。尤為無根。以兩尺為根中之根也。至證之陰陽寒熱。在沉按中區分。為予數十年曆驗之秘訣。總之脈以胃神根三字為最要。此診寸關尺九候之要訣。

【廉勘】昔吳草廬曰。醫者以寸關尺。輒名之曰此心脈。此肺脈。此脾脈。此肝脈。此腎脈者。非也。五臟六腑。凡十二經。兩寸關尺。皆手太陰之一脈也。分其部位。以候他臟之氣耳。脈行始於肺。終於肝。而復會於肺。肺為出氣之門戶。故名氣口。而為六脈之大會。以佔一身焉。故診察脈位。分而不分。不分而分。全在臨診時一片靈機。又按英醫合信氏曰。中國所分三部九候。實難憑信。蓋周身脈管。皆由心系總管而出。散布四肢百體。流行貫通。豈兩手寸許之管。五臟六腑遂遍繫於此耶。且直通一貫。何以知三指分部。寸關尺必不紊耶。故謂一脈可驗周身之病則可。謂某部之脈。獨決某經之病則不可。合二說而觀之。手脈分寸關尺。按部可知其內臟病所。卻是一疑問題。考總脈管由心左下房而出。直插上房。而上離二寸許。即回屈而下。變作一拱。拱之上。歧為三大支。左二右一。離右支寸許。復歧為二。一由頸右達腦。一由右肩達手。此即右手寸口脈之源也。其左二支。一由頸左達腦。一由左肩達手。此即左手寸口脈之源也。周身皆有動脈。寸口獨分三部之理由。惟唐容川解釋。語尚明通。試節述其說曰。脈為血脈。西醫名為脈管。脈管之內。內經名營。脈管之外。皆其網膜。內經名腠理。為衛氣往來之所。故診脈有單論脈管者。脈管只是一條。數則均數。遲則均遲。細則均細。大則均大。皆是應心而動。故無三部之分。知此。則凡脈管中營分所主者。如小、散、芤、澀、革、弱等脈理均可識矣。亦有單論氣分者。氣附脈行。脈動而氣亦應之。氣升則脈浮。氣降則脈沉。氣盛則脈洪。氣衰則脈微。皆是隨氣呈露。故有寸浮尺沉寸洪尺微之異。隨氣之部分。而異其強弱。所以有三部之別。知此。則凡脈管外氣分所主者。如弦、緊、滑、濡、牢、結等脈理均可識矣。總之辨脈能知氣在脈外。血在脈中。脈之動根於心。氣之原生於肺。於仲景一切脈法。自然貫通。

第二節·崔真人四言脈訣

脈為血府。氣血之神。心機舒縮。逼令循行。資始於腎。資生於胃。陰陽相貫。本乎營衛。營行脈中。衛行脈外。脈不循行。營壅衛敗。氣如橐籥。血如波瀾。血脈氣息。上下循環。十二經中。皆有動脈。惟手太陰。寸口取決。脈之大會。息之出入。脈行六寸。一呼一吸。初持脈時。令仰其掌。掌後高骨。是謂關上。關前為陽。關後為陰。陽寸陰尺。先後推尋。心肝居左。肺脾居右。腎與命門。兩尺推究。左大順男。右大順女。男左女右。各宜分主。關前一分。十二經注。左為人迎。右為氣口。神門決斷。兩在關後。人無二脈。病死不愈。男女脈同。惟尺則異。脈有七診。曰浮中沉。上下左右。消息求尋。又有九候。舉按輕重。三部浮沉。各候五動。寸候關上。關後膈下。尺候於臍。下至跟踝。左脈候左。右脈候右。病隨所在。不病者否。浮主心肺。沉主腎肝。脾胃中洲。浮沉之間。專主中氣。脈宜和緩。命門元陽。右尺同斷。春弦夏洪。秋毛冬石。四季和緩。是謂平脈。太過實強。病生於外。不及虛微。病生於內。四時百病。胃氣為本。脈貴有神。不可不審。

【秀按】此總括《內》《難》二經脈理診法之精義。句句名言。字字金玉。學者當熟讀之。

【榮齋按】本節開首「脈為血府」四字,是內經原文。說明了脈之所以搏動,搏動之所以有差別,皆本於血行,也皆本於心髒的舒縮,這就是所謂血行循環。至於脈搏的遲數,關係著血行的快慢;脈搏的軟硬,關係著心臟的弛張;脈搏的頓挫,關係著心臟瓣膜的啟閉。不過,這裡有一個先決問題:就是血為什麼能夠行?心臟為什麼能夠舒縮?我體會出主要是在乎「氣」;氣與血是不能分家的,所以下文說:「氣如橐籥,血如波瀾。」也說明了「氣」與「血」是脈搏的主要動力。下文講到「七診」「九候」:我認為「七診」只浮、沉兩診可靠,中、上、下、左、右這五診都無著落。至於九候,也難肯定;因血管決不能分作三層,血液在脈管中間,其量常超過血管的客積,所以輕按重按,可能候脈搏的虛實,中按則無標準可得了。

調停自氣。呼吸定息。四至五至。平和之則。三至為遲。遲則為冷。六至為數。數即熱症。轉遲轉冷。轉數轉熱。遲數既明。浮沉當別。浮沉遲數。辨內外因。外因於天。內因於人。天有陰陽。風雨晦冥。人喜怒憂。思悲恐驚。外因之浮。則為表症。沉里遲陰。數則陽盛。內因之浮。虛風所為。沉氣遲泠。數熱何疑。浮數表熱。沉數裡熱。浮遲表虛。沉遲冷結。表裡陰陽。風氣冷熱。辨內外因。脈症參別。脈理浩繁。總括於四。既得提綱。引申觸類。浮脈法天。輕手可得。泛泛在上。如水漂木。有力洪大。來盛去悠。無力虛大。遲而且柔。虛甚則散。渙漫不收。有邊無中。其名曰芤。浮小為濡。綿浮水面。濡甚則微。不任尋按。沉脈法地。近於筋骨。深深在下。沉極為伏。有力為牢。實大弦長。牢甚則實。愊愊而強。無力為弱。柔小如綿。弱甚則細。如蛛絲然。遲脈屬陰。一息三至。小駃於遲。緩不及四。三損一敗。病不可治。兩息奪精。脈已無氣。浮大虛散。或見芤革。浮小濡微。沉小細弱。遲細為澀。往來極難。促則來數。一止即還。結則來緩。止而復來。代則來緩。止不能回。數脈屬陽。六至一息。七疾八極。九至為脫。浮大者洪。沉大牢實。往來流利。是謂之滑。有力為緊。彈如轉索。數見寸口。有止為促。數見關中。動脈可候。厥厥動搖。狀如小豆。長則氣治。過於本位。長而端直。弦脈應指。短則氣病。不能滿部。不見於關。惟尺寸候。

【秀按】此總括各脈常象之精義。

【廉勘】前哲王燕昌曰。臨證先問病因。因、乃病之由來也。問明病因。然後切脈問證。望其形體之強弱。容色之枯潤。聞其聲音之鉅細。呼吸之緩急。則是據其病因。參合望聞問切四法。雖一脈有儱侗。或反形。或閉伏。而病情已得於四法中矣。指下之疑自釋也。否則脈僅二三十象。病乃千變無窮。一脈不僅屬一病一症。而一病一症。亦不僅見於一脈。故臨診先據見症。最有把握。如九竅者。臟腑之門戶也。必先據九竅所見之症。與脈覈對。自胸至頭有症。脈必見象於寸。臍上兩手兩脅有症。脈必見象於關。少腹兩腿二便有症。脈必見象於尺。此其大要也。總之凡診諸脈。均合四診以施治。乃不致率爾操觚。如謂不須望聞問。但一診脈。即能悉其病狀。抉其病隱。明其病源。達其病變。乃術士欺人語耳。

又曰。每臨一症。六脈皆動。須先明其何部之脈無病。然後一一比較。乃知其何經有病。如診外感時病。執定浮沉以辨其寸關尺。蓋初感由於經絡。病在表。輕者寸浮盛。重者關尺亦浮盛。迨傳入里生內熱。則沉部盛矣。病在上則見於寸。病在中則見於關。病在下則見於尺。又診內傷雜症。執定寸關尺以辨其浮沉。蓋初病即分臟腑。其脈各見於本位。病在腑則本部浮。病在臟則本部沉。迨日久有腑病而連引臟者。有髒病而傷及腑者。有數經兼病者。皆按部而察其浮沉。凡數經兼病。須治其緊要者為主。蓋有當前之症候形色。與致病之原因。覈對於所診脈象。要歸一路。則得其主腦而治之。其餘連類相及。與舊有之病。或可兼治緩治。尤必問其本脈。庶診時之脈。乃能有準。總之脈之作用。不過揣測心力之強弱。肺氣之盛衰。以定其病之表裡陰陽。寒熱虛實而已。於望聞問三者。已得其病之真相。然後與脈覈對互勘耳。

一脈一形。各有主病。數脈相兼。則見諸症。浮脈主表。里必不足。有力風熱。無力血弱。浮遲風虛。浮數風熱。浮緊風寒。浮緩風濕。浮虛傷暑。浮芤失血。浮洪虛火。浮微勞極。浮細陰虛。浮散虛劇。浮弦痰食。浮滑痰熱。沉脈主裡。主寒主積。有力痰食。無力氣鬱。沉遲虛寒。沉數熱伏。沉緊冷痛。沉緩水蓄。沉牢痼冷。沉實熱極。沉弱陰虛。沉細痹濕。沉弦飲痛。沉滑宿食。沉伏吐利。陰毒聚積。遲脈主臟。陽氣伏潛。有力為痛。無力虛寒。數脈主腑。主吐主狂。有力為熱。無力為瘡。滑脈主痰。或傷於食。下為蓄血。上為吐逆。澀脈少血。或中寒濕。反胃結腸。自汗厥逆。弦脈主飲。病屬膽肝。弦數多熱。弦遲多寒。浮弦支飲。沉弦懸痛。陽弦頭痛。陰弦腹痛。緊脈主寒。又主諸痛。浮緊表寒。沉緊里痛。長脈氣平。短脈氣病。細則血少。大則病進。浮長風癇。沉短宿食。血虛脈虛。氣實脈實。洪脈為熱。其陰則虛。細脈為濕。其血則虛。緩大者風。緩細者濕。緩澀血少。緩滑內熱。濡小陰虛。弱小陽竭。陽竭惡寒。陰虛發熱。陽微惡寒。陰微發熱。男微虛損。女微瀉血。陽動汗出。陰動發熱。為痛與驚。崩中失血。虛寒相搏。其名為革。男子失精。女子失血。陽盛則促。肺癰陽毒。陰盛則結。疝瘕積鬱。代則氣衰。或泄膿血。傷寒心悸。女胎三月。

【秀按】此為各脈主病之大要。

脈之主病。有宜不宜。陰陽順逆。凶吉可推。中風浮緩。急實則忌。浮滑中痰。沉遲中氣。屍厥沉滑。卒不知人。入臟身冷。入腑身溫。風傷於衛。浮緩有汗。寒傷於營浮緊無汗。暑傷於氣。脈虛身熱。濕傷於血。脈緩細澀。傷寒熱病。脈喜浮洪。沉微澀小。症反必凶。汗後脈靜。身涼則安。汗後脈躁。熱甚必難。陽病見陰。病必危殆。陰病見陽。雖困無害。上不至關。陰氣已絕。下不至關。陽氣已竭。代脈止歇。臟絕傾危。散脈無根。形損難醫。飲食內傷。氣口急滑。勞倦內傷。右脈大弱。欲知是氣。下手脈沉。沉極則伏。澀弱久深。六郁多沉。滑痰緊食。氣澀血芤。數火細濕。滑主多痰。弦主留飲。熱則滑數。寒則弦緊。浮滑兼風。沉滑兼氣。食傷短疾。濕留濡細。瘧脈自弦。數弦者熱。弦遲者寒。代散者折。泄瀉下痢。沉小滑弱。實大浮洪。發熱則惡。嘔吐反胃。浮滑者昌。弦數緊澀。結腸者亡。霍亂之候。脈代勿訝。厥逆遲微。是則可怕。咳嗽多浮。聚肺關胃。沉緊小危。浮濡易治。喘急息肩。浮滑者順。沉澀肢寒。散脈逆症。病熱有火。洪數可醫。沉微無火。無根者危。骨蒸發熱。脈數而虛。熱而澀小。必殞其軀。勞極諸虛。浮軟微弱。土敗雙弦。火炎急數。諸病失血。脈必見芤。緩小可喜。數大可憂。瘀血內蓄。卻宜牢大。沉小澀微。反成其害。遺精白濁。微澀而弱。火盛陰虛。芤濡洪數。三消之脈。浮大者生。細小微澀。形脫可驚。小便淋閉。鼻頭色黃。澀小無血。數大何妨。大便燥結。須分氣血。陽數而實。陰遲而澀。癲乃重陰。狂乃重陽。浮洪吉兆。沉急凶殃。痛脈宜虛。實急者惡。浮陽沉陰。滑痰數熱。喉痹之脈。數熱遲寒。纏喉走馬。微伏則難。諸風眩暈。有火有痰。左澀死血。右大虛看。頭痛多弦。浮風緊寒。熱洪濕細。緩滑厥痰。氣虛弦軟。血虛微澀。腎厥弦堅。真痛短澀。心腹之痛。其類有九。細遲從吉。浮大延久。疝氣弦急。積聚在裡。牢急者生。弱急者死。腰痛之脈。多沉而弦。兼浮者風。兼緊者寒。弦滑痰飲。濡細腎著。大乃腎虛。沉實閃肭。腳氣有四。遲寒數熱。浮滑者風。濡細者濕。痿病肺虛。脈多微緩。或澀或緊。或細或濡。風寒濕氣。合而為痹。浮澀而緊。三脈乃備。五疸實熱。脈必洪數。澀微屬虛。切忌發渴。脈得諸沉。責其有水。浮氣與風。沉石在裡。沉數為陽。沉遲為陰。浮大出厄。虛小可驚。脹滿脈弦。脾受肝克。濕熱數洪。陰寒遲弱。浮為虛滿。緊則中實。浮大可治。虛小危極。五臟為積。六腑為聚。實強者生。沉細者死。中惡腹脹。緊細者生。脈若浮大。邪氣已深。癰疽浮數。惡寒發熱。若有痛處。癰疽所發。脈數發熱。若痛者傷。不數不熱。不疼陰瘡。未潰癰疽。不怕洪大。已潰癰疽。洪大可怕。肺癰已成。寸數而實。肺痿之形。數而無力。肺癰色白。脈宜短澀。不宜浮大。唾糊嘔血。腸癰實熱。滑數可知。數而不熱。關脈芤虛。微澀而緊。未膿當下。緊數膿成。切不可下。

【秀按】此為脈症宜忌之大要。

【廉勘】昔趙晴初老友曰。是病應得是脈者為順。不應得是脈者為逆。此餘三十餘年閱歷。為診脈辨症之要訣。

婦人之脈。以血為本。血旺易胎。氣旺難孕。少陰動甚。謂之有子。尺脈滑利。妊娠可喜。滑疾不散。胎必三月。但疾不散。五月可別。左疾為男。右疾為女。女腹如箕。男腹如釜。關或滑大。代促無妨。舌青脈伏。其胎必傷。尺滑帶數。胎氣過強。沉遲而澀。其胎防僵。六七月後。脈喜實長。八月弦實。沉細不祥。神門微緊。胎必防傷。大勞驚僕。胎血難藏。沉細短澀。終多凶殃。足月脈亂。反是吉象。臨產六至。脈號離經。沉細急數。胎已下臨。浮大難產。急於色徵。面舌唇色。忌黑與青。面赤舌青。子死母活。面青舌赤。母死子活。面舌俱青。口噴熱穢。若胎在腹。子母俱殞。新產之脈。緩滑為吉。實大弦牢。諸病皆逆。沉細虛弱。產後相合。澀疾血崩。血脫陰竭。

【廉勘】古人論孕。脈多主尺。皆以左疾左大為男。右疾右大為女。獨張石頑老人。謂寸口滑實為男。尺中滑實為女。兩寸俱滑實為雙男。兩尺俱滑實為雙女。右尺左寸俱滑實。為一男一女。自信歷驗不爽。以余所驗。亦不盡然。惟孫真人千金方云。左乳房有核是男。右乳房有核是女。名醫周八先生曰。左乳脹為男。右乳脹為女。歷驗多准。又中指之末名沖良穴。凡婦人血旺者。孕則此穴脈動。亦多經驗。他如尺脈澀微。經期定愆。尺大而旺。有胎可慶。滑疾而代。亦為有胎。將產之脈。脈必離經。產後血崩。尺不上關。其血已盡。大命將傾。皆為專門婦科之要訣。惟以脈辨胎。不如用聞症筒按腹。聽嬰兒之聲為有據。

小兒之脈。七至為平。更察色證。與虎口紋。

【廉勘】孟河馬良伯脈法韻語曰。小兒之脈。宜定至息。二至為殃。三至亦卒。五至為虛。四至損怯。六至平和。九十至劇。浮緩傷風。浮洪風熱。浮緊傷寒。沉細乳積。沉緊腹痛。弦緊喘息。緊促痘疹。急驚弦疾。虛軟慢驚。瘧痢弦急。弦細為蟲。便秘數實。此為四五六歲小兒脈候之要訣。若數月至二三歲。總以腹診問診望色望苗竅為有據。若虎口紋(即手絡)看法。起於滑伯仁。歌曰。小兒三歲下。虎口看三關。紫熱紅傷寒。青驚白是疳。淡紅淡黃者。斯為無病看。又謂紋見下節風關為輕。紋見中節氣關為重。紋見上節命關為危。若紫黑色直透三關。為大危。是為要訣。歷試輒驗。其說亦本於內經。靈樞曰。凡診絡脈。脈色青則寒且痛。赤則有熱。胃中寒。手魚之絡多青矣。胃中有熱。魚際絡赤。其暴黑者。留久痹也。其有赤有黑有青者。寒熱氣也。其青短者。少氣也。足見經義之淵博。

崔真人脈訣一卷。為宋道士崔嘉言隱君撰。焦竑國史經籍志始載之。厥後、元李東垣明李瀕湖均採之。前清四庫提要及醫宗金鑑亦收之。其書簡而得要。便於記誦。足為後學讀本。無待言矣。俞氏又加增刪。尤為精實。

第三節·脈理新解

(新增)

【榮齋按】本節原為第四節,篇名「鉤玄」,其內容採自岐伯的四條,採自扁鵲的一條,採自仲景的五條,加俞氏結語一條;共十一條。文字空洞而不具體,驗之事實也不符;何廉臣先生不參意見,僅於末條補入王燕昌論脈二則,加以按語說:「此二則(指王燕昌)洵得診脈之實情實理。」可見以上俞氏所引的十條文字,都得不到診脈的實情實理;這種深刻的目光,蘊蓄的批判,針對著經典著作的糟粕部分,予以「存而不論」的棄置。現在我把這十一條艱晦無用的文字全部揚棄,而以何氏所引王燕昌論脈二則移在第二節四言脈訣中作附註;此處採入近人姜白鷗「中醫脈學檢討」(見中醫新生命第四期)的首段,初步把脈搏的理由用實際文字介紹了一些,庶幾比原文「有血有肉」,不致「大而無當」了。姜氏原文如下:「脈之搏動,繫於心臟,心臟主血行者也。血液之循環,以動脈為起點,靜脈為終點,而心臟則為其出發與歸宿之樞紐。心臟有弛張開闔之作用,更有液體之壓力以調節血行,當左心室每次收縮之際,均能使左心室之血流入動脈,於是動脈管為之膨脹;動脈管壁,因有彈性,即起一種衝突狀之運動,是為脈搏。脈搏乃動力之震浪,始於心臟;是心臟之動作狀態,可由脈搏窺知之也。既知脈搏與心臟搏動一致,從知內經三部九候之說,脈經分部候臟之論,不足憑信。脈搏既繫於心臟之動作,動脈管壁之緊張,則肱動脈與橈骨動脈之弛張起落,亦當然一致,更無有寸關尺之分;三部之說,無立足點矣。若夫九候,亦屬無稽;血管何有三層,血液在脈管中,其量恆溢出於管腔之容積,脈搏之動止,按之即得,瘦人且可望而見之,若非大出血後,或罹心臟疾患,及其他直接間接之惡性貧血病者,脈無變態。是故浮按沉按,可以驗脈之盈虛,而中按乃無處著落。分部候臟之說,始見於脈經所引之脈法贊,以左手寸關尺候心、肝、腎、右手寸關尺候肺、脾、命門,殊不可靠。各臟器不能無病,有病亦不必見之於脈,即或有之,是間接因病毒之波及侵擾於心臟血行者;脈之所見,乃心臟血液循環之變化,與原發病臟器已無關係,醫者參證併發症候之所見,探索其血行所以變態之故,而後得知其為某髒病也。

「脈經脈訣,分脈之類凡二十七則,徐洄溪脈訣啟悟,增「疾」脈為二十八脈。就管見所及,可分為兩大綱:即揭示心臟左心室排血力量之大或小者,細別為五項:(一)心臟排血量之關係。(二)脈管之關係。(三)心動之速度。(四)血壓之關係。(五)心組織機能障礙諸端是也。其二十八脈中,更就鄙見認為合理者,得十八脈,分類區別如下:

(一)心臟排血力量之關係

排血量充實者——洪。

排血量弱小者——芤、微、弱。

(二)脈管之關係

脈管粗而排血量充實者——洪。

脈管細而排血量充實者——弦。

脈管緊張程度減低者——濡。

脈管纖微萎縮及變硬者——緊、革。

血管收縮(末梢動脈收縮)——弦、遲。

血管擴張(末梢動脈擴張)——數、洪。

(三)心動之數度

心動弛緩者——遲。

心動亢進者——數。

(四)血壓之關係

血壓亢進——牢。

血壓低降——濡。

(五)心組織機能障礙

僧帽瓣口狹窄心力衰弱者——濡、伏、細。

大動脈瓣閉鎖不全——疾。

大動脈瓣口狹窄———緩。

瓣膜閉鎖不全——促、結、代。

血管栓塞——促、結、代。

「上列五個原則,相互有密切之關係。其餘浮、沉、滑、澀、虛、實、長、短、散、動,此十者;皆不足為獨立之脈。浮沉是指醫者切脈而言,滑脈同於洪脈,澀脈與緩脈類似,虛實是相對的代名詞,長短散動,皆不足象脈,故不贅述。

「根據舊說:依心臟左心室驅血力量之大小,以訣脈二十八脈,除「長短散動」不足以象脈之四脈,「促結代」之特殊脈,及指切脈動作之「浮沉」二脈——共九種脈象外;得十九脈而區別之。則洪、滑、數、實、緊、弦、疾、牢,屬心臟驅血力量之大者;微、澀、遲、弱、虛、濡、細、伏、緩、革、芤,屬心臟驅血力量之小者。又傷寒論十字脈除浮沉二脈外,則大、滑、動、數,屬心臟驅血力量之大者;弱、澀、弦、微,屬心臟驅血力量之小者。雖此種分析粗疏,認此是治脈學者之捷徑。」

從上面這篇文字裡推勘,我們可以知道:脈動之遲數,關係血液流行的快慢,脈搏之軟硬,關係心臟弛張的強弱,脈波之頓挫,關係心臟瓣膜的啟閉;以心臟生理的變態,直接觀察到因病毒之波及侵擾於心臟血行之關係,間接掌握了病理機轉的變化(即各脈之主病)及預後之良否(即脈症的忌宜)。雖然所說的僅僅是一個開端,但理論是符合實際的。其次,這篇文字裡區分心臟排血力量之大小為兩綱,也同於古醫學中的「脈之陰陽」;傷寒論以浮、大、滑、動、數屬陽,沉、弱、澀、弦、遲屬陰,本篇則以陽脈屬於心臟驅血力之大者,陰脈屬於心臟驅血力之小者,看法雖不同,而原則是一致的。復次,這篇文字的思想論點,完全是環繞著柯韻伯所說:「脈有十種,陰陽兩分,即具五法;浮沉是脈體,大弱是脈勢,滑澀是脈氣,動弦是脈形,遲數是脈息。」的一段理論而闡述出來;體會深刻,具有至理,可以由此作進一步研討中醫脈學的階梯。

第四節·觀舌形

傷寒自表傳里。溫熱自里達表。全以舌苔為驗。傳里淺深。及里結多寡。亦以舌苔為驗。裡熱漸清。穀氣漸進。亦以舌苔為驗。試先舉觀舌形之要訣。凡舌膜由三焦腠理直接胃腸。舌本由經絡直通心脾腎。故舌尖主上脘。亦主心。舌中主中脘。統主胃與小腸。舌根主下脘。亦主腎與大腸。四邊屬脾。此為觀形分部之要訣。

【榮齋按】舌苔兩字,當分別看。舌是舌的本質,苔是舌上所生的垢膩。舌以候元氣的盛衰,苔以察病症之淺深。至於分部,可區別為五:(1)舌尖——候上焦心肺之疾。(2)舌中央——候胃與大小腸之疾。(3)舌根——候腎與二便之疾。(4)舌旁——左以候肝膽之疾,右以候脾肺之疾。(5)舌邊——候三焦膜原與兩脅之疾。這裡,以前後分三部,察上中下三焦;以旁邊分兩部,察左右兩方。它與脈位之前以候前,後以候後,理相一貫。由於經驗的證明,心熱則舌尖紅而起刺,胃有積滯則中膩,脾腎虛寒則根滑而白,肝膽濕熱則舌旁黃膩,三焦蘊火,或濕溫伏邪,則苔雖白而舌邊必紅絳;方寸之地,部位分明,是信而有徵的。

凡出舌長而尖者。熱未甚。尚宜透邪。出舌圓而平者。熱已甚。急宜清熱。出舌短。不能出齒外而形方者。熱盛極。速宜瀉火。若女勞復及產後壞症。舌出數寸者必死。又當別論。此為觀驗出舌之要訣。

凡舌伸之無力者。中氣虛。宜補中。滿伸似有線吊者。舌系燥。宜潤燥。麻木而伸不出者。肝風挾痰。宜熄風化痰。伸以餂唇者。心脾熱。宜瀉火清熱。伸出弄唇者。中蛇毒。宜解毒。伸出不收者。脾涎浸。宜控涎。如舌縮而邊卷者。胃液燥極。宜清胃潤燥。潤之而舌仍卷者。病去而舌氣未和。尚可養營益氣。若卷而縮短者。厥陰氣絕。舌質痿縮也。不治。垢膩揩去而舌仍縮者。亦不治。此為觀舌伸縮之要訣。

凡舌顫掉不安者。曰舌戰。由氣虛者蠕蠕微動。由肝風者習習煽動。宜參舌色以辨之。如色深紅鮮紅而戰者。宜涼血熄風。紫紅瘀紅而戰者。宜瀉火熄風。嫩紅而戰者。宜養血熄風。淡紅而戰者。宜峻補氣血。若舌軟而不能動者。曰舌痿。有暴痿久痿之別。暴痿多由於熱灼。每現於舌乾之時。亦宜辨其舌色。如色深紅而痿者。宜清營兼益氣。紫紅而痿者。宜清肝兼通腑。鮮紅而痿者。宜滋陰兼降火。惟色淡紅而痿者。宜大補氣血。如病久而舌色絳嫩者。陰虧已極。津氣不能分布於舌本。無藥可治。此為觀舌痿戰之要訣。

【廉勘】久病舌痿。由舌筋之麻痹。及舌實質之痿縮而來。或偏側。或偏癱。則又為神經軟癱。如延髓球麻痹。脊髓性筋肉痿縮等症。治宜大補氣血。或可僥倖於什一。至舌挺出時振顫者。多見於溫熱病及酒客神經衰弱症。

凡病而有苔者多里滯。宜導滯。無苔者多中虛。宜補中。病本無苔而忽有者。胃濁上泛。宜泄濁。病本有苔而忽無者。胃陰將涸。宜救陰。其苔半布者。有偏外、偏內、偏左、偏右之別。偏外者外有內無。邪雖入里未深。而胃氣先匱。宜祛邪兼益胃。偏內者內有外無。胃滯雖減。而腸積尚存。宜通腸兼消滯。素有痰飲者。亦多此苔。宜蠲飲。偏左者左有右無。偏右者右有左無。皆半表半裡症。但看苔色之多少。白色多。表症多。但宜和解佐溫佐清。隨症酌加。黃黑灰多。或生芒刺。及黑點燥裂。則裡熱已結。急宜和解兼下。又有從根至尖。直分兩條者。則合病與夾陰寒症。從根至尖。橫分兩三截者。是並病症也。均宜隨症用藥。苔雖有形可據。皆為偏而不全。即全舌其苔滿布者。雖多濕痰食滯。亦宜辨其為白砂苔。兼四邊舌肉紫紅者。為濕遏熱伏之溫邪。伏於膜原。急宜達原以透邪。白鹼苔。兼四邊舌肉皆膩者。為脾胃濕阻氣滯。與食積相搏。急宜芳淡兼消導。此為觀舌有無積苔。及苔偏全之要訣。

凡舌有斷紋裂紋。如人字川字爻字及裂如直槽之類。雖多屬胃燥液涸。由於實熱內逼。急宜涼瀉以清火。然中有直裂者。多屬胃氣中虛。卻宜補陰益氣。切忌涼瀉。更有本無斷紋。而下後反見人字裂紋者。此屬腎氣凌心。急宜納氣補腎。若苔點如粞者。蟲蝕居多。即苔現檳榔紋。隱隱有點者。亦屬蟲積。皆宜殺蟲祛積。此為觀舌斷紋細點之要訣。

【廉勘】舌上面本有細點如刺。名曰味蕾。主辨味。無火則平如無點。有火則突而起點。究竟有蟲與否。還宜詳審現症確鑿。始可投殺蟲祛積之劑。

凡苔起瓣暈。皆臟腑實火熏蒸。多見於溫毒溫疫等病。瓣則黑色居多。暈則灰黑色居多。瓣有多少。一二瓣尚輕。三四瓣已重。六七瓣極重而難治。暈有層數。一暈尚輕。二暈為重。三暈多死。亦有橫紋二三層者。與此不殊。宜瀉火解毒。急下存陰。服至瓣暈退淨。而其人氣液漸復者。庶能救活。此為觀舌瓣暈之要訣。

凡舌腫脹增大。不能出口者。須參舌色以辨之。如色白滑黑滑者。多由於水氣浸淫。宜通陽利水。黃膩滿布者。由濕熱鬱而化毒。毒延於口。宜大瀉濕火以祛毒。紫暗者。多由於酒毒衝心。心火炎上。宜瀉火通瘀。白膩黃膩者。多由於痰濁相搏。滿則上溢。宜蠲痰泄濁。若舌瘦小。甚則癟薄者。亦須兼辨其色。淡紅嫩紅者。心血內虧。宜養血補心。紫絳灼紅者。內熱風消。宜清熱熄風。若色干絳。甚則紫黯如豬腰色者。皆由心肝血枯。舌質萎縮。不治。此為觀舌脹癟之要訣。

凡舌斜偏一邊者為舌歪。色紫紅而勢急者。多由於肝風發痙。宜熄風鎮痙。色淡紅而勢緩者。多由於中風偏枯。歪在左。宜養血益氣。從陰引陽。歪在右。宜補氣舒筋。從陽引陰。然多不治。若舌有血痕傷跡者為舌碎。其因有四。一因舌衄。二因抓傷。三因潰瘍。四因斑痕。各宜對症施治。此為觀舌歪碎之要訣。

凡舌起瘰而凸者。多見於溫病、熱病、溫毒、時疫等證。皆屬胃腸實熱。梟毒內伏。急宜大劑涼瀉。速攻其毒。若凹陷而有缺點者。其症有虛有實。實者多由於口糜。厥後舌起糜點。糜點脫去。則現凹點。由於黴毒上升者宜去黴解毒。由於胃腎陰虛。濁腐蒸騰者。宜救陰去腐。果能毒去腐褪。則新肉漸生。凹點自滿。虛者由胃陰中竭。心氣不能上布於舌本。氣盛則凸。氣陷則凹。眼眶亦然。不獨舌起凹點也。病已不治。可按脈證以決死期。此為觀舌凸凹之要訣。

廉勘:凡舌起瘰而突者。即舌上乳嘴腫。當辨其為熱毒。為癌腫。為黴毒性護膜腫。此為最要,若舌起凹點者。多由於乳嘴凹陷。當辨其舌生潰瘍。及黴毒性潰瘍,如無。則為臟形痿頓。乳嘴縮小成凹,決無方法可治。

第五節·察舌色

凡察色辨苔。但有白、黃、黑三種。此為結苔之現色。察色辨舌。亦有絳、紫、青三種。此為舌本之變色。苔色白而薄者。寒邪在表。宜發表。或氣鬱不舒。宜宣氣。白而厚者。中脘素寒。宜溫中。或濕痰不化。宜化痰。兼發紋滿布者多寒濕。宜溫化。如鹼而膩者多濁熱。宜清化。若苔白而厚。其上如刺。起焦裂紋。捫之或糙或澀者。多為熱極之下證。急宜寒瀉。惟淡白如無。為虛寒。宜溫補。亦有屬熱者。宜參脈症以治之。白如煮熟者。為㿠白苔。俗稱呆白苔。症多不治。若苔色黃。雖邪熱漸深。但有帶白不帶白之分。有質地無質地之別。黃苔帶白。薄而無質地者。表邪未罷。熱未傷津。尚宜宣氣達表。黃苔而濁。不帶白而有質地者。邪已結里。黃濁愈甚。則入里愈深。熱邪愈結。由於濕熱多痰者。宜辛淡清化。由於濕熱夾食者。宜苦辛通降。惟黃而糙。黃而燥。劇則黃而帶灰帶黑。黃而干砂刺點。黃而中心瓣裂者。皆為裡熱結實。均當速下以存津液。至苔黑色。有帶青、帶紫、焦燥、津潤之不同。苔色青黑而舌本滑潤者。為水來剋火。多脾腎陰寒證。急宜破陰回陽。苔色紫黑而舌本焦燥者。為火極似水。多胃腎陰涸證。急宜瀉火救陰。他如灰色(即淡黑。)灰帶白色而滑者。為寒濕傷脾陽。宜溫脾化濕。灰帶黑色而燥者。為濕火傷脾陰。宜潤脾救陰。黴醬色(即黃兼黑。)多由夾食傷寒。濁腐上泛。急宜清下。色淡者生。色濃者死。下之得通者生。不得通者死。此辨苔色之要訣也。余已詳六經舌苔中。茲不贅述。若夫舌色由紅轉絳轉紫者。皆有色而無苔。一由心經熱熾。劫傷經血。宜滋血清營。虛甚者滋陰復脈。一由肝經火旺。劫傷絡血。宜涼血通絡。邪盛者。瀉火熄風。惟舌青為肝臟本色發現。胃中生氣已極。雖有青黑寒化。青紫熱化之殊。然竭力挽救。終多不治。余亦載六經舌苔中。學者參看可也。此為察色辨舌。當分苔色舌色之要訣。

【秀按】張誕先。本於申鬥垣舌辨。稍加修飾。纂《舌鑑》一卷。共舌圖一百二十。每借一色。即化為數十圖。語多穿鑿。未免眩人心目。俞氏了了數言。已括其要。

【廉勘】東江劉吉人。著察舌辨症新法。其看舌八法。一看舌色。二看舌質。(質亦有色、又有大小溫熱之症、舌質脹大滿口、跡有齒印血熱之症、質底色紫色紅之別。)三看舌尖。(白苔滿舌、尖有紅刺、勿用溫燥之藥、)四看舌心。(四邊有苔、中無、或中有直裂、或有直槽、或橫裂。)五看舌根。(根後有無苔色接續、有無大肉瘤。)六看舌邊。(苔色與邊齊否。)七看燥潤。(燥潤為辨舌兩大綱、有以手捫之、或滑潤、或燥刺棘手、有看似潤而摸之燥者、有看似燥而摸之滑者。)八看老嫩。(蒼老者多實症、胖嫩者多虛症。)其第一章。論舌苔原理曰。舌為胃之外候。以輸送食物入食管胃脘之用。其舌體之組織。系由第五對腦筋達舌。其功用全賴此筋運動。舌下紫青筋二條。乃少陰腎脈上達。名曰金津玉液二穴。所以生津液以濡潤舌質拌化食物者也。中醫以舌苔辨症者。以其苔堆於表面。易於辨認。而未知苔因何而生。其辨症之識。必有毫釐千里之誤。此原理之不可不講也。夫舌之表面。乃多數極小乳頭鋪合而成。此乳頭極小微點。其不易見時。非顯微鏡不能窺見。易見時。形如芒刺。摸之棘手。或隱或現。或大或小。或平滑。或高起。隨時隨症。變易不定。苔即胃中食物腐化之濁氣。堆於乳頭之上。此舌苔所由生也。(廉勘苔雖由胃濁上升、但其所生者、多由於胃腸內膜、層遞而上。蓋因舌膜直接胃腸故也。)常人一日三餐。故舌苔亦有三變。謂之活苔。無病之象也。其所以能變者。因飲食入胃時。將腐濁遏郁下降。故苔色一退。至飲食腐化。濁氣上蒸。苔色又生。胃無腐濁。則苔薄而少。有腐濁。則苔多而厚。此其常理也。故苔色以微黃為正。若白為肺色。胃陽被飲食抑遏。或有積濕。或因黏涎。正色反不能直達而上。故有暫白之時。惟青為絕色。青藍之色。現於舌上。其人命必危。此外尚有似黃非黃。似白非白。各類間色。皆條分於後。以備後學細心參考。其說可謂清切矣。足為觀察苔色之目的。

凡察苔色。與虛實最多關係。如苔色黃濁者為實。可用苦辛通降。若黃白相兼。間有淡灰者為虛。但宜輕清化氣。(如杏、蔻、橘、桔等品)黃厚而糙刺者為實。可攻瀉之。若黃薄而光滑者為虛。切忌攻瀉。苔色黑而芒刺者為實。(腸有燥糞無疑)攻下刻不容緩。若黑如煙煤隱隱而光滑者為虛。虛寒虛熱。當旁參脈症以施治。白色如咸。白如膩粉者皆為實。均宜苦辛開泄。粉苔乾燥者實熱尤盛。急宜苦寒直降。若白薄而淡。及白而嫩滑者皆為虛。氣虛陽虛。尤必細參脈症以治之。此為察色辨苔。當分虛實之要訣。

【秀按】張景岳曰。凡診傷寒。以苔色辨表裡寒熱。確有可據。若以舌色辨虛實。不能無誤。例如黑苔。實固能黑。以火盛而焦也。虛亦能黑。以水虧而枯也。竟有陰虛傷寒。其症似陽。舌黑如炭。芒刺干裂者。用甘溫壯水藥。諸症漸退。但舌黑不減。後數日。忽舌上脫一黑殼。內則新肉燦然。始知其膚腠焦枯。死而復活云云。觀此。則舌黑起芒刺。未必皆實。尤必於其舌本之老嫩。脈症之虛實。詳辨以參定之。

【廉勘】楊潛村觀舌心法云。凡舌苔由白而黃。由黃而焦。或枯黑燥裂。若察其舌邊胖大。舌底滑潤者。甚有舌底燥嫩。絕無津液。或糙刺如砂皮。或斂束如荔枝殼者。多因勞傷脾肺。氣虛發熱。醫者但知為傷寒。誤用發散。益虛益熱。又誤認為實熱。復用寒涼。重陰內逼。以致虛火上炎。所以白上加黃。黃上加焦。而枯黑燥裂也。不論其脈。不論其症。大劑參附養榮湯。不時灌服。多有得生者。然其舌質。未有不胖且嫩者。苔色乾燥滑潤。又在所不拘也。若苔色因實火焦黑。則其形必堅斂。色必蒼老。其舌質萬無胖嫩者。此皆察色者所不可不知也。觀此。則病之虛實。驗之於苔。但能據以定症之虛實。不能據以定體質之虛實。

凡舌有質地。而堅斂蒼老。不拘苔色白黃灰黑。由舌中延及舌邊。揩之不去。刮之不淨。底仍粗澀黏膩。不見鮮紅者。是為有根之真苔。中必多滯。舌無質地。而浮胖嬌嫩。不拘苔色白黃灰黑。滿布舌中。不及舌邊。揩之即去。刮之即淨。底亦淡紅潤澤。不見垢膩者。是為無根之假苔。里必大虛。即看似苔色滿布。飲食後苔即脫去。舌質圓浮胖嫩者。亦屬假苔。一名活苔。他如食枇杷則苔色黃。食橄欖則苔色青黑。是為假色之染苔。故苔有質地與無質地。延及舌邊與但布舌中。過辨虛實之大綱。此為察色辨苔。當分真假之要訣。

【廉勘】陸氏冷廬醫話曰。臨症視舌。最為可憑。然亦未可執一。正義云。凡見黑舌。問其曾食酸鹹等物。則能染成黑色。非因病而生也。然染成之黑。必潤而不燥。刮之即退為異。又惟虛寒舌潤能染。若實熱舌苔乾燥 何能染及耶。凡臨證欲視病人舌苔燥潤。禁飲湯水。飲後則難辨矣。重慶堂隨筆云。淡舌白苔。亦有熱症。黃厚滿苔。亦有寒症。舌絳無津。亦有痰症。當以脈症便溺參勘。又如燈下看黃苔。每成白色。然則舌雖可憑。而亦未盡可憑。非細心審察。亦難免於誤治。故俞氏謂臨症辨舌。亦須活法推求。真閱歷精深之語也。

凡苔薄者表邪初見。苔厚者里滯已深。固已。但要辨其薄而鬆者無質。揩之即去。為正足化邪。即薄而膩者。邪入尚淺。亦宜宣氣達邪。惟厚而膩者有地。揩之不去。多穢濁盤踞。若厚而鬆者。里滯已化。但須輕清和解。此為察色辨苔。當分厚薄鬆膩之要訣。

凡舌苔始終一色。不拘白黃灰黑。即有厚薄滑澀干潤濃淡之不同。總屬常苔。當參脈症以施治。如舌一日數變。或由白而黃。由黃而黑。或乍有乍無。乍赤乍黑者。皆為變苔。其症多凶而少吉。此為察色辨苔。當分常變之要訣。

凡舌苔由膩化鬆。由厚退薄。乃里滯逐漸減少之象。是為真退。即有續生薄白新苔者。尤為苔真退後。胃氣漸復。穀氣漸進之吉兆。若滿舌厚苔。忽然退去。舌底仍留汙質膩澀。或見朱點。或有發紋者。是為假退。一二日間。即續生厚苔。又有滿舌厚苔。中間駁落一瓣。或有罅紋。或有凹點。底見紅燥者。須防液脫中竭。用藥切宜審慎。若厚苔忽然退去。舌光而燥者。此胃氣將絕也。多凶少吉。此為察色辨苔。當分真退假退駁去脫竭之要訣。

凡舌苔糙者多穢濁。黏者多痰涎。固已。惟厚膩與厚腐。尤宜明辨。厚膩者固多食積。亦有濕滯。刮之有淨有不淨。或微厚而刮不脫。雖有邪從火化。漸積而干。而舌本尚罩一層黏涎。是為厚膩之常苔。若厚腐雖多由胃液腐敗。然有膿腐黴腐之別。如舌上生膿腐。苔白帶淡紅。黏厚如瘡中之膿。凡內癰最多此症。肺癰腸癰多白腐苔。胃癰多黃腐苔。肝癰腰癰多紫黑腐苔。下疳結毒仍多白腐苔。若黴腐苔。滿舌生白衣如黴苔。或生糜點如飯子樣。皆由食道延上。先因咽喉而起。繼則延累滿舌。直至滿口唇齒皆有糜點。多見於濕溫、溫毒、伏暑、赤痢、梅毒、疳積等症。此由胃體腐敗。津液悉化為濁熱。中無砥柱。蒸騰而上。無論白腐黃腐。其病總多不治。是為厚腐之黴苔。此為察色辨苔。當分糙黏及厚膩與厚腐之要訣。

若夫察看舌色。則舌色本紅。淡於紅者血虛也。淡紅無苔。反微似黃白苔者。氣不化液也。甚則淡紅帶青者。血分虛寒也。婦人子宮冷者有之。苔死腹中者亦有之。久痢虛極者亦恆見之。濃於紅者為絳。血熱也。尖絳者、心火上炎也。根絳者、血熱內燥也。通絳無苔。及似有苔黏膩者。血熱又挾穢濁也。絳而深紫。紫而潤黯者。中脘多瘀。紫而干晦者。肝腎氣絕。由絳而紫。紫而轉黑者。絡瘀化毒。血液已枯。不治。若舌本無苔。隱隱若罩黑光者。平素胃燥舌也。煙家多有此舌。此為察色辨舌。當分舌色淡濃之要訣。

【廉勘】舌之有苔。猶地之有苔。地之苔。濕氣上泛而生。舌之苔。胃蒸脾濕上潮而生。故胎或作苔。平人舌中。常有浮白苔一層。或浮黃苔一層。夏月濕土司令。苔每較厚而微黃。但不滿不板滯。其脾胃濕熱素重者。往往終年有厚白苔。或舌中灰黃。至有病時。脾胃津液為邪所郁。或因瀉痢。脾胃氣陷。舌反無苔。或比平昔較薄。其胃腎津液不足者。舌多赤而無苔。或舌尖舌邊多紅點。若舌中有紅路一條。俗稱雞心苔。血液尤虛。此平人舌苔之大較也。凡臨症察看苔色舌色。必先問其平素舌苔何如。始有準的。

【榮齋按】舌苔無論何色,皆有治法,惟舌質變,則為難治。然舌質既變,亦要察其色之死活;活者、細察底裡,隱隱猶見紅活,此不過氣血之有阻滯,非臟氣之敗壞也;死者、底裡全變干晦枯萎,毫無生氣,是臟氣不至矣!所謂真臟之色也。辨舌色當中,以辨舌之黑色最難,然亦有「難里找易」的方法;如黑而乾焦、腫硬、捲縮、芒刺者,屬實熱證;其脈必洪數沉實,證必大熱狂躁,宜白虎、承氣等方。黑而白、黑而灰、黑而紫、濕潤軟滑者,屬虛寒證;脈必微弱,證必惡寒,宜四逆輩。此辨黑舌之方法,古今醫學文獻中都有這樣的記載,特把它舉出一個例子如上。

第六節·辨舌質

辨質者。辨明其舌之木質也。其質雖滿舌屬胃。而內含經絡甚多。與心脾肝腎實互相關係。凡病之虛實。症之吉凶。多於此中診斷之。故辨質較觀形察色。尤為扼要。

凡舌質堅斂而兼蒼老。不論苔色白黃灰黑。病多屬實。舌質浮胖而兼嬌嫩。不拘苔色灰黑黃白。病多屬虛。此辨舌質老嫩。斷病虛實之要訣。

凡舌質柔軟。伸縮自由者。氣液自滋。舌質強硬。伸縮為難者。脈絡失養。但舌強與舌短不同。舌短者舌系收緊。舌強者舌質堅硬。此辨舌質軟硬。察液潤燥之要訣。

凡看舌質。先辨干滑燥潤。干者津乏。捫之而澀。滑者津足。捫之而濕。燥者液涸。捫之而糙。潤者液充。捫之而滑。如病初起而舌即干者。津竭可知。病久而舌尚潤者。液存可識。望之若干。捫之卻滑者。若濕熱蒸濁。其色黃亮。若瘀血內蓄。其色紫黯。望之若潤。捫之卻燥者。若氣濁痰凝。其苔白厚。若氣虛傷津。其苔白薄。他如陰虛陽盛者。其舌必干。陽虛陰盛者。其舌必滑。陰虛陽盛而火旺者。其舌必干而燥。陽虛陰盛而火衰者。其舌必滑而潤。此辨舌質干滑燥潤。斷病津液充乏。陰陽盛衰之要訣。

凡舌質有光有體。不論白黃灰黑。刮之而裡面紅潤。神氣榮華者。凡病多吉。舌質無光無體。不拘有苔無苔。視之而裡面枯晦。神氣全無者。凡病皆凶。此辨舌質榮枯。斷病吉凶之要訣。

凡舌圓大碎嫩。其質紅潤者。皆屬心經虛熱。病尚可治。舌枯小卷短。其質焦紫者。皆屬肝腎陰涸。病多速死。此辨舌質圓嫩枯短。斷病虛熱陰涸之要訣。

凡舌色如朱柿。光如鏡面或如去膜豬腰子。或斂束如荔枝殼。或乾枯紅長。而有直紋透舌尖者。病皆不治。尚屬顯而易見之舌質已枯。更有生氣雖絕。而舌質上面。反罩一層苔色。潔白似雪花片。呆曰如豆腐渣。或如嚼碎飯子。㿠白兼青。枯白而起糜點。視其舌邊舌底。必皆干晦枯痿。一無神氣。乃舌質已壞。臟氣皆絕也。病皆速死。此辨舌質無神無氣。斷病必死之要訣。

第七節·心法提要

凡以舌苔之五色。分察五臟。乃五行之死法。不足以測四時雜感之變症。惟以苔色之白黃灰黑。舌色之紅絳紫青。察六經傳變之症候。確鑿可憑。歷驗不爽。醫家把握。首賴乎此。

凡舌上苔。有垢上浮是也。不論白黃灰黑。必先區分燥潤及刮之堅鬆者。以定胃腸津液之虛實。此為要訣。若無苔而舌色變幻。多屬心腎虛證。或肝膽風火證。甚則臟氣絕證。尤必察色光之死活。及木質之榮枯。辨其臟真絕與不絕。以決變症壞病之死生。最為要訣。

凡以手捫舌。滑而軟者病屬陰。粗而糙者病屬陽。固已。然虛寒者舌固滑而軟。而邪初傳里。及真熱假寒。亦間有滑軟之舌。實熱者舌固粗而糙。而血虛液涸。及真寒假熱。亦或有粗糙之舌。其辨別處虛寒症。必全舌色淡白滑嫩。無餘苔。無點無罅縫。邪初傳里症。全舌白滑而有浮膩苔。寒滯積中者。舌亦相類。真熱假寒症。必全舌色白。而有點花、罅裂、積沙各實苔不等。而舌上之苔。刮亦不淨。舌底之色。卻多隱紅。若重刮之。沙點旁或少許出血。實熱症。及邪火入陰經症。全舌必有或黃或黑。積滯、乾焦、罅裂、芒刺等苔。血虛液涸症。全舌必絳色無苔。或有橫直罅紋。而舌短小不等。真寒假熱症。全舌雖或有灰黑色及干糙焦裂芒刺厚苔。但鬆浮而不及邊沿。一輕擦即脫淨。舌底必淡白而不紅。或淡紅而舌圓大胖嫩。此以舌辨寒熱虛實。活法推求之要訣。

凡舌短由於生就者。無關壽夭。亦無藥可治。若因病縮短。則邪陷三陰。皆能短舌。先當辨其苔色。如舌紅短而有白泡者。少陰血虛火旺也。宜滋陰降火。舌黑短而苔乾焦者。厥陰熱極火逼也。宜急下存陰。尚可十救二三。惟舌短而卷。男子囊縮。婦人乳縮。乃臟腑熱極而肝陰已涸也。雖多不治。能受大劑清潤瀉藥者。亦可十救一二。至於舌硬。有強舌、木舌、重舌、腫舌、大舌之分。強舌多痰熱症。木舌重舌多心經燥熱症。腫舌大舌多脾經濕熱症。總屬實熱。無虛火。尤以心經血熱為最多。此辨舌短舌硬之總訣。

凡看舌苔。黃苔易辨。但有表裡實熱症。絕少表裡虛寒症。表症風火暑燥。皆有黃苔。傷寒必邪傳里入胃。其苔始黃。黑苔均屬裡症。無表症。寒熱虛實各症皆有。亦有煙苔染苔。較為難辨。灰苔則黑中帶紫。有實熱症。無虛寒症。有濕熱傳里症。有時疫流行症。有郁痰停胸症。有蓄血如狂症。其症不一。若淡灰即淡黑。黑中帶白。多寒中脾腎症。黴醬苔則黃赤兼黑。凡內熱久郁。夾食中暑。夾食傷寒傳脾。皆有此苔。不論何症何脈。皆屬實熱里症。無表分虛寒症。若白苔尤多錯雜。辨病較難。表裡寒熱虛實症皆有。且多夾色變色。有合併症。有半表裡症。最宜詳辨。總之察看苔色。必先辨刮舌情形。凡舌刮後。有津而光滑。不起垢膩。底見淡紅潤澤。均屬無根之浮苔。屬表屬虛屬寒者多。刮不淨。或刮不脫。及刮去垢膩後。舌底仍留汙質。薄如漿糊一層。膩澀不見鮮紅。均屬有根之真苔。屬裡屬實屬熱者多。次辨有無朱點罅紋芒刺。及板貼與鬆浮。初起由白變黃。由黃變灰變黑。由黃黑變黴醬。舌中起苔。延及根尖。有朱點芒刺罅紋。而板貼不鬆者。均屬裡症實症壞熱症。若由淡白滑苔。忽然轉灰轉黑。其初無變黃之一境。望之似有焦黑芒刺干裂之狀。然刮之必淨。濕之必潤。無朱點。無罅紋。其形浮胖者。皆屬真寒假熱之虛苔。此以苔色辨表裡寒熱虛實之總訣。

凡有舌色。全舌淡紅。不淺不深者。平人也。有所偏則為病。表、里、虛、實、熱症。皆有紅舌。惟寒症則無之。舌紅雖皆屬熱。而有紅餂、紅痿、紅短、紅硬、紅星、紅癍、紅戰、紅圈、紅裂、紅碎之各殊。必參現症以明辨之。舌紫有表裡實熱症。無虛寒症。雖有寒邪化火。溫疫內發。酒食濕滯。誤服溫補之種種病因。總屬肝臟絡熱症。若淡紫中夾別色。則亦有虛寒症。惟舌見青色。多凶少吉。若青滑有薄苔者。多屬寒中肝臟。猶可用溫藥救治。婦人胎死腹中者。亦可用下藥救療。若純青無苔而光者。臟腑生氣已絕。決死不治。若舌淡紅而現藍色紋。胃有寒食結滯者。尚可急投溫補溫通藥救之。此以舌色辨寒熱虛實吉凶生死之總訣。

總而言之。察舌斷症。初無男婦老少之殊。而觀舌憑目。雖較手揣脈象為有據。尤必檢查病源。明辨現症。詢其平素為陰臟。為陽臟。為平臟。始能隨機應變。對症發藥。溫涼補瀉。無或偏畸。審慎於表裡陰陽寒熱虛實八字。鑑別至當。庶幾常變順逆。乃有通經達權之妙用。若不將病源症候。一一明辨在先。遽謂舌苔之徵實。不比脈象之蹈虛。而以探試幸中之藥品。妄事表彰。斷定某藥可治某舌。亦多誤人之弊。後之學者。必小心謹慎之。

【榮齋按】察舌為望診當中一個有力的幫助,所以凡血液之變調(血熱則舌紅而邊有瘰,瘀熱則絳而紫之類。)體液之盛衰(如榮潤則津足,乾枯則津乏,或枯萎如油腰子之類。)皆有形可徵;而苔垢又為消化器病變的最顯著部分。章虛谷說:「觀舌質可驗其正之陰陽虛實,審苔垢即知其邪之寒熱淺深。」此為觀察舌與苔的大法。進一步說:如病屬實者,其舌必堅斂而兼蒼老,病屬虛者,其舌必浮胖而兼嬌嫩;以此為辨,則為虛為實,是假是真,雖未參症切脈,而也可瞭解其大概。虛實既分,用藥的補瀉自有定律。然虛實各有陰陽,舌質與舌色,也各有分別,例如:陰虛陽盛者,舌必干;陽虛陰盛者,舌必滑;陰虛陽盛而火旺者,其舌必干而燥;陽虛陰盛而火衰者,其舌必滑而濕。如此分別,則為陰為陽,為虛為實,灼然可見。

第八節·察舌辨症歌

(歸安吳坤安先生撰。越醫何廉臣增訂。)

六淫感症有真傳。臨證先將舌法看。察色分經兼手足。營衛表裡辨何難。

【廉勘】吳氏曰。凡診傷寒。當先察舌苔形色。分別足經手經。在表在裡。衛分營分。再參脈症施治。此為辨症真傳。

白肺絳心黃屬胃。紅膽灰黑主脾經。腎臟紫赤兼圓嫩。焦紫肝陽陰又青。

【廉勘】吳氏曰。凡臨症。見舌無苔而潤。或微白而薄。即是太陽表症。若黃苔陽明裡症。鮮紅少陽膽火。灰黑太陰脾濕。絳主手少陰心經。紫赤屬足少陰腎經。焦紫厥陰陽邪。青滑厥陰陰邪。表白里黃分汗下。絳營白衛治更歧。次將津液探消息。潤澤無傷澀已虧。

【廉勘】吳氏曰。白苔主表。當汗。黃苔主裡。當下。舌絳主營分之熱。宜清。忌表。舌白主衛分之邪。宜汗。忌清。再辨其舌之燥潤。驗其津液之存亡。不拘何色。但以潤澤為津液未傷。燥澀為津液已耗。最宜深察。白為肺衛仍兼氣。絳主心營血後看。白內兼黃多氣熱。邊紅中白肺津干。

【廉勘】吳氏曰。凡外邪之入。先到衛分。不解。然後入氣分而營分。不解。然後入血分。白內兼黃。仍屬氣分之熱。不可早用清營藥。白苔兼紅。乃溫邪犯肺。灼傷肺津。不可辛溫過表。只須輕清涼散。此即葉氏所謂衛之後方言氣。營之後方言血。在衛汗之。到氣始可清氣。乍入營分。猶可透營泄熱。轉出氣分而解。至入於血。就恐耗血動血。直須涼血清火是也。

白黃氣分留連久。尚冀戰汗透重關。舌絳仍兼黃白色。透營泄衛兩和間。

【廉勘】吳氏曰。凡舌苔白中帶黃。日數雖多。尚在氣分留連。可冀戰汗而解。若舌紅絳仍帶黃白等色。是邪在營衛之間。當用犀羚以清透營熱。蔥豉荷翹以辛散衛分。兩解以和之可也。以上三歌。總論舌苔之白黃紅絳。邪之在表在裡。衛分營分。此為葉氏獨得之心法。吳鞠通、王孟英、林佩琴、石芾南。悉遵此以辨症。竊思衛行脈外而主氣。營行脈中而主血。凡全體手足六經。奇經八脈。十五大絡。一身孫絡。貫乎臟腑之內。運乎軀殼之中。連續貫通。為之道路以傳變周流者。皆衛與營氣與血之作用也。故外邪之入。無不先到營衛。亦無不先傷氣血。必營衛氣血之功用失。而後臟腑之體質乃傷。此必然之理。葉先生以此辨症。真獨出心裁。活法推求之捷訣矣。白而薄潤風寒重。溫散何妨液不幹。燥薄白苔津已少。只宜涼解肺家安。

【廉勘】吳氏曰。此辨風寒與風熱治法不同。凡風寒初入太陽經。舌多無苔。或生苔白潤而薄。此津液不虧。可從足經用辛溫藥。輕如羌、防、蘇葉。重如麻黃、桂枝之類。如白苔雖薄而燥。或舌邊舌尖帶紅。此風熱犯肺。先傷氣分。津液已少。不可過汗。當於手經用輕清疏解藥。如桑葉、杏仁、焦梔、豆豉、連翹、薄荷、前胡、桔梗、栝蔞皮、淡竹葉之類。

苔白而黏風濕重。解肌通氣自然安。苔干薄白邊紅色。潤燥清金救肺看。

【廉勘】此辨風濕與風燥治法迥殊。凡舌苔白而黏膩。或灰白而黏。必因身冒雨霧。濕著上焦氣分。症必發熱頭重。一身盡痛。口膩不渴。先宜解肌去濕。如桂枝、秦艽、羌活、防風、白芷、二陳、二苓之類。次宜宣通氣分。如藿梗、半夏、廣皮、白蔻、滑石、通草、苡仁、枯芩、浙苓皮之類。使氣分濕走。熱自止矣。如苔白薄而干。或舌邊兼紅。氣咳痰少。此風燥傷肺。津液已虧。急宜清燥救肺。如霜桑葉、甜杏仁、南沙參、栝蔞仁、川貝、生甘、柿霜、梨汁、竹瀝之類。以上兩歌。總論舌苔之白潤白燥白黏白乾。辨症之風寒風熱風濕風燥。此為外感風邪之首要。但其中又須活變。如同為舌白口渴之症。若濕邪內聚。津液不主上承者。當以舌白為主。而用辛溫開濕。不以口渴為忌也。若燥邪上受。津液不司通降者。當以口渴為主。而用清潤化燥。不以舌白為據也。

舌苔黏膩分寒熱。色白色黃要辨明。濕結中焦多痞滿。辛開淡泄自然平。

【廉勘】吳氏曰。此以舌苔黏膩為濕邪之驗。白而黏膩者寒濕。其症胸腹痞滿。小便不利。大便反快。乃寒濕結於中焦。宜苦辛溫淡藥以開泄之。如蒼朮、川樸、半夏、陳皮、赤苓、豬苓之類。黃而黏膩者濕熱。其症脘悶嘔惡。二便不利。乃濕熱結於中焦。宜苦辛涼淡藥以開泄之。如黃芩、川連、半夏、枳實、滑石、通草、茵陳、冬瓜皮子之類。以予所驗。吾紹寒濕症少。濕熱最多。濕熱者。濕與熱互結不解也。其先受濕。後化熱。在春秋冬三時。但名濕熱。先受濕。後冒暑。在夏令即名暑濕。其實皆濕熱之症也。其間因濕而蒸熱者。必化其濕而熱方退。因暑而蒸濕者。必清其暑而濕方行。此即先其所因。伏其所主之經旨也。

暑傷氣分苔多白。渴飲煩嘔咳喘連。身熱脈虛胸又滿。無形氣分熱宜宣。

【廉勘】暑傷氣分。舌苔多白。固已。但要辨其白糙者多挾穢。宜輕清芳透。如焦梔、豆豉、連翹、薄荷、茵陳、滑石、通草、青蒿腦、鮮淡竹葉、鮮枇杷葉、西瓜翠衣、鮮荷葉邊之類。白膩者必挾濕。參看後條歌訣可也。

暑濕合邪苔濁膩。三焦受病勢瀰漫。脘悶頭脹多嘔惡。腹痛還防瘧痢干。

【廉勘】吳氏曰。暑邪挾濕。從口鼻空竅觸入。則三焦氣分受病。其舌苔白而濁膩。其症頭脹脘悶嘔惡。此邪初入。其勢尚輕。只用梔、豉、杏、橘、郁、樸、滑、通等。以清宣氣分。余如鮮枇杷葉、鮮佩蘭、鮮竹葉之類。亦可酌加。若暑濕之邪。留於膜原則變瘧。結於腸中則成痢。又當隨症施治。

微黃黏膩兼無渴。苦泄休投開泄安。熱未傷津黃薄滑。尤堪清熱透肌端。

【廉勘】吳氏曰。病有外邪未解而里先結者。如舌苔黏膩微黃。口不渴飲。胸中痞滿是也。此濕阻氣分。宜開泄氣鬱。使邪仍從肺衛而出。如白蔻、橘紅、杏仁、鬱金、枳殼、桔梗之類。不可用陷胸瀉心苦泄之法。逼邪入里。即純黃苔雖主裡熱。若苔薄而滑。是熱尚在氣分。津液未亡。最好用輕清泄熱。芳透表邪。亦可外達肌分而解。如梔、豉、翹;薄、蘆筍、細辛之類。

若見邊紅中燥白。上焦氣熱血無干。但清膈上無形熱。滋膩如投卻疾難。

【廉勘】邵氏曰。舌苔邊紅。中心燥白。乃上焦氣分無形之熱。其邪不在血分。切勿妄投滋膩血分之藥。宜輕清涼解。故吳氏主涼膈散去硝、黃、加石膏。

濕熱久蒸成內著。厚黃嘔痞瀉心權。若兼身目金黃色。五苓梔柏共茵煎。

【廉勘】吳氏曰。濕熱內著。多從飲食中得之。嗜酒人尤多此苔。苔必厚黃黏膩。症必痞滿不飢。嘔吐不納。惟瀉心法最效。如川連、乾薑、黃芩、半夏、枳實、竹茹、廣皮、茵陳、通草、赤苓之類。濕熱內結。若誤治必致成疸。宜五苓散加減。如赤苓、豬苓、澤瀉、桂枝、滑石、茵陳、焦梔、川柏、伐木丸之類。但有陽黃陰黃之別。濕熱結胃。其膽必熱。則成陽黃。黃色鮮明。宜茵陳蒿湯加枳、樸、豬膽汁。濕熱蘊脾。其腎多寒。則成陰黃。黃色灰黯。宜茵陳附子湯加半硫丸。

太陰腹滿苔黏白。蒼樸陳苓濕結開。黃燥還兼心煩熱。瀉心陷胸二方裁。

【廉勘】吳氏曰。太陰濕盛。則痞而滿。滿在臍間大腹。苔多白而黏膩。陽明熱結,則煩而悶。悶在心下胃口。苔多老黃燥裂。濕盛者。宜苦辛溫以開之。如蒼樸、二陳、四苓之類。熱結者。因於熱痰固結。宜小陷胸法。如栝蔞仁、姜半夏、川連、枳實、竹瀝、薑汁之類。因於濕熱內結。宜瀉心法。如川連、半夏、黃芩、廣皮、白蔻、滑石、赤苓、通草之類。

苔若純黃無白色。表邪入里胃家干。更驗老黃中斷裂。腹中滿痛下之安。

【廉勘】吳氏曰。傷寒由表入里。故舌苔先白後黃。至純黃無白。邪已離表入里。即仲景所云胃家實也。然舌苔雖黃。而未至焦老裂紋起刺。大便雖秘。而未至痞滿硬痛。尚屬胃家熱而未實。宜清不宜攻。必再驗其舌苔黃厚焦老。中心裂紋。或尖起刺。腹中硬滿脹痛。方用承氣。下之則安。凡舌中心屬胃。如腸中有燥矢。舌心必有黃燥黑燥等苔。若腹無硬滿耕痛之狀。亦但須養陰潤燥。不可妄用承氣法攻之。

黃厚方知邪入里。黑兼燥刺熱彌深。屢清不解知何故。火燥津亡急救陰。

【廉勘】吳氏曰。舌苔由黃轉黑。黑而且燥。雖為陽明之熱。而腹無痞滿硬痛。非承氣症。但宜清解。若清之不應。是腸中燥矢。與熱邪固結。胃土過燥。腎水不支。胃液已干。宜大小甘露飲。以救胃汁。使陰液充溢。陽邪自解。二便自通。

舌見邊黃中黑膩。熱蒸脾濕痞難禁。吐嘔便秘因傷酒。開泄中焦有瀉心。

【廉勘】舌苔邊黃。中心黑膩。較黃厚尤為深重。嘔痞便秘。較痞滿嘔吐症尤加重。嗜酒及恣食油膩者。尤多此症。瀉心者。苦瀉心下之胃腸積熱也。故仲景立三黃瀉心湯。極苦泄熱。盪滌胃腸。拙見仍擬加枳、樸、薑汁。苦與辛合。能降能通。病人如畏大黃。可用清寧丸緩通法以代之。

黑滑太陰寒水侮。腹疼吐利理中宜。更兼黏膩形浮胖。伏飲凝痰開逐之。

【廉勘】吳氏曰。舌苔黑滑。為太陰之寒。所謂寒水侮土。理中症也。若兼黏膩浮胖。是濕痰寒飲。伏於太陰。當用溫藥和脾。如二陳、厚朴、薑汁合五苓之類。開之逐之。痰飲自去。以上十一歌。總論舌苔之白黃灰黑。及其燥刺黏膩。辨症之寒濕、濕熱、暑濕、酒濕、燥火、寒水。此為外感六淫之總要。

傷寒入里陽明主。熱病陽明初便纏。先白後黃寒化熱。純黃少白熱蒸然。熱病無寒惟壯熱。黃芩梔豉古今傳。惡寒發熱傷寒症。發汗散寒表劑先。

【廉勘】吳氏曰。傷寒由表達里。故在表屬太陽。入里即屬陽明腑病。熱病自內發外。借陽明為出路。故初起即在陽明。但看舌苔先白後黃者。傷寒由表入里。寒化為熱也。若初起純黃少白。或黃色燥刺。是病發於陽明。由里出表。熱勢蒸然內盛也。更參外症。初起惡寒發熱為傷寒。可用表劑發汗。壯熱無汗為熱病。按其胸腹熱蒸灼手。如仲景陽明病之梔豉湯。少陽病之黃芩湯。皆可通治。以上一歌。論舌苔之白黃。辨時病新感伏氣之總訣。

少陽溫病從何斷。舌絳須知木火然。目赤耳聾身熱甚。梔翹犀角牡丹鮮。

【廉勘】吳氏曰。凡溫病熱病。皆純熱無寒。熱病發於陽明。溫病發於少陽。當從柯韻伯法斷之。但看舌苔黃燥為陽明熱病。舌色絳赤為少陽溫病。溫病宜用犀角、梔、翹、丹皮、鮮地之類。以清解木火之郁。大忌汗散。

舌絳須知營分熱。犀翹丹地解之安。若兼鮮澤純紅色。胞絡邪干菖郁攢。素有痰火成內閉。西黃竺貝可加餐。

【廉勘】吳氏曰。溫邪入營。舌即絳赤。急宜清營透熱。如犀角、鮮地、連翹、丹皮之類。若邪入心包絡。舌色鮮澤純紅。症必神昏內閉。輕加廣鬱金、石菖蒲等以開之。重則用牛黃丸、至寶丹、紫雪等。芳香開閉。如素有痰火。邪熱內陷。里絡就閉。更當加西黃、川貝、竹瀝、竺黃之類。清火豁痰。

心承胃灼中心絳。清胃清心勢必殘。君火上炎尖獨赤。犀兼導赤瀉之安。

【廉勘】吳氏曰。凡黃苔而中心絳者。心受胃火蒸灼也。當於清胃藥中加清心藥。如川連、鮮地、竹葉捲心之類。如舌尖獨赤起刺。心火上炎也。犀角合導赤以瀉之。

絳舌上浮黏膩質。暑兼濕濁欲蒸痰。恐防內閉芳香逐。犀珀菖蒲滑郁含。

【廉勘】吳氏曰。暑蒸濕濁則成痰。痰迷則神昏譫語。宜於清暑藥中加竹瀝、竺黃之類。暑濕兼穢。恐蒙閉心包。釀成昏厥不語之危候。故用鮮石菖蒲、廣鬱金等。藉其芳香逐穢。犀角以透營分暑邪。琥珀、滑石、清暑利濕。

白苔絳底因何故。熱因濕遏透之難。熱毒乘心紅點重。黃連金汁狂亂安。

【廉勘】吳氏曰。熱因濕邪遏伏。舌苔白而底絳。恐防其變干。急宜泄濕透熱。如犀角、滑石、茯苓皮、豬苓、苡仁、茵陳、青蒿、蘆筍、細辛之類。若濕溫症。舌現紅星點。此熱毒乘心。必神昏譫語。宜苦寒之品瀉之。狂亂者。非黃連、金汁不解。如無金汁。以人中黃代之。

暑入心營舌絳紅。神呆似寐耳如聾。溺淋汗出原非鮮。失治邪干心主宮。犀滑翹丹元地覓。銀花竹葉石菖同。本成內閉多昏昧。再入牛黃即奏功。

【廉勘】吳氏曰。暑邪直入心經。上蒙清竅則耳聾。乘於胞絡則神昏。宜清心開閉。紫雪、行軍散最妙。其次至寶丹、牛黃丸等。最忌柴、葛。

濕溫氣分流連久。舌赤中黃燥刺干。咯血毋庸滋膩入。耳聾莫作少陽看。三焦並治通茹杏。金汁銀花膏滑寒。若得疹痧肌肉透。再清痰火養陰安。

【廉勘】吳氏曰。濕溫症。初尚氣分鬱結。肺氣不得宣暢。則釀成膿血。故咯血。濕熱上蒙清竅。則耳聾無聞。重則三焦俱病。變症百出。治當急清三焦。氣分一鬆。則疹痧得以外達。再議清火清痰。漸入養陰之品。以上七歌。統論舌色之紅絳。辨症之溫暑濕溫。

舌絳碎生黃白點。熱淫濕䘌欲生疳。古名狐蜮皆同此。雜症傷寒仔細探。

【廉勘】吳氏曰。狐蜮。即牙疳下疳之古名也。皆屬蟲症。牙疳即蜮。上唇有瘡。蟲食其臟。蝕唇則上唇內生瘡如粟。蝕齒則腐齦。甚則脫牙穿腮破唇。蝕肺則咳血唾血。心內懊憹而痛。甚則失音聲啞。金匱統用甘草瀉心湯。(清炙草、黃連、黃芩、乾薑、半夏、人參、大棗。)和胃殺蟲。外吹珠黃十寶散。(滴乳石八分、蘇薄荷兒茶各一錢二分、制川柏一錢、人中白六分、化龍骨五分、梅冰四分、飛辰砂一分五釐、牛黃珠粉各一分。)不論走馬牙疳。穿牙疔毒。及骨槽風。初生小兒胎毒口疳。頻吹皆妙。若黑腐。原方加真銅綠一錢二分。

燈草灰六分。胡黃連三分。下疳即狐。下唇有瘡。蟲食其肛。蝕爛肛陰。咽乾便膿。如腸毒痔漏肛癰之類。《金匱》用赤小豆當歸散。(赤小豆浸芽出三錢、當歸錢半。)排膿活血。外用苦參湯(苦參一兩煎湯、乘熱熏洗三次。)洗之。雄黃(雄黃末二錢、筒瓦二枚合之、燒向肛熏之。)其症狀如傷寒。默默欲眠。目不得閉。臥起不安。不欲飲食。惡聞食臭。其面目乍赤乍白乍黑。此皆蟲擾之候也。以上一歌。論舌絳碎而有黃白腐點。辨症之濕熱蒸腐化蟲。為狐為蜮之害人。

舌絳不鮮枯更痿。腎陰已涸救之難。紫而枯晦凋肝腎。紅澤而光胃液干。

【廉勘】吳氏曰。舌形紫晦如豬肝色。絕無津液者為枯。舌形斂縮。伸不過齒者為痿。此肝腎已敗。不治。若舌色紅澤而光。其色鮮明者。屬胃陰乾涸。猶可滋養胃陰。甘涼純靜之品主之。如鮮生地、鮮石斛、蔗漿、梨汁之類。以上一歌。論舌紫枯痿。及舌紅潤而光。辨症之不治可治。

苔形粉白四邊紅。疫入膜原勢最雄。急用達原加引藥。一兼黃黑下匆匆。

【廉勘】吳氏曰。凡時症初起。苔形粉白而厚。四邊紅絳者。此疫症也。邪在膜原。其勢最雄。頃刻傳變。診家不可輕視。吳又可用達原飲加引經表藥。透之達之。如兼太陽加羌活。陽明加葛根。少陽加柴胡。如舌變黃燥色。乃疫邪入胃。加大黃下之。如變黑色。入里尤深。用承氣加解毒藥下之。疫勢甚者。其舌一日三變。由白變黃。由黃變黑。當速下之。

若見鮮紅純絳色。疫傳胞絡及營中。清邪解毒銀犀妙。菖鬱金黃溫暑通。

【廉勘】吳氏曰。溫疫一症。治分兩途。但看舌苔白而黃。黃而黑者。疫邪自表入里。汗之下之可也。如見舌苔鮮紅絳色。此疫邪入於營分及胞絡之間。汗下兩禁。惟宜清營解毒。逐穢開閉。如犀角、銀花、菖蒲、鬱金、西黃、金汁、人中黃之類。與溫熱暑症。治法相通。

疹癍色白松肌表。血熱知丹犀莫遲。舌白荊防翹薄力。舌紅切忌葛升醫。

【廉勘】吳氏曰。疹癍發於氣分。其色淡紅而白者。舌苔亦白。宜葛根、防風、蟬蛻、荊芥、連翹、薄荷、牛蒡等。鬆肌達表。若見赤癍丹疹。邪在營分血分。舌必絳赤。宜犀角、連翹、鮮生地、人中黃、淨銀花等。透營解毒。大忌升、葛、足經之藥。以上三歌。統論舌色之紅絳。及舌苔之兼白兼黃。辨疫症之分途。

凡屬正虛苔嫩薄。淡紅微白補休遲。厚黃膩白邪中蘊。診者須知清解宜。

【廉勘】吳氏曰。不拘傷寒雜症。正氣虛者。其舌苔必嬌嫩而薄。或淡紅。或微白。皆可投補。若見黃而白。厚而膩。總屬內邪未清。不可遽進補藥。以上一歌。總論舌質之老嫩。及舌苔之黃白厚薄。辨症候虛實之要訣。統計吳氏三十二歌。最切時用。予曾刊入於感證寶筏中。茲又重為增刪。附錄於此。以便學者記誦。近惟劉氏吉人。亦多所發明。試為之節述其說曰。(二)白苔類總論。白苔有厚薄疏密之殊。其形似亦有淺深間雜之異。有薄白如米飲敷舌者。此傷寒中寒之初候也。無表症者飲停膈上也。有白滑如豆漿敷舌者。此傷寒中寒濕邪痰飲等病也。當以脈症分別斷之。白而厚如豆腐腦鋪舌者。痰熱症也。白而疏如米粉鋪舌者。傷寒傷暑初傳之候也。白如粟米成顆粒者。熱邪在氣分也。白如銀色光亮者。熱症誤補之變苔也。白如旱菸灰色者。不問潤燥。皆熱症誤燥之變苔也。白如銀錠底而有孔者。此熱症誤補誤燥。津液已傷。元氣欲陷。邪將深入之候也。白如腐渣堆積者。此熱症誤燥。腐濁積滯胃中。欲作下症也。如中心開裂。則為虛極反似實症之候。當補氣。須以脈症分別之。似白非白。如畫工以脂調粉者為雪青色。有深淺二種。淺者如雪青湖縐色。此乃熱邪入營初候。深者如雪青杭縐色。此乃暑熱二邪已入血分之候。(此苔類似薄白、但青質紅而細看有乳頭微點者、故以雪青色名之、為血分症必有之苔、常見之苔也、但人以白苔視之、多誤作寒病、故特提出以醒眉目、古人但以舌絳二字了之、後學何從解悟、故以細心體認比例法直告之、俾無誤認之弊。)舌質深紅如紅蘿蔔干有鹽霜者。乃熱邪深入久留。誤投攻燥之藥。胃陰大傷之候。溫熱末傳危症也。(三)黃苔類總論。黃色有深淺老嫩之殊。其形似亦有燥潤滑澀之異。有正黃色。老黃色。黃如炒枳殼色。黃如鍋焦粑而兼微黑者。有嫩黃色。牙黃色。有色如表心紙而兼灰青色者。有黃如粟米染黃者。有黃如魚子者。有黃如虎斑紋者。有黃如黃蠟敷舌上者。有水黃如雞子黃白相兼染成者。此皆黃色之類。而症候之殊。及分別診斷法。已詳前六經舌苔勘語中。(四)舌質無苔類總論。舌質無苔。亦有分別。如舌質紫而無苔者。熱在陰分也。舌質紅而無苔者。熱邪初入陰分。或老人傷食。胃氣不能上升。或憂思鬱抑。陽氣不能上升。須以脈症參斷。舌光如鏡。為胃陰胃陽兩傷。腸胃中之茸毛貼壁。完穀不化。飢不受食之候。亦有頑痰膠滯胃中。茸毛不起。皆有此候。須以脈症診斷。前症完穀陰傷。脈必細澀。後症痰滯。脈必洪滑而大。質干如刺無苔。紫而干者。熱傷陰液。紅而干者。氣不化津。須以脈症參斷。舌質無苔。中凹如駁去者。胃有燥結傷陰。或盲腸有燥結久留不去之候。舌質無苔。中有直溝如刀背印成者。陰液元氣皆虛也。舌中橫裂。素體陰虧也。舌生裂紋如冰片者。老年陰虛常見之象也。少年罕見。有此不吉。前半光滑無苔。後根有肉瘤二粒如舌肉色者。陰虛勞症之象也。表面無苔。而皮肉有一塊如錢大。或黃或白者。正氣不足。血液又虛。或有痰凝之候。須以脈證參斷。苔上見圓暈分二三色者。燥氣內結。燥屎不下之候。其症必險。苔見青綠二色。必死之症也。(五)苔色變換吉凶總論。總之黃苔為正。白次之。無論何症。若用藥當。皆由白而黃。由黃而退。由退鬚生新薄白苔。此為順象,無論何症。若用藥不當。則由黃而白。由白而灰。由灰而黑。由活苔變為死苔。此逆象也。驟退驟無。不由漸退。此陷象也,更有氣聚苔聚。氣斂苔斂。氣化苔化。氣散布苔亦散布。氣凝結苔亦凝結。氣結於一邊。苔亦結於一邊。故氣鬱之症。苔邊整齊。如石階之起邊線。線內有苔。線外無苔。但紅邊而已。若氣化則散布。內密而疏散。則不似斬然齊一之邊矣。故苔有邊齊如斬者。皆氣聚也。有積滯抑鬱者也。若苔之真退真化。與駁去驟退有別。真退必由化而後退。何謂化退。因苔由厚而漸薄。由板而生孔。由密而漸疏。由舌根外達至舌尖。由尖漸變疏薄。由退而復生新苔。此皆吉兆。若驟然退去。不復生新苔。或如駁去。斑斑駁駁。存留如豆腐屑鋪舌上。東一點西一點。散離而不連續。皆逆象也。皆因誤攻誤消或誤表所致。胃氣胃汁俱傷。故有此候。

【榮齋按】劉吉人察舌辨證法第一條,已見於本章第二節何廉臣先生勘語中,故此處僅從第二條「白苔總論」起。

第七章·傷寒本證

內經云。治病必求於本。言求其受病之本因也。有本因。斯有本證。如傷風惡風。傷寒惡寒。傷熱惡熱。傷食惡食之類。病輕者無傳變。重者多傳變。謂之變證。其證有五。條治於後。

第一節·小傷寒

(一名冒寒。通稱四時感冒。如冒風感寒之類。皆屬此病。)

【因】四時偶感寒氣。或因貪涼冒風。

【證】肌膚緊縮。皮毛粟起。頭痛怕風。鼻塞聲重。頻打噴嚏。清涕時流。身不發熱。故無傳變。舌如平人。苔或白薄而潤。

【脈】右浮。左弦而緩。浮則為風。弦而緩。則為受風中之涼。此即偶爾冒寒之小疾。但襲皮毛。不入經絡之病。俗稱小傷寒是也。四時皆有。吾紹頗多。

【治】內經云。善治者。治皮毛。又曰。因其輕而揚之。宜以辛散輕揚法。疏達皮毛。蔥白香豉湯主之。

鮮蔥白 五枚(切碎) 淡豆豉(三錢) 鮮生薑(一錢,去皮)

上藥用水碗半。煎成一碗。去渣熱服。覆被而臥。俄頃即微微汗出而解。忌酸冷油膩數日。自無傳變。

【秀按】此例。創自元丹溪翁。繼起者明王氏肯堂。今則惟俞君根初矣。宜古宜今。簡要不繁。後學當奉為圭臬。案語以文言道俗。羅羅清疏。方則出自外臺秘要。最切時用。

【廉勘】四時猝然感冒者。為小傷寒。葉氏云。當視其寒暄。或用辛溫。或用辛涼。要在適中。惟照此立案開方。最為簡要。吾儕可作立方程式。臨床醫典。不必趨異求新。

【榮齋按】此所謂「小傷寒」,其實就是普通感冒症。既然身不發熱,似乎不能稱做傷寒?不過,擺在眼前的雖是「小病」,但也可能發展到「大病」。所以何廉臣先生在全國名醫驗案類編中曾提出:「冒風,即鼻傷風也。病人每視為微疾,多不服藥,不避風寒,不慎飲食;必至咳逆痰多,胸悶胃鈍,或身發熱,而成肺病」。防患未然,提高警惕,是作者引起人們重視「普通感冒」的一個提示!因而把它稱作「小傷寒」。又此症用程鍾齡止嗽散(桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前各八錢,陳皮四錢,甘草三錢;共研細末,每用三錢,開水送下,一日二三次。)極有療效。據葉橘泉丹方彙報第十五期王聘賢實驗報告說:「鄙人用此方研細末於臨臥時用薑、蔥湯送下,大有殊功。且晝服不如夜服(蓋被睡眠)之功效來得可靠。近來施用治愈者,指不勝屈;有一服即愈者,最多兩三服必全愈。」

又按:這裡所訂病歷(因、證、脈、治四項),在當時確是一個合理化的處方程式。不過,它說脈部分,多數引用經文以印證脈象,各篇一律,彷彿從前的註疏文字,但求合式,不考慮到應用方面;以這樣註疏方式來解說脈象,是否可能反映出當前病情?是否可能推斷出過去病因?我認為多少存在著一些問題。但是,這問題是可以解決的:我們只要能夠理解貫串整個脈象的內部的東西,即那個主導脈搏的動力;懂得了脈的原理,脈的形象,脈的主病,然後以脈理來推勘病理,以病理來印證病狀,進一步再以脈象來判斷病情;我們的認識,就可以從感性階段發展到理性階段。如果僅憑脈象來判斷病情,而忽略了病理和脈理的連貫性,「那就成了無源之水,無本之木,而只是主觀自生的靠不住的東西了。」(引實踐論原文)。下面各節脈象記錄,我們都應該以明確的理智去運用它,否則是不能貫徹到實際工作中去的。特述於此,以概其餘。

第二節·大傷寒

(一名正傷寒。張仲景先師但名曰傷寒。)

【因】立冬後。嚴寒為重。春夏秋暴寒為輕。觸受之者。或露體用力而著寒。或脫穿衣服而著寒。或汗出當風而著寒。或睡臥傍風而著寒。故張長沙傷寒序例云。傷寒多從風寒得之。

【證】頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼。無汗而喘。胸痞噁心。舌多無苔而潤。即有亦白滑而薄。甚或舌苔淡白。

【脈】左浮緊有力。右多浮滑。浮則為風。緊則為寒。有力而滑。則為表寒實象。此太陽經表證標病也。

【治】法當辛溫發表。使周身汗出至足為度。遵內經寒者溫之。體如燔炭。汗出而散之法。蘇羌達表湯主之。婦女宜理氣發汗。香蘇蔥豉湯主之。小兒宜和中發汗。蔥豉荷米煎主之。若發汗不徹。表寒雖散。而水鬱在裡。渴欲飲水。水入則吐。小便不利。甚或短數淋瀝。舌苔純白而厚。脈左弦滯。右浮弦而滑。此水蓄膀胱。太陽經傳里證本病也。法當化氣利水。苓朮二陳煎治之。張氏五苓散。(生曬術一錢、浙茯苓四錢、豬苓二錢、澤瀉二錢、官桂五分、共研細末、每服三錢、廣皮一錢、生薑二片、泡湯調下。)亦可收效。雖然傷寒一證。傳變頗多。不越乎火化、水化、水火合化、三端。從火化者。多少陽相火證。陽明燥實證。厥陰風熱證。從水化者。多陽明水結證。太陰寒濕證。少陰虛寒證。從水火合化者。多太陰濕熱證。少陰厥陰寒熱錯雜證。試舉各經腑臟形證。以印證化生之病。大抵吾紹患傷寒者。火化證多於水化。水火合化者亦不鮮。

(甲)邪傳少陽經證。 寒熱往來。兩頭角痛。耳聾目眩。胸脅滿疼。舌苔白滑。或舌尖苔白。或單邊白。或兩邊白。脈右弦滑。左弦而浮大。此邪郁腠理。逆於上焦少陽經病偏於半表證也。法當和解兼表。柴胡枳桔湯主之。

(乙)邪傳少陽腑證。 寒輕熱重。口苦膈悶。吐酸苦水。或嘔黃涎而黏。甚則乾嘔呃逆。胸脅脹疼。舌紅苔白。間現雜色。或尖白中紅。或邊白中紅。或尖紅中白。或尖白根灰。或根黃中帶黑。脈右弦滑。左弦數。此相火上逆。少陽腑病偏於半里證也。法當和解兼清。蒿芩清膽湯主之。如服一劑或二劑後。嘔吐雖止。而寒熱未除。胸脅尚痛。膈滿而悶。已成小結胸者。治以和解兼開降法。柴胡陷胸湯主之。服後、胸痛膈悶雖除。而寒熱仍發。腹滿而痛。便秘溺赤。此少陽上焦之邪。漸結於中焦陽明也。當以和解兼輕下法。大柴胡湯去姜半夏加川樸(一錢)風化硝(一錢)治之。

(丙)邪熱傳入胃經。 身灼熱、汗自出。不惡寒。反惡熱。口大渴。心大煩。揭去衣被。癍點隱隱。溺短赤熱。甚則譫語發狂。舌尖紅。苔邊白中黃。脈右浮洪而數。左亦弦大。此外而肌腠。內而肝膽。上則心肺。下則小腸膀胱。無不受其蒸灼。但尚為散漫無形之燥熱。未曾結實。宜清透而不宜攻下之陽明外證也。辛涼泄熱為君。佐以甘寒救液。新加白虎湯主之。服後。癍發雖透。譫語狂妄雖除。而身熱不退。口燥渴。汗大出。脈見虛芤者。胃汁枯涸。肺津將亡也。急宜甘涼救液為君。大生肺津。人參白虎湯。(西洋參三錢、生石膏四錢、知母四錢、生甘草一錢、生粳米三錢、荷葉包。)加鮮石斛(四錢)、鮮生地(六錢)、梨汁(二瓢)、鮮茅根(五錢)治之。如再不應。而虛羸少氣。氣短息促。口乾舌燥。汗出膚冷。心神煩躁。脈虛而急疾者。胃液將亡。肺氣欲脫也。急急益氣固脫。增液寧神。孫氏生脈散參許氏二加龍蠣湯法。(別直參錢半、原麥冬四錢、北五味五分、綿耆皮二錢、青竹皮四錢、花龍骨三錢、煅牡蠣五錢、陳阿膠三錢、雞子黃二枚、真茄楠香汁兩匙沖。)力圖急救。希冀僥倖於什一。此就逆證而言。若順證則新加白虎湯。往往一劑知。二劑即已。

(丁)邪傳陽明胃腑。 其證甚多。以水穀之海。各經皆秉氣於胃也。故病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。有太陰陽明。有少陰陽明。有厥陰陽明。其證有熱結。痰結。水結。氣結。發黃。蓄血。液枯。正虛之各異。茲將歷經實驗者。條述如下。

(一)太陽陽明。 凡太陽病。發其汗。汗先出不徹。表邪未淨。肢冷身熱。微微惡風。腹滿而痛。大便不通。舌苔淺黃薄膩。黃中帶白。脈右洪數。左尚浮緩。即仲景所謂胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣內實。大便難者。此為太陽轉屬陽明之熱結也。宜以攻里兼解表法。厚朴七物湯治之(張氏傷寒論太陽陽明、誤作脾約、必是傳訛。)

(二)正陽陽明。 有輕重危三證。輕者。由太陽病。若發汗。若吐後。邪仍不解。蒸蒸發熱。不吐不下。心煩。腹脹滿。舌苔正黃。脈右滑大。此熱已結胃。胃腑不和也。法當瀉熱潤燥。佐以和胃。調胃承氣湯微下之。重者。陽明病。潮熱多汗。津液外出。胃中燥。小便數。大便必硬。硬則譫語。腹大滿。便不通。舌苔老黃。脈右滑數而實。此胃中熱結。移入小腸也。法當苦寒瀉火。佐以辛通。小承氣湯緩下之。(微和胃氣、勿令大泄下。)危者。陽明病。不大便五六日。至十餘日。申酉時發潮熱。不惡寒。獨惡熱。身重短氣。腹滿而喘。頻轉矢氣。手足濈然汗出。躁則頭搖手痙。譫語發狂靜則獨語如見鬼狀。循衣摸床。劇則昏厥不識人。目睛不了了。甚則兩目直視。舌苔焦黃起刺。兼有裂紋。甚或焦黑燥裂。或如沉香色苔。中後截生芒刺黑點。脈右沉弦數實。左弦數而勁。此胃小腸熱結。上蒸心腦。下移大腸也。急急峻下存陰為君。佐以熄風開竅。大承氣湯加犀角(二錢)、羚角(三錢)、紫雪(八分至一錢)、急救之。脈弦者生。澀者死。此要訣。切記之。

(三)少陽陽明。 熱結膈中。膈上如焚。寒熱如瘧。熱重寒輕。心煩懊憹。口苦而渴。大便不通。腹滿而痛。舌赤苔黃。脈右弦大而數。左弦數而搏。此仲景所謂誤發汗而利小便。胃中燥煩而實。大便難是也。輕則和解兼攻下法。大柴胡湯主之。重則攻里兼和解法。柴芩清膈煎主之。

(四)太陰陽明。 其證有二。一為肺胃合病。其人素有痰火。外感傷寒。一轉陽明。肺氣上逆。咯痰黃厚。或白而黏。胸膈滿痛。神昏譫語。腹滿脹疼。便閉溺澀。舌苔望之黃滑。捫之糙手。脈右滑數而實。甚或兩寸沉伏。此肺中痰火。與胃中熱結而成下證也。法當肺與大腸並治。開降肺氣以通大便。陷胸承氣湯主之。若兼鼻孔煽張。喉間有水雞聲喘脹悶亂。胸腹堅如鐵石者。速投加味涼膈煎峻逐之。又若其人素有痰飲。適患傷寒。不先解表。或發汗不透。而反下之。陽氣內陷。心下因硬。從脘至少腹。堅痛拒按。申酉時小有潮熱。但頭上微汗出。不大便五六日。渴不引飲。舌燥苔白。脈右沉弦而緊。此水與鬱熱。互結在胸脘脅肺胃之間也。法當急下停飲。蠲飲萬靈湯主之。若復往來寒熱者。先以大柴胡湯。加煨甘遂(五分)和解以微下之。一為脾胃合病。其人素多濕熱。外感傷寒夾食。一傳陽明。熱結在胃。胃火熾盛。濕火轉成燥火。垢濁熏蒸。腐腸爍液。發痙撮空。譫語妄笑。按其脘腹。壯熱灼手。大便不通。溺赤短澀。甚或二便俱閉。舌苔黃刺干膩。或兼灰黑。捫之澀而戟手。脈右沉弦數實。左亦弦數搏指。此脾中濕濁。與胃中熱結而成下證也。急急開泄下奪。承接未亡之陰氣於一線。小承氣湯加川連(一錢)、至寶丹(兩顆)急救之。若再失下。其脾必約。蓋脾與胃以膜相連。任其熏蒸灼爍。則胃液告竭。脾陰亦枯。脾上脂膜。遂乾燥而收縮。腹堅而脹。矢如羊糞。仲景麻仁脾約丸。緩不濟急。速投三仁承氣湯。加硝蜜煎(風化硝三錢、淨白蜜一兩。)潤下之。庶可轉危為安。若尋常熱結液枯。病勢尚緩者。只須養榮承氣湯。鎮潤以緩下之。

(五)少陰陽明。 有輕重危三證。輕者。陽明病外證未解。不先辛涼開達。而遽下之。則胃中空虛。客熱之氣。乘虛而內陷心包胃絡之間。輕則虛煩不眠。重即心中懊憹。反覆顛倒。心窩苦悶。甚或心下結痛。臥起不安。或心憒憒。怵惕煩躁。間有譫語。飢不能食。但頭汗出。舌苔白滑微黃。或淡黃光滑。或灰白不燥。脈左寸細搏數。或兩寸陷下。右關弦滑。此外邪初陷於心胃之間。乃包絡熱鬱之悶證也。法當微苦微辛。輕清開透。連翹梔豉湯主之。開透後。包絡血液。被邪熱劫傷。往往血虛生煩。心中不舒。憒憒無奈。間吐黏涎。呻吟錯語。舌底絳而苔白薄。捫之糙手。脈右寸浮滑。左寸搏動。急急濡液滌涎。宣暢絡氣。五汁一枝煎清潤之。重者少陰病。口燥咽乾。心下痛。腹脹不大便。或自利清水。色純青而氣臭惡。舌深紅。苔黑燥而厚。脈右沉數而實。左細堅數搏。此少陰邪從火化。合陽明燥化而成下證也。法當急下存陰。大承氣湯。加犀角(一錢)、鮮生地(一兩),峻瀉之。危者少陰病。熱陷神昏。似寐如醉。譫語妄笑。甚則不語如屍。六七日至十餘日。大便不通。腹熱灼手。小便赤澀涓滴。脈沉弦而澀。按之牢堅。左小數堅搏。此少陰少火悉成壯火。合併陽明燥熱而成下證也。亟亟開泄下奪。瀉燎原之邪火。以救垂竭之真陰。犀連承氣湯加西黃(五分)、麝香(五釐)急拯之。

(六)厥陰陽明。 有輕重危三證。輕者其人素有肝氣。病傷寒六七日。熱陷在裡。氣上撞心。心中疼熱。嘔吐黃綠苦水。胸膈煩悶。氣逆而喘。四肢微厥。腹滿便閉。舌邊紫。苔黃濁。脈右滑。左弦數。此厥陰氣結。合陽明熱結而成下證。仲景所謂厥應下之是也。法當苦辛通降。下氣散結。六磨飲子去木香。加廣鬱金(三錢、磨汁)。主之。重者熱陷尤深。四肢雖厥。指甲紫赤。胸脅煩滿。神昏譫語。消渴惡熱。大汗心煩。大便燥結。溲赤澀痛。舌苔老黃。甚則芒刺黑點。脈右滑大躁甚。左弦堅搏數。此厥陰火亢。合陽明熱結而成下證。仲景所謂脈滑而厥。厥深熱亦深也。法當清燥瀉火。散結泄熱。四逆散緩不濟急。白虎承氣湯加廣鬱金(三錢磨汁沖)潤下之。若兼少腹攻衝作痛。嘔酸吐苦。諸藥不效者。更投雪羹合更衣丸。(包煎、錢半至二錢、極重三錢。)屢奏殊功。危者熱深厥深。胸腹灼熱。手足獨冷。劇則如驚癇。時瘛瘲。神迷發厥。終日昏睡不醒。或譫語呻吟。面色青慘。搖頭鼓頷。忽然坐起。吐瀉不得。腹中絞痛。攢眉咬牙。疼劇難忍。二便俱閉。舌紫赤。苔灰膩帶青。六脈沉細數摶。甚或伏而不見。此由厥陰鬱火。深伏於肝臟血絡之中。而不發露於大經大絡。直透胃腸而外發也。往往氣閉悶斃。頃刻云亡。治宜先刺要穴出血。(如少商、中衝、舌下紫筋、曲池、委中等穴。)以開泄其血毒。再灌以紫雪(五分)、品飛龍奪命丹(二分)以開清竅而透伏邪。果能邪透毒泄。脈起而數。若肝風未熄。神識時清時昏。二便不通。舌卷囊縮。少腹熱痛。不可暫忍者。急用犀連承氣湯如羚角(錢半)、絳雪(二分)等。涼通而芳透之。或可挽回於什一。

以上太少兩陽與陽明合病。仲景已有明文。三陰與陽明合病。仲景傷寒論雖未指出。而細閱其書。亦未嘗無是證。及臨證實驗。尤為數見不鮮。爰將病狀、脈舌療法藥方。一一標明。以補仲景原書之不逮。從岐伯中陰溜府之義。悟出三陰實而邪不能容。邪正互爭。還而併入胃腑以成下證也。

至若發黃蓄血。本陽明常見之變證。所最難治者。陽明病應下失下。邪盛正虛之壞病耳。先述發黃。陽明病。發熱汗出。熱從汗越。不能發黃。但頭汗出。而身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿。腹微滿者。身必發黃。黃而鮮明如橘子色。甚則面目金黃。間或口吐黃汁。甚則心中懊憹。或熱痛。溺赤黃濁。舌苔黃膩。糙而起刺。脈右滑數。左弦滯。此為瘀熱在裡。熱不得越而成陽黃也。輕則清利小便為君。盪滌黃液佐之。茵陳蒿湯。(綿茵陳一兩、用水五碗、煎成四碗、分二次煎、焦梔子十四枚、酒炒生川軍一錢、成一碗服。)調下礬硫丸。(綠礬一兩、倭硫黃一錢、麥粉三兩、黑棗肉二兩、搗勻煉丸、每服三分至五分。)使黃從小便去。尿如皂角汁。色正赤。一宿腹減。重則盪滌黃液為君。清利小便佐之。梔子大黃湯。(焦梔子三錢。酒炒生川軍錢半、小枳實一錢、淡香豉錢半)調下礬硫丸。使黃從大便去。疊解惡臭糞而愈。惟形色桔燥如煙燻者。陽黃死證也。不治。

次論蓄血。 其人脘腹中素有宿瘀。邪傳陽明與胃中燥熱相搏。壅蔽神氣出入之清竅。猝然頭搖目瞪。發躁欲狂。甚則血厥。手指抽掣。厥回則脘腹串痛。身重不能轉側。屎雖硬。大便反易而色黑。小便自利。舌色紫黯。捫之滑潤。脈右沉結。左反弦緊有力。此為瘀熱在裡。《內經》所謂蓄血在下。其人如狂是也。輕則涼血化瘀。犀角地黃湯(犀角片一錢、鮮生地一兩、丹皮二錢、赤芍二錢。)加光桃仁(三錢)、廣鬱金(三錢)、白薇(五錢)、歸鬚(二錢)、青糖(一錢)、拌炒活䗪蟲(五隻)等清消之。重則破血逐瘀。桃仁承氣湯急攻之。極重用抵當湯去虻蟲。(光桃仁二十顆、酒醋炒生川軍二錢、鹽炒水蛭三支研細)。加夜明砂(三錢包煎)、蜜炙延胡(錢半)、炒穿甲(一錢)、杜牛膝(四錢)、麝香(五釐沖)等峻攻之。

