傷寒溯源集
- 作者
- 錢潢
- 朝代
- 清
- 年份
- 公元1707年
序
生者天地之大德也。域中操生人之柄者三。曰君曰相曰醫。夫君相調陰陽御六氣。噓為雨露。噫為雷霆。其生人也宜。配之醫。非其倫。曰子獨不推夫醫之所祖乎。昔者神農造醫藥。與飲食俱起。而本草作焉。黃帝岐伯問答之書。三墳無傳。存者素問而已。天下萬世之死而致生之。皆此二書矣。流傳既久。或者乃假其書以殺人。譬之於儒。詩書發塚也。夫生人者書。殺人者亦書。何以救之。救之則仍以書。自張仲景著傷寒書。發明素問之意。而王叔和亂之。後千斯年莫救其失。中間亦嘗有人稍加是正。而述焉不精語焉不詳。故生人之功寡焉。天來先生以醫世其家。其為醫也。騰天潛淵。出鬼入神。若忘若遺。若思若迷。忽焉而得。投之皆適。嘗遘危疾。幸不死。矢願活千人。既而曰吾老矣。願不易盈也。其著書乎。於是以素問為經。以仲景書為緯。自叔和以下。合者擇之。謬者摘之。疑者釋之。混者晰之。辨正三部九候十二經二十四氣。與夫八脈五臟三焦六腑四時之疴。如畫棋局。如觀掌果。此書成活者豈千人而已。嘗與先生論醫之為道。若君相之治國。大黃芒硝盪滌癥結。而元氣不固。奄然而亡。此商鞅之治秦也。參苓耆朮養營衛。而邪氣不除。蹶然而喪。此太叔之治鄭也。醫者以曹參之相齊。而兼孔明之治蜀。乃可以起晉侯之膏肓。療桓侯之骨髓。先生聞余言。未曾怖以為河漢。此書之成。猶前志也。嗚呼。泰極則剝。中古而降。民之無罪而死者。死於兵。死於刑。死於水火。死於飢寒。而復死於疾病。醫之所治者疾病耳。然苟能生之。民已去一死矣。先生既以醫生人。而復以書告天下後世之生人者。雖謂先生之書輔君相之所不及。可也。
康熙戊子長至日同里年家眷弟嚴虞惇書
自序
夫天地間風寒暑濕之邪。皆可為病。人若中之。失治而致夭枉者多矣。雖古聖立法。載在靈樞素問兩經之中。奈其義淵深。人莫能解。迨漢長沙守張仲景憫宗族之淪喪。傷橫夭之莫救。乃勤古訓。博採眾方。撰用素問九卷。八十一難。陰陽大論。胎臚藥錄。並平脈辨症。為傷寒卒病論合十六卷。實祖述黃岐之經義。論廣伊尹之湯液。追神農體箕子而作也。其書統載於金匱玉函經中。華佗見之而嘆曰。此書可以活人。晉玄晏先生皇甫謐作甲乙經。其論治傷寒。唯長沙一人而已。宋文潞公藥准云。仲景書為群方之祖。所以後起諸賢雖千變萬化。各鳴其所得。而無能逾越其矩度者。自西晉太醫令王叔和編次仲景方論十卷。附入己意為三十六卷。而卒病論六卷早已遺亡。不復得睹矣。至金成無己。尊奉叔和。又注為傷寒論十卷。今所行於世者。究僅七卷。而前後舛錯。六經混淆。使讀之者茫無緒端。檢閱者漫難尋討。如少陽諸證。雜入太陽篇中。合病並病。散處三陽前後。結胸痞症。曾不分別陰陽。臟結三條。分隸四卷首尾。中風傷寒紛出。麻黃桂枝雜陳。壞病無從安置。疑為久遠遺失。溫病不知方法。謂非作者所長。致後人不知隨症之治。而壞病遂無治法。概以麻黃桂枝治溫。而溫病每致云亡。凡此皆叔和編次之失。無己註釋之病也。及宋奉議朱肱活人書一出。始變長沙之定法。而攪亂經文。可稱作俑。明節庵陶華截江網殺車槌告成。盡廢仲景之原文。而奄為己有。實為僭竊。新安方有執痛闢其非。條辨因之而作。江右喻嘉言指摘其謬。尚論由此而成。然皆經義未馴。豈能澄清其濁亂。陰陽莫辨。安能洞悉其淵微。潢以魯鈍之質。自知譾劣。焉能少窺其淵奧。賴先人力學。仰聆訓誨於童年。昔以知非之歲。忽犯傷寒。將成不起。續得痛痹。幾殞其軀。既得復甦。因念兩世食德。非立功何以報稱九死重生。唯活人乃可云酬。誓必治療千人。方為滿願。既而思之。恐願大難盈。無如闡發先聖精微。務使流通遠播。俾業醫者。臨症可以辨疑。處方得其精當。庶可以全天地之大德。拯生民之危殆。但三十年來。風塵鹿鹿。舊學荒疏。因遂發篋陳書。奮志苦讀。晝夜揣摩。寒暑無間。恐未得經旨。因注素問廿篇。然後更發仲景書讀之。遇隱義未明。必披羅經傳。鉤玄索隱。或沉思默想。輒擱筆連旬。仲景之文。或有脈無證。或有證無脈。或有方無法。或有法無方。凡遇艱難。無不殫心竭慮。不敢少有怠忽。務必闡發微妙。極盡精深。真所謂爬羅剔抉。刮垢磨光者也。至於疑似之間。鮮不盡力申明。若見昔人誤謬。亦必極其辨論。雖或負罪於前賢。亦或有裨於後世。但自愧學力粗疏。識見短淺。或理深未達。或舛錯難明。姑存疑而有待。倘發端於後起。繼續奚窮。若賢智以挺生。曷其有極。竊潢立言之意。蓋欲使天下後世。皆蒙先聖先賢之澤。令沉疴奇疾。悉沾生和長養之仁。是以直溯源流。深窮根柢。推求靈素。辨論陰陽。援古證今。分經辨證。令讀之者。知症所自起。變所由生。且明其立法之義。用藥之因。倘得道理分明。自然識見朗澈。但聖經難讀。學者畏難。苟非潛心探索。刻意研精。焉有不求而自至者哉。嗚呼。道風久壞。邪說橫行。漸漬日久。入人甚深。訛偽相沿。俗習難改。恐一言之綿力。不足以回傾倒之狂瀾。半隙之微光。豈能照漫漫之長夜乎。姑錄存之。以俟英賢繼起。自能發先聖之意旨。為吾道之干城。設以余言。為糠粃之導。而極盡其廣大精微。則斯道之幸。亦斯民之幸也。余又何慊焉。
虞山籛後人錢潢天來甫識
凡例
傷寒論一書。按長沙公自序。原云傷寒卒病論合十六卷。至西晉王叔和編次之後。其卒病論六卷。早已云亡。後人不得復見。相傳謂叔和又次為三十六卷。至金成無己。因王氏之遺書。又注為傷寒論十卷。非唯仲景之舊不得復睹。即叔和之書。亦杳不可見矣。第閱叔和所作傷寒序例一篇。其妄用經文。創立謬說。亦殊不足睹。不若遺亡之為愈也。其成氏注本。原云十卷。今行於世者。究僅七卷。以辨脈平脈為第一卷。其言原系仲景原文。亦不為過。但第二卷傷寒例一篇。乃王叔和所作。非仲景原文。因何亦列於七卷之中。而反居仲景六經之前。非唯文理背謬。且冠履倒置。棼亂錯雜矣。其第七卷。雖有霍亂陰陽易。及瘥後諸復症。允為仲景原文。而後之諸可與不可。又非長沙之筆矣。何以知之。其卷首云。夫以疾病至急。倉卒難尋。故重集諸可與不可方治。比之三陰三陽為易見也。如此語氣。確為叔和所集。況大法春宜汗。及春宜吐秋宜下之說。於理未通。均屬可刪。故皆去之。但就三陽三陰六經之證治。正變之不同。剖明其立法之因。闡發其制方之義而已。共二十二篇。仍分十卷。悉依仲景之舊。
太陽一經。而分上中下三篇者。其源始於宋許學士叔微。明新安方中行先生作傷寒條辨。遂因其說。而分三篇。以風傷衛為上篇。寒傷營為中篇。風寒兩傷營衛為下篇。江右喻嘉言先生作尚論篇。亦不改其法。而仍為三篇。雖不知長沙立論時作何次序。而以理推之。可稱允當。今不敢變易其法。仍作三篇。陽明一經。舊未分篇。而仲景原文中。已先設問答云。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。此即仲景分篇之義也。據此分篇。大都不失作者之意。或亦未為不可耳。尚論雖分三篇。而曰不從茲起見。故次序未清。今依仲景原文。分作三篇。而於太陽陽明篇內。又以能食者為中風。不能食者為中寒。分作二段。庶令讀者瞭然。自無疑惑。至於少陽一經。成氏注本及方注。皆短簡寂寥。不滿數節。即喻本稍有所增。亦不過廿條而已。其餘柴胡湯證。應在少陽篇者。皆誤入太陽篇。經絡混淆。篇帙紊亂。殊不成篇。今以少陽首條。往來寒熱。胸脅苦滿。小柴胡主之一條為主病。遂以小柴胡為主方。遞推其變證不同者。如柴胡桂枝湯。柴胡桂枝幹薑湯。及柴胡芒硝湯。柴胡加龍骨牡蠣湯等。皆小柴胡湯之變法也。悉隸於後。而成一篇。庶令散亂者各歸本篇。易於尋討。又以合病並病附續於後。以盡三陽經之變態。而三陽之證治終矣。太陰條治無多。而霍亂一證。亦屬太陰寒邪所致。故以之附後而作一篇。少陰屬坎。雖為陰臟。而真陽藏於寒水之中。乃陰極陽生之處。最不宜於無陽。故專重陽氣。然陽邪熾盛。耗竭真陰。使津液喪亡。亦非細故。前輩皆雜亂不分。尚論已分兩篇。殊為合法。今更為條分縷析。而為前後兩篇。庶令涇渭分流。則陰陽易辨。厥陰一經。為陰氣已極。猶天地之陽氣已長。且欲出地。故為陰陽相半之經。所以厥熱互見。難以分篇。即下利諸證。亦有陰陽寒熱之分。為三陰之所並有。雖已見於少陰篇中。而又匯於此篇之盡處者。亦以厥陰經陰中有陽。多癰膿便血之證。故又總聚於一篇之中也。其陰陽易及瘥後諸復證。乃病後遺證。亦在厥陰篇後者。以六經盡處故也。辨脈法未注。及已注之素問五篇。皆傷寒論之根柢。統俟續刻。論中壞病二則。舊本皆虛懸於三陽證治之中。從未有著落用處。前人皆不悟仲景所以立法之故。而每嘆為脫簡之餘。惜其無有治法。致喻氏另立一門。亦間置於諸篇之中。而不知隨證治之。及以法治之之實。正在何處。誰知執柯伐柯。其則不遠。若一悟其理。便知燈即是火。何必道邇求遠。焉用嘆息為哉。今以太陽病桂枝不中與也一條。列於太陽上篇。桂枝湯正治之後。其下文誤汗誤下誤吐誤用溫針之諸變逆證。即壞病也。其下所繫之方。即壞病治法。所謂隨證治之之實也。謂之壞者。蓋為醫所壞。即誤治之變證也。以本未壞之太陽病。而以誤汗吐下溫針壞之。故稱壞病。又以本太陽不解。轉入少陽者一條。列於少陽篇小柴胡湯正治之後。其下文誤汗吐下溫針諸變症。即少陽壞病。以法治之之實也。條例井井。治法森森。有何疑嘆。其所晦而不明者。皆由編次之失。以致顛倒錯亂。今人無從察識耳。結胸痞證。其病之陰陽虛實各異。而從來舊注。皆云結胸為風傷衛。陽邪陷入所致。痞證為寒傷營。陰邪陷入所致。此千載之誤。細閱論中。究竟中風亦有心下痞者。傷寒亦有結胸者。更有中風傷寒並見。而但作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。參伍錯綜。全無定法。豈可以風寒營衛。分一定之痞結乎。所以不能分隸於上中兩篇之內。故先挈其綱領一篇。方列條目於後。另成一卷。介於三篇之中。在中風傷寒兩篇之後。以見風寒均有此二證之意。且以便於翻閱。
溫病及風溫。原屬春夏溫熱之邪。嘗竊推仲景之旨。本以青龍為治溫之主劑。白虎為治暑之主劑。其病原屬太陽。且大青龍湯已作太陽下篇首條之主治。故亦當附於太陽下篇之後。其痓濕暍三症。叔和雖云三種宜應別論。然邪由營衛而入。其證原屬太陽。故亦稱太陽病。所以附於太陽之末。論中一百一十二方。宋儒臣林億奉敕校正醫書。其序傷寒論云。晉皇甫謐作甲乙經序。謂伊尹以元聖之才。撰用神農本草以為湯液。漢張仲景論廣湯液為十數卷。用之多驗。則其方法祖神農宗伊尹而作也。成無己注本。方各有論。大約皆用內經甘以緩之。辛以散之。酸以收之。及熱淫於內。治以鹹寒。寒淫所勝。平以辛熱之類。未能盡髮長沙立法之義。致後人有隨文順釋之譏。今每方各立一論。推原其制方之意。發明其用藥之因。入何經絡。走何臟腑。及藥性之寒熱溫涼。用法之升降補瀉。申明逆從反正。奇偶緩急。以至熱因寒用。寒因熱用。通因通用。塞因塞用。正治反佐之巧。一如用兵之奇正犄角。實實虛虛之變。使學者知長沙創法立方之妙。心思智慮之周。令人有鑑於此。庶幾無鹵莽妄投之患矣。注中多所辨論。以補前注之失。但後世末學。何敢臧否前哲。然道為天下之公器。斯民之生命系焉。若拘於小節。一任其差訛背謬。其如民命何。孟子曰。不直則道不見。故凡深奧而難知者。固不能言。苟知之者。則不得不言。若議論太煩者。亦不及言。然不敢以一己之私見妄辨。大凡注有未妥。即仍以仲景之言辨之。義有未明。則以黃帝岐伯之經文證之。又引前賢之妙義以申明之。其注中有精義。必歎服而引用之。皆公心論道。而無偏黨阿私。然賢之言則辨之。以竊補其知慮之未周。其不賢者。舛誤實多。辨之則不勝其辨。故不多及也。請以質之同好。知我罪我。不暇計也。注中辨論雖多。若非反復詳明。恐不能啟蒙發瞶。故詞繁而不殺。然不敢盜襲前人一言半句。以欺罔後學。苟有引用。必曰某經某篇。某人某書。使讀者皆可考訂。亦不似成氏以下諸家。動輒以經云二字為名。若果出之靈素篇中。及金匱傷寒論者。固稱允當。其有出自王叔和序例中語。亦謬稱經云。至有荒謬無稽之談。亦概稱經曰。令學者無從稽考。雖荒唐背謬之語。亦誤認為聖經賢傳而聽信之。致令經學淆亂。傳論失真。如叔和傷寒例中。引用素問熱病論以作證據。遂改人之傷於寒也則為病熱句。為凡傷於寒則為病熱。又增尺寸俱浮者太陽受病。尺寸俱長者陽明受病等語。雜入己意。大改經文。其他誤謬。靡所止極。又如朱奉議之擅改傷寒方論。陶節庵之抹殺仲景原文。叛經壞法。惑亂後人。莫此為甚。更後有以前人之注為己有。而反議論其是非者。尤堪捧腹。茲所授據。非敢誇多鬥靡。政不欲踵前弊耳。
凡書籍皆有篇目。唯是編各注本。從無次序目錄。其篇卷中雜亂無紀。苟欲求其一方一法。茫然無措。必至翻閱殆盡。
方始得見。讀者殊厭苦之。今卷帙之外。悉照他書編次目錄。以便尋討。
康熙丁亥十月既望虞山錢潢識
卷之一
陰陽發病六經統論
病有發熱惡寒者。發於陽也。無熱惡寒者。發於陰也。發於陽者七日愈。發於陰者六日愈。以陽數七。陰數六也。
此一節。提挈綱領。統論陰陽。當冠於六經之首。自叔和無己諸家。錯簡於太陽脈證之後。致喻氏以未熱注無熱。悖於立言之旨矣。蓋仲景以外邪之感。受本難知。發則可辨。因發知受。有陰經陽經之不同。故分發熱無熱之各異。以定陽奇陰偶之愈期也。發於陽者。邪入陽經而發也。發於陰者。邪入陰經而發也。即陰陽應象論所謂陽勝則身熱。陰勝則身寒。陰陽更勝之變也。發熱惡寒者。如太陽居身之表。營衛之所流行也。營衛者。即谷之一氣所化也。衛行脈外。本下焦命門之真陽。蒸穀氣而布皮膚。司開闔而固毛孔者也。營行脈中。本上焦太陰之真氣。降中焦穀氣之精華。以滋養灌溉。充貫夫一身者也。若風傷衛。則衛陽受邪。故頭項強痛。發熱惡風而汗出也。寒傷營。則營陰受邪。故頭項強痛。發熱惡寒。無汗體痛嘔逆也。營衛雖有淺深。其發於太陽則一也。若陽明之經。已在營衛之內。肌肉腠理之中。雖無關營衛。亦必由營衛而入。故有一日得之。不發熱而惡寒者。逮邪氣既入陽明。則惡寒自罷。身熱汗自出。不惡寒而反惡熱矣。然汗雖多尚微發熱惡寒者。猶為外證未解也。若入里則發潮熱矣。故熱不潮者。尚未可與承氣湯也。少陽為軀殼之裡層。自此以外。由陽明而達太陽。故屬陽分而為表。少陽猶是三陽之內面。故稱半表。自此以內。則腸胃臟腑也。故為陰分而為里。少陽乃胃腸臟腑之匡郭。故為半里。蓋統系隸乎表。而部位接於裡也。邪氣犯之。非若太陽居表邪之所客者淺近。惡寒即能發熱。發熱即能惡寒。寒熱每多並作。唯少陽一經。邪之所入者深遠。其出而達於皮膚營衛不易。故其發也。則如瘧而往來寒熱矣。夫三陽發熱。狀雖不同。而發熱則無不同也。至於三陰本無發熱之例。四逆惡寒。其常也。間有反發熱。反不惡寒。手足反溫。其變也。如太陰表證。並無發熱者。一則曰太陰中風。四肢煩疼。陽微陰澀而長者為欲愈。又曰太陰病。脈浮者可發汗。宜桂枝湯。又曰傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。皆太陰無熱之表證也。至少陰病。則曰始得之反發熱矣。發熱而曰反者。因無熱者而又發熱。故謂之反也。乃少陰虛寒之表證。故以麻黃附子細辛湯主之。少陰證。得之二三日。口中和。其背惡寒者。當灸之而以附子湯主之。又如少陰病。惡寒身蜷而利。手足逆冷者。少陰病。四逆惡寒而身蜷。脈不至。不煩而躁。是皆惡寒而無熱之謂也。又若少陰病下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。此又以不惡寒為反也。其外熱面赤。亦非發熱之熱。乃陰盛格陽於外也。至少陰病下利。若利自止。惡寒而蜷臥。手足溫者可治。少陰病。脈緊。至七八日自下利脈暴微。手足反溫。脈緊反去者為欲解。少陰病。吐利。手足不逆冷。反發熱者不死。此又以手足溫及發熱為反。皆發於陰而無熱之謂也。謂之不死者。以陰邪漸退。陽氣將回。溫經復陽之治可施也。若在厥陰。發熱者極多。惡寒者甚少。而實陰陽相半。然仍以陽氣為重。故熱者必厥。厥者必熱。而以厥少熱多為病之退。厥多熱少為病之進也。至若發熱下利厥躁者。非真發熱也。乃陰盛陽絕。陰陽離隔。必死之證也。夫發於陰者本無熱。故凡有熱者。不曰反發熱。則曰反不惡寒。反之為言。不當得而得。當然而不然也。凡此真寒假熱之證。悉標舉於三陰見證之中。豈非無熱為三陰之根據乎。其所謂發於陰者。舍三陰而何指乎。乃成氏舊注。謂陽為熱。陰為寒。以發熱惡寒為寒傷陽。無熱惡寒為寒傷陰。固不足以窺仲景之籓籬。而喻氏仍方氏之舊。以風為陽。衛亦陽。故病起於陽。寒為陰。營亦陰。故病起於陰。若論邪氣止在太陽一經。其說猶可。若以此該貫六經。則有大謬不然者矣。況又以無熱惡寒句。謂指寒邪初受。未郁為熱而言。少頃。鬱勃於營間。則仍發熱矣。若以未郁為熱之少頃。即謂之無熱。恐仲景立言。未必若是其歧也。若必以風傷衛為發於陽。寒傷營為發於陰。則在三陽經之稱傷寒者。皆可謂之發於陰矣。然則三陰條中。亦有以中風冠之者。亦可謂之發於陽乎。以理燭之。豈其然乎。所謂陽七日。陰六日者。概言其理所當然。而非必然者也。七者。陽之復。少陽之數也。六者。陰之極。老陰之數也。蓋陽數始於一而終於九。陰數起於二而極於六。此天地陰陽之至數也。然一極之中。分陰分陽而為兩儀。兩儀各分太少而為四象。則陰陽各有太少矣。何獨陽取其少而陰取其老乎。蓋陽以少為用。陰以老為極。陽少則為生氣。陰極則為陽生。故皆為愈期。此陰陽消長之自然也。其所以陽七日者。陽動而變。故能遊行於經脈之表。七日經盡而邪衰。如素問熱論所謂其不兩感於寒者。七日巨陽病衰。頭痛少愈也。其所以陰六日者。陰靜而守。不若陽經之循行周遍。至六日而陰極陽回。如三陰證中之手足溫。熱勝於厥而自愈也。其有不應期而愈者。則當察其失治誤治。或邪盛。或正虛。或入里。或犯臟。及過經等證。又不可以常理拘也。夫發熱無熱。辨證之源也。發陽發陰。知治之本也。陽奇陰偶。收效之數也。豈非貫始終。括六經。標全論之宗旨乎。
余讀仲景書而見其參同於易也。夫全易。一奇偶也。全論。一陰陽也。六子之生於乾坤。六經之稟於陰陽也。六經之淺深正變。旁行疊見。形能百出。則卦爻之動變。象數之紛淆也。聖人以言不盡意而圖理於象。使人即象以窮理。仲景以法不盡證而以寒熱分陰陽。使人辨證以盡法。故首標易知之寒熱。易辨之陰陽。然後申其證變。出其方法。而後可以言治也。夫證即象也。法即理也。三百九十七法。不出六經之中。六經不出乎陰陽之外。能讀仲景書者。其唯深於易者乎。
太陽經綱領
太陽上中下三篇總脈總證
太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。
此舉中風傷寒之總脈總證而言。乃太陽三篇之大綱也。太陽者。膀胱寒水之經也。膀胱曷為稱寒水乎。夫腎者。天一之水也。上古天真論云。腎者主水。聚五臟六腑之精而藏之者也。蓋以腎與膀胱。一臟一腑。相為表裡而為一合也。既為寒水。曷為又稱太陽乎。腎為坎水。一陽居於二陰之間。真陽藏於真陰之內。水中有火。谷入於胃。其清氣化而為營。行於脈中。谷入濁氣。降於下焦。而腎中之真陽。蒸騰其氣。行於脈外。直達皮膚而為衛氣。故膀胱雖為腎臟寒水之腑。而寒水之中。其所以蒸騰發越而為衛氣者。則又腎中之真陽也。故衛氣之行。一日一夜。五十周於身。晝行於陽二十五周。夜行於陰二十五周。平旦陰氣盡。陽氣出於目。目張。則氣上於頭。循項下太陽矣。故曰太陽。太陽者。盛陽也。陽不盛。不足以密腠理而衛風寒。故為六經之首。為皮膚營衛之總統。靈樞營衛生會篇云。太陰主內。太陽主外。生氣通天論云。陽者。衛外而為固也。又曰。陽因而上。衛外者也。皆言太陽之統營衛而為最外之第一層也。脈浮者。脈有浮中沉三候。浮者。其上候也。浮脈行於肉上而主表。以風寒初入皮毛營衛。邪氣在太陽之表。故獨盛於上候而脈浮也。足太陽之脈。起於目內眥。上額交巔。從巔絡腦。還出別下項。連風府。循肩膊。內挾脊。抵腰中。挾督脈而行。風寒客之。故頭項強痛也。風寒在表則惡寒。皮部論云。邪之始入也。泝然起毫毛。開腠理。玉機真藏論云。風寒客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱。當是之時。可汗而發是也。言惡寒而不言惡風者。以惡寒者未必不惡風。惡風者未嘗不惡寒。舉一即可該其義也。此條見症。為中風傷寒之所並有。故總舉之為篇首。至太陽上篇。則由此脈證而申出中風諸證。以別風傷衛者如此。中篇亦由此脈證而申出傷寒諸證。以見寒傷營者如此。至下篇則又因此脈證。而申出風寒兼有之證。以辨風寒兩傷營衛者又如此。然後各因其證而立法施治也。以後凡稱太陽病者。皆具此脈浮頭項強痛而惡寒者。方是也。
太陽病。頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。若欲再作經者。針足陽明。使經不傳則愈。頭痛。太陽證也。七日以上。謂七日之內也。經者。經脈也。太陽之經。即所謂起於目銳眥。上額交巔絡腦。下項連風府。挾脊抵腰。貫臀入膕。過髀出外踝。至小趾之端者是也。行其經盡者。言邪入太陽之表。遊行於太陽經脈之中。經盡而邪氣衰去。即內經熱論所謂七日巨陽病衰。頭痛少愈者是也。再作經者。邪氣再傳一經也。謂太陽經盡。邪氣未衰。欲再傳足陽明。其勢正未已也。當候其邪氣已傳。即針足陽明之經穴以泄其邪。使經邪不傳則愈矣。此經所謂迎而奪之。以瀉其盛。離合真邪論又云。卒然逢之。早遏其路之義也。然不於太陽刺之。而獨針陽明者。何歟。蓋胃為水穀之海。多氣多血。素問熱論云。陽明者。十二經絡之長。其血氣盛。靈樞終始篇所謂陽明主胃。大富於穀氣。故可日二取之。他經則或日一取之。或二日一取之。蓋取其可瀉之經而刺之也。前注以為陽明中土萬物所歸。無所復傳。非也。此乃仲景論陽明入里之邪。胃實可下之證。故曰無所復傳。然非所論於在經之邪也。若邪未入胃。則經經可傳。何獨陽明。唯邪入陽明可刺之經而刺之。乃可遏其傳路耳。觀行其經盡。欲再作經。使經不傳之三經字。則在經在裡。判然分明矣。
太陽病。欲解時。從巳至未上。
經云。邪之所湊。其氣必虛。邪既入太陽之經。雖或氣衰欲解。然經氣已虛。無以自振。必待經氣旺時。方能決去其邪。夫太陽者。盛陽也。旺於巳午。巳為純陽。乾卦主之。午雖一陰初生。然陽氣旺極之時也。生氣通天論云。日中而陽氣隆。日西而陽氣已虛。故曰從巳至未上。
欲自解者。必當先煩。乃有汗而解。何以知之。脈浮故知汗出解也。煩之為病不一。有表裡陰陽虛實之不同。此則表邪怫鬱。將解未解之時。不得發越而煩也。天地之氣鬱。則陽蒸陰而為雨。人身之氣鬱。則陽蒸陰而為汗。陽氣鼓動。陰液外泄。邪氣隨之而出矣。脈為氣血之先。邪氣在表則浮。若鬱蒸煩悶。則氣欲外泄。故脈先浮。脈浮。是以知其必汗出而解也。
太陽上篇
中風證治第一
中風正治
太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。
前總證中所有之脈浮頭項強痛而惡寒。乃太陽經中風傷寒所均有之脈症。而猶未分其所以為中風。為傷寒也。故此篇即於上條之脈浮頭項強痛之總證。而增入發熱汗出惡風脈緩。以別其為中風者如此也。中風。風傷衛也。風者。春令陽氣上騰。呼吸而為風。所以發生萬物者也。其太過不及之氣。乃為淫慝之邪。感之則為中風矣。然非獨春令為然也。四時皆有之。唯春時為當令耳。發熱者。風邪客於衛而鬱蒸也。汗出惡風者。風邪襲於毛孔。衛氣不能司其開闔之常。玄府不閉。故汗自出。腠理疏而不克任受風寒。故惡風也。風寒雖可互言。此篇則仍重於風也。緩者。緊之對稱。非遲脈之謂也。風為陽邪。非勁急之性。故其脈緩也。此一條為太陽中風之綱領。以下凡言中風發熱。汗出脈緩之太陽病。用桂枝湯者。皆同此脈證也。以風傷衛為第一層。故列為太陽上篇也。
太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者熱自發。陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者。桂枝湯主之。
陽浮陰弱者。即所以釋前總症中脈浮之義也。熱自發。汗自出。即所以申上文發熱汗出也。脈法以浮候屬陽。沉候屬陰。謂之陽浮者。衛行脈外。陽邪中之。則脈盛於外。故陽脈浮也。陰弱者。營行脈中。營未受邪。則覺脈弱於內。故陰脈弱也。若總言之。浮候實。則沉候虛。唯其沉候虛。乃見其為浮脈也。蓋以陽受邪而實。陽實則陰虛也。熱自發。汗自出之兩自字。皆易詞也。言風為陽邪。衛為陽氣。二陽兼併。邪正不容。主客相爭。氣鬱而熱自發。非若寒邪之客於腠理。至陽氣不得發泄。必待郁甚而始發熱也。衛為表之表。營為表之裡。衛統皮毛。風邪中之。則毛孔不閉。營中陰液。內為熱邪所蒸。外為衛氣固密。故汗易出。又非若寒邪入腠。玄府緊閉。陽氣不得外泄而無汗也。夫衛陽不能外固。則營陰不能自持。如婦之無夫。失其蔽護。無以自立。唇亡則齒寒。故陽浮熱自發。則陰弱汗自出也。蓋衛主皮毛。猶門戶之司開闔也。風邪客衛。如有物之梗礙於門中而不得闔也。不得闔。則入者一任其入。出者一任其出矣。任其入。故惡風寒也。任其入。則汗自出矣。嗇嗇。猶言颯颯。如風寒之侵逼也。淅淅。猶言淅瀝。若風聲之微動也。嗇嗇惡寒。營陰弱於內也。淅淅惡風。衛陽疏於外也。中風而亦惡寒者。衛傷而營弱也。陽強陰弱。營衛不得和諧。故風寒皆惡也。翕翕。熱從外發。覺熱氣烘灼於皮膚之間也。肺主皮毛。開竅於鼻。風在皮毛。內通於肺。故氣寒熱壅鼻息嘶鳴也。乾嘔。噁心也。胸屬太陽。風邪在衛。邪氣犯膈而嘔也。此皆風邪傷衛之證。當解肌發汗。宜桂枝湯主之。主者。主其治也。凡見以上脈證。皆當以桂枝湯主其治。即有變證。亦以此方為主而損益之。如下文桂枝加桂。及桂枝加附子湯。桂枝去芍藥加附子湯之類是也。
桂枝湯方
桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)
仲景云。桂枝者。取枝上皮也。後人不知藥性氣味。而曰去皮。誤矣。不知桂味皆在皮。若曰去皮。則木心有何氣味乎。肉桂亦大樹身皮耳。豈亦舍其皮而用其木心耶。然必以氣味甜辣者。方有辛溫發散之功。無氣味者。非真桂也。不可入藥。
上五味。以水七升。微火煮取三升。去滓。適寒溫服一升。服已須臾。啜熱稀粥一升余。以助藥力。溫覆令一時許。遍身漐漐微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病瘥。停後服。不必盡劑。若不汗更服。依前法。又不汗。後服小促役其間半日許。令三服盡。若病重者。一日一夜服。周時觀之。服一劑盡。病證猶在者。更作服。若汗不出者。乃服至二三劑。禁生冷黏滑肉面。五辛酒酪臭惡等物。
桂。陽木也。生長於東南。蓋得東南震巽發生之全氣者。故能補助命門。生髮中州。益下焦氣化之功。宣通百脈。而為氣血之要藥。其枝則得陽氣而暢茂條達者也。夫木性之陽春生髮。為天地發散其三冬伏藏之鬱結者也。況桂為純陽之木。氣味皆厚。且又生髮新長之枝乎。故能達衛陽之分而散解其鬱滯之風邪。是以辛溫發散之陽。以解陽分之陽邪也。陰陽應象論所謂辛甘發散為陽也。東垣謂桂枝湯為陰經營藥。而能閉衛氣。使陰氣不泄。方有執謂桂枝固衛而善走陰。均失之矣。臣之以芍藥者。收陰氣而斂津液。所以救營陰之弱而滲泄也。佐之以甘草者。甘以緩之。佐桂枝則甘溫能除大熱也。使之以薑棗者。姜以助其辛散而止嘔。棗以和其中氣而調停之也。將佐皆得其人。操縱各適其用。則衛不覺其強。而營不患其弱。邪解氣平而自和諧矣。適寒溫者。恐太熱則不能驟進。若徐飲則其勢已分。太寒則熱氣衰而無以鼓動其陽氣也。啜熱稀粥以助藥力者。桂枝不過解肌。原非發汗之猛劑。恐其力綿。故以熱稀粥為後勁。所以助其溫散之功也。內經云。汗出皆生於穀。故以谷充其氣也。漐漐。身熱汗欲出貌。氣蒸膚潤之情狀也。微似有汗。言汗微而似有。似有而實微也。衛在皮毛。邪氣浮淺。使肌膚暫開。僅令衛分之風邪消散。而不使過多。有傷營分之弱陰也。若強逼太過。使汗出如水流漓。是發盡營中之汗。衛邪仍不能解。適足以愈弱其陰。故曰病必不除也。小促役者。方土之語。楊雄郭璞所謂方言也。謂暫停半日許。如可令人催促之頃也。又小促役。宋板作小從容。禁臭惡等物者。使清穀入胃。則清濁之升降得宜。營衛之流行無滯。庶漸得安和而無反復之虞也。
太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝湯主之。
頭痛雖見之於太陽總證。而未見於中風之首條。首條雖具脈證。以正中風之名。而尚未顯言其治法。此條雖有證無脈。而前後互見。並詳明其治法矣。其脈症治法。於三處互見。仲景立言。或詳或略。忽現忽隱。正神龍見首不見尾。見尾不見首之妙。開後學辨證施治之法門。其為天下後世慮也深矣。
太陽病。外證未解。脈浮弱者。當以汗解。宜桂枝湯。
脈浮弱。即前陽浮陰弱之義也。外證。即前發熱汗出。頭項強痛。惡寒等證也。言凡見外證未解而脈浮弱者。無論為日多少。未經傳變者。其病猶在太陽不可誤以麻黃髮汗。及犯下早之戒。仍當用解肌之法。以桂枝湯汗解之。此所以示叮嚀之意也。
太陽病。發熱汗出者。此為營弱衛強。故使汗出。欲救邪風者。宜桂枝湯主之。
衛以受邪而覺強。營未受邪而覺弱。太陽經之有營衛。如衣之有表裡也。表以垢膩而覺厚。里無垢膩。故反覺薄耳。以發熱汗出為衛強營弱。即所以申明陽浮熱自發。陰弱汗自出也。邪風即風邪。顛倒反復。皆以明桂枝湯之用也。
病常自汗出者。此為營氣和。營氣和者外不諧。以衛氣不共營氣和諧故爾。以營行脈中。衛行脈外。復發其汗。營衛和則愈。宜桂枝湯。
此又言營氣和。以明營弱衛強。為陰弱汗自出之故。而詳言其治法也。言太陽中風之所以汗常自出者。此為營氣本未受邪而自和。然營氣雖和。而營外之衛氣。則為風邪所中。邪氣附著於衛而鬱熱受困。不得與內之營氣。兩相和諧浹洽之所致爾。蓋營為穀氣之清者。其精專之氣。出自中焦。化而為赤。行於脈中。故曰脈者。血之府也。然非謂營即血也。乃血中之氣也。以血非氣則無以流行。氣非血則無所依附。血本屬陰。故血中之氣。亦為陰氣也。衛為穀氣之濁者。降於下焦。為命門真火之所蒸騰。其真陽慓悍之氣。不循經脈。直達皮膚而行於脈外。營則浸灌滋潤。衛則溫暖固密。一營一衛。兩相和協。故無病也。生氣通天論云。凡陰陽之要。陽密乃固。陰平陽秘。精神乃治。陽強不能密。陰氣乃絕。以此推之。即可以該衛強營弱而汗自出之義矣。然衛氣之不與營氣和諧。因風中之而強也。治之之法無他。勿以汗常自出之故而疑之。仍當以桂枝湯復發其汗。使衛分之邪解。則營衛和諧而愈矣。
病人臟無他病。時發熱自汗出而不愈者。此為衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯主之。上文但言營氣和而外不諧。猶未宣明外不諧者。即衛氣不和也。此條復補出衛不和。以反復詳盡中風用桂枝湯之義也。臟無他病。謂平日內臟並無他病也。時發熱者。謂其發熱有時也。言病人臟無他病。唯表中於風。以致有時發熱自汗出而不愈者。此為風邪載於衛氣之中。邪正不相和也。若至已發熱時。則邪氣已動而汗自出。是治之失其時矣。不若乘其未發熱時。則邪伏於衛。用桂枝湯先其時發汗。則衛邪可去。營分無傷。邪隨汗出而愈矣。
太陽病。初服桂枝湯。反煩不解者。先刺風池風府。卻與桂枝湯則愈。
服桂枝湯法。有一服不解而至三服者。有病重一劑不解而至二三劑者。此條乃初服桂枝湯。其邪未得即解。亦常有之事耳。曰反煩。則不止於不解。是藥後轉加煩悶矣。煩則風邪鬱於肌表。煩悶不得發越。陽邪熾盛。充塞於太陽之經。服湯不能驟解。故用刺法以分泄之也。夫太陽之經脈四行。挾督脈而行於兩旁者也。風府一穴。本督脈穴也。在項上入髮際上。同身寸之一寸。在大筋宛宛中。疾言則其肉立起。言休則立下。乃督脈陽維之會。刺可入同身寸之三分而禁灸。風池二穴。本足少陽穴也。在耳後發陷中。為足少陽陽維之會。針入七分。留七呼。三穴雖非太陽本經脈穴。而氣府論云。足太陽脈氣所發者七十八穴。其浮氣在皮者凡五行。而風池風府三穴。皆五行中之穴也。以其為風邪出入之門戶。故刺之以泄風邪之盛而殺其勢也。正王啟玄所謂浮氣而通之。可以去熱者也。刺之而邪氣分泄。卻仍以桂枝湯汗解之。則愈矣。此又以邪氣太盛。用刺法為助以兩解之也。
風家表解而不了了者。十二日愈。
風家表解。是服桂枝湯而表邪已解也。了了決也。不了了言了而未了也。謂中風家表邪已解。猶有餘邪故未得遽安。汗之則不須更汗。攻之則里內無邪。雖欲治之。無可治也。方注及喻氏。皆以為當靜養以需。不可喜功生事也。十二日愈者。言經盡兩周。邪去而正自復也。此內經立法之常經。若至過經不解。則又為法外之變。又當別論矣。
凡服桂枝湯吐者。其後必吐膿血也。
其後必吐膿血句。乃未至而逆料之詞也。言桂枝性本甘溫。設太陽中風。投之以桂枝湯而吐者。知其人本陽邪獨盛於上。因熱壅上焦。以熱拒熱。故吐出而不能容受也。若邪久不衰。熏灼肺胃。必作癰膿。故曰其後必吐膿血也。此以不受桂枝而知之。非誤用桂枝而致之也。乃各注傢俱言胃家濕熱素盛。更服桂枝。則兩熱相摶。中滿不行。勢必上逆而吐。熱愈淫溢。蒸為敗濁。必吐膿血。此一大禁也。不知桂枝隨已吐出。何曾留著於胸中。豈可云更服桂枝。兩熱相摶乎。前人遂以此條。列為桂枝四禁。豈不謬乎。
若酒客病。不可與桂枝湯。得湯則嘔。以酒客不喜甘故也。
此條辭義明顯。不須註解。其特設此義者。所以別上文服桂枝湯吐者之不同也。前以熱邪上壅胸膈而吐。此以酒客之濕熱。常在胸膈而嘔。前以不受溫而吐。此以不喜甘而嘔。如此則吐膿血與不吐膿血。亦自明矣。凡酒客中風。風性本溫。酒性濕熱。此真所謂兩熱相合也。至真要大論云。風淫於內。治以辛涼。佐以苦。以辛散之。但不必以甘緩之矣。其於桂枝湯。則當謹避之耳。
桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。
此一條。真乃桂枝湯之禁例也。浮緊。傷寒之脈也。發熱汗不出。傷寒之證也。具此脈證。其為寒傷營而為麻黃證也明矣。桂枝湯之本義。蓋以桂枝辛溫發散。為解肌和衛之藥。芍藥酸收斂液。所以救營弱而汗自出者也。唯其衛強。故以桂枝汗解其衛分之風邪。唯其營弱。故以芍藥收斂其營中之陰液。今寒既傷營。則寒邪閉於營分。鬱而為熱。汗不出而頭痛項強。身腰骨節皆疼。惡風而喘矣。寧可仍用桂枝。舍營分之陰邪不發。反空發衛分之陽邪乎。更不知肅殺之寒邪在營。而反以酸寒收斂之芍藥固之。豈非誤治反治乎。故曰不可與也。當須識此。勿令誤也。非謂桂枝反能收汗固衛也。歷代名家。如成無己。但隨文順釋而不能辨。王好古謂麻黃治衛實。桂枝治衛虛。以致方氏之辨。有風中衛而衛不固。發熱汗出而惡風。桂枝救護之。熱粥釋散之。曾不思風中於衛。若非桂枝發汗解肌。豈一粥之所能釋散乎。遂至世俗不曉其中意義。更忘桂枝湯原文中。有復發其汗。當以汗解句。及服桂枝湯法中雲。汗出病瘥。不汗更服等語。而謂麻黃髮汗。桂枝閉汗。故一遇汗出。便用桂枝。不知麻黃汗解營分之寒邪。桂枝僅解衛分之風邪。所以桂枝與芍藥同行。一以汗解其衛邪而衛氣和。一以救其營弱而汗液收矣。若必以為桂枝止汗。豈不見麻黃湯中亦有桂枝乎。豈有用麻黃而欲發其汗。又以桂枝收之乎。唯此義未明。所以方氏於麻黃湯論中。有用麻黃而監之以桂枝。為節制之妙。此皆相沿相習之惑也。蓋麻黃為肺經之專藥。杏仁所以助麻黃而利肺氣。開皮毛而定喘者也。皆為發泄魄汗之要藥。其所以亦用桂枝者。既欲泄脈中營內之寒邪。有不先開脈外一層之衛氣乎。此皆仲景制方之妙。深得內經客者除之。結者散之。開之發之之意也。尚論不知桂枝湯義。亦但云使寒邪漫無出路。貽患無窮。豈亦仍方氏之舊說歟。
發汗後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
此二條。所以辨既非傷寒。亦非中風也。然證同而治亦同。又以一汗一下為言者。蓋示人以病不在表。徒汗無益。病不在裡。徒下亦無益。又不可更疑其邪在表。而更行桂枝湯以致誤也。汗出而喘者。肺主皮毛。邪熱但在肺臟也。無大熱者。言表裡皆無邪也。邪在表。則發翕翕之熱。邪在裡。則發蒸蒸之熱。此不言不熱。又不言微熱。而曰無大熱者。蓋肺主皮毛。因邪熱在肺。或時有微熱。未可知也。然非若表裡有邪之熱也。既汗既下。仍然汗出而喘。足見邪不在表裡。治非其治矣。不可更行桂枝湯者。恐助熱而斂邪也。言肺為人身之天氣。所以通呼吸。主皮毛而司開闔者也。熱邪實於肺中。則肺氣滿而喘矣。肺病而清肅不行。失其治節。皮毛不密。開闔失司。是以汗出也。若疑似之間。誤認為太陽中風之汗自出。則桂枝之辛溫。能不助肺家之熱。芍藥之酸收。寧不斂肺分之邪乎。故曰不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯也。
麻黃杏仁甘草石膏湯
麻黃(四兩去節) 杏仁(五十個去皮尖研) 甘草(二兩) 石膏(半斤研)
上四味。以水七升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。
辨誤 成氏之說。固為背謬。方氏謂不當用桂枝固衛。故用麻黃以發之。喻氏亦謂誤用桂枝固衛。寒不得泄。故變青龍之制。允為的對。不思若邪果在太陽而汗出。可復用麻黃以發之耶。汗出而加之以喘。豈猶未知為肺病乎。此所謂麻黃杏仁甘草石膏湯者。所以解肺家之邪熱。非所以發太陽之汗也。若仍用麻黃以發之。則不必另立一名。當命之曰麻黃去桂枝加石膏湯。不然則又當曰青龍去桂枝芍藥湯矣。何必另立名義乎。其別立一名者。所以別乎其非青龍麻黃之汗劑耳。李時珍云。麻黃乃肺經專藥。雖為太陽發汗之重劑。實發散肺經火鬱之藥也。杏仁利氣而能泄肺。石膏寒涼。能肅西方金氣。乃瀉肺肅肺之劑。非麻黃湯。及大青龍之汗劑也。世俗不曉。惑於活人書。及陶節庵之說。但見一味麻黃。即以為汗劑。畏而避之。唯恐不及。不知麻黃湯之制。欲用麻黃以泄營分之汗。必先以桂枝。開解衛分之邪。則汗出而邪去矣。何也。衛在營外。營居衛中。欲泄其內。必先開其外也。前人每謂桂枝能固衛止汗者。誤甚。若果能固衛止汗。何仲景又以此解太陽中風之邪。使漐漐似汗。而又警人以如水流漓之戒。且又云一服汗出病瘥。止後服。若不汗更服。若汗不出者。服至二三劑。其第四條曰。外證未解。脈浮弱者。當以汗解。宜桂枝湯。非其明訓乎。所以麻黃不與桂枝同用。止能泄肺邪而不至大汗泄也。況服麻黃湯法。原令微似汗而未許人大汗出也。觀後賢之麻黃定喘湯。皆因之以立法也。若夫大青龍之制。則以寒溫並感。故以麻黃全湯。合桂枝去芍藥湯以兩解之。又以熱鬱煩躁之溫邪。更入之以白虎之半。以解其煩熱耳。注傢俱不知其義。又烏足以窺仲景哉。以上十四條。皆太陽中風之脈證。及應用桂枝湯之情形方法禁例也。正治之法。已盡於此。其誤治失治之變。逐門條列於後。即壞病條中之已發汗。若吐若下若溫針之誤治而仍不解者之變也。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之之法也。從來正治誤治。雜亂不分。混淆於一篇之中。不知誤汗吐下。即壞病也。誤汗吐下之治。即壞病治法也。又另立壞病一門。而謂仲景壞病治法。失而不傳。遂為千古恨事。今讀之者眩目惑心。用之者茫然無措。謂非從前編次之失。何可得歟。余為分其緒端各立條目。使正治誤治之法。井井不紊。庶可為將來之助云。
太陽壞病
太陽病三日。已發汗。若吐若下若溫針仍不解者。此為壞病。桂枝不中與也。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之。
太陽中風之三日。邪猶在表。當用桂枝湯取微似汗以解之。乃為正治。若曰已發汗。是以麻黃湯誤汗之矣。與夫若吐若下若溫針而誤用之於邪氣在表之時。皆足以致裡虛邪陷之變。故仍不解也。何以言之。以本未壞之太陽病。而以誤汗吐下溫針壞之。乃為醫所壞也。故曰壞病。非前注所謂過經不解。日久不痊。亦非治法多端。無一定可擬。而謂之壞病也。既因汗吐下溫針之誤。必有變證蜂起。非復桂枝之舊證矣。故曰桂枝不中與也。但觀其所變之脈證。即知其所犯因何而變逆。隨其見證而治之可也。論中凡屬誤汗吐下之變。皆壞病也。故治之之法。即下文誤汗誤吐誤下誤燒針諸條是也。
辨誤 從來立言諸家。俱謂仲景既有壞病一則。惜其不立治法。但曰隨證治之。以法治之而已。使後人臨證束手。誠為缺典。或曰仲景。有法必有方。大約因久遠遺亡。遂成不全之書。良可嘆也。不知仲景本意。原以太陽病三日之一條。以冠中風誤治之前。又以本太陽病不解一條。列於少陽誤治之始。其下文誤汗誤吐誤下誤溫針諸條。即其治也。向因王叔和編次之失。致雜亂於正治誤治之中。紛紜難辨。故使後人有此疑嘆耳。初非不立治法也。豈意後賢殫心竭慮。終不可得。故又別立壞病一門。而其治法。究無所措。是以知讀仲景書之不易也。然六經之中。仲景獨以陽經之太少為言者。蓋以在表之誤治居多。在裡之誤治少也。且二經之表裡虛實。疑似多端。難於察識。其誤治獨多。變逆尤甚。其害有不可勝言者。故特立此一法。以重其事也。學者其可忽諸。
中風失治
太陽病未解。脈陰陽俱停。必先振慄汗出而解。但陽脈微者。先汗出而解。但陰脈微者。下之而解。若欲下之。宜調胃承氣湯主之。
脈之陰陽有關以前為陽。關以後為陰者。蓋寸口為陽。主乎上焦天氣。尺中為陰。主乎下焦地氣。而關則陰陽之分界也。此所謂陰陽者。即辨脈首章所云。大浮動數滑為陽。沉澀弱弦微為陰也。謂之陽者。邪氣在表之脈。謂浮候也。謂之陰者。邪氣在裡之脈。謂沉候也。停者。停止之謂。猶暫停略停少停之義也。振慄者。振動而戰慄也。以太陽病未解之時。陰陽脈俱忽然停止而不見。乃正氣本虛。難於勝邪。致正邪相爭。陰陽擊搏。振慄將作。所以陰陽脈皆暫時潛伏。乃正氣欲復。邪氣將解之徵。故必先振慄。則陽氣鼓動。正氣得伸。然後汗出而解也。若邪止在表。但見浮大動數之表脈。而忽見微弱者。為陽脈已微。則知表邪已衰。必先汗出而解。其所以先汗出而解者。以表邪既衰。腠理自通。故知必先汗出而解也。若邪止在裡。但見沉實弦滑之裡脈而忽見微弱者。為陰脈已微。則知里邪已弛。下之而邪氣解矣。若欲下之。以陰脈既微。為邪氣已衰。不必力攻大下。故止宜以調胃承氣湯主之。然里邪必下之而後解者。以有形之滓。必須假借藥力。方能決去。非比無形之表邪。可自行渙汗而解也。所以仲景但有下法而無汗法也。
辨誤 此條自成注以來。諸傢俱以停字作均停解。而曰陰陽兩停。補無偏勝。若果如此。則是無病之脈矣。邪氣安在。何庸汗解乎。唯程氏之再辨有云。陰陽俱停止者。是陰極而陽欲復也。其義頗精。可稱卓識。但惜其一篇之中。唯此一句耳。至於脈之陰陽。成氏又引辨脈法中之寸口關上尺中。三處大小浮沉遲數同等以證之。誤矣。此乃關前為陽。關後為陰之說也。若以寸口為陽。則尺中為陰矣。設尺陰既微。汗且仲景以為不可。況下之乎。不知此所謂陰陽也。以一寸口而分陰陽。豈非大浮動數為陽而主表。沉澀弱弦為陰而主裡乎。各注傢俱畏難而置之不辨。使後學安所適從。且仲景之文。容光必照。豈容終晦乎。
中風發熱。六七日不解而煩。有表裡證。渴欲飲水。水入即吐者。名曰水逆。五苓散主之。
此因不早解肌。久而不解。致邪氣入里而變逆也。六七日。經盡當解之候也。猶不解而煩者。蓋因不用桂枝湯汗解。風邪不得外泄。表邪猶在。故仍發熱而不解也。為日已多。不解之表邪。透漏入里。已在胸膈之間。故作煩悶也。靈樞五亂篇云。清氣在陰。濁氣在陽。營氣順脈。衛氣逆行。清濁相干。亂於胸中。是為大悗。故氣亂於心。則煩心者是也。外熱里煩。故曰有表裡症。渴欲飲水者。邪入胸膈。熱在上焦也。水入則吐者。邪未入胃。里無熱邪也。上熱所以渴欲飲水。裡寒所以雖入不受。而為寒格之證。故曰水逆。夫病在太陽而渴。乃膀胱之氣化不行。非胃熱而渴也。李東垣以渴為膀胱經本病者。何也。蓋太陽者。膀胱之經也。膀胱為津液之所藏。水濕之道路也。然必藉命門之真陽。化三焦之運用。蒸騰其水濕之氣。上行而為涕唾。則不渴矣。靈樞決氣篇所謂上焦開發。蒸五穀味。熏膚充身澤毛。若霧露之溉者是也。下焦則蒸動其水濕之濁氣。滲入膀胱而為小便。靈樞衛生會篇云。下焦者。別迴腸。注於膀胱而滲入。故蘭靈秘典云。三焦者。決瀆之官。水道出焉。此其義也。以太陽之經邪不解而內犯膀胱。則下焦不蒸而氣液不得上騰。無津液之潤。故渴欲飲水。又以胃無熱邪。且下焦之火不蒸。所以水入則吐。寒格而為水逆也。故以五苓散主之。以助其下焦蒸騰之用。使氣液升而渴自止。又恐其表症之發熱未解。故又飲暖水。使汗出邪解而愈矣。此條有證無脈。故難於擬議。以理測之。尺中微弱。量可知矣。
辨誤 原文中。仲景以發熱不解為表證。以煩為里證。故云有表裡證。皆責人以不早汗解。而致入里之意也。至渴欲飲水。水入則吐。然後用五苓散主之。以桂助其下焦蒸騰之陽氣。使津回氣潤。以治其渴而止其水逆。仍以表邪未解。多服暖水。令汗出而愈。並非以一五苓散。而能使表裡之邪盡解也。成氏不知此義。以煩為表邪。已屬誤謬。又以原文有表裡症句。遂謂與五苓散和表裡。及本篇誤汗首條發汗後大汗出。脈浮小便不利微熱消渴者。與五苓散。亦以脈浮為表未解。而曰以五苓散和表裡。豈既發其汗而大汗出。表邪猶未解耶。至於傷寒誤汗條中。有發汗已。脈浮數煩渴者。五苓散主之。亦以脈浮數為表邪未盡。云與五苓散和表潤燥。致後人皆以五苓散為兩解表裡之劑。而以桂枝易桂。究竟原方中。仍是桂去粗皮半兩。則桂豈解表之藥乎。一人之誤。令後世千萬人皆誤。非成氏作俑之罪乎。
五苓散
豬苓(十八銖去皮) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩六銖) 白朮(十八銖) 桂(半兩去粗皮)
古以二十四銖為一兩。漢之三兩。准今之一兩。以後凡見銖兩者皆準此。
上五味為散。以白飲和服方寸匕。日三服。多飲暖水。汗出愈。
術性燥濕扶土製水。使脾氣健而足以散精。胃氣強而津液自運。李時珍云。術除膀胱之濕。則氣得周流。又云。茯苓氣味淡而滲。其性上行。生津液。開腠理。滋水之源而下降利小便。潔古謂其屬陽。浮而升。言其性也。東垣謂其為陽中之陰。降而下。言其功也。潔古又云。淡為天之陽。陽當上行。何以反利水而瀉下。氣薄者。陽中之陰。所以茯苓利水瀉下。不離陽之體。故入手太陽。豬苓淡滲。令氣升而又能降。故能開腠理。利小便。與茯苓同功。但不入補藥耳。澤瀉氣平而味甘淡。淡能滲泄。氣味俱薄。所以利水而泄下。脾胃有濕熱。滲去其濕。熱亦隨去。而土得令清氣上行。使天氣清爽。愚按陽中之陰者。天氣也。人身之肺氣也。唯其地有陽氣上升。然後天有陰氣下降。天氣下降。然後有雨霈露零之妙。所以諸利小便之藥。皆氣味輕薄而上行於肺。至肺氣下行而小便滲利。故肺為水之化源也。世人不知氣交升降之義。但曰水出高原。僅以肺為化源。淺矣。邵子皇極經世之遠取諸物篇云。羽族八竅。以無肺之一臟。故無小便也。桂性辛熱而下行。入腎而走命門。膀胱者。腎之腑也。經云。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。三焦者。決瀆之官。水道出焉。以膀胱為津液之府。而三焦能決其水者。何也。蓋三焦為命門真陽之火氣。總領臟腑經絡營衛內外左右之氣。而遊行於上中下一身者也。故命門為三焦之原。三焦為命門之使。所以命門為體而三焦為用也。所謂氣化者。濕化為氣而上騰。氣化為水而下出。桂者。所以助下焦之陽氣上蒸。而使地氣上升者也。升已而上焦之天氣。還而下降。其氤氳之氣。入胞中而滲入膀胱。是為便溺也。是皆由氣化而入。更由氣化而出者也。若非下焦陽氣之蒸騰。惡得有氣化而為升降出入之妙乎。是以五苓之有桂。猶釜底之有薪火也。其率淡滲以為功。猶兵之有將帥也。人皆不知此義。畏其熱而不敢用。有改而為四苓者。有更桂而用桂枝者。故前人方論中。皆曰以桂枝之辛甘發散和其肌表。互相傳習。眾論雷同。於雜證中猶知用桂。於傷寒家。無不皆然。孰知仲景桂枝湯中。必曰桂枝三兩。五苓散內。但曰桂去粗皮半兩。試思果用桂枝。因何止一桂字。況桂枝豈有粗皮可去。此一可辨也。倘五苓散中可稱桂枝為桂。則桂枝湯中。亦可止用一桂字矣。又何必以兩字稱之耶。一字兩字之稱。定之於前人。而後人終不能改。何議論中。偏改桂為桂枝耶。且東垣李氏曰。桂性辛熱。陽中之陽也。氣之薄者。桂枝也。氣之厚者。桂肉也。氣薄則發泄。桂枝上行而發表。氣厚則發熱。桂肉下行而補腎。此天地親上親下之道也。豈有以五苓滲濕下泄之劑。而反用上行發表者乎。此皆未燭其理。所以畏熱而不敢用。故亦更張其議論也。然仲景原云。桂枝者。取枝上皮也。今方書皆注曰去皮。此不知者之訛耳。深所以誤後人者也。桂之氣味在皮。豈反去之而用淡然無氣味之木心。亦何益乎。不然則肉桂亦當去皮而貨其木矣。有是理乎。蓋肉桂之外皮。以霜皮為無味而去之也。曰去內外皮而為桂心者。亦失之矣。夫桂之甜辣而有氣味者在內。寧可內外皆去耶。所謂桂心者。外去其無味之皮。內除其無味之木。其皮內之著於木上者。氣味俱厚。乃為桂心耳。此義從來誤謬。而李瀕湖先生本草綱目之正誤下。亦有去內外皮之一語。豈非智者之一失乎。故並識之。
