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金匱要略淺註補正

作者
漢·張仲景撰,清·陳修園淺註,唐容川補正,秦之濟重校
朝代
品質
70%
底本
《金匱要略淺註補正》,力行書局出版,1993年12月,ISBN 9789579376082。電子文本修訂自永諸藏書。

金匱要略淺註補正敘

張仲景《金匱要略》與《傷寒論》一經一緯,世疑《金匱》證不詳備,不知合《傷寒論》觀則理無不具,蓋仲景立法有如定律,律乃萬事之通例,而《金匱》《傷寒》亦萬病之通例也。雖其證甚簡,而以此例彼,義無不彰,特其書深奧,註家難悉,陳修園集眾之長以成《淺註》,較他家註釋頗有發明,但於臟腑氣化皆仍唐宋後說,於漢文法亦多未諳,章句意旨不無差訛,余讀其書夙有疑竇,參考諸家卒鮮達論,又合讀張馬《素問》亦猶夫人之見也。後與同邑品竹如先生講求鐘鼎秦漢文字,稍知古人文法,復觀近出西洋醫學、化學、汽機等學,於天地陰陽人物氣化之理得其會通,將《內經》仲景之書一一勘出精義,因念《金匱》為治雜病之律例,而《淺註》又讀《金匱》之梯航,其中缺誤不行補正,曷足以臻純美,爰加駁議,闡發微言,合中西《內經》、仲景之書而一以貫之,雖原文奧旨未必無遺,然已十得八九。攻伐舊註,詞或太激,豈好辯哉?不得已也。夫醫學亂於晉,失於唐而沿偽於宋,西醫近出,似精實粗,群焉趨之以為新異,而古聖人大經大法久恐湮沒不彰。下喬木入幽谷,去明就暗,以術殺人,豈非世之大患哉!故吾為此,意在闡明絕學,使古聖心法昭著於五大洲,冀萬千年所,期中外之民咸無夭札,不亦善夫!

蜀天彭唐宗海自敘。

金匱要略淺註敘言

余奉諱里居,每嬰痁疾,偶檢方書,茫無涯涘。因歎前賢如坡公、沈存中輩,皆明於醫理,用以濟世利物,其不效者,特格物未至耳。吳航陳修園先生精岐黃術,以名孝廉宰畿輔,晚歸里中,與先大夫結真率會,余嘗撰杖侍坐,聆其談醫,洞然有見垣一方之眼,竊謂近世業醫者無能出其右也。今先生捐館數年矣!令嗣靈石傳其業,世咸推重焉。先生生前所刊醫書若干種,已傳海內,今復讀其《金匱要略淺註》一十卷,明顯通達,如眂諸掌,雖王叔和之闡《內經》,不是過也。靈石又遵庭訓為《金匱歌括》六卷,取韻語之便於記誦,附以行世,猶先生志也。昔范文正公有言:「不為良相,則為良醫。」先生在官在鄉,用其術活人,歲以千百計,況著書以闡前人之旨,為業醫者之釽摫,其功豈淺鮮哉!靈石以序見委,余固不知醫,然竊願為醫者講明其理,庶有以濟世利物而勿誤人於生死之交也。是為序。

道光十年歲次庚寅仲春望後愚侄林則徐拜撰

補正凡例

一、《金匱》經歷代傳寫不無錯簡,間有文理不通者應行闕疑,不敢強解。

一、原文訛字其可考見者,亦不為多,註家每遇不能解處即指為訛,或指為王叔和所參亂,不知文法,自成一家,訛字亦無幾許,是在仔細推勘,自然融貫。

一、《金匱》註家於章節句讀往往讀錯,是以不得其解。仲景文法自順,讀錯則當斷者反連,當連者反斷,焉能解哉!陳註章節較諸家更明,然亦有錯誤者,不可不辨也。

一、漢人文法不似後人之板也。譬如太史公筆法多以抑揚見意,故是書或就此以明彼,或即彼以申此,若不知意在言外而徒死於句下,則大乖本旨矣!註家、讀家皆須善會。

一、古篆今隸變遷致誤,如膲省作焦,蜮誤作惑,不一而足,故註此書須兼通古文。

一、淺註義可通者存而不論,其不及者補之,加「補曰」二字。不是者,正之,加「正曰」二字,使讀者一目了然。

一、附方出自後人,與原文實義有隱相背者,修園未能辨之,故應刪而未刪也。余俱置之不論。

一、方註當附入原文以便印證,陳書另將方歌別立為部,不能與證對勘,今特割取其註,改歸本證方之下,使本方義與證一目了然。

一、方註別立為部則可存歌括,今既編入原文之下,若雜歌括便非釋經體裁,故將歌括削去較為完善。

金匱要略淺註讀法

一、《金匱要略》,仲景治雜病之書也。與《傷寒論》相表裏,然學者必先讀《傷寒論》,再讀此書,方能理會。蓋病變無常,不出六經之外。《傷寒論》之六經,乃百病之六經,非傷寒所獨也。《金匱》以《傷寒論》既有明文,不復再贅,讀者當隨證按定六經為大主腦,而後認證處方,纔得其真締。

一、論中言脈,每以寸口與趺陽、少陰並舉。又自序云:「按寸不及尺,握手不及足。人迎趺陽,三部不參」等語,是遍求法,所謂撰用《素問》《九卷》是也。然論中言脈,不與趺陽、少陰並舉者尤多,是獨取寸口法,所謂撰用《八十一難》是也。然仲景一部書,全是活潑潑天機,凡寸口、趺陽、少陰對舉者,其寸口是統寸關尺而言也。與關尺並舉者,是單指關前之寸口而言也。然心營肺衛,應於兩寸,即以論中所言之寸口,俱單指關前之寸口而言,未始不可也。且足太谿穴屬腎,足趺陽穴屬胃,仲景用少陰、趺陽字眼,猶云腎氣、胃氣。少陰診之於尺部,趺陽診之於關部,不拘拘於穴道上取診,亦未始不可也。然而仲景不言關尺,止言少陰、趺陽何也?蓋兩寸主乎上焦,榮衛之所司,不能偏輕偏重,故可以概言寸口也。兩關主乎中焦,而脾胃之所司,左統於右,若剔出右關二字,執著又不該括,不如止言趺陽之為得也。兩尺主乎下焦,兩腎之所司,右統於左,若剔出左尺二字,執著又不該括,不如止言少陰之為得也。至於人迎穴在結喉,為足陽明之動脈,診於右關,更不待言矣。而且序文指出三部二字,醒出論中大眼目,學者遵古而不泥於古,然後可以讀活潑潑之仲景書。

【正曰】趺陽診於關,少陰診於尺,人迎診於右關,此實後世脈訣,非《素問》遍診之法也。仲景明言手足人迎趺陽等處,確確指出上下遍診之部位,法本《素問》,義取求詳。今修園以寸關尺三部,賅人迎趺陽手足等處,於理雖通,實非仲景本意。

一、《金匱》所載之證,人以為不全,而不知其無微弗到,何也?人人所共知者,不必言也。所言者,大抵皆以訛傳訛之證。中工所能治者,不必論也。所論者,無一非起死回生之術。書之所以名為要略者,蓋以握要之韜略在此也。謂為不全,將何異乎坐井觀之也。

一、讀金匱書,讀其正面,必須想到反面,以及對面、旁面。尋其來頭為上面,究其歸根為底面。一字一句,不使順口念去,一回讀,方得個一番新見解,愈讀愈妙。讀《周易》及熟於宋儒說理各書者,更易發明。余治舉子業,凡遇理致題,得邀逾分許可者,半由得力於此。

【正曰】讀易等語,徒事誇張,無關書旨,是修園好高鶩遠之弊。

一、風寒暑濕燥火,六氣為病。《金匱》惟以風寒括之者,蓋風本陽邪,寒本陰邪,病總不離陰陽二氣,故舉此二邪為主,而觸類引伸之。推究其表裏陰陽,虛實標本,常變之道,如羅經既定子午,而凡各向之正針,一目了然。

【正曰】凡病自外來者,仲景隨舉風寒言之,非截然以風寒分陰陽也。偏考自見,勿拘守陳氏之見也。

一、《金匱》合數證為一篇,當知其妙,如痙、濕、暍合為一篇者,皆為太陽病。百合、狐惑、陰陽毒合為一篇者,皆為奇恆病。中風與歷節合為一篇者,皆言風邪之變病。血痹、虛勞合為一篇者,皆言氣血之虛病。惟欬嗽證,一與肺痿、肺癰、上氣合篇,多係燥火之病。一與痰飲合篇,多係寒飲之病。二欬流同而源則異。寒疝與腹滿、宿食,合為一篇,皆為腹中之病。狐疝與趺蹶、臂腫、轉筋、蚘蟲合為一篇,皆為有形之病,二疝名同而實則異。其間無所因襲而自為一類者,不過瘧癉等病而已。凡合篇各症,其症可以互參,其方亦或可以互用。須知以六經鈐百病為不易之定法,以此病例彼病為啟悟之捷法。

一、標本之說,唐宋後醫書,多混用此字眼,今則更甚。大抵以五臟為本,六腑為標,以臟腑病為本,六氣病為標。以溫方補方為治本之法,以汗吐下清等方,為治標之法。此說一行,而醫道晦矣。須知標本中氣,說本《內經》,經云:「少陽之上,火氣論之,中見太陰。太陽之上,寒氣治之,中見少陰。厥陰之上,風氣治之,中見少陽。少陰之上,熱氣治之,中見太陽。太陰之上,濕氣治之,中見陽明。所謂本也。言風寒濕熱火燥為本本之下,中之見也。言陰陽表裏相通互為中氣見之下,氣之標也。言三陰三陽為標又言少陽太陰,從本從標。陽明厥陰,不從標本,從乎中也。」其說詳於《傷寒論淺註》首卷,學者當以《內經》為體,以仲景書為用,如流俗所言本,切不可附和其說,而為有識者笑。

臟腑經絡先後病脈證第一

問曰:「上工治未病,何也?」師曰:「病不外邪正虛實,邪氣盛則實,正氣奪則虛,是邪正統於虛實中也。夫上工治未病者,見肝實病,知已病之肝必傳未病之脾,當先實脾。若春之三月,夏之六月,秋之九月,冬之十二月。四季脾王,不受邪,即勿補之。所以然者,臟病惟虛者受之,而實則不受,臟邪惟實則能傳,而虛則不傳也。中工不曉邪實則相傳,見肝之病,不解未病之脾,惟治不防其傳也。夫肝之病,補其本臟之體,則用酸。經云:「木生酸,酸生肝。」遂其曲直之性也。補之猶恐不及,則用助。其陽必用焦熱之藥,使心旺而氣感於肝也。助其陰必以苦,用苦寒之藥,養心液之不足,泄君火之有餘,則木得其養矣。助之猶恐不足,則用益。益用甘味之藥調之。蓋稼穡作甘,則用培土升木之法,其法悉備於烏梅丸之中也。若中工不解,誤以酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行,水不行,三句為克制之治,然則肝虛正治之法,當從於何處求之。以下十二句,是述中工之誤,以為補。則心火氣盛,則傷肺,肺被傷,則金氣不行,則肝氣盛,則肝自愈,治肝補脾之要妙也。然則上工治肝虛之病則用此,酸甘焦苦之藥,按調補助益之妙法,若治肝之病則不在治肝虛之例可用之。經曰:『虛虛,實實,補不足,損有餘,是其義也。』餘臟準此。」餘臟,他臟也。實者防其傳,先治其未病之臟,虛者補其虛,求本臟之體用,遵經旨而治之,則得矣。

此論五行之理,以次而傳,別中上二工之治,學人當審其虛實,而分其治法焉。

【正曰】此總言上工治未病,謂治未病之臟腑,非治未病之人。上段言肝實必傳脾,故脾未病而先實之。中段言肝虛必受肺邪,故肺未病而先制之,傷字作制字看。助心益脾,扶土制水,水弱則火旺,火旺則制金,金被制,則木不受邪而肝病自愈矣。隔二隔三,真治未病之上工也。末段又承發虛實之理而推及餘臟,以明此為全書之通例云爾。徐彬、高世栻所解均同,獨修園註中段,言肝虛之法當從何處求之,已下十二句,是述中工之誤,添出支節,轉生迷眩。

按:肝陰臟,論標本,挾心包之火,論表裏,含少陽之氣,故惡燥而復喜暖。治之之法,補用酸者,肝屬木,木生酸,酸生肝,補本臟之體,順曲直之性也。助用焦苦者,藥性溫入心,俾心氣旺而感於肝也,如木得陽春之氣,則欣欣向榮矣,過暖則為熱,如盛夏溽暑薰蒸,枝垂葉萎,故必佐以苦寒之藥,入心以清其火,養液以維其陽,陰長陽潛,木得遂其條達之性矣。肝苦急,與甘味以緩之,為調肝補土之義也。以下脾能傷腎十二句,是述中工誤認克制之說,以為治肝補脾之要妙,故復申之曰:「肝虛則用此法。」此字指調補助益而言。又曰:「實則不在用之。」言實者當防其傳,不在補虛之例,此仲師虛實並舉之旨,以明正治之法也。又引經而證之曰:「虛虛實實,補不足,損有餘,是其義也。」漢文古奧,註家往往多誤。

【男元犀按】肝與膽同居,體陰而用陽,藉膽火以為用,故《內經》不從標本,而從中見。《金匱》助用焦苦,俱入心而亦主火為用,其義一也。實者降其火,用其用,虛者補其火,助其用,別其用之不同也。知肝傳脾者,肝屬厥陰巽木,脾屬太陰坤土,以陰傳陰,侮其所勝之義也。本節先君小註中,突出烏梅丸一句,取厥陰全體之治,於群書無字中會出,是文家化境也。按厥陰篇:「消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔。下之,利不止。」以及「便血、吐膿、煩嘔、厥熱」等症,立烏梅丸一方,降逆止利,順接陰陽法,破陰行陽,為傳轉法,藉以調肝實脾,以明體用之妙也。夫以體用言之,方用烏梅酸平,入肝納氣補其體。當歸苦溫,入肝養血而通經。俾氣血調而木得遂矣。人參甘寒,益脾中之陰。乾薑苦溫,補脾中之陽。令陰陽和則脾健,而邪不能侵矣。黃連、黃柏苦寒,入心降火,降炎上之火,以溫下寒,此為用其用也。蜀椒、桂枝焦辛,入心補陽氣,散寒水,令心君旺而下交於腎,此為助其用也。妙在細辛之辛香,交通上下,領諸藥環轉周身,調氣血,通絡脈,以運其樞。附子入腎,鎮浮陽,暖水臟,以固其根。味備酸甘焦苦,性兼調補助益,統厥陰體用而並治之,則土木無忤矣。中工不曉此理,以補土制水,縱火刑金,則是治一臟而殃及四臟,惡在肝虛之治法哉!

【正曰】以烏梅丸證調補助益,於理可通,惟「中工不曉」以下,只為淺註附會,實非仲景本義。細玩原文自見。

夫人稟五常,日在五氣之中,而實因風氣而生長。風即氣,氣即風,所謂人在風中而不見風是也。風氣雖能生萬物,亦能害萬物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五臟得和風,則元真通暢,其呼吸出入間,徐疾有度,上下得宜,人即安和,否則一失其和,則為客氣邪風,中人多死。然風有輕重,病有淺深,雖千般疢難,總計不越三條。一者、中虛人,經絡受邪入臟腑,為內所因也。二者、中實人,臟腑不受,惟外體四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也。三者、房室金刃蟲獸所傷。非由中外虛實感召其邪,是為不內外因也。以此詳之,病由以此三條而都盡。若人能養慎,不令邪風干忤經絡,適中經絡,未流傳臟腑,即以發汗和解之法醫治之。則內因之病可免也。四肢才覺重滯,即導引吐納,針灸膏摩,勿令九竅閉塞。則外因之病可解也。更能無犯王法禽獸災傷,房室勿令竭乏。此不內外之因可免也。服食節其冷熱苦酸辛甘,各適其宜,不遺形體有衰,病則無由入其腠理。腠者,是一身之空隙,三焦通會元真之處。理者,是合皮膚臟腑內外,井然不紊之文理也。

此以「風氣」二字,提出全書之大主腦也。上節論肝病,按虛實體用之治法,為開宗第一義,可知獨重者在此,此節即暢發之。「風氣」二字宜串講,切不可泥舊註,以八風六氣板言也。六氣之害人,在風尤為親切,但五氣有損無益,風則生長因之。《內經》云:「風生木,木生肝。」又云:「神在天為風。」又云:「大氣舉之。」佛經以風輪主持天地,人得風氣以生,日在風中而不見風,鼻息出入,頃刻離風即死。可知人之所以生者,風也。推而言之,木無風,則無以遂其條達之情;火無風,則無以遂其炎上之性;金無風,則無以成其堅勁之體;水無風,則潮不上;土無風,則植不蕃。書中切切以風為訓,意者和風一布,到處皆春矣。所患者,風失其和,即為客氣邪風,所以特立三因救治之法,考後賢陳無擇《三因方》,以六淫邪氣所觸,病從外來者為外因,五臟情志所感,病從內生者為內因,飲食房室,跌撲金刃所傷,不從邪氣情志所生者,為不內外因,而不知仲景以客氣邪風為主,故不以外感內傷為內外,而以經絡臟腑為內外也。

【正曰】「風氣」二字,不過引起病由,而此段要義,實以五臟元真,三焦腠理為主。所謂:「千般疢難,不越三條。」正指出三條路徑,以見百病,總在腠理之中,故末句又將腠理申明。謂但知腠理之路道,即知病之出入,治法自然不誤,乃全書之綱領也。註於元真通暢處,不能指出道路,解腠為空隙,解理曰井然,將三條路徑,指不明確,而摭《三因方》之說,註此亦是三因。夫本文只一個因字,何得名為三因。然自唐宋後無人知腠理,故無一人能註明也。吾且先將三焦註明,焦古作膲,乃人身內外之網膜,其根生於腎中,即腎系也。由腎系生出脅內之板油,又由板油生出網油,聯於腸胃膀胱。其下焦油網中之夾室,是為精室、血海。前連臍,後連脊,上循胸前為大膈,後連於肝,上循腔子,至肺系抵心為包絡。又上於咽喉,其周身透出,包肉連筋,剝去皮毛,即見白膜者,皆是三焦之腠理也。凡臟腑、肢體內外血氣交通之路,皆在乎此,以其膜有文理,故曰腠理。但明乎此則病之路道全知矣。故首言:「五臟元真通暢,人即安和。」「通暢」二字,蓋指腠理而言,謂無阻礙即安和也。若有疢難,皆腠理不通暢之故,遂為指出三條路徑,為病氣往來之所,然後施治不誤。一者經絡受邪,各循其腠理之部分而入焉,此為臟腑受邪之路徑,故曰:「為內所因也。」二者四肢血脈相傳,亦能由腠理而壅塞其九竅,此外皮膚所中之邪,亦能由腠理而入也。三者房室傷腎系之元真,是傷腠理之根矣。金刃斷皮膜,或透內膜則危,蟲獸嚙斷網膜或毒留膜中,皆在腠理間也。又總言曰:「以此三者詳之,病由都盡。」古人由字皆指路言,《論語》之由戶由徑是矣。病由都盡者,謂病之路道都盡在腠理之中也。下又言調治腠理之法,若邪初中於經絡者即當治之,不令循腠理以入臟腑,若四肢初病即導引吐納,針灸膏摩,勿令循腠理,以入九竅,並不犯刑法及禽獸傷,則皮毛內之膜腠不致斷絕。災者,火傷。不犯火傷亦免損其皮膜。房室則傷腎,腎系為三焦元氣之根,故曰:「勿令竭之。」飲食嗜味均由腸胃化液傳入網膜,以達臟腑,故皆宜節,以免病及膜腠也。末乃申明:「腠即是三焦。」為內外之網膜,乃交通會合五臟元真之處。理者,即網膜上之文理也。指出三焦、腠理,為臟腑往來之道路,已括盡全書之病機矣。唐宋後不知三焦,所以治多隔閡。

問曰:「病人有氣色見於面部,願聞其說?」師曰:「鼻者,明堂也。明堂光澤則無病,若鼻頭色青,為木鬱克土,故腹中痛,苦冷者為亡陽主死。鼻頭色微黑者,為脾負而腎氣勝之,為有水氣。色黃者,脾病而生飲,為胸上有寒。色白者,經云:「白為寒。」又云:「血脫者色白。」若非寒即為亡血也。設色見微赤,而非夏月火令,而見秋月金旺之時者死。再驗之於目,目雖肝之開竅,而實五臟之精華也。其目直視正圓不轉者痙。屬陰絕陽強,為不治。又色青為血凝泣而不流,故主痛。色黑為勞。勞則傷腎是也。色赤為風。風為陽邪也。目色黃者便難。脾病則不運也。目色鮮明者有留飲。經云:「水病人目下有臥蠶,面目鮮澤也。」

此言醫家之望法也。通面周身,俱有色可察,仲景獨取之鼻與目者,示以簡要也。

師曰:「聞聲之法,《內經》言之甚詳,然握其大要,亦不過上中下三者而已。病人常則語聲寂寂然,少陰主靜之象也。猝則喜驚呼者,厥陰肝木,在志為驚,在聲為呼,病在肝腎,為骨節間病。此聞聲而知其為下焦病也。聲雖有五臟之分,而皆振響於肺金,而轉運於心苗。心苗者,舌也。今語聲喑喑然不徹者,心膈間病。《內經》謂:「中盛臟滿,氣勝傷恐者,聲如從室中言,是中氣之濕也。」此聞聲而知其為中焦病。語聲啾啾然細而長者,頭中病。此聞聲而知其為上焦病也。

此言醫家聞法也。大要在此,學人由此一隅而三反可矣。

【正曰】心膈間三字,修園不知是何物,混解為中氣之濕,中焦之病。豈知膈是胸前之大膜,由膈而上循腔子,至肺系,以入心,為包絡,只此膜膈相連屬而已。人之呼氣從臍上膈,以達於肺。心與膈相距之間,便是氣達於肺之膜,此膜中若有阻滯,不得通徹,則出聲喑喑然不得通快矣。識得心膈間之膜為出聲路道,方知「不徹」二字之妙。頭中病,指腦髓也,混解為上焦,與聲細而長不合。啾啾細長,在音為羽,當屬之腎。腎之督脈,交顛會厥陰經以入於腦,故主頭中腦髓之病,西洋醫斥中國不知腦髓,其實古聖詳之,特後人昧之耳。

師曰:「聞聲辨及呼吸,微矣,然合呼吸而辨之,不如分辨其呼之若此又若彼,吸之若此又若彼,微而又微矣。茲先就其呼之多而不與吸並言者,徵其息。出不順,至於搖肩者,邪氣實堅。息引胸中上氣者,為肺氣不降而作咳。息出時有痰沫阻遏,不容氣返之勢,張口短氣者,肺痿吐沫。」

此節合下節,言聞法之最細者,先於呼吸出入之氣,而辨其病之在上在下,為實為虛也。

【徐忠可曰】此節三者全於呼而認其病之在心肺也。然竟不言呼而曰息者,蓋出氣雖大,中無小還,不能大呼,故揭出「搖肩、息引、張口」六字,而病之在呼者宛然,然不得但言呼也。

師曰:「再言其吸。若病人氣不得下行,數,審其腹滿便硬,阻之於中,其吸氣止到中焦而即返,其病在中焦實也。當下之令實去氣通則愈。若中焦實而元氣虛者,不下之則無以泄其實,而機緘息竟下之則益以伐其根,而生氣亡,法為不治。且可由中焦推之上下,虛在上焦者,心肺之陽,不能下交於陰,心肺道近,故其吸促。在下焦者,肝腎之陰,不能上交於陽,肝腎道遠,故其吸遠。吸為收攝元氣之主,促與遠皆元氣虧也。雖與中焦實而元氣虛之不治者有間,而究虛在真元,難治。呼吸之間,周身筋脈動搖振振者,則為形氣不能相保,無論上中下虛實,皆不治。」

上節言息,息兼呼吸而言,偏重在呼也。此節不言呼而專言吸,又於吸中而分上中下虛實之辨。徐忠可謂為「聞法之最細」,信哉!

【正曰】虛者不治,仍指吸而微數言。中焦實者,如結胸等症,氣不得降也,故下之即愈。若中焦虛者,內無阻塞,氣本得降而不返其舍也,故不治。修園糾纏中焦實而另添元氣,反生轇轕。

師曰:「兩手寸關尺,統名寸口,寸口脈動者,弦洪毛石緩五脈,因其合於春夏秋冬四季之王時而動。其色亦應之。假令肝王於春,其脈當弦而青,推之四時各隨其色。所謂春脈弦而色青,夏脈洪而色赤,秋脈毛而色白,冬脈石而色黑,四季脈緩而色黃是也。若肝王於春,其青而反色白,脈當弦而反浮濇,非其時色脈,皆當病。」

此言醫道貴因時而察其脈色也。脈色應時為無病,若色反時,病也。脈反時,亦病也。色反脈,脈反色,亦病也。推而言之,症與脈相合者順,相生者吉。相反者,治之無不費力也。

問曰:「有未至而至,有已至而不至,有至而不去,有至而太過,何謂也?」師曰:「十一月冬至之後,甲子夜半,少陽所自起。至於正月中雨水,為少陽方起而出地之時,王而萬物始生,天得溫和,此天氣之常也。今以未得甲子,溫和,此為未至而氣先至也。以得甲子,而天氣猶未溫和,為時已至而不至也。以得甲子,而天大寒不解,此為時已至而應去而不去也。以得甲子,而天溫如盛夏五六月時,此為時已至而至之太過也。由此推之,冬至後值甲子日起,少陽六十日,陽明六十日,太陽六十日,太陰六十日,少陰六十日,厥陰王各六十日,六六三百六,而歲功成。人在氣交之中,有因時而順應者,有反時而衰旺者,有即因非時異氣而致病者,醫者可不一一而知其由來乎!

此一節論天氣而不及醫,然隨時制宜之道,在其中也。

【尤在涇云】上之「至」,謂時至。下之「至」,謂氣至。蓋時有常數而不移,氣無定刻而或遷也。冬至之後甲子,謂冬至後六十日也。蓋古造曆者,以十一月甲子朔夜半冬至為曆元,根據此推之,則冬至後六十日,當復得甲子,而氣盈朔虛,每歲遞遷,於是至日不必皆值甲子,當以冬至後六十日,花甲一周,正為雨水之候為正。雨水者,冰雪解散而為雨水,天氣溫和之始也。云少陽起者,陽方起而出地。陽始生者,陽始盛而生物。非冬至一陽初生之謂也。蓋余竊當論之矣,夏至一陰生而後有小暑、大暑,冬至一陽生而後有小寒、大寒,非陰生而反熱,陽生而反寒也。天地之道,否不極則不泰,陰陽之氣,剝如不極則不復,夏至六陽盡於地上,而後一陰生於地下,是陰生之時,正陽極之時也。冬至六陰盡於地上,而後一陽生於地下,是陽生之時,正陰極之時也。陽極而大熱,陰極而大寒,自然之道也。則所謂陽始生,天得溫和者,其不得與冬至陽生同論也審矣。至未得甲子而天已溫,或已得甲子而天反未溫,及已得甲子而天大寒不解,或如盛夏五六月時,則氣之有盈有縮,為候之或後或先,而人日在氣交之中者,往往因之而病,惟至人為能與時消息而無忤耳。

師曰:「病人脈浮者在前,以關前為陽。其病在表。浮者在後,以關後為陰。其病在裏。然關後雖為裏之部位,而浮卻非裏證之正脈。不過為表之裏,而非裏之裏,故其病不在腹中少腹,而為腰痛背強,膝脛不能行,然形傷不去,窮必及氣,此關後脈浮,可以短氣而為此證之極也。」

浮脈原主表,此於浮脈中分出表裏,欲人知浮脈之變也。推之沉脈原主裏,亦可於沉脈中分出表裏。遲脈原主寒,數脈原主熱,更無不可於遲數中分出寒熱也。是亦望乎一隅而三反之。

【正曰】此舉一浮脈以為診法之通例,謂浮應表,在三部,主太陽經。在關前,亦主太陽之表,若但浮,在關後,則主太陽之裏。太陽之裏,少陰腎也,故主腰痛項強,足痿不能行。氣生於腎,腎虛則必氣短而為勞極之症,修園之解未能的確。

問曰:「經云:『厥陽獨行。』何謂也?」師曰:「陰陽偕行者,順也。此為有陽無陰,故稱厥陽。厥者,逆也。陰陽獨行,逆而不順之謂也。

此舉厥陽為問答,以見陰陽之不可偏也。《內經》云:「陰平陽秘,精神乃治。陰陽離決,精神乃絕。」陰陽之道大矣哉!

【尤在涇云】厥陽獨行者,孤陽之氣,厥而上行,陽失陰則越,猶夫無妻則蕩也。《千金方》云:「陰脈且解,血散不通,正陽遂厥,陰不往從。」此即厥陽獨行之旨歟!

問曰:「兩手寸脈乃心肺之部位,不見其浮,但見沉大而滑,沉則為實,謂血之實也。滑則為氣,謂氣之實也。氣相搏,並兩實血氣入臟即死,入腑即愈,此為卒厥。以臟腑分其生死。何謂也?」師曰:「臟如寶藏之藏,義取深藏,實邪一入而不出,故唇口青,身冷,為入臟,即死。腑如外府之府,本司出納,實邪可入而可出,如身和汗自出,為入腑,即愈。」

此言邪氣盛則實之生死也。

【尤在涇云】實謂血實,氣謂氣實,實氣相搏者,血與氣併而俱實也。五臟者,藏而不瀉,血氣入之,卒不得還,神去機息則唇青身冷而死。六腑者,傳而不藏,血氣入之,乍滿乍瀉,氣還血行,則身和汗出而愈。經云:「血之與氣,並走於上,則為大厥。厥則暴死,氣復返則生,不返則死。」是也。

問曰:「邪氣盛則實,正氣奪則虛。如脈大而滑,實邪之強有力,臟固不能當其猛矣。今卒厥,病脈不大而小,不滑而濇,盡脫去大且滑之象,因而別之曰脈脫。是脫換之脫,非脫散,但脈既脫換,虛實懸殊,入臟入腑,吉凶亦宜更易,而仍守入臟即死,入腑即愈之說,何謂也?」師曰:「斯說也,大旨以出陽為淺,傳陰為深,非為卒厥一病,百病入臟入腑皆然。譬如浸淫瘡,從口起流向四肢者可治,從四肢流來入口者不可治。蓋以口屬陰,四肢屬陽,陰陽分屬臟腑。臟腑二字,隱而難測,以裏外二字該之,淺而易曉,吾特為叮嚀曰,凡病在外者可治,入裏者即死。」

按:此因卒厥而推言百病,脈脫二字,諸家俱誤解。

【李瑋西云】病在外二句,概指諸病而言,即上百病皆然之意。入裏者死,如痺氣入腹,腳氣衝心之類。

【正曰】上論實證,此論虛證,自是對子。脈脫二字,正與脈沉滑相反,言脈細微散渙也。修園解為脫換之脫,不知漢人解字,無此等義,脈脫意本爽直,何必故作矯強語。

問曰:「陽病十八,何謂也?」師曰:「三陽之氣,主軀殼之外,如頭痛、項腰脊臂腳掣痛。六者雖兼上下,卻以其在軀殼之外,故謂之陽病,病在外者,有營病、衛病、營衛兼病之殊,是一病而有三也,三而六之,故合為十八病也。又問曰:「陰病十八,何謂也?」師曰:「三陰之氣,主軀殼之裏,如咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。九者雖兼臟腑,以其在軀殼之裏,故謂之陰病。病在裏有或虛或實之異,是一病而有二也。九而二之,故合為十八病也。然三陰三陽,六氣之傳變無形也。五臟六腑,臟腑之病證有形也。臟腑受風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪,又各有氣分、血分、氣血並受之三端,六而三之,則為十八。五臟病各有十八,合而計之共為九十病,人又有六腑之病,視臟稍微,微有十八病,合而計之共為一百八病。其數各井然而不紊,至於久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,名為五勞,大飽傷脾,大怒氣逆傷肝,強力舉重坐濕地傷腎,形寒飲冷傷肺,憂愁思慮傷心,風雨寒暑傷形,大怒恐懼不節傷志,名為七傷,氣極、血極、筋骨極、肌極、精極,名為六極,婦人十二瘕、九痛、七害、五傷、三因,共計三十六病,非六氣外淫所致,均不在其中。學人自當分別而論也。雖然,以上所言陰陽臟腑各證,皆就人身之受邪者,分其名目,猶未就邪氣之分屬,而究其所以然也。大抵輕邪居上,邪居下。從天得者,為大邪中表,從人得者,為小邪中裏。䅽飪之邪從口入者,宿食也。五邪中人,以類相從,各有法度。風為陽類而中於前,寒為陰類而中於暮。濕重濁而傷於下,霧輕清而傷於上。再驗之一身,為陽邪令脈緩而浮,寒為陰邪令脈緊而急,霧邪輕清而傷皮腠,濕邪重濁而流關節,宿傷脾胃。而不及經絡腠理,極寒之時,令陽內伏而不固外,病多傷經,極熱之時,令陽浮於外,而暑熱並之,汗出則絡傷,病多傷絡。合而言之,無非以類相從之理也。

此一節言陰陽臟腑五邪之分合異同,經氣時候原委,以及所當然者如彼,所以然者如此,學者體認於文字之外則得矣。附錄《千金》婦人三十六病,以備參考。十二瘕者,謂所下之物,一如青泥,二如青血,三如紫汁,四如赤皮,五如膿痂,六如豆汁,七如葵羹,八如凝血,九如青血似水,十如米汁,十一如月浣,十二如經度不應期也。九痛者,一陰中痛傷,二陰中淋痛,三小便即痛,四寒冷痛,五月水來腹痛,六氣滿注痛,七汗出陰如蟲嚙痛,八脅下痛,九腰痛。七害者,一害食,二害氣,三害冷,四害勞,五害房,六害娠,七害睡。五傷者,一孔痛,二中寒熱痛,三小腸急牢痛,四臟不仁,五子門不正。三因者,一月水閉塞不通,二絕產乳,三羸瘦不生肌肉。又《康熙字典》䅽字註云:「讀與馨同。」吳醫唐立三云:「飪為烹調生熟之節,則䅽飪句,為馨香可口過食之而停滯也。」

【補曰】所謂十八、九十、一百八病,古必實有名目,今無考據。淺註之說雖通,不必果合經旨。

問曰:「病有急當救裏救表者,何謂也?」師曰:「病為醫者誤下之,續得下利,清穀不止,裏證急,而身體疼痛者,表證亦不可緩,二者相權,急當先救其下利清穀之裏。姑且其表之身體疼痛,若服藥後清便自調而身仍痛者,急當救表也。」

此言證有表裏之殊,治有緩急之異也。《傷寒論》中最詳,不必多贅。

夫病者,有平時之痼疾,加以一時之卒病,卒者易攻,痼者難拔,審其先後,當先治其卒病,後乃治其痼疾也。

前言病有表裏之不同,治者權緩急而分其先後。此言病有新舊之不同,治者審難易而分其先後也。

師曰:「五臟病各有所得者,愈。有得之情志相勝者,如怒傷肝,得悲而愈,悲勝怒之類。有得之時日者,如病在肝,愈於丙,喜得子氣,制其勝我之類。有得之飲食者,肝色青,宜食甘,心色赤,宜食酸,肺色白,宜食苦,脾色黃,宜食酸,腎色黑,宜食辛是也。有得之自得其位者,肝病愈於丙丁,起於甲乙;心病愈於戊己,起於丙丁;脾病愈於庚辛,起於戊己;肺病愈於壬癸,起於庚辛;腎病愈於甲乙,起於壬癸是也。五臟病各有所惡,心惡熱,肺惡寒,肝惡風,脾惡濕,腎惡燥是也。而且各隨其所不喜者為病。何以謂之不喜,與其各有得者相反皆是,不僅以所惡為不喜也,姑即所不喜者,舉一端而言之。病有素不應食,而反暴思之,是臟氣為邪氣所變,而食之轉助病氣,必發熱也。若傷寒證渴欲飲水少與之法,不在此例也。

此一節言病以臟氣為本也。五臟病以有所得而愈者,謂得其所宜,足以安臟氣而卻病氣也。各有所惡,各隨其所不喜為病者。謂失其所宜,適以忤臟氣而助邪病也。所得所惡所不喜,著一所字,所包者廣。

【正曰】淺註添各得字,勉強嵌入,並無確據,雖義例頗多,究與原文未合,幸下節得字,尚可互證。

夫諸病在臟,法宜攻下,而陽明六腑則不傳,腑猶臟治也。若果實在腸胃,雖十日不更衣,無所苦,謂不宜急下也。而惟陽明、少陰中,有急下之證。夫曰急下,似當直攻而無疑矣,然攻之一法,最為元妙。若欲攻之,當隨其所同中其所獨而攻之。陽明中得其急下三證,一曰:「六七日,目中不了了,睛不和。」一曰:「陽明病發熱汗多者。」一曰:「發汗不解腹滿痛者。」此急防其悍氣盛而陰絕也。少陰中得其急下三證,一曰:「少陰病得之二三日,口燥舌乾者。」一曰:「少陰病自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者。」一曰:「少陰病六七日,腹脹不便者。」此急防其火不戢將自焚也。所得者不在可攻之例,第見其渴者,即論中所云:「少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者」是也。「陽明病,脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者」是也。二證均與猪苓湯。寓育陰於利水之中,則熱從小便去,而渴亦止,此與攻下法相表裏也。餘皆仿此。

此一節言邪之在臟者宜攻,而攻法之神妙者,在於「隨其所得」四字。徐忠可順文敷衍,絕無發明,尤在涇以水血痰食,添出蛇足,二君皆未得言中之旨。

【正曰】得者,合也。古訓相得為相合。《內經》云:「五臟各有所合。」此云病在臟者當隨其所合之府而攻治耳。攻字,古訓治,不盡訓攻下。觀下文「如渴者,與猪苓湯」,即是隨其所合以攻治之也。渴系腎臟之病,而猪苓湯利膀胱,腎合膀胱故也。仲景舉猪苓湯,以證隨其所得攻治之法。又言:「餘仿此。」則知心病治小腸,肺病治大腸,肝治膽,脾治胃,其餘皆不外此。總見病在臟者,隨其所得而攻治之耳,義甚明瞭。後人誤解得字,又誤解攻字,又不玩諸字、如字、餘皆字,所以錯解。

痙濕暍病脈證第二

痙之為言,強也。其證頸項強急,頭熱足寒,目赤頭搖,口噤背反,詳於下文。初起不外太陽。太陽病,病在標陽,則發熱,邪在膚表,則膚表實而無汗,既在標陽,不宜惡寒,而反惡寒者,本亦病也。以其表實,名曰剛痙。太陽病,病在標陽,則發熱,邪在肌腠,則肌腠實,而膚表反虛,故汗出標病而本不病,故但發熱而不惡寒,以其表虛,名曰柔痙。

此言太陽病有剛柔二痙,推原痙之所自始,為辨痙之法,非痙家之本證也。剛痙脈宜緊弦,柔痙脈宜浮弦,仲景未言,可以悟出。痓,充至切。惡,去聲,惡也。痙,其頸切,音敬,風強病也。舊本以痙為痓,傳寫之誤也,今改正之。其病皆由血枯津少,不能養筋所致,燥之為病也。然《內經》謂:「諸痙強直,皆屬於濕。」何其相反若是乎?而不知濕為六淫之一,若中於太陰,則從陰化為寒濕,其病流於關節而為痺。若中於陽明,則從陽化為濕熱,熱甚而陽明濕化之氣愈烈,其病爍筋,強直而為痙。是言濕者,言其未成痙之前。言燥者,言其將成痙之際也。經又云:「赫曦之紀,其病痙。」言熱為寒抑,無汗之痙也。又云:「肺移熱於腎,傳為柔痙。」言濕蒸為熱,有汗之痙也。《千金》謂:「溫病熱入腎中則為痙。小兒癇熱盛亦為痙。」聖經賢訓可據,其為亡陰筋燥無疑。

然而太陽底面,即是少陰,入臟即死,入腑即愈,首篇言之詳矣。茲太陽病,發於標陽,無有不熱,發熱,則脈不宜沉細矣。今反脈沉而細者,是證見太陽,脈見少陰,而背項強直等證並見,名曰痙,為難治。

此一節言太陽之裏為少陰,痙病在少陰,最重之證也。故於辨其剛柔之後,特筆以提撕,欲人之知所重也。

病在太陽,未必遽成痙也。而太陽之接壤,即是陽明。太陽之裏面,即是少陰。陽明、少陰,兩關津液,津液傷則筋失所養而成痙,此痙病之由也。今太陽病,發汗太多,津液外脫則少陰傷,陽明亦燥,筋失所養,因致痙。夫風病不知用桂枝湯解之,而以下藥下之,下多則亡陰,陰亡陽無所制,灼筋而成痙。若下後復發汗,汗多則亡陽,經云:「陽氣者,精則養神,柔則養筋。」今下而復汗,身必拘急。瘡家,膿血出多,津液將涸,雖身疼痛,表證未淨,亦不可發汗,汗出則津液愈竭,筋失所養而成痙。

此推致痙之由,從太陽而推到陽明、少陰,言汗、下、瘡家,三者致痙,皆由脫液傷津,皆兼此二經而言也。婦人產後亡血過多,因而成痙,亦可以此括之。

【補曰】剛痙柔痙,皆傷寒之兼見者也。乃痙症門主中之賓,非痙之正證也。此節發汗下後亡津亡血,因致痙病,乃是此症之主。後人不知痙是亡津血所致,而誤認剛柔痙為正病正方,所差不淺,只緣讀仲景書未能將賓主分清耳。此節詳痙之由,是痙病之正症也。然仲景未出方,亦以症明而方自可知,故不再贅。以下舉三方,皆非正治法,但知兼治之法即知正治之法矣。借賓定主,仲景文法多如此。

痙有本證,可以備言其形狀,亦有誤治之變證變脈,可以略陳其大概,今請先言其本證。經云:「因於風者,上先受之。」故上而身熱,未及於下,故下而足寒,風傷太陽之經,故頸項強急,風傷太陽之氣,故通身惡寒,陽氣上行於頭面,故時頭熱面赤,太陽之脈,起於目內眥。風熱傷於經脈,故目赤,頸項皆強急而不能動,獨頭呈風象而動搖,強急則筋不舒,而牙關緊閉,且風客會厭,而語言不出,所以口噤,背反張者,風邪入於經輸也。此痙病本證之形狀也。若不知其為痙,而誤發其汗者,汗之沾濡衣被則為濕,濕之陸續不乾而生寒,寒濕相得,其表因汗而益虛,虛甚即惡寒甚。蓋痙之未成,太陽原有惡寒之證,而痙之既成,陽邪用事,熱甚灼筋,何至惡寒之甚,此為誤治而一變也。發其汗已,不獨證之一變,而強直之亦變屈曲如蛇。

此論痙家之本證,而並及於誤治之變證變脈也。

【補曰】寒濕相得,言相合也。與上篇各有所得,隨其所得之得,均訓合也。三處可以互證。

脈如蛇,陰之象也。君子正有履霜堅冰至之憂,乃然見其腹脹大者,遂轉憂而為喜,冀其為欲解。即首篇入腑即愈之義。況脹為有形之實證,大承氣湯即對病之良方矣。乃診其脈如故,仍是如蛇之象,而伏弦者,此為變而又變之痙。

此一節,承上節汗後變證變脈外,又變一脈證也。師不出方,余於《傷寒論》發汗後腹脹條,悟出厚朴生薑甘草人參半夏湯,俟其脹稍愈,再以法治之。

【正曰】此當與上合為一節,言太陽痙病若發其汗,而未合法者。寒濕相得,其表又因汗而益虛,即惡寒甚,其脈必緊急而痙不解矣。若發其汗而得法者,汗已後,其脈變緊急為緩。曲如蛇狀,謂不弦急也。變背反張為腹脹大,乃陰來和陽,其痙為欲解。若發汗後,脈仍緊急如故,反加大弦者,其痙不解也。作如此解,文理甚通。淺註解如蛇是陰象,如故是仍如蛇象。又云變而又變等語,殊強割作兩章,則不可解。

痙家之本證,既已備言,即變證變脈,亦復明示矣。痙家之本脈何如?夫痙為勁急強直之病,其亦勁急強直,按之緊如弦,謂其自寸至尺,直上下行。與督病之脈相似,但督浮而此沉耳。

此一節補出痙病之本脈也。自病者身熱足寒至此三節,合作一大節讀。

【正曰】太陽痙症之脈,正與督脈相同,不必強分,且非本意,何必添此支出之義。況仲景此節正對脈曲如蛇,彼此互相發明,修園未能互觀,所以不知如蛇之說也。蓋如蛇,非謂其左盤右折也。脈只一條,安能左右轉折?其曰如蛇者,則以寸關尺三部,各有抑揚高下之殊,正與如弦者迥別,知脈弦直上下行者為痙不解,則知脈如蛇而不直弦者為欲解也。然則添出督脈之說,非本意也。至解蛇為屈曲陰象,尤屬錯謬。

為太陽中風之病,風為陽邪,誤用燒針,則為逆。若見有灸瘡,則風火交煽,真陰立亡,難治。

此一節言痙病誤灸之難治也。師不出方,《傷寒論》火逆諸方,亦恐其過溫,余用風引湯減去桂枝、乾薑一半,研末煮服,往往獲效。

太陽病,頭項強痛,發熱惡風,自汗,論所謂桂枝證也。其證備,身體強几几然,為風邪入於經輸,《內經》云:「邪入於輸,腰脊乃強」是也。然經輸之病,脈應浮數,今按其脈反沉遲,蓋沉為痙之本脈,遲為津液不足,營衛之行不利,雖痙證尚未全備,而痙脈先以見端,不為傷寒而為痙。以栝蔞桂枝湯主之。

此一節為痙病之將成未成者,出其方也。然細按方法,必是中風自汗之變證,柔痙用此,剛痙用葛根湯。

栝蔞桂枝湯方

栝蔞根三兩,桂枝三兩,芍藥三兩,甘草二兩,生薑三兩,大棗十二枚。發之。

【元犀按】痙是血虛筋燥為病,言濕者是推其未成痙之前,濕氣挾風而鬱成內熱也。本條云:「太陽證備,脈反沉遲者。」此沉遲乃血虛所致,非臟寒症也。故以桂枝湯和榮衛以祛風,加栝蔞根則清氣分之熱,而大潤太陽既耗之液,則經氣流通,風邪自解,濕氣自行,筋不燥而痙愈矣。又按:方中薑桂合甘棗為辛甘化陽,芍藥合甘棗為苦甘化陰,陰陽和則得微汗而邪解矣。啜粥則又資陽明之穀氣以勝邪,更深一層立法。但項背几几,脈浮數者為風淫於外,而內之津液未傷,故加葛根以宣外。脈沉遲者為風淫於外,而內之津液已傷,故加栝蔞根以滋內,以栝蔞苦寒潤燥之功大也。《內經》云:「肺移熱於腎,傳為柔痙。」龐安常謂此方栝蔞根不主項強几几,其意以肺熱不令移於腎也。此解亦超。

【正曰】此與葛根湯,皆非痙病正方也。故仲景原文,先提明太陽證三字,又恐人忽之,復申之曰其證備,以見純是太陽傷寒之症,而本非痙病,特項強几几兼有痙象,非痙之本證也。因復別其名,曰剛痙,曰柔痙,謂不得以痙病之正法治之,仍當以太陽傷寒法治之,故主麻黃桂枝湯正治傷寒。其栝蔞、葛根,特兼治之耳。陳註即解為治痙主方,故多不合。

太陽病,頭項強痛,發熱惡寒等證悉備,表實既已無汗,而邪氣不得外達,小便反少,邪氣又不得下行,正不勝邪,其逆遂衝胸,口噤不得語,面赤頭搖,項背強直,勢所必至,此欲作剛痙,葛根湯主之。

此一節為剛痙之將成未成者,出其方也。究為太陽之治法,非痙證之正治法。

葛根湯方

葛根四兩,麻黃三兩去節,桂枝二兩,甘草二兩炙,芍藥二兩,生薑三兩,大棗十二枚。

上七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝湯法將息及禁忌。

【元犀按】無汗例用麻黃湯,然惡其太峻,故於桂枝湯加麻黃以發汗。君葛根以清經絡之熱,是發表中寓養陰之意也。又此方與前方,皆太陽中兼陽明之藥,以陽明主宗筋也。

痙之為病,至於入裏,而胸滿氣閉而口噤,臥不著席,反張甚也。筋為熱灼,下為腳攣急,牙關緊而齘齒,此或為少陰火亢,或為陽明燥化,救焚在此頃刻,起死即在此須臾,可與大承氣湯。以急下之,為下其熱以救陰,非下其便以寬脹。

此一節為痙之既成,出一救治之正方,大旨在瀉陽明之燥氣而救其津液,清少陰之熱而復其元陰,大有起死回生之神妙。或問:「凡曰可與,則猶有相酌之意,豈因大承氣之過峻而云然乎?」而不知此證,捨大承氣並無他法,猶恐服大承氣之後,重證猶未盡除,還當審其緩急,而商其再服與否,此際全憑醫家之定識定力也。或一下之後,病勢已減,審系陽明,以白虎加人參湯滋陽明之燥。審系少陰,以黃連阿膠湯救少陰之陰,二湯可以頻服,服後又以竹葉石膏湯收功,抑或以三湯用於大承氣之前,全要心靈手敏,此仲師「可與」二字言外之意也。【男元犀稟按】竹葉石膏湯去粳米之逗留熱氣,並以竹瀝半杯易竹葉,可從古法而變通之。

【補曰】栝蔞、葛根二方,是治太陽傷寒之主方,非正治痙也。故原文曰太陽病,又曰其症備者,以見是太陽傷寒,非痙病也。特兼有項背強,故兼治痙,然不得純以痙論,故主麻黃、桂枝湯專治傷寒,而兼用栝蔞、葛根以兼治痙。言外見不可誤認為痙,又不可純作傷寒治也。此節大承氣,亦是陽明裏熱之症,非痙之專證也。故曰可與者,以見痙在筋脈,本不應與承氣湯,而因其胸滿口噤,裏熱更甚,則可與之,不徒治筋脈而已也。言外見痙本不可攻,而有時亦可攻,教人須審別之也。仲景此章,首言發汗太多因致痙,此言風病下之因致痙,以明示人治痙正法,不可汗下,生津血,和筋脈,治法即此已明,此正病正法,本易知之。故仲景以此數句了之,不必再為贅論,惟變證變法,恐人不知,故特加詳,補出葛根、栝蔞、承氣三方,以見不當汗下者,亦有時當汗下也。後人不知仲景書例,於借賓定主之法未能明之,將變法認作正法,而正法反不知矣。可歎也夫!

大承氣湯方

大黃四兩酒冼,厚朴半斤去皮,枳實五枚炙,芒硝三合。

上四味,以水一斗,先煮枳、朴取五升,去滓,內大黃,煮二升,去滓,內芒硝,更上火微一兩沸,分溫再服,得下餘勿服。

【元犀按】胸滿口噤、腳攣急、齘齒等證,皆熱甚灼筋,筋急而甚之象,以此湯急下而救陰。齘齒藥不能進,以此湯從鼻中灌之。

【補曰】仲景於痙原戒下,而此又下之,因有胸滿、口噤、齘齒之內熱,乃痙之變證也。故以變法治之,勿認為治痙之正方。

濕者,六淫之一也。亦如中風、傷寒自太陽始,但風寒之太陽病,病在肌表,濕之太陽病,病在關節。關者,機關之室,真氣之所過也。節者,骨節之交,神氣之所遊行出入者也。今病濕,則神真之氣,為濕邪所傷,故關節疼痛而煩,濕為陰邪,故脈沉而細者,濕不在外而在內,此名中濕,亦名濕痺。痺之為言閉也。濕痺之候,閉氣不化,則小便不利,閉濕於內,則大便反快,治者但當利其小便。則濕從小便而去矣。

此言濕流關節之病也。然濕者六氣之一也,但一氣中猶有分別,霧露之氣,為濕中之清,傷人皆中於上。雨水之濕,為濕中之濁,傷人皆中於下。亦稱太陽者,病由營衛而入,營衛皆屬太陽也。此條論地氣之濕,乃濕之濁者,故曰但當利其小便,若霧露之邪,當以微似汗解之。

濕家之為病,濕盛於外者,陽必鬱於內,濕盛於外,則一身盡疼,陽鬱於內,則發熱,濕熱鬱於肌肉之間,則身色如煙之薰黃而帶黑也

上節言濕邪痺於內,而不能化熱,此節言濕邪鬱於內而發於外,化熱而為黃也。

濕家,病在太陽,太陽之脈,上額交巔,夾脊背而行於兩旁,霧露之濕,清邪中上,著太陽,陽氣聚而不行,故其人他處無汗,但頭汗出,濕邪滯礙,而其經輸不利,故背強,濕為陰邪,陰氣盛於表,故欲得被覆而喜向火,病尚在表,若下之太早,則寒濕之邪陷於胃,而為噦,胃病則上下二焦亦病,上焦之氣不降,則氣道壅塞,而或胸滿,下焦之氣不升,則氣化不行,而小便不利,舌上如苔者,乃濕滑而白,似苔而非苔也。總由寒濕之邪,陷於胸膈,命門之陽,鬱在下焦,以丹田有熱,胸上有寒,八個字為不易勘語,丹田有熱,故渴欲得飲,胸上有寒,故欲飲而不能飲,則口燥似喜水而又惡水,其懊憹不可明言之意,則為煩也。

此言清邪中上,病在上而誤下之,其變證有如此之多也。

濕家誤下,變證既如此之多,若不明言其死證,恐醫者猶執迷不悟也。濕家下之,頭汗已後而額上汗出,以陽明之脈交額中,此陽明之氣脫絕,而真液上泄也。且見微喘,以太陽之氣,與肺相合,而主皮毛,此太陽之氣絕,而真氣上脫也,且見小便利者,以少陽三焦,司決瀆而出水道,此少陽之氣絕,而陰津下注也。三陽氣絕,上下離脫,故死。若下利不止者,中土敗而地氣陷,不必三陽氣絕,而死。

【補曰】此總見濕證無下法也。上節言誤下變證為寒熱鬱結,此節言誤下傷腎則小便自利,氣喘而死。誤下傷脾,則大便下利不止而死。觀仲景方,皆是補土以治濕,則知濕家斷無下法也。

此承上「若下之」三字,而備言誤下之死證,而為醫者大加警覺也。

濕又別其為風濕者,不可不知。風為陽,濕為陰,內有濕而外感於風,則為風濕不和而兩相搏,以致一身盡疼痛,若陰陽和,則雨露降,法當微似出而解。然陽之汗,以天之雨名之,值天陰雨不止,醫者不知所以然之理,竟云此可發其汗,汗之病不愈者,何也?蓋汗者,所以和陰陽也。若發其汗,汗大出者,風為陽邪,但風氣從大汗而去,大汗而陽衰,陽衰則陰轉盛,而陰之邪在,是故不愈也。若治風濕者,但微微似欲汗出者,則陰陽兩不相負,而風濕俱去也。

此於濕證中別出風濕之病,明其治法,而不遽出其方者,即引而不發之妙也。「蓋」字是答辭,周秦多用此筆法。

【正曰】濕兼寒熱二者而成,或偏寒,或偏熱,不得以「陰邪」二字括之。觀天地之濕,發於夏月,是火蒸水而濕乃發,故濕之中人,有寒閉於外,熱鬱於內之證,有濕挾寒之證,有濕挾熱之證。傷霧露雨水之濕,其理易解。汗出當風及汗出過多,亦留為濕,人多不解。豈知凡人飲水,走三焦膜腠,下行則入膀胱為溺,上行外達則為汗,當風則汗閉,過多則汗漬,即是水停於其間也。故汗亦能為人濕病。

濕又別其為寒濕者,亦不可不知。霧露之濕為清邪,自上受之。濕家,病身而無一身皆疼,不過疼在身之上半,而發熱,止見面黃而身色不似薰黃,肺司氣而主皮毛,濕襲於皮毛,故氣不順而喘,陰證無頭痛,濕未入陰,故頭痛,濕襲皮毛,內壅肺氣,故鼻塞濕氣彌淪,擾亂心主煩。濕邪止在上焦,未嘗犯裏,故其脈大,不犯胃氣,自能飲食,能飲食則腹中無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,病淺不必深求,止辛香之鼻中,宣泄頭中之寒濕。則愈。

此於濕證中,又別出寒濕之病,寒濕不止霧露之清邪,而舉一邪傷高表者,以為隅,則邪傷通身者,包在言外。舉一外法通其空竅者以為隅,則內服調其經絡臟腑者,包在言外。下節諸方,按脈證而求其絲絲入扣,則得矣。

前言中濕,但當利其小便者,以濕之在內言之也。若濕家之表證身煩疼,而不發黃,可知未鬱於內而為熱也。且無小便不利,可知未入於裏而為痺也。表則宜汗,而不宜大汗,斟酌其適可者,當與麻黃加朮湯,發其微似汗為宜,慎不可以火攻之。致火氣逼汗過多而變證也,況又有濕與熱合致衄增黃之慮乎?

此為濕之屬表無汗者,出一至當不易之方也。喻氏謂:「麻黃得朮,雖發汗而不至多汗,朮得麻黃,行裏濕而並可行表濕,止此一味加入,所謂方外之神方,法中之良法也。」

麻黃加朮湯方

麻黃三兩去節,桂枝二兩,甘草一兩炙,白朮四兩,杏仁七十個去皮尖。

上五味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微汗。

【元犀按】身煩疼者,寒濕之邪著於膚表也。膚表實故無汗,無汗則邪無從出矣。方用麻黃湯發膚表之汗,以散表寒,又恐大汗傷陰,寒去而濕反不去,加白朮補土生液而除濕氣,發汗中寓緩汗之法也。又白朮補脾驅濕之功甚大,且能助脾之轉輸而水利。觀仲祖用朮各方,可知今人炒燥炒黑,上蒸水漂等制,皆失經旨耳。

風濕之證,前既詳言,猶未言其致此風濕之因也。病者風濕相搏,一身盡疼,其發熱,每在於申、酉、戌之日晡所劇者,以陽明旺於申、酉、戌,當其旺時,邪正相搏,則增也。此名風濕。然所以致風濕之傷於汗出當風,汗隨風復入皮腠,而為風濕也。或久傷取冷此風濕也。致風濕者以此,而所以致寒濕,亦可類推矣。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

此又為風濕無汗者而出其方也,寒濕亦可用之。上節麻黃加朮湯為大劑,此方為小劑,亦隨其證之微甚而擇用之,亦隨其證之上下,而取親上親下之理也。

麻黃杏仁薏苡甘草湯方

麻黃半兩,杏仁十個去皮尖,薏苡半兩,甘草一兩炙。

上銼麻豆大,每服四錢匕,水一盞半,煎八分,去滓,溫服,有微汗,避風。

風濕之病,脈浮,為風,身重,為濕,若見此脈此證,惡風者,為實邪,大劑有麻黃加朮湯,小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用,若汗出惡風者,為虛邪,以防己黃耆湯主之。

此為風濕證汗自出者出其方也。合上二方,即《傷寒論》麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯之意乎?錢天來云:「病因汗出當風,夫汗出則腠理開,當風則風乘腠理矣。風邪既入,汗不得出,以離經之汗液,既不得外出皮毛,又不能內返經絡,留於肌腠而為濕,此即人身汗液之濕也,其或暑汗當出之時,傷於納涼太過,使欲出之汗不得外泄,留著肌腠而致病,與汗出當風無異也。按《金匱》以痙、濕、暍三證合篇,痙證兼濕,暍證亦兼濕,濕證最重,必須如此活看方得。」

防己黃耆湯方

防己一兩,甘草半兩炙,白朮七錢半,黃耆一兩一分。

上銼麻豆大,每抄五錢匕,生薑四片,大棗一枚,水盞半,煎八分,去滓,溫服。喘者,加麻黃半兩。胃中不和者,加芍藥三分。氣上衝者,加桂枝三分。下有陳寒者,加細辛三分。服後當如蟲行皮中,從腰下如冰,後坐被上,又以一被繞腰下,令微汗,瘥。

上方治實邪無汗,即桂枝、麻黃二湯例也。虛汗自出,故不用麻黃以散之,只用防己以驗之。服後如蟲行及腰下如冰云云,皆濕氣下行之徵也。然非耆朮甘草,焉能使衛陽復振而驅濕下行哉?

【元犀按】張隱庵《本草經註》云:「防己生於漢中者,破之紋如車輻,莖藤空通,主通氣行水,以防己土之藥,故有防己之名。」《金匱》治水治痰諸方,蓋取氣運於上而水能就下也。李東垣謂:「防己乃下焦血分之藥,上焦氣分者禁用」等論,張隱庵歷歷指駁,使東垣聞之,當亦俯首無詞。噫!不讀《神農本經》而妄為臆說,甘為伊岐之罪人,復何責焉?防己功用,余先君註有《神農本草經》,議論甚詳,毋庸再贅。

傷寒至於八九日,九日值少陽主氣之期,宜從少陽之樞而外出矣。乃不解,而復感風濕合而相搏,寒邪拘束,故身體疼風邪煽火,故心煩,濕邪沉著,故不能自轉側,邪未入裏,故不嘔,不渴,脈浮虛而濇者,浮虛則為風。濇則為濕也。此風多於濕之證,以桂枝附子湯主之。若脾受濕傷,不能為胃行其津液,則大便堅,大便愈堅,則小便愈覺其自利者,脾受傷,而津液不能還入胃中故也。即於前方去桂枝加白朮湯主之。濕若去,則風無所戀而自解矣。

此又於傷寒不愈,合風濕為病而出二方也。上方治風多於濕,下方治濕多於風。

桂枝附子湯方

桂枝四兩,附子三枚炮去皮破八片,生薑三兩切,甘草二兩炙,大棗十二枚劈。

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

白朮附子湯方

白朮四兩,附子三枚炮去皮,甘草二兩炙,生薑三兩,大棗十二枚。

上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫三服。一服覺身痺,半日許再服,三服都盡,其人如冒狀,勿怪,即是朮附並走皮中,逐水氣,未得除故耳。

凡方中有如蟲行狀,如醉狀,如冒狀者,皆藥勢將行使然也。

傷寒合風濕而病,上既詳言之矣。若其病較劇者,用藥亦須較緩。今風濕相搏,業已深入,其骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,此風寒濕三氣之邪,阻遏正氣,不令宣通之象也。汗出,短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,榮氣、衛氣、三焦之氣俱病,總由於坎中元陽之氣失職也。務使陽回氣暖,而經脈柔和,陰氣得煦,而水泉流動矣。以甘草附子湯主之。

此承上節,言風濕相搏,在外者利在速去,深入者妙在緩攻,師前方附子三枚過多,其性猛急,筋節未必驟開,風濕未必遽去,徒使大汗出而邪不盡耳,故減去一枚,並去薑棗,而以甘草為君者,欲其緩也。

【補曰】濕本有寒熱二證,濕者中央土之本氣也。水與火交而濕乃發,故長夏之時獨主濕氣,乃陰陽相姤,火水相蒸之候也。因濕係寒熱合化,故多用不寒不熱之藥以滲利之,為治濕正藥,茯苓、薏苡是矣。此條治濕,皆兼寒之證也。其濕兼熱者,如所謂丹田有熱,胸中有寒,發熱如薰黃皆不列方,非簡略也。以《傷寒論》已有論列,故不再贅。此書原為補傷寒之不逮,此書所略亦詳於《傷寒論》中,二書相為表裏,始見仲景之精密,學者須通觀之。蓋傷寒與此書,一經一緯也。

甘草附子湯方

甘草二兩炙,附子二枚炮去皮,白朮二兩,桂枝四兩。

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服,初服得微汗則解,能食。汗出復煩者,服五合。恐一升多者,宜服六七合為妙。

暍者,暑也。暑亦六淫之一,故先傷太陽。太陽中暍,病標本之氣,故發熱,惡寒,病所過之經,故身重而疼痛,熱傷氣,故其脈弦細芤遲,膀胱者,毫毛其應。故小便已,洒洒然毛聳,陽氣虛,不能榮於四肢,故手足逆冷,小有勞,身即熱,氣虛不能自支也。口開,前板齒燥。以勞而動陽熱,陰液不能上滋也。此表裏經脈俱虛,不可汗下溫針,倘誤認為傷寒,而發其汗,則其表虛而惡寒甚。若因其寒甚,而加溫針,則經脈虛而發熱甚。若因其發熱甚,而數下之,裏虛而津液傷,則淋甚。

此言中暑之證,從經脈表裏俱病處,繪出虛證模樣。意者,寒則傷形,責其實;熱則傷氣,責其虛也。汗下火皆為所戒,而治法從可知矣。

太陽中熱者,暍是也。暑干肌表,而氣虛微,所以汗出,太陽以寒為本,所以惡寒,暑熱之邪,內合太陽之標熱,所以身熱而渴,白虎加人參湯主之。

此言中暑而不兼濕之證治也。

白虎加人參湯方

知母六兩,石膏一斤碎綿裹,甘草二兩炙,粳米六合,人參三兩。

上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

【元犀按】白虎,西方神名也。其令為秋,其政清肅。涼風至,白露降,則溽暑潛消,以此湯有徹暑熱之功,行清肅之政,故以白虎名之。

【補曰】津生於氣,氣者,下焦水中之陽,化水為氣而上出於口,則為津,有津則口不渴,氣出皮毛則為衛氣,以衛外為固則不惡寒,不汗出也。故主人參,秉北方水中之陽,化氣為津為衛。知、膏清熱以下行,人參化氣以上達。陳修園以參為陰藥,非也。參生於陰山,而出則三椏五葉,嘗之生氣撲鼻,是從陰中化出陽也。人之氣,亦從水中得元陽蒸發而化為氣,此人參所以能化氣也。詳《本草問答》中。

太陽中暍,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月因暑熱而復傷冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。推之夏月陽虛陰伏,凡畏熱貪涼,皆可以傷冷水例之。病在陰經,即為陰證,豈可一以清涼治暑哉!

