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傷寒溯源集

作者
錢潢
朝代
年份
公元1707年
底本
北京大學圖書館掃描本(

生者天地之大德也域中操生人之柄者三曰君曰相曰醫夫君相調陰陽御六氣噓為雨露噫為雷霆其生人也宜配之醫非其倫曰子獨不推夫醫之所祖乎昔者神農造醫藥與飲食俱起而本草作焉黃帝岐伯問答之書三墳無傳存者素問而已天下萬世之死而致生之皆此二書矣流傳既久或者乃假其書以殺人譬之於儒詩書發冢也夫生人者書殺人者亦書何以救之救之則仍以書自張仲景著傷寒書發明素問之意而王叔和亂之後千斯年莫救其失中間亦嘗有人稍加是正而述焉不精語焉不詳故生人之功寡焉天來先生以醫世其家其為醫也騰天潛淵出鬼入神若忘若遺若思若迷忽焉而得投之皆適嘗遘危疾幸不死矢願活千人既而曰吾老矣願不易盈也其著書乎於是以素問為經以仲景書為緯自叔和以下合者擇之謬者摘之疑者釋之混者晰之辨正三部九候十二經二十四氣與夫八脈五臟三焦六腑四時之疴如畫棋局如觀掌果此書成活者豈千人而已嘗與先生論醫之為道若君相之治國大黃芒硝盪滌癥結而元氣不固奄然而亡此商鞅之治秦也參苓耆朮養營衛而邪氣不除蹶然而喪此太叔之治鄭也醫者以曹參之相齊而兼孔明之治蜀乃可以起晉侯之膏肓療桓侯之骨髓先生聞余言未曾怖以為河漢此書之成猶前志也嗚呼泰極則剝中古而降民之無罪而死者死於兵死於刑死於水火死於飢寒而復死於疾病醫之所治者疾病耳然苟能生之民已去一死矣先生既以醫生人而復以書告天下後世之生人者雖謂先生之書輔君相之所不及可也

康熙戊子長至日同里年家眷弟嚴虞惇書

自序

夫天地間風寒暑濕之邪皆可為病人若中之失治而致夭枉者多矣雖古聖立法載在靈樞素問兩經之中奈其義淵深人莫能解迨漢長沙守張仲景憫宗族之淪喪傷橫夭之莫救乃勤古訓博採眾方撰用素問九卷八十一難陰陽大論胎臚藥錄並平脈辨症為傷寒卒病論合十六卷實祖述黃岐之經義論廣伊尹之湯液追神農體箕子而作也其書統載於金匱玉函經中華佗見之而嘆曰此書可以活人晉玄晏先生皇甫謐作甲乙經其論治傷寒唯長沙一人而已宋文潞公藥准云仲景書為群方之祖所以後起諸賢雖千變萬化各鳴其所得而無能逾越其矩度者自西晉太醫令王叔和編次仲景方論十卷附入己意為三十六卷而卒病論六卷早已遺亡不復得睹矣至金成無己尊奉叔和又注為傷寒論十卷今所行於世者究僅七卷而前後舛錯六經混淆使讀之者茫無緒端檢閱者漫難尋討如少陽諸證雜入太陽篇中合病並病散處三陽前後結胸痞症曾不分別陰陽臟結三條分隸四卷首尾中風傷寒紛出麻黃桂枝雜陳壞病無從安置疑為久遠遺失溫病不知方法謂非作者所長致後人不知隨症之治而壞病遂無治法概以麻黃桂枝治溫而溫病每致云亡凡此皆叔和編次之失無己註釋之病也及宋奉議朱肱活人書一出始變長沙之定法而攪亂經文可稱作俑明節庵陶華截江網殺車槌告成盡廢仲景之原文而奄為己有實為僭竊新安方有執痛闢其非條辨因之而作江右喻嘉言指摘其謬尚論由此而成然皆經義未馴豈能澄清其濁亂陰陽莫辨安能洞悉其淵微潢以魯鈍之質自知譾劣焉能少窺其淵奧賴先人力學仰聆訓誨於童年昔以知非之歲忽犯傷寒將成不起續得痛痹幾殞其軀既得復甦因念兩世食德非立功何以報稱九死重生唯活人乃可云酬誓必治療千人方為滿願既而思之恐願大難盈無如闡發先聖精微務使流通遠播俾業醫者臨症可以辨疑處方得其精當庶可以全天地之大德拯生民之危殆但三十年來風塵鹿鹿舊學荒疏因遂發篋陳書奮志苦讀晝夜揣摩寒暑無間恐未得經旨因注素問廿篇然後更發仲景書讀之遇隱義未明必披羅經傳鉤玄索隱或沉思默想輒擱筆連旬仲景之文或有脈無證或有證無脈或有方無法或有法無方凡遇艱難無不殫心竭慮不敢少有怠忽務必闡發微妙極盡精深真所謂爬羅剔抉刮垢磨光者也至於疑似之間鮮不盡力申明若見昔人誤謬亦必極其辨論雖或負罪於前賢亦或有裨於後世但自愧學力粗疏識見短淺或理深未達或舛錯難明姑存疑而有待倘發端於後起繼續奚窮若賢智以挺生曷其有極竊潢立言之意蓋欲使天下後世皆蒙先聖先賢之澤令沉疴奇疾悉沾生和長養之仁是以直溯源流深窮根柢推求靈素辨論陰陽援古證今分經辨證令讀之者知症所自起變所由生且明其立法之義用藥之因倘得道理分明自然識見朗澈但聖經難讀學者畏難苟非潛心探索刻意研精焉有不求而自至者哉嗚呼道風久壞邪說橫行漸漬日久入人甚深訛偽相沿俗習難改恐一言之綿力不足以回傾倒之狂瀾半隙之微光豈能照漫漫之長夜乎姑錄存之以俟英賢繼起自能發先聖之意旨為吾道之干城設以余言為糠粃之導而極盡其廣大精微則斯道之幸亦斯民之幸也余又何慊焉

虞山籛後人錢潢天來甫識

凡例

傷寒論一書按長沙公自序原云傷寒卒病論合十六卷至西晉王叔和編次之後其卒病論六卷早已云亡後人不得復見相傳謂叔和又次為三十六卷至金成無己因王氏之遺書又注為傷寒論十卷非唯仲景之舊不得復睹即叔和之書亦杳不可見矣第閱叔和所作傷寒序例一篇其妄用經文創立謬說亦殊不足睹不若遺亡之為愈也其成氏注本原云十卷今行於世者究僅七卷以辨脈平脈為第一卷其言原系仲景原文亦不為過但第二卷傷寒例一篇乃王叔和所作非仲景原文因何亦列於七卷之中而反居仲景六經之前非唯文理背謬且冠履倒置棼亂錯雜矣其第七卷雖有霍亂陰陽易及瘥後諸復症允為仲景原文而後之諸可與不可又非長沙之筆矣何以知之其卷首云夫以疾病至急倉卒難尋故重集諸可與不可方治比之三陰三陽為易見也如此語氣確為叔和所集況大法春宜汗及春宜吐秋宜下之說於理未通均屬可刪故皆去之但就三陽三陰六經之證治正變之不同剖明其立法之因闡發其制方之義而已共二十二篇仍分十卷悉依仲景之舊

太陽一經而分上中下三篇者其源始於宋許學士叔微明新安方中行先生作傷寒條辨遂因其說而分三篇以風傷衛為上篇寒傷營為中篇風寒兩傷營衛為下篇江右喻嘉言先生作尚論篇亦不改其法而仍為三篇雖不知長沙立論時作何次序而以理推之可稱允當今不敢變易其法仍作三篇陽明一經舊未分篇而仲景原文中已先設問答云病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明此即仲景分篇之義也據此分篇大都不失作者之意或亦未為不可耳尚論雖分三篇而曰不從茲起見故次序未清今依仲景原文分作三篇而於太陽陽明篇內又以能食者為中風不能食者為中寒分作二段庶令讀者瞭然自無疑惑至於少陽一經成氏注本及方注皆短簡寂寥不滿數節即喻本稍有所增亦不過廿條而已其餘柴胡湯證應在少陽篇者皆誤入太陽篇經絡混淆篇帙紊亂殊不成篇今以少陽首條往來寒熱胸脅苦滿小柴胡主之一條為主病遂以小柴胡為主方遞推其變證不同者如柴胡桂枝湯柴胡桂枝幹薑湯及柴胡芒硝湯柴胡加龍骨牡蠣湯等皆小柴胡湯之變法也悉隸於後而成一篇庶令散亂者各歸本篇易於尋討又以合病並病附續於後以盡三陽經之變態而三陽之證治終矣太陰條治無多而霍亂一證亦屬太陰寒邪所致故以之附後而作一篇少陰屬坎雖為陰臟而真陽藏於寒水之中乃陰極陽生之處最不宜於無陽故專重陽氣然陽邪熾盛耗竭真陰使津液喪亡亦非細故前輩皆雜亂不分尚論已分兩篇殊為合法今更為條分縷析而為前後兩篇庶令涇渭分流則陰陽易辨厥陰一經為陰氣已極猶天地之陽氣已長且欲出地故為陰陽相半之經所以厥熱互見難以分篇即下利諸證亦有陰陽寒熱之分為三陰之所並有雖已見於少陰篇中而又匯於此篇之盡處者亦以厥陰經陰中有陽多癰膿便血之證故又總聚於一篇之中也其陰陽易及瘥後諸復證乃病後遺證亦在厥陰篇後者以六經盡處故也辨脈法未注及已注之素問五篇皆傷寒論之根柢統俟續刻論中壞病二則舊本皆虛懸於三陽證治之中從未有著落用處前人皆不悟仲景所以立法之故而每嘆為脫簡之餘惜其無有治法致喻氏另立一門亦間置於諸篇之中而不知隨證治之及以法治之之實正在何處誰知執柯伐柯其則不遠若一悟其理便知燈即是火何必道邇求遠焉用嘆息為哉今以太陽病桂枝不中與也一條列於太陽上篇桂枝湯正治之後其下文誤汗誤下誤吐誤用溫針之諸變逆證即壞病也其下所繫之方即壞病治法所謂隨證治之之實也謂之壞者蓋為醫所壞即誤治之變證也以本未壞之太陽病而以誤汗吐下溫針壞之故稱壞病又以本太陽不解轉入少陽者一條列於少陽篇小柴胡湯正治之後其下文誤汗吐下溫針諸變症即少陽壞病以法治之之實也條例井井治法森森有何疑嘆其所晦而不明者皆由編次之失以致顛倒錯亂今人無從察識耳結胸痞證其病之陰陽虛實各異而從來舊注皆云結胸為風傷衛陽邪陷入所致痞證為寒傷營陰邪陷入所致此千載之誤細閱論中究竟中風亦有心下痞者傷寒亦有結胸者更有中風傷寒並見而但作心下痞者有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸但滿而不痛者為痞參伍錯綜全無定法豈可以風寒營衛分一定之痞結乎所以不能分隸於上中兩篇之內故先挈其綱領一篇方列條目於後另成一卷介於三篇之中在中風傷寒兩篇之後以見風寒均有此二證之意且以便於翻閱

溫病及風溫原屬春夏溫熱之邪嘗竊推仲景之旨本以青龍為治溫之主劑白虎為治暑之主劑其病原屬太陽且大青龍湯已作太陽下篇首條之主治故亦當附於太陽下篇之後其痓濕暍三症叔和雖云三種宜應別論然邪由營衛而入其證原屬太陽故亦稱太陽病所以附於太陽之末論中一百一十二方宋儒臣林億奉敕校正醫書其序傷寒論云晉皇甫謐作甲乙經序謂伊尹以元聖之才撰用神農本草以為湯液漢張仲景論廣湯液為十數卷用之多驗則其方法祖神農宗伊尹而作也成無己注本方各有論大約皆用內經甘以緩之辛以散之酸以收之及熱淫於內治以鹹寒寒淫所勝平以辛熱之類未能盡髮長沙立法之義致後人有隨文順釋之譏今每方各立一論推原其制方之意發明其用藥之因入何經絡走何臟腑及藥性之寒熱溫涼用法之升降補瀉申明逆從反正奇偶緩急以至熱因寒用寒因熱用通因通用塞因塞用正治反佐之巧一如用兵之奇正犄角實實虛虛之變使學者知長沙創法立方之妙心思智慮之周令人有鑑於此庶幾無鹵莽妄投之患矣注中多所辨論以補前注之失但後世末學何敢臧否前哲然道為天下之公器斯民之生命系焉若拘於小節一任其差訛背謬其如民命何孟子曰不直則道不見故凡深奧而難知者固不能言苟知之者則不得不言若議論太煩者亦不及言然不敢以一己之私見妄辨大凡注有未妥即仍以仲景之言辨之義有未明則以黃帝岐伯之經文證之又引前賢之妙義以申明之其注中有精義必歎服而引用之皆公心論道而無偏黨阿私然賢之言則辨之以竊補其知慮之未周其不賢者舛誤實多辨之則不勝其辨故不多及也請以質之同好知我罪我不暇計也注中辨論雖多若非反復詳明恐不能啟蒙發瞶故詞繁而不殺然不敢盜襲前人一言半句以欺罔後學苟有引用必曰某經某篇某人某書使讀者皆可考訂亦不似成氏以下諸家動輒以經云二字為名若果出之靈素篇中及金匱傷寒論者固稱允當其有出自王叔和序例中語亦謬稱經云至有荒謬無稽之談亦概稱經曰令學者無從稽考雖荒唐背謬之語亦誤認為聖經賢傳而聽信之致令經學淆亂傳論失真如叔和傷寒例中引用素問熱病論以作證據遂改人之傷於寒也則為病熱句為凡傷於寒則為病熱又增尺寸俱浮者太陽受病尺寸俱長者陽明受病等語雜入己意大改經文其他誤謬靡所止極又如朱奉議之擅改傷寒方論陶節庵之抹殺仲景原文叛經壞法惑亂後人莫此為甚更後有以前人之注為己有而反議論其是非者尤堪捧腹茲所授據非敢誇多鬥靡政不欲踵前弊耳

凡書籍皆有篇目唯是編各注本從無次序目錄其篇卷中雜亂無紀苟欲求其一方一法茫然無措必至翻閱殆盡

方始得見讀者殊厭苦之今卷帙之外悉照他書編次目錄以便尋討

康熙丁亥十月既望虞山錢潢識

卷之一

陰陽發病六經統論

病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者發於陰也發於陽者七日愈發於陰者六日愈以陽數七陰數六也

此一節提挈綱領統論陰陽當冠於六經之首自叔和無己諸家錯簡於太陽脈證之後致喻氏以未熱注無熱悖於立言之旨矣蓋仲景以外邪之感受本難知發則可辨因發知受有陰經陽經之不同故分發熱無熱之各異以定陽奇陰偶之愈期也發於陽者邪入陽經而發也發於陰者邪入陰經而發也即陰陽應象論所謂陽勝則身熱陰勝則身寒陰陽更勝之變也發熱惡寒者如太陽居身之表營衛之所流行也營衛者即谷之一氣所化也衛行脈外本下焦命門之真陽蒸穀氣而布皮膚司開闔而固毛孔者也營行脈中本上焦太陰之真氣降中焦穀氣之精華以滋養灌溉充貫夫一身者也若風傷衛則衛陽受邪故頭項強痛發熱惡風而汗出也寒傷營則營陰受邪故頭項強痛發熱惡寒無汗體痛嘔逆也營衛雖有淺深其發於太陽則一也若陽明之經已在營衛之內肌肉腠理之中雖無關營衛亦必由營衛而入故有一日得之不發熱而惡寒者逮邪氣既入陽明則惡寒自罷身熱汗自出不惡寒而反惡熱矣然汗雖多尚微發熱惡寒者猶為外證未解也若入里則發潮熱矣故熱不潮者尚未可與承氣湯也少陽為軀殼之裡層自此以外由陽明而達太陽故屬陽分而為表少陽猶是三陽之內面故稱半表自此以內則腸胃臟腑也故為陰分而為里少陽乃胃腸臟腑之匡郭故為半里蓋統系隸乎表而部位接於裡也邪氣犯之非若太陽居表邪之所客者淺近惡寒即能發熱發熱即能惡寒寒熱每多並作唯少陽一經邪之所入者深遠其出而達於皮膚營衛不易故其發也則如瘧而往來寒熱矣夫三陽發熱狀雖不同而發熱則無不同也至於三陰本無發熱之例四逆惡寒其常也間有反發熱反不惡寒手足反溫其變也如太陰表證並無發熱者一則曰太陰中風四肢煩疼陽微陰澀而長者為欲愈又曰太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯又曰傷寒脈浮而緩手足自溫者系在太陰皆太陰無熱之表證也至少陰病則曰始得之反發熱矣發熱而曰反者因無熱者而又發熱故謂之反也乃少陰虛寒之表證故以麻黃附子細辛湯主之少陰證得之二三日口中和其背惡寒者當灸之而以附子湯主之又如少陰病惡寒身蜷而利手足逆冷者少陰病四逆惡寒而身蜷脈不至不煩而躁是皆惡寒而無熱之謂也又若少陰病下利清穀裡寒外熱手足厥逆脈微欲絕身反不惡寒此又以不惡寒為反也其外熱面赤亦非發熱之熱乃陰盛格陽於外也至少陰病下利若利自止惡寒而蜷臥手足溫者可治少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去者為欲解少陰病吐利手足不逆冷反發熱者不死此又以手足溫及發熱為反皆發於陰而無熱之謂也謂之不死者以陰邪漸退陽氣將回溫經復陽之治可施也若在厥陰發熱者極多惡寒者甚少而實陰陽相半然仍以陽氣為重故熱者必厥厥者必熱而以厥少熱多為病之退厥多熱少為病之進也至若發熱下利厥躁者非真發熱也乃陰盛陽絕陰陽離隔必死之證也夫發於陰者本無熱故凡有熱者不曰反發熱則曰反不惡寒反之為言不當得而得當然而不然也凡此真寒假熱之證悉標舉於三陰見證之中豈非無熱為三陰之根據乎其所謂發於陰者舍三陰而何指乎乃成氏舊注謂陽為熱陰為寒以發熱惡寒為寒傷陽無熱惡寒為寒傷陰固不足以窺仲景之籓籬而喻氏仍方氏之舊以風為陽衛亦陽故病起於陽寒為陰營亦陰故病起於陰若論邪氣止在太陽一經其說猶可若以此該貫六經則有大謬不然者矣況又以無熱惡寒句謂指寒邪初受未郁為熱而言少頃鬱勃於營間則仍發熱矣若以未郁為熱之少頃即謂之無熱恐仲景立言未必若是其歧也若必以風傷衛為發於陽寒傷營為發於陰則在三陽經之稱傷寒者皆可謂之發於陰矣然則三陰條中亦有以中風冠之者亦可謂之發於陽乎以理燭之豈其然乎所謂陽七日陰六日者概言其理所當然而非必然者也七者陽之復少陽之數也六者陰之極老陰之數也蓋陽數始於一而終於九陰數起於二而極於六此天地陰陽之至數也然一極之中分陰分陽而為兩儀兩儀各分太少而為四象則陰陽各有太少矣何獨陽取其少而陰取其老乎蓋陽以少為用陰以老為極陽少則為生氣陰極則為陽生故皆為愈期此陰陽消長之自然也其所以陽七日者陽動而變故能遊行於經脈之表七日經盡而邪衰如素問熱論所謂其不兩感於寒者七日巨陽病衰頭痛少愈也其所以陰六日者陰靜而守不若陽經之循行周遍至六日而陰極陽回如三陰證中之手足溫熱勝於厥而自愈也其有不應期而愈者則當察其失治誤治或邪盛或正虛或入里或犯臟及過經等證又不可以常理拘也夫發熱無熱辨證之源也發陽發陰知治之本也陽奇陰偶收效之數也豈非貫始終括六經標全論之宗旨乎

余讀仲景書而見其參同於易也夫全易一奇偶也全論一陰陽也六子之生於乾坤六經之稟於陰陽也六經之淺深正變旁行疊見形能百出則卦爻之動變象數之紛淆也聖人以言不盡意而圖理於象使人即象以窮理仲景以法不盡證而以寒熱分陰陽使人辨證以盡法故首標易知之寒熱易辨之陰陽然後申其證變出其方法而後可以言治也夫證即象也法即理也三百九十七法不出六經之中六經不出乎陰陽之外能讀仲景書者其唯深於易者乎

太陽經綱領

太陽上中下三篇總脈總證

太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒

此舉中風傷寒之總脈總證而言乃太陽三篇之大綱也太陽者膀胱寒水之經也膀胱曷為稱寒水乎夫腎者天一之水也上古天真論云腎者主水聚五臟六腑之精而藏之者也蓋以腎與膀胱一臟一腑相為表裡而為一合也既為寒水曷為又稱太陽乎腎為坎水一陽居於二陰之間真陽藏於真陰之內水中有火谷入於胃其清氣化而為營行於脈中谷入濁氣降於下焦而腎中之真陽蒸騰其氣行於脈外直達皮膚而為衛氣故膀胱雖為腎臟寒水之腑而寒水之中其所以蒸騰發越而為衛氣者則又腎中之真陽也故衛氣之行一日一夜五十周於身晝行於陽二十五周夜行於陰二十五周平旦陰氣盡陽氣出於目目張則氣上於頭循項下太陽矣故曰太陽太陽者盛陽也陽不盛不足以密腠理而衛風寒故為六經之首為皮膚營衛之總統靈樞營衛生會篇云太陰主內太陽主外生氣通天論云陽者衛外而為固也又曰陽因而上衛外者也皆言太陽之統營衛而為最外之第一層也脈浮者脈有浮中沉三候浮者其上候也浮脈行於肉上而主表以風寒初入皮毛營衛邪氣在太陽之表故獨盛於上候而脈浮也足太陽之脈起於目內眥上額交巔從巔絡腦還出別下項連風府循肩膊內挾脊抵腰中挾督脈而行風寒客之故頭項強痛也風寒在表則惡寒皮部論云邪之始入也泝然起毫毛開腠理玉機真藏論云風寒客於人使人毫毛畢直皮膚閉而為熱當是之時可汗而發是也言惡寒而不言惡風者以惡寒者未必不惡風惡風者未嘗不惡寒舉一即可該其義也此條見症為中風傷寒之所並有故總舉之為篇首至太陽上篇則由此脈證而申出中風諸證以別風傷衛者如此中篇亦由此脈證而申出傷寒諸證以見寒傷營者如此至下篇則又因此脈證而申出風寒兼有之證以辨風寒兩傷營衛者又如此然後各因其證而立法施治也以後凡稱太陽病者皆具此脈浮頭項強痛而惡寒者方是也

太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也若欲再作經者針足陽明使經不傳則愈頭痛太陽證也七日以上謂七日之內也經者經脈也太陽之經即所謂起於目銳眥上額交巔絡腦下項連風府挾脊抵腰貫臀入膕過髀出外踝至小趾之端者是也行其經盡者言邪入太陽之表遊行於太陽經脈之中經盡而邪氣衰去即內經熱論所謂七日巨陽病衰頭痛少愈者是也再作經者邪氣再傳一經也謂太陽經盡邪氣未衰欲再傳足陽明其勢正未已也當候其邪氣已傳即針足陽明之經穴以泄其邪使經邪不傳則愈矣此經所謂迎而奪之以瀉其盛離合真邪論又云卒然逢之早遏其路之義也然不於太陽刺之而獨針陽明者何歟蓋胃為水穀之海多氣多血素問熱論云陽明者十二經絡之長其血氣盛靈樞終始篇所謂陽明主胃大富於穀氣故可日二取之他經則或日一取之或二日一取之蓋取其可瀉之經而刺之也前注以為陽明中土萬物所歸無所復傳非也此乃仲景論陽明入里之邪胃實可下之證故曰無所復傳然非所論於在經之邪也若邪未入胃則經經可傳何獨陽明唯邪入陽明可刺之經而刺之乃可遏其傳路耳觀行其經盡欲再作經使經不傳之三經字則在經在裡判然分明矣

太陽病欲解時從巳至未上

經云邪之所湊其氣必虛邪既入太陽之經雖或氣衰欲解然經氣已虛無以自振必待經氣旺時方能決去其邪夫太陽者盛陽也旺於巳午巳為純陽乾卦主之午雖一陰初生然陽氣旺極之時也生氣通天論云日中而陽氣隆日西而陽氣已虛故曰從巳至未上

欲自解者必當先煩乃有汗而解何以知之脈浮故知汗出解也煩之為病不一有表裡陰陽虛實之不同此則表邪怫鬱將解未解之時不得發越而煩也天地之氣鬱則陽蒸陰而為雨人身之氣鬱則陽蒸陰而為汗陽氣鼓動陰液外泄邪氣隨之而出矣脈為氣血之先邪氣在表則浮若鬱蒸煩悶則氣欲外泄故脈先浮脈浮是以知其必汗出而解也

太陽上篇

中風證治第一

中風正治

太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風

前總證中所有之脈浮頭項強痛而惡寒乃太陽經中風傷寒所均有之脈症而猶未分其所以為中風為傷寒也故此篇即於上條之脈浮頭項強痛之總證而增入發熱汗出惡風脈緩以別其為中風者如此也中風風傷衛也風者春令陽氣上騰呼吸而為風所以發生萬物者也其太過不及之氣乃為淫慝之邪感之則為中風矣然非獨春令為然也四時皆有之唯春時為當令耳發熱者風邪客於衛而鬱蒸也汗出惡風者風邪襲於毛孔衛氣不能司其開闔之常玄府不閉故汗自出腠理疏而不克任受風寒故惡風也風寒雖可互言此篇則仍重於風也緩者緊之對稱非遲脈之謂也風為陽邪非勁急之性故其脈緩也此一條為太陽中風之綱領以下凡言中風發熱汗出脈緩之太陽病用桂枝湯者皆同此脈證也以風傷衛為第一層故列為太陽上篇也

太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱鼻鳴乾嘔者桂枝湯主之

陽浮陰弱者即所以釋前總症中脈浮之義也熱自發汗自出即所以申上文發熱汗出也脈法以浮候屬陽沉候屬陰謂之陽浮者衛行脈外陽邪中之則脈盛於外故陽脈浮也陰弱者營行脈中營未受邪則覺脈弱於內故陰脈弱也若總言之浮候實則沉候虛唯其沉候虛乃見其為浮脈也蓋以陽受邪而實陽實則陰虛也熱自發汗自出之兩自字皆易詞也言風為陽邪衛為陽氣二陽兼併邪正不容主客相爭氣鬱而熱自發非若寒邪之客於腠理至陽氣不得發泄必待郁甚而始發熱也衛為表之表營為表之裡衛統皮毛風邪中之則毛孔不閉營中陰液內為熱邪所蒸外為衛氣固密故汗易出又非若寒邪入腠玄府緊閉陽氣不得外泄而無汗也夫衛陽不能外固則營陰不能自持如婦之無夫失其蔽護無以自立唇亡則齒寒故陽浮熱自發則陰弱汗自出也蓋衛主皮毛猶門戶之司開闔也風邪客衛如有物之梗礙於門中而不得闔也不得闔則入者一任其入出者一任其出矣任其入故惡風寒也任其入則汗自出矣嗇嗇猶言颯颯如風寒之侵逼也淅淅猶言淅瀝若風聲之微動也嗇嗇惡寒營陰弱於內也淅淅惡風衛陽疏於外也中風而亦惡寒者衛傷而營弱也陽強陰弱營衛不得和諧故風寒皆惡也翕翕熱從外發覺熱氣烘灼於皮膚之間也肺主皮毛開竅於鼻風在皮毛內通於肺故氣寒熱壅鼻息嘶鳴也乾嘔噁心也胸屬太陽風邪在衛邪氣犯膈而嘔也此皆風邪傷衛之證當解肌發汗宜桂枝湯主之主者主其治也凡見以上脈證皆當以桂枝湯主其治即有變證亦以此方為主而損益之如下文桂枝加桂及桂枝加附子湯桂枝去芍藥加附子湯之類是也

桂枝湯方

桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

仲景云桂枝者取枝上皮也後人不知藥性氣味而曰去皮誤矣不知桂味皆在皮若曰去皮則木心有何氣味乎肉桂亦大樹身皮耳豈亦舍其皮而用其木心耶然必以氣味甜辣者方有辛溫發散之功無氣味者非真桂也不可入藥

上五味以水七升微火煮取三升去滓適寒溫服一升服已須臾啜熱稀粥一升余以助藥力溫覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流漓病必不除若一服汗出病瘥停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服小促役其間半日許令三服盡若病重者一日一夜服周時觀之服一劑盡病證猶在者更作服若汗不出者乃服至二三劑禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭惡等物

陽木也生長於東南蓋得東南震巽發生之全氣者故能補助命門生髮中州益下焦氣化之功宣通百脈而為氣血之要藥其枝則得陽氣而暢茂條達者也夫木性之陽春生髮為天地發散其三冬伏藏之鬱結者也況桂為純陽之木氣味皆厚且又生髮新長之枝乎故能達衛陽之分而散解其鬱滯之風邪是以辛溫發散之陽以解陽分之陽邪也陰陽應象論所謂辛甘發散為陽也東垣謂桂枝湯為陰經營藥而能閉衛氣使陰氣不泄方有執謂桂枝固衛而善走陰均失之矣臣之以芍藥者收陰氣而斂津液所以救營陰之弱而滲泄也佐之以甘草者甘以緩之佐桂枝則甘溫能除大熱也使之以薑棗者姜以助其辛散而止嘔棗以和其中氣而調停之也將佐皆得其人操縱各適其用則衛不覺其強而營不患其弱邪解氣平而自和諧矣適寒溫者恐太熱則不能驟進若徐飲則其勢已分太寒則熱氣衰而無以鼓動其陽氣也啜熱稀粥以助藥力者桂枝不過解肌原非發汗之猛劑恐其力綿故以熱稀粥為後勁所以助其溫散之功也內經云汗出皆生於穀故以谷充其氣也漐漐身熱汗欲出貌氣蒸膚潤之情狀也微似有汗言汗微而似有似有而實微也衛在皮毛邪氣浮淺使肌膚暫開僅令衛分之風邪消散而不使過多有傷營分之弱陰也若強逼太過使汗出如水流漓是發盡營中之汗衛邪仍不能解適足以愈弱其陰故曰病必不除也小促役者方土之語楊雄郭璞所謂方言也謂暫停半日許如可令人催促之頃也又小促役宋板作小從容禁臭惡等物者使清穀入胃則清濁之升降得宜營衛之流行無滯庶漸得安和而無反復之虞也

太陽病頭痛發熱汗出惡風者桂枝湯主之

頭痛雖見之於太陽總證而未見於中風之首條首條雖具脈證以正中風之名而尚未顯言其治法此條雖有證無脈而前後互見並詳明其治法矣其脈症治法於三處互見仲景立言或詳或略忽現忽隱正神龍見首不見尾見尾不見首之妙開後學辨證施治之法門其為天下後世慮也深矣

太陽病外證未解脈浮弱者當以汗解宜桂枝湯

脈浮弱即前陽浮陰弱之義也外證即前發熱汗出頭項強痛惡寒等證也言凡見外證未解而脈浮弱者無論為日多少未經傳變者其病猶在太陽不可誤以麻黃髮汗及犯下早之戒仍當用解肌之法以桂枝湯汗解之此所以示叮嚀之意也

太陽病發熱汗出者此為營弱衛強故使汗出欲救邪風者宜桂枝湯主之

衛以受邪而覺強營未受邪而覺弱太陽經之有營衛如衣之有表裡也表以垢膩而覺厚里無垢膩故反覺薄耳以發熱汗出為衛強營弱即所以申明陽浮熱自發陰弱汗自出也邪風即風邪顛倒反復皆以明桂枝湯之用也

病常自汗出者此為營氣和營氣和者外不諧以衛氣不共營氣和諧故爾以營行脈中衛行脈外復發其汗營衛和則愈宜桂枝湯

此又言營氣和以明營弱衛強為陰弱汗自出之故而詳言其治法也言太陽中風之所以汗常自出者此為營氣本未受邪而自和然營氣雖和而營外之衛氣則為風邪所中邪氣附著於衛而鬱熱受困不得與內之營氣兩相和諧浹洽之所致爾蓋營為穀氣之清者其精專之氣出自中焦化而為赤行於脈中故曰脈者血之府也然非謂營即血也乃血中之氣也以血非氣則無以流行氣非血則無所依附血本屬陰故血中之氣亦為陰氣也衛為穀氣之濁者降於下焦為命門真火之所蒸騰其真陽慓悍之氣不循經脈直達皮膚而行於脈外營則浸灌滋潤衛則溫暖固密一營一衛兩相和協故無病也生氣通天論云凡陰陽之要陽密乃固陰平陽秘精神乃治陽強不能密陰氣乃絕以此推之即可以該衛強營弱而汗自出之義矣然衛氣之不與營氣和諧因風中之而強也治之之法無他勿以汗常自出之故而疑之仍當以桂枝湯復發其汗使衛分之邪解則營衛和諧而愈矣

病人臟無他病時發熱自汗出而不愈者此為衛氣不和也先其時發汗則愈宜桂枝湯主之上文但言營氣和而外不諧猶未宣明外不諧者即衛氣不和也此條復補出衛不和以反復詳盡中風用桂枝湯之義也臟無他病謂平日內臟並無他病也時發熱者謂其發熱有時也言病人臟無他病唯表中於風以致有時發熱自汗出而不愈者此為風邪載於衛氣之中邪正不相和也若至已發熱時則邪氣已動而汗自出是治之失其時矣不若乘其未發熱時則邪伏於衛用桂枝湯先其時發汗則衛邪可去營分無傷邪隨汗出而愈矣

太陽病初服桂枝湯反煩不解者先刺風池風府卻與桂枝湯則愈

服桂枝湯法有一服不解而至三服者有病重一劑不解而至二三劑者此條乃初服桂枝湯其邪未得即解亦常有之事耳曰反煩則不止於不解是藥後轉加煩悶矣煩則風邪鬱於肌表煩悶不得發越陽邪熾盛充塞於太陽之經服湯不能驟解故用刺法以分泄之也夫太陽之經脈四行挾督脈而行於兩旁者也風府一穴本督脈穴也在項上入髮際上同身寸之一寸在大筋宛宛中疾言則其肉立起言休則立下乃督脈陽維之會刺可入同身寸之三分而禁灸風池二穴本足少陽穴也在耳後發陷中為足少陽陽維之會針入七分留七呼三穴雖非太陽本經脈穴而氣府論云足太陽脈氣所發者七十八穴其浮氣在皮者凡五行而風池風府三穴皆五行中之穴也以其為風邪出入之門戶故刺之以泄風邪之盛而殺其勢也正王啟玄所謂浮氣而通之可以去熱者也刺之而邪氣分泄卻仍以桂枝湯汗解之則愈矣此又以邪氣太盛用刺法為助以兩解之也

風家表解而不了了者十二日愈

風家表解是服桂枝湯而表邪已解也了了決也不了了言了而未了也謂中風家表邪已解猶有餘邪故未得遽安汗之則不須更汗攻之則里內無邪雖欲治之無可治也方注及喻氏皆以為當靜養以需不可喜功生事也十二日愈者言經盡兩周邪去而正自復也此內經立法之常經若至過經不解則又為法外之變又當別論矣

凡服桂枝湯吐者其後必吐膿血也

其後必吐膿血句乃未至而逆料之詞也言桂枝性本甘溫設太陽中風投之以桂枝湯而吐者知其人本陽邪獨盛於上因熱壅上焦以熱拒熱故吐出而不能容受也若邪久不衰熏灼肺胃必作癰膿故曰其後必吐膿血也此以不受桂枝而知之非誤用桂枝而致之也乃各注傢俱言胃家濕熱素盛更服桂枝則兩熱相摶中滿不行勢必上逆而吐熱愈淫溢蒸為敗濁必吐膿血此一大禁也不知桂枝隨已吐出何曾留著於胸中豈可云更服桂枝兩熱相摶乎前人遂以此條列為桂枝四禁豈不謬乎

若酒客病不可與桂枝湯得湯則嘔以酒客不喜甘故也

此條辭義明顯不須註解其特設此義者所以別上文服桂枝湯吐者之不同也前以熱邪上壅胸膈而吐此以酒客之濕熱常在胸膈而嘔前以不受溫而吐此以不喜甘而嘔如此則吐膿血與不吐膿血亦自明矣凡酒客中風風性本溫酒性濕熱此真所謂兩熱相合也至真要大論云風淫於內治以辛涼佐以苦以辛散之但不必以甘緩之矣其於桂枝湯則當謹避之耳

桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與也當須識此勿令誤也

此一條真乃桂枝湯之禁例也浮緊傷寒之脈也發熱汗不出傷寒之證也具此脈證其為寒傷營而為麻黃證也明矣桂枝湯之本義蓋以桂枝辛溫發散為解肌和衛之藥芍藥酸收斂液所以救營弱而汗自出者也唯其衛強故以桂枝汗解其衛分之風邪唯其營弱故以芍藥收斂其營中之陰液今寒既傷營則寒邪閉於營分鬱而為熱汗不出而頭痛項強身腰骨節皆疼惡風而喘矣寧可仍用桂枝舍營分之陰邪不發反空發衛分之陽邪乎更不知肅殺之寒邪在營而反以酸寒收斂之芍藥固之豈非誤治反治乎故曰不可與也當須識此勿令誤也非謂桂枝反能收汗固衛也歷代名家如成無己但隨文順釋而不能辨王好古謂麻黃治衛實桂枝治衛虛以致方氏之辨有風中衛而衛不固發熱汗出而惡風桂枝救護之熱粥釋散之曾不思風中於衛若非桂枝發汗解肌豈一粥之所能釋散乎遂至世俗不曉其中意義更忘桂枝湯原文中有復發其汗當以汗解句及服桂枝湯法中雲汗出病瘥不汗更服等語而謂麻黃髮汗桂枝閉汗故一遇汗出便用桂枝不知麻黃汗解營分之寒邪桂枝僅解衛分之風邪所以桂枝與芍藥同行一以汗解其衛邪而衛氣和一以救其營弱而汗液收矣若必以為桂枝止汗豈不見麻黃湯中亦有桂枝乎豈有用麻黃而欲發其汗又以桂枝收之乎唯此義未明所以方氏於麻黃湯論中有用麻黃而監之以桂枝為節制之妙此皆相沿相習之惑也蓋麻黃為肺經之專藥杏仁所以助麻黃而利肺氣開皮毛而定喘者也皆為發泄魄汗之要藥其所以亦用桂枝者既欲泄脈中營內之寒邪有不先開脈外一層之衛氣乎此皆仲景制方之妙深得內經客者除之結者散之開之發之之意也尚論不知桂枝湯義亦但云使寒邪漫無出路貽患無窮豈亦仍方氏之舊說歟

發汗後不可更行桂枝湯汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之下後不可更行桂枝湯若汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯

此二條所以辨既非傷寒亦非中風也然證同而治亦同又以一汗一下為言者蓋示人以病不在表徒汗無益病不在裡徒下亦無益又不可更疑其邪在表而更行桂枝湯以致誤也汗出而喘者肺主皮毛邪熱但在肺臟也無大熱者言表裡皆無邪也邪在表則發翕翕之熱邪在裡則發蒸蒸之熱此不言不熱又不言微熱而曰無大熱者蓋肺主皮毛因邪熱在肺或時有微熱未可知也然非若表裡有邪之熱也既汗既下仍然汗出而喘足見邪不在表裡治非其治矣不可更行桂枝湯者恐助熱而斂邪也言肺為人身之天氣所以通呼吸主皮毛而司開闔者也熱邪實於肺中則肺氣滿而喘矣肺病而清肅不行失其治節皮毛不密開闔失司是以汗出也若疑似之間誤認為太陽中風之汗自出則桂枝之辛溫能不助肺家之熱芍藥之酸收寧不斂肺分之邪乎故曰不可更行桂枝湯可與麻黃杏仁甘草石膏湯也

麻黃杏仁甘草石膏湯

麻黃(四兩去節) 杏仁(五十個去皮尖研) 甘草(二兩) 石膏(半斤研)

上四味以水七升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升

辨誤 成氏之說固為背謬方氏謂不當用桂枝固衛故用麻黃以發之喻氏亦謂誤用桂枝固衛寒不得泄故變青龍之制允為的對不思若邪果在太陽而汗出可復用麻黃以發之耶汗出而加之以喘豈猶未知為肺病乎此所謂麻黃杏仁甘草石膏湯者所以解肺家之邪熱非所以發太陽之汗也若仍用麻黃以發之則不必另立一名當命之曰麻黃去桂枝加石膏湯不然則又當曰青龍去桂枝芍藥湯矣何必另立名義乎其別立一名者所以別乎其非青龍麻黃之汗劑耳李時珍云麻黃乃肺經專藥雖為太陽發汗之重劑實發散肺經火鬱之藥也杏仁利氣而能泄肺石膏寒涼能肅西方金氣乃瀉肺肅肺之劑非麻黃湯及大青龍之汗劑也世俗不曉惑於活人書及陶節庵之說但見一味麻黃即以為汗劑畏而避之唯恐不及不知麻黃湯之制欲用麻黃以泄營分之汗必先以桂枝開解衛分之邪則汗出而邪去矣何也衛在營外營居衛中欲泄其內必先開其外也前人每謂桂枝能固衛止汗者誤甚若果能固衛止汗何仲景又以此解太陽中風之邪使漐漐似汗而又警人以如水流漓之戒且又云一服汗出病瘥止後服若不汗更服若汗不出者服至二三劑其第四條曰外證未解脈浮弱者當以汗解宜桂枝湯非其明訓乎所以麻黃不與桂枝同用止能泄肺邪而不至大汗泄也況服麻黃湯法原令微似汗而未許人大汗出也觀後賢之麻黃定喘湯皆因之以立法也若夫大青龍之制則以寒溫並感故以麻黃全湯合桂枝去芍藥湯以兩解之又以熱鬱煩躁之溫邪更入之以白虎之半以解其煩熱耳注傢俱不知其義又烏足以窺仲景哉以上十四條皆太陽中風之脈證及應用桂枝湯之情形方法禁例也正治之法已盡於此其誤治失治之變逐門條列於後即壞病條中之已發汗若吐若下若溫針之誤治而仍不解者之變也觀其脈證知犯何逆隨證治之之法也從來正治誤治雜亂不分混淆於一篇之中不知誤汗吐下即壞病也誤汗吐下之治即壞病治法也又另立壞病一門而謂仲景壞病治法失而不傳遂為千古恨事今讀之者眩目惑心用之者茫然無措謂非從前編次之失何可得歟余為分其緒端各立條目使正治誤治之法井井不紊庶可為將來之助云

太陽壞病

太陽病三日已發汗若吐若下若溫針仍不解者此為壞病桂枝不中與也觀其脈證知犯何逆隨證治之

太陽中風之三日邪猶在表當用桂枝湯取微似汗以解之乃為正治若曰已發汗是以麻黃湯誤汗之矣與夫若吐若下若溫針而誤用之於邪氣在表之時皆足以致裡虛邪陷之變故仍不解也何以言之以本未壞之太陽病而以誤汗吐下溫針壞之乃為醫所壞也故曰壞病非前注所謂過經不解日久不痊亦非治法多端無一定可擬而謂之壞病也既因汗吐下溫針之誤必有變證蜂起非復桂枝之舊證矣故曰桂枝不中與也但觀其所變之脈證即知其所犯因何而變逆隨其見證而治之可也論中凡屬誤汗吐下之變皆壞病也故治之之法即下文誤汗誤吐誤下誤燒針諸條是也

辨誤 從來立言諸家俱謂仲景既有壞病一則惜其不立治法但曰隨證治之以法治之而已使後人臨證束手誠為缺典或曰仲景有法必有方大約因久遠遺亡遂成不全之書良可嘆也不知仲景本意原以太陽病三日之一條以冠中風誤治之前又以本太陽病不解一條列於少陽誤治之始其下文誤汗誤吐誤下誤溫針諸條即其治也向因王叔和編次之失致雜亂於正治誤治之中紛紜難辨故使後人有此疑嘆耳初非不立治法也豈意後賢殫心竭慮終不可得故又別立壞病一門而其治法究無所措是以知讀仲景書之不易也然六經之中仲景獨以陽經之太少為言者蓋以在表之誤治居多在裡之誤治少也且二經之表裡虛實疑似多端難於察識其誤治獨多變逆尤甚其害有不可勝言者故特立此一法以重其事也學者其可忽諸

中風失治

太陽病未解脈陰陽俱停必先振慄汗出而解但陽脈微者先汗出而解但陰脈微者下之而解若欲下之宜調胃承氣湯主之

脈之陰陽有關以前為陽關以後為陰者蓋寸口為陽主乎上焦天氣尺中為陰主乎下焦地氣而關則陰陽之分界也此所謂陰陽者即辨脈首章所云大浮動數滑為陽沉澀弱弦微為陰也謂之陽者邪氣在表之脈謂浮候也謂之陰者邪氣在裡之脈謂沉候也停者停止之謂猶暫停略停少停之義也振慄者振動而戰慄也以太陽病未解之時陰陽脈俱忽然停止而不見乃正氣本虛難於勝邪致正邪相爭陰陽擊搏振慄將作所以陰陽脈皆暫時潛伏乃正氣欲復邪氣將解之徵故必先振慄則陽氣鼓動正氣得伸然後汗出而解也若邪止在表但見浮大動數之表脈而忽見微弱者為陽脈已微則知表邪已衰必先汗出而解其所以先汗出而解者以表邪既衰腠理自通故知必先汗出而解也若邪止在裡但見沉實弦滑之裡脈而忽見微弱者為陰脈已微則知里邪已弛下之而邪氣解矣若欲下之以陰脈既微為邪氣已衰不必力攻大下故止宜以調胃承氣湯主之然里邪必下之而後解者以有形之滓必須假借藥力方能決去非比無形之表邪可自行渙汗而解也所以仲景但有下法而無汗法也

辨誤 此條自成注以來諸傢俱以停字作均停解而曰陰陽兩停補無偏勝若果如此則是無病之脈矣邪氣安在何庸汗解乎唯程氏之再辨有云陰陽俱停止者是陰極而陽欲復也其義頗精可稱卓識但惜其一篇之中唯此一句耳至於脈之陰陽成氏又引辨脈法中之寸口關上尺中三處大小浮沉遲數同等以證之誤矣此乃關前為陽關後為陰之說也若以寸口為陽則尺中為陰矣設尺陰既微汗且仲景以為不可況下之乎不知此所謂陰陽也以一寸口而分陰陽豈非大浮動數為陽而主表沉澀弱弦為陰而主裡乎各注傢俱畏難而置之不辨使後學安所適從且仲景之文容光必照豈容終晦乎

中風發熱六七日不解而煩有表裡證渴欲飲水水入即吐者名曰水逆五苓散主之

此因不早解肌久而不解致邪氣入里而變逆也六七日經盡當解之候也猶不解而煩者蓋因不用桂枝湯汗解風邪不得外泄表邪猶在故仍發熱而不解也為日已多不解之表邪透漏入里已在胸膈之間故作煩悶也靈樞五亂篇云清氣在陰濁氣在陽營氣順脈衛氣逆行清濁相干亂於胸中是為大悗故氣亂於心則煩心者是也外熱里煩故曰有表裡症渴欲飲水者邪入胸膈熱在上焦也水入則吐者邪未入胃里無熱邪也上熱所以渴欲飲水裡寒所以雖入不受而為寒格之證故曰水逆夫病在太陽而渴乃膀胱之氣化不行非胃熱而渴也李東垣以渴為膀胱經本病者何也蓋太陽者膀胱之經也膀胱為津液之所藏水濕之道路也然必藉命門之真陽化三焦之運用蒸騰其水濕之氣上行而為涕唾則不渴矣靈樞決氣篇所謂上焦開發蒸五穀味熏膚充身澤毛若霧露之溉者是也下焦則蒸動其水濕之濁氣滲入膀胱而為小便靈樞衛生會篇云下焦者別迴腸注於膀胱而滲入故蘭靈秘典云三焦者決瀆之官水道出焉此其義也以太陽之經邪不解而內犯膀胱則下焦不蒸而氣液不得上騰無津液之潤故渴欲飲水又以胃無熱邪且下焦之火不蒸所以水入則吐寒格而為水逆也故以五苓散主之以助其下焦蒸騰之用使氣液升而渴自止又恐其表症之發熱未解故又飲暖水使汗出邪解而愈矣此條有證無脈故難於擬議以理測之尺中微弱量可知矣

辨誤 原文中仲景以發熱不解為表證以煩為里證故云有表裡證皆責人以不早汗解而致入里之意也至渴欲飲水水入則吐然後用五苓散主之以桂助其下焦蒸騰之陽氣使津回氣潤以治其渴而止其水逆仍以表邪未解多服暖水令汗出而愈並非以一五苓散而能使表裡之邪盡解也成氏不知此義以煩為表邪已屬誤謬又以原文有表裡症句遂謂與五苓散和表裡及本篇誤汗首條發汗後大汗出脈浮小便不利微熱消渴者與五苓散亦以脈浮為表未解而曰以五苓散和表裡豈既發其汗而大汗出表邪猶未解耶至於傷寒誤汗條中有發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之亦以脈浮數為表邪未盡云與五苓散和表潤燥致後人皆以五苓散為兩解表裡之劑而以桂枝易桂究竟原方中仍是桂去粗皮半兩則桂豈解表之藥乎一人之誤令後世千萬人皆誤非成氏作俑之罪乎

五苓散

豬苓(十八銖去皮) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩六銖) 白朮(十八銖) 桂(半兩去粗皮)

古以二十四銖為一兩漢之三兩准今之一兩以後凡見銖兩者皆準此

上五味為散以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈

術性燥濕扶土製水使脾氣健而足以散精胃氣強而津液自運李時珍云術除膀胱之濕則氣得周流又云茯苓氣味淡而滲其性上行生津液開腠理滋水之源而下降利小便潔古謂其屬陽浮而升言其性也東垣謂其為陽中之陰降而下言其功也潔古又云淡為天之陽陽當上行何以反利水而瀉下氣薄者陽中之陰所以茯苓利水瀉下不離陽之體故入手太陽豬苓淡滲令氣升而又能降故能開腠理利小便與茯苓同功但不入補藥耳澤瀉氣平而味甘淡淡能滲泄氣味俱薄所以利水而泄下脾胃有濕熱滲去其濕熱亦隨去而土得令清氣上行使天氣清爽愚按陽中之陰者天氣也人身之肺氣也唯其地有陽氣上升然後天有陰氣下降天氣下降然後有雨霈露零之妙所以諸利小便之藥皆氣味輕薄而上行於肺至肺氣下行而小便滲利故肺為水之化源也世人不知氣交升降之義但曰水出高原僅以肺為化源淺矣邵子皇極經世之遠取諸物篇云羽族八竅以無肺之一臟故無小便也桂性辛熱而下行入腎而走命門膀胱者腎之腑也經云州都之官津液藏焉氣化則能出矣三焦者決瀆之官水道出焉以膀胱為津液之府而三焦能決其水者何也蓋三焦為命門真陽之火氣總領臟腑經絡營衛內外左右之氣而遊行於上中下一身者也故命門為三焦之原三焦為命門之使所以命門為體而三焦為用也所謂氣化者濕化為氣而上騰氣化為水而下出桂者所以助下焦之陽氣上蒸而使地氣上升者也升已而上焦之天氣還而下降其氤氳之氣入胞中而滲入膀胱是為便溺也是皆由氣化而入更由氣化而出者也若非下焦陽氣之蒸騰惡得有氣化而為升降出入之妙乎是以五苓之有桂猶釜底之有薪火也其率淡滲以為功猶兵之有將帥也人皆不知此義畏其熱而不敢用有改而為四苓者有更桂而用桂枝者故前人方論中皆曰以桂枝之辛甘發散和其肌表互相傳習眾論雷同於雜證中猶知用桂於傷寒家無不皆然孰知仲景桂枝湯中必曰桂枝三兩五苓散內但曰桂去粗皮半兩試思果用桂枝因何止一桂字況桂枝豈有粗皮可去此一可辨也倘五苓散中可稱桂枝為桂則桂枝湯中亦可止用一桂字矣又何必以兩字稱之耶一字兩字之稱定之於前人而後人終不能改何議論中偏改桂為桂枝耶且東垣李氏曰桂性辛熱陽中之陽也氣之薄者桂枝也氣之厚者桂肉也氣薄則發泄桂枝上行而發表氣厚則發熱桂肉下行而補腎此天地親上親下之道也豈有以五苓滲濕下泄之劑而反用上行發表者乎此皆未燭其理所以畏熱而不敢用故亦更張其議論也然仲景原云桂枝者取枝上皮也今方書皆注曰去皮此不知者之訛耳深所以誤後人者也桂之氣味在皮豈反去之而用淡然無氣味之木心亦何益乎不然則肉桂亦當去皮而貨其木矣有是理乎蓋肉桂之外皮以霜皮為無味而去之也曰去內外皮而為桂心者亦失之矣夫桂之甜辣而有氣味者在內寧可內外皆去耶所謂桂心者外去其無味之皮內除其無味之木其皮內之著於木上者氣味俱厚乃為桂心耳此義從來誤謬而李瀕湖先生本草綱目之正誤下亦有去內外皮之一語豈非智者之一失乎故並識之

太陽病小便利者以飲水多必心下悸小便少者必苦裡急也

病在太陽而小便利者以熱邪未犯太陽之腑膀胱無恙所以飲水雖多其氣化流行故小便利也然雖欲飲水當少與之可也若飲水過多小便雖利里無熱邪水寒傷胃停蓄不及即行必令心下悸動心下者胃之部分也悸者水滿胃中氣至不得流通而動惕也若飲水多而小便少者是下焦無火水濕不流膀胱蓄水不得氣化而出必苦裡急蓋指五苓散證而言也

辨誤 前注皆以心下悸為水乘心火心受制而悸者俱失之矣蓋驚悸者因驚駭而心為之悸動故為心病如炙甘草湯之心動悸及小建中湯之心中悸而煩雖亦可謂之心病然炙甘草湯之悸乃氣血皆虛小建中湯之悸乃中氣不足也至於心下悸則在心之下矣以心在膈膜之上胃在膈膜之下故曰心下此條之心下悸即水停心下之義也若夫臍下悸者去心已遠與心何涉而亦謂之心氣虛乎此皆不經之論也其所以亦謂之悸者不過言其跳動之狀如心病之動悸而已不可皆謂之心病也

中風火劫

微數之脈慎不可灸因火為邪則為煩逆追虛逐實血散脈中火氣雖微內攻有力焦骨傷筋血難復也

欲申火劫之誤先示警戒之詞蓋此條以本虛而禁灸也言虛人受邪鬱而不散本虛邪實則其脈微細而數微者細小而無力也數者熱鬱之脈也微則為虛數則為熱微則正氣已虛數則陰不勝陽凡見此者慎不可灸灸之則陽邪因火而愈盛令人煩悶而為火逆之證矣蓋因不察其為陽強陰弱之證陰氣本虛乃乘虛追逐其衛分之實邪驅使內入營分營氣本行於脈中者也經云脈者血之府也邪受火迫風乘火勢排闥直入以陰血而遇火逼之陽邪能不為之流散乎然自外觀之則若火氣甚微而不知其內攻於皮肉筋骨之中則甚有力也慎勿視一灸為微而誤犯之必令人筋骨焦傷將來脈中之陰血必難克復也可不慎歟

脈浮熱甚反灸之此為實實以虛治因火而動必咽燥唾血

此以邪實而禁灸也言邪實而熱甚者當以汗解若不循法度而反以火灸之不知此為衛強邪實之病也灸法中雖有補瀉之分然但宜用之於虛寒而不宜施之於實熱此而灸之是實症而以虛治之此所謂實其實也所以熱邪因火勢而上炎故令咽中乾燥陽盛搏陰故血菀於上而為唾血也諸血證中唯血之唾者屬腎咽燥唾血蓋以火熱太甚傷腎家之真陰故也

太陽病以火熏之不得汗其人必躁到經不解必清(清當作圊)血名為火邪

太陽中風不用汗解以火熏逼而終不得汗陽邪被火熱鬱愈甚其人必煩躁不寧至七日以上行其經盡之時當解而不得解則熱邪必入里而內傷陰血火熱煎逼故溢入腸胃下行而圊血也此非太陽本病即上文所謂因火為邪故曰名為火邪

太陽病二日反躁反熨其背而大汗出大熱入胃胃中水竭躁煩必發譫語十餘日振慄自下利者此為欲解也故其汗從腰以下不得汗欲小便不得反嘔欲失溲足下惡風大便硬小便當數而反不數及多大便已頭卓然而痛其人足心必熱穀氣下流故也

二日反躁者非成氏所謂熱氣行於里也乃陽邪怫鬱不得汗泄而躁也因欲發汗而反以火熨其背乃得大汗出即火劫之謂也然因火熨之誤而大熱之邪即乘大汗之虛遂陷入陽明胃腑故胃中之津液皆枯竭也枯燥燔灼故發躁煩躁則汗後陽虛而陰動於下煩則熱邪歸胃而陽盛於上胃熱神昏必發譫語矣若此者十餘日邪氣漸衰正氣將復故忽發戰慄戰慄者即戰汗也以大汗出而大熱入胃胃中之水已竭又能自下利者津液還胃而大便出也大凡寒戰已為邪氣欲解而胃熱躁煩譫語之症本應以承氣下之今得自利熱邪下泄故為欲愈也故其汗從腰以下不得汗者言前大汗出時若其汗從腰以下不得有汗則下半截之邪不得外泄因汗後陽虛下焦之氣化不行故欲小便不得氣上逆而反嘔也欲失溲者邪郁下焦陽虛不固腎不能司二陰之竅啟閉失常故既如癃閉又欲失溲也足下惡風者腰以下無汗風邪未去下焦陽氣不通故足下惡風也大便硬小便當數而反不數者邪歸陽明也陽明篇云本自汗出醫更重發汗以亡津液胃中乾燥故令大便硬當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少津液當還入胃中故知不久必大便也此條亦以大汗出後大熱入胃胃中水竭故令大便硬然熱邪在裡小便當數而反不數所以津液當還入胃而大便當出矣及大便出而且多則熱邪盡從下泄矣大便已而頭卓然痛者熱邪驟從下泄上焦乍虛故虛陽上浮而覺卓卓然痛也足心為湧泉穴足少陰腎脈之所自出下焦真陽之所自始也靈樞謂水穀入胃谷之濁氣下走為下焦之陽氣所蒸清陽騰越而為衛氣晝行於陽夜行於陰常從足少陰而行於五臟六腑者也前因邪熱據胃阻絕穀氣而不得下行下焦之陽氣不得旋轉故足下惡風邪氣既去經脈流通陽氣從足少陰而出所以足心必熱也穀氣者衛氣也衛氣乃胃中谷氣下流之所化實即胃氣也故曰有胃氣者生無胃氣者死此則胃氣已行故云穀氣下流也靈樞終始篇云凡刺之屬三必刺至穀氣故一刺則陽邪出再刺則陰邪出三刺則穀氣至穀氣至而止所謂穀氣至者已補而實已瀉而虛故已知穀氣至也詳推經義乃谷入於胃化而為精微沖和之氣也雖有宗氣營氣衛氣之分實谷之一氣所化故曰穀氣豈方氏所謂食氣也哉

太陽病中風以火劫發汗邪風被火熱血氣流溢失其常度兩陽相熏灼其身發黃陽盛則欲衄陰虛則小便難陰陽俱虛竭身體則枯燥但頭汗出劑頸而還腹滿而喘口乾咽爛或不大便久則譫語甚者至噦手足躁擾捻衣摸床小便利者其人可治

此亦言不用汗解而以火劫致誤也蓋風為陽邪不當以火劫之法取汗以邪風而被火熱煎迫則熱傷陰分使血氣沸騰不循其常行之經脈隧道而橫流妄溢故曰失其常度邪風又得火熱故為兩陽相熏灼陽邪不得外泄故內走陽明熱傷血分胃土鬱蒸熱瘀肌肉故其身發黃也陽邪熾盛血熱妄行故欲衄陽盛則陰虛而津液涸故小便難曰陰陽俱虛竭者以小便難已知其為陰氣虛竭矣上文曰陽盛似不當言陰陽俱虛竭然前所謂陽盛者蓋指陽邪而言也此所謂陽虛者以正氣言也以熱邪過盛陽氣亦為之銷鑠矣經所謂壯火食氣故陽氣亦虛竭也如此則陰液消亡無以滋養灌溉而身體枯燥也若陽盛而得衄則陽邪得泄當漸解矣既不得汗又不得衄邪氣壅塞至於陰陽離異邪熱獨盛於陽故但頭汗出劑頸而還靈樞云諸陰脈皆至頸從胸中而還諸陽脈皆上至頭以陽邪熾盛於陽分與陰氣阻絕所以頭汗劑頸而還自頸以下陰脈所至之處皆不得汗泄也經云陰陽離決精氣乃絕陰陽既不流通邪並於胃在外則不得汗泄在內則不得下出故腹滿而喘膻中為氣之海上通於肺而為呼吸者也陽邪蓄積於中其氣不得流布於臟腑經絡故盛滿而為喘所謂滿則必喘也陰陽應象論云陽勝則身熱腠理閉喘粗為之俯仰汗不出而熱齒乾以煩冤腹滿死者是也胃開竅於口咽為胃之門戶胃熱鬱蒸故口乾而咽爛也或久不大便則實熱久留於胃煎熬熏灼致神昏而譫語也甚者至於實邪上逆而為噦噦者呃逆也宣明五氣篇云胃為氣逆為噦非王太僕所謂噫亦非李東垣所謂乾嘔也夫四肢為諸陽之本陽邪盛則四肢實故手足躁擾而為捻衣摸床此九死之證也若其人小便猶利者則真陽猶未盡虛尚能施其氣化陰氣猶未盡竭尚能滲其津液猶或可以速逐陽邪急救陰氣也故曰其人可治

燒針令其汗針處被寒核起而赤者必發奔豚氣從少腹上衝心者灸其核上一壯與桂枝加桂湯更加桂二兩

燒針者燒熱其針而取汗也玉機真藏論云風寒客於人使人毫毛畢直皮膚閉而為熱當是之時可汗而發也或痹不仁腫痛可湯熨及火灸刺而去之觀此則風寒本當以汗解而漫以燒針取汗雖或不至於因火為邪而針處穴孔不閉已被寒邪所侵矣八正神明論云天溫日明則人血淖液而衛氣浮故易瀉氣易行天寒日陰則人血凝泣而衛氣沉是以天寒無刺天溫無凝天忌不可不知也離合真邪論云吸則納針無令氣忤靜以久留無令邪布吸則轉針以得氣為故候呼引針呼盡乃去大氣皆出故命曰瀉必先捫而循之切而散之推而按之彈而怒之抓而下之通而取之外引其門以閉其神呼盡納針靜以久留以氣至為故如待所貴不知日暮其氣以至適而自護候吸引針氣不得出各在其處推闔其門令神氣存大氣留止故命曰補夫針之為道合天地之至數通不測之神機其法至精至妙苟不能造其精微則必有誤人之害所以燒針取汗邪氣已泄大氣皆出而不知氣至之後適而自護推闔其門之法使熱針驟去寒邪侵入其未闔之針孔故腫起如核皮膚赤色直達陰經陰邪迅發所以必發奔豚氣也蓋奔豚者腎藏陰寒之氣上攻也豚本黑色故屬北方亥水戌則一陽未剝子巳一陽初生唯亥純陰故以豕喻之也豕性遲鈍駭怒則奔突腎肝之陰氣上逆有類奔豚亦象形取義也足少陰腎經之脈穴自橫骨大赫氣穴四滿皆在任脈關元氣海之兩旁足厥陰肝經之脈穴循陰股入毛中過陰器抵小腹是以奔豚之氣從少腹而上逆衝心即如厥陰之為病亦氣上撞心也治之唯有溫經散寒而已故即於核上各灸一壯以驅其入處之寒邪又即於解肌正治劑中加桂以溫散陰經之寒邪乃為的治注皆謂桂伐腎邪然桂非伐腎邪也命門之火氣衰微則寒邪為患補益下焦之真火即益火之源以消陰翳也桂亦非能伐肝也下焦之陽氣衰弱則木鬱不達地中之陽氣上騰則草本暢茂人身腎中之元陽即地中來復之一陽也其上騰之陽氣即人身三焦之氣化也三焦本於腎中之陽猶天地生化萬物之陽氣本於黃鐘初動一點來復之陽也肝乃含生於土中勾萌未達之木也故猶屬厥陰厥陰者陰極陽生之處也膽即透地條達之木故為少陽少陽者初生方長之陽也蓋天地非陽氣則陰寒之鬱結不得發散草木非陽氣則勾萌之生長不能條達明乎此則用桂之義無不瑩澈矣

桂枝加桂湯

即於桂枝湯方內更加桂二兩成五兩余依桂枝湯法

辨誤 方氏云所加者桂也非枝也方出增補故有成五兩之說經止云加減原無載方舊本因後人增補成方類附卷末而多誤謬今依增校勘以便用者之尋討云以此推之則不過於原方更加桂而已二兩二字已屬不經豈有桂之辛熱驟加二兩之理即使漢之三兩為今之一兩則此二兩亦已六錢六分寧無太熱之慮乎而喻氏云所以用桂三倍加入桂枝湯中是加而又加矣故於本條原文下去二兩二字以合三倍之說恐不能無誤謬也若六經條下已有桂枝加桂一湯至此又加乃可云更加而謂之三倍然後可也不知此所謂桂枝加桂湯更加桂二兩者其意蓋謂桂枝加桂湯當於桂枝湯中更加桂二兩而已非謂桂枝加桂湯又更加桂也更有辨者別條既無桂枝加桂之用而獨用於此則何不一總加入而必一加再加乎此又不辨自明者也前輩用心偏於此等處模糊其何以翼仲景而訓後世哉

脈浮宜以汗解用火灸之邪無從出因火而盛病從腰以下必重而痹名火逆也

脈浮為風邪在表宜以汗解乃為合法醫反以火灸取汗而終不得汗邪氣遂無從而出陽邪因火而愈盛其鬱蒸之濕熱下流故從腰以下必重而痹也痹者筋骨拘攣而不能屈伸即素問生氣通天論所云濕熱不攘大筋緛短小筋弛長之義也此亦因火變逆是以名之曰火逆

中風誤吐

太陽病當惡寒發熱今自汗出不惡寒發熱關上脈細數者以醫吐之過也一二日吐之者腹中飢口不能食三四日吐之者不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐以醫吐之所致此為小逆病在太陽自當惡寒發熱今自汗出而不惡寒已屬陽明然陽明當身熱汗出不惡寒而反惡熱今不發熱及關上脈見細數則又非陽明之脈證矣其所以脈證不相符合者以醫誤吐而致變也夫太陽表證當以汗解自非邪在胸中豈宜用吐若妄用吐法必傷胃氣然因吐得汗有發散之義寓焉故不惡寒發熱也細則為虛數則為熱誤吐之後胃氣既傷津液耗亡虛邪誤入陽明胃脘之陽虛躁故細數也關上者蓋指右關而言也即脈要精微論所謂附上右外以候胃內以候脾也右關本以候脾胃而關上則兼指氣口也何以知其指氣口乎五臟別論曰氣口何以獨為五臟主曰胃者水穀之海六腑之大源也五味入口藏於胃以養五臟氣氣口亦太陰也是以五臟六腑之氣味皆出於胃變見於氣口也此以誤吐損胃故知關上兼指氣口而言也一二日邪在太陽之經因吐而散故惡寒發熱之表證皆去雖誤傷其胃中之陽氣而胃未大損所以腹中猶飢然陽氣已傷胃中虛冷故口不能食陽明篇首云能食者為中風不能食者為中寒蓋有陽氣則能納能消無陽氣則不能消納也三四日則邪已深入較前已不同矣若誤吐之損胃尤甚胃氣虛冷狀如陽明若中寒不能食故不喜糜粥也及胃陽虛躁故反欲食冷食及至冷食入胃胃中虛冷不化朝則陽氣隆而猶能受納暮則陰氣盛而脹滿故上逆而吐也此雖因誤吐致變然表邪既解無內陷之患不過當溫中和胃而已此為變逆之小者也不若誤汗誤下火劫之變尤大也此條當與下文誤汗變逆第五條之病人脈數數為熱之一節互看此以誤吐傷胃陽氣衰微陽虛脈數不能消穀而吐彼以誤汗陽虛胃冷客熱不能消穀而吐也

太陽病吐之但太陽病當惡寒今反不惡寒不欲近衣此為吐之內煩也再言誤吐之變所以反復申明上條之義也言太陽表證本當惡寒今反不惡寒且不欲近衣者恰似陽明證所謂不惡寒反惡熱也其所以然者以吐後外邪雖去而胃氣虛損其虛陽在內原屬陽明之虛邪作煩故也

中風誤汗

太陽病發汗後大汗出胃中干煩燥不得眠欲得飲水者少少與飲之令胃氣和則愈若脈浮小便不利微熱消渴者與五苓散主之

此條當作兩截解發汗後大汗出二句乃一條誤汗之總領自胃中干至胃氣和則愈是誤汗之虛邪犯胃故不須立治但飲水而使胃和則愈自脈浮小便不利至五苓散主之是邪氣未曾犯胃因太陽之經邪誤汗而犯太陽之腑膀胱受病故以五苓散主之也言太陽中風當用桂枝湯取微似汗以解之乃為正治此曰發汗則非解肌矣又曰大汗出非誤用麻黃湯即犯如水流漓之戒矣大汗出而胃中津液乾枯致燥熱而煩不得眠者經云胃不和則臥不安也胃中乾燥而煩故欲得飲水也曰少少與之者恐大汗出後胃中陽氣已虛不能消水而為水逆故也如得水之後津回氣復胃氣和調則愈矣若大汗出後其脈浮而小便不利者又非入胃之虛邪矣夫脈浮本為風邪在表此已發其汗而大汗出矣豈表邪猶未解耶所謂脈浮者蓋因誤汗亡陽真陽失守虛火上浮故脈見浮耳亡陽則命門無火下焦無氣化之用所以小便不利也虛陽浮越於上故微熱而消渴也消渴者飲水無度也陽虛則下焦無火氣化不行無蒸騰之用則下焦之氣化不升而上焦無津液之潤與厥陰首條之消渴相似故用五苓散中之桂以助其下焦腎藏蒸騰之氣四苓以沛其上焦肺家氣化之功則三焦施化升降流行津回便利而愈矣此條當與中篇發汗已脈浮數煩渴條互看

辨誤 成注以脈浮為表邪未解固屬不知者之謬解而尚論亦取方氏脈轉單浮為邪見還表五苓散導濕滋乾等語作一串講而謂脈見單浮為邪還於表脈浮本當用桂枝何以變用五苓耶以熱邪得水雖不全解勢必衰其大半邪既還表其熱亦微兼以小便不利證成消渴則腑熱全具故不從單解而從兩解凡飲水多而小便少者謂之消渴裡熱熾盛何可復用桂枝之熱故導濕滋干清熱唯五苓有全功耳愚竊謂汗既大出豈有表邪尚在之理既云證成消渴腑熱全具邪氣入腑焉有還表之時且云消渴之裡熱熾盛以桂枝尚憚其熱而不可復用然則五苓散中之肉桂又能滋干清熱否耶若以桂枝湯為單解五苓散為兩解是誤認五苓散之桂為桂枝矣不知五苓散方中原云桂去粗皮半兩桂枝湯固為解表而設然五苓散中之桂豈亦能解表耶假使五苓散中亦果用桂枝則何故偏以桂枝湯中之桂枝為熱而不可復用以五苓散中之桂枝為滋干清熱耶若此毋怪其太陽中篇傷寒發汗已脈浮數煩渴條下五苓散注中有術用蒼桂用枝之謬語良可嘆也義詳五苓散方論中此不多贅

太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯主之

太陽中風本衛不和而毛孔不閉營陰弱而不能內守所以陽浮熱自發陰弱汗自出也而又誤發其汗遂至衛陽愈疏而不能外固營陰愈弱而汗漏不止也如此非唯病不能除而亡陽之變生矣惡風乃陽虛生外寒非尚論所云為風所襲也以衛陽不密腠理空疏不能任受風寒雖無風而亦畏惡也小便難亦非津液外泄而不下滲也蓋衛外之陽即下焦真陽之所升發者也汗漏不止而陽氣散亡於外則真陽敗泄於內命門無火三焦不能施化氣化不行故膀胱之水道不利也四肢微急難以屈伸者素問陽明脈解云四肢為諸陽之本靈樞終始篇云陽受氣於四肢陰受氣於五臟邪客篇云衛氣者出其悍氣之慓疾而行於四末分肉皮膚之間而不休者也此因誤汗亡陽而陽氣不能充於四肢故也生氣通天論云陽氣者精則養神柔則養筋無陽氣則筋寒而拘攣故微急而難以屈伸也若此者是犯誤汗亡陽之逆也當隨證治之而桂枝湯不中與也故以桂枝加附子湯主之

桂枝加附子湯方

於桂枝湯方內加附子一枚炮去皮破八片余依前法

此方於桂枝湯全方內加附子者故多一加字傷寒八九日風濕相搏條下之桂枝附子湯芍藥已去非桂枝全湯乃另是一方故無加字

太陽病發汗汗出不解其人仍發熱心下悸頭眩身瞤動振振欲擗地者真武湯主之

尚論取方氏之說謂此條為誤服大青龍因而致變者立法誤矣大凡汗多亡陽及三陰無陽之證皆以附子溫經復陽乃治之大經理之自然一定之法也豈獨一青龍之誤為然哉其所以疑之者蓋以太陽下篇之誤服大青龍而致厥逆筋惕肉瞤之變者亦以真武湯救之之故也然服桂枝湯而強逼其汗遂可使如水流漓亡陽致變矣況於麻黃大青龍以及火劫乎所以謂之發汗而不曰解肌也汗出不解仍發熱者非仍前表邪發熱乃汗後亡陽虛陽浮散於外也若仍因表邪發熱焉有全不顧表而竟用真武湯之理乎觀長沙立治義自明矣此所謂心下悸者非心悸也蓋心之下胃脘之上鳩尾之間氣海之中靈樞謂膻中為氣之海也誤汗亡陽則膻中之陽氣不充氣不得伸而呼吸不利所以築築然跳動也蓋因汗多則陽虛陽虛則龍火上炎無根失守扇動君火故心下若怔忡之狀頭旋眩暈身體為之瞤動也振振欲擗地前注家皆置之不解而方氏引毛詩注云拊心也言拊心而無可奈何也若此是拊心而非擗地矣喻氏謂汗出過多衛氣解散其人似乎全無外廓故振振然四顧彷徨無可置身欲闢地而避處其內汗多亡陽欲入土中避虛就實也愚謂此論又覺過於深求不能無穿鑿之病以意解之則振振欲擗地者即下文所謂發汗則動經身為振振搖之意言頭眩而身體瞤動振振然身不能自持而欲仆地因衛分之真陽喪亡於外故命門之龍火飛越於上與誤服大青龍之變無異矣焉得不以真武湯收其散失之陽導使歸源令龍潛海底方得波恬浪息也故以真武湯主之(方見青龍湯下)

發汗後身疼痛脈沉遲者桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之

此本中風而以麻黃湯誤發其汗遂使陽氣虛損陰液耗竭不能充灌滋養故身疼痛而脈沉遲非傷寒脈浮緊而身疼痛之可比也浮緊則知其表邪未解沉遲則知其陽氣已虛陰陽應象論云陽氣者精則養神柔則養筋生氣通天論云聖人陳陰陽而筋脈和同此以誤汗亡陽無以噓培筋骨所以身疼痛故仍以桂枝湯和解衛陽因誤汗之後多加芍藥之酸收以斂營陰之汗液生薑以宣通其衰微之陽氣人參以扶補其耗散之元真故名之曰桂枝新加湯然身疼痛而脈沉遲皆無陽之證而不加附子以溫經復陽者以未如肉瞤筋惕汗漏不止之甚故不必真武湯及桂枝加附子湯救急之法也若服而而未除者恐亦必當加入也

辨誤 前注傢俱認作傷寒發汗後寒邪不能盡出所致誤矣夫傷寒發汗即或寒邪未盡既汗之後亦無身反疼痛之理身疼雖屬傷寒本證設汗後未除則脈當浮緊何反沉遲況桂枝本為解肌於寒傷營之證已在禁例且叮嚀告戒曰不可與也當取識此勿令誤也若傷寒而用桂枝豈仲景立法自犯乎桂枝湯已在所禁可更加芍藥人參以收補之耶此不辨自明者也既曰桂枝新加而原方不改則知仍桂枝之舊更加芍藥生薑人參矣治法不離乎桂枝則尤知其為太陽中風矣復何疑乎尚論謂名之曰新加者明非桂枝湯中之舊法也恐誤

桂枝新加湯方

桂枝(三兩) 芍藥(四兩) 甘草(二兩炙) 人參(二兩) 生薑(四兩) 大棗(十二枚擘)

上六味以水一斗一升微火煮取三升去滓分溫服如桂枝法(義在注中不另立論)

病人脈數數為熱當消穀引食而反吐者此以發汗令陽氣微膈氣虛脈乃數也數為客熱不能消穀以胃中虛冷故吐也

言病人脈數數則為熱若胃熱當消穀善飢而引食矣而反吐者皆以發汗之故令陽氣微膈氣虛脈乃數也靈樞經謂谷入於胃其精專之清氣化而為營行於脈中谷之濁氣降於下焦為真陽所蒸其清陽之氣慓悍滑疾行於脈外直達皮膚而為衛氣其宗氣積於胸膈之膻中上通於肺而為呼吸然雖有營氣衛氣宗氣三者之分實即谷之一氣所化也誤汗而衛外之陽氣敗亡則膈間之宗氣胃中之陽氣悉隨汗出之精液而外泄矣素問評熱論云人所以汗出者皆生於穀穀生於精今邪氣交爭於骨肉而得汗者是邪卻而精勝也精勝則當能食而不復熱復熱者邪氣也汗者精氣也今汗出而輒復熱者是邪勝也不能食者精無俾也病而留者其壽可立而傾也以經義揆之此條之義蓋以發熱汗自出之中風而又誤發其汗致令衛外之陽與胃中之陽氣皆微膈間之宗氣大虛故虛陽浮動而脈乃數也素問陰陽別論云凡陽有五五五二十五陽所謂陽者胃脘之陽也若胃脘之陽氣盛則能消穀引食矣然此數非胃中之熱氣盛而數也乃誤汗之後陽氣衰微膈氣空虛其外越之虛陽所致也以其非胃脘之真陽故為客熱其所以不能消穀者以胃中虛冷非唯不能消穀抑且不能容納故吐也

汗下顛倒

本發汗而復下之此為逆也若先發汗治不為逆本先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆

此論證有表裡法有汗下若顛倒錯誤則為治之逆也逆之則變生矣夫邪氣在表本當發汗而反下之必有變逆之患此為治之逆也若先發其汗則治不為逆邪氣在裡本當先下之而後他治若反汗之則必有變逆之患故亦為治之逆若先下之則治不為逆矣此治法之先後次第也

太陽病下之而不愈因復發汗以此表裡俱虛其人因致冒冒家汗出自愈所以然者汗出表和故也得里未和然後下之

治病雖有權變汗下豈宜顛倒此承上文言邪氣在表當先以汗解今反下之而不愈因復發其汗下之則先虛其里汗之則又虛其表以此一下一汗而表裡俱虛矣其人邪氣雖未內陷而元氣已虛即欲得汗而邪氣鬱滯於表一時未得發越因而致冒冒者蒙瞀昏眩若以物覆冒之狀也其所以冒者以邪氣欲出而未得故也冒家得汗出則邪氣得泄而自愈矣其所以然者以汗出表和故也表氣既和之後方審其里有未和然後下之可耳觀此則知表邪在所必解若夫下與不下須察其里之和與不和非汗後必當下也況未汗之前可先下之乎此長沙示人以平常顯易之法戒人勿顛倒錯誤也

