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靜香樓醫案

柳序

此案為尤在涇先生所著。先生名怡,字在涇,自號飼鶴山人,江蘇長洲縣人。邃於醫學,於仲景書尤能鑽研故訓,獨標心得。時吳下以醫名者,如葉氏桂、徐氏大椿、王氏子接,均煊耀一時。先生與之聯鏢接軫,輝映後先,於醫道中可謂能樹一幟者。所著有《傷寒論貫珠集》、《金匱心典》、《醫學讀書記》,均刊行。惟此案未經授樣,其附刻於讀書記後者,僅有三十餘條,非全本也。此本為吾邑吳氏所鈔藏,咸豐兵燹後,詒於詹文橋張氏齋頭見之,假歸鈔錄。復就其中選精粹者,得十之五,評錄如左,分上下兩卷。竊念近時醫學荒廢,其簡陋剽襲,毫無心得者無論已,間有鑽研古籍,不知通變者,動輒以仲景為家法,而咎今人不能用古方,目為庸陋。其實古方今病,往往枘鑿不相入,執而用之,僨事者多矣。及讀先生此案,而不覺憬然有悟也。先生博極群籍,尤服膺仲景之書,所著傷寒論金匱兩注,上溯仲景心傳,獨抒己見。讀其書者,無不知先生之於仲景,不啻升其堂而入其室已。乃觀此案,論病則切理饜心,源流俱澈,絕不泛引古書,用藥則隨證化裁,活潑潑地,從不蹈襲成方。可見食古期乎能化,裁製貴乎因時。彼徒執古書者,不且與王安石之周官,房琯之車戰,其弊適相當哉!是故讀他人之案,有不用古方者,或猶疑其服古未深,未能得力於仲景也。若先生則讀書不可謂不多,用功不可謂不切,其沉酣於仲景之書,尤不可謂其不深,乃其論病之平易近情也如是,立方之妥貼易施也如是。是則此案不第為治病之良規,並可為讀古之心法已。用書之以審後之讀此案者。

光緒二十六年庚子二月下旬江陰後學柳寶詒識。

上卷

內傷雜病門

陰虧於下,陽浮於上。服八味丸不效者,以附子走竄不能收納耳。宜加減法。

桂都氣丸

詒按:議論精細,可為用藥者開一悟境。

肝陽盛,肝陰虛,吸引及腎,腎亦傷矣。益肝體,損肝用,滋養腎陰,俾水木相榮,病當自愈。

生地 白芍 小薊 赤芍 當歸 血餘 丹皮 阿膠 甘草 茅根

詒按:此必因肝火而見血者,故方藥如此。

左關獨大,下侵入尺。知肝陽亢甚,下吸腎陰,陰愈虧則陽益張矣。滋水清肝,乃正法也。

知柏八味丸加天冬 龜板 杞子

詒按:方中似宜再增清肝之品。

陰不足者,陽必上亢而內燔。欲陽之降,必滋其陰,徒恃清涼無益也。

生地 知母 甘草 黑梔 麥冬 玄參 丹皮 地骨皮

詒按:案語精粹,有名雋氣。

腎精不足,肝火乘之,故有筋攣骨痿,耳竅二陰氣出等證。夫肝火宜泄,腎精宜閉,於一方之中,兼通補之法,庶幾合理,然非旦夕所能奏功也。

生地 川楝子 茯苓 阿膠 丹皮 女貞子

詒按:論病深中肯綮,方中可增白芍、牡蠣。

肝陰不足,肝火偏勝,傷肺則咳,自傷則脅痛。

阿膠 兜鈴 丹參 炙草 歸身 白芍 玉竹 川斛

詒按:既有脅痛見證,似當兼與通絡清肝,宜加丹皮、山梔、青皮、橘絡、旋覆等味。

咯血脅痛,項下有核,脈數惡熱,咽痛便溏。此肝火乘脾之證,反能食者,脾求助於食,而又不能勝之則痞耳。治在制肝益脾。

白芍 茯苓 川連 牡蠣 炙草 木瓜 益智 阿膠

詒按:論病明快,方中擬加丹、梔、夏枯草。

飲食既少,血去過多,陰氣之傷,蓋已甚矣。茲復憂勞驚恐,志火內動,陰氣益傷,致有心煩、體痛、頭疼等證。是當滋養心肝血液,以制浮動之陽者也。

生地 石斛 麥冬 丹皮 玄參 知母 茯苓 甘草

詒按:肝陰既虧,肝火上升,宜再加歸、芍,以滋養之,羚羊、菊、梔,以清泄之。

肝臟失調,侵脾則腹痛,侮肺則乾咳,病從內生,非外感客邪之比。是宜內和臟氣,不當外奪衛氣者也。但脈弱而數,形瘦色槁,上熱下寒,根本已漓,恐難全愈。

歸身 白芍 炙草 茯苓 桂枝 飴糖

詒按:此內補建中法,宜於腹痛,而不宜於乾咳。宜加清肝保肺之味,乃為周匝。

形盛脈充,兩尺獨虛,下體麻痹,火浮氣急。此根本不固,枝葉雖盛,未足恃也。

熟地 山藥 沙苑 杞子 丹皮 茯苓 桑椹 牛膝

詒按:如此脈證,似可參用腎氣法以溫攝之。

真陽以腎為宅,以陰為妃,腎虛陰衰,則陽無偶而蕩矣。由是上炎則頭耳口鼻為病,下走則膀胱二陰受傷。自春及秋,屢用滋養清利之劑,欲以養陰,而適以傷陽,不能治下,而反以戕中。內經所謂熱病未已,寒病復起者是也。鄙意擬以腎氣丸,直走少陰,據其窟宅而招之,同聲相應,同氣相求之道也。所慮者,病深氣極,藥入不能制病,而反為病所用,則有增劇耳。

腎氣丸

詒按:立論透切,醫案中僅見之作。

真陽氣弱,不榮於筋則陰縮,不固於里則精出,不衛於表則汗泄。此三者,每相因而見,其病在三陰之樞,非後世方法可治。古方八味丸,專服久服,當有驗也。

八味丸

詒按:見識老到,議論明確,此為可法可傳之作。

胃寒背冷,食入則倦,喜溫惡清。以背為陽位,胃為陽土,土寒則食不運,陽傷則氣不振也。治宜溫養陽氣。

人參 桂枝 益智仁 厚朴 炮姜 茯苓 炙草 白朮

詒按:此溫中和氣,平正通達之方。

中氣虛寒,得冷則瀉,而又火升齒衄。古人所謂胸中聚集之殘火,腹內積久之沉寒也。此當溫補中氣,俾土厚則火自斂。

四君子湯加益智仁 乾薑

詒按:議病立方,均本喻氏。近時黃坤載亦有此法。

類中門

類中偏左,於法為逆,猶幸病勢尚輕,可以緩圖取效。原方補少通多,最為合理。惟是陽脈則緩,陰脈則急,所以指節能屈不能伸,此亦病之關鍵處,不可忽也。經云:肝苦急,宜食甘以緩之。於前方中增進陰藥之甘潤者一二,更為美備。

人參 茯苓 半夏 白朮 炙草 橘紅 麥冬 竹瀝 薑汁

詒按:此六君加麥冬、竹瀝、薑汁也。

再診:加當歸

脈虛而澀,左半手足麻痹,食不知味。此氣血不能運行周體,乃類中之漸也。

桂枝 茯苓 歸身 半夏 炙草 黃耆 天麻 首烏

詒按:滋養疏化,虛實兼到。

內風本皆陽氣之化,然非有餘也,乃二氣不主交合之故。今形寒跗冷,似宜補陽為是。但景岳云:陽失陰而離者,非補陰無以攝既散之元陽。此證有升無降,舌絳牽掣,喑不出聲,足躄不堪行動。當與河間肝腎氣厥同例,參用丹溪虎潛法。

熟地 萸肉 牛膝 鎖陽 虎骨 龜板

詒按:持論明通,立方簡當。

再診:地黃飲子去附子,加鹿鞭子,煎膠打丸。

熱風中絡。口歪、舌謇、咽痛。治以清滋。

羚羊角 玄參 鉤藤 甘菊 甘草 石菖蒲 生地 竹瀝

再診:生地 阿膠 麥冬 知母 貝母 甘菊 甘草 玄參

三診:咽喉干痛。滋清不愈,宜從降導。

腎氣丸 淡鹽湯送下

詒按:先清之,繼滋之,終用引火下行之法。步伐井然,凌躐急功者,可取法焉。

方書每以左癱屬血虛,右瘓屬氣虛。據述頻年已來,齒疼舌赤,常有精濁。納穀如昔,卒然右偏,肢痿舌強,口喎語謇,脈浮數動。此乃肝腎兩虛,水不涵木,肝風暴動,神必昏迷。河間所謂肝腎氣厥,舌喑不語,足痱無力之證。但腎屬坎水,真陽內藏,宜溫以攝納,而肝藏相火內寄,又宜涼以清之。溫腎之方,參入涼肝,是為複方之用。

