傷寒直指
- 作者
- 成無己
- 朝代
- 金
- 年份
- 公元1156年
《傷寒直指》序
醫乃性命之學而不易精,病於傷寒之證為難治,以其邪既殺厲而傳變迅疾也。始太陽,終厥陰,六經病狀,出自《內經》,未有方法,蓋上古以針砭為工耳。逮漢張仲景撰《傷寒論》,而三陽三陰、傳經、直中、兩感、正病、合病、並病之旨始備。設三百九十七法,一百一十三方。條晰病情,區畫經絡,候察色脈,分別陰陽、邪正、虛實、表裡昭然,以垂萬世,為立法制方之祖。惜其書值喪亂散佚。至晉王叔和搜輯成編,失其次第,精義不能貫串,後賢引伸索解,恆嘆遺珠。是傷寒書顯而猶晦矣。窺其一句之內,隻字之間,仲景力具史筆,豈肯忽略,以負後人。核其原論,可想見諸篇條理之斷續紛壇者,乃遺文脫漏也。顧一經之中,病象多端,而主方只一最可疑也。如太陽傷寒主麻黃,中風主桂枝,治表之劑也,在裡者亦可主於是乎?或謂從太陽所傳,故以二湯為主。然表裡懸殊,烏能概治。至三陽並病、厥陰、及瘦暍霍亂等篇,文情舛錯,有論無方。昧者不察,動口稱之,舉手法之,往往貽誤。《內經》曰:人之傷於寒也,則為病熱,初則應表,次則應和,終則應清、應下、應溫、應補,各有隨時調度。凡病層次,大法皆然,古今一理。麻桂辛溫表藥,混行直任,能無偏弊者乎?況仲景諄誡執方,明示禁條,經雖同而表裡異,豈事一方以該六法之後先乎?夫法者,體也;方者,用也,相須而不相悖也。且三百九十七法,考之終未合數。王安道《溯洄集》辨之甚詳。即所引《內經》,分敘六經形證。如陽明篇無目痛,少陽篇言胸脅滿而不言痛,太陰篇無嗌乾,厥陰篇無囊縮。若此者,非無是證而勿論也,實有以脫之耳。書非仲景全壁,明矣。讀仲景書,要知病情傳變,乃所患之經也,不可不循理推求,治法方藥,乃救病之權也,不可不隨機活變。抑或人地不同,風俗偏尚,邪氣為患則一,傳經變病則一,勿作印定,始有見道之日。(健)於此備嘗辛苦,稍知滋味,不得不為仲景辨。前輩發揮傷寒,奚止汗牛充棟。然能道其所以然,未盡所以然之妙,致後來之士猶豫趑趄,毫釐千里,道日遠而日離矣。(健)後學,匪敢尚論古今。竊念人生疾苦,惟傷寒變幻叵測,故不惜心力,願求根抵,以究差失。幸得林觀子《傷寒折衷》,彙集諸家議論,參閱之久,不覺神遊象現。奈板燼書少,未克流通宇宙,冀圖復刻,尚乏其人。雖然,傷寒註疏,觀子蒐羅殆遍,但未釐剔是否,恐學者泥於趨向。因不揣荒陋,選精節約而復編之。凡有疑竇,悉補管見,以發前賢未盡之蘊。方之不合於證,有誤於人者,更參脈舌之顯晦,取先哲變通良法,斟酌損益,以體仲景大旨,而軌傷寒之實際,質諸高明,務期有濟於世耳。許學士云:余讀仲景書,師仲景法,未嘗守仲景方。古今以為善得仲景之心者。即(健)校補直指之意,雖未能具見仲景面目,然以仲景之心為心,補偏救弊,非摘前人之疵,實補前人之闕,為學者因時制宜之助云。時
乾隆二十四年歲次己卯春正上浣之吉
後學上海強健順之撰
《傷寒卒病論》集
論曰:余每覽越人人虢之診,望齊侯之色,未嘗不慨然嘆其才秀也。怪當今居世之士,曾不留神醫藥,精究方術,上以療君親之疾,下以救貧賤之厄,中以保身長全,以養其生。但競逐榮勢,企踵權豪,孜孜汲汲,惟名利是務。崇怖其末,忽棄其本,華其外而悴其內,皮之不存,毛將安附焉!卒然遭邪風之氣,嬰非常之疾,患及禍至,而方震慄。降志屈節,欽望巫祝,告窮歸天,束手受敗。齎百年之壽命,持至寶之重器,委付凡醫,恣其所措。咄嗟嗚呼。厥身已斃,神明消滅,變為異物,幽潛重泉,徒為啼泣。痛夫!舉世昏迷,莫能覺悟。不惜其命,若是輕生,彼何榮勢之云哉?而進不能愛人知人,退不能愛身知己,遇災值禍,身居厄地,濛濛昧昧,蠢若遊魂。哀乎!趨世之士,馳竟浮華,不固根本,忘軀徇物,危若冰谷,至於是也。余宗族素多,向餘二百。建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七。感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博採眾方,撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚》、《藥錄》、並平脈辨證,為《傷寒卒病論》,合十六卷。雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源。若能尋余所集,思過半矣。夫天布五行,以運萬數,人稟五常,以有五臟。經絡腑俞,陰陽會通,玄冥幽微,變化難極。自非才高議妙,豈能探其理致哉。上古有神農、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文,中世有長桑、扁鵲,漢有公乘陽慶及倉公。下此以往,未之聞也。觀今之醫,不念思求經旨,以演其所知。各承家技,終始順舊。省疾問病,務在口給。相對斯須,便處湯藥。按寸不及尺,握手不及足。人迎趺陽,三部不參,動數發息,不滿五十。短期未知決診,九候曾無彷彿。明堂闕庭,盡不見察,所謂管窺而已。夫欲視死別生,實為難矣。孔子云:生而知之者上,學則亞之,多聞博識知之次也。余宿尚方術,請事斯語。
長沙守南陽張機著
《傷寒論》序
夫前聖有作,後必有繼而述之者,則其教乃得著於世矣。醫之道源自炎黃,以至神之妙,始興經方。繼而伊尹,以元聖之才撰成湯液,俾黎庶之疾疢,咸遂蠲除,使萬代之生靈,普蒙拯濟。後漢張仲景,又廣湯液為《傷寒卒病論》十卷,然後醫方大備。茲先聖後聖,若合符節。至晉太醫令王叔和,以仲景之書撰次成敘,得為完帙。昔人以仲景方一部為眾方之祖,蓋能繼述先聖之所作。迄今千有餘年,不墜於地者,又得王氏闡明之力也。傷寒十卷,其言精而奧,其法簡而詳,非寡聞淺見所能頤究。後雖有學者,又各自名家,未見發明,僕喬業醫,自幼徂老,耽味仲景之書五十餘年矣。雖粗得其門而近升乎堂,然未入於室,常為慊然。昨者,邂逅聊攝成公,議論該博,術業精通,而有家學。注成傷寒十卷,出以示僕。其三百九十七法之內,分析異同,彰明隱奧,候陳脈理,區別陰陽,使表裡昭然,俾汗下而灼見。百一十二方之後,通明名號之由,彰顯藥性之主,十劑輕重之攸分,七精製用之斯見,彆氣味之所宜,明補瀉之所適。文皆引《內經》,旁牽眾說,方法之辨,莫不允當。實前賢所未言,後學所未識。是得仲景之深意者也。昔所謂慊然者,今悉達其奧矣。親覿其書,誠難默默。不揆荒蕪,聊序其略。
時甲子仲秋日,洛陽嚴器之序
《傷寒論》序
夫《傷寒論》,蓋祖述大聖人之意,諸家莫其倫擬。故晉皇甫謐序《甲乙針經》云:伊尹以元聖之才,撰用神農本草,以為湯液。漢張仲景論廣湯液,為十數卷,用之多驗。近世太醫令王叔和,撰次仲景遺論甚精,皆可施用。是仲景本伊尹之法,伊尹本神農之經,得不謂祖述大聖人之意乎。張仲景漢書無傳,見《名醫錄》云:南陽人,名機,仲景乃其字也。舉孝廉,官至長沙太守。始受術於同郡張伯祖。時人言識用精微過其師。所著論其言精而奧,其法簡而詳,非淺聞寡見者所能及。自仲景於今八百餘年,惟王叔和能學之。其間如葛洪、陶弘景、胡洽、徐之才、孫思邈輩,非不才也,但各自名家,而不能修明之。開寶中,節度使高繼沖曾編錄進上。其文理舛錯,未嘗考正。歷代雖藏之書府,亦闕於讎校。是使治病之流,舉天下無或知者。國家詔儒臣校正醫書,臣奇續被其選。以為百病之急,無急於傷寒。今先校定張仲景《傷寒論》十卷,總二十二篇,證外合三百九十七法,除復重定有一百一十二方。今請頒行。
太子右贊善大夫臣高保衡、尚書屯田員外郎臣孫奇、尚書司封郎中秘閣校理臣林億等謹上
《傷寒論》讀法
讀傷寒書,須識仲景以史行文,有綱有目。如六經篇起句稱傷寒者,因傷於寒,稱中鳳者,因中於風,為病之總名耳。或在三陽,或在三陰,傳經入腑,表裡寒熱,汗下攻補之法,俱在下句分別。一節一條類如此也。其在三陽,稱太陽病云云者,乃太陽初受邪,本經之表證也。其傳者,曰傳某經云云也。若傳陽明,則曰傷寒二三日陽明病,此即太陽傳經之裡證也。竟稱陽明病起者,乃陽明本經受邪之表證也。若傳少陽,則曰傷寒三四日少陽病,此是陽明遞傳之半表半裡證也。竟稱少陽病者,乃少陽本經受邪之證也。其在三陰稱太陰病起者,乃邪入太陰本經自病也。曰傷寒四五日太陰病者,此屬三陽遞傳之裡證也。稱少陰病起者,乃直中少陰本經之陰證也。曰傷寒五六日少陰病者,此太陰遞傳少陰之裡證也。稱厥陰病者,乃寒中本經之陰證也。曰傷寒六七日厥陰病者,此遞傳三陰經盡,而多入腑之下證也。但稱傷寒病而散見於諸經者,陰陽寒熱,表裡無定,非本經自病,必他經傳來。或表裡兼行,或經腑兼見,或陰陽錯雜,或寒熱備具,蓋非一種而治亦不同。其並病,則曰某經與某經並病。其合病,則曰某經與某經合病。類如此也。其過經證、瘥後證、及痓暍風濕溫疫等證、婦人傷寒,俱各綱舉目張。總要得其起句之綱,然後能知下文之目。明此大旨,始易讀仲景書,而可悟傷寒之奧義。但其文法不一,有倒插、有影射、有遺漏、有誤次。遙遙千古,終不是仲景全壁矣。然傷寒大法,必遵仲景。循其繩墨以審證處治,即不能盡對針鋒,亦不失法家分寸。俾自信而人能信之,毋自誤而更誤人。噓枯吹生,舍仲景何以救傷寒之危急哉!奈書因散佚,辭不達意,所賴歷代名家見解,後人得以趨向。運用之妙,存乎其人。孟子曰:說詩者,不以文害辭,不以辭害志,以意逆志,是為得之。讀仲景書當如孟子所云。讀仲景《傷寒論》而不以意逆志,未得為善讀仲景書,烏足明傷寒之道哉!