下之後復發汗必振寒脈微細所以然者以內外俱虛故也

誤下之後復發其汗陽氣大虛必振慄惡寒而脈見微細其所以然者以下之則胃中之陽氣已虛汗之則表間之衛陽又損致脈證皆見虛寒故曰內外俱虛也

下之後復發汗晝日煩躁不得眠夜而安靜不嘔不渴無表證脈沉微身無大熱者乾薑附子湯主之

上文言下後復發汗必振寒而脈微細知其為內外之陽氣皆虛矣而此條之下後復汗致晝日煩躁不眠夜而安靜者何也蓋晝者陽也夜者陰也煩雖屬陽而躁則陰盛迫陽之所致也夫衛陽與營陰和協則能安臥陽虛而煩陰盛而躁故不得眠也下而復汗陽氣大虛陽虛則陰盛晝則陽氣用事且衛氣行陽二十五度之時陽氣雖虛尚能與陰爭故晝日煩躁不得眠月令仲夏仲冬二至之候陰陽偏勝則陰陽爭即易所謂陰凝於陽必戰為其嫌於無陽之義也夜則陰氣獨治陽微不能與爭故安靜也發熱惡寒嘔逆者太陽之表證也嘔而寒熱者少陽之表邪也太陽熱邪犯腑則渴欲飲水陽明熱邪入里必渴欲飲水至於邪在少陽則或渴或不渴矣不嘔不渴則知病不在陽經矣況無表證身無大熱而脈見沉微沉則陰寒在裡微為陽氣大虛故當以乾薑附子為溫經復陽之治也

乾薑附子湯方

乾薑(一兩) 附子(一枚去皮生用)

上二味以水三升煮取一升去滓頓服(義具注中)

大下之後復發汗小便不利者亡津液也勿治之得小便利必自愈

大下之後復發汗無他變證但小便不利者以汗下兩亡其津液且陽虛而氣化不行也且勿治之恐利其小便又下竭其津液而致變也姑待其下焦真氣漸復津回氣化得小便利必自愈矣

中風誤下

太陽病外證未解者不可下也下之為逆欲解外者宜桂枝湯主之

未言誤下之逆先申下早之禁以致其叮嚀戒警之意也夫太陽中風其頭痛項強發熱惡寒自汗等表證未除理宜汗解慎不可下下之於理為不順於法為逆逆則變生而邪氣乘虛內陷結胸痞硬下利喘汗脈促胸滿等證作矣故必先解外邪欲解外者宜以桂枝湯主之無他法也

太陽病先發汗不解而復下之脈浮者不愈浮為在外而反下之故令不愈今脈浮故知在外當須解外則愈宜桂枝湯主之

中風本應解肌不當發汗即用桂枝湯亦有如水流漓而病不除者況前條亦有初服桂枝湯而反煩不解必待先刺風池風府使風邪得泄然後卻與桂枝湯則愈者可見表證未解未可遽用他法也醫見汗後不解疑其邪已入里而復下之仍見脈浮而不愈者何也因脈浮為風邪在外不應反下之下之而不愈者以藥不中病故令不愈也今以脈仍浮故知邪尚在外幸而猶未陷入也當須仍解其外邪則愈矣宜以桂枝湯主之

太陽病下之後其氣上衝者可與桂枝湯方用前法若不上衝者不可與之

太陽中風外證未解之時而誤下之則胃氣虛損邪氣乘之當內陷而為痞為結下陷而成協熱下利矣以下後而其氣上衝則知外邪未陷胸未痞結當仍從外解可與桂枝湯不須加減悉照前方服法可也若其氣不上衝者恐下後邪或內入胃氣已傷將有逆變尚未可知桂枝湯不可與也姑待其變然後隨證治之可耳

辨誤 條辨及尚論皆曰以桂枝湯加入前下藥內則表邪外出里邪內出即用桂枝大黃湯之互詞也不知彼太陰條下因本太陽病誤下而致腹滿時痛故屬太陰雖然屬太陰而未離太陽故仍以桂枝湯解表又以脾陰受傷故倍加芍藥直至大實痛者已兼陽明方用桂枝加大黃湯以兼攻其胃實耳豈此條可比今以下之而但其氣上衝未生他變已屬倖免寧可再用從前下藥使一誤再誤耶恐有識者必不以為然也

太陽病桂枝證醫反下之利遂不止脈促者表未解也喘而汗出者葛根黃連黃芩湯主之

桂枝證風傷衛也反下之不汗解而反誤下之也利遂不止因誤下之故熱邪隨之而內犯也脈促者非脈來數時一止復來之促也即急促亦可謂之促也促為陽盛下利則脈不應促以陽邪熾盛故脈加急促是以知其邪尚在表而未解也然未若協熱下利之表裡俱不解及陽虛下陷陰邪上結而心下痞硬故但言表而不言里也喘而汗出者經脈別論云太陽臟獨至厥喘虛氣逆是陰不足陽有餘也蓋邪熱上盛故脈促而氣喘也汗出汗自出也若陰脈弱而汗自出猶是桂枝證也今脈促汗出而表未解則知為誤下之變邪氣已誤越陽明之境矣喻氏所謂太陽熱邪未傳陽明之經已入陽明之腑矣所謂桂枝湯不中與也故以葛根解陽明之表芩連清邪熱之盛而和之以甘草者所以撫定中州也

葛根黃連黃芩湯方

葛根(半斤) 黃連(三兩) 黃芩(二兩) 甘草(二兩炙)

上四味以水八升先煮葛根減二升內諸藥煮取二升去滓分溫再服

太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏仁湯主之

此亦犯誤下之禁而脈不言促雖喘而微此變逆之小而輕者也其所以致之者亦因表邪未解而妄下之之故也以風邪仍在太陽故仍用桂枝又以誤下則胃受傷而中氣逆滿故用厚朴之辛溫以下氣微喘則邪壅上焦故用杏仁之苦辛以利上焦之肺氣也

桂枝加厚朴杏仁湯方

於桂枝湯方內加厚朴二兩杏仁五十個余依桂枝湯法喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳

此示人以用藥之活法當據理合法加減不可率意背理妄加也言凡作桂枝解肌之劑而遇有氣逆喘急之兼症者皆邪壅上焦也蓋胃為水穀之海肺乃呼吸之門其氣不利則不能流通宣布故必加入厚朴杏仁乃佳杏子即杏仁也前人有以佳字為仁字之訛者非也

太陽病下之後脈促胸滿者桂枝去芍藥湯主之若微惡寒者去芍藥方中加附子湯主之

成注云下條太陽病下之其脈促不結胸者為欲解此條下後脈促而復胸滿則又不得為欲解矣蓋由下後陽虛表邪漸入而客於胃中故與桂枝湯以散客邪通行陽氣也此說最為近理尚論謂誤下脈促與上條同以無下利不止汗出等證但見胸滿則陽邪仍盛於陽位此論恐未愜仲景之旨稍不如成氏之說矣何也觀下文云若微惡寒者即於方中加附子則知早已屬下後陽虛之證矣焉可謂之陽邪仍盛於陽位乎蓋同一誤下脈促上條多一下利不止但因喘汗而知其為陽盛尚用芩連清熱此條少一下利不止但因胸滿而即知其為陽虛非唯不用寒涼抑且於桂枝湯中減去芍藥者以桂枝湯中之芍藥原因陰弱汗自出故用之以益陰斂液扶陰氣之孱弱也非邪入胸滿陽虛者之所宜故去之耳可見胸滿一證雖未成痞結而近於痞結矣所以下早熱入致結胸而硬痛者可與大陷胸及大黃黃連瀉心湯其心下氣痞者皆下後胃陽虛損陰邪上逆搏結而成即下章所云此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也故諸瀉心湯中皆以乾薑黃連並用以開其堅凝之痞結及內經熱因寒用之法也故此條以桂枝去芍藥以解散陽邪流通陽氣治下後陽虛之脈促胸滿若增微惡寒則陽氣大虧致陽氣不能衛外而陽虛生外寒矣故加附子以溫經復陽也

桂枝去芍藥湯方

於桂枝湯方內去芍藥一味余依桂枝湯法

桂枝去芍藥加附子湯方

於桂枝湯方內去芍藥加附子

太陽病下之其脈促不結胸者此為欲解也脈浮者必結胸也脈緊者必咽痛脈弦者必兩脅拘急脈細數者頭痛未止脈沉緊者必欲嘔脈沉滑者協熱利脈浮滑者心下血

此條詳言誤下之脈證以盡其變見病在太陽決無可下之理也前條脈促以喘汗而知其為陽邪上盛故用芩連以徹其熱次條同一脈促以胸滿而知其為下後陽虛表邪入客於胸中將成結胸故仍用桂枝去芍藥以散陽邪此條亦下後脈促既不能盛於上而為喘汗亦不至陷於內而為結胸脈雖促而陽分之邪已自不能為患是邪勢將衰故為欲解此誤下之僥倖者也若誤下之後脈仍浮者可見表邪甚盛不為下衰將必乘誤下之裡虛陷入上焦清陽之分而為結胸矣若下後脈見緊者則下後陽虛裡寒已甚夫膀胱者足太陽寒水之腑也足少陰腎者足太陽寒水之臟也故太陽與少陰表裡而為一合也誤下之後陽虛陰盛下焦之虛陽為少陰之陰寒所逼循經上衝必作咽痛也何也靈樞經脈篇云足少陰之脈其直者從腎上貫膈入肺中循喉嚨挾舌本是動則病舌乾咽腫嗌乾及痛者是也弦為東方木氣肝膽之病脈也下後而見弦脈則知邪犯少陽之經矣經脈篇謂足少陽之脈貫膈絡肝屬膽循脅裡出氣街動則病口苦善太息心脅痛不能轉側素問熱論云其脈循脅絡耳故胸脅痛而耳聾所以知其邪入少陽也脈細數者細則為虛數則為熱下後虛陽上奔故頭痛未止若脈見沉緊則為下後陽虛致下焦陰邪上逆而嘔也沉為在裡沉主下焦滑為陽動滑主裡實誤下里虛熱邪陷入虛熱相協中氣失守水穀下趨隨其誤下之勢必為協熱下利也脈法云浮為在表滑主痰食似與血分無涉然誤下里虛若兩尺浮滑者則邪熱下走陰分受傷故必下血也

辨誤 尚論謂脈浮句當增一促字其浮字貫下四句言浮而促者浮而緊者浮而弦者浮而細數者為是因論中省一個促字三個浮字後之讀者遂眩未知從何考訂豈別見之於他本歟抑不過出之臆見歟吾恐仲景之文反復詳密猶恐後人不悟豈故吝此三四字而省之耶且下文浮滑之浮字又不省去何哉

太陽病外證未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞硬表裡不解者桂枝人參湯主之

外證未除一誤下之已足致變況數下之乎頻數下之焉有內氣不虛者乎裡虛而邪熱內陷矣正氣既虛則不能卻邪外出邪氣既陷亦不能自出還表中氣虛而無以內守邪熱陷則勢必下攻以虛協熱故下利不止也合也同也言但熱不虛但虛無邪皆不足以致此也熱邪協虛中氣不守津液下奔循其誤下之勢利遂不止致胃中陽氣虛竭故陰氣上逆堅結於胃中而痞硬也心下者胃居心之下也舊注皆以正虛邪實解之正虛固不必言邪實則熱邪實於裡矣豈反有參朮乾薑之用耶不知證雖協熱而下利胃又因下利而陽虛下利則熱邪下走陽虛則陰邪上逆故心下痞硬也甘草瀉心湯條內明言此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也所以下文有心下痞無陽則陰獨之論此誤下成痞一貫之理也表不解者以外證未除而言也里不解者以協熱下利心下痞硬而言也若欲表裡兩解則桂枝湯不中與也當以桂枝人參湯主之

桂枝人參湯方

桂枝(四兩) 甘草(四兩) 白朮(三兩) 人參(二兩) 乾薑(三兩)

上五味以水九升先煮四味取五升內桂更取三升去滓溫服一升日再服夜一服

以桂枝甘草為君者桂枝所以解衛分之陽邪以外證未除故也甘草所以緩虛痞之堅結救中土之崩陷猶甘草瀉心之義也臣之以參朮所以補正氣之虛救下利之不止也然脾胃之虛寒中焦之痞結以及不止之下利非以溫熱守中之乾薑佐之不能建奇功也曰桂枝而去芍藥者蓋桂枝湯中之芍藥以陰弱汗自出故用之以斂營氣而收陰液者也誤汗者宜之誤下而表邪未解者不可與人參並用也雖名曰桂枝人參湯實桂枝人參理中湯也以其辛溫而能解散外邪溫補而能守中消痞故為兩解表裡之劑云

太陽病二三日不能臥但欲起心下必結脈微弱者此本有寒分也反下之若利止必作結胸未止者四日復下之此作協熱利也

二三日表邪未解將入里而未入里之時也不能臥但欲起者邪勢攪擾坐臥不寧之狀也若此則知邪已在胸次之陽位矣以尚未入胃故知心下必結必者決詞也本文雖不言治法以理推之即梔子豉湯之類症也若此症而脈見微弱者其中氣本屬虛寒尤為不可下之證而反下之若利隨下止則陷入之邪不得乘勢下走必硬結於胸中矣若三日下之而利未止者第四日復下之則已誤再誤有不至中氣不守胃氣下陷以虛協熱而下利者乎此所以重以為戒也前條誤下而利下不止故因虛寒而成痞硬此條誤下利止亦因虛寒而成結胸均屬太陽未解之證一痞一結似有虛實之殊然脈微弱而本有寒分者其可竟以實熱待之耶協熱二字當與前條不甚相遠也可見發於陽者而亦痞亦結是終無一定之例也但當以寒熱虛實為準則可耳

中風蓄血

太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻當先解外外解已但少腹急結者乃可攻之宜桃核承氣湯

太陽之經脈起於目內眥之睛明穴上額交巔從巔入絡腦還出別下項挾脊抵腰中入循膂絡腎屬膀胱而終於足小趾之至陰穴故太陽為膀胱之經膀胱為太陽之腑此以太陽中風之陽邪不解熱邪內走而結於膀胱則熱在下焦即下文所謂太陽隨經瘀熱在裡也其人如狂者調經論云血並於陰氣並於陽故為驚狂生氣通天論云陰不勝其陽則脈流薄疾並乃狂謂之如狂者狂而未甚之詞其語言動靜或是或非猶未至於棄衣而走登高而歌逾垣上屋妄言罵詈不避親疏之甚也熱在下焦故迫血自下血下則熱邪隨血下泄故愈也若其血不得自下而留蓄於少腹者當攻之然外證未解者恐裡虛邪陷故尚未可攻必當先解外邪得外邪已解但覺少腹急結者乃可攻之宜以桃仁承氣湯下盡蓄血則愈矣

桃核承氣湯方

桃仁(五十個去皮) 桂枝(二兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(二兩)

桂枝二兩是後人所改推仲景立方本意當是肉桂五錢漢之五錢即今之一錢二分也分三次服之是每服止五分而已與硝黃同用亦未為太過也

上五味以水七升煮取二升半去滓內芒硝更上火微沸下火先食溫服五合日三服當微利

承氣即大小承氣之義神農本經謂桃仁主瘀血血閉潔古云治血結血秘通潤大腸破蓄血東垣謂桃仁苦重於甘氣薄味厚沉而降陰中之陽乃手足厥陰藥也苦以泄滯血甘以生新血故破瘀血者用之其功治熱入血室泄腹中滯血除皮膚血熱凝聚大黃下瘀血積聚留飲宿食盪滌腸胃推陳致新芒硝鹹寒下泄咸走血咸軟堅熱淫於內治以鹹寒之義也桂之為用雖曰補五勞七傷通九竅利關節益精補腎暖腰膝治攣縮續筋骨生肌肉引血化膿作汗等效然通血脈消瘀血尤其所長也甘草所以保脾胃和大黃芒硝之寒峻耳此即至真要大論之所謂君二臣三奇之制也

辨誤 此條之如狂成氏謂熱在膀胱與血相搏未至於狂但不寧爾條辨以為心主血而屬火膀胱居下焦而屬水膀胱熱結水不勝火心火無制熱與血搏不歸經而反侮所不勝故走下焦而為蓄血心雖未病以火無制故悖亂顛倒與心狂無異又曰少腹者膀胱也急結者有形之血蓄積也尚論因之遂以為熱邪搏血結於膀胱膀胱為太陽寒水之經水得熱邪必沸騰而上侮心火故其人如狂若少腹急結則膀胱之血蓄而不行余歷觀注傷寒家動輒以驚狂譫語及心下悸者皆作心病論已屬乖謬而血蓄膀胱之說恐尤為不經愚謂仲景之意蓋以太陽在經之表邪不解故熱邪隨經內入於腑而瘀熱結於膀胱則熱在下焦血受煎迫故溢入迴腸其所不能自下者蓄積於少腹而急結也況太陽多血少氣陽明多氣多血腸胃為受盛之器傳化糟粕之濁道百物之所匯血熱妄行豈有不歸腸胃者乎且膀胱為下焦清道其蒸騰之氣由氣化而入氣化而出未必能藏蓄血也即另有溲血一證亦由腎臟受傷下焦氣化乖離故有氣血錯亂之病然自小便流出者亦非瘀蓄留滯成形作塊之血也若果膀胱之血蓄而不行則膀胱瘀塞下文所謂少腹硬滿小便自利者又何自出乎歷見蓄血必從大便而出未見有傷寒蓄血而出於小便者若果出於小便因何反用桃仁承氣及抵當通其大便乎恐有識者必不以為然也方中之桂枝王肯堂先生已於傷寒準繩中斷云以上證詳玩之當是桂非桂枝也蓋桂枝輕揚治上桂厚重治下成氏隨文順釋未足據觀此論可以正千古之訛復仲景之舊矣奈何以後注家又云仍加桂枝分解外邪恐餘邪少有未解其血得以留戀不下耳桃仁承氣之桂枝解外與大柴胡湯之柴胡解外相仿益見太陽隨經之熱非桂枝不解耳余詳味原文仲景原云外不解者尚未可攻當先解外外解已但小腹急結者乃可攻之觀外解已三字則表邪已去下文但字之義則更無餘邪是桃仁承氣湯未許用之於外證未解之前但可用之於外證已解之後外證既解又何必仍加桂枝以分解外邪乎此方自成氏以來即改桂為桂枝其何故也揣其臆見是必因熱結膀胱迫血妄行畏桂之辛熱而不敢用故易之以桂枝耳不知血既瘀蓄而以大黃之苦寒芒硝之鹹寒下之非以桂之辛熱佐之安能流通其凝結融化其瘀滯乎況硝黃得桂則無苦寒之慮桂得硝黃亦無辛熱之虞矣嗚呼仲景醫聖豈其立法尚有偏弊必待後人規正耶此非仲景誤人乃後人誤仲景耳嗟夫

太陽病六七日表證仍在脈微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當硬滿小便自利者下血乃愈所以然者以太陽隨經瘀熱在裡故也抵當湯主之

太陽中風至六七日乃邪當入里之候不應表證仍在若表證仍在者法當脈浮今脈反微而沉又非邪氣在表之脈矣邪氣既不在表則太陽之邪當陷入而為結胸矣今又反不結胸而其人發狂者何也蓋微為陽氣虛沉為邪在下以邪不在陽分氣分故脈微邪不在上焦胸膈而在下故脈沉熱在下焦者即上文所謂熱結膀胱也熱邪煎迫血沸妄溢留於少腹故少腹當硬滿熱在陰分血分無傷於陽分氣分則三焦之氣化仍得運行故小便自利也若此者當下其血乃愈其所以然者太陽以膀胱為腑膀胱以太陽為經本經自為表裡其太陽在經之表邪隨經內入於腑其鬱熱之邪瘀蓄於裡故也里非三陰也乃太陽之裡膀胱也熱瘀膀胱逼血妄行溢入迴腸所以少腹當硬滿也上條不言脈此言脈微而沉上條言如狂此言發狂上條云少腹急結此云少腹硬滿上條之血尚有自下而愈者其不下者方以桃仁承氣下之此條之血必下之乃愈證之輕重迥然不同故不用桃仁承氣湯而以攻堅破瘀之抵當湯主之

抵當湯方

水蛭(三十個油熬) 虻蟲(三十個去翅足熬) 桃仁(二十個去皮研) 大黃(三兩酒浸)

上四味為末以水五升煮取三升去滓溫服一升不下再服水蛭苦鹹與虻蟲皆為肝經血分之藥性皆嗜血故善咂牛馬人血聞氣即著其喙鋒利所以為攻瘀破血之精銳合桃仁大黃而為抵當湯丸也抵當者言瘀血凝聚固結膠黏即用桃仁承氣及破血活血諸藥皆未足以破其堅結非此尖銳鑽研之性不能抵當故曰抵當世俗畏水蛭入腹再活皆不敢用不知彼雖易生之物若不得天地雨露之氣泥水濕熱之助豈得再生況已經熬炒絹濾去滓已是無形但存氣味矣又受人腸胃之火氣運行消鑠已達病所消化瘀血隨大便而並出矣焉得更留於人腹耶愚醫每每惑之然則仲景肯誤人耶殊屬可笑成氏謂苦走血咸勝血凡本草醫書皆宗之素問宣明五氣篇云咸走血陰陽應象論云咸勝苦蓋血為水類鹹味入之故血之味鹹苦為火味咸為水味水能制火故咸勝苦成氏之說終不知其何所自出也

太陽病身黃脈沉結少腹硬小便不利者為無血也小便自利其人如狂者血證諦也抵當湯主之

此又以小便之利與不利以別血證之是與非是也身黃遍身俱黃也沉為在裡而主下焦結則脈來動而中止氣血凝滯不相接續之脈也前云少腹當硬滿此則竟云少腹硬脈證如此若猶小便不利者終是胃中瘀熱鬱蒸之發黃非血證發黃也故為無血若小便自利而如狂則知熱邪與氣分無涉故氣化無乖其邪在陰血矣又知血在下焦所以脈沉結少腹硬也如此乃為蓄血發黃此血證最詳最審更無差誤之真諦也故必以抵當湯主之

卷之二

太陽中篇

傷寒證治第二

傷寒正治

太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名曰傷寒

前總脈總證中已先並舉中風傷寒所同有之脈證矣而尚未分其何以為中風何以為傷寒也此篇即於篇首脈浮頭項強痛之總脈證中又增入已發熱未發熱惡寒頭痛嘔逆及脈之陰陽俱緊以別其為傷寒所現之脈證有如此也傷寒者寒傷營也營在衛內而屬陰寒本陰邪其性鋒銳故深入而傷營也寒邪入腠玄府緊閉陽氣不得發泄未有不鬱而為熱者此言或已發熱或未發熱者言其發熱之候雖有或早或遲而皆必惡寒體痛嘔逆也稱惡寒而不言惡風者以寒傷營而言也下文雖有惡風無汗之條蓋以營衛表裡相連寒邪由衛入營營傷則衛必先傷是以亦惡風也體痛者寒傷營分也營者血中精專之氣也血在脈中隨營氣而流貫滋養夫一身者也生氣通天論云聖人陳陰陽而筋脈和同氣血皆從此因寒邪入於血脈之分營氣澀而不快於流行故身體骨節皆痛也嘔逆氣逆而嘔也胸膈為太陽之區界邪在胸膈故氣逆而為嘔也然各經之嘔不一唯惡寒發熱脈緊無汗之嘔則為太陽之本證也當以各經之兼證別之則自分矣如傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之蓋以太陽表證未去亦屬太陽之嘔也若發熱無汗之傷寒嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明之嘔也又如食谷欲嘔者屬陽明也又若嘔而往來寒熱者屬少陽之類是也脈緊者如索之緊絞也脈經謂緊與弦相類辨脈篇云弦者狀如弓弦按之不移也緊者如轉索無常也脈陰陽俱緊者言取之浮候固緊而按之沉候亦緊也前中風為陽邪所以僅傷衛分之陽故陽浮而陰弱此以寒邪鋒銳深入營分寒邪由衛入營營衛俱受傷故脈之陰陽俱緊也病機十九條云諸寒收引皆屬於腎腎與膀胱相為表裡故寒在太陽而脈緊也緊則為寒氣所傷故名之曰傷寒也然非獨冬令為然也六氣之變四時皆有之特以冬月為多耳以下凡稱傷寒而用麻黃湯者皆同此脈證也以寒傷營為第二層故以之為太陽中篇也

辨誤 夫寒雖六氣之一實冬令嚴寒肅殺之藏氣也天地之陽氣自春令上升出地而發生萬物至夏令而暢茂盛長矣盛極當衰故行秋令以收斂成實是為西成既成則有冬氣以藏之又為來春發生之根本故冬藏之寒氣乃天地萬物成始成終之正氣所以不可傷傷之則為病矣然何以傷之即病乎蓋天地之陽氣至十月則陰氣已極卦屬純坤十一月而一陽生於盛陰之中在卦為復其象為坎一陽居於二陰之中以寒水為之胞胎涵藏深固潛養初陽所謂潛龍勿用也待漸長出地而為東震發生之主故其卦為泰乃立春之候也至二月而陽氣始壯透地上騰而為風矣由此天造草昧之時而雷霆風雨萬物化生草木條達矣若傷其寒水之胞胎則藏陽損泄至春而不能暢達則六氣不時旱澇不均饑荒薦至矣人身以腎為冬臟命門之真陽藏於兩腎之中即坎卦之象乃大極中涵藏之元氣也為生氣之本三焦之原一陽藏於兩腎寒水之中潛養固密則元陽充足然後清陽之氣升越上騰蒸穀氣而外達則為衛氣遊一身而布化則為三焦若此火損傷則三焦無以布其陽氣上焦無此則耳目失其聰明中焦無此則水穀不能運化下焦無此則氣化不得流行二陰之竅不利況不能蒸騰其慓悍滑疾之穀氣以外衛皮膚致腠理不密而風寒溫暑之邪乘虛而中之矣故曰冬傷於寒春必溫病此內經言未病之前先傷於寒也所謂冬傷於寒者言傷其冬臟主蟄封藏之本寒水不能固養其元陽以致三焦肝膽之陽氣不旺不能敷布其陽春生髮之衛氣使腠理不密玄府空疏外邪得以襲之而成溫也至若此篇之所謂傷寒者乃仲景專指寒邪侵入營衛鬱於腠理之間陽氣不得發泄惡寒發熱之外邪已病之傷寒也叔和不曉陰陽未達至理軒岐之旨罔窺仲景之玄未悟妄以內經之冬傷於寒認為仲景之傷寒不分已病未病不辨先天后天遂引內經冬傷於寒以證仲景論中傷寒二字究不能解冬傷於寒因何直待春令而始溫病又不能解熱論所云凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑以既感之寒邪何故肯遙隔半年三月然後發動想其下筆之際必大為扼腕不得已而強為一說曰不即病者寒毒藏於肌膚至春變為溫病至夏變為暑病若寒邪果肯安然久處於肌膚則素問玉機真藏論中之風寒客於人使人毫毛畢直皮膚閉而為熱之說豈反為虛語耶自有叔和之說而千古之惑從此始矣不意唐啟玄子王冰亦不察其誤謬遂於素問陰陽應象論中冬傷於寒句下引此數語以作註腳又因此而使天下後世之人皆認為經文之本意如此莫識其為叔和之謬語視之不啻若鼎鍾銘勒之文金石不磨之論悉崇信之而不疑動輒引之以為證據無論智愚鮮有不陷溺其說而入其彀中者矣餘四氣之旨詳載在素問生氣通天論及陰陽應象論注中此篇不及俱載僅略舉其一端以辨傷寒二字之疑似為千古之訛耳

太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之

上條雖具脈證以正傷寒之名而傷寒之證猶未備也故於此條補出諸證並出其主治之法也其於兩條中互見者蓋示人以傷寒之見證非必悉具亦或有不齊也邪在太陽必頭痛前雖見之總證而本條猶未見也故仍補出曰身疼腰痛骨節疼痛者所以分疏上文體痛之義至真要大論云諸寒收引皆屬於腎腰者腎之府也骨者腎之所主也腎與膀胱一臟一腑相為表裡且足太陽膀胱之經挾背脊而行於兩旁邪在太陽故腰痛骨節疼也惡風雖或可與惡寒互言然終是營傷衛亦傷也何則衛病則惡風營居衛內寒已入營豈有不從衛分而入者乎故亦惡風也無汗而喘者肺主皮毛寒邪在表內通於肺邪氣不得發泄肺氣不宣通故無汗而喘也寒邪非汗泄不解故以麻黃湯主之

麻黃湯方

麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩) 甘草(一兩) 杏仁(七十個去皮研)

上四味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升半去滓溫服八合覆取微似汗不須啜粥余如桂枝法將息

麻黃氣味輕薄辛溫發散肺經開鬼門之專藥也杏仁苦辛滑利肺氣之要藥也仲景治太陽傷寒皆用手太陰藥者以肺主皮毛故也用甘草者經云寒淫所勝平以辛熱佐以苦甘是也一劑之中唯桂枝為衛分解肌之藥而能與麻黃同發營分之汗者以衛居營外寒邪由衛入營故脈陰陽俱緊陽脈緊則衛分受傷陰脈緊則邪傷營分所以欲發營內之寒邪先開衛間之出路方能引邪由營達衛汗出而解也故李時珍本草發明下云麻黃乃肺經專藥故治肺病多用之張仲景治傷寒無汗用麻黃有汗用桂枝歷代名醫解釋皆隨文附會未有究其精微者時珍嘗思之似有一得與昔人所解不同夫津液為汗汗即血也在營則為血出衛則為汗大寒傷營營血內澀不能外通於衛衛氣閉固津液不行故無汗發熱而憎寒夫風傷衛衛氣受邪不能內護於營營氣虛弱津液不固故有汗發熱而惡風然風寒之邪皆由皮毛而入皮毛者肺之合也肺主衛氣包羅一身天之象也證雖屬乎太陽而肺實受邪氣其證時兼面赤怫鬱咳嗽痰喘胸滿諸證者非肺病乎蓋皮毛外閉則邪熱內攻而肺氣膹郁故麻黃甘草同桂枝引出營分之邪達之肌表佐以杏仁泄肺而利氣是則麻黃湯雖太陽發汗重劑實為發散肺經火鬱之藥也瀕湖此論誠千古未發之秘奈何前輩見仲景用之以發太陽之汗遂以為足太陽藥又以麻黃為發汗之藥桂枝為固衛止汗之藥若桂枝果能止汗仲景豈反用之以助麻黃而發汗耶後人有用麻黃而監之以桂枝見節制之妙更有馭六馬而執轡唯謹恆虞其泛軼之說豈理也哉

脈浮者病在表可發汗宜麻黃湯

脈浮而數者可發汗宜麻黃湯

此二條所申脈浮及浮數者亦可發汗不必皆緊脈也按脈法浮則為風緊則為寒脈浮惡風自汗者當用桂枝湯解之脈緊惡寒無汗者當以麻黃湯汗之中風用麻黃湯則為誤汗傷寒用桂枝湯尤為禁劑此條以脈但浮而曰可發汗宜麻黃湯豈仲景之誤耶以理測之脈雖浮數而不緊必有惡寒體痛無汗之見症故以麻黃湯發汗也若脈浮而數者尤似乎脈浮而動數之太陽中風矣不知已發熱之傷寒其脈亦可浮數也但察其所見之證有惡寒無汗等證則仍是寒傷營也然脈既浮數則鬱熱之邪猶在表經云可汗而已也故曰可發汗宜麻黃湯

辨誤 寒邪在表則脈浮已發熱者則脈數此其常也因上文有陰陽俱緊之脈法然寒邪在表亦可浮緊恐人拘泥故又申此二條以明傷寒脈浮及浮數者亦可用麻黃湯但以有汗無汗別之可也注傢俱因仲景有脈數急者為欲傳句遂謂乘其欲散而拓出之散其數而不令其至於傳後人因之又巧為之說曰乘其勢正欲傳用麻黃擊其半渡而驅之使出以理推之恐不必作如是解

傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳頗欲吐若燥煩脈數急者為傳也

傷寒一日太陽受之者即內經熱論所謂一日巨陽受之二日陽明受之之義也因太陽主表總統營衛故先受邪也然寒傷營之證其脈陰陽俱緊或見浮緊之脈若一日之後脈安靜恬退則邪輕而自解不至傳入他經矣倘見證頗覺欲吐則傷寒嘔逆之證猶未除也況吐則邪入胃乃內入之機若口燥而煩熱脈數急者為邪氣已郁為熱其氣正盛勢未欲解故為傳經之候也

傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也

二三日熱論所謂二日陽明受之三日少陽受之也然未必太陽之邪必先傳陽明而後傳少陽也或入陽明或入少陽未可定也若以常法論之則二日當傳陽明三日當傳少陽若二三日陽明少陽證不見者是邪氣止在一經故為不傳也

傷寒失治

太陽病脈浮緊發熱身無汗自衄者愈

浮緊寒傷營之脈也發熱無汗寒傷營之證也自衄鼻血自出言失治而至於自衄也傷寒之脈證既具自當發其汗矣蓋汗為營血之所化陽氣鬱蒸而使陰液外泄則營分之寒邪隨汗外泄而解矣身既無汗營邪不得外泄鬱熱傷營迫血妄行從鼻竅而出熱邪亦得隨血外泄而愈也血猶汗也汗即血也血與汗皆能泄營分之邪故自衄者愈

傷寒脈浮緊不發汗因致衄者麻黃湯主之

此重言以申明上文之義言上文所謂脈浮緊發熱身無汗而自衄者蓋失之於先以不發其汗熱鬱營血之中因而致衄耳若見其脈浮緊即知其寒邪在表當即以麻黃湯汗之則邪隨汗泄不至鬱熱傷營逼血上行致傷陰分矣故當先以麻黃湯主之則不至於衄也

太陽病脈浮緊無汗發熱身疼痛八九日不解表證仍在此當發其汗服藥已微除其人發煩目瞑劇者必衄衄乃解所以然者陽氣重故也麻黃湯主之

此又承上文言雖服藥而未得盡除並詳其致衄之漸又推原其所以然之故也言邪在太陽脈浮緊而無汗發熱身疼痛不早發其汗至八九日之久而不解猶未陷入於裡而表證仍在者此等仍當發其汗若服解表藥已而病微除者非藥力輕薄不足以汗去其邪即汗不徹而邪不得盡除也邪之所除既微則留邪甚盛鬱而不泄所以發煩眩冒而目瞑也其邪氣之劇者必至鬱熱傷營陰受煎迫血熱上行從鼻竅而衄矣衄則熱邪上越乃得解也原其所以然者以寒邪在太陽之表陽分鬱熱之邪氣太重故也陽邪既重則從前發汗時當以麻黃湯主之邪可盡除不至發煩目瞑直待衄血而後解矣

辨誤 條辨以風為陽邪寒為陰邪泥為定法故以浮緊身疼無汗屬傷寒以陽氣重句屬中風又以發煩為風壅目瞑為寒鬱謂衄後風邪已解而寒性沉滯須以麻黃湯發之尚論遂因之以立說亦謂此乃風多寒少之證陽氣重者風屬陽而入衛為寒所持雖得衄解仍主麻黃湯以發其未盡之沉滯兩傢俱以此三條入太陽下篇以為風寒並感之證誤矣豈知風寒之本性雖有陰陽之分而其中人也無論中風傷寒在陽經則為陽邪入陰經則為陰邪此條雖屬寒邪已鬱而為熱又在陽經故曰陽氣非指中風之陽邪為陽氣也如果是風寒並感則當用桂枝麻黃各半等湯及大青龍湯矣何故獨以麻黃湯主之耶若云衄後風邪已去不必桂枝解肌所以獨用麻黃則去道遠矣仲景本雲表證仍在當發其汗又以服藥不能盡除以致發煩目瞑至衄血乃解又恐後人未達其旨而又原其所以然之故以陽邪太重輕劑無益當以麻黃湯汗泄其邪則不至邪郁不伸發煩目瞑而衄矣非謂衄後可更用麻黃湯也若衄後可用則禁汗例中惡得有衄家不可發汗之戒乎且前條已有自衄者愈並不主之以麻黃湯次條有不發汗因致衄者方云以麻黃湯主之義自明矣何庸二三其說耶

傷寒脈結代心動悸者炙甘草湯主之

傷寒而見結代之脈則知其真氣已虛經血枯澀矣氣虛則流行失度血澀則脈道不利故脈見結代也五臟生成篇云脈之合心也脈要精微論云脈者血之府也心為藏神主血之臟因氣血虛衰心神搖動氣餒而惕惕然悸動也此為陰陽並虛法當氣血兼補故以炙甘草湯主之

炙甘草湯方

甘草(四兩炙) 生薑(三兩) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 麥冬(半升) 生地黃(一斤) 阿膠(二兩) 麻仁(半斤) 大棗(十二枚擘)

上九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓內阿膠烊化盡溫服一升日三服一名復脈湯

此方以炙甘草為君故名炙甘草湯又能使斷脈復續故又名復脈湯甘草生能瀉心下之痞熟能補中氣之虛故以為君生薑以宣通其鬱滯桂枝以暢達其衛陽入大棗而為去芍藥之桂枝湯可解邪氣之留結麥冬生津潤燥麻仁油滑潤澤生地黃養血滋陰通血脈而益腎氣阿膠補血走陰乃濟水之伏流所成濟為十二經水中之陰水猶人身之血脈也故用之以導血脈所以寇氏本草云麥冬地黃阿膠麻仁同為潤經益血復脈通心之劑也人參補元氣之虛同麥冬又為生脈散之半更以清酒為使令其宣通百脈流行血氣則經絡自然流貫矣藥雖平和觀其斤量之重升量之多分兩之法雖有古今之異然較之他方已不同矣今人以一錢二錢及幾分作劑日飲一服而欲求其即效庸可得乎

脈按之來緩而時一止復來者名曰結又脈來動而中止更來小數中有還者反動名曰結陰也脈來動而中止不能自還因而復動名曰代陰也得此脈者必難治

此一節所以申上文結代之義而析言其狀也緩者脈來四至而軟弱寬緩也乃緊脈轉索絞急之對稱非若遲脈之三至及三至半也結者邪結也脈來停止暫歇之名猶繩之有結也凡物之貫於繩上者遇結必礙雖流走之甚者亦必少有逗留乃得過也此因氣虛血澀邪氣間隔於經脈之間耳虛衰則氣力短淺間隔則經絡阻礙故不得快於流行而止歇也動而中止者非辨脈法中陰陽相搏之動也謂緩脈正動之時忽然中止若有所遏而不得動也更來小數者言止後更勉強作小數小數者鬱而復伸之象也小數之中有脈還而反動者名曰結陰何以謂之結陰辨脈法云脈來緩時一止復來者名曰結脈脈來數時一止復來者名曰促脈陽盛則促陰盛則結此皆病脈以此觀之則此條乃脈緩中止為陰盛之結故謂之結陰也替代也氣血虛憊真氣衰微力不支給如欲求代也動而中止句與結脈同不能自還因而復動者前因中止之後更來小數隨即有還者反動故可言自還此則止而未即復動若有不復再動之狀故謂之不能自還又略久復動故曰因而復動內經雖有數動一代者為病在陽之脈而此則從緩脈中來為陰盛之脈故謂之代陰也成氏謂結代之脈一為邪氣留結一為真氣虛衰即脈要精微論所謂代則氣衰者是也上文雖云脈結代者皆以炙甘草湯主之然結為病脈代為危候故又有得此脈者必難治句以申明其義蓋脈者陰陽氣血之所會隨呼吸而至者也故靈樞五十營篇云一呼脈再至氣行三寸一吸脈再至氣行三寸一呼一吸為一息脈四至而氣行六寸積十息而氣行六尺積至一百三十五息脈行八丈一尺漏下一刻日行十分六釐積至二百七十息脈行一十六丈二尺氣行交通於中而一周於身漏下二刻日行二十分零至一萬三千五百息氣行五十營於身水下一百刻日行二十八宿漏水皆盡而脈度終矣根結篇云五十營者五臟皆受氣持其脈口數其至也五十至而不一代者五臟皆受氣四十動一代者一臟無氣三十動一代者二臟無氣二十動一代者三臟無氣十動一代者四臟無氣不滿十動一代者五臟無氣予之短期要在始終所謂五十動而不一代者以為常也以知五臟之期予之短期者乍數乍疏也經義如此故曰得此脈者必難治

傷寒禁汗

脈浮緊者法當身疼痛宜以汗解之假令尺中遲者不可發汗何以知之然以營氣不足血少故也

浮緊傷寒之脈也法當身疼腰痛骨節疼痛宜以麻黃湯汗解之為是假若按其脈而尺中遲者不可發汗何以知之夫尺主下焦遲則為寒尺中遲是以知下焦命門真陽不足不能蒸穀氣而為營為衛也蓋汗者營中之血液也為熱氣所蒸由營達衛而為汗若不量其虛實而妄發之則亡陽損衛固不待言然營氣出於中焦衛氣出於下焦營衛皆出於三焦三焦皆根於命門命門涵藏於兩腎尺遲則知腎中之真元不足三焦之氣弱矣此以寒氣傷營汗由營出以尺中脈遲則知腎臟真元衰少營氣不足血少之故未可以汗奪血所以尤不可發汗也

脈浮數者法當汗出而愈若下之身重心悸者不可發汗當自汗出乃解所以然者尺中脈微此裡虛須表裡實津液自和便自汗出愈

脈浮數法當汗出而愈者即前第四條脈浮而數者可發汗之例也身重之證論中所見不一有風濕風溫風寒火逆及陰陽易三陽合病之不同此所謂身重者因邪未入里誤下而胃中陽氣虛損也凡陽氣盛則身輕陰氣盛則身重故童子純陽未雜而輕儇跳躍老人陰盛陽衰而肢體龍鍾是其驗也所以邪入於陽則狂邪入於陰則不能反側也誤下陽虛與誤汗陽虛無異此條心悸與發汗過多叉手冒心之心下悸同一裡虛之所致也但誤汗則先亡其衛外之陽而後及於里此因誤下而竟虛其里所以誤汗尚有桂枝甘草湯和衛之治此條脈浮而數法當汗出尚有表邪故無補里之法直待其津液自和而後汗出愈也待也言脈浮數而發熱惡寒之邪在表若不汗解而誤下之邪氣雖未陷入而為痞結之變但身重心悸者則知陽氣已虛不可更發其汗當待其自汗出乃可解也其所以然者浮數之脈因誤下之後尺中之脈見微弱耳蓋尺中者腎脈也腎為藏精之府津液之主也然津液之流貫周行也皆命門真陽之氣蒸騰昇降故能隨營衛而運行滋灌若見尺中脈微是裡虛而津液衰少陽虛而氣不蒸騰即上文尺中遲之變文也故不可發汗當待其下後所損之真陽漸復氣液蒸騰營衛流行則津液自和便自汗出而愈矣上條不立治法亦此義也

辨誤 前輩註釋見原文中有尺中脈微四字又見津液自和一語便泥定下多亡陰之說但以為陰虛而津液少故不可發汗不知津液之來皆生於蒸騰之陽氣苟非邪火燔灼焉得枯涸所謂火蒸水而為氣氣凝聚而為水陰陽相須水火升降然後氣液周流故謂之陰無陽不生也豈但亡其陰而陽氣獨無損乎觀尺中脈遲脈微二語明系陽虛之變現所以桂枝二越婢一湯之條內明言脈微弱者此無陽也詎可獨責之裡陰素虛乎大抵微遲之脈汗下皆不宜六經原文中彰彰可考也

咽喉乾燥者不可發汗

咽喉乾燥上焦無津液也上焦之津液即下焦升騰之氣也下焦之氣液不騰則咽喉乾燥矣少陰之脈循喉嚨挾舌本熱論篇云少陰脈貫腎絡於肺系舌本故口燥舌乾而渴也邪在少陰故氣液不得上騰即上文尺中微遲之類變也故曰不可發汗後人以為津液素虧發汗則竭陽明之津液誤矣皆由成氏以咽門為胃之系故也如此而反指前人以少陰立說者為謬揆之於理豈其然乎

淋家不可發汗發汗則便血

淋之為病有膏淋石淋血淋肉淋等之分雖有寒熱虛實之異然皆為腎虛之所致蓋腎主二陰之竅與膀胱相為表裡而為一合者也腎為臟而膀胱為腑臟為主而腑為使然腎為三焦之原三焦為命門之用若腎臟之真陽不充則三焦之氣化失常矣是以下焦之真氣衰弱則氣不流利而為澀為痛膀胱之氣化混淆則水不分清而為濁為黏矣而況淋之為病從精隧而出者乎肺為人身之天氣水液由肺氣而下行忽凝結而為膏為石猶之雨化為雹總為氣化之乖違衝脈為血之海其脈起於胞中謬隨氣液而滲入膀胱恰如涇流入渭悉屬陰陽之錯亂又非至真要大論之所謂水液渾濁皆屬於熱之赤白濁可比也且命門之真陽為衛氣之根本皮毛之衛氣乃真陽之外發發汗則外亡衛氣內喪真陽矣若傷寒家既有淋證則知腎氣已虛真陽虧損又豈可故發其汗乎倘不知禁忌而誤發其汗則必至於元陽敗泄真氣大虛陽不能固其陰氣不能攝其血致動少陰之血從便瀉而出矣其亦內經所云胞移熱於膀胱則為癃溺血之類乎

衄家不可發汗汗出必額上陷脈急緊直視不能眴不得眠

鼻出血也額上非即額也額骨堅硬豈得即陷蓋額以上之囟門也鼻雖為肺之竅而上通於腦貫督脈自額上巔由腦後風池風府大椎陶道靈臺至陽過命門而至長強前則內通於肺達膻中氣海而為呼吸之要道也脈急緊者言目系急緊也本作旬音絢目搖動也所謂衄家者即論中所云發煩目瞑必衄及傷寒脈浮緊不發汗因致衄者又云脈浮緊發熱無汗自衄者愈其皆用麻黃湯者非謂衄後當用麻黃湯也言此等無汗致衄者當先用麻黃髮其汗則不至於衄矣若無汗而不發其汗則熱邪內郁必待自衄而愈若不發其汗又不得自衄則變症多矣何也夫汗者陽氣蒸營血之所化也在營則居於脈中而為血陽氣鬱蒸則由營達衛蒸氣外泄而為汗汗泄則邪隨汗出而解矣不發其汗而衄則熱邪亦隨衄而泄所以自愈也若此則何必於衄後更發其汗乎況更有未病之前素有衄證者乎倘衄血之後督脈腦髓之陽氣已泄營分血脈之陰氣已虛而復發其汗是犯虛虛之戒矣生氣通天論云陽氣者精則養神柔則養筋五臟生成篇云諸脈者皆屬於目諸髓者皆屬於腦諸筋者皆屬於節諸血者皆屬於心故人臥則血歸於肝肝受血而能視血行而不得反其空則病矣是以誤汗則陽氣不充於腦而額上之囟門必陷血虛則系目之筋脈急緊而直視所以睛不能轉側而搖動也經云奪血者無汗奪汗者無血衄後則無血以歸肝而神不歸舍失汗則衛氣失常不能行陰二十五度所以不得眠也是故有邪氣則邪氣當之無邪氣則元氣當之其可忽乎哉

亡血家不可發汗發汗則寒慄而振

夫血者陰也氣者陽也陰陽者一氣之分也腎者人身之兩儀也命門胞中者太極也兩腎涵藏真氣分陰分陽陰陽相倚氣血交互而成形體也亡血失血也或吐或衄或便或溲或崩或產或破損皆是也血亡則陰氣亡矣汗者陰血之所化陽氣之所蒸也陰血既亡非唯無以為汗抑且孤陽孑立矣若不量虛實妄發其汗則不但陰血更竭並孤陽而盡亡之矣安得不寒戰鼓慄而身振搖耶危矣殆矣

瘡家雖有身疼痛不可發汗汗出則痓

瘡家非謂疥癬之疾也蓋指大膿大血癰疽潰瘍楊梅結毒臁瘡痘疹馬刀俠癭之屬也身疼痛傷寒之表證也言瘡家氣虛血少營衛衰薄雖或有傷寒身體疼痛等表證亦慎不可輕發其汗若誤發其汗則變逆而為痓矣痓者即所謂身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭面搖卒口噤背反張者是也然其所以致此者皆由陰陽兩虛氣血衰少發其汗則陽氣鼓動陰液外泄陽亡則不能柔養血虛則無以滋灌所以筋脈勁急而成痓也故仲景於痙證中有云太陽病發汗太多因致痓也豈有所謂重感寒濕外風襲虛之說哉汗家重發汗必恍惚心亂小便已陰疼與禹餘糧丸

汗家傷寒家已經發汗及自汗盜汗者皆是也重發汗者已發而再發也傷寒汗出不徹者當重發其汗以盡其邪若發汗已徹衛氣已虛更疑尚有餘邪又重發其汗則虛其虛而致亡陽之變必恍惚心亂矣恍惚者心神搖盪而不能自持心亂者神虛意亂而不得自主也神者心之所藏陽之靈也隨神往來者魂也所以任物者心也是以神留則生神去則死也此以重發其汗陽亡神散故恍惚心亂也小便已而陰疼者汗後虛陽上越下焦無陽氣弱不利而莖中澀痛也猶陰陽易之少腹裡急或引陰中拘攣之類也禹餘糧丸雖缺然餘糧乃鎮墜之重劑專主下焦前後諸病所以能鎮恍惚之心亂治便已之陰疼其佐使之屬或有扶陽補虛之用未可知也

傷寒誤汗

誤汗者非必不當汗而汗之方為誤汗即應用麻黃湯症亦但許發微似汗而已寧許其大汗出乎即使太陽中風發熱汗出之症亦當以桂枝湯發其微似汗尚有如水流漓之戒若使犯之亦為誤汗況麻黃湯乎後人但知麻黃湯為發汗之藥而以桂枝為止汗之藥殊不知麻黃桂枝兩湯皆能使人誤汗亡陽故上篇亦有誤汗之變乃中風傷寒之所均有因難以分篇不得已而俱入中篇讀者審之

發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之

此條無傷寒二字者以下節承上文語中有之是以知其為傷寒也此條義理深微最不易解若以常法論之則脈之浮數當雲浮則為風數則為熱似與上文脈浮而數可發汗用麻黃湯之同類矣以證之煩渴論之則煩為熱邪在裡渴則胃中熱燥又當與白虎加人參湯症相類矣而長沙以五苓散主之似乎以熱治熱其義令人不解所以歷代注家俱不得其旨故成氏有脈浮數為表邪未盡煩渴為亡津液而胃燥之解與五苓散和表潤燥遂以桂改桂枝而曰兩解表裡然桂枝雖能和表豈能潤燥況原方本來用桂而非桂枝乎條辨又以汗出過多腠理反開風邪又入煩熱而脈轉浮數渴者亡津液而內燥故用四苓以滋之一桂以和之亦以五苓為兩解愚竊謂津液既亡四苓之淡滲下走如何可滋津液既燥一桂之辛散溫熱如何治燥尚論一如其說而不改致仲景之旨晦而不彰者久矣余欲析其義深思而未得其解閣筆者半月餘因思天地陰陽升降之道乃悟陰陽應象論所謂地氣上為云天氣下為雨雨出地氣云出天氣之義而得煩渴用五苓散之旨其故在發汗已三字蓋因汗多亡陽下焦真陽已虛無蒸騰之用乃地氣不升之所致也然渴之一症各有不同如太陽之渴以膀胱之氣化言因氣液不得上騰故專用五苓散主之陽明之渴以胃中津液枯燥言故以白虎湯主之少陽以邪在半表半裡往來寒熱或作或輟故或渴或不渴而以小柴胡湯加減主之也至於三陰則無渴證矣雖有少陰引水自救及厥陰消渴等證非真渴也歷代以來唯李東垣知清陽有上升之義故云渴為太陽之本證也然五苓散凡六見於論中皆以之專治太陽渴證而兼利小便者以氣化言也蓋因深明經義知陰陽升降天地氣交之妙默會膀胱為州都之官津液藏焉氣化則能出矣及三焦為決瀆之官水道出焉之奧義故知氣上騰而為津液涕唾則不渴氣下降而成水液則便瀉所謂氣化之功也若下焦無蒸騰之用是腎臟之地氣不升則上焦無氣液之潤而渴矣地氣既不升騰則肺臟之天氣不降無雨露之施而小便不利矣是以太陽之表為膀胱之經膀胱為腎之腑過發其汗衛陽敗泄真陽虛衰下焦無火腎氣不蒸故上無津液而渴也其立方之義用桂以助腎臟蒸騰之氣更用諸輕淡以沛肺家下降之功使天地陰陽之氣交通氣化流行而上下之氣液皆通矣義詳五苓散方論中

辨誤 五苓散一方後人不能窺仲景立法之微妙俱憚桂之辛熱而不敢用遂改桂為桂枝而以四苓滋其內桂枝以解其外為表裡兩解之劑喻氏更以為術用蒼桂用枝則於立方本意愈遠愈失矣豈以仲景立法之祖不知畏避反於脈浮數而煩渴之證偏用之耶又於痞證中之瀉心所不能解其人渴而口燥煩小便不利者及陽明證中不更衣十日渴欲飲水者亦概用之耶讀古人書而不知古人之工夫學力漫以訛傳俗習之膚見窺之遂至不達其意致廢而不用惜哉

傷寒汗出而渴者五苓散主之不渴者茯苓甘草湯主之

此條欲言汗出不渴之治故復敘上文汗出而渴之症非另立一證也其不再言脈浮數而煩渴者因是承上文語故略之也其所以又出不渴一條者所以形容上文汗出而渴之一證難測難治最易誤人以最煩熱之脈症而用最不易用之熱藥也唯其有此平常容易乃見上文之隱晦難明觀其文理之密別識之精而注家茫然不知良可為之浩嘆也言上文所云傷寒服麻黃湯後汗出多而渴者為真陽已虛非五苓散不足以治之矣若汗出而不渴者則其汗未為太過知陽氣未虛津液無損氣化如常矣然初汗之後恐衛氣未和津液未布故但以茯苓甘草湯主之亦收拾餘邪之意也

茯苓甘草湯方

茯苓(二兩) 桂枝(二兩) 生薑(二兩) 甘草(一兩)

上四味以水四升煮取二升去滓分溫三服

辨誤 前中風篇內明言桂枝本為解肌若脈浮緊發熱汗不出者不可與也此條明系傷寒何故反用桂枝若不明辨何怪前人以桂枝為固衛止汗乎蓋仲景之用桂枝湯者以陽浮熱自發故以桂枝之辛溫解散發衛家之微汗又以陰弱汗自出故以芍藥之酸收斂營陰之汗液也夫汗者陽氣蒸陰液之所成也陰液者營血之所化也若寒邪入營正宜以麻黃湯泄其營內之寒邪豈宜以芍藥之酸收斂其營氣乎故曰不可與也此條雖系傷寒而已經發汗矣猶恐尚有遺邪營氣終未當斂故以茯苓之滲利代之但以桂枝甘草調和衛氣而已較之用芍藥之桂枝湯非大相逕庭乎所謂不可與者蓋不與桂枝湯耳非不與桂枝也

發汗後水藥不得入口為逆若更發汗必吐下不止舊說桂枝有四禁此條亦在禁例余閱仲景論中既有桂枝本為解肌其人脈浮緊發熱汗不出者不可與也一條則凡寒傷營之證皆在所禁豈止四條此所謂發汗者用麻黃湯發汗過多也誤汗則胃中陽氣虛損胃本司納因胃中虛冷氣上逆而不受故水藥俱不得入口以主納者不得納故謂之逆然與水逆證之水入則吐不同也彼以未經汗解表裡俱有邪水既入而後吐故曰水逆此以誤汗亡陽胃虛氣逆水藥不得暫入故但謂之逆言誤汗變逆已致水藥不得入口矣若又不知而更發其汗則胃陽愈敗必至中氣不守上吐下泄而不止矣此條仲景雖未立方然溫中扶胃之法如人參桂枝湯之類可酌用也或曰誤汗亡陽不過損泄衛氣耳既非誤下何至內傷胃氣而水藥不得入口且甚至吐下不止乎夫人身先天陽氣藏於兩腎之中其清陽升發而為三焦之氣附於肝膽布其陽氣而為後天之火溫養脾胃故飲食入胃谷之濁氣下降為命門真火之所蒸騰則陽氣發越其慓悍滑疾之氣直達皮膚而為衛氣是以誤汗則衛氣喪失真陽大虛胃氣亦隨之而損也惡得有衛陽敗泄而胃氣無損者乎仲景深知經義故能言之但未肯道其詳耳後人每以心火相火三焦火胃火分論不知天之六氣地之五行即陰陽二氣之分也二氣之分又即一氣之升降也孫真人云不知太易不足以言醫況並不知經義更曷足以言醫嗚呼斯道之不振又安足怪乎

發汗後其人臍下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之奔豚者即前燒針令汗針處被寒所發之奔豚乃腎家奔突上衝之陰邪也悸者築築然惕動狀若心驚而恍惚跳躍也誤汗之後陽氣已虛下焦陰寒之氣欲作奔豚而氣先上逆故從臍下忽築築然而悸動也前針處被寒以必作奔豚從少腹上攻心其勢較甚故以桂枝加桂湯溫散其寒邪此條但云欲作奔豚欲作非必作可比乃可作可不作之間耳但因臍下悸知陰氣已動恐其欲作奔豚故以茯苓桂枝甘草大棗湯主之也

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十五枚擘)

上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減一升內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服

取甘瀾水法 取水二斗置大盆內以杓揚之水上有珠子五六千顆相逐取用之

茯苓氣味淡而滲陽中之陰其性上行而後下降能滋水之源而降下本草謂其能利小便而伐腎邪故倍用之以為君桂枝辛溫和衛而能宣通陽氣故多用之以為臣李東垣云陽不足者補之以甘故鳳髓丹用甘草以緩腎之急而生元氣也更用大棗以和潤其津液而劑成矣用甘瀾水者動則其性屬陽揚則其勢下走故也

發汗後腹脹滿者厚朴生薑甘草半夏人參湯主之

腹脹滿者太陰脾土之本證也發汗後陽氣虛損胃氣不行脾弱不運津液不流陰氣內壅胃病而脾亦病也雖非誤下成痞而近於氣痞矣以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之

厚朴生薑甘草半夏人參湯方

厚朴(半斤去皮炙) 生薑(半斤切) 半夏(半斤洗) 人參(一兩) 甘草(二兩炙)

上五味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日三服

厚朴味苦辛而性溫下氣開滯豁飲泄實故能平胃氣而除腹滿張元素云治寒脹而與熱藥同用乃結者散之之神藥也此雖陽氣已傷因未經誤下故虛中有實以胃氣未平故以之為君生薑宣通陽氣半夏蠲飲利膈故以之為臣參甘補中和胃所以益汗後之虛耳然非脹滿之要藥所以分兩獨輕由此推之若胃氣不甚虧而邪氣反覺實者尚當消息而去取之未可泥為定法也觀金匱之治腹痛腹滿仲景以厚朴三物七物兩湯治之皆與枳實大黃同用則虛實之分自見矣

發汗過多其人叉手自冒心心下悸欲得按者桂枝甘草湯主之

發汗過多者前桂枝本為解肌過多尚有如水流漓之戒若過用麻黃湯尤為發汗過多則陽氣大虛陽本受氣於胸中故膻中為氣之海上通於肺而為呼吸位處心胸之間發汗過多則陽氣散亡氣海空虛所以叉手自冒覆其心胸而心下覺惕惕然悸動也凡病之實者皆不可按按之則或滿或痛而不欲也故素問舉痛論云寒氣客於經脈之中與炅氣相薄則脈滿滿則痛而不可按也又云脈充大而血氣亂故痛甚不可按也此以誤汗亡陽心胸真氣空虛而悸動故欲得按也因此條是誤汗所致故以桂枝甘草和衛扶陽補中益氣但此方性味和平力量淺鮮如參芍之補斂恐不可少仲景立方諒不止此或有脫落未可知也若方氏以心血為重置陽虛而弗論尚論譏之不亦宜乎

桂枝甘草湯方

桂枝(四兩) 甘草(二兩炙)

上二味以水三升煮取一升去滓頓服(義具注中不另立論)

未持脈時病人叉手自冒心師因教試令咳而不咳者此必兩耳無聞也所以然者以重發汗虛故如此

此論誤汗陽虛之耳聾以辨不必邪在少陽然後耳聾也夫足少陽之脈起於目銳眥上抵頭角下耳後其支者從耳後入耳中出走耳前下胸中貫膈絡肝屬膽循脅裡故素問熱論篇云少陽主膽其脈循脅絡於耳故胸脅痛而耳聾也若夫汗後陽虛皆以發汗過多衛陽散亡之故非邪在少陽也以服桂枝而如水流漓已為痛戒如麻黃湯者其可重用乎所以古人用藥治病中病即已五常政大論所謂小毒治病十去其八無毒治病十去其九無使過之傷其正也然以衛氣散亡而能令人耳聾者何也耳者腎之竅也陰陽應象論云在臟為腎在竅為耳衛氣者乃胃中谷氣下降為腎中真陽之所蒸騰發越而布於皮膚以捍衛風寒者也營衛皆屬太陽而為表真陽藏於少陰兩腎之中而為里故一臟一腑相為表裡而成一合也誤汗亡陽則腎家之真陽敗泄所以腎竅之兩耳無聞猶老年腎憊陽衰亦兩耳無聞其義一也仲景雖不立治然欲治之亦不外乎汗多亡陽之法也

發汗病不解反惡寒者虛故也芍藥甘草附子湯主之

發汗病不解者發汗過多而陽氣虛損故生外寒仍如未解之狀也惡寒而曰反者不當惡而惡也本以發熱惡寒而汗之得汗則邪氣當解而不惡寒矣今病不解而反惡寒者非風寒在表而惡寒乃誤汗亡陽衛氣喪失陽虛不能衛外而惡寒也或曰既云發汗病不解安知非表邪未盡乎若傷寒汗出不解則當仍有頭痛發熱脈浮緊之辨矣而仲景非唯不言發熱且毫不更用解表而毅然斷之曰虛故也即以芍藥甘草附子湯主之則知所謂虛者陽氣也與上文虛字無異其脈必微弱或虛大虛數而見汗出但惡寒之證如附子瀉心證及用桂枝加附子湯桂枝去芍藥加附子湯之類故曰虛故也而以芍藥甘草附子湯主之

芍藥甘草附子湯方

芍藥(三兩) 甘草(三兩炙) 附子(一枚炮去皮破八片) 

以上三味以水五升煮取一升五合去滓分溫服

芍藥酸收斂汗液而固營陰附子辛熱補真陽而強衛氣甘草扶植中州調和營衛所謂溫經復陽之治也

發汗後惡寒者虛故也不惡寒但惡熱者實也當和胃氣與調胃承氣湯

上二句是承上文語所以起下文者也言前條云發汗後惡寒者以汗後陽虛故也若發汗之後不惡寒而反惡熱者非虛證也乃汗後太陽已罷邪轉陽明為胃實之證當和其胃氣則愈矣然既汗之後陽氣已虛不宜大下故當與調胃承氣湯即陽明篇所謂與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下是也

發汗後飲水多者必喘以水灌之亦喘

發汗之後衛外之陽氣已疏胃中之真陽已損若津液竭而渴欲飲水當如太陽上篇中風發汗後欲得飲水者少少與之可也若飲水過多則胃虛不運水冷難消必至停蓄不滲水寒侵肺呼吸不利故肺脹胸滿氣逆而喘急也若以冷水灌濯則營衛先已空疏使寒邪入腠水氣侵膚肺本主乎皮毛故內通於臟而亦為喘也肺熱而喘者故用麻黃杏仁甘草石膏湯此以汗後水寒而喘則去麻黃加葶藶之小青龍湯或可酌用也

發汗若下之病仍不解煩躁者茯苓四逆湯主之

既發其汗則表邪當解若又下之里邪亦當解矣乃仍不解而煩躁者此非鬱熱不解大青龍之煩躁也蓋因汗之太過亡其衛外之陽下之太甚又損其胃脘之陽致無陽而陰獨故也煩躁者陰盛迫陽虛陽攪擾則作煩陰邪縱肆則發躁補虛復陽乃其治也故以茯苓四逆湯主之然大青龍之煩躁因熱邪不得發越所致乃實邪也故用汗泄涼解之劑茯苓四逆之煩躁因陰盛陽虛所致乃虛邪也故當用收復溫補之藥尚論引入青龍項中良有以也

茯苓四逆湯方

茯苓(六兩) 人參(一兩) 甘草(二兩炙) 乾薑(一兩) 附子(一枚去皮破八片)

上五味以水五升煮取三升去滓溫服七合日三服

茯苓虛無淡滲而降下導無形之火以入坎水之源故以為君人參補汗下之虛而益胃中之津液乾薑辛熱守中而暖胃附子溫經直達下焦導龍火以歸源也

傷寒誤下

傷寒醫下之續得下利清穀不止身疼痛者急當救里後身疼痛清便自調者急當救表救里宜四逆湯救表宜桂枝湯

此論誤下之後證有表裡緩急之分治有先後虛實之當急也下之誤下之也連續也言因誤下之虛遂續得下利不止也清穀清水完穀也誤下而胃虛里寒致完穀不化也前後兩身疼痛義各不同一以陰寒在裡而痛一以寒邪在表而痛也上截所謂身疼痛者因誤下陽虛陰寒在裡無陽氣以噓培柔養故身疼痛與上篇人參新加湯同義雖有誤汗誤下之不同而陽虛則無不同也後身疼痛者指傷寒之表症而言也謂下後非救里之後也寒氣傷營營血滯澀不快於流行而痛也清便自調謂小便清而自調邪未入里之徵也急救者唯恐不及之詞也言寒傷營之證設醫以藥誤下之致胃陽敗損裡氣虛寒胃不殺穀津液不守所以隨得下利清穀不止也猶身疼痛者無陽氣以溫養筋骸流通氣血之故也既無表證但見裡寒故當急救其里也若誤下之後但身疼痛小便清而自調者知其寒邪但在於表猶未入里乃傷寒首條之惡寒體痛及次條身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗之身疼痛也當急救其表若不急救其表則外邪必乘誤下之虛陷入於裡而為變逆之證故云急也然則救里維何宜以四逆湯溫里復陽可也若救表則當以桂枝汗解之然桂枝湯之不可用於傷寒也前上篇第十二條已有明禁矣而此條反用之豈仲景二三其說耶不知仲景所禁但禁脈浮數而發熱汗不出者乃未治之傷寒也此條已屬傷寒誤下胃陽已虛陰邪已盛衛氣已虛不宜復用麻黃湯發汗更亡其陽矣故以桂枝之辛溫宣通其陽氣而微解其表則溫散兩全而無害矣此又定法中之活法未可執一論也

辨誤 此節是兩股文當作兩截解傷寒醫下之句是一條之總冒言假若下之後續得下利清穀不止而身疼痛者其裡寒已甚陽氣將危且全無表證故急當救里是以無陽之裡證為急也此三句是上半截義又言如下後但有身疼痛之表證而清便自調者是並無里證可知故急當救里里既無邪當以表邪為重此三句是下半截義故下文又以兩方分隸兩義之下而總結之辭義井井爽然可見不意成氏以來各注傢俱作一義解皆云救里之後得清便自調然後與桂枝湯救表若果如此論則下截之者字與急字皆不須用矣豈溫經救里之後身尚疼痛直待清便自調裡氣已和然後救表尚可云急乎如厥陰條中下利腹脹身體疼痛先溫其里乃攻其表方為次第分明允為一義此條乃里證急則救里無里證則救表因證施治之活法故有兩者字及兩急字以分之豈可混講只因後身疼痛之後字上脫一下字稍覺模糊遂成千古之惑奈注者不辨語氣不清脈理泛然下筆致失作者之意竊為前輩惜之也況傷寒用桂枝之禁前中風條內凡諸注家皆能申仲景之意而亹亹言之才至傷寒例中之桂枝湯豈遂忘之而竟置之弗論耶此正所謂隨文順釋而已又何裨於後學哉

傷寒五六日大下之後身熱不去心中結痛者未欲解也梔子豉湯主之

五六日雖為邪當入里之候然有邪尚在表而未解者極多總以表證既去而無里證者為邪氣已解表證初罷而隨見里證者為外邪入里未可以日數拘也今五六日而身熱不去是表證尚未除也大下之後若表邪盡陷則身不熱而為痞結及協熱下利等變證矣今乃身熱不去是邪氣半留於表也心中結痛是邪氣半入於裡也表裡皆有邪是以謂之未欲解也然邪入猶淺初入於上焦心胸之間耳若用表裡兩解之法則邪未入胃豈宜攻裡無若就近取之則以高者越之之法為便故以梔子豉湯吐之則內邪隨湧而上出外邪又因吐得汗而解矣

梔子豉湯方

梔子(十四枚擘) 香豉(四合綿裹)

上二味以水四升先煮梔子得二升半內豉煮取一升半去滓分為二服溫進一服得吐者止後服

梔子本草不言其能吐而仲景獨用之以吐胸邪故張子和三法中亦有之蓋因其味苦性寒而其味懊惱故能令人吐然亦大概以雞羽探之耳淡豉本主傷寒寒熱瘴氣惡毒時疾熱病李時珍云黑豆性平作豉則溫既經蒸罯

故能升能散得蔥則發汗得鹽則能吐得酒則治風得薤則治痢得蒜則止血炒熟則又能止汗其合梔子而能吐膈間之邪者蓋取其能升能散能吐耳

發汗若下之而煩熱胸中窒者梔子豉湯主之

已發汗之後下之而致煩熱鬱悶胸中窒塞者因汗不徹而邪未解也然既汗之後邪氣已減有限之餘邪陷入胸中故不至結痛而但覺窒礙耳邪在胸中最宜上越故亦以梔子豉湯主之

傷寒下後心煩腹滿臥起不安者梔子厚朴湯主之

傷寒表證未除而誤下之下後外邪陷入在膈則煩在胃則滿既煩且滿所以躁擾不寧臥起皆不安也邪氣雖入未成痞結陰陽應象論云高者因而越之中滿者瀉之於內所以用梔子之苦寒湧越其心胸之虛邪厚朴枳實之苦辛以泄其脹滿之濁氣故以梔子厚朴湯主之然汗隨吐發故不須更解其表也

梔子厚朴湯方

梔子(十四枚擘) 厚朴(四兩姜炙) 枳實(四枚去瓤)

以上三味以水三升半煮取一升半去滓分二服溫進一服得吐者止後服

傷寒醫以丸藥大下之身熱不去微煩者梔子乾薑湯主之

傷寒表邪未解醫不知而以峻厲丸藥大下之宜乎陷入而為痞結矣而身熱不去是邪未全陷尚有留於表者微覺煩悶乃下後之虛邪陷膈將結未結之徵也大下之後既不可復發其表又不可再攻其里瞷邪之猶在胸膈也速宜以梔子乾薑湯湧之則煩悶之胸邪得上越而出身熱之表邪亦因吐而汗解矣立方之義蓋以身熱微煩用梔子之苦寒以湧胸中之邪誤下傷胃取乾薑之辛熱以守胃中之陽則溫中散邪之法盡之矣

梔子乾薑湯方

梔子(十四枚擘) 乾薑(二兩)

上二味以水三升半煮取一升半去滓分二服溫進一服得吐者止後服

發汗吐下後虛煩不得眠若劇者必反復顛倒心中懊憹梔子豉湯主之若少氣者梔子甘草豉湯主之若嘔者梔子生薑豉湯主之

既汗吐下則正氣皆虛邪猶未盡雖不比實熱之邪陷入而為結為痞然虛邪內入亦足以作虛煩而令人不得安眠也若邪重而劇者必至煩熱擾亂令人神志昏憒反復顛倒心中若有所懊恨不平者然此皆虛邪在膈之所致也湧而越之則無形之邪隨吐而散矣故以梔子豉湯主之若如上文證而少氣者因汗吐下後胸中之陽氣已虛膻中之呼吸不足中氣大虛再湧則恐傷胃氣故加甘草以補中和胃庶無損於元氣也若加乾嘔者是汗吐下後胃中陽氣已傷中焦虛冷胃氣不和氣上逆而乾嘔也故加生薑之辛溫以宣達胃中之陽和暖中州之氣則雖更用吐法亦無傷於胃陽而氣自和平矣此皆因時制宜之法也

梔子甘草豉湯方

於梔子豉湯方內加入甘草二兩余依前法得吐止後服

梔子生薑豉湯方

於梔子豉湯方內加生薑五兩余依前法得吐止後服

凡用梔子湯病人舊微溏者不可與服之

梔子苦寒用之蓋所以吐胸中之煩熱者也若病人平昔大便微溏者則中氣本自虛寒用之恐寒涼損胃反致大腸滑泄故不可與服倘必欲湧邪則戴人吐法中有甘溫之藥可酌選也

傷寒若吐若下後心下逆滿氣上衝胸起則頭眩脈沉緊發汗則動經身為振振搖者茯苓桂枝白朮甘草湯主之

傷寒本當以麻黃湯汗解若吐下之則治之為逆心下者胃脘之間也逆滿氣逆中滿也脈沉緊沉為在裡緊則為寒蓋陰寒在裡也動經經脈瞤動也身為振振搖即上篇振振欲擗地之漸也言傷寒不以汗解而妄吐下之致胃中陽氣敗損寒邪陷入而逆滿陰氣上衝而頭眩也陰寒在裡故脈見沉緊也陽氣已為吐下所虛若更發其汗必至亡陽而致經脈動惕身不自持而振振然搖動矣動經振搖與上篇心悸頭眩身瞤動而振振欲擗地者幾希矣故用桂枝以解散外邪通行陽氣而以茯苓白朮甘草補中氣而治其吐下之虛也然傷寒而不忌桂枝者以桂枝本能解表且不用全湯無芍藥之酸收故也但藥物平易倘用之而未效真武湯或在可擬之列也

辨誤 條辨等注家俱謂心下逆滿氣上衝胸為寒邪挾飲摶實於膈脈見沉緊明系飲中留結外邪若發汗強解津液盡竭傷動經脈故有身為振搖之患其言若此是全不知為亡陽之變與誤汗條中之振振欲擗地相似反多增一伏飲之說理殊不解恐未精切姑錄之以俟智者之鑑

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮(二兩) 甘草(二兩)

上四味以水六升煮取三升去滓分溫三服

傷寒蓄血

蓄血與上篇同義因上冠傷寒二字故仍置之中篇

傷寒有熱少腹滿應小便不利今反利者為有血也當下之不可余藥宜抵當丸

此與上篇三條互相發明非有中風傷寒之別也言傷寒有熱邪在裡而少腹滿者應小便不利何以言之裡熱則津液枯竭少腹滿則膀胱不瀉故應小便不利今反利者乃邪不在氣分而傷血分所以三焦膀胱之氣化流行而小便仍利因血蓄下焦故少腹滿也此證必當下之乃愈不可余藥者言既無如狂喜忘及身黃之證不須以桃仁承氣及抵當湯之快劑盪滌之但宜以抵當作丸小其制而又分其勢以緩下之庶無太過之弊而無傷於正氣也

抵當丸方

水蛭(二十個熬) 虻蟲(二十五個去足翅熬) 桃仁(二十個去皮研) 大黃(三兩酒浸)

上四味杵分為四丸以水一升煮一丸取七合服之晬時當下血若不下者更服

卷之三

結胸心下痞(臟結附)

結胸心下痞發源總論

舊注咸謂風傷衛而陽邪陷入為結胸寒傷營而陰邪陷入為痞此誠千古之誤詳究論中中風亦有成心下痞者傷寒亦有成結胸者更有中風傷寒並見而祗作心下痞者有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸但滿而不痛者為痞參互交錯未便分屬兩篇故另編一卷位置於上中二卷之後以見風寒均有此二證之意