太陽病。小便利者。以飲水多。必心下悸。小便少者。必苦裡急也。
病在太陽而小便利者。以熱邪未犯太陽之腑。膀胱無恙。所以飲水雖多。其氣化流行。故小便利也。然雖欲飲水。當少與之可也。若飲水過多。小便雖利。里無熱邪。水寒傷胃。停蓄不及即行。必令心下悸動。心下者。胃之部分也。悸者。水滿胃中。氣至不得流通而動惕也。若飲水多而小便少者。是下焦無火。水濕不流。膀胱蓄水。不得氣化而出。必苦裡急。蓋指五苓散證而言也。
辨誤 前注皆以心下悸為水乘心火。心受制而悸者。俱失之矣。蓋驚悸者。因驚駭而心為之悸動。故為心病。如炙甘草湯之心動悸。及小建中湯之心中悸而煩。雖亦可謂之心病。然炙甘草湯之悸。乃氣血皆虛。小建中湯之悸。乃中氣不足也。至於心下悸。則在心之下矣。以心在膈膜之上。胃在膈膜之下。故曰心下。此條之心下悸。即水停心下之義也。若夫臍下悸者。去心已遠。與心何涉。而亦謂之心氣虛乎。此皆不經之論也。其所以亦謂之悸者。不過言其跳動之狀。如心病之動悸而已。不可皆謂之心病也。
中風火劫
微數之脈。慎不可灸。因火為邪。則為煩逆。追虛逐實。血散脈中。火氣雖微。內攻有力。焦骨傷筋。血難復也。
欲申火劫之誤。先示警戒之詞。蓋此條以本虛而禁灸也。言虛人受邪。鬱而不散。本虛邪實。則其脈微細而數。微者。細小而無力也。數者。熱鬱之脈也。微則為虛。數則為熱。微則正氣已虛。數則陰不勝陽。凡見此者。慎不可灸。灸之則陽邪因火而愈盛。令人煩悶而為火逆之證矣。蓋因不察其為陽強陰弱之證。陰氣本虛。乃乘虛追逐其衛分之實邪。驅使內入營分。營氣本行於脈中者也。經云脈者。血之府也。邪受火迫。風乘火勢。排闥直入。以陰血而遇火逼之陽邪。能不為之流散乎。然自外觀之。則若火氣甚微。而不知其內攻於皮肉筋骨之中。則甚有力也。慎勿視一灸為微而誤犯之。必令人筋骨焦傷。將來脈中之陰血。必難克復也。可不慎歟。
脈浮熱甚。反灸之。此為實。實以虛治。因火而動。必咽燥唾血。
此以邪實而禁灸也。言邪實而熱甚者。當以汗解。若不循法度而反以火灸之。不知此為衛強邪實之病也。灸法中雖有補瀉之分。然但宜用之於虛寒。而不宜施之於實熱。此而灸之。是實症而以虛治之。此所謂實其實也。所以熱邪因火勢而上炎。故令咽中乾燥。陽盛搏陰。故血菀於上而為唾血也。諸血證中。唯血之唾者屬腎。咽燥唾血。蓋以火熱太甚。傷腎家之真陰故也。
太陽病。以火熏之不得汗。其人必躁。到經不解。必清(清當作圊)血。名為火邪。
太陽中風。不用汗解。以火熏逼而終不得汗。陽邪被火。熱鬱愈甚。其人必煩躁不寧。至七日以上。行其經盡之時。當解而不得解。則熱邪必入里而內傷陰血。火熱煎逼。故溢入腸胃。下行而圊血也。此非太陽本病。即上文所謂因火為邪。故曰名為火邪。
太陽病。二日反躁。反熨其背而大汗出。大熱入胃。胃中水竭。躁煩。必發譫語。十餘日振慄自下利者。此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗。欲小便不得。反嘔。欲失溲。足下惡風。大便硬。小便當數。而反不數。及多大便已。頭卓然而痛。其人足心必熱。穀氣下流故也。
二日反躁者。非成氏所謂熱氣行於里也。乃陽邪怫鬱。不得汗泄而躁也。因欲發汗。而反以火熨其背。乃得大汗出。即火劫之謂也。然因火熨之誤。而大熱之邪。即乘大汗之虛。遂陷入陽明胃腑。故胃中之津液皆枯竭也。枯燥燔灼。故發躁煩。躁則汗後陽虛而陰動於下。煩則熱邪歸胃而陽盛於上。胃熱神昏。必發譫語矣。若此者十餘日。邪氣漸衰。正氣將復。故忽發戰慄。戰慄者。即戰汗也。以大汗出而大熱入胃。胃中之水已竭。又能自下利者。津液還胃而大便出也。大凡寒戰。已為邪氣欲解。而胃熱躁煩譫語之症。本應以承氣下之。今得自利。熱邪下泄。故為欲愈也。故其汗從腰以下不得汗者。言前大汗出時。若其汗從腰以下不得有汗。則下半截之邪。不得外泄。因汗後陽虛。下焦之氣化不行。故欲小便不得。氣上逆而反嘔也。欲失溲者。邪郁下焦。陽虛不固。腎不能司二陰之竅。啟閉失常。故既如癃閉。又欲失溲也。足下惡風者。腰以下無汗。風邪未去。下焦陽氣不通。故足下惡風也。大便硬。小便當數而反不數者。邪歸陽明也。陽明篇云。本自汗出。醫更重發汗。以亡津液。胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。津液當還入胃中。故知不久必大便也。此條亦以大汗出後。大熱入胃。胃中水竭。故令大便硬。然熱邪在裡。小便當數而反不數。所以津液當還入胃而大便當出矣。及大便出而且多。則熱邪盡從下泄矣。大便已而頭卓然痛者。熱邪驟從下泄。上焦乍虛。故虛陽上浮而覺卓卓然痛也。足心為湧泉穴。足少陰腎脈之所自出。下焦真陽之所自始也。靈樞謂水穀入胃。谷之濁氣下走。為下焦之陽氣所蒸。清陽騰越而為衛氣。晝行於陽。夜行於陰。常從足少陰而行於五臟六腑者也。前因邪熱據胃。阻絕穀氣而不得下行。下焦之陽氣不得旋轉。故足下惡風。邪氣既去。經脈流通。陽氣從足少陰而出。所以足心必熱也。穀氣者。衛氣也。衛氣乃胃中谷氣下流之所化。實即胃氣也。故曰有胃氣者生。無胃氣者死。此則胃氣已行。故云穀氣下流也。靈樞終始篇云。凡刺之屬三。必刺至穀氣。故一刺則陽邪出。再刺則陰邪出。三刺則穀氣至。穀氣至而止。所謂穀氣至者。已補而實。已瀉而虛。故已知穀氣至也。詳推經義。乃谷入於胃。化而為精微沖和之氣也。雖有宗氣營氣衛氣之分。實谷之一氣所化。故曰穀氣。豈方氏所謂食氣也哉。
太陽病。中風。以火劫發汗。邪風被火熱。血氣流溢。失其常度。兩陽相熏灼。其身發黃。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。陰陽俱虛竭。身體則枯燥。但頭汗出。劑頸而還。腹滿而喘。口乾咽爛。或不大便。久則譫語。甚者至噦。手足躁擾。捻衣摸床。小便利者。其人可治。
此亦言不用汗解。而以火劫致誤也。蓋風為陽邪。不當以火劫之法取汗。以邪風而被火熱煎迫。則熱傷陰分。使血氣沸騰。不循其常行之經脈隧道。而橫流妄溢。故曰失其常度。邪風又得火熱。故為兩陽相熏灼。陽邪不得外泄。故內走陽明。熱傷血分。胃土鬱蒸。熱瘀肌肉。故其身發黃也。陽邪熾盛。血熱妄行。故欲衄。陽盛則陰虛而津液涸。故小便難。曰陰陽俱虛竭者。以小便難。已知其為陰氣虛竭矣。上文曰陽盛。似不當言陰陽俱虛竭。然前所謂陽盛者。蓋指陽邪而言也。此所謂陽虛者。以正氣言也。以熱邪過盛。陽氣亦為之銷鑠矣。經所謂壯火食氣。故陽氣亦虛竭也。如此則陰液消亡。無以滋養灌溉而身體枯燥也。若陽盛而得衄。則陽邪得泄。當漸解矣。既不得汗。又不得衄。邪氣壅塞。至於陰陽離異。邪熱獨盛於陽。故但頭汗出。劑頸而還。靈樞云。諸陰脈皆至頸。從胸中而還。諸陽脈皆上至頭。以陽邪熾盛於陽分。與陰氣阻絕。所以頭汗劑頸而還。自頸以下陰脈所至之處。皆不得汗泄也。經云。陰陽離決。精氣乃絕。陰陽既不流通。邪並於胃。在外則不得汗泄。在內則不得下出。故腹滿而喘。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸者也。陽邪蓄積於中。其氣不得流布於臟腑經絡。故盛滿而為喘。所謂滿則必喘也。陰陽應象論云。陽勝則身熱腠理閉。喘粗為之俯仰。汗不出而熱。齒乾以煩冤。腹滿死者是也。胃開竅於口。咽為胃之門戶。胃熱鬱蒸。故口乾而咽爛也。或久不大便。則實熱久留於胃。煎熬熏灼。致神昏而譫語也。甚者至於實邪上逆而為噦。噦者。呃逆也。宣明五氣篇云。胃為氣逆為噦。非王太僕所謂噫。亦非李東垣所謂乾嘔也。夫四肢為諸陽之本。陽邪盛則四肢實。故手足躁擾而為捻衣摸床。此九死之證也。若其人小便猶利者。則真陽猶未盡虛。尚能施其氣化。陰氣猶未盡竭。尚能滲其津液。猶或可以速逐陽邪。急救陰氣也。故曰其人可治。
燒針令其汗。針處被寒。核起而赤者。必發奔豚。氣從少腹上衝心者。灸其核上一壯。與桂枝加桂湯。更加桂二兩。
燒針者。燒熱其針而取汗也。玉機真藏論云。風寒客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱。當是之時。可汗而發也。或痹不仁腫痛。可湯熨及火灸刺而去之。觀此則風寒本當以汗解。而漫以燒針取汗。雖或不至於因火為邪。而針處穴孔不閉。已被寒邪所侵矣。八正神明論云。天溫日明。則人血淖液而衛氣浮。故易瀉。氣易行。天寒日陰。則人血凝泣而衛氣沉。是以天寒無刺。天溫無凝。天忌不可不知也。離合真邪論云。吸則納針。無令氣忤。靜以久留。無令邪布。吸則轉針。以得氣為故。候呼引針。呼盡乃去。大氣皆出。故命曰瀉。必先捫而循之。切而散之。推而按之。彈而怒之。抓而下之。通而取之。外引其門。以閉其神。呼盡納針。靜以久留。以氣至為故。如待所貴。不知日暮。其氣以至。適而自護。候吸引針。氣不得出。各在其處。推闔其門。令神氣存。大氣留止。故命曰補。夫針之為道。合天地之至數。通不測之神機。其法至精至妙。苟不能造其精微。則必有誤人之害。所以燒針取汗。邪氣已泄。大氣皆出。而不知氣至之後。適而自護。推闔其門之法。使熱針驟去。寒邪侵入其未闔之針孔。故腫起如核。皮膚赤色。直達陰經。陰邪迅發。所以必發奔豚氣也。蓋奔豚者。腎藏陰寒之氣上攻也。豚本黑色。故屬北方亥水。戌則一陽未剝。子巳一陽初生。唯亥純陰。故以豕喻之也。豕性遲鈍。駭怒則奔突。腎肝之陰氣上逆。有類奔豚。亦象形取義也。足少陰腎經之脈穴。自橫骨大赫氣穴四滿皆在任脈關元氣海之兩旁。足厥陰肝經之脈穴。循陰股。入毛中。過陰器。抵小腹。是以奔豚之氣。從少腹而上逆衝心。即如厥陰之為病。亦氣上撞心也。治之唯有溫經散寒而已。故即於核上各灸一壯。以驅其入處之寒邪。又即於解肌正治劑中。加桂以溫散陰經之寒邪。乃為的治。注皆謂桂伐腎邪。然桂非伐腎邪也。命門之火氣衰微。則寒邪為患。補益下焦之真火。即益火之源以消陰翳也。桂亦非能伐肝也。下焦之陽氣衰弱。則木鬱不達。地中之陽氣上騰。則草本暢茂。人身腎中之元陽。即地中來復之一陽也。其上騰之陽氣。即人身三焦之氣化也。三焦本於腎中之陽。猶天地生化萬物之陽氣。本於黃鐘初動。一點來復之陽也。肝乃含生於土中。勾萌未達之木也。故猶屬厥陰。厥陰者。陰極陽生之處也。膽即透地條達之木。故為少陽。少陽者。初生方長之陽也。蓋天地非陽氣。則陰寒之鬱結不得發散。草木非陽氣。則勾萌之生長不能條達。明乎此。則用桂之義。無不瑩澈矣。
桂枝加桂湯
即於桂枝湯方內。更加桂二兩。成五兩。余依桂枝湯法。
辨誤 方氏云。所加者。桂也。非枝也。方出增補。故有成五兩之說。經止云加減。原無載方舊本。因後人增補成方。類附卷末而多誤謬。今依增校勘。以便用者之尋討云。以此推之。則不過於原方更加桂而已。二兩二字。已屬不經。豈有桂之辛熱。驟加二兩之理。即使漢之三兩。為今之一兩。則此二兩。亦已六錢六分。寧無太熱之慮乎。而喻氏云。所以用桂三倍。加入桂枝湯中。是加而又加矣。故於本條原文下。去二兩二字。以合三倍之說。恐不能無誤謬也。若六經條下。已有桂枝加桂一湯。至此又加。乃可云更加而謂之三倍。然後可也。不知此所謂桂枝加桂湯更加桂二兩者。其意蓋謂桂枝加桂湯。當於桂枝湯中。更加桂二兩而已。非謂桂枝加桂湯又更加桂也。更有辨者。別條既無桂枝加桂之用。而獨用於此。則何不一總加入。而必一加再加乎。此又不辨自明者也。前輩用心。偏於此等處模糊。其何以翼仲景而訓後世哉。
脈浮宜以汗解。用火灸之。邪無從出。因火而盛。病從腰以下必重而痹。名火逆也。
脈浮為風邪在表。宜以汗解。乃為合法。醫反以火灸取汗而終不得汗。邪氣遂無從而出。陽邪因火而愈盛。其鬱蒸之濕熱下流。故從腰以下必重而痹也。痹者。筋骨拘攣而不能屈伸。即素問生氣通天論所云。濕熱不攘。大筋緛短。小筋弛長之義也。此亦因火變逆。是以名之曰火逆。
中風誤吐
太陽病。當惡寒發熱。今自汗出。不惡寒發熱。關上脈細數者。以醫吐之過也。一二日吐之者。腹中飢。口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以醫吐之所致。此為小逆。病在太陽。自當惡寒發熱。今自汗出而不惡寒。已屬陽明。然陽明當身熱汗出。不惡寒而反惡熱。今不發熱。及關上脈見細數。則又非陽明之脈證矣。其所以脈證不相符合者。以醫誤吐而致變也。夫太陽表證。當以汗解。自非邪在胸中。豈宜用吐。若妄用吐法。必傷胃氣。然因吐得汗。有發散之義寓焉。故不惡寒發熱也。細則為虛。數則為熱。誤吐之後。胃氣既傷。津液耗亡。虛邪誤入陽明。胃脘之陽虛躁。故細數也。關上者。蓋指右關而言也。即脈要精微論所謂附上。右外以候胃。內以候脾也。右關本以候脾胃。而關上則兼指氣口也。何以知其指氣口乎。五臟別論曰。氣口何以獨為五臟主。曰胃者。水穀之海。六腑之大源也。五味入口。藏於胃以養五臟氣。氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味。皆出於胃。變見於氣口也。此以誤吐損胃。故知關上兼指氣口而言也。一二日邪在太陽之經。因吐而散。故惡寒發熱之表證皆去。雖誤傷其胃中之陽氣。而胃未大損。所以腹中猶飢。然陽氣已傷。胃中虛冷。故口不能食。陽明篇首云。能食者為中風。不能食者為中寒。蓋有陽氣則能納能消。無陽氣則不能消納也。三四日則邪已深入。較前已不同矣。若誤吐之。損胃尤甚。胃氣虛冷。狀如陽明若中寒不能食。故不喜糜粥也。及胃陽虛躁。故反欲食冷食。及至冷食入胃。胃中虛冷不化。朝則陽氣隆而猶能受納。暮則陰氣盛而脹滿。故上逆而吐也。此雖因誤吐致變。然表邪既解。無內陷之患。不過當溫中和胃而已。此為變逆之小者也。不若誤汗誤下火劫之變尤大也。此條當與下文誤汗變逆第五條之病人脈數。數為熱之一節互看。此以誤吐傷胃。陽氣衰微。陽虛脈數。不能消穀而吐。彼以誤汗陽虛胃冷。客熱不能消穀而吐也。
太陽病。吐之。但太陽病當惡寒。今反不惡寒。不欲近衣。此為吐之內煩也。再言誤吐之變。所以反復申明上條之義也。言太陽表證。本當惡寒。今反不惡寒。且不欲近衣者。恰似陽明證所謂不惡寒反惡熱也。其所以然者。以吐後外邪雖去。而胃氣虛損。其虛陽在內原屬陽明之虛邪作煩故也。
中風誤汗
太陽病。發汗後。大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與飲之。令胃氣和則愈。若脈浮小便不利。微熱消渴者。與五苓散主之。
此條當作兩截解。發汗後大汗出二句。乃一條誤汗之總領。自胃中干。至胃氣和則愈。是誤汗之虛邪犯胃。故不須立治。但飲水而使胃和則愈。自脈浮小便不利。至五苓散主之。是邪氣未曾犯胃。因太陽之經邪。誤汗而犯太陽之腑。膀胱受病。故以五苓散主之也。言太陽中風。當用桂枝湯。取微似汗以解之。乃為正治。此曰發汗。則非解肌矣。又曰大汗出。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒矣。大汗出而胃中津液乾枯。致燥熱而煩。不得眠者。經云。胃不和則臥不安也。胃中乾燥而煩。故欲得飲水也。曰少少與之者。恐大汗出後。胃中陽氣已虛。不能消水而為水逆故也。如得水之後。津回氣復。胃氣和調則愈矣。若大汗出後。其脈浮而小便不利者。又非入胃之虛邪矣。夫脈浮本為風邪在表。此已發其汗而大汗出矣。豈表邪猶未解耶。所謂脈浮者。蓋因誤汗亡陽。真陽失守。虛火上浮。故脈見浮耳。亡陽則命門無火。下焦無氣化之用。所以小便不利也。虛陽浮越於上。故微熱而消渴也。消渴者。飲水無度也。陽虛則下焦無火。氣化不行。無蒸騰之用。則下焦之氣化不升。而上焦無津液之潤。與厥陰首條之消渴相似。故用五苓散中之桂。以助其下焦腎藏蒸騰之氣。四苓以沛其上焦肺家氣化之功。則三焦施化。升降流行。津回便利而愈矣。此條當與中篇發汗已。脈浮數煩渴條互看。
辨誤 成注以脈浮為表邪未解。固屬不知者之謬解。而尚論亦取方氏脈轉單浮。為邪見還表。五苓散導濕滋乾等語。作一串講。而謂脈見單浮。為邪還於表。脈浮本當用桂枝。何以變用五苓耶。以熱邪得水。雖不全解。勢必衰其大半。邪既還表。其熱亦微。兼以小便不利。證成消渴。則腑熱全具。故不從單解而從兩解。凡飲水多而小便少者。謂之消渴。裡熱熾盛。何可復用桂枝之熱。故導濕滋干清熱。唯五苓有全功耳。愚竊謂汗既大出。豈有表邪尚在之理。既云證成消渴。腑熱全具。邪氣入腑。焉有還表之時。且云消渴之裡熱熾盛。以桂枝尚憚其熱而不可復用。然則五苓散中之肉桂。又能滋干清熱否耶。若以桂枝湯為單解。五苓散為兩解。是誤認五苓散之桂為桂枝矣。不知五苓散方中。原云桂去粗皮半兩。桂枝湯固為解表而設。然五苓散中之桂。豈亦能解表耶。假使五苓散中亦果用桂枝。則何故偏以桂枝湯中之桂枝為熱而不可復用。以五苓散中之桂枝為滋干清熱耶。若此。毋怪其太陽中篇。傷寒發汗已。脈浮數煩渴條下。五苓散注中。有術用蒼。桂用枝之謬語。良可嘆也。義詳五苓散方論中。此不多贅。
太陽病。發汗。遂漏不止。其人惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之。
太陽中風。本衛不和而毛孔不閉。營陰弱而不能內守。所以陽浮熱自發。陰弱汗自出也。而又誤發其汗。遂至衛陽愈疏而不能外固。營陰愈弱而汗漏不止也。如此。非唯病不能除。而亡陽之變生矣。惡風乃陽虛生外寒。非尚論所云為風所襲也。以衛陽不密。腠理空疏不能任受風寒。雖無風而亦畏惡也。小便難。亦非津液外泄而不下滲也。蓋衛外之陽。即下焦真陽之所升發者也。汗漏不止而陽氣散亡於外。則真陽敗泄於內。命門無火。三焦不能施化。氣化不行。故膀胱之水道不利也。四肢微急。難以屈伸者。素問陽明脈解云。四肢為諸陽之本。靈樞終始篇云。陽受氣於四肢。陰受氣於五臟。邪客篇云。衛氣者。出其悍氣之慓疾。而行於四末分肉皮膚之間而不休者也。此因誤汗亡陽。而陽氣不能充於四肢故也。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。無陽氣則筋寒而拘攣。故微急而難以屈伸也。若此者。是犯誤汗亡陽之逆也。當隨證治之而桂枝湯不中與也。故以桂枝加附子湯主之。
桂枝加附子湯方
於桂枝湯方內。加附子一枚。炮去皮。破八片。余依前法。
此方於桂枝湯全方內加附子者。故多一加字。傷寒八九日風濕相搏條下之桂枝附子湯。芍藥已去。非桂枝全湯。乃另是一方。故無加字。
太陽病。發汗。汗出不解。其人仍發熱。心下悸。頭眩身瞤動。振振欲擗地者。真武湯主之。
尚論取方氏之說。謂此條為誤服大青龍。因而致變者立法。誤矣。大凡汗多亡陽。及三陰無陽之證。皆以附子溫經復陽。乃治之大經。理之自然。一定之法也。豈獨一青龍之誤為然哉。其所以疑之者。蓋以太陽下篇之誤服大青龍。而致厥逆筋惕肉瞤之變者。亦以真武湯救之之故也。然服桂枝湯而強逼其汗。遂可使如水流漓。亡陽致變矣。況於麻黃大青龍。以及火劫乎所以謂之發汗。而不曰解肌也。汗出不解仍發熱者。非仍前表邪發熱。乃汗後亡陽。虛陽浮散於外也。若仍因表邪發熱。焉有全不顧表而竟用真武湯之理乎。觀長沙立治。義自明矣。此所謂心下悸者。非心悸也。蓋心之下。胃脘之上。鳩尾之間。氣海之中。靈樞謂膻中為氣之海也。誤汗亡陽。則膻中之陽氣不充。氣不得伸而呼吸不利。所以築築然跳動也。蓋因汗多則陽虛。陽虛則龍火上炎。無根失守。扇動君火。故心下若怔忡之狀。頭旋眩暈。身體為之瞤動也。振振欲擗地。前注家皆置之不解。而方氏引毛詩注云。擗。拊心也。言拊心而無可奈何也。若此。是拊心而非擗地矣。喻氏謂汗出過多。衛氣解散。其人似乎全無外廓。故振振然四顧彷徨。無可置身。欲闢地而避處其內。汗多亡陽。欲入土中。避虛就實也。愚謂此論又覺過於深求。不能無穿鑿之病。以意解之。則振振欲擗地者。即下文所謂發汗則動經。身為振振搖之意。言頭眩而身體瞤動。振振然身不能自持而欲仆地。因衛分之真陽喪亡於外。故命門之龍火飛越於上。與誤服大青龍之變無異矣。焉得不以真武湯收其散失之陽。導使歸源。令龍潛海底。方得波恬浪息也。故以真武湯主之。(方見青龍湯下)
發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝加芍藥生薑各一兩。人參三兩。新加湯主之。
此本中風而以麻黃湯誤發其汗。遂使陽氣虛損。陰液耗竭。不能充灌滋養。故身疼痛而脈沉遲。非傷寒脈浮緊而身疼痛之可比也。浮緊則知其表邪未解。沉遲則知其陽氣已虛。陰陽應象論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。生氣通天論云。聖人陳陰陽而筋脈和同。此以誤汗亡陽。無以噓培筋骨。所以身疼痛。故仍以桂枝湯和解衛陽。因誤汗之後。多加芍藥之酸收。以斂營陰之汗液。生薑以宣通其衰微之陽氣。人參以扶補其耗散之元真。故名之曰桂枝新加湯。然身疼痛而脈沉遲皆無陽之證。而不加附子以溫經復陽者。以未如肉瞤筋惕汗漏不止之甚。故不必真武湯。及桂枝加附子湯救急之法也。若服而而未除者。恐亦必當加入也。
辨誤 前注傢俱認作傷寒發汗後。寒邪不能盡出所致。誤矣。夫傷寒發汗。即或寒邪未盡。既汗之後。亦無身反疼痛之理。身疼雖屬傷寒本證。設汗後未除。則脈當浮緊。何反沉遲。況桂枝本為解肌。於寒傷營之證。已在禁例。且叮嚀告戒曰不可與也。當取識此。勿令誤也。若傷寒而用桂枝。豈仲景立法自犯乎。桂枝湯已在所禁。可更加芍藥人參以收補之耶。此不辨自明者也。既曰桂枝新加。而原方不改。則知仍桂枝之舊。更加芍藥生薑人參矣。治法不離乎桂枝。則尤知其為太陽中風矣。復何疑乎。尚論謂名之曰新加者。明非桂枝湯中之舊法也。恐誤。
桂枝新加湯方
桂枝(三兩) 芍藥(四兩) 甘草(二兩炙) 人參(二兩) 生薑(四兩) 大棗(十二枚擘)
上六味。以水一斗一升。微火煮取三升。去滓。分溫服如桂枝法。(義在注中不另立論)
病人脈數。數為熱。當消穀引食而反吐者。此以發汗令陽氣微。膈氣虛。脈乃數也。數為客熱。不能消穀。以胃中虛冷。故吐也。
言病人脈數。數則為熱。若胃熱當消穀善飢而引食矣。而反吐者。皆以發汗之故。令陽氣微。膈氣虛。脈乃數也。靈樞經謂谷入於胃。其精專之清氣。化而為營。行於脈中。谷之濁氣。降於下焦。為真陽所蒸。其清陽之氣。慓悍滑疾。行於脈外。直達皮膚而為衛氣。其宗氣積於胸膈之膻中。上通於肺而為呼吸。然雖有營氣衛氣宗氣三者之分。實即谷之一氣所化也。誤汗而衛外之陽氣敗亡。則膈間之宗氣。胃中之陽氣。悉隨汗出之精液而外泄矣。素問評熱論云。人所以汗出者。皆生於穀。穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱。復熱者。邪氣也。汗者。精氣也。今汗出而輒復熱者。是邪勝也。不能食者。精無俾也。病而留者。其壽可立而傾也。以經義揆之。此條之義。蓋以發熱汗自出之中風。而又誤發其汗。致令衛外之陽。與胃中之陽氣皆微。膈間之宗氣大虛。故虛陽浮動而脈乃數也。素問陰陽別論云。凡陽有五。五五二十五陽。所謂陽者。胃脘之陽也。若胃脘之陽氣盛。則能消穀引食矣。然此數非胃中之熱氣盛而數也。乃誤汗之後。陽氣衰微。膈氣空虛。其外越之虛陽所致也。以其非胃脘之真陽。故為客熱。其所以不能消穀者。以胃中虛冷。非唯不能消穀。抑且不能容納。故吐也。
汗下顛倒
本發汗而復下之。此為逆也。若先發汗。治不為逆。本先下之而反汗之為逆。若先下之。治不為逆。
此論證有表裡。法有汗下。若顛倒錯誤。則為治之逆也。逆之則變生矣。夫邪氣在表。本當發汗而反下之。必有變逆之患。此為治之逆也。若先發其汗。則治不為逆。邪氣在裡。本當先下之而後他治。若反汗之。則必有變逆之患。故亦為治之逆。若先下之。則治不為逆矣。此治法之先後次第也。
太陽病。下之而不愈。因復發汗。以此表裡俱虛。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。得里未和。然後下之。
治病雖有權變。汗下豈宜顛倒。此承上文言邪氣在表。當先以汗解。今反下之而不愈。因復發其汗。下之則先虛其里。汗之則又虛其表。以此一下一汗而表裡俱虛矣。其人邪氣雖未內陷。而元氣已虛。即欲得汗而邪氣鬱滯於表。一時未得發越。因而致冒。冒者。蒙瞀昏眩。若以物覆冒之狀也。其所以冒者。以邪氣欲出而未得故也。冒家得汗出。則邪氣得泄而自愈矣。其所以然者。以汗出表和故也。表氣既和之後。方審其里有未和。然後下之可耳。觀此。則知表邪在所必解。若夫下與不下。須察其里之和與不和。非汗後必當下也。況未汗之前。可先下之乎。此長沙示人以平常顯易之法。戒人勿顛倒錯誤也。
下之後。復發汗。必振寒脈微細。所以然者。以內外俱虛故也。
誤下之後。復發其汗。陽氣大虛。必振慄惡寒而脈見微細。其所以然者。以下之則胃中之陽氣已虛。汗之則表間之衛陽又損。致脈證皆見虛寒。故曰內外俱虛也。
下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔不渴。無表證。脈沉微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。
上文言下後復發汗。必振寒而脈微細。知其為內外之陽氣皆虛矣。而此條之下後復汗。致晝日煩躁不眠。夜而安靜者。何也。蓋晝者。陽也。夜者。陰也。煩雖屬陽。而躁則陰盛迫陽之所致也。夫衛陽與營陰和協。則能安臥。陽虛而煩。陰盛而躁。故不得眠也。下而復汗。陽氣大虛。陽虛則陰盛。晝則陽氣用事。且衛氣行陽二十五度之時。陽氣雖虛。尚能與陰爭。故晝日煩躁不得眠。月令仲夏仲冬二至之候。陰陽偏勝則陰陽爭。即易所謂陰凝於陽必戰。為其嫌於無陽之義也。夜則陰氣獨治。陽微不能與爭。故安靜也。發熱惡寒嘔逆者。太陽之表證也。嘔而寒熱者。少陽之表邪也。太陽熱邪犯腑。則渴欲飲水。陽明熱邪入里。必渴欲飲水。至於邪在少陽。則或渴或不渴矣。不嘔不渴。則知病不在陽經矣。況無表證。身無大熱而脈見沉微。沉則陰寒在裡。微為陽氣大虛。故當以乾薑附子為溫經復陽之治也。
乾薑附子湯方
乾薑(一兩) 附子(一枚去皮生用)
上二味。以水三升。煮取一升。去滓頓服。(義具注中)
大下之後。復發汗。小便不利者。亡津液也。勿治之。得小便利。必自愈。
大下之後復發汗。無他變證。但小便不利者。以汗下兩亡其津液。且陽虛而氣化不行也。且勿治之。恐利其小便。又下竭其津液而致變也。姑待其下焦真氣漸復。津回氣化。得小便利。必自愈矣。
中風誤下
太陽病。外證未解者。不可下也。下之為逆。欲解外者。宜桂枝湯主之。
未言誤下之逆。先申下早之禁。以致其叮嚀戒警之意也。夫太陽中風。其頭痛項強。發熱惡寒自汗等表證未除。理宜汗解。慎不可下。下之於理為不順。於法為逆。逆則變生而邪氣乘虛內陷。結胸痞硬。下利喘汗。脈促胸滿等證作矣。故必先解外邪。欲解外者。宜以桂枝湯主之。無他法也。
太陽病。先發汗不解。而復下之。脈浮者不愈。浮為在外。而反下之。故令不愈。今脈浮。故知在外。當須解外則愈。宜桂枝湯主之。
中風本應解肌。不當發汗。即用桂枝湯。亦有如水流漓而病不除者。況前條亦有初服桂枝湯而反煩不解。必待先刺風池風府。使風邪得泄。然後卻與桂枝湯則愈者。可見表證未解。未可遽用他法也。醫見汗後不解。疑其邪已入里。而復下之。仍見脈浮而不愈者。何也。因脈浮為風邪在外。不應反下之。下之而不愈者。以藥不中病。故令不愈也。今以脈仍浮。故知邪尚在外。幸而猶未陷入也。當須仍解其外邪則愈矣。宜以桂枝湯主之。
太陽病。下之後。其氣上衝者。可與桂枝湯。方用前法。若不上衝者。不可與之。
太陽中風。外證未解之時而誤下之。則胃氣虛損。邪氣乘之。當內陷而為痞為結。下陷而成協熱下利矣。以下後而其氣上衝。則知外邪未陷。胸未痞結。當仍從外解。可與桂枝湯。不須加減。悉照前方服法可也。若其氣不上衝者。恐下後邪或內入。胃氣已傷。將有逆變。尚未可知。桂枝湯不可與也。姑待其變。然後隨證治之可耳。
辨誤 條辨及尚論。皆曰以桂枝湯加入前下藥內。則表邪外出。里邪內出。即用桂枝大黃湯之互詞也。不知彼太陰條下。因本太陽病。誤下而致腹滿時痛。故屬太陰。雖然屬太陰。而未離太陽。故仍以桂枝湯解表。又以脾陰受傷。故倍加芍藥。直至大實痛者。已兼陽明。方用桂枝加大黃湯以兼攻其胃實耳。豈此條可比。今以下之而但其氣上衝。未生他變。已屬倖免。寧可再用從前下藥。使一誤再誤耶。恐有識者必不以為然也。
太陽病。桂枝證。醫反下之。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃連黃芩湯主之。
桂枝證。風傷衛也。反下之。不汗解而反誤下之也。利遂不止。因誤下之故。熱邪隨之而內犯也。脈促者。非脈來數。時一止復來之促也。即急促亦可謂之促也。促為陽盛。下利則脈不應促。以陽邪熾盛。故脈加急促。是以知其邪尚在表而未解也。然未若協熱下利之表裡俱不解。及陽虛下陷。陰邪上結而心下痞硬。故但言表而不言里也。喘而汗出者。經脈別論云。太陽臟獨至。厥喘虛氣逆。是陰不足。陽有餘也。蓋邪熱上盛。故脈促而氣喘也。汗出。汗自出也。若陰脈弱而汗自出。猶是桂枝證也。今脈促汗出而表未解。則知為誤下之變。邪氣已誤越陽明之境矣。喻氏所謂太陽熱邪。未傳陽明之經。已入陽明之腑矣。所謂桂枝湯不中與也。故以葛根解陽明之表。芩連清邪熱之盛。而和之以甘草者。所以撫定中州也。
葛根黃連黃芩湯方
葛根(半斤) 黃連(三兩) 黃芩(二兩) 甘草(二兩炙)
上四味。以水八升。先煮葛根減二升。內諸藥。煮取二升。去滓。分溫再服。
太陽病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏仁湯主之。
此亦犯誤下之禁而脈不言促。雖喘而微。此變逆之小而輕者也。其所以致之者。亦因表邪未解而妄下之之故也。以風邪仍在太陽。故仍用桂枝。又以誤下則胃受傷而中氣逆滿。故用厚朴之辛溫以下氣。微喘則邪壅上焦。故用杏仁之苦辛。以利上焦之肺氣也。
桂枝加厚朴杏仁湯方
於桂枝湯方內。加厚朴二兩。杏仁五十個。余依桂枝湯法。喘家作桂枝湯。加厚朴杏子佳。
此示人以用藥之活法。當據理合法加減。不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之劑。而遇有氣逆喘急之兼症者。皆邪壅上焦也。蓋胃為水穀之海。肺乃呼吸之門。其氣不利。則不能流通宣布。故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字為仁字之訛者。非也。
太陽病。下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者。去芍藥方中加附子湯主之。
成注云。下條太陽病。下之。其脈促不結胸者為欲解。此條下後脈促而復胸滿。則又不得為欲解矣。蓋由下後陽虛。表邪漸入而客於胃中。故與桂枝湯以散客邪。通行陽氣也。此說最為近理。尚論謂誤下脈促。與上條同。以無下利不止。汗出等證。但見胸滿。則陽邪仍盛於陽位。此論恐未愜仲景之旨。稍不如成氏之說矣。何也。觀下文云。若微惡寒者。即於方中加附子。則知早已屬下後陽虛之證矣。焉可謂之陽邪仍盛於陽位乎。蓋同一誤下脈促。上條多一下利不止。但因喘汗而知其為陽盛。尚用芩連清熱。此條少一下利不止。但因胸滿而即知其為陽虛。非唯不用寒涼。抑且於桂枝湯中。減去芍藥者。以桂枝湯中之芍藥。原因陰弱汗自出。故用之以益陰斂液。扶陰氣之孱弱也。非邪入胸滿。陽虛者之所宜。故去之耳。可見胸滿一證。雖未成痞結。而近於痞結矣。所以下早熱入。致結胸而硬痛者。可與大陷胸。及大黃黃連瀉心湯。其心下氣痞者。皆下後胃陽虛損。陰邪上逆。搏結而成。即下章所云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。故諸瀉心湯中。皆以乾薑黃連並用。以開其堅凝之痞結。及內經熱因寒用之法也。故此條以桂枝去芍藥。以解散陽邪。流通陽氣。治下後陽虛之脈促胸滿。若增微惡寒。則陽氣大虧。致陽氣不能衛外而陽虛生外寒矣。故加附子以溫經復陽也。
桂枝去芍藥湯方
於桂枝湯方內。去芍藥一味。余依桂枝湯法。
桂枝去芍藥加附子湯方
於桂枝湯方內。去芍藥加附子。
太陽病下之。其脈促不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸也。脈緊者必咽痛。脈弦者必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者必欲嘔。脈沉滑者協熱利。脈浮滑者心下血。
此條詳言誤下之脈證。以盡其變。見病在太陽。決無可下之理也。前條脈促。以喘汗而知其為陽邪上盛。故用芩連以徹其熱。次條同一脈促。以胸滿而知其為下後陽虛。表邪入客於胸中。將成結胸。故仍用桂枝去芍藥以散陽邪。此條亦下後脈促。既不能盛於上而為喘汗。亦不至陷於內而為結胸。脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥倖者也。若誤下之後。脈仍浮者。可見表邪甚盛。不為下衰。將必乘誤下之裡虛。陷入上焦清陽之分而為結胸矣。若下後脈見緊者。則下後陽虛。裡寒已甚。夫膀胱者。足太陽寒水之腑也。足少陰腎者。足太陽寒水之臟也。故太陽與少陰表裡而為一合也。誤下之後。陽虛陰盛。下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經上衝。必作咽痛也。何也。靈樞經脈篇云。足少陰之脈。其直者從腎上貫膈。入肺中。循喉嚨。挾舌本。是動則病舌乾咽腫。嗌乾及痛者是也。弦為東方木氣。肝膽之病脈也。下後而見弦脈。則知邪犯少陽之經矣。經脈篇謂足少陽之脈。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。動則病口苦善太息。心脅痛。不能轉側。素問熱論云。其脈循脅絡耳。故胸脅痛而耳聾。所以知其邪入少陽也。脈細數者。細則為虛。數則為熱。下後虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。則為下後陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。沉為在裡。沉主下焦。滑為陽動。滑主裡實。誤下里虛。熱邪陷入。虛熱相協。中氣失守。水穀下趨。隨其誤下之勢。必為協熱下利也。脈法云。浮為在表。滑主痰食。似與血分無涉。然誤下里虛。若兩尺浮滑者。則邪熱下走。陰分受傷。故必下血也。
辨誤 尚論謂脈浮句。當增一促字。其浮字貫下四句。言浮而促者。浮而緊者。浮而弦者。浮而細數者為是。因論中省一個促字。三個浮字。後之讀者遂眩。未知從何考訂。豈別見之於他本歟。抑不過出之臆見歟。吾恐仲景之文。反復詳密。猶恐後人不悟。豈故吝此三四字而省之耶。且下文浮滑之浮字。又不省去。何哉。
太陽病。外證未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
外證未除。一誤下之。已足致變。況數下之乎。頻數下之。焉有內氣不虛者乎。裡虛而邪熱內陷矣。正氣既虛。則不能卻邪外出。邪氣既陷。亦不能自出還表。中氣虛而無以內守。邪熱陷則勢必下攻。以虛協熱。故下利不止也。協。合也。同也。言但熱不虛。但虛無邪。皆不足以致此也。熱邪協虛。中氣不守。津液下奔。循其誤下之勢。利遂不止。致胃中陽氣虛竭。故陰氣上逆。堅結於胃中而痞硬也。心下者。胃居心之下也。舊注皆以正虛邪實解之。正虛固不必言。邪實則熱邪實於裡矣。豈反有參朮乾薑之用耶。不知證雖協熱而下利。胃又因下利而陽虛。下利則熱邪下走。陽虛則陰邪上逆。故心下痞硬也。甘草瀉心湯條內。明言此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。所以下文有心下痞。無陽則陰獨之論。此誤下成痞。一貫之理也。表不解者。以外證未除而言也。里不解者。以協熱下利。心下痞硬而言也。若欲表裡兩解。則桂枝湯不中與也。當以桂枝人參湯主之。
桂枝人參湯方
桂枝(四兩) 甘草(四兩) 白朮(三兩) 人參(二兩) 乾薑(三兩)
上五味。以水九升。先煮四味取五升。內桂更取三升。去滓。溫服一升。日再服。夜一服。
以桂枝甘草為君者。桂枝所以解衛分之陽邪。以外證未除故也。甘草所以緩虛痞之堅結。救中土之崩陷。猶甘草瀉心之義也。臣之以參朮所以補正氣之虛。救下利之不止也。然脾胃之虛寒。中焦之痞結。以及不止之下利。非以溫熱守中之乾薑佐之。不能建奇功也。曰桂枝而去芍藥者。蓋桂枝湯中之芍藥。以陰弱汗自出。故用之以斂營氣而收陰液者也。誤汗者宜之。誤下而表邪未解者。不可與人參並用也。雖名曰桂枝人參湯。實桂枝人參理中湯也。以其辛溫而能解散外邪。溫補而能守中消痞。故為兩解表裡之劑云。
太陽病。二三日。不能臥。但欲起。心下必結。脈微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作結胸。未止者。四日復下之。此作協熱利也。
二三日。表邪未解。將入里而未入里之時也。不能臥。但欲起者。邪勢攪擾。坐臥不寧之狀也。若此。則知邪已在胸次之陽位矣。以尚未入胃。故知心下必結。必者。決詞也。本文雖不言治法。以理推之。即梔子豉湯之類症也。若此症而脈見微弱者。其中氣本屬虛寒。尤為不可下之證。而反下之。若利隨下止。則陷入之邪。不得乘勢下走。必硬結於胸中矣。若三日下之而利未止者。第四日復下之。則已誤再誤。有不至中氣不守。胃氣下陷。以虛協熱而下利者乎。此所以重以為戒也。前條誤下而利下不止。故因虛寒而成痞硬。此條誤下利止。亦因虛寒而成結胸。均屬太陽未解之證。一痞一結。似有虛實之殊。然脈微弱而本有寒分者。其可竟以實熱待之耶。協熱二字。當與前條不甚相遠也。可見發於陽者而亦痞亦結。是終無一定之例也。但當以寒熱虛實為準則可耳。
中風蓄血
太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。
太陽之經脈。起於目內眥之睛明穴。上額交巔。從巔入絡腦。還出別下項。挾脊抵腰中。入循膂。絡腎屬膀胱而終於足小趾之至陰穴。故太陽為膀胱之經。膀胱為太陽之腑。此以太陽中風之陽邪不解。熱邪內走而結於膀胱。則熱在下焦。即下文所謂太陽隨經瘀熱在裡也。其人如狂者。調經論云。血並於陰。氣並於陽。故為驚狂。生氣通天論云。陰不勝其陽。則脈流薄疾。並乃狂。謂之如狂者。狂而未甚之詞。其語言動靜。或是或非。猶未至於棄衣而走。登高而歌。逾垣上屋。妄言罵詈。不避親疏之甚也。熱在下焦。故迫血自下。血下則熱邪隨血下泄。故愈也。若其血不得自下。而留蓄於少腹者。當攻之。然外證未解者。恐裡虛邪陷。故尚未可攻。必當先解外邪。得外邪已解。但覺少腹急結者。乃可攻之。宜以桃仁承氣湯下盡蓄血。則愈矣。
桃核承氣湯方
桃仁(五十個去皮) 桂枝(二兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(二兩)
桂枝二兩。是後人所改。推仲景立方本意。當是肉桂五錢。漢之五錢。即今之一錢二分也。分三次服之。是每服止五分而已。與硝黃同用。亦未為太過也。
上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。內芒硝。更上火微沸。下火。先食溫服五合。日三服。當微利。
承氣。即大小承氣之義。神農本經。謂桃仁主瘀血血閉。潔古云。治血結血秘。通潤大腸。破蓄血。東垣謂桃仁苦重於甘。氣薄味厚。沉而降。陰中之陽。乃手足厥陰藥也。苦以泄滯血。甘以生新血。故破瘀血者用之。其功治熱入血室。泄腹中滯血。除皮膚血熱凝聚。大黃下瘀血積聚。留飲宿食。盪滌腸胃。推陳致新。芒硝鹹寒下泄。咸走血。咸軟堅。熱淫於內。治以鹹寒之義也。桂之為用。雖曰補五勞七傷。通九竅。利關節。益精補腎暖腰膝。治攣縮。續筋骨。生肌肉。引血化膿作汗等效。然通血脈。消瘀血。尤其所長也。甘草所以保脾胃。和大黃芒硝之寒峻耳。此即至真要大論之所謂君二臣三。奇之制也。
辨誤 此條之如狂。成氏謂熱在膀胱。與血相搏。未至於狂。但不寧爾。條辨以為心主血而屬火。膀胱居下焦而屬水。膀胱熱結。水不勝火。心火無制。熱與血搏。不歸經而反侮所不勝。故走下焦而為蓄血。心雖未病。以火無制。故悖亂顛倒。與心狂無異。又曰少腹者。膀胱也。急結者。有形之血蓄積也。尚論因之。遂以為熱邪搏血。結於膀胱。膀胱為太陽寒水之經。水得熱邪。必沸騰而上侮心火。故其人如狂。若少腹急結。則膀胱之血。蓄而不行。余歷觀注傷寒家。動輒以驚狂譫語。及心下悸者。皆作心病論。已屬乖謬。而血蓄膀胱之說。恐尤為不經。愚謂仲景之意。蓋以太陽在經之表邪不解。故熱邪隨經內入於腑。而瘀熱結於膀胱。則熱在下焦。血受煎迫。故溢入迴腸。其所不能自下者。蓄積於少腹而急結也。況太陽多血少氣。陽明多氣多血。腸胃為受盛之器。傳化糟粕之濁道。百物之所匯。血熱妄行。豈有不歸腸胃者乎。且膀胱為下焦清道。其蒸騰之氣。由氣化而入。氣化而出。未必能藏蓄血也。即另有溲血一證。亦由腎臟受傷。下焦氣化乖離。故有氣血錯亂之病。然自小便流出者。亦非瘀蓄留滯。成形作塊之血也。若果膀胱之血。蓄而不行。則膀胱瘀塞。下文所謂少腹硬滿。小便自利者。又何自出乎。歷見蓄血必從大便而出。未見有傷寒蓄血而出於小便者。若果出於小便。因何反用桃仁承氣。及抵當通其大便乎。恐有識者必不以為然也。方中之桂枝。王肯堂先生已於傷寒準繩中斷云。以上證。詳玩之。當是桂。非桂枝也。蓋桂枝輕揚治上。桂厚重治下。成氏隨文順釋未足據。觀此論。可以正千古之訛。復仲景之舊矣。奈何以後注家。又云仍加桂枝分解外邪。恐餘邪少有未解。其血得以留戀不下耳。桃仁承氣之桂枝解外。與大柴胡湯之柴胡解外相仿。益見太陽隨經之熱。非桂枝不解耳。余詳味原文。仲景原云外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但小腹急結者。乃可攻之。觀外解已三字。則表邪已去。下文但字之義。則更無餘邪。是桃仁承氣湯。未許用之於外證未解之前。但可用之於外證已解之後。外證既解。又何必仍加桂枝。以分解外邪乎。此方自成氏以來。即改桂為桂枝。其何故也。揣其臆見。是必因熱結膀胱。迫血妄行。畏桂之辛熱而不敢用。故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄。而以大黃之苦寒。芒硝之鹹寒下之。非以桂之辛熱佐之。安能流通其凝結。融化其瘀滯乎。況硝黃得桂。則無苦寒之慮。桂得硝黃。亦無辛熱之虞矣。嗚呼。仲景醫聖。豈其立法尚有偏弊。必待後人規正耶。此非仲景誤人。乃後人誤仲景耳。嗟夫。
太陽病。六七日表證仍在。脈微而沉。反不結胸。其人發狂者。以熱在下焦。少腹當硬滿。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太陽隨經瘀熱在裡故也。抵當湯主之。
太陽中風至六七日。乃邪當入里之候。不應表證仍在。若表證仍在者。法當脈浮。今脈反微而沉。又非邪氣在表之脈矣。邪氣既不在表。則太陽之邪。當陷入而為結胸矣。今又反不結胸而其人發狂者。何也。蓋微為陽氣虛。沉為邪在下。以邪不在陽分氣分。故脈微。邪不在上焦胸膈而在下。故脈沉。熱在下焦者。即上文所謂熱結膀胱也。熱邪煎迫。血沸妄溢。留於少腹。故少腹當硬滿。熱在陰分血分。無傷於陽分氣分。則三焦之氣化仍得運行。故小便自利也。若此者。當下其血乃愈。其所以然者。太陽以膀胱為腑。膀胱以太陽為經。本經自為表裡。其太陽在經之表邪。隨經內入於腑。其鬱熱之邪。瘀蓄於裡故也。里非三陰也。乃太陽之裡膀胱也。熱瘀膀胱。逼血妄行。溢入迴腸。所以少腹當硬滿也。上條不言脈。此言脈微而沉。上條言如狂。此言發狂。上條云少腹急結。此云少腹硬滿。上條之血。尚有自下而愈者。其不下者。方以桃仁承氣下之。此條之血。必下之乃愈。證之輕重。迥然不同。故不用桃仁承氣湯。而以攻堅破瘀之抵當湯主之。
抵當湯方
水蛭(三十個油熬) 虻蟲(三十個去翅足熬) 桃仁(二十個去皮研) 大黃(三兩酒浸)
上四味為末。以水五升。煮取三升。去滓。溫服一升。不下再服。水蛭苦鹹。與虻蟲皆為肝經血分之藥。性皆嗜血。故善咂牛馬人血。聞氣即著。其喙鋒利。所以為攻瘀破血之精銳。合桃仁大黃而為抵當湯丸也。抵當者。言瘀血凝聚。固結膠黏。即用桃仁承氣。及破血活血諸藥。皆未足以破其堅結。非此尖銳鑽研之性。不能抵當。故曰抵當。世俗畏水蛭入腹再活。皆不敢用。不知彼雖易生之物。若不得天地雨露之氣。泥水濕熱之助。豈得再生。況已經熬炒。絹濾去滓。已是無形。但存氣味矣。又受人腸胃之火氣。運行消鑠。已達病所。消化瘀血。隨大便而並出矣。焉得更留於人腹耶。愚醫每每惑之。然則仲景肯誤人耶。殊屬可笑。成氏謂苦走血。咸勝血。凡本草醫書皆宗之。素問宣明五氣篇云。咸走血。陰陽應象論云。咸勝苦。蓋血為水類。鹹味入之。故血之味鹹。苦為火味。咸為水味。水能制火。故咸勝苦。成氏之說。終不知其何所自出也。
太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血證諦也。抵當湯主之。
此又以小便之利與不利。以別血證之是與非是也。身黃。遍身俱黃也。沉為在裡而主下焦。結則脈來動而中止。氣血凝滯。不相接續之脈也。前云少腹當硬滿。此則竟云少腹硬。脈證如此。若猶小便不利者。終是胃中瘀熱鬱蒸之發黃。非血證發黃也。故為無血。若小便自利而如狂。則知熱邪與氣分無涉。故氣化無乖。其邪在陰血矣。又知血在下焦。所以脈沉結。少腹硬也。如此乃為蓄血發黃。此血證最詳最審。更無差誤之真諦也。故必以抵當湯主之。
卷之二
太陽中篇
傷寒證治第二
傷寒正治
太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。
前總脈總證中。已先並舉中風傷寒所同有之脈證矣。而尚未分其何以為中風。何以為傷寒也。此篇即於篇首脈浮頭項強痛之總脈證中。又增入已發熱未發熱。惡寒頭痛嘔逆。及脈之陰陽俱緊。以別其為傷寒所現之脈證。有如此也。傷寒者。寒傷營也。營在衛內而屬陰。寒本陰邪。其性鋒銳。故深入而傷營也。寒邪入腠。玄府緊閉。陽氣不得發泄。未有不鬱而為熱者。此言或已發熱。或未發熱者。言其發熱之候。雖有或早或遲。而皆必惡寒體痛嘔逆也。稱惡寒而不言惡風者。以寒傷營而言也。下文雖有惡風無汗之條。蓋以營衛表裡相連。寒邪由衛入營。營傷則衛必先傷。是以亦惡風也。體痛者。寒傷營分也。營者血中精專之氣也。血在脈中。隨營氣而流貫。滋養夫一身者也。生氣通天論云。聖人陳陰陽而筋脈和同。氣血皆從。此因寒邪入於血脈之分。營氣澀而不快於流行。故身體骨節皆痛也。嘔逆。氣逆而嘔也。胸膈為太陽之區界。邪在胸膈。故氣逆而為嘔也。然各經之嘔不一。唯惡寒發熱脈緊無汗之嘔。則為太陽之本證也。當以各經之兼證別之。則自分矣。如傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。蓋以太陽表證未去。亦屬太陽之嘔也。若發熱無汗之傷寒。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明之嘔也。又如食谷欲嘔者。屬陽明也。又若嘔而往來寒熱者。屬少陽之類是也。脈緊者如索之緊絞也。脈經謂緊與弦相類。辨脈篇云。弦者狀如弓弦。按之不移也。緊者如轉索無常也。脈陰陽俱緊者。言取之浮候固緊。而按之沉候亦緊也。前中風為陽邪。所以僅傷衛分之陽。故陽浮而陰弱。此以寒邪鋒銳。深入營分。寒邪由衛入營。營衛俱受傷。故脈之陰陽俱緊也。病機十九條云。諸寒收引。皆屬於腎。腎與膀胱相為表裡。故寒在太陽而脈緊也。緊則為寒氣所傷。故名之曰傷寒也。然非獨冬令為然也。六氣之變。四時皆有之。特以冬月為多耳。以下凡稱傷寒而用麻黃湯者。皆同此脈證也。以寒傷營為第二層。故以之為太陽中篇也。