地黃飲子去桂附 加天冬 阿膠

詒按:即古法而化裁之。參詳脈證,斟酌盡善。

寒熱後,邪走手少陰之絡,猝然不語,肩背牽引不舒。宜辛以通之。

菖蒲 遠志 甘草 木通 當歸 丹皮 丹參 茯苓

詒按:方法輕靈,恰合余邪入絡治法。

脈濡,按之則弦,右肩及手指麻木,兩腿痠癢,難以名狀。此脾飲肝風,相合為病,乃類中之漸,不可不慎。

首烏 天麻 刺蒺藜 羚羊角 炙草 茯苓 半夏 白芍 丹皮 廣皮 薑汁和竹瀝泛丸

詒按:以二陳、薑汁、竹瀝除痰飲,以丹、芍、羚、蒺、首烏、天麻治肝風,兩層俱到。就見證論,歸身、牛膝、橘絡,亦可加入。

痿痹門

脈虛而數,兩膝先軟後腫,不能屈伸。此濕熱乘陰氣之虛而下注,久則成鶴膝風矣。

生地 牛膝 茯苓 木瓜 丹皮 薏仁 山藥 萸肉 澤瀉 萆薢

詒按:正虛著邪,故補散宜並用。濕而兼熱,故滋燥不可偏。此以六味治陰虛,增入牛膝、木瓜、薏仁、萆薢以除濕熱,所謂虛實兼顧也。

內風門

肢麻頭運,此肝病也。便溏食減,脾亦病矣。宜節勞養氣,毋致風動為佳。

羚羊角 白朮 刺蒺藜 茯苓 炙草 天麻 白芍 廣皮

詒按:肝脾兩治,方法周到。

眩運嘔惡胸滿,小便短而數,口中干。水虧於下,風動於上,飲積於中,病非一端也。

羚羊角 細生地 鉤勾 天麻 茯苓 廣皮 半夏 竹茹

詒按:病非一端,方欲打成一片,非熟於制方之義者不能。擬再增生牡蠣。

再診:前方去生地 加麥冬

三診:人參 茯苓 麥冬 羚羊角 天麻 半夏 炙草 石斛 廣皮

肝陰不足,則火動生風,脾失健運,則液聚成痰。調理肝脾,當漸愈也。

半夏 茯苓 廣皮 鉤勾 生地 竹瀝 麻仁汁

詒按:案屬通論。方中宜加用白芍,方能顧到肝經。

再診:和養中氣。

人參 陳皮 生穀芽 石斛 茯苓 木瓜

肝陽化風,逆行脾胃之分,胃液成痰,流走肝膽之絡。右腿麻痹,胸膈痞悶,所由來也。而風火性皆上行,故又有火升氣逆鼻衄等證。此得之飢飽勞郁,積久而成,非一朝一夕之故也。治法清肝之火,健脾之氣,亦非旦夕可圖也。

羚羊角 廣皮 天麻 甘草 枳實 半夏 茯苓 白朮 麥冬

詒按:持論明通,立方周匝,看似平淡無奇,實非老手不辦。亦當加入白芍。

此肝風挾痰上逆之證,肢冷自汗,有似陽脫,實非脫也。目與唇口牽引,時復歌笑。治宜先卻邪氣,而後養正。

羚羊角 白茯苓 竹茹 鬱金 半夏 甘草 鉤勾 橘紅

詒按:治法的當。時復歌笑,是心臟受邪之象。菖蒲、遠志、膽星、清心牛黃丸之類,均可選入。

肝屬風木,性喜沖逆,其變動為振搖強直,其治法宜柔木熄風。

細生地 鉤勾 歸身 茯苓 阿膠 天麻 羚羊角 山藥 柏子仁 刺蒺藜

詒按:此方可加木瓜、白芍。

脾失運而痰生,肝不柔而風動,眩運食少所由來也。

白朮 天麻 首烏 廣皮 半夏 羚羊角 茯苓 鉤勾

詒按:案語簡煉,方亦純淨。

四肢稟氣於脾胃,脾胃虛衰,無氣以稟,則為振顫。土虛木必搖,故頭運也。

歸芍六君子湯加黃耆 天麻

詒按:案語說理樸實,立方以扶正為主。似宜再加熄風之品。其所加之黃耆,恐非肝風升動者所宜。

木旺乘土,土氣不宣,痰涎郁聚,傳走經絡,故頭旋腳弱,有似虛象,實則未可徒補也。

首烏 橘紅 茯苓 薏仁 木瓜 鉤藤 刺蒺藜 半夏 炙草

詒按:首烏似嫌其澀,不如用生於術為妥。擬再加牛膝、竹瀝、薑汁。

神志門

驟爾觸驚,神出於舍,舍空痰入,神不得歸,是以有恍惚昏亂等證。治當逐痰以安神藏。

半夏 膽星 鉤藤 竹茹 茯神 橘紅 黑梔 枳實

詒按:敘病如話如畫。此等方案,非有切實功夫者不能。所謂成如容易卻艱辛也。

驚悸易泄,腰疼足軟,有似虛象,而實因痰火。蓋脈不弱數,形不枯瘁,未可遽與補也。

半夏 炙草 秫米 橘紅 茯苓 竹茹 遠志 石菖蒲

詒按:此秫夏合溫膽加味也。認證既確,立方自然入彀。

抽搦厥逆,合目則發。此肝膽痰熱,得之驚恐,病名癇厥。

半夏 橘紅 竹茹 膽星 炙草 石菖蒲 枳實 茯苓

詒按:痰火之邪,因驚恐而直犯肝膽,故見證如此。臥則陽氣入於陰,合目則發,是陽氣擾動陰臟,致痰火猝發而病作也。方中擬加羚羊角、黃連。

驟驚恐懼,手足逆冷,少腹氣衝即厥,陽縮汗出。下元素虧,收攝失司。宜乎助陽以鎮納。第消渴心悸,忽然腹中空洞。此風消肝厥見象,非桂附剛劑所宜。

炒黑杞子 舶茴香 當歸 紫石英 細辛 桂枝

詒按:風消肝厥之證,當於溫養中佐以滋陰。方中細辛一味,不識何意。愚意再加牛膝、白芍、牡蠣。

肝火挾痰上逆,為厥顛疾。

半夏 鉤藤 茯苓 枳實 廣皮 竹茹 鬱金 羚羊角

詒按:方極清穩。

痰飲門

肺飲

紫菀 半夏 桑皮 白前 杏仁

詒按:飲邪在肺,不及於胃,故專用肺藥。

飲邪射肺為咳

半夏 杏仁 乾薑 北五味 白芍 炙草 茯苓 桂枝

詒按:此治飲正法也。

秋冬咳嗽,春暖自安,是腎氣收納失司,陽不潛藏,致水液變化痰沫,隨氣射肺擾喉,喘咳不能臥息,入夜更重,清晨稍安。蓋痰飲乃水寒陰濁之邪,夜為陰時,陽不用事,故重也。仲景云:飲病當以溫藥和之。金匱飲門,短氣倚息一條,分外飲治脾,內飲治腎,二臟陰陽含蓄,自然潛藏固攝。當以腎氣丸方,減牛膝、肉桂,加骨脂以斂精氣。若以他藥發越陽氣,恐有暴厥之慮矣。

腎氣丸減牛膝肉桂 加補骨脂

詒按:此案推闡病原,極其精鑿。

往昔壯年,久寓閩粵,南方陽氣易泄。中年以來,內聚痰飲,交冬背冷喘嗽,必吐痰沫,胸脘始爽。年逾六旬,惡寒喜暖,陽分之虛,亦所應爾。不宜搜逐攻劫,當養少陰腎臟。仿前輩水液化痰阻氣,以致喘嗽之例。