強 健述
《傷寒直指》總論
竊惟傷寒,證多傳變,非仲景著論以始之,後世孰能開此法門。人但知宗《內經》病熱一語,罔識三陰直中之候。而麻附細辛之溫經散寒,理中四逆白通通脈之回陽救陰,有斡旋造化之功,垂萬世不易之法。無仲景則傷寒何所據。惜其書遭散佚,叔和編次失序,未免難明易誤。歷代名醫參互考訂,是是非非,大抵隨文釋義者多,抉疑補漏者少。欲求全壁,實難得焉。固非潛心會悟,閱歷揣摩,則傷寒深奧豈容易言。何怪乎學者視為畏途,無人能破千載之弊,以人仲景之室。雖然,精傷寒者,代不乏人。其間非無名言至論,但未通盤了澈。觀林氏《折衷》,則牝牡判然。(健)稔悉箇中可否,不自揣量,纂此《直指》。志在開門見山,一望可即。然必讀之有法,庶用之有效。讀傷寒者,要識仲景綱目,始知旨趣之攸歸。辨傷寒者,能味諸家精義,乃悟是非之迥別。縱千門萬戶,亦不覺頭頭是道矣。夫邪之輕重,在乎陰陽;病之淺深,在乎虛實;治之緩急,在乎表裡;方之出入;在乎寒熱。八要明而六法備,任其異同,極其傳變,不越情理二字。意見得到,則亢害承製無遁情,逆從正反無偏弊。奈前賢議論,散見諸書,未得摯其綱領,以示進步之階,故特舉而論之,俾趨向不致多歧。是書也,精義在於注中,注有未盡,又當著眼於名論,如王安道之分晰異同。明傷寒即病,溫暑晚發,時行寒疫,風瘧風溫溫疫等證之不得與傷寒同法。闢《活人書》、《原病式》之謬論,至切也。陶節庵之審證辨脈,別陰陽盛衰,悉傳經直中之旨。再經過經之惑,摘成聊攝朱奉議之誤解,處方用藥之要,斟今酌古,至當也。王海藏、吳仁齋、王宇泰、李士材輩之陰陽偏勝,標本後先,察色驗舌,方土異宜;李東垣、朱丹溪之除邪養正,根柢脾胃,皆至精也。此等文字,羽翼仲景大道,透達傷寒神髓,可謂取之無盡,用之不竭者矣。熟玩而精思之,不患道之不明,而患人之不自悟爾。嗟夫!傷寒疑竇集此諸家精粹,(健)又補其閥略,已足發明。唯是方劑乃下咽救病之物,死生系之。群賢獨少指迷,因循附和,所謂無人能破千載之弊者,在是,可不為之區別乎?夫醫在於識病,去病全在處方。病識則決斷無差,方對則治療不誤。其或決斷雖是,而方不中病,病之死生,猶反掌焉。務當切理得法,不事刻畫,仍合古人心印,始為高手。仲景書既不全,證論與方恆多相悖而難用者,若不窮究而詳繹之,何以慰仲景,以度後世之人?因表而出之。如太陽篇中,下後脈促胸滿,桂枝去芍藥;微惡寒者,加附子湯;脈浮微熱,表未解,小便不利,五苓散;邪陷胸中之桅豉湯;脈浮自汗,小便數,腳攣急,加燒針之柴胡、龍骨、牡蠣湯,燒針令汗。針處核起,必發奔豚之桂枝加桂湯;半表半裡證而咳之,人參、薑、棗、加五味子、乾薑之小柴胡。陽明篇中,大便硬,渴欲飲水之五苓散;傷寒六七日目中不了了,無表裡證,大便難者之大承氣。少陰篇中,下利不止,便膿血之桃花湯;咽中痛之半夏散。厥陰篇中,傷寒脈促,手足厥逆者之可灸。諸如此類,不勝枚舉。皆證不合方,方與證礙,極難信任者。不得不逐一釐剔,酌詮變通良法以療之。籲!仲景法祖,原為萬世準則。其書之扞格難通者,蓋因殘缺失次,註解未瑩,是以千百年來,疑信相半。前賢縱有發揮,猶未悟仲景當日著書,因感觸而發,擬議之作。雖與《靈》、《素》相表裡,究非經驗成案。獨丹溪識此來歷,而序《格致論》云:夫假說問答,仲景之書也。能知其如此,則從事傷寒,思過半矣。乃今世澆質薄,證變異常,古方今病,豈盡宜然。所以動轍得咎,裹足於傷寒之門,莫之能讀,莫之能治。即或治之,無非循牆捫壁,混以雜病方藥浪施,殊失仲景大法。積習相沿,貽人夭枉而莫之醒也。古人云:欲流之清必潔其源。既感林觀子彙集之難,(健)復淘洗黑白,直指是非。庶幾有濟於世,無誤於醫,可以相忘乎畏途矣。
強 健撰
《傷寒直指》凡例
一凡古聖賢載道之書,辭雖簡而意義深,不以錯雜為體。仲景醫方法祖,立言豈肯如棼絲斷梗者乎?乃《傷寒論》緣散佚之餘,叔和編次失序,故奧旨難明,學者艱於措手。蓋條理既差,則病象迥異。世降智卑,更多以訛傳誤。浙西林觀子,討究有得,立心濟世,將仲景書,彙集諸家注論,纂《折衷》二十卷,為傷寒善本,仲景之功臣也。不謂板毀祝融,世未盡窺其要,以識仲景之微,徒嘆望洋。(健)不揣譾陋,凜承師訓,(先業師姓李,字揆文,明太醫。與參先生之孫,修之先生之子。本籍浙寧,流寓上海,世為名醫。家著《證治匯補》,舊德堂醫案行世)。感切向往。閱歷之久,稍知箇中底蘊。乃校林本,去浮取實而補輯之,以政有道。素怪術家著作,類多隱晦,或因假手於人,或系坊間剿襲,最足誤世。茲皆出自心裁,言則必窮根抵,直指是非。故名書曰《直指》。
一林氏《折衷》,意在分門別類。將叔和原本移前掇後,聚證就方,未嘗無當。然念仲景書既散怯,賴叔和編輯成帙,以垂不朽。即有舛錯,其來已舊。比之儒書錯簡,朱子尚不敢易。此亦法祖遺經,安可任意更張?倘百世而下再有變動,則傷寒論不可問矣。茲仍宗叔和條目,存古制也。
一成氏注,乃《傷寒論》之嚆矢。引經據證,辭意雖未盡當,然亦十得六七。悉載原注,略節其間字,貴簡練耳。
一林本《集解》最備,未免雷同重複,恐反滋惑。今補其精而刪其謬,俾讀者一往即詣,毋事旁羅貽隙也。
一傷寒最難發明,前輩論言充棟,後學安能遍較短長。試觀儒理,尚有齟齬。況乎醫道,更可標異。大率自欲翻案,不難放倒前人。而穿鑿不遺餘力,如喻嘉言之以禪說醫,幾成魔錄。又限以法律,非膠柱鼓瑟乎?先哲云:醫者,意也,理也。若證論悖理,烏足以發?是本取意理之當者集之,少有不逮,補《直指》以決之。倘未盡淵微,將俟後之君子。
一傷寒原方一百一十有三,而失其一。古本即列病條之下,與證論互見。恐妨讀法,因檢出,另匯一卷,冀便覽焉。
一望色,寓神明之鑑,醫道第一層功夫。傷寒書略而未備。今遵《內經》大旨,採集一篇,以便參究。至舌法圖象,乃傷寒之指南,表裡、虛實、陰陽、寒熱、死生明驗在是,悉依《金鏡》繪注,合為一卷。
一類證,創自《活人書》,而備於《準繩》。為帙既廣,則難研究。若《傷寒括要》等,又覺太簡。坊本雖多,未必盡善。茲宗林本,選集諸家證治,繁簡適中,而變通之法頗備,堪與仲景書相表裡。倘遇證變錯雜之際,提綱挈領,多所裨益。此傷寒頭緒,所宜究也。
一傷寒諸家名論,玉石不同。今擇其善者集之,最能資助見識,羽翼大道。
一附方,乃諸先哲治傷寒變通良法,從類證,及增補條注錄出,匯成一卷。以備因時制宜,有裨運用。
一六經形證,文情互出,不逐一結束,學者難窺頭項。如上下文病象不相涉者,另起段界之;句法前用空格;緊要精切處用空格;諸家注述亦用空格以標出。各有眉目易覽。
一仲景序《傷寒論》,合十六卷,因遇散失,叔和編為十卷。後世諸家增注,分卷不一,先後詳略,皆非仲景之舊。今從叔和原本編次。辨平脈法一卷,傷寒序例一卷,六經形證五卷,原方一卷,望色舌法一卷,類證四卷,附方一卷,諸家名論二卷,共合一十六卷。
《傷寒直指》卷一
辨平脈法第一
(經文下初注,皆成氏原本,茲不著成氏者,省文耳。)
問曰:脈有陰陽者,何謂也?答曰:凡脈大、浮、數、動、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生;陽病見陰脈者死。(《內經》曰:「微妙在脈,不可不察。察之有紀,從陰陽始。始之有經,從五行生。茲首論陰陽,以脈從陰陽始也。陽脈有五,陰脈有五,以脈從五行生也。陽道常饒,大、浮、數、動、滑五者,比之平脈也有餘,故謂之陽。陰道常乏,沉、澀、弱、弦、微五者,比之平脈也不及,故謂之陰。傷寒為病,邪在表則見陽脈,邪在裡則見陰脈。陰病見陽脈主生者,邪氣自里之表,欲汗而解也。如厥陰中風,脈微浮,為欲愈。不浮,為未愈是也。陽病見陰脈主死者,邪氣自表入里,正虛邪勝,如妄言譫語,脈沉細者死是也。《要略》曰:諸病在外者可治,入里即死。此之謂也。三陽曰:陰病陽脈,邪氣雖盛,而元氣未脫也。陽病陰脈,邪氣既盛,而元氣已脫也。此皆初起之陰證陽證脈法,非後來自表之裡,自里之表之辨。若邪氣傳裡,焉能復之表而發汗。況邪氣入里,乃陽證傳陰之常,豈可遽斷為死乎?惟陽證脈沉,則陰脈見矣。沉又不數,反見微弱,方是死脈。非元氣脫而何?成注未妥。健曰:成氏以厥陰中風,脈微浮欲愈,為自里之表者生。但此是厥陰帶表之脈,非陰證陽脈者比。謬矣。)
問曰:脈有陽結陰結者,何以別之?答曰:其脈浮而數,能食,不大便者,此為實。名曰陽結也。期十七日當劇。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也。期十四日當劇。(結者,氣偏固結。陰陽之氣,不得而雜之也。陰中有陽,陽中有陰,陰陽相雜以為和,不相雜以為結。今浮數,陽脈也,能食,不大便,裡實也,為陽氣固結,陰不得而雜之,是名陽結。沉遲陰脈,不能食,身體重,陰病也。陰病見陰脈,則當下利,反大便硬者,為陰氣固結,陽不得而雜之,是名陰結。傷寒之病,日傳一經者,經盡當愈。陽結為火,至十七日傳少陰水,水能制火,火邪解散則愈。陰結為水,至十四日傳陽明土,土能制水,水邪解散則愈。彼邪氣結甚,水不能制火,土不能制水,故曰劇。《內經》曰:一候後,則病甚。三候後,則病危也。觀子:浮而數,能食,為脈證俱屬陽。故不大便者,曰陽結。沉而遲,不能食,體重,為脈證俱屬陰。故不大便者,曰陰結。陰病當下利,不當結硬,故曰反也。小柴胡證,邪在半表半裡者,為陽微結。少陰病為純陰結,皆可與此互論也。)