病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰而反下之因作痞所以成結胸者以下之太早故也

此條義理最奧含蓄最深千古以來英賢輩出從無得其旨者余洗心滌慮沉默涵泳凡五易稿而後得其緒端故識之以告諸同志云

此論結胸與痞之所由作乃痞結之綱領也發於陽者邪在陽經之謂也發於陰者邪在陰經之謂也反下之者不當下而下也兩反下之其義迥別一則以表邪未解而曰反下一則以始終不可下而曰反下也因者因誤下之虛也結胸則言熱入者以發熱惡寒表邪未解誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸以熱邪實於裡故以大小陷胸攻之痞不言熱入者蓋不必言亦難言之也其不必言者何陰病本屬無陽一誤下之則陽氣愈虛陰邪愈盛客氣上逆即因之而為痞硬如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也此等非唯無熱而言亦並無所入故不必言也其難言者何諸痞之中有有表證而發熱惡寒者如解表用桂枝湯攻裡宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也以雜在諸虛痞之中難於並言故亦不言也其兩不言者何以在此段綱領之中不能具言至後節條目中方悉言之也末句但言下早為結胸之故而不及痞者以邪在陽經而未解邪猶在表若早下之則裡虛而邪熱陷入致成結胸若表邪已解而下之自無變逆之患故以下早為嫌至於邪入陰經之證本無可下之理陰經雖有急下之條亦皆由熱邪傳裡非陰經本病也除此以外其可反下之乎以無可下之理故不以遲早為言即使痞症之有表證而發熱惡寒者如大柴胡湯一證亦以傷寒發熱汗出不解表裡皆實故用攻解兼施之法亦非由下早之故也唯大黃黃連瀉心湯一條為先下後汗而致心下痞者也然其表症猶在故先以桂枝解表而後以大黃黃連攻痞觀先用桂枝則知邪在太陽攻之而用大黃黃連則知熱入矣其治與結胸之用大陷胸彼此相為彷彿也唯此一條為熱入之痞其他瀉心各有區別未可概以熱入論之所以痞結雖皆曰反下而作結胸因熱入故獨申之以下早痞則非盡熱入故不可言下早也然此章義理糾棼證治盤錯未易明顯請更申之夫邪在陽經其表邪未解而反下之則正氣內虛熱邪因之而內陷必硬結於胸中是謂病發於陽言陽邪從陽經陷入於陽分其所發之病名曰結胸胸者中焦之上也位高而屬陽以諸陽皆受氣於胸中故膻中為氣之海上通於肺而為呼吸陽邪陷入必傷陽位故結於胸中也邪入陰經由傳變而入者或本經自感者若誤下之雖無熱邪陷入而胃中陽氣已傷陰邪內盛必因誤下之陽虛而陰邪痞塞於心下是謂病發於陰言邪入陰分所發之病名之曰痞痞者陰氣痞塞而不通也心下者腹之上心之下中焦之所屬胃脘之部分也較之於胸則位稍卑而為陰矣其但言因作痞而不言熱入者陰痞之證因誤下之後陽氣一虛陰邪自盛不必外入之邪而後成也陽邪必由陷入陰邪則不必也如日麗長空則陽和溫暖至金烏西墜則遍界陰寒自然之理何必外來故痞氣乃陰邪內結於中猶雲霧障空天地之氣不相交通而成痞非若熱邪之陷入也下文甘草瀉心湯條內云此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也客氣者陰邪也謂之上逆其非外入也明矣又何疑焉此為結為痞之攸分也半夏瀉心湯條內云若心下滿而硬痛者此為結胸也但滿而不痛者此為痞此尤仲景論中彰明較著之分也其分條論治則於結胸之證有大陷胸湯之結胸有大陷胸丸之結胸有小陷胸湯之結胸所以皆用攻下者以客邪陷入所謂熱入因作結胸也唯支結不攻者以外症未去故但以柴胡桂枝湯解之也至於心下痞之證義各不同未可以一端論也如十棗湯之痞乃陽邪傷胃津液不行致水飲停蓄此實而可攻者也有生薑瀉心湯之痞乃中氣不和胃寒不化脾弱不能為胃行其津液以致乾噫食臭脅下水氣留蓄此陽虛陰盛之痞故可溫補宣通以開之者也有甘草瀉心湯之痞乃下後陽虛胃寒不化下利清穀腹中雷鳴心下痞硬乾嘔心煩又復下之胃陽大虛陰邪上逆之痞此但可瀉其虛氣而不可攻者也有大黃黃連瀉心湯之痞此因先下後汗倒行逆施致熱邪已入表證未除乃先解後攻實熱之痞也有半夏瀉心湯之痞但滿而不痛乃氣痞耳不可攻者也有附子瀉心湯之痞因緊反入里故亦用大黃黃連又見惡寒汗出知其真陽大虛衛氣不固又加附子以回陽固衛者也有大柴胡湯之痞乃傷寒發熱汗出不解邪轉入里至嘔吐下利此表裡皆實宜解宜攻故用兩解之法也有旋覆代赭石湯之痞此汗吐下後邪雖已解胃陽已傷虛寒不運痰飲留蓄氣上走而為噫宜溫補宣通鎮墜而不可攻者也有赤石脂禹餘糧湯之痞此傷寒誤下而利不止致成痞硬服瀉心湯而又下之遂至利更不止病在下焦理中之所不能治故宜固下焦而澀其滑也痞證如此之條緒繁多虛實不一豈可以一言蔽之乎故曰仲景之不言蓋難言之也然各經初證大約由營衛而入營衛雖屬太陽至於成結成痞非必皆在太陽矣故結胸則必以太陽病三字冠之其所以然者蓋以結胸乃表邪未解邪在太陽因誤下而表邪陷入故也至心下痞諸條則止冠之以傷寒二字者何也寒邪雖必由表而入至成痞之證各經皆有故不可獨稱太陽也然非但痞結條下為然也仲景之於風傷衛諸證無不以太陽病稱之以寒傷營諸證唯一二有表證者以太陽病稱之因太陽主表故也至誤治失治傳變諸證則皆去之者以寒邪既不在表於各經無所不入入陽則為三陽里證入陰則為三陰里證其有各經自受者亦概以傷寒稱之或竟直取其病狀言之而已蓋因邪既入里或風或寒俱不得以太陽二字加之矣其所以不可加者以邪過營衛則入里之歧路紛爭雖同入而異變矣其或入於陽或入於陰皆隨其虛處而中之耳初無定分也後人未析其義遂以為風邪入里則為結胸寒邪入里則為痞證豈知仲景本意不論中風傷寒之邪在陽經者而表邪未解誤下陷入故有下早之誡所以有熱入之結胸並有熱入之痞實熱之痞結皆以客邪陷入故有攻無補所以有大陷胸之湯丸十棗湯之逐飲大黃黃連之瀉心及大柴胡之兩解也無論中風傷寒之邪在陰經者而誤下之其邪本不在表不須外入但因誤下之後胃氣虛損陰邪痞塞即可成痞所以但有反下之戒而無下早之文邪在三陰始終禁下故不以遲早為言故有甘草瀉心半夏瀉心生薑瀉心等溫散開補之法然何以陽邪必從外入陰邪不須外陷乎蓋以三陽在軀殼之三層三陰已在軀殼之裡矣所以仲景但以發於陽發於陰論之一云反下而言熱入一云反下而不言熱入一則云下之太早一則絕不言下早議論無多苞舉深廣雖未顯言意在言表曾未嘗以風寒營衛定痞結也故方氏注云發於陽而下之早者未嘗無痞發於陰而下之早者亦有結胸疾病之機每多不期之變愚謂兩早字雖不應並下於痞結則頗有圓機余細閱論中有心下因硬則為結胸又云若心下滿而硬痛者此為結胸是結胸亦可稱心下也有以傷寒中風並冠於首而曰心下痞者有獨稱太陽中風而曰心下痞硬滿引脅下痛者是陽邪亦能作心下痞也又傷寒六七日結胸熱實脈沉緊心下痛按之石硬者是陰邪亦能作結胸者也又太陽中風下利嘔逆其人漐漐汗出發作有時頭痛心下痞硬又太陽病醫發汗遂發熱惡寒因復下之心下痞此發於陽而亦作心下痞者也更有太陰之為病腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結硬又如厥陰篇中雲病人手足厥冷脈乍緊者邪結在胸中此二條雖有陰陽之分與結胸稍異此亦發於陰而作結胸者也由此觀之其陰陽互見痞結交作參伍錯綜縱橫變化如此則豈風寒營衛之說可擬發於陽發於陰之義乎尚論未悟其理妄取條辨之說以風為陽邪病發於中風陽邪未從外解而反下之熱勢乘虛陷入必硬結於胸上寒為陰邪病發於傷寒陰邪未從外解而反下之其熱勢乘虛陷入必痞塞於心間若作此解則熱入與不言熱入之義安在哉昔張兼善證成氏之誤曰既以無熱惡寒為發於陰焉有可下之理斯言之謬亦已甚矣不思仲景原因不可下而曰反下兼善豈反忘之耶又曰仲景所謂陰陽者指表裡而言也病在表當汗而反下之因作結胸病在裡尚未入腑而輒下之因作痞此論尤為乖謬病已在裡即攻下之已不為逆且病既入里而云尚未入腑豈所謂腑者又在裡之裡乎又以風邪入里為結胸寒邪入里為痞然則太陽中風下利嘔逆其人漐漐汗出而至於心下痞硬者非風邪入里之痞乎傷寒六七日結胸熱實心下痛按之石硬者非寒邪入里之結胸乎及傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心下痞硬而滿者非或風或寒而偏作心下痞者乎又傷寒五六日嘔而發熱柴胡證具而以他藥下之必蒸蒸而振心下滿而硬痛者為結胸但滿而不痛者為痞此又非寒邪入里而能結能痞者乎更以此較之則兼善之說果合仲景發於陽發於陰之義乎因思方喻兩家之說得非兼善為之前導乎是以不言熱入之故仲景確有深意如成氏以發於陰而反下之謂表中陰邪入里結於心下為痞豈知陽氣既虛陰邪自足成痞況尚有惡寒發熱表裡皆實之痞具在則此注已屬荒唐而方氏又謂不言熱入欲人同推也喻氏復不察仲景之意不辨方氏之訛遂誤信同推之說而竟推之曰二證皆由下早皆是熱入省文以見意也持論若此不幾乎淄澠不辨菽麥不分矣以盲引盲之誚可獨加諸前輩耶是故讀仲景書而不能得仲景之旨其不為盲者鮮矣此節疑義所以為千古未明之案者以仲景難言而未之詳言也然反復尋繹其文亦既言之矣但道無不秘未易顯言欲令後之學者從妙悟中求之而已蓋以聞道之所得者猶淺悟道之所得者彌深耳故曰若能尋余所集思過半矣

結胸證治第三

太陽病脈浮而動數浮則為風數則為熱動則為痛數則為虛頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者表未解也醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹陽氣內陷心下因硬則為結胸大陷胸湯主之若不結胸但頭汗出余無汗劑頸而還小便不利身必發黃也

辨脈篇云陰陽相搏名曰動陽動則汗出陰動則發熱又云數脈見於關上上下無頭尾如豆大厥厥動搖者名曰動也此所謂動數者數而躁動也即下文頭痛也謂營陰弱也盜汗睡臥中之汗也陽以外衛乎皮毛陰以滋榮其血絡目閉則衛陽內入無以外衛營虛不守故陰液盜出此因風邪傷衛則衛強營弱毛孔不閉故微盜汗出也發熱盜汗即數則為虛之義言衛強則陽盛發熱而脈數營弱則陰虛惡寒而汗出也浮則為風以下四句即所以釋脈浮而動數也頭痛發熱微盜汗出而惡寒即風熱痛虛之見證也言浮則風邪在衛數則邪郁發熱躁動則風邪不得發越故頭痛脈數則陽邪勝而營陰虛弱故微盜汗出而惡寒即前太陽中風陽浮而陰弱陽浮熱自發陰弱汗自出嗇嗇惡寒之變文也此為表邪未解乃桂枝湯證也粗工不察而反下之則胃脘之陽氣大傷遂至動數之脈變而為遲矣遲者虛寒之脈也中氣既餒則表間陽邪乘胃氣之虛寒陷入胸膈邪盛正虛正邪相拒故作痛也曰胃中空虛非水穀盡出而空虛也乃胃中真陽因誤下之損而空虛也真氣空虛則陷入之客氣擾動胸膈而膻中呼吸之氣有所隔礙故短促不伸也膈間氣不得舒邪結於裡所以躁擾煩悶而心中若有所懊憹者然此皆陽邪內陷故心下因之而硬遂為熱入之結胸矣以動數之脈變而為遲雖為中氣已虛然邪熱結硬於胸中則為實邪在裡當以大陷胸湯主之若陽邪雖陷而不結於胸中但頭汗出者以諸陽脈皆上至頭頭為諸陽之會陽邪獨盛於上故但頭汗出也諸陰脈皆至頸從胸中而還然陰液為陽氣所蒸乃得為汗陰陽之脈絡雖交互於周身因陽邪在上無以蒸騰故余皆無汗但劑頸而還也熱邪內陷既不得汗泄而小便不利則又不得隨水液而下走濕熱鬱蒸故身必發黃也發黃不立治法者以有例在後也此條雖動數變遲終屬陽邪內陷故以大陷胸湯攻之熱邪內陷尚且動數變遲豈陰痞反有熱入同推之理乎故曰綱領中難於並言至條目中始能悉言之也喻氏謂動數變遲三十六字形容結胸之狀殆盡嘆其為化工之筆宜哉

大陷胸湯方

大黃(六兩) 芒硝(半升升法見小柴胡湯下) 甘遂(一錢)

漢之六兩即宋之一兩六錢二分李時珍云古之一升今之二合半約即今之一甌也每服一甌約大黃五錢外結胸惡症理亦宜然未為太過況快利止後服乎

上三味以水六升先煮大黃取三升去滓內芒硝煮一兩沸內甘遂末溫服一升得快利止後服

陷胸者謂能治熱邪陷入胸中而名之也邪陷胸膈猶大敵入寇絕我津梁據我要害餉道不通樵蘇不爨堅壁固壘非勇敢之將鋒銳之兵不能破也故用苦寒湧泄之將為君鹹寒軟堅之副為佐然邪結胸中胃氣不行津液不流水飲並結故又以逐水利痰之奇兵為使鼎足之形已定犄角之勢已成然後建大將旗鼓水陸並進而成衝鋒陷陣之功豈不偉哉然苟非熱入胃實之證如陰痞之屬則當以德化綏徠威鎮攝服而已未可窮兵黷武塗炭生民也其有表證而脈浮者尤所禁忌用者審之

辨誤 仲景為傷寒立法之祖雖後賢繼起鮮有不讀其書而師其訓者矣故凡讀之者各有議論雖或未能盡其典要而亦各鳴其所得或是或否皆不敢逾越其軌度然未有如丹溪朱氏之不善讀書者也如此條之痛斥仲景曰按太陽病在表未曾解在表而攻裡可謂虛矣而況所得之脈皆浮而動數乎今得誤下動數變遲矣而又曰胃中空虛又曰短氣躁煩虛之甚矣借曰陽氣內陷心下因硬而可迅攻之乎豈大陷胸之力緩於承氣況已下者不可再下寧不畏其虛乎上文曰結胸脈浮大者不可下下者死又曰結胸證悉具煩躁者死今曰脈浮又曰煩躁大陷胸果可用乎彼陽病實下後若胃中空虛客氣動膈心中懊憹者梔子豉湯吐胸中之邪況太陽失下後明有虛證乎如此議論豈非痛貶仲景敘證之差用藥之誤乎豈知仲景原因脈浮而動數頭痛發熱盜汗惡寒之表症未解為不可攻下故曰反下至誤下之後胃中真陽已虛所以動數之脈已變而為遲矣變遲之後陽邪已陷豈尚有浮脈耶仲景所謂浮而動數者蓋未下之前邪氣在表之脈也丹溪不曉此義此不善讀之一也又以動數變遲為虛不知正氣既虛熱邪已陷正虛邪實而膈內拒痛矣丹溪又不知此義其不善讀者二也又以胃中空虛為虛不知仲景之曰空虛蓋以胃中真陽虛損為言非水穀邪氣盡空也所以下文即有客氣動膈四字因胃氣虛故客氣得以入膈而變動此亦正虛邪實也豈可竟作虛論耶丹溪又不知此其不善讀者三也又以短氣躁煩為虛甚不知邪結胸膈氣道阻塞且熱邪內郁故短氣躁煩而心中懊憹也丹溪又昧其旨此不善讀之四也又云借曰陽氣內陷心下因硬而可迅攻之乎豈大陷胸之力緩於承氣況已下者不可再下寧不畏其虛乎王肯堂論大陷胸湯云傷寒錯惡結胸為甚此非不能通利須其迅速方能分解結邪丹溪識見又不至此其不善讀者五也又云上文曰結胸脈浮大者不可下下者死仲景於未結胸之脈浮動數者已云不可下恐誤下成結胸也至若既成結胸而尚往來寒熱者已不用大陷胸而用大柴胡湯表裡兩解之法矣況已結胸而脈尚浮大則在表之邪不可限量故曰不可下且此條動數變遲之後並無浮脈再見豈可引此以責仲景乎此不善讀之六也又曰結胸證悉具煩躁者死今脈浮又曰煩躁大陷胸果可用乎不知仲景之所謂悉具者言結胸所犯之脈證無所不備也此一節非真有此證乃仲景設言以訓後世之文故鋪敘自表入里所以致成結胸之故及描寫邪氣陷入而成結胸之狀歷歷如繪直至結胸已成然後云以大陷胸湯主之若如此以漸而入者即謂結胸症悉具則下文結胸熱實脈沉而緊心下痛按之石硬者當如何耶況尚有舌上燥而渴日晡潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近者又如何耶且所謂短氣躁煩心中懊憹胸猶未結也至陽氣內陷心下因硬則為結胸矣所謂躁煩者熱邪初入不得發越而躁煩非已成硬結胃氣將絕之煩躁可比煩躁躁煩義自不同丹溪又不能辨此不善讀之七也又言彼陽病實下後若胃中空虛客氣動膈心中懊憹以梔子豉湯吐胸中之邪況太陽失下後明有虛證乎此段乃仲景論中陽明條下脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘不惡寒反惡熱之證也非脈浮而動數發熱汗出反惡寒太陽表證未解之可比也且陽明條下原云若下之則胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上有苔而猶未結胸也故以梔子豉湯湧其未結之邪耳此條乃太陽脈浮動數之表邪因誤下而動數變遲遂致膈內拒痛胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹然必陽氣內陷心下固硬而為結胸方用大陷胸湯攻之若熱邪未陷心下不硬則猶未成結胸不過胃中空虛客氣動膈心中懊憹初入胸中之邪而已豈有不用梔子豉湯以吐其未結之邪乎若猶未信但觀陽明篇中有云陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹飢不能食但頭汗出者梔子豉湯主之非若心中懊憹而猶未結胸者之明證耶今陽氣已陷心下已硬結胸已成豈可亦以梔子豉湯吐之丹溪讀其書而不達其意昧其義而妄毀之是誠何心哉嗚呼斯道之晦斯民之厄也能無辨乎所以張介賓類經求正錄云劉朱之言不息則軒岐之澤不彰信乎斯言之不謬也夫

太陽病重發汗而復下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近者大陷胸湯主之

此太陽入陽明之結胸也病本太陽中風當以桂枝湯汗解使漐漐微似汗可也乃重發其汗使如水流漓則病必不除而復早下之邪熱遂乘虛而陷入陽明矣因汗下兩竭其津液邪入胃中而燥熱故五六日不大便而舌上燥渴也日晡未申之時也所者即書云多歷年所之所也不大便舌上燥渴日晡潮熱皆陽明證也潮熱而曰小有則未離太陽而已入陽明矣故不似全入陽明之甚也邪在太陽而陷入則結於胸邪入陽明而歸里則實於胃此本太陽病因汗下之誤邪從太陽誤入陽明故從心上至少腹無少空隙皆硬滿而痛至於手不可近也前條但結胸而硬痛者尚以大陷胸湯主之況兼陽明胃實者乎故亦以大陷胸湯主之

結胸者項亦強如柔痓狀下之則和宜大陷胸丸

結胸本太陽陷入而成然猶在上焦陽位而未深入陽明也項強亦太陽表症也即痙也仲景之論痓病其總證曰病身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭動搖卒口噤背反張者痓病也其分條曰太陽病發熱無汗反惡寒者名曰剛痓又曰太陽病發熱汗出而不惡寒者名曰柔痓其不言項強者總證中已敘之矣不必重複也大約無論痓病之剛柔皆身熱項強但以惡寒無汗者乃寒傷營之痓以寒主勁急故也汗出而不惡寒者乃風傷衛之痓以陽邪性緩故也此以結胸證而云項亦強者所以證其邪未離乎太陽之表未可攻也曰如柔痓狀所以狀結胸之汗出不惡寒者也以結胸而狀如柔痓之汗出不惡寒其無表證而宜下可知故曰下之則和既無表證又不言熱實硬痛則勢非甚劇也故不須以大陷胸湯之駃劑攻之而更立大陷胸丸治之足矣

辨誤 方注取成氏邪結胸中心下緊實能仰而不能俯之說謂邪結硬於胸俯則礙而不利勢必常昂有反張之疑似病已至劇喻氏復兼取兩說云結胸而至項強症愈篤矣胸間邪結緊實項勢常昂有似柔痓之狀藉此以驗胸邪十分緊迫耳皆失仲景本意豈知以柔痓之汗出不惡寒以證表邪既解為結胸之較輕者哉若猶未以為然試觀大陷胸湯之大黃六兩芒硝半升不過二次溫服而大陷胸丸雖大黃半斤葶藶芒硝杏仁各半升而究竟所用者止服如彈丸之一枚而已其大小之制為何如哉

大陷胸丸

大黃(半斤) 葶藶 芒硝 杏仁(各半升熬黑)

上四味搗篩二味內杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別搗甘遂末一錢匕白蜜二合水二升煮取一升溫頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法

大黃芒硝甘遂即前大陷胸湯之意白蜜二合亦即十棗湯中之大棗十枚也增入葶藶杏仁者蓋以胸為肺之所處膻中為氣之海上通於肺而為呼吸邪結胸膈硬滿而痛氣道阻塞則有少氣躁煩水結胸脅之害故用葶藶甘遂以逐水瀉肺杏仁以利肺下氣也所用不過一彈丸劑雖大而用實小也和之以白蜜藥雖峻而佐則緩也大陷胸湯之制六師並出也大陷胸丸之法分銳攻略也陷胸湯一人獨用之劑也陷胸丸眾病分用之藥也其大小分合之迥異步伐止齊之不同奈何方注以為白蜜甘潤導滯最良名雖曰丸猶之散耳較之於湯力有加焉雖喻氏謂白蜜留戀潤導下行其緩斯得一宿乃下之旨矣豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉

傷寒六七日結胸熱實脈沉緊心下痛按之石硬者大陷胸湯主之

歷來注家皆以中風誤下而成者為結胸傷寒誤下而成者為痞此千載未悟之惑也仲景原云發於陽發於陰而反下之並未言中風傷寒而反下之也前條皆中風之結胸此條以傷寒而亦成結胸則知非獨中風誤下而成也說見首章注中然此條並未誤下而亦結胸者蓋以邪在太陽稽久失治而致變者也脈沉緊者關脈沉緊也或曰此但以傷寒二字冠之何以知其邪在太陽乎以熱實二字推之即可知也又以大陷胸湯之鹹寒苦泄而知之也何以知其為失治乎以六七日言之乃行其經盡之期也又不言及汗下是以知其為失治也何以知沉緊為關脈乎臟結條云按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也沉則然矣緊脈何以言之浮緊則為寒邪在表沉緊則為寒邪深入也蓋言以寒傷營之證頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗者而經久不治至熱邪自陷硬結於胸中則熱邪內實於裡矣而脈見沉緊足見邪結深固所以心下不按自痛及按之則石硬也邪氣堅結如此非大陷胸湯何以破其堅結乎

傷寒十餘日熱結在裡復往來寒熱者與大柴胡湯但結胸無大熱者此為水結在胸脅也但頭微汗出者大陷胸湯主之

此亦太陽失治之結胸也言寒傷營證而不以麻黃湯汗解至十日之久其邪雖未盡入而鬱熱之邪已內結於裡而為結胸似可攻之證矣復往來寒熱如柴胡湯證是半表之邪猶未下也表裡皆有邪未可以大陷胸湯攻之以陷胸但能攻在裡之熱邪而不能解散表邪也故以大柴胡湯兩解之若但結胸而身無大熱者其邪不在表可知此但因熱結在裡胃氣不行水飲留結於胸脅乃可攻之候也猶必但頭汗出者然後知其身雖大熱而邪氣不在陰經陽邪但在上焦陽分為結邪所隔不得下達水液留蓄亦不得下走故以大陷胸湯主之或曰何以知頭汗為陽邪在陽分乎少陽篇云陰不得有汗今頭汗出故知非少陰也且陷胸亦實熱之藥故知陽邪在陽分耳成氏謂但結胸無大熱者非熱結也豈知但結胸三字即指熱結在裡而言謂但有里邪也無大熱言不復往來寒熱謂無表邪也有里無表方可用大陷胸湯也苟非熱結則大黃芒硝豈非熱實之藥仲景肯妄用乎尚論言後人誤謂結胸之外復有水結胸一症又謂下文支結乃支飲結聚亦另是一症殊為可笑愚謂若水飲必不與熱邪並結則大陷胸方中何必有逐水利痰之甘遂乎可謂一言破惑

小結胸病正在心下按之則痛脈浮滑者小陷胸湯主之

正在心下方氏謂不比大結胸之高而在上不知仲景原云若心下滿而硬痛者為結胸也又曰心下因硬則為結胸又曰結胸熱實心下痛按之石硬若此則知結胸本在心下非必心下痞而後稱心下也然則胸與心下之相去非甚相遠也不過鳩尾之間上脘之分耳若必責之胸膺則胸骨已硬豈能按之而知其硬且痛乎曰正在心下者言止在心下一處不若心下滿而硬痛及按之石硬結在胸脅之甚且大也按之則痛亦不似膈內拒痛及從心上至少腹硬滿而痛不可近者至於心下痛之不按自痛也脈之浮滑皆屬陽浮為陽邪滑近動數亦不比動數變遲及沉緊之脈為沉陷固結之深也故不須攻擊之鷙劑而以小陷胸湯主之也

小陷胸湯方

黃連(一兩) 半夏(半升) 栝蔞實(大者一枚)

上三味以水六升先煮栝蔞實取三升去滓內諸藥煮取二升去滓分溫三服

此因陷入之熱邪較輕故治法亦變其制而為小陷胸湯也然其小也非若小承氣之減其制而曰小亦非若小青龍之變其法而曰小也此所謂小者名同而藥實不同藥雖不同而用意則同用意雖同而其功用又不同也夫邪結雖小同是熱結故以黃連之苦寒主之寒以解其熱苦以開其結非比大黃之苦寒盪滌也邪結胸中則胃氣不行痰飲留聚故以半夏之辛溫滑利化痰蠲飲而散其滯結也栝蔞實李時珍謂其甘寒不犯胃氣能降上焦之火使痰氣下降蓋亦取其滑潤也亦非比芒硝甘遂之鹹寒逐水之峻也然半夏栝蔞皆取其滑者何也蓋滑乃十劑之一謂滑可去著也著者有形之邪留著於胸膈腸胃之中無形之邪留著於經絡臟腑之間也古人云著而難去者以滑去之如油之洗物也此方之制病小則制方亦小即內經所云有毒無毒所治為主適大小為制也

病在陽應以汗解之反以冷水噀之若灌之其熱被卻不得去彌更益煩肉上粟起意欲飲水反不渴者服文蛤散若不瘥者與五苓散寒實結胸無熱證者與三物小陷胸湯白散亦可服

病在陽者蓋指邪在太陽也然仲景但言病在陽何以知其獨指太陽乎仲景陽明篇首云身熱汗自出不惡寒反惡熱者為陽明外證既云汗自出不應再以汗解唯邪氣雖入陽明而太陽證尚未罷者方有用麻黃之葛根湯及桂枝葛根湯以汗解之此外則更無陽明發表之專藥矣是以知其非陽明也少陽雖有半表之邪而汗吐下皆有禁例又不當有應以汗解之句故又知其非少陽也唯太陽為最外一層專主營衛風寒犯之則必應以汗解矣此因不得汗解而煩熱非唯不以汗解而反以冷水噀之灌之噀者噴噀之也灌者灌洗之也以冷水噀灌之者蓋欲以寒治熱乃不知者之妄耳遂使皮膚鬱熱之邪為冷水所卻不得散去故彌更益增其煩熱也然煩熱雖甚其先所感之邪本已惡寒無汗又增噀灌之水寒外客皮膚故肉上之寒粟聳起意欲飲水者煩熱所致也反不渴者水寒侵入也見證如此似當仍以汗解為是因水寒外侵邪熱被卻已不在表故以鹹寒潤下利水之文蛤散導水下出若未效而不瘥者因水寒內犯太陽之腑膀胱受病當與五苓散助其下焦蒸騰之用則氣化流行而水氣自除矣即有表邪未解服五苓散法中更有多飲暖水使汗出之法可去也此條當與中風失治之渴欲飲水水入即吐之水逆證互看彼因飲水所致為內入之水寒此因噀灌所致為外入之水寒病情相似故治法亦相同也寒實結胸無熱證句乍讀之似不宜用小陷胸之苦寒細閱上文因冷水噀灌其熱已被卻不得去熱邪內入所以彌更益煩熱邪遂實結於胸乃熱因寒結故曰寒實結胸非謂寒氣實結於胸中也若果是陰寒當作心下痞矣故結胸之首條云發於陽而反下之熱入因作結胸謂之結胸則知是熱入而非陰寒之證矣若非熱邪則亦並不可謂之結胸矣此陰陽寒熱之辨也無熱證者謂無表熱蓋指上文肉上粟起而言非謂表裡俱無熱故與三物小陷胸湯以開其胸中實結之邪也白散雖峻蓋因寒實結於胸中水寒傷肺必有喘咳氣逆故以苦梗開之貝母入肺又以巴豆之辛熱有毒斬關奪門之將以破胸中之堅結蓋非熱不足以開其水寒非峻不足以破其實結耳亦治實不治虛之法也

文蛤散方

文蛤(五兩)

文蛤似蛤而背有紫斑即今吳中所食之花蛤俗誤呼為蒼蠃或昌蛾者是也

上一味為散以沸湯和服一錢匕湯用五合

三物小陷胸湯 即前小陷胸湯

白散方

桔梗(三分味苦者) 巴豆(一分去皮心熬黑研如脂) 貝母(三分)

上三味桔梗貝母為末內巴豆更於臼中杵之以白飲和服強人半錢羸者減之病在膈上必吐在膈下必利不利進熱粥一杯利過不止進冷粥一杯

結胸證其脈浮大者不可下下之則死

大凡邪氣在表則脈必浮結胸一證原因太陽表邪誤陷所致然既結之後邪已入里則關脈當沉矣豈容浮大之脈再見耶今胸既結矣而脈仍見浮大則未盡陷入之表邪尚盛且浮大之脈原屬裡虛症象陽旦條云浮則為風大則為虛正氣既虛而更下之使未盡之表邪再陷則外邪已陷復陷胸邪已結再結是所謂虛其虛而實其實也邪氣重陷正氣不支不死何待故曰不可下下之則死

結胸證悉具煩躁者亦死

此承上文而言更有不必再下亦死之證也悉具者言凡繫結胸所犯之證無所不具也其證悉具則邪氣之盛陷入之深不必言矣而更見煩躁煩為虛陽散亂躁則陰邪上逆劇邪堅結上下隔絕胃氣必敗內經熱論云營衛不行臟腑不通則死矣

心下痞證治第四

痞之為證陰陽參錯寒熱分爭虛實交互變見不測病情至此非唯治療之難而審察之尤不易也且勿論推求參考之難與臨證施治之難即以仲景之聖其立法詳辯亦甚難也所以著書者唯恐臨證者之難曉臨證者每嫌著書者之不詳不知六氣隨時之變態不同病者虛實之見證百出聖賢立訓之規格有限病情變幻之伎倆無窮猶之五官四體雖同絕無相同之面目傳真寫像各異豈有一定之鬚眉鄭子產云人心之不同如其面焉此之謂也前人創法唯規矩以度之繩墨以准之理以貫之義以一之變而通之神而明之未可按圖索驥也所以臨證者不知著述之艱難著述家又不知臨證之不易然但著書而不臨證不過紙上談兵但臨證而不著述每多不學無術皆非實學也余讀仲景書至痞結兩證茫無頭緒不覺掩卷而嘆故勉為之辨脈浮而緊而復下之緊反入里則作痞按之自濡乃氣痞耳(濡音軟)

此以下三條乃寒邪入里之痞也下文陽虛陰盛之痞則又不同矣夫脈浮而緊浮為在表緊則為寒乃頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗寒邪在表之脈麻黃湯證也而復下之者言不以汗解而反誤下之也緊反入里者言前所見緊脈之寒邪因誤下之虛陷入於裡而作心下痞滿之症也按之自濡言證雖痞滿以手按之則軟而不硬也此不過因表邪未解誤下里虛無形之邪氣陷入於裡而成痞耳其脈證不同治法各異者又於下條分出以為臨證施治之用

心下痞按之濡其脈關上浮者大黃黃連瀉心湯主之

此二條承上文言同一誤下緊反入里而成痞其脈症稍異治法即殊故示人以不可概視而妄施治療也心下者心之下中脘之上胃之上脘也胃居心之下故曰心下也痞者天地不交之謂也以邪氣痞塞於中上下不通而名之也前所謂緊反入里者非即寒氣入里也乃寒邪鬱於營衛之間已發熱之傷寒邪氣乘誤下之虛入里而成心下痞也寒鬱為熱即熱論篇所謂人之傷於寒也則為病熱之義謂初感本是寒邪鬱於腠理則發熱矣按之濡即所謂氣痞也其脈關上浮者浮為陽邪浮主在上關為中焦寸為上焦因邪在中焦故關上浮也若結胸之脈則寸浮而關沉矣結胸因熱邪水飲並結按之石硬或心下至少腹皆痛不可近故治之以大陷胸湯此則關上浮按之濡乃無形之邪熱也熱雖無形然非苦寒以泄之不能去也故以大黃黃連瀉心湯主之按之濡而脈浮未可寒下太過故以麻沸湯漬須臾分服

大黃黃連瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩)

上二味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓分溫再服

麻沸湯者言湯沸時泛沫之多其亂如麻也全生集作麻黃沸湯謬甚

謂之瀉心湯者非用黃連以瀉心臟之火也蓋以之治心下痞而名之也大承氣之治邪熱歸胃以陽明中土萬物所歸無所復傳故以大黃芒硝枳實厚朴專治胃實大陷胸之治結胸亦以太陽表邪誤下陷入因熱邪水飲並結故攻熱實而兼導飲十棗湯之攻痞以表邪已解非熱邪入里不過水飲停蓄於胸脅之間故不用大黃攻熱但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已皆攻實之法也若夫大黃黃連瀉心湯者因傷寒鬱熱之邪誤下入里而痞塞於心下雖按之濡而屬無形之氣痞然終是熱邪故用大黃之苦寒泄之以攻胃分之熱邪黃連之苦寒開之以除中焦之鬱熱而成傾痞之功在五等瀉心湯中獨為攻熱之劑也然有是證有是脈者宜之設非其證者未可概用也麻沸湯百沸熱湯也成氏云但以麻沸湯漬服取其氣薄而泄虛熱也蓋因按之軟則胃中無大宿垢關脈浮則中氣不實故但漬而不煎為泄虛熱而非攻下之劑成氏此言可謂得仲景之旨矣

心下痞而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之

此又承上文言如前應用大黃黃連瀉心湯之痞而復惡寒汗出者則治法又不同矣夫以心下痞而按之濡其脈關上浮者即前所謂緊反入里傷寒鬱熱之邪誤入而為痞原非大實而復見惡寒汗出者知其命門真陽已虛以致衛氣不密故玄府不得緊閉而汗出陽虛不任外氣而惡寒也人但知衛氣行於皮膚而不知乃下焦之真陽蒸穀氣而達皮膚乃為衛氣所以相火居於兩腎之間而屬少陰衛氣居於肌表而屬太陽為一根一葉故足太陽膀胱與足少陰腎經相為表裡而成一合也以熱邪痞於心下則仍以大黃黃連瀉之加附子以扶真陽助其蒸騰之衛氣則外衛固密矣因既有附子之加併入黃芩以為徹熱之助而寒熱並施各司其治而陰陽之患息傾痞之功又立矣

附子瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩) 黃芩(一兩) 附子(一枚炮去皮破另煮汁)

上四味切三味以麻沸湯二升漬須臾絞去滓內附子汁分溫再服

傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯

傷寒寒傷營也以頭痛發熱惡寒無汗之證法當以麻黃湯汗之方為合法乃先大下之下後而表邪陷入矣醫見未解而復發其汗謂之復者蓋以誤下之後復用麻黃湯也汗雖發而從前陷入之邪已作心下痞矣心下已痞而仍惡寒者猶有表邪未解也前條同是痞證而惡寒以附子瀉心者因惡寒汗出所以知其為陽虛之惡寒也此則惡寒而不汗出是以知其為表未解也故曰不可攻痞若再攻之必已陷再陷矣所以必當先解其表俟表邪既解然後乃可攻痞也但傷寒解表不用麻黃而用桂枝者何也仲景以麻黃治傷寒桂枝治中風一定不移之法也其可亂乎若其法可亂則仲景不於桂枝湯條內特立禁止之文曰桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與也當須識此勿令誤也此條既曰傷寒而又以桂枝湯解表豈立法者自相矛盾邪蓋因此證既已誤下胃中陽氣已虛又復發汗表間衛陽又損若再用麻黃必致陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣且寒邪已經陷入其在表未解之邪有限故權用桂枝湯以解表間之虛邪也解後亦用大黃黃連瀉心湯者因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱因誤下入里所致即所謂緊反入里也因與熱入之痞同義故治法亦同與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者不得同論也

傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心下痞硬而滿乾嘔心煩不得安醫見心下痞謂病不盡復下之其痞益甚此非熱結但以胃中虛客氣上逆故使硬也甘草瀉心湯主之

傷寒中風者言或中風或傷寒也謂無論傷寒中風之有表症者但誤下之皆可致變非後人所謂風邪入里則為結胸寒邪陷入則為痞也下利日數十行者誤下傷胃中氣失守隨藥勢而下奔也完穀不化胃寒不殺穀也腹中雷鳴誤下則胃陽已傷中焦虛冷氣滯不得流行脾弱不能轉運欲通而不得故但留滯於腹中作響而已是以陰氣填塞於心下硬滿而為痞也胃氣受傷陰邪上逆而乾嘔陽受陰迫虛陽上走而心煩不安也醫見心下痞滿以為熱邪未盡而復下之則胃中陽氣益虛其痞益甚不知此非熱邪所結但以胃脘之陽傷損真氣空虛故客氣得以上逆客氣者非外入之邪也乃胃陽已虛下焦之陰氣上逆以非本經之氣故為客氣客氣上逆致成痞硬耳當以甘草瀉心湯主之

甘草瀉心湯方

甘草(四兩) 乾薑(三兩) 半夏(半升) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)

上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

此方以甘草為君前代名家皆疑其為甘補緩中之藥非痞滿所宜注中皆含糊抹過而不能明言其故余註解素問諸篇始知甘性雖緩其補瀉之用於五臟各有不同故藏氣發時論云肝苦急急食甘以緩之脾欲緩急食甘以緩之此皆用其甘和補緩之性也又云心欲耎急食鹹以耎之用鹹補之以甘瀉之其以甘瀉之句人皆讀而忽之豈知聖賢垂訓語無虛發雖一言一字無非精微之蘊唯仲景知之遂以此一句之義立法制方用之以治極難之證如世之讀內經而輒加刪削者又焉能得此精義哉夫所謂心欲耎者心乃藏神之臟五臟六腑之大主包絡代君行令邪不得犯犯之則死豈真有所耎硬乎謂之欲耎者蓋心之部分為邪所犯不得其平和故耎之瀉之耳仲景之瀉心亦瀉心下之痞氣非瀉心臟也故亦以甘瀉之猶素問陰陽別論所謂二陽之病發心脾非真心脾二臟受病也因胃病在心脾之間耳其義相同當以意度之可也故於肝則以甘緩其勁急之偏勝於脾則以甘益其濡潤之不足於心則以甘瀉其痞滿之虛邪也然雖曰以甘瀉之而瀉之之法亦必以痞之虛實為辨未可概用也其熱實之痞固不必言然苟非胃中虛冷脾氣下陷陰邪上逆下利完穀腹中雷鳴者而妄用之未有不反增其滿者也如李東垣補中益氣湯唯氣虛而致中滿者乃為的對倘施之於實脹未有不殆者也乾薑守中除裡寒而止下利半夏利膈神農本經言其能治傷寒寒熱心下堅硬二者皆辛溫而能散痞故重用之以為臣黃芩黃連乃苦以開之非方氏所謂解其邪熱之煩也然仲景明言此非結熱又曷為用之蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也以陰邪痞塞於內驟進辛熱恐其拒格而不受故以寒藥導之使入也即經所云寒熱溫涼反從其病乃反佐以取之之法是以黃連止用乾薑三倍之一也但觀厥陰條中傷寒本自寒下復吐下之寒格更逆吐下食入口即吐而以乾薑黃連黃芩人參湯治之理自明矣寒熱兼施辛苦並用中氣不調故以大棗和之然用甘草而不用人參者陰邪在內濁氣留中人參非瀉劑故不用也舊注但云甘草坐鎮中州人但知生薑代乾薑之僭孰知以乾薑代生薑之散但知甘草能增滿孰知甘草能去滿哉不知李東垣原云以生薑代乾薑者以其不僭故也並非以生薑代乾薑之僭也本草云乾生薑即生薑之乾者主治各有不同而乾薑又別用法制造者也性味主治又不同矣且生薑散外而開發乾薑溫里而守中乾薑亦豈能代生薑之散哉而甘草所以去滿之故終未道出芩連之用又未通解竊恐未足以發明立方之義也

傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振卻發熱汗出而解若心下滿而硬痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之宜半夏瀉心湯

此條當在少陽壞病中因屬痞症故類附於此

此以邪在少陽而成痞結故不曰太陽而但以傷寒二字冠之也五六日邪入漸深之候也嘔而發熱少陽之本證也以邪在少陽柴胡湯證已具而不用柴胡反以他藥誤下之他藥者即承氣之類非有別藥也因此證唯柴胡為對證之藥彼不當用者即指為他藥也若誤下之後無他變證而柴胡證仍在者當復與從前對證之柴胡湯必身體蒸蒸而振蒸蒸身熱汗欲出之狀也振者振振然搖動之貌即寒戰也言膚體蒸蒸然卻發熱汗出而邪氣解矣其所以戰而後汗者以下後正氣已虛難於勝邪故必戰而後汗也如此則雖有從前他藥誤下之失已幸而不為變逆矣若誤下之後柴胡症不仍在者則邪氣必乘虛陷入矣邪陷而心下滿按之硬痛者此為熱入之結胸也以大陷胸湯主之若但滿而按之不痛其非硬結可知已屬氣痞然雖按之不痛若如前其脈關上浮者仍是陽邪當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣此不言關上浮則知為下後胃中陽氣空虛身中之陰氣痞塞於心下而為虛痞也雖屬少陽本症今已變逆為陰痞則柴胡湯不中與之宜半夏瀉心湯

辨誤 前注家以中風誤下為結胸傷寒誤下為痞此條以傷寒而可結可痞矣又以陽邪入里為結胸陰邪入里為痞此則邪在少陽而誤下是陽經之邪亦能結能痞矣以此論之即仲景之發於陽發於陰尚未足以盡賅其義後人又豈能作一定之例以範之邪總當因時制變因勢定形就形以定名因變以施治耳故岐伯曰審察病機無失氣宜又曰知其要者一言而終不知其要流散無窮此之謂也

半夏瀉心湯方

半夏(半升洗) 乾薑(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩炙) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘) 

上七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升溫服一升日三服

半夏辛而散痞滑能利膈故以之為君半夏之滑見小陷胸湯方論中乾薑溫中除陰氣而蠲痞人參炙甘草大補中氣以益誤下之虛三者補則氣旺熱則流通故以之為臣黃芩黃連即前甘草瀉心湯中之熱因寒用苦以開之之義故黃連亦僅用三倍之一以為之反佐大棗和中濡潤以為傾痞之助云

傷寒汗出解之後胃中不和心下痞硬乾噫食臭脅下有水氣腹中雷鳴下利者生薑瀉心湯主之

傷寒汗出解之後言表邪俱從汗出而悉解也胃中不和以下皆言里症未除也此條非誤下所致乃邪傳太陰也然但曰胃中不和而不言太陰脾土者太陰陽明論云脾胃以膜相連足太陰之脈貫胃屬脾絡嗌與足陽明相為表裡也胃陽衰弱氣不流行陰寒閉塞故心下痞硬胃寒不能腐化脾弱不能健運故乾噫食臭也噫者噯食氣也胃寒不化宿食停留而噯食酸臭也靈樞口問篇云寒氣客於胃厥逆從下上散復出於胃故為噫素問脈解篇云太陰所謂病脹上走心為噫者陰盛而上走陽明也中焦痞塞脾不能為胃行其津液傳化失常津液不流故水氣旁聚於脅下氣滯不得流行所以腹中雷鳴中氣不守清陽不升脾氣下陷水穀不分而下利故以生薑瀉心湯主之

生薑瀉心湯方

生薑(四兩切) 甘草(三兩炙) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 半夏(半升洗) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘) 

上八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

生薑瀉心湯即半夏瀉心湯而增入生薑也半夏瀉心本所以治但滿不痛之虛痞者也此則汗後外邪已解雖非誤下之變而中氣虛寒陽和不布三焦不能宣化津液不得流行尤甚於但滿不痛故加生薑以宣之徐之才曰宣可去壅生薑橘皮之屬是也李東垣云外感六淫之邪欲傳入里三陰實而不受逆於胸中天分氣分窒塞不通或噦或嘔所謂壅也三陰者脾也故必以破氣藥瀉其壅塞李時珍曰壅者塞也宣者布也散也鬱塞之病不升不降傳化失常必藥以宣布敷散之如承流宣化之意也蓋生薑辛而能散溫而能走故以為宣揚開發之主流通其鬱滯陰濁之氣鼓動其傳化轉運之機或曰脅下有水氣何以不用十棗乎曰十棗湯證乃太陽中風之邪入里下利嘔逆頭痛心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣至汗出不惡寒表邪已解里邪已實故用之以逐飲和里此條乃脾胃虛寒太陰經之虛痞也故以乾薑半夏溫中蠲飲足矣減用乾薑至一兩者以生薑四兩故也又以人參炙甘草補助正氣使氣盛流行然後能宣通布散也黃芩黃連大棗之用一如半夏瀉心湯之制而已觀仲景五等瀉心湯之法其攻補進退陰陽虛實無不各盡其制其所以裁成輔相者為何如哉

傷寒發熱汗出不解心下痞硬嘔吐而下利者大柴胡湯主之

此條亦不由誤下乃自表傳裡之痞也以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證汗之則當解矣乃汗之而不解非汗之不徹即邪氣深重也遂至傳入於裡而心下痞硬以客邪在裡不得發越故上吐下泄此為變逆已甚勢所必攻然其未盡入里之邪猶在半表若但下之恐其邪亦並陷入故以小柴胡湯入承氣之半名之曰大柴胡湯以雙解之庶幾外邪可解里邪得泄而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者邪在裡也加芍藥者汗後下利斂陰氣也下利而用大黃者邪實則通因通用也此與結胸條中之大柴胡互相發明可見痞症之邪從外入者與熱入之結胸名雖異而實同其感受與治法不甚相懸也

傷寒發汗若吐若下解後心下痞硬噫氣不除者旋覆代赭石湯主之

言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證已發其汗又或吐或下表裡已解之後而心下痞硬噫氣不除者因邪氣雖去而胃中陽氣虛損陰寒痞塞陽氣不得流行脾弱不能健運故氣上逆而噯食氣也此條比前生薑瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後而少胃中不和脅下水氣腹中雷鳴下利諸證為較輕矣故增減生薑瀉心湯之制而以旋覆代赭石湯主之也

辨誤 前注皆曰伏飲為逆而以旋覆半夏蠲飲不知陰邪痞塞胃氣不行凡水飲入胃皆可停蓄聚為痰飲何必執泥其說若能使胃氣通行則精液無不流貫矣注謂胃氣上逆全不下行有升無降而以素問之弦絕者聲嘶土敗者聲噦二句證之誤矣按素問寶命全形論黃帝問云君王眾庶盡欲全形形之疾病莫知其情留淫日深著於骨髓心私慮之余欲針除其病岐伯對曰夫鹽之味鹹者其氣令器津泄弦絕者其音嘶敗木敷者其葉發(溯洄集云太素作木陳者其葉落)病深者其聲噦人有此三者是為壞腑毒藥無治短針無取此皆絕皮傷肉血氣爭黑蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病而伯對以病之深而將敗者豈能悉愈若留淫日深著於骨髓者如鹽之味鹹其氣味深入浸潤雖以磁器之堅亦能滲透而津泄其滷液以譬邪氣之浸淫於筋骨臟腑之中而難於洗拔且腎為潤下鹹水之臟若下泄不固則腎之元陽精氣敗絕矣又如絲絃之將絕則其音聲必破碎而嘶敗以譬脈之弦絕急者為肝氣將絕豈若木之敷榮者能生髮其枝葉乎所以病之深而難治者胃氣敗而脾絕聲必噦逆也謂之壞腑者人身之軀殼所以藏五臟六腑如藏器之府靈樞脹論曰臟腑之在胸脅腹裡也若匱匣之藏禁器也若人而有此三臟之敗是謂壞腑雖毒藥無能治短針不能取若徒用之適足以絕皮傷肉而無益也何也病情至此氣乖血死血氣爭黑而不可治也奈何注家引必死不治之經文以證仲景論中邪氣已解極輕不死之痞症致經論之旨並失且此篇經義自唐王太僕以來俱未之能解豈可引之以作證邪嗟乎素問雖上古典墳義深難解其旨豈終晦乎易曰書不盡言言不盡意然則聖人之意其終不可見乎倘後之人或有能解之者則如之何

旋覆代赭石湯方

旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩切) 半夏(半升) 代赭石(一兩) 大棗(十二枚擘) 甘草(三兩炙)

上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

金匱所謂七物旋覆代赭石湯者即生薑瀉心湯之意而增減之也以證有輕重故方亦因之而為損益也夫生薑瀉心之症水氣聚於脅下腹中雷鳴而下利以陰氣過盛故以生薑之宣散同乾薑之辛熱以開其陰痞又恐寒邪拒格入而不受故用芩連之反佐以導引之此條不過心下虛痞噫氣不除耳因減去乾薑故不須寒涼之反佐但多加生薑一兩以代乾薑增益其辛溫宣散之用助參甘而成溫補開豁之功而已旋覆花神農本經言其能治結氣脅滿除水下氣故用之以為君李時珍云代赭石乃手足厥陰之藥取其鎮重故能除上走之噫此方較之五瀉心湯為和平之正治無用出奇不須霸術所謂無黨無偏王道平平者乎

傷寒服湯藥下利不止心下痞硬服瀉心湯已復以他藥下之利不止醫以理中與之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之複利不止者當利其小便

湯藥盪滌之藥也他藥亦下藥也此條自傷寒服湯藥至利不止皆承前誤下成痞之義不必重看醫以理中與之一段蓋示人以病無一定之情治有變通之法當審察機宜隨時應變未可專守一法概治諸症也前五瀉心湯諸症無論寒熱攻補之法皆以邪在中焦為治而不知更有氣虛下陷利在下焦者故曰理中者但能理中焦之虛寒而已與下焦毫不相涉病藥相懸故其利益甚也謂之益甚者言藥不中病不能止而益甚非理中有所妨害而使之益甚也尚論以鄰國為壑譬之亦過情之論也病既在下大腸滑泄非重不足以達下非澀不足以固其脫故以赤石脂禹餘糧湯主之然此方此法猶是過文語氣非仲景著意處其所重者全在複利不止當利其小便句言元氣未盡虛脫不過大腸滑泄則以石脂餘糧澀之亦足以取效若已下再下真氣已虛下焦無火真陽不能司其蒸騰氣化之功則清濁不能升降水穀不得分消故利復不止豈澀藥所能治哉必使下焦有火氣化流行而後可以言治也其但言當利小便而不立方者以三焦膀胱氣化之說繁多非一言可蔽故不具載也若後之以道自任者學力優深經義精熟胸中自能瞭然何必多贅所以仲景自敘中雲觀今之醫不念思求經旨以演其所知各承家技終始順舊省疾問病務在口給而欲視死別生實為難矣膀胱氣化說見五苓散方論中

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂(一斤研碎) 禹餘糧(一斤研碎)

以上二味以水六升煮取二升去滓分三服

徐之才曰澀可去脫牡蠣龍骨之屬是也李時珍云牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也而石脂禹餘糧皆手足陽明經藥石脂氣溫體重性澀澀而重故能收濕固下甘而溫故能益氣調中中者腸胃肌肉也下者腸澼泄痢也禹餘糧性澀故主下焦李先知詩曰下焦有病人難會須用餘糧赤石脂是也時珍又云脫有氣脫血脫精脫神脫脫則散而不收故用酸澀溫平之藥以斂其耗散然氣者血之帥也故氣脫當兼以氣藥血脫當兼以血藥及兼氣藥所以桃花湯之立治又不同也

本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者五苓散主之

言本以誤下之故以致邪氣入里而心下痞硬則當與瀉心湯矣然瀉心之用不一有誤下寒邪外入之痞即緊反入里也有下後胃虛內作之痞有汗解以後陰邪內結之痞所以有攻下熱實之法又有攻下而兼溫經復陽之法有溫中散痞之法有溫補宣開之法大抵皆因證而施故治法各異此所謂痞者蓋太陽表邪入里之痞也因膀胱為太陽之腑痞雖結於心下而邪已入里內犯膀胱雖用瀉心之法非惟痞不得解且其人渴而口燥煩小便不利矣夫足太陽膀胱者津液之府也必藉三焦之氣化而後行焉所謂氣化者下焦之氣上騰然後上焦之氣下降氣上騰則津液上行而為涕唾氣下降則津液下走而為便瀉邪犯膀胱則下焦之氣不上升而氣液不騰故口渴而燥煩下氣既不上升則上焦無以下降而小便不利故以五苓散主之說見五苓散方論中然渴而口燥煩與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義雖有誤汗誤下之殊而下焦虛寒無火則無異也但認定經絡審清脈理有何疑憚而至逡巡畏縮哉要之臨證狐疑處方猶豫皆平日信道不篤工夫未盡耳豈古人有所隱秘乎

太陽中風下利嘔逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出發作有時頭痛心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣汗出不惡寒者此表解里未和也十棗湯主之

舊說以風傷衛而誤下之則為結胸寒傷營而誤下之則作痞以此釋仲景發於陽發於陰之義前已有傷寒六七日之結胸熱實及傷寒十餘日之結胸無大熱矣又半夏瀉心湯條內以傷寒而且結且痞矣此條又以太陽中風而為心下痞硬則仲景之發於陽發於陰之意在乎陰經陽經而不在於中風傷寒也明矣此節不敘表證即曰下利嘔逆者邪熱已犯腸胃里已受邪似可攻下然邪雖入里必表邪已解者乃可攻之若表證未除者未可攻也漐漐熱汗微出也其人漐漐然身熱汗出而發作有時者即邪入陽明自汗潮熱之類是也頭痛非必表症而後有也邪結於裡陽邪怫鬱於上而頭痛也心下痞硬而滿牽引脅下痛者乃邪已入里痞塞於中焦胃脘之間故心下痞硬也若但屬氣痞則不至硬滿而引及脅下作痛矣因邪既入里胃不能行其津液以致水飲停蓄故心下硬滿氣不得伸其痛牽引脅下也即生薑瀉心湯條下所云心下痞硬脅下有水氣又所謂水結在胸脅者是也邪在胃中故氣逆而乾嘔中焦痞塞故中滿而短氣皆必攻之症也然必汗出而不惡寒者乃為表邪盡解已入陽明止里邪未和耳里未和者胃困於邪不能使津液流貫停蓄於胸脅之間非結胸熱實心下痛按之石硬者比也結胸有熱實故主之以大陷胸湯而以大黃芒硝為君此雖痞症之實者然終不若結胸之有實熱者也所以當蠲其水濕痰飲之邪則胃和而氣自流通矣故以十棗湯主之

十棗湯方

芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(十枚擘)

上上三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去滓內藥末強人服一錢匕羸人服半錢溫服之平旦服若下少病不除者明日更服加半錢得快下利後糜粥自養

李時珍云仲景治傷寒蓋以小青龍治未發散之表邪使水氣自毛竅而出乃內經所謂開鬼門法也十棗湯驅逐里邪使水氣自大小便而泄乃內經所謂潔淨府去陳莝法也五飲之中水濕之流於腸胃者為痰飲令人腹鳴吐水胸脅支滿或作泄瀉芫花大戟甘遂之性逐水泄濕能直達水飲窠囊隱僻之處可徐徐用之取效甚捷余參考方書如控涎丹小胃丹舟車神祐丸等法雖後賢變通之法然皆本之於此夫芫花辛溫而有小毒能治水飲痰澼脅下痛大戟苦寒而有小毒能泄臟腑之水濕甘遂苦寒有毒而能行經隧之水濕蓋因三者性未馴良氣質峻悍用之可泄真氣故以大棗之甘和滯緩以柔其性氣裹其鋒芒然亦強者不過服一錢匕羸者減至半錢而已又以肥棗十枚煮汁八合和之若服之而下少病未除者又必至明日方可更服仲景制方之妙可謂臨深履薄惴惴焉矣而近世醫師猶絕不用之即遇其證及見此方讀之未終無不惶駭卻走齧指吐舌而已其所長者不過隱忍姑息以示慎重唯坐觀成敗聽其自為進退以圖僥倖成則妄自居功敗則委之命數而已豈知佳兵雖不祥之器然禁暴除亂非此不可苟欲戡禍亂而致太平者其可少乎哉仲景處方以柔制剛以寬濟猛其控御之法如無撫綏之眾紀律之兵以之治實又何虞焉況大棗之用其韜鋒斂鍔不啻虎皮包倒載之戈笏冕脫虎賁之劍矣易曰以此毒天下而民從之其斯之謂歟

太陽病外症未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞硬表裡不解者桂枝人參湯主之

解見上篇誤下條中因是心下痞硬故附錄於此以便簡閱

太陽病醫發汗遂發熱惡寒因復下之心下痞表裡俱虛陰陽氣並竭無陽則陰獨復加燒針因胸煩面色青黃膚瞤者難治今色微黃手足溫者易愈

太陽中風已自頭項強痛發熱惡寒而汗出矣醫不知而發其汗發汗者非誤用麻黃湯即犯如水流漓之戒病遂不除而發熱惡寒醫又以為邪氣不解而復下之致邪氣乘虛入里而痞塞於心下因汗下兩誤而表裡俱虛矣誤汗則衛外之真陽已亡誤下則內守之真陰亦竭故曰陰陽氣並竭既曰陰陽氣並竭而又曰無陽則陰獨者何也前所謂並竭之陰陽乃人身之真氣也此所謂無陽者指胃中之陽氣空虛也陰獨者謂唯有陰邪痞塞於中也言誤下之後胃中陽氣空虛獨有陰氣痞塞也醫又不知而復燒針以逼其汗火氣外入而內攻虛陽浮散而欲絕故胸煩也陽氣既無陰邪獨盛所以青黃之色現於面也膚瞤肌膚跳動也即前誤汗亡陽身瞤動振振欲擗地之瞤也膚肉瞤動青黃之色並見陽氣敗竭死之象也素問五臟生成篇云色見青如草茲者死黃如枳黃者死故曰難治色微黃者不見陰寒敗死之青色但有微黃之色也生成篇又云黃如蟹腹者生也靈樞終始篇云陰受氣於五臟陽受氣於四末素問陽明脈解云四肢者諸陽之本也陽盛則四肢實今手足溫則知陽氣猶未敗亡溫經復陽之治尚可施也故曰易治

太陽與少陽並病頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞硬者當刺大椎第一間肺俞肝俞慎不可發汗發汗則譫語脈弦五六日譫語不止當刺期門

太陽少陽並病心下硬頸項強而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之

以上二條解見並病條下因屬心下痞硬故亦重附於此

陽明病心下硬滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈

太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也其不下者病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也小便數者大便必硬不更衣十日無所苦也渴欲飲水少少與之但以法救之渴者宜五苓散

解見陽明篇中因亦屬心下痞硬附此以便尋覽

傷寒吐下後發汗虛煩脈甚微八九日心下痞硬脅下痛氣上衝咽喉眩冒經脈動惕者久而成痿

此條當在少陽篇中因屬心下痞硬故亦附入此篇言傷寒既吐且下而後發其汗是汗下顛倒邪氣已陷內外俱虛元陽乏竭虛火上炎故作虛煩而脈甚微細也至八九日不治陰邪得以乘胃中陽氣之虛而痞硬於心下氣滯不得流行故旁引脅下而痛也氣上衝咽喉而眩冒者陽虛而陰氣上逆也靈樞經脈篇云足少陽之脈起於目銳眥其支者別銳眥下大迎合於少陽下頸合缺盆以下胸中貫膈絡肝屬膽循脅裡出氣街故病者咽乾目眩胸脅苦滿脅下痞硬足厥陰之脈交出太陰之後過陰器抵少腹挾胃屬肝絡膽上貫膈布脅肋循喉嚨之後肝膽受邪陰氣上逆故氣衝咽喉汗吐下後虛陽上浮所以目眩昏冒也素問生氣通天論云陽氣者精則養神柔則養筋開闔不得寒氣從之乃生大僂陷脈為瘺此以陽氣散亡無以噓養經脈故惕然瞤動如此陰盛陽虛之證雖或僥倖而不至危殆若經久不愈必至陽虛不治筋弛骨痿而成廢疾矣

病如桂枝證頭不痛項不強寸脈微浮胸中痞硬氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散

此條既非中風亦非傷寒當在風寒並感及風溫例中因胸中痞硬故亦附此桂枝證者乃風邪在衛發熱汗出惡風頭項強痛者是也以如桂枝證之發熱汗出惡風而頭不痛項不強則知非中風證矣然但寸脈微浮寸脈者氣口脈也即脈要精微論之上附上右外以候肺內以候胸中亦即靈樞禁服篇所云寸口主中人迎主外之義也謂之上附上者古人論脈自下而上猶易卦之從下而上也蓋以天地之陽氣自下而上故也自尺以上曰附上附上者關脈也寸在關上故曰上附上也言寸口之外半以候肺內半以候胸中也浮主風邪在表浮脈雖微亦發熱汗出惡風也浮主上焦故邪在胸中也然既非中風之邪入里而胸中痞硬上衝咽喉不得息者以胸中有寒邪故也胸有寒邪則陽氣不得宣通津液不能流貫致成痞硬其氣不得下達所以逆沖咽喉而不得息也邪在上焦因勢利導應從上越當用內經高者因而越之之法故以瓜蒂散吐之使邪從上越則胸中氣自和平矣然論中吐證不一其吐法亦自不同如太陽中暍神熱疼重而脈微弱此夏月傷冷水水行皮中也宜吐之此亦吐胸中之寒邪水氣使陽氣通行也又如少陽病頭痛發寒熱脈緊不大是膈上有痰也宜吐之此胸膈有痰而吐之也宿食在上脘者當吐之此以宿食填塞而吐之也懊憹煩躁不得眠未經汗下者謂之實煩當吐之此外邪鬱悶於胸中而吐之也病胸上諸實郁鬱而痛不能食欲人按之而反有涎唾下利日十餘行寸口脈微弦者當吐之此胸中或痰或食或寒積或鬱熱諸實邪在上濁氣痞塞則下焦清陽不升故日下利十餘行按之而有涎唾寸口脈弦尤知其實在上焦矣陰陽應象論云清氣在下則生飧泄所以即從上而越之實邪既去清陽得以升越所以利止也故李東垣曰難經云上部有脈下部無脈其人當吐不吐者死此飲食內傷填塞胸中食傷太陰風木生髮之氣伏於下宜瓜蒂散吐之則木得舒暢天地交而萬物通矣至於時行疫癘癍疹溫邪初感而噁心欲嘔尤當探吐則邪氣上越而發泄矣但尺脈絕者及諸亡血家不宜用耳明理論云梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也由此觀之則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者皆可吐非獨痰飲為然也此條寒邪在膈陽氣鬱塞津液不流精微不運痰飲在所必有奈仲景止曰寒而不曰痰注家偏曰痰而不曰寒不知何所證據豈寒邪在胸不須吐邪又忽另立痰病一門我恐以虛靈變化之圓機改而為膠柱鼓瑟之死法矣惜哉

瓜蒂散方

瓜蒂(一分熬黃) 赤小豆(一分)

上二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香豉一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散溫頓服之不吐者少少加得快吐乃止諸亡血虛家不可與

附臟結第五

臟結結胸辨論

問曰病有結胸有臟結其狀何如答曰按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也何謂臟結答曰如結胸狀飲食如故時時下利寸脈浮關脈小細沉緊名曰臟結舌上白苔滑者難治

此設問以申結胸臟結之辨也然深哉仲景之文秘哉仲景之法而難於推測者也夫寸脈氣口脈也關脈右關脈也浮為陽表脈也沉為陰里脈也小細沉緊者寒邪深入之脈也何以知其為右寸關乎脈要精微論云上附上右外以候肺內以候胸中故也說見上文邪自太陽之表陷入上焦陽分故寸脈浮也邪入胸膈胃氣不行中焦隔絕故關脈沉也言熱邪陷入心胸之間按之而硬痛寸脈浮而關脈沉者名曰結胸也如結胸狀者狀如結胸而已未必如結胸之按之而硬且痛也若如結胸之硬痛則邪氣堅結胃脘不通而飲食不能如故矣王肯堂云謂之如結胸狀則與結胸當有分別矣成注云二者皆心下硬痛尚欠穩當如結胸狀飲食如故是按之不痛耳此可謂深得仲景之意者矣其所以謂之臟結者邪結於臟而非結於腑也所謂腑者胃也臟者脾也邪結於脾臟而不犯胃腑故飲食如故也但所結者太陰脾土之一臟耳非五臟皆結也然則邪氣何以結於臟乎以臟結與結胸相似雖有陰陽之分但能食與下利不同耳因外邪陷入未結於胸而入於脾之大絡名曰大包者其絡出腋下足少陽膽經之淵液穴下三寸是也其脈若羅絡之布於胸脅邪氣入之故結於脾臟也時時下利者何也蓋胃主納而為水穀之海故內經以腸胃為倉廩之本若脾則主於散精而為胃行其津液者也蓋人之便瀉以時若有以節之者以脾氣能約束之耳五運行大論云地在太虛之中大氣舉之也蓋岐伯以大地喻人身之脾土也是以胃陽過強則脾太約而大便不易出如陽明篇所謂趺陽脈浮則胃氣強大便則難其脾為約者是也寒邪結臟則脾不能攝而水穀不得藏如五臟別論云魄門亦為五臟使水穀不得久藏是也脈要精微論云五臟者中之守也倉廩不藏者是門戶不要也得守者生失守者死今寸脈浮而邪不結於胃所以飲食如故關脈小細沉緊則寒邪結於脾而時時便瀉也其所以然者氣口主胃而關脈應脾也脈證若此者乃名臟結也舌上白苔而滑者胃中有寒也凡胃中有熱實則舌苔黃黑枯燥此則脾臟已為陰邪所結必更見陽證乃為易治如三陰證中之手足溫及熱多厥少者方為可治今言舌苔白滑則胃腑無陽故曰難治

臟結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上苔滑者不可攻也

此承上文又以申明舌上白苔滑者難治之義也言無論中風傷寒之邪入陽經則為陽證入陰經即為陰證臟本屬陰邪陷入之已成陰結必兼有陽證者則尚有熱邪可攻但邪既結於陰則太陽與陽明證在所必無庶幾三陽之第三層在軀殼之裡層者則少陽也少陽與軀殼以內之臟腑最為親近或尚有未盡陷入之邪留於少陽則當往來寒熱矣而又曰不往來寒熱是邪氣全不在陽經故無陽症也然邪結於裡或有躁擾不寧而其人反靜靜則又屬陰矣其舌上所見之苔則又滑而不燥大凡六經見症三陽邪熱歸胃則有舌苔其生也自白而黃自黃而黑至芒刺燥裂種種各異憑之以驗寒熱虛實而溫涼補瀉之真百無一失若果能審察精當心領神會實萬舉萬得所以舌苔從不誤人非若脈症之陰陽變幻真假虛實之難測也至若三陰受邪舌苔甚少即或有之亦灰白濕滑而已此云舌上苔滑則胃氣亦寒純是陰邪必當溫經復陽矣若攻之必敗庸可攻乎故云不可攻也成氏旁引仲景濕證原文之丹田有熱胸中有寒解之遂致後人因之而有丹田陰也胸中陽也熱反在陰而寒反在陽之說更後而又有仍其舊者曰丹田陰也反有熱胸中陽也反有寒是則其病不在表裡而在上下上下之邪相悖而不相入議論若此不知令後人作何參解若何會悟耶我恐義理幽深並注家亦未之或知也

病脅下素有痞連在臍旁痛引少腹入陰筋者此名臟結

痞者陰寒之積也臍之中央神闕也神闕者任脈穴也臍旁之左右各半寸腎經肓俞穴也少腹至陰之分也會陰曲骨中極關元氣海等穴任脈之所自起也自陰股入毛中循陰器抵少腹者足厥陰之脈絡也橫骨大赫四滿中注等穴足少陰之脈穴挾任脈之兩旁而行於少腹者也陰筋者足厥陰之絡引睪丸而結於莖者也言病人脅下平素向有陰寒之痞積連在臍旁腹三行之陰分而又因傷寒臟結之證其痛下引少腹入厥陰而控引睪丸之陰筋者此等臟結以陰氣過極陽氣竭絕故曰死

卷之四

太陽下篇

風寒兩傷營衛證治第六

風寒並感證治

太陽中風脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出而煩躁者大青龍湯主之若脈微弱汗出惡風者不可服服之則厥逆筋惕肉瞤此為逆也以真武湯救之

夫發熱汗出惡風頭項強痛而脈浮緩者為太陽中風若發熱頭項強痛身疼腰痛骨節疼痛體重嘔逆惡風無汗脈陰陽俱緊者為太陽傷寒此條以太陽中風四字冠之而曰脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出是中風而見傷寒之脈證矣然諸脈證中惟脈浮而煩及發熱惡寒皆中風所有之脈證故為風寒並感營衛兩傷之證也蓋風鬱則煩寒鬱則躁風寒並鬱於營衛之間不得汗泄故作煩躁也用桂枝則去風而遺其寒用麻黃則治營而忘其衛故以去芍藥之桂枝湯合麻黃湯並用加入石膏者所以治鬱熱之煩躁也三者並馳風寒鬱熱之邪解矣故立大青龍湯主之然青龍之制非但為風寒並感之大綱直為溫病治表之一大柱也後人不知輒嘆為仲景詳於治傷寒略於治溫故春溫一證漫無成法可師為古今之缺典豈知溫證治法已苞舉於六經條治之中而不覺也其寒熱溫涼補瀉之法豈又在中風傷寒之外邪然此方原為脈緊無汗者立法如上篇脈浮弱而汗出惡風者已屬陽浮陰弱汗自出之中風而麻黃湯已為禁劑矣若脈見微弱則與浮緊大相逕庭矣浮緊為表邪實微弱則真陽虛其虛實迥殊故脈見微弱而汗出惡風者非表邪所致乃足少陰腎中之真陽已虛不能升發而為衛氣所以衛陽不能固密而汗自出陽虛不任外氣而惡風寒也故曰不可服若誤服之適足以亡陽而致陰氣上逆四肢厥冷陽虛無以噓養其筋肉而惕惕然瞤動矣此皆為誤汗亡陽之逆變也若犯此者當急以真武湯救之此與上篇誤汗條下身瞤動振振欲擗地之亡陽同一治法但彼曰主之而此曰救之則危急存亡系焉臨證施治者當知所急矣

大青龍湯方

麻黃(六兩去節) 桂枝(二兩嫩枝香甜者不去皮) 杏仁(四十枚去皮尖研) 甘草(二兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 石膏(如雞子大研細羅)

上七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升取微似汗汗出多者溫粉撲之一服汗出者停後服汗多亡陽遂虛惡風煩躁不得眠也

青者東方木之色也陽物也蓋飛騰變化行雨之神物也然龍之為物也特鱗蟲之長耳非能自為飛騰變化也不過隨陽氣而出入上下以成其用耳故三冬陽氣在下則潛藏伏蟄而不見故謂之潛龍勿用陽氣出地則曰見龍在田至陽氣上升則曰飛龍在天矣其所以潛而勿用者以三冬陽氣在下則陰氣在上龍性純陽故潛藏於陽氣之中不敢出出遇陰寒肅殺之氣則死矣故曰龍蛇之蟄以存身也其出也陽氣上升則雷出地奪龍隨之而啟蟄上騰此所謂鼓之以雷霆潤之以風雨而少陽之氣發生萬物草本敷榮矣其藏則伏於北方之坎其動則出於東方之震故曰青龍青龍湯者人身之春劑也青龍主令於春者春即人身生和長養之氣也蓋少陽木氣喜於發散若為寒氣所持則鬱而不達矣必使陽氣升發然後降而為雨雨猶人身之汗也得汗則發泄而陽氣得伸故以大青龍為行雨之神而發之所謂木鬱則達之也若汗出惡風而見微弱之脈為真陽大虛之候用之則為亢龍而有悔矣故曰不可服也仲景氏立方命名之義蓋有定指夫春令少陽風木用事陽氣透地而為風布其生和發育萬物為春木司令之正氣若風木太過而偏勝或不及而抑鬱則為淫僻之邪即能傷人害物其感之而病者謂之中風以木得陽氣而生其性溫暖故為陽邪其證發熱惡寒其脈浮緩陽邪止傷陽分所謂水流濕火就燥也故獨傷衛氣以致皮毛不闔而自汗以桂枝湯和解其邪得微汗則營衛和諧而愈矣若以風木行令之時溫暖宣發之候而值六氣之變遷為乍寒所中則雖以風傷衛之時而有寒傷營者矣月令所謂季春行冬令則寒氣時發叔和例中但知霜降以後至春分以前為傷寒而不知春分以後猶有寒氣時發也以陽氣宣發之時而為寒邪所閉腠理不通陽氣怫鬱發熱惡寒身疼不寒而煩躁故立大青龍湯以治之雖為風寒兩解之法而注家以此條雖曰太陽中風而傷寒脈證居多遂謂寒多風少不知下條之名曰傷寒者雖中風脈證居多亦以大青龍湯發之此正互相發明之義也立方之意蓋以風木之陽邪為客寒所勝鬱而為熱既當治其勝氣又宜平其鬱邪故於治傷寒中兼平風木之溫邪而於麻黃湯中倍加麻黃又以桂枝湯非傷寒所宜故去芍藥之酸收增入石膏辛寒清肅之品既可以開腠理而汗泄其寒邪又可以和衛氣而涼解其溫熱夫人身之汗猶天地之陽氣為陰氣所遏而為鬱蒸陽氣屈伏之甚則陽蒸陰而上騰是為地氣上升升者云也陽氣所蒸之陰氣也至升而已降降者雨也即蒸騰之陰氣隨陽氣而下降也陰陽應象論云地氣上為云天氣下為雨雨出地氣云出天氣者是也如此則陰以陽升而龍隨之以升陽隨陰降而龍隨之以降天地之陽氣得伸陰氣得平鬱蒸化而為清寧矣謂之青龍湯者所以治春溫中之傷寒者也其以麻黃之全體而兼桂枝白虎之半者蓋以非青龍之春暖不能發寒氣之鬱結非白虎之秋肅不能除風熱之溫邪也然非獨春暖之傷寒為然也即以此治冬月之溫邪亦然也雖夏至前後溫暑之時設有寒傷營而不汗者亦無不然也是以內經專以春夏秋冬論人身肝心肺腎立一定之體而後伸其變蓋因立萬世之經常不得不然也仲景絕不言春夏秋冬而立法處方隨時變化以合其轍是能以圓活變化之機而不離乎經常者也故其自序中雲撰用素問九卷豈虛語哉世人謂麻黃髮汗止宜於冬月之傷寒者皆限於叔和之例也若是則彼所謂春分以後秋分節前之時行寒疫者又屬何病邪即使溫暖之候必以麻黃為不可用若青龍湯之寒溫並解者亦必不可用歟總之仲景之書有叔和而始晦傷寒一例遂畫千古之定限印定後人眼目而後之學者又皆死受其束縛而不敢變若致仲景之活法變而為膠柱鼓瑟之法矣其如天下後世何故不得已而申其辨也

真武湯方

茯苓(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 白朮(二兩) 附子(一枚去皮破八片)

上五味以水八升煮去滓溫服七合日三服

真者先天純一不雜之氣也武者乾金之用陽氣之動也以乾金之堅剛不屈陽氣之發揚蹈厲而言也在八卦則為坎之中爻一陽居於二陰之間乃先天乾中之陽丹家所謂水中金陽氣潛藏之象也在六十四卦則為復之初爻實震之下爻一陽生於黃泉之下少陽生髮之象黃鐘之實也亦謂之玄武北方天一之水也謂之玄者陰陽未判赤黑未分之色也蓋陽亦陰黑混淆於太極之中故其色玄也天地以十一月冬至子之半陽氣萌於至陰之中一陽藏於坎水之內謂之潛龍以陰寒盛極於上不敢飛騰故就陽氣而伏蟄於深淵待陽氣出地與陰氣相薄發為雷電乃能乘之而飛越天表及至雨霽云收陽氣斂藏龍亦隨之而復歸江海矣豈能常飛不潛常現不隱時夭矯於天際乎不然陰盛於下陽極於上龍無所歸雖以昭昭之靈有爛死泥沙已耳能無患乎所謂亢龍有悔也若真陽之在人身也處兩腎之中所謂命門是也腎本冬臟六節藏象論云腎者主蟄封藏之本精之處也上古天真論云腎者主水聚五臟六腑之精而藏之夫腎者天一之水也精者陰之凝聚也精為陰氣之極故曰天癸癸者十干之終癸盡則甲出陰極陽生之處也以真陽生於至陰之中故陽氣藏於陰精之內廣成子云人身中真陽之氣藏於陰精之內精氣者真氣之母真氣者精氣之子常將母子相守故不死復歸其根是也是以命門藏於兩腎之中其象為坎命門者真陽也兩腎者真陰也其出也則為三焦之用名曰相火相火者龍火也其入也藏於兩腎之中謂之真陽真陽者潛龍也真陽雖處下焦而能熏蒸穀氣升發清陽直達皮膚而為衛氣衛氣者真陽之發越也所以溫肌肉固腠理司開闔而肺臟主之者也其出於腎而主於肺者何也水熱穴論云其本在腎其末在肺故也肺腎何以有本末之稱乎蓋腎者人身之地氣也肺者人身之天氣也真陽發越地氣之上升也呼吸流貫天氣之下降也六微旨大論曰升已而降降者為天降已而升升者為地天氣下降氣流於地地氣上升氣騰於天高下相召升降相因也故地氣升而為云天氣降而為雨所以陽氣勝而鬱蒸陰液泄而為汗故曰陽之汗以天地之雨名之汗泄出於皮毛肺臟主之肺以藏魄故曰魄汗汗者所以開腠理而泄寒邪散鬱熱者也若寒傷營分腠理鬱結發熱惡汗身疼無汗者宜發之然亦微汗而已若脈微弱而汗出惡風者不可發也脈微弱則真氣已虛汗出惡風則衛氣衰弱陽虛可知故少陰條下有脈微不可發汗之禁更誤服大青龍湯而犯虛虛之戒使衛氣喪失真陽敗亡遂致有厥逆瞤惕之變此時孤陽飛越於外陰寒獨盛於中使龍不歸淵頃刻有喪亡之禍故非真武不足以救之茯苓淡滲而下走導入水源也芍藥斂陰酸以收之也薑朮俱入足太陰所以建立中氣姜可以宣達陽氣術可以培土製水附子所以急救坎中之陽恢復命門真氣招集散亡之陽使陽氣仍歸下焦則天根溫暖龍方就之以居故能導龍歸窟龍本坎中之陽北方之位龍之所生龍之所潛乃其故處實其安宅也武之與龍雖有陰陽之分本為一體所謂龜蛇同氣也沈存中雲六氣方家以配六神而方唯五東方厥陰之氣其性仁其神化其色青其形長其蟲鱗唯龍之青者可以體之然未必有是物也其他取象皆類此如朱雀居南白虎居西玄武居北勾陳之虛位居中矣然則螣蛇何所居乎不知唯北方有二曰玄武太陽寒水之氣也螣蛇少陽相火之氣也在人為腎腎也有二左屬太陽膀胱寒水右屬少陽三焦相火火降而息水水騰而為雨露以滋五臟上下相交此坎離之交以為否泰者也故腎為壽命之本夫沈氏之以兩腎為左水右火者非難經高陽生之偽說也所以論兩尺脈為三焦膀胱之寄體也推其本體之坎象則左右皆腎而俱屬坤陰唯中爻則先天之乾陽也所謂乾坤交媾罷一點落黃庭乃生天生地生人物之根本也一陽陷於二陰之間是螣蛇居於玄武之中螣蛇本能興雲霧而飛遊蛇之能化龍者也故荀子謂其能無足而飛也以其潛伏而將出飛騰故謂之螣蛇至乘陽氣而飛騰乃為龍耳今人於真武像前設龜蛇之形不置之於左右而必以蛇加龜背者所以象夫坎之體也蛇者坎中一畫之陽爻也龜者上下二陰之四段也蓋先天真陽非坎不藏仲景深知消息故其立方用意所以溫養坎宮使真陽歸其魂而返其宅已盡坎離之用所以但有真武湯而無朱雀湯也歷代名家俱未詳其義方氏條辨又不揣其意謂真武專位乎北而為司水之神龍既不能外水以自神水又必由真武以神其主吾知其不能不降於真武矣喻氏復取其說亦云真武乃北方司水之神龍唯藉水可能變化設真武不與之以水青龍不能奮然昇天可知是皆但知真武為水而不知水中有火但以真武為陰而不知陰中有陽如此而曰舍天人致一之理者不足以譚醫何哉又引許旌陽斬蛟事謂蛟蜃之精從硯水中逸去水怪原有尺水丈波之能向非真武坐鎮北方天地間久為龍蛇之窟矣惜哉通儒少究玄理亦習此世俗之談何以尚論千古邪

傷寒脈浮緩身不疼但重乍有輕時無少陰症者大青龍湯發之

前條用大青龍湯以中風冠之皆見傷寒之脈症此條亦用大青龍又以傷寒冠之而見中風之脈症非有風寒輕重之分皆所以互相發明其義也浮緩中風脈也身不疼承上文發熱惡寒身疼痛而言也因承上文故不復言發熱惡寒也身不疼者寒邪輕也身不疼而但重唯身重則陰寒之見證也凡證屬陰寒則身重所以寒傷營者身重而邪入陰經者亦重故少陰有四肢沉重而疼痛也然乍有輕時則重為陰邪而屬傷寒輕為陽邪而屬中風矣故為風寒兩傷營衛之證也無少陰證言無上條脈微弱汗出惡風之脈症也前脈微弱而汗出即指少陰腎臟虛寒亡陽而言也此云少陰症亦即指脈微弱而言也有少陰證者不可用無少陰症者方可服皆所以反復申明其義也以衛氣乃真陽之發越真陽為衛氣之根源故陽虛者不可發汗誤汗則陽氣喪亡而厥逆瞤惕也所以少陰條下云脈微不可發汗亡陽故也

辨誤 前條冠之以中風而所見傷寒之脈症居多注家遂以寒多風少此條以傷寒二字為首而所見反中風之脈證居多注家又以為風多寒少不知仲景立法垂訓唯恐不明故前以中風立名則多見傷寒之脈證此以傷寒立名則多見中風之脈證以見風寒兩停皆前後轉換之法也前云脈微弱汗出惡風者不可服此云無少陰症者可用皆所以互相發明其義耳非有多少之別也觀前後皆以大青龍湯發微似汗以治之則曉然矣若果系熱多寒少之症則仲景必明言之如下文桂枝麻黃各半湯及桂枝二越婢一湯之二條可見矣