腎氣丸減牛膝肉桂 加北五味 沉香

詒按:議論明確,立方亦極精當。

久遺下虛,秋冬咳甚,氣衝於夜,上逆不能安臥,形寒足冷,顯然水泛而為痰沫。當從內飲門治,若用肺藥則謬矣。

桂枝 茯苓 五味 炙草 白芍 乾薑

詒按:古人云:內飲治腎。據此證情,似可兼服腎氣丸,以攝下元。

肝風與痰飲相搏,內壅臟腑,外閉竅隧,以致不寐不飢,肢體麻痹。迄今經年,脈弱色悴,不攻則病不除,攻之則正益虛,最為棘手。

鉤藤 菖蒲 刺蒺藜 遠志 竹瀝 鬱金 膽星 天竺黃 另指迷茯苓丸臨臥服。

詒按:病屬難治,而立方卻周匝平穩,非學有本原者,不能辦此。

肝陽因勞而化風,脾陰因滯而生痰,風痰相搏,上攻旁溢,是以昏運體痛等證見也。茲口膩不食,右關微滑,當先和養胃氣,蠲除痰飲。俟胃健能食,然後培養陰氣,未為晚也。

半夏 秫米 麥冬 橘紅 茯苓

詒按:審察病機,以為立方步伐,臨證者宜取法焉。

咳喘門

風熱不解,襲入肺中,為咳為喘,日晡發熱,食少體倦,漸成虛損,頗難調治。勉擬錢氏阿膠散,冀其肺寧喘平,方可再商他治。

阿膠 茯苓 馬兜鈴 薏米 杏仁 炙草 糯米 芡實

再診:青蒿 丹皮 鱉甲 茯苓 石斛 甘草 歸身 廣皮 白芍

詒按:此正虛而兼感外邪之證,乃內傷挾外感病也。

久嗽脈不數,口不幹,未必即成損證。此為肺飲,鬱伏不達故也。

厚朴 煨姜 桑皮 杏仁 廣皮 甘草 半夏

詒按:此屬飲寒傷肺,乃內因之實證也。

體虛邪滯,肺絡不清,脈弦而細,幸不數耳。

沙參 桑葉 杏仁 茯苓 馬兜鈴 貝母 甘草 粳米

詒按:案語得看病之竅,最宜留意。

肺陰不足,肺熱有餘,咳則涕出,肌體惡風。此熱從竅泄,而氣不外護也。他臟雖有病,宜先治肺。

阿膠 貝母 沙參 馬兜鈴 杏仁 茯苓 炙草 糯米

詒按:此等證,虛實錯雜。若粗工為之,或與疏散,或與補澀,均足致損。

肺病以中氣健旺,能食便堅為佳。茲喘咳已久,而大便易溏,能食難運,殊非所宜。診得脈象與前無異,但能節飲食,慎寒暖,猶可無虞。

沙參 貝母 炙草 杏仁 苡仁 橘紅 枇杷葉

又丸方:六味丸加五味子、肉桂。

詒按:不刊之論,讀者最宜記好。

咳嗽,食後則減。此中氣虛餒所致。治宜培中下氣法。

人參 半夏 粳米 南棗 麥冬 炙草 枇杷葉

詒按:此證不甚多見,學者須記之。

久嗽便溏,脈虛而數。脾肺俱病,培補中氣為要。恐後泄不食,則瘦削日增也。

人參 白芍 扁豆 薏仁 廣皮 茯苓 炙草 山藥(蜜炙) 炮薑炭

詒按:此亦脾肺兩治之法,較前數方為切實。亦以此證中氣虛寒,無咽乾溺澀等虛熱亢炎之證,故用藥稍可著力耳。然欲求效難矣。

陰虛於下,陽浮於上。咳嗆火升,甚於暮夜。治肺無益,法當補腎。

熟地 杞子 天冬 白芍 茯苓 山藥 丹皮 龜板

詒按:此方即胡桃、五味,均可加入。

乾咳無痰,是肝氣衝肺,非肺本病。仍宜治肝,兼滋肺氣可也。

黃連 白芍 烏梅 甘草 歸身 牡蠣 茯苓

詒按:方中少潤肺之品。擬加北沙參、桑白皮。再肝之犯肺,必挾木火,梔、丹亦應用之藥也。

風傷於上,濕傷於下,上為咳嗽痰多,下為跗腫痠痛。宜先治上,而後治下。

薄荷 杏仁 桔梗 旋覆花 甘草 象貝 連翹 前胡

詒按:肺主一身之治節,故以治肺為先。

咳甚於夜間,肌熱於午後,此陰虧也。濁痰咳唾,鼻流清涕,是肺熱也。病本如是,奏功不易。擬甘鹹潤燥法。

阿膠 燕窩 沙參 海浮石 瓜蔞霜 川貝 杏仁 甘草

詒按:此證痰必干黏,故用藥如是。

內熱與外熱相合,肺胃受之,則咳而不能食,頭脹肌熱心煩。宜清上中二焦。

竹葉 蘆根 花粉 杏仁 貝母 知母 桔梗 橘紅

詒按:此外感溫燥之咳,故專用清泄。

脈細數促,是肝腎精血內耗,咳嗽必吐嘔清涎濁沫。此衝脈氣逆,自下及上,氣不收納,喘而汗出,根本先拔,藥難奏功。醫若見血為熱,見嗽治肺,是速其凶矣。

人參(秋石制) 熟地 五味子 紫衣胡桃

詒按:此難治之證,在咳嗽門中,亦別是一種也。

脈虛數,顴紅聲低,咳甚吐食。晡時熱升,多煩躁。此肝腎陰虧,陽浮於上,精液變化痰沫。病已三年,是為內損,非消痰治嗽可愈。固攝下焦,必須絕欲。以飲食如故,經年可望其愈。

都氣丸加女貞子 枸杞子 天冬

詒按:用藥頗為切實。

脈微小,形寒,久嗽失音。是氣餒陽損,議固胃陽,取甘溫之屬。

蜜炙生薑 炙草 白芍 黃耆 大棗

詒按:此亦虛咳中另一法門。

咽痛聲啞,有肺損肺閉之分。所謂金破不鳴,金實亦不鳴也。此證從外感風熱而來,當作閉治,溫補非宜。所慮者,邪不外達而內並耳。

阿膠 杏仁 桔梗 貝母 牛蒡 玄參 甘草 粳米 馬兜鈴

詒按:此錢氏補肺之類,乃虛實兼治之法。

用復脈甘潤法。嗆止音出,得益水濡潤之力也。無如胃弱便溏,此藥不宜再用。仿金匱麥門冬湯義,取養土之陰,以生肺金。

麥門冬湯

詒按:此用藥轉換法也。

久咳,便溏腹滿。脾肺同病,已屬難治。況脈數口乾潮熱,肝腎之陰,亦不足耶。

白芍 薏仁 茯苓 蓮肉 炙草 廣皮 扁豆

詒按:病重藥輕,恐難奏效。且於肝腎,亦未顧到。擬加用水泛六味丸一兩,絹包入煎。

咳而吐沫,食少噁心,動作多喘,中氣傷矣。非清肺治咳所能愈也。

人參 半夏 麥冬 炙草 茯苓 粳米 大棗

詒按:此胃虛咳嗽也。方宗金匱大半夏,麥門冬兩湯之意。

咳而衄。陰不足,火內動也。噁心不食,宜先治胃。

竹茹 粳米 廣皮 石斛 貝母 杏仁

詒按:既有火動而衄見證,宜兼清降。

浮腫咳喘,頸項強大,飲不得下,溺不得出,此肺病也。不下行而反上逆,治節之權廢矣。雖有良劑,恐難奏效。

葶藶大棗瀉肺湯

詒按:此痰氣壅阻之證,故重用瀉肺之劑。

脈寸關大而尺小,口乾,上氣不下,足冷不溫。此陽氣不潛。當用陰中陽藥治之。

六味丸加牛膝 車前 五味 肉桂

詒按:此兼腎氣、都氣兩方之意。

脈數減,咳亦緩。但浮氣不得全歸根本。宜補益下焦。以為吸受之地。

六味丸加五味子 菟絲子

又丸方:六味丸加五味子 杜仲 芡實 蓮鬚 菟絲子 杞子 蜜丸每服五錢

詒按:議論穩實,方亦妥貼。

氣喘足冷至膝,唇口乾,鼻塞,脈虛小。下氣上逆,病在根本。勿以結痰在項,而漫用清克也。

腎氣丸三錢,鹽花湯送下。

詒按:識見老當。

久咳喘不得臥,顴赤足冷,胸滿上氣,飢不能食。此肺實於上,腎虛於下,脾困於中之候也。然而實不可攻,姑治其虛,中不可燥,姑溫其下。且腎為胃關,火為土母,或有小補,未可知也。