問曰:病有灑淅惡寒,而復發熱者何?答曰:陰脈不足,陽往從之,陽脈不足,陰往乘之。曰:何謂陽不足?答曰:假令寸口脈微,名曰陽不足。陰氣上入陽中,則灑淅惡寒也。曰:何謂陰不足?答曰:假令尺脈弱,陽氣下陷入陰中,則發熱也。(一陰一陽之謂道,偏陰偏陽之謂疾。陰偏不足,則陽得而從之。陽偏不足,則陰得而乘之。陽不足,則陰氣上入陽中為惡寒。陰勝則寒矣。陰不足,則陽氣下陷陰中而發熱。陽勝則熱矣。兼善:此章論傷寒所以然之理,非病已發於外而言也。凡病傷寒,皆因營衛不足,是以尺寸之脈微弱,外邪因而襲之,使陰陽相乘,故灑淅惡寒,而復發熱也。健曰:脈有陰陽、左右、表裡、氣血也。陰陽脈平,則無病。不平,則邪至而病矣。此惡寒發熱,而曰陽從陰乘。成氏隨文敷衍,未究其實也。夫灑淅惡寒,凜凜然寒之輕者,但發熱而無他證,似屬半表半裡之柴胡湯證。不必拘於脈之上入下陷。若認定此二句,是《內經》所謂陽虛則惡寒,陰虛則發熱。乃論本原,而不與受邪關涉矣。且此曰辨平脈法,蓋言陽脈虛則陰邪易入,陰脈虛則陽邪得乘。就其脈,應有如是發端之病耳。陽脈浮陰脈弱者,則血虛。血虛,則筋急也。(陽為氣,陰為血。陽脈浮者,衛氣強也。陰脈弱者,營血弱也。《難經》曰:氣主煦之,血主濡之。血虛則不能濡潤,故筋急也。)其脈沉者,榮氣微也。(《內經》云:脈者,血之府也。脈實則血實,脈虛則血虛,此其常也。脈沉者,知榮血內微也。觀子:傷寒之始,邪氣外盛,脈不當沉。若沉者,必榮氣內衰,邪陷入而不能鼓也。)其脈浮,而汗出如流珠,衛氣衰也。《針經》曰:衛氣者,所以溫分肉,充皮毛,肥腠理,司開合者也。脈浮汗出,如流珠者,腠理不密,開合不司,為衛氣衰也。浮主候衛,沉主候營。以浮沉別營衛之衰微,理固然矣。然衰甚於微,於榮言微,而衛言衰者,以汗出如流珠,為陽氣外脫。所以衛病甚於榮也。)榮氣微者,加燒針,則血流而不行。更發熱而躁煩也。(衛陽榮陰,燒針,益陽損陰。榮氣微者,陰虛。陰虛則內熱。又加燒針以助陽,不惟兩熱相合,而榮血不行,必外發熱內躁煩也。不巖:流或作留,非。方其始也,雖微而不得不流者,燒針以迫之也。及其既流也,已衰,而復行者,燒針以竭之也。健曰:流者,行動之稱。榮旺則血流行,以濡乎四體。榮微則血凝泣,而少充乎經隊。如燒針以持之,則血槁而無所行,自然發熱躁煩,為陰衰陽亢之象矣。故凡血虛內熱之人,切忌辛溫香燥之藥。何況燒針以熱濟熱,犯傷寒之誡乎。流而不行,乃血為熱迫流散而不歸正經,故熱作,並躁煩也。成氏、不巖,言皆未切。泣,音澀。)脈藹藹如車蓋者,曰陽結也。(藹藹如車蓋者,大而厭厭聶聶也。為陽氣鬱結於外,不與陰氣和雜也。宇泰按:車蓋,言浮大。即前浮數之陽結也。健曰:車蓋,上滿下空,即洪脈帶浮,有上無下之象。所謂洪大之脈,陰必傷,而陽自亢。凡病得之,俱為凶兆。傷寒家須防其猝然氣喘之變。)脈累累如循長竿者,名曰陰結也。(累累如循長竿者,連連而強直也。為陰氣鬱結於內,不與陽氣和雜也。宇泰:長竿者,緊弦也。即前沉遲之陰結也。健曰:長竿體直似弦,累累似淚淚兀兀,如轉索而弦緊兼之也。《難經》言:弦緊俱屬陰脈,故曰陰結。此陰結乃傷寒之邪。結於太陽而為表證。宇泰指為即前沉遲之陰結,非是。然百病不宜弦緊之脈,乃木剋土候,胃氣受困,已乏生機。弦而軟,其病輕。弦而硬,其病重。緊類乎硬,直至如竿,豈非陰邪盛極所致。須慎重為治。)脈瞥瞥如羹上肥者,陽氣微也。(輕浮而主陽微也。健曰:羹上肥,無根之極。瞥瞥,忽見忽無之象,已屬死脈矣。)
脈縈縈如蛛絲者,陽氣衰也。(縈縈,滯也。若縈縈蔥蔥之不利,如蛛絲者,至細也。微為陽微,細為陽衰。《內經》曰:細則氣少,故以至細為陽衰。宇泰:縈縈收卷也,有迴旋之義。健曰:脈若絕若連為縈縈如蛛絲之細,已見氣血將絕之象,豈特陽衰而然也。)脈綿綿如瀉漆之絕者,亡其血也。(綿綿,連綿而軟也。瀉漆之絕者,前大而後小也。脈陽氣前至,陰氣後至。故脈前為陽氣,後為陰氣。前大後小,則陽氣有餘,陰氣不足,故知血亡。)脈來緩時一止,復來者,名曰結。脈來數時一止,復來者,名曰促脈。陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。(脈一息四至曰平,一息三至曰遲,小快於遲曰緩,一息六至曰數。時有一止,陰陽之氣不得相續。陽行也速,陰行也緩。緩以候陰,若陰氣勝而陽不能相續,則脈來緩時一止,數以候陽。若陽氣勝而陰不能相續,則脈來數時一止。傷寒有結代之脈,動而中止,不能自還,為死脈。此促結之脈,是陰陽偏勝,而時一止。即非脫絕,而止云此皆病脈。宇泰:結、促、代,皆動而中止。但自還為結促,不能自還為代,無常數為結促,有常數為代結。促為病脈,代為死脈,不可不辨。仁齋:凡熱極發斑發喘者,脈促。健曰:氣為橐龠,血如波瀾,氣陽血陰,陰陽和平,脈來合度。陽盛則火亢,氣粗而脈促。陰盛則寒凝,血泣而脈結,此本原盛衰之象。若傷寒陽盛,熱邪結滯氣分,經血狂亂,而脈數且促。陰盛,則寒邪結滯血分,經氣壅遏而脈緩且結。故云病脈宜作兩層看法。茲發明之,以佐前輩不逮。)陰陽相搏,名曰動。陽動則汗出,陰動則發熱。形冷惡寒者,此三焦傷也。(動為陰陽相搏。方其陰陽相搏而虛者,則動。陽動為陽虛,故汗出。陰動為陰虛,故發熱也。如不汗出發熱,而反形冷惡寒者,三焦傷也。三焦者,原氣之別使,主行氣於三陽。三焦既傷,則陽氣不通而微,致身冷惡寒也。《要略》曰:陽氣不通者身冷。經曰:陽微則惡寒。健曰:脈之往來至數,俱稱為動。《靈樞》十二中皆有動脈。若傷寒陽動,應察人迎之表,陰動按氣口之裡。憑緩急而究寒熱,庶無遁情。)若脈數見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。(《脈經》云:陽出陰入,以關為界。關為陰陽之中也。若數脈見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,是陰陽之氣相搏也。故名曰動。宇泰:陽升陰降,交通上下,往來於尺寸之內。沖和安靜,烏有所謂動哉。惟夫陽欲降而陰逆之,陰欲升而陽逆之,兩者相搏,不得上下,鼓擊之勢,隆然高起,而動脈之形著矣。然必見於關上,何也?關,陰陽之中也。不於此見,而誰見乎?安常:關位前三分為陽,後三分為陰。若當陽寸口動而陰靜,法當有汗而解。《素問》曰:陽加於陰,謂之汗是也。若當陰連於尺動,而陽靜,則發熱。《素問》曰:尺粗為熱中是也。若大汗後,形冷惡寒者,三焦傷,是死證也。按陰陽之氣,寧謐則實,躁動則虛。陰動則陽虛,故不能衛於膚腠而汗出。陰動則陰虛,故不能濡於肌肉而發熱。仲景云:陽微則惡寒,陰微則發熱。厥厥動搖者,自為動搖,不與三部相混。如人在眾人中,不與眾合,名之為厥厥也。)脈陽浮大而濡,陰浮大而濡。陰脈與陽脈同等者,名曰緩也。(陽脈,寸口也。陰脈,尺中也。上下同等,無有偏勝者,是陰陽之氣和緩,非若遲緩之有邪也。陰陽偏勝者,為結,為促。陰陽相搏者,為動。陰陽氣和者,為緩。學者不可不知也。健曰:陰陽同等,浮大而孺,名之曰緩。蓋緩為胃氣之脈,不主於病,是緩而有神也。今浮大而濡,有類虛脈矣。虛合四形,浮大遲軟,此近似之。非阿阿而緩者比。)脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉索無常也。(《脈經》云:弦與緊相類,以弦為虛,故雖緊如弦,而按之不移。不移,則不足也。經曰:弦則為減,以緊為實。是切之如轉索無常,而不散。《要略》曰:脈緊如轉索無常者,有宿食也。叔微:少陽之氣,通於春。春脈弦者,以應春陽時令之脈也。如浮大而弦,浮滑而弦,浮數而弦,皆為陽也。若沉數而弦,沉澀而弦,沉細而弦,皆為陰證之脈也。仲景脈分陰陽二用之理,其義微矣。健曰:弦主厥陰,風木之象。仲景以為陰,叔和以為陽。《六經篇》又曰:尺寸俱弦,少陽受病,乃半表半裡之診明矣。此浮而緊,曰弦者,當分左表右里。浮為風而緊為寒,如轉索無常者,乃寒邪夾食為患之候也。)脈弦而大,弦則為減,大則為芤。減則為寒,芤則為虛,寒虛相搏,此名為革。婦人則半產漏下,男子則亡血失精。(弦則為減,減則為寒。寒者,謂陽氣少也。大則為芤,芤則為虛。虛者,謂血少不足也。所謂革者,言其既寒且虛,則氣血改革,不循常度。男子得之,為真陽減,而不能內固,故主亡血失精。婦人得之,為陰血虛,而不能滋養,故主半產漏下。健曰:易卦革,去故也,改故從新之謂。形弦大而中空似芤,如按鼓皮之象。夫人氣血充溢,六脈阿阿,而無他故。因於外感內傷。以致精神消耗,乃現此脈。弦為減,則陽氣不足而寒。大為芤,則陰血不足而虛。寒虛相搏,邪正交侵,而有去故之義,此為革脈也。然亦有暴得此脈,而可愈者。經曰:三部脈革,長病得之死,猝病得之生。不可不知也。芤,音扣。)
問曰:病有戰而汗出,因得解者,何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛。故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰。以脈浮,故當汗出而解也。(浮為陽,緊為陰。陰陽爭則戰,邪氣將出,邪與正爭。其人本虛,是以發戰。正氣勝則戰。戰已復熱,而大汗出也。健曰:浮緊是表邪盛於陽分。反芤是陰氣虛,而不能和陽以作汗。當於表劑中,投養血之品,以和營衛,則不戰而汗可出也。戰即抖也,抖則表氣通,而裡氣外越,故得汗,是正勝邪也。如戰而無汗,有復戰者,有再戰者,若終無汗者,正衰邪勝,難治之證矣。)若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛。若欲自解,但汗出不發戰也。(浮數,陽也。本實陽勝,邪不能與正爭,故不發戰也。)問曰:病有不戰而汗出解者,何也?答曰:脈大浮數,故知不戰,汗出而解也。(陽勝則熱,陰勝則寒,陰陽爭則戰。脈大浮數,皆陽也。陽氣全勝,陰無所爭,何戰之有?)問曰:病有不戰不汗出而解者,何也?答曰:其脈自微。此以曾發汗,若吐,若下,若亡血,以內無津液。此陰陽自和,必自愈。故不戰不汗出而解也。(脈微者,邪氣微也。邪氣已微,正氣又弱,脈所以微。既經發汗吐下,亡陽亡血,內無津液,則不能作汗。得陰陽氣和,而自愈也。海藏:戰而後解者,太陽也。不戰有汗而解者,陽明也。不戰無汗而解者,少陽也。)欲自解者當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。(煩,熱也。邪氣還表,則為煩熱。汗出而解,以脈浮,故為邪還表也。)