辨誤 夫寒雖六氣之一。實冬令嚴寒肅殺之藏氣也。天地之陽氣。自春令上升。出地而發生萬物。至夏令而暢茂盛長矣。盛極當衰。故行秋令以收斂成實。是為西成。既成則有冬氣以藏之。又為來春發生之根本。故冬藏之寒氣。乃天地萬物成始成終之正氣。所以不可傷。傷之則為病矣。然何以傷之即病乎。蓋天地之陽氣。至十月則陰氣已極。卦屬純坤。十一月而一陽生於盛陰之中。在卦為復。其象為坎。一陽居於二陰之中。以寒水為之胞胎。涵藏深固。潛養初陽。所謂潛龍勿用也。待漸長出地。而為東震發生之主。故其卦為泰。乃立春之候也。至二月而陽氣始壯。透地上騰而為風矣。由此天造草昧之時。而雷霆風雨。萬物化生。草木條達矣。若傷其寒水之胞胎。則藏陽損泄。至春而不能暢達。則六氣不時。旱澇不均。饑荒薦至矣。人身以腎為冬臟。命門之真陽。藏於兩腎之中。即坎卦之象。乃大極中涵藏之元氣也。為生氣之本。三焦之原。一陽藏於兩腎寒水之中。潛養固密。則元陽充足。然後清陽之氣。升越上騰。蒸穀氣而外達。則為衛氣。遊一身而布化。則為三焦。若此火損傷。則三焦無以布其陽氣。上焦無此。則耳目失其聰明。中焦無此。則水穀不能運化。下焦無此。則氣化不得流行。二陰之竅不利。況不能蒸騰其慓悍滑疾之穀氣。以外衛皮膚。致腠理不密。而風寒溫暑之邪。乘虛而中之矣。故曰冬傷於寒。春必溫病。此內經言未病之前。先傷於寒也。所謂冬傷於寒者。言傷其冬臟主蟄封藏之本。寒水不能固養其元陽。以致三焦肝膽之陽氣不旺。不能敷布其陽春生髮之衛氣。使腠理不密。玄府空疏。外邪得以襲之而成溫也。至若此篇之所謂傷寒者。乃仲景專指寒邪侵入營衛。鬱於腠理之間。陽氣不得發泄。惡寒發熱之外邪。已病之傷寒也。叔和不曉陰陽。未達至理。軒岐之旨罔窺。仲景之玄未悟。妄以內經之冬傷於寒。認為仲景之傷寒。不分已病未病。不辨先天后天。遂引內經冬傷於寒。以證仲景論中傷寒二字。究不能解冬傷於寒。因何直待春令而始溫病。又不能解熱論所云。凡病傷寒而成溫者。先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。以既感之寒邪。何故肯遙隔半年三月。然後發動。想其下筆之際。必大為扼腕。不得已而強為一說曰。不即病者。寒毒藏於肌膚。至春變為溫病。至夏變為暑病。若寒邪果肯安然久處於肌膚。則素問玉機真藏論中之風寒客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱之說。豈反為虛語耶。自有叔和之說。而千古之惑。從此始矣。不意唐啟玄子王冰亦不察其誤謬。遂於素問陰陽應象論中冬傷於寒句下。引此數語。以作註腳。又因此而使天下後世之人。皆認為經文之本意如此。莫識其為叔和之謬語。視之不啻若鼎鍾銘勒之文。金石不磨之論。悉崇信之而不疑。動輒引之以為證據。無論智愚。鮮有不陷溺其說。而入其彀中者矣。餘四氣之旨。詳載在素問生氣通天論及陰陽應象論注中。此篇不及俱載。僅略舉其一端。以辨傷寒二字之疑似。為千古之訛耳。
太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。
上條雖具脈證。以正傷寒之名。而傷寒之證。猶未備也。故於此條補出諸證。並出其主治之法也。其於兩條中互見者。蓋示人以傷寒之見證。非必悉具。亦或有不齊也。邪在太陽必頭痛。前雖見之總證。而本條猶未見也。故仍補出。曰身疼腰痛。骨節疼痛者。所以分疏上文體痛之義。至真要大論云。諸寒收引。皆屬於腎。腰者腎之府也。骨者腎之所主也。腎與膀胱一臟一腑。相為表裡。且足太陽膀胱之經。挾背脊而行於兩旁。邪在太陽。故腰痛骨節疼也。惡風雖或可與惡寒互言。然終是營傷衛亦傷也。何則。衛病則惡風。營居衛內。寒已入營。豈有不從衛分而入者乎。故亦惡風也。無汗而喘者。肺主皮毛。寒邪在表。內通於肺。邪氣不得發泄。肺氣不宣通。故無汗而喘也。寒邪非汗泄不解。故以麻黃湯主之。
麻黃湯方
麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩) 甘草(一兩) 杏仁(七十個去皮研)
上四味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取二升半。去滓。溫服八合。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。
麻黃氣味輕薄。辛溫發散。肺經開鬼門之專藥也。杏仁苦辛。滑利肺氣之要藥也。仲景治太陽傷寒。皆用手太陰藥者。以肺主皮毛故也。用甘草者。經云寒淫所勝。平以辛熱。佐以苦甘是也。一劑之中。唯桂枝為衛分解肌之藥。而能與麻黃同發營分之汗者。以衛居營外。寒邪由衛入營。故脈陰陽俱緊。陽脈緊則衛分受傷。陰脈緊則邪傷營分。所以欲發營內之寒邪。先開衛間之出路。方能引邪由營達衛。汗出而解也。故李時珍本草發明下云。麻黃乃肺經專藥。故治肺病多用之。張仲景治傷寒無汗用麻黃。有汗用桂枝。歷代名醫解釋。皆隨文附會。未有究其精微者。時珍嘗思之。似有一得。與昔人所解不同。夫津液為汗。汗即血也。在營則為血。出衛則為汗。大寒傷營。營血內澀。不能外通於衛。衛氣閉固。津液不行。故無汗發熱而憎寒。夫風傷衛。衛氣受邪。不能內護於營。營氣虛弱。津液不固。故有汗發熱而惡風。然風寒之邪。皆由皮毛而入。皮毛者肺之合也。肺主衛氣。包羅一身。天之象也。證雖屬乎太陽。而肺實受邪氣。其證時兼面赤怫鬱。咳嗽痰喘胸滿諸證者。非肺病乎。蓋皮毛外閉。則邪熱內攻。而肺氣膹郁。故麻黃甘草同桂枝引出營分之邪。達之肌表。佐以杏仁。泄肺而利氣。是則麻黃湯雖太陽發汗重劑。實為發散肺經火鬱之藥也。瀕湖此論。誠千古未發之秘。奈何前輩見仲景用之以發太陽之汗。遂以為足太陽藥。又以麻黃為發汗之藥。桂枝為固衛止汗之藥。若桂枝果能止汗。仲景豈反用之以助麻黃而發汗耶。後人有用麻黃而監之以桂枝。見節制之妙。更有馭六馬而執轡唯謹。恆虞其泛軼之說。豈理也哉。
脈浮者。病在表。可發汗。宜麻黃湯。
脈浮而數者。可發汗。宜麻黃湯。
此二條。所申脈浮及浮數者。亦可發汗。不必皆緊脈也。按脈法。浮則為風。緊則為寒。脈浮惡風自汗者。當用桂枝湯解之。脈緊惡寒無汗者。當以麻黃湯汗之。中風用麻黃湯。則為誤汗。傷寒用桂枝湯。尤為禁劑。此條以脈但浮。而曰可發汗。宜麻黃湯。豈仲景之誤耶。以理測之。脈雖浮數而不緊。必有惡寒體痛無汗之見症。故以麻黃湯發汗也。若脈浮而數者。尤似乎脈浮而動數之太陽中風矣。不知已發熱之傷寒。其脈亦可浮數也。但察其所見之證。有惡寒無汗等證。則仍是寒傷營也。然脈既浮數。則鬱熱之邪猶在表。經云。可汗而已也。故曰可發汗。宜麻黃湯。
辨誤 寒邪在表則脈浮。已發熱者則脈數。此其常也。因上文有陰陽俱緊之脈法。然寒邪在表。亦可浮緊。恐人拘泥。故又申此二條。以明傷寒脈浮及浮數者。亦可用麻黃湯。但以有汗無汗別之可也。注傢俱因仲景有脈數急者為欲傳句。遂謂乘其欲散而拓出之。散其數而不令其至於傳。後人因之又巧為之說曰。乘其勢正欲傳。用麻黃擊其半渡。而驅之使出。以理推之。恐不必作如是解。
傷寒一日太陽受之。脈若靜者。為不傳。頗欲吐。若燥煩脈數急者。為傳也。
傷寒一日太陽受之者。即內經熱論所謂一日巨陽受之。二日陽明受之之義也。因太陽主表。總統營衛。故先受邪也。然寒傷營之證。其脈陰陽俱緊。或見浮緊之脈。若一日之後。脈安靜恬退。則邪輕而自解。不至傳入他經矣。倘見證頗覺欲吐。則傷寒嘔逆之證。猶未除也。況吐則邪入胃。乃內入之機。若口燥而煩熱。脈數急者。為邪氣已郁為熱。其氣正盛。勢未欲解。故為傳經之候也。
傷寒二三日。陽明少陽證不見者。為不傳也。
二三日。熱論所謂二日陽明受之。三日少陽受之也。然未必太陽之邪必先傳陽明。而後傳少陽也。或入陽明。或入少陽。未可定也。若以常法論之。則二日當傳陽明。三日當傳少陽。若二三日陽明少陽證不見者。是邪氣止在一經。故為不傳也。
傷寒失治
太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。
浮緊。寒傷營之脈也。發熱無汗。寒傷營之證也。自衄。鼻血自出。言失治而至於自衄也。傷寒之脈證既具。自當發其汗矣。蓋汗為營血之所化。陽氣鬱蒸。而使陰液外泄。則營分之寒邪。隨汗外泄而解矣。身既無汗。營邪不得外泄。鬱熱傷營。迫血妄行。從鼻竅而出。熱邪亦得隨血外泄而愈也。血猶汗也。汗即血也。血與汗皆能泄營分之邪。故自衄者愈。
傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。
此重言以申明上文之義。言上文所謂脈浮緊。發熱身無汗而自衄者。蓋失之於先。以不發其汗。熱鬱營血之中。因而致衄耳。若見其脈浮緊。即知其寒邪在表。當即以麻黃湯汗之。則邪隨汗泄。不至鬱熱傷營。逼血上行。致傷陰分矣。故當先以麻黃湯主之。則不至於衄也。
太陽病。脈浮緊無汗。發熱身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。
此又承上文言。雖服藥而未得盡除。並詳其致衄之漸。又推原其所以然之故也。言邪在太陽。脈浮緊而無汗。發熱身疼痛。不早發其汗。至八九日之久而不解。猶未陷入於裡。而表證仍在者。此等仍當發其汗。若服解表藥已。而病微除者。非藥力輕薄。不足以汗去其邪。即汗不徹而邪不得盡除也。邪之所除既微。則留邪甚盛。鬱而不泄。所以發煩眩冒而目瞑也。其邪氣之劇者。必至鬱熱傷營。陰受煎迫。血熱上行。從鼻竅而衄矣。衄則熱邪上越。乃得解也。原其所以然者。以寒邪在太陽之表。陽分鬱熱之邪氣太重故也。陽邪既重。則從前發汗時。當以麻黃湯主之。邪可盡除。不至發煩目瞑。直待衄血而後解矣。
辨誤 條辨以風為陽邪。寒為陰邪。泥為定法。故以浮緊身疼無汗屬傷寒。以陽氣重句屬中風。又以發煩為風壅。目瞑為寒鬱。謂衄後風邪已解。而寒性沉滯。須以麻黃湯發之。尚論遂因之以立說。亦謂此乃風多寒少之證。陽氣重者。風屬陽而入衛。為寒所持。雖得衄解。仍主麻黃湯。以發其未盡之沉滯。兩傢俱以此三條入太陽下篇。以為風寒並感之證。誤矣。豈知風寒之本性。雖有陰陽之分。而其中人也。無論中風傷寒。在陽經則為陽邪。入陰經則為陰邪。此條雖屬寒邪。已鬱而為熱。又在陽經。故曰陽氣。非指中風之陽邪為陽氣也。如果是風寒並感。則當用桂枝麻黃各半等湯。及大青龍湯矣。何故獨以麻黃湯主之耶。若云衄後風邪已去。不必桂枝解肌。所以獨用麻黃。則去道遠矣。仲景本雲表證仍在。當發其汗。又以服藥不能盡除。以致發煩目瞑。至衄血乃解。又恐後人未達其旨。而又原其所以然之故。以陽邪太重。輕劑無益。當以麻黃湯汗泄其邪。則不至邪郁不伸。發煩目瞑而衄矣。非謂衄後可更用麻黃湯也。若衄後可用。則禁汗例中。惡得有衄家不可發汗之戒乎。且前條已有自衄者愈。並不主之以麻黃湯。次條有不發汗因致衄者。方云以麻黃湯主之。義自明矣。何庸二三其說耶。
傷寒脈結代。心動悸者。炙甘草湯主之。
傷寒而見結代之脈。則知其真氣已虛。經血枯澀矣。氣虛則流行失度。血澀則脈道不利。故脈見結代也。五臟生成篇云。脈之合。心也。脈要精微論云。脈者。血之府也。心為藏神主血之臟。因氣血虛衰。心神搖動。氣餒而惕惕然悸動也。此為陰陽並虛。法當氣血兼補。故以炙甘草湯主之。
炙甘草湯方
甘草(四兩炙) 生薑(三兩) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 麥冬(半升) 生地黃(一斤) 阿膠(二兩) 麻仁(半斤) 大棗(十二枚擘)
上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味取三升。去滓。內阿膠烊化盡。溫服一升。日三服。一名復脈湯。
此方以炙甘草為君。故名炙甘草湯。又能使斷脈復續。故又名復脈湯。甘草生能瀉心下之痞。熟能補中氣之虛。故以為君。生薑以宣通其鬱滯。桂枝以暢達其衛陽。入大棗而為去芍藥之桂枝湯。可解邪氣之留結。麥冬生津潤燥。麻仁油滑潤澤。生地黃養血滋陰。通血脈而益腎氣。阿膠補血走陰。乃濟水之伏流所成。濟為十二經水中之陰水。猶人身之血脈也。故用之以導血脈。所以寇氏本草云。麥冬地黃阿膠麻仁。同為潤經益血復脈通心之劑也。人參補元氣之虛。同麥冬又為生脈散之半。更以清酒為使。令其宣通百脈。流行血氣。則經絡自然流貫矣。藥雖平和。觀其斤量之重。升量之多。分兩之法。雖有古今之異。然較之他方。已不同矣。今人以一錢二錢及幾分作劑。日飲一服。而欲求其即效。庸可得乎。
脈按之來緩。而時一止復來者。名曰結。又脈來動而中止。更來小數。中有還者反動。名曰結陰也。脈來動而中止。不能自還。因而復動。名曰代陰也。得此脈者。必難治。
此一節。所以申上文結代之義。而析言其狀也。緩者脈來四至。而軟弱寬緩也。乃緊脈轉索絞急之對稱。非若遲脈之三至及三至半也。結者邪結也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結也。凡物之貫於繩上者。遇結必礙。雖流走之甚者。亦必少有逗留。乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔於經脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經絡阻礙。故不得快於流行而止歇也。動而中止者。非辨脈法中陰陽相搏之動也。謂緩脈正動之時。忽然中止。若有所遏而不得動也。更來小數者。言止後更勉強作小數。小數者。鬱而復伸之象也。小數之中。有脈還而反動者。名曰結陰。何以謂之結陰。辨脈法云。脈來緩。時一止復來者。名曰結脈。脈來數。時一止復來者。名曰促脈。陽盛則促。陰盛則結。此皆病脈。以此觀之。則此條乃脈緩中止。為陰盛之結。故謂之結陰也。代。替代也。氣血虛憊。真氣衰微。力不支給。如欲求代也。動而中止句。與結脈同。不能自還。因而復動者。前因中止之後。更來小數。隨即有還者反動。故可言自還。此則止而未即復動。若有不復再動之狀。故謂之不能自還。又略久復動。故曰因而復動。內經雖有數動一代者。為病在陽之脈。而此則從緩脈中來。為陰盛之脈。故謂之代陰也。成氏謂結代之脈。一為邪氣留結。一為真氣虛衰。即脈要精微論所謂代則氣衰者是也。上文雖云脈結代者。皆以炙甘草湯主之。然結為病脈。代為危候。故又有得此脈者必難治句。以申明其義。蓋脈者。陰陽氣血之所會。隨呼吸而至者也。故靈樞五十營篇云。一呼脈再至。氣行三寸。一吸脈再至。氣行三寸。一呼一吸為一息。脈四至而氣行六寸。積十息而氣行六尺。積至一百三十五息。脈行八丈一尺。漏下一刻。日行十分六釐。積至二百七十息。脈行一十六丈二尺。氣行交通於中。而一周於身。漏下二刻。日行二十分零。至一萬三千五百息。氣行五十營於身。水下一百刻。日行二十八宿。漏水皆盡。而脈度終矣。根結篇云。五十營者。五臟皆受氣。持其脈口。數其至也。五十至而不一代者。五臟皆受氣。四十動一代者。一臟無氣。三十動一代者。二臟無氣。二十動一代者。三臟無氣。十動一代者。四臟無氣。不滿十動一代者。五臟無氣。予之短期。要在始終。所謂五十動而不一代者。以為常也。以知五臟之期。予之短期者。乍數乍疏也。經義如此。故曰得此脈者。必難治。
傷寒禁汗
脈浮緊者。法當身疼痛。宜以汗解之。假令尺中遲者。不可發汗。何以知之。然以營氣不足。血少故也。
浮緊。傷寒之脈也。法當身疼腰痛。骨節疼痛。宜以麻黃湯汗解之為是。假若按其脈而尺中遲者。不可發汗。何以知之。夫尺主下焦。遲則為寒。尺中遲。是以知下焦命門真陽不足。不能蒸穀氣而為營為衛也。蓋汗者營中之血液也。為熱氣所蒸。由營達衛而為汗。若不量其虛實而妄發之。則亡陽損衛。固不待言。然營氣出於中焦。衛氣出於下焦。營衛皆出於三焦。三焦皆根於命門。命門涵藏於兩腎。尺遲則知腎中之真元不足。三焦之氣弱矣。此以寒氣傷營。汗由營出。以尺中脈遲。則知腎臟真元衰少。營氣不足。血少之故。未可以汗奪血。所以尤不可發汗也。
脈浮數者。法當汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可發汗。當自汗出乃解。所以然者。尺中脈微。此裡虛。須表裡實。津液自和。便自汗出愈。
脈浮數。法當汗出而愈者。即前第四條脈浮而數者。可發汗之例也。身重之證。論中所見不一。有風濕風溫風寒火逆。及陰陽易。三陽合病之不同。此所謂身重者。因邪未入里。誤下而胃中陽氣虛損也。凡陽氣盛則身輕。陰氣盛則身重。故童子純陽未雜。而輕儇跳躍。老人陰盛陽衰。而肢體龍鍾。是其驗也。所以邪入於陽則狂。邪入於陰則不能反側也。誤下陽虛。與誤汗陽虛無異。此條心悸。與發汗過多。叉手冒心之心下悸。同一裡虛之所致也。但誤汗則先亡其衛外之陽。而後及於里。此因誤下而竟虛其里。所以誤汗尚有桂枝甘草湯和衛之治。此條脈浮而數。法當汗出。尚有表邪。故無補里之法。直待其津液自和。而後汗出愈也。須。待也。言脈浮數而發熱惡寒之邪在表。若不汗解而誤下之。邪氣雖未陷入而為痞結之變。但身重心悸者。則知陽氣已虛。不可更發其汗。當待其自汗出。乃可解也。其所以然者。浮數之脈。因誤下之後。尺中之脈見微弱耳。蓋尺中者。腎脈也。腎為藏精之府。津液之主也。然津液之流貫周行也。皆命門真陽之氣。蒸騰昇降。故能隨營衛而運行滋灌。若見尺中脈微。是裡虛而津液衰少。陽虛而氣不蒸騰。即上文尺中遲之變文也。故不可發汗。當待其下後所損之真陽漸復。氣液蒸騰。營衛流行。則津液自和。便自汗出而愈矣。上條不立治法。亦此義也。
辨誤 前輩註釋。見原文中有尺中脈微四字。又見津液自和一語。便泥定下多亡陰之說。但以為陰虛而津液少。故不可發汗。不知津液之來。皆生於蒸騰之陽氣。苟非邪火燔灼。焉得枯涸。所謂火蒸水而為氣。氣凝聚而為水。陰陽相須。水火升降。然後氣液周流。故謂之陰無陽不生也。豈但亡其陰。而陽氣獨無損乎。觀尺中脈遲脈微二語。明系陽虛之變現。所以桂枝二越婢一湯之條內。明言脈微弱者。此無陽也。詎可獨責之裡陰素虛乎。大抵微遲之脈。汗下皆不宜。六經原文中彰彰可考也。
咽喉乾燥者。不可發汗。
咽喉乾燥。上焦無津液也。上焦之津液。即下焦升騰之氣也。下焦之氣液不騰。則咽喉乾燥矣。少陰之脈。循喉嚨挾舌本。熱論篇云。少陰脈貫腎絡於肺。系舌本。故口燥舌乾而渴也。邪在少陰。故氣液不得上騰。即上文尺中微遲之類變也。故曰不可發汗。後人以為津液素虧。發汗則竭陽明之津液。誤矣。皆由成氏以咽門為胃之系故也。如此而反指前人以少陰立說者為謬。揆之於理。豈其然乎。
淋家不可發汗。發汗則便血。
淋之為病。有膏淋石淋血淋肉淋等之分。雖有寒熱虛實之異。然皆為腎虛之所致。蓋腎主二陰之竅。與膀胱相為表裡而為一合者也。腎為臟而膀胱為腑。臟為主而腑為使。然腎為三焦之原。三焦為命門之用。若腎臟之真陽不充。則三焦之氣化失常矣。是以下焦之真氣衰弱。則氣不流利而為澀為痛。膀胱之氣化混淆。則水不分清而為濁為黏矣。而況淋之為病。從精隧而出者乎。肺為人身之天氣。水液由肺氣而下行。忽凝結而為膏為石。猶之雨化為雹。總為氣化之乖違。衝脈為血之海。其脈起於胞中。謬隨氣液而滲入膀胱。恰如涇流入渭。悉屬陰陽之錯亂。又非至真要大論之所謂水液渾濁。皆屬於熱之赤白濁可比也。且命門之真陽。為衛氣之根本。皮毛之衛氣。乃真陽之外發。發汗則外亡衛氣。內喪真陽矣。若傷寒家既有淋證。則知腎氣已虛。真陽虧損。又豈可故發其汗乎。倘不知禁忌而誤發其汗。則必至於元陽敗泄。真氣大虛。陽不能固其陰。氣不能攝其血。致動少陰之血。從便瀉而出矣。其亦內經所云。胞移熱於膀胱。則為癃溺血之類乎。
衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈急緊。直視不能眴。不得眠。
衄。鼻出血也。額上非即額也。額骨堅硬。豈得即陷。蓋額以上之囟門也。鼻雖為肺之竅。而上通於腦。貫督脈。自額上巔。由腦後風池。風府。大椎。陶道。靈臺。至陽。過命門而至長強。前則內通於肺。達膻中氣海。而為呼吸之要道也。脈急緊者。言目系急緊也。眴。本作旬。音絢。目搖動也。所謂衄家者。即論中所云發煩目瞑必衄。及傷寒脈浮緊。不發汗因致衄者。又云。脈浮緊。發熱無汗。自衄者愈。其皆用麻黃湯者。非謂衄後當用麻黃湯也。言此等無汗致衄者。當先用麻黃髮其汗。則不至於衄矣。若無汗而不發其汗。則熱邪內郁。必待自衄而愈。若不發其汗。又不得自衄。則變症多矣。何也。夫汗者。陽氣蒸營血之所化也。在營則居於脈中而為血。陽氣鬱蒸。則由營達衛。蒸氣外泄而為汗。汗泄則邪隨汗出而解矣。不發其汗而衄。則熱邪亦隨衄而泄。所以自愈也。若此。則何必於衄後更發其汗乎。況更有未病之前。素有衄證者乎。倘衄血之後。督脈腦髓之陽氣已泄。營分血脈之陰氣已虛。而復發其汗。是犯虛虛之戒矣。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。五臟生成篇云。諸脈者。皆屬於目。諸髓者。皆屬於腦。諸筋者。皆屬於節。諸血者。皆屬於心。故人臥則血歸於肝。肝受血而能視。血行而不得反其空。則病矣。是以誤汗則陽氣不充於腦。而額上之囟門必陷。血虛則系目之筋脈急緊而直視。所以睛不能轉側而搖動也。經云。奪血者無汗。奪汗者無血。衄後則無血以歸肝。而神不歸舍。失汗則衛氣失常。不能行陰二十五度。所以不得眠也。是故有邪氣則邪氣當之。無邪氣則元氣當之。其可忽乎哉。
亡血家不可發汗。發汗則寒慄而振。
夫血者。陰也。氣者。陽也。陰陽者。一氣之分也。腎者。人身之兩儀也。命門胞中者。太極也。兩腎涵藏真氣。分陰分陽。陰陽相倚。氣血交互而成形體也。亡血。失血也。或吐或衄。或便或溲。或崩或產。或破損。皆是也。血亡則陰氣亡矣。汗者。陰血之所化。陽氣之所蒸也。陰血既亡。非唯無以為汗。抑且孤陽孑立矣。若不量虛實。妄發其汗。則不但陰血更竭。並孤陽而盡亡之矣。安得不寒戰鼓慄而身振搖耶。危矣。殆矣。
瘡家雖有身疼痛。不可發汗。汗出則痓。
瘡家。非謂疥癬之疾也。蓋指大膿大血。癰疽潰瘍。楊梅結毒。臁瘡痘疹。馬刀俠癭之屬也。身疼痛。傷寒之表證也。言瘡家氣虛血少。營衛衰薄。雖或有傷寒身體疼痛等表證。亦慎不可輕發其汗。若誤發其汗。則變逆而為痓矣。痓者即所謂身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者是也。然其所以致此者。皆由陰陽兩虛。氣血衰少。發其汗則陽氣鼓動。陰液外泄。陽亡則不能柔養。血虛則無以滋灌。所以筋脈勁急而成痓也。故仲景於痙證中有云。太陽病。發汗太多。因致痓也。豈有所謂重感寒濕。外風襲虛之說哉。汗家重發汗。必恍惚心亂。小便已。陰疼。與禹餘糧丸。
汗家。傷寒家已經發汗。及自汗盜汗者皆是也。重發汗者。已發而再發也。傷寒汗出不徹者。當重發其汗。以盡其邪。若發汗已徹。衛氣已虛。更疑尚有餘邪。又重發其汗。則虛其虛而致亡陽之變。必恍惚心亂矣。恍惚者。心神搖盪而不能自持。心亂者。神虛意亂而不得自主也。神者。心之所藏。陽之靈也。隨神往來者。魂也。所以任物者。心也。是以神留則生。神去則死也。此以重發其汗。陽亡神散。故恍惚心亂也。小便已而陰疼者。汗後虛陽上越。下焦無陽。氣弱不利。而莖中澀痛也。猶陰陽易之少腹裡急。或引陰中拘攣之類也。禹餘糧丸雖缺。然餘糧乃鎮墜之重劑。專主下焦前後諸病。所以能鎮恍惚之心亂。治便已之陰疼。其佐使之屬。或有扶陽補虛之用。未可知也。
傷寒誤汗
誤汗者。非必不當汗而汗之。方為誤汗。即應用麻黃湯症。亦但許發微似汗而已。寧許其大汗出乎。即使太陽中風。發熱汗出之症。亦當以桂枝湯發其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦為誤汗。況麻黃湯乎。後人但知麻黃湯為發汗之藥。而以桂枝為止汗之藥。殊不知麻黃桂枝兩湯。皆能使人誤汗亡陽。故上篇亦有誤汗之變。乃中風傷寒之所均有。因難以分篇。不得已而俱入中篇。讀者審之。
發汗已。脈浮數。煩渴者。五苓散主之。
此條無傷寒二字者。以下節承上文語中有之。是以知其為傷寒也。此條義理深微。最不易解。若以常法論之。則脈之浮數。當雲浮則為風。數則為熱。似與上文脈浮而數可發汗。用麻黃湯之同類矣。以證之煩渴論之。則煩為熱邪在裡。渴則胃中熱燥。又當與白虎加人參湯症相類矣。而長沙以五苓散主之。似乎以熱治熱。其義令人不解。所以歷代注家。俱不得其旨。故成氏有脈浮數為表邪未盡。煩渴為亡津液而胃燥之解。與五苓散和表潤燥。遂以桂改桂枝。而曰兩解表裡。然桂枝雖能和表。豈能潤燥。況原方本來用桂而非桂枝乎。條辨又以汗出過多。腠理反開。風邪又入。煩熱而脈轉浮數。渴者。亡津液而內燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓為兩解。愚竊謂津液既亡。四苓之淡滲下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散溫熱。如何治燥。尚論一如其說而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其義。深思而未得其解。閣筆者半月餘。因思天地陰陽升降之道。乃悟陰陽應象論所謂地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣之義。而得煩渴用五苓散之旨。其故在發汗已三字。蓋因汗多亡陽。下焦真陽已虛。無蒸騰之用。乃地氣不升之所致也。然渴之一症。各有不同。如太陽之渴。以膀胱之氣化言。因氣液不得上騰。故專用五苓散主之。陽明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎湯主之。少陽以邪在半表半裡。往來寒熱。或作或輟。故或渴或不渴。而以小柴胡湯加減主之也。至於三陰則無渴證矣。雖有少陰引水自救。及厥陰消渴等證。非真渴也。歷代以來。唯李東垣知清陽有上升之義。故云渴為太陽之本證也。然五苓散凡六見於論中。皆以之專治太陽渴證。而兼利小便者。以氣化言也。蓋因深明經義。知陰陽升降。天地氣交之妙。默會膀胱為州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。及三焦為決瀆之官。水道出焉之奧義。故知氣上騰而為津液涕唾則不渴。氣下降而成水。液則便瀉。所謂氣化之功也。若下焦無蒸騰之用。是腎臟之地氣不升。則上焦無氣液之潤而渴矣。地氣既不升騰。則肺臟之天氣不降。無雨露之施。而小便不利矣。是以太陽之表。為膀胱之經。膀胱為腎之腑。過發其汗。衛陽敗泄。真陽虛衰。下焦無火。腎氣不蒸。故上無津液而渴也。其立方之義。用桂以助腎臟蒸騰之氣。更用諸輕淡以沛肺家下降之功。使天地陰陽之氣交通。氣化流行。而上下之氣液皆通矣。義詳五苓散方論中。
辨誤 五苓散一方。後人不能窺仲景立法之微妙。俱憚桂之辛熱而不敢用。遂改桂為桂枝。而以四苓滋其內。桂枝以解其外。為表裡兩解之劑。喻氏更以為術用蒼。桂用枝。則於立方本意愈遠愈失矣。豈以仲景立法之祖。不知畏避。反於脈浮數而煩渴之證。偏用之耶。又於痞證中之瀉心所不能解。其人渴而口燥煩。小便不利者。及陽明證中不更衣十日。渴欲飲水者。亦概用之耶。讀古人書而不知古人之工夫學力。漫以訛傳俗習之膚見窺之。遂至不達其意。致廢而不用。惜哉。
傷寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草湯主之。
此條欲言汗出不渴之治。故復敘上文汗出而渴之症。非另立一證也。其不再言脈浮數而煩渴者。因是承上文語。故略之也。其所以又出不渴一條者。所以形容上文汗出而渴之一證。難測難治。最易誤人。以最煩熱之脈症。而用最不易用之熱藥也。唯其有此平常容易。乃見上文之隱晦難明。觀其文理之密。別識之精。而注家茫然不知。良可為之浩嘆也。言上文所云傷寒服麻黃湯後。汗出多而渴者。為真陽已虛。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。則其汗未為太過。知陽氣未虛。津液無損。氣化如常矣。然初汗之後恐衛氣未和。津液未布。故但以茯苓甘草湯主之。亦收拾餘邪之意也。
茯苓甘草湯方
茯苓(二兩) 桂枝(二兩) 生薑(二兩) 甘草(一兩)
上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分溫三服。
辨誤 前中風篇內。明言桂枝本為解肌。若脈浮緊發熱汗不出者。不可與也。此條明系傷寒。何故反用桂枝。若不明辨。何怪前人以桂枝為固衛止汗乎。蓋仲景之用桂枝湯者。以陽浮熱自發。故以桂枝之辛溫解散。發衛家之微汗。又以陰弱汗自出。故以芍藥之酸收。斂營陰之汗液也。夫汗者。陽氣蒸陰液之所成也。陰液者。營血之所化也。若寒邪入營。正宜以麻黃湯泄其營內之寒邪。豈宜以芍藥之酸收。斂其營氣乎。故曰不可與也。此條雖系傷寒。而已經發汗矣。猶恐尚有遺邪。營氣終未當斂。故以茯苓之滲利代之。但以桂枝甘草。調和衛氣而已。較之用芍藥之桂枝湯。非大相逕庭乎。所謂不可與者。蓋不與桂枝湯耳。非不與桂枝也。
發汗後。水藥不得入口為逆。若更發汗。必吐下不止。舊說桂枝有四禁。此條亦在禁例。余閱仲景論中。既有桂枝本為解肌。其人脈浮緊發熱汗不出者。不可與也一條。則凡寒傷營之證。皆在所禁。豈止四條。此所謂發汗者。用麻黃湯發汗過多也。誤汗則胃中陽氣虛損。胃本司納。因胃中虛冷。氣上逆而不受。故水藥俱不得入口。以主納者不得納。故謂之逆。然與水逆證之水入則吐不同也。彼以未經汗解。表裡俱有邪。水既入而後吐。故曰水逆。此以誤汗亡陽。胃虛氣逆。水藥不得暫入。故但謂之逆。言誤汗變逆。已致水藥不得入口矣。若又不知而更發其汗。則胃陽愈敗。必至中氣不守。上吐下泄而不止矣。此條仲景雖未立方。然溫中扶胃之法。如人參桂枝湯之類。可酌用也。或曰誤汗亡陽。不過損泄衛氣耳。既非誤下。何至內傷胃氣而水藥不得入口。且甚至吐下不止乎。夫人身先天陽氣。藏於兩腎之中。其清陽升發而為三焦之氣。附於肝膽。布其陽氣而為後天之火。溫養脾胃。故飲食入胃。谷之濁氣下降。為命門真火之所蒸騰。則陽氣發越。其慓悍滑疾之氣。直達皮膚而為衛氣。是以誤汗則衛氣喪失。真陽大虛。胃氣亦隨之而損也。惡得有衛陽敗泄而胃氣無損者乎。仲景深知經義。故能言之。但未肯道其詳耳。後人每以心火相火三焦火胃火分論。不知天之六氣。地之五行。即陰陽二氣之分也。二氣之分。又即一氣之升降也。孫真人云。不知太易。不足以言醫。況並不知經義。更曷足以言醫。嗚呼。斯道之不振。又安足怪乎。
發汗後。其人臍下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大棗湯主之。奔豚者。即前燒針令汗。針處被寒所發之奔豚。乃腎家奔突上衝之陰邪也。悸者。築築然惕動。狀若心驚而恍惚跳躍也。誤汗之後。陽氣已虛。下焦陰寒之氣。欲作奔豚而氣先上逆。故從臍下忽築築然而悸動也。前針處被寒。以必作奔豚。從少腹上攻心。其勢較甚。故以桂枝加桂湯溫散其寒邪。此條但云欲作奔豚。欲作非必作可比。乃可作可不作之間耳。但因臍下悸。知陰氣已動。恐其欲作奔豚。故以茯苓桂枝甘草大棗湯主之也。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十五枚擘)
上四味。以甘瀾水一斗。先煮茯苓減一升。內諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
取甘瀾水法 取水二斗。置大盆內。以杓揚之。水上有珠子五六千顆相逐。取用之。
茯苓氣味淡而滲。陽中之陰。其性上行而後下降。能滋水之源而降下。本草謂其能利小便而伐腎邪。故倍用之以為君。桂枝辛溫和衛。而能宣通陽氣。故多用之以為臣。李東垣云。陽不足者補之以甘。故鳳髓丹用甘草。以緩腎之急而生元氣也。更用大棗以和潤其津液而劑成矣。用甘瀾水者。動則其性屬陽。揚則其勢下走故也。
發汗後。腹脹滿者。厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。
腹脹滿者。太陰脾土之本證也。發汗後。陽氣虛損。胃氣不行。脾弱不運。津液不流。陰氣內壅。胃病而脾亦病也。雖非誤下成痞。而近於氣痞矣。以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。
厚朴生薑甘草半夏人參湯方
厚朴(半斤去皮炙) 生薑(半斤切) 半夏(半斤洗) 人參(一兩) 甘草(二兩炙)
上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
厚朴味苦辛而性溫。下氣開滯。豁飲泄實。故能平胃氣而除腹滿。張元素云。治寒脹而與熱藥同用。乃結者散之之神藥也。此雖陽氣已傷。因未經誤下。故虛中有實。以胃氣未平。故以之為君。生薑宣通陽氣。半夏蠲飲利膈。故以之為臣。參甘補中和胃。所以益汗後之虛耳。然非脹滿之要藥。所以分兩獨輕。由此推之。若胃氣不甚虧而邪氣反覺實者。尚當消息而去取之。未可泥為定法也。觀金匱之治腹痛腹滿。仲景以厚朴三物七物兩湯治之。皆與枳實大黃同用。則虛實之分自見矣。
發汗過多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草湯主之。
發汗過多者。前桂枝本為解肌。過多尚有如水流漓之戒。若過用麻黃湯。尤為發汗過多。則陽氣大虛。陽本受氣於胸中。故膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。位處心胸之間。發汗過多。則陽氣散亡。氣海空虛。所以叉手自冒覆其心胸。而心下覺惕惕然悸動也。凡病之實者。皆不可按。按之則或滿或痛而不欲也。故素問舉痛論云。寒氣客於經脈之中。與炅氣相薄則脈滿。滿則痛而不可按也。又云脈充大而血氣亂。故痛甚不可按也。此以誤汗亡陽。心胸真氣空虛而悸動。故欲得按也。因此條是誤汗所致。故以桂枝甘草和衛扶陽。補中益氣。但此方性味和平。力量淺鮮。如參芍之補斂。恐不可少。仲景立方。諒不止此。或有脫落。未可知也。若方氏以心血為重。置陽虛而弗論。尚論譏之。不亦宜乎。
桂枝甘草湯方
桂枝(四兩) 甘草(二兩炙)
上二味。以水三升。煮取一升。去滓頓服。(義具注中不另立論)
未持脈時。病人叉手自冒心。師因教試令咳而不咳者。此必兩耳無聞也。所以然者。以重發汗。虛故如此。
此論誤汗陽虛之耳聾。以辨不必邪在少陽。然後耳聾也。夫足少陽之脈。起於目銳眥。上抵頭角。下耳後。其支者從耳後入耳中。出走耳前。下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。故素問熱論篇云。少陽主膽。其脈循脅絡於耳。故胸脅痛而耳聾也。若夫汗後陽虛。皆以發汗過多。衛陽散亡之故。非邪在少陽也。以服桂枝而如水流漓。已為痛戒。如麻黃湯者。其可重用乎。所以古人用藥治病。中病即已。五常政大論所謂小毒治病。十去其八。無毒治病。十去其九。無使過之。傷其正也。然以衛氣散亡而能令人耳聾者。何也。耳者。腎之竅也。陰陽應象論云。在臟為腎。在竅為耳。衛氣者。乃胃中谷氣下降。為腎中真陽之所蒸騰。發越而布於皮膚。以捍衛風寒者也。營衛皆屬太陽而為表。真陽藏於少陰兩腎之中而為里。故一臟一腑。相為表裡而成一合也。誤汗亡陽。則腎家之真陽敗泄。所以腎竅之兩耳無聞。猶老年腎憊陽衰。亦兩耳無聞。其義一也。仲景雖不立治。然欲治之。亦不外乎汗多亡陽之法也。
發汗病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。
發汗病不解者。發汗過多而陽氣虛損。故生外寒。仍如未解之狀也。惡寒而曰反者。不當惡而惡也。本以發熱惡寒而汗之。得汗則邪氣當解而不惡寒矣。今病不解而反惡寒者。非風寒在表而惡寒。乃誤汗亡陽。衛氣喪失。陽虛不能衛外而惡寒也。或曰。既云發汗病不解。安知非表邪未盡乎。曰。若傷寒汗出不解。則當仍有頭痛發熱。脈浮緊之辨矣。而仲景非唯不言發熱。且毫不更用解表。而毅然斷之曰虛故也。即以芍藥甘草附子湯主之。則知所謂虛者。陽氣也。與上文虛字無異。其脈必微弱。或虛大虛數而見汗出但惡寒之證。如附子瀉心證。及用桂枝加附子湯。桂枝去芍藥加附子湯之類。故曰虛故也。而以芍藥甘草附子湯主之。
芍藥甘草附子湯方
芍藥(三兩) 甘草(三兩炙) 附子(一枚炮去皮破八片)
以上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓分溫服。
芍藥酸收。斂汗液而固營陰。附子辛熱。補真陽而強衛氣。甘草扶植中州。調和營衛。所謂溫經復陽之治也。
發汗後。惡寒者。虛故也。不惡寒但惡熱者。實也。當和胃氣。與調胃承氣湯。
上二句。是承上文語。所以起下文者也。言前條云發汗後惡寒者。以汗後陽虛故也。若發汗之後。不惡寒而反惡熱者。非虛證也。乃汗後太陽已罷。邪轉陽明。為胃實之證。當和其胃氣則愈矣。然既汗之後。陽氣已虛。不宜大下。故當與調胃承氣湯。即陽明篇所謂與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下是也。
發汗後。飲水多者必喘。以水灌之亦喘。
發汗之後。衛外之陽氣已疏。胃中之真陽已損。若津液竭而渴欲飲水。當如太陽上篇中風發汗後。欲得飲水者。少少與之可也。若飲水過多。則胃虛不運。水冷難消。必至停蓄不滲。水寒侵肺。呼吸不利。故肺脹胸滿。氣逆而喘急也。若以冷水灌濯。則營衛先已空疏。使寒邪入腠。水氣侵膚。肺本主乎皮毛。故內通於臟而亦為喘也。肺熱而喘者。故用麻黃杏仁甘草石膏湯。此以汗後水寒而喘。則去麻黃加葶藶之小青龍湯。或可酌用也。
發汗若下之。病仍不解煩躁者。茯苓四逆湯主之。
既發其汗。則表邪當解。若又下之。里邪亦當解矣。乃仍不解而煩躁者。此非鬱熱不解。大青龍之煩躁也。蓋因汗之太過。亡其衛外之陽。下之太甚。又損其胃脘之陽。致無陽而陰獨故也。煩躁者。陰盛迫陽。虛陽攪擾則作煩。陰邪縱肆則發躁。補虛復陽。乃其治也。故以茯苓四逆湯主之。然大青龍之煩躁。因熱邪不得發越所致。乃實邪也。故用汗泄涼解之劑。茯苓四逆之煩躁。因陰盛陽虛所致。乃虛邪也。故當用收復溫補之藥。尚論引入青龍項中。良有以也。
茯苓四逆湯方
茯苓(六兩) 人參(一兩) 甘草(二兩炙) 乾薑(一兩) 附子(一枚去皮破八片)
上五味。以水五升。煮取三升。去滓溫服七合。日三服。
茯苓虛無淡滲而降下。導無形之火以入坎水之源。故以為君。人參補汗下之虛。而益胃中之津液。乾薑辛熱。守中而暖胃。附子溫經。直達下焦。導龍火以歸源也。
傷寒誤下
傷寒醫下之。續得下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。後身疼痛。清便自調者。急當救表。救里宜四逆湯。救表宜桂枝湯。
此論誤下之後。證有表裡緩急之分。治有先後虛實之當急也。下之。誤下之也。續。連續也。言因誤下之虛。遂續得下利不止也。清穀。清水完穀也。誤下而胃虛里寒。致完穀不化也。前後兩身疼痛。義各不同。一以陰寒在裡而痛。一以寒邪在表而痛也。上截所謂身疼痛者。因誤下陽虛。陰寒在裡。無陽氣以噓培柔養。故身疼痛。與上篇人參新加湯同義。雖有誤汗誤下之不同。而陽虛則無不同也。後身疼痛者。指傷寒之表症而言也。後。謂下後。非救里之後也。寒氣傷營。營血滯澀。不快於流行而痛也。清便自調。謂小便清而自調。邪未入里之徵也。急救者。唯恐不及之詞也。言寒傷營之證。設醫以藥誤下之。致胃陽敗損。裡氣虛寒。胃不殺穀。津液不守。所以隨得下利清穀不止也。猶身疼痛者。無陽氣以溫養筋骸。流通氣血之故也。既無表證。但見裡寒。故當急救其里也。若誤下之後。但身疼痛。小便清而自調者。知其寒邪但在於表。猶未入里。乃傷寒首條之惡寒體痛。及次條身疼腰痛。骨節疼痛。惡風無汗之身疼痛也。當急救其表。若不急救其表。則外邪必乘誤下之虛。陷入於裡而為變逆之證。故云急也。然則救里維何。宜以四逆湯溫里復陽可也。若救表。則當以桂枝汗解之。然桂枝湯之不可用於傷寒也。前上篇第十二條。已有明禁矣。而此條反用之。豈仲景二三其說耶。不知仲景所禁。但禁脈浮數而發熱汗不出者。乃未治之傷寒也。此條已屬傷寒誤下。胃陽已虛。陰邪已盛。衛氣已虛。不宜復用麻黃湯發汗。更亡其陽矣。故以桂枝之辛溫。宣通其陽氣。而微解其表。則溫散兩全而無害矣。此又定法中之活法。未可執一論也。
辨誤 此節是兩股文。當作兩截解。傷寒醫下之句。是一條之總冒。言假若下之後。續得下利清穀不止而身疼痛者。其裡寒已甚。陽氣將危。且全無表證。故急當救里。是以無陽之裡證為急也。此三句。是上半截義。又言如下後但有身疼痛之表證。而清便自調者。是並無里證可知。故急當救里。里既無邪。當以表邪為重。此三句。是下半截義。故下文又以兩方分隸兩義之下而總結之。辭義井井。爽然可見。不意成氏以來。各注傢俱作一義解。皆云救里之後。得清便自調。然後與桂枝湯救表。若果如此論。則下截之者字與急字。皆不須用矣。豈溫經救里之後。身尚疼痛。直待清便自調。裡氣已和。然後救表。尚可云急乎。如厥陰條中。下利腹脹。身體疼痛。先溫其里。乃攻其表。方為次第分明。允為一義。此條乃里證急則救里。無里證則救表。因證施治之活法。故有兩者字及兩急字以分之。豈可混講。只因後身疼痛之後字上。脫一下字。稍覺模糊。遂成千古之惑。奈注者不辨語氣。不清脈理。泛然下筆。致失作者之意。竊為前輩惜之也。況傷寒用桂枝之禁。前中風條內。凡諸注家。皆能申仲景之意而亹亹言之。才至傷寒例中之桂枝湯。豈遂忘之。而竟置之弗論耶。此正所謂隨文順釋而已。又何裨於後學哉。
傷寒五六日。大下之後。身熱不去。心中結痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。
五六日。雖為邪當入里之候。然有邪尚在表而未解者極多。總以表證既去而無里證者。為邪氣已解。表證初罷而隨見里證者。為外邪入里未可以日數拘也。今五六日而身熱不去。是表證尚未除也。大下之後。若表邪盡陷。則身不熱而為痞結。及協熱下利等變證矣。今乃身熱不去。是邪氣半留於表也。心中結痛。是邪氣半入於裡也。表裡皆有邪。是以謂之未欲解也。然邪入猶淺。初入於上焦心胸之間耳。若用表裡兩解之法。則邪未入胃。豈宜攻裡。無若就近取之。則以高者越之之法為便。故以梔子豉湯吐之。則內邪隨湧而上出。外邪又因吐得汗而解矣。
梔子豉湯方
梔子(十四枚擘) 香豉(四合綿裹)
上二味。以水四升。先煮梔子得二升半。內豉煮取一升半。去滓。分為二服。溫進一服。得吐者止後服。
梔子本草不言其能吐。而仲景獨用之以吐胸邪。故張子和三法中亦有之。蓋因其味苦性寒。而其味懊惱。故能令人吐。然亦大概以雞羽探之耳。淡豉本主傷寒寒熱。瘴氣惡毒時疾熱病。李時珍云。黑豆性平。作豉則溫。既經蒸罯。
故能升能散。得蔥則發汗。得鹽則能吐。得酒則治風。得薤則治痢。得蒜則止血。炒熟則又能止汗。其合梔子而能吐膈間之邪者。蓋取其能升能散能吐耳。
發汗若下之而煩熱。胸中窒者。梔子豉湯主之。
已發汗之後。下之而致煩熱鬱悶。胸中窒塞者。因汗不徹而邪未解也。然既汗之後。邪氣已減。有限之餘邪。陷入胸中。故不至結痛而但覺窒礙耳。邪在胸中最宜上越。故亦以梔子豉湯主之。
傷寒下後。心煩腹滿。臥起不安者。梔子厚朴湯主之。
傷寒表證未除而誤下之。下後外邪陷入。在膈則煩。在胃則滿。既煩且滿。所以躁擾不寧。臥起皆不安也。邪氣雖入。未成痞結。陰陽應象論云。高者因而越之。中滿者瀉之於內。所以用梔子之苦寒。湧越其心胸之虛邪。厚朴枳實之苦辛。以泄其脹滿之濁氣。故以梔子厚朴湯主之。然汗隨吐發。故不須更解其表也。
梔子厚朴湯方
梔子(十四枚擘) 厚朴(四兩姜炙) 枳實(四枚去瓤)
以上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進一服。得吐者止後服。
傷寒醫以丸藥大下之。身熱不去。微煩者。梔子乾薑湯主之。
傷寒表邪未解。醫不知而以峻厲丸藥大下之。宜乎陷入而為痞結矣。而身熱不去是邪未全陷。尚有留於表者。微覺煩悶。乃下後之虛邪陷膈。將結未結之徵也。大下之後。既不可復發其表。又不可再攻其里。瞷邪之猶在胸膈也。速宜以梔子乾薑湯湧之。則煩悶之胸邪。得上越而出。身熱之表邪。亦因吐而汗解矣。立方之義。蓋以身熱微煩。用梔子之苦寒。以湧胸中之邪。誤下傷胃。取乾薑之辛熱。以守胃中之陽。則溫中散邪之法盡之矣。
梔子乾薑湯方
梔子(十四枚擘) 乾薑(二兩)
上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。溫進一服。得吐者止後服。
發汗吐下後。虛煩不得眠。若劇者。必反復顛倒。心中懊憹。梔子豉湯主之。若少氣者。梔子甘草豉湯主之。若嘔者。梔子生薑豉湯主之。
既汗吐下。則正氣皆虛。邪猶未盡。雖不比實熱之邪。陷入而為結為痞。然虛邪內入。亦足以作虛煩而令人不得安眠也。若邪重而劇者。必至煩熱擾亂。令人神志昏憒。反復顛倒。心中若有所懊恨不平者然。此皆虛邪在膈之所致也。湧而越之。則無形之邪。隨吐而散矣。故以梔子豉湯主之。若如上文證而少氣者。因汗吐下後胸中之陽氣已虛。膻中之呼吸不足。中氣大虛。再湧則恐傷胃氣。故加甘草以補中和胃。庶無損於元氣也。若加乾嘔者。是汗吐下後。胃中陽氣已傷。中焦虛冷。胃氣不和。氣上逆而乾嘔也。故加生薑之辛溫。以宣達胃中之陽。和暖中州之氣。則雖更用吐法。亦無傷於胃陽。而氣自和平矣。此皆因時制宜之法也。
梔子甘草豉湯方
於梔子豉湯方內。加入甘草二兩。余依前法。得吐止後服。
梔子生薑豉湯方
於梔子豉湯方內。加生薑五兩。余依前法。得吐止後服。
凡用梔子湯。病人舊微溏者。不可與服之。
梔子苦寒。用之蓋所以吐胸中之煩熱者也。若病人平昔大便微溏者。則中氣本自虛寒。用之恐寒涼損胃。反致大腸滑泄。故不可與服。倘必欲湧邪。則戴人吐法中。有甘溫之藥可酌選也。
傷寒若吐若下後。心下逆滿。氣上衝胸。起則頭眩。脈沉緊。發汗則動經。身為振振搖者。茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
傷寒本當以麻黃湯汗解。若吐下之。則治之為逆。心下者。胃脘之間也。逆滿。氣逆中滿也。脈沉緊。沉為在裡。緊則為寒。蓋陰寒在裡也。動經。經脈瞤動也。身為振振搖。即上篇振振欲擗地之漸也。言傷寒不以汗解。而妄吐下之。致胃中陽氣敗損。寒邪陷入而逆滿。陰氣上衝而頭眩也。陰寒在裡。故脈見沉緊也。陽氣已為吐下所虛。若更發其汗。必至亡陽而致經脈動惕。身不自持而振振然搖動矣。動經振搖。與上篇心悸頭眩。身瞤動而振振欲擗地者幾希矣。故用桂枝以解散外邪。通行陽氣。而以茯苓白朮甘草補中氣而治其吐下之虛也。然傷寒而不忌桂枝者。以桂枝本能解表。且不用全湯。無芍藥之酸收故也。但藥物平易。倘用之而未效。真武湯或在可擬之列也。
辨誤 條辨等注家。俱謂心下逆滿。氣上衝胸。為寒邪挾飲。摶實於膈。脈見沉緊。明系飲中留結外邪。若發汗強解。津液盡竭。傷動經脈。故有身為振搖之患。其言若此。是全不知為亡陽之變。與誤汗條中之振振欲擗地相似。反多增一伏飲之說。理殊不解。恐未精切。姑錄之以俟智者之鑑。
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮(二兩) 甘草(二兩)
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分溫三服。
傷寒蓄血
蓄血。與上篇同義。因上冠傷寒二字。故仍置之中篇。
傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。當下之。不可余藥。宜抵當丸。
此與上篇三條互相發明。非有中風傷寒之別也。言傷寒有熱邪在裡而少腹滿者。應小便不利。何以言之。裡熱則津液枯竭。少腹滿則膀胱不瀉。故應小便不利。今反利者。乃邪不在氣分而傷血分。所以三焦膀胱之氣化流行而小便仍利。因血蓄下焦。故少腹滿也。此證必當下之乃愈。不可余藥者。言既無如狂喜忘。及身黃之證。不須以桃仁承氣。及抵當湯之快劑盪滌之。但宜以抵當作丸。小其制而又分其勢以緩下之。庶無太過之弊。而無傷於正氣也。
抵當丸方
水蛭(二十個熬) 虻蟲(二十五個去足翅熬) 桃仁(二十個去皮研) 大黃(三兩酒浸)
上四味。杵分為四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。晬時當下血。若不下者更服。
卷之三
結胸心下痞(臟結附)
結胸心下痞發源總論
