傷寒溯源集

作者
錢潢
朝代
年份
公元1707年
底本
北京大學圖書館掃描本(

生者天地之大德也域中操生人之柄者三曰君曰相曰醫夫君相調陰陽御六氣噓為雨露噫為雷霆其生人也宜配之醫非其倫曰子獨不推夫醫之所祖乎昔者神農造醫藥與飲食俱起而本草作焉黃帝岐伯問答之書三墳無傳存者素問而已天下萬世之死而致生之皆此二書矣流傳既久或者乃假其書以殺人譬之於儒詩書發塚也夫生人者書殺人者亦書何以救之救之則仍以書自張仲景著傷寒書發明素問之意而王叔和亂之後千斯年莫救其失中間亦嘗有人稍加是正而述焉不精語焉不詳故生人之功寡焉天來先生以醫世其家其為醫也騰天潛淵出鬼入神若忘若遺若思若迷忽焉而得投之皆適嘗遘危疾幸不死矢願活千人既而曰吾老矣願不易盈也其著書乎於是以素問為經以仲景書為緯自叔和以下合者擇之謬者摘之疑者釋之混者晰之辨正三部九候十二經二十四氣與夫八脈五臟三焦六腑四時之疴如畫棋局如觀掌果此書成活者豈千人而已嘗與先生論醫之為道若君相之治國大黃芒硝盪滌癥結而元氣不固奄然而亡此商鞅之治秦也參苓耆朮養營衛而邪氣不除蹶然而喪此太叔之治鄭也醫者以曹參之相齊而兼孔明之治蜀乃可以起晉侯之膏肓療桓侯之骨髓先生聞余言未曾怖以為河漢此書之成猶前志也嗚呼泰極則剝中古而降民之無罪而死者死於兵死於刑死於水火死於飢寒而復死於疾病醫之所治者疾病耳然苟能生之民已去一死矣先生既以醫生人而復以書告天下後世之生人者雖謂先生之書輔君相之所不及可也
康熙戊子長至日同里年家眷弟嚴虞惇書

自序

夫天地間風寒暑濕之邪皆可為病人若中之失治而致夭枉者多矣雖古聖立法載在靈樞素問兩經之中奈其義淵深人莫能解迨漢長沙守張仲景憫宗族之淪喪傷橫夭之莫救乃勤古訓博採眾方撰用素問九卷八十一難陰陽大論胎臚藥錄並平脈辨症為傷寒卒病論合十六卷實祖述黃岐之經義論廣伊尹之湯液追神農體箕子而作也其書統載於金匱玉函經中華佗見之而嘆曰此書可以活人晉玄晏先生皇甫謐作甲乙經其論治傷寒唯長沙一人而已宋文潞公藥准云仲景書為群方之祖所以後起諸賢雖千變萬化各鳴其所得而無能逾越其矩度者自西晉太醫令王叔和編次仲景方論十卷附入己意為三十六卷而卒病論六卷早已遺亡不復得睹矣至金成無己尊奉叔和又注為傷寒論十卷今所行於世者究僅七卷而前後舛錯六經混淆使讀之者茫無緒端檢閱者漫難尋討如少陽諸證雜入太陽篇中合病並病散處三陽前後結胸痞症曾不分別陰陽臟結三條分隸四卷首尾中風傷寒紛出麻黃桂枝雜陳壞病無從安置疑為久遠遺失溫病不知方法謂非作者所長致後人不知隨症之治而壞病遂無治法概以麻黃桂枝治溫而溫病每致云亡凡此皆叔和編次之失無己註釋之病也及宋奉議朱肱活人書一出始變長沙之定法而攪亂經文可稱作俑明節庵陶華截江網殺車槌告成盡廢仲景之原文而奄為己有實為僭竊新安方有執痛闢其非條辨因之而作江右喻嘉言指摘其謬尚論由此而成然皆經義未馴豈能澄清其濁亂陰陽莫辨安能洞悉其淵微潢以魯鈍之質自知譾劣焉能少窺其淵奧賴先人力學仰聆訓誨於童年昔以知非之歲忽犯傷寒將成不起續得痛痹幾殞其軀既得復甦因念兩世食德非立功何以報稱九死重生唯活人乃可云酬誓必治療千人方為滿願既而思之恐願大難盈無如闡發先聖精微務使流通遠播俾業醫者臨症可以辨疑處方得其精當庶可以全天地之大德拯生民之危殆但三十年來風塵鹿鹿舊學荒疏因遂發篋陳書奮志苦讀晝夜揣摩寒暑無間恐未得經旨因注素問廿篇然後更發仲景書讀之遇隱義未明必披羅經傳鉤玄索隱或沉思默想輒擱筆連旬仲景之文或有脈無證或有證無脈或有方無法或有法無方凡遇艱難無不殫心竭慮不敢少有怠忽務必闡發微妙極盡精深真所謂爬羅剔抉刮垢磨光者也至於疑似之間鮮不盡力申明若見昔人誤謬亦必極其辨論雖或負罪於前賢亦或有裨於後世但自愧學力粗疏識見短淺或理深未達或舛錯難明姑存疑而有待倘發端於後起繼續奚窮若賢智以挺生曷其有極竊潢立言之意蓋欲使天下後世皆蒙先聖先賢之澤令沉疴奇疾悉沾生和長養之仁是以直溯源流深窮根柢推求靈素辨論陰陽援古證今分經辨證令讀之者知症所自起變所由生且明其立法之義用藥之因倘得道理分明自然識見朗澈但聖經難讀學者畏難苟非潛心探索刻意研精焉有不求而自至者哉嗚呼道風久壞邪說橫行漸漬日久入人甚深訛偽相沿俗習難改恐一言之綿力不足以回傾倒之狂瀾半隙之微光豈能照漫漫之長夜乎姑錄存之以俟英賢繼起自能發先聖之意旨為吾道之干城設以余言為糠粃之導而極盡其廣大精微則斯道之幸亦斯民之幸也余又何慊焉
虞山籛後人錢潢天來甫識

凡例

傷寒論一書按長沙公自序原云傷寒卒病論合十六卷至西晉王叔和編次之後其卒病論六卷早已云亡後人不得復見相傳謂叔和又次為三十六卷至金成無己因王氏之遺書又注為傷寒論十卷非唯仲景之舊不得復睹即叔和之書亦杳不可見矣第閱叔和所作傷寒序例一篇其妄用經文創立謬說亦殊不足睹不若遺亡之為愈也其成氏注本原云十卷今行於世者究僅七卷以辨脈平脈為第一卷其言原系仲景原文亦不為過但第二卷傷寒例一篇乃王叔和所作非仲景原文因何亦列於七卷之中而反居仲景六經之前非唯文理背謬且冠履倒置棼亂錯雜矣其第七卷雖有霍亂陰陽易及瘥後諸復症允為仲景原文而後之諸可與不可又非長沙之筆矣何以知之其卷首云夫以疾病至急倉卒難尋故重集諸可與不可方治比之三陰三陽為易見也如此語氣確為叔和所集況大法春宜汗及春宜吐秋宜下之說於理未通均屬可刪故皆去之但就三陽三陰六經之證治正變之不同剖明其立法之因闡發其制方之義而已共二十二篇仍分十卷悉依仲景之舊
太陽一經而分上中下三篇者其源始於宋許學士叔微明新安方中行先生作傷寒條辨遂因其說而分三篇以風傷衛為上篇寒傷營為中篇風寒兩傷營衛為下篇江右喻嘉言先生作尚論篇亦不改其法而仍為三篇雖不知長沙立論時作何次序而以理推之可稱允當今不敢變易其法仍作三篇陽明一經舊未分篇而仲景原文中已先設問答云病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明此即仲景分篇之義也據此分篇大都不失作者之意或亦未為不可耳尚論雖分三篇而曰不從茲起見故次序未清今依仲景原文分作三篇而於太陽陽明篇內又以能食者為中風不能食者為中寒分作二段庶令讀者瞭然自無疑惑至於少陽一經成氏注本及方注皆短簡寂寥不滿數節即喻本稍有所增亦不過廿條而已其餘柴胡湯證應在少陽篇者皆誤入太陽篇經絡混淆篇帙紊亂殊不成篇今以少陽首條往來寒熱胸脅苦滿小柴胡主之一條為主病遂以小柴胡為主方遞推其變證不同者如柴胡桂枝湯柴胡桂枝幹薑湯及柴胡芒硝湯柴胡加龍骨牡蠣湯等皆小柴胡湯之變法也悉隸於後而成一篇庶令散亂者各歸本篇易於尋討又以合病並病附續於後以盡三陽經之變態而三陽之證治終矣太陰條治無多而霍亂一證亦屬太陰寒邪所致故以之附後而作一篇少陰屬坎雖為陰臟而真陽藏於寒水之中乃陰極陽生之處最不宜於無陽故專重陽氣然陽邪熾盛耗竭真陰使津液喪亡亦非細故前輩皆雜亂不分尚論已分兩篇殊為合法今更為條分縷析而為前後兩篇庶令涇渭分流則陰陽易辨厥陰一經為陰氣已極猶天地之陽氣已長且欲出地故為陰陽相半之經所以厥熱互見難以分篇即下利諸證亦有陰陽寒熱之分為三陰之所並有雖已見於少陰篇中而又匯於此篇之盡處者亦以厥陰經陰中有陽多癰膿便血之證故又總聚於一篇之中也其陰陽易及瘥後諸復證乃病後遺證亦在厥陰篇後者以六經盡處故也辨脈法未注及已注之素問五篇皆傷寒論之根柢統俟續刻論中壞病二則舊本皆虛懸於三陽證治之中從未有著落用處前人皆不悟仲景所以立法之故而每嘆為脫簡之餘惜其無有治法致喻氏另立一門亦間置於諸篇之中而不知隨證治之及以法治之之實正在何處誰知執柯伐柯其則不遠若一悟其理便知燈即是火何必道邇求遠焉用嘆息為哉今以太陽病桂枝不中與也一條列於太陽上篇桂枝湯正治之後其下文誤汗誤下誤吐誤用溫針之諸變逆證即壞病也其下所繫之方即壞病治法所謂隨證治之之實也謂之壞者蓋為醫所壞即誤治之變證也以本未壞之太陽病而以誤汗吐下溫針壞之故稱壞病又以本太陽不解轉入少陽者一條列於少陽篇小柴胡湯正治之後其下文誤汗吐下溫針諸變症即少陽壞病以法治之之實也條例井井治法森森有何疑嘆其所晦而不明者皆由編次之失以致顛倒錯亂今人無從察識耳結胸痞證其病之陰陽虛實各異而從來舊注皆云結胸為風傷衛陽邪陷入所致痞證為寒傷營陰邪陷入所致此千載之誤細閱論中究竟中風亦有心下痞者傷寒亦有結胸者更有中風傷寒並見而但作心下痞者有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸但滿而不痛者為痞參伍錯綜全無定法豈可以風寒營衛分一定之痞結乎所以不能分隸於上中兩篇之內故先挈其綱領一篇方列條目於後另成一卷介於三篇之中在中風傷寒兩篇之後以見風寒均有此二證之意且以便於翻閱
溫病及風溫原屬春夏溫熱之邪嘗竊推仲景之旨本以青龍為治溫之主劑白虎為治暑之主劑其病原屬太陽且大青龍湯已作太陽下篇首條之主治故亦當附於太陽下篇之後其痓濕暍三症叔和雖云三種宜應別論然邪由營衛而入其證原屬太陽故亦稱太陽病所以附於太陽之末論中一百一十二方宋儒臣林億奉敕校正醫書其序傷寒論云晉皇甫謐作甲乙經序謂伊尹以元聖之才撰用神農本草以為湯液漢張仲景論廣湯液為十數卷用之多驗則其方法祖神農宗伊尹而作也成無己注本方各有論大約皆用內經甘以緩之辛以散之酸以收之及熱淫於內治以鹹寒寒淫所勝平以辛熱之類未能盡髮長沙立法之義致後人有隨文順釋之譏今每方各立一論推原其制方之意發明其用藥之因入何經絡走何臟腑及藥性之寒熱溫涼用法之升降補瀉申明逆從反正奇偶緩急以至熱因寒用寒因熱用通因通用塞因塞用正治反佐之巧一如用兵之奇正犄角實實虛虛之變使學者知長沙創法立方之妙心思智慮之周令人有鑑於此庶幾無鹵莽妄投之患矣注中多所辨論以補前注之失但後世末學何敢臧否前哲然道為天下之公器斯民之生命系焉若拘於小節一任其差訛背謬其如民命何孟子曰不直則道不見故凡深奧而難知者固不能言苟知之者則不得不言若議論太煩者亦不及言然不敢以一己之私見妄辨大凡注有未妥即仍以仲景之言辨之義有未明則以黃帝岐伯之經文證之又引前賢之妙義以申明之其注中有精義必歎服而引用之皆公心論道而無偏黨阿私然賢之言則辨之以竊補其知慮之未周其不賢者舛誤實多辨之則不勝其辨故不多及也請以質之同好知我罪我不暇計也注中辨論雖多若非反復詳明恐不能啟蒙發瞶故詞繁而不殺然不敢盜襲前人一言半句以欺罔後學苟有引用必曰某經某篇某人某書使讀者皆可考訂亦不似成氏以下諸家動輒以經云二字為名若果出之靈素篇中及金匱傷寒論者固稱允當其有出自王叔和序例中語亦謬稱經云至有荒謬無稽之談亦概稱經曰令學者無從稽考雖荒唐背謬之語亦誤認為聖經賢傳而聽信之致令經學淆亂傳論失真如叔和傷寒例中引用素問熱病論以作證據遂改人之傷於寒也則為病熱句為凡傷於寒則為病熱又增尺寸俱浮者太陽受病尺寸俱長者陽明受病等語雜入己意大改經文其他誤謬靡所止極又如朱奉議之擅改傷寒方論陶節庵之抹殺仲景原文叛經壞法惑亂後人莫此為甚更後有以前人之注為己有而反議論其是非者尤堪捧腹茲所授據非敢誇多鬥靡政不欲踵前弊耳
凡書籍皆有篇目唯是編各注本從無次序目錄其篇卷中雜亂無紀苟欲求其一方一法茫然無措必至翻閱殆盡
方始得見讀者殊厭苦之今卷帙之外悉照他書編次目錄以便尋討
康熙丁亥十月既望虞山錢潢識

卷之一

陰陽發病六經統論

病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者發於陰也發於陽者七日愈發於陰者六日愈以陽數七陰數六也
此一節提挈綱領統論陰陽當冠於六經之首自叔和無己諸家錯簡於太陽脈證之後致喻氏以未熱注無熱悖於立言之旨矣蓋仲景以外邪之感受本難知發則可辨因發知受有陰經陽經之不同故分發熱無熱之各異以定陽奇陰偶之愈期也發於陽者邪入陽經而發也發於陰者邪入陰經而發也即陰陽應象論所謂陽勝則身熱陰勝則身寒陰陽更勝之變也發熱惡寒者如太陽居身之表營衛之所流行也營衛者即谷之一氣所化也衛行脈外本下焦命門之真陽蒸穀氣而布皮膚司開闔而固毛孔者也營行脈中本上焦太陰之真氣降中焦穀氣之精華以滋養灌溉充貫夫一身者也若風傷衛則衛陽受邪故頭項強痛發熱惡風而汗出也寒傷營則營陰受邪故頭項強痛發熱惡寒無汗體痛嘔逆也營衛雖有淺深其發於太陽則一也若陽明之經已在營衛之內肌肉腠理之中雖無關營衛亦必由營衛而入故有一日得之不發熱而惡寒者逮邪氣既入陽明則惡寒自罷身熱汗自出不惡寒而反惡熱矣然汗雖多尚微發熱惡寒者猶為外證未解也若入里則發潮熱矣故熱不潮者尚未可與承氣湯也少陽為軀殼之裡層自此以外由陽明而達太陽故屬陽分而為表少陽猶是三陽之內面故稱半表自此以內則腸胃臟腑也故為陰分而為里少陽乃胃腸臟腑之匡郭故為半里蓋統系隸乎表而部位接於裡也邪氣犯之非若太陽居表邪之所客者淺近惡寒即能發熱發熱即能惡寒寒熱每多並作唯少陽一經邪之所入者深遠其出而達於皮膚營衛不易故其發也則如瘧而往來寒熱矣夫三陽發熱狀雖不同而發熱則無不同也至於三陰本無發熱之例四逆惡寒其常也間有反發熱反不惡寒手足反溫其變也如太陰表證並無發熱者一則曰太陰中風四肢煩疼陽微陰澀而長者為欲愈又曰太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯又曰傷寒脈浮而緩手足自溫者系在太陰皆太陰無熱之表證也至少陰病則曰始得之反發熱矣發熱而曰反者因無熱者而又發熱故謂之反也乃少陰虛寒之表證故以麻黃附子細辛湯主之少陰證得之二三日口中和其背惡寒者當灸之而以附子湯主之又如少陰病惡寒身蜷而利手足逆冷者少陰病四逆惡寒而身蜷脈不至不煩而躁是皆惡寒而無熱之謂也又若少陰病下利清穀裡寒外熱手足厥逆脈微欲絕身反不惡寒此又以不惡寒為反也其外熱面赤亦非發熱之熱乃陰盛格陽於外也至少陰病下利若利自止惡寒而蜷臥手足溫者可治少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去者為欲解少陰病吐利手足不逆冷反發熱者不死此又以手足溫及發熱為反皆發於陰而無熱之謂也謂之不死者以陰邪漸退陽氣將回溫經復陽之治可施也若在厥陰發熱者極多惡寒者甚少而實陰陽相半然仍以陽氣為重故熱者必厥厥者必熱而以厥少熱多為病之退厥多熱少為病之進也至若發熱下利厥躁者非真發熱也乃陰盛陽絕陰陽離隔必死之證也夫發於陰者本無熱故凡有熱者不曰反發熱則曰反不惡寒反之為言不當得而得當然而不然也凡此真寒假熱之證悉標舉於三陰見證之中豈非無熱為三陰之根據乎其所謂發於陰者舍三陰而何指乎乃成氏舊注謂陽為熱陰為寒以發熱惡寒為寒傷陽無熱惡寒為寒傷陰固不足以窺仲景之籓籬而喻氏仍方氏之舊以風為陽衛亦陽故病起於陽寒為陰營亦陰故病起於陰若論邪氣止在太陽一經其說猶可若以此該貫六經則有大謬不然者矣況又以無熱惡寒句謂指寒邪初受未郁為熱而言少頃鬱勃於營間則仍發熱矣若以未郁為熱之少頃即謂之無熱恐仲景立言未必若是其歧也若必以風傷衛為發於陽寒傷營為發於陰則在三陽經之稱傷寒者皆可謂之發於陰矣然則三陰條中亦有以中風冠之者亦可謂之發於陽乎以理燭之豈其然乎所謂陽七日陰六日者概言其理所當然而非必然者也七者陽之復少陽之數也六者陰之極老陰之數也蓋陽數始於一而終於九陰數起於二而極於六此天地陰陽之至數也然一極之中分陰分陽而為兩儀兩儀各分太少而為四象則陰陽各有太少矣何獨陽取其少而陰取其老乎蓋陽以少為用陰以老為極陽少則為生氣陰極則為陽生故皆為愈期此陰陽消長之自然也其所以陽七日者陽動而變故能遊行於經脈之表七日經盡而邪衰如素問熱論所謂其不兩感於寒者七日巨陽病衰頭痛少愈也其所以陰六日者陰靜而守不若陽經之循行周遍至六日而陰極陽回如三陰證中之手足溫熱勝於厥而自愈也其有不應期而愈者則當察其失治誤治或邪盛或正虛或入里或犯臟及過經等證又不可以常理拘也夫發熱無熱辨證之源也發陽發陰知治之本也陽奇陰偶收效之數也豈非貫始終括六經標全論之宗旨乎
余讀仲景書而見其參同於易也夫全易一奇偶也全論一陰陽也六子之生於乾坤六經之稟於陰陽也六經之淺深正變旁行疊見形能百出則卦爻之動變象數之紛淆也聖人以言不盡意而圖理於象使人即象以窮理仲景以法不盡證而以寒熱分陰陽使人辨證以盡法故首標易知之寒熱易辨之陰陽然後申其證變出其方法而後可以言治也夫證即象也法即理也三百九十七法不出六經之中六經不出乎陰陽之外能讀仲景書者其唯深於易者乎

太陽經綱領

太陽上中下三篇總脈總證

太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒
此舉中風傷寒之總脈總證而言乃太陽三篇之大綱也太陽者膀胱寒水之經也膀胱曷為稱寒水乎夫腎者天一之水也上古天真論云腎者主水聚五臟六腑之精而藏之者也蓋以腎與膀胱一臟一腑相為表裡而為一合也既為寒水曷為又稱太陽乎腎為坎水一陽居於二陰之間真陽藏於真陰之內水中有火谷入於胃其清氣化而為營行於脈中谷入濁氣降於下焦而腎中之真陽蒸騰其氣行於脈外直達皮膚而為衛氣故膀胱雖為腎臟寒水之腑而寒水之中其所以蒸騰發越而為衛氣者則又腎中之真陽也故衛氣之行一日一夜五十周於身晝行於陽二十五周夜行於陰二十五周平旦陰氣盡陽氣出於目目張則氣上於頭循項下太陽矣故曰太陽太陽者盛陽也陽不盛不足以密腠理而衛風寒故為六經之首為皮膚營衛之總統靈樞營衛生會篇云太陰主內太陽主外生氣通天論云陽者衛外而為固也又曰陽因而上衛外者也皆言太陽之統營衛而為最外之第一層也脈浮者脈有浮中沉三候浮者其上候也浮脈行於肉上而主表以風寒初入皮毛營衛邪氣在太陽之表故獨盛於上候而脈浮也足太陽之脈起於目內眥上額交巔從巔絡腦還出別下項連風府循肩膊內挾脊抵腰中挾督脈而行風寒客之故頭項強痛也風寒在表則惡寒皮部論云邪之始入也泝然起毫毛開腠理玉機真藏論云風寒客於人使人毫毛畢直皮膚閉而為熱當是之時可汗而發是也言惡寒而不言惡風者以惡寒者未必不惡風惡風者未嘗不惡寒舉一即可該其義也此條見症為中風傷寒之所並有故總舉之為篇首至太陽上篇則由此脈證而申出中風諸證以別風傷衛者如此中篇亦由此脈證而申出傷寒諸證以見寒傷營者如此至下篇則又因此脈證而申出風寒兼有之證以辨風寒兩傷營衛者又如此然後各因其證而立法施治也以後凡稱太陽病者皆具此脈浮頭項強痛而惡寒者方是也
太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也若欲再作經者針足陽明使經不傳則愈頭痛太陽證也七日以上謂七日之內也經者經脈也太陽之經即所謂起於目銳眥上額交巔絡腦下項連風府挾脊抵腰貫臀入膕過髀出外踝至小趾之端者是也行其經盡者言邪入太陽之表遊行於太陽經脈之中經盡而邪氣衰去即內經熱論所謂七日巨陽病衰頭痛少愈者是也再作經者邪氣再傳一經也謂太陽經盡邪氣未衰欲再傳足陽明其勢正未已也當候其邪氣已傳即針足陽明之經穴以泄其邪使經邪不傳則愈矣此經所謂迎而奪之以瀉其盛離合真邪論又云卒然逢之早遏其路之義也然不於太陽刺之而獨針陽明者何歟蓋胃為水穀之海多氣多血素問熱論云陽明者十二經絡之長其血氣盛靈樞終始篇所謂陽明主胃大富於穀氣故可日二取之他經則或日一取之或二日一取之蓋取其可瀉之經而刺之也前注以為陽明中土萬物所歸無所復傳非也此乃仲景論陽明入里之邪胃實可下之證故曰無所復傳然非所論於在經之邪也若邪未入胃則經經可傳何獨陽明唯邪入陽明可刺之經而刺之乃可遏其傳路耳觀行其經盡欲再作經使經不傳之三經字則在經在裡判然分明矣
太陽病欲解時從巳至未上
經云邪之所湊其氣必虛邪既入太陽之經雖或氣衰欲解然經氣已虛無以自振必待經氣旺時方能決去其邪夫太陽者盛陽也旺於巳午巳為純陽乾卦主之午雖一陰初生然陽氣旺極之時也生氣通天論云日中而陽氣隆日西而陽氣已虛故曰從巳至未上
欲自解者必當先煩乃有汗而解何以知之脈浮故知汗出解也煩之為病不一有表裡陰陽虛實之不同此則表邪怫鬱將解未解之時不得發越而煩也天地之氣鬱則陽蒸陰而為雨人身之氣鬱則陽蒸陰而為汗陽氣鼓動陰液外泄邪氣隨之而出矣脈為氣血之先邪氣在表則浮若鬱蒸煩悶則氣欲外泄故脈先浮脈浮是以知其必汗出而解也

太陽上篇

中風證治第一

中風正治

太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風
前總證中所有之脈浮頭項強痛而惡寒乃太陽經中風傷寒所均有之脈症而猶未分其所以為中風為傷寒也故此篇即於上條之脈浮頭項強痛之總證而增入發熱汗出惡風脈緩以別其為中風者如此也中風風傷衛也風者春令陽氣上騰呼吸而為風所以發生萬物者也其太過不及之氣乃為淫慝之邪感之則為中風矣然非獨春令為然也四時皆有之唯春時為當令耳發熱者風邪客於衛而鬱蒸也汗出惡風者風邪襲於毛孔衛氣不能司其開闔之常玄府不閉故汗自出腠理疏而不克任受風寒故惡風也風寒雖可互言此篇則仍重於風也緩者緊之對稱非遲脈之謂也風為陽邪非勁急之性故其脈緩也此一條為太陽中風之綱領以下凡言中風發熱汗出脈緩之太陽病用桂枝湯者皆同此脈證也以風傷衛為第一層故列為太陽上篇也
太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱鼻鳴乾嘔者桂枝湯主之
陽浮陰弱者即所以釋前總症中脈浮之義也熱自發汗自出即所以申上文發熱汗出也脈法以浮候屬陽沉候屬陰謂之陽浮者衛行脈外陽邪中之則脈盛於外故陽脈浮也陰弱者營行脈中營未受邪則覺脈弱於內故陰脈弱也若總言之浮候實則沉候虛唯其沉候虛乃見其為浮脈也蓋以陽受邪而實陽實則陰虛也熱自發汗自出之兩自字皆易詞也言風為陽邪衛為陽氣二陽兼併邪正不容主客相爭氣鬱而熱自發非若寒邪之客於腠理至陽氣不得發泄必待郁甚而始發熱也衛為表之表營為表之裡衛統皮毛風邪中之則毛孔不閉營中陰液內為熱邪所蒸外為衛氣固密故汗易出又非若寒邪入腠玄府緊閉陽氣不得外泄而無汗也夫衛陽不能外固則營陰不能自持如婦之無夫失其蔽護無以自立唇亡則齒寒故陽浮熱自發則陰弱汗自出也蓋衛主皮毛猶門戶之司開闔也風邪客衛如有物之梗礙於門中而不得闔也不得闔則入者一任其入出者一任其出矣任其入故惡風寒也任其入則汗自出矣嗇嗇猶言颯颯如風寒之侵逼也淅淅猶言淅瀝若風聲之微動也嗇嗇惡寒營陰弱於內也淅淅惡風衛陽疏於外也中風而亦惡寒者衛傷而營弱也陽強陰弱營衛不得和諧故風寒皆惡也翕翕熱從外發覺熱氣烘灼於皮膚之間也肺主皮毛開竅於鼻風在皮毛內通於肺故氣寒熱壅鼻息嘶鳴也乾嘔噁心也胸屬太陽風邪在衛邪氣犯膈而嘔也此皆風邪傷衛之證當解肌發汗宜桂枝湯主之主者主其治也凡見以上脈證皆當以桂枝湯主其治即有變證亦以此方為主而損益之如下文桂枝加桂及桂枝加附子湯桂枝去芍藥加附子湯之類是也
桂枝湯方
桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)
仲景云桂枝者取枝上皮也後人不知藥性氣味而曰去皮誤矣不知桂味皆在皮若曰去皮則木心有何氣味乎肉桂亦大樹身皮耳豈亦舍其皮而用其木心耶然必以氣味甜辣者方有辛溫發散之功無氣味者非真桂也不可入藥
上五味以水七升微火煮取三升去滓適寒溫服一升服已須臾啜熱稀粥一升余以助藥力溫覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流漓病必不除若一服汗出病瘥停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服小促役其間半日許令三服盡若病重者一日一夜服周時觀之服一劑盡病證猶在者更作服若汗不出者乃服至二三劑禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭惡等物
陽木也生長於東南蓋得東南震巽發生之全氣者故能補助命門生髮中州益下焦氣化之功宣通百脈而為氣血之要藥其枝則得陽氣而暢茂條達者也夫木性之陽春生髮為天地發散其三冬伏藏之鬱結者也況桂為純陽之木氣味皆厚且又生髮新長之枝乎故能達衛陽之分而散解其鬱滯之風邪是以辛溫發散之陽以解陽分之陽邪也陰陽應象論所謂辛甘發散為陽也東垣謂桂枝湯為陰經營藥而能閉衛氣使陰氣不泄方有執謂桂枝固衛而善走陰均失之矣臣之以芍藥者收陰氣而斂津液所以救營陰之弱而滲泄也佐之以甘草者甘以緩之佐桂枝則甘溫能除大熱也使之以薑棗者姜以助其辛散而止嘔棗以和其中氣而調停之也將佐皆得其人操縱各適其用則衛不覺其強而營不患其弱邪解氣平而自和諧矣適寒溫者恐太熱則不能驟進若徐飲則其勢已分太寒則熱氣衰而無以鼓動其陽氣也啜熱稀粥以助藥力者桂枝不過解肌原非發汗之猛劑恐其力綿故以熱稀粥為後勁所以助其溫散之功也內經云汗出皆生於穀故以谷充其氣也漐漐身熱汗欲出貌氣蒸膚潤之情狀也微似有汗言汗微而似有似有而實微也衛在皮毛邪氣浮淺使肌膚暫開僅令衛分之風邪消散而不使過多有傷營分之弱陰也若強逼太過使汗出如水流漓是發盡營中之汗衛邪仍不能解適足以愈弱其陰故曰病必不除也小促役者方土之語楊雄郭璞所謂方言也謂暫停半日許如可令人催促之頃也又小促役宋板作小從容禁臭惡等物者使清穀入胃則清濁之升降得宜營衛之流行無滯庶漸得安和而無反復之虞也
太陽病頭痛發熱汗出惡風者桂枝湯主之
頭痛雖見之於太陽總證而未見於中風之首條首條雖具脈證以正中風之名而尚未顯言其治法此條雖有證無脈而前後互見並詳明其治法矣其脈症治法於三處互見仲景立言或詳或略忽現忽隱正神龍見首不見尾見尾不見首之妙開後學辨證施治之法門其為天下後世慮也深矣
太陽病外證未解脈浮弱者當以汗解宜桂枝湯
脈浮弱即前陽浮陰弱之義也外證即前發熱汗出頭項強痛惡寒等證也言凡見外證未解而脈浮弱者無論為日多少未經傳變者其病猶在太陽不可誤以麻黃髮汗及犯下早之戒仍當用解肌之法以桂枝湯汗解之此所以示叮嚀之意也
太陽病發熱汗出者此為營弱衛強故使汗出欲救邪風者宜桂枝湯主之
衛以受邪而覺強營未受邪而覺弱太陽經之有營衛如衣之有表裡也表以垢膩而覺厚里無垢膩故反覺薄耳以發熱汗出為衛強營弱即所以申明陽浮熱自發陰弱汗自出也邪風即風邪顛倒反復皆以明桂枝湯之用也
病常自汗出者此為營氣和營氣和者外不諧以衛氣不共營氣和諧故爾以營行脈中衛行脈外復發其汗營衛和則愈宜桂枝湯
此又言營氣和以明營弱衛強為陰弱汗自出之故而詳言其治法也言太陽中風之所以汗常自出者此為營氣本未受邪而自和然營氣雖和而營外之衛氣則為風邪所中邪氣附著於衛而鬱熱受困不得與內之營氣兩相和諧浹洽之所致爾蓋營為穀氣之清者其精專之氣出自中焦化而為赤行於脈中故曰脈者血之府也然非謂營即血也乃血中之氣也以血非氣則無以流行氣非血則無所依附血本屬陰故血中之氣亦為陰氣也衛為穀氣之濁者降於下焦為命門真火之所蒸騰其真陽慓悍之氣不循經脈直達皮膚而行於脈外營則浸灌滋潤衛則溫暖固密一營一衛兩相和協故無病也生氣通天論云凡陰陽之要陽密乃固陰平陽秘精神乃治陽強不能密陰氣乃絕以此推之即可以該衛強營弱而汗自出之義矣然衛氣之不與營氣和諧因風中之而強也治之之法無他勿以汗常自出之故而疑之仍當以桂枝湯復發其汗使衛分之邪解則營衛和諧而愈矣
病人臟無他病時發熱自汗出而不愈者此為衛氣不和也先其時發汗則愈宜桂枝湯主之上文但言營氣和而外不諧猶未宣明外不諧者即衛氣不和也此條復補出衛不和以反復詳盡中風用桂枝湯之義也臟無他病謂平日內臟並無他病也時發熱者謂其發熱有時也言病人臟無他病唯表中於風以致有時發熱自汗出而不愈者此為風邪載於衛氣之中邪正不相和也若至已發熱時則邪氣已動而汗自出是治之失其時矣不若乘其未發熱時則邪伏於衛用桂枝湯先其時發汗則衛邪可去營分無傷邪隨汗出而愈矣
太陽病初服桂枝湯反煩不解者先刺風池風府卻與桂枝湯則愈
服桂枝湯法有一服不解而至三服者有病重一劑不解而至二三劑者此條乃初服桂枝湯其邪未得即解亦常有之事耳曰反煩則不止於不解是藥後轉加煩悶矣煩則風邪鬱於肌表煩悶不得發越陽邪熾盛充塞於太陽之經服湯不能驟解故用刺法以分泄之也夫太陽之經脈四行挾督脈而行於兩旁者也風府一穴本督脈穴也在項上入髮際上同身寸之一寸在大筋宛宛中疾言則其肉立起言休則立下乃督脈陽維之會刺可入同身寸之三分而禁灸風池二穴本足少陽穴也在耳後發陷中為足少陽陽維之會針入七分留七呼三穴雖非太陽本經脈穴而氣府論云足太陽脈氣所發者七十八穴其浮氣在皮者凡五行而風池風府三穴皆五行中之穴也以其為風邪出入之門戶故刺之以泄風邪之盛而殺其勢也正王啟玄所謂浮氣而通之可以去熱者也刺之而邪氣分泄卻仍以桂枝湯汗解之則愈矣此又以邪氣太盛用刺法為助以兩解之也
風家表解而不了了者十二日愈
風家表解是服桂枝湯而表邪已解也了了決也不了了言了而未了也謂中風家表邪已解猶有餘邪故未得遽安汗之則不須更汗攻之則里內無邪雖欲治之無可治也方注及喻氏皆以為當靜養以需不可喜功生事也十二日愈者言經盡兩周邪去而正自復也此內經立法之常經若至過經不解則又為法外之變又當別論矣
凡服桂枝湯吐者其後必吐膿血也
其後必吐膿血句乃未至而逆料之詞也言桂枝性本甘溫設太陽中風投之以桂枝湯而吐者知其人本陽邪獨盛於上因熱壅上焦以熱拒熱故吐出而不能容受也若邪久不衰熏灼肺胃必作癰膿故曰其後必吐膿血也此以不受桂枝而知之非誤用桂枝而致之也乃各注傢俱言胃家濕熱素盛更服桂枝則兩熱相摶中滿不行勢必上逆而吐熱愈淫溢蒸為敗濁必吐膿血此一大禁也不知桂枝隨已吐出何曾留著於胸中豈可云更服桂枝兩熱相摶乎前人遂以此條列為桂枝四禁豈不謬乎
若酒客病不可與桂枝湯得湯則嘔以酒客不喜甘故也
此條辭義明顯不須註解其特設此義者所以別上文服桂枝湯吐者之不同也前以熱邪上壅胸膈而吐此以酒客之濕熱常在胸膈而嘔前以不受溫而吐此以不喜甘而嘔如此則吐膿血與不吐膿血亦自明矣凡酒客中風風性本溫酒性濕熱此真所謂兩熱相合也至真要大論云風淫於內治以辛涼佐以苦以辛散之但不必以甘緩之矣其於桂枝湯則當謹避之耳
桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與也當須識此勿令誤也
此一條真乃桂枝湯之禁例也浮緊傷寒之脈也發熱汗不出傷寒之證也具此脈證其為寒傷營而為麻黃證也明矣桂枝湯之本義蓋以桂枝辛溫發散為解肌和衛之藥芍藥酸收斂液所以救營弱而汗自出者也唯其衛強故以桂枝汗解其衛分之風邪唯其營弱故以芍藥收斂其營中之陰液今寒既傷營則寒邪閉於營分鬱而為熱汗不出而頭痛項強身腰骨節皆疼惡風而喘矣寧可仍用桂枝舍營分之陰邪不發反空發衛分之陽邪乎更不知肅殺之寒邪在營而反以酸寒收斂之芍藥固之豈非誤治反治乎故曰不可與也當須識此勿令誤也非謂桂枝反能收汗固衛也歷代名家如成無己但隨文順釋而不能辨王好古謂麻黃治衛實桂枝治衛虛以致方氏之辨有風中衛而衛不固發熱汗出而惡風桂枝救護之熱粥釋散之曾不思風中於衛若非桂枝發汗解肌豈一粥之所能釋散乎遂至世俗不曉其中意義更忘桂枝湯原文中有復發其汗當以汗解句及服桂枝湯法中雲汗出病瘥不汗更服等語而謂麻黃髮汗桂枝閉汗故一遇汗出便用桂枝不知麻黃汗解營分之寒邪桂枝僅解衛分之風邪所以桂枝與芍藥同行一以汗解其衛邪而衛氣和一以救其營弱而汗液收矣若必以為桂枝止汗豈不見麻黃湯中亦有桂枝乎豈有用麻黃而欲發其汗又以桂枝收之乎唯此義未明所以方氏於麻黃湯論中有用麻黃而監之以桂枝為節制之妙此皆相沿相習之惑也蓋麻黃為肺經之專藥杏仁所以助麻黃而利肺氣開皮毛而定喘者也皆為發泄魄汗之要藥其所以亦用桂枝者既欲泄脈中營內之寒邪有不先開脈外一層之衛氣乎此皆仲景制方之妙深得內經客者除之結者散之開之發之之意也尚論不知桂枝湯義亦但云使寒邪漫無出路貽患無窮豈亦仍方氏之舊說歟
發汗後不可更行桂枝湯汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之下後不可更行桂枝湯若汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯
此二條所以辨既非傷寒亦非中風也然證同而治亦同又以一汗一下為言者蓋示人以病不在表徒汗無益病不在裡徒下亦無益又不可更疑其邪在表而更行桂枝湯以致誤也汗出而喘者肺主皮毛邪熱但在肺臟也無大熱者言表裡皆無邪也邪在表則發翕翕之熱邪在裡則發蒸蒸之熱此不言不熱又不言微熱而曰無大熱者蓋肺主皮毛因邪熱在肺或時有微熱未可知也然非若表裡有邪之熱也既汗既下仍然汗出而喘足見邪不在表裡治非其治矣不可更行桂枝湯者恐助熱而斂邪也言肺為人身之天氣所以通呼吸主皮毛而司開闔者也熱邪實於肺中則肺氣滿而喘矣肺病而清肅不行失其治節皮毛不密開闔失司是以汗出也若疑似之間誤認為太陽中風之汗自出則桂枝之辛溫能不助肺家之熱芍藥之酸收寧不斂肺分之邪乎故曰不可更行桂枝湯可與麻黃杏仁甘草石膏湯也
麻黃杏仁甘草石膏湯
麻黃(四兩去節) 杏仁(五十個去皮尖研) 甘草(二兩) 石膏(半斤研)
上四味以水七升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升
辨誤 成氏之說固為背謬方氏謂不當用桂枝固衛故用麻黃以發之喻氏亦謂誤用桂枝固衛寒不得泄故變青龍之制允為的對不思若邪果在太陽而汗出可復用麻黃以發之耶汗出而加之以喘豈猶未知為肺病乎此所謂麻黃杏仁甘草石膏湯者所以解肺家之邪熱非所以發太陽之汗也若仍用麻黃以發之則不必另立一名當命之曰麻黃去桂枝加石膏湯不然則又當曰青龍去桂枝芍藥湯矣何必另立名義乎其別立一名者所以別乎其非青龍麻黃之汗劑耳李時珍云麻黃乃肺經專藥雖為太陽發汗之重劑實發散肺經火鬱之藥也杏仁利氣而能泄肺石膏寒涼能肅西方金氣乃瀉肺肅肺之劑非麻黃湯及大青龍之汗劑也世俗不曉惑於活人書及陶節庵之說但見一味麻黃即以為汗劑畏而避之唯恐不及不知麻黃湯之制欲用麻黃以泄營分之汗必先以桂枝開解衛分之邪則汗出而邪去矣何也衛在營外營居衛中欲泄其內必先開其外也前人每謂桂枝能固衛止汗者誤甚若果能固衛止汗何仲景又以此解太陽中風之邪使漐漐似汗而又警人以如水流漓之戒且又云一服汗出病瘥止後服若不汗更服若汗不出者服至二三劑其第四條曰外證未解脈浮弱者當以汗解宜桂枝湯非其明訓乎所以麻黃不與桂枝同用止能泄肺邪而不至大汗泄也況服麻黃湯法原令微似汗而未許人大汗出也觀後賢之麻黃定喘湯皆因之以立法也若夫大青龍之制則以寒溫並感故以麻黃全湯合桂枝去芍藥湯以兩解之又以熱鬱煩躁之溫邪更入之以白虎之半以解其煩熱耳注傢俱不知其義又烏足以窺仲景哉以上十四條皆太陽中風之脈證及應用桂枝湯之情形方法禁例也正治之法已盡於此其誤治失治之變逐門條列於後即壞病條中之已發汗若吐若下若溫針之誤治而仍不解者之變也觀其脈證知犯何逆隨證治之之法也從來正治誤治雜亂不分混淆於一篇之中不知誤汗吐下即壞病也誤汗吐下之治即壞病治法也又另立壞病一門而謂仲景壞病治法失而不傳遂為千古恨事今讀之者眩目惑心用之者茫然無措謂非從前編次之失何可得歟余為分其緒端各立條目使正治誤治之法井井不紊庶可為將來之助云

太陽壞病

太陽病三日已發汗若吐若下若溫針仍不解者此為壞病桂枝不中與也觀其脈證知犯何逆隨證治之
太陽中風之三日邪猶在表當用桂枝湯取微似汗以解之乃為正治若曰已發汗是以麻黃湯誤汗之矣與夫若吐若下若溫針而誤用之於邪氣在表之時皆足以致裡虛邪陷之變故仍不解也何以言之以本未壞之太陽病而以誤汗吐下溫針壞之乃為醫所壞也故曰壞病非前注所謂過經不解日久不痊亦非治法多端無一定可擬而謂之壞病也既因汗吐下溫針之誤必有變證蜂起非復桂枝之舊證矣故曰桂枝不中與也但觀其所變之脈證即知其所犯因何而變逆隨其見證而治之可也論中凡屬誤汗吐下之變皆壞病也故治之之法即下文誤汗誤吐誤下誤燒針諸條是也
辨誤 從來立言諸家俱謂仲景既有壞病一則惜其不立治法但曰隨證治之以法治之而已使後人臨證束手誠為缺典或曰仲景有法必有方大約因久遠遺亡遂成不全之書良可嘆也不知仲景本意原以太陽病三日之一條以冠中風誤治之前又以本太陽病不解一條列於少陽誤治之始其下文誤汗誤吐誤下誤溫針諸條即其治也向因王叔和編次之失致雜亂於正治誤治之中紛紜難辨故使後人有此疑嘆耳初非不立治法也豈意後賢殫心竭慮終不可得故又別立壞病一門而其治法究無所措是以知讀仲景書之不易也然六經之中仲景獨以陽經之太少為言者蓋以在表之誤治居多在裡之誤治少也且二經之表裡虛實疑似多端難於察識其誤治獨多變逆尤甚其害有不可勝言者故特立此一法以重其事也學者其可忽諸

中風失治

太陽病未解脈陰陽俱停必先振慄汗出而解但陽脈微者先汗出而解但陰脈微者下之而解若欲下之宜調胃承氣湯主之
脈之陰陽有關以前為陽關以後為陰者蓋寸口為陽主乎上焦天氣尺中為陰主乎下焦地氣而關則陰陽之分界也此所謂陰陽者即辨脈首章所云大浮動數滑為陽沉澀弱弦微為陰也謂之陽者邪氣在表之脈謂浮候也謂之陰者邪氣在裡之脈謂沉候也停者停止之謂猶暫停略停少停之義也振慄者振動而戰慄也以太陽病未解之時陰陽脈俱忽然停止而不見乃正氣本虛難於勝邪致正邪相爭陰陽擊搏振慄將作所以陰陽脈皆暫時潛伏乃正氣欲復邪氣將解之徵故必先振慄則陽氣鼓動正氣得伸然後汗出而解也若邪止在表但見浮大動數之表脈而忽見微弱者為陽脈已微則知表邪已衰必先汗出而解其所以先汗出而解者以表邪既衰腠理自通故知必先汗出而解也若邪止在裡但見沉實弦滑之裡脈而忽見微弱者為陰脈已微則知里邪已弛下之而邪氣解矣若欲下之以陰脈既微為邪氣已衰不必力攻大下故止宜以調胃承氣湯主之然里邪必下之而後解者以有形之滓必須假借藥力方能決去非比無形之表邪可自行渙汗而解也所以仲景但有下法而無汗法也
辨誤 此條自成注以來諸傢俱以停字作均停解而曰陰陽兩停補無偏勝若果如此則是無病之脈矣邪氣安在何庸汗解乎唯程氏之再辨有云陰陽俱停止者是陰極而陽欲復也其義頗精可稱卓識但惜其一篇之中唯此一句耳至於脈之陰陽成氏又引辨脈法中之寸口關上尺中三處大小浮沉遲數同等以證之誤矣此乃關前為陽關後為陰之說也若以寸口為陽則尺中為陰矣設尺陰既微汗且仲景以為不可況下之乎不知此所謂陰陽也以一寸口而分陰陽豈非大浮動數為陽而主表沉澀弱弦為陰而主裡乎各注傢俱畏難而置之不辨使後學安所適從且仲景之文容光必照豈容終晦乎
中風發熱六七日不解而煩有表裡證渴欲飲水水入即吐者名曰水逆五苓散主之
此因不早解肌久而不解致邪氣入里而變逆也六七日經盡當解之候也猶不解而煩者蓋因不用桂枝湯汗解風邪不得外泄表邪猶在故仍發熱而不解也為日已多不解之表邪透漏入里已在胸膈之間故作煩悶也靈樞五亂篇云清氣在陰濁氣在陽營氣順脈衛氣逆行清濁相干亂於胸中是為大悗故氣亂於心則煩心者是也外熱里煩故曰有表裡症渴欲飲水者邪入胸膈熱在上焦也水入則吐者邪未入胃里無熱邪也上熱所以渴欲飲水裡寒所以雖入不受而為寒格之證故曰水逆夫病在太陽而渴乃膀胱之氣化不行非胃熱而渴也李東垣以渴為膀胱經本病者何也蓋太陽者膀胱之經也膀胱為津液之所藏水濕之道路也然必藉命門之真陽化三焦之運用蒸騰其水濕之氣上行而為涕唾則不渴矣靈樞決氣篇所謂上焦開發蒸五穀味熏膚充身澤毛若霧露之溉者是也下焦則蒸動其水濕之濁氣滲入膀胱而為小便靈樞衛生會篇云下焦者別迴腸注於膀胱而滲入故蘭靈秘典云三焦者決瀆之官水道出焉此其義也以太陽之經邪不解而內犯膀胱則下焦不蒸而氣液不得上騰無津液之潤故渴欲飲水又以胃無熱邪且下焦之火不蒸所以水入則吐寒格而為水逆也故以五苓散主之以助其下焦蒸騰之用使氣液升而渴自止又恐其表症之發熱未解故又飲暖水使汗出邪解而愈矣此條有證無脈故難於擬議以理測之尺中微弱量可知矣
辨誤 原文中仲景以發熱不解為表證以煩為里證故云有表裡證皆責人以不早汗解而致入里之意也至渴欲飲水水入則吐然後用五苓散主之以桂助其下焦蒸騰之陽氣使津回氣潤以治其渴而止其水逆仍以表邪未解多服暖水令汗出而愈並非以一五苓散而能使表裡之邪盡解也成氏不知此義以煩為表邪已屬誤謬又以原文有表裡症句遂謂與五苓散和表裡及本篇誤汗首條發汗後大汗出脈浮小便不利微熱消渴者與五苓散亦以脈浮為表未解而曰以五苓散和表裡豈既發其汗而大汗出表邪猶未解耶至於傷寒誤汗條中有發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之亦以脈浮數為表邪未盡云與五苓散和表潤燥致後人皆以五苓散為兩解表裡之劑而以桂枝易桂究竟原方中仍是桂去粗皮半兩則桂豈解表之藥乎一人之誤令後世千萬人皆誤非成氏作俑之罪乎
五苓散
豬苓(十八銖去皮) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩六銖) 白朮(十八銖) 桂(半兩去粗皮)
古以二十四銖為一兩漢之三兩准今之一兩以後凡見銖兩者皆準此
上五味為散以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈
術性燥濕扶土製水使脾氣健而足以散精胃氣強而津液自運李時珍云術除膀胱之濕則氣得周流又云茯苓氣味淡而滲其性上行生津液開腠理滋水之源而下降利小便潔古謂其屬陽浮而升言其性也東垣謂其為陽中之陰降而下言其功也潔古又云淡為天之陽陽當上行何以反利水而瀉下氣薄者陽中之陰所以茯苓利水瀉下不離陽之體故入手太陽豬苓淡滲令氣升而又能降故能開腠理利小便與茯苓同功但不入補藥耳澤瀉氣平而味甘淡淡能滲泄氣味俱薄所以利水而泄下脾胃有濕熱滲去其濕熱亦隨去而土得令清氣上行使天氣清爽愚按陽中之陰者天氣也人身之肺氣也唯其地有陽氣上升然後天有陰氣下降天氣下降然後有雨霈露零之妙所以諸利小便之藥皆氣味輕薄而上行於肺至肺氣下行而小便滲利故肺為水之化源也世人不知氣交升降之義但曰水出高原僅以肺為化源淺矣邵子皇極經世之遠取諸物篇云羽族八竅以無肺之一臟故無小便也桂性辛熱而下行入腎而走命門膀胱者腎之腑也經云州都之官津液藏焉氣化則能出矣三焦者決瀆之官水道出焉以膀胱為津液之府而三焦能決其水者何也蓋三焦為命門真陽之火氣總領臟腑經絡營衛內外左右之氣而遊行於上中下一身者也故命門為三焦之原三焦為命門之使所以命門為體而三焦為用也所謂氣化者濕化為氣而上騰氣化為水而下出桂者所以助下焦之陽氣上蒸而使地氣上升者也升已而上焦之天氣還而下降其氤氳之氣入胞中而滲入膀胱是為便溺也是皆由氣化而入更由氣化而出者也若非下焦陽氣之蒸騰惡得有氣化而為升降出入之妙乎是以五苓之有桂猶釜底之有薪火也其率淡滲以為功猶兵之有將帥也人皆不知此義畏其熱而不敢用有改而為四苓者有更桂而用桂枝者故前人方論中皆曰以桂枝之辛甘發散和其肌表互相傳習眾論雷同於雜證中猶知用桂於傷寒家無不皆然孰知仲景桂枝湯中必曰桂枝三兩五苓散內但曰桂去粗皮半兩試思果用桂枝因何止一桂字況桂枝豈有粗皮可去此一可辨也倘五苓散中可稱桂枝為桂則桂枝湯中亦可止用一桂字矣又何必以兩字稱之耶一字兩字之稱定之於前人而後人終不能改何議論中偏改桂為桂枝耶且東垣李氏曰桂性辛熱陽中之陽也氣之薄者桂枝也氣之厚者桂肉也氣薄則發泄桂枝上行而發表氣厚則發熱桂肉下行而補腎此天地親上親下之道也豈有以五苓滲濕下泄之劑而反用上行發表者乎此皆未燭其理所以畏熱而不敢用故亦更張其議論也然仲景原云桂枝者取枝上皮也今方書皆注曰去皮此不知者之訛耳深所以誤後人者也桂之氣味在皮豈反去之而用淡然無氣味之木心亦何益乎不然則肉桂亦當去皮而貨其木矣有是理乎蓋肉桂之外皮以霜皮為無味而去之也曰去內外皮而為桂心者亦失之矣夫桂之甜辣而有氣味者在內寧可內外皆去耶所謂桂心者外去其無味之皮內除其無味之木其皮內之著於木上者氣味俱厚乃為桂心耳此義從來誤謬而李瀕湖先生本草綱目之正誤下亦有去內外皮之一語豈非智者之一失乎故並識之
太陽病小便利者以飲水多必心下悸小便少者必苦裡急也
病在太陽而小便利者以熱邪未犯太陽之腑膀胱無恙所以飲水雖多其氣化流行故小便利也然雖欲飲水當少與之可也若飲水過多小便雖利里無熱邪水寒傷胃停蓄不及即行必令心下悸動心下者胃之部分也悸者水滿胃中氣至不得流通而動惕也若飲水多而小便少者是下焦無火水濕不流膀胱蓄水不得氣化而出必苦裡急蓋指五苓散證而言也
辨誤 前注皆以心下悸為水乘心火心受制而悸者俱失之矣蓋驚悸者因驚駭而心為之悸動故為心病如炙甘草湯之心動悸及小建中湯之心中悸而煩雖亦可謂之心病然炙甘草湯之悸乃氣血皆虛小建中湯之悸乃中氣不足也至於心下悸則在心之下矣以心在膈膜之上胃在膈膜之下故曰心下此條之心下悸即水停心下之義也若夫臍下悸者去心已遠與心何涉而亦謂之心氣虛乎此皆不經之論也其所以亦謂之悸者不過言其跳動之狀如心病之動悸而已不可皆謂之心病也