問曰:傷寒三日,脈浮散而微,病人身涼和者,何也?答曰:此為欲解也,解以夜半。脈浮而解者,濈然汗出也。脈數而解者,必能食也。脈微而解,必大汗出也。(傷寒三日,陽去入陰之時,病人身熱,脈浮數而大,邪氣傳也。若身涼和,脈浮數而微者,則邪氣不傳而欲解也。解以夜半者,陽生於子也。脈浮,濈然汗出解者,邪從外散也。脈數能食而解者,胃氣和也。脈微大汗出而解者,邪氣微也。宇泰:上脈微,故不汗出而解。此脈微而解,必大汗出。上以曾經吐下亡血,邪正俱衰,不能作汗而解。此以未經汗下,血氣未傷,正盛邪衰,故大汗出而解。)
問曰:脈病欲知愈與未愈者,何以別之?答曰:寸口、關上、尺中,三處大小浮沉遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。(三部脈均等,即正氣已和。雖有餘邪,何害之有?三陽曰:三處浮沉遲數同等者,非如成云均等也。照本部應得脈看,如肺脈當浮,腎脈當沉之謂也。宇泰:陰陽偏而為病,平而為和。故寸關尺脈皆同等,為陰陽和平而自愈。健曰:此當但察其三部。同是一脈,為和而同等,不在浮沉遲數上究。)凡得病,厥脈動數,服湯藥更遲,脈浮大減小,初躁後靜,此皆愈證也。(動數之脈,邪在陽也。變遲者,陽邪愈也。浮大之脈,邪在表也。復減小者,表邪散也。病初躁亂者,邪所煩也。湯入而安靜者,藥勝病,是以為愈。)凡病若發汗,若吐,若下,若亡津液,陰陽自和者,必自愈。(重亡津液,則不能作汗。脈見陰陽自和,雖不汗,亦自愈矣。)
立夏得洪大脈,是其本位。其人病身體苦疼重者,鬚髮其汗。若明日身不疼不重者,不須發汗。若汗濈濈自出者,明日便解矣。何以言之?立夏得洪大脈,是其時脈,故使然也。四時仿此。(脈來應時,為正氣自固。雖外感邪氣,但微自汗出,而亦解爾。《內經》曰:脈得四時之順者,病無他。觀子:四時當令之氣,即本臟旺氣也。正氣旺,邪自不容矣。體猶疼重者,營衛未和也。故一汗即愈,不疼重者,邪已散也。或不汗亦愈,或自汗亦愈。)
問曰:凡病欲知何時得,何時愈?答曰:假令夜半得病,明日日中愈。日中得病,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。(日中得病陽受之,夜半得病陰受之。陽不和,得陰則和,是解以夜半。陰不和,得陽則和,是解以日中。經曰:用陽和陰,用陰和陽是也。)
寸口脈浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。假令脈遲,此為在臟也。(經曰:諸陽浮數為乘腑,諸陰遲澀為乘臟。宇泰:《九難》曰:數者,腑也;遲者,臟也。數則為熱,遲則為寒。諸陽為熱,諸陰為寒。故以別知臟腑之病也。此傷寒分三陽三陰證之總訣與。觀子:古人所謂寸口,俱通三部而言,非僅指關前為寸口脈也。)
趺陽脈浮而澀,少陰脈如經也。其病在脾,法當下利。何以知之?若脈浮大,氣實血虛也。今趺陽浮而澀,故知脾氣不足,胃氣虛也。以少陰脈弦而浮,才見此為調脈,故稱如經也。若反滑而數者,故知當屎膿也。(趺陽者,胃之脈。診得浮而澀者,脾胃不足也。經曰:脈浮而大,浮為氣實,大為血虛。若脈浮大,當為氣實血虛。此非也。今趺陽脈浮而澀,浮則胃虛,澀則脾寒。脾胃虛寒,則谷不消,而水不別,法當下利。少陰,腎脈也。腎為肺之子,為肝之母。浮為肺脈,弦為肝脈。少陰脈弦而浮,為子母相生,故云調脈。若滑而數者,客熱在下焦,使血流腐而為膿,故屎膿也。損庵:趺陽,一名衝陽,一名會元,在腳背上,去陷谷三寸,乃足陽明先天之動脈也。胃者,水穀之海,五臟六腑之長。若胃氣已憊,水穀不進,穀神已去,臟腑無所稟受,其脈不動而死也。故必診趺陽以察胃氣焉。切脈輕重,為氣血之分。浮而大者,輕取有餘,重按不足,故為氣實血虛之診。輕取不大而澀,知脾胃氣不足矣。不足則轉輸失職,而下利。見下利,屬少陰。經曰:腎主二便,故云少陰如經。少陰之脈微細沉緊。此以弦而浮為調者,最宜活看。應弦浮而反滑數,所以知其便膿,此桃花湯證也。少陰動脈,在足內踝後跟骨上,名曰太谿。屎,音矢。)
寸口浮而緊,浮則為風,緊則為寒。風則傷衛,寒則傷營。營衛俱病,骨節煩疼,當發汗也。(《脈經、云:風傷陽,寒傷陰。衛為陽,營為陰。風為陽,寒為陰。各從其類而傷也。易曰:水流濕,火就燥者,是矣。衛得風則熱,營得寒則痛。營衛俱病,故骨節煩疼。當與麻黃湯發汗則愈。宇泰:風,陽物也。其體在外,其傷在衛。飄然流行於上者,其脈不得不浮也。寒,陰物也。其體在中,其傷在營。揪然繳急而斂縮者,其脈不得不緊也。營衛俱病,而骨節煩疼,當開戶以逐之,麻黃湯發汗是也。觀子:既云風寒營衛兩傷,何以不主大青龍?蓋證僅骨節煩疼,則寒閉腠理為急,故單行發汗耳。健按:上文述趺陽,此忽言寸口,下節又是趺陽,豈非叔和編次失緒,非仲景原本明矣。)
趺陽脈遲而緩,胃氣如經也。趺陽脈浮而數。浮則傷胃,數則動脾。此非本病,醫特下之所為也。營衛內陷,其數先微。脈反但浮,其人必大便硬,氣噫而除。何以言之?本以脈數動脾,其數先微,故知脾氣不治,大便硬,氣噫而除。今脈反浮,其數改微,邪氣獨留。心中則飢,邪熱不殺穀。潮熱發渴,數脈當遲緩。脈因前後度數如法,病者則飢,數脈不時,則生惡瘡也。(經,常也。趺陽之脈,以候脾胃,故遲緩為常。若浮數,即為妄下,傷動脾胃,致邪氣乘虛內陷也。蓋因下里虛,營衛內陷,邪客於脾所為也。何以故?數則動脾。數先微者,脾邪先陷於裡也。反但浮者,胃虛脾熱,津液干少,大便必硬。《針經》曰:脾病,則善噫。得後與氣,則快然如衰,故氣噫而除也。脾主消磨水穀。今邪氣獨留,脾氣不治,故心中雖飢,不能殺穀也。脾主為胃行其津液,脾為熱爍,故潮熱而發渴也。趺陽之脈,本遲而緩,因下後變浮為數。營衛內陷,數復改微,是脈因前後度數本如法,但邪熱陷脾而善飢也。脈數不時者,法當改微,而復不微,是邪不傳裡,但鬱於營衛之中,必出自肌皮而生惡瘡也。宇泰:胃脈遲緩,其本也。若浮而數,則病矣。胃氣傷,故虛,虛故浮。脾氣動,故躁,躁故數。知為誤下之故。營工之氣,脾胃之氣所為也。胃傷脾動,則內虛。營衛之氣,乘虛內陷。浮數二脈,數脈先退,而浮脈獨存,其人必大便硬,氣噫而除也。何以言之?本以數脈動脾,脾雖躁動,不能持久,故數脈先改而微,故知脾氣不治。脾不治,則孰為津液?津液少,胃中乾燥,故知大便硬。脾病善噫,得後與氣,乃衰,故知氣噫而除也。本以脈浮傷胃,胃傷則止於傷而已。故浮脈獨存,不與數脈俱退,邪氣獨留於脾,無與於胃。胃中空虛,故飢而思食也。胃能納,脾不能化,則食而不消。所以然者,脾中真火,乃能殺穀,邪熱不能殺穀也。穀不化,反增胃中之熱。則潮熱而渴,勢所必至矣。若數不改微,而改遲緩,病退之後,與未病之前,一息四至,度數如法。如是而飢,飢而能食,食即能化,不為患也。然數脈不改遲緩,非時而見,脾氣躁動,肌肉必生惡瘡也。)
師曰:病人脈微而澀者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血,病當惡寒。後乃發熱無休止時。夏月盛熱,欲著復衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,陽微則惡寒,陰弱則發熱。此醫發其汗,令陽氣微,又大下之,令陰氣弱。五月之時,陽氣在表,胃中虛冷。以陽氣內微,不能勝冷,故欲著復衣。十一月之時,陽氣在裡,胃中煩熱。以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。又陰脈遲澀,故知血亡也。(微為亡陽,澀為無血,不當汗而強汗之,令病氣微。陰氣上入陽中,則惡寒,故曰陽微則惡寒。不當下而強下之,令陰氣弱,陽氣下陷入陰中,則發熱,故曰陰弱則發熱。氣為陽,血為陰。陽以候氣,陰以候血。陰脈遲澀,為營血不足。故知亡血。經曰:尺脈遲者,不可發汗。以營氣不足,血少故也。損庵:大發其汗,傷陽也,宜其脈微而惡寒。又數大下之,傷陰也,宜其脈澀而發熱。陰陽兩傷,則氣血俱損。而首尾獨言亡血,下之亡陰,不必言汗,亦血類故也。健曰:微澀之脈,其人已自氣血兩虛。況因大汗大下之後,不免乎盛夏惡寒,嚴冬惡熱。陽微陰弱之體,豈能勝冷勝熱哉。非是盛夏,直延至盛冬也。)脈浮而大,心下硬,有熱,屬臟者,攻之,不令發汗。(浮大之脈,當責邪在表。若心下反硬者,熱已甚而內結也。有熱屬臟者,謂別無虛寒,而但見裡熱。臟屬陰,為悉在裡,故可攻下之。不可以脈浮大,更與發汗也。《病源》曰:熱毒氣乘心,心下痞滿,宜速下之。)屬腑者,不令溲數。溲數,則大便硬。汗多,則熱愈。(一本有甚字。)汗少,則便難。脈遲尚未可攻。(雖心下硬,若無里證,但見表證者,病尚在陽,謂之屬腑。當先解表,然後攻痞。勿以飲結而利小便。其溲數,大便必硬也。經曰:小便數者,大便必硬。謂走其津液也。汗多,則邪除而熱愈;汗少,則邪熱不盡,又走津液,必便難也。硬家當下。設脈遲,則裡氣未實,未可攻也。三陽曰:雖心下硬,亦須脈緊有力,五六日不大便,方可下。雖下之,亦須大柴胡,切不可輕用承氣。