此言暑合濕邪為患,而出其方治也。後人用五苓散、大順散、小半夏加茯苓湯、十味香薷飲,白虎加蒼朮湯,皆推展其法而兼治濕也。

瓜蒂湯方

瓜蒂二十個

上銼,以水一升,煮取五合,去滓,頓服。

暑者,夏令炎熱之氣也。有伏病,有正病,有變病。何謂伏病?經云:「凡病傷寒而成熱者,先夏至為病溫,後夏至為病暑。」是病伏於冬時,愈鬱而愈熱,與溫病同例也。何謂正病?經云:「熱氣大來,火之勝也。」又云:「火熱受邪,心病生焉。」言夏時酷暑炎熱,人感之而為暑病,病在心也。白虎加人參湯,是其正治歟!何謂變病?元人謂:「靜而得之為中暑。」處於高廈涼室,畏熱貪涼而成病,其惡寒與傷寒同,而發熱較重以別之,心煩以別之,脈虛以別之。此病在人事,不在天時,故謂之變也。然而更有深義焉,暑必挾濕,是暑陽而濕陰也。夏月伏陰在內,是暑熱而陰寒也。讀者當得其言外之旨。【元犀按】此物能去水氣,水去則暑無所依而自愈矣。

【尤在涇云】暑雖陽邪,而氣恆與濕相合,陽求陰之義也。暑因濕入,而暑反居濕之中,陰包陽之象也。

【又云】暑之中人也,陰虛而多火者,暑即寓於火之中,為汗出而煩渴。陽虛而多濕者,暑即伏於濕之內,為身熱而疼重。故暑病恆以挾濕為病,而治濕即所以治暑。瓜蒂苦寒,能吐能下,去身面、四肢水氣,水去而暑解,此治中暑兼濕者之法也。

【補曰】仲景將暍合於濕後,此有精意存焉。蓋暑者濕鬱而熱發也。故六月節曰大暑,七月秋金清肅,則節名處暑,知非濕蒸則暑不發,故《月令》曰:「土潤溽暑。」治法:發汗溫針則熱益發,若數下之則濕益鬱,均非治暑之法也。惟有清之而已,如白虎人參湯,使熱退金清則濕自利矣。暑之變證,化痢化瘧,皆可由此裁治之。其瓜蒂散,則又單利濕之一法。玩仲景言外之旨,明明示人清熱利濕之兩端,從此兩法推廣,而暑之變症、兼症,皆可識矣。《淺註》於暑濕相合,尚未明也。

百合狐惑陰陽毒病證治第三

論曰:「百合病者,分為百脈合為一宗,無經絡可別,悉致其病也。第見其證意欲食,復不能食,口欲言而又不言,而常默然,欲臥而又躁,而不能臥,欲行而又懶,而不能行,飲食或有美時,或有不欲聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,以上諸證,全是恍惚去來不可為憑之象,惟憑之於脈與溺,確知其為熱,其脈微數。數則主熱也。溺出膀胱,膀胱為太陽之腑,其脈上至巔頂,溺時頭痛者,太陽乍虛,而熱氣乘之也。今每溺時痛者,乃熱氣之甚者,必六十日之久,月再周而陰氣復,陰氣復而陽邪平,然後乃愈。若溺時頭不痛,淅淅然者,則病稍淺矣。大約四十日可愈。若溺時快然,但頭眩者,則更淺矣,不過二十日可愈。其百合多於傷寒大病後見之,或未病而預見,熱氣先動也。或病四五日而出,或病二十日,或一月後見者,遺熱不去也。各隨證治之。」

此詳言百合病之證脈也。此證多見於傷寒大病前後,或為汗吐下失法而變,或平素多思不斷,情志不遂,或偶觸驚疑,猝臨異遇,以致行住坐臥飲食等,皆若不能自主之勢,此病最多,而醫者不識耳。

【補曰】百脈一宗,悉致其病。仲景主用百合,註家亦知肺朝百脈,是邪熱傷肺症,然何以變怪莫名,如有神靈,此理無一知者,吾為揭出。曰:「肺藏魄,肺金不清則魄不靜,魄氣變幻,是以如有神靈也。魂為陽,藏於肝,肝血不和則寐多夢擾。魄為陰,藏於肺,肺氣不清則醒如神靈。」此理可以互勘合觀。此節曰小便赤,曰溺時,諄諄論溺,蓋以肺主水道,水濁便是致病之由,水清即是去病之路。至辨症之淺深,一則曰頭痛,再則曰頭淅淅然,三則曰頭眩,《淺註》就太陽經論,然玩原文,殆指腦髓而言,故痛者病深,不痛者病淺,若太陽之頭痛在表,不得為深也。蓋肺之氣管,上入腦而達於鼻,路最直捷。據腦髓以辨病之淺深,理極精到。下文程註,亦知論髓,惜其未透,末句各隨證治之,所包者廣,謂百合病見於各症之中者,仍當兼其各證也。仲景文法最活,全書皆當作如是觀。

【程雲來云】頭者,諸陽之首,溺則陽氣下施,頭必為之搖動,曷不以老人小兒觀之。小兒元氣未足,腦髓不滿,溺將出,頭為之搖,此陽氣不充故耳。老人血氣衰,肌肉濇,腦髓清,故溺出時不能射遠,將完必濕衣,而頭亦為之動者,此陽氣已衰,不能施射故耳。由此觀之,溺出頭之痛與不痛,可以觀邪之淺與深矣。故百合病溺出頭痛者,言邪舍深而陽氣衰也。內衰則入於臟腑,上則牽連腦髓,是以六十日愈。若溺出頭不痛,淅淅然者,淅淅如水洒淅皮毛,外舍於皮膚肌肉,尚未入臟腑之內,但陽氣微耳,是以四十日愈。若溺出快然,但頭眩者,言邪猶淺,快則陰陽和暢,營衛通利,臟腑不受邪,外不淅淅然,則陽氣尚是完固,但頭眩者,是邪在陽分,陽實則不為邪所牽,故頭不疼而眩,是以二十日愈也。其說亦通。

【正曰】老人、小兒,溺時頭搖,自是陽虛髓不足。若百合病溺赤頭痛與頭搖有別,是陽有餘,髓受病,設西醫剖而視之,必見其腦衣發炎也。程註論及於髓,不為不精,但謂百合病亦是陽虛,則辨證差矣。

百合病,見於發汗之後者,以其不應汗而汗之,以致津液衰少者,以百合知母湯主之。

百合知母湯方

百合七枚,知母三兩。上先以水洗百合漬一宿,當白沫出,去其水,別以泉水二升,煎取一升,去滓。別以泉水二升,煎知母,取一升,去滓。後合和煎取一升五合,分溫再服。

【元犀按】百脈俱朝於肺,百脈俱病,病形錯雜,不能悉治,只於肺治之。肺主氣,氣之為病,非實而不順,即虛而不足,百合能治邪氣之實,而補正氣之虛。知母入肺金,益其水源,下通膀胱,使天水之氣合,而所傷之陰轉,則其邪從小便出矣。若誤汗傷陰者,汗為陰液,陰液傷,故以此湯維其陽,維陽即所以救陰也。

【王晉三本文云】百脈一宗,明言病歸於肺,君以百合、甘草清肺,即此可療此疾,再佐以各經清解絡熱之藥,治其病所從來,當用先後煮法,使不悖於手足經各行之理。若誤汗傷太陽者,溺時頭痛,以知母救肺之陰,使膀胱水府知有母氣,救肺即所以救膀胱,是陽病救陰之法也。

【補曰】百合花下覆如鐘,有肺之象,其根多瓣,合而為一,百脈合宗之象,故以為主。分煎合服,二藥合致其功,安有先煎入手經,後煎入足經之理。且原文先字,是統兩個別以泉水說,後字是統合煎說,王氏不體會,乃以先後煎法,為不悖手足經各行之理,不但義乖,即文法亦誤也。

百合病,見於下之後者,以其不應下而下之,以致熱入於下也。以百合滑石代赭湯主之。

百合滑石代赭湯方

百合七枚擘,滑石三兩碎綿裹,代赭石如彈丸大一枚碎綿裹。

上先煎百合如前法,別以泉水二升,煮滑石、代赭取一升,去滓,後合和重煎取一升五合,分溫再服。

【元犀按】誤下者,其熱必陷,熱陷必傷下焦之陰,故以百合清補肺金,引動水源。以代赭石鎮離火,而不使其上騰。以滑石導熱氣,而能通水府,則所陷之邪從小便而出,自無灼陰之患矣。此即見陽救陰法也。

【王晉三云】誤下傷少陰者,溺時淅然,以滑石上通肺,下通太陽之陽,恐滑石通府利竅,仍蹈出汗之弊,乃復用赭石重鎮心經之氣,使無汗泄之虞,是陰病救陽之法也。

百合病,見於吐之後者,以其不應吐而吐之,以致內傷臟陰也。以百合雞子湯主之。

百合雞子湯方

百合七枚擘,雞子黃一枚。

上先煎百合如前法了,內雞子黃攪勻,煎五分,溫服。

【元犀按】吐下後傷者,病在陰也。陰傷故用雞子黃養心胃之陰,百合滋肺氣下潤其燥,胃為肺母,胃安則肺氣和而令行,此亦用陰和陽,無犯攻陽之戒。

【王晉三云】誤吐傷陽明者,以雞子黃救厥陰之陰,以安胃氣,救厥陰即所以鎮陽明,救肺之母氣,是亦陽病救陰之法也。

百合病,不經吐下發汗,病形如初者,即所謂未病預見是也。此因熱氣先動,以百合地黃湯主之。然亦有太陽病久久不愈,始終在太陽經者,亦用此湯。

百合地黃湯方

百合七枚擘,生地黃汁一升。

上先煎百合如前法了,內地黃汁,煎取一升五合,分溫再服,中病勿更服,大便當如漆。

【元犀按】病久不經吐下發熱,病形如初者,是鬱久生熱,耗傷氣血矣。主之百合地黃湯者,以百合苦寒,清氣分之熱;地黃汁甘潤,泄血分之熱,皆取陰柔之品,以化陽剛,為泄熱救陰法也。中病者熱邪下泄,由大便而出矣,故曰如漆色。

百合病,一月不解,變成渴者,熱壅皮毛,皮毛為肺之合也。以百合洗方主之。

百合洗方

百合一升,以水一斗,漬之一宿,以洗身,洗已食煮餅,勿以鹹豉也。

【合參】皮毛為肺之合,洗其外,亦所以通其內也。又食煮餅者,假麥氣、穀氣以輸津,勿以鹹豉者,恐鹹味耗水以增渴也。

百合病,洗後而渴不瘥者,內熱盛而津傷也。以栝蔞牡蠣散主之。

栝蔞牡蠣散方

栝蔞根、牡蠣等分。

上為細末,飲服方寸匕,日三服。

【元犀按】洗後而渴不差,是內之陰氣未復。陰氣未復,由於陽氣之充,故用牡蠣以潛其陽,栝蔞根以生其津,津生陽降而渴愈矣。

百合病,如寒無寒,如熱無熱,原病無熱,今變發熱者,其內熱可知也。以百合滑石散主之。

百合滑石散方

百合一兩炙,滑石三兩。

上為散,飲服方寸匕,日三服,當微利者,止服,熱則除。

【元犀按】百合病,原無偏熱之證,變發熱者,內熱充滿,淫於肌膚,非如熱之比。主以百合滑石散者,百合清金、瀉火、降逆氣,從高源以導之。滑石退表裏之熱,利小便。二味合為散者,取散以散之之義,散調絡脈於周身,引內外之熱氣悉從小便出矣。

【補曰】仲景所論某方主之,皆是以此為主,而格外可以加減也。《淺註》每言經方不可加減,不知仲景明明教人加減,觀首節各隨其證治之句,便是各隨其證而加減之。細玩文法自見,全書義例皆然,讀者勿死於句下。

百合病,見於陰者,以陽法救之,即《內經》用陽和陰之道也。見於陽者,以陰法救之,即《內經》用陰和陽之道也。若見陽之病而陰,則並傷其陰矣,乃復發其汗,是重傷其陽也。此為逆。見陰之病陽,則並傷其陽矣。乃復下之,是重竭其陰也。此亦為逆。

【程扶生云】前治皆用陰和陽法也。此復補以用陽和陰,故仲景用思,最為精密。

【正曰】仲景論脈,所謂陰陽,多指寸尺而言。仲景論證,所謂陰陽,多指表裏而言。觀見於陰、見於陽,二於字是確指其界,謂血分與氣分,表裏之間也。見於陰,如上文變成渴而在裏也,以陽法救之,如洗方從表治之是。見於陽,如上文變發熱而在表也,以陰法救之,如滑石散從裏治之是。故見陽之表證而攻治其陰,乃正法也。若發其汗則為逆;見陰而攻治其陽,亦正法也,乃復下之,此亦為逆。《淺註》誤解陰陽二字,程註謂此用陽和陰之法,不知百合病斷無補陽和陰法也。

狐惑之為病,蟲病也。狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,何其如此之躁,實因蟲擾之為害也。蟲蝕於喉為惑,蝕於陰為狐,而口不欲飲食,惡聞食臭,蟲聞食臭而動,動則令煩心,有如此者,而且蟲大動則交亂於胃中,胃主面目,其面目乍赤乍黑乍白。亦隨蟲之聚散而變易。蝕於上部,則喉傷而嗄,甘草瀉心湯主之。蝕於下部,則邪傷厥陰,厥陰為陰之盡,其病自下而衝上,故咽乾,苦參湯洗之。蝕於肛者,以雄黃薰之。薰洗二法,皆就其近治之也。

此言狐惑之病證治法也。傷寒論烏梅丸,亦可消息用之。

甘草瀉心湯方

甘草四兩炙,黃芩、乾薑、人參各三兩,半夏半升,黃連一兩,大棗十二枚。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

【補曰】別家註有言瀉心湯不能殺蟲,疑是誤寫,不知烏梅丸用薑連,亦是治蟲妙藥,則知瀉心湯必能治蟲。蓋蟲因肝風內動而生,用薑之辛助金平木,用連之苦瀉火息風,風木之蟲,自然銷滅,況餘藥補土自然肝木平矣。此方原治痞滿,予親見狐惑證胸腹痞滿者,投此立效,可知仲景之方無不貫通,真神方也。按此段亦有錯處,則在一「惑」字。狐惑二字對舉,狐字著實,惑字托空,文法先不合矣。蟲蝕咽喉,何惑之有?蓋是惑,「蜮」字之誤耳。蜮字,篆文似惑,傳寫滋誤,詩註蜮短狐,含沙射人影則病,故詩曰:「為鬼為蜮,則不可得。」言其暗中害人也。蟲生暗中,故以「狐蜮」二字為名,後人於此等字,尚未考明,安能解仲景之義哉?

【元犀按】蟲有情識,故能亂有情識之心臟,而生疑惑矣。蟲為血化之物,故仍歸於生血之心,方且類聚群分,若有妖妄憑藉而然,其實不外本身之血氣以為祟耳。此方補虛而化濕熱,雜以辛苦之味,名曰瀉心,意深哉!

【正曰】以生疑解狐惑之惑,似乎有理。不知惑是蜮字之訛耳。詳見前。

苦參湯方龐安時《傷寒總論》用苦參半斤,槐白皮、狼牙根各四兩,煎薰洗之。

苦參一升,以水一斗煎取七升,去滓薰洗,日三。

雄黃薰法

雄黃一味為末,筒瓦二枚合之燒,向肛薰之。

【元犀按】蝕於喉為惑,蝕於陰為狐,狐惑病乃感風木濕熱之氣而生,寒極而死也。苦參苦寒,氣清屬陽,洗之以通陽道。雄黃苦寒,氣濁屬陰,薰之以通濁道,但雄黃稟純陽之色,取其陽能勝陰之義也。薰洗二法,按陰陽分配前後二陰,此又別其陰中之陰陽也。二味俱苦寒而燥者,苦以瀉火,寒以退熱,燥以除濕,濕熱退而蟲不生矣。

病者,脈數,無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四眥黑。若能食者,膿已成也。赤豆當歸散主之。

【尤在涇云】脈數微煩,默默但欲臥,熱盛於裏也。無熱汗出,病不在表也。三四日目赤如鳩眼者,肝臟血中之熱,隨經上注於目也。經熱如此,臟熱可知,其為蓄熱不去,將成癰腫無疑。至七八日,目四眥黑,赤色極而變黑,則癰尤甚矣。夫肝與胃,互為勝負者也。肝方有熱,勢必以其熱侵及於胃,而肝既成癰,胃即以其熱並之於肝,故曰:「若能食者,知膿已成也。」且膿成則毒化,毒化則不特胃和,而肝亦和矣。赤豆當歸,乃排膿血除濕熱之良劑也。又曰:「此一條,註家有目為狐惑病者,有目為陰陽毒者,要之,亦是濕熱蘊毒之病,其不腐而為蟲者,則積而為癰,不發於身面者,則發於腸臟,亦病機自然之勢也。仲景意謂與狐惑、陰陽毒同源而異流者,故特論列於此歟!」

【補曰】此言狐惑生蟲,亦有喉咽、肛門兼釀膿血者,如痔漏有蟲,復有膿血是矣。仲景治先血後便為近血,亦用赤豆當歸散,則知近血是痔漏有膿血之證,以彼例此,便知狐惑亦有膿血之證也。不是此條另出一證,狐惑有膿血予曾見過。

赤小豆當歸散方

赤小豆三升浸令芽出曝乾,當歸十分。

上二味,杵為散,漿水服方寸匕,日三服。

【元犀按】此治濕熱侵陰之病,大抵濕變為熱,則偏重於熱。少陰主君火,厥陰主風木,中見少陽相火,病入少陰,故見微煩、默默但欲臥等證。病入厥陰,故目赤現出火色,目眥黑現出火極似水之色,主以赤豆,去濕清熱解毒,治少陰之主。當歸導熱養血,治厥陰之病。下以漿水以和胃氣,胃氣與少陰和,則為火土合德。胃氣與厥陰和,則為土木無忤。微乎!微乎!又按:或謂是狐惑病,或謂是陰陽毒病,二者皆濕與熱蘊毒之病,《金匱》列於二證交界處,即是承上起下法。

【正曰】赤豆發出芽,則能排膿,蓋脈乃血從氣而化者也。赤豆屬血分,而既發出芽,則血從氣而外出矣。故以治血從氣化之膿,其治先血後便,亦是治痔毒之有膿者也。陳註立意求深,而不切實,有微乎其微之說,實則強詞,不足信也。狐惑有膿多矣,或又疑為陰陽毒,其所見者少也。

陰陽二毒,是感非常災癘之氣,從口鼻而下入咽喉,致死甚速。試以陽毒言之。陽毒之為病,為異氣中人之陽也。面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,吐膿血,五日經氣未遍,故尚治,五日之外,五臟相傳俱受邪,至七日陰陽經氣已周而再行,則不可治,升麻鱉甲湯主之。

異氣適中人之陰,則為陰毒。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日經氣未遍,尚治,七日陰陽經氣已周而再行,則不可治,升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。

此言陰陽二毒,治之不可姑緩也。仲師所論陰毒陽毒,言天地之癘氣,中人之陽氣、陰氣,非陰寒極、陽熱極之謂也。蓋天地災癘之氣,便為毒瓦斯,人之血氣,晝行於陽,夜行於陰,癘氣之毒,值人身行陽之度而中人,則為陽毒。面者,諸陽之會,陽毒上干陽位,故面赤斑斑如錦紋,陽毒上迫胸膈,故吐膿血,以陽氣法天,本乎天者親上也。值人身行陰之度而中人,則為陰毒,邪入於陰,則血凝泣,血不上榮於面,而面目青,血不環周於一身,而身痛如被杖,以陰氣主靜,凝而不流之象也。夫陰陽二毒,皆從口鼻而下入咽喉,咽喉者,陰陽之要會也,感非時之癘氣,則真氣出入之道路,不無妨礙,故二毒俱有咽喉痛之證。要之異氣中人,毒流最猛,五日經氣未遍,尚可速治,若至七日,陰陽經氣已周,而作再經,則不可治矣。方用升麻鱉甲湯以解之。升麻,《本經》云:「氣味甘平苦,微寒無毒,主解百毒,辟瘟疫邪氣,入口皆吐出,中惡腹痛,時氣毒癘,諸毒喉痛口瘡」云云。君以升麻者,以能排氣分,解百毒,能吐能升,俾邪從口鼻入者,仍從口鼻而出。鱉甲氣味酸平無毒,佐當歸而入肝,肝藏血,血為邪氣所凝,鱉甲稟堅剛之性,當歸具辛香之氣,直入厥陰,而通氣血,使邪毒之侵於營衛者,得此二味而並解。甘草氣味甘平,解百毒,甘能入脾,使中土健旺,逐邪以外出。妙在蜀椒辛溫,使以雄黃苦寒,稟純陽之色,領諸藥以解陽毒。其陰毒去雄黃、蜀椒者,以邪毒不在陽分,不若當歸鱉甲,直入陰分之為得也。

升麻鱉甲湯方

升麻、當歸、甘草各二兩,蜀椒炒去汗一兩,鱉甲手指大一片炙,雄黃半兩研。

上六味,以水四升,煮取一升,頓服之,老小再服取汗。陰毒去雄黃、蜀椒,《肘後》《千金方》,陽毒用升麻湯,無鱉甲,有桂。陰毒用甘草湯,無雄黃。

【元犀按】非常災癘之氣,從口鼻而入咽喉,故陰陽二毒,皆咽痛也。陰陽二證,不以寒熱臟腑分之,但以面赤斑紋膿血,其邪著於表者謂之陽,面目青身痛如被杖,其邪隱於表中之裏者為陰。

【補曰】或謂陰陽毒,即今之瘟疫,然細觀方證又與瘟疫有異。今之瘟疫則更甚於陰陽毒,總見氣運推遷,證亦加厲。譬如古無痘,而今有痘,不得信古非今也。故吳又可《瘟疫論》又是仲景之功臣。

升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒陰毒以面不赤而青,身不斑紋而痛如被杖別之。二證俱咽痛,五日可治,七日不可治。蜀椒、雄黃二物陽毒用之者,以陽從陽,欲其速散也。陰毒去之者,恐陰邪不可却而陰氣反受損也。

【王晉三云】升麻入陽明、太陽二經,升清逐穢,辟百邪、解百毒,統治溫癘陰陽二病。如陽毒為病,面赤斑如錦紋。陰毒為病,面青身如被杖,咽喉痛,無論陰陽二毒,皆已入營矣。但升麻僅走二經氣分,故必佐當歸通絡中之血,甘草解絡中之毒,微加鱉甲守護營神,俾椒黃猛烈之品,攻毒透表,不能亂其神明。陰毒去椒黃者,太陰主內,不能透表,恐反動癘毒也。《肘後》《千金方》陽毒無鱉甲者,不欲其守,亦恐留戀癘毒也。

【正曰】鱉甲攻堅破結,以除留滯之毒,而升麻能吐蠱毒,亦見於《南中記》。足見升散攻去之用也,解為守護,非矣。

瘧病脈證並治第四

師曰:「瘧者,寒熱往來之有定候也。雖有三陽三陰之異,而其舍總不外乎半表半裏之間,少陽主乎半表半裏,其脈必弦,今為之提其大綱曰。瘧脈自弦,而弦中之兼見者,弦數者多熱,弦遲者多寒。一隅可以三反也,至於因證施治,弦小緊者,以其小而知其在裏,可下之瘥。弦遲者,多寒無有疑義,即可溫之。弦緊而不小者,知其在表而不在裏,發汗針灸也。弦而浮大者,知其邪在高分而越之。弦數者,多熱,治則宜清,而熱極生風,當知其為風發也,若以上因脈施治諸法,治之而猶不止,更當以飲食消息止之。即《難經》所謂:「損其脾者,調其飲食,適其寒溫」之旨也。

此言瘧證不離少陽,以弦脈為主,隨其兼見者而施治也。末一句言治之不愈,求之脾胃,是為久瘧虛瘧者,立一大法也。徐忠可、尤在涇諸家之解俱誤。

【男元犀按】《素問.瘧論》言之甚詳,大約邪氣與衛氣並居,合則病作,離則病休,一日發者,正氣不虛,易愈。間日與三日,正氣虛,內薄於陰,難愈。仲景以《內經》之旨深遠,難與中人以下說法,另尋出陰陽出入大衝要處,獨取少陽為主,以補《內經》未言之旨,並示後人握要之圖,開口即云瘧脈自弦,著一「自」字,大有深意,見瘧證雖各不同,而少陽脈之真面目,自見可掩。

【補曰】《內經》言瘧邪,藏於風府,旁連募原。募即膜也。膜之原在臍下,即三焦之連網是矣。三焦、膀胱皆腎之府,三焦為陽府,而化水行於裏則為小便;膀胱為陰府,而化氣行於表則為衛氣。《內經》就瘧所發,言責在衛氣,故邪在太陽之風府,仲景就瘧之所留言,故責在三焦膜原,是以瘧證未有小水清利者,三焦之決瀆病也。仲景以少陽立論,其義在此,正與《內經》互相發明,後人不知三焦,至謂仲景之論與《內經》不合,謬矣。

「病瘧,以月計之,一日一發,當十五日愈,以五日為一候,三候為一氣,一氣十五日也。人受氣於天,天氣更則人身之氣亦更,更氣旺則不受邪而愈也。設不瘥,當月盡解,是又更一旺氣也。如其更二氣而不瘥,當云何?」師曰:「此瘧邪不衰,與氣血痰飲,結為癥瘕,名曰瘧母,當急治之,宜鱉甲煎丸。」

此言瘧邪因人正氣之衰旺,以為消長也。上節以飲食消息止之,為治久瘧之正法,若有瘧母,先急除其有形之癥瘕,再培其無形之元氣,醫者切不可託言小心,釀成姑息養奸之禍,如景岳方之何人飲、休瘧飲、追瘧飲,皆調停兩可,走江湖之套技。

鱉甲煎丸方

鱉甲十二分炙,烏扇三分燒即射干,黃芩三分,柴胡六分,鼠婦三分熬,乾薑、大黃、桂枝、石葦去毛、厚朴、紫葳即凌霄、半夏、阿膠、芍藥、牡丹、蟅蟲各五分,葶藶、人參各一分,瞿麥二分,蜂窠四分炙,赤硝十二分,蜣螂六分熬,桃仁二分。

上二十三味為末,取煅灶下灰一斗,清酒一斛五升,浸灰,俟酒盡一半,著鱉甲於中,煮令泛爛如膠漆,絞取汁,內諸藥煎為丸,如桐子大,空心服七丸,日三服。《千金方》用鱉甲十二片,又有海藻三分,大戟一分,無鼠婦、赤硝二味。

【尤在涇云】天氣十五日一更,人之氣亦十五日一更,氣更則邪當解也。否則三十日天人之氣再更,而邪自不能留矣。設更不愈,其邪必假血依結痰為癥瘕,僻處脅下,將成負固不服之勢,故宜急治。鱉甲煎丸行氣逐血之藥頗多,而不嫌其峻,一日三服,不嫌其急,所謂乘其未集而擊之也。

【王晉三云】鱉甲煎丸都用異類靈動之物,若水陸,若飛潛,升者、降者、走者、伏者咸備焉。但恐諸蟲擾亂神明,取鱉甲為君守之,其泄厥陰、破癥瘕之功,有非草木所能比者。阿膠達表熄風,鱉甲入裏守神,蜣螂動而性升,蜂房毒可引下,蟅蟲破血,鼠婦走氣,葶藶泄氣閉,大黃泄血閉,赤硝軟堅,桃仁破結,烏扇降厥陰相火,紫葳破厥陰血結,乾薑和陽退寒,黃芩和陰退熱。和表裏則有柴胡、桂枝,調榮衛則有人參、白芍。厚朴達原,劫去其邪,丹皮入陰提出其熱,石葦開上焦之水,瞿麥滌下焦之水,半夏和胃而通陰陽,竈灰性溫走氣,清酒性暖走血。統而言之,不越厥陰、陽明二經之藥,故久瘧邪去營衛而著臟腑者,即非瘧母亦可藉以截之。按《金匱》惟此丸及薯蕷丸藥品最多,皆治正虛邪著,久而不去之病,非集血氣之藥攻補兼施,未易奏功。

【正曰】鱉甲、蜣螂皆主攻下,而云入裏守神,性動而升,豈知二物入沙穿土,主攻下之性為多也。丹皮入血分,瀉血中瘀熱,其理甚明,乃云提出熱氣,「提」字不勉矯強。又云調營衛則有人參、白芍,是直不知營衛究系何物。夫瘧邪本伏於營血之中,衛氣會而始發,故久則營血結聚而為瘧母,衛氣不通而為留痰,是血為瘧母之主。痰屬衛氣所生,乃瘧母之兼有者也。故治瘧母,以攻利營血為主,而行痰降氣為輔,知此則知仲景此方,破血之藥所以獨多,總是治營以通衛也。王註逐味論藥,而實未知其義。

師曰:「陰氣孤絕,陽氣獨發,陽獨發,氣為火蝕,火無水濟,則熱而少氣煩冤,陰孤絕,無以濡外,無以守中,則手足熱而欲吐,名曰癉瘧。若欲知其但熱不寒之所以然者,須知其邪氣內藏於心,外舍分肉之間,令人消爍肌肉。肌肉為陰,陽極則陰消也。

按《內經》所論之癉瘧,撮其大略,以肺素有熱,而偶受風寒,內藏於心,外舍分肉,表則寒而裏則熱,緣陰氣內虛,不能與陽相爭,故但熱而不作寒也。師不出方,余比例而用白虎加桂枝湯,以白虎清心救肺,以除裏熱,加桂枝調和營衛,以驅外邪,誠一方而兩扼其要也,即先熱後寒,名為熱瘧,亦以白虎清其先,桂枝卻其後,極為對證,此法外之法也。然此節與《內經》稍異,師又略節經文,不言及外感風寒,以「陰氣孤絕,陽氣獨發」二句為主,內有桂枝,又未中的,師早已熟審矣。若明薛立齋、張景岳、趙養葵用六味地黃湯及玉女煎之說,反致滯邪生熱而增劇,俗傳瘧痢三方,為害更速,師於此等重證而不出方者,欲人尋繹而自得也。《傷寒論》自序云:「若能尋余所集,思過半矣。」此物此志也。

【男元犀按】下節白虎加桂枝湯,是《內經》所言之癉瘧,非師所云癉瘧之治也。師未出方,似可借用竹葉石膏湯之類,而梨汁、甘蔗汁,亦可以佐之。

【正曰】陰氣指少陰心腎也。心腎之陰虛,故熱而少氣,心中煩冤。邪氣能入於心,而內藏於心中,皆少陰陰氣孤絕之證也。陽氣指太陽膀胱也。水中之陽,化氣為熱,以衛周身。今獨有陽氣則為純熱,合於陽明則手足熱,合於三焦則欲嘔,外舍於腠理分肉之間,則令肌肉燥爍。治少陰宜雞子黃湯,治太陽宜白虎湯,後世如清瘟敗毒飲一方,可以兼治。註用白虎加桂枝,其理未悉。按《史記‧倉公傳》:「風癉客脬。」言癉邪客居膀胱,此癉瘧亦發於膀胱,與牡瘧正相對,牡瘧是邪在心也。陳註蓋未能考。

又有溫瘧者,冬不藏精,則水虧而火盛,火盛於內,外為寒氣所格而不出,則火氣內鬱,日盛一日,至春令感溫氣而發,夏令感熱氣而發,是病在伏氣,與乍感不同,故其脈如平,但此病當憑證而不憑脈,《難經》云:「溫病之脈,行在諸經,不知何經之病。」即此意也。身無寒,但熱,骨節煩疼,時嘔,為熱從腎出,外舍其合,而上並於陽明也。以白虎加桂枝湯主之。蓋於大涼肺胃之中,加一辛溫之品,因其勢而利導之也。

此言溫瘧與《內經》不同,而其義則相表裏也。然余謂仲師書,讀其正面,須知其對面,須知其反面,須知其旁面,則順逆分合,如織錦迴文,字字扣得著。上節言癉瘧,專主陰絕陽發,以補經文之未盡。至於經文所云,肺熱加以外感,為癉瘧之正證,亦包括在內。均一癉瘧,不無毫釐千里之判,此所以不率爾而出方也。至此節論溫瘧,又與《內經》不同。意者伏氣外出之證,其始也,熱為寒鬱而內藏。其發也,寒因熱盛而俯首。究竟釀此猖狂之熱禍,皆緣寒邪之格外為禍端,以白虎清其熱勢,加桂枝追其所由來,可謂面面周到,且所云無寒但熱、疼嘔之證,俱是《內經》癉瘧之正證,師於此補敘其正證,補出其正方,文法錯綜變化,非細心人不能體會。雖然,篇首有「弦數者風發」一句,《傷寒論》有風溫一證,於此可以悟開大覺路,即可以普濟無量蒼生矣。

白虎加桂枝湯方

知母六兩,石膏一斤,甘草二兩炙,粳米六合,桂枝三兩。

上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

【王晉三云】《內經》論瘧,以先熱後寒,邪藏於骨髓者為溫癉二瘧,仲景以但熱不寒,邪藏於心者為癉溫二瘧。《內經》所云是邪之深者,仲景所言是邪之淺者也。其殆補《內經》之未逮歟!治以白虎加桂枝湯,方義原在心榮肺衛,白虎湯清榮分熱邪,加桂枝引領石膏、知母,上行至肺,從衛分泄熱,使邪之鬱於表者,頃刻致和而瘧已。至於《內經》溫癉二瘧,雖未有方,然同是少陰之伏邪,在手經者為實邪,在足經者為虛邪,實邪尚不發表,而用清降,何況虛邪有不顧慮其亡陰者耶?臨證之際,化而裁之,是所望於用之者也。

【正曰】身無寒但熱,為白虎湯之正證,加桂枝者以有骨節煩疼證,則有伏寒在於筋節,故用桂枝以逐之也。王註云:加桂枝領石膏、知母上行於肺,夫石膏、知母原本入肺,惟桂枝不入肺,本草可查,乃云桂枝引入肺,顯然謬誤。此等註,何可以解古聖之方。

少熱多寒者,非真寒也。緣無形之寒氣,挾有形之痰飲,伏於心間,陽氣不能外透於肌表,故多寒,甚則有寒無熱。心為牡臟,因名之曰牡瘧,以蜀漆散主之。驅其心胸結伏之痰飲,則內陷之邪,亦轉旋而外出。

此言牡瘧證也。方中雲母無真,未能速效,且此方原是宣通心陽,使氣行於肌表,則不至偏陰用事,卻不專在於湧吐也,故不註明「吐」之一字,余借用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯如神。

蜀漆散方

蜀漆燒去腥,雲母燒二日夜,龍骨等分。

上三味,杵為散,未發前,以漿水服半錢匕。

【王晉三云】邪氣結伏於心下,心陽鬱遏不舒,瘧發寒多熱少,不可謂其陰寒也。主之以蜀漆散,通心經之陽,開發伏氣而使榮衛調和。蜀漆,常山苗也,苗性輕揚,生用能吐。雲母在土中,蒸地氣上升而為雲,故能入陰分逐邪外出於表。然邪氣久留心主之宮城,恐逐邪湧吐,內亂神明,故以龍骨鎮心寧神,則吐法轉為和法矣。

附:《外臺秘要》三方

牡蠣湯:治牡瘧。

牡蠣、麻黃各四兩,甘草二兩,蜀漆三兩。

上四味,以水八升,先煮蜀漆、麻黃,去上沫,得六升,內諸藥,煮取二升,溫服一升,若吐則勿更服。

【尤在涇云】此系宋.孫奇等所附,蓋亦蜀漆散之意,而外攻之力較猛矣。

【趙氏云】牡蠣軟堅消結,麻黃非獨散寒,且可發越陽氣,使通於外,結散陽通,其病自愈。

【犀按】瘧多寒者名牡瘧,是痰飲填塞胸中,阻心陽之氣不得外通故也。

柴胡去半夏加栝蔞根湯:治瘧病發渴者,亦治勞瘧。

柴胡八兩,人參、黃芩、甘草各三兩,栝蔞根四兩,生薑三兩,大棗十二枚。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【徐忠可云】瘧邪在半表半裏之間,入與陰爭則寒,出於陽爭則熱,此少陽之象也。是謂少陽而兼他經之證則有之,謂他經而全不涉少陽,則不成其為瘧矣。所以小柴胡為少陽主方,渴易半夏加栝蔞根,亦治少陽成法也。攻補兼施,故亦主勞瘧。

【王晉三云】正瘧寒熱相間,邪發於少陽,與傷寒邪發於少陽者稍異,《內經》言:「夏傷於大暑,秋傷於風,病以時作,名曰寒瘧。」《金匱》云:「瘧脈多弦,弦數者風發。」正於淒愴之水寒,久伏於腠理皮膚之間,榮先傷而後風傷衛,故仲景用柴胡去半夏而加栝蔞根,其義深且切矣。蓋少陽瘧病發渴者,由風火內淫,刦奪津液而然矣。奚堪半夏性滑利竅,重傷陰液,故去之,而加天花粉生津潤燥,豈非與正傷寒半表半裏之邪,當用半夏和胃而通陰陽者,有別乎?

柴胡桂薑湯:治瘧寒多微有熱,或但寒不熱,服一劑如神。

柴胡半斤,桂枝三兩,乾薑二兩,栝蔞根四兩,黃芩三兩,甘草二兩炙,牡蠣二兩。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三,初服微煩,復服汗出便愈。

【王晉三云】夏月暑邪,先傷在內之伏陰,至秋復感涼風,更傷衛陽,其瘧寒多微有熱,顯然陰陽無爭,故瘧邪從衛氣行陰二十五度,內有捍格之狀,是榮衛俱病矣。故和其陽即當和其陰,用柴胡和少陽之陽,即用黃芩和裏;用桂枝和太陽之陽,即用牡蠣和裏;用乾薑和陽明之陽,即用天花粉和裏。使以甘草調和陰陽。其分兩陽分獨重柴胡者,以正瘧不離少陽也。陰藥獨重於花粉者,陰虧之瘧,以救液為急務也。和之得其當,故一劑如神。

【元犀按】先賢云:「瘧病不離少陽,少陽居半表半裏之間,邪入與陰爭則寒,出與陽爭則熱,爭則病作,息則病止,止後其邪仍居與少陽之經。」愚意外為陽,內為陰,先寒者邪欲出,其氣干於太陽,衝動寒水之氣而作也。後熱者以胃為燥土,脾為濕土,濕從燥化則木亦從其化,故為熱為汗也。汗後木邪仍伏於陽明之中,應期而發者,土主信也。蓋久瘧胃虛,得補可愈,故先君用白朮生薑湯多效。

【趙氏曰】此與牡瘧相類而實非,牡瘧邪客心下,此風寒濕痺於肌表,肌表既痺,陽氣不得通於外,遂鬱伏於榮血之中,陽氣化熱,血滯成瘀,著於其處,遇衛氣行陽二十五度,及之則病作,其邪之入榮者,既無外出之勢,而榮之素痺者,亦不出而與陽爭,故少熱或無熱也。是用柴胡為君,發其鬱伏之陽。黃芩為佐,清其半裏之熱。桂枝、乾薑,所以通肌表之痺。栝蔞根、牡蠣除留熱消瘀血,甘草和諸藥調陰陽也。得汗則痺邪散,瘀熱行,而病愈矣。

中風歷節病脈證並治第五

中風之病,《內經》論之甚詳,而讀者每苦不得其要,且多與痺合論,同中之異,更不可以不辨。夫風之為病,中人徹於上下,故當半身不遂,或著於一處,但臂不遂者,此不為風而為痺。此風與痺之大分別也。然風從虛入,熱從風發,故診其虛為微而熱為數,可以一言定之曰,中風既成之證使然。若未中之前,初中之頃,則不盡然也。

此一節先辨風與痺之殊,後以「脈微而數,中風使然」八字,提出中風之大綱,如大海行舟,茫茫無際中,按羅經以定子午,則所向自無差錯,余註之曰:「風從虛入,指陽虛而言也。陽字指太陽而言,太陽虛則不能衛外而為固,故脈微。」余又註之曰:「熱從風發,以其人素有內熱而風中之。風為陽邪,內熱外風,風火交煽,故脈數。」教學者當知此八個字,是大慈大悲菩薩,立於雲端指示,以下止有四方,首方則為初中時邪未侵心者,示一堵塞法。次方為既中後邪已入心為癱癇者,示一下熱法。三方為邪已入心,病如狂狀者,示一表裏兼治法。四方為風攻於頭而不去,示一外治法。細繹方意,無非著眼於少陰,少陰兼手足而言,寒從水化而歸於下,以足少陰為主。風從火化而歸於上,以手少陰為主。知其真證,便得真方,學者當於引而不發之中,得其躍如之妙。

雖然,風從虛入,虛則脈微,熱從風發,熱則脈數,此為風證之既成,從少陰而化熱者言之也。若論其初,風不挾寒,則為和風,唯其挾寒,則傷人甚速,始傷皆由榮衛,心榮肺衛,必以寸口為憑,若中風言偏於寒者,寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛,寒虛相搏,邪在皮膚。正不足而邪乘之也。氣行脈外,血行脈中,浮而有餘者,必沉而不足,故以浮者斷為血虛,血虛則無以充皮膚而養絡,故絡脈空虛,又無以循常度以御邪,故賊邪不瀉,或左或右,邪氣所傷,則筋脈不用而反緩,無邪之處,則其正氣獨治而即急,正氣引邪,其口目喎僻不遂,左喎者邪反在右,右喎者邪反在左,不可不知也。雖然,或左或右。則有邪正緩急之殊,而為表為裏,亦有經絡臟腑之別,若邪在於絡,絡邪病表,故肌膚不仁。邪在於經,經邪病裏,筋骨滯而不勝。邪入於腑,則胃腑燥熱,其支脈絡心,大妨神氣之出入,即不識人。邪入於臟,心腎二臟,俱連舌本,臟氣厥而不至舌下,故舌即難言,且廉泉亦開,吐涎。

【補曰】絡脈空虛,《金匱》凡兩見。《水氣門》曰:「浮則絡脈虛,水氣皮膚。」其與此不同者,蓋因彼有小便難證。脈是血管,脈絡虛空則血管縮小,氣管空虛,水不走小便,則從氣管鬆處走出膜腠間而為腫也。此絡脈空虛,亦是氣管放鬆,然無水邪從內乘之,而有風邪從外乘之,則為中風,以其氣管虛鬆,是以風邪得居於膜腠而不瀉去也。此兩語互參之,則知空處容邪之理矣。風邪中人本速,然留伏有地則反緩而不行。正氣循行本緩,然機關失利則反急而增劇。正氣引邪則令人或左或右喎僻,而不得如其常也。正氣何以與邪風相引哉?觀於天地之風而知之矣。西洋氣學云:「天地空氣,既有冷熱,則能起風,因空氣熱即漲而上升,他處冷空氣即來補之。如熱帶內氣候常熱,則氣漲而上升,南北兩極氣候常冷,則風向熱帶吹來,至赤道相遇,復分而吹向兩極,如此循環幾不息也。夏則北極熱而風自南來,冬則南極熱而風自北來,晝則陸熱於水,故風從水至;夜則水熱於陸,故風從陸至。」此即風與氣相引之理矣。是以正氣趨左則邪氣從右赴之,正氣趨右則邪氣又從左赴之,左右抽風之理可以證明矣。又凡西洋論風,皆是冷熱相引,則知人之中風,其邪正相引者,亦仍是冷與熱之相引而已。故仲景用藥,亦多是寒熱互用。侯氏黑散治冷也,而必用黃芩。風引湯治熱也,而必用乾薑,後人不明冷熱相引之理,每於二方有疑竇。豈知仲景通造化之微者哉!絡者,脈之散者也,在皮膚肌肉之間,邪客於此,正氣不達則此間之肌肉死,不知痛癢,為肌膚不仁也。經者,脈之大者也。十二經皆起於手足,邪客之則手足之氣不貫不運,即重而不舉。血之在手足者,為邪所阻,則滯而不行,為死血。氣之趨手足者,為邪所戀,則流而不返為痰水,是以重不勝也。腑指胃腑,言邪入於胃,胃脈上通於心,邪氣生痰聚血,上迷心竅,即不識人。邪入於臟指心臟言,各家多兼腎言,然觀西洋熱帶赤道,吸引風起之義推之,則人之心應赤道之日,其吸引風邪與熱帶引風無異,故中風總是入心者多矣。開竅於舌,脈絡舌本,血脈凝濇,舌強不能言矣。陰血者,魄也,血亂於心中則魄死神迷。氣化者,津也,氣聚於空竅則津結為涎,舌下氣不收攝,故口吐涎。此節是仲景論中風之正文,凡後人中痰、中氣、中火、中寒、類中諸證,皆包在內,後人不知此義而另立名目,至陳修園又欲將後人之論屏於中風門外,皆未深知此段義也。

此為初病中風之偏於寒者,而詳其證之遞深也。師未出方,徐忠可云:「節下侯氏黑散即次之,疑係此證之方。」然余謂四肢煩重,心中寒甚者為的劑,若風火交煽,喻嘉言取用驅風至寶膏甚妙,方用防風二兩半、白朮一兩半、芍藥二兩半、芒硝五錢、生石膏一兩、滑石三兩、當歸二兩半、黃芩一兩、甘草二兩、大黃五錢、連翹五錢、川芎三兩半、麻黃五錢、天麻一兩、山梔子五錢、荊芥五錢、黃柏五錢、桔梗一兩、薄荷五錢、熟地黃一兩、羌活一兩、人參一兩、全蠍五錢、細辛五錢、黃連五錢、獨活一兩,共二十六味為末,煉蜜丸彈子大,每服一丸,細嚼,茶酒任下,臨臥服,但此方醫者病人或疑其散,或疑其攻,或疑其雜,往往不肯服而死,蓋有命焉,不可強也。呂純陽大丸更效。

【又按】風中經絡入腑者,可用驅風至寶膏,若入臟,最防進入於心,宜用侯氏黑散,於驅補之中,行其堵截之法,至於風引湯,按法用之,無往不利。

侯氏黑散,治大風,四肢煩重,心中惡寒不足者。外臺治風癲。

【徐忠可云】此為中風家挾寒而未變熱者治法之準則也。謂風從外入,挾寒作勢,此為大風,證見四肢煩重,豈非四肢為諸陽之本,為邪所痺,而陽氣不運乎!然但見於四肢,不猶愈體重不勝乎!證又見心中惡寒不足,豈非漸欲凌心乎!然燥熱猶未乘心,不猶愈於不識人乎!故侯氏黑散用參、苓、歸、芎補其氣血為君,菊花、白朮、牡蠣養肝脾腎為臣,而加防風、桂枝以行痺著之氣,細辛、乾薑以驅內伏之寒,兼桔梗、黃芩以開提肺熱為佐,礬石所至,除濕解毒,收濇心氣,酒力營運周身為使,庶舊風盡出,新風不受,且必為散,酒飲至六十日止,又常冷食,使藥積腹中不下,蓋邪漸侵心,不惡熱而惡寒,其由陰寒可知,若胸中之陽不治,風必不出,太陽之氣,行於胸中,徐氏此註,精細之至。故先以藥填塞胸中之空竅,壯其中氣,而邪不內入,勢必外消,此即《內經》所謂塞其空竅,是為良工之理,若專治其表裏,風邪非不外出,而重門洞開,出而復入,勢將莫御耳。

【男元犀按】徐氏煞此九個字,真閱歷有得之言,不可順口讀去。

侯氏黑散方此方主補虛以熄其風。

菊花四十分,白朮、防風各十分,桔梗八分,黃芩五分,細辛、乾薑、人參、茯苓、當歸、川芎、牡蠣、礬石、桂枝各三分。

上十四味,杵為散,酒服方寸匕,日一服,初服二十日,溫酒調服,禁一切魚肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即藥積腹中不下也,熱食即下矣,冷食自能助藥力。

【喻嘉言云】方中取用礬石以固濇諸藥,使之積留不散,以漸填空竅,必服之日久,風自以漸而息,所以初服二十日,不得不用溫酒調下,以開其痺著,以後則禁諸熱食,惟宜冷食,如此再四十日,則藥積腹中不下,而空竅塞矣。空竅填則舊風盡出,新風不受矣。蓋礬惟得冷即止,得熱即行,故囑云熱食即下矣。冷食自能助藥力,抑何用意之微耶。

【愚按】風家挾寒,雖未變熱,而風為陽邪,其變甚速,觀此方除熱之品,與祛寒之品並用,可見也。高明如尤在涇,尚有疑義,甚矣!讀書之難也。余每用此方,病家惑於人言而不敢服,輒致重證莫救,不得已遵喻嘉言法,用驅風至寶膏,或借用後卷婦人門竹葉湯,一日兩服多效,然亦有不得不用此散者,亦必預制以送,不明告其方,以杜庸俗人之論說也。

【犀按王晉三云】陳雲來謂《金匱》侯氏黑散,係宋人校正,附入唐人之方,因逸之,其辨論頗詳,而喻嘉言獨贊其立方之妙,驅風補虛行堵截之法,良非思議可到。方中取用礬石以固濇諸藥,冷服四十日,使之留積不散,以漸填其空竅,則風自熄而不生矣。此段議論,獨開千古之秘,誠為治中風之要旨。讀方下云:「初服二十日,用溫酒調。」是不欲其遽填也。後服六十日並宜冷食,則一任填空竅矣。未填竅本之《內經》:「久塞其空,是謂良工」之語,煞有來歷。

又有中風而偏於風者,亦辨其脈於寸口。寸口脈遲而緩,遲者,行之不及,不及則為寒,緩者,至而無力,無力則為虛,營行脈中,沉而見緩則為亡血,衛行脈外,浮而見緩則為中風,然營衛俱在膚表與肌腠,尚未中經也,若邪氣中經,營衛氣弱,津血凝滯,則身癢而癮疹,若心氣不足,邪氣入中,則邪混胸中,阻遏正氣,為胸滿而短氣。

此為中風之偏於風者,而詳其證之遞深也。風為陽邪,其脈主緩,師未出方。徐忠可云:「下節即以風引湯次之。」疑係此證之方,余甚服其識,然與驅風至寶膏互服亦妙。

此節以遲脈託出緩脈,言遲則為寒者,以扇動之氣雖寒,而自人受之,則為陽邪,故分疏營衛二句,單承緩而不言遲,則可知其所獨重矣。

風引湯:除熱癱癇。

【徐忠可云】風邪內進,則火熱內生,五臟亢甚,進歸入心,故以桂甘龍牡,通陽氣安心腎為君,然厥陰風木,與少陽相火同居,火發必風生,風生必挾木勢侮其脾土,故脾氣不行,聚液成痰,流注四末,因成癱瘓,故用大黃以蕩滌風火濕熱之邪為臣,隨用乾薑之止而不行者以補之為反佐,又取滑石、石膏,清金以伐其木,赤白石脂厚土以除其濕,寒水石以助腎水之陰,紫石英以補心神之虛為使,故大人小兒風引驚癇皆主之,何後世以為石藥過多而不用,反用腦麝以致其氣,花蛇以增惡毒耶!

【愚按】用前方而尚恐其不及者,宜黃連阿膠湯,從少陰之本以救之,餘熱不除,虛羸少氣,近於痿證者,以竹葉石膏湯清補之,二方如神。

風引湯方此方主清熱以除其風。

大黃、乾薑愚按應減半用、龍骨各四兩,桂枝、甘草、牡蠣各二兩愚按此品應加倍,寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六兩。

上十二味杵,粗篩,以韋囊盛之,取三指撮,井花水三升,煎三沸,溫服一升,治大人風引,小兒驚癇瘛瘲,日數發,醫所不療,除熱方。

【巢氏云】腳氣宜風引湯,按喻嘉言云:「本文有正氣引邪,喎僻不遂等語,故立方即以風引名之。」

【元犀按】大人中風牽引,小兒驚癇瘈瘲,正火熱生風,五臟亢盛,及其歸進入心,其治同也。此方用大黃為君,以蕩除風火熱濕之邪。取乾薑之止而不行者以補之。用桂枝、甘草以緩其勢。又用石藥之濇以堵其路,而石藥之中又取滑石、石膏清金以平其木。白赤石脂厚土以除其濕。龍骨、牡蠣以斂其精神魂魄之紛馳。用寒水石以助腎之真陰不為陽光所爍。更用紫石英以補心神之虛,恐心不明而十二經危也。明此以治入臟之風,游刃有餘矣。後人以石藥過多而棄之,昧孰甚焉。

更有防己地黃湯:治風進入心,風乘火勢,火藉風威,其病如狂狀,妄行,獨語不休,熱進於內,而外反無熱,浮為風之本脈,而風火交煽,其脈浮。

此亦風進入心之治法也,徐靈胎云:「此方他藥輕而生地獨重,乃治血中之風也,此等法最宜細玩。」

【愚按】《金匱》書寥寥數語,讀者疑其未備,然而所包者廣也。中風以少陰為主,此節言風進手少陰之證,出其方治曰:「病如狂狀,妄行,獨語不休」者,蓋以手少陰心火也。陽邪進之,則風乘火勢,火借風威,其見證無非動象。曰無熱者,熱歸於內,外反無熱,即《傷寒論》桂枝二越婢一湯證,外無大熱之例也。曰其脈浮者,風火屬陽之本象也。然有正面,即有對面,手足少陰,可一而二之,實二而一之者也。考之唐宋後各家之論中風,曰昏迷不醒等證,其不為狂狀可知也。曰卒倒口噤等證,其不為妄行獨語可知也。曰面如妝朱,可知寒盛於下,格陽於上,不能無熱也。曰冷汗不止,可知其四肢厥逆,不止無熱也。曰脈脫,曰無脈,又將何以言浮乎?蓋以足少陰腎水也,陰邪進之,則寒水相遭,寒冰徹骨,其見證無非靜象,方書用三生飲一兩,薛立齋又加人參一兩者,蓋指此也。若痰涎如湧,三因白散可用,真陽上脫,氣喘痰鳴,黑錫丹可用,凡此皆為四逆證中風之例,究非中風之本證,其證散見於《傷寒論》中,《金匱》辟之於中風門外,所以示立法之純也。

防己地黃湯方

防己、甘草各一分,桂枝、防風各三分。

上四味,以酒一杯漬之,絞取汁,生地黃二斤,㕮咀蒸之,如斗米飯久,以銅器盛藥汁,更絞地黃汁,和分再服。按:此方表裏兼治,後人驅風至寶膏方,從此方悟出。

【徐靈胎云】生漬取青汁,歸之於陽,以散邪熱。蒸取濃汁歸之於陰,以養血。此皆治風邪歸附於心,而為癲癇驚狂之病,與中風痺自當另看。

頭風摩散方

大附子一枚,鹽等分。

上二味為散,沐了,以方寸匕摩疾上,令藥力行。

此言偏頭風之治法也,附子辛熱以劫之,鹽之鹹寒以清之,內服恐助其火,火動而風愈乘其勢矣,茲用外摩之法,法捷而無他弊,且軀殼之病,《內經》多用外法,如馬膏桑鉤及熨法皆是,今人不講久矣。

【愚按】中風,大證也。《內經》與風痺風懿等證並論,讀者莫得其要,後世主火主氣、主血、主痰、主虛,紛紛不一,而且以真中、類中分門,張景岳又以非風另立一門,而中風究系何病,究用何方,茫然無據,每致患者十難救一,今讀《金匱》此論,以風字專指八方之風,中字從外入內,如矢之射人一般,病從太陽而起,在外在腑者為淺,在內在臟者為深,進於少陰者為較重,何等明亮,何等直捷,何等精粹,間有言之未盡者,余於小註總註,遵先生之大旨而補之,庶無駁而不純,偏而不舉之憾,其云「邪在於絡」二句,言絡邪病表,在六經之表也。其云「邪在於經」二句,言經邪病裏,在六經之裏也。其云「邪入於腑,即不識人」二句,腑指陽明之胃腑也。其云「邪入於臟,舌即難言」二句,臟指少陰之臟也。均以風引湯為主,余又以驅風至寶膏佐之。本卷附方,亦可消息而借用之,但不可令喧客奪主耳,而第一方侯氏黑散,為逐風填竅之神劑,凡中風證初患未經變熱者宜之,病後尤賴以收功,免致再患,為終身之廢疾。《金匱》論只七節,方只四首,其實論外有論,方外有方,所貴讀者之善悟也。江西喻嘉言喜讀仲景書,著《醫門法律》,全錄《金匱》原文,而參以時說,以致奪朱亂雅,其中有彼善於此者,如資壽解語湯,治中風脾緩,舌強不語,半身不遂等症。方用防風、炮附子、天麻、酸棗仁各一錢,肉桂、羚羊角各八分,羌活、甘草各五分,水煎,入竹瀝二匙,薑汁一滴服,又於此方去羌活,加熟地黃、枸杞子、菊花、胡麻仁、天門冬,治腎虛風入不語。以少陰脈榮舌本也。又補錄地黃飲子方,治舌喑不能言,足廢不能用,以腎虛氣厥不至舌下,方用熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、石斛、炮附子、五味子、白茯苓、石菖蒲、遠志、肉桂、麥冬各五分,加生薑五片,棗二枚,薄荷五葉,水一杯半,煎八分服。嘉言引此數方,大與《金匱》所論相反,後人遵其法而多誤,《醫學梯堦》譏其駁雜,信不誣也。余在直隸供職,著《金匱淺註》,此一證稿經三易,忽於防己地黃湯證,從對面反面處會悟,遂不禁拍案大呼曰:「風為陽邪,爛熟語,大有精義,他若陰邪為病,如三生飲、三因白散、黑錫丹等法,當辟之於中風門外,即如加味六君子湯,嘉言註云:『治四肢不舉,屬於脾土虛者,須用此以治其本,不可加入風藥,方用人參、白朮、茯苓、甘草、陳皮、半夏各一錢,麥門冬三錢,薑三片,棗二枚,水二杯,煎六分,加竹瀝一小杯溫服。口渴者,去半夏,加葳蕤、石膏,虛甚不熱者,加附子。』此亦主虛而立論,或為善後調理之法則可,若中風時,藉此湯培元氣以勝邪,亦何異於閉門而追寇哉!」

病有遞歷關節而為痛者,名曰歷節,大抵由於肝腎先虛,而心陽復鬱而起,診其兩手寸關尺之寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝,脈象如此,肝腎之虛可知也。然人身之汗,由於心液所化,今汗出入水中,雖有形之水,不能直入,而無形之寒氣,從汗孔而內侵,如水傷心,蓋心火也,水水也。外水內火,鬱為濕熱,則病成歷節痛。黃汗亦時出,然此非中風不遂者比,曰歷節。

此言歷節之病,明其病因,大抵寒鬱其熱,究其病源,大抵虛致邪聚也,然「汗出入水」四字,言寒熱互搏,不過於最易見者示其端,惟善讀《易》者,可以悟其理也。

【尤在涇云】此證若非肝腎先虛,則雖得水氣,未必便入筋骨,非水濕內侵,則肝腎雖虛,未必便成歷節,仲景明其委而先溯其源,以為歷節多從虛得之也。

【又云】後《水氣篇》中云:「黃汗之病,以汗出入水中浴,水從汗孔入得之。」合觀二條,知歷節黃汗,為同源異流之病,其瘀鬱上焦者,則為黃汗,其並傷筋骨者,則為歷節也。

【補曰】汗出入水,水從孔入,是入膜腠膏油之間,蒸發脾土之色,則為黃汗,不為歷節也。以水居氣分之間,不干血分,故不發痛,惟水傷血分,血凝而氣不得通,始發痛,故此云如水傷心,歷節痛。心主血脈,血分阻而不通,則歷節痛,與黃汗之水入膜腠者不同,雖亦有兼黃汗者,然使其不傷血分,決不作痛,黃汗之與歷節,其分別處正在血分、氣分之不同也。修園於此,尚未分曉,按下文言風血相搏,則知歷節總屬血分,有黃汗出者,乃兼氣分者也。

亦有濕熱在內,因風而成歷節者,難以一言括其病由,惟以「飲酒汗出當風所致」八個字,淺淺言之,人可共曉,然致之則有三,一曰在胃,胃脈取之趺陽,若趺陽脈浮而滑,滑本主實,今診其脈滑則知其穀氣實,然則穀何以不行而實,豈非酒濕先傷之乎!浮為陽象,今診其脈浮則知其胃熱而汗自出。然則胃何以致熱,豈非風搏其濕而化熱乎!一曰在腎,腎脈取之太溪,亦謂之少陰脈,若少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣。然則風何以得至於少陰,豈非因酒濕挾風乘之乎!一曰肥盛之人,若肥不滑而為濇小,便知因濕阻滯而短氣,因風作使而自汗出,風濕相搏,則歷節疼不可屈伸,然則肥人多濕,其脈宜滑,今何以反見濇小,豈非酒濕困之乎!且汗出之後,其痛宜從汗而解,今何以汗出而疼不可忍,豈非濕而挾風乎!三證不同,而因濕熱而受風則一,可以一言斷之曰,此皆飲酒汗出當風所致。

此節分三段,皆言飲酒汗出當風,而成歷節也。飲酒主濕熱而言,凡濕熱內盛之人,皆以飲酒例之,與上節汗出入水,俱宜活看,上節拈出水字為例,以陰邪鬱其內熱者,視諸此也。此節拈出風字為例,以陽邪搏其濕熱者,視諸此也。

【正曰】此分三節,各有實義,修園必牽合為一章,則義反隘矣。首節言滑則穀氣化,而有積熱;浮則汗自出,而招外風,風熱相搏則骨節痛。此實熱挾風之歷節痛也,意見言外,或有缺文未可知也。次節是言少陰,心主血脈,血虛生風則為歷節,風血相搏,尤屬此證之正義,非閒文也,幸勿以為過脈之語,故此一節,尤不可略。下一節飲酒汗出當風,又是一義,若一牽連,反不賅洽。

上言脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋等,尚未出方,茲更申言其虛極之證,而補其方。諸肢節疼痛,歷節之證既成也。身體尪羸,其虛證一望便見,而且腳腫如脫,氣絕於下,頭眩,短氣,氣虛於上,溫溫欲吐,氣逆於中,此三焦氣血兩虛,以桂枝芍藥知母湯主之。

此言肝腎俱虛,虛極而營衛三焦亦因之而俱病也。

【徐忠可云】桂枝行陽,知芍養陰,方中藥品頗多,獨挈此三味以名方者,以此證陰陽俱痺也。【又云】欲制其寒,則上之鬱熱已甚,欲治其熱,則下之肝腎已痺,故桂芍知附,寒熱辛苦並用而各當也。

【補曰】此節合下節,意義一也。諸肢節,謂四肢各處皆疼痛,即下節四屬斷絕之證也。身體尪羸,即下節身體羸瘦之證也。腳腫如脫,即下節獨足腫大之證也。按歷節之正證,只是風血相搏,疼痛如掣,仲景不立方,以為人所易知,不煩再贅,惟此節與下節是營衛虛之歷節,乃變證中之至微者也,故詳言之。下節有黃汗,此節無之,而有頭眩短氣,嗢嗢欲吐,以見或有此證無彼證,或有彼證無此證,總是三焦虛氣,乃見以上三證也。用藥之義,詳於下節。【再按】仲景所稱頭眩氣短,多是水結,欲吐、乾嘔、噦呃,多是火逆,歷節乃寒閉其火,血阻其氣,故間有此證。

桂枝芍藥知母湯方

桂枝四兩,芍藥三兩,甘草、麻黃、附子各二兩,白朮、知母、防風各四兩,生薑五兩。

上九味,以水七升,先煮麻黃減二升,去上沫,納諸藥品,煎取二升,溫服七合,日三服。

【元犀按】用桂枝湯去棗加麻黃,以助其通陽。加白朮、防風以伸其脾氣。芍藥、附子、知母以調其陰陽。多用生薑以平其嘔逆。

上言因虛而病歷節,既出其方治矣,而所以致虛之由,未言也。蓋致虛之由,不止一端,因虛而病,不止歷節一證,茲請更詳其病由,兼別其疑似,如飲食間酸則病肝而傷筋,筋傷則不收持而緩,名曰泄。鹹則病腎而傷骨,骨傷則不能立而痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰斷泄。斷泄者,營氣涸流而不通,營不通則衛不獨行,營衛俱微,蓋營衛者,水穀之氣,三焦受氣於水穀,而四肢秉氣於三焦,故營衛微,則三焦氣乏,而無所御,四屬失養而斷絕,由是精微不化於上,而身體羸瘦,陰濁全注於下,他處瘦小,而獨足腫大,而且黃汗出,脛常冷,此肝腎雖虛,不由於濕當風所致,不成歷節,絕無發熱之證也。假令發熱,便為歷節也。

【補曰】枯泄斷泄之名,不能詳考,然其大意,傷骨傷筋,總見肝血腎氣兩受傷也。血為營,主於肝,血傷則榮氣不通,血脈凝濇。氣為衛,生於腎,氣傷則衛氣不達。《內經》云:「榮行脈中,衛行脈外。」榮行五十度而復於肺,衛氣晝行於陽,夜行於陰,平旦行盡,而大會榮氣於肺,衛會而榮乃和,榮通而衛不滯,若榮氣不通則衛不獨行。榮衛往來之道路,則在三焦膜腠之中,三焦內為油網,外為白膜,包肉連筋,外達皮毛,連屬四肢,皆三焦所統御也。若營衛俱微,三焦不能統御內外,其四肢焦膜連屬於筋者,皆斷絕而無榮衛以達之,則手肘銷削。其外之膜油不充,則身體羸瘦。下焦衛氣不振,水獨走足而腫大,脛亦獨冷,而榮血鬱於膜腠之中,則發黃汗。蓋榮血遏其衛氣,相蒸則為黃,若發熱而足脛冷,則是下焦衛陽出與榮爭,遂發為歷節痛。故方用桂附,以振衛陽;用薑防麻黃以達衛陽,使衛陽出於榮中,則榮氣通矣。用知母以清血中鬱熱,用白芍以行血中之滯,使榮血清暢則衛氣行矣。甘草、白朮以助營衛,榮衛通行,三焦暢旺,則有以充用於身而諸症愈。本註於榮衛三焦,未能透解。

此承上節肝腎俱虛證,而究其致虛之由,而推廣言之,又以因虛成病,不發熱者為勞傷,而發熱者為歷節,虛同而證則不同也。

【正曰】不發熱者,名黃汗,仲景已有明文,何得云為勞傷哉?此語蛇足。

【徐忠可云】歷節與黃汗最難辨,觀仲景兩言,假令發熱便為歷節,似歷節有熱,而黃汗無熱,然仲景敘黃汗,又每曰身熱,則知黃汗亦可有熱,總無不熱之歷節耳,若黃汗由汗出入水中浴,歷節亦有由汗出入水而水傷心,故黃汗汗黃,歷節或亦汗黃,則知歷節之汗亦有不黃,總無汗不黃之黃汗耳,若歷節言肢節疼,言疼痛如掣,黃汗不言疼痛,則知肢節痛,歷節所獨也。若黃汗言渴,言四肢頭面腫,言上焦有寒,其口多涎,言胸中窒不能食,反掣痛,暮躁不得眠,而歷節但有足腫、黃汗,則知以上證,皆黃汗所獨也,是者何也,若是者何也。黃汗歷節,皆是濕鬱成熱,逡巡不已,但歷節之濕,邪流關節,黃汗之濕,邪聚膈間,故黃汗無肢節痛,而歷節少上焦證也。

病歷節不可屈伸,疼痛,上既言其證,今可補其方,以烏頭湯主之。

【尤在涇云】此治寒濕歷節之正法也。

【徐忠可云】病歷節,括足腫發熱言,承上文也。按足腫而膝脛不冷,似可加黃柏、知母。

【正曰】徐註以此節為承上文,非也。仲景一部書,每於正證,多不出方。蓋當時醫學尚明,正病正法,人人易知,惟變證變法,人多不知,故仲景之文,每詳於變而略於證,亦是《春秋》正例,《公羊》多略之,而《春秋》變例特加詳焉,同一意也。此烏頭湯,即純治寒濕歷節之變證。歷節多是風濕挾熱,此則純是寒,曰不可屈伸,則歷節而兼拘急,證亦略異,乃歷節之變證也,故以烏頭湯主之。徐註以此方,合於上節則大刺謬,在己亦知其非,又遷就曰:「似可加黃柏、知母。」安知仲景書意哉?修園以為承上飲酒汗出節,然彼有脈濇、短氣、汗出等證,與此又不同。

烏頭湯方:亦治腳氣疼痛不可屈伸。

麻黃、芍藥、黃耆、甘草各三兩炙,烏頭五枚㕮咀,以蜜三升煎服一升即無烏頭大附子亦可。

上四味,以水三升,煮取一升,去滓,納蜜煎中,更煎之,服七合,不知,盡服之。

【尤在涇云】此治寒濕歷節之正法也。寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去,而病在筋節,又非皮毛之邪可以汗而散者,故以黃耆之補,白芍之平,甘草之補,牽制二物,俾得深入而去濕邪。如衛瓘監鍾鄧入蜀,使其成功而不及於亂,乃制方之要妙也。

礬石湯:治腳氣衝心。礬石二兩。

上一味,以漿水一斗五升,煎三五沸,浸腳良。

此腳氣外治之方也。前云:「疼痛不可屈伸,以烏頭湯主之。」至於衝心重證,似難以外法幸功,然衝心是腎水挾腳氣以凌心,而礬能卻水,兼能護心,所以為妙。想必以烏頭湯內服後,又以此湯外浸也。

【正曰】此章論歷節,而附及腳氣者,藉以辨歷節之證,有似腳氣而非腳氣也。乃主中之賓,故治亦僅見一斑,非礬石一味,便足盡腳氣之治,讀者當會言外之意。蓋腳氣證,仲景又詳於趺蹶轉筋門,便知此是主中之賓也。必牽烏頭湯解,謬矣。

【尤在涇云】腳氣之病,濕傷於下,而氣衝於上。礬石味酸濇,性燥能卻水收濕解毒,毒解濕收,上衝自止。

附方:考岐伯謂中風有四:一曰偏枯,半身不遂。二曰風痱,於身無所痛,四肢不收。三曰風懿,奄忽不知人。四曰風痺,諸痺類風狀。風懿,即該中風卒倒內,《金匱》不重舉。

《古今錄驗》續命湯:治中風痱,身體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉側。

麻黃、桂枝、甘草、乾薑、石膏、當歸、人參各三兩,杏仁四十粒,川芎一兩五錢。

上九味,以水一斗,煮取四升,溫服一升,當小汗,薄覆,脊憑几坐,汗出則愈,不汗更服,無所禁,勿當風,並治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫。

【徐忠可云】痱者,痺之別名也。因營衛素虛,風入而痺之,故外之營衛痺,而身體不能自收持,或拘急不得轉側,內之營衛痺,而口不能言,冒昧不知痛處,因從外感來,故以麻黃湯行其營衛,乾薑、石膏調其寒熱,而加芎歸參草以養其虛。必得小汗者,使邪仍從表出也。若但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫,此風入而痺其胸膈之氣,使肺氣不得通行,獨逆而上攻面目,故亦主之。

【元犀按】風,陽邪也,氣通於肝。痱,閉也,風入閉塞其毛竅,阻滯榮衛不行也。蓋風多挾寒,初中時,由皮膚而入,以漸而深入於內,鬱久則化熱,熱則傷陰,陰傷內無以養其臟腑,外不能充於形骸,此即身體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處,所由來也。主以《古今錄驗》續命湯者,取其祛風走表,安內攘外,旋轉上下也。方中麻黃、桂枝、乾薑、杏仁、甘草、石膏,以發其肌表之風邪,兼理其內鬱之熱,又以人參、當歸、芎藭補血調氣,領麻黃、石膏等藥穿筋骨,通經絡,調榮衛,出肌表之邪,是則此方從內達外,圓轉周身,驅邪開痱,無有不到,稱曰《古今錄驗》續命湯,其命名豈淺哉?

《千金》三黃湯:治中風,手足拘急,百節疼痛,煩熱,心亂,惡寒,經日不欲飲食。

麻黃五分,獨活四分,細辛、黃耆各二分,黃芩三分。

上五味,以水六升,煮取二升,分溫三服,一服小汗出,二服大汗出。心熱加大黃二分,腹滿加枳實一枚,氣逆加人參三分,悸加牡蠣三分,渴加栝蔞根三分,先有寒,<加附子一枚。

【徐忠可云】此風入營衛肢節之間,擾亂既久,因而邪襲腎府,手足拘急,陽不運也。百節疼痛,陰不通也。煩熱心亂,熱攻於心也。惡寒,經日不欲飲食,腎家受邪,不能交心關胃也。故以麻黃通陽開痺,而合薑耆以走肌肉,合黃芩以清邪熱,獨活、細辛專攻腎邪為主,而心熱、腹滿、氣逆、悸、渴及先有寒,各立加法,為邪入內者治法之準繩也。

【犀按】此附治風中太少,通護陰陽,驅邪之方也。足太陰屬脾主四肢,手足拘急,惡寒,經日不欲飲食者,脾不運也。手少陰屬心主神,心病則神昏,故心亂而發煩熱也。足少陰屬腎主筋骨,病則百節疼痛也。方用麻黃、黃耆,入太陰宣陽發表,淨脾中之邪,以黃芩清其心熱以止煩,又用細辛、獨活入腎,穿經骨以散腎邪,此主治之大意也。方下氣逆加人參等六法,其意未會,不敢強解,留俟後之學者。

近效朮附湯:治風虛頭重眩苦極,不知食味,暖肌補中,益精氣。

白朮一兩,附子一枚半炮去皮,甘草一兩炙。

上三味銼,每五錢匕,薑五片,棗一枚,水盞半,煎七分,去滓,溫服。

【按喻嘉言云】經謂:「內奪而厥,則為風痱。」仲景見成方中,有治外感風邪,兼治內傷不足者,有合經意,取其三方,以示法程。一則曰《古今錄驗》續命湯,治營衛素虛而風入者。再則曰《千金》三黃湯,治虛熱內熾而風入者。三則曰近效朮附湯,治風已入臟,脾腎兩虛,兼諸痺類風狀者,學人當會仲景意,而於淺深寒熱之間,以三隅反矣。

【喻嘉言又云】此方不用風藥,但以附子暖其水臟,水土一暖,則濁陰之氣盡趨於下,而頭重苦眩及食不知味之證除矣。

崔氏八味丸:治腳氣上入,少腹不仁。即腎氣丸。

乾地黃八兩,山茱萸、山藥各四兩,澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩,附子一枚,桂枝一兩。

上八味末之,煉蜜丸梧子大,酒下十五丸,日再服。按宜服三錢。

【按】漢之一兩,今之三錢零,此方附子用一枚,計今之法碼,重應一兩,此方地黃應用二兩六錢六分,山藥、山茱萸應用一兩三錢三分,澤瀉、茯苓、丹皮應用一兩,桂枝應用三錢三分,附子一枚應用一兩,今人分兩多誤,今特核正,如若多用,照此遞加。

《千金》越婢加朮湯:治內極熱則身體津脫,腠理開,汗大泄,厲風氣,下焦腳弱。

麻黃六兩,石膏半斤,生薑二兩,甘草二兩,白朮四兩,大棗十五枚。

上六味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分三服,惡風加附子一枚。

【元犀按】方中朮甘薑棗,所以維正氣之根,不使陽隨汗出,陰隨熱化也。惡風加附子者,所以預防其亡陽也。

血痺虛勞病脈證並治第六

問曰:「血痺之病,從何得之?」師曰:「夫尊榮之人,形樂而志苦,志苦故骨弱,形樂故肌膚盛,然骨弱則不能耐勞,肌膚盛則氣不固,若重因疲勞則汗出,汗後愈疲而嗜臥不時動搖,加被微風,遂得而乾之。風與血相搏,是為血痺,但以血痺人兩手寸關尺六部自微濇,一見脈微,則知其陽之不足,一見脈濇,則知其陰之多阻,而其邪入之處,寸口,以左寸之心主營,右寸之肺主衛也,今診其關上之寸口小緊,緊為邪徵,又合各部之微濇,可知陽傷,而邪因以阻其陰,必得氣通,而血方可循其度,宜針引陽氣,令脈和緊去則愈。」

此言血痺之症,由於質虛勞倦,列於虛勞之上,與他痺須當分別也。

【正曰】以志苦解骨弱,既非尊榮人之定情,亦非致骨弱之定理。脈微濇在寸口是一句,註將微濇分屬六部,而在寸口三字,謂是邪入心肺,不免添設。關上小緊,據下節寸口、關上、尺中分論,則知關上即指關脈而言,註謂是關上之寸口,實屬矯強。謹按此節,文頗明順,何必如是之鑿,吾特解之曰:「血痺之證,從何得之?師曰:『夫尊榮人居安處逸,腎陽不振則骨弱,飲食甘美脾陰有餘,則肌膚盛,重因疲勞腎陽外泄,肌膚不固而汗易出,臥時或輾轉帳幄有所搖動,受微風,陽不能衛,陰不能固,遂得血痺、身體疼痛麻木等症。診其脈必微濇見於寸口,知其陽虛也。關屬中土,關上小緊,知其肌膚為寒所滯,致陰血凝濇之故。合論之總是氣虛血滯,故宜針引陽氣,令微濇之脈和,而小緊之脈去則愈。』富貴人確有此種病也,修園之註欠明。」

血痺症脈之通體,陰陽俱微,前言微濇,今言微而不言濇,以濇即在微中也。寸口脈在關上者亦微,尺中小緊,前言緊在關上之寸口,今言緊在尺中,非前後矛盾也。邪自營衛而入,故緊止見於寸口,既入之後,邪搏於陰而不去,故緊又見於尺中也。外證身體不仁,如風痺之狀,其實非風,以黃耆桂枝五物湯主之。經云:「陰陽形氣俱不足者,勿刺以針,而調以甘藥。」茲方和營之滯,助衛之行,甘藥中亦寓針引陽氣之意也。

此節與上節合看,其義始備,其方即桂枝湯,妙在以耆易草,倍用生薑也。

【正曰】關上二字註,仍指寸口言,實為矯強,吾特解之曰:「血痺證陰血凝濇,由於陽氣不達之故,其脈自應陽寸陰尺俱見微象,或寸口關上兩部脈皆微,而尺中獨見小緊,亦是陽氣虛、陰血濇之象也。寸口、關上、尺中,明是三部對舉,何得誤關上仍作寸口解。」

黃耆桂枝五物湯方

黃耆三兩,芍藥三兩,桂枝三兩,生薑六兩,大棗十二枚。

上五味,以水六升,煮取二升,溫服七合,日三服。

【元犀按】《內經》云:「邪入於陰則為痺。」然血中之邪,以陽氣傷而得入,亦以陽氣通而後出。上節云宜針引陽氣,此節而出此方,即以藥代針引之意也。又按:此即桂枝湯去甘草之緩,加黃耆之強有力者,於氣分中調其血,更妙倍用生薑以宣發其氣,氣行則血不滯而痺除,此夫倡婦隨之理也。

虛勞病,其機一見於脈,即當早治,夫男子平人脈大為七情色慾過度,內損腎精,勢將為勞,脈極虛為饑飽勞役過度,內損脾氣,亦為勞。病者須當治之於早也。

此以大虛二脈,提出虛勞之大綱,意者腎精損則真水不能配火故脈大,脾氣損則穀氣不能內充故脈虛,二脈俱曰為者,言其勢之將成也。《難經》云:「損其脾者,調其飲食,適其寒溫。損其腎者,益其精。」未雨綢繆,其在斯乎!