金匱腎氣丸

詒按:擬再用旋覆代赭湯送下,則上中兩層,亦可關會矣。

兩寸浮大,關遲沉小,氣上而不下,喘咳多痰。肝腎之氣,上衝於肺。宜以腎氣丸,補而下之。

腎氣丸

詒按:此治本之法。

下虛上實,當治其下,勿清其上,真氣歸元,痰熱自降。宜以十味腎氣丸主之。

十味腎氣丸

詒按:識見卓老。

失血門

絡熱血溢,時氣所觸,非陰虛火浮之比。慎勿以滋膩治也。

荊芥 丹皮 茺蔚子 丹參 鬱金 藕汁 細生地 小薊炭

詒按:勘證用藥,老眼無花。

吐血得勞與怒即發,脈小數微嗆。病在肝心,得之思慮勞心,宜早圖之,勿使延及肺家則吉。

阿膠 丹皮 牛膝 丹參 小薊炭 三七 藕汁 童便

詒按:此治吐血之正法。能止血而無流瘀之弊,最為穩當。

再診:前方去丹參 三七 藕汁 童便,加生地 白芍 茺蔚子

又丸方:六味丸加阿膠 五味子 小薊炭 蓮鬚 水泛丸

失血咳逆,心下痞滿,暮則發厥,血色黯,大便黑,肝脈獨大。此有瘀血,積留不去。勿治其氣,宜和其血。

製大黃 白芍 桃仁 甘草 當歸 丹皮 降香

詒按:此專治瘀積之法。

病後失血,色紫黑不鮮。此係病前所蓄,胸中尚滿,知瘀猶未盡也。正氣雖虛,未可驟補,宜順而下之。

小薊炭 赤芍 生地 犀角 鬱金 丹皮 茺蔚子 童便

詒按:此必尚有鬱熱見證,故方中有犀角。既有留瘀未盡,可加醋炙大黃炭。

凡有瘀血之人,其陰已傷,其氣必逆,茲吐血紫黑無多,而胸中滿悶,瘀猶未盡也。而舌絳無苔,此陰之虧也。嘔吐不已,則氣之逆也。且頭重足冷,有下虛上脫之慮。惡寒譫語,為陽弱氣餒之徵。此證補之不投,攻之不可,殊屬棘手。

人參 茯苓 三七 吳萸 烏梅 牡蠣 川連 鬱金

詒按:論病則層層俱透,用藥亦步步著實,此為高手。

失血後,氣從下逆上,足冷頭熱,病在下焦,真氣不納。

六味丸加五味 牛膝 牡蠣

詒按:方亦妥當。若再進一層,可用金匱腎氣法,以導火下行。

血去過多,氣必上逆,肺被其沖,故作咳嗽。此非肺自病也。觀其沖氣甚則咳甚,沖氣緩則咳緩,可以知矣。擬攝降法,先治沖氣。

金匱腎氣丸去肉桂 加牡蠣

詒按:認證獨的,法亦老當。

脈寸靜尺動,屢經失血,覺氣從下焦上衝則嗆,勞動則氣促不舒。此病不在肺而在腎。治嗽無益,宜滋腎陰。

熟地 天麻 牡蠣 茯苓 杞子 萸肉 五味子

詒按:病與上條相同。方中用天麻,不知何意?

心脈獨大,口乾易汗,善怒血逆。此心陰不足,心陽獨亢。宜犀角地黃湯。

犀角地黃湯加茅根 甘草 山梔

詒按:方案均精簡熨帖。

痰中有血點散漫,此心病也。口乾心熱,當是傷暑,因暑喜歸心故耳。

生地 茯神 扁豆 甘草 丹皮 竹茹 麥冬 藕汁

詒按:方法清靈可喜。

葛可久論吐血治法,每於血止瘀消之後,用獨參湯以益心定志。茲以陰藥參之,慮其上升而助肺熱也。

人參 沙參 生地 阿膠 牛膝 茯苓

詒按:此失血後服人參,一定之法。

勞傷失血,心下痛悶,不當作陰虛證治。但脈數咳嗽潮熱,恐其漸入陰損一途耳。

生地 桃仁 楂炭 鬱金 赤芍 製大黃 甘草 丹皮

詒按:此證如早服補澀,則留瘀化熱,最易致損。須看其虛實兼到,絕不犯手。

陰不足而陽有餘,肝善逆而肺多郁。脈數氣喘咳逆,見血脅痛。治宜滋降,更宜靜養,不爾,恐其血逆不已也。

小生地 荊芥炭 白芍 童便 鬱金 藕汁 小薊炭

詒按:此亦氣火上逆之證。可加牛膝、丹皮。

離經之血未淨,而鬱於內,寒熱之邪交煽,而亂其氣,是以腹滿嘔泄,寒熱口燥。治當平其亂氣,導其積血,元氣雖虛,未可驟補也。

丹皮 楂炭 澤蘭 赤芍 鬱金 丹參 牛膝 小薊

詒按:此證挾外感之邪,可加荊芥炭、黑穭豆衣。

久咳見血,音暗咽痛,乍有寒熱。此風寒久伏,傷肺成勞。擬錢氏補肺法,聲出則佳。

阿膠 杏仁 馬兜鈴 牛蒡 薏仁 貝母 糯米

又膏方:阿膠 貝母 甘草 橘紅 杏仁 蘇子 米糖 白蜜 薑汁 紫菀 木通 梨汁 桔梗 牛膝 蘿蔔汁 茯苓

詒按:此正虛邪實之證,用藥能兩面兼顧,尚稱穩適。

虛損門

虛損至食減形瘦,當以後天脾胃為要。異功散五六服,頗得加谷。今春半地氣上升,肝木用事,熱升心悸,汗出復咳,咳甚見血,肝陽上熾,絡血遂沸。昨進和陽養陰之劑,得木火稍平,仍以前方加白芍,制肝安土。

生地 白芍 麥冬 阿膠 女貞子 甘草

詒按:方亦穩合。可加牡蠣、丹皮。

羅氏論虛勞之證,多因邪伏血鬱而得,不獨陰虧一端也。臨晚寒熱,時減時增,其為陽陷入陰可知。滋腎生肝,最為合法,略加損益,不必更張也。

熟地 白芍 茯苓 丹皮 山藥 柴胡 炙草 鱉甲

詒按:於養陰中,加柴胡以達邪,佐鱉甲以搜陰。虛實兼到,極為靈巧。然既云邪伏血鬱,似宜加當歸。

再診:熱漸減,頭中時痛,脈數不退,喉中痰滯不清。

青蒿 丹皮 熟地 鱉甲 炙草 牛膝 茯苓 小麥

詒按:似當兼清痰滯。兩方中熟地,不如改用生地為穩。

三診:體雖不熱,脈仍細數,宜養陰氣。

六味丸去萸肉、澤瀉 加白芍、牛膝、青蒿、鱉甲。

面黧形瘦,脈虛而數,咳嗽氣促,腰膝無力,大便時溏。此先後天俱虛,慮其延成虛損。清潤治肺之品,能戕中氣,勿更投也。

紫河車 熟地 山藥 萸肉 五味子 丹皮 茯苓 杜仲 澤瀉 牛膝 加蜜丸每服五錢

詒按:案語得治虛要旨,方亦精當。

絡脈空隙,氣必遊行作痛,最慮春末夏初,地中陽氣上升,血隨氣溢,趁此綢繆,當填精益髓。蓋陰虛咳嗽,是他臟累及於肺,若治以清涼,不獨病不去而胃傷食減,立成虛損,難為力矣。