太陽病得之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少其人不嘔清便欲自可一日二三度發脈微緩者為欲愈也脈微而惡寒者此陰陽俱虛不可更發汗更下更吐也面色反有熱色者未欲解也以其不能得小汗出身必癢宜桂枝麻黃各半湯邪入太陽至八九日經盡而不解發熱惡寒往來如瘧狀此邪客營衛風寒並感也熱多寒少者風多於寒也因先中於風又為寒邪所襲而不得解也如瘧狀則疑邪入少陽矣若邪入少陽則必嘔而發熱其人不嘔則知邪氣未入少陽也太陽表邪雖亦有嘔證然無往來寒熱之似瘧故知仍在太陽也邪在太陽而不嘔邪氣之輕者也其小便清又知邪未入里邪氣輕而猶未入里故欲自可也一日二三度發者在衛之風邪勝入營之寒氣輕邪浮於表出入淺近易於往來也至真要大論云邪正之會遇有多少陽氣多而陰氣少則其發日近所以瘧論篇中但責重於衛氣也若邪入少陽之經則邪入者深一日不能發二三度或一日或間日作矣邪既浮淺脈又微緩微者非微細之微言較前略覺和緩也以脈緩故知邪氣將解而欲愈也何也寒邪未解之脈當浮緊或陰陽俱緊風邪未解之脈當浮緩今不浮不緊而漸覺和緩故為欲愈也若以此證而脈微惡寒者則又知其非欲愈之脈矣前以發熱惡寒一日二三度發故以脈之微覺其和緩而知其為欲愈此所謂微者乃輕微細小之微非微緩之微也脈微而但惡寒乃陰陽俱虛即大青龍湯條下之脈微弱汗出惡風之義也陰虛則津液不足陽虛則衛氣衰微故不可更發汗更下更吐自當以溫經補虛為急矣若如上文諸症脈雖微緩而面色反有發熱之赤色者是脈雖微緩其風寒猶在表而未欲解即並病條中所謂面色緣緣正赤者陽氣怫鬱在表當解之熏之之義也未解則風寒鬱於皮膚之間不得小汗出以散其邪則身必作癢故當以桂枝麻黃各半湯約其劑而兩解之也

桂枝麻黃各半湯方

桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩) 生薑(一兩切) 大棗(四枚) 甘草(一兩) 麻黃(一兩去節) 杏仁(二十個去皮研)

上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取一升八合去滓溫服六合

此以風寒兩傷營衛故以桂枝麻黃之半合而為各半湯以並解之然邪雖浮淺恐芍藥之酸收斂營分之寒邪故止留其三分之一又欲其汗小已有桂枝可發微汗故麻黃杏仁亦止留其三分之一尚恐其太泄又以芍藥微斂之而能適中病情也且所煮不過一升八合所服六合而已為劑小而所服者少自無過發之弊恰可以解散其邪已耳無太過不及此所以為時中之劑歟

太陽病發熱惡寒熱多寒少脈微弱者此無陽也不可更汗宜桂枝二越婢一湯

太陽中風發熱惡寒熱多寒少與前證相似但未詳言其如瘧不嘔等證耳前云脈微緩則為欲愈脈微而但惡寒已為陰陽俱虛而不可汗吐下矣此條承上文以明陰陽俱虛句而又獨申其陽虛之治也前云脈微緩為和平而欲愈此云脈微弱則細軟而無力矣故曰無陽無陽者命門真陽之氣衰少也真陽既衰其升發之衛氣浸弱故云不可更汗汗之則陽氣必敗矣即前青龍湯條內所謂脈微弱者不可服之一義也無陽既不可發汗風寒又非汗不解持其兩端不得已而約其制變其法為桂枝二越婢一湯以微解之越婢湯者以熱多寒少故用石膏多於麻黃也

桂枝二越婢一湯方

桂枝(十八銖) 芍藥(十八銖) 甘草(十八銖) 生薑(一兩三錢切) 大棗(四枚) 麻黃(十八銖) 石膏(二十四銖研) 

上七味㕮咀以水五升煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升本方當裁為越婢湯桂枝湯合飲一升今合為一方桂枝二越婢一

此亦風寒兩傷營衛之劑也名曰桂枝二越婢一湯者煮成桂枝全湯而用其十分之二又煮越婢全湯而用其十分之一也今雖以兩方合為一劑而考其分兩如桂枝芍藥之各三兩止存其十八銖是三兩而存七錢半比之全湯亦止用其十之二也越婢之麻黃六兩止用十八銖亦七錢半也石膏八兩止用二十四銖乃一兩也較之全湯亦止用其十之一耳其甘草生薑大棗兩方皆同亦彷彿其分兩而已所以謂之桂枝二越婢一湯然越婢之名成氏以為能發越脾氣引外臺方名曰越脾湯謬也此為太陽治表之藥與脾臟何涉而有此名邪方氏謂越逾也婢女子之卑也女子陰也少也謂少陰之脈微弱為無陽難於發汗方用越婢者寓發於不發之中也喻氏亦取其說謂石膏之辛涼以兼解其寒其柔緩之性比之女婢猶為過之用之可無恐矣愚竊謂未必然也想仲景當時或以此治越人之婢而得效遂以名方亦未可知但亦不必深求況立名之義無大關係當存疑而置之弗論可也奚用強解乎

服桂枝湯大汗出脈洪大者與桂枝湯如前法若形如瘧日再發者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯

此所以別中風及風寒並感之疑似恐人誤用麻黃湯也上半截論但中風而無寒邪之證自形如瘧以下乃風寒均有之證也言太陽中風服桂枝湯其風邪在衛而浮淺當取微似汗則傷衛之風邪解矣使大汗出則犯如水流漓之戒而病不除矣脈洪大者浮而洪大中風鬱熱之所致非傳入陽明之大也若邪入陽明當見陽明證矣此所謂洪大所以別其無寒緊之脈也然中風之脈浮緩此何以洪大乎觀其服桂枝湯而不能解知其為風多而鬱熱之邪太重故脈變洪大也脈雖洪大而太陽中風之發熱汗出等證仍在當仍與桂枝湯如前法令出微似汗可也若往來寒熱形狀如瘧而一日再發則是風邪在表為寒氣所襲遂成風寒並感營衛兩傷之證即前條一日二三度發之義也亦以風寒所入者浮淺故一日得再發也如此則不但當用桂枝湯獨解衛分之邪並當用麻黃兼發營中之汗矣然一日再發當以在衛之風邪為主入營之寒氣次之故以桂枝二麻黃一湯治之

桂枝二麻黃一湯方

桂枝(一兩十七銖) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六銖) 杏仁(十六個去皮尖) 甘草(一兩二銖) 生薑(一兩六銖) 大棗(五枚擘)

上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升日再服

同前如瘧之證而前用桂枝麻黃各半湯此用桂枝二麻黃一湯者蓋因前條八九日既如瘧狀乃風寒並感營衛之邪兩無輕重故以各半湯治之此因本是中風所以但服桂枝湯下節又兼感寒邪以致形狀如瘧為風多於寒之證故以桂枝二麻黃一湯治之然此所謂一二者又非前桂枝二越婢一湯之法矣前照二湯之全方而用其分兩之一二此則以桂枝湯兩倍合麻黃湯一倍准之也

服桂枝湯或下之仍頭項強痛翕翕發熱無汗心下滿微痛小便不利者桂枝去桂加茯苓白朮湯主之

頭項強痛中風傷寒均有之證也翕翕發熱是熱在皮毛中風證也無汗則又傷寒之本證矣就此諸證為風寒兼有無疑矣而但服桂枝湯是治風而未治寒也故仍頭項強痛翕翕發熱無汗而不解也又或誤下之所以有心下滿微痛之證乃下後邪氣陷入而欲結也小便不利太陽之熱邪內犯膀胱氣化不行也治之以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯未詳其義恐是後人傳寫之誤未可知也即或用之恐亦未能必效也夫風寒並感以桂枝麻黃各半湯治之可也表症未除誤下之而心滿微痛則邪氣欲結未結梔子豉湯之類吐而越之可也邪犯膀胱五苓散導之可也計不出此而以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之何也蓋桂枝湯之能解風邪皆賴桂枝之辛溫可以汗解其邪用芍藥者因營陰弱而汗自出故用之以斂陰收汗若傷寒無汗者必不可用今仍頭項強痛翕翕發熱無汗既不以麻黃桂枝並用若曰桂枝去芍藥則可若反去桂枝而留芍藥其如無汗何茯苓雖能滲利小便而白朮又除濕補中之物將置未解之表證於何地邪余故疑其未能取效也成注謂外證未罷無汗小便不利則心下滿微痛為停飲也與桂枝以解外加茯苓白朮以行留飲殊不知桂枝已去豈能解外加茯苓白朮即能使留飲行動耶王肯堂云或問頭項強痛邪氣仍在表也雖經汗下而未解何故去桂加茯苓白朮是無意於表證也此非桂枝證乃屬飲家也頭項強痛既經汗下而不解心下滿而微痛小便不利此為水飲內蓄邪不在表故去桂枝加茯苓白朮若得小便利水飲行腹滿減而熱自除則頭項強痛悉愈矣如十棗湯證頭亦痛乃邪熱內蓄而有伏飲故頭痛其水飲頭痛不須攻表但宜逐飲飲盡則病安矣王氏此論其或問一節頗合於理而後論悉遵成注以茯苓白朮為逐飲而設又旁引曲喻以十棗湯之頭痛證明其說豈理也哉如翕翕發熱無汗明是太陽表症雖心下滿而微痛又未痞硬引脅何見其必為停飲乎若果屬停飲十棗雖或未可遽用何半夏之辛溫滑利亦竟舍之而不用耶芍藥茯苓白朮果能利小便逐水飲而使諸表證悉愈耶仲景立法豈方不對證而能為後世訓乎余竊疑之大約是歷年久遠後人舛誤所致非仲景本來所繫原方近代名家悉遵成氏之訓俱強解以合其說謂用之而諸證悉愈吾不信也

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

於桂枝湯方內去桂枝加茯苓白朮各三兩余依前法煎服小便利則愈

傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在裡仍在表也當鬚髮汗若頭痛者必衄宜桂枝湯

此條以傷寒名始而以桂枝湯終之亦風寒並有之證也不然桂枝湯為傷寒之禁劑何可用乎蓋以風寒並感故也上截先言傷寒熱邪歸里以起下截小便清一段以反復申明表裡之辨因上文是起下語在所當忽故承氣湯不言大小及調胃也六七日邪氣入里之候也傷寒六七日不大便是熱邪結於裡也頭痛有熱者邪熱在裡腸胃不通熱壅上焦而頭痛也其熱則或蒸蒸之熱或日晡潮熱非寒邪在裡之頭痛有熱也故當與承氣湯下之若不大便六七日頭痛有熱而小便清者則知邪不在裡其頭痛發熱之邪仍在表也若小便清而頭痛則里雖無熱而有中風之陽邪盛於上也如不解散其邪必至衄血而後已也故當用桂枝湯微似汗以解之

傷寒發熱解半日許復煩脈浮數者可更發汗宜桂枝湯

傷寒而用桂枝湯與上條同義言風寒並有之證但以麻黃湯發汗則營邪去而解矣解後半日許復煩者因在衛之風邪未解故也若按其脈但浮數而不緊者則知寒邪已去矣脈法云浮則為風數則為熱是中風之陽邪未去熱鬱而煩也可更發其微似汗則解矣宜桂枝湯

傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之

心中心胸之間非必心臟之中也虛病也陽邪也傷寒二三日表證未解之時也大凡中風傷寒之心下悸者或誤汗亡陽或飲水過多及氣血皆虛脈見結代而然也此條既未誤汗飲水又不言表證但曰心中悸而煩者是寒邪已去中氣已虛僅存中風之陽邪將次入里而先煩也中氣虛餒則膻中呼吸之氣不得伸故築築然而悸動陽邪將陷故熱邪內犯而虛煩也若寒邪在營則不應用桂枝湯矣此因寒邪已去風邪仍在太陽故以桂枝湯為主以解衛分之邪加入膠飴倍芍藥以建立中氣也

辨誤 小建中湯即桂枝湯倍芍藥而加膠飴也各注家不辨桂枝湯為傷寒之禁劑漫因傷寒二字遂置之傷寒條下而謂邪氣欲傳未傳之時恐其內虛故建立中氣令邪不易入即入亦足以御之如此議論則此方僅足以暫阻邪氣而已豈仲景立方猶不足以療病歟余不得已移置太陽下篇以俟有識者訂之

小建中湯方

桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩) 膠飴(一升) 大棗(十二枚擘) 

上六味以水七升煮取三升去滓內膠飴更上微火消化溫服一升日三服嘔家不可用建中湯以甜故也

建中者建立中焦之脾土也蓋土為五行之主脾為四臟之本即洪範建中立極之義也中氣虛餒脾弱不運胃氣不行致心中悸動故以建立中氣為急也謂之小建中者以風邪未解未可以參朮補中止加膠飴倍芍藥於桂枝全湯和衛解邪之中以稍裨中土故謂之小建中湯芍藥性雖酸收既無寒邪在所不計李時珍謂其益脾能於土中瀉木故倍用之飴糖為米糵之上品能和潤中州經所云脾欲緩急食甘以緩之是也中氣既和陽邪得解則心中之悸煩自止矣

風寒火劫

太陽傷寒者加溫針必驚也

溫針即前燒針也太陽傷寒當以麻黃湯發汗乃為正治若以溫針取汗雖欲以熱攻寒而邪受火迫不得外泄而反內走必致火邪內犯陽神故震驚搖動也寒邪被火尚致驚惕況中風之陽邪被火乎

傷寒脈浮醫以火迫劫之亡陽必驚狂起臥不安者桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之

傷寒以發熱無汗言也脈但浮而不緊兼中風邪也火迫者或熏或熨或燒針皆是也劫者要挾逼脅之稱也言風寒兩傷營衛之症以火劫之而強逼其汗陽氣隨汗而泄致衛陽喪亡而真陽飛越矣前已云太陽傷寒者加溫針必驚此又以兼有陽邪之證以火劫迫之陽邪兼併於上真陽欲亡於下虛陽挾飲而上奔使神魂飛越君主孤危故必驚駭癲狂起臥不安也以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨方可救其變逆也

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方

桂枝(三兩) 甘草(二兩) 牡蠣(五兩熬) 龍骨(四兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 蜀漆(一兩洗去腳)

上為末以水一斗二升先煮蜀漆減二升內諸藥煮取三升去滓溫服一升

中風當用桂枝湯者以風邪在衛也傷寒忌用桂枝湯以寒邪在營也此方用桂枝者所以解衛分之風邪也去芍藥者恐其斂營分之寒邪也傷寒不忌桂枝之溫散故麻黃湯中用之但忌芍藥之酸收故此方去之舊說謂心神浮越故驚狂起臥不安若論火邪迫劫自應心神散亂然蜀漆之加又不止於心神散亂矣考之本草蜀漆乃常山之苗味辛有毒與常山功用相同但有劫痰截瘧之功並無斂散收補之用且老人久病之所忌諒非補益之品仲景用之不過因痰隨氣逆飲逐火升故使人迷亂驚狂耳尚論引丹溪謂其能飛補神可賴以攸寧豈其然乎仲景雖未明言痰飲觀其蜀漆之用已曉然無疑矣況人身之津液皆隨氣以流行有形之痰飲猶水濕之就下水性無常激之可使過顙痰雖重濁隨氣可以逆行蓋氣即是火火即是氣當火劫亡陽之候下焦之虛陽失守厥逆上奔挾痰涎而驟升遂使陽神飛越痰氣迷漫而驚狂不安也故亦以蜀漆劫截之藥邀而奪之破其痰飲又以龍骨牡蠣之重所以鎮而攝之也李時珍云龍乃東方之神其骨與角齒皆主肝病許叔微云肝藏魂魂遊不定者以此治之牡蠣亦咸澀鎮重能平治肝邪此以神魂不定肝主驚駭故以此急救其火劫亡陽之逆變也前中風誤汗俱以補虛復陽為治而此症獨不用者前以亡陽則真陽喪失陰邪獨盛此則陽邪兼併陽氣獨厥所以不同也

火逆下之因燒針煩躁者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之

以火劫變逆之證而又下之此一誤再誤矣又因燒針而致煩躁者蓋因外邪未盡而陽煩真陽欲亡而陰躁也雖經屢誤但見煩躁而不至驚狂則亦未若挾痰迷亂之甚故不須蜀漆止用去芍藥薑棗之桂枝湯以解其外龍骨牡蠣以鎮攝其內而已此經所謂大小輕重制方之法也前誤汗條中因發汗而又下之病仍不解而煩躁以茯苓四逆湯主之者以汗下兩亡其陽故用溫經復陽之治此雖汗下而未經誤汗且挾火邪而表猶未解故止宜解肌鎮墜之法也

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝(一兩) 甘草(二兩) 龍骨(二兩) 牡蠣(二兩)

上為末以水五升煮取二升半去滓溫服八合日三服(義見前條方論及注中)

心下水氣

傷寒表不解心下有水氣乾嘔發熱而咳或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者小青龍湯主之

此以下二條非風寒並感之證也因小青龍湯當附大青龍湯之後故亦入下篇

傷寒表不解謂頭痛項強發熱體痛無汗之證未得汗解也心下心之下胃脘之分也水氣水飲之屬也寒邪在膈氣不流行故水飲停蓄也寒邪尚在表而未解何水飲即停蓄於心下乎痹論云衛氣循皮膚之中分肉之間熏於肓膜散於胸腹逆其氣則病以寒邪在營衛之間邪隨衛氣而入也乾嘔發熱太陽表證也喘咳水寒傷肺而氣逆也經云形寒飲冷則傷肺以肺主皮毛寒邪在表水氣停蓄故傷肺氣也或利者水寒傷胃而下流也或噎者水氣寒邪窒礙胃中氣不通行也或渴或小便不利者水寒固閉於中焦則下焦之陽氣不得上騰而為津液故渴上焦之清氣不得下降而為滲利其升降之氣化不行故小便不利而少腹滿也或者或有或無非必諸證皆見也前以風寒鬱熱之邪不得外泄而煩躁故以大青龍湯汗泄涼解之此條以寒邪未解水飲停蓄肺臟傷而喘咳並見中氣寒而氣滯不行宜溫宜散可發可收故以小青龍湯主之

小青龍湯方

麻黃(三兩去節) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(三兩) 桂枝(三兩) 半夏(半升湯洗) 甘草(三兩炙) 細辛(三兩)

上八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升

小青龍即大青龍之變制也謂之小者控制而小用之也蓋龍蟠蠖屈非若升騰飛越之勢之大也夫前以天地鬱蒸非風狂雨驟雷雨滿盈不足以散鬱蒸之熱氣此則水滯寒凝非雨潤云蒸水泉流動豈能解冱結之寒邪是以大青龍為辛涼發汗之劑故用麻黃全湯兼桂枝之半又倍增麻黃而加石膏也小青龍乃辛溫發散斂逆之藥故用桂枝全湯去薑棗而兼麻黃之半又加乾薑細辛者一以助麻黃桂枝之辛溫發散李時珍謂使寒邪水氣從毛孔中散一取其暖中去寒溫肺泄肺之功也更加芍藥五味者所以收肺氣之逆皆控御節制之法也蓋細辛乾薑之用以腎與膀胱相為表裡素問病機云諸寒收引皆屬於腎故藏氣發時論云腎苦燥急食辛以潤之開腠理致津液通氣也張元素云細辛味辛而熱溫少陰之經能散水氣去內寒李時珍謂辛能泄肺故風寒咳嗽上氣者宜之五味芍藥所以收肺氣之逆也李東垣曰酸以收逆氣肺寒氣逆宜與乾薑同用有痰者以半夏為佐皆本諸此也愚竊謂肺寒而氣逆者可以酸收若肺熱而氣滿者未可概用也觀仲景制方以大青龍之興雲致雨而脈微弱汗出惡風者猶禁止之曰不可用若誤用之尚有厥逆惕瞤之變至於小青龍則其制方之義周旋規矩不離方寸後人豈可亦以小青龍養成頭角翻江攪海為喻乎皆一時縱筆任意為快口之談耳恐未足為定訓也

加減法

若微利者去麻黃加芫花如雞子大熬令赤色

既見微利則知水氣下走當因其勢而導使下泄去麻黃者恐內外兩亡津液也此說亦通然表寒重而全未解者尚當斟酌若竟去麻黃而留芍藥五味之酸收其如傷寒表不解何

渴者去半夏加栝蔞根三兩

夫渴雖一證而各經不同如太陽邪熱入里則五苓散之渴也陽明邪熱入胃白虎湯之渴也少陽則或渴或不渴皆以小柴胡湯主之若服柴胡湯已而渴者即屬陽明矣三陰本不應渴而少陰有引水自救之渴及厥陰之消渴皆非真渴也少陰更有咳而嘔渴之證亦不過以豬苓湯導水而已此條或渴之證乃水寒在胃下焦之氣液不得上騰而為涕唾故渴心下既有水氣豈可亦以栝蔞根為生津而用之邪若未以為然觀下文服湯已而渴為寒去欲解則知不必以撤熱生津為治矣若必用撤熱胡不去乾薑之辛熱邪況半夏本辛滑之品諸傢俱以其燥津液而去之何也李時珍本草列之滑劑中云引痰涎自小便去者則半夏茯苓之屬又云半夏南星皆辛而涎滑皆泄濕氣通大便蓋辛能潤能走氣能化液也或以為燥物謬矣濕去則土燥非二物性燥也以此推之必非仲景所加非王叔和即成無己輩彷彿小柴胡湯之加減而增入也以致朱奉議陶節庵輩凡遇渴證必去半夏而加栝蔞根曾不稍揆時義察其陰陽寒熱而率意妄為加減每效前人之非而不覺謂之一代名家是耶非耶

若噎者去麻黃加附子一枚

噎者心下有水氣而胃氣不通也所謂水寒相搏其人必䭇噎與䭇同蓋呃逆也夫呃逆有火呃實呃冷呃之不同此水寒相搏故加附子以溫散之若寒甚而陽氣虛者去麻黃而不使汗泄其虛陽亦可

若小便不利少腹滿去麻黃加茯苓四兩

小便不利而少腹滿為下焦無火不能氣化而出也真陽不足去麻黃而不使汗泄則可矣茯苓不過味淡滲泄而已豈能助下焦氣化之功哉

若喘者去麻黃加杏仁半升去皮尖喘為肺氣逆滿之證加杏仁以助麻黃利肺氣可也若加杏仁而去麻黃施之於表不解之傷寒恐未切當若肺虛而喘則又宜補不宜瀉非惟麻黃當去並杏仁亦不可加矣

傷寒心下有水氣咳而微喘發熱不渴服湯已渴者此寒去欲解也小青龍湯主之

傷寒心下有水氣咳而微喘與上文同義發熱不渴者因心下有水氣故雖發熱亦不渴也服湯謂服小青龍湯也服湯已而渴則知心下之水氣已消胃中之寒濕已去但以發熱之後溫解之餘上焦之津液尚少所以反渴也前以有水氣故發熱不渴今服湯已而渴故知寒水去而欲解也

辨誤 小青龍湯主之句當在發熱不渴句下今作末句者是補出前所服之湯非謂寒去欲解之後更當以小青龍湯主之也注家謂寒去欲解仍以小青龍湯主之言以輕劑助其欲解之勢耳愚謂寒邪既去而欲解豈可再用麻黃桂枝發汗以耗其津液乾薑細辛之辛熱增其燥渴邪況麻黃桂枝幹姜各三兩五味子半升豈輕劑邪此與前發煩目瞑衄乃解之後及不發汗因致衄者皆以麻黃湯主之之義相同豈衄血之後更可用麻黃髮其汗邪因不先以麻黃湯發汗因致衄耳故下文曰當以麻黃湯主之蓋與此條同一補出之法也

證象陽旦

傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急反與桂枝湯欲攻其表此誤也得之便厥咽中干煩躁吐逆者作甘草乾薑湯與之以復其陽若厥愈足溫者更作芍藥甘草湯與之其腳即伸若胃氣不和譫語者少與調胃承氣湯若重發汗復加燒針者四逆湯主之

問曰證象陽旦按法治之而增劇厥逆咽中干兩脛拘急而譫語師言夜半手足當溫兩腳當伸後如師言何以如此答曰寸口脈浮而大浮則為風大則為虛風則生微熱虛則兩脛攣病症象桂枝因加附子參其間增桂令汗出附子溫經亡陽故也厥逆咽中干煩躁陽明內結譫語煩亂更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還兩足當熱脛尚微拘急重與芍藥甘草湯爾乃脛伸以承氣湯微溏則止其譫語故知病可愈

兩條本是一義後段設為問答者即為上文作註腳也證象陽旦言症似桂枝也即形作傷寒病如桂枝之類乃風寒並感也證象陽旦者謂傷寒而脈浮自汗出小便數心煩皆似中風之脈證也倘按法治之當以桂枝湯汗解之乃為合法不知更有微惡寒腳攣急之證乃真陽虛弱寒在下焦也兼證如此則又不可以桂枝湯汗解而愈虛其陽氣矣若反與桂枝湯欲攻其表而使漐漐汗出此誤也故才得桂枝湯之汗解而虛陽敗泄即便四肢厥冷矣何也以四肢為諸陽之本故也太陰之脈布胃中絡於嗌少陰之脈循喉嚨挾舌本厥陰之脈上貫膈循喉嚨以虛陽而為盛陰所迫虛火上奔故咽中干也陽邪在上故鬱而為煩陰邪在下故發而為躁陰氣盛而上逆故吐逆也蓋以下半純是陰寒故兩脛拘急上截陽邪在胃所以譫語故曰按法治之而增劇也然何以知之因寸口脈浮而大故也浮則為風固人皆知之矣而不知大則為虛也脈大則當雲實何以反謂之虛乎蓋大而有力者為實若大而浮者是輕取之而有餘重按之則不足所謂大而無力者為裡虛也故曰大則為虛蓋言其脈雖大而浮也然中風之脈雖浮而未必大亦未必寸口獨大此但言寸口脈浮大而不及關尺者蓋寸主上焦惟寸口浮大為上盛下虛之象乃虛陽上泛之脈也浮為風邪在表故當生微熱寸口浮大則虛寒在下故兩脛拘攣此證雖屬傷寒而所見之病症象桂枝湯證故仍於桂枝湯中加附子參於其間則真陽有助不患其汗泄故又增桂令汗出以解衛分之陽邪也其所以加附子溫經者以下焦無陽故也此法即上篇誤汗亡陽桂枝加附子湯乃為傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳拘攣之正治也若不察其微惡寒腳拘攣之亡陽虛證已經反與桂枝湯誤攻其表使陽氣愈虛陰邪上逆以致厥逆咽中干煩躁又兼陽邪內陷致陽明內結譫語煩亂者且勿治其譫語以虛陽恐其易脫胃實可以暫緩故更當飲甘草乾薑湯以平其上逆之陰邪復其虛竭之陽氣至夜半陽氣還兩足當熱然足雖熱而兩脛尚微覺拘急者重與芍藥甘草湯以和陰養血舒其筋而緩其拘急脛乃得伸矣此時陰邪已退陽氣已復其胃氣不和猶譫語煩亂者然後少與調胃承氣湯令大便微溏則胃中熱邪下泄方能止其譫語而病可愈也若重發其汗復加燒針強逼其汗則亡陽殆甚幾於敗絕矣故當以四逆湯主之

辨誤 陽旦成注謂是桂枝湯之別名余閱原文中其發問之端則曰證象陽旦下文答語中則云病證象桂枝是仲景明明說出則成氏之說未為無據而喻氏非之云仲景之圓機活法妙在陰旦陽旦二湯以桂枝而有別名是必一百一十三方方方皆有別名然後可此亦膠固不通之論也如炙甘草湯亦可名復脈湯乃偶然耳豈有意為之而皆有別名邪觀其陽旦陰旦之說並未有所引據而云桂枝加桂曰陰旦湯桂枝加黃芩為陽旦湯謂陽旦者天日晴暖及春夏溫熱之稱陰旦者風雨晦冥及秋冬涼寒之稱遇時令溫熱則加黃芩名曰陽旦遇時令涼寒則加桂名曰陰旦豈時令溫熱之時更無陰寒之症時令寒涼之候必無溫熱之病邪若是則四逆理中必用之於秋冬白虎青龍必施之於春夏矣其何以謂之圓機活法乎且云病人得之便厥明明誤在黃芩助其陰寒若單服桂枝湯何以至是由此觀之是全不知黃芩之寒涼與陽虛之汗泄其害為孰大矣夫黃芩寒涼之小者也倘誤服之不過損其胃中之熱氣耳豈能令四肢便厥若夫陽虛之證而汗泄之則不唯更損其衛且敗泄其真陽矣焉得不至於得之便厥邪蓋以衛氣為真陽之所發真陽為衛氣之本根故也所以厥逆瞤惕及四肢微急難以屈伸之類皆誤汗亡陽所致二者相較為何如哉又云觀增桂令汗出一語豈不昭昭邪揣其微意不過因增桂令汗出一語遂以桂枝湯加桂為陰旦湯愚以為增桂令汗出是增桂枝而非肉桂也李東垣謂桂性辛熱陽中之陽也氣之薄者桂枝也氣之厚者桂肉也經云氣薄則發泄故桂枝上行而發表氣厚則發熱桂肉下行而補腎此所謂增桂令汗出者非桂枝邪若曰加桂為陰旦湯則上篇燒針令汗之桂枝加桂湯亦可稱陰旦湯矣今學者何以別乎陽旦一湯金匱要略云產後風續之數十日不解頭微痛惡寒時時有熱心下悶乾嘔汗出雖久陽旦證續在耳可與陽旦湯注云即桂枝湯並無加黃芩之說亦無陰旦湯據活人書一百一十三方之外更有李根湯霹靂散葳蕤湯等雜方內有陽旦陰旦二湯其陽旦湯云治中風脈浮發熱汗出惡風頭項強痛鼻鳴乾嘔則仍是仲景桂枝湯脈證而以桂枝湯加黃芩為陽旦湯治之則黃芩之加出自朱奉議也明矣而謂仲景圓機活法妙在陰旦陽旦二湯然乎否乎至於陰旦湯則於桂枝湯中非唯不加桂而加乾薑黃芩一寒一熱之藥亦是後人雜亂之方恐亦未足深信尚當考訂云

甘草乾薑湯方

甘草(四兩炙) 乾薑(二兩炮)

上㕮咀以水三升煮取一升五合去滓分溫服

甘草味甘性緩而和中用之以平其上逆之陰氣乾薑味辛性熱而守中以回其衰弱之虛陽為前附子溫經之助故能令其陽氣還兩足熱也

芍藥甘草湯方

芍藥(四兩) 甘草(四兩炙)

上二味㕮咀以水三升煮取一升半去滓分溫再服

藏氣法時論云肝主春足厥陰少陽主治肝欲散急食辛以散之以酸瀉之芍藥味酸而益陰又云肝苦急急食甘以緩之甘草味甘而性緩所以用此方者蓋因脛尚微拘急耳拘急者筋不得舒也筋者足厥陰肝之合也筋不舒而攣急故以酸瀉之以甘緩之是以厥陰少陽主治治之也然兩足攣急乃下焦無陽之證雖用酸瀉甘緩曷足以伸兩脛之拘急因前增桂汗出附子溫經之後更飲甘草乾薑湯陽氣既還兩足已熱乘此溫熱已效之後續用此以但舒其筋所以脛乃得伸也

調胃承氣湯方

大黃(四兩酒浸既云調胃當是二兩即今之五錢外) 甘草(二兩當是一兩) 芒硝(半斤大承氣止用三合既云調胃豈反過之當亦是二兩) 

上三味㕮咀以水三升煮取一升去滓內芒硝更上火微煮令沸少少溫服

調胃者調和胃氣也胃有實邪而譫語煩亂故以大黃芒硝之鹹苦泄之又恐其性力之峻更以甘草之甘緩和之所煮不過一升而又少少服之使胃氣和平而已若大邪大熱仲景以大承氣湯攻之其亡津液胃中乾燥大便難者乃無大熱邪之脾約也仲景即以小承氣湯和之不令大泄下及麻仁丸潤之而已此以證象陽旦之傷寒實陽虛陰盛之症而兼有陽明內結之實邪故譫語煩亂雖用桂枝加桂參附子以溫經更服甘草乾薑湯以和陰助陽夜半陽氣已還兩足已熱又以芍藥甘草湯伸其兩脛之拘急矣而陽明所留之內結譫語猶未除也乃胃中之實邪未去耳因虛陽初復未可峻下故少用調胃承氣湯令大便微溏以和其胃而譫語自止也然不特此也凡論中之胃實而無大熱邪者皆同其治也

四逆湯方

甘草(二兩炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用破八片去皮)

上三味㕮咀以水三升煮取一升二合去滓分溫再服

四逆湯者所以治四肢厥逆而名之也素問陽明脈解云四肢者諸陽之本也陽盛則四肢實即陰陽應象論之清陽實四肢也靈樞終始篇云陽受氣於四末陰受氣於五臟蓋以谷入於胃氣之清者為營行於脈中濁者降於下焦為命門真陽之所蒸騰其氣直達皮膚而為衛氣先充滿於四末然後還而溫肌肉密腠理行於陰陽各二十五度故四肢為諸陽之本此以真陽虛衰陰邪肆逆陽氣不充於四肢陰陽不相順接故手足厥冷而為厥逆咽中干也若重發其汗更加燒針取汗則孤陽將絕矣仲景急以溫經復陽為治故立四逆湯其以甘草為君者以甘草甘和而性緩可緩陰氣之上逆乾薑溫中可以救胃陽而溫脾土即所謂四肢皆稟氣於胃而不得至經必因於脾乃得稟焉此所以脾主四肢也附子辛熱直走下焦大補命門之真陽故能治下焦逆上之寒邪助清陽之升發而騰達於四肢則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣是以名之曰四逆湯也

邪傳陽明

白虎湯陽明胃熱之藥也本應在陽明篇中因太陽證罷即可傳入陽明故當在太陽三篇之末且白虎為溫暑主治之要藥亦當在治溫之青龍湯後所以編入太陽下篇下文即附溫病風溫及痓濕暍諸證於後為承上啟下之次序云

傷寒脈浮滑此表有熱里有寒白虎湯主之

前風寒並感雖鬱熱之甚而致於煩躁者其邪猶在太陽之表故以麻黃石膏製為大青龍湯以汗泄涼解之其輕者則以桂枝越婢及麻黃桂枝各半湯解散之而已自此以下皆用白虎湯主之者所以辨脈浮而邪在太陽者不可與白虎湯若邪熱已傳陽明而入里更察其無表證者即當以白虎湯之辛涼清其胃熱而潤其津液也但此條脈浮則風邪在裡不應即用白虎湯脈滑則實熱在裡又不應云里有寒矣而以白虎湯主之其義未詳恐有舛誤脫落未可知也今以白虎湯主之之義論之則下文所云傷寒脈浮發熱無汗表不解者不可與白虎湯是白虎湯為表邪未解之所忌用若云傷寒表有熱固非所宜而曰里有寒尤所當忌而仲景反以白虎湯主之何也以意推之恐是先受之寒邪已經入里鬱而為熱本屬寒因故曰里有寒邪既入里已入陽明發而為蒸蒸之熱其熱自內達外故曰表有熱合而言之實表裡皆熱若胃實而痛者為有形之邪當以承氣湯下之此但外邪入里為無形之熱邪故用寒涼清肅之白虎湯以解陽明胃腑之熱邪也然此條疑義因原文詞不達義理幻難知證治相反雖強解之終未知其然否也

白虎湯方

石膏(一斤研細) 知母(六兩) 甘草(二兩) 粳米(六合)

上四味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

白者西方之正色虎者西方秋金之陰獸也故為西方兌金之神乃天地清肅之收氣也然非必有是物也以其為西方清肅寒涼之氣故以為喻也夫陽氣發泄之極至盛夏而酷暑炎蒸其熱淫之氣靡所止極故有秋氣以收之而金風薦爽炎暑方收白帝司權天地以肅人身之邪氣鬱蒸於肌表而不得發泄者以桂枝麻黃湯汗解之至於風寒鬱熱之甚煩躁不得汗泄者以大青龍湯涼解之至邪氣在裡而胃熱鬱蒸者方以白虎湯清解之也然非但為此而設也仲景實為夏至以後之暑病立一大柱也後人不知皆謂仲景但立麻黃桂枝以治風寒而遺溫暑之治致後人即以麻黃桂枝混治溫暑遺害無窮又輒嘆為不全之書何哉皆由不悟仲景立法之旨不曉麻黃為傷寒之大柱桂枝為中風之主劑青龍為溫病之提綱白虎乃暑病之主方而每恨以為殘缺不全者皆不知變通之故也豈知就此四柱而神明變化進退出入之則風寒溫暑之症無遺蘊矣石膏辛寒辛為金之味寒乃金之性也寒涼清肅故以為君知母辛苦性寒入足陽明手太陰瀉腎火而滋化源故以為佐甘草者緩其性也粳米者和中保胃氣也謂之白虎者猶虛嘯風生寒威凜冽使熱邪冰釋也

傷寒脈浮發熱無汗其表不解者不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之

此所以申明太陽陽明表裡之辨而核其治法也脈浮風邪在表也發熱無汗寒邪亦在表也以風寒皆在表而不解則邪熱猶在太陽未入於裡當以解表為急猶未可以寒涼為治故曰不可與白虎湯恐其既不能解表而邪又未入於裡徒傷胃氣故也若渴欲飲水則知邪熱已入陽明之裡胃中之津液枯燥矣然猶必審其無表證者方以白虎湯解其煩熱又加人參以救其津液也然白虎一方但能除胃熱而不能治胃實倘舌苔黃黑燥裂脈實大而胃脘繞臍硬痛者仍當以承氣攻之也

白虎加人參湯方

於白虎湯方內加人參三兩余依白虎湯方法

服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之

此言太陽既罷而入陽明也前服桂枝湯法中本云令漐漐微似汗則邪氣解矣若使如水流漓則病必不除此因大汗出後遂至胃中津液耗竭陽邪乘虛入里至大煩渴而不解上篇之大汗出脈浮而微熱消渴者及中篇之發汗後脈浮數煩渴之證皆以誤汗亡陽下焦無火膀胱之氣化不行失其蒸騰之用故氣液不得上升而渴也然脈浮則其邪仍在太陽故以五苓散主之今大煩渴而脈見洪大則邪不在太陽而已傳入陽明矣即陽明篇所謂陽明脈大者是也故以白虎湯解胃中之煩熱加人參以補其大汗之虛救其津液之枯竭也

辨誤 條辨謂汗出過多亡津液而表裡燥熱更甚所以用白虎湯解表裡之熱尚論即仍其舊亦謂大汗津液外亡大煩渴則燥熱內極脈轉洪大既不曰邪傳陽明當用白虎以解胃熱而曰凶變將起計唯白虎湯可以兩解表裡之熱不思若至大煩渴不解脈已洪大是邪入陽明之裡胃中熱燥已極豈尚有表熱可解若表尚發熱則表症仍在又不宜白虎湯矣豈反忘上文表不解者不可與白虎湯邪況其上文注中已云白虎湯但能解熱不能解表必表證皆除但熱渴而求救於水者方可與之而此注又曰兩解表裡之熱一人之注前後不符皆因成氏有和表散熱之謬解所以後人皆蹈其轍跡耳

傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之

此所以嚴陰陽寒熱之辨也言傷寒本發熱無汗而曰無大熱者言邪不在表也口燥渴而心煩者邪已入里陽明病也成氏謂背為陽背惡寒口中和者少陰病也當與附子湯今口燥而渴背雖惡寒此里也惡寒亦不至甚故曰微惡寒與白虎湯此說最為中窾可見口中和之背惡寒與口燥渴之背惡寒其表裡陰陽迥別而附子湯與白虎湯之治亦天淵殊絕矣方氏以背為人身至陰之地不勝寒而有餘惡誤矣尚論尤而效之何也此言大約以老子所謂萬物負陰而抱陽故有是說不知老氏所謂負陰抱陽者言萬物肖天地之氣以為形一陽生於至陰之中如卵生者殼與黃白皆陰也黃中所含之精微則陽也胎生者則以胞胎為陰而胞中之子則陽也以草木言之則以甲拆為陰而以萌糵為陽也所抱之陽在內則所負之陰在外萬物皆陰中含陽以為生非獨以背為陰也易卦以背為艮止之象者以身為動物惟背則止耳此又以動靜為陰陽也若以人身之經脈言之則督脈為純陽而太陽之經脈挾督脈而行於兩旁任脈為至陰而太陰經之脈穴挾任脈而行於兩旁此腹背之陰陽也豈可以背為至陰之地乎若必以背為至陰之地則素問金匱真言論所云人身之陰陽則背為陽腹為陰豈經文反為謬語乎然此條之背惡寒口燥渴而心煩者乃內熱生外寒也非口中和之背惡寒可比擬而論也故以白虎加人參湯主之

傷寒若吐若下後七八日不解熱結在裡表裡俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之

傷寒但言吐下而不言發汗明是失於解表故七八日不解又因吐下之誤邪氣乘虛陷入故熱邪內結於裡表裡俱熱時時惡風似邪未盡入當以表裡兩解為是若大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升則裡熱甚於表熱矣謂之表熱者乃熱邪已結於裡非尚有表邪也因裡熱太甚其氣騰達於外故表間亦熱即陽明篇所謂蒸蒸發熱自內達外之熱也時時惡風者言時常惡風也若邪氣在表只稱惡風而不曰時時矣謂之時者即上篇第七條所謂時發熱之時也熱既在裡而猶時時惡風即所謂熱則生風及內熱生外寒之義故不必解表而以白虎湯急解胃熱更加人參者所以收其津液而補其吐下之虛也

卷之五

溫病風溫痙濕暍

溫病風溫痓濕暍諸證邪氣皆由營衛而入故仲景皆稱太陽病所以附於太陽之末

溫病風溫證治第七

太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病

太陽病者即首篇所謂頭項強痛等證也因邪由營衛而入其見證屬太陽故稱太陽病然邪在太陽初見表證雖發熱而不渴然發熱亦必惡寒至邪傳陽明而太陽證罷則發熱汗出而不惡寒矣及至邪入陽明之裡胃腑熱燥方有渴欲飲水之證乃中風傷寒之常經也此則既有太陽見證則為邪在太陽而非陽明矣以發熱而即有渴證又不惡寒是以謂之溫病也溫者天時溫暖之邪氣也在冬則有寒邪而四時皆有非時之寒氣感之皆為傷寒在春則有風邪而四時皆有不時之風邪感之皆為中風春暖之後夏至以前天氣已熱未至酷暑其溫暖鬱蒸之氣感之即為溫病是為春溫其冬令有非時之暖感之則為冬溫至秋肅之時自應涼風薦爽若遇不時之熱氣鬱蒸感之即為秋溫惟發於春盡夏初者乃為適當其令之邪氣故內經生氣通天論及陰陽應象論皆曰冬傷於寒春必溫病經文之以冬傷於寒而曰春必溫病者蓋借天地四時以喻人身之陰陽臟腑天人一致之理也非謂冬月為寒邪所傷至春而後為溫病也冬傷於寒之旨見暍症首條此不多贅但此條乃溫病發源之首所以正名定分言溫病之初感其見證如此與中風傷寒之首節無異而未暇立治法也然其治法終莫之見豈當年立法時竟忘之而未有邪抑歷年久遠散失遺亡而為脫簡邪吾恐忘亦未必竟忘失也未必盡失又恐叔和編次之時紛雜於六經證治之中而不能辨也但不知仲景當時作何次序想漢末至西晉相去未古豈遂至遺亡散失邪大都為王氏所亂其所編之書既行於世則仲景舊本皆廢棄而無存矣二千年來雖名賢繼出俱無從考正致後人有仲景長於治傷寒不長於治溫之說嗚呼仲景醫聖其才力豈遂盡於此邪今以理揆之就此一節仲景之意蓋謂邪在太陽以渴而不惡寒者為溫病則其所以別於中風傷寒者固在於此而其所著意處亦在於渴而不惡寒矣夫渴為溫邪所致而其不惡寒見症既非陽明亦是溫熱之邪所致所以謂之溫病也然溫邪既有頭項強痛之太陽表症理宜解表而又有發熱而渴不惡寒等溫熱之見證則又當以清解熱邪為治矣所以麻黃桂枝皆辛溫之藥而麻黃湯但能汗泄其傷寒之陰邪而不能治溫桂枝但能解散中風之陽邪而亦不能治溫非唯不能治溫其溫熱之性反足以助邪故其見證之初以大青龍湯之涼解為治溫之首劑而作一大柱石也然無汗者宜之耳其有發熱而渴不惡寒而汗自出者不宜更汗則有桂枝二越婢一湯之法也其無表證但熱渴而不惡寒者為已入陽明又有白虎湯可用也至於誤汗誤下等變又有中風傷寒篇內之誤汗誤吐誤下之法可推而變通也若見邪歸陽明之實熱症現則為熱邪入腑自有舌苔黃黑燥裂芒刺譫語神昏狂亂諸證之可驗則陽明篇中之承氣湯證也倘有傳陰變逆之陰寒證現則三陰篇中之諸溫經法可擬也其所以但有首條而無逐條分治之法者蓋因其所感之邪各異以六氣之偏勝不同故其初證各自不同其治法亦不同也若其變症與夫誤治傳經入陰之證則其經絡臟腑寒熱虛實與中風傷寒無異可彷彿求治世人不知其故以為仲景溫病之法止留此二則而無下文治例盡嘆為遺失之餘惜哉

若發汗已身灼熱者名曰風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出身重多眠睡息必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色劇則如驚癇時瘛瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期

言既有太陽見證而已發其汗汗後則風寒當解散矣若發汗已而身猶如火之灼熱尚不解者非獨中風亦非傷寒也乃風邪溫氣並感之證故名曰風溫蓋風為春令之邪溫則初夏之氣乃春盡夏初風邪未退熱氣初來以冬臟之寒水受傷則寒水不能固養其真陽失精泄汗使藏陽敗泄至春令而少陽肝膽不能布其陽氣於皮膚以致衛外之陽氣衰微腠理不密使風邪溫氣併入而成風溫病也故曰冬傷於寒春必溫病然風溫之為病也其脈與風寒各異傷寒則寒傷營分寒邪深入故脈陰陽俱緊中風則風邪傷衛邪氣但傷陽氣故脈陽浮而陰弱風溫之脈則風邪傷衛氣而陽脈浮溫熱之邪傷陰分而陰脈亦浮也所謂脈之陰陽者如辨脈篇所謂寸口脈陰陽俱緊之陰陽是以浮候為陽沉候為陰此所謂陰陽脈俱浮則以寸口為陽尺中為陰即關前為陽關後為陰之法也陽脈浮則風邪傷衛毛孔不閉故汗自出即上篇陽浮熱自發陰弱汗自出之義也陰脈浮則熱傷陰分溫邪熏灼鬱冒神昏故身重多眠而昏睡中之鼻息必齁鼾也其語言難出者非舌強失音喑啞之病乃神昏不語也若此者自汗既不宜於麻黃之更發其汗亦不宜於桂枝之溫解斂汗當以涼解之法治之若桂枝二越婢一之類可擬也風溫之邪在經則里邪未實自不宜於攻下若被下者必裡虛邪陷使太陽之溫邪內入太陽之腑熱犯膀胱致熱邪癃閉而小便不利也直視失溲者足太陽膀胱絕也始則熱邪癃閉而不利終則膀胱氣絕而失溲素問胗要經終論云太陽之脈其終也戴眼反折瘈瘲其色白汗乃出出則死矣且溫熱之邪豈宜以火濟火自不當以火劫汗若被火者火助風威熱乘火勢微者火熱內鬱而發黃陽明篇所謂瘀熱在裡必發黃也其劇者則心神昏亂而狂越如驚駭癲癇之狀太陰陽明論中以陽明氣血盛邪客之則熱熱甚則惡火前篇太陽傷寒加溫針尚且必驚況於溫病乎溫病得火內外充斥浸淫於臟腑肌肉筋骨之間所以時時瘈瘲也瘈瘲者筋骨瞤動十指抽掣臂胻堅勁轉側而不自知也若用火熏劫汗之法是不循法度不知避忌謂之逆治一逆治之即不可救然猶能遷延時日若再逆之是促其絕命之期矣溫邪中人火逆之害如此以此推之辛溫之治亦所當審矣

形作傷寒其脈不弦緊而弱弱者必渴被火者必譫語弱者發熱脈浮解之當汗出愈

此溫病之似傷寒者也形作傷寒者謂其形象有似乎傷寒亦有頭項強痛發熱體痛惡寒無汗之證而實非傷寒也因其脈不似傷寒之弦緊而反弱弱者細軟無力之謂也如今之發斑者每見輕軟細數無倫之脈而其實則口燥舌焦齒垢目赤發熱譫語乃脈不應證之病也故弱者必渴以脈雖似弱而邪熱則盛於裡故胃熱而渴也以邪熱熾盛之證又形似傷寒之無汗故誤用火劫取汗之法必至溫邪得火邪熱愈熾胃熱神昏而語言不倫遂成至劇難治之病矣若前所謂其脈不弦緊而弱者身發熱而又見浮脈乃弱脈變為浮脈為邪氣還表而復歸於太陽也宜用解散之法當汗出而愈矣

病如桂枝證頭不痛項不強寸脈微浮胸中痞硬氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散

此溫病之似中風者也解見痞症條下

傷寒論無發癍說(附)

夫癍症為外感證中之最劇其毒厲之氣往往夭札人性命而仲景傷寒論中於六經之證治則亹亹言之諄諄詳盡絕無一字論及癍症者何也其意蓋以中風傷寒及溫病痙濕暍等症皆人所自致猶天地之氣冬月溫暖不能閉藏其來復之陽少陽之生氣不布而疾疫饑荒人身之腎屬坎而為冬臟真陽藏於兩腎寒水之中若失精泄汗寒水包藏之氣受傷則藏陽敗泄少陽之氣不能升發而衛外之陽氣不密風寒溫暑之邪皆可乘虛而入生氣通天論所謂順之則陽氣固雖有賊邪弗能害也失之則衛氣解散此謂自傷氣之削也又云陽氣者若天與日失其所則折壽而不彰是故陽因而上衛外者也又云陽者衛外而為固也寒水傷則陽不固陽不固則外氣入故曰冬傷於寒春必溫病此皆外感之內因也故有內因則病無內因則邪氣不能入故云雖有賊邪弗能害仲景所以名之曰傷寒論而不曰中風溫暑論也叔和不達其旨謬以冬傷於寒為傷寒故有寒毒藏於肌膚之說為千載之誤至於疫病則不然與傷寒大異其有內因者固病而無內因者亦病何也疫病之傳染或一鄉之內或一里之中甚至連州跨郡沿門闔境濺染纏綿老幼皆然床連枕藉煙火寂然病氣盈室親故不敢入其門廝役不敢近其處至於死喪相繼腐殣載途若此者豈皆盡有內因乘虛而入邪皆因疫氣沾染所致耳所謂疫者乃天地鬱蒸之氣如秋行夏令冬行春令春行初夏之令全無閉藏清肅之氣純是溫暖不正之邪人在氣中感觸而成瘟疫一人始之其毒厲之氣從鼻息而入其水土之邪從食飲而入病則脈頗相同症頗相類遂相傳染蔓衍牽連如水之洊至如火之延燒一時難止難滅如天下之大工大役無能免者故謂之疫其病狀雖有不齊大概皆發癍疹所以癍為時行疫氣之所致非傷寒條例中病故論中但有中風傷寒溫暑痙濕暍之病而無發癍一證也然發癍時疫以仲景之用心豈竟棄置而弗論哉夫仲景所撰原云傷寒卒病論合十六卷以理度之必非漫然棄置大約在卒病論六卷之中其六卷既失遂至遺亡而不得見耳顧名思義蓋以忽然得之故曰卒病時疫乃厲氣所染非積漸所致豈非卒病乎後人以卒病疑為雜病者大謬不然之論也觀其附於傷寒論之後必非雜病之緩而可待者故知其為卒病無疑也然而癍疹之發皆因時行之一氣所使非關人事所以一人始之則凡病者皆然若無此氣則雖有時行之他病而絕無癍疹矣朱奉議活人書第十三問云夏月天氣大熱玄府開脈洪大正宜發汗但不可用麻黃桂枝熱性之藥須於麻黃桂枝湯中加石膏黃芩知母升麻不加則轉助熱氣便發癍黃此論頗合大青龍之義未為不可其他謬說及節庵陶華所云誤投熱藥或當汗不汗當下不下汗下未解所致皆不經之論也夫癍黃皆時疫之氣其發越之候遲速不齊有六七日而出者有十日半月而出者更有寒熱頭痛表證既解之後重複發熱而出者有始終不得出而死者此等或可委之於用藥之誤至有才見發熱並未服藥不二三日而斑點即見者豈亦誤用麻黃桂枝辛熱之藥而然邪亦有春秋並無天時之大熱及隆冬盡遇嚴冽之寒天而亦發者豈亦夏月天氣大熱而然邪若云玄府開則已汗自出脈洪大則已屬陽明又非玄府緊閉脈浮緊可汗之寒邪表症矣而云正宜發汗則仲景之法已亂六經之序已淆且不論傷寒中風溫暑又不分寒熱虛實而概加諸藥使後人顛倒錯亂其可謂之活人書乎全生集乎總由卒病論六卷遺亡無癍證之明文可徵耳二書盛行於世令人視桂枝麻黃兩湯為鴆毒坐視人之夭枉而莫之敢用者非此說入人之深漸漬日久之害乎

痓濕暍三證

王叔和云傷寒所致太陽痓濕暍三種宜應別論以為與傷寒相似故此見之

痓濕暍三種既非傷寒中風自應別論然仍屬太陽當附於太陽篇後但叔和發語即曰傷寒所致此四字已欠明白夫痓病本太陽經中風傷寒之變或可云傷寒所致若濕乃外感雨露地氣水濕之邪雖非寒邪之可比以氣屬寒濕之邪猶可云傷寒所致暍則為夏令暑邪之所感即內經熱論篇所謂後夏至日者為病暑是也豈可亦以為傷寒所致乎然亦毋怪其有是說也叔和若明內經冬傷於寒之旨而曰傷寒所致則可若不明內經冬傷於寒之義但以仲景論中寒傷營之傷寒二字指曰傷寒所致則不可何也仲景之所謂傷寒以風寒暑濕之外邪所傷故曰傷寒內經之冬傷於寒則不然蓋以天地四時之冬令比人身之腎為冬臟奈何不解經旨妄以內經冬傷於寒句竟作傷寒二字解之不知內經之冬傷於寒寒乃北方坎水玄冥司藏之正氣為三冬伏蟄閉藏陽氣之胞胎必閉之堅固藏之縝密待陽氣完足至春而透地出自東震而為長子雷出地奮布其少陽之生氣而後發生萬物故冬藏之氣在易則為潛龍勿用而為龍蛇之蟄在詩則塞向墐戶婦子入室之時在禮則曰天地不通閉塞而成冬土事毋作慎毋發蓋以固而閉地氣沮泄是謂發天地之房諸蟄皆死民必疾疫在天地則為三冬乃一陽初復之候在人則為兩腎兩腎者人身之冬臟兩腎之中為真陽伏蟄閉藏之處所以冬令之寒水受傷藏陽不密不惟水不能生木而使春令少陽之生氣衰微人身之真陽損泄則透發三焦之少陽不布致衛外之陽氣不密腠理疏張不能捍禦外邪所以冬令之寒邪入之則為傷寒春令之風邪中之則為中風春盡氣暖之時溫邪襲之而為溫病春夏之交風邪溫氣並至感之而為風溫至盛暑流行夏令暑熱之邪犯之則為暑病霧露雨水地氣汗液之邪著之即為濕病故素問陰陽應象論云冬傷於寒春必溫病春傷於風夏生飧泄夏傷於暑秋必痎瘧秋傷於濕冬生咳嗽蓋四時五行之氣遞相生旺則邪不能犯若一氣受傷而無生息之功則後令氣衰而必病矣義詳陰陽應象論注中此不具載然陰陽應象論中但有春溫而無夏暑故又於熱論篇尾補出雲凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑即此觀之後人之以冬傷於寒句誤認為傷寒者皆惑於凡病傷寒而成溫之一語也豈知上古立言者已於前卷生氣通天論及陰陽應象論中先疏明其義矣至熱論篇中但約而言之故略而不詳也不意後人不理前說但認定此句擬議揣度勉強立言以致失其真旨且又於病字上著疑不知傷寒固當稱病而冬傷於寒尤為病之內因乃病之根柢也總之根氣一傷凡遇外邪皆可成病但隨其時令之或風或寒或溫或暑或濕耳非預有蘊蓄之邪待時而變也蓋因根本先虛猶開門揖盜凡盜皆可入更無他說也迨仲景氏出而盡推風寒溫暑之證羅列其正病變病之條精處其立法立方之治而總名之曰傷寒論然但名之曰傷寒論而不曰中風溫暑論者蓋以風寒溫暑濕邪皆時令之客氣外入之邪耳唯經文冬傷於寒為四氣之一乃人身本元受病之根源一氣受傷便為風寒溫暑之內因故以為名觀長沙命名之意則經旨已自躍然顯露矣所以其自序云撰用素問九卷良不誣也然傷寒論中並無一字涉及內經者亦並無即病與不即病之說乃叔和見不及此妄作傷寒序例偏引冬傷於寒春必溫病二句以為立說之張本究不能解其所以然之故而謂傷於四時之氣皆能為病以傷寒為毒者以其最成殺厲之氣也中而即病者名曰傷寒又不能解所以春必病溫之故見熱論有先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑即更造為一說云不即病者寒毒藏於肌膚至春變為溫病至夏變為暑病殊不知玉機真藏論云風寒之客於人使人毫毛畢直皮膚閉而為熱當是之時可汗而發也風寒之中人如此之速豈有寒毒而能安然久處於肌膚之中半年三月自冬徂春而始變溫自冬至夏方變暑病者乎此說一行以後諸賢無有不受其牢籠墮其陷阱致始終不能自振如唐王太僕之經注即以叔和此說一字不改引為陰陽應象論中冬傷於寒之註腳又以暑病認為熱病更添蛇足而謂之晚發遂使天下後世皆靡然從之以為經義本然如此毫不察其出自叔和之謬至於傳習既久漸漬日深渾然不見真偽之跡蔓衍相延馴至無書不有無論不然即後之著作家繼踵而出鮮有不蹈其轍而躡其跡者更後之學者又見前輩皆宗之雖或有才智過人者亦不敢輕議是非皆死守於範圍之中受其束縛無敢少逾其軌度諸賢之中雖以王安道之智而溯洄集中亦以即病不即病之說不厭不倦亹亹言之此無他亦以未明內經四氣之旨耳所以集中有四氣所傷論一篇千言萬語始終不得其義宛如蠅入紙窗非不努力嚮明飛撲無奈尚隔一層且又不知退尋別路故亦死墮叔和彀中而莫之知也當時叔和立說之時設有問奇之士試問其冬傷於寒之寒毒既可藏於肌膚其春風夏暑秋濕之傷當又藏於何地而既傷之後皆必遙隔一令然後發病耶側聆其訓必議論一新有大可聽者矣又云欲候知四時正氣為病及時行疫氣之法皆當按鬥歷占之豈知四時太過不及之乖氣方能中人為病既云正氣豈反為病耶況其占候之法舍卻內經六元正紀五常政大論以及六微旨與至真要諸篇之陰陽至理其六氣司天在泉歲運之太過不及與間氣客氣之勝復變遷以察天地四時之陰晴旱潦寒熱燥濕不齊之應而全憑歷日一本以二十四氣之寒暖占之真不學無術昧於陰陽甚矣且一篇之中又錄內經熱論一段擅自增改殊失尊經之義又云更感異氣變為他病當依舊壞證例而治之不識其意中於傷寒論中以何者為壞證其例又在何處治之之法又在何所此等語氣真是不知者之妄談耳至於陽盛陰虛如何汗之則死下之則愈陽虛陰盛若何汗之則愈下之則死並不闡明其義徒足惑亂人意況桂枝下咽陽盛者因何而斃承氣入胃陰盛者何故以亡神丹是何藥物因何不可誤發甘遂不同他藥因何獨稱妄攻背謬不堪鄙俚難讀嗚呼仲景之徒果如是乎

痓病證治第八

太陽病發熱脈沉而細者名曰痓

謂之太陽病者以邪由營衛而入營衛皆太陽所屬所見皆太陽經表證故也然但曰發熱而不敘諸證者以總見於下文故也邪在太陽若中風之脈則當浮緩傷寒之脈則當浮緊此則同是太陽發熱之表症而其脈與中風傷寒特異反見沉細者因邪不獨在太陽之表也大凡沉則在裡沉則為寒細則為虛細則為寒脈沉而細當為寒邪在裡矣而外猶發熱邪氣尚在太陽之表則表裡皆有風寒邪氣浸淫於皮膚筋骨臟腑經絡之間非若中風傷寒之邪先表后里以次傳變之可比乃邪之甚而病之至者故謂之痓乃難治危惡之證也所以金匱此條之下有為難治三字也

病身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭面搖卒口噤背反張者痓病也

上文有脈無證此條有證無脈合而觀之痓病之脈證備矣靈樞經脈篇云足太陽之脈起於目內眥上額交巔從巔入絡腦還出別下項循肩膊而挾脊抵腰中入循膂絡腎屬膀胱其支者從腰中下挾脊貫臀循髀外下合膕中貫踹內出外踝之後循京骨至小趾外側是動則病沖頭目似脫項如拔脊痛腰似折髀不可以曲膕如結踹如裂是為踝厥是主筋所生病者此太陽經脈絡行度及發病之見症也此所謂身熱者風寒在表也足寒者陰邪在下也頸項強急背反張者太陽之經脈四行自巔下項挾背脊而行於兩旁寒邪在經諸寒收引其性勁急邪發則筋脈抽掣故頸項強急背如角弓之反張所謂筋所生病也惡寒者寒邪在表則當惡寒在下焦而陽氣虛衰亦所當惡也時頭熱面赤目脈赤者頭為諸陽之會陽邪獨盛於上所以足寒於下也時者時或熱炎於上而作止有時也頭面為諸陽之所聚乃元首也不宜動搖因風火扇動於上故獨頭面動搖卒然口噤而不言也王太僕謂腎與胞脈內絕則不能言以胞脈繫於腎腎脈上貫肝膈入肺中循喉嚨挾舌本內氣阻絕故不能言也

太陽病發熱無汗反惡寒者名曰剛痓

太陽病發熱汗出不惡寒者名曰柔痓

上文但舉痓病之脈症猶未分別其受病之源頭以正其名而核其實也此篇仲景雖無治法然既有定名自當循源溯流因證施治也夫痓病雖為中風傷寒之變體然終不離乎中風傷寒之見證故仍以風寒之見證分剛柔也謂之剛者寒本陰邪以寒邪收引勁急故頸項強急背反張也謂之柔者風本陽邪以風邪性緩雖頸項亦強而筋骨稍覺弛軟汗出不惡汗則異於剛痓也然六經論中以發熱無汗為傷寒發熱汗出為中風此麻黃桂枝之定法也而此篇以發熱無汗為剛痓發熱汗出為柔痓何也其痓病之異於中風傷寒者在反惡寒與不惡寒之兩句耳蓋中風傷寒邪皆在表無有不惡風惡寒者如太陽上篇云太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風此中風而惡風也又曰太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風此中風而惡寒亦惡風也太陽中篇云太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛此傷寒而惡寒也又云太陽病頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗而喘者此傷寒惡風也此以發熱無汗之痓病是傷寒之變也發熱無汗本應惡寒而曰反惡寒反者不當惡之詞也然而非也以時頭熱面赤目脈皆赤之見證似乎熱甚而仍身熱足寒頸項強急而惡寒故曰反也反者甚之之詞言寒邪太盛因虛陽上走而時常頭熱面赤目脈盡赤究是表裡皆寒甚故足寒頸項強急而惡寒口噤而背如角弓之反張寒邪已經在裡而表猶惡寒故曰反也寒性勁急故稱剛痓其發熱汗出之痓病乃中風之變也亦本惡寒而曰不惡寒者已屬陽明然陽明無項強諸症故仍在太陽而為痓病也既不惡寒則知陽邪已經自表達里所以不惡寒而但有頸項強急等症較之剛痓稍緩故稱柔痓耳

太陽病發汗太多因致痓

前所論痓病皆中風傷寒深入之邪浸淫於經絡臟腑筋骨肌肉之間乃自然感受之證也此因邪在太陽本非痓病因發汗太多使衛陽敗泄而真陽亡矣亡陽則陰寒獨治生氣通天論云陽氣者精則養神柔則養筋陽氣衰微不能噓養其筋骨故筋脈勁急而成痓所以太陽篇云太陽病醫發汗遂漏不止四肢拘急難以屈伸者桂枝加附子湯主之痓之見症雖又甚焉然亦理之相似者也

辨誤 成注云千金云太陽中風重感寒濕則變痓太陽病發熱無汗為表實則不當惡寒今反惡寒則為太陽中風重感於寒為痓病也此說殊誤發熱無汗為表實是寒邪實於表故皮膚閉而為熱麻黃湯證也正當惡寒如何反云不當惡寒此一誤也仲景以發熱無汗惡寒為剛痓是明言剛痓為傷寒之變症當從麻黃湯一例求之隨證增減可也如頸項強急口噤背反張皆麻黃症也以頸屬陽明故金匱云太陽病無汗而小便反少氣上衝胸口噤不得語欲作剛痓葛根湯主之此即太陽陽明篇所謂太陽病項背強𠘧𠘧無汗惡風者葛根湯主之之義也設足寒時頭熱面赤等症皆寒邪太盛虛陽上泛之症麻黃附子細辛湯亦可用也以此義推之純是寒邪並無太陽中風又重感於寒之說此再誤也又以發熱汗出不惡寒為柔痓此又明言柔痓為中風之變症其症當從桂枝湯例中求之隨症加減可也如發熱汗出桂枝症也以不惡寒已屬陽明故金匱云太陽病其證備身體強𠘧𠘧然脈反沉遲此為痓栝蔞桂枝湯主之此即陽明篇中所謂太陽病項背強𠘧𠘧反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之之義也至於金匱所謂痓為病胸滿口噤臥不著席腳攣急必齘齒可與承氣湯者乃已入陽明之治也傷寒論中立法雖嚴而理無不貫但於六經條例中分明其經絡條貫別識其表裡陰陽則其證其治進退出入無往而非可由之路矣易大傳所謂往來不窮謂之通仲景之學其斯之謂歟

濕病證治第九

太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名濕痹之候其人小便不利大便反快但當利其小便

夫濕者六氣之一也然一氣之中猶有別焉霧露之氣為升於地之輕清而上騰者故為濕中之清傷人皆中於上雨雪泥水之濕為著於地之重濁而在下者為濕中之濁傷人皆中於下經云清邪中上濁邪中下所以金匱要略云濕傷於下霧傷於上霧傷皮腠濕流關節也亦稱太陽病者以風寒暑濕之邪皆由衛氣不密其氣得從皮毛而入以營衛皆屬太陽故也關節筋骨肢節之間也凡濕邪中人必流注於肢節而煩疼腫痛故素問陰陽應象論所謂地之濕氣感則害人皮肉筋骨者是也以雨露水濕之氣因衛陽不能外固由太陽而流入於關節筋骨之間致肢節疼痛而煩擾不寧其脈沉而細者此名濕痹然何以辨之譬之寒傷營證雖亦身疼腰痛骨節疼痛而其脈則浮緊痓病之脈沉細而症則發熱頸項強急口噤反張濕病脈亦沉細而骨節煩疼症異則脈同症同則脈異所以為不同也沉細者寒濕流於皮肉筋脈之間血凝氣滯營衛不快於流行故脈細而疼痛也濕痹之候寒濕內淫則三焦不能施化氣化不得流行其人小便不利是以水穀不能泌別濕氣流溢於大腸故大便不得燥結而反快也若此者不必以燥濕為治其濕氣淫溢非燥濕之所能勝故但當利其小便因燥濕之所去者少滲利之所去者多故小便利則水穀分而濕淫去矣此條蓋論雨雪泥水地氣之濕乃濕中之濁者故曰但當利其小便若霧露之清邪即當以微似汗解之矣然利小便句當審察其脈證機宜未可泛然以淡滲為治也脈既沉細關節已疼而小便不利則陰寒可知自當以寒濕為治責之下焦無火膀胱之氣化不行則五苓散及甘草附子湯之類當意在言表

濕家之為病一身盡疼發熱身色如似熏黃

此亦論兩水地氣之濕也一身盡疼即前濕流關節之義前云脈沉而細明是寒濕之邪此雖無脈象而云發熱則邪猶在經身色如熏黃是濕已入里脾受濕傷而中央土色已現於外濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間所以一身盡疼而身色如熏黃也熏黃者如煙燻之狀黃中帶黑而不明潤也蓋黃家有陰陽之別陽黃明潤陰黃則黑暗而無光澤素問五臟生成篇云黃如蟹腹者生黃如枳實者死如陽明篇傷寒發黃身如橘子色者而用茵陳蒿湯下之及身黃髮熱而以梔子柏皮湯以至麻黃連軺赤小豆湯者皆以瘀熱在裡小便不利濕熱停蓄所致悉屬陽黃此證一身盡疼已屬寒濕之邪流於關節而身色如似熏黃即陰黃之屬也外雖發熱尚為太陽在表之邪其發現之色則由內達外既如煙燻或當於寒濕中求之未可知也但必詳審其脈證而施治耳仲景所以不立治法者蓋欲人於陰陽寒熱中求之耳未有一定可擬之法也設一立治法即膠於一偏恐後人執著其說而不能圓通變化耳

濕家病身上疼痛發熱面黃而喘頭痛鼻塞而煩其脈大自能飲食腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞內藥鼻中則愈

成注每不能闡發仲景深義遂為後世所譏惟此條註釋頗得原文精義但尚嫌其語焉不詳多所缺失今即因其意而申之云此蓋言霧露所感之濕所謂清邪中上者是也既稱濕家而不云關節疼痛又不言一身盡疼痛更不言骨節煩疼掣痛但曰身上疼痛身上者身之上也邪在上焦是濕未流於關節而外客於身上之肌表也不云發熱身似熏黃但曰發熱面黃而喘是濕未入里而色但現於頭面也喘者肺主皮毛開竅於鼻濕襲皮毛內壅肺氣所以鼻塞而喘非胸腹脹滿而喘也若寒濕在裡則屬陰邪無頭痛發熱之見症脈當沉細此則發熱頭痛鼻塞而煩是邪氣但在上焦毫不犯里故其脈大而自能飲食腹中和而身軀臟腑無病也其病但因頭中寒濕故鼻塞也病淺不必探求毋庸製劑但當以辛香開發之藥納之鼻中以宣泄頭中之寒濕則愈朱奉議及王氏準繩俱用瓜蒂散

濕家其人但頭汗出背強欲得被覆向火若下之早則噦胸滿小便不利舌上如苔者以丹田有熱胸中有寒渴欲得水而不能飲則口燥煩也

此言霧露寒濕之邪中人也太陽之經脈挾背脊而行於兩旁寒濕中之故背強寒邪在表所以欲得被覆而向火也寒濕之邪留著於太陽之經陽氣不得流行以頭為諸陽之會諸陰絡不能至頭皆劑頸而還陽氣不行獨聚於頭故其人但頭汗出所謂清邪中上也當表邪未解之時若早下之則寒濕之邪乘下後之虛內陷入胃胃氣傷敗而噦噦者俗所謂冷呃是也噦而胸滿小便不利者寒濕在中胃氣不行三焦不運上焦之氣不降則濁氣鬱塞而胸滿下焦之清陽不升則氣化不行而小便不利也舌上如苔者若熱邪入胃則舌上或黃或黑或芒刺或乾硬或燥裂皆苔也此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也然何以致此因寒濕之邪陷入於裡而在胸膈命門之真陽不得上升而在下焦上下不通故曰丹田有熱胸中有寒下焦之真火既不得上達即所謂清陽不升是下焦無蒸騰之用氣液不得上騰而為涕唾故渴又以寒濕在胸道路阻絕故雖欲得水而不能飲則口燥而煩渴也仲景雖不立治法然以理推之邪在太陽之表則當汗解頭汗既出不當用麻黃胸中之寒邪當去下焦之氣化當行於法當溫則下文之桂枝附子湯甘草附子湯即其治也前人擬陷胸湯恐非其治即五苓散理中湯雖近於理猶未盡善何也以但能溫中而不能解外故必以用桂枝者為妥也濕家下之額上汗出微喘小便利者死若下利不止者亦死

治濕但有汗法及利小便法而無下法上文因寒邪在表下早即有噦而胸滿小便不利之變然為寒濕所中陽氣已傷而誤下之必致亡陽變逆而死矣夫濕邪在表本宜於汗若誤下之致虛陽欲亡而上奔額上汗出而喘乃孤陽絕於上也濕邪在裡唯恐其小便不利下後而小便反利及下利不止者腎主二陰之竅而不攝是真陽脫於下也上絕下脫故皆為死證也

病者一身盡疼發熱日晡所劇者此名風濕此病傷於汗出當風或久傷取冷所致也

一身盡疼者濕流關節也發熱者風邪在表也日晡所陽明氣旺之時也風為陽邪濕為淫氣風濕之邪留著於肌肉關節之間陰陽應象論所謂濕傷肉者是也以陽明專主肌肉故至陽明氣旺之時而劇也風濕兩傷故曰此名風濕然此病因何得之皆傷於汗出當風故也蓋汗欲出則陽氣已動腠理已開陰液已出矣汗出當風則風乘腠理之開而入矣風邪既入汗不得出以離經之汗液既不得外出皮毛又不能內返經絡留於腠理肌肉之中而為濕矣雖非泥水雨雪之濕亦非霧露嵐瘴之比乃人身汗液之濕也濕雖不同而其為病則大同小異與他濕同然也所以濕流於關節肌肉而身疼風入皮膚腠理而發熱也其或暑汗當出之時久傷於取冷太過使欲出之汗不得外泄留著於肌肉腠理之所致與汗出當風無以異也此處雖無治法然仲景於金匱要略此文之下即有麻黃杏仁薏苡甘草湯溫服取汗之法即其治也

問曰風濕相搏一身盡疼痛法當汗出而解值天陰雨不止醫云此可發汗汗之不愈者何也答曰發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也若治風濕者發其汗但微微似欲汗出者風濕俱去也

此又設為問答以明風濕兼治之法也風濕相搏謂風濕兩相搏聚而使一身盡疼也天陰雨不止言又值濕氣盛行之時也汗大出而濕氣尚在者以風乃無形之邪外襲皮毛故隨汗可去濕乃重濁之氣淫著於肌肉流滯於關節之間不能隨迅發之大汗而驟出故大汗則風氣去而濕氣在也若治風濕之法固當發其汗矣然服藥之後但令其熱氣從內達外如蒸蒸發熱之狀使微微似欲汗出氣蒸膚潤久令如此則風濕留著之邪漸出而俱去矣治法如此方得盡去不然則風去而濕仍在矣

傷寒發汗已身目為黃所以然者以寒濕在裡不解故也以為不可下也於寒濕中求之

此條本在太陽篇中傷寒條下因濕病又為六氣之一非傷寒所得而該故留此一條於傷寒例中以為標目使後之臨證者遇傷寒而有寒濕之兼證者當另於寒濕門中求其治法可也今附於此以便學者之尋求追討焉以下二條王叔和亦編入傷寒條內及觀金匱要略則此二條仍在痓濕暍三症篇中故亦移入於此萃成寒濕一門倘傷寒有此兼症當於此中尋求治法即仲景所謂於寒濕中求之是也

此言見證雖屬傷寒頭痛發熱惡風無汗法當汗解而以麻黃湯發其汗至發汗以後邪氣不解而身目又為之發黃何也究其所以然者不但有在表之邪蓋因寒邪與濕氣摶結在裡而不解故也然寒濕之邪非陽明瘀熱發黃及身黃如橘子色者可與茵陳蒿湯下之可比陰寒本無下法所以此證為不可下也故當於濕病一門之寒濕中求之即下文桂枝附子湯及去桂枝加白朮湯與甘草附子湯者是也尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯茵陳蒿湯梔子柏皮湯三法誤矣此條不言傷寒之脈證但云發汗已身目為黃若此何以知為寒濕在裡乎不知陽明篇中濕熱鬱蒸之發黃一則曰發熱汗出者此為熱越不能發黃但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裡身必發黃而以茵陳蒿湯下之又曰陽明病面合赤色不可攻之必發身黃小便不利也又云陽明病無汗小便不利心中懊憹身必發黃又云陽明病被火額上微汗出小便不利者必發黃又云傷寒瘀熱在裡身必發黃麻黃連翹赤小豆湯主之傷汗七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之傷寒身黃髮熱者梔子柏皮湯主之此條不言發熱亦不言小便不利不言被火並不言頭汗則非瘀熱可知但以傷寒無汗而發之得汗後亦可謂熱邪發越亦不能發黃矣乃至身目為黃蓋因其證本屬傷寒而汗不能解是以知寒不在表而在裡矣然非濕不能發黃故又知寒濕在裡也寒濕之治不應混列於傷寒篇中故當於寒濕症中求之耳仲景之文雖似不言其證治而細揣其義不啻耳提面命矣學者果能尋繹其文則領會其不言之教亦多矣故自序云若能尋余所集思過半矣

傷寒八九日風濕相搏身體煩疼不能自轉側不嘔不渴脈浮虛而澀者桂枝附子湯主之

此條既云傷寒又曰風濕相搏當是風寒並感應入太陽下篇不應置之太陽中篇因本是濕邪兼症故移入濕證條中彙集一門以便查覈大凡中風傷寒之邪至八九日設不傳入他經亦必入里而不在表矣夫寒為陰邪在表則當體痛風為陽邪熱鬱則必發煩至八九日之久煩則或有體痛者絕少矣此證雖屬傷寒因又有濕邪搏聚濕亦陰邪流於關節所以身體煩疼而身重不能轉側也不嘔不渴邪不在胃未入於裡也脈浮虛而澀者浮則為風浮則按之無力即所謂浮則為虛也寒邪在營血脈不得流利則澀濕流關節氣血不快於流行亦澀正風寒濕三氣所著之脈名為濕痹者是也法當兼治故以桂枝附子湯主之

若其人大便硬小便自利者去桂枝加白朮湯主之

濕在裡則小便不利大便反快大便硬則濕不在裡小便利則濕氣已去不須汗泄故去桂枝想風濕之後寒濕之餘氣未盡身體尚疼轉側未便故仍用去桂枝之白朮附子湯也

桂枝附子湯方

桂枝(四兩) 附子(二枚) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)

上五味以水六升煮取二升去滓分溫三服

風邪非桂枝不能汗解寒邪非附子不足以溫經非生薑亦不能宣散甘草大棗緩姜附之性助桂枝而行津液也此方乃太陽上篇誤下之後脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也桂枝附子湯乃去芍藥者故另立一名而無加字桂枝加附子湯乃不去芍藥者即於桂枝全湯中加入故多一加字若不去芍藥之酸收即為傷寒無汗之禁劑矣然既曰傷寒而不用麻黃湯獨取桂枝者非但用之以解散衛分風邪因其見證皆屬陰寒陽氣已弱脈已浮虛不宜大汗若大汗之非惟犯上文汗大出者但風氣去濕氣在之戒具有亡陽之禍故用桂枝附子湯但令微微似欲汗出則風濕皆去不必用術燥濕也觀仲景立法處方無不各有深意如太陰發汗而用桂枝湯厥陰攻表亦用桂枝湯其義自見即使少陰之用麻黃亦必與附子同用者陰經皆以陽氣為重故也又如金匱所載云濕家身煩疼可與麻加朮湯發其汗為宜慎不可以火攻之一節因承上文身疼發熱面黃而喘頭痛鼻塞煩而脈大無陰寒之症故不用附子而忌火攻既見頭痛發熱邪在陽經況有濕氣而身體煩疼自宜發汗故用麻黃全湯更加朮以燥濕也又金匱濕病條中更有風濕脈浮身重汗出惡風者不用桂枝湯加減而用防己黃耆湯主之者以脈浮汗出惡風似乎風邪在表應用桂枝而仲景又偵知其衛氣已虛皮膚不密毛孔不閉所以汗出惡風乃濕家之表虛者故用防己利水以黃耆固表白朮甘草燥濕補中而已皆因其表氣已虛衛陽不固並微似汗之桂枝亦不輕用矣非用意淵深而能制方若是邪