中風火劫

微數之脈慎不可灸因火為邪則為煩逆追虛逐實血散脈中火氣雖微內攻有力焦骨傷筋血難復也
欲申火劫之誤先示警戒之詞蓋此條以本虛而禁灸也言虛人受邪鬱而不散本虛邪實則其脈微細而數微者細小而無力也數者熱鬱之脈也微則為虛數則為熱微則正氣已虛數則陰不勝陽凡見此者慎不可灸灸之則陽邪因火而愈盛令人煩悶而為火逆之證矣蓋因不察其為陽強陰弱之證陰氣本虛乃乘虛追逐其衛分之實邪驅使內入營分營氣本行於脈中者也經云脈者血之府也邪受火迫風乘火勢排闥直入以陰血而遇火逼之陽邪能不為之流散乎然自外觀之則若火氣甚微而不知其內攻於皮肉筋骨之中則甚有力也慎勿視一灸為微而誤犯之必令人筋骨焦傷將來脈中之陰血必難克復也可不慎歟
脈浮熱甚反灸之此為實實以虛治因火而動必咽燥唾血
此以邪實而禁灸也言邪實而熱甚者當以汗解若不循法度而反以火灸之不知此為衛強邪實之病也灸法中雖有補瀉之分然但宜用之於虛寒而不宜施之於實熱此而灸之是實症而以虛治之此所謂實其實也所以熱邪因火勢而上炎故令咽中乾燥陽盛搏陰故血菀於上而為唾血也諸血證中唯血之唾者屬腎咽燥唾血蓋以火熱太甚傷腎家之真陰故也
太陽病以火熏之不得汗其人必躁到經不解必清(清當作圊)血名為火邪
太陽中風不用汗解以火熏逼而終不得汗陽邪被火熱鬱愈甚其人必煩躁不寧至七日以上行其經盡之時當解而不得解則熱邪必入里而內傷陰血火熱煎逼故溢入腸胃下行而圊血也此非太陽本病即上文所謂因火為邪故曰名為火邪
太陽病二日反躁反熨其背而大汗出大熱入胃胃中水竭躁煩必發譫語十餘日振慄自下利者此為欲解也故其汗從腰以下不得汗欲小便不得反嘔欲失溲足下惡風大便硬小便當數而反不數及多大便已頭卓然而痛其人足心必熱穀氣下流故也
二日反躁者非成氏所謂熱氣行於里也乃陽邪怫鬱不得汗泄而躁也因欲發汗而反以火熨其背乃得大汗出即火劫之謂也然因火熨之誤而大熱之邪即乘大汗之虛遂陷入陽明胃腑故胃中之津液皆枯竭也枯燥燔灼故發躁煩躁則汗後陽虛而陰動於下煩則熱邪歸胃而陽盛於上胃熱神昏必發譫語矣若此者十餘日邪氣漸衰正氣將復故忽發戰慄戰慄者即戰汗也以大汗出而大熱入胃胃中之水已竭又能自下利者津液還胃而大便出也大凡寒戰已為邪氣欲解而胃熱躁煩譫語之症本應以承氣下之今得自利熱邪下泄故為欲愈也故其汗從腰以下不得汗者言前大汗出時若其汗從腰以下不得有汗則下半截之邪不得外泄因汗後陽虛下焦之氣化不行故欲小便不得氣上逆而反嘔也欲失溲者邪郁下焦陽虛不固腎不能司二陰之竅啟閉失常故既如癃閉又欲失溲也足下惡風者腰以下無汗風邪未去下焦陽氣不通故足下惡風也大便硬小便當數而反不數者邪歸陽明也陽明篇云本自汗出醫更重發汗以亡津液胃中乾燥故令大便硬當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少津液當還入胃中故知不久必大便也此條亦以大汗出後大熱入胃胃中水竭故令大便硬然熱邪在裡小便當數而反不數所以津液當還入胃而大便當出矣及大便出而且多則熱邪盡從下泄矣大便已而頭卓然痛者熱邪驟從下泄上焦乍虛故虛陽上浮而覺卓卓然痛也足心為湧泉穴足少陰腎脈之所自出下焦真陽之所自始也靈樞謂水穀入胃谷之濁氣下走為下焦之陽氣所蒸清陽騰越而為衛氣晝行於陽夜行於陰常從足少陰而行於五臟六腑者也前因邪熱據胃阻絕穀氣而不得下行下焦之陽氣不得旋轉故足下惡風邪氣既去經脈流通陽氣從足少陰而出所以足心必熱也穀氣者衛氣也衛氣乃胃中谷氣下流之所化實即胃氣也故曰有胃氣者生無胃氣者死此則胃氣已行故云穀氣下流也靈樞終始篇云凡刺之屬三必刺至穀氣故一刺則陽邪出再刺則陰邪出三刺則穀氣至穀氣至而止所謂穀氣至者已補而實已瀉而虛故已知穀氣至也詳推經義乃谷入於胃化而為精微沖和之氣也雖有宗氣營氣衛氣之分實谷之一氣所化故曰穀氣豈方氏所謂食氣也哉
太陽病中風以火劫發汗邪風被火熱血氣流溢失其常度兩陽相熏灼其身發黃陽盛則欲衄陰虛則小便難陰陽俱虛竭身體則枯燥但頭汗出劑頸而還腹滿而喘口乾咽爛或不大便久則譫語甚者至噦手足躁擾捻衣摸床小便利者其人可治
此亦言不用汗解而以火劫致誤也蓋風為陽邪不當以火劫之法取汗以邪風而被火熱煎迫則熱傷陰分使血氣沸騰不循其常行之經脈隧道而橫流妄溢故曰失其常度邪風又得火熱故為兩陽相熏灼陽邪不得外泄故內走陽明熱傷血分胃土鬱蒸熱瘀肌肉故其身發黃也陽邪熾盛血熱妄行故欲衄陽盛則陰虛而津液涸故小便難曰陰陽俱虛竭者以小便難已知其為陰氣虛竭矣上文曰陽盛似不當言陰陽俱虛竭然前所謂陽盛者蓋指陽邪而言也此所謂陽虛者以正氣言也以熱邪過盛陽氣亦為之銷鑠矣經所謂壯火食氣故陽氣亦虛竭也如此則陰液消亡無以滋養灌溉而身體枯燥也若陽盛而得衄則陽邪得泄當漸解矣既不得汗又不得衄邪氣壅塞至於陰陽離異邪熱獨盛於陽故但頭汗出劑頸而還靈樞云諸陰脈皆至頸從胸中而還諸陽脈皆上至頭以陽邪熾盛於陽分與陰氣阻絕所以頭汗劑頸而還自頸以下陰脈所至之處皆不得汗泄也經云陰陽離決精氣乃絕陰陽既不流通邪並於胃在外則不得汗泄在內則不得下出故腹滿而喘膻中為氣之海上通於肺而為呼吸者也陽邪蓄積於中其氣不得流布於臟腑經絡故盛滿而為喘所謂滿則必喘也陰陽應象論云陽勝則身熱腠理閉喘粗為之俯仰汗不出而熱齒乾以煩冤腹滿死者是也胃開竅於口咽為胃之門戶胃熱鬱蒸故口乾而咽爛也或久不大便則實熱久留於胃煎熬熏灼致神昏而譫語也甚者至於實邪上逆而為噦噦者呃逆也宣明五氣篇云胃為氣逆為噦非王太僕所謂噫亦非李東垣所謂乾嘔也夫四肢為諸陽之本陽邪盛則四肢實故手足躁擾而為捻衣摸床此九死之證也若其人小便猶利者則真陽猶未盡虛尚能施其氣化陰氣猶未盡竭尚能滲其津液猶或可以速逐陽邪急救陰氣也故曰其人可治
燒針令其汗針處被寒核起而赤者必發奔豚氣從少腹上衝心者灸其核上一壯與桂枝加桂湯更加桂二兩
燒針者燒熱其針而取汗也玉機真藏論云風寒客於人使人毫毛畢直皮膚閉而為熱當是之時可汗而發也或痹不仁腫痛可湯熨及火灸刺而去之觀此則風寒本當以汗解而漫以燒針取汗雖或不至於因火為邪而針處穴孔不閉已被寒邪所侵矣八正神明論云天溫日明則人血淖液而衛氣浮故易瀉氣易行天寒日陰則人血凝泣而衛氣沉是以天寒無刺天溫無凝天忌不可不知也離合真邪論云吸則納針無令氣忤靜以久留無令邪布吸則轉針以得氣為故候呼引針呼盡乃去大氣皆出故命曰瀉必先捫而循之切而散之推而按之彈而怒之抓而下之通而取之外引其門以閉其神呼盡納針靜以久留以氣至為故如待所貴不知日暮其氣以至適而自護候吸引針氣不得出各在其處推闔其門令神氣存大氣留止故命曰補夫針之為道合天地之至數通不測之神機其法至精至妙苟不能造其精微則必有誤人之害所以燒針取汗邪氣已泄大氣皆出而不知氣至之後適而自護推闔其門之法使熱針驟去寒邪侵入其未闔之針孔故腫起如核皮膚赤色直達陰經陰邪迅發所以必發奔豚氣也蓋奔豚者腎藏陰寒之氣上攻也豚本黑色故屬北方亥水戌則一陽未剝子巳一陽初生唯亥純陰故以豕喻之也豕性遲鈍駭怒則奔突腎肝之陰氣上逆有類奔豚亦象形取義也足少陰腎經之脈穴自橫骨大赫氣穴四滿皆在任脈關元氣海之兩旁足厥陰肝經之脈穴循陰股入毛中過陰器抵小腹是以奔豚之氣從少腹而上逆衝心即如厥陰之為病亦氣上撞心也治之唯有溫經散寒而已故即於核上各灸一壯以驅其入處之寒邪又即於解肌正治劑中加桂以溫散陰經之寒邪乃為的治注皆謂桂伐腎邪然桂非伐腎邪也命門之火氣衰微則寒邪為患補益下焦之真火即益火之源以消陰翳也桂亦非能伐肝也下焦之陽氣衰弱則木鬱不達地中之陽氣上騰則草本暢茂人身腎中之元陽即地中來復之一陽也其上騰之陽氣即人身三焦之氣化也三焦本於腎中之陽猶天地生化萬物之陽氣本於黃鐘初動一點來復之陽也肝乃含生於土中勾萌未達之木也故猶屬厥陰厥陰者陰極陽生之處也膽即透地條達之木故為少陽少陽者初生方長之陽也蓋天地非陽氣則陰寒之鬱結不得發散草木非陽氣則勾萌之生長不能條達明乎此則用桂之義無不瑩澈矣
桂枝加桂湯
即於桂枝湯方內更加桂二兩成五兩余依桂枝湯法
辨誤 方氏云所加者桂也非枝也方出增補故有成五兩之說經止云加減原無載方舊本因後人增補成方類附卷末而多誤謬今依增校勘以便用者之尋討云以此推之則不過於原方更加桂而已二兩二字已屬不經豈有桂之辛熱驟加二兩之理即使漢之三兩為今之一兩則此二兩亦已六錢六分寧無太熱之慮乎而喻氏云所以用桂三倍加入桂枝湯中是加而又加矣故於本條原文下去二兩二字以合三倍之說恐不能無誤謬也若六經條下已有桂枝加桂一湯至此又加乃可云更加而謂之三倍然後可也不知此所謂桂枝加桂湯更加桂二兩者其意蓋謂桂枝加桂湯當於桂枝湯中更加桂二兩而已非謂桂枝加桂湯又更加桂也更有辨者別條既無桂枝加桂之用而獨用於此則何不一總加入而必一加再加乎此又不辨自明者也前輩用心偏於此等處模糊其何以翼仲景而訓後世哉
脈浮宜以汗解用火灸之邪無從出因火而盛病從腰以下必重而痹名火逆也
脈浮為風邪在表宜以汗解乃為合法醫反以火灸取汗而終不得汗邪氣遂無從而出陽邪因火而愈盛其鬱蒸之濕熱下流故從腰以下必重而痹也痹者筋骨拘攣而不能屈伸即素問生氣通天論所云濕熱不攘大筋緛短小筋弛長之義也此亦因火變逆是以名之曰火逆

中風誤吐

太陽病當惡寒發熱今自汗出不惡寒發熱關上脈細數者以醫吐之過也一二日吐之者腹中飢口不能食三四日吐之者不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐以醫吐之所致此為小逆病在太陽自當惡寒發熱今自汗出而不惡寒已屬陽明然陽明當身熱汗出不惡寒而反惡熱今不發熱及關上脈見細數則又非陽明之脈證矣其所以脈證不相符合者以醫誤吐而致變也夫太陽表證當以汗解自非邪在胸中豈宜用吐若妄用吐法必傷胃氣然因吐得汗有發散之義寓焉故不惡寒發熱也細則為虛數則為熱誤吐之後胃氣既傷津液耗亡虛邪誤入陽明胃脘之陽虛躁故細數也關上者蓋指右關而言也即脈要精微論所謂附上右外以候胃內以候脾也右關本以候脾胃而關上則兼指氣口也何以知其指氣口乎五臟別論曰氣口何以獨為五臟主曰胃者水穀之海六腑之大源也五味入口藏於胃以養五臟氣氣口亦太陰也是以五臟六腑之氣味皆出於胃變見於氣口也此以誤吐損胃故知關上兼指氣口而言也一二日邪在太陽之經因吐而散故惡寒發熱之表證皆去雖誤傷其胃中之陽氣而胃未大損所以腹中猶飢然陽氣已傷胃中虛冷故口不能食陽明篇首云能食者為中風不能食者為中寒蓋有陽氣則能納能消無陽氣則不能消納也三四日則邪已深入較前已不同矣若誤吐之損胃尤甚胃氣虛冷狀如陽明若中寒不能食故不喜糜粥也及胃陽虛躁故反欲食冷食及至冷食入胃胃中虛冷不化朝則陽氣隆而猶能受納暮則陰氣盛而脹滿故上逆而吐也此雖因誤吐致變然表邪既解無內陷之患不過當溫中和胃而已此為變逆之小者也不若誤汗誤下火劫之變尤大也此條當與下文誤汗變逆第五條之病人脈數數為熱之一節互看此以誤吐傷胃陽氣衰微陽虛脈數不能消穀而吐彼以誤汗陽虛胃冷客熱不能消穀而吐也
太陽病吐之但太陽病當惡寒今反不惡寒不欲近衣此為吐之內煩也再言誤吐之變所以反復申明上條之義也言太陽表證本當惡寒今反不惡寒且不欲近衣者恰似陽明證所謂不惡寒反惡熱也其所以然者以吐後外邪雖去而胃氣虛損其虛陽在內原屬陽明之虛邪作煩故也

中風誤汗

太陽病發汗後大汗出胃中干煩燥不得眠欲得飲水者少少與飲之令胃氣和則愈若脈浮小便不利微熱消渴者與五苓散主之
此條當作兩截解發汗後大汗出二句乃一條誤汗之總領自胃中干至胃氣和則愈是誤汗之虛邪犯胃故不須立治但飲水而使胃和則愈自脈浮小便不利至五苓散主之是邪氣未曾犯胃因太陽之經邪誤汗而犯太陽之腑膀胱受病故以五苓散主之也言太陽中風當用桂枝湯取微似汗以解之乃為正治此曰發汗則非解肌矣又曰大汗出非誤用麻黃湯即犯如水流漓之戒矣大汗出而胃中津液乾枯致燥熱而煩不得眠者經云胃不和則臥不安也胃中乾燥而煩故欲得飲水也曰少少與之者恐大汗出後胃中陽氣已虛不能消水而為水逆故也如得水之後津回氣復胃氣和調則愈矣若大汗出後其脈浮而小便不利者又非入胃之虛邪矣夫脈浮本為風邪在表此已發其汗而大汗出矣豈表邪猶未解耶所謂脈浮者蓋因誤汗亡陽真陽失守虛火上浮故脈見浮耳亡陽則命門無火下焦無氣化之用所以小便不利也虛陽浮越於上故微熱而消渴也消渴者飲水無度也陽虛則下焦無火氣化不行無蒸騰之用則下焦之氣化不升而上焦無津液之潤與厥陰首條之消渴相似故用五苓散中之桂以助其下焦腎藏蒸騰之氣四苓以沛其上焦肺家氣化之功則三焦施化升降流行津回便利而愈矣此條當與中篇發汗已脈浮數煩渴條互看
辨誤 成注以脈浮為表邪未解固屬不知者之謬解而尚論亦取方氏脈轉單浮為邪見還表五苓散導濕滋乾等語作一串講而謂脈見單浮為邪還於表脈浮本當用桂枝何以變用五苓耶以熱邪得水雖不全解勢必衰其大半邪既還表其熱亦微兼以小便不利證成消渴則腑熱全具故不從單解而從兩解凡飲水多而小便少者謂之消渴裡熱熾盛何可復用桂枝之熱故導濕滋干清熱唯五苓有全功耳愚竊謂汗既大出豈有表邪尚在之理既云證成消渴腑熱全具邪氣入腑焉有還表之時且云消渴之裡熱熾盛以桂枝尚憚其熱而不可復用然則五苓散中之肉桂又能滋干清熱否耶若以桂枝湯為單解五苓散為兩解是誤認五苓散之桂為桂枝矣不知五苓散方中原云桂去粗皮半兩桂枝湯固為解表而設然五苓散中之桂豈亦能解表耶假使五苓散中亦果用桂枝則何故偏以桂枝湯中之桂枝為熱而不可復用以五苓散中之桂枝為滋干清熱耶若此毋怪其太陽中篇傷寒發汗已脈浮數煩渴條下五苓散注中有術用蒼桂用枝之謬語良可嘆也義詳五苓散方論中此不多贅
太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯主之
太陽中風本衛不和而毛孔不閉營陰弱而不能內守所以陽浮熱自發陰弱汗自出也而又誤發其汗遂至衛陽愈疏而不能外固營陰愈弱而汗漏不止也如此非唯病不能除而亡陽之變生矣惡風乃陽虛生外寒非尚論所云為風所襲也以衛陽不密腠理空疏不能任受風寒雖無風而亦畏惡也小便難亦非津液外泄而不下滲也蓋衛外之陽即下焦真陽之所升發者也汗漏不止而陽氣散亡於外則真陽敗泄於內命門無火三焦不能施化氣化不行故膀胱之水道不利也四肢微急難以屈伸者素問陽明脈解云四肢為諸陽之本靈樞終始篇云陽受氣於四肢陰受氣於五臟邪客篇云衛氣者出其悍氣之慓疾而行於四末分肉皮膚之間而不休者也此因誤汗亡陽而陽氣不能充於四肢故也生氣通天論云陽氣者精則養神柔則養筋無陽氣則筋寒而拘攣故微急而難以屈伸也若此者是犯誤汗亡陽之逆也當隨證治之而桂枝湯不中與也故以桂枝加附子湯主之
桂枝加附子湯方
於桂枝湯方內加附子一枚炮去皮破八片余依前法
此方於桂枝湯全方內加附子者故多一加字傷寒八九日風濕相搏條下之桂枝附子湯芍藥已去非桂枝全湯乃另是一方故無加字
太陽病發汗汗出不解其人仍發熱心下悸頭眩身瞤動振振欲擗地者真武湯主之
尚論取方氏之說謂此條為誤服大青龍因而致變者立法誤矣大凡汗多亡陽及三陰無陽之證皆以附子溫經復陽乃治之大經理之自然一定之法也豈獨一青龍之誤為然哉其所以疑之者蓋以太陽下篇之誤服大青龍而致厥逆筋惕肉瞤之變者亦以真武湯救之之故也然服桂枝湯而強逼其汗遂可使如水流漓亡陽致變矣況於麻黃大青龍以及火劫乎所以謂之發汗而不曰解肌也汗出不解仍發熱者非仍前表邪發熱乃汗後亡陽虛陽浮散於外也若仍因表邪發熱焉有全不顧表而竟用真武湯之理乎觀長沙立治義自明矣此所謂心下悸者非心悸也蓋心之下胃脘之上鳩尾之間氣海之中靈樞謂膻中為氣之海也誤汗亡陽則膻中之陽氣不充氣不得伸而呼吸不利所以築築然跳動也蓋因汗多則陽虛陽虛則龍火上炎無根失守扇動君火故心下若怔忡之狀頭旋眩暈身體為之瞤動也振振欲擗地前注家皆置之不解而方氏引毛詩注云拊心也言拊心而無可奈何也若此是拊心而非擗地矣喻氏謂汗出過多衛氣解散其人似乎全無外廓故振振然四顧彷徨無可置身欲闢地而避處其內汗多亡陽欲入土中避虛就實也愚謂此論又覺過於深求不能無穿鑿之病以意解之則振振欲擗地者即下文所謂發汗則動經身為振振搖之意言頭眩而身體瞤動振振然身不能自持而欲仆地因衛分之真陽喪亡於外故命門之龍火飛越於上與誤服大青龍之變無異矣焉得不以真武湯收其散失之陽導使歸源令龍潛海底方得波恬浪息也故以真武湯主之(方見青龍湯下)
發汗後身疼痛脈沉遲者桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之
此本中風而以麻黃湯誤發其汗遂使陽氣虛損陰液耗竭不能充灌滋養故身疼痛而脈沉遲非傷寒脈浮緊而身疼痛之可比也浮緊則知其表邪未解沉遲則知其陽氣已虛陰陽應象論云陽氣者精則養神柔則養筋生氣通天論云聖人陳陰陽而筋脈和同此以誤汗亡陽無以噓培筋骨所以身疼痛故仍以桂枝湯和解衛陽因誤汗之後多加芍藥之酸收以斂營陰之汗液生薑以宣通其衰微之陽氣人參以扶補其耗散之元真故名之曰桂枝新加湯然身疼痛而脈沉遲皆無陽之證而不加附子以溫經復陽者以未如肉瞤筋惕汗漏不止之甚故不必真武湯及桂枝加附子湯救急之法也若服而而未除者恐亦必當加入也
辨誤 前注傢俱認作傷寒發汗後寒邪不能盡出所致誤矣夫傷寒發汗即或寒邪未盡既汗之後亦無身反疼痛之理身疼雖屬傷寒本證設汗後未除則脈當浮緊何反沉遲況桂枝本為解肌於寒傷營之證已在禁例且叮嚀告戒曰不可與也當取識此勿令誤也若傷寒而用桂枝豈仲景立法自犯乎桂枝湯已在所禁可更加芍藥人參以收補之耶此不辨自明者也既曰桂枝新加而原方不改則知仍桂枝之舊更加芍藥生薑人參矣治法不離乎桂枝則尤知其為太陽中風矣復何疑乎尚論謂名之曰新加者明非桂枝湯中之舊法也恐誤
桂枝新加湯方
桂枝(三兩) 芍藥(四兩) 甘草(二兩炙) 人參(二兩) 生薑(四兩) 大棗(十二枚擘)
上六味以水一斗一升微火煮取三升去滓分溫服如桂枝法(義在注中不另立論)
病人脈數數為熱當消穀引食而反吐者此以發汗令陽氣微膈氣虛脈乃數也數為客熱不能消穀以胃中虛冷故吐也
言病人脈數數則為熱若胃熱當消穀善飢而引食矣而反吐者皆以發汗之故令陽氣微膈氣虛脈乃數也靈樞經謂谷入於胃其精專之清氣化而為營行於脈中谷之濁氣降於下焦為真陽所蒸其清陽之氣慓悍滑疾行於脈外直達皮膚而為衛氣其宗氣積於胸膈之膻中上通於肺而為呼吸然雖有營氣衛氣宗氣三者之分實即谷之一氣所化也誤汗而衛外之陽氣敗亡則膈間之宗氣胃中之陽氣悉隨汗出之精液而外泄矣素問評熱論云人所以汗出者皆生於穀穀生於精今邪氣交爭於骨肉而得汗者是邪卻而精勝也精勝則當能食而不復熱復熱者邪氣也汗者精氣也今汗出而輒復熱者是邪勝也不能食者精無俾也病而留者其壽可立而傾也以經義揆之此條之義蓋以發熱汗自出之中風而又誤發其汗致令衛外之陽與胃中之陽氣皆微膈間之宗氣大虛故虛陽浮動而脈乃數也素問陰陽別論云凡陽有五五五二十五陽所謂陽者胃脘之陽也若胃脘之陽氣盛則能消穀引食矣然此數非胃中之熱氣盛而數也乃誤汗之後陽氣衰微膈氣空虛其外越之虛陽所致也以其非胃脘之真陽故為客熱其所以不能消穀者以胃中虛冷非唯不能消穀抑且不能容納故吐也

汗下顛倒

本發汗而復下之此為逆也若先發汗治不為逆本先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆
此論證有表裡法有汗下若顛倒錯誤則為治之逆也逆之則變生矣夫邪氣在表本當發汗而反下之必有變逆之患此為治之逆也若先發其汗則治不為逆邪氣在裡本當先下之而後他治若反汗之則必有變逆之患故亦為治之逆若先下之則治不為逆矣此治法之先後次第也
太陽病下之而不愈因復發汗以此表裡俱虛其人因致冒冒家汗出自愈所以然者汗出表和故也得里未和然後下之
治病雖有權變汗下豈宜顛倒此承上文言邪氣在表當先以汗解今反下之而不愈因復發其汗下之則先虛其里汗之則又虛其表以此一下一汗而表裡俱虛矣其人邪氣雖未內陷而元氣已虛即欲得汗而邪氣鬱滯於表一時未得發越因而致冒冒者蒙瞀昏眩若以物覆冒之狀也其所以冒者以邪氣欲出而未得故也冒家得汗出則邪氣得泄而自愈矣其所以然者以汗出表和故也表氣既和之後方審其里有未和然後下之可耳觀此則知表邪在所必解若夫下與不下須察其里之和與不和非汗後必當下也況未汗之前可先下之乎此長沙示人以平常顯易之法戒人勿顛倒錯誤也
下之後復發汗必振寒脈微細所以然者以內外俱虛故也
誤下之後復發其汗陽氣大虛必振慄惡寒而脈見微細其所以然者以下之則胃中之陽氣已虛汗之則表間之衛陽又損致脈證皆見虛寒故曰內外俱虛也
下之後復發汗晝日煩躁不得眠夜而安靜不嘔不渴無表證脈沉微身無大熱者乾薑附子湯主之
上文言下後復發汗必振寒而脈微細知其為內外之陽氣皆虛矣而此條之下後復汗致晝日煩躁不眠夜而安靜者何也蓋晝者陽也夜者陰也煩雖屬陽而躁則陰盛迫陽之所致也夫衛陽與營陰和協則能安臥陽虛而煩陰盛而躁故不得眠也下而復汗陽氣大虛陽虛則陰盛晝則陽氣用事且衛氣行陽二十五度之時陽氣雖虛尚能與陰爭故晝日煩躁不得眠月令仲夏仲冬二至之候陰陽偏勝則陰陽爭即易所謂陰凝於陽必戰為其嫌於無陽之義也夜則陰氣獨治陽微不能與爭故安靜也發熱惡寒嘔逆者太陽之表證也嘔而寒熱者少陽之表邪也太陽熱邪犯腑則渴欲飲水陽明熱邪入里必渴欲飲水至於邪在少陽則或渴或不渴矣不嘔不渴則知病不在陽經矣況無表證身無大熱而脈見沉微沉則陰寒在裡微為陽氣大虛故當以乾薑附子為溫經復陽之治也
乾薑附子湯方
乾薑(一兩) 附子(一枚去皮生用)
上二味以水三升煮取一升去滓頓服(義具注中)
大下之後復發汗小便不利者亡津液也勿治之得小便利必自愈
大下之後復發汗無他變證但小便不利者以汗下兩亡其津液且陽虛而氣化不行也且勿治之恐利其小便又下竭其津液而致變也姑待其下焦真氣漸復津回氣化得小便利必自愈矣

中風誤下

太陽病外證未解者不可下也下之為逆欲解外者宜桂枝湯主之
未言誤下之逆先申下早之禁以致其叮嚀戒警之意也夫太陽中風其頭痛項強發熱惡寒自汗等表證未除理宜汗解慎不可下下之於理為不順於法為逆逆則變生而邪氣乘虛內陷結胸痞硬下利喘汗脈促胸滿等證作矣故必先解外邪欲解外者宜以桂枝湯主之無他法也
太陽病先發汗不解而復下之脈浮者不愈浮為在外而反下之故令不愈今脈浮故知在外當須解外則愈宜桂枝湯主之
中風本應解肌不當發汗即用桂枝湯亦有如水流漓而病不除者況前條亦有初服桂枝湯而反煩不解必待先刺風池風府使風邪得泄然後卻與桂枝湯則愈者可見表證未解未可遽用他法也醫見汗後不解疑其邪已入里而復下之仍見脈浮而不愈者何也因脈浮為風邪在外不應反下之下之而不愈者以藥不中病故令不愈也今以脈仍浮故知邪尚在外幸而猶未陷入也當須仍解其外邪則愈矣宜以桂枝湯主之
太陽病下之後其氣上衝者可與桂枝湯方用前法若不上衝者不可與之
太陽中風外證未解之時而誤下之則胃氣虛損邪氣乘之當內陷而為痞為結下陷而成協熱下利矣以下後而其氣上衝則知外邪未陷胸未痞結當仍從外解可與桂枝湯不須加減悉照前方服法可也若其氣不上衝者恐下後邪或內入胃氣已傷將有逆變尚未可知桂枝湯不可與也姑待其變然後隨證治之可耳
辨誤 條辨及尚論皆曰以桂枝湯加入前下藥內則表邪外出里邪內出即用桂枝大黃湯之互詞也不知彼太陰條下因本太陽病誤下而致腹滿時痛故屬太陰雖然屬太陰而未離太陽故仍以桂枝湯解表又以脾陰受傷故倍加芍藥直至大實痛者已兼陽明方用桂枝加大黃湯以兼攻其胃實耳豈此條可比今以下之而但其氣上衝未生他變已屬倖免寧可再用從前下藥使一誤再誤耶恐有識者必不以為然也
太陽病桂枝證醫反下之利遂不止脈促者表未解也喘而汗出者葛根黃連黃芩湯主之
桂枝證風傷衛也反下之不汗解而反誤下之也利遂不止因誤下之故熱邪隨之而內犯也脈促者非脈來數時一止復來之促也即急促亦可謂之促也促為陽盛下利則脈不應促以陽邪熾盛故脈加急促是以知其邪尚在表而未解也然未若協熱下利之表裡俱不解及陽虛下陷陰邪上結而心下痞硬故但言表而不言里也喘而汗出者經脈別論云太陽臟獨至厥喘虛氣逆是陰不足陽有餘也蓋邪熱上盛故脈促而氣喘也汗出汗自出也若陰脈弱而汗自出猶是桂枝證也今脈促汗出而表未解則知為誤下之變邪氣已誤越陽明之境矣喻氏所謂太陽熱邪未傳陽明之經已入陽明之腑矣所謂桂枝湯不中與也故以葛根解陽明之表芩連清邪熱之盛而和之以甘草者所以撫定中州也
葛根黃連黃芩湯方
葛根(半斤) 黃連(三兩) 黃芩(二兩) 甘草(二兩炙)
上四味以水八升先煮葛根減二升內諸藥煮取二升去滓分溫再服
太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏仁湯主之
此亦犯誤下之禁而脈不言促雖喘而微此變逆之小而輕者也其所以致之者亦因表邪未解而妄下之之故也以風邪仍在太陽故仍用桂枝又以誤下則胃受傷而中氣逆滿故用厚朴之辛溫以下氣微喘則邪壅上焦故用杏仁之苦辛以利上焦之肺氣也
桂枝加厚朴杏仁湯方
於桂枝湯方內加厚朴二兩杏仁五十個余依桂枝湯法喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳
此示人以用藥之活法當據理合法加減不可率意背理妄加也言凡作桂枝解肌之劑而遇有氣逆喘急之兼症者皆邪壅上焦也蓋胃為水穀之海肺乃呼吸之門其氣不利則不能流通宣布故必加入厚朴杏仁乃佳杏子即杏仁也前人有以佳字為仁字之訛者非也
太陽病下之後脈促胸滿者桂枝去芍藥湯主之若微惡寒者去芍藥方中加附子湯主之
成注云下條太陽病下之其脈促不結胸者為欲解此條下後脈促而復胸滿則又不得為欲解矣蓋由下後陽虛表邪漸入而客於胃中故與桂枝湯以散客邪通行陽氣也此說最為近理尚論謂誤下脈促與上條同以無下利不止汗出等證但見胸滿則陽邪仍盛於陽位此論恐未愜仲景之旨稍不如成氏之說矣何也觀下文云若微惡寒者即於方中加附子則知早已屬下後陽虛之證矣焉可謂之陽邪仍盛於陽位乎蓋同一誤下脈促上條多一下利不止但因喘汗而知其為陽盛尚用芩連清熱此條少一下利不止但因胸滿而即知其為陽虛非唯不用寒涼抑且於桂枝湯中減去芍藥者以桂枝湯中之芍藥原因陰弱汗自出故用之以益陰斂液扶陰氣之孱弱也非邪入胸滿陽虛者之所宜故去之耳可見胸滿一證雖未成痞結而近於痞結矣所以下早熱入致結胸而硬痛者可與大陷胸及大黃黃連瀉心湯其心下氣痞者皆下後胃陽虛損陰邪上逆搏結而成即下章所云此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也故諸瀉心湯中皆以乾薑黃連並用以開其堅凝之痞結及內經熱因寒用之法也故此條以桂枝去芍藥以解散陽邪流通陽氣治下後陽虛之脈促胸滿若增微惡寒則陽氣大虧致陽氣不能衛外而陽虛生外寒矣故加附子以溫經復陽也
桂枝去芍藥湯方
於桂枝湯方內去芍藥一味余依桂枝湯法
桂枝去芍藥加附子湯方
於桂枝湯方內去芍藥加附子
太陽病下之其脈促不結胸者此為欲解也脈浮者必結胸也脈緊者必咽痛脈弦者必兩脅拘急脈細數者頭痛未止脈沉緊者必欲嘔脈沉滑者協熱利脈浮滑者心下血
此條詳言誤下之脈證以盡其變見病在太陽決無可下之理也前條脈促以喘汗而知其為陽邪上盛故用芩連以徹其熱次條同一脈促以胸滿而知其為下後陽虛表邪入客於胸中將成結胸故仍用桂枝去芍藥以散陽邪此條亦下後脈促既不能盛於上而為喘汗亦不至陷於內而為結胸脈雖促而陽分之邪已自不能為患是邪勢將衰故為欲解此誤下之僥倖者也若誤下之後脈仍浮者可見表邪甚盛不為下衰將必乘誤下之裡虛陷入上焦清陽之分而為結胸矣若下後脈見緊者則下後陽虛裡寒已甚夫膀胱者足太陽寒水之腑也足少陰腎者足太陽寒水之臟也故太陽與少陰表裡而為一合也誤下之後陽虛陰盛下焦之虛陽為少陰之陰寒所逼循經上衝必作咽痛也何也靈樞經脈篇云足少陰之脈其直者從腎上貫膈入肺中循喉嚨挾舌本是動則病舌乾咽腫嗌乾及痛者是也弦為東方木氣肝膽之病脈也下後而見弦脈則知邪犯少陽之經矣經脈篇謂足少陽之脈貫膈絡肝屬膽循脅裡出氣街動則病口苦善太息心脅痛不能轉側素問熱論云其脈循脅絡耳故胸脅痛而耳聾所以知其邪入少陽也脈細數者細則為虛數則為熱下後虛陽上奔故頭痛未止若脈見沉緊則為下後陽虛致下焦陰邪上逆而嘔也沉為在裡沉主下焦滑為陽動滑主裡實誤下里虛熱邪陷入虛熱相協中氣失守水穀下趨隨其誤下之勢必為協熱下利也脈法云浮為在表滑主痰食似與血分無涉然誤下里虛若兩尺浮滑者則邪熱下走陰分受傷故必下血也
辨誤 尚論謂脈浮句當增一促字其浮字貫下四句言浮而促者浮而緊者浮而弦者浮而細數者為是因論中省一個促字三個浮字後之讀者遂眩未知從何考訂豈別見之於他本歟抑不過出之臆見歟吾恐仲景之文反復詳密猶恐後人不悟豈故吝此三四字而省之耶且下文浮滑之浮字又不省去何哉
太陽病外證未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞硬表裡不解者桂枝人參湯主之
外證未除一誤下之已足致變況數下之乎頻數下之焉有內氣不虛者乎裡虛而邪熱內陷矣正氣既虛則不能卻邪外出邪氣既陷亦不能自出還表中氣虛而無以內守邪熱陷則勢必下攻以虛協熱故下利不止也合也同也言但熱不虛但虛無邪皆不足以致此也熱邪協虛中氣不守津液下奔循其誤下之勢利遂不止致胃中陽氣虛竭故陰氣上逆堅結於胃中而痞硬也心下者胃居心之下也舊注皆以正虛邪實解之正虛固不必言邪實則熱邪實於裡矣豈反有參朮乾薑之用耶不知證雖協熱而下利胃又因下利而陽虛下利則熱邪下走陽虛則陰邪上逆故心下痞硬也甘草瀉心湯條內明言此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也所以下文有心下痞無陽則陰獨之論此誤下成痞一貫之理也表不解者以外證未除而言也里不解者以協熱下利心下痞硬而言也若欲表裡兩解則桂枝湯不中與也當以桂枝人參湯主之
桂枝人參湯方
桂枝(四兩) 甘草(四兩) 白朮(三兩) 人參(二兩) 乾薑(三兩)
上五味以水九升先煮四味取五升內桂更取三升去滓溫服一升日再服夜一服
以桂枝甘草為君者桂枝所以解衛分之陽邪以外證未除故也甘草所以緩虛痞之堅結救中土之崩陷猶甘草瀉心之義也臣之以參朮所以補正氣之虛救下利之不止也然脾胃之虛寒中焦之痞結以及不止之下利非以溫熱守中之乾薑佐之不能建奇功也曰桂枝而去芍藥者蓋桂枝湯中之芍藥以陰弱汗自出故用之以斂營氣而收陰液者也誤汗者宜之誤下而表邪未解者不可與人參並用也雖名曰桂枝人參湯實桂枝人參理中湯也以其辛溫而能解散外邪溫補而能守中消痞故為兩解表裡之劑云
太陽病二三日不能臥但欲起心下必結脈微弱者此本有寒分也反下之若利止必作結胸未止者四日復下之此作協熱利也
二三日表邪未解將入里而未入里之時也不能臥但欲起者邪勢攪擾坐臥不寧之狀也若此則知邪已在胸次之陽位矣以尚未入胃故知心下必結必者決詞也本文雖不言治法以理推之即梔子豉湯之類症也若此症而脈見微弱者其中氣本屬虛寒尤為不可下之證而反下之若利隨下止則陷入之邪不得乘勢下走必硬結於胸中矣若三日下之而利未止者第四日復下之則已誤再誤有不至中氣不守胃氣下陷以虛協熱而下利者乎此所以重以為戒也前條誤下而利下不止故因虛寒而成痞硬此條誤下利止亦因虛寒而成結胸均屬太陽未解之證一痞一結似有虛實之殊然脈微弱而本有寒分者其可竟以實熱待之耶協熱二字當與前條不甚相遠也可見發於陽者而亦痞亦結是終無一定之例也但當以寒熱虛實為準則可耳

中風蓄血

太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻當先解外外解已但少腹急結者乃可攻之宜桃核承氣湯
太陽之經脈起於目內眥之睛明穴上額交巔從巔入絡腦還出別下項挾脊抵腰中入循膂絡腎屬膀胱而終於足小趾之至陰穴故太陽為膀胱之經膀胱為太陽之腑此以太陽中風之陽邪不解熱邪內走而結於膀胱則熱在下焦即下文所謂太陽隨經瘀熱在裡也其人如狂者調經論云血並於陰氣並於陽故為驚狂生氣通天論云陰不勝其陽則脈流薄疾並乃狂謂之如狂者狂而未甚之詞其語言動靜或是或非猶未至於棄衣而走登高而歌逾垣上屋妄言罵詈不避親疏之甚也熱在下焦故迫血自下血下則熱邪隨血下泄故愈也若其血不得自下而留蓄於少腹者當攻之然外證未解者恐裡虛邪陷故尚未可攻必當先解外邪得外邪已解但覺少腹急結者乃可攻之宜以桃仁承氣湯下盡蓄血則愈矣
桃核承氣湯方
桃仁(五十個去皮) 桂枝(二兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(二兩)
桂枝二兩是後人所改推仲景立方本意當是肉桂五錢漢之五錢即今之一錢二分也分三次服之是每服止五分而已與硝黃同用亦未為太過也
上五味以水七升煮取二升半去滓內芒硝更上火微沸下火先食溫服五合日三服當微利
承氣即大小承氣之義神農本經謂桃仁主瘀血血閉潔古云治血結血秘通潤大腸破蓄血東垣謂桃仁苦重於甘氣薄味厚沉而降陰中之陽乃手足厥陰藥也苦以泄滯血甘以生新血故破瘀血者用之其功治熱入血室泄腹中滯血除皮膚血熱凝聚大黃下瘀血積聚留飲宿食盪滌腸胃推陳致新芒硝鹹寒下泄咸走血咸軟堅熱淫於內治以鹹寒之義也桂之為用雖曰補五勞七傷通九竅利關節益精補腎暖腰膝治攣縮續筋骨生肌肉引血化膿作汗等效然通血脈消瘀血尤其所長也甘草所以保脾胃和大黃芒硝之寒峻耳此即至真要大論之所謂君二臣三奇之制也
辨誤 此條之如狂成氏謂熱在膀胱與血相搏未至於狂但不寧爾條辨以為心主血而屬火膀胱居下焦而屬水膀胱熱結水不勝火心火無制熱與血搏不歸經而反侮所不勝故走下焦而為蓄血心雖未病以火無制故悖亂顛倒與心狂無異又曰少腹者膀胱也急結者有形之血蓄積也尚論因之遂以為熱邪搏血結於膀胱膀胱為太陽寒水之經水得熱邪必沸騰而上侮心火故其人如狂若少腹急結則膀胱之血蓄而不行余歷觀注傷寒家動輒以驚狂譫語及心下悸者皆作心病論已屬乖謬而血蓄膀胱之說恐尤為不經愚謂仲景之意蓋以太陽在經之表邪不解故熱邪隨經內入於腑而瘀熱結於膀胱則熱在下焦血受煎迫故溢入迴腸其所不能自下者蓄積於少腹而急結也況太陽多血少氣陽明多氣多血腸胃為受盛之器傳化糟粕之濁道百物之所匯血熱妄行豈有不歸腸胃者乎且膀胱為下焦清道其蒸騰之氣由氣化而入氣化而出未必能藏蓄血也即另有溲血一證亦由腎臟受傷下焦氣化乖離故有氣血錯亂之病然自小便流出者亦非瘀蓄留滯成形作塊之血也若果膀胱之血蓄而不行則膀胱瘀塞下文所謂少腹硬滿小便自利者又何自出乎歷見蓄血必從大便而出未見有傷寒蓄血而出於小便者若果出於小便因何反用桃仁承氣及抵當通其大便乎恐有識者必不以為然也方中之桂枝王肯堂先生已於傷寒準繩中斷云以上證詳玩之當是桂非桂枝也蓋桂枝輕揚治上桂厚重治下成氏隨文順釋未足據觀此論可以正千古之訛復仲景之舊矣奈何以後注家又云仍加桂枝分解外邪恐餘邪少有未解其血得以留戀不下耳桃仁承氣之桂枝解外與大柴胡湯之柴胡解外相仿益見太陽隨經之熱非桂枝不解耳余詳味原文仲景原云外不解者尚未可攻當先解外外解已但小腹急結者乃可攻之觀外解已三字則表邪已去下文但字之義則更無餘邪是桃仁承氣湯未許用之於外證未解之前但可用之於外證已解之後外證既解又何必仍加桂枝以分解外邪乎此方自成氏以來即改桂為桂枝其何故也揣其臆見是必因熱結膀胱迫血妄行畏桂之辛熱而不敢用故易之以桂枝耳不知血既瘀蓄而以大黃之苦寒芒硝之鹹寒下之非以桂之辛熱佐之安能流通其凝結融化其瘀滯乎況硝黃得桂則無苦寒之慮桂得硝黃亦無辛熱之虞矣嗚呼仲景醫聖豈其立法尚有偏弊必待後人規正耶此非仲景誤人乃後人誤仲景耳嗟夫
太陽病六七日表證仍在脈微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當硬滿小便自利者下血乃愈所以然者以太陽隨經瘀熱在裡故也抵當湯主之
太陽中風至六七日乃邪當入里之候不應表證仍在若表證仍在者法當脈浮今脈反微而沉又非邪氣在表之脈矣邪氣既不在表則太陽之邪當陷入而為結胸矣今又反不結胸而其人發狂者何也蓋微為陽氣虛沉為邪在下以邪不在陽分氣分故脈微邪不在上焦胸膈而在下故脈沉熱在下焦者即上文所謂熱結膀胱也熱邪煎迫血沸妄溢留於少腹故少腹當硬滿熱在陰分血分無傷於陽分氣分則三焦之氣化仍得運行故小便自利也若此者當下其血乃愈其所以然者太陽以膀胱為腑膀胱以太陽為經本經自為表裡其太陽在經之表邪隨經內入於腑其鬱熱之邪瘀蓄於裡故也里非三陰也乃太陽之裡膀胱也熱瘀膀胱逼血妄行溢入迴腸所以少腹當硬滿也上條不言脈此言脈微而沉上條言如狂此言發狂上條云少腹急結此云少腹硬滿上條之血尚有自下而愈者其不下者方以桃仁承氣下之此條之血必下之乃愈證之輕重迥然不同故不用桃仁承氣湯而以攻堅破瘀之抵當湯主之
抵當湯方
水蛭(三十個油熬) 虻蟲(三十個去翅足熬) 桃仁(二十個去皮研) 大黃(三兩酒浸)
上四味為末以水五升煮取三升去滓溫服一升不下再服水蛭苦鹹與虻蟲皆為肝經血分之藥性皆嗜血故善咂牛馬人血聞氣即著其喙鋒利所以為攻瘀破血之精銳合桃仁大黃而為抵當湯丸也抵當者言瘀血凝聚固結膠黏即用桃仁承氣及破血活血諸藥皆未足以破其堅結非此尖銳鑽研之性不能抵當故曰抵當世俗畏水蛭入腹再活皆不敢用不知彼雖易生之物若不得天地雨露之氣泥水濕熱之助豈得再生況已經熬炒絹濾去滓已是無形但存氣味矣又受人腸胃之火氣運行消鑠已達病所消化瘀血隨大便而並出矣焉得更留於人腹耶愚醫每每惑之然則仲景肯誤人耶殊屬可笑成氏謂苦走血咸勝血凡本草醫書皆宗之素問宣明五氣篇云咸走血陰陽應象論云咸勝苦蓋血為水類鹹味入之故血之味鹹苦為火味咸為水味水能制火故咸勝苦成氏之說終不知其何所自出也
太陽病身黃脈沉結少腹硬小便不利者為無血也小便自利其人如狂者血證諦也抵當湯主之
此又以小便之利與不利以別血證之是與非是也身黃遍身俱黃也沉為在裡而主下焦結則脈來動而中止氣血凝滯不相接續之脈也前云少腹當硬滿此則竟云少腹硬脈證如此若猶小便不利者終是胃中瘀熱鬱蒸之發黃非血證發黃也故為無血若小便自利而如狂則知熱邪與氣分無涉故氣化無乖其邪在陰血矣又知血在下焦所以脈沉結少腹硬也如此乃為蓄血發黃此血證最詳最審更無差誤之真諦也故必以抵當湯主之