熟地 金櫻子膏 鹿角霜 五味子 湘蓮子 萸肉 山藥 茯苓 海參(漂淨熬膏) 右為細末即以二膏搗丸

詒按:此必有遺精、腰痠等證,故用藥亦不重在咳嗽也。

汗病門

汗出偏沮,脈來不柔,時自歇止。知肝陽有餘,而胃陰不足,於是稠痰濁火,擾動於中,壅滯於外。目前雖尚安和,然古人治未病,不治已病。知者見微知著,須加意調攝為當。

人參 川石斛 麥冬 南棗 製半夏 丹皮 茯苓 炙草 小麥

詒按:此想系左半有汗,右半無汗之證。細繹案語,是防其將患偏痱之意。

心陰不足,心陽易動,則汗多善驚,腎陰不足,腎氣不固,則無夢而泄。以汗為心液,而精藏於腎故也。

生地 茯神 甘草 麥冬 川連 柏子仁 玄參 小麥 大棗

詒按:案語心腎並重,方藥似專重於心。再加五味子、牡蠣、沙苑等攝腎之品,則周匝矣。

諸郁門

中年脘悶,多噯多咳,此氣鬱不解也。納穀已減,未可破泄耗氣,宜從胸痹例,微通上焦之陽。

薤白 瓜蔞 半夏 桂枝 茯苓 薑汁

詒按:方法輕靈。

鬱氣凝聚喉間,吞不下,吐不出,梅核氣之漸也。

半夏 厚朴 茯苓 蘇梗 旋覆花 橘紅 枇杷葉 薑汁

詒按:此於《金匱》成方中,加旋覆、杷葉,最有巧思。

寒熱無期,中脘少腹遽痛,此肝臟之郁也。鬱極則發為寒熱,頭不痛,非外感也。以加味逍遙散主之。

加味逍遙散

詒按:此木散達之之法。

病從少陽,郁入厥陰,復從厥陰,逆攻陽明,寒熱往來,色青,顛頂及少腹痛,此其候也。泄厥陰之實,顧陽明之虛,此其治也。

人參 柴胡 川連 陳皮 半夏 黃芩 吳萸 茯苓 甘草

詒按:此從左金、逍遙化裁而出。若再合金鈴子散,似更周到。

此血鬱也,得之情志,其來有漸,其去亦不易也。

旋覆花 薤白 鬱金 桃仁 代赭石 紅花

詒按:此必因血鬱,而絡氣不通,有胸膈板痛等見證,故立方如此。

嘔噦門

胃虛氣熱,乾嘔不便。

橘皮竹茹湯 加蘆根 粳米

再診:嘔止熱退。

石斛 茯苓 半夏 廣皮 麥冬 粳米 蘆根 枇杷葉

三診:大便不通。

生首烏 玄明粉 枳殼

四診:大便通,脈和。惟宜滋養。

石斛 歸身 秦艽 白芍 丹皮 炙草 茯苓 廣皮

詒按:迭用四方,運意靈巧,自能與病機宛轉相赴。

下既不通,勢必上逆而為嘔,所謂幽門之氣,上衝吸門是也,治法自當療下。但脈小目陷,中氣大傷,宜先安中止嘔。嘔定再商。

人參 茯苓 刺蒺藜 竹茹 半夏 廣皮 蘆根 石斛

詒按:似當兼通幽門,乃能止嘔,擬加生枳實。

痛嘔之餘,脈當和緩,而反搏大,頭運欲嘔,胸滿不食,神倦欲臥,慮其土隤木張,漸致痙厥。法當安胃清肝,亦古人先事預防之意。

半夏 茯苓 廣皮 白風米 鉤藤 竹茹 枇杷葉 鮮佛手

詒按:議論極是,但恐藥力不足以濟之,然方卻清穩。所謂清肝者,只不過鉤藤、竹茹而已,擬再加木瓜、白芍,較似有力。

病從肝起,繼乃及胃,茲又及於肺矣,然當以胃氣為要。久病之體,必得安穀不嘔,始可圖功。

石斛 蘆根 茯苓 麥冬 廣皮 木瓜 枇杷葉 粳米

詒按:敘病簡要清沏,非績學者不能。方亦中窾。

胃有火邪,故嘔而不食,膽有熱邪,故合目自汗。

橘皮竹茹湯 加石斛

詒按:山梔必不可少,以其專清膽熱故也,川連亦在應用之列。

再診:前方去石斛 加木瓜

嘈雜得食則已。此痰火內動,心胃陰氣不足。

生地 山梔 半夏 麥冬 茯苓 丹皮 竹茹 炙草

詒按:陰虛而挾痰者,用藥最難恰好。方中可加石斛、廣皮。

痰氣阻逆咽嗌,時自嘔惡。此證利在清降,失治則成噎膈。

半夏 枇杷葉 旋覆花 竹茹 茯苓 麥冬 橘紅 鬱金 生薑

詒按:用藥靈動。

氣鬱痰凝,阻隔胃脘,食入則噎,脈澀,難治。

旋覆花 代赭石 橘紅 半夏 當歸 川貝 鬱金 枇杷葉

詒按:旋覆代赭為噎膈正方。食入則噎,肺氣先郁,故加郁、貝、枇杷葉,惟脈澀者正虛,可加人參。

脈疾徐不常,食格不下。中氣大衰,升降失度。

旋覆花 代赭石 麥冬 茯苓 半夏 廣皮 人參 枇杷葉

詒按:此因中氣大傷,故用參、麥。

朝食暮吐,肝胃克賊,病屬反胃。

旋覆花 代赭石 茯苓 半夏 吳萸 生薑 粳米 人參 枇杷葉

詒按:此專治吐,故加薑、萸。

谷之不入,非胃之不納,有痰飲以阻之耳。是當以下氣降痰為法,代赭之用,先得我心矣。

旋覆代赭湯

詒按:識既老當,筆亦爽健。

因氣生痰,痰凝氣滯,而中焦之道路塞矣。由是飲食不得下行,津液不得四布,不飢不食,口燥便堅,必悸頭運,經兩月不愈。以法通調中氣,庶無噎膈腹滿之慮。

旋覆代赭湯加石菖蒲 枳實 陳皮

詒按:論病則源流俱徹,用藥則標本兼到,細膩熨帖,傳作何疑。

中氣疊傷,不能健運,朝食暮吐,完穀不腐。診得脈虛色黑,腰腳少力,知不獨胃病,腎亦病矣,此豈細故哉。

人參 附子 川椒 茯苓 益智仁

再診:前方去川椒益智 加川連 肉桂

詒按:完穀不腐,色黑腰軟,腎傷之徵也,改方加桂、連,是交濟法。

下卷

伏氣門

肝陰素虧,溫邪擾之,發為痙病,神昏骱齒,瘛瘲不定。法當滋養肝陰,以榮筋脈,清滌痰熱,以安神明者也。若能應手,尚可無慮。

羚羊角 茯神 鉤藤 貝母 阿膠 鮮菖蒲 竹瀝

詒按:此證若表邪未解,當去阿膠,加小生地或鮮生地。

又按:此係伏氣發溫之證,與外感風溫有外內之別。此證邪由少陰外發,潰入厥陰,故見證如此。羚羊角、鉤藤,熄風清熱,皆治標之品也。若圖其本,當從陰分托邪,俾得外達三陽,再與隨經清泄,乃奏全功。病原治法,詳載《溫熱逢原》中,茲不贅述。

熱傷津液,脈細口乾,難治。

蘆根 知母 川斛 蔗漿 細生地 麥冬 甘草 梨汁

詒按:此存陰泄熱之正法,所云難治,想因脈細之故。

熱不止,頭痛不已,紫斑如錦紋,咽痛。表裡邪盛,最為重證。

犀角 豆豉 赤芍 玄參 牛蒡 丹皮 黃芩 甘草

詒按:當加鮮生地。

再診:去豆豉 丹皮 加桔梗 鮮生地 射干

熱病,十二日不解,舌絳口乾,胸滿氣促,邪火為患,亦已甚矣。宜景岳玉女煎,清熱而存陰,否則神識昏冒矣。

鮮生地 石膏 麥冬 知母 竹葉 甘草

詒按:此氣血兩燔之治法。

熱病,四日不汗,而舌黃、腹中痛、下利,宜先里而後表,不爾,恐發狂也。

大黃 柴胡 枳實 厚朴 赤芍

詒按:先里後表,因里證已急,於病機固當如是。

舌乾脈數,汗為熱隔,雖發之亦不得,惟宜甘寒養液。雖不發汗,汗當自出,然必足溫,而後熱退乃吉。

青蒿 知母 蘆根 生地 蔗漿 竹葉

詒按:養液以為作汗之源,是治溫要旨。

外感門

頭面腫痛,此風邪上盛,宜辛涼解散。

荊芥 杏仁 桔梗 牛蒡 薄荷 甘草 馬勃 蒼耳子

風溫挾痰,留滯上焦,辛涼解散,原為合法,時至自解,不足憂也。

牛蒡 連翹 薄荷 川貝 豆豉 杏仁 桔梗 蔥白

詒按:此風溫初起之方。

風溫郁於肺胃,咳而胸滿,痰多脅下痛,脈數口乾。

蘆根 薏米 瓜蔞 甘草 杏仁 紅花 桃仁 貝母

詒按:桃仁、紅花,因脅痛而用之,以和血絡也。若邪郁可加豉、蒡,口乾可加翹、芩。

脈右大,舌黃不渴,嘔吐黏痰,神躁語言不清,身熱不解。此勞倦內傷,更感濕溫之邪,須防變端。

厚朴 茯苓 滑石 陳皮 竹葉 蔻仁 菖蒲根汁

詒按:此溫邪而挾濕者,濕熱上蒙,故證情如是,此方可以為法。

濕病門

臍中時有濕液腥臭,按脈素大。此少陰有濕熱也。六味能除 間濕熱,宜加減用之。

六味丸去山藥 加黃柏 萆薢 女貞子 車前子

詒按:六味治腎間濕熱,前人曾有此論,藉以治臍中流液,恰合病機。

瘧疾門

暑風成瘧,噁心胸滿,和解則愈。

半夏 黃芩 茯苓 知母 厚朴 陳皮 竹葉 生薑

詒按:小柴胡法之和解,和其表裡兩岐之邪也,此之和解,和其濕熱兩混之邪也。薑、夏、樸、廣,去其濕也,芩、知、竹葉,清其熱也,兩意兼用,故亦云和解也。

又按:此濕熱並重者,故清燥兼用。此與下條皆屬暑濕內伏,發為時瘧之病。苦辛宣泄,最為和法。若拘拘於瘧疾之成方,概用柴胡、鱉甲則誤矣。

暑風相搏,發為時瘧,胸滿作噦,汗不至足。邪氣尚未清解。當以苦辛溫法治之。

藿香 半夏 杏仁 通草 厚朴 廣皮 竹葉

詒按:此濕重於熱者,故用藥稍偏溫燥。

瘧發而上下血溢,責之中虛,而邪又擾之也。血去既多,瘧邪尚熾,中原之擾,猶未已也,誰能必其血之不復來耶。謹按古法,中虛血脫之證,從無獨任血藥之理。而瘧病經久,亦必固其中氣。茲擬理中一法,止血在是,止瘧亦在是,惟高明裁之。