虛勞病,見於脈者,尚隱而難窺,而徵之於色,則顯而易見。男子面色無澤而淺薄者,主氣不布精而口渴及失血過多而亡血,卒然之頃,或氣不順而心不寧而悸,更診其脈,若於外者,便知其虛也。甚則為真陰失守,孤陽無根,氣散於外,精奪於內之急證,可不畏哉!

此言望色而得其虛,又當參之於脈,而定其真虛與否也。

男子勞而傷陽,陽氣不足,其脈虛沉弦,不關外邪,其身無寒熱,但病短氣裏急,小便不利,面色白,為陽傷之易見者,人可共知,而上虛則眩,當隨自見其目瞑,陽虛陰必走,有時見為鼻衄,丹田氣海關元等穴,俱在少腹,元陽傷則少腹滿,此為勞而傷陽使之然。勞而傷陰之為病,陰病而虛,虛陽愈熾,其脈浮大,手足煩,春夏木火炎盛之際,氣浮於外,則裏愈虛而劇,秋冬金水相生之候,氣斂於內,則不外擾而差,陰虛而陽必蕩,故陰寒精自出,精枯而骨漸痿,故痠削不能行。此為勞而傷陰使之然。男子精氣交虧,氣虧而脈浮弱精虧濇,為得天之稟不足,當無子。蓋其人之精氣定是清冷。

此三節首言勞而傷陽,是承第一節「脈極虛為勞」句來,次言勞而傷陰,是承第一節「脈大為勞」句來,三言精氣俱虧,本於賦稟,是承第二節「脈浮裏虛也」二句來,然陰陽有互根之理,天定勝人,人定亦可勝天,此中調燮補救之道,良醫功同良相,若熟江湖,經走富貴門者,恃有八仙長壽丸、六八味丸、左右歸丸、人參養榮湯、補中益氣湯、金水六君煎、百花膏、加味歸脾湯、加味逍遙散等之快捷方式,不必與言及此也。

【正曰】脈虛沉弦一節是言陰虛,脈浮大一節是言陽虛,註謂上節亦是傷陽誤也。蓋沉弦在裏,陽鬱於內也。故其外無寒熱,面色白雖似虛寒,而其裏急小便不利,目瞑兼衄,少腹滿,俱見內熱壅發之症,是陰虛非陽虛也。其第二節脈浮大為在表,陽浮於外也。陽外浮則陰孤於內,故陰寒精自出,其外雖見手足煩,而其內陽虛也。兩節互勘,極其精細,淺註混而無別,於脈證殊有不合。

以上各證,雖有陰陽之殊,而總不外乎一虛,於虛中求一真面目,當知有精氣神三寶,於精氣神中求一真救治,則惟有桂枝龍骨牡蠣湯一方,謂為失精家之主方,而以上陰陽互見之證,亦在其中,亦且精氣神之為病,千變萬化,無不總括其中。

腎主閉藏,肝主疏泄,失精家,過於疏泄,故少腹弦急,前陰為宗筋之所聚,氣隨精而過泄,故陰頭無氣而自寒,肝開竅於目,黑水神光屬腎,肝腎虛故目眩,腎之華在變,肝藏血,髮者血之餘,肝腎虛故髮落,以上諸症,徵之於脈脈極虛芤遲,為清穀,芤為亡血,虛為失精。然失精家脈復不一,苟脈得諸芤動微緊,男子為陰虛不得陽之固攝而失精,女子為陰虛不得陽之剛正而夢交,桂枝龍骨牡蠣湯主之。是湯也,伊聖闡陰陽造化之微,與小建中等方相表裏,用得其法,則頭頭是道矣。

此為陰虛者出其方也。其方看似失精夢交之專方,而實為以上諸證之總方也。時醫止知桂枝為表藥,龍牡為濇藥,妄測高深,皆不讀《神農本草經》之過也。按自夫失精家至桂枝加龍骨牡蠣湯止,隱承第一節脈大為勞,意言虛陽盛而真陰虛者,故以脈之浮大虛為主,而間有沉弦微緊者,仍露出陽衰之象,蓋以陰根於陽,陰病極則並傷其陽也。故其方以桂枝湯調陰陽,加龍骨、牡蠣以專滋其陰,可知陰虛中又有陰陽之分也,故小註中多以陰陽分析。

又按《小品》云:「虛弱浮熱汗出者,此方除桂枝,加白薇、附子各三分,名曰二加龍骨湯。」蓋以桂性升發,非陰虛火亢者所宜,況此證之汗,因虛陽鼓之而外溢,必得白薇之苦寒瀉火,即是養陰,附子之辛熱導火,亦是養陰,功同腎氣丸,但腎氣丸《金匱》中五見,皆從利小便中而治各證,不若此方之泛應曲當也,究之偏於陰虛者宜此,否則原方及小建中等方,陰陽並理,面面周到,可謂入神。唐王燾《外臺秘要》,多用仲師小品方。

【正曰】此論陽虛不能收攝精血,故脈見虛芤,陽浮於外而不斂也。微緊者,虛寒也,故主用桂枝龍牡湯。修園註此是治陰虛,誤人不淺。

桂枝龍骨牡蠣湯方

桂枝、芍藥、生薑各三兩,甘草二兩炙,龍骨、牡蠣各三兩,大棗十二枚。

上七味,以水七升,煮取三升,分溫三服。

【男元犀按】龍者,天地之神也。龍骨者,龍之所脫也。海者,水之所歸也。牡蠣者,海氣之所結也。古聖人用此二味,絕大議論,今人以「固濇止脫」四字盡之,何其淺也。

《小品》云:「虛弱浮熱汗出者,除桂加白薇一兩五錢,附子一兩,名曰二加龍骨湯。」

【徐氏云】外證得之能解肌去邪氣,內證得之能補虛調陰陽。加龍骨、牡蠣者,以失精夢交為神精間病,非此不足以斂其浮越矣。

【元犀按】徐忠可以龍骨、牡蠣「斂其浮越」四字括之,未免以二味為濇藥,猶有人之見存也。吾於龍之飛潛,見陽之變化莫測,於海之潮汐,見陰之運動不窮。龍骨乃龍之脫換所遺,牡蠣乃海之精英所結,分之為對待之陰陽,合之為各具之陰陽,亦為互根之陰陽,難以一言盡也。其治效無所不包,余亦恐舉一而漏萬,惟能讀《本經》、《內經》、仲景書者,自知其妙。

天雄散方

天雄三兩炮,白朮八兩,桂枝六兩,龍骨三兩。

上四味,杵為散,酒服半錢匕,日三服,不知,稍增之。

【按】天雄藥鋪無真,當以大附子代之。

【尤在涇云】此疑亦後人所附,為補陽攝陰之用也。

【男元犀按】尤註未確,先君移於八味腎氣丸方之後,而詳註之,可謂發前人所未發。

【元犀按】此方雖系後人採取,然卻認出春之腳陽之家,而施以大溫大補大鎮納之劑,可謂有膽有識。方中白朮入脾以納穀,以精生於穀也。桂枝入膀胱以化氣,以精生於氣也。龍骨具龍之性,龍致水以海為家,蓋以精歸於腎,猶水歸於海,而龍得其安宅也。深得《難經》所謂「損其神者益其精」之旨。然天雄不可得,可以附子代之,斷不可泥於小家天雄主上,附子主下之分。

【補曰】上二方皆陽虛失精之治,今多陰虛失精者不可誤用此方也。凡用方當考實,切勿註贊其妙而亡其實也。此方與桂枝加龍骨牡蠣治證同桂枝湯,天雄更能溫腎,言外見此與前方相繼成功也。若移於腎氣丸之後則誤矣。

男子平人,脈虛弱細微者,元陽不足也。陽不足則不能衛外而為固,且陽病而陰不能自長,陰亦不足,故不能自守,而喜盜汗也。人年五六十,陽氣就衰,脈不宜大,而其病脈反大者,非真陽之有餘,乃虛陽之上亢,痺挾之左右兩行,為太陽之經道,太陽為諸陽主氣,陽氣虛則痺而不行也。陽氣以勞而外張,外張則寒動於中,而為腸鳴,火熱以勞而上逆,上逆則與痰相搏,而生於腋下為馬刀,生於頸旁為俠癭者,皆為勞得之。脈沉小遲,三者相並,是陽氣全虛,故名脫氣,氣脫則軀乃空殼,其人疾行則氣竭而喘喝,陽虛則寒,寒盛於外,則手足逆寒,寒盛於中,則為腹滿,甚則溏泄,食不化也。脈輕按弦而重按大,弦則為陽微而遞減,大則為外盛而中芤,減則陽不自振為諸寒,芤則陰不守中虛,虛寒相搏,此名為革。革脈不易明,以弦減芤虛二脈形容之,則不易明者明矣,見此脈者,婦人則不能安胎而半產不能調經而漏下,男子不能統血,則亡血不能藏精,則失精。

自男子平人脈虛弱微細起,至亡血失精止,隱承第一節脈極虛亦為勞意,分四小節,言虛陰盛而真陽衰者,故以脈之沉緊弦細邊為主,而間有芤大者,仍現出陰虛之象,蓋以陽根於陰,陽病極則並傷其陰也,小註中以陰陽分疏,即此故也。下一節約其大要以出方,再下一節,從前方而推進一步,再下一節,以陰陽之總根在下,舉一少腹,一小便,以示一隅之舉也。

【正曰】脈大者,陰虛而陽浮也。陰血不能養經脈,則痺俠背行,老人之喜捶背者是也。馬刀俠癭是肝血不養筋之病,腸鳴亦有熱證,脾陰不化,腸枯濇而氣不暢,此證亦多。修園錯認腸鳴為寒,故註不的確,不知此與下沉小遲,乃一陰一陽之對子,此節脈大,下節脈小,此是陰虛,下是陽虛,互勘自明,幸勿混誤。按仲景論證陰陽俱有,修園偏於從陽,故多差誤,論脈尤葛籐。

陽虛之證,前論頗詳,茲再約其大要,而出其方治。虛勞病如元陽之氣不能內充精血,則營枯而虛,為裏急衄,腹中痛,夢失精,如元陽之氣不能外充四肢口咽,則氣虛而燥,為四肢痠疼,手足煩熱,咽乾口燥,內經云:「勞者溫之。」又云:「調以甘味。」以小建中湯主之。

此為陽虛者出其方也。然小建中湯調其陰陽,和其營衛,建其中氣,其用甚廣,附錄尤註於後。

【尤在涇云】此和陰陽調營衛之法也。夫人生之道,曰陰曰陽,陰陽和平,百疾不生,若陽病不能與陰和,則陰以其寒獨行,為裏急,為腹中痛,而實非陰之盛也。陰病不能與陽和,則陽以其熱獨行,為手足煩熱,為咽乾口燥,而實非陽之熾也。昧者以寒攻熱,以熱攻寒,寒熱內賊,其病益甚,惟以辛甘苦甘,和合成劑,調之使和,則陽就於陰,而寒以溫,陰就於陽,而熱以和,醫之所以貴識其大要也,豈徒云:「寒可治熱,熱可治寒」而已哉!或問:「和陰陽調營衛是矣,而必以建中者何也?」曰:「中者,脾胃也,營衛生成於水穀,而水穀轉輸於脾胃,故中氣立則營衛流行,而不失其和,又中者,四運之軸,而陰陽之機也,故中氣立則陰陽相循,如環無端,而不極於偏,是方甘與辛合而生陽,苦得甘助而生陰,陰陽相生,中氣自立,是故求陰陽之和,必於中氣,求中氣之立者,必以建中也。」

【徐忠可云】勞字從火,未有勞症而不發熱者也。又勞字從力,以火能蝕氣,未有勞症而力不疲者也。人身中不過「陰陽血氣」四字,氣熱則陽盛,血熱則陰盛,然非真盛也。真盛則為氣血方剛,而壯健無病矣。惟陰不能與陽和,陽不能與陰和,故變生以上數節所列之證,陰陽中更有陰陽之分,寒熱互見,醫者當如堪輿家按羅經以定子午,則各向之宜忌,以及兼針之可否,無不可按法而行矣。至於亡血失精,陰虛陽虛皆有之者,陰極能生熱也,故見脈在浮大邊,即當知陰不能維陽。腎為陰之主,務交其心腎而精血自足。見脈在細小邊,即當知陽不能勝陰,脾為陽之主,即補其中氣,而三陽自泰,故仲景特拈此二大扇,以為後人治虛勞之準。至陰虛熱極而燥,此虛勞之壞證也,朱奉議創出滋陰一法,授庸醫以耽延時日,依阿附和之術,大失治虛勞正法,後人見滋陰亦有愈者,乃用參不用參,聚訟不已。豈知仲景以行陽固陰為主,而補中安腎,分別用之,不專恃參,不專滋陰,為恢恢游刃也哉!

【按】陽虛陰虛,古人亦有是說,而朱紫之最混者,薛立齋倡之,張景岳和之,至於今止知多寒者可施耆朮薑附等為陽虛,多熱者可施地冬歸芍等為陰虛,而斯道掃地盡矣。余於前註,亦以陰虛陽虛分析,然而裏急腹中痛,四肢痠疼,手足煩熱,脾虛也。悸,心虛也。衄,肝虛也。失精,腎虛也。咽乾口燥,肺虛也。五臟皆屬於陰,故謂為陰虛之病,然《內經》云:「脾為陰中之至陰。」又云:「陰病治陽。」故必先以溫藥建其脾土,而五臟皆陰,故謂為循環而受益,謂為陽虛,蓋以陰之失陽而虛也。

【男元犀按】血從清道出為鼻衄,從濁道出為吐血,下溢為便血,統屬於衝任督之脈為病,以衝任督之脈,皆屬於肝也。

【男元犀按】此註又從前註深一層立論,陰虛陽虛分解,猶是為中人以下說法。

小建中湯方

桂枝三兩,甘草二兩,芍藥六兩,生薑三兩,飴糖一升,大棗十二枚。

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。

【張心在云】肺損之病,多由五志生火,銷鑠金臟,咳嗽發熱,漸至氣喘側眠,消瘦贏瘠,虛証交集,咽痛失音而不起矣。壯水之主,以制陽光。王冰成法,於理則通,而多不效,其故何歟?竊嘗觀於爐中之火而得之。炊飯者,始用武火,將熟則掩之以灰,飯徐透而不焦黑,則知以灰養火,得火之用而無火之害,斷斷如也。五志之火內燃,溫脾之土以養之,而焰自息。方用小建中湯,虛甚加黃耆,火得所養而不燃,金自清肅。又況飴糖為君,治嗽妙品,且能補土以生金,肺損雖難著手,不患其不可治也,然不獨治肺損,凡五勞七傷,皆可以通治。

虛勞裏虛脈急,以及眩悸喘渴失精亡血腹痛證之不足,相因而至,以黃耆建中湯主之。此一節即前節之證,前節之方,而推展言之也。

【尤在涇云】裏急者,裏虛脈急,腹中當引痛也。諸不足者,陰陽諸脈並俱不足,而眩、悸、喘、渴、失精、亡血等症,相因而至也。急者,緩之必以甘,不足者,補之必以溫,而充虛塞空,則黃耆尤有專長也。

黃耆建中湯方

即小建中湯內加黃耆一兩半,餘依上法。氣短胸滿者加生薑,腹滿者去棗加茯苓一兩半,及療肺虛損不足,補氣加半夏三兩。

【按】氣短何以不加人參,胸滿何以不加橘皮,而俱加生薑乎?腹滿加茯苓,以茯苓不根不苗,得氣化而生,以氣化者氣化,猶為思議可及,而去棗者,恐棗之甘能壅滿,然何以飴糖、甘草之大甘,而不去乎?又何以療及肺虛損不足乎?補氣加半夏,更為匪彝所思,今之醫師,請各陳其所見。

【元犀按】虛勞裏急者,裏虛脈急也。諸不足者,五臟陰精陽氣俱不足也。經云:「陰陽俱不足,補陰則陽脫,瀉陽則陰竭,如是者當調以甘藥。」又云:「針藥所莫及,調以甘藥。」故用小建中湯,君以飴糖。甘草本稼穡作甘之味,以建立中氣,即《內經》所謂:「精不足者,補之以味」是也。又有桂枝、薑、棗之辛甘,以宣上焦陽氣,即《內經》所謂:「辛甘發散為陽」是也。夫氣血生於中焦,中土虛則木邪肆,故用芍藥之苦泄,於土中瀉木,使土木無忤,而精氣以漸而復,虛勞諸不足者,可以應手而得耳。加黃耆者,以補其虛,塞空實腠通絡尤專長也。

虛勞腰痛,為腎氣虛而不行,小腹拘急,小便不利者,為膀胱之氣,虛而不化,以八味腎氣丸主之。

此補言下焦之證治也。八味腎氣丸為溫腎化氣之良方,若小便多者,大為禁劑,自王太僕著《元和經》極贊其功,然用者頗少,至薛立齋以之統治百病,趙養葵之《醫貫》,奉為神丹,李士材、張景岳因之,以治本一說,文其模糊兩可之術,誤人不少。

【又按】《金匱》於桂枝龍骨牡蠣湯後,突出天雄散一方,與前後文不相連貫,論中並無一言及之,以致各註家疑為後人所附,而不知此方絕大議論,方中白朮為補脾聖藥,最得土旺生金,水源不竭,納穀者昌,精生於穀之義,且又得桂枝化太陽之水腑,天雄溫少陰之水臟,水哉!水哉!其體本靜,而川流不息者,氣之動,火之用也。更佐以龍骨者,蓋以龍屬陽,而宅於水,同氣相求,可以斂納散漫之火而歸根,以成陰陽平秘之道,《金匱》於虛勞證,窮到陰陽之總根,而歸之於腎,曰腰痛,曰小腹拘急,曰小便不利,略拈數證,以為一隅之舉,恐八味腎氣丸之力量不及,又立此方,誠為煉石補天手段,其證治方旨,俱未發明者,即《內經》禁方之意,重其道而不輕泄也歟!

八味腎氣丸方見婦人雜病。

虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之。

此方虛勞內外,皆見不足,不止上節所謂裏急諸不足也。不足者補之,前有建中、黃耆建中等法,又合之桂枝加龍牡等法,似無剩義,然諸方補虛則有餘,去風則不足,凡人初患傷風,往往不以為意,久則邪氣漸微,亦或自愈,第恐既愈之後,餘邪未淨,與正氣混為一家,或偶有發熱,偶有盜汗,偶有咳嗽等證。婦人經產之後,尤易招風,凡此皆為虛勞之根蒂,治者不可著意補虛,又不可著意去風,若補散兼用,亦駁雜而滋弊,惟此丸探其氣味化合所以然之妙,故取效如神。

薯蕷丸方

薯蕷三十分,人參七分,白朮六分,茯苓五分,甘草二十分,當歸十分,大棗百枚為膏,桔梗五分,杏仁六分,桂枝十分,芍藥六分,白蘞二分,芎藭六分,麥冬六分,阿膠七分,乾薑三分,防風六分,神麴十分,柴胡五分,豆黃卷十分,乾地黃十分。

上二十一味,末之,煉蜜為丸,如彈子大,空腹酒服一丸,一百丸為劑。

【魏念庭曰】人之元氣在肺,人之元陽在腎,既剝削則難於遽復矣。全賴後天之穀氣資益其生,是榮衛非脾胃不能宣通,而氣血非飲食無由平復也。仲景故為虛勞諸不足,而兼風氣百疾,立此薯蕷丸之法。方中以薯蕷為主,專理脾胃上損下損,至此可以撐持。以人參、白朮、茯苓、乾薑、豆黃卷、大棗、神麴、甘草助之,除濕益氣,而中土之令得行矣。以當歸、芎藭、芍藥、地黃、麥冬、阿膠,養血滋陰,以柴胡、桂枝、防風去邪散熱。以杏仁、桔梗、白蘞下氣開鬱。惟恐虛而有熱之人,滋補之藥上拒不受,故為散其邪熱,開其逆鬱,而氣血平順,補益得納,為至當不易之道也。

又有一種心火熾盛,實由肝鬱而成,木能生火,火盛則肝魂不安,此虛勞兼見之症,亦虛勞常有之症,故特為之分別曰。虛勞,虛煩,不得眠,以酸棗仁湯主之。

此以挾火不得眠者,另作一節,上承風氣,下起瘀血,如制義之小過渡法,行文之變換如此。

酸棗仁湯方

酸棗仁二升,甘草一兩,知母、茯苓各二兩,芎藭一兩。

上五味,以水八升,煮酸棗仁得六升,內諸藥,煮取三升,分溫三服。

【尤在涇云】人寤則魂寓於目,寐則魂藏於肝。虛勞之人,肝氣不榮,故以棗仁補斂之。然不眠由於虛煩,必有燥火痰氣之擾,故以知母、甘草清熱滋燥,茯苓、川芎行氣除痰,皆所以求肝之治而宅其魂也。

【補曰】酸棗仁湯,註甚精切,其餘方註,皆未透。

氣血肉骨筋勞傷,名為五勞。五勞虛極,一身羸瘦,腹滿,不能飲食,傷在脾胃故也。原其受傷之因,或食傷,憂傷,飲傷,房室傷,饑傷,勞傷,以致經絡營衛氣傷,勞熱煎熬,內有乾血,肌膚不潤,如鱗之交錯,目得血而能視,血乾則兩目黯黑,凡裏急由於乾血者,以法虛羸由於乾血者,以法虛,其法維何,大黃蟅蟲丸主之。

【尤在涇云】虛勞證,有挾外邪者,如上所謂風氣百疾是也。有挾瘀鬱者,則此所謂五勞諸傷,內有乾血者是也。夫風氣不去,則足以賊正氣,而生長不榮。乾血不去,則足以留新血,而滲灌不周,故去之不可不早也。此方潤以濡其乾,蟲以動其瘀,通以去其閉,而仍以地黃、芍藥、甘草和其虛,攻血而不專主於血,一如薯蕷丸之去風,而不著意於風也。

【喻氏曰】此世俗所稱乾血勞之良治也。血瘀於內,手足脈相失者宜之,兼入瓊玉膏補潤之劑,尤妙。

大黃蟅蟲丸方

大黃十分蒸,黃芩二兩,甘草三兩,桃仁一升,杏仁一升,芍藥四兩,乾地黃十兩,乾漆一兩,虻蟲一升,水蛭百枚,蠐螬百枚,蟅蟲半升。

上十二味,末之,煉蜜和丸,小豆大,酒服五丸,日三服。

【按】蟅蟲取其蠕動吸血,今藥鋪不備,闕之亦可,惟虻蟲、水蛭,必不可缺,醫者必預蓄於平日,否則倉卒難覓矣,乾漆宜炒至煙盡,或以川三七代之。

【愚按】《金匱》治虛勞證,通篇分兩截看,上半篇言病之自內而出,以陰陽二證為兩扇,間有陰陽二證之互見者,為陰陽互根之道,論中用筆神妙,須當細心體會,村學師談制義,謂為羅紋體,而漢文早已備其法耳。下半篇言病之自外而來,以風氣百疾,勞傷血瘀二證,分為兩扇,蓋以風氣不去,則正氣日衰,瘀血不去,則新血不生,久則致成勞證,風氣固自外而來,而血瘀證,雖在於內,而久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,名為五勞。大飽傷脾,大怒氣逆傷肝,強力舉重坐濕地傷腎,形寒飲冷傷肺,憂愁思慮傷心,風雨寒暑傷形,大怒恐懼不節傷志,名為七傷。《金匱》止云食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑飽傷、勞傷六者,詳略稍異,而大旨則同。蓋以勞與傷,皆由外及內,以致內有乾血,外形甲錯等證,此上下截四扇,為勞證之大綱也,中間以虛煩不得眠證,另敘作一小頓,行文變換,非大作家不能領會。至於附方《千金翼》補入先生炙甘草湯一方,為熱極而燥者,指出救陰滋養之中,必用薑桂大辛以鼓其氣,氣之所至,水亦至焉。《肘後方》補入先生獺肝散一方,為冷極成勞者,指出陰邪依附之患,必得獺肝應月而增減,正陰得位,而陰邪化焉。此二證,時醫一目為百日勞,一目為勞瘵病,萬死中猶尋出一線生路,古聖賢濟人無己之心,數千年來,無一人發揮得出,誠一大可恨事。

【正曰】合觀仲景文,上半桂枝龍牡湯、建中湯、腎氣丸,皆以陽虛立論,是益陽以和陰之法也。此為上節。下半酸棗仁湯、大黃蟅蟲丸,皆以陰虛立論,是補陰以和陽之法也。此為下節。其薯蕷丸,則為陰陽兩虛之治法。薯蕷丸一節,乃是上下過渡,條理顯然。修園乃於補陽諸方,皆註為補陰之法,謂以陽生陰,而斥後人補陰之謬,將仲景酸棗仁湯,正論補陰者,註為過渡之文,不甚著重,使仲景不偏之論,反形其偏,修園之過也。

【尤在涇曰】風氣不去,則足以賊正氣而生長不榮,故薯蕷丸為要方。乾血不去,則足以留新血而滲灌不周,此丸為上劑。愚按:此丸從《內經》四烏鰂一藘茹丸悟出,但不如四烏鰂一藘茹丸之平易近人也。

【王晉三云】《金匱》血痺虛勞脈證九條,首條是汗出而風吹之,血凝於膚而為痺,然痺未至於乾血。後六條是諸虛不足而成勞,然勞亦不至於虛極,故治法皆以補虛、和榮衛、去風氣為主方。若五勞虛極,痺而成乾血者,悉皆由傷而血瘀,致為乾血也。假如陰之五宮,傷在五味,飲食自倍則食傷於脾。西方生燥,在臟為肺,在志為憂,憂不止則榮濇衛除,故憂傷於肺。以酒為漿,以妄為常,女子脫血,醉入房中,則飲傷於肝。嗜欲無窮,精氣弛壞,則房勞傷於腎。穀氣不盈,上焦不行,下脘不通,胃熱陰虧,則饑傷於胃。尊榮人有所勞倦,喘息汗出,其傷在榮,若負重努力人,亦傷於榮。榮氣屬心,故勞傷於心。諸傷而胃亦居其一者,以五臟皆稟氣於胃,為四時之病變,死生之要會。胃熱液涸,則五臟絕陰氣之源而絡痺,血乾愈速,故饑傷亦列於臟傷之間。其第七句是總結諸傷,皆傷其經絡榮衛之氣也。細繹本文云:「腹滿不能食,肌膚甲錯,面目黯黑。」明是不能納穀以通流榮衛,凝濇瘀積之血牢不可破,即有新生之血,亦不得暢茂條達,惟有日漸羸瘦而成內傷乾血勞,其有不死者幾希矣。仲景乃出佛心仙手,治以大黃蟅蟲丸。君以大黃從胃絡中宣瘀潤燥,佐以黃芩清肺衛,杏仁潤心榮,桃仁補肝虛,生地滋腎燥,乾漆性急飛竄,破脾胃關節之瘀血,虻蟲性升入陽分破血,水蛭性下入陰分逐瘀,螬蠐去兩脅下之堅血,蟅蟲破堅通絡行陽,卻有神功,故方名標而出之。芍藥、甘草扶脾胃,解藥毒。緩中補虛者,緩,舒也,綽也,指方中寬舒潤實之品而言也。故喻嘉言曰:「可用瓊玉膏補之,勿以耆朮補中。」失卻寬舒胃氣之義。

附方

《千金翼》炙甘草湯:治虛勞不足,汗出而悶,脈結悸,行動如常,不出百日,危急者,十一日死。

甘草四兩炙,桂枝、生薑各二兩,麥冬半升,麻仁半升,人參、阿膠各二兩,大棗三十枚,生地黃一斤。

上九味,以酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內膠消盡,溫服一升,日三服。

【徐云】此虛勞中潤燥復脈之神方,今人喜用膠麥等,而畏用薑桂,豈知陰凝燥氣,非陽不能化耶。

【魏云】仲景陰陽兩補之法,較後人所制十全、八珍等湯,純美多矣。

《肘後》獺肝散:治冷勞,又主鬼疰,一門相染。

獺肝一具,炙乾末之,水服方寸匕,日三服。

【按】獺肉性寒,肝獨溫,所以此治冷勞。

【徐忠可云】勞無不熱,而獨言冷者,陰寒之氣,與邪為類,故邪挾寒入肝,而搏其魂氣,使少陽無權,生生氣絕,故無不死。又邪氣依正氣而為病,藥力不易及,故難愈。獺者,陰獸也,其肝獨應月而增減,是得太陰之正。肝與肝為類,故以此治冷勞,邪遇正而化也。獺肉皆寒,惟肝性獨溫,故尤宜冷勞。又主鬼疰,一門相染,總屬陰邪,須以正陽化之耳。

【王晉三云】獺肝散,奇方也。葛稚川治屍疰、鬼疰,仲景治冷勞,皆取用之。

【按】獺肝性溫,能驅陰邪而鎮肝魂,不使魂遊於上而生變動之證。蓋疰者,邪注於臟也。若注於肝,則肝為善變之臟,邪與魂相合,證變便有二十二種,其蟲三日一食,五日一退,變見之證,無非陰象。而獺肝一月生一葉,又能一退葉,是其性亦能消長出入,以殺隱見變幻之蟲,真神品也。

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

問曰:「熱在上焦者,因熱病咳,因咳為肺痿,肺痿之病,從何得之。」師曰:「或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利,重亡津液,肺虛且熱,故得之。」曰:「寸口脈數,數則為熱,熱宜口乾,乃其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?」師曰:「肺病則津液不能布化,停貯胸中,得熱煎熬,變為涎沫,侵肺作咳,唾之不已,故乾者自乾,唾者自唾,愈唾愈乾,所以成為肺痿之病,若口中不吐濁唾涎沫,而火熱之毒上攻,但辟辟作空響而發燥,咳聲上下觸動其癰,即胸中隱隱作痛,脈反滑數,此為肺癰。咳唾膿血,肺癰之所以別乎肺痿如此,然二證皆屬於熱,故其脈皆數,須知脈數而虛者為肺痿,脈數實者為肺癰。」實即滑也,此肺痿肺癰之辨也。

此言肺痿肺癰,一出於熱,但有虛實之分。痿者,萎也,如草木之萎而不榮,為津涸而肺焦也。癰者,壅也,如土之壅而不通,為熱聚而肺潰也。夫肺痿,口中反有濁唾涎沫,肺癰則口中辟辟燥,二證似當以此分別,然此下肺癰條,亦云其人咳,咽燥不渴,多唾濁涎,則肺痿肺癰二證多同,惟胸中痛,脈數滑,唾膿血,則肺癰所獨也。然又有可疑者,此言肺癰脈滑,滑者,實也,下條又言脈微而數,何其相反乃爾乎?而不知滑數者,已成而邪盛,微數者,初起而火伏,二說相為表裏也。

問曰:「肺癰之咳逆,方其未見癰時而脈之,何以知此為肺癰當有膿血,往往於既吐之則死,其脈何類?」師曰:「肺癰既成則數滑,當其未成之初,第見寸口脈微而數,蓋風脈多浮,而此為熱伏於肺,風一入則留戀於內,其形不顯,微者顯之對也。故微則為風,熱為病根,其則為見出本來之熱,微為風,風性散渙,則汗出,數為熱,內熱而外惡寒,風中於衛,呼氣不入,氣得風而浮,利出而難入也,熱過於營,吸而不出,血得熱而壅,氣亦為之不伸也,是風傷衛尚屬皮毛,從衛過營,則熱傷血脈,夫皮毛者,肺之合也。從衛入營,而舍於肺,其人則咳,肺熱而壅,故口乾喘滿,熱在血中,故咽燥不渴,熱逼肺中之津液而上行,故多唾濁沫,熱盛於裏,而反格寒於外,故時時振寒,由是熱之所過,血為之凝滯,蓄結肺葉之間,而為癰膿,吐如米粥,始萌尚亦可救,至浸淫不已,肺腐膿成則死。」

此原肺癰之由,為風熱蓄結不解也。

上氣證,有正氣奪與邪氣實之不同。如上氣,面浮腫,息,氣但升而無降矣,又按其脈浮大,是元陽之根已拔,不治。又加下利,則陽脫於上,陰脫於下,陰陽離決,其證尤甚。上氣喘而躁者,其喘為風之扇,躁為風之煩,此為肺脹,其逆上之涎沫,將乘風勢而作風水,但令發其汗風從汗解,水無風戰,自然就下而愈。

此另提出上氣,分二小節,因別虛實以定生死也。前人謂肺癰由風,風性上行而上氣,其實不必拘泥,肺痿肺癰,咳嗽上氣,師合為一篇,大有深意,合之可也,分之亦可也。

【正曰】此是較論上氣,而非肺癰者也。師意以為肺癰肺痿,無不上氣,而亦有非肺癰肺痿,獨見上氣之證者。總之上氣而浮腫、肩息、脈浮大者,不但肺不制,兼之腎氣脫,為不治也。又加下利,脾腎皆脫,為尤甚矣。若上氣喘躁為肺脹,欲作風水,則又與脫證不同,但發其汗則愈,層層剝辨,以明此上氣證,又與癰痿之上氣有別也。牽扯肺痿之涎沫註肺脹,豈不混淆?

不用而痿,其飲食游溢之精氣,不能散佈諸經,而但上溢於口,則時吐涎沫,且邪氣之來順而不咳者,痿則冥頑而不靈也。其人以涎沫多,而覺其渴,未溺時,遺尿,溺時小便短而頻數。所以然者,以上焦氣虛不能制約下焦之陰水故也,此為肺中冷,蓋肺痿皆由於熱,何以忽言其冷,然冷與寒迥別,謂得氣則熱,不得氣則冷,實時俗冷淡冷落之說也。肺為氣主,氣虛不能自持於上,則頭必眩,氣虛不能統攝於中,則口多涎唾,甘草乾薑湯以溫之。經云:「肺喜溫而惡寒。」又云:「肺喜潤而惡燥。」可知溫則潤,寒則燥之理也,且此方辛甘合而化陽,大補肺氣,氣之所至,津亦至焉,若草木之得雨露,而痿者挺矣。若服而反渴者,屬消渴。又當按法而治之,不在此例也。

此申言肺痿證多由肺冷,而出其正治之方也。諸家於冷字錯認為寒,故註解皆誤。

【正曰】仲景書皆互相比較,以明其意,非板論也。此篇肺痿肺癰為主,因肺癰肺痿必見咳嗽上氣,故又舉咳嗽上氣與肺痿肺癰不同者,以明之也。此節甘草乾薑湯證,是因肺痿必吐涎沫,故又舉吐涎沫而不咳者,以明其非痿也。修園未知文法,乃以為肺痿正治之方,差誤之至。予為之註曰:肺痿之證,自當吐涎沫,然必見咳渴,不遺尿,目不眩,乃為肺痿證也。若吐涎沫而不咳又不渴,必遺濁,小便數,以肺陽虛不能制下,此為肺中冷。仲景著此四字,正是大聲疾呼,明其非肺痿之熱證,讀者不當作肺痿治矣。必眩多涎唾,宜甘草乾薑湯以溫肺,若作痿症而用清潤,則反誤矣。或服湯渴者,又為飲一溲二之下消證,亦非肺痿也。層層繳轉,以辨其非肺痿,而仲師辨肺痿之真面盡見,修園混此,以為肺痿正治,豈不滋謬?註肺冷為冷落,尤可笑。

甘草乾薑湯方

甘草四兩炙,乾薑二兩炮。

上㕮咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

【尉按】肺痿皆為熱證,有虛實之不同。實熱宜用寒劑,而此則亡津液而致虛,以虛而生熱,若反投以苦寒之劑,非苦從火化而增熱,則寒為熱拒而不納矣。此方妙在以甘草之大甘為主,佐以炮透之乾薑,變其辛溫之性,而為苦溫之用,於甘溫除大熱成法中,又參以活法,面面周到,神乎!神乎!

【正曰】此非治肺痿也。因吐涎沫似肺痿,故繼以而不咳者句,明其實非肺痿。又下文斷曰:「此為肺中冷。」明其非肺痿也,故用炮薑以溫之,論詳原文註中。此云苦寒之劑,苦從火化,不但不知此證非肺痿,而苦從火化之語亦不確也。味苦者,得火之味而無不得水之性也,故苦藥皆性寒,化合之理亦非強指之而彼即化也。義詳吾所作《本草問答》中,當參看。

上氣有咳與不咳之分,不咳者止是風邪上逆,咳者內有水氣,外有風邪也。若咳而上氣,水與氣相觸,聲在喉中連連不絕,作水雞聲,射干麻黃湯主之。

此言咳而上氣,而出一散邪下水之方也。

【徐忠可云】凡咳之上氣者,皆有邪也。其喉中水雞聲,乃痰為火所吸不得下,然火乃風所生,水從風戰而作聲耳,夫水為潤下之物,何以逆上作聲,余見近來拔火罐者,以火入瓶,罨人患處,立將內寒吸起甚力,始悟火性上行,火聚於上,氣吸於下,勢不容己,上氣水聲,亦是此理,此非瀉肺邪,何以愈之,故治此以射干為上,白前次之,能開結下水也。

【補曰】咳而上氣,肺癰肺痿皆有此證,惟喉中水雞聲則是風水相激,與癰痿不同,宜射干麻黃丸為治風水之法,以明其與癰治法不同也。且此方治寒非治火也,徐云痰為火所吸誤矣。至拔火罐,是筒中空氣見火逼出,火滅則筒外之空氣四壓,內空外實,遂吸緊而不脫。人身之氣,從毛孔出以補其空,並血皆出,西法此說甚確,徐云火力吸寒,謬矣。

射干麻黃湯方

射干三兩,麻黃、生薑各四兩,細辛、紫菀、款冬花各三兩,大棗七枚,半夏半升,五味子半升。

上九味,以水一斗二升,先煮麻黃兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫再服。

【尤在涇云】咳而上氣,肺有邪則氣不降,而反逆也。肺中寒飲,上入喉間,為呼吸之氣所激,則作聲如水雞,射干、紫菀、款冬利肺氣,麻黃、細辛、生薑發邪氣,半夏降逆氣,而以大棗安中,五味斂肺,恐劫散之藥並傷及其正氣也。

咳逆上氣,時時吐痰而膠濁,但坐不得眠,視水雞聲而更甚,急宜開其壅閉,滌其污垢,以皂莢丸主之。

此承上節而言咳而吐濁,坐而不眠之劇證,而出一權宜暫用之方也。

皂莢丸方

皂莢八兩刮去皮酥炙。

上一味末之,蜜丸梧子大,以棗膏和湯服三丸,日三,夜一服。

【蔚按】痰有固而不拔之勢,故用皂莢開其壅閉,滌其污垢。又以棗膏安其胃氣,祛邪中不離養正之法。

上氣不咳,上既言之矣。咳而上氣,亦言之而頗詳矣,更有但咳而不上氣,病雖未甚,而在表在裏,不可以不辨。若咳而脈浮者,為風寒病之在外也。風寒宜表散,以厚朴麻黃湯主之。咳而脈沉者,為痰飲病之裏也。痰飲宜蕩滌,以澤漆湯主之。

此言咳而不上氣者,不詳見證,但以脈之浮沉,而異其治也。

【補曰】此節不詳見證,非略之也。因此章以肺癰肺痿為主,本節一咳字,蓋謂此與肺癰肺痿之咳無異,獨其脈與癰痿之脈不同。而見浮脈者,則為外寒,見沉脈者則為內飲,主用麻黃湯、澤漆湯,均不得誤作癰痿治法也。合癰痿之咳與癰痿之脈觀之,實為精詳,讀仲景書者,何可死於句下。

【徐忠可曰】咳而脈浮,則表邪居多,但此非在經之表,乃邪在肺家氣分之表也,故於小青龍去桂芍草三味,而加厚朴以下氣,石膏以清熱,小麥以輯心火而安胃。若咳而脈沉,則裏邪居多,但此非在腹之裏,乃邪在肺家榮分之裏也,故君澤漆降肺氣,補腎氣,以充腑氣,且邪在榮,澤漆兼能調榮也。紫菀能保肺,白前能開結,桂枝能行陽散邪,故以為佐,若餘藥,即小柴胡去柴胡大棗,和解其上氣而已。按:澤漆壯腎陰充腑氣,非用之破血行水也。

厚朴麻黃湯方

厚朴五兩,麻黃四兩,石膏如雞子大,杏仁半升,半夏半升,乾薑、細辛各二兩,小麥一升,五味半升。

上九味,以水一斗二升,先煮小麥熟,去滓,納諸藥,煮取三升,溫服一升,日三服。

【元犀按】咳而脈浮者,內有飲而表有邪也。表邪激動內飲,飲氣上凌則心肺之陽為之蒙,故用厚朴麻黃湯,宣上焦之陽,降逆上之飲。方中厚朴寬胸開胃,杏仁通泄肺氣,助麻黃解表出邪,乾薑、五味、半夏、細辛化痰滌飲,小麥保護心君。然表邪得辛溫而可散,內飲非質重而難平,故用石膏之質重者,降天氣而行治節,使水飲得就下之性,而無上逆之患也。尤妙先煮小麥補心養液,領諸藥上行下出,為攘外安內之良圖,可知仲師之方無微不到,學者當細心體認,方得其旨焉。

【正曰】石膏反佐,領熱藥易入寒水中,而自不拒隔。寒飲之人每有浮熱,故用此清之,使水與火不相激也。註為降天氣而行治節,理似而實非也。

澤漆湯方

半夏半升,澤漆三升中以東流水五斗煮取一斗五升,紫參一本作紫菀,生薑、白前各五兩,甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩。

上九味,㕮咀,內澤漆湯中,煮取五升,溫服五合,至夜盡。

【元犀按】咳而脈浮者,表有邪也。表邪不解則干動內飲而為咳,用厚朴麻黃湯寬胸解表,一鼓而下,則外邪內飲一併廓清矣。至於咳而脈沉,裏不和也。裏氣不和,由於天氣不降,治節不行,水道不通,而致內飲上逆為咳矣。用澤漆湯者,君澤漆壯腎陰,鎮水逆;佐以紫菀、白前,開肺氣散結氣,以達陽氣;又以半夏、黃芩分陰陽,安胃氣,以降逆氣,並和裏氣;生薑、桂枝調榮衛,運陽氣,並行飲氣;人參、甘草奠中土,交陰陽以和之。猶治水者,先修堤岸,以杜其泛濫之患也。先煮澤漆者,取其氣味濃厚,領諸藥入腎氣,使其吸引有權,則能通府以神其妙用焉。

【受業林禮豐按】本方主太陽之裏,太陽底面便是少陰,咳而脈沉者,病在太陽之裏少陰之表也。蓋太陽主皮毛,邪傷皮毛必干於肺,肺傷則不能生水,而少陰之樞逆於下,故立此方。君以澤漆者,以其氣味苦寒,壯腎陰利水而止咳也。復用白前宣肺氣,黃芩泄肺熱,人參補肺虛,甘草安脾氣,紫菀開結氣,桂枝化膀胱,半夏降逆,生薑滌飲,則肺邪可驅,肺虛可補,腎陰可壯,州都可達矣。煎法:先煎澤漆,湯成而後入諸藥者,取其領諸藥,以神其妙用也。

上氣不咳,上言正為邪奪者不治,邪盛而正不虛者,宜發汗矣,然此特為外邪而言也。更有虛火爍金,與風邪挾飲而上逆者,絕不相類,當另分其名曰火逆。火逆,上氣,無咳逆、吐痰、水雞聲等證,但覺咽喉若有物相礙,而利,法宜止逆下氣,麥門冬湯主之。

此言火逆證而出其方也,此證絕無外邪,亦無咳嗽,故用人參,否則人參必不可姑試也。

【補曰】此又以火逆上氣者較論,謂不但上數節有水飲上氣之證,與癰痿之上氣者相似,並有火逆上氣者亦相似也。然不咳吐涎沫是又不同,宜麥冬湯,勿錯以癰痿法治之也。若下節肺癰之喘,與此又不同矣。文法前後較論,讀者須知。

麥門冬湯方

麥門冬七升,半夏一升,人參、甘草各二兩,粳米三合,大棗十二枚。

上六味,以水一斗二升,煮取六升,溫服一升,日三服,夜一服。【喻嘉言云】於大建中氣,大生津液隊中,增入半夏之辛溫一味,其利嚥下氣非半夏之功,善用半夏之功,擅古今未之有,奇矣。

肺癰,在將成未成之初,邪氣盡壅於肺,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。此言肺癰始萌,病勢漸進,當以此方乘其未集而擊之也。

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶熬令黃色搗丸如彈子大,大棗十二枚。

上先以水三升,煮棗取二升,去棗,內葶藶,煮取一升,頓服。

【尤在涇云】葶藶苦寒,入肺泄氣閉,加大棗甘溫以和藥力,與皂莢丸之飲以棗膏同法。

肺癰已成,上已詳言其證矣,今且撮舉其要,而出其方。咳而胸滿,振寒,脈數咽乾不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,此為肺癰,但肺癰未成膿,實邪也,故以葶藶之逐邪主之,今既成膿,則為虛邪,當以桔梗湯之解肺毒排癰膿主之。

【尤在涇云】此條見證,具如前第二條所云,乃肺癰之的證也。此病為風熱所壅,故以桔梗開之,熱聚則成毒,故以甘草解之,而甘倍於苦,其力似乎太緩,意者癰膿已成,正傷毒潰之時,有非峻劑所可排擊者,故藥不嫌輕耳。

桔梗湯方

桔梗一兩,甘草二兩。

上以水三升,煮取一升,分溫再服,則吐膿血也。

【元犀按】肺癰尚未成膿,用葶藶瀉之,今已潰後,用此湯排膿解毒,宜緩治,不可峻攻也。餘解見傷寒長沙方中。

咳而上氣,上既詳其證矣,又有外邪內飲,填塞肺中而為脹者,自當另看。咳而上氣,此病何以知其為肺脹,蓋以其人大喘,目如脫之狀,診其脈浮則知其風邪,若浮而且大者,則知其風火挾水飲而乘於肺,以越婢加半夏湯主之。

此詳肺脹證,而出其正治之方也。

越婢加半夏湯方

麻黃六兩,石膏半斤,生薑三兩,大棗十二枚,甘草二兩,半夏半升。

上六味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。

【元犀按】此肺脹,原風水相搏,熱氣奔騰,上蒸華蓋,走入空竅,故咳而上氣喘,目如脫狀證。脈浮大者,風為陽邪,鼓蕩於其間故也。方用麻黃、生薑攻外邪,石膏以清內熱,甘草、大棗以補中氣,加半夏以開閉塞之路,俾肺竅中之痰涎淨盡,終無肺癰之患也。

肺脹,咳而上氣,煩躁而喘。脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。

心下有水,咳而上氣,以小青龍湯為的劑,然煩躁則挾有熱邪,故加石膏,參用大青龍之例,寒溫並進,兩不相礙。

小青龍加石膏湯方

麻黃、芍藥、桂枝、細辛、乾薑各三兩,甘草三兩,五味、半夏各半升,石膏二兩按:宜生用,研末加倍,用之方效。

上九味,以水一斗,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,強人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合。

【補曰】此兩節又以肺脹比較言,證似肺癰而脈浮為風水,乃越婢、青龍之治法,與肺癰治法又有天淵,幸勿差誤也。

【尤在涇云】此亦內邪外飲相搏之症,但兼煩躁則挾有熱邪,特加石膏即大青龍例也。然心下有水,非溫藥不得開而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龍加石膏,寒溫並進,水熱俱捐,於法為尤密矣。

【魏念庭云】師為肺冷而乾燥將痿者,立甘草乾薑湯一方;為肺熱而枯焦將致痿者,立麥門冬湯一方,皆預治肺痿之法也。師為有表邪而肺鬱,恐成痿與癰者,立射干湯一法;為無外邪而氣上逆者,恐其成癰,立皂莢丸一法;為有外邪而預理其肺者,立厚朴麻黃湯一法;有外邪而復有內熱者,立澤漆湯一法,皆預治肺氣,不令成痿癰之意也。又為有外邪而肺脹,急立越婢加半夏湯一法;有外邪而復有內熱,肺脹煩躁者,立小青龍加石膏一法,亦皆預治肺氣,不令成癰痿之意也。主治者果能明此,選擇比屬而用之,又何大患之可成乎?及肺癰已成,用大棗葶藶瀉肺湯;久久吐膿如米粥,用桔梗湯,不以病之不可為而棄之,益見濟人無已之苦心也。

附方

《外臺》炙甘草湯:治肺痿涎唾多,心中溫溫液液者。

【元犀按】肺痿涎唾多心中溫溫液液者,心陰不足也。心陰不足則心陽上熾,勢必克金而成肺痿,用方炙甘草湯生津潤燥,養陰維陽,使陰復而陽不浮,則清肅之令自行於肺矣。餘義見《傷寒論》,不再贅。

《千金》甘草湯

甘草一味,以水三升,煮減半,分溫三服。

《千金》生薑甘草湯:治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴。

生薑五兩,人參三兩,甘草四兩,大棗十五枚。

上四味,以水七升,煮取三升,分溫三服。

【元犀按】中者,土也,土能生金,金之母即資生之源也。夫肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴者,是中土虛,水氣逆,阻其正津不能上滋也。方用生薑破陰行陽,蒸津液上滋。佐以人參入太陰,振脾中之陽,育肺中之陰。又以棗、草助之,為資生之始,土旺則生金制水矣。

《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯:治肺痿吐涎沫。

桂枝、生薑各三兩,甘草二兩,大棗十二枚,皂莢一枚去皮子炙焦。

上五味,以水七升,微火煮取三升,分溫三服。

【尤在涇云】以上諸方,俱用辛甘溫藥,以肺既枯痿,非濕劑可滋者,必生氣行氣,以致其津,蓋津生於氣,氣至則津亦至也。又方下俱云吐涎沫多不止,則非無津液也,乃有津液而不能收攝分佈也,故非辛甘溫藥不可。加皂莢者,兼有濁痰也。

【補曰】仲景此篇有肺痿之論而不立方,旁引各種上氣咳吐之方,以見皆非治痿之方,則治痿之法自見於言外。篇末始將肺癰之方補出,而治痿活法引而不發。《千金》補出兩方,實與仲師之意不合,故吾謂附錄皆當裁去,以免與原文相戾者。仲景不立方,隱見肺痿已成,法在不治也。喻嘉言救肺湯,與證相合。

【元犀按】非辛溫之品,不能行陽運氣;非甘潤之品,不能補土生津。君以薑桂之辛溫,行陽消陰,佐以大棗、甘草之甘潤,補陰生液。若夫開壅塞,滌污垢,以淨其涎沫者,則皂莢尤有專長耳。

《外臺》桔梗白散:治咳而胸滿,振寒,脈數,咽乾不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰。

桔梗、貝母各三兩,巴豆一分去皮熬研如脂。

上三味為散,強人飲服半錢匕,羸者減之,病在膈上者吐膿,在膈下者瀉出,若下多不止,飲冷水一盃則定。

《千金》葦莖湯:治咳有微熱煩滿,胸中甲錯,是為肺癰。

葦莖二升,薏苡仁半升,桃仁五十枚,瓜瓣半升。

上四味,以水一斗,先煮葦莖得五升,去滓,內諸藥,煮取二升,服一升,再服當吐如膿。

【尤在涇云】此方具下熱散結通瘀之力,而重不傷峻,緩不傷懈,可以補桔梗湯、桔梗白散二方之偏,亦良法也。

【元犀按】此方以濕熱為主,咳有微熱、煩滿、胸中甲錯者,是濕熱之邪結在肺也。肺既結則阻其氣,血不行而為癰矣。方用葦莖解氣分之熱結,桃仁泄氣分之熱結,薏苡利濕清結熱之源,瓜瓣排瘀,開結之路。方下註云:再服當吐如膿者,指藥力行,肺癰潰矣。

葶藶大棗瀉肺湯:治肺癰,胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,此湯主之。

方見上,三日一劑,可至三四劑,先服小青龍湯一劑,乃進。

【尤在涇云】此方原治肺癰喘不得臥,此兼面目浮腫,鼻塞清涕,則肺有表邪宜散,故先服小青龍一劑乃進。【又云】肺癰諸方,其於治效,各有專長,如葶藶大棗,用治癰之始萌而未成者,所謂乘其未集而擊之也。其葦莖湯,則因其亂而逐之者耳。桔梗湯,剿撫兼行,而意在於撫,洵為王者之師。桔梗白散,則搗堅之銳師也。比而觀之,審而行之,庶幾各當而無誤矣。

奔氣病證治第八

師曰:「心者,君主之官也,神明出焉,心不可病,心則非輕,心病,而腎之水氣凌之,則為奔豚,有心病,而胃之燥土,從少陰之火化,而生內癰,則為吐膿,有心病,而肝之風木,乘少陰之熱氣而煽動,則為驚怖,有心病,而腎之陰水,不交於離火而既濟,則為火邪,此四部病,皆從驚發得之。」蓋以驚則傷心,凡心傷而致病者皆是,然心既傷矣,因驚而謂之驚,可也。非驚亦謂之驚,無不可也。

此一節、為奔豚證之開端,類及吐膿等證,四部同出一源,概以「驚」字括之,蓋言皆心病也。師不明言心病,而言驚發者,原為中人以上告語,後之註家,或附會其說,或闕疑以待,恐斯道日晦,吾不得不急起而明之。

師曰:「上既以奔豚合四部,而指其所從得矣。今請專言奔豚之病,奔豚病,有物渾淪,其象如豚,下焦少腹起,上衝咽喉,從腎發作上乘於心,而欲死,作已則氣衰,復還於腎而止,皆從驚傷心,傷腎以得之。」推之,凡有所傷於心者,皆可作驚觀也。有所傷於腎者,皆可作恐觀也。蓋以心腎之氣,本自交通,一受傷則無復限制矣。

此言病發於心腎,為奔豚之本證也。

【補曰】「從少腹起,上衝咽喉」將此二句詳悉其路道,便可知病之原委矣。蓋少腹指胞室而言,胞乃膀胱之後一大夾室也。男子為精室,女子為血海,精生於腎氣而下入網油,以降至於精室之中,為真陽入胞宮,蒸動膀胱之水化而為氣,還透入胞宮,上循臍旁氣街以上,至於胸膈,由膈上胸,由胸上肺,氣至喉全從胞宮中之膜以上連及於咽喉,而胞中之衝脈,亦隨之上行,以夾於咽。其發奔豚也,腎陽不能化水,寒水之氣隨衝脈上逆至胸至肺,即入於心,是為腎氣凌心之奔豚。故下文有桂苓、加桂二方,所以治水也。胞室又肝所司,胞血會腎水,乃化為精,若胞宮肝血不靜,肝火上逆則為奔豚,上氣是為肝氣,奔豚湯治肝氣,所以治火。蓋腎水肝火皆會於胞宮,故有此水火二證。

然腎處於下焦,與肝相通,所謂乙癸同源是也。然肝腎之氣,並善上逆,今請言肝邪之發為奔豚,其木之逆則上而衝胸,木邪克土,其腹必痛,肝臟有邪,其氣通於少陽,則為往來寒熱,奔豚湯主之。

此言奔豚之由肝邪而發者,當以奔豚湯暢肝氣而去客邪也。此為客邪立法,若肝臟本病發作,以烏梅丸為神劑,此即《金匱》之正面處,尋出底面也。

奔豚湯方

甘草、芎藭、當歸、黃芩、芍藥各二兩,半夏、生薑各四兩,生葛五兩,甘李根白皮一升。

上九味,以水二斗,煮取五升,溫服一升,日二,夜一服。

按《傷寒論》奔豚云:「厥陰之為病,氣上衝心。」今奔豚而見往來寒熱腹痛,是肝臟有邪而氣通於少陽也。

【魏念庭云】上下升降,無論邪正之氣,未有不由少陽。少陽為陰陽之道路也。陰陽相搏則腹痛,氣升則熱,氣降則寒,隨奔豚之氣作患也。

【徐忠可云】此方合桂枝、小柴胡二湯,去柴胡、去桂枝、去大棗,以太陽少陽合病治法,解內外相合之客邪。肝氣不調而加辛溫之芎歸,熱氣上衝加苦泄之生葛、李根,不治奔豚,正所以深於治也。

【尤在涇云】苓桂為奔豚主藥,而不用者病不由腎發也。按:服此湯而未愈者,用烏梅丸神效。

奔豚證,有腎氣乘外寒而衝心者,試約其證而出其方。發汗後,燒針令其再汗,針處被寒,寒襲腠理,火鬱脈中,以致核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上至心,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之。

此為既成奔豚,而出其正治之方也。

【尤在涇云】此腎氣乘外寒而動,發為奔豚者,發汗後燒針復汗,陽氣重傷,於是外寒從針孔而入通於腎,腎氣乘外寒而上衝於心,故須灸其核上,以杜再入之邪,而以桂枝湯外解寒邪,加桂,內泄腎氣也。

桂枝加桂湯方

桂枝五兩,芍藥、生薑各三兩,甘草二兩炙,大棗十二枚。

上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,服一升。

【元犀按】汗後又迫其汗,重傷心氣,心氣傷不能下貫元陽,則腎氣寒而水滯也。加以針處被寒,為兩寒相搏,必挾腎邪而凌心,故氣從少腹上至心,發為奔豚也。灸之者杜其再入之患,用桂枝湯補心氣,以解外邪,加桂者通腎氣,暖水臟而水邪化矣。

奔豚證,有腎侮心虛而上逆者,試約其證而出其方。發汗後,臍下悸者,以發汗傷其心液,心氣虛而腎氣亦動,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

此為欲作奔豚,而出其正治之方也。

【程氏曰】汗後臍下悸者,陽氣虛而腎邪上逆也,臍下為腎氣發源之地,茯苓泄水以伐腎邪,桂枝行陽以散逆氣,甘草、大棗助脾土以制腎水,煎用甘瀾水者,揚之無力,全無水性,取其不助腎邪也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓半斤,甘草二兩,大棗十五枚,桂枝四兩。

上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

作甘瀾水法:取水二斗,置大盆內,以勺揚之,上有珠子五六千顆相逐,取用之也。此發汗後心氣不足,而後腎氣乘之,臍下悸,即奔豚之兆也。

【孫男心典稟按】因驚而得,似只宜以心為治也。然自下而上動於腎氣,激亂於厥陰而撤守在心,實三經同病也。仲景三方亦微示其意,學者當隅反之。《金匱》茯苓桂枝甘草大棗湯,治汗後腎氣凌心,即悟桂枝甘草湯叉手冒心之治也。更悟桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,火逆驚狂之治也。因奔豚湯治氣上衝胸,即悟烏梅丸氣上衝心之治,並四逆散加茯苓心下悸之治也。因桂枝加桂湯治氣從少腹上衝心,即悟理中湯去朮加桂臍下動氣之治也。先祖云:仲景書一言一字,俱是活法,難與不讀書者道,亦難與讀書死於句下者道也。

【補曰】仲景書毫無偏倚,而讀者註者每失之偏,皆由詳略之間未免疏忽也。有如奔豚,一是火逆而立奔豚湯,一是水逆而立桂苓二湯,本是對舉之文,乃因桂苓二方較詳,人遂將奔豚一湯略過,故有但知寒水之奔豚,而不知火逆之奔豚者,皆後人之誤也。盍即仲景文詳細考之,再者古人名義,絕不含糊。證名奔豚,豚者江豚,一作魨,又作㹠。江㹠遇烈風則出,遇暴雨則出,仲景以之名證,蓋謂肝主風,風為陽邪,肝風生火而上逆,則為火逆之奔豚也,如江㹠因風而出是。腎主水,水為陰邪,腎氣生寒而上逆,則為水氣凌心之奔豚,如江㹠因雨而出是。古人文字精鑿,學者當細究焉。

胸痺心痛短氣病脈證並治第九

師曰:「病有最虛之處,即為容邪之處,當辨之於脈。欲知脈當太過與不及,如關前之是陽氣虛也,關後之弦,是陰邪實也,陰邪乘於陽位,即胸痺而痛,所以然者,責其上焦陽氣極虛也。極虛則無以為勝邪之本矣,然單虛不為痛,今陽脈微則為虛,知其病在上焦,究其所以胸痺心痛者,以其陰中之乃陰中之寒邪,乘上焦之虛,而為痺為痛,是虛為致邪之因,而弦則露其襲虛之本象故也。」

此言胸痺心痛之病,皆由氣虛容邪,從其脈象而探其病源。

其間亦有不從虛得者,當分別觀之。姑另備一審因察病之法,如無病之。平人新邪而發寒熱,乃忽然短氣不足以息者,當是痰飲食積,礙其升降之氣而然,此不責其虛,當責其實也。

此另出實證,與上節對勘而愈明也。

【補曰】此條非胸痺證,而引此者,正以明此條短氣與胸痺之短氣不同也。仲景全書,均是借賓定主,旁見側出,令人互勘而辨其真實,讀者若死於句下,則多窒矣。

人之胸中,如天陽氣用事,陽氣一虛,諸陰寒得而乘之,則為胸痺之病,蓋諸陽受氣於胸,而轉行於背,氣痺不行,則阻其上下往來之路,而為痹喘息咳唾,塞其前後陰陽之位,則為胸背痛,且不特喘息咳唾,而呼吸之間,不相續而短氣,更審其脈寸口之陽脈沉而遲,即上所言陽微之意也。關上之陰脈小緊數,即上所言陰弦之意,由尺而上溢於關也。陽氣失權,諸陰反得而之,法當通其胸中之陽,以栝蔞薤白白酒湯主之。

此詳胸痺之證脈,凡言胸痺,皆當以此概之,但微有參差不同,故首揭以為胸痺之主證主方耳,其云寸口脈沉而遲,即首節陽微之互辭,關上小緊數,即首節陰弦之互辭,但關居陰陽之界,緣陰邪盛於真陰之本位,由尺而上溢於關,故於關上見之,亦即首節太過不及,於陰陽分其上下之意,而不必拘拘於字句間也。

栝蔞薤白白酒湯方

栝蔞實一枚,薤白半斤,白酒七升。

上三味,同煮取二升,分溫再服。

【孫男心典按】胸為氣息之路,若陰邪佔居其間,則阻其陽氣不通,故生喘息、咳唾、背痛諸証。寸口者,脈之大會,陽之位也。《內經.診脈篇》云:「上竟上者,胸喉中事也。上附上,右外以候肺,內以候胸,中左外以候心,內以候膻中。」此云寸口脈沉而遲,關上小緊數。寸口即《內經》所謂上竟上也,沉為在裏,遲為虛寒;關上者即《內經》所謂上附上也。緊為陰邪,數為陽氣,顯系胸中陽氣,彼陰寒痺塞阻其前後之氣,不相貫通,故見以上種種諸証。方中用栝蔞開胸結,薤白宣心陽,尤妙在白酒散痺通陽,引氣血環轉週身,使前後之氣,貫通無礙則胸中曠若太空,有何胸痺之患哉?

胸痺,不得臥,是有痰飲以為之援也。此證與支飲證相類,而唯心痛徹背者,為胸痺證所獨,以栝蔞薤白半夏湯主之。

此承上而言不得臥及心痛徹背,為痺甚於前,而前方亦宜加減也。

【補曰】胸有大膈膜,發於背脊,連於肝系,由肝系背脊之間,循肋骨盡處。至於胸前,此膈下之白膜下連油網,是為中下二焦。此膈上之白膜,循腔子內上至肺系,以入心包,又後至於背脊之上,是為上焦。胸與背道路之相通者,皆在此膈膜內也。此膜連肺心,故心肺之陽不宣即為胸痺。其用栝蔞實者,因栝蔞多瓤,膈象膈膜,色赤味苦入心,故入上焦也。用薤白者散肺之陽,用酒與半夏則是降胃氣,發胃陽,以胃與胸膈相連故也。至其心痛能徹背,即是由胸前之膈,而循腔子以走向背後也。知此膈膜之道路,便知胸背徹痛之理矣。合下文烏頭赤石脂丸觀之,辨證用藥之理,乃能明析。

栝蔞薤白半夏湯方

栝蔞實一枚搗,薤白三兩,半夏半升,白酒一斗。

上四味,同煎,取四升,溫服一升,日三服。

【犀按】加半夏一味不止滌飲,且能和胃而通陰陽。

更有病勢之最急者,胸痺更加心中痞,為羈不去之客氣結在胸,胸痺之外,又見胸滿,脅下之氣又逆,搶心,是胸既痺而且滿,而又及於心中,牽及脅下,為留為結,為逆為搶,可謂陰邪之橫行無忌矣,此際急興問罪之師,以枳實薤白桂枝湯主之,抑或務為本源之計,人參湯亦主之。

此言胸痺已甚之證,出二方以聽人之臨時擇用也,或先後相間用之,惟在臨時之活潑。

【尤在涇云】心中痞氣,氣痺而成痞也。脅下逆搶心,氣逆不降,將為中之害也,是宜急通其痞結之氣,否則速復其不振之陽,蓋去邪之實,即以安正,養陽之虛,即以逐陰。是在審其病之久暫,與氣之虛實而決之。

【補曰】用藥之法,全憑乎證,添一證則添一藥,易一證亦易一藥。觀仲景此節用藥,便知義例嚴密,不得含糊也。淺註只以輕重為別,不知仲景分別,確係證有異同,而非略分輕重已也。故但解胸痛則用栝蔞薤白白酒,下節添出不得臥,是添出水飲上衝也,則添用半夏一味以降水飲。再下一節又添出胸痞滿,則加枳實以泄胸中之氣。脅下之氣亦逆搶心,則加厚朴以泄脅下之氣。仲景凡胸滿均加枳實,凡腹滿均加厚朴,此條有胸滿脅下逆搶心證,故加此二味與上兩方又不同矣。其人參湯又與此方一攻一補,為塞因塞用之變法。又下一節氣塞,是氣不化水也,故用橘枳。短氣是水不化氣也,故用苓杏。其不用厚朴者,短氣氣塞皆指胸中而言,故橘枳杏仁皆是泄肺氣以利胸中,不用朴以克伐其下也。桂枝生薑枳實湯,亦因有心中痞證,故用枳實。若夫薏苡附子散、烏頭赤石脂丸證,已有別方遂迥殊。讀者細心考求,則仲景用藥之通列乃可識矣。

枳實薤白桂枝湯方

枳實四枚,薤白半斤,桂枝一兩,厚朴四兩,栝蔞實一枚搗。

上五味,以水五升,先煮枳實、厚朴,取二升,去滓,內諸藥,煮數沸,分溫三服。

【元犀按】枳實、厚朴泄其痞滿,行其留結,降其搶逆,得桂枝化太陽之氣,而胸中之滯塞自開。以此三藥,與薤白、栝蔞之專療胸痺者而同用之,亦去疾,莫如盡之旨也。

人參湯方

人參、乾薑、白朮各三兩,桂枝、甘草各四兩。

上四味,以水九升,煮取五升,內桂枝更煮,取三升,溫服一升,日三服。

【元犀按】此別胸痺證虛實之治。實者邪氣搏結,蔽塞心胸,故不用補虛之品,而專以開泄之劑,使痹氣開則搶逆平矣。虛者心陽不足,陰氣上彌,故不以開泄之劑,而以溫補為急,使心氣旺則陰邪自散矣。

【尤在涇云】去邪之實,即所以安正;補陽之虛,即所以逐陰。是在審其病之久暫,與氣之虛實而決之。

更有病勢之稍緩者,胸痺,胸中時覺之阻塞,息之出入,亦覺不流利,而短氣,此水氣滯而為病,若水盛於氣者,則短氣,以茯苓杏仁甘草湯主之,水利則氣順矣,若氣盛於水者,則胸中氣塞,橘枳生薑湯亦主之。氣開則痺通矣。

【尤在涇云】此亦氣閉氣逆之證,視前條為稍緩矣,二方皆下氣散結之劑,而有甘淡苦辛之異,亦在酌其強弱而用之。

【補曰】氣塞者,謂胸胃中先有積氣阻塞,而水不得下,有如空瓶中全是氣,欲納水入則氣反衝出,不肯容水之入,此為氣塞之形也。以泄其氣為主,氣利則水利,故主枳橘以行氣。短氣者,謂胸中先有積水停滯,而氣不得通,肺主通調水道,肺又司氣之出入,肺之水道不通,則礙其呼吸之路,故短氣也。當以利水為主,水行則氣通,故主苓杏以行水,蓋水化即為氣。今有冰一塊,消化則見其氣上出,是水化即為氣之徵;有水一盆,火熬之則氣出,亦是水化為氣之徵,西法在水中取輕養氣,即是水化為氣也。知此乃知水與氣之為病,是二是一,不可無辨。

茯苓杏仁甘草湯方

茯苓三兩,杏仁五十個,甘草一兩。

上三味,以水一斗,煮取五升,溫服一升,日三服,不瘥,更服。

橘枳生薑湯方

橘皮一斤,枳實三兩,生薑半斤。

上三味,以水五升,煮取二升,分溫再服。

【受業林禮豐按】胸痺胸中氣塞者,由外邪搏動內飲,充塞於至高之分,閉其氣路,非辛溫不能滌飲食邪,非苦泄不能破塞調氣,故重用橘皮、生薑之大辛大溫者,散胸中之飲邪。枳實之圓轉苦辛者,泄胸中之閉塞,譬之寇邪充斥,非雄師不能迅掃也。若至胸痺短氣,乃水邪射肺,阻其出氣,只用甘草奠安脾氣,杏仁開泄肺氣,重用茯苓清制節使水順氣於下,水行而氣自治,譬之導流歸海而橫逆自平也。二方並列,一用辛溫,一用淡滲,學者當臨機而酌宜焉。

又有本臟病,而殃及他臟者,不可不知。胸痺為手少陰之君火衰微,以致足少陰之陰氣上彌,勢盛而及於肝,肝主通身之筋,今筋時見緩急者,乙癸同病也,以薏苡附子散主之。

此言胸痺之兼證也。

薏苡附子散方

薏苡仁十五兩,大附子三兩。

上二味,杵為散,服方寸匕,日三服。

【元犀按】薏苡稟陽明金氣,金能制風,肝為風臟而主筋,取治筋之緩急,人之所知也。合附子以大補陽氣,其旨甚奧。經云:「陽氣者,精則養神,柔則養筋是也。」《傷寒論》桂枝加附子湯與此相表裏。

若胸痺之外,病有同類者,不可不知。心中痞,或痰飲客氣諸逆,心懸而空,如空中懸物,動搖而痛,桂枝生薑枳實湯主之。

此下不言胸痺,是不必有胸痺的證矣。

【正曰】痺與痞輕重之間耳。痞言其塞,痺言其閉,何得以此下不言心痺,而謂其非痺哉?