卷之二

太陽中篇

傷寒證治第二

傷寒正治

太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名曰傷寒
前總脈總證中已先並舉中風傷寒所同有之脈證矣而尚未分其何以為中風何以為傷寒也此篇即於篇首脈浮頭項強痛之總脈證中又增入已發熱未發熱惡寒頭痛嘔逆及脈之陰陽俱緊以別其為傷寒所現之脈證有如此也傷寒者寒傷營也營在衛內而屬陰寒本陰邪其性鋒銳故深入而傷營也寒邪入腠玄府緊閉陽氣不得發泄未有不鬱而為熱者此言或已發熱或未發熱者言其發熱之候雖有或早或遲而皆必惡寒體痛嘔逆也稱惡寒而不言惡風者以寒傷營而言也下文雖有惡風無汗之條蓋以營衛表裡相連寒邪由衛入營營傷則衛必先傷是以亦惡風也體痛者寒傷營分也營者血中精專之氣也血在脈中隨營氣而流貫滋養夫一身者也生氣通天論云聖人陳陰陽而筋脈和同氣血皆從此因寒邪入於血脈之分營氣澀而不快於流行故身體骨節皆痛也嘔逆氣逆而嘔也胸膈為太陽之區界邪在胸膈故氣逆而為嘔也然各經之嘔不一唯惡寒發熱脈緊無汗之嘔則為太陽之本證也當以各經之兼證別之則自分矣如傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之蓋以太陽表證未去亦屬太陽之嘔也若發熱無汗之傷寒嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明之嘔也又如食谷欲嘔者屬陽明也又若嘔而往來寒熱者屬少陽之類是也脈緊者如索之緊絞也脈經謂緊與弦相類辨脈篇云弦者狀如弓弦按之不移也緊者如轉索無常也脈陰陽俱緊者言取之浮候固緊而按之沉候亦緊也前中風為陽邪所以僅傷衛分之陽故陽浮而陰弱此以寒邪鋒銳深入營分寒邪由衛入營營衛俱受傷故脈之陰陽俱緊也病機十九條云諸寒收引皆屬於腎腎與膀胱相為表裡故寒在太陽而脈緊也緊則為寒氣所傷故名之曰傷寒也然非獨冬令為然也六氣之變四時皆有之特以冬月為多耳以下凡稱傷寒而用麻黃湯者皆同此脈證也以寒傷營為第二層故以之為太陽中篇也
辨誤 夫寒雖六氣之一實冬令嚴寒肅殺之藏氣也天地之陽氣自春令上升出地而發生萬物至夏令而暢茂盛長矣盛極當衰故行秋令以收斂成實是為西成既成則有冬氣以藏之又為來春發生之根本故冬藏之寒氣乃天地萬物成始成終之正氣所以不可傷傷之則為病矣然何以傷之即病乎蓋天地之陽氣至十月則陰氣已極卦屬純坤十一月而一陽生於盛陰之中在卦為復其象為坎一陽居於二陰之中以寒水為之胞胎涵藏深固潛養初陽所謂潛龍勿用也待漸長出地而為東震發生之主故其卦為泰乃立春之候也至二月而陽氣始壯透地上騰而為風矣由此天造草昧之時而雷霆風雨萬物化生草木條達矣若傷其寒水之胞胎則藏陽損泄至春而不能暢達則六氣不時旱澇不均饑荒薦至矣人身以腎為冬臟命門之真陽藏於兩腎之中即坎卦之象乃大極中涵藏之元氣也為生氣之本三焦之原一陽藏於兩腎寒水之中潛養固密則元陽充足然後清陽之氣升越上騰蒸穀氣而外達則為衛氣遊一身而布化則為三焦若此火損傷則三焦無以布其陽氣上焦無此則耳目失其聰明中焦無此則水穀不能運化下焦無此則氣化不得流行二陰之竅不利況不能蒸騰其慓悍滑疾之穀氣以外衛皮膚致腠理不密而風寒溫暑之邪乘虛而中之矣故曰冬傷於寒春必溫病此內經言未病之前先傷於寒也所謂冬傷於寒者言傷其冬臟主蟄封藏之本寒水不能固養其元陽以致三焦肝膽之陽氣不旺不能敷布其陽春生髮之衛氣使腠理不密玄府空疏外邪得以襲之而成溫也至若此篇之所謂傷寒者乃仲景專指寒邪侵入營衛鬱於腠理之間陽氣不得發泄惡寒發熱之外邪已病之傷寒也叔和不曉陰陽未達至理軒岐之旨罔窺仲景之玄未悟妄以內經之冬傷於寒認為仲景之傷寒不分已病未病不辨先天后天遂引內經冬傷於寒以證仲景論中傷寒二字究不能解冬傷於寒因何直待春令而始溫病又不能解熱論所云凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑以既感之寒邪何故肯遙隔半年三月然後發動想其下筆之際必大為扼腕不得已而強為一說曰不即病者寒毒藏於肌膚至春變為溫病至夏變為暑病若寒邪果肯安然久處於肌膚則素問玉機真藏論中之風寒客於人使人毫毛畢直皮膚閉而為熱之說豈反為虛語耶自有叔和之說而千古之惑從此始矣不意唐啟玄子王冰亦不察其誤謬遂於素問陰陽應象論中冬傷於寒句下引此數語以作註腳又因此而使天下後世之人皆認為經文之本意如此莫識其為叔和之謬語視之不啻若鼎鍾銘勒之文金石不磨之論悉崇信之而不疑動輒引之以為證據無論智愚鮮有不陷溺其說而入其彀中者矣餘四氣之旨詳載在素問生氣通天論及陰陽應象論注中此篇不及俱載僅略舉其一端以辨傷寒二字之疑似為千古之訛耳
太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之
上條雖具脈證以正傷寒之名而傷寒之證猶未備也故於此條補出諸證並出其主治之法也其於兩條中互見者蓋示人以傷寒之見證非必悉具亦或有不齊也邪在太陽必頭痛前雖見之總證而本條猶未見也故仍補出曰身疼腰痛骨節疼痛者所以分疏上文體痛之義至真要大論云諸寒收引皆屬於腎腰者腎之府也骨者腎之所主也腎與膀胱一臟一腑相為表裡且足太陽膀胱之經挾背脊而行於兩旁邪在太陽故腰痛骨節疼也惡風雖或可與惡寒互言然終是營傷衛亦傷也何則衛病則惡風營居衛內寒已入營豈有不從衛分而入者乎故亦惡風也無汗而喘者肺主皮毛寒邪在表內通於肺邪氣不得發泄肺氣不宣通故無汗而喘也寒邪非汗泄不解故以麻黃湯主之
麻黃湯方
麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩) 甘草(一兩) 杏仁(七十個去皮研)
上四味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升半去滓溫服八合覆取微似汗不須啜粥余如桂枝法將息
麻黃氣味輕薄辛溫發散肺經開鬼門之專藥也杏仁苦辛滑利肺氣之要藥也仲景治太陽傷寒皆用手太陰藥者以肺主皮毛故也用甘草者經云寒淫所勝平以辛熱佐以苦甘是也一劑之中唯桂枝為衛分解肌之藥而能與麻黃同發營分之汗者以衛居營外寒邪由衛入營故脈陰陽俱緊陽脈緊則衛分受傷陰脈緊則邪傷營分所以欲發營內之寒邪先開衛間之出路方能引邪由營達衛汗出而解也故李時珍本草發明下云麻黃乃肺經專藥故治肺病多用之張仲景治傷寒無汗用麻黃有汗用桂枝歷代名醫解釋皆隨文附會未有究其精微者時珍嘗思之似有一得與昔人所解不同夫津液為汗汗即血也在營則為血出衛則為汗大寒傷營營血內澀不能外通於衛衛氣閉固津液不行故無汗發熱而憎寒夫風傷衛衛氣受邪不能內護於營營氣虛弱津液不固故有汗發熱而惡風然風寒之邪皆由皮毛而入皮毛者肺之合也肺主衛氣包羅一身天之象也證雖屬乎太陽而肺實受邪氣其證時兼面赤怫鬱咳嗽痰喘胸滿諸證者非肺病乎蓋皮毛外閉則邪熱內攻而肺氣膹郁故麻黃甘草同桂枝引出營分之邪達之肌表佐以杏仁泄肺而利氣是則麻黃湯雖太陽發汗重劑實為發散肺經火鬱之藥也瀕湖此論誠千古未發之秘奈何前輩見仲景用之以發太陽之汗遂以為足太陽藥又以麻黃為發汗之藥桂枝為固衛止汗之藥若桂枝果能止汗仲景豈反用之以助麻黃而發汗耶後人有用麻黃而監之以桂枝見節制之妙更有馭六馬而執轡唯謹恆虞其泛軼之說豈理也哉
脈浮者病在表可發汗宜麻黃湯
脈浮而數者可發汗宜麻黃湯
此二條所申脈浮及浮數者亦可發汗不必皆緊脈也按脈法浮則為風緊則為寒脈浮惡風自汗者當用桂枝湯解之脈緊惡寒無汗者當以麻黃湯汗之中風用麻黃湯則為誤汗傷寒用桂枝湯尤為禁劑此條以脈但浮而曰可發汗宜麻黃湯豈仲景之誤耶以理測之脈雖浮數而不緊必有惡寒體痛無汗之見症故以麻黃湯發汗也若脈浮而數者尤似乎脈浮而動數之太陽中風矣不知已發熱之傷寒其脈亦可浮數也但察其所見之證有惡寒無汗等證則仍是寒傷營也然脈既浮數則鬱熱之邪猶在表經云可汗而已也故曰可發汗宜麻黃湯
辨誤 寒邪在表則脈浮已發熱者則脈數此其常也因上文有陰陽俱緊之脈法然寒邪在表亦可浮緊恐人拘泥故又申此二條以明傷寒脈浮及浮數者亦可用麻黃湯但以有汗無汗別之可也注傢俱因仲景有脈數急者為欲傳句遂謂乘其欲散而拓出之散其數而不令其至於傳後人因之又巧為之說曰乘其勢正欲傳用麻黃擊其半渡而驅之使出以理推之恐不必作如是解
傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳頗欲吐若燥煩脈數急者為傳也
傷寒一日太陽受之者即內經熱論所謂一日巨陽受之二日陽明受之之義也因太陽主表總統營衛故先受邪也然寒傷營之證其脈陰陽俱緊或見浮緊之脈若一日之後脈安靜恬退則邪輕而自解不至傳入他經矣倘見證頗覺欲吐則傷寒嘔逆之證猶未除也況吐則邪入胃乃內入之機若口燥而煩熱脈數急者為邪氣已郁為熱其氣正盛勢未欲解故為傳經之候也
傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也
二三日熱論所謂二日陽明受之三日少陽受之也然未必太陽之邪必先傳陽明而後傳少陽也或入陽明或入少陽未可定也若以常法論之則二日當傳陽明三日當傳少陽若二三日陽明少陽證不見者是邪氣止在一經故為不傳也

傷寒失治

太陽病脈浮緊發熱身無汗自衄者愈
浮緊寒傷營之脈也發熱無汗寒傷營之證也自衄鼻血自出言失治而至於自衄也傷寒之脈證既具自當發其汗矣蓋汗為營血之所化陽氣鬱蒸而使陰液外泄則營分之寒邪隨汗外泄而解矣身既無汗營邪不得外泄鬱熱傷營迫血妄行從鼻竅而出熱邪亦得隨血外泄而愈也血猶汗也汗即血也血與汗皆能泄營分之邪故自衄者愈
傷寒脈浮緊不發汗因致衄者麻黃湯主之
此重言以申明上文之義言上文所謂脈浮緊發熱身無汗而自衄者蓋失之於先以不發其汗熱鬱營血之中因而致衄耳若見其脈浮緊即知其寒邪在表當即以麻黃湯汗之則邪隨汗泄不至鬱熱傷營逼血上行致傷陰分矣故當先以麻黃湯主之則不至於衄也
太陽病脈浮緊無汗發熱身疼痛八九日不解表證仍在此當發其汗服藥已微除其人發煩目瞑劇者必衄衄乃解所以然者陽氣重故也麻黃湯主之
此又承上文言雖服藥而未得盡除並詳其致衄之漸又推原其所以然之故也言邪在太陽脈浮緊而無汗發熱身疼痛不早發其汗至八九日之久而不解猶未陷入於裡而表證仍在者此等仍當發其汗若服解表藥已而病微除者非藥力輕薄不足以汗去其邪即汗不徹而邪不得盡除也邪之所除既微則留邪甚盛鬱而不泄所以發煩眩冒而目瞑也其邪氣之劇者必至鬱熱傷營陰受煎迫血熱上行從鼻竅而衄矣衄則熱邪上越乃得解也原其所以然者以寒邪在太陽之表陽分鬱熱之邪氣太重故也陽邪既重則從前發汗時當以麻黃湯主之邪可盡除不至發煩目瞑直待衄血而後解矣
辨誤 條辨以風為陽邪寒為陰邪泥為定法故以浮緊身疼無汗屬傷寒以陽氣重句屬中風又以發煩為風壅目瞑為寒鬱謂衄後風邪已解而寒性沉滯須以麻黃湯發之尚論遂因之以立說亦謂此乃風多寒少之證陽氣重者風屬陽而入衛為寒所持雖得衄解仍主麻黃湯以發其未盡之沉滯兩傢俱以此三條入太陽下篇以為風寒並感之證誤矣豈知風寒之本性雖有陰陽之分而其中人也無論中風傷寒在陽經則為陽邪入陰經則為陰邪此條雖屬寒邪已鬱而為熱又在陽經故曰陽氣非指中風之陽邪為陽氣也如果是風寒並感則當用桂枝麻黃各半等湯及大青龍湯矣何故獨以麻黃湯主之耶若云衄後風邪已去不必桂枝解肌所以獨用麻黃則去道遠矣仲景本雲表證仍在當發其汗又以服藥不能盡除以致發煩目瞑至衄血乃解又恐後人未達其旨而又原其所以然之故以陽邪太重輕劑無益當以麻黃湯汗泄其邪則不至邪郁不伸發煩目瞑而衄矣非謂衄後可更用麻黃湯也若衄後可用則禁汗例中惡得有衄家不可發汗之戒乎且前條已有自衄者愈並不主之以麻黃湯次條有不發汗因致衄者方云以麻黃湯主之義自明矣何庸二三其說耶
傷寒脈結代心動悸者炙甘草湯主之
傷寒而見結代之脈則知其真氣已虛經血枯澀矣氣虛則流行失度血澀則脈道不利故脈見結代也五臟生成篇云脈之合心也脈要精微論云脈者血之府也心為藏神主血之臟因氣血虛衰心神搖動氣餒而惕惕然悸動也此為陰陽並虛法當氣血兼補故以炙甘草湯主之
炙甘草湯方
甘草(四兩炙) 生薑(三兩) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 麥冬(半升) 生地黃(一斤) 阿膠(二兩) 麻仁(半斤) 大棗(十二枚擘)
上九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓內阿膠烊化盡溫服一升日三服一名復脈湯
此方以炙甘草為君故名炙甘草湯又能使斷脈復續故又名復脈湯甘草生能瀉心下之痞熟能補中氣之虛故以為君生薑以宣通其鬱滯桂枝以暢達其衛陽入大棗而為去芍藥之桂枝湯可解邪氣之留結麥冬生津潤燥麻仁油滑潤澤生地黃養血滋陰通血脈而益腎氣阿膠補血走陰乃濟水之伏流所成濟為十二經水中之陰水猶人身之血脈也故用之以導血脈所以寇氏本草云麥冬地黃阿膠麻仁同為潤經益血復脈通心之劑也人參補元氣之虛同麥冬又為生脈散之半更以清酒為使令其宣通百脈流行血氣則經絡自然流貫矣藥雖平和觀其斤量之重升量之多分兩之法雖有古今之異然較之他方已不同矣今人以一錢二錢及幾分作劑日飲一服而欲求其即效庸可得乎
脈按之來緩而時一止復來者名曰結又脈來動而中止更來小數中有還者反動名曰結陰也脈來動而中止不能自還因而復動名曰代陰也得此脈者必難治
此一節所以申上文結代之義而析言其狀也緩者脈來四至而軟弱寬緩也乃緊脈轉索絞急之對稱非若遲脈之三至及三至半也結者邪結也脈來停止暫歇之名猶繩之有結也凡物之貫於繩上者遇結必礙雖流走之甚者亦必少有逗留乃得過也此因氣虛血澀邪氣間隔於經脈之間耳虛衰則氣力短淺間隔則經絡阻礙故不得快於流行而止歇也動而中止者非辨脈法中陰陽相搏之動也謂緩脈正動之時忽然中止若有所遏而不得動也更來小數者言止後更勉強作小數小數者鬱而復伸之象也小數之中有脈還而反動者名曰結陰何以謂之結陰辨脈法云脈來緩時一止復來者名曰結脈脈來數時一止復來者名曰促脈陽盛則促陰盛則結此皆病脈以此觀之則此條乃脈緩中止為陰盛之結故謂之結陰也替代也氣血虛憊真氣衰微力不支給如欲求代也動而中止句與結脈同不能自還因而復動者前因中止之後更來小數隨即有還者反動故可言自還此則止而未即復動若有不復再動之狀故謂之不能自還又略久復動故曰因而復動內經雖有數動一代者為病在陽之脈而此則從緩脈中來為陰盛之脈故謂之代陰也成氏謂結代之脈一為邪氣留結一為真氣虛衰即脈要精微論所謂代則氣衰者是也上文雖云脈結代者皆以炙甘草湯主之然結為病脈代為危候故又有得此脈者必難治句以申明其義蓋脈者陰陽氣血之所會隨呼吸而至者也故靈樞五十營篇云一呼脈再至氣行三寸一吸脈再至氣行三寸一呼一吸為一息脈四至而氣行六寸積十息而氣行六尺積至一百三十五息脈行八丈一尺漏下一刻日行十分六釐積至二百七十息脈行一十六丈二尺氣行交通於中而一周於身漏下二刻日行二十分零至一萬三千五百息氣行五十營於身水下一百刻日行二十八宿漏水皆盡而脈度終矣根結篇云五十營者五臟皆受氣持其脈口數其至也五十至而不一代者五臟皆受氣四十動一代者一臟無氣三十動一代者二臟無氣二十動一代者三臟無氣十動一代者四臟無氣不滿十動一代者五臟無氣予之短期要在始終所謂五十動而不一代者以為常也以知五臟之期予之短期者乍數乍疏也經義如此故曰得此脈者必難治

傷寒禁汗

脈浮緊者法當身疼痛宜以汗解之假令尺中遲者不可發汗何以知之然以營氣不足血少故也
浮緊傷寒之脈也法當身疼腰痛骨節疼痛宜以麻黃湯汗解之為是假若按其脈而尺中遲者不可發汗何以知之夫尺主下焦遲則為寒尺中遲是以知下焦命門真陽不足不能蒸穀氣而為營為衛也蓋汗者營中之血液也為熱氣所蒸由營達衛而為汗若不量其虛實而妄發之則亡陽損衛固不待言然營氣出於中焦衛氣出於下焦營衛皆出於三焦三焦皆根於命門命門涵藏於兩腎尺遲則知腎中之真元不足三焦之氣弱矣此以寒氣傷營汗由營出以尺中脈遲則知腎臟真元衰少營氣不足血少之故未可以汗奪血所以尤不可發汗也
脈浮數者法當汗出而愈若下之身重心悸者不可發汗當自汗出乃解所以然者尺中脈微此裡虛須表裡實津液自和便自汗出愈
脈浮數法當汗出而愈者即前第四條脈浮而數者可發汗之例也身重之證論中所見不一有風濕風溫風寒火逆及陰陽易三陽合病之不同此所謂身重者因邪未入里誤下而胃中陽氣虛損也凡陽氣盛則身輕陰氣盛則身重故童子純陽未雜而輕儇跳躍老人陰盛陽衰而肢體龍鍾是其驗也所以邪入於陽則狂邪入於陰則不能反側也誤下陽虛與誤汗陽虛無異此條心悸與發汗過多叉手冒心之心下悸同一裡虛之所致也但誤汗則先亡其衛外之陽而後及於里此因誤下而竟虛其里所以誤汗尚有桂枝甘草湯和衛之治此條脈浮而數法當汗出尚有表邪故無補里之法直待其津液自和而後汗出愈也待也言脈浮數而發熱惡寒之邪在表若不汗解而誤下之邪氣雖未陷入而為痞結之變但身重心悸者則知陽氣已虛不可更發其汗當待其自汗出乃可解也其所以然者浮數之脈因誤下之後尺中之脈見微弱耳蓋尺中者腎脈也腎為藏精之府津液之主也然津液之流貫周行也皆命門真陽之氣蒸騰昇降故能隨營衛而運行滋灌若見尺中脈微是裡虛而津液衰少陽虛而氣不蒸騰即上文尺中遲之變文也故不可發汗當待其下後所損之真陽漸復氣液蒸騰營衛流行則津液自和便自汗出而愈矣上條不立治法亦此義也
辨誤 前輩註釋見原文中有尺中脈微四字又見津液自和一語便泥定下多亡陰之說但以為陰虛而津液少故不可發汗不知津液之來皆生於蒸騰之陽氣苟非邪火燔灼焉得枯涸所謂火蒸水而為氣氣凝聚而為水陰陽相須水火升降然後氣液周流故謂之陰無陽不生也豈但亡其陰而陽氣獨無損乎觀尺中脈遲脈微二語明系陽虛之變現所以桂枝二越婢一湯之條內明言脈微弱者此無陽也詎可獨責之裡陰素虛乎大抵微遲之脈汗下皆不宜六經原文中彰彰可考也
咽喉乾燥者不可發汗
咽喉乾燥上焦無津液也上焦之津液即下焦升騰之氣也下焦之氣液不騰則咽喉乾燥矣少陰之脈循喉嚨挾舌本熱論篇云少陰脈貫腎絡於肺系舌本故口燥舌乾而渴也邪在少陰故氣液不得上騰即上文尺中微遲之類變也故曰不可發汗後人以為津液素虧發汗則竭陽明之津液誤矣皆由成氏以咽門為胃之系故也如此而反指前人以少陰立說者為謬揆之於理豈其然乎
淋家不可發汗發汗則便血
淋之為病有膏淋石淋血淋肉淋等之分雖有寒熱虛實之異然皆為腎虛之所致蓋腎主二陰之竅與膀胱相為表裡而為一合者也腎為臟而膀胱為腑臟為主而腑為使然腎為三焦之原三焦為命門之用若腎臟之真陽不充則三焦之氣化失常矣是以下焦之真氣衰弱則氣不流利而為澀為痛膀胱之氣化混淆則水不分清而為濁為黏矣而況淋之為病從精隧而出者乎肺為人身之天氣水液由肺氣而下行忽凝結而為膏為石猶之雨化為雹總為氣化之乖違衝脈為血之海其脈起於胞中謬隨氣液而滲入膀胱恰如涇流入渭悉屬陰陽之錯亂又非至真要大論之所謂水液渾濁皆屬於熱之赤白濁可比也且命門之真陽為衛氣之根本皮毛之衛氣乃真陽之外發發汗則外亡衛氣內喪真陽矣若傷寒家既有淋證則知腎氣已虛真陽虧損又豈可故發其汗乎倘不知禁忌而誤發其汗則必至於元陽敗泄真氣大虛陽不能固其陰氣不能攝其血致動少陰之血從便瀉而出矣其亦內經所云胞移熱於膀胱則為癃溺血之類乎
衄家不可發汗汗出必額上陷脈急緊直視不能眴不得眠
鼻出血也額上非即額也額骨堅硬豈得即陷蓋額以上之囟門也鼻雖為肺之竅而上通於腦貫督脈自額上巔由腦後風池風府大椎陶道靈臺至陽過命門而至長強前則內通於肺達膻中氣海而為呼吸之要道也脈急緊者言目系急緊也本作旬音絢目搖動也所謂衄家者即論中所云發煩目瞑必衄及傷寒脈浮緊不發汗因致衄者又云脈浮緊發熱無汗自衄者愈其皆用麻黃湯者非謂衄後當用麻黃湯也言此等無汗致衄者當先用麻黃髮其汗則不至於衄矣若無汗而不發其汗則熱邪內郁必待自衄而愈若不發其汗又不得自衄則變症多矣何也夫汗者陽氣蒸營血之所化也在營則居於脈中而為血陽氣鬱蒸則由營達衛蒸氣外泄而為汗汗泄則邪隨汗出而解矣不發其汗而衄則熱邪亦隨衄而泄所以自愈也若此則何必於衄後更發其汗乎況更有未病之前素有衄證者乎倘衄血之後督脈腦髓之陽氣已泄營分血脈之陰氣已虛而復發其汗是犯虛虛之戒矣生氣通天論云陽氣者精則養神柔則養筋五臟生成篇云諸脈者皆屬於目諸髓者皆屬於腦諸筋者皆屬於節諸血者皆屬於心故人臥則血歸於肝肝受血而能視血行而不得反其空則病矣是以誤汗則陽氣不充於腦而額上之囟門必陷血虛則系目之筋脈急緊而直視所以睛不能轉側而搖動也經云奪血者無汗奪汗者無血衄後則無血以歸肝而神不歸舍失汗則衛氣失常不能行陰二十五度所以不得眠也是故有邪氣則邪氣當之無邪氣則元氣當之其可忽乎哉
亡血家不可發汗發汗則寒慄而振
夫血者陰也氣者陽也陰陽者一氣之分也腎者人身之兩儀也命門胞中者太極也兩腎涵藏真氣分陰分陽陰陽相倚氣血交互而成形體也亡血失血也或吐或衄或便或溲或崩或產或破損皆是也血亡則陰氣亡矣汗者陰血之所化陽氣之所蒸也陰血既亡非唯無以為汗抑且孤陽孑立矣若不量虛實妄發其汗則不但陰血更竭並孤陽而盡亡之矣安得不寒戰鼓慄而身振搖耶危矣殆矣
瘡家雖有身疼痛不可發汗汗出則痓
瘡家非謂疥癬之疾也蓋指大膿大血癰疽潰瘍楊梅結毒臁瘡痘疹馬刀俠癭之屬也身疼痛傷寒之表證也言瘡家氣虛血少營衛衰薄雖或有傷寒身體疼痛等表證亦慎不可輕發其汗若誤發其汗則變逆而為痓矣痓者即所謂身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭面搖卒口噤背反張者是也然其所以致此者皆由陰陽兩虛氣血衰少發其汗則陽氣鼓動陰液外泄陽亡則不能柔養血虛則無以滋灌所以筋脈勁急而成痓也故仲景於痙證中有云太陽病發汗太多因致痓也豈有所謂重感寒濕外風襲虛之說哉汗家重發汗必恍惚心亂小便已陰疼與禹餘糧丸
汗家傷寒家已經發汗及自汗盜汗者皆是也重發汗者已發而再發也傷寒汗出不徹者當重發其汗以盡其邪若發汗已徹衛氣已虛更疑尚有餘邪又重發其汗則虛其虛而致亡陽之變必恍惚心亂矣恍惚者心神搖盪而不能自持心亂者神虛意亂而不得自主也神者心之所藏陽之靈也隨神往來者魂也所以任物者心也是以神留則生神去則死也此以重發其汗陽亡神散故恍惚心亂也小便已而陰疼者汗後虛陽上越下焦無陽氣弱不利而莖中澀痛也猶陰陽易之少腹裡急或引陰中拘攣之類也禹餘糧丸雖缺然餘糧乃鎮墜之重劑專主下焦前後諸病所以能鎮恍惚之心亂治便已之陰疼其佐使之屬或有扶陽補虛之用未可知也

傷寒誤汗

誤汗者非必不當汗而汗之方為誤汗即應用麻黃湯症亦但許發微似汗而已寧許其大汗出乎即使太陽中風發熱汗出之症亦當以桂枝湯發其微似汗尚有如水流漓之戒若使犯之亦為誤汗況麻黃湯乎後人但知麻黃湯為發汗之藥而以桂枝為止汗之藥殊不知麻黃桂枝兩湯皆能使人誤汗亡陽故上篇亦有誤汗之變乃中風傷寒之所均有因難以分篇不得已而俱入中篇讀者審之
發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之
此條無傷寒二字者以下節承上文語中有之是以知其為傷寒也此條義理深微最不易解若以常法論之則脈之浮數當雲浮則為風數則為熱似與上文脈浮而數可發汗用麻黃湯之同類矣以證之煩渴論之則煩為熱邪在裡渴則胃中熱燥又當與白虎加人參湯症相類矣而長沙以五苓散主之似乎以熱治熱其義令人不解所以歷代注家俱不得其旨故成氏有脈浮數為表邪未盡煩渴為亡津液而胃燥之解與五苓散和表潤燥遂以桂改桂枝而曰兩解表裡然桂枝雖能和表豈能潤燥況原方本來用桂而非桂枝乎條辨又以汗出過多腠理反開風邪又入煩熱而脈轉浮數渴者亡津液而內燥故用四苓以滋之一桂以和之亦以五苓為兩解愚竊謂津液既亡四苓之淡滲下走如何可滋津液既燥一桂之辛散溫熱如何治燥尚論一如其說而不改致仲景之旨晦而不彰者久矣余欲析其義深思而未得其解閣筆者半月餘因思天地陰陽升降之道乃悟陰陽應象論所謂地氣上為云天氣下為雨雨出地氣云出天氣之義而得煩渴用五苓散之旨其故在發汗已三字蓋因汗多亡陽下焦真陽已虛無蒸騰之用乃地氣不升之所致也然渴之一症各有不同如太陽之渴以膀胱之氣化言因氣液不得上騰故專用五苓散主之陽明之渴以胃中津液枯燥言故以白虎湯主之少陽以邪在半表半裡往來寒熱或作或輟故或渴或不渴而以小柴胡湯加減主之也至於三陰則無渴證矣雖有少陰引水自救及厥陰消渴等證非真渴也歷代以來唯李東垣知清陽有上升之義故云渴為太陽之本證也然五苓散凡六見於論中皆以之專治太陽渴證而兼利小便者以氣化言也蓋因深明經義知陰陽升降天地氣交之妙默會膀胱為州都之官津液藏焉氣化則能出矣及三焦為決瀆之官水道出焉之奧義故知氣上騰而為津液涕唾則不渴氣下降而成水液則便瀉所謂氣化之功也若下焦無蒸騰之用是腎臟之地氣不升則上焦無氣液之潤而渴矣地氣既不升騰則肺臟之天氣不降無雨露之施而小便不利矣是以太陽之表為膀胱之經膀胱為腎之腑過發其汗衛陽敗泄真陽虛衰下焦無火腎氣不蒸故上無津液而渴也其立方之義用桂以助腎臟蒸騰之氣更用諸輕淡以沛肺家下降之功使天地陰陽之氣交通氣化流行而上下之氣液皆通矣義詳五苓散方論中
辨誤 五苓散一方後人不能窺仲景立法之微妙俱憚桂之辛熱而不敢用遂改桂為桂枝而以四苓滋其內桂枝以解其外為表裡兩解之劑喻氏更以為術用蒼桂用枝則於立方本意愈遠愈失矣豈以仲景立法之祖不知畏避反於脈浮數而煩渴之證偏用之耶又於痞證中之瀉心所不能解其人渴而口燥煩小便不利者及陽明證中不更衣十日渴欲飲水者亦概用之耶讀古人書而不知古人之工夫學力漫以訛傳俗習之膚見窺之遂至不達其意致廢而不用惜哉
傷寒汗出而渴者五苓散主之不渴者茯苓甘草湯主之
此條欲言汗出不渴之治故復敘上文汗出而渴之症非另立一證也其不再言脈浮數而煩渴者因是承上文語故略之也其所以又出不渴一條者所以形容上文汗出而渴之一證難測難治最易誤人以最煩熱之脈症而用最不易用之熱藥也唯其有此平常容易乃見上文之隱晦難明觀其文理之密別識之精而注家茫然不知良可為之浩嘆也言上文所云傷寒服麻黃湯後汗出多而渴者為真陽已虛非五苓散不足以治之矣若汗出而不渴者則其汗未為太過知陽氣未虛津液無損氣化如常矣然初汗之後恐衛氣未和津液未布故但以茯苓甘草湯主之亦收拾餘邪之意也
茯苓甘草湯方
茯苓(二兩) 桂枝(二兩) 生薑(二兩) 甘草(一兩)
上四味以水四升煮取二升去滓分溫三服
辨誤 前中風篇內明言桂枝本為解肌若脈浮緊發熱汗不出者不可與也此條明系傷寒何故反用桂枝若不明辨何怪前人以桂枝為固衛止汗乎蓋仲景之用桂枝湯者以陽浮熱自發故以桂枝之辛溫解散發衛家之微汗又以陰弱汗自出故以芍藥之酸收斂營陰之汗液也夫汗者陽氣蒸陰液之所成也陰液者營血之所化也若寒邪入營正宜以麻黃湯泄其營內之寒邪豈宜以芍藥之酸收斂其營氣乎故曰不可與也此條雖系傷寒而已經發汗矣猶恐尚有遺邪營氣終未當斂故以茯苓之滲利代之但以桂枝甘草調和衛氣而已較之用芍藥之桂枝湯非大相逕庭乎所謂不可與者蓋不與桂枝湯耳非不與桂枝也
發汗後水藥不得入口為逆若更發汗必吐下不止舊說桂枝有四禁此條亦在禁例余閱仲景論中既有桂枝本為解肌其人脈浮緊發熱汗不出者不可與也一條則凡寒傷營之證皆在所禁豈止四條此所謂發汗者用麻黃湯發汗過多也誤汗則胃中陽氣虛損胃本司納因胃中虛冷氣上逆而不受故水藥俱不得入口以主納者不得納故謂之逆然與水逆證之水入則吐不同也彼以未經汗解表裡俱有邪水既入而後吐故曰水逆此以誤汗亡陽胃虛氣逆水藥不得暫入故但謂之逆言誤汗變逆已致水藥不得入口矣若又不知而更發其汗則胃陽愈敗必至中氣不守上吐下泄而不止矣此條仲景雖未立方然溫中扶胃之法如人參桂枝湯之類可酌用也或曰誤汗亡陽不過損泄衛氣耳既非誤下何至內傷胃氣而水藥不得入口且甚至吐下不止乎夫人身先天陽氣藏於兩腎之中其清陽升發而為三焦之氣附於肝膽布其陽氣而為後天之火溫養脾胃故飲食入胃谷之濁氣下降為命門真火之所蒸騰則陽氣發越其慓悍滑疾之氣直達皮膚而為衛氣是以誤汗則衛氣喪失真陽大虛胃氣亦隨之而損也惡得有衛陽敗泄而胃氣無損者乎仲景深知經義故能言之但未肯道其詳耳後人每以心火相火三焦火胃火分論不知天之六氣地之五行即陰陽二氣之分也二氣之分又即一氣之升降也孫真人云不知太易不足以言醫況並不知經義更曷足以言醫嗚呼斯道之不振又安足怪乎
發汗後其人臍下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之奔豚者即前燒針令汗針處被寒所發之奔豚乃腎家奔突上衝之陰邪也悸者築築然惕動狀若心驚而恍惚跳躍也誤汗之後陽氣已虛下焦陰寒之氣欲作奔豚而氣先上逆故從臍下忽築築然而悸動也前針處被寒以必作奔豚從少腹上攻心其勢較甚故以桂枝加桂湯溫散其寒邪此條但云欲作奔豚欲作非必作可比乃可作可不作之間耳但因臍下悸知陰氣已動恐其欲作奔豚故以茯苓桂枝甘草大棗湯主之也
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十五枚擘)
上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減一升內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服
取甘瀾水法 取水二斗置大盆內以杓揚之水上有珠子五六千顆相逐取用之
茯苓氣味淡而滲陽中之陰其性上行而後下降能滋水之源而降下本草謂其能利小便而伐腎邪故倍用之以為君桂枝辛溫和衛而能宣通陽氣故多用之以為臣李東垣云陽不足者補之以甘故鳳髓丹用甘草以緩腎之急而生元氣也更用大棗以和潤其津液而劑成矣用甘瀾水者動則其性屬陽揚則其勢下走故也
發汗後腹脹滿者厚朴生薑甘草半夏人參湯主之
腹脹滿者太陰脾土之本證也發汗後陽氣虛損胃氣不行脾弱不運津液不流陰氣內壅胃病而脾亦病也雖非誤下成痞而近於氣痞矣以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之
厚朴生薑甘草半夏人參湯方
厚朴(半斤去皮炙) 生薑(半斤切) 半夏(半斤洗) 人參(一兩) 甘草(二兩炙)
上五味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日三服
厚朴味苦辛而性溫下氣開滯豁飲泄實故能平胃氣而除腹滿張元素云治寒脹而與熱藥同用乃結者散之之神藥也此雖陽氣已傷因未經誤下故虛中有實以胃氣未平故以之為君生薑宣通陽氣半夏蠲飲利膈故以之為臣參甘補中和胃所以益汗後之虛耳然非脹滿之要藥所以分兩獨輕由此推之若胃氣不甚虧而邪氣反覺實者尚當消息而去取之未可泥為定法也觀金匱之治腹痛腹滿仲景以厚朴三物七物兩湯治之皆與枳實大黃同用則虛實之分自見矣
發汗過多其人叉手自冒心心下悸欲得按者桂枝甘草湯主之
發汗過多者前桂枝本為解肌過多尚有如水流漓之戒若過用麻黃湯尤為發汗過多則陽氣大虛陽本受氣於胸中故膻中為氣之海上通於肺而為呼吸位處心胸之間發汗過多則陽氣散亡氣海空虛所以叉手自冒覆其心胸而心下覺惕惕然悸動也凡病之實者皆不可按按之則或滿或痛而不欲也故素問舉痛論云寒氣客於經脈之中與炅氣相薄則脈滿滿則痛而不可按也又云脈充大而血氣亂故痛甚不可按也此以誤汗亡陽心胸真氣空虛而悸動故欲得按也因此條是誤汗所致故以桂枝甘草和衛扶陽補中益氣但此方性味和平力量淺鮮如參芍之補斂恐不可少仲景立方諒不止此或有脫落未可知也若方氏以心血為重置陽虛而弗論尚論譏之不亦宜乎
桂枝甘草湯方
桂枝(四兩) 甘草(二兩炙)
上二味以水三升煮取一升去滓頓服(義具注中不另立論)
未持脈時病人叉手自冒心師因教試令咳而不咳者此必兩耳無聞也所以然者以重發汗虛故如此
此論誤汗陽虛之耳聾以辨不必邪在少陽然後耳聾也夫足少陽之脈起於目銳眥上抵頭角下耳後其支者從耳後入耳中出走耳前下胸中貫膈絡肝屬膽循脅裡故素問熱論篇云少陽主膽其脈循脅絡於耳故胸脅痛而耳聾也若夫汗後陽虛皆以發汗過多衛陽散亡之故非邪在少陽也以服桂枝而如水流漓已為痛戒如麻黃湯者其可重用乎所以古人用藥治病中病即已五常政大論所謂小毒治病十去其八無毒治病十去其九無使過之傷其正也然以衛氣散亡而能令人耳聾者何也耳者腎之竅也陰陽應象論云在臟為腎在竅為耳衛氣者乃胃中谷氣下降為腎中真陽之所蒸騰發越而布於皮膚以捍衛風寒者也營衛皆屬太陽而為表真陽藏於少陰兩腎之中而為里故一臟一腑相為表裡而成一合也誤汗亡陽則腎家之真陽敗泄所以腎竅之兩耳無聞猶老年腎憊陽衰亦兩耳無聞其義一也仲景雖不立治然欲治之亦不外乎汗多亡陽之法也
發汗病不解反惡寒者虛故也芍藥甘草附子湯主之
發汗病不解者發汗過多而陽氣虛損故生外寒仍如未解之狀也惡寒而曰反者不當惡而惡也本以發熱惡寒而汗之得汗則邪氣當解而不惡寒矣今病不解而反惡寒者非風寒在表而惡寒乃誤汗亡陽衛氣喪失陽虛不能衛外而惡寒也或曰既云發汗病不解安知非表邪未盡乎若傷寒汗出不解則當仍有頭痛發熱脈浮緊之辨矣而仲景非唯不言發熱且毫不更用解表而毅然斷之曰虛故也即以芍藥甘草附子湯主之則知所謂虛者陽氣也與上文虛字無異其脈必微弱或虛大虛數而見汗出但惡寒之證如附子瀉心證及用桂枝加附子湯桂枝去芍藥加附子湯之類故曰虛故也而以芍藥甘草附子湯主之
芍藥甘草附子湯方
芍藥(三兩) 甘草(三兩炙) 附子(一枚炮去皮破八片) 
以上三味以水五升煮取一升五合去滓分溫服
芍藥酸收斂汗液而固營陰附子辛熱補真陽而強衛氣甘草扶植中州調和營衛所謂溫經復陽之治也
發汗後惡寒者虛故也不惡寒但惡熱者實也當和胃氣與調胃承氣湯
上二句是承上文語所以起下文者也言前條云發汗後惡寒者以汗後陽虛故也若發汗之後不惡寒而反惡熱者非虛證也乃汗後太陽已罷邪轉陽明為胃實之證當和其胃氣則愈矣然既汗之後陽氣已虛不宜大下故當與調胃承氣湯即陽明篇所謂與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下是也
發汗後飲水多者必喘以水灌之亦喘
發汗之後衛外之陽氣已疏胃中之真陽已損若津液竭而渴欲飲水當如太陽上篇中風發汗後欲得飲水者少少與之可也若飲水過多則胃虛不運水冷難消必至停蓄不滲水寒侵肺呼吸不利故肺脹胸滿氣逆而喘急也若以冷水灌濯則營衛先已空疏使寒邪入腠水氣侵膚肺本主乎皮毛故內通於臟而亦為喘也肺熱而喘者故用麻黃杏仁甘草石膏湯此以汗後水寒而喘則去麻黃加葶藶之小青龍湯或可酌用也
發汗若下之病仍不解煩躁者茯苓四逆湯主之
既發其汗則表邪當解若又下之里邪亦當解矣乃仍不解而煩躁者此非鬱熱不解大青龍之煩躁也蓋因汗之太過亡其衛外之陽下之太甚又損其胃脘之陽致無陽而陰獨故也煩躁者陰盛迫陽虛陽攪擾則作煩陰邪縱肆則發躁補虛復陽乃其治也故以茯苓四逆湯主之然大青龍之煩躁因熱邪不得發越所致乃實邪也故用汗泄涼解之劑茯苓四逆之煩躁因陰盛陽虛所致乃虛邪也故當用收復溫補之藥尚論引入青龍項中良有以也
茯苓四逆湯方
茯苓(六兩) 人參(一兩) 甘草(二兩炙) 乾薑(一兩) 附子(一枚去皮破八片)
上五味以水五升煮取三升去滓溫服七合日三服
茯苓虛無淡滲而降下導無形之火以入坎水之源故以為君人參補汗下之虛而益胃中之津液乾薑辛熱守中而暖胃附子溫經直達下焦導龍火以歸源也