人參 白朮 炮姜 炙草

詒按:識見老確,議論精切。所立理中一法,誠屬血脫益氣,固中止血之要藥。惟愚意所欲商者,瘧來而上下血溢,必因瘧疾之熱,擾及血絡而然。於理中法內,參用安宮清絡之意,似乎更為周到。且標本兼顧,於立方正意,亦不相刺謬也。

三瘧,是邪伏陰分而發,非和解可愈。久發不止,補劑必兼升陽,引伏邪至陽分乃愈。

人參 歸身 鹿角膠 杞子 鹿茸 附子 茯苓 沙苑

詒按:陰瘧本有此法,而不能概用此法,須相題為之。

瘧病方已,遂得脾約,脾約未已,又增厥疼。心腹時滿時減,或得身熱汗出,則疼滿立止。明系瘧邪內陷於太陰陽明之間,是必邪氣仍從少陽外達,則不治疼而疼自止,不治脹而脹自消矣。

詒按:論病已得要領,惜方佚未見。

瘧後,脅下積癖作疼,夜熱口乾溺赤。陰虛邪伏。宜鱉甲煎。

鱉甲 白芍 青皮 丹皮 首烏 柴胡 知母 炙草

詒按:此邪伏陰分之治法。當歸亦可加入。

瘧後,脅下積痞不消,下連少腹作脹。此肝邪也。當以法疏利之。

人參 柴胡 青皮 桃仁 茯苓 半夏 甘草 牡蠣 黃芩 生薑

詒按:此小柴胡法也。加青皮以疏肝,桃仁以和瘀,牡蠣以軟堅,用意可云周到。惟少腹作脹,乃肝邪下陷之證。若再加川楝子、歸尾、延胡,似更完密。

瘧止復發,汗多作嘔,中氣虛逆,宜益陽明。

半夏 茯苓 廣皮 人參 石斛 蘆根 薑汁

再診:寒熱已止,汗嘔並減。宜和養營衛。

人參 桂枝 石斛 廣皮 歸身 炙草 麥冬 白芍

詒按:此膏粱虛體治法,兩方俱清穩熨帖。

黃疸門

面黑目黃,脈數而微,足寒至膝,皮膚爪甲不仁。其病深入少陰,而其邪則仍自酒濕得之及女勞也。

腎氣丸

詒按:此證載在《金匱》,近於《愛廬醫案》中,見一方甚佳。此病兼有瘀血,不但濕也。腎氣丸能否見效,尚未可定。

面目身體悉黃,而中無痞悶,小便自利。此仲景所謂虛黃也。即以仲景法治之。

桂枝 黃耆 白芍 茯苓 生薑 炙草 大棗

詒按:案明藥當。

濕停熱聚,上逆則咽嗌不利,外見則身目為黃,下注則溺赤而痛。

茵陳 厚朴 豆豉 木通 豬苓 橘紅 茯苓 黑梔

詒按:論病能一線穿成,用藥自絲絲入筘。

又按:咽嗌不利,可加桔梗、前胡之類。

痹氣門

胸背為陽之分,痹著不通,當通其陽,蓋陽不外行而鬱於中,則內反熱而外反寒。通陽必以辛溫,而辛溫又礙於臟氣,擬辛潤通肺以代之。

紫菀三兩煎湯服

詒按:此巧法也。特未知效否若何?