若夫邪實正虛。應下失下。不下必死。下之或可望生者。其證有四。(一)氣虛甚而邪實者。氣短息促。四末微冷。大便至十餘日不通。矢氣頻轉腹滿不舒。躁則惕而不安。手足瘛瘲。靜則獨語如見鬼。循衣摸床。舌淡紅。苔前中截嬌嫩而薄。後根灰膩而腐。脈寸雖微。兩尺沉部反堅。此仲景所謂微澀者裡虛。最為難治。不可更與承氣湯也。法當培元養正。參草薑棗湯。別直參三錢、炙粉草一錢、鮮生薑五分、大紅棗四枚、提補之。外用蜜煎導而通之。用好蜜煎成膏子、一二時許、將皂莢麝香細辛三釐研末、和蜜捻成條子、放入肛門中、其便即通。(二)陰虧甚而邪實者。口乾舌燥。心煩不寐。便閉已十餘日。頻轉矢氣。液枯腸燥。欲下不下。舌前半絳嫩。後根黑膩。脈細而澀。此景岳所謂便雖不通。必不可用硝黃。而勢有不得不通者。宜用通於補之劑也。法當滋陰潤腸。張氏濟川煎潤利之。或用吳氏六成湯。熟地五錢、淡蓯蓉三錢、當歸二錢、天冬麥冬白芍各一錢、使其津液流通。自能潤下。(三)氣血兩虧而邪實者。證本應下。耽誤失下。邪火壅閉。耗氣爍血。以致循衣摸床。撮空理線。兩目斜視。昏譫妄笑。便閉已十餘日。甚或有數十日不通。舌苔干黃起刺。根帶黑色。脈右弦澀。左細數。兩尺細堅而搏。證雖氣消血枯。而邪熱獨存。補之則邪火愈甚。攻之則氣血不勝。補瀉不能。兩無生理。然與其坐以待斃。莫若含藥而亡。勉用陶氏黃龍湯。或可回生於萬一。(四)精神衰弱而邪實者。應下失下。邪熱未除。靜則鄭聲重語。喃喃不休。躁則驚惕不安。心神昏亂。妄笑妄哭。如見神靈。大便不通。溺赤涓滴。舌苔黃刺干澀。脈兩寸陷下。關尺細堅而結。此由邪盛正虛。神明被迫。故多瞀亂之象也。急急大補陰氣以提神。幽香開竅以清心。復脈湯調下妙香丸。(辰砂三錢巴霜一錢、冰麝西黃膩粉各三分、金箔五小張、另研極細、入黃蠟三錢、白蜜一匙、同煉勻和藥為丸、每一兩作三十丸、弱者二三丸、壯者四五丸、大便通、即止服。)標本兼顧。庶可挽救於什一。

(戊)邪熱傳入厥陰經證。 一身筋攣。寒熱類瘧。熱重寒輕。頭痛脅疼。耳聾目赤。輕則但指頭冷。重則手足乍溫乍冷。胸滿而痛。舌紫苔黃。脈左弦滑。此陽經熱邪。傳入足厥陰經標病也。法當清泄肝熱。清肝達郁湯主之。或用四逆散(川柴胡八分、生枳殼錢半。生白芍錢半、生甘草五分)。加制香附(二錢)、小川連(八分)、霜桑葉(二錢)、童桑枝(二尺、切寸酒炒)、廣鬱金(磨汁兩匙沖)等疏通之。

(己)邪熱傳入厥陰臟證。 口苦消渴。氣上衝心。心中疼熱。飢不欲食。食則吐蛔。或泄利下重。雖泄不爽。或便膿血。或溺血赤淋。舌紫赤脈弦數。此陽經熱邪。傳入足厥陰臟本病也。法當大瀉肝火。龍膽瀉肝湯去柴胡加白頭翁(三錢)、胡連(一錢)主之。若火旺生風。風助火勢。頭暈目眩。胸脅脹痛。四肢厥冷。煩悶躁擾。甚則手足瘛瘲。狀如癇厥。便泄不爽。溺赤澀痛。舌焦紫起刺。脈弦而勁。此肝風上翔。邪陷包絡。厥深熱亦深也。法當熄風開竅。羚角鉤藤湯加紫雪(五分或八分)急救之。若吐蛔而昏厥者。此為蛔厥。厥回則臥起不安。脘疼煩躁。頭搖手痙。面目乍赤乍白乍黑。甚則面青目瞪。口流涎沫者。此為蟲痙。舌絳而碎。生黃白點。點小如粞。或舌苔現檳榔紋。隱隱有點。脈乍數乍疏。忽隱忽現。此胃腸灼熱如沸。蛔動擾亂之危候也。小兒最多。婦人亦有。速投連梅安蛔湯。調下妙香丸。清肝驅蟲以救之。羚角鉤藤湯。不可與也。

以上少陽、陽明、厥陰、三經腑臟變證。皆傷寒邪從火化之傳變也。

(庚)太陽表證未罷。順傳陽明。 表熱裡寒。肌肉煩疼。頭身無汗。但手足濈然汗出。下利清穀。小便不利。舌苔白滑浮漲。脈浮而遲。此仲景所謂胃中虛冷。水穀不別故也。先以桂枝橘皮湯解其表。表解。即以香砂二陳湯溫其里。里溫。則水氣化而小便利。下利自止。終以白朮和中湯。溫脾和胃而痊。

(辛)太陽表寒雖解。而陽明中有水氣。 胃中寒。不能食。食谷欲嘔。飲水即噦。脘腹滿。小便難。大便自利。甚則吐水肢厥。下利完穀不止。舌苔淡白。白滑而嫩。脈沉弦而遲。此由胃陽素虛。猝為表寒所侵。觸動里結之水氣。累及脾陽不能健運也。嘔多者。先與吳茱萸湯。(淡吳萸一錢、米炒潞黨參錢半、生薑二錢、大紅棗四枚)。止其嘔。利多者。與胃苓湯。溫中化水。水氣化則小便利。下利自止。繼以香砂理中湯。溫健脾陽。升發胃氣。其病即愈。

(壬)邪傳太陰經證。 體痛肢懈。手足微厥。肌肉煩疼。午後寒熱。頭脹身重。胸脘痞滿嗌乾口膩。舌苔白膩浮滑。甚則灰膩滿布。脈右濡滯。此太陽經邪。越傳足太陰經標病也。法當芳淡溫化。藿香正氣湯主之。若濕流肌肉。發為陰黃。黃而昏暗。如熏黃色。而無煩渴熱象者。前方送下礬硫丸。燥濕除疸以退之。

(癸)邪傳太陰臟證。 口淡胃鈍。嘔吐清水。大腹痞滿。滿而時痛。自利不渴。渴不喜飲。小便短少色白。甚則肢厥自汗。神倦氣怯。舌苔黑滑。黏膩浮胖。或白帶黑紋而黏膩。脈沉濡無力。甚則沉微似伏。此太陽寒邪。直入足太陰臟證也。法當溫健脾陽。香砂理中湯主之。重則熱壯脾腎。附子理中湯主之。

【榮齋按】何廉臣先生說:「寒傷太陰,必其人脾陽素弱,故邪即直入陰經,對症處方,附子理中湯固屬正治,最好加薑、桂、椒、萸,善止寒吐冷痛」。

(子)太陽寒邪。內陷少陰經證。 初起發熱身痛。而頭不痛。惟腰脊墮痛。痛如被杖。大便不實。小便清白。惡風怕冷。神靜倦臥。四肢微急。舌苔淡紅而潤。或白而胖嫩。脈沉而緩。此太陽未解。少陰先潰。必其人腎陽素虛。故邪從太陽中絡直入足少陰腎經也。溫調營衛為君。佐以扶陽。桂枝加附子湯治之。服藥後。即啜熱稀粥以微汗之。仍假太陽為出路者。以少陰與太陽為表裡。故發熱即可發汗。微汗出。即止服。仲景麻附細辛峻汗法。究嫌冒險。不可輕與。若脈沉緊。反發熱。手足冷。是少陰合太陽之表邪。為中見寒水實證。可與麻附甘草湯。(麻黃五分、淡附片八分、炙甘草五分)微發其汗。即愈。若服藥後。汗不出。反自下利。手足轉溫。脈緊去而轉暴微者。為少陰病欲解也。其寒水不從表出。反從下泄。暫雖發煩。下利必自愈。

(醜)太陽寒邪。內陷少陰臟證。 上吐下利。惡寒蜷臥。但欲寐。或微煩。身重痛。口中和。手足冷。小便白。舌苔白滑胖嫩。脈沉弱。甚則沉微欲絕。此仲景所謂下焦虛寒。不能制水故也。先以附子理中湯。加肉掛(五分)、雲苓(六錢)壯腎陽以化水氣。服藥後。吐利止而手足轉溫。或時自煩。欲去衣被者。水去而陽氣回覆也。可治。若下利雖止。反自汗大出。筋惕肉瞤。目眩心悸。振振欲擗地者。下多傷陰。孤陽從外而亡也。急與真武湯回陽攝陰。若下利既止。而頭目暈眩。時時自冒。痰湧喘息。兩足冰冷者。下多陰竭。孤陽從上而脫也。急與新加八味地黃湯。鎮元納陽。此二者。皆邪傳少陰。生死出入之危候也。故仲景原論。少陰獨見死證。

以上陽明。太陰。少陰。三經腑臟變證。皆傷寒邪從水化之傳變也。

(寅)凡陽經表邪。傳入太陰。 往往脾濕與胃熱相兼。其證有四(一)濕重於熱。頭脹身重。寒熱如瘧。汗出胸痞。肢懈體痛。渴不引飲。口膩胃滯。便溏或瀉。小便不利。舌苔白滑厚膩。甚或灰膩滿布。脈右弦細而緩。或沉弦而濡滯。此由其人中氣素虛。故太陰證多而陽明證少也。辛淡溫化為君。佐以芳透。藿香正氣湯。或大橘皮湯。二方酌用之(二)熱重於濕。始雖惡寒。後但熱不寒。目黃而赤。唇焦齒燥。耳聾脘悶。胸腹灼熱。午後尤重。心煩惡熱。大便熱瀉。溲短赤澀。舌苔黃膩帶灰。中見黑點。脈右洪數。甚或大堅而長。此由其人中氣素實。故陽明證多而太陰證少也。苦降辛通為君。佐以涼淡。增減黃連瀉心湯清解之。若始雖便瀉。繼即便閉。舌起芒刺者。加更衣丸(錢半至二錢)極苦泄熱。其便即通。若因循而失清失下。神昏譫語。手足發痙。甚則昏厥。舌苔黃黑糙刺。中見紅點。脈右沉數。左弦數者。此由濕熱化火。火旺生風。逼亂神明之危候也。急與犀連承氣湯加羚角(二錢)、紫雪(五分)開泄下奪以拯之。服後。大便雖通。發痙雖除。而神識昏厥如屍。手足躁擾。身熱不揚。脈似沉緩。甚則沉伏。但舌仍灰黑。紅點隱隱。此熱陷太陰。防有伏癍內發。郁於陰絡之中而欲達不達也。急與犀羚三汁飲加大青葉(五錢)涼血解毒。通絡透癍。果能伏癍外達。自然毒透神清。(三)濕熱並重。一起即胸膈煩悶。神識瞀亂。大叫腹痛。繼即昏不知人。欲吐不吐。欲瀉不瀉。身發壯熱。指冷甲紫。舌苔中黃尖紅。甚則灰膩滿布。中見紅點黑刺。脈兩寸陷下。關尺沉弦而澀。此濕遏熱鬱。夾痧穢。或夾食滯。阻閉中上二焦。俗稱悶痧。實即濕熱夾痧食之乾霍亂也。必先搠痧放血(如刺少商中衝、舌下紫筋、尺澤、委中等穴)。繼即與湧吐法。炒鹽湯(食鹽五錢、炒黃泡湯)。調下白礬(二錢至三錢、生研細)。又次宣暢氣機。連翹梔豉湯。調下紅靈丹。(一分或二分)、終與枳實導滯湯緩下之。此就勢急者言之。若病勢稍緩者。壯熱口渴。飲多則嘔。心煩脘悶。反覆顛倒。臥起不安。四肢倦怠。肌肉煩疼。大便溏熱。溺短赤澀。甚則兩目欲閉。神昏譫語。舌苔黃膩。或灰膩兼黃點。脈右洪數。左弦滯。此濕熱蒙閉中上二焦。積滯鬱結下焦也。法當三焦分消。先與連翹梔豉湯開其上。繼與增減黃連瀉心湯疏其中。終與枳實導滯湯逐其下。或用大橘皮湯。去蒼朮官桂。加茵陳(三錢)、貫眾(四錢)、利其溺。以肅清濕熱。其病自愈。(四)濕熱俱輕。身熱自汗。胸脘微悶。知飢不食。口膩微渴。渴不喜飲。便溏溺熱。舌苔黃白相兼。薄而黏膩。脈右滯。左微數。此濕熱阻滯上焦清陽。胃氣不舒。腸熱不清之輕證也。但用輕清芳淡法。葦莖湯去桃仁、活水蘆根五錢、生苡仁四錢、冬瓜子四錢、加藿香葉(二錢)、佩蘭葉(錢半)、枇杷葉(去毛筋、炒香、三錢)、淡竹葉(錢半)、青箬葉(三錢)等。宣暢氣機。肅清三焦。自然肺胃清降。濕熱去而胃開矣。

(卯)邪傳少陰臟證。當分手足二經。 手少陰心主熱氣。中含君火。足少陰腎主生陽。中藏寒水。其證有三。

(一)水為火爍。心煩不寐。肌膚枯燥。神氣衰弱。咽乾溺短。舌紅尖絳。脈左細數。按之搏指。右反大而虛軟。此外邪挾火而動。陰虛而水液不能上濟也。治宜壯水制火。阿膠黃連湯主之。「榮齋按。少陰傷寒。有傳經直中之分。直中者多從水化。淺則如麻黃附子細辛湯症。重則如四逆湯症。傳經者多從火化(即本段現證)因津枯熱熾。以黃連阿膠湯瀉南補北。確是治病必求其本的方法。」若兼下利咽痛。胸滿煩悶者。此水液為虛火下迫。鬱熱下注而不能上升也。治宜育陰煦氣。豬膚湯(淨豬膚、即豬肉皮刮淨脂膏一兩、淨白蜜五錢、炒米粉三錢、用水三碗、煎豬膚成兩碗、去渣調入蜜粉、和勻溫分四服)。加茄楠香汁(開水磨汁四匙、分四次沖)。主之。若兼神昏譫語。溲短赤熱者。此君火被相火蒸逼。水不制火而神明內亂。陶節庵所謂過經不解是也。治宜清火利水。導赤清心湯主之。若兼筋脈拘攣。手足瘛瘲者。此水虧火亢。液涸動風。繆仲淳所謂內虛暗風是也。治宜滋陰熄風。阿膠雞子黃湯主之。(二)火為水遏。四肢厥逆。乾咳心悸。便泄溺澀。腹痛下重。舌苔白而底絳。脈左沉弦而滑。右弦急。此陽氣內郁。不得外達。水氣上衝而下注也。治宜達郁通陽。加味四逆散(川柴胡八分、炒枳實一錢、生白芍一錢。清炙草八分、乾薑五分拌搗北五味三分、桂枝尖五分、浙茯苓四錢、燒酒洗搗干薤白五枚、淡附片五分、用水兩碗、煎成一碗、去渣溫服)。主之。(三)水火互結。下利口渴。小便不利。咳逆乾嘔。心煩不得眠。舌本絳而苔白薄。脈左沉細。按之搏數。右反浮大虛軟。此水陰隨熱下注。鬱火反從上衝。仲景所謂少陰病。脈細沉數。病為在裡。不可發汗是也。治宜滋水泄火。豬苓湯、豬苓三錢、陳阿膠錢半(烊沖)赤苓、澤瀉各二錢、飛滑石三錢、加辰砂染燈心(三十支)、童便(二鍾沖)、枇杷葉(去毛、抽筋、五錢)等主之。

(辰)邪傳厥陰。亦當分手足二經。 手厥陰為包絡。內含膽火。主行血通脈。足厥陰為肝臟。下含腎水。主藏血活絡。內經雖云厥陰之上。風氣治之。然包絡挾膽火發動於上。則為熱風。肝氣挾腎水相應而起。則為寒風。火性熱。水性寒。故其證最多寒熱錯雜。陰陽疑似。約計之則有四。(一)外寒內熱。厥則但指頭寒。熱則微覺煩躁。默默不欲食。渴欲飲水。微熱汗出。小便不利。舌苔淺黃薄膩。或正黃帶微白。脈右沉滑搏指。左微弦而數。此外雖厥而里有熱。仲景所謂厥微熱少。數日小便利。色白者熱除。遂欲得食而病愈是也。法當辛涼泄熱以利溺。新加白虎湯主之。若厥而兼嘔。胸脅煩滿。熱利下重。繼即便血。甚或圊膿血。舌紫苔黃。脈寸浮數。尺弦澀。此包絡挾膽火而肆虐。仲景所謂厥深熱亦深。內經所謂暴注下迫。皆屬於熱。陰絡傷則血下溢是也。法當涼血清肝以堅腸。加味白頭翁湯主之。(二)內寒外熱。下利清穀。汗出肢厥。身有微熱。面少赤。或鬱冒。舌苔青滑。脈沉而遲。此陰多陽少。肝挾腎水之寒而肆發。仲景所謂面戴陽。下虛故也。急急溫通回陽。通脈四逆湯主之。(三)下寒上熱。熱在膈脘。水在腸中。心下痞硬。噯腐食臭。腹中雷鳴下利。醫誤吐之。遂致水食入口即吐。復認作熱結旁流。更逆以下。從此下利不止。舌苔黃白相兼。脈弦而澀。此寒格於下。熱拒於上。火逆水瀉之錯雜證也。當清上熱開寒格為君。佐以益氣健胃。先與生薑瀉心湯去甘草。(生薑汁一小匙、沖、乾薑六分、姜半夏三錢、川連八分、青子芩錢半。米炒潞黨參二錢、大紅棗四枚劈)加淡竹茹(三錢)枇杷葉(五錢,去毛筋炒黃)。止其吐。繼與烏梅丸。(烏梅肉三十個、乾薑一兩、川連一兩六錢、細辛、淡附片、桂枝、川柏、潞黨參各六錢、炒川椒、當歸各四錢各研細末、加醋與蜜、共杵二千下、丸如梧桐子大、先服十丸、日三服、稍加至二十丸、禁生冷滑物食臭等)。止其利。(四)上寒下熱。水結胸脅。熱結在腸。嘔吐清水。或吐黃黑濁飲。飢不欲食。食則吐蛔。肢厥心悸。腹痛熱瀉。瀉而不暢。或便膿血。裡急後重。溲短赤熱。舌苔前半白滑。後根黃膩而厚。脈右弦遲。左沉弦數。此寒格於上。熱結於下。水逆火鬱之錯雜證也。法當先逐其水。蠲飲萬靈湯主之。繼則清肝泄熱。加味白頭翁湯主之。

以上太陰。少陰厥陰。各臟變證。皆傷寒邪從水火合化之傳變也。

就予所驗。凡太陽傷寒。其邪有但傳少陽陽明而止者。有不傳少陽陽明。越傳三陰者。各隨其人之體質陰陽。臟腑寒熱。從火化者為熱證。從水化者為寒證。從水火合化者。則為寒熱錯雜之證。醫者能審其陰陽盛衰。寒熱虛實。為之溫涼補瀉於其間。對證發藥隨機應變。心靈手敏。庶可以治傷寒變證矣。若拘守朱南陽傳經為熱。直中為寒。則執一不通。活人者適以殺人。良可慨焉。

【秀按】此節論傷寒傳變證。抉擇原論之精華。補助仲景之缺略。發明火化、水化、水火合化三端。獨出心裁。非經驗宏富者不能道。學者當奉為準繩。

【廉勘】四時皆有傷寒。惟冬三月乃寒水司令。較三時之寒為獨盛。故前哲以冬月感寒即病者。為正傷寒。非謂春夏秋並無傷寒也。醫者苟能求原確實。辨證清楚。用藥自不泥於時令矣。所最誤人者。一切時感證。古人皆謂之傷寒。遂致後世只知傷寒。且但知溫散發汗。若溫熱暑濕諸病。隨時感發。並不由於風寒誘起者。自當辛涼開達。芳淡清化。對病定方。奈醫家病家。無不通稱曰傷寒。一見此等方藥。即斥為涼遏。世俗竟成為習慣。以致冤死載塗。不得不歸咎於創始者之定名失實也。至循經傳遞。太陽由陽明而少陽。而太陰。而少陰。而厥陰。自臨證經驗以來。千萬人中實無一人。無怪南方無真傷寒之說。若照俞氏所論。經驗上數見不鮮。可謂知所取捨。不為古人所欺。但予猶有懷疑者。傷寒一證。輕則用蔥白香豉湯加味。重則用蘇羌達表湯加減。或用麻黃湯減其用量。往往一汗即解。熱退身涼而愈。何至於纏綿床蓆。傳變有如斯之多。變證輕重如斯之不一耶。推原其故。半由因循失治。半由縱橫雜治。或由別兼他邪。或由另夾宿病。或由素稟陰虛多火。或由素體陽虛多濕。或由素性嗜好太多。或由素情憂怒無常。有此種種原因。故變證層出不窮。方法亦隨機策應。俞氏特立火化水化水火合化三端。已握傳變之主腦。然後審定各人之特性素因。再將氣候。風土。寒熱燥濕。老幼男女等之各異。及其體質強弱、臟性陰陽,與夫生活狀態、舊病有無等關係。辨其經絡臟腑之外候。斷其寒熱虛實之真相。以決方劑。雖多引用成方。略為加減。而信手拈來。適中病情。細繹其診察之法。大抵以頭項背腰之變化察表。以面目九竅之變化察里。以血脈睛舌之變化。察其病勢之安危。斷其病機之吉凶。予平日研求。服膺葉法。旁參眾法以補助之。茲將葉天士先生傷寒看法及其治例。節述於後。為初學作導線。(一)凡看傷寒。先觀兩目。黑白分明者內無熱。目視不明者里有熱。(二)看唇舌。唇紅而潤者內無熱。唇乾而焦者裡熱重。若舌白滑者表未解。舌黃者熱漸深。舌黑者熱已劇。(三)審胸腹。胸滿而痛者為結胸。不痛者為痞氣。如未經下而有之。上焦痰水也。已經下而有之。誤下壞證也。腹中痛硬者燥糞。臍下痛硬者燥糞與蓄血。臍間動躍或痛。上衝於心者沖氣。腹中響。氣下趨者欲作瀉。燥糞者小便不利。臍下如疙瘩狀。蓄血者小便利。臍下如懷孕狀。(四)問口渴否。渴不飲水者邪在表。渴飲水多者內熱甚。漱水不欲咽者欲作衄。(五)凡治傷寒。先辨表裡。不論日數。但有頭疼身痛。怕風惡寒。脈來浮緊浮數。皆是表證。雖有便難。小便不利。亦當先解其表。後攻其里。脈浮緊者為正傷寒。宜用辛溫之藥以發之。浮數者為寒包火。宜用辛涼之藥以解之。既有腹疼吐利。溺白或赤。脈來沉弱沉滑。皆是里證。間有惡風怕冷。亦當先治其里。後解其表。脈沉弱者為中寒證。宜用辛熱之藥以溫之。沉滑者為裡熱證。宜用苦寒之藥以攻之。如病在表而反下。則邪乘虛入里。微為痞氣結胸。甚為腸滑洞泄。此皆誤下壞證。在裡反汗。則表益虛而里益實。輕為衄血斑黃。重為痙厥亡陽。此皆誤汗壞證。凡服汗藥。如一劑無汗。再與之。復無汗。此營衛乏絕。當養陰輔正而再汗之。三治無汗者死。凡服下藥。先燥後溏者已解。如但利清水而無燥糞。痞滿如故者未解。再下之。三下不通者液枯腸燥。當鎮潤之。通者生。不通者死。(六)詳辨陰陽。初起時。頭疼身痛。發熱惡寒。脈來浮緊浮大。即是陽經之表證也。此後煩躁作渴。純熱無寒。便閉溺熱。即是陽經傳入陽腑之熱證也。脈雖沉伏。不可誤作陰證治。如初起時。臍腹絞痛。肢厥唇青。脈來沉遲沉微。即是直中陰經之寒證也。雖面赤煩躁。不可誤作陽證治。陽證宜汗宜透。宜清宜下。陰證宜溫宜補。其大要也。然亦有辨。陽證而其體素虛。不勝下。下之太過。忽然臍腹絞痛。洞泄不止。手足厥逆。此陽證而轉為陰證也。急溫之。陰證而其體素熱。勿過溫。溫之太過。忽然煩躁大渴。自汗昏譫。二便不通。此陰證而轉為陽證也。速清之。(七)凡傷寒得死證。脈尚可治者。棄證從脈。虛則補之。實則瀉之。(八)凡傷寒得死脈。證有可治者。棄脈從證。表急解之。裡急攻之。熱則清之。寒則溫之。總之定其名。分其經。審其證。察其脈。明表裡。識陰陽。度虛實。知標本。此八者。為治傷寒之要訣也。

第三節·兩感傷寒

(內經與傷寒序例皆謂之兩感於寒)

【因】身受陰寒之氣。口食生冷之物。表裡俱傷者為兩感。其病多發於夏令夜間。因人多貪涼。喜食冰水瓜果故耳。

【證】頭疼體痛。身重惡寒。目瞑嗜臥。少氣懶言。手足微冷。雖身熱亦不渴。下利清穀。甚則兩腳筋吊。舌苔白而嫩滑。甚或灰而淡白。或灰黑膩苔。舌質嫩滑濕潤。

【脈】沉而遲。甚則沉微。沉為邪陷。遲為寒凝。微則陽氣欲絕。此朱丹溪所謂表裡皆寒。難分經絡。無熱可散。溫補自解。不急治。去生甚遠是也。

【治】素問謂兩感於寒者必死。不治。仲景謂兩感病俱作。治有先後。朱南陽謂宜先救里。以四逆湯。後救表。以桂枝湯。然就余所驗。稟有虛實。感有淺深。虛而感之深者必死。實而感之淺者可治。法當先溫其里。附子理中湯加公丁香(二十支)煨肉果(錢半)。俟里溫陽回。則下利止而手足轉溫。若猶頭身俱痛。惡寒筋急者。則以桂枝加附子湯。溫通陽氣以解表。表解而胃口不開者。則以香砂二陳湯。溫運中陽以健胃。其病自愈。

【秀按】兩感傷寒。夏月最多。後賢皆名曰中寒。世俗又謂之吊腳痧。多死於挑痧及香散痧藥。目擊心傷。俞君參用丹溪南陽兩家治法。確是對症良方。然則兩感證亦有可治之道。不可遽必其死也。

【廉勘】兩感傷寒一症。俞氏求原固確。惟救里救表。其間先後緩急。當消息之。如下利不止。肢冷筋吊者。則先救里。若下利尚微。足筋不弔。而頭身劇痛。發熱惡寒者。宜先解表。隨證權變可也。

第四節·伏氣傷寒

(古人名腎傷寒)

【因】朱奉議云。伏氣之病。謂非時有暴寒中人。伏氣於足少陰經。始不覺病。旬月乃發。此病古方謂之腎傷寒。就余所驗。多由於其人好色。色欲傷腎。腎經先虛。故偶感暴寒之氣。得以伏匿於其經。古稱腎傷寒者以此。但其病有一。二因腎主水。水性寒。伏氣從陰化者多。故病多陽虛伏陰。一因兩腎之間有命門。其中雖藏陰精。而卻含真火。火性熱。伏氣從陽化者多。故病多陰中伏陽。

【證】伏陰者身雖大熱。反欲得衣。面赤戴陽。足冷蜷臥。先咽痛。繼即下利。甚則肢厥自汗。煩躁不得眠。舌苔雖黑。卻浮胖而滋潤不枯。伏陽者身雖大寒。反不欲近衣。胸滿噁心。頭痛脊疼。指末雖冷。而內熱煩躁。舌苔絳底浮白。甚或嫩紅胖大。

【脈】浮取洪大而數。略按則軟而無力。重按即空大而散。此熱在皮膚。寒在骨髓。陶節庵所謂陽虛伏陰是也。若六脈沉伏不見。深按至骨。卻似牢而有力。此寒在皮膚。熱在骨髓。許學士所謂陰中伏陽是也。

【治】伏陰證當大劑溫補以救其本。反佐童便涼通以滋其標。先與加味金匱腎氣湯。濃煎冷服。俟陽虛證退。繼以桂枝橘皮湯。溫調營衛以和表。朱南陽但用半夏桂甘湯。固屬病深藥淺。謂病只二日便瘥。更未免輕視此證。陶氏主用局方五積散。中有麻黃、蒼芷。深恐大汗亡陽。香燥劫陰。陰陽兩傷。必死不治。伏陽證當遵許氏破陰達陽法。使水升火降。得汗而解。重用破陰丹(阿硫黃、水銀各五錢,熔結成砂、加青陳皮、各二錢半各為細末、麵糊丸、如桐子大。)百粒。冷鹽湯下。服後若煩躁狂熱。手足躁擾。此伏陽外達也。不必驚慌。須臾神定而睡。汗出熱退而病除矣。或用來復丹(阿硫黃、玄精石、牙硝各一兩、橘紅、青皮、五靈脂各二錢、醒糊丸)。錢半至二錢。熱童便下。小便連解青黑色。其熱亦退。蓋少陰與太陽為表裡。破陰丹使伏陽從足太陽經外泄。來復丹使伏陽從足太陽腑下泄。方雖不同。而交通陰陽之功則一。終以育陰養胃法調理收功。

【秀按】腎傷寒一證。予見時醫誤汗誤清。治無不死。許叔微所謂傷寒偏死下虛人是也。俞氏斷其證有陽虛伏陰。陰中伏陽兩路。分際極清。治法亦食古而化。足補長沙之未備。

【廉勘】俞氏所用兩路方藥。雖皆是對病真方。然處今之世。醫家固不敢遵用。病家亦不肯信服。蓋世俗執定傷寒無補法。此種謬見。早經印入腦筋。俗見難除。積習難返。古今同慨。豈獨一伏氣傷寒為然哉。此篤志好學者。所以有時廢書而三嘆也。

第五節·陰證傷寒

(內經名中寒。即直中陰經真寒證。)

【因】其人胃腎陽虛。內寒先生。外寒後中。如內經曰。陰盛生內寒。因厥氣上逆。寒氣積於胸中而不泄。不泄則溢氣去。寒獨留。留則血凝。血凝則脈不通。故中寒。中寒者。寒邪猝時直中陰經。陰邪橫發而暴也。病較傷寒為尤甚。當分三陰經證為首要。

【證】寒中太陰者。初起即怕寒戰慄。頭不痛。身不熱。口不渴。便四肢厥。上吐下利。脘滿腹疼。小便不利。舌苔白滑帶灰。甚或灰而滑膩。灰而淡白。寒中少陰者。初起惡寒厥冷。蜷臥不渴。心下脹滿。小腹絞疼。下利澄澈清冷。水多糞少。小便白或淡黃。甚則面赤煩躁。欲坐井中。身有微熱。渴欲飲水。水入即吐。少飲即脘腹脹滿。復不能飲。甚或咽痛氣促。或鄭聲呃逆。舌苔淡白胖嫩。或苔雖灰黑。舌質嫩滑濕潤。或由淡白轉黑。望之似有芒刺干裂之狀。捫之則濕而滑。寒中厥陰者。初起即手足厥冷。上吐涎沫。下利清水有生腥氣。心下脹滿。湯藥入口即吐。手足指甲皆青。惡寒戰慄。甚則自汗淋漓。筋惕肉瞤。面赤戴陽。鬱冒昏沉。舌卷囊縮。舌苔青滑。或青紫而滑。或淡紫帶青。色黯質滑。

【脈】寒中太陰。沉濡而遲。甚或沉濡而微。寒中少陰。脈沉而微。甚則沉微欲絕。寒中厥陰。脈細欲絕。甚則脈絕。脈還出者生。不出者死。脈漸漸緩出者生。暴出者死。此皆陰盛沒陽之危候。陶氏所謂不拘脈之浮沉大小。但指下無力。重按全無。便是陰證。憑脈下藥。最為切當是也。

【治】太陰證。輕則胃苓湯為主。重則神香聖朮煎為主。極重則附子理中湯為主。嘔甚兼呃。加姜半夏(四錢)、上沉香(八分)、真柿蒂(三十枚)。腹脹痛甚。加真川樸(錢半)、明乳香(八分)、瀉多不止。加煨肉果(一錢)、灶心土(五方包煎。)少陰證。輕則真武湯為主。重則附姜白通湯為主。稍緩則附姜歸桂湯。再緩則附姜歸桂參甘湯。若陽回身溫。吐利已除者。此湯加炙綿耆、炒冬朮(各一錢)、酒炒白芍(錢半)、北五味(十二粒)、溫和平補以收功。厥陰證。輕則當歸四逆湯加吳茱萸(八分)、生薑汁(一匙分沖)、重則通脈四逆湯加吳茱萸(鹽水炒一錢)、紫猺桂(一錢、研沖)、極重則回陽急救湯主之。外治灸氣海(在臍下一寸五分)、丹田、(臍下二寸)、關元(臍下三寸)三穴。用大艾六七壯、灸至肢溫脈出為度。

【秀按】直中太陰。手足微冷。嘔吐不渴。自利腹滿。脈來沉緩。少陰則手足厥冷。脈必沉微。厥陰則肢冷脈細。甚則脈絕。青唇舌卷。筋吊囊縮。然皆面色青黯。即有虛陽上泛。面雖赤色。亦不紅活光彩。必多嬌嫩帶白。舌色或青或紫。或白苔滿布而滑。手足自冷。爪甲或青或紫。血色自不紅活。皮膚決無大熱。甚則冰冷透手。此皆陰證之的據也。治法雖以附、薑、破陰回陽為必要。而附子究為大毒之品。急救雖不得不用。過服則每有留毒。往往見面紅目赤。躁擾煩渴不已。若解藥稍遲。血從耳目口鼻出者必死。解藥急用犀角五黃湯。(犀角一錢、川連三錢、芩、柏、山梔各二錢、鮮生地、麥冬各三錢、生甘草二錢、先用生綠豆一兩、水三碗、煎至綠豆皮開、取清湯代水煎藥、約至八分兩碗、沖生萊菔汁半盞、時時冷飲。)以解附毒最良。

【廉勘】陰證傷寒者。即直中太陰、少陰、厥陰之寒證也。故一名直中三陰真寒證。省曰中寒。近世通稱為冷痧急證。見其足蜷筋吊者。即名吊腳痧。見其眶腡癟者。即名陷癟腡痧。見其吐瀉腹痛者。即名霍亂痧。或名吐瀉痧。見形取名。以便通俗。而於病源病理。並不切實推求。就余所驗。其病多發於夏秋之間。每在亢旱酷熱之時。猝然大雨狂風。凡山中陰毒之⿱𦉪月水。住家陰溝之汙水。均被狂雨之大水。衝入江河。諸凡淘米洗菜。煮飯煽茶。飲之食之者。無一不沾染其毒。中其毒者猝然暴發。病勢稍緩者。輕則但為寒瘧。為冷瀉。重則為陰霍亂。尚有三陰症狀可辨。勢急者。肝腎脾胃亦皆沾染其毒菌。治當先救脾胃。至若附子。固治陰毒之寒證。但生附子市肆多不備。只備淡附子。僅有溫燥寒濕之功。實無破陰回陽之力。其效能遠不如薑桂椒萸。而其為大熱大毒。世皆熟悉其性。成則歸功於他藥。敗則歸咎於附子。故予治此證。棄而不用。別籌新法。茲將歷驗者約略陳之。初起先解其陰毒。以止吐利腹痛。用鮮生薑四兩。原粒胡椒十粒。紫金片一錢。共搗取汁。冷飲一二盞。即將其渣和入黑白芥子各一錢。鮮蔥白十枚。共搗成餅。先用麝香五釐。猺桂末一分。填入臍中。將餅罨在胸腹臍間上下。以小熨斗盛炭火燙運之。以行其氣血。干則和薑蔥汁燒酒松節油等再熨。熨至手足溫和。吐利均止者生。另用燒糟搗艾葉包擦兩手足灣。以肢溫筋寬為度。若吐瀉脫元。六脈沉微似伏。甚則脈絕者。急用薑汁磨廣木香一小匙。調當門子五釐。和入別直參三錢重湯燉溫服之。脈至者生。不出者死。惟脈絕則兩手全無。須重按至骨間全無者。方是絕脈。若沉按忽隱忽現。則為脈陷下而已。

第八章·傷寒兼證

傷寒為外感百病之總名。故張仲景醫聖著傷寒論。後賢推為通治六氣感證之要書。茲言兼證者。或寒邪兼他邪。或他邪兼寒邪。二邪兼發者也。其證約二十有一。條治於後。

第一節·傷寒兼風

(俗稱冷傷風。仲景傷寒論名曰中風)

【因】同一感受風寒。寒甚於風者為正傷寒。風重於寒者為冷傷風。冷傷風者。由其人猝傷冷風。或先感於寒。續傷於風。較四時感冒為重。故俗稱重傷風。

【證】頭痛身熱。惡風怕冷。鼻寒聲重。咳嗽清涕。痰多白滑而稀。或自汗而咳甚。或無汗而喘息。舌苔白薄而滑。甚或白滑而膩。

【脈】傷寒左手脈當浮緊。今反浮緩。右手浮滑者。此傷寒見風脈。內經所謂傷於風者上先受之。風寒客於人。病入舍於肺。乃營衛並傷之候。難經推為五種傷寒之一。與正傷寒同而不同者。正傷寒多先傷足太陽經。冷傷風多先傷手太陰經也。

【治】自汗而咳者。先調營衛以治咳。桂枝橘皮湯加杏仁(去皮勿研三錢)、前胡(二錢)、無汗而喘者。先疏肺氣以定喘。新加三拗湯加減。此後痰稀咳甚者。小青龍湯去麻黃。加杏仁、橘紅。消痰止咳。痰多咳甚者。越婢加半夏湯。宣肺定喘。囑病人切禁酸冷油膩等物。病自除根。失治誤治。往往延久不愈。釀成肺病。輕變痰飲痰火。重變肺脹肺癆。目見甚多。務望醫家病家兩慎之。

【秀按】冷傷風一證。內經首先發明。謂風從外入。令人振寒。汗出頭痛。身重惡寒。治在風府。其次張氏傷寒論。一則謂太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。一則謂太陽中風。脈陽浮而陰弱。陽浮者熱自發。陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者。桂枝湯主之。此皆後世所稱之風寒病也。後賢謂有冒傷中之不同。冒風為輕。傷寒為重。中風為最重。故又泥於越人長沙之謂風為中。與虛風猝倒為中風。二病之名目相混。豈知古人傷與中字義無殊。如雲風傷衛寒傷營是矣。若以惡風自汗與惡寒無汗兩證。辨傷風與傷寒之異。尚未可依為的據。惟一則但有頭痛鼻涕。而周身不痛。一則頭身俱痛。腰與骨節亦疼。一則脈浮緩。一則脈浮緊。證與脈顯然各別。至於汗之有無。正傷寒證固無汗。重傷風證亦有無汗者。故桂枝湯本是風寒發汗之劑。不過較麻黃湯為和緩耳。或謂其無汗能發。有汗能止者。騎牆語最足誤人。

【廉勘】重傷風一證。證雖極繁。而病人多不注意。病至難治。而醫家漫不經心。皆泥於傷風為小恙故耳。豈知咳嗽一日不除。病根一日不芟。故諺云傷風咳嗽。郎中對頭。又云傷風不醒便成癆。前哲如徐靈臺。尚著傷風難治論。謂傷風由皮毛以入於肺。肺為嬌臟。太寒則風氣凝而不出。太熱則火爍肺而動血。太潤則生痰飲。太燥則耗津液。太泄則汗出而陽虛。太澀則氣閉而邪結。並有視為微疾。不避風寒。不慎飲食。經年累月。病機日深。或成血證。或成肺痿。或成哮喘。或成怯弱。比比皆然。觀此則傷風之失治誤治。古今一例。無怪久嗆成癆者之層見疊出也。余治此證。每以危言警告。叮囑其戒口避風。自制疏風止嗽湯。(荊芥穗錢半、蘇薄荷一錢、光杏仁二錢、廣皮紅八分、百部錢半、清炙草六分、紫菀二錢、白前錢半。)屢投輒驗。既不太熱太燥太泄。又不太寒太潤太澀。故病者放心肯服。方雖平淡。收效殊多。惟好賭博。貪酒色。矯情執意者。難收全功。醫當忠告而善導之。

【榮齋按】重傷風如三、四日後,惡風怕冷的情形已除,剩有發熱、頭痛或全身疼痛,鼻寒聲重,咳嗽痰多者;聶雲臺先生有重傷風標準湯,可供採用。方為:黃芩二錢、白芍二錢、連翹三錢、象貝三錢、蟬蛻一錢、竹茹三錢、桑白皮三錢、桑葉錢半、枳殼一錢、杏仁三錢、枇杷葉三錢包煎、薄荷八分泡勿煎。重慶市第七人民醫院沈仲圭先生認為:「此方總的功效,是發汗解熱,鎮咳祛痰,用於流行性感冒(即重傷風),確是一個好藥方;其中白芍一味,根據近代中醫用藥法則,似覺突出,不如刪去為妥。」沈先生並把重傷風的病原和症狀發展,也作了有系統的敘述:「重傷風即流行性感冒,其病源為濾過性病毒,潛伏期一至三日。此病起病急劇,畏寒發熱,周身疼痛,背部頭部四肢痛得更厲害,體溫上升很快(38℃— 4l℃)上呼吸道炎症,也很快發生,如鼻流清涕,乾咳,喉痛,胸骨疼痛,結膜充血,全身衰弱。血象:白血球減少。血液培養,無細菌發現。預後良好,病程約五日熱退。「以上所談,是單純型流感,另有一種稱為「有併發症的單純型流感」,即繼發化膿性支氣管炎的流感;那就是俞根初先生所提出的:「延久不愈,輕變痰飲,重變肺脹。」的症候了。

第二節·傷寒兼濕

(一名寒濕)

【因】先傷於濕。後傷於寒。或驟傷霧露雨水。或汗出當風。水停其間。多發於夏令初秋。濕由寒熱合化而成。故兼濕者本有寒熱二證。有寒閉於外。濕鬱於內者。亦有濕遏於上。熱鬱於下者。不得以傷寒兼濕。概目為陰邪也。

【證】兼寒濕者。一身盡痛。關節尤疼。凜凜惡寒。甚則足冷。頭重脹痛。如裹如蒙。身重肢懈。胸膈痞滿。口淡不渴。小便不利。大便反快。甚或發熱。身色如熏黃。神沉嗜睡。舌苔白滑而厚。或白苔帶灰而滑。甚或白苔滿布。厚如積粉而浮滑。或兼黑點黑紋而黏膩。兼濕熱者。四肢倦怠。肌肉煩疼。頭脹昏痛。面色黃赤。如熏油膩。口氣穢濁。胸滿而煩。口燥而渴。渴不能飲。一身無汗。但頭汗出。鼻塞背強。欲得覆被向火。午後寒熱。狀如瘧疾。腹滿便溏。溲短黃熱。甚或嘔吐不納。身黃如橘皮色。或皮膚隱隱見疹。舌苔底白罩黃。或舌苔黃膩。邊白尖紅。或白苔漸黃。兼有灰膩。或黃中帶黑。浮滑黏膩。

【脈】沉而緩。甚或沉細似伏。模糊不清。此寒閉於外。濕痹於內。足太陽經與足太陰經同病也。若沉而弦。甚或沉數。數滯不調。此胸上有寒。丹田有熱。足太陽經與足少陰經同病也。

【治】兼寒濕者。先與蘇羌達表湯加蒼朮(一錢)、川樸(二錢)、使其微汗以解表。繼與苓朮二陳煎。溫中化濕以利溺。終與香砂二陳湯、加焦穀芽(三錢)、炒麥芽(二錢)、溫運中陽以開胃。兼濕熱者。先與藿香正氣湯加冬瓜皮子(四兩)、絲通草(五錢、二味煎湯代水)。芳淡化濕以雙解表裡。繼與增減黃連瀉心湯。苦辛通降以肅清濕熱。終與白朮和中湯。加黃草川斛(三錢)、長鬚穀芽(用鮮荷葉一角、剪碎、拌炒香。)溫和中氣以開胃。二證照此治法。病無不痊。

【榮齋按】傷寒夾濕一症,江浙兩省為最繁,通用五苓散加羌防,為對症處方之常法。

若濕竭化燥。熱極發痙者。誤治居多。擇用清燥養營湯。羚角鉤藤湯。隨證加減以救誤。若疹癍不得速透者。新加白虎湯加炒牛蒡(三錢)、大青葉(四錢)、鮮西河柳葉(三錢)、辛涼開達以透發之、若夾食滯便閉者。枳實導滯湯。下滯通便以消導之。其間權輕重。度緩急。在臨證者隨機策應之。

【秀按】傷寒兼濕熱者多。濕熱釀痰者亦甚多。故丹溪翁大闡痰濕法門。謂十人九濕。濕生痰。痰生熱。然其所論多外生之濕。少及本身之濕熱。仲景書論寒濕風濕者多。論濕熱惟黃疸及痞證而已。如茵陳梔子等方與小陷胸瀉心諸法。皆為濕熱發黃、濕熱成痞而設。蓋傷寒誤遏。使內濕上甚為熱。熱鬱發黃。輕則茵陳蒿湯、茵陳五苓散等。重則梔子大黃湯、大黃硝石湯等。或利或下。皆以祛內郁之濕熱也。傷寒誤下。則變痞滿。亦有不經攻下而胸痞者。由其人素多痰濕熱。一經外邪觸動。即逆上而痞滿。故仲景特立小陷胸諸瀉心法。正以祛逆上之痰濕熱也。羅謙甫云。瀉心湯諸方。取治濕熱最當。以其辛開苦降也。余謂參、草、棗、究宜慎用。乾薑宜易枳實、橘皮。庶免反助濕熱為患之流弊。或佐利溺。如滑石通草二苓之類。或佐通便。如清寧丸枳實導滯丸之類。此在臨證者權宜耳。

【廉勘】吾紹地居卑濕。天時溫暖。人多喜飲茶酒。恣食瓜果。素稟陽旺者。胃濕恆多。素體陰盛者。脾濕亦不少。一逢夏秋之間。日間受暑。夜間貪涼。故人病傷寒兼濕為獨多。俞氏區別兼寒濕、兼濕熱、兩端。分際極清。治法方藥。亦屬正宗。予每宗其法。初用辛淡芳透以解表。藿香正氣湯加減。最為繁用。繼則觀其體肥而面色白者。兼顧陽氣。治用苦辛淡溫法。或佐桂苓。或佐薑朮。體瘦而面色蒼者。兼顧津液。治宜苦辛淡涼法。或佐蘆、茅二根。或佐梨、蔗二汁。惟酒客里濕素盛。不重攝生。陰虛而挾濕熱者。最為纏綿難愈。前哲善治濕證者。首推葉天士先生。其除氣分之濕。用蔻仁、滑石、杏仁、川樸、姜半夏、栝蔞皮為主。有熱加竹葉、連翹、蘆根等。全取輕清之品。走氣道以除濕。濕傷脾陽。腹膨溺澀。用五苓散加椒目。一從肺治。用辛淡清化法。一從脾治。用辛淡溫通法。此二者。皆為化氣利濕之正法。濕熱治肺。寒濕治脾。先生獨得之新傳也。其他脘痞便溏之用苓桂朮甘湯。吞酸形寒之用苓薑朮桂湯。誤攻寒濕成痞、變單腹脹之用真武湯加減。寒濕鬱結傷陽、鳩聚為痛之用白通湯加味。酒客三焦皆閉、胸滿不飢、二便不通之用半硫丸。酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽之用小溫中丸。雖皆古人成法。而信手拈來。略為加減。恰中病情。足徵其服古功深。又有病中啖厚味者。腸胃膩滯雖下。而留濕未解。胃不喜食。肛門墜痛。舌上白腐。用平胃散去甘草。加人參、炮薑、炒黑生附。陽傷痿弱。陰濕麻痹。雖痔血而用姜附、苓、術。此二條。不因酒毒痔血。認作濕熱血熱。竟以苦辛溫藥通陽劫濕。尤覺高超。更有舌白身痛。足跗浮腫。太谿穴水流如注。謂濕邪伏於足少陰經。而用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟絲。以溫煦陽氣。濕久脾陽消乏。腎真亦敗。中年未育子。用茯苓、菟絲、蒼朮、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂。仿安腎丸法。均非淺識所能步武。此皆寒濕傳變之方法也。濕熱上升清竅。頭脹耳聾。呃忒鼻衄。舌色帶白。咽喉欲閉。謂邪阻上竅空虛之所。非苦寒直入胃中可治。而用連翹、牛蒡、銀花、馬勃、射干、金汁。乃輕揚肺氣。清芬達郁法。濕熱內陷包絡。身熱神昏。四肢不暖。用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、赤豆皮、煎送至寶丹。乃清熱通竅。芳香闢穢法。濕熱挾穢。分布營衛。充斥三焦。頭脹身痛。神識昏閉。渴不多飲。小水不通。舌苔白膩。用生苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁、煎送牛黃丸。乃淡滲宣竅。芳香通神法。濕熱阻中。氣滯脘痛。大便不爽。用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓半。熱輕則去黃連。加廣鬱金、橘紅、苡仁、杏仁。此濕傷氣痹治法。熱甚則用川連、生曬朮、川樸、橘皮、淡生薑渣、酒煨大黃。水法丸服。此治氣阻不爽。治腑宜通法。若濕熱甚而舌白目黃。口渴溺赤。用桂枝木、浙苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白朮、綿茵陳。此從桂苓甘露飲加減。以宣通三焦。此皆濕熱傳變之方法也。至其用藥。總以苦辛溫治寒濕。苦辛寒治濕熱。概以淡滲佐之。甘酸膩濁。在所不用。濕證備此諸法。大致楚楚矣。

【榮齋按】傷寒今釋作者陸淵雷先生,對於「濕」之病理,分析得極清楚,他說:「濕之為病,可分二類:曰外濕,曰內濕。外濕者,空氣中水蒸汽飽和,汗液不得蒸發,因不得適當排泄也。健康人之排汗量,平均一晝夜有二磅之多,勞力之人及夏日,猶不至此;然皮膚上不常見汗滴者,以其一出汗腺,即蒸發成汽,飛散於空氣之中故也。黃梅時節,或潮濕之地,空中水蒸汽常有飽和狀態,則汗液之已出汗腺者,不得蒸發,未出汗腺者,阻於腺口,未蒸發之汗,不能復出,則為外濕之病。內濕者,因炎症所起之炎性滲出物也。炎症初期,患部之毛細血管擴張,呈充血狀;血液之流動成份,及固形成份,常滲出於管外,滲出管外之流動成份,名曰炎性滲出物。其停瀦於體腔內者,即為飲;浸潤於組織中者,即為濕;甚者則為水腫。炎症多發於有黏膜之器官,其時黏膜表面,由毛細血管滲出漿液,而黏液之分泌,亦同時增加;此種病變,發於胃,則為痰飲;發於子宮,則為帶下;發於咽頭氣管支,則為喉癢咳嗽;發於大腸,則為下利;發於十二指腸,則為黃疸;此皆所謂內濕也。」這篇文字,以科學方法,解釋汗液阻於蒸發而生的疾患,叫做外濕;炎性滲出物所生的疾患,叫做內濕。明白了當,把濕的病因和病理,原盤托出,對於我們的幫助是很大的。

第三節·傷寒兼痧

(俗稱冷痧。勢急者又名急痧。勢緩者則名慢痧)。

【因】日間觸聞臭穢。夜間露宿貪涼。其大要也。夏秋最多。緩則寒濕凝滯於脈絡。或濕熱鬱遏於經隧。急則鼻聞臭毒而阻逆上氣。或內因食積而壅塞中氣。皆能氣脹成痧。故通稱痧氣。又稱痧脹。或稱痧穢。

【證】頭脹暈痛。發熱惡寒。胸悶氣逆。腹痛脹滿。輕現紅點。重現青筋。甚有上下不通。吐瀉不得。四肢厥逆。絞腸劇痛。或挾臭毒。或挾食滯。面色青黯而指甲亦青。舌苔灰白而滑者。冷痧夾食也。面色紫濁而指甲亦紫。舌紅苔白而糙者。熱痧夾食也。甚或猝然腹痛昏倒。面色黑脹。不呼不叫。舌苔灰膩者。此為痧閉。證最危急。亦有一發即洞泄肢冷。腹脹無脈。舌苔白膩者。此為痧瀉。證亦凶險。

【脈】沉弦而滯。甚則沉伏者。此寒閉於外。痧郁於內。氣鬱血凝而不能外達也。若沉弦而數。甚則沉牢者。此冷食中阻。痧毒內伏。濕遏熱結而不能外發也。初尚弦勁搏指。繼則昏厥無脈者。《內經》所謂大氣入於臟腑。病多猝死是也。

【治】傷寒兼痧者。先去外寒。急用辛香流氣以發表。香蘇蔥豉湯去甘草。加越鞠丸(三錢)白蔻末(六分沖)、繼辨其因以去痧。寒濕凝滯脈絡者。急用辛溫流氣以芳透。仁香湯加浙苓皮(四錢)、生苡仁(六錢)、濕熱鬱遏經隧者。急用苦辛涼淡以疏利。藿香正氣湯加辰砂拌滑石(五錢)、綿茵陳(三錢)、焦山梔(三錢)。臭毒阻逆上氣者。急用芳香闢穢以宣上。連翹梔豉湯加紫金錠(二枚、磨汁沖)。食積壅塞中氣者。若其人吐瀉不得。急用湧吐法。炒鹽湯沖生蘿蔔汁。繼用理氣法。香砂二陳湯沖紫金錠汁。若其人瀉利無脈。當辨陰陽。陰痧急用正陽四逆湯。以回陽通脈。陽痧急用紅靈丹。(一二分、涼開水調下。)或行軍散。(二三分、鮮石菖蒲湯調下。)以開關通脈。至其外治法。輕則用刮痧法。(用瓷碗蓋搽香油。刮肩背及手足臂灣等處)。搐鼻法。(用通關散吹入鼻孔以取嚏)。重則用刺痧法。(用銀刀刺入少商、中衝、尺澤、委中、及舌紫筋出血以放痧)。此皆宣氣活血。內外開通之法也。

【秀按】自古醫書。從無痧證之名。始見於趙宋三世醫張季明醫說。引葉氏錄驗方辯痧一則。謂痧病江南舊無。今東西皆有之。其證初發寒慄似傷寒。狀似瘧。頭疼壯熱。手足厥冷。初以飲艾湯試吐。即是其證。急以五月蠶蛻紙一片。剪碎按碗中。以碟蓋密。以沸湯泡半碗許。仍以紙封碟縫。勿令透氣。良久。乘熱飲之。就臥。以厚衣被蓋之。令汗透便愈云云。此即後世所謂冷痧之濫觴也。繼起者。前明張景岳。著刮痧新案。其說簡略。惟國初郭張王三家。各有發明。郭右陶著痧脹玉衡。其說甚辯。大旨謂書雖不載痧名。而所云青筋白虎。中惡。乾霍亂等名。實皆痧證之見於諸書也。至俗稱絞腸痧。由來已久。其病種種不一。或為暗痧。或為悶痧。或為痧暈。或為痧痛。或為痧脹。或為痧塊。或現痧筋。或現痧斑。總由於氣鬱血凝。濕滯食積。其總因則以地方不潔。冷熱不調。飲食不節。情志不暢者居多。看法。先辨表裡。次辨冷熱。其治法。痧在肌膚。當刮即刮。痧在血肉。當放即放。痧在胃腸經絡。當藥即藥。若痧氣橫行。表裡充斥。當三法兼用。刮痧用油鹽搽在瓷碗蓋中。先刮胸前脘腹。次刮後背脊骨。又次刮手足兩灣。使痧毒不致內攻。放痧要看痧筋。痧筋色青者。血毒初郁。證尚輕而易放。色紫紅者。血毒已盛。證已重而難放。色黯黑者。證極重而放亦不出。或現於數處。或現於一處。必須用銀針刺之。去其毒血。一放頭頂百會穴。一放兩太陽穴。一放印堂。一放舌下兩旁。一放喉外兩旁。一放雙乳兩旁。均須淺刺。一放兩手足十指頭。一放兩臂腿灣。均須深刺。放盡然後審因用藥。痧因氣鬱者。藿香湯(杜藿香、制香附、小青皮各錢半、生枳殼、蘇薄荷、青連翹各一錢、略煎數沸、稍冷服。)理氣避穢。痧因血結者。必勝湯(光桃仁、炒山楂、生川軍、五靈脂、小青皮、赤芍各一錢、制香附錢半、川貝二錢、杜紅花四分、煎十餘沸微溫服。)破血散結。痧因食結者。宣化飲(新會皮、大腹皮、炒麥芽、前胡各錢半、炒蘿蔔子三錢、小青皮一錢、先用小山楂一兩、煎湯代水、煎成去渣、稍溫服。)消食和氣。痧因竅閉者。牛黃八寶丹(西黃、琥珀、辰砂、梅冰、雄精各一錢、羚角片、明乳香各三錢、犀角片錢半各為細末、先用蜜銀花、紫花地丁各二兩、川貝、川連各三錢、煎膠、打糊為丸、每丸重二分、年幼者一丸、長者二丸、鮮石菖蒲葉一錢、燈心三小帚、鮮捲心竹葉三十六枝、煎湯調下。)開竅透毒。痧因斑隱者。活絡透毒飲(荊芥穗、小青皮、淨蟬衣各一錢、青連翹、蜜銀花各錢半、炒牛蒡、紫花地丁各二錢、杜紅花五分、先用活水蘆筍一兩、大青葉四錢、煎湯代水。)解毒透斑。痧因痰壅者。清氣化痰飲(光杏仁、川貝各二錢、廣橘紅、生枳殼、小青皮各一錢、萊菔子二錢、天竺黃三錢、白蔻末五分沖、煎成、微冷服。)理氣消痰。至於傷寒兼痧。必先治痧。痧退後。乃治傷寒。痧類傷寒。輕則刮痧。重則放痧。用藥以理氣活血透竅解毒為主。切忌誤認傷寒。妄用辛溫發汗。反助痧毒益張。慎之。張路玉。著臭毒番痧二則。謂觸犯臭穢。腹痛嘔逆。世俗以瓷器蘸油。刮其脊上。隨發紅斑者。俗為之痧。若感惡毒異氣。腹疼肢麻。嘔惡神昏。驟發黑斑。起於漠北。流入中原者。俗名番痧。欲吐不吐。欲瀉不瀉。乾嘔絞痛者。曰絞腸痧。甚或形寒肢厥。面青脈伏。或壯熱神昏。面紫脈堅。此由其人素體火衰火盛。猝中惡毒異氣。俗稱冷痧熱痧之別也。其病與瘴癘相似。霍亂相類。緩則尚可遷延時日。急則夕發早死。初覺先將紙捻點淬頭額。即以蕎麥焙燥。去殼取末三錢。冷開水調服。重者少頃再服即安。蓋蕎麥能煉腸胃滓穢。降氣寬胸。善消濁滯。為痧毒之專藥。其毒甚面黑者。急於兩膝後委中穴刺出惡血。以泄毒邪。如蕎麥一時莫得。或服之不應。即宜理氣為先。如香蘇飲加薄荷荊芥。辛涼透表。次則避邪為要。梔子豉湯加牛蒡、生甘草。解毒和中。表熱勢甚。清熱為急。黃芩湯加連翹、木通。分利陰陽。煩渴引飲遺溺。速清陽明。白虎湯加蔥豉。斑點深赤。毒在血分者。濃煎益母草兩許。少投生蜜。衝入生萊菔汁半杯。放溫恣服。散其惡血。取效最捷。此皆使毒從表化。若見煩擾腹脹。便閉脈疾。表裡俱急者。急投涼膈散。使毒從下泄。世俗有用水搭肩背及臂者。有以苧麻水濕刮之者。有以瓷碗油潤刮之者。有以瓷鋒刺委中出血者。有以炒鹽探吐者。有以冷水送下川椒數粒者。有以研生白礬冷水調服二三錢者。有以油紙點照。視背上有紅點處皆焠之者。總欲使腠理開通。氣血暢達之意耳。其脈多伏。即不伏亦渾渾不清。或細小緊澀。或緊勁搏指。中帶促結。皆是陰匿陽伏之象。不可誤認陰寒而投熱藥。亦勿以腹痛足冷而與溫藥。若見面青唇黑。脈勁搏指。厥逆喘促。多不可救。王晉三著古方選注。中有論痧一則。謂痧者。寒熱之濕氣。皆可為患。輕則胃脘氣逆。脹滿作痛。甚則昏憒欲死。西北人以楊柳枝蘸熱水鞭其腹。謂之打寒痧。東南人以油碗或油線。刮其胸背手足內胻。謂之刮瘀。以瓷鋒及扁針。刺舌下指尖及曲池委中出血。謂之鎙痧。更服神香散(公丁香、白豆蔻各七粒、為末、清湯調下、如小腹痛者、加春砂仁七粒。)以治寒濕痧脹。益元散(滑石六錢、生甘草一錢、辰砂一錢、為末、每服三四錢。)以治濕熱痧脹。均有神功。是皆內外兼治以泄其氣。則氣血得以循度而行。其脹即已。非另有痧邪也。近世俗醫。另立痧科。凡見腹痛脹滿。煩悶不安。咸謂之痧。惟欲自炫其術。反戒患家勿輕用藥。殊堪捧腹。合觀三論。右陶因龔雲林青筋之說。而著痧脹玉衡。名狀甚多。而痧之證治乃備。路玉分臭毒番痧為二。謂惡毒癘氣。甚於穢濁。晉三辨痧即外邪驟入。阻塞其正氣。氣血失循行之道。而痧之病理益明。

【廉勘】宋明時諸前哲。及前清國初石頑老人。痧皆作沙。其說有三。一謂溪礫中沙蝨射人之毒氣。一謂沙漠中惡毒之異氣。一謂塵沙中臭穢之惡氣。故其病有沙漲沙穢之名。後賢以其為病。乃加疒焉。竊謂麻疹之俗稱。亦名曰痧。未免彼痧與此痧相混。不如遵宋張季明醫說。仍書沙證。較為典雅。若以其執沙刮沙之後。皮膚現紅點或紫黑點者。故名曰痧。則凡皮膚不現痧點者。抑又何說。其實即系各區之地方病也。故又有翻掙齷齪之別名。其俗名約有百數十種。較古今風病傷寒為尤繁。類皆見形取名。並無堅義。而於病因病理。反多缺而不講。王晉三所謂俗醫自炫其術是也。余於沙穢一症。歷經實驗。三十餘年來。確知沙之為病。賅夏秋雜感而統稱之也。就予所見。可先分為兩大端。一凡無傳染性者。曰恆沙。一凡有傳染性者。曰疫沙。於恆沙中。又分為濕穢暑穢兩種。再辨其所夾何邪。或夾氣鬱。或夾血瘀。或夾食積。或夾痰水。審其因而治之。疫沙乃一種中毒性之急證。雖證有陰陽之別。而其受惡菌之毒則一。前哲名病曰中惡。見證曰青筋。早已表明疫沙之病因病狀。而王清任謂疫邪吸自口鼻。由氣管達於血管。將氣血凝結。初得病時。宜即用針刺尺澤穴出紫黑血。使毒氣外泄。一面以解毒活血之藥治之。則更發明疫沙治法之正的矣。就余所驗。外治除提刮針刺諸法外。先用飛龍奪命丹(辰砂二錢、明雄黃、燈心灰各一錢、煅人中白八分、明礬、青黛各五分、梅冰、麻黃各四分、真珠、牙皂、當門子、硼砂各三分、西黃二分、杜蟾酥、牙硝各一分五釐、金箔三十頁、十六味各研極細、合研勻、玻瓶緊收。)少許。吹鼻取嚏。即嚏者輕。無嚏者重。即以阿嚒呢啞水(按:即氨溶液)搐鼻。興奮神經。次用絳雪(辰砂、牙硝各一錢、明雄黃、硼砂各六分、煅礞石四分、梅冰、當門子各三分、金箔五頁各研極細、再研勻、治溫疫急沙、及牛馬羊瘟、以少許點其眼、喉痹牙舌諸病、湯火金石諸傷、均搽患處。)點兩眼角。刺激神經。此皆開泄其血絡機竅之氣。為外治衝鋒要法。又次用雞子白對品生麻油入雄黃末調勻。以頭髮團蘸藥遍擦周身。既可解毒。又除表熱。此亦引毒外出之良法。若中寒陰沙。莫妙於回陽膏(生香附一錢八分、或用吳茱萸亦可、公丁香一錢二分、上桂心八分、倭硫黃五分、當門子四分、五味共研極細、每用二三分。)安入臍中。外以膏藥封之。一時病即輕減。惟口渴苔黃。二便俱熱者。雖見肢冷脈伏。亦勿妄貼此膏。更張其焰。內治方藥。雖以芳香辛散之劑。開閉逐穢。活血通氣為正法。然亦有別。如猝中陰性惡毒者。莫妙於蘇合香丸(蘇合香、安息香、廣木香各二兩、犀角、當門子、梅冰、生香附、明乳香、上沉香、公丁香、冬朮各一兩、共研極勻、蜜丸、作二百丸、辰砂為衣、蠟匱、臨用去蠟殼、薄荷燈心湯、磨汁服。)及太乙紫金丹(川文蛤、山慈菇各二兩、大戟、白檀香、安息香、蘇合油各一兩五錢、千金霜一兩、明雄黃、琥珀各五錢、梅冰、當門子各三錢、十一味各研極細、再合研勻、濃糯米飲杵丸、如綠豆大、飛金為衣、每錢許、開水調下。)猝中陽性惡毒者。莫靈於諸葛行軍散(西黃、冰麝、珠粉、硼砂各一錢、明雄黃八錢、火硝三分、金箔二十頁各研極細、再合研勻、每三五分、涼開水調下。)及局方紫雪(金箔千頁、寒水石、煅磁石、生石膏、滑石各五兩、犀羚角、青木香、沉香各五錢、丁香一錢、元參、升麻各一兩六錢、生甘草八錢、芒硝一兩、焰硝三兩、硃砂五錢、當門子一錢二分、每服三四分至一錢、新水調灌。)陰陽錯雜者。莫捷於來復丹(元精石、倭硫黃、牙硝各一兩、橘紅、青皮、五靈脂各二錢、每服三十丸、陰陽水送下、善治上盛下虛、裡寒外熱、伏暑夾陰、霍亂危症。)湯方則用夢隱解毒活血湯(生苡仁八錢、紫花地丁、益母草、晚蠶沙各五錢、銀花、連翹各三錢、大黑木耳、鮮石菖蒲各錢半、青蒿、貫眾各二錢、陰陽水煮、生綠豆四兩、取清湯煎藥、和入生藕茅根二汁各一瓢、或童便一杯、稍涼、徐徐服。)重加桃仁(四錢至五錢)。以桃仁善殺小蟲。小蟲即洄溪所謂敗血所生之細蟲。其濂謂桃仁去血中之微生物。神妙不可思議也。至於附、薑、椒、桂等藥。極宜審慎。應用則用。切勿妄用。觀仲景用四逆湯。於既吐且利之下。緊接曰小便不利。重申曰下利清穀。何等叮嚀鄭重。故洄溪謂一證不具。即當細審。況疫痧總屬陽毒性多。陰毒性少。若忘其病之為毒。一見肢冷脈伏。驟進以附姜丁桂之劑。恐多草率誤人。蓋因此等急證。往往脈候難憑。必須細查病源。詳審舌苔。按其胸腹。詢其二便。匯參默察。則陰陽虛實之真假。庶可得其真諦也。惟溪毒、砂蝨、水弩、射工、短狐、蟈蝦之類。俱能含沙射人。被其毒者。憎寒壯熱。百體分解。胸痞腹痛。狀似傷寒兼痧。常用酒煨大黃滴入松節油拌搗極爛。用軟帛包裹。遍擦周身。其毒自解。再用地漿水調下太乙紫金丹。以肅清其痧毒。病自除根。或用角筒按入皮肉極痛處。以口吸出其痧。外用煨蒜搗膏。封貼瘡口而愈。或用鸂𤊿鳥白毛煅灰。用松節油調勻。搽擦周身。亦可拔毒外出而痊。此於恆痧疫痧外。另是一種蟲毒之病。必照此殺蟲解毒。方能收效。

第四節·傷寒兼瘧

(一名寒瘧俗稱脾寒病)

【因】外因多風寒暑濕。內因多夾食夾痰。其病有日發間日發之殊。其證有經病腑病髒病之異。且必寒熱往來。確有定候。方謂之瘧。與乍寒乍熱。一日二三度發。寒熱無定候者迥異。其病新久輕重不一。全在臨證者。細審病源。辨明病狀之寒熱虛實。病所之經絡腑臟。應以溫涼補瀉耳。先述痎瘧。

【證】痎瘧因風寒而發。初起惡寒無汗。頭身俱痛。繼即寒熱往來。發有定期。深者間日一發。極深者三日一發。發冷時形寒戰慄。齒齘齘然有聲。面頭手足皆冷。甚則口唇指甲皆青。發冷過期。即發大熱。皮膚壯熱色赤。頭甚痛。呼吸粗。渴欲飲冷。神倦嗜睡。或心煩懊憹。少則二三時。多則四五時。周身大汗。諸證若失。依此反復而作。累月經年。纏綿難愈。舌苔白滑而膩。甚或灰膩滿布。

【脈】沉弦而遲。沉為在臟。弦遲者多寒。此內經所謂邪氣內薄五臟。橫連膜原。其道遠。其氣深。故休數日乃作也。亦即後賢所謂三陰瘧。俗稱脾寒病。四日兩頭是也。

【治】必先辨其脅下有塊與否。無塊者。脾臟積水與頑痰也。輕則清脾飲(浙茯苓六錢、川桂枝一錢、炒冬朮錢半、清炙草五分、姜半夏四錢、炒廣皮二錢、川樸、草果、柴胡、黃芩各一錢、小青皮八分、生薑二片、大紅棗二枚、煎成、熱退時服、忌酸冷油膩)送下除瘧勝金丸(酒炒透常山四兩、草果、檳榔、製蒼朮各二兩、共為細末、水法小丸。外用半貝丸料為衣。每服二十丸、至三十丸)溫利積水。消化頑痰。重則補中益氣湯加減。(別直參,炙綿耆、炒冬朮各錢半、清炙草八分、姜半夏三錢、炒廣皮一錢、川柴胡六分、醋炒青皮七分、生薑一錢、紅棗二枚)。送下痎瘧除根丸(煉人言八毫、真綠豆細粉一錢、巴霜九釐二毫、辰砂三分、須研極勻、至無聲為度、用白蜜作二十丸、生甘草末為衣、每服一粒)溫補中氣。吐下頑痰。有塊者。脾臟敗血與陳莝也。先與十將平痎湯。(酒炒常山錢半、檳榔三錢、草果仁、春砂仁各八分、醋炒三稜、莪朮、青皮、姜半夏、炒廣皮各一錢、烏梅肉三分。)送下鱉甲煎丸(炙鱉甲、牙硝各十二分、柴胡炒蜣螂各六分、乾薑、大黃、桂枝、石韋、川樸、紫葳、赤芍、丹皮、䗪蟲、阿膠、姜半夏各五分、炙蜂房四分、射干、黃芩、炒鼠婦各三分、桃仁、瞿麥各二分、葶藶、人參各一分、以上二十三味為末、取煅灶下灰一斗、清酒一斗五升浸灰、俟酒盡一半入鱉甲於中、煮令如膠、絞取汁、納諸藥、煎為丸、如桐子大、空心服七丸、日三服。)開豁痰結。攻利營血。以消瘧母。瘧母消。痎自除。至若風寒變瘧。多發於深秋初冬。暑濕化瘧。多發於夏末秋初。而痰食化瘧。陰虛化瘧。勞役化瘧。及婦人郁瘧。小兒胎瘧。四時皆有。惟疫瘧不常有。爰將因證脈治。二條述如下。

【榮齋按】瘧疾若無他種特殊症狀的,則兩三發後,可設法使它不再發,叫做「截瘧」。截瘧必於兩三發後者,因發過兩三次後,病人之抗毒力已生出不少,得截瘧的藥劑相助,可以遏止了。截早則抗毒力未足,不能得效的。截瘧方劑,據陸淵雷先生經驗:《外臺》療瘧丸最效——知母、常山、甘草;此方本是丸方,作煎劑也好,須於瘧發前後四小時間各服一次,即不復發。

 風寒瘧(俗稱傷寒變瘧。一名正瘧)

【因】淺者、先受風寒。繼而變瘧。隨感隨發。深者、夏傷於暑。久伏陰分。至深秋重感冷風。新邪引動伏邪而發瘧。

【證】瘧因風寒轉變者。初起惡寒無汗。頭疼身痛。繼即邪傳少陽。寒已而熱。熱已而汗。寒長熱短。確有定候。胸脅痞滿。嘔吐黃涎。舌苔白多黃少。或兩邊白滑。中心灰膩。若伏暑重感冷風而發者。初起寒多熱少。肢冷脅痛。渴喜熱飲。飲即吐涎。繼則寒熱並重。或寒輕熱重。舌苔白滑。略兼黃色。或灰膩色。

【脈】右浮滑。左弦緊者。內經所謂先傷於寒。後傷於風。病以時作。名曰寒瘧是也。若右浮緩而滑。左沉弦而遲。《金匱》所謂寒多者名曰牡瘧。外臺改為牝瘧是也。

【治】寒瘧宜先與蘇羌達表湯。發汗散寒。繼與柴胡枳桔湯。輕劑以和解之。服一二劑後。瘧發寒熱並重者。則以柴芩雙解湯。重劑以和解之。俟病勢轉輕。則用小柴胡湯。方中東參用常山(二錢)拌炒以截之。牝瘧宜先與柴胡桂薑湯。和解溫透。服後。表寒去而伏暑外潰。熱重寒輕者。則以新加木賊煎清泄之。或用蒿芩清膽湯涼解之。

【榮齋按】何廉臣先生在全國名醫驗案類編中曾說:「瘧疾因於風寒者多,初起無汗,當用發散,如羌防蘇葛之類;若在深秋初冬,寒重無汗,口不渴,脈弦緩者,當用麻桂各半湯。又有一種寒瘧發厥者,多由內伏寒飲,醒後多吐稀痰,是其明證;此為高年所最忌,治宜鎮逆溫化。」特錄於此,以資互闡。

 暑濕瘧(俗稱暑濕化瘧一名時瘧。)

【因】內經謂夏傷於暑。秋必痎瘧。但暑必挾濕。當辨其暑重於濕者為暑瘧。濕重於暑者為濕瘧。

【證】暑瘧初起。寒輕熱重。口渴引飲。心煩自汗。面垢齒燥。便閉溺熱。或瀉不爽。舌苔黃而糙澀。甚或深黃而膩。或起芒刺。或起裂紋。濕瘧初起。寒熱身重。四肢倦怠。肌肉煩疼。胸腹痞滿。胃鈍善嘔。便溏溺澀。舌苔白滑厚膩。甚則灰而滑膩。或灰而糙膩。舌邊滑潤。

【脈】右弦洪搏數。左弦數者。瘧因於暑。金匱所謂弦數者多熱是也。若右弦滯。左沉弦細軟者。瘧因於濕。《金匱》所謂沉細者濕痹是也。

【治】暑瘧。先與蒿芩清膽湯清其暑。暑熱化燥者。則用柴胡白虎湯清其燥。若兼肢節煩疼者。去柴芩加桂枝(五分)以達肢。兼胸痞身重者。去柴芩花粉。加蒼朮(一錢)以化濕。肺中氣液兩虧者。去柴芩。加西洋參(錢半至二錢)以益氣生津。濕瘧先與柴平湯燥其濕。濕去而熱多寒少。胸膈滿痛者。則以柴胡陷胸湯寬其胸。胸寬而熱透口燥。溺短赤澀者。則以桂苓甘露飲(川桂枝二分拌飛滑石六錢、赤苓、豬苓各二錢、澤瀉錢半、生曬術五分、生石膏、寒水石各研細四錢)。辛通以清化之。

【榮齋按】桂枝白虎湯為治暑瘧的正方,葉天士謂此方二進必愈,確是實際經驗。濕瘧治法,何廉臣先生在全國名醫驗案卷四第十頁指出:「濕瘧之為病,當辨濕重於熱者,藿香正氣散加減;熱重於濕者,蒼朮白虎湯加減。」

 痰瘧

【因】或肺胃素有痰飲。或膜原積濕釀痰。或夏令乘涼飲冷。坐臥濕地。濕鬱化痰。皆能變瘧。

【證】痰踞肺胃者。初起咳嗽痰多。胸痞嘔吐。頭目暈眩。寒從背起。熱已微汗。舌苔白滑。甚則白滑厚膩。痰阻膜原者。初起胸膈痞滿。心煩懊憹。頭眩口膩。咯痰不爽。間日發瘧。舌苔粗如積粉。捫之糙澀。

【脈】弦而滑。此《金匱》所謂瘧脈自弦也。滑則為痰。故俗稱無痰不成瘧。

【治】必以消痰為主。在肺胃、先與越婢加半夏湯。開肺和胃。繼與柴胡枳桔湯加炒川貝(三錢)炒常山(二錢)、劫而截之。在膜原、先與柴胡達原飲。和解三焦。繼與大柴胡湯。加檳榔(三錢)和解兼下。痰除則瘧自止。惟肥人痰多者。寒戰時。間有痰迷清竅。昏厥不語者。最險。急與淡薑湯調下《局方》妙香丸。開竅導痰以救之。救之稍緩。老年及小兒。每多痰壅氣閉而死。

 食瘧

【因】飲食不節。飢飽不常。胃氣受傷而成。恣食瓜果油膩者獨多。

【證】胸滿腹痛。噯腐吞酸。噫氣惡食。食即嘔逆。寒熱交作。舌苔白膩而厚。或黃厚而膩。

【脈】右緊盛。或滑而有力。此《內經》所謂飲食自倍。腸胃乃傷。俗稱無食不成瘧是也。

【治】當分緩急輕重。勢緩而輕者。只須柴平湯加萊菔子(二錢)拌炒春砂仁(八分)、小青皮(一錢)、和解兼消。不應。則求其屬以消之。屬於瓜果。加公丁香(七支)、白蔻末(七分)、屬於油膩。加芒硝(三分)、拌炒枳實(二錢)。炒山楂(四錢)。若羊肉積。非毛慄殼灰不能消。牛肉積非稻草灰汁不能化。食消則瘧自除。若挾濕者。食雖消化。瘧仍不止。則用大橘皮湯溫化之。濕已化熱者。則用增減黃連瀉心湯清泄之。熱急而重。脘腹刺痛脹悶者。必先用備急丸(生川軍末乾薑末各一錢、巴豆霜一分、共研極勻、蜜丸、如綠豆大、每服三丸、不知、更服三丸、腹鳴吐下、便愈)。或吐或瀉以逐之。繼與小柴胡湯。益氣以和解之。

 陰虛瘧(統稱虛瘧)

【因】或素體陰虛而病瘧。或久瘧不愈而陰虛。然有胃陰虛。脾陰虛。肝陰虛。腎陰虛之別。當審其因而治之。

【證】胃陰虛者。申酉時寒熱交作。寒輕熱重。甚則但熱不寒。少氣煩郁。手足熱甚。氣逆欲嘔。肌肉消爍。口渴自汗。舌苔黃燥起刺。中有直裂。脾陰虛者。間日發瘧。寒熱自汗。發於未時者。至丑時而熱退。發於丑時者。至未時而熱退。面白神餒。聲微氣怯。心悸肢軟。肌肉消瘦。口乾不思飲。飲則嘔水。腹痛腸鳴。舌質粗澀。苔灰而干。或舌心雖灰。無甚苔垢。肝陰虛者。瘧發間日。日暮時寒輕熱重。發於申酉時者。每至寅卯時微汗而熱退。身體枯瘦。頭目暈眩。肢節痠痛。筋脈拘攣。腰痛溺澀。少腹脹滿。舌紫而赤。甚或紅如胭脂。腎陰虛者。間日發瘧。先熱後寒。寒短熱長。發於子時者。每至午時而熱方退淨。腰脊痠痛。心煩口燥。兩顴微紅。足後跟痛。甚或夢泄遺精。兩腿痿軟。舌絳胖嫩。或舌黑燥而無刺。

【脈】右弦大而數者。《內經》所謂陰氣先傷。陽氣獨發。名曰癉瘧是也。右弦軟細弱者。內經所謂病至善嘔。嘔已乃衰。足太陰之瘧也。左關尺弦小搏數者。《內經》所謂腹中悒悒。小便如癃。足厥陰之瘧也。左關尺沉細虛數者。《內經》所謂病藏於腎。因遇大暑。或有所用力。邪氣與汗皆出。名曰溫瘧是也。

【治】胃陰虛瘧。先與人參白虎湯。加鮮石斛(四錢)、蔗漿梨汁(各一瓢沖)甘寒法以退其熱。繼與麥門冬湯加減。(原麥冬三錢、西洋參二錢、生甘草八分、鮮官棗四枚、北秫米五錢、仙半夏一錢、建蘭葉三錢、鮮稻穗露一兩沖)甘潤法以救胃陰。脾陰虛瘧。先與加味何人飲。(生首烏四錢、潞黨參三錢、生黃耆二錢、歸身錢半、新會皮、蘇佩蘭各一錢、煨生薑五分、大南棗二枚。)斂補法以截其瘧。繼與補陰益氣煎。滋補法以復其陰。肝陰虛瘧。先與加減追瘧飲。(生首烏四錢、當歸二錢、生白芍三錢、清炙草五分、青蒿腦錢半、生鱉甲五錢、銀胡錢半、地骨皮六錢、醋炒青皮八分、井水河水合煎)。清斂法以截其瘧。繼與四物絳覆湯。加陳阿膠(二錢)、炙鱉甲(五錢)、清滋法以濡血絡。腎陰虛瘧。先與阿膠黃連湯。加制首烏(四錢)炙鱉甲(五錢)。清斂法以截其瘧。繼與坎氣潛龍湯。滋潛法以復真陰。

【榮齋按】虛人久瘧,或瘧久虛弱者,可用《必讀》截瘧飲——黃耆、人參、白朮、茯苓、砂仁、草果、橘紅、五味子、烏梅、甘草。若前症多寒象者,宜補中益氣湯加姜附。至於首烏治虛瘧,《本草綱目》不提及,而張景岳有「何人飲」,用首烏、人參。惲鐵樵先生治虛瘧,常用小柴胡湯加鮮首烏,頗有療效。

 勞瘧

【因】中氣素虛。遇勞即發。或一二月而愈。或半年一年不愈。或由禁截太早。或由口腹不慎。

【證】寒熱往來。病以時作。輕則晝發。發時短而漸早。深則夜發。發時長而漸晏。或間一日而發。或間二日而發。肢冷自汗。神倦嗜臥。寒重熱輕。食少便溏。舌苔白而嫩滑。或淡灰薄潤。

【脈】右細軟而弱。或虛大無力。多由勞役過度。飲食失節。內傷脾陽而發瘧也。

【治】法當補氣升陽以和解之。先與補中益氣湯加減。繼則健脾和胃以斂補之。四獸飲為主(別直參、炒於朮、浙茯苓、姜半夏各錢半、廣皮一錢、炙草六分、草果五分、烏梅二分、生薑一錢、紅棗四枚)。

 郁瘧

【因】初病氣鬱。久必絡瘀。甚則累及陽維。皆能釀變瘧狀。

【證】寒熱如瘧。發作有時。胸滿脅痛。至夜尤甚。少腹脹滿。便溏不爽。舌色紫黯而潤。或舌邊紫而苔糙白。

【脈】左弦而澀。弦為氣鬱。澀則血結。此絡瘀在肝。肝病善作寒熱也。

【治】初與清肝達郁湯疏其氣。繼以加減小柴胡湯通其瘀。氣血調暢。寒熱自除。終用四物絳覆湯。養血濡絡以善其後

 胎瘧

凡幼小及壯年。初次患瘧者為胎瘧。小兒尤多。紹俗通稱開行(行音杭)

【因】發於初春冬季者。風寒居多。發於夏秋之間者。暑濕居多。其中多挾痰食。

【證】先寒後熱。熱已而汗。發作有時。胃鈍善嘔。因於風寒者。怕冷無汗。頭身俱痛。舌苔白薄而滑。因於暑濕者。體疼肢懈。熱多煩渴。舌苔黃白相兼。挾痰食者。咳嗽痰涎。噯腐吞酸。舌苔白膩而厚。或黃厚而膩。若襁褓小孩。寒則戰慄。熱則氣怯神昏。狀如驚癇。當因時辨證。不可誤認為驚癇。妄用挑法。

【脈】弦緊弦遲者。風寒變瘧也。弦洪弦滯者。暑濕化瘧也。弦滑有力者。痰凝也。弦實有力者。食積也。

【治】壯年初次病瘧者。審其因而治之。方法已詳前列。若小孩體更柔脆。易虛易實。選藥制方。尤宜靈活。先分寒熱之多少。寒多熱少者。先與蔥豉荷米煎。加生薑(一分)、細芽茶(二分)、微發其汗以和之。繼與平胃散。(製蒼朮二分、川樸三分、廣皮四分、炙草二分、)加草果仁(二分)、炒常山(二分)、以截之。終與冰糖烏梅湯。(冰糖一錢、烏梅肉一分、用水一茶鍾、濃煎半鍾)。甘酸養胃以善其後。熱多寒少者。先與白虎湯。(知母一錢、生石膏錢半、生甘草三分、生粳米三十粒、荷葉包)。加草果仁(二分)、炒常山(三分)、辛涼消痰以截之。繼與五汁一枝煎。去紫蘇旁枝、生薑汁二味。加冰糖(一錢)。重湯燉溫服。輕清甘潤以補之。寒熱平均者。則以半貝薑茶飲。(姜半夏、川貝、生薑、細芽茶各三分、用陰陽水兩茶鍾、煎成一鍾)。溫清並用以和之。次分新久。新瘧先截後補。久瘧先補後截。其大要也。然必要分陽分陰分。晝發而病在陽分氣虛者。肢厥汗多。則以露姜飲。(別直參三分、生薑二分、用陰陽水兩鍾、煎成一鍾、露一宿服)。溫補陽氣以截之。病在陰分血虛者。夜熱神煩。則以首烏鱉甲湯(生首烏、炙鱉甲各一錢、烏梅肉二分、冰糖八分、用雪水滾水兩鍾、煎成一鍾、去渣溫服)。清滋陰血以截之。

【榮齋按】胎瘧之病,古無此名,其說始於萬氏兒科。前明萬密齋說:「凡幼小及壯年,初次患瘧者,皆為胎瘧,當審其因而治之。因於風寒者從風寒治,因於暑濕者從暑濕治,因於痰食者從痰食治。大旨先分寒熱之多少;寒多熱少者,先與香蘇蔥豉湯發其表,繼與平胃散加草果、常山,除其瘧。熱多寒少者,先與柴胡白虎湯解其熱,繼與白虎湯加常山、草果、平其瘧。」此萬氏治胎瘧之方法,俞氏把它掌握起來,運用起來,成為有力的一個武器。

 疫瘧

【因】大約有四。一由嵐瘴蒸毒。二由陰水蘊毒。三由屍疰客忤。四由氣候不正之時毒。皆能變瘧。

【證】瘴毒初起。即身重迷悶。口喑不語。繼即譫語狂言。或寒微熱甚。或寒甚熱微。胸痞腹滿。舌苔灰膩滿布。或白厚而膩。水毒初起。寒重熱輕。胸膈滿痛。揉按則漉漉有聲。乾嘔短氣。或吐清水。甚則腹痛便泄。肢冷足腫。腰重溺少。舌苔白潤。或舌尖邊俱黃。中夾一段白色。客忤初起。寒熱日作。間有譫語。夜多惡夢時或躁擾。心悸膽怯。多生恐怖。舌苔淡白。間挾淡灰。時毒初起。風毒則頭痛怕風。始雖寒熱日作。繼即熱多寒少。咽痛喉腫。或發痄腮。或發紅痧。或發赤癍。舌苔白薄。邊尖紅燥。穢毒則頭重腹痛。胸脘痞滿。噁心欲嘔。腹痛悶亂。寒熱交作。不甚分明。舌苔黃白相兼。或夾灰膩。

【脈】右寸伏。兩關弦滑者。此由天氣炎熱。山氣黴蒸。猝中嵐瘴之毒也。雙弦而緩。甚則弦遲者。此由水氣鬱遏。陽氣受困。內傷陰凝之毒也。乍大乍小。乍數乍疏者。此由素性屬陰。膽氣不壯。猝被客忤。俗稱夜發為鬼瘧者是也。兩手浮弦而數者。此手太陰與足少陽經同受風毒也。兩手弦細而緩者。此手太陰與足太陰經同受穢毒也。

【治】瘴毒先與《局方》妙香丸。宣竅導痰、以醒其神。繼與藿香正氣湯。調沖紫金片。(文蛤四錢。毛茨菇二錢五分、辰砂、腰黃各二錢、紅牙大戟、千金霜各一錢八分、蘇合香一錢、冰片五分、當門子三分各研細末、再同研極勻、米糊印成小片、曬燥、瓷瓶密藏、每服三分至五分、極重一錢)。避瘴解毒。以除其瘧。終用柴平湯合除瘧勝金丸。化濕泄熱。以芟其根。水毒先與苓朮二陳煎。化氣利水。以解陰毒。繼與柴平湯加炒常山(二錢)、草果仁(八分)、溫中滌涎。以截其瘧。終與香砂二陳湯。芳淡溫化。以和胃氣。客忤先與蘇合香丸。(蘇合香、安息香、廣木香各二兩、犀角、麝香、梅冰、香附、乳香、沉香、丁香、冬朮各一兩、共研極勻、蜜丸、作二百丸、以辰砂一兩為衣、蠟匱、此從王晉三新定)辛香開發以除邪。繼與溫膽湯加減。(淡竹茹三錢、姜半夏二錢、炒廣皮錢半、辰茯神、青龍齒、左牡蠣、各四錢川桂枝、清炙草各五分、紫金片三分、烊沖)辛通鎮攝以壯膽、若時毒由於厲風者。則以荊防敗毒散加減。(荊芥、防風、薄荷、連翹、牛蒡各三錢、柴胡、前胡各錢半、羌活、獨活各一錢、橘紅、枳殼、桔梗各二錢、紫金片、生甘草各一錢、研粗末每服七錢、開水泡取清湯、隨漱隨咽、日二服、夜二服)、辛散風毒以解表。癍痧尚未盡透者。急與透癍解毒湯。(連翹、薄荷、炒牛蒡各二錢、蟬衣一錢、淡豆豉二錢、鮮蔥白二枚切、大青葉、鮮桑葉、腦頭各四錢、先用野菰根二兩、鮮西河柳三錢、煎湯代水)。竄經透絡以提癍。癍痧透淨。津氣受傷者。則以人參白虎湯。加鮮生地(一兩)、鮮石斛(四錢)、鮮茅根(八錢)、大生津液以善後。由於臭穢者。先與藿香正氣湯加紫金片。芳香避穢以解毒。毒解穢除。繼與香砂二陳湯加炒穀麥芽。溫和胃氣以善後。

【秀按】俞君審因辨證。對症施治。可謂知無不言。言無不盡。治瘧一道。殆無遺蘊。至若截瘧以常山草果最效。半貝丸(生半夏、生川貝各三錢、研細、薑汁搗勻為丸、每服三釐至五釐、生熟湯送下、)亦驗。若三陰老瘧。痎瘧除根丸如神。截止後。仍須服藥以調理之。庶免復發增重。

【榮齋按】關於疫瘧,俞何原作,俱失重心;由於紹興在那個年代裡,不發生過疫瘧,兩先生又不肯無中生有,捏造治驗,所以說理比較零亂些。現在我把一九三四年江蘇省如皋縣中醫公會巡迴診療隊工作報告,摘錄於下,以充實治例。因如皋縣及其附近地區,在這一年秋季,曾發生過大流行性的疫瘧。根據報告上說:「照保甲調查,各區染疫者多至五、六萬人,一甲內,最少有半數以上之住戶,患此疫瘧,每保中死亡者約計三十人,總共已達五千人以上。」報告者:為實地參加巡迴診療工作的黃星樓先生。他說:致疫原因 入夏氣候太涼,大暑中霪雨不止,華氏寒暑表最高不出九十度以上,雖盛夏朝暮猶著夾衣;迨立秋後,天氣忽暖,寒暑表常達百度,夜靜又恆降至八十度左右,寒暖不時,病根因茲潛伏;加以近月餘來,天干少雨,氣候異常亢燥,伏邪乘機暴發,宜乎斯症之猛且烈也。

疫病症狀 始則憎寒戰慄,繼則壯熱無汗,或熱後微汗,間日輕重,熱退不清,頭痛腦脹,肢節痠麻,胸膈痞滿,飲食減少,面色黃滯,舌苔白膩,間有吐瀉;久延失治,則發斑疹,出白㾦,或昏熱頭汗,或譫語發狂,或舌黑便難,或下血吐蛔,甚則面赤足冷,夜熱神糊,氣喘呃逆,煩躁瘛瘲等現象。

病名考證 前賢論疫,以喻嘉言、張石頑、吳又可、雷少逸諸家為最詳,茲擇要節錄於後:喻氏謂四時不正之氣,感之者因而致病,初不名疫也,因病致死,病氣屍氣,混和不正之氣,斯為疫矣!又云溫暑熱濕之氣,交結互蒸,人在其中,無隙可避,焉能倖免?張氏謂疫邪皆由濕熱鬱蒸而發,人觸之者,皆從口鼻流入膜原,而至陽明之經,陽明居太陽之裡,少陽之表,為三陽之中道,邪犯膜原,當從和解,兼以逐穢。吳氏謂瘧二三發,或七八發後,忽然晝夜發熱,煩渴不惡寒,舌苔生刺,心腹痞滿,飲食不進,此疫瘧也。雷氏謂疫瘧之為病,因天時寒熱不正,邪氣乘虛而襲膜原,欲出表而不能透達,欲陷里而未得空隙,故作寒熱往來,或一日二三次,或一次,無定期;寒輕熱重,口渴有汗,右脈多勝於左,沿門合境,長幼相似,此疫瘧也。證諸各家論說,驗之當前症狀,斯名疫瘧。

處方撮要疫邪初發,宜藿香正氣散;兼濕熱者,宜甘露消毒丹;神昏悶亂者,宜清芬闢疫湯;濕重鬱悶者,宜開鬱通絡飲;兼濕溫者,宜三仁湯;先寒後熱者,宜小柴胡湯;寒熱便秘者,宜大柴胡湯;熱多寒少者,宜白虎加桂枝湯;瘟疫瘴瘧,宜解毒萬病丹;夾痰者宜常山飲,夾食者宜清脾飲。此數方,不過略舉其例。他如兼溫熱者,仍須以溫熱門中諸法治之。

【廉勘】前哲皆謂瘧不離乎少陽。故治瘧皆遵仲景法。多用小柴胡湯加減。執死法以治活病。學識如張景岳徐靈臺魏玉橫諸公。尚犯此弊。何論其他。豈知葉天士先生早經申明。謂瘧之為病。因暑挾痰食而發者居多。初起必胸膈不寬。嘔吐不食。豈非食物停滯而為痰乎。即久瘧不已而成瘧母。亦多因頑痰與瘀血互結為患。大方瘧證。須分十二經。與咳證相等。幼稚患瘧。多因脾胃受病。乃幼科多以小柴胡去參。或加香薷,葛根之屬。適犯張鳳逵《治暑全書》曰。柴胡劫肝陰。葛根竭胃汁。致變屢矣。後賢學博如張千里。亦謂江浙人病多挾濕。輕投柴葛提劑。瞑眩可必。獲效猶賒。葉氏忌用。實閱歷之言。徐氏妄評。乃拘泥之說。劉河間所以有古法不可盲從之激論也。醫學淵博如王孟英。亦謂瘧疾本是感證。不過輕於傷寒耳。近世南方正傷寒少。溫熱暑濕之病多。瘧亦正瘧少。時瘧多。溫熱暑濕。既不可以麻桂正傷寒法治之。時瘧豈可以小柴胡正瘧法治之哉。必當辨其為風溫。為濕溫。為暑熱。為伏邪。仍以時感法清其源耳。執是三說以觀之。柴胡治瘧之流弊。信而有徵。故予治瘧。多遵葉法。凡夏秋之間。先辨暑與濕。暑瘧多燥。其治在肺。桂枝白虎湯為主。濕瘧多寒。其治在脾。藿香正氣散加減。暑濕並重。治在脾胃。桂苓甘露飲加減。若兼痰多者。加半夏、川貝。食滯者。加枳實、青皮。屢投輒驗。間有不驗者。則用除瘧勝金丸以截之。或用金雞納霜丸以劫之。亦多默收敏效。久瘧則明辨氣血陰陽。陽虛氣餒者。四獸飲為主。陰虛血熱者。青蒿鱉甲湯加桑葉、首烏、烏梅。瘧母則用活血通絡湯送鱉甲煎丸。外貼鱉莧膏。信任持久者。亦收成績。其餘諸瘧。及傷寒轉瘧。悉遵氏成法。奏功亦速。

【榮齋按】關於瘧疾用柴胡的標準,根據何廉臣先生看法,同意葉天士、張鳳逵、張千里、王孟英諸家,認為:「正瘧可用,暑濕瘧不可用。」莫枚士在《研經言說》:「傷寒邪從表入,其里無根,以柴胡提之則出,夏秋之病,新涼在外,而蘊暑在中,其里有根,若以柴胡提之,則外邪雖解,而內熱即升,往往有耳聾目赤,譫語神昏,汗漏體枯,延成不治者。」他從實際問題里,肯定了柴胡的可用與不可用,是比較有依據。然而日人湯本求真,卻另有一說,他認為:「仲景之書用柴胡皆有胸脅苦滿證,今乃施諸胸脅苦滿而寒熱往來者,其應如響;不僅瘧疾如是,其他病亦然。無胸脅苦滿症者,用之則無效。」是則柴胡之能治瘧疾,在胸脅苦滿而不在寒熱。陸淵雷先生流行病須知里,更作了詳細的分析。他說:「用柴胡之證候,在古醫書曰「胸脅苦滿」。此「滿」字須讀作「悶」,意即胸口自覺氣悶也。然通常之胸悶,由於胃病,其悶之重心在當心口,此非柴胡所主,宜黃連黃芩之類;胸脅苦滿之悶,重心乃在兩旁肋骨之內,似脹似痛,又似窒塞,甚者,以指頭沿肋骨圈下向上挖按,則堅硬而痛,若是者,為柴胡之的證。」

又按:廉臣先生此條勘語。系概括本節的九個瘧型而言,不是單指疫瘧。

第五節·傷寒兼疫

(一名時行傷寒。通稱寒疫。)

【因】春應溫而反寒。夏應熱而反涼。感而為病。長幼率皆相似。互相傳染。其所以傳染者。由寒氣中或挾厲風。或挾穢濕。病雖與傷寒相類。而因則同中有異。

【證】初起頭疼身痛。憎寒壯熱。無汗不渴。胸痞噁心。或氣逆作嘔。或肢懈腹痛。舌苔白薄。甚或淡灰薄膩。若傳里後。亦有口渴便閉。耳聾神昏者。舌苔由白而黃。由黃而黑。

【脈】左略緊。右弦緩。

【治】春分後挾厲風而發。頭疼形寒獨甚者。蘇羌達表湯。加鮮蔥曰(三錢)、淡香豉(四錢)、辛溫發表。秋分前挾穢濕而發。身痛肢懈獨甚者。藿香正氣湯加蔥豉。辛淡芳透。均加紫金片以解毒。如有變證。可仿正傷寒傳變例治之。

【秀按】時行寒疫。俞君區別挾厲風挾穢濕兩因。按時求原。對症立方。確有見地。若其人素體陽虛。外寒直中陰經。陡然吐利腹痛。肢冷筋吊者。則為時行中寒。應仿陰症傷寒例治之。以予所驗。寒疫多發於四五六七四個月。若天時晴少雨多。濕令大行。每多傷寒兼濕之證。藿香正氣湯。加蔥豉紫金片。汗利兼行。避穢解毒。確是對病真方。若寒挾厲風。邪氣獨盛於表。而里無伏熱者。則活人敗毒散。每用三四錢。蔥豉湯泡服。亦奏膚功。即聖散子治寒疫。其功亦著。

【廉勘】春應溫而反寒。夏應熱而反涼。感此非時之寒為寒疫。秋應涼而反熱。冬應寒而反溫。感此非時之暖為溫疫。此皆四時之常疫也。通稱時疫。近世寒疫少。溫疫多。醫者尤宜注意。前哲吳坤安曰。治時疫。當分天時寒暄燥濕。病者虛實勞逸。因症制宜。不可執泥。如久旱天時多燥。溫疫流行。宜清火解毒。忌用燥劑。久雨天時多濕。民多寒疫。或兼吐瀉。宜燥濕散寒。忌用潤劑。此治時疫之正法也。

第六節·風溫傷寒

(一名風溫兼寒。俗稱風寒包火。)

【因】伏氣溫病。感冷風搏引而發。或天時溫暖。感風寒鬱而暴發。一為伏氣。一為新感。病因不同。病勢亦輕重迥異。

【證】冷風引發伏溫者。初起必頭疼身熱。微惡風寒。繼則灼熱自汗。渴不惡寒。咳嗽心煩。尺膚熱甚。劇則鼻鼾多眠。語言難出。狀如驚癇。手足瘛瘲。面若火熏。舌苔初則白薄。邊尖紅燥。繼即舌赤苔黃。甚或深紅無苔。風寒搏束溫邪者。初起頭痛怕風。惡寒無汗。繼即身熱咳嗽。煩渴自汗。咽痛喉腫。舌苔白燥邊紅。甚則白燥起刺或由白而轉黃。

【脈】右寸浮洪。左弦緩者。此新感引動伏氣。仲景所謂發汗已。身灼熱者。名曰風溫是也。甚則寸尺浮洪。且盛而躁。乃外風引動內熱。仲景所謂傷寒七八日不解。時時惡風。舌上乾燥。大渴而煩。欲飲水數升者。熱結在裡。表裡俱熱是也。若右浮數。左弦緊。乃外寒束搏內熱。仲景所謂心煩口渴。背微惡寒者是也。發汗後。脈轉浮洪有力。仲景所謂服桂枝湯大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者是也。