傷寒誤下

傷寒醫下之續得下利清穀不止身疼痛者急當救里後身疼痛清便自調者急當救表救里宜四逆湯救表宜桂枝湯
此論誤下之後證有表裡緩急之分治有先後虛實之當急也下之誤下之也連續也言因誤下之虛遂續得下利不止也清穀清水完穀也誤下而胃虛里寒致完穀不化也前後兩身疼痛義各不同一以陰寒在裡而痛一以寒邪在表而痛也上截所謂身疼痛者因誤下陽虛陰寒在裡無陽氣以噓培柔養故身疼痛與上篇人參新加湯同義雖有誤汗誤下之不同而陽虛則無不同也後身疼痛者指傷寒之表症而言也謂下後非救里之後也寒氣傷營營血滯澀不快於流行而痛也清便自調謂小便清而自調邪未入里之徵也急救者唯恐不及之詞也言寒傷營之證設醫以藥誤下之致胃陽敗損裡氣虛寒胃不殺穀津液不守所以隨得下利清穀不止也猶身疼痛者無陽氣以溫養筋骸流通氣血之故也既無表證但見裡寒故當急救其里也若誤下之後但身疼痛小便清而自調者知其寒邪但在於表猶未入里乃傷寒首條之惡寒體痛及次條身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗之身疼痛也當急救其表若不急救其表則外邪必乘誤下之虛陷入於裡而為變逆之證故云急也然則救里維何宜以四逆湯溫里復陽可也若救表則當以桂枝汗解之然桂枝湯之不可用於傷寒也前上篇第十二條已有明禁矣而此條反用之豈仲景二三其說耶不知仲景所禁但禁脈浮數而發熱汗不出者乃未治之傷寒也此條已屬傷寒誤下胃陽已虛陰邪已盛衛氣已虛不宜復用麻黃湯發汗更亡其陽矣故以桂枝之辛溫宣通其陽氣而微解其表則溫散兩全而無害矣此又定法中之活法未可執一論也
辨誤 此節是兩股文當作兩截解傷寒醫下之句是一條之總冒言假若下之後續得下利清穀不止而身疼痛者其裡寒已甚陽氣將危且全無表證故急當救里是以無陽之裡證為急也此三句是上半截義又言如下後但有身疼痛之表證而清便自調者是並無里證可知故急當救里里既無邪當以表邪為重此三句是下半截義故下文又以兩方分隸兩義之下而總結之辭義井井爽然可見不意成氏以來各注傢俱作一義解皆云救里之後得清便自調然後與桂枝湯救表若果如此論則下截之者字與急字皆不須用矣豈溫經救里之後身尚疼痛直待清便自調裡氣已和然後救表尚可云急乎如厥陰條中下利腹脹身體疼痛先溫其里乃攻其表方為次第分明允為一義此條乃里證急則救里無里證則救表因證施治之活法故有兩者字及兩急字以分之豈可混講只因後身疼痛之後字上脫一下字稍覺模糊遂成千古之惑奈注者不辨語氣不清脈理泛然下筆致失作者之意竊為前輩惜之也況傷寒用桂枝之禁前中風條內凡諸注家皆能申仲景之意而亹亹言之才至傷寒例中之桂枝湯豈遂忘之而竟置之弗論耶此正所謂隨文順釋而已又何裨於後學哉
傷寒五六日大下之後身熱不去心中結痛者未欲解也梔子豉湯主之
五六日雖為邪當入里之候然有邪尚在表而未解者極多總以表證既去而無里證者為邪氣已解表證初罷而隨見里證者為外邪入里未可以日數拘也今五六日而身熱不去是表證尚未除也大下之後若表邪盡陷則身不熱而為痞結及協熱下利等變證矣今乃身熱不去是邪氣半留於表也心中結痛是邪氣半入於裡也表裡皆有邪是以謂之未欲解也然邪入猶淺初入於上焦心胸之間耳若用表裡兩解之法則邪未入胃豈宜攻裡無若就近取之則以高者越之之法為便故以梔子豉湯吐之則內邪隨湧而上出外邪又因吐得汗而解矣
梔子豉湯方
梔子(十四枚擘) 香豉(四合綿裹)
上二味以水四升先煮梔子得二升半內豉煮取一升半去滓分為二服溫進一服得吐者止後服
梔子本草不言其能吐而仲景獨用之以吐胸邪故張子和三法中亦有之蓋因其味苦性寒而其味懊惱故能令人吐然亦大概以雞羽探之耳淡豉本主傷寒寒熱瘴氣惡毒時疾熱病李時珍云黑豆性平作豉則溫既經蒸罯
故能升能散得蔥則發汗得鹽則能吐得酒則治風得薤則治痢得蒜則止血炒熟則又能止汗其合梔子而能吐膈間之邪者蓋取其能升能散能吐耳
發汗若下之而煩熱胸中窒者梔子豉湯主之
已發汗之後下之而致煩熱鬱悶胸中窒塞者因汗不徹而邪未解也然既汗之後邪氣已減有限之餘邪陷入胸中故不至結痛而但覺窒礙耳邪在胸中最宜上越故亦以梔子豉湯主之
傷寒下後心煩腹滿臥起不安者梔子厚朴湯主之
傷寒表證未除而誤下之下後外邪陷入在膈則煩在胃則滿既煩且滿所以躁擾不寧臥起皆不安也邪氣雖入未成痞結陰陽應象論云高者因而越之中滿者瀉之於內所以用梔子之苦寒湧越其心胸之虛邪厚朴枳實之苦辛以泄其脹滿之濁氣故以梔子厚朴湯主之然汗隨吐發故不須更解其表也
梔子厚朴湯方
梔子(十四枚擘) 厚朴(四兩姜炙) 枳實(四枚去瓤)
以上三味以水三升半煮取一升半去滓分二服溫進一服得吐者止後服
傷寒醫以丸藥大下之身熱不去微煩者梔子乾薑湯主之
傷寒表邪未解醫不知而以峻厲丸藥大下之宜乎陷入而為痞結矣而身熱不去是邪未全陷尚有留於表者微覺煩悶乃下後之虛邪陷膈將結未結之徵也大下之後既不可復發其表又不可再攻其里瞷邪之猶在胸膈也速宜以梔子乾薑湯湧之則煩悶之胸邪得上越而出身熱之表邪亦因吐而汗解矣立方之義蓋以身熱微煩用梔子之苦寒以湧胸中之邪誤下傷胃取乾薑之辛熱以守胃中之陽則溫中散邪之法盡之矣
梔子乾薑湯方
梔子(十四枚擘) 乾薑(二兩)
上二味以水三升半煮取一升半去滓分二服溫進一服得吐者止後服
發汗吐下後虛煩不得眠若劇者必反復顛倒心中懊憹梔子豉湯主之若少氣者梔子甘草豉湯主之若嘔者梔子生薑豉湯主之
既汗吐下則正氣皆虛邪猶未盡雖不比實熱之邪陷入而為結為痞然虛邪內入亦足以作虛煩而令人不得安眠也若邪重而劇者必至煩熱擾亂令人神志昏憒反復顛倒心中若有所懊恨不平者然此皆虛邪在膈之所致也湧而越之則無形之邪隨吐而散矣故以梔子豉湯主之若如上文證而少氣者因汗吐下後胸中之陽氣已虛膻中之呼吸不足中氣大虛再湧則恐傷胃氣故加甘草以補中和胃庶無損於元氣也若加乾嘔者是汗吐下後胃中陽氣已傷中焦虛冷胃氣不和氣上逆而乾嘔也故加生薑之辛溫以宣達胃中之陽和暖中州之氣則雖更用吐法亦無傷於胃陽而氣自和平矣此皆因時制宜之法也
梔子甘草豉湯方
於梔子豉湯方內加入甘草二兩余依前法得吐止後服
梔子生薑豉湯方
於梔子豉湯方內加生薑五兩余依前法得吐止後服
凡用梔子湯病人舊微溏者不可與服之
梔子苦寒用之蓋所以吐胸中之煩熱者也若病人平昔大便微溏者則中氣本自虛寒用之恐寒涼損胃反致大腸滑泄故不可與服倘必欲湧邪則戴人吐法中有甘溫之藥可酌選也
傷寒若吐若下後心下逆滿氣上衝胸起則頭眩脈沉緊發汗則動經身為振振搖者茯苓桂枝白朮甘草湯主之
傷寒本當以麻黃湯汗解若吐下之則治之為逆心下者胃脘之間也逆滿氣逆中滿也脈沉緊沉為在裡緊則為寒蓋陰寒在裡也動經經脈瞤動也身為振振搖即上篇振振欲擗地之漸也言傷寒不以汗解而妄吐下之致胃中陽氣敗損寒邪陷入而逆滿陰氣上衝而頭眩也陰寒在裡故脈見沉緊也陽氣已為吐下所虛若更發其汗必至亡陽而致經脈動惕身不自持而振振然搖動矣動經振搖與上篇心悸頭眩身瞤動而振振欲擗地者幾希矣故用桂枝以解散外邪通行陽氣而以茯苓白朮甘草補中氣而治其吐下之虛也然傷寒而不忌桂枝者以桂枝本能解表且不用全湯無芍藥之酸收故也但藥物平易倘用之而未效真武湯或在可擬之列也
辨誤 條辨等注家俱謂心下逆滿氣上衝胸為寒邪挾飲摶實於膈脈見沉緊明系飲中留結外邪若發汗強解津液盡竭傷動經脈故有身為振搖之患其言若此是全不知為亡陽之變與誤汗條中之振振欲擗地相似反多增一伏飲之說理殊不解恐未精切姑錄之以俟智者之鑑
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮(二兩) 甘草(二兩)
上四味以水六升煮取三升去滓分溫三服

傷寒蓄血

蓄血與上篇同義因上冠傷寒二字故仍置之中篇
傷寒有熱少腹滿應小便不利今反利者為有血也當下之不可余藥宜抵當丸
此與上篇三條互相發明非有中風傷寒之別也言傷寒有熱邪在裡而少腹滿者應小便不利何以言之裡熱則津液枯竭少腹滿則膀胱不瀉故應小便不利今反利者乃邪不在氣分而傷血分所以三焦膀胱之氣化流行而小便仍利因血蓄下焦故少腹滿也此證必當下之乃愈不可余藥者言既無如狂喜忘及身黃之證不須以桃仁承氣及抵當湯之快劑盪滌之但宜以抵當作丸小其制而又分其勢以緩下之庶無太過之弊而無傷於正氣也
抵當丸方
水蛭(二十個熬) 虻蟲(二十五個去足翅熬) 桃仁(二十個去皮研) 大黃(三兩酒浸)
上四味杵分為四丸以水一升煮一丸取七合服之晬時當下血若不下者更服

卷之三

結胸心下痞(臟結附)

結胸心下痞發源總論

舊注咸謂風傷衛而陽邪陷入為結胸寒傷營而陰邪陷入為痞此誠千古之誤詳究論中中風亦有成心下痞者傷寒亦有成結胸者更有中風傷寒並見而祗作心下痞者有但傷寒而心下滿硬痛者為結胸但滿而不痛者為痞參互交錯未便分屬兩篇故另編一卷位置於上中二卷之後以見風寒均有此二證之意
病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰而反下之因作痞所以成結胸者以下之太早故也
此條義理最奧含蓄最深千古以來英賢輩出從無得其旨者余洗心滌慮沉默涵泳凡五易稿而後得其緒端故識之以告諸同志云
此論結胸與痞之所由作乃痞結之綱領也發於陽者邪在陽經之謂也發於陰者邪在陰經之謂也反下之者不當下而下也兩反下之其義迥別一則以表邪未解而曰反下一則以始終不可下而曰反下也因者因誤下之虛也結胸則言熱入者以發熱惡寒表邪未解誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸以熱邪實於裡故以大小陷胸攻之痞不言熱入者蓋不必言亦難言之也其不必言者何陰病本屬無陽一誤下之則陽氣愈虛陰邪愈盛客氣上逆即因之而為痞硬如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也此等非唯無熱而言亦並無所入故不必言也其難言者何諸痞之中有有表證而發熱惡寒者如解表用桂枝湯攻裡宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也以雜在諸虛痞之中難於並言故亦不言也其兩不言者何以在此段綱領之中不能具言至後節條目中方悉言之也末句但言下早為結胸之故而不及痞者以邪在陽經而未解邪猶在表若早下之則裡虛而邪熱陷入致成結胸若表邪已解而下之自無變逆之患故以下早為嫌至於邪入陰經之證本無可下之理陰經雖有急下之條亦皆由熱邪傳裡非陰經本病也除此以外其可反下之乎以無可下之理故不以遲早為言即使痞症之有表證而發熱惡寒者如大柴胡湯一證亦以傷寒發熱汗出不解表裡皆實故用攻解兼施之法亦非由下早之故也唯大黃黃連瀉心湯一條為先下後汗而致心下痞者也然其表症猶在故先以桂枝解表而後以大黃黃連攻痞觀先用桂枝則知邪在太陽攻之而用大黃黃連則知熱入矣其治與結胸之用大陷胸彼此相為彷彿也唯此一條為熱入之痞其他瀉心各有區別未可概以熱入論之所以痞結雖皆曰反下而作結胸因熱入故獨申之以下早痞則非盡熱入故不可言下早也然此章義理糾棼證治盤錯未易明顯請更申之夫邪在陽經其表邪未解而反下之則正氣內虛熱邪因之而內陷必硬結於胸中是謂病發於陽言陽邪從陽經陷入於陽分其所發之病名曰結胸胸者中焦之上也位高而屬陽以諸陽皆受氣於胸中故膻中為氣之海上通於肺而為呼吸陽邪陷入必傷陽位故結於胸中也邪入陰經由傳變而入者或本經自感者若誤下之雖無熱邪陷入而胃中陽氣已傷陰邪內盛必因誤下之陽虛而陰邪痞塞於心下是謂病發於陰言邪入陰分所發之病名之曰痞痞者陰氣痞塞而不通也心下者腹之上心之下中焦之所屬胃脘之部分也較之於胸則位稍卑而為陰矣其但言因作痞而不言熱入者陰痞之證因誤下之後陽氣一虛陰邪自盛不必外入之邪而後成也陽邪必由陷入陰邪則不必也如日麗長空則陽和溫暖至金烏西墜則遍界陰寒自然之理何必外來故痞氣乃陰邪內結於中猶雲霧障空天地之氣不相交通而成痞非若熱邪之陷入也下文甘草瀉心湯條內云此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也客氣者陰邪也謂之上逆其非外入也明矣又何疑焉此為結為痞之攸分也半夏瀉心湯條內云若心下滿而硬痛者此為結胸也但滿而不痛者此為痞此尤仲景論中彰明較著之分也其分條論治則於結胸之證有大陷胸湯之結胸有大陷胸丸之結胸有小陷胸湯之結胸所以皆用攻下者以客邪陷入所謂熱入因作結胸也唯支結不攻者以外症未去故但以柴胡桂枝湯解之也至於心下痞之證義各不同未可以一端論也如十棗湯之痞乃陽邪傷胃津液不行致水飲停蓄此實而可攻者也有生薑瀉心湯之痞乃中氣不和胃寒不化脾弱不能為胃行其津液以致乾噫食臭脅下水氣留蓄此陽虛陰盛之痞故可溫補宣通以開之者也有甘草瀉心湯之痞乃下後陽虛胃寒不化下利清穀腹中雷鳴心下痞硬乾嘔心煩又復下之胃陽大虛陰邪上逆之痞此但可瀉其虛氣而不可攻者也有大黃黃連瀉心湯之痞此因先下後汗倒行逆施致熱邪已入表證未除乃先解後攻實熱之痞也有半夏瀉心湯之痞但滿而不痛乃氣痞耳不可攻者也有附子瀉心湯之痞因緊反入里故亦用大黃黃連又見惡寒汗出知其真陽大虛衛氣不固又加附子以回陽固衛者也有大柴胡湯之痞乃傷寒發熱汗出不解邪轉入里至嘔吐下利此表裡皆實宜解宜攻故用兩解之法也有旋覆代赭石湯之痞此汗吐下後邪雖已解胃陽已傷虛寒不運痰飲留蓄氣上走而為噫宜溫補宣通鎮墜而不可攻者也有赤石脂禹餘糧湯之痞此傷寒誤下而利不止致成痞硬服瀉心湯而又下之遂至利更不止病在下焦理中之所不能治故宜固下焦而澀其滑也痞證如此之條緒繁多虛實不一豈可以一言蔽之乎故曰仲景之不言蓋難言之也然各經初證大約由營衛而入營衛雖屬太陽至於成結成痞非必皆在太陽矣故結胸則必以太陽病三字冠之其所以然者蓋以結胸乃表邪未解邪在太陽因誤下而表邪陷入故也至心下痞諸條則止冠之以傷寒二字者何也寒邪雖必由表而入至成痞之證各經皆有故不可獨稱太陽也然非但痞結條下為然也仲景之於風傷衛諸證無不以太陽病稱之以寒傷營諸證唯一二有表證者以太陽病稱之因太陽主表故也至誤治失治傳變諸證則皆去之者以寒邪既不在表於各經無所不入入陽則為三陽里證入陰則為三陰里證其有各經自受者亦概以傷寒稱之或竟直取其病狀言之而已蓋因邪既入里或風或寒俱不得以太陽二字加之矣其所以不可加者以邪過營衛則入里之歧路紛爭雖同入而異變矣其或入於陽或入於陰皆隨其虛處而中之耳初無定分也後人未析其義遂以為風邪入里則為結胸寒邪入里則為痞證豈知仲景本意不論中風傷寒之邪在陽經者而表邪未解誤下陷入故有下早之誡所以有熱入之結胸並有熱入之痞實熱之痞結皆以客邪陷入故有攻無補所以有大陷胸之湯丸十棗湯之逐飲大黃黃連之瀉心及大柴胡之兩解也無論中風傷寒之邪在陰經者而誤下之其邪本不在表不須外入但因誤下之後胃氣虛損陰邪痞塞即可成痞所以但有反下之戒而無下早之文邪在三陰始終禁下故不以遲早為言故有甘草瀉心半夏瀉心生薑瀉心等溫散開補之法然何以陽邪必從外入陰邪不須外陷乎蓋以三陽在軀殼之三層三陰已在軀殼之裡矣所以仲景但以發於陽發於陰論之一云反下而言熱入一云反下而不言熱入一則云下之太早一則絕不言下早議論無多苞舉深廣雖未顯言意在言表曾未嘗以風寒營衛定痞結也故方氏注云發於陽而下之早者未嘗無痞發於陰而下之早者亦有結胸疾病之機每多不期之變愚謂兩早字雖不應並下於痞結則頗有圓機余細閱論中有心下因硬則為結胸又云若心下滿而硬痛者此為結胸是結胸亦可稱心下也有以傷寒中風並冠於首而曰心下痞者有獨稱太陽中風而曰心下痞硬滿引脅下痛者是陽邪亦能作心下痞也又傷寒六七日結胸熱實脈沉緊心下痛按之石硬者是陰邪亦能作結胸者也又太陽中風下利嘔逆其人漐漐汗出發作有時頭痛心下痞硬又太陽病醫發汗遂發熱惡寒因復下之心下痞此發於陽而亦作心下痞者也更有太陰之為病腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結硬又如厥陰篇中雲病人手足厥冷脈乍緊者邪結在胸中此二條雖有陰陽之分與結胸稍異此亦發於陰而作結胸者也由此觀之其陰陽互見痞結交作參伍錯綜縱橫變化如此則豈風寒營衛之說可擬發於陽發於陰之義乎尚論未悟其理妄取條辨之說以風為陽邪病發於中風陽邪未從外解而反下之熱勢乘虛陷入必硬結於胸上寒為陰邪病發於傷寒陰邪未從外解而反下之其熱勢乘虛陷入必痞塞於心間若作此解則熱入與不言熱入之義安在哉昔張兼善證成氏之誤曰既以無熱惡寒為發於陰焉有可下之理斯言之謬亦已甚矣不思仲景原因不可下而曰反下兼善豈反忘之耶又曰仲景所謂陰陽者指表裡而言也病在表當汗而反下之因作結胸病在裡尚未入腑而輒下之因作痞此論尤為乖謬病已在裡即攻下之已不為逆且病既入里而云尚未入腑豈所謂腑者又在裡之裡乎又以風邪入里為結胸寒邪入里為痞然則太陽中風下利嘔逆其人漐漐汗出而至於心下痞硬者非風邪入里之痞乎傷寒六七日結胸熱實心下痛按之石硬者非寒邪入里之結胸乎及傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心下痞硬而滿者非或風或寒而偏作心下痞者乎又傷寒五六日嘔而發熱柴胡證具而以他藥下之必蒸蒸而振心下滿而硬痛者為結胸但滿而不痛者為痞此又非寒邪入里而能結能痞者乎更以此較之則兼善之說果合仲景發於陽發於陰之義乎因思方喻兩家之說得非兼善為之前導乎是以不言熱入之故仲景確有深意如成氏以發於陰而反下之謂表中陰邪入里結於心下為痞豈知陽氣既虛陰邪自足成痞況尚有惡寒發熱表裡皆實之痞具在則此注已屬荒唐而方氏又謂不言熱入欲人同推也喻氏復不察仲景之意不辨方氏之訛遂誤信同推之說而竟推之曰二證皆由下早皆是熱入省文以見意也持論若此不幾乎淄澠不辨菽麥不分矣以盲引盲之誚可獨加諸前輩耶是故讀仲景書而不能得仲景之旨其不為盲者鮮矣此節疑義所以為千古未明之案者以仲景難言而未之詳言也然反復尋繹其文亦既言之矣但道無不秘未易顯言欲令後之學者從妙悟中求之而已蓋以聞道之所得者猶淺悟道之所得者彌深耳故曰若能尋余所集思過半矣

結胸證治第三

太陽病脈浮而動數浮則為風數則為熱動則為痛數則為虛頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者表未解也醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹陽氣內陷心下因硬則為結胸大陷胸湯主之若不結胸但頭汗出余無汗劑頸而還小便不利身必發黃也
辨脈篇云陰陽相搏名曰動陽動則汗出陰動則發熱又云數脈見於關上上下無頭尾如豆大厥厥動搖者名曰動也此所謂動數者數而躁動也即下文頭痛也謂營陰弱也盜汗睡臥中之汗也陽以外衛乎皮毛陰以滋榮其血絡目閉則衛陽內入無以外衛營虛不守故陰液盜出此因風邪傷衛則衛強營弱毛孔不閉故微盜汗出也發熱盜汗即數則為虛之義言衛強則陽盛發熱而脈數營弱則陰虛惡寒而汗出也浮則為風以下四句即所以釋脈浮而動數也頭痛發熱微盜汗出而惡寒即風熱痛虛之見證也言浮則風邪在衛數則邪郁發熱躁動則風邪不得發越故頭痛脈數則陽邪勝而營陰虛弱故微盜汗出而惡寒即前太陽中風陽浮而陰弱陽浮熱自發陰弱汗自出嗇嗇惡寒之變文也此為表邪未解乃桂枝湯證也粗工不察而反下之則胃脘之陽氣大傷遂至動數之脈變而為遲矣遲者虛寒之脈也中氣既餒則表間陽邪乘胃氣之虛寒陷入胸膈邪盛正虛正邪相拒故作痛也曰胃中空虛非水穀盡出而空虛也乃胃中真陽因誤下之損而空虛也真氣空虛則陷入之客氣擾動胸膈而膻中呼吸之氣有所隔礙故短促不伸也膈間氣不得舒邪結於裡所以躁擾煩悶而心中若有所懊憹者然此皆陽邪內陷故心下因之而硬遂為熱入之結胸矣以動數之脈變而為遲雖為中氣已虛然邪熱結硬於胸中則為實邪在裡當以大陷胸湯主之若陽邪雖陷而不結於胸中但頭汗出者以諸陽脈皆上至頭頭為諸陽之會陽邪獨盛於上故但頭汗出也諸陰脈皆至頸從胸中而還然陰液為陽氣所蒸乃得為汗陰陽之脈絡雖交互於周身因陽邪在上無以蒸騰故余皆無汗但劑頸而還也熱邪內陷既不得汗泄而小便不利則又不得隨水液而下走濕熱鬱蒸故身必發黃也發黃不立治法者以有例在後也此條雖動數變遲終屬陽邪內陷故以大陷胸湯攻之熱邪內陷尚且動數變遲豈陰痞反有熱入同推之理乎故曰綱領中難於並言至條目中始能悉言之也喻氏謂動數變遲三十六字形容結胸之狀殆盡嘆其為化工之筆宜哉
大陷胸湯方
大黃(六兩) 芒硝(半升升法見小柴胡湯下) 甘遂(一錢)
漢之六兩即宋之一兩六錢二分李時珍云古之一升今之二合半約即今之一甌也每服一甌約大黃五錢外結胸惡症理亦宜然未為太過況快利止後服乎
上三味以水六升先煮大黃取三升去滓內芒硝煮一兩沸內甘遂末溫服一升得快利止後服
陷胸者謂能治熱邪陷入胸中而名之也邪陷胸膈猶大敵入寇絕我津梁據我要害餉道不通樵蘇不爨堅壁固壘非勇敢之將鋒銳之兵不能破也故用苦寒湧泄之將為君鹹寒軟堅之副為佐然邪結胸中胃氣不行津液不流水飲並結故又以逐水利痰之奇兵為使鼎足之形已定犄角之勢已成然後建大將旗鼓水陸並進而成衝鋒陷陣之功豈不偉哉然苟非熱入胃實之證如陰痞之屬則當以德化綏徠威鎮攝服而已未可窮兵黷武塗炭生民也其有表證而脈浮者尤所禁忌用者審之
辨誤 仲景為傷寒立法之祖雖後賢繼起鮮有不讀其書而師其訓者矣故凡讀之者各有議論雖或未能盡其典要而亦各鳴其所得或是或否皆不敢逾越其軌度然未有如丹溪朱氏之不善讀書者也如此條之痛斥仲景曰按太陽病在表未曾解在表而攻裡可謂虛矣而況所得之脈皆浮而動數乎今得誤下動數變遲矣而又曰胃中空虛又曰短氣躁煩虛之甚矣借曰陽氣內陷心下因硬而可迅攻之乎豈大陷胸之力緩於承氣況已下者不可再下寧不畏其虛乎上文曰結胸脈浮大者不可下下者死又曰結胸證悉具煩躁者死今曰脈浮又曰煩躁大陷胸果可用乎彼陽病實下後若胃中空虛客氣動膈心中懊憹者梔子豉湯吐胸中之邪況太陽失下後明有虛證乎如此議論豈非痛貶仲景敘證之差用藥之誤乎豈知仲景原因脈浮而動數頭痛發熱盜汗惡寒之表症未解為不可攻下故曰反下至誤下之後胃中真陽已虛所以動數之脈已變而為遲矣變遲之後陽邪已陷豈尚有浮脈耶仲景所謂浮而動數者蓋未下之前邪氣在表之脈也丹溪不曉此義此不善讀之一也又以動數變遲為虛不知正氣既虛熱邪已陷正虛邪實而膈內拒痛矣丹溪又不知此義其不善讀者二也又以胃中空虛為虛不知仲景之曰空虛蓋以胃中真陽虛損為言非水穀邪氣盡空也所以下文即有客氣動膈四字因胃氣虛故客氣得以入膈而變動此亦正虛邪實也豈可竟作虛論耶丹溪又不知此其不善讀者三也又以短氣躁煩為虛甚不知邪結胸膈氣道阻塞且熱邪內郁故短氣躁煩而心中懊憹也丹溪又昧其旨此不善讀之四也又云借曰陽氣內陷心下因硬而可迅攻之乎豈大陷胸之力緩於承氣況已下者不可再下寧不畏其虛乎王肯堂論大陷胸湯云傷寒錯惡結胸為甚此非不能通利須其迅速方能分解結邪丹溪識見又不至此其不善讀者五也又云上文曰結胸脈浮大者不可下下者死仲景於未結胸之脈浮動數者已云不可下恐誤下成結胸也至若既成結胸而尚往來寒熱者已不用大陷胸而用大柴胡湯表裡兩解之法矣況已結胸而脈尚浮大則在表之邪不可限量故曰不可下且此條動數變遲之後並無浮脈再見豈可引此以責仲景乎此不善讀之六也又曰結胸證悉具煩躁者死今脈浮又曰煩躁大陷胸果可用乎不知仲景之所謂悉具者言結胸所犯之脈證無所不備也此一節非真有此證乃仲景設言以訓後世之文故鋪敘自表入里所以致成結胸之故及描寫邪氣陷入而成結胸之狀歷歷如繪直至結胸已成然後云以大陷胸湯主之若如此以漸而入者即謂結胸症悉具則下文結胸熱實脈沉而緊心下痛按之石硬者當如何耶況尚有舌上燥而渴日晡潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近者又如何耶且所謂短氣躁煩心中懊憹胸猶未結也至陽氣內陷心下因硬則為結胸矣所謂躁煩者熱邪初入不得發越而躁煩非已成硬結胃氣將絕之煩躁可比煩躁躁煩義自不同丹溪又不能辨此不善讀之七也又言彼陽病實下後若胃中空虛客氣動膈心中懊憹以梔子豉湯吐胸中之邪況太陽失下後明有虛證乎此段乃仲景論中陽明條下脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘不惡寒反惡熱之證也非脈浮而動數發熱汗出反惡寒太陽表證未解之可比也且陽明條下原云若下之則胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上有苔而猶未結胸也故以梔子豉湯湧其未結之邪耳此條乃太陽脈浮動數之表邪因誤下而動數變遲遂致膈內拒痛胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹然必陽氣內陷心下固硬而為結胸方用大陷胸湯攻之若熱邪未陷心下不硬則猶未成結胸不過胃中空虛客氣動膈心中懊憹初入胸中之邪而已豈有不用梔子豉湯以吐其未結之邪乎若猶未信但觀陽明篇中有云陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹飢不能食但頭汗出者梔子豉湯主之非若心中懊憹而猶未結胸者之明證耶今陽氣已陷心下已硬結胸已成豈可亦以梔子豉湯吐之丹溪讀其書而不達其意昧其義而妄毀之是誠何心哉嗚呼斯道之晦斯民之厄也能無辨乎所以張介賓類經求正錄云劉朱之言不息則軒岐之澤不彰信乎斯言之不謬也夫
太陽病重發汗而復下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至少腹硬滿而痛不可近者大陷胸湯主之
此太陽入陽明之結胸也病本太陽中風當以桂枝湯汗解使漐漐微似汗可也乃重發其汗使如水流漓則病必不除而復早下之邪熱遂乘虛而陷入陽明矣因汗下兩竭其津液邪入胃中而燥熱故五六日不大便而舌上燥渴也日晡未申之時也所者即書云多歷年所之所也不大便舌上燥渴日晡潮熱皆陽明證也潮熱而曰小有則未離太陽而已入陽明矣故不似全入陽明之甚也邪在太陽而陷入則結於胸邪入陽明而歸里則實於胃此本太陽病因汗下之誤邪從太陽誤入陽明故從心上至少腹無少空隙皆硬滿而痛至於手不可近也前條但結胸而硬痛者尚以大陷胸湯主之況兼陽明胃實者乎故亦以大陷胸湯主之
結胸者項亦強如柔痓狀下之則和宜大陷胸丸
結胸本太陽陷入而成然猶在上焦陽位而未深入陽明也項強亦太陽表症也即痙也仲景之論痓病其總證曰病身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭動搖卒口噤背反張者痓病也其分條曰太陽病發熱無汗反惡寒者名曰剛痓又曰太陽病發熱汗出而不惡寒者名曰柔痓其不言項強者總證中已敘之矣不必重複也大約無論痓病之剛柔皆身熱項強但以惡寒無汗者乃寒傷營之痓以寒主勁急故也汗出而不惡寒者乃風傷衛之痓以陽邪性緩故也此以結胸證而云項亦強者所以證其邪未離乎太陽之表未可攻也曰如柔痓狀所以狀結胸之汗出不惡寒者也以結胸而狀如柔痓之汗出不惡寒其無表證而宜下可知故曰下之則和既無表證又不言熱實硬痛則勢非甚劇也故不須以大陷胸湯之駃劑攻之而更立大陷胸丸治之足矣
辨誤 方注取成氏邪結胸中心下緊實能仰而不能俯之說謂邪結硬於胸俯則礙而不利勢必常昂有反張之疑似病已至劇喻氏復兼取兩說云結胸而至項強症愈篤矣胸間邪結緊實項勢常昂有似柔痓之狀藉此以驗胸邪十分緊迫耳皆失仲景本意豈知以柔痓之汗出不惡寒以證表邪既解為結胸之較輕者哉若猶未以為然試觀大陷胸湯之大黃六兩芒硝半升不過二次溫服而大陷胸丸雖大黃半斤葶藶芒硝杏仁各半升而究竟所用者止服如彈丸之一枚而已其大小之制為何如哉
大陷胸丸
大黃(半斤) 葶藶 芒硝 杏仁(各半升熬黑)
上四味搗篩二味內杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別搗甘遂末一錢匕白蜜二合水二升煮取一升溫頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法
大黃芒硝甘遂即前大陷胸湯之意白蜜二合亦即十棗湯中之大棗十枚也增入葶藶杏仁者蓋以胸為肺之所處膻中為氣之海上通於肺而為呼吸邪結胸膈硬滿而痛氣道阻塞則有少氣躁煩水結胸脅之害故用葶藶甘遂以逐水瀉肺杏仁以利肺下氣也所用不過一彈丸劑雖大而用實小也和之以白蜜藥雖峻而佐則緩也大陷胸湯之制六師並出也大陷胸丸之法分銳攻略也陷胸湯一人獨用之劑也陷胸丸眾病分用之藥也其大小分合之迥異步伐止齊之不同奈何方注以為白蜜甘潤導滯最良名雖曰丸猶之散耳較之於湯力有加焉雖喻氏謂白蜜留戀潤導下行其緩斯得一宿乃下之旨矣豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉
傷寒六七日結胸熱實脈沉緊心下痛按之石硬者大陷胸湯主之
歷來注家皆以中風誤下而成者為結胸傷寒誤下而成者為痞此千載未悟之惑也仲景原云發於陽發於陰而反下之並未言中風傷寒而反下之也前條皆中風之結胸此條以傷寒而亦成結胸則知非獨中風誤下而成也說見首章注中然此條並未誤下而亦結胸者蓋以邪在太陽稽久失治而致變者也脈沉緊者關脈沉緊也或曰此但以傷寒二字冠之何以知其邪在太陽乎以熱實二字推之即可知也又以大陷胸湯之鹹寒苦泄而知之也何以知其為失治乎以六七日言之乃行其經盡之期也又不言及汗下是以知其為失治也何以知沉緊為關脈乎臟結條云按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也沉則然矣緊脈何以言之浮緊則為寒邪在表沉緊則為寒邪深入也蓋言以寒傷營之證頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗者而經久不治至熱邪自陷硬結於胸中則熱邪內實於裡矣而脈見沉緊足見邪結深固所以心下不按自痛及按之則石硬也邪氣堅結如此非大陷胸湯何以破其堅結乎
傷寒十餘日熱結在裡復往來寒熱者與大柴胡湯但結胸無大熱者此為水結在胸脅也但頭微汗出者大陷胸湯主之
此亦太陽失治之結胸也言寒傷營證而不以麻黃湯汗解至十日之久其邪雖未盡入而鬱熱之邪已內結於裡而為結胸似可攻之證矣復往來寒熱如柴胡湯證是半表之邪猶未下也表裡皆有邪未可以大陷胸湯攻之以陷胸但能攻在裡之熱邪而不能解散表邪也故以大柴胡湯兩解之若但結胸而身無大熱者其邪不在表可知此但因熱結在裡胃氣不行水飲留結於胸脅乃可攻之候也猶必但頭汗出者然後知其身雖大熱而邪氣不在陰經陽邪但在上焦陽分為結邪所隔不得下達水液留蓄亦不得下走故以大陷胸湯主之或曰何以知頭汗為陽邪在陽分乎少陽篇云陰不得有汗今頭汗出故知非少陰也且陷胸亦實熱之藥故知陽邪在陽分耳成氏謂但結胸無大熱者非熱結也豈知但結胸三字即指熱結在裡而言謂但有里邪也無大熱言不復往來寒熱謂無表邪也有里無表方可用大陷胸湯也苟非熱結則大黃芒硝豈非熱實之藥仲景肯妄用乎尚論言後人誤謂結胸之外復有水結胸一症又謂下文支結乃支飲結聚亦另是一症殊為可笑愚謂若水飲必不與熱邪並結則大陷胸方中何必有逐水利痰之甘遂乎可謂一言破惑
小結胸病正在心下按之則痛脈浮滑者小陷胸湯主之
正在心下方氏謂不比大結胸之高而在上不知仲景原云若心下滿而硬痛者為結胸也又曰心下因硬則為結胸又曰結胸熱實心下痛按之石硬若此則知結胸本在心下非必心下痞而後稱心下也然則胸與心下之相去非甚相遠也不過鳩尾之間上脘之分耳若必責之胸膺則胸骨已硬豈能按之而知其硬且痛乎曰正在心下者言止在心下一處不若心下滿而硬痛及按之石硬結在胸脅之甚且大也按之則痛亦不似膈內拒痛及從心上至少腹硬滿而痛不可近者至於心下痛之不按自痛也脈之浮滑皆屬陽浮為陽邪滑近動數亦不比動數變遲及沉緊之脈為沉陷固結之深也故不須攻擊之鷙劑而以小陷胸湯主之也
小陷胸湯方
黃連(一兩) 半夏(半升) 栝蔞實(大者一枚)
上三味以水六升先煮栝蔞實取三升去滓內諸藥煮取二升去滓分溫三服
此因陷入之熱邪較輕故治法亦變其制而為小陷胸湯也然其小也非若小承氣之減其制而曰小亦非若小青龍之變其法而曰小也此所謂小者名同而藥實不同藥雖不同而用意則同用意雖同而其功用又不同也夫邪結雖小同是熱結故以黃連之苦寒主之寒以解其熱苦以開其結非比大黃之苦寒盪滌也邪結胸中則胃氣不行痰飲留聚故以半夏之辛溫滑利化痰蠲飲而散其滯結也栝蔞實李時珍謂其甘寒不犯胃氣能降上焦之火使痰氣下降蓋亦取其滑潤也亦非比芒硝甘遂之鹹寒逐水之峻也然半夏栝蔞皆取其滑者何也蓋滑乃十劑之一謂滑可去著也著者有形之邪留著於胸膈腸胃之中無形之邪留著於經絡臟腑之間也古人云著而難去者以滑去之如油之洗物也此方之制病小則制方亦小即內經所云有毒無毒所治為主適大小為制也
病在陽應以汗解之反以冷水噀之若灌之其熱被卻不得去彌更益煩肉上粟起意欲飲水反不渴者服文蛤散若不瘥者與五苓散寒實結胸無熱證者與三物小陷胸湯白散亦可服
病在陽者蓋指邪在太陽也然仲景但言病在陽何以知其獨指太陽乎仲景陽明篇首云身熱汗自出不惡寒反惡熱者為陽明外證既云汗自出不應再以汗解唯邪氣雖入陽明而太陽證尚未罷者方有用麻黃之葛根湯及桂枝葛根湯以汗解之此外則更無陽明發表之專藥矣是以知其非陽明也少陽雖有半表之邪而汗吐下皆有禁例又不當有應以汗解之句故又知其非少陽也唯太陽為最外一層專主營衛風寒犯之則必應以汗解矣此因不得汗解而煩熱非唯不以汗解而反以冷水噀之灌之噀者噴噀之也灌者灌洗之也以冷水噀灌之者蓋欲以寒治熱乃不知者之妄耳遂使皮膚鬱熱之邪為冷水所卻不得散去故彌更益增其煩熱也然煩熱雖甚其先所感之邪本已惡寒無汗又增噀灌之水寒外客皮膚故肉上之寒粟聳起意欲飲水者煩熱所致也反不渴者水寒侵入也見證如此似當仍以汗解為是因水寒外侵邪熱被卻已不在表故以鹹寒潤下利水之文蛤散導水下出若未效而不瘥者因水寒內犯太陽之腑膀胱受病當與五苓散助其下焦蒸騰之用則氣化流行而水氣自除矣即有表邪未解服五苓散法中更有多飲暖水使汗出之法可去也此條當與中風失治之渴欲飲水水入即吐之水逆證互看彼因飲水所致為內入之水寒此因噀灌所致為外入之水寒病情相似故治法亦相同也寒實結胸無熱證句乍讀之似不宜用小陷胸之苦寒細閱上文因冷水噀灌其熱已被卻不得去熱邪內入所以彌更益煩熱邪遂實結於胸乃熱因寒結故曰寒實結胸非謂寒氣實結於胸中也若果是陰寒當作心下痞矣故結胸之首條云發於陽而反下之熱入因作結胸謂之結胸則知是熱入而非陰寒之證矣若非熱邪則亦並不可謂之結胸矣此陰陽寒熱之辨也無熱證者謂無表熱蓋指上文肉上粟起而言非謂表裡俱無熱故與三物小陷胸湯以開其胸中實結之邪也白散雖峻蓋因寒實結於胸中水寒傷肺必有喘咳氣逆故以苦梗開之貝母入肺又以巴豆之辛熱有毒斬關奪門之將以破胸中之堅結蓋非熱不足以開其水寒非峻不足以破其實結耳亦治實不治虛之法也
文蛤散方
文蛤(五兩)
文蛤似蛤而背有紫斑即今吳中所食之花蛤俗誤呼為蒼蠃或昌蛾者是也
上一味為散以沸湯和服一錢匕湯用五合
三物小陷胸湯 即前小陷胸湯
白散方
桔梗(三分味苦者) 巴豆(一分去皮心熬黑研如脂) 貝母(三分)
上三味桔梗貝母為末內巴豆更於臼中杵之以白飲和服強人半錢羸者減之病在膈上必吐在膈下必利不利進熱粥一杯利過不止進冷粥一杯
結胸證其脈浮大者不可下下之則死
大凡邪氣在表則脈必浮結胸一證原因太陽表邪誤陷所致然既結之後邪已入里則關脈當沉矣豈容浮大之脈再見耶今胸既結矣而脈仍見浮大則未盡陷入之表邪尚盛且浮大之脈原屬裡虛症象陽旦條云浮則為風大則為虛正氣既虛而更下之使未盡之表邪再陷則外邪已陷復陷胸邪已結再結是所謂虛其虛而實其實也邪氣重陷正氣不支不死何待故曰不可下下之則死
結胸證悉具煩躁者亦死
此承上文而言更有不必再下亦死之證也悉具者言凡繫結胸所犯之證無所不具也其證悉具則邪氣之盛陷入之深不必言矣而更見煩躁煩為虛陽散亂躁則陰邪上逆劇邪堅結上下隔絕胃氣必敗內經熱論云營衛不行臟腑不通則死矣