舊注咸謂風傷衛而陽邪陷入為結胸。寒傷營而陰邪陷入為痞。此誠千古之誤。詳究論中。中風亦有成心下痞者。傷寒亦有成結胸者。更有中風傷寒並見而祗作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。參互交錯。未便分屬兩篇。故另編一卷。位置於上中二卷之後。以見風寒均有此二證之意。
病發於陽而反下之。熱入。因作結胸。病發於陰而反下之。因作痞。所以成結胸者。以下之太早故也。
此條義理最奧。含蓄最深。千古以來。英賢輩出。從無得其旨者。余洗心滌慮。沉默涵泳。凡五易稿而後得其緒端。故識之以告諸同志云。
此論結胸與痞之所由作。乃痞結之綱領也。發於陽者。邪在陽經之謂也。發於陰者。邪在陰經之謂也。反下之者。不當下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解而曰反下。一則以始終不可下而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結胸則言熱入者。以發熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸。以熱邪實於裡。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋不必言。亦難言之也。其不必言者何。陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。此等非唯無熱而言。亦並無所入。故不必言也。其難言者何。諸痞之中。有有表證而發熱惡寒者。如解表用桂枝湯。攻裡宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也。以雜在諸虛痞之中。難於並言。故亦不言也。其兩不言者何。以在此段綱領之中。不能具言。至後節條目中。方悉言之也。末句但言下早為結胸之故而不及痞者。以邪在陽經而未解。邪猶在表。若早下之。則裡虛而邪熱陷入。致成結胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至於邪入陰經之證。本無可下之理。陰經雖有急下之條。亦皆由熱邪傳裡。非陰經本病也。除此以外。其可反下之乎。以無可下之理。故不以遲早為言。即使痞症之有表證而發熱惡寒者。如大柴胡湯一證。亦以傷寒發熱。汗出不解。表裡皆實。故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黃黃連瀉心湯一條。為先下後汗而致心下痞者也。然其表症猶在。故先以桂枝解表。而後以大黃黃連攻痞。觀先用桂枝。則知邪在太陽。攻之而用大黃黃連。則知熱入矣。其治與結胸之用大陷胸。彼此相為彷彿也。唯此一條。為熱入之痞。其他瀉心。各有區別。未可概以熱入論之。所以痞結雖皆曰反下而作。結胸因熱入。故獨申之以下早。痞則非盡熱入。故不可言下早也。然此章義理糾棼。證治盤錯。未易明顯。請更申之。夫邪在陽經。其表邪未解而反下之。則正氣內虛。熱邪因之而內陷。必硬結於胸中。是謂病發於陽。言陽邪從陽經陷入於陽分。其所發之病。名曰結胸。胸者。中焦之上也。位高而屬陽。以諸陽皆受氣於胸中。故膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。陽邪陷入。必傷陽位。故結於胸中也。邪入陰經。由傳變而入者。或本經自感者。若誤下之。雖無熱邪陷入。而胃中陽氣已傷。陰邪內盛。必因誤下之陽虛。而陰邪痞塞於心下。是謂病發於陰。言邪入陰分所發之病。名之曰痞。痞者。陰氣痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所屬。胃脘之部分也。較之於胸。則位稍卑而為陰矣。其但言因作痞而不言熱入者。陰痞之證。因誤下之後。陽氣一虛。陰邪自盛。不必外入之邪而後成也。陽邪必由陷入。陰邪則不必也。如日麗長空。則陽和溫暖。至金烏西墜。則遍界陰寒。自然之理。何必外來。故痞氣乃陰邪內結於中。猶雲霧障空。天地之氣不相交通而成痞。非若熱邪之陷入也。下文甘草瀉心湯條內云。此非結熱。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。客氣者。陰邪也。謂之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此為結為痞之攸分也。半夏瀉心湯條內云。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。但滿而不痛者。此為痞。此尤仲景論中。彰明較著之分也。其分條論治。則於結胸之證。有大陷胸湯之結胸。有大陷胸丸之結胸。有小陷胸湯之結胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所謂熱入因作結胸也。唯支結不攻者。以外症未去。故但以柴胡桂枝湯解之也。至於心下痞之證。義各不同。未可以一端論也。如十棗湯之痞。乃陽邪傷胃。津液不行。致水飲停蓄。此實而可攻者也。有生薑瀉心湯之痞。乃中氣不和。胃寒不化。脾弱不能為胃行其津液。以致乾噫食臭。脅下水氣留蓄。此陽虛陰盛之痞。故可溫補宣通以開之者也。有甘草瀉心湯之痞。乃下後陽虛。胃寒不化。下利清穀。腹中雷鳴。心下痞硬。乾嘔心煩。又復下之。胃陽大虛。陰邪上逆之痞。此但可瀉其虛氣而不可攻者也。有大黃黃連瀉心湯之痞。此因先下後汗。倒行逆施。致熱邪已入。表證未除。乃先解後攻。實熱之痞也。有半夏瀉心湯之痞。但滿而不痛。乃氣痞耳。不可攻者也。有附子瀉心湯之痞。因緊反入里。故亦用大黃黃連。又見惡寒汗出。知其真陽大虛。衛氣不固。又加附子以回陽固衛者也。有大柴胡湯之痞。乃傷寒發熱。汗出不解。邪轉入里。至嘔吐下利。此表裡皆實。宜解宜攻。故用兩解之法也。有旋覆代赭石湯之痞。此汗吐下後。邪雖已解。胃陽已傷。虛寒不運。痰飲留蓄。氣上走而為噫。宜溫補宣通。鎮墜而不可攻者也。有赤石脂禹餘糧湯之痞。此傷寒誤下而利不止。致成痞硬。服瀉心湯而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而澀其滑也。痞證如此之條緒繁多。虛實不一。豈可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。蓋難言之也。然各經初證。大約由營衛而入。營衛雖屬太陽。至於成結成痞。非必皆在太陽矣。故結胸則必以太陽病三字冠之。其所以然者。蓋以結胸乃表邪未解。邪在太陽。因誤下而表邪陷入故也。至心下痞諸條。則止冠之以傷寒二字者。何也。寒邪雖必由表而入。至成痞之證。各經皆有。故不可獨稱太陽也。然非但痞結條下為然也。仲景之於風傷衛諸證。無不以太陽病稱之。以寒傷營諸證。唯一二有表證者。以太陽病稱之。因太陽主表故也。至誤治失治傳變諸證。則皆去之者。以寒邪既不在表。於各經無所不入。入陽則為三陽里證。入陰則為三陰里證。其有各經自受者。亦概以傷寒稱之。或竟直取其病狀言之而已。蓋因邪既入里。或風或寒。俱不得以太陽二字加之矣。其所以不可加者。以邪過營衛。則入里之歧路紛爭。雖同入而異變矣。其或入於陽。或入於陰。皆隨其虛處而中之耳。初無定分也。後人未析其義。遂以為風邪入里則為結胸。寒邪入里則為痞證。豈知仲景本意。不論中風傷寒之邪。在陽經者而表邪未解。誤下陷入。故有下早之誡。所以有熱入之結胸。並有熱入之痞。實熱之痞結。皆以客邪陷入。故有攻無補。所以有大陷胸之湯丸。十棗湯之逐飲。大黃黃連之瀉心。及大柴胡之兩解也。無論中風傷寒之邪。在陰經者而誤下之。其邪本不在表。不須外入。但因誤下之後。胃氣虛損。陰邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而無下早之文。邪在三陰。始終禁下。故不以遲早為言。故有甘草瀉心。半夏瀉心。生薑瀉心等溫散開補之法。然何以陽邪必從外入。陰邪不須外陷乎。蓋以三陽在軀殼之三層。三陰已在軀殼之裡矣。所以仲景但以發於陽發於陰論之。一云反下而言熱入。一云反下而不言熱入。一則云下之太早。一則絕不言下早。議論無多。苞舉深廣。雖未顯言。意在言表。曾未嘗以風寒營衛定痞結也。故方氏注云。發於陽而下之早者。未嘗無痞。發於陰而下之早者。亦有結胸。疾病之機。每多不期之變。愚謂兩早字雖不應並下。於痞結則頗有圓機。余細閱論中。有心下因硬。則為結胸。又云若心下滿而硬痛者。此為結胸。是結胸亦可稱心下也。有以傷寒中風並冠於首而曰心下痞者。有獨稱太陽中風而曰心下痞硬。滿引脅下痛者。是陽邪亦能作心下痞也。又傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。是陰邪亦能作結胸者也。又太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。又太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。此發於陽而亦作心下痞者也。更有太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。又如厥陰篇中雲。病人手足厥冷。脈乍緊者。邪結在胸中。此二條雖有陰陽之分。與結胸稍異。此亦發於陰而作結胸者也。由此觀之。其陰陽互見。痞結交作。參伍錯綜。縱橫變化。如此。則豈風寒營衛之說。可擬發於陽發於陰之義乎。尚論未悟其理。妄取條辨之說。以風為陽邪。病發於中風。陽邪未從外解而反下之。熱勢乘虛陷入。必硬結於胸上。寒為陰邪。病發於傷寒。陰邪未從外解而反下之。其熱勢乘虛陷入。必痞塞於心間。若作此解。則熱入與不言熱入之義安在哉。昔張兼善證成氏之誤曰。既以無熱惡寒為發於陰。焉有可下之理。斯言之謬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。兼善豈反忘之耶。又曰仲景所謂陰陽者。指表裡而言也。病在表。當汗而反下之。因作結胸。病在裡。尚未入腑而輒下之。因作痞。此論尤為乖謬。病已在裡。即攻下之。已不為逆。且病既入里。而云尚未入腑。豈所謂腑者。又在裡之裡乎。又以風邪入里為結胸。寒邪入里為痞。然則太陽中風。下利嘔逆。其人漐漐汗出。而至於心下痞硬者。非風邪入里之痞乎。傷寒六七日。結胸熱實。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之結胸乎。及傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿者。非或風或寒而偏作心下痞者乎。又傷寒五六日。嘔而發熱。柴胡證具。而以他藥下之。必蒸蒸而振。心下滿而硬痛者為結胸。但滿而不痛者為痞。此又非寒邪入里而能結能痞者乎。更以此較之。則兼善之說。果合仲景發於陽發於陰之義乎。因思方喻兩家之說。得非兼善為之前導乎。是以不言熱入之故。仲景確有深意。如成氏以發於陰而反下之。謂表中陰邪入里。結於心下為痞。豈知陽氣既虛。陰邪自足成痞。況尚有惡寒發熱表裡皆實之痞具在。則此注已屬荒唐。而方氏又謂不言熱入。欲人同推也。喻氏復不察仲景之意。不辨方氏之訛。遂誤信同推之說而竟推之曰。二證皆由下早。皆是熱入。省文以見意也。持論若此。不幾乎淄澠不辨。菽麥不分矣。以盲引盲之誚。可獨加諸前輩耶。是故讀仲景書而不能得仲景之旨。其不為盲者鮮矣。此節疑義。所以為千古未明之案者。以仲景難言而未之詳言也。然反復尋繹其文。亦既言之矣。但道無不秘。未易顯言。欲令後之學者。從妙悟中求之而已。蓋以聞道之所得者猶淺。悟道之所得者彌深耳。故曰。若能尋余所集。思過半矣。
結胸證治第三
太陽病。脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃也。
辨脈篇云。陰陽相搏。名曰動。陽動則汗出。陰動則發熱。又云。數脈見於關上。上下無頭尾如豆大。厥厥動搖者。名曰動也。此所謂動數者。數而躁動也。痛。即下文頭痛也。虛。謂營陰弱也。盜汗。睡臥中之汗也。陽以外衛乎皮毛。陰以滋榮其血絡。目閉則衛陽內入。無以外衛。營虛不守。故陰液盜出。此因風邪傷衛。則衛強營弱。毛孔不閉。故微盜汗出也。發熱盜汗。即數則為虛之義。言衛強則陽盛發熱而脈數。營弱則陰虛惡寒而汗出也。浮則為風以下四句。即所以釋脈浮而動數也。頭痛發熱微盜汗出而惡寒。即風熱痛虛之見證也。言浮則風邪在衛。數則邪郁發熱。躁動則風邪不得發越。故頭痛。脈數則陽邪勝而營陰虛弱。故微盜汗出而惡寒。即前太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮熱自發。陰弱。汗自出。嗇嗇惡寒之變文也。此為表邪未解。乃桂枝湯證也。粗工不察而反下之。則胃脘之陽氣大傷。遂至動數之脈。變而為遲矣。遲者。虛寒之脈也。中氣既餒。則表間陽邪。乘胃氣之虛寒。陷入胸膈。邪盛正虛。正邪相拒。故作痛也。曰胃中空虛。非水穀盡出而空虛也。乃胃中真陽。因誤下之損而空虛也。真氣空虛。則陷入之客氣。擾動胸膈。而膻中呼吸之氣。有所隔礙。故短促不伸也。膈間氣不得舒。邪結於裡。所以躁擾煩悶。而心中若有所懊憹者然。此皆陽邪內陷。故心下因之而硬。遂為熱入之結胸矣。以動數之脈。變而為遲。雖為中氣已虛。然邪熱結硬於胸中。則為實邪在裡。當以大陷胸湯主之。若陽邪雖陷而不結於胸中。但頭汗出者。以諸陽脈皆上至頭。頭為諸陽之會。陽邪獨盛於上。故但頭汗出也。諸陰脈皆至頸。從胸中而還。然陰液為陽氣所蒸。乃得為汗。陰陽之脈絡。雖交互於周身。因陽邪在上。無以蒸騰。故余皆無汗。但劑頸而還也。熱邪內陷。既不得汗泄。而小便不利。則又不得隨水液而下走。濕熱鬱蒸。故身必發黃也。發黃不立治法者。以有例在後也。此條雖動數變遲。終屬陽邪內陷。故以大陷胸湯攻之。熱邪內陷。尚且動數變遲。豈陰痞反有熱入同推之理乎。故曰綱領中難於並言。至條目中。始能悉言之也。喻氏謂動數變遲三十六字。形容結胸之狀殆盡。嘆其為化工之筆。宜哉。
大陷胸湯方
大黃(六兩) 芒硝(半升,升法見小柴胡湯下) 甘遂(一錢)
漢之六兩。即宋之一兩六錢二分。李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。每服一甌。約大黃五錢外。結胸惡症。理亦宜然。未為太過。況快利止後服乎。
上三味。以水六升。先煮大黃取三升。去滓。內芒硝煮一兩沸。內甘遂末。溫服一升。得快利。止後服。
陷胸者。謂能治熱邪陷入胸中而名之也。邪陷胸膈。猶大敵入寇。絕我津梁。據我要害。餉道不通。樵蘇不爨。堅壁固壘。非勇敢之將。鋒銳之兵。不能破也。故用苦寒湧泄之將為君。鹹寒軟堅之副為佐。然邪結胸中。胃氣不行。津液不流。水飲並結。故又以逐水利痰之奇兵為使。鼎足之形已定。犄角之勢已成。然後建大將旗鼓。水陸並進。而成衝鋒陷陣之功。豈不偉哉。然苟非熱入胃實之證。如陰痞之屬。則當以德化綏徠。威鎮攝服而已。未可窮兵黷武。塗炭生民也。其有表證而脈浮者。尤所禁忌。用者審之。
辨誤 仲景為傷寒立法之祖。雖後賢繼起。鮮有不讀其書而師其訓者矣。故凡讀之者。各有議論。雖或未能盡其典要。而亦各鳴其所得。或是或否。皆不敢逾越其軌度。然未有如丹溪朱氏之不善讀書者也。如此條之痛斥仲景曰。按太陽病。在表未曾解。在表而攻裡。可謂虛矣。而況所得之脈。皆浮而動數乎。今得誤下。動數變遲矣。而又曰胃中空虛。又曰短氣躁煩。虛之甚矣。借曰陽氣內陷。心下因硬。而可迅攻之乎。豈大陷胸之力。緩於承氣。況已下者不可再下。寧不畏其虛乎。上文曰結胸脈浮大者不可下。下者死。又曰結胸證悉具。煩躁者死。今曰脈浮。又曰煩躁。大陷胸果可用乎。彼陽病實。下後若胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹者。梔子豉湯吐胸中之邪。況太陽失下後。明有虛證乎。如此議論。豈非痛貶仲景敘證之差。用藥之誤乎。豈知仲景原因脈浮而動數。頭痛發熱。盜汗惡寒之表症未解。為不可攻下。故曰反下。至誤下之後。胃中真陽已虛。所以動數之脈。已變而為遲矣。變遲之後。陽邪已陷。豈尚有浮脈耶。仲景所謂浮而動數者。蓋未下之前。邪氣在表之脈也。丹溪不曉此義。此不善讀之一也。又以動數變遲為虛。不知正氣既虛。熱邪已陷。正虛邪實而膈內拒痛矣。丹溪又不知此義。其不善讀者二也。又以胃中空虛為虛。不知仲景之曰空虛。蓋以胃中真陽虛損為言。非水穀邪氣盡空也。所以下文即有客氣動膈四字。因胃氣虛。故客氣得以入膈而變動。此亦正虛邪實也。豈可竟作虛論耶。丹溪又不知此。其不善讀者三也。又以短氣躁煩為虛甚。不知邪結胸膈。氣道阻塞。且熱邪內郁。故短氣躁煩而心中懊憹也。丹溪又昧其旨。此不善讀之四也。又云借曰陽氣內陷。心下因硬。而可迅攻之乎。豈大陷胸之力。緩於承氣。況已下者不可再下。寧不畏其虛乎。王肯堂論大陷胸湯云。傷寒錯惡。結胸為甚。此非不能通利。須其迅速。方能分解結邪。丹溪識見。又不至此。其不善讀者五也。又云上文曰結胸脈浮大者不可下。下者死。仲景於未結胸之脈浮動數者。已云不可下。恐誤下成結胸也。至若既成結胸而尚往來寒熱者。已不用大陷胸。而用大柴胡湯表裡兩解之法矣。況已結胸而脈尚浮大。則在表之邪。不可限量。故曰不可下。且此條動數變遲之後。並無浮脈再見。豈可引此以責仲景乎。此不善讀之六也。又曰結胸證悉具。煩躁者死。今脈浮。又曰煩躁。大陷胸果可用乎。不知仲景之所謂悉具者。言結胸所犯之脈證。無所不備也。此一節非真有此證。乃仲景設言以訓後世之文。故鋪敘自表入里。所以致成結胸之故。及描寫邪氣陷入而成結胸之狀。歷歷如繪。直至結胸已成。然後云以大陷胸湯主之。若如此以漸而入者。即謂結胸症悉具。則下文結胸熱實。脈沉而緊心下痛。按之石硬者。當如何耶。況尚有舌上燥而渴。日晡潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。又如何耶。且所謂短氣躁煩。心中懊憹。胸猶未結也。至陽氣內陷。心下因硬。則為結胸矣。所謂躁煩者。熱邪初入。不得發越而躁煩。非已成硬結。胃氣將絕之煩躁可比。煩躁躁煩。義自不同。丹溪又不能辨。此不善讀之七也。又言彼陽病實。下後若胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。以梔子豉湯吐胸中之邪。況太陽失下後。明有虛證乎。此段乃仲景論中陽明條下。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。不惡寒反惡熱之證也。非脈浮而動數。發熱汗出。反惡寒。太陽表證未解之可比也。且陽明條下。原云若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上有苔而猶未結胸也。故以梔子豉湯湧其未結之邪耳。此條乃太陽脈浮動數之表邪。因誤下而動數變遲。遂致膈內拒痛。胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。然必陽氣內陷。心下固硬而為結胸。方用大陷胸湯攻之。若熱邪未陷。心下不硬。則猶未成結胸。不過胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。初入胸中之邪而已。豈有不用梔子豉湯以吐其未結之邪乎。若猶未信。但觀陽明篇中有云。陽明病下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。非若心中懊憹而猶未結胸者之明證耶。今陽氣已陷。心下已硬。結胸已成。豈可亦以梔子豉湯吐之。丹溪讀其書而不達其意。昧其義而妄毀之。是誠何心哉。嗚呼。斯道之晦。斯民之厄也。能無辨乎。所以張介賓類經求正錄云。劉朱之言不息。則軒岐之澤不彰。信乎斯言之不謬也夫。
太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛不可近者。大陷胸湯主之。
此太陽入陽明之結胸也。病本太陽中風。當以桂枝湯汗解。使漐漐微似汗可也。乃重發其汗。使如水流漓。則病必不除。而復早下之。邪熱遂乘虛而陷入陽明矣。因汗下兩竭其津液。邪入胃中而燥熱。故五六日不大便。而舌上燥渴也。日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。不大便。舌上燥渴。日晡潮熱。皆陽明證也。潮熱而曰小有。則未離太陽而已入陽明矣。故不似全入陽明之甚也。邪在太陽而陷入。則結於胸。邪入陽明而歸里。則實於胃。此本太陽病。因汗下之誤。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至於手不可近也。前條但結胸而硬痛者。尚以大陷胸湯主之。況兼陽明胃實者乎。故亦以大陷胸湯主之。
結胸者項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。
結胸本太陽陷入而成。然猶在上焦陽位而未深入陽明也。項強。亦太陽表症也。痓。即痙也。仲景之論痓病。其總證曰。病身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭動搖。卒口噤。背反張者。痓病也。其分條曰。太陽病。發熱無汗。反惡寒者。名曰剛痓。又曰。太陽病。發熱汗出而不惡寒者。名曰柔痓。其不言項強者。總證中已敘之矣。不必重複也。大約無論痓病之剛柔。皆身熱項強。但以惡寒無汗者。乃寒傷營之痓。以寒主勁急故也。汗出而不惡寒者。乃風傷衛之痓。以陽邪性緩故也。此以結胸證而云項亦強者。所以證其邪未離乎太陽之表。未可攻也。曰如柔痓狀。所以狀結胸之汗出不惡寒者也。以結胸而狀如柔痓之汗出不惡寒。其無表證而宜下可知。故曰下之則和。既無表證。又不言熱實硬痛。則勢非甚劇也。故不須以大陷胸湯之駃劑攻之。而更立大陷胸丸治之足矣。
辨誤 方注取成氏邪結胸中。心下緊實。能仰而不能俯之說。謂邪結硬於胸。俯則礙而不利。勢必常昂。有反張之疑似。病已至劇。喻氏復兼取兩說云。結胸而至項強。症愈篤矣。胸間邪結緊實。項勢常昂。有似柔痓之狀。藉此以驗胸邪十分緊迫耳。皆失仲景本意。豈知以柔痓之汗出不惡寒。以證表邪既解。為結胸之較輕者哉。若猶未以為然。試觀大陷胸湯之大黃六兩。芒硝半升。不過二次溫服。而大陷胸丸雖大黃半斤。葶藶芒硝杏仁各半升。而究竟所用者。止服如彈丸之一枚而已。其大小之制。為何如哉。
大陷胸丸
大黃(半斤) 葶藶 芒硝 杏仁(各半升熬黑)
上四味。搗篩二味。內杏仁芒硝。合研如脂。和散取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。
大黃芒硝甘遂。即前大陷胸湯之意。白蜜二合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。劑雖大而用實小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。大陷胸湯之制。六師並出也。大陷胸丸之法。分銳攻略也。陷胸湯。一人獨用之劑也。陷胸丸。眾病分用之藥也。其大小分合之迥異。步伐止齊之不同。奈何方注以為白蜜甘潤。導滯最良。名雖曰丸。猶之散耳。較之於湯。力有加焉。雖喻氏謂白蜜留戀潤導。下行其緩。斯得一宿乃下之旨矣。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。
歷來注家。皆以中風誤下而成者為結胸。傷寒誤下而成者為痞。此千載未悟之惑也。仲景原云發於陽發於陰而反下之。並未言中風傷寒而反下之也。前條皆中風之結胸。此條以傷寒而亦成結胸。則知非獨中風誤下而成也。說見首章注中。然此條並未誤下而亦結胸者。蓋以邪在太陽。稽久失治而致變者也。脈沉緊者。關脈沉緊也。或曰。此但以傷寒二字冠之。何以知其邪在太陽乎。曰。以熱實二字推之。即可知也。又以大陷胸湯之鹹寒苦泄而知之也。何以知其為失治乎。曰。以六七日言之。乃行其經盡之期也。又不言及汗下。是以知其為失治也。何以知沉緊為關脈乎。曰。臟結條云。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。曰。沉則然矣。緊脈何以言之。曰。浮緊則為寒邪在表。沉緊則為寒邪深入也。蓋言以寒傷營之證。頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗者而經久不治。至熱邪自陷。硬結於胸中。則熱邪內實於裡矣。而脈見沉緊。足見邪結深固。所以心下不按自痛。及按之則石硬也。邪氣堅結如此。非大陷胸湯何以破其堅結乎。
傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。
此亦太陽失治之結胸也。言寒傷營證而不以麻黃湯汗解。至十日之久。其邪雖未盡入。而鬱熱之邪。已內結於裡而為結胸。似可攻之證矣。復往來寒熱如柴胡湯證。是半表之邪猶未下也。表裡皆有邪。未可以大陷胸湯攻之。以陷胸但能攻在裡之熱邪。而不能解散表邪也。故以大柴胡湯兩解之。若但結胸而身無大熱者。其邪不在表可知。此但因熱結在裡。胃氣不行。水飲留結於胸脅。乃可攻之候也。猶必但頭汗出者。然後知其身雖大熱。而邪氣不在陰經。陽邪但在上焦陽分。為結邪所隔。不得下達。水液留蓄。亦不得下走。故以大陷胸湯主之。或曰。何以知頭汗為陽邪在陽分乎。曰。少陽篇云。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。且陷胸亦實熱之藥。故知陽邪在陽分耳。成氏謂但結胸無大熱者。非熱結也。豈知但結胸三字。即指熱結在裡而言。謂但有里邪也。無大熱。言不復往來寒熱。謂無表邪也。有里無表。方可用大陷胸湯也。苟非熱結。則大黃芒硝。豈非熱實之藥。仲景肯妄用乎。尚論言後人誤謂結胸之外。復有水結胸一症。又謂下文支結。乃支飲結聚。亦另是一症。殊為可笑。愚謂若水飲必不與熱邪並結。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可謂一言破惑。
小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
正在心下。方氏謂不比大結胸之高而在上。不知仲景原云。若心下滿而硬痛者。為結胸也。又曰心下因硬。則為結胸。又曰結胸熱實。心下痛。按之石硬。若此。則知結胸本在心下。非必心下痞而後稱心下也。然則胸與心下之相去。非甚相遠也。不過鳩尾之間。上脘之分耳。若必責之胸膺。則胸骨已硬。豈能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。言止在心下一處。不若心下滿而硬痛。及按之石硬。結在胸脅之甚且大也。按之則痛。亦不似膈內拒痛。及從心上至少腹硬滿而痛不可近者。至於心下痛之不按自痛也。脈之浮滑皆屬陽。浮為陽邪。滑近動數。亦不比動數變遲。及沉緊之脈。為沉陷固結之深也。故不須攻擊之鷙劑。而以小陷胸湯主之也。
小陷胸湯方
黃連(一兩) 半夏(半升) 栝蔞實(大者一枚)
上三味。以水六升。先煮栝蔞實取三升。去滓。內諸藥煮取二升。去滓。分溫三服。
此因陷入之熱邪較輕。故治法亦變其制而為小陷胸湯也。然其小也。非若小承氣之減其制而曰小。亦非若小青龍之變其法而曰小也。此所謂小者。名同而藥實不同。藥雖不同而用意則同。用意雖同而其功用又不同也。夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒主之。寒以解其熱。苦以開其結。非比大黃之苦寒盪滌也。邪結胸中則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利。化痰蠲飲而散其滯結也。栝蔞實。李時珍謂其甘寒不犯胃氣。能降上焦之火。使痰氣下降。蓋亦取其滑潤也。亦非比芒硝甘遂之鹹寒逐水之峻也。然半夏栝蔞。皆取其滑者。何也。蓋滑乃十劑之一。謂滑可去著也。著者。有形之邪。留著於胸膈腸胃之中。無形之邪。留著於經絡臟腑之間也。古人云。著而難去者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。病小則制方亦小。即內經所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
病在陽。應以汗解之。反以冷水噀之。若灌之。其熱被卻不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲飲水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。
病在陽者。蓋指邪在太陽也。然仲景但言病在陽。何以知其獨指太陽乎。曰。仲景陽明篇首云。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱者。為陽明外證。既云汗自出。不應再以汗解。唯邪氣雖入陽明。而太陽證尚未罷者。方有用麻黃之葛根湯及桂枝葛根湯以汗解之。此外則更無陽明發表之專藥矣。是以知其非陽明也。少陽雖有半表之邪。而汗吐下皆有禁例。又不當有應以汗解之句。故又知其非少陽也。唯太陽為最外一層。專主營衛風寒。犯之則必應以汗解矣。此因不得汗解而煩熱。非唯不以汗解。而反以冷水噀之灌之。噀者。噴噀之也。灌者。灌洗之也。以冷水噀灌之者。蓋欲以寒治熱。乃不知者之妄耳。遂使皮膚鬱熱之邪。為冷水所卻。不得散去。故彌更益增其煩熱也。然煩熱雖甚。其先所感之邪。本已惡寒無汗。又增噀灌之水寒。外客皮膚。故肉上之寒粟聳起。意欲飲水者。煩熱所致也。反不渴者。水寒侵入也。見證如此。似當仍以汗解為是。因水寒外侵。邪熱被卻。已不在表。故以鹹寒潤下利水之文蛤散。導水下出。若未效而不瘥者。因水寒內犯太陽之腑。膀胱受病。當與五苓散助其下焦蒸騰之用。則氣化流行而水氣自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多飲暖水。使汗出之法可去也。此條當與中風失治之渴欲飲水。水入即吐之水逆證互看。彼因飲水所致。為內入之水寒。此因噀灌所致。為外入之水寒。病情相似。故治法亦相同也。寒實結胸無熱證句。乍讀之。似不宜用小陷胸之苦寒。細閱上文。因冷水噀灌。其熱已被卻不得去。熱邪內入。所以彌更益煩。熱邪遂實結於胸。乃熱因寒結。故曰寒實結胸。非謂寒氣實結於胸中也。若果是陰寒。當作心下痞矣。故結胸之首條云。發於陽而反下之。熱入。因作結胸謂之結胸。則知是熱入而非陰寒之證矣。若非熱邪。則亦並不可謂之結胸矣。此陰陽寒熱之辨也。無熱證者。謂無表熱。蓋指上文肉上粟起而言。非謂表裡俱無熱。故與三物小陷胸湯。以開其胸中實結之邪也。白散雖峻。蓋因寒實結於胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺。又以巴豆之辛熱有毒。斬關奪門之將。以破胸中之堅結。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實結耳。亦治實不治虛之法也。
文蛤散方
文蛤(五兩)
文蛤似蛤而背有紫斑。即今吳中所食之花蛤。俗誤呼為蒼蠃或昌蛾者是也。
上一味為散。以沸湯和服一錢匕。湯用五合。
三物小陷胸湯 即前小陷胸湯。
白散方
桔梗(三分味苦者) 巴豆(一分去皮心熬黑研如脂) 貝母(三分)
上三味。桔梗貝母為末。內巴豆。更於臼中杵之。以白飲和服。強人半錢。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。
結胸證。其脈浮大者不可下。下之則死。
大凡邪氣在表。則脈必浮。結胸一證。原因太陽表邪誤陷所致。然既結之後。邪已入里。則關脈當沉矣。豈容浮大之脈再見耶。今胸既結矣。而脈仍見浮大。則未盡陷入之表邪尚盛。且浮大之脈原屬裡虛。症象陽旦條云。浮則為風。大則為虛。正氣既虛而更下之。使未盡之表邪再陷。則外邪已陷復陷。胸邪已結再結。是所謂虛其虛而實其實也。邪氣重陷。正氣不支。不死何待。故曰不可下。下之則死。
結胸證悉具。煩躁者亦死。
此承上文而言。更有不必再下。亦死之證也。悉具者。言凡繫結胸所犯之證。無所不具也。其證悉具。則邪氣之盛。陷入之深。不必言矣。而更見煩躁。煩為虛陽散亂。躁則陰邪上逆。劇邪堅結。上下隔絕。胃氣必敗。內經熱論云。營衛不行。臟腑不通則死矣。
心下痞證治第四
痞之為證。陰陽參錯。寒熱分爭。虛實交互。變見不測。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之聖。其立法詳辯。亦甚難也。所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時之變態不同。病者虛實之見證百出。聖賢立訓之規格有限。病情變幻之伎倆無窮。猶之五官四體雖同。絕無相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之鬚眉。鄭子產云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。前人創法。唯規矩以度之。繩墨以准之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。未可按圖索驥也。所以臨證者。不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學無術。皆非實學也。余讀仲景書。至痞結兩證茫無頭緒。不覺掩卷而嘆。故勉為之辨。脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。乃氣痞耳。(濡音軟)
此以下三條。乃寒邪入里之痞也。下文陽虛陰盛之痞。則又不同矣。夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復下之者。言不以汗解而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入於裡而作心下痞滿之症也。按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。則軟而不硬也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入於裡而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又於下條分出。以為臨證施治之用。
心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。
此二條。承上文言。同一誤下。緊反入里而成痞。其脈症稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之謂也。以邪氣痞塞於中。上下不通而名之也。前所謂緊反入里者。非即寒氣入里也。乃寒邪鬱於營衛之間。已發熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。入里而成心下痞也。寒鬱為熱。即熱論篇所謂人之傷於寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。鬱於腠理。則發熱矣。按之濡。即所謂氣痞也。其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。若結胸之脈。則寸浮而關沉矣。結胸因熱邪水飲並結。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸湯。此則關上浮。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過。故以麻沸湯漬須臾。分服。
大黃黃連瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩)
上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾。絞去滓。分溫再服。
麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。全生集作麻黃沸湯。謬甚。
謂之瀉心湯者。非用黃連以瀉心臟之火也。蓋以之治心下痞而名之也。大承氣之治邪熱歸胃。以陽明中土。萬物所歸。無所復傳。故以大黃芒硝枳實厚朴專治胃實。大陷胸之治結胸。亦以太陽表邪誤下陷入。因熱邪水飲並結。故攻熱實而兼導飲。十棗湯之攻痞。以表邪已解。非熱邪入里。不過水飲停蓄於胸脅之間。故不用大黃攻熱。但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已。皆攻實之法也。若夫大黃黃連瀉心湯者。因傷寒鬱熱之邪。誤下入里而痞塞於心下。雖按之濡而屬無形之氣痞。然終是熱邪。故用大黃之苦寒泄之。以攻胃分之熱邪。黃連之苦寒開之。以除中焦之鬱熱。而成傾痞之功。在五等瀉心湯中。獨為攻熱之劑也。然有是證有是脈者宜之。設非其證者。未可概用也。麻沸湯。百沸熱湯也。成氏云。但以麻沸湯漬服。取其氣薄而泄虛熱也。蓋因按之軟。則胃中無大宿垢。關脈浮。則中氣不實。故但漬而不煎。為泄虛熱而非攻下之劑。成氏此言。可謂得仲景之旨矣。
心下痞。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
此又承上文言。如前應用大黃黃連瀉心湯之痞。而復惡寒汗出者。則治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脈關上浮者。即前所謂緊反入里。傷寒鬱熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。知其命門真陽已虛。以致衛氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。人但知衛氣行於皮膚。而不知乃下焦之真陽。蒸穀氣而達皮膚。乃為衛氣。所以相火居於兩腎之間而屬少陰。衛氣居於肌表而屬太陽。為一根一葉。故足太陽膀胱與足少陰腎經。相為表裡而成一合也。以熱邪痞於心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛氣。則外衛固密矣。因既有附子之加。併入黃芩以為徹熱之助。而寒熱並施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。
附子瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩) 黃芩(一兩) 附子(一枚炮去皮破另煮汁)
上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬須臾。絞去滓。內附子汁。分溫再服。
傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
傷寒。寒傷營也。以頭痛發熱惡寒無汗之證。法當以麻黃湯汗之。方為合法。乃先大下之。下後而表邪陷入矣。醫見未解而復發其汗。謂之復者。蓋以誤下之後。復用麻黃湯也。汗雖發而從前陷入之邪。已作心下痞矣。心下已痞而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同。是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必當先解其表。俟表邪既解。然後乃可攻痞也。但傷寒解表。不用麻黃而用桂枝者。何也。仲景以麻黃治傷寒。桂枝治中風。一定不移之法也。其可亂乎。若其法可亂。則仲景不於桂枝湯條內。特立禁止之文曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。此條既曰傷寒。而又以桂枝湯解表。豈立法者自相矛盾邪。蓋因此證既已誤下。胃中陽氣已虛。又復發汗。表間衛陽又損。若再用麻黃。必致陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣。且寒邪已經陷入。其在表未解之邪有限。故權用桂枝湯。以解表間之虛邪也。解後亦用大黃黃連瀉心湯者。因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱。因誤下入里所致。即所謂緊反入里也。因與熱入之痞同義。故治法亦同。與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。不得同論也。
傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
傷寒中風者。言或中風或傷寒也。謂無論傷寒中風之有表症者。但誤下之。皆可致變。非後人所謂風邪入里則為結胸。寒邪陷入則為痞也。下利日數十行者。誤下傷胃。中氣失守。隨藥勢而下奔也。完穀不化。胃寒不殺穀也。腹中雷鳴。誤下則胃陽已傷。中焦虛冷。氣滯不得流行。脾弱不能轉運。欲通而不得。故但留滯於腹中作響而已。是以陰氣填塞於心下。硬滿而為痞也。胃氣受傷。陰邪上逆而乾嘔。陽受陰迫。虛陽上走而心煩不安也。醫見心下痞滿。以為熱邪未盡而復下之。則胃中陽氣益虛。其痞益甚。不知此非熱邪所結。但以胃脘之陽傷損。真氣空虛。故客氣得以上逆。客氣者。非外入之邪也。乃胃陽已虛。下焦之陰氣上逆。以非本經之氣。故為客氣。客氣上逆。致成痞硬耳。當以甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯方
甘草(四兩) 乾薑(三兩) 半夏(半升) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
此方以甘草為君。前代名家。皆疑其為甘補緩中之藥。非痞滿所宜。注中皆含糊抹過。而不能明言其故。余註解素問諸篇。始知甘性雖緩。其補瀉之用。於五臟各有不同。故藏氣發時論云。肝苦急。急食甘以緩之。脾欲緩。急食甘以緩之。此皆用其甘和補緩之性也。又云。心欲耎。急食鹹以耎之。用鹹補之。以甘瀉之。其以甘瀉之句。人皆讀而忽之。豈知聖賢垂訓。語無虛發。雖一言一字。無非精微之蘊。唯仲景知之。遂以此一句之義。立法制方。用之以治極難之證。如世之讀內經而輒加刪削者。又焉能得此精義哉。夫所謂心欲耎者。心乃藏神之臟。五臟六腑之大主。包絡代君行令。邪不得犯。犯之則死。豈真有所耎硬乎。謂之欲耎者。蓋心之部分。為邪所犯。不得其平和。故耎之瀉之耳。仲景之瀉心。亦瀉心下之痞氣。非瀉心臟也。故亦以甘瀉之。猶素問陰陽別論所謂二陽之病發心脾。非真心脾二臟受病也。因胃病在心脾之間耳。其義相同。當以意度之可也。故於肝則以甘緩其勁急之偏勝。於脾則以甘益其濡潤之不足。於心則以甘瀉其痞滿之虛邪也。然雖曰以甘瀉之。而瀉之之法。亦必以痞之虛實為辨。未可概用也。其熱實之痞。固不必言。然苟非胃中虛冷。脾氣下陷。陰邪上逆。下利完穀。腹中雷鳴者而妄用之。未有不反增其滿者也。如李東垣補中益氣湯。唯氣虛而致中滿者。乃為的對。倘施之於實脹。未有不殆者也。乾薑守中。除裡寒而止下利。半夏利膈。神農本經言其能治傷寒寒熱。心下堅硬。二者皆辛溫而能散痞。故重用之以為臣。黃芩黃連。乃苦以開之。非方氏所謂解其邪熱之煩也。然仲景明言此非結熱。又曷為用之。蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也。以陰邪痞塞於內。驟進辛熱。恐其拒格而不受。故以寒藥導之使入也。即經所云寒熱溫涼。反從其病。乃反佐以取之之法。是以黃連止用乾薑三倍之一也。但觀厥陰條中。傷寒本自寒下。復吐下之。寒格更逆吐下。食入口即吐。而以乾薑黃連黃芩人參湯治之。理自明矣。寒熱兼施。辛苦並用。中氣不調。故以大棗和之。然用甘草而不用人參者。陰邪在內。濁氣留中。人參非瀉劑。故不用也。舊注但云甘草坐鎮中州。人但知生薑代乾薑之僭。孰知以乾薑代生薑之散。但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。不知李東垣原云。以生薑代乾薑者。以其不僭故也。並非以生薑代乾薑之僭也。本草云。乾生薑。即生薑之乾者。主治各有不同。而乾薑又別用法制造者也。性味主治又不同矣。且生薑散外而開發。乾薑溫里而守中。乾薑亦豈能代生薑之散哉。而甘草所以去滿之故。終未道出。芩連之用。又未通解。竊恐未足以發明立方之義也。
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。
此條當在少陽壞病中。因屬痞症。故類附於此。
此以邪在少陽而成痞結。故不曰太陽。而但以傷寒二字冠之也。五六日。邪入漸深之候也。嘔而發熱。少陽之本證也。以邪在少陽。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證唯柴胡為對證之藥。彼不當用者。即指為他藥也。若誤下之後。無他變證。而柴胡證仍在者。當復與從前對證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然搖動之貌。即寒戰也。言膚體蒸蒸然。卻發熱汗出而邪氣解矣。其所以戰而後汗者。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。如此。則雖有從前他藥誤下之失。已幸而不為變逆矣。若誤下之後。柴胡症不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結胸也。以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關上浮者。仍是陽邪。當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。此不言關上浮。則知為下後胃中陽氣空虛。身中之陰氣痞塞於心下。而為虛痞也。雖屬少陽本症。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。
辨誤 前注家以中風誤下為結胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結可痞矣。又以陽邪入里為結胸。陰邪入里為痞。此則邪在少陽而誤下。是陽經之邪。亦能結能痞矣。以此論之。即仲景之發於陽發於陰。尚未足以盡賅其義。後人又豈能作一定之例以範之邪。總當因時制變。因勢定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機。無失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無窮。此之謂也。
半夏瀉心湯方
半夏(半升洗) 乾薑(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩炙) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。
半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之為君。半夏之滑。見小陷胸湯方論中。乾薑溫中。除陰氣而蠲痞。人參炙甘草。大補中氣。以益誤下之虛。三者補則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用。苦以開之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤。以為傾痞之助云。
傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。
傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡嗌。與足陽明相為表裡也。胃陽衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健運。故乾噫食臭也。噫者。噯食氣也。胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。靈樞口問篇云。寒氣客於胃。厥逆從下上。散復出於胃。故為噫。素問脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽明也。中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。津液不流。故水氣旁聚於脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽不升。脾氣下陷。水穀不分而下利。故以生薑瀉心湯主之。
生薑瀉心湯方
生薑(四兩切) 甘草(三兩炙) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 半夏(半升洗) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
生薑瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生薑也。半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。此則汗後外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚於但滿不痛。故加生薑以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生薑橘皮之屬是也。李東垣云。外感六淫之邪。欲傳入里。三陰實而不受。逆於胸中天分氣分。窒塞不通。或噦或嘔。所謂壅也。三陰者。脾也。故必以破氣藥瀉其壅塞。李時珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。鬱塞之病。不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。蓋生薑辛而能散。溫而能走。故以為宣揚開發之主。流通其鬱滯陰濁之氣。鼓動其傳化轉運之機。或曰脅下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽中風之邪入里。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。里邪已實。故用之以逐飲和里。此條乃脾胃虛寒。太陰經之虛痞也。故以乾薑半夏溫中蠲飲足矣。減用乾薑至一兩者。以生薑四兩故也。又以人參炙甘草補助正氣。使氣盛流行。然後能宣通布散也。黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補進退。陰陽虛實。無不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。
傷寒發熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
此條亦不由誤下。乃自表傳裡之痞也。以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證。汗之則當解矣。乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。遂至傳入於裡而心下痞硬。以客邪在裡。不得發越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢所必攻。然其未盡入里之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦並陷入。故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。里邪得泄。而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在裡也。加芍藥者。汗後下利。斂陰氣也。下利而用大黃者。邪實則通因通用也。此與結胸條中之大柴胡互相發明。可見痞症之邪從外入者。與熱入之結胸。名雖異而實同。其感受與治法。不甚相懸也。
傷寒發汗。若吐若下解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。
言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證。已發其汗。又或吐或下。表裡已解之後。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽氣虛損。陰寒痞塞。陽氣不得流行。脾弱不能健運。故氣上逆而噯食氣也。此條比前生薑瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。故增減生薑瀉心湯之制。而以旋覆代赭石湯主之也。
辨誤 前注皆曰伏飲為逆。而以旋覆半夏蠲飲。不知陰邪痞塞。胃氣不行。凡水飲入胃。皆可停蓄。聚為痰飲。何必執泥其說。若能使胃氣通行。則精液無不流貫矣。注謂胃氣上逆。全不下行。有升無降。而以素問之弦絕者聲嘶。土敗者聲噦二句證之。誤矣。按素問寶命全形論。黃帝問云。君王眾庶。盡欲全形。形之疾病。莫知其情。留淫日深。著於骨髓。心私慮之。余欲針除其病。岐伯對曰。夫鹽之味鹹者。其氣令器津泄。弦絕者。其音嘶敗。木敷者其葉發。(溯洄集云太素作木陳者其葉落)病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無治。短針無取。此皆絕皮傷肉。血氣爭黑。蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。而伯對以病之深而將敗者。豈能悉愈。若留淫日深。著於骨髓者。如鹽之味鹹。其氣味深入浸潤。雖以磁器之堅。亦能滲透而津泄其滷液。以譬邪氣之浸淫於筋骨臟腑之中。而難於洗拔。且腎為潤下鹹水之臟。若下泄不固。則腎之元陽精氣敗絕矣。又如絲絃之將絕。則其音聲必破碎而嘶敗。以譬脈之弦絕急者。為肝氣將絕。豈若木之敷榮者。能生髮其枝葉乎。所以病之深而難治者。胃氣敗而脾絕。聲必噦逆也。謂之壞腑者。人身之軀殼。所以藏五臟六腑如藏器之府。靈樞脹論曰。臟腑之在胸脅腹裡也。若匱匣之藏禁器也。若人而有此三臟之敗。是謂壞腑。雖毒藥無能治。短針不能取。若徒用之。適足以絕皮傷肉而無益也。何也。病情至此。氣乖血死。血氣爭黑而不可治也。奈何注家引必死不治之經文。以證仲景論中。邪氣已解。極輕不死之痞症。致經論之旨並失。且此篇經義。自唐王太僕以來。俱未之能解。豈可引之以作證邪。嗟乎。素問雖上古典墳。義深難解。其旨豈終晦乎。易曰。書不盡言。言不盡意。然則聖人之意。其終不可見乎。倘後之人。或有能解之者。則如之何。
旋覆代赭石湯方
旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩切) 半夏(半升) 代赭石(一兩) 大棗(十二枚擘) 甘草(三兩炙)
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
金匱所謂七物旋覆代赭石湯者。即生薑瀉心湯之意而增減之也。以證有輕重。故方亦因之而為損益也。夫生薑瀉心之症。水氣聚於脅下。腹中雷鳴而下利。以陰氣過盛。故以生薑之宣散。同乾薑之辛熱。以開其陰痞。又恐寒邪拒格。入而不受。故用芩連之反佐以導引之。此條不過心下虛痞。噫氣不除耳。因減去乾薑。故不須寒涼之反佐。但多加生薑一兩以代乾薑。增益其辛溫宣散之用。助參甘而成溫補開豁之功而已。旋覆花。神農本經言其能治結氣脅滿。除水下氣。故用之以為君。李時珍云。代赭石乃手足厥陰之藥。取其鎮重。故能除上走之噫。此方較之五瀉心湯。為和平之正治。無用出奇。不須霸術。所謂無黨無偏。王道平平者乎。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者。當利其小便。
湯藥。盪滌之藥也。他藥。亦下藥也。此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫以理中與之一段。蓋示人以病無一定之情。治有變通之法。當審察機宜。隨時應變。未可專守一法。概治諸症也。前五瀉心湯諸症。無論寒熱攻補之法。皆以邪在中焦為治。而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚論以鄰國為壑譬之。亦過情之論也。病既在下。大腸滑泄。非重不足以達下。非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹餘糧湯主之。然此方此法。猶是過文語氣。非仲景著意處。其所重者。全在複利不止。當利其小便句。言元氣未盡虛脫。不過大腸滑泄。則以石脂餘糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無火。真陽不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。水穀不得分消。故利復不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而後可以言治也。其但言當利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說繁多。非一言可蔽。故不具載也。若後之以道自任者。學力優深。經義精熟。胸中自能瞭然。何必多贅。所以仲景自敘中雲。觀今之醫。不念思求經旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。務在口給。而欲視死別生。實為難矣。膀胱氣化說。見五苓散方論中。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂(一斤研碎) 禹餘糧(一斤研碎)
以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。
徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。李時珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。而石脂禹餘糧。皆手足陽明經藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。故能益氣調中。中者。腸胃肌肉也。下者。腸澼泄痢也。禹餘糧性澀。故主下焦。李先知詩曰。下焦有病人難會。須用餘糧赤石脂是也。時珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。然氣者。血之帥也。故氣脫當兼以氣藥。血脫當兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。
本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。
言本以誤下之故。以致邪氣入里而心下痞硬。則當與瀉心湯矣。然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。即緊反入里也。有下後胃虛內作之痞。有汗解以後陰邪內結之痞。所以有攻下熱實之法。又有攻下而兼溫經復陽之法。有溫中散痞之法。有溫補宣開之法。大抵皆因證而施。故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入里之痞也。因膀胱為太陽之腑。痞雖結於心下。而邪已入里。內犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。小便不利矣。夫足太陽膀胱者。津液之府也。必藉三焦之氣化而後行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然後上焦之氣下降。氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。而下焦虛寒無火。則無異也。但認定經絡。審清脈理。有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
舊說以風傷衛而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發於陽發於陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。又半夏瀉心湯條內。以傷寒而且結且痞矣。此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發於陽發於陰之意。在乎陰經陽經。而不在於中風傷寒也明矣。此節不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。里已受邪。似可攻下。然邪雖入里。必表邪已解者。乃可攻之。若表證未除者。未可攻也。漐漐。熱汗微出也。其人漐漐然身熱汗出而發作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。頭痛非必表症而後有也。邪結於裡。陽邪怫鬱於上而頭痛也。心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入里。痞塞於中焦胃脘之間。故心下痞硬也。若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。因邪既入里。胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。即生薑瀉心湯條下所云。心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。邪在胃中。故氣逆而乾嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之症也。然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止里邪未和耳。里未和者。胃困於邪。不能使津液流貫。停蓄於胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞症之實者。然終不若結胸之有實熱者也。所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。故以十棗湯主之。
十棗湯方
芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(十枚擘)
上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利後。糜粥自養。
李時珍云。仲景治傷寒。蓋以小青龍治未發散之表邪。使水氣自毛竅而出。乃內經所謂開鬼門法也。十棗湯驅逐里邪。使水氣自大小便而泄。乃內經所謂潔淨府。去陳莝法也。五飲之中。水濕之流於腸胃者為痰飲。令人腹鳴吐水。胸脅支滿。或作泄瀉。芫花大戟甘遂之性。逐水泄濕。能直達水飲窠囊隱僻之處。可徐徐用之。取效甚捷。余參考方書。如控涎丹小胃丹舟車神祐丸等法。雖後賢變通之法。然皆本之於此。夫芫花辛溫而有小毒。能治水飲痰澼脅下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄臟腑之水濕。甘遂苦寒有毒。而能行經隧之水濕。蓋因三者性未馴良。氣質峻悍。用之可泄真氣。故以大棗之甘和滯緩。以柔其性氣。裹其鋒芒。然亦強者不過服一錢匕。羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙。可謂臨深履薄。惴惴焉矣。而近世醫師。猶絕不用之。即遇其證。及見此方。讀之未終。無不惶駭卻走。齧指吐舌而已。其所長者。不過隱忍姑息。以示慎重。唯坐觀成敗。聽其自為進退。以圖僥倖。成則妄自居功。敗則委之命數而已。豈知佳兵雖不祥之器。然禁暴除亂。非此不可。苟欲戡禍亂而致太平者。其可少乎哉。仲景處方。以柔制剛。以寬濟猛。其控御之法。如無撫綏之眾。紀律之兵。以之治實。又何虞焉。況大棗之用。其韜鋒斂鍔。不啻虎皮包倒載之戈。笏冕脫虎賁之劍矣。易曰。以此毒天下而民從之。其斯之謂歟。
太陽病。外症未除而數下之。遂協熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。
解見上篇誤下條中。因是心下痞硬。故附錄於此。以便簡閱。
太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。復加燒針。因胸煩面色青黃。膚瞤者難治。今色微黃。手足溫者易愈。
太陽中風。已自頭項強痛。發熱惡寒而汗出矣。醫不知而發其汗。發汗者。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒。病遂不除而發熱惡寒。醫又以為邪氣不解而復下之。致邪氣乘虛入里而痞塞於心下。因汗下兩誤。而表裡俱虛矣。誤汗則衛外之真陽已亡。誤下則內守之真陰亦竭。故曰陰陽氣並竭。既曰陰陽氣並竭。而又曰無陽則陰獨者。何也。前所謂並竭之陰陽。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨者。謂唯有陰邪痞塞於中也。言誤下之後。胃中陽氣空虛。獨有陰氣痞塞也。醫又不知而復燒針以逼其汗。火氣外入而內攻。虛陽浮散而欲絕。故胸煩也。陽氣既無。陰邪獨盛。所以青黃之色現於面也。膚瞤。肌膚跳動也。即前誤汗亡陽身瞤動。振振欲擗地之瞤也。膚肉瞤動。青黃之色並見。陽氣敗竭。死之象也。素問五臟生成篇云。色見青如草茲者死。黃如枳黃者死。故曰難治。色微黃者。不見陰寒敗死之青色。但有微黃之色也。生成篇又云。黃如蟹腹者生也。靈樞終始篇云。陰受氣於五臟。陽受氣於四末。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。今手足溫。則知陽氣猶未敗亡。溫經復陽之治。尚可施也。故曰易治。
太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語。脈弦五六日。譫語不止。當刺期門。
太陽少陽並病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。
以上二條。解見並病條下。因屬心下痞硬。故亦重附於此。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。
解見陽明篇中。因亦屬心下痞硬。附此以便尋覽。
傷寒吐下後發汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。
此條當在少陽篇中。因屬心下痞硬。故亦附入此篇。言傷寒既吐且下而後發其汗。是汗下顛倒。邪氣已陷。內外俱虛。元陽乏竭。虛火上炎。故作虛煩而脈甚微細也。至八九日不治。陰邪得以乘胃中陽氣之虛。而痞硬於心下。氣滯不得流行。故旁引脅下而痛也。氣上衝咽喉而眩冒者。陽虛而陰氣上逆也。靈樞經脈篇云。足少陽之脈。起於目銳眥。其支者別銳眥。下大迎。合於少陽。下頸合缺盆以下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。出氣街。故病者咽乾目眩。胸脅苦滿。脅下痞硬。足厥陰之脈。交出太陰之後。過陰器。抵少腹。挾胃屬肝絡膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之後。肝膽受邪。陰氣上逆。故氣衝咽喉。汗吐下後。虛陽上浮。所以目眩昏冒也。素問生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。開闔不得。寒氣從之。乃生大僂。陷脈為瘻。此以陽氣散亡。無以噓養經脈。故惕然瞤動。如此陰盛陽虛之證。雖或僥倖而不至危殆。若經久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿而成廢疾矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。
此條既非中風。亦非傷寒。當在風寒並感。及風溫例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝證者。乃風邪在衛。發熱汗出惡風頭項強痛者是也。以如桂枝證之發熱汗出惡風。而頭不痛。項不強。則知非中風證矣。然但寸脈微浮。寸脈者。氣口脈也。即脈要精微論之上附上。右外以候肺。內以候胸中。亦即靈樞禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之義也。謂之上附上者。古人論脈。自下而上。猶易卦之從下而上也。蓋以天地之陽氣。自下而上故也。自尺以上曰附上。附上者。關脈也。寸在關上。故曰上附上也。言寸口之外半以候肺。內半以候胸中也。浮主風邪在表。浮脈雖微。亦發熱汗出惡風也。浮主上焦。故邪在胸中也。然既非中風之邪入里。而胸中痞硬。上衝咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。胸有寒邪。則陽氣不得宣通。津液不能流貫。致成痞硬。其氣不得下達。所以逆沖咽喉而不得息也。邪在上焦。因勢利導。應從上越。當用內經高者因而越之之法。故以瓜蒂散吐之。使邪從上越。則胸中氣自和平矣。然論中吐證不一。其吐法亦自不同。如太陽中暍。神熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中也。宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水氣。使陽氣通行也。又如少陽病頭痛發寒熱。脈緊不大。是膈上有痰也。宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。宿食在上脘者當吐之。此以宿食填塞而吐之也。懊憹煩躁不得眠。未經汗下者。謂之實煩。當吐之。此外邪鬱悶於胸中而吐之也。病胸上諸實郁。鬱而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十餘行。寸口脈微弦者。當吐之。此胸中或痰或食。或寒積。或鬱熱。諸實邪在上。濁氣痞塞。則下焦清陽不升。故日下利十餘行。按之而有涎唾。寸口脈弦。尤知其實在上焦矣。陰陽應象論云。清氣在下。則生飧泄。所以即從上而越之。實邪既去。清陽得以升越。所以利止也。故李東垣曰。難經云。上部有脈。下部無脈。其人當吐。不吐者死。此飲食內傷。填塞胸中。食傷太陰。風木生髮之氣伏於下。宜瓜蒂散吐之。則木得舒暢。天地交而萬物通矣。至於時行疫癘。癍疹溫邪。初感而噁心欲嘔。尤當探吐。則邪氣上越而發泄矣。但尺脈絕者。及諸亡血家不宜用耳。明理論云。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也。瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。由此觀之。則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非獨痰飲為然也。此條寒邪在膈。陽氣鬱塞。津液不流。精微不運。痰飲在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所證據。豈寒邪在胸。不須吐邪。又忽另立痰病一門。我恐以虛靈變化之圓機。改而為膠柱鼓瑟之死法矣。惜哉。
瓜蒂散方
瓜蒂(一分熬黃) 赤小豆(一分)
上二味。各別搗篩。為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家不可與。
附臟結第五
臟結結胸辨論
問曰。病有結胸。有臟結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。何謂臟結。答曰。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者難治。
此設問以申結胸臟結之辨也。然深哉仲景之文。秘哉仲景之法。而難於推測者也。夫寸脈。氣口脈也。關脈。右關脈也。浮為陽。表脈也。沉為陰。里脈也。小細沉緊者。寒邪深入之脈也。何以知其為右寸關乎。脈要精微論云。上附上。右外以候肺。內以候胸中故也。說見上文。邪自太陽之表。陷入上焦陽分。故寸脈浮也。邪入胸膈。胃氣不行。中焦隔絕。故關脈沉也。言熱邪陷入心胸之間。按之而硬痛。寸脈浮而關脈沉者。名曰結胸也。如結胸狀者。狀如結胸而已。未必如結胸之按之而硬且痛也。若如結胸之硬痛。則邪氣堅結。胃脘不通。而飲食不能如故矣。王肯堂云。謂之如結胸狀。則與結胸當有分別矣。成注云。二者皆心下硬痛。尚欠穩當。如結胸狀。飲食如故。是按之不痛耳。此可謂深得仲景之意者矣。其所以謂之臟結者。邪結於臟而非結於腑也。所謂腑者。胃也。臟者。脾也。邪結於脾臟而不犯胃腑。故飲食如故也。但所結者。太陰脾土之一臟耳。非五臟皆結也。然則邪氣何以結於臟乎。以臟結與結胸相似。雖有陰陽之分。但能食與下利不同耳。因外邪陷入。未結於胸而入於脾之大絡。名曰大包者。其絡出腋下。足少陽膽經之淵液穴下三寸是也。其脈若羅絡之布於胸脅。邪氣入之。故結於脾臟也。時時下利者何也。蓋胃主納而為水穀之海。故內經以腸胃為倉廩之本。若脾則主於散精而為胃行其津液者也。蓋人之便瀉以時。若有以節之者。以脾氣能約束之耳。五運行大論云。地在太虛之中。大氣舉之也。蓋岐伯以大地喻人身之脾土也。是以胃陽過強。則脾太約而大便不易出。如陽明篇所謂趺陽脈浮則胃氣強。大便則難。其脾為約者是也。寒邪結臟。則脾不能攝而水穀不得藏。如五臟別論云。魄門亦為五臟使。水穀不得久藏是也。脈要精微論云。五臟者。中之守也。倉廩不藏者。是門戶不要也。得守者生。失守者死。今寸脈浮而邪不結於胃。所以飲食如故。關脈小細沉緊。則寒邪結於脾而時時便瀉也。其所以然者。氣口主胃而關脈應脾也。脈證若此者。乃名臟結也。舌上白苔而滑者。胃中有寒也。凡胃中有熱實。則舌苔黃黑枯燥。此則脾臟已為陰邪所結。必更見陽證。乃為易治。如三陰證中之手足溫及熱多厥少者。方為可治。今言舌苔白滑。則胃腑無陽。故曰難治。
臟結無陽證。不往來寒熱。其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。
此承上文。又以申明舌上白苔滑者難治之義也。言無論中風傷寒之邪。入陽經則為陽證。入陰經即為陰證。臟本屬陰。邪陷入之。已成陰結。必兼有陽證者。則尚有熱邪可攻。但邪既結於陰。則太陽與陽明證在所必無。庶幾三陽之第三層。在軀殼之裡層者。則少陽也。少陽與軀殼以內之臟腑。最為親近。或尚有未盡陷入之邪。留於少陽。則當往來寒熱矣。而又曰不往來寒熱。是邪氣全不在陽經。故無陽症也。然邪結於裡。或有躁擾不寧。而其人反靜。靜則又屬陰矣。其舌上所見之苔。則又滑而不燥。大凡六經見症。三陽邪熱歸胃。則有舌苔。其生也。自白而黃。自黃而黑。至芒刺燥裂。種種各異憑之以驗寒熱虛實而溫涼補瀉之。真百無一失。若果能審察精當。心領神會。實萬舉萬得。所以舌苔從不誤人。非若脈症之陰陽變幻。真假虛實之難測也。至若三陰受邪。舌苔甚少。即或有之。亦灰白濕滑而已。此云舌上苔滑。則胃氣亦寒。純是陰邪。必當溫經復陽矣。若攻之必敗。庸可攻乎。故云不可攻也。成氏旁引仲景濕證原文之丹田有熱。胸中有寒解之。遂致後人因之而有丹田陰也。胸中陽也。熱反在陰而寒反在陽之說。更後而又有仍其舊者曰。丹田。陰也。反有熱。胸中。陽也。反有寒。是則其病不在表裡而在上下。上下之邪。相悖而不相入。議論若此。不知令後人作何參解。若何會悟耶。籲。我恐義理幽深。並注家亦未之或知也。
病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹入陰筋者。此名臟結。死。
痞者。陰寒之積也。臍之中央。神闕也。神闕者。任脈穴也。臍旁之左右各半寸。腎經肓俞穴也。少腹。至陰之分也。會陰曲骨中極關元氣海等穴。任脈之所自起也。自陰股入毛中。循陰器。抵少腹者。足厥陰之脈絡也。橫骨大赫四滿中注等穴。足少陰之脈穴。挾任脈之兩旁而行於少腹者也。陰筋者。足厥陰之絡。引睪丸而結於莖者也。言病人脅下。平素向有陰寒之痞積。連在臍旁腹三行之陰分。而又因傷寒臟結之證。其痛下引少腹。入厥陰而控引睪丸之陰筋者。此等臟結。以陰氣過極。陽氣竭絕。故曰死。
卷之四
太陽下篇
風寒兩傷營衛證治第六
風寒並感證治
太陽中風。脈浮緊。發熱惡寒身疼痛。不汗出而煩躁者。大青龍湯主之。若脈微弱。汗出惡風者不可服。服之則厥逆筋惕肉瞤。此為逆也。以真武湯救之。
夫發熱汗出惡風。頭項強痛而脈浮緩者。為太陽中風。若發熱頭項強痛。身疼腰痛。骨節疼痛。體重嘔逆。惡風無汗。脈陰陽俱緊者。為太陽傷寒。此條以太陽中風四字冠之。而曰脈浮緊。發熱惡寒身疼痛。不汗出。是中風而見傷寒之脈證矣。然諸脈證中。惟脈浮而煩。及發熱惡寒。皆中風所有之脈證。故為風寒並感。營衛兩傷之證也。蓋風鬱則煩。寒鬱則躁。風寒並鬱於營衛之間。不得汗泄。故作煩躁也。用桂枝則去風而遺其寒。用麻黃則治營而忘其衛。故以去芍藥之桂枝湯。合麻黃湯並用。加入石膏者。所以治鬱熱之煩躁也。三者並馳。風寒鬱熱之邪解矣。故立大青龍湯主之。然青龍之制。非但為風寒並感之大綱。直為溫病治表之一大柱也。後人不知。輒嘆為仲景詳於治傷寒。略於治溫。故春溫一證。漫無成法可師。為古今之缺典。豈知溫證治法。已苞舉於六經條治之中而不覺也。其寒熱溫涼補瀉之法。豈又在中風傷寒之外邪。然此方原為脈緊無汗者立法。如上篇脈浮弱而汗出惡風者。已屬陽浮陰弱汗自出之中風。而麻黃湯已為禁劑矣。若脈見微弱。則與浮緊大相逕庭矣。浮緊為表邪實。微弱則真陽虛。其虛實迥殊。故脈見微弱而汗出惡風者。非表邪所致。乃足少陰腎中之真陽已虛。不能升發而為衛氣。所以衛陽不能固密而汗自出。陽虛不任外氣而惡風寒也。故曰不可服。若誤服之。適足以亡陽而致陰氣上逆。四肢厥冷。陽虛無以噓養其筋肉而惕惕然瞤動矣。此皆為誤汗亡陽之逆變也。若犯此者。當急以真武湯救之。此與上篇誤汗條下。身瞤動。振振欲擗地之亡陽同一治法。但彼曰主之而此曰救之。則危急存亡系焉。臨證施治者。當知所急矣。
大青龍湯方
麻黃(六兩去節) 桂枝(二兩嫩枝香甜者不去皮) 杏仁(四十枚去皮尖研) 甘草(二兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 石膏(如雞子大研細羅)
上七味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗出多者。溫粉撲之。一服汗出者。停後服。汗多亡陽。遂虛惡風。煩躁不得眠也。
青者。東方木之色也。龍。陽物也。蓋飛騰變化。行雨之神物也。然龍之為物也。特鱗蟲之長耳。非能自為飛騰變化也。不過隨陽氣而出入上下。以成其用耳。故三冬陽氣在下。則潛藏伏蟄而不見。故謂之潛龍勿用。陽氣出地。則曰見龍在田。至陽氣上升。則曰飛龍在天矣。其所以潛而勿用者。以三冬陽氣在下。則陰氣在上。龍性純陽。故潛藏於陽氣之中不敢出。出遇陰寒肅殺之氣。則死矣。故曰龍蛇之蟄。以存身也。其出也。陽氣上升。則雷出地奪。龍隨之而啟蟄上騰。此所謂鼓之以雷霆。潤之以風雨。而少陽之氣。發生萬物。草本敷榮矣。其藏則伏於北方之坎。其動則出於東方之震。故曰青龍。青龍湯者。人身之春劑也。青龍主令於春者。春即人身生和長養之氣也。蓋少陽木氣。喜於發散。若為寒氣所持。則鬱而不達矣。必使陽氣升發。然後降而為雨。雨猶人身之汗也。得汗則發泄而陽氣得伸。故以大青龍為行雨之神而發之。所謂木鬱則達之也。若汗出惡風而見微弱之脈。為真陽大虛之候。用之則為亢龍而有悔矣。故曰不可服也。仲景氏立方命名之義。蓋有定指。夫春令少陽風木用事。陽氣透地而為風。布其生和。發育萬物。為春木司令之正氣。若風木太過而偏勝。或不及而抑鬱。則為淫僻之邪。即能傷人害物。其感之而病者。謂之中風。以木得陽氣而生。其性溫暖。故為陽邪。其證發熱惡寒。其脈浮緩。陽邪止傷陽分。所謂水流濕。火就燥也。故獨傷衛氣。以致皮毛不闔而自汗。以桂枝湯和解其邪。得微汗則營衛和諧而愈矣。若以風木行令之時。溫暖宣發之候。而值六氣之變遷。為乍寒所中。則雖以風傷衛之時。而有寒傷營者矣。月令所謂季春行冬令。則寒氣時發。叔和例中。但知霜降以後。至春分以前為傷寒。而不知春分以後。猶有寒氣時發也。以陽氣宣發之時。而為寒邪所閉。腠理不通。陽氣怫鬱。發熱惡寒。身疼不寒而煩躁。故立大青龍湯以治之。雖為風寒兩解之法。而注家以此條雖曰太陽中風。而傷寒脈證居多。遂謂寒多風少。不知下條之名曰傷寒者。雖中風脈證居多。亦以大青龍湯發之。此正互相發明之義也。立方之意。蓋以風木之陽邪。為客寒所勝。鬱而為熱。既當治其勝氣。又宜平其鬱邪。故於治傷寒中。兼平風木之溫邪。而於麻黃湯中倍加麻黃。又以桂枝湯非傷寒所宜。故去芍藥之酸收。增入石膏辛寒清肅之品。既可以開腠理而汗泄其寒邪。又可以和衛氣而涼解其溫熱。夫人身之汗。猶天地之陽氣。為陰氣所遏而為鬱蒸。陽氣屈伏之甚。則陽蒸陰而上騰。是為地氣上升。升者。云也。陽氣所蒸之陰氣也。至升而已降。降者。雨也。即蒸騰之陰氣。隨陽氣而下降也。陰陽應象論云。地氣上為云。天氣下為雨。雨出地氣。云出天氣者是也。如此。則陰以陽升而龍隨之以升。陽隨陰降而龍隨之以降。天地之陽氣得伸。陰氣得平。鬱蒸化而為清寧矣。謂之青龍湯者。所以治春溫中之傷寒者也。其以麻黃之全體。而兼桂枝白虎之半者。蓋以非青龍之春暖。不能發寒氣之鬱結。非白虎之秋肅。不能除風熱之溫邪也。然非獨春暖之傷寒為然也。即以此治冬月之溫邪亦然也。雖夏至前後溫暑之時。設有寒傷營而不汗者。亦無不然也。是以內經專以春夏秋冬。論人身肝心肺腎。立一定之體而後伸其變。蓋因立萬世之經常。不得不然也。仲景絕不言春夏秋冬。而立法處方。隨時變化以合其轍。是能以圓活變化之機而不離乎經常者也。故其自序中雲。撰用素問九卷。豈虛語哉。世人謂麻黃髮汗。止宜於冬月之傷寒者。皆限於叔和之例也。若是。則彼所謂春分以後。秋分節前之時行寒疫者。又屬何病邪。即使溫暖之候。必以麻黃為不可用。若青龍湯之寒溫並解者。亦必不可用歟。總之仲景之書。有叔和而始晦。傷寒一例。遂畫千古之定限。印定後人眼目。而後之學者。又皆死受其束縛而不敢變。若致仲景之活法。變而為膠柱鼓瑟之法矣。其如天下後世何。故不得已而申其辨也。
真武湯方
茯苓(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 白朮(二兩) 附子(一枚去皮破八片)
上五味。以水八升。煮去滓。溫服七合。日三服。
真者。先天純一不雜之氣也。武者。乾金之用。陽氣之動也。以乾金之堅剛不屈。陽氣之發揚蹈厲而言也。在八卦則為坎之中爻。一陽居於二陰之間。乃先天乾中之陽。丹家所謂水中金。陽氣潛藏之象也。在六十四卦。則為復之初爻。實震之下爻。一陽生於黃泉之下。少陽生髮之象。黃鐘之實也。亦謂之玄武。玄。北方天一之水也。謂之玄者。陰陽未判。赤黑未分之色也。蓋陽亦陰黑。混淆於太極之中。故其色玄也。天地以十一月冬至子之半。陽氣萌於至陰之中。一陽藏於坎水之內。謂之潛龍。以陰寒盛極於上。不敢飛騰。故就陽氣而伏蟄於深淵。待陽氣出地。與陰氣相薄。發為雷電。乃能乘之而飛越天表。及至雨霽云收。陽氣斂藏。龍亦隨之而復歸江海矣。豈能常飛不潛。常現不隱。時夭矯於天際乎。不然。陰盛於下。陽極於上。龍無所歸。雖以昭昭之靈。有爛死泥沙已耳。能無患乎。所謂亢龍有悔也。若真陽之在人身也。處兩腎之中。所謂命門是也。腎本冬臟。六節藏象論云。腎者。主蟄封藏之本。精之處也。上古天真論云。腎者主水。聚五臟六腑之精而藏之。夫腎者。天一之水也。精者。陰之凝聚也。精為陰氣之極。故曰天癸。癸者。十干之終。癸盡則甲出。陰極陽生之處也。以真陽生於至陰之中。故陽氣藏於陰精之內。廣成子云。人身中真陽之氣。藏於陰精之內。精氣者。真氣之母。真氣者。精氣之子。常將母子相守。故不死復歸其根是也。是以命門藏於兩腎之中。其象為坎。命門者。真陽也。兩腎者。真陰也。其出也。則為三焦之用。名曰相火。相火者。龍火也。其入也。藏於兩腎之中。謂之真陽。真陽者。潛龍也。真陽雖處下焦。而能熏蒸穀氣。升發清陽。直達皮膚而為衛氣。衛氣者。真陽之發越也。所以溫肌肉。固腠理。司開闔。而肺臟主之者也。其出於腎而主於肺者。何也。水熱穴論云。其本在腎。其末在肺故也。肺腎何以有本末之稱乎。蓋腎者。人身之地氣也。肺者。人身之天氣也。真陽發越。地氣之上升也。呼吸流貫。天氣之下降也。六微旨大論曰。升已而降。降者為天。降已而升。升者為地。天氣下降。氣流於地。地氣上升。氣騰於天。高下相召。升降相因也。故地氣升而為云。天氣降而為雨。所以陽氣勝而鬱蒸。陰液泄而為汗。故曰陽之汗。以天地之雨名之。汗泄出於皮毛。肺臟主之。肺以藏魄。故曰魄汗。汗者。所以開腠理而泄寒邪。散鬱熱者也。若寒傷營分。腠理鬱結。發熱惡汗。身疼無汗者宜發之。然亦微汗而已。若脈微弱而汗出惡風者。不可發也。脈微弱則真氣已虛。汗出惡風則衛氣衰弱。陽虛可知。故少陰條下。有脈微不可發汗之禁。更誤服大青龍湯。而犯虛虛之戒。使衛氣喪失。真陽敗亡。遂致有厥逆瞤惕之變。此時孤陽飛越於外。陰寒獨盛於中。使龍不歸淵。頃刻有喪亡之禍。故非真武不足以救之。茯苓淡滲而下走。導入水源也。芍藥斂陰。酸以收之也。薑朮俱入足太陰。所以建立中氣。姜可以宣達陽氣。術可以培土製水。附子所以急救坎中之陽。恢復命門真氣。招集散亡之陽。使陽氣仍歸下焦。則天根溫暖。龍方就之以居。故能導龍歸窟。龍本坎中之陽。北方之位。龍之所生。龍之所潛。乃其故處。實其安宅也。武之與龍。雖有陰陽之分。本為一體。所謂龜蛇同氣也。沈存中雲。六氣方家以配六神。而方唯五。東方厥陰之氣。其性仁。其神化。其色青。其形長。其蟲鱗。唯龍之青者可以體之。然未必有是物也。其他取象皆類此。如朱雀居南。白虎居西。玄武居北。勾陳之虛位居中矣。然則螣蛇何所居乎。不知唯北方有二。曰玄武。太陽寒水之氣也。螣蛇。少陽相火之氣也。在人為腎。腎也有二。左屬太陽膀胱寒水。右屬少陽三焦相火。火降而息水。水騰而為雨露。以滋五臟。上下相交。此坎離之交以為否泰者也。故腎為壽命之本。夫沈氏之以兩腎為左水右火者。非難經高陽生之偽說也。所以論兩尺脈為三焦膀胱之寄體也。推其本體之坎象。則左右皆腎而俱屬坤陰。唯中爻則先天之乾陽也。所謂乾坤交媾罷。一點落黃庭。乃生天生地生人物之根本也。一陽陷於二陰之間。是螣蛇居於玄武之中。螣蛇本能興雲霧而飛遊。蛇之能化龍者也。故荀子謂其能無足而飛也。以其潛伏而將出飛騰。故謂之螣蛇。至乘陽氣而飛騰。乃為龍耳。今人於真武像前。設龜蛇之形。不置之於左右。而必以蛇加龜背者。所以象夫坎之體也。蛇者。坎中一畫之陽爻也。龜者。上下二陰之四段也。蓋先天真陽。非坎不藏。仲景深知消息。故其立方用意。所以溫養坎宮。使真陽歸其魂而返其宅。已盡坎離之用。所以但有真武湯。而無朱雀湯也。歷代名家。俱未詳其義。方氏條辨。又不揣其意。謂真武專位乎北。而為司水之神。龍既不能外水以自神。水又必由真武以神其主。吾知其不能不降於真武矣。喻氏復取其說。亦云真武乃北方司水之神。龍唯藉水。可能變化。設真武不與之以水。青龍不能奮然昇天可知。是皆但知真武為水。而不知水中有火。但以真武為陰。而不知陰中有陽。如此而曰舍天人致一之理者。不足以譚醫。何哉。又引許旌陽斬蛟事。謂蛟蜃之精。從硯水中逸去。水怪原有尺水丈波之能。向非真武坐鎮北方。天地間久為龍蛇之窟矣。惜哉通儒。少究玄理。亦習此世俗之談。何以尚論千古邪。
傷寒脈浮緩。身不疼。但重。乍有輕時。無少陰症者。大青龍湯發之。
前條用大青龍湯。以中風冠之。皆見傷寒之脈症。此條亦用大青龍。又以傷寒冠之。而見中風之脈症。非有風寒輕重之分。皆所以互相發明其義也。浮緩。中風脈也。身不疼。承上文發熱惡寒身疼痛而言也。因承上文。故不復言發熱惡寒也。身不疼者。寒邪輕也。身不疼而但重。唯身重則陰寒之見證也。凡證屬陰寒則身重。所以寒傷營者身重。而邪入陰經者亦重。故少陰有四肢沉重而疼痛也。然乍有輕時。則重為陰邪而屬傷寒。輕為陽邪而屬中風矣。故為風寒兩傷營衛之證也。無少陰證。言無上條脈微弱汗出惡風之脈症也。前脈微弱而汗出。即指少陰腎臟虛寒。亡陽而言也。此云少陰症。亦即指脈微弱而言也。有少陰證者不可用。無少陰症者方可服。皆所以反復申明其義也。以衛氣乃真陽之發越。真陽為衛氣之根源。故陽虛者不可發汗。誤汗則陽氣喪亡而厥逆瞤惕也。所以少陰條下云。脈微不可發汗。亡陽故也。
辨誤 前條冠之以中風。而所見傷寒之脈症居多。注家遂以寒多風少。此條以傷寒二字為首。而所見反中風之脈證居多。注家又以為風多寒少。不知仲景立法垂訓。唯恐不明。故前以中風立名。則多見傷寒之脈證。此以傷寒立名。則多見中風之脈證。以見風寒兩停。皆前後轉換之法也。前云脈微弱汗出惡風者不可服。此云無少陰症者可用。皆所以互相發明其義耳。非有多少之別也。觀前後皆以大青龍湯發微似汗以治之。則曉然矣。若果系熱多寒少之症。則仲景必明言之。如下文桂枝麻黃各半湯。及桂枝二越婢一湯之二條可見矣。
太陽病。得之八九日。如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。其人不嘔。清便欲自可。一日二三度發。脈微緩者。為欲愈也。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更發汗。更下更吐也。面色反有熱色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必癢。宜桂枝麻黃各半湯。邪入太陽。至八九日經盡而不解。發熱惡寒。往來如瘧狀。此邪客營衛。風寒並感也。熱多寒少者。風多於寒也。因先中於風。又為寒邪所襲而不得解也。如瘧狀。則疑邪入少陽矣。若邪入少陽。則必嘔而發熱。其人不嘔。則知邪氣未入少陽也。太陽表邪。雖亦有嘔證。然無往來寒熱之似瘧。故知仍在太陽也。邪在太陽而不嘔。邪氣之輕者也。其小便清。又知邪未入里。邪氣輕而猶未入里。故欲自可也。一日二三度發者。在衛之風邪勝。入營之寒氣輕。邪浮於表。出入淺近。易於往來也。至真要大論云。邪正之會遇有多少。陽氣多而陰氣少。則其發日近。所以瘧論篇中。但責重於衛氣也。若邪入少陽之經。則邪入者深。一日不能發二三度。或一日或間日作矣。邪既浮淺。脈又微緩。微者。非微細之微。言較前略覺和緩也。以脈緩。故知邪氣將解而欲愈也。何也。寒邪未解之脈當浮緊。或陰陽俱緊。風邪未解之脈當浮緩。今不浮不緊而漸覺和緩。故為欲愈也。若以此證而脈微惡寒者。則又知其非欲愈之脈矣。前以發熱惡寒。一日二三度發。故以脈之微覺其和緩。而知其為欲愈。此所謂微者。乃輕微細小之微。非微緩之微也。脈微而但惡寒。乃陰陽俱虛。即大青龍湯條下之脈微弱汗出惡風之義也。陰虛則津液不足。陽虛則衛氣衰微。故不可更發汗。更下更吐。自當以溫經補虛為急矣。若如上文諸症。脈雖微緩而面色反有發熱之赤色者。是脈雖微緩。其風寒猶在表而未欲解。即並病條中所謂面色緣緣正赤者。陽氣怫鬱在表。當解之熏之之義也。未解則風寒鬱於皮膚之間。不得小汗出以散其邪。則身必作癢。故當以桂枝麻黃各半湯。約其劑而兩解之也。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩) 生薑(一兩切) 大棗(四枚) 甘草(一兩) 麻黃(一兩去節) 杏仁(二十個去皮研)
上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取一升八合。去滓。溫服六合。
此以風寒兩傷營衛。故以桂枝麻黃之半。合而為各半湯以並解之。然邪雖浮淺。恐芍藥之酸收。斂營分之寒邪。故止留其三分之一。又欲其汗小。已有桂枝可發微汗。故麻黃杏仁亦止留其三分之一。尚恐其太泄。又以芍藥微斂之。而能適中病情也。且所煮不過一升八合。所服六合而已。為劑小而所服者少。自無過發之弊。恰可以解散其邪已耳。無太過不及。此所以為時中之劑歟。
太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可更汗。宜桂枝二越婢一湯。
太陽中風。發熱惡寒。熱多寒少。與前證相似。但未詳言其如瘧不嘔等證耳。前云脈微緩。則為欲愈。脈微而但惡寒。已為陰陽俱虛而不可汗吐下矣。此條承上文以明陰陽俱虛句。而又獨申其陽虛之治也。前云脈微緩為和平而欲愈。此云脈微弱。則細軟而無力矣。故曰無陽。無陽者。命門真陽之氣衰少也。真陽既衰。其升發之衛氣浸弱。故云不可更汗。汗之則陽氣必敗矣。即前青龍湯條內。所謂脈微弱者不可服之一義也。無陽既不可發汗。風寒又非汗不解。持其兩端。不得已而約其制。變其法。為桂枝二越婢一湯以微解之。越婢湯者。以熱多寒少。故用石膏多於麻黃也。
桂枝二越婢一湯方
桂枝(十八銖) 芍藥(十八銖) 甘草(十八銖) 生薑(一兩三錢切) 大棗(四枚) 麻黃(十八銖) 石膏(二十四銖研)
上七味。㕮咀。以水五升。煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。本方當裁為越婢湯。桂枝湯。合飲一升。今合為一方。桂枝二越婢一。
此亦風寒兩傷營衛之劑也。名曰桂枝二越婢一湯者。煮成桂枝全湯而用其十分之二。又煮越婢全湯而用其十分之一也。今雖以兩方合為一劑。而考其分兩。如桂枝芍藥之各三兩。止存其十八銖。是三兩而存七錢半。比之全湯。亦止用其十之二也。越婢之麻黃六兩。止用十八銖。亦七錢半也。石膏八兩。止用二十四銖。乃一兩也。較之全湯。亦止用其十之一耳。其甘草生薑大棗。兩方皆同。亦彷彿其分兩而已。所以謂之桂枝二越婢一湯。然越婢之名。成氏以為能發越脾氣。引外臺方名曰越脾湯。謬也。此為太陽治表之藥。與脾臟何涉。而有此名邪。方氏謂越。逾也。婢女子之卑也。女子。陰也。卑。少也。謂少陰之脈微弱為無陽。難於發汗。方用越婢者。寓發於不發之中也。喻氏亦取其說。謂石膏之辛涼以兼解其寒。其柔緩之性。比之女婢。猶為過之。用之可無恐矣。愚竊謂未必然也。想仲景當時。或以此治越人之婢而得效。遂以名方。亦未可知。但亦不必深求。況立名之義。無大關係。當存疑而置之弗論可也。奚用強解乎。
服桂枝湯。大汗出。脈洪大者。與桂枝湯如前法。若形如瘧。日再發者。汗出必解。宜桂枝二麻黃一湯。
此所以別中風。及風寒並感之疑似。恐人誤用麻黃湯也。上半截。論但中風而無寒邪之證。自形如瘧以下。乃風寒均有之證也。言太陽中風。服桂枝湯。其風邪在衛而浮淺。當取微似汗。則傷衛之風邪解矣。使大汗出。則犯如水流漓之戒而病不除矣。脈洪大者。浮而洪大。中風鬱熱之所致。非傳入陽明之大也。若邪入陽明。當見陽明證矣。此所謂洪大。所以別其無寒緊之脈也。然中風之脈浮緩。此何以洪大乎。觀其服桂枝湯而不能解。知其為風多而鬱熱之邪太重。故脈變洪大也。脈雖洪大而太陽中風之發熱汗出等證仍在。當仍與桂枝湯如前法。令出微似汗可也。若往來寒熱。形狀如瘧而一日再發。則是風邪在表。為寒氣所襲。遂成風寒並感。營衛兩傷之證。即前條一日二三度發之義也。亦以風寒所入者浮淺。故一日得再發也。如此。則不但當用桂枝湯獨解衛分之邪。並當用麻黃兼發營中之汗矣。然一日再發。當以在衛之風邪為主。入營之寒氣次之。故以桂枝二麻黃一湯治之。