去桂枝加白朮湯即朮附湯

桂枝附子去桂枝加白朮湯者即於桂枝附子湯方內去桂枝加朮三兩余依前法

去桂枝加白朮湯者即朮附湯也因承上文桂枝附子湯加減故云去桂枝加白朮湯也古方術上無白字故稱朮附湯成氏不曉誤附於太陽上篇遂漏不止之桂枝加附子湯後前既無仲景原文方法後但虛懸此方殊無著落用處致方氏無從查考遂謂加減舊缺有補出之說喻氏僅採取方氏條辨作尚論篇故亦不能分辨方中用附子二枚古之附子乃山野所生或小於今之種蒔者亦未可為定法恐是後人傳寫之誤以愚意度之當以應用之分兩為度桂枝四兩即宋之一兩八分元則較重於宋今更重矣生薑三兩即宋之八錢附子若用一枚約重一兩二三錢炮過可得乾者三錢半若分三次服亦不為過前人有古方不可治今病之說皆不知古今斤兩不同故也

風濕相搏骨節煩疼掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或微腫者甘草附子湯主之

風濕相搏與前文同義掣痛者謂筋骨肢節抽掣疼痛也不得屈伸寒濕之邪流著於筋骨肢節之間故拘攣不得屈伸也近之則痛劇者即煩疼之甚也疼而煩甚人近之則聲步皆畏如動觸之而其痛愈劇也汗出即中風汗自出也短氣邪在胸膈而氣不得伸也小便不利寒濕在中清濁不得升降下焦真陽之氣化不行也惡風不欲去衣風邪在表也或微腫者濕淫肌肉經所謂濕傷肉也風邪寒濕搏聚而不散故以甘草附子湯主之

甘草附子湯方

甘草(二兩) 附子(二枚去皮) 白朮(二兩) 桂枝(四兩)

上四味以水六升煮取三升去滓溫服一升日三服得微汗則解能食汗出復煩者服五合恐一升多者服六七合為妙

風邪在表故汗出惡風而不欲去衣非桂枝不足以汗解衛邪濕淫在經非術不足以助土燥濕因寒濕流於關節致骨節煩疼掣痛而不得屈伸下焦無火氣化不行而小便不利故用附子以溫經散寒則陽回氣暖而筋脈和同東風解凍而水泉流動矣經云陽氣者精則養神柔則養筋筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣甘草所以緩陰氣之急且為桂枝湯中本有之物因湯中之芍藥能收斂助陰故去之耳雖名之曰甘草附子湯實用桂枝去芍藥湯以汗解風邪增入附子白朮以驅寒燥濕也

中暍證治第十

太陽中熱者暍是也其人汗出惡寒身熱而渴也

暍者盛夏暑熱中之邪氣也暍證三條有本證變證之不同蓋示人以病無定情證變不一勉人當隨證立法無一定不移之治也此條先言本證之情形如此而以中熱二字通解暍字之義即內經熱論所謂病暑也王肯堂云中暍中暑中熱名雖不同實一病也謂之暍者暑熱當令之時其氣因暑為邪耳非即夏月暑熱當令之正氣也夫冬月之寒邪感之則為傷寒而四時皆有不時之寒感之亦為傷寒春令之風邪感之則為中風而四時皆有不時之風感之亦為中風春盡夏初風邪未已溫熱初行感之則為風溫夏令之夏至以前熱氣未甚其氣尚溫其邪感之則為溫病即素問所謂先夏至日為病溫者是也然亦四時皆有不時之溫暖故有春溫冬溫之病即秋氣肅爽之時亦有感受非時之溫暖而成秋溫者矣惟中暍一證獨於盛暑中有之其他時令則絕無也大凡四時遊行於兩間之邪氣即陰陽升降氣候變化中之太過不及偏盛偏虛之乖氣也但借四時寒暑溫熱之氣中人而為風寒溫暑之病然皆因人之虛而中之耳故靈樞云風雨寒暑不得虛邪不能獨傷人必因虛邪之風與身形兩虛相得乃客其形也是以中暍一症非盛夏之熱氣乃暑熱中之邪氣也即熱論所謂後夏至日者為病暑是也其氣之中人也亦必由營衛而入與風寒無異故曰太陽但較之中風則同一發熱汗出惡寒而多一渴證其所以渴者非若風寒本屬寒因至鬱熱之邪入里胃中熱燥方見渴證暍乃暑熱之邪其氣本熱不待入里故中人即渴也若陽明證雖亦發熱汗出然不惡寒而反惡熱矣若邪入陽明之裡而渴欲飲水則亦無惡寒者矣此中風與中暍太陽與陽明之辨也然溫病亦發熱而渴以不惡寒者方為溫病暍雖身熱而渴則又惡寒矣此又中暍與溫病之殊也溫病與中暍皆夏令暑熱之邪暍症惡寒而溫病不惡寒者以溫邪為夏至以前之病純陽當令之時其溫熱之邪布於皮膚充於肌肉漸至入里則表裡皆熱故不惡寒也暍證為夏至以後之病陽極陰生之後陰氣已長當暑汗大出之時腠理開張衛陽空疏表氣已虛不能勝受外氣故汗出惡寒也前太陽中風汗出惡風為表邪未解故以桂枝湯汗解之太陽陽明中風項背強𠘧𠘧汗出惡風者亦以太陽表症未罷故以桂枝加葛根湯汗解之至於熱邪入胃渴欲飲水口乾舌燥或大汗出後大煩渴不解脈洪大者方以白虎加人參湯主之此條雖不立治法而於金匱要略中此條之下以發熱惡寒之證似乎表邪未解即以白虎加人參湯主之何也蓋以風雖陽邪尚非溫暑可比故雖發熱汗出仍當以汗解為治暑屬純陽之氣本系熱邪況盛夏則暑汗大出內經熱論雖曰暑當與汗皆出而勿止然瘧論又云令人汗出空疏腠理開故暑邪得入是熱邪乘腠理之虛而為暍證也所以即用石膏以治時令暑熱之邪又加人參以補汗出之表虛添津液而治燥渴也此條雖未言脈而下文之脈微弱及弦細芤遲皆虛脈也以暑熱之邪而脈不大汗出惡寒之症而脈不浮其為虛邪無疑證熱脈虛寧非人參白虎之治乎故曰脈虛身熱得之傷暑也世俗不知仲景立法原以桂枝治中風麻黃治傷寒而以青龍治溫白虎治暑先立四大柱而後察其證變通其治法以盡其變寒熱溫涼補瀉隨症設施非獨拘拘於大順散蒼朮白虎湯香薷飲治暑諸方而已也

辨誤 暑病一門從來議論繁多紛紛莫定劉氏云潔古謂靜而得之為中暑動而得之為中熱東垣謂避暑於深堂廣廈得之曰中暑宜大順散勞役得之曰中熱宜蒼朮白虎湯夫暑熱一也夏之令氣也靜居堂廈而病乃夏月傷冷之病何可以中暑而別求於中熱邪丹溪謂夏月陽氣盡出於地人之腹屬地氣於此時浮於肌表腹中虛矣夏月伏陰在內此陰字有虛之義若作陰冷看誤矣前人治暑有用大順散溫熱藥者蓋以涼亭水閣寒泉冰雪所傷也非為伏陰而用火令之時爍石流金有何陰冷孫真人令人夏月服生脈散非虛而何愚竊謂內經熱論以後夏至日者為暑病則夏至以後立秋以前正酷暑炎蒸之際凡受暑熱中之邪氣皆是熱邪即所謂中暍者是也蓋暑即是熱熱即是暑但內經則謂之病暑仲景則謂之太陽中熱而名之曰中暍也暑熱既非二證動靜豈可分屬東垣之深堂大廈及勞役得之亦即靜動之謂也豈可亦以中暑中熱之名分隸其下而以大順散蒼朮白虎湯主之邪毋怪後人之議之也丹溪以陰字作虛字解恐未盡善既云夏月伏陰在內又曰火令之時爍石流金有何陰冷豈所謂伏陰之陰全是虛邪孫真人雖令人夏月服生脈散其本意蓋恐盛夏暑汗過泄故用人參五味以斂之盛火剋金故以人參麥冬救之乃未中暑時預防調攝之方耳非謂中暑之人可概用生脈散補斂之藥也不然則素問熱論所謂暑當與汗皆出勿止之語可竟棄而弗用邪是以夏月之病非必皆中暑也大順散為飲冷寒中之藥人參白虎乃暑熱襲虛之治五苓散為溫下焦滲小便之法益元散為清暑利小便之用香薷飲為解散和中滲利之劑當因證而施豈可泛用其雖在夏月若頭痛惡寒發熱無汗者亦是暑熱中之寒邪所中仍當以治傷寒法汗解之蓋因本是夏月之傷寒原屬麻黃湯證也若兼有溫暑之邪則又大青龍證矣第別其感受之風寒暑濕即當以仲景風寒暑濕之法治之未可以天時之寒暖遂變易其法也何也天地四時有寒熱溫涼之正氣各司其令若有不時之溫暖即有春溫冬溫之厲病又有非時之暴寒故四時皆有傷寒月令所謂春行冬令春行夏令夏行春令夏行冬令及秋行冬令冬行春令之類皆足以致疾疫災眚之變又豈可悉依司令之正氣而施治哉是以四時之氣不偏則不病病則治其偏勝之邪氣可也寧可膠於前人之謬謂寒涼必不可用之於三冬汗劑必不可用之於盛夏乎此從來俗習之弊也溯洄集中王履氏亦謂中暑中熱為一證言暑熱之令大行於天地之間勞役之人或因飢餓令元氣虧乏不足以御天令之亢熱因虛則邪入而病若不虛則天令雖亢亦無由傷之至於避暑於深堂大廈得頭痛發熱等症者亦傷寒之類不可以中暑名之乃身中陽氣受陰寒所遏而作也苟欲治之則辛溫輕揚之劑發散可也若大順散一方甘草最多薑桂杏仁次之其初意本為病者伏熱引飲過多脾骨受濕嘔吐水穀不分臟腑不調所立故甘草乾姜皆火炒用肉桂而非桂枝蓋溫中藥也若以此治靜而得之之證吾恐不能發表反增內煩矣世俗往往不明類曰夏月陰氣在內大順散為必用之藥夫陰氣非寒氣也蓋夏月陽氣發散在外而陰則在內耳豈可視陰氣為寒氣而用溫熱之藥乎其蒼朮白虎湯雖或宜用豈可視為通行之藥乎必參之治暑諸方隨所見之證而治之然後合理夫所謂靜而得之之證雖當暑月即非暑病宜分出之勿使後人有似同而異之惑王氏此論傷寒暑病劃然頗足證前人之失但治暑諸方大概皆出於後人之手非活法也不若參之仲景諸法雖無方可據而其治法則於脈證乃禁汗禁下中可推也所以不立方者蓋欲令人隨證變通非若後人之大順散及蒼朮白虎湯使人通行概用也

太陽中暍者身熱疼重而脈微弱此夏月傷冷水水行皮中所致也

身熱太陽表證也不言汗出惡寒者邪氣較輕於前也疼重者身體重而疼痛也傷寒則有身疼腰痛骨節疼痛之證而濕家亦有筋骨煩疼一身盡疼關節疼痛之證此以中暑之陽邪而亦有此寒濕之證是以知其為夏月傷冷水水行皮膚中所致也傷冷水者或飲冷水或以冷水盥濯水寒留著皆可滲入皮中也中暑之脈本虛又以水寒所傷故尤見微弱也言太陽經為暑熱之邪所中其邪由營衛而入故有表證而發熱也前症本惡寒汗出而渴此條不汗不渴而身疼重者以既為暑邪所中又為冷水所傷水既行於皮中故無汗而不渴也暑病之脈本虛又為寒濕所傷所以脈微弱也然論中不立治法而金匱要略於此條之下有一物瓜蒂湯主之王肯堂云瓜蒂一物散或曰五苓散愚竊以理推之若暑邪盛而表證甚者當以瓜蒂之苦寒上湧下泄使水去而表邪亦去以因吐得汗有發散之義故也若身熱微而表症少但脈微弱而疼重水行皮中者則水寒較勝自當用五苓散以助下焦蒸騰之氣使上焦肺氣下行通調水道下輸膀胱使從水道氣化而出可也但在臨證者用之得宜耳

太陽中暍者發熱惡寒身重而疼痛其脈弦細芤遲小便已洒洒然毛聳手足逆冷小有勞身即熱口開前板齒燥若發汗則惡寒甚加溫針則發熱甚數下之則淋甚

首條以中熱二字釋暍字之義言其人汗出惡風身熱而渴乃論太陽中暍之本症也其二條同是太陽中暍身但熱而不惡寒汗出其暑邪較輕又以不渴身疼重脈微弱而知其為夏月傷冷水

水行皮中所致此中暍之有兼症者也此條亦是太陽中暍而發熱惡寒不云汗出而又不渴是以知其非陽邪獨盛之暍也既非傷冷水又身重而疼痛弦細芤遲皆陰脈也弦則陰邪勁急細則元氣已虛芤則脈空遲則為寒中暑之脈雖虛未必若是之甚是以知其為陰寒之證也小便已洒洒然毛聳者小便雖通其莖中艱澀可知衛陽已虛惡寒之狀可見乃下焦無火氣化不快於流行也四肢為諸陽之本手足逆冷者是陽虛而氣不達於四肢也凡此皆陰寒無火之脈症也小有勞身即熱者病暑之人非必勤動作勞然後謂之勞也即起居動靜間小有勞動即擾動其陽氣而虛邪伏暑即因之而發熱也口開前板齒燥者脈雖弦細芤遲症雖手足逆冷以小勞而鼓動其陽邪身熱而枯燥其津液雖不渴而板齒燥矣成氏云內經生氣通天論云因於暑汗煩則喘喝蓋因煩熱則氣不得息而喘喝喘喝則口開而前板齒燥也若發其汗則衛陽愈虛陽虛則生外寒故惡寒甚若加溫針則火力內攻必反助其暑熱之陽邪故發熱甚邪不在裡而數下之適足以敗壞真陽使下焦愈冷氣化不行小便艱澀而淋甚也此條但敘脈證而不言所以然之故又無治法但言不可用火攻汗下可見古人立法道不輕傳欲令後之有知識者自行推測倘得悟徹精微庶或知難而不至於怠忽耳故云若能尋余所集思過半矣愚竊以理推之當以五苓散助其下焦蒸騰之氣使氣液上騰而津回燥潤小便順利衛氣強而邪自解矣設陽回氣復之後暑邪未盡而身熱反渴者人參白虎湯仍可酌用也

卷之六

陽明篇綱領

陽明受病原始

問曰陽明病外證云何答曰身熱汗自出不惡寒反惡熱也

此設為問答以別陽明之外證與太陽不同也如太陽中風則發熱汗出而必惡風惡寒若陽明中風雖同一身熱汗自出即不惡寒而反惡熱矣反惡熱者以邪入陽明之經也靈樞陰陽系日月篇云辰為左足之陽明巳為右足之陽明此兩陽合明於前故曰陽明蓋辰巳之前午居離位乃至陽之地邪並於陽陽盛則熱也故陰陽別論以胃脘之陽為二十五陽之主所以能運化腐熟而為水穀之海也邪氣入之則陽邪熾盛故不惡寒而反惡熱也以後凡稱陽明病者皆必有此等證然後可稱陽明病也

問曰病有一日得之不發而惡寒者何也答曰雖得之一日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也此又設問以辨陽明本經自感之表邪與太少二陽經之表證迥異也夫寒邪之在太少二陽經也有六七日表證仍在者有八九日不解表證仍在者有四五日身熱惡風項強脅滿者五六日往來寒熱者惟陽明本經自感之寒邪亦由營衛而入營衛屬太陽故有一日得之不發熱而惡寒者然一日之後邪入陽明肌肉之分由漸入里故不待解散其惡寒將自罷即自汗出而反惡熱矣不似太陽傳經之邪必待誤汗誤下及利小便或汗不徹然後轉屬陽明也

問曰惡寒何故自罷答曰陽明居中土也萬物所歸無所復傳始雖惡寒二日自止此為陽明病也

此又以明陽明傷寒入里而不惡寒之故也曰惡寒何故自罷曰陽明之經在太少二陽之間胃為陽明之腑又在心肺之下肝腎之上而居中與脾臟以膜相連而為表裡猶大地居天之中故為中央土也土為萬物之所歸邪氣入胃不比在經之邪而能遊行傳遍至此而無所復傳惟有攻下之法而已經所謂土鬱則奪之也故始初之一日尚在表而惡寒至二日漸入陽明之裡而自止此為陽明之裡證也然邪氣初到陽明何以即入里乎曰若分而言之則太陽有經故外以經脈為表內以膀胱為里是以里證少而表證多陽明亦有經故亦以經脈為表而以胃腑為里里證多而表證少所以太陽治表之法居多其治里之法惟五苓散而已陽明治里之法居多其治表之法惟葛根湯而已然葛根湯之治表亦必藉太陽之麻黃桂枝方能發表以邪從營衛而入必由太陽故也若以大概言之則太陽專主乎表必因誤治而入里陽明專主乎里六經之邪皆可歸入入則無所復傳而成陽明下證故謂之萬物所歸也二日自止者即內經熱論所云一日巨陽受之二日陽明受之之謂也然此亦陽明之大意立法之常經猶未盡其變也若在經之邪至入里之候或遲或速其不齊正未可量也

問曰何緣得陽明病答曰太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明不更衣內實大便難者此名陽明病也

此又以明邪在太陽因誤治而傳入陽明之裡也曰因何緣故而得陽明病乎曰太陽病若誤發其汗或早下之及利其小便皆足以喪胃中之津液損胃陽之真氣使熱邪乘虛入里故為亡津液而胃中乾燥因熱邪轉屬陽明胃經故使不更衣更衣者凡貴人大便後必更換所服之衣故稱大便曰更衣不更衣則內實而大便難此名陽明病也不曰不大便有燥屎而曰不更衣大便難者緩詞也言此不過無津液而大便難非若正陽陽明之熱邪實於胃有燥屎而譫語潮熱不大便也故一以小承氣和之一以大承氣攻下之也不大便則絕不能大便今曰大便難則猶欲大便而但覺難也

本太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明也

言寒邪初入太陽因邪氣在表而發其汗汗多固嫌於太過然汗少亦為不及不及則汗不徹而留邪內入由太陽轉屬陽明矣此示人以太陽傳入陽明之故也

傷寒轉系陽明者其人濈然微汗出也

轉者以此轉屬於彼即傳經之謂也連屬也濈然濈濈然微汗潤濕之貌言以無汗之傷寒才入陽明即濈然微汗而現陽明經證矣此示人以驗邪入陽明之候也

傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明也

寒邪在表則發熱無汗寒邪在胸則嘔不能食皆太陽寒傷營之表證也以無汗之傷寒而反汗出濈濈然者是太陽之經邪失治而轉屬陽明以陽明病法多汗故反濈濈然汗出也

陽明病欲解時從申至戌上

此概言陽明病欲解之愈時也陽明者兩陽合明也至真要大論帝曰願聞陰陽之有三也何謂岐伯曰氣有多少異用也帝曰陽明何謂也兩陽合明也厥陰何謂也兩陰交盡也天元紀大論云帝曰何謂氣有多少鬼臾區曰陰陽之氣各有多少故曰三陰三陽也以愚意測之庖犧氏之作易也陰陽各一太少耳惟人身之經脈有三故帝亦不知而有此問也其所以謂之多少異用者蓋以少為陰陽之初生故謂之少太為陰陽之盛極故謂之多少則其氣必盈陰盈則陽必虧陽盈則陰必虧故其用異太則其氣必虧陰虧則陽必盈陽虧則陰必盈故其用亦異也是故陽明者太少兩陽合明之盈氣厥陰者太少兩陰交盡之盈氣也若以經脈言之陰陽離合論云少陰之上名曰太陽太陰之前名曰陽明厥陰之表名曰少陽蓋以三陽居三陰之上而在外陽明又在二陽之間居身之前其太少之氣各有多少至陽明兩陽併合而為盛陽故曰陽明又云中則為陰其衝在下名曰太陰太陰之後名曰少陰少陰之前名曰厥陰三陰居三陽之下而在內厥陰又在二陰之中居身之下其太少之氣亦各有多少至厥陰兩陰交盡而為至陰故曰厥陰靈樞陰陽系日月篇云足之十二經應十二月合之於脈則辰者三月主左足之陽明巳者四月主右足之陽明此兩陽合於前以上半年為三陽之所屬而陽明又居於太陽少陽之中故曰兩陽合明也又曰戌者九月主右足之厥陰亥者十月主左足之厥陰為兩陰之盡以下半年為三陰之所屬而厥陰又居於太陰少陰之間故曰兩陰交盡而仲景以從申至戌為陽明之旺時者是不以經脈言而以陽氣之生旺言也夫寅卯為陽氣初出而發生故為少陽巳午為陽氣盛長而暢達故為太陽至申酉而陰已長成收氣雖至正陽極之時如初秋之收氣已至而炎暑未除熱氣猶盛此正太少兩陽之所歸故胃雖六月之未土而大腸又兼謂之陽明燥金也至戌而為陰盛剝陽之時一日之氣亦同故其氣不能更旺於戌故曰戌上

陽明上中下三篇綱領

問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥煩實大便難是也

此又設問以明邪入陽明之證治各有不同有太陽之邪初入陽明境界仍當用太陽治表之法者如用桂枝湯麻黃湯及葛根湯桂枝加葛根湯者是也有邪雖深入陽明太陽症猶未罷而不可下者有邪在太陽誤汗吐下更利其小便致胃中亡津液而乾燥大便難而為脾約者是為太陽陽明有邪入陽明之裡既無太陽未罷之證又無傳入少陽之兼證乃陽明中土萬物所歸無所復傳而為胃實攻下之證者是謂正陽陽明有陽明之邪或太陽之邪傳入少陽但見少陽一症便不可汗吐下止以小柴胡湯和之者有邪氣既在少陽因誤發其汗利其小便令胃中津液乾燥煩實乃邪氣復歸陽明而大便難者皆謂之少陽陽明此三節乃陽明三篇之綱領今即以此三節分置三篇之前以三節之所屬分隸其下以便檢閱其解各見本條之下

陽明風寒辨證

陽明病能食者為中風不能食者為中寒

能食為中風者風性雖溫而客熱不能殺穀然合胃熱則能消穀善飢故能食也不能食為中寒者寒邪在胃則不化不納故不能食也前太陽以營衛分風寒此以能食不能食為辨者何也豈陽明本經自受之邪不由營衛乎非也前得之一日不發熱而惡寒非營衛而何且有陽明病而用麻黃湯桂枝湯者非由營衛而入乎靈樞邪氣臟腑病形篇云諸陽之會皆在於面方乘虛時及新用力若飲食汗出腠理開而中於邪中於面則下陽明中於項則下太陽中於頰則下少陽陽明居身之前雖主肌肉亦必待腠理開而中於邪邪氣由外而入安得不由營衛乎然仲景不以營衛立辨而以能食不以食為別者因太陽居身之表為最外一層脈證疑似表裡參錯千蹊萬徑變幻無窮最難察識非營衛無以為辨故不得已而用之至邪入陽明內關胃氣即以能食不能食證之風寒判然何等明白何等顯易一言破惑智愚盡曉何快如之又何必喋喋於極難辨別之營衛乎此仲景立法之所以妙也

辨誤 此條本所以別陽明本經自感之風寒而條辨謂是太陽傳來之辨驗非陽明自中而然也不知太陽有經陽明亦有經若果自太陽傳來則仲景已有明訓曰太陽得病時汗先出不徹因轉屬陽明又曰傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明也又曰傷寒轉系陽明者其人濈然汗出也觀此條之語氣以能食不能食辨別風寒猶為初症豈非陽明經之自感乎至於中風中寒之稱方氏又謂中寒即傷寒之互詞中傷二字之於風寒亦從來之通稱通篇雖無傷風一說然以中寒論之則中風得稱傷風亦可推也此說雖近似有理然仲景立法垂訓寧肯模糊籠統使後人於暗中摸影邪愚考之論中自太陽篇中至三陰諸證凡寒邪為病無不稱傷寒者此條為陽明綱領獨有中寒二字已自不同後節條目中更有陽明病若中寒不能食及陽明病不能食攻其熱必噦胃中虛冷故也陽明脈遲食難用飽諸證皆陽明中寒也蓋傷則邪入猶淺中則邪入較深所以即能傷犯胃氣而不能食也試觀太陽誤治乘虛陷入不痞結於胸中即入里而傷胃何況陽明本經受邪入胃尤為易便故有得之一日不發熱而惡寒二日惡寒自罷即便汗出而惡熱從可推矣蓋風之中人也僅傷於衛寒之傷人也已傷其營俱為在表之邪而已至失治誤治方得入里若寒邪之中氣已達內非復風邪之中人可比是以六經條下風必稱中者風本陽邪性溫而緩必待中而後能傷衛若傷風不過鼻塞聲重咳嚏而已豈得與傷寒並峙乎寒本陰邪其性鋒銳傷之則透衛入營中之則內犯胃氣而不能食矣至三陰證中仲景雖不言中而太陰之嘔吐自利腹滿而痛少陰脈沉足冷吐利煩躁身蜷四逆厥陰之嘔吐涎沫下利清穀以至囊縮等證豈非後人之所謂直中乎然則中傷二字方氏既有箭中刀傷之喻而又謂之通稱之互詞然歟否歟

陽明上篇

太陽陽明證治第十一

陽明中風

陽明病脈遲汗出多微惡寒者表未解也可發汗宜桂枝湯

邪在太陽則以浮緩為中風陽明已在肌肉之分與太陽稍異故不曰緩而曰遲所謂遲者非寒脈之遲乃緩脈之變稱也又非中寒之陽明脈遲也若陽明脈遲即不能食矣下文陽明中風者皆能食但此條以風邪在太陽之表仍是風傷衛分故不言能食而亦以桂枝湯主之也汗出多者太陽中風已是陰弱而汗自出矣而陽明證又法當多汗二證兼併故汗出多也太陽中風本惡寒邪入陽明當不惡寒而反惡熱矣今風邪尚在太陽衛分故仍惡寒但邪氣已屬陽明故雖惡寒而亦微也然汗出已多邪氣當解而不惡寒矣以汗多而仍惡寒是以知太陽之表證尚未解也故云可發汗宜桂枝湯

太陽病項背強𠘧𠘧反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之

舊注云𠘧𠘧伸頸之貌動則伸頸搖身而行項背強者動則如之此成氏之說也夫項背已強縮而不得伸又安能伸頸搖身而行乎𠘧𠘧按字義本屬象形言鳥之短羽者飛則𠘧𠘧然所以形容病人之頸項俱病俯首不能自如之貌蓋因太陽之經自頭而行於背故項強陽明之經自面而行於身之前故頸病靈樞脈經篇云足太陽之脈其直者從巔入絡腦還出別下項挾脊抵腰中足陽明之脈旁約太陽循頤後出大迎循頰車過客主人循髮際其支者下人迎循喉嚨入缺盆以二經並皆受邪故頸項皆病所以不得引伸而𠘧𠘧然也此條與陽明傷寒之𠘧𠘧無汗惡風者互相對待彼以太陽寒邪初入陽明其無汗惡風之太陽表證仍在故以有麻黃之葛根湯主之此以太陽風邪初入陽明其汗出惡風之太陽表證仍在故以桂枝加葛根湯主之蓋無汗惡風及汗出惡風皆太陽中風傷寒之見證惟𠘧𠘧為頸病故屬陽明以太陽證多陽明證少故仍謂之太陽病而各以傷寒之麻黃中風之桂枝為主治而加入葛根以解陽明初入之邪也夫陽明本多汗太陽中風亦自汗出此以太陽中風傳入陽明本當汗出而謂之反者非陽明中風不應汗出而曰反也蓋因陽明傷寒條下有𠘧𠘧無汗惡風故此曰反汗出也

桂枝加葛根湯方

葛根(四兩) 桂枝(三兩) 芍藥(二兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚擘) 甘草(二兩)

上六味以水一斗煮取三升去滓溫服一升如桂枝湯法

於桂枝湯方內加葛根三兩余依桂枝湯法

辨誤 按太陽陽明𠘧𠘧證二條其治反汗出惡風既名之曰桂枝加葛根矣無汗惡風者乃傷寒初入陽明故仍用麻黃湯之汗泄而加入葛根以解陽明初入之經邪本當名之曰麻黃加葛根湯兩方並峙則風寒各異自無交互舛錯之病矣不意但名之曰葛根湯其名義稍覺模糊致後之昧於理者攪亂錯雜以桂枝湯中之芍藥誤入有麻黃之葛根湯中芍藥乃斂陰收汗之藥豈宜用之於無汗惡風之傷寒至以葛根湯中之麻黃誤入桂枝加葛根湯中豈反汗出者之所宜況太陽中風本自汗出陽明又多自汗寧可更用麻黃又發其汗乎恐不止於津液枯竭而有亡陽之禍矣前注皆失於覺察相沿傳習其害有不可勝言者故特拈出以辨千載之誤

陽明病脈浮而緊者必潮熱發作有時但浮者必盜汗出

邪在太陽以浮緊為寒浮緩為風在陽明則緊為在裡浮為在表脈浮而緊者言浮而且緊也謂邪雖在經大半已入於裡也邪入於裡必發潮熱其發作有時者陽明氣旺於申酉故日晡時潮熱也潮熱則已成可下之證矣但脈尚兼浮則為表邪未盡猶未可下也若但浮者風邪未全入里其在經之邪未解必盜汗出也陽明本多汗多眠故有盜汗然不必陽明始有盜汗如太陽上篇脈浮而動數因自汗出之中風即有盜汗蓋由目瞑則衛氣內入皮膚不闔則盜汗出矣此示人當以脈症辨認表裡未可因潮熱而輕用下法也

陽明病但頭眩不惡寒故能食而咳其人必咽痛若不咳者咽不痛

但頭眩者熱在上也不惡寒即陽明篇首所謂不惡寒反發熱之義也能食陽明中風也咳者熱在上焦而肺氣受傷也中風之陽邪壅於上焦故咽門必痛也若不咳者上焦之邪熱不甚故咽亦不痛此條純是熱邪當與陽明中寒之不咳不嘔手足不厥頭不痛一條兩相對待蓋示人以風寒之辨也

脈浮發熱口乾鼻燥能食者則衄

脈浮發熱邪在表也口乾鼻燥陽明之脈起於鼻之交頞中下循鼻外上入齒中還出挾口環唇下循喉嚨入缺盆熱論云陽明主肉其脈挾鼻絡於目故身熱目疼而鼻乾不得臥也能食者陽明中風熱邪能殺穀也陽明郁甚不得汗泄逼血妄行而出於上焦清竅也

陽明病口燥但欲漱水不欲咽此必衄

口燥者熱在上也但欲漱水不欲咽者邪熱未入於胃也若熱邪入胃則必渴欲飲水今但漱而不欲咽是邪未入里陽邪獨盛於上故迫血妄行而上溢所以必衄也

若渴欲飲水口乾舌燥白虎加人參湯主之

承上文言不但口燥若口乾舌燥且渴欲飲水者方是邪熱歸胃胃中熱燥而津液枯涸也當清胃熱而滋養其津液故以白虎加人參湯主之

若脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之

脈浮發熱太陽表邪猶未解也渴欲飲水當屬胃熱若渴欲飲水而小便不利者仍是足太陽膀胱之裡證非胃中熱燥也蓋膀胱為州都之官津液藏焉太陽熱邪歸腑則熱聚膀胱氣化失常下焦之氣液不得上騰故渴欲飲水下焦之地氣既不得升則上焦之肺氣不降是無高源之水矣水熱穴論云腎為本而肺為末膀胱者腎之腑也本末不相通故渴而小便不利也若邪氣止在太陽一經而內犯膀胱者仲景必以五苓散治之矣若太陽上篇之中風發熱六七日不解而煩渴欲飲水水入則吐者又如太陽中篇發汗已脈浮數煩渴者又如本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者皆以五苓散主之此條因是太陽陽明兼證且陽明乃兩陽合明至陽之腑又中風而非中寒故不宜用桂但以豬苓湯滲泄膀胱之熱邪使陰陽升降氣液通行邪可分消矣

豬苓湯方

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石(嫩者研細) 澤瀉(以上各一兩)

上五味以水四升先煮四味取二升去滓內下阿膠烊消溫服七合日三服

豬苓及茯苓澤瀉義見五苓散論中滑石者十劑中之通劑也李時珍曰滑石利竅不獨小便也上能利毛腠之竅下能利精溺之竅蓋甘淡之味先入於胃滲走經絡遊溢精氣上輸於脾肺為水之上源下通膀胱津液藏焉氣化則出故滑石上能發表下利小便為蕩熱燥濕之劑阿膠乃濟水之伏流陰水也能清肺益陰用此水以攪濁水則清蓋濟水質清而性重其性趨下故也成氏謂阿膠之滑以利水道不知何所考據

陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯複利其小便故也

陽明病法當多汗若汗出多則胃中之津液已外泄矣其渴固所宜然且又無小便不利之證故不可與豬苓湯何也以汗出既多則胃中之津液枯燥若更與豬苓湯複利其小便是又下竭其津液矣焉得不為脾約乎當滋其津液渴自止矣

病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明也脈實者宜下之脈浮虛者宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯

此亦太陽入陽明之辨證法也言病人煩熱至汗出而後解者又或如瘧狀必至日晡時發熱者即潮熱也如此則邪氣已屬陽明矣然表裡之分當以脈辨之若按其脈而實大有力者為邪在陽明之裡而胃實宜攻下之若脈浮虛者即浮緩之義為風邪猶在太陽之表而未解宜汗解之謂之浮虛者言浮脈按之本空非虛弱之虛也若虛弱則不宜於發汗矣宜詳審之脈實者下之以其胃熱故宜與大承氣湯浮虛者汗之以其風邪未解故宜與桂枝湯

陽明病脈浮而緊咽乾口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反發熱身重若發汗則燥心憒憒反譫語若加燒針必怵惕煩躁不得眠若下之胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上苔者梔子豉湯主之

脈浮為邪在陽明之經緊則入於裡矣解見上文第十三條胃開竅於口咽則胃之門戶也邪熱在胃故咽燥口苦而腹滿也喘者腹滿而脹氣不得息非肺家之痰喘即陰陽應象論所謂身熱喘粗也發熱汗出陽明表證也不惡寒反惡熱邪入陽明之本症也腹滿身重本屬太陰經云脾胃以膜相連邪熱在胃陽明胃腑受病則太陰脾土亦病故身重也表裡皆有邪若治其表而以辛溫發汗則亡津液而胃中熱燥必使心神憒憒反增譫語若以燒針取汗則陽邪受火愈增煽動故心神為之怵惕驚恐陽盛而煩陰虛而躁故不得眠也若下之則表邪未解里邪未實徒傷胃氣曰胃中空虛者非謂胃中之水穀盡出乃胃中之陽氣空虛也正氣虛而客邪動於膈間故心中懊憹懊憹者若有所憂悶悔恨然也但言舌上苔而不言其色與狀者以意揆之當是邪初入里胃邪未實其色猶未至於黃黑焦紫必是白中微黃耳邪氣初入既不可汗下而燒針又非陽邪所宜邪在膈間治無他法不得已而用高者越之之法故以梔子豉湯主之

陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹飢不欲食但頭汗出者梔子豉湯主之雖誤下之而外仍有熱是邪氣猶在外也四肢為諸陽之本而稟氣於胃誤下之而手足尚溫是胃氣未傷而邪未入陰也不結胸邪未盡陷也心中懊憹飢不能食但頭汗出者熱客胸中虛邪攪擾於膈間也頭為諸陽之會陽邪鬱蒸於上陰陽之脈絡不得相輸故但頭汗出而身無汗所謂劑頸而還也當用梔子豉湯以吐胸中之邪吐則並可得汗而解外也

陽明中風口苦咽乾腹滿微喘發熱惡寒脈浮而緊若下之則腹滿小便難也

口苦咽乾腹滿微喘即上文咽燥口苦腹滿而喘也脈浮而緊亦與上條同義上文發熱汗出不惡寒而反惡熱邪入陽明已深以其經邪未解故不可下此條尚發熱惡寒則知太陽之經邪亦未解也庸可下乎若早下之則胃氣空虛表邪陷入而腹更滿陽氣虛損三焦不運氣化不行津液不流而小便難矣

陽明中風脈弦浮大而短氣腹都滿脅下及心痛久按之氣不通鼻乾不得汗嗜臥一身及面目悉黃小便難有潮熱時時噦耳前後腫刺之小瘥外不解病過十日脈續浮者與小柴胡湯脈但浮無餘證者與麻黃湯若不尿腹滿加噦者不治

脈弦少陽風木之邪也浮為風邪在表大則陽明熱邪在裡矣腹滿陽明裡證也腹都滿言遍腹皆滿也滿甚而氣不得通故短氣也脅下及心痛即少陽篇所謂胸脅滿痛也少陽之脈合缺盆下胸中貫膈絡肝屬膽循脅裡故脅下及心胸間皆痛也久按之氣不通者言不按已自短氣若久按之則氣愈不通蓋言其邪氣充斥也鼻乾陽明之脈絡於鼻也邪入陽明法多汗不得汗則陽明之經邪愈不得泄矣嗜臥陽明裡邪也蓋邪在陽明之表則不得臥邪在陽明之裡則嗜臥也一身及面目悉黃因不得汗泄熱邪不能發越而陽明瘀熱在裡故也小便難者邪熱閉塞三焦不用氣化不行也若小便利則不能發黃矣潮熱陽明裡實也時時噦者邪熱傷胃胃氣不通氣逆而作呃忒也耳前後腫雖三陽之脈絡皆至耳陽明之脈已見前第十二條然少陽之脈起於目銳眥上抵頭角下耳後其支者從耳後入耳中出走耳前風熱上壅故前後皆腫也刺之小瘥者刺少陽陽明之絡則熱邪暫泄經氣稍通故腫處小瘥也里證如此深重則外證亦可以已矣若外證猶未解者是邪未盡入也病情至此其脈當不浮矣既有外證未解病過十日而其脈續見浮者則陽明裡邪有向外復出之機重歸少陽之經故與小柴胡湯和解之以引出其半表半裡之邪若脈但浮浮為邪氣在表且從前諸餘症悉無者是邪盡還表復出太陽營衛之間矣治之無難一汗而愈矣故重與麻黃湯然治中風而以麻黃湯者以邪氣重大深入致腹滿發黃潮熱不得汗小便難之劇證非復桂枝湯可啜粥汗解之症矣況陽明本應多汗今不得汗而脈浮故以麻黃湯發其汗經所謂開腠理致津液通氣也若邪不復外出而鬱於裡則大氣不得升降津液不得流行而三焦之氣化絕故不尿中氣閉塞而腹滿甚胃陽敗絕而加噦者乃必死不治之證故無治法也

中風脾約

太陽陽明者脾約是也

太陽陽明者言病在太陽無論中風傷寒因誤治失治而傳入陽明或已傳陽明而太陽證猶未罷者若發汗若下若利小便亡津液而胃中乾燥大便難者遂為脾約也脾約以胃中之津液言胃無津液脾氣無以轉輸故如窮約而不能舒展也經脈別論云飲入於胃遊溢津氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸膀胱水精四布五經並行陽明脈解云脾病不能為胃行其津液四肢不得稟水穀氣氣日以衰蓋水穀入胃脾主為胃行其津液散精四布以滋養灌溉夫一身內外者也若汗吐下及利其小便竭其胃中之精液使脾氣無精氣可散絕上下之轉輸而為屯膏之吝故謂之約所謂脾約者非但下文浮澀相搏方謂之脾約也歷來注家但見此條中有其脾為約句皆指以為脾約其餘無此句者遂不曉矣不知凡太陽陽明證不論中風傷寒因誤吐誤汗誤下及利其小便致胃中津枯而大便難者皆謂之脾約非獨麻仁丸一條而已也故成注云如論中之太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因硬者與小承氣湯即是太陽陽明脾約病也觀此則知正陽陽明乃熱邪宿垢實滿於胃故曰胃實而有盪滌之劑太陽陽明因胃中津液枯燥脾氣無精可散腸胃枯澀故曰脾約所以僅有和胃潤燥之法義詳下文其脾為約句下辨誤中此不多贅但看胃實與脾約二義一責之脾一責之胃命名立義涇渭迥殊寧可混為一例邪

太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也其不下者病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也小便數者大便必硬不更衣十日無所苦也渴欲飲水少少與之但以法救之渴者宜五苓散

緩浮弱皆言脈之虛也寸為氣口緩則胃氣虛關主中州浮則無力乃脾土弱也尺為命門弱則真陽衰矣皆誤下所致乃下截醫下之之張本也發熱汗出復惡汗者太陽中風之表證猶未除也不嘔則邪未入少陽且胸為太陽之分不嘔則邪不在胸因邪陷入里故但心下痞也若此者皆以表邪未解之時為醫誤下之所致也如其未經誤下者必無邪陷之變病人不惡寒而渴者此太陽之邪轉屬陽明也若更小便數則津液下滲故知大便必硬然以小便數又知其里無大熱不過因汗出小便數以致津液枯燥而成脾約耳里無熱邪但有宿食雖不更衣十日無所苦也若渴欲飲水乃胃中津液少非胃熱也當少少與之以潤其涸燥多則恐無熱以消之也但以法救之句所包者廣非一法也如壞病所謂隨證治之以法治之之意也若不大便則以小承氣湯和胃若津液虛竭則以白虎加人參湯救津液之類皆救法也當因時制義可也渴用五苓散曰宜而不曰主之者謂可用則宜用也言假如既非陽明熱實之證渴欲飲水而水不能止其渴非胃熱也如太陽上篇大汗出胃中干煩燥不得眠欲得飲水者少少與之胃和則愈矣若飲水不止當仍是太陽之邪內犯膀胱下焦氣化不行不能蒸騰其氣液上升而為津唾故渴也所以宜五苓散

陽明病本自汗出醫更復發汗病已瘥尚微煩不了了者此大便必硬故也以亡津液胃中乾燥故令大便硬當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少以津液當還入胃中故知不久必大便也

言脾約本因津液枯竭非熱邪燥結可比未可輕下更傷元氣也病在陽明本自汗出醫更重發其汗病雖已瘥尚微覺煩悶其語言神志若有所不了了者此內中大便必硬故也無他皆以汗出過多內無津液胃中乾燥遂為脾約故令大便硬也然且勿輕下當問其小便每日幾行若本小便日三四行今日僅再行故知大便不久出何也今為小便較前日所行之數已少其半是下焦之氣能蒸騰上行津液當還入胃中能自潤其枯燥故知不久必大便自出也

陽明病自汗出若發汗小便自利者此為津液內竭雖硬不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及與大豬膽汁皆可為導

言陽明病已自汗出若又發其汗小便又自利者此為滲泄之極使胃中之津液內竭然大便雖硬其小便自利則知里無熱邪不可攻之當須自欲大便而不可得宜用蜜煎法導而通之若土瓜根及大豬膽汁皆可潤導

蜜煎導法

白蜜七合一味入銅銚中微火煎老試其冷則硬勿令焦入豬牙皂角末少許熱時手捻作梃令頭銳根凹長寸半者三枚待冷硬蘸油少許納穀道中其次以銳頭頂凹而入三枚盡以布著手指抵定若即欲大便勿輕去俟先入者已化大便急甚有旁流者出方去手隨大便出

豬膽導法

極大豬膽一枚用蘆管長三寸余通之磨光一頭以便插入穀道用尖鋒刀刺開膽口以管插入膽中用線扎定管口抹油捻入穀道插盡蘆管外以布襯手用力捻之則膽汁盡入方去之少頃大便即出

陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必硬硬則譫語小承氣湯主之若一服譫語止更莫復服

此條雖無小便自利之津液下走然汗多則津液之枯一也故胃中燥大便必硬而為脾約也至硬則譫語比前不同矣前大便雖硬皆未譫語此獨譫語者以胃中少有熱邪導法止入穀道不由胃中而下不能逐熱故以小承氣湯和之所以一服譫語止即禁止之曰更莫復服蓋以些小實熱不須峻下故中病即止恐復服則再傷津液損壞元氣所以叮嚀戒謹如此

發汗多若重發汗者亡其陽譫語脈短者死脈自和者不死

夫陽者氣也汗者營血中之陰液也陽氣鼓動陰液外泄而為汗陰液外泄則陽氣隨之而散亡矣此言太陽受病之時已多發其汗若邪轉陽明又重發其汗發之不已以致陽氣隨汗而喪亡故曰亡其陽神者陽之靈也陽亡則神散而不守陰者胃中之津液也汗多則陰竭而胃燥故譫語也脈者氣之先血之府也脈之動陽氣鼓之也陽亡陰竭故脈短促而死也但言亡其陽而不及陰者重陽氣也其獨重陽氣者何也蓋無陽則陰無以生也若汗雖多而脈自和者則真元未散陽氣猶未亡也故曰不死雖云不死然亦危矣

脈浮而芤浮為陽芤為陰浮芤相搏胃氣生熱其陽則絕

此二條總結上文汗下及利小便亡津液而致脾約之見證也浮為陽邪盛芤為陰血虛聚也浮芤並見故曰浮芤相搏陽邪盛則胃氣生熱陰血虛則津液內竭故其陽則絕絕者非斷絕敗絕之絕言陽邪獨治陰氣虛竭陰陽不相為用故陰陽阻絕而不相流通也即生氣通天論所謂陰陽離決精氣乃絕之義也注傢俱謂陽絕乃無陽之互詞恐失之矣

趺陽脈浮而澀浮則胃氣強澀則小便數浮澀相搏大便則難其脾為約麻仁丸主之

趺陽足趺上動脈也又名衝陽胃脈也浮為陽脈趺陽浮則陽邪入胃而胃中熱故曰胃氣強非胃陽之正氣強也澀為陰脈趺陽澀則津液熱燥而小便短數故云小便數非氣化行而津液多之頻數也浮澀兩相搏聚則知胃氣熱而津液枯矣所以大便難而其脾為約也所謂脾約者胃無津液脾氣無精可散而窮約也脾既無精可散胃終熱燥而大便難故當以通腸潤燥為治而以麻仁丸主之

麻仁丸方

麻子仁(二升) 杏仁(一升) 芍藥(半斤) 厚朴(一斤) 枳實(半斤) 大黃(一斤)

上六味為末煉蜜為丸桐子大飲服十丸日三服漸加以和為度

麻仁味甘而潤李時珍云麻仁阿膠之屬皆潤劑也杏仁苦辛油滑皆潤燥之劑芍藥酸收所以益陰而斂津液也厚朴辛溫下氣而寬中枳實味苦能破結利氣大黃苦寒下泄而能蕩除實熱藥物雖峻實和胃之法也觀蜜丸則其性滯緩分服則力小而綿飲服則又和之矣又云未效漸加以和為度則進步舒緩此所以為和胃潤燥之劑歟

辨誤 脾約一證成注謂儉約之約又為約束之約內經曰飲入於胃遊溢精氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸膀胱水精四布五經並行是脾主為胃行其津液者也今胃強脾弱約束津液不得四布但輸膀胱致小便數大便難愚謂胃強脾弱之說固屬誤謬而約束津液不得四布之論尤背經旨何也脾氣既弱豈反能約束胃中之津液邪況津液既不得四布豈能但輸膀胱太陰陽明論云四肢皆稟氣於胃而不得至經必因於脾乃得稟也今脾病不能為胃行其津液四肢不得稟水穀氣氣日以衰以此推之則胃中之津液必待脾氣散精而後津液通行若云脾弱而不能為胃行其津液則可若云胃強脾弱而約束津液則不可曾不知津液本在胃中脾氣既弱豈胃強而反自為約束乎條辨亦云胃強則脾弱脾弱則不能為胃行其津液以四布使得偏滲膀胱而為小便數致大便乾而為胃實猶反被胃家約束而受制故曰脾約方論雖與成氏無異然偏滲膀胱之說尤屬不經不思經文本云脾氣散精上歸於肺然後能通調水道下輸膀胱水精四布既云脾弱不能為胃行其津液以四布又云使得偏滲膀胱而為小便數然則偏滲之路又何途之從而能使小便數邪尚論因反被胃家約束而受制之說故設門人問云以胃強脾弱不能為胃行其津液一如懦夫受悍妻之約束乎喻氏答云仲景但云胃強未說脾弱所謂胃強正因脾之強而強蓋約者省約也脾氣過強將三五日所受之谷省約為一二彈丸而出是脾氣過燥故令大腸之津液日漸乾枯所以大便為難也豈脾弱不能約束胃中之水反能約束胃中之谷邪若必傳會前人而以脾約為脾弱將指殺妻之吳起為懦夫乎觀前人議論大約雷同而喻氏獨能立異似乎識見不同然其實皆非也其但云胃強未說脾弱二句最為精當若云胃強正因脾之強而強遂云脾氣過強又太過之詞也不知仲景但云胃氣強亦未云脾氣過強但云亡津液胃中乾燥亦未云脾氣過燥凡此之類悉非仲景之旨皆過情之論也夫脾約原非脾弱所以仲景不責之脾但責之胃故獨云趺陽脈浮而澀浮則胃氣強澀則小便數即上文浮為陽芤為陰浮芤相搏胃氣生熱之義也蓋趺陽胃脈也所謂浮者非邪氣在表之浮也以趺陽之胗但主胃氣不主表邪故也所以浮則為胃中之陽邪有餘芤則為胃中之陰液不足浮芤之脈並見於趺陽一部使陰陽偏勝偏枯失亢害承製之道所以胃氣生熱故曰胃氣強謂之強者非胃陽之真氣強乃熱邪在胃而強也澀則小便數者胃不能藏津脾不得散精胃中枯燥水精不得四布故不能下輸膀胱故小便短促而頻數也數則胃中之津液愈竭而陰氣大虧所以趺陽脈澀然非因脈澀而致小便數也小便數則脈澀矣此仲景倒用之文後學惑焉故不能解耳惟不能解所以止曉麻仁丸之一條有其脾為約四字便獨認為脾約此外更不知有脾約矣不思仲景云太陽陽明者脾約是也以一句而總該太陽陽明一篇之義其旨甚廣豈獨指浮澀相搏之一證乎若推脾約之義胃氣非必真強脾亦何弱有但因汗吐下及利小便之後胃中枯燥已無津液脾雖不弱有何精氣之可散津液之可行故困約而不能舒展其運用猶巧婦不能作無米之炊耳非脾病而不能為胃行其津液也以胃無津液可行如窮約之狀耳豈胃氣真強脾氣真弱哉是以太陽陽明篇首即有太陽入陽明之文曰太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明不更衣內實大便難者此名陽明病也又云脈陽微而汗出多者為太過陽脈實而發其汗汗出多者亦為太過太過為陽絕於里亡津液大便因硬也又云太陽病若吐若下若發汗微煩小便數大便因硬者與小承氣湯和之愈又太陽病寸緩關浮尺弱其不下者病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也小便數者大便必硬不更衣十日無所苦也又云其熱不潮者未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下凡此諸證皆亡津液而大便難無大實熱之脾約證也所謂大便難非不大便也蓋欲出而堅澀不得出也其他雖有不言亡津液而大便難者亦皆論太陽邪入陽明之故匯合而成太陽陽明篇也若但以麻仁丸一症為脾約豈能盡合仲景通篇立名之義乎至若太陽陽明之脾約與少陽陽明之胃中燥煩實大便難者實為相近蓋太陽以誤汗誤下且利其小便故令胃中乾燥空虛而邪氣入胃雖無大熱實而亦必以小承氣和之麻仁丸潤之也少陽亦禁汗下若妄汗下之且利其小便故令胃中燥煩實大便難亦是邪氣入胃仲景不言治而其法可類推矣奈何尚論必以為不可觸類而推又設難以為熱邪必自太陽而陽明陽明而少陽必待日久而後津液受爍大便方難其邪在太陽未入於胃何得津液即便消耗持論如此是太少畢竟不相連屬則太少兩經之合病並病何來太陽之邪未入胃則太陽陽明之名義安在若曰津液不當即耗豈忘卻篇首之若汗若下若利小便之亡津液胃中乾燥之語邪又謂脾約之症乃未感之先其人素慣脾約故邪未入胃而胃已先實此論尤為背理仲景為天下後世立法安肯因平素燥結之人遂立傷寒誤治之太陽陽明脾約一例邪總因但曉浮澀相搏之一症為脾約猶未協通篇立法之旨耳

陽明傷寒

陽明病脈浮無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯

邪在太陽之表則脈有浮緩浮緊之分病有風寒營衛之別若陽明之經已在肌肉之分營衛之內以胃腑為里故前以能食不能食辨別風寒此亦不以緊緩為辨但見脈浮則知初入之邪猶在太陽無汗而喘則知與太陽中卷之首條無異矣故曰發汗則愈宜麻黃湯然此條脈證治法皆寒傷營也若無陽明病三字不幾列之太陽中篇而仲景何故以陽明病冠之耶蓋以太陽中篇之第一條曰惡寒體痛脈陰陽俱緊者名曰傷寒其次條又曰惡風無汗而喘者麻黃湯主之此條雖亦無汗而喘然無惡風惡寒之證即陽明所謂不惡寒反惡熱之意是以謂之陽明病也

太陽病項背強𠘧𠘧無汗惡風者葛根湯主之

此與前陽明中風第十二條反汗出惡風相對待前為中風之邪初入陽明而設此因傷寒邪氣初入陽明而設也義在陽明中風條下然項背強無汗惡風皆太陽經寒傷營之本證也以才見𠘧𠘧一證便是太陽寒邪已入陽明之經矣以邪氣初入陽明之一二故以葛根湯主之

葛根湯方

葛根(四兩) 麻黃(三兩) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩後人誤入) 甘草(一兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚)

上七味㕮咀以水一斗先煮麻黃葛根減二升去沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升覆取微似汗不須啜粥余如桂枝法將息及禁忌

葛根湯即麻黃湯加入葛根也因項背強無汗惡風純是太陽傷寒表證故仍以麻黃湯汗解其寒邪然較之麻黃湯證不喘故去杏仁但以𠘧𠘧為頸項俱病項雖屬太陽而頸已屬陽明是以知太陽寒邪已經透入陽明疆界故入葛根以解陽明初入之經邪也李時珍曰本草十劑云輕可去實麻黃葛根之屬蓋麻黃為肺經專藥肺主皮毛故可以發太陽之汗葛根乃陽明經藥兼入脾經脾主肌肉故能解肌二藥皆輕揚發散而所入則迥然不同也(辨誤見前桂枝加葛根湯下)

傷寒嘔多雖有陽明症不可攻之

嘔者邪在胸膈胸屬太陽故傷寒首條云太陽病惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名曰傷寒若傷寒嘔多則太陽表證未罷雖有陽明見證未可輕下下之必有變逆之患故曰不可攻之

陽明病心下硬滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈

見證雖屬陽明而心下尚硬滿心下者心之下胃之上也邪未入胃尚結於胸膈之間即太陽結胸之類也雖屬陽明猶未離乎太陽也故不可攻之攻之則裡虛邪陷隨其誤下之勢利遂不止者正氣不守真元暴亡所以死也即太陽篇之結胸證脈浮大者不可下下之則死其義一也若利止者中氣足以自守真元不致驟脫故邪去而能愈也

脈陽微而汗出少者為自和也汗出多者為太過

陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過為陽絕於里亡津液大便因硬也

浮候為脈之陽沉候為脈之陰微則經邪衰而表氣虛實則經邪盛而表氣實陽明證本多汗中風又汗自出故浮候之陽脈既微則邪氣已衰而汗出自少少則津液不耗正氣不虛故為自和也若脈陽微則表氣已虛若汗出多者必亡津液而虛正氣故為太過陽明證雖多汗而傷寒亦可無汗風邪盛者亦可發微汗所以太陽陽明證中有項背強𠘧𠘧反汗出惡風者用桂枝加葛根湯無汗惡風者以用麻黃之葛根湯主之是皆發微似汗以解之也故陽脈實者因發其微似汗而邪氣得解足矣若令汗出多者亦為太過凡此二太過者皆足以泄衛陽而喪津液者也何也谷入於胃胃中陽氣蒸腐水穀其精華之清氣化而為營行於脈中變赤化血所以滋養一身谷之濁氣降於下焦下焦之真陽蒸騰其濁中之清氣是謂清陽之氣直達皮膚而為衛氣所以捍衛風寒固密皮毛者也汗出則陽氣鼓動陰液外泄太過則胃中之陽氣孤絕故曰陽絕於里陽亢而津液消亡使腸胃枯槁而大便因硬也

傷寒四五日脈沉而喘滿沉為在裡而反發其汗津液越出大便為難表虛里實久則譫語

四五日邪氣入里之時也在太陽則四五日亦有表未解者若脈沉則邪已內入而歸里矣故喘滿也滿者邪入於胃也喘者滿而氣促非肺病也所謂滿則必喘也脈沉既為在裡而反發其汗是病在裡而反攻其表也表既無邪發汗則徒使津液外越胃中乾燥遂成脾約故大便難也妄發其汗則表氣愈虛津竭便難則里邪更實所以久則譫語也譫語皆由胃實仲景雖未立方推其汗後津枯表虛里實大約亦如下文小承氣和之而已

傷寒十三日不解過經譫語者以有熱也當以湯下之若小便利者大便當硬而反下利脈調和者知醫以丸藥下之非其治也若自下利者脈當微厥今反和者此為內實也調胃承氣湯主之

邪氣在表至七日而六經已盡至十三日而再經亦盡故謂之過經過經而譫語者以邪入陽明之裡胃中有實熱也故當以湯下之曰湯而不曰承氣者以上四句是起下文語乃借客形主之詞故在所忽也若小便利者其水穀自別津液下滲大便當硬矣而反下利下利則脈不當調今脈自調和者非變症使然知醫以丸藥誤下所致也以理推之上截譫語而胃中有熱故當以湯下之此因小便利則里無大熱可知大便雖硬無熱不須峻下當以調胃承氣湯和胃令大便微溏足矣不然膽導蜜導法可耳豈容以峻厲丸藥下之邪故曰非其治也若不因誤下而自下利者脈當微厥微厥者忽見微細也微厥則正氣虛衰真陽欲亡乃虛寒之脈證也今下利而脈反和者此為內實內實者胃中本有實邪也然內實則脈象亦當實大而脈反和者何也蓋不下利之內實脈方實大此以丸藥誤下氣已下泄故脈僅得調和而不能實大也內雖實而脈和且小便自利則里無大熱不須攻下故以調胃承氣湯主之調胃本云少少溫服以平胃實胃和則愈矣

太陽病若吐若下若發汗微煩小便數大便因硬者與小承氣湯和之

邪在太陽無論桂枝麻黃皆取微似汗而已凡吐下發汗皆足以傷胃氣而損津液令胃氣空虛虛邪入胃故微煩也微煩則里無大熱故小便頻數數則津液又從下竭而氣液不能上騰還胃故大便因硬而成脾約也以汗吐下後胃氣已虛津液已竭且無大熱不必攻下故與小承氣湯令微溏以和之則愈矣

陽明中寒

陽明病脈遲食難用飽飽則微煩頭眩必小便難欲作谷疸雖下之腹滿如故所以然者脈遲故也

脈遲中寒也食難用飽飽則微煩者胃寒不化強飽則滿悶而煩也頭眩者谷不腐化而濁氣鬱蒸也必小便難者寒邪在裡下焦無火氣化不行也食既不化小便又難則水穀壅滯所以欲作谷疸謂之欲作蓋將作未作之時也谷疸者寒在中焦胃不能化脾不能運穀食壅滯中滿發黃也通評虛實論云黃疸暴痛五臟不平六腑閉塞之所生也此雖下之腹滿如故不為少減者皆以脈遲而寒邪在裡所以寒下無效也陰陽應象論云寒氣生濁熱氣生清又云濁氣在上則生䐜脹若不溫中散寒徒下無益也

陽明病若中寒不能食小便不利手足濈然汗出此欲作固瘕必大便初硬後溏所以然者以胃中冷水穀不別故也

若字不必作如字解若中寒不能食者言陽明若為寒邪所中而不能食者即前不能食者為中寒之義也小便不利者寒邪在裡三焦之氣化不行也濈然汗出邪入陽明之本證也手足濈然汗出則又不同矣陽明脈解云四肢者諸陽之本也靈樞終始篇云陽受氣於四末太陰陽明論云四肢皆稟氣於胃如下文陽明脈遲有潮熱而手足濈然汗出者為大便已硬此胃氣實而手足濈然汗出也此所謂手足濈然汗出者以寒邪在胃欲作固瘕致四肢不能稟氣於胃陽氣不達於四肢衛氣不固故手足亦濈然而冷汗出也寒邪固結中氣不行所以欲作固瘕固瘕者寒聚腹堅雖非石瘕腸覃月令所謂水澤腹堅之意也初硬後溏者胃未中寒之時中州溫暖尚能堅實自中寒之後胃寒無火化之功三焦無氣化之用水穀不分胃氣不得堅實而溏也故又申明其旨曰所以然者以胃中冷水穀不別故也

辨誤 注家以前人堅固積聚為謬而曰大便初硬後溏因成瘕泄瘕泄即溏泄也久而不止則為固瘕愚以固瘕二字推之其為堅凝固結之寒積可知豈可但以溏泄久而不止為解況初硬後溏乃欲作固瘕之徵非謂已作固瘕然後初硬後溏也觀欲作二字及必字之義皆逆料之詞未可竟以為然也

陽明病初欲食小便反不利大便自調其人骨節疼翕然如有熱狀奄然發狂濈然汗出而解者此水不勝穀氣與汗共並脈緊則愈

初者陽明本經受病之初也欲食非能食也仲景原云能食為中風不能食為中寒曰初欲食者謂陽明受病之初寒邪在經尚未深入胃氣猶在故欲食也胃無邪熱小便當利今小便不利故曰反也寒邪固閉三焦不運氣化不行故小便反不利也若陽明熱邪歸里大便當硬今反自調尤知無裡熱也骨節疼者在經之寒邪未解也翕翕如有熱狀寒氣衰而陽欲復也奄然發狂鬱伏之陽迅發汗欲出而煩躁如狂也翕然有熱奄然發狂則陽回氣潤陽蒸陰而為汗故濈然汗出而寒邪得解也水不勝穀氣與汗俱並未詳其義或曰水者津液也穀氣者胃氣也水不勝者津液不足以作汗也脈緊則愈者在太陽則緊為寒邪在表在陽明則緊為裡氣充實脈浮為邪氣在經緊則浮去而裡氣充實也原其所以然之故皆由寒邪鬱滯無陽氣以蒸騰則津液不得外達而為汗故曰水不勝也胃陽之穀氣既不能蒸津液而為汗故穀氣與汗共並而不得發泄也素問評熱論云人之所以汗出者皆生於穀穀生於精今邪氣交爭於骨肉而得汗者是邪卻而精勝也精勝則當能食而不復熱復熱者邪氣也汗者精氣也以此推之則人身之汗皆生於胃中之穀氣精者津液之謂也穀生於精者言津液乃穀氣所化也穀氣者胃中之陽氣也陽氣勝則能蒸津液而為汗故為邪卻而精勝若寒邪勝陽氣不能蒸津液而為汗故謂之水不勝也(穀氣說見太陽上篇火劫第四條)

陽明病不能食攻其熱必噦所以然者胃中虛冷故也以其人本虛故攻其熱必噦

不能食陽明中寒也攻其熱者以寒藥治之也呃逆也其所以然者蓋以陽明中寒胃中虛冷故也以其人平素胃氣本屬虛寒而粗工淺智妄擬為熱而以寒下之藥攻之致苦寒傷胃令胃陽敗絕而成呃逆難治之證也

若胃中虛冷不能食者飲水則噦

言胃中虛冷而不能食者胃脘之陽大衰非但以寒攻熱而致噦也即以冷水飲之則噦矣

脈浮而遲表熱裡寒下利清穀四逆湯主之

此與少陰厥陰裡寒外熱同義若風脈浮而表熱則浮脈必數今表雖熱而脈遲則知陰寒在裡陰盛格陽於外而表熱也虛陽在外故脈浮陰寒在裡故脈遲所以下利清穀此為真寒假熱故以四逆湯祛除寒氣恢復真陽也若以為表邪而汗之則殆矣

陽明病反無汗而小便利二三日嘔而咳手足厥者必苦頭痛若不咳不嘔手足不厥者頭不痛

陽明本經受病固當自汗出即從太陽轉入陽明者亦當濈然汗出矣此以無汗故曰反也其所以無汗者寒在陽明之經也小便利者里無熱邪也二三日嘔而咳則知無汗在二三日之前矣二三日前即稱陽明病尤知其為陽明本經自入之邪非太陽傳經之邪矣然邪由營衛而入必假道於太陽而入所以無汗也一日無汗而小便利至二三日嘔咳手足厥者寒邪入里也嘔者寒邪深入而犯胃也咳者有聲無痰之稱陰盛迫陽於上肺氣上逆而咳也四肢為諸陽之本太陰陽明論云四肢皆稟氣於胃寒邪入胃則陽氣不充於四肢致陰陽不相順接而厥也嘔咳而厥則陰邪縱肆格陽於上故虛火上浮而必苦頭痛也若不嘔不咳不厥則無陰盛格陽之病故頭亦不痛也

辨誤 此條與陽明中風之但頭眩不惡寒故能食而咳其人必咽痛若不咳者咽不痛之條一寒一熱恰相對待蓋示人以辨證之法也奈何注家以為無汗嘔咳手足厥者得之寒因而邪熱深也不知厥陰條內之厥者必熱前熱者後必厥因是陰陽相半之經故有厥深熱亦深厥微熱亦微之論所以又云反發其汗者必有口傷爛赤之患此條雖屬陽明實陽明中寒之證並無熱邪在裡豈可亦作此論且又云若不咳不嘔不厥而小便利者邪熱必順水道而出竊恐既有邪熱在裡小便未必順利即使能利邪熱亦未必肯從小便而出若曰不從汗少偏從水道而出吾不信也成氏以傷寒寒邪內攻立論方氏以寒勝為解當亦不甚相遠也

陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者此以久虛故也

邪在陽明於法當多自汗今反無汗而身如蟲行皮中狀者皆由寒邪鬱於肌腠之間不得發泄故也此無他不過因元氣素虛無陽氣以鼓泄其陰液以為汗使邪氣欲出而不得之所致也

食谷欲嘔者屬陽明也吳茱萸湯主之得湯反劇者屬上焦也

此所以辨太陽陽明之疑似也食谷欲嘔似乎陽明中寒之不能食故曰屬陽明也胃寒不納故以吳茱萸湯溫胃若得湯反劇者非胃寒也仍是太陽之表邪在胸而嘔猶未入胃故為屬上焦也婁氏謂得湯反劇者火也當用生薑黃連治之其意因得熱反劇故以苦寒為治而加生薑止嘔不知仍是太陽嘔逆尚屬表邪仲景雖未立方若發熱無汗尚未發表外邪將次入胃而嘔者邪猶在胸當以梔子豉湯湧之庶幾近似

吳茱萸湯方

吳茱萸(一升洗) 人參(三兩) 生薑(六兩) 大棗(十二枚)

上四味以水七升煮取二升去滓溫服七合日三服

吳茱萸一升當是一合即今之二勺半人參三兩當是一兩即宋之二錢七分生薑六兩當是二兩即宋之五錢余大棗當是四五枚水七升亦當是三升觀小承氣湯止用水四升調胃承氣只用水三升此方以辛熱補劑而用之於表裡疑似之間豈反過之大約出之後人之手非仲景本來升合分兩學者當因時酌用銖兩升合法見卷首

陽明病脈遲雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裡也手足濈然而汗出者此大便已硬也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者外未解也其熱不潮未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下

脈遲陽明中寒之脈也表邪未解當惡寒而無汗今雖汗出而不惡寒者是邪氣已入陽明之裡然終是脈遲為陰寒邪氣脾胃以膜相連故有其身必重短氣腹滿之太陰兼症也邪實中焦所以腹滿身重滿則胃中填脹故短氣而喘也既汗出不惡寒而又潮熱乃外證欲解邪已入胃可以攻裡之候也然四肢皆稟氣於胃胃氣實則手足濈濈然汗出此為大便已硬然後可以大承氣湯主之若其人汗多微發熱而惡寒者則又不然汗多則知邪氣已在陽明發微熱惡寒則又知太陽之表症未罷故曰外未解也凡邪實於胃至申酉陽明氣旺之時必發潮熱若其熱不潮則陽明裡邪未實大便猶未硬也故未可與承氣湯然雖未可下若腹大滿不通者不得已而欲下之可與小承氣湯微和其胃氣勿令大泄下何也終以脈遲之故胃中無大實熱所以不可大下也

大承氣湯方

大黃(四兩酒洗) 厚朴(四兩炙去皮) 枳實(五枚) 芒硝(三合)

上四味以水一斗先煮二物取五升去滓內大黃煮取二升去滓內芒硝更上火微一兩沸分溫再服得下余勿服

熱邪歸胃邪氣依附於宿食粕滓而鬱蒸煎迫致胃中之津液枯竭故發潮熱而大便硬也若不以大承氣湯下之必致熱邪敗胃譫語狂亂循衣摸床等變而至不救故必鹹寒苦泄之藥逐使下出則熱邪隨宿垢而泄猶釜底抽薪薪去則火亦隨薪而出矣然非必宿垢滿實而泄之也胃中之熱邪盛者亦在所必用古人所謂用之以逐熱邪非下糟粕也其制以苦寒下泄之大黃為君鹹寒軟堅下走之芒硝為臣又以辛溫下氣之厚朴為佐破氣泄滿之枳實為使而後可以攻堅瀉熱也若脈弱氣餒熱邪不甚者未可輕用也

辨誤 成氏謂承順也邪氣入胃胃氣鬱滯糟粕秘結壅而為實是正氣不得舒順也以湯盪滌使塞者利而閉者通正氣得以舒順故曰承氣也愚謂此解猶未足以發仲景立方之義謂之承氣者蓋承其邪盛氣實而以鹹寒苦泄盪滌攻下之也但熱實氣盛者可用無實熱而正氣虛餒者不可攻也若胃氣已敗正氣將絕雖力攻之亦不得下矣此無氣可承之故也即內經亢則害承乃制之義謂熱邪亢害而以鹹寒苦泄承製之非舒順其正氣之謂也觀太陽陽明脾約之治以無大實熱但胃中津液枯燥故僅以小承氣及麻仁丸和潤其胃燥不令大泄下則曉然矣

小承氣湯方

大黃(四兩既名之曰小當是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳) 厚朴(二兩當是一兩) 枳實(三枚)

以上三味以水四升煮取一升二合分溫二服初服湯當更衣不爾者盡飲之若更衣者勿服之

小承氣者即大承氣而小其制也大邪大熱之實於胃者以大承氣湯下之邪熱輕者及無大熱但胃中津液乾燥而大便難者以小承氣微利之以和其胃氣胃和則止非大攻大下之駃劑也以無大堅實故於大承氣中去芒硝又以邪氣未大結滿故減厚朴枳實也創法立方惟量其緩急輕重而增損之使無太過不及適中病情已耳若不量虛實不揆輕重不及則不能祛除邪氣太過則大傷元氣矣臨證審之

陽明中篇

正陽陽明證治第十二

陽明胃實

陽明之為病胃家實是也

邪自太陽傳來或本經自受皆屬在經之邪可更傳少陽亦可傳入三陰或邪欲自解亦可還表仍入太陽所謂傳經之邪也其在經之時可以此傳彼故曰轉屬陽明又曰屬陽明也若此者未可即謂之陽明胃實也唯經邪內入陽明之裡邪熱實於胃腑方可謂之胃實夫陽明居中土也萬物所歸至無所復傳之地而成可下之證故曰陽明之為病胃家實是也

傷寒三日陽明脈大

邪在太陽則有浮緩浮緊之脈而不言脈大在少陽則有弦細弦數之脈而亦不言大即太陽陽明及少陽陽明亦不言大唯邪氣獨在陽明無太少兩經之兼證者為正陽陽明胃實之症乃兩陽合明之經水穀之海多氣多血且邪並於陽故惡熱而脈大也陽明傷寒必至三日而脈大者蓋得之一日尚不發熱而惡寒邪猶在表也二日惡寒自罷即自汗出而惡熱則陽明證已見矣三日陽明之裡熱盛故脈大也惟大則為陽明胃家實熱之脈不大不足以言胃實也若陽明病而脈不大者即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類皆太少兼證之脈也

正陽陽明者胃家實是也

凡邪自太陽傳來雖陽明見證居多若略見太陽症有未罷者尚當解散太陽邪氣未可攻下若已傳少陽才見少陽一二證陽明症雖多汗下在所必禁故仲景謂傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具即使邪入陽明適太陽證已罷少陽證未見而熱不潮者亦尚未可與承氣以邪氣尚在陽明之經胃邪未實故猶未可下必邪入陽明之裡胃實而發潮熱者知其大便已硬當亟用攻下以逐外入之邪存胃中之津液而病卻如失矣此所謂無所復傳之地當下之候故胃實為正陽陽明也

太陽病三日發汗不解蒸蒸發熱者屬胃也調胃承氣湯主之

蒸蒸發熱猶釜甑之蒸物熱氣蒸騰從內達外氣蒸濕潤之狀非若翕翕發熱之在皮膚也邪在太陽已三日表證未解發熱惡寒無汗之候發汗則當熱退身涼而解矣乃邪氣仍不解反蒸蒸然發熱則其身熱汗出不惡寒之陽明證已現邪不在太陽可知矣而蒸蒸之熱又為熱氣自內而出並不在陽明之經已入陽明之腑故曰屬胃也邪既入胃必致熱耗津液故當調和其胃氣謂之調胃者蓋以大黃去胃熱而以甘草和胃也其所以止用調胃者以未至潮熱便硬故不須攻下既無潮熱便硬等胃實之證而三日即用調胃者以邪既入里必損胃中之津液且無太陽表證故不以為早也

陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯

心煩者胸中煩悗也然煩有虛實之不同此以陽明病而未經吐下則胃中之津液元氣無損為熱邪在胃之煩可知但不若潮熱便硬之胃實所以不必攻下而可與調胃承氣湯也

陽明病潮熱大便微硬者可與大承氣湯不硬者不可與之若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉矢氣者此有燥屎乃可攻之若不轉矢氣此但初頭硬後必溏不可攻之攻之必脹滿不能食也欲飲水者與水則噦其後發熱者必大便硬而少也以小承氣湯和之不轉矢氣者慎不可攻也

此以下四條皆示人以用承氣之法若認證未的不可輕投峻劑當先以小承氣探其虛實以為進止不可忽遽以致誤也言病在陽明因潮熱而知其大便微硬者可與大承氣湯不硬者不可與之若不大便已六七日惟恐其有燥屎然猶未知其燥與不燥欲知之法當先少與小承氣湯湯入腹中轉矢氣者此有燥屎欲出也乃可攻之若不轉矢氣則知胃無實熱大約但初頭硬後必溏故不可攻之攻之則胃陽敗損中氣虛寒而脹滿不能食也欲飲水者胃熱未甚不可與也若與水則水寒傷胃而噦矣噦者呃忒也若服小承氣雖不轉矢氣而其後又復發熱者乃潮熱之類也以此測之則胃邪雖非大實而未盡全空必大便雖硬而少也少則仍不必攻當以小承氣湯和之足矣不可用大承氣湯故又繳云不轉矢氣者慎不可攻也

辨誤 其後發熱句當從不轉矢氣句落下為是觀末句復云不轉矢氣者慎不可攻則前後照應顯然矣而注家謂攻後重復發熱胃熱至此方熾誤矣若既攻之後脹滿不能食又至飲水則噦胃氣已是虛冷豈能重複發熱使大便復硬乎此必無之事下筆詳慎智慮周密者當不應若是

得病二三日脈弱無太陽柴胡證煩躁心下硬至四五日雖能食以小承氣湯少少與微和之令小安至六日與承氣湯一升若不大便六七日小便少者雖不能食但初頭硬後必溏未定成硬攻之必溏須小便利屎定硬乃可攻之宜大承氣湯

二三日邪未深入之時也脈弱虛寒之候非可小之脈也無太陽柴胡證邪氣已在正陽陽明矣煩躁心下硬胃實之徵也以日數尚少恐胃邪未實延至四五日胃邪當實矣雖能食者蓋能食則為中風之陽邪且能食又疑其胃未實滿似不當攻下又以脈弱之故未可遽下故用小承氣湯少少與之以微和其胃氣使胃邪稍緩令得小安至六日量其胃邪果實方與承氣湯一升以盡其邪若初病至六七日不大便者其胃氣當實而其小便少者乃下焦無火氣化不行也雖不能食似乎胃中實滿而不知不能食者為陽明中寒胃無熱邪其大便但初頭硬後出者必溏恐未必一定皆成硬所以攻之必溏也待也言當待其三焦之陽氣流行則膀胱之氣化能出而小便分利陽氣旺而水穀分消屎定成硬乃可攻之以六七日不大便又待其小便利而屎已硬故宜用大承氣湯

辨誤 注謂胃弱而膀胱氣化之源窒恐未必然若膀胱氣化豈可責之於胃乎經云膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣又云三焦者決瀆之官水道出焉膀胱雖藏津液非三焦之火氣運行則不能氣化而出蓋三焦為命門之用乃先天真陽之氣也又何關乎後天之胃弱乎又謂此段之雖能食雖不能食全與辨風寒無涉云另有二義豈仲景立法理無一貫又令後人二三其說邪

陽明病譫語發潮熱脈滑而疾者小承氣湯主之因與承氣湯一升腹中轉矢氣者更服一升若不轉矢氣勿更與之明日不大便脈反微澀者裡虛也為難治不可更與承氣湯也

邪在陽明而譫語發潮熱則邪熱當實於胃而為可下之證矣脈滑則食停於胃疾則熱邪過甚躁動已極其變態有不可測者以未見實大之脈不可輕下故不用大承氣湯而以小承氣湯主之因與承氣湯一升若腹中行動而轉矢氣者此胃中有實熱也更服一升以去其熱邪宿滯若不轉矢氣者是胃無實邪也勿更與之至明日而竟不大便其脈反微澀者知其內無真氣矣脈微則真陽衰澀則陰氣竭陰陽俱虛故曰裡虛也裡氣既虛以滑疾之脈而反變微澀是邪盛正虛所以為難治如此者正氣將敗斷不可更虛其虛是以不可更與承氣湯也

陽明病下之心中懊憹而煩胃中有燥屎者可攻腹微滿初頭硬後必溏不可攻之若有燥屎者宜大承氣湯

前陽明上篇有下之而胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上苔者不用攻下而以梔子豉湯主之及下之不結胸心中懊憹飢不能食亦以梔子豉湯主之者一以脈尚浮緊發熱汗出一以其外有熱但頭汗出此皆表未解而誤下所致雖未結胸而邪已入膈乘其將陷未陷之時故用高者越之之法以湧出其邪耳此以陽明病而不言外證是已無表邪也既無外證而下之心中懊憹而煩者當是熱邪在裡也察其脈症若舌苔黃黑按之而痛者或脈大沉實者乃胃中有燥屎可攻之證也若腹微滿則知證兼太陰里無大熱可知若攻之必初頭硬後必溏泄故不可攻之也若上截所謂胃中有燥屎者乃胃實之證宜大承氣湯

病人不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者此有燥屎故使不大便也

不大便五六日而繞臍痛者燥屎在腸胃也煩躁實熱鬱悶之所致也發作有時者日晡潮熱之類也陽明胃實之裡證悉備是以知其有燥屎故使不大便也

病人小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥者有燥屎也宜大承氣湯

凡小便不利皆由三焦不運氣化不行所致惟此條小便不利則又不然因腸胃壅塞大氣不行熱邪內瘀津液枯燥故清道皆涸也乍難大便燥結也乍易旁流時出也時有微熱潮熱之餘也喘者中滿而氣急也冒者熱邪不得下泄氣蒸而鬱冒也胃邪實滿喘冒不寧故不得臥經所謂胃不和則臥不安也若驗其舌苔黃黑按之痛而脈實大者有燥屎在內故也宜大承氣湯