心下痞證治第四

痞之為證陰陽參錯寒熱分爭虛實交互變見不測病情至此非唯治療之難而審察之尤不易也且勿論推求參考之難與臨證施治之難即以仲景之聖其立法詳辯亦甚難也所以著書者唯恐臨證者之難曉臨證者每嫌著書者之不詳不知六氣隨時之變態不同病者虛實之見證百出聖賢立訓之規格有限病情變幻之伎倆無窮猶之五官四體雖同絕無相同之面目傳真寫像各異豈有一定之鬚眉鄭子產云人心之不同如其面焉此之謂也前人創法唯規矩以度之繩墨以准之理以貫之義以一之變而通之神而明之未可按圖索驥也所以臨證者不知著述之艱難著述家又不知臨證之不易然但著書而不臨證不過紙上談兵但臨證而不著述每多不學無術皆非實學也余讀仲景書至痞結兩證茫無頭緒不覺掩卷而嘆故勉為之辨脈浮而緊而復下之緊反入里則作痞按之自濡乃氣痞耳(濡音軟)
此以下三條乃寒邪入里之痞也下文陽虛陰盛之痞則又不同矣夫脈浮而緊浮為在表緊則為寒乃頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗寒邪在表之脈麻黃湯證也而復下之者言不以汗解而反誤下之也緊反入里者言前所見緊脈之寒邪因誤下之虛陷入於裡而作心下痞滿之症也按之自濡言證雖痞滿以手按之則軟而不硬也此不過因表邪未解誤下里虛無形之邪氣陷入於裡而成痞耳其脈證不同治法各異者又於下條分出以為臨證施治之用
心下痞按之濡其脈關上浮者大黃黃連瀉心湯主之
此二條承上文言同一誤下緊反入里而成痞其脈症稍異治法即殊故示人以不可概視而妄施治療也心下者心之下中脘之上胃之上脘也胃居心之下故曰心下也痞者天地不交之謂也以邪氣痞塞於中上下不通而名之也前所謂緊反入里者非即寒氣入里也乃寒邪鬱於營衛之間已發熱之傷寒邪氣乘誤下之虛入里而成心下痞也寒鬱為熱即熱論篇所謂人之傷於寒也則為病熱之義謂初感本是寒邪鬱於腠理則發熱矣按之濡即所謂氣痞也其脈關上浮者浮為陽邪浮主在上關為中焦寸為上焦因邪在中焦故關上浮也若結胸之脈則寸浮而關沉矣結胸因熱邪水飲並結按之石硬或心下至少腹皆痛不可近故治之以大陷胸湯此則關上浮按之濡乃無形之邪熱也熱雖無形然非苦寒以泄之不能去也故以大黃黃連瀉心湯主之按之濡而脈浮未可寒下太過故以麻沸湯漬須臾分服
大黃黃連瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩)
上二味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓分溫再服
麻沸湯者言湯沸時泛沫之多其亂如麻也全生集作麻黃沸湯謬甚
謂之瀉心湯者非用黃連以瀉心臟之火也蓋以之治心下痞而名之也大承氣之治邪熱歸胃以陽明中土萬物所歸無所復傳故以大黃芒硝枳實厚朴專治胃實大陷胸之治結胸亦以太陽表邪誤下陷入因熱邪水飲並結故攻熱實而兼導飲十棗湯之攻痞以表邪已解非熱邪入里不過水飲停蓄於胸脅之間故不用大黃攻熱但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已皆攻實之法也若夫大黃黃連瀉心湯者因傷寒鬱熱之邪誤下入里而痞塞於心下雖按之濡而屬無形之氣痞然終是熱邪故用大黃之苦寒泄之以攻胃分之熱邪黃連之苦寒開之以除中焦之鬱熱而成傾痞之功在五等瀉心湯中獨為攻熱之劑也然有是證有是脈者宜之設非其證者未可概用也麻沸湯百沸熱湯也成氏云但以麻沸湯漬服取其氣薄而泄虛熱也蓋因按之軟則胃中無大宿垢關脈浮則中氣不實故但漬而不煎為泄虛熱而非攻下之劑成氏此言可謂得仲景之旨矣
心下痞而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之
此又承上文言如前應用大黃黃連瀉心湯之痞而復惡寒汗出者則治法又不同矣夫以心下痞而按之濡其脈關上浮者即前所謂緊反入里傷寒鬱熱之邪誤入而為痞原非大實而復見惡寒汗出者知其命門真陽已虛以致衛氣不密故玄府不得緊閉而汗出陽虛不任外氣而惡寒也人但知衛氣行於皮膚而不知乃下焦之真陽蒸穀氣而達皮膚乃為衛氣所以相火居於兩腎之間而屬少陰衛氣居於肌表而屬太陽為一根一葉故足太陽膀胱與足少陰腎經相為表裡而成一合也以熱邪痞於心下則仍以大黃黃連瀉之加附子以扶真陽助其蒸騰之衛氣則外衛固密矣因既有附子之加併入黃芩以為徹熱之助而寒熱並施各司其治而陰陽之患息傾痞之功又立矣
附子瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩) 黃芩(一兩) 附子(一枚炮去皮破另煮汁)
上四味切三味以麻沸湯二升漬須臾絞去滓內附子汁分溫再服
傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯
傷寒寒傷營也以頭痛發熱惡寒無汗之證法當以麻黃湯汗之方為合法乃先大下之下後而表邪陷入矣醫見未解而復發其汗謂之復者蓋以誤下之後復用麻黃湯也汗雖發而從前陷入之邪已作心下痞矣心下已痞而仍惡寒者猶有表邪未解也前條同是痞證而惡寒以附子瀉心者因惡寒汗出所以知其為陽虛之惡寒也此則惡寒而不汗出是以知其為表未解也故曰不可攻痞若再攻之必已陷再陷矣所以必當先解其表俟表邪既解然後乃可攻痞也但傷寒解表不用麻黃而用桂枝者何也仲景以麻黃治傷寒桂枝治中風一定不移之法也其可亂乎若其法可亂則仲景不於桂枝湯條內特立禁止之文曰桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與也當須識此勿令誤也此條既曰傷寒而又以桂枝湯解表豈立法者自相矛盾邪蓋因此證既已誤下胃中陽氣已虛又復發汗表間衛陽又損若再用麻黃必致陽氣竭絕而為亡陽之敗症矣且寒邪已經陷入其在表未解之邪有限故權用桂枝湯以解表間之虛邪也解後亦用大黃黃連瀉心湯者因此痞亦是發熱惡寒之傷寒邪熱因誤下入里所致即所謂緊反入里也因與熱入之痞同義故治法亦同與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者不得同論也
傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心下痞硬而滿乾嘔心煩不得安醫見心下痞謂病不盡復下之其痞益甚此非熱結但以胃中虛客氣上逆故使硬也甘草瀉心湯主之
傷寒中風者言或中風或傷寒也謂無論傷寒中風之有表症者但誤下之皆可致變非後人所謂風邪入里則為結胸寒邪陷入則為痞也下利日數十行者誤下傷胃中氣失守隨藥勢而下奔也完穀不化胃寒不殺穀也腹中雷鳴誤下則胃陽已傷中焦虛冷氣滯不得流行脾弱不能轉運欲通而不得故但留滯於腹中作響而已是以陰氣填塞於心下硬滿而為痞也胃氣受傷陰邪上逆而乾嘔陽受陰迫虛陽上走而心煩不安也醫見心下痞滿以為熱邪未盡而復下之則胃中陽氣益虛其痞益甚不知此非熱邪所結但以胃脘之陽傷損真氣空虛故客氣得以上逆客氣者非外入之邪也乃胃陽已虛下焦之陰氣上逆以非本經之氣故為客氣客氣上逆致成痞硬耳當以甘草瀉心湯主之
甘草瀉心湯方
甘草(四兩) 乾薑(三兩) 半夏(半升) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)
上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服
此方以甘草為君前代名家皆疑其為甘補緩中之藥非痞滿所宜注中皆含糊抹過而不能明言其故余註解素問諸篇始知甘性雖緩其補瀉之用於五臟各有不同故藏氣發時論云肝苦急急食甘以緩之脾欲緩急食甘以緩之此皆用其甘和補緩之性也又云心欲耎急食鹹以耎之用鹹補之以甘瀉之其以甘瀉之句人皆讀而忽之豈知聖賢垂訓語無虛發雖一言一字無非精微之蘊唯仲景知之遂以此一句之義立法制方用之以治極難之證如世之讀內經而輒加刪削者又焉能得此精義哉夫所謂心欲耎者心乃藏神之臟五臟六腑之大主包絡代君行令邪不得犯犯之則死豈真有所耎硬乎謂之欲耎者蓋心之部分為邪所犯不得其平和故耎之瀉之耳仲景之瀉心亦瀉心下之痞氣非瀉心臟也故亦以甘瀉之猶素問陰陽別論所謂二陽之病發心脾非真心脾二臟受病也因胃病在心脾之間耳其義相同當以意度之可也故於肝則以甘緩其勁急之偏勝於脾則以甘益其濡潤之不足於心則以甘瀉其痞滿之虛邪也然雖曰以甘瀉之而瀉之之法亦必以痞之虛實為辨未可概用也其熱實之痞固不必言然苟非胃中虛冷脾氣下陷陰邪上逆下利完穀腹中雷鳴者而妄用之未有不反增其滿者也如李東垣補中益氣湯唯氣虛而致中滿者乃為的對倘施之於實脹未有不殆者也乾薑守中除裡寒而止下利半夏利膈神農本經言其能治傷寒寒熱心下堅硬二者皆辛溫而能散痞故重用之以為臣黃芩黃連乃苦以開之非方氏所謂解其邪熱之煩也然仲景明言此非結熱又曷為用之蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也以陰邪痞塞於內驟進辛熱恐其拒格而不受故以寒藥導之使入也即經所云寒熱溫涼反從其病乃反佐以取之之法是以黃連止用乾薑三倍之一也但觀厥陰條中傷寒本自寒下復吐下之寒格更逆吐下食入口即吐而以乾薑黃連黃芩人參湯治之理自明矣寒熱兼施辛苦並用中氣不調故以大棗和之然用甘草而不用人參者陰邪在內濁氣留中人參非瀉劑故不用也舊注但云甘草坐鎮中州人但知生薑代乾薑之僭孰知以乾薑代生薑之散但知甘草能增滿孰知甘草能去滿哉不知李東垣原云以生薑代乾薑者以其不僭故也並非以生薑代乾薑之僭也本草云乾生薑即生薑之乾者主治各有不同而乾薑又別用法制造者也性味主治又不同矣且生薑散外而開發乾薑溫里而守中乾薑亦豈能代生薑之散哉而甘草所以去滿之故終未道出芩連之用又未通解竊恐未足以發明立方之義也
傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振卻發熱汗出而解若心下滿而硬痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之宜半夏瀉心湯
此條當在少陽壞病中因屬痞症故類附於此
此以邪在少陽而成痞結故不曰太陽而但以傷寒二字冠之也五六日邪入漸深之候也嘔而發熱少陽之本證也以邪在少陽柴胡湯證已具而不用柴胡反以他藥誤下之他藥者即承氣之類非有別藥也因此證唯柴胡為對證之藥彼不當用者即指為他藥也若誤下之後無他變證而柴胡證仍在者當復與從前對證之柴胡湯必身體蒸蒸而振蒸蒸身熱汗欲出之狀也振者振振然搖動之貌即寒戰也言膚體蒸蒸然卻發熱汗出而邪氣解矣其所以戰而後汗者以下後正氣已虛難於勝邪故必戰而後汗也如此則雖有從前他藥誤下之失已幸而不為變逆矣若誤下之後柴胡症不仍在者則邪氣必乘虛陷入矣邪陷而心下滿按之硬痛者此為熱入之結胸也以大陷胸湯主之若但滿而按之不痛其非硬結可知已屬氣痞然雖按之不痛若如前其脈關上浮者仍是陽邪當以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣此不言關上浮則知為下後胃中陽氣空虛身中之陰氣痞塞於心下而為虛痞也雖屬少陽本症今已變逆為陰痞則柴胡湯不中與之宜半夏瀉心湯
辨誤 前注家以中風誤下為結胸傷寒誤下為痞此條以傷寒而可結可痞矣又以陽邪入里為結胸陰邪入里為痞此則邪在少陽而誤下是陽經之邪亦能結能痞矣以此論之即仲景之發於陽發於陰尚未足以盡賅其義後人又豈能作一定之例以範之邪總當因時制變因勢定形就形以定名因變以施治耳故岐伯曰審察病機無失氣宜又曰知其要者一言而終不知其要流散無窮此之謂也
半夏瀉心湯方
半夏(半升洗) 乾薑(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩炙) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘) 
上七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升溫服一升日三服
半夏辛而散痞滑能利膈故以之為君半夏之滑見小陷胸湯方論中乾薑溫中除陰氣而蠲痞人參炙甘草大補中氣以益誤下之虛三者補則氣旺熱則流通故以之為臣黃芩黃連即前甘草瀉心湯中之熱因寒用苦以開之之義故黃連亦僅用三倍之一以為之反佐大棗和中濡潤以為傾痞之助云
傷寒汗出解之後胃中不和心下痞硬乾噫食臭脅下有水氣腹中雷鳴下利者生薑瀉心湯主之
傷寒汗出解之後言表邪俱從汗出而悉解也胃中不和以下皆言里症未除也此條非誤下所致乃邪傳太陰也然但曰胃中不和而不言太陰脾土者太陰陽明論云脾胃以膜相連足太陰之脈貫胃屬脾絡嗌與足陽明相為表裡也胃陽衰弱氣不流行陰寒閉塞故心下痞硬胃寒不能腐化脾弱不能健運故乾噫食臭也噫者噯食氣也胃寒不化宿食停留而噯食酸臭也靈樞口問篇云寒氣客於胃厥逆從下上散復出於胃故為噫素問脈解篇云太陰所謂病脹上走心為噫者陰盛而上走陽明也中焦痞塞脾不能為胃行其津液傳化失常津液不流故水氣旁聚於脅下氣滯不得流行所以腹中雷鳴中氣不守清陽不升脾氣下陷水穀不分而下利故以生薑瀉心湯主之
生薑瀉心湯方
生薑(四兩切) 甘草(三兩炙) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 半夏(半升洗) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘) 
上八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服
生薑瀉心湯即半夏瀉心湯而增入生薑也半夏瀉心本所以治但滿不痛之虛痞者也此則汗後外邪已解雖非誤下之變而中氣虛寒陽和不布三焦不能宣化津液不得流行尤甚於但滿不痛故加生薑以宣之徐之才曰宣可去壅生薑橘皮之屬是也李東垣云外感六淫之邪欲傳入里三陰實而不受逆於胸中天分氣分窒塞不通或噦或嘔所謂壅也三陰者脾也故必以破氣藥瀉其壅塞李時珍曰壅者塞也宣者布也散也鬱塞之病不升不降傳化失常必藥以宣布敷散之如承流宣化之意也蓋生薑辛而能散溫而能走故以為宣揚開發之主流通其鬱滯陰濁之氣鼓動其傳化轉運之機或曰脅下有水氣何以不用十棗乎曰十棗湯證乃太陽中風之邪入里下利嘔逆頭痛心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣至汗出不惡寒表邪已解里邪已實故用之以逐飲和里此條乃脾胃虛寒太陰經之虛痞也故以乾薑半夏溫中蠲飲足矣減用乾薑至一兩者以生薑四兩故也又以人參炙甘草補助正氣使氣盛流行然後能宣通布散也黃芩黃連大棗之用一如半夏瀉心湯之制而已觀仲景五等瀉心湯之法其攻補進退陰陽虛實無不各盡其制其所以裁成輔相者為何如哉
傷寒發熱汗出不解心下痞硬嘔吐而下利者大柴胡湯主之
此條亦不由誤下乃自表傳裡之痞也以寒傷營而頭痛發熱惡寒無汗之證汗之則當解矣乃汗之而不解非汗之不徹即邪氣深重也遂至傳入於裡而心下痞硬以客邪在裡不得發越故上吐下泄此為變逆已甚勢所必攻然其未盡入里之邪猶在半表若但下之恐其邪亦並陷入故以小柴胡湯入承氣之半名之曰大柴胡湯以雙解之庶幾外邪可解里邪得泄而成先否後喜之功也小柴胡去人參甘草者邪在裡也加芍藥者汗後下利斂陰氣也下利而用大黃者邪實則通因通用也此與結胸條中之大柴胡互相發明可見痞症之邪從外入者與熱入之結胸名雖異而實同其感受與治法不甚相懸也
傷寒發汗若吐若下解後心下痞硬噫氣不除者旋覆代赭石湯主之
言傷寒頭痛發熱惡寒無汗之證已發其汗又或吐或下表裡已解之後而心下痞硬噫氣不除者因邪氣雖去而胃中陽氣虛損陰寒痞塞陽氣不得流行脾弱不能健運故氣上逆而噯食氣也此條比前生薑瀉心湯同一傷寒汗出邪解之後而少胃中不和脅下水氣腹中雷鳴下利諸證為較輕矣故增減生薑瀉心湯之制而以旋覆代赭石湯主之也
辨誤 前注皆曰伏飲為逆而以旋覆半夏蠲飲不知陰邪痞塞胃氣不行凡水飲入胃皆可停蓄聚為痰飲何必執泥其說若能使胃氣通行則精液無不流貫矣注謂胃氣上逆全不下行有升無降而以素問之弦絕者聲嘶土敗者聲噦二句證之誤矣按素問寶命全形論黃帝問云君王眾庶盡欲全形形之疾病莫知其情留淫日深著於骨髓心私慮之余欲針除其病岐伯對曰夫鹽之味鹹者其氣令器津泄弦絕者其音嘶敗木敷者其葉發(溯洄集云太素作木陳者其葉落)病深者其聲噦人有此三者是為壞腑毒藥無治短針無取此皆絕皮傷肉血氣爭黑蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病而伯對以病之深而將敗者豈能悉愈若留淫日深著於骨髓者如鹽之味鹹其氣味深入浸潤雖以磁器之堅亦能滲透而津泄其滷液以譬邪氣之浸淫於筋骨臟腑之中而難於洗拔且腎為潤下鹹水之臟若下泄不固則腎之元陽精氣敗絕矣又如絲絃之將絕則其音聲必破碎而嘶敗以譬脈之弦絕急者為肝氣將絕豈若木之敷榮者能生髮其枝葉乎所以病之深而難治者胃氣敗而脾絕聲必噦逆也謂之壞腑者人身之軀殼所以藏五臟六腑如藏器之府靈樞脹論曰臟腑之在胸脅腹裡也若匱匣之藏禁器也若人而有此三臟之敗是謂壞腑雖毒藥無能治短針不能取若徒用之適足以絕皮傷肉而無益也何也病情至此氣乖血死血氣爭黑而不可治也奈何注家引必死不治之經文以證仲景論中邪氣已解極輕不死之痞症致經論之旨並失且此篇經義自唐王太僕以來俱未之能解豈可引之以作證邪嗟乎素問雖上古典墳義深難解其旨豈終晦乎易曰書不盡言言不盡意然則聖人之意其終不可見乎倘後之人或有能解之者則如之何
旋覆代赭石湯方
旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩切) 半夏(半升) 代赭石(一兩) 大棗(十二枚擘) 甘草(三兩炙)
上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服
金匱所謂七物旋覆代赭石湯者即生薑瀉心湯之意而增減之也以證有輕重故方亦因之而為損益也夫生薑瀉心之症水氣聚於脅下腹中雷鳴而下利以陰氣過盛故以生薑之宣散同乾薑之辛熱以開其陰痞又恐寒邪拒格入而不受故用芩連之反佐以導引之此條不過心下虛痞噫氣不除耳因減去乾薑故不須寒涼之反佐但多加生薑一兩以代乾薑增益其辛溫宣散之用助參甘而成溫補開豁之功而已旋覆花神農本經言其能治結氣脅滿除水下氣故用之以為君李時珍云代赭石乃手足厥陰之藥取其鎮重故能除上走之噫此方較之五瀉心湯為和平之正治無用出奇不須霸術所謂無黨無偏王道平平者乎
傷寒服湯藥下利不止心下痞硬服瀉心湯已復以他藥下之利不止醫以理中與之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之複利不止者當利其小便
湯藥盪滌之藥也他藥亦下藥也此條自傷寒服湯藥至利不止皆承前誤下成痞之義不必重看醫以理中與之一段蓋示人以病無一定之情治有變通之法當審察機宜隨時應變未可專守一法概治諸症也前五瀉心湯諸症無論寒熱攻補之法皆以邪在中焦為治而不知更有氣虛下陷利在下焦者故曰理中者但能理中焦之虛寒而已與下焦毫不相涉病藥相懸故其利益甚也謂之益甚者言藥不中病不能止而益甚非理中有所妨害而使之益甚也尚論以鄰國為壑譬之亦過情之論也病既在下大腸滑泄非重不足以達下非澀不足以固其脫故以赤石脂禹餘糧湯主之然此方此法猶是過文語氣非仲景著意處其所重者全在複利不止當利其小便句言元氣未盡虛脫不過大腸滑泄則以石脂餘糧澀之亦足以取效若已下再下真氣已虛下焦無火真陽不能司其蒸騰氣化之功則清濁不能升降水穀不得分消故利復不止豈澀藥所能治哉必使下焦有火氣化流行而後可以言治也其但言當利小便而不立方者以三焦膀胱氣化之說繁多非一言可蔽故不具載也若後之以道自任者學力優深經義精熟胸中自能瞭然何必多贅所以仲景自敘中雲觀今之醫不念思求經旨以演其所知各承家技終始順舊省疾問病務在口給而欲視死別生實為難矣膀胱氣化說見五苓散方論中
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂(一斤研碎) 禹餘糧(一斤研碎)
以上二味以水六升煮取二升去滓分三服
徐之才曰澀可去脫牡蠣龍骨之屬是也李時珍云牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也而石脂禹餘糧皆手足陽明經藥石脂氣溫體重性澀澀而重故能收濕固下甘而溫故能益氣調中中者腸胃肌肉也下者腸澼泄痢也禹餘糧性澀故主下焦李先知詩曰下焦有病人難會須用餘糧赤石脂是也時珍又云脫有氣脫血脫精脫神脫脫則散而不收故用酸澀溫平之藥以斂其耗散然氣者血之帥也故氣脫當兼以氣藥血脫當兼以血藥及兼氣藥所以桃花湯之立治又不同也
本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者五苓散主之
言本以誤下之故以致邪氣入里而心下痞硬則當與瀉心湯矣然瀉心之用不一有誤下寒邪外入之痞即緊反入里也有下後胃虛內作之痞有汗解以後陰邪內結之痞所以有攻下熱實之法又有攻下而兼溫經復陽之法有溫中散痞之法有溫補宣開之法大抵皆因證而施故治法各異此所謂痞者蓋太陽表邪入里之痞也因膀胱為太陽之腑痞雖結於心下而邪已入里內犯膀胱雖用瀉心之法非惟痞不得解且其人渴而口燥煩小便不利矣夫足太陽膀胱者津液之府也必藉三焦之氣化而後行焉所謂氣化者下焦之氣上騰然後上焦之氣下降氣上騰則津液上行而為涕唾氣下降則津液下走而為便瀉邪犯膀胱則下焦之氣不上升而氣液不騰故口渴而燥煩下氣既不上升則上焦無以下降而小便不利故以五苓散主之說見五苓散方論中然渴而口燥煩與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義雖有誤汗誤下之殊而下焦虛寒無火則無異也但認定經絡審清脈理有何疑憚而至逡巡畏縮哉要之臨證狐疑處方猶豫皆平日信道不篤工夫未盡耳豈古人有所隱秘乎
太陽中風下利嘔逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出發作有時頭痛心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣汗出不惡寒者此表解里未和也十棗湯主之
舊說以風傷衛而誤下之則為結胸寒傷營而誤下之則作痞以此釋仲景發於陽發於陰之義前已有傷寒六七日之結胸熱實及傷寒十餘日之結胸無大熱矣又半夏瀉心湯條內以傷寒而且結且痞矣此條又以太陽中風而為心下痞硬則仲景之發於陽發於陰之意在乎陰經陽經而不在於中風傷寒也明矣此節不敘表證即曰下利嘔逆者邪熱已犯腸胃里已受邪似可攻下然邪雖入里必表邪已解者乃可攻之若表證未除者未可攻也漐漐熱汗微出也其人漐漐然身熱汗出而發作有時者即邪入陽明自汗潮熱之類是也頭痛非必表症而後有也邪結於裡陽邪怫鬱於上而頭痛也心下痞硬而滿牽引脅下痛者乃邪已入里痞塞於中焦胃脘之間故心下痞硬也若但屬氣痞則不至硬滿而引及脅下作痛矣因邪既入里胃不能行其津液以致水飲停蓄故心下硬滿氣不得伸其痛牽引脅下也即生薑瀉心湯條下所云心下痞硬脅下有水氣又所謂水結在胸脅者是也邪在胃中故氣逆而乾嘔中焦痞塞故中滿而短氣皆必攻之症也然必汗出而不惡寒者乃為表邪盡解已入陽明止里邪未和耳里未和者胃困於邪不能使津液流貫停蓄於胸脅之間非結胸熱實心下痛按之石硬者比也結胸有熱實故主之以大陷胸湯而以大黃芒硝為君此雖痞症之實者然終不若結胸之有實熱者也所以當蠲其水濕痰飲之邪則胃和而氣自流通矣故以十棗湯主之
十棗湯方
芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(十枚擘)
上上三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去滓內藥末強人服一錢匕羸人服半錢溫服之平旦服若下少病不除者明日更服加半錢得快下利後糜粥自養
李時珍云仲景治傷寒蓋以小青龍治未發散之表邪使水氣自毛竅而出乃內經所謂開鬼門法也十棗湯驅逐里邪使水氣自大小便而泄乃內經所謂潔淨府去陳莝法也五飲之中水濕之流於腸胃者為痰飲令人腹鳴吐水胸脅支滿或作泄瀉芫花大戟甘遂之性逐水泄濕能直達水飲窠囊隱僻之處可徐徐用之取效甚捷余參考方書如控涎丹小胃丹舟車神祐丸等法雖後賢變通之法然皆本之於此夫芫花辛溫而有小毒能治水飲痰澼脅下痛大戟苦寒而有小毒能泄臟腑之水濕甘遂苦寒有毒而能行經隧之水濕蓋因三者性未馴良氣質峻悍用之可泄真氣故以大棗之甘和滯緩以柔其性氣裹其鋒芒然亦強者不過服一錢匕羸者減至半錢而已又以肥棗十枚煮汁八合和之若服之而下少病未除者又必至明日方可更服仲景制方之妙可謂臨深履薄惴惴焉矣而近世醫師猶絕不用之即遇其證及見此方讀之未終無不惶駭卻走齧指吐舌而已其所長者不過隱忍姑息以示慎重唯坐觀成敗聽其自為進退以圖僥倖成則妄自居功敗則委之命數而已豈知佳兵雖不祥之器然禁暴除亂非此不可苟欲戡禍亂而致太平者其可少乎哉仲景處方以柔制剛以寬濟猛其控御之法如無撫綏之眾紀律之兵以之治實又何虞焉況大棗之用其韜鋒斂鍔不啻虎皮包倒載之戈笏冕脫虎賁之劍矣易曰以此毒天下而民從之其斯之謂歟
太陽病外症未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞硬表裡不解者桂枝人參湯主之
解見上篇誤下條中因是心下痞硬故附錄於此以便簡閱
太陽病醫發汗遂發熱惡寒因復下之心下痞表裡俱虛陰陽氣並竭無陽則陰獨復加燒針因胸煩面色青黃膚瞤者難治今色微黃手足溫者易愈
太陽中風已自頭項強痛發熱惡寒而汗出矣醫不知而發其汗發汗者非誤用麻黃湯即犯如水流漓之戒病遂不除而發熱惡寒醫又以為邪氣不解而復下之致邪氣乘虛入里而痞塞於心下因汗下兩誤而表裡俱虛矣誤汗則衛外之真陽已亡誤下則內守之真陰亦竭故曰陰陽氣並竭既曰陰陽氣並竭而又曰無陽則陰獨者何也前所謂並竭之陰陽乃人身之真氣也此所謂無陽者指胃中之陽氣空虛也陰獨者謂唯有陰邪痞塞於中也言誤下之後胃中陽氣空虛獨有陰氣痞塞也醫又不知而復燒針以逼其汗火氣外入而內攻虛陽浮散而欲絕故胸煩也陽氣既無陰邪獨盛所以青黃之色現於面也膚瞤肌膚跳動也即前誤汗亡陽身瞤動振振欲擗地之瞤也膚肉瞤動青黃之色並見陽氣敗竭死之象也素問五臟生成篇云色見青如草茲者死黃如枳黃者死故曰難治色微黃者不見陰寒敗死之青色但有微黃之色也生成篇又云黃如蟹腹者生也靈樞終始篇云陰受氣於五臟陽受氣於四末素問陽明脈解云四肢者諸陽之本也陽盛則四肢實今手足溫則知陽氣猶未敗亡溫經復陽之治尚可施也故曰易治
太陽與少陽並病頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞硬者當刺大椎第一間肺俞肝俞慎不可發汗發汗則譫語脈弦五六日譫語不止當刺期門
太陽少陽並病心下硬頸項強而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之
以上二條解見並病條下因屬心下痞硬故亦重附於此
陽明病心下硬滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈
太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也其不下者病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也小便數者大便必硬不更衣十日無所苦也渴欲飲水少少與之但以法救之渴者宜五苓散
解見陽明篇中因亦屬心下痞硬附此以便尋覽
傷寒吐下後發汗虛煩脈甚微八九日心下痞硬脅下痛氣上衝咽喉眩冒經脈動惕者久而成痿
此條當在少陽篇中因屬心下痞硬故亦附入此篇言傷寒既吐且下而後發其汗是汗下顛倒邪氣已陷內外俱虛元陽乏竭虛火上炎故作虛煩而脈甚微細也至八九日不治陰邪得以乘胃中陽氣之虛而痞硬於心下氣滯不得流行故旁引脅下而痛也氣上衝咽喉而眩冒者陽虛而陰氣上逆也靈樞經脈篇云足少陽之脈起於目銳眥其支者別銳眥下大迎合於少陽下頸合缺盆以下胸中貫膈絡肝屬膽循脅裡出氣街故病者咽乾目眩胸脅苦滿脅下痞硬足厥陰之脈交出太陰之後過陰器抵少腹挾胃屬肝絡膽上貫膈布脅肋循喉嚨之後肝膽受邪陰氣上逆故氣衝咽喉汗吐下後虛陽上浮所以目眩昏冒也素問生氣通天論云陽氣者精則養神柔則養筋開闔不得寒氣從之乃生大僂陷脈為瘻此以陽氣散亡無以噓養經脈故惕然瞤動如此陰盛陽虛之證雖或僥倖而不至危殆若經久不愈必至陽虛不治筋弛骨痿而成廢疾矣
病如桂枝證頭不痛項不強寸脈微浮胸中痞硬氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散
此條既非中風亦非傷寒當在風寒並感及風溫例中因胸中痞硬故亦附此桂枝證者乃風邪在衛發熱汗出惡風頭項強痛者是也以如桂枝證之發熱汗出惡風而頭不痛項不強則知非中風證矣然但寸脈微浮寸脈者氣口脈也即脈要精微論之上附上右外以候肺內以候胸中亦即靈樞禁服篇所云寸口主中人迎主外之義也謂之上附上者古人論脈自下而上猶易卦之從下而上也蓋以天地之陽氣自下而上故也自尺以上曰附上附上者關脈也寸在關上故曰上附上也言寸口之外半以候肺內半以候胸中也浮主風邪在表浮脈雖微亦發熱汗出惡風也浮主上焦故邪在胸中也然既非中風之邪入里而胸中痞硬上衝咽喉不得息者以胸中有寒邪故也胸有寒邪則陽氣不得宣通津液不能流貫致成痞硬其氣不得下達所以逆沖咽喉而不得息也邪在上焦因勢利導應從上越當用內經高者因而越之之法故以瓜蒂散吐之使邪從上越則胸中氣自和平矣然論中吐證不一其吐法亦自不同如太陽中暍神熱疼重而脈微弱此夏月傷冷水水行皮中也宜吐之此亦吐胸中之寒邪水氣使陽氣通行也又如少陽病頭痛發寒熱脈緊不大是膈上有痰也宜吐之此胸膈有痰而吐之也宿食在上脘者當吐之此以宿食填塞而吐之也懊憹煩躁不得眠未經汗下者謂之實煩當吐之此外邪鬱悶於胸中而吐之也病胸上諸實郁鬱而痛不能食欲人按之而反有涎唾下利日十餘行寸口脈微弦者當吐之此胸中或痰或食或寒積或鬱熱諸實邪在上濁氣痞塞則下焦清陽不升故日下利十餘行按之而有涎唾寸口脈弦尤知其實在上焦矣陰陽應象論云清氣在下則生飧泄所以即從上而越之實邪既去清陽得以升越所以利止也故李東垣曰難經云上部有脈下部無脈其人當吐不吐者死此飲食內傷填塞胸中食傷太陰風木生髮之氣伏於下宜瓜蒂散吐之則木得舒暢天地交而萬物通矣至於時行疫癘癍疹溫邪初感而噁心欲嘔尤當探吐則邪氣上越而發泄矣但尺脈絕者及諸亡血家不宜用耳明理論云梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也由此觀之則凡諸有形無形之實邪在上而填郁胸膈者皆可吐非獨痰飲為然也此條寒邪在膈陽氣鬱塞津液不流精微不運痰飲在所必有奈仲景止曰寒而不曰痰注家偏曰痰而不曰寒不知何所證據豈寒邪在胸不須吐邪又忽另立痰病一門我恐以虛靈變化之圓機改而為膠柱鼓瑟之死法矣惜哉
瓜蒂散方
瓜蒂(一分熬黃) 赤小豆(一分)
上二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香豉一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散溫頓服之不吐者少少加得快吐乃止諸亡血虛家不可與

附臟結第五

臟結結胸辨論

問曰病有結胸有臟結其狀何如答曰按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也何謂臟結答曰如結胸狀飲食如故時時下利寸脈浮關脈小細沉緊名曰臟結舌上白苔滑者難治
此設問以申結胸臟結之辨也然深哉仲景之文秘哉仲景之法而難於推測者也夫寸脈氣口脈也關脈右關脈也浮為陽表脈也沉為陰里脈也小細沉緊者寒邪深入之脈也何以知其為右寸關乎脈要精微論云上附上右外以候肺內以候胸中故也說見上文邪自太陽之表陷入上焦陽分故寸脈浮也邪入胸膈胃氣不行中焦隔絕故關脈沉也言熱邪陷入心胸之間按之而硬痛寸脈浮而關脈沉者名曰結胸也如結胸狀者狀如結胸而已未必如結胸之按之而硬且痛也若如結胸之硬痛則邪氣堅結胃脘不通而飲食不能如故矣王肯堂云謂之如結胸狀則與結胸當有分別矣成注云二者皆心下硬痛尚欠穩當如結胸狀飲食如故是按之不痛耳此可謂深得仲景之意者矣其所以謂之臟結者邪結於臟而非結於腑也所謂腑者胃也臟者脾也邪結於脾臟而不犯胃腑故飲食如故也但所結者太陰脾土之一臟耳非五臟皆結也然則邪氣何以結於臟乎以臟結與結胸相似雖有陰陽之分但能食與下利不同耳因外邪陷入未結於胸而入於脾之大絡名曰大包者其絡出腋下足少陽膽經之淵液穴下三寸是也其脈若羅絡之布於胸脅邪氣入之故結於脾臟也時時下利者何也蓋胃主納而為水穀之海故內經以腸胃為倉廩之本若脾則主於散精而為胃行其津液者也蓋人之便瀉以時若有以節之者以脾氣能約束之耳五運行大論云地在太虛之中大氣舉之也蓋岐伯以大地喻人身之脾土也是以胃陽過強則脾太約而大便不易出如陽明篇所謂趺陽脈浮則胃氣強大便則難其脾為約者是也寒邪結臟則脾不能攝而水穀不得藏如五臟別論云魄門亦為五臟使水穀不得久藏是也脈要精微論云五臟者中之守也倉廩不藏者是門戶不要也得守者生失守者死今寸脈浮而邪不結於胃所以飲食如故關脈小細沉緊則寒邪結於脾而時時便瀉也其所以然者氣口主胃而關脈應脾也脈證若此者乃名臟結也舌上白苔而滑者胃中有寒也凡胃中有熱實則舌苔黃黑枯燥此則脾臟已為陰邪所結必更見陽證乃為易治如三陰證中之手足溫及熱多厥少者方為可治今言舌苔白滑則胃腑無陽故曰難治
臟結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上苔滑者不可攻也
此承上文又以申明舌上白苔滑者難治之義也言無論中風傷寒之邪入陽經則為陽證入陰經即為陰證臟本屬陰邪陷入之已成陰結必兼有陽證者則尚有熱邪可攻但邪既結於陰則太陽與陽明證在所必無庶幾三陽之第三層在軀殼之裡層者則少陽也少陽與軀殼以內之臟腑最為親近或尚有未盡陷入之邪留於少陽則當往來寒熱矣而又曰不往來寒熱是邪氣全不在陽經故無陽症也然邪結於裡或有躁擾不寧而其人反靜靜則又屬陰矣其舌上所見之苔則又滑而不燥大凡六經見症三陽邪熱歸胃則有舌苔其生也自白而黃自黃而黑至芒刺燥裂種種各異憑之以驗寒熱虛實而溫涼補瀉之真百無一失若果能審察精當心領神會實萬舉萬得所以舌苔從不誤人非若脈症之陰陽變幻真假虛實之難測也至若三陰受邪舌苔甚少即或有之亦灰白濕滑而已此云舌上苔滑則胃氣亦寒純是陰邪必當溫經復陽矣若攻之必敗庸可攻乎故云不可攻也成氏旁引仲景濕證原文之丹田有熱胸中有寒解之遂致後人因之而有丹田陰也胸中陽也熱反在陰而寒反在陽之說更後而又有仍其舊者曰丹田陰也反有熱胸中陽也反有寒是則其病不在表裡而在上下上下之邪相悖而不相入議論若此不知令後人作何參解若何會悟耶我恐義理幽深並注家亦未之或知也
病脅下素有痞連在臍旁痛引少腹入陰筋者此名臟結
痞者陰寒之積也臍之中央神闕也神闕者任脈穴也臍旁之左右各半寸腎經肓俞穴也少腹至陰之分也會陰曲骨中極關元氣海等穴任脈之所自起也自陰股入毛中循陰器抵少腹者足厥陰之脈絡也橫骨大赫四滿中注等穴足少陰之脈穴挾任脈之兩旁而行於少腹者也陰筋者足厥陰之絡引睪丸而結於莖者也言病人脅下平素向有陰寒之痞積連在臍旁腹三行之陰分而又因傷寒臟結之證其痛下引少腹入厥陰而控引睪丸之陰筋者此等臟結以陰氣過極陽氣竭絕故曰死

卷之四

太陽下篇

風寒兩傷營衛證治第六

風寒並感證治

太陽中風脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出而煩躁者大青龍湯主之若脈微弱汗出惡風者不可服服之則厥逆筋惕肉瞤此為逆也以真武湯救之
夫發熱汗出惡風頭項強痛而脈浮緩者為太陽中風若發熱頭項強痛身疼腰痛骨節疼痛體重嘔逆惡風無汗脈陰陽俱緊者為太陽傷寒此條以太陽中風四字冠之而曰脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出是中風而見傷寒之脈證矣然諸脈證中惟脈浮而煩及發熱惡寒皆中風所有之脈證故為風寒並感營衛兩傷之證也蓋風鬱則煩寒鬱則躁風寒並鬱於營衛之間不得汗泄故作煩躁也用桂枝則去風而遺其寒用麻黃則治營而忘其衛故以去芍藥之桂枝湯合麻黃湯並用加入石膏者所以治鬱熱之煩躁也三者並馳風寒鬱熱之邪解矣故立大青龍湯主之然青龍之制非但為風寒並感之大綱直為溫病治表之一大柱也後人不知輒嘆為仲景詳於治傷寒略於治溫故春溫一證漫無成法可師為古今之缺典豈知溫證治法已苞舉於六經條治之中而不覺也其寒熱溫涼補瀉之法豈又在中風傷寒之外邪然此方原為脈緊無汗者立法如上篇脈浮弱而汗出惡風者已屬陽浮陰弱汗自出之中風而麻黃湯已為禁劑矣若脈見微弱則與浮緊大相逕庭矣浮緊為表邪實微弱則真陽虛其虛實迥殊故脈見微弱而汗出惡風者非表邪所致乃足少陰腎中之真陽已虛不能升發而為衛氣所以衛陽不能固密而汗自出陽虛不任外氣而惡風寒也故曰不可服若誤服之適足以亡陽而致陰氣上逆四肢厥冷陽虛無以噓養其筋肉而惕惕然瞤動矣此皆為誤汗亡陽之逆變也若犯此者當急以真武湯救之此與上篇誤汗條下身瞤動振振欲擗地之亡陽同一治法但彼曰主之而此曰救之則危急存亡系焉臨證施治者當知所急矣
大青龍湯方
麻黃(六兩去節) 桂枝(二兩嫩枝香甜者不去皮) 杏仁(四十枚去皮尖研) 甘草(二兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 石膏(如雞子大研細羅)
上七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升取微似汗汗出多者溫粉撲之一服汗出者停後服汗多亡陽遂虛惡風煩躁不得眠也
青者東方木之色也陽物也蓋飛騰變化行雨之神物也然龍之為物也特鱗蟲之長耳非能自為飛騰變化也不過隨陽氣而出入上下以成其用耳故三冬陽氣在下則潛藏伏蟄而不見故謂之潛龍勿用陽氣出地則曰見龍在田至陽氣上升則曰飛龍在天矣其所以潛而勿用者以三冬陽氣在下則陰氣在上龍性純陽故潛藏於陽氣之中不敢出出遇陰寒肅殺之氣則死矣故曰龍蛇之蟄以存身也其出也陽氣上升則雷出地奪龍隨之而啟蟄上騰此所謂鼓之以雷霆潤之以風雨而少陽之氣發生萬物草本敷榮矣其藏則伏於北方之坎其動則出於東方之震故曰青龍青龍湯者人身之春劑也青龍主令於春者春即人身生和長養之氣也蓋少陽木氣喜於發散若為寒氣所持則鬱而不達矣必使陽氣升發然後降而為雨雨猶人身之汗也得汗則發泄而陽氣得伸故以大青龍為行雨之神而發之所謂木鬱則達之也若汗出惡風而見微弱之脈為真陽大虛之候用之則為亢龍而有悔矣故曰不可服也仲景氏立方命名之義蓋有定指夫春令少陽風木用事陽氣透地而為風布其生和發育萬物為春木司令之正氣若風木太過而偏勝或不及而抑鬱則為淫僻之邪即能傷人害物其感之而病者謂之中風以木得陽氣而生其性溫暖故為陽邪其證發熱惡寒其脈浮緩陽邪止傷陽分所謂水流濕火就燥也故獨傷衛氣以致皮毛不闔而自汗以桂枝湯和解其邪得微汗則營衛和諧而愈矣若以風木行令之時溫暖宣發之候而值六氣之變遷為乍寒所中則雖以風傷衛之時而有寒傷營者矣月令所謂季春行冬令則寒氣時發叔和例中但知霜降以後至春分以前為傷寒而不知春分以後猶有寒氣時發也以陽氣宣發之時而為寒邪所閉腠理不通陽氣怫鬱發熱惡寒身疼不寒而煩躁故立大青龍湯以治之雖為風寒兩解之法而注家以此條雖曰太陽中風而傷寒脈證居多遂謂寒多風少不知下條之名曰傷寒者雖中風脈證居多亦以大青龍湯發之此正互相發明之義也立方之意蓋以風木之陽邪為客寒所勝鬱而為熱既當治其勝氣又宜平其鬱邪故於治傷寒中兼平風木之溫邪而於麻黃湯中倍加麻黃又以桂枝湯非傷寒所宜故去芍藥之酸收增入石膏辛寒清肅之品既可以開腠理而汗泄其寒邪又可以和衛氣而涼解其溫熱夫人身之汗猶天地之陽氣為陰氣所遏而為鬱蒸陽氣屈伏之甚則陽蒸陰而上騰是為地氣上升升者云也陽氣所蒸之陰氣也至升而已降降者雨也即蒸騰之陰氣隨陽氣而下降也陰陽應象論云地氣上為云天氣下為雨雨出地氣云出天氣者是也如此則陰以陽升而龍隨之以升陽隨陰降而龍隨之以降天地之陽氣得伸陰氣得平鬱蒸化而為清寧矣謂之青龍湯者所以治春溫中之傷寒者也其以麻黃之全體而兼桂枝白虎之半者蓋以非青龍之春暖不能發寒氣之鬱結非白虎之秋肅不能除風熱之溫邪也然非獨春暖之傷寒為然也即以此治冬月之溫邪亦然也雖夏至前後溫暑之時設有寒傷營而不汗者亦無不然也是以內經專以春夏秋冬論人身肝心肺腎立一定之體而後伸其變蓋因立萬世之經常不得不然也仲景絕不言春夏秋冬而立法處方隨時變化以合其轍是能以圓活變化之機而不離乎經常者也故其自序中雲撰用素問九卷豈虛語哉世人謂麻黃髮汗止宜於冬月之傷寒者皆限於叔和之例也若是則彼所謂春分以後秋分節前之時行寒疫者又屬何病邪即使溫暖之候必以麻黃為不可用若青龍湯之寒溫並解者亦必不可用歟總之仲景之書有叔和而始晦傷寒一例遂畫千古之定限印定後人眼目而後之學者又皆死受其束縛而不敢變若致仲景之活法變而為膠柱鼓瑟之法矣其如天下後世何故不得已而申其辨也
真武湯方
茯苓(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 白朮(二兩) 附子(一枚去皮破八片)
上五味以水八升煮去滓溫服七合日三服
真者先天純一不雜之氣也武者乾金之用陽氣之動也以乾金之堅剛不屈陽氣之發揚蹈厲而言也在八卦則為坎之中爻一陽居於二陰之間乃先天乾中之陽丹家所謂水中金陽氣潛藏之象也在六十四卦則為復之初爻實震之下爻一陽生於黃泉之下少陽生髮之象黃鐘之實也亦謂之玄武北方天一之水也謂之玄者陰陽未判赤黑未分之色也蓋陽亦陰黑混淆於太極之中故其色玄也天地以十一月冬至子之半陽氣萌於至陰之中一陽藏於坎水之內謂之潛龍以陰寒盛極於上不敢飛騰故就陽氣而伏蟄於深淵待陽氣出地與陰氣相薄發為雷電乃能乘之而飛越天表及至雨霽云收陽氣斂藏龍亦隨之而復歸江海矣豈能常飛不潛常現不隱時夭矯於天際乎不然陰盛於下陽極於上龍無所歸雖以昭昭之靈有爛死泥沙已耳能無患乎所謂亢龍有悔也若真陽之在人身也處兩腎之中所謂命門是也腎本冬臟六節藏象論云腎者主蟄封藏之本精之處也上古天真論云腎者主水聚五臟六腑之精而藏之夫腎者天一之水也精者陰之凝聚也精為陰氣之極故曰天癸癸者十干之終癸盡則甲出陰極陽生之處也以真陽生於至陰之中故陽氣藏於陰精之內廣成子云人身中真陽之氣藏於陰精之內精氣者真氣之母真氣者精氣之子常將母子相守故不死復歸其根是也是以命門藏於兩腎之中其象為坎命門者真陽也兩腎者真陰也其出也則為三焦之用名曰相火相火者龍火也其入也藏於兩腎之中謂之真陽真陽者潛龍也真陽雖處下焦而能熏蒸穀氣升發清陽直達皮膚而為衛氣衛氣者真陽之發越也所以溫肌肉固腠理司開闔而肺臟主之者也其出於腎而主於肺者何也水熱穴論云其本在腎其末在肺故也肺腎何以有本末之稱乎蓋腎者人身之地氣也肺者人身之天氣也真陽發越地氣之上升也呼吸流貫天氣之下降也六微旨大論曰升已而降降者為天降已而升升者為地天氣下降氣流於地地氣上升氣騰於天高下相召升降相因也故地氣升而為云天氣降而為雨所以陽氣勝而鬱蒸陰液泄而為汗故曰陽之汗以天地之雨名之汗泄出於皮毛肺臟主之肺以藏魄故曰魄汗汗者所以開腠理而泄寒邪散鬱熱者也若寒傷營分腠理鬱結發熱惡汗身疼無汗者宜發之然亦微汗而已若脈微弱而汗出惡風者不可發也脈微弱則真氣已虛汗出惡風則衛氣衰弱陽虛可知故少陰條下有脈微不可發汗之禁更誤服大青龍湯而犯虛虛之戒使衛氣喪失真陽敗亡遂致有厥逆瞤惕之變此時孤陽飛越於外陰寒獨盛於中使龍不歸淵頃刻有喪亡之禍故非真武不足以救之茯苓淡滲而下走導入水源也芍藥斂陰酸以收之也薑朮俱入足太陰所以建立中氣姜可以宣達陽氣術可以培土製水附子所以急救坎中之陽恢復命門真氣招集散亡之陽使陽氣仍歸下焦則天根溫暖龍方就之以居故能導龍歸窟龍本坎中之陽北方之位龍之所生龍之所潛乃其故處實其安宅也武之與龍雖有陰陽之分本為一體所謂龜蛇同氣也沈存中雲六氣方家以配六神而方唯五東方厥陰之氣其性仁其神化其色青其形長其蟲鱗唯龍之青者可以體之然未必有是物也其他取象皆類此如朱雀居南白虎居西玄武居北勾陳之虛位居中矣然則螣蛇何所居乎不知唯北方有二曰玄武太陽寒水之氣也螣蛇少陽相火之氣也在人為腎腎也有二左屬太陽膀胱寒水右屬少陽三焦相火火降而息水水騰而為雨露以滋五臟上下相交此坎離之交以為否泰者也故腎為壽命之本夫沈氏之以兩腎為左水右火者非難經高陽生之偽說也所以論兩尺脈為三焦膀胱之寄體也推其本體之坎象則左右皆腎而俱屬坤陰唯中爻則先天之乾陽也所謂乾坤交媾罷一點落黃庭乃生天生地生人物之根本也一陽陷於二陰之間是螣蛇居於玄武之中螣蛇本能興雲霧而飛遊蛇之能化龍者也故荀子謂其能無足而飛也以其潛伏而將出飛騰故謂之螣蛇至乘陽氣而飛騰乃為龍耳今人於真武像前設龜蛇之形不置之於左右而必以蛇加龜背者所以象夫坎之體也蛇者坎中一畫之陽爻也龜者上下二陰之四段也蓋先天真陽非坎不藏仲景深知消息故其立方用意所以溫養坎宮使真陽歸其魂而返其宅已盡坎離之用所以但有真武湯而無朱雀湯也歷代名家俱未詳其義方氏條辨又不揣其意謂真武專位乎北而為司水之神龍既不能外水以自神水又必由真武以神其主吾知其不能不降於真武矣喻氏復取其說亦云真武乃北方司水之神龍唯藉水可能變化設真武不與之以水青龍不能奮然昇天可知是皆但知真武為水而不知水中有火但以真武為陰而不知陰中有陽如此而曰舍天人致一之理者不足以譚醫何哉又引許旌陽斬蛟事謂蛟蜃之精從硯水中逸去水怪原有尺水丈波之能向非真武坐鎮北方天地間久為龍蛇之窟矣惜哉通儒少究玄理亦習此世俗之談何以尚論千古邪
傷寒脈浮緩身不疼但重乍有輕時無少陰症者大青龍湯發之
前條用大青龍湯以中風冠之皆見傷寒之脈症此條亦用大青龍又以傷寒冠之而見中風之脈症非有風寒輕重之分皆所以互相發明其義也浮緩中風脈也身不疼承上文發熱惡寒身疼痛而言也因承上文故不復言發熱惡寒也身不疼者寒邪輕也身不疼而但重唯身重則陰寒之見證也凡證屬陰寒則身重所以寒傷營者身重而邪入陰經者亦重故少陰有四肢沉重而疼痛也然乍有輕時則重為陰邪而屬傷寒輕為陽邪而屬中風矣故為風寒兩傷營衛之證也無少陰證言無上條脈微弱汗出惡風之脈症也前脈微弱而汗出即指少陰腎臟虛寒亡陽而言也此云少陰症亦即指脈微弱而言也有少陰證者不可用無少陰症者方可服皆所以反復申明其義也以衛氣乃真陽之發越真陽為衛氣之根源故陽虛者不可發汗誤汗則陽氣喪亡而厥逆瞤惕也所以少陰條下云脈微不可發汗亡陽故也
辨誤 前條冠之以中風而所見傷寒之脈症居多注家遂以寒多風少此條以傷寒二字為首而所見反中風之脈證居多注家又以為風多寒少不知仲景立法垂訓唯恐不明故前以中風立名則多見傷寒之脈證此以傷寒立名則多見中風之脈證以見風寒兩停皆前後轉換之法也前云脈微弱汗出惡風者不可服此云無少陰症者可用皆所以互相發明其義耳非有多少之別也觀前後皆以大青龍湯發微似汗以治之則曉然矣若果系熱多寒少之症則仲景必明言之如下文桂枝麻黃各半湯及桂枝二越婢一湯之二條可見矣
太陽病得之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少其人不嘔清便欲自可一日二三度發脈微緩者為欲愈也脈微而惡寒者此陰陽俱虛不可更發汗更下更吐也面色反有熱色者未欲解也以其不能得小汗出身必癢宜桂枝麻黃各半湯邪入太陽至八九日經盡而不解發熱惡寒往來如瘧狀此邪客營衛風寒並感也熱多寒少者風多於寒也因先中於風又為寒邪所襲而不得解也如瘧狀則疑邪入少陽矣若邪入少陽則必嘔而發熱其人不嘔則知邪氣未入少陽也太陽表邪雖亦有嘔證然無往來寒熱之似瘧故知仍在太陽也邪在太陽而不嘔邪氣之輕者也其小便清又知邪未入里邪氣輕而猶未入里故欲自可也一日二三度發者在衛之風邪勝入營之寒氣輕邪浮於表出入淺近易於往來也至真要大論云邪正之會遇有多少陽氣多而陰氣少則其發日近所以瘧論篇中但責重於衛氣也若邪入少陽之經則邪入者深一日不能發二三度或一日或間日作矣邪既浮淺脈又微緩微者非微細之微言較前略覺和緩也以脈緩故知邪氣將解而欲愈也何也寒邪未解之脈當浮緊或陰陽俱緊風邪未解之脈當浮緩今不浮不緊而漸覺和緩故為欲愈也若以此證而脈微惡寒者則又知其非欲愈之脈矣前以發熱惡寒一日二三度發故以脈之微覺其和緩而知其為欲愈此所謂微者乃輕微細小之微非微緩之微也脈微而但惡寒乃陰陽俱虛即大青龍湯條下之脈微弱汗出惡風之義也陰虛則津液不足陽虛則衛氣衰微故不可更發汗更下更吐自當以溫經補虛為急矣若如上文諸症脈雖微緩而面色反有發熱之赤色者是脈雖微緩其風寒猶在表而未欲解即並病條中所謂面色緣緣正赤者陽氣怫鬱在表當解之熏之之義也未解則風寒鬱於皮膚之間不得小汗出以散其邪則身必作癢故當以桂枝麻黃各半湯約其劑而兩解之也
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩) 生薑(一兩切) 大棗(四枚) 甘草(一兩) 麻黃(一兩去節) 杏仁(二十個去皮研)
上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取一升八合去滓溫服六合
此以風寒兩傷營衛故以桂枝麻黃之半合而為各半湯以並解之然邪雖浮淺恐芍藥之酸收斂營分之寒邪故止留其三分之一又欲其汗小已有桂枝可發微汗故麻黃杏仁亦止留其三分之一尚恐其太泄又以芍藥微斂之而能適中病情也且所煮不過一升八合所服六合而已為劑小而所服者少自無過發之弊恰可以解散其邪已耳無太過不及此所以為時中之劑歟
太陽病發熱惡寒熱多寒少脈微弱者此無陽也不可更汗宜桂枝二越婢一湯
太陽中風發熱惡寒熱多寒少與前證相似但未詳言其如瘧不嘔等證耳前云脈微緩則為欲愈脈微而但惡寒已為陰陽俱虛而不可汗吐下矣此條承上文以明陰陽俱虛句而又獨申其陽虛之治也前云脈微緩為和平而欲愈此云脈微弱則細軟而無力矣故曰無陽無陽者命門真陽之氣衰少也真陽既衰其升發之衛氣浸弱故云不可更汗汗之則陽氣必敗矣即前青龍湯條內所謂脈微弱者不可服之一義也無陽既不可發汗風寒又非汗不解持其兩端不得已而約其制變其法為桂枝二越婢一湯以微解之越婢湯者以熱多寒少故用石膏多於麻黃也
桂枝二越婢一湯方
桂枝(十八銖) 芍藥(十八銖) 甘草(十八銖) 生薑(一兩三錢切) 大棗(四枚) 麻黃(十八銖) 石膏(二十四銖研) 
上七味㕮咀以水五升煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升本方當裁為越婢湯桂枝湯合飲一升今合為一方桂枝二越婢一
此亦風寒兩傷營衛之劑也名曰桂枝二越婢一湯者煮成桂枝全湯而用其十分之二又煮越婢全湯而用其十分之一也今雖以兩方合為一劑而考其分兩如桂枝芍藥之各三兩止存其十八銖是三兩而存七錢半比之全湯亦止用其十之二也越婢之麻黃六兩止用十八銖亦七錢半也石膏八兩止用二十四銖乃一兩也較之全湯亦止用其十之一耳其甘草生薑大棗兩方皆同亦彷彿其分兩而已所以謂之桂枝二越婢一湯然越婢之名成氏以為能發越脾氣引外臺方名曰越脾湯謬也此為太陽治表之藥與脾臟何涉而有此名邪方氏謂越逾也婢女子之卑也女子陰也少也謂少陰之脈微弱為無陽難於發汗方用越婢者寓發於不發之中也喻氏亦取其說謂石膏之辛涼以兼解其寒其柔緩之性比之女婢猶為過之用之可無恐矣愚竊謂未必然也想仲景當時或以此治越人之婢而得效遂以名方亦未可知但亦不必深求況立名之義無大關係當存疑而置之弗論可也奚用強解乎
服桂枝湯大汗出脈洪大者與桂枝湯如前法若形如瘧日再發者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯
此所以別中風及風寒並感之疑似恐人誤用麻黃湯也上半截論但中風而無寒邪之證自形如瘧以下乃風寒均有之證也言太陽中風服桂枝湯其風邪在衛而浮淺當取微似汗則傷衛之風邪解矣使大汗出則犯如水流漓之戒而病不除矣脈洪大者浮而洪大中風鬱熱之所致非傳入陽明之大也若邪入陽明當見陽明證矣此所謂洪大所以別其無寒緊之脈也然中風之脈浮緩此何以洪大乎觀其服桂枝湯而不能解知其為風多而鬱熱之邪太重故脈變洪大也脈雖洪大而太陽中風之發熱汗出等證仍在當仍與桂枝湯如前法令出微似汗可也若往來寒熱形狀如瘧而一日再發則是風邪在表為寒氣所襲遂成風寒並感營衛兩傷之證即前條一日二三度發之義也亦以風寒所入者浮淺故一日得再發也如此則不但當用桂枝湯獨解衛分之邪並當用麻黃兼發營中之汗矣然一日再發當以在衛之風邪為主入營之寒氣次之故以桂枝二麻黃一湯治之
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七銖) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六銖) 杏仁(十六個去皮尖) 甘草(一兩二銖) 生薑(一兩六銖) 大棗(五枚擘)
上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升日再服
同前如瘧之證而前用桂枝麻黃各半湯此用桂枝二麻黃一湯者蓋因前條八九日既如瘧狀乃風寒並感營衛之邪兩無輕重故以各半湯治之此因本是中風所以但服桂枝湯下節又兼感寒邪以致形狀如瘧為風多於寒之證故以桂枝二麻黃一湯治之然此所謂一二者又非前桂枝二越婢一湯之法矣前照二湯之全方而用其分兩之一二此則以桂枝湯兩倍合麻黃湯一倍准之也
服桂枝湯或下之仍頭項強痛翕翕發熱無汗心下滿微痛小便不利者桂枝去桂加茯苓白朮湯主之
頭項強痛中風傷寒均有之證也翕翕發熱是熱在皮毛中風證也無汗則又傷寒之本證矣就此諸證為風寒兼有無疑矣而但服桂枝湯是治風而未治寒也故仍頭項強痛翕翕發熱無汗而不解也又或誤下之所以有心下滿微痛之證乃下後邪氣陷入而欲結也小便不利太陽之熱邪內犯膀胱氣化不行也治之以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯未詳其義恐是後人傳寫之誤未可知也即或用之恐亦未能必效也夫風寒並感以桂枝麻黃各半湯治之可也表症未除誤下之而心滿微痛則邪氣欲結未結梔子豉湯之類吐而越之可也邪犯膀胱五苓散導之可也計不出此而以桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之何也蓋桂枝湯之能解風邪皆賴桂枝之辛溫可以汗解其邪用芍藥者因營陰弱而汗自出故用之以斂陰收汗若傷寒無汗者必不可用今仍頭項強痛翕翕發熱無汗既不以麻黃桂枝並用若曰桂枝去芍藥則可若反去桂枝而留芍藥其如無汗何茯苓雖能滲利小便而白朮又除濕補中之物將置未解之表證於何地邪余故疑其未能取效也成注謂外證未罷無汗小便不利則心下滿微痛為停飲也與桂枝以解外加茯苓白朮以行留飲殊不知桂枝已去豈能解外加茯苓白朮即能使留飲行動耶王肯堂云或問頭項強痛邪氣仍在表也雖經汗下而未解何故去桂加茯苓白朮是無意於表證也此非桂枝證乃屬飲家也頭項強痛既經汗下而不解心下滿而微痛小便不利此為水飲內蓄邪不在表故去桂枝加茯苓白朮若得小便利水飲行腹滿減而熱自除則頭項強痛悉愈矣如十棗湯證頭亦痛乃邪熱內蓄而有伏飲故頭痛其水飲頭痛不須攻表但宜逐飲飲盡則病安矣王氏此論其或問一節頗合於理而後論悉遵成注以茯苓白朮為逐飲而設又旁引曲喻以十棗湯之頭痛證明其說豈理也哉如翕翕發熱無汗明是太陽表症雖心下滿而微痛又未痞硬引脅何見其必為停飲乎若果屬停飲十棗雖或未可遽用何半夏之辛溫滑利亦竟舍之而不用耶芍藥茯苓白朮果能利小便逐水飲而使諸表證悉愈耶仲景立法豈方不對證而能為後世訓乎余竊疑之大約是歷年久遠後人舛誤所致非仲景本來所繫原方近代名家悉遵成氏之訓俱強解以合其說謂用之而諸證悉愈吾不信也
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
於桂枝湯方內去桂枝加茯苓白朮各三兩余依前法煎服小便利則愈
傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在裡仍在表也當鬚髮汗若頭痛者必衄宜桂枝湯
此條以傷寒名始而以桂枝湯終之亦風寒並有之證也不然桂枝湯為傷寒之禁劑何可用乎蓋以風寒並感故也上截先言傷寒熱邪歸里以起下截小便清一段以反復申明表裡之辨因上文是起下語在所當忽故承氣湯不言大小及調胃也六七日邪氣入里之候也傷寒六七日不大便是熱邪結於裡也頭痛有熱者邪熱在裡腸胃不通熱壅上焦而頭痛也其熱則或蒸蒸之熱或日晡潮熱非寒邪在裡之頭痛有熱也故當與承氣湯下之若不大便六七日頭痛有熱而小便清者則知邪不在裡其頭痛發熱之邪仍在表也若小便清而頭痛則里雖無熱而有中風之陽邪盛於上也如不解散其邪必至衄血而後已也故當用桂枝湯微似汗以解之
傷寒發熱解半日許復煩脈浮數者可更發汗宜桂枝湯
傷寒而用桂枝湯與上條同義言風寒並有之證但以麻黃湯發汗則營邪去而解矣解後半日許復煩者因在衛之風邪未解故也若按其脈但浮數而不緊者則知寒邪已去矣脈法云浮則為風數則為熱是中風之陽邪未去熱鬱而煩也可更發其微似汗則解矣宜桂枝湯
傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之
心中心胸之間非必心臟之中也虛病也陽邪也傷寒二三日表證未解之時也大凡中風傷寒之心下悸者或誤汗亡陽或飲水過多及氣血皆虛脈見結代而然也此條既未誤汗飲水又不言表證但曰心中悸而煩者是寒邪已去中氣已虛僅存中風之陽邪將次入里而先煩也中氣虛餒則膻中呼吸之氣不得伸故築築然而悸動陽邪將陷故熱邪內犯而虛煩也若寒邪在營則不應用桂枝湯矣此因寒邪已去風邪仍在太陽故以桂枝湯為主以解衛分之邪加入膠飴倍芍藥以建立中氣也
辨誤 小建中湯即桂枝湯倍芍藥而加膠飴也各注家不辨桂枝湯為傷寒之禁劑漫因傷寒二字遂置之傷寒條下而謂邪氣欲傳未傳之時恐其內虛故建立中氣令邪不易入即入亦足以御之如此議論則此方僅足以暫阻邪氣而已豈仲景立方猶不足以療病歟余不得已移置太陽下篇以俟有識者訂之
小建中湯方
桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩) 膠飴(一升) 大棗(十二枚擘) 
上六味以水七升煮取三升去滓內膠飴更上微火消化溫服一升日三服嘔家不可用建中湯以甜故也
建中者建立中焦之脾土也蓋土為五行之主脾為四臟之本即洪範建中立極之義也中氣虛餒脾弱不運胃氣不行致心中悸動故以建立中氣為急也謂之小建中者以風邪未解未可以參朮補中止加膠飴倍芍藥於桂枝全湯和衛解邪之中以稍裨中土故謂之小建中湯芍藥性雖酸收既無寒邪在所不計李時珍謂其益脾能於土中瀉木故倍用之飴糖為米糵之上品能和潤中州經所云脾欲緩急食甘以緩之是也中氣既和陽邪得解則心中之悸煩自止矣