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七銖) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六銖) 杏仁(十六個去皮尖) 甘草(一兩二銖) 生薑(一兩六銖) 大棗(五枚擘)
上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。日再服。
同前如瘧之證。而前用桂枝麻黃各半湯。此用桂枝二麻黃一湯者。蓋因前條八九日既如瘧狀。乃風寒並感。營衛之邪。兩無輕重。故以各半湯治之。此因本是中風。所以但服桂枝湯。下節又兼感寒邪。以致形狀如瘧。為風多於寒之證。故以桂枝二麻黃一湯治之。然此所謂一二者。又非前桂枝二越婢一湯之法矣。前照二湯之全方而用其分兩之一二。此則以桂枝湯兩倍。合麻黃湯一倍准之也。
服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。
頭項強痛。中風傷寒均有之證也。翕翕發熱。是熱在皮毛。中風證也。無汗則又傷寒之本證矣。就此諸證。為風寒兼有無疑矣。而但服桂枝湯。是治風而未治寒也。故仍頭項強痛。翕翕發熱無汗而不解也。又或誤下之。所以有心下滿微痛之證。乃下後邪氣陷入而欲結也。小便不利。太陽之熱邪內犯膀胱。氣化不行也。治之以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯。未詳其義。恐是後人傳寫之誤。未可知也。即或用之。恐亦未能必效也。夫風寒並感。以桂枝麻黃各半湯治之可也。表症未除。誤下之而心滿微痛。則邪氣欲結未結。梔子豉湯之類吐而越之可也。邪犯膀胱。五苓散導之可也。計不出此。而以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。何也。蓋桂枝湯之能解風邪。皆賴桂枝之辛溫。可以汗解其邪。用芍藥者。因營陰弱而汗自出。故用之以斂陰收汗。若傷寒無汗者。必不可用。今仍頭項強痛。翕翕發熱無汗。既不以麻黃桂枝並用。若曰桂枝去芍藥則可。若反去桂枝而留芍藥。其如無汗何。茯苓雖能滲利小便。而白朮又除濕補中之物。將置未解之表證於何地邪。余故疑其未能取效也。成注謂外證未罷。無汗小便不利。則心下滿微痛。為停飲也。與桂枝以解外。加茯苓白朮以行留飲。殊不知桂枝已去。豈能解外。加茯苓白朮。即能使留飲行動耶。王肯堂云。或問頭項強痛。邪氣仍在表也。雖經汗下而未解。何故去桂。加茯苓白朮。是無意於表證也。曰。此非桂枝證。乃屬飲家也。頭項強痛。既經汗下而不解。心下滿而微痛。小便不利。此為水飲內蓄。邪不在表。故去桂枝加茯苓白朮。若得小便利。水飲行。腹滿減而熱自除。則頭項強痛悉愈矣。如十棗湯證。頭亦痛。乃邪熱內蓄而有伏飲。故頭痛。其水飲頭痛。不須攻表。但宜逐飲。飲盡則病安矣。王氏此論。其或問一節。頗合於理。而後論悉遵成注。以茯苓白朮為逐飲而設。又旁引曲喻。以十棗湯之頭痛。證明其說。豈理也哉。如翕翕發熱無汗。明是太陽表症。雖心下滿而微痛。又未痞硬引脅。何見其必為停飲乎。若果屬停飲。十棗雖或未可遽用。何半夏之辛溫滑利。亦竟舍之而不用耶。芍藥茯苓白朮。果能利小便。逐水飲而使諸表證悉愈耶。仲景立法。豈方不對證。而能為後世訓乎。余竊疑之。大約是歷年久遠。後人舛誤所致。非仲景本來所繫原方。近代名家。悉遵成氏之訓。俱強解以合其說。謂用之而諸證悉愈。吾不信也。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
於桂枝湯方內。去桂枝。加茯苓白朮各三兩。余依前法煎服。小便利則愈。
傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裡。仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者必衄。宜桂枝湯。
此條以傷寒名始。而以桂枝湯終之。亦風寒並有之證也。不然。桂枝湯為傷寒之禁劑。何可用乎。蓋以風寒並感故也。上截先言傷寒熱邪歸里。以起下截小便清一段。以反復申明表裡之辨。因上文是起下語。在所當忽。故承氣湯不言大小及調胃也。六七日。邪氣入里之候也。傷寒六七日不大便。是熱邪結於裡也。頭痛有熱者。邪熱在裡。腸胃不通。熱壅上焦而頭痛也。其熱則或蒸蒸之熱。或日晡潮熱。非寒邪在裡之頭痛有熱也。故當與承氣湯下之。若不大便六七日。頭痛有熱而小便清者。則知邪不在裡。其頭痛發熱之邪。仍在表也。若小便清而頭痛。則里雖無熱而有中風之陽邪盛於上也。如不解散其邪。必至衄血而後已也。故當用桂枝湯微似汗以解之。
傷寒發熱。解半日許復煩。脈浮數者。可更發汗。宜桂枝湯。
傷寒而用桂枝湯。與上條同義。言風寒並有之證。但以麻黃湯發汗。則營邪去而解矣。解後半日許復煩者。因在衛之風邪未解故也。若按其脈。但浮數而不緊者。則知寒邪已去矣。脈法云。浮則為風。數則為熱。是中風之陽邪未去。熱鬱而煩也。可更發其微似汗則解矣。宜桂枝湯。
傷寒二三日。心中悸而煩者。小建中湯主之。
心中。心胸之間。非必心臟之中也。悸。虛病也。煩。陽邪也。傷寒二三日。表證未解之時也。大凡中風傷寒之心下悸者。或誤汗亡陽。或飲水過多。及氣血皆虛。脈見結代而然也。此條既未誤汗飲水。又不言表證。但曰心中悸而煩者。是寒邪已去。中氣已虛。僅存中風之陽邪。將次入里而先煩也。中氣虛餒。則膻中呼吸之氣不得伸。故築築然而悸動。陽邪將陷。故熱邪內犯而虛煩也。若寒邪在營。則不應用桂枝湯矣。此因寒邪已去。風邪仍在太陽。故以桂枝湯為主。以解衛分之邪。加入膠飴。倍芍藥以建立中氣也。
辨誤 小建中湯。即桂枝湯倍芍藥而加膠飴也。各注家不辨桂枝湯為傷寒之禁劑。漫因傷寒二字。遂置之傷寒條下。而謂邪氣欲傳未傳之時。恐其內虛。故建立中氣。令邪不易入。即入亦足以御之。如此議論。則此方僅足以暫阻邪氣而已。豈仲景立方。猶不足以療病歟。余不得已。移置太陽下篇。以俟有識者訂之。
小建中湯方
桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩) 膠飴(一升) 大棗(十二枚擘)
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。內膠飴。更上微火消化。溫服一升。日三服。嘔家不可用建中湯。以甜故也。
建中者。建立中焦之脾土也。蓋土為五行之主。脾為四臟之本。即洪範建中立極之義也。中氣虛餒。脾弱不運。胃氣不行。致心中悸動。故以建立中氣為急也。謂之小建中者。以風邪未解。未可以參朮補中。止加膠飴。倍芍藥於桂枝全湯。和衛解邪之中。以稍裨中土。故謂之小建中湯。芍藥性雖酸收。既無寒邪。在所不計。李時珍謂其益脾。能於土中瀉木。故倍用之飴糖為米糵之上品。能和潤中州。經所云脾欲緩。急食甘以緩之是也。中氣既和。陽邪得解。則心中之悸煩自止矣。
風寒火劫
太陽傷寒者。加溫針必驚也。
溫針。即前燒針也。太陽傷寒。當以麻黃湯發汗。乃為正治。若以溫針取汗。雖欲以熱攻寒。而邪受火迫。不得外泄而反內走。必致火邪內犯陽神。故震驚搖動也。寒邪被火。尚致驚惕。況中風之陽邪被火乎。
傷寒脈浮。醫以火迫劫之。亡陽必驚狂起臥不安者。桂枝去芍藥。加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。
傷寒。以發熱無汗言也。脈但浮而不緊。兼中風邪也。火迫者。或熏或熨。或燒針皆是也。劫者。要挾逼脅之稱也。言風寒兩傷營衛之症。以火劫之而強逼其汗。陽氣隨汗而泄。致衛陽喪亡而真陽飛越矣。前已云太陽傷寒者。加溫針必驚。此又以兼有陽邪之證。以火劫迫之。陽邪兼併於上。真陽欲亡於下。虛陽挾飲而上奔。使神魂飛越。君主孤危。故必驚駭癲狂。起臥不安也。以桂枝去芍藥。加蜀漆牡蠣龍骨。方可救其變逆也。
桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方
桂枝(三兩) 甘草(二兩) 牡蠣(五兩熬) 龍骨(四兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 蜀漆(一兩洗去腳)
上為末。以水一斗二升。先煮蜀漆減二升。內諸藥煮取三升。去滓。溫服一升。
中風當用桂枝湯者。以風邪在衛也。傷寒忌用桂枝湯。以寒邪在營也。此方用桂枝者。所以解衛分之風邪也。去芍藥者。恐其斂營分之寒邪也。傷寒不忌桂枝之溫散。故麻黃湯中用之。但忌芍藥之酸收。故此方去之。舊說謂心神浮越。故驚狂起臥不安。若論火邪迫劫。自應心神散亂。然蜀漆之加。又不止於心神散亂矣。考之本草。蜀漆乃常山之苗。味辛有毒。與常山功用相同。但有劫痰截瘧之功。並無斂散收補之用。且老人久病之所忌。諒非補益之品。仲景用之。不過因痰隨氣逆。飲逐火升。故使人迷亂驚狂耳。尚論引丹溪謂其能飛補。神可賴以攸寧。豈其然乎。仲景雖未明言痰飲。觀其蜀漆之用。已曉然無疑矣。況人身之津液。皆隨氣以流行。有形之痰飲。猶水濕之就下。水性無常。激之可使過顙。痰雖重濁。隨氣可以逆行。蓋氣即是火。火即是氣。當火劫亡陽之候。下焦之虛陽失守。厥逆上奔。挾痰涎而驟升。遂使陽神飛越。痰氣迷漫而驚狂不安也。故亦以蜀漆劫截之藥。邀而奪之。破其痰飲。又以龍骨牡蠣之重。所以鎮而攝之也。李時珍云。龍乃東方之神。其骨與角齒。皆主肝病。許叔微云。肝藏魂。魂遊不定者以此治之。牡蠣亦咸澀鎮重。能平治肝邪。此以神魂不定。肝主驚駭。故以此急救其火劫亡陽之逆變也。前中風誤汗。俱以補虛復陽為治。而此症獨不用者。前以亡陽則真陽喪失。陰邪獨盛。此則陽邪兼併。陽氣獨厥。所以不同也。
火逆下之。因燒針煩躁者。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。
以火劫變逆之證。而又下之。此一誤再誤矣。又因燒針而致煩躁者。蓋因外邪未盡而陽煩。真陽欲亡而陰躁也。雖經屢誤。但見煩躁而不至驚狂。則亦未若挾痰迷亂之甚。故不須蜀漆。止用去芍藥薑棗之桂枝湯。以解其外。龍骨牡蠣以鎮攝其內而已。此經所謂大小輕重。制方之法也。前誤汗條中。因發汗而又下之。病仍不解而煩躁。以茯苓四逆湯主之者。以汗下兩亡其陽。故用溫經復陽之治。此雖汗下而未經誤汗。且挾火邪而表猶未解。故止宜解肌鎮墜之法也。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝(一兩) 甘草(二兩) 龍骨(二兩) 牡蠣(二兩)
上為末。以水五升。煮取二升半。去滓。溫服八合。日三服。(義見前條方論及注中)
心下水氣
傷寒表不解。心下有水氣。乾嘔發熱而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹滿。或喘者。小青龍湯主之。
此以下二條。非風寒並感之證也。因小青龍湯當附大青龍湯之後。故亦入下篇。
傷寒表不解。謂頭痛項強。發熱體痛無汗之證。未得汗解也。心下。心之下。胃脘之分也。水氣。水飲之屬也。寒邪在膈。氣不流行。故水飲停蓄也。寒邪尚在表而未解。何水飲即停蓄於心下乎。痹論云。衛氣循皮膚之中。分肉之間。熏於肓膜。散於胸腹。逆其氣則病。以寒邪在營衛之間。邪隨衛氣而入也。乾嘔發熱。太陽表證也。喘咳。水寒傷肺而氣逆也。經云。形寒飲冷則傷肺。以肺主皮毛。寒邪在表。水氣停蓄。故傷肺氣也。或利者。水寒傷胃而下流也。或噎者。水氣寒邪。窒礙胃中。氣不通行也。或渴或小便不利者。水寒固閉於中焦。則下焦之陽氣。不得上騰而為津液。故渴。上焦之清氣不得下降而為滲利。其升降之氣化不行。故小便不利而少腹滿也。或者。或有或無。非必諸證皆見也。前以風寒鬱熱之邪不得外泄而煩躁。故以大青龍湯汗泄涼解之。此條以寒邪未解。水飲停蓄。肺臟傷而喘咳並見。中氣寒而氣滯不行。宜溫宜散。可發可收。故以小青龍湯主之。
小青龍湯方
麻黃(三兩去節) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(三兩) 桂枝(三兩) 半夏(半升湯洗) 甘草(三兩炙) 細辛(三兩)
上八味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
小青龍。即大青龍之變制也。謂之小者。控制而小用之也。蓋龍蟠蠖屈。非若升騰飛越之勢之大也。夫前以天地鬱蒸。非風狂雨驟。雷雨滿盈。不足以散鬱蒸之熱氣。此則水滯寒凝。非雨潤云蒸。水泉流動。豈能解冱結之寒邪。是以大青龍為辛涼發汗之劑。故用麻黃全湯。兼桂枝之半。又倍增麻黃而加石膏也。小青龍乃辛溫發散。斂逆之藥。故用桂枝全湯。去薑棗而兼麻黃之半。又加乾薑細辛者。一以助麻黃桂枝之辛溫發散。李時珍謂使寒邪水氣。從毛孔中散。一取其暖中去寒。溫肺泄肺之功也。更加芍藥五味者。所以收肺氣之逆。皆控御節制之法也。蓋細辛乾薑之用。以腎與膀胱。相為表裡。素問病機云。諸寒收引。皆屬於腎。故藏氣發時論云。腎苦燥。急食辛以潤之。開腠理。致津液。通氣也。張元素云。細辛味辛而熱。溫少陰之經。能散水氣。去內寒。李時珍謂辛能泄肺。故風寒咳嗽。上氣者宜之。五味芍藥。所以收肺氣之逆也。李東垣曰。酸以收逆氣。肺寒氣逆。宜與乾薑同用。有痰者以半夏為佐。皆本諸此也。愚竊謂肺寒而氣逆者。可以酸收。若肺熱而氣滿者。未可概用也。觀仲景制方。以大青龍之興雲致雨。而脈微弱汗出惡風者。猶禁止之曰不可用。若誤用之。尚有厥逆惕瞤之變。至於小青龍。則其制方之義。周旋規矩。不離方寸。後人豈可亦以小青龍養成頭角。翻江攪海為喻乎。皆一時縱筆任意。為快口之談耳。恐未足為定訓也。
加減法
若微利者。去麻黃。加芫花如雞子大。熬令赤色。
既見微利。則知水氣下走。當因其勢而導使下泄。去麻黃者。恐內外兩亡津液也。此說亦通。然表寒重而全未解者。尚當斟酌。若竟去麻黃而留芍藥五味之酸收。其如傷寒表不解何。
渴者去半夏。加栝蔞根三兩。
夫渴雖一證而各經不同。如太陽邪熱入里。則五苓散之渴也。陽明邪熱入胃。白虎湯之渴也。少陽則或渴或不渴。皆以小柴胡湯主之。若服柴胡湯已而渴者。即屬陽明矣。三陰本不應渴。而少陰有引水自救之渴。及厥陰之消渴。皆非真渴也。少陰更有咳而嘔渴之證。亦不過以豬苓湯導水而已。此條或渴之證。乃水寒在胃。下焦之氣液不得上騰而為涕唾。故渴。心下既有水氣。豈可亦以栝蔞根為生津而用之邪。若未以為然。觀下文服湯已而渴。為寒去欲解。則知不必以撤熱生津為治矣。若必用撤熱。胡不去乾薑之辛熱邪。況半夏本辛滑之品。諸傢俱以其燥津液而去之。何也。李時珍本草。列之滑劑中。云引痰涎自小便去者。則半夏茯苓之屬。又云半夏南星。皆辛而涎滑。皆泄濕氣。通大便。蓋辛能潤。能走氣。能化液也。或以為燥物。謬矣。濕去則土燥。非二物性燥也。以此推之。必非仲景所加。非王叔和。即成無己輩。彷彿小柴胡湯之加減而增入也。以致朱奉議陶節庵輩。凡遇渴證。必去半夏而加栝蔞根。曾不稍揆時義。察其陰陽寒熱。而率意妄為加減。每效前人之非而不覺。謂之一代名家。是耶非耶。
若噎者。去麻黃。加附子一枚。
噎者。心下有水氣而胃氣不通也。所謂水寒相搏。其人必䭇。噎與䭇同。蓋呃逆也。夫呃逆。有火呃實呃冷呃之不同。此水寒相搏。故加附子以溫散之。若寒甚而陽氣虛者。去麻黃而不使汗泄其虛陽亦可。
若小便不利。少腹滿。去麻黃。加茯苓四兩。
小便不利而少腹滿。為下焦無火。不能氣化而出也。真陽不足。去麻黃而不使汗泄。則可矣。茯苓不過味淡滲泄而已。豈能助下焦氣化之功哉。
若喘者。去麻黃。加杏仁半升。去皮尖。喘為肺氣逆滿之證。加杏仁以助麻黃利肺氣可也。若加杏仁而去麻黃。施之於表不解之傷寒。恐未切當。若肺虛而喘。則又宜補不宜瀉。非惟麻黃當去。並杏仁亦不可加矣。
傷寒心下有水氣。咳而微喘。發熱不渴。服湯已渴者。此寒去欲解也。小青龍湯主之。
傷寒心下有水氣。咳而微喘。與上文同義。發熱不渴者。因心下有水氣。故雖發熱亦不渴也。服湯。謂服小青龍湯也。服湯已而渴。則知心下之水氣已消。胃中之寒濕已去。但以發熱之後。溫解之餘。上焦之津液尚少。所以反渴也。前以有水氣。故發熱不渴。今服湯已而渴。故知寒水去而欲解也。
辨誤 小青龍湯主之句。當在發熱不渴句下。今作末句者。是補出前所服之湯。非謂寒去欲解之後。更當以小青龍湯主之也。注家謂寒去欲解。仍以小青龍湯主之。言以輕劑助其欲解之勢耳。愚謂寒邪既去而欲解。豈可再用麻黃桂枝發汗。以耗其津液。乾薑細辛之辛熱。增其燥渴邪。況麻黃桂枝幹姜各三兩。五味子半升。豈輕劑邪。此與前發煩目瞑衄乃解之後。及不發汗因致衄者。皆以麻黃湯主之之義相同。豈衄血之後。更可用麻黃髮其汗邪。因不先以麻黃湯發汗。因致衄耳。故下文曰當以麻黃湯主之。蓋與此條同一補出之法也。
證象陽旦
傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝湯。欲攻其表。此誤也。得之便厥。咽中干。煩躁吐逆者。作甘草乾薑湯與之。以復其陽。若厥愈足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。若胃氣不和譫語者。少與調胃承氣湯。若重發汗。復加燒針者。四逆湯主之。
問曰。證象陽旦。按法治之而增劇。厥逆咽中干。兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫。兩腳當伸。後如師言。何以如此。答曰。寸口脈浮而大。浮則為風。大則為虛。風則生微熱。虛則兩脛攣。病症象桂枝。因加附子參其間。增桂令汗出。附子溫經。亡陽故也。厥逆咽中干。煩躁。陽明內結。譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還。兩足當熱。脛尚微拘急。重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸。以承氣湯微溏。則止其譫語。故知病可愈。
兩條本是一義。後段設為問答者。即為上文作註腳也。證象陽旦。言症似桂枝也。即形作傷寒。病如桂枝之類。乃風寒並感也。證象陽旦者。謂傷寒而脈浮自汗出。小便數。心煩。皆似中風之脈證也。倘按法治之。當以桂枝湯汗解之。乃為合法。不知更有微惡寒。腳攣急之證。乃真陽虛弱。寒在下焦也。兼證如此。則又不可以桂枝湯汗解而愈虛其陽氣矣。若反與桂枝湯。欲攻其表而使漐漐汗出。此誤也。故才得桂枝湯之汗解而虛陽敗泄。即便四肢厥冷矣。何也。以四肢為諸陽之本故也。太陰之脈布胃中。絡於嗌。少陰之脈循喉嚨。挾舌本。厥陰之脈上貫膈。循喉嚨。以虛陽而為盛陰所迫。虛火上奔。故咽中干也。陽邪在上。故鬱而為煩。陰邪在下。故發而為躁。陰氣盛而上逆。故吐逆也。蓋以下半純是陰寒。故兩脛拘急。上截陽邪在胃。所以譫語。故曰按法治之而增劇也。然何以知之。因寸口脈浮而大故也。浮則為風。固人皆知之矣。而不知大則為虛也。脈大則當雲實。何以反謂之虛乎。蓋大而有力者為實。若大而浮者。是輕取之而有餘。重按之則不足。所謂大而無力者為裡虛也。故曰大則為虛。蓋言其脈雖大而浮也。然中風之脈。雖浮而未必大。亦未必寸口獨大。此但言寸口脈浮大。而不及關尺者。蓋寸主上焦。惟寸口浮大。為上盛下虛之象。乃虛陽上泛之脈也。浮為風邪在表。故當生微熱。寸口浮大。則虛寒在下。故兩脛拘攣。此證雖屬傷寒。而所見之病症。象桂枝湯證。故仍於桂枝湯中。加附子參於其間。則真陽有助。不患其汗泄。故又增桂令汗出。以解衛分之陽邪也。其所以加附子溫經者。以下焦無陽故也。此法即上篇誤汗亡陽。桂枝加附子湯。乃為傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩微惡寒。腳拘攣之正治也。若不察其微惡寒。腳拘攣之亡陽虛證。已經反與桂枝湯。誤攻其表。使陽氣愈虛。陰邪上逆。以致厥逆咽中干煩躁。又兼陽邪內陷。致陽明內結。譫語煩亂者。且勿治其譫語。以虛陽恐其易脫。胃實可以暫緩。故更當飲甘草乾薑湯。以平其上逆之陰邪。復其虛竭之陽氣。至夜半陽氣還。兩足當熱。然足雖熱而兩脛尚微覺拘急者。重與芍藥甘草湯。以和陰養血。舒其筋而緩其拘急。脛乃得伸矣。此時陰邪已退。陽氣已復。其胃氣不和。猶譫語煩亂者。然後少與調胃承氣湯。令大便微溏。則胃中熱邪下泄。方能止其譫語而病可愈也。若重發其汗。復加燒針強逼其汗。則亡陽殆甚。幾於敗絕矣。故當以四逆湯主之。
辨誤 陽旦。成注謂是桂枝湯之別名。余閱原文中。其發問之端。則曰證象陽旦。下文答語中。則云病證象桂枝。是仲景明明說出。則成氏之說。未為無據。而喻氏非之云。仲景之圓機活法。妙在陰旦陽旦二湯。以桂枝而有別名。是必一百一十三方。方方皆有別名然後可。此亦膠固不通之論也。如炙甘草湯。亦可名復脈湯。乃偶然耳。豈有意為之而皆有別名邪。觀其陽旦陰旦之說。並未有所引據。而云桂枝加桂曰陰旦湯。桂枝加黃芩為陽旦湯。謂陽旦者。天日晴暖。及春夏溫熱之稱。陰旦者。風雨晦冥。及秋冬涼寒之稱。遇時令溫熱。則加黃芩。名曰陽旦。遇時令涼寒。則加桂。名曰陰旦。豈時令溫熱之時。更無陰寒之症。時令寒涼之候。必無溫熱之病邪。若是。則四逆理中。必用之於秋冬。白虎青龍。必施之於春夏矣。其何以謂之圓機活法乎。且云病人得之便厥。明明誤在黃芩。助其陰寒。若單服桂枝湯。何以至是。由此觀之。是全不知黃芩之寒涼。與陽虛之汗泄。其害為孰大矣。夫黃芩。寒涼之小者也。倘誤服之。不過損其胃中之熱氣耳。豈能令四肢便厥。若夫陽虛之證而汗泄之。則不唯更損其衛。且敗泄其真陽矣。焉得不至於得之便厥邪。蓋以衛氣為真陽之所發。真陽為衛氣之本根故也。所以厥逆瞤惕。及四肢微急。難以屈伸之類。皆誤汗亡陽所致。二者相較。為何如哉。又云。觀增桂令汗出一語。豈不昭昭邪。揣其微意。不過因增桂令汗出一語。遂以桂枝湯加桂為陰旦湯。愚以為增桂令汗出。是增桂枝而非肉桂也。李東垣謂桂性辛熱。陽中之陽也。氣之薄者。桂枝也。氣之厚者。桂肉也。經云。氣薄則發泄。故桂枝上行而發表。氣厚則發熱。桂肉下行而補腎。此所謂增桂令汗出者。非桂枝邪。若曰加桂為陰旦湯。則上篇燒針令汗之桂枝加桂湯。亦可稱陰旦湯矣。今學者何以別乎。陽旦一湯。金匱要略云。產後風續之。數十日不解。頭微痛惡寒。時時有熱。心下悶。乾嘔。汗出雖久。陽旦證續在耳。可與陽旦湯。注云。即桂枝湯。並無加黃芩之說。亦無陰旦湯。據活人書一百一十三方之外。更有李根湯。霹靂散。葳蕤湯等雜方。內有陽旦陰旦二湯。其陽旦湯。云治中風脈浮。發熱汗出。惡風頭項強痛。鼻鳴乾嘔。則仍是仲景桂枝湯脈證。而以桂枝湯加黃芩為陽旦湯治之。則黃芩之加。出自朱奉議也明矣。而謂仲景圓機活法。妙在陰旦陽旦二湯。然乎否乎。至於陰旦湯則於桂枝湯中。非唯不加桂。而加乾薑黃芩一寒一熱之藥。亦是後人雜亂之方。恐亦未足深信。尚當考訂云。
甘草乾薑湯方
甘草(四兩炙) 乾薑(二兩炮)
上㕮咀。以水三升。煮取一升五合。去滓。分溫服。
甘草味甘性緩而和中。用之以平其上逆之陰氣。乾薑味辛性熱而守中。以回其衰弱之虛陽。為前附子溫經之助。故能令其陽氣還。兩足熱也。
芍藥甘草湯方
芍藥(四兩) 甘草(四兩炙)
上二味。㕮咀。以水三升。煮取一升半。去滓。分溫再服。
藏氣法時論云。肝主春。足厥陰少陽主治。肝欲散。急食辛以散之。以酸瀉之。芍藥味酸而益陰。又云。肝苦急。急食甘以緩之。甘草味甘而性緩。所以用此方者。蓋因脛尚微拘急耳。拘急者。筋不得舒也。筋者足厥陰肝之合也。筋不舒而攣急。故以酸瀉之。以甘緩之。是以厥陰少陽主治治之也。然兩足攣急。乃下焦無陽之證。雖用酸瀉甘緩。曷足以伸兩脛之拘急。因前增桂汗出。附子溫經之後。更飲甘草乾薑湯。陽氣既還。兩足已熱。乘此溫熱已效之後。續用此以但舒其筋。所以脛乃得伸也。
調胃承氣湯方
大黃(四兩酒浸既云調胃當是二兩即今之五錢外) 甘草(二兩當是一兩) 芒硝(半斤大承氣止用三合既云調胃豈反過之當亦是二兩)
上三味。㕮咀。以水三升。煮取一升。去滓。內芒硝。更上火微煮令沸。少少溫服。
調胃者。調和胃氣也。胃有實邪而譫語煩亂。故以大黃芒硝之鹹苦泄之。又恐其性力之峻。更以甘草之甘緩和之。所煮不過一升。而又少少服之。使胃氣和平而已。若大邪大熱。仲景以大承氣湯攻之。其亡津液。胃中乾燥。大便難者。乃無大熱邪之脾約也。仲景即以小承氣湯和之。不令大泄下。及麻仁丸潤之而已。此以證象陽旦之傷寒。實陽虛陰盛之症。而兼有陽明內結之實邪。故譫語煩亂。雖用桂枝加桂。參附子以溫經。更服甘草乾薑湯以和陰助陽。夜半陽氣已還。兩足已熱。又以芍藥甘草湯伸其兩脛之拘急矣。而陽明所留之內結譫語。猶未除也。乃胃中之實邪未去耳。因虛陽初復。未可峻下。故少用調胃承氣湯。令大便微溏。以和其胃而譫語自止也。然不特此也。凡論中之胃實而無大熱邪者。皆同其治也。
四逆湯方
甘草(二兩炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用破八片去皮)
上三味。㕮咀。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。
四逆湯者。所以治四肢厥逆而名之也。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。即陰陽應象論之清陽實四肢也。靈樞終始篇云。陽受氣於四末。陰受氣於五臟。蓋以谷入於胃。氣之清者為營。行於脈中。濁者降於下焦。為命門真陽之所蒸騰。其氣直達皮膚而為衛氣。先充滿於四末。然後還而溫肌肉。密腠理。行於陰陽各二十五度。故四肢為諸陽之本。此以真陽虛衰。陰邪肆逆。陽氣不充於四肢。陰陽不相順接。故手足厥冷而為厥逆咽中干也。若重發其汗。更加燒針取汗。則孤陽將絕矣。仲景急以溫經復陽為治。故立四逆湯。其以甘草為君者。以甘草甘和而性緩。可緩陰氣之上逆。乾薑溫中。可以救胃陽而溫脾土。即所謂四肢皆稟氣於胃而不得至經。必因於脾。乃得稟焉。此所以脾主四肢也。附子辛熱。直走下焦。大補命門之真陽。故能治下焦逆上之寒邪。助清陽之升發而騰達於四肢。則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣。是以名之曰四逆湯也。
邪傳陽明
白虎湯。陽明胃熱之藥也。本應在陽明篇中。因太陽證罷。即可傳入陽明。故當在太陽三篇之末。且白虎為溫暑主治之要藥。亦當在治溫之青龍湯後。所以編入太陽下篇。下文即附溫病風溫。及痓濕暍諸證於後。為承上啟下之次序云。
傷寒脈浮滑。此表有熱。里有寒。白虎湯主之。
前風寒並感。雖鬱熱之甚而致於煩躁者。其邪猶在太陽之表。故以麻黃石膏。製為大青龍湯以汗泄涼解之。其輕者則以桂枝越婢。及麻黃桂枝各半湯解散之而已。自此以下。皆用白虎湯主之者。所以辨脈浮而邪在太陽者。不可與白虎湯。若邪熱已傳陽明而入里。更察其無表證者。即當以白虎湯之辛涼。清其胃熱而潤其津液也。但此條脈浮。則風邪在裡。不應即用白虎湯。脈滑則實熱在裡。又不應云里有寒矣。而以白虎湯主之。其義未詳。恐有舛誤脫落。未可知也。今以白虎湯主之之義論之。則下文所云傷寒脈浮。發熱無汗。表不解者。不可與白虎湯。是白虎湯為表邪未解之所忌用。若云傷寒表有熱。固非所宜而曰里有寒。尤所當忌。而仲景反以白虎湯主之。何也。以意推之。恐是先受之寒邪。已經入里。鬱而為熱。本屬寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入陽明。發而為蒸蒸之熱。其熱自內達外。故曰表有熱。合而言之。實表裡皆熱。若胃實而痛者。為有形之邪。當以承氣湯下之。此但外邪入里。為無形之熱邪。故用寒涼清肅之白虎湯。以解陽明胃腑之熱邪也。然此條疑義。因原文詞不達義。理幻難知。證治相反。雖強解之。終未知其然否也。
白虎湯方
石膏(一斤研細) 知母(六兩) 甘草(二兩) 粳米(六合)
上四味。以水一斗。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。
白者。西方之正色。虎者。西方秋金之陰獸也。故為西方兌金之神。乃天地清肅之收氣也。然非必有是物也。以其為西方清肅寒涼之氣。故以為喻也。夫陽氣發泄之極。至盛夏而酷暑炎蒸。其熱淫之氣。靡所止極。故有秋氣以收之。而金風薦爽。炎暑方收。白帝司權。天地以肅。人身之邪氣。鬱蒸於肌表而不得發泄者。以桂枝麻黃湯汗解之。至於風寒鬱熱之甚。煩躁不得汗泄者。以大青龍湯涼解之。至邪氣在裡而胃熱鬱蒸者。方以白虎湯清解之也。然非但為此而設也。仲景實為夏至以後之暑病立一大柱也。後人不知。皆謂仲景但立麻黃桂枝以治風寒。而遺溫暑之治。致後人即以麻黃桂枝混治溫暑。遺害無窮。又輒嘆為不全之書。何哉。皆由不悟仲景立法之旨。不曉麻黃為傷寒之大柱。桂枝為中風之主劑。青龍為溫病之提綱。白虎乃暑病之主方。而每恨以為殘缺不全者。皆不知變通之故也。豈知就此四柱而神明變化。進退出入之。則風寒溫暑之症。無遺蘊矣。石膏辛寒。辛為金之味。寒乃金之性也。寒涼清肅。故以為君。知母辛苦性寒。入足陽明手太陰。瀉腎火而滋化源。故以為佐。甘草者。緩其性也。粳米者。和中保胃氣也。謂之白虎者。猶虛嘯風生。寒威凜冽。使熱邪冰釋也。
傷寒脈浮。發熱無汗。其表不解者。不可與白虎湯。渴欲飲水。無表證者。白虎加人參湯主之。
此所以申明太陽陽明表裡之辨。而核其治法也。脈浮。風邪在表也。發熱無汗。寒邪亦在表也。以風寒皆在表而不解。則邪熱猶在太陽。未入於裡。當以解表為急。猶未可以寒涼為治。故曰不可與白虎湯。恐其既不能解表。而邪又未入於裡。徒傷胃氣故也。若渴欲飲水。則知邪熱已入陽明之裡。胃中之津液枯燥矣。然猶必審其無表證者。方以白虎湯解其煩熱。又加人參以救其津液也。然白虎一方。但能除胃熱而不能治胃實。倘舌苔黃黑燥裂。脈實大而胃脘繞臍硬痛者。仍當以承氣攻之也。
白虎加人參湯方
於白虎湯方內。加人參三兩。余依白虎湯方法。
服桂枝湯。大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。
此言太陽既罷而入陽明也。前服桂枝湯法中。本云令漐漐微似汗。則邪氣解矣。若使如水流漓。則病必不除。此因大汗出後。遂至胃中津液耗竭。陽邪乘虛入里。至大煩渴而不解。上篇之大汗出。脈浮而微熱消渴者。及中篇之發汗後。脈浮數煩渴之證。皆以誤汗亡陽。下焦無火。膀胱之氣化不行。失其蒸騰之用。故氣液不得上升而渴也。然脈浮則其邪仍在太陽。故以五苓散主之。今大煩渴而脈見洪大。則邪不在太陽。而已傳入陽明矣。即陽明篇所謂陽明脈大者是也。故以白虎湯解胃中之煩熱。加人參以補其大汗之虛。救其津液之枯竭也。
辨誤 條辨謂汗出過多。亡津液而表裡燥熱更甚。所以用白虎湯解表裡之熱。尚論即仍其舊。亦謂大汗津液外亡。大煩渴則燥熱內極。脈轉洪大。既不曰邪傳陽明。當用白虎以解胃熱。而曰凶變將起。計唯白虎湯可以兩解表裡之熱。不思若至大煩渴不解。脈已洪大。是邪入陽明之裡。胃中熱燥已極。豈尚有表熱可解。若表尚發熱。則表症仍在。又不宜白虎湯矣。豈反忘上文表不解者不可與白虎湯邪。況其上文注中。已云白虎湯。但能解熱。不能解表。必表證皆除。但熱渴而求救於水者。方可與之。而此注又曰兩解表裡之熱。一人之注。前後不符。皆因成氏有和表散熱之謬解。所以後人皆蹈其轍跡耳。
傷寒無大熱。口燥渴。心煩。背微惡寒者。白虎加人參湯主之。
此所以嚴陰陽寒熱之辨也。言傷寒本發熱無汗。而曰無大熱者。言邪不在表也。口燥渴而心煩者。邪已入里。陽明病也。成氏謂背為陽。背惡寒口中和者。少陰病也。當與附子湯。今口燥而渴。背雖惡寒。此里也。惡寒亦不至甚。故曰微惡寒。與白虎湯。此說最為中窾。可見口中和之背惡寒。與口燥渴之背惡寒。其表裡陰陽迥別。而附子湯與白虎湯之治。亦天淵殊絕矣。方氏以背為人身至陰之地。不勝寒而有餘惡。誤矣。尚論尤而效之。何也。此言大約以老子所謂萬物負陰而抱陽。故有是說。不知老氏所謂負陰抱陽者。言萬物肖天地之氣以為形。一陽生於至陰之中。如卵生者。殼與黃白皆陰也。黃中所含之精微。則陽也。胎生者。則以胞胎為陰。而胞中之子則陽也。以草木言之。則以甲拆為陰。而以萌糵為陽也。所抱之陽在內。則所負之陰在外。萬物皆陰中含陽以為生。非獨以背為陰也。易卦以背為艮止之象者。以身為動物。惟背則止耳。此又以動靜為陰陽也。若以人身之經脈言之。則督脈為純陽。而太陽之經脈。挾督脈而行於兩旁。任脈為至陰。而太陰經之脈穴。挾任脈而行於兩旁。此腹背之陰陽也。豈可以背為至陰之地乎。若必以背為至陰之地。則素問金匱真言論所云。人身之陰陽。則背為陽。腹為陰。豈經文反為謬語乎。然此條之背惡寒。口燥渴而心煩者。乃內熱生外寒也。非口中和之背惡寒。可比擬而論也。故以白虎加人參湯主之。
傷寒若吐若下後。七八日不解。熱結在裡。表裡俱熱。時時惡風。大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升者。白虎加人參湯主之。
傷寒但言吐下而不言發汗。明是失於解表。故七八日不解。又因吐下之誤。邪氣乘虛陷入。故熱邪內結於裡。表裡俱熱。時時惡風。似邪未盡入。當以表裡兩解為是。若大渴舌上乾燥而煩。欲飲水數升。則裡熱甚於表熱矣。謂之表熱者。乃熱邪已結於裡。非尚有表邪也。因裡熱太甚。其氣騰達於外。故表間亦熱。即陽明篇所謂蒸蒸發熱。自內達外之熱也。時時惡風者。言時常惡風也。若邪氣在表。只稱惡風而不曰時時矣。謂之時者。即上篇第七條所謂時發熱之時也。熱既在裡。而猶時時惡風。即所謂熱則生風。及內熱生外寒之義。故不必解表。而以白虎湯急解胃熱。更加人參者。所以收其津液而補其吐下之虛也。
卷之五
溫病風溫痙濕暍
溫病風溫痓濕暍諸證。邪氣皆由營衛而入。故仲景皆稱太陽病。所以附於太陽之末。
溫病風溫證治第七
太陽病。發熱而渴。不惡寒者為溫病。
太陽病者。即首篇所謂頭項強痛等證也。因邪由營衛而入。其見證屬太陽。故稱太陽病。然邪在太陽。初見表證。雖發熱而不渴。然發熱亦必惡寒。至邪傳陽明而太陽證罷。則發熱汗出而不惡寒矣。及至邪入陽明之裡。胃腑熱燥。方有渴欲飲水之證。乃中風傷寒之常經也。此則既有太陽見證。則為邪在太陽而非陽明矣。以發熱而即有渴證。又不惡寒。是以謂之溫病也。溫者。天時溫暖之邪氣也。在冬則有寒邪。而四時皆有非時之寒氣。感之皆為傷寒。在春則有風邪。而四時皆有不時之風邪。感之皆為中風。春暖之後。夏至以前。天氣已熱。未至酷暑。其溫暖鬱蒸之氣。感之即為溫病。是為春溫。其冬令有非時之暖。感之則為冬溫。至秋肅之時。自應涼風薦爽。若遇不時之熱氣鬱蒸。感之即為秋溫。惟發於春盡夏初者。乃為適當其令之邪氣。故內經生氣通天論及陰陽應象論。皆曰冬傷於寒。春必溫病。經文之以冬傷於寒而曰春必溫病者。蓋借天地四時。以喻人身之陰陽臟腑。天人一致之理也。非謂冬月為寒邪所傷。至春而後為溫病也。冬傷於寒之旨。見暍症首條。此不多贅。但此條乃溫病發源之首。所以正名定分。言溫病之初感。其見證如此。與中風傷寒之首節無異。而未暇立治法也。然其治法終莫之見。豈當年立法時。竟忘之而未有邪。抑歷年久遠。散失遺亡而為脫簡邪。吾恐忘亦未必竟忘。失也未必盡失。又恐叔和編次之時。紛雜於六經證治之中而不能辨也。但不知仲景當時作何次序。想漢末至西晉。相去未古。豈遂至遺亡散失邪。大都為王氏所亂。其所編之書。既行於世。則仲景舊本。皆廢棄而無存矣。二千年來。雖名賢繼出。俱無從考正。致後人有仲景長於治傷寒。不長於治溫之說。嗚呼。仲景醫聖。其才力豈遂盡於此邪。今以理揆之。就此一節。仲景之意。蓋謂邪在太陽。以渴而不惡寒者為溫病。則其所以別於中風傷寒者固在於此。而其所著意處。亦在於渴而不惡寒矣。夫渴為溫邪所致。而其不惡寒見症。既非陽明。亦是溫熱之邪所致。所以謂之溫病也。然溫邪既有頭項強痛之太陽表症。理宜解表。而又有發熱而渴。不惡寒等溫熱之見證。則又當以清解熱邪為治矣。所以麻黃桂枝。皆辛溫之藥。而麻黃湯但能汗泄其傷寒之陰邪。而不能治溫。桂枝但能解散中風之陽邪。而亦不能治溫。非唯不能治溫。其溫熱之性。反足以助邪。故其見證之初。以大青龍湯之涼解。為治溫之首劑。而作一大柱石也。然無汗者宜之耳。其有發熱而渴。不惡寒而汗自出者。不宜更汗。則有桂枝二越婢一湯之法也。其無表證。但熱渴而不惡寒者。為已入陽明。又有白虎湯可用也。至於誤汗誤下等變。又有中風傷寒篇內之誤汗誤吐誤下之法。可推而變通也。若見邪歸陽明之實熱症現。則為熱邪入腑。自有舌苔黃黑。燥裂芒刺。譫語神昏。狂亂諸證之可驗。則陽明篇中之承氣湯證也。倘有傳陰變逆之陰寒證現。則三陰篇中之諸溫經法可擬也。其所以但有首條。而無逐條分治之法者。蓋因其所感之邪各異。以六氣之偏勝不同。故其初證各自不同。其治法亦不同也。若其變症。與夫誤治傳經入陰之證。則其經絡臟腑。寒熱虛實。與中風傷寒無異。可彷彿求治。世人不知其故。以為仲景溫病之法。止留此二則。而無下文治例。盡嘆為遺失之餘。惜哉。
若發汗已。身灼熱者。名曰風溫。風溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重多眠。睡息必鼾。語言難出。若被下者。小便不利。直視失溲。若被火者。微發黃色。劇則如驚癇。時瘛瘲。若火熏之。一逆尚引日。再逆促命期。
言既有太陽見證而已發其汗。汗後則風寒當解散矣。若發汗已而身猶如火之灼熱。尚不解者。非獨中風。亦非傷寒也。乃風邪溫氣並感之證。故名曰風溫。蓋風為春令之邪。溫則初夏之氣。乃春盡夏初。風邪未退。熱氣初來。以冬臟之寒水受傷。則寒水不能固養其真陽。失精泄汗。使藏陽敗泄。至春令而少陽肝膽。不能布其陽氣於皮膚。以致衛外之陽氣衰微。腠理不密。使風邪溫氣併入。而成風溫病也。故曰冬傷於寒。春必溫病。然風溫之為病也。其脈與風寒各異。傷寒則寒傷營分。寒邪深入。故脈陰陽俱緊。中風則風邪傷衛。邪氣但傷陽氣。故脈陽浮而陰弱。風溫之脈。則風邪傷衛氣。而陽脈浮。溫熱之邪傷陰分而陰脈亦浮也。所謂脈之陰陽者。如辨脈篇所謂寸口脈陰陽俱緊之陰陽。是以浮候為陽。沉候為陰。此所謂陰陽脈俱浮。則以寸口為陽。尺中為陰。即關前為陽。關後為陰之法也。陽脈浮。則風邪傷衛。毛孔不閉。故汗自出。即上篇陽浮熱自發。陰弱汗自出之義也。陰脈浮。則熱傷陰分。溫邪熏灼。鬱冒神昏。故身重多眠。而昏睡中之鼻息。必齁鼾也。其語言難出者。非舌強失音喑啞之病。乃神昏不語也。若此者。自汗既不宜於麻黃之更發其汗。亦不宜於桂枝之溫解斂汗。當以涼解之法治之。若桂枝二越婢一之類可擬也。風溫之邪在經。則里邪未實。自不宜於攻下。若被下者。必裡虛邪陷。使太陽之溫邪。內入太陽之腑。熱犯膀胱。致熱邪癃閉而小便不利也。直視失溲者。足太陽膀胱絕也。始則熱邪癃閉而不利。終則膀胱氣絕而失溲。素問胗要經終論云。太陽之脈。其終也。戴眼反折。瘈瘲。其色白。汗乃出。出則死矣。且溫熱之邪。豈宜以火濟火。自不當以火劫汗。若被火者。火助風威。熱乘火勢。微者火熱內鬱而發黃。陽明篇所謂瘀熱在裡。必發黃也。其劇者。則心神昏亂而狂越。如驚駭癲癇之狀。太陰陽明論中。以陽明氣血盛。邪客之則熱。熱甚則惡火。前篇太陽傷寒。加溫針尚且必驚。況於溫病乎。溫病得火。內外充斥。浸淫於臟腑肌肉筋骨之間。所以時時瘈瘲也。瘈瘲者。筋骨瞤動。十指抽掣。臂胻堅勁。轉側而不自知也。若用火熏劫汗之法。是不循法度。不知避忌。謂之逆治。一逆治之。即不可救。然猶能遷延時日。若再逆之。是促其絕命之期矣。溫邪中人。火逆之害如此。以此推之。辛溫之治。亦所當審矣。
形作傷寒。其脈不弦緊而弱。弱者必渴。被火者必譫語。弱者發熱。脈浮解之。當汗出愈。
此溫病之似傷寒者也。形作傷寒者。謂其形象有似乎傷寒。亦有頭項強痛。發熱體痛。惡寒無汗之證。而實非傷寒也。因其脈不似傷寒之弦緊而反弱。弱者。細軟無力之謂也。如今之發斑者。每見輕軟細數無倫之脈。而其實則口燥舌焦。齒垢目赤。發熱譫語。乃脈不應證之病也。故弱者必渴。以脈雖似弱。而邪熱則盛於裡。故胃熱而渴也。以邪熱熾盛之證。又形似傷寒之無汗。故誤用火劫取汗之法。必至溫邪得火。邪熱愈熾。胃熱神昏而語言不倫。遂成至劇難治之病矣。若前所謂其脈不弦緊而弱者。身發熱而又見浮脈。乃弱脈變為浮脈。為邪氣還表而復歸於太陽也。宜用解散之法。當汗出而愈矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬氣。上衝咽喉不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。
此溫病之似中風者也。解見痞症條下。
傷寒論無發癍說(附)
夫癍症為外感證中之最劇。其毒厲之氣。往往夭札人性命。而仲景傷寒論中。於六經之證治。則亹亹言之。諄諄詳盡。絕無一字論及癍症者。何也。其意蓋以中風傷寒。及溫病痙濕暍等症。皆人所自致。猶天地之氣。冬月溫暖。不能閉藏其來復之陽。少陽之生氣不布而疾疫饑荒。人身之腎。屬坎而為冬臟。真陽藏於兩腎寒水之中。若失精泄汗。寒水包藏之氣受傷。則藏陽敗泄。少陽之氣不能升發。而衛外之陽氣不密。風寒溫暑之邪。皆可乘虛而入。生氣通天論所謂順之則陽氣固。雖有賊邪。弗能害也。失之則衛氣解散。此謂自傷。氣之削也。又云。陽氣者。若天與日。失其所則折壽而不彰。是故。陽因而上。衛外者也。又云。陽者衛外而為固也。寒水傷則陽不固。陽不固則外氣入。故曰冬傷於寒。春必溫病。此皆外感之內因也。故有內因則病。無內因則邪氣不能入。故云雖有賊邪弗能害。仲景所以名之曰傷寒論。而不曰中風溫暑論也。叔和不達其旨。謬以冬傷於寒為傷寒。故有寒毒藏於肌膚之說。為千載之誤。至於疫病則不然。與傷寒大異。其有內因者固病。而無內因者亦病。何也。疫病之傳染。或一鄉之內。或一里之中。甚至連州跨郡。沿門闔境。濺染纏綿。老幼皆然。床連枕藉。煙火寂然。病氣盈室。親故不敢入其門。廝役不敢近其處。至於死喪相繼。腐殣載途。若此者。豈皆盡有內因。乘虛而入邪。皆因疫氣沾染所致耳。所謂疫者。乃天地鬱蒸之氣。如秋行夏令。冬行春令。春行初夏之令。全無閉藏清肅之氣。純是溫暖不正之邪。人在氣中。感觸而成瘟疫。一人始之。其毒厲之氣。從鼻息而入。其水土之邪。從食飲而入。病則脈頗相同。症頗相類。遂相傳染。蔓衍牽連。如水之洊至。如火之延燒。一時難止難滅。如天下之大工大役。無能免者。故謂之疫。其病狀雖有不齊。大概皆發癍疹。所以癍為時行疫氣之所致。非傷寒條例中病。故論中但有中風傷寒。溫暑痙濕暍之病。而無發癍一證也。然發癍時疫。以仲景之用心。豈竟棄置而弗論哉。夫仲景所撰。原云傷寒卒病論合十六卷。以理度之。必非漫然棄置。大約在卒病論六卷之中。其六卷既失。遂至遺亡而不得見耳。顧名思義。蓋以忽然得之。故曰卒病。時疫乃厲氣所染。非積漸所致。豈非卒病乎。後人以卒病疑為雜病者。大謬不然之論也。觀其附於傷寒論之後。必非雜病之緩而可待者。故知其為卒病無疑也。然而癍疹之發。皆因時行之一氣所使。非關人事。所以一人始之。則凡病者皆然。若無此氣。則雖有時行之他病。而絕無癍疹矣。朱奉議活人書第十三問云。夏月天氣大熱。玄府開。脈洪大。正宜發汗。但不可用麻黃桂枝熱性之藥。須於麻黃桂枝湯中。加石膏黃芩知母升麻。不加則轉助熱氣。便發癍黃。此論頗合大青龍之義。未為不可。其他謬說。及節庵陶華所云誤投熱藥。或當汗不汗。當下不下。汗下未解所致。皆不經之論也。夫癍黃皆時疫之氣。其發越之候。遲速不齊。有六七日而出者。有十日半月而出者。更有寒熱頭痛表證既解之後。重複發熱而出者。有始終不得出而死者。此等或可委之於用藥之誤。至有才見發熱。並未服藥。不二三日而斑點即見者。豈亦誤用麻黃桂枝辛熱之藥而然邪。亦有春秋並無天時之大熱。及隆冬盡遇嚴冽之寒天。而亦發者。豈亦夏月天氣大熱而然邪。若云玄府開。則已汗自出。脈洪大則已屬陽明。又非玄府緊閉。脈浮緊可汗之寒邪表症矣。而云正宜發汗。則仲景之法已亂。六經之序已淆。且不論傷寒中風溫暑。又不分寒熱虛實而概加諸藥。使後人顛倒錯亂。其可謂之活人書乎。全生集乎。總由卒病論六卷遺亡。無癍證之明文可徵耳。二書盛行於世。令人視桂枝麻黃兩湯為鴆毒。坐視人之夭枉而莫之敢用者。非此說入人之深。漸漬日久之害乎。
痓濕暍三證
王叔和云。傷寒所致太陽痓濕暍三種。宜應別論。以為與傷寒相似。故此見之。
痓濕暍三種。既非傷寒中風。自應別論。然仍屬太陽。當附於太陽篇後。但叔和發語即曰傷寒所致。此四字已欠明白。夫痓病本太陽經中風傷寒之變。或可云傷寒所致。若濕乃外感雨露地氣水濕之邪。雖非寒邪之可比。以氣屬寒濕之邪。猶可云傷寒所致。暍則為夏令暑邪之所感。即內經熱論篇所謂後夏至日者為病暑是也。豈可亦以為傷寒所致乎。然亦毋怪其有是說也。叔和若明內經冬傷於寒之旨。而曰傷寒所致則可。若不明內經冬傷於寒之義。但以仲景論中寒傷營之傷寒二字。指曰傷寒所致則不可。何也。仲景之所謂傷寒。以風寒暑濕之外邪所傷。故曰傷寒。內經之冬傷於寒則不然。蓋以天地四時之冬令。比人身之腎為冬臟。奈何不解經旨。妄以內經冬傷於寒句。竟作傷寒二字解之。不知內經之冬傷於寒。寒乃北方坎水。玄冥司藏之正氣。為三冬伏蟄閉藏陽氣之胞胎。必閉之堅固。藏之縝密。待陽氣完足。至春而透地。出自東震而為長子。雷出地奮。布其少陽之生氣。而後發生萬物。故冬藏之氣。在易則為潛龍勿用。而為龍蛇之蟄。在詩則塞向墐戶。婦子入室之時。在禮則曰天地不通。閉塞而成冬。土事毋作。慎毋發蓋。以固而閉。地氣沮泄。是謂發天地之房。諸蟄皆死。民必疾疫。在天地則為三冬。乃一陽初復之候。在人則為兩腎。兩腎者。人身之冬臟。兩腎之中。為真陽伏蟄閉藏之處。所以冬令之寒水受傷。藏陽不密。不惟水不能生木。而使春令少陽之生氣衰微。人身之真陽損泄。則透發三焦之少陽不布。致衛外之陽氣不密。腠理疏張。不能捍禦外邪。所以冬令之寒邪入之。則為傷寒。春令之風邪中之。則為中風。春盡氣暖之時。溫邪襲之而為溫病。春夏之交。風邪溫氣並至。感之而為風溫。至盛暑流行。夏令暑熱之邪犯之。則為暑病。霧露雨水。地氣汗液之邪著之。即為濕病。故素問陰陽應象論云。冬傷於寒。春必溫病。春傷於風。夏生飧泄。夏傷於暑。秋必痎瘧。秋傷於濕。冬生咳嗽。蓋四時五行之氣。遞相生旺。則邪不能犯。若一氣受傷而無生息之功。則後令氣衰而必病矣。義詳陰陽應象論注中。此不具載。然陰陽應象論中。但有春溫而無夏暑。故又於熱論篇尾補出雲。凡病傷寒而成溫者。先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。即此觀之。後人之以冬傷於寒句。誤認為傷寒者。皆惑於凡病傷寒而成溫之一語也。豈知上古立言者。已於前卷生氣通天論及陰陽應象論中。先疏明其義矣。至熱論篇中。但約而言之。故略而不詳也。不意後人不理前說。但認定此句。擬議揣度。勉強立言。以致失其真旨。且又於病字上著疑。不知傷寒固當稱病。而冬傷於寒。尤為病之內因。乃病之根柢也。總之根氣一傷。凡遇外邪皆可成病。但隨其時令之或風或寒或溫或暑或濕耳。非預有蘊蓄之邪。待時而變也。蓋因根本先虛。猶開門揖盜。凡盜皆可入。更無他說也。迨仲景氏出。而盡推風寒溫暑之證。羅列其正病變病之條。精處其立法立方之治。而總名之曰傷寒論。然但名之曰傷寒論。而不曰中風溫暑論者。蓋以風寒溫暑濕邪。皆時令之客氣。外入之邪耳。唯經文冬傷於寒。為四氣之一。乃人身本元受病之根源。一氣受傷。便為風寒溫暑之內因。故以為名。觀長沙命名之意。則經旨已自躍然顯露矣。所以其自序云。撰用素問九卷。良不誣也。然傷寒論中並無一字涉及內經者。亦並無即病與不即病之說。乃叔和見不及此。妄作傷寒序例。偏引冬傷於寒。春必溫病二句。以為立說之張本。究不能解其所以然之故。而謂傷於四時之氣。皆能為病。以傷寒為毒者。以其最成殺厲之氣也。中而即病者。名曰傷寒。又不能解所以春必病溫之故。見熱論有先夏至日者為病溫。後夏至日者為病暑。即更造為一說。云不即病者。寒毒藏於肌膚。至春變為溫病。至夏變為暑病。殊不知玉機真藏論云。風寒之客於人。使人毫毛畢直。皮膚閉而為熱。當是之時。可汗而發也。風寒之中人。如此之速。豈有寒毒而能安然久處於肌膚之中。半年三月。自冬徂春。而始變溫。自冬至夏。方變暑病者乎。此說一行。以後諸賢。無有不受其牢籠墮其陷阱。致始終不能自振。如唐王太僕之經注。即以叔和此說。一字不改。引為陰陽應象論中冬傷於寒之註腳。又以暑病認為熱病。更添蛇足而謂之晚發。遂使天下後世。皆靡然從之。以為經義本然如此。毫不察其出自叔和之謬。至於傳習既久。漸漬日深。渾然不見真偽之跡。蔓衍相延。馴至無書不有。無論不然。即後之著作家繼踵而出。鮮有不蹈其轍而躡其跡者。更後之學者。又見前輩皆宗之。雖或有才智過人者。亦不敢輕議是非。皆死守於範圍之中。受其束縛。無敢少逾其軌度。諸賢之中。雖以王安道之智。而溯洄集中。亦以即病不即病之說。不厭不倦。亹亹言之。此無他。亦以未明內經四氣之旨耳。所以集中有四氣所傷論一篇。千言萬語。始終不得其義。宛如蠅入紙窗。非不努力嚮明飛撲。無奈尚隔一層。且又不知退尋別路。故亦死墮叔和彀中。而莫之知也。當時叔和立說之時。設有問奇之士。試問其冬傷於寒之寒毒。既可藏於肌膚。其春風夏暑秋濕之傷。當又藏於何地。而既傷之後。皆必遙隔一令然後發病耶。側聆其訓。必議論一新。有大可聽者矣。又云欲候知四時正氣為病。及時行疫氣之法。皆當按鬥歷占之。豈知四時太過不及之乖氣。方能中人為病。既云正氣。豈反為病耶。況其占候之法。舍卻內經六元正紀五常政大論。以及六微旨與至真要諸篇之陰陽至理。其六氣司天在泉歲運之太過不及。與間氣客氣之勝復變遷。以察天地四時之陰晴旱潦。寒熱燥濕不齊之應。而全憑歷日一本。以二十四氣之寒暖占之。真不學無術。昧於陰陽甚矣。且一篇之中。又錄內經熱論一段。擅自增改。殊失尊經之義。又云更感異氣。變為他病。當依舊壞證例而治之。不識其意中於傷寒論中。以何者為壞證。其例又在何處。治之之法又在何所。此等語氣。真是不知者之妄談耳。至於陽盛陰虛。如何汗之則死。下之則愈。陽虛陰盛。若何汗之則愈。下之則死。並不闡明其義。徒足惑亂人意。況桂枝下咽。陽盛者因何而斃。承氣入胃。陰盛者何故以亡。神丹是何藥物。因何不可誤發。甘遂不同他藥。因何獨稱妄攻。背謬不堪。鄙俚難讀。嗚呼。仲景之徒。果如是乎。