不然,姑守之。何也?因脈浮大故也。雖云屬腑者,病已傳裡,不當汗矣,但比上文入里淺耳。成氏不當註解表二字。不巖:屬腑亦有汗法。此以心下硬,有熱,則非汗之所能除也。熱愈,作熱愈甚看為是。觀子:此脈證在兩可疑似之間,汗下俱不可輕忽也。心下硬,似內實可攻。然脈浮大,且身熱,便非必攻之證。故必審果下於腑,全屬於臟者,攻之。不可以猶有外熱,為之發汗也。若猶屬腑,在欲結未結之際,則無論攻大便不可,即利小便亦忌也。利小便,必溲數。溲數,則大便轉硬矣。且屬臟之可攻,不可汗,豈獨大汗之,其熱愈增。即小汗之,亦令便難也。何也?浮大,則本氣已虛故發汗,則陽虛轉甚。利小便,則陰虛隨甚,況攻下之失當乎。然豈特浮大者不可遽攻也。浮遲者,亦如之。遲則均為證,似可攻,而脈非必攻者也。審之,法皆未可攻。心下硬與腹硬滿不同。腹滿,邪已結聚成實。此但心下硬,或緣表邪未悉收斂入胃,或緣裡虛所結,猶屬微淺。曰心下,曰反硬,自與非下不可者異矣。節內從脈浮大有熱說起,末復結歸尚未可攻,義頗顯然。經又云陽明病,心下硬滿者,攻之。利不止,死。可互證也。此所謂腑,但取與臟相對而言。彼為入里,此猶屬外之義,非同便硬屬腑之腑也。健曰:傷寒審經腑,而此言臟,蓋古文之通稱,不可認為真臟之臟。夫臟者,藏精而不泄者也。烏可以攻乎哉?雖心下硬,而脈浮大有熱,豈是驟攻屬腑之證。不令溲汗,是大法也。言脈遲未可攻,是矣。其或有可攻者,須察硬處,拒按與否,舌現何色。若舌焦黑,中官實邪窒滯,致脈道不利而遲者,須急攻之,庶無他變。脈浮而芤。浮為陽,芤為陰。浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。(浮芤相搏,陰陽不諧。胃氣獨治,鬱而生熱,消鑠津液,其陽則絕。健曰:浮陽芤陰,是氣血兩虛之象。胃者,氣血之總司。氣血既虛,則胃無津液,而邪熱愈熾,致成陰虛陽亢,所謂獨陽不生,將自絕矣。)脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,體形不仁,乍靜乍亂,此為命絕也。(病有不可治者,謂邪氣勝於正氣也。《內經》曰:大則邪至,火則病進。脈浮而洪者,邪氣勝也。身汗如油,喘而不休者,正氣脫也。水漿不下者,胃氣盡也。形體不仁者,營衛絕也。不仁,痛癢不知也。《針經》曰:營衛不行,故為不仁。邪與正爭則亂,安則靜。乍靜乍亂,正負邪勝也。正氣既脫,胃氣又盡,營衛俱絕,邪氣獨勝,故死也。宇泰:火之將滅也,必明。脈來浮洪湧盛,此將去人體之兆。再以下文諸證,可必命絕矣。)又未知何臟先受其災。若汗出發潤,喘而不休者,此為肺先絕也。(肺為氣之主,為津液之帥。汗出發潤,津脫也。喘而不休,氣脫也。)陽反獨留,形體如煙燻,直視搖頭者,心絕也。(肺主氣,氣為陽。心主血,血為陰。陽反獨留者,身體大熱,是血先絕,而氣獨在也。體如煙燻者,身無精華,血絕不榮於色也。心脈挾咽系目,直視者,心經絕也。頭為諸陽之會,搖頭者,陰絕而陽無根也。卿子:論中凡無血、血絕字面,要看得活。謂陰氣先絕可耳。文錄:人死者,氣絕耳。以簪簪其皮膚,血猶然流出可見。)唇吻反青,四肢□習者,此為肝絕也。(唇吻者,脾之候。肝色青,肝絕則其色見於所勝之部。四肢者,脾所主。肝主筋,肝絕則筋脈引急,發於所勝之分。□習者,振動苦搐搦也。)環口黧黑,柔汗發黃者,此為脾絕也。(脾主口唇,絕則精華去,故環口黧黑。柔為陰,柔汗,冷汗也。脾胃津液之本,陽氣之宗。柔汗發黃者,脾絕而陽脫,真氣現也。)溲便遺失,狂言,目反直視者,此為腎絕也。(腎司開闔,禁固便溺。溲便遺失者,腎絕,不能約制也。腎藏志,狂言者,志不守也。《內經》曰:狂言失志者,死。《針經》:五臟之精氣,皆上注於目。骨之精為瞳子,目反直視者,腎之精不榮,而瞳子不轉也。)又未知何臟陰陽前絕,若陽氣前絕,陰氣後竭者,其人死,身色必青。陰氣前絕,陽氣後竭者,其人死,身必赤,腋下溫,心下熱也。(陽主熱而色赤,陰主寒而色青。其人身青,則陰未離體,故曰陰氣後竭。身赤,腋下溫,心下熱,則陽未離體,故曰陽氣後竭。《針經》曰:人有兩死,而無兩生,是也。)寸口浮大,而醫反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒。寒氣相搏,則為腸鳴。醫乃不知,而反飲冷水,令汗大出。水得寒氣,冷必相搏,其人即䭇。(經云:脈浮大,應發汗,若反下之,為大逆。浮大之脈,邪在表也,當發其汗。若反下之,是攻其正氣,邪得以深入,故為大逆。浮則無血,下後亡血也。大則為寒者,邪氣獨在也。寒邪因裡虛而入,寒氣相搏,乃為腸鳴。醫見脈大,以為有熱,飲以冷水,欲令勝熱,而作大汗。里先虛寒,又得冷水,水寒相搏,使中焦之氣遲澀,故令䭇也。䭇,同噎。)
趺陽脈浮,浮則為虛。浮虛相搏,故令氣䭇,言胃氣虛竭也。脈滑則為噦,此為醫咎。責虛取實,守空迫血,脈浮鼻中燥者,必衄也。(趺陽脈浮為䭇,滑為噦,皆醫之咎。責虛取實之過也。《內經》曰:陰在內,陽之守也。陽在外,陰之使也。發汗攻陽,亡津液,而陰氣不足者,為守空。經曰:表氣虛微,裡氣不守,故使邪中於陰也。陰不為陽守,邪氣因得而入之。內搏陰血,陰失所守,血乃妄行,未知從何道出。若脈浮鼻燥者,知血必從鼻孔中出也。)
(不巖:為䭇,為噦,皆誤下傷陰之咎。陰傷則陽失所守,故曰守空。文前後二段,並無當發其汗,與攻陽亡津之語,學者詳之。宇泰:䭇與噎同,噦即俗之呃逆也。東垣:海藏以噦為乾嘔,陳無擇又以噦為咳逆,皆失之。此䭇與噦,皆因妄下之後,復與之水,反發其汗。胸中虛氣逆上,輕則為噎,重則為噦矣。健曰:發汗攻陽,亡津液,陰氣不足等語,乃成氏設辭,仲景未之及。此二條,只重醫反下之句看。一以水寒相搏而致䭇,一以責虛取實而致噦,皆屬誤醫犯胃。胃虛,故寸口趺陽之脈浮大而變證如是。陽氣虛於中,則陰氣不能獨守。邪搏於陰,迫血妄行清道,故鼻衄也。䭇,是飲食之際,氣塞於胃脘難下,脘中必痛,氣稍轉,食始入。有痰噎氣噎之分,寒熱虛實之別。故噎為雜證之重病,乃見於傷寒。責之醫咎,致胃虛而痰凝氣滯,故脈滑也。噦,於月切。宇泰謂即俗之呃逆,非也。呃則聲有輕重連斷,以辨證之寒熱虛實。其聲如字本音,有一聲即定而復呃者,有連呃數聲者,有連身挺動甚致抬肩擷肚者,有但在喉問呃忒者,此為呃逆。若噦,其聲亦如字本音,而不連接。東垣海藏以為乾嘔,健以為如干嘔至盡之極聲,其實非嘔,逕為噦也。《內經》曰:病深者,其聲噦,乃胃氣虛,丹田之氣逆上,進迫而作。凡病至此,不救者多。無擇以為咳逆,更非。)諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒。若有痛處,飲食如常者,積有膿也。(浮數之脈主邪在經,當發熱,灑淅惡寒。病人一身盡痛,不欲飲食者,傷寒也。若發熱惡寒,而痛偏一處,飲食如常者,非傷寒。是邪氣鬱結於經絡之間,血氣壅遏不通,欲畜聚成膿也。宇泰:傷寒書舉類證數條,至癰疽之發,憎寒壯熱大似傷寒,仲景已及之而後人多忽,何也?然人身有焮腫處,無不自覺者。此條所言,必是內癰,故畜聚成膿也。如胃癰、肺癰、腸癰,皆各有辨。而胃癰之脈,人迎反盛,未有不誤以為傷寒。宜察之。)脈浮而遲,面熱赤而戰惕者,六七日當汗出而解。反發熱者差遲,遲為無陽,不能作汗,其身必癢也。(脈浮,面熱赤者,邪氣外浮於表也。脈遲戰惕者,本氣不足也。六七日為傳經盡,當汗解之時。若當汗不汗,反發熱者,裡虛津液不多,不能作汗。既不能汗,邪無從去,是以差遲。發熱,為邪氣獨浮於皮膚,必作身癢也。經曰:以其不能小汗出,故身必癢。宇泰:脈浮而遲,為陽氣虛。所以脈遲,氣怫鬱不得越,故面熱赤。正與邪爭,故戰惕。猶天氣褥蒸而成雨,豈可以不汗乎。若陽氣衰微,不能作汗,六七日反發熱,其身不痛而癢也,宜各半湯小汗之。)寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中於上焦,濁邪中於下焦。清邪中上,名曰潔也。濁邪中下,名曰渾也。陰中於邪,必內燥也。表氣微虛,裡氣不守,故使邪中於陰也。陽中於邪必發熱,頭痛、項強、頸攣、腰痛、脛酸,所謂陽中霧露之氣。故清邪中上,濁邪中下,陰氣為慄,足膝逆冷,便溺妄出。表氣虛,裡氣微急,三焦相溷,內外不通。上焦怫鬱,臟氣相熏,口爛蝕齦也。中焦不治,胃氣上衝,脾氣不轉,胃中為濁。營衛不通,血凝不流。若衛氣前通者,小便赤黃。與熱相搏,因熱作使,遊於經絡,出入臟腑。熱氣所過,則為癰膿。若陰氣前通者,陽氣厥微,陰無所使,客氣內入,嚏而出之。聲嗢咽塞,寒厥相逐,為熱所擁,血凝自下,狀如豚肝。陰陽俱厥,脾氣孤弱,五液注下。下焦不闔,清便下重,令便數難,臍築湫痛,命將難全。(浮為陽,沉為陰。陽脈緊,則霧露之氣中於上焦;陰脈緊,則寒邪中於下焦。上焦,太陽也;下焦,少陰也。發熱頭疼、項強、頸攣、腰疼、脛酸者,霧露之氣中於太陽之經也。濁邪中下,陰氣為慄,足脛逆冷,便溺妄出者,寒邪中於少陰也。因表氣微,虛邪入而客之。又裡氣不守,邪乘里弱,遂中於陰。陰虛遇邪,內為懼慄,致氣微急矣。《內經》曰:陽病者,上行極而下;陰病者,下行極而上。此上焦之邪甚,則下於中焦。由是三焦混亂也。三焦主持諸氣,膻中為陽氣之海,既相混亂,氣不得通,怫鬱於上焦而為熱,與臟相熏,口糜齦爛也。中焦為上下二焦邪混,亦不得治。中焦在胃中,失治,胃氣因上衝也。脾助胃氣消穀,脾氣不轉,則胃中水穀不消,故胃中濁也。營者,水穀之精氣也;衛者,水穀之悍氣也。氣不能布散,致營衛不通,血凝不流也。衛氣者,陽氣也;營血者,陰氣也。陽主為熱,陰主為寒。衛氣前通者,陽氣先通,熱氣得行也。膀胱者,津液藏焉。