風寒火劫

太陽傷寒者加溫針必驚也
溫針即前燒針也太陽傷寒當以麻黃湯發汗乃為正治若以溫針取汗雖欲以熱攻寒而邪受火迫不得外泄而反內走必致火邪內犯陽神故震驚搖動也寒邪被火尚致驚惕況中風之陽邪被火乎
傷寒脈浮醫以火迫劫之亡陽必驚狂起臥不安者桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之
傷寒以發熱無汗言也脈但浮而不緊兼中風邪也火迫者或熏或熨或燒針皆是也劫者要挾逼脅之稱也言風寒兩傷營衛之症以火劫之而強逼其汗陽氣隨汗而泄致衛陽喪亡而真陽飛越矣前已云太陽傷寒者加溫針必驚此又以兼有陽邪之證以火劫迫之陽邪兼併於上真陽欲亡於下虛陽挾飲而上奔使神魂飛越君主孤危故必驚駭癲狂起臥不安也以桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨方可救其變逆也
桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方
桂枝(三兩) 甘草(二兩) 牡蠣(五兩熬) 龍骨(四兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 蜀漆(一兩洗去腳)
上為末以水一斗二升先煮蜀漆減二升內諸藥煮取三升去滓溫服一升
中風當用桂枝湯者以風邪在衛也傷寒忌用桂枝湯以寒邪在營也此方用桂枝者所以解衛分之風邪也去芍藥者恐其斂營分之寒邪也傷寒不忌桂枝之溫散故麻黃湯中用之但忌芍藥之酸收故此方去之舊說謂心神浮越故驚狂起臥不安若論火邪迫劫自應心神散亂然蜀漆之加又不止於心神散亂矣考之本草蜀漆乃常山之苗味辛有毒與常山功用相同但有劫痰截瘧之功並無斂散收補之用且老人久病之所忌諒非補益之品仲景用之不過因痰隨氣逆飲逐火升故使人迷亂驚狂耳尚論引丹溪謂其能飛補神可賴以攸寧豈其然乎仲景雖未明言痰飲觀其蜀漆之用已曉然無疑矣況人身之津液皆隨氣以流行有形之痰飲猶水濕之就下水性無常激之可使過顙痰雖重濁隨氣可以逆行蓋氣即是火火即是氣當火劫亡陽之候下焦之虛陽失守厥逆上奔挾痰涎而驟升遂使陽神飛越痰氣迷漫而驚狂不安也故亦以蜀漆劫截之藥邀而奪之破其痰飲又以龍骨牡蠣之重所以鎮而攝之也李時珍云龍乃東方之神其骨與角齒皆主肝病許叔微云肝藏魂魂遊不定者以此治之牡蠣亦咸澀鎮重能平治肝邪此以神魂不定肝主驚駭故以此急救其火劫亡陽之逆變也前中風誤汗俱以補虛復陽為治而此症獨不用者前以亡陽則真陽喪失陰邪獨盛此則陽邪兼併陽氣獨厥所以不同也
火逆下之因燒針煩躁者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之
以火劫變逆之證而又下之此一誤再誤矣又因燒針而致煩躁者蓋因外邪未盡而陽煩真陽欲亡而陰躁也雖經屢誤但見煩躁而不至驚狂則亦未若挾痰迷亂之甚故不須蜀漆止用去芍藥薑棗之桂枝湯以解其外龍骨牡蠣以鎮攝其內而已此經所謂大小輕重制方之法也前誤汗條中因發汗而又下之病仍不解而煩躁以茯苓四逆湯主之者以汗下兩亡其陽故用溫經復陽之治此雖汗下而未經誤汗且挾火邪而表猶未解故止宜解肌鎮墜之法也
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝(一兩) 甘草(二兩) 龍骨(二兩) 牡蠣(二兩)
上為末以水五升煮取二升半去滓溫服八合日三服(義見前條方論及注中)

心下水氣

傷寒表不解心下有水氣乾嘔發熱而咳或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者小青龍湯主之
此以下二條非風寒並感之證也因小青龍湯當附大青龍湯之後故亦入下篇
傷寒表不解謂頭痛項強發熱體痛無汗之證未得汗解也心下心之下胃脘之分也水氣水飲之屬也寒邪在膈氣不流行故水飲停蓄也寒邪尚在表而未解何水飲即停蓄於心下乎痹論云衛氣循皮膚之中分肉之間熏於肓膜散於胸腹逆其氣則病以寒邪在營衛之間邪隨衛氣而入也乾嘔發熱太陽表證也喘咳水寒傷肺而氣逆也經云形寒飲冷則傷肺以肺主皮毛寒邪在表水氣停蓄故傷肺氣也或利者水寒傷胃而下流也或噎者水氣寒邪窒礙胃中氣不通行也或渴或小便不利者水寒固閉於中焦則下焦之陽氣不得上騰而為津液故渴上焦之清氣不得下降而為滲利其升降之氣化不行故小便不利而少腹滿也或者或有或無非必諸證皆見也前以風寒鬱熱之邪不得外泄而煩躁故以大青龍湯汗泄涼解之此條以寒邪未解水飲停蓄肺臟傷而喘咳並見中氣寒而氣滯不行宜溫宜散可發可收故以小青龍湯主之
小青龍湯方
麻黃(三兩去節) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(三兩) 桂枝(三兩) 半夏(半升湯洗) 甘草(三兩炙) 細辛(三兩)
上八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升
小青龍即大青龍之變制也謂之小者控制而小用之也蓋龍蟠蠖屈非若升騰飛越之勢之大也夫前以天地鬱蒸非風狂雨驟雷雨滿盈不足以散鬱蒸之熱氣此則水滯寒凝非雨潤云蒸水泉流動豈能解冱結之寒邪是以大青龍為辛涼發汗之劑故用麻黃全湯兼桂枝之半又倍增麻黃而加石膏也小青龍乃辛溫發散斂逆之藥故用桂枝全湯去薑棗而兼麻黃之半又加乾薑細辛者一以助麻黃桂枝之辛溫發散李時珍謂使寒邪水氣從毛孔中散一取其暖中去寒溫肺泄肺之功也更加芍藥五味者所以收肺氣之逆皆控御節制之法也蓋細辛乾薑之用以腎與膀胱相為表裡素問病機云諸寒收引皆屬於腎故藏氣發時論云腎苦燥急食辛以潤之開腠理致津液通氣也張元素云細辛味辛而熱溫少陰之經能散水氣去內寒李時珍謂辛能泄肺故風寒咳嗽上氣者宜之五味芍藥所以收肺氣之逆也李東垣曰酸以收逆氣肺寒氣逆宜與乾薑同用有痰者以半夏為佐皆本諸此也愚竊謂肺寒而氣逆者可以酸收若肺熱而氣滿者未可概用也觀仲景制方以大青龍之興雲致雨而脈微弱汗出惡風者猶禁止之曰不可用若誤用之尚有厥逆惕瞤之變至於小青龍則其制方之義周旋規矩不離方寸後人豈可亦以小青龍養成頭角翻江攪海為喻乎皆一時縱筆任意為快口之談耳恐未足為定訓也
加減法
若微利者去麻黃加芫花如雞子大熬令赤色
既見微利則知水氣下走當因其勢而導使下泄去麻黃者恐內外兩亡津液也此說亦通然表寒重而全未解者尚當斟酌若竟去麻黃而留芍藥五味之酸收其如傷寒表不解何
渴者去半夏加栝蔞根三兩
夫渴雖一證而各經不同如太陽邪熱入里則五苓散之渴也陽明邪熱入胃白虎湯之渴也少陽則或渴或不渴皆以小柴胡湯主之若服柴胡湯已而渴者即屬陽明矣三陰本不應渴而少陰有引水自救之渴及厥陰之消渴皆非真渴也少陰更有咳而嘔渴之證亦不過以豬苓湯導水而已此條或渴之證乃水寒在胃下焦之氣液不得上騰而為涕唾故渴心下既有水氣豈可亦以栝蔞根為生津而用之邪若未以為然觀下文服湯已而渴為寒去欲解則知不必以撤熱生津為治矣若必用撤熱胡不去乾薑之辛熱邪況半夏本辛滑之品諸傢俱以其燥津液而去之何也李時珍本草列之滑劑中云引痰涎自小便去者則半夏茯苓之屬又云半夏南星皆辛而涎滑皆泄濕氣通大便蓋辛能潤能走氣能化液也或以為燥物謬矣濕去則土燥非二物性燥也以此推之必非仲景所加非王叔和即成無己輩彷彿小柴胡湯之加減而增入也以致朱奉議陶節庵輩凡遇渴證必去半夏而加栝蔞根曾不稍揆時義察其陰陽寒熱而率意妄為加減每效前人之非而不覺謂之一代名家是耶非耶
若噎者去麻黃加附子一枚
噎者心下有水氣而胃氣不通也所謂水寒相搏其人必䭇噎與䭇同蓋呃逆也夫呃逆有火呃實呃冷呃之不同此水寒相搏故加附子以溫散之若寒甚而陽氣虛者去麻黃而不使汗泄其虛陽亦可
若小便不利少腹滿去麻黃加茯苓四兩
小便不利而少腹滿為下焦無火不能氣化而出也真陽不足去麻黃而不使汗泄則可矣茯苓不過味淡滲泄而已豈能助下焦氣化之功哉
若喘者去麻黃加杏仁半升去皮尖喘為肺氣逆滿之證加杏仁以助麻黃利肺氣可也若加杏仁而去麻黃施之於表不解之傷寒恐未切當若肺虛而喘則又宜補不宜瀉非惟麻黃當去並杏仁亦不可加矣
傷寒心下有水氣咳而微喘發熱不渴服湯已渴者此寒去欲解也小青龍湯主之
傷寒心下有水氣咳而微喘與上文同義發熱不渴者因心下有水氣故雖發熱亦不渴也服湯謂服小青龍湯也服湯已而渴則知心下之水氣已消胃中之寒濕已去但以發熱之後溫解之餘上焦之津液尚少所以反渴也前以有水氣故發熱不渴今服湯已而渴故知寒水去而欲解也
辨誤 小青龍湯主之句當在發熱不渴句下今作末句者是補出前所服之湯非謂寒去欲解之後更當以小青龍湯主之也注家謂寒去欲解仍以小青龍湯主之言以輕劑助其欲解之勢耳愚謂寒邪既去而欲解豈可再用麻黃桂枝發汗以耗其津液乾薑細辛之辛熱增其燥渴邪況麻黃桂枝幹姜各三兩五味子半升豈輕劑邪此與前發煩目瞑衄乃解之後及不發汗因致衄者皆以麻黃湯主之之義相同豈衄血之後更可用麻黃髮其汗邪因不先以麻黃湯發汗因致衄耳故下文曰當以麻黃湯主之蓋與此條同一補出之法也

證象陽旦

傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急反與桂枝湯欲攻其表此誤也得之便厥咽中干煩躁吐逆者作甘草乾薑湯與之以復其陽若厥愈足溫者更作芍藥甘草湯與之其腳即伸若胃氣不和譫語者少與調胃承氣湯若重發汗復加燒針者四逆湯主之
問曰證象陽旦按法治之而增劇厥逆咽中干兩脛拘急而譫語師言夜半手足當溫兩腳當伸後如師言何以如此答曰寸口脈浮而大浮則為風大則為虛風則生微熱虛則兩脛攣病症象桂枝因加附子參其間增桂令汗出附子溫經亡陽故也厥逆咽中干煩躁陽明內結譫語煩亂更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還兩足當熱脛尚微拘急重與芍藥甘草湯爾乃脛伸以承氣湯微溏則止其譫語故知病可愈
兩條本是一義後段設為問答者即為上文作註腳也證象陽旦言症似桂枝也即形作傷寒病如桂枝之類乃風寒並感也證象陽旦者謂傷寒而脈浮自汗出小便數心煩皆似中風之脈證也倘按法治之當以桂枝湯汗解之乃為合法不知更有微惡寒腳攣急之證乃真陽虛弱寒在下焦也兼證如此則又不可以桂枝湯汗解而愈虛其陽氣矣若反與桂枝湯欲攻其表而使漐漐汗出此誤也故才得桂枝湯之汗解而虛陽敗泄即便四肢厥冷矣何也以四肢為諸陽之本故也太陰之脈布胃中絡於嗌少陰之脈循喉嚨挾舌本厥陰之脈上貫膈循喉嚨以虛陽而為盛陰所迫虛火上奔故咽中干也陽邪在上故鬱而為煩陰邪在下故發而為躁陰氣盛而上逆故吐逆也蓋以下半純是陰寒故兩脛拘急上截陽邪在胃所以譫語故曰按法治之而增劇也然何以知之因寸口脈浮而大故也浮則為風固人皆知之矣而不知大則為虛也脈大則當雲實何以反謂之虛乎蓋大而有力者為實若大而浮者是輕取之而有餘重按之則不足所謂大而無力者為裡虛也故曰大則為虛蓋言其脈雖大而浮也然中風之脈雖浮而未必大亦未必寸口獨大此但言寸口脈浮大而不及關尺者蓋寸主上焦惟寸口浮大為上盛下虛之象乃虛陽上泛之脈也浮為風邪在表故當生微熱寸口浮大則虛寒在下故兩脛拘攣此證雖屬傷寒而所見之病症象桂枝湯證故仍於桂枝湯中加附子參於其間則真陽有助不患其汗泄故又增桂令汗出以解衛分之陽邪也其所以加附子溫經者以下焦無陽故也此法即上篇誤汗亡陽桂枝加附子湯乃為傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳拘攣之正治也若不察其微惡寒腳拘攣之亡陽虛證已經反與桂枝湯誤攻其表使陽氣愈虛陰邪上逆以致厥逆咽中干煩躁又兼陽邪內陷致陽明內結譫語煩亂者且勿治其譫語以虛陽恐其易脫胃實可以暫緩故更當飲甘草乾薑湯以平其上逆之陰邪復其虛竭之陽氣至夜半陽氣還兩足當熱然足雖熱而兩脛尚微覺拘急者重與芍藥甘草湯以和陰養血舒其筋而緩其拘急脛乃得伸矣此時陰邪已退陽氣已復其胃氣不和猶譫語煩亂者然後少與調胃承氣湯令大便微溏則胃中熱邪下泄方能止其譫語而病可愈也若重發其汗復加燒針強逼其汗則亡陽殆甚幾於敗絕矣故當以四逆湯主之
辨誤 陽旦成注謂是桂枝湯之別名余閱原文中其發問之端則曰證象陽旦下文答語中則云病證象桂枝是仲景明明說出則成氏之說未為無據而喻氏非之云仲景之圓機活法妙在陰旦陽旦二湯以桂枝而有別名是必一百一十三方方方皆有別名然後可此亦膠固不通之論也如炙甘草湯亦可名復脈湯乃偶然耳豈有意為之而皆有別名邪觀其陽旦陰旦之說並未有所引據而云桂枝加桂曰陰旦湯桂枝加黃芩為陽旦湯謂陽旦者天日晴暖及春夏溫熱之稱陰旦者風雨晦冥及秋冬涼寒之稱遇時令溫熱則加黃芩名曰陽旦遇時令涼寒則加桂名曰陰旦豈時令溫熱之時更無陰寒之症時令寒涼之候必無溫熱之病邪若是則四逆理中必用之於秋冬白虎青龍必施之於春夏矣其何以謂之圓機活法乎且云病人得之便厥明明誤在黃芩助其陰寒若單服桂枝湯何以至是由此觀之是全不知黃芩之寒涼與陽虛之汗泄其害為孰大矣夫黃芩寒涼之小者也倘誤服之不過損其胃中之熱氣耳豈能令四肢便厥若夫陽虛之證而汗泄之則不唯更損其衛且敗泄其真陽矣焉得不至於得之便厥邪蓋以衛氣為真陽之所發真陽為衛氣之本根故也所以厥逆瞤惕及四肢微急難以屈伸之類皆誤汗亡陽所致二者相較為何如哉又云觀增桂令汗出一語豈不昭昭邪揣其微意不過因增桂令汗出一語遂以桂枝湯加桂為陰旦湯愚以為增桂令汗出是增桂枝而非肉桂也李東垣謂桂性辛熱陽中之陽也氣之薄者桂枝也氣之厚者桂肉也經云氣薄則發泄故桂枝上行而發表氣厚則發熱桂肉下行而補腎此所謂增桂令汗出者非桂枝邪若曰加桂為陰旦湯則上篇燒針令汗之桂枝加桂湯亦可稱陰旦湯矣今學者何以別乎陽旦一湯金匱要略云產後風續之數十日不解頭微痛惡寒時時有熱心下悶乾嘔汗出雖久陽旦證續在耳可與陽旦湯注云即桂枝湯並無加黃芩之說亦無陰旦湯據活人書一百一十三方之外更有李根湯霹靂散葳蕤湯等雜方內有陽旦陰旦二湯其陽旦湯云治中風脈浮發熱汗出惡風頭項強痛鼻鳴乾嘔則仍是仲景桂枝湯脈證而以桂枝湯加黃芩為陽旦湯治之則黃芩之加出自朱奉議也明矣而謂仲景圓機活法妙在陰旦陽旦二湯然乎否乎至於陰旦湯則於桂枝湯中非唯不加桂而加乾薑黃芩一寒一熱之藥亦是後人雜亂之方恐亦未足深信尚當考訂云
甘草乾薑湯方
甘草(四兩炙) 乾薑(二兩炮)
上㕮咀以水三升煮取一升五合去滓分溫服
甘草味甘性緩而和中用之以平其上逆之陰氣乾薑味辛性熱而守中以回其衰弱之虛陽為前附子溫經之助故能令其陽氣還兩足熱也
芍藥甘草湯方
芍藥(四兩) 甘草(四兩炙)
上二味㕮咀以水三升煮取一升半去滓分溫再服
藏氣法時論云肝主春足厥陰少陽主治肝欲散急食辛以散之以酸瀉之芍藥味酸而益陰又云肝苦急急食甘以緩之甘草味甘而性緩所以用此方者蓋因脛尚微拘急耳拘急者筋不得舒也筋者足厥陰肝之合也筋不舒而攣急故以酸瀉之以甘緩之是以厥陰少陽主治治之也然兩足攣急乃下焦無陽之證雖用酸瀉甘緩曷足以伸兩脛之拘急因前增桂汗出附子溫經之後更飲甘草乾薑湯陽氣既還兩足已熱乘此溫熱已效之後續用此以但舒其筋所以脛乃得伸也
調胃承氣湯方
大黃(四兩酒浸既云調胃當是二兩即今之五錢外) 甘草(二兩當是一兩) 芒硝(半斤大承氣止用三合既云調胃豈反過之當亦是二兩) 
上三味㕮咀以水三升煮取一升去滓內芒硝更上火微煮令沸少少溫服
調胃者調和胃氣也胃有實邪而譫語煩亂故以大黃芒硝之鹹苦泄之又恐其性力之峻更以甘草之甘緩和之所煮不過一升而又少少服之使胃氣和平而已若大邪大熱仲景以大承氣湯攻之其亡津液胃中乾燥大便難者乃無大熱邪之脾約也仲景即以小承氣湯和之不令大泄下及麻仁丸潤之而已此以證象陽旦之傷寒實陽虛陰盛之症而兼有陽明內結之實邪故譫語煩亂雖用桂枝加桂參附子以溫經更服甘草乾薑湯以和陰助陽夜半陽氣已還兩足已熱又以芍藥甘草湯伸其兩脛之拘急矣而陽明所留之內結譫語猶未除也乃胃中之實邪未去耳因虛陽初復未可峻下故少用調胃承氣湯令大便微溏以和其胃而譫語自止也然不特此也凡論中之胃實而無大熱邪者皆同其治也
四逆湯方
甘草(二兩炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用破八片去皮)
上三味㕮咀以水三升煮取一升二合去滓分溫再服
四逆湯者所以治四肢厥逆而名之也素問陽明脈解云四肢者諸陽之本也陽盛則四肢實即陰陽應象論之清陽實四肢也靈樞終始篇云陽受氣於四末陰受氣於五臟蓋以谷入於胃氣之清者為營行於脈中濁者降於下焦為命門真陽之所蒸騰其氣直達皮膚而為衛氣先充滿於四末然後還而溫肌肉密腠理行於陰陽各二十五度故四肢為諸陽之本此以真陽虛衰陰邪肆逆陽氣不充於四肢陰陽不相順接故手足厥冷而為厥逆咽中干也若重發其汗更加燒針取汗則孤陽將絕矣仲景急以溫經復陽為治故立四逆湯其以甘草為君者以甘草甘和而性緩可緩陰氣之上逆乾薑溫中可以救胃陽而溫脾土即所謂四肢皆稟氣於胃而不得至經必因於脾乃得稟焉此所以脾主四肢也附子辛熱直走下焦大補命門之真陽故能治下焦逆上之寒邪助清陽之升發而騰達於四肢則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣是以名之曰四逆湯也

邪傳陽明

白虎湯陽明胃熱之藥也本應在陽明篇中因太陽證罷即可傳入陽明故當在太陽三篇之末且白虎為溫暑主治之要藥亦當在治溫之青龍湯後所以編入太陽下篇下文即附溫病風溫及痓濕暍諸證於後為承上啟下之次序云
傷寒脈浮滑此表有熱里有寒白虎湯主之
前風寒並感雖鬱熱之甚而致於煩躁者其邪猶在太陽之表故以麻黃石膏製為大青龍湯以汗泄涼解之其輕者則以桂枝越婢及麻黃桂枝各半湯解散之而已自此以下皆用白虎湯主之者所以辨脈浮而邪在太陽者不可與白虎湯若邪熱已傳陽明而入里更察其無表證者即當以白虎湯之辛涼清其胃熱而潤其津液也但此條脈浮則風邪在裡不應即用白虎湯脈滑則實熱在裡又不應云里有寒矣而以白虎湯主之其義未詳恐有舛誤脫落未可知也今以白虎湯主之之義論之則下文所云傷寒脈浮發熱無汗表不解者不可與白虎湯是白虎湯為表邪未解之所忌用若云傷寒表有熱固非所宜而曰里有寒尤所當忌而仲景反以白虎湯主之何也以意推之恐是先受之寒邪已經入里鬱而為熱本屬寒因故曰里有寒邪既入里已入陽明發而為蒸蒸之熱其熱自內達外故曰表有熱合而言之實表裡皆熱若胃實而痛者為有形之邪當以承氣湯下之此但外邪入里為無形之熱邪故用寒涼清肅之白虎湯以解陽明胃腑之熱邪也然此條疑義因原文詞不達義理幻難知證治相反雖強解之終未知其然否也
白虎湯方
石膏(一斤研細) 知母(六兩) 甘草(二兩) 粳米(六合)
上四味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服
白者西方之正色虎者西方秋金之陰獸也故為西方兌金之神乃天地清肅之收氣也然非必有是物也以其為西方清肅寒涼之氣故以為喻也夫陽氣發泄之極至盛夏而酷暑炎蒸其熱淫之氣靡所止極故有秋氣以收之而金風薦爽炎暑方收白帝司權天地以肅人身之邪氣鬱蒸於肌表而不得發泄者以桂枝麻黃湯汗解之至於風寒鬱熱之甚煩躁不得汗泄者以大青龍湯涼解之至邪氣在裡而胃熱鬱蒸者方以白虎湯清解之也然非但為此而設也仲景實為夏至以後之暑病立一大柱也後人不知皆謂仲景但立麻黃桂枝以治風寒而遺溫暑之治致後人即以麻黃桂枝混治溫暑遺害無窮又輒嘆為不全之書何哉皆由不悟仲景立法之旨不曉麻黃為傷寒之大柱桂枝為中風之主劑青龍為溫病之提綱白虎乃暑病之主方而每恨以為殘缺不全者皆不知變通之故也豈知就此四柱而神明變化進退出入之則風寒溫暑之症無遺蘊矣石膏辛寒辛為金之味寒乃金之性也寒涼清肅故以為君知母辛苦性寒入足陽明手太陰瀉腎火而滋化源故以為佐甘草者緩其性也粳米者和中保胃氣也謂之白虎者猶虛嘯風生寒威凜冽使熱邪冰釋也
傷寒脈浮發熱無汗其表不解者不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之
此所以申明太陽陽明表裡之辨而核其治法也脈浮風邪在表也發熱無汗寒邪亦在表也以風寒皆在表而不解則邪熱猶在太陽未入於裡當以解表為急猶未可以寒涼為治故曰不可與白虎湯恐其既不能解表而邪又未入於裡徒傷胃氣故也若渴欲飲水則知邪熱已入陽明之裡胃中之津液枯燥矣然猶必審其無表證者方以白虎湯解其煩熱又加人參以救其津液也然白虎一方但能除胃熱而不能治胃實倘舌苔黃黑燥裂脈實大而胃脘繞臍硬痛者仍當以承氣攻之也
白虎加人參湯方
於白虎湯方內加人參三兩余依白虎湯方法
服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之
此言太陽既罷而入陽明也前服桂枝湯法中本云令漐漐微似汗則邪氣解矣若使如水流漓則病必不除此因大汗出後遂至胃中津液耗竭陽邪乘虛入里至大煩渴而不解上篇之大汗出脈浮而微熱消渴者及中篇之發汗後脈浮數煩渴之證皆以誤汗亡陽下焦無火膀胱之氣化不行失其蒸騰之用故氣液不得上升而渴也然脈浮則其邪仍在太陽故以五苓散主之今大煩渴而脈見洪大則邪不在太陽而已傳入陽明矣即陽明篇所謂陽明脈大者是也故以白虎湯解胃中之煩熱加人參以補其大汗之虛救其津液之枯竭也
辨誤 條辨謂汗出過多亡津液而表裡燥熱更甚所以用白虎湯解表裡之熱尚論即仍其舊亦謂大汗津液外亡大煩渴則燥熱內極脈轉洪大既不曰邪傳陽明當用白虎以解胃熱而曰凶變將起計唯白虎湯可以兩解表裡之熱不思若至大煩渴不解脈已洪大是邪入陽明之裡胃中熱燥已極豈尚有表熱可解若表尚發熱則表症仍在又不宜白虎湯矣豈反忘上文表不解者不可與白虎湯邪況其上文注中已云白虎湯但能解熱不能解表必表證皆除但熱渴而求救於水者方可與之而此注又曰兩解表裡之熱一人之注前後不符皆因成氏有和表散熱之謬解所以後人皆蹈其轍跡耳
傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之
此所以嚴陰陽寒熱之辨也言傷寒本發熱無汗而曰無大熱者言邪不在表也口燥渴而心煩者邪已入里陽明病也成氏謂背為陽背惡寒口中和者少陰病也當與附子湯今口燥而渴背雖惡寒此里也惡寒亦不至甚故曰微惡寒與白虎湯此說最為中窾可見口中和之背惡寒與口燥渴之背惡寒其表裡陰陽迥別而附子湯與白虎湯之治亦天淵殊絕矣方氏以背為人身至陰之地不勝寒而有餘惡誤矣尚論尤而效之何也此言大約以老子所謂萬物負陰而抱陽故有是說不知老氏所謂負陰抱陽者言萬物肖天地之氣以為形一陽生於至陰之中如卵生者殼與黃白皆陰也黃中所含之精微則陽也胎生者則以胞胎為陰而胞中之子則陽也以草木言之則以甲拆為陰而以萌糵為陽也所抱之陽在內則所負之陰在外萬物皆陰中含陽以為生非獨以背為陰也易卦以背為艮止之象者以身為動物惟背則止耳此又以動靜為陰陽也若以人身之經脈言之則督脈為純陽而太陽之經脈挾督脈而行於兩旁任脈為至陰而太陰經之脈穴挾任脈而行於兩旁此腹背之陰陽也豈可以背為至陰之地乎若必以背為至陰之地則素問金匱真言論所云人身之陰陽則背為陽腹為陰豈經文反為謬語乎然此條之背惡寒口燥渴而心煩者乃內熱生外寒也非口中和之背惡寒可比擬而論也故以白虎加人參湯主之
傷寒若吐若下後七八日不解熱結在裡表裡俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之
傷寒但言吐下而不言發汗明是失於解表故七八日不解又因吐下之誤邪氣乘虛陷入故熱邪內結於裡表裡俱熱時時惡風似邪未盡入當以表裡兩解為是若大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升則裡熱甚於表熱矣謂之表熱者乃熱邪已結於裡非尚有表邪也因裡熱太甚其氣騰達於外故表間亦熱即陽明篇所謂蒸蒸發熱自內達外之熱也時時惡風者言時常惡風也若邪氣在表只稱惡風而不曰時時矣謂之時者即上篇第七條所謂時發熱之時也熱既在裡而猶時時惡風即所謂熱則生風及內熱生外寒之義故不必解表而以白虎湯急解胃熱更加人參者所以收其津液而補其吐下之虛也

卷之五

溫病風溫痙濕暍

溫病風溫痓濕暍諸證邪氣皆由營衛而入故仲景皆稱太陽病所以附於太陽之末

溫病風溫證治第七

太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病
太陽病者即首篇所謂頭項強痛等證也因邪由營衛而入其見證屬太陽故稱太陽病然邪在太陽初見表證雖發熱而不渴然發熱亦必惡寒至邪傳陽明而太陽證罷則發熱汗出而不惡寒矣及至邪入陽明之裡胃腑熱燥方有渴欲飲水之證乃中風傷寒之常經也此則既有太陽見證則為邪在太陽而非陽明矣以發熱而即有渴證又不惡寒是以謂之溫病也溫者天時溫暖之邪氣也在冬則有寒邪而四時皆有非時之寒氣感之皆為傷寒在春則有風邪而四時皆有不時之風邪感之皆為中風春暖之後夏至以前天氣已熱未至酷暑其溫暖鬱蒸之氣感之即為溫病是為春溫其冬令有非時之暖感之則為冬溫至秋肅之時自應涼風薦爽若遇不時之熱氣鬱蒸感之即為秋溫惟發於春盡夏初者乃為適當其令之邪氣故內經生氣通天論及陰陽應象論皆曰冬傷於寒春必溫病經文之以冬傷於寒而曰春必溫病者蓋借天地四時以喻人身之陰陽臟腑天人一致之理也非謂冬月為寒邪所傷至春而後為溫病也冬傷於寒之旨見暍症首條此不多贅但此條乃溫病發源之首所以正名定分言溫病之初感其見證如此與中風傷寒之首節無異而未暇立治法也然其治法終莫之見豈當年立法時竟忘之而未有邪抑歷年久遠散失遺亡而為脫簡邪吾恐忘亦未必竟忘失也未必盡失又恐叔和編次之時紛雜於六經證治之中而不能辨也但不知仲景當時作何次序想漢末至西晉相去未古豈遂至遺亡散失邪大都為王氏所亂其所編之書既行於世則仲景舊本皆廢棄而無存矣二千年來雖名賢繼出俱無從考正致後人有仲景長於治傷寒不長於治溫之說嗚呼仲景醫聖其才力豈遂盡於此邪今以理揆之就此一節仲景之意蓋謂邪在太陽以渴而不惡寒者為溫病則其所以別於中風傷寒者固在於此而其所著意處亦在於渴而不惡寒矣夫渴為溫邪所致而其不惡寒見症既非陽明亦是溫熱之邪所致所以謂之溫病也然溫邪既有頭項強痛之太陽表症理宜解表而又有發熱而渴不惡寒等溫熱之見證則又當以清解熱邪為治矣所以麻黃桂枝皆辛溫之藥而麻黃湯但能汗泄其傷寒之陰邪而不能治溫桂枝但能解散中風之陽邪而亦不能治溫非唯不能治溫其溫熱之性反足以助邪故其見證之初以大青龍湯之涼解為治溫之首劑而作一大柱石也然無汗者宜之耳其有發熱而渴不惡寒而汗自出者不宜更汗則有桂枝二越婢一湯之法也其無表證但熱渴而不惡寒者為已入陽明又有白虎湯可用也至於誤汗誤下等變又有中風傷寒篇內之誤汗誤吐誤下之法可推而變通也若見邪歸陽明之實熱症現則為熱邪入腑自有舌苔黃黑燥裂芒刺譫語神昏狂亂諸證之可驗則陽明篇中之承氣湯證也倘有傳陰變逆之陰寒證現則三陰篇中之諸溫經法可擬也其所以但有首條而無逐條分治之法者蓋因其所感之邪各異以六氣之偏勝不同故其初證各自不同其治法亦不同也若其變症與夫誤治傳經入陰之證則其經絡臟腑寒熱虛實與中風傷寒無異可彷彿求治世人不知其故以為仲景溫病之法止留此二則而無下文治例盡嘆為遺失之餘惜哉
若發汗已身灼熱者名曰風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出身重多眠睡息必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色劇則如驚癇時瘛瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期
言既有太陽見證而已發其汗汗後則風寒當解散矣若發汗已而身猶如火之灼熱尚不解者非獨中風亦非傷寒也乃風邪溫氣並感之證故名曰風溫蓋風為春令之邪溫則初夏之氣乃春盡夏初風邪未退熱氣初來以冬臟之寒水受傷則寒水不能固養其真陽失精泄汗使藏陽敗泄至春令而少陽肝膽不能布其陽氣於皮膚以致衛外之陽氣衰微腠理不密使風邪溫氣併入而成風溫病也故曰冬傷於寒春必溫病然風溫之為病也其脈與風寒各異傷寒則寒傷營分寒邪深入故脈陰陽俱緊中風則風邪傷衛邪氣但傷陽氣故脈陽浮而陰弱風溫之脈則風邪傷衛氣而陽脈浮溫熱之邪傷陰分而陰脈亦浮也所謂脈之陰陽者如辨脈篇所謂寸口脈陰陽俱緊之陰陽是以浮候為陽沉候為陰此所謂陰陽脈俱浮則以寸口為陽尺中為陰即關前為陽關後為陰之法也陽脈浮則風邪傷衛毛孔不閉故汗自出即上篇陽浮熱自發陰弱汗自出之義也陰脈浮則熱傷陰分溫邪熏灼鬱冒神昏故身重多眠而昏睡中之鼻息必齁鼾也其語言難出者非舌強失音喑啞之病乃神昏不語也若此者自汗既不宜於麻黃之更發其汗亦不宜於桂枝之溫解斂汗當以涼解之法治之若桂枝二越婢一之類可擬也風溫之邪在經則里邪未實自不宜於攻下若被下者必裡虛邪陷使太陽之溫邪內入太陽之腑熱犯膀胱致熱邪癃閉而小便不利也直視失溲者足太陽膀胱絕也始則熱邪癃閉而不利終則膀胱氣絕而失溲素問胗要經終論云太陽之脈其終也戴眼反折瘈瘲其色白汗乃出出則死矣且溫熱之邪豈宜以火濟火自不當以火劫汗若被火者火助風威熱乘火勢微者火熱內鬱而發黃陽明篇所謂瘀熱在裡必發黃也其劇者則心神昏亂而狂越如驚駭癲癇之狀太陰陽明論中以陽明氣血盛邪客之則熱熱甚則惡火前篇太陽傷寒加溫針尚且必驚況於溫病乎溫病得火內外充斥浸淫於臟腑肌肉筋骨之間所以時時瘈瘲也瘈瘲者筋骨瞤動十指抽掣臂胻堅勁轉側而不自知也若用火熏劫汗之法是不循法度不知避忌謂之逆治一逆治之即不可救然猶能遷延時日若再逆之是促其絕命之期矣溫邪中人火逆之害如此以此推之辛溫之治亦所當審矣
形作傷寒其脈不弦緊而弱弱者必渴被火者必譫語弱者發熱脈浮解之當汗出愈
此溫病之似傷寒者也形作傷寒者謂其形象有似乎傷寒亦有頭項強痛發熱體痛惡寒無汗之證而實非傷寒也因其脈不似傷寒之弦緊而反弱弱者細軟無力之謂也如今之發斑者每見輕軟細數無倫之脈而其實則口燥舌焦齒垢目赤發熱譫語乃脈不應證之病也故弱者必渴以脈雖似弱而邪熱則盛於裡故胃熱而渴也以邪熱熾盛之證又形似傷寒之無汗故誤用火劫取汗之法必至溫邪得火邪熱愈熾胃熱神昏而語言不倫遂成至劇難治之病矣若前所謂其脈不弦緊而弱者身發熱而又見浮脈乃弱脈變為浮脈為邪氣還表而復歸於太陽也宜用解散之法當汗出而愈矣
病如桂枝證頭不痛項不強寸脈微浮胸中痞硬氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散
此溫病之似中風者也解見痞症條下

傷寒論無發癍說(附)

夫癍症為外感證中之最劇其毒厲之氣往往夭札人性命而仲景傷寒論中於六經之證治則亹亹言之諄諄詳盡絕無一字論及癍症者何也其意蓋以中風傷寒及溫病痙濕暍等症皆人所自致猶天地之氣冬月溫暖不能閉藏其來復之陽少陽之生氣不布而疾疫饑荒人身之腎屬坎而為冬臟真陽藏於兩腎寒水之中若失精泄汗寒水包藏之氣受傷則藏陽敗泄少陽之氣不能升發而衛外之陽氣不密風寒溫暑之邪皆可乘虛而入生氣通天論所謂順之則陽氣固雖有賊邪弗能害也失之則衛氣解散此謂自傷氣之削也又云陽氣者若天與日失其所則折壽而不彰是故陽因而上衛外者也又云陽者衛外而為固也寒水傷則陽不固陽不固則外氣入故曰冬傷於寒春必溫病此皆外感之內因也故有內因則病無內因則邪氣不能入故云雖有賊邪弗能害仲景所以名之曰傷寒論而不曰中風溫暑論也叔和不達其旨謬以冬傷於寒為傷寒故有寒毒藏於肌膚之說為千載之誤至於疫病則不然與傷寒大異其有內因者固病而無內因者亦病何也疫病之傳染或一鄉之內或一里之中甚至連州跨郡沿門闔境濺染纏綿老幼皆然床連枕藉煙火寂然病氣盈室親故不敢入其門廝役不敢近其處至於死喪相繼腐殣載途若此者豈皆盡有內因乘虛而入邪皆因疫氣沾染所致耳所謂疫者乃天地鬱蒸之氣如秋行夏令冬行春令春行初夏之令全無閉藏清肅之氣純是溫暖不正之邪人在氣中感觸而成瘟疫一人始之其毒厲之氣從鼻息而入其水土之邪從食飲而入病則脈頗相同症頗相類遂相傳染蔓衍牽連如水之洊至如火之延燒一時難止難滅如天下之大工大役無能免者故謂之疫其病狀雖有不齊大概皆發癍疹所以癍為時行疫氣之所致非傷寒條例中病故論中但有中風傷寒溫暑痙濕暍之病而無發癍一證也然發癍時疫以仲景之用心豈竟棄置而弗論哉夫仲景所撰原云傷寒卒病論合十六卷以理度之必非漫然棄置大約在卒病論六卷之中其六卷既失遂至遺亡而不得見耳顧名思義蓋以忽然得之故曰卒病時疫乃厲氣所染非積漸所致豈非卒病乎後人以卒病疑為雜病者大謬不然之論也觀其附於傷寒論之後必非雜病之緩而可待者故知其為卒病無疑也然而癍疹之發皆因時行之一氣所使非關人事所以一人始之則凡病者皆然若無此氣則雖有時行之他病而絕無癍疹矣朱奉議活人書第十三問云夏月天氣大熱玄府開脈洪大正宜發汗但不可用麻黃桂枝熱性之藥須於麻黃桂枝湯中加石膏黃芩知母升麻不加則轉助熱氣便發癍黃此論頗合大青龍之義未為不可其他謬說及節庵陶華所云誤投熱藥或當汗不汗當下不下汗下未解所致皆不經之論也夫癍黃皆時疫之氣其發越之候遲速不齊有六七日而出者有十日半月而出者更有寒熱頭痛表證既解之後重複發熱而出者有始終不得出而死者此等或可委之於用藥之誤至有才見發熱並未服藥不二三日而斑點即見者豈亦誤用麻黃桂枝辛熱之藥而然邪亦有春秋並無天時之大熱及隆冬盡遇嚴冽之寒天而亦發者豈亦夏月天氣大熱而然邪若云玄府開則已汗自出脈洪大則已屬陽明又非玄府緊閉脈浮緊可汗之寒邪表症矣而云正宜發汗則仲景之法已亂六經之序已淆且不論傷寒中風溫暑又不分寒熱虛實而概加諸藥使後人顛倒錯亂其可謂之活人書乎全生集乎總由卒病論六卷遺亡無癍證之明文可徵耳二書盛行於世令人視桂枝麻黃兩湯為鴆毒坐視人之夭枉而莫之敢用者非此說入人之深漸漬日久之害乎