痓病證治第八
太陽病。發熱脈沉而細者。名曰痓。
謂之太陽病者。以邪由營衛而入。營衛皆太陽所屬。所見皆太陽經表證故也。然但曰發熱。而不敘諸證者。以總見於下文故也。邪在太陽。若中風之脈。則當浮緩。傷寒之脈。則當浮緊。此則同是太陽發熱之表症。而其脈與中風傷寒特異。反見沉細者。因邪不獨在太陽之表也。大凡沉則在裡。沉則為寒。細則為虛。細則為寒。脈沉而細。當為寒邪在裡矣。而外猶發熱。邪氣尚在太陽之表。則表裡皆有風寒邪氣。浸淫於皮膚筋骨臟腑經絡之間。非若中風傷寒之邪。先表后里。以次傳變之可比。乃邪之甚而病之至者。故謂之痓。乃難治危惡之證也。所以金匱此條之下。有為難治三字也。
病身熱足寒。頸項強急。惡寒。時頭熱面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者。痓病也。
上文有脈無證。此條有證無脈。合而觀之。痓病之脈證備矣。靈樞經脈篇云。足太陽之脈。起於目內眥。上額交巔。從巔入絡腦。還出別下項。循肩膊而挾脊。抵腰中。入循膂。絡腎屬膀胱。其支者從腰中。下挾脊貫臀。循髀外。下合膕中貫踹內。出外踝之後。循京骨。至小趾外側。是動則病沖。頭目似脫。項如拔。脊痛。腰似折。髀不可以曲。膕如結。踹如裂。是為踝厥。是主筋所生病者。此太陽經脈絡行度。及發病之見症也。此所謂身熱者。風寒在表也。足寒者。陰邪在下也。頸項強急。背反張者。太陽之經脈四行。自巔下項。挾背脊而行於兩旁。寒邪在經。諸寒收引。其性勁急。邪發則筋脈抽掣。故頸項強急。背如角弓之反張。所謂筋所生病也。惡寒者。寒邪在表。則當惡寒。在下焦。而陽氣虛衰。亦所當惡也。時頭熱面赤目脈赤者。頭為諸陽之會。陽邪獨盛於上。所以足寒於下也。時者。時或熱炎於上而作止有時也。頭面為諸陽之所聚。乃元首也。不宜動搖。因風火扇動於上。故獨頭面動搖。卒然口噤而不言也。王太僕謂腎與胞脈內絕。則不能言。以胞脈繫於腎。腎脈上貫肝膈入肺中。循喉嚨。挾舌本。內氣阻絕。故不能言也。
太陽病。發熱無汗。反惡寒者。名曰剛痓。
太陽病。發熱汗出。不惡寒者。名曰柔痓。
上文但舉痓病之脈症。猶未分別其受病之源頭。以正其名而核其實也。此篇仲景雖無治法。然既有定名。自當循源溯流。因證施治也。夫痓病雖為中風傷寒之變體。然終不離乎中風傷寒之見證。故仍以風寒之見證分剛柔也。謂之剛者。寒本陰邪。以寒邪收引勁急。故頸項強急背反張也。謂之柔者。風本陽邪。以風邪性緩。雖頸項亦強。而筋骨稍覺弛軟。汗出不惡汗。則異於剛痓也。然六經論中。以發熱無汗為傷寒。發熱汗出為中風。此麻黃桂枝之定法也。而此篇以發熱無汗為剛痓。發熱汗出為柔痓何也。其痓病之異於中風傷寒者。在反惡寒與不惡寒之兩句耳。蓋中風傷寒。邪皆在表。無有不惡風惡寒者。如太陽上篇云。太陽病。發熱汗出惡風脈緩者。名為中風。此中風而惡風也。又曰太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者熱自發。陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。此中風而惡寒。亦惡風也。太陽中篇云。太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒體痛。此傷寒而惡寒也。又云太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛惡風無汗而喘者。此傷寒惡風也。此以發熱無汗之痓病。是傷寒之變也。發熱無汗。本應惡寒。而曰反惡寒。反者。不當惡之詞也。然而非也。以時頭熱面赤目脈皆赤之見證。似乎熱甚。而仍身熱足寒。頸項強急而惡寒。故曰反也。反者。甚之之詞。言寒邪太盛。因虛陽上走。而時常頭熱面赤目脈盡赤。究是表裡皆寒甚。故足寒頸項強急而惡寒。口噤而背如角弓之反張。寒邪已經在裡。而表猶惡寒。故曰反也。寒性勁急。故稱剛痓。其發熱汗出之痓病。乃中風之變也。亦本惡寒而曰不惡寒者。已屬陽明。然陽明無項強諸症。故仍在太陽而為痓病也。既不惡寒。則知陽邪已經自表達里。所以不惡寒。而但有頸項強急等症。較之剛痓稍緩。故稱柔痓耳。
太陽病。發汗太多。因致痓。
前所論痓病。皆中風傷寒深入之邪。浸淫於經絡臟腑筋骨肌肉之間。乃自然感受之證也。此因邪在太陽。本非痓病。因發汗太多。使衛陽敗泄。而真陽亡矣。亡陽則陰寒獨治。生氣通天論云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。陽氣衰微。不能噓養其筋骨。故筋脈勁急而成痓。所以太陽篇云。太陽病。醫發汗。遂漏不止。四肢拘急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之。痓之見症。雖又甚焉。然亦理之相似者也。
辨誤 成注云。千金云。太陽中風。重感寒濕則變痓。太陽病。發熱無汗為表實。則不當惡寒。今反惡寒。則為太陽中風。重感於寒為痓病也。此說殊誤。發熱無汗為表實。是寒邪實於表。故皮膚閉而為熱。麻黃湯證也。正當惡寒。如何反云不當惡寒。此一誤也。仲景以發熱無汗惡寒為剛痓。是明言剛痓為傷寒之變症。當從麻黃湯一例求之。隨證增減可也。如頸項強急。口噤。背反張。皆麻黃症也。以頸屬陽明。故金匱云。太陽病。無汗而小便反少。氣上衝胸。口噤不得語。欲作剛痓。葛根湯主之。此即太陽陽明篇所謂太陽病。項背強。𠘧𠘧無汗惡風者。葛根湯主之之義也。設足寒時頭熱面赤等症。皆寒邪太盛。虛陽上泛之症。麻黃附子細辛湯亦可用也。以此義推之。純是寒邪。並無太陽中風。又重感於寒之說。此再誤也。又以發熱汗出不惡寒為柔痓。此又明言柔痓為中風之變症。其症當從桂枝湯例中求之。隨症加減可也。如發熱汗出。桂枝症也。以不惡寒已屬陽明。故金匱云。太陽病。其證備。身體強。𠘧𠘧然。脈反沉遲。此為痓。栝蔞桂枝湯主之。此即陽明篇中所謂太陽病。項背強。𠘧𠘧反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之之義也。至於金匱所謂痓為病。胸滿口噤。臥不著席。腳攣急。必齘齒。可與承氣湯者。乃已入陽明之治也。傷寒論中。立法雖嚴。而理無不貫。但於六經條例中。分明其經絡條貫。別識其表裡陰陽。則其證其治。進退出入。無往而非可由之路矣。易大傳所謂往來不窮謂之通。仲景之學。其斯之謂歟。
濕病證治第九
太陽病。關節疼痛而煩。脈沉而細者。此名濕痹之候。其人小便不利。大便反快。但當利其小便。
夫濕者。六氣之一也。然一氣之中。猶有別焉。霧露之氣。為升於地之輕清而上騰者。故為濕中之清。傷人皆中於上。雨雪泥水之濕。為著於地之重濁而在下者。為濕中之濁。傷人皆中於下。經云。清邪中上。濁邪中下。所以金匱要略云。濕傷於下。霧傷於上。霧傷皮腠。濕流關節也。亦稱太陽病者。以風寒暑濕之邪。皆由衛氣不密。其氣得從皮毛而入。以營衛皆屬太陽故也。關節。筋骨肢節之間也。凡濕邪中人。必流注於肢節而煩疼腫痛。故素問陰陽應象論。所謂地之濕氣。感則害人皮肉筋骨者是也。以雨露水濕之氣。因衛陽不能外固。由太陽而流入於關節筋骨之間。致肢節疼痛而煩擾不寧。其脈沉而細者。此名濕痹。然何以辨之。譬之寒傷營證。雖亦身疼腰痛。骨節疼痛。而其脈則浮緊。痓病之脈沉細。而症則發熱頸項強急。口噤反張。濕病脈亦沉細而骨節煩疼。症異則脈同。症同則脈異。所以為不同也。沉細者。寒濕流於皮肉筋脈之間。血凝氣滯。營衛不快於流行。故脈細而疼痛也。濕痹之候。寒濕內淫。則三焦不能施化。氣化不得流行。其人小便不利。是以水穀不能泌別。濕氣流溢於大腸。故大便不得燥結而反快也。若此者。不必以燥濕為治。其濕氣淫溢。非燥濕之所能勝。故但當利其小便。因燥濕之所去者少。滲利之所去者多。故小便利。則水穀分而濕淫去矣。此條蓋論雨雪泥水地氣之濕。乃濕中之濁者。故曰但當利其小便。若霧露之清邪。即當以微似汗解之矣。然利小便句。當審察其脈證機宜。未可泛然以淡滲為治也。脈既沉細。關節已疼。而小便不利。則陰寒可知。自當以寒濕為治。責之下焦無火。膀胱之氣化不行。則五苓散。及甘草附子湯之類。當意在言表。
濕家之為病。一身盡疼。發熱。身色如似熏黃。
此亦論兩水地氣之濕也。一身盡疼。即前濕流關節之義。前云脈沉而細。明是寒濕之邪。此雖無脈象。而云發熱。則邪猶在經。身色如熏黃。是濕已入里。脾受濕傷。而中央土色已現於外。濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間。所以一身盡疼而身色如熏黃也。熏黃者。如煙燻之狀。黃中帶黑而不明潤也。蓋黃家有陰陽之別。陽黃明潤。陰黃則黑暗而無光澤。素問五臟生成篇云。黃如蟹腹者生。黃如枳實者死。如陽明篇傷寒發黃。身如橘子色者。而用茵陳蒿湯下之。及身黃髮熱而以梔子柏皮湯。以至麻黃連軺赤小豆湯者。皆以瘀熱在裡。小便不利。濕熱停蓄所致。悉屬陽黃。此證一身盡疼。已屬寒濕之邪。流於關節而身色如似熏黃。即陰黃之屬也。外雖發熱。尚為太陽在表之邪。其發現之色。則由內達外。既如煙燻。或當於寒濕中求之。未可知也。但必詳審其脈證而施治耳。仲景所以不立治法者。蓋欲人於陰陽寒熱中求之耳。未有一定可擬之法也。設一立治法。即膠於一偏。恐後人執著其說而不能圓通變化耳。
濕家病。身上疼痛。發熱面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和。無病。病在頭中寒濕。故鼻塞內藥鼻中則愈。
成注每不能闡發仲景深義。遂為後世所譏。惟此條註釋。頗得原文精義。但尚嫌其語焉不詳。多所缺失。今即因其意而申之云。此蓋言霧露所感之濕。所謂清邪中上者是也。既稱濕家而不云關節疼痛。又不言一身盡疼痛。更不言骨節煩疼掣痛。但曰身上疼痛。身上者。身之上也。邪在上焦。是濕未流於關節。而外客於身上之肌表也。不云發熱身似熏黃。但曰發熱面黃而喘。是濕未入里而色但現於頭面也。喘者。肺主皮毛。開竅於鼻。濕襲皮毛。內壅肺氣。所以鼻塞而喘。非胸腹脹滿而喘也。若寒濕在裡。則屬陰邪。無頭痛發熱之見症。脈當沉細。此則發熱頭痛。鼻塞而煩。是邪氣但在上焦。毫不犯里。故其脈大而自能飲食。腹中和而身軀臟腑無病也。其病但因頭中寒濕故鼻塞也。病淺不必探求。毋庸製劑。但當以辛香開發之藥。納之鼻中。以宣泄頭中之寒濕則愈。朱奉議及王氏準繩。俱用瓜蒂散。
濕家。其人但頭汗出。背強。欲得被覆向火。若下之早。則噦胸滿小便不利。舌上如苔者。以丹田有熱。胸中有寒。渴欲得水而不能飲。則口燥煩也。
此言霧露寒濕之邪中人也。太陽之經脈。挾背脊而行於兩旁。寒濕中之。故背強。寒邪在表。所以欲得被覆而向火也。寒濕之邪。留著於太陽之經。陽氣不得流行。以頭為諸陽之會。諸陰絡不能至頭。皆劑頸而還。陽氣不行。獨聚於頭。故其人但頭汗出。所謂清邪中上也。當表邪未解之時。若早下之。則寒濕之邪。乘下後之虛。內陷入胃。胃氣傷敗而噦。噦者。俗所謂冷呃是也。噦而胸滿。小便不利者。寒濕在中。胃氣不行。三焦不運。上焦之氣不降。則濁氣鬱塞而胸滿。下焦之清陽不升。則氣化不行而小便不利也。舌上如苔者。若熱邪入胃。則舌上或黃或黑。或芒刺。或乾硬。或燥裂。皆苔也。此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也。然何以致此。因寒濕之邪。陷入於裡而在胸膈。命門之真陽。不得上升而在下焦。上下不通。故曰丹田有熱。胸中有寒。下焦之真火。既不得上達。即所謂清陽不升。是下焦無蒸騰之用。氣液不得上騰而為涕唾。故渴。又以寒濕在胸。道路阻絕。故雖欲得水而不能飲。則口燥而煩渴也。仲景雖不立治法。然以理推之。邪在太陽之表。則當汗解。頭汗既出。不當用麻黃。胸中之寒邪當去。下焦之氣化當行。於法當溫。則下文之桂枝附子湯。甘草附子湯。即其治也。前人擬陷胸湯。恐非其治。即五苓散理中湯。雖近於理。猶未盡善。何也。以但能溫中而不能解外。故必以用桂枝者為妥也。濕家下之。額上汗出。微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。
治濕但有汗法。及利小便法而無下法。上文因寒邪在表。下早即有噦而胸滿。小便不利之變。然為寒濕所中。陽氣已傷而誤下之。必致亡陽變逆而死矣。夫濕邪在表。本宜於汗。若誤下之。致虛陽欲亡而上奔。額上汗出而喘。乃孤陽絕於上也。濕邪在裡。唯恐其小便不利。下後而小便反利。及下利不止者。腎主二陰之竅而不攝。是真陽脫於下也。上絕下脫。故皆為死證也。
病者一身盡疼。發熱。日晡所劇者。此名風濕。此病傷於汗出當風。或久傷取冷所致也。
一身盡疼者。濕流關節也。發熱者。風邪在表也。日晡所。陽明氣旺之時也。風為陽邪。濕為淫氣。風濕之邪。留著於肌肉關節之間。陰陽應象論所謂濕傷肉者是也。以陽明專主肌肉。故至陽明氣旺之時而劇也。風濕兩傷。故曰此名風濕。然此病因何得之。皆傷於汗出當風故也。蓋汗欲出則陽氣已動。腠理已開。陰液已出矣。汗出當風。則風乘腠理之開而入矣。風邪既入。汗不得出。以離經之汗液。既不得外出皮毛。又不能內返經絡。留於腠理肌肉之中而為濕矣。雖非泥水雨雪之濕。亦非霧露嵐瘴之比。乃人身汗液之濕也。濕雖不同。而其為病則大同小異。與他濕同然也。所以濕流於關節肌肉而身疼。風入皮膚腠理而發熱也。其或暑汗當出之時。久傷於取冷太過。使欲出之汗。不得外泄。留著於肌肉腠理之所致。與汗出當風。無以異也。此處雖無治法。然仲景於金匱要略此文之下。即有麻黃杏仁薏苡甘草湯。溫服取汗之法。即其治也。
問曰。風濕相搏。一身盡疼痛。法當汗出而解。值天陰雨不止。醫云。此可發汗。汗之不愈者。何也。答曰。發其汗。汗大出者。但風氣去。濕氣在。是故不愈也。若治風濕者。發其汗。但微微似欲汗出者。風濕俱去也。
此又設為問答。以明風濕兼治之法也。風濕相搏。謂風濕兩相搏聚。而使一身盡疼也。天陰雨不止。言又值濕氣盛行之時也。汗大出而濕氣尚在者。以風乃無形之邪。外襲皮毛。故隨汗可去。濕乃重濁之氣。淫著於肌肉。流滯於關節之間。不能隨迅發之大汗而驟出。故大汗則風氣去而濕氣在也。若治風濕之法。固當發其汗矣。然服藥之後。但令其熱氣從內達外。如蒸蒸發熱之狀。使微微似欲汗出。氣蒸膚潤。久令如此。則風濕留著之邪。漸出而俱去矣。治法如此。方得盡去。不然。則風去而濕仍在矣。
傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。
此條本在太陽篇中傷寒條下。因濕病又為六氣之一。非傷寒所得而該。故留此一條於傷寒例中。以為標目。使後之臨證者。遇傷寒而有寒濕之兼證者。當另於寒濕門中求其治法可也。今附於此。以便學者之尋求追討焉。以下二條。王叔和亦編入傷寒條內。及觀金匱要略。則此二條。仍在痓濕暍三症篇中。故亦移入於此。萃成寒濕一門。倘傷寒有此兼症。當於此中尋求治法。即仲景所謂於寒濕中求之是也。
此言見證雖屬傷寒。頭痛發熱。惡風無汗。法當汗解。而以麻黃湯發其汗。至發汗以後。邪氣不解而身目又為之發黃。何也。究其所以然者。不但有在表之邪。蓋因寒邪與濕氣。摶結在裡而不解故也。然寒濕之邪。非陽明瘀熱發黃。及身黃如橘子色者。可與茵陳蒿湯下之可比。陰寒本無下法。所以此證為不可下也。故當於濕病一門之寒濕中求之。即下文桂枝附子湯。及去桂枝加白朮湯。與甘草附子湯者是也。尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯。茵陳蒿湯。梔子柏皮湯三法。誤矣。此條不言傷寒之脈證。但云發汗已。身目為黃。若此。何以知為寒濕在裡乎。不知陽明篇中。濕熱鬱蒸之發黃。一則曰發熱汗出者。此為熱越不能發黃。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。而以茵陳蒿湯下之。又曰陽明病。面合赤色。不可攻之。必發身黃。小便不利也。又云陽明病。無汗小便不利。心中懊憹。身必發黃。又云陽明病。被火。額上微汗出。小便不利者。必發黃。又云傷寒瘀熱在裡。身必發黃。麻黃連翹赤小豆湯主之。傷汗七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。傷寒身黃髮熱者。梔子柏皮湯主之。此條不言發熱。亦不言小便不利。不言被火。並不言頭汗。則非瘀熱可知。但以傷寒無汗而發之。得汗後。亦可謂熱邪發越。亦不能發黃矣。乃至身目為黃。蓋因其證本屬傷寒而汗不能解。是以知寒不在表而在裡矣。然非濕不能發黃。故又知寒濕在裡也。寒濕之治。不應混列於傷寒篇中。故當於寒濕症中求之耳。仲景之文。雖似不言其證治。而細揣其義。不啻耳提面命矣。學者果能尋繹其文。則領會其不言之教亦多矣。故自序云。若能尋余所集。思過半矣。
傷寒八九日。風濕相搏。身體煩疼。不能自轉側。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。
此條既云傷寒。又曰風濕相搏。當是風寒並感。應入太陽下篇。不應置之太陽中篇。因本是濕邪兼症。故移入濕證條中。彙集一門。以便查覈。大凡中風傷寒之邪。至八九日。設不傳入他經。亦必入里而不在表矣。夫寒為陰邪。在表則當體痛。風為陽邪。熱鬱則必發煩。至八九日之久。煩則或有。體痛者絕少矣。此證雖屬傷寒。因又有濕邪搏聚。濕亦陰邪。流於關節。所以身體煩疼。而身重不能轉側也。不嘔不渴。邪不在胃。未入於裡也。脈浮虛而澀者。浮則為風。浮則按之無力。即所謂浮則為虛也。寒邪在營。血脈不得流利則澀。濕流關節。氣血不快於流行亦澀。正風寒濕三氣所著之脈。名為濕痹者是也。法當兼治。故以桂枝附子湯主之。
若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白朮湯主之。
濕在裡則小便不利。大便反快。大便硬則濕不在裡。小便利則濕氣已去。不須汗泄。故去桂枝。想風濕之後。寒濕之餘氣未盡。身體尚疼。轉側未便。故仍用去桂枝之白朮附子湯也。
桂枝附子湯方
桂枝(四兩) 附子(二枚) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
風邪非桂枝不能汗解。寒邪非附子不足以溫經。非生薑亦不能宣散。甘草大棗。緩姜附之性。助桂枝而行津液也。此方乃太陽上篇誤下之後。脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子。非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也。桂枝附子湯乃去芍藥者。故另立一名而無加字。桂枝加附子湯乃不去芍藥者。即於桂枝全湯中加入。故多一加字。若不去芍藥之酸收。即為傷寒無汗之禁劑矣。然既曰傷寒而不用麻黃湯。獨取桂枝者。非但用之以解散衛分風邪。因其見證皆屬陰寒。陽氣已弱。脈已浮虛。不宜大汗。若大汗之。非惟犯上文汗大出者。但風氣去濕氣在之戒。具有亡陽之禍。故用桂枝附子湯。但令微微似欲汗出。則風濕皆去。不必用術燥濕也。觀仲景立法處方無不各有深意。如太陰發汗而用桂枝湯。厥陰攻表亦用桂枝湯。其義自見。即使少陰之用麻黃。亦必與附子同用者。陰經皆以陽氣為重故也。又如金匱所載云。濕家身煩疼。可與麻加朮湯發其汗為宜。慎不可以火攻之一節。因承上文身疼發熱。面黃而喘。頭痛鼻塞。煩而脈大。無陰寒之症。故不用附子而忌火攻。既見頭痛發熱邪。在陽經。況有濕氣而身體煩疼。自宜發汗。故用麻黃全湯。更加朮以燥濕也。又金匱濕病條中。更有風濕脈浮。身重汗出惡風者。不用桂枝湯加減。而用防己黃耆湯主之者。以脈浮汗出惡風。似乎風邪在表。應用桂枝。而仲景又偵知其衛氣已虛。皮膚不密。毛孔不閉。所以汗出惡風。乃濕家之表虛者。故用防己利水。以黃耆固表。白朮甘草燥濕補中而已。皆因其表氣已虛。衛陽不固。並微似汗之桂枝。亦不輕用矣。非用意淵深。而能制方若是邪。
去桂枝加白朮湯。即朮附湯。
桂枝附子去桂枝加白朮湯者。即於桂枝附子湯方內。去桂枝。加朮三兩。余依前法。
去桂枝加白朮湯者。即朮附湯也。因承上文桂枝附子湯加減。故云去桂枝加白朮湯也。古方術上無白字。故稱朮附湯。成氏不曉。誤附於太陽上篇遂漏不止之桂枝加附子湯後。前既無仲景原文。方法後但虛懸此方。殊無著落用處。致方氏無從查考。遂謂加減舊缺。有補出之說。喻氏僅採取方氏條辨作尚論篇。故亦不能分辨。方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生。或小於今之種蒔者。亦未可為定法。恐是後人傳寫之誤。以愚意度之。當以應用之分兩為度。桂枝四兩。即宋之一兩八分。元則較重於宋。今更重矣。生薑三兩。即宋之八錢。附子若用一枚。約重一兩二三錢。炮過可得乾者三錢半。若分三次服。亦不為過。前人有古方不可治今病之說。皆不知古今斤兩不同故也。
風濕相搏。骨節煩疼掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或微腫者。甘草附子湯主之。
風濕相搏。與前文同義。掣痛者。謂筋骨肢節抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著於筋骨肢節之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動觸之而其痛愈劇也。汗出。即中風汗自出也。短氣。邪在胸膈而氣不得伸也。小便不利。寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風不欲去衣。風邪在表也。或微腫者。濕淫肌肉。經所謂濕傷肉也。風邪寒濕搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。
甘草附子湯方
甘草(二兩) 附子(二枚去皮) 白朮(二兩) 桂枝(四兩)
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。得微汗則解。能食。汗出復煩者。服五合。恐一升多者。服六七合為妙。
風邪在表。故汗出惡風而不欲去衣。非桂枝不足以汗解衛邪。濕淫在經。非術不足以助土燥濕。因寒濕流於關節。致骨節煩疼掣痛而不得屈伸。下焦無火。氣化不行而小便不利。故用附子以溫經散寒。則陽回氣暖而筋脈和同。東風解凍而水泉流動矣。經云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣。甘草所以緩陰氣之急。且為桂枝湯中本有之物。因湯中之芍藥。能收斂助陰。故去之耳。雖名之曰甘草附子湯。實用桂枝去芍藥湯。以汗解風邪。增入附子白朮。以驅寒燥濕也。
中暍證治第十
太陽中熱者。暍是也。其人汗出惡寒。身熱而渴也。
暍者。盛夏暑熱中之邪氣也。暍證三條。有本證變證之不同。蓋示人以病無定情。證變不一。勉人當隨證立法。無一定不移之治也。此條先言本證之情形如此。而以中熱二字通解暍字之義。即內經熱論所謂病暑也。王肯堂云。中暍中暑中熱。名雖不同。實一病也。謂之暍者。暑熱當令之時。其氣因暑為邪耳。非即夏月暑熱當令之正氣也。夫冬月之寒邪。感之則為傷寒。而四時皆有不時之寒。感之亦為傷寒。春令之風邪。感之則為中風。而四時皆有不時之風。感之亦為中風。春盡夏初。風邪未已。溫熱初行。感之則為風溫。夏令之夏至以前。熱氣未甚。其氣尚溫。其邪感之則為溫病。即素問所謂先夏至日為病溫者是也。然亦四時皆有不時之溫暖。故有春溫冬溫之病。即秋氣肅爽之時。亦有感受非時之溫暖。而成秋溫者矣。惟中暍一證。獨於盛暑中有之。其他時令。則絕無也。大凡四時遊行於兩間之邪氣。即陰陽升降。氣候變化中之太過不及。偏盛偏虛之乖氣也。但借四時寒暑溫熱之氣。中人而為風寒溫暑之病。然皆因人之虛而中之耳。故靈樞云。風雨寒暑。不得虛邪。不能獨傷人。必因虛邪之風。與身形兩虛相得。乃客其形也。是以中暍一症。非盛夏之熱氣。乃暑熱中之邪氣也。即熱論所謂後夏至日者為病暑是也。其氣之中人也。亦必由營衛而入。與風寒無異。故曰太陽。但較之中風。則同一發熱汗出惡寒。而多一渴證。其所以渴者。非若風寒本屬寒因。至鬱熱之邪入里。胃中熱燥。方見渴證。暍乃暑熱之邪。其氣本熱。不待入里。故中人即渴也。若陽明證。雖亦發熱汗出。然不惡寒而反惡熱矣。若邪入陽明之裡而渴欲飲水。則亦無惡寒者矣。此中風與中暍。太陽與陽明之辨也。然溫病亦發熱而渴。以不惡寒者。方為溫病。暍雖身熱而渴。則又惡寒矣。此又中暍與溫病之殊也。溫病與中暍。皆夏令暑熱之邪。暍症惡寒而溫病不惡寒者。以溫邪為夏至以前之病。純陽當令之時。其溫熱之邪。布於皮膚。充於肌肉。漸至入里。則表裡皆熱。故不惡寒也。暍證為夏至以後之病。陽極陰生之後。陰氣已長。當暑汗大出之時。腠理開張。衛陽空疏。表氣已虛。不能勝受外氣。故汗出惡寒也。前太陽中風。汗出惡風。為表邪未解。故以桂枝湯汗解之。太陽陽明中風。項背強。𠘧𠘧汗出惡風者。亦以太陽表症未罷。故以桂枝加葛根湯汗解之。至於熱邪入胃。渴欲飲水。口乾舌燥。或大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者。方以白虎加人參湯主之。此條雖不立治法。而於金匱要略中此條之下。以發熱惡寒之證。似乎表邪未解。即以白虎加人參湯主之。何也。蓋以風雖陽邪。尚非溫暑可比。故雖發熱汗出。仍當以汗解為治。暑屬純陽之氣。本系熱邪。況盛夏則暑汗大出。內經熱論雖曰。暑當與汗皆出而勿止。然瘧論又云。令人汗出空疏。腠理開。故暑邪得入。是熱邪乘腠理之虛而為暍證也。所以即用石膏以治時令暑熱之邪。又加人參以補汗出之表虛。添津液而治燥渴也。此條雖未言脈。而下文之脈微弱。及弦細芤遲。皆虛脈也。以暑熱之邪而脈不大。汗出惡寒之症而脈不浮。其為虛邪無疑。證熱脈虛。寧非人參白虎之治乎。故曰脈虛身熱。得之傷暑也。世俗不知仲景立法。原以桂枝治中風。麻黃治傷寒。而以青龍治溫。白虎治暑。先立四大柱。而後察其證變。通其治法。以盡其變。寒熱溫涼補瀉。隨症設施。非獨拘拘於大順散。蒼朮白虎湯。香薷飲。治暑諸方而已也。
辨誤 暑病一門。從來議論繁多。紛紛莫定。劉氏云。潔古謂靜而得之為中暑。動而得之為中熱。東垣謂避暑於深堂廣廈。得之曰中暑。宜大順散。勞役得之曰中熱。宜蒼朮白虎湯。夫暑熱一也。夏之令氣也。靜居堂廈而病。乃夏月傷冷之病。何可以中暑而別求於中熱邪。丹溪謂夏月陽氣盡出於地。人之腹屬地氣。於此時浮於肌表。腹中虛矣。夏月伏陰在內。此陰字有虛之義。若作陰冷看。誤矣。前人治暑。有用大順散溫熱藥者。蓋以涼亭水閣。寒泉冰雪所傷也。非為伏陰而用。火令之時。爍石流金。有何陰冷。孫真人令人夏月服生脈散。非虛而何。愚竊謂內經熱論。以後夏至日者為暑病。則夏至以後。立秋以前。正酷暑炎蒸之際。凡受暑熱中之邪氣。皆是熱邪。即所謂中暍者是也。蓋暑即是熱。熱即是暑。但內經則謂之病暑。仲景則謂之太陽中熱。而名之曰中暍也。暑熱既非二證。動靜豈可分屬。東垣之深堂大廈。及勞役得之。亦即靜動之謂也。豈可亦以中暑中熱之名。分隸其下。而以大順散。蒼朮白虎湯主之邪。毋怪後人之議之也。丹溪以陰字作虛字解。恐未盡善。既云夏月伏陰在內。又曰火令之時。爍石流金。有何陰冷。豈所謂伏陰之陰。全是虛邪。孫真人雖令人夏月服生脈散。其本意蓋恐盛夏暑汗過泄。故用人參五味以斂之。盛火剋金。故以人參麥冬救之。乃未中暑時。預防調攝之方耳。非謂中暑之人。可概用生脈散補斂之藥也。不然。則素問熱論所謂暑當與汗皆出。勿止之語。可竟棄而弗用邪。是以夏月之病。非必皆中暑也。大順散為飲冷寒中之藥。人參白虎乃暑熱襲虛之治。五苓散為溫下焦。滲小便之法。益元散為清暑利小便之用。香薷飲為解散和中滲利之劑。當因證而施。豈可泛用。其雖在夏月。若頭痛惡寒。發熱無汗者。亦是暑熱中之寒邪所中。仍當以治傷寒法汗解之。蓋因本是夏月之傷寒。原屬麻黃湯證也。若兼有溫暑之邪。則又大青龍證矣。第別其感受之風寒暑濕。即當以仲景風寒暑濕之法治之。未可以天時之寒暖。遂變易其法也。何也。天地四時。有寒熱溫涼之正氣。各司其令。若有不時之溫暖。即有春溫冬溫之厲病。又有非時之暴寒。故四時皆有傷寒。月令所謂春行冬令。春行夏令。夏行春令。夏行冬令。及秋行冬令。冬行春令之類。皆足以致疾疫災眚之變。又豈可悉依司令之正氣而施治哉。是以四時之氣。不偏則不病。病則治其偏勝之邪氣可也。寧可膠於前人之謬。謂寒涼必不可用之於三冬。汗劑必不可用之於盛夏乎。此從來俗習之弊也。溯洄集中。王履氏亦謂中暑中熱為一證。言暑熱之令。大行於天地之間。勞役之人。或因飢餓令元氣虧乏。不足以御天令之亢熱。因虛則邪入而病。若不虛則天令雖亢。亦無由傷之。至於避暑於深堂大廈。得頭痛發熱等症者。亦傷寒之類。不可以中暑名之。乃身中陽氣。受陰寒所遏而作也。苟欲治之。則辛溫輕揚之劑發散可也。若大順散一方。甘草最多。薑桂杏仁次之。其初意本為病者伏熱引飲過多。脾骨受濕。嘔吐。水穀不分。臟腑不調所立。故甘草乾姜皆火炒。用肉桂而非桂枝。蓋溫中藥也。若以此治靜而得之之證。吾恐不能發表。反增內煩矣。世俗往往不明。類曰夏月陰氣在內。大順散為必用之藥。夫陰氣。非寒氣也。蓋夏月陽氣發散在外。而陰則在內耳。豈可視陰氣為寒氣而用溫熱之藥乎。其蒼朮白虎湯。雖或宜用。豈可視為通行之藥乎。必參之治暑諸方。隨所見之證而治之。然後合理。夫所謂靜而得之之證。雖當暑月。即非暑病。宜分出之。勿使後人有似同而異之惑。王氏此論。傷寒暑病劃然。頗足證前人之失。但治暑諸方。大概皆出於後人之手。非活法也。不若參之仲景諸法。雖無方可據。而其治法。則於脈證。乃禁汗禁下中可推也。所以不立方者。蓋欲令人隨證變通。非若後人之大順散。及蒼朮白虎湯。使人通行概用也。
太陽中暍者。身熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中所致也。
身熱。太陽表證也。不言汗出惡寒者。邪氣較輕於前也。疼重者。身體重而疼痛也。傷寒則有身疼腰痛。骨節疼痛之證。而濕家亦有筋骨煩疼。一身盡疼。關節疼痛之證。此以中暑之陽邪。而亦有此寒濕之證。是以知其為夏月傷冷水。水行皮膚中所致也。傷冷水者。或飲冷水。或以冷水盥濯。水寒留著。皆可滲入皮中也。中暑之脈本虛。又以水寒所傷。故尤見微弱也。言太陽經為暑熱之邪所中。其邪由營衛而入。故有表證而發熱也。前症本惡寒汗出而渴。此條不汗不渴而身疼重者。以既為暑邪所中。又為冷水所傷。水既行於皮中。故無汗而不渴也。暑病之脈本虛。又為寒濕所傷。所以脈微弱也。然論中不立治法。而金匱要略。於此條之下。有一物瓜蒂湯主之。王肯堂云。瓜蒂一物散。或曰五苓散。愚竊以理推之。若暑邪盛而表證甚者。當以瓜蒂之苦寒。上湧下泄。使水去而表邪亦去。以因吐得汗。有發散之義故也。若身熱微而表症少。但脈微弱而疼重。水行皮中者。則水寒較勝。自當用五苓散。以助下焦蒸騰之氣。使上焦肺氣下行。通調水道。下輸膀胱。使從水道氣化而出可也。但在臨證者用之得宜耳。
太陽中暍者。發熱惡寒。身重而疼痛。其脈弦細芤遲。小便已。洒洒然毛聳。手足逆冷。小有勞。身即熱。口開前板齒燥。若發汗則惡寒甚。加溫針則發熱甚。數下之則淋甚。
首條以中熱二字釋暍字之義。言其人汗出惡風。身熱而渴。乃論太陽中暍之本症也。其二條同是太陽中暍。身但熱而不惡寒汗出。其暑邪較輕。又以不渴身疼重脈微弱。而知其為夏月傷冷水。
水行皮中所致。此中暍之有兼症。者也。此條亦是太陽中暍而發熱惡寒。不云汗出而又不渴。是以知其非陽邪獨盛之暍也。既非傷冷水。又身重而疼痛。弦細芤遲。皆陰脈也。弦則陰邪勁急。細則元氣已虛。芤則脈空。遲則為寒。中暑之脈雖虛。未必若是之甚。是以知其為陰寒之證也。小便已。洒洒然毛聳者。小便雖通。其莖中艱澀可知。衛陽已虛。惡寒之狀可見。乃下焦無火。氣化不快於流行也。四肢為諸陽之本。手足逆冷者。是陽虛而氣不達於四肢也。凡此。皆陰寒無火之脈症也。小有勞身即熱者。病暑之人。非必勤動作勞。然後謂之勞也。即起居動靜間。小有勞動。即擾動其陽氣。而虛邪伏暑。即因之而發熱也。口開前板齒燥者。脈雖弦細芤遲。症雖手足逆冷。以小勞而鼓動其陽邪。身熱而枯燥其津液。雖不渴而板齒燥矣。成氏云。內經生氣通天論云。因於暑汗。煩則喘喝。蓋因煩熱則氣不得息而喘喝。喘喝則口開而前板齒燥也。若發其汗。則衛陽愈虛。陽虛則生外寒。故惡寒甚。若加溫針。則火力內攻。必反助其暑熱之陽邪。故發熱甚。邪不在裡而數下之。適足以敗壞真陽。使下焦愈冷。氣化不行。小便艱澀而淋甚也。此條但敘脈證。而不言所以然之故。又無治法。但言不可用火攻汗下。可見古人立法。道不輕傳。欲令後之有知識者。自行推測。倘得悟徹精微。庶或知難而不至於怠忽耳。故云。若能尋余所集。思過半矣。愚竊以理推之。當以五苓散助其下焦蒸騰之氣。使氣液上騰而津回燥潤。小便順利。衛氣強而邪自解矣。設陽回氣復之後。暑邪未盡而身熱反渴者。人參白虎湯。仍可酌用也。
卷之六
陽明篇綱領
陽明受病原始
問曰。陽明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。
此設為問答。以別陽明之外證。與太陽不同也。如太陽中風。則發熱汗出而必惡風惡寒。若陽明中風。雖同一身熱汗自出。即不惡寒而反惡熱矣。反惡熱者。以邪入陽明之經也。靈樞陰陽系日月篇云。辰為左足之陽明。巳為右足之陽明。此兩陽合明於前。故曰陽明。蓋辰巳之前。午居離位。乃至陽之地。邪並於陽。陽盛則熱也。故陰陽別論以胃脘之陽為二十五陽之主。所以能運化腐熟。而為水穀之海也。邪氣入之。則陽邪熾盛。故不惡寒而反惡熱也。以後凡稱陽明病者。皆必有此等證。然後可稱陽明病也。
問曰。病有一日得之。不發而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。此又設問以辨陽明本經自感之表邪。與太少二陽經之表證迥異也。夫寒邪之在太少二陽經也。有六七日表證仍在者。有八九日不解表證仍在者。有四五日身熱惡風項強脅滿者。五六日往來寒熱者。惟陽明本經自感之寒邪。亦由營衛而入。營衛屬太陽。故有一日得之。不發熱而惡寒者。然一日之後。邪入陽明肌肉之分。由漸入里。故不待解散。其惡寒將自罷。即自汗出而反惡熱矣。不似太陽傳經之邪。必待誤汗誤下及利小便。或汗不徹。然後轉屬陽明也。
問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居中。土也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽明病也。
此又以明陽明傷寒入里而不惡寒之故也。曰惡寒何故自罷。曰陽明之經。在太少二陽之間。胃為陽明之腑。又在心肺之下。肝腎之上而居中。與脾臟以膜相連而為表裡。猶大地居天之中。故為中央土也。土為萬物之所歸。邪氣入胃。不比在經之邪。而能遊行傳遍。至此而無所復傳。惟有攻下之法而已。經所謂土鬱則奪之也。故始初之一日。尚在表而惡寒。至二日漸入陽明之裡而自止。此為陽明之裡證也。然邪氣初到陽明。何以即入里乎。曰若分而言之。則太陽有經。故外以經脈為表。內以膀胱為里。是以里證少而表證多。陽明亦有經。故亦以經脈為表。而以胃腑為里。里證多而表證少。所以太陽治表之法居多。其治里之法。惟五苓散而已。陽明治里之法居多。其治表之法。惟葛根湯而已。然葛根湯之治表。亦必藉太陽之麻黃桂枝。方能發表。以邪從營衛而入。必由太陽故也。若以大概言之。則太陽專主乎表。必因誤治而入里。陽明專主乎里。六經之邪皆可歸入。入則無所復傳。而成陽明下證。故謂之萬物所歸也。二日自止者。即內經熱論所云。一日巨陽受之。二日陽明受之之謂也。然此亦陽明之大意。立法之常經。猶未盡其變也。若在經之邪。至入里之候。或遲或速。其不齊正未可量也。
問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。若發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實大便難者。此名陽明病也。
此又以明邪在太陽。因誤治而傳入陽明之裡也。曰因何緣故而得陽明病乎。曰太陽病。若誤發其汗。或早下之。及利其小便。皆足以喪胃中之津液。損胃陽之真氣。使熱邪乘虛入里。故為亡津液而胃中乾燥。因熱邪轉屬陽明胃經。故使不更衣。更衣者。凡貴人大便後。必更換所服之衣。故稱大便曰更衣。不更衣則內實而大便難。此名陽明病也。不曰不大便有燥屎。而曰不更衣大便難者。緩詞也。言此不過無津液而大便難。非若正陽陽明之熱邪實於胃。有燥屎而譫語潮熱不大便也。故一以小承氣和之。一以大承氣攻下之也。不大便則絕不能大便。今曰大便難。則猶欲大便而但覺難也。
本太陽初得病時。發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明也。
言寒邪初入太陽。因邪氣在表而發其汗。汗多固嫌於太過。然汗少亦為不及。不及則汗不徹而留邪內入。由太陽轉屬陽明矣。此示人以太陽傳入陽明之故也。
傷寒轉系陽明者。其人濈然微汗出也。
轉者。以此轉屬於彼。即傳經之謂也。系。連屬也。濈然。濈濈然微汗潤濕之貌。言以無汗之傷寒。才入陽明。即濈然微汗而現陽明經證矣。此示人以驗邪入陽明之候也。
傷寒發熱無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明也。
寒邪在表。則發熱無汗。寒邪在胸。則嘔不能食。皆太陽寒傷營之表證也。以無汗之傷寒。而反汗出濈濈然者。是太陽之經邪。失治而轉屬陽明。以陽明病法多汗。故反濈濈然汗出也。
陽明病。欲解時。從申至戌上。
此概言陽明病欲解之愈時也。陽明者。兩陽合明也。至真要大論。帝曰。願聞陰陽之有三也何謂。岐伯曰。氣有多少異用也。帝曰。陽明何謂也。曰。兩陽合明也。曰。厥陰何謂也。曰。兩陰交盡也。天元紀大論云。帝曰。何謂氣有多少。鬼臾區曰。陰陽之氣。各有多少。故曰。三陰三陽也。以愚意測之。庖犧氏之作易也。陰陽各一太少耳。惟人身之經脈有三。故帝亦不知而有此問也。其所以謂之多少異用者。蓋以少為陰陽之初生。故謂之少。太為陰陽之盛極。故謂之多。少則其氣必盈。陰盈則陽必虧。陽盈則陰必虧。故其用異。太則其氣必虧。陰虧則陽必盈。陽虧則陰必盈。故其用亦異也。是故陽明者。太少兩陽合明之盈氣。厥陰者。太少兩陰交盡之盈氣也。若以經脈言之。陰陽離合論云。少陰之上。名曰太陽。太陰之前。名曰陽明。厥陰之表。名曰少陽。蓋以三陽居三陰之上而在外。陽明又在二陽之間。居身之前。其太少之氣。各有多少。至陽明兩陽併合而為盛陽。故曰陽明。又云。中則為陰。其衝在下。名曰太陰。太陰之後。名曰少陰。少陰之前。名曰厥陰。三陰居三陽之下而在內。厥陰又在二陰之中。居身之下。其太少之氣。亦各有多少。至厥陰兩陰交盡而為至陰。故曰厥陰。靈樞陰陽系日月篇云。足之十二經。應十二月。合之於脈。則辰者三月。主左足之陽明。巳者四月。主右足之陽明。此兩陽合於前。以上半年為三陽之所屬。而陽明又居於太陽少陽之中。故曰兩陽合明也。又曰戌者九月。主右足之厥陰。亥者十月。主左足之厥陰。為兩陰之盡。以下半年為三陰之所屬。而厥陰又居於太陰少陰之間。故曰兩陰交盡。而仲景以從申至戌為陽明之旺時者。是不以經脈言。而以陽氣之生旺言也。夫寅卯為陽氣初出而發生。故為少陽。巳午為陽氣盛長而暢達。故為太陽。至申酉而陰已長成。收氣雖至。正陽極之時。如初秋之收氣已至。而炎暑未除。熱氣猶盛。此正太少兩陽之所歸。故胃雖六月之未土。而大腸又兼謂之陽明燥金也。至戌而為陰盛剝陽之時。一日之氣亦同。故其氣不能更旺於戌。故曰戌上。
陽明上中下三篇綱領
問曰。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。何謂也。答曰。太陽陽明者。脾約是也。正陽陽明者。胃家實是也。少陽陽明者。發汗利小便已。胃中燥煩實。大便難是也。
此又設問以明邪入陽明之證治。各有不同。有太陽之邪。初入陽明境界。仍當用太陽治表之法者。如用桂枝湯麻黃湯及葛根湯桂枝加葛根湯者是也。有邪雖深入陽明。太陽症猶未罷而不可下者。有邪在太陽。誤汗吐下。更利其小便。致胃中亡津液而乾燥。大便難而為脾約者。是為太陽陽明。有邪入陽明之裡。既無太陽未罷之證。又無傳入少陽之兼證。乃陽明中土。萬物所歸。無所復傳。而為胃實攻下之證者。是謂正陽陽明。有陽明之邪。或太陽之邪傳入少陽。但見少陽一症。便不可汗吐下。止以小柴胡湯和之者。有邪氣既在少陽。因誤發其汗。利其小便。令胃中津液乾燥煩實。乃邪氣復歸陽明而大便難者。皆謂之少陽陽明。此三節乃陽明三篇之綱領。今即以此三節。分置三篇之前。以三節之所屬。分隸其下。以便檢閱。其解各見本條之下。
陽明風寒辨證
陽明病。能食者為中風。不能食者為中寒。
能食為中風者。風性雖溫而客熱不能殺穀。然合胃熱。則能消穀善飢。故能食也。不能食為中寒者。寒邪在胃。則不化不納。故不能食也。前太陽以營衛分風寒。此以能食不能食為辨者。何也。豈陽明本經自受之邪。不由營衛乎。曰。非也。前得之一日。不發熱而惡寒。非營衛而何。且有陽明病而用麻黃湯桂枝湯者。非由營衛而入乎。靈樞邪氣臟腑病形篇云。諸陽之會。皆在於面。方乘虛時及新用力。若飲食汗出。腠理開而中於邪。中於面則下陽明。中於項則下太陽。中於頰則下少陽。陽明居身之前。雖主肌肉。亦必待腠理開而中於邪。邪氣由外而入。安得不由營衛乎。然仲景不以營衛立辨。而以能食不以食為別者。因太陽居身之表。為最外一層。脈證疑似。表裡參錯。千蹊萬徑。變幻無窮。最難察識。非營衛無以為辨。故不得已而用之。至邪入陽明。內關胃氣。即以能食不能食證之。風寒判然。何等明白。何等顯易。一言破惑。智愚盡曉。何快如之。又何必喋喋於極難辨別之營衛乎。此仲景立法之所以妙也。
辨誤 此條本所以別陽明本經自感之風寒。而條辨謂是太陽傳來之辨驗。非陽明自中而然也。不知太陽有經。陽明亦有經。若果自太陽傳來。則仲景已有明訓曰。太陽得病時。汗先出不徹。因轉屬陽明。又曰傷寒發熱無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明也。又曰傷寒轉系陽明者。其人濈然汗出也。觀此條之語氣。以能食不能食辨別風寒。猶為初症。豈非陽明經之自感乎。至於中風中寒之稱。方氏又謂中寒即傷寒之互詞。中傷二字之於風寒。亦從來之通稱。通篇雖無傷風一說。然以中寒論之。則中風得稱傷風。亦可推也。此說雖近似有理。然仲景立法垂訓。寧肯模糊籠統。使後人於暗中摸影邪。愚考之論中。自太陽篇中至三陰諸證。凡寒邪為病。無不稱傷寒者。此條為陽明綱領。獨有中寒二字。已自不同。後節條目中。更有陽明病若中寒不能食。及陽明病不能食。攻其熱必噦。胃中虛冷故也。陽明脈遲。食難用飽。諸證。皆陽明中寒也。蓋傷則邪入猶淺。中則邪入較深。所以即能傷犯胃氣而不能食也。試觀太陽誤治。乘虛陷入。不痞結於胸中。即入里而傷胃。何況陽明本經受邪。入胃尤為易便。故有得之一日。不發熱而惡寒。二日惡寒自罷。即便汗出而惡熱。從可推矣。蓋風之中人也。僅傷於衛。寒之傷人也。已傷其營。俱為在表之邪而已。至失治誤治。方得入里。若寒邪之中。氣已達內。非復風邪之中人可比。是以六經條下。風必稱中者。風本陽邪。性溫而緩。必待中而後能傷衛。若傷風。不過鼻塞聲重咳嚏而已。豈得與傷寒並峙乎。寒本陰邪。其性鋒銳。傷之則透衛入營。中之則內犯胃氣而不能食矣。至三陰證中。仲景雖不言中。而太陰之嘔吐自利。腹滿而痛。少陰脈沉足冷。吐利煩躁。身蜷四逆。厥陰之嘔吐涎沫。下利清穀。以至囊縮等證。豈非後人之所謂直中乎。然則中傷二字。方氏既有箭中刀傷之喻。而又謂之通稱之互詞。然歟否歟。
陽明上篇
太陽陽明證治第十一
陽明中風
陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。
邪在太陽。則以浮緩為中風。陽明已在肌肉之分。與太陽稍異。故不曰緩而曰遲。所謂遲者。非寒脈之遲。乃緩脈之變稱也。又非中寒之陽明脈遲也。若陽明脈遲。即不能食矣。下文陽明中風者皆能食。但此條以風邪在太陽之表。仍是風傷衛分。故不言能食而亦以桂枝湯主之也。汗出多者。太陽中風。已是陰弱而汗自出矣。而陽明證又法當多汗。二證兼併。故汗出多也。太陽中風本惡寒。邪入陽明。當不惡寒而反惡熱矣。今風邪尚在太陽衛分。故仍惡寒。但邪氣已屬陽明。故雖惡寒而亦微也。然汗出已多。邪氣當解而不惡寒矣。以汗多而仍惡寒。是以知太陽之表證尚未解也。故云可發汗。宜桂枝湯。
太陽病。項背強。𠘧𠘧。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。
舊注云。𠘧𠘧。伸頸之貌。動則伸頸搖身而行。項背強者。動則如之。此成氏之說也。夫項背已強縮而不得伸。又安能伸頸搖身而行乎。𠘧𠘧。按字義本屬象形。言鳥之短羽者。飛則𠘧𠘧然。所以形容病人之頸項俱病。俯首不能自如之貌。蓋因太陽之經。自頭而行於背。故項強。陽明之經。自面而行於身之前。故頸病。靈樞脈經篇云。足太陽之脈。其直者從巔入絡腦。還出別下項。挾脊抵腰中。足陽明之脈。旁約太陽。循頤後。出大迎。循頰車。過客主人。循髮際。其支者下人迎。循喉嚨。入缺盆。以二經並皆受邪。故頸項皆病。所以不得引伸而𠘧𠘧然也。此條與陽明傷寒之𠘧𠘧無汗惡風者。互相對待。彼以太陽寒邪初入陽明。其無汗惡風之太陽表證仍在。故以有麻黃之葛根湯主之。此以太陽風邪初入陽明。其汗出惡風之太陽表證仍在。故以桂枝加葛根湯主之。蓋無汗惡風及汗出惡風。皆太陽中風傷寒之見證。惟𠘧𠘧為頸病。故屬陽明。以太陽證多。陽明證少。故仍謂之太陽病。而各以傷寒之麻黃。中風之桂枝為主治。而加入葛根以解陽明初入之邪也。夫陽明本多汗。太陽中風亦自汗出。此以太陽中風傳入陽明。本當汗出而謂之反者。非陽明中風。不應汗出而曰反也。蓋因陽明傷寒條下。有𠘧𠘧無汗惡風。故此曰反汗出也。
桂枝加葛根湯方
葛根(四兩) 桂枝(三兩) 芍藥(二兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚擘) 甘草(二兩)
上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。如桂枝湯法。
於桂枝湯方內。加葛根三兩。余依桂枝湯法。