【治】冷風引發伏熱。先與蔥豉桔梗湯。輕清疏風以解表。繼與新加白虎湯。辛涼泄熱以清裡。裡熱大盛。已見風動瘛瘲者。速與羚角鉤藤湯。甘鹹靜鎮以熄風。終與人參白虎湯。加鮮石斛、梨汁、蔗漿等。甘寒救液以善後。若風寒搏束內熱。先與新加三拗湯。減輕麻黃。重加牛蒡。微散風寒以解表。繼與連翹梔豉湯。加嫩桑芽鮮竹葉。輕泄溫邪以清裡。其間痰多者。加淡竹瀝(兩瓢)、生薑汁(兩滴、和勻、同沖)。食滯者加生蘿蔔汁(兩大瓢)、枳實汁(兩小瓢、和勻、同沖)。見疹者加炒牛蒡(三錢)、活水蘆筍。(一兩)。喉痛者。加金果欖(一錢)、安南子(三枚)、制月石(五分)、吹加味冰硼散(冰片一分、硼砂一錢、風化硝、山豆根、青黛、膽礬、牛黃各二分、吹喉最效、如痰涎壅塞、以鵝翎蘸桐油和皂莢末少許探吐、喉已成癰者、以喉針刺患處流膿、膿淨自愈)。總以肅清肺胃為要法。

【秀按】風溫四時皆有。惟春為甚。新感從口鼻而內襲三焦。伏氣多匿於膜原。或內舍於營。二證屬於肺胃者。照俞君按證施治。自能奏效。若邪伏膜原。初用微發其汗後。風寒之表邪雖解。而膜原之伏邪。尚欲出而不能遽出。證必寒熱如瘧。胸膈痞滿。心中懊憹。嘔吐不食。速用柴胡達原飲。開達膜原。使伏邪外潰。熱從外透。此時辨其為燥熱。則用新加白虎湯。辛涼甘寒以清泄之。為濕熱。則用增減黃連瀉心湯。苦辛淡滲以清利之。如有下證。辨其輕重緩急。酌用諸承氣法引而竭之。若內舍於營。證較膜原伏邪為尤急。初用蔥豉桔梗湯。辛涼發汗後。表邪雖解。暫時熱退身涼。而胸腹之熱不除。繼即灼熱自汗。煩躁不寐。神識時清時昏。夜多譫語。脈數舌絳。甚則肢厥脈陷。急宜清透營熱。使伏熱轉出氣分。氣宣衛泄。或從疹癍而解。或從狂汗而解。輕則玳瑁鬱金湯。重則犀地清絡飲。皆可選用。劇則紫雪品行軍散。歷驗如神。

【廉勘】伏溫自內發。風寒從外搏。而為內熱外寒之證者。予治甚多。重則麻杏石甘湯。加連翹、牛蒡、桑葉、丹皮。輕則桑菊飲加麻黃。惟麻黃用量極輕。約二分至三分為止。但取其輕揚之性。疏肺透表。效如桴鼓。奈吳鞠通。溫病初起惡風寒者。主用桂枝湯解肌。豈知桂枝辛熱灼營。溫病忌用。洄溪批葉案云。風溫證服桂枝生薑。必吐血。甚則失音。吳氏豈未之見耶。宜乎夢隱譏其誣聖誤世也。鞠通又謂溫病忌汗。最喜解肌。予讀《傷寒論》。病人臟無他病條。發汗則愈。病常自汗出條。鬚髮其汗則愈。並主桂枝湯。可見桂枝湯是風寒發汗之劑。非外寒搏內熱之劑也。王大昌謂鞠通溫病條辨一書。以桂枝湯為治溫首方。更屬可議。洵不誣焉。

【榮齋按】張畹香溫暑醫旨說:「風溫分三焦治,葳蕤湯、葦莖湯、銀翹散、白虎湯上焦藥也;黃芩湯提少陰邪並肺而祛之,亦上焦藥也;至寶丹、紫雪、牛黃丸,芳香開竅,心宮藥,心肺同屬上焦藥也。涼膈散,由上焦至中下焦藥也。舌黃滑厚,痰多,用象貝,蔞仁,或葶藶大棗湯,皆肺分下藥也。葉氏所云「忌下」者,不用承氣耳。予逢夾少陽邪者加柴胡,其頭痛由於血虛者,用芎歸無不效。風溫有夾食者,予亦不用消導,以風能消穀,即油膩厚味,不過多痰,祛其痰可也;若湊入消導,勉強成方,即屬誤事。又葉案中有風溫劫傷陰津,用生地、阿膠、麥冬、白芍、炙甘草、蔗漿,又或用沙參、麥冬、玉竹,其大旨總以甘藥為主。若辛溫表散,或剛燥消導,未有不傷及陰液者;其驟變為痙厥,緩變為虛勞,皆未經顧及陰分之過耳。按張氏為清代嘉、道、咸、同年間(1796—1870)人,世居紹興洗馬池頭;曹炳章先生稱他為:「古越治傷寒溫暑之前輩,於醫學富有經驗。」(見張氏《溫暑醫旨》提要)這篇學說,是張氏對風溫治法的經驗總結,當然是可靠的。

第七節·風濕傷寒

(即風寒濕三氣合而成痹。故通稱痹證。傷寒論總名濕痹。風勝者名風濕。寒勝者名寒濕)。

【因】先傷於濕。復兼風寒。但傷濕須分內外。濕從外受者。多由於居濕涉水。汗雨沾衣。濕從內傷者。多由於恣飲茶酒。貪食瓜果。《內經》通稱曰痹。又分其同中之異。有行痹著痹痛痹三種。實則皆風寒濕三氣所襲。流注經絡而成。

【證】濕痹則一身重痛。關節尤疼。肢體則麻木不仁。頭痛惡寒。身熱心煩。小便不利。大便反快。風濕多傷在上。肩背麻木。手腕硬痛。頭重鼻塞。惡風微汗。一身痛無定處。寒濕多傷在下。腿腳木重。足膝疼酸。狀如石墜。怕冷無汗。一身痛有定處。在皮則頑不自覺。在肉則四肢不仁。在筋則屈而不伸。在脈則血凝不流。在骨則重而不舉。濕勝則舌多白滑而膩。風勝則舌多白薄而潤。寒勝則舌多白滑而淡。

【脈】沉濡而細者。《內經》所謂濕氣勝者為著痹。《傷寒論》所云濕痹之候也。浮濡弦緩者。《內經》所謂風氣勝者為行痹。《傷寒論》所云風濕相搏是也。沉濡弦遲者。《內經》所謂寒氣勝者為痛痹。《傷寒論》所云中寒濕是也。

【治】著痹燥濕為君。佐以祛風散寒。藿香正氣湯加羌活、防風(各錢半)。行痹疏風為君。佐以散寒燥濕。桂枝橘皮湯加制川烏(五分)、製蒼朮(一錢)。痛痹散寒為君。佐以祛風滲濕。蘇羌達表湯加酒炒延胡、全當歸(各錢半)此為三痹分治之法。有時獨用蘇羌達表湯。加川桂枝、光桃仁各錢半、小活絡丹(制川烏、制草烏、制南星各六兩、明乳香、淨沒藥、乾地龍各二兩二錢、刨花水為丸、每丸約重一錢、輕服一丸、重服二丸、燒酒磨汁沖服)。用流水陳酒各半煎服。此為三痹合治之法。凡新病在皮肌血脈者。已歷驗不爽矣。若留連筋骨。久而不痛不仁。手足癱瘓者。必要壯筋健骨為君。佐以活血行氣。蠲痹防痿湯(煅透羊脛骨二錢、炙酥虎脛骨一錢、酒炒透蹄筋一錢、鹽水炒杜仲三錢、酒炒川斷二錢、炙去毛狗脊二錢。制淮牛膝三錢、骨碎補六錢、生黃耆一兩、全當歸三錢、酒水各半煎服。)調下一粒金丹。番木鱉煨去油、五靈脂、制草烏、乾地龍、芸香各一兩五錢、明乳香、淨沒藥、當歸各七錢五分、當門子二錢五分、陳京墨一錢五分(燒煙盡)各研細末、再合研勻、糯米糊為丸、如雞頭子大、每服一丸、極重二丸、藥湯化下、或溫酒磨下。久服庶可收功。

【秀按】風濕傷寒。一田野間俗名耳。俞君遵守經旨。因症施治。精切不磨。洵不愧積學之老名醫也。但此證新而輕淺。能任辛散香燥者。極易奏功。予曾用五苓散加羌防治著痹。桂枝湯加二烏治行痹。麻黃湯加朮附治痛痹。效如桴鼓。若久而深重。血瘀化火。液郁化痰。皮膚不榮。經絡時疏。大筋軟短。小筋弛長。手足麻痹。骨痿於床者。最難奏效。俗謂痛風易治。木風難醫。真閱歷之諺也。惟有用《外臺》竹瀝湯。化下丹溪神效活絡丹。生津滌痰。活血通絡。以漸取效。間服史國公酒。養血祛風。舒筋活絡。一面囑家訪求善針者。七日一針。二七一針。以疏通其脈絡。內外並治而已。

【廉勘】痹者。肢體失其感覺。重著而不能移動也。風寒濕三氣固可合成。即風濕熱三氣亦可合成。初病侵襲經氣。繼必留連血絡。終則殘害腦筋。故其證始而痛。繼而痹。終而痿。痛尚易治。《內經》論行痹痛痹。後世皆稱為痛風。以活血祛風。宣通經隧為首要。羌防行痹湯為主。(羌活、防風各一錢、秦艽、川斷各二錢、威靈仙、全當歸各二錢、明乳香、淨沒藥、杜紅花各五分、先用童桑枝、青松針各一兩、煎湯代水、顧鬆園經驗方。)古歌所謂治風先治血。血行風自滅也。若肩背腰腿及周身疼痛。痛有定處。重著不移者。寒凝血瘀也。以通瘀散寒。宣通絡脈為正法。身痛逐瘀湯加減。〔全當歸、光桃仁、絡石藤各三錢、片薑黃、杜紅花、川芎各八分、淮牛膝、五靈脂(酒炒)虎頭蕉、秦艽各錢半、清炙草七分、王清任經驗方〕化下續命丹。(小活絡丹原方、加羌活、天麻、殭蠶各二兩、白附子、全蠍、辰砂、雄黃輕粉,各一兩、片腦錢半、當門子一錢二分五匣、同研細末、後入冰麝研勻、糯米粉糊丸、每丸計重五分、蠟匱、一名神授保生丹、較小活絡丹功用尤宏、輕服一丸、重服二丸。)外用馮了性酒遍擦周身痛處(用洋絨布浸擦)。內外並治。屢收敏效。失治則風寒外邪。絡瘀內傷。均從熱化。凡辛散風寒燥烈藥皆忌。曾用俞氏五汁一枝煎。合清宣瘀熱湯。(活水蘆筍、鮮枇杷葉各一兩、旋覆花三錢包、新絳錢半、青蔥管二寸切、廣鬱金汁四匙沖、常熟曹仁伯經驗方。)歷治多驗。若著痹,世皆稱麻木不仁。俗稱木風。較痛風已進一層。由絡瘀壓迫腦筋。腦筋將失覺動之能力。丹溪翁所謂麻是氣虛。木是濕痰瘀血是也。初用除濕蠲痹湯加減。(杜蒼朮、赤苓各二錢、生於朮、澤瀉、廣皮各錢半、川桂枝八分、拌研滑石四錢包、淡竹瀝三瓢、薑汁三滴、和勻同沖、先用酒炒桑枝、青松針各一兩、煎湯代水、林義桐經驗方。)調下小活絡丹一二丸。如已濕鬱化熱。留滯關節肢絡。當用防己苡仁湯。(酒炒木防己、杜赤豆、川萆薢、大豆卷、綿茵陳各三錢、晚蠶沙四錢包、製蒼朮、宣木瓜各八分、川柏五分、木通一錢、先用生苡仁、酒炒桑枝各一兩、煎湯代水、耶溪胡在茲驗方。)送下桃仁控涎丹。(桃仁泥、煨甘遂、制大戟、白芥子各一兩、薑汁竹瀝、搗糊為丸、如桐子大、每服七丸至十丸、丹溪《心法附余方》。)峻逐濕熱痰瘀。宣經隧以通絡脈。外用電氣療法。以催促血行。刺激腦筋。屢收全效。至已由痹而痿。四肢癱瘓。則神經麻痹。全失知覺運動之作用。長沙雖有經熱則痹。絡熱則痿之說。然有上下左右之別。凡上截癱。右肢癱者。多屬陽虛陰凝。每用清任補陽還五湯。送下人參再造丸。下截癱。左肢癱者。多屬陰虛絡熱。每用仲淳集靈膏。或用四物絳覆湯。送下顧氏加味虎潛丸。間用河間地黃飲子去萸、味、桂。或用鞠通專翕大生膏。外治仍用電氣療法。亦可十愈五六。

【榮齋按】另有一種尚不到「痹」的程度的「風濕證」,如雷少逸《時病論》所說:「風濕之病,其證頭痛發熱,微汗惡寒,骨節煩疼,體重微腫,小便欠利,脈來浮緩。」我認為如遇這種症狀,當分析它是風勝、還是濕勝?如果屬於風勝,則勢必熱化,治宜先用七味蔥白湯(防風一錢,蘇葉嫩枝錢半,生薑皮一錢,淡豆豉三錢,秦艽錢半,絡石藤三錢,鮮蔥白四個,嫩桑枝一兩。)以通絡祛風;使風濕從微汗而解。次用木防己湯加減(木防己錢半,通草一錢,生苡仁四錢,青松針三錢,桂枝七分拌滑石五錢,絲瓜絡二錢,嬌桑枝一兩。)以利濕清熱;使已從熱化之濕,從小便排泄。最後,用五葉茅根湯(桑葉二錢,淡竹葉二錢,枇杷葉五錢去毛,蘭葉三錢,生側柏葉二錢,鮮茅根一兩。)以清餘熱。如屬濕勝,須要照顧病人陽氣的不足,葉天士所謂「濕勝則陽微,」是一個有力的啟示!藥用汗利兼行以和解之;用桂枝附子湯辛甘發散為主,五苓散辛淡滲泄為輔——桂枝、附片、茯苓、蒼朮、甘草、澤瀉、秦艽、鮮薑、紅棗,仿張仲景「徐徐微汗」的治法。由於「徐」則風濕俱去,「驟」則風去而濕仍留著。此為「風濕傷寒」本病的治法。更有一種「歷節痛風」,症見頭痛身熱,肢節拘攣而痛。《病源》、《千金》、《外臺》均謂之歷節風,以其痛循歷四肢的關節,因之名歷節風。對證療法,根據何廉臣先生經驗,分析如下。他說:「歷節痛風,因於寒者,辛溫發散:因於熱者,辛涼輕揚,固已;但宜分辨痛狀施治。如肢節攣痛、伸縮不利者,血虛液燥也;法宜滋血潤燥,四物湯加首烏、木瓜、杞子、甘菊。肢節腫痛、遇陰雨更甚者,風濕入絡也;法宜驅風活絡,大羌活湯加小活絡丹。肢節注痛、得捶摩而緩者,風濕在經也;法宜散風勝濕,靈仙除痛飲。肢節煩痛、肩背沉重者,濕熱相搏也;法宜化濕泄熱,當歸拈痛散加減。肢節刺痛、停著不移者,瘀血阻隧也;法宜消瘀活絡,趁痛散加減。肢節熱痛、夜間尤劇者,陰火灼筋也;法宜滋陰降火,四物湯合加味二妙丸。肢節木痛、身體重滯者,濕痰死血也;法宜豁痰活絡,半夏苓朮湯加小活絡丹。肢節痠痛、短氣脈沉者,留飲也;法宜蠲飲滌痰,半夏苓朮湯加指迷茯苓丸。歷節久痛者,邪毒停留也;法宜以毒攻毒,麝香丸與乳香停痛丸間服。歷節麻痛者,氣血凝滯也;法宜通氣活絡,千金防己湯加五靈散。原因各異,故處方用藥,亦是不同;可見病因不一,所以內經有治病必求於本之訓也。」

曹穎甫先生則根據經方的實驗,說:「肢節疼痛,病名歷節。此證起於風邪外感,汗出不暢,久久濕流關節,脈遲而滑,屬寒濕。其微者用桂枝芍藥知母湯,其劇者宜烏頭湯。嘗治一吳姓男病,予用淨麻黃三錢,生白芍,生黃耆各三錢,炙甘草三錢,烏頭二枚切片,用蜜糖一碗另煎,煎至半碗,蓋悉本《金匱》法也。」

第八節·濕溫傷寒

(一名濕溫兼寒)。

【因】伏濕醞釀成溫。新感暴寒而發。多發於首夏初秋兩時。但濕溫為伏邪。寒為新邪。新舊夾發。乃寒濕溫三氣雜合之病。與暑濕兼寒。暑濕為伏氣。寒為新感者。大同小異。惟濕溫兼寒。寒濕重而溫化尚緩。暑濕兼寒。濕熱重而寒象多輕。

【證】初起頭痛身重。惡寒無汗。胸痞腰疼。四肢倦怠。肌肉煩疼。胃鈍腹滿。便溏溺少。舌苔白滑。甚或白膩浮漲。

【脈】右緩而滯。左弦緊。此濕溫兼寒。阻滯表分上中氣機。足太陽與足太陰同病也。

【治】首宜芳淡辛散。藿香正氣湯加蔥豉。和中解表。祛其搏束之外寒。次宜辛淡疏利。大橘皮湯加川樸(錢半)、蔻末(六分沖)、宣氣利溺。化其鬱伏之內濕。寒散濕去。則醞釀之溫邪無所依附。其熱自清。即或有餘熱未清者。只須大橘皮湯去蒼朮、官桂。加焦山梔、綿茵陳(各三錢)、以肅清之。足矣。余詳傷寒傳入太陰火化條。

【秀按】濕溫兼寒。與傷寒兼濕證。大旨相同。須從濕未化熱與濕已化熱。及有無夾痰夾食。隨證酌治。庶免貽誤。

【廉勘】濕溫兼寒。有發於首夏梅雨蒸時者。有發於仲秋桂花蒸時者。一則防有春溫伏熱。一則防有夏暑內伏。其因雖有溫暑之不同。而潛伏既久、醞釀蒸變。無一不同歸火化。又加以外寒搏束。往往郁之愈甚。則發之愈暴。全在初起一二日。藿、樸、蔥、豉。疏中發表。使寒濕從微汗而泄。蔻、苓、滑、通。芳透淡滲。使濕熱從小便而泄。汗利兼行。表裡雙解。自然寒散濕開。伏熱外達。易於措手。繼辨其濕多熱少。側重太陰。用苦辛淡溫法。熱多濕少。側重陽明。用苦辛淡涼法。濕熱俱多。則太陰陽明並治。當開泄清熱。兩法兼用。其法已詳於傷寒兼濕勘語中。茲不贅。

【榮齋按】「濕溫傷寒」是一個大症,俞氏所說,不夠全面。秀山先生按語中提出了「須從濕未化熱與濕已化熱,及有無夾食、夾痰,隨證酌治,庶免貽誤。」這是應該的,也是必要的。《紹興醫學衛生報》發表何廉臣先生主編的《濕溫時疫治療法》,學說內容,是很符合秀山先生的要求的。節載如下,以資補充:濕溫本症。當須分別濕多熱多之界限。現症與治法。判分兩歧。試詳述如下。濕多者。濕重於熱也。其病發自太陰肺脾。多兼風寒。

【舌色】苔必白膩。或白滑而厚。或白苔帶灰。兼黏膩浮滑。或白帶黑點而黏膩。或兼黑紋而黏膩。或舌苔滿布。厚如積粉。板貼不鬆。

【脈象】模糊不清。或沉細似伏。斷續不勻。

【神色】多沉困嗜睡。

【症狀】必凜凜惡寒。甚而足冷。頭目脹痛昏重。如裹如蒙。身痛不能屈伸。身重不能轉側。肢節肌肉疼而且煩。腿足痛而且酸。胸膈痞滿。渴不引飲。或竟不渴。午後寒熱。狀若陰虛。小便短澀黃熱。大便溏而不爽。甚或水瀉。

【治法】以輕開肺氣為主。肺主一身之氣。肺氣化則脾濕自化。即有兼邪。亦與之俱化。宜用藿樸夏苓湯。疏中解表。使風寒從皮腠而排泄。芳淡滲利。使濕邪從內腎膀胱而排泄。汗利兼行。自然濕開熱透。表裡雙解矣。雖然。濕熱自內而出。恆結於中焦而成痞滿。必有痰食錯雜其間。前方中痰鬱加星香導痰丸。食滯加沉香百消曲。或生蘿蔔汁和生薑汁少許最妙。既開濁穢之鬱閉。亦消痰食之停留。隨症均可加入。若兼神煩而昏蒙者。此由濕熱鬱蒸過極。內蒙清竅。前方去蔻仁、厚朴。加細辛二三分。白芥子錢許。鮮石菖蒲根葉錢半。辛潤行水。豁痰開蒙。再加水蘆二三兩。燈心錢許。輕清甘淡。泄熱導濕。蒙閉即開。若兼大便不利者。此由濕阻氣滯。或夾痰涎。前方去藿、樸、豆豉。加蔻仁拌搗栝蔞仁。蘇子拌搗郁李淨仁等品。此皆味辛質滑。流利氣機。氣機一開。大便自解。即汗亦自出矣。熱多者。熱重於濕也。其病多發於陽明胃腸。雖或外兼風邪。總屬熱結在裡。表裡俱熱。此時氣分邪熱鬱遏灼津。尚未凝結血分。

【舌色】苔必黃膩。舌之邊尖紅紫欠津。或底白罩黃。混濁不清。或純紫少白。或黃糙起刺。或苔白底絳。黃中帶黑。浮滑黏膩。或白苔漸黃而灰黑。伏邪重甚者。苔亦厚而且滿。板黏不鬆。

【脈象】數滯不調。

【面色】或如油膩。或如煙燻。

【症狀】必心煩口渴。渴不引飲。甚則耳聾乾嘔。口穢噴人。胸腹熱滿。按之灼手。甚或按之作痛。

【治法】宜先用枳實梔豉合劉氏桔梗湯。再加茵陳、貫眾之清芬解毒。內通外達。表裡兩徹。使伏邪從汗利而雙解。漸欲化燥。渴甚脈大。氣粗逆者。重加石膏、知母、蘆根汁等。清肺氣而滋化源。其次用清芬闢疫湯。辛涼芳烈。輕清甘淡。泄熱化濕。下行從膀胱而解。外達從白㾦而解。或癍疹齊發而解。即或有邪傳心經。神昏譫煩。亦須辨明舌苔。如舌苔黃膩。仍屬氣分濕熱。內蒙包絡清竅。宜用昌陽瀉心湯。加竹瀝和薑汁少許。辛潤以達之。苦寒以降之。清淡以泄之。使濕熱濁邪。無地自容。其閉自開。極重者再加太乙紫金丹。如昏蒙而厥者。可用厥症返魂丹。如舌色紫干。或純絳。或圓硬。或黑苔。神昏譫語。或笑或痙。甚則暈厥。閉目不語。此由濕溫化火。竄經入絡。內陷心臟。陡動肝風也。治宜大劑犀地清神湯。重加瓜霜、紫雪。清心透絡。瀉肝熄風。或用加減神犀湯合犀珀至寶丹。清營解毒。通血宣竅。急救得法。尚可十全三四。根據編者經驗。凡昏蒙痙厥。多屬胃熱蒸腦。腦筋起炎。神即昏蒙。頭搖目瞪矣。延及脊腦筋亦發炎。則手足發痙。甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海。其清氣上注於目。其悍氣上衝於頭。循咽喉。上走空竅。循眼系。入絡腦。腦為元神之府。所以胃熱蒸腦。無不發現神經諸病也。治宜辨明舌苔。如黃燥黑燥而有質地。此胃腸實火。濁熱壅閉。清竅因之亦閉。宜犀連承氣湯急下之。以決壅閉。陰虛者。加鮮生地、元參、活水蘆根、鮮冬瓜子等。輕清滑利之品。滋燥養陰足矣。若陰柔滋膩藥多。雖用大黃亦恐不解。是滋陰轉致傷陰也。如舌苔黃厚而滑。脈息沉數。中脘按之微痛不硬。大便不解。此黏膩濕熱。與有形渣滓相搏。按之不硬。多敗漿色溏糞。宜用小陷胸湯合樸黃丸。或枳實導滯丸等。緩化而行。重者合神芎導水丸。或陸氏潤字丸等。磨蕩而行。設使大劑攻下。走而不守。則必宿垢不行。反行稀水。徒傷正氣。變成壞症。若舌苔黃如沉香色。或黃黑而燥。脈沉實而小。甚者沉微似伏。或四肢發厥。或渴喜熱飲。脘腹按痛。痞、滿、燥、實、堅悉具。痞滿者濕熱氣結。燥實堅為燥矢。甚則上蒸心腦。下爍肝腎。煩躁譫語。舌卷囊縮。宜犀連承氣湯急下之。陰傷者。加鮮生地、元參、知母、川柏之類足矣。蓋速下其邪。即所以存津液也。若舌色黑潤。少腹按痛。大便色黑如漆。反覺易行。其人喜笑如狂。小便色黑自利。是胃腸蓄血。累及膀胱。宜桃仁承氣湯急下之。或合犀角鮮地黃湯。以涼血逐瘀。發黃、小便不利、腹滿者。茵陳蒿湯緩下之。其間有氣虛甚而邪實宜下者。參黃湯。陰虧甚而邪實宜下者。《千金》生地黃湯去芒硝。或養榮承氣湯緩下之。即極虛不任下者。宜用雪羹加鮮生地汁、鮮冬瓜汁、元參、栝蔞仁、蜂蜜等汁、稍加薑汁之類。咸滑以去著。辛潤以清燥。慎勿當下不下。徒用滋膩。俾邪無出路。轉致傷陰。亦勿遲迴顧慮。致令失下。失則邪愈盛。正愈衰。後即欲下而不可得矣。以上皆濕溫傷寒之療法也。

第九節·春溫傷寒

(一名客寒包火。俗稱冷溫)。

【因】伏溫內發。新寒外束。有實有虛。實邪多發於少陽膜原。虛邪多發於少陰血分陰分。當審其因而分為少陽溫病。手少陰溫病。足少陰溫病。以清界限。

【證】膜原溫邪。因春寒觸動而發者。初起頭身俱痛。惡寒無汗。繼即寒熱類瘧。口苦脅痛。甚則目赤耳聾。膈悶欲嘔。一傳陽明而外潰。必灼熱心煩。大渴引飲。不惡寒。反惡熱。甚或神昏譫語。胸膈間癍疹隱隱。便閉溺澀。舌苔初則糙白如粉。邊尖俱紅。或舌本紅而苔薄白。繼即舌紅起刺。中黃薄膩。甚或邊紅中黃。間現黑點。若溫邪伏於少陰。新感春寒引發者。在血分。初雖微惡風寒。身痛無汗。繼即灼熱自汗。心煩不寐。或似寐非寐。面赤唇紅。手足躁擾。神昏譫語。或神迷不語。或鄭聲作笑。內陷厥陰肝臟。狀如驚癇。時時瘛瘲。四肢厥逆。胸腹按之灼手。舌苔初則底紅浮白。繼即舌色鮮紅。甚則紫絳少津。在陰分。初起微微惡寒。身痛無汗相同。惟面多油光。尺膚熱甚。口乾齒燥。煩躁狂言。腰疼如折。小腹重痛。男則夢泄遺精。女則帶下如注。小便赤澀稠黏。狀如血淋。兼厥陰肝病。氣上撞心。時時欲厥。厥回則痙。痙後復厥。筋惕肉瞤。甚則兩目上視。或斜視。舌卷囊縮。舌苔初則紫絳而圓。繼即胖嫩。根黃黑。終則深紫而赤。或干或焦。甚則紫而干晦。色如豬腰。

【脈】左弦緊。右弦滑而數。此外寒搏內熱。《內經》所謂冬傷於寒。春必病溫。《傷寒論》所云太陽病發熱而渴。不惡寒者為溫病。俗稱冷溫是也。若右洪盛而躁。左反細弦搏數。此《內經》所謂冬不藏精。春必病溫。病溫虛甚死。亦即喻西昌所謂既傷於寒。且不藏精。至春同時併發是也。

【治】膜原伏邪。由春感新寒觸發者。法當辛涼發表。蔥豉桔梗湯。先解其外寒。外寒一解。即表裡俱熱。熱結在裡。法當苦辛開泄。柴芩清膈煎。雙解其表裡之熱。如熱勢猶盛。癍疹隱隱者。新加白虎湯。更增炒牛蒡、大青葉(各三錢)、速透其癍疹。癍疹透後。但見虛煩嘔惡。心悸不寐者。尚有痰熱內擾也。只須蒿芩清膈煎去廣皮。加北秫米(三錢)、辰砂染燈心(三十支)、輕清以息其餘熱。如癍疹既透。依然壯熱譫語。大便閉結。溺赤短澀而濁者。熱結小腸火腑也。急與小承氣湯去川樸。加川連、木通(各一錢)、清降其小腸之熱結。則二便利而神清矣。兼胸悶痰多者。陷胸承氣湯。加益元散(四錢包)、淡竹葉(二錢)、峻下之。下後熱退身涼。則以《金匱》麥門冬湯(原麥冬、北秫米各三錢、西洋參、仙半夏各一錢、生甘草六分、大紅棗二枚)、加生穀芽(一錢)、廣橘白(八分)養胃陰。醒胃氣。以善其後。若少陰伏氣溫病。驟感春寒而發者。必先辛涼佐甘潤法。酌用七味蔥白湯。加減葳蕤湯二方。以解外搏之新邪。繼進甘寒復苦泄法。酌用犀地清絡飲。導赤清心湯二方。以清內伏之血熱。如兼痰迷清竅。神識昏蒙者。急與玳瑁鬱金湯。以清宣包絡痰火。服後如猶昏厥不語。急用犀羚三汁飲。以清宣心竅絡痰瘀熱。調下至寶丹。或衝入牛黃膏。其閉自開。開達後。如肝風內動。橫竄筋脈。手足瘛瘲者。急用羚角鉤藤湯。熄肝風以定瘛瘲。惟陰分伏熱。熱入精室。較熱入血室為尤深。欲火與伏火交蒸。轉瞬間陰竭則死。俗稱夾陰溫病。即屬此證。切忌妄與發表。亟亟清裡救陰。陶氏逍遙湯(西洋參、知母各三錢、鮮生地一兩、辰砂五分拌包飛滑石三錢、生甘細梢八分、韭根白兩枚。兩頭尖四十粒、鹽水略炒包煎、先用犀角一錢、青竹皮一兩、煎湯代水、小便點滴痛甚者、加杜牛膝三錢、當門子三釐沖)。急瀉其交蒸之火。以存陰液。繼與加味知柏地黃湯。(知母三錢、川柏五分、萸肉一錢、山藥、浙苓各三錢、丹皮、澤瀉各錢半、犀角汁、童便各一杯沖、先用熟地八錢、切絲泡湯代水煎藥)。滋陰降火。以交濟心腎。後與甘露飲加減。(淡天冬、提麥冬各二錢、生地、熟地各四錢、藿石斛三錢、生玉竹四錢、炒橘白八分、建蘭葉三錢)。終與坎氣潛龍湯。滋填任陰。以鎮攝浮陽。如已液涸動風。急與阿膠雞子黃湯。育陰熄風。以平其瘛瘲。然虛憊至此。亦多不及救。即幸而獲救。不過十救一二而已。

【秀按】春溫兼寒。初用蔥豉桔梗湯。辛涼開表。先解其外感。最穩。若不開表。則表寒何由而解。表寒既解。則伏熱始可外潰。熱從少陽膽經而出者。多發疹點。新加木賊煎。加牛蒡、連翹以透疹。熱從陽明胃經而出者。多發癍。新加白虎湯。加牛蒡、連翹、以透癍。疹癍既透。則裡熱悉從外達。應即身涼脈靜而愈。若猶不愈。則胃腸必有積熱。選用諸承氣湯。急攻之以存津液。病多速愈。此伏氣春溫實證之治法也。若春溫虛證。伏於少陰血分陰分者。其陰血既傷。肝風易動。切忌妄用柴、葛、荊防。升發其陽以劫陰。陰虛則內風竄動。上竄腦戶。則頭搖暈厥。橫竄筋脈。則手足瘛瘲。如初起熱因寒鬱而不宣。宜用連翹梔豉湯去蔻末。加鮮蔥白、蘇薄荷。輕清透發以宣泄之。氣宣熱透。血虛液燥。繼與清燥養營湯加野菰根、鮮茅根。甘涼濡潤以肅清之。繼則虛多邪少。當以養陰退熱為主。如阿膠黃連湯之屬。切不可純用苦寒。重傷正氣。此伏氣春溫虛證之治法也。俞君分清虛實。按證施治。於虛證側重熱入精室。尤治下虛之要著。雖然。夾陰傷寒。已為難治。夾陰溫病。更多速死。全在初診時。辨證確實。用藥精切。心思靈敏。隨機策應。庶可急救此種危證也。

【廉勘】春溫兼寒。往往新感多。伏氣少。每由春令天氣過暖。吸受溫邪。先伏於肺。猝感暴寒而發。葉先生所謂溫邪上受。首先犯肺是也。初起時頭痛。身熱。微惡寒而無汗者。仿張子培法。銀翹散略加麻黃。辛涼開肺以泄衛。衛泄表解。則肺熱外潰。氣分化燥。不惡寒。反惡熱。咳嗽煩渴。小便色黃。須展氣化以輕清。葉氏荷杏石甘湯加味。(薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑葉、連翹、栝蔞皮、焦梔皮。)乍入營分。神煩少寐。脈數舌紅。猶可透營泄熱。仍轉氣分而解。葉氏犀地元參湯為主。(犀角、鮮生地、元參、連翹、桑葉、丹皮、竹葉心、石菖蒲。)入血。即舌深絳。目赤唇焦。煩躁不寐。夜多譫語。甚或神昏不語。就恐耗血傷心。直須涼血瀉火。陶氏導赤瀉心湯加減。(川連、犀角、鮮地、赤芍、丹皮、子芩、西參、茯神、知母、麥冬、山梔、木通、益元散、燈心。)昏厥不語者。加至寶丹。或王氏新定牛黃清心丸。幽香通竅。開內閉以清神識。此泄衛清氣。透營涼血。皆使上焦之邪熱。從外而解。若不從外解。必致里結胃腸。辨其症之輕重緩急。選用俞氏諸承氣法。參酌而下之。若伏氣春溫。其熱自內達外。表裡俱熱。故最多三陽合病。俞氏蔥豉桔梗湯。加知母、黃芩。兩除表裡之熱。繼則表熱微而裡熱者。又宜酌用諸承氣法。苦寒之劑以瀉之。下後。若表裡俱虛。液燥煩渴者。重則用張氏竹葉石膏湯。輕則用顧氏八仙玉液。清虛熱以生津液。

【榮齋按】《衷中參西錄》作者張錫純先生論「春溫」證治,有獨到見解,通過他三十多年的實驗,發表出來,當然是可法可師。他制訂的「清解湯」「涼解湯」「寒解湯」三方,我在臨床時也試用它,多獲療效。茲一併轉載如下:「凡寒氣之中人,其重者即時成病。即正冬之傷寒;其輕者微受寒侵,不能即病,由皮膚內侵,潛伏於三焦脂膜中,阻塞氣化之升降流通,即能暗生內熱,迨至內熱積而益深,又兼春回陽生,薄受外感,以激發其熱。是以熱自內發,而成溫病,即所謂伏氣成溫也。至於治法。清代名醫多有謂此證不宜發汗者,然仍宜以脈證之現象而詳為區別。若脈象雖有實熱,而仍在浮分,且頭痛苔白者;仍當投以汗解之劑,宜辛涼以發其汗,如:薄荷、連翹、蟬衣等,更以清熱之藥佐之。拙擬「清解」「涼解」「寒解」三方,皆可斟酌病之輕重而選用。若其病初得即表裡壯熱,脈象洪實,苔白或黃,宜白虎湯加連翹茅根;如此治法,非取汗解,然服藥後竟自汗而解,或不見汗出,其病亦解,因寒涼之劑與清輕宣散之藥相併,自能排逐內蘊之熱從腠里達於皮毛以透出。此冬傷於寒春必病溫之大略治法也。至於冬不藏精之人,其所患溫病,有因猝然感冒而成者;大凡溫病之人,多系內有蘊熱,至春時又薄受外感,其熱即陡發而成溫。冬不藏精之人,必有陰虛,所生之熱,積於臟腑,發動之後,脈象多數,呼吸微喘,舌苔微白,津液短少或干黃,或舌苔漸黑,狀如斑點,口渴引飲,或時至陰分,益加潮熱;此症初起,其舌苔白時,亦可汗解,然須以滋陰藥輔之。余常用連翹、薄荷各三錢,元參、生地各一兩,煎湯服之,得汗即愈。若服藥後,汗欲出仍不能出,可用白糖水送服「阿斯匹林」一分許,其汗即出。或單用元參、生地煎湯送服阿斯匹林,亦能得汗。若熱已傳里,苔黃,脈象數而有力,然按之弦硬,非若陽明有實熱者之洪滑。此陰虛熱實之象,治以白虎加人參湯以生地代知母,生山藥代粳米煎服。以上是冬不藏精。春必病溫之治法。」附:清解湯方——薄荷葉四錢、蟬衣三錢、生石膏研六錢、甘草一錢五分——治溫病初得、頭痛、周身骨節痠痛、肌膚壯熱、背微惡寒、無汗、脈浮滑者。涼解湯——即清解湯倍石膏——治溫病表裡俱覺發熱,脈洪而兼浮者。寒解湯——生石膏打碎一兩、知母八錢、連翹一錢半、蟬蛻去足一錢半——治周身壯熱,心中熱而且渴,舌上白苔欲黃,其脈洪滑,或頭猶覺疼,周身猶有拘束之意者。

第十節·熱證傷寒

(一名熱病傷寒。)

【因】伏熱將發。新寒外束。然發在夏至以前者為癉熱。多由於暴寒而發。在夏至以後者為熱病。多由於傷暑而發。古人仍以傷寒稱之者。謂其初受病時。皆寒氣鬱伏所致耳。全在臨證者先其所因。明辨其兼寒與兼暑二端。別其為熱病兼寒。熱病兼暑。分際自清。

【證】熱病兼寒者。初必先淅然厥起。微惡風寒。身熱無汗。或汗出而寒。頭痛不堪。尺膚熱甚。繼即純熱無寒。心煩惡熱。口渴引飲。熱極爍陰。則耳聾目昏。顴赤唇焦。口乾舌爛。咳逆而衄。或嘔下血。或發呃忒。或腰痛如折。前陰出汗。或泄而腹滿。熱極動風。則手足瘛瘲。口噤齒齘。由痙而厥。溺赤澀痛。大便燥結。舌苔初則黃白相兼。繼則純紅苔少。熱病兼暑者。一起即發熱身痛。背微惡寒。頭痛且暈。面垢齒燥。大渴引飲。心煩惡熱。癍疹隱隱。煩則喘喝。靜則多言。甚則譫語遺溺。大便或閉或瀉。瀉而不爽。其餘變症。與前相同。舌苔純黃無白。或干黃起刺。或黃腐滿布。或老黃帶灰黑。甚或鮮紅無苔。或紫紅起刺。或絳而燥裂。或深紫而赤。或干而焦。或胖而嫩。

【脈】左浮緊。右洪盛。緊為寒束於外。洪盛則熱結於內。此《內經》所謂冬傷於寒。春生癉熱。亦即石頑所云熱病脈見浮緊者。乃復感不正之暴寒。搏動而發也。若左盛而躁。右洪盛而滑。躁則血被火逼。盛滑則伏熱外潰。此《內經》所謂尺膚熱甚。脈盛躁者病溫。盛而滑者病且出也。亦即石頑所云後夏至日為熱病。乃久伏之邪。隨時氣之暑熱而勃發也。

【治】熱病兼寒。必先解其熱以出其汗。輕則蔥豉桔梗湯。加益元散(三錢包煎)、青蒿腦(二錢),重則新加白虎湯。加鮮蔥白(三枚切)、淡香豉(四錢)、使表裡雙解。或汗或㾦。或疹或癍。一齊俱出。如猶譫語發狂。煩渴大汗。大便燥結。小便赤澀。咽乾腹滿。昏不識人者。急與白虎承氣湯。加至寶丹。開上攻下以峻逐之。如已風動痙厥者。急與犀連承氣湯。加羚角紫雪。熄風宣竅以開逐之。若熱病兼暑。必先清其暑以泄其熱。初以新加白虎湯為主。繼則清其餘熱以保氣液。竹葉石膏湯加減。終則均須實其陰以補其不足。如肺胃陰虛。餘熱不清。虛羸少氣。氣逆欲吐者。竹葉石膏湯。加竹茹茅根主之(鮮淡竹葉、冰糖水炒石膏各二錢、仙半夏一錢、原麥冬三錢、西洋參錢半、生甘草八分、生、粳米三錢、包煎)。咳逆鼻衄者。去半夏。加鮮枇杷葉(一兩、去毛抽筋)、鮮生地(六錢、去皮)、地錦(五錢)、舌爛嘔血者。加經霜西瓜翠(三錢)、生蒲黃(一錢)、制月石(三分)、鮮生地汁(兩瓢沖)。呃逆者。加廣鬱金汁(四匙分沖)、枇杷葉(一兩、去毛筋、炒微黃)、青箬葉(三錢。)如脾陰既虛。累及脾陽。氣弱肢軟。泄而腹滿。或便血面白者。補陰益氣煎。加煨木香。春砂仁。(各六分、鹽水炒香、)如肝陰大虧。血不養筋。筋脈拘攣。甚則手足瘛瘲。頭目暈眩者。阿膠雞子黃湯主之。如心腎兩虧。顴赤耳聾舌絳心悸。神煩不寐。腰痛如折。前陰出汗。時欲暈厥者。坎氣潛龍湯主之。陰復則生。陰竭則死。

【秀按】大熱證首傷氣血。氣分燥熱。煩渴大汗。脈洪舌黃者。以長沙白虎湯為主。兼風加桑葉、薄荷。兼寒加蔥白、豆豉。兼暑加青蒿、香薷。兼濕加蒼朮、川樸。氣虛液枯者。加人參、麥冬。血虛火旺者。加鮮地、丹皮。痰多氣滯者。加半夏、橘紅。絡痹筋攣者。加羚角、桂枝。火旺生風者。加犀、羚、桑、菊。火實便閉者。加芩、連、硝、黃。惟食積化火。宜用大黃。濕熱化火。宜用清寧丸。均忌石膏。苟非四大俱全。(大渴、大煩、大汗、右手脈大。)白虎湯切不可用。血分火爍。煩躁譫語。脈數舌絳者。以千金犀角地黃湯為主。兼疹。加連翹、牛蒡、紫草、大青。兼癍。加元參、大青、野菰根、鮮茅根。嘔血。加醋炒生錦紋、小川連、淡竹茹、地錦。下血。加茅根、槐蕊、青蒿腦、地榆炭。血瘀。加桃仁、丹參、益母草、延胡索。風痙。加羚角、滁菊、鉤藤、童便。昏厥。酌加紫雪、絳雪、行軍散、至寶丹之類。毒盛。加金汁、人中黃、貫眾、紫花地丁、紫金片之類。其次終損精神。精枯髓熱。腰脊痠痛。遺精帶下。骨蒸跟疼。衝任脈動。兩顴嫩紅。耳聾眼花。脈左關尺細弦數。舌質胖嫩。根或灰黑淡薄者。以二加龍蠣湯去姜附。加大補陰丸為主。虛咳。酌加沙苑子、天冬、野百合真柿霜之類。虛喘。酌加靈磁石、北五味、秋石拌搗甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之類。虛痰。酌加淡竹鹽拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之類。虛呃。酌加青鉛、鐵落、鹽水炒銀杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之類。虛熱。酌加銀胡、地骨皮、青蒿、炙鱉甲之類。神煩不寐。心悸膽怯。恍惚不安。躁則語言錯亂。靜則獨語如見鬼。交睫則驚恐非常。倏醒則叫呼不寧。脈左寸浮洪。兩尺沉細數搏。舌形圓大嫩紅者。以阿膠黃連湯、加半夏、秫米、棗仁、茯神為主。盜汗。加耆皮、竹茹、淮小麥之類。怔仲。加硃砂、西黃、玳瑁、珠粉之類。挾痰。加竹瀝、竺黃、膽星、川貝之類。血厥。加白薇、歸身、龍齒、牡蠣之類。晝夜不得交睡者。加猺桂與川連同研糊丸吞下。神識近於癡癲者。加《局方》妙香丸至寶丹之類。此皆予治大熱證初中末變端之大要也。

【廉勘】熱證傷寒。為吾紹常人所通曉。初中末治法。俞氏及先祖隨病立方。多遵《內經》及《傷寒論》。辨證決疑。可謂致廣大而盡精微矣。惟呃逆一證。頭緒甚繁。予從顧鬆園王孟英兩家法例。多驗。爰述於後。顧謂熱病發呃。屬熱屬實者居多。如因胃中熱壅氣鬱而呃者。以清胃熱降逆氣為主。竹葉石膏湯加竹茹、蘆根。或加枳實、栝蔞。因胃中痰飲阻氣而呃者。以消痰降氣為主。二陳湯加旋覆花、代赭石。因胃中飲食阻氣而呃者。食不消而胸脘痞滿。以消食降氣為主。如沉香、砂仁、枳實、橘紅、青皮、檳榔之類。便不通而脈來有力。酌用大小承氣湯下之。因胃中瘀血阻氣而呃者。以通瘀降氣為主。犀角地黃湯加桃仁、羚角、降香、鬱金。若過服寒藥傷胃。冷氣逆上而呃者。以溫中降氣為主。宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吳茱萸諸品。寒甚者加桂附。氣虛者加人參。惟屢下後及病久。與夫老人虛體。婦人產後。陰氣大虧。陽氣暴逆。自臍下直衝至胸嗌間而呃者。內經所謂病深者其聲噦是也。急用六味地黃湯加大補陰丸、紫石英、沉香汁。或可挽救一二。王氏謂噦氣忤也。逆氣也。即俗云呃忒。痰阻清陽者宜開。胃火上衝者宜清。肝氣拂鬱者宜疏。腑氣秘塞者宜通。下虛沖逆。吸氣不入者。宜鎮納。豈可專借重一旋覆代赭湯哉。查王氏開豁痰呃。輒用竹茹、橘皮、栝蔞、半夏、枳實、薤白、旋覆、菖蒲、紫菀、白前、枇杷葉等品。挾肝火。加茱連雪羹。兼營熱。加犀角元參。清降熱呃。多用竹葉石膏湯加紫菀、白前、旋覆、杷葉。與顧氏法同。疏降肝逆。多用萸、連、旋、赭、延、鈴、五磨飲子等品。通降腑塞。雖亦以承氣為主。或間用當歸龍薈丸以瀉肝。或間佐礞石滾痰丸以墜痰。或間投更衣丸以通腑。惟中虛寒飲致呃者。仍用代赭旋覆花湯主治。若下虛沖逆致呃者。往往用龍齒、牡蠣、龜版、鱉甲、石英、白薇、青鉛、鐵落、熟地、沉香、蓯蓉、牛膝、蛤殼、決明、杞子、胡桃等品。出入為方。即俞東扶治氣衝證。用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎氣、青鉛等藥。亦與王氏法不謀而合。惟杜良一用六味地黃湯合五磨飲子去木香。立法尤新。予每引用俞杜兩法。以治腎虛沖呃。多收敏效。總之伏氣熱病。與伏氣溫病。皆伏火證。全在辨明虛實。庶無實實虛虛之誤矣。

【榮齋按】何廉臣先生說:「伏氣熱病,為時邪引動而發者,當看其兼挾之邪,輕重如何?輕者可以兼治,重者即當在初起時著意先撤邪;俟新邪既解,再治伏邪,方不礙手。此須權其輕重緩急,以定其治法。張錫純治於君熱病兼寒案,因伏熱初起為風寒所束,證見壯熱無汗,胸中煩熱,又兼喘促,口渴喜飲,頭猶覺痛,周身亦有拘急之意。脈洪滑而浮,舌苔白滑微黃,此外寒束其內熱。治以自制寒解湯——生石膏一兩搗細,知母八錢,青連翹錢半,蟬蛻錢半。服兩劑而愈。此熱病兼寒,方中重用膏、知以清胃腑之熱,復用連翹、蟬蛻之善達表者,引胃中化而欲散之熱,仍還太陽作汗而解。斯乃調劑陰陽,聽其自汗,非強發其汗也。」這是熱症傷寒的初期治法,錄之以作參考。(詳見《全國名醫驗案類編》。)

第十一節·暑濕傷寒

(一名暑濕兼寒)

【因】先受濕。繼受暑。復感暴寒而觸發。亦有外感暑濕。內傷生冷而得者。夏月最多。初秋亦有。

【證】暑濕兼外寒者。初起即頭痛發熱。惡寒無汗。身重而痛。四肢倦怠。手足逆冷。小便已。洒洒然毛聳。但前板齒燥。氣粗心煩。甚則喘而噓氣。繼則寒熱似瘧。濕重則寒多熱少。暑重則熱多寒少。胃不欲食。胸腹痞滿。便溏或泄。溺短黃熱。舌苔先白後黃。帶膩或糙。暑濕兼內寒者。一起即頭痛身重。凜凜畏寒。神煩而躁。肢懈胸滿。腹痛吐瀉。甚則手足俱冷。或兩脛逆冷。小便不利。或短澀熱。舌苔白滑。或灰滑。甚則黑滑。或淡白。

【脈】左弦細而緊。右遲而滯者。此由避暑納涼。暑反為寒與濕所遏。周身陽氣不得伸越。張潔古所謂靜而得之。因暑自致之病也。若脈沉緊。甚則沉弦而細者。此由引飲過多。及恣食瓜果生冷。脾胃為寒濕所傷。張路玉所謂因熱傷冷。而為夏月之內傷寒病也。

【治】暑濕兼外寒。法當辛溫解表。芳淡疏里。藿香正氣湯加西香薷(錢半)、光杏仁(三錢)為主。微汗出。外寒解。即以大橘皮湯。溫化其濕。濕去則暑無所依而去矣。若猶余暑未淨者。前方去蒼朮、官桂。加山梔、連翹、青蒿等肅清之。暑濕兼內寒。法當溫化生冷。辛淡滲濕。胃苓湯加公丁香(九支)、廣木香(磨汁、兩匙沖)、為主。寒水去。吐瀉止。即以香砂二陳湯。溫運胃陽。陽和而暑濕漸從火化。改用大橘皮湯。去桂朮、加山梔、黃芩、茵陳、青蒿子等清化之。

【秀按】此夏月之雜感證也。外感多由於先受暑濕。後冒風雨之新寒。《內經》所謂生於陽者。得之風雨寒暑是也。內傷多由於畏熱卻暑。浴冷臥風。及過啖冰瓜所致。《內經》所謂生於陰者。得之飲食居處是也。乃暑濕病之兼證夾證。非傷暑濕之本證也。凡暑為寒濕所遏。生冷所郁。俞氏方法。穩而愜當。與前哲所立香薷飲加減五方。及大順散。冷香飲子。漿水散等劑。意雖相同。而選藥制方。尤鮮流弊。後學當遵用之。

【廉勘】夏月傷暑。最多兼挾之證。凡暑輕而寒濕重者。暑即寓於寒濕之中。為寒濕吸收而同化。故散寒即所以散暑。治濕即所以治暑。此惟陽虛多濕者為然。俞氏方法。固為正治。若其人陰虛多火。暑即寓於火之中。縱感風寒。亦為客寒包火之證。初用益元散加蔥豉薄荷。令其微汗。以解外束之新寒。繼用葉氏薷杏湯。(西香薷七分、光杏仁、飛滑石、絲瓜葉各三錢、絲通草錢半、白蔻末五分沖。)輕宜涼淡以清利之。余邪不解者。則以吳氏清絡飲。(鮮銀花、鮮扁豆花、鮮絲瓜皮、鮮竹葉心、鮮荷葉邊、西瓜翠衣各二錢)。辛涼芳香以肅清之。若其間暑濕並重者。酌用張氏蒼朮白虎湯加減。(杜蒼朮一錢拌研石膏六錢、蔻末五分拌研滑石六錢、知母三錢、草果仁四分、荷葉包陳倉米三錢、捲心竹葉二錢。)其他變證。可仿熱證例治。至瓜果與油膩雜進。多用六和湯加減。亦不敢率投姜附也。

【榮齋按】何廉臣先生說:「暑為濕遏,初起邪在氣分,即當分別濕多熱多。濕多者,治以輕開肺氣為主,肺主一身之氣,氣化則濕自化,即有兼邪,亦與之俱化。濕氣瀰漫,本無形質,宜用體輕而味辛淡者治之。辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗,淡如苡仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉之類;啟上閘,開支河,導濕下行以為出路,濕去氣通,布津於外,自然汗解。若暑重於濕者,濕從火化,火必就燥,則生地、石斛,卻為善後之要藥。」(錄自《全國名醫驗案類編》)

第十二節·伏暑傷寒

(一名伏暑兼寒。通稱伏暑晚發。)

【因】夏傷於暑。被濕所遏而蘊伏。至深秋霜降及立冬前後。為外寒搏動而觸發。邪伏膜原而在氣分者。病淺而輕。邪舍於營而在血分者。病深而重。

【證】邪伏膜原。外寒搏束而發者。初起頭痛身熱。惡寒無汗。體痛肢懈。脘悶噁心。口或渴或不渴。午後較重。胃不欲食。大便或秘或溏。色如紅醬。溺黃濁而熱。繼則狀如瘧疾。但寒熱模糊。不甚分明。或皮膚隱隱見疹。或紅或白。甚或但熱不寒。熱甚於夜。夜多譫語。輾轉反側。煩躁無奈。渴喜冷飲。或嘔或呃。天明得汗。身熱雖退。而胸腹之熱不除。日日如是。速則三四候即解。緩則五七候始除。舌苔初則白膩而厚。或滿布如積粉。繼則由白轉黃。甚則轉灰轉黑。或糙或干。或焦而起刺。或燥而開裂。此為伏暑之實證。多吉少凶。若邪舍於營。外寒激動而發者。一起即寒少熱多。日輕夜重。頭痛而暈。目赤唇紅。面垢齒燥。心煩惡熱。躁擾不寧。口乾不喜飲。飲即乾嘔。咽燥如故。肢雖厥冷。而胸腹灼熱如焚。臍間動氣躍躍。按之震手。男則腰痛如折。先有夢遺。或臨病泄精。女則少腹痠痛。帶下如注。或經水不應期而驟至。大便多秘。或解而不多。或溏而不爽。肛門如灼。溺短赤澀。劇則手足瘛瘲。昏厥不語。或煩則狂言亂語。靜則鄭聲獨語。舌色鮮紅起刺。別無苔垢。甚則深紅起裂。或嫩紅而干光。必俟其血分轉出氣分。苔始漸布薄黃。及上罩薄苔黏膩。或紅中起白點。或紅中夾黑苔。或紅中夾黃黑起刺。此為伏暑之虛證。多凶少吉。其他變證。兼寒者暑邪內郁。則成痎瘧。或間一日而發。或間二日而發。總多寒輕而熱重。終則癉瘧而無寒。夾積者暑毒下陷。則成赤痢。或黃膿白涕。或夾青汁黑垢。總多稠黏而無糞。終則下多而亡陰。

【脈】左弦緊。右沉滯。此《內經》所謂夏傷於暑。秋必痎瘧者是也。實則有正瘧類瘧之殊。皆暑濕伏邪。至秋後被風寒新邪引動而發也。若左弦數。右弦軟。此《內經》所謂逆夏氣則傷心。內舍於營。奉收者少。冬至重病是也。皆內經所論伏暑內發。及伏暑晚發之明文也。

【治】邪伏膜原而在氣分。先以新加木賊煎。辛涼微散以解外。外邪從微汗而解。暫覺病退。而半日一日之間。寒雖輕而熱忽轉重。此蘊伏膜原之暑濕。從中而作。固當辨其所傳而藥之。尤必辨其暑與濕孰輕孰重。傳胃而暑重濕輕者。則用新加白虎湯加連翹、牛蒡。辛涼透發。從疹㾦而解。傳二腸則伏邪依附糟粕。即用枳實導滯湯。苦辛通降。從大便而解。解後。暫用蒿芩清膽湯。清利三焦。使余邪從小便而解。然每有遲一二日。熱復作。苔復黃膩。伏邪層出不窮。往往經屢次緩下。再四清利。而伏邪始盡。邪雖盡。而氣液兩傷。終以竹葉石膏湯去石膏。加西洋參、鮮石斛、鮮茅根、青蔗汁、甘涼清養以善後。傳脾而濕重暑輕者。先用大橘皮湯加茵陳、木通。溫化清滲。使濕熱從小便而泄。然脾與胃以膜相連。濕在胃腸之外。熱鬱在胃腸之中。其濕熱黏膩之伏邪。亦多與腸中糟粕相搏。蒸作極黏膩臭穢之溏醬矢。前方酌加枳實導滯丸、更衣丸等緩下之。必俟宿垢下至五六次或七八次。而伏邪始盡。邪既盡。而身猶暮熱早涼者。陽陷入陰。陰分尚有伏熱也。可用清燥養營湯。加鱉血柴胡(八分)、生鱉甲(五錢)、青蒿腦(錢半)、地骨皮(五錢)、清透陰分鬱熱。使轉出陽分而解。解後。則以七鮮育陰湯。(鮮生地五錢、鮮石斛四錢、鮮茅根五錢、鮮稻穗二支、鮮雅梨汁、鮮蔗汁各兩瓢沖、鮮枇杷葉去毛、炒香、三錢)。滋養陰液以善後。若邪舍於營而在血分。先與加減葳蕤湯。加青蒿腦、粉丹皮。滋陰宣氣。使津液外達。微微汗出以解表。繼即涼血清營以透邪。輕則導赤清心湯。重則犀地清絡飲。二方隨證加減。若已痙厥併發者。速與犀羚三汁飲。清火熄風。開竅透絡。定其痙以清神識。若神識雖清。而夜熱間有譫語。舌紅漸布黃膩。包絡痰熱未淨者宜清肅。玳瑁鬱金湯去紫金片。加萬氏牛黃丸(二顆、藥湯調下)口燥咽乾。舌乾絳而起裂。熱劫液枯者宜清滋。清燥養營湯去新會皮。加鮮石斛、熟地露、甘蔗汁。心動而悸。脈見結代。舌淡紅而干光。血枯氣怯者宜雙補。復脈湯加減。沖氣上逆。或呃或厥。或頓咳氣促。衝任脈搏。舌胖嫩圓大。陰竭陽厥者宜滋潛。坎氣潛龍湯主之。亦有涼瀉太過。其人面白唇淡。肢厥便泄。氣促自汗。脈沉細或沉微。舌淡紅而無苔。氣脫陽亡者宜溫補。附子理中湯。加原麥冬、五味子救之。

【廉勘】春夏間伏氣溫熱。秋冬間伏暑晚發。其因雖有傷寒傷暑之不同。而其蒸變為伏火則一。故其證候療法。大致相同。要訣在先辨濕燥。次明虛實。辨得真方可下手。俞公此論。頗有妙旨。耐人研究。後賢如王孟英。論伏氣之治。亦語語精實。大旨謂伏氣溫病。自里出表。乃先從血分而後達於氣分。故起病之初。往往舌潤而無苔垢。但察其脈耎。或弦或數。口未渴而心煩惡熱。即宜投以清解營陰之藥。迨邪從氣分而化。苔始漸布。然後再清其氣分可也。伏邪重者。初起即舌絳咽乾。甚有肢冷脈伏之假象。亟宜大清陰分伏邪。繼必厚膩黃濁之苔漸生。此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉。不能一齊外出者。縱治之得法。而苔退舌淡之後。逾一二日。舌復干絳。苔復黃燥。正如抽蕉剝繭。層出不窮。不比外感溫暑。由衛及氣。自營而血也。秋冬伏暑。證勢輕淺者。邪伏膜原。深沉者亦多如此。苟閱歷不多。未必知其曲折乃爾也。此真閱歷有得之言歟。然金針雖度。奈粗工只知新感傷寒。不知伏氣溫暑。羌蘇荊防。隨手亂投。不知汗為心之液。恣用辛溫燥烈藥。強發其汗。則先傷其津液。涸其汗源。汗何能出。汗不出。反益病。往往發癍譫語。衄血喘滿。昏迷悶亂。發痙發厥。變證百病。目擊心傷。石頑老人曰。世人只知辛溫藥能發汗。不知辛涼藥亦能發汗。華岫云曰。辛涼開肺。便是汗劑。故余治伏暑內發。新涼外束。輕則用益元散加蔥豉薄荷。重則用葉氏荷杏石甘湯加蔥豉。皆以辛涼泄衛法解外。外解已。而熱不罷。伏暑即隨汗而發。必先審其上中下三焦。氣營血三分隨證用藥。蓋暑濕內留。多潛伏於三焦膜絡之間。外與皮肉相連。內與臟腑相關。伏暑傳膜外潰。從皮肉而排泄者。氣分病多。入絡內陷。從臟腑而中結者。營分血分病多。陰分病亦不少。凡病在上焦氣分者。酌與薛氏五葉蘆根湯加味。(杜藿香葉。蘇佩蘭葉、蘇薄荷葉、霜桑葉、炒香枇杷葉、鮮捲心竹葉、青箬葉、活水蘆筍、鮮冬瓜子、荷花露。)宣上焦以清肅肺氣。若在上焦營分者。酌與葉氏犀角地黃湯加味。(犀角尖、鮮生地、銀花、連翹、廣鬱金、鮮石菖蒲、鮮大青、粉丹皮、竹葉捲心、鮮茅根、野菰根。亦可重用生玳瑁代犀角)。清上焦以涼透心營。若邪犯包絡。舌色純絳鮮澤者。前湯調下安宮牛黃丸。舌罩一層垢濁薄苔者。調下《局方》至寶丹。芳香宣竅以清包絡。病在中焦氣分者。酌與王氏連樸飲加味。(川連、川樸、焦梔、香豉、仙半夏、水節根、石菖蒲、枳實、條芩)。苦降辛通以清胃氣。若在中焦血分者。酌與吳氏養營承氣湯加減。(鮮生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳實、真川樸、生錦紋酒浸汁、鮮茅根。)涼血瀉火以保胃液。病在下焦氣分者。酌與桂苓甘露飲加減。(官桂、赤苓、豬苓、澤瀉、滑石、石膏、寒水石、小青皮。)辛淡降泄以清化腎氣。若在下焦陰分血室者。酌與章氏青蒿鱉甲湯加減。(青蒿腦、生鱉甲、歸鬚、新絳、細生地、東白薇、銀胡、地骨皮、鮮茅根、來復丹。虛谷治熱入血室、邪結血分、長熱不退、夜多譫語、左關脈沉澀、服二三劑後、夜即安睡至曉、暢解小便、色深碧、稠如膠漿、譫語止、熱即退、歷驗、較吳氏青蒿鱉甲煎、效尤速。)透絡熱以清鎮血海。若在陰分精室者。酌與陶氏逍遙湯加減。(西洋參、知母、川柏、韭白、豭鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘細梢、裩襠灰。腎莖及子宮痛甚者、再加杜牛膝、當門子。)逐敗精以肅清髓熱。善後之法。則一以滋養陰液。肅清餘熱為主。如葉氏加減復脈湯。(北沙參、龍牙燕、陳阿膠、吉林參、麥冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鮮茅根。)及甘露飲加西參蔗漿汁。往往得育陰墊托。從中下焦血分復還氣分。陰分轉出陽分。少腹部及兩腰部。發白㾦黑疹而解。惟病在中下焦胃腸。夾食積者最多。每用陸氏潤字丸。磨蕩而緩下之。或用枳實導滯丸。消化而輕逐之。此皆治伏暑晚發。博採眾長之療法也。然素心謹慎。選藥制方。大旨以輕清靈穩為主。以近今膏粱體。柔脆居多。故於去病之時。不得不兼顧其虛也。

【榮齋按】本節(伏暑傷寒)俞氏指出「邪伏膜原,外寒搏束而發為實證,邪舍於營,外寒激動而發為虛證。」治療方面:把在膜原氣分的伏邪,區分「傳胃而暑重濕輕,傳脾而濕重暑輕。」的不同病型,訂出不同的治法;把「邪舍於營而在血分「的病型,另立一種治法。何氏則分析上中下三焦,氣、營、血三分,隨證用藥,較俞氏治法更靈活;他自己也承認是:「博採眾長之療法。」然而,他晚年對伏暑的理解,更有寶貴的實驗。他說:「伏暑解期,以候為期;每五日為一候,非若傷寒溫邪之七日為期也。如第九日有涼汗,則第十日熱解;第十四日有涼汗,則第十五日解;如無涼汗,又須一候矣。以熱解之先一日,必有涼汗,此余所歷驗不爽者。」他對桂苓甘露飲的用法,也另有一種經驗。他說:「古法所謂桂苓者,先用紫猺桂錢半,泡濃汁,滲入茯苓片一兩五錢,曬乾;然後對症酌用分量,配入煎劑為君。每劑如是,始有捷效。」(見全國名醫驗案類編)這個經驗雖創穫於紹興張畹香(見張氏《溫暑醫旨》),然經過何氏實驗有效而轉載於《全國名醫驗案類編》中,說明了這經驗更具有可靠性。

第十三節·秋燥傷寒

(總名秋燥。俗通稱風燥)。

【因】秋深初涼。西風肅殺。感之者多病風燥。此屬燥涼。較嚴冬風寒為輕。若久晴無雨。秋陽以曝。感之者多病溫燥。此屬燥熱。較暮春風溫為重。然間有夾暑濕內伏而發。故其病有肺燥脾濕者。亦有肺燥腸熱者。以及胃燥肝熱者。脾濕腎燥者。全在臨證者。先其所因。伏其所主。推求其受病之源而已。

【證】涼燥犯肺者。初起頭痛身熱。惡寒無汗。鼻鳴而塞。狀類風寒。惟唇燥嗌乾。乾咳連聲。胸滿氣逆。兩脅串疼。皮膚干痛。舌苔白薄而干。捫之戟手。溫燥傷肺者。初起頭疼身熱。乾咳無痰。即咯痰多稀而黏。氣逆而喘。咽喉干痛。鼻干唇燥。胸懣脅㮙。心煩口渴。舌苔白薄而燥。邊尖俱紅。若秋燥伏暑。當辨其挾濕化火兩端。如濕遏熱鬱者。淺則多肺燥脾濕。一起即灑淅惡寒。寒已發熱。鼻唇先干。咽喉干痛。氣逆乾咳。肢懈身痛。渴不思飲。飲水即吐。煩悶不寧。胸脅脹疼。大腹滿痛。便泄不爽。溺短赤熱。舌苔粗如積粉。兩邊白滑。深則多脾濕腎燥。肢懈無力。周身疼重。咳痰咸而稀黏。氣喘息短。顴紅足冷。腳心反熱。甚則痿厥。後則便泄。泄而後重。前則精滑。溺後餘瀝。婦女則帶多腰痠。舌圓胖嫩。上罩一層黏苔。邊滑根燥。若暑從火化者。淺則多肺燥腸熱。上則喉癢乾咳。咳甚則痰黏帶血。血色鮮紅。胸脅串痰。下則腹熱如焚。大便水泄如注。肛門熱痛。甚或腹痛泄瀉。瀉必艱澀難行。似痢非痢。腸中切痛。有似硬梗。按之痛甚。舌苔乾燥起刺。兼有裂紋。深則多胃燥肝熱。大渴引飲。飲不解渴。灼熱自汗。四肢雖厥。而心煩惡熱。時而氣逆乾嘔。時而氣衝脘痛。筋脈拘疼。不能轉側。甚則手足瘛瘲。狀如驚癇。男子睪丸疝痛。婦人少腹連腰牽疼。臍間動氣。按之堅而震手。便多燥結。或便膿血。或裡急欲便而不得。或後重欲圊。欲了而不了。溺短赤澀。或點滴而急痛。

【脈】燥證脈多細澀。雖有因兼證變證。而化浮洪虛大弦數等兼脈。重按則無有不細不澀也。

【治】涼燥犯肺。以苦溫為君。佐以辛甘。香蘇蔥豉湯去香附。加光杏仁(三錢)炙百部(二錢)、紫菀(三錢)、白前(二錢)、溫潤以開通上焦。上焦得通。涼燥自解。若猶痰多便閉腹痛者。則用五仁橘皮湯。加全栝蔞、(四錢、生薑四分、拌搗極爛)、干薤白(四枚白酒洗搗)、紫菀(四錢)、前胡(二錢)、辛溫以流利氣機。終用歸芍異功散加減。(歸身二錢、白芍錢半、潞黨參、雲茯苓、清炙草、蜜炙廣皮。各一錢、金橘餔、蜜棗各兩枚、切碎)。氣血雙補以善後。溫燥傷肺。以辛涼為君。佐以苦甘。清燥救肺湯加減。(冬桑葉三錢、光杏仁二錢、冰糖水炒石膏、大麥冬、真柿霜、南沙參各錢半、生甘草八分、雞子白兩枚。秋梨皮五錢)氣喘者加蜜炙蘇子(一錢)、鮮柏子仁(三錢)、鮮茅根(五錢)。痰多者。加川貝(三錢)、淡竹瀝(兩瓢沖)、栝蔞仁(五錢、杵)。胸悶者加梨汁(兩瓢)、廣鬱金汁(四匙)。嘔逆者。加蘆根汁(兩瓢)。鮮淡竹茹(四錢)。炒黃枇杷葉(一兩)。涼潤以清肅上焦。上焦既清。若猶煩渴氣逆欲嘔者。則用竹葉石膏湯去半夏。加蔗漿、梨汁、(各兩瓢沖)、生薑汁(兩滴沖)、甘寒以滋養氣液。終用清燥養營湯、加霍石斛(三錢)、營陰雙補以善後。肺燥脾濕。先與辛涼解表。輕清化氣。蔥豉桔梗湯加紫菀、杏仁。辛潤利肺以宣上。上焦得宣。氣化濕開。則用加減半夏瀉心湯去半夏。加川貝(三錢)蘆筍(二兩)。苦辛淡滑以去濕。濕去、則暑無所依。其熱自退。熱退而津氣兩傷。液郁化痰者。則用二冬二母散加味。(淡天冬、提麥冬、知母各一錢、川貝母、南北沙參各三錢、梨汁、竹瀝各兩瓢、薑汁三滴、和勻同沖)。甘潤佐辛潤。化氣生津以活痰。痰少咳減。終用加減玉竹飲子。(生玉竹、川貝母各三錢、西洋參、浙苓、紫菀各二錢、蜜炙橘紅、桔梗、炙草各八分)。氣液雙補。兼理余痰以善後。脾濕腎燥。較肺燥脾濕。病尤深而難療。必須潤燥合宜。始克有濟。但須辨其陽虛多濕。濕傷腎氣而燥者。陰凝則燥也。治宜溫潤。每用《金匱》腎氣湯加減。(淡附子八分、拌搗直熟地四錢、紫猺桂四分、拌搗山萸肉、一錢二分、生打淮藥三錢、南芡實四錢、淡蓯蓉三錢、半硫丸一錢)。溫化腎氣以流濕潤燥。腎氣化則陰凝自解。終與黑地黃丸。(製蒼朮二兩、大熟地四兩、黑炮姜二錢、五味子四錢、先用姜半夏五錢、北秫米一兩、煎取濃汁為丸、每服錢半、日二服、砂仁四分、泡湯送下。)脾腎雙補以善後。陰虛多火。濕熱耗腎而燥者。陰竭則燥也。治宜清潤。每用知柏地黃湯加減。(知母二錢、川柏五分、陳阿膠錢半、生打山藥三錢、澤瀉一錢、南芡實三錢、川連四分、先用生曬術二錢、熟地六錢、切絲、清漿水泡取汁出代水煎藥)。滋養陰液以堅腎燥脾。腎陰堅則液竭可回。終與補陰益氣煎去升柴。加春砂仁(五分搗)、甜石蓮(錢半杵)、補中填下以善後。肺燥腸熱。則用阿膠黃芩湯。(陳阿膠、青子芩各三錢、甜杏仁、生桑皮各二錢、生白芍一錢、生甘草八分、鮮車前草、甘蔗梢。各五錢、先用生糯米一兩、開水泡取汁出、代水煎藥)、甘涼復酸苦寒。清潤肺燥以堅腸。胃燥肝熱。則用清燥養營湯去歸橘。加龍膽草(八分、鹽水炒)。生川柏(六分)。東白薇(四錢)。甘寒復鹹苦寒。清潤胃燥以泄肝。風動瘛瘲者。加羚角(錢半、先煎)。瑩白童便(一杯沖)。大便燥結者。加風化硝(三錢)。淨白蜜(一兩。二味煎湯代水。)其餘對證方藥。已詳六淫中燥病藥例。隨證選用可也。茲不贅。

【秀按】春月地氣動而濕勝。故春分以後。風濕暑濕之證多。秋月天氣肅而燥勝。故秋分以後。風燥涼燥之證多。若天氣晴暖。秋陽以曝。溫燥之證。反多於涼燥。前哲沈目南謂《性理大全》。燥屬次寒。感其氣者。遵《內經》燥淫所勝。平以苦溫。佐以辛甘之法。主用香蘇散加味。此治秋傷涼燥之方法也。喻嘉言謂《生氣通天論》。秋傷於燥。上逆而咳。發為痿厥。燥病之要。一言而終。即諸氣膹郁。皆屬於肺。諸痿喘嘔。皆屬於上。二條指燥病言明甚。更多屬於肺之燥。至左胠脅痛。不能轉側。嗌乾面塵。身無膏澤。足外反熱。腰痛筋攣。驚駭。丈夫㿗疝。婦人少腹痛。目脒眥瘡。則又燥病之本於肝而散見不一者也。而要皆秋傷於燥之徵也。故治秋燥病。須分肺肝二臟。遵《內經》燥化於天。熱反勝之之旨。一以甘寒為主。發明《內經》燥者潤之之法。自制清燥救肺湯。隨證加藥。此治秋傷溫燥之方法也。張石頑調燥在上必乘肺經。宜千金麥門冬湯。(大麥冬四錢、生桑皮、鮮生地、紫菀、鮮淡竹茹各三錢、仙半夏一錢、蜜炙麻黃五分、白桔梗八分、清炙草、生薑一片。)燥於下必乘大腸。須分邪實、津耗、血枯、三端。邪實者。通幽潤燥湯。(油當歸二錢五分、桃仁泥、大麻仁、生川軍各一錢、生熟地各錢半、生甘草五分、杜紅花一分、蜜炙升麻三分、檳榔汁二匙沖)津耗者。異功散加減。(潞黨參、浙苓、蜜炙廣皮、麻仁研各一錢、天麥冬各錢半、生甘草五分、沉香汁兩匙沖。)血枯者。《千金》生地黃湯(鮮生地汁、二合、麥冬汁、淨白蜜各一瓢、淡竹瀝兩瓢、生薑汁四滴、先用生玉竹、知母、花粉、茯神、鮮地骨皮各二錢、生石膏四錢、煎取清汁、和入地冬等五汁、重湯煎十餘滾服、日三夜一。)或六味地黃湯加減。(熟地四錢、淡蓯蓉、生首烏、當歸各三錢、淮藥、茯苓、丹皮、澤瀉各錢半。)燥在血脈。多血虛生風證。宜以滋燥養營湯(生熟地各四錢、當歸、白芍各二錢、秦艽、防風各一錢、蜜炙川連六分、生甘草八分。)治外。內補地黃丸(熟地、歸身、白芍、生地、元參、知母、川柏、山藥、萸肉、甘杞子、淡蓯蓉、蜜丸、每服三錢、空心鹽湯送下。)治內。潤燥養營為第一義。燥在陰分。多手足痿弱證。養陰藥中。必加黃柏以堅之。如虎潛丸之類。(鹽酒蜜炙黑川柏、炙龜版、熟地各三兩、知母、淮牛膝各二兩、白芍、鎖陽、歸身、炙虎脛骨各一兩五錢、炮姜五錢、醇酒為丸、痿而厥冷、加淡附片五錢、淡鹽湯下三錢。)由是三說以推之。燥病初中末之方藥。洵云大備。

【廉勘】凡治燥病。先辨涼溫。王孟英曰。以五氣而論。則燥為涼邪。陰凝則燥。乃其本氣。但秋承夏後。火之餘炎未息。若火即就之。陰竭則燥。是其標氣。治分溫潤涼潤二法。費晉卿曰。燥者干也。對濕言之也。立秋以後。濕氣去而燥氣來。初秋尚熱。則燥而熱。深秋既涼。則燥而涼。以燥為全體。而以熱與涼為之用。兼此二義。方見燥字圓活。法當清潤溫潤。次辨虛實。葉天士先生曰。秋燥一證,頗似春月風溫。溫自上受。燥自上傷。均是肺先受病。但春月為病。猶是冬令固密之餘。秋令感傷。恰值夏月發泄之後。其體質之虛實不同。初起治肺為急。當以辛涼甘潤之方。氣燥自平而愈。若果有暴涼外束。只宜蔥豉湯加杏仁、蘇梗、前胡、桔梗之屬。延綿日久。病必入血分、須審體質證候。總之上燥治氣。下燥治血。慎勿用苦燥劫爍胃汁也。又次辨燥濕。石芾南曰。病有燥濕。藥有潤燥。病有風燥、涼燥、暑燥、燥火、燥郁夾濕之分。藥有辛潤、溫潤、清潤、咸潤、潤燥兼施之別。燥邪初傷肺氣。氣為邪阻。不能布津外通毛竅。故身無汗。寒熱疼痛。又不能布津上濡清竅。下潤胃腸。故口乾舌燥。喉癢乾咳。胸懣氣逆。二便不調。治者當辨燥濕二氣。孰輕孰重。所兼何邪。(如兼風、兼寒、兼伏暑之類。)所化何邪。(如化火、未化火之分。)所夾何邪。(如夾水、夾痰、夾食、夾內傷之類。)對病發藥。使之開通。(開是由肺外達皮毛,與升散之直向上行者不同、通是由肺下達胃腸、通潤通利、皆謂之通、非專指攻下言。)雖然。燥病夾濕。用藥最要靈活。專潤燥。須防其滯濕。專滲濕。須防其益燥。必先詰其已往。以治其現在。治其現在。須顧其將來。試述其用藥要略。涼燥初起。宜用辛潤。開達氣機為君。如杏仁、牛蒡、蔥白、豆豉、前胡、桔梗之屬。寒重者。加以溫潤。如蔻仁、橘紅、生薑、紅棗皮之屬。邪機閉遏。在上焦、咳嗽胸懣。痰黏氣逆者。加以通潤。宣暢上氣。如遠志、蘇子、紫菀、百部之屬。在中焦、脘悶嘔惡。噯腐吞酸者。加以消降。疏暢中氣。如萊菔子、生蘿蔔汁、蜜炙枳實、鮮佛手之屬。在下焦。裡氣不暢。大便燥結者。加以辛滑。通暢下氣。如炒蔞皮、鮮薤白、春砂仁拌搗郁李淨仁之屬。氣機一開。大便自解。即汗亦自出。此皆辛中帶潤。自不傷津。且辛潤又能行水。燥郁來濕者宜之。辛潤又能開閉。內外閉遏者宜之。若涼燥之氣。搏遏濕熱。內蒙清竅。神識昏迷者。急用辛開淡滲。如賴橘紅、炒牛蒡、白芷、白芥子、細辛、鮮石菖蒲、連翹心、生苡仁、浙苓皮、通草、燈心之屬。(查辛開上達之品、首推細辛、辛潤而細、善能開達、用量多至二三分、少則一分、其次芥子牛蒡、芥子辛潤而圓、善能流走、牛蒡辛潤而香、善能開透。屬子與仁、皆寓生機、又次白芷翹心、氣香味辛、質又極滑、化濕開閉、而不傷津、皆能開表、又能通里、余已歷驗不爽、配蘆筍鮮冬瓜子尤妙。)以開氣閉。氣為水母。氣開乃能行水。氣以養神。氣宣則神自清。如燥已化熱。及新感溫燥。宜用辛涼甘潤。清宣氣機。辛涼,如蘇薄荷、鮮蔥白、嫩桑芽、青連翹、炒牛蒡、清蒿腦、滁菊花、銀花之類。甘潤,如鮮茅根、鮮野菰根、活水蘆筍、栝蔞皮、雅梨皮、青蔗皮、梨汁、蔗汁、竹瀝、柿霜、西瓜皮、綠豆皮、生荸薺汁、生藕汁之類。於辛潤劑中。酌加三四品。清潤輕靈以泄其熱。熱泄則清肅令行。氣機流利。津液運行。亦必津津化汗而解。陰虛便結者。於辛潤劑中。酌加鮮生地、元參心、鮮柏子仁、大麻仁、黑芝麻、淨白蜜、淡海蜇之類。養陰潤腸。夾濕而兼有伏暑者。於辛潤劑中。酌加鮮冬瓜皮子、滑石、通草、淡竹葉等之淡滑清滲。生山梔、青蒿子、霜桑葉、鮮竹葉、絲瓜絡、蘿蔔纓等之輕苦微燥。皆取輕清流利。以解蘊伏之暑濕。若重者。酌加薑汁、炒木通、芩、連、柏、及綿茵陳、鮮貫眾之類。苦降辛通。開化濕熱。其濁熱黏膩之伏邪。依附胃腸渣滓者。則攻下一法。又未可緩施。或用苦泄。如枳實汁、酒浸生軍汁之類。或用鹹潤。如風化硝、元明粉之類。或用滑降。如瀉葉、炒蔞皮、鮮圓皂仁、郁李淨仁之類。但下宜適中。不可太過。且上焦邪氣開通。天氣下降。地氣自隨之以運行。又何必峻下為能乎。其有燥熱竄入肌肉皮膚。發癍發疹。隱隱不現者。宜用辛涼開達。輕清芳透。如牛蒡、連翹、銀花、丹皮、栝蔞皮、青蒿腦、紫草尖、鮮大青、鮮茅根、活水蘆筍、鮮捲心竹葉、燈心、青箬葉之類。其有燥熱傷陰。邪閉心宮。舌絳無苔。神昏譫妄者。宜用清潤開透。用藥最要空靈。如犀角尖、鮮生地、連翹心、銀花、鮮石菖薄、蘆筍、梨汁、竹瀝、和薑汁少許之類。涼藥熱飲。取其流通。此治新感秋燥。初中末用藥之大法也。張禾芬曰。燥氣搏濕之病。即吳鞠通所謂肺感燥氣。脾伏濕邪是也。但不如喻氏燥濕二字為簡當。(嘉言曰、濕統四時、春曰風濕、夏曰暑濕、秋曰燥濕、冬曰寒濕。)其病秋深時最多。如秋分後天久不雨。最易劇發。人煙稠密之處尤廣。若兼伏暑。病尤深重。一起即煩躁昏譫。燥渴恣飲。或閉悶無汗。或汗雖泄而邪不解。或咳血。或泄血。甚則血熱肝燥。火旺生風。筋脈瘛瘲。肢臂強直。目瞪口噤。舌卷囊縮。便多幹結。或澼澼似痢。或初雖水瀉。暴注下迫。旋即干秘。溲多赤澀。脈多沉部弦數。按之細澀。證雖險變百出。大綱亦只數端。在上焦有二。一肺之化源絕。二熱閉神昏。中焦亦有二。一胃絡脈絕。二臟結下痢。下焦只有一。男則精竭髓枯。女則血枯肝絕。選藥制方。莫如鮮藥之取效較速。其次花露。如鮮葦莖、鮮菊葉、鮮忍冬藤葉、鮮枇杷葉、鮮淡竹葉、鮮大青葉、鮮桑芽、鮮梨皮、鮮橘葉、鮮青箬葉等之輕清氣燥。生蘿蔔汁、生梨汁、淡竹瀝、鮮石菖蒲汁等之清化燥痰。辛潤開閉。鮮茅根、鮮大青、鮮益母草、鮮生地、鮮馬鞭草、生藕汁、西瓜汁、金汁、童便等之涼血通瘀。解毒透癍。鮮石斛、蔗漿、鮮稻穗露、雞肉露、熟地露等之滋養胃汁。生地慄、淡海蜇等之咸潤腸燥。皆燥熱病中有利無病之品。至若燥氣夾濕。是濕為地氣。燥為天氣。天氣能包地氣。先當以治燥為急。燥邪一解。濕開熱透。自然隨出。惟虛損體復感燥邪。勢尤危險。初治以潤肺養液清絡泄熱為主。既不能過事透表。亦不得徑投滋補。繼進甘潤養胃。以存陰液。虛甚者。氣結津枯。清潤又非所宜。必得溫潤甘燥。如淡蓯蓉、熟玉竹、菟絲子、枸杞、熟地、阿膠、鹿膠之類。方為中窾。虛燥治法。大率類此。燥門述此諸法。方藥洵云全備。中惟脾濕腎燥一證。外感夾內傷者居多。外感、多由於濕熱未盡。陰液先傷。內傷、多由於酒濕傷脾。色欲傷腎。外感已屬難治。其證口乾不渴。飲亦不能滋干。骨節隱痛不舒。溺亦赤澀不利。此時滲濕則劫陰。救陰則助濕。治必養陰逐濕。潤燥合宜。予每參用薛王兩法。以元米煎合參斛冬瓜湯。(北沙參六錢、黃草川斛四錢、炒麥冬錢半、炒香枇杷葉四錢、帶子絲瓜絡、建蘭葉各三錢、先用糯米泔水泡生於術三錢、隔六小時、去朮、取米泔水、煎鮮冬瓜皮子各二兩、熬取清湯、代水煎藥。)尚多應手。內傷尤為難治。有脾濕下流。陽損及陰者。其證肢懈氣墮。腸鳴腎泄。夜發內熱。腰痠溺少。每用仲淳脾腎雙補法奏功。(潞黨參、炒蓮肉、淮山藥、炒扁豆、煨肉果、帶殼春砂、炒白芍、炒車前、鹽水炒補骨脂、五味子、菟絲子、巴戟肉、為丸如綠豆大、每服八分至一錢、空心臨臥服。)有腎燥不合。陰損及陽者。其證泄瀉如注。裡急後重。頭暈氣促。六脈兩尺白無神。舌色淡紅而干。每用慎齋潤腎固氣法取效。(淡蓯蓉三錢、太子參、生芍各一錢、歸身、五味子各八分、炙草六分、炮姜二分。)又有濕襲精竅。陰虛多火者。其證腰痠背熱。腳跟熱痛。兩足痿弱難行。男子精熱自遺。女子帶多稠黏。每用虎潛丸及加味二妙丸。以漸圖功。更有縱恣酒色。濕熱釀痰。虛火時升。上實下虛者。其證頭暈面赤。痰嗽喘逆。胸脅虛痞。周身痠痛。腰足尤疼。甚則痿厥。每用六味地黃湯加生搗左牡蠣。沖竹瀝、薑汁、童便。送下猴棗(二三分)或吞黑錫丹(一二分)緩圖收功。更有陰虛氣滯。脾濕肝火。釀痰上壅者。其證嗽痰白黏。氣逆胸悶。口渴善嘔。四肢倦懈。舌絳似干。上罩垢濁薄苔。脈左細數。每用自制七汁飲。(人乳、梨汁、竹瀝、廣鬱金汁、甜醬油、茄楠香汁、解𦸃草根子搗汁、其根下子、形似麥冬、色白味甘、性涼質潤、滋養肺胃、較麥冬為優。)屢收敏效。總之陽虛多濕。氣不化津。由陰結而致腎燥者。證多食少脈微。大便閉結。俞氏《金匱》腎氣湯加減。曾用有驗。然不多見。惟陰虛挾濕。因燥利太過。濕竭化燥。腎水虧而肝火鴟張。上則爍肺咳血。下則逼動衝任。男子遺精夢泄。女子帶多髓枯。釀成下損痿厥重證。數見不鮮。多由外感而做成內傷。非柔潤靜藥。及血肉有情之品。大劑滋填不可。

【榮齋按】本節(秋燥傷寒)證治,俞氏分「涼燥犯肺」「溫燥傷肺」「肺燥脾濕」「脾濕腎燥」「肺燥腸熱」「胃燥肝熱」六個類型。秀山先生更補出沈目南「治秋傷涼燥」法,喻嘉言「治秋傷溫燥」法,張石頑治「燥病初中末」方法。廉臣先生又補出:葉天士、石芾南、張禾芬及他自己等的經驗治法。這樣的集思廣益,去蕪存菁,在當時可以說是一秋燥證治」的一篇總結匯報。根據廉臣先生晚年實驗,他對於「燥夾伏暑」(即俞氏所謂肺燥脾濕)的理解,認為:「秋日暑濕踞於內,新涼燥氣加於外,燥濕兼至,最難界限清楚,稍不確當,其敗壞不可勝言。蓋燥有寒化熱化,先將暑、濕、燥分開,再將寒熱辨明,自有準的。治法:先用苦溫發表,辛潤宣上,以解涼燥外搏之新邪;俟涼燥外解,濕開熱透,然後肅清其伏熱,或用芳透清化,或用緩下清利,必俟伏邪去淨,如發現津液兩虧,則改用增液育陰以善後。」他歸納秋燥的治法,也很簡單扼要,他說:「六氣之中,惟燥氣難明,蓋燥有涼燥、溫燥、上燥、下燥之分。涼燥者,燥之勝氣也,治以溫潤;杏蘇散主之。溫燥者、燥之復氣也,治以清潤;清燥救肺湯主之。上燥治氣,吳氏桑杏湯主之。下燥治血,滋燥養營湯主之。」這些中心學說的提供我們記取,對我們研究祖國醫學的過程中是有幫助的。

第十四節·冬溫傷寒

(一名客寒包火。俗稱冷溫。)

【因】冬初晴暖。氣候溫燥。故俗稱十月為小陽春。吸受其氣。首先犯肺。復感冷風而發者。此為新感。病淺而輕。若冬溫引動伏暑內發者。此為伏氣。病深而重。必先辨其為冬溫兼寒。冬溫伏暑。以清界限。此為臨病求原之必要。

【證】冬溫兼寒。初起頭痛身熱。鼻塞流涕。咳嗽氣逆。咽乾痰結。始雖怕風惡寒。繼即不惡寒而惡熱。心煩口渴。甚或齒疼喉痛。胸悶脅㮙。舌苔先白後黃。邊尖漸紅。望之似潤。捫之戟手。冬溫伏暑。一起即頭痛壯熱。咳嗽煩渴。或無汗惡風。或自汗惡熱。始雖咽痛。繼即下利。甚則目赤唇紅。咳血便膿。肢厥胸悶。神昏譫語。或不語如屍厥。手足瘛瘲。狀若驚癇。胸腹灼熱。大便燥結。溲短赤澀。劇則男子陰精自遺。女子帶多血崩。甚或沖咳沖呃。或沖厥。舌多鮮紅深紅。甚則紫紅乾紅。起刺開裂。或夾黑點或夾灰黑。

【脈】右浮滑數。左浮弦微緊者。張石頑所謂先受冬溫。更加嚴寒外遏。世俗通稱寒包火是也。兩寸獨數。或兩關尺沉弦小數者。此新感冬溫引發伏暑。《內經》所謂陰氣先傷。陽氣獨發。乃冬令溫燥之重證也。

【治】冬溫兼寒者。(榮齋按:冬溫兼寒為小症)先與蔥豉桔梗湯。加栝蔞皮(二錢至三錢)。川貝母(三錢至五錢)。辛涼宣肺以解表。表解寒除。脅痛咳血者。桑丹瀉白湯。加地錦(五錢)、竹瀝梨汁(各兩瓢、沖)、瀉火清金以保肺。喉痛齒疼者。竹葉石膏湯、去半夏。加制月石(四分至五分)、青箬葉(三錢至五錢)、大青葉(四錢至五錢)、元參(三錢至四錢)。外吹加味冰硼散。辛甘鹹潤以肅清肺胃。終與七鮮育陰湯。滋養津液以善後。若冬溫兼伏暑。(榮齋按:冬溫兼伏暑為大症)病較秋燥伏暑。尤為晚發而深重。初起無汗惡風者。先與辛涼透邪。血虛者。七味蔥白湯。陰虛者。加減葳蕤湯。使其陰氣外溢。漐漐微汗以解表。表解而伏暑內潰。咽痛下利。口乾舌燥者。伏暑內陷少陰心腎也。豬膚湯。加雞子白(兩枚)、鮮茅根(一兩)、茄楠香汁(四匙沖)、甘鹹救陰以清熱。神識昏蒙。譫語或不語者。伏暑內陷手厥陰包絡也。若痰迷清竅。玳瑁鬱金湯以開透之。瘀塞心孔。犀角清絡飲以開透之。痰瘀互結清竊。犀羚三汁飲以開透之。痙厥並臻。狀如驚癇者。伏暑內陷足厥陰肝臟也。羚角鉤藤湯加紫雪。熄風開竅以急救之。目赤唇紅。咳血便膿者。加味白頭翁湯。加竹茹、地錦(各五錢)、大青葉、滁菊花、(各三錢)、白茅根(二兩)、清肝堅腸以並治之。男子精遺夢泄。女子帶多血崩者。伏暑下陷衝任也。滋任益陰煎。加醋炒白芍(四錢)。東白薇(五錢)、陳阿膠(三錢)、清童便(一杯沖)、清滋衝任以封固之。甚則沖咳沖呃沖厥者。伏暑挾沖氣上逆也。新加玉女煎。清肝鎮沖以降納之。沖平氣納。終用清肝益腎湯以滋潛之。若胸腹灼熱。便閉溲赤者。伏暑里結胃腸也。養榮承氣湯。潤燥泄熱以微下之。陰液已枯者。張氏濟川煎去升麻。加雪羹(煎湯代水)增液潤腸以滑降之。此皆為陰虛多火者而設。(榮齋按:以上為冬溫兼伏暑陰虛多火者治法)若肥人多濕。雖感冬溫伏暑。仍多濕遏熱伏者。法當芳透淡滲。溫化清宣。大橘皮湯去官桂檳榔。加焦山梔、青連翹、(各三錢)、活水蘆筍(二兩)、燈心(五分)、北細辛(二分、煎湯代水)濕開熱透。繼用增減黃連瀉心湯。苦降辛通。甘淡滲濕以肅清之。食積便閉者。加枳實導滯丸緩下之。痰涎上壅者加控涎丹逐下之。終以香砂二陳湯。加黃草川斛(三錢)、鮮石菖蒲(一錢)、拌炒生穀芽(三錢)、金橘餔(兩枚)、溫健胃氣以善後。若濕去燥來。肺胃陰氣不足者。當以金匱麥門冬湯。加鮮稻露(一兩)、蔗漿(兩瓢同沖)清養氣液以善後。若初起自汗惡熱者。即當清解伏暑。竹葉石膏湯去半夏。加野菰根(二兩)、鮮茅根(一兩、去皮)、燈心(五分)、余與前同。但冬溫變證甚多。詳參諸溫證治可也。

【秀按】冬行春令。反有非節之暖。感其氣而病者。名曰冬溫。較春溫症尤為燥熱。羅謙甫主用陽旦湯。(即桂枝湯加黃芩)加桔梗、葳蕤。張石頑主用陽旦湯加麻黃、石膏。皆治先感冬溫。又被風寒所遏。外寒內熱之證。溫邪上受。冷食內服者。又主陰旦湯(即《千金》陽旦湯加乾薑)。以治外熱內寒。然皆治體質素寒。忽受冬溫之病。若素體陰虛。雖有芩膏。薑桂究難浪用。俞君證治詳明。藥方細切。可謂冬溫正宗之法矣。

【廉勘】前哲皆謂冬月多正傷寒證。以予歷驗。亦不盡然。最多冬溫兼寒。即客寒包火。首先犯肺之證。輕則桑菊飲。(霜桑葉、葦莖各二錢、滁菊花、光杏仁、青連翹各錢半、蘇薄荷、桔梗、生甘草各八分。)加麻黃(蜜炙、三分至七分。)栝蔞皮(二錢至三錢。)或桑杏清肺湯。(霜桑葉、栝蔞皮、蜜炙枇杷葉各三錢、光杏仁、川貝、炒牛蒡各二錢、桂兜鈴、桔梗各一錢。)加鮮蔥白(三枚)、淡香豉(三錢)。重則麻杏石甘湯。越婢加半夏湯。隨症加味。間有用大青龍湯。小青龍湯加石膏者。從合信氏冬多肺病看法。大旨以辛涼開肺為主。若膏粱體陰虛多火。溫燥傷肺。輕者患風火候症。吳氏普濟消毒飲加減。(蘇薄荷一錢、銀花、連翹、牛蒡各二錢、鮮大青、栝蔞皮、川貝、青箬葉各三錢、元參二錢至三錢、金鎖匙八分、重樓金線磨汁、四匙沖、先用生萊菔二兩、生橄欖三枚、煎湯代水。)辛涼輕清以解毒。外吹加味冰硼散。重者患爛白喉症。養陰清肺湯。(鮮生地一兩、元參八錢、麥冬六錢、川貝、白芍、丹皮,各四錢、蘇薄荷三錢、生甘草二錢、加冬雪水煎藥。)加制月石(六分至八分)雞子白(二枚)辛涼甘潤以防腐。外吹爛喉錫類散。亦皆治肺以清喉之法。若冬溫兼伏暑晚發。則邪伏既久且深。陰液先傷。氣機亦鈍。治法惟涼血清火。宣氣透邪為扼要。而宣氣尤為首務。未有氣不宣而血熱能清。伏火能解者。但宣氣之法。非香蘇所能疏。非參耆所能托。惟藉辛涼芳透。輕清靈通之品。多用鮮藥。精選秋燥門張石頑所論諸藥。對症酌量。配合為劑。次漸甦醒其氣機。清宣其血絡。搜剔其伏邪。始可圖功。若稍一孟晉。非火閉。即氣脫。非氣脫。即液涸。全在臨證者。審病須兼眾證。與脈舌並審。不可專指一症為據也。

第十五節·大頭傷寒

(一名大頭瘟。俗稱大頭風。通稱風溫時毒。)

【因】風溫將發。更感時毒。乃天行之癘氣。感其氣而發者。故名大頭天行病。又系風毒。故名大頭風。狀如傷寒。故名大頭傷寒。病多互相傳染。長幼相似。故通稱大頭瘟。多發於春冬雨季。間有暑風挾濕熱氣蒸。亦多發此病。人體手足六經。惟三陽與厥陰諸經。皆上頭面清竅。必先辨其為太陽時毒。少陽時毒。陽明時毒。厥陰時毒。三陽同受時毒。少厥並受時毒。分際斯清。

【證】太陽時毒。初起頭項強痛。身熱體重。憎寒惡風。繼即頭腦項下脹大。並耳後赤腫。少陽時毒。一起即寒熱往來。口苦咽乾。胸脅滿悶。隱隱見疹。兩耳上下前後硬腫而痛。兩額角旁亦皆紅腫。甚或咽喉不利。喉腫而痹。陽明時毒。一起即壯熱氣喘。口乾舌燥。咽痛喉腫。額上面部。焮赤而腫。或發疱瘡。癍點隱隱。目腫難開。厥陰時毒。一起即頭痛吐涎。巔頂尤疼。寒熱類瘧。一身筋攣。手足微厥。面青目赤。耳聾頰腫。腮頤亦皆腫硬而疼。胸滿嘔逆。甚則狀如驚癇。時發瘛瘲。上為喉痹。下便膿血。若三陽同受時毒。則頭面耳目鼻與咽喉。皆發紅腫熱痛。少厥並受時毒。則巔頂及兩耳上下前後。尤為焮赤腫疼。嘔吐酸苦。或兼吐蛔。甚則兩脅劇疼。疼甚則厥。厥後發痙其舌苔。在太陽。苔雖薄白。舌色反紅。或白薄而燥刺。邊尖俱紅。少陽則紅多白少。或夾灰黃雜色。甚或白如積粉。邊沿色紅而紫。陽明則舌苔正黃。黃而薄膩。甚或深黃厚膩。間夾灰黑。或老黃焦黑。多起芒刺。三陽同受。多舌赤苔黃。或夾灰點黑刺。少厥並受。更多舌色紫紅。甚或焦紫起刺。

【脈】左浮弦而盛者。太陽經受時毒也。左浮弦搏數者。少陽經受時毒也。右不甚浮。按之洪盛搏數。右大於左者。陽明經受時毒也。左右浮沉俱盛。按之弦洪搏數者。三陽經同受時毒也。左浮弦搏數。右洪盛滑數者。少厥兩經並受時毒也。此即東垣所謂大頭傷寒。風毒邪熱客於心肺之間。上攻頭面為腫是也。然經謂風氣通於肝。肝脈直上巔頂。往往少陽火旺。搏動肝風。風助火勢。火假風威。外風引起內風。而為死生反掌之危候也。

【治】法當內外並治。治之速。十全七八。不速治。十死八九。內治、以辛涼發散。宣氣解毒為主。輕則蔥豉桔梗湯。加牛蒡、銀花、大青(各三錢)、蟬蛻(錢半)。先用三豆湯。(生綠豆一兩、大黑豆六錢、杜赤豆四錢、青荷葉一圈)。代水煎藥。重則用通聖消毒散加減。(荊芥、防風、川芎、白芷各一錢、銀花、連翹、牛蒡、薄荷、焦梔、滑石各二錢、風化硝、酒炒生錦紋、苦桔梗、生甘草各五分、先用犀角尖一錢、大青葉五錢、鮮蔥白三枚、淡香豉四錢、活水蘆筍二兩、鮮紫背浮萍三錢、用蠟雪水煎湯代水、重則日服二劑、夜服一劑、藥須開水略煎)。疏風解表以宣上。上焦宣化。熱毒尚盛。便結溺澀者。繼與解毒承氣湯。三焦分消以逐毒。毒去熱減。終與清燥養營湯。加鮮茅根(一兩)。西洋參(二錢)。清養氣液以善後。若少厥並受。時毒大盛。風火交煽。痙厥兼臻者。速與羚角鉤藤湯。加犀角汁(二瓢)。金汁(二兩)。童便(一杯、沖)。紫雪(五分至八分)。瀉火熄風以消毒、繼與七鮮育陰湯。清滋津液以善後。外治、以細針遍刺腫處(用繡花極細引針三十六支、用線紮成圓大空靈一支、醫必預備應用)。先放紫血。繼放黃涎。泄出血毒以消腫。即用清涼救苦散。(芙蓉葉、二桑葉、白芷、白及、白蘞、生軍、川連、川柏、腰黃、乳香、沒藥、杜赤豆、草河車、制月石、各二錢、共為末、蜜水調、腫處頻掃之)。塗敷腫處以退火。咽痛喉痹者。急用生桐油和皂莢末少許。白鵝翎蘸以掃喉。探吐痰涎以開痹。繼吹加味冰硼散以退腫。終用土牛膝汁二瓢和開水一碗。調入制月石二錢。紫雪二分。俟其煬化。頻頻含漱以祛腐。總之此毒先腫鼻。次腫耳。從耳至頭上。絡腦後。結塊則止。不散。必成膿。故必內外兼治。始能消散。切忌驟用苦寒。如東垣普濟消毒飲之芩連並用。亦禁浪用辛熱。如節庵荊防敗毒散之羌獨二活。貽誤頗多。學者慎毋拘守成方也。