痓濕暍三證

王叔和云傷寒所致太陽痓濕暍三種宜應別論以為與傷寒相似故此見之
痓濕暍三種既非傷寒中風自應別論然仍屬太陽當附於太陽篇後但叔和發語即曰傷寒所致此四字已欠明白夫痓病本太陽經中風傷寒之變或可云傷寒所致若濕乃外感雨露地氣水濕之邪雖非寒邪之可比以氣屬寒濕之邪猶可云傷寒所致暍則為夏令暑邪之所感即內經熱論篇所謂後夏至日者為病暑是也豈可亦以為傷寒所致乎然亦毋怪其有是說也叔和若明內經冬傷於寒之旨而曰傷寒所致則可若不明內經冬傷於寒之義但以仲景論中寒傷營之傷寒二字指曰傷寒所致則不可何也仲景之所謂傷寒以風寒暑濕之外邪所傷故曰傷寒內經之冬傷於寒則不然蓋以天地四時之冬令比人身之腎為冬臟奈何不解經旨妄以內經冬傷於寒句竟作傷寒二字解之不知內經之冬傷於寒寒乃北方坎水玄冥司藏之正氣為三冬伏蟄閉藏陽氣之胞胎必閉之堅固藏之縝密待陽氣完足至春而透地出自東震而為長子雷出地奮布其少陽之生氣而後發生萬物故冬藏之氣在易則為潛龍勿用而為龍蛇之蟄在詩則塞向墐戶婦子入室之時在禮則曰天地不通閉塞而成冬土事毋作慎毋發蓋以固而閉地氣沮泄是謂發天地之房諸蟄皆死民必疾疫在天地則為三冬乃一陽初復之候在人則為兩腎兩腎者人身之冬臟兩腎之中為真陽伏蟄閉藏之處所以冬令之寒水受傷藏陽不密不惟水不能生木而使春令少陽之生氣衰微人身之真陽損泄則透發三焦之少陽不布致衛外之陽氣不密腠理疏張不能捍禦外邪所以冬令之寒邪入之則為傷寒春令之風邪中之則為中風春盡氣暖之時溫邪襲之而為溫病春夏之交風邪溫氣並至感之而為風溫至盛暑流行夏令暑熱之邪犯之則為暑病霧露雨水地氣汗液之邪著之即為濕病故素問陰陽應象論云冬傷於寒春必溫病春傷於風夏生飧泄夏傷於暑秋必痎瘧秋傷於濕冬生咳嗽蓋四時五行之氣遞相生旺則邪不能犯若一氣受傷而無生息之功則後令氣衰而必病矣義詳陰陽應象論注中此不具載然陰陽應象論中但有春溫而無夏暑故又於熱論篇尾補出雲凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑即此觀之後人之以冬傷於寒句誤認為傷寒者皆惑於凡病傷寒而成溫之一語也豈知上古立言者已於前卷生氣通天論及陰陽應象論中先疏明其義矣至熱論篇中但約而言之故略而不詳也不意後人不理前說但認定此句擬議揣度勉強立言以致失其真旨且又於病字上著疑不知傷寒固當稱病而冬傷於寒尤為病之內因乃病之根柢也總之根氣一傷凡遇外邪皆可成病但隨其時令之或風或寒或溫或暑或濕耳非預有蘊蓄之邪待時而變也蓋因根本先虛猶開門揖盜凡盜皆可入更無他說也迨仲景氏出而盡推風寒溫暑之證羅列其正病變病之條精處其立法立方之治而總名之曰傷寒論然但名之曰傷寒論而不曰中風溫暑論者蓋以風寒溫暑濕邪皆時令之客氣外入之邪耳唯經文冬傷於寒為四氣之一乃人身本元受病之根源一氣受傷便為風寒溫暑之內因故以為名觀長沙命名之意則經旨已自躍然顯露矣所以其自序云撰用素問九卷良不誣也然傷寒論中並無一字涉及內經者亦並無即病與不即病之說乃叔和見不及此妄作傷寒序例偏引冬傷於寒春必溫病二句以為立說之張本究不能解其所以然之故而謂傷於四時之氣皆能為病以傷寒為毒者以其最成殺厲之氣也中而即病者名曰傷寒又不能解所以春必病溫之故見熱論有先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑即更造為一說云不即病者寒毒藏於肌膚至春變為溫病至夏變為暑病殊不知玉機真藏論云風寒之客於人使人毫毛畢直皮膚閉而為熱當是之時可汗而發也風寒之中人如此之速豈有寒毒而能安然久處於肌膚之中半年三月自冬徂春而始變溫自冬至夏方變暑病者乎此說一行以後諸賢無有不受其牢籠墮其陷阱致始終不能自振如唐王太僕之經注即以叔和此說一字不改引為陰陽應象論中冬傷於寒之註腳又以暑病認為熱病更添蛇足而謂之晚發遂使天下後世皆靡然從之以為經義本然如此毫不察其出自叔和之謬至於傳習既久漸漬日深渾然不見真偽之跡蔓衍相延馴至無書不有無論不然即後之著作家繼踵而出鮮有不蹈其轍而躡其跡者更後之學者又見前輩皆宗之雖或有才智過人者亦不敢輕議是非皆死守於範圍之中受其束縛無敢少逾其軌度諸賢之中雖以王安道之智而溯洄集中亦以即病不即病之說不厭不倦亹亹言之此無他亦以未明內經四氣之旨耳所以集中有四氣所傷論一篇千言萬語始終不得其義宛如蠅入紙窗非不努力嚮明飛撲無奈尚隔一層且又不知退尋別路故亦死墮叔和彀中而莫之知也當時叔和立說之時設有問奇之士試問其冬傷於寒之寒毒既可藏於肌膚其春風夏暑秋濕之傷當又藏於何地而既傷之後皆必遙隔一令然後發病耶側聆其訓必議論一新有大可聽者矣又云欲候知四時正氣為病及時行疫氣之法皆當按鬥歷占之豈知四時太過不及之乖氣方能中人為病既云正氣豈反為病耶況其占候之法舍卻內經六元正紀五常政大論以及六微旨與至真要諸篇之陰陽至理其六氣司天在泉歲運之太過不及與間氣客氣之勝復變遷以察天地四時之陰晴旱潦寒熱燥濕不齊之應而全憑歷日一本以二十四氣之寒暖占之真不學無術昧於陰陽甚矣且一篇之中又錄內經熱論一段擅自增改殊失尊經之義又云更感異氣變為他病當依舊壞證例而治之不識其意中於傷寒論中以何者為壞證其例又在何處治之之法又在何所此等語氣真是不知者之妄談耳至於陽盛陰虛如何汗之則死下之則愈陽虛陰盛若何汗之則愈下之則死並不闡明其義徒足惑亂人意況桂枝下咽陽盛者因何而斃承氣入胃陰盛者何故以亡神丹是何藥物因何不可誤發甘遂不同他藥因何獨稱妄攻背謬不堪鄙俚難讀嗚呼仲景之徒果如是乎

痓病證治第八

太陽病發熱脈沉而細者名曰痓
謂之太陽病者以邪由營衛而入營衛皆太陽所屬所見皆太陽經表證故也然但曰發熱而不敘諸證者以總見於下文故也邪在太陽若中風之脈則當浮緩傷寒之脈則當浮緊此則同是太陽發熱之表症而其脈與中風傷寒特異反見沉細者因邪不獨在太陽之表也大凡沉則在裡沉則為寒細則為虛細則為寒脈沉而細當為寒邪在裡矣而外猶發熱邪氣尚在太陽之表則表裡皆有風寒邪氣浸淫於皮膚筋骨臟腑經絡之間非若中風傷寒之邪先表后里以次傳變之可比乃邪之甚而病之至者故謂之痓乃難治危惡之證也所以金匱此條之下有為難治三字也
病身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭面搖卒口噤背反張者痓病也
上文有脈無證此條有證無脈合而觀之痓病之脈證備矣靈樞經脈篇云足太陽之脈起於目內眥上額交巔從巔入絡腦還出別下項循肩膊而挾脊抵腰中入循膂絡腎屬膀胱其支者從腰中下挾脊貫臀循髀外下合膕中貫踹內出外踝之後循京骨至小趾外側是動則病沖頭目似脫項如拔脊痛腰似折髀不可以曲膕如結踹如裂是為踝厥是主筋所生病者此太陽經脈絡行度及發病之見症也此所謂身熱者風寒在表也足寒者陰邪在下也頸項強急背反張者太陽之經脈四行自巔下項挾背脊而行於兩旁寒邪在經諸寒收引其性勁急邪發則筋脈抽掣故頸項強急背如角弓之反張所謂筋所生病也惡寒者寒邪在表則當惡寒在下焦而陽氣虛衰亦所當惡也時頭熱面赤目脈赤者頭為諸陽之會陽邪獨盛於上所以足寒於下也時者時或熱炎於上而作止有時也頭面為諸陽之所聚乃元首也不宜動搖因風火扇動於上故獨頭面動搖卒然口噤而不言也王太僕謂腎與胞脈內絕則不能言以胞脈繫於腎腎脈上貫肝膈入肺中循喉嚨挾舌本內氣阻絕故不能言也
太陽病發熱無汗反惡寒者名曰剛痓
太陽病發熱汗出不惡寒者名曰柔痓
上文但舉痓病之脈症猶未分別其受病之源頭以正其名而核其實也此篇仲景雖無治法然既有定名自當循源溯流因證施治也夫痓病雖為中風傷寒之變體然終不離乎中風傷寒之見證故仍以風寒之見證分剛柔也謂之剛者寒本陰邪以寒邪收引勁急故頸項強急背反張也謂之柔者風本陽邪以風邪性緩雖頸項亦強而筋骨稍覺弛軟汗出不惡汗則異於剛痓也然六經論中以發熱無汗為傷寒發熱汗出為中風此麻黃桂枝之定法也而此篇以發熱無汗為剛痓發熱汗出為柔痓何也其痓病之異於中風傷寒者在反惡寒與不惡寒之兩句耳蓋中風傷寒邪皆在表無有不惡風惡寒者如太陽上篇云太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風此中風而惡風也又曰太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風此中風而惡寒亦惡風也太陽中篇云太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛此傷寒而惡寒也又云太陽病頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗而喘者此傷寒惡風也此以發熱無汗之痓病是傷寒之變也發熱無汗本應惡寒而曰反惡寒反者不當惡之詞也然而非也以時頭熱面赤目脈皆赤之見證似乎熱甚而仍身熱足寒頸項強急而惡寒故曰反也反者甚之之詞言寒邪太盛因虛陽上走而時常頭熱面赤目脈盡赤究是表裡皆寒甚故足寒頸項強急而惡寒口噤而背如角弓之反張寒邪已經在裡而表猶惡寒故曰反也寒性勁急故稱剛痓其發熱汗出之痓病乃中風之變也亦本惡寒而曰不惡寒者已屬陽明然陽明無項強諸症故仍在太陽而為痓病也既不惡寒則知陽邪已經自表達里所以不惡寒而但有頸項強急等症較之剛痓稍緩故稱柔痓耳
太陽病發汗太多因致痓
前所論痓病皆中風傷寒深入之邪浸淫於經絡臟腑筋骨肌肉之間乃自然感受之證也此因邪在太陽本非痓病因發汗太多使衛陽敗泄而真陽亡矣亡陽則陰寒獨治生氣通天論云陽氣者精則養神柔則養筋陽氣衰微不能噓養其筋骨故筋脈勁急而成痓所以太陽篇云太陽病醫發汗遂漏不止四肢拘急難以屈伸者桂枝加附子湯主之痓之見症雖又甚焉然亦理之相似者也
辨誤 成注云千金云太陽中風重感寒濕則變痓太陽病發熱無汗為表實則不當惡寒今反惡寒則為太陽中風重感於寒為痓病也此說殊誤發熱無汗為表實是寒邪實於表故皮膚閉而為熱麻黃湯證也正當惡寒如何反云不當惡寒此一誤也仲景以發熱無汗惡寒為剛痓是明言剛痓為傷寒之變症當從麻黃湯一例求之隨證增減可也如頸項強急口噤背反張皆麻黃症也以頸屬陽明故金匱云太陽病無汗而小便反少氣上衝胸口噤不得語欲作剛痓葛根湯主之此即太陽陽明篇所謂太陽病項背強𠘧𠘧無汗惡風者葛根湯主之之義也設足寒時頭熱面赤等症皆寒邪太盛虛陽上泛之症麻黃附子細辛湯亦可用也以此義推之純是寒邪並無太陽中風又重感於寒之說此再誤也又以發熱汗出不惡寒為柔痓此又明言柔痓為中風之變症其症當從桂枝湯例中求之隨症加減可也如發熱汗出桂枝症也以不惡寒已屬陽明故金匱云太陽病其證備身體強𠘧𠘧然脈反沉遲此為痓栝蔞桂枝湯主之此即陽明篇中所謂太陽病項背強𠘧𠘧反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之之義也至於金匱所謂痓為病胸滿口噤臥不著席腳攣急必齘齒可與承氣湯者乃已入陽明之治也傷寒論中立法雖嚴而理無不貫但於六經條例中分明其經絡條貫別識其表裡陰陽則其證其治進退出入無往而非可由之路矣易大傳所謂往來不窮謂之通仲景之學其斯之謂歟

濕病證治第九

太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名濕痹之候其人小便不利大便反快但當利其小便
夫濕者六氣之一也然一氣之中猶有別焉霧露之氣為升於地之輕清而上騰者故為濕中之清傷人皆中於上雨雪泥水之濕為著於地之重濁而在下者為濕中之濁傷人皆中於下經云清邪中上濁邪中下所以金匱要略云濕傷於下霧傷於上霧傷皮腠濕流關節也亦稱太陽病者以風寒暑濕之邪皆由衛氣不密其氣得從皮毛而入以營衛皆屬太陽故也關節筋骨肢節之間也凡濕邪中人必流注於肢節而煩疼腫痛故素問陰陽應象論所謂地之濕氣感則害人皮肉筋骨者是也以雨露水濕之氣因衛陽不能外固由太陽而流入於關節筋骨之間致肢節疼痛而煩擾不寧其脈沉而細者此名濕痹然何以辨之譬之寒傷營證雖亦身疼腰痛骨節疼痛而其脈則浮緊痓病之脈沉細而症則發熱頸項強急口噤反張濕病脈亦沉細而骨節煩疼症異則脈同症同則脈異所以為不同也沉細者寒濕流於皮肉筋脈之間血凝氣滯營衛不快於流行故脈細而疼痛也濕痹之候寒濕內淫則三焦不能施化氣化不得流行其人小便不利是以水穀不能泌別濕氣流溢於大腸故大便不得燥結而反快也若此者不必以燥濕為治其濕氣淫溢非燥濕之所能勝故但當利其小便因燥濕之所去者少滲利之所去者多故小便利則水穀分而濕淫去矣此條蓋論雨雪泥水地氣之濕乃濕中之濁者故曰但當利其小便若霧露之清邪即當以微似汗解之矣然利小便句當審察其脈證機宜未可泛然以淡滲為治也脈既沉細關節已疼而小便不利則陰寒可知自當以寒濕為治責之下焦無火膀胱之氣化不行則五苓散及甘草附子湯之類當意在言表
濕家之為病一身盡疼發熱身色如似熏黃
此亦論兩水地氣之濕也一身盡疼即前濕流關節之義前云脈沉而細明是寒濕之邪此雖無脈象而云發熱則邪猶在經身色如熏黃是濕已入里脾受濕傷而中央土色已現於外濕邪充塞浸灌於表裡肌肉肢節之間所以一身盡疼而身色如熏黃也熏黃者如煙燻之狀黃中帶黑而不明潤也蓋黃家有陰陽之別陽黃明潤陰黃則黑暗而無光澤素問五臟生成篇云黃如蟹腹者生黃如枳實者死如陽明篇傷寒發黃身如橘子色者而用茵陳蒿湯下之及身黃髮熱而以梔子柏皮湯以至麻黃連軺赤小豆湯者皆以瘀熱在裡小便不利濕熱停蓄所致悉屬陽黃此證一身盡疼已屬寒濕之邪流於關節而身色如似熏黃即陰黃之屬也外雖發熱尚為太陽在表之邪其發現之色則由內達外既如煙燻或當於寒濕中求之未可知也但必詳審其脈證而施治耳仲景所以不立治法者蓋欲人於陰陽寒熱中求之耳未有一定可擬之法也設一立治法即膠於一偏恐後人執著其說而不能圓通變化耳
濕家病身上疼痛發熱面黃而喘頭痛鼻塞而煩其脈大自能飲食腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞內藥鼻中則愈
成注每不能闡發仲景深義遂為後世所譏惟此條註釋頗得原文精義但尚嫌其語焉不詳多所缺失今即因其意而申之云此蓋言霧露所感之濕所謂清邪中上者是也既稱濕家而不云關節疼痛又不言一身盡疼痛更不言骨節煩疼掣痛但曰身上疼痛身上者身之上也邪在上焦是濕未流於關節而外客於身上之肌表也不云發熱身似熏黃但曰發熱面黃而喘是濕未入里而色但現於頭面也喘者肺主皮毛開竅於鼻濕襲皮毛內壅肺氣所以鼻塞而喘非胸腹脹滿而喘也若寒濕在裡則屬陰邪無頭痛發熱之見症脈當沉細此則發熱頭痛鼻塞而煩是邪氣但在上焦毫不犯里故其脈大而自能飲食腹中和而身軀臟腑無病也其病但因頭中寒濕故鼻塞也病淺不必探求毋庸製劑但當以辛香開發之藥納之鼻中以宣泄頭中之寒濕則愈朱奉議及王氏準繩俱用瓜蒂散
濕家其人但頭汗出背強欲得被覆向火若下之早則噦胸滿小便不利舌上如苔者以丹田有熱胸中有寒渴欲得水而不能飲則口燥煩也
此言霧露寒濕之邪中人也太陽之經脈挾背脊而行於兩旁寒濕中之故背強寒邪在表所以欲得被覆而向火也寒濕之邪留著於太陽之經陽氣不得流行以頭為諸陽之會諸陰絡不能至頭皆劑頸而還陽氣不行獨聚於頭故其人但頭汗出所謂清邪中上也當表邪未解之時若早下之則寒濕之邪乘下後之虛內陷入胃胃氣傷敗而噦噦者俗所謂冷呃是也噦而胸滿小便不利者寒濕在中胃氣不行三焦不運上焦之氣不降則濁氣鬱塞而胸滿下焦之清陽不升則氣化不行而小便不利也舌上如苔者若熱邪入胃則舌上或黃或黑或芒刺或乾硬或燥裂皆苔也此云如苔乃濕滑而色白似苔非苔也然何以致此因寒濕之邪陷入於裡而在胸膈命門之真陽不得上升而在下焦上下不通故曰丹田有熱胸中有寒下焦之真火既不得上達即所謂清陽不升是下焦無蒸騰之用氣液不得上騰而為涕唾故渴又以寒濕在胸道路阻絕故雖欲得水而不能飲則口燥而煩渴也仲景雖不立治法然以理推之邪在太陽之表則當汗解頭汗既出不當用麻黃胸中之寒邪當去下焦之氣化當行於法當溫則下文之桂枝附子湯甘草附子湯即其治也前人擬陷胸湯恐非其治即五苓散理中湯雖近於理猶未盡善何也以但能溫中而不能解外故必以用桂枝者為妥也濕家下之額上汗出微喘小便利者死若下利不止者亦死
治濕但有汗法及利小便法而無下法上文因寒邪在表下早即有噦而胸滿小便不利之變然為寒濕所中陽氣已傷而誤下之必致亡陽變逆而死矣夫濕邪在表本宜於汗若誤下之致虛陽欲亡而上奔額上汗出而喘乃孤陽絕於上也濕邪在裡唯恐其小便不利下後而小便反利及下利不止者腎主二陰之竅而不攝是真陽脫於下也上絕下脫故皆為死證也
病者一身盡疼發熱日晡所劇者此名風濕此病傷於汗出當風或久傷取冷所致也
一身盡疼者濕流關節也發熱者風邪在表也日晡所陽明氣旺之時也風為陽邪濕為淫氣風濕之邪留著於肌肉關節之間陰陽應象論所謂濕傷肉者是也以陽明專主肌肉故至陽明氣旺之時而劇也風濕兩傷故曰此名風濕然此病因何得之皆傷於汗出當風故也蓋汗欲出則陽氣已動腠理已開陰液已出矣汗出當風則風乘腠理之開而入矣風邪既入汗不得出以離經之汗液既不得外出皮毛又不能內返經絡留於腠理肌肉之中而為濕矣雖非泥水雨雪之濕亦非霧露嵐瘴之比乃人身汗液之濕也濕雖不同而其為病則大同小異與他濕同然也所以濕流於關節肌肉而身疼風入皮膚腠理而發熱也其或暑汗當出之時久傷於取冷太過使欲出之汗不得外泄留著於肌肉腠理之所致與汗出當風無以異也此處雖無治法然仲景於金匱要略此文之下即有麻黃杏仁薏苡甘草湯溫服取汗之法即其治也
問曰風濕相搏一身盡疼痛法當汗出而解值天陰雨不止醫云此可發汗汗之不愈者何也答曰發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也若治風濕者發其汗但微微似欲汗出者風濕俱去也
此又設為問答以明風濕兼治之法也風濕相搏謂風濕兩相搏聚而使一身盡疼也天陰雨不止言又值濕氣盛行之時也汗大出而濕氣尚在者以風乃無形之邪外襲皮毛故隨汗可去濕乃重濁之氣淫著於肌肉流滯於關節之間不能隨迅發之大汗而驟出故大汗則風氣去而濕氣在也若治風濕之法固當發其汗矣然服藥之後但令其熱氣從內達外如蒸蒸發熱之狀使微微似欲汗出氣蒸膚潤久令如此則風濕留著之邪漸出而俱去矣治法如此方得盡去不然則風去而濕仍在矣
傷寒發汗已身目為黃所以然者以寒濕在裡不解故也以為不可下也於寒濕中求之
此條本在太陽篇中傷寒條下因濕病又為六氣之一非傷寒所得而該故留此一條於傷寒例中以為標目使後之臨證者遇傷寒而有寒濕之兼證者當另於寒濕門中求其治法可也今附於此以便學者之尋求追討焉以下二條王叔和亦編入傷寒條內及觀金匱要略則此二條仍在痓濕暍三症篇中故亦移入於此萃成寒濕一門倘傷寒有此兼症當於此中尋求治法即仲景所謂於寒濕中求之是也
此言見證雖屬傷寒頭痛發熱惡風無汗法當汗解而以麻黃湯發其汗至發汗以後邪氣不解而身目又為之發黃何也究其所以然者不但有在表之邪蓋因寒邪與濕氣摶結在裡而不解故也然寒濕之邪非陽明瘀熱發黃及身黃如橘子色者可與茵陳蒿湯下之可比陰寒本無下法所以此證為不可下也故當於濕病一門之寒濕中求之即下文桂枝附子湯及去桂枝加白朮湯與甘草附子湯者是也尚論謂即麻黃連翹赤小豆湯茵陳蒿湯梔子柏皮湯三法誤矣此條不言傷寒之脈證但云發汗已身目為黃若此何以知為寒濕在裡乎不知陽明篇中濕熱鬱蒸之發黃一則曰發熱汗出者此為熱越不能發黃但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裡身必發黃而以茵陳蒿湯下之又曰陽明病面合赤色不可攻之必發身黃小便不利也又云陽明病無汗小便不利心中懊憹身必發黃又云陽明病被火額上微汗出小便不利者必發黃又云傷寒瘀熱在裡身必發黃麻黃連翹赤小豆湯主之傷汗七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之傷寒身黃髮熱者梔子柏皮湯主之此條不言發熱亦不言小便不利不言被火並不言頭汗則非瘀熱可知但以傷寒無汗而發之得汗後亦可謂熱邪發越亦不能發黃矣乃至身目為黃蓋因其證本屬傷寒而汗不能解是以知寒不在表而在裡矣然非濕不能發黃故又知寒濕在裡也寒濕之治不應混列於傷寒篇中故當於寒濕症中求之耳仲景之文雖似不言其證治而細揣其義不啻耳提面命矣學者果能尋繹其文則領會其不言之教亦多矣故自序云若能尋余所集思過半矣
傷寒八九日風濕相搏身體煩疼不能自轉側不嘔不渴脈浮虛而澀者桂枝附子湯主之
此條既云傷寒又曰風濕相搏當是風寒並感應入太陽下篇不應置之太陽中篇因本是濕邪兼症故移入濕證條中彙集一門以便查覈大凡中風傷寒之邪至八九日設不傳入他經亦必入里而不在表矣夫寒為陰邪在表則當體痛風為陽邪熱鬱則必發煩至八九日之久煩則或有體痛者絕少矣此證雖屬傷寒因又有濕邪搏聚濕亦陰邪流於關節所以身體煩疼而身重不能轉側也不嘔不渴邪不在胃未入於裡也脈浮虛而澀者浮則為風浮則按之無力即所謂浮則為虛也寒邪在營血脈不得流利則澀濕流關節氣血不快於流行亦澀正風寒濕三氣所著之脈名為濕痹者是也法當兼治故以桂枝附子湯主之
若其人大便硬小便自利者去桂枝加白朮湯主之
濕在裡則小便不利大便反快大便硬則濕不在裡小便利則濕氣已去不須汗泄故去桂枝想風濕之後寒濕之餘氣未盡身體尚疼轉側未便故仍用去桂枝之白朮附子湯也
桂枝附子湯方
桂枝(四兩) 附子(二枚) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚)
上五味以水六升煮取二升去滓分溫三服
風邪非桂枝不能汗解寒邪非附子不足以溫經非生薑亦不能宣散甘草大棗緩姜附之性助桂枝而行津液也此方乃太陽上篇誤下之後脈促胸滿微惡寒之桂枝去芍藥湯而加附子非汗後遂漏不止之桂枝加附子湯也桂枝附子湯乃去芍藥者故另立一名而無加字桂枝加附子湯乃不去芍藥者即於桂枝全湯中加入故多一加字若不去芍藥之酸收即為傷寒無汗之禁劑矣然既曰傷寒而不用麻黃湯獨取桂枝者非但用之以解散衛分風邪因其見證皆屬陰寒陽氣已弱脈已浮虛不宜大汗若大汗之非惟犯上文汗大出者但風氣去濕氣在之戒具有亡陽之禍故用桂枝附子湯但令微微似欲汗出則風濕皆去不必用術燥濕也觀仲景立法處方無不各有深意如太陰發汗而用桂枝湯厥陰攻表亦用桂枝湯其義自見即使少陰之用麻黃亦必與附子同用者陰經皆以陽氣為重故也又如金匱所載云濕家身煩疼可與麻加朮湯發其汗為宜慎不可以火攻之一節因承上文身疼發熱面黃而喘頭痛鼻塞煩而脈大無陰寒之症故不用附子而忌火攻既見頭痛發熱邪在陽經況有濕氣而身體煩疼自宜發汗故用麻黃全湯更加朮以燥濕也又金匱濕病條中更有風濕脈浮身重汗出惡風者不用桂枝湯加減而用防己黃耆湯主之者以脈浮汗出惡風似乎風邪在表應用桂枝而仲景又偵知其衛氣已虛皮膚不密毛孔不閉所以汗出惡風乃濕家之表虛者故用防己利水以黃耆固表白朮甘草燥濕補中而已皆因其表氣已虛衛陽不固並微似汗之桂枝亦不輕用矣非用意淵深而能制方若是邪
去桂枝加白朮湯即朮附湯
桂枝附子去桂枝加白朮湯者即於桂枝附子湯方內去桂枝加朮三兩余依前法
去桂枝加白朮湯者即朮附湯也因承上文桂枝附子湯加減故云去桂枝加白朮湯也古方術上無白字故稱朮附湯成氏不曉誤附於太陽上篇遂漏不止之桂枝加附子湯後前既無仲景原文方法後但虛懸此方殊無著落用處致方氏無從查考遂謂加減舊缺有補出之說喻氏僅採取方氏條辨作尚論篇故亦不能分辨方中用附子二枚古之附子乃山野所生或小於今之種蒔者亦未可為定法恐是後人傳寫之誤以愚意度之當以應用之分兩為度桂枝四兩即宋之一兩八分元則較重於宋今更重矣生薑三兩即宋之八錢附子若用一枚約重一兩二三錢炮過可得乾者三錢半若分三次服亦不為過前人有古方不可治今病之說皆不知古今斤兩不同故也
風濕相搏骨節煩疼掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或微腫者甘草附子湯主之
風濕相搏與前文同義掣痛者謂筋骨肢節抽掣疼痛也不得屈伸寒濕之邪流著於筋骨肢節之間故拘攣不得屈伸也近之則痛劇者即煩疼之甚也疼而煩甚人近之則聲步皆畏如動觸之而其痛愈劇也汗出即中風汗自出也短氣邪在胸膈而氣不得伸也小便不利寒濕在中清濁不得升降下焦真陽之氣化不行也惡風不欲去衣風邪在表也或微腫者濕淫肌肉經所謂濕傷肉也風邪寒濕搏聚而不散故以甘草附子湯主之
甘草附子湯方
甘草(二兩) 附子(二枚去皮) 白朮(二兩) 桂枝(四兩)
上四味以水六升煮取三升去滓溫服一升日三服得微汗則解能食汗出復煩者服五合恐一升多者服六七合為妙
風邪在表故汗出惡風而不欲去衣非桂枝不足以汗解衛邪濕淫在經非術不足以助土燥濕因寒濕流於關節致骨節煩疼掣痛而不得屈伸下焦無火氣化不行而小便不利故用附子以溫經散寒則陽回氣暖而筋脈和同東風解凍而水泉流動矣經云陽氣者精則養神柔則養筋筋柔則無掣痛不得屈伸之患矣甘草所以緩陰氣之急且為桂枝湯中本有之物因湯中之芍藥能收斂助陰故去之耳雖名之曰甘草附子湯實用桂枝去芍藥湯以汗解風邪增入附子白朮以驅寒燥濕也

中暍證治第十

太陽中熱者暍是也其人汗出惡寒身熱而渴也
暍者盛夏暑熱中之邪氣也暍證三條有本證變證之不同蓋示人以病無定情證變不一勉人當隨證立法無一定不移之治也此條先言本證之情形如此而以中熱二字通解暍字之義即內經熱論所謂病暑也王肯堂云中暍中暑中熱名雖不同實一病也謂之暍者暑熱當令之時其氣因暑為邪耳非即夏月暑熱當令之正氣也夫冬月之寒邪感之則為傷寒而四時皆有不時之寒感之亦為傷寒春令之風邪感之則為中風而四時皆有不時之風感之亦為中風春盡夏初風邪未已溫熱初行感之則為風溫夏令之夏至以前熱氣未甚其氣尚溫其邪感之則為溫病即素問所謂先夏至日為病溫者是也然亦四時皆有不時之溫暖故有春溫冬溫之病即秋氣肅爽之時亦有感受非時之溫暖而成秋溫者矣惟中暍一證獨於盛暑中有之其他時令則絕無也大凡四時遊行於兩間之邪氣即陰陽升降氣候變化中之太過不及偏盛偏虛之乖氣也但借四時寒暑溫熱之氣中人而為風寒溫暑之病然皆因人之虛而中之耳故靈樞云風雨寒暑不得虛邪不能獨傷人必因虛邪之風與身形兩虛相得乃客其形也是以中暍一症非盛夏之熱氣乃暑熱中之邪氣也即熱論所謂後夏至日者為病暑是也其氣之中人也亦必由營衛而入與風寒無異故曰太陽但較之中風則同一發熱汗出惡寒而多一渴證其所以渴者非若風寒本屬寒因至鬱熱之邪入里胃中熱燥方見渴證暍乃暑熱之邪其氣本熱不待入里故中人即渴也若陽明證雖亦發熱汗出然不惡寒而反惡熱矣若邪入陽明之裡而渴欲飲水則亦無惡寒者矣此中風與中暍太陽與陽明之辨也然溫病亦發熱而渴以不惡寒者方為溫病暍雖身熱而渴則又惡寒矣此又中暍與溫病之殊也溫病與中暍皆夏令暑熱之邪暍症惡寒而溫病不惡寒者以溫邪為夏至以前之病純陽當令之時其溫熱之邪布於皮膚充於肌肉漸至入里則表裡皆熱故不惡寒也暍證為夏至以後之病陽極陰生之後陰氣已長當暑汗大出之時腠理開張衛陽空疏表氣已虛不能勝受外氣故汗出惡寒也前太陽中風汗出惡風為表邪未解故以桂枝湯汗解之太陽陽明中風項背強𠘧𠘧汗出惡風者亦以太陽表症未罷故以桂枝加葛根湯汗解之至於熱邪入胃渴欲飲水口乾舌燥或大汗出後大煩渴不解脈洪大者方以白虎加人參湯主之此條雖不立治法而於金匱要略中此條之下以發熱惡寒之證似乎表邪未解即以白虎加人參湯主之何也蓋以風雖陽邪尚非溫暑可比故雖發熱汗出仍當以汗解為治暑屬純陽之氣本系熱邪況盛夏則暑汗大出內經熱論雖曰暑當與汗皆出而勿止然瘧論又云令人汗出空疏腠理開故暑邪得入是熱邪乘腠理之虛而為暍證也所以即用石膏以治時令暑熱之邪又加人參以補汗出之表虛添津液而治燥渴也此條雖未言脈而下文之脈微弱及弦細芤遲皆虛脈也以暑熱之邪而脈不大汗出惡寒之症而脈不浮其為虛邪無疑證熱脈虛寧非人參白虎之治乎故曰脈虛身熱得之傷暑也世俗不知仲景立法原以桂枝治中風麻黃治傷寒而以青龍治溫白虎治暑先立四大柱而後察其證變通其治法以盡其變寒熱溫涼補瀉隨症設施非獨拘拘於大順散蒼朮白虎湯香薷飲治暑諸方而已也
辨誤 暑病一門從來議論繁多紛紛莫定劉氏云潔古謂靜而得之為中暑動而得之為中熱東垣謂避暑於深堂廣廈得之曰中暑宜大順散勞役得之曰中熱宜蒼朮白虎湯夫暑熱一也夏之令氣也靜居堂廈而病乃夏月傷冷之病何可以中暑而別求於中熱邪丹溪謂夏月陽氣盡出於地人之腹屬地氣於此時浮於肌表腹中虛矣夏月伏陰在內此陰字有虛之義若作陰冷看誤矣前人治暑有用大順散溫熱藥者蓋以涼亭水閣寒泉冰雪所傷也非為伏陰而用火令之時爍石流金有何陰冷孫真人令人夏月服生脈散非虛而何愚竊謂內經熱論以後夏至日者為暑病則夏至以後立秋以前正酷暑炎蒸之際凡受暑熱中之邪氣皆是熱邪即所謂中暍者是也蓋暑即是熱熱即是暑但內經則謂之病暑仲景則謂之太陽中熱而名之曰中暍也暑熱既非二證動靜豈可分屬東垣之深堂大廈及勞役得之亦即靜動之謂也豈可亦以中暑中熱之名分隸其下而以大順散蒼朮白虎湯主之邪毋怪後人之議之也丹溪以陰字作虛字解恐未盡善既云夏月伏陰在內又曰火令之時爍石流金有何陰冷豈所謂伏陰之陰全是虛邪孫真人雖令人夏月服生脈散其本意蓋恐盛夏暑汗過泄故用人參五味以斂之盛火剋金故以人參麥冬救之乃未中暑時預防調攝之方耳非謂中暑之人可概用生脈散補斂之藥也不然則素問熱論所謂暑當與汗皆出勿止之語可竟棄而弗用邪是以夏月之病非必皆中暑也大順散為飲冷寒中之藥人參白虎乃暑熱襲虛之治五苓散為溫下焦滲小便之法益元散為清暑利小便之用香薷飲為解散和中滲利之劑當因證而施豈可泛用其雖在夏月若頭痛惡寒發熱無汗者亦是暑熱中之寒邪所中仍當以治傷寒法汗解之蓋因本是夏月之傷寒原屬麻黃湯證也若兼有溫暑之邪則又大青龍證矣第別其感受之風寒暑濕即當以仲景風寒暑濕之法治之未可以天時之寒暖遂變易其法也何也天地四時有寒熱溫涼之正氣各司其令若有不時之溫暖即有春溫冬溫之厲病又有非時之暴寒故四時皆有傷寒月令所謂春行冬令春行夏令夏行春令夏行冬令及秋行冬令冬行春令之類皆足以致疾疫災眚之變又豈可悉依司令之正氣而施治哉是以四時之氣不偏則不病病則治其偏勝之邪氣可也寧可膠於前人之謬謂寒涼必不可用之於三冬汗劑必不可用之於盛夏乎此從來俗習之弊也溯洄集中王履氏亦謂中暑中熱為一證言暑熱之令大行於天地之間勞役之人或因飢餓令元氣虧乏不足以御天令之亢熱因虛則邪入而病若不虛則天令雖亢亦無由傷之至於避暑於深堂大廈得頭痛發熱等症者亦傷寒之類不可以中暑名之乃身中陽氣受陰寒所遏而作也苟欲治之則辛溫輕揚之劑發散可也若大順散一方甘草最多薑桂杏仁次之其初意本為病者伏熱引飲過多脾骨受濕嘔吐水穀不分臟腑不調所立故甘草乾姜皆火炒用肉桂而非桂枝蓋溫中藥也若以此治靜而得之之證吾恐不能發表反增內煩矣世俗往往不明類曰夏月陰氣在內大順散為必用之藥夫陰氣非寒氣也蓋夏月陽氣發散在外而陰則在內耳豈可視陰氣為寒氣而用溫熱之藥乎其蒼朮白虎湯雖或宜用豈可視為通行之藥乎必參之治暑諸方隨所見之證而治之然後合理夫所謂靜而得之之證雖當暑月即非暑病宜分出之勿使後人有似同而異之惑王氏此論傷寒暑病劃然頗足證前人之失但治暑諸方大概皆出於後人之手非活法也不若參之仲景諸法雖無方可據而其治法則於脈證乃禁汗禁下中可推也所以不立方者蓋欲令人隨證變通非若後人之大順散及蒼朮白虎湯使人通行概用也
太陽中暍者身熱疼重而脈微弱此夏月傷冷水水行皮中所致也
身熱太陽表證也不言汗出惡寒者邪氣較輕於前也疼重者身體重而疼痛也傷寒則有身疼腰痛骨節疼痛之證而濕家亦有筋骨煩疼一身盡疼關節疼痛之證此以中暑之陽邪而亦有此寒濕之證是以知其為夏月傷冷水水行皮膚中所致也傷冷水者或飲冷水或以冷水盥濯水寒留著皆可滲入皮中也中暑之脈本虛又以水寒所傷故尤見微弱也言太陽經為暑熱之邪所中其邪由營衛而入故有表證而發熱也前症本惡寒汗出而渴此條不汗不渴而身疼重者以既為暑邪所中又為冷水所傷水既行於皮中故無汗而不渴也暑病之脈本虛又為寒濕所傷所以脈微弱也然論中不立治法而金匱要略於此條之下有一物瓜蒂湯主之王肯堂云瓜蒂一物散或曰五苓散愚竊以理推之若暑邪盛而表證甚者當以瓜蒂之苦寒上湧下泄使水去而表邪亦去以因吐得汗有發散之義故也若身熱微而表症少但脈微弱而疼重水行皮中者則水寒較勝自當用五苓散以助下焦蒸騰之氣使上焦肺氣下行通調水道下輸膀胱使從水道氣化而出可也但在臨證者用之得宜耳
太陽中暍者發熱惡寒身重而疼痛其脈弦細芤遲小便已洒洒然毛聳手足逆冷小有勞身即熱口開前板齒燥若發汗則惡寒甚加溫針則發熱甚數下之則淋甚
首條以中熱二字釋暍字之義言其人汗出惡風身熱而渴乃論太陽中暍之本症也其二條同是太陽中暍身但熱而不惡寒汗出其暑邪較輕又以不渴身疼重脈微弱而知其為夏月傷冷水
水行皮中所致此中暍之有兼症者也此條亦是太陽中暍而發熱惡寒不云汗出而又不渴是以知其非陽邪獨盛之暍也既非傷冷水又身重而疼痛弦細芤遲皆陰脈也弦則陰邪勁急細則元氣已虛芤則脈空遲則為寒中暑之脈雖虛未必若是之甚是以知其為陰寒之證也小便已洒洒然毛聳者小便雖通其莖中艱澀可知衛陽已虛惡寒之狀可見乃下焦無火氣化不快於流行也四肢為諸陽之本手足逆冷者是陽虛而氣不達於四肢也凡此皆陰寒無火之脈症也小有勞身即熱者病暑之人非必勤動作勞然後謂之勞也即起居動靜間小有勞動即擾動其陽氣而虛邪伏暑即因之而發熱也口開前板齒燥者脈雖弦細芤遲症雖手足逆冷以小勞而鼓動其陽邪身熱而枯燥其津液雖不渴而板齒燥矣成氏云內經生氣通天論云因於暑汗煩則喘喝蓋因煩熱則氣不得息而喘喝喘喝則口開而前板齒燥也若發其汗則衛陽愈虛陽虛則生外寒故惡寒甚若加溫針則火力內攻必反助其暑熱之陽邪故發熱甚邪不在裡而數下之適足以敗壞真陽使下焦愈冷氣化不行小便艱澀而淋甚也此條但敘脈證而不言所以然之故又無治法但言不可用火攻汗下可見古人立法道不輕傳欲令後之有知識者自行推測倘得悟徹精微庶或知難而不至於怠忽耳故云若能尋余所集思過半矣愚竊以理推之當以五苓散助其下焦蒸騰之氣使氣液上騰而津回燥潤小便順利衛氣強而邪自解矣設陽回氣復之後暑邪未盡而身熱反渴者人參白虎湯仍可酌用也

卷之六

陽明篇綱領

陽明受病原始

問曰陽明病外證云何答曰身熱汗自出不惡寒反惡熱也
此設為問答以別陽明之外證與太陽不同也如太陽中風則發熱汗出而必惡風惡寒若陽明中風雖同一身熱汗自出即不惡寒而反惡熱矣反惡熱者以邪入陽明之經也靈樞陰陽系日月篇云辰為左足之陽明巳為右足之陽明此兩陽合明於前故曰陽明蓋辰巳之前午居離位乃至陽之地邪並於陽陽盛則熱也故陰陽別論以胃脘之陽為二十五陽之主所以能運化腐熟而為水穀之海也邪氣入之則陽邪熾盛故不惡寒而反惡熱也以後凡稱陽明病者皆必有此等證然後可稱陽明病也
問曰病有一日得之不發而惡寒者何也答曰雖得之一日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也此又設問以辨陽明本經自感之表邪與太少二陽經之表證迥異也夫寒邪之在太少二陽經也有六七日表證仍在者有八九日不解表證仍在者有四五日身熱惡風項強脅滿者五六日往來寒熱者惟陽明本經自感之寒邪亦由營衛而入營衛屬太陽故有一日得之不發熱而惡寒者然一日之後邪入陽明肌肉之分由漸入里故不待解散其惡寒將自罷即自汗出而反惡熱矣不似太陽傳經之邪必待誤汗誤下及利小便或汗不徹然後轉屬陽明也
問曰惡寒何故自罷答曰陽明居中土也萬物所歸無所復傳始雖惡寒二日自止此為陽明病也
此又以明陽明傷寒入里而不惡寒之故也曰惡寒何故自罷曰陽明之經在太少二陽之間胃為陽明之腑又在心肺之下肝腎之上而居中與脾臟以膜相連而為表裡猶大地居天之中故為中央土也土為萬物之所歸邪氣入胃不比在經之邪而能遊行傳遍至此而無所復傳惟有攻下之法而已經所謂土鬱則奪之也故始初之一日尚在表而惡寒至二日漸入陽明之裡而自止此為陽明之裡證也然邪氣初到陽明何以即入里乎曰若分而言之則太陽有經故外以經脈為表內以膀胱為里是以里證少而表證多陽明亦有經故亦以經脈為表而以胃腑為里里證多而表證少所以太陽治表之法居多其治里之法惟五苓散而已陽明治里之法居多其治表之法惟葛根湯而已然葛根湯之治表亦必藉太陽之麻黃桂枝方能發表以邪從營衛而入必由太陽故也若以大概言之則太陽專主乎表必因誤治而入里陽明專主乎里六經之邪皆可歸入入則無所復傳而成陽明下證故謂之萬物所歸也二日自止者即內經熱論所云一日巨陽受之二日陽明受之之謂也然此亦陽明之大意立法之常經猶未盡其變也若在經之邪至入里之候或遲或速其不齊正未可量也
問曰何緣得陽明病答曰太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明不更衣內實大便難者此名陽明病也
此又以明邪在太陽因誤治而傳入陽明之裡也曰因何緣故而得陽明病乎曰太陽病若誤發其汗或早下之及利其小便皆足以喪胃中之津液損胃陽之真氣使熱邪乘虛入里故為亡津液而胃中乾燥因熱邪轉屬陽明胃經故使不更衣更衣者凡貴人大便後必更換所服之衣故稱大便曰更衣不更衣則內實而大便難此名陽明病也不曰不大便有燥屎而曰不更衣大便難者緩詞也言此不過無津液而大便難非若正陽陽明之熱邪實於胃有燥屎而譫語潮熱不大便也故一以小承氣和之一以大承氣攻下之也不大便則絕不能大便今曰大便難則猶欲大便而但覺難也
本太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明也
言寒邪初入太陽因邪氣在表而發其汗汗多固嫌於太過然汗少亦為不及不及則汗不徹而留邪內入由太陽轉屬陽明矣此示人以太陽傳入陽明之故也
傷寒轉系陽明者其人濈然微汗出也
轉者以此轉屬於彼即傳經之謂也連屬也濈然濈濈然微汗潤濕之貌言以無汗之傷寒才入陽明即濈然微汗而現陽明經證矣此示人以驗邪入陽明之候也
傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明也
寒邪在表則發熱無汗寒邪在胸則嘔不能食皆太陽寒傷營之表證也以無汗之傷寒而反汗出濈濈然者是太陽之經邪失治而轉屬陽明以陽明病法多汗故反濈濈然汗出也
陽明病欲解時從申至戌上
此概言陽明病欲解之愈時也陽明者兩陽合明也至真要大論帝曰願聞陰陽之有三也何謂岐伯曰氣有多少異用也帝曰陽明何謂也兩陽合明也厥陰何謂也兩陰交盡也天元紀大論云帝曰何謂氣有多少鬼臾區曰陰陽之氣各有多少故曰三陰三陽也以愚意測之庖犧氏之作易也陰陽各一太少耳惟人身之經脈有三故帝亦不知而有此問也其所以謂之多少異用者蓋以少為陰陽之初生故謂之少太為陰陽之盛極故謂之多少則其氣必盈陰盈則陽必虧陽盈則陰必虧故其用異太則其氣必虧陰虧則陽必盈陽虧則陰必盈故其用亦異也是故陽明者太少兩陽合明之盈氣厥陰者太少兩陰交盡之盈氣也若以經脈言之陰陽離合論云少陰之上名曰太陽太陰之前名曰陽明厥陰之表名曰少陽蓋以三陽居三陰之上而在外陽明又在二陽之間居身之前其太少之氣各有多少至陽明兩陽併合而為盛陽故曰陽明又云中則為陰其衝在下名曰太陰太陰之後名曰少陰少陰之前名曰厥陰三陰居三陽之下而在內厥陰又在二陰之中居身之下其太少之氣亦各有多少至厥陰兩陰交盡而為至陰故曰厥陰靈樞陰陽系日月篇云足之十二經應十二月合之於脈則辰者三月主左足之陽明巳者四月主右足之陽明此兩陽合於前以上半年為三陽之所屬而陽明又居於太陽少陽之中故曰兩陽合明也又曰戌者九月主右足之厥陰亥者十月主左足之厥陰為兩陰之盡以下半年為三陰之所屬而厥陰又居於太陰少陰之間故曰兩陰交盡而仲景以從申至戌為陽明之旺時者是不以經脈言而以陽氣之生旺言也夫寅卯為陽氣初出而發生故為少陽巳午為陽氣盛長而暢達故為太陽至申酉而陰已長成收氣雖至正陽極之時如初秋之收氣已至而炎暑未除熱氣猶盛此正太少兩陽之所歸故胃雖六月之未土而大腸又兼謂之陽明燥金也至戌而為陰盛剝陽之時一日之氣亦同故其氣不能更旺於戌故曰戌上

陽明上中下三篇綱領

問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥煩實大便難是也
此又設問以明邪入陽明之證治各有不同有太陽之邪初入陽明境界仍當用太陽治表之法者如用桂枝湯麻黃湯及葛根湯桂枝加葛根湯者是也有邪雖深入陽明太陽症猶未罷而不可下者有邪在太陽誤汗吐下更利其小便致胃中亡津液而乾燥大便難而為脾約者是為太陽陽明有邪入陽明之裡既無太陽未罷之證又無傳入少陽之兼證乃陽明中土萬物所歸無所復傳而為胃實攻下之證者是謂正陽陽明有陽明之邪或太陽之邪傳入少陽但見少陽一症便不可汗吐下止以小柴胡湯和之者有邪氣既在少陽因誤發其汗利其小便令胃中津液乾燥煩實乃邪氣復歸陽明而大便難者皆謂之少陽陽明此三節乃陽明三篇之綱領今即以此三節分置三篇之前以三節之所屬分隸其下以便檢閱其解各見本條之下

陽明風寒辨證

陽明病能食者為中風不能食者為中寒
能食為中風者風性雖溫而客熱不能殺穀然合胃熱則能消穀善飢故能食也不能食為中寒者寒邪在胃則不化不納故不能食也前太陽以營衛分風寒此以能食不能食為辨者何也豈陽明本經自受之邪不由營衛乎非也前得之一日不發熱而惡寒非營衛而何且有陽明病而用麻黃湯桂枝湯者非由營衛而入乎靈樞邪氣臟腑病形篇云諸陽之會皆在於面方乘虛時及新用力若飲食汗出腠理開而中於邪中於面則下陽明中於項則下太陽中於頰則下少陽陽明居身之前雖主肌肉亦必待腠理開而中於邪邪氣由外而入安得不由營衛乎然仲景不以營衛立辨而以能食不以食為別者因太陽居身之表為最外一層脈證疑似表裡參錯千蹊萬徑變幻無窮最難察識非營衛無以為辨故不得已而用之至邪入陽明內關胃氣即以能食不能食證之風寒判然何等明白何等顯易一言破惑智愚盡曉何快如之又何必喋喋於極難辨別之營衛乎此仲景立法之所以妙也
辨誤 此條本所以別陽明本經自感之風寒而條辨謂是太陽傳來之辨驗非陽明自中而然也不知太陽有經陽明亦有經若果自太陽傳來則仲景已有明訓曰太陽得病時汗先出不徹因轉屬陽明又曰傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明也又曰傷寒轉系陽明者其人濈然汗出也觀此條之語氣以能食不能食辨別風寒猶為初症豈非陽明經之自感乎至於中風中寒之稱方氏又謂中寒即傷寒之互詞中傷二字之於風寒亦從來之通稱通篇雖無傷風一說然以中寒論之則中風得稱傷風亦可推也此說雖近似有理然仲景立法垂訓寧肯模糊籠統使後人於暗中摸影邪愚考之論中自太陽篇中至三陰諸證凡寒邪為病無不稱傷寒者此條為陽明綱領獨有中寒二字已自不同後節條目中更有陽明病若中寒不能食及陽明病不能食攻其熱必噦胃中虛冷故也陽明脈遲食難用飽諸證皆陽明中寒也蓋傷則邪入猶淺中則邪入較深所以即能傷犯胃氣而不能食也試觀太陽誤治乘虛陷入不痞結於胸中即入里而傷胃何況陽明本經受邪入胃尤為易便故有得之一日不發熱而惡寒二日惡寒自罷即便汗出而惡熱從可推矣蓋風之中人也僅傷於衛寒之傷人也已傷其營俱為在表之邪而已至失治誤治方得入里若寒邪之中氣已達內非復風邪之中人可比是以六經條下風必稱中者風本陽邪性溫而緩必待中而後能傷衛若傷風不過鼻塞聲重咳嚏而已豈得與傷寒並峙乎寒本陰邪其性鋒銳傷之則透衛入營中之則內犯胃氣而不能食矣至三陰證中仲景雖不言中而太陰之嘔吐自利腹滿而痛少陰脈沉足冷吐利煩躁身蜷四逆厥陰之嘔吐涎沫下利清穀以至囊縮等證豈非後人之所謂直中乎然則中傷二字方氏既有箭中刀傷之喻而又謂之通稱之互詞然歟否歟