大下後六七日不大便煩不解腹滿痛者此有燥屎也宜大承氣湯

陽明胃實而大下之邪食皆可去矣下後又六七日不大便其煩悶終不解反腹滿而痛者此尚有燥屎未盡也非更為攻下不可故宜大承氣湯

汗出譫語者以有燥屎在胃中此為風也須下之過經乃可下之下之若早語言必亂以表虛里實故也下之則愈宜大承氣湯

陽明外證本已自汗出而中風亦汗自出然譫語而汗出則胃家實熱也所以有燥屎在胃中風者陽邪也此因太陽中風之陽邪傳入陽明胃腑之所致故曰此為風也但胃中之燥屎須下之然必過經乃可下之過經者非所謂過經十餘日及十三日方謂之過經言太陽之表邪已罷邪氣已過陽明之經入里而胃實乃可下之若有太陽證未罷固不可下即陽明之經邪尚未入里亦不可遽下下之若早則胃氣一虛外邪必陷必至熱甚神昏語言必亂蓋以表間之邪氣皆陷入於裡表空無邪邪皆在裡故謂之表虛里實也邪既盡入於裡則邪熱實於胃中故下之則愈宜大承氣湯

陽明病譫語有潮熱反不能食者胃中必有燥屎五六枚也若能食者但硬耳宜大承氣湯

此條示人以機宜活法未可以能食不能食執泥其法以為中風中寒而致誤也陽明病而譫語潮熱邪熱已實於胃矣反似陽明中寒之不能食故曰反也然所以不能食者何也若果中於寒必有如中寒條內胃中虛冷之變矣今譫語潮熱乃因胃中實滿故不能食是以知必有燥屎五六枚也若能食者胃中未至實滿之極但屎硬耳然硬亦在所當下故皆宜大承氣湯

傷寒若吐若下後不解不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀若劇者發則不識人循衣摸床惕而不安微喘直視脈弦者生澀者死微者但發熱譫語者大承氣湯主之若一服利止後服

傷寒法當先汗此但曰若吐若下後不解明是當汗不汗而誤吐誤下以致外邪內陷而不解也邪既入里而不大便五六日則熱邪鬱結於內再上至十餘日鬱蒸愈久熱邪愈深矣日晡未後申酉之間陽明氣旺之時也潮熱為陽明裡證當下之候也不惡寒陽明之本證言無外邪也獨語譫言妄語也如見鬼狀邪熱熾盛不得下泄濁邪上迫目昧神昏而妄見也劇者病之甚也發作之時也言病之劇者其發作之時邪熱肆虐蔽塞清道奪人聰明亂人心志故令不識人也循衣遇衣則捫而循之也摸床摸其所臥之床也言兩手無措撮空之狀也惕而不安動惕不能安臥即經所謂病則惡人與火聞木聲則惕然而驚也微喘氣短促而呼吸無力也直視目光直而睛不轉動也素問解精微論云夫心者五臟之專精也目者其竅也華色者其榮也有德則氣和於目王太僕云神內守則外鑑明蓋熱邪壅盛神志俱奪而不守也金匱真言論云東方青色入通於肝開竅於目故直視又為肝氣將絕也弦脈屬肝弦則少陽之生氣未絕三焦之真氣尚行且弦脈氣旺而有力故生若如新張弓弦則亦真臟之絕脈未必生矣澀脈屬陰澀則陰氣虛竭陽邪迫爍精枯髓涸故死也病之劇者則然若邪之輕微者但發熱譫語而已當以大承氣湯主之邪熱既微若一服即利止後服

陽明病發熱汗多者急下之宜大承氣湯

潮熱自汗陽明胃實之本證也此曰汗多非復陽明自汗可比矣汗多則津液盡泄衛陽隨之而外走頃刻有亡陽之禍故當急下庶可以留陽氣而存津液故宜大承氣湯然必以脈症參之若邪氣在經而發熱汗多胃邪未實舌苔未乾厚而黃黑者未可下也

發汗不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯

邪氣在表發汗則當解矣若發汗不解顯系邪不在表已入里而為胃實故腹滿而痛也腹滿且痛治之不可少緩緩則必致傷胃故當急下宜大承氣湯

腹滿不減減不足言當下之宜大承氣湯

此承上文言下之而腹滿不減雖或稍滅而不足以言減是胃中邪食過於堅實不為攻下所奪也當下之宜大承氣湯然有下之而脈症不為少減者死證也

傷寒六七日目中不了了睛不和無表裡證大便難身微熱者此為實也急下之宜大承氣湯六七日邪氣在裡之時也不了了視物不能明瞭也目瞳子也睛不和精神不能貫注故視不明也外既無發熱惡寒之表證內又無譫語腹滿等里邪且非不大便而曰大便難又非發大熱而身僅微熱勢非甚亟也然目中不了了是邪熱伏於裡而耗竭其津液也經云五臟六腑之精皆上注於目熱邪內爍津液枯燥則精神不得上注於目故目中不了了睛不和也此終為邪熱內實於裡也當急下之以救陰液宜大承氣湯

夫實則譫語虛則鄭聲鄭聲重語也

譫語譫妄之語也鄭聲鄭重之聲也邪熱內實則神昏顛倒言詞錯亂故語無倫次也正氣內虛神思雖昏不能譫妄但模糊作重聲而已或曰虛則氣少輕微當語言無力矣豈能作重語邪正氣虛故音響深沉邪氣實故鄭聲重語雖曰虛則鄭聲實正虛邪實所致也若但虛無邪則亦不作鄭聲矣

向以重字讀平聲恐誤王肯堂云只一語而頻言之蓋神有餘則能機變而亂語神不足則無機變而但守一聲也此說雖亦有重疊之意然其理頗通

直視譫語喘滿者死下利者亦死

譫語雖非死證直視則心神不守而精氣竭目系不轉而肝將絕以直視譫語而加之以喘滿喘則膻中迫促而氣不接滿則傳化不通而胃氣絕故死五臟別論云魄門亦為五臟使脈要精微論云倉廩不藏者是門戶不要也得守者生失守者死以直視譫語若下利則中氣不守而脾已絕腎主二陰下利則真氣不攝而下焦脫乃所謂門戶不要失守者死也

陽明發黃

陽明病無汗小便不利心中懊憹者身必發黃此言發黃之由皆因無汗及小便不利之所致也邪入陽明之經本當身熱汗自出及入陽明之腑亦必潮熱自汗若無汗則邪不得外泄而熱鬱於內小便不利則水不得下瀉而濕停於裡濕氣鬱熱瘀熱在胃不得發泄故心中懊憹而知其必發黃也黃者中央脾土之色也胃為脾之腑脾乃胃之臟脾胃以膜相連而為一合胃實鬱蒸故脾病而現黃色也脾本惡濕況濕熱並郁乎

陽明病面合赤色不可攻之必發熱黃色小便不利也

此言表邪未解誤下而致色黃也面合赤色成注謂合通也陽明病面色通赤熱在經也方氏云應也面應赤色攻之則亡津液其說非也當以成說為是蓋陽明居身之前其脈起於鼻之交頞中靈樞邪氣臟腑病形篇云諸陽之會皆在於面其中人也方乘虛時及新用力若飲食汗出腠理開而中於邪中於面則下陽明故熱在陽明之經皆現於面所以面色通赤此時邪方在經尚未入里不可攻之攻之則胃虛邪陷熱鬱於裡其所以必發熱色黃者以小便不利濕與熱並鬱蒸於裡故也若小便利必不能發黃矣

陽明病發熱汗出者此為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裡身必發黃茵陳蒿湯主之

此又詳言發黃與不發黃皆由汗之有無小便利與不利以反復互明前義也然此條又當與太陽中風脈浮動數之末證參看謂邪氣雖在太陽誤下則邪陷入里濕熱即可入胃鬱蒸而發黃非有陽明太陽之別也言邪在陽明而發熱汗出乃其本證若此者為熱邪已經隨汗發越於外雖或另有他證然必不能發黃也若但頭汗出則陽邪獨盛於上身無汗則熱邪不得外泄劑頸而還者三陽之經絡皆上至頭三陰之經絡皆至頸而還足見邪熱固閉陰陽離異營衛不行腠理不通也邪熱熾盛而三焦不運氣化不行故小便不利水濕不得下瀉且胃熱枯燥而渴飲水漿則水濕又從上入其濕蒸鬱熱瘀蓄在裡故身必發黃其濕熱之邪急宜攘逐故以茵陳蒿湯主之

茵陳蒿湯方

茵陳蒿(六兩) 梔子(十四枚) 大黃(二兩)

上三味以水一斗先煮茵陳減六升內二味煮取三升去滓分溫三服小便當利尿如皂角汁狀色正赤一宿腹減黃從小便去也

茵陳性雖微寒而能治濕熱黃疸及傷寒滯熱通身發黃小便不利梔子苦寒瀉三焦火除胃熱時疾黃病通小便解消渴心煩懊憹鬱熱結氣更入血分大黃苦寒下泄逐邪熱通腸胃三者皆能蠲濕熱去鬱滯故為陽明發黃之首劑云

陽明病被火額上微汗出小便不利者必發黃

此言陽明無汗而以火劫之反增火邪以致小便不利而發黃也陽明被火即太陽中風以火劫汗之屬也以中風之陽邪被火是亦兩陽相熏灼也若能通身得汗則熱越而不能發黃矣今云額上微汗則周身無汗可知更小便不利則濕氣又不得下泄是與上文但頭汗出身無汗劑頸而還之證同而更增火邪矣故必濕熱壅滯鬱蒸而發黃也

傷寒七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之

此言陽明發黃之色狀與陰黃如煙燻之不同也傷寒至七八日邪氣入里已深身黃如橘子色者濕熱之邪在胃獨傷陽分故發陽黃也小便不利則水濕內蓄邪食壅滯而腹微滿也以濕熱實於胃故以茵陳蒿湯主之

傷寒身黃髮熱者梔子柏皮湯主之

發黃本由乎濕熱此以傷寒而不言無汗更不曰小便不利但曰身黃髮熱者是熱勝於濕無形之邪鬱蒸而發黃也故不必茵陳大黃而以梔子柏皮湯主之

梔子柏皮湯方

梔子(十五個) 甘草(一兩) 黃柏(二兩)

上三味以水四升煮取一升半去滓分溫再服

梔子苦寒解見前方黃柏苦寒神農本經治五臟腸胃中結熱黃疸瀉膀胱相火故用之以瀉熱邪又恐苦寒傷胃故以甘草和胃保脾而為調劑之妙也

傷寒瘀熱在裡身必發黃麻黃連軺赤小豆湯主之

留蓄壅滯也言傷寒鬱熱與胃中之濕氣互結濕蒸如淖澤中之淤泥水土黏濘而不分也故成注引經文云濕熱相交民多病癉蓋以濕熱膠固壅積於胃故曰瘀熱在裡身必發黃也麻黃之用非熱在裡而反治表也赤小豆之用所以利小便也翹根梓皮所以解鬱熱也上文云無汗而小便不利者身必發黃故治黃之法無如汗之則濕熱從毛竅而散利其小便則濕熱由下竅而泄故以麻黃連軺赤小豆湯主之

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃(二兩去節) 赤小豆(一升即今赤豆之小者) 連軺(二兩連翹根也) 杏仁(四十個去皮) 生梓白皮(一升) 甘草(一兩炙) 生薑(二兩切) 大棗(十二枚)

以上八味以潦水一斗先煮麻黃再沸去上沫內諸藥煮取三升分溫再服

赤小豆非今一頭紅黑者古人以黑豆黃豆為大豆綠豆赤豆白豆䝁豆皆為小豆以小豆中之赤者故曰赤小豆李時珍曰以緊小而赤黯色者入藥稍大而鮮紅淡紅者並不治病花似豇豆而小淡銀褐色莢長二三寸比綠豆莢稍大三青二黃時即收之可煮可炒可作粥飯餛飩餡並佳也

麻黃湯麻黃桂枝杏仁甘草也皆開鬼門而泄汗汗泄則肌肉腠理之鬱熱濕邪皆去減桂枝而不用者恐助瘀熱也素問至真要大論云濕上甚而熱以汗為故而止王冰注云身半以上濕氣有餘火氣復郁郁濕相薄以苦溫甘辛之藥解表流汗而祛之是也赤小豆除濕散熱下水腫而利小便李時珍云赤小豆小而色赤心之谷也其性下行通乎小腸能入陰分治有形之病故行津液利小便消脹除腫止吐治痢解酒病寒熱療癰腫通乳汁下胞衣產難服之降令太過津血滲泄所以令人肌瘦身重也吹鼻瓜蒂散及闢瘟疫用之亦取其通氣除濕散熱耳梓白皮性苦寒能散溫熱之邪其治黃無所考據連翹根陶弘景雲方藥不用人無識者王好古云能下熱氣故仲景治傷寒瘀熱用之李時珍云潦水乃雨水所積韓退之詩云潢潦無根源朝灌夕已除蓋謂其無根而易涸故成氏謂莫味薄不助濕氣而利熱也

傷寒脈浮而緩手足自溫者是為系在太陰太陰身當發黃若小便自利者不能發黃至七八日大便硬者為陽明病也

傷寒脈浮而緩與太陽下篇大青龍湯第二條相同然邪在太陽為傷寒而見中風之脈則有發熱惡寒之表證此條不言表證者以邪不在三陽也夫緩者脾之本脈故在太陽則浮緩為中風而有發熱惡寒之表證在太陰則浮緩為傷寒而無發熱惡寒之表證此陰陽經絡之分也然同曰傷寒脈浮而緩何以別其為太陽太陰乎但觀手足自溫則知通身無熱矣即所謂無熱惡寒為發於陰也況脾主四肢手足本關足太陰者乎曰自溫則又知非少陰厥陰之四肢厥冷矣非太陰而何故曰是為系在太陰也然太陰濕土之邪鬱蒸當發身黃若小便利者其濕氣已從水道而去故不能發黃也濕氣已去至七八日大便硬者為太陰復轉陽明胃實而成可下之症也此條當細加體認上半節與太陰篇無異此以七八日大便反硬為轉屬陽明彼以七八日後暴煩下利為脾家實一症而各陰陽一源而分涇渭病情之變化如此故入陽則為陽邪而成陽症入陰則為陰邪而成陰症矣寧有一定之可擬哉

陽明蓄血

陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出者刺期門隨其實而瀉之濈然汗出則愈下血男子婦人均有之證也男子必由腸胃婦人則以經血為主耳譫語本陽明胃熱之證然下血而譫語則又不同矣因陽明熱邪煎迫使陰血損動經脈乍開熱邪乘間突入故為熱入血室也血室者衝脈也衝脈起於氣街出於胞中為血之海故謂之血室且脈要精微論云脈者血之府也五臟生成篇云諸血者皆屬於心熱入血室則經脈受邪所以心神昏亂而譫語也但頭汗出可見惟三陽之經脈流通三陰之經皆至頸而還營衛不通則周身無汗故營陰血分之邪不得外泄也期門者肝之募穴也足厥陰之脈起於足大趾之大敦穴終於乳下之期門從此內入腹中而屬肝絡膽矣以肝為藏血之臟邪既入血則熱邪實滿於經脈故刺之以泄其實邪所以謂之隨其實而瀉之也經氣得泄自當濈濈然邪隨汗出而愈矣然不以桃核承氣及抵當等湯治之者仲景原云熱入血室毋犯胃氣及上二焦蓋以熱邪在厥陰之經無關氣分故也

陽明病其人喜忘者必有蓄血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎雖硬大便反易其色必黑宜抵當湯下之

喜忘者語言動靜隨過隨忘也言所以喜忘者以平日本有積久之瘀血在裡故也前太陽證中因鬱熱之表邪不解故隨經之瘀熱內結膀胱所以有如狂發狂之證此無瘀熱故但喜忘耳素問調經論云血氣未並五臟安定血並於下氣並於上亂而喜忘者是也屎雖硬大便反易者以氣分無熱所以不燥況血乃濡潤之物故滑而易出也屎皆瘀血所成故驗其色必黑宜以抵當湯下之

病人無表裡證發熱七八日雖脈浮數者可下之假令已下脈數不解合熱則消穀善飢至六七日不大便者有瘀血也宜抵當湯上四句所以發疑證之端自假令以下方進而推求疑證之實以見臨證之不易宜詳審而不可忽也無表裡證者言不惡寒而但發熱則邪不在太陽之表但發熱而不潮熱譫語則邪又不在陽明之裡矣既無表裡證而又發熱其證已屬可疑其熱邪自有留蓄之處矣脈浮數為邪熱在表然發熱至七八日量其邪熱已入陽明即所謂身熱不惡寒反惡熱之證故脈雖浮數似有表症未除亦為可下之證也下之則胃中之熱去脈數可以解矣假令已下之後而脈數仍不解者是邪不在胃與氣分無涉而在陰分血分矣若苟邪熱在胃則熱傷氣分非惟客熱不能殺穀且有潮熱譫語腹滿煩躁之證矣豈能消穀善飢邪或邪不在胃但虛無熱則當胃氣平和亦不至消穀善飢此因熱在血分雖不在胃而人之營衛氣血兩相交互環注於一身內外者也雖以空虛無邪之胃而胃中虛陽與血分熱邪併合則能消穀善飢故曰合熱則消穀善飢蓋熱邪留著之處則異而其熏蒸之氣則同受也前發熱已七八日血受煎迫而已內溢矣靈樞百病始生篇云陰絡傷則血內溢內溢則後血者是也自此而又六七日不大便則離經之血瘀蓄不行故宜抵當湯下之

若脈數不解而下利不止必協熱而便膿血也

言若已下而脈數不解邪熱已傷陰血而中氣已虛腸胃不固既不能消穀善飢又不能六七日不大便遂因下後之虛熱邪乘勢下走而下利不止者必至以虛協熱使離經之血溢入迴腸即隨下利而便膿血也如厥陰經之厥少熱多而熱不除者必便膿血下利脈浮數者必圊膿血況陽明為兩陽合明之經乎以此推之無論陰經陽經但陰陽之氣偏勝偏虛即可為病無經絡之定分也

陽明下篇

少陽陽明證治第十三

少陽陽明

少陽陽明者發汗利小便已胃中燥煩實大便難是也

此言少陽入陽明之由也少陽陽明之證有陽明之經邪傳入少陽者有少陽之經邪歸入陽明胃腑者皆可稱少陽陽明雖兩經之兼證然論中已有明訓曰傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具又申之以禁例曰少陽不可發汗不可吐下若此則凡見少陽一症汗吐下三法皆在所禁矣若以少陽證而發其汗且利其小便令胃中之津液乾燥而煩是少陽之邪並歸於胃故曰燥煩實實則大便難也蓋以少陽膽經內藏精汁不出不納無本經里證既不內入三陰故復歸陽明中土而大便難既歸陽明則邪氣已離少陽而汗下之禁已弛其治當與太陽陽明之脾約不遠矣仲景雖不言治法而但曰胃中燥煩實大便難則是與前太陽陽明之亡津液胃中乾燥大便難之證無異其和胃之法從可推矣

服柴胡湯已渴者屬陽明也以法治之

此亦邪自少陽入陽明也服柴胡湯者邪在少陽故也無論他經傳入或本經自感但見少陽證即當用之以和解半表半裡之邪無他法也服已而渴非復少陽證之或渴或不渴矣夫少陽之渴熱猶在經而未入里故雖渴不甚但以小柴胡加栝蔞根治之而已至服湯之後當邪解而渴止矣乃服已而渴知邪已入胃胃中津液枯燥即前渴欲飲水之渴故曰屬陽明也但云以法治之而不言法者蓋法無定法也倘雖屬陽明而少陽證尚有未罷猶未可輕犯少陽之禁若竟歸陽明即當以治陽明法治之不必更拘少陽法也邪熱既以歸胃當審其虛實而治之可也假令無形之熱邪在胃爍其津液則有白虎湯之法以解之若津竭胃虛又有白虎加人參之法以救之若有形之實邪則有小承氣及調胃承氣湯和胃之法若大實滿而潮熱譫語大便硬者則有大承氣攻下之法若胃氣已實而身熱未除者則有大柴胡湯兩解之法若此之類機變無窮當隨時應變因證便宜耳豈有一定之法可立又豈因久遠遺亡之所致哉

辨誤 夫邪之入少陽也或從太陽與陽明傳來或本經自受蓋太陽主外而居表邪氣由此假途而入在所不免然未必一定從陽明傳入也雖云太陽總營衛而主第一層陽明主肌肉而為第二層少陽主軀殼之裡而為第三層而其經脈則太陽之脈行身之背陽明之脈行身之前少陽之脈行身之側雖各有支別行度而不亂然其交互盤錯則有不能必相離異者故其受邪必不能按次循序先後不紊若云必由太陽而傳陽明陽明而傳少陽挨次輪傳則太少有所間隔何謂兩陽合明乎且合病並病條中不當有太少合併之病矣更曷為有柴胡桂枝湯之太少兩解及柴胡桂枝幹薑湯乎注家謂風寒皆從陽明而傳少陽此又云少陽重轉陽明則邪還陽明豈知陽明傳少陽者乃在表之經邪也故謂之傳經少陽屬陽明者乃入胃之腑邪也為自經入里非惟三陽之邪自經歸里皆必入胃胃實而後可下即三陰證中如太陰症之腹滿時痛至大實痛者即以桂枝大黃湯主之及腐穢當去之類又如少陰症中之承氣湯急下三條厥陰證中之下利譫語有燥屎者以小承氣湯皆邪氣入胃所謂陽明中土萬物所歸無所復傳之地也惟此三陰下證然後可稱重轉陽明邪還陽明以既入三陰理難再返故曰重轉若在三陽不過邪氣入里謂之轉屬陽明而已豈宜膠固其層次之說而又茫然混稱其為重轉陽明也哉

陽明病發潮熱大便溏小便自可胸脅滿不去者小柴胡湯主之

此陽明兼少陽之證也邪在陽明而發潮熱為胃實可下之候矣而大便反溏則知邪雖入而胃未實也小便自可尤知熱邪未深故氣化無乖而經邪尚未盡入也胸脅滿者邪在少陽之經也少陽之脈循脅裡其支者合缺盆下胸中胸脅之滿未去其邪猶在半表半裡之間故為少陽陽明然既曰陽明病而獨以少陽法治之者蓋陽明雖屬主病而仲景已云傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具故凡見少陽一證便不可汗下惟宜以小柴胡湯和解之也

陽明病脅下硬滿不大便而嘔舌上白苔者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身濈然而汗出解也

此亦陽明兼少陽之證也上文雖潮熱而大便反溏小便自可此雖不大便而未見潮熱皆為陽明熱邪未實於胃之證前云胸脅滿未去此云脅下硬滿而嘔皆為少陽見證而似瘥有輕重以致後人有少陽為多之解然仲景之意不過互相發明初無少異但訓人以見證雖有不同其理本無二致也言證見陽明而又脅下硬滿此證兼少陽也少陽之脈行身之側循脅裡邪氣入經故硬滿也不大便為陽明裡熱然嘔則又少陽證也少陽之支脈合缺盆下胸中邪在胸中故嘔也舌苔之狀雖各有不同而寒熱虛實及邪之淺深證之表裡無不畢現智者明睿所照自是纖毫無爽若熱邪實於胃則舌苔非黃即黑或乾硬或芒刺矣舌上白苔為舌苔之初現若夫邪初在表舌尚無苔既有白苔邪雖未必全在於表然猶未盡入於裡故仍為半表半裡之證邪在半里則不可汗邪在半表則不可下故可與小柴胡湯以和解之少陽之經邪得解則胸邪去而其嘔自止脅邪平而硬滿自消無邪氣間隔於中則上焦之氣得以通行無滯故胃中之津液得以下流而大便自通胃氣因此而和遂得表裡暢達通身濈然汗出而解矣

上焦得通津液得下胃氣因和三句成氏未悟其旨故不能解方氏已知津液得下為大便行矣喻氏因之故曰既云津液得下則大便自行亦可知矣而猶未知上焦得通胃氣因和之義故有風寒之邪協津液而上聚膈中之說又多一篇泛論蓋小柴胡非上焦之藥因少陽之脈絡循胸脅邪入其經故脅硬滿而嘔胸脅如此所以上下不通既得和解而少陽之經脈流通硬滿已消一無障礙故上焦之氣得以通行而胃中之津液亦隨氣下走燥去而大便通矣胃氣因和者因大便通而胃氣得和也即前太陽陽明證中小承氣和胃之義也前以汗吐下後又利其小便雖無大熱奈胃中之津液枯涸故成脾約胃中既無津液無以流通故不得已而以小承氣和胃及麻仁丸潤燥令胃和則愈此以未經汗下津液無損故不必小承氣而後和但得和解而氣通津下大便自通胃氣自和矣仲景之文雖未顯言然推其詞氣已無餘蘊矣若但舉其所知而遺其所不知是終未得其全旨恐於後學終無益也

卷之七

少陽全篇(合病並病附)

少陽證治第十四

少陽正治

少陽之為病口苦咽乾目眩也

少陽者足少陽膽經也膽為東方初生之木名之曰少陽者天地之陽氣生於黃泉則草木之根荄勾萌於至陰坤土之中謂之厥陰至三陽開泰陽氣透地則萌芽生動二月而陽氣上騰以雷霆之鼓風雨之潤而草木條達陽氣附於草木而初生故為之少陽人身以臟腑居於軀殼之中者為三陰陽氣由命門而出為無形之三焦難經所謂命門為三焦之原是也三焦附於肝膽猶天地之陽氣附於草木也是為少陽主乎軀殼之裡層由此而盛陽外布於肌肉而為陽明行於營衛達於皮毛而為太陽矣靈樞經脈篇云足少陽之脈起於目銳眥出走耳前至目銳眥後下頸入缺盆邪在少陽之經故目眩而咽乾又云是動則病口苦善太息且手少陽脈之支者亦走耳前至目銳眥動則病耳聾嗌腫喉痹故少陽之為病口苦咽乾目眩也

傷寒中風五六日往來寒熱胸脅苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脅下痞硬或心下悸小便不利或不渴身有微熱或咳者與小柴胡湯主之

五六日六經傳邪之候也往來寒熱者或作或止或早或晏非若瘧之休作有時也以五六日而尚往來寒熱則知邪未入陰猶在少陽也少陽之脈雖行身之側而其實則軀殼之裡層也向外則由陽明達太陽而為三陽表也向內則軀殼中之臟腑為三陰里也少陽居於表裡之間故為半表半裡邪在少陽則所入已深衛氣周行一身故邪氣與衛氣合則病作與衛氣離則病休衛氣旋轉流行如環無端故其寒熱之作必待正邪相遇所以有往來之不齊也非若太陽居表之最外一層營衛所在邪氣入之即寒熱不休也其所以寒熱者瘧論所謂邪並於陽則陽勝並於陰則陰勝陰勝則寒陽勝則熱也胸脅苦滿者少陽脈之支者別銳眥下大迎合於少陽下頰車自頸合缺盆以下胸中貫膈絡肝屬膽循脅裡出氣街其直者從缺盆下腋循胸過季脅邪入其經故胸脅苦滿或脅下痞硬也胸脅苦滿故默默不欲飲食然邪在半里為入陰之漸且少陽與厥陰相為表裡所以如厥陰證之默默不欲食及飢不欲食或腹中痛也邪熱在胸故心煩喜嘔或但胸中煩而不嘔或心下築築然悸動也或渴或不渴者寒熱往來或作或止即瘧論所云或甚或不甚故或渴或不渴也邪在半表故身有微熱少陽之脈下胸中邪入胸中而犯肺故或咳也或者或有或無非必皆有也大凡邪氣在表表實則當汗解邪氣在裡裡實則當攻下邪在膈上將次入里則當用吐今邪在半表半裡之間汗之則達表之途遠誤汗則陽氣虛而邪必犯胃恐有譫語煩悸之變生吐下則內陷之機速誤吐下則正氣傷而虛邪內侵恐有驚悸之患作故汗吐下皆在所禁而以小柴胡湯和解其半表半裡之邪也以下凡稱少陽病者其見證皆具載此二條中雖未必全見或見一二證者即謂之少陽病也

小柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩) 半夏(半升) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

柴胡湯而有大小之分者非柴胡有大小之異也蓋以其用之輕重力之大小而言也大柴胡湯能兩解表裡之邪者以柴胡湯解其半表之邪而以大黃攻下其在裡之實邪其功力較大故謂之大小柴胡湯兼能和解半表半裡之邪且可以調護其正氣其功用較緩故謂之小也夫小柴胡湯乃升發少陽之要劑也草木得陽氣而升發陽氣出地而發生草木陽氣附於草木故木為少陽若木得邪氣而抑鬱不舒則少陽之氣不能宣布其發生矣故六元正紀大論云木鬱則達之木氣條達則少陽之氣升發天地變化而草木蕃矣人身之陽氣由腎水中命門而出從三陰而始達少陽若為邪氣所遏其氣不得由陽明而達太陽邪客其經所以往來寒熱胸脅滿而脅下痞硬或嘔或渴之證肝膽受邪故口苦咽乾目眩也邪在少陽內逼三陰達表之途遼遠汗之徒足以敗衛亡陽少陽雖外屬三陽而入里之路較近下之適足以陷邪傷胃汗下俱所不宜故立小柴胡湯以升發少陽之郁邪使清陽達表而解散之即所謂木鬱達之之義也故少陽一經惟此一方無他法也雖有多證亦不過因此出入變化而已至變證已離少陽柴胡不中與之則更用他法矣雖後人之補中益氣湯及逍遙散之類其升發清陽開解鬱結之義亦皆不離小柴胡之旨也方用柴胡為君者李時珍云柴胡乃手足厥陰少陽之藥勞在脾胃有熱或陽氣下陷則柴胡乃引清氣退熱必用之藥李東垣謂能引清氣而行陽道傷寒外諸有熱則加之無熱則不必也又能引胃氣上行升騰而行春令又凡諸瘧以柴胡為君隨所在經分佐以引經之藥十二經瘡疽中須用以散諸經血結氣聚愚按所謂清氣者下焦所升清陽之氣也謂之清陽者蓋谷之濁氣降於下焦為命門真陽之所蒸其清氣騰達於上聚膻中而為氣海通於肺而為呼吸布於皮膚而為衛氣運行於周身內外上中下而為三焦附於肝膽而為少陽風木故清陽不升內無以達生髮陽和之氣所以外不能驅邪出表矣陰陽應象論云清氣在下則生飧泄濁氣在上則生䐜脹此陰陽反作病之逆從也因此而東垣有能引胃氣上行升騰而行春令之語瀕湖有脾胃有熱陽氣下陷引清氣而退熱之用是下焦之真陽虛則當以溫補命門為主下焦之真陽不上行則當以升發清陽為急必使陽氣運行清陽出上竅濁陰出下竅清陽發腠理濁陰走五臟清陽實四肢濁陰歸六腑然後陰陽各得其用也小柴胡湯之用柴胡蓋取其清陽發腠理也黃芩者佐柴胡而徹其熱也藏氣法時論云肝苦急急食甘以緩之故用人參甘草之甘緩膽為奇恆之府其精汁無餘所以藏而不瀉與他腑之傳化不同況少陽為春生之始氣春氣旺則百物皆生故十一臟皆取決焉手少陰三焦以氣為用氣不旺則不能運化流行故以人參助其升發運行之力也其在本方已有因證加減之法今世俗皆棄人參而不用以為穩當乃盲醫不知虛實之故也惟熱盛而邪實者乃可去之或有兼證之不相合者亦可去也若邪輕而正氣虛者未可概去也或邪氣雖盛而正氣大虛者亦當酌其去取也如柴胡桂枝湯雖發熱微惡寒支節煩疼微嘔而心下支結為外證未去乃太少兼證故於小柴胡之半劑加入桂枝湯之半以兩解之而人參仍不去也又如柴胡桂枝幹薑湯雖已發汗而復下之不為不虛矣又以胸脅滿而微結但頭汗出往來寒熱非惟少陽之邪未解太陽亦未解也故增入桂枝幹姜栝蔞牡蠣而人參半夏薑棗皆減去矣又如柴胡加芒硝湯雖有潮熱胃實之證以其胸脅滿而嘔本屬柴胡證奈以非其治之丸藥下之致成少陽壞病故但加芒硝而人參仍不去也更如大柴胡湯以太陽病而過經十餘日反二三下之亦可謂虛矣更後四五日而柴胡證仍在故先與小柴胡湯服湯而嘔不止心下反急鬱郁微煩不解者蓋因邪自太陽誤下入里且柴胡證仍在故仍以柴胡解少陽之邪加入大黃枳實以攻入里之邪合而為兩解表裡之劑然以太陽入里之熱邪未去所以竟去人參也若此之類皆去取之法仍小柴胡湯之變法也總之邪氣獨在少陽未見有去人參者若兼太陽表症及陽明胃實者未有不去人參者也若能得其去取之旨便能隨證加減無不得心應手矣半夏辛溫滑利可以去胸脅之滿及痞硬之邪即半夏瀉心之義非獨治痰蠲飲也生薑辛而能散大棗甘而和緩可以和營衛而調其往來之寒熱也以一方而該一經之證苟非靈機活潑隨證轉移曷足以盡其變哉

後加減法

若胸中煩而不嘔去半夏人參加栝蔞實一枚

傷寒鬱熱之邪及中風之陽邪在胸皆可發煩邪在少陽可煩太陽之邪在胸亦煩以邪熱摶聚於胸中而煩悶不宜補氣故去人參外邪犯胃寒飲聚於胃口則嘔故用半夏之辛溫滑利以蠲飲若不嘔則邪未犯胃飲未摶結故去半夏也栝蔞實甘寒潤燥降火治咳嗽故加之以去胸邪而止煩熱李時珍云張仲景治胸痹痛引心背咳唾喘息及結胸滿痛皆用栝蔞實乃取其甘寒不犯胃氣能降上焦之火使痰氣下降也成氏不知此意乃云苦寒以瀉熱蓋不嘗其味隨文附會耳然栝蔞之性滑半夏亦滑因栝蔞甘寒宜於煩熱半夏辛溫故不用也

若渴者去半夏加人參合成四兩半栝蔞根四兩

半夏辛辣而溫熱故不宜於燥渴栝蔞根苦寒而能徹熱生津故宜加入增人參者所以益氣而添津液也

若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩

腹痛為太陰脾病張元素云芍藥白補赤散能瀉肝益脾胃酒浸行經上中部腹痛與姜同用溫經散濕通塞利腹中痛胃氣不通白芍入脾經補中焦乃下利必用之藥蓋瀉利皆太陰病故不可缺得甘草為佐治腹中痛熱則少加黃芩寒則加桂此仲景神方也李時珍謂白芍益脾能於土中瀉木赤芍散邪能行血中之滯日華言赤補氣白治血欠審矣如此則丹溪所云腹痛多是血脈凝澀亦必酒炒用然止能治血虛腹痛余並不治之說非確論矣腹痛已屬太陰黃芩寒中故去之愚謂太陰腹痛者合溫藥治之則可若兼陽明胃實腹滿而痛當用承氣湯者非芍藥所能治若腹雖痛而有表邪未去者亦未可用不可概以芍藥為腹痛必用之藥也

若脅下痞硬去大棗加牡蠣四兩

少陽之經脈下胸中貫膈屬肝絡膽循脅裡邪入其絡故脅下痞硬去大棗者恐其甘緩也牡蠣之加成氏謂咸以軟堅而已後人皆附會焉不知仲景但以之治脅下痞硬而不用之以治心下痞硬則知不但咸以軟堅並可以平肝邪而入少陽之絡矣神農本經不言及此惟名醫別錄有治心脅下痞熱之語王好古亦云以柴胡引之能去脅下硬以茶引之能消項上結核以大黃引之能消股間腫以地黃為使能益精澀小便想亦有所自也柴胡龍骨牡蠣湯中用之以治胸滿煩驚不可轉側亦所以平木氣而解少陽之邪也豈止咸以軟堅之用耶

若心下悸小便不利者去黃芩加茯苓四兩

悸者惕惕然跳動之謂也然有心下心中臍下之不同如心中悸而煩者小建中湯之悸也脈結代而心動悸者炙甘草湯之悸也發汗過多叉手冒心而悸者桂枝甘草湯之悸也汗出不解發熱心下悸頭眩身瞤動振振欲擗地者真武湯之悸也發汗後臍下悸欲作奔豚者茯苓桂枝甘草大棗湯之悸也凡此諸悸皆太陽誤治之虛邪所致也即少陽中風兩耳無聞目赤胸滿而煩者亦因吐下之虛而致驚悸也雖傷寒脈弦細頭痛發熱者已屬少陽若誤汗之致胃不和而譫語者當以小承氣和胃則愈其證似乎胃實然亦因邪在少陽不可汗而汗之邪乘誤汗之虛陷入於胃胃不和則煩而悸耳亦虛邪也至於三陰之悸皆陰盛陽虛可不言而喻矣所以陽明一經實邪居多故絕無悸病惟太陽病而小便利者飲水多必心下悸小便少者必苦裡急之一條與此義相符蓋以太陽之熱邪尚未入腑膀胱無熱故小便通利里既無熱所以飲水多則水寒停蓄胃氣不得流行故心下築築然悸動也況於小便不利者乎此以少陽虛無之腑以氣為用邪氣犯之則虛故小柴胡湯中有人參之補雖非飲水多而致心下悸以小便不利亦必三焦不運陽氣不行水飲停蓄於胃故令心下悸也去黃芩者惡其寒中也加茯苓者取其淡滲其性上行而下降利水而瀉下若小便得利悸自當止耳然既去黃芩之寒中加茯苓之淡滲則知中氣已寒倘下焦無火氣化不行設小便仍不利者五苓散或可採擇也

若不渴外有微熱者去人參加桂三兩溫覆取微汗愈

不渴則邪未入里外有微熱則表證未除去人參者恐其固太陽之表邪也然何以知其為太陽之表邪乎觀加桂去人參則知為太陽之表邪矣溫覆取微汗所以解太陽之風邪也所謂加桂者乃桂枝非桂肉也李東垣曰經云味薄則發泄故桂枝上行而達表味厚則發熱桂肉下行而補腎此但曰加桂而未云桂枝然以溫覆取微汗推之知其為桂枝無疑矣傳寫脫落其義可見

若咳者去人參大棗生薑加五味子半升乾薑二兩

有聲無痰曰咳咳者肺氣上逆也肺為主氣之臟通呼吸而行衛氣若氣上逆則不宜於補故去人參大棗之甘生薑則不必去也加五味子乾薑者即小青龍湯之制也小青龍以水寒傷肺故以此收肺氣之逆此方用之其義一也但肺寒氣逆者宜之肺熱氣盛者未可加也所謂半升者非今升斗之升也以五味子而加半升令人讀之無不駭異以為五味子之酸收本為難用寧有即用半升之理孰知古之所謂升者其大如方寸匕以銅為之上口方各一寸下底各六分深僅八分狀如小熨斗而方形嘗於舊器中見之而人皆不識疑其為香爐中之器用而不知即古人用藥之升也與陶隱居名醫別錄之形象分寸皆同但多一柄想亦所以便用耳如以此升之半作一劑而分三次服之亦理之所有無足怪也今廢而不用久矣故人皆不知有此謂即當今升斗之升所以駭其用之不當而曰古方不可治今病也宜哉

辨誤 條辨及尚論皆作傷寒五六日中風往來寒熱成無己注本作傷寒中風五六日其注中謂玉函曰中風五六日傷寒往來寒熱即是或中風或傷寒非是傷寒再中風中風復傷寒也即仲景所謂傷寒中風有柴胡證但見一證便是正或中風或傷寒也其說頗合於理當從之方氏云脈經作中風往來寒熱傷寒五六日之後心煩作煩心心下作心中身有作外有雖傳寫之不同其實非二義也

傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具

前二條備言少陽經之諸見證然未必諸證悉備恐後人必以諸證全見者方為少陽病故又立此條以申明上文或胸中煩或渴或腹中痛等諸或有或無之義也傷寒中風者或傷寒或中風也言傷寒中風證中凡見少陽證即為柴胡湯證即使但見一證便是邪氣已入少陽不必如上文之諸證悉具也如但見少陽本經證止宜以小柴胡湯主之若有他經兼症者仍當以小柴胡為主而兼用他經藥治之如已見柴胡證而有太陽證未罷者即以小柴胡加桂枝湯主之如少陽未解而陽明之裡邪已急則用小柴胡去參甘增入大黃為大柴胡湯以兩解之矣又如少陽誤治而為壞病則有柴胡加芒硝湯及柴胡桂枝幹薑湯柴胡龍骨牡蠣湯等方皆一小柴胡湯之變制也蓋以每見少陽一證即以小柴胡主治故稱柴胡證也舊本柴胡湯諸加減方皆雜入太陽篇中今悉收置少陽篇內以小柴胡為主方而總統之而以諸方隸其下俾學者循其序而施治焉庶或可以希仲景之意稍得其一二未可知也

傷寒四五日身熱惡風頸項強脅下滿手足溫而渴者小柴胡湯主之

四五日三陽傳遍之後也身熱惡風項強皆太陽表證也脅下滿邪傳少陽也手足溫而渴知其邪未入陰也以太陽表症言之似當汗解然脅下已滿是邪氣已入少陽仲景原云傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具故雖有太陽未罷之證汗之則犯禁例故仍以小柴胡湯主之但小柴胡湯當從加減例用之太陽表證未除宜去人參加桂枝脅下滿當加牡蠣渴則去半夏加栝蔞根為是

傷寒陽脈澀陰脈弦法當腹中急痛者先用小建中湯不瘥者與小柴胡湯主之

陽主表陰主裡弦主肝邪勁急澀為營血留滯故弦屬肝邪澀為陰脈也寒在半表衛氣不行營血不貫則脈不流利而澀邪入少陽肝木氣旺脈來勁急則弦陽脈澀者蓋輕取其浮候則澀也陰脈弦者重按其沉候則弦也陽脈澀則知營衛不和氣血澀滯而邪在半表陰脈弦則知邪氣半已入里木旺乘土太陰受病矣太陰脾土為肝邪所犯故腹中急痛也腹中者足太陰之脈起於足大趾之端上膝股內前廉入腹屬脾絡胃故腹為太陰之部位也急痛者厥陰肝木勁急之陰邪傷脾也藏氣發時論云肝苦急急食甘以緩之又云脾欲緩急食甘以緩之故先用小建中湯之甘以緩肝脾之急而建立中氣也中氣已旺肝邪當退矣若猶不瘥者是少陽之邪猶未解也仍與小柴胡湯主之以和解其邪但恐腹中急痛其中氣必寒成氏去黃芩加芍藥之外或薑桂可加入也

傷寒五六日頭汗出微惡汗手足冷心下滿口不欲食大便硬脈細者此為陽微結必有表復有里也脈沉亦在裡也(此句應下文脈雖沉緊)汗出為陽微假令純陰結不復有外證悉入在裡此為半在裡半在外也脈雖沉緊不得為少陰病所以然者陰不得有汗今頭汗出故知非少陰也可與小柴胡湯設不了了者得屎而解

此條非但別少陽少陰之疑似推而廣之實六經辨別陰陽之精義也五六日邪氣入里之候也頭汗出邪在陽經也惡寒為三陰之本證而三陽之表證亦皆惡寒心下滿者少陽病有胸滿而少陰證中亦有胸滿手足冷為少陰而厥陰有厥深熱亦深者少陽有默默不欲食而厥陰亦默默不欲食唯大便硬則與三陰無涉矣諸證雜見陰陽參錯難於辨認詳察其脈若但細而未見沉遲者此為猶在少陽但陽微陰盛陰邪結於裡故有手足冷心下滿口不欲食之陰寒里證而更有頭汗出之陽證在以此推之此為陽微而結其邪必有表復有里也若其脈沉亦邪氣在裡之脈也雖手足冷不飲食似乎皆為在裡之陰邪然頭汗出猶為陽證但陽氣微弱耳何以言之假令純陰結不得復有頭汗出之外證邪氣當悉入在裡矣此因尚有陽經之外證為半在裡半在外故謂之有表復有里也所以脈雖沉緊尚不得為少陰病其所以然者邪在陰經不得有汗故少陰證中之汗曰反汗出而為亡陽也今頭汗出則三陽之經絡皆上至頭三陰之經脈劑頸而還皆不上頭故知非少陰也邪氣仍在半表半裡是仍在少陽也可與小柴胡湯以和解之設不了了者設或目中不了了也若至目中不了了則邪氣已離少陽而歸陽明之裡矣即陽明中篇之所謂目中不了了睛不和無表裡症大便難此為實也急下之之義故當用土鬱奪之之法所以謂之得屎而解也若未至不了了則邪氣尚在少陽未可妄下也

辨誤 尚論謂陽微結者陽邪微結未盡散也以方注作陽氣衰微故邪氣結聚為大差云果爾則頭汗出為亡陽之證非半表半裡之證矣果爾則陰結又是陰氣衰微矣愚竊謂陽微結三字而以陽邪微結解之是以微結二字聯講故以陽氣衰微為誤然則下文汗出為陽微句之陽微二字又當作如何解若以頭汗出為亡陽則太陽上篇脈浮動數條中之但頭汗出余無汗劑頸而還者及陽明篇中之但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利身必發黃者皆為亡陽證邪更以陰結為陰氣衰微則又是以曲作直指鹿為馬之談矣豈知仲景本意謂傷寒本應無汗以衛陽衰弱陽氣不固所以頭汗出而微惡寒故云汗出為陽微以見雖有手足冷心下滿口不欲食之陰寒里證而尚有汗出惡寒在表之陽邪非純陰結也假令純是陰邪內結不得復有外證當悉入在裡矣以陽氣雖微而其陽證尚在故為半在裡半在外也如此則為陽氣衰微而陰邪內結也明矣豈可強詞奪理謬以汗出為亡陽之證陰結為陰氣衰微乎平心論之是邪非邪況目中不了了自有陽明原文具在寧可又以大柴胡為和法乎

傷寒腹滿譫語寸口脈浮而緊此肝乘脾也名曰縱刺期門

此二條又示人以病無定例法無定法於艱難疑惑之中另闢手眼即內經所謂揆度奇恆之類也腹滿足太陰脾病也譫語足陽明胃實也腹滿為脾臟寒有可溫之理譫語則胃家熱又有可下之機矣寸口氣口也氣口為手太陰之脈乃主氣之臟營衛之氣五十度而復會於手太陰故為胃氣之脈而胃為水穀之海五臟六腑之大源五味入口藏於腸胃以養五臟氣皆變現於氣口今氣口脈浮而緊浮則為風緊則為寒皆邪氣在表之脈也論證則邪不在表言脈則邪不在裡況太陰篇之腹滿全無可汗之法即陽明篇之腹滿若脈浮而緊者亦無可下之條脈證參差艱於施治深察其故若果邪氣在表不應寸口獨浮獨緊脈尚浮緊邪當在表亦不應腹滿譫語唯仲景知其邪犯中焦所以獨變現於氣口故命之曰此肝乘脾也謂之肝乘脾者乘其所勝也以木性本能制土乃五行生剋之常於理為順於事為直故名之曰縱縱者紋理順直之謂也既無汗下之法又知肝木剋制脾土故以泄肝為治期門者足厥陰肝經之募穴也其脈起於足大趾之大敦穴終於乳下巨闕兩旁各四寸半之期門穴自此內入則屬肝絡膽矣故刺之以瀉其盛所謂隨其實而瀉之則其氣平而邪自解矣

傷寒發熱嗇嗇惡寒大渴欲飲水其腹必滿自汗出小便利其病欲解此肝乘肺也名曰橫刺期門

傷寒發熱乃已發熱之傷寒也嗇嗇惡寒風邪在表也大渴欲飲水之證上篇中風發熱六七日不解而煩有表裡症故渴欲飲水此邪犯太陽之裡而渴也又太陽病發汗後大汗出胃中干欲得飲水此因大汗出後胃中津液乾燥而渴也上文風寒並感之渴欲飲水及陽明篇之渴欲飲水口乾舌燥者皆以白虎加人參湯主之此等俱無表證而熱邪入胃之渴也今發熱而嗇嗇惡寒則邪猶在表大渴欲飲水則邪又在裡以表邪如此之盛或兼見里證者固有之然未必有若此之裡症也里症如此之甚表邪未解者亦有之而未必猶有若此之表證也其所以然者雖系傷寒發熱而嗇嗇惡寒乃營衛不和之證也蓋以肺主皮毛而通行營衛肺臟受邪皮毛不密故嗇嗇惡寒也大渴欲飲水者注傢俱謂木盛則熱熾非也其腹必滿豈獨飲水而後滿乎腹滿本為脾病經脈別論云飲入於胃遊溢精氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸膀胱水精四布五經並行豈有所謂大渴欲飲水之證乎此因肝木剋制脾土故知其腹必滿以脾病而不能散精無以上輸於肺則肺氣困弱何以朝百脈而輸精於皮毛乎是以嗇嗇惡寒大渴欲飲水以潤其枯涸也此所謂肝乘肺者肺本金藏肝木之所受制焉能乘之以肝木之旺氣乘剋土之勝賈其餘勇來侮困弱之肺金於理為不順故謂之橫若肺能自振終不為木所侮其氣自能行營衛通皮毛而自汗出則發熱惡寒當解能通水道輸膀胱則小便利而腹滿當消故曰其病欲解若未得解者刺期門以泄肝邪之旺則脾肺之圍解矣

少陽傳陰

服柴胡湯已渴者屬陽明也

注見少陽陽明篇

傷寒三日少陽脈小者欲已也

熱論云三日少陽受之則傷寒三日乃邪傳少陽之時也若邪在少陽脈必弦數而不小三日而少陽脈小為少陽不受邪矣即使已傳少陽而得此脈亦必邪氣輕微故為將解而欲已也

少陽病欲解時從寅至辰上

少陽者發生草木之初陽也自一陽來復於子陽氣萌於黃泉木氣即含生於少陰之中至醜而為二陽至寅而三陽為泰陽氣將出至卯則其氣上升於空際而為風陽氣附於草木木得陽氣而生長在人則陽氣藏於兩腎之中所謂命門先天相火也其陽氣流行於上中下者曰三焦其成形而生長條達者曰膽其氣旺於寅卯至此而經氣充盈正可勝邪故為病之欲解時也至辰土而其氣已化陽氣大旺將成太陽則陽不為少矣故曰自寅至辰上

傷寒三日三陽為盡三陰當受邪其人反能食不嘔此為三陰不受邪也

此所以驗陽邪不傳陰經之法也素問熱論云一日巨陽受之故頭項痛腰脊強二日陽明受之陽明主肉其脈挾鼻絡於目故身熱目疼而鼻乾不得臥也三日少陽受之少陽主膽其脈循脅絡於耳故胸脅痛而耳聾三陽經絡皆受病而未入於臟者故可汗而已也四日太陰受之太陰脈布胃中絡於嗌故腹滿而嗌乾五日少陰受之少陰脈貫腎絡於肺系舌本故口燥舌乾而渴六日厥陰受之厥陰脈循陰器而絡於肝故煩滿而囊縮三陰三陽五臟六腑皆受病以此推之則傷寒三日自太陽而之少陽三陽為盡矣四日當傳太陰而三陰當受邪矣若已傳太陰其脈布胃絡嗌腹滿嗌乾自不能食矣即太陰篇首所謂腹滿而吐食不下時腹自滿之證也若其人反能食不嘔是邪氣未入太陰故為三陰不受邪其邪即從陽經解矣

傷寒六七日無大熱其人躁煩者此為陽去入陰故也

此言邪自三陽傳入三陰之驗也傷寒六七日邪持三陽已久而身無大熱似乎陽經之邪已解當無躁煩之證矣蓋躁者陰邪也煩者陽邪也邪在陽分則煩邪入陰經則躁其人躁煩者知其為陽邪傳入陰經之故也陽去入陰非但指少陽之邪傳入陰經也即太陽陽明之邪雖不由少陽亦可傳入前人所謂越經傳者是也所以仲景不獨言少陽而總言之曰陽去入陰也以少陽為三陽盡處與三陰為鄰故以此二條附入少陽篇後以為邪氣傳陰與不傳陰之辨也

少陽禁例

傷寒脈弦細頭痛發熱者屬少陽少陽不可發汗發汗則譫語此屬胃胃和則愈胃不和則煩而悸

寒邪在太陽而頭痛發熱者脈必浮緊若傳入少陽則膽腑肝臟皆屬東方木氣所以脈見弦細此太少不同之胗也故云屬少陽然邪入少陽已在三陽之第三層逼近於里其入已深達表不易以並無邪氣之太陽居表汗之適足以損泄衛陽使胃中之津液外走而胃脘之陽亦亡矣陽亡而邪氣乘虛入胃故云發汗則譫語也譫語者邪氣入胃胃實所致也邪既屬胃是屬陽明而非少陽矣故當和胃如陽明篇以小承氣和胃令大便微溏胃和則愈也胃不和者以陽氣虛損之胃邪熱陷入而胃虛邪實所以煩悶而築築然悸動此少陽誤汗之變症也可不慎歟

少陽中風兩耳無所聞目赤胸中滿而煩者不可吐下吐下則悸而驚

上文云傷寒此言中風上文言傷寒邪入少陽禁汗此言少陽中風禁吐下非謂傷寒中風禁各不同皆互相發明之意也前云傷寒脈弦細者屬少陽乃太陽傳少陽之語此條直曰少陽中風為本經自受之邪似有二義然亦非謂傷寒必自太陽傳來中風偏可本經自感亦皆互明其義也足少陽之脈起於目銳眥上抵頭角下耳後其支者從耳後入耳中出走耳前至目銳眥後陽邪入絡故兩耳無所聞而目赤也其支者別銳眥下大迎合手少陽下頸合缺盆以下胸中故胸中滿而煩也邪在少陽已在半里吐下則胃虛邪陷而變生矣以虛邪在裡與正氣不協故胃不和而惕惕然悸動也少陽與厥陰臟腑相為表裡至少陽之腑邪深入犯臟致厥陰肝臟受邪而驚駭也此少陽誤吐誤下之變也臨證施治其可忽諸

少陽壞病

本太陽病不解轉入少陽者脅下硬滿乾嘔不能食往來寒熱尚未吐下脈沉緊者與小柴胡湯若已吐下發汗溫針譫語柴胡證罷此為壞病知犯何逆以法治之

壞病說已見太陽壞病條下此一節乃少陽經之壞病也以下誤治諸條皆犯少陽禁例致生變證皆壞病也以其不循本經治法妄施汗下因而生變乃醫壞之也故稱壞病但變證已生本證已壞非復柴胡之舊矣故於臨症之時當審其形勢察其變端知犯何經何絡何臟何腑何虛何實何故變逆然後以法治之也法者即下條諸治逆之法也

此條言本太陽受邪而不解遂致轉入少陽也脅下硬滿乾嘔不能食往來寒熱即首條往來寒熱胸脅苦滿默默不欲食心煩喜嘔脅下痞硬之柴胡湯證也邪傳少陽汗吐下三法俱在所禁若尚未吐下則治不為逆脈雖沉緊似乎寒邪已入於裡而其往來寒熱脅下硬滿之半表證尚在是脈雖沉緊而邪氣猶在少陽未入於裡也故當仍與小柴胡湯若已吐下發汗溫針而致邪陷入里胃實譫語者是邪不在少陽而柴胡證已罷矣此為醫所壞也察之而知其所犯何逆而以下文諸法治之也

凡柴胡湯病證而下之若柴胡證不罷者復與柴胡湯必蒸蒸而振卻發熱汗出而解

柴胡湯證即前往來寒熱胸脅硬滿默默不欲食心煩喜嘔或渴或不渴等證也凡見此證不必悉具皆當以小柴胡和解其邪不宜用汗下等法若見此證而誤下之幸無他變柴胡證不罷而仍在者此雖誤下而未至變逆邪氣尚在少陽也當復與柴胡湯必蒸蒸而振蒸蒸者熱氣從內達外如蒸炊之狀也邪在半里不易達表必得氣蒸膚潤振戰鼓慄而後發熱汗出而解也然服小柴胡湯而和解者多矣未必皆蒸蒸而振也此因誤下之後元氣已虛雖得柴胡和解之後當邪氣已衰正氣將復之際但元氣已虛一時正難勝邪必至邪正相搏陰陽相持振戰寒慄而後發熱汗出而解也若正氣未虛者不必至振戰而後解也若正氣大虛雖戰無汗者是真元已敗不能作汗也危矣殆矣

傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振卻發熱汗出而解若心下滿而硬痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡湯不中與之宜半夏瀉心湯

此解已見痞症條下因本是少陽變證故復見於少陽本篇其上半截是承上文語言誤下之而不變逆者復與柴胡湯必蒸蒸而振卻發熱汗出而解若誤下之後心下滿而硬痛者為結胸但滿而不痛者為痞二者雖有陰陽虛實之分皆以誤下變逆非復少陽本證皆壞病也故曰柴胡不中與之結胸為陽經熱入之邪故以大陷胸湯攻之其陰經虛痞之邪則以半夏瀉心湯開之所謂知犯何逆以法治之之義也詳見痞結條中

得病六七日脈遲浮弱惡風寒手足溫醫二三下之不能食而脅下滿痛面目及身黃頸項強小便難者與柴胡湯後必下重本渴而飲水嘔者柴胡湯不中與也食谷者噦

此言誤下之後已成壞病不可仍用柴胡湯再誤也六七日六經傳遍之後入里傳陰之時也脈遲非寒邪入里及邪中三陰之遲也浮弱即太陽中風陽浮陰弱也言風邪在衛脈但陽浮而陰弱尚未鬱而為裡熱未見數脈故云遲也惡風寒者即太陽上篇嗇嗇惡寒淅淅惡風乃陽浮陰弱之見證也手足溫非系在太陰之脈浮緩而手足自溫之溫亦非少陰手足溫者可治之溫並非厥陰晬時脈還之手足溫也此所謂手足溫者言脈雖遲而惡寒其手足則溫病已六七日而其邪猶在太陽非若三陰之脈沉遲則手足厥冷也俗醫不知脈遲浮弱而惡風寒為表邪未解但拘日數之多而於脈症不加察焉意謂六七日之久邪必在裡遂二三次下之致裡虛邪陷由少陽而內入陽明之裡故有不能食而脅下滿痛之少陽證面目及身黃之陽明裡症即陽明篇所謂瘀熱在裡也邪雖內陷究竟頸項仍強則太陽陽明之表證猶在然何以知其為兩經之表證乎蓋頸在身之前而屬陽明項在身之後而屬太陽故也又因裡熱內瘀腸胃之傳化失常三焦不運氣化不行故小便難若小便利則不能發黃矣如此之表裡有邪三陽俱病而與柴胡湯不惟不足以和解少陽之邪而太陽陽明未散之表邪及陽明發黃之瘀熱在裡得湯中人參甘草之滯補而愈固所以濕熱下墜後必下重也謂大便也下重者非下體沉重即大便後重皆濕熱壅滯欲大便而後重不得出也瘀熱在胃故本渴渴而飲水胃中之實邪壅塞則不能容受胃氣不行則小腸亦不能傳送故小便不利膀胱不瀉腸胃不通大氣不得流行所以上逆而嘔也若此者非少陽一經獨病故曰柴胡湯不中與也然則何以治之仲景不云乎知犯何逆以法治之所謂法者如此條未下以前之證不過脈遲浮弱而惡風寒前太陽中風之治即法也二三下之後致不能食而脅下滿痛則小柴胡一法也至面目及身黃則為陽明裡證柴胡湯即不中與之矣茵陳蒿湯一法也中風之頸項強乃太陽陽明之表證桂枝加葛根湯一法也傷寒之頸項強有麻黃之葛根湯又一法也太陽之小便不利五苓散一法也陽明之小便不利豬苓湯一法也若少陽陽明兼證之胃實者則有表裡兩解之大柴胡湯一法也若少陽陽明兼證而正虛里實者則柴胡芒硝湯又一法也此等諸法不可枚舉論中無不具載但貴臨證施治審證察脈詳辨經絡分別虛實何重何輕何主何客何先何後應用何法應服何方或一方加減或兩方合用量時度勢以定取捨真所謂圓融活變觸類旁通經云審察病機無失氣宜者是也至於食谷者噦以不能食而脅下滿痛身黃小便不利而又有下重渴嘔之證若再誤犯穀氣必至噦而不治矣噦者即呃逆也靈樞云平人之噦者谷入於胃氣注於肺有故寒氣與新穀氣俱還入於胃新故相亂真邪相攻氣並相逆復出於胃故為噦若病深而噦乃胃敗而中氣將絕也故素問寶命全形論云鹽之味鹹者其氣令器津泄弦絕者其音嘶敗病深者其聲噦人有此三者是為壞腑毒藥無治短針無取此皆絕皮傷肉血氣爭黑所以仲景陽明中風即有加噦者不治之語其原文與此條亦大同小異乃成氏以為食谷者物聚而噦方氏謂過飽則亦當噦噫豈有病至如此之劇尚能過飽乎觀其以噦噫並言是以呃逆與噯食氣同論矣輕重不分吉凶不辨毫不知其為不治之證所以疑其為末後尚有脫落不知仲景以不治之證作結彼竟茫然不知何哉尚論並棄而不載又不知何意前輩用心終莫知其意指也

傷寒五六日已發汗而復下之胸脅滿微結小便不利渴而不嘔但頭汗出往來寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝幹薑湯主之

傷寒發汗固所宜然雖五六日若表證未除非必當攻下之期也必察其汗後表證盡去里邪已實然後方可議下汗下得宜自無他變矣今已發汗而復下之致胸脅滿而微結是必汗不徹而表邪未盡因下早而外邪內陷也胸脅滿者邪入少陽也少陽之脈下頸合缺盆下胸中循脅裡故也微結者邪之所結者小不似結胸之大且甚也小便不利而渴者汗下兩竭其津液之所致雖為太陽之邪入里而犯膀胱然亦少陽之兼證也不嘔者邪未盡入少陽也但頭汗出則知邪在陽經未入於陰也邪氣既不全在於表又未全入於裡而在半表半裡之間少陽之分故往來寒熱也心煩邪在胸膈也凡此者皆太少兩經之外證未解小柴胡湯不中與也故以柴胡桂枝幹薑湯主之

柴胡桂枝幹薑湯方

柴胡(半斤) 桂枝(三兩) 乾薑(三兩) 栝蔞根(四兩) 黃芩(三兩) 牡蠣(三兩) 甘草(二兩)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服初服微煩後服汗出便愈

名曰柴胡桂枝幹薑湯實小柴胡湯加減方也小柴胡湯後加減法云若胸中煩而不嘔去半夏人參加栝蔞根蓋胸中煩則邪熱入里以有邪氣者不為虛故去人參恐其固邪氣也加栝蔞根所以召津液而止渴潤燥也不嘔則胃無邪氣痰飲不積又以渴故所以不用半夏之辛溫也若脅下痞硬去大棗加牡蠣今胸脅滿而微結故去大棗之甘緩牡蠣鹹寒能治傷寒寒熱脅下痞熱故加入也若不渴外有微熱者去人參加桂枝溫覆取微汗今既不渴而又往來寒熱以但頭汗出太陽之邪未去故去人參也加桂枝所以解肌而除太陽未去之邪也誤下之後胃陽已傷邪氣已結加入乾薑辛以開結溫以守中同黃芩則寒熱相因調劑之功成矣

傷寒六七日發熱微惡寒肢節煩疼微嘔心下支結外證未去者柴胡桂枝湯主之

此條雖非誤治然亦失治之證也傷寒至六七日經盡傳裡之候也發熱微惡寒支節煩疼即傷寒首條發熱惡寒骨節疼痛之表症猶未解也微嘔而心下支結則邪犯胸膈矣胸雖太陽部分然足少陽之脈下頸入缺盆下胸中故寒熱而嘔又為少陽症也其邪氣支結於心下已為半里之症發熱惡寒支節煩疼又為在表之邪是邪氣半在表半在裡也以外證未去固當解表而少陽又禁汗故不用麻黃而以柴胡為主加入桂枝湯以和解太少二陽之邪也

辨誤 成氏云散也王肯堂云支結支撐而結也若訓作散則不能結矣方注云支結言支飲摶聚而結也喻氏云心下支結邪結於心下偏旁不中正也若謂支飲結於心下夢語喃喃吾不識支飲為何物也諸說紛紛略無定論愚謂成氏以散字訓之固誤而方氏以支飲摶聚為解亦未中窾尚論謂邪結於心下偏旁而不中正若果如其說則仲景不謂之心下矣諸說之中當以支撐之解為近是後更有支飲懸飲之支義頗相同然疑惑未悉不敢穿鑿姑留以俟智者之辨

柴胡加桂枝湯方

柴胡(四兩) 桂枝(一兩半) 人參(一兩半) 甘草(一兩) 半夏(二合半) 黃芩(一兩半) 芍藥(一兩半) 生薑(一兩半) 大棗(六枚)

上九味以水七升煮取三升去滓分溫服一升

小柴胡及桂枝湯之義各見本方論中矣此因太少兼證故用兩方合治之法然邪自太陽陷入而結於心下則必由陽明少陽之經假道而入矣但用柴胡桂枝而不及陽明者以陽明裡證居多無解肌發表之專藥且無陽明見症故也太陽陽明證中雖有葛根湯亦必借麻黃桂枝兩方加入葛根以解其邪耳然既曰傷寒不用麻黃而但用桂枝者豈桂枝湯非太陽傷寒之禁劑邪蓋以邪入少陽即以少陽為主即前所謂傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具之義也邪在少陽又在禁汗禁下之例故但以桂枝合柴胡並解太少之邪也以兩方各用原方之半合作一劑同用故謂之柴胡加桂枝湯也然表邪尚盛之傷寒參芍非所宜用當於臨證時去取可也

傷寒八九日下之胸滿煩驚小便不利譫語一身盡重不可轉側者柴胡加龍骨牡蠣湯主之

八九日經盡當解之時也下之誤下之也胸滿誤下里虛邪氣陷入也煩者熱邪在膈而煩悶也驚者邪氣犯肝肝主驚駭也小便不利邪自少陽而入里三焦不運氣化不行津液不流也譫語邪氣入里胃熱神昏也一身盡重靈樞謂脾所生病也不可轉側足少陽膽病也言傷寒八九日經盡當解之時而不解因誤下之後使太陽之經邪傳至少陽而入里也然何以別其為少陽乎少陽篇云少陽中風胸中滿而煩及胸中煩而不嘔或心煩喜嘔或小便不利者是也靈樞經脈篇云足少陽之脈其支者下頸合缺盆下胸中貫膈絡肝屬膽循脅裡是動則病心脅痛不可轉側至真要大論云陽明司天在泉燥淫所勝肝木受邪民病左胠脅痛不可反側者蓋膽附於肝少陽厥陰相為表裡仲景所謂臟腑相連也經脈篇云足太陰之脈屬脾絡胃是動則病身體皆重故厥陰在泉風淫所勝濕土受克則身體皆重也蓋以邪氣入胃胃病而脾亦病也太陰陽明論云脾胃以膜相連耳皆因誤下而陽虛陰盛故一身盡重而不可轉側也所以脈解篇有云所謂不可反側者陰氣藏物也物藏則不動故不可反側也然此條經絡糾紛變症雜出未可以尋常治療也故以小柴胡為主加龍骨牡蠣湯主之

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡(四兩) 半夏(二合洗) 龍骨(一兩半) 牡蠣(一兩半) 人參(一兩半) 茯苓(一兩半) 鉛丹(一兩半) 桂枝(一兩半) 大黃(二兩) 生薑(一兩半) 大棗(六枚擘)

上十一味以水八升煮取四升內大黃切如棋子更煮一二沸去滓溫服一升

邪入少陽故以小柴胡之半劑為主以和解少陽之邪人參以補益下後之虛半夏以滑利胸膈之氣姜以宣達其陽氣棗以和潤其津液也去甘草者恐助胸滿也去黃芩者陽虛陰盛避寒涼也桂枝辛溫助陽和衛合薑棗而為桂枝去芍藥湯可以汗解太陽之餘邪而成太少兩解之劑其去芍藥者恐其益陰收斂也且桂枝全湯為傷寒之禁劑者亦惡芍藥之酸收也下篇蜀漆龍骨牡蠣救逆湯中之去芍藥亦此義也牡蠣者小柴胡本方加減法中原有脅下痞硬者去大棗加牡蠣四兩之法觀其但用之於脅下痞硬而不用之於心下痞硬則知非但咸以耎堅抑且可以平木氣而伐肝邪矣李時珍云龍者東方之神故其骨與角齒皆主肝病許叔微云肝藏魂魂遊不定者以此治之則亦非但前人所謂重澀而已總之一身皆重不可轉側皆少陽肝膽之邪偏著於脅耳二物之用既能平肝木之邪又以重鎮之性兼治其煩驚也若曰載神之舟楫則枯骨朽殼豈能載虛靈之生氣乎吾恐未必然也至於鉛丹一味皆以為重鎮心臟之驚余細閱論中並無心臟受病之文若必以驚為心病則仲景胡不以丹砂鎮之而偏以鉛丹為重蓋心固主驚而肝臟亦主驚駭是故鉛丹之為物也非惟金能制木重可鎮驚況鉛本北方之黑因制煉之功化而為南方之赤則坎離一交水火既濟以之治肝木之邪有三家相見之奇五行攢簇之妙矣大黃乃盪滌之藥熱邪在胃譫語神昏非此不療但因下後之虛故切如棋子僅煮一二沸使性味不全則不成峻下矣同人參則補瀉兼施佐茯苓則滲利並用此所以為非常之治也殫心思竭智力其所以為立法之聖歟

太陽病過經十餘日反二三下之後四五日柴胡證仍在者先與小柴胡湯嘔不止心下急鬱郁微煩為未解也與大柴胡湯下之則愈

邪入太陽循經而行六日而經盡六日以後第七日為一經至十餘日而太陽之邪不解謂之過經不解即太陽總證中所謂再作經也以太陽之邪久而未解當仍以汗解為是而反二三下之後四五日而柴胡證仍在者則知雖屢經誤下而外邪猶未全入於裡尚在少陽半表半裡之間故先與小柴胡湯服湯後而嘔不止則少陽半表半裡之邪猶未解也心下急則邪已入陽明之裡胃邪實而脹滿矣熱邪在裡故郁煩也表裡俱未解邪不獨在少陽一經小柴胡不中與也當以表裡兩解之大柴胡湯下之則愈矣

大柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 芍藥(三兩) 半夏(半斤) 枳實(四枚) 大黃(二兩) 生薑(五兩切) 大棗(十二枚擘)

上八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎溫服一升日三服

大柴胡湯者以小柴胡為主治而增減以大其用也蓋小柴胡為少陽一經之專劑者以不出不納之膽腑以氣為用之三焦邪入其經不過虛無偏勝邪正不和之氣耳故以柴胡黃芩生薑半夏以解散其邪人參甘草以補其正大棗之甘緩以和其性所謂和解之劑也至邪既內入已歸陽明之裡乃有形之實邪則當以承氣湯攻下之矣此以少陽未罷陽明裡實若但用和解之小柴胡不惟不足以解散少陽半表之客邪而人參甘草反足以助陽明胃家之實熱故於小柴胡中去人參甘草之補增入小承氣之半以泄胃中之實熱也用芍藥者以參甘既去故用之以扶土斂陰兼平少陽木氣之邪李時珍謂芍藥能於土中瀉木者是也兩方合用則二陽並治表裡兼施故為兩解之劑云

太陽病過經十餘日心下溫溫欲吐而胸中痛大便反溏腹微滿鬱郁微煩先此時自極吐下者與調胃承氣湯若不爾者不可與但欲嘔胸中痛微溏者此非柴胡證以嘔故知極吐下也

此辨症似少陽而實非柴胡症也言邪在太陽過一候而至十餘日已過經矣而有心下溫溫欲吐胸中痛大便反溏腹微滿鬱郁微煩之證若先此未有諸症之時已自極其吐下之者則知胃氣為誤吐誤下所傷致溫溫欲吐而大便反溏邪氣乘虛入里故胸中痛而腹微滿熱邪在裡所以鬱郁微煩乃邪氣內陷胃實之症也胃實則當用攻下之法以胃氣既為吐下所虛不宜峻下唯當和其胃氣而已故與調胃承氣湯陽明篇所謂胃和則愈也若不爾者謂先此時未曾極吐下也若未因吐下而見此諸症者此非由邪陷所致蓋胸為太陽之分邪在胸膈故溫溫欲吐而胸中痛也大便反溏熱邪未結於裡也腹滿郁煩邪將入里而煩滿也若此者邪氣猶在太陽為將次入里之徵若以承氣湯下之必致邪熱陷入而為結胸矣故曰不可與也但前所謂欲嘔胸中痛微溏者雖有似乎少陽之心煩喜嘔胸脅苦滿腹中痛之證然此非柴胡症也更何以知其為先此時極吐下乎以欲嘔乃胃氣受傷之見證故知極吐下也

太陽病十日已去脈浮細而嗜臥者外已解也設胸滿脅痛者與小柴胡湯脈但浮者與麻黃湯

十日已去言十日已過也傷寒之脈浮緊浮則邪氣在表緊則寒邪固閉至十日已去而脈見浮細浮則按之無力細則邪解正虛也同一浮脈浮緊則為寒邪在表以浮而緊也緊則有力故為邪氣實浮細則為邪退正虛者以浮而細也細則弱小故為正氣虛仲景所謂浮為在表浮則為虛之別也且嗜臥則正虛而倦怠邪退而安靜矣故為外已解也設或胸滿脅痛者是太陽雖罷而邪已轉入少陽矣故與小柴胡湯以和解半表半裡之邪若其脈但浮而不細又無胸滿脅痛之少陽見證則是寒邪獨在太陽之表故當以麻黃湯發汗也

辨誤 成氏謂脈浮細而嗜臥表已罷也病雖已和解之並不言設胸滿脅痛者與小柴胡湯之義豈太陽病雖已無故而又以治少陽之小柴胡湯和之是毫不知太少之傳變病情之進退方法之各殊而混解之其何以闡發仲景立法之旨乎方氏云脈浮細而嗜臥大邪已退胸滿脅痛則少陽未除試問十日已去脈未浮細之前少陽證安在而曰未除邪又云脈但浮則邪但在表故與麻黃湯不知仲景之意云脈若不細而但浮為邪氣但在太陽故與麻黃湯非已傳少陽而又還表也未達其旨而解之其為注也不亦難乎

傷寒十三日胸脅滿而嘔日晡所發潮熱已而微利此本柴胡證下之而不得利今反利者知醫以丸藥下之非其治也潮熱者實也先宜小柴胡以解外後以柴胡加芒硝湯主之

傷寒邪氣六日而遍行於六經之表七日經盡當衰素問熱論篇所謂七日巨陽病衰是也十三日則已再經矣而邪猶未解胸脅滿而嘔日晡所發潮熱已而微利者何也十三日不解胸脅滿而嘔則邪傳少陽矣日晡所發潮熱邪氣又入陽明矣已而微利者因誤下而胃虛邪陷所致也此等胸脅滿而嘔者本柴胡證因少陽半表之邪未解邪持表裡之間故下之而不得利今反利者知庸醫不察表裡以丸藥下之耳蓋丸藥但能攻裡而不能解表故也以兩經兼證舍少陽之半表不治而僅攻陽明之裡邪致胃氣一虛少陽之邪並陷入里而反下利非其治也前所謂潮熱者胃實也胃邪雖實奈少陽半表之邪未去當先用小柴胡湯以解外邪然後再以柴胡湯加入芒硝下之則胃中之熱邪亦解所謂胃和則愈也然有潮熱胃實之證仍留人參而不去者以少陽本屬虛邪又以十三日之久元氣自耗更因誤下之虛故雖加瀉實之芒硝而人參不去也

柴胡加芒硝湯方

於小柴胡湯方內加芒硝六兩余依前法服不解更服

熱入血室

婦人中風發熱惡寒經水適來得之七八日熱除而脈遲身涼胸脅下滿如結胸狀譫語者此為熱入血室也當刺期門隨其實而瀉之

言婦人中風而在發熱惡寒表證未解之時經水適來得之而至七八日之間熱退身涼而脈遲似乎邪氣已解不意胸脅下滿如太陽熱邪內陷結胸之形狀且譫語者何也蓋少陽之胸脅滿邪在半表半裡尚屬陽分必往來寒熱其脈必弦細而數陽明胃熱之譫語脈必實大此證則脈遲而熱除身涼矣臨證之時殊令人不解仲景云此為熱入血室也夫血室者衝任二脈也靈樞謂天地有四海人身亦有四海而衝脈為血之海素問上古天真論云女子二七而天癸至任脈通太衝脈盛月事以時下骨空論云衝脈者起於氣街並少陰之經挾臍上行至胸中而散唐王太僕云任脈當臍中而上行衝脈挾臍兩旁而上行氣街者穴名也衝脈起於氣街者從少腹之內與任脈循腹並行也靈樞云衝脈者十二經之海與少陰之絡起於腎下出於氣街又曰衝脈任脈者皆起於胞中上循脊裡為經絡之海其浮而外者循腹各行會於咽喉別絡唇口血氣盛則皮膚熱血獨盛則滲灌皮膚生毫毛由此言之衝任二脈從少腹之內上行至中極之下氣街之內明矣愚按衝任二脈皆奇經中之陰脈也陰血充盈氣滿當瀉溢入子宮而下出謂之月事以時下如太陰晦朔弦望之候盈縮各有其時月事之下猶月之盈極當虧也衝任為經血所積受之處故謂之血室此以中風寒熱之時適遇衝任盈滿當瀉之候或熱邪煎逼胞脈已開子宮之血方出而熱邪排闥直入致為熱入血室也熱但內入血室陽分無邪故熱除而身涼邪已陷入陰中遂現陰症之脈故脈遲也衝脈挾臍上行至胸中而散且胸脅為少陽脈之所至肝為厥陰藏血之臟與少陽相表裡臟病則腑亦病即下文所謂臟腑相連故少陽亦病而胸脅下滿如結胸狀也譫語者邪在陰分即下文所云晝日明瞭暮則譫語如見鬼狀也此為邪熱入於足厥陰肝經藏血之臟當刺肝經之募穴名期門者以泄其邪乃隨其邪氣所實之處而瀉其有餘之邪也

婦人中風七八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室其血必結故使如瘧狀發作有時小柴胡湯主之

前條但言中風之寒熱此條承上文止言續發之寒熱前但云經水適來此但言經水適斷蓋因中風發熱惡寒之時經水適來以致熱入血室既入之後邪熱阻絕遂致經水適斷所以其血必結非後人所謂適來為經之初來適斷為經之已盡而謂之乘虛而入也至後血弱氣盡或可言經盡耳謂之結者邪與血結氣乖凝聚而不得出也邪血凝聚於經絡胞脈之間內未入腑外不在表而在表裡之間仍屬少陽故使如瘧狀而發作有時也當以小柴胡湯主之前後婦人中風兩條仲景雖分言之以互相發明其義而學者當合論之以悉其旨可也但前以七八日而脈遲身涼此以七八日而續得寒熱皆熱邪已入之變症又示人以熱入血室之見症頗有不同無一定之式未可執泥以生疑二也但不揣愚昧意謂仲景氏雖但曰小柴胡湯主之而湯中應量加血藥如牛膝桃仁丹皮之類其脈遲身涼者或少加薑桂及酒製大黃少許取效尤速所謂隨其實而瀉之也若不應用補者人參亦當去取尤未可執方以為治也古人立法但與人以規矩而已學者臨證消息可也所謂書不盡言言不盡意其是之謂乎

婦人傷寒發熱經水適來晝日明瞭暮則譫語如見鬼狀者此為熱入血室無犯胃氣及上二焦必自愈

前言中風此言傷寒以見風寒鬱熱之邪皆可入血室而致變也傷寒發熱者謂寒邪已發熱而經水適來也晝日明瞭者邪不在陽分氣分且晝則陽氣用事衛氣行陽二十五度之時生氣通天論云平旦人氣生日中而陽氣隆日西而陽氣已虛氣門乃閉是也暮則譫語者邪在陰分血分夜則陰氣用事衛氣行陰二十五度之時五藏生成篇云人臥則血歸於肝肝受血而能視熱邪入陰血之分故不得眠而譫語如見鬼狀也熱入血室非惟不在營衛而更與腸胃無涉故曰無犯胃氣病在下焦血分與上二焦絕不相關汗吐下三法徒損無益犯之適足以敗胃亡陽故禁止之曰無犯胃氣使真元無損正旺邪衰必自愈也設或未解期門可刺如前小柴胡加減可用也