氣化能出,以小便赤黃,知衛氣前通也。熱氣與衛氣相搏而行,出入臟腑,遊於經絡。經絡客熱,則血凝肉腐而為癰膿也。若陰氣前通者則不然,陽在外,陰之使也。陽氣微厥,陰無所使,陽氣不能衛外,寒氣因而客之。鼻者,肺之候,肺主聲。寒氣內入,客於肺,故嚏出聲嗢咽塞也。寒者,外邪也。厥者,內邪也。內外之邪合併相逐,又為熱所壅,使血凝不流,且自下如豚肝也。上焦陽氣,下焦陰氣。二氣俱厥,不相順接,則脾氣孤弱,不能行化氣血,滋養五臟,致五臟皆虛,而五液注下也。闔者,合也。清者,圊也。下焦氣脫而不合,故數便而下重。臍者,生氣之原。臍築湫痛,則生氣欲絕,故曰命將難全。宇泰:此言邪,是濕邪也。蓋天之濕,霧露與雨也。天本乎氣,故中上,中表,中經絡。地之濕,水泥是也。地本乎形,故中下,中里,中筋骨。經曰:風者,上先受之;濕者,下先受之。又云:清濕,地氣之中人也,必從足始,故其脈緊。其證頭痛項強腰痛,與傷寒同也。內慄者,心惕惕然慄也。《難經》以中濕為腎邪,其病足脛寒而逆,則此足膝逆冷,為中濕明甚。便溺妄出者,河間所謂邪客於足厥陰之經。廷孔鬱結極甚,而氣血不通,痿痹不用,旋溺遺失,不能收禁也。三焦者,原氣之別使,主通行上中下之三氣,經歷於五臟六腑。通行三焦者,即紀氏所謂稟真元之氣,即原氣也,上達至中焦。中焦受水穀精悍之氣,化為營衛。營衛之氣與真元之氣通行達於上焦,則上下內外左右皆通。今表氣微虛,裡氣微急,則三焦相混,內外不通矣。上焦病則鬱熱內發,而口糜齦蝕。中焦病則脾不能化胃所納。而胃中濁則無精氣為營,悍氣為衛。而營衛不通,則血亦凝泣而不流矣。其人尚可以久乎?然營衛不能一時而通,必有先後。欲知孰為先後,衛氣先通者,必先小便黃赤而後發癰膿。營氣先通者,必先嚏嗢咽塞,而後下血如豚肝也。衛氣者,溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔。故其通也,以潰膿。營氣者,以其津液注之於肺,化而為血,以榮四末,注臟腑。故其通也,以下血。若營衛之氣竟不通,則陰陽俱厥。脾弱不能散精幹肺,通調水道,而五臟之津液注下。下焦不闔,數至圊而無氣以出之也。臍中如築,拘急而痛,腎間動氣欲絕故也,故曰命將難全。亮宸:衛氣前通者,下焦之邪化而為熱,陰病變陽,故癰膿也。營氣前通者,上焦之邪化而為寒,復遇外客之寒邪,則上下皆寒矣。故向日為熱所壅之血凝,自下如豚肝也。此陽病化陰,故曰陰陽俱厥。厥者,寒濕之極也,所以命將難全。傷寒之證,轉熱為佳。故少陰、厥陰,皆以發熱而愈。則凡下膿血與癰膿,皆非死證也。)脈陰陽俱緊者,口中出氣,唇口乾燥,踡臥足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也。到七日以來,其人微發熱,手足溫者,此為欲解。或到八日已上,反火發熱者,此為難治。設使惡寒者,必欲嘔也。腹內痛者,必欲利也。(脈陰陽俱緊者,表裡客寒。寒為陰,得陽則解。口中氣出,唇口乾燥者,陽氣漸復,正氣方溫也。雖爾,然陰未盡散,踡臥足冷,鼻中出涕,舌上胎滑,知陰猶在也。方陰陽未分之時,不可妄治,以偏陰陽之氣。到七日以來,其人微發熱,手足溫者,為陰已退,陽氣得復,是為欲解。若過七日不解,到八日以上,反發火熱者,為陰極變熱,邪氣勝正,故治難。陽脈緊,寒邪發於上焦,上焦主外也。陰脈緊,寒邪發於下焦,下焦主內也。設使惡寒者,上焦寒氣勝,是必欲嘔也。腹內痛者,下焦寒氣勝,是必欲利也。宇泰:此篇表裡陰陽,混淆未的,疑似之間,慎勿妄投藥餌,徐而俟之。若七日外當解之候,微熱手足溫,則為邪氣解而自愈矣。若八日以上,當解不解,及發大熱,此為逆證,不可治也。)陰陽俱緊,至於吐利,其脈獨不解。緊去人安,此為欲解。若脈遲,至六七日不欲食,此為晚發,水停故也,為未解。食自可者,為欲解。(脈陰陽俱緊,為寒氣甚於上下,至於吐利之後,緊脈不罷者,為其脈獨不解。緊去則人安,為欲解。若脈遲至六七日不欲食者,為吐利後,脾胃大虛,則水飲內停也。晚發者,後來之疾也。若六七日而欲食,脾胃已和,寒邪已散,故云欲解。)病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言。其人煩擾者,必欲解也。(煩熱也。傳經之時,病人身大煩,口噤不能言,內作躁擾,則陰陽爭勝。若手足三部脈皆至,為正氣勝,邪氣微,陽氣復,寒氣散,必欲解也。)若脈和,其人大煩,目重,臉內際黃者,此為欲解也。(《脈經》曰:病人兩目皆有黃色起者,其病方愈。病以脈為主,若目黃大煩,脈不和者,邪勝也,其病為進。目黃大煩而脈和者,為正氣已和,故云欲解。)脈浮而數,浮為風,數為虛。風為熱,虛為寒,風虛相搏,則灑淅惡寒也。(《內經》曰:有者為實,無者為虛。氣並則無血,血並則無氣。風則傷衛,數則無血,浮數之脈,風邪並於衛。衛勝則營虛也。衛為陽,風搏於衛,所以為熱。營為陰,營氣虛,所以為寒。風並於衛,發熱惡寒之證具矣。兼善:古今皆以數脈為熱,茲以數為虛寒者,何也?數則為虛,乃陰陽偏負之理,非專寒而專熱也。浮為陽,浮數為陽虛。沉為陰,沉數為陰虛。陽虛則惡寒,藥用溫熱,抑陰扶陽。陰虛則發熱,藥用寒涼,抑陽扶陰,使二氣平,其病自愈。且如病在表,脈浮而數,乃陰盛陽虛,汗之則愈,下之則死。病在裡,脈沉而數,乃陽盛陰虛,下之則愈,汗之則死。經論昭然,非有差別。健曰:浮數,風熱表證之脈。此言數者,乃陽氣虛,而風邪乘之,上湧之象。虛為寒者,乃風邪猶未作熱,先令惡寒。即《內經》云「邪之所湊,其氣必虛」者是也。然證實非虛寒,誤認則僨事矣。)脈浮而滑,浮為陽,滑為實。陽實相搏,其脈浮疾,衛氣失度。浮滑之脈,數疾發熱汗出者,此為不治。(浮為邪氣並於衛,而衛氣脈勝。滑為邪氣並於營,而營氣實。邪氣勝實,壅於營衛,則營衛行速,故脈行疾,而失其常度也。浮滑數疾之脈,發熱汗出當解。若不解者,精氣脫也,不可治矣。經曰:脈陰陽俱盛,大汗出不解者,死。健曰:浮滑,風痰在表之脈,浮滑而至數疾。風從火熾,痰熱盛極,喜其汗出而解。何以言不治耶?此應分兩節看。浮滑既為陽實,明系在表之邪,必汗不及時,邪留於衛。衛氣失度,熱並於營,而營衛之行俱速,故脈更數且疾。勢將喘息發熱,而為亢陽之象。其舌必焦縮,火極自汗,熱迫流津,而成不治矣。脈訣稱七疾八極,誠屬死候。)傷寒咳逆上氣,其脈散者死,謂其形損故也。(《千金》:以喘嗽咳逆上氣者,肺病。散者,心脈,是心火刑于肺金也。《內經》曰:心之肺,謂之死陰。死陰之屬,不過三日死,形見損傷故也。)
辨平脈法第二
問曰:脈有三部,陰陽相乘,營衛氣血,在人體躬。呼吸出入,上下於中。因息遊布,津液流通。隨時動作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色觀脈,大小不同。一時之間,變無經常。尺寸參差,或短或長;上下乖錯,或存或亡。病輟改易,進退低昂。心迷意惑,動失紀綱。願為具陳,令得分明。師曰:子之所問,道之根源。脈有三部,尺寸及關。(寸為上部,關為中部,尺為下部。)營衛流行,不失衡銓。(衡銓者,稱也,稱量輕重也。《內經》曰:春應中規,夏應中矩,秋應中衡,冬應中權。營衛與脈,相隨上下,應四時而不失常度。)腎沉心洪,肺浮肝弦,此自經常,不失銖分。(腎,北方水,旺於冬,而脈沉。心,南方火,旺於夏,而脈洪。肺,西方金,旺於秋,而脈浮。肝,東方木,旺於春,而脈弦。為銖分不差之經常。)出入升降,漏刻周旋,水下二刻,一周循環。(身之脈,長十六丈二尺。一呼行三寸,一吸行三寸,一息共六寸。一日一夜,漏水下百刻。人一萬三千五百息,脈行八百一十丈,五十周於身。則一刻之中,人一百三十五息。脈行八丈一尺,水下二刻。人二百七十息,脈行十六丈二尺,一周於身也。經脈流行,終而復始,若循環之無端也。)當復寸口,虛實見焉。(經脈之始,從中焦注於手太陰寸口。二百七十息,脈行一周,還復寸口。寸口為脈之經始,故以診視虛實焉。經曰:虛實死生之要,皆現於寸口也。)變化相乘,陰陽相干。風則虛浮,寒則牢堅。沉潛水畜,支飲急弦。動則為痛,數則熱煩。(風傷陽,故脈虛浮。寒傷陰,故脈牢堅。畜積於內者,謂水之畜,故脈沉潛。走散於外者,謂之支飲,故脈弦急。動則陰陽相搏,則痛生焉。數為陽邪氣勝,陽勝則熱須焉。)設有不應,知變所緣。三部不同,病各異端。(脈有與病不相應者,必緣傳變之所致。三部以候五臟之氣,隨部以察虛實之異。)太過可怪,不及亦然。邪不空見,中必有奸。審察表裡,三焦別焉。知其所舍,消息診看。料度腑臟,獨見若神。為子條記,傳與賢人。(太過不及之脈,皆由邪氣干於正氣,審看在表在裡。入腑入臟,隨其所舍而治之。宇泰按:此章後人以為出自叔和,今按《脈經》載仲景論脈,止此一條,則知非叔和自撰也。)師曰:呼吸者,脈之頭也。(《難經》:一呼脈行寸,一吸脈行寸,以脈隨呼吸而行,故曰脈之頭也。)初持脈,來疾去遲,此出疾人遲,名曰內虛外實也。初持脈,來遲去疾,此出遲人疾,名曰內實外虛也。(外為陽,內為陰。《內經》曰:來者,陽是出以候外。去者,陰是入以候內。疾為有餘,有餘則實。遲為不足,不足則虛。來疾去遲者,陽有餘而陰不足,故曰內虛外實。來遲去疾者,陽不足而陰有餘,故曰內實外虛。)