【秀按】元泰和二年四月。民多疫病。初覺憎寒壯熱體重。次傳頭面腫甚。目不能開。咽喉不利。氣逆上喘。口燥舌乾。俗云大頭傷寒。染之多不救。醫以承氣湯加藍根。屢下莫能愈。東垣遂創制一方。名普濟消毒飲。施其方。全活甚眾。方下自詮,謂身半以上。天之氣也。疫毒既客於心肺之間。上攻頭面為腫。故用芩、連各五錢。苦寒瀉心肺之火。元參二錢。連翹、馬勃、鼠黏子、板藍根各一錢。苦辛平清火散腫消毒。殭蠶七分。清痰利膈。甘草二錢以緩之。桔梗三分以載之。升麻七分。升氣於右。柴胡五分。升氣於左。氣虛而滯者。用人參二錢以補虛。佐陳皮二錢以疏氣。便閉者加酒煨大黃。共為細末。半用湯調。時時服之。半用蜜丸噙化。以適其病所。其方意服法均巧。宜乎刻石以傳世。厥後羅謙甫仿製一方。名既濟解毒湯。只多一味當歸。少元參、馬勃、牛蒡、板藍根四味。與李方大同小異。惟遵《難經》蓄則腫熱。以注射之之法於腫上。約正十餘刺。血出紫黑如露珠狀。頃時腫痛消散。足為後學師範。洵堪效法。故俞君內外並治。奏功愈捷。

【廉勘】普濟消毒飲吳鞠通去升柴芩連。加銀花一味。新定用量以治內(銀花、連翹、元參、桔梗各一兩、板藍根、殭蠶、生甘草各五錢、荊芥、薄荷各三錢、牛蒡子六錢、馬勃四錢、共為粗末、輕服六錢、重服八錢、鮮蘆根湯煎去渣、約二時一服。)外用水仙膏(水仙花根剝去老赤皮與根鬚、入小石臼內搗如膏、敷腫處、中留一孔、出熱氣、干則易之、以皮上生黍米大小黃瘡為度。)三黃二香散(川連、川柏、生大黃各一兩、乳香、沒藥各五錢、共研細末、初用陳茶汁調敷、干則易之、繼用香油調敷、以瀉火定痛。)以治外。神昏譫語者。先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬。繼以清宮湯。(元參心、連心麥冬各三錢、竹葉捲心、連翹心、犀角磨汁各二錢、蓮子心五分、熱痰盛、加竹瀝、梨汁各五匙、咳痰不清、加栝蔞皮錢半、熱毒盛、加金汁一兩、人中黃錢半、漸欲神昏、加銀花三錢、荷葉二錢、鮮石菖蒲一錢。)程鍾齡謂風火鬱熱成大頭瘟。初起宜以加味甘桔湯(甘、桔、荊、薄、蒡、貝、柴胡、丹皮。)清散之。散而不去。則用普濟消毒飲以清之。若腫勢極盛。兼用砭法。觀此二說。治法尚穩。但不及俞法之約而賅。效力速。

【榮齋按】本節俞氏在「因」「證」「脈」各論中,一再提及三陽時毒,厥陰時毒,三陽同受時毒,少厥並受時毒等,而論治則僅分內治、外治兩法,內治以辛涼發散、分消清泄為提綱,而不肯定於三陽、厥陰用藥,這是他對症處方,靈活運用的法則。在此,我認為治療「大頭傷寒」,應注重病因及症候,不必從三陽、厥陰中兜圈子。陳實功《外科正宗》寫出「看法」與「治法」兩條,平鋪直敘,可取作參考。至於病名,《病源論》、《千金翼》、《外臺秘要》都叫做「丹毒」,他們認為:初發於鼻梁,或鼻旁頰部之皮膚,由鼻而頰,由頰而眼瞼而耳翼,以及顏面全部,再蔓延至頦部,至髮際而止,此謂「顏面丹毒」。有發部亦為所侵襲,全頭皆遭患者謂之「頭部丹毒」。現在我們所謂「大頭瘟」,劉河間謂之「大頭」,東垣謂之「大頭天行」,朱丹溪謂之「大頭病」,李梴、喻嘉言、沈金鰲亦皆稱「大頭瘟」,陳實功謂之「時毒」;其實皆是頭部丹毒。有證可憑,這裡不多說了。

【又按】吳坤安《傷寒指掌》說:「初起憎寒壯熱體重,次傳頭面大腫,目不能開,或咽喉不利,俗名『大頭傷寒』是也。治法不宜峻藥,峻則藥過其病,所謂『上熱未除,中寒復起』。其死尤速。當少與時時呷之,方用酒製芩連、人中黃以解毒,荊、防、薄荷以去風,連翹、天蟲、桔梗、牛蒡以散結,頭痛惡寒無汗加二活以散寒。」

第十六節·黃耳傷寒

【因】風溫時毒。先犯少陽。續感暴寒而發。乃太少兩陽合病。狀類傷寒。以其兩耳發黃。故見形定名曰黃耳傷寒。其病多發於春令。

【證】發熱惡寒。脊強背直。狀如剛痙。兩耳輪黃。耳中策策作痛。繼則耳鳴失聰。赤腫流膿。舌苔白中帶紅。繼即純紅起刺。

【脈】左浮弦。右浮數者。此石頑稱為太陽類傷寒。實則外寒搏動內熱。兩陽合病之時毒也。

【治】法當內外兼施。內治以荊防敗毒散加減。(方藥服法載前疫瘧門中)辛散風毒以解表。表解痙止。少陽相火猶盛。耳中腫痛者。繼與新加木賊煎去蔥白。加連翹、牛蒡(各二錢)。大青(三錢)。生綠豆(一兩)。杜赤豆(四錢。二味煎湯代水)辛涼解毒以清火。火清毒解。尚覺耳鳴時閉者。終以聰耳達郁湯。(冬桑葉、夏枯草、鮮竹茹、焦山梔、碧玉散、鮮生地各二錢、女貞子三錢、生甘草四分、鮮石菖蒲汁四匙沖)。肅清餘熱以善後。外治、以開水泡製月石(二錢)、和入鮮薄荷汁、苦參、青木香磨汁(各兩匙)。時灌耳中。清火解毒以止痛。

【秀按】黃耳傷寒。非正傷寒也。乃風溫時毒類傷寒耳。故石頑老人謂風入於腎。從腎開竅於耳立言。方用小續命湯去附子。加殭蠶、天麻、蔓荊子、白附子。以驅深入之惡風。更以苦參及骨碎補取汁滴耳中。清其火以止痛。俞君謂風溫時毒先犯少陽。從膽經亦絡於耳立言。推其意。由太陽經外寒搏束。少陽火鬱不得發泄。故竄入耳中作痛。耳輪發黃。猶之陽明經濕熱鬱蒸。熱不得從汗越。身必發黃。其病理一也。故治以辛涼發散。疏風解毒為首要。遵《內經》火鬱發之之法。方亦清靈可喜。雖從淺一層立法。而對症發藥。似較張法為穩健。蓋以小續命湯之人參薑桂。時毒症究難浪用。後學寧從俞而不必從張也。

【廉勘】黃耳傷寒。前清光緒己丑年四五月間。經過七人。皆四鄉藜藿體。其證兩耳紅腫黃亮。捫之焮熱而痛。兩腮亦紅腫痛甚。耳中望之紅腫。時有黃涎流出。築築然疼。聲如蟬噪。兩目白及眼瞼。亦皆發黃。身熱體痛。惡寒無汗。背脊拘攣串痛。強直難伸。不能轉側。溺短赤澀。脈右濡滯。左浮弦略緊。舌苔白膩帶黃。邊尖俱紅。斷其病由風熱挾濕溫時毒。作流行性中耳炎治。以麻黃連翹赤小豆湯加味(蜜炙麻黃五分、光杏仁三錢、連鬚生蔥白兩枚、淡香豉三錢、銀花、連翹、牛蒡各二錢、焦山梔、紫荊皮、梓白皮各三錢、先用杜赤小豆四錢、生綠豆、綿茵陳各八錢、煎湯代水。)送下聰耳蘆薈丸。(生熟川軍、蘆薈、青黛、柴胡各五錢、龍膽草、黃芩、山梔、當歸、青皮各一兩、青木香、杜膽星各二錢、當門子五分、神麯糊丸、每服八分至一錢。)辛涼開達。疏風散寒以發表。苦寒清利。解毒瀉火以治里。外用清滌耳毒水(硼酸二錢、鹽剝一錢、開水九兩煬化。)以灌耳。清耳五仙散(豬膽汁炒川柏一錢、酒炒杜紅花三分、制月石七分、冰片一釐、薄荷霜二釐、共研極勻、瓷瓶收藏。)以吹耳。更以鹽鴨蛋灰拌搗天荷葉。塗布耳輪兩腮以消腫退炎。似此表裡雙解。內外並治。速則一候。緩則兩候。七人皆愈。

【榮齋按】「黃耳傷寒」這病名不知起於何時?我最初看到的,是張石頑《傷寒緒論》,他說:「黃耳者,耳中策策痛,兩耳輪黃,風入於腎也;卒然變惡寒發熱,脊強直如痙狀,此屬太陽類傷寒也。」所謂「黃耳」,大概由於「兩耳輪黃」,從症狀中得出了病名。至於這些症狀,巢氏《諸病源候總論》已有記載,他說:「凡患耳中策策痛者,皆是風入於腎之經也;不治流入腎,則卒然變脊強直成痙也。」不過,巢氏所載,無「惡寒發熱」,因此,也就不名「類傷寒」。現在我覺得「黃耳」病名,似始於張石頑,症狀則早見於巢元方,其間遞嬗變易,有同有異,與俞氏所述。更有不同之外。據本節所列症狀,相當於西醫書的「耳癤」和「中耳炎」;西醫書描寫耳癤的症狀說:「常有強度耳痛,尤於夜間為甚,患部皮膚紅腫,且可波及耳殼周圍,全身惡寒戰慄,或有發高熱者。」描述中耳炎的症狀是:「全身症狀——常發高熱,惡寒戰慄、嘔吐、頭痛、不安等,與其他急性傳染病之症狀同。若發生於小孩,則可有腦膜刺激症狀,如感覺過敏,痙攣、嘔吐、譫語與真性腦膜炎同。局部症狀——患側有聽力障礙,耳痛、耳鳴、耳內搏動感等。」(以上是概括大意,非原文。)從中西醫學理論所記錄的症狀,互相對勘,似乎「黃耳傷寒」的名稱,不十分妥貼。至於治法,則俞何兩先生所採集的驗方,是足夠應用的。

第十七節·赤膈傷寒

【因】風溫時毒。先犯少陽陽明。續被暴寒搏動而發。乃三陽合病。狀類傷寒。以其胸膈赤腫熱痛。故見形定名曰赤膈傷寒。病亦多發於春令。

【證】初起先發熱惡寒。頭疼身痛。繼即胸膈焮赤腫病㮙。甚或外發紫疱。舌苔邊紅。中黃糙起刺。甚或黃中夾現黑點。若胸中劇疼。口穢噴人。痰嗽氣喘。咯出濁唾腥臭者。毒已內陷傷肺。欲釀內癰。舌苔多白厚起腐。

【脈】左浮弦急數。右洪盛弦滑者。張石頑所謂赤膈屬少陽風熱。非正傷寒。實則二陽合病之風溫時毒。猝被太陽客寒引動而發也。

【治】法當內外兼施。內治、輕則荊防敗毒散加減。沖犀角汁(一瓢)。金汁(一兩)。重則通聖消毒散加減。(方載大頭傷寒治法中)。表裡雙解以逐毒。表證已退。內火尚盛。神昏譫語。便閉溺澀者。急用解毒承氣湯加紫雪。瀉火逐㮙毒以清神。若囈語痙厥。暴注下迫者。急以犀羚竹石湯(犀角八分、羚角一錢、鮮竹葉心三錢、石膏六錢、赤芍、連翹、紫草各二錢、銀花露二兩沖)。調下至寶丹(一粒)。瀉火熄風以清心。若二便已利。神識亦清。尚咳出濁痰腥臭。甚或吐膿。胸中猶隱隱痛。舌苔白腐滿布。脈右寸滑數而實。時毒傷肺成癰者。急用加味葦莖湯。〔生苡仁五錢、栝蔞仁四錢、光桃仁、川貝母、甘草節各錢半、銀花、連翹各二錢、制月石八分、陳芥菜滷兩瓢、(沖)先用活水蘆根、鮮菩提根、鮮冬瓜皮子各二兩、前湯代水。〕降氣行血以宣肺痹。敗膿去腐以清肺毒。毒除痛止。而肺火不清者。繼與桑丹瀉白湯。加野百合(錢半)。白及、合歡皮(各一錢)、鮮野菰根(二兩)。鮮白茅根、鮮菩提根(各一兩、上三味煎湯代水)。涼瀉肺中之伏火。清斂肺臟之潰穴。終與二冬二母散。加西洋參綿耆皮(各錢半)、鮮石斛(四錢)。清養氣液以善後。外治、以細銀針刺腫處出紫血。即以薄棉拭乾滋水。隨用解毒清涼散(芙蓉葉、大青葉各五錢、青黛、人中黃、各二錢、共研末、鮮菊葉、天荷葉、搗汁調勻用)。塗敷之。泄其熱毒以消腫。使其速愈。

【秀按】石頑老人治此證。初以荊防敗毒散去參。(荊芥、防風各錢半、柴胡、前胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、牛蒡、薄荷、赤苓、川芎、甘中黃各一錢、臨服沖金汁一杯。)加條芩、川連、犀角、紫荊皮為主。表證退。便燥結者。以涼膈散為主。若有半表半裡證者。小柴胡湯去參加枳、桔。又以稜針刺血泄毒。大旨與俞法相同。惟毒陷傷肺。釀成內癰。大抵由病家初起失治。繼由醫家縱橫雜治所致。或由肺癰外潰。胸前遂赤腫發疱。果如是。則俞張荊防敗毒散加減。亦不適當。甚矣。臨病辨證之難乎其難也。

【廉勘】赤膈傷寒。如張石頑。俞根初兩前哲。所述病狀。顯然內癰傷寒。外科診治居者多。若先由肺癰。而後胸脅赤腫發疱者。曾經治愈四人矣。均仿洄溪老人肺癰法例。幸而收功。徐氏曰、肺癰病。膿已成者。《金匱》雖云始萌可救。膿成則死。然多方治之。竟有生者。蓋予平日因此證甚多。集唐人以來治肺癰之法。用甘涼之藥以清其火。滋潤之藥以養其血。滑降之藥以祛其痰。芳香之藥以通其氣。更以珠黃之藥解其毒。金石之藥填其空。兼數法而行之。屢試必效。此真肺癰正治之良法。而非自炫其能之謊語也。惟《徐氏醫案》。往往有法無藥。此亦巧於藏拙。一則避後人吹毛求疵。一則欲後學勤求古訓。博採眾方之深意耳。今年秋。吾紹某部中一兵士。處州人姓陳名士卿者。夏初患肺病。屢服西藥。痰嗽病終莫能愈。夏末初秋。患暑濕兼寒夾食。初次邀診。見病人面赤如朱。胸膈赤腫。昏厥不語。已五晝夜。口穢噴人。唇焦齒黑。目瞪口噤。四肢厥冷。按其胸腹。灼熱異常。大便水瀉如注。臭穢難聞。溺短赤澀。臍間衝脈。動躍震手。診其脈兩寸陷下似伏。兩關尺沉弦搏數。愈按愈盛。抉其口。望其舌。焦紫起刺。層層黑暈。遂以攝氏表檢驗溫度。已達一百另五度。遂斷為暑濕病中之壞熱症。遂立俞氏解毒承氣湯。加紫雪(九分)、品三物白散(一分、方用桔梗五分、川貝四分、巴霜一分、囑藥肆現研勻細、以藥湯頻頻調下。)進一煎後。時隔四點多鐘。毫無變動。又進次煎。畢、即大吐臭痰一甌。乃開言。云腹中如錐刺。或如刀割。疼劇不可忍。同人為其撫摩一句鍾。乃大瀉黑垢一灘。次日上午又邀診視。察其脈兩寸起而數促。關尺如昨。舌苔只退黑暈一層。二便均閉。躁則狂言亂話。靜則獨語而笑。溫度計僅退一度。惟四肢不厥而轉溫。於原方略為加減。去紫雪及三物白散。加犀角汁一瓢(約計一錢)、鮮車前草汁一瓢。與金汁和勻同沖。安宮牛黃丸(一顆)、生錦紋又加二錢。服兩煎後。連下黑垢兩次。熱度昏譫依然。咳吐臭痰如米粥狀。則加多矣。滿屋臭不可聞。同人皆為之掩鼻。從此連診七日。皆從前方加減。或減安宮牛黃丸。加王孟英新定牛黃清心丸。或仍用紫雪(四分)、品絳雪(一分)。或減西瓜硝。加風化硝。臭痰日吐兩甌。黑垢一日一次。多則兩次。惟小便逐次加多。色終紫赤渾濁。溫度退至百另一度半。昏譫猶多。清晨時神識較清。略能應對一二語。脈搏數而不弦。臍中衝動漸底。舌苔白腐滿布。略現黑點。約計生川軍已服至三兩。金汁已有九兩。紫雪服至二錢余分。牛黃丸等服至六顆。外感之暑濕食滯。已去大半。乃一意療其肺癰。改與俞氏加味葦莖湯。磨沖太乙紫金丹(一顆)遵徐氏甘涼清火。芳香通氣之法。連診五日。皆從此方加減。去紫金丹。加紫金片。或加新絳、旋覆、橘絡。通其肺絡。或加竹瀝、梨汁、鮮石菖蒲汁。豁其臭痰。或加制月石、甘中黃、尿浸石膏。解其毒以防腐。連診五日。忽然寒戰壯熱。手足躁擾。頭面胸背遍發黑癍疱瘡。而胸膈赤腫始退。臭痰全無。日吐白痰兩甌。或痰中帶膿。或夾紫血。如絲如珠。譫語大減。神識轉清。但睡醒後。仍有昏言。面唇轉白。體亦憔悴。脈搏小數微弦。舌苔白腐大減。胃動思食。口燥善飲。改用顧曉瀾八汁飲去西瓜汁、荷葉汁。(甘蔗汁、藕汁、梨汁、蘆根汁、鮮生地汁、鮮茅根汁各一酒杯、重湯燉溫服。)加麥冬汁(二匙)、淡竹瀝(二瓢)、解𦸃草根汁(一瓢)甘潤養胃。以補其血。連服四劑。胃口大開。每飧食粥一大甌。日夜須服五飧。而痰中血絲血珠。終不能除。胸中尚隱隱痛。大便已轉嫩黃。時溏時燥。改用《古今錄驗》桔梗湯。(白桔梗、生甘節、歸身、白朮、各一錢、生苡仁五錢、生桑皮三錢、細生地二錢、敗醬草八分。)加北沙參(四錢)甜石蓮(錢半、杵)雙補肺脾以清餘毒。另服王氏聖靈丹加減。(珠粉、西黃各三分、琥珀六分、滴乳石、制月石、尿浸石膏各一錢、沒石子、辰砂各五分各藥研細、入磨坊中倒掛飛面絲五錢五分、研和極勻、妙在飛面絲善走肺中細管。)每用五分。以鮮茅根、鮮菩提根(各一兩)、煎湯送下。日夜各一服、服完、胸痛止、痰血除、益信徐氏珠黃等品解其毒。金石等藥填其空之說。精確不磨也。且知馬培之麝香走竄。盜泄真氣。肺癰忌服之說。亦難拘執也。終以《金匱》麥門冬湯、加霍石斛、生玉竹(各三錢)、氣液雙補以善後。幸而其人年壯體實。病乃霍然。起居飲食如常矣。

【榮齋按】「赤膈傷寒」,廉臣先生謂即系「肺癰」。我細勘俞氏所述症狀,大部份可以說是與肺癰相符合的,只有「甚或外發紫疱」一語,卻與肺癰證對不起來。講到治法:廉臣先生用「紫雪九分品三物白散一分。」這確是一個效方。一九五五年四月號《中醫雜誌》載王煥庭治肺癰用桔梗白散的兩個治例,就是活生生的事實。江陰曹穎甫先生治肺癰,也主張先用開泄,繼用清養,與俞何兩先生的療法是一致的。曹先生說:「凡治此症,癰膿結聚肺部,當開泄肺氣,清其鬱熱,為第一步。及肺臟氣疏,咯痰不暢,則以決去癰膿為第二步。及腥臭之痰出盡,而膠痰之未成膿者,尚吐之不已,則以破除痰結為第三步。及膠痰漸少,肺之破碎處當用補救,則以扶養肺陰為第四步。惟補救之方,推千金黃昏湯為最。黃昏即合歡皮,張璐玉稱其兩干相著,即黏合不解,取其黏性實足以補肺臟之罅漏,而收其全功,較世傳白芨尤為穩當。敢布腹心,以告同道。」這種經驗介紹,使俞氏用「白及,合歡皮」以「清斂肺臟之潰穴」的方法,得曹先生為之解說和證明,不但理明心得,而且療效愈彰。

第十八節·發癍傷寒

【因】凡傷寒當汗不汗。當下不下。熱毒蘊於胃中。血熱氣盛。從肌透膚而外潰。乃發癍。即溫毒、熱病、發癍者。亦由於血熱毒盛而發。此皆謂之陽證發癍。有癍疹併發者。甚有癍瘡併發者。鮮紅者為胃熱。紫紅者為熱甚。紫黑者為胃爛。先發於胸背兩脅脘腹。續發於頭面項頸四肢。若先由房勞太過。內傷腎陰。及涼遏太過。(如多服涼藥恣食生冷等)內傷脾陽。一經新感寒氣。逼其無根失守之火。上熏肺經。浮游於皮膚而發癍點者。此皆謂之陰證發癍。亦謂之虛癍。其形如蚊蚤蝨咬痕。稀少而色多淡紅。或淡白微紅。亦有淡黑色而僅發於兩腰小腹之間者。故發癍必察其虛實寒熱四端。為臨病求源之首要。

【證】陽證發癍。新感傷寒為輕。伏氣熱病較重。時行溫毒尤重。傷寒應汗失汗。其癍當欲出未出之際。證尚頭疼體痛。壯熱無汗。微惡風寒。胸悶不舒。舌苔黃白相兼。或白薄微燥。邊尖已紅。應下失下。其癍當欲出未透之時。證必熱壯脘悶。躁擾不安。頭疼鼻干。咽乾口燥。呻吟不寐。便閉溺澀。舌苔由白轉黃。輕則嫩黃薄膩。重則深黃帶灰。熱病發癍。急則發熱一二日便出。緩亦發熱四五日而出。淺則鮮紅起發。鬆浮皮面。深則紫赤稠密。堅束有根。證必胸膈煩悶。熱壯神昏。嘔惡不納。咽痛喉腫。渴喜冷飲。口穢噴人。舌苔正黃。輕淺者。黃而糙澀。舌質鮮紅。深重者。黃夾灰點。舌本紫紅。溫毒發癍。當癍毒內伏之際。證反身熱不揚。神識不清。糊言妄笑。甚或昏厥如屍。舌苔灰黑。中心黑暈。在癍毒暴出之時。每多癍疹併發。或癍夾疱瘡。劇則皮膚統紅。癍如針頭稠密。紫黑成片。或雜爛癍黑爛。證必面紅咽痛。喉疼赤腫。甚則起腐。目赤唇焦。脘悶煩灼。大渴引飲。口開吹氣。臭穢噴人。耳聾足冷。便閉溺赤。神昏譫語。甚或不語如屍厥。舌紫苔黃。或黃膩帶灰。甚則焦紫起瓣。或見黑暈。此皆發癍淺深輕重之陽證。有實無虛。若陰證發癍。皆屬內傷夾外感。內傷脾陽者。癍點隱隱而稀。色多淡紅。或夾淡灰。或夾㿠白。多則六七點。少則三五點。形如蚊跡。只見於手足。或略見於腹部。似癍而實為細疹。證多四肢厥冷。神倦嗜臥。喜向里睡。神識似寐非寐。乍清乍昧。聲低息短。少氣懶言。大便多溏。溺色清白。或淡黃。舌苔白而嫩滑。或胖嫩而黑潤。內傷腎陰者。癍多淡黑而枯。或淡白而嫩。多者十餘點。少者八九點。多發於兩腰及少腹部。證多頭暈目眩。或頭重難舉。或目閉畏光。耳鳴似聾。兩顴嫩紅。腰痠足冷。精神衰弱。五液乾枯。甚則筋惕肉瞤。手足微微瘛瘲。男多精滑夢遺。女多帶下腰重。舌形圓嫩胖大。苔色淡黑而少津。或舌紅而苔如煙煤隱隱。或舌紫絳而圓。雖干無刺。或紫而鮮潤。間有微白苔。此皆似癍非癍之陰證。多虛少實。總之發癍形狀。並無點粒高起。以手摸之。皆平貼於皮肉之間。不拘或大或小。總無礙手之質。但有觸目之形。紅色成片。稠如錦紋者。屬胃熱血毒。毒盛者色紅而紫。毒重者色黑而青。色淡不鮮稀如蚊跡者。屬虛多邪少。氣虛者色淡微紅。陰虛者色淡微黑。必先辨其病狀之寒熱虛實。以定病勢之輕重吉凶。(榮齋按。後段的總結。是辨證要訣)。

【脈】左浮弦而急。右浮洪而滑者。此客寒包火。當汗不汗。熱毒乘隙而發癍也。右洪盛滑數。數大過於左手者。此胃熱大盛。當下不下。火毒外潰而發癍也。右長大滑數。左亦浮弦搏數者。此胃中血熱大盛。毒邪傳遍三焦而發癍也。脈伏而癍亦伏。癍現而脈亦現者。此胃中血毒壅結。瘀熱凝塞營衛而伏癍。癍出必夾丹疹。甚則夾發豌豆瘡也。右浮濡而虛。左沉澀欲絕者。此陽為陰逼。不走即飛。故淡紅癍微發於四肢大腹。陶節庵所謂內傷寒發癍也。左細數而急。右浮大而空者。此陰被陽銷。非枯則槁。故淡黑癍點微發於兩腰少腹。陳念義所謂腎陰虛發癍也。總之凡癍既出。脈洪滑有力。手足溫而神識清爽者。病勢順而多吉。脈沉弱無神。四肢厥而神識昏沉者。病勢逆而多凶。(榮齋按。後段總結是察脈辨證要訣。)

【治】傷寒應汗失汗者。宜與透癍解毒湯(方載疫瘧治法中)加生葛根(一錢至錢半)、辛涼解肌以發表。速使癍與汗並達。應下失下者。宜與柴芩清膈煎。去柴胡、加生葛根(一錢)、炒牛蒡(三錢)、活水蘆筍(二兩)、鮮茅根(一兩、上二味煎湯代水)、開上達下以清中。務使癍與便並出。熱病發癍。便通者。新加白虎湯。加青連翹、炒牛蒡(各三錢)。辛涼透癍以泄熱。便閉者。白虎承氣湯。加連翹牛蒡(各三錢)。活水蘆筍、鮮野菰根尖(各二兩、煎湯代水),表裡雙解以逐熱。溫毒發癍。便通者。宜與犀羚竹石湯。(方載赤膈治法中)加活水蘆筍(二兩)、大青葉(五錢)、清涼解毒以透癍。便閉者。解毒承氣湯加紫雪。直攻三焦以逐毒。陰證發癍。內傷脾陽。陽為陰逼者。緩則參附三白湯。(老東參、生白朮、白茯苓、炒白芍各錢半、黑附塊一錢、清炙草八分、生薑兩片、大紅棗二枚)。補中益氣以扶陽。急則回陽急救湯。益氣固脫以追陽。陶氏引用調中湯。辛散之品太多。反速虛陽外越。未免方不對證。慎勿妄投。內傷腎陰。陰被陽消者。龜柏地黃湯。滋腎益陰煎。酌用二方以清滋之。若因房勞及陰陽易。熱入精室者。則以陶氏逍遙湯加減之。此二者。皆虛癍證。均不必見癍治癍。總而言之。凡見癍不可專以癍治。必須察脈之浮大滑數。沉弱澀微。病人之氣血虛實。病狀之寒熱濕燥。而分別用藥。隨證制方。此治癍之要訣也。

【秀按】傷寒證汗下適宜。溫熱病清解得法。邪不壅塞。並不發癍。即有隱隱見點者。亦惟疹子居多。孫絡血熱者多發紅疹。膜留濕熱者多發白疹。(白疹後人改曰白㾦、其實㾦是疹之俗稱。)今世俗通稱發癍傷寒者。實因發疹誤作發癍耳。或有發癍。大率由溫熱兼寒。初起不敢用辛涼開達。仍拘守傷寒成法。恣用辛溫燥烈之藥。強逼邪熱走入營中而發。故凡傷寒發癍。多由於汗下失當。溫熱發癍。多由於應清失清。皆由邪遏於胃而熱蒸成癍。如果初治不誤。何致成癍。惟溫毒熱疫兩證。必發癍疹。若已成癍。當其將發未發之際。首必辨其症候。凡若汗若清若下後。邪仍不解。其人壯熱無汗。胸膈煩悶。喘嗽嘔惡。起臥不安。呻吟不寐。耳聾足冷。兩寸關脈躁盛。甚或沉伏。便是癍點欲出之候。及其既出。先將紅紙蘸香油燃著。照看病人面部、背心、胸膛、四肢。有大紅點平鋪於皮膚之上。謂之癍。若小紅點突起於皮膚之上。謂之疹。癍大而疹小。癍平而疹突。癍重而疹輕。癍夾丹疹併發者重。癍夾豌瘡併發者尤重。黑癍如果實靨。藍癍如爛青果。極重而必死不治。至其治法。總以涼血宣氣。解毒透癍為首要。涼血如犀角、羚角、大青葉、鮮生地、鮮茅根、青蒿腦、紫草、丹皮、山梔、元參之類。宣氣如蔥白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水蘆筍、菰根尖、青箬葉、鮮竹葉捲心、鮮石菖蒲葉之類。解毒如淨銀花、鮮菊葉、鮮蒲公英、紫花地丁、生綠豆汁、瑩白金汁、人中黃、尿浸石膏。大黑木耳、紫金錠片之類。透癍如牛蒡、連翹、蟬衣、殭蠶、角刺、鉤藤鉤、刺蒺藜、鮮西河柳葉之類。(蒺藜河柳二味、配入於清涼藥中、善能循經速達、提癍最捷、切勿嫌其性溫透、棄而不用。)如癍伏而不出。嵌於肉裡。非略佐以升麻細辛之升竄。癍毒終不得速透。若毒蘊便閉。又當以解毒承氣、犀連承氣等湯速下之。必裡氣通而伏癍隨出。如果內傷脾陽。氣虛下陷。脈虛大無力者。則以補中益氣湯、人參三白湯等。升補中氣以提透之。內傷腎陽。陽被陰遏。脈沉細或沉微者。則以真武湯加高麗參、鹿角尖。通脈四逆湯加人參、鹿茸。溫化陰凝以補托之。二者必陽氣通而虛癍乃出。蓋溫毒證內邪壅結。得涼瀉藥。疏通其里而癍出。與虛寒證陰氣寒凝。得溫補藥。鼓舞其陽而癍出。其法雖殊。其理則一。若脾腎陰虛。衝任陰虛。則以張氏補陰益氣煎。陶氏逍遙湯二方為主。隨證加減。一則峻補其下。疏啟其中。一則清補其陰。疏啟其氣。得屢次補托滋墊。而虛癍始出。又與陰證發癍。得溫補以鼓舞而出。同一理也。故凡治癍。必察病人元氣虛實。陰陽盛衰。先其所因。辨其現證。察其色脈。庶免草率誤人之弊。俞君治癍方法。大致已備。學者由此而推廣之。足以盡治癍之精微矣。

【廉勘】前清光緒時名醫陸九芝。著《丹痧癍疹》辯。獨操己見。爰節述其說曰。丹痧癍疹四者。丹與癍類。痧與疹類。痧輕而丹重。疹輕而癍重。丹與癍皆出於膚。平而成片。痧與疹皆高出於膚而成點。痧自痧。丹自丹也。渾言之則通曰痧。亦疹自疹。癍自癍也。渾言之則通曰疹。而痧之原出於肺。因先有痧邪而始發表熱。治痧者當治肺。以升達為主。而稍佐以清涼。疹之原出於胃。因表熱不解。已成裡熱。而蘊為疹邪。治疹者當治胃。以清涼為主。而稍佐以升達。痧於當主表散時。不可早用寒瀉。疹於當主苦泄時。不可更從辛散。大旨升達、主升葛柴之屬。清涼、主芩梔桑丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法。出入增減。(方用升、葛、翹、蒡、柴、芩、桅、草、銀花、赤芍、元參、或加蠶、蟬、河柳、升散清涼合法。)則於此際之細微層折。皆能曲中而無差忒。此治痧疹之要道也。自來治此證者。主辛散則禁寒泄。主寒泄則禁辛散。故兩失之。至不僅為痧與疹而為丹為癍。則皆裡熱之甚。惟大劑寒藥。(須用石膏、切忌犀角)。乃克勝任。非第痧疹之比矣。有是四者脘必悶。四者之齊與不齊。以脘悶之解與未解為辨。有是四者熱必壯。四者之解與不解。以汗出之透與未透為辨。故當正治痧疹時。必兼行升清兩法。表裡交治。務使痧疹與汗並達。惟痧疹當發出之際。病人每悶極不可耐。稍一輾轉反側。其點即隱。病邪反從內陷。此正不必有外來之風也。即袖端被角間略有疏忽。其汗便縮。一縮之後。旋即周身皆干。此時厥有二弊。一則汗方出時。毛孔盡開。新風易入。一則汗已大出。不可再汗。非特痧疹之隱。且津液既泄。熱必益熾。後此變端。皆從此起。病家只道未愈。醫家亦但說變病。孰知皆汗不如法之故耶。凡病之宜從汗解者。無不皆然。而兼痧疹者尤甚。故特於此發之。其言如此。竊思痧即麻疹之俗稱。故邵仙根前哲。謂疹即痧瘄一類。即時毒入肺經而發。邪盛者。點子稠密。肌膚微腫而稍癢。有紅白二種。邪入營者紅疹。邪入衛者白疹。大忌冒風涼遏。犯則肺閉內陷。發喘而死。治法不外辛涼清透。宣肺化邪。觀此。則痧與疹二而一。均當橫開以輕宣肺氣。肺氣宣。則痧疹自從皮膚外出。且其證每兼咽喉腫痛。咳嗽氣逆。豈可用升柴葛一意直升。獨不慮其肺痹氣喘而死耶。方中宜去升、柴、黃芩、三味。加蘆筍、通草、燈心。斯合輕揚清透之法矣。至其所謂丹與癍。皆由裡熱之甚。法當大劑寒瀉。其說甚善。但謂須用石膏。切忌犀角。將古來犀角大青湯(犀角二錢半、大青五錢、梔子十枚、香豉一撮。)之治癍毒熱甚。心煩咽痛。犀角元參湯(犀角、元參、大青、升麻、射干、黃芩、人參、生甘草、加連柏山梔、去射干人參、亦名犀角大青湯。)之治發癍毒盛。心煩狂言。消毒犀角飲(犀角、牛蒡、荊芥、防風、薄荷、大青、連翹、桔梗、生甘、內熱加芩連。)之治發癍癮疹。咽喉腫痛。一概抹煞。未免執一偏之見矣。惟余師愚《疫疹一得》。詳辯癍疹。確有見地。足為近今猩紅熱疫之標準。今特節述其說曰。古人言熱未入胃。早下之。熱乘虛入胃。故發癍。熱已入胃。不即下之。胃熱不得泄。亦發癍。此指傷寒化熱。誤下失下而言。若疫證未經表下。不一二日而即發癍疹者。若遲至四五日而仍不透者。非胃虛受毒愈深。即發表攻里過當。至論赤者胃熱極。五死一生。紫黑者胃爛。九死一生。余斷生死。則又不在癍之大小紫黑。總以其形之鬆浮緊束為憑。如癍一出。鬆活浮於皮面。紅如朱點紙。黑如墨塗膚。此毒之鬆活外見者。雖紫黑成片可生。一出雖小如粟。緊束有根。如履透針。如矢貫的。此毒之有根錮結者。縱不紫黑亦死。其色紅而活。榮而潤。或淡而潤。皆癍疹之佳境也。若淡而不榮。或嬌而豔。或干而滯。其血最熱。若色深紅。較淡紅稍重。色紫豔如胭脂。較深紅更惡。色紫赤類雞冠花。較豔紅毒火更盛。色青紫如浮萍之背。多見於胸背。乃胃熱將爛之候。其治法。總宜大清胃熱。兼涼血解毒。以清瘟敗毒飲為主。(生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘、鮮竹葉、重加大青、少佐升麻、或加紫草、紅花、或加桃仁、歸尾。)此治溫毒、熱疫、癍疹併發。及時行爛喉丹疹。出死入生之正法眼藏也。凡溫熱病發癍疹。予每用俞氏透癍解毒湯加葛根石膏。若溫毒熱疫及爛喉痧。或發癍疹。或發丹痧。皆主清瘟敗毒飲加減。二方皆屢投輒驗。較之秦皇士透化癍疹之升麻清胃湯。(升麻、鮮生地、丹皮、川連、木通、生甘草、誤食葷腥者、加山楂、砂仁。)奏功尤捷。獨內癍一證。最難診察。特述趙晴初《存存齋醫》話一則。(榮齋按:內癍一則出自吳坤安傷寒指掌第三卷。趙氏也是轉載而來的。)時毒溫疫。口鼻吸受。直行中道。邪伏募原。毒凝氣滯。發為內癍。猶內癰之類。其證似躁非躁。耳熱面紅。目赤口乾。手足指冷。或作寒噤。心煩氣急。不欲見火。惡聞人聲。甚則昏不知人。鄭聲作笑。其脈短滑。其舌苔多黃濁。中見黑點。或純黑中見紅點。或黑苔聚於中心。治宜宣通氣血。解毒化癍為主。(銀花、連翹、殭蠶、鉤藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、楂肉、人中黃等。)得脈和神清。方為毒化癍解。但其癍發於腸胃嗌膈之間。肌膚間不得而見。往往不知為癍證。而誤治者多矣。此則俞氏所未備。節錄之。以為臨證之一助。

【榮齋按】本節俞氏所說,大致可分為陽證發癍、陰證發癍兩類,何氏補出「內癍」一則,是需要的。但尚有「伏癍」一證,也是傷寒發癍中的一個重要證候,臨床時也常有看到,俞氏只在論脈條內講起「脈伏而癍亦伏」一語,對於症狀和治法,卻沒有提及;這是罅漏,應予補充,茲從吳坤安傷寒指掌錄入,庶幾比較完備。吳坤安說:「凡傷寒邪入太陰,脈靜神呆,舌心灰黑,防有「伏癍」。或時感之症。過經不解,舌苔灰黑,或舌心黑暈,肌表不甚發熱,脈象亦似沉緩,但神識不清,或鄭聲作笑,此陽邪陷入太陰,防有「伏癍內發」;其脈靜身涼,非邪退正復也,乃陽邪陷於陰分也。法宜宣通氣血,透提癍毒,以實證治之;如連翹、赤芍、銀花、紫草、生楂肉、檳榔、天蟲、刺蒺藜、犀角尖、角刺之類;透之提之,癍疹外達,自然毒透神清。」廉臣先生對「透癍」方法,另有一種經驗,特介紹如下:「溫病發癍之際,用清營透絡,解毒化癍而癍仍不透,往往用攻下逐毒,腑氣一通,而癍始大透,伏邪從癍而解者,亦常見之。」這方法雖從吳又可書中得來,但通過經驗家的實驗,更值得我們珍視了。

第十九節·發狂傷寒

【因】胃熱蒸心。陽盛發狂。其主因也。傷寒少。溫熱病多。溫熱病夾癍毒。夾痰火者尤多。其先夾醉飽、夾驚、夾怒者亦多。此皆謂之陽狂。他如作汗發狂。蓄血發狂。陰躁發狂。心風發狂。此皆謂之如狂。病源既異。病狀自殊。故治病必求其受病之源。

【證】傷寒化熱傳里。及溫熱病裡熱亢盛。症皆目赤唇焦。齒燥舌乾。大渴飲水。始得少臥。不安。妄語悲嘆。繼即棄衣狂奔。罵詈叫喊。不避親疏。甚則逾垣上屋。登高而歌。舌苔深黃厚膩。甚則老黃焦黃。或夾灰黑。多起芒刺。夾癍毒者。胸悶心煩。起臥無定。靜躁不常。癍點隱隱。壯熱無汗。舌苔純黃邊黑。中見紅點。夾痰火者。痰壅氣逆。胸悶嘔吐。靜則迷濛昏厥。躁則狂妄舞蹈。舌苔黃厚而滑。或黃白相兼。或夾灰膩。捫之濕潤。夾醉飽者。或歌或罵。或笑或哭。噯腐難聞。酒氣噴人。舌色深紫而黯。捫之滑潤。或中見黃膩。或後根黃厚。夾受驚者。痰涎壅塞。牙關緊急。躁則狂言多驚。臥起不安。靜則短氣心悸。神識如癡。舌苔多黃而滑。或夾紅星。夾觸怒者。兩目斜視。勢欲殺人。見人慾齧。咬牙齘齒。發則怒狂罵詈。醒則歌哭吁嘆。舌多焦紫。或鮮紅起刺。此皆陽狂之本證夾證。有實無虛。若作汗發狂。其人慾食。大便自調。溺反不利。骨節作痛。翕然發熱。奄然發狂。濈然汗出而解。舌苔薄白微黃。蓄血發狂。太陽病不解。熱在下焦。少腹硬滿而痛。小便自利。大便反黑。瘀熱在裡。其人發狂。舌色多紫而黯。捫之滑潤。陰躁發狂。初起無頭痛。不煩悶。但手足逆冷。陰極發躁。欲坐臥於泥水井中。或欲陰涼處坐。或煩渴而不能飲水。躁亂不安。如發狂狀。舌多灰而淡白。或灰黑而嫩滑。心風發狂。發則牙關緊急。痰涎上塞。口吐白沫。迷悶恍惚。醒則狂言多驚。喜怒不常。甚則或歌或哭。舌色純絳鮮澤。略有垢濁薄苔。或紅而上罩黏膩。似苔非苔。此皆如狂之陰陽錯雜證。虛實皆有。

【脈】榮齋按:狂症脈多滑大(見王馥原醫方簡義),只有蓄血如狂則脈見沉弦,或沉數而實;俞氏原文羅列了十一種脈症,頭緒紛繁,徒亂人意。茲刪之。

【治】發狂無汗者。新加白虎湯。加蔥豉。涼泄鬱熱以出汗。汗仍不出。而熱甚狂亂者。三黃石膏湯。(川連、條芩、川柏各一錢、石膏八錢、知母四錢、生山梔、淡香豉各三錢、麻黃六分、雪水煎藥)加辰砂、連翹心(各一錢)、竹葉捲心(三錢)、大發其汗以泄熱。熱泄汗出。其狂自止。發狂便結者。白虎承氣湯。加蘆筍、竹葉芯。涼瀉實火以通便。便仍不暢。而熱閉狂昏者。牛黃瀉心湯。(西牛黃、辰砂各五分、生大黃三錢、梅冰一分、共研、先用生薑汁一滴、白蜜兩小匙、和開水調服)、兩清心胃以瀉火。火泄熱清。其狂自愈。陽毒發狂。解毒承氣湯。加紫雪丹(八分、藥湯調下)活水蘆筍(二兩)、大青葉(八錢、與方中綠豆煎湯代水)。峻逐毒火以瀉陽。陽毒雖解。而癍發未透。神識昏迷者。犀地清絡飲。加三黃瀉心丸。(川連三錢、青子芩、煨甘遂各二錢、西牛黃、廣鬱金各錢半、豬心血一枚為丸、重一錢、硃砂為衣、藥湯調下)。開竅透癍以清神。神清癍透。其病自痊。痰火發狂。輕則陷胸承氣湯。重則加味涼膈煎。調下安神滾痰丸。(煅礞石、風化硝、辰砂各一兩、沉香、珠粉各五錢、研細、竹瀝薑汁皂莢膏為丸、如芡實大、每服三丸)。峻下痰火以除狂。狂除而神識迷濛者。玳瑁鬱金湯去紫金片。調下《局方》妙香丸。清涼芳烈以開竊。肅清痰火以醒神。神識清醒。其根自除。醉飽發狂。先以炒鹽湯調下瓜蒂末(一錢)吐之。繼以枳實導滯湯。加檳榔(三錢)。枳椇子(五錢)下之。終以葛花解酲湯加減。(生葛花一錢、枳椇子四錢、青皮八分、廣皮錢半、生於術一錢、赤苓、豬苓、澤瀉各錢半、六神麯三錢、廣木香、春砂仁各六分、鮮青果二枚)。解其酒毒。調其脾胃以善後。觸驚發狂。先與蒿芩清膽湯。調下許氏驚氣丸。(鐵粉、橘紅、姜南星、南木香、白殭蠶、白花蛇、麻黃、天麻各五錢、蘇子一兩、全蠍、辰砂各一錢、龍腦、麝香各一釐、同研極勻、蜜丸如龍眼大、每服一丸)。鎮肝清膽以定狂。終與十味溫膽湯。(潞黨參、辰茯神、淡竹茹、熟地、枳實各錢半、姜半夏、廣皮各二錢、炒棗仁、遠志肉各一錢、炙甘草五分、生薑一片、紅棗一枚)。補虛壯膽以善後。大怒發狂。便通而痰氣上逆者。生鐵落飲加減。(生石膏八錢、天竺黃、青龍齒、辰茯神各三錢、制香附、元參心各二錢、淡竹瀝兩瓢、石菖蒲汁二匙、同沖、先用生鐵落一兩、同生石膏煎湯代水)。墜痰鎮肝以定狂。便閉而火勢大盛者。白虎承氣湯去粳米。加川連(一錢)。鐵粉(三錢、同石膏先煎清湯代水)。瀉火解結以除狂。欲汗發狂。只與蔥豉荷米煎。和中解肌以助汗。或但飲沸水以發汗。汗出則狂自止。蓄血如狂。輕則犀角地黃湯加味。(方載傷寒變證蓄血條)重則代抵當湯加減。(酒浸生川軍四錢、光桃仁十粒、風化硝、酒炒莪朮、歸尾各一錢、鮮生地一兩炒、穿甲八分、官桂三分、青糖一錢拌炒䗪蟲五隻)。搜逐瘀積以消之。瘀消血行。如狂自止。終與四物絳覆湯。養血活絡以善後。陰躁如狂。脈沉細而肢冷煩躁者。真武湯加辰砂(一錢沖)、冷服。回陽攝陰以除之。脈數大而空。陰盛格陽而躁者。通脈四逆湯去蔥白。加別直參(三錢)冷服。破陰回陽以救之、若仍躁不得眠。脈伏不出者。回陽急救湯。生脈回陽以固其脫。心風如狂。參珀茯神湯(西洋參、炒棗仁各錢半、茯神四錢、石菖蒲、遠志肉各一錢、乳香六分、琥珀、辰砂各五分、二味和勻同沖)。調下金箔鎮心丸。金箔五片、人參、茯神、犀角各一錢、西牛黃、天竺黃、青龍齒、龍膽草、生地、遠志、硃砂、鐵粉各七分、為細末、蜜丸如桐子大、每服七丸、鎮心宣竅以安神。神安則如狂自止。總之發狂一證。雖有虛實寒熱之不同。畢竟實證多。虛證少。治此者。總以瀉火為先。參以消痰、理氣、涼血、通絡。察其孰輕孰重而兼治之。此為治狂之要訣。若夫似狂非狂。則求其病源而分治之。若誤作陽狂實熱。驟用涼瀉。反速其死。臨證者務詳審而明辨之。當其狂勢正盛之時。莫妙於病人處生火一盆。用醋一碗。傾於火上。使其氣衝入病人鼻內。再將冷姜水。噴於病人頭面心胸。狂即暫安。方可審察病機。色脈合參。以辨其陰陽虛實。對證發藥。庶免草率誤人之弊。一面囑病家洞開窗戶。揭起床帳。放入清爽之氣。使病人心氣豁然開朗。亦為要務。

【秀按】熱結在胃。胃熱蒸心。竄入陽絡則發狂。竄入陰絡則發厥。多兼痰氣鬱結。治以辛涼清胃。芳香開結為首要。予治狂證。每用內外兼施。外治以芒硝一斤。用開水一盆烊化。將青布方圓一尺許三五塊。浸於硝水中。俟冷。微攪半乾。搭在病人胸膛並後心上。頻易冷者搭之。如得睡汗。狂勢即輕。內治以陶氏解結湯。(即三汁寧絡飲、用竹瀝薑汁調下。)開竅透絡。兩清心胃之熱。以解其痰結氣結。服後。作寒戰汗出。狂勢即定。陶氏謂發狂得汗出者生。不得汗出者死。誠心得之言也。但此就傷寒失汗。病轉陽狂而言。若伏氣溫熱。時行溫疫。多因失清失下。以致陽盛發狂。失清者。以白虎合黃連解毒湯清之。失下者。以白虎承氣湯下之。痰盛者。佐以礞石滾痰丸。火盛者。佐以當歸龍薈丸。皆狂證應用之正方。惟熱結胸口噤不能言。陽毒狂言不得汗。溫熱病狂妄不得汗。熱毒壅閉。精神將竭者。每以人參竹瀝飲。(吉林參錢半、淡竹瀝兩瓢、重湯燉好、去參渣、沖熱童便一杯。)調下狂證奪命丹。(釜底墨、灶突墨、粱上倒掛塵、青子芩、小麥奴、寒水石、麻黃各一兩、川連一兩五錢、雄精三錢、辰砂二錢、西牛黃錢半、珍珠粉一錢各為細末、同研極勻、煉蜜為丸、每重一錢、曬乾蠟匱、每服一丸、尋常以新汲水一盞、研一丸放水中、令化盡服之、若病人渴欲飲水者與之、多飲為妙。)須臾。當發寒戰汗出。其狂即止。若服一時許不作汗。再服一丸。以汗出狂定為止。此皆予從陶氏歷治多驗之方法。節錄之。以備後學採用。

【廉勘】前哲皆謂胃熱蒸心乃發狂。余獨謂胃熱蒸腦則發狂。胃熱蒸心則發厥。蓋頭為六陽之首。腦在其間。而為元神之府。包絡為手厥陰經。心居其中。而為藏神之臟。神明被逼而內亂。故邪熱入陽則狂。入陰則厥。狂證致病之由。外感多由於陽盛。《內經》曰。陽盛則四肢實。實則能登高。熱盛於身。則棄衣而走。《難經》所謂重陽者狂也。故通稱為陽狂。內傷多由於鬱怒。石頑曰。陽厥暴怒發狂者。以陽氣暴折。鬱而多怒。則發狂。《內經》所謂狂病善怒也。故通稱為怒狂。治陽狂法。《李氏入門》。以大承氣湯加黃連主之。治怒狂法。張氏《緒論》。以大承氣湯加鐵落主之。此即龔商年所謂狂之實者。以承氣白虎等湯。直折陽明之火。生鐵落飲。重製肝膽之邪是也。俞東扶曰。發狂實證十居八九。故予治狂。多用吐下清鎮四法。吐法以紫雪(九分)、品三物白散(一分)。通神明以湧痰涎。下法。以尤氏瀉狂湯。(生大黃、青龍齒、煅牡蠣各三錢、炒蜀漆一錢、小川連五分)。瀉實火以劫驚痰。清法以羚熊清狂湯。(羚角片錢半、老竺黃三錢、寒水石四錢、小川連八分、九制膽星五分、金汁一兩、鮮石菖蒲汁兩小匙同沖、熊膽一分、藥湯調下。)消痰熱以熄風火。鎮法以生鐵落飲。平肝火以墜痰涎。吐下並治法。輕則遂心丸。(煨甘遂二錢、豬心血一枚為丸、分作四粒、鮮石菖蒲葉一錢、鮮竹葉心五十支、燈心三小帚、煎湯調下。)重則龍虎丸。(白石、辰砂各二分、西牛黃、巴霜各三分、共研極勻、作二十丸、辰砂為衣、輕者一丸、重者二三丸、溫開水送下、約半時許、非吐即瀉、武者即愈、文者較遲、如年遠者、須服十餘丸、方見效、愈後、忌食豬肉二年。)吐盡胸膈之痰濁。攻下腸胃之宿垢。此治實狂之方法也。歷治多驗。然虛狂亦不鮮。余每作神經衰弱。驟有感觸。五志之火。上爍腦髓。神經頓失其常性。遂發似狂非狂之證。東醫所謂性情之狂。通稱為精神病是也。與感證之陽盛發狂迥異。自制牛馬二寶散。(西牛黃、馬寶各一錢、共研勻細、每服二分、一日二服。)用人參竹瀝飲調下。歷治多驗。此外以六味地黃湯加犀角汁(約磨六分至八分)清童便(一杯同沖)治快樂狂(其人時發狂笑、手舞足蹈、倏而狂言、倏而狂跳)。以新加甘麥大棗湯(生白芍、山萸肉各錢半、淮小麥、紅棗肉、白石英各三錢、清炙草一錢、此葉氏治驗方。)治悲苦狂(其人數欠伸、喜悲傷欲哭、象如神靈所作、婦女最多此病、金匱名曰臟燥、日醫名曰臟躁。)以加減散花去癲湯。(生白芍一兩、當歸、麥冬各五錢、焦梔、元參、辰茯神、杜牛膝各三錢、川柴胡二錢、生甘草、白芥子、鮮石菖蒲各一錢、當門子五釐沖。)治情欲狂(婦女思慕男子不得、忽然發狂、見男子抱住不放、以為情人、罔識羞恥、甚至裸體奔走、脈必弦出寸口、此名花癲、俗稱發花呆。)皆有特效。惟憂悶狂多由失望而來。必如其願而病始痊。非無情之草木所可療。前哲謂藥逍遙而人不逍遙。何益之有。誠哉是言。昔吾老友。趙晴初君。曾對予言。耶溪胡在茲先生。善治狂證。其自述云。狂病或善食。或不食。若聲音壯厲。面色黃赤。目神郁忿。氣力逾常。二便秘澀黃赤者。只須別其氣機之清濁。而決治法。面色清皎者。多從忿鬱暴怒上逆。而為狂躁笑哭。若大便通調者。宜加味鐵落飲。(生石膏三兩、青龍齒、辰茯神、青防風各一兩五錢、元參、秦艽各一兩、鮮生地四兩、先用鐵落八兩、長流水一斗、煮取五升、並以上七味、加竹瀝半升、羚角五錢、入鐵汁中、煮取二升、去渣、和入竹瀝、溫分五服、一日服盡。)以泄肝陽。如面色濁悶。二便結澀者。多從醇酒厚味。種熱蒸痰。或乘天氣極熱。盛怒不釋。而為狂妄罵詈歌笑。甚則逾垣上屋。宜加減大承氣湯(生川軍、風化硝、枳實各五錢、煅礞石、皂莢各二錢、煎成、衝入豬膽汁、米醋各兩小匙、調服西牛黃二分)。以下濁穢。若面色板鈍。目神滯頓。迷妄少語。喜陰惡陽。飲食起居若無病者。多從屈郁不伸。而為失志癡呆。宜癲狂霹靂散。〔雄黃、雌黃、冰片、西牛黃各五分、生山梔二十枚、白急性子一錢、生白砒四分、生綠豆百八十粒、將綠豆冷水浸少頃、去皮、同餘各生曬為末、另研入冰黃、大人可服一錢、十五六歲者、用四分、白湯下、再令食粉面糕餅等少許、當吐、如一時未吐、以硬鵝毛蘸桐油攪喉探吐、吐後人倦、安臥半日、欲食、少少進微溫米飲、切勿多、亦勿熱、越日方進米粥、吐後每多口渴、不可飲茶、即取清童便飲之、或服自己小便、名輪迴酒、皆能洗滌余濁、兼解毒藥、(廉勘)此方較龍虎丸稍烈、比張天池紅白斷狂丸稍輕、方用生白砒、巴豆霜、硃砂各一錢、麵糊為丸、如芥菜子大、每服七八丸、新汲井花水送下。〕以吐頑痰濁涎。如面色赤亮。或色青赤不常。日夜不寐。月餘遂發狂言。逾垣上屋。經閉三月。脈搏長大有力。多從心火熾盛。燔胃燒肝。而為狂惑哭詈。宜犀羚三黃湯。(犀角、川連各一錢、羚角、鐵粉、桃仁各二錢、鮮生地、丹參、石決明各五錢、琥珀、青黛各五分、西牛黃二分調服、此方治男子多五六日而愈、治婦女必半月經至而定)。以清心而瀉肝。發狂雖有陰陽虛實。經絡臟腑新久之異。要皆必經心肝兩臟而發。以心藏神。主知識。肝藏魂。主云為。未有神魂清醒。而昏狂迷妄至於此極者也。噫。胡君能立此鎮下吐清四大劑。可謂大手筆矣。即其補法兩方。亦頗穩健。一參茯安神丸。(人參、茯神、炒棗仁、當歸、生地、酒炒川連、橘紅、姜南星各一兩、天竺黃五錢、雄黃、西牛黃各二錢、為末蜜丸、梧子大、硃砂為衣、米飲下五十丸、忌動風辛熱葷濁甜膩之物。)治失志驚狂。經吐下後。大勢已瘥。尚有目神昏鈍。迷妄無定之狀。以此鎮心安神。滌痰清火而痊。一柔肝息風煎。(制首烏、黃甘菊、辰茯神、歸身、石斛、川斷、廣鬱金各三錢、白蒺藜、遠志肉各錢半、川芎、明礬各八分。)治肝陰虛。內風上冒神明。兼挾涎沫。而為失心癲狂。延久不愈。以此柔肝育陰。熄風除涎而愈。趙晴老謂其善治狂證。洵不愧焉。總之外感發狂。一時之狂也。其死速。其愈亦速。內傷發狂。終年之狂也。其死緩。其愈亦緩。俞氏分辨陽狂如狂。雖為狂病之正治。然藥力之峻。效驗之速。尚不逮胡君在茲手筆之大。故節述之。

【榮齋按】傷寒陽明發狂,與癲狂不同。陽明之狂,因迷走神經起於延髓,終於腸胃,胃熱而迷走神經受炙,以致影響到大腦皮層,於是譫語、發狂出現了。所以陽明發狂,是由於腸胃的實熱壅閉;清其熱,通其閉,則神經自安,譫狂便息 。然陽明之狂,有潮熱便閉等症狀,而癲狂病則無:癲狂病有發作性,時劇時已,而陽明病則不然。以此為辨。至於「陽明發狂」的證治,根據文獻記載及臨床觀察,經過初步的分析,得出如下幾點:

關於症狀方面——(一)熱度在四十度上下,最高是四十一度。(二)情緒及動作的表現,是:煩躁不安,神昏囈語,或欲登高而歌,棄衣而走,不能靜臥,時或一躍而起,且能奔走下樓;精神若明若糊,不能自制其行動。初時呼之則神志轉清,漸則喚之亦沉沉昏睡。(三)病重者兩手時張時舉,手指振顫,舉措不全適意,或尋衣,摸床、撮空。(四)兩耳作聾,唇皮顫動,臥時吐氣,鼻孔煽動,齒垢唇焦。(五)大小便秘澀或失禁。(六)囈語約分三類:一為日常生活或賣買之對答(平日勞心過度之故),一為奔走操作之演述(平日勞力過度之故),一為夢見神鬼之怪語(平日向畏鬼神因高熱而神經生幻覺狀態)。

關於藥治方面——(一)清熱解毒安定神經,如犀角、黃連、牛黃為主要藥;佐以石膏、竹瀝、金汁、大青葉、板藍根。(二)鎮靜神經防止發厥,如羚角、牛黃、龍膽草。(三)消炎退熱,如知母、黃柏、丹皮、赤芍、青黛、花粉、甘中黃、寒水石、黃芩。(四)清滌神經開竅醒腦,如硃砂、鉤勾、冰片、西黃、廣鬱金、麝香。(五)清肺化痰,如川貝、桑皮、鮮菖蒲、陳膽星。(六)養營,如生地、元參、麥冬。其中也有應用下劑的,但須以腹診及大便是否秘結為準。

又按:俞氏所說「心風發狂」,體味他敘述的症狀,相當於「癲癇」,不能說是發狂。根據古人治法,應用吐劑以祛肺胃過多的分泌,以減少體內刺激(如張子和嘗用瓜蒂散以治癲癇,東人也屢用之。)安神鎮逆以鎮靜神經;(茯神、遠志、棗仁、龍牡等。)鐵劑(如《內經》生鐵落飲)以除血結而益貧血;毒劑(如龍虎丸、妙功丸、龍馬自來丹。)以祛痰除毒,亢進血行;辛涼(羚羊、石膏之類)以除腦熱;也有用大補氣血,以強壯腦神經。總之,法無一定,俞氏所謂「辨其陰陽虛實,對證發藥。」這是要訣。

第二十節·漏底傷寒

【因】外感證一起。即直腸洞瀉。不因攻下而自利者。世俗通稱為漏底傷寒。然有協風、協寒、協熱、協食之別。必先其所因而明辨之。

【證】協風自利者。初起頭痛怕風。自汗腹疼。腸鳴飧泄。完穀不化。舌苔白薄而潤。或淡白而嫩滑。協寒自利者。初起惡寒蜷臥。身雖發熱而手足厥冷。或吐清水。大便色青。完穀不變。形如鶩溏。小便清白。臍下必冷。腹多脹滿。舌苔白嫩而滑。或灰滑而淡白。協熱自利者。一起即身發壯熱。背微惡寒。面垢齒燥。口乾渴飲。大便雖亦有完穀不化。而狀如垢膩。色多黃赤黑。且皆熱臭。氣暖如湯。後重而滯。溺色黃赤。或澀或閉。臍下必熱。舌苔黃膩而糙。中後截厚腐垢膩。協食自利者。初起雖微惡風寒。而身熱口燥。渴飲而嘔。胸脘硬痛。噯腐吞酸。傍流糞水。熱臭難聞。矢氣亦臭。舌苔黃而垢膩。厚腐堆起。中後愈厚。或如豆腐渣炒黃滿布。

【脈】左弦浮。右沉濡者。乃外風搏動腸風。《內經》所謂清氣在下。則生飧泄是也。沉遲無力。甚則沉微似伏者。《傷寒論》所謂胃中虛冷。水穀不別故也。數而有力。甚則洪弦而實者。王太僕謂大熱內結。淫瀉不止。陶節庵所云熱邪不殺穀是也。弦長而滑。或滑數而實者。《傷寒論》所謂下利有宿食也。若下利譫語者。腸中必有燥糞也。

【治】協風自利。初與劉氏腸風湯加味。(生曬朮、炒白芍各錢半、炒廣皮、煨防風、焦麥芽各一錢、煨葛根、川芎各八分)疏表建中以止瀉。繼與補中益氣湯去當歸。加煨木香。帶殼春砂(各八分)調中益氣以善後。協寒自利。輕則胃苓湯。溫胃利水以止瀉。重則附子理中湯。熱壯脾陽以住泄。終與白朮和中湯。溫和脾胃以善後。協熱自利。先與葛根芩連湯加味。(生葛根、青子芩各錢半、小川連八分、拌炒廣木香六分、滑石三錢、清炙草六分)。清中解表以泄熱。繼與加味白頭翁湯。清熱堅腸以止利。終與三黃熟艾湯。(條芩一錢、川連六分、川柏四分、熟艾二分、豬苓、澤瀉、生白芍各錢半、烏梅肉二分、燈心兩小帚。)酸苦泄熱。芳淡利濕以善後。協食自利先與枳實導滯湯。消積下滯以廓清胃腸。繼與芩連二陳湯。苦降辛通以肅清餘熱。終與麥門冬湯。加鮮石斛、蔗漿。清養津液以調和胃氣。總之證既自利。當先其所因以治利。利止內實。正氣得復。邪氣自解。往往微汗出而愈。蓋下利為內虛里急。仲景所謂裡急者即當救里也。若不救里。專發其汗以治表。則內外俱虛。變證蜂起。輕則氣上逆而為嘔噦。重則氣內虛而成痞滿。虛則誤汗亡陽而轉脫。實則誤汗助火而轉閉。臨證者慎之。

【秀按】漏底傷寒。始見於陶氏《六書》。乃田野間俗名耳。陶氏謂傷寒自利。多責於熱。雜病自利。多責於寒。亦不盡然。又謂傷寒三陽下利。身必熱。太陰下利。手足溫。少陰厥陰下利。身涼無熱。此亦言其大概耳。總以審察病機。色脈合參為首要。俞君明辨病因。別風寒熱食四端。對證發藥。分際自清。庶不致草率誤人矣。雖然。凡病一起即下利。甚至洞泄不止。如俗稱漏底者。雖由外感。必夾內傷。死證甚多。約計之則有六。(一)下利譫語。兩目直視。(二)下利厥逆。煩躁不眠。(三)下利發熱。厥逆自汗。(四)下利清穀。肢厥無脈。灸之不溫。脈終不出。(五)下利一日十數行。脈反實。(六)下利脈弦。大熱不止。此六者。雖對證施治。竭力挽救。效者甚鮮。不效者多。雖醫聖如仲景。《傷寒論》具在。善用其方者。亦未必方方奏效也。食古不化者。其亦深長思哉。

【榮齋按】「漏底傷寒」是傷寒症中的一個證候,不是傷寒外另有所謂漏底傷寒。這個名稱,深入在一般醫家和病人的心目中,成為習俗的、可怕的一個病名。上海丁仲英先生把它的病狀、病理和治法,簡單介紹出來,他說:「有人於此。初起一二日。身發大熱。至三四日。熱甚而為焦渴煩躁。至五六日。躁甚而至於四肢忽然厥冷。甚則過於肘膝。厥甚。則神情煩躁者。至此轉為呆鈍。當此之時。設大便忽爾泄瀉如注。甚則純下清水。按其脈。輕舉不可得。重手按之。始覺指下躍躍大動。參其證情。似為三陰虛寒之證。然無初起發熱之理。無以名之。乃巧立漏底傷寒之名。證情如此。無經驗之醫家。必以為非救逆回陽。不足以挽回。於是以參苓耆朮補其虛。附桂萸姜溫其陽。恐其厥之不回。利之不止。而卒至厥冷不回。利下不止。以至撤手長逝。醫家病家。卒不致悟。遂委為此症之難治。故一聞漏底寒傷。莫不驚惶相告。以為九死一生。回春無計矣。不知所謂漏底傷寒者。大多為熱結旁流之證。《內經》曰。暴注下迫。皆屬於熱是也。《傷寒論》云。下利譫語。有燥屎也。宜小承氣湯。(大黃、川樸、枳實)又云。少陰病下利清水。心下必痛。口乾燥者。可下之。宜大承氣湯。(大黃、芒硝、厚朴、枳實)此明示人為熱結旁流。急當用下法。去其實熱。病可轉機。熱結旁流之原因為腸受,疾病之影響。失其蠕動作用。糞積不下。久則腐解。其毒素、上衝於巔。擾亂清明之府。成為厥逆之象。腐解之後。奪路而出。成為下利。故其治法。宜用承氣。下其燥糞。若投以溫中回湯等法。無異火上加油。變生頃刻。」這篇文字,丁先生髮表在一九三三年《新聞報醫藥副刊》中,針對當時所謂「漏底傷寒無治法」或用「溫補法治漏底傷寒」的錯誤工作法,予以有力的抨擊。強調指出「漏底傷寒」是「熱結旁流」,治宜「急下」。這種去火抽薪的療法,足補俞氏所不及。

第二十一節·脫腳傷寒

(一名刖足傷寒。又名肢脫)。

【因】大約有三。一跣足踏雪後。驟用熱水洗足。逼令寒濕深入肢節。二傷寒化熱轉燥。渴飲冷水過度。身不出汗。水氣溢入肢節。三農家糞地上。經烈日曬過。赤腳行走。受其毒氣。驟用冷水洗足。逼令熱毒深入肢節。皆足以致肢脫。

【證】初起寒熱足腫。狀類腳氣。惟皮色紫黯。肢節木痛。繼即趾縫流水不止。足趾腫疼。似潰非潰。即防潰爛墮落。舌苔多起白腐。或黃腐而現黑點。若熱毒深入肢節。兩脛多紅腫焮痛。呻吟啼哭。晝夜不寐。舌多紫紅起刺。

【脈】左弦緊。右沉弦而澀者。寒濕或水氣下注足脛也。若兩尺弦滑搏數者。熱毒留於足脛也。

【治】由於寒濕及水氣者。內服大橘皮湯。加生苡仁、鮮車前草(各二兩)、杜赤小豆(一兩、三味煎湯代水)。暢利小便以逐水濕。外治先用洗法。(羌活、防風、白芷、角刺、紅花、降香、桂皮、川烏各五錢、川芎、艾葉、樟木片、油松節、桑枝、蔥白各一兩、水煎數沸、先淋洗、繼擦患處、避風、日洗三次、夜兩次、食後洗更宜、藥冷、加開水泡蔥白湯和溫之、重可轉輕、竟有因洗而散者)。次用隔蒜灸法(用獨頭大蒜、切片置患處、以艾茸放蒜上灸之、每三壯換蒜。務令不痛者灸至大痛、痛者灸至不痛、癢者灸至不癢、不癢者灸至極癢為度。若口乾煩躁、甚或頭項浮腫神昏、不必疑懼。此陰證轉陽、而陽暴回之象、切不可大用涼藥、只宜用生綠豆一兩、麥冬粳米各五錢、生甘草一錢、煎湯服之即瘥)又次用摻藥法(千年石灰一兩、白芷二兩、共研細勻、少許摻之、稠水湧出、出盡即愈)。內外謙治以防其脫腳。七日收功。若熱毒蘊伏肢節。內治以大橘皮湯去桂術。加酒炒防己(二錢)鮮貫眾(五錢)、忍冬藤、梗葉、嫩桑枝(各二兩先煎代水)。涼通小便以驅熱毒。外治以鴨毛煎湯衝入皂礬(一兩)乘熱洗足。日三次。避風。三日即愈。

【秀按】踝下曰足。足背曰跗。(一名足趺、俗稱足面。)足後跟曰跟。足指曰趾。(趾者、別於手也、足之趾節、與手指節同。)其大趾之本節後內側。圓骨核突者名核骨。足大趾爪甲後為三毛。毛後橫紋為聚毛。足下面著地者為踵。(俗稱腳底板)予所見脫腳一證。有脫一足者。有脫兩足者。統稱肢脫。有僅脫足趾者。初起色白麻痛。或不痛者。名脫疽。初起色赤腫痛。如湯潑火燒者。名敦癰。肢脫由秋夏露臥。為寒所襲。焮熱內作。搏於肢節。痛徹於骨。遇寒尤甚。以熱熨之稍減者。主以大防風湯。(防風二錢、當歸、熟地、生黃耆、川杜仲各三錢,黨參、白朮、羌活、川芎各錢半、淮牛膝、生赤芍各一錢,淡附片、官桂、清炙草各五分。)肢脫由黴雨濕地。跣足長行。水氣浸淫。留於肢節。隱隱木痛。足跗胖腫。趾縫出水不止者。主以消趺湯。(生米仁、帶皮苓各二兩、綿茵陳、澤瀉各三錢、酒炒防己、木瓜各一錢、官桂、蒼朮各錢半。)脫疽由沉寒痼冷。陰毒搏於趾節。屈不能伸者病在筋。伸不能屈者病在骨。或生於趾頭。或生於趾縫。初雖色白。繼則色黑。久則潰爛。節節脫落。延至足背腳跟。白腐黑爛。痛不可忍。法當內外兼治。外治。以活蟾蜍剖去肝膽腸雜。但用其皮。用線扎縛足趾以拔毒。內服驅毒保脫湯。(當歸一兩、煅羊脛骨三錢、桂心、生甘草各一錢。黑炮薑、麻黃、明乳香、淨沒藥各五分。)活血和陽以散其陰毒。敦癰。由濕熱下注。亦當內外兼施。外搽清涼滲濕膏。(用礦石灰化於缸內、次日水之面上結一層如薄冰者、取起、以桐油對調膩厚、每日搽上二三次、數日全愈、忌食豬肉)。內服仙方活命飲。(銀花五錢、花粉、赤芍各錢半、防風、白芷、廣皮、歸尾、皂角刺、生甘節、川貝各一錢,蛤粉、炒穿甲、淨沒藥各八分)。加生淮牛膝(三錢)以解毒壅。如癢痛相兼。破流黃水。浸淫成片。甚至腿肉浮腫。皆屬脾腎虧損。主以補中益氣湯加防風、獨活。痛加丹皮、焦梔、炒川柏。兼服六味地黃丸。外以貫眾煎湯淋洗。五倍子細末津調。於逐瘡四圍塗之。自外收內。每日一次。漸漸自愈。不可妄投攻發。俞君分別三因。對症發藥。殆亦多所經驗歟。

【廉勘】脫腳傷寒一症。就外科醫治者多。臨證三十餘年來。從未經驗。見諸前哲方書者亦鮮。惟洄溪老人。載刖足傷寒一案。述嘉善黃姓。外感而兼鬱熱。亂投藥石。繼用補劑。邪留經絡。無從而出。下注於足。兩脛紅腫大痛。氣逆衝心。呼號不寐。余曰此所謂刖足傷寒也。足將落矣。急用外治之法。熏之蒸之。以提毒散瘀。又用丸散內消其痰火。並化其毒涎。從大便出。而以辛涼之煎劑。托其未透之邪。三日而安。大凡風寒留於經絡。無從發泄。往往變為癰腫。上為發頤。中為肺癰。肝癰。痞積。下為腸癰。便毒。外則散為癍疹瘡瘍。留於關節。則為痿痹拘攣。注於足脛。則為刖足矣。此等證俱載於內經諸書。自內外科各分一門。此等證遂無人知之矣。王氏《溫熱經緯》謂今人不讀《內經》。雖溫熱暑疫諸病。一概治同傷寒。禁其涼飲。厚其衣被。閉其戶牖。因而致殆者。我見實多。然飲冷亦須有節。過度則有停飲腫滿嘔利等患。更有愈後手指足縫出水。速投驅濕保脫湯。(生苡仁、浙茯苓各三兩、生白朮一兩、車前子五兩、桂心一錢。)連服十劑。可免腳趾脫落。此即諺所謂脫腳傷寒也。亦不可不知。沈岷源《奇證匯云》。一男子患腳跟骨脫落。動之則痛。艱於行步。葉天士先生視之曰。此濕傷筋絡也。以炒苦葶藶四兩。炒防己、廣木香、茯苓、木通、人參各二錢五分。為末。棗肉丸如桐子大。每三十丸。桑皮湯下。名聖靈丹。服之果愈。由此三則以觀之。一為癰腫內潰。一為水氣下注。一為濕傷足筋。皆足致肢節脫落。而病因各異。治法懸殊。蓋一病有一病之法。醫學不可不博也。徐洄溪曰。凡治病各有對證方藥。非可以泛治之方。希圖僥倖。但不明理之醫。則偏僻固執。又方法絕少。安能肆應不窮。所以動手輒誤。病變日增。而藥無一驗。即束手無策矣。

【榮齋按】「脫腳傷寒」(嚴格地說,是:脫趾傷寒。因所脫的,是趾,不是腳)。多系病毒下注所致,巢氏《病源論》記載,一為:「傷寒毒攻足候——此由熱毒氣從內而出,循經絡攻於足也。人五臟六腑井滎俞,皆出手足指,故毒從臟腑而出。」一為:「傷寒毒流腫候——人陰陽俱虛,濕毒氣與風熱相搏,則榮衛澀,榮衛澀則氣血不散,氣血不散則邪熱致壅,隨其經絡所生而流腫也。」這兩條,我認為是「脫腳傷寒」之始。它原因是為了「傷寒」而「脫腳」,但病名叫做「脫腳傷寒」,這種「倒因為果」的說法,中醫文獻上是屢見不鮮的。吳坤安《傷寒指掌》所說:「若發熱一身盡痛,而兼四肢微腫者,此風濕流注手足也。宜二陳加米仁、桂枝、秦艽、防己、羌活、木瓜、片薑黃之類;足脛紅腫合二妙。」這條我認為是「脫腳傷寒」之漸,不過「僅腫未潰」而已。此處強調著「執果溯因」,意在「防微杜漸」,使患傷寒的不致脫腳。

又按:王肯堂《醫論》載《啟東秘旨》說。「溫熱愈後,余邪往往歸之於足,發熱腫痛,不亟治則痛甚而死者多,至輕亦成殘廢;名曰截足風。今附驗方於後:廣膠一兩,入糟、醋、薑、蔥汁四味,烊化成膏,攤綿紙或紅布上,貼患處,痛立止。(糟入醋中,將糟搗碎調勻,濾出汁,去糟渣勿用;薑汁不必多,只用少許,蔥汁較薑汁多一半,糟醋須三四倍於蔥汁)」此方經顧曉瀾實驗,都有療效,並補出一個內服藥方。他說:「王木匠,年三十餘,患溫熱二候,余用白虎湯加味而瘳。伊未服善後藥,而赴工作;七日發熱惡寒,兩足疼痛不能行。診其脈洪大,而兩尺濡細,知是溫熱余邪下注,已成截足風之危候;即用此方外敷,內服導赤五苓散(以嫩桑枝五錢易桂枝,加淮牛膝三錢,鮮車前為引。)以清餘熱,僅三日而病如失。後治多人,皆獲全瘳。」這裡所說的「截足風」,與「脫腳傷寒」是同一症狀,可以歸納在一起。內外方治,應予推廣,以明確療效。

第九章·傷寒夾證

後漢張仲景著《傷寒雜病論》。以傷寒二字。統括四時六氣之外感證。以雜病二字。統括全體臟腑之內傷證。外感時病者。言其病從外受。非專指正傷寒也。內傷雜病者。言其病從內生。非但屬虛損病也。傷寒最多夾證。其病內外夾發。較兼證尤為難治。凡傷寒用正治法。而其病不愈。或反加重者。必有所夾而致。或夾食。或夾痰。或夾飲。或夾血。或夾陰。或夾哮。或夾痞。或夾痛。或夾脹。或夾瀉。或夾痢。或夾疝。或夾癆。或夾臨經。或夾妊娠。或夾產後。必先辨明因證。刻意精別。用藥庶無差誤。故前哲善治傷寒者。其致力雖在雜病未研之先。而得心轉在雜病悉通之後。不親歷者不知也。臨證不博者更不知也。其證約計十六。條治於後。

第一節·夾食傷寒

(一名傷寒夾食 或名停食感冒)

【因】傷寒夾食。十常七八。或先傷食而後感寒。或先受寒而後傷食。或病勢少間。強與飲食。重複發熱。變證百出。

【證】頭痛身熱。惡寒無汗。胸痞噁心。噯腐吞酸。甚或嘔吐泄瀉。或脘悶腹痛。劇則昏厥不語。舌苔白厚。或兼淡黃。或兼灰膩。

【脈】左右俱緊盛有力。沉澀似伏者。食填膈上。仲景所謂宿食在上脘者。當吐之是也。右數而滑者。食積胃腸。仲景所謂下利不欲食者。有宿食故。脈反滑。當有所去。下之乃愈是也。緊如轉索無常者。宿食中結。仲景所謂脈緊頭痛有風寒。腹中有宿食不化也。

【治】先去外邪。春冬香蘇蔥豉湯。加生枳殼(一錢或錢半。)苦桔梗(八分。)夏秋藿香正氣湯加枳桔。繼除裡實。在胃宜消。消導二陳湯主之。(生枳殼錢半、六和曲三錢、炒楂肉二錢、真川樸一錢、仙半夏二錢、廣皮紅一錢、焦蒼朮八分、童桑枝一兩。)急則先用吐法。姜鹽湯探吐最穩。(生薑末五分、拌炒食鹽五錢、開水沖一湯碗、頓服後、以雞毛掀其咽喉、於不透風處吐之。)在腸宜下。枳實導滯湯主之。不應。可用大承氣湯急下之。若因冷食固結者。大黃必須姜炒。略加附子行經。庶免下利稀水之弊。總以舌乾口燥。大便不通。手按胸脅臍腹。硬滿而痛。手不可近。頻轉矢氣。方是急下之證。前哲謂發表未除。不可攻里。上盛未除。不可下奪。真先後緩急之定例也。另有一種剛剛感冒風寒。而誤食冷物。或先食冷物。而又感冒風寒。此冷物入於胃邪傳於脾。而為寒中太陰之證。其證胸膈䐜滿。腹脹閉塞。面目及唇。皆無色澤。手足冷。脈沉細。或腹痛少神。治宜理中湯加青皮、陳皮。或枳實理中丸(即理中丸加枳實)及五積散之類。若誤投巴霜急下。必愈不快。甚或吐利。一二日後。遂致不救。蓋不知寒中太陰及損動胃氣而成也。

【秀按】古諺云。病從口入。故凡外感時證。夾食最多。不但正傷寒為然。如初起頭痛身熱。不論惡風惡寒惡熱。即見胸前大熱。顱脹腹滿。按之痛。或嘔逆。或泄利。或腹疼。皆是外感夾食之候。俞君先表后里。在胃則消。在腸則下。法固井然有條。即春冬主香蘇蔥豉。夏秋主藿香正氣。二湯均加枳桔。理氣疏滯。既不純用升散表藥。使宿食上逆。而成䐜脹不通之弊。又不混用消導里藥。致引邪內陷。而成結胸下利之患。必俟表邪解散。或消或下。庶免引賊破家之慮。方法恰當。若四五日右脈滑數。苔白轉黃。宿食化火也。法當清化。小陷胸合梔樸枳實湯。(全栝蔞四錢、半夏曲二錢、姜炒川連八分、焦山梔三錢、川樸、枳實各一錢。)口甜而膩。加蘇佩蘭。(錢半至二錢)腹滿而痛。加酒炒延胡。(一錢至錢半。)痛甚便秘。加青木香(六分。)酒炒生川軍(錢半至三錢。)若因誤下而熱邪內陷。中氣受傷。愈加脹滿。熱雖不止而右脈虛小者。小陷胸合枳實理中湯。(栝蔞仁四錢、姜半夏二錢、姜炒川連一錢、小枳實一錢拌炒生曬術一錢、米炒潞黨參一錢、炒乾薑五分、炙黑甘草三分。)若右脈堅大。重按沉滯有力。便秘已五六日。臍下按之痛甚者。此為大腸氣鬱而實也。當用大承氣湯急下之。雖然。臟性有陰陽。宿食亦有寒熱。如其人胃素虛寒。寒食結而不化。右脈反澀滯伏結。身雖熱而兩足反冷者。必兼溫中疏滯。神術湯加減為主。如其人胃素強盛。宿食不久化熱。右脈多洪盛滑數。身壯熱而胸膈煩悶者。必兼清中疏滯。調中飲加減為主。(小枳實、姜炒川連各一錢、六神麯、炒楂肉各二錢、真川樸、廣橘紅各八分、青木香汁兩匙、生蘿蔔汁一瓢同沖。)若過用消克傷胃。其證自利肢厥。胸膈痞滿。按之不堅不痛。時脹時減。右脈始雖浮大。久按漸轉虛小者。必兼溫和脾胃。白朮和中湯為主。總之右脈滑盛。手足溫和者易治。右脈短澀。四肢逆冷者難療。此為外感夾食之總訣。

【廉勘】傅學淵曰。凡外感病挾食者頗多。當思食為邪裹。散其邪則食自下。若雜消導於發散中。不專達表。胃汁復傷。因而陷閉者有之。說與俞氏符合。然亦不可盡拘。凡治外感夾食。先辨舌苔。挾食者苔必白厚。根兼黃膩。或黃白相兼而必厚。次察胸脘。挾食者胸脘必痞滿。且必拒按。按之堅痛。雖舌赤神昏。但胸下拒按。即不可率投涼潤。及早用苦寒。發表藥中。必參以辛開之品。輕則蔥、豉、橘、蔻。重則枳、樸、蔞、薤。始有效力。雖然。傷寒為外感通稱。凡勘夾食證治。不但四時有異。即四方風土。亦各不同。如西北高原。病多風寒。東南卑下。病多濕熱。即四季之中。亦有暴冷暴暖。久晴久雨之各殊。風寒風熱。不少變遷。寒濕溫燥。常多間雜。雖同一夾食。而感症不同。治法亦異。就余所驗。凡有外感。胃腸中氣。即不健運。不必傷於食也。特傷於食者。多而尤甚。故余治外感夾食。必先辨其病因。因於風寒者。荊防楂曲湯加減。(荊芥防風各錢半、蘇葉梗二錢、苦桔梗一錢、建神麯三錢、南楂炭二錢、萊菔子錢半拌炒春砂仁六分、傷麵食、加焦麥芽錢半、傷飯食、加焦穀芽二錢、傷酒、加生葛花一錢、枳椇子三錢、傷瓜果冷食、加公丁香七支、清化桂二三分、黑炮姜五分、方載陸九芝先生《世補齋》。)因於風熱者。蔥豉桔梗湯加枳殼為主。或陸氏桑薄銀翹湯加減。(冬桑葉錢半、蘇薄荷八分、濟銀花錢半、青連翹二錢、光杏仁三錢、廣橘紅一錢、生枳殼一錢、苦桔梗八分、生甘草四分、鮮淡竹葉三十片、目赤加滁菊花、夏枯草各二錢、頤腫、加鮮大青、天葵草各三錢、牙疼加穀精草二錢、北細辛二分、白知母三錢、喉痧加牛蒡子錢半、用水蘆筍二兩、青箬葉一兩、煎湯代水。)因於濕溫者。三仁湯加保和丸。(光杏仁、生苡仁各三錢、蔻末六分拌滑石四錢、姜半夏錢半、真川樸一錢、絲通草、淡竹葉各錢半、丹溪保和丸四錢包煎。)因於傷暑者。陸氏青蒿二香湯加減。(青蒿腦錢半、杜藿香二錢、西香薷、薄川樸、扁豆花、陳木瓜各一錢、六一散三錢荷葉包煎。用西瓜翠衣嫩桑枝各一兩、煎湯代水。)因於風燥者。陸氏桑杏蔞貝湯加減。(冬桑葉、光杏仁、栝蔞皮、川貝母各二錢、蘇薄荷一錢、牛蒡子錢半、生枳殼一錢、苦桔梗七分、生甘草三分、鮮枇杷葉五錢、去毛筋淨。)因於痧疹者。陸氏蒡葛銀翹湯加減。(牛蒡子錢半、生葛根一錢、濟銀花錢半、青連翹三錢、淨蟬蛻一錢、制殭蠶、焦梔皮、綠豆皮各錢半、生甘草四分。)繼則辨其在胃宜消者。會解神麯湯加減。(範制曲三錢、炒山楂二錢、半夏曲、生枳殼各錢半、廣橘紅一錢、連翹殼二錢、焦麥芽一錢、萊菔子錢半拌炒砂仁六分。)或用枳實梔豉湯加生蘿蔔汁、淡竹瀝(各二瓢)、生薑汁(四滴、和勻、同沖。)在腸宜下者。梔樸枳實湯合陸氏潤字丸為主。(湯方焦山梔三錢、川樸、枳實各錢半、丸方半夏、橘紅、牙皂各一兩、杏仁、前胡、花粉、枳實、楂肉各二兩、炙甘草三錢、檳榔七錢、生川軍十二兩、水發丸、每服三錢或四錢。)其間有癍疹內伏。連用開透而不出。用消導法。如會解神麯湯加蘆筍(二兩)細辛(二分)往往癍出神清而愈。若因肝火甚而熱結不下者。另吞更衣丸一錢。最效。惟葷腥油膩。與邪熱癍毒。紐結不解。唇舌焦裂。口臭牙疳。煩熱昏沉。與以尋常消導。病必不解。徒用清裡。其熱愈甚。設用下奪。其死更速。惟用秦皇士升麻清胃湯加枳殼、楂肉。(升麻五分、丹皮錢半、鮮生地五錢、小川連八分、細木通一錢、生甘細梢七分、生枳殼錢半、炒楂肉二錢。)庶能清理腸胃血分中之膏粱積熱。多獲生全。故臨證處方之際。苟非胸有定規。必難合轍。

第二節·夾痰傷寒

(一名風寒夾痰)

【因】外感風寒。每涉於痰。多由素有痰積。或夾痰飲。或夾痰火。復感風寒。及形寒飲冷所致。多屬肺病。或風從皮毛而入肺。或寒從背俞而入肺。痰證多端。姑就於風寒有關者。推求其源。

【證】風傷肺而夾痰火者。頭痛發熱。惡風自汗。咳嗽氣逆。甚則頭眩胸痞。痰多黃濁稠黏。或凝結成塊。成條。咳逆難出。漸成惡味。劇則帶血。舌苔白滑而厚。或黃白相兼而糙。寒傷肺而夾痰飲者。頭痛發熱。惡寒無汗。鼻鳴氣喘。咳嗽多痰。清白稀薄。氣味亦淡。甚或咯吐不爽。嘔逆眩暈。舌苔白滑而薄。或灰白相兼而滑。

【脈】右寸浮滑。左手弦緩者。傷風而夾痰火也。右脈弦滑。左手緊盛者。傷寒而夾痰飲也。

【治】風夾痰火。輕則蔥豉桔梗湯加杏仁、橘紅。重則越脾加半夏湯。寒夾痰飲。輕則新加三拗湯增姜夏、橘紅。重則小青龍湯。惟夾痰火較痰飲為難治。往往有痰迷清竅。口吐黏涎。發狂如祟。妄言妄見。神識昏迷。俗稱痰蒙。當用玳瑁鬱金湯開透之。更有痰伏膈上。心下煩滿。氣上衝胸。飢不能食。甚則手足厥冷。脈乍緊乍結者。此痰與邪結在胸中。當用瓜蒂散加生蘿蔔汁湧吐之。(甜瓜蒂二十粒、杜赤豆三十粒、淡香豉三錢、用開水一碗煎成大半碗、衝入生蘿蔔汁兩瓢頓服之、得快吐為度。)不吐者。改用三物白散急吐之。(川貝母三錢、苦桔梗二錢、巴豆霜一錢、輕用一分、重則二分、開水和服、痰在膈上必吐、在膈下者必利、不利進熱稀粥一杯、利過不止、進冷粥一杯、即愈。)至若痰症類傷寒者亦甚多。其證胸滿氣衝。憎寒壯熱。惡風自汗。胸中郁痛。飢不能食。使人揉按之。反多涎唾。甚或下利日十餘行。右脈微滑。左脈反遲。此有寒痰在胸中。仲景所謂病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者是也。法當吐之。切忌發汗。當用瓜蒂二陳湯(甜瓜蒂二十粒、姜半夏、廣橘紅各錢半、以水煎成、沖生萊菔汁二瓢。)惟諸亡血虛家。亦不可與此湯。宜求其痰病之源。細心酌治。

【秀按】感症夾痰。外內合邪。邪正交攻。最多經絡臟腑糾結之症。初治莫妙於《活人》豁痰湯。(紫蘇、薄荷各一錢、羌活、川樸各八分、枳殼、前胡、制南星、姜半夏各錢半、酒芩一錢、炙草四分。)然痰症頭緒甚繁。斷非見病治病者可以勝任。俞君分清傷風傷寒痰火痰飲。使閱者較有頭緒。惟風熱風燥二症。常多夾痰。均當用辛潤法。解其邪以豁其痰。如加減葳蕤湯、清燥救肺湯之類。並加竹瀝萊菔汁等。臨症時屢奏殊功。若誤與辛熱發汗。溫燥劫痰。則變證百出矣。慎之。