血弱氣盡腠理開邪氣因入與正氣相搏結於脅下正邪分爭往來寒熱休作有時默默不欲飲食臟腑相連其痛必下邪高痛下故使嘔也小柴胡湯下之

血弱氣盡者謂血氣皆虛也言經血已盡之後不惟血弱而氣亦虛衰矣蓋人以陽氣陰血兩相依附而成形體蓋血瀉之後氣亦隨之而虛矣以血弱氣盡之時營衛不密腠理偶開邪氣因其開而遂入與正氣兩相搏聚而結於脅下少陽之分正氣與邪氣分爭一如少陽症之往來寒熱休作有時默默不欲飲食其所以然者以少陽與厥陰肝臟膽腑與其他臟腑不同膽附肝葉之中兩相連屬故膽病肝亦病也此條邪從腠理而入與前熱入血室不同然經盡血虛之候邪氣乘虛而入與熱入血室無異肝為藏血之臟足厥陰之脈起於足大趾上循足跗上膕內廉循股陰入毛中過陰器抵小腹邪入其絡則小腹必痛故其痛必下邪在少陽而結於胸脅故曰邪高痛在厥陰之絡而居少腹故曰痛下所以謂之邪高痛下也邪在胸脅而厥陰之氣又上逆故使嘔也證雖臟腑相連而邪結脅下往來寒熱默默不欲食皆少陽本病也故以柴胡湯主之而厥陰血分之藥或可量入也

附合病並病篇

合病並病總論

合病者兩經三經一時並受見證齊發不似傳經之以此傳彼也其證與前三陽篇之表裡證同其當汗當下不可汗下皆同以其並感齊發無先後之不齊故謂之合並病者此經傳入彼經遂至兩經俱病非若傳經之此經傳入彼經邪既傳入彼經而此經之證隨罷也謂之並者一經病而並及他經亦病故謂之並然傷寒論中惟三陽有合併病三陰證中無之蓋因太陽皆屬汗證陽明多下症而少陽全不可汗下其治法迥殊不可淆亂故立法森嚴精詳審辨倘治法一差變證立至非若三陰證之陰寒相似理中四逆輩可通用也故立合病並病之條以見兩經三經之病偏多偏少何重何輕當以何者主治何者當禁如太陽證當汗而與少陽合併則禁汗如陽明當下而太陽證未罷則仍當汗而禁下又如三陽合併有少陽證在內則汗下皆禁若太少證俱罷則仍可下之類也然合病並病非三陽經諸證之外更別有合併病也其合併之義即所以申明三陽傳變之中又有兩經三經齊病非傳非變者更有一經病並及他經亦病遂至兩經皆病者之分別也總之中風傷寒有一定之例一曰傳經乃以此傳彼彼病而此罷也設有未罷不可但治受傳之經如太陽未罷不可下少陽未罷不可汗下之類也二曰合病乃兩經三經一時並感見證齊發也三曰並病乃一經受病傳入他經而本經之證仍未罷彼此皆病也至若變證非天然自感之病皆誤治失治所致乃人事所召即壞病也又不在定例中矣夫傷寒論中之合併二義自當各因其證治分隸三陽條下如當汗之並病及用麻黃湯之合病自當隸於太陽篇中如用葛根湯及葛根半夏湯之合病當隸於太陽陽明篇中用大承氣及白虎湯之合併病當隸於陽明中篇如用黃芩湯及黃芩半夏生薑湯至刺大椎刺肺俞肝俞刺期門之合併病當隸於少陽篇中為是舊因王叔和編次之時雜亂於三陽篇中不使各歸本屬而成氏注本又不正其失一任其顛倒錯亂以後注家雖議論繁多而絕不及此致尚論另立一門後之學者遂疑為三陽諸證之外又有合併二病未免多歧之惑今若仍散歸諸篇恐於叢雜之中讀者模糊閱過未能專悉其義故仍喻氏之舊而發明其意庶令閱者專而易曉與各歸本篇無異矣倘得其理爽然又何求焉

辨誤 方氏條辨云合之為言相配偶也輕重齊多少等謂之合以陽明切近太陽所以合也其說如此豈少陽與太陽僅多陽明之一間遂無合病邪若是則下文太陽與少陽之合病何來喻氏遂因之而廣其說云兩經之證各見一半如日月之合璧王者之合圭璧界限中分不偏多偏少愚謂日月遙相對照光滿而為望日月同處東北甲地兩相併合全晦而為合朔究未必中分各為一半也至於圭璧則有桓圭信圭躬圭谷璧蒲璧之不同謂之五瑞九峰蔡氏云古者天子錫諸侯以命圭圭頭斜銳其冒下斜刻大小長短廣狹如之諸侯來朝天子以刻處冒其圭頭察其同異以辨其偽故周禮天子執冒以朝諸侯即周書顧命所謂上宗奉同冒者是也豈中分一半之謂乎且二璧之形圜而中虛亦未必中分其半也然合病之兩經受邪亦偏多偏少故有麻黃承氣黃芩白虎諸湯偏於一經之治並未中分其半況更有三經合病者乎竊未敢以為然也至並病條下方氏又云猶合也云彼此相兼合而有輕重多寡之不同謂之並以少陽間陽明去太陽遠故但兼併也竊謂太陽行身之背少陽行身之側陽明行身之前何間之有亦何遠之有豈有不能合而但兼併之理耶若果如是則但當有太陽與少陽之並病不當有太陽與少陽之合病矣何合併皆有太少之條乎喻氏又因兼併之說而曰兩經之症連串為一如索貫然即兼併之義也遂有秦並六國之喻殊足惑亂人意若曰如秦並六國則六經病證皆當併入一經矣豈止兩經兼併而已哉嗟嗟仲景之立法也何精後人之註釋也何晦仲景之為後世慮也何深後人之讀其書也何淺嗚呼道之不明也有以夫

合病證治第十五

太陽與陽明合病喘而胸滿者不可下麻黃湯主之

太陽陽明合病者謂太陽陽明兩經皆有見證也以兩經見證之中有喘而胸滿之證是太陽之表邪偏重於陽明也豈方氏所謂輕重齊多少等及喻氏兩經各見一半乎夫喘者肺邪盛滿之所致也寒邪入腠而肺主皮毛皮毛為肺之合肺臟受邪故氣滿而喘也所以傷寒首條即曰頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之蓋麻黃為辛散肺氣之專藥杏仁為滑利肺氣之要藥湯中惟桂枝為解散衛邪之太陽經藥耳仲景以手太陰藥治足太陽病者皆以肺主皮毛故也且胸為太陽之部位脈要精微論云背者胸之府也足太陽之經脈凡四行皆在背而行於督脈之兩旁痹論云衛氣循皮膚之中分肉之間熏於肓膜散於胸腹營衛皆統於太陽故胸屬太陽胸滿者太陽表邪未解將入里而猶未入也以陽明病而心下硬滿者尚不可攻攻之遂利不止者死況太陽陽明合病乎此以太陽表症未罷攻之恐邪陷變逆故曰不可下而以麻黃湯專發太陽之寒邪也此條當自太陽傷寒例中遺出

太陽與陽明合病者必自下利葛根湯主之

太陽陽明合病雖與前條同義然上條之邪在胸膈猶未犯胃此曰必下利則邪已內侵而犯胃矣蓋以太陽之郁邪既在營衛而陽明之熱邪又盛於肌肉之間兩經之邪熱並盛不待全陷而熱邪內逼胃中之真氣不守而必下利矣然雖下利而其邪猶在於表未可責之於里既非誤下之後胃氣未虛斷不可以協熱下利之法治之當仍以兩經之表證為急故以葛根湯主之蓋以麻黃桂枝解太陽營衛之邪加入葛根以解散陽明肌肉之經邪早解其表即所以杜其入里之途也

辨誤 尚論謂葛根湯即桂枝湯加葛根不用麻黃者是也其說恐非當雲中風自汗者用桂枝加葛根湯傷寒無汗者用有麻黃之葛根湯乃為活法陽明篇首有汗出惡風者太陽陽明中風也故用桂枝加葛根湯無汗惡風者太陽陽明傷寒也故用葛根湯葛根湯乃桂枝麻黃之合劑而加葛根者桂枝加葛根湯乃桂枝全湯而加葛根者也此但曰葛根湯而不曰桂枝加葛根湯豈非用麻黃者乎然下文葛根加半夏湯已有麻黃此條之葛根湯已不待言矣況前有麻黃者但稱葛根湯無麻黃者即名之曰桂枝加葛根湯矣又何庸辨乎

太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之

如前太陽與陽明合病不下利而但嘔者是鬱熱之表邪內攻不下走而上逆也嘔則邪在胸中而犯胃口故於兩經解表之葛根湯加入辛溫蠲飲之半夏以滑利胸膈之邪也

葛根加半夏湯方

葛根(四兩) 麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩) 甘草(二兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚) 半夏(半斤)

上八味以水一斗先煮葛根麻黃減二升去白沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升覆取微似汗

太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯

太少兩陽經之證並見而為合病太陽雖在表而少陽逼處於里已為半表半裡以兩經之熱邪內攻令胃中之水穀下奔故自下利當用黃芩撤其熱而以芍藥斂其陰甘草大棗和中而緩其津液之下奔也若嘔者是邪不下走而上逆邪在胃口胸中氣逆而為嘔也故加半夏之辛滑生薑之辛散為蠲飲治嘔之專劑也

黃芩湯方

黃芩(三兩) 芍藥(二兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)

上四味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日再夜一服若嘔者加半夏半升生薑三兩

黃芩加半夏生薑湯(即附前方服法內)

陽明少陽合病必下利其脈不負者順也負者失也互相剋賊名為負也脈滑而數者有宿食也當下之宜大承氣湯

陽明者胃土也少陽者肝膽木也兩經俱感二經之證並見熱邪連結逼近於里里受外迫土受木刑胃土不守水穀下奔故必下利而其脈不負者為順而無害若負者則為喪失之敗證矣所謂負者即勝負之負也以木土克賊之證而胃家之真氣無損則其脈雖或數或大而其沖和渾厚之氣仍在是木雖剋土而土不受傷故為順而無害是謂有胃氣者生也若土受木克胃土之氣傷敗其脈或弦細勁急而懸絕或如新張弓弦或如循刀刃如按琴瑟或右寸關弦細短促而不可按或微細而結代之類是中土已壞而呃忒手足逆冷青黃塵垢之色必現為真氣喪失之死證所以謂之相剋賊名為負也素問陰陽別論云脈有陰陽凡陽有五五五二十五陽所謂陰者真藏也見則為敗敗必死也所謂陽者胃脘之陽也三陽在頭三陰在手所謂一也愚按經義蓋以胃脘之陽為二十五陽之主其後天生和長養之氣皆由此出謂之三陽在頭者言三陽經之胃脈在結喉兩旁各一寸半之動脈名曰人迎三陰經之胃脈在右手魚際後一寸之寸口脈名曰氣口即手太陰肺脈也故曰肺朝百脈經云氣口獨為五臟主者以胃為水穀之海五臟六腑之大源五味入口藏於腸胃以養五臟氣氣口者脈之大會五臟六腑之氣皆變現於氣口也此二脈者皆同一胗候胃氣之脈故曰所謂一也若存沖和渾厚之氣則為不負而順若無胃氣衝和即為真藏之脈而失矣若其脈滑而數者滑則有力而流利乃胃實氣旺之象為順而不負之脈滑數則熱邪盛於裡氣食實於胃故為有宿食停留視其舌苔黃黑而厚按其胃脘及繞臍硬痛者是少陽陽明之經邪皆歸陽明之腑矣故當下之宜大承氣湯

三陽合病脈浮大上關上但欲眠睡目合則汗

成氏以浮屬太陽大為陽明其說雖是而不知浮大之脈但見於關上蓋指陽明脈浮大而言也觀下文見證皆屬陽明即可知矣更以關脈獨候少陽之氣而曰膽熱則睡豈右關亦候肝膽邪其說尤未盡善素問脈要精微論云附上左外以候肝內以候膈右外以候胃內以候脾關上者指關脈而言也仲景辨脈篇中稱尺脈曰尺中關脈曰關上寸脈曰寸口內經則但言尺中寸口而不言關蓋言尺澤曰尺中魚際曰寸口尺寸之中則為上下之半故謂之關所以全部內經但有尺脈寸口而不及關也至平人氣象論中於尺寸則亹亹言之而並不言關也今言脈浮大而上關上者謂關脈之浮大上出關上也然左肝雖候肝而少陽膽經乃肝之合也故少陽受邪浮大於左右關候脾胃故邪入陽明而右關浮大也其不言左右而但言脈浮大上關上者乃該左右而合言之以見邪自太陽而來與少陽熱邪陽明熱邪三經鬱熱之氣並蒸令人矇昧昏冒故但欲眠睡也目合則汗者即陽明中風條下所謂脈但浮者必盜汗出之義也此本陽明中風故脈浮大中風本陽浮陰弱原多自汗而目合則衛氣內入不能司其開闔毛孔不閉所以汗出也此條三陽合病在太陽則當汗解在陽明又當攻下惟少陽受邪汗之則譫語下之則悸而驚所以汗下皆禁然三陽俱受邪何以獨重少陽而禁汗下乎仲景云傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具蓋言若見少陽一證即當以少陽為主故也然則仲景不言治法其終何以施治乎曰浮大之脈獨見於關上且言眠睡目合則汗皆為陽明見證是邪熱獨盛於陽明矣舍汗下和解之法其惟下文之同治乎

三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁而面垢譫語遺尿發汗則譫語下之則額上生汗手足逆冷若自汗者白虎湯主之

腹滿身重即陽明篇所謂其身必重腹滿而喘及腹滿痛之類也難以轉側口不仁而面垢者靈樞經脈篇云足少陽之脈是動則病口苦善太息心脅痛不能轉側甚則面有微塵身無膏澤至真要大論陽明在泉及陽明司天民病喜嘔嘔有苦善太息心脅痛不能轉側甚則面有微塵身無膏澤至真要大論陽明在泉及陽明司天民病喜嘔嘔有苦善太息心脅痛不能反側甚則嗌乾面塵身無膏澤此皆陽明燥金司氣少陽肝膽受邪之應也然胃開竅於口靈樞云胃和則口能知五味矣此所云口不仁是亦陽明胃家之病也譫語邪熱在胃也惟遺尿則邪在足太陽之裡熱在下焦故膀胱不攝而妄出也以三陽合病而見證如此之劇既有少陽並受之邪汗下皆在所禁汗之則犯少陽之戒故譫語病至譫語遺尿正氣已自不守若下之則胃陽喪失而額上生汗矣何也頭為諸陽之所聚而陽明行身之前額則陽明之部位也素問陽明脈解云四肢者諸陽之本也太陰陽明論云四肢皆稟氣於胃誤下而胃陽喪亡致邪氣入陰而手足厥冷故汗下皆在所禁也若雖見前三陽諸證而又自汗者知太少之邪已減獨歸併於陽明之裡即陽明篇首所謂身熱汗自出又所謂陽明病法多汗者是也邪熱在裡既不須汗又不堪下故以白虎湯主之

並病證治第十六

二陽並病太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明續自微汗出不惡寒若太陽病證不罷者不可下下之為逆如此可發小汗設面色緣緣正赤者陽氣怫鬱在表當解之熏之若發汗不徹不足言陽氣怫鬱不得越當汗不汗其人躁煩不知痛處乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短氣但坐以汗出不徹故也更發汗則愈何以知汗出不徹以脈澀故知也

二陽太陽陽明也並病者謂太陽雖受邪雖已傳入陽明而太陽仍未罷兩經俱病也此條雖云二陽並病其創法之意蓋示人以兩經之邪有偏盛於太陽者治法亦當以太陽為主未可輕治陽明也自太陽初得病時至汗出不惡寒句是言太陽轉入陽明之故即傳經之義也乃一條之總義自若太陽病證不罷者至可小發汗句是汗不徹而太陽未罷之輕者此段為客面色緣緣正赤句至末方是主謂太陽之邪正盛而未解其初入陽明之邪尚輕而可忽當以太陽表證為主治也意謂太陽初得病時發其汗汗先出不徹其邪不得盡去因而轉為陽明邪既轉屬陽明隨即有自微汗出不惡寒之陽明見證非若太陽證之身熱惡寒無汗也即陽明篇首之身熱汗自出不惡寒反惡熱之義也若邪已轉屬陽明而太陽病證尚有不罷者是表證猶未盡除邪氣未歸陽明之裡胃邪未實為不可下下之為逆如此等未盡之表邪不過因汗出不徹耳其邪去多留少可小小發其汗邪當自解設若病人之面色緣緣然正赤而浮現於面者乃陽氣為寒邪所閉怫鬱於表當汗解之或熏之取汗此雖同一汗出不徹之證其留邪甚多一如全未解散之太陽表邪若前所謂發汗不徹可小發汗之說又不足言矣此因陽氣怫鬱為寒邪所束怫鬱於皮膚腠理之間不得發越乃當汗不汗致令人鬱悶煩躁也不知痛處者謂所受寒邪若但在太陽之表則如傷寒首條有身疼腰痛骨節疼痛之證其痛處自有定在此因寒邪雖在太陽已曾轉屬陽明而陽明之經已在肌肉之分且腹中四肢皆陽明胃經之所屬也是以素問太陰陽明論中有四肢皆稟氣於胃之語陽明篇中即有脈浮大而短氣腹都滿之證蓋因太陽邪氣初轉陽明在經在腑未有定所故覺乍在腹中乍在四肢按之不可得其人氣短耳即素問離合真邪論所謂此邪新客溶溶未有定處也見證如此雖太陽初轉陽明而太陽表證正盛陽明不足論也但坐以汗出不徹之故更發其汗則愈矣然何以知其汗出不徹乎夫脈者氣血流行之動處也寒傷營血不得汗泄陽氣鬱滯血脈不快於流行則澀此以脈澀故知之也

二陽並病太陽證罷但發潮熱手足漐漐汗出大便難而譫語者下之則愈宜大承氣湯

太陽陽明並病與上條同義但上文則太陽證多而未解雖有陽明證而猶未可下當專以太陽主治而宜汗此條則言太陽證已罷但有潮熱手足汗出大便難而譫語等陽明胃實諸證應以陽明為治而當下皆示人以辨證施治之法也

太陽與少陽並病頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞硬者當刺大椎第一間肺俞肝俞慎不可發汗發汗則譫語脈弦五六日譫語不止當刺期門

頭項強痛太陽證也眩冒少陽肝膽病也足少陽之脈起於目銳眥足厥陰之脈上入頏顙連目系邪熱在少陽肝膽臟腑相連熱邪在絡上侵目系故眩冒也或眩冒者或時眩冒也時如結胸者時或如結胸之狀而實非結胸也少陽之脈下頰車合缺盆以下胸中邪在少陽故時如結胸而心下痞硬也況胸又屬太陽者乎邪在太陽則當汗邪在少陽則禁汗太陽與少陽並病亦不可汗既不可汗則兩經郁經之邪無可解之法故當刺大椎第一間及肺俞肝俞又叮嚀之曰慎不可發汗發汗則譫語與少陽篇禁例無異也大椎者背脊共二十一節最上之第一節骨上即百勞穴也肺俞者第三椎兩旁各一寸半之二穴也肝俞者第九椎下兩旁各一寸半之二穴也刺大椎者所以泄頭項強痛之邪也刺五分留三呼瀉五吸刺肺俞者泄肺氣以開皮毛也寒邪客於皮毛皮毛者肺之合也然泄肺氣而開皮毛本當以麻黃湯發汗乃為正治因太少並病不可發汗故刺之以泄皮毛而代麻黃湯之汗也可刺三分留七呼刺肝俞者瀉少陽之邪也可刺三分留六吸凡此三刺皆可泄兩經之氣解太少之邪者也故邪在少陽慎不可發汗發汗則裡虛邪陷而譫語矣譫語則邪犯陽明脈當洪大而不弦弦者少陽肝膽之邪也脈弦而五六日譫語不止是木邪盛而未欲解也故當刺肝經之募穴期門以泄其邪所謂隨其實而瀉之也

辨誤 條辨不知胸屬太陽及少陽之脈亦下胸中而以胸為陽明部分固謬又疑雲肝與膽合刺肝俞以瀉少陽肺與膀胱非合也以肺主氣故刺之以通膀胱之氣化歟不知太陽之表邪在外膀胱之氣化在裡通其在裡之氣化豈能即解在外之表邪其說更謬尚論不加揆度遂取其論以為說云膀胱不與肺合然肺主氣刺肺俞以通其氣斯膀胱之氣化行而邪自不能留矣嗚呼以智者而亦蹈前人之轍跡其亦以盲引盲之謂乎

太陽少陽並病心下硬頸項強而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之

此即上文之證治也以上文但言不可發汗而未言不可下故此條又重申不可下之禁也

太陽少陽並病而反下之成結胸心下硬下利不止水漿不下其人心煩

上文所謂時如結胸乃其本證非誤下之變故不過時常如結胸之狀而心下痞硬乃似結胸而非結胸也此因太少兩經並病皆不可下以不可下者而反下之遂成結胸心下硬又因誤下之虛中氣不守而下利不止邪陷胸中而水漿不下矣其人心煩者誤下之後陽邪陷膈故作虛煩也然其證已劇而仲景不立治法致方氏疑為脫簡而尚論云並病即不誤下已如結胸心下痞硬矣況誤下乎比太陽誤下之結胸殆有甚焉且其人心煩似不了之語以太陽經結胸證悉具煩躁者亦死意者此謂其人心煩者死乎愚恐未必盡皆死證也夫三陽經之煩證不一皆非死證惟煩躁並見者為重耳以煩屬陽而躁屬陰也所以三陰之手足厥而煩躁者多死而三陽篇中如汗不出而煩躁者為邪氣不得外泄之表實故用大青龍湯之汗劑如發汗若下之病仍不解而煩躁者為陽虛陰盛之裡虛證故以茯苓四逆湯溫之唯結胸證悉具而煩躁者死蓋以太陽誤下邪已陷入而為結胸且諸證悉具煩躁則陰極陽亡所以死也此雖亦以反下而成結胸其人雖心煩而未躁或有治法未可知也當於仲景諸煩證中約略尋討其活法可也

卷之八

太陰篇(霍亂附)

太陰證治第十七

太陰傷寒

太陰之為病腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結硬

此總敘太陰之見症言太陰經受病必見腹滿而吐等證也然非謂諸證皆具方為太陰也以後凡稱太陰病必見此等症者乃為太陰病也夫太陰者盛陰也為東北之艮土得先天坎中未經生化之陽氣而生者地之純陰象焉以地居天之中先天來復之陽生於黃泉之下透地而發生萬物蓋以盛陰為體而以陽氣為用所以地寒則五穀不生土暖則發生萬物故人身之太陰脾土亦居五臟之中具靜順之體而有健運之用以胃為之腑而為水穀之海乃西南之坤土為後天離火之所生故屬陽明而能腐化水穀為坤厚載物之象是以胃則藏五味而化五穀脾則行精液而運精微周身臟腑經絡四肢筋骸皆受其生和長養為生氣之所自出其經脈行於任脈之兩旁為太陰之經故易曰坤為腹蓋腹行之脈穴也腹行之經脈受邪故為太陰病所謂邪入陰經則為陰邪也太陰之經以脾為臟以胃為腑其經脈受邪內通脾胃脾胃以膜相連寒邪在裡故腹滿而吐即素問熱論所謂太陰脈布胃中故腹滿而嗌乾也食不下者在陽明篇中即所謂不能食者為中寒況太陰乎陰邪在中則腹滿上逆則吐下迫則自利益甚時常腹自痛也當溫中散寒以解散其陰邪如下文所謂理中四逆輩可也倘粗工不辨陰陽罔知經絡以腹滿而吐食不下為停食胃實之證而以苦寒下泄之藥誤下之必致傷敗胃陽陰邪內結而胸下結硬矣胸下者心胸之下胃脘之間也以陰寒硬結於胃脘之中故謂之胸下結硬言與結胸不同也結胸以太陽誤下陽邪陷入陽位故結於胸此以太陰誤下胃陽空虛陰邪結於胸下之胃中故云結硬於胸下當此而不知急救胃陽祛除陰翳必致胃陽敗絕至呃忒四逆之變而死矣

辨誤 成氏謂太陰為病者陽邪傳裡也其說殊謬豈太陰無本經自受之邪乎又云陰寒在內而為腹痛者則為常痛陽邪傳裡雖痛亦不常但時時腹自痛此論尤謬豈反忘太陽篇首所云病發於陽則發熱惡寒病發於陰則無熱惡寒邪總之邪入陽經則發熱而為陽邪邪入陰經則無熱而為陰邪其旨曉然矣成氏既為仲景開闢功臣豈尚懵然未辨乎恐不若尚論所云腹滿自利為太陰之本證為易曉也但尚論又云設不知而誤下之其在下之邪可去而在上之邪陷矣故胸下結硬與結胸之變頗同愚竊謂陽邪因下之太早故有結胸之變陰邪本無可下所以痞結總條有云發於陽而反下之熱入因作結胸發於陰而反下之因作痞同是反下變逆而痞症遂無熱入二字下文但以下之太早為結胸之故並無所以成痞之故何也仲景之意蓋謂太陽之邪在表尚未解散誤下則裡虛邪陷致成結胸所以有下早之戒陰邪雖亦有在經在裡之分然三陰終不在表若誤下之必傷敗胃中之陽氣致陰邪僭逆遂成結硬故曰胸下結硬前甘草瀉心湯條下云此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也陰邪始終不可下下之必致變逆故曰反下陰經雖多下證在太陰必大實痛者胃氣實然後以桂枝大黃湯下之少陰證中亦必以口燥咽乾及心下必硬口乾燥者至六七日脹滿不大便然後以大承氣湯急下之厥陰證中亦必以下利譫語知有燥屎方以小承氣湯下之皆三陰證中之邪歸陽明方可議下此條純是陰邪有何在下之邪可去陰邪既非熱入又何在上之邪陷入乎此論已屬不經況陽邪陷入仲景必稱結胸陰邪結聚則稱胸下結硬而必不言結胸陰邪陽邪已自不同陷與非陷亦自各異且胸與胸下之部分更有不同寧可云胸下結硬與結胸頗同之理乎古人立法語氣不同文法少異則其意指絕殊矣後人不能細繹其文模糊混注其可為後世訓乎

自利不渴者屬太陰以其臟有寒故也當溫之宜服四逆輩

陽經有下利而陰經尤多下利惟自利而不渴者方屬太陰何也以太陰脾臟有寒邪故也大凡邪入陽經則發熱津枯而渴邪入陰經則不熱而津液不耗故不渴即太陽篇首所謂無熱惡寒發於陰之義也陰寒在裡故腹滿痛而自利乃太陰脾經之本證也故當溫之宜服四逆輩者言當用姜附輩以溫之也曰四逆輩而不曰四逆湯者蓋示人以圓活變化之機量其輕重以為進退無一定可擬之法也若膠於一法則非圓機矣張兼善云經言輩字謂藥性同類唯輕重優劣不同耳四逆湯甘辛相合乃大熱之劑苟輕用之恐有過度之失所以仲景不為定擬莫若以理中循循用之至為穩當夫兼善以四逆為大熱而恐其過度是最不善讀書者觀仲景於三陽症中如誤汗亡陽而以真武四逆救之則曰四逆湯主之又如少陰厥陰症中寒邪過盛之證皆曰宜四逆湯及四逆湯主之者皆以真陽欲絕急溫之法不待籌畫而用之無疑者也若猶豫不決遷延時日則將陽氣竭絕亡可翹足而待豈理中湯之一味乾薑可救耶唯此太陰之邪或有可用者或有不必全用者故曰宜服四逆輩而無一定之方也設陰寒急證而必以理中湯為穩當循循用之則小熱不能治大寒陰邪不退真陽不復則死矣其謂之過度耶抑穩當耶所以延習至今庸工皆以穩當為妙至殺人而竟不自知愚者反以為熱藥之誤豈不冤哉

辨誤 尚論云注謂自利不渴濕勝也故用四逆輩以燠土燥濕此老生腐談非切論也仲景大意以自利不渴者屬太陰以自利而渴者屬少陰分經辨證所關甚鉅蓋太陰屬濕土熱邪入而蒸動其濕則顯有餘故不渴而多發黃少陰屬腎水熱邪入而消耗其水則顯不足故口渴而多煩躁若不全篇體會徒博註釋之名其精微之蘊不能闡發者多矣其論如此乍讀之若頓開生面創闢一新陳腐皆去特然傑出仲景久晦之旨一旦為光天化日矣既而思之喻氏之言即成注也成注云自利而渴者屬少陰為寒在下焦自利不渴者屬太陰為寒在中焦與四逆等湯以溫其臟此雖三家之說實兩家言也及推仲景原文細繹六經之旨方氏固謬而成氏之說亦非喻氏雖痛斥方注然其立說更不能無誤謬也夫方注云自利不渴為濕勝太陰濕土故曰有寒四逆輩皆能燠土燥濕故曰溫之仲景以自利不渴為臟寒方注偏以自利不渴為濕勝仲景以四逆輩為溫方注偏以四逆輩為燥濕豈後人之智慮過於前人注者之識見勝於作者耶是以謂之不能無過也成氏以自利不渴屬太陰為寒在中焦其論未始不正其自利而渴者屬少陰為寒在下焦其義何居試問少陰篇之渴證有幾遍閱少陰篇中止渴證二條而已其一則曰五六日自利而渴者屬少陰也虛故引水自救小便色白者以下焦虛有寒不能制水故令色白此非真渴也其二則曰下利六七日咳而嘔渴心煩不得眠此因陰寒在下地氣不升氣液不得上騰而渴天氣不降肺氣不得下行而壅塞咳嘔故以豬苓湯滲利下焦上通肺氣而已初非熱邪作渴也其外四十餘條皆無渴證豈可以自利而渴為少陰之定旨乎況云自利而渴者屬少陰為寒在下焦既云寒矣何渴之有恐其義未通不足為定論也尚論以太陰屬濕土熱邪入而蒸動其濕故不渴而多發黃若濕熱發黃其說則可如傷寒發汗已身目為黃以寒濕在裡不解故也以為不可下而於寒濕中求之者豈亦熱邪蒸動耶況成注原云自利而渴者屬少陰為寒在下焦而喻氏遂因其說而變其詞曰少陰屬腎水熱邪入而消耗其水故口渴而多煩躁不知下文小便色白下焦虛有寒熱邪何來煩躁安在而作此議論耶在成氏則但閱太陰篇有自利不渴者屬太陰句及閱少陰篇見有五六日自利而渴者屬少陰句並不體會全篇通解下文貿貿焉援筆定論其於學術可謂疏矣雖不應臧否前哲奈所關者大所慮者深故不能無辨耳

傷寒脈浮而緩手足自溫者系在太陰太陰當發身黃若小便自利者不能發黃至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止以脾家實穢腐當去故也

傷寒之脈浮緊中風之脈浮緩皆太陽證也今以傷寒而脈見浮緩豈風寒並感耶若果如太陽下篇大青龍湯條下之脈浮而緩為風寒並受則當有表證矣此以邪在太陰緩為脾之本脈因邪入陰經故無發熱等證也手足自溫者脾主四肢也以手足而言自溫則知不發熱矣邪在太陰所以手足自溫不至如少陰厥陰之四肢厥冷故曰系在太陰然太陰濕土之邪鬱蒸當發身黃若小便自利者其濕熱之氣已從下泄故不能發黃也如此而至七八日雖發暴煩乃陽氣流動腸胃通行之徵也下利雖一日十餘行必下盡而自止蓋以濕氣實於脾家故腸胃中有形之穢腐當去穢腐去則脾無形之濕熱亦去故也此條當與正陽陽明發黃篇第七十七條互看其上節相同而下節各異前以小便自利而不能發黃之後以七八日而大便硬者乃邪歸陽明為可下之證此以七八日而暴煩下利穢腐當去為脾家實乃邪歸太陰為利儘自止之證一歸於胃實而為陽明證一歸於脾實而成太陰證其同感而異變同源而異派若非諄諄分辨能無多歧之惑乎觀其立法示人謂非後學之指南臨證之冰鑑歟

傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者黃連湯主之

言傷寒鬱熱之邪已內入胸膈猶未入胃胸為太陽所屬則太陽證猶未罷而胃中反有陰寒之邪氣故腹痛而欲嘔吐也腹痛嘔吐皆屬太陰以胃中有邪氣而見太陰證者太陰陽明論云脾胃以膜相連為一表一里故也然胸中有熱當以寒涼為治而腹痛欲嘔則又當以溫中為急從來治寒以熱治熱以寒乃為正治今胸中有熱胃中有寒治寒則逆其熱治熱必害於寒不得已而以黃連湯主之所謂寒因熱用熱因寒用二者相須素問至真要大論云逆之從之逆而從之從而逆之之法也

黃連湯方

黃連(三兩) 甘草(三兩) 乾薑(三兩) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 半夏(半升) 大棗(十二枚擘)

上七味以水一斗煮取六升去滓溫服一升日三服夜二服

熱邪已入胸膈雖未成結胸而胸邪非若不開熱氣又非寒莫治故以黃連之苦寒為君即黃連瀉心湯之意也甘草緩腹中之痛與黃連同用能瀉心下之邪即甘草瀉心湯之義也若非乾薑之溫熱守中不足以療腹中之痛必人參半夏之辛溫扶胃乃能止欲嘔之逆然胃有實熱則人參即為難用此乃陰寒虛氣雖有胸中之客熱而無入胃之熱邪仍屬太陰本證故當溫補兼施也用桂枝者使陽氣通行兼解其未去之經邪也加大棗者調停其中氣和協其藥性之寒溫也黃連與乾薑同用乃寒因熱用所以治胸中有熱也乾薑與黃連並行即熱因寒用所以治腹痛欲嘔也胸中有熱而用黃連者逆而折之之法也復用乾薑者求其屬以衰之之法也腹痛而用乾薑者逆者正治也又用黃連者從者反治也胸既有熱而腹痛欲嘔又為胃中有寒一寒一熱之邪而以黃連乾薑並馳者從而逆之逆而從之也立方之旨精矣微矣

太陰中風

太陰中風四肢煩疼陽微陰澀而長者為欲愈

此言太陰在經之表證也太陰中風者風邪中太陰之經也四肢煩疼者言四肢痠疼而煩擾無措也蓋脾為太陰之臟而主四肢故也然脾臟何以主四肢乎素問陽明脈解云脾病而四肢不用者何也岐伯曰四肢皆稟氣於胃而不得至經必因於脾乃得稟也今脾病不能為胃行其津液四肢不得稟水穀氣氣日以衰脈道不利筋骨肌肉皆無氣以生故不用焉此所謂脾主四肢之故也微澀皆陰脈也陽微陰澀者言輕取之而微重取之而澀也邪在陰經陽未受邪陰實陽虛而脈偏見於沉候故陽脈微也脈者氣血伏流之動處也因邪入太陰脾氣不能散精肺氣不得流經營陰不利於流行故陰脈澀也陽微陰澀正四肢煩疼之病脈也長脈者陽脈也以微澀兩陰脈之中而其脈來去皆長為陰中見陽長則陽氣無損長則陽氣將回故為陰病欲愈也

辨誤 成氏謂表邪少則微里向和則澀俱誤蓋微與澀皆病脈也因微澀之中又見長脈故知欲愈非謂微澀即欲愈之脈也何不云邪不在表間陽分故陽脈微邪但在裡之陰分故陰脈澀然後言得長脈之陽則為陰病見陽脈者生為欲愈則仲景之意得伸矣奈尚論又以陽微陰澀為風邪已去而顯不足之象脈見不足恐元氣已漓暗伏危機故必微澀之中更察其脈長知元氣未漓其病為自愈既以微澀為風邪已去豈非亦以微澀為欲愈之脈耶如此而又譏前注以澀為血凝氣滯為大謬而曰豈有血凝氣滯反為欲愈邪不知方氏條辨謂陰澀者太陰統血血凝氣滯也長為陽氣勝陽主發生故為欲愈其說未為大謬而矯枉其詞以陷之豈理也哉

太陰病欲解時從亥至醜上

太陰者陰氣之純全也先天卦體陰氣生於盛陽之中故一陰生於午至亥而為十月之候卦體屬坤陰氣方純至子而黃鐘初動陽氣雖萌正陰氣盛極之時故太陰之旺氣鍾於此氣旺則邪自解矣至醜而陽氣已增非陰氣獨旺之時因醜之上半陰氣尚盛故曰至醜上

太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯

此所謂太陰病者即上文太陰中風也上條言陽微陰澀而長者為欲愈此言其外證雖見四肢煩疼之太陰證而其脈尚浮者則其邪猶在太陽之表猶未深入太陰也何也邪從外入必由營衛營衛屬太陽風邪在衛則脈浮故脈浮猶屬太陽也即太陽上篇陽浮陰弱之義故亦宜桂枝湯

辨誤 夫桂枝湯者本太陽經中風藥也成氏但言脈浮當汗散而不言太陰所以用太陽藥之故如此關節毫不置辨何怪乎後人有隨文順釋之譏乎條辨謂浮則邪見還表不知此猶初入之邪犯衛非已入里而又復還表也此注為誤尚論云太陽脈浮緩為中風浮緊為傷寒但揭一浮字義即全該風邪用桂枝湯其脈之浮緩不待言矣然則寒邪之浮緊其當用麻黃湯更不待言矣況少陽篇中雲設胸滿脅痛者與小柴胡湯脈但浮者與麻黃湯早已挈明麻黃湯之義故於太陰證中但以桂枝互之乃稱全現全彰也不然同一浮脈何所見而少陽當用麻黃太陰當用桂枝也哉喻氏此論於太陽則然矣至於三陰恐不能不少變其法矣夫太陽以浮緩自汗為中風浮緊無汗為傷寒而有麻黃桂枝之不同者蓋因營衛皆屬太陽之表以風傷衛者汗自出為衛強營弱故以桂枝湯汗解衛強之熱自發而以芍藥收斂營弱之汗自出既有芍藥之收斂便不可用之於無汗之傷寒又以寒傷營者無汗故以麻黃杏仁開發皮毛泄營中之寒氣仍以桂枝宣通衛氣助其發汗既有麻黃之發泄便不可用之於有汗之中風以風寒營衛之各殊所以有麻黃桂枝之迥異一誤用之變證立起故立法者不得不辨至邪入三陰而但舉一浮字者但別其在表在裡而已何也若曰中風有汗仲景於少陽篇中明言陰不得有汗矣若曰傷寒無汗者當發汗則三陰篇中無麻黃湯發汗之例即使少陰有麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草湯二方一則以始得之而反發熱曰始得之是寒邪初感其入猶淺尚在營衛以惡寒脈沉之少陰病本不當發熱者而反發熱是邪猶在表況太陽與少陰本為一表一里故用麻黃以散發熱之太陽表邪用附子以溫脈沉之少陰寒氣令命門之真陽有助即發太陽之微汗亦無妨矣一則雖得之二三日以二三日無里證也既曰無里證則是邪猶在表或反發熱未可知也故微發汗以解之而仍以附子溫經補陽也即厥陰條下之麻黃升麻湯亦因傷寒誤下陽邪陷入陰中而為變逆故用升舉開發之藥汗散之耳若太陰一經則唯此二條為風邪在表前以陽微陰澀而長故為欲愈此以脈浮為邪在太陽之表故可發汗也然不用麻黃而用桂枝湯者以陰病本屬無陽既不能若少陰證之麻黃可與附子同用若誤用之適足以敗衛亡陽況中風原屬桂枝湯之本證乎所以三陰證中少陰有脈微不可發汗脈細沉數為在裡而不可發汗反汗出為亡陽及嘔而汗出汗出不煩皆非輕證況有強責少陰汗及但厥無汗而強發之之難治乎厥陰有下利清穀不可攻表汗出必脹滿及裡寒外熱汗出而厥者更有發熱而利其人汗出不止者死皆以有陰無陽故也蓋汗雖陰液實人身之陽氣所蒸也汗出而真陽亦隨之而泄矣寧可以麻黃湯而用之於三陰證乎況仲景原文有太陽病十日已去脈浮細而嗜臥者外已解也設胸滿脅痛與小柴胡湯脈但浮者與麻黃湯之條諸傢俱在太陽篇中而尚論云在少陽篇中及閱少陽篇並無此文乃喻氏但言之於注中至於仲景原文反失之而不載然仲景之意言太陽傷寒之脈浮緊若十日已去其脈浮細是緊脈已去變而為虛細之脈且嗜臥則為邪去而倦怠為安寧景象故云外已解也設使胸滿脅痛者是太陽證雖退其邪已轉入少陽矣故與小柴胡湯但浮而不細者是但有邪氣在表之浮脈而無邪退變虛之細脈又無胸滿脅痛之少陽證乃邪氣獨在太陽之表故當以麻黃湯以汗之非謂柴胡證而可用麻黃湯也喻氏豈猶不知麻黃湯但可用之於太陽無汗之傷寒而他經皆不可用雖陽明篇中亦有之而陽明一經止有太陽陽明傷寒有脈浮無汗而喘者用麻黃湯項背強𠘧𠘧無汗惡風者用有麻黃之葛根湯太陽陽明合病喘而胸滿者麻黃湯主之太陽與陽明合病者必自下利以有麻黃之葛根湯主之之類皆太陽初轉陽明其太陽證居多而陽明證尚少故仍以太陽主治而然也若少陽一經汗吐下皆在所禁絕無用麻黃湯者豈有少謂少陽篇中早已挈明用麻黃湯之義太陰證中但以桂枝互之之說耶又豈有何見少陽當用麻黃太陰當用桂枝之理哉汗下兩法非唯三陽不可誤用而三陰證中尤所慎重用之一差死生立判誠用藥之權衡性命之樞機也安能無辨

太陰誤下

本太陽病醫反下之因而腹滿時痛者屬太陰也桂枝加芍藥湯主之

此言太陽誤下而陷入太陰也腹滿時痛即前首條之太陰本證也言本太陽中風醫不汗解而反下之致裡虛邪陷遂入太陰因爾腹滿時痛故曰屬太陰也然雖屬太陰終是太陽之邪未解故仍以桂枝湯解之加芍藥者桂枝湯中已有芍藥因誤下傷脾故多用之以收斂陰氣也神農本經言其能治邪氣腹痛張元素云與姜同用能溫經散濕通塞利腹中痛胃氣不通入脾經而補中焦太陰病之所不可缺得甘草為佐治腹中痛熱加黃芩寒加桂此仲景神方也李時珍云白芍益脾能於土中瀉木所以倍加入桂枝湯也若下後脈沉遲而寒者張元素之薑桂非謬言也

桂枝加芍藥湯方

於桂枝湯方內更加芍藥三兩隨前共六兩余依桂枝湯法

大實痛者桂枝加大黃湯主之

桂枝加大黃湯方

桂枝(三兩) 大黃(一兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

上六味以水七升煮取三升去滓溫服一升日三服

此承上文言醫誤下而腹滿時痛者為屬太陰若大實滿而按之痛者終是陽經傳邪雖屬太陰已兼陽明胃實矣當下之然不可如陽明證中之腹滿痛者急下之而用大承氣湯也此本因太陽未解誤下而入太陰故仍於加芍藥之桂枝湯中增入大黃一兩耳考漢之一兩即宋之二錢七分也以水七升而煮至三升分作三次服之止溫服一升按李時珍云古之一升今之二合半約即今之一飯甌也大黃不滿一錢亦可謂用之緩而下之微矣豈可亦謂之古方不可治今病歟揆之脈證尚當察其脈大而舌有苔者猶恐其少總在臨證者之得其機宜用之允當可耳

太陰為病脈弱其人續自便利設當行大黃芍藥者宜減之以其人胃氣弱易動故也

此又承上文而致其反復叮嚀之意也言邪在太陰而脈弱者其人初雖不便利至陰邪在裡脾不堅實而續得大便滑利者設使如上文實痛而當行大黃芍藥者宜比前更減之何也以其人陰邪在裡脈弱則胃氣亦弱易於行動故也大凡人以胃氣為本未可輕易損傷故雖陽明證中亦以先硬後溏未定成硬恐胃邪未實而以小承氣湯微溏不令大泄下也

附霍亂篇

霍亂證治第十八

霍亂證治

問曰病有霍亂者何答曰嘔吐而利名曰霍亂

此言無表證之霍亂也有聲無物為乾嘔聲物兼有為嘔有物無聲為吐嘔則邪氣在表吐則邪氣在裡邪獨在上則嘔而不利邪獨在下則利而不嘔若為暴寒所中寒邪直入中焦太陰脾臟受寒故胃中驟冷而上吐下利轉筋腹痛手足厥逆者名曰霍亂此皆六氣勝復之變也太陽寒水及太陰濕土司天在泉之勝復或厥陰陽明之勝復皆有之即少陽少陰二火司天在泉或為諸寒濕之間氣客氣所勝者亦然且尤於陰晴風雨酷暑暴寒之中每每有之一家之中一里之內或闔境皆然乃時行寒濕也但霍字未詳其義大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳成氏以揮霍撩亂解之恐未必然方有執云靈樞五亂篇曰清氣在陰濁氣在陽清濁相干亂於腸胃則為霍亂也

問曰病發熱頭痛身疼惡寒吐利者此屬何病答曰此名霍亂自吐下又利止復更發熱也

此言有表證之霍亂也發熱頭痛身疼惡寒者寒邪在表也吐利者寒邪在裡也言傷寒之邪在太陽而發熱頭痛身疼惡寒則無吐利若傷寒之邪在陰經而有吐利惡寒則無發熱頭痛此雖較前又多表證酷似傷寒然吐利仍在故此亦名霍亂然始而吐下繼而利止則霍亂之裡邪已矣復更發熱者表邪未解霍亂將仍轉而為傷寒矣成氏云利止里和復更發熱還是傷寒必汗出而解竊恐霍亂暫止里未必和吐瀉之後汗不輕發當諒其虛實故不言發汗也

傷寒其脈微澀者本是霍亂今是傷寒卻四五日至陰經上轉入陰必利本嘔下利者不可治也似欲大便而反矢氣仍不利者屬陽明也便必硬十三日愈所以然者經盡故也

此承上文言以發熱頭痛身疼惡寒吐利之霍亂利既止而復發熱是霍亂仍歸於傷寒矣但傷寒之脈陰陽俱緊以寒邪在表或見浮緊已發熱者或見浮數而已其脈微澀者陽氣大衰則微陰血凝泣則澀微澀之脈陰陽兩受傷殘矣因前本是表裡俱寒之霍亂其寒邪在表則傷陽在裡則傷陰故也今復更發熱是霍亂不已仍變而為傷寒卻延至四五日揆其日數其候至陰經受邪位次之上即素問熱論所謂四日太陰受之五日少陰受之是也至陰經上而竟轉入陰則陰臟受邪寒邪入里故必利也此因前霍亂時本已先嘔下利至於脈微澀則已在陰陽兩傷之後又因在表之寒邪不去復更發熱又傳入陰經下利是陰陽已傷再傷陽氣已敗覆敗故為不可治也若利止發熱之後至四五日而病人似欲大便頗虞其複利而反但轉矢氣仍不下利者此為邪氣不轉入陰而轉屬陽明也何也凡下利者必溏泄而無矢氣即或有之亦必稀糞隨矢氣而出矣豈能但轉矢氣哉今但轉矢氣是以知其大便必硬已還陽明矣所謂陽明中土為萬物所歸無所復傳之地至十三日而愈矣但言便硬而不言下法者以陰寒吐利之後胃陽復還而硬非若陽明證之便硬為實熱盛也經盡者前太陽總證云頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也蓋言太陽之邪七日以上經盡而衰去也十三日者即所謂再作經也七日太陽之經已盡復傳陽明至十三日而其經亦盡故也

下利後當便硬硬則能食者愈今反不能食到後經中頗能食復過一經能食過之一日當愈不愈者不屬陽明也

此又承上文言霍亂利止後復更發熱者是霍亂復為傷寒矣四五日不轉入陰而入陽明之裡則當便硬硬則胃陽已復寒邪已去故當能食而愈也今反不能食到後經中頗能食者言今便已硬猶不能食者胃中陽氣未回也後經謂七日之後再作一經也言到七日以後再作陽明一經胃氣方醒而頗能食是復過一經而能食也如此則於過經之一日當即愈方為轉入陽明如其不愈者是未入陽明故曰不屬陽明也可見入陰即為不治入陽則為即愈陰陽之迥別如此

惡寒脈微而複利利止亡血也四逆加人參湯主之

此又承上文脈微轉入陰經必利而言也言如前證而不發熱但惡寒脈微而復下利則陰寒在裡陽氣微弱甚矣而忽得利止此非陽回利止乃亡血也亡血二字以仲景詞義推之皆無陽之意不知是何深義殊不能解如太陽中篇云假令尺中遲者不可發汗蓋尺中遲則為下焦虛冷真陽衰少恐更亡其陽故云不可發汗不意下文即曰何以知之然以營氣不足血少故也以陽虛而云血少因有營氣不足四字此段猶為易解既云營氣不足則知奪血者無汗奪汗者無血天地以陽蒸陰而為雨人身以陽蒸陰而為汗故曰陽之汗以天地之雨名之若發其汗則陽氣隨汗而泄汗泄則營血去而陽隨之以亡矣故以尺中虛為血少耳又如厥陰篇中雲傷寒五六日不結胸腹軟脈虛復厥者不可下此為無血下之死既曰腹軟脈虛復至四肢厥冷是以陽虛陰盛而不可下也亦謂之無血豈非以無陽為無血乎此所謂殊不可解者也此條以惡寒脈微之下利寧非虛寒所致而以利止為亡血而又以四逆加人參湯主之豈非亦以無陽為亡血乎此又一殊不能解者也不得已而強解之除是陰無陽不生陽氣虛衰則陰血亦亡故以四逆湯挽救真陽而加人參湯以扶補其氣血之虛也未知然否姑妄議之以俟後之君子四逆加人參湯於四逆湯內加人參一兩余依前法

霍亂頭痛發熱身疼痛熱多欲飲水者五苓散主之寒多不用水者理中丸主之

此又承上文言有表證之霍亂頭痛發熱身疼而不惡寒者既不轉入陰經而反熱多欲飲水者非陽明胃熱渴欲飲水之證也蓋因本系表裡均受寒邪而致霍亂所以上吐下利今其頭痛發熱身疼之太陽表證尚在因寒邪內犯太陽之腑故膀胱為津液之所藏寒在下焦氣液不能上騰而為涕唾所以虛陽在上熱多而欲飲水即如太陽中篇所謂脈浮數而煩渴者五苓散主之之義也故以桂肉之辛熱助下焦腎中蒸騰之陽氣而以四苓沛肺家下行之水如此則腎中之地氣上升而渴自止肺藏之天氣下降而便自利矣苟非長沙之聖孰有不認為胃無津液而用寒涼以濟之者耶然後賢猶未達五苓之義而不敢用每改桂為桂枝良可慨也至於寒多而不用水者則中焦已寒脾胃虛冷故用理中丸溫補之也

理中丸方

人參 白朮 甘草 乾薑(以上各三兩)

上四味搗篩為末蜜和丸如雞黃大以沸湯數合和一丸研碎溫服之日三服夜二服腹中未熱益至三四丸然不及湯湯法以四物依兩數切用水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

參朮甘草補中氣而益脾乾薑溫熱守中而散寒為足太陰之專藥故能治理中焦而驅除陰慝為脾胃虛寒之主劑也

後加減方

文理背謬量非仲景之法姑存而辨之以資考校之用

若臍上築者腎氣動也去朮加桂四兩

太陽上篇云氣從少腹上衝心者必作奔豚此乃腎氣動也此云臍上築則非從下上衝之腎氣矣腎肝在下豈反於臍上築築然而動乎此所謂築者非心下悸即臍間之動氣耳未可云腎氣動也成氏既注為脾虛腎氣動則脾虛之證不應去朮又云甘者令人中滿術味甘而壅補又何去朮而獨留甘草邪即此觀之出自仲景者果如是乎

吐多者去朮加生薑三兩

霍亂吐多乃胃氣虛寒最宜理中全用若胃有宿食恐助其痞滿固當去之成氏謂嘔家不喜甘故去朮蓋嘔與吐大相懸絕之證也邪氣在表則嘔如中風有鼻鳴乾嘔傷寒有體痛嘔逆陽明有傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之亦是太陽表證未罷也少陽有嘔而發熱心煩喜嘔此皆有表證而嘔也至若吐證則為寒邪在裡如太陰有腹滿而吐少陽有欲吐不吐有咽痛而復吐利有飲食入口即吐心下溫溫欲吐厥陰則有吐蛔而下利者矣嘔吐之分如此而成氏不辨以嘔為吐誤矣嘔家以生薑為聖藥者取其辛溫發散也吐家以乾薑為主治者取其溫中去寒也方中既有乾薑加與不加皆可

下多者還用術悸者加茯苓二兩

霍亂而下多則寒邪在裡理中自宜全用已不必言前小柴胡湯加減云悸者加茯苓四兩蓋以水停心下小便不利故心下築築然而悸也此亦加茯苓焉知上文臍上築者非心下悸而又去朮加桂邪總非仲景之筆遂多此等不倫之語

渴欲得水者加朮足前成四兩半

太陽邪入膀胱五苓散之渴也陽明熱邪入胃津液枯燥白虎湯之渴也此因渴欲得水而加朮術性本燥濕豈宜於渴者五苓散中用之全賴肉桂之蒸騰故氣液得升耳不然術豈渴證所宜且理中丸已自有術又加至四兩半不知又屬何意成氏謂津液不足則渴術甘以緩之愚謂津液不足而反用燥濕之術已不可解況渴證而用緩法何也

腹中痛者加人參足前成四兩半

成氏謂裡虛則痛加人參以補之愚竊謂虛則因何而痛痛則何故補之此真所謂隨文順釋洵不虛也

寒者加乾薑足前成四兩半

原方中四味等分已有乾薑三兩不為少矣又加一兩半殊未切當若果至寒甚何不即加附子直待腹滿然後加入邪

腹滿者去朮加附子一枚服湯後如食頃飲熱粥一升許微自溫勿發揭衣被

霍亂腹滿本屬陰寒附子或可至於去朮之說亦當略分虛實若吐下未已濁氣留中固當去朮若吐利已過中氣虛寒則朮附恰當同用即中氣不寒者亦如補中益氣湯治氣虛中滿可也若果能飲熱粥升許則術亦可不去矣飲熱粥而微溫勿揭衣被者即服桂枝湯取漐漐微似汗之法也寒邪在裡而腹脹陽氣衰微而加附子似不宜於汗然已有附子回陽微汗亦不妨矣

吐利止而身痛不休者當消息和解其外宜桂枝湯小和之

消息二字最妙方為活法身痛不休未易擬議如傷寒第二條之身疼腰痛骨節疼痛乃寒邪在表而痛此麻黃湯證也如發汗後身疼痛脈沉遲者此乃汗後亡陽陽虛里寒無陽氣以噓培和暖其筋骨營血凝澀而痛此桂枝加芍藥生薑人參新加湯證也如太陽下篇之首條發熱惡寒身疼痛不汗出而煩者此風寒並感溫熱之表邪所致大青龍湯證也又如太陽下篇傷寒醫下之續得下利清穀不止身疼痛者急當救里宜用四逆湯者後身疼痛清便自調急當救表宜用桂枝湯者又如厥陰篇之下利腹脹滿身體疼痛者先溫其里乃攻其表溫里宜四逆湯攻表宜桂枝湯者歷觀論中之身疼痛者表裡不同虛實各異而更有虛實表裡互相參錯者臨證酌治能不為之消息詳辨乎若使毫釐之差必致千里之謬死生存亡系焉司命者其可有所失歟所以吐利止後之身痛不休或陽氣虛損營血不行乃陰寒所致可用四逆者或病後新虛氣血未和而可用如人參新加湯之類者或果有表邪未解雖屬寒邪病後不宜更汗舍麻黃而用桂枝湯和表者各當以脈證審辨可耳但其辨甚微非淺事也故曰消息二字最妙果能如此方為活法也

吐利汗出發熱惡寒四肢拘急手足厥冷者四逆湯主之

汗出發熱惡寒似桂枝證然霍亂則與中風迥異蓋中風之初有表證而尚無里證但治其表可也霍亂則方有表證而寒邪已先入里故上吐下利也且吐且利而又四肢拘急則諸寒收引也手足厥冷則陽氣衰微而不充於四肢也其證之急里甚於表故急宜救里當以四逆湯主之寒中霍亂本無汗下及寒涼之治者皆以寒邪在裡陽氣虛衰故也所以但用溫經散寒而其表證亦無不解也

既吐且利小便複利而大汗出下利清穀內寒外熱脈微欲絕者四逆湯主之

吐利則寒邪在裡小便複利無熱可知而大汗出者真陽虛衰而衛氣不密陽虛汗出也下利清水完穀胃寒不能殺穀也內寒外熱非表邪發熱乃寒盛於裡格陽於外也陰寒太甚陽氣寖微故脈微欲絕也急當挽救真陽故以四逆湯主之

吐已下斷汗出而厥四肢拘急不解脈微欲絕者通脈四逆加豬膽汁湯主之

此合上文兩條之脈證而言吐利之時所以有此脈證今吐既已而下利又斷當邪解而愈矣仍汗出而厥四肢拘急而不解脈仍微而欲絕者此寒邪固結而不解陽氣虛盡而欲竭所以吐亦無氣以出而自已利亦津液不行而自斷此非欲愈之吐下得止乃無陽氣以流行腸胃不通臟氣不行之徵也當急救真陽無奈寒邪太盛又恐拒格而不受非前方可治故以熱因寒用之通脈四逆加豬膽汁湯主之

吐利發汗脈平小煩者以新虛不勝穀氣故也

霍亂吐瀉而有發熱頭痛惡寒無汗者苟非陽虛原當以溫中發散治之今吐利發汗而脈平則邪解而愈矣而覺胸中小小煩悶者蓋以病後新虛胃氣未復食谷太早未能勝任穀氣故也損谷則自愈矣

卷之九

少陰篇

少陰前篇證治第十九

少陰見證

少陰之為病脈微細但欲寐也

少陰者陰中含陽之體也十一月冬至子之半陽氣萌於黃泉在六十四卦為復在八卦為坎一陽居於二陰之中寒水之內陽氣潛藏易所謂潛龍也凡陰陽之初皆含生於少陰五月之夏至一陰生於少陰心火之中離之象也十一月之冬至一陽生於少陰腎水之中坎之象也以天地陰陽之氣非少不生故皆生於二少陰猶女子之非少不生故子女皆生於少婦之腹此天地陰陽之至數也人身之腎與⿲⿱丨丨丨⿱丨丨同體即古篆文水字之形也二陰之中命門之真陽藏焉左腎屬膀胱藏津液而為腎水之腑右腎屬三焦運真陽而為命門之用故腎為膀胱之裡而膀胱為腎之表三焦為命門之使而命門為三焦之原其經起於足掌心之湧泉穴出然谷循內踝之後入跟中上腨出膕上股內後廉貫脊屬腎絡膀胱其直者從腎上貫肝膈入肺中循喉嚨挾舌本其支者從肺出絡心注胸中邪入其經所以有足冷嘔咳咽痛等證故為少陰病也平脈篇云大浮動數滑為陽沉澀弱弦微為陰脈微細者皆陰脈也陽氣少則微陰氣盛則細微細者陽虛陰盛也但欲寐者陰靜而闔也夫陽主動而陰主靜動則闢而靜則翕易曰闔戶謂之坤闢戶謂之乾此動靜闔闢之理也陰邪用事故目閉而但欲寐也按靈樞衛氣行於陽二十五度行於陰二十五度分為晝夜氣至陽而起至陰而止是故平旦陰盡陽氣出於目而目張則氣上行於頭日入陽盡而陰受氣夜半而大會萬民皆臥命曰合陰又靈樞大惑論曰夫衛氣者晝常行於陽夜行於陰故陽氣盡則臥陰氣盡則寤今但欲寐者陰邪盛而陽氣弱衛氣不能上出於陽故也又云衛氣留於陰不得行於陽留於陰則陰氣盛陰氣盛則陰蹺滿不得入於陽則陽氣虛故目閉即此義也以後凡稱少陰病者必見此等脈證者是也

少陰病欲解時從子至寅上

少陰為一陽初生之處坎中之陽也初陽之孕育必假少陰之體以為之胞胎人身之真陽必賴兩腎之寒水以為之閉藏則癸盡甲出貞下元生矣故少陰之於子太極元氣涵三為一而陽氣初生醜為二陽則陽氣方長之候寒邪值此陽回而自解矣至寅則陽氣上達欲出胞胎而將為少陽正陽氣生旺之地故曰從子至寅上

少陰禁例

少陰病脈微不可發汗亡(音無)陽故也陽已虛尺脈弱澀者復不可下之

微者細小軟弱似有若無之稱也脈微則陽氣大虛衛陽衰弱故不可發汗以更竭其陽以汗雖陰液為陽氣所蒸而為汗汗泄而陽氣亦泄矣今陽氣已虛故曰亡陽故也若陽已虛而其尺脈又弱澀者知命門之真火衰微腎家之津液不足不惟不可發汗復不可下之又竭其陰精陽氣也此條本為少陰禁汗禁下而設故不言治然溫經補陽之附子湯之類即其治也

少陰病飲食入口即吐心下溫溫欲吐復不能吐始得之手足寒脈弦遲者此胸中實不可下也當吐之若膈上有寒飲乾嘔者不可吐也急溫之宜四逆湯

欲吐不吐之證本屬少陰飲食入口即吐心下溫溫欲吐而又復不能吐者寒在胸膈也此證於始得之時即手足寒者乃本經直受之寒邪肆虐陽氣不達於四肢也弦則為實遲則為寒脈弦而遲者為寒邪實於胸中不可用苦寒攻下也大凡熱邪之實於胃者方為可下熱邪在胸已不可下況寒邪乎寒既在胸因其近而取之以上出為功當用高者因而越之之法故云當吐之若膈上素有寒飲停積而常作乾嘔者是中氣本寒胃氣本虛更不可用瓜蒂散等苦寒之藥吐之重傷胃脘之陽而致變逆也當急溫之宜四逆湯

少陰傷寒

少陰病始得之反發熱脈沉者麻黃附子細辛湯主之

此言少陰之表證也曰始得之者言少陰初感之邪也始得之而即稱少陰病則知非陽經傳邪亦非直入中臟乃本經之自感也始得之而發熱在陽經則常事耳然脈沉則已屬陰寒篇首云無熱而惡寒者發於陰也發於陰而又發熱是不當發之熱故云反也況少陰證中以惡寒厥冷為本證邪在陰經本難發汗然臨證之時有經有權察其發熱則寒邪在表胗其脈沉則陰寒在裡表者足太陽膀胱也里者足少陰腎也腎與膀胱一表一里而為一合表裡兼治故以麻黃髮太陽之汗以解其在表之寒邪以附子溫少陰之裡以補其命門之真陽又以細辛之氣溫味辛專走少陰者以助其辛溫發散三者合用補散兼施雖發微汗無損於陽氣矣故為溫經散寒之神劑云

麻黃附子細辛湯方

麻黃(二兩) 細辛(二兩) 附子(一枚泡去皮破八片)

上三味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內藥煮取三升去滓溫服一升日三服

少陰病得之二三日麻黃附子甘草湯微發汗以二三日無里證故微發汗也

言邪入少陰已得之二三日而猶可以麻黃附子甘草湯微發其汗者以二三日無脈微沉細吐利厥冷煩躁之裡證故也非若下文所謂脈沉細數則為在裡而不可發汗及脈微者為亡陽而不可發汗也曰無里證則有表證可知故微發汗也但較之前條無反發熱脈沉之甚故不須更用細辛之溫散又以甘草緩其性而和之則有等差降殺之不同矣

麻黃附子甘草湯方

麻黃(二兩) 甘草(二兩) 附子(一枚炮去皮)

上三味以水七升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服少陰病得之一二日口中和其背惡寒者當灸之附子湯主之

此所以證前反發熱之意也素問熱論云一日太陽受之二日陽明受之三日少陽受之四日太陰受之五日少陰受之以此言之則一二日非少陰受病之時也非其時而見少陰證亦本經自受之病非傳經之邪也口中和者言口中不燥渴足見里無熱邪也若三陽熱證不待熱邪歸里而已口中不和矣口中和則知陰寒在裡矣前云反發熱則太陽尚有發熱之表邪此云背惡寒則陽分亦有陰寒之見證矣夫督脈者人身陽脈之都綱也且太陽之經脈四行皆挾督脈而行於兩旁素問金匱真言論云人身之陰陽則背為陽腹為陰以背為陽而亦惡寒則內外皆寒矣然但惡寒而不發熱則知非三陽表證之惡寒乃陽虛生外寒也以口中和而知其里背惡寒而知其表曰少陰病則又知脈之微細三者合而胗之自表至里皆屬虛寒是以知真陽虛憊陰邪莫制矣故當灸之謂灸少陰之脈穴如湧泉然谷太谿復溜陰谷等井滎輸經合即素問三部九候論之所謂下部地足少陰也王啟玄注云謂腎脈在足內踝後跟骨上陷中太谿之分動脈應手者是也灸之者所以溫少陰之經也更以附子湯主之者又所以溫補其腎家之真陽而散其寒邪也附子湯與真武湯之藥物相仿真武湯因腹痛四肢沉重下利而有水氣或咳或嘔邪氣未去故不用人參之補而加生薑以宣通陽氣辛散陰邪附子湯之用雖背惡寒乃陽虛所致非在表之寒邪口中和則里亦無邪故用補氣之人參以裨附子之溫補佐之以術芍所以扶中土而斂陰氣蓋五行無土不成水臟之邪非土莫制也茯苓淡滲導入水源而成入腎補陽之劑王太僕所謂益火之源以消陰翳也如下文身體痛手足寒骨節痛以脈沉論之皆非太陽傷寒脈緊之體痛骨節疼可比故亦以附子湯主之也但附子二枚恐其辛熱太甚或如真武湯之一枚可耳不然臨證時權其輕重乃為合法未可執泥以為定法也

附子湯方

附子(二枚去皮破八片) 茯苓(三兩) 人參(二兩) 白朮(四兩) 芍藥(三兩)

上五味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

少陰病身體痛手足寒骨節痛脈沉者附子湯主之

身體骨節痛乃太陽寒傷營之表證也然在太陽則脈緊而無手足寒之證故有麻黃湯發汗之治此以脈沉而手足寒則知寒邪過盛陽氣不流營陰滯澀故身體骨節皆痛耳且四肢為諸陽之本陽虛不能充實於四肢所以手足寒此皆沉脈之見證也故謂之少陰病而以附子湯主之以溫補其虛寒也即此推之太陽篇之發汗病不解虛故也以芍藥甘草附子湯及發汗後身疼痛脈沉遲者桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之者皆汗多亡陽陰盛陽虛之證即此義也

少陰病脈沉者急溫之宜四逆湯

脈沉者浮候取之則全無中候切之猶未見重按之而方得也沉則在裡在下沉則為陰為寒曰急溫之則知非沉數沉實沉滑之沉乃沉遲沉細沉微之沉也脈沉為邪入少陰下焦之真火衰微陰寒獨盛故當急溫之而宜四逆湯也若不急溫則陽氣愈虛陰寒愈盛而四肢厥逆吐利煩躁之變作矣

少陰病惡寒而蜷時自煩欲去衣被者可治

但惡寒而不發熱為寒邪所中也蜷臥者蜷曲而臥諸寒收引惡寒之甚也時自煩欲去衣被乃陽受陰迫虛陽上浮煩躁不寧乃真陽欲去之機也然自煩而欲去衣被則陽氣猶存溫經復陽之治可及故曰可治

少陰寒利

病人脈陰陽俱緊反汗出者亡(音無)陽也此屬少陰法當咽痛而復吐利

此言少陰里證也太陽中篇第一條曰脈陰陽俱緊者名曰傷寒其第二條曰頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之此曰病人脈陰陽俱緊則寒傷營之脈也傷寒本無汗今反汗出者以寒邪不在太陽之表而在少陰之裡命門之真火衰微不能升越其清陽而為衛氣衛陽不密玄府不閉故反汗出也蓋太陽脈緊則寒邪在表少陰脈緊則寒邪在裡以陰陽脈俱緊者當無汗而此又汗出故謂之反陽氣不能外固故曰無陽然真陽藏於兩腎之中故又曰屬少陰少陰之脈循喉嚨挾舌本蓋少陰真火衰微虛陽上泛故咽痛也陰邪上逆胃中虛寒則吐寒邪在裡中氣不守則利猶太陰之腹滿而吐自利益甚也能不以溫經復陽為治乎

辨誤 尚論云無陽以護外所以邪不出而汗先出誤矣若太陽寒邪在表則當有汗出邪出之論若少陰寒邪在裡但復其陽陽回則陰寒自消猶東風解凍大氣一至堅冰自泮又何邪出之有哉

少陰病欲吐不吐心煩但欲寐五六日自利而渴者屬少陰也虛故引水自救若小便色白者少陰病形悉具小便白者以下焦虛有寒不能制水故令色白也

欲吐不吐者少陰真火衰微寒在下焦陰氣上逆寒邪犯胃胃寒故也心煩者少陰之脈從肺出絡心注胸中寒盛於下虛陽上迫故心煩也但欲寐與前第一條同義五六日邪傳少陰之候也自利而渴者陰寒在裡則胃陽不守

故自利下焦無火則津液不升故渴也素問熱論云五日少陰受之少陰脈貫腎絡於肺系舌本故口燥舌乾而渴況又見欲吐心煩但欲寐之證故云屬少陰也然渴非陽邪因下焦無火不能蒸動氣液上焦無灌溉之潤且自利則水穀下趨而津液消亡矣夫腎者水臟也上古天真論云腎者主水聚五臟六腑之精而藏之者也上枯下竭水臟虛涸故引水自救非熱燥而渴也如果熱邪作渴小便當赤若小便色白而又有欲吐心煩但欲寐之少陰病形悉具則其所以小便白者以下焦命門火虛但有寒氣在下無火不能制水故令色白也如此者急當以溫經復陽為治不可因渴生疑誤用寒涼枉人生命也

少陰病下利脈微澀嘔而汗出必數更衣反少者當溫其上灸之

陽氣衰少則脈數寒邪在經則脈澀陰邪下走則利上逆則嘔也腎臟之真陽衰微不能升越而為衛氣衛氣不密故汗出也必數更衣反少者即裡急後重之謂也蓋古之所謂滯下今之所謂痢疾利與痢同蓋古人所通用也此因寒邪下利非濕熱痢之可比乃下焦陽虛清陽不能升舉少陰寒甚陰氣內迫而下攻也陽氣陷入陰中陰陽兩相牽掣致陰邪欲下走而不得故數更衣陽氣雖不得上行猶能提吸而使之反少經云清氣在下則生飧泄清氣者下焦清陽之氣也皆寒在下焦清陽不升之病也當溫其上前注皆謂灸頂上之百會穴以升其陽蓋百會乃督脈之巔頂為諸陽之總會灸之亦足以提吸陽氣但未知果合仲景立法之義否或曰仲景無明文未可強解以意測之非必巔頂然後謂之上也蓋腎居下焦而胃雖居中然亦在腎之上胃脘之陽為後天根本故有胃氣者生也言數更衣而反少則下利不快但因下焦無火不得以苦寒之藥攻其下當以補暖升陽之藥溫其胃且灸之則下焦之清陽升越胃中之陽氣流行清陽升而濁陰降水穀分消而下利自止矣灸之者灸少陰之脈穴或更灸胃之三脘也即前所謂當灸之附子湯主之之法及下文灸少陰七壯之類也

少陰病下利便膿血者桃花湯主之

見少陰證而下利為陰寒之邪在裡濕滯下焦大腸受傷故皮坼血滯變為膿血滑利下脫故以溫中固脫之桃花湯主之

桃花湯方

赤石脂(一斤一半全用一半篩末) 乾薑(一兩) 粳米(一升)

上三味以水七升煮米令熟去滓內赤石脂末方寸匕溫服七合日三服若一服愈余勿服桃花湯非濕熱暴利積多氣實之所宜蓋所以治陰寒虛滑之劑也李時珍云赤石脂手足陽明藥也體重性澀故能收濕止血而固下味甘氣溫故能益氣生肌而調中中者腸胃肌肉驚悸黃疸是也下者腸澼泄利崩帶失精是也白入氣分赤入血分故仲景用桃花湯治下利便膿血取赤石脂之重澀入下焦血分而固脫乾薑之辛溫暖中焦氣分而補虛粳米之甘溫佐石脂乾薑而潤腸胃也

少陰病二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便膿血者桃花湯主之

腹痛小便不利下利不止而便膿血者蓋陰寒下利也二三日至四五日陰邪在裡氣滯腸間故腹痛也下焦無火氣化不行故小便不利且下利不止則小便隨大便而頻去不得瀦蓄於膀胱而小便不得分利也下利不止氣虛不固而大腸滑脫也便膿血者邪在下焦氣滯不流而大腸傷損也此屬陰寒虛利故以澀滑固脫溫中補虛之桃花湯主之

辨誤 腹痛小便不利下利不止便膿血者痢疾也蓋夏秋時行疫痢或濕熱流行或寒濕浸淫皆六氣淫慝之所致凡濕火所犯從下而上先傷手陽明大腸使廣腸腫潰皮傷血瘀變為膿血積滯氣道閉塞清陽不升濁氣下墜腸腫路窄時時欲便而不快故少腹痛而下重治宜清濕熱瀉大腸宜通不宜澀經所謂通因通用也若不急治而邪氣上行犯胃則必至於胸滿不食噁心乾嘔胃氣傷敗而死矣今所謂噤口痢者是也更有時行厲氣隨犯隨禁者皆難治之證也至若寒濕陰邪動則先犯陰經中滿腹痛脾胃受傷小腹絞痛下利膿血氣化不行小便點滴治之之法宜溫宜升久則宜補宜澀所謂治寒以熱也其更甚者大孔開張血不成積胃口敗絕而殞矣痢雖一證而陰陽虛實之治法不同此條自成氏以來凡注皆以腹痛為裡寒惟尚論以腹痛小便不利為少陰熱邪云注家見用乾薑謂是寒邪傷胃欠清蓋熱邪挾少陰之氣填塞胃中故用乾薑之辛以散之若混指熱邪為寒邪寧不貽誤後人耶詳推此論未必能矯前人之失蓋腹痛為太陰本證即有熱邪亦必有宿食積滯方能作痛豈但有熱邪在內能作腹痛耶況熱邪挾少陰之氣句尤為難解若果熱邪填塞胃中如何可用乾薑之辛熱以散之似屬背理竊恐指為寒邪者未為大誤指為熱邪者反貽誤後人不小矣若以乾薑為誤其誤當責之立法之仲景矣但觀痢證有用大黃黃連而愈者有用乾薑肉果人參附子而愈者豈非明證耶

少陰病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此為有水氣其人或咳或小便利或下利或嘔者真武湯主之

少陰病者即前脈微細但欲寐及惡寒脈沉足冷等證也二三日不已言少陰本經自感之邪非三陽傳邪也若自陽經傳來內經熱論云五日少陰受之則二三日猶在陽明少陽豈得即稱少陰病而又云不已哉至四五日漸久而寒邪愈深故里寒而腹痛也小便不利者陰寒盛極下焦無火氣化不行也四肢為諸陽之本陽氣旺則清陽實四肢陽太盛則四肢實而能登高而歌及棄衣而走也此以陽衰陰盛故四肢沉重疼痛也寒邪已當自利若裡熱而小便不利則水為熱邪所耗矣以寒邪在裡而小便不利是氣化不行寒水停蓄水穀不分而下利故為有水氣非水停心下及腫脹之水也然病無定情證有不齊非必以腹痛小便不利四肢沉重為定證也若其人或因少陰脈貫腎絡於肺陰邪在下虛火上迫肺氣上逆而咳者或下焦火不能制水小便利而色白者或寒邪在裡胃陽敗損腎不能司二陰之竅而下利者或陰邪上逆犯胃而嘔者皆是也夫陰邪縱肆真陽不守急宜恢復真陽消除陰翳故宜以真武湯主之(真武湯論見青龍湯下)

真武湯方成氏舊本原在此條之下其方論前已移附大青龍湯下此不重贅然後加減法為後世俗醫所增察其文理紕繆惡其紫之亂朱故重附於此並逐一指摘其誤使學者有所別識云

後加減法

若咳者加五味子半升細辛乾薑各一兩

此三味小青龍湯證中因心下有水氣乾嘔而咳或利或喘皆水寒傷肺肺寒氣逆所致故用芍藥細辛乾薑五味等藥以收肺氣之逆此條亦有水氣或咳或利或嘔當與小青龍證同治故從彼方移入此方深得仲景之意可稱恰當(升法見小柴胡湯注中)

若小便利者去茯苓

小便利則氣化尚行或水氣去未可知也然茯苓雖淡滲亦有補虛益氣之功故為君子之藥雖溫補下焦之八味丸亦仍用之此方既與附子白朮芍藥同用留之何害而必去之耶

若下利者去芍藥加乾薑二兩

下利加乾薑極為允當但去芍藥之說其義未妥張元素曰白芍入脾經補中焦乃下利必用之藥蓋瀉利皆太陰病故不可缺得甘草為佐治腹中痛熱加黃芩寒加桂此仲景神方也李時珍云白芍益脾能於土中瀉木何反去芍藥耶

若嘔者去附子加生薑足成半斤

嘔加生薑固為穩當而去附子之說是屬何意少陰寒邪下攻則下利上逆則嘔吐其用附子處如飲食入口即吐而用四逆湯非吐而用附子耶如下利清穀裡寒外熱手足厥逆脈微欲絕或腹痛或乾嘔而用通脈四逆湯者非嘔而用附子耶如利不止厥逆無脈乾嘔而煩用白通加豬膽汁湯者非嘔而用附子耶如此之類不可枚舉豈加減家猶未之見而獨於真武湯去之耶想但見千金方嘔家多服生薑之語而忘其為少陰證之腹痛小便不利四肢沉重疼痛下利等證耶其加減如此謂非出自後世俗醫之手而何

少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去者為欲解也雖煩下利必自愈

脈緊見於太陽則發熱惡寒而為寒邪在表見於少陰則無熱惡寒而為寒邪在裡至七八日則陰陽相持已久而始下利則陽氣耐久足以自守矣雖至下利而以絞索之緊忽變而為輕細軟弱之微脈微則恐又為上文不可發汗之亡陽脈矣為之奈何不知少陰病其脈自微方可謂之無陽若以寒邪極盛之緊脈忽見暴微則緊峭化而為寬緩矣乃寒邪弛解之兆也曰手足反溫則知脈緊下利之時手足已寒若寒邪不解則手足不當溫脈緊不當去因脈本不微而忽見暴微故手足得溫脈緊得去是以謂之反也反溫反去寒氣已弛故為欲解也雖其人心煩然煩屬陽而為暖氣已回故陰寒之利必自愈也

少陰病吐利手足厥冷煩躁欲死者吳茱萸湯主之吐利陰經之本證也或但吐或但利者猶可若寒邪傷胃上逆而吐下攻而利乃至手足厥冷蓋四肢皆稟氣於胃而為諸陽之本陰邪縱肆胃陽衰敗而不守陰陽不相順接而厥逆陽受陰迫而煩陰盛格陽而躁且煩躁甚而至於欲死故用吳茱萸之辛苦溫熱以泄其厥氣之逆而溫中散寒蓋茱萸氣辛味辣性熱而臭臊氣味皆厚為厥陰之專藥然溫中解寒又為三陰並用之藥更以甘和補氣之人參以補吐利虛損之胃氣又宣之以辛散止嘔之生薑和之以甘緩益脾之大棗為陰經急救之方也

少陰病下利若利自止惡寒而蜷臥手足溫者可治

陰寒在裡則胃陽不守而下利若利自止則知胃氣復固陽氣復能自守惡寒者陽虛不能勝任外氣也蜷臥者身體四肢皆蜷曲而臥惡寒之情狀也大凡熱者偃臥而手足弛散寒則蜷臥而手足斂縮下文惡寒蜷臥而手足逆冷者即為真陽敗絕而成不治矣若手足溫則知陽氣未敗以其陽氣尚能溫暖四肢故曰手足溫者可治然治之之法亦無外乎溫經復陽之法也方氏不知四肢為諸陽之本而曰四肢屬脾溫者脾土和也土和則萬物生故曰可治其謬殆甚