間曰:上工望而知之,中工問而知之,下工脈而知之。願聞其說。師曰:病家人請云,病人苦發熱身體疼,病人自臥。師到,診其脈沉而遲者,知其差也。何以知之?表有病者,脈當浮大,今脈反沉遲,故知愈也。(望以觀其形證,問以知其所苦,脈以別其表裡。病苦發熱身疼,邪在表也。當臥不安,而脈浮數。今病人自臥而脈沉遲,表邪緩也,是有里而無表證,則知表邪當愈也。觀子:陽病得陰脈者死,何以此得沉遲之脈,反屬當差?曰:陽病陰脈死者,以未服湯藥,未得汗之前而言。是病脈相反,裡氣已壞,故主死。此乃指發熱身疼已罷之後而言。政所謂凡服湯,數動更遲,初躁後靜之脈也。邪退正復,安得不愈。一為未汗之先,一為既汗之餘,觀者毋忽諸。)假令病人云,腹內卒痛,病人自坐。師到,脈之浮而大者,知其差也。何以知之?表裡有病者,脈當沉而細,今脈浮大,故知愈也。(腹痛者,裡寒也,痛甚則不能起,而脈沉細。今病人自坐,而脈浮大者,裡寒散也。是有表而無里證也,則知里邪當愈。是望證、問病、切脈,三者而得之,可謂十全之醫矣。《針經》曰:知一為上,知二為神,知三神明矣。三陽曰:腹痛所因不同,亦有其脈自浮而大者,必自坐方愈。)師曰:病家人來請云,病人發熱煩極。明日師到,病人向壁臥,此熱已去也。設令脈下和,處言已愈。(發熱煩極,則不能靜臥。今向壁靜臥,知熱已去。)設令向壁臥,聞師到不驚,起而盻視者,若三言三止,脈之嚥唾者,此詐病也。設令脈自和,處言此病大重,當須服吐藥,針灸數十百處,乃愈。(詐病者,非善人。以言恐之,使其畏懼則愈。醫者,意也。其斯之謂歟!)師持脈,病人欠者,無病也。陽引而上,陰引而下,陰陽相引,故欠。陰陽不相引,則病。陰陽相引,則和。是欠者為無病也。)脈之呻者,病也。(呻,為呻吟之聲,身有所苦則然。)言遲者,風也。(風客於中,則經絡急,舌強難運也。健曰:中風痰塞,每見是脈。)搖頭言者,里痛也。(里有病欲言,則頭為之動搖。)行遲者,表強也。(表強者,由經絡引急,而行動不利。健曰:風寒之初,邪在表,則四肢酸重,而步履難也。)坐而伏者,短氣也。(短氣者,里不和也,故坐而喜伏。)坐而一腳者,腰痛也。(《內經》:腰者,身之大關節。腰痛,則關節不利故坐一腳,以緩腰中之痛耳。)裡實護腹如懷卵物者,心痛也。(心痛,則不能伸仰。護腹,得按其痛。健曰:心居膻中之內,心君不受邪,犯則立死。此護腹如懷物,非心之地位,大抵是胃氣痛居多。)
師曰:伏氣之病,以意候之。今月之內,欲有伏氣。假令舊伏氣,當須脈之。若脈微弱者,當喉中痛似傷,非喉痹也。病人云,實咽中痛,雖爾,今復下利。(冬時感邪,藏於經中,不即發者,謂之伏氣。至春分之時,伏寒欲發。故云今月之內,欲有伏氣。假令伏氣已發,當須脈之,審在何經?得脈微弱者,知邪在少陰。少陰之脈,循喉嚨,寒氣客之,必發咽痛。腎司開闔,少陰治在下。寒邪內甚,則開闔失治。下焦不約,必成下利,故云雖爾咽痛,復欲下利。健曰:伏氣,猶傷寒不即病,而變溫變熱之類,伏於少陰之經,則發喉痛。夫喉主天氣,咽主地氣。因其脈微弱,是少陰在下之象。故言咽痛,非喉痹也。文雖如此,然伏藏之氣,其邪久郁,寒已變熱,而上為咽痛者多。成氏謂寒氣客之。客者,新感之稱。新邪束其伏郁之熱,亦有咽痛,此名熱為寒束,治當辛涼以散,須鼠黏子湯加減。若認寒邪內甚,而進辛溫,必害事矣。雖爾,而復下利者,蓋咽通腸胃,其熱下移,乃挾熱而利。若作寒治,則均失伏氣之義。)
問曰:人恐怖者,其脈何狀?師曰:脈形如循絲累累然,其面白脫色也。(《內經》曰:血氣者,人之神。恐怖者,血氣不足,而神氣弱也。脈形似循絲,而面白脫色。《針經》曰:血奪者,色夭然不澤,其脈空虛。是知恐怖為血氣不足也。)
問曰:人不飲,其脈何類?師曰:其脈自澀,唇口乾燥也。(澀為陰,主亡津液。而唇口乾燥,以陰為主內,故不飲。)
問曰:人愧者,其脈何類?師曰:脈浮,而面色乍白乍赤。(愧者,羞也。愧則神氣怯弱,故脈浮而面白色,改變不常也。)
問曰:經說脈有三寂、六菽重者,何謂也?師曰:脈者,人以指按之,如三菽之重者,肺氣也;如六寂之重者,心氣也;如九菽之重者,脾氣也;如十二菽之重者,肝氣也;按之至骨者,腎氣也。(菽,豆也。《難經》曰:如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也。如六菽之重,與血脈相得者,心部也。如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,與筋骨相得者,肝部也。按之至骨,舉指來疾者,腎部也。各隨所主之分,以候臟氣。)假令下利,寸口關上尺中,悉不見脈。然尺中時一小見,脈再舉頭者,腎氣也。若見損脈來至,為難治。(《脈經》曰:冷氣來胃中,故令脈不通。下利不見脈,則冷氣容於脾胃。今尺中時一小見,為脾虛,腎氣乘之脈再舉頭者,脾為腎氣所乘也。若尺中之脈,更或減損,為腎氣衰。脾復勝之,鬼賊相形,故云難治。是脾勝不應時也。觀子:此即察腎氣脈之一法,以該上分菽數,求諸臟之法也。損脈者,平人數至,病人一至,所謂四損五損類也。諸部脈既伏匿難求,止得一臟之氣見,而又至極遲減,兼得損脈,其欲生全也,難已哉。)
問曰:脈有相乘者,有縱有橫,有逆有順,何也?師曰:水行乘火,金行乘木,名曰縱。火行乘水,木行乘金,名曰橫。水行乘金,火行乘水,名曰逆。金行乘水,木行乘火,名曰順也。(金勝木,水勝火。縱者,言縱任其氣,乘其所勝。橫者,言其氣橫逆,故乘所不勝也。縱橫,與恣縱恣橫之義通。水為金子,子行乘母,其氣逆也。母行乘子,其氣順也。)
問曰:脈有殘賊,何謂也?師曰:脈有弦、緊、浮、滑、沉、澀,此六者名曰殘賊,能為諸脈作病也。(為人病者,凡八邪:風寒暑濕,傷於外也。飢飽勞逸,傷於內也。其為諸經脈作病者,必由風寒暑濕,傷於營衛,客於陰陽之中。風則脈浮,寒則脈緊,中暑則脈滑,中濕則脈澀。傷於陰則脈沉,傷於陽則脈浮。謂之殘賊者,以其能傷害正氣也。健曰:既言內外八邪,何只言其外,而未及其內?竊以為飢則木來乘土,而脈弦。飽則悍氣上溢於肺,而脈浮。勞則氣耗而血不榮,其脈澀。逸則氣滯而血不行,其脈沉。此內賊之脈,亦為證驗。)
問曰:脈有災怪,何謂也?師曰:假令人病脈,得太陽與形證相應,因為作湯。比還,送湯如食頃,病人乃大吐,若下利,腹中痛。師曰:我前來不見此證,今乃變異,是名災怪。又問曰:何緣作此吐利?答曰:或有舊時服藥,今乃發作,故名災怪耳。(醫以脈證藥相對,而反變異,為其災可怪,故名災怪。)
問曰:東方肝脈,其形何似?師曰:肝者,木也,名厥陰。其脈微弦,濡弱而長,是肝脈也。肝病自得濡弱之脈者,愈也。(《難經》曰:春脈弦。肝,東方木也。萬物始生,未有枝葉,故脈來濡弱而長。故曰弦是肝之平脈,肝病得此脈而愈者,是肝氣和也。)假令得純弦者死,何以知之?以其脈如弦直,是肝臟傷,故知死也。(純弦,如弦直而不軟,是中無胃氣,為真臟之脈。《內經》曰:死肝脈來,急,益勁,如新張弓弦。)南方心脈,其形何似?師曰:心者火也,名少陰,其脈洪大而長,是心脈也。心病自得洪大者,愈也。(心主夏,夏貝j陽外勝,氣血淖溢,故其脈來洪大而長。)假令脈來微去大,故名反,病在裡也。脈來頭小本大者,故名覆,病在表也。上微頭小者,則汗出。下微本大者,則為關格不通。不得尿,頭無汗者可治。有汗者死。(心脈來盛去衰為平,來微去大,是反本脈。《內經》曰:大則邪至,小則平。微為正氣,大力邪氣。來以候表,來微則知表和。去以候里,去大則知里病。《內經》曰:心脈來不盛,去反盛,此為不及。病在中,頭小本大者,即前小後大也。小為正氣,大為邪氣。邪氣先在裡,今復於表,故名曰覆。不云去,而止云來者,是知在表。《脈經》曰:在上為表,在下為里。汗者,心之液。上微,為浮之而微。頭小,為前小。則表中氣虛,故主汗出。下微,為沉之而微。本大,為後大。沉則在裡,大則病進。《內經》曰:心為牡臟,小腸為之使。今邪甚下行,格閉小腸,使正氣不通,故不得尿,名曰關格。《脈經》曰:陽氣上出,汗見於頭。今關格,正氣不通,加之頭有汗者,則陽氣不得下通,而上脫也。其無汗者,雖作關格,然陽氣未衰,而猶可治。健曰:此斷文義最奧,成氏雖引經詳解,而皆未顯豁。竊以為來微去大者,即浮按無力,而沉按有力也。頭小本大者,即上部無力,而下部有力也。反覆表裡四字,不必纖綱穿鑿,其義似不中理。反者,反上之謂。何云在裡覆者?覆下之謂。何云在表?此經文之倒句也。其要在頭小汗出,為陽氣脫。本大尿閉,為陰氣結。頭小,則天道不能下濟,膀胱之水無氣以化也。本大,則地氣不能上升,為不交之否也。上微頭小,義相合。下微本大,義不合。豈有微而兼大者乎?理難為信也。丹溪云:上逆不入為格,下閉不出為關,上下不通謂之關格。此但言不得尿,而未及乎水漿不入者,蓋闕文耳。)西方肺脈,其形何似?師曰:肺者,金也,名太陰。其脈毛浮也,肺病自得此脈。若得遲緩者皆愈,若得數者則劇。何以知之?數者,南方火,火克西方金,法當癰腫,難治也。(輕虛而浮曰毛,肺之平脈也。遲緩者,脾之脈。脾為肺母,以子母相生,故云皆愈。數者,心脈。火剋金,為鬼賊相刑,故劇。肺主皮毛,數則為熱,熱客皮膚,留而不去,則為癰瘍。經曰:脈數不時,則生惡瘡。觀子:此下當有北方腎脈一段,必闕亡也。)問曰:二月得毛浮脈,何以處言至秋當死?師曰:二月之時,脈當濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝脈屬木,應濡弱,反得毛浮者,是肺脈也。肺屬金,金來剋木,故知至秋死。他皆仿此。(當春時反見秋脈,為金氣乘木。肺來克肝,奪其旺氣而見。至秋肺旺,肝氣則絕,故知至秋死。健曰:當春生髮之令,而現肅殺之象,其人本原已乏生炁。至秋陰氣旺,而陽氣衰,安得不死。)
師曰:脈肥人責浮,瘦人責沉。肥人當沉,今反浮,瘦人當浮,今反沉,故責之。(肥人肌膚厚,其脈當沉。瘦人肌膚薄,其脈當浮。今肥人脈反浮,瘦人脈反沉,必有邪氣相干。使脈反常,故當責之也。責者,究也。)