桂枝生薑枳實湯方

桂枝、生薑各三兩,枳實五兩。

上三味,以水六升,煮取三升,分溫三服。

【元犀按】心下痞者,心陽虛而不布,陰邪僭居心下,而作痞也。尤云:「諸逆痰飲客氣而言心懸痛者,如空中懸物,搖動而痛也。」此註亦超。主桂枝生薑枳實湯者,桂枝色赤補心壯陽,生薑味辛散寒降逆,佐以枳實之味苦氣香,苦主泄,香主散,為泄痞散逆之妙品,領薑桂之辛溫旋轉上下,使陽光普照,陰邪盡掃而無餘耳。

上言心痛徹背,尚有休止之時,故以栝蔞薤白白酒加半夏湯,平平之劑可治,今則心痛徹背,背痛徹心,連連痛而不休,則為陰寒邪甚,浸浸乎陽光欲熄,非薤白之類所能治也,以烏頭赤石脂丸主之。

此言心痛牽引前後,陰邪僭於陽位,必用大劑以急救也。

【正曰】上言心痛徹背,此又添背痛徹心。上用栝蔞薤白半夏湯,是但治心胃也。此用烏頭、蜀椒是兼治肝腎肺臟,治法已各不同。修園不知,以為心痛徹背者尚有休息,此云背痛徹心,連連不休。夫痛證自有輕重收發之不一,未有一痛終日而不止者也。以有休止無休止解此二證,不免有差。蓋上但言心痛徹背,是痛發於心前,為肺胃之部分,肺胃陽氣不宣,而有寒邪停飲,則心前發痛。由胸膈而竄走向背,則為心痛徹背,但痛向背去,而背間無邪,不復從背痛起。故但治心前之肺胃,則心痛徹背之證愈,用半夏薤白酒以宣肺胃之陽,用栝蔞實以通胸膈之氣,則心前不發痛矣。若此節,又添背痛徹心,則是痛又能從背間發,由背而痛徹心前,背為太陽督脈所司,又肝系亦連於脊,肝與太陽之寒邪發作,乃能由背痛起,以轉徹胸前。然則此證心痛徹背,是心胸之寒邪也,而背又痛徹心,是肝與太陽之寒也。上文心痛徹背是一面病,此云背又痛徹心是兩面俱病矣。故上方不合,當用烏頭以去肝寒,附子以去太陽之寒,而背痛徹心之病愈。用蜀椒以去肺寒,用乾薑以去胃寒,而心痛徹背之病愈。上用栝蔞,取其宣通,此用石脂,取其堵塞。兩面夾攻之病,若但註一面,安知聖師之旨。

烏頭赤石脂丸方

烏頭一分炮,蜀椒、乾薑各一兩,附子半兩,赤石脂一兩。

上五味,末之,蜜丸如桐子大,先食服一丸,日三服,不知,稍加服。

【喻嘉言曰】前後牽連痛楚,氣血疆界俱亂,若用氣分諸藥,轉益其痛,勢必危殆。仲景用蜀椒、烏頭,一派辛辣,以溫散其陰邪。然恐胸背既亂之氣難安,而即於溫藥隊中,取用乾薑之守,赤石脂之濇,以填塞厥氣所橫衝之新隊,俾胸之氣自行於胸,背之氣自行於背,各不相犯,其患乃除,此煉石補天之精義也。今人知有溫氣、補氣、行氣、散氣諸法,亦知有堵塞邪氣攻衝之訣,令胸背、陰陽二氣並行不悖也哉!

附方

九痛丸:治九種心疼。一蟲、二注、三風、四悸、五食、六飲、七冷、八熱、九去來痛是也。而並以一方治之者,豈痛雖有九,其因於積冷結氣者多耶。

附子三兩炮,生野狼牙、巴豆去皮熬研如膏、乾薑、吳茱萸、人參各一兩。

上六味,末之,煉蜜丸如梧子大,酒下,強人初服三丸,日三服,弱者二丸。兼治卒中惡,腹脹,口不能言,又治連年積冷流注,心胸痛,並冷衝二氣,落馬墜車血疾等,皆主之,忌口如常法。

按:痛雖有九,而心痛不離於寒,故以薑附為主,而降濁去風逐滯補虛次之。

【正曰】下章三物湯、七物湯、大柴胡湯,均用大黃治火痛,可知痛不盡寒也。仲景原無痛不離寒之說,自有後人所附之九痛丸,又經陳註,以為心痛不離寒,讀者偏信,只知寒痛,而熱痛之證鮮不誤矣。惟仲景毫無偏較,學者當細察之。

【魏云】凡結聚太甚,有形之物,參雜其間,暫用此丸,政刑所以濟德禮之窮也。

腹滿寒疝宿食病脈證治第十

趺陽為胃脈,其脈微弦,微弦,為陰象也。陰加於陽,其法當腹滿,不滿者,其陰邪下攻必便難,兩胠疼痛,此虛寒不從外得,而從內生,其氣而之上也,此證不可散表當以溫中之藥服之。以散內結之陰寒也。

此言趺陽微弦,為中寒而腹滿也,其實病根在下,所謂腎虛則寒動於中是也。與上一篇節參看自得。胠,音區,腋下脅也。

【正曰】脈弦屬肝,兩胠亦是肝之部位,虛寒欲從下而上者,肝氣之逆也。肝主疏泄大便,肝氣既逆則不疏泄,故大便難也。修園解為腎寒,全與脈症不合,盍即本文而細繹之耶。

趺陽脈微弦,固為虛證,然腹滿亦有實證,辨之奈何?病者腹滿,按之不痛為虛。不可下也。痛者為實,可下之。胃實者,舌有黃苔,若舌黃而未下者,下之黃自去。

此言虛實之辨法,而並及治法也。

【補曰】上節言當溫,此節言可下,仲景全書總是一寒一熱、一虛一實,互相參較,粗按似乎文法錯雜,細按乃知比較精細。讀其書,知其文法,則全書之旨,如桶底脫矣。虛而生寒證,不拒按之外,又有辨法,若腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥。

此承上節而申言虛寒之證治也。

【尤在涇云】腹滿不減者,實也。時減復如故者,腹中寒氣,得陽而暫開,得陰而復合也。此亦寒從內生,故曰當與溫藥。

有虛有實像之危證,不可不知。病者面色痿黃,若燥而渴者,熱實也。今燥而不渴,腹滿連及胸中均作寒實,實證當不下利,若下利,則是虛寒之極,反有實像,而且下利不止者,是虛寒胃氣下脫也,必死。

此言真虛反有實像,假實不可以直攻,真虛不能以遽挽也。

微弦脈見於趺陽,與見於寸口者不同,以趺陽主胃,病從內生,寸口主營衛,病從外至也。若寸口脈弦者,弦為寒而主痛,其人即脅下拘急而痛,與兩胠疼痛不同,蓋彼主乎內,而此主乎外也。主乎內者,其人痛而兼便難,主乎外者,其人痛而兼嗇嗇惡寒也。

此言寸口之弦,與趺陽之弦,同屬陰邪,而有內外之別也。

【正曰】首節言趺陽脈,此節言寸口脈,論脈論證,恰是對子。但淺註以內外為分別,殊不的確,並言脅下拘急而痛,與兩胠疼痛不同,尤失本旨。蓋脅下即兩肱,拘急而痛與疼痛,原不大異,何得強為分別。須知弦脈屬肝,兩胠脅下,肝之部也,故當見痛,何容強分?其不同者,正在寸口與趺陽也。趺陽是胃脈,胃脈見弦,為肝木克土,故其證別見大便難,與氣欲上衝也。寸口兩手之脈屬肺,肺脈見弦,為肝木侮肺,故其證別見惡寒嗇嗇,以肺主皮毛,故見於皮毛而為寒,其實病皆發於肝經,而一犯胃土,一侮肺金,故其兼證有別,豈得以內外強分哉?

寒有內外之別,上雖詳之於脈,更當辨之於所見之證,曰喜欠,曰清涕,曰色和,曰善嚏,以此而泛求於偶然病寒之人,猶恐其不足憑也。夫唯取證於素寒之人,名曰中寒家,始得其不易之準,吾觀人欲睡而喜欠陰引陽入也,睡覺而喜欠者,陽引陰出也。今其人為中寒家而喜欠,其為陰盛引陽也奚疑,又嘗觀年老之人,清涕出陽虛所致也。遇寒之人,清涕出者,寒盛所致也。今其人為中寒家而清涕出,其為陽氣虛寒也奚疑,若發熱色和者,非中寒也,乃為外寒所搏,雖有清涕出,亦因其善嚏。寒不能留而自出矣。

此以中寒家立論,以明中寒證,而並及外寒之輕證也。

【正曰】此節雖不大誤,然亦略混。蓋凡欠者,清涕不出,淺註粘連而下,是以稍差。吾直解之曰:「中寒家,內陰外陽,陰引陽入則喜欠,觀於欠則人寐,可知其陽入陰也。若其人清涕出,發熱色和者,此為外寒束閉,非中寒也。外寒束閉,外陰內陽,陰闔陽開,則陽氣外發而善嚏,觀於嚏則人醒,可知其陽出陰也。一欠一嚏,陰陽各別,仲景交互辨論,至為精細。觀其下節,外寒清涕出,便知中寒者清涕不出,觀其下發熱色和,便知中寒者不發熱,色必清白而不和矣。讀仲景書者,總宜知其文法,乃能識其言外之意也。」

上言善嚏,果何取於嚏乎?蓋嚏者,雷氣之義也。陰盛則陽伏,陽一得氣而奮發,在天為雷,在人為嚏也。若氣素寒,其人下利,以裏虛而陽氣不振也。欲嚏不能,是陽欲奮發,卻被陰留而中止,陰氣盛也。故知此人肚中寒。

此承上節善嚏二字,言中氣虛寒之人,欲嚏不能嚏也。中寒之中,是平聲,尤氏作去聲讀,誤也,《傷寒》《金匱》無「中寒」二字,不可不知,宋元後註家,附會此二字,不知遮蔽多少聰明人耳目。

夫瘦人形氣虛弱,難御外邪,忽而繞臍痛,必有外入之風冷,風冷入內,則穀氣留滯而,不行醫者不曉以溫藥助脾之行,而反以寒藥下之,雖下藥推蕩其穀氣,而寒性反增其風冷,由是正乃益虛,邪乃無制,其氣必犯上而為衝,不上衝者,亦必竊據流連,心下則痞。

此言素虛人,一傷風冷,其腹滿雖為積滯,法宜溫行,不宜寒下以致變也。

茲試言諸證之方治。病腹滿,為裏實,發熱為表邪,表裏之邪,相持至於十日,浮而數,為日雖久,而表邪猶未已也。飲食如故,其表雖實,而胃氣猶未傷也。法宜兩解,以厚朴七物湯主之。此言腹滿發熱,而出表裏兩解之方也。但發熱疑是中風證,風能消穀,《傷寒》云:「能食為中風。」可以參看。

厚朴七物湯方

厚朴半斤,甘草、大黃各三兩,大棗十枚,枳實五枚,桂枝二兩,生薑五兩。

上七味,以水一斗,煮取四升,溫服八合,日三服。嘔者加半夏五合,下利去大黃,寒多者加生薑至半斤。

【元犀按】病過十日,腹滿發熱脈浮而數。夫脈浮而發熱,邪盛於表也。腹滿而脈數,邪實於裏也。表裏俱病,故以兩解法治之。取桂枝湯去芍藥之苦寒,以解表邪而和榮衛,小承氣湯蕩胃以泄裏實。故雖飲食如故,以病已十日之久,表裏交病,邪不去則正不復,權宜之法在所必用也。嘔者,氣逆於上也,故加半夏以降逆。下利去大黃者,以表邪未解,恐重傷胃氣以陷胃也。寒多加生薑者,以太陽本寒之氣盛,重用生薑以散寒也。

雖然,表裏之辨猶易也,而虛寒欲下上之旨,最元妙而難言,何也?腹中為陰部,下也。陰部有寒氣,氣逆則為雷鳴,寒盛則為切痛,而且從下而上,其中兩脅逆滿,兼見嘔吐,是陰邪不特自肆於陰部,而陽位亦任其橫行而無忌,所謂腎虛則寒動於中,急以附子粳米湯主之。

此言寒氣之自下而上僭,中上之陽必虛,惟恐胃陽隨其嘔吐而脫,故於溫暖胃陽方中,而兼補腎陽也。

附子粳米湯方

附子一枚炮,半夏、粳米各半升,甘草一兩,大棗十枚。

上五味,以水八升,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

【元犀按】腹中雷鳴、胸脅逆滿、嘔吐,氣也,半夏功能降氣。腹中切痛,寒也,附子功能驅寒。又佐以甘草、粳米、大棗者,取其調和中土。以氣逆為病進於上,寒生為病起於下,而交乎上下之間者土也。如兵法擊其中堅,而首尾自應也。

上用厚朴七物湯,以其發熱,尚有表邪也。今腹痛而不發熱,止是大便閉者,為內實氣滯之的證也。通則不痛,以厚朴三物湯主之。

此節合下二節,皆言實則可下之證也,重在氣滯一邊。

厚朴三物湯方

厚朴八兩,大黃四兩,枳實五枚。

上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,內大黃,煮取三升,溫服一升,以利為度。

【尤在涇云】承氣意在蕩實,故君大黃。三物意在行氣,故君厚朴。

【元犀按】此方不減大黃者,必先通便,便通則腸胃暢,而腑臟氣通,通則不痛也。

以手按辨其虛實,既言不復再贅矣。若按之心下滿痛者,雖云其結尚高,與腹中滿痛不同,而既已拒按。若此,此為有形之也,實則當下之,宜大柴胡湯。

此亦言實則可下之證,但以邪在心下,故以大柴胡湯為的方,可見古人用方,斟酌盡善,不差一黍。

大柴胡湯方

柴胡半斤,黃芩、芍藥各三兩,半夏半升,枳實四枚,大黃二兩,大棗十二枚,生薑五兩。

上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。

前言腹滿時減,當與溫藥矣。若滿不減,當責其實,時者當防其虛,故曰不足言,即無餘議之辭,然滿而不減者,當下之,宜大承氣湯。

此言滿在腹部,與在心下者不同,故用大承氣湯以急攻之,此三方均是下藥,當分別於幾微而用之。

【正曰】以「時減」解「減不足言」謬矣。蓋時減,是一二時,或二三時。腹已不滿,空空然也,故責其虛。此減不足,言是微微輕減而腹中仍實,並無一時之空空然也。故責其實而當下之,與時減迥然不同,若誤以微減為時減,而妄用溫藥,豈不大謬哉?

大承氣湯方見痙病。

至若寒痛而救治,另有方法。心胸中本陽氣用事,今有大寒與正氣相阻而為痛,寒氣上逆則為嘔,胃陽為寒所痺,則不能飲食,且陰寒據於腹中而作滿,寒氣上衝膚而突起,出見之形,似有頭足,上下痛,而不可觸近者,此虛而有實像也。以大建中湯主之。

此言心胃受寒,引動下焦之陰氣上逆而痛甚也。方中薑、參、飴糖,建立中氣,而椒性下行者,溫起下焦之陽,以勝上彌之陰也。

【補曰】上節方言腹滿者當下,此節便舉腹滿者當溫。一是大熱,一是大寒,對舉以為衡,而後能於同中辨異也。謹按此篇,節節皆是對勘之文,故必有風冷一節,方言不可下。而厚朴七物湯一節,即以當下者較之,才用七物湯下之,旋即出附子粳米湯之證,又以為當溫。蓋同是腹滿,而飲食如故則當下,飲食嘔吐則又當溫,痛而雷鳴嘔吐則當溫,痛而閉實則又當下,故下文又出三物、大柴胡、大承氣證以比較之。數方主下者,皆以其腹滿,然而腹滿又有大寒之症,其滿更甚,似乎可下,而痛、嘔、不食與閉實、能食者有別,又當大溫,宜用大建中。節節對勘,層層駁辨,學者知此,乃可以讀仲景之書。

大建中湯方

蜀椒二合炒去汗,乾薑四兩,人參一兩。

上三味,以水四升,煮取二升,去滓,內膠飴一升,微火煎取二升,分溫再服,如一炊頃,可飲粥二升,後更服,當一日食糜粥,溫覆之。

【受業林禮豐按】胸為陽氣出入之位。師云:「心胸中大寒」者,胸中之陽不宣,陰寒之氣從下而上也。痛者,陰寒結聚也。嘔者,陰寒犯胃也。不能食,腹中滿,陰寒犯脾。上衝皮起,出見有頭足者,陰寒橫逆於中也。上下痛而不可觸近者,是寒從中徹上徹下,充滿於胸腹之間,無分界限,陽光幾乎絕減矣。扼要以圖,其權在於奠安中土,中焦之陽四布,上下可以交泰無虞,故主以大建中湯。方中重用乾薑溫中土之寒,人參、飴糖,建中焦之氣,佐以椒性純陽,下達鎮陰邪之逆,助乾薑以振中土之陽。服後一炊頃飲粥者,亦溫養中焦之氣,以行藥力也。

虛寒則溫補之,實熱則寒下之,固也。然有陰寒成聚之證,治之者當知法外有法。脅下偏痛,發熱,若脈數大,熱邪實也。今按其脈緊弦,此成聚也,雖有發熱,亦是陽氣挾鬱所致,若非溫藥,不能已其寒,若非下藥,不能去其結,所以當以溫藥下之,宜大黃附子湯。

此承上節而言,陰寒中不無實證,溫藥中可雜以下藥也。

【補曰】當溫者不可下,當下者不可溫,上數方一寒一熱,反觀互證,所以明其有別也。然又有當溫復當下,當下復當溫者,是又宜溫下並行,不可執著。故特出大黃附子細辛湯之證治,以見溫之與下,或分或合,總隨證為轉移,而不可拘泥也。此是總結上文,皆論腹滿之證,自是以下,乃單論寒疝,須知仲景書,皆是比較法。腹滿寒疝宿食,其腹皆能為痛,恐人誤認,故合為一篇,使人比較而辨其毫釐也。至三證之中,又各有別,節節互較,又各分三段,使人區別,而知其門類也。節節皆蟬聯,筆筆皆羅紋,通其文法,而後知其義例之精。

大黃附子湯方

大黃三兩,附子三兩,細辛二兩。

上三味,以水五升,煮取二升,分溫三服,若強人煮取二升半,分溫三服,服後如人行四五里,進一服。【蔚按尤在涇云】陰寒成聚,非溫不能已其寒,非下不能去其結,故曰陰寒聚結,宜急以溫藥溫而下之。

寒氣厥逆,赤丸主之。

此言厥逆,而未言腹滿痛者,從所急而救治也。

【補曰】此承上起下,言腹滿而寒氣逆厥者,為大寒證,與寒疝已相似矣,故主赤丸。此下即蟬聯寒疝,與上節各症,有移步換形之別。

【徐忠可云】四肢乃陽氣所起,寒氣格之,故陽氣不順接而厥,陰氣衝滿而逆,故以烏頭、細辛伐內寒,苓半以下其逆上之痰氣,真朱為色者,寒則氣浮,故重以鎮之,且以護其心也。真朱,即硃砂也。

【沈自南云】本經凡病僅言風寒,不言暑濕燥火,何也?蓋以寒濕燥屬陰同類,以濕燥統於寒下,風暑火屬陽同類,以火暑統於風下,所以僅舉風寒二大法門,不言燥濕火暑之繁也。

【正曰】仲景全書,但舉風寒,不過言病之因,或生於風,或生於寒。生於寒者,亦有傳熱之症,生於風者,亦有傳寒之症,證之寒熱,不以風寒而截然兩分也。至云燥亦屬寒為陰,則又不知燥非一於陰,而陽燥者多矣。當觀吾傷寒陽明篇,始知燥氣也。

赤丸方

烏頭二兩炮,茯苓四兩,細辛一兩,半夏四兩。

上四味,末之,內真朱為色,煉蜜為丸,如麻子大,先食飲酒下三丸,日再服,一服不知,稍增,以知為度。

【元犀按】寒起而至厥逆,陰邪盛也。方中烏頭、細辛,以溫散獨盛之寒,茯苓、半夏以降泄其逆上之氣,人所共知也,而以硃砂為色,其元妙不可明言。蓋以此品具天地純陽之正色,陽能勝陰,正能勝邪,且以鎮寒氣之浮而保護心主,心主之令行,則逆者亦感化而效順矣。

寒結腹中,因病久,疊聚如山,犯寒即發,謂之寒疝。其初亦止腹滿,弦而緊。弦緊,皆陰也。但弦之陰,從內生,緊之陰,從外得,弦則衛氣不行,即惡寒,陰出而痺其外之陽也。緊則不欲食,陰入而痺其胃之陽也。衛陽與胃陽並衰,而內寒與外寒交盛,由是陰反無畏而上衝,陽反不治而下伏,謂為邪正相搏,即為寒疝。寒疝,繞臍痛,若發作之時,是陰寒內動,或則迫其汗而外出,或迫其白津而下出,出則為陰陽離脫也。故手足厥冷,並見其脈沉緊者,沉為裏,緊為寒,陰寒聚結,急宜以辛甘辛溫之品,散結以救陽,大烏頭煎主之。

此言寒疝之總證總脈,而出其救治也。

【犀按】白津者,汗淡不鹹,或未睡時,泄精漏精,大便下如白痰,若猪脂狀,俱名白津。

【補曰】「白津出」三字,闕以待考。

大烏頭煎

烏頭大者五枚熬去皮不必咀。

上以水三升,煮取一升,去滓,內蜜二升,煎令水氣盡,取二升,強人服七合,弱人服五合,不瘥,明日更服,不可一日更服。【元犀按】上條與本條,俱陰寒內結之症。寒為厥,氣為逆,是積久陰邪聚滿於中也。陰邪動則氣逆,當為喘嘔不能食矣。陰邪結則阻其陽氣不行,故肢厥膚冷腹中痛,自汗出矣。曰寒氣厥逆者,乃純陰用事,陽氣將亡,法宜溫中壯陽,大破陰邪,非甘溫辛熱之品,焉能救其萬一哉!

然大烏頭煎祛寒則有餘,而補血則不足也。若寒疝之為寒多而血虛者,其腹中痛,及脅痛裏急者,以血虛則脈不榮,寒多則脈絀急故也。以當歸生薑羊肉湯主之。

此治寒多而血虛者之法,養正為本,散寒為次,治寒疝之和劑也。

當歸生薑羊肉湯方

當歸三兩,生薑五兩,羊肉一斤。

上三味,以水八升,煮取三升,溫服七合,日三服。若寒多,加生薑成一斤。痛多而嘔者,加橘皮二兩,白朮一兩。加生薑者,亦加水五升,煮取三升二合服之。

【元犀按】方中當歸,行血分之滯而定痛,生薑宣氣分之滯而定痛,亦人所共曉也。妙在羊肉之多,羊肉為氣血有情之物,氣味腥膻濃厚,人咽之後,即與濁陰混為一家,旋而得當歸之活血,而血中之滯通;生薑之利氣,而氣中之滯通,通則不痛,而寒氣無有潛藏之地,所謂先誘之而後攻之者也。苟病家以羊肉大補而疑之,是為流俗之說所囿,其中蓋有命焉,知幾者即當婉辭而去。

寒疝,有裏外俱病之證,其腹中痛,逆冷,陽絕於裏也。手足不仁,若身疼痛,陽痺於外也。醫者或攻其外,或攻其內,邪氣牽制不服,所以灸刺諸藥不能治,裏外交迫,孰可抵當惟有烏頭桂枝湯之兩顧,可以主之。

此言寒疝之表裏兼劇,而出其並治之方也。

烏頭桂枝湯方

烏頭五枚。

上一味,以蜜二升,煎減半,去滓,以桂枝湯五合解之,合得一升。解之者,溶化也。合得一升,以烏頭所煎之蜜五合,加桂枝湯五合,合得一升也。後,初服五合,不知,即服三合,又不知,復加至五合,其知者,知,效也。如醉狀。寒方解也。得吐者,內寒已伸也。為中病。

【按】解之者,溶化也。知,效也。如醉狀,外寒方解。得吐者,內寒已伸,故為中病也。道光庚辰歲,予大小兒年二十六歲,初病時少腹滿,兩旁相去有六寸遠,結二癰,長三寸闊二寸,不紅不痛,其氣似相通狀,大便不通,發作寒熱,食少。醫者紛紜不一,或以托裏發散,或用下法,藥多不效,至二三日之後,腹滿漸高,脹及腹上,及胸脅逆氣,衝及咽喉,藥物飲食不能下嚥,氣喘冷汗出,四肢厥,有一時許竟目直開口。予不得已,用大溫回陽之劑灌之,其初不能下嚥,後約進有四分之一,其氣略平些,甦回。予查其病症,云:「夜夜泄精,或有夢或無夢,泄時知覺,以手捏之,有二三刻久方止,夜夜如是,後驚不敢睡,至雞鳴時亦泄。」診其脈弦細芤遲,余思良久,方覺「陰寒精自出」句,生二癰者,乃陰寒聚結也。治之非大溫大毒之品,不能散陰寒之結,非大補元氣,不能勝陰邪之毒,後用四逆、白通、理中、建中等湯數服,病症漸漸而差,此足見長沙之法,運用無窮,願後之學者,深思而自得焉可。

由此觀之,寒疝之證,不外於寒,而寒中之虛實,固所當辨,寒疝之脈,不外弦緊,而弦緊之互見,更不可不知,寒疝病,按其脈數為寒疝之變脈,數中仍不離於本脈之緊乃弦,緊脈之狀易明,而弦脈狀如弓弦,按之不移。此寒疝之本脈,不以數而掩其真面目也。若脈數弦者,數雖陽脈,而見之於弦中,是陰在陽中當下其寒。脈緊大而遲者,必心下堅。遲為在臟,病應心下奚疑,而堅為陰象,與大為陽脈而相反,其義何居,而不知脈大為陽,脈並見,即為陰所竊附於此者,因以斷之曰,陽中有陰,可下之。

【正曰】此節脈證,頗不易知,修園讀錯,當以「脈數而緊」為一句,「乃弦狀」為一句,言脈數與緊相合,乃弦狀也,如弓弦,按之不移是矣。此雖似緊,而實則弦脈也。弦數並見,火中伏寒,是為假熱真寒,當下其寒為是。又有脈象緊與大相合,即弦脈也,而又帶遲,則為弦遲。弦主肝寒濕,而遲則心中之火不足。心主血脈,西洋醫言血之出入起落不休,而脈應以動,今心火衰,而血之出入難則脈遲,故主心下堅,心氣不宣也。若脈不遲,而但見大與緊,是肝弦之證,陽中有陰,仍可下其寒。仲景以數與緊合,大與緊合,寫出弦象,脈法會通處也。死守《脈訣》者不知,即修園亦不盡知。此言脈緊為寒疝主脈,又有數而弦,大而緊,俱是陽中有陰,是寒疝之脈之變,其云當下其寒,想即大黃附子湯也。

【尤在涇云】脈數為陽,緊弦為陰,陰陽參見,是寒熱交至。然就寒疝言,則數反從弦,故其數為陰凝於陽之數,非陽氣生熱之數矣,如就風瘧言,則弦反從數,故其弦為風從熱發之弦,而非陰氣生寒之弦者,與此適相發明也,故曰脈數弦者,當下其寒,緊而遲,大而緊亦然。大雖陽脈,不得為熱,正以形其陰之實也,故曰陽中有陰,可下之。

附方

《外臺》烏頭湯:治寒疝腹中絞痛,賊風入攻,五臟拘急,不得轉側,發作有時,令人陰縮,手足厥逆。即大烏頭煎。

《外臺》柴胡桂枝湯:治心腹卒中痛者。

柴胡四兩,黃芩、人參、芍藥、桂枝各一兩半,生薑三兩,甘草三兩,半夏二合半,大棗十二枚。

上九味,以水六升,煮取三升,溫服一升,日三服。

此證由風邪乘侮脾胃者多,然風氣通於肝,此方提肝木之氣,驅邪外出,而補中消痰化熱,宣通營衛次之,沈自南謂加減治胃脘痛如神。

《外臺》走馬湯:治中惡,心痛腹脹,大便不通。

巴豆一枚去皮心熬,杏仁二枚。

上二味,以綿纏槌碎,熱湯二合,捻取白汁飲之,當下,老小量之,通治飛屍鬼擊病。

【沈自南云】中惡之證,俗謂絞腸烏痧,即臭穢惡毒之氣,直從口鼻入於心胸腸胃,臟腑壅塞,正氣不行,故心痛腹脹,大便不通,是為實證,似非六淫侵入,而有表裏虛實清濁之分,故用巴豆極熱大毒峻猛之劑,急攻其邪,佐杏仁以利肺與大腸之氣,使邪從便出,一掃盡除,則病得愈,若緩須臾,正氣不通,營衛陰陽機息則死,是取通則不痛之義也。

【受業門人林士雍按】中惡心痛,大便不通,此實邪也。然邪氣雖實,亦以體虛而受也,是故有虛實寒熱之異,不得執一說而主之。仲師附走馬湯者,以巴豆辛溫大毒,除鬼注蠱毒,利水穀道;杏仁甘苦溫有小毒,入肺經,肺為天,主皮毛,中惡腹脹滿者,以惡毒不離皮毛口鼻而入,故亦從皮毛高原之處而攻之,以毒攻毒一鼓而下也。此附治寒實大毒之邪,氣虛者則不可用矣。近世有痧疾病,疑即此也。昔聞之先業師曰:「今所謂痧疾者,乃六淫邪毒,猛惡厲氣所傷,凡所過之處,血氣為之凝滯不行,其症或見身痛、心腹脹滿、絞痛或通身青紫,四肢厥冷,指甲色如靛青,口噤牙關緊閉,不能言語或心中忙亂,死在旦夕,是邪毒內入矣。宜瀉其毒,或刺尺澤、委中、足十指,必使絡脈貫通,氣血流行,毒邪自解矣。」愚意輕者用刮痧之法,隨即服紫金錠,或吐或下或汗出,務使經氣流通,毒邪亦解,或吐瀉不止,腹痛肢厥大汗出,脈微欲絕者,宜用白通湯、通脈四逆湯等,以回陽氣,以化陰邪,庶毒厲之邪漸消。若口不能開者,當從鼻孔中灌之,《集驗良方》有云:「行路之人,路中犯此痧疾者,不得不用刮痧之法,刮後或其人不省者,宜用人尿拌土,將此土環繞臍中,復使同行之人向臍中溺之,使中宮溫則氣機轉運,血脈流行矣。」

問曰:「人病則食自少,若以食少而誤認為宿食,往往以楂麴枳朴消導之藥,虛其中氣,以致外邪乘虛入裏者,不可勝數,然而果有宿食,何以別之?」師曰:「宿食脈似當於關部見其沉滑,而患之頗久,則不然,其穀氣積而壅盛,則寸口脈浮而大,飲食不節,則陰受之,陰受之則血先傷,故按之不滑而反濇,且中氣阻滯,而水穀之精,不能下逮,其尺中亦微而濇,故於微濇中知其所以受傷者,由於有宿食,大承氣湯主之。脈數而滑者,有餘之象,為穀氣之實也。此脈斷其有宿食,所可疑者,上言微濇為宿食,茲何以又言數滑為宿食乎?而不知因宿食而受傷,則為微濇,若宿食之本脈,則為數滑,新舊雖殊,病源則一,下之愈,宜大承氣湯。久利而不欲食者,是脾傷不能食也。若下利之初,即不欲食者,此有宿食,所謂傷食則惡食是也。當下之,宜大承氣湯。」

【正曰】古人濇脈,不專屬血分,後世以濇屬血分,淺矣。濇者滯象,故主宿食,修園以為血先傷,未知仲景脈法也。蓋濇者滯象,主宿食;滑者實像,亦主宿食,脈相反而病相同,其理如此。謂診者當以意會,不可執一也。以下又出緊脈,亦主宿食,總見脈法之通義,一病而可見數脈,一脈而可主數病,要在診脈者以意會也。

此三節,言宿食可下之證。

參各家說,脾胃者,所以化水穀而行津氣,不可或止者也。穀止則化絕,氣止則機息,化絕機息,人事不其頓乎?故必大承氣速去其停穀,穀去則氣行,氣行則化續而生以全矣,若徒用平胃散及穀芽、麥芽、山楂、神麴之類,消導尅化,則宿食未得出路,而生氣積日消磨,豈徒無益,而又害之,醫者當知所返矣。

大承氣湯方見痙病。

胃有三脘,宿食在上脘者,膈間痛而吐,此可吐而不可下也。在中脘者,心中痛而吐,或痛而不吐,此可吐而亦可下也。在下脘者,臍上痛而不吐,此不可吐而可下也。今宿食在上脘,當吐之,宜瓜蒂散。

此言宿食可吐之證也。

瓜蒂散方

瓜蒂一分熬黃,赤小豆三分煮。

上二味,杵為散,以香豉七合煮取汁,和散一錢匕,溫服之。不吐者,少加之,以快吐為度而止。

總之,治病以脈為憑,上言浮大反濇,微濇數滑皆於活潑潑中,以意會之,不可以言傳之也。而於緊脈中定其宿食,此旨則微而尤微。脈緊如轉索無常者,宿食也。

【按】脈緊為外感之定脈,而所異者,在「無常」二字,言忽而緊,忽而不緊也。脈緊頭痛如風寒,腹中有宿食不化也。

【按】脈緊頭痛風寒,言脈緊頭痛與風寒證無異,但風寒證有惡風、惡寒、強項、脈浮等證兼見,而此則但覺頭痛也。

此以緊脈論宿食,是診脈之最元妙而難言也,尤註得旨。

【尤在涇云】脈緊如轉索無常者,緊中兼有滑象,不似風寒外感之緊而帶弦也。故寒氣所束者,緊而不移,食氣所發者,乍緊乍滑,如以指轉索之狀,故曰無常。脈緊頭痛風寒者,非既有宿食,而又感風寒也。謂宿食不化,鬱滯之氣,上為頭痛,有如風寒之狀,而實為食積,類傷寒也。仲景恐人誤以為外感而發其汗,故舉以示人曰:「腹中有宿食不化。」意亦遠矣。

五臟風寒積聚病脈證並治第十一

為主氣之臟,其中風者,氣不布津而口燥氣不下行而喘,氣傷不支,而如坐舟車之上,而轉氣傷乏力重,氣傷則清陽不升而頭冒氣傷則水道不行而腫脹。五液在肺為涕,肺中寒,則寒氣閉於肺竅,而蓄藏之鬱熱,則反從口中濁涕。肺而脈見真臟,浮之虛,按之弱如蔥葉,下無根者,為天水不交,故死。

此篇於《內經》不同,所以補《內經》之未及也。此節言肺中風寒證脈也。

【徐忠可云】以上證,皆言肺本受病,則所傷在氣,而凡身之藉氣以為常者,作諸變證如此,乃詳肺中風寒之內象也。若《內經》所云肺風之狀,多汗惡風,時咳,晝瘥暮甚,診在眉上,其色白,此言肺感表邪之外象。

為風木之臟,若中風者,以風從風動而上行,則頭目瞤,肝脈布脅肋,風勝而脈急,則兩脅痛,行常傴,《內經》云:「肝苦急,食甘以緩之。」此木勝而土負,乃求助於其味,故令人嗜甘。肝中寒者,大筋拘急,故兩臂不舉,肝脈循喉嚨之後,肝寒而逼熱於上,則舌本燥,膽主善太息,肝病則膽鬱,鬱則善太息。肝脈上行者,挾胃貫膈,寒則胸中痛,痛甚則不得轉側,挾胃,則胃受木克,故得食則吐貫膈,則心母臨子出也。肝而脈見真臟,浮之弱,按之如索弦緊俱見,去而不來,或失陰陽往復之道,無胃氣也。或出入勉強,有委而不前,屈曲難伸之狀,脈形曲如蛇行者,死。

此言肝中風寒證脈也。

【徐忠可云】以上言風寒所感,肝之陰受傷,則木氣不能敷榮,而凡身之藉陰以為養者,作諸變證如此,乃詳肝中風寒之內象也。如《內經》所云:「肝中於風,多汗惡風,善悲,色蒼,嗌乾,善怒,時憎女子,診在目下,其色青。」此言肝受表邪之外象也。

肝主疏泄,氣血滯而不行,如物之粘著,為病名曰肝著,其人常欲以手蹈其胸上,藉按摩以通其氣也。蓋血氣之鬱滯,遇熱略散,苟至大苦時,則病氣發而為熱,又非飲熱所能勝矣。故必未苦時,但欲求其散而思飲熱,由此病證而得其病情以為據,以旋覆花湯主之。

此另言肝著之證治也。但胸者,肺之位也,肝病而氣注於肺,所謂橫也。縱橫二字詳《傷寒論》。

【徐忠可云】前風寒皆不立方,此獨立方,蓋肝著為風寒所漸,獨異之病,非中風家正病故也。

【正曰】仲景此篇,原以五臟為總目,故腎著、脾約、心傷等症皆論列之,何嘗以肝著為風氣所漸,獨異之病,而始立方耶?徐解肝著,糾纏風寒,不知仲景合章分節,原各有義也。又其人常欲蹈其胸上,是欲他人以足蹈其胸,非手也。仲景常有叉手冒心、按摩等字,未有足蹈而解作手蹈者也。修園以為足蹈人胸,殊非常情,故解以為手蹈胸,不知病者反常,未可以恆情例之。《醫林改錯》言其曾治一女,常欲人足踏其胸,用通竅活血湯而愈。夫《醫林改錯》,粗工也,然長於治瘀血,彼未讀仲景書,亦不知欲人踏其胸是肝著證,彼只以為血阻氣,故破血而愈,乃與古肝著之方證暗合,可謂千慮一得。蓋肝主血,肝著即是血粘著而不散也。血生於心而歸於肝,由胸前之膜膈,以下入胞室,今著於胸前膜膈中,故欲人踏其胸以通之也。故用蔥白以通胸中之氣,如胸痺而用薤白之例。用旋覆以降胸中之氣,如胸滿噫氣而用旋覆之例也。惟新絳乃茜草所染,用以破血,正是治肝經血著之要藥,通竅活血湯恰合此方之意,故用之有效。諸家隨文敷衍,並不知肝著是何物,故於此方亦不能解。又謂肝氣注肺,故見於胸上,殆不知血出於心而歸於肝,其路道在胸膈間而徒作穿鑿語,西洋醫法論血管,亦以總血管正在胸中也。

旋覆花湯方

旋覆花三兩即金沸草,蔥十四莖,新絳少許。

上三味,以水三升,煮取一升,頓服。

為火臟,乃君主之官,若中風者,風為陽邪,並之則翕翕然風火並齊而發熱,君主病,而百骸皆廢,則不能起,火亂於中,則心中嘈而饑,熱格於上,則食即嘔吐。心中寒者,寒為陰邪,外束之則火內聚,其人苦病心中懊憹無奈,似痛非痛,其麻辣如啖蒜狀,劇者心痛徹背,背痛徹心,如蟲之往來交注,其脈浮者,寒有外出之機,強用吐法則不可,若得機欲向愈而自吐乃愈。心傷者,不關於風寒,而氣血不足,為內傷也。其人一有勞倦,即頭面赤而下重,蓋以血虛者,其陽易浮,上盛者,下必無氣也。血虛不能養心,則心中痛火亢成未濟,則自煩發熱,心虛於上,以致腎動於下,則當臍跳,子盜母氣,其脈弦,此為心臟傷所致也。心而脈見真臟,浮之實,如麻豆,按之益躁疾者,為陰氣已絕,主死。

此言心中風寒之證脈也。又心傷者,風寒外之本病也。以心為十二官之主,故特鄭重言之也。

【補正曰】下重是脫肛,觀篇末小腸寒者,其人下重便血,是脫肛,故疑此亦是脫肛。常見脫肛之人,每因勞倦而發,與此條勞倦,即頭面赤而下重正合。篇末小腸寒者,其人下重是小腸病,此下重是心移於小腸之病,下言當臍跳,亦是心移於小腸之病。臍者,小腸之蒂也。心與小腸相表裏,心傷則小腸之氣亦傷,故發動氣而當臍跳。修園以臍屬腎,謂腎動於下非也。蓋臍下乃屬腎,當臍不得屬腎,腎中帶脈,繞腰貫臍,病發於帶脈者,乃屬之腎,當臍不得屬腎也。臍既為小腸之帶,與心本相為表裏,而臍內之網油膜筋,則連於肝,肝為心之母,子借母勢,故能見肝之弦脈。所以心傷而有此證脈,其理如是,不可妄摭。

【徐忠可云】生萬物者火,殺萬物者亦火。火之體在熱,而火之用在溫,故鼎烹則頤養,燎原則焦枯。以上證乃正為邪使,而心火失陽和之用,凡身之藉陽以暖者,其變證如此,乃詳心中風之內象也。若《內經》云:「心中於風,多汗惡風,焦絕,善怒嚇,病甚則言不可快,診在口,其色黑。」千金曰:「診在唇,其色赤。」此言心中風之外象也。

至於心傷證,前言猶未盡也。請再申其義。人病如所憑,而為悲哭,使魂魄不安者,雖有六氣七情痰火之異,而其源則為血氣少也。血氣之所以少者,屬於心,血從氣生,言氣即可以該血。心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢遠行,而精神離散,魂魄妄行。心主失其統御之權,為顛為狂,勢所必至者。然顛狂亦有陰陽之分。陰氣衰者為顛,陽氣衰者為狂。其與經文重陰者顛,重陽者狂之旨,似若未合,然彼以寒熱分陰陽,此以氣血分陰陽,後之覽者,當會通於言外。

此承上節心傷而申其說也。【補曰】此論心神,兼言魂魄,至精至微,修園註猶未透也。蓋魂,陽也,藏於肝,而以血為歸。魄,陰也,藏於肺,而以氣為主。是以魂不安者,血少之故,魄不安者,氣少之故。血雖屬肝,氣雖屬肺,而血氣之化源則皆在心,心為火臟,心火下交於腎水,水中之陽,乃得化為氣津液上輸於心經,心火化赤乃得變為血,理本《內經》。余作《醫經精義》言之甚詳,須參觀之,即知血氣少者,所以皆屬於心也。心主神,神強則足以御魂魄,心氣虛則血與氣之化源乏竭而神不強,其人遂多畏葸,神不能帥魂則合目欲眠,魂偃於肝而不游於目也。神不能馭魄則夢遠行,魄出乎舍而不藏於肺也。總而言之,心神不與腎精交合,精離神散,不能御魂魄,以致魂魄妄行,不安其宅。夫魂附於陰血之中,陰氣衰者,則陽魂浮而為顛;魄寓於陽氣之內,陽氣衰者,則陰魄擾而為狂。然則顛狂邪哭,皆繫於魂魄,而魂魄繫於血氣,血氣又總屬於心神,心神之作用,不綦重哉!

脾中風,則周身翕翕發熱,形如醉人,面紅四肢俱軟,腹中因風動火而本氣濕生而重,上下眼胞屬脾胃,而名皮目風入而主動,則見瞤瞤脾居肺腎之中界,一病則懶於承上接下,天水不交而短氣。脾而脈見真臟,浮之大堅,全失柔和之胃氣。按之如覆杯,覆杯何狀,即空而無有之。潔潔狀且燥疾不寧,如搖者,死。

此言脾中風之證脈也。

【按】宋本臣億等,五臟各有中風中寒,今脾止載中風,腎中風中寒俱不載,古人簡亂極多,去古既遠,無文可以補綴也。

【沈自南云】脾中寒,予擬《傷寒論》中太陰自利不渴而補之。腎中風,予擬少陰黃連阿膠湯證補之。腎中寒,予擬通脈四逆湯證補之。不識以為何如?

【徐忠可云】《金匱》缺脾中寒,然不過如自利腹痛,腹脹不食,可類推也。若以上脾中風諸證,則凡形體之待中土,以收衝和之益者,其變證如此,乃詳脾中風之內象也。若《內經》云:「脾中風狀,多汗惡風,身體怠惰,四肢不欲動,色薄微黃,不嗜食,診在鼻上,其色黃。」此言脾中風之外象也。

今試診之趺陽。趺陽為胃脈,今脈浮而濇,浮則胃氣強,濇則為脾陰虛。脾陰虛,不能為胃上輸精氣,水獨下行,故小便數。浮濇相搏,大便則堅,其病因胃所管約,麻仁丸主之。

此言脾約之證治也。

【補曰】脾約,詳《傷寒補正》中,看者查對傷寒,則此節理明,修園說未精也。

麻仁丸方

麻仁二升,芍藥半斤,大黃去皮一斤,枳實半斤,厚朴一尺去皮,杏仁一升去皮尖熬,別作脂。

上六味,末之,煉蜜和丸桐子大,飲服十丸,日三服,漸加,以知為度。

腎受冷濕,著而不去,名為腎著。腎著之病,其人身體因濕而見重,腰中因寒而畏冷,如坐水中,著處微腫如水腫之狀,但濕邪能阻止津而口渴,今反不渴,知其上之無熱。小便自利,知其下之陽衰。飲食如故,知其不關中焦,而屬下焦,然腎不勞則不虛,推其致病之由,由於身勞汗出,衣裏冷濕,久久得而傷之,其證自腰以下冷痛,重如帶五千錢,甘薑苓朮湯主之。

此言腎著之病由於冷濕,不在腎之中臟,而在腎之外腑,以辛溫甘淡之藥治之也。

【徐忠可云】腎臟風寒皆缺,然觀《千金》三黃湯,用獨活、細辛治中風及腎者,而敘病狀曰:「煩熱,心亂,惡寒,終日不欲飲食。」又敘腎中風曰:「踞坐腰痛。」則知《金匱》所缺腎風內動之證,相去不遠,至寒中腎,即是少陰標陰之寒證,當不越厥逆、下利、欲吐不吐諸條,若《內經》云:「腎中風狀,多汗惡風,面龐然如腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在肌上,其色黑。」蓋言風自表入,傷少陰經氣,乃腎中風之外象也。

甘草乾薑茯苓白朮湯方一名腎著湯

甘草、白朮各二兩,乾薑、茯苓各四兩。

上四味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腰中即溫。

【尤在涇云】寒濕之邪,不在腎中臟,而在腎之外府,故其治不在溫腎以散寒,而在燠土以勝水,若用桂附,則反傷腎之陰矣。

【正曰】帶雖繫於腰腎,然其脈繞中焦膜網一周,故又屬脾土,是用藥溫土為主。尤氏註,不知帶亦屬脾,而有腎之外府之說,欠分曉也。

而脈見真臟,浮之堅,則不沉而外散,陽已離於陰位,按之亂如轉丸,是變石之體,而為燥動,真陽將搏躍而出,益下入尺中者,應伏而反動,反其封蟄之常,主死。

此言腎臟之死脈也。

【補曰】益下入尺中,謂尺部以下皆見浮堅亂轉之象,則不潛伏之極,氣欲外離矣,故主死。

問曰:「三焦之氣虛而不各歸其部,固也,但噫為脾病,今云上焦竭,善噫,何謂也?」師曰:「中氣實統乎三焦,上焦受中焦氣,中焦未和,不能消穀,穀氣鬱而不宣,故能噫耳。且中焦不和,而下焦亦因而虛竭,即見前則遺溺後則失便,蓋下焦聽命於中焦,中焦之氣不和,下焦無以受中之蔭,則腎氣日虛,經云:「北方黑色,開竅於二陰。」腎虛則前後不能自禁制,此下焦雖病,卻不須治,止以補脾健胃,治其中焦,久則愈。」

此言三焦虛竭,統以中焦為主治也。

【補曰】此與下節所論三焦,當先讀吾傷寒三焦篇總論。能先讀之,則此二節論三焦皆有至精之義,非淺註之囫圇已也。

師曰:「熱在上焦者,心肺受之,心火盛,肺金愈傷,因咳為肺痿。熱在中焦者,脾胃受之,胃熱必實而硬,脾熱必燥而,因熱而結,則為堅。熱在下焦者,以下焦為肝、腎、膀胱、大小腸所居之處,或肝腎熱盛,則尿血,或膀胱熱盛,亦令淋閟不通。至若大腸有寒者多鶩溏,即下利溏瀉也。有熱者便腸垢。即下利膿血也。小腸有寒者,其人下重便血,即陰結便血也。有熱者流蓄肛門,必痔。」

此又分晰三焦各病也。

【補曰】腸垢,是粘膩涎濁之物,與溏瀉相似,故特拈出合併論之,使人辨其似,而有寒熱之迥別也。解腸垢為便膿血,粗淺之說,安知仲景比例之精。予每遇腸垢證,今人多不識也。又下重是脫肛,觀下句有熱者肛門結痔,便知有寒者肛門脫出也。凡仲景文義有未識者,俱可旁參對勘而知也。

問曰:「病有積有聚,有䅽氣,何謂也?」師曰:「積者,臟病也,始終不移。聚者,腑病也,發作有時,展轉痛移為可治。䅽氣者,食氣也。食積太陰,敦阜之氣,抑遏肝氣,故脅下痛,以手之,則食化氣行而愈,若飲食稍一不節,則復發為䅽氣。」此言腹中痛病大概有三也。

【徐忠可云】此積非癥瘕之類,亦未必有形停積,天下之物,皆從無中生有,乃氣從陰結,陰則粘著也。觀下文云積在喉中,則結陰可知,不然,則喉中豈能容有形之物耶?

積病堅久難治,必詳之於脈。凡氣血痰食等積大法,脈來沉細而附骨者,積也。所以然者,以積而不移之處,其氣血營衛,不復上行而外達,則其脈亦沉,而作是象,茲試舉其脈出之所以,決其受病之處,若此脈出寸口,積在胸中。微出寸口,積在喉中。關上,積在臍旁。上關上,積在心下。微下關,積在少腹。尺中,積在氣衝。脈出左,積在左,脈出右,積在右。若沉細不起之脈兩手俱出,是中央有積,其氣不能分左右也。可斷之曰,積在中央。凡此者,各以其部處之。

此言積脈分上下左右而定之也。

【補曰】此言諸積之脈法,亦即諸病之脈法也。觀仲景所分前後左右三部位,實則《內經》上附上、下附下之定例。以此推之,則表病應浮,裏病應沉,實見實像,虛應虛形,皆一定之理。有諸內形諸外,後人板分二十七脈,而脈法反煞,通觀《內經》、仲景之脈法,全是活法,卻是定法,只將上下、左右、表裏、陰陽、虛實之理,一一洞悉而脈之應證,如影隨形矣。

痰飲咳嗽病脈證治第十二

問曰:「夫飲有四,何謂也?」師曰:「有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲。」此分別四飲之名目也。今人於四飲外,加留飲、伏飲,而不知四飲證之病因,多起於水留而不行,甚者伏而不出,亦何必另立病名乎!

【補曰】飲者,水也。停茶停酒,漩液唾涕皆是而分,稠者則為痰,清者則為飲,合津液者為漩唾,走皮膚者為水腫,惟仲景立四飲之名,而大略已賅,但此四者,仲景皆就犯飲之處所而分別之。今人不知連網油膜即是三焦,不知三焦為水所走之路徑,是以四飲之分,不能確指其處所,今特詳於下節焉。

問曰:「四飲何以為異?」師曰:「其人素盛今瘦,其精津化為痰飲,不復外充形體,而第覺水走腸間,水順流,則無聲,有所滯礙,則瀝瀝有聲,謂之痰飲。即稠痰稀飲而俱見也。飲後水流在脅下,不上不下,懸結不散,咳唾引痛,謂之懸飲。懸,即懸掛之義也。飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,流壅經表,身體疼重,謂之溢飲。溢,即流溢之義也。咳逆倚息不得臥,肺氣壅而不行,其形如腫,謂之支飲。如水之有派,木之有枝,附近於臟,而不正中也。

此分別四飲之病證也。

【正曰】支本木支。支飲者,水飲上出,有似木枝上發也。今按其證,即水飲上衝於肺之證。淺註解支字,以為旁枝近附於臟,而不正中。夫不正中,則水飲究偏何處?近附於臟,究在何臟?如何臟中無飲而臟外獨得附之,試請言明,修園必然啞口也。謹按四飲,仲景皆以所走之路道,分其留犯所在,以為名目,後人不知三焦,是以不解其義。《內經》云:「三焦者決瀆之官,水道出焉。」古作膲,乃有形之物,非無形者也,即人身之膈膜油網是矣。凡人飲水從胃而散,胃之四面,皆有微竅,西洋醫士以顯鏡照之乃見。水從微竅滲出,走膈膜油網之中,下入膀胱,故膀胱連於油網,即入水之道也。內之油網,透出肌肉,則為周身之白膜肥網,是名腠理,以其皮肉相湊之間,而有紋理也。水隨網油,透出肌表,則為肥腫,及走四肢,則為疼重,總在此三焦網膜之中也。水之路道,絕不在腸中,今人謂水至小腸下口乃飛渡入膀胱,真是夢話,宜為西醫所笑。不知《內經》:「三焦者決瀆之官。」已將水道一一指出,證以仲景此節,義尤顯然。仲景言痰飲之人,素盛者,水氣充於肌腠也。今反瘦者,則以肌腠之水氣,反入於內而走腸間,不走網膜中矣,故腸中瀝瀝有聲。懸飲者,水在脅下,脅下有油一大片,俗名板油,上連胸膈,水停板油中不得下,咳則引痛,懸庋於此,故名懸飲。必知板油,然後知所懸之處,板油上連肝系,故屬肝之部分。溢飲者,水入膈膜,不下走網油,以達膀胱,而溢出腠理,以走四肢,故稱溢焉。支飲者,水在油膜中,不下走膀胱,而上犯於肺,如木支上發之象,故稱支飲。犯肺則走皮膚,故為腫。夫飲入於內,則素盛者反瘦;飲出於外,則素瘦者反腫,合觀此節,而三焦腠理,水道膜油之義,無不顯然。唐宋後無人知之,吾特大聲疾呼,冀天下萬世,復知軒岐、仲景之理以活世也。幸甚!

前言四飲,或膈間,或腸間,或脅下,或肢體,或胸中,皆不能盡飲之為病也。凡五臟有偏虛之處,則飲乘之,可以歷指其所在。在心,心下悸動有力,狀如堅築,火為水制,而氣不伸,則短氣,惡水不欲飲。水在肺,吐涎沫,吐過多,則渴欲飲水。水在脾,中氣傷,則少氣濕氣盛,則身重。水在肝,肝脈布脅肋,則脅下支滿,嚏出於肺,而肝脈上注肺,故嚏牽引作痛。水在腎,水盛而凌心,起於臍下,跳動甚,則為心下悸。

此承上四飲而推及五臟,而其義始備也,言臟而不及腑,以腑為陽,在腑則行矣,與水氣篇不同。

【正曰】心下堅築,即堅實凝結之謂,解為動而有力,非也。停飲則水不化氣,阻其呼吸而短氣,全書有飲而短氣者多矣。凡人飲水,入三焦膜網而下入膀胱,命門氣海中之陽氣,蒸動其水,化氣而上出,是為呼吸。所以水從三焦而下,氣即從三焦而上。今水停心下,堅築而不得通,是以水不下行,氣不上出,以致短氣。水阻其氣,氣化於水之理全在乎此。修園於化氣行水,未實知其情,故註短氣,尚有未確。

然以五臟言之,則為在;以病因言之,則為留。夫心下有留飲,背為胸之府,水留心下,溢於胸中,而偏著於背。其人背寒冷如掌大。飲留之處,陽氣所不入也。留飲者,脅下痛引缺盆,以飲留於肝,而應於肺也。咳嗽則輒已。以飲被氣擊,而欲移也。胸中有留飲,其人飲盛者,氣不伸,則短氣飲結者,津液不輸渴。四肢歷節痛,以痰飲橫流於肢節也。然不與歷節黃汗同者,以其脈沉者,責其有留飲。

此言飲之留而不去之為病也。

【魏念庭云】背為太陽,在易為艮止之象,一身皆動,背獨常靜,靜處陰邪常客之所,以陰寒自外入,多中於背,陰寒自內生,亦多踞於背也。

【正曰】心之繫在背。心下者,胸膈也。膈有留飲,由膈而走向後背著於心繫之後,故冷只如掌大,正應心之部位也。與胸脾之心痛徹背者,義可參觀,解為靜處容陰邪,非也。

飲留而不去,謂之留飲,伏而難攻,謂之伏飲。膈上伏飲之病,時見痰滿喘咳,病根已伏其中,一值外邪暴中,其內飲與外邪相援,一時露迅,發則以外邪之為寒熱背痛腰疼,激出內飲之痰滿喘咳大作,以致目泣自出,其人振振身瞤劇,因以斷之曰,必有伏飲。

此言飲之伏而驟發也,俗謂哮喘,即是此證,當表裏並治,如小青龍湯及木防己湯去石膏加芒硝茯苓為主治。余著有《公餘醫錄》及《醫學實在易》,二書中論之頗詳,茲不再贅。

【正曰】膈上病痰滿喘咳吐為一句,此是有飲之常證,非久伏之飲所獨見之證也。但尋常新飲,雖病滿喘咳吐,而不必背痛腰疼,不必目泣自出,不必振振身瞤,惟有伏久之飲者,則每一發作,不但滿喘咳吐而已也,必兼見寒熱背痛腰疼為飲所伏之處;目泣自出為竅道久疏之驗;振振身瞤,為膜內筋節有伏邪牽引也。故斷為伏飲。修園以為哮喘,不知伏飲不單指哮喘一證。

飲病當求其所因,不必盡由於飲水,而即飲水可以例其餘也。謂夫病,人飲水多,水停胸膈,必暴喘滿。此其易見而易知也。推而言之,凡食少則脾虛不能制水,飲多,則水邪又因而增益,水停心下,甚者助腎凌心,則為悸,微者妨礙氣道,而短氣。脈雙手俱弦者,寒氣周體也,皆大下後傷中氣而裏虛。脈偏於一手,見弦者,飲氣偏注也。醫者求其病因,當於虛寒二字加意焉可。

此言飲病之因,指其大略,以為一隅之舉也。

【正曰】雙弦乃為虛寒,單弦則飲也,不盡虛寒也。故以下十棗、甘遂、防己湯治飲,皆不顧虛。修園以虛寒解飲之所由致,謬矣。

上言脈弦,弦為陰象,陰則為寒,弦則為減,減則為虛,不易之理也。然有不可以弦概之者,自當分別。肺飲則脈不弦,但苦喘短氣。支飲上附於肺,即同肺飲,故亦喘而不能臥,加短氣,其脈而不弦也。余求其所以然之故,蓋以弦者,借木之象也。肺屬金而克木,故肺之自病不弦,肺之初病亦不弦,病勢之未甚則然也,二者自當別論。

此言飲脈之不弦者,大抵飲之未甚也。舉此二者,跌出下節溫藥之正治,此作撇筆看,不然與後第十四條矛盾。

請言其治法。病痰飲者,偏寒偏熱,皆未中綮,當以溫藥和之。此不煩之要語也,上節言病痰飲,猶未言痰飲之見出何證也。緣其心下有痰飲,陰邪冒於陽位,陽虛不運,則胸脅支滿,陰氣上干,則目眩,此痰飲病之的證也。上第言以溫藥和之,猶未言溫藥之當用何方也。溫能化氣,甘能健脾,燥能勝濕,淡能利水,以苓桂朮甘湯主之。此痰飲病之的方也。

此為痰飲病而出其方也。

【補曰】心下者,膈膜中也,膈膜中有痰飲,上循胸前則胸滿,下走腸之板油內,則脅支滿,膜油相連,歸根於肝系,是此痰飲證屬於肝經也。肝開竅於目,痰飲在肝,風水相搏,魂不得靜,故目眩而睛不定。觀小柴胡治目眩,是風火相搏,此湯治目眩,是風水相持,便知此痰在胸脅,是犯肝經也。故主桂枝以溫肝,讀者幸勿泛泛言之,與上水走腸間之痰飲不同。

苓桂朮甘湯方

茯苓、桂枝、白朮各三兩,甘草二兩。

上四味,以水六升,煮取三升,分溫三服,小便則利。

【次孫男心蘭稟按】心下者,脾之部位也。飲凌於脾,致脾弱不輸,不能制水則生痰矣,故曰心下有痰飲也。胸乃人身之太空,為陽氣往來之道路,飲邪瀰漫於胸,盈滿於脅,蔽其君陽,溢於支絡,故曰胸脅支滿也。動則水氣蕩漾,其變態無常,或頭旋轉,目冒眩、心動悸,諸症皆隨其所作也。主以苓桂朮甘湯者,以茯苓為君,蓋以苓者令也,使治節之令行,而水可從令而下耳。桂枝振心陽,以退其群陰,如離照當空,則陰霾全消,而天日復明也。白朮補中土,以修其堤岸,使水無泛濫之虞,更以甘草,助脾氣轉輸,以交上下,庶治節行,心陽振,土氣旺,轉輸速而水有下行之勢,無淩上之患矣。

和以溫藥,不獨治痰飲然也,即微飲亦然。微者,不顯之謂也。飲而曰微,非氣非水,如陰霾四布,阻塞升降之路,則為短氣,謂夫短氣之由,皆由於有微飲,當從小便去之,蓋以膀胱為水腑,太陽之氣通於天,以苓桂朮甘湯主之,令膀胱氣化,則天高日晶,陰霾自散,而升降之氣順矣。若腎氣丸是從腑而求之臟,二方相為表裏,故亦主之。

此為短氣有微飲而出利小便二方也。喻氏謂微飲阻礙呼吸而短氣,當辨之幾微,若呼之氣短,是心肺之陽有礙,宜苓桂朮甘湯通其陽,陽氣通則膀胱之竅利矣。若吸之氣短,是肝腎之陰有礙,宜腎氣丸通其陰,陰通則小便之關開矣,兩方並重,與《金匱》原文意未甚深透,於此說不可不姑存之,為中人以下說法。

【補曰】有飲者必短氣,誠以水化則為氣,水不化則氣不生,故呼出之氣短也。水停則阻氣,水不化則氣不降,故吸氣短也。水飲重者,則兼有咳滿等症,若但短氣而不兼咳滿等症者,為飲未甚,但有微飲而已。凡水飲皆當利小便,此短氣尤屬水停不化,亟當從小便而利去之也。

苓桂朮甘湯方見上。

腎氣丸方見婦人雜病。

病者脈伏,可知其有留飲矣。其人欲自利,利後,則所留之飲,從利而減,一時見爽快,雖利,而病根未除,心下續堅滿,是去者自去,續者自續,此為留飲欲去而不能盡去故也。治者,宜乘其欲去之勢而導之,以甘遂半夏湯主之。

此言留飲有欲去之勢,因出其乘勢利導之方也。

【補曰】欲去,非留飲自欲除也。使其自行欲除去,即不治之亦必自愈,何必再用甘遂大力之藥哉?蓋欲去者,審其利後,反見快爽,是欲去此飲乃得安也,故用攻藥去之。

甘遂半夏湯方

甘遂大者三枚,半夏十二枚,以水一升煮取半升去渣,芍藥五枚,甘草如指大一枚炙。

上四味,以水二升,煮取半升,去渣,以蜜半升,和藥汁煎取八合,頓服之。

【尤在涇云】雖利心下續堅滿者,未盡之飲復注心下也。然雖未盡而有欲去之勢,故以甘遂、半夏因其勢而導之,甘遂與甘草相反而同用之者,蓋欲其一戰而留飲盡去,因激而相成也。芍藥、白蜜,不特安中,抑緩藥毒耳。

脈浮本中虛也。浮中細滑,則為傷飲。謂飲水過多所傷,乃客飲而非內飲也。弦為陰主寒,數為陽主熱,前寒疝篇言數弦者,當下其寒,正可觸類而旁通,今按其弦數,察其證有寒飲,是脈與脈相左,脈與證又相左,相左者勢必相持,至之大寒之大熱,偏寒偏熱之藥,不能兩全,故為難治。脈沉而弦者,沉主裏而弦主飲,其為懸飲內痛,無疑,病懸飲者,十棗湯主之。

此一節分三小節,首節言傷於客飲,以跌起內飲,次節以數弦跌起沉弦,蓋懸飲原為驟得之證,若不用此猛劑,而喘急腫脹諸證隨作,恐滋蔓難圖也。《三因方》以三味為末,棗肉和丸,名十棗丸,頗善變通。

十棗湯方

芫花熬、甘遂、大戟各等分。

上三味,搗篩,以水一升五合,先煮肥大棗十枚,取八合,去滓,納藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢匕,平旦溫服之,不下者,明日更加半錢匕,得快利後,糜粥自養。

【男元犀按】脈沉主裏,弦主飲,飲水凝結,懸於胸膈之間,致咳引內痛也。懸飲既成,緩必滋蔓,急用十棗湯直達病所,不嫌其峻,意謂始成而即攻之,使水飲下趨,而無結痛之患,所謂毒藥去病者是也。若畏其猛而不敢用,必遷延而成痼疾矣。

上言飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體重痛,謂之溢飲。夫四肢,陽也。水在陰者宜利,在陽者宜汗,凡病溢飲者,當發其汗,然汗亦有寒熱之別,熱者以辛涼發其汗,大青龍湯主之,寒者以辛溫發其汗,小青龍湯亦主之。

此言溢飲之治法也。小青龍湯不專發汗,而利水之功居多,二方平列,用者當知所輕重焉。

大青龍湯方

麻黃六兩,桂枝、甘草各二兩,生薑三兩,杏仁四十個,大棗十二枚,石膏如雞子大一枚。

上七味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗多者,溫粉撲之。

小青龍湯方

麻黃去節、芍藥、乾薑、甘草炙、細辛、桂枝各三兩,五味子、半夏各半升。

上八味,以水一斗,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

【男元犀按】師云:「飲水流行,歸於四肢,當汗而不汗出,身體疼重,謂之溢飲。」故病溢飲者,以得汗為出路。然飲既流溢,亦隨人臟氣寒熱而化,飲從熱化,故立大青龍湯辛涼發汗以行水;飲從寒化,故立小青龍湯辛溫發汗以利水,二方並列,用者當酌其宜焉。

膈在上,比心下稍高,膈間支飲,迫近於肺,故其人喘膈間清虛,如天之空,飲氣乘之,故其人滿,滿極,則連及心下痞堅,胃之精華在面,陰邪奪其正氣,故不榮於色黧黑,其脈因水而因寒而緊,得之數十日,醫或疑其在上而之,或疑其在下而下之,愈,宜開三焦水結,通上中下之氣,以木防己湯主之,方用人參,以吐下後水邪因脾而結服之即愈,若胃中有實者,雖愈而三日復發,復與前方,而病不愈者,宜木防己湯去石膏之寒,加茯苓以直輸水道,加芒硝以峻開堅結,作湯主之。

此言支飲重證,而兩出其方也。

【正曰】膈即心下之膜膈,正當心下,註膈在上,比心下稍高,分膈與心下為二物,非也。膈屬三焦少陽,少陽無下吐法,正以其在膈膜間,吐下不能愈之也。三焦膈膜,通氣行水之道也,故主防己之通有孔者,以行膜中之水。仲景治膜中之義,可由此推之。

【男元犀按】膈間支飲喘滿者,支飲充滿於膈間,似有可吐之義。然既曰支飲,則偏旁而不正中,豈一吐所能盡乎?云心下痞堅者,似有可下之義,然心下之旁,為脾之部,以病得數日之久,雖成堅滿而中氣已虛,下之恐蹈虛虛之弊,豈常法所可下乎?故曰醫吐下之不愈也。面色黧黑者,是黑而黯黃,主脾虛胃腸實也。胃腸實則不能敷布精華於上,此面色黧黑之所由來也。脈沉緊者,沉為病在裏,緊為寒為飲,飲邪充滿,內阻三焦之氣,喘滿痞堅之證作矣。主以木防己湯者,以防己紋如車輻,運上焦之氣,使氣行而水亦行;石膏色白體重,降天氣以下行,天氣降,則喘滿自平;得桂枝為助,化氣而蒸動水源,使決瀆無壅塞之患;妙在重用人參,補五臟益中焦,俾輸轉有權,以成其攻堅破結之用,故曰虛者即愈,實者胃腸成聚,實而有物,故三日復發也。復與不愈者,宜前方去石膏之凝寒,加茯苓以行其水氣,芒硝以攻其結聚,斯支飲順流而下出矣。魏氏云:「後方去石膏加芒硝者,以其既散復聚,則有堅定之物,留作包囊,故以堅投堅而不破者,以軟投堅而即破也。加茯苓者,亦引飲下行之用耳。」此解亦超。

木防己湯方

木防己、桂枝各三兩,人參四兩,石膏如雞子大二枚,一本十二枚。

上四味,以水六升,煮取二升,分溫再服。

【男元犀按】防己入手太陰肺,肺主气,气化而水自行矣。桂枝入足太陽膀胱,膀胱主水,水行而气自化矣。二藥并用,辛苦相需,所以行其水气而散其結气也。水行結散則心下痞堅可除矣。然病得數十日之久,又經吐下,可知胃陰傷而虛气逆,故用人參以生既傷之陰,石膏以鎮虛逆之气,陰復逆平,則喘滿面黧自愈。此方治其本來,救其失誤,面面俱到。

木防己去石膏加茯苓芒硝湯方

木防己、桂枝各三兩,茯苓四兩,人參四兩,芒硝三合。

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,內芒硝,再微煎,分溫再服,微利則愈。

心下有支飲,雖不正中,而迫近於心,是飲邪上乘清陽之位,故其人苦冒眩,澤瀉湯主之。

【正曰】議已見上,淺註有差。

澤瀉湯方

澤瀉五兩,白朮二兩。

上二味,以水二升,煮取一升,分溫再服。

【受業林禮豐按】心者,陽中之陽。頭者,諸陽之會。人之有陽氣,猶天之有日也。天以日而光明,猶人之陽氣會於頭而目能明視也。夫心下有支飲,則飲邪上蒙於心,心陽被遏,不能上會於巔,故有頭冒目眩之病。仲師特下一「苦」字,是水陰之氣,蕩漾於內,而冒眩之苦,有莫可言傳者,故主以澤瀉湯。蓋澤瀉氣味甘寒,生於水中,得水陰之氣,而能利水,一莖直上,能從下而上,同氣相求,領水陰之氣以下走。然猶恐水氣下而復上,故用白朮之甘溫崇土制水者以堵之,如治水者之必築提防也。古聖用方之妙有如此者。今人反以澤瀉利水伐腎,多服傷目之說疑之,其說創於宋元諸醫,而李時珍、張景岳、李士材、汪訒庵輩和之,貽害至今弗淺,然天下人信李時珍之本草者,殆未讀《神農本草經》耶。余先業師《神農本經小註》最詳,原業斯道者,三復之而後可。

支飲,胸滿者,厚朴大黃湯主之。

上節言心下支飲,用補土鎮水法,不使水氣凌心,則眩冒自平,此節指支飲在胸,進一層立論,云胸滿者,胸為陽位,飲停於下,下焦不通,逆行漸高,充滿於胸故也,主以厚朴大黃湯者,是調其氣分,開其下口,使上焦之飲順流而下。厚朴性溫味苦,苦主降,溫主散。枳實形圓味香,香主舒,圓主轉,二味皆氣分之藥,能調上焦之氣,使氣行而水亦行也。繼以大黃之推蕩,直通地道,領支飲以下行,有何胸滿之足患哉!此方藥品與小承氣同,其分兩主治不同,學人宜潛心體認,方知古人用藥之妙。

厚朴大黃湯方

厚朴一尺,大黃六兩,枳實四枚。

上三味,以水五升,煮取二升,分溫再服。

【補曰】此如大陷胸之水火交結,以下火者下其水,故二方用大黃、芒硝,以見飲證,不盡虛寒,學者慎勿執一也。

【元犀按】支飲者,有支派之別也。胸乃陽氣之道路,飲為陰邪,言胸滿者,乃飲占陽位,填塞胸中而作滿也。君以厚朴者,味苦性溫,為氣分之藥,苦降溫開,使陽氣通,則胸中之飲化矣。枳實形圓臭香,香以醒脾,圓主旋轉,故用以為佐。繼以大黃,直決地道,地道通則飲邪有不順流而下出哉。又按小承氣湯,是氣藥為臣,此湯是氣藥為君,其意以氣行而水亦行,意深矣。三物湯、小承氣湯與此湯藥品俱同,其分兩主治不同,學者宜細心研究。

【正曰】圓主旋轉,其說空泛,形圓者多矣,何得作此通解套法。支飲,不得息,肺滿而氣閉也,閉者宜開,以葶藶大棗瀉肺湯主之。此為支飲氣閉者而出其方治也。

葶藶大棗瀉肺湯方見肺癰。

【元犀按】肺主氣,為出入之路。師云:「支飲不得息者。」乃飲邪壅肺,填塞氣路矣。方用葶藶泄肺氣以開之,大棗補脾土以納之,氣息暢矣。

嘔家必傷津液,應口渴。渴者病從嘔出,為欲解。今反不渴,是胃中之客邪可盡,而邊旁之水飲常存,飲氣能制燥,心下有支飲故也,小半夏湯主之。

此言支飲偏而不中,故不能與吐俱出也,小半夏湯,散結蠲飲,且能降逆。

【正曰】支字已詳上文,解作偏而不中,非也。

小半夏湯方

半夏一升一本五錢,生薑半斤一本四錢

上二味,以水七升,煮取一升半,分溫再服。

【男元犀按】《神農本草經》載半夏之功治甚大,仲師各方,無不遵法用之。凡嘔者必加此味,元明後誤認為治痰專藥,遂有用朴硝水浸者,有用皂角水及薑水浸者,有用白浸者。芥子和醋,市中用烏梅、甘草、青鹽等製造者,更不堪入藥。近日通用水煎,乘熱以白礬拌曬切片者皆失其本性,不能安胃止嘔,宜從古法。以湯泡七次去涎用之,或畏其麻口,以薑汁、甘草水浸透心,洗淨曬乾,再以清水浸三日,每日換水,蒸熱曬乾用之。支飲之症,嘔而不渴者,旁支之飲未盡也。用小半夏湯者,重在生薑,散旁支之飲,半夏降逆安胃,合之為滌飲下行之用,神哉!