濕邪郁遏,陽氣不宣,外寒裡熱,胸滿溺赤。宜開達上焦。

紫菀 桔梗 鬱金 白蔻 枳殼 杏仁 貝母 甘草

詒按:此治肺痹之正法。

氣窒不散,便閉喘急,不能偃臥,猝難消散也。

紫菀 葶藶 厚朴 杏仁 橘紅 鬱金 枳殼

詒按:此證較前更急,兼有便閉,故用藥從中焦泄降。

再診:大黃 厚朴 檳榔 枳殼 杏仁

詒按:輕劑不效,故更與通腑以泄肺。

胸中為陽之位,陽氣不布,則窒而不通。宜溫通,不宜清開,愈開則愈窒矣。

桂枝 茯苓 乾薑 炙草 益智仁

詒按:再參入開痹之品,如杏、菀、橘、桔等,似更靈動。

食入,則胸背痞塞作脹,噫氣不舒。此陽氣不通。宜辛通之法。

草蔻仁 半夏 桂枝 茯苓 乾薑 炙草

詒按:此證亦與胸痹相似。

脘腹痛門

蛔厥心痛,痛則嘔吐酸水,手足厥冷。宜辛苦酸治之。

川連 桂枝 歸身 延胡 烏梅 川椒 茯苓 川楝子 炮姜

詒按:此烏梅丸法也。

此腎厥也。心疼背脹,引及腰中。議用許學士香茸丸。

鹿茸 杞子 沙苑 大茴香 麝香

詒按:寒襲於腎,而氣上逆,故用溫養。脹及腰背者,督陽不用也。鹿茸溫通督脈,麝香開泄濁陰,故以之為君。

脈弦小腹痛,食後胃脘痛,上至咽嗌。肝火乘胃。宜泄厥陰、和陽明。

川楝子 木通 茯苓 甘草 石斛 木瓜

詒按:擬加延胡、山梔仁。

心腹痛,脈弦,色青,是肝病也。

川楝子 歸身 茯苓 石斛 延胡 木瓜

詒按:立方穩合。

瘕癖門

臍下積塊,捫之則熱,病者自言,前後二陰,俱覺熱痛,其為熱結可知。況自來之病,皆出於肝耶。鄙見非泄厥陰,不能獲效。

龍薈丸五十粒酒下。

絡病瘀痹,左脅板實,前年用蟲蟻,通血升降開發已效,但胸脘似是有形,按之微痛。前藥太峻,茲用兩調氣血,以緩法圖之。

醋炒延胡 薑黃 阿魏 桃仁 生香附 麝香 歸鬚

為末蜜丸,每服二錢。

詒按:承前方來,雖曰兩調氣血,而仍以疏瘀為主。

脈虛數,色白不澤,左脅有塊杯大,大便小便自利。病在肝家,營血不和,此為虛中有實,補必兼通。

白朮 歸身 炙草 白芍 生地 茯苓 琥珀 廣皮 桃仁 紅花 沉香 鬱金

詒按:方治親切不膚。

時病食復,至今不知飢飽,大便不爽,右脅之旁,虛里天樞,隱隱有形。此陽明胃絡循行之所,多噯氣不化,並不煩渴,豈是攻消急驅實熱之證耶。擬用丹溪泄木安土法。

小溫中丸 如半月後有效仍以前法。

詒按:此中焦濕積阻結之證。

左脅積塊,日以益大,按之則痛,食入不安。凡痞結之處,必有陽火鬱伏於中,故見煩躁口乾心熱等證。宜以苦辛寒藥,清之開之。然非易事也。

川連 枳實 香附 川芎 神麯 茯苓 青皮 赤芍

詒按:脅塊有形益大,則營絡必窒,似宜兼通乃效。

大腹右有形為聚,脈大,食入即作脹,治在六腑。

白朮 茯苓 廣皮 生香附汁 三稜 厚朴 草果 山楂

詒按:方以疏通氣分為主。

心下高突,延及左脅有形,漸加腹脹。思正月暴寒,口鼻吸受冷氣,入胃絡膜原,清陽不用,濁陰凝阻,胃氣重傷,有單腹之累,殊非小恙。

厚朴 草果 半夏 乾薑 茯苓 蓽拔

另蘇合香丸一粒化服。

詒按:寒邪閉於營絡,故用溫通,方中可加桂枝尖。

腫脹門

脈遲胃冷,腹脹,氣攻胸脅,噁心少食泄瀉。宜振脾胃之陽。

乾薑 益智仁 半夏 厚朴 神麯 檳榔 川椒 茯苓

詒按:此溫中調氣法也。

命門陽衰,脾失溫養,不克健運,食入輒脹,法當溫補下焦。

腎氣丸去桂,加沉香、椒目。

詒按:此補火生土之法。

濕熱內陷太陰而成脹。

茅朮 川柏 厚朴 陳皮 桑皮 木通 澤瀉 大腹皮 草果仁

詒按:此專治脾土濕熱,古方小溫中丸亦可服。

脈微遲,左脅宿痞,腹漸脹大,便溏溺少。此是濁陰上攻,當與通陽。

熟附子 遠志 椒目 小茴香 澤瀉 茯苓

詒按:此溫通治脹之正法。

脾氣本弱,而更受木克,克則益弱矣,由是脾健失職,食入不消,遂生脹滿。脾愈弱則肝愈強,時時攻逆,上下有聲。半載之疾,年逾六旬,非旦夕可圖也。

人參 茯苓 川楝子 楂核 甘草 木瓜 白芍 吳萸 橘核

詒按:此肝脾兩治,而偏重於肝者,以其不特脹滿,而兼有攻逆之證也。

脈弦中滿,病在肝脾。

人參 吳萸 木瓜 厚朴 廣皮 半夏

詒按:此肝脾兩治之正法。立方精簡可法。

右關獨大而搏指,知病在中焦,飲食不化,痞悶時痛,積年不愈,喉間自覺熱氣上衝,口乾作苦,舌苔白燥。此脾家積熱鬱濕。當以瀉黃法治之。

茅朮 葛根 茯苓 石膏 藿香 木香

詒按:此痞滿門中不常見之證,存之以備一格。

脈證合參,乃氣結在上,津不運行,蒸變濁痰,由無形漸變有形。徐之才謂輕可去實,非膠固陰藥所宜。

白蔻 薏仁 杏仁 厚朴 枇杷葉汁 降香汁

詒按:此方具有輕、清、靈三字之妙。

勞郁交傷,營衛不和,胸中滿痛,時有寒熱。與六淫外感不同。治宜和養氣血。

逍遙散

詒按:再增枳、樸等寬中之品,則更周到矣。

脾以健運為職,心下痞不能食,食則滿悶,脾失其職矣。但健運之品,迂緩無功,宜以補瀉升降法治之。

人參 乾薑 半夏 茯苓 川連 枳實 陳皮 生薑

詒按:此方仿瀉心法加味。

脅下素有痞氣,時時沖逆,今見中滿,氣攻作痛,吞酸嘔吐,能俯而不能仰。此厥陰鬱滯之氣,侵入太陰之分,得之多怒且善郁也。病久氣弱,不任攻達,而病氣久郁,亦難補養為掣肘耳。姑以平調肝胃之劑和之,痛定食進,方許萬全。

半夏 廣皮 川楝子 橘核 茯苓 青皮 炙甘草 木瓜

詒按:審察病機,至為精細,立方亦周到熨帖。

胃陽衰憊,氣阻痰凝,中脘不快,食下則脹。宜辛溫之品治之。

草果仁 厚朴 茯苓 半夏 甘草 檳榔

詒按:此濕痰阻遏中宮之證。

熱結氣閉,腹脹便難。

厚朴 杏仁 滑石 黃芩 大腹皮 茯苓皮 木通

詒按:此運中兼泄熱法也。

腹脹、面浮、跗腫,食不下,欲嘔。脾虛受濕,健運失常。非輕證也。

茅朮 茯苓 廣皮 桑皮 木通 厚朴 澤瀉 半夏 豬苓

詒按:此運中利濕法也。

面黑,目黃,腹滿,足腫,囊腫。濕熱壅滯,從脾及腎,病深難治。

蒼朮 制軍 厚朴 陳皮 木通 茵陳 豬苓 椒目 澤瀉

詒按:邪機壅滯,正氣已傷,故云難治。

臥則喘息有音,此腫脹,乃氣壅於上。宜用古人開鬼門之法,以治肺通表。

麻黃 杏仁 薏仁 甘草

詒按:此兼喘逆,故專治肺。

風濕相搏,面浮腹滿足腫,大小便不利。

杏仁 蘇子 厚朴 陳皮 豬苓 大腹皮 姜皮 木通

詒按:此表裡兩通法也。

腫脹之病,而二便如常,肢冷氣喘。是非行氣逐水之法所能愈者矣。當用腎氣丸,行陽化水。然亦劇病也。

腎氣丸

詒按:此病陽衰氣窒,不治之證也。

頭痛門

火升,頭痛,耳鳴,心下痞滿,飯後即發。此陽明少陽二經痰火交郁,得食氣而滋甚,與陰虛火炎不同。先與清理,繼以補降。

竹茹 茯苓 橘紅 炙草 半夏 羚羊角 石斛 嫩鉤藤鉤

詒按:案語分析病機,極其圓到。惟立方似未恰合,陽明藥少,宜加知母、枳實。

頭疼偏左,耳重聽,目不明,脈寸大尺小。風火在上,姑為清解。

羚羊角 生地 甘草 菊花 丹皮 石決明 連翹 薄荷

詒按:此內風而兼外感者,故清散兼施。

風熱上甚,頭痛不已。如鳥巢高巔,宜射而去之。

制軍 犀角 川芎 細茶

詒按:此雖前人成法,而選藥頗精簡。據此則大黃當用酒炒,以使之上行。

肢體諸痛門

風邪中入經絡,從肩膊至項強痛,舌乾唇紫而腫,痛處如針刺之狀。此是內挾肝火,不宜過用溫散,惟宜養陰熄肝火而已。

羚羊角 細生地 甘菊 黃芩 鉤勾 秦艽 丹皮

詒按:因唇紫舌乾,故知內挾肝火。方中黃芩,不若山梔為當。

項背痛如刀割。治宜養血通絡。

桂枝 鉤藤 白芍 知母 羚羊角 阿膠 炙草 生地

詒按:擬去知母,加歸鬚、刺蒺藜、絲瓜絡。

身半以上,痛引肩臂,風濕在於太陰之分,行動則氣促不舒,胸膚高起,治在經絡。

大活絡丹

詒按:擬用旋覆新絳湯送下。

脾腎寒濕下注,右膝腫痛,而色不赤,其脈當遲緩而小促,食少輒嘔,中氣之衰,亦已甚矣。此當以和養中氣為要,腫痛姑置勿論。蓋未有中氣不復,而膝得愈者也。

人參 半夏 木瓜 炒粳米 茯苓 廣皮 益智仁

詒按:議論明通。

背脊為督脈所過之處,風冷乘之,脈不得通,則惡寒而痛。法宜通陽。

鹿角霜 白芍 炙草 桂枝 歸身 半夏 生薑 南棗

詒按:方中半夏無所取義。擬再加杜仲、狗脊以通陽。

身痛偏左。血不足,風乘之也。

半夏 秦艽 歸身 廣皮 茯苓 丹參 川斷 炙草

詒按:案只一二句,卻有簡逸之致。

久咳脅痛,不能左側。病在肝,逆在肺,得之情志,難以驟驅。治法不當求肺,而當求肝。

旋覆花 丹皮 桃仁 鬱金 猩絳 甘草 牛膝 白芍

詒按:審證用藥,巧力兼到。擬再加青皮、桑皮、紫蘇、山梔、瓦楞子殼。

脅疼遇春即發,過之即止,此肝病也。春三月肝木司令,肝陽方張,而陰不能從,則其氣有不達之處,故痛。夏秋冬肝氣就衰,與陰適協,故不痛也。

阿膠 白芍 茯苓 丹皮 茜草 炙草 鮑魚湯代水

詒按:樸實說理,絕無躲閃。方用膠、芍、鮑魚,滋肝配陽,亦覺妥貼易施。

風氣乘虛入於腎絡,腰中痛引背脅。宜寄生湯補虛通絡祛風。

生地 歸身 黑大豆 獨活 山藥 白蒺藜 杜仲 炙草 桑寄生

詒按:立方妥貼,層折俱到。

脈數、耳鳴、吐痰,天柱與腰膝痠痛,兩足常冷。病屬陰虧陽升。法當填補實下。

熟地 鹿角霜 菟絲子 山藥 萸肉 杞子 龜板膠

諸竅門

風熱蓄於腦髓,發為鼻淵,五年不愈,此壅疾也。壅則宜通,不通則不治。

犀角 蒼耳子 黃芩 鬱金 杏仁 蘆根

詒按:既欲其通,則辛夷、白芷,似不可少。

肺之絡會於耳中,肺受風火,久而不清,竅與絡俱為之閉,所以鼻塞不聞香臭,耳聾耳鳴不聞音聲也。茲當清通肺氣。

蒼耳子 薄荷 桔梗 連翹 辛夷 黃芩 山梔 杏仁 甘草 木通

詒按:語云耳聾治肺,觀此信然。

少陽之脈,循耳外,走耳中。是經有風火,則耳膿而鳴。治宜清散。

薄荷 連翹 甘菊 芍藥 黃芩 刺蒺藜 甘草 木通

詒按:案既老當,方亦清靈。

腎虛齒痛,入暮則發,非風非火,清散無益。

加減八味丸 每服三錢,鹽花湯下。

詒按:立方精到。

腳氣門

厥陰之邪,逆攻陽明,始為腫痛,繼而腹疼,胸滿嘔吐。此屬腳氣衝心,非小恙也。擬《外臺》法治之。

犀角 檳榔 茯苓 枳實 杏仁 橘紅 半夏 木通 木瓜

再診:半夏 木瓜 廣皮 蘆根 枳實 茯苓 竹茹 枇杷葉

詒按:腳氣一證,前人歸入類傷寒中,必憎寒壯熱,病與傷寒相似,甚則有衝心之患,故謂之重證。《外臺》有大犀角湯及風引湯,後人有雞鳴散等方,均為專治腳氣之重劑。乃今時所謂腳氣者,則以腳膝痠軟而腫者,謂之濕腳氣,不腫者,謂之干腳氣,專用防己、木瓜、牛膝、薏米等風濕之藥治之。與前人所稱者,大相徑庭。學者不可不辨。