少陰病吐利手足不逆冷反發熱者不死脈不至者灸少陰七壯

前吳茱萸湯條內言吐利手足厥冷煩躁欲死此雖吐利而手足不逆冷則陽氣未損陰經當無熱而惡寒今反發熱足見陽氣已回故曰不死既有可生之機而脈不至則是陽雖未絕寒邪固閉脈道鬱伏而不通故灸少陰七壯少陰穴即前背惡寒所灸之穴及井滎輸經合也可見吐利而手足逆冷惡寒蜷臥不發熱而脈不至者即為不治之證矣

少陰病下利清穀裡寒外熱手足厥逆脈微欲絕身反不惡寒其人面色赤或腹痛或乾嘔或咽痛或利止脈不出者通脈四逆湯主之其脈即出者愈

清穀清水完穀也裡寒外熱陰盛格陽於外也寒甚於里故下利清穀四肢厥逆而脈見微細欲絕也寒甚則當惡寒而反不惡寒寒甚則面不當赤而反赤色虛陽上浮而戴陽也寒邪在裡或作腹痛陰氣上逆或作乾嘔少陰之脈循喉嚨若陰盛迫陽於上或作咽痛寒凝水涸而利反止陰盛陽衰之極營血不流陽氣不行而至於脈不出者當以通脈四逆湯主之前陽明中寒表熱裡寒下利清穀者尚以四逆湯主之況少陰乎服湯後陽回氣動其脈即出而仍還於有者乃陽氣未竭一時為盛寒所抑鬱伏不出耳故即出為愈也然即出之脈與下文暴出者異所謂即出者言即漸而出至於復有自有而常有所以為愈不若暴出之自無而忽有既有而仍無如燈光之回焰乃陽氣已竭得湯之溫暖而作返照之光則陽氣欲絕而死矣

通脈四逆湯方

甘草(三兩炙) 乾薑(三兩) 附子(大者一枚生去皮破八片)

上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服其脈即出者愈

通脈四逆湯即四逆湯而增入甘草一兩倍加乾薑也四逆湯義見太陽下篇陽旦條下愚竊論之以四逆湯而倍加乾薑其助陽之力或較勝然既增通脈二字當自不同恐是已加蔥白以通陽氣有白通之義故有是名疑是久遠差訛或編次之失致原方中脫落未可知也其後加減法揣其詞義淺陋料非仲景本意何也原文中已先具諸或有之證然後出方立治則一通脈四逆湯其證皆可該矣豈庸續用加減邪況其立意庸惡陋劣要皆出於鄙俗之輩未敢竟削姑存之以備識者之鑑云

面色赤者加蔥九莖

面色之赤乃陰盛格陽虛陽上泛附子之溫能直達命門大補坎中之真陽自能引火歸源導龍歸海何必蔥白其所以用蔥白者蓋為陽氣不得流通下利脈微至厥逆無脈而設也夫脈者氣血流行之發現處也陰血非陽氣不行寒邪固閉陽氣鬱伏故以蔥白通行陽氣助姜附溫經復脈之功耳然蔥之功力豈能導火歸根而能治面色之赤哉吾不信也

腹中痛者去蔥加芍藥二兩

寒邪在裡而腹痛既有姜附自可溫中即加芍藥更為相宜矣脈又不至何必去蔥揆之於理豈非庸俗之見乎

嘔者加生薑二兩

姜能宣通陽氣而解散寒邪且千金謂生薑為嘔家聖藥加入為宜

咽痛者去芍藥加桔梗一兩

此所謂少陰咽痛者以少陰之脈貫腎絡於肺循喉嚨挾舌本所謂咽者陰陽應象論云地氣通於嗌嗌者咽物之咽也地氣者腎中命門之陽氣也猶天地之氣一陽生於黃泉之義此以陰盛迫陽下焦真陽失守虛火在上故作咽痛附子峻補真陽直走下焦引火歸根其痛自止未可與下文熱在少陰二三日咽痛與甘草桔梗湯同論也一寒一熱陰陽迥殊況桔梗為舟楫之劑乘載藥力以入肺不使下行之品正欲令其虛火下降為宜豈可更與上焦風熱肺家天氣病之喉痛同日而語哉至於芍藥性雖酸收亦可斂火下降其去留亦無大關係又何足論哉

利止脈不出者去桔梗加人參二兩

桔梗固為當去而人參之加亦可以助姜附而補下利清穀之虛並可以補氣血而鼓動其不至之脈可稱允當

少陰病下利白通湯主之

上文下利已多皆屬寒在少陰下焦清陽不升胃中陽氣不守之病而未有用白通湯者此條但云下利而用白通湯者以上有少陰病三字則知有脈微細但欲寐手足厥之少陰證觀下文下利脈微方與白通湯則知之矣利不止而厥逆無脈又加豬膽人尿則尤知非平常下利矣蓋白通湯即四逆湯而以蔥易甘草甘草所以緩陰氣之逆和姜附而調護中州蔥則辛滑行氣可以通行陽氣而解散寒邪二者相較一緩一速故其治亦頗有緩急之殊也

白通湯方

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚生用去皮破八片)

上三味以水三升煮取一升去滓分溫再服(義見注中)

少陰病下利脈微者與白通湯利不止厥逆無脈乾嘔煩者白通湯加豬膽汁湯主之服湯脈暴出者死微續者生上文少陰下利即以白通湯主之矣此則下利而脈微足見陽氣愈微故與白通湯以恢復真陽消除寒氣不謂服湯之後利仍不止反見四肢厥逆而無脈陰邪上逆而乾嘔虛陽受迫而作煩悶者此非藥之誤也以陰寒太盛熱藥不得驟入陰邪縱肆猖獗扞格而不入耳故用素問至真要大論中熱因寒用之法從而逆之反佐以取之所謂寒熱溫涼反從其病之義也故用鹹寒下走之人尿苦寒滑下之豬膽以反從其陰寒之性導姜附之辛熱下行為反佐入門之導引王啟玄所謂下嗌之後冷體既消熱性便發使其氣相從而無拒格之患也服湯後其脈忽暴出者是將絕之陽得熱藥之助勉強回焰一照而熄故死若得湯而其脈微續漸出者為陽氣復回故為生也陰寒至此真陽或幾乎熄矣危哉

少陰負趺陽者為順也

少陰負趺陽句疑有脫字不然何至詞不達義耶前注皆以少陰為水趺陽為土恐土不能制水得以泛溢而為嘔吐下利予其權於土土強則水有制而平成可幾愚恐猶未合於至理夫少陰腎也水中有火先天之陽也趺陽胃脈也火生之土後天之陽也此承上文下利而言凡少陰證中諸陽虛陰盛之證而至於下利及下利清穀之證皆由寒邪太盛非惟少陰命門真火衰微且火不能生土中焦胃脘之陽不守故亦敗泄而為下利少陰脈雖微細欲絕而為陰寒所勝則為少陰之真陽負矣若趺陽脈尚無虧損則是先天之陽雖為寒邪之所鬱伏而後天胃脘之陽尚在為真陽猶未磨滅所謂有胃氣者生故為順也若趺陽亦負則為無胃氣而死矣

少陰病脈微沉細但欲臥汗出不煩自欲吐至五六日自利後煩躁不得臥寐者死首條云少陰之為病脈微細但欲寐也此條又見沉脈則寒邪更深汗出者內無真陽衛氣不固而腠理不收也不煩者虛陽猶未上奔也自欲吐即前欲吐不吐之證也少陰之見證如此乃當急溫急補之時失此不治至五六日而更加自利乃至不煩之證至陽欲亡而作煩陰迫陽而發躁以但欲寐者而不得臥寐則陽神飛越真氣敗亡而死矣雖欲溫之所謂渴而穿井鬥而鑄兵不亦晚乎

少陰病惡寒身蜷而利手足逆冷者不治

前惡寒而蜷因有煩而欲去衣被之證為陽氣猶在故為可治又下利自止惡寒而蜷以手足溫者亦為陽氣未敗而亦曰可治此條惡寒身蜷而利且手足逆冷則四肢之陽氣已敗故不溫又無煩與欲去衣被之陽氣尚存況下利又不能止是為陽氣已竭故為不治雖有附子湯及四逆白通等法恐亦不能挽回既絕之陽矣

少陰病吐利煩躁四逆者死

寒邪上逆則吐下攻則利陽虛則煩陰極則躁而四肢乃諸陽之本也以吐利煩躁並作而又四肢逆冷為陽氣竭絕故死雖不言脈脈亦可知矣

少陰病下利止而頭眩時時自冒者死

前條利自止而手足溫則為可治此則下利止而頭眩頭眩者頭目眩暈也且時時自冒冒者蒙冒昏暈也虛陽上冒於巔頂則陽已離根而上脫下利無因而自止則陰寒凝閉而下竭是亦所謂上厥下竭矣於此可見陽回之利止則可治陽脫之利止則必死矣正所謂有陽氣則生無陽氣則死也然既曰死證則頭眩自冒之外或更有惡寒四逆等證及可死之脈未可知也但未備言之耳

少陰病四逆惡寒而身蜷脈不至不煩而躁者死

惡寒身蜷而利手足逆冷者固為不治此條但不利耳下文吐利煩躁四逆者死此雖不吐利而已不見陽煩但見陰躁則有陰無陽矣其為死證無疑況又脈不至乎前已有脈不至者因反發熱故云不死又有脈不出者雖裡寒而猶有外熱身反不惡寒而面赤其陽氣未絕故有通脈四逆湯之治此則皆現陰極無陽之證且不煩而躁並虛陽上逆之煩亦不可得矣寧有不死者乎

少陰病六七日息高者死

少陰病而至六七日不解其本經之自受者至此則陰邪已深臟氣已敗若傳經之邪自陽入陰五日而少陰受之又已三日亦不為不深矣一呼一吸為一息人身陽氣出自下焦故命門為三焦之原陽氣上行而為宗氣聚於膻中故膻中為氣之海上通於肺而為呼吸一息而脈行六寸一日一夜共一萬三千五百息當萬物之數脈行八百一十丈其氣皆由丹田之關元氣海而出謂之胞中氣街者是也所以肺主出氣而腎主納氣一呼一吸而腎為之本肺為之末以少陰腎臟受邪至於喘息之聲已高是膻中之氣有出無入欲歸丹田而納諸腎臟其可得乎陽氣離根已從上脫有不立盡者耶

少陰後篇證治第二十

少陰中風

少陰中風陽微陰浮者為欲愈

脈之陰陽辨脈載之詳矣然其所以分陰陽者有三一曰大浮數動滑為陽沉澀弱弦微為陰故曰陰病見陽脈者生陽病見陰脈者死其二曰寸口脈陰陽俱緊以一寸口而曰陰陽脈是浮候為陽沉候為陰也其三曰寸口脈微名曰陽不足尺脈弱者名曰陰不足此以尺寸分陰陽即關前為陽關後為陰之法也前後注家俱置之不講模糊抹過恐注家亦未明曉所以作依樣葫蘆耳殊非先覺之所宜也前太陽中風陽浮而陰弱蓋以浮候沉候分陰陽也此所謂陽微陰浮者是以寸口尺中分陰陽也若以浮沉二候分陰陽則沉候豈有浮脈耶此不辨自明者也夫少陰中風者風邪中少陰之經也脈法浮則為風風為陽邪中則傷衛衛受風邪則寸口陽脈當浮今陽脈已微則知風邪欲解邪入少陰唯恐尺部脈沉沉則邪氣入里今陰脈反浮則邪不入里故為欲愈也

少陰病脈細沉數病為在裡不可發汗

少陰病承上文中風而言也微細為少陰首條之本脈然風為陽邪沉則邪入已深數則熱鬱陰分故為病已在裡而不可發汗非前寒邪在表之反發熱可與麻黃附子細辛湯及二三日無里證之可與麻黃附子湯微發汗也脈微細之傷寒與脈沉數之中風迥異而在表在裡尤所當辨故有是禁

少陰誤汗

少陰病咳而下利譫語者被火氣劫故也小便必難以強責少陰汗也

邪入少陰致咳而下利譫語者以強逼其汗故也邪在陰經苟非真陽欲亡衛氣不固仲景於少陽篇中已明言陰不得有汗矣醫以其無汗而妄用燒針取汗之法致火氣入里少陰之脈貫腎絡於肺循喉嚨火氣循經上逆故為咳從里下攻則下利陰經本無譫語而火氣留中亂人神志一如陽明胃熱之狀揆其所由皆被火氣逼劫故也肺金受爍化源已竭水穀不分而津液已亡尚有譫語之火氣在裡則氣化必乖小便必難也此無他皆以火氣強責少陰汗故也

少陰病但厥無汗而強發之必動其血未知從何道出或從口鼻或從目出是名下厥上竭為難治

此又以申上文強責汗之誤也言如前篇陰邪入少陰陽氣衰微不能充實於四肢則厥脈陰陽俱緊而反汗出者為亡陽厥則陽氣將敗汗出則真陽外走故皆用附子湯真武湯及四逆白通等回陽之法此以陽邪入少陰腎家之真陽不得流貫故但見外寒而厥陽氣未至敗亡故無汗況三陽在表三陰在裡邪在陰經本不得有汗醫不知而強發之豈知既入少陰邪已在裡欲其復從表散烏可得哉乃不達其義或以辛溫升發或用燒針火劫強逼取汗邪氣在裡既不能蒸陰液而為汗若熏熨燒針徒足以鼓動其陽邪煎迫其陰血故云必動其血陰受陽迫火挾血而上升必走上竅但未知其從何道而出或從口鼻或從目出未可知也名曰下厥上竭者謂寒熱之厥皆起於下也素問厥論云陽氣衰於下則為寒厥陰氣衰於下則為熱厥其必起於足下者陽氣起於足五趾之表陰氣起於足五趾之裡也乃以強發之故鼓激其少陰鬱伏之邪自下而厥逆上奔致陰血湧出而上竭其陰液故名下厥上竭然既在少陰已屬陰厥寒涼在所難用而陰血已動溫補又屬難施所以謂之難治也以一強發之誤其變如此遂至跋前疐後進退維谷臨證者其可草率從事邪

少陰咽痛

少陰病二三日咽痛者可與甘草湯不瘥者與桔梗湯

風邪入少陰之經其脈貫腎絡肺循喉嚨系舌本邪氣循脈上行故二三日咽痛然此所謂咽痛者非比前篇陰盛迫陽之證可以通脈四逆湯引火歸源為治也中風本屬陽邪乃客熱內犯少陰之經耳邪氣輕微故二三日才見咽痛一證但終屬病發於陰不必驟用寒涼故僅用甘草湯以和緩其邪即鳳髓丹用甘草以緩腎急之意也如不瘥者又與苦辛之桔梗以清肺氣利咽喉同甘草和之而已

甘草湯方

甘草(二兩)

上一味以水三升煮取一升半去滓溫服七合日一服

桔梗湯方

桔梗(一兩乃苦桔梗非甜桔梗也) 甘草(二兩)

上二味以水三升煮取一升去滓分溫再服

少陰病咽中痛半夏散及湯主之

前條云二三日咽痛初邪尚輕故但以甘草桔梗湯和緩陽邪清肺下氣而已此條云咽中痛則陽邪較重故以半夏之辛滑以利咽喉而開其黏飲仍用桂枝以解衛分之風邪又以甘草和之後人以半夏辛燥桂枝溫熱而疑之不知少陰咽痛陰經之陽邪非半夏之辛滑不足以開咽喉之鎖結風邪在經非桂枝之溫散不能解衛分之陽邪況所服不過一方寸匕即使作湯亦一二方寸匕煎三沸待小冷而少少咽之耳且半夏本滑而不燥桂枝亦溫而不熱少少用之亦復何害

半夏散及湯方

半夏(洗) 桂枝(取皮) 甘草(炙以上各等分)

以上三味各別搗篩已合治之白飲和服方寸匕日三服若不能散服者以水一升煮七沸內散一兩方寸匕更煎三沸下火令小冷少少咽之(論附註中)

少陰病咽中傷生瘡不能語言聲不出者苦酒湯主之

前人以一咽痛而有治法三等之不同遂至議論紛出不知第一條咽痛少陰之邪氣輕微故但以甘桔和之而已其二條因經邪未解痛在咽中痰熱鎖閉故以半夏開豁桂枝解散此條則咽已生瘡語言不能聲音不出邪已深入陰火已熾咽已損傷不必治表和之無益故用苦酒湯以半夏豁其咽之利雞子白以潤咽滑竅且能清氣除伏熱皆用開豁潤利收斂下降而已因終是陰經伏熱雖陰火上逆決不敢以寒涼用事也

苦酒湯方

半夏(如棗核大十四枚洗淨破) 雞子(一枚去黃內上苦酒著雞子殼中)

上二味內半夏著苦酒中以雞子殼置刀環中安火上令三沸去滓少少含咽之不瘥更作三劑服之

少陰之陰熱上攻終非三陽之熱邪可比故始終禁用寒藥然非辛溫滑利不足以開上焦痰熱之結邪故用半夏為君鬱熱上蒸則上焦天氣不清所以咽中傷爛肺受火刑金實無聲故語言不能聲音不出肺為人身之天氣象形以為用故以雞子白之清涼滑竅為臣李時珍云卵白象天其氣清其性微寒卵黃象地其氣渾其性溫兼黃白而用之其性平精不足者補之以氣故曰卵白能清氣治伏熱目赤咽痛諸疾形不足者補之以味故卵黃能補血治下利胎產諸疾卵則兼理氣血故治上列諸疾也陰火上逆非寒涼可治當用酸斂以收之故用味酸性斂之苦酒為佐使陰中熱淫之氣斂降如霧斂云收則天清氣朗而清明如故矣謂非窮理盡性格物致知而能用意如是耶今之優人每遇聲啞即以生雞子白啖之聲音即出亦此方之遺意也

少陰病下利咽痛胸滿心煩者豬膚湯主之

少陰下利本屬臟寒然中風陽邪所感因少陰之脈其直者從腎上貫肝膈入肺中循喉嚨挾舌本其支者從肺出絡心注胸中陽邪入絡故咽痛胸滿而心煩皆陰經之伏熱也寒涼既不利於陰經之治而溫藥又非伏熱所宜故仲景不得已旁出奇治而以豬膚湯主之蓋以滋養腎臟之真陰滑利咽喉之逆氣潤下其心胸之客熱使邪氣貼服而不犯寒熱之禁忌其斯以為聖乎

豬膚湯方

豬膚(一斤甘寒)

上一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和相得溫分六服

豬膚一味方中向未註明以何者為膚致使前後注家議論紛然各異如吳綬謂燖豬時刮下黑膚也方有執謂本草不載義不可考說者不一用者不同然既曰膚當以燖豬時所起之皮外毛根之薄膚為是王好古以為豬皮尚論云若以為燖豬皮外毛根薄膚則薟劣無力且與熬香之說不符但用外皮去其內層之肥白為是其說頗通若果以燖豬時毛根薄膚則薄過於紙且與垢膩同下熬之有何香味以意度之必是毛根深入之皮尚可稱膚試觀刮去毛根薄膚毛斷處毛根尚存皮內所謂皮之去內層極為允當蓋以豬為北方之水畜膚近毛根取其色黑而走腎滋陰加白蜜之滑潤以利咽潤燥風從衛入以北方之性引少陰之邪仍向皮毛而消散則客熱可除至於白粉五合亦未明言是何谷之粉致歷代註釋俱無分辨愚考之本草李時珍云惟粟之味鹹淡氣寒下滲乃腎之谷也腎病宜食之虛熱消濁泄痢皆腎病也滲利小便所以泄腎邪也降胃火故脾胃病宜之以此擬之既曰熬香味亦可啖仲景所用或此意也成氏以為益氣斷利意亦相同或有所自未可知也但毫不置辨為異耳後人但能譏其隨文順釋而亦無片言分剖何哉

少陰熱厥

少陰病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之

成氏云四逆四肢不溫也其說似與厥冷有異方氏謂人之四肢溫和為順不溫和為逆則不溫即冷也仲景於厥陰篇中即自為註腳云凡厥者陰陽不相順接便為厥厥者手足逆冷者是也由此觀之厥即逆冷逆冷即厥初無少異況厥陰篇中以厥少熱多厥多逆少為病之進退以熱對厥則知不止於不溫而實四肢逆冷矣但厥逆有輕重之不同寒熱之各殊所以素問厥論中有熱厥寒厥之分也故論中或云厥或云厥逆或云四逆或云厥冷或曰手足寒或曰手足厥寒皆指手足厥冷而言也然厥逆雖皆手足寒冷而其所以致厥之故則有寒熱之不同若寒邪在裡陰寒肆逆則陽氣不充於四肢故有厥逆之患若熱邪內郁邪氣阻絕則陽氣不達於四肢故亦有厥逆之變人身陽氣起於足少陰之湧泉故靈樞云衛氣晝行於陽二十五度夜行於陰二十五度常從足少陰出入者也所以少陰腎中命門真陽之氣遊於一身而布化則為三焦達於皮膚而固密則為衛氣邪在少陰之裡無論寒熱之邪皆足以阻絕二氣之流行蓋陰血無陽氣則無以流行陽氣無陰血則無以附麗二者相依並行不悖頃刻不離故生氣通天論云陰陽離決精氣乃絕絕者阻絕之謂也若此者其即陰陽不相順接之謂歟此所謂少陰病者即前所云脈微細但欲寐之少陰病也已見四逆之變而又有或咳或悸或小便不利或腹痛或泄利下重諸陰邪之見證若果屬寒厥則當以四逆湯及附子湯主之矣而仲景以四逆散主之者何也蓋因本系中風之陽邪或邪自陽經傳來者本屬陰中之陽邪雖未可以寒涼施治亦不可率以四逆湯之辛熱妄投致誤故以甘緩升解開結斂陰之四逆散和之而已然四逆散性味和平非療厥治逆一定不移之定法也前輩輒以為寒涼之劑未可以之治療寒厥誤矣夫甘草枳實本非寒藥且柴胡但能升解鬱熱並無寒性芍藥走陰酸斂亦非寒物又何寒涼之有竊推仲景之意蓋以甘草之甘和以緩陰邪之急枳實之苦以開中氣之結柴胡以升發其陽氣之郁芍藥以收斂其陰氣之逆所服不過一方寸匕一日三服而已所以藥力輕微製劑褊小者無過和解其邪耳若和之而證減厥除則其邪解矣若陰邪寖盛厥逆不解則溫經復陽之四逆等湯具在若厥後發熱不惡寒而反惡熱口燥舌乾煩躁不眠譫語便秘則為自陰還陽已非陰經之舊證前治陽明法可用也此正所謂持其兩端觀釁而動之法與兵家無異若仍泥諸四逆厥冷為不可下之例則又非變通之活法矣

四逆散方

甘草 枳實 柴胡 芍藥

上四味各十分搗篩白飲和服方寸匕日三服(義具注中)

後加減法

咳者加五味子乾薑各五分並主下痢

悸者加桂枝五分

小便不利者加茯苓五分腹中痛者加附子一枚炮令拆

泄利下重者先以水五升著薤白三升煮取三升去滓以散三方寸匕內湯中煮取一升半分溫再服

詳推後加減法凡原文中每具諸或有之證者皆有之如小柴胡湯小青龍湯真武湯通脈四逆湯四逆散皆是也愚竊揆之以理恐未必皆出於仲景如小柴胡證之或咳去人參而用小青龍法加五味子半升乾薑二兩雖或可用然肺寒氣逆者宜之肺熱而痰氣壅盛者非所宜也前小青龍症本以水寒侵肺表證未解又與麻黃桂枝同用故不畏其收斂在小柴胡湯已當量其寒熱虛實而施不可鹵莽從事矣況其他乎真武湯之或咳亦加五味子半升細辛乾薑各一兩此乃少陰寒證或亦可用然少陽少陰自當略有區別至此條四逆散之或咳亦加五味子乾薑且分兩不過五分如曰古之一兩今用一錢可也則古之五分僅存今之五釐而已寧可以方寸匕分三服哉若果仲景所加雖或以為陰中之陽邪而減其分兩亦未可知然不能無疑焉如腹中痛者加附子一枚以少陰腹痛而用附子一枚非仲景不能宛然仲景之筆但以一枚之多若加入十分之中尚可若止加入三方寸匕內則覺太多矣而加法中並無成法亦缺失也其泄利下重者以陰寒在裡則泄利清陽不升而下陷則下重泄利下重則氣滯下焦故用辛溫滑利之薤白以鼓動其陽而疏泄其滯也此亦頗似仲景本文何以知之嘗觀金匱方中治胸痹心痛有栝蔞薤白白酒湯胸痹不得臥心痛徹背者有栝蔞薤白半夏湯胸痹心痞有枳實薤白桂枝湯皆以其脈之陽浮陰弦及寸口脈沉而遲關上小緊數悉為陽氣虛衰之故所以用薤白通行陽氣即白通湯用蔥白之意也至於悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分夫悸病之在陽經者皆屬汗下之虛其說已見於小柴胡湯方論中矣而三陰悸病乃陰中之陽亦虛邪所致蓋桂枝為衛分解散風邪之藥雖太陽篇中如炙甘草湯治心中悸而煩者中有桂枝又桂枝甘草湯治發汗過多叉手冒心心下悸者亦用桂枝又茯苓桂枝甘草大棗湯治發汗後臍下悸欲作奔豚者用桂枝皆各自有專意非獨以桂枝能治悸也且以上諸湯桂枝輒皆三四兩此方止用五分何以治悸茯苓雖淡滲而小便不利者亦止用五分東垣云古云三兩即今之一兩也李時珍云古今異制古之一兩今用一錢可也據東垣之說則古之所謂五分乃今之一分七釐也豈能滲利小便哉況氣化之功非獨淡滲可致是以知其非仲景原文也

少陰熱證

少陰病下利六七日咳而嘔渴心煩不得眠者豬苓湯主之

少陰下利陰寒在下也少陰之脈從腎上貫肝膈入肺循喉嚨其支者從肺出絡心注胸中以下利六七日之久邪氣循經上逆犯肺則咳入胸則嘔下焦無火氣液不得蒸騰則渴虛陽在上其脈出肺絡心故心煩不得眠也豬苓湯主之者非獨滲利小便分別水穀而已以諸利小便之藥皆氣味輕薄而上行於肺使肺氣下行然後小便滲利此蓋欲引其犯肺咳嘔心煩之陽邪下走故用諸滲泄之藥及甘膠以清肺益陰也詳具五苓散及豬苓湯方論中然於此可見仲景治少陰經之陽邪雖不以寒涼為治而亦不輕用溫熱唯用升降滋養以導引消弭之耳

少陰病得之二三日以上心中煩不得臥黃連阿膠湯主之二三日以上言才過二三日也二三日即心中煩不得臥較之前條咽痛心煩為陽邪已甚然陰經邪熱亦能燔灼心神使之煩悶攪亂而不得臥者不似前篇皆少陰之寒邪入里陰邪太甚故能使命門真陽磨滅所以更無熱證此篇皆陽邪入里故無虛寒之證且腎家雖有真陰亦自有真陽作配又增外入之陽邪是一水不能勝二火故使熱邪內鬱而心煩不得臥致手足兩少陰俱受病也以黃連阿膠湯主之者所以瀉心家之煩熱益腎臟之真陰也前輩每以傳足不傳手亹亹立論諄諄置辨皆未之思並未之悟耳如少陽證而每病及三焦陽明脾約而使大腸燥結少陰下利膿血病及大腸六經之喘咳邪皆犯肺心中煩心下痞及驚悸神昏之病皆犯心之包絡非手經病耶豈手經非十二經又在軀殼之外而不病耶

黃連阿膠湯方

黃連(二兩) 黃芩(一兩) 芍藥(二兩) 雞子黃(二枚) 阿膠(三兩)

上五味以水五升先煮三物取二升去滓內膠烊盡小冷內雞子黃攪令相得溫服七合日三服黃連苦寒瀉心家之煩熱而又以黃芩佐之芍藥收陰斂氣雞子黃氣味俱厚陰中之陰故能補陰除熱阿膠為濟水之伏流乃天下十二經水中之陰水也烏驢皮黑而屬水能制熱而走陰血合而成膠為滋養陰氣之上品協四味而成劑半以殺風邪之熱半以滋陰水之源而為補救少陰之法也

少陰病八九日一身手足盡熱者以熱在膀胱必便血也

大凡寒邪入少陰必惡寒逆冷故以反發熱者為陽回陰解而不死此因風邪入少陰至八九日之久一身手足盡熱者蓋以足少陰腎邪傳歸足太陽膀胱也腎與膀胱一表一里乃臟邪傳腑為自陰還陽以太陽主表故一身手足盡熱也然一身盡熱陽邪已甚正所謂邪在陰經則為陰邪而見陰證邪在陽經即為陽邪而見陽證以熱邪在膀胱所謂瘀熱在裡迫血妄行故必便血也此條雖系自陰轉陽其中風之熱邪既歸太陽之裡與太陽熱結膀胱之證治無異不可仍以少陰為治也必便血三字前注傢俱謂必出二陰之竅恐熱邪雖在膀胱而血未必從小便出也詳見熱結膀胱注中

少陰病下利便膿血者可刺

邪入少陰而下利則下焦壅滯而不流行氣血腐化而為膿血故可刺之以泄其邪通行其脈絡則其病可已不曰刺何經穴者蓋刺少陰之井滎輸經合也其所以不言者以良工必知之熟矣故不必贅也

少陰急下

少陰病得之二三日口燥咽乾者急下之宜大承氣湯

少陰本經感受之寒邪本無口燥咽乾之見證即中風陽邪所感亦無過心煩咽痛不得臥而已雖有咳而渴嘔之證是亦虛陽挾邪循經上逆故不以寒涼為治而以豬苓湯引天氣下降使氣液升降流行乃其治也惟素問熱病論云少陰脈貫腎絡於肺系舌本故口燥舌乾而渴然非少陰本經之自感因一日巨陽受之二日陽明受之三日少陽受之四日太陰受之至五日而始少陰受之乃陽經傳邪故有是證此條得病才二三日即口燥咽乾而成急下之證者乃少陰之變非少陰之常也況汗下皆屬陰經之禁忌乎惟兩感於寒者一日巨陽與少陰俱病則頭痛口乾而煩滿古人又不立治法矣然但口燥咽乾未必即是急下之證亦必有胃實之證實熱之脈其見證雖屬少陰而有邪氣復歸陽明即所謂陽明中土萬物所歸無所復傳為胃家實熱之證據方可急下而用大承氣湯也且大承氣為仲景之所慎用在陽明篇中如脾約一證里無大熱者即以小承氣湯和之而不令大泄下矣其次或以調胃承氣湯和胃麻仁丸潤燥而已豈肯以大承氣而急用之於少陰證乎其故可思也其所以急下之者恐入陰之證陽氣漸亡胃腑敗損必至厥躁呃逆變證蜂起則無及矣故不得不急也

少陰病自利清水色純青心下必痛口乾燥者急下之宜大承氣湯

此亦少陰之變例也自利寒邪在裡也自利清水即前篇所謂清水完穀此則並無完穀而止利清水其色且純青矣清水固屬寒邪而青則又寒色也故屬少陰成氏及方注皆以為肝色誤矣若證止如此其為四逆湯證無疑不謂胃中清水雖自利而去其穀食渣滓熱邪尚留於胃所以心下按之必痛且口中乾燥則知邪氣雖入少陰而陽明實熱尚在非但少陰證也其熱邪熾盛迫脅胃中之津液下奔下焦寒甚故皆清水而色純青也即素問至真要大論中病機十九條之所謂暴注下迫皆屬於熱之義也陽邪暴迫上則胃中之津液下則腎家之真陰皆可立盡故當急下之也

辨誤 成注以自利色青為肝邪乘腎而以腎蘊實邪為解其理已屬背謬劉河間原病式云仲景法曰少陰病下利清水色純青者熱在裡也大承氣湯下之引此以證小兒熱甚急驚利多色青及下利色黑由火熱過極反兼水化之義不知小兒急驚之利色多青者乃肝木之邪下利色黑者亦有宿穢蓄血寒邪之不同非盡熱極反從水化也況仲景原云自利清水色純青又以心下必痛口乾燥而知其熱邪在裡故雖云少陰病而急用大承氣湯下之守真不知此義但以少陰病自利清水色純青為熱邪在裡削去心下必痛口乾燥者八字漫云以大承氣湯下之試思苟非有心下痛口乾燥之見證熱在何處而以承氣湯下之耶歷觀完素運氣病機無非攪亂經文立方主治盡是苦寒攻下如病機一十九條內經本云諸熱瞀瘛皆屬於火諸痛癢瘡皆屬於心完素則增為諸痛癢瘡瘍皆屬心火不知經所謂心者指後天實火而言火者指先天真陽而論所以實火則有諸痛癢瘡之有形見證虛火則有諸熱瞀瘛無形上升之見證也又增燥病一條曰諸澀枯涸幹勁皴揭皆屬於燥不知出於何典且每引高陽生左為腎右為命門之說詢是金遼亂世鹵莽粗工知熱而不知寒知瀉而不知補後人尊之為四大家之一不知何所取乎

少陰病六七日腹脹不大便者急下之宜大承氣湯

少陰病而至六七日邪入已深然少陰每多自利而反腹脹不大便者此少陰之邪復還陽明也所謂陽明中土萬物所歸無所復傳之地故當急下與陽明篇腹滿痛者急下之無異也以陰經之邪而能復歸陽明之腑者即靈樞邪氣臟腑病形篇所謂邪入於陰經其臟氣實邪氣入而不能客故還之於腑中陽則溜於經中陰則溜於腑之義也然必驗其舌察其脈有不得不下之勢方以大承氣湯下之耳

卷之十

厥陰篇

厥陰證治第二十一

厥陰傷寒

厥陰之為病消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食食則吐蛔下之利不止

厥陰者至陰也陰氣至此而極故謂之厥陰太少兩陰交盡之經為陰極陽回之處草木得陽氣而勾萌於至陰坤土之中在卦為泰在十二辰為寅陽氣將出而未出為尚未透地之木故在人為厥陰肝木至陽氣透地而草木發生在卦為大壯在十二辰為卯乃已出土而抽條發葉之木在人則為少陽而屬膽經矣前太陰為陰氣之純全有陰無陽故專以溫經為治少陰則陽氣初生於盛陰之中右屬三焦相火左屬膀胱腎水水火相須若寒邪犯臟則以溫經復陽為治陽邪入里則以滋陰清降為治厥陰雖屬至陰而陽氣已長陰陽相半矣然終是陰中之陽其氣猶未透達故通篇以熱多厥少為病之退熱少厥多為病之進先厥後熱熱後不厥者愈熱後厥逆下利煩躁者死也寒邪固多敗證而熱氣有餘者必發癰膿有熱在裡必圊膿血然雖發熱不死終不似有陰無陽下利厥冷煩躁及厥不還者死之為甚畢竟陰經以陽氣為重也夫足厥陰之脈起於足大趾上循足胕上踝交出太陰之後上膕循股陰入毛中過陰器抵小腹挾胃屬肝絡膽上貫膈布脅肋循喉嚨之之後上入頏顙連目系上出額與督脈會於巔其支者復從肝貫膈上注肺邪入其經則陰邪自下迫陽於上故氣上撞心心中疼熱而消渴也消渴者飲水多而渴不止也陰中之陽受迫而在上故消渴而胃覺飢然終是陰邪所以不欲食客熱尚不殺穀況陰邪乎即使強食陰邪不能腐化濕熱鬱蒸頃刻化而為蛔隨陰氣之上逆故吐蛔也若不知而以苦寒誤下之則胃陽敗絕真陽下脫故利不止也

厥陰中風

厥陰中風脈微浮為欲愈不浮為未愈

厥陰雖屬至陰然亦自有經若為寒邪中傷則為厥陰傷寒風邪中之則為厥陰中風然入里者多在表者少況邪入陰經脈多沉遲細緊故其邪不易出表若得微浮為邪氣向外仍歸太陽而欲解矣所以下文有解表用桂枝湯者蓋脈微則為無力浮則又為在表微則輕細和緩而知其邪氣已衰浮則邪氣還表而知其邪氣將散故為欲愈也若脈不浮則邪未出表故為未愈

厥陰病欲飲水者少少與之愈

邪在厥陰唯恐其下利厥逆乃為惡候若欲飲水是陽回氣暖胃中燥熱而渴已復歸陽明矣若熱氣有餘則又有口傷爛赤咽喉不利吐膿血之變故可少少與之令陰陽和平則愈也

厥陰病欲解時從醜至卯上

厥陰肝臟乃含生土中尚未透地之木自子而一陽初生木之萌芽未長故不可言木醜為二陽則陽氣已長草木之根荄已勾萌於陰土之中至寅而三陽將及透地陽氣已旺萌芽茁長將出未出之時也卯則陽氣已出草木發生正厥陰木旺之時邪氣至此而解矣故曰從醜至卯上

厥熱辨論

諸四逆厥者不可下之虛家亦然

素問陰陽應象論云清陽實四肢陽明脈解云四肢為諸陽之本陽盛則四肢實邪入陰經則陽衰陰盛陽氣不能充實於四肢故四逆而厥冷厥逆則陽氣已微急當以溫經復陽為治若以苦寒攻下胃陽必敗絕矣故曰不可下之然不但諸四逆厥者不可下即氣血已虛胃氣不固元陽衰弱者亦然也世俗但知汗多亡陽下多亡陰不知誤下之亡陽尤甚也所以太陽誤下每致胃陽虛損而成結痞及協熱下利諸證也

辨誤 尚論云厥陰證仲景總不欲下無非欲邪還於表而陰從陽解也愚竊謂三陰皆不可下以陽氣已虛不可更下故也惟上文脈微浮者為還表其餘攻下之證亦是邪氣復還陽明而成胃實之證乃還陽非還表也

凡厥者陰陽氣不相順接便為厥厥者手足逆冷者是也

人身之陰陽六經相為表裡營衛周貫一身素問陰陽離合論云少陰之上名曰太陽太陰之前名曰陽明厥陰之表名曰少陽此即陰陽表裡而為一合也靈樞營衛生會篇云人受氣於谷谷入於胃以傳於肺五臟六腑皆以受氣其清者為營濁者為衛營在脈中衛在脈外營周不休五十度而復大會陰陽相貫如環無端衛氣行於陰二十五度行於陽二十五度分為晝夜日入陽盡而陰受氣平旦陰盡而陽受氣如是無已故無病也陰陽之氣不相順接者二氣偏盛偏虛不相接續故為厥然陽氣虛則為寒厥陰氣虛則為熱厥故厥論云氣因於中陽氣衰不能滲營其經絡陽氣損陰氣獨在故手足寒也厥逆之義見四逆散注中

傷寒一二日至四五日厥者必發熱前熱者後必厥厥深者熱亦深厥微者熱亦微厥應下之而反發汗者必口傷爛赤

此論熱厥之見證及誤治之變也一二日至四五日言或一二日即厥或至四五日而厥也厥者必發熱言邪入厥陰之經而手足厥者厥後必發熱非若寒厥之但厥不發熱也前熱者後必厥若邪入陽經則但發熱而不厥矣此因邪入陰經故雖先發熱者後亦必厥也素問陰陽應象論云寒極生熱熱極生寒也厥深熱深厥微熱微者言厥冷之甚者則發熱亦甚為證之重厥冷之微者則其發熱亦微為邪之輕即至真要大論所謂氣之勝復也岐伯曰勝有微甚復有多少此之謂也謂之熱厥者邪氣在裡阻絕陽氣不得通達流注於四肢而厥也與陽虛之厥冷迥異故應下之使熱邪下泄則陽氣流通矣然非謂厥深熱深而可峻攻大下也即下文下利而譫語者亦不過以小承氣湯和胃而已以其終是陰經鬱熱之邪故不可大下也前所謂諸四逆厥者不可下皆指陽虛之厥而言也所以下文即云虛家亦然蓋逆厥與虛家並論則知虛寒者不可下熱深者為可下也以應下之熱厥而不下反以辛溫升發之藥發其汗則必助胃家之鬱熱而變生矣然胃開竅於口熱氣不得下泄而上炎故必口傷赤爛也

傷寒病厥五日熱亦五日設六日當復厥不厥者自愈厥終不過五日已熱五日故知自愈

此申上文厥者必熱熱者必厥之義言天地間陰陽對待寒暑兩停晝夜相半然後二氣均平而無陰陽之患故寒邪之入厥陰也因寒勝而厥其手足厥逆者五日寒邪既勝陽氣必復故其發熱亦五日設五日之後至第六日寒氣又當厥矣若不厥者其病自愈何也以其厥逆之時自始至終不過五日以其發熱亦是五日陰陽勝復之氣已平故知自愈

傷寒發熱四日厥反三日復熱四日厥少熱多其病當愈四日至七日熱不除者必便膿血

此條較前熱多於厥為陽勝於陰乃寒邪退而陽氣已回故其病當愈自復熱四日之後至七日而熱猶不除是陽氣太過亢而為害熱蓄於裡必傷陰血腐變而便膿血矣

傷寒厥四日熱反三日復厥五日其病為進寒多熱少陽氣退故為進也

此言厥多於熱為陰勝於陽乃寒邪盛而陽氣衰人以陽氣為生陽衰則病陽盡則死故寒多熱少為陽氣退而其病為進也

傷寒熱少厥微指頭寒默默不欲食煩躁數日小便利色白者此熱除也欲得食其病為愈若厥而嘔胸脅煩滿者其後必便血

此申上文厥微熱亦微之義也指頭寒亦陽氣不充於四末也言其為厥也甚微不至四肢厥逆但指頭寒也默默不欲食陰靜而闔也蓋陽氣用則能言能食如陽明熱盛而狂言譫語中風則能食中寒即不能食乃厥陰之本證少陽之兼證也然兩經皆有此證者以厥陰之脈挾胃屬肝絡膽上貫膈布脅肋循喉嚨與少陽之經脈行度相同而為表裡所謂肝膽臟腑相連也以指頭寒之微厥陰邪在裡故默默不言且不飲食也煩躁者熱邪亦在裡也熱雖少而不得發越故煩躁也煩躁數日而小便利色白者以熱邪本少久則自解故為熱除也欲得食者熱氣已除陰邪亦解陰陽平而胃氣和故其病為愈若厥而嘔則厥之微者變而為厥之甚其厥已深故陰氣上逆而嘔也且嘔而胸脅煩滿為少陽之本證熱邪內鬱而煩滿則其熱亦深故其後必傷陰而為便血也

傷寒先厥後發熱而利者必自止見厥複利

此亦申上文厥者必發熱發熱者必厥也言寒邪入厥陰先見四肢厥冷則寒邪在裡非惟陽氣不能充於四肢而厥且胃寒而津液不守陰寒下注則為下利矣至厥後發熱則陽回氣暖脾胃運行其利必自止若熱後復見厥冷則又複利矣所以陰經受邪必以陽回為主故下文有云雖發熱不死也

傷寒先厥後發熱下利必自止而反汗出咽中痛者其喉為痹發熱無汗而利必自止若不止必便膿血便膿血者其喉不痹

此承上文先厥後發熱利必自止而言也上文言見厥必複利此言利止不復見厥而反汗出咽中痛者乃後發之熱太甚鬱蒸而為汗上炎而作咽中腫痛故曰其喉為痹若如前厥後發熱無汗出則利必自止若發熱而利不止者熱邪必隨勢下流重傷陰分腐化而為膿血矣便膿血而成痢者熱已下泄不得上攻故其喉不痹

除中辨論

傷寒始發熱六日厥反九日而利凡厥利者當不能食今反能食者恐為除中食以索餅不發熱者知胃氣尚在必愈恐暴熱來出而復去也後三日脈之其熱續在者期之旦日夜半愈所以然者本發熱六日厥反九日復發熱三日並前六日亦為九日與厥相應故期之旦日夜半愈後三日脈之而脈數其熱不罷者此為熱氣有餘必發癰膿也

自始發熱至夜半愈是上半截原文所以然者至必發癰膿止乃仲景自為註腳也但厥反九日而利句下疑脫復發熱三日利止七字不然如何下文有恐暴熱來出而復去二句且所以然句下云發熱六日厥反九日復發熱三日並前六日亦為九日是明明說出其為脫落無疑矣然何以知其為復發熱利止乎上條云先厥後發熱利必自止況自食索餅後並不言利是以知其復發熱而利止也言始初邪入厥陰而發熱者六日熱後厥者九日是發熱止六日而厥反九日厥多於熱者三日矣故寒邪在裡而下利也厥後復發熱三日利必自止大凡厥冷下利者因寒邪傷胃脾不能散精以達於四肢四肢不能稟氣於胃而厥厥則中氣已寒當不能食今反能食者似乎胃氣已回但恐為下文之除中則胃陽欲絕中氣將除胃中垂絕之虛陽復焰暫開而將必復閉未可知也姑且食以索餅索餅者疑即今之條子面及饊子之類取其易化也食後不停滯而發熱則知已能消穀胃氣無損而尚在其病為必愈也何也恐其後發之暴熱暫來出而復去故也食後三日脈之而厥後之熱續在者即期之明日夜半愈所以然者以其本發熱六日厥反九日計後三日續發之熱又三日並前六日亦為九日與厥相應為陰陽相均勝復之氣當和故期之旦日夜半陰極陽回之後其病當愈所謂厥陰欲解時自醜至卯上也所謂後三日脈之其熱續在為陰陽相當而愈則其熱當止矣若脈仍數而其熱不罷者此為熱氣有餘陽邪太過隨其蘊蓄之處必發癰膿也傷寒脈遲六七日而反與黃芩湯徹其熱脈遲為寒今與黃芩湯復除其熱腹中應冷當不能食今反能食此名除中必死

此申上文除中之故並所以訓誨後人誤治之害也脈遲則為裡寒六七日則永不發熱而虛寒已久胃陽衰弱急當溫中救里允為恰當粗工不習不知脈遲為寒乃與黃芩湯以撤其熱是所謂虛其虛而寒其寒也如是腹中應冷胃寒當不能食矣今反能食豈理所宜然乃胃氣本寒又遭寒涼之誤胃中之陽氣欲絕中氣將除垂絕而虛火反焰不久當即滅故暫時欲食而反能食也謂之除中者胃中之陽氣淨盡無遺猶掃除之義胃氣一絕則生氣盡矣故曰必死

蛔厥辨論

傷寒脈微而厥至七八日膚冷其人躁無暫安時者此為臟厥非蛔厥也蛔厥者其人當吐蛔今病者靜而復時煩者此為臟寒蛔上入其膈故煩須臾復止得食而嘔又煩者蛔聞食臭出其人當自吐蛔蛔厥者烏梅丸主之又主久利

陽衰則脈微陰盛則厥蓋寒邪肆逆陽氣衰微而不能充貫於四肢也至七八日之久陰邪愈甚陽氣愈衰而周身之肌膚皆冷其人發陰躁無片刻暫安時者此為寒邪直入中臟臟受寒邪而發厥也為至危之候即外灸厥陰內投四逆若陽氣不回則亦死矣非蛔厥也若厥陰之寒邪在胃蛔動而厥者其人當吐蛔今病者靜而復時煩則非臟厥之躁無暫安時可比此為寒邪犯臟臟寒而蛔不能安於胃中隨陰氣之逆上入胸膈故時煩也臟厥與臟寒之淺深各異陽煩與陰躁之輕重不同所以須臾復止此臟厥與蛔厥之辨也厥陰之木邪犯胃本飢不欲食故得食而嘔又煩者蛔聞食之臭味而上攻所以其人當自吐蛔也蛔厥者當以烏梅丸主之又主久利者利久則胃氣虛寒大腸滑脫宜於溫補酸收雖有黃連黃柏亦合內經熱因寒用之法矣

烏梅丸方

烏梅(三百個) 細辛(六兩) 乾薑(十兩) 黃連(一斤) 當歸(四兩) 附子(六兩炮) 蜀椒(四兩) 桂枝(六兩當是桂非桂枝也) 黃柏(六兩) 人參(六兩) 

上十味各搗篩合治之以苦酒漬烏梅一宿去核蒸之五升米下飯熟搗成泥和藥令相得內臼中與蜜杵二千下丸如梧子大先食飲服十丸日三服稍和至二十丸禁生冷滑物臭食等

吐蛔證非獨陰經有之陽證亦常有之陽明胃實穀食不化谷之餘氣濕熱鬱蒸化而為蛔隨嘔逆而上出繼而遂有癍黃狂亂之陽毒見證皆非烏梅丸之可治惟陰寒在裡臟寒而蛔厥者乃為恰當以脈微而厥為陽氣衰少故用乾薑附子以溫經復陽方中桂枝乃後人之誤臟寒則陰邪在裡當用肉桂以溫里且平厥陰之木邪可耳衛分無邪豈反用桂枝之達表耶細辛本入少陰性味辛溫亦能散寒而通陽氣惟當歸乃血中之氣藥與蛔厥無涉未詳其義或者如汪機本草所謂恐陰虛則陽無所附故用血藥補陰亦未可知然亦勉強之詞也烏梅蜀椒乃伏蛔之要藥蓋蟲得梅之酸則軟而無力上攻得椒之辣而蟲頭不敢向上故蛔得椒而頭伏也況椒性熱而下行可以去寒邪而為恢復真陽之助乎人參補氣益胃同姜附則能溫補中州黃連黃柏成氏謂蛔得甘而動得苦則安恐未必然是必用內經熱因寒用之法蓋恐寒邪拒格故用寒藥以引之如本篇乾薑黃連黃芩人參湯及少陰白通加豬膽汁湯之義也況為成劑待用之藥所服不過十丸至二十丸方雖大而用則小藥雖多而服則少猶大陷胸丸之大劑小用未足為峻也

病人有寒復發汗胃中冷必吐蛔

病人有寒者非寒邪在表也若在表則宜於發汗矣謂之有寒蓋陽氣衰少寒邪在裡也若復發其汗則虛陽又隨汗外泄里無陽氣故胃中冷也胃冷則蛔不安於胃而上出故吐蛔也

厥陰熱證

傷寒脈滑而厥者里有熱也白虎湯主之

滑者動數流利之象無沉細微澀之形故為陽脈滑主痰食又主胃實乃傷寒鬱熱之邪在裡阻絕陽氣不得暢達於四肢而厥所謂厥深熱亦深也為陰經之邪復歸陽明故當清瀉胃熱而以白虎湯主之

嘔而發熱者小柴胡湯主之

邪在厥陰惟恐其厥逆下利若見嘔而發熱是厥陰與少陽臟腑相連乃臟邪還腑自陰出陽無陰邪變逆之患矣故當從少陽法治之而以小柴胡湯和解其半表半裡之邪也

嘔家有癰膿者不可治嘔膿儘自愈

凡諸嘔家有麻黃湯之嘔大柴胡湯之嘔小柴胡湯之嘔豬苓湯之嘔柴胡桂枝幹薑湯之嘔葛根加半夏湯之嘔吳茱萸湯之嘔黃芩加半夏生薑湯之嘔真武湯之嘔四逆湯之嘔乾薑黃連黃芩人參湯之嘔烏梅丸之嘔諸嘔家雖有陰陽寒熱之不同而皆有治法此因厥陰一經實陰陽相半而陽伏陰中故二氣和平病當自愈所以厥少熱多其病當愈寒多熱少其病為進也然熱不除者必便膿血熱氣有餘則發癰膿癰潰而嘔乃胃中應出之膿故曰不可治嘔膿儘自愈也

厥陰寒證

乾嘔吐涎沫者吳茱萸湯主之

此以下皆陰盛陽微之證也靈樞經脈篇云足厥陰之脈挾胃屬肝絡膽上貫膈布脅肋循喉嚨之後動則病胸滿嘔逆蓋嘔逆厥陰之本證也涎沫黏飲白沫也邪入厥陰之經寒邪上逆而乾嘔胃中虛冷而吐涎沫故以補中暖胃之吳茱萸湯主之

嘔而脈弱小便複利身有微熱見厥者難治四逆湯主之

嘔而脈弱則知非陽經之嘔矣且小便複利尤知里無熱邪而顯屬陰寒上文云厥者必熱熱後當復厥不厥者自愈則熱與厥不應並見此云身有微熱而反見厥是陽微不能勝盛陰故為難治此非上文熱不除者可比急當以溫經復陽為治而以四逆湯主之

手足厥寒脈細欲絕者當歸四逆湯主之

四肢為諸陽之本邪入陰經致手足厥而寒冷則真陽衰弱可知其脈微細欲絕者素問脈要精微論云脈者血之府也蓋氣非血不附血非氣不行陽氣既已虛衰陰血自不能充貫當以四逆湯溫復其真陽而加當歸以榮養其陰血故以當歸四逆湯主之

當歸四逆湯方

當歸(三兩) 桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 細辛(二兩) 甘草(二兩) 通草(二兩) 大棗(三十五枚)

上七味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

四逆湯者仲景所以治四肢厥逆者也陽氣衰微陰邪肆逆以致陽氣不充於四末而為四肢厥冷故用甘草為君以緩陰氣之逆又以乾薑附子補助其陽氣之衰此仲景立法命名之本義也此條之手足厥寒即四逆也故當用四逆湯而脈細欲絕乃陽衰而血脈伏也故加當歸是以名之曰當歸四逆湯也不謂方名雖曰四逆而方中並無姜附不知何以挽回陽氣即有桂枝亦不過解散衛邪之藥耳李東垣所謂氣薄則發泄桂枝上行而發表豈能如乾薑之溫中散寒耶細辛雖能溫少陰之經亦豈能如附子之補真陽而入命門乎且芍藥不過斂陰通草無非滲利又焉能治手足厥寒脈細欲絕哉如下文內有久寒者但加茱萸生薑而不及乾薑附子則知為前方中已有之物矣豈仲景制方治極陰最寒之證獨遺此二物耶是以不能無疑也恐是歷年久遠散失遺亡訛舛於後人之手未可知也不然何湯名四逆而藥物與四逆迥異耶或曰四逆散亦名四逆而用藥不同者何也四逆散乃治熱厥之藥所以不同此則治手足厥寒脈細欲絕之寒厥者可同日而語乎從來注傷寒家皆委曲順解曾不省察其理亦何異於成氏之隨文順釋乎尚論以為陰血不足宜用歸芍以濟其陰不宜用姜附以劫其陰即其人素有久寒者以但增茱萸生薑觀之則乾薑附子寧不在所禁乎愚謂此論恐未為確切仲景之立四逆湯專為四肢厥逆而設故寒厥之證無不用之何獨於脈細欲絕之手足厥寒及內有久寒者偏為禁忌耶若不審原文但依方立論不幾與仲景立方之意兩相矛盾矣其如後起者何故擬議之以俟明者之鑑云

若其人內有久寒者宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯

此承上文言手足厥寒脈細欲絕固當以當歸四逆治之矣若其人平素內有久寒者而又為客寒所中其涸陰冱寒難於解散故更加吳茱萸之性臊苦熱及生薑之辛熱以泄之而又以清酒扶助其陽氣流通其血脈也

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

於前方內加吳茱萸半升生薑三兩

上九味以水六升清酒六升和煮取五升去滓分溫五服

病者手足厥冷言我不結胸小腹滿按之痛者此冷結在膀胱關元也

手足厥冷則知陽微陰盛致陰陽不相順接而四肢厥逆矣不結胸則邪不在陽位而陽經無邪矣小腹滿按之痛者至真要大論云身半以下地氣主之靈樞經脈篇云足厥陰之脈起於足大趾叢毛之際上循足胕交出太陰之後循股陰入毛中過陰器抵小腹此因邪入厥陰寒邪結在膀胱關元故小腹滿按之痛也蓋熱結膀胱則熱蓄下焦迫血妄行故小便自利而血蓄於下此所謂冷結膀胱關元者言小腹者膀胱之所居也關元者任脈穴也在臍下三寸為小腸之募亦穴之在小腹者總指小腹滿痛而言故謂冷結在膀胱關元也寒在小腹下焦無火氣化不行故為冷結在膀胱關元也急宜溫暖下焦祛除陰翳乃其治也

病人手足厥冷脈乍緊者邪結在胸中心下滿而煩飢不能食者病在胸中當須吐之宜瓜蒂散

上文言不結胸此言邪結在胸中同一手足厥冷之陰邪一則不結於胸而邪在下故小腹滿痛一則仍結於胸中而邪在上故心下滿而飢不能食在下則寒邪已入至陰之分所以當用溫法以回陽氣在上則寒邪猶在陽位所以當用吐法以去寒邪蓋以邪入之淺深而分補瀉也夫緊為寒脈在陽經則為寒邪在表在陰經則為寒邪在裡若手足厥冷則脈當沉遲矣乃忽見緊脈知寒邪猶未深入邪當結在胸中若見心下滿而煩飢不能食則其所以滿者陰邪在膈而脹滿也煩者膈間之陽氣不得伸也飢者胃陽猶未傷也不能食寒邪在胃也故為病在胸中若如前寒已深入則胃氣已傷陽氣已損則但有溫經扶陽之治而無汗吐下之法矣寒在胸膈則邪氣未深尚在陽分因其近而取之當用高者越之之法故須吐之宜瓜蒂散假借胃中之陽氣以湧出胸中之寒邪則無敗胃深入之患矣

傷寒五六日不結胸腹濡脈虛復厥者不可下此為無血下之死

五六日邪氣入里之候也不見邪結於胸而腹軟脈虛腹軟則里無邪結脈虛則正氣衰弱而復見四肢厥逆則知寒邪入厥陰而為無陽之證矣故不可下然不曰無陽而以腹軟脈虛為無血無血二字最為難解若不得已而強解之則經所謂脈者血之府也蓋氣血之動處為脈陽氣盛則陰血流行脈虛則陽氣不旺營血不充是以謂之無血若下之非但更亡其陰血並真陽而亦梏亡之矣故曰下之死義見霍亂條下

傷寒脈促手足厥逆者可灸之

辨脈法云脈來緩時一止復來者名曰結脈來數時一止復來者名曰促陽盛則促陰盛則結此皆病脈夫數脈所以候陽故曰陽盛則促促乃陽勝於陰陰氣不接而斷續也此條之脈促偏見之於手足厥逆似乎脈不應證或謂脈促而手足厥逆乃熱厥也然則何以云可灸之耶仲景之於陽邪最忌火劫已見於太陽篇矣豈有陽盛則促之熱厥而反有灸之之理此所謂脈促者非結促之促乃短促之促也陰邪太盛孤陽不守故脈作虛數而短促當急救其垂絕之虛陽故云可灸灸者如下文灸厥陰也

傷寒六七日脈微手足厥冷煩躁灸厥陰厥不還者死

傷寒至六七日邪入已深正邪傳厥陰之候也脈微則陽氣大虛手足厥冷則陰邪肆逆故盛陰迫脅其虛陽而上逆所以陽欲盡而煩陰氣極而躁也邪在厥陰陽氣將竭於溫經復陽之外當灸厥陰經之脈穴即本經之井滎輸經合是也灸之而手足溫者生若手足仍冷陽氣不還者死也

厥陰誤治

傷寒六七日大下後寸脈沉而遲手足厥逆下部脈不至咽喉不利唾膿血泄利不止者為難治麻黃升麻湯主之

邪在少陽才屬半里已是禁下況三陰平蓋陰邪在裡皆陰盛陽虛之證故無下法即太陰有桂枝大黃湯之下法因大實而痛邪氣復歸陽明仍屬胃實故為可下然猶以胃弱易動尚宜減之少陰雖有急下三條亦是陽經傳邪及復還陽明之證所以可下至厥陰為陰中含陽之體陽氣藏於至陰之中乃陰之極處庸可大下乎所以本篇首條即有下之則利不止之禁也厥陰全篇惟厥深熱亦深者方為應下苟屬寒厥則又在禁例矣故有諸四逆厥者不可下之誡也此條脈證最劇在長沙已稱難治而猶立方主治者以厥陰與太少不同故也夫太陰為立冬之候純陰之臟也少陰為冬至之時乃陽氣之初生而厥陰則立春之氣陰中之陽氣已半將出地而未出之時陽氣已長但鬱結未之伸耳故厥者必熱而厥深熱亦深也傷寒之六七日已在大下之後則誤下已在六七日之前在陽經尚有表證未解者況陰經本不可下而妄下之使未解之經邪陷入於至陰之中矣寸脈者氣口也經云氣口獨為五臟主胃為水穀之海苦寒傷胃胃陽衰而寸脈沉遲也手足四肢也經云四肢為諸陽之本陽盛則四肢實此以陽虛故手足厥逆也下後陽虛於下故下部脈不至下寒則熱迫於上故咽喉不利而吐膿血也即前所謂厥後熱不除者必便膿血熱氣有餘必發癰膿及口傷爛赤之變詞也泄利不止寒邪在下所謂厥者必利亦即首條下之利不止之義也正虛邪實陰盛陽衰寒多熱勝表裡舛錯治寒則遺其熱治熱必害於寒補虛必助其實瀉實必虛其虛誠為難治仲景不得已立麻黃升麻湯主之

辨誤 原文咽喉不利吐膿血句成注謂厥陰之脈貫膈注肺循喉嚨邪在厥陰隨經射肺因亡津液遂成肺痿又引金匱要略云肺痿之病從何得之被快藥下利重亡津液故得之與麻黃升麻湯以調肝肺之氣尚論即取其說以為解而方氏條辨亦云唾膿血者肺金燥而痿也葳蕤門冬以潤肺三家之說雷同大約以葳蕤門冬起見故皆曰肺病不知原文中一則曰熱氣有餘必發癰膿再則曰咽喉不利唾膿血其後又總結叮嚀之曰嘔家有癰膿者不可治嘔膿儘自愈成氏於此條又另解之曰胃脘有癰則嘔而吐膿同一癰膿一解之曰肺痿一注之曰胃脘有癰前後不同始終各異使後學安所適從真所謂忘前失後漫不經心者矣愚竊以為未安潛推其義原文曰咽喉不利蓋咽通胃而喉通肺仲景但統而言之者非有肺胃之分也不過指熱邪在上而言耳曰唾膿血又曰嘔家有癰膿曰吐曰嘔並無一字關涉肺臟者若果屬肺痿自當云咳膿血矣既不曰咳則知不在肺矣既謂之吐又謂之嘔則癰膿必在胃脘矣更進而求之又知石膏知母黃芩乃清胃熱也葳蕤門冬所以滋養陰氣也豈為肺病而設哉況厥陰木邪多能傷土雖或有侮所不勝者然不能傷金至甚亦五行自然之理少陽篇雖有縱橫二證乃陽邪之變非陰邪之所能明於理數者當自知之無煩多贅也

麻黃升麻湯方

麻黃(二兩半去節) 升麻(一兩一分) 當歸(一兩一分) 知母 黃芩 葳蕤(各十八銖) 石膏 白朮 乾薑 芍藥 天門冬(去心) 桂枝 茯苓 甘草(各六銖)

上十四味以水一斗先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取三升去滓分溫三服相去如炊三斗米頃令盡汗出愈

陰經惟以陽氣為重而無下法蓋厥陰之陰陽相半尤為不可偏勝大凡厥陰寒邪必至發熱之後則陽回氣暖而解矣若其發熱不止則又為熱氣有餘若熱在下焦必便膿血熱在上焦則吐膿血即有當下之時亦無大下之理一誤下之危變立至矣此因誤下寒邪陷入陰中故以麻黃為君升麻為臣桂枝為佐以升發其寒邪發越其陽氣也知母黃芩為臣所以殺其鬱熱之邪也石膏為佐所以清肅上焦利咽喉而解胃熱也當歸葳蕤天冬芍藥養血滋陰所以治膿血也白朮補土乾薑守中甘草和脾茯苓淡滲皆所以溫裡寒而理中焦補下後之虛治泄利之不止也此條脈證雖繁治法雖備然終是寒邪誤陷所致故必待麻黃升麻桂枝之汗解而後可愈故麻黃升麻之分兩居多也

或問此條原文中如寸脈沉遲乃寒脈也手足厥逆乃寒證也下部脈不至下焦虛寒也泄利不止中氣虛寒也唯咽喉不利唾膿血方為熱證以脈證論之寒多於熱而仲景立方治熱者反多治寒者反少何也仲景醫聖洞曉陰陽深知消息故能立法垂訓豈有誤哉蓋因此條之寸脈沉遲手足厥逆等陰寒脈證皆誤下之變非本然自有之證即使如上文本證自見之厥亦有熱鬱之厥故厥者必發熱而有熱不除及熱氣有餘之變證熱藥可重用耶況寒證雖現而咽喉不利吐膿血之熱證亦現即上文厥者必發熱之註腳也又何怪其立方之寒多於熱哉至下文下利厥逆者乃為有陰無陽之證方有四逆湯之治矣至既發熱而厥利至甚躁不得臥則陽氣竭絕而死矣故不得不以溫熱為治也但熱勝不過發癰膿便血耳無陽則生氣絕滅矣故陰經必以陽氣為重也

傷寒本自寒下醫復吐下之寒格更逆吐下若食入口即吐乾薑黃連黃芩人參湯主之

本自寒下謂本來所犯之證已自寒中下利醫不知其為裡寒而復以寒藥吐下之乃所謂虛其虛而寒其寒也遂至胃陽敗損寒踞中焦寒邪拒格比前本症之寒下不同更變逆而為上吐下利矣所謂寒格者若食入口即吐則藥入口亦即吐寒中而投之以熱藥是裡寒拒外熱也治之之法當以乾薑黃連黃芩人參湯主之

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑(三兩) 黃連(三兩) 黃芩(三兩) 人參(三兩)

上四味以水六升煮取二升去滓分溫再服

方氏條辨云寒格謂藥寒致成拒格也乾薑人參正治以遏其吐下黃連黃芩反佐以通其拒格可謂詞簡理明深得素問至真要大論熱因寒用之旨所謂奇之不去則偶之偶之不去則反佐以取之寒熱溫涼反從其病之義及仲景白通加豬膽汁湯之法也尚論謂用黃連黃芩之苦以下逆氣而解入里之熱邪誤矣以傷寒本自寒下又寒格更逆吐下矣豈又有熱邪入里耶方喻兩說大相懸絕矣

傷寒大吐大下之極虛復極汗出者以其人外氣怫鬱復與之水以發其汗因得噦所以然者胃中寒冷故也

傷寒而大吐大下則胃中陽氣極虛矣復極汗出者非又汗之而極出也因大吐大下之後真陽已虛衛外之陽不能固密所以復極汗出乃陽虛而汗出也愚醫尚未達其義以其人外氣怫鬱本是虛陽外越疑是表邪未解復與之暖水以發其汗因而得噦噦者呃逆也其所以噦者蓋因吐下後陽氣極虛胃中寒冷不能運行其水耳非水冷而難消也水壅胃中中氣遏絕氣逆而作呃忒也治法當擬用五苓散理中湯甚者四逆湯可耳

傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之則愈

噦者胃陽將敗氣不流行而呃逆也腹滿寒在中焦太陰脾病也前後者大小便也夫噦之為病最不易治得愈者少而曰利之則愈者蓋以腹滿故也若胃敗之噦中氣已壞真陽欲絕庸可愈乎素問寶命全形論云絃絕者其音嘶敗木敷者其葉發病深者其聲噦是謂壞腑毒藥無治短針無取矣此所謂腹滿者乃腹中脹滿裡實之證水穀不得分消中焦壅塞胃氣不得流行之噦乃淺證也非胃氣傷敗之噦故云視其前後知何部不利若小便不利則利其小便大便不利則利其大便前後得利則腹滿消胃氣行而愈矣

厥陰熱利

熱利下重者白頭翁湯主之

謂之熱利非復如前厥後之熱直本熱之利也熱邪在裡濕熱下滯故以白頭翁湯主之

白頭翁湯方

白頭翁(三兩) 黃連(三兩) 黃柏(三兩) 秦皮(三兩)

上四味以水七升煮取二升去滓溫服一升不愈更服一升

白頭翁神農本經言其能逐血止腹痛陶弘景謂其能止毒痢東垣李杲曰仲景治熱利下重用白頭翁湯蓋腎欲堅急食苦以堅之即成氏之說也又云治男子陰疝偏墜蓋亦厥陰專經之藥故仲景用之為君以治厥陰熱利黃連苦寒能清濕熱厚腸胃黃柏瀉下焦之火若中氣虛寒及寒濕下利者最忌熱利則非此不可故以之為臣秦皮亦屬苦寒李時珍云梣皮色青氣寒味苦性澀乃厥陰肝少陽膽經藥也治下痢崩帶取其收澀也以此推之則創法立方之義殆可見矣

下利慾飲水者以有熱故也白頭翁湯主之

此又申上文熱利之見證以證其為果有熱者必若此治法也夫渴與不渴乃有熱無熱之大分別也里無熱邪口必不渴設或口乾乃下焦無火氣液不得蒸騰致口無津液耳然雖渴亦不能多飲若胃果熱燥自當渴欲飲水此必然之理也寧有里無熱邪而能飲水者乎仲景恐人之不能辨也故又設此條以曉之曰下利渴欲飲水者以有熱故也白頭翁湯主之

辨誤 羅天益云少陰自利而渴乃下焦虛寒而用四逆者恐不可以渴不渴分寒熱也正當以小便黃白別之耳愚考羅天益乃前輩中之頗著者而猶作此論何也前注傢俱以原文自利不渴者屬太陰自利而渴者屬少陰截去下文不講遂欲以為定論致羅氏亦有不可以渴不渴分寒熱之語不知仲景原云自利不渴者屬太陰下文即曰以臟有寒故也當溫之宜服四逆輩因太陰以純陰為體無虛假之見證此陰寒不渴之正體也云自利而渴者屬少陰下文即曰虛故引水自救小便色白者以下焦虛有寒不能制水故令色白此又因少陰為坎水其卦為復乃陰中含陽之體龍火藏焉故陰盛逼陽於上所以陰邪在下則自利虛陽在上則渴此陰寒反見之假證也其理隱微豈能智愚均曉仲景恐人之不喻也故但云引水自救而已下文仍證云以下焦虛有寒則知非有熱而渴乃渴之變體也至於厥陰一經雖為陰之極處而陽氣已長其卦為泰乃陰陽相半之體陽氣且出因寒邪在裡故有飢不能食食則吐蛔之陰寒見證而陰氣迫陽上逆遂有氣上撞心心中疼熱而消渴矣此又渴之反體也若此者真假虛實其辨甚微羅氏亦稱著述家豈猶未知陰陽消息昧於至理而立說若是耶若云不可以渴不渴分寒熱當以小便黃白為別不知三陽證中亦有邪未入里而清便自調者亦有陰寒條下小便不利者孰知小便之多者似乎無熱其色尚有黃赤者或陰寒在裡氣化不行小便短少而色亦有黃者總之小便多則其色漸淡少則其色便黃又不可以陰陽寒熱拘也大約小便多者為無熱或熱在血分而無傷於氣分耳小便少者陰陽寒熱皆有之當以他證合辨則庶乎其不差矣肯堂王氏於準繩注中亦即以羅說為解恐未足為後學之指南故聊為之置辨

下利後更煩按之心下濡者為虛煩也宜梔子豉湯

此以下二條乃自陰還陽之證治也下利後者言下利已過之後也下利得止則知陽氣已回矣而更煩則知陽已稍勝雖不能更上而作喉痹亦不得下走而更便膿血矣然則陽邪在膈而煩按之心下軟者既非胃實可下之證亦非熱邪在胃欲作癰膿之比乃下利之後正氣已虛熱氣初復之勝氣所致乃六氣勝復之虛邪是為虛煩虛邪在膈無用攻發故當如太陽汗吐下後之心中懊憹虛煩不得眠心中結痛等證之法及陽明下後之胃虛煩熱之治亦宜以梔子豉湯吐之

下利譫語以有燥屎也宜小承氣湯

陰邪下利無譫語之證然苟非陽明胃實焉得譫語若無形之邪或可自陰還陽仍歸陽明中土至若燥屎乃腸胃有形之宿垢豈能轉移於經絡臟腑之間乎世俗但見下利惟苦其利而欲求其止不知譫語之下利乃胃中之實熱有燥屎故也宜小承氣湯微利之燥屎得去利自止矣內經所謂通因通用是也有燥屎而用小承氣者以陰經無大熱非比陽明熱邪之盛即太陰篇所謂胃弱易動故也

厥陰寒利

三陰皆有下利要皆不離乎太陰至厥陰則木邪賊土陰寒傷胃較之他經尤甚故其見證頗與前兩經有相似者但總載厥陰篇後以便臨證彷彿其治非謂厥陰一經獨有之證也

傷寒厥而心下悸者宜先治水當用茯苓甘草湯卻治其厥不爾水漬入胃必作利也

金匱云水停心下甚者則悸太陽篇中有飲水多者心下必悸此二語雖皆仲景本文然此條並不言飲水蓋以傷寒見厥則陰寒在裡裡寒則胃氣不行水液不布必停蓄於心下阻絕氣道所以築築然而悸動故宜先治其水當服茯苓甘草湯以滲利之然後卻與治厥之藥不爾則水液既不流行必漸漬入胃寒厥之邪在裡胃陽不守必下走而作利也

傷寒四五日腹中痛若轉氣下趨少腹者此欲自利也

傷寒四五日邪氣入里傳陰之時也腹中痛寒邪入里胃寒而太陰脾土病也轉氣下趨少腹者言寒邪盛而胃陽不守水穀不別聲響下奔故為欲作自利也

下利腹脹滿身體疼痛者先溫其里乃攻其表溫里宜四逆湯攻表宜桂枝湯

此言有表有里之下利也陰寒在裡則腹必脹滿寒邪在表則身體疼痛表裡俱寒故成寒下之證也下利而腹脹滿者太陰脾臟已為厥陰寒邪所傷胃陽將敗所當急救而其在表之寒邪未致即成敗證故先溫其里乃攻其表溫里宜四逆湯以驅除寒氣恢復真陽然後用桂枝湯攻表以散經邪然桂枝湯原為傷寒之禁劑而身體疼痛乃寒傷營之表證也以寒傷營之表證而又以桂枝湯攻表者以陰經無陽之證非比陽經表實之寒邪故不宜以麻黃湯更亡其陽而反宜以桂枝湯通行其陽氣以芍藥收斂其泄利之脾陰更和之以薑棗則表邪解而愈矣此所謂不宜之宜仲景之圓機活法也

下利脈沉而遲其人面少赤身有微熱下利清穀者必鬱冒汗出而解病人必微厥所以然者其面戴陽下虛故也

此言裡寒甚而表證微不須解表但當治裡寒之下利也下利而脈見沉遲則寒邪在下面少赤則虛陽在上身有微熱則稍有表邪下利清水完穀則胃氣虛冷而裡寒甚矣裡寒則逼陽於外故必至於鬱冒汗出而解也如此者病人必四肢微厥推其所以然之故蓋其人面少赤者陰寒上逆虛陽受迫而上浮其面赤為戴陽乃下焦真陽大虛故也

下利清穀不可攻表汗出必脹滿

此有里無表之下利也下利清水完穀則寒邪已甚而無身體疼痛之表證則知寒邪在裡而不在表矣故不可攻表若不知而妄發其汗汗出則陽氣隨汗而泄胃陽大損而裡寒更甚故必脹滿也

下利清穀裡寒外熱汗出而厥者通脈四逆湯主之

此又立外熱非表症之辨也言下利清穀則裡寒已甚而又外熱似有表邪然猶自汗出而四肢厥冷者乃冱寒在內逼陽於外其外熱非表證也真陽大虛衛氣不密故汗出而厥非前鬱冒之汗也當於四逆湯內倍加乾薑名通脈四逆湯主之

大汗出熱不去內拘急四肢疼又下利厥逆而惡寒者四逆湯主之

若有表邪而大汗出則熱當去矣汗出而熱不去又似陽明入里之證而不知內拘急者即經所謂諸寒收引也四肢疼者陽虛而不充於四肢也既大汗熱不去而又下利厥逆而惡寒者是陰邪盛極於裡陽氣飛越於外非表邪也急當收復陽氣驅散寒邪故以四逆湯主之

大汗若大下利而厥冷者四逆湯主之

上條大汗出而熱不去此條大汗出而不言熱是無熱矣或曰上文下利厥逆而惡寒且多內拘急四肢疼之證此條亦大下利厥冷而不惡寒其不言熱乃陽氣猶未飛越於外得毋較前為稍輕乎無熱則陽氣更微大下利則陰邪更盛故仲景亦以四逆湯主之

下利後脈絕手足厥冷晬時脈還手足溫者生脈不還者死

晬時周時也夫寒邪下利而六脈已絕手足厥冷萬無更生之理而仲景猶云周時脈還手足溫者生何也夫利有新久若久利脈絕而至手足厥冷則陽氣以漸而虛直至山窮水盡陽氣磨滅殆盡脈氣方絕豈有復還之時惟暴注下泄忽得之驟利而厥冷脈絕者則真陽未至陡絕一時為暴寒所中致厥利脈伏真陽未致陡絕故陽氣尚有還期此條乃寒中厥陰非久利也故云晬時脈還手足溫者生若脈不見還是孤陽已絕而死也

下利手足厥冷無脈者灸之不溫若脈不還及微喘者死

陰寒下利而手足厥冷至於無脈是真陽已竭已成死證故雖灸之亦不溫也若脈不還反見微喘乃陽氣已絕其未盡之虛陽隨呼吸而上脫其氣有出無入故似喘非喘而死矣

傷寒六七日不利便發熱而利其人汗出不止者死有陰無陽故也

六七日邪不在表入里傳陰之時也陰寒在裡則當下利邪不在表則不當發熱以六七日而未見下利乃忽發熱而反見下利者上文云先厥後發熱利必自止今發熱而反利前云發熱無汗利必自止今發熱下利而汗出不止則知其證有大相徑庭者矣夫先見之厥利乃陰寒所致發熱則陽氣已回寒邪解散故利必自止此云六七日不利便發熱而利非惟利者不能因發熱而自止即不利者因發熱而反利矣同一發熱而有利止與反利之大異何也蓋因此條之發熱既曰有陰無陽則非陽回之發熱乃陰邪太甚真陽失守而飛越於外故陽虛而腠理不密所以汗出不止也惟其真陽外越而發熱所以汗出不止又因汗出不止則真陽益隨汗而盡泄所以陽亡而死也仲景之文雖意在言表令人自悟乃著書之體也然於末句仍直指之曰有陰無陽故也後世學者果能尋繹其文不幾思過半乎

發熱而厥七日下利者為難治

上文云厥者必發熱前熱者後必厥又云發熱四日厥反三日復熱四日厥少熱多其病當愈厥四日熱反三日復厥五日寒多熱少其病為進又云先厥後發熱利必自止見厥複利皆以陽回陰退為愈陰勝陽負為劇之明驗也今先發熱而厥七日則厥之多不待言矣厥多而寒盛於裡復至下利則腔腹之內臟腑經絡純是陰邪全無陽氣雖真武四逆白通等溫經復陽之法恐亦未能挽回陽氣故曰難治

傷寒發熱下利至甚厥不止者死

發熱則陽氣已回利當自止而反下利至甚厥冷不止者是陰氣盛極於裡逼陽外出乃虛陽浮越於外之熱非陽回之發熱故必死也

傷寒發熱下利厥逆躁不得臥者死

發熱下利厥逆與上文同義躁不得臥者陰極而虛陽受迫陽氣將絕而躁擾不得安寧故死也即上文寒邪中臟七八日膚冷躁無暫安時之臟厥是也

傷寒下利日十餘行脈反實者死

傷寒而至下利則裡寒而胃陽不守可知其脈自當沉遲微弱矣況一日十餘行則其利已甚脈當大虛寧有反實之理此所謂實者乃陰寒下利真陽已敗中氣已傷胃陽絕而真臟脈現也真臟脈者如素問陰陽別論所謂肝至弦絕急十八日死言肝木之邪剋土則脈弦絕而急至十八日而死矣其所以十八日者以四季各土旺用事十八日言十八日之內土旺則不死至不旺則死矣又如平人氣象論云如新張弓弦曰肝死銳堅如烏之喙如鳥之距如屋之漏水之流曰脾死發如奪索辟辟如彈石曰腎死之類是也

寒利回陽

下利有微熱而渴脈弱者令自愈

此以下所以申上文先厥後發熱而利者必自止之義也言陰寒下利設身有微熱而渴乃陽氣漸回陰邪已退之兆非大熱而熱氣有餘之比