中脘以下為腹。腹滿,責在下焦,何以上焦為口舌乾燥,此腸間有水氣,水盡趨於下,則不能復潤於上矣,以己椒藶黃丸主之。前後分攻水結,水結開豁,則腹滿可除,水化津生,則口燥可滋矣。

此下三節,俱言水病,水即飲也。飲之未聚為水,水之既聚為飲,師又統言之,以補上文所未備,此言腸間有水之治法。

【補曰】腸間有水氣句,足證水道三焦膜油中,而不入小腸也。水走腸間,則為停水,水停而不行於三焦膜油之中,則水不化氣而津不生,是以口舌燥。治法宜將未入腸間之水,引之走膜網三焦之故道,因用防己之紋理通徹,以通三焦之膜網。椒目色黑性溫,溫少陽水中之陽,以助三焦之氣化,則水走膜中,津升口舌矣。其既停於腸中之水,又當奪去,免阻化機,故用葶藶、大黃以下之,知腸間與膜油間路道各別,則辨飲乃有把握。

己椒藶黃丸方

防己、椒目、葶藶、大黃各一兩。

上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食飲服一丸,日三服。小服而頻示緩治之意,稍增,大抵可漸增至五丸及十丸,口中有津液。渴者,加芒硝半兩。渴,不應有津液,今津液多而久渴,故知胃有實熱也。加芒硝以下之,所以救胃也。

【程氏曰】防己、椒目,導飲於前;大黃、葶藶推飲於後,前後分消,則腹滿減而水飲行,脾氣轉而津液生矣。與上方互異處,當求其理。

無物曰嘔,有物曰吐。病人嘔吐,邪從上越,則心下宜空曠無礙,乃仍然心下痞,膈間停蓄有水,水阻陽氣不升,則水凌心主不安,則悸者,宜辛溫以開上焦之痞,淡滲以通決瀆之壅,以小半夏加茯苓湯主之。

此言膈間有水之治法。

小半夏加茯苓湯方

半夏一升,生薑半斤,茯苓四兩。

上三味,以水七升,煮取一升五合,分溫再服。

【男元犀按】水滯於心下則為痞,水凌於心則眩悸,水阻胸膈則陰陽升降之機不利,為嘔吐。方用半夏降逆,生薑利氣,茯苓導水,合之為滌痰定嘔之良方。

假令瘦人,則不應有水,今乃臍下有悸,是水動於下也。吐涎沫是水逆於中也。且頭目顛眩,是水犯於上也,形體雖瘦,而病實有水,此水之變機也,五苓散主之。

此言水之犯於上中下之治法。

五苓散方

澤瀉一兩六銖,猪苓、茯苓、白朮各十八銖,桂枝半兩。

上五味為末,白飲服方寸匕,日三服,多服暖水,汗出愈。蓋欲使表裏分消其水,非挾有表邪而欲兩解之謂。

【喻嘉言云】水飲下鬱於陰中,挾其陰邪,鼓動於臍則為悸,上入於胃則吐涎沫,及其鬱極乃發,直上頭目為顛為眩,五苓散利水以發汗,為分利表裏陰陽法。

【男元犀按】臍下動氣,去朮加桂,仲師理中丸法也。茲何以臍下悸,而用白朮乎?不知吐涎沫是水氣盛,必得苦燥之白朮,方能制水,顛眩是土中濕氣,化為陰霾,上彌清竅,必得溫燥之白朮,方能勝濕。證有兼見,法須變通。

附方

外臺茯苓飲:治心胸中有停痰宿水,自吐出水後,心胸間虛氣滿,不能食,消痰氣,令能食。

茯苓、人參、白朮各三兩,枳實二兩,橘皮二兩半,生薑四兩。

上六味,以水六升,煮取一升八合,分溫三服,如人行八九里,進之。此痰飲善後最穩當之方。

【男元犀按】人參乃水飲症之大忌,此方反用之,蓋因自吐出水後,虛氣作滿,脾弱不運而設也。方中人參補脾氣,白朮健胃氣,生薑溫中散寒氣,茯苓降水氣,橘皮枳實化痰,運參朮徐徐斡旋於中,以成其補虛消食散滿之妙用。此方施於病後調養則可,若痰飲未散者,切不可用。

咳嗽症,表裏寒熱虛實,七情勞傷俱致之,最為虛損大關頭,然泛而求之,條緒紛繁,連編累牘,不能盡也。切而求之,可以不煩言而喻。蓋咳家,其脈弦,為有水,十棗湯主之。

此提出咳家之大源頭,治咳之大手法,儼如雲端指示也。後人畏其峻而不敢用,自二陳湯、六安煎治嗽散,以及於寧嗽湯、八仙長壽丸、六八味丸、杏仁酪、燕窩粥之類,皆姑息養奸,引入虛損之門而死,余願若輩發天良而自問,其亦當知變計矣。

【正曰】虛損咳嗽在肺痿門,與痰飲咳嗽不同,修園無別,故多致誤。

【許仁則云】飲食咳者,由所飲之物,停滯在胸,水氣上衝,肺得此氣,便成咳嗽,經久不已,漸成水病,其狀不限四時晝夜,遇諸動嗽物,即劇,乃至雙眼突出,氣如欲斷,汗出,大小便不利,吐痰飲涎沫無限,上氣喘急,肩息,每旦眼腫,不得平眠,此即咳家有水之證也。自著有乾棗三味丸方亦佳,大棗六十枚,葶藶一升,杏仁一升,合搗作丸,桑白皮飲下七八丸,日再稍稍加之,以大便通利為度。

【按】許氏代方,一則膽識不及,一則趨時行道,輕證可以取用,若重證不如三因十棗丸,猶存古人遺軌。

十棗湯方見上。

支飲家,咳煩,胸中痛者,不卒死,至一百日或一歲,宜此湯主之。

【男蔚按】凡人將咳之頃,喉間似梗非梗,似癢非癢,若有若無者,皆飲氣干之也。飲氣一干,則咳嗽作矣。除勞傷積損,脈極虛極細者,別有治法,若咳而脈弦,皆為水飲,皆宜十棗湯攻之。若診得弦脈,畏不敢用,其飲動肺則咳,動心則煩,搏擊陽氣則胸痛,即至一百日、一歲之久,亦以此方為背城之借,然亦危矣。此言治法當如是也,非謂必用其方,以致敗名取怨。喻云咳嗽必因於痰飲,而五飲之中,獨膈上支飲,最為咳嗽根底,外邪入而合之,固嗽即無外邪,而支飲漬入肺中,自令人咳嗽不已。況支飲久蓄膈上,其下焦之氣逆衝而上者,尤易上下合邪也。夫以支飲之故,而令外邪可內,下邪可上,不去支飲,其咳終無愈期矣。去支飲用十棗湯,不嫌其峻,豈但受病之初,即蓄病已久,亦不能捨此而別求良法。

夫有支飲家,飲氣擾亂清道,動肺則動心則搏擊陽氣則胸中痛者,已有死道,猶不卒死,至一百日,或一歲,雖虛而元氣未竭,醫者不可逡巡畏縮,宜以十棗湯。單刀直入以救之,此不恤名,不避怨,自盡其道然也。若未至於一百日及一歲,更不必言矣。

此承上節而言,十棗湯雖峻,捨此並無良法也。

【喻嘉言云】咳嗽必因之痰飲,而五飲之中,獨膈上支飲,最為咳嗽根底,外邪入而合之。固嗽,即無外邪,而支飲漬入肺中,自令人咳嗽不已,況支飲久蓄膈上,其下焦之氣,逆衝而上者,尤易上下合邪也。以支飲之故,而令外邪可內,下邪可上,不去支飲,其咳終無寧宇矣。去支飲用十棗湯,不嫌其峻,豈但受病之初,即病蓄已久,亦不能捨此別求良法,其曰:「咳家,其脈弦為有水,十棗湯主之。」正謂弦急之脈,必以治飲為急也。猶是治也,其曰:「夫有支飲家,咳煩,胸中痛,不卒死,至一百日一歲,宜十棗湯。」此則可以死而不死者,仍不外是方去其支飲,不幾令人駭且疑乎?凡人胸膈孰無支飲,其害何以若此之大,其去害何必若此之力?蓋膈上為陽氣所治,心肺所居,支飲橫據其中,動肺則咳,動心則煩,搏擊陽氣則痛,逼處其中,榮衛不行,魂動無依,則卒死耳。至一百日一年而不死,陽氣未散,神魄未離可知,惟急去其邪,則可安其正,所以不嫌於峻攻也。掃除陰濁,俾清明在躬,較悠悠姑待其死,何得何失耶?

【正曰】解支飲為蓄在膈上,不知支字之義,且不知飲水遊行之路道,只緣唐宋後不知三焦,即膈膜油網,而彷彿妄言,以為飲在膈上,非也。蓋凡飲皆在膈膜油網之中,支飲在肝,已見上文,支如木枝上發,蓋飲在板油中,為肝所司之腸下也。此是支飲之根,上僭而居於胸膈之中,則為心下堅滿等症,此飲正在膈中,膈連於肝系,故肝之飲居於膈也。由膈上衝於肺,有如木枝上發則胸中痛,咳煩也。歷觀仲景所言支飲,或治胸前,是治支飲之類;或治心下,是治支飲在膈;或治脅下,是治支飲之根,十棗湯正是治其根也。喻註不免含糊。

久咳數歲,緣支飲積肺而咳,飲久不已,則咳亦久而不已也。其脈弱者,知邪不進,為可治。實大數者,知邪日進,故死。其脈虛者,知正衰邪亦衰也。然邪雖衰,而正不能御之,亦足以上蔽清陽之氣,故必苦冒。蓋以其人本有支飲在胸中故也,十棗湯固為正法,而病家往往惑於時醫之言而棄之,究竟當知其不易之治法,治屬飲家。

此復申言治咳必先治飲,即未定十棗湯之方,總不外十棗湯之意,寓蠲飲於補養之中也。

【正曰】此脈虛者必苦冒,是土虛而水得上干故冒,與上文心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉白朮主之證同。其不同者,此條有久咳也,然亦不得用十棗湯,仍須用白朮澤瀉加減主之。本書現有比例之證,何得妄擬十棗湯,致與症違,又觀下節時復冒者,與苓桂五味甘草湯,再下言冒者必嘔,復用半夏以去其水,凡言冒,均不用十棗湯也。

然十棗湯雖為攻飲之良方,但其專主內飲,而不主外寒也。若而氣逆倚几而能俯憑而不得臥,咳逆之甚,何以至此,大抵久病多屬水飲,新病每兼形寒,以小青龍湯主之。內飲外寒,兼驅為得。

此節之上,以水飲為主,而出十棗湯一方,此節之下,以內飲外寒為主,而出小青龍湯一方,後從青龍而加減之,為咳證立兩大法門。

小青龍湯方見上。

【元犀按】十棗湯,專主內飲而不及外邪,此方散外邪滌內飲,為內外合邪之的方也。以下五方,皆本此方為加減。

青龍湯溫散,惟有餘之人宜之,若誤施於下虛之人,其湯下咽已,即動其衝氣,衝脈起於下焦,挾腎脈上行至喉嚨,故多唾口燥,厥氣上行,而陽氣不治,故寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,然多唾口燥,尚未顯上衝之形也。甚者氣從小腹上衝胸咽,手足厥逆,尚未至於痺也,甚者手足不用而痺,其面翕熱如醉狀,自腹而胸而咽而口而面,高之至也。然猶未至於脫,其上浮之陽,因復下流陰股,而不歸其源,以行氣化,以致小便難,然既已下流,而時復上冒者,其故何也。蓋以腎邪挾衝大動,而龍雷之火無歸,如電光之閃爍無定也。宜與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣衝。

此言誤服青龍,動其衝氣,特出救逆之方治也。

【按】脈沉微,支支厥痹,面如醉,氣衝,時復冒,似少陰,陰陽不交之症,學者可於臨症時參辨之。

苓桂五味甘草湯方

桂枝、茯苓各四兩,五味半升,甘草三兩炙。

上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分溫三服。

【男元犀按】仲師五味子必與乾薑同用,獨此方不用者,以誤服青龍之後,衝氣大動,取其靜以制動,故暫停不用也。尤云:「苓桂能抑衝氣,使之下行,然逆氣非斂不降,故以五味之酸斂其氣,土厚則陰火自伏,故以甘草之甘,補其中也。」

今借苓桂味甘之方,服後衝氣即低,而反更咳,胸滿者,是下焦衝逆之氣既平,而肺中之寒飲續出也。用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛,以治其咳滿。

此為肺中伏匿之寒飲,而出其方治也。桂氣勝而主氣,薑味勝而主形,以衝氣既降,而寒飲在胸,寒飲為有形之病,重在形不重在氣也,可知古人用藥之嚴。

【正曰】薑桂之異,修園以為形氣之別,真含糊語。蓋未知衝脈之根源,是以不確。

《內經》云:「衝為氣街。」衝脈起於臍下胞室氣海之中,乃下焦之一大夾室也。胞在膀胱後,胞中腎陽蒸動膀胱之水,則水化而下,陽氣歸根,不致衝上腎陽者,即心火下交於腎,合為坎中滿象,所謂水火既濟也。凡人鼻吸天陽,其氣管歷心夾脊以入腎,便將心火引入腎中,是為火交於水又穿腎系,以達下焦油網,夾室之中,蒸動膀胱之水,則水化為氣,陽不浮而水不停矣。若心火不下交,無真火以吸歸於根,則胞中之陽浮上衝,故主桂枝助心火之氣達於胞宮,為化水行氣之本,所以水行而陽歸於胞,不衝上矣。此用桂枝之義也。若此節之咳與衝不同,咳是肺氣不收,衝是胞氣上衝,胞滿與小腹上衝不同,胸是肺所司,小腹是肝腎胞宮所司也。故治咳者主細辛、甘、薑以升陽,治衝者主桂枝、五味以納陽,大有分別,豈可含糊哉!

苓甘五味薑辛湯方

茯苓四兩,甘草、乾薑三兩,細辛三兩,五味子半升。

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服半升,日三服。

服前方,咳滿即止,而更復作渴,衝氣復發者,以細辛、乾薑為熱藥以逼之也。服之當遂渴,若渴而不已,自當另籌甘潤鹹寒降逆之劑,今者渴病甫增,未治其渴,而渴反止者,火不勝水,支飲也。但有支飲者,必有的據,法當冒,冒者必嘔,嘔者,有水也,用前湯,內半夏以去其水。

此言咳滿得細辛、乾薑而止,而衝氣又因細辛、乾薑而發者,宜於渴與不渴辨之,若渴不止者,另治其衝,若渴即止而冒與嘔者,惟治其水飲,半夏一味,去水止嘔降逆,俱在其中,審其不渴,則用無不當矣。

【補曰】此言咳滿止而作渴者,為衝氣,非飲也,不得仍用薑、辛。若不作渴,而咳滿不止者,為支飲,非衝氣也,仍當用薑辛矣。細玩而渴反止者,下當有咳滿不止意在,故斷以為支飲。通觀支飲,皆言咳滿,則知此處有咳滿不止之意在,仲景文如旋螺,此承上咳滿而言,故不再重其詞,而咳滿之意已見。古人文法簡奧,皆如是也。修園未能體會,不知支飲仍當用薑、辛原方,不得誤作衝氣治之,惟衝氣有時復冒證,而支飲者法亦當冒,此不可以不辨。衝氣之冒不嘔,支飲之冒是飲犯胃必兼嘔證,宜仍用薑、辛,原方加半夏,以去胃中之水則愈,勿誤認為衝氣也。

苓甘五味薑辛半夏湯方

茯苓四兩,甘草二兩,細辛二兩,乾薑二兩,半夏半升,五味半升。

上六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服半升,日三服。

【男元犀按】前言氣衝,是真陽上奔,必用桂苓招納之,此言氣衝是熱藥鼓之,只用半夏以降逆則愈。且冒而嘔,半夏為止嘔之神藥也。一本去甘草,恐甘而助嘔也。

水在胃者,為冒為嘔,水在肺者,為喘為腫,今水去嘔止,其人形腫者,胃氣和而肺氣未通也。用前方加杏仁主之,其證應內麻黃,以其人遂痺,故不內之,若逆而內之者必厥,所以然者,以其人血虛,陽氣無偶,發之最易厥脫,此方以杏仁代麻黃,因而麻黃發其陽故也。

此為咳家形腫而出其方治也。

苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方

茯苓四兩,甘草、乾薑、細辛各三兩,五味、半夏、杏仁各半升。

上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服半升,日三服。

【男元犀按】形氣肺也,肺主皮毛,為治節之官。形腫者,肺氣不行,凝聚不通故也。加杏仁者,取其苦泄辛開,內通肺氣,外散水氣。麻黃亦肺家之藥,何以不用,慮其發越陽氣,而重傷津液也。

兼見面熱如醉,此為胃熱上衝薰其面,即於前方加大黃以利之。

此為前證面熱如醉者,出其方治也。面熱如醉,篇中兩見,而義各不同,前因衝氣,病發於下,此不過肺氣不利,滯於外而形腫,滯於內而胃熱,但以杏仁利其胸中之氣,大黃利其胃中之熱,則得耳。

【尤在涇云】水飲有挾陰之寒者,亦有挾陽之熱者,若面熱如醉,則為胃熱隨經上衝之證,胃之脈上行於面故也。即於消飲藥中,加大黃以下其熱,與衝氣上逆,其面翕熱如醉者不同。衝氣上行者,病屬下焦陰中之陽,故以酸溫止之,此屬中焦陽明之陽,故以苦寒下之也。

【愚按】咳嗽證《金匱》兩見,一在肺癰、肺痿之下,大抵以潤燥為主。一在痰飲之下,大抵以治飲為先。此仲師咳嗽各證,以此二法,立經權常變之鈐法也,然其義蘊,過於深奧,難與中人以下語之,時傳方書繁雜不可為訓,而張隱庵、高士宗二家,雖未精粹,尚不支離,姑錄之以備參考。

【張隱庵云】咳者,肺病也。有邪在皮毛而為肺咳者,有五臟受邪,各傳之於肺而為咳者,此外因之咳也。有寒飲食入胃,從肺脈上至於肺,則肺寒而咳者,有臟腑之鬱熱,上蒸於肺而為咳者,此內因之咳也。蓋肺者,五臟之長也,輕清而華蓋於上,是以臟腑之病,皆能相傳於肺而為咳,然其未見於肺,而其本在於臟腑之間,故當以本末之法,兼而行之,治無不應矣。《咳論》曰:「肺咳之狀,咳而喘息有音,甚則咯血。心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痺。肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩胠下滿。脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動,動則咳劇。腎咳之狀,咳則肩背相引而痛,甚則咳涎。胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長蟲出。膽咳之狀,咳嘔苦汁。大腸咳狀,咳而遺矢。小腸咳狀,咳而失氣,氣與咳俱失。膀胱咳狀,咳而遺溺。三焦咳狀,咳而腹滿,不欲飲食。」

【高士宗云】語云:「諸病易治,咳嗽難醫。」夫所以難醫者,緣咳嗽根由甚多,不止於肺,今世遇有咳嗽,即曰肺病,隨用發散消痰清涼潤肺之藥,藥日投而咳日甚,有病之經脈,未蒙其治,無病之經脈,徒受其殃,至一月不愈,則弱證將成,二月不愈,則弱證已成,延至百日,身命雖未告殂,而此人已歸不治之證矣。余因推本而約言之,《素問咳論》云:「五臟六腑,皆令人咳,非獨肺也。」是以咳病初起,有起於腎者,有起於肝者,有起於脾者,有起於心包者,有起於胃者,有起於中上二焦者,有起於肺者,治當察其原,察原之法,在乎審證,若喉癢而咳,是火熱之氣上衝也。火欲發而煙先起,煙氣衝喉,故癢而咳。又有傷風初起,喉中一點作癢,咽熱飲則少蘇,此寒凝上焦,咽喉不利而咳也,或寒或熱,治當和其上焦。其有胸中作癢,癢則為咳,此中焦津血內虛,或寒或熱而為咳,法當和其中焦,此喉癢之咳,而屬於上中二焦也。若氣上衝而咳,是肝腎虛也,夫心肺居上,肝腎居下,腎為水臟,合膀胱水腑,隨太陽之氣,出皮毛以合肺,肺者天也,水天一氣,營運不息,今腎臟內虛,不能合水腑而行皮毛,則腎氣從中土以上衝,上衝則咳,此上衝之咳而屬於腎也。又肝藏血,而衝任血海之血,肝所主也,其血則熱,內充膚,澹滲皮毛,臥則內歸於肝,今肝臟內虛,不合衝任之血,出於膚腠,則肝氣從心包以上衝,上衝則咳,此上衝之咳而屬於肝也。又有先吐血,後咳嗽者,吐血則足厥陰肝臟內傷,而手厥陰心包亦虛,致心包之火,上克肺金,心包主血脈,血脈虛,夜則發熱,日則咳嗽,甚則日夜皆熱皆咳,此為虛勞咳嗽,先傷其血,後傷其氣,陰陽並竭,血氣皆虧,服滋陰之藥則相宜,服溫補之藥則不宜,如是之咳,百無一生,此咳之屬於心包也。又手太陰屬肺金,天也。足太陰屬脾土,地也。在運氣則土生金,在臟腑則地天交,今脾土內虛,土不勝水,致痰涎上湧,先脾病而地氣不升,因而肺病,為天氣不降,咳必兼喘,此咳之屬於脾與肺也。又胃為水穀之海,氣屬陽明,足陽明主胃,手陽明主大腸,陽明之上,燥氣治之,其氣下行。今陽明之氣,不從下行,或過於燥而火炎,或失其燥而停飲,咳出黃痰,胃燥熱也。痰飲內積,胃虛寒也。此為腸胃之咳,咳雖不愈,不即殞軀,治宜消痰散飲,此咳之屬於胃也。夫痰聚於胃,必從咳出,故《咳論》云:「聚胃關肺。」使不知咳嗽之原,而但以清肺清痰疏風利氣為治,適害己也。外有傷風咳嗽初起,便服清散藥,不能取效者,此為虛傷風也,最忌寒涼發散,投劑得宜,可以漸愈。又有冬時腎氣不足,水不生木,致肝氣內虛,清涕不收,鼻竅不利,亦為虛傷風,亦忌發散,投劑得宜,至春天和凍解,清涕始收,鼻竅始利,咳嗽大略,其義如是。得其意而引伸之,其庶幾乎!

【又云】咳嗽俗名曰嗆,連嗽不已,謂之頓嗆。頓嗆者,一氣連嗆二三十聲,少則十數聲,嗆則頭傾胸曲,甚則手足拘攣,痰從口出,涕泣相隨,從膺胸而下,應於少腹,大人患此,如同哮喘,小兒患此,謂之時行頓嗆,不服藥至一個月亦愈。所以然者,周身八萬四千毛竅,太陽膀胱之氣應之,以合於肺,毛竅之內,即有絡脈之血,胞中血海之血應之,以合於肝,若毛竅受寒,致胞血凝濇,其血不能澹滲於皮毛絡脈之間,氣不煦而血不濡,則患頓嗆,至一月則胞中之血一周環復,故一月可愈。若一月不愈,必至兩月,不與之藥,亦不喪身,若人過愛其子,頻頻服藥,醫者但治其氣,不治其血,但理其肺,不理其肝,頓嗆未已,又增他痛,或寒涼過多,而嘔吐不食,或攻下過多,而腹滿泄瀉,或表散過多而浮腫喘急,不應死而死者,不可勝計矣。

苓甘五味加薑辛夏杏大黃湯方

茯苓四兩,甘草二兩,乾薑、細辛各三兩,五味、半夏、杏仁各半升,大黃三兩。

上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【男元犀按】與衝氣上逆,發熱如醉者不同。彼因下焦陰中之陽虛,此不過肺氣不利,滯於外而形腫,滯於內而胃熱,但以杏仁利其胸中之氣,大黃泄其胃中之熱則病愈矣。從咳逆倚息起至此六方五變為結局,學者當留心細認。

【徐忠可云】以上數方,俱不去薑、辛,即面熱如醉,亦不去何也。蓋以二味最能泄滿止咳,凡飲邪未去,須以二味刻刻預防也。按:孫真人最得此秘,觀麥門冬湯、五味子湯、補肺湯可見。余於此湯,凡桑白皮、阿膠、天冬、麥冬、茯苓、龍骨、牡蠣之類,隨證加入,其效無比。

水停心下,當知其先後之分,何以為先渴水能格火,火獨行而上爍喉舌,則為渴,可於未嘔之前,追溯其為水停心下,何以為後嘔,渴必多飲,飲多上逆則必嘔,可於既渴之後,實指其為水停心下,此屬飲家,醫者不管其已過之渴,只據其現下之嘔而治之,以小半夏加茯苓湯主之。

此於咳嗽後,忽又言及水飲,以水飲為咳嗽之根,故言之不厭其復也。

小半夏加茯苓湯方見上。

先渴後嘔為水停心下,此屬飲家,此湯主之。犀在直趨庭聞訓曰:「此一節與上文似不相屬。」而不知先生治咳,著眼在「水飲」二字,故於完篇之後,隨口逗出,此言外之提撕也。今試暢發其義,蓋飲,水邪也。其本起於足太陽、足少陰,以二經為水之專司也。然太陽之水為表水,膚腠不宣,水氣以致壅塞而為飲,則以小青龍發之,不能盡者,當從太陽之裏而疏瀹之,十棗湯是也。少陰之水為裏水,下焦有寒,不能制伏本水,以致逆行而為飲,則以真武湯鎮之,而不盡服者,當從少陰之表而化導之,苓桂湯是也。更進一步,從中土以提防之,從高原而利導之,熟則生巧,不能以楮墨傳也。如以六安煎、金沸草湯居於青龍之上,濟生腎氣丸、七味地黃丸,駕乎真武之前,大體不礙者,吾亦姑如其說,究竟不如原方,效如桴鼓也。

【正曰】水停則氣不化,氣不上升則無津液,水化為氣,氣升為津液,故不渴。後嘔者,停水既多,不能上行則嘔矣。淺註解先渴為水格火,不知津即氣化之所生也,所誤非小。

消渴小便不利淋病脈證治第十三

厥陰為風木之臟,中見少陽相火,若風鬱火燔,之為病,臟燥求救於水,則為消渴,消渴者,水入不足以制火,而反為火所消也。又須旁參他證,方知其為真厥陰之病,其氣上衝心,心中疼熱,火生於木,肝氣通於心也。胃受木克,而求救於食,則饑。然既受克而致虛,虛未回,則雖饑而不欲食,即強食之,則隨肝氣上衝而作吐,此厥陰消渴證外,兼見之證也。雖《內經》有云:「二陽結,謂之消。」二陽,陽明也。陽明之消,得下則止,而此屬之厥陰,下之不肯止。

此節與《傷寒論》厥陰首條,末句二句三字不同,其義迥別,蓋以消證後人有上消、中消、下消之分,而其病源總屬厥陰。夫厥陰風木,中見少陽相火,風鬱火燔,則病消渴,《內經》亦有風消二字,消必兼風言之,亦即此意。且上消系太陰者,心熱移肺也。中消系陽明者,火燔土燥也。下消系少陰者,水虛不能制火實,火虛不能化水也。時醫俱不言及厥陰,而不知風勝則乾,火從木出,消證不外乎此。師故於開宗處,指出總綱,次節言寸口脈,即心營肺衛之部位也。厥陰橫之為病,則太陰受之,言趺陽脈,陽明之部位也。厥陰縱之為病,則陽明受之。三節言男子消渴,「男子」兩字,是指房勞傷腎而言,厥陰病乘其所生,則足太陰受之,以厥陰為主,分看合看互看,頭頭是道,師未出方,然無不可於烏梅丸及傷寒中各條悟出對證之方。

【補曰】此言食則吐,與厥陰傷寒食則吐蛔不同,吐蛔是寒證,故用烏梅丸。但吐是熱證,木火上焰,故消渴,下則傷津液,故渴仍不止,宜清木火,非言仍用烏梅丸也。學者當會心。

寸口脈浮而遲,浮不因表,氣不斂而為虛,遲不因寒,營不充而為勞,氣既不斂而虛則衛行脈外之氣不足,營既不充而勞則營行脈中之氣亦竭。心營肺衛,膈消之治法可悟也。然營者水穀之精氣,衛者水穀之悍氣,虛而且遲,水穀之氣,不上充而內鬱,則胃熱矣。此上消中消,可分而可合之旨,更診其趺陽脈浮而數,浮即為氣,經所謂熱氣蒸胸中是也。數即為氣盛,氣有餘,便是火,火盛則消穀而大堅,堅則不能消水,如以水投石,水去而石自若也。且夫即火之盛也。火熱本足消水也,水入本足救渴也,今胃中堅燥,全不受水之浸潤,轉從火熱之勢,急奔膀胱,則溲數,溲數則堅,愈數愈堅,愈堅愈數,堅數相搏,即為消渴。

此以寸口診營衛,而上消之證含於其中,趺陽診陽明,而中消之證詳而不漏,然二證實相因而起也。師未出方,今補擬其略。大抵上消證,心火亢盛,移熱於肺,為膈消者,用竹葉石膏湯去半夏加栝蔞根之類,或不去半夏,喻嘉言最得其秘。心火不足,移寒於肺,為肺消者,用炙甘草湯或柴胡桂薑湯加人參、五味子、麥門冬之類。中消證,責在二陽,以人參白虎湯送下脾約丸頗妙,然亦須隨證變通,不可膠柱也。

飲水多而小便少者,水消於上,名上消。食穀多而大便堅者,食消於中,名中消。飲水少而小便反多者,水消於下,名下消。上中二消屬熱,惟下消寒熱兼之,以腎為水火之臟也。男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便亦一斗,中無火化可知,以腎氣丸主之。從陰中溫養其陽,使腎陰攝水,則不直趨下源,腎氣上蒸,則能生化津液,何消渴之有耶?

此提出「男子」兩字,是指房勞傷腎,為下消立法,而以腎氣丸為主治也。尤在涇謂:「水液屬陰,非氣不至,氣雖屬陽,中實含水,水與氣未嘗相離也。」腎氣丸內有桂附,所以斡旋腎中頹墜之氣,而使上行心肺之分,不然則滋陰潤燥之品,同於飲水無濟,但益下趨之勢而已。馴至有降無升,飲一溲二,久而小便不臭,反作甘氣,此腎敗而土氣下泄也。更有浮在溺面如脂者,此腎敗而精不禁也,皆為不治。趙養葵謂:「治消之法,無分上中下,惟以六八味,專主水火津液之源而救之。」然亦在治之於早,而大劑以進,或全料,或半料,加人參兩許,煮汁,一日夜服盡為妙。此後人近理之言,亦可取以並參也。

腎氣丸方見婦人雜病。

【尤在涇云】水液屬陰,非氣不至,氣雖屬陽,中實含水,水與氣非一亦非二也。方中若無桂附,何以振作腎中頹落之陽,游溢精氣,上輸脾肺耶。

【補曰】尤註知水氣之理,然究不實也。蓋火交於水,即化為氣,命門之火,在下蒸水上騰為氣,氣著於物即復化為水,氣在上焦則為津液,有津液則不渴矣。氣之生於水中,有如西法以火熬水而取氣,其理一也。腎氣丸於水中補火,正是化氣之法,故名曰腎氣,知此氣化,則知補腎止渴諸理矣。

更有似消渴而非真消渴者,姑附之以備參考。若病發於表,為脈浮,水停於中,為小便不利,因表邪不去,而發微熱,因停水不能化,而為消渴,此與真消渴懸殊,治者宜利小便發汗,五苓散主之。

此言外邪內水之渴,與真消渴不同也。

【補曰】膀胱化水下出為小便,化氣外出於皮毛,主周身之表,故脈浮應膀胱太陽經也。小便不利,則膀胱之水不下出,反漬浸於皮毛,而為微熱,以太陽氣不得出於皮毛也。當從汗解,有汗則膀胱之氣化,不必治渴而津自生,故用桂枝,以火交於水而化膀胱之氣,氣化則水行汗解矣。

五苓散方見痰飲。

【尤在涇云】熱渴飲水,水入不能已其熱,熱亦不能消其水,水與熱結,熱浮水外,故小便不利,微熱消渴,此利其與熱俱結之水,去其水外浮溢之熱,熱除水去,渴當自止。又熱已消而水不行,則逆而成嘔,乃消渴之變證,曰水逆,亦主之。

【正曰】水與熱結,熱浮水面,非五苓散之治理也。太陽傷寒,動其水氣,寒在外而發熱,水停蓄而津不升,故見渴證,桂枝解太陽之寒,而餘藥利水,則寒水解而氣化津升,尤註不免有誤。

渴欲飲水,飲過多,熱雖消而水不行,以致水入則吐者,名曰水逆,此因渴而生出嘔病,更與真消渴證無涉,亦以五苓散主之。

此言因渴而生嘔,更與真消渴不同也。

太陽病應發汗,而以水潠之,外寒制其內熱,以致渴欲飲水不止者,非味鹹質燥,不能滲散其水氣,以文蛤散主之。此更與真消渴證相隔霄壤也。

此言外寒制其內熱而為渴,又與真消渴不同也。

文蛤散方

文蛤五兩。

上一味,杵為散,以沸湯五合,和服方寸匕。

【男元犀按】與《傷寒論》文蛤散症不同,《傷寒論》云:「肉上粟起,反不渴者。」水寒浸肺湧於外,遏於上,其熱被卻不得出也。文蛤入肺降肺氣,除濕熱,利小便,取其以殼治殼之義也。本節云:「渴欲飲水不止者。」上無水熱遏鬱,中有燥濕上焚,脾乾胃燥,不能生津滋渴。飲水不止者,燥甚也。水性輕和,不能生津潤燥,文蛤則味鹹寒,能育陰潤燥,灑除熱氣,下出小便,燥熱除,陰液長,而渴飲平矣。

淋之為病,小便短而頻數,尿出如粟狀,病在下焦及肝,則小腹弦急,及腎則痛引臍中。

此言淋證之病狀也。後人有石淋、砂淋、血淋、氣淋、膏淋之分,此則統言之也。

淋病為下焦之熱,而下焦則本於中焦。趺陽者,胃也。趺陽脈數,胃中有熱,即消穀引飲,大便必堅,小便則數。數而無度,莖中不痛,是熱氣燔爍,消渴之漸也。頻數而短,莖中作痛,是熱氣下注,淋病之根也。

此言淋病,由於胃熱下注,與消渴異流而同源也。師篇中凡復言疊敘之證,皆有深意。

淋家熱結在下。不可發汗,發汗則陰液重傷,水府告匱,熱逼於下,必小血。

此言淋家不可發汗也。

膀胱為通身之水道,今小便不利者,為膀胱之氣不化,便知其停而不行之水氣,設令不渴,則病止在於膀胱也。其人若渴,是中焦土弱,津液不能布散於上,而轉輸於下,且上焦有熱而乾涸,其氣化不達於州都也。以栝蔞瞿麥丸主之。

此言小便不利,求之膀胱,然膀胱之所以能出者,氣化也。氣之所以化者,不在膀胱而在腎,故清上焦之熱,補中焦之虛,行下焦之水。各藥中加附子一味,振作腎氣,以為諸藥之先鋒,方後自註「腹中溫」三字,為大眼目,即腎氣丸之變方也。

栝蔞瞿麥丸方

薯蕷三兩,茯苓三兩,栝蔞根二兩,附子一枚炮,瞿麥一兩。

上五味,末之,煉蜜丸如梧子大,飲服二丸,日三服,不知,增至七八丸,以小便利腹中溫為知。

【男元犀按】《內經》云:「膀胱者,州都之官,津液存焉,氣化則能出矣。」余於氣化能出之義,而借觀之燒酒法,益恍然悟矣。酒由氣化,端賴鍋下之火力,方中附子,補下焦之火,即其義也。酒釀成之水穀,收於鍋內而蒸之,其器具亦須完,固方中茯苓、薯蕷,補中焦之土,即其義也。鍋下雖要加薪,而亦其上要頻換涼水,取涼水之氣,助其清肅,以下行則源源不竭,方中栝蔞根清上焦之熱,即其義也。至於出酒之竅道,雖云未所當後,亦須去其積垢而通達,方中瞿麥一味專通水道,清其源而並治其流也。方後自註「腹中溫」三字,大有深義。

若無水氣而渴,止是小便不利,其證不雜,其方亦不必求深,審系濕熱,蒲灰散主之,若系血分,即用滑石白魚散、若欲驅除陰分之水濕,茯苓戎鹽湯並主之。

此為小便不利,並出三方,聽人之隨證擇用也。

蒲灰散方

蒲灰半分,滑石二分。

上二味,杵為散,飲服方寸匕,日三服。

滑石白魚散方

滑石、亂髮燒、白魚各二分。

上三味,杵為散,飲服方寸匕,日三服。

茯苓戎鹽湯方

茯苓半斤,白朮三兩,戎鹽彈丸大一枚。

上三味,先將茯苓、白朮煎成,入戎鹽再煎,分溫三服。

尤在涇云:「蒲,香蒲也。」寧原云:「香蒲去濕熱,利小便,合滑石為清利小便之正法也。」《別錄》云:「白魚開胃下氣,去水氣。血餘,療轉胞,小便不通。合滑石為滋陰益氣,以利其小便者也。」《綱目》:「戎鹽,即青鹽。鹹寒入腎以潤下之性,而就滲利之職,為驅除陰分水濕之法也。」仲師不詳見證,而並出三方,以聽人之隨證審用,殆所謂引而不發者歟!按:蒲灰散主濕熱氣分,滑石白魚散主血分,戎鹽湯入腎除陰火,二散可療外瘡多效。

雖然,治病之道,循其所當然者,更當求其所以然,淋證小便不利,病在水也。然金為水母,肺熱則涸其源,胃為燥土,胃熱則塞其流,今渴欲飲水,口乾燥者,肺胃熱盛也,治求其本,以白虎加人參湯主之。

此肺胃熱傷之方治也。

白虎加人參湯方見暍病。

【男元犀按】小便不利者,水病也。天水一氣,金為水母,金氣不行,則水道不通。曰渴欲飲水,口乾燥者,火甚爍金,水源皆竭也。治求其本,故用白虎加人參湯潤燥金,補水源,使天氣降而水氣行,則渴燥自止矣。

且胃熱為脈浮,為熱,為渴,為小便不利,與太陽之五苓證不同,陽明之大而肌肉上蒸蒸發熱,渴欲飲水,小便因熱盛液乾而不利者,與太陽五苓證,發汗利水,兩解其表裏者迥別,故不用五苓散,而以猪苓湯主之。

此因「脈浮,發熱,小便不利」二句,與五苓節文同,故又分別其為猪苓湯之方治,蓋二證二湯,毫釐千里,學人不可不細心研究。

【正曰】趺陽脈浮為胃熱,此但言脈浮,是指寸口脈言,非胃脈也。且但言脈浮,未言脈大,淺註添一「大」字便錯,此與五苓散證,發作之臟腑不同,故寒熱亦異也。玩仲景文法之次序自見,五苓散證,發於膀胱,膀胱之陽不能化水,故先小便不利,次乃隨太陽經,而見於表為熱,水既停則津不升,故最後乃見消渴之證,是先病膀胱之水而後見熱渴,但當溫膀胱之寒水為主,故用桂枝也。此節猪苓湯證,是證發於肺經,肺主皮毛而先見發熱,是肺有熱也。肺熱津不布,故渴欲飲也。外熱上渴,肺既受傷,不能通調水道,因而水道不利,是先病肺之虛熱也。但當滋肺經之虛熱為主,故用阿膠與滑石。二證之發見先後不同,臟腑遂異,獨其脈皆浮,何哉?蓋五苓散之浮,應太陽主表之義也。猪苓湯之浮,應肺主皮毛之義也。脈雖同而見證有先後,遂大異焉。修園但云毫釐千里而不指出,又註是胃熱,謬矣。

猪苓湯方

猪苓去皮、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉各一兩。

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內膠烊消,溫服七合,日三服。【男元犀按】此與五苓散證迥別,五苓散主脾不轉輸而水停,故發汗利水,為兩解表裏法。此則胃熱甚而津液乾,故以清熱而滋燥,用育陰利水法。二者只差一粟,學者自當細察焉。

【正曰】此與五苓散之治不同,非陳註所能明也。余已詳原文註中,茲不再贅。

水氣病脈證並治第十四

師曰:「病有風水,有皮水,有正水,有石水,有黃汗。」

此言膚腫病,《內經》概言目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足頸腫,腹乃大,水已成矣,以手按其腹,隨手而起如裏水之狀,而不分別為言,然而病因不同,則治法迥異,師故立五名以為大綱,而脈證標本變化之微,詳悉於下。

風水之脈證奈何,其脈自浮,浮為風,故外證骨節疼痛,風尚在表,故惡風。皮水之脈證奈何,水行皮間,內合肺氣,故其脈亦浮,外證跗腫,按之沒指,其邪既去經而在皮間,既去經故不惡風,在皮間故其腹外實中空如鼓,腫在皮外,而未及腸臟,故不渴,當發其汗。俾皮間之水從汗解,正水之脈證奈何,三陰結,而非風結,故其脈沉水屬陰,故其脈遲,三陰結而下焦陰氣不復與胸中之陽相調,水氣格陽在上,故其外證自喘。喘為此證之眼目,至於目窠如蠶兩脛腫腹大,與石水證相同者,不必言也,石水之脈證奈何,水聚於下而不行,故其脈自沉,水在下而未傷中氣,中未虛冷,故但沉而不遲,病專在下,而不及於上,故其外證腹滿不喘。不喘為此證眼目,與正水所同等證,亦不必言也。黃汗之脈證奈何,水邪內鬱,故其脈沉遲,心受邪鬱,故身發熱,熱傷在上,故胸滿,陽部之邪從陽,故四肢頭面腫,久不愈,則邪氣侵陰,榮氣不通,必致癰膿。

此於五條分晰其脈證也。

【正曰】既去經,乃在皮間,其說非也。蓋皮水與風水,皆是腫在皮膚,惟兼風邪者名風水,不兼風但有水者名皮水,故其辨法在惡風與不惡風也。其「不渴」二字,又是別於裏水而言,下文裏水有渴,故此言不渴以別之,見水恰在皮不在裏也。仲景文法,前後照映,不可忽之。

試詳風水之證,而別其相似之病。脈浮而洪,浮則為風,風者,天之氣也。洪則為氣,氣者,人之氣也。是皆失其和者也。風氣相搏,風強於氣,氣從風而浸淫肌膚,而為癮疹,身體為癢,癢者藉瘙而稍疏淺,為泄風,久則生蟲,為痂癩,氣強於風,風從氣而鼓湧水液,而為水,水成則腫脹喘滿,難以俯仰,風氣並強,相維繫,而水液從之,以致身體洪大而腫,蓋風為虛邪,自汗惡風,乃其的證,今因汗出乃愈,惡風則邪之屬虛,無有疑議,故直指之曰,此為風水。彼夫不惡風者,表無風也。小便通利,非風水之相搏也。上焦有寒,其口多涎,乃水入傷心,汗內返而為濕所致。此為黃汗。

此詳風水之病源,且風水病最與黃汗相似,故節末又鄭重以分別之,風水脈浮,黃汗脈沉,淺而易知,師故未言之。

【補曰】此節當分數小節讀,首言浮則為風,洪則為氣,浮洪之脈,則風氣常相搏而不解也。次言風若不與氣相搏,則其風單發而為癮疹,身體為癢,癢者為泄風,泄風之名見《內經》,如今之風瘙等是。泄風久則變為痂癩,此風強者終不與氣搏,故為泄風痂癩,而終不為風水也。次言若氣強而風不強者,亦不相搏,氣即水中所化之陽而能復化為水,故氣著漆石仍化為水也。是以氣強則單為水證,腫脹難以屈伸,此內水也。由積氣而生,亦非風與水合之證也。入後乃言惟風氣相維繫者,即所謂風與氣相搏也。氣即為水,風與水相合而發於皮膚,則身體洪腫,必須汗出,而風與水氣俱得外泄乃愈。若惡風而汗不出,則衛陽虛而水氣不得外泄,此所以成其風水之症也,此是正論風水。以下又言,不惡風而汗出者為黃汗,又與風水有別矣。層層剝辨,淺註尚多粘混。風水中有變異者,不可不知也。風之脈,浮也。水之脈,滑也。今寸口脈沉滑者,不見風脈,但見水脈。中有水氣,似屬正水,然高巔之上,惟風可到,故面目腫大,風為陽邪,故身中有熱,證既屬風,其沉亦將變而為浮,而未變之初,無不可先正其名曰風水。視人之目窠上微腫,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時咳,此正水之徵也。乃按其手足上陷而不起者,知非正水,而為氣水矣。風氣必相繫,亦可正其名曰風水。

此言風水證雖有變異,而真面目不可掩也。

【正曰】前言風水脈浮,此言脈沉,修園不得其解,乃強捏曰:「此是風水變症,其沉脈亦將變而為浮。」直欲改經從己,實為謬誤。蓋脈法,浮主表,寸亦主表,沉滑而見於寸部,即是水犯於表之診,故亦斷為風水,與浮洪浮緊之斷為風水,同一在表之義也。且浮脈但斷為風,必兼洪緊,乃為風而兼水,沉滑亦當但斷為水,因見於寸脈,乃為水犯於表而兼風也。仲景文法細密如是,學者當玩焉。

太陽病,脈浮而緊,法當骨節疼痛,此陰邪表實證也。今反不疼,即與陰邪迥別,且身體不為疼而,重則便知其為正水也。不為疼痠,則便知其為風也。風水渙於外,未入於內,故其人不渴,病在外者宜汗,故汗出即愈,此為風水。此外另有汗後反惡寒者,此為極虛之證,誤因,發汗得之。亦另有芍藥甘草附子湯之治法,不在風水之例。若前證更有渴而不惡寒者,渴似風水,而於不惡寒處,得其機關,知非病風,而獨病水。不在皮外,而在皮中,視風水較深一層,此為皮水,其證身腫而冷,狀如周痺。蓋以周痺為寒濕痺其陽,皮水為水氣淫於膚,所以大略相似也。若前證更有胸中窒,窒而作脹,則不能食,窒而不行,則反聚痛,為陰分,更不得眠,明是有水傷心,寒鬱其熱,其證全在於胸,此為黃汗。若前證之脈浮緊,而痛在骨節,脈證卻不相反,且咳而喘,不渴者,乃水寒傷肺,此為肺脹,其狀如腫,肺主皮毛,皮毛受邪,發汗則愈。然諸病此者,均宜發汗,惟渴而下利,小便數者,為邪已內入,恐非一汗所能愈,皆不可發汗。

此言風水中有類太陽脈,而不出太陽證者,又有相似而實為皮水者,有相似而實為黃汗者,有相似而並非皮水、黃汗,實為肺脹者,師分別其證,未出其方,後人補以越婢加朮湯,亦未甚周到,節末以渴者,下利者,小便數者,戒其發汗,大有深意。或問:「前二條云:『風水外證骨節疼。』此言骨節反不疼,身體反重而痠。前條云:『皮水不渴。』此云渴,何也?」曰:「風與水合而成病,其流注關節者,則為骨節疼痛,其侵淫肌膚者,則骨節不疼,而身體痠重,由所傷之處不同故也。前所云皮水不渴者,非言皮水本不渴也。謂腹如鼓而不渴者,病方外盛,而未入裏,猶可發其汗也,此所謂渴而不惡寒者,所以別於風水之不渴而惡風也。程氏曰:『水氣外留於皮,內薄於肺,故令人渴。』是也。」

風水皮水之外,又有溫濕鬱於裏,為裏水者,一身面目黃腫,其分別處在於黃,若黃而汗出亦黃,則為黃汗,身黃而無汗出,則為裏水,水在裏,故其脈不浮而沉,熱久鬱,故小便不利,積於內者溢於外,故令病水。假令小便自利,不因此自利而除其黃腫,反因自利而津液,津液亡故令渴,越婢加朮湯主之。方見中風。

此又從風水皮水外而言裏水也。

【補曰】此裏字,反對皮言,謂皮內之白膜,即腠理也。居皮之內,故名曰裏,腠理之膏油,是脾所司,水漬膏油,發見脾土之色,則腫而黃。上節所謂黃汗與此節所謂黃腫,皆在膜腠之中,皆屬脾也,故均用耆桂等藥。淺註解裏字,未能確切。

【尤在涇云】越婢加朮是治其水,非治其渴也。以其身面悉腫,故取麻黃之發表,以其腫而且黃,知其濕中有熱,故取石膏之清熱,與白朮之除濕,不然,則渴而小便利者,而顧犯不可發汗之戒耶!或云此治小便利黃腫未去者之法,越婢散肌表之水,白朮止渴生津也,亦通。

越婢加朮湯即越婢湯,加白朮四兩,方見下。

【男元犀按】水被熱蓄,氣為濕滯,致外不得通陽而作汗,內不能運氣而利水,故令病水。云「假令小便自利」三句,疑非裏水病也。越婢湯發肌表之邪,以清內蓄之熱,加白朮運中土、除濕氣,利其小便,此分消表裏法也。或云:「越婢散肌表之水,加白朮止渴生津也。」按豈有小便自利,亡津液而作渴者,仍用此湯,不顧慮其重傷津液乎。

又有兼宿疾而致水,不可不知也。趺陽係胃脈,脈本不伏,因水蓄於下,氣伏當伏,今反緊,緊則為寒,此因其人本自有寒,疝瘕腹中痛,醫不溫其寒,而反下之,陽氣重傷,即胸滿短氣。而水病大作,所以然者,陽以下而傷,則決瀆無權,水不行而泛濫矣。氣以下而耗,則精凝血滯,變其常而化水矣。趺陽脈因水病而當伏,今反數,數則為熱,此因其人本自有熱,熱則當消穀小便數,今反不利,則水液日積,此欲作水。所以然者,陰虛無以配陽,則水為熱蓄而不行也。

此言水病人,別有宿疾,當從趺陽脈與其舊疾見證而兼顧之,不可以見腫治腫為能事。

水病有五,而正水之病居多,當於脈而體認其所由成,然脈之元妙,可以意會,而不可以言傳也。寸口脈浮而遲,浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相搏,名曰沉。趺陽脈浮而數,浮脈即熱,數脈即止,熱止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉則絡脈虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,即為水矣。

【徐忠可云】此段論正水所成之由也。謂人身中健運不息,所以成雲行雨施之用,故人之汗,以天地之雨名之,人之氣,以天地之疾風名之。故寸口脈主上,猶之天道必下濟而光明,故曰陰生於陽。趺陽脈主下,猶之地軸必上出而旋運,故曰衛氣起於下焦。今寸口脈浮而遲,浮主熱,乃又見遲。遲者,元氣潛於下也。既見熱脈,又見潛脈,是熱為虛熱,而潛為真潛,故曰:「熱潛相搏名曰沉。」言其所下濟之元氣,沉而不復舉,非沉脈之沉也。今趺陽脈浮而數,浮主熱,乃又見數,數者,衛氣止於下也,既見熱脈,又見止脈,是客氣為熱,而真氣為止,故曰:「熱止相搏名曰伏。」言其宜上出之衛氣,伏而不能升,非伏脈之伏也。從上而下者,不返而終沉,從下而上者,停止而久伏,則旋運之氣,幾乎熄矣。熄則陰水乘之,故曰:「沉伏相搏名曰水。」見非止客水也。恐人不明沉伏之義,故又曰:「絡脈者,陰精陽氣所往來也。」寸口主陽氣,沉而在下則絡脈虛。小便者,水道之所從出也。趺陽真氣止而在下,氣有餘即是火,火熱甚則小便難,於是上不能運其水,下不能出其水,又安能禁水之胡行而亂走耶?故曰:「虛難相搏,水走皮膚,即為水矣。」水者,即身中之陰氣,合水飲而橫溢也。沉伏二義,俱於浮脈見之,非真明天地升降陰陽之道者,其能道隻字耶,此仲景所以為萬世師也。

【次男元犀按】仲景此節,深文奧旨,得徐忠可此註,如暗室張燈,大有功於斯道,但有論無方,讀者每苦無下手工夫,先君從原本上下文搜討,得其要緊,從經方中加出一味,名消水聖愈湯,授受有先叔,屢試屢驗,奉為枕秘,厥後此方刻入《時方妙用》中,彼時一齊眾楚,無一人能發其旨,以致無上名方,反為俗論所掩。己卯秋,先君以老歸田,重訂舊著,命余讀之後,後頗有所悟,遂於《時方妙用》中一節,錄此方並方論,附於本節之後。第方中天雄難得,不妨以附子代之,菌桂絕無佳者,不妨以桂枝尖代之,方用天雄炮一錢,牡桂去皮二錢,細辛一錢,麻黃一錢五分,甘草炙一錢,生薑二錢,大棗二枚,知母去皮三錢,水二杯半,先煮麻黃至二杯,去上沫,次入諸藥,煎八分服,日夜三服,當汗出,如蟲行皮中,即愈。水盛者,加防己二錢。天雄補上焦之陽而下行入腎,猶天道下濟而光明,而又恐下濟之氣潛而不返,故取細辛之一莖直上者以舉之。牡桂暖下焦之水,而上通於心,猶地軸之上行而旋運,而又恐其上出之氣止而不上,故取麻黃之勇往直前者以鼓之。人身小天地,惟健運不息,所以有雲行雨施之用,若潛而不返,則氣不外濡,而脈絡虛,故用薑、棗、甘草,化氣生液,以補絡脈。若止而不上,則氣聚為火,而小便難,故以知母滋陰化陰,以通小便,且知母治腫,出之《神農本草經》,而《金匱》治歷節風,腳腫如脫,與麻黃、附子並用,可以比例而明也。此方即仲景桂甘薑棗麻辛附子湯,加知母一味,主治迥殊,可知經方之變化如龍也。

【補曰】徐註可謂有特見,而陳註附消水聖愈湯,則未盡合。蓋熱潛相搏,明言熱氣潛藏於下也。名曰沉,徐註所謂沉而不舉,是熱沉於下,則陽虛於上也。熱止相搏,又言熱氣止而在下也,名曰伏。徐註所謂停止久伏,是熱伏於下,故水道不通也。水道不通於下,反乘上焦之虛而亂走,遂發水腫,治宜解伏熱則水道通,舉沉陽則上焦治而津液化血,絡脈不虛矣。此為虛難兩治之法,聖愈湯尚未盡合。末節云:「沉則絡脈虛,伏則小便難,虛難相搏,水走皮膚,則為水矣。」此又是仲景自加註腳,以解上文沉伏之意,蓋言沉則元陽不能返於上焦。《內經》云:「上焦如霧,布散津液,灌溉絡脈。」所謂脈者,血管也。津液奉心化血,然後灌溉血脈,水行氣管中,血行脈管中,脈管充實,則氣管窄細,自無容水之隙,脈管空虛,則氣管放鬆,乃有容水竄走之路矣。伏則熱伏下焦,《內經》云:「下焦如瀆,通利水道。」以化氣衛外,氣化不宣,陽鬱於下,則小便難而水不下出,勢必亂竄矣。總之,虛者脈管虛也,脈管虛而氣管放鬆,則水有走竄之路。難者,小便難也,小便難而水無消路,則勢必上行外出而發水腫。故虛難相搏,水走皮膚,則為水腫,實知虛難二字之理,則思過半矣。

正水病在將成未成之際,其脈如何?寸口脈弦而緊,緊為寒,弦則衛氣為寒所結而不行,衛氣不行,則藩籬不固,而即惡寒,衛氣不行,則液不運,而不沾流,走於腸間。遂橫流於肌膚肢體矣。

此言水病之初成,責在衛氣,以寸口主乎衛氣也。意者寒氣外束,陽氣被抑,水之所由成也。

正水病在既成之際,脈又何如?少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難。

此言水病之既成,責在腎陽,以少陰主腎陽也。意者寒自內生,而氣化不速,水之所由盛也。

正水之脈,有恆有反,不可不知。蓋以水陰也,陰盛則脈沉,水行皮膚,營衛被遏,則脈亦沉,今脈得諸沉,當責有水,然必合之身體腫重,方可斷其為水,此脈與證相符之恆也。若正病,應沉而陡然暴出者,是真氣離根,脫散於外,脈證相反,故主死。

此言正水之常脈則沉,若陡然而出則為反也。尤氏云:「出與浮迥異,浮者,盛於上而弱於下,出則上有而下絕無也。」

正水之治,緩則築以防堤,急則行其疏鑿。夫水病人,脾胃為水氣所犯,故目下有形如臥蠶,水明亮而光潤,故面目鮮澤,正水脈沉,沉極則脈伏,其人胃中津液水飲,俱外溢於皮膚肌肉,無以上於喉舌,則為消渴。此皆水病先見之徵也。及其病水之勢既成,則腹大,小便不利,其脈沉甚而欲絕者,診其脈則為無陽,審其勢則為有水,可於扶陽中疏鑿其水以下之。俾水去則陽回,而元自復矣。

此言正水病,腹大,小便不利,脈道被遏而不出,其勢已甚,子和舟車、神祐等丸,雖為從權救急之計,然虛人不堪姑試,余借用真武湯溫補腎中之陽,坐鎮北方以制水,又加木通、防己、川椒目以導之,守服十餘劑,氣化水行,如江河之沛然莫御矣,此本論中方外之方也。

【補曰】可下之。謂水不去則溫補無益,如十棗湯之類,急奪去之,然後再議溫補也。修園力斥舟車丸,而必守溫補,於仲景斬關奪隘之法,未能明也。須知可下,是斟酌其可而與之,非一味冒昧也。

問曰:「病下利後,陰液亡則飲水,飲水多而小便不利,水有入而無出,積於腹中,而為腹滿,固事之常也。乃而為腫者,其故何也?」答曰:「水必得氣而行,緣利後氣傷,飲水過多,法當病水,若小便自利,則水從下通,及汗出者,則水從外泄,水雖聚而常行,自當愈。然其所以汗與利者,氣內復而機自行也。而辛散滲淡之藥,不足恃耳。

此言客水成腫,易成而亦易愈,調其中氣則氣復,而水自從利從汗而行矣。

有一張姓者,瘧愈後,日飲水數升,小便不利,有用四苓加木通,服之三日,溺時莖痛,一日夜尿不及半小盞,尿盆底如硃砂,日更醫,遍服利水之藥,形腫日增。有一老醫馬姓,主以濟生腎氣丸,早吞五錢,暮服六君子湯一服,許以半月必愈,服至二十餘日不效,又增出不寐、氣喘、嘔逆之逆證,病家極惱前醫之失,而求治於予,予診其色,鼻準黃潤,診其脈,雖細小中而卻有緩象,直告之曰:「此證誤在前醫,救在後醫,止守前此丸湯並進,再十日必效。」予無別法也,病家埋怨已極,誓不再服,叩頭求請另方。予不得已,以權辭告之曰:「前方雖佳,但日服不改,病氣與藥氣,習以為常,所以不效,今且用茯苓四錢,蛤蜊粉三錢,燈草十四寸,煎水服之,三日後再服前此之藥方,必另有一番好處。」病家喜而服之,是夜小便如湧,其腫亦退去十分之七,皮膚中時見汗意,再一服,大汗如雨,腫全消,而神氣亦復,喜告於予,予令其遵馬先生丸湯之法,渠弗聽,從此即不服藥,半月病愈體康,到寓面謝時,還痛說前醫之過,甚矣哉!醫道之弗明也,詳附於此,以為尤註「氣內返而機自行」句之鐵案,亦以見醫術挾時命而行。

【補曰】氣內復而機自行,氣是何氣,機是何機,此籠統語,未能實指出其義也。須思下利後是傷脾,脾者內外膜膈上所生之膏油,皆其物也。凡人飲水,皆從膜膈內走下膀胱。凡人津液,是膀胱水中之氣化而上達,亦從膜膈內上達喉舌。脾之膏油即在膜膈間,升津利水,以司其事。若病下利後,脾氣傷而不升津則渴,脾氣傷而不利水則小便不利,水漬膏膜之間則腹滿,水漬外膜則身體腫,故於法當病水也。然受水者脾也,而化水者,責在三焦、膜膈與夫太陽膀胱也。三焦化水而決瀆通,小便自利則腹中膏膜不積水而自不滿,太陽膀胱化氣上行則不渴,外達則汗出周身,外膜之水從汗泄則不腫。然則其病在脾,而轉機在三焦,化氣則在膀胱,豈徒混言氣機哉!