遺精門

遺精無夢,小勞即發,飢不能食,食多即脹,面白唇熱,小便黃赤。此脾家濕熱,流入腎中為遺精,不當徒用補澀之藥,恐積熱日增,致滋他族。

萆薢 砂仁 茯苓 牡蠣 白朮 黃柏 炙草 山藥 生地 豬苓

詒按:此等證,早服補澀,每多愈服愈甚者。先生此案,可謂大聲疾呼。

再診:服藥後遺滑已止,唇熱不除,脾家尚有餘熱故也。

前方去砂仁黃柏 加川連苦參

詒按:唇熱屬脾。

少陰為三陰之樞,內司啟閉,虛則失其常矣。法宜填補少陰。或通或塞,皆非其治。

六味丸去瀉 加菟絲子 沙苑 杞子

詒按:此補腎之平劑,可以常服無弊。

遺精傷腎,氣不收攝,人夜臥著,氣衝上膈,腹脹呼吸不通,竟夕危坐,足跗浮腫清冷,小便漸少。此本實先撥,枝將敗矣,難治之證也。

都氣丸 加牛膝 肉桂

詒按:此陰陽兩損,氣不攝納之重證,舍此竟無良法,然亦未能必效也。

陰虧陽動,內熱夢泄。

六味丸 加黃柏 砂仁

詒按:六味合封髓法也,亦妥貼易施。

小便門

兩尺軟弱,根本不固,小便渾濁,病在腎臟,久久不愈,則成下消。

六味丸 加天冬 麥冬 杞子 五味子

詒按:方法穩切。

形偉體豐,脈得小緩。凡陽氣發泄Z之人,外似有餘,內實不足,水穀之氣,不得陽運,釀濕下注,而為濁病,已三四年矣。氣墜宜升陽為法,非比少壯陰火自灼之病。

菟絲子 茴香 車前子 韭子 蒺藜 茯苓 覆盆子 蛇床子 黃魚骨搗丸每服五錢

詒按:此證當以脾土為主。但與溫養下元,尚非潔源清流之道。

又按:此與相火下注者不同,故用藥如是。

煩勞四十餘天,心陽自亢,腎水暗傷,陽墜入陰,故溲數便血,不覺管窒痛痹,實與淋證不同。其中雖不無濕熱,而寢食安然。不必滲泄利濕,宜寧心陽益腎陰,宣通腎氣以和之。

熟地炭 人參 霍石斛 丹皮 澤瀉 茯苓 遠志 柏子仁 湖蓮肉

詒按:此治本之方,由其論病親切,故立方自穩。

泄瀉門

惱怒傷中,濕熱乘之,脾氣不運,水穀並趨大腸,而為泄。腹中微疼,脈窒不和,治在中焦。

藿梗 川樸 神麯 澤瀉 茯苓 陳皮 扁豆 木瓜

詒按:此方妙在木瓜一味,兼能疏肝。須知此意,乃識立方選藥之妙。

又按:案中脈窒句,不甚明瞭。

痢疾門

暑濕外侵經絡則為瘧,內動腸藏則為痢,而所恃以攘外安內者,則在胃氣。故宜和補之法,勿用攻削之劑,恐邪氣乘虛,盡入於裡也。

詒按:案語殊妙,惜此方之佚也。

大便門

氣鬱不行,津枯不澤,飲食少大便難,形瘦脈澀。未可概與通下。宜以養液順氣之劑治之。

生地 當歸 桃仁 紅花 枳殼 麻仁 甘草 杏仁

詒按:此氣阻液枯之證,擬加鮮首烏。

大便閉結,水液旁流,便通則液止矣。

大承氣湯 加甘草

詒按:據吳鞠通之論,用調胃承氣法為穩。

再診:前方加當歸 白芍

三診:改用制軍 加潯桂 厚朴

下血後,大便燥閉不爽,繼而自利,白滑膠黏,日數十行,形衰脈沉。必因久伏水穀之濕。府病宜通,以溫下法。

生茅朮 制軍 熟附子 厚朴

詒按:自利膠滑,有因燥矢不行,氣迫於腸,而脂膏自下者。當專行燥矢,兼養腸液,未可概以濕論也。

脾約者,津液約束不行,不飢不大便。備嘗諸藥,中氣大困。仿古人以食治之法。

黑芝麻 杜蘇子

二味煎濃汁如飴,服三五日,即服人乳一杯,燉溫入薑汁二匙。

詒按:此無法之法也。良工心苦矣。

便血,不獨責虛,亦當責濕,所以滋補無功,而疏利獲益也。茲足痠無力,其濕不但在脾,又及腎矣。當作脾腎濕熱成痹治之。

萆薢 薏仁 白朮 石斛 牛膝 生薑

詒按:案語明確,方亦簡當。

瀉痢便血,五年不愈,色黃心悸,肢體無力。此病始於脾陽不振,繼而脾陰亦傷。治當陰陽兩顧為佳。

人參 白朮 附子 炙草 熟地 阿膠 伏龍肝 黃芩

詒按:此理中合黃土湯法也。方案俱切實不膚。

鼻癢心辣,大便下血,形瘦,脈小而數,已經數年。

黃芩 阿膠 白芍 炙草

詒按:此陰虛而有伏熱之證,方特精簡。

外瘍門

肝經液聚氣凝,為項間痰核。病雖在外,其本在內。切不可攻,攻之則愈甚矣。

首烏 象貝 白芍 牛膝 甘草 牡蠣粉 歸身 生地 丹皮

詒按:議論平和,立方清穩。牡蠣粉一味,可以化痰消堅。

瘍證以能食為要。茲先和養胃氣。

石斛 茯苓 益智仁 穀芽 木瓜 廣皮

詒按:案語片言居要,惟用藥嫌少力量。

脈虛細數,陰不足也。鼠漏未愈,熱在大腸。

六味丸 加杞子 天冬 龜板 黃柏 知母 五味子

詒按:此肛門漏也。名為鼠漏,未知所本。脈證已屬損象,故以滋補肝腎為主。

婦人門

脾虛生濕,氣為之滯,血為之不守。此與血熱經多者不同。

白朮 澤瀉 白芍 廣皮 炙草 茯苓 牛角腮灰 川芎

詒按:認證既的,藥亦絲絲入筘。

腹滿、足腫、泄瀉。此屬胎水,得之脾虛有濕。

白朮 茯苓 澤瀉 廣皮 厚朴 川芎 蘇葉 姜皮 黃芩

詒按:方案俱老當。

胎前喘咳腫滿,是脾濕不行,上侵於肺,手足太陰病也。治在去濕下氣。

茯苓 陳皮 白芍 澤瀉 厚朴 當歸 蘇梗 杏仁

詒按:方頗靈動,再加紫菀、枇杷葉何如?

產後惡露不行,小腹作痛,漸見足腫面浮喘咳。此血滯於先,水漬於後。宜兼治血水,如甘遂、大黃之例。

紫菀 茯苓 桃仁 牛膝 青皮 杏仁 山楂肉 小川樸 延胡

詒按:用其例而易其藥,因原方太峻也。

再診:瘀血不下,走而上逆。急宜以法引而下之,否則沖逆成厥矣。

歸身 滑石 蒲黃 通草 牛膝 瞿麥 五靈脂 赤芍

三診:膈寬而腹滿。血瘀胞中。宜以緩法下之。

大黃 青皮 炙草 丹皮 桃仁 赤芍 歸身

又丸方:牛膝(一兩) 赤芍 延胡 蒲黃 五靈脂 川芎 桂枝 桃仁(各五錢) 歸尾 丹皮(各八錢)

詒按:迭換四方,一層深一層,次序秩然,恰與病機宛轉相赴。

胎前病子腫,產後四日即大泄,泄已一笑而厥,不省人事,及厥回神清,而左脅前後痛滿,至今三月餘矣。形瘦,脈虛,食少,少腹滿,足腫,小便不利。此脾病傳心,心不受邪,即傳之於肝,肝受病而更傳之於脾也。此為五臟相賊,與六腑食氣水血成脹者不同。所以攻補遞進,而絕無一效也。宜泄肝和脾法治之。

白朮 木瓜 廣皮 椒目 茯苓 白芍

詒按:此等證情,非胸中有古書者,不能道隻字。