【廉勘】傷寒為外感六氣之通稱。凡夾痰症。必先分辨六淫以施治。如冒風邪而生痰。痰因肺津鬱結而化。仍當從肺管咳出。肺位最高。風為陽邪。當用辛涼輕劑。吳氏桑菊飲加減。(冬桑葉二錢、滁菊花錢半、蘇薄荷、苦桔梗、廣皮紅各八分、栝蔞皮、光杏仁各二錢、生蘿蔔一兩、飴糖一錢。)重則張氏銀翹麻黃湯。(銀花一錢、連翹錢半、帶節麻黃三分、蘇薄荷六分、炒牛蒡一錢、廣橘紅八分、苦桔梗六分、生甘草五分。)若風已化熱。熱蒸胃液以成痰。宜佐以清胃之品。知母、花粉(各三錢。)蘿蔔汁、竹瀝等是也。如感寒邪而生痰。勢必毛竅外閉。肺氣逆滿。邪氣無從發泄。形寒傷肺。肺氣抑鬱。當用辛溫宣劑。輕則三子導痰湯加荊、防。(荊芥、防風、姜半夏、萊菔子、蘇子、枳殼、茯苓各錢半、廣皮紅一錢、白芥子六分、炙甘草五分。)重則麻黃二陳湯。(麻黃五分、光杏仁三錢、姜半夏二錢、廣橘紅一錢、前胡、白前各錢半、茯苓三錢、炙草五分。)若鬱而化火。熱盛痰壅。當用加味麻杏石甘湯。(蜜炙麻黃四分、光杏仁二錢、生石膏四錢、生甘草四分、栝蔞仁四錢、竹瀝半夏錢半、廣皮紅、小枳實各一錢。)如暑邪由口鼻吸受。傷肺犯胃。津液鬱結而化痰。痰因火動。當用辛涼重劑。竹葉石膏湯加枳實、竹瀝。(鮮竹葉二錢、生石膏八錢、仙半夏二錢、毛西參一錢、生甘草五分、陳倉米一百粒、荷葉包煎、枳實汁兩小匙、竹瀝兩大瓢、和勻同沖。)如濕鬱於中。脾胃氣滯。壅結為痰。治必運脾清胃。藿樸二陳湯加減。(杜藿梗三錢、真川樸一錢、半夏曲、新會皮、蘇佩蘭各錢半、浙茯苓三錢、淡竹茹二錢、小枳實錢半、滑石四錢。)若濕鬱成熱。熱重濕輕者。當用清熱滲濕。俞氏增減黃連瀉心湯。如感秋燥而傷肺。爍津液而化黏痰。當用辛涼潤劑。陸氏桑杏蔞貝湯加減。或用五汁飲。(竹瀝、梨汁、萊菔汁各兩瓢、鮮石菖蒲汁一小匙、薄荷油三滴、重湯燉溫服。)六淫中惟火最生痰。石頑老人名曰痰火。其證痰涎壅盛。咳嗽喘滿。甚則屢咳而痰不得出。咳劇則嘔。創立玉竹飲子。(生玉竹、川貝各三錢、紫菀、浙苓各二錢、蜜炙廣皮紅一錢、苦桔梗、生甘草各六分、梨汁兩瓢、生薑汁兩滴、和勻同沖、氣塞、加沉香汁兩小匙沖。)若肥人氣虛多痰。用六君子湯加竹瀝、薑汁。瘦人陰虛多火。六味地黃湯去澤瀉、合生脈散。然生脈散不及參貝六賢散。(製半夏四兩、元參、甘草各三兩、薑製南星二兩、青鹽十兩、陳皮一斤去白煎去辣味、六味以好泉水同煮、候乾曬燥、為細末、以西洋參、川貝母去心各二兩、海蛤殼煅飛六兩、共研細和勻、每用五六分、或一錢、藥湯調下。)滌痰止嗽。清火降氣。雖然。火有君相之別。皆能消爍肺胃之津液。醞釀為痰。痰火衝心。心主君火而藏神。輕則神煩不寐。重則痰厥昏迷。法當豁痰清心。輕則吳氏清宮湯加減。(犀角一錢磨汁沖、竹葉捲心二錢、元參心錢半、連翹心一錢、蓮子心五分、竹瀝、梨汁各一瓢、鮮石菖蒲汁一匙、和勻同沖。)重則俞氏犀羚三汁飲。急則先用吐痰法。紫雪(五分。)品三物白散(一分。)次用金箔鎮心丹。(老竺黃、真琥珀、飛辰砂各三錢、金箔、九制膽星、珍珠粉各一錢、西牛黃五分、麝香一釐、蜜丸、金箔為衣、約重一分、每服三粒至五粒。)薄荷三分。燈心三帚。泡湯送下以寧其神。又次用正誠露珠丹。(透明辰砂一兩、以瓷器盛露四十九夜、豬心中血、絲綿絞去滓、用淨血三兩、每次一個、拌砂曬乾、再拌再曬、三個用訖、再研極細、加西牛黃一錢、共研勻細、用糯米糊和搗萬杵為丸、每重七分、陰乾得五分、瓷瓶密收、夜臥時噙化一丸、治殫慮勞神、火升痰壅、心悸不寐、遇事善忘等證、最效。)善其後以防復發。痰火爍肝。肝藏相火而主筋。輕則頭暈耳鳴。嘈雜不寐。手足躁擾。甚發瘛瘲。法當清火鎮肝。羚角鉤藤湯加減。(冬桑葉、滁菊花各二錢、雙鉤藤、京川貝、茯神木、青蛤散各四錢、絹包、天竺黃錢半、竹瀝、童便各二瓢沖、先用羚角片錢半、石決明一兩、煎湯代水。)重則昏狂痙厥。癲癇癡呆。直上巔頂。沖激神經。法當先通腦氣。藜香散。(白藜蘆九分、真麝香一分、共研勻細。)搐鼻取嚏。次用導痰開關散。(杜牛膝根汁曬取淨末、生皂角各一兩、炒殭蠶、枯白礬各五錢、共研細勻、輕用八分、重則一錢、開水一茶鐘調服。)湧吐痰涎。痰涎雖吐。而神識時清時昏者。當用四汁飲。(竹瀝、梨汁、蘿蔔汁各二瓢、鮮石菖蒲汁二匙、重湯燉溫服。)調下局方妙香丸。肅清痰火以醒神。俟神識清醒。再用柔肝熄風煎。(方載發狂勘語中、如嫌明礬難吃、原方中去郁礬兩味、代以白金丸錢半或二錢、亦可。)善其後以防微。終用坎氣潛龍湯。滋陰潛陽以除根。痰火蘊結胃腸。多由痰涎上壅氣管。咯吐不及。咽入食管而落胃。或雜食油膩厚味。胃氣不清。液郁為痰。久則嵌入於胃腸膜絡之間。釀成老痰頑痰。膠黏堅固。或由瘀熱凝結。成為結痰。或由伏飲化濁。成為痰濁。發現噁心嘔吐。胸膈壅塞。嘈雜脘滿。便溏腹泄。或胸中腸中轆轆有聲。法當清化下泄。廓清腸胃。輕則節齋化痰丸。(栝蔞霜、苦杏仁、煅瓦楞子、青海粉各一兩、制香附、海蛤粉、風化硝、青連翹各五錢、苦桔梗、廣皮紅各三錢、薑汁一匙、和竹瀝搗藥為丸、輕用三錢、重則四錢、清茶送下。)或豁痰丸。(栝蔞霜五錢、花粉、射干、苦杏仁、茯苓、白前、當歸各三錢、知母、川貝、枳殼、桔梗各二錢、生甘草一錢、薑汁少許、和竹瀝搗丸、每服三四錢。)輕清潤降以搜滌之。重則礞石滾痰丸。或竹瀝達痰丸。(大黃、黃芩、仙半夏、橘紅各二兩、青礞石、炙甘草各一兩、上沉香五錢、竹瀝薑汁泛丸、每服二三錢)苦辛鹹降以盪滌之。此皆治六淫夾痰之大要也。總之痰涎為物。隨氣升降。無處不到。變證最多。試為約舉十端。以扼其要。如抬頭屋轉。眼常黑花。見物飛動。猝然暈倒者。此風痰上衝頭腦也。名曰痰暈。治必先辨其因。因於外風者。麻菊二陳湯為主。(明天麻一錢、滁菊花錢半、鉤藤鉤、茯神木各四錢、荊芥錢半、川芎八分、姜半夏三錢、廣皮紅一錢、清炙草四分。)因於內風者。香茸六味丸加減。(鹿茸血片一錢、生地熟地各一兩、山萸肉四錢、淮山藥、茯神各八錢、桑葉、丹皮各四錢、定風草三錢、真麝香五釐、共細末、豆淋酒搗糊為丸、每服三錢、細芽茶五分、杭茶菊五朵、泡湯送下。)如痰涎壅盛。語言蹇澀。甚則暴喑。四肢厥冷者。此風痰挾火阻塞喉中也。名曰痰厥。治必先吐其痰。導痰開關散為主。繼則豁痰降氣。三子導痰湯加減。若在夏月。由冒暑挾痰而眩暈。甚則昏厥者。又不得概作風痰治。法當先開清竅。紫金片(五分至八分、)鮮石菖蒲湯烊化灌服。繼則辛涼芳透。清絡飲。(鮮荷葉邊、鮮銀花、鮮竹葉、鮮絲瓜皮各二錢、扁豆花一錢、西瓜翠衣五錢。)加竹瀝、萊菔汁、(各兩瓢沖)然因痰而暈厥者。多兼氣厥。輕則用蘇合香丸。(薑汁兩滴、和童便兩瓢、磨服。)重則用《局方》妙香丸。(鮮石菖蒲汁兩小匙、和竹瀝兩瓢送服。)如手足牽引。四肢麻木。骨節串疼。或腫而痛者。此濕痰挾瘀流注經絡也。名曰痰注。法當搜滌絡痰。輕則《三因》控涎丹。重則蠲痛活絡丹。(川烏、草烏、地龍各五錢、杜膽星六錢、明乳香、淨沒藥各三錢、炒黑醜四十九粒、全蠍七隻、麝香五分、酒糊丸、每重四分、輕用一丸、重用二丸、薑汁竹瀝送服。)久則用《聖濟》大活絡丹。白花蛇、烏稍蛇、威靈仙、兩頭尖、(俱酒炒)制草烏、煨天麻、全蠍、炙龜版、首烏、黑豆、水浸麻黃、貫仲、炙草、羌活、官桂、杜藿香、小川連、烏藥、熟地、酒蒸大黃、廣木香、沉香、以上各二兩、北細辛、淨沒藥、赤芍、殭蠶、明乳香、公丁香、薑製南星、小青皮、骨碎補、白豆蔻、安息香、酒蒸製附子、黃芩、酒蒸茯苓、制香附、生白朮、元參、以上各一兩、犀角、麝香(另研)松脂、炙地龍各五錢、當歸、葛根、虎脛骨、炙穌各兩半、牛黃、龍腦各錢半、防風、二兩五錢、人參三兩、血竭另研七錢、以上五十味研細末、蜜丸如桂圓大、金箔為衣、每服一丸。並用芥子竹瀝湯送服。(淡竹瀝三瓢、黃荊瀝兩瓢、生薑汁四滴、陳紹酒兩小匙、先用白芥子八分、煎取清湯、重燉三汁、陳紹酒和服、日二夜一。)如中滿腹脹。上氣喘逆。二便不利。甚或面肢俱腫者。此濕痰挾氣阻滯胸腹也。名曰痰脹。先當去郁陳莝。經驗理中消脹丸為主。(大戟二錢五分、制牙皂三錢、廣木香二錢、炒黑醜錢半、煨甘遂一錢、用紅棗肉搗丸、每用三錢、勻三次進服、第一次蔥白陳酒送、二次萊菔子、砂仁湯送、三次牛膝、木瓜湯送、體虛者勿服。)繼則視其喘腫脹之進退。酌量施治。若腹脹輕減。喘腫未除者。法當降氣達膜。五子五皮飲加減。(紫蘇子、萊菔子各錢半、白芥子六分、葶藶子八分、車前子三錢、生桑皮、浙苓皮各四錢、大腹皮三錢、新會皮錢半、生薑皮一錢、先用杜赤豆一兩、鮮茅根二兩、煎湯代水。)終則培元利水。七味枳朮湯。(枳實一錢、拌炒生曬術三錢、六神麯、炒麥芽各三錢、先用浙茯苓二兩、杜赤豆、車前草各一兩、煎湯代水。)調服天一丸。(燈草心一斤、以米粉漿染曬乾、研末入水澄之、浮者為燈草心、取出又曬乾、入藥用二兩五錢、而沉者為米粉漿不用矣、赤白茯苓去皮兼用。茯神去木各五兩、滑石水飛過五兩、豬苓去皮二兩、澤瀉去蘆三兩、五味各為細末、以潞黨參熬膏和丸、龍眼大、辰砂為衣、飛金為裹、每服一丸。)善其後以杜復發。如咳逆無痰。喉間如含炙臠。咯之不出。咽之不下者。此燥痰黏結喉頭也。名曰痰結(即梅核氣)法當散結活痰。加味甘桔湯為主。(生甘草五分、苦桔梗、嫩蘇梗、紫菀、白前、橘紅、制香附、旋覆花各錢半。)口含清化丸。(川貝一兩、甜杏仁五錢、上青黛一錢、共研細、生薑汁少許、和冰糖粉搗藥丸、如櫻桃大、含化而咽之。)如咳逆氣粗。咯痰稠黏。甚則目突如脫。喉間轆轆有聲者。此寒痰遏熱壅塞氣管也。名曰痰喘。法當豁痰下氣。白果定喘湯為主。(生白果二十一個杵、姜半夏、生桑皮、款冬花、光杏仁各三錢、蘇子二錢、橘紅、片芩各錢半、麻黃一錢、生甘草五分。)重則小青龍加石膏湯。(即小青龍湯本方加生石膏八錢。)或用定喘五虎湯。(麻黃一錢、光杏仁三錢、生石膏四錢、炙甘草四分、北細辛五分。)久則口噙王氏痰喘丸。(白檀香、白豆蔻、蛤粉、川貝、麥冬、兒茶各一兩、淡天冬、薄荷葉各五錢、苦桔梗、廣木香各三錢、麝香、梅冰各五分、共研細、以甘草四兩熬膏丸如芡實大、每噙化一丸。)如痰結喉間。咳而上氣。或呷或呀。喉中作水雞聲者。此寒痰包熱阻塞喉管也。名曰痰哮。法當開肺豁痰。射干麻黃湯。(射干錢半、麻黃一錢、姜半夏、款冬花、紫菀各三錢、乾薑八分拌搗北五味三分、北細辛五分、大紅棗三枚。)口噙清金丸。(牙皂三錢、拌炒萊菔子一兩、研細、薑汁少許、和竹瀝搗丸、如芡實大、每用一丸含化。)如咳嗽不爽。胸中氣悶。夜不得眠。煩躁不寧者。此火痰鬱遏胸膈也。名曰痰躁。法當豁痰降火。陷胸瀉心湯加減。(栝蔞仁四錢、仙半夏錢半、小川連八分、小枳實、青子芩各一錢、淡竹茹三錢、薑汁兩滴、和竹瀝兩瓢同沖。)甚則吞服王氏四黃滌痰丸。(川大黃四兩、用竹瀝一兩、薑汁一錢、朴硝三錢、拌蒸三次、姜炒川連五錢、天竺黃三錢、栝蔞仁、海蛤殼、廣橘紅各四兩、浙茯苓、杜膽星、炒蒼朮各三兩、明天麻、浮海石、炒芥子各二兩、薄荷葉一兩六錢、石菖蒲、上沉香、上青黛各一兩、竹瀝半夏六錢、白蔻仁三錢、梅冰一錢、二十味為細末、以竹瀝九分、薑汁一分、泛丸、如細綠豆大、再用石膏粉五錢、廣牛黃二錢、辰砂一錢、三味研細為衣、輕用一錢、重用二錢、開水送下、並治飲食化痰、胸膈迷悶、氣逆咳嗽、及哮喘中痰諸證、方載孟英《雞鳴錄》。)如小瘰大癧。初生項間。不覺痛癢。累累如串者。此氣結痰凝吸核變大也。初名痰核繼稱痰𤶱串。治必先辨其因。因於肝火痰凝者。內服逍遙二陳湯加減。(全當歸、丹皮各錢半、生白芍、紫背天葵各五錢、竹瀝半夏、天花粉、蒲公英各三錢、廣皮一錢、川柴胡六分、薄荷葉五分沖。)送下程氏消瘰丸。(元參、川貝、煅牡蠣各四兩、薑汁少許和竹瀝搗丸、如綠豆大、每服二錢至三錢。)外貼抑陽烏龍膏。先用陳小粉四兩、炒黃研細、陳米醋調成糊、熬如黑漆、瓷罐收藏、用時量核大小調抑陽散、即天花粉三錢、薑黃、白芷、赤芍各一錢、研細調勻塗布、如核上雖癢、不可揭動、久則自消。因於陽虛痰凝者。內服王氏陽和湯。(麻黃五分、拌搗熟地五錢、鹿角膠錢半烊沖、白芥子一錢、紫猺桂、清炙草各五分、乾薑炭四分、酒水各半煎。)外貼抑陰消核膏。(制甘遂二兩、紅芽大戟三兩、白芥子八錢、麻黃四錢、生南星、直天蟲、朴硝、藤黃、姜半夏各一兩六錢、)用時調入抑陰散。(即制草烏二錢、制南星、獨活、白芷、狼毒各一錢、研細調勻塗布。)若已潰及潰久不斂者。內服歸芍六君子湯。(全當歸二錢、生白芍、潞黨參、浙茯苓、姜半夏各三錢、生曬朮、廣皮各錢半、清炙草八分、鮮生薑六分、大紅棗三枚。)送服犀黃丸。(制乳香、制沒藥各一兩、西黃三分、麝香三分、研勻、取黃米飯一兩搗藥、入藥末再搗為丸、蘿蔔子大、曬乾忌烘、每服錢半)繼服大棗丸收功。(山羊屎三錢、曬乾炒存性研粉、先將黑棗肉搗爛如泥、然後入羊屎末搗勻為丸、如綠豆大、每服二三錢。)外貼陽和解凝膏。(新鮮牛蒡子草、連根葉梗三斤、活白鳳仙梗四兩、用香油十斤、將二味熬枯去渣、次日再入川芎四兩、附子、桂枝、大黃、當歸、肉桂、官桂、草烏、川烏、地龍、殭蠶、赤芍、白芷、白蘞、白芨各二兩、續斷、防風、荊芥、五靈脂、木香、香櫞、陳皮各一兩、再煎藥枯瀝渣、隔宿油冷、見過斤兩、每油一斤、加炒透桃丹七兩、攪和、文火慢熬、熬至滴水成珠、不黏指為度、即以濕粗紙罨火、以油鍋移放冷灶上、取乳香沒藥末各二兩、蘇合油四兩、麝香一兩、研細入膏攪和、半月後攤貼、一應爛潰陰疽、凍瘡貼一夜全消、潰者三張全愈。)因於風痰及風濕釀痰者。內服麻菊二陳湯去甘草。送服控涎丹三分。消瀝根以杜復發。外貼王氏化核膏。(菜油四斤、壁虎十四條、蜘蛛二十八個、蝸牛三十六枚、入鍋熬至枯浮油麵取出、再入新鮮首烏藤葉、甘菊根、薄荷、牛蒡、蒼耳等草各半斤、武火熬至草枯出渣、俟油冷再入連翹、元參、苦參、白蘞、白芥子、殭蠶、水紅子仁各搗碎、大黃、荊芥、防風各四兩、浸一宵、熬至黑枯、以油瀝清、見過斤兩、熬至滴水不散、將前制木鱉油歸入配炒東丹、慢入慢攪、攪勻、文火再熬、熬至滴水成珠、膏不黏指為度、加入丁香油、麝香各二錢、蘇合油一兩、攪勻火退攤貼、凡瘰癧結核惡核、此膏貼即暗消。)如飲食入胃。便吐黏涎。膈塞不通。便結而糞如羊矢者。此氣鬱挾痰阻塞胃脘也。名曰痰膈法當辛潤滌痰。五汁飲加狗寶為主。(梨汁、蔗汁、萊菔汁各兩瓢、鮮石菖蒲汁一小匙、生薑汁兩滴、和勻、重湯燉溫、調下狗寶末三分。)或用程氏啟膈飲加味。北沙參、丹參各三錢、京川貝、廣鬱金各錢半、蜜炙橘紅、浙茯苓各一錢、春砂殼、杵頭糠各五分、荷葉蒂兩個、煎成、調下玉鼠散五分、(即新生小鼠、新瓦上焙乾、研末。)劇則云岐人參散。(吉林參一錢煎成、沖麝香三釐、冰片釐半。)盡人事以挽天機。

【榮齋按】本節是從戈存橘傷寒補天石「痰證傷寒」篇刪潤補充而成的。廉臣先生又羅列各種治法,不但把痰證屬於外因的,分析得很清楚,更把有關內因的痰證,也指出了治法。只有「痰飲」一證,留待下節發揮,基本上可以說無⿰⺼⿱𡗗頁勝義了。不過、中醫的因證施治,是多方面的;「夾痰傷寒」經吳坤安採輯,尚有下列幾個證治:「(一)肺風寒痰——如見憎寒發熱、鼻塞頭痛、胸滿、氣急、或咳或喘,右寸浮滑或沉伏者,此風痰在肺也;如舌白而潤、口不渴者,痰由風邪生;宜二陳湯加加桑、杏、前胡、羌活、蘇、薄之類,微散之。喘加焦麻黃、葶藶子以瀉肺。(二)肺風熱痰——如微寒發熱、胸悶氣逆、咳嗽兼喘、舌苔黃燥、或白刺、口渴、脈數者,此風熱客肺生痰也;宜前胡、桑、杏、蔞霜、貝母、枯芩、橘紅、薄荷、全福花、淡竹葉之類,以去風熱,痰自平矣。如痰閉氣逆,加竹瀝、薑汁。(三)胞絡熱痰——如傷寒神昏譫語、目睛微定,或舌蹇語澀、舌苔尖赤中白而燥者,此熱痰乘於胞絡也;宜犀角尖、川鬱金、石菖蒲、天竺黃、川貝、鉤藤、淡竹葉、栝蔞霜之類。如舌絳神呆、痰潮語澀者,內閉也;加西黃。(四)痰挾痧疹——凡時感傷寒、初起即胸中煩悶、氣急痰喘,先用豁痰利氣藥,痰已行而喘減,但煩悶、身熱不除,反加耳聾足冷者;此必痰挾痧疹也。急宜透之提之,如羚角、連翹、牛蒡、防風、葛根、枳殼、桔梗、蟬蛻之類。(五)絡中濕痰——如發熱脘悶、胸脅肩背皆痛,此濕痰竊踞肺胃之絡;痰氣交阻,故痛。宜六安煎去甘草,加桂枝、鉤丁、蒺藜、栝蔞皮、片薑黃、白殭蠶、木香汁之類,通之行之。(六)痰入肝絡——傷寒有解表之後,肢體不能轉動者,此痰入於肝絡也。當以南星、礞石、半夏、栝蔞、茯苓、陳皮、天蟲、全蠍、薑汁炒蒺藜、川桂枝、旋覆花之類;以搜入絡之痰,肢自遂矣。如未應,即以養血藥兼之。(七)解後伏痰——傷寒解表之後,熱勢稍退,但覺目鈍神呆,身重或痛,胸滿不暢者;此胃中有伏痰也。右關脈必沉伏、或沉滑,宜二陳湯加枳實、栝蔞、薑汁、竹茹之類;豁之行之。(八)積痰——如發熱、胸悶、咳嗽氣急、痰多濃厚者,中宮積痰也。宜燥潤並用,南星、半夏、栝蔞、海石、枳實、陳皮、茯苓之類;或導痰湯亦可。」以上八條痰證,都與傷寒有關,其屬於內因者,不列入。

第三節·夾飲傷寒

(一名傷寒夾水)

【因】素有停飲。外感風寒。或先受風寒。後飲冷水。及恣飲冷茶冷酒。或貪食瓜果生冷。

【證】頭痛身熱。惡寒無汗。胸痞乾嘔。咳吐稀涎。甚則胸脅串痛。喘不得臥。舌苔白滑。甚或黑滑。或半邊夾一二條白色。或中間夾一段白色。

【脈】浮弦而緩。甚則遲弦。仲景所謂傷寒脈浮緩。身但重。無少陰證是也。

【治】先當辛溫發散。輕則蘇羌達表湯加半夏、茯苓。重則小青龍湯加減。如風寒外解。或變心下痞硬。引脅下痛。乾嘔短氣者。即當急下停飲。蠲飲萬靈湯主之。若變腹痛自利。四肢重痛。咳而兼嘔者。即當通陽利水。真武湯加減為主。(本方重用茯苓八錢、去白芍、加乾薑八分拌搗五味子五分、姜半夏四錢。)勢輕者。但用苓朮二陳煎。溫中利水可也。

【秀按】風寒邪從外入。裹其停飲。雖當以小青龍湯。散邪滌飲。然惟夾溢飲症。水流四肢。身體疼重。最為的對。若夾支飲症。咳逆倚息。短氣不得臥。形腫胸滿。喉中如水雞聲者。則當用射干麻黃湯。(射干錢半、麻黃八分、姜半夏二錢、款冬花、紫菀各三錢、五味子、細辛各三分、生薑兩片、紅棗兩枚、去射干、紫菀、款冬、薑棗、五味、加川樸一錢、石膏四錢、杏仁四錢、乾薑一錢、淮小麥三錢、名厚朴麻黃湯、亦治咳而脈浮、喉中水雞聲。)發表下氣。潤燥開痰。四法一方。以分解其外內夾發之證。始有效力。若支飲射肺則肺脹。咳而上氣。煩噪而喘。脈浮者。則當用小青龍加石膏湯。發表利水。豁痰清熱。始效。至若蠲飲萬靈湯。則合小半夏加茯苓、甘遂半夏、十棗三湯為劑。無論心下支飲。膈間留飲。胃腸懸飲。為喘為滿。為痛為脹。為巔眩心悸。為嘔涎吐沫。善用者投無不效。然皆治夾飲之屬實也。惟苓朮二陳及真武加減。一主外飲治脾。一主內飲治腎。則治夾飲之屬虛者也。夾飲症得此七方。則表裡虛實。皆可從此類推矣。

【廉勘】飲入於胃。經火蒸變而稠濁者為痰。未經蒸變而清稀者為水。觀此則痰從火化。水從寒凝。痰能作熱。水能作冷。此夾痰與夾水病源之異也。故其脈舌證治。亦因而各異。一辨其脈。脈必弦。或偏弦。或雙弦。或弦緩。或遲弦。或沉弦。或弦緊類數。二辨其舌。苔多白潤。間有轉黃轉黑者。亦必仍有滑苔。或滿舌黃黑。每夾一二條白色。或舌苔邊尖俱黃。中間辨一段白色。久則舌前半光滑而不生苔。後半白滑而厚。三辨其證。胸脘雖滿痛。按之則軟。略加揉按。轆轆有聲。甚則腸下抽痛。乾嘔短氣。或腰重足腫。下利溺少。四辨其治。風寒夾飲。固當以辛藥散之。溫藥和之。即溫熱症見夾水。雖有表邪。不宜純用辛涼發散。純用則表不能解。而轉見沉困。有里症不可早用苦寒。早用則必轉加昏憒。此水氣鬱遏熱邪。陽氣受困。宜於發表清裡藥中。加辛淡利水利氣之品。以祛水氣。迨水氣去。郁遏發。然後議攻議涼。則無不效者矣。總之夾飲病初起。不外乎風寒外侵。肥甘內滯。氣機因而不利。往往畏風畏寒。汗閉溲閉。咳逆倚息不得臥。甚則膚腫。水為陰邪。故時而頭目眩暈。是水邪怫鬱。陽氣不上升。非痰火濕熱之謂也。總宜以宣氣滌飲。振胃陽以逐寒水。宜汗則汗。宜利則利。隨證酌加他藥。而不可遽補。雖在高年。亦必先通後補。即補亦惟參、朮、薑、附是宜。如仲景苓桂朮甘湯及理中湯、真武湯輩。為水飲正治之方。縱使久咳肺虛。終是水寒在胃。故雖行補劑。但當壯氣以通陽。不可益陰而助病。若洋參、石斛之養胃。生熟二地之滋陰。麥冬、阿膠之保肺。兜鈴、蛤殼之清金。貝母、栝蔞輩之滑痰潤燥。則皆宜於夾痰之火燥。適相反於夾飲之水寒。即有熱飲。達表宜越脾加半夏湯。逐里宜己椒藶黃丸及控涎丹。三方加減為宜。時醫不讀《傷寒》《金匱》不知飲證。放棄仲景良方。反有所謂陰虛痰飲者。豈知痰飲為陰盛之病。乃以陰盛而誤認陰虛。一味清滋。宜乎飲咳久病之數見不鮮也。

【榮齋按】本節證治,俞何兩先生都根據吳坤安《傷寒指掌》而加以經驗化裁,學說已達到「簡而明」的階段。此證初起時,吳氏主張用桂枝、淡乾薑、半夏、茯苓、杏仁、炙草,這方法是根據葉天士,有可靠的療效。另有一種「絡中伏飲」,吳氏也有經驗治法。「他說:如胸脅刺痛,時吐酸水,脈沉弦而口不渴者,此伏飲在絡也;宜桂枝五苓加薑汁炒蒺藜、半夏、全福花主之。」《全國名醫驗案》卷二載袁桂生治季姓婦風寒夾痰飲一案,證見:咳喘,倚息不得臥,惡寒發熱,頭疼身痛,胸悶不舒,胸痛徹背。脈沉弦而滑,舌苔白膩。藥用:麻黃四分、桂枝四分、淡乾薑五分、北細辛四分、生白芍一錢半、五味子五分、甘草五分、栝蔞仁三錢(杵)、干薤白三錢(白酒搗洗)、姜半夏三錢。服後得汗,而寒熱喘息俱平,惟身痛咳嗽未已。易方以:桂枝湯加乾薑五味子各五分、細辛三分;兩劑後愈。廉臣先生對此案的評語說:「小青龍湯為治風寒外搏、痰飲內動之主方,臨證善為加減,莫不隨手而愈;況合栝蔞薤白辛滑滌痰,當然奏效更速。接方桂枝湯加味,陳修圓治身痛咳嗽,凡夾痰飲者,輒用五味姜辛推為神應之妙法,故仲景《傷寒論》、《金匱要略》兩書,不可不悉心研究也。」我認為這個病例,是「夾飲傷寒」用小青龍湯的一個事實,所以把它轉錄過來。

第四節·夾血傷寒

(一名傷寒夾瘀)

【因】內傷血鬱。外感風寒。或脫衣鬥毆。觸冒冷風。又或跌撲打傷。一時不覺。過數日作寒熱。狀似傷寒。

【證】頭痛身熱。惡寒煩渴。胸脅串疼。腹有痛處不移。或少腹痛甚。手不可按。乍寒乍熱。夜有譫語。甚至昏厥不省。少頃復甦。蘇後或變如狂。劇則疼極發狂。舌色紫暗。捫之滑潤。或深紫而赤。甚或青紫。

【脈】左緊而澀。右多沉弦。總宜弦強。最忌細澀。仲景所謂弦為陽逆。澀則營氣不足也。

【治】活血解表為先。輕則香蘇蔥豉湯去香附。加枳、芎、歸鬚。重則桂枝桃仁湯加味。(川桂枝八分、光桃仁七粒、赤白芍各一錢、炒細生地錢半、清炙草五分、黑炮姜三分、大紅棗二枚。)次下瘀血。輕則五仁橘皮湯合代抵當丸。重則桃仁承氣湯。俟瘀降便黑。痛勢輕減者。可用四物絳覆湯。滋血活絡以善後。或用新加酒瀝湯。滋陰調氣以芟根。若少腹痛劇。寒熱如瘧。夜則譫語如見鬼者。熱結血室也。加減小柴胡湯以去邪通絡。甚則昏厥不省。一蘇轉痙。便閉腹脹。劇則如狂者。熱瘀上衝心胞也。柴胡羚角湯以破結逐瘀。病勢輕減後。調營活絡飲加減。(歸尾、赤芍、生地、生淮、牛膝各二錢、光桃仁、酒炒生錦紋、川芎、乾地龍各一錢、杜紅花、炒川甲各五分。)消余瘀以除根。若筋脈時痛時止。或愈或發者。宿瘀結在孫絡也。四物絳覆湯調乳香定痛散。(明乳香、淨沒藥、生淮牛膝各五錢、川芎、白芷、赤芍、丹皮、生地各七錢半、炙甘草二錢、為末。)以補血活絡。絡通瘀去。則筋絡之內傷自愈矣。若跌撲內傷。瘀血上壅。氣喘胸悶。大便秘結者。急用當歸導氣散。(酒洗生川軍一兩、當歸三錢、麝香三分、為末、每服三錢、醇酒一鍾、童便兩杯、調下、日二夜一。)降瘀下行。以平肺氣。總之夾血一證。最難辨而易忽。大要有痛處定而不移者。多是夾血。痛處散而不定者。多是夾氣。治必先辨其所因。詳察其部分。消息其微甚。隨證用藥。分經制方。始能奏效。臨時不可不觀形察色。審問明辨也。

【秀按】傷寒夾氣證固多。夾血證亦不鮮。或素因內傷跌撲。或素因鬱怒傷肝。及婦人停經血癥。皆先有瘀積在內。因感時病。引動痼疾。謂之夾血。與太陽病當汗不汗。邪陷暴結而為蓄血者。似同實異。其證必有痛處定而不移。或胸脘痛。或胸脅痛。或大腹痛。或少腹痛。或腰脅痛。或肢臂痛。初起雖有風寒表邪。不得用麻黃青龍等劑。每見發汗太過。誤觸瘀血。證變或嘔或泄。或發呃逆。即感溫暑熱病。亦不得純用苦寒涼血。血得寒則凝。凝則瘀結不散。或發如狂。或變咳喘。甚至瘀血上衝。昏迷不醒。釀成血厥。大便或閉或黑。黑兼紫紅而散者可治。黑如敗衃。凝結成塊者難治。黑如汙泥。黏膩不斷。臭穢異常者不治。以其正氣已脫。血液已敗。與濁腐同下故也。俞君謂先審病原。繼察部分。消息瘀血之微甚。對證發藥。正治感症夾血之準繩也。

【廉勘】傷寒夾血。初治香蘇蔥豉湯加減。方尚輕穩。寒重桂枝桃仁湯加味。亦可暫用。若溫熱伏邪夾瘀。初起一二日。病之表症悉具。而脈或芤或澀。頗類陽症陰脈。但須細詢其胸腹脅肋四肢。有痛不可按而拒手者。即為瘀血。確知其非陽症見陰脈。則是表症見里脈矣。治法必兼消瘀。如紅花、桃仁、歸尾、赤芍、元胡、山楂之類。量加一二味。重則加炒川甲、酒炒活䗪蟲等。則表邪易解。而芤澀之脈亦易起。若誤認芤澀為陰。而投溫劑。輕則變劇。重則危矣。至於里症發現。可用俞氏桃仁承氣湯。加乾漆炒川連。瀉火攻血。其瘀血或從嘔出。或從泄出。若不嘔泄而出。多變呃逆。甚發血厥。但用活血消瘀。如二仁絳覆湯。(光桃仁七粒、柏子仁二錢、歸鬚、真新絳各錢半、旋覆花三錢包煎、青蔥管五寸沖。)調下七釐散。(真血蠍一兩、粉口兒茶二錢四分、明乳香、淨沒藥、杜紅花各錢半、飛辰砂一錢二分、冰片、麝香各一分二釐、研細勻、每服四五分。)則呃逆血厥自除。若宿瘀與邪熱並結者。必胸腹脅肋結痛。甚則神思如狂。更宜清熱逐瘀兼行。使之一齊頓解。如《千金》犀角地黃湯加味。(犀角片八分、鮮生地六錢、赤芍、丹皮、丹參各錢半、廣鬱金、花粉各三錢、光桃仁七粒、生藕汁二瓢沖。)重則再調下失笑散二三錢。以奏速效。最重用局方聚寶丹。(廣木香、上沉香、春砂仁、明乳香、淨沒藥、炒延胡各三錢、血竭錢半、麝香八分、共研細末、糯米漿糊丸、彈子大、辰砂為衣。)以童便、陳酒、藕汁各四瓢。活䗪蟲漿一小匙。重湯燉溫。磨沖丹藥。尤多捷效。雖然。消瘀當分部位。消一身經絡之瘀。如王氏身痛逐瘀湯。(羌活、秦艽、川芎、杜紅花、制香附各一錢、全當歸三錢、淮牛膝、酒炒地龍各二錢、光桃仁、淨沒藥各錢半、炙甘草八分、陳酒童便各半煎藥。)消上焦肺絡之瘀。如仁伯清宣瘀熱湯。(活水蘆筍、鮮茅根、鮮枇杷葉各一兩、新絳錢半、旋覆花二錢、青蔥管三寸、廣鬱金汁四匙同沖。)消上焦血府之瘀。如王氏血府逐瘀湯。(全當歸、鮮生地、廣鬱金各三錢、生枳殼、光桃仁、赤芍各錢半、川芎、苦桔梗各八分、藏紅花四分、陳酒童便煎藥。)消中焦膈下之瘀。如王氏膈下逐瘀湯。(當歸、桃仁各三錢、五靈脂、酒炒延胡、赤芍、丹皮各二錢、制香附、炒枳殼各錢半、烏藥、川芎各一錢、炙甘草六分、藏紅花五分、陳酒童便煎藥。)消下焦少腹之瘀。如王氏少腹逐瘀湯。(歸尾、生蒲黃各三錢、酒炒五靈脂、沒藥、赤芍各二錢、蜜炙延胡錢半、川芎一錢、官桂四分、黑炮姜二分、酒炒小茴香七粒、陳酒童便煎藥。)消一身竅隧之瘀。如王氏通竅活血湯。(光桃仁三錢、赤芍、川芎各一錢、藏紅花五分、青蔥管五寸、紅棗二枚、生薑汁二滴、麝香五釐同沖。)此皆按經分部活血消瘀之要劑也。惟曾被鬥毆。或失足跌撲。察所傷止及皮面。跌撲處非關隱要。跌墮後亦絕無他故。眠食照常。隔數日。或二三日。而見寒熱體疼。吐衄便溺諸血。及煩躁噁心喘急。而不因傷起。即痛而不在傷處者。審系他病。切勿妄施逐瘀等藥。反致失血。至若夾失血證。較夾瘀血為尤多。

一夾衄血。血從鼻中來也。傷寒衄血有三。一因太陽失表。熱瘀於經而衄者。證必兼頭疼目瞑。治宜清解。桑杏蔞貝湯去甘桔。加鮮竹茹、鮮茅根、鮮生地清降之。不可再汗。二因陽明失下。熱瘀於裡而衄者。證必兼漱水不欲咽。治宜清下。養榮承氣湯去歸樸。加茅根、丹皮、生川牛膝等。釜底抽薪。三因外寒束內熱。藥宜辛涼開透。誤用辛溫而動經血。亦多致衄。治宜清血。犀地清絡飲去桃仁、姜瀝。加元參、地錦、蜜炙剪草之屬。清營寧絡。如衄後身涼脈靜。邪從衄解。名曰紅汗。不必止其血而血自止。惟衄後病勢反劇。衄多不止者。重傷其陰也。大為危候。急用龜柏地黃湯加麥冬、五味。育陰潛陽以滋補之。衄止則生。更有衄勢太甚。陽隨陰走。四肢厥冷者。虛陽隨陰火上越也。加味《金匱》腎氣湯增牛膝。引火下行以鎮納之。陽秘則生。二夾咳血。血從咳嗽而出也。風寒咳血有四。一因素有血證。風寒犯肺而咳。震傷血絡而上溢者。證必兼頭痛身熱。形寒怕風。喉癢胸痛。治宜清疏營衛。吳氏泄衛安營湯加減。(蘇葉、梗、炒黑荊芥、蘇薄荷各一錢、光杏仁、紫菀、生白芍各錢半、蜜炙橘紅、片芩各八分、清炙草五分、生藕汁二瓢沖。)庶幾營衛之邪解。自然咳止身涼。血不治自止矣。或用疏風止嗽湯。(方載兼風勘語中)加藕汁、童便。亦多奏效。二因內有伏火。外感風寒。熱被寒束。火逼絡傷而致咳血者。外證同前。更兼口渴舌乾。亦宜清解營衛。銀翹麻黃湯去麻黃、桔梗。加桑葉、丹皮、藕汁、童便。次用和血清絡。五汁一枝煎去姜。加梨汁、童便。參甘鹹以安寧之。三因素飲燒酒。及吸水旱菸過多。一經風燥犯肺。乾咳失血者。治宜祛風潤燥。清燥救肺湯。桑杏蔞貝湯二方增減。止血加地錦、藕節。清火加枯芩、寸冬。降痰加竹瀝、梨汁。降氣加白前、蜜炙蘇子。補血加生地、鮮藕。繼用胡氏保肺雪梨膏。(雪梨六十枚、壓取汁二十杯、生地、白茅根、生藕、合取汁十杯。白蘿蔔、麥冬、荸薺合取汁五杯、再入白蜜一斤、飴糖八兩、竹瀝一杯、柿霜一兩、熬成膏、每飯後及臨臥、取汁一杯、衝開水服之、並治肺痿失血、肺癰大勢已退、餘熱未除、多服自愈、須痛戒菸酒、方除根、胡在茲先生方。)終用參燕麥冬湯。(北沙參、麥冬各三錢、光燕條一錢、奎冰糖四錢、)清補肺臟以善後。四因外感既久。陳寒入肺。久咳喘滿。因而失血者。乃咳嗽氣逆。牽動諸經之火以爍肺。肺氣亦能牽動胸背脈絡之血。隨咳而出。是病雖生於寒。而實因寒動火。火中伏寒。寒中包火。治宜清火之中。佐以搜剔陳寒。用《千金》麥門冬湯。(麥冬三錢、桑皮三錢、生地、紫菀、竹茹各三錢、竹瀝半夏錢半、苦桔梗八分、蜜炙麻黃、北五味各五分、炙甘草四分、或用細辛二三分代麻黃、再加黑炮姜五分拌搗五味、尤去肺寒要藥。)雖然。寒伏肺中。久亦都從火化。即上焦血滯痰凝。亦屬因火所致。便當專清其火。佐以消痰寧絡。人參瀉肺湯加減。(西洋參、片黃芩、青連翹各錢半、生桑皮、焦山梔、甜杏仁各三錢、生枳殼一錢、苦桔梗、蘇薄荷各六分、酒炒生軍八分、淡竹茹四錢。)送下葛氏保和丸。(知母、川貝、天門冬、款冬花、天花粉、生苡仁、馬兜鈴、生地、紫菀、蘇百合、蜜炙百部、生薑、阿膠、當歸身各三錢、紫蘇二錢、五味子、薄荷、甘草各一錢各研細末、飴糖二兩為丸、每服二錢、早晚空心服。)如咳猶不止。痰中兼有血絲血珠者。防變肺痿肺癆。宜早服吳氏寧嗽丸。(南沙參、桑葉、薄荷、川貝、前胡、茯苓、甜杏仁、竹瀝半夏各二兩、蘇子、橘紅各一兩、生苡仁三兩、炙草五錢各研細末、用川斛一兩。生穀芽二兩煎湯法丸、每服二三錢。)夜服五汁豬肺丸。(雄豬肺一具去筋膜,藕汁、蔗汁、梨汁、茅根汁、百合汁各一碗、代水、將豬肺入白砂罐內煮爛濾去渣、再將肺之濃汁、煎成如膏、量加白蓮粉、米仁粉、粳米粉、川貝末、人乳、共搗為丸、每服二三錢。)清金保肺、止嗽寧血以除根。三夾嘔血吐血。同是血出口中。嘔則血出有聲。吐則血出無聲。吐則其氣尚順。嘔則其氣更逆。嘔血病在於肝。吐血病在於肺。故嘔血重而吐血輕。風寒病嘔血吐血者。每因失治所致。有因太陽感寒。惡寒無汗。頭痛發熱。寒邪外束。法當發汗。若失於表。陽氣不得外泄。則逆走陽絡。絡血妄行。則致嘔血吐血。治當清疏營衛。表散風寒為先。泄衛安營湯。或疏風止嗽湯。二方酌加藕汁、童便。不拘口鼻失血。但起於頭痛。怕冷發熱。無汗者。無論熱之久暫。而怕冷等證仍在者。當解其表。表解。則血自止。如表邪雖解。血尚不止者。則以止血為第一法。庶血復其道。不致奔脫。輕則四生地黃湯。(鮮生地五錢、生側柏葉、焦山梔、元參心各三錢、廣鬱金二錢、黑丹皮、丹參各錢半、廣三七八分、生艾葉二分、生荷葉汁、陳京墨汁、童便各一瓢沖。)最穩而效。重則犀地清絡飲去桃仁、薑、蒲二汁。衝下立止吐血膏。(鮮生地一斤、生錦紋三兩、桑葉、丹皮、血見愁、杜牛膝各二兩、土三七、蘇子、降香各一兩、用冰糖四兩收膏、每服八錢至一兩。)血止之後。其離經而未吐出者、則為瘀血。必亟為消除。以免後患。故以消瘀為第二法。上焦之瘀。多屬陽熱。五汁一枝煎加陳酒、童便。最為輕穩。重則俞氏桃仁承氣湯加減。下焦之瘀。多屬陰凝。少腹逐瘀湯加減。若血室熱瘀。則仍是桃仁承氣之證。其他廣鬱金、參三七、生川牛膝、醋炒生軍等。皆有迅掃之功。而為去瘀要藥。均可隨證酌加。如止吐消瘀之後。仍恐血再潮動。則須用藥安之。故以寧絡為第三法。連茹絳覆湯加茅根、藕汁。惟肝旺氣衝者。輕則桑丹瀉白湯去橘、棗。加白芍、白薇、鮮茅根等。重則新加玉女煎。尤為鎮肝納沖之要劑。其火如不歸根。即為龍雷之火。用滋任益陰煎加龍骨、牡蠣。以育陰潛陽。此尤治沖逆更進一層之法。然絡血雖寧。而去血既多。陰液必虛。陰虛則陽無所附。故終以補虛為善後收功之法。補肺如辛字潤肺膏。(羊肺一具、去筋膜白沫淨、柿霜、真乳酥各五錢、甜杏仁四錢、天花粉三錢、白蜜四錢、為末攪勻、入肺中、燉熟食)三參冬燕湯。(太子參、西洋參各一錢、北沙參四錢、麥冬二錢、光燕條一錢、青蔗漿一盞、建蘭葉三片。)參麥阿膠湯。(北沙參四錢、麥冬三錢、阿膠錢半、耆皮一錢、北五味二十粒、糯米三十粒。)清燥救肺湯之類。補心如麥冬養榮湯。(潞黨參、麥冬、歸身、生地、生白芍各三錢、白知母二錢、北五味念粒、青鹽陳皮八分、清炙草六分、大紅棗三枚。)十味補心湯。(辰茯神八錢、潞黨參、生熟地各三錢、麥冬、炒棗仁、歸身各二錢、制香附錢半、遠志八分、龍眼肉五朵。)瓊玉膏。(鮮生地一斤取汁、淨白蜜一斤、西洋參八兩、雲苓十二兩先將地汁白蜜入瓷瓶內、後將參、苓為末、和勻放水中、煮三晝夜、懸井中一夜、取起白湯化服一兩。)八仙玉液。(鮮生地汁、藕汁各二杯、梨汁、蔗汁、人乳各一杯、先將雞子白兩枚、鮮茅根一百枝、龍眼肉七朵,煎取濃汁二杯、和入前四汁人乳、重湯燉溫服。)天王補心丹之類。(熟地五錢、歸身、生地、天冬、麥冬、元參、炒棗仁、柏子仁、木茯神、黨參、丹參各三錢、遠志、五味、桔梗各一錢、淨蜜為丸、每服三錢。)補脾如加味歸脾湯。(潞黨參、炙黃耆、生曬朮、茯神、歸身各三錢、棗仁、遠志各二錢、阿膠、焦山梔、丹皮各一錢、清炙草、廣木香各五分、龍眼肉五枚。)養真湯。(黨參、黃耆、白朮、麥冬各錢半、雲苓,山藥、蓮子、白芍各三錢、五味子、炙甘草各五分。)參燕異功煎。(吉林參、光燕條各一錢、生於朮、雲苓各錢半、廣橘白六分,清炙草四分。)補陰益氣煎之類。補肝如地骨皮飲。(地骨皮、生地、白芍各三錢、丹皮、歸身各錢半、川芎六分。)唐氏補肝寄生湯。(生地、歸身、萸肉、淮山藥、炒棗仁、桑寄生各三錢、木瓜一錢、白朮五分、川芎六分、北五味二十粒。)三甲復脈湯。(即復脈湯去麻仁、薑、桂、加化龍骨三錢、左牡蠣、生龜甲心各四錢。)清燥養營湯。四物絳覆湯之類。補腎如張氏左歸飲。(熟地六錢、茯苓、山藥、甘杞子、山萸肉各三錢、鹽水炒甘草六分。)六味地黃湯。(即左歸飲去杞、草、加丹皮、澤瀉各一錢、若濟君火、加元參、杞子、益肺氣、加人參、麥冬、五味子、火甚者、加川柏、知母。)丹溪大補陰丸。(熟地八兩、川柏、知母各三兩、炙龜版四兩、豬脊髓四條、蜜丸、每服三四錢、淡鹽湯送下。)龜柏地黃湯。坎氣潛龍湯。滋任益陰煎之類。此四法者。乃通治血證之大綱也。總之外感風寒。變為咳血。此證最多。失治誤治。往往釀成肺癆。若春夏秋感溫熱暑邪失血者。必兼身熱心煩不臥等證。乃邪熱擾營迫血所致。宜清營分之邪熱為主。犀地清絡飲去桃仁。以藕汁、廣鬱金汁易姜蒲二汁。輕則羚角清營湯(羚角片一錢、鮮生地六錢、焦山梔、銀花、青連翹、血見愁各三錢、生蒲黃錢半、童便一杯沖。)若失血後熱退身涼。神清氣靜者。邪熱已去也。審無別疾他故。只以生藕汁。或童便。日服一二杯。以濟其陰可也。不必窮治。或服玉露飲。(大白蘿蔔一個、切下蒂、挖空、入白糖填滿、仍蓋定、以線紮緊、取鮮稻上露三碗、煮極爛、以紗籠罩、露一宿、燉溫、空腹服、善治邪熱傷肺胃營分而吐血者、並治菸酒過度、致咳血失血久不愈、均驗。)尤多收效。他若肥甘過度。肺胃濕熱蘊隆。蒸痰動血。及菸酒不節。戕傷清氣。咳嘔頻並。痰血時出。或便血溲血者。宜清肅中上氣機。菀貝茅根湯主之。(紫菀五錢、川貝四錢、鮮茅根一兩、生桑皮、生苡仁、赤苓各三錢、青子芩、竹瀝半夏各錢半。)並戒葷酒。自能漸愈。若舊有閃挫等傷。其胸膈脅肋間。必向有一定痛痹之處。凡感邪熱內攻。衝動宿瘀。瘀血從上或從下出者。乃宿疾乘勢欲除之機。慎勿止澀。如去之不快。身有結痛者。孫絡之瘀行而不盡也。猶需行血和絡之藥。如生蒲黃、生荷葉、蜜炙延胡、生藕汁之類。加入散邪清熱方中。以除其宿瘀。宿瘀一淨。吐血已罷。心中不悶者。必止。若煩躁悶亂刺脹者。尚有瘀血在內也。以生蘿蔔汁一大碗。頓飲。探吐之令淨。或以開水調七釐散五分。日二服。以化之令散。否則牽延不愈。令瘀血不去。新血不守。時時溢出。百治無功。不成癆瘵。則變內外諸癰矣。若因遠行負重。勞傷失血。氣逆於上。胸脅悶痛。甚則呼吸亦痛。咳嗽帶紅。此等勞力傷氣。宜用結者散之之法。初用降氣和絡飲。(栝蔞皮、甜杏仁、紫菀、川貝各三錢、枇杷葉去毛筋淨一兩、蘇丹參、生淮牛膝各三錢、參三七汁、廣鬱金汁各四匙、生藕汁兩瓢、和勻同沖)輕降辛潤以疏化之。繼用藕汁木耳煎。(生藕汁一杯、和入童便一杯、酒半杯、木耳洗去砂、瓦上焙脆、研入三錢、白者更佳、但用一錢、日三服、數日愈。)和血寧絡以除根。惟外感溫熱。內夾憤怒。怒則氣逆。血從上溢而大吐者。必見胸脅熱痛。口燥心煩。二便赤熱。手足躁擾等症。宜用龍膽瀉肝湯去柴、歸、車、澤。加醋炒川連、廣鬱金、川楝子、代赭石等。以清肝火而止血。血失仍多。而精神聲色。起居如常。唇舌紅赤者。尚屬熱逼血溢。宜三黃犀角湯。(生川軍、青子芩、粉丹皮各二錢、加醋炒黑、鮮生地一兩、生赤白芍各三錢、黑犀角、鹽水炒川連各八分、淡竹茹五錢。)大劑以泄降之。外用清鹽滷一盆。令病人坐浸兩足。若血出雖少。已見頭暈耳鳴。腰痛腳痠等症者。腎陰虛而肝陽不藏也。宜多服阿膠雞子黃湯及龜版地黃湯等。育陰潛陽以善後。

四夾齒血。血從牙齦流出也。故一名牙宣。甚有盈碗成盆。如線索牽拽而出。症見身熱口渴。齦腫溺赤便閉者。胃有實火也。治以鹹苦泄降。犀連承氣湯加藕節、童便。輕則大便通利者。不必涼瀉。但用清解。犀地清絡飲。去桃仁、薑、蒲二汁。加藕汁、童便。如脈細數。舌光絳。口爛齦糜者。胃中虛火也。宜清熱兼滋陰。新加玉女煎去石英、磁石。加骨碎補、黑蒲黃。外用冷醋水漱口。十灰散摻。內外並治。奏功更速。

五夾便血。金匱但分遠血近血。先糞後血曰遠血。屬小腸寒濕。先血後糞曰近血。屬大腸濕熱。寒濕用黃土湯。(焦冬朮、熟地炭各三錢、條芩炭、陳阿膠各二錢、淡附片、清炙草各六分、先用灶心黃土一兩、冷水攪化、澄清取水煎藥。)濕熱用赤豆當歸散。(赤豆芽五錢、全當歸三錢、研細、每服三錢、清漿水調下。)豈知便血一證。外感六淫。皆能致病。非黃土湯當歸散二方所可統治。必先治腸以去其標。後治各臟以清其源。若純下清血。其疾如箭。肛門不腫痛。而腸中鳴響者。此為腸風下血。治以清火疏風為主。清肝達郁湯去歸菊。送下保元槐角丸。(槐角、當歸、生地、黃芩、黃柏、側柏葉各三錢、枳殼、地榆、荊芥、防風各二錢、黃連、川芎、生薑各一錢、烏梅三枚、用鮮荷葉汁白蜜煉丸、每服二三錢。)繼用加味白頭翁湯去貫仲、茉莉。加阿膠、炙甘草。清肝堅腸。涼血滋陰以善後。若糞前下血。散而紫黯。或血色淡紅。胃弱便溏。素無痔漏證者。此為小腸寒濕下血。治以溫補斂腸為主。加減黃土湯。(土炒白朮、花龍骨、地榆炭各三錢、陳阿膠二錢、黑炮薑、炙甘草、春砂仁各八分、先用伏龍肝一兩、水化攪烊、澄清煎藥、胡在茲先生驗方。)繼用加味石脂禹糧湯。(赤石脂、禹餘糧各三錢、土炒川棓子、生於朮、川芎炭各二錢、醋炒蘄艾一錢。)填竅補絡以善後。若下血色如煙塵。沉晦瘀濁。便溏不暢。胃氣不健。肢體倦怠者。此由膏粱積熱。酒酪聚濕。而為臟毒下血。宜以苦辛淡泄。芩連二陳湯去姜瀝二汁。加炒槐米二錢。大黑木耳三錢。茅根藕節各一兩。重則清腸解毒湯。(焦山梔三錢、銀花炭、青子芩、連翹、赤芍各二錢、川連、川柏、生川軍、焦枳殼、煨防風各一錢。)繼用木耳豆腐煎。(大黑木耳五錢、生豆腐四兩、食鹽一錢。)送下加味臟連丸。(川連五兩、苦參三兩、生川軍二兩、圓皂角仁、白芷各一兩五錢、光桃仁一兩各為細末、取豬大腸洗淨、納入腸中、酒水各半、煮爛搗研、和入百草霜一兩、紅曲三兩、共搗為丸、每服三錢、朝晚空肚服、胡在茲先生驗方。)清滌腸濁以除根。若糞後下血。鮮紅光澤。或色深紫。或有凝塊紫亮者。此為腸熱下血。宜以涼血泄熱。地柏清腸湯。(鮮生地六錢、生側柏葉四錢、銀花、茜草、赤芍、夏枯草、血見愁各二錢、紫葳花二錢、先用鮮茅根、生藕各二兩、煎湯代水、胡在茲先生驗方。)繼用臟連六味丸。(熟地五錢、萸肉、山藥、赤苓、丹皮、澤瀉、川連各三錢、白礬一錢、嵌柿餅焙焦二枚、入豬大腸內、同糯米煮熟、去米、共搗為丸、每服二三錢、朝晚空肚服。)如肛門腫墜。滴血淋漓。或血線如濺。裡急後重。因大便隨下清血不止。甚則焮赤腫痛。此為內痔下血。名曰血痔。治先盪滌瘀熱。清腸解毒湯去防風。加槐米、桃仁、生地、炒蝟皮。痛極而下血多者。加乳香、沒藥、發灰。紅腫痛而不克收進者。外用點痔法。(大水田螺一個、挑去靨、入冰麝少許、過一宿、即化水、點上痔即收進、如無水田螺、用大蝸牛一個去殼、生白果一枚、同搗爛、代之亦效。)俟腫痛血止。即用補陰益氣煎去熟地。加阿膠、生地、黑木耳。升氣滋陰以善後。

六夾溺血。如證見淋漓割痛。小便點滴不暢者。此為染毒赤淋。治宜去毒通淋。導赤八珍散加味。(鮮生地、滑石包煎各六錢、瞿麥、扁蓄、海金砂包煎、焦山梔各三錢、淡竹葉二錢、木通、生錦紋各一錢、生甘梢八分、先用土茯苓、鮮車前草、去皮鮮茅根各一兩、煎湯代水。)若無淋毒。但心經遺熱於膀胱。膀胱熱結則尿血。症見虛煩不寐。或昏睡不省。或舌咽作痛。或怔忡懊憹。治宜涼血泄熱。導赤清心湯去茯、麥。加焦梔、瞿麥、琥珀。如由肝經遺熱者。必兼少腹滿。脅肋刺痛。口苦耳聾。寒熱往來。溺多赤淋。甚則筋痿莖疼。治宜涼肝瀉火。龍膽瀉肝湯加丹皮、鬱金。輕則清肝達郁湯去荷、菊。加龍膽草、生牛膝梢、鮮車前草。若治心肝不效。當清其肺。肺為腎水之上源。肺清則水清。水寧則血寧。清燥救肺湯加蒲黃、茅根、藕節可也。總而言之。止血之法。先要虛實寒熱認得清。始能補瀉溫涼用得當。補如阿膠、熟地、線魚膠等。壯水補虛之藥也。人參、沙參、燕窩。益氣補虛之藥也。瀉如大黃、芩、連、膽草。苦寒瀉火之藥也。鮮地、梨、蔗、藕、四汁。甘寒瀉火之藥也。乾薑炭、肉桂炭、鹿角炭、枸杞炭。溫寒止血之藥也。葛氏十灰散。清熱止血之藥也。他如蘇子、鬱金、降香、青皮、韭汁、則為降氣伐肝藥。石決明、左牡蠣、海蛤殼、代赭石。則為降血鎮肝藥。皆治血隨氣上之法也。血瘀則大黃灰、乾漆灰、山楂灰、紅曲灰。血滑則棕皮灰、蓮房灰、榴皮灰、沒石子。三七、鬱金、丹皮。行血中之氣也。大薊、小薊、茜根。消血中之滯也。側柏、紫葳、剪草、竹茹。涼血中之熱也。犀角、玳瑁、珠粉、琥珀、清血中之神也。茅根、牛膝、童便。引血使之下行也。藕節汁、荷葉汁、陳蔗汁、止血而兼行瘀也。血藥多端。豈僅止澀之劑哉。

【幼廉注】繆氏治吐血三訣。首條云宜行血不宜止血。深恐止則血凝。血凝則發熱惡食而病日錮。每致血瘀成癆。然行血之藥。首推大黃。家君創制立止吐血膏一方。既能引血下行。又能止血逐瘀。凡治血來洶湧。屢投輒驗。較葛氏十灰散。奏功尤捷。但宜下於妄行之初。不宜下於脫血之後。其次立止咳血膏。(剪草一斤、地錦二斤、野百合、黑木耳、白芨、沒石子各一兩、鮮藕節二兩、鮮枇杷葉去毛筋淨、鮮刮淡竹茹、鮮茭白根各八兩、先煎去渣、濾淨、入淨白蜜一斤、奎冰糖八兩、煎濃成膏。)治尋常咳血妄行。每服一小匙。日二夜一。空心服。十日即愈。如久病損肺咳血。五更服此。上下午服瓊玉膏。一月亦愈。歷收成績。蓋因血溢上竅。陽盛陰虛。有升無降者。十居八九。故家君立此降氣瀉火。補絡填竅二方。隨證酌治以取效。惟楊仁齋謂失血一證。有陽虛陰必走者。百中常見三四。故舒馳遠於虛損失血。極斥滋陰之謬。陳修園亦主此說。皆屬此等因證。治以陝西丁雁峰先生秘傳血證二方。最多神效。治血第一方。(廣鬱金、炒黑紫蘇、真川樸、酒炒生錦紋各八分、枳殼、桔梗、當歸各七分、紫猺桂五分、水二鍾、煎成、加童便半盞、薑汁一小匙、和勻同沖、只服一二劑。)治血第二方。(麥冬二錢、川貝、川斷各一錢、赤芍七分、遠志六分、山藥四分、益母草三分、水二鍾、煎八分、服十劑、不論老少男女、新舊吐血之症、照服立愈除根、如服數劑、吐血已止、亦須服完十劑之數、也勿加減藥味、改動分量至囑至囑、此症忌服寒涼、以致血凝氣滯、倘先誤服涼藥者、服此方、漸次咳嗽痰涎、陰寒盡化、服完後、或空咳不止、可服健脾丸。)蓉城名醫張少泉先生髮明曰。前方妙在枳、桔、樸、蘇。提降疏通。使邪無所留滯。再以當歸、鬱金。從血中開導。後以肉桂佐大黃。溫通下行。引以薑汁。童便。俾濁液仍歸濁道而出。血何能上逆耶。時醫遇此症。專主育陰清火。填澀陰膩。使內瘀一無去路。宜其愈治愈劇也。前方極力廓清後。或傷臟氣。故後方用續斷補肝。遠志補心。山藥補脾。麥冬補肺。猶慮余瘀不盡。復以赤芍、益母通滌之。以川貝清化之。與前方攻補兼施。立收奇效。此方百試百驗。醫家及病家。宜廣傳之。其次鼓峰固元湯加五味。(潞黨參、炙黃耆、酒炒白芍各三錢、歸身二錢、炙黑甘草一錢、黑炮姜五分拌搗五味子三分、陳南棗兩枚。)亦治陽虛陰走之失血。其因多屬內傷情志。飢飽失時。脾胃先病。必見噁心神倦。自汗肢厥等症。故用參、耆為君。固其元氣。氣固則血循經絡。不止血而血自止。但陰走血必虛。臣以歸、芍、甘草。補血養胃。僧慎柔云。凡欲止吐血。必須炒黑乾薑、五味子二物。故佐以乾薑炮黑。血見黑即止。五味酸收。能收逆氣也。雖然。真陰失守而走。勢必格陽於上。血隨而溢。以致大吐大衄。噁心乾嘔。手足厥冷。六脈微細。元陽脫在頃刻者。速宜景岳鎮陰煎。(別直參三錢、附子二錢、紫猺桂八分、拌搗大熟地六錢、黑炮姜七分、淮牛膝、澤瀉各錢半、炙甘草一錢。)益氣固脫。滋陰納陽。以救氣隨血脫之危症。失血狂吐之候。臨證時每有所見。不可不知此急救之法也。

【榮齋按】「夾血傷寒」,俞氏指出「一名傷寒夾瘀」。秀山先生更明白地說:「先有瘀血在內,因感時病,引動痼疾,謂之夾血。與太陽病當汗不汗,邪陷暴結而為蓄血者,仍同實異。」在此,我們可以知道本症與蓄血不同,與傷寒兼失血亦各異。不過、舉一反三,同中求異,瞭解其有關方面的證治,我們是應該爭取的。關於傷寒兼「失血」,廉臣先生已作了詳細的介紹,分「衄血」「咳血」「嘔吐血」「齒血」「便血」「溺血」六種,論證清楚,治法都是他一生經驗的結晶。只「蓄血」症未曾提及,特作如下補充。考《傷寒論》說:「凡太陽病不解,其邪由經入腑,熱結膀胱,則血凝蓄,血瘀則心氣結,其人故如狂;血下者愈,邪從血下而解也。其外不解者,當先解其外,宜桂枝湯。外已解,但小腹急結者,是蓄血也;桃仁承氣湯下之。」又說:「太陽病六七日,表症仍在,脈微而沉者,病邪向里也。反不結胸者,熱結下焦也。其人發狂,小腹硬滿,小便自利者,以太陽隨經瘀血蓄於裡也。抵當湯下之,則愈。」從這兩條經文中可以看出「蓄血」的證狀,是:「如狂」,「小便自利」,「小腹急結」,甚則「發狂」,「小腹硬滿」;許學士又補出「蓄血在上則喜忘,蓄血在下則為狂。」至於治法,在經文里可以看出有兩個階段;桃仁承氣湯是治瘀血初結的階段,抵當湯是治瘀血已結的階段。從前後兩條經文里觀察證狀,也顯著地分出輕重;前條說「小腹急結」,後條說「小腹硬滿」,「硬滿」原較「急結」為重。前條說「如狂」,後條說「發狂」,「發狂」原較「如狂」為重。前條有「血下者愈」,後條須下其血乃愈,較血能自下者為重。前條不言脈,我意當在浮而數之例,後條則「脈微而沉」,原較前為重。前條用植物性藥,後條用動物性藥,動物性藥的功能原較值物性藥為烈。這都是彰明較著的事實。《傷寒第一書》則加以分析說:「蓄血一症,雖病在血分,亦須分別陰陽治之。如血瘀上焦為陽,血蓄下焦為陰;太陽失表,熱瘀於裡,血蓄下焦為陽,太陽誤下,陽氣下陷,血蓄下焦為陰。上焦蓄血,因不得汗不能發癍而蓄血也,其脈人迎必緊,緊者,數而有力之象也。外證面紅舌燥,發躁欲狂,或頭搖目瞪,大便下血水,兩手除食指之外,其餘各指皆抽掣是也;宜犀角、桃仁、生地、赤芍、歸尾、丹皮、丹參、鬱金之類,清之行之。下焦陽證蓄血,即仲景所稱熱結膀胱之證,桃仁大黃之屬下之是也。若下焦陰證蓄血,乃因誤下陽氣下陷,陰血受傷,血因寒而凝也。其見證面白唇青,眉皺目瞪,寒戰口噤,舌苔白滑,大便下血水,兩手除食指之外,其餘各指皆抽掣是也、宜溫補之。如人參、附子、白朮、當歸、肉桂、桃仁、升麻、炙草之類,溫補以升陽氣。」這又是掌握原因,分析現證的醫療方法,是值得采取的。

第五節·夾陰傷寒

(一名傷寒夾房勞)

【因】房勞傷精而後。驟感風寒。或夏月行房後。恣意乘涼。觸犯風露。

【證】身熱面赤。或不熱而面青。小腹絞痛。足冷蜷臥。或吐或利。心下脹滿。甚則舌卷囊縮。陰極發躁。或昏沉不省。手足指甲皆青。冷過肘膝。舌苔淡白滑嫩。或苔黑滑。舌本胖嫩。

【脈】六部沉細。甚或伏絕。或反浮大無倫。沉按豁豁然空。陶節庵所謂不拘脈之浮沉大小。但指下無力而軟。或空大而散。甚則重按全無。皆為色欲內傷。猝受寒邪。陰氣獨盛。陽氣以衰是也。

【治】外則先灸關元、氣海。以回元湯。內則先用參附再造湯。助陽發表。或用麻附細辛湯加人參、乾薑、溫經散寒。如脈伏絕。陰極發躁。繼即神氣昏沉。不省人事者。速用回陽急救湯。提神益氣。回陽生脈。如脈沉遲。身疼足冷。下利清穀。俗呼漏底者。速用附姜歸桂參甘湯去當歸。加白朮、肉果、砂仁、升麻。破陰回陽。提氣止瀉。如脈沉微。手足指甲皆青。四肢冷過肘膝。舌卷囊縮者。速用附子理中湯加吳萸、坎氣、肉桂、薑汁。溫補命陽。熱壯脾腎。一俟陽氣將回。病勢已有轉機者。但用附姜歸桂參甘湯。雙補氣血。調和陰陽。次用理陰煎加砂仁、紅棗。滋補腎陰。溫運脾陽。終用左歸飲。峻補腎陰以善後。總之、夾陰症。不分熱與不熱。面赤面青。憑脈下藥。最為切當。

【秀按】不但房勞不謹後。感冒風寒者。謂之夾陰傷寒。即曾犯房室。及冒雨涉水傷腎。一起即身熱面赤。足脛逆冷者。亦當參夾陰例治。傷寒夾陰。由太陽少陰二經同時受病。較直中寒證尤危。蓋夾陰者。雖患表邪發熱。其中必夾虛寒。所以尺脈必不能實。足脛必不能溫也。乃世俗混稱夾陰。醫者亦漫不加察。豈知傷寒陰證有三。一傳經之陰證。陰中之熱證也。二直中之陰證。陰中之寒證也。三房室之陰證。陰中之虛證也。既犯房室而得寒證。則陰寒極甚。溫劑宜重。俞君於發表溫里藥中。每兼熱藥破陰以回陽。陽回而陰寒自散。寒散而元陰自固。庶不致陰下竭。陽上厥。釀變虛脫危候。況末路理陰左歸等劑。填補真陰。以復房室所傷之元精。治法井然。可為夾陰傷寒之標準。雖然。予每見春夏感寒夾陰。足冷陽縮者。驟用四逆湯辛熱回陽。多致煩躁血溢而死者。以陰中既虛。不勝附子之雄悍也。故《傷寒秘旨》治夾陰傷寒。凡診尺脈遲弱。而足冷陽縮者。但於黃耆建中湯內。用附子汁炒黃耆以溫衛氣。肉桂酒炒白芍以調營血。不應。改用麻附細辛汁炒甘草以汗之。若尺中弦數而多虛火。面赤戴陽者。但於小建中湯內。用黨參汁炒甘草以助胃氣。丹皮、酒炒白芍以降陰火。不應。加連附汁炒黃耆。略加蔥豉以攝之。方藥較俞君所用雖輕。而穩健則過之。亦其人陽氣雖虛。本無大寒傷犯。陰邪尚輕。猶可收斂。若夾陰傷寒。病於嚴冬。則真陽憊極。陰邪亢甚者多死。故許學士述古諺云。傷寒偏死下虛人。至若曾犯房室。而遭風溺水。最忌熱酒火烘。但宜溫暖覆蓋。原其溺水之時。必多驚恐。心腎受傷。雖有發熱頭痛。骨節煩疼等症。治必解表藥中。兼通心腎。在冬月用麻附細辛湯。以麻黃髮汗通心。附子溫經通腎。細辛通徹表裡之邪。更加苓、半以開豁驚痰。若在夏月。當以五苓散加蔥、豉、辰砂。因驚則氣亂。故於發汗利水中加辰砂以鎮之。或脈浮而見表症多者。五苓散加羌、防、益元。微汗以疏利之。至於暴怒悲號。投河躍井。雖有表證當解。只須香蘇蔥豉湯加木香、烏藥、川芎、鬱金。理氣發汗為要。兼有跌傷作痛者。方中去木香、烏藥。再加當歸、桂枝、桃仁。活血去瘀以止痛。

【廉勘】房勞後得外感病。病適至行房。不過比他人略重。寒證則發寒更甚。熱證則灼熱尤極。在醫者識時審證。辨體立方。宜發表則發表。宜溫中則溫中。宜清裡則清裡。察其受病之淺深。決其用藥之輕重。量其素體之陰虛陽虛。於發表溫中清裡等法之中。兼顧其虛而補托之。如辨其人真陽素虛者。陰寒為本。邪多挾水而動。除表寒症外。必兼為嘔為咳。或腹痛下利。甚或面青足冷等症。發表藥中。急宜加附子桂枝等品。如參附再造湯。助陽破陰以發汗。庶免逼汗亡陽之患。如辨其人真陰素虛者。陽亢為本。邪多挾火而動。除新感症外。必兼口燥咽乾。或心煩不寐。甚或面赤肢厥等症。發表藥中。亦宜加生地、麥冬。如七味蔥白湯。養血滋陰以發汗。始能津津汗出而解。表邪解後。陽虛者中氣必虧。溫中藥中。早宜加肉桂、附子等品。如附子理中湯加肉桂。以助陽而御陰。庶免中陽暴脫之患。陰虛者元精益虧。清裡藥中。亦宜加生地、麥冬。如導赤清心湯。以救陰而生津。庶免元精暴絕之虞。即或有寒入精室。其症陰腫足冷。小腹絞痛。面赤陽縮。筋惕肉瞤。猶可用真武湯。加兩頭尖、韭白等。或用當歸四逆湯加燒裩散。(即婦人裩襠近陰處、剪取一塊、燒灰、調入藥湯中服、婦人病取男子裩襠、如前一般。)回陽攝陰。兼通陰濁。以救濟之。外罨通陰達陽法。(用來復丹二錢、研末、放入臍中、上罨活殺白鵓鴿對剖半隻、內去腸雜、外不去毛。再加軟綿紮緊、約三小時即去之。)或用生薑汁一碗。浸腎囊。汁漸收干。腎莖即出。或用回陽散二三分。放入臍中。外貼陽和解凝膏。即痛除而莖出。如熱入精室。即俗稱夾陰溫病。較夾陰傷寒尤險。由欲火與伏火交蒸。深恐轉瞬陰竭。急宜救陰泄濁。峻瀉其交蒸之火。以存真陰。如陶氏逍遙湯及滋任益陰煎加減。(本方去砂仁、熟地、炙草、加燒裩散、槐米、白薇、生甘細梢、熟地露代水煎藥。)神氣昏厥者。外用通竅透邪法。(用安宮牛黃丸兩顆、研細、用銀花露調和成餅、安入心下、上罨對剖白鵓鴿半隻、用帛紮緊、一俟鴿有臭氣、即揭去之。)猶可十救三四。

【炳章按】宋愛人曰。徐靈胎《醫學源流論》曰。今之醫者曰。有人入房之後。或遺精之後。其復感冒風寒而發熱者。謂之陰證。不問其見證若何。總用參、朮、附、桂、薑、萸等溫熱峻補之藥。此可稱絕倒者也。陰虛之人。而感風寒。亦由太陽經入。仍屬陽邪。其熱必盛。兼以躁悶煩悶。尤宜清熱解邪。豈可反用熱藥。若果直入三陰。則斷無發熱之理。必有惡寒蜷臥。厥冷喜熱等症。方可用溫散也。然亦終無用滋補之法者。即如傷寒瘥後。房事不慎。又發寒熱。謂之女勞復。此乃久虛之人。復患大證。依今人之見。尤宜峻補者也。而古人治之。僅用竹茹一升煎湯後。故凡治病之法。總視目前之現症狀況。如果六脈沉遲。表裡皆寒。的系三陰寒證者。即使其人本體強壯。又或絕欲十年。亦從陰治。若使所見脈證。的系陽邪。發熱煩渴便閉。並無三陰寒證者。即使其人本體虛弱。又復房勞過度。亦從陽治。如《傷寒論》中。陽明大熱之症。宜用葛根、黃芩、白虎、承氣之類。設使轉瞬之間。轉入三陰。即改用溫補。若陰症轉變陽症。治法亦可於溫補後。改用涼散。此一定之法也。

喻嘉言治黃長人犯房勞。病傷寒十餘日厥逆。醫將投以薑桂溫散之藥。作陰症治矣。喻氏改進調胃承氣湯。而厥還熱透。繼以大柴胡湯。而熱退身安。歸而告門人曰。凡傷寒病。初起發熱。煎熬津液。鼻干口渴便閉。漸至發厥者。不問而知為熱也。若陽證忽變陰厥者。萬中無一也。蓋陰厥得之陰證。一起便直中陰證。唇青面白。遍體冷汗。便利不渴。身倦多睡。醒則人事了了。與傷寒傳經之熱邪。轉入轉深。人事昏厥者。萬萬不同。如是證先犯房事。後成傷寒。世醫無不為陰證之名所惑。往往投以四逆等湯。促其暴亡。而卒至陰竭莫救。尚不知悟也。夫房勞而至傷寒者。其勢不過比常較重。如發熱則熱之極。惡寒則寒之甚。頭痛則痛之劇。所以然者。以陰虛陽往乘之。非陰盛無陽之比也。傷寒初起。便覺發熱發渴。定然陰分先虧。是以治陰症以救陽為主。治傷寒以救陰為主。傷寒縱有陽虛。治當看其人之血肉充甚。陰分可受陽藥者。方可還陽。若面黧舌黑。身如枯柴。一團邪火內燔腑臟。則陰已先盡。何陽可還耶。故見厥除熱。存津液之氣於什一。已失之晚。況敢助陽劫陰乎。

江苓友《傷寒辨證廣注》曰。人身一陰陽耳。而陰陽之根蒂。皆本於腎。好色之徒。兩腎受傷。陰虛者多。陽虛者少。陽虛者、命門火衰也。陰虛者、腎中水竭也。凡人入房過度。則精多所遺。所遺之精。皆為水而屬陰。況其作強之時。心火必熾。火熾則水流。水愈流則火愈熾。五內燥熱。外復傷寒而病邪熱。兩熱相交。腎水必枯。其人發煩躁。而舌黑生芒。則就死矣。語曰、傷寒偏打下虛人者。正此謂也。或曰誠如子言。則是人病傷寒。無所為陰症矣。余曰有之。陰症中寒也。其症乃是陽虛。陽虛之人。命門火衰。其平日必言語低微。飲食不化。四肢痿厥。腰以下冷。前陰不舉。小便清白。此為正氣不足。復為寒邪所襲。表裡四末皆冷。是為真寒之症。然亦不全因入房所致。即小兒亦有陰症者。斯恍然於房後不可盡作陰症觀矣。據炳章經驗所得。風寒感冒於表。食物生冷由胃傳脾。為真夾陰傷寒。若行房後。傷寒身熱。其病不從行房而得。無夾陰可言。其治法亦照表症用藥。惟傷寒熱退新瘥。即犯房事。名曰房勞復。身熱、下身沉重疼痛。大病初瘥。元氣精血本虛。犯房失精。重虛其虛。新邪乘虛而入故身熱。敗精留於精室。故下身沉重作痛。治宜扶元清熱。化瘀導濁。仍大小便而出。凡房勞復。詳明治法。已另補於第十一章傷寒復證條下。本節不復重贅。

【榮齋按】本節(夾陰傷寒)俞氏根據王海藏陰證治例,主張初用「溫經散寒」,繼用「溫補命陽熱壯脾腎,」善後用「雙補氣血調和陰陽」;他認定證因是由於房事後中寒,所以處治始終以破陰回陽立法。然而早在明末清初之際,喻嘉言、徐靈胎輩,都不同意以「溫熱峻補」之藥來治療所謂「夾陰傷寒」(見曹炳章先生按語中),陸九芝《世補齋醫書》里更肯定的說:「惟有發熱不是陰證,惟有陰證必不發熱。」在此,我們可以得出結論:俞氏的治法,它適應證為房後中寒,它現證必不發熱。他所述「身熱面赤」的證狀,是不應當有的;如其有之,便不適宜於「溫補」了。王德森《市隱廬醫學雜著》說:「今人於年輕有室之人,一經發熱,治之不應,必指為夾陰症,改用附、桂、參、地,大熱大補之品以殺之。不知房勞或遺精之後,感受風寒,亦必由太陽經入,仍屬陽邪,其熱必甚;兼以躁悶煩渴,尤宜清熱散邪,豈可反用熱藥?若果直中三陰,則斷無壯熱之理,必有惡寒蜷臥,厥冷喜熱等症,方可用溫散;然亦終無用滋補之法。」說理明白,可以作所謂「夾陰傷寒」的治療指針。

第六節·夾哮傷寒

【因】外感風寒。內發哮喘。但有夾痰飲寒哮。痰火熱哮之異。寒哮較多於熱哮。寒包熱哮則尤多。

【證】素有痰飲寒哮。猝受風寒大發者。一起即頭痛身熱。惡寒無汗。喘咳稀痰。喉中作水雞聲。日夜俯幾而坐。不得著枕。胸膈痞滿。舌苔白滑。中後滿布而厚。素有痰火熱哮。猝被風寒外束者。一起即頭疼發熱。畏風惡寒。喘咳濃痰。喉中有痰吼聲。日夜坐不得臥。面浮睛突。胸前痞塞。舌苔黃滑。中後滿布厚膩。

【脈】左弦緊。右弦滑者。風寒夾冷哮痰喘也。左浮弦。右滑數者。風寒夾熱哮痰火也。

【治】冷哮痰喘。先用射干麻黃湯。以發表散寒為主。送下冷哮丸(麻黃、川烏、細辛、蜀椒、白礬、牙皂、半夏曲、陳膽星、杏仁、甘草各一兩、紫菀、款冬花各二兩、上為細末、薑汁調神麯末、打糊為丸、每遇發時、臨臥生薑湯服二錢、羸者一錢。)除寒哮以定喘。俟表邪去而哮喘平。即用六君子湯。扶正氣以滌飲。外用冷哮塗法以除根。(白芥子、延胡索各一兩、甘遂、細辛各五錢、共為末、入麝香五分杵勻、調塗肺俞膏肓百勞等穴、塗後、麻瞀疼痛、切勿便去、候三炷香足、方去之。十日後塗一次、三次病根去矣。)熱哮痰喘。先用白果定喘湯。以宣氣豁痰為主。口噙清金丹。除熱哮以平喘。若表邪去而喘未平。繼用導痰湯加旋覆、海石、蘇子、白前。肅肺氣以除痰。終用加減玉竹飲子以保肺。總之哮喘一症。寒包火為最多。遇寒即發。飲冷亦發。雖亦有感溫暑而發。初治必兼辛散。開發肺氣切不可純用寒涼。使痰壅肺閉。猝致悶斃。惟見胸突背駝者。必為痼疾。不可救藥。

【秀按】哮症與喘不同。蓋哮症多有兼喘。而喘有不兼哮者。因哮症似喘而非。呼吸有聲。呀呷不已。良由痰火鬱於內。風寒束其外。古方如厚朴麻黃湯。越婢加半夏湯。時方如白果定喘湯。五虎湯加節齋化痰丸。表散寒邪。肅清痰火。此四方最為的對。或由初感寒邪。失於表散。邪伏於裡。留於肺俞。此即冷哮痰喘。若因遇冷即發。頑痰結聚者。宜用小青龍湯。送下立除冷哮散。(用胡椒四十九粒、入活癩蝦蟆腹中、鹽泥裹煅存性、分五七服、若有伏熱者忌用。)如因病根深久。難以猝除。頻發頻止。淹纏歲月者。即當口噙鍾乳丸。(滴乳石、製法、酒濕研七日、水飛七次、甘草湯煮三伏時、蘸少許捻開、光亮如蠧魚為度。麻黃、醋湯泡焙乾、光杏仁、炙甘草各三錢、研極細勻、煉白蜜丸、彈子大、五更臨臥各噙化一丸、去枕仰臥、勿開言、數日效、但必一生忌朮、以石藥慓悍、白朮壅滯、犯之恐有暴絕之虞。)逐漸以緩消之。或因坐臥寒濕。遇冷則發。此屬中外皆寒。苓朮二陳煎加麻、杏。調下蘆吸散。〔款冬花、川貝母、肉桂、炙甘草各三錢、鵝管石煅透五錢(即鍾乳之最精者)、共研細勻、每服一分、若平時、但以蘆管吸少許、噙化咽之。日三五次。〕外灸肺俞、膏肓、天突三穴以除根、或因酸鹽過食。遇冷飲食而發者。宜用三白餅子。(用白麵粉白糖各二錢、飴糖餅化汁、捻作餅子、爐內煠熟、劃出、加輕粉四錢搗勻、分作二三服、令病人食盡、吐出病根即愈、體虛及年幼者、分四五次服之。)搜滌淤積以湧痰。繼用異功散加細辛。補助宗氣以保肺。三湧三補。屢建奇功。或因積火薰蒸。遇風而發。用五虎湯加竹瀝達痰丸。上宣肺氣。下逐痰火。再避風寒。節厚味。自能痊愈。總之哮症禁用純涼劑。恐風邪難解。禁用大熱劑。恐痰火易升。宣氣疏風。勿忘病根。輕品如杏仁、橘紅、薄荷、前胡。重則如麻、桂、細辛、蘇、葶。未發時以扶正氣為主。《外臺》茯苓飲、苓朮二陳煎酌用。既發時以攻邪氣為主。大概以溫通肺臟。古方如小青龍、射干麻黃湯等。時方如白果定喘、蘇子降氣湯等。繼則下攝腎真為要。古方如《金匱》腎氣湯、真武合桂苓甘味湯等。時方如新加八味地黃湯、六味地黃湯加青鉛。若久發中虛。又必補益中氣。其辛散苦寒。豁痰破氣之劑。在所不用。

【廉勘】《內經》有喘無哮。至唐宋始哮喘並論。雖皆屬呼吸困難。而病理證候不同。哮者氣閉而不得出。其初多冷痰入肺竅。寒閉於上。則氣之開闔不利。遂抑鬱而發聲。故俗稱氣吼病。有肺症。有胃症。有督脈症。肺症多起於風寒。遇冷則發。氣急欲死。其時惟麻黃、砒石之性味猛烈。始可開其關而劫其痰。麝香之氣性走竄。始能通其竅而宣其氣。予治哮症。審其外內皆寒者。每用麻黃二陳湯。迅散外邪以豁痰。送下加味紫金丹。(信砒五分、研細、水飛如粉、淡豆豉曬乾研末、一兩五錢、麻黃去節四錢、當門子四分、共研細而極勻、真綠豆粉搗和為丸、如芥菜子大、每服十丸、少則五丸。)速通內閉以除哮。用以救人。屢多神效。審其客寒包火者。每用白果定喘湯。調下猴麝二寶散(猴棗一錢、麝香一分、共研細勻、每服二分。)用以治哮。屢奏殊功。

胃症多起於痰積。內兼濕熱。惟脾有積濕。胃有蘊熱。濕與熱交蒸。脾胃中先有頑痰膠黏不解。然後入胃之水。遇痰而停。化為濁痰熱飲。不能疾趨於下。漸滋暗長。綿延日久。致肺氣呼吸不利。因之呀呷有聲而為哮。遇風遇勞皆發。秋冬以後。日夜如此。痰雖因引而潮上。而其氣較肺症稍緩。必待鬱悶之極。咳出一二點宿痰。如魚腦髓之形。而氣始寬。哮漸減。予治此症。審其濕痰上泛。窒滯中氣者。初用香蘇二陳湯。(沉香汁兩小匙沖、蘇子、竹瀝半夏各二錢、廣皮紅、生枳殼、真川樸各一錢、光杏仁、廣鬱金各三錢、生苡仁、浙茯苓各六錢、生薑汁四滴沖、費伯雄先生方。)調下導痰開關散。或送下丹溪豁痰丸。(制南星、姜半夏、輕粉各三錢、飛滑石六錢、巴霜一分半、研極細勻、皂角仁浸濃汁為丸、如芥菜子大、辰砂為衣、每服十粒、多則十五粒、開水送下亦可。)繼用三子導痰湯加炙皂角。豁痰利氣以燥濕。終用丹溪濕痰丸。(薑製南星、姜半夏各一兩、海蛤粉二兩、上青黛二錢共研細勻、神麯糊丸、如梧桐子大、朝晚各服錢半或二錢、廣皮湯送下。)日夜久服以除根。審其痰隨火升。上壅胸膈者。初用竹瀝滌痰湯。(栝蔞仁四錢、生桑皮、川貝、光杏仁各三錢、旋覆花二錢拌包飛滑石六錢、石決明八錢、天竺黃錢半、淡竹瀝半杯、薑汁兩滴同沖、挾肝火者加羚角一錢。費伯雄先生驗方。)送下節齋化痰丸。以蠲痰而降火。繼用費氏鵝梨湯。(鵝管石煅研、蜜炙麻黃各三分、栝蔞仁四錢、光杏仁三錢、川貝、茯苓各二錢、廣皮紅、竹瀝半夏、蘇子各錢半、射干一錢、梨汁兩大瓢、薑汁四滴同沖、費伯雄先生驗方。)緩通肺竅、除其積痰以芟根。

督脈症與肺常相因。多起於太陽經受風寒。內傷冷飲水果。積成冷痰。日久浸淫於肺臟。乃成哮喘。遇冷即發。背脊惡寒。喘息不得著枕。日夜俯幾而坐。初起雖用小青龍湯加減。辛散太陽以溫肺。繼用金匱腎氣湯加減。溫通腎陽以煦督。亦多時止時發。蓋因伏飲久踞。始則陽衰濁泛。繼則陰亦漸損。每見咳痰不出。上氣鬱悶。勉強咳出一二口。痰中稍雜以血點。此哮喘屬於虛寒。而陽傷略及陰分也。用藥偏剛偏柔。兩難措置。予仿吳門繆鬆心治範某哮喘案法。初用金水六君煎加減。(熟地炭四錢、當歸炭、青鹽陳皮各一錢、川貝二錢、鹽水炒光杏仁、浙茯苓、生苡仁各三錢、炙甘草四分。)繼則晨用通補肺督丸。(生耆皮、杏仁霜、姜半夏各兩半、米泔水浸曬生於朮、雲茯苓、炙黃羊脊骨、生曬菟絲子各三兩、嫩毛鹿角鎊二兩、桂枝木七錢、蜜炙麻黃、北細辛各三錢、廣皮紅一兩、炙黑甘草五錢、共研為末、用生苡仁煮漿糊丸、每服三錢。)以治病之本。晚用加味苓桂術甘丸。(米泔浸生於朮、浙茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯炙各三兩、桂枝木八錢、竹瀝半夏二兩、杏仁霜兩半、北細辛三錢、炙甘草六錢、水泛丸、每服錢半至二錢、淡姜鹽湯送下。)以治病之標。終用納腎通督丸。(熟地水煮四兩、歸身、嫩毛鹿角、澤瀉、姜半夏炒黃各一兩五錢、茯苓、生白朮米泔浸曬乾、羊脊骨炙黃打碎、杏仁霜各三兩、橘紅曬一兩、炙黑甘草五錢、熟附子七錢、懷牛膝一兩四錢、生牡蠣研細水飛、二兩、北細辛曬三錢、蛤蚧兩對、去頭足炙為末、薏苡煮漿搗丸、每服三錢、早晚空肚、淡姜鹽湯送下。)攝納腎陽。溫通督脈。疏刷肺氣。開豁濁痰。標本兼顧。每多宿疾全瘳。病勢稍輕者。酌用新加金水六君丸。(熟地四兩、姜半夏、歸身各兩半、茯苓三兩、廣橘紅一兩、炙黑甘草五錢、淡附子七錢、北細辛三錢、五味子二錢、煮米仁漿糊丸、外用水澄生半夏生薑二粉為衣、每服三錢、早晚空心、淡姜鹽湯送下。)以治積虛哮喘。效亦如神。此外若能按穴灸治。外貼膏藥。尤易除根。

總之感症夾哮。純寒症固多。寒包熱者亦不少。久必實中夾虛。總必色脈合參。隨證辨其寒熱虛實。而施治法。不必拘於冷痰入肺竅一語。橫於胸中。偏執辛散溫補之法也。至若但夾喘症。氣升而不得降者。多由表寒外束。痰涎內郁。則肺氣出入不利。隨逼迫而直升。故俗稱氣急病。每用白果定喘、蘇子降氣二湯。臨證奏效者多。雖然。喘症之因。在肺為實。在腎為虛。實證易治。如實而寒者。必有凝痰宿飲。上阻氣機。酌用小青龍、桂枝加樸杏湯。實而熱者。不外痰火濕熱。上干清竅。酌用麻杏石甘加桑皮、蘇子。葦莖湯加葶藶、大棗。外寒散而內熱清。則喘自止。後少復發。虛證難醫。若因根本素虧。腎虛氣逆。陰火上衝而喘者。此不過一二日之間。勢必危篤。但有精傷氣脫之分。填精以濃厚之劑。必兼鎮攝。《濟生》腎氣湯加鐵落、沉香。都氣湯加青鉛、蚧尾。則分從陰從陽以治之。氣脫則元海無根。陰竭陽越。全真益氣湯。參麥散加河車、石英、坎氣。急續元真以挽之。若平時氣弱。呼吸不調。呼氣短者。酌用苓桂朮甘湯。吸氣短者。酌用金匱腎氣丸。則分補中納下以治之。

【榮齋按】哮與喘相似而不同,秀山先生已有指出,但其主要的差別:喘為呼吸急促,哮是喉中有聲,不如喘開口出氣之多。一般治法,以吐痰為主。若遇冷而發者,宜溫疏肺氣,若寒包其熱者,宜清肺藥中兼加發散。齊有堂認為:「因肺竅中積有冷痰,一遇寒氣,從背心鼻孔而入,則肺脹作聲,每發如服紫金丹,不過七、八次,覺吐出痰涎腥臭,必愈。紫金丹——白砒(生用一錢)白礬(煅枯三錢)同研細末;淡豆豉(水潤去皮蒸熟搗如泥一兩)和前藥合勻,搓如綠豆大,遇症發時,先以冷茶送七丸,以不喘為愈。不必多增丸數,慎之。小兒止服二、三丸,神應之至。」他又指出:「脈浮而滑者易治,微細者難療。」關於紫金丹,他列舉幾個治例,一再強調實驗,並經過廉臣先生加減,事實證明,的確是一個治病救人的好方。

第七節·夾痞傷寒

(一名傷寒夾痞結)

【因】素有痰結成痞。或有氣聚為滿。猝感風寒。引動宿疾而發。或先由氣食相搏。或先由氣血互結。後感風寒而成。若由風寒犯太陽經。初治先當發汗。早用下藥。每成痞滿。

【證】初起頭痛身熱。惡寒無汗。胸膈痞滿。滿而不痛。氣從上逆。甚則發厥。不語如喑。或胸滿而兼痛。或脅滿痛。或腹脹疼。舌苔白滑。甚或白滑而厚。或前半無苔。中後白膩而厚。

【脈】左浮緊。右沉弦。或沉澀。或右寸關沉滑。或弦急而滑。皆傷寒夾痞結之候也。

【治】先用理氣發汗。香蘇蔥豉湯加枳、桔。或用十味流氣飲。(制香附、蘇葉梗各錢半、枳殼、橘紅、姜半夏、川樸、赤苓各一錢、桔梗七分、廣木香五分、炙甘草三分。)表散外邪。暢其氣以寬痞。若胸膈不寬。寒熱似瘧者。輕則柴胡枳桔湯。重則柴胡陷胸湯。氣食相搏者。神術湯加減。氣血互結者。清肝達郁湯加減。怒郁不泄。昏厥不語者。先用通關取嚏。次用仁香湯去丁香、白蔻。烊沖紫金片。若邪從火化。蒸痰壅氣。輕則膈上如焚。心煩懊憹。寒熱便閉者。用柴芩清膈煎。攻其里以和解。甚則胸膈痞悶。腹滿便閉。喘脹躁亂。胸腹堅如鐵石者。速用加味涼膈煎。下痰通便。以寬胸腹。若鬱火傷中。氣逆痞滿。腹痛便秘者。即用六磨飲子。下氣通便。以暢胸腹。必俟裡熱清。痞滿解。始可用白朮和中湯。溫和脾胃以善後。若痞滿雖解。而胃脘脹痛者。則用香砂理中湯加炒蝟皮、蜜炙延胡、疏暢中氣以除痛。終用木香理中湯(廣木香六分、姜半夏、廣皮、枳實拌炒白朮各一錢、青皮、春砂仁各五分、清炙草四分、煩熱、加姜炒川連七分、便閉、加海南子、炒黑醜各錢半。)調和中氣以除根。若但誤下成痞。滿而不痛者。在胸膈。用柴胡陷胸湯。在心下。用半夏瀉心湯加減。(姜半夏、姜炒條芩各錢半、枳實一錢拌炒川連七分、炒乾薑四分、清炙草二分、寒熱加川柴胡八分、渴加花粉三錢、去半夏乾薑、嘔加淡竹茹三錢、廣皮錢半、薑汁四滴沖、腹痛自利者、加白朮一錢、拌炒白芍一錢、浙茯苓三錢、溺少加赤苓、澤瀉各錢半。)如不因下早而為痞。乃表邪初傳上焦。尚未入胃。證雖痞滿。尚為在表。只用柴胡枳桔湯。和解以寬痞氣可也。

【秀按】痞者氣不通泰也。內覺滿悶。外無脹形。有濕熱太甚。痰氣上壅氣機為痞者。有飲食過多。滯氣上逆胸膈為痞者。有過服消克。不能疏化飲食為痞者。有中氣久虛。不能運行精微為痞者。有陽氣素虧。不能疏降濁陰為痞者。有大怒氣盛。不能發泄成痞者。有痰與氣搏。不得疏通成痞者。有痰挾血瘀。釀成窠囊作痞者。因不一。治亦不同。而其所以痞滿者。總由於氣不通暢。方以香砂寬中散為君。(制香附、廣木香各五錢、春砂仁、白蔻仁各三錢、真川樸一兩、炙黑甘草二錢、共研細末、每服二三錢。)因於濕熱挾痰者。必兼胃鈍肢懈。痰多溺澀。用小陷胸合四苓湯調下。因於飲食阻滯者。必兼噯腐吞酸。噁心腹痛。用消導二陳湯調下。因於克削傷中者。必兼時脹時減。中空無物。用六君子湯去甘草調下。因於中氣久虛者。必兼或寬或急。喜手按摩。用補中益氣湯調下。因於陽氣素虧者。必兼朝寬暮急。䐜脹難忍。用附子理中湯去草調下。因於大怒氣盛者。口中多血腥氣。甚則氣逆血溢。更或痰中見血。宜從氣鬱血瘀治。蘇子降香湯調下。(蜜炙蘇子、制香附、廣鬱金、焦梔、丹皮、山楂各錢半、紫降香、醋炒紅曲一錢、紅花四分、童便一杯沖、甚則加醋炒生錦紋錢半、光桃仁七粒。)因於痰與氣搏者。氣為痰膩而滯。痰為氣激而上。必多喘滿噫氣。宜從氣逆痰鬱治。增減旋覆代赭湯調下。因於痰瘀成囊者。脘腹雖多滿痛。按之呱呱有聲。甚則腸間抽疼。宜從痰凝血鬱治。新加栝蔞薤白湯調下。(栝蔞仁炒香三錢、光桃仁七粒、干薤白酒洗搗二錢、杜蒼朮八分、制香附、丹皮各錢半、控涎丹七分、藏紅花五分、韭白汁兩匙、薑汁兩滴同沖。)此外調氣寬痞之藥。如香附、紫蘇、薄荷、蔥白之疏泄衛氣。杏仁、蔻仁、枳殼、桔梗之疏暢肺氣。前胡、橘紅、蘇子、鬱金之疏化痰氣。神麯、廣皮、萊菔子、砂仁之疏消食氣。他若藿香之上行胃氣。厚朴之下泄胃氣。枳實能從上焦瀉小腸之氣。檳榔能從中焦瀉大腸之氣。青皮能伐肝氣以疏胃。沉香能平肝氣以納腎。柴胡、升麻能從下焦而升其清氣。豬苓、澤瀉能從上焦而降其濁氣。氣藥雖多。然多服過服。恣行疏利以求速效。反損真氣。每致愈疏愈痞而成氣虛中滿之臌症。皆由不辨因證。籠統治痞。喜行疏劑。但求暫時通快者階之厲也。故凡辨症不精。莫如先用外治燙運法。(麩皮一兩、拌炒生薑渣五錢、鹽水炒枳殼片一兩、炒熱布包、揉熨軟快為度。)收效甚速。俞氏方法。但舉其大要而言。盡美而未盡完善。特為補綴數條。以彌其闕。另有一種先由鬱怒傷肝,後感風寒的夾氣傷寒。婦女最多。男子亦間有之。初起香蘇蔥豉湯最為的對。若發自少陽經。寒熱往來。胸脅串痛者。柴胡枳桔湯亦多取效。若發自陰經。鬱積傷中。形厥如屍者。用三合絳覆湯。(真新絳錢半、旋覆花三錢、青蔥管五寸沖、光桃仁七粒、東白薇三錢、歸鬚錢半、廣鬱金三錢、蘇合丸一顆、磨汁沖。)若但鬱悶不得發泄者。偶感風寒。但略兼開鬱理氣。不可擅行破血消滯也。

【廉勘】夾氣鬱與夾食滯。初起時症多相同。而多右脈沉。手足冷。若嘔逆胸滿。頗類夾食。但夾食為有物。為實邢。舌苔厚白而微黃。胸膈滿痛不可按。而亦不移。夾氣為無物。為虛邪。舌苔白薄。胸膈滿痛。半軟而可按。先宜宣通其郁。然後解表清裡。自無不效。若不舒鬱而徒發表。則裡氣不能外達。而難於澈汗。遽用清下。則上氣不宣。多致痞逆。惟於解表藥中。加蘇梗、青皮、鬱金、香附之類。以宣其氣。則表易解。於清裡藥中。加栝蔞、川貝以舒其郁。則里易和。但川貝雖為舒郁要藥。而力薄性緩。必用至五錢一兩。方能奏效。若加四磨飲子。(即六磨飲子去烏藥、生軍。)則尤捷。若氣鬱化火。阻礙中焦。上則胸悶。下則便閉者。用六磨飲子。最效。其滿而不痛者為痞。屬無形之氣。滿而兼痛者為結。屬有形之物。凡有感症。夾痞結者頗多。但痞輕而結重。有邪未結而但滿者。有邪已結而滿痛者。痞滿以寬氣為主。輕則杏、蔻,橘、桔。重則蔞、薤、樸、枳。俞氏方法粗備。先祖詳為申明。已大致楚楚矣。若滿而兼痛。邪早結實。每因夾食、夾痰、夾瘀之故。與新邪或伏邪互結。或結於胸脅。或結於脘腹。痛不可按。甚則昏冒。雖因所夾不同。而其結痛拒按。閉塞不容喘息之狀則同。倘不細察詳問。鮮不認為本病應得之候。不先行速去之。則所受之邪。每為其羈留伏匿。不得透達。以致凶變。宜先與一服飛馬金丹。(生川軍、廣鬱金、五靈脂、上雄黃各一兩、巴豆霜、廣木香、賴橘紅各三錢、明乳香、淨沒藥、百草霜、辰砂、山慈菇各二錢各秤另研淨末分量、再合研一時許、令勻、米醋法丸、金箔為衣、如綠豆大、隔紙曬乾、瓷器緊貯、二十歲以上者、每服十二丸、稟強者加三丸、老年者七丸或九丸、二三歲者三丸或五丸、溫開水送下、半日或一二時許、非吐必瀉、此丹治夾痰食血等、結於胸脘、高突痛脹、不可抑按、不得呼吸、甚則欲吐不得吐、欲瀉不得瀉者、凡外感夾內傷、見有此狀者、無論大小、均可用之。)自能隨所結之上下。而施其吐下之功。得夾邪一解。正氣自伸。邪氣自現。按法調治本症。為較易耳。若夾宿飲而氣鬱成痞。甚則成窠囊者。許氏神術丸。每多不效。予仿薛生白先生法。用千金五香湯。(千金霜一錢煎湯、磨沉香、木香、檀香、降香、丁香各一兩匙。)效亦如神。若夾積水停飲。釀成痞氣。綿延日久。腹脹如鼓。按之呱呱有聲者。仿危亦林先生法。用加味控涎丹。(炒黑醜二兩、煨甘遂、紅牙大戟、白芥子、炒葶藶各一兩、芫花、上沉香各五錢、巴霜一錢、研細、薑汁糊丸、金箔為衣、如梧桐子大、每服五丸、淡薑湯送下。)繼用六君子湯去甘草加香附。補而兼疏。往往三瀉三補。厥疾頓瘳。總之因積成痞。初為痞氣。繼為痞塊。必審其何經受病。何物成積。認得分明。髮直入之兵以討之。血積如桃、紅、穿甲、䗪蟲、莪朮、瓦楞子、乾漆灰、醋炒生軍等選用。痰積如風化硝、浮海石、海蛤粉、半夏曲、杜膽星、生枳實、礞石、白芥子、蘿蔔子、海粉、竹瀝、荊瀝、薑汁、石菖蒲汁等選用。水積如大戟、甘遂、芫花、商陸、千金霜、黑白醜等選用。酒積如酒麴、葛花、檳榔、橄欖、枳椇子等選用。茶積如薑黃、茱萸、川椒、生乾薑等選用。肉積如山楂、蘿蔔子、阿魏、朴硝、毛慄殼灰等選用。蟲積如雷丸、鶴蝨、雄黃、錫灰、蕪荑、巴霜、使君子、棗兒檳榔等選用。瘀積如三稜、莪朮、巴豆、大黃、鱉甲、䗪蟲、虻蟲、水蛭、夜明砂、地慄粉等選用。各從其類。以直搗其巢穴。如經云、大積大聚。其可犯也。衰其大半而止。即調脾胃以養正。使積自除。前哲周慎齋曰。凡痞積不可先用下藥。徒損正氣。病亦不去。當用消積藥使之熔化。則除根矣。積去須大補。誠治由積成痞之格言也。惟素有遺泄。氣虛於下。痰結於上。飲食難化。而成鬱結痞滿之證。似隔非隔之候。最為難治。(榮齋按:以下詳論痞積之上實下虛治法。)不但滋補陰虛藥。於開膈進食。固有大礙。即用香砂六君子湯。調補兼施。往往痞滿益甚。食即停留不下。因下虛者不宜驟升。升則濁氣在上。反生䐜脹。亦不宜專用破氣。愈破愈痞。總宜疏導鬱滯。升降互用。合成疏通。使胸膈日寬一日。穀氣日增一日。則津液從上輸下。陰氣不補而自補矣。初用升降疏郁湯。(蘇子、山楂各二錢、廣皮紅、半夏曲各錢半、茯苓、烏藥、制香附拌炒五穀蟲各一錢、蜜炙升麻三分、柴胡四分、韭汁二匙、薑汁二滴、同沖。)次用和中暢衛湯。(制香附、蘇葉梗炒神麯、北沙參各一錢、杜蒼朮、川貝、撫芎、連翹各八分、苦桔梗六分、廣木香四分、春砂仁三分沖。)又次用八物順氣湯。(白芷、烏藥、青皮、陳皮各一錢、茯苓、白朮各錢半、米炒黨參八分、清炙草五分。)送下沉附都氣丸。(熟地八兩、山萸肉、山藥各四兩、茯苓、澤瀉、丹皮各三兩、沉香、淡附片各一兩、北五味五錢、蜜丸、如桐子大、每服二錢。)臨臥口含陳氏噙化丸。(米炒西洋參六錢、醋製香附、廣皮紅各四錢、川貝、桔梗各三錢、松蘿茶二錢蒸爛、同竹瀝梨膏為丸、每丸一錢。)使睡中常有藥氣。徐徐沁入。以疏通其胸膈中脘之間。必使新結不增。舊結漸解。然後朝用二加龍蠣湯。(生白芍、化龍骨各二錢、東白薇二錢、清炙草八分、煅牡蠣四錢、蜜煨生薑一錢、大紅棗三錢、淡附片五分。)滋陰潛陽。封固下焦以收火。夜用運痰丸。(半夏曲四兩、薑汁竹瀝制、姜炒川連一兩、廣木香、沉香、清炙草五錢、黨參、於朮、茯苓各三兩、薑汁竹瀝泛丸、每服二錢。)益氣化痰。疏補中上以除根。此痞結之上實下虛。最為綿延難愈者也。雖然。氣虛中滿症。亦屬難治。每仿陸肖愚先生法。進退調補。酌用補氣養榮湯。(黨參、白朮、歸身、白芍、川芎、茯苓木、香豆蔻、初用香蔻七八分至一錢。)調下寬膨散一錢。(頂大蛤蟆一隻、破開、用春砂仁蘿蔔子填滿、黃泥封固、炭上煅燒研、去渣。)參朮但用六七分。而中滿稍減。繼則參朮不減。香蔻寬膨。增至錢半。而飲食漸加。中滿較寬大半。後漸加參朮至二三錢。減香蔻寬膨至三分。或進或退。約二三十劑。始奏全功。

【榮齋按】痞與結胸,同為硬滿之症,當以痛為辨。滿而硬痛為結胸,為實熱,宜陷胸法治之;滿而不痛為痞滿,為虛熱,宜用瀉心法治之。文獻告訴我:治痞要藥,在乾薑,黃連二味,半夏、黃芩、甘草、大棗、四味、則輔佐而已;偏於寒則多用乾薑,亦可參以附子,偏於熱則多用黃連,亦可參以大黃,偏於中虛則加人參,或涉表邪一二則加生薑,並可與旋覆代赭黃連等湯出入互用。此外為暑濕痰食,痧穢凝結成痞者,則參用葉天士法,足以補本節所載之缺——如膈悶心煩痞滿而喘急者,熱痰內閉也;宜梔豉湯加川鬱金、栝蔞仁、枳實、杏仁之類,開之宣之。如脘中痞悶而兼頭脹目黃,脈象濡澀者,此暑濕伏邪凝滯胸中也;宜清疏中焦,川連、枳殼、半夏、厚朴、鬱金、草蔻、滑石、茯苓皮之類。若觸穢暑兼挾食滯,脘中痞滿,飽悶嘔惡。腹中板痛;亦宜清疏中宮。如廣藿香、川鬱金、川連、枳殼、白蔻、厚朴、木香汁,生楂肉,萊菔子之類。若暑濕之邪未清,誤投補劑,以致胸膈脹滿,脘中痞悶硬痛,幾成結胸者;亦宜瀉心法治之。或加二陳、枳實、厚朴、川連、楂肉、鬱金、萊菔子、木香汁之類。另有王孟英治陳赤堂妻,痰熱阻痹,用小隔胸合溫膽雪羹加旋覆、薤白。(見王孟英《醫案》)則又得對症投藥,靈活運用之妙。

第八節·夾痛傷寒

(一名傷寒夾胃脘痛)

【因】素有肝胃氣痛。外感風寒。觸動而發。有表裡上下左右之別。氣血虛實寒熱之分。

【證】頭痛身熱。惡寒無汗。胸脘滿痛。噁心吐酸。或兩脅痛。或腹脹痛。或少腹痛。舌苔白滑。或黃白相兼。或灰白不燥。甚或黃濁。

【脈】左浮緊。右弦急。或浮或沉。甚則沉弦而澀。皆傷寒夾內痛之候也。

【治】先當理氣發汗。香蘇蔥豉湯加延胡、乳香。去表邪以止痛。表邪去而痛不止者。必有凝痰伏飲。或有宿食瘀血、當明辨病根。細審部位以施治。胸引兩脅串疼者。屬痰氣互結。初用柴胡陷胸湯加乳香、沒藥。和解鬱結以住痛。繼用大柴胡湯送下控涎丹。緩下痰飲以除根。不應。即用蠲飲萬靈湯調下紫金片。速除痰飲。胃脘堅痛。甚或有塊。痛不可按者。屬宿食阻氣。初用神術湯加乳、沒。溫中疏滯以緩痛。繼則枳實導滯湯加延胡。逐下宿滯以除根。不應。即用六磨飲子調下當歸導氣散。下氣攻滯。痛不可按。按之卻軟。甚則痛極如狂。或至昏厥不省者。屬瘀血凝結。輕則五仁橘皮湯合代抵當丸。滑利通瘀以止痛。重則桃仁承氣湯。峻攻瘀熱以除根。若肝火爍胃。飢不欲食。食則吐蛔。甚則煩躁昏厥者。屬蛔厥蟲疼。初用連梅安蛔湯。清肝止痛以定厥。繼用雪羹吞下更衣丸、瀉肝殺蟲以除根。惟屢經通逐而痛益甚者。屬虛痛。偏寒者。加味小建中湯倍當歸。溫和肝脾以調補之。偏熱者。四物絳覆湯。濡潤血絡以緩和之。甚則導火歸原。如加味《金匱》腎氣湯。納氣歸腎。或新加八味地黃湯等。皆可對病酌用。然不多見。臨症時細心斟酌。不可輕試。總之痛則不通。通則不痛。或用溫通。或用涼通。或用疏通。或用攻通。因時審症。量體制方。必使其氣血通調。則抑塞者通暢。鬱結者通達。而痛自止矣。此皆傷寒夾痛之要法也。