正水病,久則相傳而概病,而其初則有五臟之分,心火臟,心水者,水凌於心,陽氣被鬱,則其身重而少氣,鬱而不泄,致傷心氣,則不得臥,煩而躁,陽虛不能下交於陰,陰氣不化,則其人陰腫。肝木臟,肝水者,水氣凌肝,必傳於脾,脾部在腹,則其腹大,不能自轉側,肝氣橫,其痛在脅下傳則腹痛,厥陰之氣,衝逆水邪,隨之而上下,則時時津液微生,小便續通。肺金臟,為治節之官,肺水者,肺主氣,虛則失其統御之權,故其身腫,治節不行,則水亂,故小便難,時時鴨溏。謂如鴨糞之清濁不貫也。脾土臟,主腹,而氣行四肢,脾水者,水氣凌脾,脾氣不行,則其腹大,四肢苦重,津氣生於穀,脾不能化穀,則津液不生,但苦少氣,脾氣不舒,則小便難。腎者,主水而藏精,其所賴以為鎖鑰之司也。其氣上通於心,領心陽之氣,下達水府,腎水者,腎氣虛,不能上領心陽之氣,而水凝矣,臍腹屬少陰,少陰病,陽虛陰甚,則其腹大臍腫腰痛不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,陽不及下,則其足逆冷,面者,諸陽之會也。腎虛不能上會,則其面反瘦。

此分晰五臟之水,以補《內經》所未備,使人尋到病根,察其致病之臟而治之,不域於脾肺腎通套成方以試病,則善矣。

師曰:「諸有水者,分其內外表裏而治之,不若分其上下,尤為確切,腰以下腫,陰為主用,當利小便,腰以上腫,陽為主用當發汗乃愈。」

【沈自南云】此以腰之上下分陰陽,即風皮、正水之兩大法門也。腰以下主陰,水亦屬陰,以陰從陰,故正水勢必從於下部先腫,即腰以下腫,然陽衰氣鬱,決瀆無權,水逆橫流,疏鑿難緩,利小便則愈,經謂潔淨府是也。腰以上主陽,而風寒襲於皮毛,陽氣被鬱,風皮二水,勢必起於上部先腫,即腰以上腫,當開其腠理,取汗通陽則愈,經謂開鬼門是也。竊謂利水發汗,乃言其常,而未及其變,當審實者施其常,虛者施其變,但治變之法,欲汗者當兼補陽,即麻黃附子湯之類,欲利小便者,兼養其陰,即栝蔞瞿麥丸之類,然開腠通陽而利小便,必兼變法,乃為第一義耳。

【按】時醫治水病,只守二方,一曰五皮飲,桑白皮、橘皮、生薑皮、茯苓皮、大腹皮各二錢,取其以皮入皮,不傷中氣之義,上腫加紫蘇、防風、杏仁各三錢以汗之,下腫加木通、防己、澤瀉、赤小豆各二錢以利之,且氣分加白朮、黃耆、肉桂之類,血分加當歸、川芎、桃仁、五靈脂之類,寒加附子、肉桂、小茴香、巴戟天、乾薑之類,熱加黃柏、知母、生蛤蜊之類,諸虛合四君子湯,諸實合三子養親湯,輕者頗效,而重病則否矣,而濟生腎氣丸,熟地黃四兩,山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、肉桂、車前子、牛膝各一兩,茯苓三兩,熟附子五錢,蜜丸每服三五錢,百沸湯送下,或作湯服,此方自薛立齋極贊其妙,而張景岳、李士材和之,至今奉為水腫氣腫等證之神丹,而不知一派陰藥中,類以些少桂附,亦從陰化,久服必致陰霾四布,水勢滔天,不可救援,誰制此方,大為金匱罪人,後醫反以此方名為金匱腎氣丸,荒經侮聖,大可浩歎。今因沈自南有栝蔞瞿麥丸養陰一說,余亦謂栝蔞瞿麥丸之用附子,與腎氣丸之附子同義,恐後學錯認章旨而誤用之,則余亦薛立齋、張景岳、李士材之流輩耳。孟夫子云:「爾何曾比予於是。」當知昔賢當時不得已之言也。

師曰:「上焦主氣,診之寸口,若寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏,則為水腫,可知水腫之必關營衛也。中焦主水穀,診之趺陽,若趺陽脈不起而伏,則為水穀不化,第不化有二,若脾氣衰,而不化,水雜於糞,為騖溏,胃氣衰而不化,水溢於外,而身腫。下焦主血,診之兩尺,右尺為陰中之少陽,若少陽之脈沉弱而卑為相火之衰,左尺為陰中之少陰,若少陰之脈微損而細,為真水之虛,北方龜蛇,非一而亦非二,均在下焦而主血,男子病此,水精不化,而小便不利,婦人病此,血化為水,而經水不通。而其所以然者,則皆陽氣不行,陰氣乃結之故,經為血,而屬於陰,陰阻滯不利則漸成為水,名曰血分。男婦之病一體,惟婦則有經可徵也。」此言正水之偏於下焦者為血分,而又合上中二焦而言,為寸口、趺陽、少陰,上中下三診之全法也。《傷寒論》《金匱》多用此筆法。

【男元犀按】此節及下一節,字字金針,宜熟玩之。

【補曰】此分三節,寸口屬肺,肺脈沉遲,則為寒水泛於上焦,遂發水腫矣。為第一段。趺陽脈伏,趺陽是足上胃脈,診脾胃者也。脾主化穀,胃主化水,脾胃氣虛則水穀不化,水為陽,胃亦屬陽,水濕而胃燥,以陽從陽,以燥去濕,故胃之陽土,主行水也。穀為陰,有形質色味者,皆陰類也。脾亦屬陰,穀堅而脾濕,足以濡軟之,以陰從陰,化液歸血分,故脾之陰土,主化穀也。脾氣衰則穀不化而鶩溏,不在水腫之例,惟胃氣衰則水不化而身腫,此等水腫,與上段又不同也。此為第二段。然此兩段皆屬氣分,非血分也。註家不明章句,牽搭下文,以上兩段皆歸血分解,則不通矣。下一段少陽脈,診於蹺前,少陽三焦起於臍下關元,即胞宮血海也。少陽脈卑陷,則知其病在血海,其血不行也。少陰脈診於太谿,本診腎與膀胱,今其脈細亦是血少,脈為血管,血少故細。腎與膀胱血少則水道不活動,胞室血濇則壅水,故男子小便不利,婦人經水不通。觀經屬血分,血分滯則阻水血從氣化,亦為水病,雖在水而實發於血,故名曰血分,知血分之能致水,則氣血之理明矣。下文末節言氣分,與此對舉。

師曰:「血分病在下焦,亦與上中二焦相關,屬於虛者,上言之詳矣。而屬於虛中之實者,不可不知。寸口脈沉而數,數則為出,沉則為入,出則肺氣壅於陽,為陽實,入則水氣滯於陰,為陰結。趺陽脈微而弦,微則中土本傷,而無胃氣,弦則胃受木克,而氣不得息。少陰脈沉而滑,沉則為病在於裏,滑則為裏邪之實,沉滑相搏,血結胞門,其凝聚堅瘕不瀉,經絡不通,而腫病大作,名曰血分。」

此承上節血分而言也。與第八節「沉則脈絡虛,伏則小便難」等句,互相發明,又合寸口、趺陽、少陰,而見氣壅於陽,胃病於中,血結於陰,分之則三,合之則一也。

【男元犀按】胞為血海,男女皆有之,此云胞門,在關元、氣海之間,指膀胱之位而言也。先君口傳,蔡明府名本謙,患水腫垂死復生驗案,用澤蘭之法,本於此。

【補曰】此與上節均古診法,遍求各經而診之,非近時寸關尺法也。若拘近時脈訣解之則窒矣。寸是言手之三部,趺陽是言足上胃脈,少陽是診足之蹻前脈。少陰是診足之太谿脈。沉為陰結,謂血結於內,則陽欲出而不得出矣。弦則不得息,謂肝脈應弦,必肝血凝結,氣不得暢,故不得息。沉應理而滑應實,實結在裏,則為血結胞門,其瘕結不得瀉利,則經絡不通而水腫,腫由於血滯,故不曰血分也。此上一節分三段,上二段是水分,下一段乃是血分。若本節又合為一段,皆是言血分也。二節文法不同,細玩自見,多讀漢晉文字者,方能別之。能別其文,則意義顯然,並不費解。

【尤在涇云】上條之結,為血氣虛少,而行之不利也。此條之結,為陰陽壅鬱,而欲行不能也。仲景並列於此,以見血分之病,有全虛者,有虛中之實者,不同如此。

血分為男婦兼有之病,而亦有專為婦人而言者,以婦人之病,以經為主也。或有於師曰:「病有血分水分何也?」師曰:「經水前斷,後病水,名曰血分,此病難治。先病水,後經水斷,名曰水分,此病易治。何以故?去水其經自下。」

【尤在涇云】此復設問答,以明血分水分之異。血分者,因血而病為水也。水分者,因水而病及血也。血病深而難通,故曰難治。水病淺而易行,故曰易治。

問曰:「病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,醫者脈之病人竟不言水,反言胸中痛,氣上衝咽,狀如炙肉,當微咳喘,審如師言,其脈何類?」師曰:「水氣中原不得有此證,其先寸口脈沉而緊,沉為水緊為積寒,沉緊相搏,則微水積寒,結在關元,始時水與寒尚微,年盛邪不勝正而不覺,迨至陽衰之後,前此所結之邪,覺營衛中稍稍相干,陽日就損陰日加盛,而所寒微動,遂挾腎氣上衝,咽喉塞噎,脅下急痛。此時若以溫腎祛寒之藥治之,法當漸愈,乃醫以為留飲而大下之,未得病源,病繫而不去,其病不除,復重吐之,以誅伐無過,一則大下以傷其胃,一則吐傷上焦之陽,而下焦之陰火乘之,以致胃家虛煩,咽燥欲飲水,火乘於上,陽虛於下,以致決瀆失職,小便不利,釜底乏薪,水穀不化,水氣日盛,而面目手足皆見浮腫,又與葶藶丸下其水,雖非治其病根,而腫勢證既盛,當時如小瘥,此後或因食飲過度,腫復如前,又加胸脅苦痛,狀若奔豚,其水揚溢,則咳喘逆,治者當先攻擊,與桂苓五味甘草湯類,衝氣令其即低而止,止後方乃治咳,用苓甘五味薑辛湯等,令其咳止,咳止,其喘不治而自差。所以然者,病根深固,不能驟除,當先治衝氣咳喘之新病,而水氣之病當在後。雖然,治病必溯其所由來,關元結寒,水病之所由來也。

【徐忠可云】此言正水之成,有真元太虛,因誤治成水,又誤治而變生新病,當以治新病為急。

【按】第十二章,痰飲咳喘病,有小青龍湯加減五方之法,一字一珠,宜參看。

茲試為各證補言其未及,而並出其方。風水,脈必浮而其為本證之確據者,則在身重,又合之汗出,惡風及前後論列諸證,或兼或不兼者,一見身重脈浮,汗出惡風,其為風水內挾濕氣無疑矣,以防己黃耆湯主之。若胃中不和,兼見腹痛者,加芍藥。以泄之。

【按】此節即太陽病,脈浮汗出惡風者,中風症也。蓋以太陽為寒水之經,病則水不行,水不行,則必化濕,而生脹滿矣,故名曰風水。其證身重脈浮者,內挾濕氣無疑矣,故以防己黃耆湯治之。

【張隱庵云】防己生漢中,紋如車輻,主通氣行水。耆朮解肌散濕,助決瀆之用,薑棗草和營衛,補中央,交通上下之氣,使氣行而水亦行矣。腹痛者,胃不和也,加芍藥以泄之。濕氣篇云:「胃不和者,加芍藥三分。」可知耳。徐註謂為補脾之虛,誤矣。

防己黃耆湯見濕病。

【男元犀按】惡風者,風傷肌腠也。身重者,濕傷經絡也。脈浮者,病在表也。何以不用桂枝、麻黃以發表祛風,而用防己、黃耆以補虛行水乎?蓋以汗出為腠理之虛,身重為土虛濕勝,故用黃耆以走表塞空,棗、草、白朮以補土勝濕,生薑辛以去風,溫以行水,重用防己之走而不守者,領諸藥環轉於周身,上行下出,外通內達,迅掃而無餘矣。

【尤云】水與濕,非二也。

【正曰】水與濕不同,尤註有誤,當參看傷寒太陰篇首,總註自明。

風水身重則為濕多,而此則惡風,一身悉腫,則為風多,脈浮,不渴,病在表而不在裏也。身原無汗,而偶見其自汗出,無大熱,其微熱不去,為表實也。以越婢湯主之。

【徐忠可云】上節身重則濕多,此節一身悉腫則風多,風多氣多熱亦多,且屬急風,故欲以猛劑鏟之。惡寒為衛虛,加附子。《古今錄驗》加朮,並驅濕矣。

越婢湯方

麻黃六兩,石膏半斤,生薑三兩,甘草二兩,大棗十二枚。

上五味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。惡風加附子一枚。風水加朮四兩。

【男元犀按】惡風者,風也。一身悉腫者,水也。脈浮者,風發也。風為陽邪,風動則水火戰而浪湧矣。湧於上則不渴,湧於外則續自汗出。云無大熱者,熱被水披,不得外越,內已醞釀而成大熱矣。前章云身重為濕多,此章云一身悉腫為風多,風多氣多熱亦多,系屬猛風,故君以石膏重鎮之品,能平息風浪以退熱,引麻黃直越其至陰之邪,協生薑散肌表之水,一物而兩握其要也。又以棗草安中養正,不慮其過散傷液,所以圖萬全也。

皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,前論已詳,不必再贅,惟四肢聶聶動者,更為皮水之的證,以防己茯苓湯主之。

此為皮水證出其方治也。

防己茯苓湯方

防己、黃耆、桂枝各三兩,茯苓六兩,甘草二兩。

上五味,以水六升,煮取二升,分溫三服。

【徐忠可云】藥亦同防己黃耆湯,但去朮加桂等者,風水之濕,在經絡近內;皮水之濕,在皮膚近外,故但以苓協桂,滲周身之濕,而不以朮燥其中氣也。不用薑、棗者,濕不在上焦之榮衛,無取乎宣之也。

一身面目黃腫,謂之裏水,乃風水深入肌肉,非臟腑之表裏也。腠實無汗,胃熱內向,欲迅除其熱,越婢加朮湯主之,欲迅發其汗,甘草麻黃湯亦主之。

此為裏水證出其方治也。

【補曰】上文裏水,一身面目黃腫,下文黃汗水從毛孔入得之。曰入,曰裏,皆指膜腠言,膜上之膏,是脾之物,故能發黃,此等字義唐宋後多失解也。

越婢加朮湯方見上。

【男元犀按】風水皮水之外有正水,而兼色黃名裏水,裏水雖無發汗之法,而邪盛正不衰者,亦必藉麻黃之力,深入其中透出於外,以收捷效。今色黃是濕熱雜於內,宜此湯,如寒氣凝結於內,宜甘草麻黃湯。

甘草麻黃湯方

甘草二兩,麻黃四兩。

上二味,以水五升,先煮麻黃,去上沫,內甘草,煮取三升,溫服一升,重覆汗出,不汗再服,慎風寒。

【蔚按】麻黃發汗最捷,徐靈胎謂其無氣無味,不專一經,而實無經不到。蓋以出入於空虛之地,凡有形之氣血,不得而御之也。

水之為病,其脈沉小,屬少陰,即為石水,彼夫浮者為風。即是風水其內無水,而為虛脹者其病不為水,而為氣。氣病不可發汗,水,發其汗即已。然而發汗之法,各所不同,若脈沉者,水在少陰,當溫其經,宜麻黃附子湯。浮者,水在皮毛,當通其肺,宜杏子湯。

此為石水證出其方也。而並言及風水與氣腫,從反面掉出正旨,時文有借賓定主之法,漢文已開之。

麻黃附子湯方

麻黃三兩,附子一枚,甘草二兩。

上三味,以水七升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取二升半,溫服八合,日三服。

杏子湯方闕,恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。

客問曰:「《金匱》水氣篇杏子湯方缺,諸家註說,疑為麻杏甘石湯,不知是否。」犀答曰:「非也。麻杏甘石湯,《傷寒論》治發汗後汗出而喘,主陽盛於內也。本節云水之為病,發其汗即已,未云熱之為病,自汗出也。蓋麻杏甘石湯,治內蘊化熱自汗出之證,此水之為病,發其汗為宜,則麻杏甘石湯不可用矣。」客又曰:「何以知杏子湯方用麻黃,而不用石膏乎?」余答曰:「師云水病發其汗即已,故知其必用麻黃而不用石膏矣。夫以石膏質重,寒涼之性能除裏熱、清肺胃,同麻黃、杏仁降逆鎮喘,外則旋轉於皮毛,用之退熱止汗則可,用之發表驅寒則不可耳。然則此篇師言脈沉小,屬少陰,用附子溫經散寒,主石水之病,即可知脈浮屬太陽,用杏子啟太陰之氣,主正水之病,為變其脈症言之也,恐石膏之凝寒,大有關於脾腎,故不可用焉。高明如徐忠可及二張二程,俱疑為麻杏甘石湯,甚矣。讀書之難也。余以為即麻黃杏仁甘草三味,不知是否,以俟後之學者。」客悅而去。

逆而不順,謂之厥而皮水浸淫日久,腐潰而出水者,厥而不順之證也。宜用外敷之法,以蒲灰散主之。

此言皮水潰爛謂之厥,出其外治之方也,諸家俱作水傷陽氣而厥冷解,誤矣,此照錢太醫定之。

蒲灰散方見消渴。

問曰:「汗出黃色,而身不黃,與發黃之證異,別其名曰黃汗。黃汗之為病,身體腫,發熱,汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃,如柏汁,脈自沉,前此詳其病狀,而其病源,何從得之?請再申言,而出其方治。」師曰:「以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,蓋汗出則腠疏,客水之氣,從毛孔而傷其心,故水火相蒸而色黃,水氣搏結而脈遲,然此證亦有從酒後汗出當風所致者,雖無外水,而所出之汗,因風內返,亦是水也。凡脾胃受濕,濕久生熱,濕熱交蒸而成黃者,皆可以汗出入水之氣推之也。宜耆芍桂酒湯主之。」

【正曰】水從毛孔入,是入腠理油膜間,油是脾之物,水氣內居於此,衛氣不得外出,是以相蒸而發黃。黃者,脾土之色也。故用耆桂,助三焦之衛氣以達於腠理,用芍酒和脾土之營氣,以達於膏油,則膜油間之鬱濕解而黃汗已。合觀方論,皆指膜腠氣分之病,與歷節之在血分者不同。中風篇云:「汗出入水中,如水傷心歷節痛。」傷心者,水傷心火而入於血分也。血凝氣滯故痛,是水傷心惟歷節痛,然此汗從孔入,是入腠理氣分,不得引傷心之入血分為解。毫釐千里,修園不免貽誤。此為黃汗證出其方治也。

【尤在涇云】黃汗之病,與風水相似,但風水脈浮而黃汗脈沉,風水惡風而黃汗不惡風為異。其汗沾衣色正黃如柏汁,則黃汗之所獨也。風水為風氣外合水氣,黃汗為水氣內遏熱氣,熱被水遏,水與熱得,交蒸互鬱,汗液則黃。黃耆、桂枝、芍藥行陽益陰,得苦酒則氣益和而行愈周,蓋欲使營衛通行,而邪氣畢達耳。云苦酒阻者,欲行而未得遽行,久積藥力,乃自行矣,故曰:「服至六七日乃解。」

【又云】前第二條云:「小便通利,上焦有寒,其口多涎,此為黃汗。」第四條云:「身腫而冷,狀如周痺。」此云:「黃汗之病,身體腫,發熱,汗出而渴。」後又云:「劇者不能食,身疼重,小便不利。」何前後之不侔也,豈新久微甚之辨歟?夫病邪初受,其未鬱為熱者,則身冷小便利,口多涎。其鬱久而熱甚者,則身熱而渴,小便不利,亦自然之道也。

黃耆芍藥桂枝苦酒湯方

黃耆五兩,芍藥、桂枝各三兩。

上三味,以苦酒一升,水七升相合,煮取三升,溫服一升,當心煩,服至六七日乃解,若心煩不止者,以苦酒阻故也。

【男元犀按】桂枝行陽,芍藥益陰,黃耆氣味輕清,外皮最厚,故其達於皮膚最捷。今煮以苦酒,則直協苦酒之酸以止汗,但汗出於心,止之太急,反見心煩,至六七日,正復邪退,煩必自止,而不止者,以苦酒阻,其餘邪未盡故耳。又按:凡看書宜活看,此證亦有從酒後汗出當風所致者,雖有外水,而所出之汗是亦水也。凡脾胃受濕,濕久生熱,濕熱交蒸而成黃,皆可以汗出入水浴之意悟之也。

黃汗之病,陽被鬱而不下通,則兩脛自冷,身熱而脛冷,為黃汗之的證。假令一身中盡發熱,此屬歷節。不為黃汗也。然黃汗鬱證也。汗出則有外達之機,若食已汗出,乃榮中之熱,因氣之動而外浮又身常於入暮盜汗出者,乃榮中之熱,乘陽之間而潛出,皆責之榮氣之熱也。若汗出已,反發熱者,是熱與汗俱出於外也。久久其身必甲錯,發熱不止者,必生惡瘡。所謂自內之外,而盛於外是也。若身重,汗出已輒輕者,是濕與汗俱出也。然濕雖出,而陽亦傷。久久必身瞤,瞤即胸中痛。又從腰以上汗出,下無汗,是陽上通,而下不通也。故腰髖弛痛,如有物在皮中狀,不能便捷,更有病而未經得汗者,則窒於胸而不能食,壅於肉理而身疼重,鬱於心而煩躁,閉於下而小便不利,此其進退微甚之機,不同如此,而要皆水氣傷心之所致,可以切指之曰,此為黃汗,桂枝加黃耆湯主之。

此言黃汗變證不一,總緣發黃,本為鬱病,得汗不能透徹,則鬱熱不得外達,所以又出一桂枝加黃耆之方法也。

【補曰】此要分作四節解,中兩節是借賓定主。首言黃汗之證,陽氣不得下通,身熱而脛冷,為黃汗之的證,此為首段。假令發熱,假令字反承上文,則發熱字正對脛冷,是言兩脛發熱也。兩脛發熱則屬歷節,而非黃汗,此為第二段。又有似黃汗而非黃汗證者,食已則衛強而汗出,又暮夜陽不入陰,常盜汗者,非黃汗也,此為榮血阻滯其氣也。若盜汗既出後而熱退者,是氣隨汗出,而榮血尚得暫為安靜,不入暮即不發熱矣。設汗出後熱仍不息反發熱者,是鬱氣不能盡泄,榮滯不得暫安,久久榮血凝濇,衛氣薰灼而為乾血,身必甲錯,血為氣蒸則化膿,故發熱。若不止而不盜汗者,則氣更不得泄,必蒸為惡瘡,此出汗是榮氣,此發熱為乾血或惡瘡,皆非黃汗之發熱出汗也,此為第三段。以下乃入正文,申明黃汗之證曰。若黃汗是濕病,必身重,得汗出已,其濕略泄則身輒輕,便知其病在濕鬱,久久必身瞤,瞤者,陽氣欲通而不得通也。即胸中鬱而不開則痛,與小柴胡之胸滿、小結胸之胸痛,皆是鬱而不開之例。又從腰以上汗出,下無汗,即是鬱而不通,身熱而兩脛自冷之例也。髖股骨弛痛,如有物在皮中狀,皆是陽氣不達於下也。下無汗,故如有物在皮中,即《傷寒論》如蟲行皮中同例。劇則不能食,身疼重,小便不利,皆氣不通達,為黃汗之的證也。如此分段則能解矣。又用方亦可知矣。

桂枝加黃耆湯方

桂枝、芍藥各三兩,甘草、黃耆各二兩,生薑三兩,大棗十二枚。

上六味,以水八升,煮取三升,溫服一升,須臾,啜熱稀粥一升餘,以助藥力,溫覆取微汗,若不汗,更服。

師曰:「心營肺衛,脈應寸口,今寸口脈遲而濇,遲者其病在營,無以速衛氣之行,則為寒,濇者其病在衛,無以致營血之濡,為血不足。再診之胃脈之趺陽,今趺陽脈微而遲,微則知其病不足於氣,遲則知其不足於氣,即為寒,合寸口趺陽而診之,則知其不足,即手足逆冷,蓋以陽氣起於四肢,以貫一身,而調營衛故也。手足逆冷,則營衛不利,營衛不利,則腹滿脅鳴,腔中純是客寒,相逐,氣轉膀胱,營衛俱困乏而疲勞,蓋以營衛受氣於陽明,而太陽又為營衛之統司也。經云:「巨陽主氣,為諸陽所屬。」要知膀胱內主津液之灌注,則為陽中之陰,外主陽熱之布護,則為陽中之陽,熱之氣不通,即身冷,陰液之氣不通,即骨疼。此陰陽之各自為病也。陽前而陰不與俱通,則陰失陽而惡寒,陰前而陽不與俱通,則陽獨治而痺不仁。此陰陽之互相為病也。總由陰陽相失,遂閉塞而成痞,治之者,當使陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散。若證之者,得藥則矢氣,邪從大便喧吹而出,證之者,得藥則遺溺,邪從小便湧溢而行,病之所以成,病之所以散,皆一氣主之。故名曰氣分。」

此非黃病,因黃病之脈沉,上下營衛不通等證,觸類引伸,而及於氣分之專證,其實水與氣,雖分有形無形,而其源則非二也。腫與脹雖分在外在內,而其病則相因也。然每見病脹者,以治水之法施之,往往不效,至腹脹而四肢不腫,名曰單鼓脹,或因水病而攻破太過者有之,或因宿有癥瘕積塊痞塊,重加外感內傷而發者有之,有日積月累,初時不覺,及覺而始治之,則已晚矣,若至腹大如箕,腹大如甕,雖盧扁亦莫之何。《內經》明脹病之旨,而無其治,仲景微示其端,而未立其法,後人用大攻大下大補大溫等劑,愈速其危,而不知仲景於此節雖未明言脹病單鼓,而所以致此之由,所以治此之法,無不包括其中,下節兩出其方,一主一賓,略露出鼓脹之機倪,令人尋繹其旨於言外。按沈自南以「大氣」二字,指膻中之宗氣而言,頗為得解。喻嘉言《寓意草》謂人身胸中空曠如太空,地氣上則為雲,必天氣降而為雨,地氣始收藏不動,誠會上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆之意,則雲行雨施,而後溝瀆皆盈,水道通決,乾坤有一番新景象矣。

此義首重在膀胱一經,經云:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。」如人之飲酒無算而不醉者,皆從膀胱之氣化而出也。膻中位於膈內,膀胱位於腹內,膀胱之氣化,則空洞善容,而膻中之氣得以下運。若膀胱不化,則腹先脹而膻中之氣安能下達耶?然欲膀胱之氣化,其權尤在於葆腎,腎以膀胱為腑者也。腎氣動,必先注於膀胱,屢動不已,膀胱滿脹,勢必奔逆於胸膈,其窒塞之狀,不可明言,腎氣不動,則收藏愈固,膀胱得以清淨無為,而膻中之氣注之不盈矣,膻中之氣下注,則胸中曠若太空矣。

【徐忠可云】仲景於論正水後,結出一血分,於論黃汗後,結出一氣分,何也?蓋正水由腎受邪,發於下焦,下焦血為主用,故論正水而因及於經血不通。黃汗由心受邪,發於上焦,上焦氣為主用,故因黃汗而推及於大氣不轉,惟上下之氣血陽陰不同,此仲景治黃汗以桂枝為君,主取其化氣,而治正水以麻黃為君,主取其入營也。石水以附子為君,主取其破陰也。審其立言之次第,則立方之意,不曉然耶!

病在氣分,大氣不轉,其心下堅,大如盤,邊如旋盤,其勢亦已甚矣。然不直攻其氣,而止用辛甘溫藥行陽而化氣,以桂甘薑棗麻辛附子湯主之。

此承上節氣分之結病而出其方治也。

桂甘薑棗麻辛附子湯方

桂枝、生薑各三兩,細辛、甘草、麻黃各二兩,附子一枚炮,大棗十二枚。

上七味,以水七升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取二升,分溫三服,當汗出如蟲行皮中,即愈。即結之陽,復散行於周身,乃有是象。

此證是心腎不交病,上不能降,下不能升,日積月累,如針石之難破,方中用麻黃、桂枝、生薑以攻其上,附子、細辛以攻其下,甘草、大棗補中焦以運其氣,庶上下之氣交通,而病可愈。所謂大氣一轉,其結乃散了。

若夫病源不同,而病形相類者,不可不辨而藥之。心下堅,大如盤,邊如旋盤,當於所言之病因病證,細辨而知其系水飲所作,乃氣分之大分別也。水有形,藥宜苦泄,以枳朮湯主之。

此言水飲以別乎氣分,亦借賓以定主也。

【補曰】此合上二節,當為一章,皆論氣分也。緣上歷言血分,能成水病,此因補論氣分,尤為水之所由成也。上文「名曰氣分」一節,文詞奧衍,未能悉解。然「大氣一轉,其氣乃散」,此兩句是一節之主,其意蓋謂宗氣,乃太陽膀胱所化之氣,上達至胸,借脾肺之轉樞而氣乃散達。次節承明曰設氣分結不達而「心下堅,大如盤,邊如旋盤」,則為大氣不轉之症,主用桂甘薑棗麻辛附子湯,以轉其大氣,大氣一轉,則水病不作矣。本節又承申之曰:「心下堅,大如盤,邊如旋盤。」本是氣不散,然氣積則為水氣積,不散水飲所由起也。「作」字即「起」字之義,兼治水飲,用枳朮湯。此共三節,推到水飲所作,以見水病多起於氣分,較上文起於血分者尤多。此仲景繳補正意,遙對血分,錯綜文字,貴人會心。

枳朮湯方

枳實七枚,白朮二兩。

上二味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腹中軟,即當散也。

【蔚按】言水飲所以別於氣分也。氣無形以辛甘散之,水有形以苦泄之。方中取白朮之溫以健運,枳實之寒以消導,意深哉!此方與上方互服亦妙。

附方

外臺防己黃耆湯方見風濕。

治風水,脈浮為在表,其人或頭汗出,表無他病,病者當下重,從腰以上為和,腰以下當腫及陰,難以屈伸。

黃癉病脈證並治第十五

寸口脈浮而緩,浮則為風,緩則為痺,痺者,風與濕合而不去,若疼痛之中風,所以然者,風得濕而變熱,濕應脾而內行,是以四肢不疼痛而苦煩,脾病者,色必黃,脾以其所熱以行。則肢體面目盡黃矣。

此以寸口脈而言黃癉初時之病因也。

【正曰】痺非中風,四肢苦煩,相連讀。蓋脈緩者本主風痺,乃今之痺,非中風四肢煩痛之痺,是既無四肢煩痛證,而又見緩脈,其應當在脾經,必系風熱內陷入於脾經,必見脾濕合熱之色而發黃也。本文一個「非」字,直貫到四肢苦煩一個「必」字,恰與上文反接。淺註將四肢苦煩,屬於脾色必黃,文法既乖而脈證亦不合矣。又按瘀熱以行一「瘀」字,便見黃皆發於血分,凡氣分之熱,不得稱瘀,小便黃赤短濇,而不發黃者多矣。脾為太陰濕土,主統血,熱陷血分,脾濕遏鬱,乃發為黃,故五色惟赤色受潮濕則發黃色,五行惟火生土,五色惟赤回黃,故必血分濕熱乃發黃也。所以鼻衄目黃亦是此義。觀茵陳湯、硝石、梔子、猪膏,正治黃之方,皆治血分,惟五苓、小半夏,是治氣分,然皆變法也。若茵陳諸方,乃為正法,可知黃屬血分矣。

趺陽脈緊而數,數則為熱,熱則消穀,緊則為寒,脾寒遇食即為滿。滿者必生濕,是胃熱而脾濕,為黃癉之病源也。尺脈浮為腎,趺陽脈緊為脾。是腎得風生熱,脾得寒生濕,為黃癉之病源也。凡熱與相搏,其氣必歸脾胃。脾胃者,倉廩之官也。食穀即助其熱而為眩,穀氣瘀而不消,胃中苦濁,濁氣自當下流,若小便通,則濁隨溺而去。今小便不通,則濁雖下流,而不外出,於是被其寒,而客熱流入膀胱,膀胱為太陽,統主一身之肌表。故身體盡黃,名曰穀癉。以病雖始於風寒,而實成於穀氣也。

此言趺陽脈以明胃熱脾寒,鬱而成癉。又言腎脈浮,趺陽脈緊,為腎熱脾寒,亦能鬱而成癉。又歸於膀胱之不化氣,以膀胱主一身之肌表,不化氣則濕熱無去路,而亦成癉,其病雖有各經之不同,而總以脾胃為主,故以穀癉結之。

【補曰】陰被其寒,是言太陰,脾受寒生濕,此句總承上文,脈緊為傷脾,穀氣不消而言,總見脾寒生濕也。熱流膀胱是言陽明胃熱,此句是總承胃中苦濁,而小便不通言,總見陽明胃熱,陷於濕土之中也。淺註解陰為陰臟,解熱為邪熱,與上文理不相承接,則義不明矣。

額上心之部也。腎邪重而水色見於火部,故黑,腎熱上行,而通於心,則微汗出,手心名勞宮,屬心。足心名湧泉,屬腎。腎虛不能配火,水火未濟,則手足中熱,酉主腎,腎虛,則其熱薄暮即發,膀胱為腎外腑,腎病則外腑必急,腎虛不能攝水,則小便自利,此得之房勞過度,熱從腎出。故名曰女勞癉。滿如水狀,脾腎兩敗,不治。

此為女勞癉而另言其證也。

【正曰】女勞癉,色慾過度,慾火結於胞宮、血海之中,故曰腹如水狀,言如水實,非水,少腹血室中脹滿也。血室有瘀熱脹滿,則膀胱受其逼窄而急,其實病在胞室,不在膀胱,故膀胱雖急,而小便自利,以見病不在膀胱,而在血室中也。此如蓄血,小腹滿而小便自利者,同一例也。故手足心屬血分,薄暮入夜屬血分,即發熱,與熱入血室,夜則譫語同例。陰虛不能斂陽,瘀熱發則微汗,胞室瘀熱上應心部,則額上黑,總見女勞癉,在胞宮血分之中也。凡陰陽易,男女交感,為瘡為淋者,其病皆在胞室。與女勞癉一例,淺註以腎與膀胱,不能攝水為解,不知硝石方條明言非水病也。何得復以膀胱為主哉?

脾雖黃色,有因於酒者,酒多濕而性陽,故傷在上焦,心為酒所困,則心中懊而熱,熱內蓄,則不能食,熱上衝,則時時欲吐,酒氣薰心,而味歸脾胃而作黃,名曰酒癉。

此言酒癉之證也。

癉病屬實者多,而屬虛亦復不少。陽明病,實者脈必數,今竟脈遲,其胃弱可知,胃弱則化穀不速,食難用飽,飽則不運,火聚而發煩,胃中填塞,上下俱阻,清者阻於上升,則頭眩,濁者阻於下降,則小便必難,此因穀氣鬱而生熱,而非胃有實熱,察其病勢,欲作穀癉,雖下之,腹滿如故,所以然者,以脈遲為虛故也。

此言胃虛欲作穀癉之證也。

【正曰】淺註言胃虛欲作穀癉,非也。此即上文陰被其寒,熱流膀胱之義。「陽明病」三字,是言胃家實熱。凡仲景稱某經病,皆照傷寒六經提綱言之,故知此陽明病,是言胃家實熱。胃熱者脈當數,今脈遲,則是脾受寒,故不見胃之數脈,而見脾之遲脈,必脾不運化,食難用飽,飽則當腹滿,且反壅胃熱,發煩頭眩,胃中濁氣下流,必小便難,欲作穀癉。雖其證有胃熱腹滿之象,然兼脾寒亦不當下,若下之則腹滿如故,穀癉之病,仍能不解也。所以然者,以脈遲脾寒,故不當下也。按腹滿如故,承上文言其如故也,則知上文「食難用飽」句,下有腹滿證在矣。讀仲景書者,當於文法明暗處,細心體玩。

上言心中懊憹等證,酒癉之證,猶未備也。今且歷陳之,夫病酒黃癉,固屬上焦之病,而實不止於上焦也。水出高原,上焦濕熱既盛,其下必小便不利,有確切不可易之心中熱,從心熱來,其小便不利,自不等於穀癉之小便不通,其足下熱,又不等於女勞癉之手足中熱也。是其為酒癉之的證也。

【補曰】酒味厚,入血分,一入於胃,則上薰心包,故必心中熱,心中懊惱,心中如啖大蒜狀,皆是酒薰心包之故。包絡與三焦相表裏,包絡移熱於三焦,則決瀆不清而小便不利。足下熱,亦是血分之熱,與女勞癉之手足心熱,同義也。溫經湯證,手足心熱,皆同義也。知酒癉在血分,益知女勞癉亦在血分,酒癉腹滿與女勞癉之腹滿,皆是瘀血,如溫經之腹滿證,亦是此義。惟其發見之因,各有不同,故不獨溫經湯單治血,與此治法不同,即酒癉、女勞癉,一則傷在包絡,一則傷在胞宮,故治方又各不同。此數節當互參之。

酒黃癉者,以心中熱為正候,亦或有熱去於心,而無熱,無熱則心靖,心則其言了了。然亦有心中無熱,邪竟注於陽明,為腹滿,欲吐,又驗之鼻燥,則知其為陽明證無疑。夫腹滿宜下,欲吐宜越,因勢而利導之法也。今既腹滿,而且欲吐,則可下而亦可吐,必須審其脈浮者,為邪近上,而先吐之,沉弦者,為邪近下,而先下之。

上言無熱,吐下尚未可定也。若酒癉,心中熱,而且有欲吐之意者,乘機吐之愈。

上言可下,為無熱而腹滿者言也。若酒癉,而心中熱,病在上而誤下之,則傷其下,其陽明之邪,乘下之虛,其邪別入少陰,積漸而腎傷,故久久為黑癉,乙癸同源,肝病而目青腎病而面黑,然雖曰黑癉,而其原則仍是酒家,故心中熱氣薰爍,如啖蒜齏狀,此於變證中,露出酒癉真面目也。腎虛則陰火熬血而為瘀血,瘀於裏則皮膚爪之不仁,此絕類女勞癉,何以知其為酒癉也?然酒脈必浮,此雖因下而弱,要辨大便正黑,血不榮於表,則其脈浮中帶弱,其色雖黑黑中仍帶微黃,故知之。

此四節,言酒癉之相因為病,以補二條懊憹等證所未備也。

【補曰】仲景言酒癉久為黑癉,女勞癉亦云作黑癉。酒癉大便正黑,女勞癉亦云大便必黑。酒癉足下熱,女勞癉亦云足下熱。蓋酒入於胃,味厚歸血,酒味薰灼,心包絡受之,醉則心神先亂,多飲則醉成死血。凡酒癉者皆病在血分,瘀血入大便,則化黑色。瘀血在經絡,壅熱則為足下熱。瘀血發出心血焦灼之色,則為黑癉,憔悴黑瘦,皆是血分瘀熱之故。女勞慾火結於血室,病亦在血分之中,故與酒癉見證皆同。其不同者,酒癉以心中熱,小便不利為別。蓋酒先入心包,遺熱於小腸,故見心中熱,小便不利也。若女勞癉,又以膀胱急,小便自利為別,蓋瘀熱在胞室,逼窄其膀胱,故急。然膀胱之中實無瘀,故小便自利,此所以異也。故治酒癉,以心胃為主,治女勞疸,以三焦胞室為主。

師曰:「病黃癉,濕熱也。濕淫於內,則煩喘胸滿,熱淫於內,則發熱口燥,今發熱,煩渴,胸滿,口燥者,以病發時,不用汗解之正法,而以火劫其汗,以熱攻熱,兩熱相搏所得,然使熱不與濕合,必不作黃,凡黃家所得,從濕得之,原不可以一下盡其法也。須審其一身盡熱而黃,肚熱,視一身之熱為尤甚,是因火劫,而令火裏,當下之。」

此概言黃癉有因誤火而得之證,又辨其濕熱相合者,為癉病之常。獨熱在裏者,為癉病之變,使人分別論治也。

癉病將成未成,必先見有一二證,而可卜之。凡病在裏,則脈沉,裏熱,則渴欲飲水,飲水多而小便不利者,水無去路,則鬱於裏而為濕,濕與熱合,交相蒸鬱,可卜其發黃。脾之部位在腹,脾之脈絡連舌本散舌下,若腹滿,舌痿黃,是脾有濕而不行矣,又胃不和,則臥不安,若躁不得睡,是胃有熱而不和矣,濕熱相合,為屬黃家。

此二節,言黃之將成,欲人圖之於早,不俟其既成而藥之,意含言外。

黃者,土之色也。土無定位,寄王於四季之末各十八日,故黃癉之病,當以十八日為期,蓋謂十八日脾氣王,而虛者當復,即實者亦當通也。治之者,當使其十日以上瘥,不逾乎十八日之外,乃妙也。若逾十八日,不瘥,而反劇為土氣不能應期而王難治。

此言黃癉之愈有定期,欲醫者期前而速治也。

【按沈自南云】此取陽病陰和,陰病陽和為大綱也。十八乃三六,陰數之期也。十日二五,陽土之數也。黃癉乃濕熱鬱蒸,陽邪亢極,脾陰大衰,故治之須候一六二六三六,陰氣來復,制火之期,而為定期。若至十日以上,土陰氣復則當瘥,而反劇者,乃脾陽亢極,陰氣化滅,故為難治,此雖非正解,亦互相發明。

癉病是鬱熱外蒸之象,癉而渴者,內熱更結,內外交病,其癉難治。癉而不渴者,熱從外宣,內之正氣自運,其癉可治。發於陰部,裏為陰,裏氣之逆,其人必嘔,發於陽部,表為陽,表邪之盛,其人振寒而發熱也。

此以渴不渴別癉之難治可治,以嘔與寒熱,辨黃之在表在裏也。今試為癉病出其方。穀癉之病,其初多病寒熱,其寒熱作時,則不食,寒熱止時,即或時食,食即熱上衝而頭眩,內滯塞而心胸不安,濕瘀熱鬱不解,久久身面發黃,為穀癉,以茵陳蒿湯主之。

此為穀癉證而出其方也。

【徐忠可云】前第一段論穀癉,不言寒熱,而有小便不通,第二段論穀癉,不言心胸不安,而有小便必難,此獨不言及小便,蓋穀癉證亦有微甚不同,前所云「小便不通」,此勢之甚急者也。所云「陽明病脈遲者,小便必難」,乃既見陽明證,而因脈遲挾虛,以致不運,此表病中之間有者也。若此云寒熱,則非二三日之病矣。「不食,食即頭眩」,則雖眩而食未嘗斷,可知矣。故曰「久久發黃」,見遲之又久,乃相因而為病,其勢漸而緩,則小便亦未至不通耳。然觀方下註云,一宿腹減,此亦必小便不快,而腹微脹可知,但不必專責之耳。穀癉三證,止出一方,蓋陽明病一至發黃,則久暫皆宜開鬱解熱,故此方實為主方,若陰黃,則後人以附子合茵陳,乃此方之變也。按心胸不安,與酒癉之心中懊憹亦不同,彼因心中熱,至有無可奈何之象,此言不安,僅微煩也。即陽明脈遲證所謂發煩頭眩耳。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿六兩,梔子十四枚,大黃二兩。

上三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,納二味,煮取三升,去滓,分溫三服,小便當利。尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。

【男元犀按】太陰,濕土也。陽明,燥土也。經云:「穀入於胃,游溢精氣。」其上輸下轉,藉脾氣之能也。穀癉者,食穀入胃,脾氣不輸,濕與熱並,久則薰蒸成黃,黃成則榮衛流行之機為之阻而不利,故有寒熱不食之病。經云:「食入於陰,長氣於陽。」食即頭眩,心胸不安者,穀入於胃,挾濁氣以上干也。主以茵陳蒿湯者,茵陳稟冬令寒水之氣,寒能勝熱。佐以梔子,味苦瀉火,色黃入胃。挾大黃以滌胃腸之鬱熱,使之屈曲下行,則穀癉之邪,悉從二便而解矣。

凡發熱而不惡寒,為陽明病,若黃家,當申酉之時,名曰日晡所,應其時發熱,而反惡寒,此非陽明熱證,為女勞得之。以女勞之病在腎,腎之腑為膀胱,申時氣血注於膀胱,酉時氣血注於腎也。腎為熱逼,則膀胱必急,膀胱既急,則少腹滿,其一盡黃,而額上黑,一身雖盡熱,而足下熱,因此病勢浸淫,腎邪遍於周身,不獨額上,而身上俱作黑癉,然其中猶有可疑者,腹脹便溏,證同脾濕,然究其腹脹非水,而如水狀,大便必黑,時溏,此女勞之病,腎熱而氣內結,脾濕而不行之為病也。但證兼腹滿者,為陽氣並傷,較為難治。硝石礬石散主之。

此為女勞癉出其方治也。立論獨詳,所以補先之未備也。

【正曰】此條淺註,以腎與膀胱為解,不知女勞癉是瘀熱在血室,不在腎與膀胱,故本文曰非水病也。又觀其方自註曰:「病隨大小便去,小便正黃,大便正黑。」蓋胞宮在大腸之前,膀胱之後,前後全以油膜相連,胞乃油膜中一大夾室,故用硝礬,均走油膜去瘀濁,使瘀血從濁道走大腸而出,使熱邪從清道走小便而出,皆從油膜透達而出,此兩途也。淺註以為屬腎,似指為虛勞之證,而又見其方非治虛,故解不的確。余已詳於上條,當細參之。

硝石礬石散方

硝石熬黃、礬石燒等分。

上二味,為散,大麥粥汁和服方寸匕,日三服,病隨大小便去。小便正黃,大便正黑,是其候也。

【徐忠可云】硝能散虛鬱之熱,為體輕脫而寒不傷脾。礬能卻水,而所到之處,邪不復侵,如紙既礬,即不受水滲矣。以大麥粥服調,益土以勝水,合而用之,則散鬱熱解腎毒,其於氣血陰陽汗下補瀉等法,毫不受涉,所以為佳。

【正曰】硝軟堅速降,而云散虛鬱之熱,非也。礬能逐濁,有澄清之力,但云卻水,亦非也。蓋本文原言是女勞癉,非水也。須知女勞癉是男女交媾,慾火結聚在胞宮、精室之中,硝鹹寒直達精室,以攻其結熱,白礬佐之,以除其濁,令結污之邪從大小便出,故曰:「小便正黃,大便正黑。」徐註謂與汗下等法,毫不相干,豈不謬耶?

酒癉,前論已詳,似可毋庸再贅矣。而心中懊憹,為此證第一的據,或熱痛,為此證中之更甚者。以梔子大黃湯主之。

此為酒癉而出其方治也。

梔子大黃湯方

梔子十四枚,大黃二兩,枳實五枚,豉一升。

上四味,以水六升,煮取二升,分溫三服。

【元犀按】梔子、豆豉徹熱於上,枳實、大黃除實去滿於下,此所謂上下分消,順承熱氣也。

【徐忠可云】因酒徒,陰分大傷,故不用燥藥以耗其津,亦不用滲藥以竭其液,謂熱散則濕不能留也。凡治濕熱而兼燥者,於此可悟。

【正曰】既有濕矣,何又兼燥,自相矛盾,只因於燥濕之理未明也。燥即不濕,濕即不燥,其不用燥藥者,因此是濕熱,燥能助熱,故不用也。

病黃家,概屬濕熱交鬱而成,小便為氣化之主。但利其小便。下竅氣通,則諸氣自不能久鬱。假令脈浮,則氣病全滯於表分,徒利其小便,無益也。當以汗解之,宜桂枝加黃耆湯主之。

此以下皆治正黃癉方也。

【徐忠可云】黃癉家,不獨穀癉,酒癉、女勞癉有分別,即正黃癉,病邪乘虛,所著不同。予治一黃癉,百藥不效而垂斃者,見其偏於上,令服鮮射干一味斤許而愈,又見有偏於陰者,令服鮮益母草一味數斤而愈,其凡有黃癉初起,非系穀癉、酒癉、女勞癉者,輒令將車前根葉子合搗,取自然汁,酒服數碗而愈,甚有臥床不起者,令將車前一味自然汁數盂,置床頭,隨意飲之而愈,然則汗下之說,亦設言以啟悟,其可無變通耶!

【補曰】但利其小便,是治黃正法,亦治黃定法也。此後汗下溫補諸方,皆是變法,故其文法,以「假令」二字別之,便是仲景示人有別之意。蓋在仲景之意,以為世多知正治之法,而惟變證變法,則恐不知,故凡正方正法每以一二語了之,反於法之變者,特加詳焉。此仲景著書之通例,玩其文法,便可識矣。有如此條,諸黃家但利其小便,一語已盡正治之法,其餘變證兼證,主中之賓,讀其書者,幸勿玩其所詳,而忽其所略也。

桂枝加黃耆湯方見水氣。

【男元犀按】黃癉證多由濕熱內鬱而成,為病在內也。鬱在內者,宜內解,故曰但當利其小便,小便通則所鬱皆去矣。假令脈浮者,在肌表也,當外解,故曰當以汗解之。桂枝湯解肌發表,加黃耆助之,以黃耆有發汗退黃之專長也。

諸黃,緣濕熱經久,變為堅燥,譬如盦而濕合熱鬱而成黃,熱久則濕去而乾也,以猪膏髮煎主之。

此言黃癉中另有一種燥證,飲食不消,胃脹有燥屎者,而出其方治也。徐氏謂為穀氣實所致,並述治友人駱天游黃癉,腹大如鼓,百藥不效,服猪膏髮灰各四兩,一劑而愈。按此條師止言「諸黃」二字,而未詳其證,余參各家之說而註之,實未愜意,沈自南註浮淺又極附會,余素不喜,惟此條確有悟機,姑錄而互參之。其云:「此黃癉血分通治之方也。」寒濕入於血分,久而生熱,鬱蒸氣血不利,證顯津枯血燥,皮膚黃而暗晦,即為陰黃,當以猪脂潤燥,髮灰入血和陰,俾脾胃之陰得其和,則氣血不滯,而濕熱自小便去矣。蓋癉皆因濕熱鬱蒸,相延日久,陰血必耗,不論氣血二分,皆宜兼滋其陰,故云諸黃主之。

猪膏髮煎方

猪膏半斤,亂髮如雞子大三枚。

上二味,和膏中煎之,髮消藥成,分再服,病從小便出。《千金》云:「太醫校尉史脫家婢黃病,服此胃中燥糞下便差,神驗。」

【男元犀按】猪膏主潤燥,髮灰主通小便,本《神農本草經》,有自還神化句最妙。謂髮為血餘,乃水精奉心化血所生,今取以煉服,仍能入至陰之臟,助水精以上奉心臟之神,以化其血也。沈自南謂:「寒熱入於血分,久而生熱,鬱蒸氣血不利,證顯津枯血燥,皮膚黃而暗晦,即為陰黃,當以此治之。」且熱鬱既久,陰血無有不傷,治者皆宜兼滋其陰,故曰諸黃主之。又按時醫惑於以人補人之說,每遇虛證,輒以紫河車配藥。余幼時隨侍,聞家君與客常談及紫河車一物,曰某也服此,今反服後羸瘦;某也服此,病反增劇。吾行道數十年,見有用紫河車者,未嘗一效,余默識之。今省中行道輩,遇病人家有餘貨,或病證虛弱、火熾等證,即曰非紫河車不能成功也。嗚呼!是醫也,而能活人乎?是藥也,而能活人乎?

黃癉病,審其當用表裏兩解法者,以茵陳五苓散主之。若夫脈沉腹滿,在裏則為大黃硝石湯證。脈浮無汗,在表則為桂枝加黃耆湯證矣。當知此方非治黃通用之方。

此為黃癉而出表裏兩解之方也。徐云:「治黃癉不貴補。」存此以備虛證耳。

茵陳五苓散方

茵陳十分末,五苓散五分。

上二味和,先食飲服方寸匕,日三服。

【男元犀按】五苓散功專發汗利水,助脾轉輸,茵陳蒿功專治濕退黃,合五苓散,為解鬱利濕之用也。蓋黃癉病由濕熱瘀鬱,薰蒸成黃,非茵陳蒿推陳致新,不足以除熱退黃;非五苓散轉輸利濕,不足以發汗行水。二者之用,取其表裏兩解,為治黃之良劑也。

黃癉,腹滿,小便不利而赤,裏實也。黃癉最難得汗,若自汗出,表和也,此為表和裏實,實者當下之,宜大黃硝石湯。

此為黃癉而出其裏實之方也。視梔子大黃及茵陳蒿湯較峻。

大黃硝石湯方

大黃、黃柏、硝石各四兩,梔子十五枚。

上四味,以水六升,煮取二升,去滓,內硝更煮,取一升,頓服。

【男元犀按】黃癉病濕熱交鬱,不得外通,今自汗出者,外已通也。腹滿,小便不利而赤者,濕熱仍實於裏也。實者當下,故用大黃除滿去實,硝石領熱氣下趨二便,又以黃柏除濕退黃,梔子散熱解鬱。濕熱散,二調便,則裏氣亦和矣。

黃癉病,實熱者,小便當赤短,若小便色不變,而且欲自利,其無內熱,確鑿有據,可知其腹滿而喘,非裏實氣盛,乃為虛滿虛喘也。雖有癉熱,亦不可以寒下之藥熱,熱除則胃寒而作噦。噦者,宜先調其胃降其逆,然後消息治之,以小半夏湯主之。

此為黃癉之虛證,誤治增病,而出其救治之方,非謂小半夏湯即能治黃癉也。後人以理中湯加茵陳蒿,頗有意義。

小半夏湯方見痰飲。

【元犀按】《傷寒論》云:「瘀熱在裏,身必發黃。」此云小便色不變,欲自利者,可知內無瘀熱矣。蓋喘滿屬中氣虛弱,故曰:「不可除熱。」師恐後人誤投寒劑傷中,故立小半夏湯以救誤治也。用半夏和胃以鎮逆,生薑溫理中臟,中溫則升降自如,而喘滿嘔逆自愈。又按若中虛發黃者,余每用理中湯、真武湯等加茵陳蒿多效。

諸黃,腹痛而嘔者,少陽之木邪克土也。宜柴胡湯。

此言黃癉有土受木克之證,以柴胡湯治其嘔痛,亦非謂柴胡湯治諸黃也。止言柴胡湯,未分大小,意者隨見證而臨時擇用也。

柴胡湯方見嘔吐。

【男元犀按】嘔者,胃氣不和也。腹痛者,木邪犯胃也。小柴胡湯達木鬱,和胃氣,使中樞運,則嘔痛止而黃退矣。非小柴胡湯,可概治諸黃也。

男子黃,小便自利,知非濕熱交鬱之黃,而為土虛其色外現之黃。當與虛勞小建中湯。此為虛黃證而出其方也。黃證不外於鬱,虛得補則氣暢而鬱開,鬱開則黃去矣。單言男子者,謂在婦人則血分有熱,正未可知,又當另有消息也。

【補曰】女勞癉,亦小便自利,然有膀胱急證,是胞宮有瘀積也。此小便自利,無膀胱急證,則知為虛矣。「虛勞」二字是此節眼目,男子虛勞而發痿黃之色者多矣,非黃癉之本證也。不可不知。

【尤在涇云】黃癉之病,濕熱所鬱也。故在表者汗而發之,在裏者攻而去之,此大法也。乃亦有不濕而燥者,則變清利為潤導,如猪膏髮煎之治也。不熱而寒,不實而虛者,則變攻為補,變寒為溫,如小建中之法也。其有兼證錯出者,則先治兼證,而後治本證,如小半夏及小柴胡之治也。仲景論黃癉一證,而於正變虛實之法,詳盡如此,其心可謂盡矣。

【男蔚按】此言土虛而現出黃色也。虛極者宜補土之母,四逆輩可與間服。然單言男子,謂婦人血瘀發黃,尚有桃仁承氣湯法也。苟屬虛黃,亦宜以此湯加當歸、益母草之類也。

附方

瓜蒂散:治諸黃,方見暍病。按《刪繁方》云:「服訖吐出黃汁,亦治脈浮欲吐者之法也。」

【男元犀按】瓜蒂散《傷寒論》三見,俱主胸中之病。《金匱》取之,附治諸黃何也?蓋黃乃濕熱相並,鬱蒸不得外越,用瓜蒂散吐而越之,使上膈開而下竅達,濕熱之邪,自有出路矣。故曰治諸黃。

《千金》麻黃醇酒湯:治黃癉。麻黃三兩。

上一味,以美酒五升,煮取二升半,頓服盡,冬月用酒,春月用水煮之。

【男元犀按】麻黃輕清走表,乃氣分之藥,主無汗表實證。黃癉病不離濕熱之邪,用麻黃醇酒湯者,以黃在肌表榮衛之間,非麻黃不能走肌表,非美酒不能通榮衛,故用酒煮,以助麻黃發汗,汗出則榮衛通,而內蘊之邪,悉從外解耳。

驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六

寸口脈動而弱,為驚悸之主脈也。驚自外至,氣亂則脈動,動即為驚,悸自內惕,氣怯則脈弱,弱則為悸。外有所觸,內不自主,則脈動而弱。有驚與悸而並見者,有驚與悸而各見者。

此言驚屬外一邊,悸屬內一邊,驚悸並見,為內已虛而外復干之也。

師曰:「衄為清道之血,從督脈由風府貫頂下鼻中,其所以上越而妄出者,由肝腎之鬱熱逼也。若其人尺脈浮,則知腎有游火矣。目睛暈黃,則知肝有蓄熱矣。肝腎之火上衝,則衄未止,暈黃去,目睛慧了,肝腎之熱俱除,故知衄今止。」

此言血隨火而升也。

又曰:「衄既為陽經清道之血,總非陰經所主,彼手足少陽之脈,不能入鼻頞,所以不主衄也。主之者惟手足太陽、手足陽明四經,太陽行身之表為開,春生夏長,陽氣在表,有開之義之也。故從春至夏衄者太陽,陽明行身之裏為闔,秋收冬藏,陽氣在裏,有闔之義,故從秋至冬衄者陽明。」

此以四時合四經,而提衄血之大綱也。四時宜活看。

【尤在涇云】血從陰經並衝任而出者,則為吐。從陽經並督脈而出者,則為衄,故衄病皆在陽經。但春夏陽氣浮,則屬太陽,秋冬陽氣伏,則屬陽明,為異耳。所以然者,就陰陽言,則陽主外,陰主內。就三陽言,則太陽為開,陽明為闔,少陽之脈,不入鼻頞,故不主衄也。

或問:「衄皆在陽是已。然所謂尺脈浮,目睛暈黃者,非陰中事乎?」曰:「前所謂尺脈浮,目睛暈黃者,言火自陰中出,非言衄自陰中來也。此所謂太陽陽明者,言衄所從出之路也。誰謂病之在陽者,不即為陰之所迫而然耶?」

衄家,為陰血已亡,不可汗,以重竭其陰,若汗出必額上陷,中之為熱所爍而緊急,目得血而能視,血亡則目直視不能眴,陽歸於陰則臥,陽亢則不得眠。

此言衄家當以發汗為戒也。知所戒,則知所治矣。況瀉心湯、黃土湯皆衄證之的方乎!

【補曰】此條垂戒。見凡失血者,皆不可發汗也。汗者水中之陽,化津外達以充體者也。衄家循太陽經脈之血,既由額上注於鼻而為衄,則血傷矣。若氣不傷,猶充於外,而額不陷,今再令汗出,則太陽膀胱氣化之水津,又從汗而亡。血不守而氣又不充,必至額上陷下矣。血脈既虛,氣又促之,則脈緊急,肝開竅於目,血不養肝,而水又不生木,則目系戾乖,直視不能眴、不得眠,皆氣之津不能救血之故。總見血家,不可復傷氣津也。本註但解為亡陰血,而不知汗是氣分之陽津,非血分也。故衄已亡血,額尚不陷,惟再汗傷氣分,額乃陷。淺註不得其解。高士宗云:「欲辨衄之重輕,須察衄之冷熱,衄出覺熱者,乃陽明絡脈之血,輕也,治宜涼血滋陰。衄出覺冷者,乃陽明經脈之血,重也,治宜溫經助陽。」要言不煩,特附錄於此。

【男元犀按】瀉心湯,即涼血之劑。黃土湯,即溫經之劑。但後人多用滋陰,究不若養陰引陽之為得也。

病人面無色,便知其血氣衰而不華於面也。身無寒熱,便知其外無病而內自虧也。然《內經》云:「察色按脈,當別陰陽。」今按其脈沉為腎,弦為肝,其脈沉弦並見者,是龍雷之火迅發,血隨上溢而為衄。若察其面無色,按其脈浮弱,浮為陰虛,弱為陽弱,浮弱之極手按之絕者,陽不下交於陰,則陰失陽而脫陷,所以下血。若察其面無色,按其脈浮弱,而竟見煩咳者,曷故?蓋日月出矣,焰火無光,此為胸中之陽不宣,而陰火乘之。乘於心則煩,乘於肺則咳,咳則氣逆於上而血隨之,可以吐血。

合參此條「面無色」三字是主,蓋人身中陰陽相維,而陰實統於陽。血者,陰也,故陽能統陰,則血無妄出。今面無色,知其陽和不足,陽和不足,則陰火乘之,假令脈平,則如平人無事,尚可支持而度日也。今觀其面既已無色,察其證又無表邪之寒熱,而診其脈,何以忽見此沉弦之象,當知沉為腎,弦為肝,沉弦並見,為肝腎之氣不靖,龍雷之火肆逆於上,逼血奔於清道,則為衄矣。若面無色,其脈不為沉而為浮,不為弦而為弱,浮為陰虛,弱為陽弱,極其虛弱之象,以手按之即絕,此為陰陽兩虛,而陽為陰主。若虛在下焦之陰,無元陽以維之,而血下漏矣。面無色,脈浮弱,按之絕者,忽見煩咳證,煩屬心,咳屬肺,心肺病,而胸中之陽,不能以御陰火,血隨虛火湧於濁道,則從口出矣。以上三條,皆起於真陽不足,血無所統,故治血之良法,大概苦寒不如甘溫,補腎必兼補脾,所以黃土湯原治先便後血之證,其方下小註云:「亦主吐衄。」此即金針之度也。余每用此方,以乾薑易附子,以赤石脂一斤代黃土,取效更捷,甚者加乾側柏四兩,鮮竹茹六斤。

【正曰】面無色者,血脫不榮於面也,余見者多矣。今以面無色,為陽和不足,理頗近似,而實非也。《內經》明言:「心之合,脈也。其榮,色也。」則知面無色,是血脈脫之故,又以咳為胸中之陽不能御陰火。夫陰火誠有之,謂其火之生於陰分者,非謂此火屬陰,而即不與陽火合也。有如鬼磷,即陰火也,而西洋取磷,以為自來火,名曰猛火藥,則陰火未始不然。又如焰硝即陰火也,硫磺即陽火也。硫磺無硝不烈,以知陰火未嘗不合於陽火。修園謂胸中之陽不能御陰火,意在助陽火,以敵陰火,而不知益張其焰矣。特陽火宜逆治之,陰火宜從治之,反佐可也。若一意從陽,則未知治法。

人卒然吐血,血後不咳,其證順而易愈,若咳逆,上氣,則陰虛而陽無附麗矣,若其脈數而有熱,夜間不得臥者,是既耗之陰,而從獨勝之陽,有不盡不已之勢,主死。

此言血後真陰虧而難復也。若用滋潤之劑,恐陰雲四合,龍雷之火愈升,若用辛溫之方,又恐孤陽獨勝,而燎原之勢莫當,師所以定其死而不出方也。余於死證中覓一生路,用二加龍骨湯加阿膠,愈者頗多。

【正曰】血與氣交會,在血室、氣海中,血隨氣為運行,氣以血為依歸,但病血而不病氣,則氣足以資血源,為可治。但病氣而不病血,則血足以招氣歸,亦為可治。惟氣血交病,則不可治矣。氣者,水中之陽也。腎水枯竭,陽氣上越,薰灼肺金,肺痿咳逆,上氣不休,則氣不歸根矣。血者,心火所化之陰汁也。心中血管動跳,而為周身之動脈,心血太虛,其火獨旺,則脈數身熱,盜汗心煩,不得安臥,而血不灌溉矣。凡此二者,病血不病氣,則猶借氣以啟血之化源,病氣不病血,則猶可借血以引氣歸其宅,若兩無根蒂,不死何為?又詳吾《醫經精義》及《血證論》,自宋有龍雷之火說與,比擬不倫,於陰陽血氣多不識真,最易誤人。

吐血,有不盡由於氣虛不攝者,亦有不盡由於陰虛火盛者。不有酒客熱積於胃,而上薰於肺者乎?薰於肺,則肺為熱傷,未有不咳者,咳則擊動絡脈,必致吐血,此與上言吐血分途,以其因極飲過度所致也。

此言酒客吐血,專主濕熱而言,凡濕熱盛者,皆可作酒客觀也。師未出方,余用瀉心湯及猪苓湯,或五苓散去桂加知母、石膏、竹茹多效。

寸口脈輕按弦而重按大,弦則為陽氣微而遞減,大則為外盛而中芤,減則陽不自振,寒,芤則陰不守中虛,虛寒相搏,此名為革。革脈不易明,以弦減芤虛二脈形容之,則不易明者,明矣。見此脈者,婦人則不能安胎而半產不能調經而漏下,男子則亡血失精。

此因上二節,一言陰虛,一言陽盛,恐人誤走滋陰瀉火一路,故於此節急提出虛寒失血之證,以見陽虛陰必走也。可見古人立言精密。

上言衄家不可汗,慮其亡陰,然而不止亡其陰也。凡亡血者,既亡其陰,不可發其表,更傷其陽,若服表藥,令其汗出,陽不外固,即寒慄陰不內守,振。

此遙承上節衄後復汗為竭其陰,此則並亡其陽也。

【正曰】此與上衄家汗出則額上陷,其義一也。淺註解彼是竭陰,此是亡陽,不知彼亦是亡陽,不過衄出之經脈在額上,故主額上陷,此亡血是指吐血、下血言,是傷周身之血,故重發其汗,則周身寒慄而振。蓋氣分之津被傷,不得充達周身,氣津不能濟血液之窮,欲發痙掣拘急之症,故寒慄而振,與瘡家去血,再發其汗則痙,其例一也。即與衄家發汗,則額上陷,亦是一例,總見血液亡者,不可再亡氣津也。氣,陽也。亡氣分之津,亦可稱為亡陽,然實非亡真火之陽,幸勿妄用桂附,且余是就淺註亡陽字立論,究仲景文無此二字,宜勿添設。

試言瘀血之證。病人血瘀,則氣為之不利而胸滿,血瘀不榮於唇則唇痿,血瘀而色應於舌則舌青,血瘀而氣不化液則口燥,但欲漱水,不欲咽,上雖燥而中無熱也。病非外感,則身無寒熱,脈微大來遲,以血積經隧,則脈濇不利也。腹本不滿,其人竟自言我滿,外無形而內有滯,知其血積在陰,而非氣壅在陽也。此為有瘀血。病者如有熱狀,煩滿,口乾燥而渴,既現如此之熱狀,應見數大之熱脈,乃其脈反無熱,此非陽之外擾,為陰之內伏,陰者何?瘀血也,瘀屬有形,當下之。

此二節,辨瘀血之見證也。

【徐忠可云】仲景論婦人有瘀血,以其證唇口乾燥,故知之,則此所謂唇痿口燥,即口乾燥,足證瘀血無疑矣。然前一證言漱水不欲咽,後一證又言渴,可知瘀血證,不甚則但漱水,甚則亦有渴者,蓋瘀久而熱鬱也。

試為驚者出其方。火邪者,所包者廣,不止以火逼劫亡陽驚狂一證,然舉其方治,可以啟其悟機,但認得火邪為主,即以,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

此為驚證出其方也。以「火邪」二字為主,而其方不過舉以示其概也。

【補曰】此節有脫簡。《傷寒論》云:「醫以火迫劫之,亡陽必驚狂,此方主之。」便知此節文有脫字也。脈浮為陽,浮於外,又以火劫之。劫之者,掠去也。灸不得法,外陽隨火飛越則驚,故用通陽鎮浮之藥以治之。觀此,則知驚與悸不同,與狂與癲更不同。

【徐忠可云】驚悸全屬神明邊病,然仲景以此冠於吐衄下血及瘀血之上,可知此方重在治其瘀結,以復其陽,而無取乎鎮墜,故治驚全以宣陽散結寧心去逆為主。至於悸,則又專責之痰,而以半夏、麻黃發其陽,化其痰為主,謂結邪不去,則驚無由安,而正陽不發,則悸邪不去也。

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方

桂枝三兩去皮,甘草二兩炙,龍骨四兩,牡蠣五兩,生薑三兩,大棗十二枚,蜀漆三兩洗去腥。

上為末,以水一斗二升,先煮蜀漆減二升,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。

【孫男心典稟按】舉火邪冠於方首,示人治血先治火也。又恐治火專主寒滯之品,故拈出此方,不寒不滯,以立榜樣,意深哉!《傷寒論》註解甚詳,不必再釋。

為悸者出其方。心下悸者,半夏麻黃丸主之。

此為悸證出其方也。但悸病有心包血虛火旺者,有腎水虛而不交於心者,有腎邪凌心者,有心臟自虛者,有痰飲所致者,此則別無虛證,惟飲氣之為病歟!

【補曰】《傷寒論》心下悸,用桂枝以宣心陽,用茯苓以利水邪,此用半夏、麻黃,非故歧而二之也。蓋水氣凌心則心下悸,用桂枝者,助心中之火以敵水也。用麻黃者,通太陽之氣以泄水也。彼用茯苓,是從脾利水,以滲入膀胱。此用半夏,是從胃降水,以抑其衝氣,衝降則水隨而降。方意各別,學者正宜鉤考,以盡治法之變。

半夏麻黃丸方

半夏、麻黃各等分。

上二味末之,煉蜜和丸小豆大,飲服三丸,日三服。

【尤在涇云】半夏蠲飲氣,麻黃發陽氣,妙在作丸與服,緩以圖之,則麻黃之辛甘,不能發越津氣,而但能升引陽氣。即半夏之苦辛,亦不得蠲除飲氣,而並和養中氣,非仲景神明善變者,其孰能與於此哉!

為吐血不止者出其方。凡吐血者,熱傷陽絡,當清其熱。勞傷陽絡,當理其損。今吐血服諸寒涼止血之藥而不止者,是熱伏陰分,必用溫散之品,宣發其熱,則陰分之血,不為熱所逼而自止。以柏葉湯主之。

此為吐血不止者出其方也。吐血無止法,強止之則停瘀而變證百出,惟導其歸經是第一法,詳於《時方妙用》《三字經》《實在易》三書,不贅。又徐氏謂此方有用柏葉一把,乾薑三片,阿膠一挺合煮,入馬通汁一升服,無馬通以童便代之,存參。

【補曰】柏葉湯與瀉心湯,是治血證兩大法門,因章節間隔,人遂未能合睹,不知仲景明明示人一寒一熱,以見氣寒血脫當溫其氣,氣熱血逆而當清其血。氣寒血脫者,與女子之血崩,同一例也。氣熱血逆者,與女子之倒經同一例也。其間辨別,又有氣虛氣實之故。虛寒者則氣虛,有奄奄欲息之象。實熱者則氣實,有咳逆噦滿之情,詳余《血證論》中。

柏葉湯方

柏葉、乾薑各三兩,艾三把。

上三味,水五升,取馬通汁一升合煮,取一升,分溫再服。《千金》加阿膠三兩亦佳。熱氣伏藏於陰分,逼血妄行不止,馬屬火,取其通之同氣以導之。薑、艾二味溫散,宣發其熱,使行陽分,則陰分之血無所逼,而守其經矣。柏葉逆之使降,合馬通導之使下,則餘燼之瘀,一概出矣。愚每用此方,病家皆驚疑不能聽,今擬加減法,用生側柏五錢,乾薑炮透一錢五分,生艾葉三錢,水一杯半,馬通一杯,煎八分服。如無馬通,以童便代之。馬糞用水化開,以布濾汁,澄清為馬通水。

為先便後血者出其方。凡下血,先便後血,此遠血也,以黃土湯主之。

【尤在涇云】下血先便後血者,以脾虛氣寒,失其統御之權,以致胞中血海之血,不從衝脈而上行,外達滲漏於下而失守也。脾去肛門遠,故曰遠血。

【高士宗云】大便下血,或在糞前,或在糞後,但糞從腸內出,血從腸外出。腸外出者,從肛門之宗眼出也。此胞中血海之血,不從衝脈而上行外達,反滲漏於下,用力大便,血隨便出矣。

【徐忠可云】下血較吐血,勢順而不逆,此病不在氣也,當從腹中求責。故以先便後血,知未便時氣分不動,直至便後努責,然後下血,是內寒不能溫脾,脾元不足,不能統血,脾居中土,自下焦而言之,則為遠矣。故以附子溫腎之陽,又恐過燥,阿膠、地黃壯陰為佐,白朮健脾土之氣,土得水氣則生物,故以黃芩、甘草清熱,而以經火之黃土與脾為類者,引之入脾,使脾得暖氣,如冬時地中之陽氣而為發生之本,真神方也。脾腎為先後天之本,調則營衛相得,血無妄出,故又主吐衄。愚謂吐血自利者尤宜之,愚每用此方,以赤石脂一斤,代黃土如神,或以乾薑代附子,或加鮮竹茹、側柏葉各四兩。

黃土湯方亦主吐衄。

甘草、乾地黃、白朮、附子各三兩炮,阿膠三兩,黃芩三兩,灶中黃土半斤。

上七味,以水八升,煮取三升,分溫三服。

【王晉三云】《金匱》以下血,先血後便為近血,明指脾絡受傷,日滲腸間,瘀積於下,故大便未行而血先下,主之以赤小豆,利水散瘀,當歸和脾止血。若先便後血為遠血,明指肝經別絡之血,因脾虛陽陷生濕,血亦就濕而下行,主之以灶心黃土,溫燥而去寒濕。佐以生地、阿膠、黃芩,入肝以治血熱。白朮、甘草、附子,扶陽補脾,以治本虛。近血內瘀,專力清利。遠血因虛,故兼溫補。治出天淵,須明辨。按此方以灶心黃土易赤石脂一斤,附子易炮乾薑二兩,炮紫更妙,或加側柏葉四兩,絡熱加鮮竹茹半斤。

【正曰】近血辨詳下節,王主近血,未知其解也。

為先血後便者出其方。凡下血,先血後便,此近血也,赤豆當歸散主之。方見狐惑中。

【尤在涇云】下血先血後便者,由大腸傷於濕熱,熱氣太盛,以致胞中血海之血,不能從衝脈而上行,滲漏於下而奔注也,大腸與肛門近,故曰近血。

【正曰】註遠血是血海之血不從衝脈上行,註近血亦是如此,豈不混哉?蓋遠血之異於近血也,豈惟先後之別?尤有形跡之異。近血者,即今之臟毒痔瘡,常帶膿血者是也。何以知之,觀仲景用赤豆當歸散而知之矣。狐惑有膿者,赤豆當歸散主之。赤豆發芽是排其膿,則知先血後便亦是臟毒有膿,其用赤豆亦以排膿,即所以行血也。註家不知近血是何證,故致混淆,其註赤豆散,尤多鑿矣。

赤小豆散見狐惑。

【男元犀按】肝為血海,氣通胞中,主宣佈之權,虛則失其權矣。曰先血後便者,肝失其統,不能下宣,致胞中之血,滲入肛門也。近血者,胃接二腸,胞與腸前後,此其最近也。若胃腸受濕熱致傷其氣,必通於胞中而迫血妄行,赤小豆入心清熱解臟毒,當歸入肝補虛散鬱,能宣其血,入於經隧也。

【正曰】赤豆發芽排膿,能通血分之毒,故狐惑有膿者用之,此近血亦痔漏等,其有膿可知矣,即今臟毒下血也。故用赤豆發芽,以透血分之瘀毒。陳註赤小豆入心清熱,於豆之用不明,於近血亦不知是痔漏等之下血矣。循名不責實可乎!

為吐血衄血妄行不止者出其方。病人中之陰氣不足,則陽獨盛,逼其胞中血海之血,出於濁道,則為吐血,逼其胞中血海之血,出於清道,則為衄血,須以苦寒下瘀之藥降其火,火降則血無沸騰之患矣。宜瀉心湯主之。

此為吐衄之神方也。妙在以連芩之苦寒,泄心之邪熱,即所以補心之不足。尤妙在大黃之通,止其血,而不使其稍停於瘀,致血愈後釀成咳嗽虛勞之根,且釜下抽薪,而釜中之水自無沸騰之患。此中秘旨,非李時珍、李士材、薛立齋、孫一奎、張景岳、張石頑、馮楚瞻輩,所能窺及,濟生用大黃、生地汁治衄血,是從此方套出。

瀉心湯方

大黃二兩,黃連、黃芩各一兩。

上三味,以水三升,煮取一升,頓服之。

【按】《金匱》所論血證,雖極精微,而血之原委,尚未明示,致後人無從窺測。余閱高士宗、張隱庵書,視各家大有根據,但行文滯晦繁冗,讀者靡靡欲臥,今節錄而修飾之,以補《金匱》所未及。人身毛竅之內,則有孫絡,孫絡之內則有橫絡,橫絡之內則有經焉。經與絡皆有血也。其孫絡橫絡之血,起於胞中之血海,乃衝任脈之所主。經云:「衝脈於臍左右之動脈是也。」臍下為小腹,小腹兩旁為少腹。少腹者厥陰肝臟,胞中血海之所居也。以血海居膀胱之外,名曰胞中。膀胱居血海之內。膀胱者,胞之室也。其血則熱肉充膚,澹滲皮毛,皮毛而外,肺氣主之,皮毛之內,肝血主之。蓋以衝任之血,為肝所主,即所謂血海之血也。行於絡脈,男子絡唇口而生髭鬚,女子月事以時下,此血或表邪迫其妄行,或肝火熾盛,或暴怒傷肝而吐者,以致胞中之血,不充於膚腠皮毛,反從氣衝而上湧於胃脘。吐此血者,其吐必多,吐雖多而不死,蓋以有餘之散血也。其經脈之血,則手厥陰心包主之,乃中焦取汁以奉生身之血也。行於經隧,內養其筋,外榮於脈,莫貴於此,必不可吐,吐多必死也。經云:「陽絡傷則吐血,陰絡傷則便血。」此血海之血也。即上所言絡血。一息不運則機針窮,一絲不續則霄壤判,此經脈之血也。營行脈中,如機針之轉環,一絲不續,乃回則不轉,而霄壤判矣。是以有吐數口而即死者,非有傷於血,乃神氣不續也。然高士宗以絡血經血,分此證之輕重死生,可謂簡括,第有從血海而流溢於中。衝脈與少陰之大絡,起於腎,上循背裏心下夾脊,多血,雖不可與精專者,行於經隧,以奉生身之血並重而視。散於脈外,充於膚腠,皮毛之血,貴賤不同,如留積於心下,胸中必脹,所吐亦多,而或有成塊者,此因焦勞所致。若屢吐不止,或咳嗽而成勞怯,或傷腎臟之原,而後成虛脫,所謂下厥上竭,為難治也。喻嘉言《寓意草》,以阿膠煮湯,送下黑錫丹。其有身體不勞,內無所損,卒然咯血數口,或紫或紅,一咯便出者,為脾絡之血。脾之大絡,絡於周身,絡脈不與經脈和諧,則有此血,下不傷陰,內不傷經,此至輕至淺之血,不藥亦愈。若不分輕重,概以吐血之法治之,如六味地黃湯、三才湯加藕節白芨阿膠黑梔子之類。致絡血寒凝,變生怯弱咳嗽等病,醫之過也。總而言之,治絡之血,當調其營衛,和其三焦,使三焦之氣和於榮衛,榮衛之氣下合胞中,氣歸血附,即引血歸經之法也。其經脈之血,心包主之,內包心,外通脈,下合肝。合肝者,肝與心包皆為厥陰,同一氣也。若房勞過度,思慮傷脾,則吐心包之血也。吐此血者,十無一生,惟藥不妄投,大補心腎,重服人參。《十藥神書》用人參一兩,頓服,可於十中全其一二。若從血海流溢於心包而大吐,與心包之自傷而吐者有別,以由病絡而涉於經,宜從治絡血之法,引其歸經可也。又五臟有血,六腑無血。試觀剖諸獸腹中,心下夾脊包絡中多血,肝內多血,心中有血,脾中有血,肺中有血,腎中有血,六腑無血。吐心臟之血者,一二口即死,吐肺臟之血者,形如血絲,吐腎臟之血者,形如赤豆,五七日必死,若吐肝臟之血,有生有死,貴乎病者能自養,醫者善調治爾。脾臟之血若羅絡,即前咯血是也。按:此脾絡血,非脾臟血也,有因腹滿而使血唾者,為脾虛不能統攝也。凡吐血多者,乃胞中血海之血,醫者學不明經,指稱胃家之血。夫胃為倉廩之官,受承水穀,並未有血,謂胞中血海之血,為六淫七情所逼,上衝於胃脘而出則可,若謂胃中有血則不可也。

【蔚按】火邪盛而迫血,則錯經妄行,血為心液,血傷無以養心,致心陰之氣不足也。故曰心氣不足,非心陽之氣不足也。用芩連苦寒之品,入心清火,以培心氣,大黃去瘀生新,此一補一瀉之法也。

【補曰】陳註於血之源流,終未能明也。余於此篇,亦有未盡發揮處,以另有《中西醫解》及《血證論》,於血之源流,頗有發明,學者當參觀焉。

嘔吐噦下利病脈證治第十七

嘔吐或穀或水或痰涎或冷沫,各不相同,今嘔家因內有癰膿,與諸嘔自當另看,切不可治嘔,俟其癰已膿盡則嘔自愈。

此以癰膿之嘔撇開,以起下文諸嘔也。

嘔家必有停痰宿水,若先嘔卻渴者,痰水已去,而胃陽將復,此為欲解。先渴卻嘔者,因熱而飲水過多,熱雖去而飲仍留,此為水停心下,此屬飲家。新水之致嘔者其一,又嘔家水從嘔去,當作渴,今反不渴者,心下有支飲愈動而愈出故也,此屬支飲。宿水之致嘔者又其一。

此以嘔後作渴為欲解,先渴後嘔為停飲,嘔而不渴為支飲也。

問曰:「病人脈數,數為熱,熱則當消穀引飲,而反吐者,何也?」師曰:「數不盡為熱也。而虛者亦見數脈。發其汗,令陽微膈氣虛,脈乃數,不為胃熱,而為客熱,揆其所以不能消穀,胃中虛冷故也。脈弦者,肝邪之象也。土虛而木乘之,則受克也。今胃氣匱乏無餘,朝食暮吐,變為胃反。推其致病之由,寒本在於上,而醫反下之,土氣大傷,令脈反弦,故名曰虛。」

此言誤汗而脈數,誤下而脈弦,當於二脈中認出虛寒為胃反之本也。

【補曰】脈數為熱,若熱在胃,則當消穀引飲而不吐也。反吐者,非胃中有熱,乃客熱也。因過發其汗,令太陽之氣傷而微弱,不能充達於膈,膈與心包相連,太陽之氣從此而出者也。太陽之氣不充達於膈,則膈氣虛,膈虛連及心包,致脈不靖而數。凡人之脈,皆應心包而動,詳余《中西醫解》。膈氣動而脈數,故曰數為客熱,以胃為主,則膈為客也。客熱在膈中,不在胃中,胃中仍虛冷,故脈數而仍不能消穀也。此即五瀉心湯及連理丸之治。又即仲景所謂「胃中空虛,客氣動膈」之謂。膈與胃,近人不辨,是以此證此脈,多不能明。此是言客熱為上段,其下段又是言虛寒,分為兩段,各不相蒙,連接解之,便不可通。下節云:「脈弦者,下焦虛寒也。」乃胃反之候,而所以致此胃反脈弦者何故?蓋寒本在上,而醫反下之,以致肝經下焦之陽亦虛,不能化穀,故胃反,令脈亦弦,是肝下焦之虛寒,不僅胃冷而已也。按此兩段,雖皆論胃,而一是兼膈言,一是兼肝言,當分別之。

上言數為客熱,今則推言及脈微而數乎!蓋寸口脈微而數,微則衛虛而無氣,無氣則榮氣隨衛氣而俱虛,榮氣隨之虛則血日見不足,血不足雖見陰火之數脈,而上焦之宗氣大虛,則胸中冷。

此承上節數為客熱,而推言脈微而數者為無氣,而非有熱也。

【補曰】此以脈微為主,而兼見脈數,故為真寒假熱,若脫微字言數脈,則非真寒假熱之脈矣,故註仲景書,一字不可略過。「微則無氣」以下數句,註更不透。蓋氣化津液,微則陽氣微而氣乏,氣乏則津液不足。《內經》云:「水入於經,其血乃成。」是言津液上交於心,即化為血。西洋醫書及余《中西醫解》言之甚詳。此云「無氣則榮虛」者,即謂津液不能化血也。故曰:「榮虛則血不足。」血者,心火之化,血足則火旺,血不足則胸中冷,指心包絡血不溫通而言。致嘔之由,亦多有此,若脫去嘔字,又於榮衛生化之理,不能透徹則浮淺矣。

【尤在涇云】合上二條言之,客熱固非真熱,不可以寒治之。胸中冷亦非真冷,不可以熱治之,是皆當以溫養真氣為主。真氣-衝和純粹之氣,此氣浮則生熱,沉則生冷,溫之則浮焰自收,養之則虛冷自化,若熱以寒治,寒以熱治,則真氣愈虛,寒熱內賊,而其病愈甚矣。

上言胃氣無餘,變為胃反,今且由胃而推言及脾乎!蓋胃者陽也。脾者陰也。趺陽脈浮而濇,浮則為胃之陽虛,濇則為陰虛而脾,脾傷則胃中所納之穀,而能消磨,化為糟粕而出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,不下行而上出,名曰胃反。若脈和緩,其土氣尚未敗也。倘若邪甚而,液竭而濇,其病難治。

【補曰】澀而為陰虛,液竭而澀。陰液二字,淺注頗確,惜未發明,且注緊字,亦未顯。蓋飲食入胃,胃為陽土,主燥以化水;脾為陰土,主潤以化食。脈澀則陰液虛,不能濡化其穀。西洋醫法謂有甜肉汁入胃化穀,亦即此理。今之膈食病,糞如羊屎者,皆是陰液虛故也。然往往治癒,則以脾陰虛而胃陽不虛,治陰而不慮損陽,是以可愈。若緊而澀,緊則為寒,寒傷胃陽,脾陰虛而胃陽亦虛,補陽則傷陰,滋陰則損陽,故為難治。

此承上節胃氣無餘,變為胃反,而推言其病之並在於脾也。

【補曰】嘔吐胃反,無不兼別臟之病者。故上凡三節,脈數者是兼膈氣,脈弦者是兼肝虛,脈微數者是兼心血虛,脈浮濇者是兼脾土虛。讀仲景書,須如此分看合看,乃能貫通。

病人欲吐者,病勢在上,不可下之。噦雖在上,而腹滿,卻不在上,是病在下而氣溢於上也。當視其二陰之在後,知何部不利,以藥利之愈。

此二節,言病勢之欲上欲下,宜順其勢而利導之也。噦病應歸橘皮竹茹湯節中,此特舉之,與上節為一上一下之對子,非錯簡也。

胸為陽位,嘔為陰邪,使胸中陽氣足以御邪則不嘔,即嘔而胸亦不滿。若嘔而胸滿者,是陽不治而陰乘之也。以吳茱萸湯主之。

此言濁陰居陽位,嘔而胸滿也。

【補曰】仲景所謂胸滿,皆指膈膜言。凡言胸中是指心肺,凡言心下,是正指膈,凡言胸前,是指膈上之膜連及於胸者也。膈之根,正在肝中,肝體半在膈上,半在膈下,西洋醫法、《醫林改錯》,皆剖視過,證之《內經》,其理不爽。又與仲景凡言胸膈者,其意皆合。此胸滿,正是肝中寒氣逆上而為胸膈滿且吐也,故主吳萸以溫肝經。此節是肝寒之循膈而上者則胸滿,下節是肝寒之循經而上者則頭痛,仲景文義細密如此。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升,人參三兩,生薑六兩,大棗十二枚。

上四味,以水五升,煮取三升,溫服七合,日三服。

【受業林禮豐按】胸為陽位,曠若太空。嘔而胸滿者,陰邪佔居陽位也。故重用生薑、吳萸之大辛大溫,以通胸中之陽,以破陰霾之氣。佐以人參、大棗之一陰一陽,以建脾胃之氣,以鎮逆上之陰,使陽光普照,而陰翳自消,有何於嘔胸滿吐涎沫之患哉?