辨誤 按太陽陽明𠘧𠘧證二條。其治反汗出惡風。既名之曰桂枝加葛根矣。無汗惡風者。乃傷寒初入陽明。故仍用麻黃湯之汗泄。而加入葛根。以解陽明初入之經邪。本當名之曰麻黃加葛根湯。兩方並峙。則風寒各異。自無交互舛錯之病矣。不意但名之曰葛根湯。其名義稍覺模糊。致後之昧於理者。攪亂錯雜。以桂枝湯中之芍藥。誤入有麻黃之葛根湯中。芍藥乃斂陰收汗之藥。豈宜用之於無汗惡風之傷寒。至以葛根湯中之麻黃。誤入桂枝加葛根湯中。豈反汗出者之所宜。況太陽中風本自汗出。陽明又多自汗。寧可更用麻黃又發其汗乎。恐不止於津液枯竭。而有亡陽之禍矣。前注皆失於覺察。相沿傳習。其害有不可勝言者。故特拈出。以辨千載之誤。
陽明病。脈浮而緊者。必潮熱。發作有時。但浮者。必盜汗出。
邪在太陽。以浮緊為寒。浮緩為風。在陽明則緊為在裡。浮為在表。脈浮而緊者。言浮而且緊也。謂邪雖在經。大半已入於裡也。邪入於裡。必發潮熱。其發作有時者。陽明氣旺於申酉。故日晡時潮熱也。潮熱則已成可下之證矣。但脈尚兼浮。則為表邪未盡。猶未可下也。若但浮者。風邪未全入里。其在經之邪未解。必盜汗出也。陽明本多汗多眠。故有盜汗。然不必陽明始有盜汗。如太陽上篇脈浮而動數。因自汗出之中風。即有盜汗。蓋由目瞑則衛氣內入。皮膚不闔。則盜汗出矣。此示人當以脈症辨認表裡。未可因潮熱而輕用下法也。
陽明病。但頭眩。不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者。咽不痛。
但頭眩者。熱在上也。不惡寒。即陽明篇首所謂不惡寒反發熱之義也。能食。陽明中風也。咳者。熱在上焦而肺氣受傷也。中風之陽邪壅於上焦。故咽門必痛也。若不咳者。上焦之邪熱不甚。故咽亦不痛。此條純是熱邪。當與陽明中寒之不咳不嘔。手足不厥。頭不痛一條。兩相對待。蓋示人以風寒之辨也。
脈浮發熱。口乾鼻燥。能食者則衄。
脈浮發熱。邪在表也。口乾鼻燥。陽明之脈。起於鼻之交頞中。下循鼻外。上入齒中。還出挾口環唇。下循喉嚨。入缺盆。熱論云。陽明主肉。其脈挾鼻絡於目。故身熱目疼。而鼻乾不得臥也。能食者。陽明中風。熱邪能殺穀也。陽明郁甚。不得汗泄。逼血妄行而出於上焦清竅也。
陽明病。口燥。但欲漱水不欲咽。此必衄。
口燥者。熱在上也。但欲漱水不欲咽者。邪熱未入於胃也。若熱邪入胃。則必渴欲飲水。今但漱而不欲咽。是邪未入里。陽邪獨盛於上。故迫血妄行而上溢。所以必衄也。
若渴欲飲水。口乾舌燥。白虎加人參湯主之。
承上文言不但口燥。若口乾舌燥。且渴欲飲水者。方是邪熱歸胃。胃中熱燥而津液枯涸也。當清胃熱而滋養其津液。故以白虎加人參湯主之。
若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
脈浮發熱。太陽表邪猶未解也。渴欲飲水。當屬胃熱。若渴欲飲水而小便不利者。仍是足太陽膀胱之裡證。非胃中熱燥也。蓋膀胱為州都之官。津液藏焉。太陽熱邪歸腑。則熱聚膀胱。氣化失常。下焦之氣液不得上騰。故渴欲飲水。下焦之地氣既不得升。則上焦之肺氣不降。是無高源之水矣。水熱穴論云。腎為本而肺為末。膀胱者。腎之腑也。本末不相通。故渴而小便不利也。若邪氣止在太陽一經而內犯膀胱者。仲景必以五苓散治之矣。若太陽上篇之中風發熱。六七日不解而煩。渴欲飲水。水入則吐者。又如太陽中篇發汗已。脈浮數煩渴者。又如本以下之故。心下痞。與瀉心湯痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。皆以五苓散主之。此條因是太陽陽明兼證。且陽明乃兩陽合明。至陽之腑。又中風而非中寒。故不宜用桂。但以豬苓湯滲泄膀胱之熱邪。使陰陽升降。氣液通行。邪可分消矣。
豬苓湯方
豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石(嫩者研細) 澤瀉(以上各一兩)
上五味。以水四升。先煮四味取二升。去滓。內下阿膠。烊消。溫服七合。日三服。
豬苓及茯苓澤瀉。義見五苓散論中。滑石者。十劑中之通劑也。李時珍曰。滑石利竅。不獨小便也。上能利毛腠之竅。下能利精溺之竅。蓋甘淡之味。先入於胃。滲走經絡。遊溢精氣。上輸於脾。肺為水之上源。下通膀胱。津液藏焉。氣化則出。故滑石上能發表。下利小便。為蕩熱燥濕之劑。阿膠乃濟水之伏流。陰水也。能清肺益陰。用此水以攪濁水則清。蓋濟水質清而性重。其性趨下故也。成氏謂阿膠之滑以利水道。不知何所考據。
陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。
陽明病。法當多汗。若汗出多。則胃中之津液已外泄矣。其渴固所宜然。且又無小便不利之證。故不可與豬苓湯。何也。以汗出既多。則胃中之津液枯燥。若更與豬苓湯複利其小便。是又下竭其津液矣。焉得不為脾約乎。當滋其津液。渴自止矣。
病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者宜下之。脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。
此亦太陽入陽明之辨證法也。言病人煩熱。至汗出而後解者。又或如瘧狀。必至日晡時發熱者。即潮熱也。如此。則邪氣已屬陽明矣。然表裡之分。當以脈辨之。若按其脈而實大有力者。為邪在陽明之裡而胃實。宜攻下之。若脈浮虛者。即浮緩之義。為風邪猶在太陽之表而未解。宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。若虛弱則不宜於發汗矣。宜詳審之。脈實者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風邪未解。故宜與桂枝湯。
陽明病。脈浮而緊。咽乾口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反發熱。身重。若發汗則燥。心憒憒。反譫語。若加燒針。必怵惕煩躁不得眠。若下之。胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者。梔子豉湯主之。
脈浮為邪在陽明之經。緊則入於裡矣。解見上文第十三條。胃開竅於口。咽則胃之門戶也。邪熱在胃。故咽燥口苦而腹滿也。喘者。腹滿而脹。氣不得息。非肺家之痰喘。即陰陽應象論所謂身熱喘粗也。發熱汗出。陽明表證也。不惡寒反惡熱。邪入陽明之本症也。腹滿身重。本屬太陰。經云。脾胃以膜相連。邪熱在胃。陽明胃腑受病。則太陰脾土亦病。故身重也。表裡皆有邪。若治其表。而以辛溫發汗。則亡津液而胃中熱燥。必使心神憒憒。反增譫語。若以燒針取汗。則陽邪受火。愈增煽動。故心神為之怵惕驚恐。陽盛而煩。陰虛而躁。故不得眠也。若下之。則表邪未解。里邪未實。徒傷胃氣。曰胃中空虛者。非謂胃中之水穀盡出。乃胃中之陽氣空虛也。正氣虛而客邪動於膈間。故心中懊憹。懊憹者。若有所憂悶悔恨然也。但言舌上苔而不言其色與狀者。以意揆之。當是邪初入里。胃邪未實。其色猶未至於黃黑焦紫。必是白中微黃耳。邪氣初入。既不可汗下。而燒針又非陽邪所宜。邪在膈間。治無他法。不得已而用高者越之之法。故以梔子豉湯主之。
陽明病下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不欲食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。雖誤下之。而外仍有熱。是邪氣猶在外也。四肢為諸陽之本。而稟氣於胃。誤下之而手足尚溫。是胃氣未傷而邪未入陰也。不結胸。邪未盡陷也。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。熱客胸中。虛邪攪擾於膈間也。頭為諸陽之會。陽邪鬱蒸於上。陰陽之脈絡不得相輸。故但頭汗出而身無汗。所謂劑頸而還也。當用梔子豉湯以吐胸中之邪。吐則並可得汗而解外也。
陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。
口苦咽乾。腹滿微喘。即上文咽燥口苦。腹滿而喘也。脈浮而緊。亦與上條同義。上文發熱汗出。不惡寒而反惡熱。邪入陽明已深。以其經邪未解。故不可下。此條尚發熱惡寒。則知太陽之經邪亦未解也。庸可下乎。若早下之。則胃氣空虛。表邪陷入而腹更滿。陽氣虛損。三焦不運。氣化不行。津液不流而小便難矣。
陽明中風。脈弦浮大而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之。氣不通。鼻乾不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮無餘證者。與麻黃湯。若不尿腹滿加噦者。不治。
脈弦。少陽風木之邪也。浮為風邪在表。大則陽明熱邪在裡矣。腹滿。陽明裡證也。腹都滿。言遍腹皆滿也。滿甚而氣不得通。故短氣也。脅下及心痛。即少陽篇所謂胸脅滿痛也。少陽之脈合缺盆。下胸中。貫膈絡肝屬膽。循脅裡。故脅下及心胸間皆痛也。久按之氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。鼻乾。陽明之脈絡於鼻也。邪入陽明。法多汗。不得汗。則陽明之經邪。愈不得泄矣。嗜臥。陽明裡邪也。蓋邪在陽明之表。則不得臥。邪在陽明之裡。則嗜臥也。一身及面目悉黃。因不得汗泄。熱邪不能發越。而陽明瘀熱在裡故也。小便難者。邪熱閉塞。三焦不用。氣化不行也。若小便利。則不能發黃矣。潮熱。陽明裡實也。時時噦者。邪熱傷胃。胃氣不通。氣逆而作呃忒也。耳前後腫。雖三陽之脈絡皆至耳。陽明之脈。已見前第十二條。然少陽之脈起於目銳眥。上抵頭角。下耳後。其支者從耳後入耳中。出走耳前。風熱上壅。故前後皆腫也。刺之小瘥者。刺少陽陽明之絡。則熱邪暫泄。經氣稍通。故腫處小瘥也。里證如此深重。則外證亦可以已矣。若外證猶未解者。是邪未盡入也。病情至此。其脈當不浮矣。既有外證未解。病過十日。而其脈續見浮者。則陽明裡邪。有向外復出之機。重歸少陽之經。故與小柴胡湯和解之。以引出其半表半裡之邪。若脈但浮。浮為邪氣在表。且從前諸餘症悉無者。是邪盡還表。復出太陽營衛之間矣。治之無難。一汗而愈矣。故重與麻黃湯。然治中風而以麻黃湯者。以邪氣重大深入。致腹滿發黃。潮熱不得汗小便難之劇證。非復桂枝湯可啜粥汗解之症矣。況陽明本應多汗。今不得汗而脈浮。故以麻黃湯發其汗。經所謂開腠理。致津液。通氣也。若邪不復外出而鬱於裡。則大氣不得升降。津液不得流行。而三焦之氣化絕。故不尿。中氣閉塞而腹滿甚。胃陽敗絕而加噦者。乃必死不治之證。故無治法也。
中風脾約
太陽陽明者。脾約是也。
太陽陽明者。言病在太陽。無論中風傷寒。因誤治失治而傳入陽明。或已傳陽明而太陽證猶未罷者。若發汗。若下。若利小便。亡津液而胃中乾燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無津液。脾氣無以轉輸。故如窮約而不能舒展也。經脈別論云。飲入於胃。遊溢津氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸膀胱。水精四布。五經並行。陽明脈解云。脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水穀氣。氣日以衰。蓋水穀入胃。脾主為胃行其津液。散精四布。以滋養灌溉夫一身內外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾氣無精氣可散。絕上下之轉輸。而為屯膏之吝。故謂之約。所謂脾約者。非但下文浮澀相搏。方謂之脾約也。歷來注家。但見此條中有其脾為約句。皆指以為脾約。其餘無此句者。遂不曉矣。不知凡太陽陽明證。不論中風傷寒。因誤吐誤汗誤下。及利其小便。致胃中津枯而大便難者。皆謂之脾約。非獨麻仁丸一條而已也。故成注云。如論中之太陽病。若吐若下若發汗後。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯。即是太陽陽明脾約病也。觀此。則知正陽陽明乃熱邪宿垢實滿於胃。故曰胃實而有盪滌之劑。太陽陽明因胃中津液枯燥。脾氣無精可散。腸胃枯澀。故曰脾約。所以僅有和胃潤燥之法。義詳下文其脾為約句下辨誤中。此不多贅。但看胃實與脾約二義。一責之脾。一責之胃。命名立義。涇渭迥殊。寧可混為一例邪。
太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者宜五苓散。
緩浮弱。皆言脈之虛也。寸為氣口。緩則胃氣虛。關主中州。浮則無力。乃脾土弱也。尺為命門。弱則真陽衰矣。皆誤下所致。乃下截醫下之之張本也。發熱汗出復惡汗者。太陽中風之表證猶未除也。不嘔則邪未入少陽。且胸為太陽之分。不嘔則邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之時。為醫誤下之所致也。如其未經誤下者。必無邪陷之變。病人不惡寒而渴者。此太陽之邪轉屬陽明也。若更小便數。則津液下滲。故知大便必硬。然以小便數。又知其里無大熱。不過因汗出小便數。以致津液枯燥而成脾約耳。里無熱邪。但有宿食。雖不更衣十日。無所苦也。若渴欲飲水。乃胃中津液少。非胃熱也。當少少與之。以潤其涸燥。多則恐無熱以消之也。但以法救之句。所包者廣。非一法也。如壞病所謂隨證治之。以法治之之意也。若不大便。則以小承氣湯和胃。若津液虛竭。則以白虎加人參湯救津液之類。皆救法也。當因時制義可也。渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。謂可用則宜用也。言假如既非陽明熱實之證。渴欲飲水而水不能止其渴。非胃熱也。如太陽上篇大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與之。胃和則愈矣。若飲水不止。當仍是太陽之邪內犯膀胱。下焦氣化不行。不能蒸騰其氣液。上升而為津唾。故渴也。所以宜五苓散。
陽明病。本自汗出。醫更復發汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也。
言脾約本因津液枯竭。非熱邪燥結可比。未可輕下。更傷元氣也。病在陽明。本自汗出。醫更重發其汗。病雖已瘥。尚微覺煩悶。其語言神志。若有所不了了者。此內中大便必硬故也。無他。皆以汗出過多。內無津液。胃中乾燥。遂為脾約。故令大便硬也。然且勿輕下。當問其小便每日幾行。若本小便日三四行。今日僅再行。故知大便不久出。何也。今為小便較前日所行之數。已少其半。是下焦之氣。能蒸騰上行。津液當還入胃中。能自潤其枯燥。故知不久必大便自出也。
陽明病。自汗出。若發汗小便自利者。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁。皆可為導。
言陽明病已自汗出。若又發其汗。小便又自利者。此為滲泄之極。使胃中之津液內竭。然大便雖硬。其小便自利。則知里無熱邪。不可攻之。當須自欲大便而不可得。宜用蜜煎法導而通之。若土瓜根及大豬膽汁。皆可潤導。
蜜煎導法
白蜜七合。一味入銅銚中。微火煎老。試其冷則硬。勿令焦。入豬牙皂角末少許。熱時手捻作梃。令頭銳根凹。長寸半者三枚。待冷硬。蘸油少許。納穀道中。其次以銳頭頂凹而入。三枚盡。以布著手指抵定。若即欲大便。勿輕去。俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。隨大便出。
豬膽導法
極大豬膽一枚。用蘆管長三寸余。通之。磨光一頭。以便插入穀道。用尖鋒刀刺開膽口。以管插入膽中。用線扎定管口。抹油。捻入穀道。插盡蘆管。外以布襯手。用力捻之。則膽汁盡入。方去之。少頃。大便即出。
陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止。更莫復服。
此條雖無小便自利之津液下走。然汗多則津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而為脾約也。至硬則譫語。比前不同矣。前大便雖硬。皆未譫語。此獨譫語者。以胃中少有熱邪。導法止入穀道。不由胃中而下。不能逐熱。故以小承氣湯和之。所以一服譫語止。即禁止之曰更莫復服。蓋以些小實熱。不須峻下。故中病即止。恐復服則再傷津液。損壞元氣。所以叮嚀戒謹如此。
發汗多。若重發汗者。亡其陽。譫語脈短者死。脈自和者不死。
夫陽者。氣也。汗者。營血中之陰液也。陽氣鼓動。陰液外泄而為汗。陰液外泄。則陽氣隨之而散亡矣。此言太陽受病之時。已多發其汗。若邪轉陽明。又重發其汗。發之不已。以致陽氣隨汗而喪亡。故曰亡其陽。神者。陽之靈也。陽亡則神散而不守。陰者。胃中之津液也。汗多則陰竭而胃燥。故譫語也。脈者。氣之先。血之府也。脈之動。陽氣鼓之也。陽亡陰竭。故脈短促而死也。但言亡其陽而不及陰者。重陽氣也。其獨重陽氣者。何也。蓋無陽則陰無以生也。若汗雖多而脈自和者。則真元未散。陽氣猶未亡也。故曰不死。雖云不死。然亦危矣。
脈浮而芤。浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽則絕。
此二條。總結上文汗下。及利小便。亡津液而致脾約之見證也。浮為陽邪盛。芤為陰血虛。搏。聚也。浮芤並見。故曰浮芤相搏。陽邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內竭。故其陽則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽邪獨治。陰氣虛竭。陰陽不相為用。故陰陽阻絕而不相流通也。即生氣通天論所謂陰陽離決。精氣乃絕之義也。注傢俱謂陽絕。乃無陽之互詞。恐失之矣。
趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則難。其脾為約。麻仁丸主之。
趺陽。足趺上動脈也。又名衝陽。胃脈也。浮為陽脈。趺陽浮。則陽邪入胃而胃中熱。故曰胃氣強。非胃陽之正氣強也。澀為陰脈。趺陽澀。則津液熱燥而小便短數。故云小便數。非氣化行而津液多之頻數也。浮澀兩相搏聚。則知胃氣熱而津液枯矣。所以大便難而其脾為約也。所謂脾約者。胃無津液。脾氣無精可散而窮約也。脾既無精可散。胃終熱燥而大便難。故當以通腸潤燥為治。而以麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻子仁(二升) 杏仁(一升) 芍藥(半斤) 厚朴(一斤) 枳實(半斤) 大黃(一斤)
上六味。為末。煉蜜為丸桐子大。飲服十丸。日三服。漸加以和為度。
麻仁味甘而潤。李時珍云。麻仁阿膠之屬。皆潤劑也。杏仁苦辛油滑。皆潤燥之劑。芍藥酸收。所以益陰而斂津液也。厚朴辛溫。下氣而寬中。枳實味苦。能破結利氣。大黃苦寒下泄。而能蕩除實熱。藥物雖峻。實和胃之法也。觀蜜丸則其性滯緩。分服則力小而綿。飲服則又和之矣。又云未效漸加。以和為度。則進步舒緩。此所以為和胃潤燥之劑歟。
辨誤 脾約一證。成注謂儉約之約。又為約束之約。內經曰。飲入於胃。遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸膀胱。水精四布。五經並行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱。約束津液。不得四布。但輸膀胱。致小便數。大便難。愚謂胃強脾弱之說。固屬誤謬。而約束津液。不得四布之論。尤背經旨。何也。脾氣既弱。豈反能約束胃中之津液邪。況津液既不得四布。豈能但輸膀胱。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。而不得至經。必因於脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水穀氣。氣日以衰。以此推之。則胃中之津液。必待脾氣散精。而後津液通行。若云脾弱而不能為胃行其津液則可。若云胃強脾弱而約束津液則不可。曾不知津液本在胃中。脾氣既弱。豈胃強而反自為約束乎。條辨亦云胃強則脾弱。脾弱則不能為胃行其津液以四布。使得偏滲膀胱而為小便數。致大便乾而為胃實。猶反被胃家約束而受制。故曰脾約。方論雖與成氏無異。然偏滲膀胱之說。尤屬不經。不思經文本云脾氣散精。上歸於肺。然後能通調水道。下輸膀胱。水精四布。既云脾弱不能為胃行其津液以四布。又云使得偏滲膀胱而為小便數。然則偏滲之路。又何途之從。而能使小便數邪。尚論因反被胃家約束而受制之說。故設門人問云。以胃強脾弱。不能為胃行其津液。一如懦夫受悍妻之約束乎。喻氏答云。仲景但云胃強。未說脾弱。所謂胃強。正因脾之強而強。蓋約者。省約也。脾氣過強。將三五日所受之谷。省約為一二彈丸而出。是脾氣過燥。故令大腸之津液日漸乾枯。所以大便為難也。豈脾弱不能約束胃中之水。反能約束胃中之谷邪。若必傳會前人。而以脾約為脾弱。將指殺妻之吳起為懦夫乎。觀前人議論。大約雷同。而喻氏獨能立異。似乎識見不同。然其實皆非也。其但云胃強。未說脾弱二句。最為精當。若云胃強。正因脾之強而強。遂云脾氣過強。又太過之詞也。不知仲景但云胃氣強。亦未云脾氣過強。但云亡津液。胃中乾燥。亦未云脾氣過燥。凡此之類。悉非仲景之旨。皆過情之論也。夫脾約原非脾弱。所以仲景不責之脾。但責之胃。故獨云趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。即上文浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱之義也。蓋趺陽。胃脈也。所謂浮者。非邪氣在表之浮也。以趺陽之胗。但主胃氣。不主表邪故也。所以浮則為胃中之陽邪有餘。芤則為胃中之陰液不足。浮芤之脈。並見於趺陽一部。使陰陽偏勝偏枯。失亢害承製之道。所以胃氣生熱。故曰胃氣強。謂之強者。非胃陽之真氣強。乃熱邪在胃而強也。澀則小便數者。胃不能藏津。脾不得散精。胃中枯燥。水精不得四布。故不能下輸膀胱。故小便短促而頻數也。數則胃中之津液愈竭而陰氣大虧。所以趺陽脈澀。然非因脈澀而致小便數也。小便數則脈澀矣。此仲景倒用之文。後學惑焉。故不能解耳。惟不能解。所以止曉麻仁丸之一條。有其脾為約四字。便獨認為脾約。此外更不知有脾約矣。不思仲景云太陽陽明者。脾約是也。以一句而總該太陽陽明一篇之義。其旨甚廣。豈獨指浮澀相搏之一證乎。若推脾約之義。胃氣非必真強。脾亦何弱有。但因汗吐下。及利小便之後。胃中枯燥。已無津液。脾雖不弱。有何精氣之可散。津液之可行。故困約而不能舒展其運用。猶巧婦不能作無米之炊耳。非脾病而不能為胃行其津液也。以胃無津液可行。如窮約之狀耳。豈胃氣真強。脾氣真弱哉。是以太陽陽明篇首。即有太陽入陽明之文曰。太陽病。若發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣內實大便難者。此名陽明病也。又云脈陽微而汗出多者為太過。陽脈實而發其汗。汗出多者亦為太過。太過為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。又云。太陽病。若吐若下若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。又太陽病。寸緩關浮尺弱。其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。又云其熱不潮者。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。凡此諸證。皆亡津液而大便難。無大實熱之脾約證也。所謂大便難。非不大便也。蓋欲出而堅澀不得出也。其他雖有不言亡津液而大便難者。亦皆論太陽邪入陽明之故。匯合而成太陽陽明篇也。若但以麻仁丸一症為脾約。豈能盡合仲景通篇立名之義乎。至若太陽陽明之脾約。與少陽陽明之胃中燥煩實。大便難者。實為相近。蓋太陽以誤汗誤下。且利其小便。故令胃中乾燥空虛而邪氣入胃。雖無大熱實。而亦必以小承氣和之麻仁丸潤之也。少陽亦禁汗下。若妄汗下之。且利其小便。故令胃中燥煩實。大便難。亦是邪氣入胃。仲景不言治。而其法可類推矣。奈何尚論必以為不可觸類而推。又設難以為熱邪必自太陽而陽明。陽明而少陽。必待日久而後津液受爍。大便方難。其邪在太陽。未入於胃。何得津液即便消耗。持論如此。是太少畢竟不相連屬。則太少兩經之合病並病何來。太陽之邪未入胃。則太陽陽明之名義安在。若曰津液不當即耗。豈忘卻篇首之若汗若下若利小便之亡津液。胃中乾燥之語邪。又謂脾約之症。乃未感之先。其人素慣脾約。故邪未入胃而胃已先實。此論尤為背理。仲景為天下後世立法。安肯因平素燥結之人。遂立傷寒誤治之太陽陽明脾約一例邪。總因但曉浮澀相搏之一症為脾約。猶未協通篇立法之旨耳。
陽明傷寒
陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。
邪在太陽之表。則脈有浮緩浮緊之分。病有風寒營衛之別。若陽明之經。已在肌肉之分。營衛之內。以胃腑為里。故前以能食不能食辨別風寒。此亦不以緊緩為辨。但見脈浮。則知初入之邪。猶在太陽。無汗而喘。則知與太陽中卷之首條無異矣。故曰發汗則愈。宜麻黃湯。然此條脈證治法。皆寒傷營也。若無陽明病三字。不幾列之太陽中篇。而仲景何故以陽明病冠之耶。蓋以太陽中篇之第一條曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無汗而喘。然無惡風惡寒之證。即陽明所謂不惡寒反惡熱之意。是以謂之陽明病也。
太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。
此與前陽明中風第十二條反汗出惡風相對待。前為中風之邪初入陽明而設。此因傷寒邪氣初入陽明而設也。義在陽明中風條下。然項背強。無汗惡風。皆太陽經寒傷營之本證也。以才見𠘧𠘧一證。便是太陽寒邪已入陽明之經矣。以邪氣初入陽明之一二。故以葛根湯主之。
葛根湯方
葛根(四兩) 麻黃(三兩) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩後人誤入) 甘草(一兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚)
上七味。㕮咀。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。及禁忌。
葛根湯。即麻黃湯加入葛根也。因項背強。無汗惡風。純是太陽傷寒表證。故仍以麻黃湯汗解其寒邪。然較之麻黃湯證不喘。故去杏仁。但以𠘧𠘧為頸項俱病。項雖屬太陽。而頸已屬陽明。是以知太陽寒邪。已經透入陽明疆界。故入葛根以解陽明初入之經邪也。李時珍曰。本草十劑云。輕可去實。麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經專藥。肺主皮毛。故可以發太陽之汗。葛根乃陽明經藥。兼入脾經。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚發散。而所入則迥然不同也。(辨誤見前桂枝加葛根湯下)
傷寒嘔多。雖有陽明症。不可攻之。
嘔者。邪在胸膈。胸屬太陽。故傷寒首條云。太陽病。惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。若傷寒嘔多。則太陽表證未罷。雖有陽明見證。未可輕下。下之必有變逆之患。故曰不可攻之。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
見證雖屬陽明。而心下尚硬滿。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚結於胸膈之間。即太陽結胸之類也。雖屬陽明。猶未離乎太陽也。故不可攻之。攻之則裡虛邪陷。隨其誤下之勢。利遂不止者。正氣不守。真元暴亡。所以死也。即太陽篇之結胸證。脈浮大者不可下。下之則死。其義一也。若利止者。中氣足以自守。真元不致驟脫。故邪去而能愈也。
脈陽微而汗出少者。為自和也。汗出多者為太過。
陽脈實。因發其汗。出多者亦為太過。太過為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。
浮候為脈之陽。沉候為脈之陰。微則經邪衰而表氣虛。實則經邪盛而表氣實。陽明證本多汗。中風又汗自出。故浮候之陽脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。若脈陽微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過。陽明證雖多汗。而傷寒亦可無汗。風邪盛者亦可發微汗。所以太陽陽明證中。有項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。用桂枝加葛根湯。無汗惡風者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發微似汗以解之也。故陽脈實者。因發其微似汗而邪氣得解。足矣。若令汗出多者。亦為太過。凡此二太過者。皆足以泄衛陽而喪津液者也。何也。谷入於胃。胃中陽氣。蒸腐水穀。其精華之清氣。化而為營。行於脈中。變赤化血。所以滋養一身。谷之濁氣。降於下焦。下焦之真陽。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽之氣。直達皮膚而為衛氣。所以捍衛風寒。固密皮毛者也。汗出則陽氣鼓動。陰液外泄。太過則胃中之陽氣孤絕。故曰陽絕於里。陽亢而津液消亡。使腸胃枯槁而大便因硬也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。
四五日。邪氣入里之時也。在太陽則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內入而歸里矣。故喘滿也。滿者。邪入於胃也。喘者。滿而氣促。非肺病也。所謂滿則必喘也。脈沉既為在裡。而反發其汗。是病在裡而反攻其表也。表既無邪。發汗則徒使津液外越。胃中乾燥。遂成脾約。故大便難也。妄發其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則里邪更實。所以久則譫語也。譫語皆由胃實。仲景雖未立方。推其汗後津枯。表虛里實。大約亦如下文小承氣和之而已。
傷寒十三日不解。過經譫語者。以有熱也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。
邪氣在表。至七日而六經已盡。至十三日而再經亦盡。故謂之過經。過經而譫語者。以邪入陽明之裡。胃中有實熱也。故當以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語。乃借客形主之詞。故在所忽也。若小便利者。其水穀自別。津液下滲。大便當硬矣。而反下利。下利則脈不當調。今脈自調和者。非變症使然。知醫以丸藥誤下所致也。以理推之。上截譫語而胃中有熱。故當以湯下之。此因小便利。則里無大熱可知。大便雖硬。無熱不須峻下。當以調胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。不然。膽導蜜導法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。若不因誤下而自下利者。脈當微厥。微厥者。忽見微細也。微厥則正氣虛衰。真陽欲亡。乃虛寒之脈證也。今下利而脈反和者。此為內實。內實者。胃中本有實邪也。然內實則脈象亦當實大。而脈反和者。何也。蓋不下利之內實。脈方實大。此以丸藥誤下。氣已下泄。故脈僅得調和而不能實大也。內雖實而脈和。且小便自利。則里無大熱。不須攻下。故以調胃承氣湯主之。調胃本云少少溫服。以平胃實。胃和則愈矣。
太陽病。若吐。若下。若發汗。微煩。小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之。愈。
邪在太陽。無論桂枝麻黃。皆取微似汗而已。凡吐下發汗。皆足以傷胃氣而損津液。令胃氣空虛。虛邪入胃。故微煩也。微煩則里無大熱。故小便頻數。數則津液又從下竭。而氣液不能上騰還胃。故大便因硬而成脾約也。以汗吐下後。胃氣已虛。津液已竭。且無大熱。不必攻下。故與小承氣湯。令微溏以和之。則愈矣。
陽明中寒
陽明病。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。欲作谷疸。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。
脈遲。中寒也。食難用飽。飽則微煩者。胃寒不化。強飽則滿悶而煩也。頭眩者。谷不腐化而濁氣鬱蒸也。必小便難者。寒邪在裡。下焦無火。氣化不行也。食既不化。小便又難。則水穀壅滯。所以欲作谷疸。謂之欲作。蓋將作未作之時也。谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能運。穀食壅滯。中滿發黃也。通評虛實論云。黃疸暴痛。五臟不平。六腑閉塞之所生也。此雖下之。腹滿如故。不為少減者。皆以脈遲而寒邪在裡。所以寒下無效也。陰陽應象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生䐜脹。若不溫中散寒。徒下無益也。
陽明病。若中寒不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。
若字不必作如字解。若中寒不能食者。言陽明若為寒邪所中而不能食者。即前不能食者為中寒之義也。小便不利者。寒邪在裡。三焦之氣化不行也。濈然汗出。邪入陽明之本證也。手足濈然汗出。則又不同矣。陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。靈樞終始篇云。陽受氣於四末。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。如下文陽明脈遲。有潮熱而手足濈然汗出者。為大便已硬。此胃氣實而手足濈然汗出也。此所謂手足濈然汗出者。以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能稟氣於胃。陽氣不達於四肢。衛氣不固。故手足亦濈然而冷汗出也。寒邪固結。中氣不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹堅。雖非石瘕腸覃。月令所謂水澤腹堅之意也。初硬後溏者。胃未中寒之時。中州溫暖。尚能堅實。自中寒之後。胃寒無火化之功。三焦無氣化之用。水穀不分。胃氣不得堅實而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。
辨誤 注家以前人堅固積聚為謬。而曰大便初硬後溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。愚以固瘕二字推之。其為堅凝固結之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。況初硬後溏。乃欲作固瘕之徵。非謂已作固瘕。然後初硬後溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。
陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕然如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出而解者。此水不勝。穀氣與汗共並。脈緊則愈。
初者。陽明本經受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食為中風。不能食為中寒。曰初欲食者。謂陽明受病之初。寒邪在經。尚未深入。胃氣猶在。故欲食也。胃無邪熱。小便當利。今小便不利。故曰反也。寒邪固閉。三焦不運。氣化不行。故小便反不利也。若陽明熱邪歸里。大便當硬。今反自調。尤知無裡熱也。骨節疼者。在經之寒邪未解也。翕翕如有熱狀。寒氣衰而陽欲復也。奄然發狂。鬱伏之陽迅發。汗欲出而煩躁如狂也。翕然有熱。奄然發狂。則陽回氣潤。陽蒸陰而為汗。故濈然汗出而寒邪得解也。水不勝。穀氣與汗俱並。未詳其義。或曰水者。津液也。穀氣者。胃氣也。水不勝者。津液不足以作汗也。脈緊則愈者。在太陽則緊為寒邪在表。在陽明則緊為裡氣充實。脈浮為邪氣在經。緊則浮去而裡氣充實也。原其所以然之故。皆由寒邪鬱滯。無陽氣以蒸騰。則津液不得外達而為汗。故曰水不勝也。胃陽之穀氣。既不能蒸津液而為汗。故穀氣與汗共並而不得發泄也。素問評熱論云。人之所以汗出者。皆生於穀。穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱。復熱者。邪氣也。汗者。精氣也。以此推之。則人身之汗。皆生於胃中之穀氣。精者。津液之謂也。穀生於精者。言津液乃穀氣所化也。穀氣者。胃中之陽氣也。陽氣勝。則能蒸津液而為汗。故為邪卻而精勝。若寒邪勝。陽氣不能蒸津液而為汗。故謂之水不勝也。(穀氣說見太陽上篇火劫第四條)
陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。故攻其熱必噦。
不能食。陽明中寒也。攻其熱者。以寒藥治之也。噦。呃逆也。其所以然者。蓋以陽明中寒。胃中虛冷故也。以其人平素胃氣本屬虛寒。而粗工淺智。妄擬為熱。而以寒下之藥攻之。致苦寒傷胃。令胃陽敗絕而成呃逆難治之證也。
若胃中虛冷不能食者。飲水則噦。
言胃中虛冷而不能食者。胃脘之陽大衰。非但以寒攻熱而致噦也。即以冷水飲之。則噦矣。
脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀。四逆湯主之。
此與少陰厥陰裡寒外熱同義。若風脈浮而表熱。則浮脈必數。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在裡。陰盛格陽於外而表熱也。虛陽在外。故脈浮。陰寒在裡。故脈遲。所以下利清穀。此為真寒假熱。故以四逆湯祛除寒氣。恢復真陽也。若以為表邪而汗之。則殆矣。
陽明病。反無汗而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。
陽明本經受病。固當自汗出。即從太陽轉入陽明者。亦當濈然汗出矣。此以無汗。故曰反也。其所以無汗者。寒在陽明之經也。小便利者。里無熱邪也。二三日嘔而咳。則知無汗在二三日之前矣。二三日前。即稱陽明病。尤知其為陽明本經自入之邪。非太陽傳經之邪矣。然邪由營衛而入。必假道於太陽而入。所以無汗也。一日無汗而小便利。至二三日嘔咳手足厥者。寒邪入里也。嘔者。寒邪深入而犯胃也。咳者。有聲無痰之稱。陰盛迫陽於上。肺氣上逆而咳也。四肢為諸陽之本。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。寒邪入胃。則陽氣不充於四肢。致陰陽不相順接而厥也。嘔咳而厥。則陰邪縱肆。格陽於上。故虛火上浮而必苦頭痛也。若不嘔不咳不厥。則無陰盛格陽之病。故頭亦不痛也。
辨誤 此條與陽明中風之但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之條。一寒一熱。恰相對待。蓋示人以辨證之法也。奈何注家以為無汗嘔咳。手足厥者。得之寒因而邪熱深也。不知厥陰條內之厥者必熱。前熱者後必厥。因是陰陽相半之經。故有厥深熱亦深。厥微熱亦微之論。所以又云反發其汗者。必有口傷爛赤之患。此條雖屬陽明。實陽明中寒之證。並無熱邪在裡。豈可亦作此論。且又云若不咳不嘔不厥而小便利者。邪熱必順水道而出。竊恐既有邪熱在裡。小便未必順利。即使能利。邪熱亦未必肯從小便而出。若曰不從汗少。偏從水道而出。吾不信也。成氏以傷寒寒邪內攻立論。方氏以寒勝為解。當亦不甚相遠也。
陽明病。法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。
邪在陽明。於法當多自汗。今反無汗。而身如蟲行皮中狀者。皆由寒邪鬱於肌腠之間。不得發泄故也。此無他。不過因元氣素虛。無陽氣以鼓泄其陰液以為汗。使邪氣欲出而不得之所致也。
食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。
此所以辨太陽陽明之疑似也。食谷欲嘔。似乎陽明中寒之不能食。故曰屬陽明也。胃寒不納。故以吳茱萸湯溫胃。若得湯反劇者。非胃寒也。仍是太陽之表邪在胸而嘔。猶未入胃。故為屬上焦也。婁氏謂得湯反劇者。火也。當用生薑黃連治之。其意因得熱反劇。故以苦寒為治。而加生薑止嘔。不知仍是太陽嘔逆。尚屬表邪。仲景雖未立方。若發熱無汗。尚未發表。外邪將次入胃而嘔者。邪猶在胸。當以梔子豉湯湧之。庶幾近似。
吳茱萸湯方
吳茱萸(一升洗) 人參(三兩) 生薑(六兩) 大棗(十二枚)
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。
吳茱萸一升。當是一合。即今之二勺半。人參三兩。當是一兩。即宋之二錢七分。生薑六兩。當是二兩。即宋之五錢余。大棗當是四五枚。水七升。亦當是三升。觀小承氣湯止用水四升。調胃承氣只用水三升。此方以辛熱補劑。而用之於表裡疑似之間。豈反過之。大約出之後人之手。非仲景本來升合分兩。學者當因時酌用。銖兩升合法見卷首。
陽明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。
脈遲。陽明中寒之脈也。表邪未解。當惡寒而無汗。今雖汗出而不惡寒者。是邪氣已入陽明之裡。然終是脈遲。為陰寒邪氣。脾胃以膜相連。故有其身必重。短氣腹滿之太陰兼症也。邪實中焦。所以腹滿身重。滿則胃中填脹。故短氣而喘也。既汗出不惡寒而又潮熱。乃外證欲解。邪已入胃。可以攻裡之候也。然四肢皆稟氣於胃。胃氣實則手足濈濈然汗出。此為大便已硬。然後可以大承氣湯主之。若其人汗多微發熱而惡寒者。則又不然。汗多則知邪氣已在陽明。發微熱惡寒。則又知太陽之表症未罷。故曰外未解也。凡邪實於胃。至申酉陽明氣旺之時。必發潮熱。若其熱不潮。則陽明裡邪未實。大便猶未硬也。故未可與承氣湯。然雖未可下。若腹大滿不通者。不得已而欲下之。可與小承氣湯。微和其胃氣。勿令大泄下。何也。終以脈遲之故。胃中無大實熱。所以不可大下也。
大承氣湯方
大黃(四兩酒洗) 厚朴(四兩炙去皮) 枳實(五枚) 芒硝(三合)
上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內大黃。煮取二升。去滓。內芒硝。更上火微一兩沸。分溫再服。得下余勿服。
熱邪歸胃。邪氣依附於宿食粕滓而鬱蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發潮熱而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必致熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。故必鹹寒苦泄之藥。逐使下出。則熱邪隨宿垢而泄。猶釜底抽薪。薪去則火亦隨薪而出矣。然非必宿垢滿實而泄之也。胃中之熱邪盛者。亦在所必用。古人所謂用之以逐熱邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黃為君。鹹寒軟堅下走之芒硝為臣。又以辛溫下氣之厚朴為佐。破氣泄滿之枳實為使。而後可以攻堅瀉熱也。若脈弱氣餒。熱邪不甚者。未可輕用也。
辨誤 成氏謂承。順也。邪氣入胃。胃氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。以湯盪滌。使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。故曰承氣也。愚謂此解猶未足以發仲景立方之義。謂之承氣者。蓋承其邪盛氣實。而以鹹寒苦泄。盪滌攻下之也。但熱實氣盛者可用。無實熱而正氣虛餒者。不可攻也。若胃氣已敗。正氣將絕。雖力攻之。亦不得下矣。此無氣可承之故也。即內經亢則害。承乃制之義。謂熱邪亢害。而以鹹寒苦泄承製之。非舒順其正氣之謂也。觀太陽陽明脾約之治。以無大實熱。但胃中津液枯燥。故僅以小承氣及麻仁丸和潤其胃燥。不令大泄下。則曉然矣。
小承氣湯方
大黃(四兩,既名之曰小當是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳) 厚朴(二兩當是一兩) 枳實(三枚)
以上三味。以水四升。煮取一升二合。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者勿服之。
小承氣者。即大承氣而小其制也。大邪大熱之實於胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液乾燥而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之駃劑也。以無大堅實。故於大承氣中去芒硝。又以邪氣未大結滿。故減厚朴枳實也。創法立方。惟量其緩急輕重而增損之。使無太過不及。適中病情已耳。若不量虛實。不揆輕重。不及則不能祛除邪氣。太過則大傷元氣矣。臨證審之。
陽明中篇
正陽陽明證治第十二
陽明胃實
陽明之為病。胃家實是也。
邪自太陽傳來。或本經自受。皆屬在經之邪。可更傳少陽。亦可傳入三陰。或邪欲自解。亦可還表。仍入太陽。所謂傳經之邪也。其在經之時。可以此傳彼。故曰轉屬陽明。又曰屬陽明也。若此者。未可即謂之陽明胃實也。唯經邪內入陽明之裡。邪熱實於胃腑。方可謂之胃實。夫陽明居中。土也。萬物所歸。至無所復傳之地。而成可下之證。故曰陽明之為病。胃家實是也。
傷寒三日。陽明脈大。
邪在太陽。則有浮緩浮緊之脈。而不言脈大。在少陽則有弦細弦數之脈。而亦不言大。即太陽陽明及少陽陽明。亦不言大。唯邪氣獨在陽明。無太少兩經之兼證者。為正陽陽明胃實之症。乃兩陽合明之經。水穀之海。多氣多血。且邪並於陽。故惡熱而脈大也。陽明傷寒。必至三日而脈大者。蓋得之一日。尚不發熱而惡寒。邪猶在表也。二日惡寒自罷。即自汗出而惡熱。則陽明證已見矣。三日陽明之裡熱盛。故脈大也。惟大則為陽明胃家實熱之脈。不大不足以言胃實也。若陽明病而脈不大者。即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類。皆太少兼證之脈也。
正陽陽明者。胃家實是也。
凡邪自太陽傳來。雖陽明見證居多。若略見太陽症有未罷者。尚當解散太陽邪氣。未可攻下。若已傳少陽。才見少陽一二證。陽明症雖多。汗下在所必禁。故仲景謂傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。即使邪入陽明。適太陽證已罷。少陽證未見而熱不潮者。亦尚未可與承氣。以邪氣尚在陽明之經。胃邪未實。故猶未可下。必邪入陽明之裡。胃實而發潮熱者。知其大便已硬。當亟用攻下。以逐外入之邪。存胃中之津液。而病卻如失矣。此所謂無所復傳之地。當下之候。故胃實為正陽陽明也。
太陽病。三日。發汗不解