【秀按】凡素有胸脅脘腹諸痛。因外感觸動宿疾而發者。俞君用香蘇蔥豉湯加延胡、乳香。既能解表。又能緩痛。宣氣活血。行經通絡。外內兼理。方殊輕穩。蓋因表氣宣通。則裡氣亦得疏通。痛必稍緩。即有胃脘留伏痰飲之腹痛。腎虛足不任地之腳心痛。腎衰風襲之下體痿弱。骨節疼痛。病雖從內而發。其實痛在經絡。所以治表之藥。總無妨於本病。其次胸脅肩背諸痛。證雖不一。然悉為陽分之疾。縱有傷寒表證。而痛楚不堪者。不妨兼治其痛。此方加延胡、乳香。止痛最妙。且無引邪入犯三陰之虞。又次腰臍少腹諸痛。雖皆陰分之患。然既有表證。必當先解其表。表解然後治里。俞君明辨挾痰、挾飲、挾食、挾瘀、挾蟲、挾虛之故。審症既明。處方必效。真得通則不痛之要訣也。

【廉勘】風寒挾諸痛證。俞氏臨病求源。對症發藥。方法固多愜合。然必參以上夾食、夾痰、夾飲、夾痞、夾血諸篇。始能隨病策應。而安蛔止痛之法。照俞法治。輕症可效。症勢重者不應。必用沉香至珍丸。(沉香、廣木香、公丁香各四錢、廣皮、青皮、烏藥、莪朮、巴霜、川連、檳榔各一兩、神麯糊為丸、每服三五粒、淡姜鹽湯送下、或玫瑰花湯送下、善治九種胃痛、一切肝胃氣痛、兩脅脹滿、及嘔吐反胃、痰氣食滯諸症、殺蟲下蟲、尤有專功。)始克逐蟲下出。蟲出則疼自止。若素有頭風。偶患風寒者。每見服香蘇蔥豉湯。一二劑汗出身涼。往往頭痛愈劇。徹夜叫號。此由辛散過汗。激動風火。重傷血液。故痛益甚。當用菊花茶調散加減。(滁菊花、蘇薄荷、嫩桑芽、荊芥穗、制香附、夏枯草、苦丁茶、荷葉邊各一錢、炙甘草五分、細研為散、食後茶清調服二錢。)辛涼散風以泄熱。外用蓖麻貼法。(蓖麻、乳香各五分、麝香三釐、同搗爛成餅、貼太陽穴上、如痛定、急於頭上解開頭髮出氣、即去藥餅。)或用透頂散搐法。(細辛三莖、公丁香七粒、甜瓜蒂七枚、赤小豆七粒、梅冰五釐、麝香一分、前四味先研細末、後入冰麝同研極勻、盛小口瓶中、緊塞瓶口、令患人口含清水、隨左右搐一豆大許於鼻中、良久涎出即安、不愈、三日後再搐。)痛久不愈。須防起翳以害目。前哲如東垣丹溪。以為右屬濕屬痰。多氣虛。用半夏白朮天麻湯。(姜半夏、生於朮、明天麻各錢半、潞黨參、薑汁炒黃耆、浙茯苓、廣皮紅、六神麯、澤瀉各一錢、製蒼朮七分。)左屬風屬火。多血虛。用四物湯加蒼耳、細辛、薄荷、芽茶。蓋一主肥人頭痛。多是濕痰上冒。一主瘦人頭痛。多是血虛有火。斯誠要言。然就余所驗。靡不兼風。無風入。但作眩。不作痛也。且多是風毒。傍阻於髓海之旁。侵入於腦膜孫絡。腦系通目。目系入腦。故病之去路。多從目出而解。不解則傷目。目盲則頭風頓愈。歷驗不爽。予治偏頭風痛。每用淡婆婆根湯。(淡婆婆根三錢、明天麻、蔓荊子各錢半、滁菊花、白芷各一錢、川芎、當歸、木賊草各七分、小黑豆百粒、考淡婆婆、即俗呼淡親家母、味淡性平、草藥肆購之。)初起屢效。外治以解毒去風。性味之平正者。淡淡注之。如滁菊花、細芽茶泡湯冷注。以鼻注藥。而清竅自通。竅通則頭風自愈。或用點眼止痛法。(雄精、西瓜硝各一分、冰片、麝香少許、菊花、芽茶泡湯調、點目內眥睛明穴、男左女右、扶行數步、止偏正頭風固效、即治胃脘痛亦立效。)效亦如神。雖然。頭風一症。往往標寒而本熱。況屬風毒久踞。多從火化。當用輕清宣上。如羚角荷翹湯。(羚角片一錢、蘇薄荷八分、青連翹、夏枯草、苦丁茶、焦梔皮各錢半、鮮荷葉邊三錢、鮮青菊葉七片。)成績最多。外用一滴金。(人中白、乾地龍各二錢、共研細末、羊膽汁為丸、芥子大、每用一丸、新汲水一滴化開、滴鼻內。)時時注入鼻孔。奏功尤捷。俞氏但就夾胃痛言。未免闕漏。初用香蘇蔥豉湯加味。專治風寒。豈知夾胃痛一症。溫熱病亦最多。雖平時因寒而發。於此則但治其熱。蓋濕溫伏於膜原。溫熱伏於血絡。蘊釀蒸變。必從火化。伏邪自里達表。而發其胃痛痼疾者。多屬熱痛。則但於治伏邪藥中。加乳香、沒藥以止痛。延胡、桃仁以活絡。速使其伏邪透發。而胃痛自已。不必概以普通止痛之方混治也。總之通則不痛。治痛之理也。但通之之法。各有不同。調氣以和血。如疏肝流氣飲。(制香附、蘇葉梗、鬱金、蜜炙延胡各錢半、枳殼、青皮、通草各一錢、當歸二錢、烏藥、佛手片各八分、蔥管五寸沖。)六磨湯。(沉香、烏藥、枳實、廣木香、尖檳榔、酒磨各一匙、毛西參二錢煎湯、入鹽少許、將五汁和服、本方去枳實木香、名四磨飲。)香砂達郁湯。(廣木香、春砂仁各七分、制香附、焦山梔、廣鬱金各二錢、川芎、製蒼朮各六分、六神麯錢半、若濕鬱重、加赤苓、滑石、熱鬱重、加青黛、川連、痰鬱重、加浮海石、竹瀝半夏、食鬱重、加枳實、山楂、血鬱重、加桃仁、紅花,雖以理氣為主,亦可因病變通。)綠萼梅花丸。(黨參、茯苓、益智仁、砂仁各三錢、四制香附二兩、滑石七兩、山藥、黃耆各錢半、甘鬆、莪朮各五錢、遠志二錢半、桔梗一錢、炙甘草七分、用綠萼梅三兩、丹皮八兩煎湯、煮前藥曬乾為末、蜜丸、每重一錢、蠟封固、每服一丸、開水化送、王孟英曰:此方用藥頗奇,分兩多寡亦難測識,而功效甚著。)九制香附丸。(制香附十四兩、艾四兩、春三日、夏一日、秋三日、冬七日、一次酒、二次醋、三次鹽、四次童便、五次小茴香二兩、六次益智仁二兩、七次丹參二兩、八次薑汁、九次蘿蔔子二兩、制如法糊丸、每服三四錢、開水送下、武叔卿雲、香附乃血中氣藥、開鬱行氣、而血自調、婦人宜常服之。)《局方》聚寶丹。仁香湯。香砂二陳湯之屬。調血以和氣。如七釐散。琥珀散。(三稜、莪朮、赤芍、丹皮、當歸、熟地、官桂、烏藥、延胡索、琥珀、劉寄奴各一兩、研細、每服二錢、許叔微云、止血氣痛尤妙、救人不少。)四物絳覆湯。四物加二香湯。(加南木香六分、小茴香二分。)四物加蘭香湯。(加澤蘭、制香附各二錢、烏賊骨三錢、茜根八分。)四物加桃紅湯。(加光桃仁七粒、藏紅花四分。)濟陰八物湯。(即四物湯加延胡索、川楝子各一錢、廣木香、尖檳榔各五分。)歸芍調肝湯。(當歸、白芍各錢半、銀花、川斷各一錢、南木香片、紅花各五分、)丹參飲。(蘇丹參五錢、紫檀香一錢、春砂仁、明乳香各五分、)四物益母丸。(當歸一兩五錢、川芎、赤芍、紅木香各一兩、為末、益母膏打丸、每重一錢二分。)之屬通也。上逆者使之下行。如蘇子降氣湯。(蘇子、前胡、橘紅、仙半夏各錢半、當歸、川樸各一錢、炙甘草五分、沉香汁兩匙沖。)蘇子降香湯。(蘇子一錢、降香八分、冬桑葉、炒丹皮各錢半、川貝、丹參、廣鬱金各二錢、枇杷葉去毛筋淨五錢、生藕汁一杯沖。)沉香降氣散。(沉香、砂仁各六分、制香附錢半、蜜炙延胡、川楝子各一錢、鹽水炒甘草四分。)安東散。(蘇羅子炒、瓦楞子醋炙各四兩、陳香櫞、陳木瓜各兩隻炒、生蛤殼二斤生杵、研極細、每服三錢、赤沙糖湯調服。)丹溪海蛤丸。(海蛤粉二兩、栝蔞仁一兩、同搗為丸、用陳皮、生薑各一錢、紅棗肉七枚、煎湯送下、此丸滌飲降氣、專治痰飲胃痛。)肝胃二氣丹。(一次醋煅赭石、煅石決明、煅瓦楞子、路路通各八兩、旋覆花四兩、新絳、烏藥各二兩、青蔥管一把、以上八味、煎濃汁聽用、二次淡附子、吳茱萸、元胡、五靈脂、蒲公英、佛手柑各一兩、當歸二兩、制香附一兩五錢、炙草五錢、以上九味法制各取淨末、三次沉香、公丁香各一兩、木香、砂仁、川連各一兩五錢、寸香五分、以上各藥、照方法制、將前藥末和勻、以前藥汁攙入、量加曲糊杵丸、每粒潮重一錢五分、陰乾、辰砂為衣、白蠟封固、每服一丸、重者二丸、玫瑰花冰糖湯化下、此丹專治肝逆犯胃、脘脅作痛、嘔吐酸水、食不得入、兼治酒膈濕鬱等證、大有奇效。)沉香化滯丸(沉香六錢、山楂肉、川錦紋各一兩五錢、川樸、枳實、檳榔、條芩、陳皮、半夏曲、生曬朮、廣木香、杜藿香、春砂仁各一兩二錢、薑汁竹瀝泛丸、每服二三錢、淡姜鹽湯送下、專治脾胃不和、過食生冷油膩、停滯不化、胸膈飽悶、脅腹疼痛、一切氣痰痞積諸症、皆效。)下郁者使之上行。如逍遙散。(川柴胡七分、當歸、白朮、茯苓各一錢、酒炒白芍錢半、廣皮紅八分、蘇薄荷、炙甘草各五分、蜜煨生薑二片、加丹皮、焦梔各錢半、名加味逍遙散、加青蒿錢半、生鱉甲四錢、以治骨蒸、名逍遙加蒿鱉湯。)柴胡調經湯。(川柴胡七分、羌活、獨活、藁本、升麻、蒼朮各五分、葛根、當歸、炙甘草各三分、片紅花一分)和血逐邪湯。(川柴胡、焦枳殼、絳通各一錢、荊芥穗、嫩蘇梗、制香附、左秦艽各錢半、川芎、川樸各八分、益母草、澤蘭各二錢、生薑皮二分。)逍遙加減湯。(本方去白朮加制香附廣鬱金各二錢。)逍遙二陳湯。柴胡四物湯。加減小柴胡湯之屬亦通也。中結者使之旁達。如新絳旋覆花湯。(真新絳二錢、旋覆花包煎錢半、青蔥管五寸沖。)三仁絳覆湯。三合絳覆湯。四物絳覆湯。通竅活血湯。清肝活絡湯。(歸鬚、澤蘭各二錢、新絳、赤芍、廣鬱金、紫蘇旁枝各錢半、桃仁、三七、枳殼、青皮各一錢、瓦楞子煅研四錢、馬培之先生驗方。)舒筋通絡湯。(歸鬚三錢、秦艽、川芎、桑葉、酒炒赤芍各錢半、廣橘絡、雞血藤膏各一錢、雷少逸先生驗方。)蔞薤絳覆湯。(栝蔞仁二錢、干薤白燒酒洗搗三枚、仙半夏、赤苓、新絳、旋覆花各錢半、春砂殼七分、桂枝三分、青蔥管五寸、徐守愚先生驗方)蠲痛丹。(制川烏、地龍各五錢、全蠍酒洗七隻、炒黑醜四十九粒、麝香五分、酒糊丸、每重四分、每服一丸、好酒送下。)蠲痛活絡丹之屬。(蠲痛丹加制草烏、陳膽星各六錢、乳香、淨沒藥各三錢。)周痹者使之走竄。如桃仁䗪蟲丸(光桃仁二兩、䗪蟲、炙蜣螂蟲、五靈脂炒各一兩、桂枝尖五錢、蜀漆炒黑三錢、用老韭根白搗汁泛丸、每服二錢、桑枝尖、青松針各五錢、煎湯送下。)龍鯉宣痹丸。(乾地龍酒炒一兩、蜣螂、全蠍、穿甲俱用酒炒各五錢、露蜂房炒、制川烏各三錢、明乳香二錢、麝香三分、用酒煮黑大豆汁泛丸、每服一錢、陳酒送下。)當歸䗪蟲丸。(歸鬚二兩、䗪蟲炙、光桃仁延胡酒炒、山楂肉炒各一兩、蜣螂蟲焙、川甲片酥炙、五靈脂酒炒各五錢、酒煮黑大豆赤小豆汁泛丸、每服一錢、陳酒送下、以上三丸、皆葉天士先生驗方。)地龍湯。(地龍焙乾、獨活、黃耆酒炒各一錢、當歸梢、羌活各錢半、蘇木、炙甘草各八分、紫猺桂、麻黃蜜炙各五分、光桃仁十粒、專治瘀積督脈、腰脊痛不可忍。)之屬皆通也。寒者溫之使通。如烏附椒薑湯。(制川烏炒黑川附子炮黑各三錢、川椒炒黑一錢、黑炮姜錢半。)桂苓二薑湯。(川桂枝八分、浙茯苓三錢、蜜炙生薑錢半、高良薑、延胡索、姜半夏各一錢。)加味栝蔞薤白湯。(栝蔞仁炒香、干薤白燒酒洗搗、姜半夏、浙茯苓各三錢、川桂枝一錢、生薑汁四滴沖。)良附蠲痛湯。(高良薑一錢、制香附、光桃仁各二錢、姜半夏、雲茯苓各三錢、酒炒延胡一錢、紅豆蔻三分、研沖。)厚朴溫中湯。(川樸、廣皮、赤苓各一錢、草豆蔻、廣木香、乾薑各五分、炙甘草四分、以上五劑、皆葉氏驗方。)神香聖朮煎。加味小建中湯。當歸建中湯。(小建中湯加當歸三錢。)當歸四逆湯。正陽四逆湯。尤氏靈香丸。(白胡椒、炒枳實、白檀香、廣木香、杜紅花各一兩、五靈脂去砂五兩、水泛為丸、如梧桐子大、每用七丸噙化、痛即止。)鐵彈丸。(川烏炮一兩五錢、乳香、沒藥各一兩、五靈脂酒研澄去砂石曬乾淨四兩、麝香一錢、為末、滴水為丸、彈子大、食後薄荷、臨臥溫酒各服一丸、專治陰濕風毒、入傷血絡、筋攣骨痛、麻瞀不仁。)丁香爛飯丸。(丁香、木香各一錢、香附、益智、青皮、三稜、莪朮各三錢、甘草二錢、蒸餅糊丸、每服一錢、淡薑湯送下、專治胃弱飲冷、脘腹滯痛。)金匱九痛丸。(淡附子三錢、炙狼牙、淡吳萸、乾薑、黨參各一錢、巴豆霜一分、研細、煉白蜜丸、梧子大、溫酒送下、強人三丸、弱者二丸、兼治卒中惡、腹脹痛、口不能言、又治連年積冷、流注心胸痛、並冷衝上氣、落馬墜車血疾等皆主之。)胡蘆巴丸。(胡蘆巴、川楝子、小茴香各兩半、吳茱萸一兩、炒黑醜八錢、巴戟肉六錢、酒糊丸、每服一錢、專治奔豚疝氣、小腹有形如卵、上下來去、痛不可忍、及繞臍絞結、攻痛嘔吐等症。)良附丸之屬。(高良薑、生香附各四兩、蜜丸、每服二三錢、米飲送下、專治胃寒氣滯、胸膛軟處一點痛、經年不愈、或母子相傳、最宜服此。)熱者清之使通。如枳連二陳湯。(枳實一錢拌炒川連八分、竹瀝半夏、廣皮、赤苓、山楂各錢半、滑石包三錢、木通、葛根各七分、生炙草各二分、專治食積痰飲、脘痛痞脹。)統旨清中湯。(川連、姜半夏各一錢、焦山梔二錢、廣皮、茯苓各錢半、草豆蔻七分、清炙草六分。)清中蠲痛湯。(焦山梔、制香附各錢半、姜炒川連六分、焦六曲一錢、川芎、蒼朮、橘紅各五分、炮姜三分、專治中脘火鬱痛作即發寒熱。)梅連泄肝湯。(烏梅肉三分、拌炒小川連六分、生白芍二錢、川楝子一錢、左牡蠣生打三錢、桂枝木二分。)連梅安胃湯。(川連六分、烏梅肉三分、生白芍三錢、川楝子一錢、歸鬚、橘絡各八分、淡姜渣三分、炒川椒二粒。)五汁一枝煎。新加酒瀝湯。清肝達郁湯。龍膽瀉肝湯。連梅安蛔湯。加味金鈴子散。(金鈴子三錢、蜜炙延胡、赤芍、焦山梔各錢半、枳殼、青皮、橘紅、通草各一錢、生甘草五分、善治怒動肝火、脅肋作痛、呼吸不利、手不可按。)芎犀丸。(川芎、龍腦、石膏各四錢、西洋參、浙茯苓、細辛、炙甘草各二錢、犀角、生山梔各一錢、阿膠錢半、麥冬三錢、蜜丸如彈子大、辰砂為衣、每服一丸、食必細嚼、茶酒任下。)枳實消痞丸。(枳實、川連、川樸各五錢、黨參、白朮、茯苓、仙半夏、炮薑、麥芽各二錢、生甘草一錢、蒸餅糊丸、每服三四錢、開水送下、專治心下虛痞、腹中脹疼、食難運化、欲成痞塊。)左金丸之屬。(川連六兩、吳茱萸一兩、研細、水法丸、每服一錢、開水送下、專治肝火鬱結、脅肋攻痛、吞酸吐沫、疝氣痞結、此丸如生白芍二兩、名戊己丸。專治肝脾不和、脘腹作痛、熱瀉熱痢。)虛者助之使通。如《外臺》建中湯。(炙黃耆、生白芍各三錢、姜半夏五錢、桂心、炙甘草各一錢、生薑二錢、大紅棗六枚、飴糖一兩、善治氣血虛寒、不能榮養心脾、其痛綿綿不絕、輕按反痛、重按則緩、正是虛痛、奇效。)景岳暖肝煎。(甘杞子、當歸各二錢、烏藥、沉香、小茴、赤苓各一錢、紫猺桂五分、蜜炙生薑八分、專治肝腎虛寒、小腹疝疼、再加桃仁五粒、山萸肉八分、防風五分、細辛二分、治肝虛脅痛奇效。)膠歸四逆湯。(即當歸四逆湯加陳阿膠錢半、專治肝臟虛寒、四肢厥逆、兩旁季脅串痛、吞下烏梅丸十粒、尤效、若當臍左右而痛、此屬衝脈虛寒、加吳萸五分、蜜炙生薑一錢、水酒各半煎服。)延胡川楝湯。(蜜炙延胡錢半、酒炒川楝子、炙甘草各一錢、熟地二錢、淡附子、紫猺桂各七分、治臍下冷撮痛、及陰內冷如冰、最效。)地黃雙桂湯。(熟地三錢、桂枝尖、紫猺桂各五分、酒炒白芍錢半、當歸、茯苓各一錢、治怯寒脈虛、當臍痛、便溺不利、多效。)疏肝益腎湯。(即六味地黃湯加川柴胡七分、酒炒白芍三錢、加肉桂、沉香各五分、名香桂六味湯、加歸身、白芍各三錢、名歸芍六味湯、皆能疏肝益腎、善治虛寒疼痛。)膠地寄生湯。(陳阿膠烊沖錢半、細生地、桑寄生、黃草川斛各三錢、甘杞子、浙茯苓各錢半、九孔石決明生打一兩、專治血虛絡空、肝厥胃痛、痛引背脅、頭暈嘈雜、兩膝脛冷、多效。)制肝益胃湯。(炒白芍錢半、炒焦烏梅三分、蜜炙化橘紅五分、真伽南香磨汁四小匙沖、吉林參一錢、雲茯苓切小塊五錢、善治體虛動怒、肝乘脾胃、痛不飲食、上吐涎沫、下泄腹痛、以上皆葉氏驗方。)魏氏一貫煎。(細生地、北沙參各三錢、歸身、白芍各錢半、甘杞子、川楝子各一錢、口苦燥者、加酒炒川連四分、善治胸脘脅痛、吞酸吐苦、疝氣瘕聚、一切肝病、魏玉橫先生驗方。)膠艾絳覆湯。(陳阿膠烊沖二錢、醋炒艾葉三分、墨魚骨三錢、真新絳、旋覆花包煎各錢半、青蔥管三寸沖、善治虛體鬱結傷中、脘脅串痛、胡在茲先生經驗方。)小安腎丸。(制川烏、川楝子、制香附各四兩、食鹽二兩、河水二升、煮盡為度、曬乾後、入藥、小茴香三兩、熟地二兩、花椒一兩、酒糊丸、每服二三錢、溫酒送下、專治腎氣虛寒、男子睪丸腫痛、婦女小腹脹疼、及陰盛格陽、牙齦動搖出血。)香砂六君丸。(黨參、於朮、茯苓、制香附各二兩、姜半夏、廣皮、炙甘草各一兩、春砂仁兩半、水法為丸、每服兩三錢、專治中虛氣滯、飲食不化、嘔惡脹滿、胃痛、腹鳴泄瀉等症。)烏梅安胃丸。(烏梅炒三十枚、乾薑一兩、川連一兩六錢、淡附子、黨參、桂枝、細辛、川柏各六錢、當歸、川椒炒各四錢、將烏梅肉酒浸和蜜搗丸、每服一二錢、米飲送下、專治胃虛臟寒、得食則嘔、及厥陰症蛔厥吐蛔、腹痛久痢等症。)烏龍丸。(川杜仲鹽水炒八錢、於朮五錢、九香蟲五兩、廣皮車前子各四錢、玫瑰膏搗丸、每服二三錢、淡鹽湯送下、專治脾腎陽虛、肝鬱犯胃、脘脅脹疼、腹痛溺澀。)小安胃丸。(熟地、四制香附各四兩、炒川椒、小茴香、金鈴子各二兩、蜜丸、每服二三錢、治肝腎虛寒、犯胃疼嘔。)虎骨木瓜丸。(虎骨炙、淡附子、木瓜、淮牛膝各二兩、天麻兩半、淡蓯蓉三兩、將虎骨酒拌透、共為末、蜜丸、每服二三錢、淡鹽湯送下、專治肝腎兩虧、腰腿痠疼、腳膝拘痛、或熱痛如火、或冷疼若冰、加當歸三兩、秦艽二兩、名虎骨四斤丸、治症同前、更加步履艱難、似癱似瘓、多由酒色所傷、寒濕所襲。)虎骨四斤丸之屬。實者攻之使通。如陷胸承氣湯。枳實導滯湯。蠲飲萬靈湯。六磨飲子。加味涼膈煎。桃仁承氣湯。解毒承氣湯。雪羹送更衣丸。厚朴七物湯。厚朴三物湯。(即七物湯去桂、甘、薑、棗、專治濕熱裹食、不得化而悶痛便閉者。)千金備急丸,(生川軍、乾薑各二錢、巴霜一錢、蜜丸、如綠豆大、紅靈丹為衣、開水送下、先服一二丸、不應、服三丸、治冷飲食過度、心腹猝痛、如針刺狀、腹中腸鳴、下行便愈。)局方神保丸。(全蠍酒炒十枚、巴霜一分、廣木香、白胡椒各二錢五分、研細極勻、綠豆粉丸、如麻子大、辰砂為衣、每服三五丸、不應、可服七丸、薑湯溫酒任下、善能宣通臟腑、諸積氣疰痛、及胸腹脹疼皆治。)小胃丹。(即控涎丹、加川柏姜酒炒一兩、生川軍酒炒兩半、研勻、白朮膏搗丸、每服一錢、臨臥空心淡薑湯送下、專治濕熱痰飲、鬱結胸膈胃腸之間、痞滿脹疼。)木香檳榔丸。(廣木香、檳榔、廣皮、青皮、枳殼、三稜、莪朮、黑醜、川連、川柏、生川軍、制香附各二兩、芒硝三兩、水法丸、每服一二三錢、善治實積腹痛便閉、痢疾裡急後重。)沉香化氣丸。(沉香四錢、黨參、於朮各三錢、生川軍、青子芩各一兩、薑汁竹瀝和丸、每服二三錢、善治胸膈痞結、短氣喘促、噯氣吐酸、心腹疼痛。)消痞阿魏丸。(阿魏、川連、制南星、姜半夏、栝蔞仁、白芥子、連翹、神麯、川貝、麥芽、山楂、萊菔子各一兩、風化硝、食鹽、胡連各五錢、蜜丸、辰砂為衣、每服一二錢、開水送下、服後、食胡桃肉以除藥氣。三物䗪蟲丸。䗪蟲酒炒十個、光桃仁十粒、生川軍酒炒一兩、研勻蜜丸、陳酒送下五丸、日三服、專治干血內滯、目暗腹疼、及婦人經閉作痛。)沉香化滯丸。(沉香六錢、山楂、生軍各兩半、川樸、枳實、檳榔、條芩、廣皮、於朮、廣木香、姜半夏、鮮杜藿香、砂仁各一兩二錢、薑汁竹瀝泛丸、每服二三錢、專治過食生冷油膩、停滯不化、胸膈飽悶、腹脅滿疼、一切氣痰痞積諸症。)錢氏瀉青丸。(龍膽草、生川軍、焦山梔各一兩、川芎、當歸、羌活、防風各五錢、蜜丸、每服二三錢、薄荷竹葉湯下、專治外感風熱、內挾肝火、多怒善驚、筋熱發痙、目赤腫痛。)沉香至珍丸。枳實導滯丸。礞石滾痰丸。控涎丹。代抵當丸。當歸龍薈丸之屬。無非通之之法也。如偏執痛無補法。專以行氣下泄為通。則執一不通。安能免人痛苦哉。蓋因胸腹上下諸痛。寒熱虛實皆能致之。溫清消補諸劑。及發表攻里諸法。皆所以止其痛。故止痛無定方也。今因俞氏夾痛傷寒療法。簡漏殊多。爰臚舉以補述之。

【榮齋按】傷寒夾胃脘痛,俞氏說得很簡單。廉臣先生不辭艱辛,先補出「安蛔止痛」進一步的治法,又補出「頭風」的治法,再結合自己經驗,博採眾方,分列治痛十法;洋洋大篇,足夠應用了。

第九節·夾脹傷寒

(一名傷寒夾腫脹 又名腫脹兼傷寒)

【因】宿病腫脹為本。新感風寒為標。當察其腫之為陰為陽。脹之屬寒屬熱。屬虛屬實。或但腫而不脹。或但脹而不腫。或先腫而後脹。或先脹而後腫。或脹而兼喘。或脹而變臌、或脹而成蠱。必先其所因。伏其所主為首要。

【證】但腫而不脹者。屬水被邪結。當辨陰陽。陰水則肢厥體重。先腫下焦。繼則一身悉腫。陰股間寒。足脛腫甚。按之窅而不起。口淡不渴。大便自調。或竟溏瀉。小便雖少。卻不赤澀。甚或不利。舌苔白滑。或淡白而胖滑。陽水則面浮惡風。自汗心煩。先腫上焦。遍身盡腫。按之熱而即起。口苦而渴。小便黃濁。或竟赤澀。大便堅燥。或多膠閉。甚則二便不通。陰囊腫大。舌苔黃滑。或深黃而厚膩。但脹而不腫者。屬氣被邪裹。氣裹食脹。即胃脹。一名谷脹。胸腹滿。胃脘痛。上支兩脅。妨於食。食即益甚。鼻聞焦臭、大便甚難。甚則少腹䐜脹。引腰而痛。舌苔黃膩而厚。氣裹痰脹。即肺脹。一名喘脹。胸中痞滿。氣喘咳逆。目突如脫。鼻塞涕出。甚則腸鳴濯濯。滿腹脹痛。飧泄不化。舌苔白滑而膩。氣裹水脹。即脾腎脹。一名寒脹。肢懈體重。不能勝衣。氣悶善噦。睡臥不安。甚則腹滿引背。腰髀脹痛。小便癃閉。舌苔灰滑而膩。氣裹血脹。即心肝脹。一名血脹。煩心短氣。臥寐不安。甚則脅下滿痛。痛引小腹。腹起紅絲。重則青筋亦露。舌色深紫而赤。氣裹蟲脹。即大小腸脹。一名腑脹。腹大而硬。以指久按。其硬即移他處。又就所移者按之。其硬又移他處。或大腹。或臍旁。或小腹。無定處。或有物如蚯蚓蠢物。隱然指下。或凝結如筯而耕痛。起伏聚散。上下往來。浮沉出沒。變幻多端。舌苔現檳榔紋。隱隱有點如粞。先腫而後脹者。屬水凝氣結。先目窠上微腫。如新臥起之狀。頸脈動而時咳。身盡腫。手足尤甚。繼即由四肢而入腹。腹乃脹大。初以手按其腹。隨手而起。其狀如囊裹水。甚則按之窅而不起。如糟如泥。舌苔灰黑而膩。舌本胖大而滑。先脹而後腫者。屬氣化水行。初則胸腹脹滿。起於驟然。按其腹窅而不起。腹色不變。後乃漸散於四肢。氣滿於皮膚中。身盡腫而皮厚。𪔣𪔣然而不堅。舌苔滑白。或薄或厚不一。脹而兼喘者。屬脾水久漬。逆行犯肺。始則腹脹浮腫。小便不利。繼即咳嗽氣喘。甚則坐不得臥。俯不得仰。舌苔灰白而滑。或黃白相兼而膩。脹而變臌者。屬脾腎陽虛。陰濁滿布。獨脹於腹。腹膨如鼓。外雖堅滿。中空無物。任入揉按。痛癢不關。初則旦食不能暮食。繼即稍進飲食。飽悶難受。四肢日見瘦削。大便溏而溺澀。舌苔淡白胖滑。脹而成蠱。則非血即蟲。非蟲即血。蟲蠱則腹大如箕。時或脹痛。重按則痛始緩。四肢瘦削。飲食乍進乍退。面色或紅或白。口唇獨紅。內有白點。多嗜肥甘。飢即口吐涎沫。嘈雜難忍。飽則腹雖不痛。脘滿難受。舌苔有點如粞。血蠱則腹脹如鼓。青筋橫絆腹上。或手足有紅縷赤痕。甚則爪甲青紫。小便利。大便黑。舌色紫赤而黯。甚或青紫。總之腫本乎水。脹必有滯。一兼外感風寒。外證雖有頭痛身熱。惡寒畏風。而無不先犯胸膈。而為煩悶不舒。氣逆嘔惡。

【脈】左浮弦。右沉小者。風寒夾陰水腫也。左浮弦。右沉數者。風寒夾陽水腫也。浮大而堅。按之反澀者。《內經》所謂堅大以澀者脹也。沉遲者為寒脹。沉數者為熱脹。沉小者為虛脹。沉滑者為實脹。弦大浮洪者易治。沉微細小者難治。沉細虛數者不治。

【治】陰水腫。初用麻附五皮飲。溫下發汗以消腫。繼用胃苓湯。實脾利水以除根。終用香砂理中湯。健脾陽以培元氣。陽水腫。初用五皮飲加荷、翹、浮萍。宣上發汗以消腫。繼用大橘皮湯去桂、術。加木通、車前、琥珀、燈心。通利小便以除根。終用百合茅根湯(蘇百合、生桑皮、通草各一錢、鮮茅根五十支。)清肺氣以滋化源。脹病兼感風寒者。初用十味流氣飲。先散其表。兼通其里。使表氣達。裡氣亦鬆。繼治其脹。脹有食痰水血蟲之別。雖是氣阻。總屬邪滯。統以五脹分消丸為主。(蘿蔔子四兩、巴豆肉十六粒拌炒去油、炙牙皂兩半、枳殼四兩、燒酒煮干切片炒、生川軍一兩醋酒同炒、琥珀末一兩、紫降香五錢、螻蛄十隻去足翅上截酒炒各研細、再研極勻、水法丸、如芥菜子大、用景岳十香丸半料為衣、每服五分、日二夜一、空心吞下。附十香丸方。沉香、木香、丁香、廣皮、皂角刺各二錢半、荔枝核。小茴、香附、烏藥、澤瀉各五錢、生曬為末。)通用消脹萬應湯。(地蛄螻三錢、大腹皮二錢、真川樸一錢、萊菔子二錢拌炒春砂仁五分、六神麯錢半、陳香團皮八分、雞內金兩張、人中白煅透五分、燈心五小帚。)送下消臌萬應丹。(治黃疸變臌。氣喘胸悶、脘痛翻胃、疳脹結熱、傷力黃腫、噤口痢等症、煅透人中白一兩、地蛄螻、萊菔子、六神麯各五錢、砂仁二錢、以上俱炒、陳香團一個、共研細勻、蜜丸、每服五七丸、燈心湯下。)分消其滯以通逐之。一俟脹退十之七八。即用白朮和中湯。除其根以善後。脹而兼喘。初用五子五皮飲。降其氣以平喘。氣降喘平。即用大橘皮湯加川樸、腹皮。快脾利溺以消脹。脹消十之六七。終用香砂六君子湯去草加樸。送下加減腎氣丸。(熟地四兩、茯苓三兩、官桂、澤瀉、萸肉、山藥、丹皮、車前、牛膝各一兩、淡附子五錢、為末、和熟地同搗蜜丸、每服七八十丸。)通補脾腎以善後。脹而變臌。名曰氣臌。俗稍稱腹脹。又稱為膨。全屬脾腎陽虛。故《內經》謂足太陰虛則膨脹。又曰。臟寒生滿病。《內經》雞矢醴。《東垣》分消湯。每不濟事。予用神香聖朮煎為主。朝送天真丹。(青化桂五分、沉香、琥珀、巴戟肉酒浸、小茴香、補骨脂炒香、葫蘆巴炒香、川杜仲炒去絲、川萆薢酒浸炒香、黑醜炒香各一兩、研極細勻、如桐子大、每服二錢至三錢、專治陽虛濕勝、腹脹堅大、按之不窅、臍腹痼冷、甚則腿腫如斗、囊腫如升。)夜送禹餘糧丸。(禹餘糧石、蛇含石、真針砂、同醋煮透煅研各三兩、製附子、紫猺桂、乾薑、茯苓、當歸、羌活、川芎、炒蒺藜、淮牛膝、青皮、大茴、蔻仁、廣木香、莪朮、三稜同醋炒各五錢、同研細勻、蒸熟為丸、如桐子大、每服二錢至三錢、葉氏去附子、莪朮、青皮加赤苓三兩、名鐵砂丸。忌鹽、一毫不可入口、否則發疾愈甚、善治濕滯傷脾、食不運化、肝鬱乘脾、氣臌虛脹、小便短澀、久則腿膝腳腫、上氣喘息等症、許學士朱丹溪云、此方乃治臌脹之要藥、病從小便內旋去,不動臟腑真氣、兼以溫和調補氣血藥助之、真神方也。)峻補其下。疏啟其中。往往十全三四。脹而成蠱。蟲蠱易愈。小兒居多。血蠱難痊。婦女為甚。初起通用五脹分消丸。蟲蠱。用檳榔大棗湯送下。(棗兒檳榔炒研三錢、炒香使君子肉、每歲一枚、照此遞加、大紅棗十枚、清晨空心服。)血蠱用當歸大戟湯送下。(全當歸一兩、紅牙大戟五錢、蜣螂蟲焙四隻。)一俟蟲下瘀降。脹退十之六七。即以白朮和中湯。隨症加減。調補脾胃以善後。總而言之。腰以上腫宜發汗。腰以下腫利小便。即《內經》開鬼門。潔淨府。治水腫之正法也。盪滌胃腸。直清陽明。即《內經》去郁陳莝。工在疾瀉。近者一下。遠者三下。治一切實脹。脹必有滯之正法也。臨病求源。對症發藥。皆可反掌收功。惟氣臌一症。最為難痊。雖屬脾腎陽虛。亦必由陰濁填滿。《內經》所謂濁氣在上。則生䐜脹也。所以直攻不可。蠻補不能。必須溫補之中。佐以辛通。通補兼施。以漸取效。必俟陰散陽通。濁降清升。腹皮日漸寬軟。脹大日漸收小。漸次康復。近者一月。遠者百日。乃可克奏全功。但臨證時。必先明告病家。此病仍癱癆臌膈之一。古今醫法。從無速愈痼疾之方。務必耐心調養。戒忿怒。絕房勞。慎起居。節飲食。調劑則緩緩圖功。不可以小不效見疑。亦不可以小見效中止。方有黍谷春回。轉危為安之一日。若病者求速愈。醫生圖速效。概從峻削直攻。其始非不暫消。其後攻之不消矣。再後愈攻則愈脹。腹皮繃急。以手按之。堅如鐵石矣。而其病從此必死不治矣。

【秀按】腫、脹、臌、蠱四端。辨明因證。分際極清。妙在五脹分消丸。取精用宏。執簡御繁。以少勝多。較之王金壇尊重丸。(沉香、母丁香、青木香、炙檳榔、枳實、青皮、廣皮、白芷、葶藶、蔻仁、木通、車前、滑石、參鬚各四錢、海金砂、胡椒拌炒蠍尾各二錢半、萊菔子炒六錢、白丁香錢半、郁李淨仁兩半、共研細而極勻、薑汁竹瀝和為丸、如桐子大、每服五七八丸、日二夜一、蓮鬚蔥白三枚生薑皮一錢煎湯下、專治便閉溺澀之實脹水腫、與琥珀散相間服、服後先大便爽利、六七日、則小便漸長、腹脹漸消、屢收捷效、但要食淡粥百日、諸般魚蟹蝦及豬羊肉、一不可犯、犯則復發不治。附琥珀散方。琥珀末五錢、黑醜炒香二兩半、葶藶子隔紙炒二兩、豬苓、澤瀉各炒取末兩半、同研細勻、每服三錢、五更時用酸糯米泔水、長蔥三根、煎至一碗、取起去蔥、入好酒一杯送下。)尤為力大而效速。即消脹萬應湯。白朮和中湯兩方。看似尋常。實有成績。予治脹病。審其起於驟然。先脹於內。後腫於外。小便赤澀。大便秘結。氣色紅亮。聲音高爽。脈滑數有力者。實脹也。每用萬應湯。取其消而不峻。隨症佐丸散以緩下之。氣脹調下香砂寬中散。水脹調下王氏琥珀散。痰脹送下竹瀝達痰丸。谷脹送下枳實導滯丸。不應。即用木香檳榔丸。(木香、川連、檳榔、川柏、廣皮、青皮、香附、枳殼、三稜、莪朮、二味醋炒、黑醜炒香、生軍酒炒各二兩、芒硝三兩、水法丸、每服二三錢。)血脹送下琥珀人參丸。(黨參、五靈脂酒炒各一兩、紫猺桂、生附子各五錢、赤苓、川芎、沉香、穿甲酒炒各三錢、共研細勻、濃煎蘇木汁為丸、每服錢半至二錢、早晚各一服、張石頑曰、此方人參與靈脂並用、最能溶血、為血蠱之的方也。)蠱脹送下消疳金蟾丸。(大癩蝦蟆十隻、將砂仁填滿其腹、以線系其腳、倒掛當風處陰乾、炙脆為末、同山楂、枳實、廣皮、檳榔、胡連、雷丸、使君子肉炒香、麥芽各一兩、黨參、於朮各五錢、共研勻細、丸如米粒大、炙甘草粉為衣、每服十丸至十五丸、五更空心時糖湯吞下、善治小兒疳脹、面黃脹大、肌瘦骨立、奇效。)小便不通。危在旦夕者。送下沉香琥珀丸。(琥珀另研、光杏仁、沉香、廣皮、防己、蘇木、赤苓、澤瀉各五錢、郁李淨仁搗如泥、葶藶隔紙炒各一兩、麝香一錢、共研細勻、蜜丸如綠豆大、每服四五十丸。)陰囊脹大。二便不通者。送下三白散。(白醜炒取頭末二兩、桑白皮薑汁炒、廣皮、木通各一兩、生白朮五錢、共研細勻、每服二錢。)酒毒傷胃。積成酒臌者。送下解酲豬肚丸。(雄豬肝一個、裝入小川連末一兩、檳榔末五錢、春砂仁末二錢、煨甘遂二錢、白酒藥炒二錢、用河水煮極爛、搗透為丸、每服一錢、如有酒缸內不化之糯米、團成一段者、焙乾研細、加入三錢、尤妙。)積久成痞。痞散為臌者。送下消痞丸。(生香附醋炒四兩、延胡索醋炒兩半、歸尾二兩、川芎、紅花、浮海石、瓦楞子火煅醋淬各一兩、醋打麵糊為丸、如桐子大、每服四五十丸。)每多默收敏效。審其成於積漸。先腫於外。後脹於內。小便淡黃。大便稀溏。氣色枯白。語言低怯。脈細微無力者。虛脹也。每用和中湯。取其補而不滯。隨症佐丸散以緩消之。氣喘、衝下四磨飲。(即六磨飲子去枳實、木香、大黃、加高麗參汁兩匙、和勻同沖。)不應、吞下《局方》黑錫丹。(黑鉛、阿硫黃、煨肉果、紫猺桂各五錢、淡附子、沉香、廣木香、小茴香、葫蘆巴、補骨脂、陽起石、金鈴子各一兩、將黑鉛熔化、入硫黃候結成片研細、入余藥再研極勻、綠豆粉為丸、每服四五十丸、專治陰氣上衝、痰壅氣喘、肢冷脈伏、不省人事。)有痰。原方去神麯。加薑汁炒霞天曲烊沖戈製半夏。繼即調下理中化痰丸。(黨參、白朮、茯苓、乾薑各四兩、姜半夏六兩、炙黑甘草二兩、薑汁糊丸、每服二三錢、專治脾胃虛寒、痰飲內停、食減便溏、咳吐涎沫等症。)脾虛肝旺。腹脹如鼓者。送下小溫中丸。(醋煅針砂、制香附、炒於朮各四兩、姜半夏、雲茯苓、廣皮、六神麯、川連、苦參、生甘細梢各一兩、共研細勻、醋製神麯糊為丸、每服二三錢、服至溺利者即效、忌鹽。)黃胖水臌。腹膨腫滿者。送下大溫中丸。(製蒼朮二兩、炒山楂兩半、川樸、廣皮、青皮、雲苓、炒白朮、醋炒針砂各一兩、生甘細梢二錢、六神麯糊丸、每服二三錢。)屢多奏效。惟酒客好色。脾腎大虛。病由足股先腫。漸漸脹及於腹。按之如鼓。堅而且硬。咳吐涎沫。氣短喘息。脈雖浮大。重按即空。兩手脈皆不及於寸口。初用白朮和中湯加霞天曲、戈半夏。服二劑。少腹愈脹。痰涎愈多。二便不利。不能睡臥。繼用薛氏加減腎氣湯。服兩劑。雖無所礙。亦不見效。遂仿景岳大劑溫補法。用理陰煎加參、朮、附子。五劑後足腫漸消。十劑後腹脹大退。終以六君子煎。(即異功散加乾薑、)善其後以除根。益信《內經》久塞其空。塞因塞用之法。以治病起於經年累月。鼓脹全屬虛寒者。為精確不磨也。此證卻為俞君所未及。爰贅言之。

【廉勘】腫脹蠱臌諸病。俞氏多從原因療法。法固至當。然予推求其成病之總因。淺言之。不出外因、內因、及不內外因之三端。深言之。必從生理上推求病理。從病理上推求病源。匯通古今中外。始有精當之學識。而後能下正確之診斷。試先論腫。原其病因。陳無擇水腫敘論。冒風寒暑濕屬外。悲怒憂思屬內。飲食勞逸。背於常經。屬不內外。皆致此病。張筱衫曰。腫分陰水、陽水。脾肺腎虛。致水泛者為陰水。濕熱濁滯。致水溢者為陽水。《內經》謂水為至陰。其標在肺。其本在腎。其制在脾。故水溢為腫。無不本於脾肺腎三經。必先辨明虛實。虛因情志操勞。酒色過度。病後氣虛。其腫漸至。實因六淫外客。飲食內傷。忽然浮腫。其來必速。惟西醫謂回血管先有阻塞。然後水溢胞膜而為腫。如心以上大回管有一處阻塞。腦頸手之血。難返心房。上半身即見腫證。心以下大回管有一處阻塞。肝腎足之血。難返心房。下半身即見腫證。若水但聚在周身皮膜間。則手足腫。或全體腫。若水聚於腹。則為腹脹。其外因勞倦時。汗氣被冷風雨濕遏止。不得外泄於汗孔。勢必由吸管內泄。泄於大小腸則瀉。泄於皮膜則為腫。內因身虛心弱。則心房失功用。其力不足以逼血。血行阻礙。因而血中之水汁。妄從他處滲泄。泄於外膜則為腫。泄於內膜則為脹。故血管水泄為腫。最宜分別虛實。此與陳無擇所云。腎虛則火虧。致陰水凝滯。肺滿則泛溢。使陽水沉潛。沉潛則氣閉。凝滯則血淖。經絡不通。樞機不轉。水乃不行。滲透皮膚。皮膚浮腫。足脛尤甚。兩目下腫。腿股間冷。胸腹堅脹。不得正偃。偃則咳嗽。上為喘急。下為腫滿。其說大同而小異。辨其病狀。陰水腫。先腫下體腰腹脛跗。後遍身腫。皮色青白。口不渴。大便溏。小便少。陽水腫。先腫上體肩背手面。後遍身腫。皮色黃赤。口煩渴。大便閉。溺熱澀。氣腫。皮厚色蒼。一身盡腫。自上而下。按之不成凹而即起。四肢削瘦。胸膜痞滿。水腫。皮薄色澤。腫有分界。自下而上。按之成凹不即起。小便不利。上氣喘咳。痛風腫頭痛惡風。面浮身腫。皮粗麻木。流走注疼。黃疸腫。身目俱黃。面浮肢腫。便溏腹滿。溺短赤熱。婦女水分腫。病發於上。先水腫而後經斷。皮無赤痕。心下堅大。便溏溺少。血分腫。病發於下。先經斷而後水腫。皮現赤縷。小腹硬痛。便黑溺清。更有濕漬於脾。脾氣橫泄。四肢浮腫。喘不得臥。心腹脹滿。飲食難進。濕流於腳。腳氣支滿。上攻心胸。脘中脹悶。甚則嘔逆。二便不利。此皆水腫之類症。首當甄別。西醫謂皮膚水腫。大約有七。(一)心臟性水腫。皮現青色。呼吸困難。(二)腎臟性水腫。先腫顏臉。尿含蛋白。(三)炎症性水腫。寒戰發熱。頭痛惡心。皮色赤濁。溺短赤溷。(四)惡液質性水腫。用手壓之。皮不凹陷。先腫於眼瞼唇鼻頰頸。後及於腰腹四肢。(五)血管神經性水腫。起自血管運動神經障礙。時用手指壓之。不留痕跡。有硬度彈力性。(六)局部性水腫。多起於水血症或惡液質。或偏腫左側。或偏腫右側。或偏腫上肢。或偏腫下肢。或但頭面腫。或但腎囊腫。(七)麻痹性水腫。多生於組織液缺及筋肉援助。或半側麻痹。或四肢全麻。予按心臟腎臟性等水腫。多因於情志操勞。酒色過度。吾國通稱陰水腫。症雖屬虛。而有虛寒虛熱之不同。炎症惡液質局部性等水腫。多因於六淫外客。飲食內傷。吾國通稱陽水腫。症雖屬實。而有風熱、濕熱、積熱、瘀熱之各異。至於血管神經性水腫。吾國通稱氣腫。《內經》所謂膚脹是也。若麻痹性水腫。即吾國所云痛風身腫是也。惟陳氏謂經絡不通。樞機不轉。水乃不行。滲透皮膚。此四語實為腫病之總因。與西醫回管阻塞。水溢胞膜。其學說病理。可謂中外一揆矣。葉天士先生曰。初病治氣。久必通絡。予嘗推其理以治腫。及先腫後脹。先脹後腫。每於治腫各方中。佐以行氣通絡之品。往往獲效。因此予治腫症。但執簡以御繁。首分寒熱虛實。臨病求原以用藥。如因寒客皮膚而成氣腫者。林氏所謂膚脹屬肺是也。每用葉氏五皮飲。加生香附、紫蘇旁枝、鮮蔥須等。辛通絡氣以消腫。寒鬱下焦而成水腫者。《金匱》所謂石水正水是也。每用麻附五皮飲。重用澤蘭梗五六錢。溫通絡氣以退腫。寒飲浸肺。肺氣不化而先喘後腫者。《金匱》所謂溢飲肢腫。支飲咳逆是也。輕則用麻杏三皮飲。(蜜炙麻黃八分、光杏仁三錢、浙苓皮四錢、新會皮錢半、生薑皮一錢、紫菀、前胡各二錢、牛蒡子錢半、以上即葉氏驗方。)稍重用白果定喘湯。重則用小青龍湯加苓皮、石膏。(生石膏、浙苓皮各一兩、先煎代水。)宣肺降氣以行水。寒濕滯脾。脾氣失運而先腫後喘者。《內經》所謂諸濕腫滿。皆屬於脾是也。輕則用大橘皮湯。稍重用杏蘇胃苓湯。(光杏仁三錢、蘇子錢半、製蒼朮八分、真川樸一錢、赤苓、桑皮各三錢、廣皮、豬苓、澤瀉、大腹皮各錢半、春砂仁五分、生薑皮八分、此方去杏蘇、李惺菴先生名加減胃苓湯、統治水腫、隨症寒熱虛實加減、用之多驗。)重則用加減實脾飲。(老於術二錢、浙茯苓三錢、川樸一錢、青化桂、黑附塊各五分、廣木香、酒炒木瓜各八分、生薑皮一錢、大紅棗三枚、上沉香磨汁沖四匙、此方去沉香、肉桂、加草果、炮、姜大腹皮、陳皮、炙甘草、《濟生方》名實脾飲、統治陰水發腫、隨症加減。)溫脾利濕以降氣。風熱入肺。肺氣腫盛。不能通調水道。致上身腫而喘息者。此中醫所謂肺痹。西醫所謂肺積氣也。風重熱輕者。越婢加半夏湯。散風熱以降肺氣。熱重風輕者。葦莖藶棗湯。(鮮葦莖、即活水蘆根之青色者、冬瓜子各一兩、先煎代水、光桃仁七粒、生苡仁五錢、葶藶子二錢、大紅棗兩枚。)或用荷杏石甘湯。(蘇薄荷八分、光杏仁、栝蔞皮各三錢、霜桑葉、青連翹各二錢、焦梔皮錢半、用生石膏研細八錢、生甘細梢八分、先煎代水、此皆葉氏驗方。)送下清肺葶藶丸。(葶藶隔紙炒、川貝、木通各一兩、光杏仁、木防己各二兩、為末、紅棗肉丸、每服二三錢、李惺菴先生驗方。)瀉氣熱以消腫痹。濕熱壅肺。肺水腫滿。不能下輸膀胱。致小便閉而喘腫者。此中醫所謂肺水。西醫所謂肺積氣與水也。濕鬱熱蒸者。枇杷葉煎。(枇杷葉去毛筋淨剪碎一兩、浙苓皮五錢、先煎代水、光杏仁十粒、生苡仁三錢、淡香豉、飛滑石各錢半、黑梔皮、川通草各一錢、《葉案》驗方。)肅肺氣以平喘腫。熱重濕輕者。茅根清絡飲。(海金砂五錢拌包飛滑石六錢、生川柏、川通草各錢半、豬苓三錢、杜赤豆四錢、北細辛一分、鮮蔥須二分、用鮮茅根二兩、全絲瓜絡一枚、煎湯代水、《葉案》驗方。)清三焦以定腫喘。積熱壅脾。脾氣橫泄。或上肢腫而目金黃。或下肢腫而脘腹痞滿者。此中醫所謂黃腫及腳氣腫者。西醫所謂局部性水腫也。手腫面黃者。加味二金湯。(雞內金五錢、川樸、豬苓、焦山梔、大腹皮各三錢、通草二錢、用西茵陳一兩、海金砂五錢、煎湯澄清代水、吳氏《條辨》方加味。)去積熱以退黃腫。腳腫腹滿者。加味大承氣湯。(川樸、廣皮各二錢、枳實、檳榔、苡仁、元明粉各三錢、生川軍四錢、木瓜錢半。)瀉積熱以退腳氣。瘀熱阻肝。肝絡鬱塞。或先經斷而後水腫。或先水腫而後經斷者。中醫所謂血分腫及水分腫者。西醫所謂惡液質性水腫也。先經停而後水腫者。三合絳覆湯。(新絳、旋覆花包各二錢、烏賊骨四錢、茜草根一錢、光桃仁九粒、歸尾二錢、澤蘭五錢、青蔥管五寸沖)送下理沖丸。(生黃耆兩半、生水蛭一兩、當歸、桃仁、知母各六錢、生三稜、生莪朮各五錢、共研細勻、蜜丸、每服二錢、以上《葉案》方及張壽甫驗方。)通經閉以退水腫。先水腫而後經停者。加減《千金》鯉魚湯。(歸尾、澤蘭、赤芍各三錢、絳通草錢半、生薑皮一錢、連須蔥白十個、用活鯉魚一尾、約重十二兩、馬鞭草一兩、煎湯代水。)送下沉香琥珀丸。退水腫以通經閉。至若虛腫。或外感病後。失於調養。或內傷情志。不能解脫。或平素恣酒貪色。日積月累。釀成腫病。皆由肺脾腎三經氣化失司。此即西醫所謂心臟性及腎臟性水腫也。肺氣虛不能通調水道。致水溢外膜而成腫者。黃耆秫米煎。(生黃耆四兩、北秫米一酒鍾、煎一大碗、用小瓢逐漸呷服、許珊林《觀察》驗方。)大補宗氣以退腫。脾氣虛不能為胃行津液。致水聚膜絡而為腫者。烏蠡魚湯。(生於朮、雲茯苓各二錢半、廣皮紅、木瓜蜜炙、桑皮各二錢、秦艽酒洗三錢、生薑皮錢半、蘇葉一錢、用大烏蠡魚一枚、河水五碗、煎至三大碗、去魚骨濾清煎藥、繆仲淳驗方。)不應。則用水腫至神湯。(浙茯苓二兩切小塊、生於術黃土炒、杜赤小豆、車前草各一兩、大麥須五錢、小枳實二錢、六神麯四錢、大罐濃煎、須一日夜服盡、連服三劑、溺暢腫消、汪氏方原名水腫神方。)(榮齋按:此方見汪日楨《隨山宇方抄》。)大補中氣以消腫。腎氣虛不能下輸膀胱。致水積腎盂而為腫者。先用林氏腎氣湯。(桂心五分後煎、黑附塊三分、浙茯苓三錢、淮牛膝炒車前各二錢、大腹絨錢半、川椒目二十粒、林佩琴驗方。)溫化腎氣以通溺道。繼用加減《金匱》腎氣湯。(熟地、生淮藥、雲茯苓各四錢、萸肉、澤瀉、丹皮各錢半、紫猺桂五分後入、知母三錢、生白芍五錢、治陰虛不能化陽、致溺閉積成水腫、張壽甫驗方。)補化腎氣以消水腫。若夫實腫。或由胸膈停飲。或由腹膜積水。或由胃腸積滯。忽然浮腫。腫必兼脹。停飲以蠲飲萬靈湯為主(俞根初方)。積水惟逐水至神湯最效(炒黑丑三錢、煨甘遂三錢、炒車前一兩、紫猺桂五分、傅青主男科方。)積滯以枳實導滯湯最穩(俞根初方)。他如舟車神祐丸之逐飲(煨甘遂二錢、芫花醋炒一錢、紅牙大戟三錢、黑醜拌炒生川軍各四錢、青皮、廣皮各錢半、廣木香、輕粉各一錢、尖檳榔三錢、紅棗肉煮熟去皮核煉丸、如梧桐子大、先服三十丸、次服二十丸、服三十丸、以腫退為度、張子和方)。神芎導水丸之泄水(黑醜拌炒生軍各五錢、川芎、薄荷葉各三錢、條芩、川連各二錢、滑石一兩、水泛丸、每服三四錢、張子和方)。陰陽攻積丸之祛積(茱萸、乾薑、官桂、川芎各一兩、黃連、半夏、橘紅、茯苓、檳榔、厚朴、枳實、菖蒲、延胡、人參、沉香、琥珀、桔梗各八錢、巴霜另研五錢、皂角六兩、煎汁泛丸、每服八分、漸加至一錢半、薑湯下、此丸通治五積六聚、七癥八瘕、痃癖蠱血痰食、皆效、喬三餘方。)對證酌用。皆有捷效。其次論脹。脹病頭緒甚繁。先宜辨有形無形。無形多屬氣鬱。故治以理氣為主。有形多屬血瘀。故治以通絡為君。此脹病之大要也。然必辨寒熱虛實。繼辨痰水穀蟲。約計十種、分證條治。(一)氣脹。多因於七情鬱結。氣道壅隔。上不得降。下不得升。胸腹脹滿。四肢瘦削。《內經》所謂濁氣在上。則生䐜脹是也。治宜升清降濁。達郁寬中湯。(沉香片五分、萊砂散一錢、生雞內金三錢、白芍五錢、歸鬚、真川樸、陳香櫞皮各一錢、川柴胡五分、用晚蠶沙五錢、鮮茅根二兩、蔥須五分、煎湯代水、廉臣驗方)磨沖聚寶丹一丸。(真沉香、廣木香、春砂仁各二錢、血竭、乳香各錢半、玄胡索一錢、麝香八分、沒藥五分、共研細末、糯米為丸、如彈子大、約重五分、用辰砂錢半為衣、《和劑局方》、善治氣脹、兼治男婦翻胃嘔吐、飲食不降、胃脘寒痰結阻、及諸氣脹痛、產後血氣攻心、小兒天吊作痛、啼叫不已、通用蔥湯磨服。)先通其氣以寬脹。繼用宣清導濁湯加減。(晚蠶沙四錢拌包飛滑石四錢、赤苓、豬苓各五錢、蜜炙皂莢子一錢、兩頭尖一錢包煎、澤蘭三錢、鮮蔥須三分、葉案驗方。)降濁分清以除根。(二)血脹。多因絡瘀。或早服截瘧藥。脹在右邊者為肝脹。在左邊者為脾脹。或婦人寒鬱子宮。子宮積瘀。脹在少腹者為石瘕。《內經》所謂惡血不瀉。衃以留止。日以益大。可導而下是也。治宜行血通絡。二仁通幽湯。(光桃仁九粒、郁李淨仁二錢、歸尾錢半、小茴三分拌炒川楝子一錢、藏紅花五分、酒炒生錦紋錢半、桂枝尖四分、《葉案》驗方。)磨沖良方桃奴丸。(桃奴。延胡索、豭鼠糞、香附、官桂、砂仁、五靈脂、光桃仁各三錢、共研勻細、如彈子大、約重一錢、辰砂為衣、陳氏《婦人良方》。)先通其瘀以消脹。繼用四物絳覆湯。養營活絡以善後。(三)寒脹。陰氣凝聚。久而不散。內攻胃腸。則為寒中脹滿。便泄溺澀等證。內經所謂藏寒生滿病是也。治宜溫中泄滿。苓朮樸附湯(浙茯苓五錢、生於術錢半、真川樸一錢、淡附片七分、廣皮一錢、木瓜五分、《葉案》驗方。)送下木香塌氣丸(公丁香、胡椒各三錢、郁李淨仁四錢、炒白醜、枳實各一兩、檳榔、廣木香、蠍尾各五錢、為細末、飯丸、綠豆大、每服十丸、加至十五丸、王好古《醫壘元戎》方。)先溫其中以寬脹。繼用白朮和中湯。送下加味桂苓丸。(紫猺桂五錢、浙茯苓二兩、生於朮、真川樸各一兩、薑汁和丸、如桐子大、每服二十粒至三十粒、《葉案》驗方。)溫中通陽以除根。若命門火衰。脾胃虛寒。不能克化水飲。致成寒水臌脹者。必服神效虎䐗丸(虎䐗一具、川樸片十五兩、大戟四兩、杜酥五錢、燒酒米糊打丸、金箔為衣、每服三四錢、凌曉五《飼鶴亭集》方、善治寒水臌脹、兼治痰飲痞結、翻胃噎膈、嘔吐泄瀉等症。)始克收溫中寬膨之功。其他扁鵲玉壺丸(制透倭硫黃八兩、糯米糊為丸、每服一錢、開水送下。)《局方》半硫丸(生半夏、倭硫黃各一兩、開水泡七次、薑汁為丸、每服一二錢、米飲下。)亦皆寒脹之要藥。(張壽甫曰、生倭硫黃治愈沉寒錮冷之病甚多、先由己徐徐嘗試、確知其功效甚奇、又甚穩妥、然後敢以之治病、較之制熟者其效更捷、愚謂近來上海藥房、皆備析淨毒質之倭硫黃、尤無流弊。)(四)熱脹。多因於肝鬱絡瘀。或濕熱盤踞中焦。少腹堅脹。左脅聚氣。口苦不飢。溺赤便艱。形瘦肢冷。舌赤苔黃。《內經》所謂諸脹腹大。皆屬於熱是也。治宜通絡瀉肝。龍薈絳覆湯(新絳二錢、旋覆花、蜜炙延胡、川楝子各錢半、生白芍五錢、青皮一錢、鮮蔥須二分、用淡海蟄四兩、大地慄六個、鮮刮淡竹茹五錢、煎湯代水、王孟英驗方。)吞送當歸龍薈丸二三錢。極苦泄熱。略佐微辛以通絡。若濕熱鬱積於中。而成脹滿者。只須清熱導濕。樸果四皮飲(川樸、廣皮、豬苓各錢半、浙苓皮、大腹皮各三錢、草果仁、青皮各一錢、用冬瓜皮子各一兩、煎湯代水、《葉案》驗方、)送下中滿分消丸(子芩一兩二錢、川樸一兩、川連、枳實、仙半夏各五錢、炒知母四錢、廣皮、澤瀉各三錢、浙苓、砂仁、乾薑各二錢、黨參、於朮、豬苓、薑黃、炙草各一錢、共研勻細、蒸餅為丸、如小桐子大、每服三錢、李東垣驗方。)苦辛通降。略佐疏郁以和中。(五)虛脹。多因於脾胃衰弱。氣虛中滿。腹雖膨脹。按之不痛。便溏腸鳴。舌白脈軟。暮寬朝急氣虛。朝寬暮急血虛。朝暮急氣血俱虛。《內經》所謂足太陰虛則膨脹也。治宜溫養陽氣。初用參朮健脾湯(太子參、生於朮、浙茯苓、姜半夏、廣皮、川樸各錢半、生麥芽、炒山楂、春砂仁各一錢、尤在涇《金匱翼》方。)繼投健脾制肝湯(太子參、生於術各錢半、製蒼朮、浙茯苓、陳廣皮各一錢、炒子芩、原麥冬、真川樸各八分、廣木香四分、氣下陷者、加川柴胡五分、升麻三分、血虛、加歸身、生白芍各錢半、痰盛者、加姜半夏三錢、遠志肉錢半、丹溪翁方。)補中理氣以寬脹。脹消十之七八。則用香砂理中湯。溫健脾胃以善後。(六)實脹。雖屬氣鬱。然或由積水。或由積飲。或由積食。或由濕熱陳積。而無不由回血管之障礙。余每於治脹藥中。佐以行血通絡之品。大旨以四七絳覆湯為君。(川樸、仙半夏、紫蘇嫩枝、旋覆花包煎各錢半、新絳二錢、赤苓三錢、鮮蔥須五分、廣橘絡八分、用鮮茅根、杜赤豆各一兩、煎湯代水、廉臣驗方。)隨證佐以丸散。屢奏殊功。如積水。輕則送下神芎導水丸。重則送下三化神祐丸。(煨甘遂、紅牙大戟、醋炒芫花各五錢、黑醜拌炒生錦紋各一兩、輕粉一錢、共為細末、再同輕粉拌勻、熟紅棗肉為丸、如赤小豆大、初服五丸、每服加五丸、加至快利為度、張子和《儒門事親》方。)積食。輕則送下木香檳榔丸。重則送下秘製五香丸。(杜藿香、甘鬆、降香各一兩、枳殼八錢、沉香、母丁香各五錢、巴霜三錢、共研極勻、米糊為丸、如芥菜子大、辰砂為衣、每服四五分、廉臣驗方。)濕熱陳積。輕則送下枳實導滯丸。重則送下三霜散。(百草霜三錢、薄荷霜、巴霜各六分、生錦紋、生三稜、生莪朮、扁蓄、瞿麥各二錢、共研極勻、每服四五分、廉臣驗方。)惟積飲。《千金》五香湯最靈。(千金霜一錢煎湯、磨上沉香、廣木香、白檀香、紫降香、母丁香五汁各兩小匙、和勻同服、薛生白驗方、)(七)痰脹。證治方藥。已詳於夾痰傷寒勘語中。惟婦人血裹痰飲。汪樸齊名曰痰臌類孕。腹大異常。偶一腹痛。即腸鳴轆轆。如車水聲。溺澀便艱。甚則氣喘倚息。不能平臥。六脈滑大無倫。按之堅實。予曾三遇其症。皆由專門產科家。於痰體停經症。誤認為妊。連進清滋安胎藥。致痰飲不行。與血互結而成。每仿汪氏法。用滾痰二陳湯(姜水炒生錦紋錢半、青礞石火硝煅透三錢、竹瀝半夏、赤苓、檳榔、廣皮各三錢、川樸、制南星、生三稜、生莪朮各錢半、桂心五分、汪樸齋《產科心法》方。)日下二三行。所下者皆色如赭石成塊。挑開內裹白潺。從此腹漸消而寬。繼用林氏香櫞丸(炒萊菔子六兩、陳香櫞四兩、醋製香附、廣皮、赤苓、澤瀉、生三稜、生莪朮各二兩、淨楂肉、小青皮各一兩、神麯糊丸、如綠豆大、每服一二錢、日三服、空心用綠萼梅七朵、泡湯送下、林藥樵驗方。)煎香砂二陳湯送下。疏中蠲痰以除根。終用六君子湯去炙草。加制香附竹瀝薑汁。補中滌痰以善後。(八)水脹。體實暴病者易治。方法已詳於前。體虛久病者難療。予於臨證實驗上。用《濟生》實脾飲送下《濟生》腎氣丸下或用東垣補中益氣湯送下扁鵲玉壺丹。或用參朮健脾湯送下天真丸。或用香砂理中湯送下禹餘糧丸。如水投石。一無成效。益信洄溪云脹俱在腸外三焦膈膜之間。其為病雖是正虛。終屬邪實。慎用補法。其言確有卓識也。由是改變方針。從疏達三焦。開泄膈膜著想。竟用修園消水聖愈湯加味。(桂枝尖、黑附塊、北細辛、蜜炙麻黃、生甘稍各一錢、知母三錢、焙螻蛄下截七隻、生薑皮錢半、大紅棗二枚、用生耆皮一兩、干蟾皮一隻、煎湯代水。)溫涼並用。通補兼施。要在生耆皮善達三焦。干蟾皮專通腎絡。螻蛄又為利水之能品。故加用之。外用蓖麻油品松節油。用藥制棉浸擦膈脘腹。自上至下。日擦四五次。似此內外並治。始得腸鳴如桴鼓。初則津津汗出。繼則小溲如注。腹脹驟退。而兩足仍腫。內用牡蠣澤瀉湯(左牡蠣生打四錢、澤瀉、花粉各錢半、川桂枝五分、白茯苓三錢、川樸一錢、葉案驗方。)外用毫針淺刺足跗。以放其水之出路。乃奏全功。此為陰水之寒脹而設。然陽水之熱脹。較陰水寒脹為尤多。王孟英曰。水脹初起。雖有寒有熱。久則寒少而熱多。每因肝氣不疏。則鬱而為火。肺氣不肅。則液郁為痰。脾氣不達。則滯其樞機。胃氣不通。則廢其容納。四氣皆愆。愆則邪留著而為脹。不愆則氣健運而漸消。前哲治脹。多用溫補。反阻氣機。是不調其愆而反錮其疾。疾日錮。腹愈脹。氣日愆。血愈枯。此釀成單腹脹之由來也。治法首重調愆。展以輕清。每用北沙參、淡竹茹、絲瓜絡、銀花、川楝子、枇杷葉、冬瓜皮、川柏、歸鬚、生白芍等。以氣蒸水煮蘆根生藕湯煎藥。繼參以西洋參、細生地、川連、花粉、生苡仁、焦山梔等。出入為方。服至匝月。忽然汗出涔涔。腫脹皆退。予每仿其法而治此症。參以行血通絡之品。如鮮茅根、杜赤豆、絳通草、馬鞭草、念篦須、鮮蔥須、天仙藤、絡石藤等。隨症加減。每多獲效。(九)谷脹。即食脹。多由肝氣怫鬱。恣飲貪食。停滯中焦。其症惡聞食臭。吞酸噯氣。噁心嘔逆。胸膈痞塞。食入則脘腹益脹。便艱溺澀。《內經》所謂飲食自倍。腸胃乃傷。又云飲食不節。起居不時者。陰受之。陰受之則入五臟。入五臟則䐜滿閉塞。中滿者瀉之於內是也。治法輕則消而去之。疏郁消滯湯(萊菔子三錢拌炒川連六分、川樸、廣皮、丹皮各錢半、焦山梔、雙鉤藤各三錢、小青皮、薄荷梗各一錢、《葉案》驗方。)送下枳實導滯丸。重則攻而下之。二陳平胃湯(仙半夏、新會皮、小枳實、川樸各錢半、六神麯、淨楂肉、赤苓各三錢、製蒼朮八分、生甘稍四分、《簡明醫要》驗方。)送下木香檳榔丸。若屢下而脹仍不消。此由肝鬱絡瘀。或由濕熱入絡。用開鬱通絡飲合雪羹。(陳香團皮、酒炒延胡、新絳、木瓜各錢半、廣鬱金生打三錢、遠志、通草、佛手片各一錢、生苡仁四錢、蜜炙蜣螂一對、先用絲瓜絡一枚、路路通十枚、淡海蟄四兩、大地慄六個、煎湯代水、若消滯、加紅曲二錢、雞內金三錢、達下、加車前子五錢、降氣、加蘇子二錢、川貝三錢、薛瘦吟驗方。)或用三露五汁飲(銀花露、藿香露、枇杷葉露各一瓢、用生藕汁、蘆根汁、梨汁、廣鬱金汁各四瓢、生薑汁四滴、重湯燉溫、衝入三露、和服、孟英驗方。)送下木香三稜丸。(青木香、破故紙、茴香、黑醜、甘遂、芫花、大戟、京三稜、蓬莪朮、川楝子、葫蘆巴、巴戟各一兩、巴霜四分、陳倉米三合、砂仁一兩五錢、上細切、用好米醋二升、除砂仁木香外、余藥入醋中浸一宿、入鍋內煮醋盡干為度、同木香砂仁為細末、醋煮麵糊為丸、如綠豆大、每服五丸或七丸、載虞花溪《醫學正傳》。)仿洄溪脹必有滯。緩緩下之之法。始克脹消腫退而痊。(十)蟲脹。多因於脾胃虛弱。恣食甘肥生冷。留而為積。積久生蟲。如扁蟲(即薑片蟲)線蟲(即鉤蟲、蛔蟲)圓蟲(即鱉瘕)等。其證腹雖脹大。時發攻痛。以手摸之。腹內有塊。或一條埂起。痛有來去。乍作乍止。痛止即能飲食。甚至一痛即厥。嘔惡吐涎。口流清水。面白唇紅。口饞好甜。或喜食泥土茶葉火炭等物。《內經》所謂腸中有蟲瘕䤭蛕。蟲動則胃緩。胃緩則涎出是也。治宜攻積驅蟲。輕則使君子湯。(煨香使君子肉二錢、青糖一錢拌炒淨楂肉三錢、何廉臣驗方。)送下蔣氏遇仙丹。(黑白醜頭末炒香各五錢、棗兒檳榔半生半炒各一兩、三稜、莪朮醋炒冬五錢、炙牙皂三錢、共研細勻、青糖為丸、如赤小豆大、小兒服一錢、大人二三錢、蔣仲芳驗方。)或單服雞肝藥。(白雷丸一兩、用蒼朮一兩同煮一二十滾、去蒼朮、切片、使君子肉一兩、二味焙乾研細、用不落水雞軟肝一具、男用雌、女用雄、將末藥一錢摻上、飯上蒸熟、小兒食之、輕則二三服即愈、重則六七服而痊、吳門王仙師驗方。)重則必須蔣氏珍珠丹(皂莢八錢、棗兒檳榔肉六錢、黑白醜各四錢、巴豆肉六分、捶碎、包夏布中、四味用陰陽水各一湯碗、煮干取起、去巴豆肉、曬乾研細、瓷瓶收藏、每服男用三五分、女用四六分、小兒只服三分、黑砂糖拌、青糖茶送下、或白蜜湯調下、蔣仲芳驗方。)及沉香至珍丸。(每服三五粒、方載前夾痛傷寒勘語中。)又次論蠱症程鍾齡謂非蟲即血。非血即蟲。但從字面象形。尚非成蠱之原理。惟石芾南謂鬱怒傷肝。肝熱血燥。經絡凝滯不通。下部回血壅脹。即有水血溢於脥膈之裡。漸漬漸深。終成蠱脹。實由肝葉撐張則脹也。肚大筋青不治。夫青筋。非筋也。血絡也。青者。血燥而結也。血結則不獨血滯於中。即水飲亦無由吸攝。不能循其常道。下輸膀胱。故蠱脹多水。醫者見水行水。不審水由肝血燥結所致。所以不效。其說中西合參。言之成理。語甚精當。惜未對證立方耳。余於臨證實驗上。每用辛潤通絡。以行肝血。自制三仁絳覆湯。(栝蔞仁四錢、柏子仁三錢、光桃仁、澤蘭、新絳各二錢、歸鬚、旋覆花各錢半、鮮蔥須三分、用鮮茅根二兩、全絲瓜絡一錢、煎湯代水、)送下諸蠱保命丹。(肉蓯蓉三兩、紅棗、青礬各一斤、入罐內煅煙盡、為末、再將四制香附、生麥芽各一斤為末、和前末糊丸、每服二三十丸、專治單腹脹大、四肢極瘦、王孟英《內科簡效》方。)及通絡消蠱丸。(即當歸䗪蟲丸、方載夾痛傷寒勘語中、專治絡瘀單脹、葉氏驗方。)遵葉氏絡瘀則脹之法。往往十全二三。久服收功。終論臌證。通稱單腹脹。前哲如程鍾齡陳修園輩。皆謂腹脹如鼓。中空無物。遵《內經》足太陰虛則鼓脹之旨立言。此為脾虛成臌之一種。然臌脹亦不盡屬純虛證。就予臨證實驗。約有五臌。(一)氣臌。多因於情志內傷。憤怒抑鬱。無不動肝。肝縱乘肺。氣逆息粗。胸滿膈塞。腹雖脹大。按之尚軟。《內經》所謂諸氣膹郁。皆屬於肺。葉天士所謂初病在氣也。每用四七絳覆湯。送下陳香團散。(陳香團連穰一枚、大胡桃肉連皮二枚、春砂仁去殼二錢各煅存性、研為細末、每服一錢、方載張石頑《本經逢原》。)理氣寬膨以消脹。繼用陳麥草湯。(陳麥杆草五錢、生麥芽二錢、陳大麥須、萊砂散各一錢、何廉臣驗方。)送下佛手丸。(鮮佛手、用銀胡三錢煎湯、拌炒切片、鮮香團去子、用川楝子三錢、煎湯拌炒、冬桑葉、京川貝、炒棗仁、建神麯、湘蓮肉各五兩、太子參一錢、另研擂丸、共研細末、先將佛手棗仁煎濃汁泛丸、再用糯米飲湯泛上、每服一錢、淩氏《餌鶴亭集》方。)舒暢氣機以善後。往往十全七八。若失治。及病人不能戒怒。勢必肝橫乘脾。脾失健運。腹脹減食。食益䐜脹。按之如鼓。形瘦肢削。溺澀而急。《內經》所謂之如鼓。皆屬於熱。葉天士所謂久必入絡也。每用三仁絳覆湯。送下消臌蛛連丸。(白蜘蛛十隻、蠶綿灰五錢、紫猺桂、麝香各五分、小川連五錢、共研細勻、藕粉為丸、如小綠豆大、每服一錢、專治氣鬱成臌、何廉臣驗方。)泄肝運脾以消臌。俾腹脹轉軟而寬。用五汁一枝煎。送下綠萼梅花丸。(方載夾痛傷寒勘語中)辛潤通補以除根。似此治法。亦可十全一二。(二)瘧臌。即瘧母成臌。多因於瘧邪未淨。截之太早。誤服甘肥滋補。留邪入絡。腹脹如鼓。按之左邊尤堅。此中醫所謂瘧母。西醫所謂脾脹也。治以活血通絡。葉氏二仁絳覆湯。(用馬鞭草一兩、紫蘇嫩枝三錢、煎湯代水。)送下鱉甲煎丸。外貼鱉莧膏以消塊。(三)瘡臌。多因於周身疥瘡。誤用熏法。及涼藥塗布。將瘡遏進。濕熱盤踞膜絡。初則腹痛便泄。繼則囊腫腹脹。下至少腹。此王洪緒所謂瘡⿸疒鼓。葉天士所謂瘡蠱。徐洄溪所謂瘡臌也。治以解毒發表。銀翹敗毒散。(薄荷錢半、青連翹三錢、羌活、獨活各八分、柴胡、前胡各一錢、枳殼、桔梗各七分、用銀花、杜赤豆各八錢、煎湯代水。)送下瘡臌紅棗丸。(白殭蠶、紅棗各四兩、先用水煮紅棗一二滾、取棗湯洗白殭蠶、棄湯、以棗去皮核搗爛、殭蠶曬乾為末二兩、同棗搗和為丸四兩、丸如小赤豆大、每服二錢、王洪緒《外科全生集》。)使周身仍發疥瘡。則瘡臌全消。或用紫蘇一兩。煮大長臍蟹。約重斤余。飲酒將蟹吃完。覆被而睡。不兩時。身仍發瘡。更狠於前。而臌全消。然後再治疥瘡。以竟全功。(四)水臌。多因於濕滯腫滿。大劑峻逐。頻進不休。力求速愈。初服少效。久必傷殘脾陽。始由四肢歸腹。腹大如箕。(俗稱筲箕脹、)手足反瘦。逐漸堅脹。按之如鼓。旦食不能暮食。不知增液通絡。又用攻堅分消。更損腎陽。重傷氣化。腰痠足軟。溺色淡黃而少。甚至小便癃閉。病勢至此。本不可為。即遇明醫。亦惟用加減《金匱》腎氣湯。送下桂附理中丸。溫補脾腎。以救殘陽。盡人事以挽天機而已。予屢遵嘉言三法。初用辛甘通陽。如桂甘薑棗、麻辛附子湯加味。繼用培養元陽。如真武湯送《金匱》腎氣丸。三用轉旋大氣。如補中益氣湯重用耆朮。送下局方禹餘糧丸。外用罨臍法以通溺(大水田螺一個、雄黃甘遂末各一錢、麝香一分、同搗為餅、罨臍上、)病家雖甚信從。而醫者藥無一效。無任慚汗。末遵張景岳大補法。用參附理陰煎仍加於術。送服蜘蛛散。(白蜘蛛十六隻焙焦、青化桂一錢。同研極細、每服一錢、《金匱》方。)終歸無功。從此信景岳虛症難醫。百補無功之語。真虛損專家之名論也。急囑病人赴西醫處開臌放水。詎知放水而水全無。但有淡血黏液。西醫即將腹皮縫好。勸其速回。後至一旬而斃。於是專覓單方。約有十劑。一、醜冰散。(先將黃牛糞陰乾、微炒黃香為末、每服一兩、煎十餘滾、濾清、衝入梅冰一釐、乘熱頓服。)二、豬肚煎(雄豬肚子一個、入大蒜頭四兩、尖檳榔、砂仁末各三錢、廣木香二錢、砂鍋內河水煮熟、空心但服豬肚湯。)三、千金散。(千金霜二分半、飛滑石二分、陳芭蕉扇去筋燒灰存性五分、用濕豆腐皮包好開水送下。)四、黑魚羹。(烏蠡魚一尾、重七八兩、去鱗甲、將肚剖開去盡腸雜、入好青礬五分、松蘿茶三錢、男子用大蒜八瓣、女用七瓣、同入魚腹內、放在瓦罐中煮熟、令病人吃魚、連茶蒜吃更好。)五、葫蘆散。(三五年陳葫蘆一個、懸放於炭火上炙熱、入酒浸之、如此五次、將葫蘆殼煅存性為末、每服三錢、酒下。)六、寬膨散。(大癩蝦蟆一隻、剖開、用大砂仁填滿腹中、黃泥封固、炭火煅紅、冷定去泥、研末、每服一錢、陳皮湯調服、至頻頻矢氣而寬。)七、瓜灰散。(西瓜一個、開去蓋、挖去子肉、加雞內金四張、車前子四兩、入西瓜中、仍用舊蓋蓋好、瓜外遍塗爛泥、在瓦上炙灰存性、去泥研末、每服一錢、用青糖拌好、用陳葫蘆殼一錢。煎湯調下。)八、絲瓜絡丸。(絲瓜絡一個、用小巴豆十四粒、拌炒巴豆黃色、去豆不用、再用陳倉米、如絲瓜絡之分量、同炒、米黃、研勻、玫瑰膏搗丸、如梧桐子大、每服一錢、用綠萼梅五朵泡湯送下。)九、雞矢白散。(臘月用雄雞五隻、飼以煮干大麥一二日、雞矢中自有白塊、逐漸取出、隨取隨用酒洗、陰乾、藏入瓷瓶、每服三分、和入廣木香末一分、隨酒送下。)十、敗鼓皮丸。(破舊銅鼓皮一張、切碎、河砂拌炒鬆脆、研末、陳燒酒和糯米粉糊丸、每服一錢、陳酒送下。)其間臨病實驗。一旬至二旬間鼓脹。效者頗多。若至一二月。不效者多。(五)疳臌。多因於失飢傷飽。魚肉中誤服蟲子。蟲吸血液。生長繁殖。積久而成臌。形如蜘蛛。故俗稱蜘蛛脹。《萬氏全書》謂之疳臌。治以驅蟲消疳。輕則七味保嬰湯。(萊菔子、生麥芽各一錢、薄荷葉三分、嫩竹葉七片、燈心一小帚、陳倉米二十粒、白蜜一匙、袋盛煮湯。)調下癩蛤散。(癩蛤蚆一隻、酒洗淨、將白豆蔻四十九粒、從口徐徐灌入、外塗酒渣蓋泥令遍、炭火烘脆、去泥、研末、篩淨、每服三分至五分、《良方集腋》。)重則加味五香湯。(五靈脂用青糖拌炒五分、醋製香附八分、黑白醜頭末炒香各六分、白雷丸一錢、煨香使君子肉三枚、炒川椒一粒、烏梅肉二分、何廉臣驗方。)調下灶馬散。(蟑螂肉十隻、萊菔子五錢、拌炒研服五分。)屢奏捷效。綜而言之。腫脹蠱臌。皆以病狀定病名他。《內經》云。治病必求其本。其本即中醫所謂病源。西醫所謂原因也。余臨斯證。必先辨其病屬何因。繼必察其質性何似。更審其有無宿恙。然後權其先後之宜。對症發藥。庶可藥到病除。無枘鑿之不入矣。至於辨證。尤在涇曰。腹脹屬脾胃者。則飲食少。屬他臟腑者。則飲食如常。其脹在皮膚脈之間者。飲食亦如常。其在腸胃盲膜之間者。則飲食亦少。其氣亦壅塞於五臟。則氣促急不食而病危矣。是故病在表者易治。在腑者難治。入臟者不治。此亦扼要之論也。

【榮齋按】本節(夾脹傷寒)俞氏治陰水腫主張初起用麻附五皮飲,確是一個合乎理想的好方。廉臣先生在《全國名醫》《驗案類編》中加以闡述,他說:「五皮飲加麻黃、附子、為周雪樵君首創,謂治水腫及風水腫、其人素無肝火者,投無不效。其妙處全在麻黃一味,非但開肺發汗,使水氣從皮膚排泄,而其餘力尤能通利水道,使水氣從小便排泄;故日本醫家,獨推麻黃為治水腫之特效藥。惟現在病家,往往畏麻黃而不敢服,就余所驗,凡發風寒之汗,麻黃只用四五分至六七分即能出汗,發風水之汗,非一錢至一錢半不能出;從未犯過亡陽之弊」。

又按:本節全文,取材豐富,它的質量超過全書的任何一節,可以說是傷寒夾症中的典型節目。俞氏把腫、脹、臌、蠱等,分析為四個單元,指出了不同的原因療法,而重點則在「脹」以下的兩個疾患。廉臣先生又「勤求古訓,博採眾方。」舉出腫、脹、臌、蠱四症的病因、證狀和治法;憑藉著古醫學的壁壘,與頑痼的疾病展開鬥爭。從文字裡,可以看出他老人家精力是愈戰愈強,武器也越來越好。參證學說十六家,引用方劑八十三個;以將近一百個的歷代醫學專家的積累經驗,加以分析、綜合,靈活運用,勤勤懇懇,顯示了二十世紀上半紀衛生工作者「博學多能」的實質,而留作我們鑽研。

第十節·夾瀉傷寒

(一名傷寒夾泄瀉)

【因】素有脾虛泄瀉。或肝邪侮脾作瀉。或寒邪先中太陰。而為泄瀉。或先傷食物。欲瀉不暢。再感風寒。而犯太陽證者。

【證】頭痛身熱。胸悶或不悶。溲短大便泄瀉。舌苔白為中寒泄瀉。舌黃而厚。胸滿腹㽲痛。頭痛身熱。口黏而穢。為宿食化瀉。若舌淡紅。苔青白色。脘悶腹滿。鳴響作痛而泄瀉。得瀉則腹滿痛鳴響皆瘥。為肝邪侮脾化瀉。再新受外感。亦頭痛發熱。

【脈】左脈濡數。右脈沉弱。為寒瀉。若左弦堅或弦勁。右軟弱或沉緩。肝強脾弱。為肝邪侮脾。

【治】中寒感邪。用蔥豉胃苓湯。(即胃苓湯去甘草加蔥豉。)夾食化瀉身熱。用楂曲平胃散。加豆豉、藿香、薄荷、豬苓、茯苓、澤瀉。之類。肝邪侮脾。腹鳴痛瀉。用扶土抑木煎。(炒白芍六錢、炒白朮三錢、煨防風錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢。)加豆豉、焦梔之類。

【秀按】俞氏所分泄瀉為三種。乃因先泄瀉。後受風寒感邪。而病頭痛身熱。與傷寒自病之下利不同。所謂傷寒下利者。不因攻下。自然溏瀉也。要在辨寒熱而治之。庶幾無差。大抵陽熱之利。渴欲飲水。溺色赤。發熱後重。糞色必焦黃。或為腸垢。所下皆熱臭。臍下必熱。得涼藥則止。得熱藥愈增。陰寒之利。口不渴。小便色白。肢或厥冷。脈沉遲無力。必洞下清穀。或為鶩溏。糞色或白或淡黃。臍下多寒。三陽證下利身熱。太陰下利。手足溫。少陰厥陰下利。身涼無熱。此其大概耳。太陽陽明合病下利。葛根湯。太陽少陽合病下利。黃芩湯。陽明少陽合病下利。小柴胡湯加葛根、芍藥。合病發熱自利。則為表邪。不可例以為里證也。溫熱病發熱而渴。小便赤色。大便自利。五苓散去桂加黃芩。熱內盛而利不止。黃連解毒湯。躁悶狂亂者。三黃石膏湯。或大柴胡湯。自利不渴屬太陰。以其藏有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。以太陰藏寒。或用理中湯。若寒甚逆冷。脈沉細者。理中湯加附子。若腹滿小便不利者。五苓散合理中湯主之。若嘔者。加半夏。生薑。自利而渴屬少陰虛。故引水自救。白通湯主之。以通其陽而消其陰。與白通湯利不止。厥逆無脈。乾嘔煩者。白通加豬膽汁湯主之。借豬膽汁嚮導之力。以引陽藥深入。服湯後。脈暴出者死。正氣因發泄而脫也。脈微續者生。陽氣漸復也。少陰病。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此為有水氣。其人或咳。或小便利。或下利。或嘔者。真武湯主之。以運脾滲水為務。少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥冷。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。通脈四逆湯主之。少陰病。吐利手足厥冷。煩躁欲死者。吳茱萸湯主之。自汗不止。裡寒下脫。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。少陰病四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。此陽邪傳至少陰。陷入於裡。而不能交通陽分。故不宜苦寒攻之。而但以此利解之。少陰病。自利清水。心下必痛。口乾燥者。急下之。熱邪傳入少陰。逼迫津水。注為自利。質清而無滓穢相雜。色青而無赤黃相間。此正陽邪暴橫。反類陰邪。但陽邪傳自上焦。其人心下必痛。口必乾燥。設系陰邪。則心下滿而不痛。口中和而不渴。必無此枯槁之象。故宜急下以救其陰也。厥陰下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里四逆湯。攻表桂枝湯。此總以溫里為急也。大汗出。熱不止。內拘急。四肢痛。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。惡寒脈微而複利。利止亡血也。四逆加人參湯主之。亡血本不宜用姜附以損陰。陽虛又不當用歸芍以斂陽氣。以利後惡寒。陽虛下脫已甚。故用四逆以復陽。為陽脫加人參。則陽藥愈加得力。陽生則陰長。設誤用陰藥。必致腹滿不食。或重加泄利嘔逆。轉成下脫矣。下利手足厥冷無脈者。灸之。下利譫語者有燥屎也。宜小承氣湯下之。蓋下利則熱不結。胃不實。何緣得有譫語。此必邪返於胃。內有燥糞。故雖下利而結者自若也。爰用小承氣以微攻其胃。大抵下利脫氣至急。五奪之中。惟此為甚。故不厭詳審。下利日十餘行。脈反實者死。傷寒發熱下利至甚。厥不止者死。厥證但發熱則不死。以發熱則邪出於表。而里證自除。下利自止也。若反下利厥逆。煩躁有加。則其發熱又為真陽外散之候。陰陽兩絕。故主死也。傷寒發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。躁不得臥。腎中陽氣越絕之象也。下利而手足厥冷。皆為危候。加以發熱躁不得臥。不但虛陽發露。而真陰亦以爍盡無餘矣。安得不死乎。《金匱要略》云。六府氣絕於外者手足寒。五藏氣絕於內者利下不禁。氣已脫矣。此參合陳素中辨證之大略也。

【廉勘】傷寒協熱下利。十有七八。俗人不識。呼為漏底傷寒。往往妄用溫燥止澀之劑。以助熱邪。轉變危症。可悲也夫。然據前辨。皆以傷寒之下利以立法。其他泄瀉類證甚多。原因尤別。今舉其重要者。再辨於下。景岳云。泄瀉之本。無不由於飲食不節。起居不時。脾胃受傷。則水反為濕。谷反為滯。水穀精華之氣不能輸化。而泄瀉作矣。泄者、大便溏薄。或作或止。瀉者、大便直下。水去如注。雖分輕重。總屬脾傷。脾受濕而不能滲泄。傷闌門之元氣。而分利無權。併入大腸。遂致成泄。故腸鳴溺少。大便反快。是泄固由於濕矣。難經云。濕多成五泄。曰飧、曰溏、曰鶩、曰濡、曰滑。飧泄者、完穀不化。濕兼風也。兼惡風自汗。腸鳴。脈弦者。宜胃苓湯加升麻、煨防風。又有久風入中。令清氣下降而不升。則風邪入胃。是木賊土也。故沖和之氣不能化。能令腹鳴而痛。完穀出而為瀉也。宜痛瀉要方合四苓散。(焦白朮三錢、炒白芍五錢、新會皮錢半、煨防風錢半、茯苓四錢、豬苓三錢、澤瀉三錢。)若飧泄脈弦。腹痛而渴。及頭痛微汗。宜防風芍藥湯。(煨防風三錢、炒白芍五錢、炒黃芩三錢。)或飲食太過。腸胃受傷。亦致水穀不化。下者舉之。宜加減木香散。(木香一錢、乾薑八分、黨參二錢、六神麯二錢、肉豆蔻一錢、新會皮一錢、焦白朮二錢、陽春砂五分、升麻八分、檳榔一錢。)溏泄者、腸垢汙積。濕兼熱也。其證脈數。溲赤澀。所下稠黏垢穢。宜黃芩芍藥湯。合益元散。(黃芩三錢、白芍五錢、益元散八錢。)鶩溏者、澄清溺白。濕兼寒也。其證大便如水。其中稍有結糞者是也。若清冷如鴨糞。脈見沉遲。小溲清白。理中湯加橘紅、茯苓治之。若泄不已。更加附子。濡泄者(一名洞泄。)身重脈軟。濕自勝也。由脾虛不能制濕。濕反勝而成病。故腹不痛。而腸鳴溺少。利下多水。宜五苓散主之。滑泄者、久下不禁。濕勝氣脫也。其證大瀉如竹筒直下不止。宜用扶脾丸。(炒白朮二錢、茯苓三錢、新會皮錢半、姜半夏錢半、訶子皮錢半、炙甘草八分、烏梅二枚、乾薑錢半、藿香二錢、杜赤豆三錢、肉桂一錢、炒麥芽三錢、六神麯二錢、荷葉包燒飯為丸。)或補中益氣湯加訶子。肉蔻。或四柱飲。(人參、附子、茯苓、木香、加生薑、鹽、少許。)或六柱飲。(即四柱飲、加肉蔻、訶子。)其他尚有胃泄。則面黃而飲食不化。宜理中湯。脾泄則嘔吐而腹脹注下。如食後飽滿。瀉出即寬。宜香砂六君子湯。大腸泄則食已窘迫。大便色白。而腸鳴切痛。宜五苓散加木香。小腸泄則溲澀而便膿血。小腹痛。先宜下之。繼用清利。腎泄則五更便泄。足冷腹痛。宜四神丸。(肉豆蔻、破故紙、五味子、吳茱萸、薑棗為丸。)肝泄則木來侮土。腹痛兼脹。脾虛故瀉。宜泄肝培土。劉草窗痛瀉方。(炒白朮、炒白芍、新會皮、煨防風。)有因痰而泄者。胸滿瀉沫。右脈弦滑。甚則嘔吐。腹中覺冷。隱隱作痛。宜厚朴二陳湯。(川樸、半夏、茯苓、陳皮、甘草。)肥人滑瀉。多屬於痰。不食不飢。亦責之痰。宜青州白丸子。(半夏、南星、白附子、川烏。)有因食而瀉者。瀉下臭腐。噫氣作酸。腹痛、瀉後痛減。宜香砂胃苓湯。(即胃苓湯、加木香、砂仁。)或保和丸。加砂仁、豆蔻。有大瘕泄者。裡急後重。每至圊而不能便。似痢非痢。所下皆是糞水。莖中痛。乃寒濕化為濕熱也。宜八珍散。(木通、車前子、焦梔子、扁蓄、瞿麥、滑石、甘草梢、大黃、燈草。)加木香、檳榔。有傷酒而瀉。晨起必泄。素嗜飲。經年不愈者。宜葛花解酲湯。(葛花、豆蔻、木香、陳皮、青皮、神麯、茯苓、乾薑、人參、白朮、澤瀉、豬苓、砂仁。)或理中湯加葛根。吞酒煮川連丸。(酒煮黃連一味為丸。)夏月暴注水瀉。脈虛細。口乾煩悶。腸胃之暑濕也。宜五苓散加煨葛根。兼脹者、加厚朴、茅朮。小便赤澀。加木通。兼煩、加山梔、淡竹葉。暑火瀉者。去官桂。加川連、黃芩炭。暑食瀉者。加神麯、木香。暑濕瀉者。加茅朮、滑石。兼嘔。加半夏、厚朴、竹茹、藿香。若傷暑又傷生冷而化瀉者。宜連理湯。(川連、人參、白朮、甘草、炮姜。)泄瀉雖有多端。大要不離乎脾傷積濕。治法則初用調中分利。繼用風藥燥濕。久則升提。滑須固澀。風兼解表。寒佐溫中。食者消之。痰者化之。虛者補之。熱者清之。隨證施治。自無不愈。此條乃參合吳云峰治泄瀉之心法也。

【榮齋按】本節(夾瀉傷寒)俞氏所說太簡略,秀山先生補出六經下利症,廉臣先生參合吳云峰學說闡明瞭《難經》的五泄,及肝、腎、胃、腸等泄瀉,並總結出瀉症的原因和治法,可以說大致具備。吳坤安《傷寒指掌》所集的周禹載、葉天士二家學說,更覺明白曉暢,切於實用。《指掌》說:

「如傷寒熱症,下利純水,或黃沫,潮熱腹硬,脈沉滑有力者,此名傍流。因腸有燥矢,阻塞水漿,從旁滲出。病在陽明,非關脾也,導燥矢其痢自止。

有陽明火症邪火不殺穀,吃湯下湯,吃水下水,此有陽明實證可據,非若脾腎俱敗者;此亦只清其火邪,其利自止。有一種外感風寒,內傷飲食,其症頭痛,惡寒發熱噁心飽悶,腸胃窘迫而泄瀉者;此表裡俱病,法當外散表邪,內消積滯,不在傷寒變病之例。

有一種表熱裡寒之症,初起頭痛惡寒發熱,繼即下利清穀,脈浮而遲,口不渴,俗名漏底傷寒是也。因其人脾胃本虛,一感外邪,即得直入腸胃,不在太少留連。當溫中散寒;如紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮,木香、茯苓、甘草之類。甚者加冬朮、乾薑。

若陽邪傳里,熱邪攻於腸胃,而下利膿血者,重症也。然亦有寒熱之分:邪至三陰,為日已久,實者則從陽化熱,虛者則從陰化寒矣。如少陰下利用豬苓湯者,從陽化熱也;用桃花湯者,從陰化寒也。辨症之法:以脈數有力為熱,脈緩無力為寒。舌燥口渴屬熱,舌潤不渴屬寒。小便赤澀屬熱,清白屬寒。下利腸垢屬熱。鴨溏屬寒。熱利臍下必熱,寒利臍下必寒。熱利當清其腸,寒利當溫其下。凡傷寒疫癘熱邪傳里,下利腸垢或下鮮血,小溺赤澀,舌苔黃燥如刺,或紅刺如楊梅狀,身熱口渴,六脈洪數,臍腹大痛者,此熱毒內攻腸胃也;不治則爛矣!急用大黃、芩、連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之類,下之清之。繼用鮮生地數兩,代大黃與之,以養陰解毒。若下利腸垢其勢稍緩者,宜黃芩湯加川連、銀花、丹皮之屬清之。血利加丹參、槐米、川斷。

如遇傷寒疫症,下利如豆汁魚腦之色。脈象沉濡,舌白如粉,小便不利,而口不渴者,溫毒聚於腸胃也;宜茅朮、厚朴,廣皮,二苓,滑石,澤瀉,晚蠶砂,藁本之類,滲之和之。

如下利雜色,六脈沉遲,舌潤無苔,或紫色而光,口不渴飲,腸胃並連,直出無關閉者,此脾腎虛寒,關閘不闔,元氣下泄之也;急投胃關煎合桃花湯,兼從手陽明以堵截之,或桃花湯重加人參以截之。

如見外熱內煩,舌燥口渴,脘中痞悶,或痛或嘔,而利不止者;中焦濕熱也。當用瀉心法——芩、連、半夏、乾薑、枳實、木香、赤苓、澤瀉之類。

凡下痢舌苔遍處白厚如雪花者,藏結也。不治。

凡三陰下利小便不利者。津液竭也。不可利小便。」

第十一節·夾痢傷寒

(俗名傷寒夾痢疾)

【因】痢疾古稱滯下。皆由暑濕與食積膠固腑中。流行阻遏而成。或飽餐飯肉濃鮮之後。再食瓜果生冷。令脾胃之血不行於四肢八脈。滲入胃腸而為痢。再復感表邪。如身熱惡寒頭痛。或染時疫成痢。或有外感陷里而化痢。