有聲無物,謂之乾嘔,無物則所者儘是涎沫,更兼頭痛者,是寒氣從經上攻於頭也。以吳茱萸湯主之。溫補以驅濁陰,又以折逆衝之勢也。

此承上節而補出吐涎沫頭痛,以明此證用此湯之的對也。【李氏云】太陰少陰從足至胸,俱不上頭,二經並無頭痛證。厥陰經上出額,與督脈會於巔,故嘔吐涎沫者,裏寒也。頭痛,寒氣從經脈上攻也。不用桂附用吳茱萸者,以其入厥陰經故耳,餘皆溫補散寒之藥。

陽不下交而上逆,則,陰不上交獨走則腸鳴,其升降失常,無非由於心下痞所致者,半夏瀉心湯主之。

此為嘔證中有痞而腸鳴者,出其方也。此雖三焦俱病,而中氣為上下之樞,但治其中,而上嘔下鳴之證俱愈也。

【補曰】此心下痞,仍是指膈言。觀胸痺及結胸、陷胸、痞滿等證,皆指膈間言。蓋心包絡連肺系,循腔子,為一層白膜,至胸骨盡處則為膈,由膈而下為油網,以達心火於小腸,此心與小腸相表裏之路徑也。凡人飲水入胃,走膜膈,下油網以至膀胱,絕不從小腸中行也,詳吾《中西醫解》。今若心下膈間,火不達於小腸,水不走入膀胱,水火糾結則為心下痞,上逆犯胃則為嘔,下溢犯小腸則為腸鳴,皆水火糾結所致。故用薑半以破水,芩連以制火,參棗甘草,保胃實腸,使水火不犯腸胃,各循其消導之路則愈。必如是解而後仲景所論痞滿陷痺,皆能會通矣。

半夏瀉心湯方

半夏半升洗,黃芩、乾薑、人參、甘草各三兩炙,黃連一兩,大棗十二枚。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,溫服一升,日三服。

【男元犀按】嘔而腸鳴,並無下利、心下痞,不因誤下,何以上下之阻隔若是?蓋因飲停心下,上逆為嘔,下干為腸鳴,飲不除則痞不消,欲蠲飲,必資中氣。方中參棗草以培中氣,藉半夏之降逆,佐芩連以消痞,復得乾薑之溫散,使痞者通,逆者降矣。妙在去滓再煎,取其輕清上浮,以成化痞降逆之用耳。

乾嘔,胃氣逆也。若下利清穀乃腸中寒也。今乾嘔而下利濁粘者,是腸中熱也。可知嘔為熱逆之嘔,利為挾熱之利,以黃芩加半夏生薑湯主之。

此言熱邪入裏作利,而復上行而為乾嘔也。與《傷寒論》大同小異。

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩、生薑各三兩,甘草二兩,芍藥一兩,半夏半升,大棗十二枚。

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再,夜一服。

【男元犀按】太陽主開,少陽主樞。乾嘔者,少陽之邪欲從太陽之開而外出也。下利者,太陽之邪不能從樞外出,而反從樞內陷也。用黃芩加半夏生薑湯者,轉少陽之樞,達太陽之氣,交上下,清裏熱,而薑夏又能止嘔降逆也。此即小柴胡湯去柴胡、人參加芍藥,去之者恐其助飲而增嘔,加之者取其和胃而降逆,伊聖之方,鬼神莫測也。

有聲有物為嘔,有物無聲為吐。諸嘔吐,有寒有熱。食入即吐,熱也。朝食暮吐,寒也。而此則非寒非熱,但覺痰凝於中,食穀不得下者,小半夏湯主之。祛停飲,散氣結,降逆安胃,自效。

此為嘔吐而穀不得下者,而出其總治之方也。

小半夏湯方見痰飲。

【犀按】胃主納穀,穀不得下者,胃氣虛寒也。嘔吐者,飲隨寒氣上逆也。胃虛飲逆,非溫不能散其寒,非辛不能降其逆,用半夏滌飲降逆,生薑溫中散寒,使胃氣溫和,而嘔吐自平。

嘔吐,而病在膈上,飲亦隨嘔吐而去,故嘔吐之後思水者知其病已解,急以水少少與之。以滋其燥。若未曾嘔吐,而先思水者,為宿有支飲,阻其正津而作渴,渴而多飲,則舊飲未去,新飲復生,法宜崇土以逐水,以猪苓散主之。

此遙承第二節之意而重申之,並出其方治也。少與之飲以救其液,恐舊飲方去,新飲復來,崇土以逐水,不使支飲阻其正津則不渴。

【補曰】從一「後」字,悟出思水者是先思水。淺註真能玩味原文者也。仲景書皆當如此讀。

猪苓散方

猪苓、茯苓、白朮各等分。

上三味,杵為散,飲服方寸匕,日三服。

嘔而心煩,心中懊憹,內熱之嘔也。今嘔而脈弱,正氣虛也。小便復利,中寒盛也。身有微熱,見厥者,正虛邪盛,而阻格其升降之機也。此為表裏陰陽之氣,不相順接,故為難治,四逆湯主之。

此為虛寒而嘔者,出其方治也。陰邪逆則為嘔,陽虛而不能攝陰,則小便利。真陰傷而真陽越,則身有微熱。虛陽又不能布護周身,而見厥脈弱者,此表裏陰陽氣血俱虛之危候也。此症虛實並見,治之當求其本矣。

【補曰】嘔者小便不利,身熱者不見厥。今兩者俱見,則是上下俱脫之形,故難治。

四逆湯方

附子一枚生用,乾薑一兩半,甘草二兩炙。

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,強人可大附子一枚,乾薑三兩。

【男元犀按】嘔與熱為陰邪所迫。小便利與見厥,證屬無陽。脈弱者,真臟虛寒也。用四逆湯,撤上下之陰邪,招欲散之殘陽,引氣血接回其厥,外溫經,內溫臟,面面俱到。

四逆湯,為少陰之專劑,所以救陰樞之折也。然少陰為陰樞,少陽為陽樞,病主嘔。今嘔而不厥,發熱不微者,是少陽相火之病也。以小柴胡湯主之。

此與上節,為一陰一陽之對子。少陰厥而熱微,宜回其始絕之陽,少陽不厥而發熱,宜清其遊行之火。

小柴胡湯方

柴胡半斤,半夏半升,黃芩、人參、甘草、生薑各三兩,大棗十二枚。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【男蔚按】嘔而發熱者,少陽表證也,表未解,則內不和,故作嘔也。陽明主肌肉,木邪忤土,故作肌熱而嘔,用小柴胡湯,轉樞以出其邪,邪解則熱退,而嘔止矣。

胃主納穀,其脈本下行,今反挾衝脈之氣而上逆,名曰胃反。胃反,嘔吐者,大半夏湯主之。

此為胃反證出其正方也。《千金》治胃反不受食,食入而吐。《外臺》治嘔,心下痞硬者。可知此方泛應曲當之妙也。俗醫但言半夏治痰,則失之遠矣。

【補曰】此胃反,即脾陰不濡,胃氣獨逆,今之膈食病是矣。或糞如羊屎,或吐後微帶血水,用半夏降衝逆即是降胃,用參蜜滋脾液以濡化水穀,則腸潤穀下。西醫所謂食物全憑津液及甜肉汁、苦膽汁化之,正與此理合。《內經》名脾為太陰,亦正是以陰濡陽之謂也。自李東垣專知燥土,而陽明之理顯,太陰之理昧矣。

大半夏湯方

半夏三升,人參三兩,白蜜一升。

上三味,以水一斗二升,和蜜,揚之二百四十遍,煮藥取二升半,溫服一升,餘分再服。

【男元犀按】此方用水之多,取其多煮,白蜜去其寒而用其潤,俾粘膩之性,流連於胃不速下行,而半夏、人參之力,可以徐徐斡旋於中,非參透造化之理者,不能悟及。余遇醫輩,偶談及於此,不能再三問難,便知其庸陋欺人,則不復與談矣。凡膈咽之間,交通之氣,不得降者,皆衝脈上行,逆氣所作也。師以半夏降衝脈之逆,即以白蜜潤陽明之燥,加人參以生既亡之津液,用甘瀾水以降逆上之水液,古聖之經方,惟師能用之。

又有陽明有熱,大便不通,得食則兩熱相衝,食已即吐者,大黃甘草湯主之。

此為食入即吐者出其方治也。東垣謂:「幽門不通,上衝吸門者。」本諸此也。《外臺》治吐水,可知大黃亦能開脾氣之閉,而使散精於肺,通調水道,下輸膀胱矣。

大黃甘草湯方

大黃四兩,甘草一兩。

上二味,以水三升,煮取一升,分溫再服。

【蔚按】師云:「欲吐者,不可下之。」又云:「食已即吐者,大黃甘草湯下之。」二說皆反,何也?曰:「病在上而欲吐,宜因而越之,若逆之使下,則憒亂矣。若既吐矣。吐而不已,是有升無降,當逆折之。」

【尤在涇云】雲霧出於地,而雨露降於天,地不承則天不降矣。可見天地陰陽,同此氣機和則俱和,乖則並乖。人與天地相參,故肺氣象天,病則多及二陰脾胃。大小腸象地,病則多及上竅。丹溪治小便不通,用吐法而開提肺氣,使上竅通,而下竅亦通,與大黃甘草湯之治嘔吐,法雖異而理可通也。

胃反病為胃虛挾衝脈而上逆者,取大半夏湯之降逆,更取其柔和以養胃也。今有挾水飲而病胃反,若吐已而渴,則水飲從吐而俱出矣。若未已而渴欲飲水者,是舊水不因其得吐而盡,而新水反因其渴飲而增,愈吐愈渴,愈飲愈吐,非從脾而求輸轉之法,其吐與渴,將何以寧?以茯苓澤瀉湯主之。此為胃反之因於水飲者而出其方治也。此方治水飲,人盡知之,而治胃反,則人未必知也。治渴,更未必知也,然參之本論猪苓散,《傷寒論》五苓散、猪苓湯,可以恍然悟矣,且外臺用此湯治消渴脈絕胃反者,有小麥一升,更得其秘。

【李氏云】五苓散治外有微熱,故用桂枝,此證無表熱而亦用之者,以桂枝非一於攻表之藥也。乃徹上徹下,可外可內,為通行津液,和陽治水之劑也。

【補曰】桂枝是火交於水以化氣,氣化則水行,理詳痰飲門,李註雖似透徹,而實未確也。

茯苓澤瀉湯方

茯苓半斤,澤瀉四兩,甘草、桂枝各二兩,白朮三兩,生薑四兩。

上六味,以水一斗,煮取三升,內澤瀉,再煮取二升半,溫服八合,日三服。

【徐忠可云】此方於五苓散中去猪苓者,以胃反證,水從吐出,中無水氣而渴也。加生薑、甘草者,合苓朮等藥,以解表裏之虛邪,更能和中而止嘔也。

前言先吐卻渴為欲解者,以其水與熱隨吐而俱去。今吐後渴欲得水,且以水不足以止其燥,而貪飲不休者,是水去而熱存也。以文蛤湯主之,方中有麻、杏、生薑等,除熱導水外,兼主微風,脈緊頭痛。

此為吐後熱渴而出其方治也。

文蛤湯方

麻黃三兩,杏仁五十枚,大棗十二枚,甘草、石膏、文蛤各五兩,生薑三兩。

上七味,以水六升,煮取二升,溫服一升,汗出即愈。

【元犀按】水雖隨吐而去,而熱卻不與水俱去,故貪飲不休,與思水者不同。方中麻黃與石膏並用,能深入伏熱之中,頃刻透出於外,出汗而解,熱解則渴亦解,故不用止渴之品。並主微風脈緊頭痛者,以風為陽邪,得此涼散之劑,而恰對也。

乾嘔吐逆,胃中氣逆也。吐涎沫,上焦有寒,其口多涎也。以半夏乾薑散主之。

此為胃寒乾嘔者而出其方也。

【徐忠可云】此比前乾嘔吐涎沫頭痛條,但少頭痛而增吐逆二字,彼用茱萸湯,此用半夏乾薑散,何也?蓋上焦有寒,其口多涎,一也。然前有頭痛,是濁陰上逆,格邪在頭為疼。與濁陰上逆,格邪在胸而滿相同,故俱用人參、薑、棗助陽,而以茱萸之苦溫,下其濁陰。此則吐逆,明是胃家寒重,以致吐逆不已,故不用參,專以乾薑理中,半夏降逆,謂與前濁陰上逆者,寒邪雖同,有高下之別,特未至格邪在頭在胸,則虛亦未甚也。

【正曰】吳茱萸湯,是兼治肝,此是單治胃。言吳茱萸證是格邪在頭誤矣。格字尤有語弊。

半夏乾薑散方

半夏、乾薑各等分。

上二味,杵為散,取方寸匕,漿水一升半,煮取七合,頓服之。

病人寒邪摶飲,結於胸中阻其呼吸往來出入升降之機,其證似喘不喘,似嘔不嘔,似噦不噦,寒飲與氣,相摶互擊,逼處心臟,欲卻不能,欲受不可,以致徹心中憒憒,無可奈何之狀,而不能明言者,生薑半夏湯主之。

此為寒邪搏飲,似喘、似嘔、似噦而實非者,出其方治也。

【徐忠可云】喘、嘔、噦,俱上出之象,今有其象,而非其實,是膈上受邪,未攻肺,亦不由胃,故曰胸中,又曰:「徹心中憒憒無奈。」徹者,通也,謂胸中之邪既重,因而下及於心,使其不安,其憒憒無可奈何也。生薑宣散之力,入口即行,故其治最高,而能清膈上之邪。合半夏並能降其濁涎,故主之。與茱萸之降濁陰,乾薑之理中寒不同。蓋彼乃虛寒上逆,此惟客邪搏飲於至高之分耳,然此即小半夏湯,彼加生薑煎,此用汁而多,藥性生用則上行,惟其邪高,故用汁而略煎,因即變其湯名,示以生薑為君也。

生薑半夏湯方

半夏半升,生薑汁一升。

上二味,以水三升,煮半夏取二升,內生薑汁,煮取一升半,小冷,分四服,日三夜一,嘔止停後服。

彼夫初病,形氣俱實,氣逆胸膈間,以致乾嘔噦,若手足厥者,氣逆胸膈,不復行於四肢也。以橘皮湯主之。

此為噦之不虛者而出其方治也。古噦證即今之所謂呃也。要知此證之厥,非無陽,以胃不和,而氣不至於四肢也。

橘皮湯方

橘皮四兩,生薑半斤。

上二味,以水七升,煮取三升,溫服一升,下嚥即愈。

【犀按】《金匱》論噦與方書不同,專指呃逆而言。

更有胃虛而熱乘之,而作噦逆者,以橘皮竹茹湯主之。此為噦逆之挾虛者,出其方治也。

【徐忠可云】此不兼嘔言,是專胃虛而衝逆為噦矣。然非真元衰敗之比,故以參甘培胃中元氣,而以橘皮、竹茹,一寒一溫,下其上逆之氣,亦由上焦陽氣不足以御之,因呃逆不止,故以薑、棗宣其上焦,使胸中之陽,漸暢而下達,謂上焦固受氣於中焦,而中焦亦稟受於上焦,上焦既宣,則中氣自調也。

橘皮竹茹湯方

橘皮二斤,竹茹二升,大棗三十枚,生薑半斤,甘草五兩,人參三兩。

上六味,以水一斗,煮取三升,溫服一升,日三服。

【犀按】淺註已詳,方義不再釋。《金匱》以呃為噦。凡呃逆證皆是寒熱錯亂,二氣相搏使然。故方中用生薑、竹茹,一寒一熱以祛之,人參、橘皮,一開一闔以分之,甘草、大棗,奠中安土,使中土有權而噦逆自平矣。此伊聖經方,扁鵲丁香柿蒂散,即從此方套出也。

總而言之,病證不同,而挈要之道,在氣則曰陰陽,在身則曰臟腑。夫六腑之氣陽也。陽氣虛不溫於外者,手足無陽以運之,則時覺畏寒,胸中無陽以御下焦之陰,則嘔吐噦之類,皆為陰逆。上氣,下無陽氣之運而生寒,寒主收引而為縮。五臟陰也。陰氣虛不守於內者,則下利不禁。下利之甚者,陰脫不隨陽氣以營運,則手足不仁。

此提出臟腑,以陽絕陰絕為危篤證,指出兩大生路,總結上文嘔吐噦等證,並起下文利證,此於上下交界處著神。

【沈自南云】六腑為陽,氣行於外,蓋胃為眾腑之原,而原氣衰,陽不充於四肢,則眾腑之陽亦弱,故手足寒,上氣,腳縮,即陽虛而現諸寒收引之象也。諸臟屬陰,藏而不瀉,然五臟之中,腎為眾陰之主,真陽所寄之地,但真陽衰微,則五臟氣皆不足,胃關不闔,瀉而不藏,則利不禁而下甚,甚者陽氣脫而陰血痺著不行,故手足不仁,此仲景本意,欲人治病以胃腎為要也。

下利證有重輕,當以脈別之。假如下利,脈沉者主裏,弦者,主急,見是脈者,則知其裏急下重。脈大者,為邪盛,又為病進,見是脈者,為未止。微弱者,正衰而邪亦衰也,數者,陽之象也。脈微弱中而見數者,陽氣將復,故知其利欲自止,雖下利以發熱為逆證,而既得微弱中見數之脈,邪去正復,發熱必自已而不死。

此以脈而別下利之輕重也。《內經》以腸澼身熱則死,寒則生。此言雖發熱不死者,以微弱數之脈,知其邪去而正將自復,熱必不久而自退,正與《內經》之說相表裏也。

下利,手足厥冷,陽陷下,不能行於手足也。無脈者,陽陷下,不能充於經脈也。灸之,起陷下之陽,手足應溫,而竟不溫。然手足雖不溫,而猶望其脈還為吉兆,若脈不還,反微喘者,是下焦之生氣,不能歸元,而反上脫也。必死。所以然者,脈之元始於少陰,生於趺陽,少陰趺陽為脈生始之根。少陰脈不至,則趺陽脈不出,故少陰在下,趺陽在上,故必少陰上合而趺陽者,戊癸相合,脈氣有根,其證為順也。其名負,奈何?如負戴之負也。

此言下利陽陷之死證,而並及於脈之本原也。

【補曰】少陰脈既有根,而上生趺陽之脈,即尺脈有根,上入於關,由下升上之謂也。原文是言足之少陰,足之趺陽,餘以例推之,尺脈漸生,上至關者,亦作如是論。

下利,大熱而渴,則偏於陽,無熱不渴則偏於陰,皆未能即愈。若有微熱而渴,則知其陰陽和也。脈弱者,則知其邪氣去也。見此脈證,今自愈。下利脈數,為熱利也。若身無大熱,止有微熱,汗出,其熱亦隨汗而衰矣。今自愈,設脈緊者,為表邪未衰,故為未解。下利,以見陽為吉。若脈數而渴者,是陽能勝陰。今自愈,表和熱退,而脈數與渴,設不差,必圊膿血,以有熱反動其血故也。下利,脾病也。弦,肝脈。脾病忌見肝脈,若下利脈反弦,似非美證,但弦中浮而不沉,兼見外證發熱,身汗者,其弦不作陰脈看,與脈數有微熱汗出一例,當自愈。下利而失不已者,是氣滯而亂,又在寒熱之外,但當利其小便。小便利,則氣化而不亂矣。下利屬寒者,脈應沉遲。今寸脈反浮數,其陽強可知尺中自濇者,其陰弱可知,以強陽而加弱陰,必圊膿血。

前章既言下利脈微弱數,為欲自止,雖發熱不死,此六節即承前意而言,脈證或有參差,其內邪喜於外出,則一理也,但變熱者,必見血耳。

【補曰】仲景文,總是錯舉互見,使人比較而辨其真也。此章論下利先辨脈,亦是交互文字。下利脈沉弦下重,脈大者為未止,是言痢證也。古無痢字,通稱下利,故仲景恐人不辨,因與洞瀉利下並論之,使人得分別焉。脈微弱數者欲自止,痢證脈忌大,以微弱為邪輕,痢證忌發熱,雖發熱而脈微弱,故不死。下一節,下利手足厥冷,是言洞瀉虛寒,與上節迥異。蓋同名下利,而上節是痢證,此節是洞瀉,故脈法之生死,大不同也。此兩節是一寒一熱之提綱。以下又承明之曰,下利若是痢證,有微熱而渴,脈弱者,今自愈。下利脈數有微熱,熱不甚,而脈尚不大故汗出,今自愈。設脈緊,則是下利脈大之例,故為未解。下利脈數而渴,設不差,必圊膿血。凡此數節,皆是申明痢證之脈,總見痢證脈微弱者邪輕,脈大緊濇者邪重。後人不知此是辨痢證,而牽混洞瀉飧泄,故多不明。自此節以下,又是辨洞瀉之脈,故下節先提明「下利清穀」四字,以見是洞瀉與上之痢證不同也。脈沉而遲,其面戴陽,下虛故也。下利後,脈還者生,不還者死,皆虛寒洞瀉之脈也。能分痢證、洞瀉為兩證,則仲景文瞭如指掌。

下利清穀,為裏虛氣寒也。宜溫其中,不可攻其表,若服表藥,令其汗出則陽虛者氣不化,必脹滿。此言裏氣虛寒,不可誤汗以變脹也。

下利,脈沉而遲,其為陰盛陽虛無疑矣。陽虛則氣浮於上,故其人面少赤,身有微熱。尚見陽氣有根,其奈陽不敵陰,為下利清穀而不能遽止者,是陽熱在上,陰寒在下,兩不相接,惟以大藥救之,令陰陽和,上下通,必鬱冒汗出而解,然雖解而病人必微厥,所以然者,其面戴陽,陽在上而不行於下,焦陽虛故也。

此言三陽之陽熱在上,而在下陰寒之利,可以冀其得解。師於最危急之證,審其一線可回者,亦不以不治而棄之,其濟人無己之心,可謂至矣。

下利後,中土虛也。中土虛,則不能從中焦而注於手太陰,故脈絕,土貫四旁,而主四肢,土虛則手足厥冷,脈以平旦為紀,一日一夜,終而復始,共五十度而大周於身。晬時為循環一周,而還,手足溫者,中土之氣將復,復能從中焦而注於太陰,故生。脈不還者,中土已敗,生氣已絕,故死。

此言生死之機,全憑於脈,而脈之根,又藉於中土也。其脈生於中焦,從中焦而注於手太陰,終於足厥陰,行陽二十五度,行陰二十五度,水下百刻一周,循環至五十度,而復會於手太陰,故還與不還,必視乎晬時也。通脈四逆湯、白通湯或加膽尿,皆神劑也。前皆言下利,此復言利後,須當分別。

下利後,腹脹滿,裏有寒也。身體疼痛者,表有寒也。一時並發,當以裏為急,先溫其裏,乃攻其表。所以然者,恐裏氣不充,則外攻無力,陽氣外泄,則裏寒轉增也,溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

此為寒而下利,表裏兼病之治法也。

四逆湯方見上。

桂枝湯方

桂枝、芍藥、生薑各三兩、甘草二兩,大棗十二枚。

上五味,㕮咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已,須臾,啜熱稀粥一升,以助藥力,溫覆令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水淋漓,病必不除。若一服汗出,病差,停後服。

然亦有實邪之利,所謂承氣證者,何以別之?下利,三部脈皆平,不應胸中有病,然按之心下堅者,此有形之實證也。其初未動氣血,不形於脈,而杜漸即在此時,法當急下之,宜大承氣湯。下利脈遲者,寒也。遲與俱見者,不為寒而為實也。中實有物,能阻其脈行之期也。實不去,則利未欲止,急下之,宜大承氣湯。下利,脈本不滑,而反滑者,為有宿食,當有所去,下乃愈,宜大承氣湯。

下利已差,至其年月日時復發者,陳積在脾,脾主信而不愆期,前此之積去而不盡故也,當下之,宜大承氣湯。

此言下利有實邪者,不問虛實久暫,皆當去之,不得遷延養患也。

【正曰】飧泄洞瀉,無至期復發之證,惟痢證,有去年瀉痢,今年復發者,乃濕熱未盡,至來年長夏感濕熱之氣,內外合邪,故期而復發。陳註不能確為指明,乃有不問虛實,皆當去之之說,豈可信耶?蓋此數節,惟上文四逆、桂枝是治洞瀉,大承氣、小承氣皆是治痢,瀉痢有實積者宜下之也。又恐人但知痢是實熱,而不知亦有虛寒之痢,故即繼之曰:「下利便膿血者,桃花湯溫澀之。」但桃花湯之便膿血,不裏急後重。合觀《傷寒論》所論桃花湯,均無後重之文,可知雖是痢證,而實有洞瀉之情,故主濇之。其下即繼曰:「熱利下重者,白頭翁湯主之。」此熱利承上文,亦兼有便膿血證在內,因承上文而言,故省文也。下利更煩,亦是痢證,故用梔子豉湯。夫此數節,皆痢證也。又恐人誤認洞瀉與痢證混淆,即於下節復提申之曰,若非痢證而下痢清穀者,是洞泄寒證也,宜通脈四逆湯。此數節,以四逆湯、桂枝湯、桃花湯為治寒之方。大承氣、小承氣、白頭翁、梔子豉,為治熱之方,既是對子,而仲景卻不對舉,文法錯落出之,正欲今人比較,使知有正面即有反面也。今人不知仲景文法,故多失解。

大承氣湯見痙病。然大承氣外,又有小承氣之證,不可不知。下利,譫語者,火與陽明之燥氣相合,中有燥屎也。燥屎堅結如羊屎,若得水氣之浸灌不驟者,可以入其中,而潤之使下,若蕩滌過急,如以水投石,水去而石自若也。故不用大承氣,而以小承氣湯主之。

此言為下利譫語,下不宜急者,出其方治也。

小承氣湯方

大黃四兩,枳實三枚,厚朴二兩炙。

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服,得利則止。

下利,便膿血者,由寒鬱轉為濕熱,因而動血也,以桃花湯主之。

此為利傷中氣,及於血分,即《內經》陰絡傷則便血之旨也。桃花湯薑米以安中益氣,赤石脂入血分而利濕熱,後人以過濇疑之,是未讀本草經之過也。

桃花湯方

赤石脂一斤一半全用一半研末,乾薑二兩,粳米一升。

上三味,以水七升,煮米熱,去滓,溫七合,納赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,餘勿服。

熱利下重者,熱邪下入於大腸,火性急速,邪熱甚,則氣滯壅閉,其惡濁之物,急欲出而未得遽出故也。以白頭翁湯主之。

此為熱利之後重,出其方治也。辨證全在後重,而裏急亦在其中。

白頭翁湯方

白頭翁二兩,黃連、黃柏、秦皮各三兩。

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,不愈更服。

前既言下利後之厥冷矣。今更請言下利後之煩乎?下利後,水液下竭,必熱上盛,不得相濟,乃端復起而作煩,按之心下濡者,非上焦君火亢盛之煩,乃下焦水陰不得上濟之煩,乃為虛煩也。梔子豉湯主之。

此為利後更煩者,出其方治也。下利後二條,一以厥冷,一以虛煩,遙遙作對子,漢文之奧妙處,不可不細繹之。

梔子豉湯方梔子十四枚擘,香豉四合綿裹。

上二味,以水四升,先煮梔子得二升半,內豉煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐則愈。末八字,宜從張氏刪之。屎水雜出,而色不大黃,名為下利清穀,裏寒而格其外熱,陽氣外散而汗出陽氣虛微而厥,通脈四逆湯主之。

此為下利陰內盛而陽外亡者,出其方治也。裏不通於外,而陰寒內拒,外不通於裏,而孤陽外越,非急用大溫之劑,必不能通陰陽之氣於頃刻。上言裏熱下利而為下重,此言裏寒下利而為清穀,隔一節,以寒熱作對子。

通脈四逆湯方

附子一枚生用,乾薑二兩強人可四兩,甘草二兩炙。

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。下利,肺痛,紫參湯主之。

【趙氏曰】大腸與肺合,大抵腸中積聚,則肺氣不行,肺有所積,大腸亦不固,二害互為病。大腸病而氣塞於肺者痛,肺有積者亦痛,痛必通用,紫參通九竅,利大小腸,氣通則痛愈,積去則利自止。喻氏曰:「後人有疑此非仲景之方者,夫詎知腸胃有病,其所關全在肺氣耶!」程氏疑是腹痛,本草云:「紫參治心腹積聚,寒熱邪氣。」余憶二十歲時,村中橋亭,新到一方士,蓬頭跣足,臘月冷食露臥,自言懸壺遍天下,每診一人,只取銅錢八文,到十人外,一文不取,人疑不敢服其藥,間有服之者,奇效。掀髯談今古事,聲出金石,觀者繞於亭畔,時余在眾人中,渠與余拱而立曰:「我別老友二十年矣,我樂而汝苦,奈何?」隨口贈韻語百餘言,皆不可解。良久又曰:「士有書,農醫無書,重在口傳,漢人去古未遠,得所傳而筆之,歸其名於古。」即於《本經》中指出筆誤十條,紫參其一也。南山有桔梗根,似人參而鬆,花開白而帶紫,又名紫參等語。余歸而考之,與書不合,次早往問之,而其人去無蹤跡矣。始知走江湖人,好作不可解語以欺人,大概如此。渠妄言之,而予不能妄聽之也。今因註是方,而憶及紫參即桔梗之說,頗亦近似,姑附之以廣聞見。

【補曰】肺痛二字,不見他處,《內經》亦無此文,其證未明,紫參究系何物,亦未能考。陳註:意即以為丹參也。然丹參於《本經》亦不名紫參,則紫參究無所考,且與肺痛之證,何以相治,諸家未明,余亦不敢強解,此等終當闕疑。

紫參湯方

紫參半斤,甘草三兩。

上二味,以水五升,先煮紫參取二升,內甘草煮取一升半,分溫三服。

【男蔚按】肺為華蓋,諸臟之氣皆上薰之,惟胃腸之氣下降,而不上乾於肺,故肺為清肅之臟,而不受濁氣者也。夫肺與腸相表裏,腸胃相連,下利肺痛者,腸胃之濁氣上干於肺也。故主以紫參湯。《本經》云:「紫參主治心腹寒熱積聚邪氣。」甘草解百毒奠中土,使中土有權,而肺金受益,腸胃通暢而肺氣自安,肺氣安則清肅之令行矣。何有肺痛下利之病哉?

氣利,訶黎勒散主之。

【沈自南云】此下利氣之方也。前云當利小便,此以訶黎勒味濇性溫,反固肺與大腸之氣,何也?蓋欲大腸之氣,不從後泄,則肺旺木平,氣走膀胱,使小便自利,正為此通則彼塞,不用淡滲藥,而小便自利之妙法也。

【補曰】氣利、利氣、失氣,皆俗所謂放屁也。氣利之治,必利小便何也?蓋小便清竅,主行氣,氣行則水行,水行則氣自通快,不走大腸矣。大腸傳糟粕,行地濁陰之質,屬血分,氣不當走入血分也。小便清竅主氣液下出,水化而氣自通理,詳水飲門。氣利雖出於大腸,而其責則在膀胱三焦,氣道不通之故,所以利小便,則氣道通而氣利止矣。惟失氣之「失」,當是「矢」字,矢即俗名屎也。古人名矢,取其直出如矢之意,今俗亦有名矢者。凡言轉矢氣即俗所謂放屁也,誤作失字則不得其解也。

訶黎勒散方

訶黎勒十枚煨。

上一味,為散,粥飲和,頓服。

附方:

《千金翼》小承氣湯:治大便不通,噦數,譫語,方見上。

《外臺》黃芩湯:治乾嘔下利。

【尤在涇云】此與前黃芩加半夏生薑湯治同,而無芍藥、甘草、生薑,有人參、桂枝、乾薑,則溫裏益氣之意居多。凡中寒氣少者,可於此取法焉,其小承氣湯,即前下利譫語有燥屎之法,雖不贅可也。

黃芩、人參、乾薑各三兩,桂枝一兩,大棗十二枚,半夏半斤。

上六味,以水七升,煮取三升,溫分三服。

【次男元犀按】《金匱》此篇,論證透發無遺,惟方書所謂隔食證,指胃脘乾枯,湯水可下,穀氣不入者。《金匱》嘔吐噦證中,尚未論及,雖《傷寒論》厥陰篇有乾薑黃芩黃連人參湯方,治食入即吐。本論有大黃甘草湯方,治食已即吐。略陳其概,而其詳則不得而聞也。先君宗其大旨,於《時方妙用》《醫學實在易》二書中,引各家之說而發明之,學人當參考,而知其一本萬殊,萬殊一本之妙,其下利一證,本論已詳,參之《傷寒論》厥陰篇,則更備矣。惟方書有裏急後重、膿血、赤白痢證,專指濕熱而言,時醫用芍藥湯,「調氣則便膿自愈,行血則後重自除」等句,頗有取義,即《內經》腸澼之證也,但下利證以「厥少熱多」為順,腸澼證以「身熱則死,寒則生」立訓,冰炭相反。先君於《時方妙用》而續論之,更於《實在易》書中,參以時賢伏邪之說,張隱庵奇恆之論以補之,且於發熱危證云:「非肌表有邪,即經絡不和,取用《活人》人參敗毒散,加食米煎服,得汗則痢自鬆。」又口授眾門人云:「痢證初起發熱,宜按六經而治之,如頭痛項強,惡寒惡風,為太陽證,自汗宜桂枝湯,無汗宜麻黃湯。如身熱鼻乾不眠,為陽明證,宜葛根湯。如目眩、口苦、咽乾、喜嘔、脅痛、寒熱往來,為少陽證,宜小柴胡湯。如見三陰之症,亦按三陰之法而治之。」此發前人所未發也。其餘詳於本論,一字一珠,學人潛心而體認之,則頭頭是道矣。

【又按】隔食證,後人以為火阻於上,其說本於論中黃芩加半夏生薑一湯,及《傷寒》乾薑黃連黃芩人參湯,其甘蔗汁、蘆根汁及左歸飲去茯苓加當歸、人參、地黃之類,變苦為甘,變燥為潤,取其滋養胃陰,俾胃陰上濟,則賁門寬展而飲食納,胃陰下濟,則幽門闌門滋潤而二便通,此從本論大半夏湯中之人參、白蜜二味得出也。其借用《傷寒論》代赭石旋覆花湯,是又從大半夏湯之多用半夏,及半夏瀉心湯得出也。《人鏡經》專主《內經》「三陽結謂之隔」一語,以三一承氣湯節次下之,令陳物去則新物納,亦即本論大黃甘草湯之表裏也,尚於古法不相刺謬。故先君於《時方妙用》《實在易》二書中,亦姑存其說,但不如《金匱》之確切耳,至於腸澼,先君又於《金匱》外,補出伏邪奇恆,更無遺義。時賢張心在云:「痢疾,伏邪也。夏日受非時之小寒,或貪涼而多食瓜果,胃性惡寒,初不覺其病,久則鬱而為熱,從小腸以傳大腸,大腸喜熱,又不覺其為病,至於秋後,或因燥氣,或感涼氣,或因飲食失節,引動伏邪,以致暴瀉,旋而裏急後重,膿血赤白,小腹疼痛,甚則為噤口不食之危證,當知寒氣在胃,熱氣在腸,寒熱久伏而忽發之病,用芍藥湯蕩滌大腸之伏熱,令邪氣一行,正氣自能上於脾胃,如若未效,即用理中湯以治胃中之伏寒,加大黃以泄大腸之伏熱,一方而兩扼其要。」但予聞之前輩云:「痢疾慎用參朮。」亦是有本之言,務在臨證以變通也。張隱云:「《內經》之論疾病者,不及二十餘篇,論奇恆之章有八,有因於奇恆之下利者,乃三陽並至,三陰莫當,積並則為驚,病起疾風,至如澼礪,九竅皆塞,陽氣旁溢,咽喉乾塞,並於陽則上下無常,薄為腸澼,其脈緩小遲濇,血溫身熱死,熱見七日死。蓋因陽氣偏劇,陰氣受傷,是以脈小沉濇,急宜大承氣湯,瀉陽養陰,緩則不救。醫者不知奇恆之因,見脈氣和緩,而用平易之劑,又何異於毒藥乎!」葉大觀病此,誤補而死。

【元犀按】《外臺》黃芩湯,即小柴胡湯變法。方中以桂枝易柴胡,以乾薑易生薑,去甘草是也。太陽病不解,並入陽明,陰陽舛錯,而為嘔吐下利也。方用黃芩、乾薑,寒溫並進,使之入胃以分陰陽,又以參棗安胃,桂枝祛邪,半夏降逆,且半夏生當夏半,正陰陽交界之間,取之以和陰陽,陰陽和則中樞轉,上下交而嘔利止矣。

【補曰】《內經》以痢屬於肝熱,故曰諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。下迫與吐酸同言,則知其屬於肝熱也。仲景於下利後重,便膿血者,亦詳於厥陰篇中,皆以痢屬肝經也。蓋痢多發於秋,乃肺金不清,肝木遏鬱,肝主疏泄,其疏泄之力太過,則暴注裏急,有不能待之勢,然或大腸開通,則直瀉而下矣。乃大腸屬肺金之府,金性收濇,而不使瀉出,則滯濇不得快利,遂為後重,治宜開利肺氣,使金性不收,則大腸通快,而不後重矣。枳殼、桔梗、粉葛、枇杷葉,皆須為用,又宜清降肝血,使木火不鬱,則肝不大疏泄而不暴注矣。白芍、當歸、生地、丹皮、地榆皆須為用,至於腸胃之熱,皆從肝肺而生,西醫名腸中發炎,言其已紅腫也。故黃連、黃芩、膽草、黃柏,能退肝火;石膏、知母、天冬、麥冬、花粉、連翹、銀花、白菊,能清肝火,皆當擇用,此清肺氣調肝血之法也。大世醫泛言調氣調血,不能明肺氣肝血之所以然,則多不能效。痢危證噤口,世多不知治法,惟仲景存胃津液,足以救之,此即胃炎,欲靡爛之候也。非大寒涼中加人參、花粉,不能助救,故凡噤口痢,但得舌上津回,則能進食而生矣。至於大黃,惟滿實者,一暫用之,其餘醞釀之熱,皆宜苦堅守治,不可用慄悍藥也。仲景治痢,主白頭翁湯。夫白頭翁,一莖直上,中空有瓤,能升達木氣,而偏體有毛,無風獨搖,有風不動,其色純白,兼秉金氣,總為金木交合之物。予從白頭翁,悟出清肝木達風氣之法,又從下利肺痛,一肺字悟出,肝之對面,即是肺金,清金以和大腸,又為效屢之法矣。因書之以補前人所未詳。

瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八

兩手部,俱見浮數之脈,浮主表,數主熱,若表邪應當發熱,今不發熱,而反洒淅惡寒,必其氣血凝滯,即經所謂營氣不從,逆於肉理,乃生癰腫。陽氣有餘,營氣不行,乃發為癰是也。若有痛處,更明明可驗。然而癰者,壅也。欲通其壅,以麻黃、荊芥之類,透發其凝滯之癰。師曰:「諸癰腫,欲知有膿無膿,以手掩腫上,熱者毒已聚,為有膿,不熱者,毒不聚,為無膿。」

此言癰之所由成,而並辨有膿無膿也。言外見癰之已成者,欲其潰,未成者,托之起也。內外原不分科,分之者,以針砭刀割薰洗等法,另有傳習諳練之人,士君子置而弗道。然而大證,斷非外科之專門者,所能治也。《薛氏醫案》論之最詳,然以六味丸、八味丸、補中益氣湯、十全大補湯、歸脾湯、六君子湯、異功湯、逍遙散等劑,出入加減,若潰後虛證頗宜,其實是籠統套法,於大證難以成功。《金匱》謂浮數脈,當發熱而反惡寒者,以衛氣有所遏而不出,衛有所遏,責在榮之過實,止此數語寥廖,已寓癰腫之絕大治法。再參六經之見證,六經之部位,用六經之的方,無有不效,外科之專門,不足恃也。

【補曰】當發其癰,不但托之起,並言消之去也。蓋起發是發,發散亦是發,仲景留此一字,開千古法門,惟後人或用麻桂,或用參耆,但助其氣,而不行其血,豈知反洒淅惡寒,一「反」字便明明示人曰,氣本通而反不通,是有血阻之也。便知發癰之法,不但助氣,而尤當破血矣。蓋血阻氣則為瘡癰,氣蒸血則化腐為膿。氣即水也,血從氣之化,而亦為水,不似清水者,以血質之所化也,較水更濃,故名曰膿。觀下節,內癰有膿用薏苡,排膿湯用枳桔,皆是行氣,即以行膿。夫已成膿者當行氣,即知未成膿者當破血,血行則氣散,氣散則癰愈矣。觀大黃牡丹皮湯,言膿未成者可下之,則知凡癰皆當先破其血使不阻氣則內自消,既成膿者,但行其氣使水不停則膿盡。

腸癰之為病,氣血為內癰所奪,不得外榮肌膚,故其身枯皺,如鱗之交錯,腹皮急,按之濡,其外雖如腫狀,而其無積聚,無熱,而其則似表邪之數,此為營鬱成熱,腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之。此癰之在於小腸也。

此為小腸癰而出其方治也。敗醬一名苦菜,多生土牆及屋瓦上,閩人誤為蒲公英。

薏苡附子敗醬散方

薏苡仁十分,附子二分,敗醬五分。

上三味,杵為散,取方寸匕,以水二升,煎減半,頓服,小便當下。

【王晉三云】心氣抑鬱不舒,則氣結於小腸之頭,阻傳道之去路,而為癰腫,即《內經》所謂:「臟不容邪,則還之於腑也。」故仲景重用薏苡,開通心氣,榮養心境,佐以敗醬,化膿為水。使以附子,一開手太陽小腸之結,一化足太陽膀胱之氣,務令所化之毒,仍從水道而出,精微之奧,豈庸淺所能測哉?

【正曰】癰疽是死血,遇陽氣蒸之,則化為膿,故用附子也。膿成則為水類,苡仁行水,所以排膿。註言用薏苡開通心氣,榮養心境,此真寬泛語也。試問薏苡,何以能榮養心境哉?

癰之在於大腸者,何如?大腸居於小腸之下,若高而者,逼處膀胱,致少腹腫痞,按之即痛如淋,而實非膀胱為害,故小便仍見自調,小腸為心之合,而氣通於血脈,大腸為肺之合,而氣通於皮毛,故彼脈數身無熱,而此則時時發熱自汗出,復惡寒。再因其證而辨其脈,若其脈遲緊者,邪暴遏而營未變,為膿未成,可下之。令其消散,若其脈洪數者,毒已聚而營氣腐,為膿已成,雖下之,亦不能消,故不可下也。大黃牡丹湯不論癰之已成未成,皆可主之。

此為大腸癰而出其方治也。

【正曰】膿已成者,宜利其水,水行則膿行,氣行則水行,癰毒既化,則非實積矣,故不可下。其膿未成則是血積,故可下之。淺註但曰雖下之,亦不消,皆含糊而已。

大黃牡丹湯方

大黃四兩,牡丹一兩,桃仁五十個,冬瓜仁半升,芒硝三合。

上五味,以水六升,煮取一升,去滓,內芒硝,再煎沸,頓服之。有膿當下,如無膿,當下血。

【王晉三云】肺與大腸相表裏,大腸癰者,肺氣下結於大腸之頭,其道遠於上,其位近於下,治在下者,因而奪之也。故重用大黃、芒硝開大腸之結,桃仁、丹皮下將敗之血,至於清肺潤腸不過瓜子一味而已。服之當下血,下未化膿之血也。若膿已成形,肉已壞,又當先用排膿散及湯,故原文云:「膿已成不可下也。」

問曰:「寸口脈浮微而濇,法當亡血,若汗出,設不汗出者,云何?」曰:「血與汗,皆陰也。微為陽弱,濇為血少。若身有瘡,被刀斧所傷,亡血血亡而氣亦無輔,此脈微而又濇之故也。且奪血者無汗,此脈浮而不汗出之故也。

此為金瘡亡血辨其脈也。

凡一切病金瘡,統以王不留行散主之。此為金瘡出其總治之方也。

【徐忠可云】此非上文傷久無汗之金瘡方,乃概治金瘡方也。故曰:「病金瘡,王不留行散主之。」蓋王不留行,性苦平,能通利血脈,故反能止金瘡逐血痛。蒴藋亦通利氣血,尤善開痺,周身肌肉肺主之。桑根白皮最利肺氣,東南根向陽,生氣尤全,以復肌肉之生氣,故以此三物甚多為君。甘草解毒和榮,尤多為臣。椒、薑以養其胸中之陽,厚朴以疏其內結之氣,芩、芍以清其陰分之熱為佐。若有風寒,此屬經絡客邪,桑皮止利肺氣,不能逐外邪,故勿取。

【孫男心蘭按】金瘡亡血者忌發汗,以陰傷故也。若偶感風邪,其人不省,仍宜以破傷風論治,勿泥於亡血之禁。

王不留行散方

王不留行十分八月八日采,蒴藋細葉十分七月七日采,桑東南根白皮十分三月三日采,甘草十八分,黃芩二分,川椒三分,厚朴二分,乾薑二分,芍藥二分。

上九味,王不留行、蒴藋、桑皮三味,燒灰存性,各別杵篩,合治之為散,服方寸匕。小瘡即粉之,大瘡但服之,產後亦可服。

【尤在涇云】金瘡,經脈斬絕榮衛阻弛,治之者,必使經脈復行,榮衛相貫而後已。除燒灰外,餘藥不可日爆、火炙,方效。

【元犀按】金刃傷處,封固不密,中於風則瘡口無汁,中於水則出青黃汁,風則發痙,水則濕爛成瘡。王不留行,疾行脈絡之血,灌溉周身,不使其湍激於傷處。桑根皮泄肌肉之風水。蒴藿葉,《釋名》接骨草,滲筋骨之風水。三者皆燒炭,欲其入血去邪止血也。川椒祛瘡口之風,厚朴燥刀痕之濕,黃連退肌熱,芍藥散惡血,乾薑和陽,甘草和陰,用以為君者,欲其入血退腫生肌也。風濕去,陰陽和,瘡口收,肌肉生,此治金瘡之大要。

排膿散方

枳實十六枚,芍藥六分,桔梗二分。

上三味,杵為散,取雞子黃一枚,以藥散與雞黃相等,揉和令相得,飲和服之,日一服。

枳實得陽明金氣以制風,稟少陰水氣以清熱,又合芍藥以通血,合桔梗以利氣,而尤賴雞子黃之養心和脾,取有情之物,助火土之臟陰,以為排膿化毒之本也。

【正曰】枳實得陽明金氣以制風,稟少陰水氣以清熱,此高而不切之語,與排膿二字,相隔天淵。蓋不知血從氣化而為水,即成膿矣。氣即是水,氣行則水行,水行則膿行,故桔梗、枳殼開利其氣,即是排膿。膿由血化,故兼利血而用芍藥。其用雞子黃,則以血既腐而去者,必多排去其膿,是去其氣分之實,即當補其血分之虛,故用雞子黃。

【元犀按】枳實行氣滯,芍藥通血滯,從血氣以排之,人所易知也。妙在揉入雞子黃一枚,取有情之物,以養心肝之陰,則排之之法,獨得其本也。

排膿湯方

甘草二兩,桔梗三兩,生薑一兩,大棗十枚。

上四味,以水三升,煮取一升,溫服五合,日再服。此亦行氣血和營衛之劑。

【元犀按】方中取桔梗、生薑之辛,又取大棗、甘草之甘,辛甘發散為陽,令毒從陽化而出,排之之妙也。

浸淫瘡,留流不已,俗名棉花瘡、楊梅瘡、惡癘之類。從口起,流向四肢者,可治。以其從內走外也。從四肢流來入口者,不可治。以其從外走內也。浸淫瘡,黃連粉主之。方未見。

此為浸淫瘡出其方治也。方未見,疑即黃連一味為粉,外敷之,甚者亦內服之,諸瘡痛癢,皆屬心火,黃連苦寒瀉心火,所以主之。余因悟一方,治楊梅瘡、棉花等瘡甚效,連翹、蒺藜、黃耆、金銀花各三錢,當歸、甘草、苦參、荊芥、防風各二錢,另用土茯苓二兩,以水煮湯去滓,將此湯煮藥,空心服之,十日可愈。若係房欲傳染者,其毒乘腎氣之虛,從精孔深入中腎,散於衝任督脈,難愈,宜加龜板入任,生鹿角末入督,黃柏入衝等藥,並先用黑牽牛制末,作小丸,和燒裩散,以土茯苓湯送下,令黑糞大下後,再加前湯如神。

黃連粉方未見。

【元犀按】浸淫瘡,系傳染之疾也。從口起流向四肢者,毒氣外出也,故可曰治。從四肢起,流來入口者,毒氣由外入內,固結於臟腑之間,故曰不可治。黃連粉,方未見,疑即黃連一味為末,或敷或服隨宜擇用。

【補曰】淫毒從精竅入,淋濁莖爛,是從入之路病也。或聚睪丸,睪丸是發精之物,又主筋,因之筋結,俗名結毒。或從任脈上口,生楊梅瘡。或從衝脈上咽,為喉疳生蟲。或從督脈入腦,為腦疳鼻柱陷,皆發於血室丹田中也。用龍膽瀉肝湯加胡黃連為主。病管竅者,加蓯蓉、車前。病睪丸者,加荔核、川楝。病筋結者,加羚羊、犀角。病督脈者,加生鹿角。病任衝脈者,加黃連、牛膝、杏仁。

跌蹶手指臂腫轉筋狐疝蛔蟲病脈證治第十九

師曰:「而致蹶,其人但能前步而不能後卻,刺腨入二寸,此太陽經傷也。」

人身經絡,陽明行身之前,太陽行身之後。太陽傷,故不能卻也。太陽之脈,下貫腨內,刺之所以和利其經脈也。腨,足肚也。然太陽經甚多,而必刺腨腸者,以此穴本屬陽明,乃太陽經絡所過之處,與陽明經氣,會合陽、承筋間,故刺之,使太陽陽明氣血相貫通利,則前後如意矣。

病人常以手指臂腫動,蓋以腫而知其為濕,動而知其為風。濕盛生痰,風從火發,不易之理也。若此人身體瞤瞤者,風痰在膈,逼處於心肺,以致心為君主,不行其所令,肺為相傅,不行其治節,泛泛無以制群動也。以藜蘆甘草湯主之。方未見。

此為手臂腫動而出其方治也。手之五指,乃心、肺、包絡、大小腸、三焦之所屬,當依經治之,若臂外屬三陽,臂內屬三陰,須按其外內而分治之。然亦有不必分者,取手足之太陰,以金能制木而風平,土能勝濕而痰去,又取之陽明,以調和其肌肉之氣,是為握要之法,師用藜蘆甘草,大抵為風痰之盛初起,出其湧劑也。

藜蘆甘草湯方未見。

【男元犀按】痰涎為濕氣所生,留滯胸膈之間,久則變生無定。云病人常以手指臂腫動,身體瞤瞤者,是氣被痰阻,濕無去路,或加邪風,風行氣亦行,引動積痰毒氣,此所以群動並發,擾亂心君不寧也。手足項背牽引掣痛,走易不定者,心君之令不行,肺無以傳其治節也。藜蘆性毒,以毒攻毒,吐久積風痰,殺蟲通肢節,除喉痺也。助用甘草者,取甘潤之意,以其能解百毒也。方雖未見,其意不過如是耳。

轉筋之為病,其人臂腳直,不能屈伸,是轉筋之證也。長直而上下行,微中不和而弦。是轉筋之脈也。轉筋痛不能忍,甚而入腹者,牽連少腹,拘急而劇痛,為肝邪直攻脾臟,以雞屎白散主之。是方也,取其捷於去風下氣,消積安脾,先清其內,徐以治其餘也。

此為轉筋入腹而出其方治也。

雞屎白散方

雞屎白為末,取方寸匕,以水六合和,溫服。

【尤在涇云】《內經》曰:「諸暴強直,皆屬於風。」轉筋入腹者,脾土虛而肝木乘之也。雞為木畜,其屎反利脾氣,故治是病,且以類相求,則尤易入也。

凡痛連少腹,皆謂之疝。古有心疝、肝疝等名,上卷有寒疝,皆是也。而此獨見之外腎睪丸腫大,因前陰之間,有狐臭之氣,遂別其名為陰狐疝氣者,其睪丸或偏左,或右,有小大,病發時則墜而下,病息時則收而上,因發上下,蜘蛛散主之。

此言寒濕襲陰,為陰狐疝氣者,出其方治也。後人分為七疝,曰寒疝、水疝、筋疝、血疝、氣疝、㿗疝、狐疝之不同。狐疝似止七疝之一,而不知師言狐疝,以病氣之腥臭,如狐之臊,所以別上卷寒疝也。方書於「時時上下」句誤解,遂有許多附會也。

【補曰】雖或墜下則囊大,收上則囊縮,實則收上為疝退,墜下乃為疝發也。但當令其收上,勿使墜下則愈。常見有手揉始收者,有臥後得溫暖始收者,可知是寒也。故用桂枝以散之,而蜘蛛則取其墜而能收。名狐者言其出入無定也。予曾見此病,並不臊臭云。

蜘蛛散方

蜘蛛十四枚熬煎,桂枝半兩。

上二味為散,取八分一匕,飲和服,日再服,蜜丸亦可。按此病用桂枝,不如用肉桂力更大。

【王晉三云】蜘蛛性陰而厲,隱見莫測,可定幽暗之風,其功在殼,能泄下焦結氣。肉桂芳香入肝,專散沉陰結疝。四時刺逆從論曰:「厥陰滑為狐疝風。」推仲景之意,亦謂陰狐疝氣,是陰邪挾肝風而上下無時也。治以蜘蛛,如披卻導窾。

問曰:「病腹痛有蟲,其脈何以別之?」師曰:「腹中痛,多由寒觸其正,所謂邪正相搏,即為寒疝。寒屬陰,其脈當沉若病甚而衛氣必結,脈更兼弦,反洪大,則非正氣與外邪為病,乃蛔動而氣厥也。故於此脈,而參其吐涎心痛證,而知其有蛔蟲。」

此言蛔蟲腹痛之脈也。

蛔蟲之為病,令人吐涎心痛,發作有時,毒藥不止者,甘草粉蜜湯主之。此為臟燥而為蛔痛者,出其方治也。

【尤在涇云】吐涎,吐出清水也。心痛,痛如咬嚙,時時上下是也。發作有時者,蛔飽而靜,則痛立止。蛔饑求食,則痛復發也。毒藥,即錫粉、雷丸等殺蟲之藥。毒藥者,折之以其所惡也。甘草粉蜜湯者,誘之以其所喜也。白粉即鉛白粉,能殺三蟲,而雜於甘草、白蜜之中,誘使蟲食,甘味既盡,毒性旋發而蟲患乃除,此醫藥之巧也。

甘草粉蜜湯方

甘草二兩,白粉二兩,白蜜四兩。

上三味,以水三升,先煮甘草取二升,去滓,納粉蜜,攪令和,煎如薄粥,溫服一升,差即止。

按:粉鉛性善殺蟲,今雜於甘草、白蜜之中,以大甘掩其本性,所謂先誘之,而後攻之也。

蛔厥者,蛔動而手足厥冷,其人當吐蛔。今病者靜,而復時煩,此為臟寒。蛔上入其膈,故煩。須臾復止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人當自吐蛔。蛔厥者,以烏梅丸主之。

此為臟寒之蛔厥,而出其方治也。謹考御纂《醫宗金鑒》註:「此為臟寒之此字,當是非字。」

烏梅丸方

烏梅三百個,細辛六兩,乾薑十兩,黃連一斤,當歸、川椒各四兩,附子炮、桂枝、人參、黃柏各六兩。

上十味,搗篩,合治之,以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五升米下,飯熟搗成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下,丸如梧子大,先食飲,服十丸,日三服,稍增至二十丸,禁生冷滑臭等食。

【徐忠可云】黃連之苦,可以安蛔,則前甘草與蜜,何以亦能安蛔也。不知上條之蛔,因燥而上逆,致使心痛,故以白粉殺蛔為主,而加甘蜜以潤其燥。若蛔厥未嘗攻心,且蛔因臟寒而上,故以烏梅酸收,黃連苦降,以收伏降蛔為主,而加辛熱而追臟寒,所以一心痛而不吐蛔,一吐蛔而不心痛,此是二條大分別也。

【補曰】蛔蟲者,風所生也。既生之後,又有吐出、不吐出之別,吐出是肝臟寒,不吐出是心包熱,二臟總屬一經,皆司風氣,故論蟲總歸厥陰,詳見傷寒。

婦人妊娠病脈證治第二十

師曰:「婦人經斷後,而得平和之脈,關後為陰,其陰脈視關前稍見小弱,是胎元蝕氣也。其人渴,非上焦有熱,乃陰火上壅也。不能食,非胃家有病,乃噁心阻食也。無寒熱,外無表邪也。妊娠,凡一切溫涼補瀉之劑,皆未盡善,惟以桂枝湯主之。於法六十日,胎已成而氣干上,當有此證,設有醫者,不知為孕,而誤藥之為施治之逆者,卻一月。先見此證,若加吐下者,當明告其一誤不可再誤,前為藥苦,茲則絕之。《易》所謂「勿藥有喜」是也。

【尤在涇云】平脈,脈無病也,即《內經》身有病而無邪脈之意。陰脈小弱者,初時胎氣未盛,而陰方受蝕,故陰脈比陽脈小弱,至三四月經血久蓄,陰脈始強,《內經》所謂:「手少陰脈動者妊子。」《千金》所謂:「三月尺脈數」是也。其人渴,妊子者內多熱也。一作嘔,亦通。今妊婦二三月,往往惡阻不能食是已。無寒熱者,無邪氣也。夫脈無故而身有病,而又非寒熱邪氣,則無可施治,惟宜桂枝湯和調陰陽而已。徐氏云:「桂枝湯,外證得之為解肌和營衛,內證得之,為化氣調陰陽也。」今妊娠初得,上下本無病,因子室有凝,氣溢上下,故但以芍藥一味固其陰氣,使不得上溢,以桂甘薑棗,扶上焦之陽,而和其胃氣,但令上之陽氣充,能御相侵之陰氣足矣。未嘗治病,正所以治病也,否則以渴為熱邪而解之,以不能食為脾不健而燥之,豈不謬哉!六十日當有此證者,謂妊娠兩月,正當惡阻之時,設不知而妄治,則病氣反增,正氣反損,而嘔瀉有加矣。絕之,謂禁絕其醫藥也。樓全善云:「嘗治一婦人惡阻病吐,前醫愈治愈吐,因思仲景絕之之旨,以炒糯米湯代茶,止藥月餘,漸安。」又一本,絕之,謂當斷絕其病根,不必泥於安胎之說,而狐疑致誤也,亦通。

【補曰】絕之二字,究是何義,尚待詳求,同年秦儀鴻名漸和曰:「此言醫治之逆,再一月,反吐下之,則胎動而必墮,是斷絕其妊娠也。」其說頗通。

桂枝湯方見傷寒。

【徐忠可云】桂枝湯,表證得之為解肌和榮衛,內證得之為化氣調陰陽,時醫以薑桂礙胎戒用,汲汲以養血滋陰為事,皆不知仲景之法也。愚按本章末三句未明,願後之學者補續之。

婦人行經時經未淨,或遇冷氣房事,六淫邪氣,衝斷其經,則餘血停留,凝聚成塊,結於胞中,名為癥病。如宿有癥病,或不在子宮,則仍行經而受孕,經斷即是孕矣。乃經斷未及三月,而得漏下不止,胎無血以養則輒,若動臍下,則胎真欲落矣。今動臍上者,此為每月湊集之新血,因堅,阻其不入於胞之為害,其血無所入而下漏,其實非胎病也。雖然,經斷原有胎與衃之異,欲知其的證,必由今之三月,上溯前之三月,統共以六月為準,若妊娠六月動者,問而知其前三月經水時,而無前後參差,其經斷,即可必其為胎也。若前之三月,其期經水遲早不定,便知今之下血者,後斷三月,所積之而非胎也。然既有胎,何以又為漏下,而不知舊血未去,則新血不能入胞養胎,而下走不止。所以血不止者,其癥不去故也。癥不去,則胎終不安,必當下其癥,桂枝茯苓丸主之。

此為妊娠宿有癥病,而出其方治也。

桂枝茯苓丸方

桂枝、茯苓、丹皮、桃仁去皮尖熬、芍藥各等分。

上五味,末之,煉蜜丸如兔屎大,每日食前服一丸,不知,加至三丸。

【受業林禮豐按】師云:「婦人宿有癥病」者,謂未受胎之前,本停瘀而有癥病也。經斷者,謂經水淨盡之後,交媾而得胎也。未及三月,而得漏下不止者,謂每月湊集之血,因宿有昔之癥痼妨害之而下漏也。蓋六月胎動者,胎之常,而三月胎動者,胎之變。然胎當居臍下,今動在臍上者,是本有癥痼在臍下,逼動其胎,故胎不安,而動於臍上也。因復申言之曰:「前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月,衃也。」衃者,謂每月湊集之血,始凝而未痼也。所以血不止者,其癥不去,必害其胎,去其癥,即所以安其胎,故曰當下其癥。主以桂苓丸者,取桂枝通肝陽,芍藥滋肝陰,茯苓補心氣,丹皮運心血,妙在桃仁監督其間,領諸藥直抵於癥痼而攻之,使瘀結去而新血無傷,瘀既去,則新血自能養胎,雖不專於安胎,而正所以安胎也。

婦人懷妊六七月,脈弦,發熱,有似表證,其胎愈脹,乃頭與身不痛,而腹痛背不惡寒,而腹惡寒,甚至少腹陣陣作冷狀扇,所以然者,子臟開而不能闔,而風冷之氣乘之故也。夫臟開風入,其陰內勝,則其弦為陰氣,而發熱且為格陽矣。胎脹者,熱則消,寒則開也。當以附子湯溫其臟。

此為胎脹少腹如扇者,出其方治也。

【李氏云】子臟,即子宮也。臍下三寸為關元,左二寸為胞門,右二寸為子戶,昔人謂命門,為女子繫胞之處,非謂命門即子臟也。《金匱》明明指出少腹,何荒經者之聚訟紛紛也。

附子湯方見傷寒。

【男元犀按】太陽主表,少陰主裏,脈弦發熱者,寒傷太陽之表也。腹病惡寒者,寒侵少陰之裏也。夫胎居臍下,與太少相連,寒侵太少,氣並胞宮,迫動其胎,故胎愈脹也。腹痛惡寒,少腹如扇者,陰邪盛於內,寒氣徹於外,故現出陣陣如扇之狀也。然胎得暖則安,寒則動,寒氣內勝,必致墮胎,故曰所以然者,子臟開故也。附子湯溫其臟,使子臟溫而胎固,自無隕墜之虞矣。附子湯方未見,疑是傷寒附子湯。

師曰:「婦人有漏下者,妊娠經來,俗謂之激經也。有四五月墮胎,謂之半產,半產後,傷其血海,因續下血,都不絕者,有妊娠下血者。如前之因癥者固有之,假令妊娠,無癥而下血,惟見腹中痛為胞阻,胞阻者,胞中之氣血不和,而阻其化育也。以膠艾湯主之。推而言之,凡婦人經水淋瀝,及胎產前後下血不止者,皆衝任脈虛,陰氣不守也。此方皆可補而固之。

此為胞阻者而出其方治也。然此方為經水不調,胎產前後之總方。

【補曰】此節須分賓主,婦人有無胎,即經水漏下不勻者,有半產後因下血不絕者,此兩症是賓。有妊娠下血者,此一句是主。假令二字,承上文而言,假令妊娠而下血,腹中痛者,此為胞阻也。胞阻是阻胞中之血,惡阻是阻胃中之水,此又當辨。

膠艾湯方

乾地黃六兩,川芎、阿膠、甘草各二兩,艾葉、當歸各三兩,芍藥四兩。

上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,內膠,令消盡,溫服一升,日三服,不差,更作。

【男元犀按】芎歸芍地,補血之藥也。然血不自生,生於陽明水穀,故以甘草補之。阿膠滋血海,為胎產百病之要藥。艾葉暖子宮,為調經安胎之專品,合之為厥陰、少陰、陽明及衝任之神劑也。後人去甘草、阿膠、艾葉,名為四物湯,則板實而不靈矣。婦人懷孕,腹中㽲痛,當歸芍藥散主之。

此為懷妊腹中㽲痛者,出其方治也。

【徐忠可云】㽲痛者,綿綿而痛,不若寒疝之絞痛,血氣之刺痛也。乃正氣不足,使陰得乘陽,而水氣勝土,脾鬱不伸,鬱而求伸,土氣不調,則痛綿綿矣,故以歸芍養血,苓朮扶脾,澤瀉瀉其有餘之舊水,芎藭暢其欲遂之血氣,不用黃芩,㽲痛因虛,則稍挾寒也。然不用熱藥,原非大寒,正氣充則微寒自去耳。

當歸芍藥散方

當歸、芎藭各三兩,芍藥一斤,茯苓、白朮各四兩,澤瀉半斤。

上六味,杵為散,取方寸匕,酒和,日二服。

【男元犀按】凡懷妊腹痛多屬血虛,而血生於中氣。中者,土也,土過燥不生物,故以歸芎芍藥滋潤之。土過濕亦不生物,故以苓朮澤瀉滲之。燥濕得宜,則中氣治而血自生,其痛自止。

妊娠,胃中有寒飲,則嘔吐,嘔吐不止,則寒而且虛矣。以乾薑人參半夏丸主之。

此為妊娠之嘔吐不止,而出其方也。半夏得人參,不惟不礙胎,且能固胎。

乾薑人參半夏丸方

乾薑、人參各一兩,半夏二兩。

上三味,末之,以生薑汁糊為丸,梧子大,飲服十丸,日三服。

【尤在涇云】陽明之脈,順而下行者也,有寒則逆,有熱亦逆,逆則飲必從之。寒逆用此方,熱逆用《外臺》方。青竹茹、橘皮、半夏各五兩,生薑、茯苓各四兩,麥冬、人參各三兩,為治胃熱氣逆嘔吐之法,可補仲師之未備。婁全善云:「余治妊阻痛,累用半夏,未嘗動胎。」亦有故無隕之義也。

妊娠小便難,飲食如故,以當歸貝母苦參丸主之。

【尤在涇云】小便難而飲食如故,則病不由中焦出,而又無腹滿身重等證,則更非水氣不行,知其血虛熱鬱,而津液濇少也。當歸補血,苦參除熱,貝母主淋瀝邪氣,以肺之治節,行於膀胱,則邪熱之氣除而淋瀝愈矣。此兼清水液之源也。

當歸貝母苦參丸方

當歸、貝母、苦參各四兩。

上三味末之,煉蜜丸如小豆大,飲服三丸,加至十丸。

【男元犀按】苦參、當歸,補心血而清心火,貝母主開肺鬱而瀉肺火,然心火不降則小便短濇,肺氣不行於膀胱則水道不通,此方為下病上取之法也。況貝母淋瀝邪氣,《神農本經》有明文哉!