陽明上篇

太陽陽明證治第十一

陽明中風

陽明病脈遲汗出多微惡寒者表未解也可發汗宜桂枝湯
邪在太陽則以浮緩為中風陽明已在肌肉之分與太陽稍異故不曰緩而曰遲所謂遲者非寒脈之遲乃緩脈之變稱也又非中寒之陽明脈遲也若陽明脈遲即不能食矣下文陽明中風者皆能食但此條以風邪在太陽之表仍是風傷衛分故不言能食而亦以桂枝湯主之也汗出多者太陽中風已是陰弱而汗自出矣而陽明證又法當多汗二證兼併故汗出多也太陽中風本惡寒邪入陽明當不惡寒而反惡熱矣今風邪尚在太陽衛分故仍惡寒但邪氣已屬陽明故雖惡寒而亦微也然汗出已多邪氣當解而不惡寒矣以汗多而仍惡寒是以知太陽之表證尚未解也故云可發汗宜桂枝湯
太陽病項背強𠘧𠘧反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之
舊注云𠘧𠘧伸頸之貌動則伸頸搖身而行項背強者動則如之此成氏之說也夫項背已強縮而不得伸又安能伸頸搖身而行乎𠘧𠘧按字義本屬象形言鳥之短羽者飛則𠘧𠘧然所以形容病人之頸項俱病俯首不能自如之貌蓋因太陽之經自頭而行於背故項強陽明之經自面而行於身之前故頸病靈樞脈經篇云足太陽之脈其直者從巔入絡腦還出別下項挾脊抵腰中足陽明之脈旁約太陽循頤後出大迎循頰車過客主人循髮際其支者下人迎循喉嚨入缺盆以二經並皆受邪故頸項皆病所以不得引伸而𠘧𠘧然也此條與陽明傷寒之𠘧𠘧無汗惡風者互相對待彼以太陽寒邪初入陽明其無汗惡風之太陽表證仍在故以有麻黃之葛根湯主之此以太陽風邪初入陽明其汗出惡風之太陽表證仍在故以桂枝加葛根湯主之蓋無汗惡風及汗出惡風皆太陽中風傷寒之見證惟𠘧𠘧為頸病故屬陽明以太陽證多陽明證少故仍謂之太陽病而各以傷寒之麻黃中風之桂枝為主治而加入葛根以解陽明初入之邪也夫陽明本多汗太陽中風亦自汗出此以太陽中風傳入陽明本當汗出而謂之反者非陽明中風不應汗出而曰反也蓋因陽明傷寒條下有𠘧𠘧無汗惡風故此曰反汗出也
桂枝加葛根湯方
葛根(四兩) 桂枝(三兩) 芍藥(二兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚擘) 甘草(二兩)
上六味以水一斗煮取三升去滓溫服一升如桂枝湯法
於桂枝湯方內加葛根三兩余依桂枝湯法
辨誤 按太陽陽明𠘧𠘧證二條其治反汗出惡風既名之曰桂枝加葛根矣無汗惡風者乃傷寒初入陽明故仍用麻黃湯之汗泄而加入葛根以解陽明初入之經邪本當名之曰麻黃加葛根湯兩方並峙則風寒各異自無交互舛錯之病矣不意但名之曰葛根湯其名義稍覺模糊致後之昧於理者攪亂錯雜以桂枝湯中之芍藥誤入有麻黃之葛根湯中芍藥乃斂陰收汗之藥豈宜用之於無汗惡風之傷寒至以葛根湯中之麻黃誤入桂枝加葛根湯中豈反汗出者之所宜況太陽中風本自汗出陽明又多自汗寧可更用麻黃又發其汗乎恐不止於津液枯竭而有亡陽之禍矣前注皆失於覺察相沿傳習其害有不可勝言者故特拈出以辨千載之誤
陽明病脈浮而緊者必潮熱發作有時但浮者必盜汗出
邪在太陽以浮緊為寒浮緩為風在陽明則緊為在裡浮為在表脈浮而緊者言浮而且緊也謂邪雖在經大半已入於裡也邪入於裡必發潮熱其發作有時者陽明氣旺於申酉故日晡時潮熱也潮熱則已成可下之證矣但脈尚兼浮則為表邪未盡猶未可下也若但浮者風邪未全入里其在經之邪未解必盜汗出也陽明本多汗多眠故有盜汗然不必陽明始有盜汗如太陽上篇脈浮而動數因自汗出之中風即有盜汗蓋由目瞑則衛氣內入皮膚不闔則盜汗出矣此示人當以脈症辨認表裡未可因潮熱而輕用下法也
陽明病但頭眩不惡寒故能食而咳其人必咽痛若不咳者咽不痛
但頭眩者熱在上也不惡寒即陽明篇首所謂不惡寒反發熱之義也能食陽明中風也咳者熱在上焦而肺氣受傷也中風之陽邪壅於上焦故咽門必痛也若不咳者上焦之邪熱不甚故咽亦不痛此條純是熱邪當與陽明中寒之不咳不嘔手足不厥頭不痛一條兩相對待蓋示人以風寒之辨也
脈浮發熱口乾鼻燥能食者則衄
脈浮發熱邪在表也口乾鼻燥陽明之脈起於鼻之交頞中下循鼻外上入齒中還出挾口環唇下循喉嚨入缺盆熱論云陽明主肉其脈挾鼻絡於目故身熱目疼而鼻乾不得臥也能食者陽明中風熱邪能殺穀也陽明郁甚不得汗泄逼血妄行而出於上焦清竅也
陽明病口燥但欲漱水不欲咽此必衄
口燥者熱在上也但欲漱水不欲咽者邪熱未入於胃也若熱邪入胃則必渴欲飲水今但漱而不欲咽是邪未入里陽邪獨盛於上故迫血妄行而上溢所以必衄也
若渴欲飲水口乾舌燥白虎加人參湯主之
承上文言不但口燥若口乾舌燥且渴欲飲水者方是邪熱歸胃胃中熱燥而津液枯涸也當清胃熱而滋養其津液故以白虎加人參湯主之
若脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之
脈浮發熱太陽表邪猶未解也渴欲飲水當屬胃熱若渴欲飲水而小便不利者仍是足太陽膀胱之裡證非胃中熱燥也蓋膀胱為州都之官津液藏焉太陽熱邪歸腑則熱聚膀胱氣化失常下焦之氣液不得上騰故渴欲飲水下焦之地氣既不得升則上焦之肺氣不降是無高源之水矣水熱穴論云腎為本而肺為末膀胱者腎之腑也本末不相通故渴而小便不利也若邪氣止在太陽一經而內犯膀胱者仲景必以五苓散治之矣若太陽上篇之中風發熱六七日不解而煩渴欲飲水水入則吐者又如太陽中篇發汗已脈浮數煩渴者又如本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者皆以五苓散主之此條因是太陽陽明兼證且陽明乃兩陽合明至陽之腑又中風而非中寒故不宜用桂但以豬苓湯滲泄膀胱之熱邪使陰陽升降氣液通行邪可分消矣
豬苓湯方
豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石(嫩者研細) 澤瀉(以上各一兩)
上五味以水四升先煮四味取二升去滓內下阿膠烊消溫服七合日三服
豬苓及茯苓澤瀉義見五苓散論中滑石者十劑中之通劑也李時珍曰滑石利竅不獨小便也上能利毛腠之竅下能利精溺之竅蓋甘淡之味先入於胃滲走經絡遊溢精氣上輸於脾肺為水之上源下通膀胱津液藏焉氣化則出故滑石上能發表下利小便為蕩熱燥濕之劑阿膠乃濟水之伏流陰水也能清肺益陰用此水以攪濁水則清蓋濟水質清而性重其性趨下故也成氏謂阿膠之滑以利水道不知何所考據
陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯複利其小便故也
陽明病法當多汗若汗出多則胃中之津液已外泄矣其渴固所宜然且又無小便不利之證故不可與豬苓湯何也以汗出既多則胃中之津液枯燥若更與豬苓湯複利其小便是又下竭其津液矣焉得不為脾約乎當滋其津液渴自止矣
病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明也脈實者宜下之脈浮虛者宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯
此亦太陽入陽明之辨證法也言病人煩熱至汗出而後解者又或如瘧狀必至日晡時發熱者即潮熱也如此則邪氣已屬陽明矣然表裡之分當以脈辨之若按其脈而實大有力者為邪在陽明之裡而胃實宜攻下之若脈浮虛者即浮緩之義為風邪猶在太陽之表而未解宜汗解之謂之浮虛者言浮脈按之本空非虛弱之虛也若虛弱則不宜於發汗矣宜詳審之脈實者下之以其胃熱故宜與大承氣湯浮虛者汗之以其風邪未解故宜與桂枝湯
陽明病脈浮而緊咽乾口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反發熱身重若發汗則燥心憒憒反譫語若加燒針必怵惕煩躁不得眠若下之胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上苔者梔子豉湯主之
脈浮為邪在陽明之經緊則入於裡矣解見上文第十三條胃開竅於口咽則胃之門戶也邪熱在胃故咽燥口苦而腹滿也喘者腹滿而脹氣不得息非肺家之痰喘即陰陽應象論所謂身熱喘粗也發熱汗出陽明表證也不惡寒反惡熱邪入陽明之本症也腹滿身重本屬太陰經云脾胃以膜相連邪熱在胃陽明胃腑受病則太陰脾土亦病故身重也表裡皆有邪若治其表而以辛溫發汗則亡津液而胃中熱燥必使心神憒憒反增譫語若以燒針取汗則陽邪受火愈增煽動故心神為之怵惕驚恐陽盛而煩陰虛而躁故不得眠也若下之則表邪未解里邪未實徒傷胃氣曰胃中空虛者非謂胃中之水穀盡出乃胃中之陽氣空虛也正氣虛而客邪動於膈間故心中懊憹懊憹者若有所憂悶悔恨然也但言舌上苔而不言其色與狀者以意揆之當是邪初入里胃邪未實其色猶未至於黃黑焦紫必是白中微黃耳邪氣初入既不可汗下而燒針又非陽邪所宜邪在膈間治無他法不得已而用高者越之之法故以梔子豉湯主之
陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹飢不欲食但頭汗出者梔子豉湯主之雖誤下之而外仍有熱是邪氣猶在外也四肢為諸陽之本而稟氣於胃誤下之而手足尚溫是胃氣未傷而邪未入陰也不結胸邪未盡陷也心中懊憹飢不能食但頭汗出者熱客胸中虛邪攪擾於膈間也頭為諸陽之會陽邪鬱蒸於上陰陽之脈絡不得相輸故但頭汗出而身無汗所謂劑頸而還也當用梔子豉湯以吐胸中之邪吐則並可得汗而解外也
陽明中風口苦咽乾腹滿微喘發熱惡寒脈浮而緊若下之則腹滿小便難也
口苦咽乾腹滿微喘即上文咽燥口苦腹滿而喘也脈浮而緊亦與上條同義上文發熱汗出不惡寒而反惡熱邪入陽明已深以其經邪未解故不可下此條尚發熱惡寒則知太陽之經邪亦未解也庸可下乎若早下之則胃氣空虛表邪陷入而腹更滿陽氣虛損三焦不運氣化不行津液不流而小便難矣
陽明中風脈弦浮大而短氣腹都滿脅下及心痛久按之氣不通鼻乾不得汗嗜臥一身及面目悉黃小便難有潮熱時時噦耳前後腫刺之小瘥外不解病過十日脈續浮者與小柴胡湯脈但浮無餘證者與麻黃湯若不尿腹滿加噦者不治
脈弦少陽風木之邪也浮為風邪在表大則陽明熱邪在裡矣腹滿陽明裡證也腹都滿言遍腹皆滿也滿甚而氣不得通故短氣也脅下及心痛即少陽篇所謂胸脅滿痛也少陽之脈合缺盆下胸中貫膈絡肝屬膽循脅裡故脅下及心胸間皆痛也久按之氣不通者言不按已自短氣若久按之則氣愈不通蓋言其邪氣充斥也鼻乾陽明之脈絡於鼻也邪入陽明法多汗不得汗則陽明之經邪愈不得泄矣嗜臥陽明裡邪也蓋邪在陽明之表則不得臥邪在陽明之裡則嗜臥也一身及面目悉黃因不得汗泄熱邪不能發越而陽明瘀熱在裡故也小便難者邪熱閉塞三焦不用氣化不行也若小便利則不能發黃矣潮熱陽明裡實也時時噦者邪熱傷胃胃氣不通氣逆而作呃忒也耳前後腫雖三陽之脈絡皆至耳陽明之脈已見前第十二條然少陽之脈起於目銳眥上抵頭角下耳後其支者從耳後入耳中出走耳前風熱上壅故前後皆腫也刺之小瘥者刺少陽陽明之絡則熱邪暫泄經氣稍通故腫處小瘥也里證如此深重則外證亦可以已矣若外證猶未解者是邪未盡入也病情至此其脈當不浮矣既有外證未解病過十日而其脈續見浮者則陽明裡邪有向外復出之機重歸少陽之經故與小柴胡湯和解之以引出其半表半裡之邪若脈但浮浮為邪氣在表且從前諸餘症悉無者是邪盡還表復出太陽營衛之間矣治之無難一汗而愈矣故重與麻黃湯然治中風而以麻黃湯者以邪氣重大深入致腹滿發黃潮熱不得汗小便難之劇證非復桂枝湯可啜粥汗解之症矣況陽明本應多汗今不得汗而脈浮故以麻黃湯發其汗經所謂開腠理致津液通氣也若邪不復外出而鬱於裡則大氣不得升降津液不得流行而三焦之氣化絕故不尿中氣閉塞而腹滿甚胃陽敗絕而加噦者乃必死不治之證故無治法也

中風脾約

太陽陽明者脾約是也
太陽陽明者言病在太陽無論中風傷寒因誤治失治而傳入陽明或已傳陽明而太陽證猶未罷者若發汗若下若利小便亡津液而胃中乾燥大便難者遂為脾約也脾約以胃中之津液言胃無津液脾氣無以轉輸故如窮約而不能舒展也經脈別論云飲入於胃遊溢津氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸膀胱水精四布五經並行陽明脈解云脾病不能為胃行其津液四肢不得稟水穀氣氣日以衰蓋水穀入胃脾主為胃行其津液散精四布以滋養灌溉夫一身內外者也若汗吐下及利其小便竭其胃中之精液使脾氣無精氣可散絕上下之轉輸而為屯膏之吝故謂之約所謂脾約者非但下文浮澀相搏方謂之脾約也歷來注家但見此條中有其脾為約句皆指以為脾約其餘無此句者遂不曉矣不知凡太陽陽明證不論中風傷寒因誤吐誤汗誤下及利其小便致胃中津枯而大便難者皆謂之脾約非獨麻仁丸一條而已也故成注云如論中之太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因硬者與小承氣湯即是太陽陽明脾約病也觀此則知正陽陽明乃熱邪宿垢實滿於胃故曰胃實而有盪滌之劑太陽陽明因胃中津液枯燥脾氣無精可散腸胃枯澀故曰脾約所以僅有和胃潤燥之法義詳下文其脾為約句下辨誤中此不多贅但看胃實與脾約二義一責之脾一責之胃命名立義涇渭迥殊寧可混為一例邪
太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也其不下者病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也小便數者大便必硬不更衣十日無所苦也渴欲飲水少少與之但以法救之渴者宜五苓散
緩浮弱皆言脈之虛也寸為氣口緩則胃氣虛關主中州浮則無力乃脾土弱也尺為命門弱則真陽衰矣皆誤下所致乃下截醫下之之張本也發熱汗出復惡汗者太陽中風之表證猶未除也不嘔則邪未入少陽且胸為太陽之分不嘔則邪不在胸因邪陷入里故但心下痞也若此者皆以表邪未解之時為醫誤下之所致也如其未經誤下者必無邪陷之變病人不惡寒而渴者此太陽之邪轉屬陽明也若更小便數則津液下滲故知大便必硬然以小便數又知其里無大熱不過因汗出小便數以致津液枯燥而成脾約耳里無熱邪但有宿食雖不更衣十日無所苦也若渴欲飲水乃胃中津液少非胃熱也當少少與之以潤其涸燥多則恐無熱以消之也但以法救之句所包者廣非一法也如壞病所謂隨證治之以法治之之意也若不大便則以小承氣湯和胃若津液虛竭則以白虎加人參湯救津液之類皆救法也當因時制義可也渴用五苓散曰宜而不曰主之者謂可用則宜用也言假如既非陽明熱實之證渴欲飲水而水不能止其渴非胃熱也如太陽上篇大汗出胃中干煩燥不得眠欲得飲水者少少與之胃和則愈矣若飲水不止當仍是太陽之邪內犯膀胱下焦氣化不行不能蒸騰其氣液上升而為津唾故渴也所以宜五苓散
陽明病本自汗出醫更復發汗病已瘥尚微煩不了了者此大便必硬故也以亡津液胃中乾燥故令大便硬當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少以津液當還入胃中故知不久必大便也
言脾約本因津液枯竭非熱邪燥結可比未可輕下更傷元氣也病在陽明本自汗出醫更重發其汗病雖已瘥尚微覺煩悶其語言神志若有所不了了者此內中大便必硬故也無他皆以汗出過多內無津液胃中乾燥遂為脾約故令大便硬也然且勿輕下當問其小便每日幾行若本小便日三四行今日僅再行故知大便不久出何也今為小便較前日所行之數已少其半是下焦之氣能蒸騰上行津液當還入胃中能自潤其枯燥故知不久必大便自出也
陽明病自汗出若發汗小便自利者此為津液內竭雖硬不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及與大豬膽汁皆可為導
言陽明病已自汗出若又發其汗小便又自利者此為滲泄之極使胃中之津液內竭然大便雖硬其小便自利則知里無熱邪不可攻之當須自欲大便而不可得宜用蜜煎法導而通之若土瓜根及大豬膽汁皆可潤導
蜜煎導法
白蜜七合一味入銅銚中微火煎老試其冷則硬勿令焦入豬牙皂角末少許熱時手捻作梃令頭銳根凹長寸半者三枚待冷硬蘸油少許納穀道中其次以銳頭頂凹而入三枚盡以布著手指抵定若即欲大便勿輕去俟先入者已化大便急甚有旁流者出方去手隨大便出
豬膽導法
極大豬膽一枚用蘆管長三寸余通之磨光一頭以便插入穀道用尖鋒刀刺開膽口以管插入膽中用線扎定管口抹油捻入穀道插盡蘆管外以布襯手用力捻之則膽汁盡入方去之少頃大便即出
陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必硬硬則譫語小承氣湯主之若一服譫語止更莫復服
此條雖無小便自利之津液下走然汗多則津液之枯一也故胃中燥大便必硬而為脾約也至硬則譫語比前不同矣前大便雖硬皆未譫語此獨譫語者以胃中少有熱邪導法止入穀道不由胃中而下不能逐熱故以小承氣湯和之所以一服譫語止即禁止之曰更莫復服蓋以些小實熱不須峻下故中病即止恐復服則再傷津液損壞元氣所以叮嚀戒謹如此
發汗多若重發汗者亡其陽譫語脈短者死脈自和者不死
夫陽者氣也汗者營血中之陰液也陽氣鼓動陰液外泄而為汗陰液外泄則陽氣隨之而散亡矣此言太陽受病之時已多發其汗若邪轉陽明又重發其汗發之不已以致陽氣隨汗而喪亡故曰亡其陽神者陽之靈也陽亡則神散而不守陰者胃中之津液也汗多則陰竭而胃燥故譫語也脈者氣之先血之府也脈之動陽氣鼓之也陽亡陰竭故脈短促而死也但言亡其陽而不及陰者重陽氣也其獨重陽氣者何也蓋無陽則陰無以生也若汗雖多而脈自和者則真元未散陽氣猶未亡也故曰不死雖云不死然亦危矣
脈浮而芤浮為陽芤為陰浮芤相搏胃氣生熱其陽則絕
此二條總結上文汗下及利小便亡津液而致脾約之見證也浮為陽邪盛芤為陰血虛聚也浮芤並見故曰浮芤相搏陽邪盛則胃氣生熱陰血虛則津液內竭故其陽則絕絕者非斷絕敗絕之絕言陽邪獨治陰氣虛竭陰陽不相為用故陰陽阻絕而不相流通也即生氣通天論所謂陰陽離決精氣乃絕之義也注傢俱謂陽絕乃無陽之互詞恐失之矣
趺陽脈浮而澀浮則胃氣強澀則小便數浮澀相搏大便則難其脾為約麻仁丸主之
趺陽足趺上動脈也又名衝陽胃脈也浮為陽脈趺陽浮則陽邪入胃而胃中熱故曰胃氣強非胃陽之正氣強也澀為陰脈趺陽澀則津液熱燥而小便短數故云小便數非氣化行而津液多之頻數也浮澀兩相搏聚則知胃氣熱而津液枯矣所以大便難而其脾為約也所謂脾約者胃無津液脾氣無精可散而窮約也脾既無精可散胃終熱燥而大便難故當以通腸潤燥為治而以麻仁丸主之
麻仁丸方
麻子仁(二升) 杏仁(一升) 芍藥(半斤) 厚朴(一斤) 枳實(半斤) 大黃(一斤)
上六味為末煉蜜為丸桐子大飲服十丸日三服漸加以和為度
麻仁味甘而潤李時珍云麻仁阿膠之屬皆潤劑也杏仁苦辛油滑皆潤燥之劑芍藥酸收所以益陰而斂津液也厚朴辛溫下氣而寬中枳實味苦能破結利氣大黃苦寒下泄而能蕩除實熱藥物雖峻實和胃之法也觀蜜丸則其性滯緩分服則力小而綿飲服則又和之矣又云未效漸加以和為度則進步舒緩此所以為和胃潤燥之劑歟
辨誤 脾約一證成注謂儉約之約又為約束之約內經曰飲入於胃遊溢精氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸膀胱水精四布五經並行是脾主為胃行其津液者也今胃強脾弱約束津液不得四布但輸膀胱致小便數大便難愚謂胃強脾弱之說固屬誤謬而約束津液不得四布之論尤背經旨何也脾氣既弱豈反能約束胃中之津液邪況津液既不得四布豈能但輸膀胱太陰陽明論云四肢皆稟氣於胃而不得至經必因於脾乃得稟也今脾病不能為胃行其津液四肢不得稟水穀氣氣日以衰以此推之則胃中之津液必待脾氣散精而後津液通行若云脾弱而不能為胃行其津液則可若云胃強脾弱而約束津液則不可曾不知津液本在胃中脾氣既弱豈胃強而反自為約束乎條辨亦云胃強則脾弱脾弱則不能為胃行其津液以四布使得偏滲膀胱而為小便數致大便乾而為胃實猶反被胃家約束而受制故曰脾約方論雖與成氏無異然偏滲膀胱之說尤屬不經不思經文本云脾氣散精上歸於肺然後能通調水道下輸膀胱水精四布既云脾弱不能為胃行其津液以四布又云使得偏滲膀胱而為小便數然則偏滲之路又何途之從而能使小便數邪尚論因反被胃家約束而受制之說故設門人問云以胃強脾弱不能為胃行其津液一如懦夫受悍妻之約束乎喻氏答云仲景但云胃強未說脾弱所謂胃強正因脾之強而強蓋約者省約也脾氣過強將三五日所受之谷省約為一二彈丸而出是脾氣過燥故令大腸之津液日漸乾枯所以大便為難也豈脾弱不能約束胃中之水反能約束胃中之谷邪若必傳會前人而以脾約為脾弱將指殺妻之吳起為懦夫乎觀前人議論大約雷同而喻氏獨能立異似乎識見不同然其實皆非也其但云胃強未說脾弱二句最為精當若云胃強正因脾之強而強遂云脾氣過強又太過之詞也不知仲景但云胃氣強亦未云脾氣過強但云亡津液胃中乾燥亦未云脾氣過燥凡此之類悉非仲景之旨皆過情之論也夫脾約原非脾弱所以仲景不責之脾但責之胃故獨云趺陽脈浮而澀浮則胃氣強澀則小便數即上文浮為陽芤為陰浮芤相搏胃氣生熱之義也蓋趺陽胃脈也所謂浮者非邪氣在表之浮也以趺陽之胗但主胃氣不主表邪故也所以浮則為胃中之陽邪有餘芤則為胃中之陰液不足浮芤之脈並見於趺陽一部使陰陽偏勝偏枯失亢害承製之道所以胃氣生熱故曰胃氣強謂之強者非胃陽之真氣強乃熱邪在胃而強也澀則小便數者胃不能藏津脾不得散精胃中枯燥水精不得四布故不能下輸膀胱故小便短促而頻數也數則胃中之津液愈竭而陰氣大虧所以趺陽脈澀然非因脈澀而致小便數也小便數則脈澀矣此仲景倒用之文後學惑焉故不能解耳惟不能解所以止曉麻仁丸之一條有其脾為約四字便獨認為脾約此外更不知有脾約矣不思仲景云太陽陽明者脾約是也以一句而總該太陽陽明一篇之義其旨甚廣豈獨指浮澀相搏之一證乎若推脾約之義胃氣非必真強脾亦何弱有但因汗吐下及利小便之後胃中枯燥已無津液脾雖不弱有何精氣之可散津液之可行故困約而不能舒展其運用猶巧婦不能作無米之炊耳非脾病而不能為胃行其津液也以胃無津液可行如窮約之狀耳豈胃氣真強脾氣真弱哉是以太陽陽明篇首即有太陽入陽明之文曰太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明不更衣內實大便難者此名陽明病也又云脈陽微而汗出多者為太過陽脈實而發其汗汗出多者亦為太過太過為陽絕於里亡津液大便因硬也又云太陽病若吐若下若發汗微煩小便數大便因硬者與小承氣湯和之愈又太陽病寸緩關浮尺弱其不下者病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也小便數者大便必硬不更衣十日無所苦也又云其熱不潮者未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下凡此諸證皆亡津液而大便難無大實熱之脾約證也所謂大便難非不大便也蓋欲出而堅澀不得出也其他雖有不言亡津液而大便難者亦皆論太陽邪入陽明之故匯合而成太陽陽明篇也若但以麻仁丸一症為脾約豈能盡合仲景通篇立名之義乎至若太陽陽明之脾約與少陽陽明之胃中燥煩實大便難者實為相近蓋太陽以誤汗誤下且利其小便故令胃中乾燥空虛而邪氣入胃雖無大熱實而亦必以小承氣和之麻仁丸潤之也少陽亦禁汗下若妄汗下之且利其小便故令胃中燥煩實大便難亦是邪氣入胃仲景不言治而其法可類推矣奈何尚論必以為不可觸類而推又設難以為熱邪必自太陽而陽明陽明而少陽必待日久而後津液受爍大便方難其邪在太陽未入於胃何得津液即便消耗持論如此是太少畢竟不相連屬則太少兩經之合病並病何來太陽之邪未入胃則太陽陽明之名義安在若曰津液不當即耗豈忘卻篇首之若汗若下若利小便之亡津液胃中乾燥之語邪又謂脾約之症乃未感之先其人素慣脾約故邪未入胃而胃已先實此論尤為背理仲景為天下後世立法安肯因平素燥結之人遂立傷寒誤治之太陽陽明脾約一例邪總因但曉浮澀相搏之一症為脾約猶未協通篇立法之旨耳

陽明傷寒

陽明病脈浮無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯
邪在太陽之表則脈有浮緩浮緊之分病有風寒營衛之別若陽明之經已在肌肉之分營衛之內以胃腑為里故前以能食不能食辨別風寒此亦不以緊緩為辨但見脈浮則知初入之邪猶在太陽無汗而喘則知與太陽中卷之首條無異矣故曰發汗則愈宜麻黃湯然此條脈證治法皆寒傷營也若無陽明病三字不幾列之太陽中篇而仲景何故以陽明病冠之耶蓋以太陽中篇之第一條曰惡寒體痛脈陰陽俱緊者名曰傷寒其次條又曰惡風無汗而喘者麻黃湯主之此條雖亦無汗而喘然無惡風惡寒之證即陽明所謂不惡寒反惡熱之意是以謂之陽明病也
太陽病項背強𠘧𠘧無汗惡風者葛根湯主之
此與前陽明中風第十二條反汗出惡風相對待前為中風之邪初入陽明而設此因傷寒邪氣初入陽明而設也義在陽明中風條下然項背強無汗惡風皆太陽經寒傷營之本證也以才見𠘧𠘧一證便是太陽寒邪已入陽明之經矣以邪氣初入陽明之一二故以葛根湯主之
葛根湯方
葛根(四兩) 麻黃(三兩) 桂枝(二兩) 芍藥(二兩後人誤入) 甘草(一兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚)
上七味㕮咀以水一斗先煮麻黃葛根減二升去沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升覆取微似汗不須啜粥余如桂枝法將息及禁忌
葛根湯即麻黃湯加入葛根也因項背強無汗惡風純是太陽傷寒表證故仍以麻黃湯汗解其寒邪然較之麻黃湯證不喘故去杏仁但以𠘧𠘧為頸項俱病項雖屬太陽而頸已屬陽明是以知太陽寒邪已經透入陽明疆界故入葛根以解陽明初入之經邪也李時珍曰本草十劑云輕可去實麻黃葛根之屬蓋麻黃為肺經專藥肺主皮毛故可以發太陽之汗葛根乃陽明經藥兼入脾經脾主肌肉故能解肌二藥皆輕揚發散而所入則迥然不同也(辨誤見前桂枝加葛根湯下)
傷寒嘔多雖有陽明症不可攻之
嘔者邪在胸膈胸屬太陽故傷寒首條云太陽病惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名曰傷寒若傷寒嘔多則太陽表證未罷雖有陽明見證未可輕下下之必有變逆之患故曰不可攻之
陽明病心下硬滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈
見證雖屬陽明而心下尚硬滿心下者心之下胃之上也邪未入胃尚結於胸膈之間即太陽結胸之類也雖屬陽明猶未離乎太陽也故不可攻之攻之則裡虛邪陷隨其誤下之勢利遂不止者正氣不守真元暴亡所以死也即太陽篇之結胸證脈浮大者不可下下之則死其義一也若利止者中氣足以自守真元不致驟脫故邪去而能愈也
脈陽微而汗出少者為自和也汗出多者為太過
陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過為陽絕於里亡津液大便因硬也
浮候為脈之陽沉候為脈之陰微則經邪衰而表氣虛實則經邪盛而表氣實陽明證本多汗中風又汗自出故浮候之陽脈既微則邪氣已衰而汗出自少少則津液不耗正氣不虛故為自和也若脈陽微則表氣已虛若汗出多者必亡津液而虛正氣故為太過陽明證雖多汗而傷寒亦可無汗風邪盛者亦可發微汗所以太陽陽明證中有項背強𠘧𠘧反汗出惡風者用桂枝加葛根湯無汗惡風者以用麻黃之葛根湯主之是皆發微似汗以解之也故陽脈實者因發其微似汗而邪氣得解足矣若令汗出多者亦為太過凡此二太過者皆足以泄衛陽而喪津液者也何也谷入於胃胃中陽氣蒸腐水穀其精華之清氣化而為營行於脈中變赤化血所以滋養一身谷之濁氣降於下焦下焦之真陽蒸騰其濁中之清氣是謂清陽之氣直達皮膚而為衛氣所以捍衛風寒固密皮毛者也汗出則陽氣鼓動陰液外泄太過則胃中之陽氣孤絕故曰陽絕於里陽亢而津液消亡使腸胃枯槁而大便因硬也
傷寒四五日脈沉而喘滿沉為在裡而反發其汗津液越出大便為難表虛里實久則譫語
四五日邪氣入里之時也在太陽則四五日亦有表未解者若脈沉則邪已內入而歸里矣故喘滿也滿者邪入於胃也喘者滿而氣促非肺病也所謂滿則必喘也脈沉既為在裡而反發其汗是病在裡而反攻其表也表既無邪發汗則徒使津液外越胃中乾燥遂成脾約故大便難也妄發其汗則表氣愈虛津竭便難則里邪更實所以久則譫語也譫語皆由胃實仲景雖未立方推其汗後津枯表虛里實大約亦如下文小承氣和之而已
傷寒十三日不解過經譫語者以有熱也當以湯下之若小便利者大便當硬而反下利脈調和者知醫以丸藥下之非其治也若自下利者脈當微厥今反和者此為內實也調胃承氣湯主之
邪氣在表至七日而六經已盡至十三日而再經亦盡故謂之過經過經而譫語者以邪入陽明之裡胃中有實熱也故當以湯下之曰湯而不曰承氣者以上四句是起下文語乃借客形主之詞故在所忽也若小便利者其水穀自別津液下滲大便當硬矣而反下利下利則脈不當調今脈自調和者非變症使然知醫以丸藥誤下所致也以理推之上截譫語而胃中有熱故當以湯下之此因小便利則里無大熱可知大便雖硬無熱不須峻下當以調胃承氣湯和胃令大便微溏足矣不然膽導蜜導法可耳豈容以峻厲丸藥下之邪故曰非其治也若不因誤下而自下利者脈當微厥微厥者忽見微細也微厥則正氣虛衰真陽欲亡乃虛寒之脈證也今下利而脈反和者此為內實內實者胃中本有實邪也然內實則脈象亦當實大而脈反和者何也蓋不下利之內實脈方實大此以丸藥誤下氣已下泄故脈僅得調和而不能實大也內雖實而脈和且小便自利則里無大熱不須攻下故以調胃承氣湯主之調胃本云少少溫服以平胃實胃和則愈矣
太陽病若吐若下若發汗微煩小便數大便因硬者與小承氣湯和之
邪在太陽無論桂枝麻黃皆取微似汗而已凡吐下發汗皆足以傷胃氣而損津液令胃氣空虛虛邪入胃故微煩也微煩則里無大熱故小便頻數數則津液又從下竭而氣液不能上騰還胃故大便因硬而成脾約也以汗吐下後胃氣已虛津液已竭且無大熱不必攻下故與小承氣湯令微溏以和之則愈矣

陽明中寒

陽明病脈遲食難用飽飽則微煩頭眩必小便難欲作谷疸雖下之腹滿如故所以然者脈遲故也
脈遲中寒也食難用飽飽則微煩者胃寒不化強飽則滿悶而煩也頭眩者谷不腐化而濁氣鬱蒸也必小便難者寒邪在裡下焦無火氣化不行也食既不化小便又難則水穀壅滯所以欲作谷疸謂之欲作蓋將作未作之時也谷疸者寒在中焦胃不能化脾不能運穀食壅滯中滿發黃也通評虛實論云黃疸暴痛五臟不平六腑閉塞之所生也此雖下之腹滿如故不為少減者皆以脈遲而寒邪在裡所以寒下無效也陰陽應象論云寒氣生濁熱氣生清又云濁氣在上則生䐜脹若不溫中散寒徒下無益也
陽明病若中寒不能食小便不利手足濈然汗出此欲作固瘕必大便初硬後溏所以然者以胃中冷水穀不別故也
若字不必作如字解若中寒不能食者言陽明若為寒邪所中而不能食者即前不能食者為中寒之義也小便不利者寒邪在裡三焦之氣化不行也濈然汗出邪入陽明之本證也手足濈然汗出則又不同矣陽明脈解云四肢者諸陽之本也靈樞終始篇云陽受氣於四末太陰陽明論云四肢皆稟氣於胃如下文陽明脈遲有潮熱而手足濈然汗出者為大便已硬此胃氣實而手足濈然汗出也此所謂手足濈然汗出者以寒邪在胃欲作固瘕致四肢不能稟氣於胃陽氣不達於四肢衛氣不固故手足亦濈然而冷汗出也寒邪固結中氣不行所以欲作固瘕固瘕者寒聚腹堅雖非石瘕腸覃月令所謂水澤腹堅之意也初硬後溏者胃未中寒之時中州溫暖尚能堅實自中寒之後胃寒無火化之功三焦無氣化之用水穀不分胃氣不得堅實而溏也故又申明其旨曰所以然者以胃中冷水穀不別故也
辨誤 注家以前人堅固積聚為謬而曰大便初硬後溏因成瘕泄瘕泄即溏泄也久而不止則為固瘕愚以固瘕二字推之其為堅凝固結之寒積可知豈可但以溏泄久而不止為解況初硬後溏乃欲作固瘕之徵非謂已作固瘕然後初硬後溏也觀欲作二字及必字之義皆逆料之詞未可竟以為然也
陽明病初欲食小便反不利大便自調其人骨節疼翕然如有熱狀奄然發狂濈然汗出而解者此水不勝穀氣與汗共並脈緊則愈
初者陽明本經受病之初也欲食非能食也仲景原云能食為中風不能食為中寒曰初欲食者謂陽明受病之初寒邪在經尚未深入胃氣猶在故欲食也胃無邪熱小便當利今小便不利故曰反也寒邪固閉三焦不運氣化不行故小便反不利也若陽明熱邪歸里大便當硬今反自調尤知無裡熱也骨節疼者在經之寒邪未解也翕翕如有熱狀寒氣衰而陽欲復也奄然發狂鬱伏之陽迅發汗欲出而煩躁如狂也翕然有熱奄然發狂則陽回氣潤陽蒸陰而為汗故濈然汗出而寒邪得解也水不勝穀氣與汗俱並未詳其義或曰水者津液也穀氣者胃氣也水不勝者津液不足以作汗也脈緊則愈者在太陽則緊為寒邪在表在陽明則緊為裡氣充實脈浮為邪氣在經緊則浮去而裡氣充實也原其所以然之故皆由寒邪鬱滯無陽氣以蒸騰則津液不得外達而為汗故曰水不勝也胃陽之穀氣既不能蒸津液而為汗故穀氣與汗共並而不得發泄也素問評熱論云人之所以汗出者皆生於穀穀生於精今邪氣交爭於骨肉而得汗者是邪卻而精勝也精勝則當能食而不復熱復熱者邪氣也汗者精氣也以此推之則人身之汗皆生於胃中之穀氣精者津液之謂也穀生於精者言津液乃穀氣所化也穀氣者胃中之陽氣也陽氣勝則能蒸津液而為汗故為邪卻而精勝若寒邪勝陽氣不能蒸津液而為汗故謂之水不勝也(穀氣說見太陽上篇火劫第四條)
陽明病不能食攻其熱必噦所以然者胃中虛冷故也以其人本虛故攻其熱必噦
不能食陽明中寒也攻其熱者以寒藥治之也呃逆也其所以然者蓋以陽明中寒胃中虛冷故也以其人平素胃氣本屬虛寒而粗工淺智妄擬為熱而以寒下之藥攻之致苦寒傷胃令胃陽敗絕而成呃逆難治之證也
若胃中虛冷不能食者飲水則噦
言胃中虛冷而不能食者胃脘之陽大衰非但以寒攻熱而致噦也即以冷水飲之則噦矣
脈浮而遲表熱裡寒下利清穀四逆湯主之
此與少陰厥陰裡寒外熱同義若風脈浮而表熱則浮脈必數今表雖熱而脈遲則知陰寒在裡陰盛格陽於外而表熱也虛陽在外故脈浮陰寒在裡故脈遲所以下利清穀此為真寒假熱故以四逆湯祛除寒氣恢復真陽也若以為表邪而汗之則殆矣
陽明病反無汗而小便利二三日嘔而咳手足厥者必苦頭痛若不咳不嘔手足不厥者頭不痛
陽明本經受病固當自汗出即從太陽轉入陽明者亦當濈然汗出矣此以無汗故曰反也其所以無汗者寒在陽明之經也小便利者里無熱邪也二三日嘔而咳則知無汗在二三日之前矣二三日前即稱陽明病尤知其為陽明本經自入之邪非太陽傳經之邪矣然邪由營衛而入必假道於太陽而入所以無汗也一日無汗而小便利至二三日嘔咳手足厥者寒邪入里也嘔者寒邪深入而犯胃也咳者有聲無痰之稱陰盛迫陽於上肺氣上逆而咳也四肢為諸陽之本太陰陽明論云四肢皆稟氣於胃寒邪入胃則陽氣不充於四肢致陰陽不相順接而厥也嘔咳而厥則陰邪縱肆格陽於上故虛火上浮而必苦頭痛也若不嘔不咳不厥則無陰盛格陽之病故頭亦不痛也
辨誤 此條與陽明中風之但頭眩不惡寒故能食而咳其人必咽痛若不咳者咽不痛之條一寒一熱恰相對待蓋示人以辨證之法也奈何注家以為無汗嘔咳手足厥者得之寒因而邪熱深也不知厥陰條內之厥者必熱前熱者後必厥因是陰陽相半之經故有厥深熱亦深厥微熱亦微之論所以又云反發其汗者必有口傷爛赤之患此條雖屬陽明實陽明中寒之證並無熱邪在裡豈可亦作此論且又云若不咳不嘔不厥而小便利者邪熱必順水道而出竊恐既有邪熱在裡小便未必順利即使能利邪熱亦未必肯從小便而出若曰不從汗少偏從水道而出吾不信也成氏以傷寒寒邪內攻立論方氏以寒勝為解當亦不甚相遠也
陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者此以久虛故也
邪在陽明於法當多自汗今反無汗而身如蟲行皮中狀者皆由寒邪鬱於肌腠之間不得發泄故也此無他不過因元氣素虛無陽氣以鼓泄其陰液以為汗使邪氣欲出而不得之所致也
食谷欲嘔者屬陽明也吳茱萸湯主之得湯反劇者屬上焦也
此所以辨太陽陽明之疑似也食谷欲嘔似乎陽明中寒之不能食故曰屬陽明也胃寒不納故以吳茱萸湯溫胃若得湯反劇者非胃寒也仍是太陽之表邪在胸而嘔猶未入胃故為屬上焦也婁氏謂得湯反劇者火也當用生薑黃連治之其意因得熱反劇故以苦寒為治而加生薑止嘔不知仍是太陽嘔逆尚屬表邪仲景雖未立方若發熱無汗尚未發表外邪將次入胃而嘔者邪猶在胸當以梔子豉湯湧之庶幾近似
吳茱萸湯方
吳茱萸(一升洗) 人參(三兩) 生薑(六兩) 大棗(十二枚)
上四味以水七升煮取二升去滓溫服七合日三服
吳茱萸一升當是一合即今之二勺半人參三兩當是一兩即宋之二錢七分生薑六兩當是二兩即宋之五錢余大棗當是四五枚水七升亦當是三升觀小承氣湯止用水四升調胃承氣只用水三升此方以辛熱補劑而用之於表裡疑似之間豈反過之大約出之後人之手非仲景本來升合分兩學者當因時酌用銖兩升合法見卷首
陽明病脈遲雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裡也手足濈然而汗出者此大便已硬也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者外未解也其熱不潮未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下
脈遲陽明中寒之脈也表邪未解當惡寒而無汗今雖汗出而不惡寒者是邪氣已入陽明之裡然終是脈遲為陰寒邪氣脾胃以膜相連故有其身必重短氣腹滿之太陰兼症也邪實中焦所以腹滿身重滿則胃中填脹故短氣而喘也既汗出不惡寒而又潮熱乃外證欲解邪已入胃可以攻裡之候也然四肢皆稟氣於胃胃氣實則手足濈濈然汗出此為大便已硬然後可以大承氣湯主之若其人汗多微發熱而惡寒者則又不然汗多則知邪氣已在陽明發微熱惡寒則又知太陽之表症未罷故曰外未解也凡邪實於胃至申酉陽明氣旺之時必發潮熱若其熱不潮則陽明裡邪未實大便猶未硬也故未可與承氣湯然雖未可下若腹大滿不通者不得已而欲下之可與小承氣湯微和其胃氣勿令大泄下何也終以脈遲之故胃中無大實熱所以不可大下也
大承氣湯方
大黃(四兩酒洗) 厚朴(四兩炙去皮) 枳實(五枚) 芒硝(三合)
上四味以水一斗先煮二物取五升去滓內大黃煮取二升去滓內芒硝更上火微一兩沸分溫再服得下余勿服
熱邪歸胃邪氣依附於宿食粕滓而鬱蒸煎迫致胃中之津液枯竭故發潮熱而大便硬也若不以大承氣湯下之必致熱邪敗胃譫語狂亂循衣摸床等變而至不救故必鹹寒苦泄之藥逐使下出則熱邪隨宿垢而泄猶釜底抽薪薪去則火亦隨薪而出矣然非必宿垢滿實而泄之也胃中之熱邪盛者亦在所必用古人所謂用之以逐熱邪非下糟粕也其制以苦寒下泄之大黃為君鹹寒軟堅下走之芒硝為臣又以辛溫下氣之厚朴為佐破氣泄滿之枳實為使而後可以攻堅瀉熱也若脈弱氣餒熱邪不甚者未可輕用也
辨誤 成氏謂承順也邪氣入胃胃氣鬱滯糟粕秘結壅而為實是正氣不得舒順也以湯盪滌使塞者利而閉者通正氣得以舒順故曰承氣也愚謂此解猶未足以發仲景立方之義謂之承氣者蓋承其邪盛氣實而以鹹寒苦泄盪滌攻下之也但熱實氣盛者可用無實熱而正氣虛餒者不可攻也若胃氣已敗正氣將絕雖力攻之亦不得下矣此無氣可承之故也即內經亢則害承乃制之義謂熱邪亢害而以鹹寒苦泄承製之非舒順其正氣之謂也觀太陽陽明脾約之治以無大實熱但胃中津液枯燥故僅以小承氣及麻仁丸和潤其胃燥不令大泄下則曉然矣
小承氣湯方
大黃(四兩既名之曰小當是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳) 厚朴(二兩當是一兩) 枳實(三枚)
以上三味以水四升煮取一升二合分溫二服初服湯當更衣不爾者盡飲之若更衣者勿服之
小承氣者即大承氣而小其制也大邪大熱之實於胃者以大承氣湯下之邪熱輕者及無大熱但胃中津液乾燥而大便難者以小承氣微利之以和其胃氣胃和則止非大攻大下之駃劑也以無大堅實故於大承氣中去芒硝又以邪氣未大結滿故減厚朴枳實也創法立方惟量其緩急輕重而增損之使無太過不及適中病情已耳若不量虛實不揆輕重不及則不能祛除邪氣太過則大傷元氣矣臨證審之

陽明中篇

正陽陽明證治第十二

陽明胃實

陽明之為病胃家實是也
邪自太陽傳來或本經自受皆屬在經之邪可更傳少陽亦可傳入三陰或邪欲自解亦可還表仍入太陽所謂傳經之邪也其在經之時可以此傳彼故曰轉屬陽明又曰屬陽明也若此者未可即謂之陽明胃實也唯經邪內入陽明之裡邪熱實於胃腑方可謂之胃實夫陽明居中土也萬物所歸至無所復傳之地而成可下之證故曰陽明之為病胃家實是也
傷寒三日陽明脈大
邪在太陽則有浮緩浮緊之脈而不言脈大在少陽則有弦細弦數之脈而亦不言大即太陽陽明及少陽陽明亦不言大唯邪氣獨在陽明無太少兩經之兼證者為正陽陽明胃實之症乃兩陽合明之經水穀之海多氣多血且邪並於陽故惡熱而脈大也陽明傷寒必至三日而脈大者蓋得之一日尚不發熱而惡寒邪猶在表也二日惡寒自罷即自汗出而惡熱則陽明證已見矣三日陽明之裡熱盛故脈大也惟大則為陽明胃家實熱之脈不大不足以言胃實也若陽明病而脈不大者即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類皆太少兼證之脈也
正陽陽明者胃家實是也
凡邪自太陽傳來雖陽明見證居多若略見太陽症有未罷者尚當解散太陽邪氣未可攻下若已傳少陽才見少陽一二證陽明症雖多汗下在所必禁故仲景謂傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具即使邪入陽明適太陽證已罷少陽證未見而熱不潮者亦尚未可與承氣以邪氣尚在陽明之經胃邪未實故猶未可下必邪入陽明之裡胃實而發潮熱者知其大便已硬當亟用攻下以逐外入之邪存胃中之津液而病卻如失矣此所謂無所復傳之地當下之候故胃實為正陽陽明也
太陽病三日發汗不解蒸蒸發熱者屬胃也調胃承氣湯主之
蒸蒸發熱猶釜甑之蒸物熱氣蒸騰從內達外氣蒸濕潤之狀非若翕翕發熱之在皮膚也邪在太陽已三日表證未解發熱惡寒無汗之候發汗則當熱退身涼而解矣乃邪氣仍不解反蒸蒸然發熱則其身熱汗出不惡寒之陽明證已現邪不在太陽可知矣而蒸蒸之熱又為熱氣自內而出並不在陽明之經已入陽明之腑故曰屬胃也邪既入胃必致熱耗津液故當調和其胃氣謂之調胃者蓋以大黃去胃熱而以甘草和胃也其所以止用調胃者以未至潮熱便硬故不須攻下既無潮熱便硬等胃實之證而三日即用調胃者以邪既入里必損胃中之津液且無太陽表證故不以為早也
陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯
心煩者胸中煩悗也然煩有虛實之不同此以陽明病而未經吐下則胃中之津液元氣無損為熱