【證】凡痢疾兼挾寒邪者。如下痢裡急後重。腹有痛有不痛。惡寒頭痛身熱。或兼寒熱噁心。舌苔厚膩。口渴不食。變態多端。

【脈】痢脈微小滑利者吉。浮弦洪數者凶。浮大者未止。微弱者自愈。此無外感者。大旨如此。若兼表邪。初痢身熱脈浮者。先解表。初痢身熱脈沉者。可攻下。久痢身熱脈虛者。屬正虛可治。久痢身熱脈大者。屬邪盛難醫。

【治】凡挾表邪之痢。與時行疫痢。皆有身熱。但當先撤表邪。如惡寒頭痛身熱之類。因其表而行散之。表邪解而痢亦輕矣。如倉廩湯。(人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生薑、陳廩米。)以解表化滯。自然身涼痢止。因於濕熱者。以苦辛寒為治。苦以燥濕。寒以清熱。稍加辛熱佐之。以為發散宣通之用。無不效矣。因於氣者調之。因於血者和之。邵氏謂在氣分、有苦辛調氣。及辛甘益氣等法。在血分者、有苦辛行血。及咸柔養血諸方。治赤痢者。氣分藥必不可少。氣行而血自止也。治白痢者。血分藥必不可兼。恐引邪入於血分。反變膿血也。此治痢者。不可不知也。

【秀按】痢疾一證。大都以赤者屬熱。白者屬寒。然白色亦多屬濕熱者。如肌肉腐熟而成膿也。赤色亦有屬寒濕者。因血瘀凝澀而入腸也。不可據赤白分寒熱。當以舌苔脈象辨之。大抵赤屬血。自小腸來。白屬氣。自大腸來。赤白相雜。氣血俱病。蓋心主血。肺主氣。凝滯則傷氣。鬱熱則傷血。氣血既病。則心肺亦病矣。而小腸者、心之合也。大腸者、肺之合也。二經皆出納水穀。轉輸糟粕之官也。而胃又為大小腸之總使。肺移病於大腸。則氣凝澀而成白痢。心移病於小腸。則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病。則赤白互下。其血與氣之凝結。必挾飲食痰涎。始成積滯。其飲食痰涎。皆聚於胃。故痢證亦不離乎胃。謂由心肺而及於胃也。此辨致痢之原因也。再詳證候。以定療法。所云裡急後重。其證在廣腸最下之處。裡急與後重不同。裡急者、急迫欲便。後重者、肛門重墜。裡急有虛實之分。實為火邪有餘。虛為營陰不足。裡急而不得便者火也。重者承氣湯。輕者芍藥湯。久病見之為氣脫。裡急而至圊反不能出者。氣滯也。以疏通為主。後重亦有虛實之異。實為邪實下壓。虛由氣虛下陷。因邪壓大腸。大腸不能升上。而下墜乃後重。宜大黃檳榔、或香連丸。瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行。後重不減。脈無力。不食者。此脾氣下陷。或大腸虛滑。不能自收。治以升澀之劑。固其脫。升其墜而愈。二者何以辨之。凡邪迫而後重者。至圊稍減。未甚復甚。(榮齋按:未甚復甚句不大明瞭,或許是未幾復甚之誤。)虛滑而後重者。圊後不減。而得解愈虛故也。亦由積滯已去。過服肉面生冷而後重者。運脾消導為主。但虛坐努責。不得大便。此為無血證。倍用四物湯。加新會皮。和胃生血自安。如痢後後重不除者。宜三奇散。(枳殼、黃耆、防風。)最妙。若下痢膿血。裡急後重。日夜無度。或渴者。宜導氣湯。(白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼。)下痢赤白。裡急後重。宜香連丸。或木香檳榔丸。審證用之。冷熱不調。裡急後重。腹痛口渴。小便不利。宜黃連阿膠丸。(黃連、阿膠、茯苓、此方去茯苓、加黃柏、山梔、海藏名黃連阿膠湯。)後重當調氣。亦有積與氣墜下者。當兼升兼消。凡用諸承氣等藥。攻積之後。仍後重者。乃陽氣不升。藥中當加升麻升其陽。其重自去也。至於腹痛。亦有寒熱虛實之不同。實痛者、非食積即火邪。食必痛而拒按。若脈洪實有力。腹脹堅硬。為積滯作痛。若火則畏熱喜寒。脈洪而數。口渴喜冷。兼見熱證。為火邪作痛。邪實於中。每多氣逆。故治痛之法。皆以行氣為主。食則消之。火則清之。丹溪云。初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之。看其氣病血病。然後加減用藥。治痢止痛。宜如神湯。(川連、枳殼、槐花。)或芍藥甘草湯。(芍藥、甘草。)熱痛加芩連之類。虛寒之痛。未有不宜乎溫臟也。寒在中者。宜溫脾。寒在下者。宜溫腎。總以拒按喜按。好冷惡冷為辨。若守痛無補法。不知因虛而痛者。愈攻則愈虛愈痛矣。古人謂痢而後瀉。自腎傳脾則易治。瀉而後痢。自脾傳腎則難療。葉天士云。命門火衰。泄瀉則有。若講痢疾。斷無此理。又云。寒無上迫之理。火性急速。故下迫。脾腎氣虛泄瀉者有之。夏秋之痢。屬濕熱下迫者多。補脾補腎之法。惟久瀉而無積滯腹痛者可用。非夏秋之痢。所可用也。然又不可輕用澀藥。早投兜澀。積聚不去。多至死亡。更須慎用參耆。誤服則為脹滿。誤服升麻。即為噤口。惟氣虛下陷者宜之。否則下焦濕熱與積。升至上焦。速死之道也。飲食之油膩酒面。尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈。愈後吃酒則復發。痢之最危險者。莫如噤口。大抵初痢噤口。多屬濕瘀熱鬱。胃氣伏而不宣。脾氣因而澀滯者。宜香連枳樸之類。清疏腸胃。亦有積穢在下。濁氣薰蒸。宜下之。如香連加大黃。若久痢而致噤口。是胃氣虛憊。獨活、理中、尚難為力也。若脈細弱者。宜參苓白朮散。(人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗。)加菖蒲末。米飲調下。沈金鰲云。石菖蒲治噤口痢。屢試屢效。古人云。胃虛有火。丹溪用人參、川連、石蓮、粳米、加薑汁、細細呷之。如吐再服。或用姜炒川連、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯。減去大棗、甘草守中之品。又有休息痢。乃屢止屢發。經年累月。未得霍愈者也。多因兜澀太早。濕熱未清。加以調攝失宜。或因飲食不節。遂令臟腑受傷。漫無止期。用補中益氣湯為最妥。有加肉果、木香。吞駐車丸。亦有陰虛多火。不能勝任升麻、木香、白朮者。只用駐車丸。加人參、烏梅之類。有積加枳實、楂炭。積熱未清。用清六丸。(滑石、甘草、紅曲。)加香連。又有瘧後痢。痢後瘧。瘧痢並作者。既瘧而後痢。非表邪內縮。即元氣下陷。此似痢非痢證。若多食肉面。亦有瘧後痢。宜葛根、炒麥芽、六神麯之類化之。既痢而後瘧。是邪從外達。迎其機而達之可也。初起即瘧痢並作。即宜專用發散。如荊、防、柴、葛。佐以赤苓、神麯。血痢則參加歸、芎。使在腑之邪。提並於經而外解之。如不應。則辨其挾熱挾寒。表裡分消之。熱者去荊、防。加芩、連。寒者去柴、葛。加桂、姜。下痢兼證。亦當辨之。如痢而嘔者。胃氣不和。宜加姜炒川連、竹茹、廣鬱金。虛則加參。因食消之。因痰化之。有痢而小便不通者。由邪熱在裡。迫於大腸。必鬱結於膀胱。則氣不化。宜清膀胱之熱。兼清肺氣。喻氏有急開支河一法。令氣化行。而分清其熱勢也。以小便澀痛。方是真熱。輕者用六一散。涼水調服亦效。有兼大孔痛者。須辨其新久寒熱。熱留於下。黃芩芍藥湯清之。虛寒而痛。理中湯溫之。此證宜食淡味。可用薰法。以熟艾、黃蠟、訶子燒煙薰之。熱則肛門閉。寒則肛門脫。所以兼脫肛者。虛寒多而實熱少也。若久痢寒滑脫肛。宜訶子皮散(訶子、粟殼、炮薑、橘紅。)一法。以磁石末食前米飲下。外以鐵鏽湯洗肛門。有痢後呃噦。為胃氣虛寒。最為惡候。橘皮乾薑湯。(陳皮、乾薑、竹茹。)誤食生冷而呃者。理中加丁香。此秀積年經驗。並參考吳云峰心得治痢法也。

【廉勘】傷寒變痢。而痢亦能化為傷寒。既夾下痢。猶當辨其下痢之色。參合外證。庶幾不致誤治也。如初起裡急後重。痢下色白。此為濕熱凝滯。氣分受邪。宜胃苓湯加香砂。兼熱者、加炒黃芩、滑石。色如豆汁者。亦屬脾中濕熱。燥脾分利。亦宜胃苓湯為主。或如魚腦及鼻涕凍膠者。脾虛冷痢也。宜二朮、炮姜等味。如白膿努責而出者。氣與熱結也。宜木香、檳榔、黃芩之類。如屋漏水塵腐色者。皆元氣虛憊也。宜理中湯。加煨葛根、炒黃芩、茯苓。至於赤痢為血分之邪。濕熱多者。以行濕清熱為主。如炒黃芩、炒銀花、滑石、木香、楂炭之類。兼見紫塊或稠黏。用黃芩、延胡索、桃仁、赤芍、行瘀治之。若血色鮮濃紫厚者。則為熱盛。宜用白頭翁湯。或初起勢盛。裡急後重。脈有力者。加製大黃下之。若純下清血。而脈弦者。風入胃也。宜用炒枳殼、荊芥炭、煨防風。血色紫黯。屢服涼藥。而血愈多者。寒濕也。宜理中湯。加芎、歸、木香。或如豬肝。如莧菜汁者。皆寒也。非炮姜不治。若血色稀淡。或如瑪瑙色者。為陽虛不能制陰而下。非溫理其氣。則血不清也。若辨黃黑二色。凡深黃而穢臭。熱證也。淺黃色淡不甚臭。或兼腥餿氣者。寒證也。黑而焦濃厚大臭者。火證也。黑如漆光者。瘀血也。若青黑而腥薄者。肝腎腐敗之色也。又有五色痢。亦有虛有實。丹溪云脾胃有食積。及四氣相併。則痢有五色之相雜。當先通利。宜歸連丸。(當歸、黃連、黃柏、黃芩、阿膠、熟艾。)亦有因濕毒內盛。馬元儀云。五色痢。乃五臟之氣化並傷。而治法則求之於腎。仲景所謂五液注下者是也。宜益火消陰。實脾堤水。兼分理其氣。或可救其萬一。張三錫云。諸痢壞證。久下膿血。或如死豬肝色。或五色雜下。俗名刮腸痢。乃臟腑俱虛。脾氣下脫。若再投痢藥則誤矣。宜用真人養臟湯。大抵下痢屬裡證。不當更見表熱。如頭痛身熱之類。若表證有熱。則外內俱困。故俞氏治法。以先撤表邪。冀清其痢。舉其一以例其餘。亦可謂扼要之論也。

【榮齋按】本節廉臣先生勘語,是指濕熱痢、虛寒痢而言,不是指夾傷寒的痢。他在《名醫驗案類編》中,卻說明了傷寒夾痢的治法,特錄於下:「痢疾見頭痛怕冷,身熱無汗者,均屬有表,當從汗解。如口舌不燥渴,胸腹不悶痛,舌或無苔,或淡白且滑,宜活人敗毒散(茯苓、枳殼、桔梗、柴胡、羌活、獨活、川芎各一兩,甘草五錢加薄荷少許。)每服五錢,日夜連進三五服,薑湯煎,熱服取汗,汗透而痢便減。若見燥渴,唇舌紅赤,舌上黃燥或滑,面色膩滯,心煩,小便熱赤者;為濕熱暑濕之邪,宜胃苓湯(蒼朮、厚朴、陳皮、甘草、白朮、澤瀉、豬苓、茯苓、官桂。)去官桂,加香薷、薄荷、連翹、滑石、淡豆豉,六神麯等;連進三五服,得汗透而痢自止。」這治法是針對「夾痢傷寒」而設,移作補充,更見完備。

第十二節·夾疝傷寒

(一名傷寒夾疝氣)

【因】素有疝氣。時發時止。復傷寒濕。直入太陽之裡。膀胱氣化失利。則諸狀發矣。疝名有七。其始皆因於氣。故曰疝氣。然有內外之別。或發時諸狀復現。發過全無形跡。或素有定所。發則心腹脹痛絞切。沖逆攻突。發過則罷。而腹部仍有瘕聚者。均名內疝。或睪丸腫墜掣痛。牽引小腹。或外腎腫潰。膿水淋溢。二便滯澀。陰絡不利者。皆名外疝。考之古訓。多責之肝。其實內外諸氣雜湊。而病踞陰部。皆足以致之。

【證】發熱頭疼。脘腹滿痛。陰囊腫硬。莖腫溺澀。大便燥結。此為寒濕直入太陽之裡。氣化不利之一例。其餘七疝。不克備載。

【脈】疝脈弦急搏指。凡弦數有熱。弦緊有寒。弦細亦為寒濕。弦濡而數為濕熱。牢急者生。弱急者死。

【治】傷寒寒濕。直入太陽之裡。膀胱化氣不利。引動素因疝氣者。宜五苓散加獨活、防己。其他疝證。別有治法。惟仲景獨以寒疝為名。所立三方。亦以溫散祛寒、調營補虛為主。而子和治法。又以辛香疏氣為主。謂肝得疏泄。而病愈矣。用金鈴子散。虎潛丸等法。可謂發前人所未發。且治疝之方。必加治氣之藥。

【秀按】疝氣之病。雖多責之於肝。實與諸經亦多有關係。《內經》云。任脈為病。男子內結七疝。女子帶下瘕聚。又云。督脈生病。從小腹上衝心而痛。不得前後為沖疝。又曰。脾傳之腎。病名疝瘕。又曰。三陽為病發寒熱。其傳為㿗疝。又曰。邪客於足厥陰之絡。令人卒疝暴痛。此《素問》言諸經之疝也。《經脈篇》云。足陽明之經病。㿉疝腹筋急。足太陰之經病。陰器紐痛。下引臍。兩脅痛。足厥陰之經病。陰器不用。此《靈樞》言諸經之疝也。《難經》云。五藏謂之疝。六府謂之瘕。又云。男子謂之疝。女子謂之瘕。《病源論》云。陰氣積於內。復為寒氣所加。故使營衛不調。血氣虛弱。故風冷入於腹內而成疝也。疝者痛也。或小腹痛。不得大小便。或手足厥冷。繞臍痛。自汗出。或冷氣逆上搶心腹。令人心痛。或裡急而腸痛。此諸候非一。故云諸疝也。《病源論》又云。七疝者。厥逆心痛。足寒。諸飲食吐不下。名曰厥疝。腹中氣乍滿。心下盡痛。氣積如臂。名曰癥疝。寒飲即脅下腹中盡痛。名曰寒疝。腹中乍滿乍減而痛。名曰氣疝。腹中痛在臍左旁。名曰盤疝。腹痛在右臍下有積聚。名曰胕疝。腹與陰相引而痛。大便難。名曰狼疝。皆由血氣虛弱。飲食寒溫不調之所生也。《錄驗方》七疝丸。治前七疝證。方用(人參、桔梗、黃芩、細辛、乾薑、蜀椒、當歸、芍藥、厚朴、烏頭各五分。)凡十物。治下篩和。以白蜜丸。如梧子大。食先服四丸。日三。不知稍增。禁生魚豬肉。按《僧深方》有八物。(桔梗、細辛、桂心、芍藥、厚朴、黃芩各一兩半、蜀椒二兩半、烏喙二合。)服三丸。日三。範汪方有十二物。(蜀椒五分、乾薑、厚朴、黃芩、細辛、芍藥各四分、桔梗二分、烏喙、茈胡、茯苓、丹皮各一分、桂心二分。)先餔食。以酒服七丸。日三。張子和因有筋、水、狐、㿗、氣、血、寒、七疝之名。與《病源論》以厥、癥、寒、氣、盤、胕、狼、為七疝。其病名與證候多不相同。特將張氏七疝病狀及療法。匯錄於下。以備參考。

筋疝者。即《經》之疝瘕。《病源》謂之癥疝。有因房勞及服壯陽邪方得之。其證陰囊腫脹。或潰或痛。而裡急筋縮。或莖中痛。甚則兼癢。或挺縱不收。小腹熱痛。出白物如精。隨溺而下。宜治肝經濕熱。以龍膽瀉肝湯加減。丹溪謂內郁濕熱之證。用烏頭梔子湯。(烏頭末、山梔子。)

水疝者。即《經》之㿗疝。得之酒醉使內。過勞汗出而遇風。寒濕之氣。聚於囊中。其證囊腫而痛。陰汗時出。或囊腫如水晶。或囊癢搔之出黃水。或小腹按之有水聲。由寒濕乘虛下注。故內宜逐水之劑下之。如禹功散。(黑醜、茴香、為末。)加肉桂末。或加生薑汁木香汁調服一二錢。或用胃苓湯。外宜用漏針去水法。

狐疝者。(狐則晝出穴溺、夜入穴不溺、此疝出入與狐相類、故名。)《經》云。肝所生病為狐疝。其狀如仰瓦。臥則入小腹。行立則出小腹入囊中。如狐之上下出入無定也。與氣疝同。宜逐氣溫經之藥。如《金匱》蜘蛛散。(蜘蛛十四枚微炒、桂心五分、共為末、白湯調服。)或酒煮當歸丸。(當歸、附子、茴香、川楝子、丁香、木香、玄胡、全蠍為末、酒和丸酒下。)治之。

㿗疝者。得之地氣卑濕所生。其證陰囊腫而如斗。不癢不痛。甚則潰流膿水。二便澀滯。宜辛香燥利之方。如荔枝散。(荔枝核、沉香、大茴香、小茴香、木香、川楝子、青鹽、共為末。)三層茴香丸。(大茴香、川楝子、沙參、木香各一兩、為末、飯糊丸、每服三錢、空心鹽湯下、此第一層服完、照前方加蓽茇一兩、檳榔五錢、丸法服法如前、此第二層再不愈、服第三層、即前二方、加入茯苓四兩、附子一兩、丸法服法如前、此方雖數十年之久、囊腫如升如斗、皆可除根。)或香附散。(香附、青皮、二味為末。)或越鞠丸。加茯苓皮、海藻、昆布、白朮、澤瀉等治之。

氣疝者。其證上連腎俞。下及陰囊。偏墜而痛或不痛。此得之忿怒號哭。氣鬱而脹。悒鬱不泄故也。內服辛香利氣。如氣疝飲。(吳萸、炒川連、人參、白朮、白芍、陳皮、甘草、生薑。)聚香飲子。(乳香、沉香、檀香、藿香、木香、丁香、廣鬱金、烏藥、桔梗、延胡、肉桂、甘草、薑、棗。)外治以微針出氣。而愈更速。嬰兒患此者。名胎疝。因父陰痿。強力入房。或父素有疝疾。或母懷孕。悒鬱不伸。皆能致此。惟灸築賓穴(穴在內踝上腨分中陰維之郄。)可消。大抵睪丸偏墜。有大小左右之不同。在左因怒氣傷肝。外寒內郁。在右因腎氣虧損。濕痰食滯。皆使真氣不升。客邪下陷故也。又有陰虛偏墜一證。用一味龜板為末。茴香煎湯送下。如不應。乃入厥陰也。加醋炒蠍尾三分更效。

血疝者。得之盛暑入房。氣血失道。滲入脬囊。留而不去。或情欲太濃。當泄不泄而成。其狀如黃瓜。在小腹兩傍。橫骨兩端約紋中。結成癰腫。膿少血多。俗名便癰。宜調氣通瘀為治。如當歸尾、赤芍、牛膝梢、延胡、木香、五靈脂、鼠糞、乳香、沒藥、人中白、郁李仁肉等味治之。寒疝者。得之坐臥濕地。及寒月涉水。或坐臥磚石。或當風涼處使內過勞。其證陰囊冷。結硬如石。陰莖不舉。如控睪丸而痛。久不愈。則無子。宜辛熱散寒。以吳茱萸加附子湯。(吳茱萸、附子、人參、薑棗。)《小品方》。治寒疝心痛如刺。繞臍絞痛。用蜀椒、附子、乾薑、半夏、粳米、大棗、甘草等治之。若疝氣在小腹左右。久不愈。而聚墜者。高麗昆布一斤。米泔浸去鹹味。切細煮爛。和以鹽醋、生薑、橘皮、花椒、粉、作臛服。

小腸氣。奔豚偏墜。及小腹有形如卵。上下走痛不可忍。大人小兒均宜用(胡蘆巴八錢、小茴香六錢、巴戟肉炮烏頭各二錢、川楝子四錢、淡吳萸五錢。並炒為末、酒糊丸、如梧子大、每服錢許、淡鹽湯下、日三服。)凡外疝掣引腫冷。用大荔枝核十枚。炒焦黑存性。小茴香二錢。炮川烏一錢。研細酒調。空腹溫服。凡小腸疝氣。陰囊偏墜或腫大。得熱稱快。小便清白。內無渴熱者。用生薑切薄片。鋪湊板上。上堆蘄艾一尖叢。點火燒之。候將完。即連姜並艾。搗極爛。盛生菜葉內。隨手兜托於腎囊。更護以棉絮。令其坐定。初時其冷如冰。須臾便熱。直至有汗自愈。此法甚驗。弗輕視之。

【廉勘】疝氣雖有因虛而得者。不可以虛而驟補。《經》云。邪之所湊。其氣必虛。留而不去。其病則實。故必先滌蓄邪。然後補之。至有虛甚迫痛。上為嘔逆。或下有遺精者。此邪實正虛之甚。恐補之無益。瀉之則正氣愈虛。幸而獲生者鮮矣。總之內外邪氣所感。攻於臟腑。則為腹中之疝。會於陰器。則為睪丸之疝。李士材云。疝之為病。受熱則挺縱不收。受寒則腹中牽引作痛。因濕則脹滿重墜。因虛則其痛必輕。在血分不移。在氣分多動。患左丸者。痛多腫少。患右丸者。痛少腫多。其論甚確。王肯堂云。疝與小腸氣、膀胱氣不同。小腸氣。小腸之病。膀胱氣。膀胱之病。疝氣。肝經之病。疝必睪丸先痛。次連小腹。次攻胸脅。有自下而上之象。小腸氣者。臍傍釣痛。連及腰脊。或繞臍走注。少腹攻刺。若膀胱氣。在毛際之上。則小腹之分腫痛。不得小便是也。又有腎氣。臍下繞身撮急。周身皆痛。便數而清。諸脈洪緩。惟腎脈弦急。宜腎氣丸。及酒煮當歸丸治之。三證之發。必從腹而下及睪丸。有自上而下之可辨也。因小腸膀胱。並於厥陰之經。所以受病連及於肝。亦控引睪丸而痛。然只是二經之病。不可以為疝也。又有木腎一症。外腎則堅硬頑痹。不痛不癢。陰莖不垂。常如麻木。便溺之時。悶脹不順。此因腎虛。而沉寒痼冷凝滯其間。先當溫散溫利。以泄其邪。如二妙丸、加肉桂、吳萸、半夏、茯苓之類。亦有囊癢不已。甚則疙瘩頑麻。破流脂水。謂之腎囊風證。是由肝經風濕。宜敷藥。或薰洗以治之。宜蛇床子、繡球花。或大葉楊柳。煎湯。乘熱薰洗。再以蚯蚓焙為末。摻之即愈。如無脂水。以井水調敷。或吳萸煎湯薰洗。若但陰囊開花。以枸橘七枚。煎湯薰洗。三日可愈。

【炳章按】疝氣初病在氣分之間。聚則塞痛。高突攻衝。散則鳴響。上噯氣。下泄氣而休。宜青木香散。(青木香、檳榔各二錢、川楝子三錢、淡吳萸、炮川烏、小茴香各一錢、烏藥、橘核、木通各錢半、降香八分、公丁香四分、食鹽少許、生研為末、以酒水各半、蔥白五枚、煎湯調送之、少頃再進、一日三服)最效。若㿗疝水疝。因敗精惡血結氣凝濕。伏風積在陰囊所致。延及脹大、麻木、釣痛、奔突等候。宜七制金鈴子丸。(大川楝子四十九個、分七處、每處七個。各以酒浸脹取起、俟干、秤小茴香五錢、阿魏三錢、破故紙三錢、黑丑三錢、檳榔三錢、巴豆肉十四粒去衣、斑蝥十四個去頭足各以炒川楝子七個、炒至焦黑為度、惟巴豆斑蝥、炒後揀去不用、余藥與川楝子共研末、再加肉桂、廣木香、香附各三錢、合為細末、酒麵糊為丸、梧子大、空心每服三十丸、青鹽湯送下、日一服。)二方皆屢經效驗。故附錄之。亦有因春溫風溫時毒喉痧。先發熱自汗。曾經發頤。誤用涼遏。餘毒由少陽循經。傳入厥陰。下流睪丸。亦偏墜腫痛。形似疝氣。宜疏通血絡。以鮮生地五錢、搗豆豉二錢。黑山梔、延胡索各二錢。土貝母二錢。川楝子三個。蟬衣錢半。蘇木、紅花各八分、赤芍錢半、丹皮二錢。桃仁十四粒。水煎服。此證甚多。是方亦驗。古今方書多未載。特附志之。

第十三節·夾癆傷寒

(一名傷寒夾虛癆)

【因】癆之一症。皆因氣虛怯弱之人。困乏勞傷之後。中氣不足。下流肝腎。陰火獨旺則發熱頭痛。營衛失守。則惡風惡寒。或兼感風寒。內外生熱。其勢更劇。

【證】頭痛發熱。或肌膚壯熱。惡風惡寒。須渴引飲。日晡轉甚。或晝夜不息。證似陽明白虎。但脈不長實洪數為異。或氣短而煩。氣高而喘。怠惰嗜臥。而四肢不收。自汗不斂。而口不知味。亦有陰火沸騰。歇息涼處。陽氣抑遏而不行。無以衛外。故不任風寒。與外感相似。惟氣息短促。懶言困倦有別。凡元氣不足。而心火獨旺。上乘陽分。則頭痛口渴。煩躁肌熱。脈雖洪大。重按無力。名曰熱中。若脾胃久虛。陽氣衰少。則骨乏無力。足不任身。不渴不煩。而多溺多汗。脈盛大而澀。名曰寒中。陰病則胃冷噁心。飲食難化。痰涎倦怠。溏瀉溺多。陽病則口乾聲啞。咽痛心煩。嗜味燥結溺赤。蒸上則喘咳痰血。唇焦面紅。耳鳴目眩。肺痿肺癰。蒸中則脅肋疼脹。肢體倦怠。多食易飢。善食消瘦。蒸下則陽強盜汗。腰痛腳痠。燥結便閉。淋濁遺精。蓋思慮勞倦。外感等症則傷陽。傷於陽者。病必自上而下也。色欲醉飽。內傷等症則傷陰。傷於陰者。病必自下而上也。自上而下者。先傷乎氣。故一損損於肺。而病在聲息膚腠。肺主皮毛。故皮聚毛落。二損損於心。而病在血脈顏色。心主血脈。血脈虛少。不能榮於五臟六腑。三損損於胃。而病在飲食不調。胃主肌肉。故肌肉消瘦。飲食不潤肌膚。四損損於肝。而病為瘛瘲疼痛。肝主筋。筋緩不能自收持。五損損於腎。腎主骨。故骨痿不能起於床。腎司二便。故二便不禁。此先傷乎陽。後及乎陰。陽竭於下。則孤陰無以獨存。而不可為也。自下而上者。先傷乎精。故一損於腎。而病為泉源乾涸。二損於肝。而病為血動筋枯。三損於脾。而病為痰涎壅盛。四損於心。而病為神魂失守。五損於肺。而病為短氣喘呼。此先傷乎陰。後及乎陽。陰竭於上。則孤陽無以獨存。而不可為也。然二者之損。又皆以脾胃為生死之大關。蓋脾胃者。土也。萬物之本也。若上過乎此。則傳肝傳腎不可治矣。下過乎此。則傳心傳肺。不可治矣。故曰心肺損而神衰。肝腎損而形敝。脾胃損而飲食不歸血氣。迨其傳變已深。而希望回生。不亦戛戛乎其難哉。

【脈】內傷從內而出。故右脈闊大。外感從外而入。故左脈浮盛。平人脈大為勞。脈虛極亦為勞。內傷勞倦。豁大不禁。若損胃氣。則隱而難尋。勞損之脈。或弦或大。大而無力為陽虛。甚則脈細。弦而無力為陰虛。甚則脈數。大者易治。血氣未竭。猶可斂而正之。弦者難治。血氣已耗。挽回補救需難。尺脈洪大。為陰虛火旺。左細右勁。為正虛邪盛。脈細而數。或濡而散者。皆不治。

【治】外感風寒。是傷其形。內傷脾胃。乃傷其氣。傷其形為有餘。有餘可瀉。傷其氣為不足。不足當補。故汗之、吐之、消之、皆瀉也。溫之、和之、養之、調之、皆補也。如虛勞兼挾外感。宜扶正祛邪而治之。大抵勞傷脾胃。兼夾外感。以補中益氣湯。隨六經見證。加減治之。若肝腎陰虛。復感表邪。宜滋陰降火湯。或四物湯加味為治。故治勞過用大寒。則愈虛其中。過用大熱。則愈竭其陰。惟滋陰降火。以澄其源。化痰和血。以潔其流。雖有外感表邪。解表之中。仍須理勞。若外感輕微而心虛者。主以歸脾湯。脾虛補中益氣湯。肺虛生脈散。肝虛逍遙散。腎虛地黃湯。若肺脾兼病。邪郁勞嗽。食少痰多。便溏溺澀。清寧膏。(生地十兩、麥冬六兩、制白朮六兩、桔梗四兩、米仁十兩、炒川貝二兩去心、橘紅一兩、薄荷三兩、桂圓十兩、去殼核、米仁川貝薄荷、研細末、桂圓搗爛、余藥煎去、滓攪和收煉成膏、噙化嚥下。)肝腎俱虛生熟地黃丸。生地熟地各五兩、白芍、茯苓、天麻、地骨皮、元參各一兩五錢、川芎一兩、當歸、石斛、黑豆各三兩、為末蜜丸、白湯送下三錢。心肺俱虛。人參養榮湯(方見前)氣血兩虛八珍湯。(方見前)任勞傷腎。困乏精虛。陰陽兩虛者。十補丸(熟地八兩、蓮肉、淮藥各四兩、附子、肉桂、澤瀉、丹皮、五味子各一兩、鹿茸三兩、製為末、煉蜜搗千下丸、滾水下三五錢)至脾腎俱虛者。補脾之中。加以沉香、砂仁。壯腎之中。加以五味、肉桂。若風勞郁勞。當辨脈證調治。傳屍勞瘵。以黑虎丹三方。初服黑虎丹。下諸般勞蟲。黃白可治。青黑不治。(真西黃一錢、真阿魏一錢、南木香三錢、雞內金焙二錢、真雷丸三錢、為細末、用使君子二兩、研細和前藥一兩、麵糊為丸任用。)次服小紅丸。通腸逐蟲。繼前藥之不及。脈數實者可用。(錦紋大黃一兩、曬脆為末、和前藥末一兩、煉白蜜丸、硃砂為衣聽用。)三服打蟲化積丸。逐蟲未盡。脈沉實者可用。(大黃末三兩、和檳榔末三兩、黑醜末三兩、麵糊為丸聽用。)以此三方。取下惡物。燒以烈火。埋之深坑。蔥粥調養。以希徐復其元。各隨臟腑見證用藥。當滋補藥中。加青蒿、百部、烏梅、硃砂之類。近世多有以四物加知柏治勞。不知四物皆陰。行秋冬之令。非所以生萬物者也。且血藥常膩。非痰多食少者所宜。血藥常潤。久用必致滑腸。況知柏苦寒。能泄實火。名曰滋陰。其實燥而損血。名曰降火。其實苦先入心。久而增氣。反能助火。至其敗胃。固不待言。亦不可不知也。

【秀按】大抵外感寒熱。齊作無間。兼內傷寒熱。間作不齊。外感頭痛。如破中裂。兼內傷頭痛。時作時止。外感惡寒。雖近烈火不除。兼內傷惡寒。得就溫暖即解。外感惡風。不耐一切賊風。兼內傷惡風。偏惡些少隙風。外感發熱。無有休息。直待汗下方退。內傷發熱。晝夜不常。略自袒裸似涼。外感筋骨疼痛難支。便著床褥。內傷四肢不收。無力倦怠。間有氣衰火旺。日久變成骨消筋緩。為痼疾也。內傷神思昏倦。語言懶惰。先重而後輕。外感神思壯猛。語言強健。先輕而後重。內傷手心熱。手背不熱。外感手背熱。手心不熱。內傷證顯在口。故口不知味。外感證顯在鼻。故鼻息不利。此勞傷兼外感。外證之鑑別法也。陰虛於下。逼陽於上。兩顴發紅。面唇亦紅。即仲景云。其面戴陽者。下虛故也。

【廉勘】虛勞之辨證尤詳者。莫如汪纘功之論曰。虛勞一證。皆由內傷。如酒傷肺。則濕熱薰蒸。肺陰消爍。好色傷腎。則精血空虛。相火無制。思慮傷心則血耗。而火易上炎。勞倦傷脾則熱生。而內伐真陰。惟忿怒傷肝有二。鬱怒則肝火內熾而灼血。大怒則肝火上升而吐血。此五者。皆能勞其精血。《道經》云。涕唾津精汗血液。七般靈物皆屬陰。陰虛內熱。而成虛勞之證。大約酒色為多。然有童子未室。而患此證者。或由先天不足。或稟母氣陰虛。其師尼寡婦。室女愆期。氣血鬱結。致寒熱如瘧。朝涼暮熱。飲食不思。經期不準。或致閉絕。而成此病者。多由鬱火內蒸也。方書言此證者。皆以氣虛血虛。陰虛陽虛。混同論治。不知氣虛者。面白無神。言語輕微。四肢乏力。脈來微弱。陽虛者。體冷畏寒。手足逆冷。溺清便溏。脈沉小遲。此二者。能服參耆溫補。乃為受補可治。此氣虛陽虛之證也。雖血脫亦有補氣之法。乃指卒暴失血。素非血虛之人。如婦人新產之類耳。其餘患此證者。皆縱欲傷陰居多。其為病也。在腎則為腰脊腿痠。或攸隱而痛。為骨蒸盜汗。或至夜發熱。為遍身骨痠。或疼痛如折。為夢泄遺精。或耳中鳴。為足心熱。在心則為驚悸怔忡。為掌中乾熱。為虛煩不寐。或夢魘不寧。為口苦舌乾。或口舌糜爛。在肺則為痰嗽乾咳。為氣逆喘促。為鼻中氣熱。為顴紅吐衄。甚則吐涎白沫。側眠咽痛。音啞聲嘶。在肝則為寒熱如瘧。為頸項瘰癧。為脅脹肋疼。為兩目澀痛。為頭暈眼花。為多怒。為吐血。在脾則為食減不化。為噁心嘔吐。為脹滿腹疼。為腸鳴泄瀉。肌肉消瘦。此皆五臟虛勞之本證。《經》云。治病必求其本。須審其因何致損。何臟受傷。如因於色者。則知腎傷。縱有他經夾證。亦當補腎為主。而兼治夾證。若因於酒者。以清肺為先也。

【炳章按】景岳曰。虛損之症。必有所因。而似損非損之症。其來則驟。蓋以外感風寒不為解散。而誤作內傷。或用溫補。或用清涼。或用消導。以致外邪鬱伏。久留不散。而為寒熱往來。及為潮熱咳嗽。其證全似勞損。若用治損之法。滋陰等劑以治。愈更留邪。熱蒸日久。非損成損矣。欲辨此者。但當審其並無積漸之因。或身有疼痛。而微汗則熱退。無汗則復熱。或見大聲咳嗽。脈雖弦緊。而不甚數。或兼和緩等症。則雖病至一二月。而邪有不解。病終不退者。本非勞損。誤治以假弄真也。如寒熱往來不止者。宜用一二三四五柴胡等飲。斟酌用之。兼咳嗽者。柴陳煎。若脾腎氣虛。而兼咳嗽者。金水六君煎。或邪有未解。而兼寒熱者。仍加柴胡。(諸方均見景岳《新方八陣》。)有一種血分鬱滯。氣行而血不行。徒為蒸熱。俟蒸氣散。微汗而熱退者。此宜活血為主。總之外感多而虛勞少者。以解外感表邪為重。惟避忌剛燥傷陰之味足矣。若外感輕微內虛甚者。則陽虛護陽。陰虛滋陰。見證施治。必須詳辨屬虛屬實。屬寒屬熱。斟酌盡善。庶幾不誤治矣。

又按吳又可曰。凡人向有他病尪羸。或久瘧。或內傷瘀血。或吐血。便血。咳血。男子遺精白濁。精氣枯涸。女人崩漏帶下。血枯經閉之類。以致肌肉消爍。邪火獨存。故脈近於數也。此際稍感疫氣。醫家病家。見其穀食暴絕。更加胸膈痞悶。身疼發熱。徹夜不寐。指為原病加重。誤以絕谷為脾虛。以身痛為血虛。以不寐為神虛。遂投參、朮、歸、地、茯神、棗仁之類。愈進愈危。知者稍以疫法治之。發熱減半。不時得睡。穀食漸進。但數脈不去。肢體時疼。胸脅錐痛。過期不愈。醫以雜藥頻試。補之則邪火愈熾。瀉之則損脾壞胃。滋之則膠邪愈固。散之則經絡益虛。疏之則精氣愈耗。守之則日削近死。蓋但知其伏邪已潰。表裡分傳。里證雖除。不知正氣衰微。不能托出。表邪留而不去。因與血脈合而為一。結為痼疾也。肢體時疼者。邪與榮氣搏也。脈數身熱不去者。邪火病郁也。脅下錐痛者。火邪結於膜膈也。過期不愈者。凡疫邪交卸。近在一七。遠在二七。甚至三七。過此不愈者。因非其治。不為壞症。即為痼疾也。夫痼疾者。所謂客邪膠固於血脈。主客交渾。最難得解。且愈久益固。治法當乘其大肉未消。真元未敗。急用三甲散。(鱉甲、龜甲炙各一錢、炒穿甲、蟬衣、殭蠶、煅牡蠣、當歸各五分、䗪蟲三個、炒白芍七分、甘草三分、為末、水二鍾、煎八分、濾清溫服。)多有得生者。若素有老瘧。或癉瘧者。加牛膝首烏各一錢。若胃弱作瀉者。各藥宜用九蒸九曬。若素有郁痰者。加貝母一錢。老痰者。加栝蔞霜五分。若嘔者勿用。若咽乾作癢者。加花粉知母各五分。若素有乾咳者。加甜杏仁搗爛二錢五分。若素有內傷瘀血者。倍䗪蟲。加桃仁研一錢。是證外感夾體虛。若非審慎周詳。一或誤治。死生隨之。

【榮齋按】本節俞氏所講,側重內傷虛勞,對於「夾勞傷寒」很少提及,形成脫離主題的一篇作品。廉臣先生引汪纘功一段學說,更是單純的虛勞文字。我認為「夾勞傷寒」,首先應明確的是虛勞病人而患了傷寒;既不是因傷寒而變成的虛勞,更不是單純的虛勞症。確定了主題,再說明夾勞傷寒的證治,自然不致「喧賓奪主」了。為了要搞清這個問題,特轉錄戴麟郊的四損、四不足兩篇文字,以作補正。《四損篇》說:「大勞、大欲、大病、久病後為四損,氣血兩虛,陰陽並竭,復受溫邪,正虛則邪入愈深,邪深則傳化難出,汗下傷正而正脫,補助郁邪而邪錮,多不可治。當此兩難之際,於是乎有補瀉合用之法,有先補後瀉之法,先瀉後補之法。凡人參敗毒散,黃龍湯,竹葉石膏湯,皆補瀉合用之法也;先用補劑,後施汗下,先補後瀉之法也;先用汗下,後施補劑,先瀉後補之法也」。四不足篇說:「四損由人事,四不足由天稟,四損在暫時,四不足在平素;然四不足亦有由四損而來者,不得謂四損外便無不足也。四不足者,氣、血、陰、陽也。氣不足者,氣不足以息,語言難出也;感邪雖重,反不成脹滿痞塞,凡遇此症,縱宜宣伐,必以養氣為主。血不足者,面色痿黃,唇口刮白也;感邪雖重,面目反無陽色,縱宜攻利,必以養血為主。陽不足者,或四肢厥逆,或肌體惡寒,恆多泄瀉,至夜益甚,或口鼻氣冷,受邪雖重,反無發熱苔刺煩渴等證;縱宜攻利清熱,必先之以溫補,待其虛回,實證全見,然後以治熱之法治之。陰不足者,自然五液乾枯,肌膚甲錯,感邪雖重,應汗不汗,應厥不厥,縱宜汗下,必先之以養陰,待其陰化津回,邪多不治自退;設有未退,酌用清利;攻之若早,其病益甚。」在這裡,說明了「夾勞傷寒」的治法,是:必須在邪、正、虛、實夾雜的情況下,衡量其輕重緩急,作出「養正以達邪」「祛邪以安正」的兼籌幷顧方法;掌握「邪去而正不傷」的原則,以符合治療「內傷夾外感」最理想的要求。綺石理《虛元鑑》說:「有平素勞倦傷血,瘀積胃絡,兼受風寒,病邪迫血,火不得降,以致吐血衄血,不可以弱證施治;若投涼劑,則寒愈結而血難止。只宜散其風寒,少加調血歸經之品。使邪外泄,而火下降,則血自止矣。」這更是很好的一個啟示。

第十四節·臨經傷寒

(又名行經傷寒)

【因】吳又可云。婦人傷寒時疫。與男子同。惟經水適來適斷。及崩漏產後。與男子迥然不同。夫經水之來。乃諸經血滿。歸注於血室。下泄為月水。血室者。一名血海。即衝任脈也。為諸經之總任。經水適來。疫邪不入於胃。乘勢入於血室。故夜發熱譫語。蓋衛氣晝行於陽。不與陰爭。故晝則明瞭。夜行於陰。與邪相搏。故夜則發熱譫語。至夜止發熱而不譫語者。亦為熱入血室。因有輕重之分。不必拘於譫語也。《傷寒折衷》云。衝脈為血之海。即血室也。男女皆有此血氣。亦均有此衝脈。衝脈得熱。血必妄行。在男子則為下血譫語。邪氣傳入正陽明府也。在婦人則為寒熱如瘧。邪隨經而入也。皆為熱入血室。逼血下行。挾熱而痢。是熱入血室。男女皆有之也。

【證】婦人中風。發熱惡寒。經水適來。得之七八日。熱除。而脈遲身涼。胸脅下滿。如結胸狀。譫語者。此為熱入血室也。當刺期門。隨其實而取之。

婦人中風七八日。續得寒熱。發作有時。經水適斷者。此為熱入血室。其血必結。故使如瘧狀。發作有時。小柴胡湯主之。程云、前條之熱入血室。由中風在血來之先、邪熱乘血空而入之、室中略無血、而深是邪、故可用刺法、盡瀉其實、此條之熱入血室、由中風在血來之後、邪乘血半離其室而內之、血與熱搏所以結、正邪爭、故如瘧狀、而休作有時、邪半實而血半虛、故只可用小柴胡湯為和解法、錢天來云、小柴胡湯中、應量加血藥、如牛膝、桃仁、丹皮之藥,其脈遲身涼者、或少加薑桂、及酒煮大黃少許,取效尤速、所謂隨其實而瀉之也、若不應用補者、人參亦當去取、按熱入血室、許叔微小柴胡湯加生地黃、張璧加丹皮、楊士瀛云。小柴胡力不及者。於內加五靈脂。方氏云、適來者、因熱入血室、迫使血來、血出而熱隨遺也。適斷者。熱乘血來。而遂入之。與後血相搏。俱留而不出。故曰血必結也。

婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明瞭。夜則譫語如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣。及上二焦必自愈。(成無己曰、傷寒發熱者、寒已成熱也、經水適來、則血室空虛、邪熱乘虛入於血室、若晝日譫語、為邪客於府、與陽爭也、此晝日明瞭、夜則譫語如見鬼狀、是邪不入府、入於血室、與陰爭也、陽盛譫語則宜下、此熱入血室、不可與下藥、犯其胃氣、熱入血室、血結寒熱者、與小柴胡湯散邪發汗、此雖熱入血室、而無血結寒熱、不可與小柴胡湯發汗、以犯上焦、熱入血室、胸脅滿如結胸狀者、可刺期門、此雖熱入血室、而無滿結、不可刺期門、犯其中焦、必自愈者、以經行則熱隨血去而下也、已則邪熱悉除而愈矣、方中行雲、無、禁止之辭、犯胃氣、言下也、必自愈者、言伺其經行血下、則邪熱得以隨血而俱出、猶之鼻衄紅汗、故自愈也、蓋警人勿妄攻、以致變亂之意、程林雲、上章以往來寒熱如瘧、故用小柴胡以解其邪、下章以胸脅下滿如結胸狀、故刺期門以瀉其實、此章則無上下二證、似待其經行血去、邪熱得以隨血出而解也。)

許叔微《本事》方、記一婦人患熱入血室證。醫者不識。用補血調氣藥。涵養數日。遂成血結胸。或勸用小柴胡湯。予曰。小柴胡用已遲。不可行也。無已則有一焉。刺期門穴斯可矣。予不能針。請善針者治之。如言而愈。或者問云。熱入血室。何為而成結胸也。予曰。邪氣傳入經絡。與正氣相搏。上下流行。或遇經水適來適斷。邪氣乘虛而入血室。為邪迫上入肝經。受肝邪則譫語如見鬼。復入膻中。則血結於胸也。何以言之。婦人平居。水當養於木。血當養於肝也。方未受孕。則下行以為月事。既妊娠、則中蓄之以養胎。及已產、則上壅之以為乳。皆血也。今邪逐血並歸於肝經。聚於膻中。結於乳下。故手觸之則痛。非湯劑可及。故當刺期門也。此語甚確。即辨證著眼處。

【脈】尺脈洪大。陽陷入陰。寸大尺衰。陰虛陽盛。血虛脈虛。血枯脈澀。澀大血瘀。洪數熱蒸。《折衷》云。挾血之脈。乍澀乍數。或伏或沉。血熱交併。則脈洪盛。大抵男多應於左手。女多右手見之。

【治】《傷寒折衷》云。男子熱入血室。下血譫語。但頭汗出。宜刺期門。婦人熱入血室。經水適斷。寒熱如瘧。發作有時。小柴胡湯加生地、丹皮、桃仁。經水適來。熱除身涼。脈遲。胸脅滿如結胸。譫語。刺期門。經水適來。晝日明瞭。暮則譫語如見鬼狀。不須治自愈。陶節庵云。婦人熱入血室有三。經水適來。二條不言藥者。蓋以經血方來。熱氣乘虛而入。經血出則熱亦出矣。故不可用汗下藥。犯其胃氣。及上二焦。如其胸滿譫語。此則實也。刺期門以瀉之。若經水適斷。續得寒熱。其血必結。故用小柴胡湯加丹皮、紅花、桃仁。若陽明熱入血室。此男子蓄血之症。但當刺以泄熱也。又云。太陽不解。熱結膀胱。其人如狂。而血自下者。宜用桂枝湯。陽明下血譫語。胸膈滿如結胸。夜則如見鬼。此為熱入血室。小柴胡湯。下焦蓄血。其人如狂。小腹急結。小便自利。大便黑。與夫下利。無表裡證。脈數不解。消穀易飢。多日不大便。此為瘀血。桃仁承氣湯下之。吳又可云。無犯胃氣。及上二焦必自愈。言其胸膈並胃無邪。勿以譫語為胃實。而妄攻之。但熱隨血下則自愈。若有如結胸狀者。血因邪結也。當刺期門以通其結。《活人書》治以柴胡湯。然不若刺期門者之功效。《活人書》治婦人傷寒解後。熱邪內陷。血結胸膈。二便不通。晡夜發熱而語妄如狂等證。用海蛤散。(海蛤、滑石各一兩、炙甘草五錢、芒硝一兩、上為末、每服以雞子清調之)、蓋小腸通利。則胸膈血散。膻中血聚。則小腸壅。小腸壅。膻中血不行。宜此方。若因經水適斷。血室空虛。其邪乘虛傳入。邪勝正虧。經氣不振。不能鼓散其邪為難治。且不從血泄。邪氣何由即解。與適來者。則有血虛血實之分。宜柴胡養榮湯。(柴胡、黃芩、陳皮、甘草、當歸、生地、白芍、知母、花粉、生薑、大棗。)凡新產後亡血過多。衝任空虛。與素善崩漏。經氣久虛。皆能受邪。與經水適斷同治。

【秀按】沖為血海。即血室也。衝脈得熱。血必妄行。在男子則下血譫語。在婦人則月事適來。陽明病下血譫語。兼男子言。不止謂婦人也。但以婦人經氣所虛。邪得乘虛而入。故病熱入血室為多。然婦人熱入血室。有須治而愈者。有不須治而愈者。仲景皆有明文。已詳證治條下。茲不復贅。云岐子曰。婦人傷寒。身熱脈長而弦。屬陽明少陽。往來寒熱。夜躁晝靜。如見鬼狀。經水適斷。熱入血室。不實滿者。小柴胡湯去參棗。加丹皮、桃仁、歸尾、穿山甲以消之。大實滿者。桃仁承氣湯下之。婦人傷寒。表虛自汗身涼。四肢拘急。脈沉而遲。太陽表病。少陽本病。經水適斷。桂枝加附子紅花湯。婦人傷寒汗解表除。熱入血室。擾其經水過多。不受補益。芍藥甘草湯治之。徐靈胎曰。婦人傷寒。經水才來。邪入血室。寒熱見鬼如狂。脈緊細數者。以薑桂柴胡湯。(乾薑六分、桂枝三分、柴胡六分、牡蠣三錢、栝蔞根三錢、甘草六分、水煎去渣。)熱服取汗。若中風傷寒。表罷後經至。而上犯心包。神明失措。而意志不清。如狂見鬼不已。脈澀微數者。以牛黃丸(牛黃、鬱金、丹皮、硃砂各一錢、冰片三分、生甘草五分、研為末、蜜丸、新汲水化下三分。)治之。

【廉勘】周澹然云。婦人經水適來。溫邪恰受。血為邪遏。多致腹痛脹滿。治溫法中。再加桃仁、紅花、元胡、丹皮、鱉甲之類。經水適去。血室空虛。邪因虛乘入。多致譫妄神昏。舌黑潮熱。又當以增損小柴胡。加養陰之品。如患溫時。經自行不間斷。熱隨血泄。只治其經行自已。朱瑞生云。婦人病溫。經水適來或適斷。熱入血室。耳聾口苦。晝則脈靜身涼。夜則發熱脈數。柴蒿鱉甲湯。(柴胡二錢、青蒿錢半、生鱉甲三錢、黃芩二錢、白芍三錢、丹皮三錢、鮮生地四錢、麥冬二錢、梔子二錢、生甘草一錢、水五杯、煎二杯、分兩次服。)渴者、加花粉。胸脅痞滿而痛者。加枳實、栝蔞仁、牡蠣各三錢。熱入血室。少腹痛硬。大便閉。或通而色黑。脈沉實。夜熱甚時。則脈洪數。昏狂譫語。加減桃仁承氣湯(桃仁三錢、生錦紋三錢、芒硝三錢、生甘草二錢、黑犀角二錢、磨汁衝入、丹皮三錢、鮮生地八錢、水四杯、煎取二杯、納芒硝煎化服一杯、歷三小時許、當下瘀血、不下再服、得下弗服。)主之。熱入血室。邪少正虛。夜微煩熱者。柴胡人參湯。(柴胡三錢、人參一錢、麥冬三錢、白芍二錢、鮮生地三錢、阿膠三錢、炙甘草三錢、水三杯、煎取一杯、頓服之、不愈再服。)此溫病與傷寒不同之異點。有司命之責者。不可不知也。

【炳章按】朱丹溪云。血室。方氏云。血室為營血停留之所。經血集會之處。即衝脈。所謂血海是也。諸家皆從其說。惟柯氏云。血室、肝也。肝為藏血之藏。故稱血室。陳自明云。巢氏《病源》並《產寶方》。並謂之胞門、子戶。張仲景謂之血室。《衛生寶鑑》云。血室者、素問所謂女子胞。即產腸也。程式《醫彀》云。子宮、即血室也。張介賓《類經附翼》云。子戶、即子宮。俗謂子腸。醫家以衝任之脈盛於此。則月事以時下。故名曰血室,據最近西醫學說。亦名子宮。許叔微所謂方未受孕。則下行之。以為月事。既妊娠。則中蓄之以養胎。及已產。則上壅之以為乳。皆血也。據炳章意察。為月事、為養胎、皆血是也。其既產以為乳者。乳非血也。乳者、乃飲食入胃化出之乳糜汁而為乳。實未成血之物也。若不為乳。以此汁再入循環器。則化赤而為血。再經運行於周身。後清血榮經。其濁血流入血室。下行為月事。已妊娠者以養胎。蓋血室即子宮。平時則蓄血以行經。妊娠則系胎。凡行經時。則子門開張而下泄。故傷寒中風。適值經來。而邪熱得直入血室。亦有經未至期。因熱盛蒸迫血室。則血亦下行。順則熱隨血泄。經行後熱反化輕。否則熱甚衝入胞門。阻拒其行經。下泄之血。留蓄胞門為瘀。以致血室之熱。無從得泄。病必增劇。炳章前治偏門快閣姚性婦伏暑。初病時尚食葷腥肉面。兼服補品。迨熱重胃閉始停。而後身灼熱。胸痞便閉。小溲短澀。因熱逼血室。經水受迫而來。以致熱入血室。俄傾未淨經止。證現耳聾目閉。手足瘛瘲。神昏譫語。便閉溲澀。前醫皆遵熱入血室例。治多罔效。至病勢危殆。始邀余診治。余診其脈。弦數搏指。舌底苔灰黑黃焦。浮鋪苔上。且膩厚板實。舌尖深絳。邊紫兼青。詢其前由。閱其服方。參考現症。斷其為熱入血室瘀塞胞門。胞門淤阻不除。清血室熱之藥。無從得進。故諸治不應。余主先去除胞門積瘀。冀以清熱熄風。遂重用蠶砂、鼠糞、蜣螂。化濁道以通胞門之淤塞。硝、黃、攻堅積。牙皂滌汙垢。地鱉、桃仁。逐瘀通絡。鮮地合大黃。能化瘀泄熱。鮮大青、鉤藤、羚羊。清血熱而熄肝風。鮮菖蒲、天竺黃。豁痰而開心竅。服一劑。逾五六句鍾。大便即下黑垢瘀血塊。成團成顆粒者甚多。熱退其半。瘛瘲即定。神識略清。次晨復診。脈勢已平。而舌苔鬆腐。黑垢滿堆。刮去瓢余。未減其半。逾時又厚。繼進桃仁承氣湯。加化滯清熱之品。服至五劑。苔垢始淨。身熱亦退。胃納漸動。調理而痊。考此證先病伏暑挾濕。繼則挾食。再則阻經停瘀。濕蒸熱灼。便閉溲澀。血室伏熱內灼。胞門凝瘀阻塞。以致邪無出路。前醫以涼血清熱之劑。以清血室。然藥力不能直入淤塞之胞門。故皆罔效。余之收效。在通瘀導濁。以二矢濁味。攻胞門之濁道也。前證若用小柴胡湯。則大誤矣。蓋溫暑治法。與正傷寒不同。葉氏溫熱論。已辨之甚詳。再節錄於下。以資參考。葉天士云。經水適來適斷。邪將陷入血室。少陽傷寒言之詳悉。不復多贅。但數動(數動、辨脈也、溫病之脈數動、與傷寒熱入血室之脈遲者不同。)與正傷寒不同。仲景立小柴胡湯。提出所陷熱邪。以參棗扶胃氣。衝脈隸屬陽明也。此惟虛者為合法。若熱邪陷入。與血相結者。(較熱入血室、不與血相結者為重。)當從陶氏小柴胡湯去參、棗。加鮮生地、桃仁、楂肉、丹皮、或犀角等。涼血散血。使血不與熱相搏。而後能和解。如陶氏之法也。若本經血結自甚。或挾有瘀傷宿血。挾熱而得者。其證必少腹滿痛。輕者刺期門。(期門二穴、在第二肋端、不容穴傍各一寸五分、上直兩乳、足太陰厥陰陰維之會、舉臂取之、刺入四分、灸五壯、肝募也。)以泄其實。使氣行瘀散也。重者小柴胡湯。去參棗之甘藥。加延胡索、歸尾、桃仁。以利其氣。破其血也。挾寒加桂心。氣滯加香附、陳皮、枳殼。然熱陷血室之證。多有譫語如狂之象。與陽明胃實相似。此種病機。最須辨別。血結者、身體必重。非若陽明之輕轉便捷。何以故。蓋陰主重濁。絡脈被阻。身之側傍氣痹。連及胸背。皆拘束不遂。故去邪通絡。正合其治。往往延久。致上逆心胞。胸中痹痛。即陶氏所謂血結胸也。用犀角地黃湯。加大黃、桃仁、紅花、枳實。最為合法。諸本於此節下。有王海藏出一桂枝紅花湯。是方斷非可治血結胸者。故刪去之。

【榮齋按】本節(臨經傷寒)寫法與其他各節不同,俞氏羅列了前人的學說,不加自己意見,全書中此為第一例。它首條(因)引吳又可、林瀾二家,次條(證)引傷寒論原文及十家註釋,三條(脈)引陶節庵、林瀾二家,四條(治)引林瀾、陶節庵、吳又可、朱肱四家;擷古醫學的菁華,而融匯貫通之,是俞氏一貫的作法。樊星環對「熱入血室用小柴胡湯」,作「熱入血室廣論」,發表了整個意見。他說:「仲景《傷寒論》,婦人中風、傷寒、熱入血室三條,治法各異。如胸脅滿如結胸者,則刺期門以泄血熱;血結寒熱者,則用小柴胡湯以和少陽;發熱譫語者,則刺期門法與小柴胡湯和解法亦禁用,而聽其經行自愈。界劃分明,不得混淆。乃後人一遇此證,不問病狀若何?概用小柴胡湯治之,以為本之仲景,而不知殺人於不覺也。以徐靈胎先生為一代名醫,而亦云此證柴胡為千古定法;洄溪尚如此,後人更不足責矣。不知因傷寒而患此證者極少,因溫熱而患此證者甚多,且往往發於夏令酷暑之時,稍一遷延,即不可救。其證大抵脈數身熱,面赤便閉,腹痛神昏,甚至有發狂者;而寒熱往來者則絕不多見。故用藥不外犀角地黃湯,桃仁承氣湯,導赤散,牛黃膏之類。王孟英曰:「溫邪熱入血室有三證:如經水適來,因熱邪陷入而搏結不行者,宜破其血結。經水適斷,而邪乃乘血舍空虛以襲之者,宜養營以清熱。其邪熱傳營,逼血妄行,致經未當期而至者,宜清熱而安營。」並無用小柴胡之說,非顯背仲景也。蓋溫邪來路,與傷寒不同故也。大抵傷寒論所列三條,由風寒化熱之後,余邪陷入血室,本非危險之證,故治法極輕;而末條則並以不治治之。但小柴胡一法,究屬可疑。以意度之,殆治「寒入血室」之方乎?蓋凡病皆有寒熱,熱能入血室,寒豈不能入血室乎?熱入血室,夏令為甚,寒入血室,亦夏令為多。因婦人之性,多喜涼而惡熱,雖或經水適來適止,平時尚知小心,夏令則不甚措意;或貪受涼風,或飲食生冷,或坐臥涼地,皆能乘虛襲入。故寒入血室以後,有經阻不行者,有經來腹痛者,有小腹脹滿者,有泄瀉不止者;雖不盡然,而因此者頗多。待病勢已成而欲治之,患者已忘其受病之原,醫者何從知其得病之本,故或指為氣鬱,或指為血虛,或疑為宿瘀,或疑為蓄水,從無一人能確立病名者;余謂此皆可以寒入血室名之。況以上諸病,其現症多往來寒熱,與熱入血室相類,不妨以小柴胡湯治之。且仲景有加減法,正可隨證變通,佐以行氣破血,泄濁溫經,則無乎不可。此余所以作此論以廣其說也。」(見嚴鴻基《女科輯要》卷下)我認為這篇論文,是很有價值的。他先把《傷寒論》三條原文加以分析,提出:「因傷寒而患此證者少,因溫熱而患此證者多。」的經驗看法。同時,引王孟英三種治法,指出「溫邪來路與傷寒不同」。以證明小柴胡不是「熱入血室」肯定的主劑。最後,又體會出傷寒熱入血室之用小柴胡湯,懷疑是「寒入血室」。這種細心研究,大膽懷疑的精神,是值得佩服的。在這裡,如果能參看《三世醫驗》陸養愚治臧堯山妻案,《女科輯要》沈堯封治案,則對於本證診療法,當有更進一步的認識。

第十五節·妊娠傷寒

(一名胎前傷寒)

【因】婦人懷孕。寒邪外束。營氣不能灌注。故發熱惡寒。身疼腰痛。謂之傷寒。頭痛惡風。身熱心煩。謂之傷風。邪在半表半裡。則往來寒熱。

【證】邪在表身熱。惡寒無汗。頭疼身痛。在裡則腑熱壅閉。大便不通。若寒在半表。熱在半里。則往來寒熱。煩渴不解。若寒侵於表。風傷營氣。則身疼頭痛。發熱惡寒。妊娠氣血不足。不能營衛於外。而風邪乘虛襲入經中。則身熱自汗。倦怠惡風。妊娠營血不足。寒即襲入經中。則身疼無汗。發熱惡寒。

【脈】妊娠人迎緊盛。傷於寒。營氣虛者。脈必浮弱。氣口浮緩。傷於風。衛氣虛者。脈必浮軟。營衛兩虛。邪不解散。脈必細微。

【治】疏邪解表。以治其標。扶元托散。以培其本。營虛者。養血為先。衛虛者。補氣為亟。營衛兩虛。溫補並施。邪在表者。其證惡寒身熱。頭痛無汗。脈浮者。主以香蘇飲。(生香附、紫蘇、陳皮、甘草、生薑、蔥頭。)病在裡者。其證裡熱壅閉。大便不通。脈洪數者。治以三黃解毒湯。(黃連黃芩、黃柏、焦梔子、大黃。)在半表半裡者。寒熱往來。煩渴不解。脈弦數者。主以黃龍湯(柴胡、黃芩、人參、甘草、生薑、大棗。)營虛者。寒多熱少。不煩不渴。脈弦浮澀者。主以當歸桂枝湯。(當歸、桂枝、白芍、甘草、煨薑、大棗。)衛虛者。寒邪留戀經中。則寒熱不解。脈浮軟者。主以黃耆建中湯。(炙黃耆、桂枝、白芍、炙甘草、生薑、大棗。)傷寒寒已外解。脾氣虛餒。熱乘虛陷。胎動不安。主以安胎散。(生白朮、黃芩、炒白芍等分為散。以生薑二片、大棗三枚。煎濃汁調服三錢)兼有潮熱者。主以安胎阿膠散。(炒阿膠三兩、黨參一兩五錢、白朮一兩五錢、茯苓一兩五錢、桑寄生三兩。炒製為散。米飲調下三錢。)妊娠傷寒。侵表傷營。頭痛發熱。惡寒身痛。胎孕不安。脈浮緊澀者。主以羌活散。(羌活、生白朮、防風、炒白芍、黃芩各一兩五錢、當歸三兩、白芷川芎各一兩、甘草六錢、製為散、水煎五錢、去渣溫服。)妊娠傷風。風邪乘虛襲入經中。身熱自汗。倦怠惡風。胎孕不安。脈浮緩者。主以黃耆解肌散。(人參一兩五錢、黃耆三兩炙、當歸三兩、炒白芍一兩五錢、川芎一兩、炙甘草五錢、製為散、紫蘇湯下三錢。)妊娠營血不足。寒襲經中。身疼無汗。發熱惡寒。脹浮弱者。主以桂枝芍藥湯。(桂枝芍藥各錢半、當歸三錢、生薑兩片、蔥頭三枚。)妊娠傷寒表解後。裡氣不和。腹中痛。下利胎動。脈沉者。主以芍藥湯(炒白芍三錢、炒白朮、茯苓各錢半、炙甘草八分。)妊娠傷寒表解後。腹中不和。協熱下利。胎不安。脈數者。主以加味黃芩湯。(炒白芍、炒白朮、黃芩、茯苓各錢半、炒阿膠二錢、炙甘草五分。)妊娠傷寒。火鬱不解。營陰受傷。而夾濕熱。發斑紫黑。胎因不安。脈數弦大者。主以梔子大青湯。(鮮生地五錢、升麻五分、焦梔子三錢。鮮大青四錢、黃芩二錢、蔥頭三枚。)妊娠傷寒。熱鬱陽明。熱極而發紫黑斑。脈洪數者。若不急治。胎殞在即。主以青黛石膏湯(真青黛錢半、鮮生地二兩搗汁。生石膏八錢、升麻六分、黃芩二錢、焦梔子三錢、蔥頭三枚。)妊娠傷寒後。餘熱阻膈。血氣暗耗。潮熱不解。胎孕不安。脈數濡弦者。主以黃龍四物湯。(鮮生地五錢、黨參、黃芩白芍各錢半、柴胡五分、當歸三錢、川芎、甘草各八分。)妊娠傷寒。發汗後。餘熱內陷。衛氣無所止息。漏汗不止。胎孕不安。脈浮數者。主以加減當歸六黃湯(大生地五錢、清炙耆皮三錢、炒白芍、炙甘草、黃芩各錢半。白芷鹽水炒黑二錢、當歸、炒阿膠各三錢、浮小麥三錢)妊娠傷寒汗下後、津液暴亡。虛煩不眠。胎孕不安。脈濡數者。主以加味竹葉湯。(淡竹葉三錢。北沙參三錢、鮮生地五錢、麥冬、炒阿膠各三錢。炙甘草五分。)妊娠傷寒。熱極傷營。血室受病。恐損壞其胎。徐洄溪以白藥脂八兩研末。以雞子清調塗油紙上。貼臍下胎存處。干則以水潤之。解毒潤燥以護胎元。葉天士亦謂胎前病。以護胎為要。恐邪來害娠也。如熱極。用井底泥。藍布浸透。覆蓋臍腹上。此亦保護胎元之法。然亦須看其邪之可解而用之。如用血分滋膩之藥不效。又當審察應下則下。惟中病則止。不可固執成法。仍須步步保護胎元。恐正損邪陷也。

【秀按】妊娠傷寒治法。前論已備。不復再贅。凡邪熱壅盛之症。不可固執成例。以滋膩安胎之藥投之。以助長邪熱。反損胎元。即經云有故無殞。亦無殞也。大積大聚。不可犯也。損其大半而止。過則殺也。亦為治妊娠傷寒之要訣。吳又可云。孕婦傷寒時疫。設應用三承氣湯。須隨證施治。慎毋惑於參朮阿膠之說。病家見用承氣。先自驚疑。或更左右嘈雜。必致醫家掣肘。為子母大不祥。若應下之證。反用補劑。邪火壅鬱。熱毒愈熾。胎更不安。耗氣搏血。胞胎何賴。是以古人有懸鐘之喻。梁腐而鍾未有不落者。惟用承氣逐去其邪。火毒消散。炎熇頓為清涼。氣回而胎自固。當此證候。反見大黃為安胎之聖藥。歷治歷當。子母俱安。若腹痛如錐。腰痛如折。此胎將墮欲墮之候。服藥亦無及矣。雖投承氣。但可愈疾而全母。昧者以為胎墮。必反咎於醫也。或詰余曰。孕婦而投承氣。設邪未逐。先損其胎。當如之何。余曰。結糞淤熱。腸胃間事也。胎附於脊。腸胃之外。子宮內事也。藥先到胃。瘀熱才通。胎氣便得舒養。是以興利除害於頃刻之間。何慮之有。但投藥之際。病衰七八。余邪自愈。慎弗過劑耳。即經所言損其大半而止也。

【廉勘】周澹然云。妊娠之婦。一受溫邪。胎為熱傷。勢在必下。胎下母亦難全。處此危急之際。不妨向病家說明原委。急當速徹其熱。以希僥倖。往往如此施治。不但胎不下墜。而反安然無事。岐伯云。有故無殞。亦無殞也。誠哉斯言。吳又可又有懸鐘之喻。於理更切。要之此時下胎亦墜。不下胎亦墜。然下之胎墜。母猶可救十中二三。不下則母無生理。胎亦焉能獨存。更有妊婦一病溫證。舌即乾紅。苔或黑或焦燥。此屬邪熱過重。非大劑重劑。不能破格救人。攻下藥中。惟減去芒硝。恐損胎也。亦有胎死腹中。舌見青黑。又非芒硝。死胎不能下也。尤宜向病家聲明再用。不致受人謗毀。

【榮齋按】《客塵醫話》作者計壽喬診療妊娠傷寒,除辨證外,必察舌苔。他說:「妊娠傷寒及溫熱症,最難措手,須辨舌苔,張誕先《舌鑑》六條,實為名論,治宜宗之:「(一)孕婦初傷於寒,見舌赤,舌上白滑,即當微汗之,以解其表,如面舌俱白,發熱,多飲冷水,陽極變陰所致,當用溫中之藥。若見厥冷煩躁,誤與涼劑,則厥逆吐利而死。(二)面赤舌黃,五六日,里症見,當微利之,庶免熱邪傷胎之患;若面舌俱黃,此失於發汗,濕熱入里所致,當用清熱利水藥。(三)面舌俱黑,水火相刑,不必問其月數,子母俱死。面赤舌微黑者,還當保胎。如見灰色,乃邪入子宮,其胎必不能固。若面赤者,根本未傷,當急下以救其母。(四)妊娠傷寒溫熱,見面舌俱赤,宜隨症汗下,子母無虞。而色皎白而舌赤者,母氣素虛,當略用溫散法。若面黑舌赤,亦非吉兆;若在臨月,則子生而母當殞。(五)見面赤舌紫,其人必嗜飲,乃酒毒內傳所致;如淡紫帶青,為陰症夾食,難治也,即用枳實理中,四逆輩,亦難為力。若面赤舌青,母雖無妨,子殞腹內,急用芎歸湯合平胃散加朴硝下之;以救其母。(六)面黑而舌乾卷短,或黃黑刺裂,乃里症至急,不下則熱邪傷胎,下之危在頃刻;如無循衣撮空直視等症,十中可換回一二。」至於妊娠傷風,首宜固胎順氣,雖見脈緊無汗,不可用麻黃、青龍及一切解表猛劑;以風藥性升,皆犯胎氣也。鄭虛谷曰:「妊娠傷風,無論時月及月分多少,俱宜嚴氏紫蘇飲加蔥白為至穩。」計氏為清代秀水縣人,陸定圃《冷盧醫話》稱他「深諳醫理,尤精婦科,診胎產症二十餘年,凡大險大危者,十中挽回七八。」則知他是一個婦科專家,經驗一定可靠的。

第十六節·產後傷寒

【因】產婦始生。氣血俱虛。外失衛護。內無主持。最宜調養。設受風寒。豈非難治。故產後傷寒。邪得以深入。非比尋常傷寒。內有鬱熱。與邪相拒。循經漸入之緩也。產後傷風。腠理空虛。風邪得以留戀。非若尋常傷風。元氣壯盛。邪易解散。自無留邪致損之患者不同。

【證】證狀多與妊娠同。茲不復贅。

【脈】傷寒脈緊。產後傷寒脈必緊細。傷風脈浮。產後傷風。脈必空浮。

【治】寒宜溫中達邪。俾中氣溫。而寒自散。風宜扶元托表。俾元氣充。而風自解。若血氣大虛。生陽不振。雖大溫大補。不能破其範圍。大抵產後血虧挾滯。營氣不能布護。寒邪得以直入衝任。惡寒無汗。發熱不休。脈緊細澀者。主以建中湯。(當歸三錢、赤芍錢半。肉桂一錢。)無汗加炒黑荊芥。腹痛加炒焦砂糖。產後衛氣空虛。腠理不密。風邪得以留戀經中。故惡風無汗。發熱不休。脈浮軟者。主以玉屏風散。(炒黃耆、炒白朮各三兩、防風一兩五錢、砂糖炒黑為散、水煎五錢服)產後氣血兩虛。風寒得以傷之。故發熱無汗。而惡風寒。脈浮澀者。主以疏風芎歸散。(當歸三兩、人參、川芎、紫蘇、葛根各一兩五錢、砂糖炒黑為散、生薑兩片、蔥白三枚水煎。)產後冒風。手足煩熱。面赤氣喘。脈浮數者。主以人參竹葉湯。(人參錢半、竹葉三錢、防風錢半、甘草、桔梗各八分。)產後冒風留戀不解。風熱陷入少陽。身熱煩渴。時作時止。脈弦數者。主以黃龍湯(人參錢半、柴胡八分、黃芩甘草各錢半)產後傷寒身熱。惡露為熱搏不下。煩悶脹喘狂言者。抵當湯。及桃仁承氣湯主之。傷寒小產。惡露不行。腹脹煩悶欲死。大黃挑仁湯(朴硝、大黃等分末之、每一錢或二錢、桃仁去皮尖碎之、濃煎湯調下。)以通為補、此皆龐安常之法也。

【秀按】陶節菴治產後傷寒十餘日不解。頭痛惡寒。時時有熱。心下堅。乾嘔汗出。以陽旦湯。(即桂枝湯倍桂枝、加附子。)產後亡津液。大便多閉。或譫語煩躁。以神功丸。(麻子仁、人參各二兩、大黃、訶子皮各四兩、為末、麻仁研勻蜜丸桐子大。)產後頭痛身熱。兼腹內拘急疼痛。以桂心牡蠣湯。(桂心、牡蠣、白芍、地黃、黃芩。)產後傷風發熱。面赤而喘。頭痛。以竹葉防風湯。(竹葉一把、防風、桔梗、桂枝、人參、甘草各一兩、葛根三兩、生薑五兩、大棗十五枚。)

【廉勘】周澹然云。若產後受邪。較胎前更難施治。緣氣血已虧。溫邪直入難化。此時攻之不可。補之亦不可。惟審明證候。以固本為主。去邪佐之。邪輕宜大復甦飲。(白殭蠶、蟬衣、當歸、人參、生地、茯神、麥冬、天麻、犀角、丹皮、梔子、黃芩、知母、甘草、滑石。)小復甦飲。(白殭蠶、蟬衣、神麯、生地、木通、車前子、黃芩、黃柏、焦梔子、黃連、知母、桔梗、丹皮、白蜜後入。)或神解散、合四物湯。(白殭蠶、蟬衣、神麯、金銀花、生地、木通、車前子、黃芩、黃柏、黃連、桔梗、當歸、赤芍、川撫芎)邪重以復甦為主。攻里邪如升降散。(白殭蠶、炒蟬衣、廣薑黃、生錦紋。)或太極丸。(白殭蠶、蟬衣、廣薑黃、大黃、天竺黃、杜膽星、冰片為丸。)至於放手攻里則不可。若果邪熱深重。舌乾黑。神昏。已成燎原之勢。非大劑涼下急救。不能有濟。或兼扶元。或佐育陰。總須臨證時細心審察。攻補得宜。方治產後溫熱病之要訣也。

【炳章按】葉天士云。至於產後之法。按方書謂慎用苦寒。恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者。稍從證用之。亦無妨也。不果弗犯下焦。且屬虛體。當如虛怯人病邪而治。總之毋犯實實虛虛之戒。況產後當氣血沸騰之候。最多空竇。邪勢必乘虛內陷。虛處受邪。為難治也。吳鞠通云。無糧之師。利於速戰。若畏產後虛怯。用藥過輕。延至三四日後。反不勝藥矣。又云。治產後之症。自有妙法。手下所治系實證。目中心中意中。註定是產後。識證真。對病確。一擊而罷。治上不犯中。治中不犯下。目中清楚。指下明瞭。治產後之能事畢矣。

【榮齋按】本節治法根據龐安常,規模粗具,足資應付。證狀方面,俞氏說:「多與妊娠同」。但按之實際,不是這樣簡單;由於產後傷寒的辨證論治,是一樁最複雜、最細緻的工作,應加倍詳審。王士雄說:「產後暴感發熱,可以鼻塞驗之。苟胎前伏邪,娩後陡發者,惟舌苔頗有可憑;或厚白而膩,或黃膩黃燥,或有赤點,或微苔舌赤,或口苦,或口渴,或胸悶,或溲熱;此皆溫濕暑熱之邪內蘊之見證。」吳蒙齋更指出類傷寒的證治,足補俞氏之缺。他說:「新產後傷寒,不可輕易發汗。產時有傷力發熱,有去血過多發熱,有惡露不去發熱,有三日蒸乳發熱,有飲食停滯發熱;狀類傷寒。要在仔細詳辨,切不可便發汗。大抵產後氣血空虛,汗之則變筋惕肉瞤,或鬱冒昏迷,或搐搦,或便秘,其害非輕。凡有發熱,宜與四物為君,加柴胡、人參、炮姜最效。蓋乾薑辛熱,能引血藥入血分,氣藥入氣分,且能去惡生新,有陽生陰長之道;以熱治熱,深合內經之旨。故丹溪見產後陰虛生內熱,必以補陰藥大劑中加乾薑。王節齋亦以產後陰虛陽無所依、浮散於外、發熱,必用四物補血,以炮姜之苦溫從治,收其浮散之陽以歸於陰也。若果傷寒,須以傷寒法治之,但兼顧其虛耳。」這樣的分析異同,如王士雄對於外證的觀察,吳蒙齋對於類證的辨別;反復考慮,互相參證,在學說方面自然比較充實。

第十章·傷寒壞證

第一節·傷寒轉痙

【因】痙者、強直反張之象。以其筋肉牽引。身體強直也。傷寒有變痙病者。項背強是也。太陽中風。重感寒濕則變痙。或太陽病發汗太多因致痙。余謂痙即腦筋病也。如《金匱》所謂痙病者。身熱足寒。頸項強急。背反張者。乃脊髓之腦筋病。《內經》骨空論。所謂督脈為病。脊強反折是也。惡寒時頭熱面赤。獨頸動搖。卒口噤者。乃頭巔之腦筋病。《難經》所謂督脈為病。病脊強而厥。《內經》所謂厥成為癲疾是也。徐靈胎云。諸痙項強。皆屬於燥。諸暴強直。皆屬於風。燥乃太陰燥金之氣。風乃厥陰風木之氣。大抵氣血虛弱。有火有痰。陳無擇云。人之筋脈。各隨經絡結束於身。血氣內虛。筋失所養。則風寒濕熱之氣乘之則痙。或七情六慾內擾。均必挾痰火而後發痙。吳鞠通曰。痙症必兼風而後成。風為百病之長。六淫之邪。皆因風而入。其強直、背反、瘛瘲之狀。皆肝風內動為之也。吳云峰云。痙症體勁直而背反張。頭搖戴眼。筋之病也。原其所因。多由亡血。筋無所榮。故邪得以襲之。所以傷寒汗下過多。與夫病瘡人。乃產後致斯疾者。概可見矣。景岳云。其病在筋脈。筋脈拘急。所以反張。其病在血液。血液枯燥。所以筋攣。仲景以汗下為言。謂其誤治亡陰所致。如太陽病發汗太多因致痙。風家下之則成痙。瘡家發汗亦成痙。蓋發汗必傷血液。誤下必傷真陰。陰血傷則筋失所養。反張強直之病。勢所必至也。無擇謂氣血內虛。邪客為痙。斯言不無有誤。若其所云。則仍是風濕為邪。而虛反次之。不知風隨汗散。而既汗之後。何復言風濕。隨下行。而既下之後。何反致濕。豈誤治之外。必再受邪而後成痙。無邪則無痙哉。喻嘉言云。小兒體脆神怯。外感壯熱。多成痙病。後世妄以驚風立名。有四證生八候之說。實則指痙病之頭搖手痙者。為驚風之抽掣。指痙病之口噤腳攣急者。為驚風之搐搦。指痙病之臥不著席者。為驚風之角弓反張。幼科翕然宗之。病家坦然任之。不治外淫之邪。反投金石冰麝之藥。十中九死而不悟也。又如新產婦人。血室空虛。外感襲入而成痙。仲景之所明言。乃輒稱產後驚風。妄投湯藥。亦千中千死。俗醫謂產後宜溫之說。最足誤人。產後外感。生化湯加荊芥穗之方。亦最足誤事。余歷年臨證。竊見產後病寒者。十中二三。病熱者。十中七八。輕年少婦。肝陽盛者。尤易病熱。時醫罔不誤治。輕則煩悶不寧。重則痙厥殞命者。比比然也。張石頑云。痙病有不因誤治者。必陰虛血少之人。不能榮養筋脈。以致筋攣僵仆。如產後之去血過多。衝任竭也。瘡家之血隨膿出。營氣涸也。小兒之有此者。或以風熱傷陰。或以汗瀉亡陰。遂為慢驚。總屬陰虛。蓋精血不虧。雖有邪干。斷無筋脈拘急之病。而病至堅強。其枯可知。故治此者。必以氣血為主。而邪甚者兼治邪。若邪微者。不必治。蓋此證所急在元氣。元氣復。血脈行。則微邪自不能留。何足慮哉。

【證】發熱惡寒。搐搦無汗為剛痙。不發熱。但惡寒。厥冷汗出為柔痙。產後血虛。腠理不密。風邪搏之則成痙。病後身軟時醒為癇症。身強直反張不醒為痙證。傷寒有變痙病者。項背強直是也。《經》曰。病身熱足寒。頭項強急。惡寒時。頭熱面赤。目脈赤。獨頭而搖。卒口噤。背反張者痙病。夫仲景所謂剛痙柔痙者。並屬太陽。以太陽行身之後。故頭項強急而反張也。《要略》云。痙之為病。胸滿口噤。臥不著席。腳攣急。必齘齒。(筋脈屈伸、齒牙作響、是為齘齒。)此屬陽明。蓋陽明行身之前。不能為反張之證。與太陽痙。自是兩般也。《此事難知》云。頭低視下。手足牽引。肘膝相構。陽明痙也。然欲行大承氣。必須察其內實。脈沉有力者可下之。若經來寒熱。或左右一目斜牽。或左右一手搐搦。脈弦數者少陽痙也。又有傷寒結胸證。項亦強為柔痙狀。此似痙而非痙也。不可以風藥誤治之。夫風病下之則痙。復發汗必拘急。太陽病發汗太多者。因致痙。太陽病發熱脈沉細名曰痙。為難治。瘡家身雖疼痛。不可發汗。汗出則痙。太陽病。其證狀身體強。𠘧𠘧然。脈反沉遲。此為痙。此張仲景辨痙之證候也。

【脈】痙脈緊急。如經直上下行者。急實為陽痙。沉細為陰痙。浮緊數者屬陽。沉細澀者屬陰。浮盛為風熱。洪滑為痰火。虛濡為氣虛。澀數為陰虛。脈浛浛如蛇者。汗虛致痙也。《活人書》云。痙病。外證發熱惡寒。與傷寒同。但脈沉遲弦細為異耳。若脈沉弦而遲及伏弦。或散於指外者。皆危候也。

【治】陽痙。宜滋陰養血。陰痙、宜扶脾抑肝。至清痙降火。祛風利濕。各隨症治。暴起多屬邪盛。久病必是血虛。痙病虛為本。邪為表。太陽證備。身體強。𠘧𠘧然。脈反沉遲者。主以栝蔞桂枝湯。(栝蔞根三錢、桂枝八分、白芍錢半、甘草五分、姜二片、棗三枚。)剛痙發熱。無汗惡寒。小便反少。脈浮緊者。屬中風。重感於寒。葛根湯。或加獨活防風。脈弦細數者。屬風熱傷筋。血脈失約束之權。致搐搦反張者。主以如聖飲(羌活、秦艽、川芎、白芍、當歸、白芷、黃芩、人參、半夏、甘草。)風痰多。加竹瀝、薑汁。無汗加蒼朮、麻黃。熱痰加貝母、栝蔞。火盛加山梔、花粉。口噤便閉。加大黃。氣虛口閉。加參、耆。血虛筋急。加歸、地。舒筋、加秦艽、川斷、鉤藤。活血加丹參、紅花、牛膝。柔痙則汗出不惡寒。脈沉細者屬中風。重感於濕。栝蔞桂枝湯。或桂枝加葛根獨活防風湯。(即桂枝湯、加葛根、獨活、防風。)表有風邪未解。為寒所襲者。宜風藥解散。風寒為濕所襲者。風藥亦能勝濕。陽明痙。胸滿口噤。臥不著席。攣急齘齒。宜大承氣湯。或防風通聖散。去麻黃下之。必須察脈有力可下。無力切不可不。少陽痙往來寒熱。或一目斜牽。或一手搐搦。小柴胡加防風湯。發熱頭搖。反張口噤脈弦者。防風當歸飲。(生地、防風、當歸、川芎。)主之。若汗下太過。亡失血液。致筋脈失養。不柔和而痙。無外邪可解者。惟宜補養氣血為主。以八珍湯加減。或十全大補湯加竹瀝、薑汁。氣虛筋縱。加參耆以補之。血虛筋攣。加歸地以潤之。脈小虛甚者。加熟附子。或大建中湯加羌活、防風。產後去血過多。筋無血養。攣急發痙。脈浮軟者。加味當歸補血湯(炙黃耆五錢、當歸三錢、炙甘草錢半、炒防風、羌活各錢半、竹瀝一杯、薑汁一瓢。)主之。新產亡血。腠理疏豁。風邪乘虛襲傷筋脈。遽爾發痙。脈浮者。舉輕古拜散。(荊芥穗四兩、炒黑為末。)每服三錢。酒淋大豆黃卷淨汁調下。吳仁齋云。仰面臥。開目者為陽。合面臥閉目者為陰。口燥渴者為陽。口中和者為陰。屬陽易治。屬陰難治。口張目瞪。昏昧無知者治。戴眼反折遺溺者必死。手足瘛瘲。汗出如油如珠者不治。反張離席一掌者死。小兒離席一指者亦死。

【廉勘】吳鞠通謂痙當分寒,熱,虛,實四大綱。小兒痙病瘛病。複列九大綱。較方中行痙書。更精且密。實可補仲景之不足。茲節述於後。如六淫致痙。實證也。產婦亡血。病久致痙。風家誤下。溫病誤汗。瘡家發汗者。虛痙也。風寒濕致痙者。寒證也。風溫風熱暑燥火致痙者。熱證也。俗稱慢脾風者。虛寒痙也。本論後述本臟自病者。虛熱痙。此四大綱也。再將小兒痙病瘛病之九大綱論。亦分條列後。以資參考。

(一)寒痙 仲景先師所述方法具在。但須對症細加尋繹。如所云。太陽症項強。𠘧𠘧然。脈沉遲之類。有汗為柔痙。為風多寒少。而用桂枝湯加法。無汗為剛痙。為寒痙。而用葛根湯。湯內有麻黃。乃不以桂枝立名。亦不以麻黃立名者。以其病已至陽明也。諸如此類。須平時熟讀其書。臨時再加謹慎。手下自有準的矣。風寒咳嗽致痙者。用杏蘇散辛溫例。自當附入寒門。

(二)風溫痙 此即瘛症。少陽之氣為之也。乃風之正令。陽氣發泄之候。君火主氣之時。(廉按其症候。則頭身熱。面目赤。猝口噤。背反張。自汗出。足反冷。或惡風。或咳嗽。甚則氣逆痰湧。風盛者。頸項強急。頭亦動搖。目眶瞤動。手足抽掣。熱盛者。灼熱大汗。神昏譫語。口燥渴飲。⿸疒貢唇弄舌。痰盛者。一痙即厥。喉間痰鳴、語言不出。不省人事。此張仲景所謂風溫之為病。劇則狀如驚癇。時瘛瘲。而若火薰之候也。亦即徐嗣伯所謂痰氣相觸而動風。風火相亂則悶瞀也。)宜用辛涼正法。輕者用辛涼輕劑。重者用辛涼重劑。如本論(榮齋按:本論二字,係指《溫病條辨》。以下同。)上焦篇銀翹散。白虎湯之類。傷津液者加甘涼。如銀翹散加鮮生地、麥冬。玉女煎。以白虎合冬、地之類。神昏譫語。兼用芳香以開膻中。如清宮湯、牛黃丸、紫雪丹之類。愈後用六味、三才、復脈輩。以復其喪失之津液。風溫咳嗽致痙者。用桑菊飲、銀翹散辛涼例。與風寒咳嗽迥別。斷不可一概用杏蘇辛溫也。

(三)溫熱痙 即六淫之火氣。消爍真陰者也。《內經》謂先夏至日為病溫者是也。即同上風溫論治。但風溫之病痙者。輕而少。溫熱之致痙者。多而重也。藥之輕重淺深。視病之輕重淺深而已。(廉按吳氏此言未免籠統。夫吳氏所謂風溫者。即葉氏論溫二十則。所云溫邪上受。首先犯肺。逆傳心胞之證。乃新感風熱之為病也。若溫熱之為病。《素問》所謂冬傷於寒。春必病溫。《靈樞》所謂冬傷於寒。春生癉熱是也。病之輕重淺深。一因新感。一因伏氣。原因既異。證治自不得混同。況在溫熱痙乎。就廉實驗所知。凡伏溫化火。刺激神經。而發痙者。則為溫痙。伏熱化火。衝動神經而發痙者。則為熱痙。溫痙之中。有因胃腸燥火而發痙者。有因心肝壯火而發痙者。有因劫爍腎陰而發痙者。有因熱伏沖督而發痙者。熱痙之中。有因胎熱而發痙者。有因癇熱而發痙者。有因丹毒胎毒而發痙者。且溫熱二痙之中。以夾積食積熱為多。若不查明原因。辨明證候。鮮不誤殤人命。鞠通曾謂只治致痙之由。而痙自止。不必沾沾但於痙中求之。若執痙以求痙。吾不知痙為何物。此說誠然。果如其說。未免前後自相矛盾矣。故余特將溫熱二痙。分作兩節論治。庶幾分際清晰。以免籠統之弊。)

(l)溫痙 因:其因有四。一因胃腸積熱。二因心肝壯火。三因熱爍腎陰。四因熱伏沖督。皆足以刺激神經。而致痙瘛之原因。證:其證灼熱自汗。渴不惡寒。面赤唇紅。手足瘛瘲。口噤鼻煽。此因於胃腸積熱致痙。即《內經》所謂氣上不下。搏陽而為巔疾也。若初起目赤唇紅。上視驚啼。角弓反張。手足發搐。嗌乾喉塞。甚或頭搖。此因於心肝壯火致痙。即《內經》所謂諸風眩掉。皆屬於肝也。若初起暮熱朝涼。渴不喜飲。顴紅齒槁。脊強反折。手足厥冷。溺短或閉。此因於熱爍腎陰。即《內經》所謂病藏於腎。陰虛陽盛也。若初起脊強頭搖。腰背反張。手足抽搐。昏厥不語。牙關緊急。啼聲不出。此因於熱伏沖督。即《內經》所謂諸熱瞀瘛。皆屬於火也。脈:胃腸積熱者。脈必洪數而實。舌必絳紅。苔多黃膩。甚或焦黃。心肝壯火者。脈必弦數。舌必紫赤。苔多深黃。指紋皆青紫浮紅。熱爍腎陰者。脈多沉數。舌紅胖嫩。苔或焦紫。熱伏衝任者。脈必弦勁。舌多紫赤。苔或焦黃。指紋多青紫而黯滯。其症皆因伏溫發痙。而其間實熱窒塞。陰液耗傷。及有無痰湧。最宜明辨。治:胃腸積熱症。便閉者。三黃五色丸。(小川連、青子芩、生錦紋各五錢為末、雪水泛丸、如芝麻大、分作五份、一份辰砂為衣、一份青黛為衣、一份腰黃為衣、一份輕粉為衣、一份蘆薈為衣。)乳子服五粒。小兒服十五粒。余視年齡酌加。通用竹葉燈心湯調下。便通者。羚麻白虎湯。(羚羊角、天麻、生石膏、知母、生甘草、粳米。)或加減竹葉石膏湯。(鮮竹葉、知母、栝蔞仁、生石膏、天花粉、川連、竹瀝半夏、鮮枇杷葉、淡海蟄、大地慄、二味煎湯代水。)臨服藥。調下紫雪丹二分。心肝壯火症。便閉熱盛者。用當歸龍薈丸。挾痰上湧者。用何氏小紅丸。(羚半角屑一錢、飛辰砂五分、真猴棗三分、巴豆霜一分為末、綠豆粉糊為丸、如黍米大。)乳子服一丸。一歲者二丸。二三歲者三丸。冰糖湯化下。便通溺塞者。用導赤瀉心湯。(鮮生地、黃芩、淡竹葉、小川連、漢木通。)熱爍腎陰症。火盛便燥者。青蒿地骨皮湯。(青蒿子、地骨皮、冬桑葉、知母、丹皮、生川柏、元明粉、白蜜。)陰虛溺塞者。用三汁飲。(鮮生地汁兩瓢、鴨梨汁一瓢、解暈草根汁一瓢、重湯滾數沸。)調下知柏六味丸十粒。熱伏沖督症。衝動者。加味青鉛鎮沖湯(鮮生地四錢、生白芍錢半、生甘草三分、鮮石斛二錢、天冬錢半、鴨梨汁一瓢、淡竹瀝一瓢、鮮石菖蒲汁一匙、先用青鉛一斤化烊、傾入水盆內撈起、再烊再傾三次、取此清水、煎鮮生地等五味、滾百餘沸、濾清、再將梨汁竹瀝、滾十餘沸、潷出、衝入鮮菖蒲汁、乘熱即服。)或用龍牡潛鎮湯。(青龍齒、珍珠母、左牡蠣、生白芍、海蛤殼、東白薇。)髓熱者。黃柏豬脊髓湯。(生川柏、豬脊髓、木通、石決明、鮮生地、生甘梢、冰片少許、童便衝入。)

(2)熱痙 因:其因有五。一因胎熱。二因癇熱。三因丹毒。四因胎毒。五因積熱。皆能使熱極生風。刺激神經而發痙。證:其證面色深紅。口中氣熱。目赤唇紫。便閉溺少。呵欠頓悶。手足瘛瘲。此因於胎熱致痙。即錢仲陽所謂熱盛生風。時發驚搐也。若猝然仆倒。項強瘛瘲。眼翻不轉。口噤痰鳴。或作畜聲。或吐涎沫。此因癇熱致痙。即孫真人所謂小兒癇熱甚。亦發痙也。若身熱如火。赤若丹砂。形似錦紋。其痛非常。項背反張。手足瘛瘲。此因於丹毒致痙。即孫真人所謂丹毒皆風熱惡毒所為。入腹則殺人也。若面赤目閉。渾身壯熱。小溲紅黃。大便閉結。口鼻氣粗。手足瘛瘲。此因於胎毒致痙。即萬密齋所謂半歲之真搐。乃胎毒至酷至烈者也。若壯熱驚啼。面紅目赤。上視齘齒。便閉溺澀。角弓反張。手足瘛瘲。此因積熱致痙。即陳無擇所謂小兒積熱者。表裡俱熱也。脈:胎熱發痙。脈多沉數。舌多深紅。指紋多青。癇熱發痙者。脈多弦滑。舌多灰滑。指紋青紫。丹毒發痙者。脈多浮數。舌多鮮紅。指紋紫青。胎熱發痙者。脈多洪數。舌多紫紅。紋亦青紫。積熱發痙者。脈多數實。舌多焦黃。指紋紫滯。已上五症。若指紋三關純黑。推之不動者。症皆不治。治:胎熱發痙。宜四順清涼飲。(鮮生地、當歸、生錦紋、生甘草。)調下秘授珍珠丸。(西黃五分、琥珀三錢、珠粉一錢、雷丸、天竺黃、胡連各五錢、銀胡、廣木香、陳膽星各三錢、雞內金一兩、檳榔七錢、赤金箔五十張為末、神麯糊為丸、如芥子大、金箔為衣。)每服五七丸。專治小兒急驚風。痰迷心竅。抽搐昏暈。牙關緊閉。口不能啼。命在須臾。急用此丸。立可回生。癇熱發痙。初用羚角鉤藤湯。(羚羊角、雙鉤藤、九制膽星、天竺黃、嫩桑芽、鮮竹葉心。)調下猴馬二寶散。(真猴棗一分、真馬寶一分、共為末。)藥湯調下。或用菊花天麻湯。(真滁菊、明天麻、白知母、生玳瑁、石決明、蜣螂蟲。)調下癇症鎮心丹。(真珠粉、真馬寶、羚羊角各五分、川貝母二錢、為末糊丸、如綠豆大。)每次一二丸。藥湯調下。丹毒發痙。初用銀翹浮萍湯。(金銀花、連翹、牛蒡子、生甘草、苦桔梗、鮮竹葉、水蘆根、紫背浮萍草。)藥湯調下五福化毒丸。或用五味化毒湯。(金銀花、野菊花、紫花地丁草、蒲公英、紫背天葵草。)調下犀角解毒丸。胎毒發痙。初用胡連甘草湯。(胡黃連、生甘草、淡竹葉、鮮生地、木通。)調下解毒延齡丹。(收兒臍帶寸許、焙研末五分、小川連二分半、飛辰砂一分、蜜和為丸。)三分。藥湯下。以逐毒定痙。或用三豆銀翹湯。(生扁豆、生綠豆、黑料豆、銀花、連翹、生甘草。)調下生熟解毒丸。(生炒子芩、生炒川柏、生炒胡連各一錢、生炙甘草各八分、上擂水為丸、如小米大、辰砂雄黃為衣、每服十丸。)積熱發痙。便閉者。涼膈加羚羊湯。(薄荷、連翹、生錦紋、焦山梔、青子芩、生甘草、羚羊角、元明粉、淡竹葉、白蜜。)便通者。四物鎮痙湯。(羚羊角、浙茯苓、生石膏、淡竹瀝。)善後之法。或用鞠通五汁飲。(鴨梨汁、麥冬汁、荸薺汁、生藕汁、鮮蘆根汁、或用蔗漿。)和勻涼服。重湯燉溫。

(四)暑痙 暑兼濕熱後。有濕痙一條。此則偏於熱多濕少之病。《經》謂後夏至為病暑者是也。按俗名小兒急驚風者。惟暑月最多。而兼證最雜。非心如澄潭。目如珠智。筆如分水犀者。未易辨此。蓋小兒膚薄神怯。經絡臟腑較小。不耐暑氣發泄。邪之來也。勢如奔馬。其傳變也。急如掣電。豈粗疏者所能當此任哉。如暑月小兒身熱頭痛。項強無汗。此暑兼風寒者也。宜新加香薷飲。有汗。則仍用銀翹散。重加桑葉。咳嗽。則用桑菊飲。汗多。則用白虎湯。脈芤而喘。則用人參白虎湯。身重汗少。則用蒼朮白虎湯。脈芤面赤。多言喘喝欲脫者。即用生脈散。神識不清者。即用清營湯。加鉤藤、丹皮、羚羊角。神昏者。兼用紫雪丹、牛黃丸等。病勢輕微者。如清絡飲之類。方法悉載上焦篇。學者當與前三焦篇、暑門中細心求之。(榮齋按:此下系何先生語。)余按嬰兒頭脊兩部腦筋最靈。凡猝然傷暑。即風翔火熾。藉乳釀痰。激動腦筋。發痙而似驚者。夏月最多。其因有二。一為猝冒暑風。一為驟中暑穢。世俗通稱急驚。皆不查病因。見形取名。以欺病家。蓋暑風初起。其症有二。一頭痛壯熱。項強無汗。角弓反張。咳痰驚啼。吳鞠通所謂暑兼風寒者也。二面紅灼熱。目赤自汗。脊強肢瘛。此張壽甫所謂熱動肝風而腦筋妄行者也。暑穢初起。壯熱面紅。目赤上視。齘齒弄舌。手足瘛瘲。神識昏迷。四肢厥逆。二便不通。或瀉不爽。此葉天士所謂熱氣閉塞。孔竅昏迷若驚。是為暑厥也。凡暑兼風寒者。苔白微黃。脈左浮緊。右浮滑。指紋浮紅帶青。或兼淡紫。無汗。宜用加味香薷飲。(西香薷、制川樸、羌活、扁豆衣、秦艽、鉤藤。)或用新加香薷飲。(香薷、制川樸、金銀花、扁豆花。連翹、竹葉。)有汗則用加減涼膈散。(牛蒡子、滁菊花、明天麻、連翹、天水散、荷葉包、鮮竹葉、桑芽、燈心。)暑重。加西瓜翠衣。兼咳。則用桑菊飲。暑動肝風者。舌黃或赤。脈多弦數。甚或弦滑。指紋青紫竄出氣關。熱渴汗多者。古方竹葉石膏湯主之(方見前)。或新加白虎湯。(生石膏、益元散、知母、西洋參、竹葉、荷花露。)營熱昏痙者。暑陷營分。舌必絳赤。痙而且厥。再挾乳汁釀痰。矇蔽心包。堵其神氣出入之清竅。不論暑風、暑溫、暑痙、暑厥。皆宜羚羊清營湯。(羚羊角、金銀花、生山梔、鮮生地、青連翹、淡竹瀝。)調下紫雪丹三分。面赤多言。喘喝欲脫。急用生脈散(太子參、麥冬、五味子。)救之。暑穢閉竅者。舌多黃赤濁膩。脈多沉伏。指紋紫赤不鮮。若脈芤而喘。大汗息促。指紋青黑。直出命關者。此內閉外脫之危候。治宜清芬宣竅為主。舌苔垢膩者。清芬闢疫湯。(蘇薄荷、佩蘭葉、活水蘆根、青蒿腦、鮮石菖蒲、鮮茅根。)調下玉樞丹二粒。或至寶丹一顆。舌上無苔者。石氏犀角地黃湯。(犀角尖、銀花、鮮生地、連翹、活水蘆根、鮮石菖蒲、廣鬱金、梨汁、竹瀝、薑汁少許。)調下瓜霜紫雪丹二分。或用陸氏犀羚鎮痙湯。(犀角、羚羊角、鮮生地、元參、銀花、連翹、人中黃、竹瀝。)調下至寶丹一顆。痙定神蘇以後。或用清肺輕劑。清絡飲(鮮荷葉邊、鮮銀花、西瓜翠衣、鮮扁豆花、鮮絲瓜皮、鮮竹葉。)主之。或用清涼血分。四汁二心湯(鮮生地汁、雪梨汁、西瓜汁、生藕汁、先用捲心竹葉五十支、用水兩碗、煎取清湯、將四汁和入、約煎二十餘沸、衝入蓮子心二十支、時時灌飲。)主之。