妊娠有水氣,謂未有腫脹,無其形,但有其氣也。水氣在內,則身重,小便不利,水氣在外,則洒淅惡寒,水能阻遏陽氣上升,故起即頭眩,葵子茯苓散主之。是專以通竅利水為主也。葵能滑胎而不忌,有病則病當之也。

此為妊娠有水氣者,而出其方治也。

葵子茯苓散方

葵子一升,茯苓三兩。

上二味,杵為散,飲服方寸匕,日二服,小便利則愈。

【男元犀按】葵子,俗人畏其滑胎,不必用之。《中藏經》五皮飲加紫蘇水煎服,甚效。

婦人妊娠,無病不須服藥,若其人瘦而有熱,恐熱氣耗血傷胎,宜常服當歸散主之。

【徐忠可云】生物者,土也,而土之所以生物者,濕也。血為濕化,胎尤賴之,故以當歸養血,芍藥斂陰。肝主血而以芎藭通肝氣,脾統血而以白朮健脾土。其用黃芩者,安胎之法,惟以涼血利氣為主,白朮佐之,則濕無熱而不滯,故白朮佐黃芩,有安胎之能,是立方之意,以黃芩為主也。胎產之難,皆由熱鬱而燥,機關不利,養血健脾,君以黃芩,自無燥熱之患,故曰:「常服,易產胎,無疾苦,並主產後百病也。」

當歸散方

當歸、黃芩、芍藥、芎藭各一斤,白朮半斤。

上五味,杵為散,酒服方寸匕,日再服,妊娠常服,即易產胎,無疾苦,產後百病,悉主之。

妊娠胞中有寒,當以溫藥養胎,白朮散主之。

【尤在涇云】妊娠傷胎,有因濕熱者,亦有因濕寒者,隨人臟氣之陰陽而各異也。當歸散,正治濕熱之劑,白朮散,白朮牡蠣燥濕,川芎溫血,蜀椒去寒,則正治濕寒之劑也。仲景並列於此,其所以詔示後人者深矣。

白朮散方

白朮、川芎、蜀椒三分去汗、牡蠣。

上四味,杵為散,酒服一錢匕,日三服,夜一服。但苦痛,加芍藥。心下毒痛,倍加芎藭。心煩吐痛,不能食飲,加細辛一兩,半夏大者二十枚,服之後,更以醋漿水服之。若嘔,以醋漿水服之,復不解者,小麥汁服之。已後渴者,大麥粥服之,病雖愈,服之勿置。

此方舊本三物各三分,牡蠣闕之,徐靈胎云:「原本無分兩,按方下云,日三服,夜一服者,牡蠣用一分可也。」

婦人傷胎,懷身腹滿,不得小便,從腰以下重,如有水狀,懷身七月,太陰當養不養,此心氣實,當刺瀉勞宮及關元,小便微利則愈。

【尤在涇云】傷胎,胎傷而病也。腹滿不得小便,從腰以下重,如有水氣,而實非水也。所以然者,心氣實故也。心,君火也,為肺所畏,而妊娠七月,肺當養胎,心氣實,則肺不敢降,而胎失其養,所謂太陰當養不養也。夫肺主氣化者也,肺不養胎,則胞中之氣化阻,而水仍不行矣。腹滿便難身重,職是故也,是不可治其肺,當刺勞宮以瀉心氣,刺關元以行腎氣,使小便微利則心氣降,心降而肺自行矣。勞宮,心之穴。關元,腎之穴。

【徐忠可云】按仲景妊娠篇凡十方,而丸散居七,湯居三,蓋湯者,蕩也,妊娠當以安胎為主,則攻補皆不宜驟,故緩以圖之耳。若藥品無大寒熱,亦不取泥膈之藥,蓋安胎以養陰調氣為急也。

【正曰】尤註胎傷而病,是言胎傷之後,乃有腹滿等症,然則傷胎之證,究何在哉?不知仲景是言先有腹滿等症,然後傷胎,特其文法倒裝,故致錯註。蓋其文法,言婦人所以傷胎者,多由是懷身腹滿,小便不利,腰以下重,如有水氣,即致胎傷之證也。而所以致此證者,又由於懷身七月,太陰當養不養,肺不行水之過,夫肺又何故不行水哉?此必心氣實致胎之傷也。能將文法分段讀,則義自明矣。故註仲景書,並當知漢人文法,且此節有奧義。余再詳之曰,胎外有水衣裹之,故將產先破水衣,護胎亦全賴水衣,蓋水衣,包血衣者,氣統血故也。凡人之水,化而下行則為溺,水中之陽,化而上升則為氣,氣為水所化,故仍復化而為津,津者非水而實水也。故氣出口鼻,著物復化為水,氣聚於胎,亦結而為水衣,實積氣以舉胎也。若有形之水質不下行,則逼其胎之下墜,氣陷而不上升則胎不舉,此胎所以致傷也。推原水之不化,由於肺不通調,而肺不通調,又由於心火克金,世傳胎前不宜熱者,其說實出於此,然其奧義,則知者少矣。

婦人產後病脈證治第二十一

問曰:「新產婦人有三病,一者病痙,二者病鬱冒,三者大便難,何謂也?」師曰:「新產之婦,畏其無汗,若無汗,則營衛不和,而為發熱無汗等證,似乎傷寒之表病,但舌無白苔,及無頭痛項強可辨也。然雖欲有汗,又恐其血虛氣熱,熱則腠理開而多汗出,汗出則腠理愈開,而喜中風,血不養筋,而風又動火,故令病痙。新產之婦,畏血不行,若不行,則血瘀於內,而為發熱腹痛等證,似乎傷寒裏病,但舌無黃苔,又無大煩躁大狂渴之可辨也。然雖大煩躁,欲血下,又恐下過多而亡血,血亡,其氣無偶而外泄,則復汗,氣血兩耗,則寒自內生,而寒多,血為陰,陰亡失守,氣為陽,陽虛上厥,故令頭眩目瞀,或不省人事而鬱冒。新產之婦,雖欲其汗出血行,又恐汗與血過多,以致亡津液,胃乾腸燥,故大便難。三者不同,其為亡血傷津,則一也。

此為產後提出三病以為綱,非謂產後止此三病也。

【正曰】故令鬱冒,「故」字是承亡血復汗寒多來,《淺註》解寒多是寒自內生而解,故令冒。又在故字上,添出陽上厥來,故字與《淺註》相承,而與本文卻不相承,文法既乖,意義豈合哉?蓋寒多,是言亡血復汗,則外寒多得襲之,故令鬱冒。鬱者外寒鬱閉,故周身無汗。冒者,陽被鬱而不得四達,從下衝上,獨冒於頭上,故眩運而獨頭汗出。余見產婦外感,致鬱冒者多矣。《淺註》解故字,不承上文寒字。解寒字,又不承上文汗字,而以為內寒。文法未玩,且與下小柴胡湯,亦不合矣。

上言新產之病,其綱有三,然痙病有竹葉湯之治法,另詳於後,試先言鬱冒與大便難相兼之證。產婦鬱冒,邪少而虛多,故其脈微弱,中虛,故不能食,胃液乾,故大便反堅,身無汗,但頭汗出。此數證,皆鬱冒中兼有之證也。究其鬱冒之所以然者,血虛則陰虛,陰虛陽氣上厥,厥而必冒,冒家令其欲解,必大汗出,是陽氣鬱,得以外泄而解也。然其所以頭汗奈何,以血虛之陰氣既厥,則陽為孤陽,孤陽上出,故頭汗出。又或不解,其所以然者,請再申之。蓋產婦頭汗既出,又喜其通身汗出而解者,亡陰血虛,陽氣獨盛,故當損陽令其汗出,損陽就陰,則陰陽乃平而復,須知其大便堅,不為實熱,而為津少也。其嘔不為胃氣寒,而為膽氣逆也。其逆不能食,不為熱不殺穀,而為胃氣不和也。以小柴胡湯主之。此湯為邪少虛多之對症也。

此為鬱冒與大便難之相兼者,詳其病因而出其方治也。

小柴胡湯方見嘔吐。

【孫男心蘭按】產婦脈微弱者,血虛也。血虛而陰不維陽,則為孤陽,陽獨行於上,則頭汗而冒,陽不及於下則下厥,陽鬱陰傷,無以養腸胃,故大便堅,陰陽不和擾動於中,故作嘔而不能食,蓋血虛無以作汗,故鬱冒不得從汗而解也。治之者,當審其病情,以胃家欲解,既不從頭汗而泄,必得大汗而解者,以小柴胡湯發之,使陽從汗泄則鬱開,而陰陽和矣。此損陽就陰法也。

鬱冒之能食,七八日更發熱者,能發熱而不惡寒,便知其不在表而在裏矣。因能食而更發熱,便知其非虛病,而為食復矣。此為胃實,宜大承氣湯主之。

此言大虛之後有實證,即當以實治之也。若畏承氣之峻而不敢用,恐因循致虛,病變百出,甚矣哉!庸庸者不堪以共事也,若畏承氣之峻,而用穀芽、麥芽、山楂、神麴之類,消耗胃氣,亦為害事。【補曰】產中停食者多矣。每因發熱殆誤,故仲景特揭以示人。蓋產後虛證易辨,實證難明,故後世淺醫,只言產後當補,而列十全大補等湯,在仲景意以為產後宜補,更何待惟當攻者,則極難辨,不可不知也。讀者須知仲景書例。

大承氣湯方見痙。

產後屬虛,客寒阻滯氣血,則腹中㽲痛,當歸生薑羊肉湯主之。並治腹中寒疝,虛勞不足。

參各家說,㽲痛者,緩緩痛也。概屬客寒相阻,故以當歸通血分之滯,生薑行氣分之寒。然胎前責實,故當歸芍藥散內加茯苓、澤瀉,瀉其水濕,此屬產後,大概責虛,故以當歸養血而行血滯,生薑散寒而行氣滯,又主以羊肉味厚氣溫,補氣而生血,俾氣血得溫,則邪自散而痛止矣。此方攻補兼施,故並治寒疝虛損,或疑羊肉太補,而不知孫真人謂羊肉止痛利產婦,古訓鑿鑿可據,又何疑哉!

【補曰】上節方言當攻,蓋其變也。此節即繼以當補,乃其常也。產後常虛,不止㽲痛一症,推之寒疝亦當溫補,又推之諸虛勞不足,凡見虛象,無一而不當補,胥視此矣。仲景雖止一方,而文法重疊,包括許多產後溫補之法,善讀者當知仲景文例也。再按㽲當訓作虛痛。何以知之?觀下節滿痛,是反承此節而言,則知此是虛痛也。

當歸生薑羊肉湯方見寒疝。

然痛亦有不屬於虛者,不可不知。產後腹痛,若不煩不滿,為中虛而寒動也。今則火上逆而氣壅滯而滿胃不和而不得臥,此熱下鬱而礙上也。以枳實芍藥散主之。

此為腹痛而煩滿不得臥者,出其方治也。方意是調和氣血之滯,所謂通則不痛之輕劑也。下以大麥粥者,兼和其肝氣而養心脾,故癰膿亦主之。

枳實芍藥散方

枳實燒令黑勿太過、芍藥各等分。

上二味,杵為散,服方寸匕,日三服,並主癰膿,大麥粥下之。

【男蔚按】枳實通氣滯,芍藥通血滯,通則不痛,人所共知也。妙在枳實燒黑得火化,故主癰膿而善攻停積,下以大麥粥,和肝氣而兼養心脾,是行滯中而寓補養之意也。

【補曰】註仲景書,最怕似是而非,有如此節,註煩是火上逆,註滿是氣壅滯,註不得臥是熱上礙,就其註觀,似的確矣。然何以既是火熱而不用芩連,既是氣壅而枳實又須炒黑,此何故也?又自言此方並主癰膿,則又何說?陳註但以「調和氣血」四字,籠統言之,既與其註未洽,又與其方未明,真所謂似是而非也。蓋煩滿腹痛,雖是氣滯,然見於產後,則其滯不在氣分,而在血分之中也。故用芍藥以利血,用枳實而必炒黑使入血分,以行血中之氣,並主癰膿者,膿乃血所化,此能行血中之滯故也。知主癰膿,即知主產後滿痛矣。若寓補養之義,故主癰膿,則尤謬矣。

師曰:「產婦腹痛,法當以枳實芍藥散,假令不愈者,此為熱灼血乾,腹中有瘀血其痛臍下,非枳實、芍藥所能治也。宜下瘀血湯主之,亦主經水不利。」

此為痛著臍下,出其方治也。意者病去則虛自回,不必疑其過峻。

下瘀血湯方

大黃三兩,桃仁三十個,蟅蟲二十枚去足熬。

上三味,末之,煉蜜和為四丸,以酒一升,煮丸,取八合,頓服之,新血下如豚肝。張石頑云:「加蜜以緩大黃之急也。」

【男元犀按】服枳實、芍藥而不愈者,非積停不通,是瘀結不散,用此方攻之。方中大黃、桃仁能推陳下瘀,蟅蟲之善攻乾血,人盡知之,妙在桃仁一味,平平中大有功力,鬱血已敗而成瘀,非得生氣,不能流通。桃得三月春和之氣,而花最鮮明似血,其生氣皆在於仁,其味苦又不能開泄,故入血中而和之散之,逐其舊而不傷其新也矣。

然亦有不可專下其瘀者,不可不知。產後七八日,無頭痛發熱惡寒之太陽證,少腹堅痛,此惡露不盡,治者,不外下其瘀血而已。然其不大便,煩躁發熱,切脈微實,是胃家之實也。陽明旺於申酉戌,日晡是陽明向旺之時,其更倍發熱,日晡時煩躁者,又胃熱之驗也。食入於胃,長氣於陽,若不食,則已而食入則助胃之熱為譫語,又胃熱之驗也。然又有最確之辨。晝,陽也。夜,陰也。若病果在陰,宜晝輕而夜重,今至夜間,應陽明氣衰之時,而愈,其為胃家之實熱,更無疑也,宜大承氣湯主之。蓋此湯,熱與結兼祛,以陽明之熱在裏,少腹之結在膀胱也。

【補曰】末二句「熱在裏,結在膀胱」,是仲景自註此節之文,言無太陽表證,而有煩躁發熱及不大便譫語之證,則是熱在陽明之裏也。陽明部位不在少腹,今因產後,熱邪乘虛入血室則惡露不盡,結在膀胱也。膀胱者,胞之室,血結亦可干膀胱,此雖產後,而既見熱實證,又見血結,便不得以產後為虛而不攻,仲景舉例,以為凡見熱實,治法總視乎此,非謂產後僅此數證也。又自後世有「產後不宜涼」一語,誤人不少,須知仲景示人之意,教人隨證處方,慎無拘泥,此下傷寒中風下利等,皆略舉一證,以為通例云爾。

此言血雖結於少腹,若胃有實熱,當以大承氣湯為主,若但治其血而遺其胃,則血雖去而熱不除,即血亦未必能去也。此條「至夜即愈」四字,為辨證大眼目,蓋晝為陽而主氣,暮為陰而主血,觀下節婦人傷寒發熱,經水適來,晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,以此數句而對面尋繹之,便知至夜則愈,知其病不專在血也。

大承氣湯見傷寒。

【孫男心典按】在太陽者,外無病也。脈微實躁煩發熱,食則譫語者,胃熱也。惡露不盡者,主太陽之氣,隨經也。蓋膀胱接胃連少腹,血結其所,熱聚其中,宜此湯下瘀除熱。

產後中風續續數十日不解,似不應在桂枝證之例矣。然頭微疼,惡寒,時時有熱,皆桂枝本證,中唯一證心下悶,邪入胸膈,為太陽之裏證,其餘乾嘔,汗出,俱為桂枝證例中本有之證,是桂枝證更進一層,即為陽旦證。桂枝湯稍為加增,即為陽旦湯,病雖久,陽旦證續在者,可與陽旦湯。

【補曰】陽旦本是傷寒雜證,原非產後應有,然使產後而見傷寒雜證者,仍照法治之,毋庸拘忌。故仲景特舉一證,以為例曰:「如陽旦證續在者,可與陽旦湯。」以此為例,則凡一切傷寒雜證,但見何證即與何方,幸勿拘於產後也。

【張石頑云】舉此與上文承氣湯為一表一裏之對子,並不以日數之多,而疑其無表證也。愚按:此言產後陽旦證未罷,病雖久而仍用其方也。《傷寒論》太陽篇,有「因加附子參其間,增桂令汗出」之句。言因者,承上病證象桂枝,因取桂枝湯之原方也。言增桂者,即於桂枝湯原方外,更增桂枝二兩,合共五兩是也。言加附子參其間者,即於前方間,參以附子一枚也。孫真人於此數句未能體認,反以桂枝湯加黃芩為陽旦湯,後人因之,至今相沿不解。甚哉!讀書之難也,然此方《傷寒論》特筆用「令汗出」三字,大是眼目,其與桂枝加附子湯之治遂漏者,為同中之異而亦異中之同。蓋止汗漏者,匡正之功,令出汗者,驅邪之力,泛應曲當,方之所以入神也。上節裏熱成實,雖產七八日,與大承氣湯而不傷於峻,此節表邪不解,雖數十日之久,與陽旦湯而不慮其散,此中之奧妙,難與淺人道也。丹溪謂:「產後惟大補氣血為主,其餘以末治之。」又云:「芍藥伐生生之氣,此授庸醫藏拙之術以誤人,不得不直斥之。」頭疼惡寒,時時有熱,自汗,乾嘔,俱是桂枝證,而不用桂枝湯者,以心下悶,當用桂枝去芍藥湯之法。今因產後亡血,不可徑去芍藥,須當增桂以宣其陽,汗出至數十日之久,雖與發汗遂漏者迥別,亦當借桂枝加附子湯之法,固少陰之根以止汗,且止汗即在發汗之中,此所以陽旦湯為絲絲入扣也。

陽旦湯方坊本俱作桂枝湯加黃芩,今因《傷寒論》悟出,是桂枝湯增桂加附子。

【男元犀按】頭痛發熱惡寒汗出,太陽表症也。心下悶者,太陽水邪瀰漫心下,而作悶也。陽旦湯即桂枝湯倍桂枝加附子以溫固。數十日不解,其邪仍在於太陽之經,故仍用桂枝湯解太陽之表邪,加桂以化膀胱之水氣,加附子以溫固水臟,使經臟氣化,則內外之邪出矣。《傷寒論》桂枝加附子治漏汗,加桂治氣從少腹上衝心,去芍治胸滿,俱有明文可據。孫真人以桂枝湯加黃芩為陽旦湯,其意以心下悶為熱氣,誤矣。夫有熱氣則當心煩,今曰心下悶則非熱可知矣。況微惡寒,時時有熱,乾嘔汗出,為太陽桂枝湯之的症。蓋太陽底面,便是少陰,續續至數十日不解,顯系少陰之君火微,而水寒之氣盛,寒氣上凌陽位,是以為心下悶之苦,故取桂枝湯,增桂以扶君主之陽,加附子以鎮水陰之逆,使心陽振,水臟溫,則上逆之陰邪,不攻而自散矣。

前以痙病為產後三大綱之一,然痙病皆由起於中風,今以中風將變痙而言之。產後中風,發熱,面正赤,喘而頭痛,此病在太陽,連及陽明,而產後正氣大虛,又不能以勝邪氣,誠恐變為痙證,以竹葉湯主之。

此為產後中風,正虛邪盛者,而出其補正散邪之方也,方中以竹葉為君者,以風為陽邪,不解即變為熱,熱甚則灼筋而成痙,故於溫散藥中,先以此而折其勢,即杜漸防微之道也。

【次男元犀按】太陽之脈,上行至頭,陽明脈過膈,上循於面,二經合病,多加葛根。

【補曰】上兩條,是仲景教人勿拘泥產後。此下共三條,又是仲景教人要照顧產後。蓋謂中風雖同,而面赤與喘,為虛陽上浮,乃產後獨有也,故散風而尤要補正,幸勿忘卻產後,而以尋常中風治之也。上是恐人拘於產後,此又恐人忘卻產後,仲師之法,面面俱圓。

竹葉湯方

竹葉一把,葛根三兩,防風、桔梗、桂枝、人參、甘草各一兩,附子一枚炮,生薑五兩,大棗十五枚。

上十味,以水一斗,煎取二升半,分溫三服,覆使汗出。頸項強,用大附子一枚,破之如豆大一本作入,前藥揚去沫,嘔者加半夏半升洗。

【張石頑云】附子恐是方後所加,治頸項強者,以邪在太陽,禁固其筋脈,不得屈伸,故用附子溫經散寒。揚去沫者,不使辛熱上浮之氣,助其虛陽上逆也。

【程雲來云】證中未至背反張,而發熱面赤,頭痛,亦風痙之漸,故用竹葉主風痙,防風治內痙,葛根療剛痙,桂枝治柔痙,生薑散風邪,桔梗除風痺,辛以散之之劑也。又佐人參生液以養筋,附子補火以致水,合之甘草,以和諸藥,大棗以助十二經,同諸風劑,則發中有補,為產後中風之大劑也。

婦人乳中虛,煩亂,嘔逆,安中益氣,竹皮大丸主之。

【徐忠可云】乳者,乳子之婦也。言乳汁去多,則陰血不足,而胃中亦虛。《內經》云:「陰者,中之守也。」陰虛不能勝陽,而火上壅則煩,氣上越則嘔。煩而亂則煩之甚也。嘔而逆,則嘔之甚也。病本全由中虛,然而藥止用竹茹、桂、甘、石膏、白薇者,蓋中虛而至為嘔為煩,則膽腑受邪,煩嘔為主病,故以竹茹之除煩止嘔者為君。胸中陽氣不用,故以桂甘扶陽,而化其逆氣者為臣。以石膏涼上焦氣分之虛熱為佐。以白薇去表間之浮熱為使。要知煩亂嘔逆而無腹痛下利等證,雖虛無寒可疑也。妙在加桂於涼劑中,尤妙在甘草獨多,意謂散蘊蓄之邪,復清陽之氣,中即自安,氣即自益,故無一補劑,而反註其立湯之本意曰:「安中益氣,竹皮大丸。」神哉!喘加柏實,柏每西向,得西方之氣最清,故能益金,潤肝木而養心,則肺不受爍,喘自平也。有熱倍白薇,蓋白薇能去浮熱,故《小品》桂枝加龍骨牡蠣湯云:「汗多熱浮者,去桂加白薇、附子各三分,名曰二加龍骨湯。」則白薇之能去浮熱可知矣。

【補曰】「婦人乳」作一讀,謂乳子也。「中虛」作一句,謂中焦受氣取汁,上入心,以變血,下安胃,以和氣。乳汁去多,則中焦虛乏,上不能入心化血,則心神無依煩亂。下不能安胃以和氣,則衝氣上逆而為嘔逆。是以其方君甘草、棗肉,以填補中宮,化生汁液,而又用桂枝、竹茹達心通脈絡,以助生心血,則神得憑依而煩亂止。用石膏、白薇以清胃降逆,則氣得安養而嘔逆除。然此四藥相輔而行,不可分論,必合致其用,乃能調陰和陽,成其為大補中虛之妙劑也。徐註尚有未合。

竹皮大丸方

生竹茹、石膏各二分,桂枝、白薇各一分,甘草七分。

上五味末之,棗肉和丸彈子大,飲服一丸,日三夜二服。有熱,倍白薇。煩喘者,加柏實。

【男元犀按】血者,中之所生也。乳者,血之所變也。血雖生於中焦,尤藉厥少之氣傳變而為乳。乳中虛者,謂乳子去汁過多而致虛也。中虛無血奉心則煩,心神不安則亂,陽氣上升則嘔,逆者嘔之甚也。用竹皮大丸者,以竹茹降逆止嘔,白薇除熱退煩,石膏通乳定亂,重用甘草、大棗,定安中焦,以生津液,血無陽氣不運,妙以桂枝一味,運氣血奉心通乳,則嘔逆止而中即自安,煩亂退而氣即自益矣。復申明其立方之本意,曰:「安中益氣,竹茹大丸。」神哉!

【正曰】原註方解多不的確,即如此方,註竹葉為降逆止嘔,註石膏為通乳定亂,皆與藥性未合。竹茹是竹之脈絡,以云通乳,尚於理近,今註為降逆之藥,而又註石膏為通乳,則仍多誤也。

凡下利,病多由濕熱,白頭翁之苦以勝濕,寒以除熱,固其宜也。而產後,下利,虛極,似不可不商及補劑,但參朮則恐其壅滯,苓澤則恐其傷液,惟以白頭翁加甘草阿膠湯主之。誠為對證,方中甘草之甘涼,清中即所以補中,阿膠之滋潤,去風即所以和血,以此治利,即以此為大補,彼治利而好用參朮者,當知所返矣。

此為產後下利虛極者,而出其方治也。

白頭翁加甘草阿膠湯方

白頭翁、甘草、阿膠各二兩,秦皮、黃連、柏皮各三兩。

上六味,以水七升,煎取二升半,內膠,令消盡,分溫三服。

【補曰】本註籠統言之,以為下利虛極之方,而斥好用參朮者之非,不能指出下利是何等利,虛極是何等虛,安得妄斥參朮之誤哉?蓋此下利,是言痢疾便膿血也。仲景此數節,或言產後傷寒,或言產後中風,此又言產後或得痢疾,仍當照法用白頭翁湯,惟系產後血虛之極,故宜加補血之品,此仲景舉例,以見其概,非謂產後痢疾,僅此一方。又非謂虛寒洞瀉而下利,亦用是方也。本註不分別,而遽斥參朮,可乎哉!

【男元犀按】產後去血過多,又兼下利亡其津液,其為陰虛無疑,茲云虛極,理宜大補,然歸芎芍地則益其滑而下脫,參朮桂耆,則動其陽而上逆,皆為禁劑。須知此虛字,指陰虛而言,與少陰證,陰氣欲絕同義。少陰證,與大承氣湯急下以救陰,與此證與白頭翁大苦以救陰同義。此法非薛立齋、張景岳、李士材輩以甘溫為主,苦寒為戒者,所可窺測。尤妙在加甘草之甘,合四味之苦,為苦甘化陰法,且久利膏脂盡脫,脈絡空虛,得阿膠之滋潤,合四味之苦以堅之,則源流俱清,而利自止。

附方

千金三物黃芩湯:治婦人未離產所,尚草蓐,自發去衣被其身體而風,亡血之後,陽邪客入,則四肢苦煩熱,然此證當辨其頭之痛與不痛,若頭痛者,是風未全變為熱,與小柴胡湯。以解之,若頭不痛但煩者,則已全變為熱矣。熱盛則蟲生,勢所必至,以此湯主之。

按附方者,《金匱》本書闕載,而《千金》《外臺》等書載之,其云出自《金匱》,後人別之曰附方。

黃芩一兩,苦參二兩,乾地黃四兩。

上三味,以水六升,煮取二升,溫服一升,多吐下蟲。

【受業林禮豐按】《千金》云:「婦人在草蓐」是新產時也。新產血虛,厥陰主血,血虛則厥陰之相火動,火動則毛竅開,因自發去衣被,露其身體,風邪遂乘虛而襲焉。夫風為陽邪,四肢為諸陽之本,兩陽相搏,故四肢苦煩熱也。頭熱者,風邪從臟而干於腑,有欲外出之象,故與小柴胡湯達之,使其從嘔以外出也。頭不痛但煩者,風邪內鬱,擾動心包之熱,心包火熾,血液必傷,故主以三黃湯,取地黃之甘寒多液者,補陰血之虛。黃芩、苦參之苦寒者,瀉心包之熱,使火平而風熄,陰復而肝寧,何有四肢苦煩熱之病哉?且心包有熱,必挾風木而生蟲,故方下云:「服後多吐下蟲。」

《千金》內補當歸建中湯:婦人產後虛羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少氣,或苦少腹中急痛引腰背,不能食飲,產後一月,日得服四五劑為善,令人強壯宜。

當歸四兩,桂枝、生薑各三兩,芍藥六兩,甘草二兩,大棗十二枚。

上六味,以水一斗,煮取三升,分溫三服,一日令盡。若大虛加飴糖六兩,湯成內之,於火上暖令飴消。若去血過多,崩傷內衄不止,加地黃六兩、阿膠二兩,合八味,湯成內阿膠。若無當歸,以芎藭代之。若無生薑,以乾薑代之。

【徐忠可云】產後虛羸不足,先因陰虛,後並陽虛,補陰則寒凝,補陽則氣壅,後天以中氣為主,故治法亦出於建中,但加當歸,即偏於內,故曰內補當歸建中湯。謂腹中刺痛不止,血少也。吸吸少氣,陽弱也。用桂枝、薑、當歸即滿於內,故曰:「內衛之氣。」甘草、白芍以養其脾陰之血,而以飴糖、大棗峻補中氣,則元氣自復,而羸者豐,痛者止也。然桂枝於陰陽內外,無所不通,尤妙得當歸善入陰分,治帶下之疾,故又主少腹急,牽痛引腰背不能飲食者,蓋帶下痛去,而中氣自強也。曰產後一月,日得服四五劑為善,謂宜急於此調之,庶無後時之歎。然藥味和平,可以治疾,可以調補,故又曰令人強壯,宜其云大虛加飴糖,以虛極無可支撐,惟大甘專於補脾,脾為五臟六腑之母,止此一條,可以得其生路也。其去血過多,崩傷內衄,加乾地黃、阿膠,以其所傷原偏於陰,故特多加陰藥,非產後必宜用地黃、阿膠也。

【受業林禮豐按】產後吸吸少氣,不能飲食者,病在太陰也。腹中剌痛不止,或苦少腹急攣痛、引腰背者,病在厥陰也。病屬虛羸不足,故用桂枝湯倍芍,以助脾氣之輸,而刺痛牽引,乃血瘀滯著,故用當歸以通凝聚之瘀,使脾氣有權,而得上輸下轉之力,故產後一月,日得服四五劑為善也。令人強壯宜者,得補益之功也。加飴糖者,以中土大虛,故用稼穡之味,以補中焦之氣血。若去血過多,崩傷內衄不止,則血海空虛,陰氣失守,故用當歸、地黃、阿膠之重濁味厚者以養陰,名之曰內補者,以產後虛羸,病偏於內也。古聖之方無不到。神乎!神乎!

婦人雜病脈證並治第二十二

婦人中風,七八日,業已熱除而身涼,而復續來寒熱,發作有定時,因其病而問其經水已來而適斷者,蓋以經水斷於內,而寒熱發於外,雖與經水適來者不同,而症亦名為熱入血室,其血為邪所阻,則必結,結於衝任厥陰之經脈,內未入臟,外不在表,而在表裏之間,乃屬少陽。故使寒熱往來如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。達經脈之結,仍藉少陽之樞以轉之,俾氣行而血亦不結矣。

此為風熱入血室,經水適斷者,出其方治也,蓋以邪既流連於血室,而亦浸淫於經絡,若但攻其血,血雖去而邪必不盡,且恐血去而邪反得乘虛而入也,故小柴胡湯解其熱邪而愈。

【正曰】熱入血室,何故使如瘧狀?何故發作有時?《淺註》解為內未入脈,夫血即脈也,何既入血室而尚未入脈哉?此一誤也。又曰乃屬少陽,故使如瘧狀,夫仲景明言熱入血室,故使如瘧,今引半表半裏為解,皆誤也。且問發作,何故必有其時,註皆不能明之,安知仲景微意耶。予特詳之曰,人之衛氣,晝行於陽二十五度,夜行於陰二十五度,瘧邪伏於膜原之中,衛氣會之,阻不得行則相爭為寒熱。今婦人熱入血室,其血必聚結不得散,阻其衛氣,遇衛氣行至其間阻而不達,遂亦相爭發為寒熱,有如熱狀,發作有時,視衛氣所過之時而發也。故用小柴胡湯透達衛氣為主,使邪熱隨衛氣透達於外,則血分自清矣。

熱入血室,不獨中風有之,而傷寒亦然。婦人傷寒,寒鬱而發熱,當其時經水適來,過多不止,血室空虛,則熱邪遂乘虛而入之也。晝為陽而主氣,暮為陰而主血,今主氣之陽無病,故晝日明瞭,主血之陰受邪,故暮則譫語,譫語皆非習見之事。如見鬼狀者,醫者可於其經之適來,而定其證曰,此為熱入血室。非陽明胃實所致也。既非陽明胃實,則治之,以下藥胃氣,及上二焦,一曰胃脘之陽,不可以吐傷之。一曰胃中之汁,不可以汗傷之。惟俟其經水盡,則血室之血,復生於胃腑水穀之精,必自愈。

此為傷寒熱入血室,經水適來者,詳其證治也。師不出方,蓋以熱雖入而血未結,其邪必將自解,汗之不可,無方之治,深於治也。郭白云:「謂其仍與小柴胡湯,或謂宜刺期門,猶是淺一層議論。」

【正曰】解必自愈,以為不須治之,其邪必將自解。夫譫語重症,豈易自解,況此條明有「治之」二字,何得以為不須治之。夫《傷寒論》,原有熱入血室,暮則譫語者,與小柴胡湯,又承上小柴胡湯而言,則治之二字即是按法,當與小柴胡湯也。下文無犯胃氣,及上二焦,又因譫語常法,應用承氣,攻其胃與上二焦,此譫語在下焦血室,與尋常譫語不同,恐人誤治,故戒之曰無犯胃氣及上二焦,意謂但治其下焦血室,而譫語必自愈,不可誤治其譫語也。玩其文法自見。

婦人中風,發熱惡寒,當表邪方盛之際,而經水適來,蓋經水乃衝任厥陰之所主,而衝任厥陰之血,又皆取資於陽明,今期,過日而至八日,正值陽明主氣之期,病邪乘隙而入,邪入於裏,則外熱除,脈遲身涼和,已離表證,惟衝任厥陰,俱循胸脅之間,故胸脅滿,但病不痛,與大結胸不按自痛分別。厥陰脈皆循胸脅,究其滿盛,亦如結胸之狀,而且熱與血搏,神明內亂,而作譫語者,此為熱入血室。治者握要而圖,當刺肝募之期門,隨其實而取之。何以謂之實?邪盛則實也。

此承本篇第一節,而言中風熱入血室之證治也。但第一節言寒熱已除而續來,此言寒熱方盛而並發。前言經水已來而適斷,此言方病經水之適來。前言血結而如瘧,此言胸脅滿如結胸。前無譫語,而此有譫語,以此為別。

【補曰】如結胸而非真結胸,其辨在熱,除脈遲身涼和,與真結胸不同也。然此辨法,人所易易,惟熱入血室,何故能如結胸?何故能譫語?則人多不知也。蓋氣是魂之根,血是魄之質,血死則魄死,血亂則魄亂。鬼即魄也。故血結則能如見鬼狀,又凡陽明胃實,亦如見鬼,此腸胃糟粕濁物皆屬血分,胃火尤易薰心,擾心血,故血魄亦能亂也。觀此則邪熱入血室,所以有譫語也。又血室乃臍下夾膜,上循則為胸膈,所以能如結胸也。此等微義,不可以不辨。

然亦有不在經水適來與適斷,而為熱入血室者,不可不知。陽明病,下血譫語者,此為熱入血室。其證通身無汗,但頭上汗出,當刺期門,隨其實而瀉之,令通身濈然汗出者愈。

此言陽明病,亦有熱入血室者,不必拘於經水之來與斷也。但其證下血頭汗出之獨異也。蓋陽明之熱,從氣而之血,襲入胞宮,即下血而譫語,不必乘經水之來,而後熱邪得以入之,彼為血去而熱乘其虛而後入,此為熱入而血有所迫而自下也。然既入血室,則不以陽明為主,而以衝任厥陰之血海為主。衝任,奇脈也。又以厥陰為主,厥陰之氣不通,故一身無汗,鬱而求通,遂於其少陽之腑而達之,故頭上汗出,治法亦當刺期門,以瀉其實,刺已,周身濈然汗出,則陰之閉者亦通,故愈。

【正曰】汗出皮毛,總歸太陽經,此云厥陰之氣不通,故一身無汗,非也。蓋熱入血室,邪在膜油血分之中,不達於皮毛,故無汗。血室中衝任脈皆上行,肝脈亦上頭,由膜腠而循行上頭,熱氣上衝則但頭汗出。仲景但言刺法,然推其例,即照《傷寒論》所言熱入血室法治之,意自見於言外也。又按鬱冒,但頭汗出者,外寒閉其皮毛也。熱入血室,但頭汗出者,外熱入血不出也。故令汗出,熱仍向外而愈。

婦人咽中,帖帖如有炙臠,吐之不出,吞之不下,俗謂之梅核氣病。多得於七情鬱氣,痰凝氣阻,半夏厚朴湯主之。

此為痰氣阻塞咽中者,出其方治也。

【徐忠可云】余治王小乙咽中每噎塞,嗽不出,余以半夏厚朴湯投之即愈,後每發,復細問之,云夜中燈下,每見暈如團五色,背脊內間酸,其人又壯盛,知其初因受寒,陰氣不足,而肝反鬱熱,甚則結寒微動,挾腎氣上衝,咽喉塞噎也。即於此方加大劑枸杞、菊花、丹皮、肉桂,暈乃漸除,而咽中亦愈,故曰男子間有之,信不誣也。

半夏厚朴湯方

半夏一升,厚朴三兩,茯苓四兩,生薑五兩,蘇葉二兩。

上五味,以水一斗,煎取四升,分溫四服,日三,夜一服。

【男元犀按】咽喉者高之極,小腹者下之極,炙臠貼於咽中者,病在上。奔豚起於小腹者,病在下。俱屬於氣,但其病有上下之分。蓋婦人氣鬱居多,或偶感客邪,依痰凝結,窒塞咽中,如有炙臠狀,即《千金》所謂:「咽中貼貼狀,吞之不下,吐之不出」者,今人名曰梅核氣是也。主以半夏降逆氣,厚朴解結氣,茯苓消痰,尤妙以生薑通神明,助正祛邪,以紫蘇之辛香,散其鬱氣,鬱散氣調,而凝結焉有不化者哉?後人以此湯變其分兩,治胸腹滿悶嘔逆等症,名七氣湯,以治七情之病。

婦人臟燥,臟屬陰,陰虛而火乘之,則為燥,不必拘於何臟,而既已成燥,則病證皆同。但見其悲傷欲哭,象如神靈所作,現出心病,又見其數欠伸,現出腎病。所以然者,五志生火,動必關心,陰臟既傷,窮必及腎是也。以甘麥大棗湯主之。

此為婦人臟燥,而出其方治也。麥者,肝之穀也,其色赤,得火色而入心,其氣寒,乘水氣而入腎,其味甘,具土味而歸脾胃,又合之甘草、大棗之甘,妙能聯上下水火之氣,而交會於中土也。

【正曰】註云臟屬陰,又曰不必拘於何臟,此真惝恍語也。蓋婦人子宮,古亦名子臟,子臟之血液,本於胃中,胃中汁液多,則化乳化血下達與催乳相似,乳多即是化血之本,又與麥門冬湯,滋胃陰以達胞室者相似。淺註聯上下水火,交會於中土,大而無當之言,豈能與方證相合哉?再按肺散津而主悲,肺津虛則悲傷欲哭,心藏血而主神,心血虛則神亂,而如有神靈所憑,津血兩虛,則不能下潤子臟,故統以滋補汁液者化生津血。

甘麥大棗湯方

甘草三兩,小麥一升,大棗十枚。

上三味,以水五升,煮取三升,分溫三服,亦補脾氣。

【魏念庭云】世醫竟言滋陰養血,抑知陰盛而津愈枯,陽衰而陰愈燥,此方治臟躁大法。

婦人吐涎沫,上焦有寒飲也。者不與溫散,而反下之,則寒內入,而心下即痞,當先治其吐涎沫,小青龍湯主之。俾外寒內飲除,而涎沫止,涎沫止後,乃治痞,亦如傷寒表解乃可攻裏之例也。以瀉心湯主之。

此為吐涎沫與痞兼見,而出先後之方治也。

小青龍湯方見咳嗽。

瀉心湯方見驚悸。

婦人之病,所以異於男子者,以其有月經也。其因月經而致病,則有三大綱,曰因虛積冷結氣,三者或單病,或兼病,或新病,或相因而為病,或偏勝而為病。病則為諸經水斷絕,此婦人之病根也。其曰諸者奈何,以經水有多少遲速,及逢期則病,與大崩漏難產之後不來等證,皆可以此例之,無論病之初發,以有歷年。大抵氣不足則生寒,氣寒則,由是冷侵不去而為氣著不行而為結,胞門傷,由外而入內,由內而達外,漸至經絡凝堅,經水之源頭受傷,則病變無窮矣。然又有上中下之分,其病在上肺胃受之,若客寒而傷逆於胃口,則為嘔吐涎唾,或寒變熱,熱盛傷肺,則成肺癰,形體之受則一,而為寒為熱,儼若兩人之分。病若在中肝脾受之,邪氣從中盤結,或為繞臍寒疝,或為兩脅疼痛,與胞宮之臟相連,此寒之為病也。邪氣鬱熱中,熱鬱與水寒相搏,痛在關元,脈現出熱,而身潰爛與痛癢等瘡,膚乾燥,狀若魚鱗,偶逢交合時著男子,非止女身。此熱之為病也。所以然者,何義?蓋以中者,陰陽之交也。雖胞門為寒傷則一,而中氣素寒者,以寒召寒,所謂邪從寒化是也。中氣素熱者,寒旋變熱,所謂邪從熱化是也。病若在下腎臟受之也。窮而歸腎,證卻未多,經候不勻,令陰掣痛,少腹惡寒,或引腰脊,下根氣街,氣衝急痛,膝脛疼煩,蓋以腎臟為陰之部,而衝脈與少陰之大絡,並起於腎故也。甚則奄忽眩冒,狀如厥巔,所謂陰病者,下行極而上也。或有憂慘,悲傷多嗔,所謂病在陰,則多怒及悲愁不樂也。總而言之曰,此皆帶下,非有鬼神。言病在帶脈之下為陰,非後人以不可見之鬼神為陰也。久則肌肉削而羸瘦,氣不足則脈虛多寒,統計十二癥、九痛、七害、五傷、三痼之三十六病,千變萬端,審脈陰陽,虛實緊弦,行其針藥,治危得安,其雖同病,脈各異源,尋其所異之處,即為探源。子當辨記,勿謂不然。

此言婦人諸病,所以異於男子者,全從經起也。病變不一,因人稟有陰陽,體有強弱,時有久暫而分,起處以三大綱總冒通節,中又分出上中下以盡病變,後以「此皆帶下」四字,總結本節之義。至於言脈,百病皆不外「陰陽虛實」四個字,而又以弦緊為言者,蓋經阻之始,大概屬寒,氣結則為弦,寒甚則為緊,示人以二脈為主,而參之兼脈則得耳。

【補曰】此條惟「損分未多」四字,恐有傳寫之訛,闕疑不敢強解,須分數節解,不可牽搭,以致淆混。首段因虛積冷,至經絡凝堅為一節,是言虛冷之故,以致經水斷絕也。次段言血積在上焦,則嘔吐涎唾,久則蒸成肺癰,其形體損分為一節,是言上焦之血積也。第三段在中磐結,是言在中焦,故為繞臍寒疝,臍膜連及兩脅並連於臟,故或兩脅皆痛,並及子臟,此血寒之病也。又或血熱為結,熱在血分之中,痛在關元臍下,血室之內,脈見熱象而無瘡,蒸為乾血,肌若魚鱗,時著男子,非但女人病此,此為血結中焦之證也。第四節在下焦,經候不勻,血積下焦,令陰掣痛,少腹惡寒,下焦油膜上循則連腰脊,故或引痛及腰,其痛之根下在氣街,其臍下兩旁,正胞室之地也。氣衝即是氣街,當衝脈之地有縮急痛狀,又下焦下連膝脛,故膝脛疼煩,奄忽眩冒,狀如厥巔,即熱入血室之鬱冒例也。血聚則魄亂,肝氣橫逆,故或憂慘悲傷多嗔,似見鬼神而實非也。皆帶下,血積在下焦也。此為第四段。末乃總結曰:久則羸瘦,血虛多寒,三十六病,千變萬端,皆由血滯而致,醫者當審脈之陰陽,虛實弦緊,分別寒熱,行其針藥,治危得安,此雖同是血病,而脈各異源,則有虛實寒熱、上中下之各別,而不可不辨也。分作五段解,自然了明,若不知文法,則誤矣。以皆帶下作結,非也。

問曰:「婦人年五十所,七七之期已過,天癸當竭,地道不通,今前陰血下利數十日不止,暮即發熱,少腹裏急,腹滿,手掌煩熱,唇口乾燥,何也?」師曰:「前言婦人三十六病,皆病在帶脈之下。此病屬帶下,何以故?曾經半產,瘀血在少腹不去。何以知之?蓋以瘀血不去,則新血不生,津液不布。其證唇口乾燥,故知之,況暮熱掌心熱,俱屬陰,任主胞胎,衝為血海,二脈皆起於胞宮,而出於會陰,正當少腹部分,衝脈挾臍上行,衝任脈虛,則少腹裏急,有乾血亦令腹滿,其為宿瘀之證無疑。當以溫經湯主之。」

此承上節言歷年血寒積結胞門之重證,而出其方治也。

【尤在涇云】婦人年五十所,天癸已斷,而病下利,似非因經所致矣。不知少腹舊有積血,欲行而未得遽行,欲止而不能竟止,於是下利窘急,至數十日不止。暮即發熱者,血結在陰,陽氣至暮,不得入於陰,而反浮於外也。少腹裏急腹滿者,血積不行,亦陰寒在下也。手掌煩熱,病在陰,掌心亦陰也。唇口乾燥,血內瘀者不外榮也。此為瘀血作利,不必治利,但去其瘀,而利自止。吳茱萸、桂枝、丹皮入血散寒而行其瘀,芎、歸、芍藥、麥冬、阿膠以生新血,人參、甘草、薑、夏以正脾氣,蓋瘀久者榮必衰,下多者脾必傷也。

溫經湯方

吳茱萸三兩,當歸、芎藭、芍藥、人參、桂枝、阿膠、丹皮、生薑、甘草各二兩,半夏半升,麥冬一升。

上十二味,以水一斗,煮取三升,分溫三服。亦主婦人少腹寒,久不受胎,兼治崩中去血,或月水來過多,及至期不來。

【李氏云】《內經》謂:「血氣虛者,喜溫而惡寒。」寒則凝濇不流,溫則消而去之,湯名溫經,以瘀血得溫即行也。方內皆補養氣血之藥,未嘗以逐瘀為事,而瘀血自去者,此養正邪自消之法也。

【男元犀按】方中當歸、芍藥、阿膠,肝藥也。丹皮、桂枝,心藥也。吳茱萸肝藥亦胃藥也。半夏胃藥亦衝藥也。麥門冬、甘草,胃藥也。人參補五臟,生薑利諸氣也。病在經血,以血生於心,藏於肝也。衝為血海也,胃屬陽明,厥陰衝脈麗之也。然細繹方意,以陽明為主,用吳茱萸驅陽明中土之寒,即以麥門冬滋陽明中土之燥,一寒一熱,不使偶偏,所以謂之溫也。用半夏、生薑者,以薑能去穢而胃氣安,夏能降逆而胃氣順也。其餘皆相輔而成溫之用,絕無逐瘀之品,故過期不來者能通之,月來過多者能止之,少腹寒而不受胎者,並能治之。統治帶下三十六病,其神妙不可言矣。

婦人因經致病,凡三十六種,皆謂之帶下,經水因寒而瘀,能如期而利,以致少腹滿痛,然既瘀而不行,則前經未暢,所行不及,待後月之正期而先至,故其經一月再見者,土瓜根散主之。此為帶下而經候不勻一月再見者,出其方治也。土瓜,即王瓜也,主驅熱行瘀,佐以蟅蟲之蠕動逐血,桂芍之調和陰陽,為有制之師。

土瓜根散方

土瓜根、芍藥、桂枝、蟅蟲各三分。

上四味,杵為散,酒服方寸匕,日三服。

【男元犀按】此條單指經水不利之帶下病也。經者,常也,婦人行經,必有常期。尤云:「血滿則行,血盡復生,如月之盈虧,海之潮汐,必定應期而至謂之信。」此云經水不利,一月再者,乃蓄泄失常,則有停瘀之患也。然瘀既停,必著少腹之間作滿而痛也。立土瓜根散者為調協陰陽,主驅熱通瘀之法,方中桂枝通陽,芍藥行陰,使陰陽和,則經之本正矣。土瓜根驅熱行瘀,蟅蟲蠕動逐血,去其舊而生新,使經脈流暢,常行不亂也。

寸口脈輕按弦而重按大,弦則為陽微而遞減,大則為外盛而中芤,減則陽不自振寒,芤則陰不守中虛,寒虛相搏,此名曰革。革脈不易明,以弦減芤虛形容之,則不易明者明矣。凡婦人得革脈,氣血虛也。內無以養臟腑,外無以充形體,胎亦無以養矣。故半產其氣不能轉運而漏下,旋覆花湯運氣行血以主之。

此為虛寒而半產漏下者,出其方治也。但此方為調氣行血之用,或者病源在肝,肝以陰臟而含少陽之氣,以生化為事,以流行為用,是以虛不可補。解其鬱聚,即所以補,寒不可溫,行其氣血,即所以溫歟!錢氏謂必是錯簡,半產漏下,氣已下陷,焉有用旋覆花下氣之理,兩說俱存,候商。

旋覆花湯方

旋覆花三兩,蔥十四莖,新絳少許。

上三味,以水三升,煎取一升,頓服之。

【犀按】旋覆花《金匱》中兩見,一治積聚症,以通肝著之氣。一治婦人雜出病症,以化弦芤為革之脈。若革脈不化,則必半產漏下,但此方,非謂漏下時始用耳。

婦人陷經,其血漏下不止,且血色不解,是瘀血不去,新血不生,榮氣腐敗,然氣喜溫而惡寒,以膠薑湯主之。

此為陷經而色黑者,出其方治也。方未見。林億云:「想是膠艾湯,《千金》膠艾湯有乾薑,似可取用。」丹溪謂經淡為水,紫為熱,黑為熱極,彼言其變,此言其常也。

膠薑湯方缺。或云即是乾薑、阿膠二味煎服。林云即是膠艾湯,《千金》膠艾湯亦可取用。

道光四年,閩都間府宋公,其三媳婦,產後三月餘,半夜腹痛發熱,經血暴下鮮紅,次下黑塊,繼有黑水,崩下不止,約有三四盆許,不省人事,牙關緊閉,挽余診之,時將五鼓矣。其脈似有似無,身冷面青,氣微肢厥。余曰:「血脫當益陽氣,用四逆湯,加赤石脂一兩。」煎湯灌之,不差。又用阿膠、艾葉各四錢,乾薑、附子各三錢,亦不差。沉思良久,方悟前方用乾薑守而不走,不能導血歸經也。乃用生薑一兩,阿膠五錢,大棗四枚,服半時許,腹中微響,四肢面有微汗,身漸溫,須臾甦醒,自道身中疼痛。余令先與米湯一杯,及進前方,血崩立止,脈復厥回,大約膠薑湯,即生薑、阿膠二味也。蓋阿膠養血平肝,去瘀生新,生薑散寒升氣,亦陷者舉之,鬱者散之,傷者補之育之之義也。

婦人少腹滿如敦狀,蓋少腹,胞之室也。胞為血海,有滿大之象,是血蓄也。若小便微難而不渴,可知其水亦蓄也。若病作於產之後者,此為水與血俱結在血室也。宜用水血並攻之法,以大黃甘遂湯主之。

此為水血並結在血室,而為少腹滿大,小便難,口不渴者,出其方治也。

【補曰】敦音對,古之盛黍稷器,所謂朱盤玉敦也。與今之碗相似,如敦狀,即謂脹滿。如今之碗狀,此等字無關大義,然特註明,以見不通秦漢文字者,不能讀仲景書也。又「生後者」三字最緊要,雜病水腫條,仲景詳言水分血分。婦人傷胎條,予亦註明。水衣血衣,又予所作《血證論》,詳言胎水胎血,水行則氣行,水蓄則血蓄,理可互明。故生產之後,水氣暢行,血不停瘀也。氣不暢血不行,則二者並結矣。通觀水火血氣各條,其理自然融澈。

大黃甘遂湯方

大黃四兩,甘遂、阿膠各二兩。

上三味,以水三升,煮取一升,頓服,其血當下。

【男元犀按】方中大黃攻血蓄,甘遂攻水蓄。妙得阿膠本清濟之水,伏行地中,歷千里而發於古東阿縣之井北,方取其以水行水之義也。《內經》謂濟水內合於心,用黑騾皮煎造成膠,以黑屬於腎,水能濟火,火熄而血自生,此方取其以補為通之義也。然甘遂,似當減半用之。

婦人經水久閉不至者,有虛實寒熱之可辨也。有行而不暢者,如一月再見之可徵也。若小腹結痛,大便黑,小便利,明知血欲行而利下,不得以尋常行血導氣,調和營衛,補養衝任之法,迂闊不效,徑以抵當湯主之。

此為經水不利之屬實者,出其方治也。

抵當湯方

水蛭熬、虻蟲熬各三十個,桃仁三十個,大黃三兩酒浸。

上四味,為末,水五升煮取三升,去滓,溫服一升。

【男元犀按】婦人經水不利下,脈證俱實者,宜此方。否則當養其衝任之源,不可攻下。

婦人經水閉不利,其子因有凝滯而成堅癖,又因濕熱腐變,而為下不止,其凝滯維何?以子臟中有乾血,其下不止維何?即濕熱腐變所白物,時俗所謂白帶是也。宜用外治,治以礬石丸主之。

此為經水閉由於子臟有乾血,得濕熱而變成白物者,出其方治也。

礬石丸方

礬石三分燒,杏仁一分。

上二味,末之,煉蜜丸棗核大,內臟中,劇者再內之。

【尤在涇云】臟堅癖不止者,子臟乾血堅凝成癖而不去也。乾血不去,則新血不榮,而經閉不利矣。由是蓄泄不時,胞宮生濕,濕復生熱,所積之血,轉為濕熱所腐,而成白物,時時自下,是宜先去其臟之濕熱。礬石卻水除熱,合杏仁破結潤乾血也。

婦人六十二種風,腹中血氣刺痛,紅藍花酒主之。

此為婦人凡有挾風,腹中血氣刺痛者,出其方治也,言血氣者,所以別乎寒疝也。六十二種未詳。

【張隱庵云】紅花色赤多汁,生血行血之品也。陶隱居主治胎產血暈,惡血不盡,絞痛,胎死腹中。《金匱》紅藍花酒,治婦人六十二種風,又能主治痎瘧。臨川先生曰:「治風先治血,血行風自滅。」蓋風乃陽邪,血為陰液,此對待之治也。紅花枝莖葉,且多毛刺,具堅金之象,故能制勝風木。夫男女血氣相同,仲祖單治婦人六十二種風者,良有以也。蓋婦人有餘於氣,不足於血,所不足者,乃衝任之血,散於皮膚肌腠之間,充膚熱肉,生毫毛。男子上唇口而生髭鬚,女人月事以時下,故多不足也。花性上行,花開散蔓,主生皮膚間散血,能資婦人之不足,故主治婦人之風。蓋血虛,則皮毛之腠理不密,而易於受風也。此血主衝任,故專治胎產惡血。《靈樞經》云:「飲酒者,衛氣先行皮膚。」故用酒煎,以助藥性,瘧邪亦伏於膜原之腠理間,故能引其外出。夫血有行於經絡中者,有散於皮膚外者,而所主之藥,亦各不同。如當歸、地黃、甘草之類,主養脈內之血者也。紅藍花,主生脈外之血者也。川芎、芍藥、丹皮、紅麴之類,又內外之兼劑也。學人能體認先聖用藥之深心,思過半矣。

【正曰】言血分脈內脈外,不知血之道路者也。近日西洋醫書,言血之道甚詳,添之《內經》、仲景書,皆有確據,此尚未得其實。

紅藍花酒方

紅藍花二兩。

上一味,酒一大升,煎減半,頓服一半,未止,再服。婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之。

此為婦人腹中諸疾痛,而出其方治也。寒熱虛實氣食等邪,皆令腹痛,謂可以就此方為加減,非真以此方而統治之也。

【尤在涇云】婦人以血為主,而血以中氣為主。中氣者,土氣也。土燥不能生物,土濕亦不生物,芎芍滋其血,苓朮澤瀉治其濕,燥濕得宜,而土能生物,疾痛並蠲矣。

當歸芍藥散方見妊娠。

【犀按】婦人腹中諸疾痛者,不外氣鬱血凝帶下等症,用當歸芍藥散者,以肝為血海,遂其性而暢達之也。方中歸藭入肝,解鬱以伸木,芍等散瘀而出水,白朮培木養木。妙在作散以散之,酒服以調之,協諸藥通氣血調榮衛,以順其曲直之性,使氣血和,鬱滯散,何患乎腹中諸疾痛不除。

婦人腹中痛,小建中湯主之。

此為婦人虛寒裏急腹中痛者,出其方治也。按《傷寒論》云:「陽脈濇,陰脈弦,法當腹中急痛,宜小建中湯主之。不差,更與小柴胡湯。」

小建中湯方見虛勞。

【元犀按】婦人腹中痛,主以建中湯者,其意在於補中生血,非養血定痛也。蓋血無氣不生,無氣不行,得建中之力,則中氣健運,為之生生不息,即有瘀痛者,亦可平之。

問曰:「婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也?」師曰:「飲食如故者,病不在胃也。煩熱者,陽氣不化也。倚息不得臥者,水不下行也。此名轉胞,不得溺也,以胞系不順而了戾,故致此病,既無兼證,但當利小便,則胞中之氣,使之下行氣道,斯胞系不了戾而愈,腎氣丸主之。」

此為轉胞證,胞繫了戾而不得溺者,出其方治也。了戾與繚戾同,言胞系繚戾而不順,而胞為之轉,胞轉則不得溺也。治以此方,補腎則氣化,氣化則水行而愈矣。然轉胞之病,亦不盡此,或中焦脾虛,不能散精歸於胞,及上焦肺虛,不能下輸佈於胞,或胎重壓其胞,或忍溺入房,皆能致此,當求其所因而治之。

【正曰】修園以此胞為子宮,故有脾不散精於胞,肺不輸佈於胞之解,不知所說是子宮臟躁之證,非此轉胞證也。按此胞字即脬字。脬,膀胱也。《史記‧倉公傳正義》曰:「脬通作胞。」此轉脬,或胎壓其脬,或忍溺入房,以致膀胱之系繚戾而不得小便,其系即下焦網油也。何以知之?以《內經》云:「下焦當膀胱上口」而知之也。膀胱上口之網膜,轉戾小水不得入,故不得小便,水因反上衝肺,則倚息不得臥。煩熱者,膀胱太陽之氣亂也。凡逆轉者,當順舉之,而後得返其正,故用腎氣丸振動腎氣以舉之,舉之則所以利之也。《淺註》於胞字,尚解不踏實。

腎氣丸方

乾地黃八兩,山藥、山茱萸各四兩,澤瀉、丹皮、茯苓各三兩,桂枝一兩,附子一枚炮。

上八味,末之,煉蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十丸,日再服。

【男元犀按】胞為血海,與膀胱並列於臍下,俱懸空之腑,其氣相通,全賴腎氣充溢於其間,其胞系乃正。若腎氣不充,則胞繫了戾,胞繫了戾,必不得溺矣。是病雖在胞,其權則專在腎也,故以腎氣丸主之。方中地黃、山藥固腎臟之陰,山茱萸、附子補腎臟之陽,桂枝化腑氣,茯苓行水道,妙在澤瀉形圓善轉,俾腎氣旺,則能充於胞,而系自正,系正則小便不利者而可利矣。又主虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,以腰為腎之外腑,腎司開闔,主骨髓,為作強之官,與膀胱相表裏。若少陰精氣虛,不能主骨則腰痛。少陰陽氣虛,不能通腑則少腹拘急,小便不利。本方補益真陰,蒸動水氣,使陰平陽秘,開闔之樞自如,故能治虛勞之病。然小便自利者,不宜服之,以其滲泄而更劫陰也。

【正曰】小便自利,飲一溲二為下消,亦用腎氣丸。蓋滲泄者有形之水質,而蒸騰者無形之水氣也。氣騰則津自升,安有劫陰之說哉?

婦人陰中寒,陰中,不用內服,止以藥納入,謂之坐藥,蛇床子散主之。

此遙承上節令陰掣痛少腹惡寒證,而出其方治也。但寒從陰戶所受,不從表出,當溫其受邪之處則愈。蛇床子溫以去寒,合白粉燥以除濕,以寒則生濕也。

蛇床子散方

蛇床子。

上一味,末之,以白粉少許,和合相得,如棗大,綿裹內之,自然溫。

少陰脈滑而數者,滑主濕,數主熱,濕熱和合,而結於陰分,故令前陰中即生瘡,陰中蝕瘡爛者,乃濕熱之盛而生𧏾也。以狼牙湯洗之。

此為濕熱下流於前陰,陰中生瘡蝕爛者,出其方治也。狼牙草味酸苦,除邪熱氣,疥瘙惡瘡,去白蟲,故取治之。若無野狼牙草,以野狼毒代之。

狼牙湯方

狼牙三兩。

上一味,以水四升,煮取半升,以綿纏箸如繭,浸湯瀝陰中,日四遍。

婦人陰挺論

陰挺證,坊刻外科,論之頗詳,大抵不外濕熱下注為病,薜立齋以補中益氣湯、加味逍遙散、六味地黃丸、知柏八味丸為主,以當歸蘆薈丸、龍膽瀉肝湯之類為輔,可謂高人一著,而究治無一效,何也?蓋為前人「溫熱」二字誤之也。予在籍時,醫道頗許可於人,治療三十七載,閱歷不為不多,而陰挺證,從未一見,意者古人用心周到,不過得所聞而備其病名乎。迨辛酉以縣令發直候補,公餘之頃,時亦兼理斯道,方知直隸婦女,十中患此病者,約有三四,甚者突出一二寸,及三四寸,大如指,或大如拳,其形如蛇如瓜如香菌如蝦蟆不一,或出血水不斷,或乾枯不潤,或痛癢,或頑麻不一,以致經水漸閉,面黃食少,羸瘦,咳嗽吐血,寒熱往來,自汗盜汗,病成勞傷而死。輕者但覺陰中滯礙,而無其形,或有形亦不甚顯,無甚痛害,若經水勻適,尚能生育,時醫名之曰𤺏,又名喫血勞,所用之藥,均無一效,或用刀割,一時稍愈,旋且更甚。余亦嘗按前人之法而治之,亦未見效,未知何故,後讀《內經》《金匱》《千金》等書,及各家秘藏等本,尋其言外之旨,而參以所見所聞,頗有所悟,因知此證南人不患,即偶有之,治亦易愈。北人常患,治皆罔效,自有其故。蓋以南人之陰挺由於病變,書有其方,按法多效,北人之陰挺,由於氣習,病象雖同,而病源則異,所以弗效,其云氣習奈何?北俗日坐濕地,夜臥土炕,寒濕漸積,固不待言,男子勞動而散泄,婦人則靜而常伏,至春夏以及長夏,濕得暑氣之蒸,上騰有如蒸飯,婦女值經水之適來,血海空虛,虛則善受,且終日坐於濕地,而勤女紅,土得人氣而漸乾,濕隨人氣以內入,即《金匱》胞門寒傷之義,更有甚者,長夏乾土,得雨之後,則土中之蟲,無不蠕動,一聞血腥之氣,蟲頭上仰,噓吸其氣,蟲為陰類,血為陰汁,以陰從陰,毒氣並之,即為陰挺之病根。推而言之,即不坐濕地,凡婦女不用馬桶,蹲於廁中而便溺,廁中為污穢幽隱之處,更多濕蟲之潛伏,其毒氣皆能隨其血腥之氣而上乘之也。余家山中,每見小兒坐於濕地,多患陰莖腫脹,或作痛癢,俗謂蚯蚓吹也。治者揭開鴨嘴含之,以鴨喜食蚓也,或以花椒白礬湯洗之,以椒能勝寒,礬能除濕也。知此,而陰挺之病根,更瞭如指掌矣。醫者不察其由,止按成方以施治,無怪病日增劇,更有一種漁利之徒,以下水消腫攻毒之峻藥,為丸內服,又以蟾酥、硼砂、芒硝、麝香、雄黃、冰片、阿魏、白砒之類外敷,為害更烈,余所以不忍默然而坐視也。

予於此證之初患者,以五苓散料,加蜀椒、黃柏、小茴、附子、沙參、川芎、紅花之類,蜜丸,每服四錢,一日兩服。外以花椒、苦參、蒼朮、槐花煎湯,入芒硝薰洗。又以飛礬六兩,銅綠四錢,五味子、雄黃各五錢,桃仁一兩,共為細末,煉蜜為丸,每重四錢,雄黃為衣,納入陰中,奇效。或久而成勞,經水不利,以溫經湯、腎氣丸主之,而龜版、鱉甲、蒺藜之類,隨證出入加減,亦有愈者。筆楮難盡,惟於《金匱》婦人雜病及全部中,屬詞比事,得其一言一字,以啟悟機,斷無不可治之證矣。

續記

傅廉訪觀察清河時,其弟南安寄來慎修修園,又號慎修醫兩卷,《東皋四書文》八卷,披閱不倦,題句云:「東皋制義慎修醫,萬頃汪洋孰望涯。」辛酉余到直候補,叨識於牡牝元黃之外,此一時之盛事也,亦彼時之僅事也。日者,奉委赴熱河,稟辭甫出,又傳入署,曰:「雅著數種,俱經抄錄,詳加評點。」但集中闕婦人陰挺一證,此證北方最多,亦最險逆而難治,必不可闕。若到熱河辦公,公餘當續補之。予答以近日醫過兩人效獲之故,差次繁冗之中,立論尚恐弗詳,不如即於寓中走筆書之,書成呈閱,一閱一擊節。又問曰:「聞二十年前,患此者少,自北地種產甘薯,婦女食之,多生此瘡,蓋以瘡形與甘薯相仿也。」余曰:「此亦想當然語,其實不然,甘薯始自閩省,俗名地瓜,性同山藥,而甘味過之。閩自福清以南,及漳泉二府濱海處,以此作飯,終身不生他病,《本草從新》謂其補脾胃,驅濕熱,養氣血,長肌肉,海濱人多壽,皆食此物之故。今薯譜極贊其功,閩人治下痢,以白蜜同煮食之,甚效。婦人患赤白帶,用此法亦效。可知其利濕熱之功鉅也。味甘屬土,土能勝濕,可知其利濕之功尤鉅也。鄙意以甘薯堪為陰挺病之專藥,蓋以陰挺之本,不離於濕,而此為探本之治。陰挺之形,突出如瓜,而此為象形之治。患此者令其如法服藥敷藥之外,又以此物代飯,其效當必更速,觀察曰善。請附於前著之後,以補千古之闕,並析一時之疑,洵大方便之一事。」

胃氣下泄,不從大便為失氣,而從前陰吹而正喧,謂其連續不絕,喧然存聲,此穀氣之實大便不通故也,膏髮煎主之。取其滋潤以通大便,則氣從大便而出,此通而彼塞矣。

膏髮煎方

猪膏半斤,亂髮如雞子大三枚。

上二味,和膏中煎之,髮消藥成,分再服,病從小便出。按《千金》云:「太醫尉史脫家婢黃病服此,胃中燥糞下便差,神驗。」

【徐忠可云】下泄與下陷不同,下陷為虛,下泄者氣從陰門而泄出,故曰陰吹。吹者,氣出而不能止也。

【尤在涇云】穀氣實者,大便結而不通,是以陽明下行之氣,不得從其故道,而乃別走旁竅也。猪膏髮煎,潤導大便,便通氣自歸矣。

小兒疳蟲蝕齒方

雄黃、葶藶。

上二味,末之,取臘月猪脂,熔以槐枝,綿裹頭四五枚,點藥烙之。

【犀按】蟲有大小之別,隨生處而異其形,總不離於風火濕,挾厥陰之氣化所生也。小兒疳蟲病者,多由母氏乳少,多飼以火燥乾糧助火之品,致小兒煩啼不已,動其心包之火。火動必薰灼於肝,蒸鬱從風木化而為蟲。夫蟲乃有情之物,亂有情之心臟,起伏無定,妖妄作祟,故其證煩熱多汗,面青腹脹,喜食辛燥之味。又有蝕蟲,蝕者,食蟲也。其形不一,小者名寸白蟲,主風木之氣,鬱於中土所生也。大者為蝕蟲,乃宿食所化也。有下蝕者,本心包之火,協三焦蘊熱而成,著於前後二陰,名曰陰蝕,小如絲,色白,抑或濕熱下注,兼以房事相侵,致陰中蝕爛,名曰蝕瘡。三者皆能使人咽乾而陰中痛癢。有蝕齒者,生於齒縫齒齦,小如絲髮,疼痛難忍,或名齒蛇,或名牙疳,能穿肉入骨,此症本於外感未解,邪火協心火,薰灼而成。有小魚蟲者,如盆魚子,初生時小有兩目,有生足者,有無足者,吐出時如魚子動游狀,此乃胸氣不布,痰飲協大氣所生,故肝著症久而不愈,多生紅蝕,亦有眼目多壤。有鼠婦蟲者,形如小鼠婦,背有鱗甲,色微赤,有頭足眼目,吐出能跳躍,此受惡濁異氣,酒性鬱怒,合化而生。然蟲症雖多,而仲師之方,未有不備也。今舉小兒疳病治法,意以補土清金,使天氣降而熱氣消,則土潤葉茂矣。近醫知為疳病,不辨寒熱實虛,多用藥毒殺蟲,而不知其愈殺愈生也。本方用雄黃、葶藶、猪脂、槐枝,主通氣行血之品。點藥烙之,如打摩之法,去積聚,調氣血,點之亦即薰之之法也。後人有神照法,從《內經》馬膏桑鉤方,及此方套出。

附:引牛痘法

按嬰兒之有痘患久矣,宋以來始有引痘一法,取痘苗吹入鼻孔,遞入五臟,引毒以外出,可謂事捷而功鉅矣。然猶不能操券而萬全,則盡美而未盡善焉,粵東有種牛痘法,自島夷傳入,其法取牛痘以為苗,此蓋考諸《本草綱目》見稀痘方,用白牛虱而有悟也。至其引法,則取手少陽之經穴,一曰消爍,一曰清冷淵,按古針刺法,用尖刀撥開皮膜,將痘漿點入,滿漿脫痂,無不按其常期,亦永無再出之患。所以然者,痘毒秉於先天,深藏於腎,手少陽三焦有氣無形,與足少陰之腎氣相通,《內經》云:「少陽主腎所生病。」又云:「少陽屬腎是也。」痘漿一從少陽經點入,即能直入腎經,引腎臟深藏之毒,還按手少陽之經穴而出,故痘出之數,適與撥點之數相符,而不別生枝節,且不用方藥,而小兒之飲食嬉戲如常,真萬不失一焉。此以視夫吹鼻之術,不更為盡美而盡善也哉!予蒞任燕京,見是法而羨之,因又慮其術無由廣佈,筆之書,以附聖經之末,使傳於天下後世,是亦區區保赤之婆心也夫!