(五)濕痙 按此一條。瘛瘲兼有。其因於寒濕者。則兼太陽之氣。其泄瀉太甚。下多亡陰者。木氣來乘則瘛矣。按中濕即痙者少。蓋濕性柔而下行。不似風剛而上升也。其間有兼風之痙。《名醫類案》中有一條云。小兒吐哯欲作癇者。五苓散最妙。本論濕溫上焦篇。有三仁湯一法。邪入心包。用清宮湯。去蓮心、麥冬。加銀花、赤小豆皮一法。用紫雪丹一法。銀翹馬勃散一法。《千金》葦莖湯加滑石、杏仁一法。而寒濕例中。有形似傷寒。舌白不渴。經絡拘急。桂枝姜附湯一法。凡此非必皆現痙病而後治。蓋既感外邪。久則致痙。於其未痙之先。知系感受何邪。當以何法治之。而痙病之源絕矣。豈不愈於見痙治痙哉。廉按中濕即痙者少。其間必有兼證。約有二因。一因濕滯兼風。外襲太陽經。發汗太多。致項脊強而痙攣者。但痙不搐。一因濕熱動風。直竄腦神經。致腦膜炎而發痙瘛者。痙厥兼搐。古時皆稱柔痙。惟方吳二家則名濕痙。蓋風濕過汗而發痙攣者。必身熱自汗。肌肉煩疼。項強口噤。四肢拘急。角弓反張。手足微冷。此《內經》所謂諸痙項強皆屬於濕是也。亦即《金匱要略》所謂太陽病發熱汗出。而不惡寒者。名曰柔痙也。濕熱動風而發痙瘛者。卒然口噤。角弓反張。壯熱自汗。口燥渴飲。手足瘛瘲。目瞪昏厥。此《內經》所謂諸熱瞀瘛。皆屬於火是也。陳平伯所謂濕熱化火。火動則風生。風煽則火熾。外竄督脈則成痙。上竄腦中則為厥。正《素問》所謂血之與氣並走於上。則為大厥。厥則暴死是也。凡痙攣脈多浮眩。甚或弦急。舌多白滑。或白而糙。首當活絡舒筋為君。佐以熄風化濕。古方觀音散加減。(生苡仁、生明乳香、川桂枝、竹茹、生沒藥、茯苓、天麻、桑枝。)時方陳氏熄風勝濕湯。(羚羊角、竹茹、秦艽、鉤藤、絲瓜絡、飛滑石、梗通草、鮮桑枝。)痙瘛脈多弦數。甚則弦勁。舌多黃膩。甚或焦黃。指紋色多青紫而顯明。若天庭青黯。目瞪直視。脈細勁。或伏堅。紋則粗硬如露青筋。推之血不流利。昏厥過二十四小時不醒者。則必其氣不復返而死矣。初起時。首當熄風定瘛為君。佐以豁痰泄熱。古方竹葉石膏湯加減(方見前)。時方羚麻白虎湯加減(方見前)。善後之法。總以濡血養筋為君。佐以健胃。加減四物湯。(細生地、生白芍、黃草石斛、當歸、炙甘草、桑枝。)尚有餘熱者。仍佐清熱。見有氣虛者。當佐益氣。如見關節處微腫且疼。不能屈伸者。則用茅根桑枝煎。(鮮茅根、嫩桑枝各五錢、阿斯必林片一片沖。)退筋節之炎。以定攣痛。

(六)燥痙 燥氣化火。消爍津液。亦能致痙。其治略似風溫。學者當於本論前三焦篇秋燥門中求之。但正秋之時。有伏暑內發。新涼外加之證。燥者。宜辛涼甘潤。有伏暑則兼濕矣。輕則苦辛淡。甚則苦辛寒矣。不可不細加察。如燥氣化寒。脅痛嘔吐。法用苦溫。佐以甘辛。廉按燥痙其因有二。一因五氣化火。火必就燥。液涸動風。每致痙瘛。一因秋燥時。伏暑內發。新涼外搏。燥熱動風。亦多發痙瘛。液涸動風者。舌絳且干。口乾齒燥。手指蠕動。繼則目竄斜視。手足瘛瘲。或厥或呃。卻無痰涎。脈左細勁。右浮大。指紋淡紅帶青。或兼淡紫。此胡在茲所謂陰虛陽亢。肝風上翔。猝發痙厥也。初用阿膠雞子黃湯。(陳阿膠、生白芍、生牡蠣、鮮生地、女貞子、黃甘菊、雞子黃。)並治婦女血虛生風。見有頭暈心悸。耳鳴躁擾。或發痙。或猝厥者。屢投輒效。或小定風珠。(陳阿膠、生龜版、淡菜、雞子黃、童便。)或雞子黃煎。(雞子黃十枚、亂髮一團、沸湯洗淨、二味入銅鍋內、以炭火緩緩拌熬、令同化如水、即置地上出火氣、頻頻灌之。)並治胎毒丹毒火瘡。塗之亦效。若肝絡尚有伏熱者。用加減阿膠黃連湯。(陳阿膠、小川連、生白芍、羚羊角、雞子黃、童便沖。)肺經有黏痰者。用青鉛鎮沖湯(方見前)。加竹瀝、梨汁。終用五汁飲以善後。燥熱動風者。舌乾苔焦。唇焦齒干。頭痛身熱。繼則脊強肢瘛。氣升痰壅。或喘或厥。神煩驚啼。脈左弦數。右滑搏。指紋青紫。直竄命關。此吳鞠通所謂燥氣化火。消爍津液。亦能致痙也。便通者。用清離定巽湯。(青連翹、冬桑葉、鮮生地、鮮竹葉、滁菊花、元參、木瓜、鉤藤。)便閉者。用元蜜煎。(元明粉四分、白蜜四錢泡湯。)調下瓜霜紫雪丹二分。終用四汁二心湯(方見前)以善後。不論虛燥實燥。若津液未能回覆。指紋或淡或紫。透關射甲者。症多不治。惟虛燥尤為危險。

(七)內傷飲食痙(俗名慢脾風)按此證必先由於吐瀉。有脾胃兩傷者。有專傷脾陽者。有專傷胃陽者。有傷及腎陽者。參苓白朮散、四君。六君、異功、補中益氣、理中等湯。皆可選用。虛寒甚者。理中加丁香、肉桂、肉果、訶子之類。因他病傷寒涼藥者。亦同此例。《葉案》中有陰風入脾絡一條。方在小兒癇痙厥門中。其小兒吐瀉門中。言此證最為詳細。案後華岫云駁俗論最妙。學者不可不靜心體察焉。再參之錢仲陽、薛立齋李東垣、張景岳諸家。可無餘蘊矣。再按此證最險最為難治。世之訛傳妄治已久。四海同風。歷有年所。方中行駁之於前。諸君子暢論於後。至今日而其偽風不息。是所望於後之強有力者。悉取其偽書而焚耳。細觀《葉案》治法之妙。全在見吐瀉時。先防其痙。非於既痙而後設法也。

(八)客忤痙(俗謂驚嚇)按小兒神怯氣弱。或見非常之物。聽非常之響。或失足落空跌僕之類。百證中或有一二。非小兒所有痙病。皆因於驚嚇也。證現發熱。或有汗。或無汗。面時青時赤。夢中囈語。手足蠕動。宜復脈湯。去參、桂、薑、棗。加丹參、丹皮、犀角。補心之體。以配心之用。大便結者加元參。溏者。加牡蠣。汗多神不寧。有恐懼之象者。加龍骨、整琥珀、整硃砂塊(取其氣、而不取其質)。必細詢病家確有所見者。方用此例。若語涉支離。猜疑不定者。靜心再診。必得確情。而後用藥。愚兒三歲。六月初九辰時。依門落空。少時發熱。隨熱隨痙。昏不知人。手足如冰。無脈。至戌時而痙止。身熱神昏無汗。次日早。余方與復脈湯。去參、桂、薑、棗。每日一帖。服至三四杯。不飲不食。至十四日巳時。得戰汗而愈。若當痙厥神昏之際。妄動亂治。豈有生理乎。蓋痙厥則陰陽逆亂。少不合拍。則不可救。病家情急。因亂投藥石。胡針亂灸。而死者不可勝紀也。按朱遂生云。痙不待治而自止。此證不必責其痙也。發熱無汗。純是外感。自初九至十四。凡六日。恰合經盡汗解之期。復脈湯非其治也。若以浮萍銀翹湯治之。不過一藥病愈矣。若包絡熱重。唇舌乾燥。目睛有赤縷者。牛黃清心丸。本論牛黃安宮丸。紫雪丹輩。亦可酌用之。汪瑟菴云。世妄傳驚風之證。惟此一證。乃副其名。其因風因熱等項之驚。神氣昏憒。往往對面擊鼓放銃。全然不知。客忤之證。則神驚膽怯。畏見異言異服。極易分別也。朱遂生曰。客忤痙。輕者僅神驚膽怯。重者則神氣昏憒。王氏子年十七。夜出為瘋狂人所逐。因而成痙。背反張。腿強直。氣閉肢冷。呼喚不應。用通竅散。吹其鼻孔。復用水磨紫金錠灌之立愈。

(九)本臟自病痙(此證則瘛病也)此證由於小兒之父母恐兒受寒。覆被過多。著衣過厚。或冬月房屋熱炕過暖。以致小兒每日出汗。汗多亡血。與產婦亡血致痙一理。肝主血。血足則柔。血虛則強。故曰本臟自病。此一痙也。又實為六淫致痙之根。蓋汗多亡血者。本臟自病。汗多亡衛外之陽。則易感六淫之邪也。全賴明醫參透此理。於平日預先告諭小兒之父母。勿令過暖汗多亡血。暗中減少無窮之病矣。所謂治未病也。治本臟自病法。一以育陰柔肝為主。與治產後亡血病痙同法。所謂血足風自滅也。復脈湯、三甲復脈三方。大小定風珠二方。皆可選用。專翕膏。在痙止後。每日服四五錢。分兩次。為填陰善後計也。六淫無汗致痙者。亦同此例。救風溫溫熱誤汗者。先與存陰。不比傷寒誤汗者。急於護陽也。蓋寒病不足在陽。溫病不足在陰也。

【炳章按】石氏《醫原》。論痙病證治一則。頗有發明。錄之以備參考。石芾南云。世俗未解六氣致病之理。不知六氣最易化燥。及小兒尤易化燥之理。見兒發熱。不問何邪。概曰風寒。輒與辛燥升散。雜以苦溫苦澀消導。津液耗傷。致成痙瘛。乃見兒痙瘛。便稱驚風。亂投冰麝金石苦寒慓悍毒藥。以為開竅鎮驚。清熱祛風。家藏丹丸。世傳秘方。多系如此。誤治甚多。又或將驚字誤作筋字。挑筋刺血。強推強拿。其在富貴之家。釀禍尤速。嘗見薦醫薦方。接踵而至。此醫用熱。彼醫用寒。一日之間。七方十劑遍嘗。刀針金石全施。又或送鬼叩神。此搖彼喚。使兒無片刻之安。重棉厚絮。爐火壺湯。使兒在熱盦之內。假使延一明理之醫。對症施治。夫何至於此極。大抵痙病多由於燥熱化風。雖名曰風。實是肝陽為病。筋失滋養。故致強急。試舉其大略言之。風寒初起。發熱無汗。無論痙與不痙。治以辛潤。如杏仁、牛蒡、桔梗之類。寒重者。加溫潤。如蔥白、生薑之類。風溫溫熱。治以辛涼。於辛潤法中。酌加微苦。如桑葉、姜皮、梔皮、連翹、蔗皮、梨皮、沙參之類。熱重者。酌加涼潤輕品。如銀花、菊花、知母、羚角、竹葉、蘆根、梨汁、蔗汁之類。濕痰。加半夏、蜜炙橘紅之類。熱痰。加川貝母、天竺黃、栝蔞霜、花粉、膽星之類。燥火甚者。清燥救肺湯。在所必用。濕夾熱者。加辛涼辛苦。如蔻仁、通草、茯苓、滑石、鮮竹葉、鮮荷葉、扁豆花、姜炒川連之類。陰液虧極。色悴竅干。無涕無淚。口喑不能言。宜速救液。如鮮生地、麥冬、元參、鮮首烏、阿膠、雞子黃、鮮石斛、生玉竹、女貞子、牡蠣、龜版之類。液虛燥極。必多進方回。切勿中途易法。致令不救。

又按王勳臣小兒抽風之論。實亦瘛瘲之類。即吳鞠通所謂內傷飲食痙。世俗所謂慢脾風是也。王清任曰。夫抽風一症。今人治之不效者。非今人錯治。乃古方誤人。此證多由於傷寒溫疫。或痘疹吐瀉等證。病久而抽。則名曰慢驚風。慢驚風三字相連立名。不但文義不通。亦未細察病源。若真是風。風之中人。必有由皮膚入經絡。亦必有由表入里之證可查。既查無外感之表證。何得總言是風。其所以言風者。因見其病發作之時。項背反張。兩目天吊。口噤不開。口流涎沫。咽喉痰聲。昏沉不省人事。以為中風無疑。殊不知項背反張。四肢抽搐。手指固握。乃氣虛不固肢體也。兩目天吊。口噤不開。乃氣虛不上升也。口流涎沫。乃氣虛不歸原也。元氣既虛。必不能達於血管。血管無氣。必停留而痧。以一氣虛血瘀之證。反用散風清火之方。服散風藥。無風則散氣。服清火藥。無火則凝血。再服攻伐克消之方。氣敗血亡。豈能望生。每見業小兒科閱歷多者。絕不誤人。因抽風古方不效。見抽風則棄而不治。亦有看小兒現在之證。知必抽風。雖無方調治。亦必告知病家。此病恐將來抽風。凡將欲抽風之前。必先見抽風之證。如見頂門下陷。昏睡露睛。口中搖舌。不能啼哭。哭無眼淚。鼻孔煽動。咽喉痰聲。頭低不抬。口噤無聲。四肢冰冷。口吐白沫。胸高如碗。喘息氣促。面色青白。汗出如水。不能裹乳。大便綠色。(大便色青、有寒有熱。)腹內空鳴。下瀉上嗽。肌肉跳動。俱是抽風先兆。前二十證。不必全見。但見一二證。則知將來必抽。其中有可治者。有不可治者。若露睛天吊。不食不哭。痰鳴氣喘。病雖沉重。乃可治之證。若天庭灰黑。腎子收縮。或脈微細。或脈全無。外形雖輕。乃不治之證。可治者。宜可保立蘇湯主之。(生黃耆一兩五錢、黨參三錢、白朮二錢、甘草二錢、當歸二錢、白芍二錢、炒棗仁三錢、萸肉二錢、枸杞子二錢、破故紙一錢、桃核肉一枚、水煎服、此方專治小兒因傷寒瘟疫、或痘疹吐瀉等證、病久氣虛、四肢抽搐、項背反張、兩目天吊、口流涎沫、昏沉不省人事、至其分兩、指四歲小兒而言、若兩歲者可減半、若一歲者可用三分之一、若二三月者、可用四分之一、不必拘於劑數、余治此證一日之間、用至二三劑者、服至不抽、必告知病家、不可因不抽、遂不服藥、必多服數劑、氣足方妥。)

又按所述二十餘證。皆虛寒之象。故尚可救藥。若虛中挾熱。則難治矣。余治馬氏小兒。甫匝月患痙病。發表攻里。湯丸雜投。針刺兼施。而痙不止。晝夜十數作。診之左臂上伸。右臂下垂。手固握。目斜視。口流涎。肢搐搦。身微熱。用燈草、薄荷、白蜜、煎湯。少點薑汁。磨紫金錠灌之。痙減半。再服熱退而痙未全止。改用可保立蘇湯兩劑全愈。

【榮齋按】本節俞氏所講的「病因」,引申淵博,為全書中最突出的一篇。但由於頭緒繁複,因而失去了重心,把「傷寒類症的痙」與「傷寒變症的痙」混在一起。本篇章節,既然是「傷寒壞證」中的「傷寒轉痙」,則所述者,應該是「傷寒變症的痙」,而不是「傷寒類症的痙」了。這一點,吳坤安《傷寒指掌》里分析得比較清楚,他說:「如太陽未曾表汗而發痙,明系風濕之邪,混擾於太陽,風濕相持而不解,則濕熱交併,留滯經絡,營衛不和,津液不行,筋脈失所養而作也。此是傷寒類症,非傷寒變症也。其證背反張,頭搖口噤,項強拘急,轉側艱難,身熱足冷。當審其風濕甚者,則有汗而為柔痙,風寒甚者,則無汗而為剛痙。若傷寒過表,汗多而成痙,乃是傷寒變症;治分兩途。蓋汗多則血液乾枯,筋無所養而痙作也。非濕非風,不得妄施前藥。故凡傷寒汗下後。癰疽潰膿後、婦人新產後,而見身體角弓反張,手足攣搐者;多是氣血大虧、液不榮筋所致。治法匯均以八珍湯加枸杞、川斷、鉤勾、桂枝主之,以養筋脈,不可純作風治。」這樣的論證處治,我意認為很合理,不知俞氏何以下采取?廉臣先生勘語,也只引了吳鞠通的痙病九大綱,而不及吳坤安這條說法,是必有故。現在、根據本節題意,我認為俞氏把傷寒類症的痙混入本節,是不夠恰當的。這些直覺的體會,特提請國內學者討論。

第二節·傷寒轉厥

【因】厥有二症。曰陽厥。曰陰厥。陽厥者。熱厥也。必先自三陽傳入陰分。故初起必因頭痛發熱。自淺入深。然後及於三陰。變為四肢逆冷。或時乍溫。其證由邪熱內結。或伏陽失下之所致也。陰厥者。寒厥也。初無三陽傳經實熱等證。仲景曰。凡厥者。陰陽氣不相順接。便為厥。厥者。手足逆冷是也。

【證】陽厥證初起。必頭痛發熱。然後入於三陰。變為四肢逆冷。或時乍溫。其症必便結躁煩。譫語發渴。不惡寒。反惡熱。吳云峰云。陽厥者。外感六淫初起。頭疼身熱。口乾脈數。或變乍涼乍冷。有似陰證。但寒不過肘膝。冷不過一時。大便閉結。目紅溺赤。此熱邪入里。氣血不得宣通。所謂陽極發厥。火極似水也。陰厥證。畏寒厥冷。腹痛吐瀉。戰慄不渴。脈沉無力者。此陰寒厥逆。獨陰無陽也。故為陰厥。吳云峰云。陰厥者。素有內寒。或食涼物。或中寒邪。或因病後自汗自利。變而身寒厥冷。倦臥不渴。面青溺白。脈沉細遲。忽然煩躁不寧。欲坐臥泥水井中。此陰極發躁。陰竭似陽也。臟厥證。仲景曰。傷寒脈微而厥。至七八日膚冷。其人躁無暫安時者。此為臟厥。其人必心腹痛。臟厥者死。陽氣絕也。蛔厥證。其人當吐蛔。令病者靜而復時煩。此為臟寒。蛔上入膈故煩。須臾復止。得食而嘔。又煩者。蛔聞食臭出。其人當自吐蛔。蛔厥者。烏梅丸主之。成無己云。蛔厥雖厥而煩。蛔吐已則靜。不若臟厥而躁無暫安時也。病人臟寒胃虛。故宜與烏梅丸。溫臟安蛔。此仲景之論厥也。至於《內經》論厥則不同。以猝然倒僕。昏冒不知人。手足冰冷。色脫口噤。狀若中風。但無歪斜搐搦之異。夫厥者。盡也。逆者。亂也。即氣血敗亂之謂也。景岳云。凡厥之將作。則寒熱麻痹。必先由手足而起。卒然仆倒。手足冰冷。面色不澤。昏冒不知。牙關緊閉。或六脈沉伏。狀若中風。而無痰聲搐搦之異。

【脈】凡傷寒陽厥。脈沉有力。陰厥脈沉無力。李士材云。陰厥脈沉弱。指甲青而冷。陽厥脈沉滑。指甲紅而溫。臟厥脈微而厥。寸口脈沉實滑大。為痰氣食厥諸有餘之證。微濡而弦。為陰陽虛厥諸不足之證。大小無常為屍厥。沉細無力為蛔厥。浮大者風。緊細者寒。芤數暑熱。促急瘴濕。澀滯血逆。無脈脫元。

【治】陽厥厥微則熱亦微。宜四逆散。(柴胡、芍藥、枳實、甘草。)厥甚熱亦甚。宜承氣湯。或三黃石膏湯。中寒陰厥。輕則理中湯。重則四逆回陽等湯。寒厥三建湯(川烏、附子、天雄、生薑水煎。)加人參。熱厥人參白虎湯。(榮齋按。《內經》的論厥。著重是在元氣。所以熱厥當補陰。寒厥當補陽。《傷寒》的論厥。辨在邪氣。所以寒厥宜溫。熱厥宜清。甚至可以攻下。這裡是根據《傷寒論》而辨證施治的。)蛔厥理中湯。加烏梅炒花椒。煎厥因於煩勞過度。陽氣外張。陰精內竭者。宜六味地黃湯加知母、黃柏、龜版。因於元氣虛衰。不能收攝陰火。而昏昧卒僕發厥。脈軟數者。宜黃耆人參湯(人參、黃耆、生地、麥冬、五味子、天冬、黃柏、炙甘草。)薄厥因大怒則形氣絕。血菀於上。使人薄厥。宜犀角地黃湯。加消瘀降氣之品。或八味順氣散(人參、白朮、青皮、陳皮、茯苓、白芷、烏藥、甘草。)痰厥者。忽然氣悶痰鳴。吐涎肢冷。脈見沉滑。重者不醒。為痰中。輕者漸醒為痰厥。宜導痰湯。(製半夏、制南星、枳實、茯苓、陳皮、甘草、姜。)或四君子湯加竹瀝、薑汁。屍厥因冒犯不正之氣。如登塚入廟。吊死問喪。猝中惡氣。忽然肢冷口噤。昏暈妄言。則為屍厥。治以蘇合香丸。薑汁調灌之。更宜醋炭薰鼻即醒。氣厥之證有二。氣虛氣實。皆能為厥。實則形氣憤然。卒倒肢冷。口無涎沫。其脈沉弦或伏。治宜順氣調肝。四磨飲。烏藥順氣湯之類。與中風身溫多痰涎者大異。虛則形氣索然。色青脈弱。肢體微冷。治當大補元氣。如補中益氣湯。八珍湯。皆可選用。血厥之證亦有二。血逆血脫。皆能為厥。逆則因產後適有恚怒而見者。血從氣逆。必先調氣。與薄厥相似。氣行則血亦行。重者、宜桃仁承氣湯。血脫如大吐大崩。或產後惡露過多不止。則氣隨血散。卒僕無知。宜先掐人中。或燒醋炭。以收其氣。急服獨參大劑。血脫益氣之法也。(榮齋按。血逆而厥。可用白薇湯。——白薇一兩、當歸一兩、人參、甘草各一錢。水煎服。)因醉得者為酒厥。宜葛花解酲湯。因飽得者為食厥。如飲食醉飽之後。或感風寒。或著惱怒。食填胸中。胃氣不行。須臾厥逆。名曰食厥。證必昏迷不醒。肢不能舉。氣口脈形急大。或沉伏為辨。先以鹽湯探吐。吐不出者危。再以和平消導治之。如二陳湯加枳、樸、楂、曲。又有男女交接而厥脫者。多致不救。男子名脫陽。宜參附湯加鹿茸。其死後陽事不倒。女子名脫陰。宜參附湯。合龜鹿二仙膠。或夢中遺泄而脫者。名脫元。其陽必舉。精必遺泄。形容猶帶喜笑。體溫者。宜參附湯。加熟地。急煎灌救之。體冷則不治矣。

【秀按】《內經》所謂陽氣衰於下。則為寒厥。必肢冷脈沉微數。或雖數無力。然似熱非熱之證尤多。故凡手足逆冷。而脈證無實熱者。即寒厥也。宜益元湯。附子理中湯。陰氣衰於下則為熱厥。必先多熱。脈沉滑而數。畏熱喜冷。或煩躁便閉。形證多昏冒。因乘醉入房。濕熱下陷。酒氣慓悍。腎水日衰。陽氣獨盛。陰水漸涸。令人發厥。宜壯水之主。六味地黃湯。以足三陽起於足趾之端。足三陰聚於足心之下。故熱厥必從足下始。而陰虛之病。足心多熱也。寒厥必起於足五趾。而上行於膝。所以陽虛之病。四肢多不溫也。故寒厥補陽。熱厥補陰。正合王太僕壯水之主。以制陽亢。益火之源。以消陰翳之法也。《經》云。血與氣並走於上。則為大厥。厥者暴死。又云。內奪而厥。則為瘖痱。此腎虛也。或曰腎厥。沈又彭云。厥證卒倒。是下氣逆上之病。《經》云。氣復返則生。不返則死。言氣復返於下。非散而復聚之謂。首章言病狀。次章言病因。一由於腎。一由於肝也。《經》言內奪。病發於腎。腎臟藏精。即真陰也。而真陽亦寓矣。腎絡上挾舌本。陽喜升浮。藉陰涵吸。若內奪其精。則陽氣無依。升浮於上。涎隨氣逆。填塞舌絡。故舌瘖不能言。陽氣既升而下焦存陽必微。故足痱不能履。倘能絕欲戒怒。猶未至大厥也。《經》云。大怒病發於肝也。肝為風木之臟。性最喜升。其絡循喉嚨之後。上至巔頂。精血足則肝陽有所附。雖怒亦不至大厥。惟精血衰少之人。失於涵蓄。肝陽本自易動。怒則勃然而上。通身之氣血隨之。則下焦之氣脫矣。故卒倒。上焦之氣壅矣。故不言。是名大厥。又名暴厥。此解甚是。吳云峰云。蛔厥者。其人素有食蛔在胃。又犯寒傷胃。或飢不得食。蛔求食而上攻。或外感證。不應發汗。而妄發其汗。以致胃氣虛寒。蟲上入膈。舌乾口燥。漱水不欲咽。煩躁昏亂。手足逆冷。不省人事。甚至吐蛔。宜理中安蛔湯(人參、白朮、茯苓、炒川椒、烏梅、生薑。)治之。勿用甘草。勿食甜物。蓋蛔蟲得甘則動。得苦則安。得酸則靜。得辛則伏故也。亦有食填太陰。脘腹痛而吐蛔者。溫中化滯為宜。厥證身溫汗出。入腑者生。身冷唇青。入臟者凶。如手冷過肘。足冷過膝者死。指甲紅赤者生。青黑者死。或醒或未醒。或初病。或久病。忽吐出紫紅色痰涎者死。如口開手撒。五臟絕症已見一二。惟大劑參耆。兼灸氣海丹田。間有得生者。

【廉勘】厥者。從下逆上之病也。惟厥症返魂丹(方見前)可以統治諸厥。邵新甫云。大抵雜證變生之厥。與傷寒門所載者有間。想是證氣血日偏。陰陽一併而成。譬如風雷之猛烈鬱極而發也。若發而漸復者。猶可轉危為安。若發而轉逆者。必至直拔根荄乃已。斯存亡之機。在乎命臟之盈虧耳。考方書之名目不一。致病之因由亦繁。大抵可吐者。如痰食填塞於胸中。用瓜蒂散之類。及燒鹽探引方法。可清可折者。如厥陰壯火升逆而無制。用玉女煎。及宣明龍薈丸法。可開可降者。如氣厥薄厥。而形氣暴絕。五磨飲子。及菖蒲酒法。穢濁蒙邪。而昏亂無知。有牛黃至寶丹。及蘇合香丸之兩法。飛屍卒厥。先宜酒醋以引導。並可按穴而施針法及灸法。若從虛而論者。如內奪而厥。則為瘖痱。或謂風厥。有地黃飲子之通攝下焦法。煩勞陽張。令人煎厥。有人參固本丸。加入金箔方。血厥而陽騰絡沸。參乎從陰從陽法。色厥而精脫於下。急與大劑挽元法。腎厥宗許學士椒附以通陽。蛔厥有仲景之安蛔法。陽極用救陰峻劑。陰極有扶陽方法。種種規模。已屬全備。參考葉案中自明。香岩於是證獨重在肝。蓋肝者將軍之官。善於他臟者也。要知肝氣一逆。則諸氣皆逆。氣逆則痰生。遂火沸風旋。神迷魂蕩。無所不至矣。若犯於上者。不免凌肺爍液。有麥門冬湯。及瓊玉膏之補金柔製法。若犯於中。而為嘔為脹者。用六君子去朮。加木瓜、薑、芍之類。及附子粳米湯。加人參。為補胃凝肝法。若震及心脾而為悸為消者。用甘麥大棗湯。合龍牡之屬。為緩急重鎮法。若挾少陽之威。而乘巔搖絡者。用羚角、鉤藤、玄參、連翹之劑。為熄風清絡法。若本臟自病。而體用失和者。以椒梅桂芍之類。為益體宣用法。若因母臟之虛。而擾及子臟之位者。用三才、配合龜甲、磁朱。及復脈減辛、味、復入雞子黃之屬。為安攝其子母法。至於痿厥之法。尤覺神奇。取血肉介類。改湯為膏。謂其力味著實。填隙止厥最速。此豈非補前人之未備。開後學之法門者乎。參閱葉案者。幸毋忽諸。朱遂生云。按吳氏所謂冷如冰。熱如火。乃厥逆之厥。若《經》所謂大厥、薄厥、陽厥、風厥、陰厥、屍厥等類。治法宜通陰納陽。降氣鎮肝。開竅行血滌痰。王氏婦、病氣厥。昏不知人。腿強直。兩臂忽上忽下。忽左忽右。脈不得診。用鐵落飲。和紫金錠。灌之立愈。二年中、連發三次。如法治之皆效。乙己歲臘月十有一日三句鍾。沙氏婦突患奇病。骨如播鼓。動搖不已。二三人力不能持。言語迷離。自雲頭為人竊去。在九里以外。叩魂送祟者紛紛然。診之脈如平人。因思諸風掉眩。皆屬於肝。足厥陰逆傳手厥陰。則風邪上乘心包而竅閉。用鐵錘燒赤淬水。煎鉤藤、芍藥。和紫金錠、一枚灌之。移時神清。而形不復搖動矣。此亦厥病之類也。

【榮齋按】寒厥用四逆湯,熱厥用四逆散,研究《傷寒論》者皆知之;不過二者的辨證怎樣?辨證的關鍵何在?則大有研究價值。前賢成無己、喻嘉言、陸定圃等,都有深湛的辨證經驗,茲摘要介紹於下。成無己說:「凡厥若始得之,手足便厥而不溫者;是陰經受邪,陽氣不足,可用四逆湯。若手足自熱而至溫,從四逆而至厥者,傳經之邪也;四逆散主之。」喻嘉言說:「凡傷寒病初得發熱,煎熬津液,鼻干、口渴、便秘,漸至發厥者;不問而知為熱也。若陽證忽變陰厥者,萬中無一。蓋陰厥得之陰證,一起便直中真陰經,唇青面白,遍體冷汗,便利不渴,身倦多睡,醒則人事了了;與傷寒傳經之熱邪,轉入轉深,人事昏惑者,萬萬不同。」陸定圃說:「厥有陰陽二症,李士材謂陰厥脈沉弱,指甲青而冷,陽厥脈沉滑,指甲紅而溫。余謂陰證似陽,未可以脈沉弱指甲青冷為憑;凡證見煩躁欲裸形,或欲坐臥泥水中,舌苔淡黃,口燥齒浮,面赤如微酣,或兩顴淺紅,遊移不定,言語無力,納少胸悶,渴欲飲水,或咽喉痛而索水至前,復不能飲,肌表雖大熱,而重按不熱,或反覺冷,或身熱反欲得衣;且兩足必冷,小便清白,下利清穀;脈沉細、或浮數,按之欲散,亦有浮大滿指,而按之必無力。是宜溫熱之劑,藥須涼服,從其類以求之也。」以上三家學說,前兩家分辨陰厥與陽厥的不同點;後一家則把陰證似陽的陰厥證,從疑似之間找出問題,同中求異,辨別得極為精審。關於色厥,毛退之《中西醫話》載:「色厥者,其人本虛,偶因奇遇,而悉力勉為者有之;或因相慕日久,而縱竭情欲者亦有之;故於事後,則氣隨精去,而暴脫不反。」但我認為這是「色脫」,由於它的原因是「氣隨精去」,所以證見「暴脫不反」而不是「厥逆」現象。另有一種不即病而病此者,各家醫書認為這是:「精去於頻,而脫於漸,每多於房欲兩三日之後,方見此證。但因其病不在即,故不以為此病,兼人多諱此,而不知中年之後,多有因此而病者;是即所謂色厥也。奈時師不能察,而每以中風斃之耳!凡治此者,單以培養命門,或水或火,當以參耆峻補元氣,熟地、當歸、肉蓯蓉、杞子填補真陰。」這與廉臣先生所說「急與大劑挽元法」是後先一轍的。至於屍厥,古法皆以蘇合香丸為治,而沈奉江有一則經驗治法,載在《醫驗隨筆》;「南門外某姓,病屍厥七日,僵臥於床,口噤,目瞪,神呆。醫用香開,又服制雄丹,不效;皆云:疾不可為也。先生為擬一方,用:牛黃、珠粉、牙皂、雄精、菖蒲等品,一劑神清能言,再劑而愈。」為治療屍厥開闢了另一個法門,是值得珍視的。

第三節·傷寒轉閉

【因】其因有三。一熱邪爍營。逆傳心包而閉者。二痰因火動。矇蔽神明而閉者。三濕熱薰蒸。上蒙心包如閉者。

【證】(一)身熱口渴。煩躁而動。揭去衣被。揚手擲足。循衣摸床。撮空理線。便閉溲短。舌質絳。苔黃焦。或黑糙。此因實熱轉閉。(二)面赤氣粗。口噤目張。兩手握固。語言蹇澀。身熱便閉。神志昏沉。舌苔黃膩。胖短。此因痰火轉閉。(三)壯熱口燥。不喜飲水。脘悶懊憹。神識昏沉。如癡如醉。嗜臥懶動。好向壁臥。懶與人言。或眼喜閉。或開目不欲見光明。此因濕蒙轉閉。

【脈】由於熱閉者。脈必沉實而數。有力者為實熱。濡數者為暑熱。由於痰閉者。脈必滑大。由於濕蒙者。脈必濡數。或軟弱無力。

【治】由於實熱而閉。便閉者。宜服犀連承氣湯。(犀角一錢、川水連一錢、生錦紋三錢、小枳實錢半、元明粉二錢、真川樸五分。)加鮮生地六錢、連翹三錢主之。牛黃丸。紫雪丹。至寶丹。臨證酌加之。由於痰熱而閉。口閉不語如厥者。宜先用臥龍丹。(西黃、金箔各四分、梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢、麝香、辰砂各五分、牙皂角錢半、細辛一錢、燈心灰二錢四分、共研極細末。)搐鼻取嚏。以通肺竅。次用導痰開關散。(見過玉書《治疔匯要》)開水調服八分。以吐稠痰。再用雪羹湯。(陳海蟄漂淡二兩、大荸薺五枚、去臍蒂。)煎汁。加蘿蔔汁、鴨梨汁各一杯。鮮石菖蒲錢半搗汁。合調牛黃清心丸。徐徐灌下。分作兩次服。由於濕蒙者。宜芳香逐穢湯。(藿香、佩蘭、蔻仁、白芥子、飛滑石、廣鬱金、真川樸、光杏仁、生苡仁。)加鮮蘆根二兩。紫金片八分調沖。便閉者。加陸氏潤字丸。(生錦紋一兩、漂半夏、前胡、生楂肉、天花粉、廣皮、白朮、枳實、檳榔各一錢二分半、曬乾為末、神麯糊為丸。)三錢。另吞服。濕蒙偏於熱重者。加葉氏神犀丹。(犀角六錢磨汁、鮮石菖蒲六錢、鮮銀花一兩六錢、鮮生地四兩、三味搗汁、青連翹一兩、人中黃四錢、上青黛九錢、青子芩六錢、淡香豉八錢、元參七錢、老紫草四錢、天花粉四錢、上藥各生曬研細、以各汁搗和、將豆豉煮爛為丸、每重三錢。)開水調服之。

【秀按】周澹然云。溫邪初起。腰痛身疼。脈伏神昏。咽燥不語者。乃邪熱內閉。治不合法。死期最速。大凡邪來迅速。直傳心胞。乃有內閉神昏之候。或熱傳胃府。與濁滯相合。亦令譫語神昏。濕與濁最能昏人神智。往往溫病初起。即能令人神識模糊。煩躁不知所苦。間有神清。而能自主者。夢寐亦多不安。或閉目即有所見。有所見即譫妄之起蒂。若濕熱甚。則薰蒸膻中。矇蔽心胞。則神智昏沉。如醉如癡。嗜臥懶動。渴不多飲。好向壁臥。閉目不欲見光明。宜芳香化濁。辛淡宣氣。(全青蒿、佩蘭、白蔻仁、光杏仁、連翹、滑石、廣鬱金、鮮石菖蒲、生米仁、白薇、棉茵陳。)使氣行濁化。加撥去雲霧。即見青天。此即濕蒙之治法也。若夫熱邪傳營。舌色必絳而無苔。其有舌絳中兼黃白苔者。及似苔非苔者。此氣分遏郁之熱。非血分也。宜用辛潤達邪。輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏。陰柔滋膩。致氣分之邪。遏伏內陷。反成純絳無苔。其有不因冰伏。而舌純絳鮮澤。神昏者。乃邪傳包絡。宜犀角、鮮生地、黃連、銀花、連翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味。清化之中。佐以辛潤開閉。若舌色紫黯。捫之且濕。乃其人胸膈中素有宿瘀與熱相搏。宜鮮生地、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁。涼血化瘀。否則瘀熱為互。阻遏機竅。遂變如狂發狂之證。亦有夏令新受暑熱。昏迷若驚。此為暑厥。即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡。以牛黃丸、至寶丹。芳香利竅可效。神蘇已後。用清涼血分。如連翹心、竹葉心、元參、鮮生地、銀花、綠豆衣、麥冬之屬。此症初起時大忌風藥。暑火之邪。得風藥而更熾矣。

【廉勘】邪熱內閉。神昏譫語。必先辨其陷入之淺深。別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經。心煩多言。間有糊塗語。其邪雖陷。尚淺而輕。但須丹溪清心湯。去硝黃。以泄衛透營可也。迨陷入心包。妄言妄見。疑鬼疑神。其邪漸深而重。先以茶竹燈心湯(細芽茶五分、捲心竹葉三十片、燈心兩帚。)調下萬氏牛黃丸一二顆。每多奏效。若厥後猶不清醒。反昏冒不語。全不省人事者。則邪熱直陷心臟。極深而重。急用新定牛黃清心丸。或安宮牛黃丸。甚或瓜霜紫雪丹。調入石氏犀地湯。(黑犀角、鮮生地、青連翹、銀花、廣鬱金、鴨梨汁、淡竹瀝、薑汁、鮮石菖蒲、活水蘆根、燈心。)以開透之。猶可十全一二。或用加減服蠻煎。(鮮生地五錢、鮮金釵、知母、丹皮、辰茯神各二錢、麥冬、木通、廣皮、鮮石菖蒲各一錢、犀角汁一瓢、西黃一分、祝春渠《歌方集論》方。)調入厥症返魂丹四五丸。亦可幸全十中之一。如或不應。必至內閉外脫而斃。此熱陷淺深之次第。用藥輕重之方法也。然昏雖系熱深。卻有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾沖逆之分。而無不關係於神經。其分布於心肺胃三經者。即第十對迷走神經。主心肺胃之知覺運動。凡結邪在此神經。其人知覺即昏迷。即肝腎沖督。亦有交感神經反射之作用。由是推之。肺主氣。氣閉而神昏迷者。由於痰濁迷漫神經也。故曰痰迷。亦曰痰厥。治宜先用臥龍丹。(西牛黃、金箔各四分、梅冰、荊芥炭、鬧羊花各二錢、麝香、辰砂各五分、豬牙皂錢半、細辛一錢、燈心灰二錢五分、共研極細末。)搐鼻取嚏。以通肺竅。次用導痰開關散(方載過玉書《治疔匯要》)開水調灌一錢。以吐稠痰。若痰雖吐。而神猶不醒。急用犀角二汁飲。(犀角汁五匙、生蘿蔔汁半碗、梨汁兩瓢、雪水三杯煮沸、和入三汁即服。)調入煉雄丹。(明雄黃一分、牙硝六分、研細同入銅勺內、微火熔化撥勻、俟如水時、即濾清者於碗內、候其將凝、即印成錠。)三釐或五釐。徐徐冷灌。一日三服。每見有吐出清痰黏涎數碗。而神識全清。終以枇杷葉飲子(《外臺》方)調岩制川貝(廉臣經驗方)一二塊。去余痰以肅清肺氣。或用二陳湯善其後。此治痰迷重症之方法也。其夾濕穢而神迷者。由於濕熱鬱蒸過極。迷濛神經也。故曰濕蒙。治以芳香闢穢。辛淡開閉。藿樸夏苓湯去蔻樸。加細辛三分、白芥子八分、蘆筍一兩、滑石五錢、煎湯代水。乘熱即飲。蒙閉即開。甚則調入太乙紫金丹、一丸。投無不效。若熱勢稍重者。宜以清涼透熱。芳烈宣竅。清芳透邪湯。(鮮石菖蒲錢半、澤蘭葉二錢、薄荷葉八分、青蒿腦錢半、鮮茅根四十支、活水蘆根一兩、紫金片五分。)亦屢投輒驗。樊師每用藿樸二陳湯。亦屢奏功。或去本方中紫金片。磨沖蘇合丸一顆。尤效。若夾胃實而神昏迷者。屬胃熱蒸腦。腦筋起炎。神即昏蒙。頭搖目瞪矣。延及脊髓筋亦發炎。則手足發痙。甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海。其清氣上注於目。其悍氣上衝於頭。循咽喉。上走空竅。循眼系。入絡腦。腦為元神之府。所以胃熱蒸腦。無不發現神經諸病也。此為溫熱病最多之候。其夾血結而神昏迷者。蓄血迷亂神經也。蓄血在上焦者。屬心包絡。證必脈細肢厥。胸痹痛厥。故曰血結胸。法宜橫開旁達。加味桂枝紅花湯。(桂枝湯、加紅花、桃仁、海蛤殼。)若舌紅燥。脈弦數者。陶氏用犀角地黃湯。加大黃、桃仁、紅花、枳實。最為合法。蓄血在中焦者。屬脾絡。證必脘痛串脅。脈澀肢厥。脹痛在左脅者居多。故名脾脹。和血逐邪湯。(鱉血柴胡、荊芥、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半、川樸、枳殼各一錢、川芎八分、益母草、澤蘭各三錢、絳通一錢、生薑皮五分。)甚效。五枝松針湯。(紫蘇嫩枝錢半、川桂枝五分、樟枝、桃枝各六錢、酒炒嫩桑枝二尺、青松針八錢、何氏驗方。)亦驗。重則加《金匱》鱉甲煎丸四五錢、或加寬膨散(葉氏驗方)一錢。奏效最捷。蓄血在下焦者。屬肝絡衝脈。證必左脈弦澀。手足厥冷。大便溏黑。小便自利。神昏如狂。治宜宣氣解結。透絡通瘀。葉氏加減小柴胡湯。(鱉血柴胡、黃芩、炙甘草、鮮生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角。)或舒氏增損小柴胡湯(舒馳遠《傷寒集註》方)。隨證酌用。延久而變肝脹血蠱。治宜開鬱通絡。如新加絳復湯。(旋覆花包煎、真新絳、原桃仁、柏子仁、當歸鬚、烏賊骨、延胡、川楝子、茜根、青蔥管、徐氏醫學舉要方。)開鬱通絡飲。(陳香團、廣鬱金、延胡、遠志、真新絳、宣木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡、路路通、生米仁。)開鬱正元散。(生白朮、陳皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麥芽、甘草、神麯。)代抵當丸。(酒炒錦紋四兩、桃仁三十粒、炒穿甲、醋炒莪朮、歸尾、細生地、元明粉各一兩、官桂三錢、為末、蜜為丸、如蘿蔔子大。如蓄血在上部者。黃昏去枕仰臥。以津咽之。令停喉以搜逐瘀積。在中部食遠服。下部空心服。俱丸如梧子。百勞水煎湯下之。如血老成積。攻之不動。去歸地。倍莪朮官桂。)桃仁承氣合逍遙散加味(原桃仁、全當歸、赤苓各三錢、生錦紋錢半、赤芍二錢、風化硝一錢、川柴胡、蘇薄荷、炙甘草、官桂各五分、生曬術八分、細辛三分、螻蛄十隻、研末包煎。)之類。臨時對證選用可也。若夾毒攻而神昏迷者。血毒攻心也。名曰血閉。其症有三。一為溫毒爍血。血毒攻心。法當峻下。如桃仁承氣湯、合抵當丸之類。二為產後積瘀。血毒攻心。宜回生至寶丹(華氏婦科方)最靈。黑神丸。(百年陳京墨二錠、無根水磨成濃汁、傾入瓷盤中、曬燥刮下、研細、每料約用淨墨粉四錢、陳百草霜二錢、燒各種野草者佳、取灶門上積煙、明天麻二錢、淮小麥粉二錢、赤金箔五十張各研極細、稱准份量、再研勻、即將淮麥粉一錢、打糊為丸、金箔為衣、每丸約重一分、外用蠟封固、輕者服一丸、重者服二三丸、童便陳酒合送下。)最穩而效。三為溺毒入血。血毒攻心。甚則血毒上腦。其症極危。急宜通竅開閉。利溺逐毒。導赤瀉心湯。(鮮生地、木通、甘草梢、淡竹葉、小川連、青子芩、山梔、知母、辰砂拌茯神、麥冬、益元散。)調入犀珀至寶丹。或導赤、合加味虎杖散。(鮮生地一兩、淡竹葉錢半、生甘梢、木通各一錢、鮮杜牛膝一兩、茺蔚子三錢、琥珀末五分沖、麝香一分沖。)調入局方《來復》丹二三錢。尚能幸全一二。此皆治實閉之開透法也。

【炳章按】心為一身之主宰。心藏神。其體清虛。外衣膜絡(即心包絡)。乃神之宮室。即神氣出入之裡竅也。上通於腦。蓋神以心為宅。以囟為門。故心為藏神之臟。腦為元神之府。神明出焉。靈機發焉。若為痰火所蒸。瘀熱所閉。則心靈頓失。神明內亂。譫語如狂。或為痙為厥。急則內閉外脫。若不細辨明晰。焉能起死回生。吳鞠通云。內閉譫語之由。載《傷寒論》中、已有八條。有被火劫譫語者。有汗出譫語者。有下利譫語者。有燥屎在腸譫語者。有三陽合病譫語者。有過經譫語者。有亡陽譫語者。皆當色脈合參。詳辨因證而救之。至於葉案《溫病論治》。尚有心陽素擾。神不安而譫語者。暑邪爍營。逆傳心胞而譫語者。痰因火動。矇蔽神明而譫語者(以上俞何二公、已各有經驗治法。)他如傷寒誤遏。邪閉血管。變血結胸而譫語者。暑濕邪閉血脈。熱甚神昏譫語者。較傷寒為尤多。章虛谷云。如風寒等邪發表汗出。病仍不退。而又表之。反加神昏譫語。於是更用涼瀉。誤而又誤。以至於死。此因初起不明。或止用衛分之藥。腠開汗泄。而營分之邪反陷。或挾寒濕陰邪。應用辛溫。而表藥中。雜以涼藥。既重虛其衛。而涼藥閉其邪於血脈之中。心主營血。故亦神昏譫語。若胃腑邪重熱盛。心胞近心。心受胃熱蒸逼。故其神昏。皆全然不知人事。若由邪閉血脈者。離心稍遠。故呼之即覺。與之言不知人事。若任其自睡而心放。即神昏譫語矣。其脈必兼澀滯。以邪閉血脈。使脈澀滯也。此葉氏用桂枝紅花湯。加海蛤殼、桃仁。以開邪閉。或佐歸鬚、赤芍之類。以通血脈。如熱甚略佐涼味。無熱必須溫通。蓋血得涼則愈閉也。又有暑濕邪盛。至下午晚間身熱更甚。神昏譫語。至早上午前。則神識清楚。身熱亦微。此邪在三焦脾胃。因濕重遏熱不得透發。濕為陰邪。旺於下午陰分。熱不得外泄。則內擾而神昏。至早上陽旺氣升。則神清矣。此與熱入血室相似。而病因治法大異。其舌苔無論黃白。必兼滑膩。宜辛香苦溫。先開逐其濕穢。使三焦氣通。熱邪得透發。再用辛涼清之自愈。若治不如法。輕則變瘧痢。重則必死也。此皆似閉非閉。欲閉未閉之證。特重為揭出辨之。使後學不致誤入歧路。以誤人也。

【榮齋按】急性熱病熱高邪壅,而刺激大腦,於是神經矇昧,常有一時而知覺運動停止,這就是本節所述的傷寒轉閉。它的現證:由於知覺神經蒙閉,則神識昏沉,如癡如醉;運動神經障礙,則不能轉側,而目張口噤;呼吸窒塞,則痰氣壅盛,喉中如水聲。亦有心臟弛張一時停息而無脈者;膀胱括約筋一時麻痹而遺尿者;而牙關緊急,兩手握固。語言蹇塞,尤為主要的見證。俞氏歸其原因於「熱邪傳心」,「痰火所蒙」,「濕熱所蔽」,而有「熱閉」「痰閉」「濕蒙」等名目;其實乃是心、肺、腦的生活機能遭遇了障礙,而一時知覺運動蒙閉罷了。葉天士所謂:「邪熱一陷,里絡即閉」,王清臣所說:「腦髓中一時無氣,不但無靈機,必死一時。」都說明了「閉症」的意義。治閉須開:蘇合香、犀角、蟾酥、西黃等藥,有興奮大腦,宣通閉窒的療效,而麝香尤為開竅透絡,壯腦強心之主藥;若蘇合香丸、至寶丹,則更為閉症的良方。

第四節·傷寒轉脫

喻嘉言云。人生之陰陽。本相抱而不脫。故陽欲上脫。陰必下吸之而不脫。陰欲下脫。陽必上吸之而不脫。人病則陰陽偏勝。偏勝至極則脫矣。然脫有上下之分。上脫者。身輕快而汗淋漓。妄見妄聞。如有神靈所附。下脫者。身重著而肉色青紫。不聞不見。如聾聵之形。且陽者親上。所以汗多亡陽也。陰者親下。所以下多亡陰也。故回陽之中。必佐陰藥(如真武湯、重用白芍、其義顯然。)攝陰之內。必顧陽氣。(生脈散之義可見。)務使陽潛陰固。不致有偏勝之虞。至於內閉外脫之症。乃由藏府之窒塞。而不盡關乎元氣之虛脫。爰將致脫之原因證治。分列四例於下。

(甲)汗下清消後大虛將脫例

【因】一因過汗誤汗。以致自汗不止。幾有亡陽氣脫之虞。二因消伐攻下太過。下瀉不止。以致陰脫。三因多服寒冷藥。致傷腸胃。命火式微。食減下利。脾陽下脫之症生矣。

【證】一因誤汗氣脫者。自汗不止。四肢厥冷。面色蒼白。氣少息促。二便通利。神識困倦而昏。似寐非寐。呼之不應。二因妄下陰脫者。心中懊憹。起臥不安。下瀉不止。神志昏沉。肢冷息微。語不接續。如癡如迷。舌色淡晦少神。三因涼藥太過。脾陽下脫者。不喜食物。下利清穀。及下膿血。或漏底不止。肢體厥冷。面色淡白。舌色淡紅無神。動則出汗。獨語如見鬼。聲顫無力。喜向里臥。似寐非寐。呼之不應。以上三症。皆屬大虛將脫之候。

【脈】一氣脫者。脈必沉細而軟弱。二陰脫。及三脾陽脫者。脈必沉伏。或微弱無力。若脈陰陽俱盛。重按無根。大汗出。是正氣已脫。頃刻即死也。脈至乍疏乍數者。為脾敗。陰陽散亂者亦死。凡大虛欲脫之症。脈浮而洪。身汗如油。喘而不休。水漿不下。形體不仁。乍靜乍亂。五臟之氣皆脫。命根已絕也。然未知何臟先絕。若汗出發潤。喘而不休者。此為肺先絕也。陽反獨留。形體如煙薰。直視搖頭者。此為心絕也。唇吻反青。四肢漐極者。此為肝絕也。環口黧黑。柔汗發黃者。此為脾絕也。溲便遺失狂言。目反直視者。此為腎絕也。

【治】一誤汗氣脫。凡過汗誤汗。自汗不止者。宜盧氏桂枝參耆煎。(桂枝、太子參、生耆、白芍、白朮各二錢、新會皮八分、炙甘草五分、浮小麥五錢、麻黃根三錢醋炒。)若仍不止。幾有亡陽者。宜固汗屏風散。(生黃耆、生白朮、防風、煅牡蠣各三錢、浮小麥五錢、麻黃根四錢醋炒、五味子一錢。)陽虛自汗脈沉細者。宜回陽正氣飲。(人參、附子各一錢、生耆三錢、生白朮、當歸、棗仁各二錢、炙甘草五分、麻黃根二錢醋炒)二妄下陰脫。凡傷寒溫熱。攻下太過。脾胃受傷。心中懊憹。起臥不安。下瀉不止者。宜舉陷參耆煎。(文元參、黃耆各二錢、炒白朮、茯苓、陳皮、柴胡、升麻各一錢、炙甘草五分、澤瀉二錢、薑棗、灶心土引)三寒涼過劑。傷脾損胃。下利清穀。及下膿血。漏底不止者。宜固下人參煎。(黨參、炒白朮、附子、化龍骨、肉果霜各錢半、訶子炮薑、木香各一錢、陳粳米、大棗引。)

【榮齋按】傷寒過汗以致陽虛欲脫,鎮江袁桂生有一個實驗治例,足供參考。病者駱達三,素稟陽虛,新感外寒,頭痛惡寒,飲食無味,脈息小滑,舌苔滑白;初診與蔥豉二陳湯加荊芥蘇葉疏散之劑,服後忽喘息不能臥,頭腦中覺熱氣上升,小腹左偏作痛,嘔吐痰水,手指厥冷。脈息沉弱。乃與理中湯合六君子湯加味(別直參一錢、炒白朮二錢、炮姜一錢、炙甘草八分、茯苓三錢、姜半夏二錢、廣橘皮一錢、上猺桂八分、白芍三錢、五味子六分。)服後喘嘔俱平,腹痛亦止。但仍覺畏寒手冷,進理中湯加姜夏,兩劑。後以六君子湯,資生丸等藥調養半月而痊(摘錄《全國名醫驗案》)。廉臣先生對這類證候,有一個預防為主的醫療經驗。他說:「傷寒當行發表者,必察其人本氣陰陽無虧,方可徑用。若真陽素虧,平日惡寒喜熱,慣服辛溫,大便溏滑者;此謂陰臟。宜加附子、炮薑、黃耆、白朮於發表藥中,助陽御表,庶免虛陽外越之弊。」這種防患未然的診療方法和上面所述的一個治例,對我們有很大的啟示。但古醫學文獻中,同樣例子也有,摘錄二則,以資參證。「滑伯仁治一人,七月間,病發熱,多服小柴胡湯,惡寒甚,肉瞤筋惕。滑診之,脈細欲絕。曰:『此升發太過,多汗亡陽,表虛極而惡寒甚也;肉瞤筋惕者,裡虛極而陽不復也。』以真武湯進七八服,而愈。」「吳綬治一人,傷寒十餘日,曾三四次發汗過多,遂變肉瞤、身振搖、筋脈動惕;此汗多氣血俱虛故也。與加味人參養榮湯,二劑而愈。」此兩條,一因多服小柴胡湯而遭致了腎陽外越,一因過汗而遭致了氣血俱虛。在緊急措施的救治下,總算都轉危為安。然而許學士對於那些發汗有問題的病人,卻有一個預見性的治例:「鄉人邱生,病傷寒,發熱、頭痛、煩渴,脈雖浮數而無力,尺以下遲而弱。許曰:『雖麻黃證,而尺遲弱,仲景曰:尺中遲者,營氣不足,未可發汗。』用建中湯加當歸、黃耆。至五日,尺部方應。遂投麻黃湯二服,發狂須臾,稍定略睡,已得汗矣。」這是診療學上的寶貴經驗,如果疏忽了脈診,盲目發汗,當然也要釀成必然的病變。我認為要深刻了解汗下清消的應用規律,則程鍾齡的醫門八法,應當熟讀精思。

(乙)邪陷正虛內閉外脫例

【因】傷寒溫熱。已經汗下清透後。內傷氣血精神。其人由倦而漸昏。由昏而漸沉。乃大虛將脫。邪熱乘虛內陷之兆。

【證】舌紅燥起刺。欲伸無力。神昏譫語。或不語如屍。氣短息促。手足厥冷。煩躁不得臥。冷汗自出。揚手擲足。大便閉。在男子則囊縮。在婦人則乳縮。葉天士云。平時心虛有痰。外熱一陷。里絡就閉。人即昏厥發痙。若不急開其閉。或開閉不得法。必致心氣與肺氣不相順接。而其人膚冷汗出。躁擾不臥。脈細而急疾。便為氣脫之症矣。

【脈】內閉外脫之症。脈細而急疾。或沉細而數。

【治】急救之法。先宜開其內閉。固其外脫。如葉氏加減復脈湯去米仁、枇杷葉、加耆皮五味子方。(炙甘草、燕窩各一錢。真阿膠錢半、鮮生地四錢、麥冬三錢、吉林參五分、北沙參三錢、綿耆皮錢半、五味子五分、南棗二枚。)調入王氏牛黃清心丸。或神犀丹亦可酌用。

【榮齋按】俞氏引葉天士學說「平時心虛有痰,外熱一陷,里絡就閉。」這個階段的症候,據虞陽徐曉岑經驗,謂應當「急清絡熱以開其閉。」藥用:「犀角、羚角、石決明、真玳瑁、制膽星、鮮生地、元參、連翹、丹皮、生遠志、川貝母、焦山梔,清心牛黃丸一粒。」到了「膚冷汗出,躁擾不臥,脈細而急疾,便為氣脫之症矣。」的一個階段,徐曉岑認為是:「亡陽脫證」,藥用「真臺參、北五味、麥冬、白朮、黃耆、熟地、製附子、肉桂、炙甘草、化龍骨、牡蠣。」(見陳根儒《溫熱論箋正》)附錄於此,以應「邪陷正虛內閉外脫」臨床時的危急之變。

(丙)熱深陽郁外閉內脫例

【因】凡傷寒溫熱病。多由兼風兼寒之候。不先祛風散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反陷入內。外閉者。邪束陽郁之謂也。內脫者。陽盛陰涸之謂也。

【證】目眥赤。或眼白現紅絲。鼻干。唇紅燥。耳聾心煩。渴喜涼飲。舌苔黃黑而燥。小便黃赤澀痛。大便黃黑稠黏。或溏瀉而極臭。或下鮮血。下時肛門熱痛。胸至少腹熱甚。按之灼手。一身肌表反不發熱。雖熱亦微。惡寒無汗。反欲擁被向火。甚則四肢厥冷。指甲青紫。

【脈】浮虛兼數。重按濡數無力。

【治】先以輕揚發表解其外。而外不閉。如邵氏熱鬱湯。(蘇薄荷一錢、青連翹、栝蔞皮、青子芩、青蒿腦各錢半、焦山梔、廣鬱金各三錢、桔梗一錢、生甘草六分、鮮竹葉三十片。)五葉蘆根湯。(藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各錢半、先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩、煎湯代水。)之類。以撤熱存陰者救其內。而內不脫。如繆氏竹葉石膏湯。(生石膏五錢、蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各錢半。生甘草一錢、元參二錢、鮮西河柳五錢、竹葉三十片、冬米一撮。凡溫毒痧疹、熱壅於肺、逆傳心包、喘咳煩悶、躁亂狂越者、非此方不治。)加減竹葉石膏湯。(西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生薑汁兩滴、淡竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支。)皆可酌用以奏功。一方並治。表裡雙解。如《外臺》三黃石膏湯。(麻黃六分、淡豆豉三錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢、生石膏五錢。)若表裡三焦大熱。五心煩灼。兩目如火。鼻乾麵赤。舌黃唇焦。形如塗朱。燥渴引飲。神昏譫語。宜楊氏增損三黃石膏湯。(炒殭蠶三錢、蟬衣十隻、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢)如熱鬱腠理。能內外分消。若胸腹脹滿。痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。

【榮齋按】本節(乙)(丙)兩項之所謂「內閉外脫」,「外閉內脫」者,是表示著邪正交爭的極限。由於知覺運動神經既為邪熱蒙閉而失其生活機能,機體抗病的力量,漸漸衰減;產生了「邪與正勢不兩立」的尖銳鬥爭狀態,結果與之外遁而俱脫——內閉外脫。另一方面:邪熱壅閉於表,正氣衰竭於裡,如外不得汗解,則病毒內竄而轉入陽盛陰涸之境。所謂「邪不達而正已奪」,結果逼之內陷而偕脫——外閉內脫。總的來說,閉雖為邪盛,而驟轉為脫的趨勢,是應該密切注意的。

(丁)真陰下竭虛陽上脫例

【因】凡陰虛人。病傷寒溫熱。誤用剛燥汗下藥過量。纏綿日久。以致真陰虛極於下。致無根之火。倉猝飛騰。氣壅痰升。上蒙清竅。忽然痙厥。此屬元陰告匱。真氣不續。若厥而不回。其命遂傾。

【證】舌紅短。面青。目合口開手不握固。音嘶氣促。甚則冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遺。氣息俱微。是為龍雷暴動之脫症。若兼有虛寒者。面色唇色多淡白無華。甚且青黯。必不紅潤。亦有四肢清冷。而兩顴獨紅。是為虛火上炎之戴陽症。非溫補不可。

【脈】真元式微。龍雷暴動欲脫之際。脈必沉伏不見。或微弱無神。或不應指。

【治】急宜固扶元氣。斂陰益液。攝納真陰。鎮潛虛陽。宜龍牡復脈湯。(吉林參一錢、陳阿膠錢半、雞子黃一枚包煎、生龜版、生牡蠣各八錢、化龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大生地四錢、炙甘草錢半、大坎氣一條酒洗、水兩碗、煎至半碗服)若肢冷脈伏。自汗頭汗。汗出如油者。則陰亡而陽亦隨亡。吉林參易別直參二錢。加淡附片錢半。若痰塞喉間。欲吐無力。藥不能下者。先用真猴棗末四分。煎鮮石菖蒲湯。先服。暫平其上逆之痰。繼續服藥。再用《局方》黑錫丹三錢、煎服。以鎮納浮陽。溫養下元。苟能痰涎一開。神醒氣續。則育陰潛陽。固元攝納之藥。急急續進。不可間斷。必能元氣漸回。形神漸振。神志清明。惟倦怠嗜臥。尤須照前方大劑投之。以固根基。而扶正氣。若確是熱痰上湧之閉症。此方切不可用。反能阻凝痰涎於喉間。更速其死矣。

【秀按】內經云。陰平陽秘。精神乃治。陰陽離決。精氣乃絕。夫至精氣絕則真元脫矣。然脫之先。必有形狀也。《經》又云。精脫者耳聾。宜龜鹿二仙膠。氣脫者目不明。宜生脈散、合保元湯。津脫者。腠理開。汗大泄。宜人參固本湯、合生脈散。液脫者。骨屬屈伸不利。色夭。腦髓消。脛痠。耳數鳴。宜保陰煎。斑龍丸之類。血脫者色白。夭然不澤。其脈空虛。宜歸脾湯。人參養榮湯之類。《難經》又言、脫陽者見鬼。脫陰者。目盲。備考古書。證象顯然可指。設明理者預為挽救。何致陰陽樞紐不相交。以至厥脫哉。

【廉勘】傷寒溫病。已經汗下後。內傷氣血精神。故其人常多肢體倦怠。神志昏沉。乃元氣精神大虛欲脫之兆。急宜強壯心機。興奮神經。不得不於開透法中。籌一特開生面之峻補提陷法。庶幾九死尚可一生。一為強壯心腦。如參歸鹿茸湯(吉林參三錢、白歸身一錢、炙綿耆二錢、炙甘草五分。鹿茸血片三分。龍眼肉三枚、鮮生薑一片、上藥煎成、沖陳酒一杯、或衝入葡萄酒一瓢)。人參養榮湯(西黨參、炙耆、熟地各三錢、歸身、生曬朮、浙苓、生白芍各錢半、遠志、炙甘草各八分、炒廣皮一錢、官桂五分、五味子九粒。)沖鹿茸酒一瓢。補中益氣湯。加鹿茸血片三分之類。能治腦氣衰弱。心神虛散者。惟此三方。最力大而效速。為急救大虛昏沉之峻劑。凡治傷寒熱病。用涼瀉太過。克伐元陽。而陽虛神散者。必須陰陽並救。如陶氏回陽救急湯(黑附片、官桂、炮姜各五分、別直參、湖廣朮、辰茯神各一錢、姜半夏、炒橘白各七分、炙甘草五分、五味子三分、麝香三釐沖。)最妙。妙在參附桂與麝香同用。世俗皆知麝香為散氣通竅之藥。而不知其實為壯腦補神之要藥。丁氏《化學實驗新本草》。曹氏《麝香辨》皆已發明之。惜吾醫界多茫茫耳。次如馮氏全真一氣湯(別直參二錢、提麥冬五錢、北五味子三分、大熟地五錢至一兩、江西術二錢、淡附片一錢、酒蒸淮牛膝二錢。)亦佳。凡治濕熱症。劫傷太甚。陰損及陽。而神沉不語者。頗驗。此為馮楚瞻《錦囊》中得意之方。功在於一派滋養陰液之中。得參附氣化。俾上能散津於肺。下能輸精於腎。且附子得牛膝引火下行。不為食氣之壯火。而為生氣之少火。大有云騰致雨之妙。故救陰最速。陶馮二方。雖同為急救陰陽之良劑。而一則注重陽氣。一則注重陰氣。臨症用方時。務宜注意。而復脈振神如復脈湯。衝入參桂養榮酒一瓢。奏功最速。其次《千金》生脈散煎湯。沖鹿茸酒一瓢。亦靈。二方之效。效在酒能提神刺激血液之循環。以強壯心機。而復經脈之運行。庶幾脈無歇止。而神亦因之清醒矣。

【榮齋按】馮氏《錦囊》載:「治趙宦、面赤如妝,不省人事,口多譫語,手足躁動,六脈洪大搏指,所服乃柴、廣、半之類,以其劑小不能為害,不知真陰失守,虛陽上浮,神氣欲脫,補救尚虞不及,敢以清利速其死也。以人參八錢、熟地、麥冬、丹參、白芍、茯神、遠志、牛膝、薑炭。每日兩劑,不數日而愈。」此方與全真一氣湯稍有出入,我意以為趙證亦可用全真一氣湯,較有療效。《錦囊》載此類治案甚多,足供本例參證。

第十一章·傷寒復證

第一節·傷寒勞復

【因】大病瘥後。血氣津液未平復。餘熱未盡。若因勞動。再發熱為勞復。孫真人云。新瘥後、當靜臥以養血氣。慎勿早起梳洗。以勞其體。亦不可多言語用心。使意勞煩。凡此皆令勞復。喻嘉言云。勞復乃起居作勞。復生餘熱之病。

【證】舌紅淡。或微有白苔。身發熱。肢體疲倦。懶於言語。或自汗出。神志雖清。沉迷欲睡。飲食無味。陶氏云、勞役使血氣沸騰。而邪熱遂還於經絡而發熱也。謂之遺熱。

【脈】凡勞後發熱。在表脈浮。在裡脈沉。氣弱脈細。

【治】大凡熱在表者。脈浮。宜汗解。熱在裡者。脈沉。宜下解。小柴胡湯。隨證增損和解之。或濈然汗出而解。或戰而汗解。氣弱脈細而復者。補中益氣湯。勞神而復者。宜歸脾湯。楊仁齋云。《千金》治勞復。以麥門冬湯。(麥冬、甘草、粳米、人參、黃耆、當歸、柴胡、知母、薑、棗、水煎服。)若身熱食少無力。以柴胡三白湯。(人參、茯苓、白芍、白朮、柴胡、薑、棗、煎服。)心煩不安者。加麥冬、五味。口渴加花粉、知母。陰火動。加黃柏、知母。走精加煅牡蠣。心煩口苦痞滿。加枳實、黃連。不眠加遠志、竹茹、辰砂。吳又可云。勞復者。大病後因勞碌而復。復則復熱。諸症復起。惟脈不沉實為辨。輕者靜養自愈。重者必大補。以調其營衛。待其表裡融和方愈。誤用攻下清涼。必致不救。安神養血湯。(茯神、棗仁、當歸、遠志、桔梗、甘草、地黃、陳皮、龍眼肉引。)若身熱虛煩不寐。或食少無力。用參胡溫膽湯。(人參、柴胡、茯苓、枳實、橘紅、半夏、甘草、薑、棗。)加棗仁、遠志。氣虛煩嘔。竹葉石膏湯。渴甚。去半夏、加知母。倍花粉、若虛熱不止者。《千金》麥冬湯。(方見前)

【廉勘】勞復之證。吳坤安分挾邪勞復。氣虛勞復。陰虛勞復。更為清明。採錄於後。

一夾邪勞復 感症瘥後。元氣未復。余邪餘熱。留結於中。稍加勞動。或復受外邪。其熱復作。即或多語梳頭洗面更衣。皆能致復。既複復熱。宜枳實梔豉湯主之。以豆豉徹表邪。梔子清裡熱。枳實開胸中余邪之結。凡治夾邪勞復。當以此方為主。如兼嘔惡痞滿。痰結胃府。加半夏、竹茹。如陽明胃熱。舌黃口渴者。加黃芩、連翹。如食滯中宮。胸脘飽悶者。加楂肉、麥芽。如復受表邪。必兼頭痛惡寒。加薄荷、蔥白。如兼寒熱。寒多加桂枝、蘇葉。熱多加柴、苓。一二劑後。必復汗而解。此屢試屢驗者。不可妄投補中。以致閉邪增病。二氣虛勞復 亦有瘥後餘火余邪已盡。止因正氣大虛。因勞復熱。微兼惡寒。四肢倦怠。無氣以動。脈虛右大。舌潤無苔。胸膈寬暢者。此真氣虛勞復也。宜補中益氣湯。甘溫補中。升柴須蜜炙。若汗多惡寒者。歸耆建中湯最妙。

三陰虛勞復 熱病傷陰。腎氣已虧。稍加勞動。微挾風寒。其病復作(熱傷陰液、腎精虧乏、勞動即復、受外邪亦是勞復)。症仍頭痛。發熱惡風。舌燥口渴。六脈浮數者。此陰虛勞復也。凡復症必兼風寒外邪。仍宜梔子豉湯。加蔥白、薄荷、鮮生地、淡竹葉、麥冬、骨皮之類。微汗之。如見太陽。加羌活。陽明。加葛根。少陽。加柴胡。

第二節·傷寒食復

【因】熱病熱退之後。胃氣尚虛。余邪未盡。先進清粥湯。次進濃粥湯。次進糜粥。亦須少少與之。切勿任意過食也。若納穀太驟。則運化不及。余邪假食滯而復作也。名曰食復。大抵強人足兩月。虛弱人足百日。則無復病矣。

【證】發熱頭痛。煩悶不納。輕則日暮微煩。此食谷早。或多食故也。胃虛弱不能消穀食。宜損谷則愈。甚則發熱。大便難。譫語。

【脈】輕者脈滯緩。若重者。煩渴。譫語。大便閉。關脈實。

【治】若邪食上蒸。發熱頭痛。此傷食而兼有外邪。宜枳實梔豉湯。加生楂肉、麥芽、連翹、萊菔子等。涼疏之。無火。舌潤不渴者。調中湯。香砂枳朮湯。皆可用。若發熱燥渴譫語。大便閉。關脈實者。用枳實梔子豉湯。(枳實、梔子、豆豉、石膏、鼠屎。)加大黃下之。如熱不解。大便如常者。參附三白湯、加減治之。心下痞滿。加枳實、黃連、桔梗。有痰嘔。加半夏、竹茹。米食不化。加神麯、麥芽。肉食不化。加生楂肉。草果。

【炳章按】熱病瘥後。飲酒而復熱。蓋酒味辛而大熱。傷寒前熱未已。而又飲酒。則轉加熱甚而增劇。必兼煩悶乾嘔。口燥不納等症。急用川連、葛花、連翹、生梔、枳實、烏梅、銀花解之。林瀾用小柴胡湯。加葛根、黃連、烏梅。脈洪大者。人參白虎湯。加葛根、黃連。或竹葉石膏湯。加雞距子、亦妙。《千金》方云。大病瘥後食豬肉及羊血肥魚油膩等。必大下利難治。食餅、餌、粢、黍、飴、餔、𧋌、饈、棗、慄、諸果。堅實難消之物。胃氣虛弱。不能消化。必更結熱。不下必死。下之復危。皆難治也。瘥後食一切肉面者。病更發。飲酒又食蒜韭菜者。病更發。食生魚鮓下利不止。食生菜及瓜。令顏色終身不復。食生棗羊肉。膈上作熱蒸。食犬羊等肉。作骨蒸。新汗解後。飲冷水者。損心胞。令人虛。雖補不復。《金匱》云。時病新瘥。食生菜者。手足必腫。此皆瘥後食物之禁也。

第三節·傷寒房復

(附陰陽易)

【因】喻嘉言云。傷寒瘥後。熱毒遺於精髓中者。無由發泄。驟難消散。故新瘥人與不病人交媾。而無病之人反得病也。男病新瘥。婦人與之交合而得病。名曰陽易。婦人病新瘥。男子與之交合而得病。名曰陰易。所以呼為易者。以陰陽相感動。其毒遺著於人。如換易然也。若新瘥人。因交合而自病復發。不遺傳與人。謂之房勞復。錢天來云。男女一交之後。自然元氣空虛。余邪錯雜於精氣之中。走入精隧。溢入經絡。乘其交後虛隙之中。入而浸深於藏府筋骨脈絡俞穴之間。則正氣因邪而益虛。邪氣因虛而益盛。故有此陰盛陽衰之諸證也。邪入陰經。身體必重。真陽虧虛。三焦不運。宗氣不行。所以少氣。邪從陰竅而溜入少陰厥陰。故少腹裡急。若裡急之甚。或引陰中拘攣。皆陰邪之所致也。陰邪在下。而虛陽上走。故熱上衝胸。頭重不欲舉。眼中生花。下焦虛冷。所以膝脛拘急也。此真所謂陰陽之患。故以燒裩散主之。

【證】其候身重氣乏。百節解散。頭重不舉。目中生花。熱上衝胸。火浮頭面。憎寒壯熱。在男子則陰腫。少腹絞痛。在婦人裡急。連腰胯內痛。甚者。手足冷攣蜷。男子卵陷入腹。婦人痛引陰中。皆難治也。其有不即死者。筋脈緩弱。血氣虛。骨髓竭。恍恍翕翕。(《千金方》作噓噓吸吸。)氣力轉少。著床不能動搖。起止仰人。或牽引歲月方死矣。舌出數寸者死。若卵縮入陰。手足拳亦死。

【脈】虛弱者。脈微。四肢逆冷者。脈沉。離經脈見者死。

【治】《傷寒蘊要》云。房勞復。陰陽易。仲景治以燒裩散。(治男子病、用婦人裩襠近陰處、一般樣、剪取一塊、燒灰、調入藥服、或白湯下、亦治婦人、取男子裩襠如前法。)水服方寸匕。日三服。小便即利。陰頭微腫。此為愈矣。(方義)錢天來云。男女之交媾。易所謂二氣感應。以相與也。以未淨之邪隨交合之情。精神魂魄。無不動搖。翕然而感。感而遂通。混入於少陰之裡。故以近陰處之裩襠。引出其陰中之邪。所謂物從其類。同氣相求之義也。

【廉勘】病後氣陰兩虛。早犯房事。真元大傷。而復觸外邪。深入下焦陰分。銷爍陰精。為病極重。其症頭重不舉。目中生花。腰脅痛。小腹裡急絞痛。增寒發熱。或陰火上衝。頭面烘熱。胸中煩悶是也。宜用吳氏六味飲。加麥冬、豆豉、梔子、煎湯。調下燒裩散。若小腹急痛。脈灶足冷。須用當歸四逆。加吳茱萸湯。煎成、調下燒裩散。

【炳章按】王士雄云。陰陽二易。余謂之熱入血室症。第陰易較重於陽易。以女人病熱之氣。本從陰戶出也。古人用燒裩之義最精。取其能引熱邪。仍由原路去。故陰易須剪所交接女人未浣裩襠。《千金》用月經赤帛。亦從此脫胎。《活人書》治房勞頭重眼花。小腹絞痛。用豭鼠糞湯。(鼠糞兩頭尖者十四粒、韭白根一握、水二鍾煎。)不可熱服。隨症加減。有黏汗為效。或調燒裩散、同服。女勞復。頭重目花。腹中絞痛有熱者。用刮青竹皮半升。煎服。隨症加減。調燒裩散。赤衣散。(治女勞復、並陰易、以室女月經布近陰處、剪一方、燒灰、調藥服下。)虛弱脈微者。以四君子湯。送燒裩散。或人參三白湯。調赤衣散服之。小腹裡急。脈沉逆冷、當歸四逆湯。加附子、吳萸。送赤衣散。仍以吳萸一升。酒炒熨少腹。大便不通。昏亂驚惕者。宜妙香丸。(辰砂三錢、冰片三分、膩粉、麝香、牛黃各三分、金箔五張、巴豆霜一錢、上為末、另研入黃蠟三錢、蜜一匙、同煉勻、和藥為丸、每兩作三十丸。)弱者、服三丸。壯者五丸。米湯送下。大便通即止。若婦人病未平復。有犯房事。小腹急痛。連腰胯痛。四肢不仁。無熱者。宜當歸白朮散。(當歸、白朮、附子、桂枝、炙甘、白芍、黃耆、人參、薑、棗、水煎。)調服燒裩散。陰陽易病。熱氣上衝。胸中煩悶。手足攣拳。搐搦如風狀者。宜栝蔞竹茹湯。(栝蔞根、青竹茹、水煎。)吞服燒裩散。易老則分寒熱而治。若傷在少陰腎經。有寒無熱者。以附子湯。調下燒裩散。若傷在厥陰肝經者。以當歸四逆湯。加吳茱萸、附子。送下燒裩散主之。如有熱者、以鼠屎竹茹湯之類。送下燒裩散主之。要在審察脈證。分其寒熱而治矣。《陰證咯例》云。陰陽房勞。果得陰脈。當隨證用之。若脈在厥陰。當歸四逆湯。送下燒裩散。若脈在少陰。通脈四逆湯。送下燒裩散。若脈在太陰。四順理中丸。送下燒裩散。王肯堂曰。嘗治傷寒病未平復。犯房室。命在須臾。用獨參湯。調燒裩散。凡服參一二斤余。得愈者三四人。信哉、用藥不可執一也。

又按 余嘗治溫熱瘥後房復。頭重眼花。腰背痛。小腹裡急絞痛。串胯筋攣。身熱。心胸煩悶。便閉溲短。用鼠屎二錢。人中白三錢、晚蠶砂三錢。鮮生地五錢、搗生錦紋一錢。蜣螂蟲一錢。桃仁錢半。冬葵子三錢。川黃柏一錢。木通錢半。甘草梢八分。取其以濁導濁。效如桴皷。經治驗多人。而不用燒裩散亦能取效。王士雄云。竹茹、花粉、韭白、滑石、白薇、川楝子、槐米、綠豆、甘草梢、土茯苓等藥。亦可採用。

第四節·傷寒感復

【因】瘥後伏熱未盡。復感新邪。其病復作。

【證】頭痛發熱。惡風或惡寒。舌燥口渴。或兼咳嗽。

【脈】兼風者脈浮緩。兼濕者濡數。兼寒脈緊或浮數。

【治】感寒身熱惡寒者。蔥豉葛根湯。(鮮蔥白二枚、淡豆豉三錢、生葛根錢半。)加薄荷、連翹殼。寒重骨疼者。加羌活、蘇葉。偏於熱重者。加花粉、知母。咳嗽者。加光杏仁、前胡、桔梗。兼風熱重者。銀翹散。桑菊飲。桑杏湯。隨症酌用。邪郁於內。見煩躁者。荷杏石甘湯。(蘇薄荷一錢、光杏仁三錢、石膏四錢、知母三錢、生甘六分、細辛三分。鮮竹葉三十片。)或蔥豉白虎湯。(鮮蔥白三枚、豆豉三錢、生石膏四錢、知母三錢、細辛三分、生甘五分、粳米三錢、荷葉包。)營分有伏熱者。七味蔥白湯(淡豆豉三錢、生葛根錢半、鮮生地三錢、麥冬錢半、蔥白三枚、生薑二片、百勞水煎。)

第五節·傷寒怒復

【因】傷寒瘥後。因事觸怒。相火暴發。因而餘熱復作。

【證】身熱胸悶。心煩懊憹。氣逆喘呼。甚則脅痛嘔血。或少腹急痛。不語如瘖。形厥如屍者。

【脈】多弦浮躁盛。或弦勁。或弦澀。或沉弦搏堅。

【治】先宜蘇子降香湯。(炙蘇子、制香附各錢半、降香一錢、川貝、廣鬱金、焦山梔、旋覆花包煎、各三錢、淡竹茹、白薇各二錢、蔥須三分沖。)加桑葉、丹皮、銀胡、地骨皮。平其氣以清泄之。若瘀血結聚。少腹急痛者。代抵當湯。(酒炒錦紋二錢、桃仁錢半。炒穿甲一錢、醋炒莪朮、歸尾、玄明粉各一錢、細生地三錢、官桂三分)加杜牛膝主之。香殼散。(制香附、歸尾各三錢、炒枳殼二錢、炒青皮、新會皮、烏藥、赤芍、醋炒莪朮各一錢、西藏紅花、炙甘草各五分、上藥共研為散、每用五錢、水煎去渣。調童便半杯。空心溫服。)加白薇、玄胡索、炒穿甲、尤捷。不語如瘖。形如屍者。宜犀角地黃湯(黑犀角一錢、鮮生地六錢、丹皮二錢、赤芍二錢。)加桃仁、歸尾、白薇。厥症返魂丹等。甘鹹以平之。芳香以宣之。雖然。怒復有大怒鬱怒之分。大怒者。其志憤激。則氣血易於奔迫。而無所節制。《經》所謂怒則傷志也。脈多浮弦躁盛。症多失血。甚或痛厥。仍宜蘇子降香湯。加蜜炙延胡、醋炒錦紋、鹽水炒川連等。以降泄之。血虛火旺者。拔萃犀角地黃湯。(白犀角一錢、鮮生地一兩五錢、生錦紋三錢、川連一錢、青子芩二錢)加白芍、白薇、童便、金汁等。以通降之。鬱怒者。其志怫戾。則氣血易於瘀壅。而不克寬舒。《經》所謂怒則氣逆也。脈多弦澀。甚則沉弦搏堅。症多瘕疝。久則成癆成蠱。治法。瘕疝、宜開鬱正元散。(方見前)茴香橘核丸。(小茴香五錢、橘核炒三兩、延胡一兩五錢、青皮八錢、桃仁三兩、川楝子一兩五錢、兩頭尖五錢、歸鬚一兩五錢、杜牛膝一兩五錢、炒穿甲一兩、柏子仁三兩、上為末、蔥白汁搗丸、硃砂為衣、每服錢半、淡鹽湯下。)等選用。成癆宜紫菀散。(紫菀、北沙參各二兩、麥冬、桔梗、茯苓、阿膠、川貝母各一兩、五味子、炙甘草各五錢、上藥為末、每四五錢、水煎去滓服。)劫癆散。(細生地、生白芍各三錢、白歸身二錢、潞黨參、阿膠、仙半夏、炙綿耆各錢半、炙甘草一錢、五味子五分、以上各藥為散、每服三四錢、溫湯調下、空心服。)顧氏清金散。(生桑皮、百合、冬花、川貝各三錢、生苡仁五錢、地骨皮四錢、麥冬二錢、生甘八分、生藕汁一杯沖、童便一杯沖、枇杷葉去毛一兩、鮮茅根一兩、煎湯代水。)等選用。成蠱當歸活血湯。(全當歸三錢、桃仁二錢、桂枝錢半、炒枳殼、赤芍、鱉血柴胡各八分、赤苓一錢、黑炮姜四分、藏紅花二分、炙甘草五分、鮮生地一兩。陳酒一瓢衝入。)服之不應。再加炙穿甲五分。又不應。加附子三分。有實熱者。禁用。須加大黃一錢亦可。或下瘀血湯。(原桃仁三錢、生錦紋錢半、醋炒地鱉蟲十隻。)或桃仁承氣湯。合逍遙散。(原桃仁、全當歸、赤苓各三錢、生錦紋錢半、風化硝一錢、川柴胡、官桂、炙甘草各五分、薄荷四分、細辛三分、生白朮八分、炒螻蛄十隻、研包。)奏功更捷。

第十二章·調理諸法

第一節·病中調護法

(新增)

【榮齋按】本章原作只有瘥後調理法,而不提及病中調護法,在編述方面是脫節,在事實方面是缺點。須知疾病與調護,為醫療過程中一個重要關鍵,醫藥療效之顯著與否?與調護的合理不合理有密切關係。中醫文獻記載,因失於調護而造成事故的例子,是不少概見的。例如《冷廬醫話》載:秀水王氏子患身熱、咳嗽、由於不忌風冷和飲食,結果致疹發不透,胸悶氣喘而死,這是一個事實。另一方面,譬如感寒病熱,服發汗劑,若病家不善調護,或因覆被太多,致藥後大汗淋漓,病反熱高;或因服藥之後,仍食葷腥油膩,熱不得退;在病家尚以為醫生辨證不確,用藥失當之故,而不知其癥結是在病家之失於調護。

祖國護病學說,在張仲景時代是很講究的。例如:服桂枝湯後的「將息」和「禁忌」,經常關心服藥後的病理反應和藥理反應等;已具備了護病學的基礎。後此各家醫書,不重視這個方法,認為它是醫療工作中的附件,僅列入「保生」「慎疾」一類文字中,缺乏有系統的敘述。現在我把近人關於護病方法的文字摘錄三篇,取其通俗易曉,避免高深的理論,並附入西醫護病學若干則,取長補短,以資互相參證。

(甲)毛退之提出四點:(一)空氣宜流通——一日夜須得兩三回之換氣,但換氣時不可使病人感覺有寒,春秋宜以衣被謹護之,冬季宜爇火於爐,以助其溫。衣服被褥,常洗曬以使其潔。病體則時以溫水毛巾拭之,使皮膚之呼吸便易。(二)病室——宜整齊、清潔、閒靜,最忌亂雜穢物或喧擾。(三)宜保持平衡之體溫——病人手足最易寒冷,則與他部溫度不平衡,致妨礙血行。(四)食物宜適量調劑其食欲——病人之食量,必減於平時,若以不配胃之食物進,則欲減而病增矣。雖然病體之消化力必弱,尤不可以無限制。(錄自《中西醫話》卷二)

(乙)顧時雨分三方面說:(一)飲食方面——1.病中以吃素為宜,尤其是外感病。2.如果病人不要吃的食物,千萬不可勉強。3.病人胃口呆鈍不思飲食時,可停止進膳一日或半日。4.病中消化力薄弱,每頓須少吃,且必擇易於消化者。5.因多吃油膩葷腥而患泄瀉時,從速停止飲食。6.病中每覺口味不佳,但不可因此而吃各種不應食的物品。7.病中進食質量宜少,如其不夠,寧可次數加多。8.病中食物,以糜粥為最宜。(二)寒暖方面——1.病人之衣被,須溫涼合度,且須擇輕軟舒適者。2.病人之衣被,要適合時令。3.病室中宜保持適當溫度(攝氏表十六至二十度)過與不及,皆非所宜。(三)精神方面——1.病人須力求精神安定。2.侍疾者須常以好言安慰病人,尤宜細心留意病情,告知醫生,以供參考。3.病人煩悶時,侍疾者可擇有趣味之故事或笑話,講給病人聽,使病人精神上減少痛苦。4.病室內不可人聲擾雜,否則容易引起無謂之煩惱。5.家庭瑣事,不可告知病人,以免引起精神上的刺激。(惲鐵樵醫學月刊第一期)

(丙)陳組光發汗時之攝生——取汗之目的,有一定標準。汗液亡失過多,則有筋惕肉瞤、亡陽、亡津液、小便不利,大便乾燥之弊。汗液排泄不布(謂局部汗出而不遍布周身也。)則有「病不解」「解不足言」之弊。故發汗之目的,不求甚多,亦不求其少,求其遍身漐漐然潤也。發汗時之攝生,即增加體外溫度,以輔助藥力之不足,或攝養體力,使體工恢復原狀;故可分為求汗時,與汗出後二期言之:(一)求汗時:1.藥汁宜溫熱服。2.病室宜增高溫率。3.服藥後宜溫覆被窩,下半身更宜重褥,或熨以熱水袋。4.可少與熱稀粥,以助藥力。(二)汗出後:1.宜休養在空氣不激烈鼓動的地方。2.靜坐或躺臥在圍帳里。3.室內保持常溫。4.解除求汗時的生溫準備。(按汗後體液亡失,汗腺空疏,體工疏怠,若非休養一二小時,使體工恢復原狀,最易復病。此一二小時間,為汗後時間,不可疏忽。)(吳興醫藥第一期)

(丁)《護病學》摘要——(一)一般熱病的護理:1.絕對臥床休息,應有充足的睡眠,防止一切不必要的活動。2.多飲開水,每二十四小時至少喝三千毫升,以補充體內水分及促進毒素的排泄。3.體溫在三十八度以下者,每日檢查體溫二次(上午八時,下午四時);在三十八度以上者應每日四次(上午六時,十二時,下午六時,十二時)。4.發熱在三十八度以上者,應食軟飯;在三十九度以上者應進流質飲食。5.退熱時不可使病人活動,仍應休息,因退熱時體力消耗很大,容易疲勞。6.病人在退熱時,脈搏、呼吸應該減少,如果反而增多,即證明是虛脫的象徵。(二)傷寒的護理:1.照一般熱病護理。2.絕對安靜休息;除去在發熱期間應安靜外,在熱退後的短時期也要安靜,特別在第三第四周更要注意。3.飲食要給予高熱量的流質飯,每二小時一次(但蔗糖或牛奶最好少給或不給,以防在腸內發生氣體)。4.時時注意病人的糞便、體溫及脈搏,如發現體溫突然降低,或脈搏增高,或大便內有血時;應立即報告醫生。並應使病人絕對安靜,腹部上冷敷,禁食一二日。(三)痢疾的護理:1.照一般熱病護理。2.隔離病人。3.靜臥休息,以減輕腸蠕動。4.腹部及臀部保溫,或用熱水袋放在腹部以減輕疼痛。5.在急性期間,要使病人在床上平臥大便,以使腹壁不用力。6.急性期間,要常飲開水,每半小時或一刻鐘給予一次,直至小便通暢為止。7.飲食:在急性期可用痢疾第一類飯(流質飯),待症狀減輕後可用第二類飯(半流質飯),直到大便沒有黏液及血時,才可進軟飯及普通飯。

第二節·瘥後藥物調理法

傷寒溫熱。大邪退後。餘熱未盡。元氣已虛。胃虛少納。脾弱不運。稍動則復。若調理失當。不知禁忌。隨時可以轉復。若非藥物調理合宜。瘥後遺症。何能輒除。爰舉其要。臚列二十四則於後。(一)瘥後浮腫 傷寒瘥後。脾虛不能制水。水溢於皮膚絡脈間。肢體浮腫者。須實脾利水。宜焦冬朮、茯苓皮、米仁、杜赤豆、萹豆、山藥、木瓜、車前子、澤瀉之屬治之。或以糯米、米仁、煮粥食最妙。有因食滯中宮者。乃病後脾胃大虛。不能消穀也。病者胃中猶燥。偏欲多食。食停心下臍上。則水不得上輸於肺。肺亦不能通水道於膀胱。故溢於肢體而為腫。其症以心下臍上有硬處。按之則痛為異。小便或利或不利。當用平胃散。加枳實、山楂、麥芽、萊菔子、六神麯、為主。硬處消則腫自愈。或加苓澤。兼利水亦可。亦有氣復未歸者。熱病大傷陰氣之後。由陰精損及陽氣。愈後陽氣暴復。陰尚虧歉之至。切忌消利。吳又可所謂病後氣復血未復。氣無所歸。故暫浮腫。不可治腫。調其飲食。節其勞役。靜養自愈。吳鞠通曰。余見世人。每遇浮腫。便與滲利小便方法。豈不畏津液消亡。而成三消證。快利津液。為肺癰與陰虛咳嗽身熱之癆損證哉。余治是證。悉用復脈湯。重加甘草。只補其未足之陰以配其已復之陽。而腫自消。至其辨法。氣腫異於停水食滯者。停水身重。而小便不利。氣腫身輕。而小便自利。食滯腹中有結。氣腫腹中自和也。又有脾胃氣虛。土不制水。溢於下焦。故從腰以下有水氣而為腫也。宜牡蠣澤瀉散。利小便而泄下焦之水也。

(二)虛羸少氣 傷寒解後。肺胃津虧氣餒。餘熱挾胃火上升。致虛羸少氣。氣逆欲吐者。胃有虛熱。氣不下降。竹葉石膏湯。加竹茹、白薇、主之。

(三)日暮微煩 熱病新瘥。人強與谷。脾胃氣尚弱。不能消穀。故令人微煩。損谷則愈。

(四)瘥後發蒸 熱症新瘥蒸蒸骨熱如癆瘵者。乃餘熱留於陰分也。不可以其羸瘦。而遽用虛損法。必察其六府有結邪。則仍以攻邪為主。次察其筋絡有壅瘀。仍以通瘀為主。次察其氣道有痰涎。仍以祛其痰涎為主。數者俱無。方可清熱。或無邪而陰傷。方可純用養陰之藥。或分其餘邪之輕重。虧損之多少。而兼用養陰清熱藥進退加減以和之。

(五)瘥後咳嗽 凡熱退之後。尚有咳嗽未除。此肺胃津虧。而有餘熱戀肺。宜滋養肺胃之陰。其嗽自止。如南沙參、麥冬、地骨皮、川貝母、川石斛、花粉、茯苓、杏仁、桑皮、蔗汁、梨汁之類。或加生地、玉竹之類。新感風寒。而症見咳嗽。其病為輕。以其邪傳入肺。肺主皮毛。邪從外達也。溫熱多內傷虛證。見咳則重。五臟傳乘。肺受火刑。水源涸竭。每多死症。

(六)自汗盜汗 瘥後自汗盜汗。雖皆屬虛。然溫熱瘥後。多由余熱未清。心陽內熾。以致蒸蒸燔灼。津液外泄而汗出。為陰虛有火。慎勿驟補峻補。苦堅清養為宜。苦堅如當歸六黃湯加減。以育陰瀉火固表。清養如西洋參、生地、麥冬、黃連、甘草、小麥、百合、竹葉、茯苓、蓮心之類。若無熱惡寒。而盜汗不止者。陽虛也。黃耆建中湯加減。自汗不止者亦陽虛也。玉屏風散。加牡蠣、龍骨、收之。以固護腠理。實表固澀之法也。

(七)瘥後喜唾 病後喜唾。久不了了。中土陽虛。胃中有寒。不能收攝津液。而冷涎上泛也。宜理中丸。加益智仁。溫納之。亦有胃虛而有餘熱者。宜用烏梅北棗丸。(烏梅肉十枚、大黑棗五枚、俱去核、共杵如泥、加煉蜜丸、彈子大。)每用一丸。噙化之。中虛不能攝水者。六君子湯。加益智仁攝之。若其稠飲自下焦漾漾而起。溢出口中者。此腎氣不納。濁陰上泛也。宜都氣飲。加胡桃肉、補骨脂以納之。或少加淡附片以收之。或佐白朮以制之。

(八)皮膚甲錯 病後身體枯瘦。皮膚甲錯者。乃熱傷其陰。陰液不能滋潤皮膚也。治法以養陰為主。吳氏人參養榮湯。(方見前)清燥養榮湯。均可酌用。葉氏加減復脈湯。尤效。亦有粥食調理自回者。又有熱毒為病。氣血被其煎熬。瘥後飲食漸進。氣血滋生。潤皮膚而滋筋骸。或痛或癢。宛如蟲行。最是佳境。不過數日。氣血通暢而自愈矣。

(九)瘥後發瘡 溫熱新瘥。發瘡者最多。乃餘熱淫於肌肉也。若照尋常瘡症。溫託妄施。斷不能救。惟多服清涼解毒。兼養氣血藥自愈。

(十)瘥後發痿 瘥後發痿。四肢不能動移者。熱傷筋脈也。吳氏諸養榮湯。酌用。輕者粥食調理自愈。

(十一)瘥後不寐 凡傷寒溫熱病。熱退之後。夜不欲寐者。胃不和也。溫膽湯、加秫米、和之。驚悸不寐者。心氣虛也。前方合酸棗仁湯。去川芎清斂之。觸事易驚。夢寐不安者。乃有餘熱挾痰也。宜用竹茹、黃連、石菖蒲、半夏、膽星、梔子、知母、茯苓、旋覆花、橘紅等味。虛煩不寐者。餘火擾動也。黃連阿膠湯清滋之。心火內熾不寐者。慎勿驟補。宜清養為主。如西洋參、生地、麥冬、黃連、甘草、小麥、百合、竹葉、蓮心、茯神。或加阿膠、或雞子黃、珍珠粉、審證酌加。若終夜清醒。目不得瞑。或目瞑則驚悸夢惕者。余邪內留肝膽。膽氣未舒。肝魂不安也。宜酒浸郁李仁、炒棗仁、豬膽皮、黃連、焦梔、淡竹茹、桑葉等。滑以去著。苦以泄熱。

(十二)瘥後昏沉 凡傷寒溫熱症。新瘥後十餘日。或半月。漸至昏沉者。皆緣發汗未盡。余邪在於心包故也。或見潮熱。或兼寒熱如瘧。宜連翹、梔子、豆豉、麥冬、菖蒲、淡竹葉、鉤藤、丹參之類清解之。然有痰火內伏包絡者。亦見昏沉。其人終日昏睡不醒。或錯語呻吟。或獨語如見鬼。宜丹參、白薇、麥冬、焦梔子、黃連、竹葉、辰砂染燈心、細芽茶。天竺黃、石菖蒲、川貝母、廣鬱金等味。再加厥症返魂丹。輕清以開達之。甚或萬氏牛黃清心丸。葉氏神犀丹。皆可採用。

(十三)瘥後怔忡 凡熱病新瘥。怔忡驚駭。乃水衰火旺。心腎不交也。宜補水養心。硃砂安神丸。最妙。半夏秫米湯、合交泰丸、尤妙。

(十四)瘥後妄言 凡傷寒溫熱病。每有熱退身涼之後。其人如癡。神思不清。言語謬妄。或倦臥不思食者。此心神虛散不復所致。但當調養氣血。兼治其心可也。神復妄言自止。吳氏安神養血湯主之。薛氏參麥茯神湯亦主之。但痰火余邪。內伏包絡。亦有此症。當用鮮菖蒲、天竺黃、川貝母、連翹、鉤藤、丹皮、竹茹、辰砂之類。以涼開熱痰。則神自清而不妄言矣。若猶不應。加萬氏牛黃清心丸。清宣之。亦有餘熱未盡。熱擾於心。則多言譫妄者。宜導赤散。加麥冬蓮心、硃砂拌燈心等。熄余焰而清心神。

(十五)瘥後語蹇 傷寒溫熱症。熱退後。其舌轉動不靈。而語言蹇澀者。因心脾腎三經之脈。皆系繞於舌心腎虛則舌不靈動。痰阻脾絡。肝風內擾則語言蹇澀不清。多是虛風痰火為病。宜加味逍遙散去白朮。加生薑鉤藤、鮮菖蒲、刺蒺藜、殭蠶之類。以熄風豁痰。痰多者。宜導痰湯加菊花、鉤藤、白蒺藜、鮮葛蒲、薑汁、竹瀝等。熄虛風而清痰火。若因痰熱滯於肺絡。有聲不能言者。宜顧氏清金散加石菖蒲、竹瀝清肅之。如因餘熱耗傷肺腎之陰。不能上接於陽者。宜清燥救肺湯。加岩制川貝、鴨梨汁、以清養之。若聲顫無力。語不接續。名曰鄭聲。乃元氣虛而無根也。宜貞元飲合集靈膏峻補之。

(十六)瘥後額熱 凡熱病熱退後。胃中痰食邪熱逗留。額屬陽明。故額獨熱。目神似覺呆鈍。宜清疏之。二陳湯、加連翹、黃芩、山楂、神麯之類。清之和之。

(十七)瘥後發頤 俗名遺毒。乃余邪留滯絡中而成毒也。因汗下清解未盡。其邪結於少陽陽明二經。發於兩頤者。陽明部位也。發於耳之左右者。少陽部位也。治法以解毒清熱。活血疏散為主。誤則成膿不出。而牙關緊。咽喉不利。多不能食而死。毒內陷而復舌燥神昏亦死。出膿後氣虛血脫亦死。故宜早治也。古方以普濟消毒飲為主。發在耳後。以柴胡、川芎、為主。在項下以葛根。白芷。為主。在項後或巔頂。加羌活、薄荷。時方以連翹敗毒散為主。如羌、獨活、荊、防、連翹、赤芍、牛蒡、桔梗、土貝、蒺藜、薄荷、銀花、甘草之類。如元氣虛者。須兼歸耆補托。潰膿後。當大補氣血為主。然發於陽明者易治。發於少陽者難治。總之此症初起。速宜消散。緩則成膿。不可輕補於未潰之前。補早則必成膿。尤不