師曰:寸脈下不至關為陽絕,尺脈上不至關為陰絕,此皆不治,決死也。若計其餘命死生之期,期以月節克之也。(《脈經》曰:陽生於寸,動於尺;陰生於尺,動於寸。寸脈下不至關,為陽絕。陽絕者,不能下應於尺也。尺脈上不至關,為陰絕。陰絕者,不能上應於寸也。《內經》曰:陰陽決離,精氣乃絕。此陰陽偏絕,故皆決死。期以月節克之者,謂如陽絕死於春夏,陰絕死於秋冬也。)
師曰:脈病人不病,名曰行屍。以無旺氣,卒眩僕不省人者,短命則死。人病脈不病,名曰內虛,以無穀神,雖困無苦。(脈者,人之根本。脈病人不病,為根本內絕,形雖且強,猝然氣絕,則眩運僵仆死。不曰行屍而何?人病脈不病,則根本內固,形雖且羸,止內虛爾。穀神,穀氣也。穀氣既足,自然安矣。經云:形氣有餘,脈氣不足,死。脈氣有餘,形氣不足,生。健曰:內虛無穀神五字,成解尚未透澈。此內虛要作內無邪滯看。無穀神,惟胃弱食少爾。其人雖困,而其脈不病,根原有在,猶可調養安全,故曰無苦。無苦,是無害也。)
問曰:翕、奄、沉,名曰滑,何謂也?沉為純陰,翕為正陽。陰陽和合,故脈滑。關尺自平,陽明脈微沉。食飲自可,少陰脈微滑。滑者,緊之浮名也。此為陰實,其人必股內汗出,陰下濕也。(脈大而盛,聚而沉,謂之翕奄沉,如轉珠之狀。沉為臟氣,故曰純陰。翕為腑氣,故曰正陽。滑者,陰陽之氣不偏勝也。關尺自平,陽明脈微沉者,當陽部見陰脈,則陰勝而陽不足也。陽明胃脈,胃中陰多,故食自可。少陰脈微滑者,當陰部見陽脈,則陽勝而陰不足也。以陽湊陰分,故曰陰實。股與陰,少陰之部也。今陽熱湊陰,必熏發津液,泄達於外,股內汗出,而陰下濕也。宇泰:翕奄沉三字,狀滑字最好。夫翕者,合也,奄者,忽也。當脈來合聚而盛之時,奄忽之間,即已沉去,是名滑也。仲景恐人誤認滑為沉,故下文又曰滑,緊之浮名也。曰沉曰浮,若異而同。觀上文緊者,如轉索無常也。一句,則知浮為轉索無常之浮,非輕手便得有常之名也。沉為翕奄之沉,非重取乃得一定之說也。仲景下字,具有史筆,不可草草看過。健曰:翕、奄、沉,狀滑脈之形也。將三字意義連貫神會,則往來替替,流利旋轉。滑之為象,宛然指下,是陽中有陰之脈也,不必逐字分看,而又專重一沉字。仲景預防偏認,故明現乎辭。而曰陰陽和合,關尺自平,已無餘蘊。成氏未悟及此,將關尺自平句,連於陽明脈微沉句,而作陰勝陽不足解,謬矣。試思陰勝陽不足之胃,豈能飲食自可?且以和合自平四字,何謂乎?蓋因文失誤次,將脈滑二字,偏在關尺自平句上。若在自平句下,則省種種之疑議矣。讀者當審之。)
問曰:曾為人所難,緊從何而來?師曰:假令亡汗若吐,以肺裡寒,故令緊也。假令咳者,坐飲冷水,故令緊也。假令下利,以胃中虛,故令緊也。(《要略》曰:寒令脈急。經曰:諸緊為寒。宇泰:陽舒緩,陰縮急。陰化為寒,揪然收斂。氣血以堅,其脈寧得不急?經曰:緊脈帶數,且如切繩。又曰:如轉索無常,故有寒,則見矣。觀子:亡汗,若吐,內傷陽氣,其脈因緊,固矣。若飲冷者,亦寒傷肺也。下利者,《內經》曰:微寒為咳,寒甚為泄是也。是以汗吐咳利四端,病雖殊而裡寒頗同,故並見緊脈耳。)
寸口衛氣盛,名曰高。(高者,暴狂而肥。《內經》曰:陰不勝其陽,則脈流薄疾,並乃狂。衛為陽氣,衛氣盛而暴狂者,陰不勝陽也。宇泰:高,謂脈來浮而有力。衛氣主表,浮以候之,其體在上。今浮中有力,是衛氣勝也。以其在上故謂之高,有升而不降之義。)營氣盛,名曰章。(章者,暴澤而光。營者,血也,榮華於身者也。營盛,故身暴光澤也。宇泰:章者,明也。往來分明,有條理也。今脈滑為血實之診,殆近是乎。卿子:此章字,責其暴著也。成注暴澤而光,安得為病脈?)高章相搏,名曰綱。(綱者,筋急脈直也。營衛俱盛,則筋絡滿急。宇泰:綱,總也。健曰:綱乃網之總把,起水則領直其繩,通身著力之物。以脈比之,亦弦直帶緊之象。)衛氣弱,名曰惵。(惵,迫怯也。衛出上焦,弱則上虛,而心中氣動迫怯也。宇泰:舉之濡弱恍惚,故謂之惵。)營氣弱,名曰卑。(卑者,羞愧也。《針經》曰:血,神氣也。血弱則神弱。故心中當自羞愧。宇泰:營主血,為陰。按之,其脈沉而無力,故謂之卑。卿子:高者,衛盛於外;卑者,營弱於內。相形氣血之虛實。)惵卑相搏,名曰損。(損,虛懾也。營衛俱虛,則五臟六腑失於滋養,致乏氣虛懾也。宇泰:陰陽俱虛,總為之損,舉按無力也。)衛氣和,名曰緩。(緩者,四肢不能自收。衛氣獨和,不與營相諧,則營病。《內經》曰:足受血而能步,掌受血而能握。四肢不收,由營血病不能灌養故也。)營氣和,名曰遲。(遲者,身體重,但欲眠也。營氣獨和,不與衛氣相諧,則衛病,身體重而欲眠。欲眠者,衛病而氣不敷布也。宇泰:緩為胃脈,胃合衛氣。衛氣和,故見緩脈。遲為脾脈,脾合營氣。營氣和,故見遲脈。)遲緩相搏,名曰沉。(沉者,腰中直,腹內急痛,但欲臥,不欲行。營氣獨和於內,衛氣獨和於外,營衛不相和諧,相搏而為病。腰中直者,衛不利於外也。腹內痛者,營不和於內也。但欲臥不欲行者,營衛不榮也。卿子:遲緩之脈,多屬和平。又以營衛內外分貼,故貼陽遲陰。又以遲緩二字,與浮躁反,故下曰沉。俗所說沉,靜之意,善讀書者會其意可也。一本沉,作強。宇泰:營衛俱和,故遲緩相搏,不亦強乎。)寸口脈緩而遲。緩則陽氣長,其色鮮,其顏光,其聲商,毛髮長。遲則陰氣盛,骨髓生,血滿,肌肉緊薄鮮硬。陰陽相抱,營衛俱行,剛柔相搏,名曰強也。(緩為胃脈。胃合衛氣,衛和氣舒,則顏色光潤,聲清毛澤矣。遲為脾脈。脾合營氣,營和血滿,則骨正髓生,肌肉緊硬矣。營衛調和,二氣相抱而不相戾。營衛流通,剛柔相得,是為強壯。不巖:此釋上三句之義,並結高章以下一段脈法。故復提寸口二字,謂高章失之盛,惵卑失之弱。唯營衛和平,斯脈法遲緩。審能知遲緩之脈,陰陽相抱,剛柔相搏,斷而名之為強,則無誤於剛與損二者之患矣。觀子:氣盛髓生血滿之人,而肌肉緊硬,能無太過偏勝乎?惟緊與薄俱,而又鮮硬,此為營氣之和,剛柔相得之道也。)
趺陽脈滑而緊。滑者,胃氣實;緊者,脾氣強。持實擊強,痛還自傷。以手把刃,坐作瘡也。(趺陽之脈,以候脾胃。滑則穀氣實,是為胃實。緊則陰氣勝,是為脾強。以脾胃一實一強,而相持擊,故令痛作。此脾胃兩各強實相擊,臟腑自傷而痛,譬若以手把刃而成瘡,豈非自貽其害乎。卿子:玩趺陽數條,皆本虛寒。此之為實為強,非真實真強也。如不劑量邪正,以實持之,以強擊之,誤於攻削,乃自取傷耳,故重嘆之。即為醫咎同意。痛字,惜之也。三陽曰:胃中有食,脾中有寒,皆有餘也,是以相搏。若脾氣自強,胃中雖實,自然消穀,豈能為病乎?)
寸口脈浮而大。浮為虛,大為實。在尺為關,在寸為格。關則不得小便,格則吐逆。(經曰:浮為虛。又曰:大則病進。浮則為正氣虛,大則為邪氣實。在尺則邪氣關閉下焦,裡氣不得上通,故不得小便。在寸則邪氣格拒上焦,使食不得入,故吐逆。丹溪:吸入肝與腎,夫一元之氣,升者為陽,降者為陰。肝腎位居下,主吸與入。其所吸之氣,不能達腎,至肝而還者,陰之弱也。浮大之脈屬陽,見於寸者,陽氣偏盛,陰不得配之也。故為格,主吐逆。此無陰,則嘔也。見於尺者,陰血不足,陽往乘之也,故為關。主不得小便,此東垣滋腎丸意也。)趺陽脈伏而澀。伏則吐逆,水穀不化;澀則食不得入,名曰關格。(伏則胃氣伏而不宣,中焦關格,正氣壅塞,故吐逆,而水穀不化。澀則脾氣澀而不布,邪氣拒於上焦,故食不得入。卿子:寸口脈浮而大,趺陽脈伏而澀,皆名關格,皆為吐逆,一則不得小便,一則食不得入。浮者,見病於上;伏者,見病於下。二條上下相反而相別也。)
脈浮而大,浮為風虛,大力氣強。風氣相搏,必成癮疹,身體為癢。癢者,名泄風,久久為痂癩。(痂癩者,眉少發稀,身有干瘡而腥臭。《內經》曰:脈風成厲。)
寸口脈弱而遲。弱者,衛氣微;遲者,營中寒。營為血,血寒則發熱。衛為氣,氣緩者心內飢,飢則虛滿不能食也。(衛陽營陰。弱者衛氣微,陽氣不足也。遲者營中寒,經中客邪也。營客寒邪,搏而發熱也。陽氣內微,心內雖飢,虛滿不能食也。)
趺陽脈大而緊者,當即下利,為難治。(大為虛,緊為寒。胃中虛寒,當即下利。脈當微小,反緊者,邪勝也,故云難治。《內經》曰:下利脈大,為未止。)
寸口脈弱而緩。弱者,陽氣不足;緩者,胃氣有餘。噫音藹)而吞酸,食卒不下,氣填於膈上也。(陽能消穀。弱者,陽氣不足,則不能消穀。緩者,胃氣有餘。則胃中有未消之谷,故使噫而吞酸,食卒不下,氣填於膈上也。《要略》曰:中焦未和,不能消穀故令噫。卿子:此胃氣有餘,即經云陳氣二字,不必指朱消穀物說。正是治之以蘭,除陳氣之證。健曰:此有餘,乃邪有餘。故噫酸氣滿,卿子言陳氣,似是而實非。此傷寒里邪,非蘭可治也。)
趺陽脈緊而浮。浮為氣,緊為寒。浮為腹滿,緊為絞痛。浮緊相搏,腸鳴而轉。轉即氣動,膈氣乃下。少陰脈不出,其陰腫大而虛也。(浮為胃氣虛,緊為脾中寒。胃虛則滿,脾寒則痛。虛寒相搏,腸鳴而轉。轉則膈中之氣,因而下泄也。若少陰脈不出,則虛寒之氣至於下焦,結於少陰,而聚於陰器不得發泄,使陰腫大而虛也。健曰:趺陽專主胃氣,緊而浮,文言為氣為寒,而現諸證。核之病情,是寒變為熱矣。按浮緊,似弦數之象。肝木乘土,脾氣受制,故腹滿而痛絞勢急。若寒痛,則痛微而勢緩。腎主二便,雖膈氣下,而少陰脈不出,則水就濕。濕與熱並,腎失施化,脾失專制,流為陰腫。《內經》曰:前陰者,太陰陽明之所合也。濕熱下聚,乃傷寒餘邪未化,故陰腫也。虛者,總因脾胃虛,而不能轉輸耳。)
寸口脈微而澀。微者胃氣不行,澀者營氣不足。營衛不能相將,三焦無所仰,身體痹不仁。營氣不足則煩疼,口難言。衛氣虛則惡寒數欠,三焦不歸其部。上焦不歸者噫而酢吞,中焦不歸者不能消穀引食,下焦不歸者則遺溲。(夫養三焦者,血也;護三焦者,氣也。營衛俱損,不能相將而行,三焦無所依仰,身體為之頑痹不仁。《內經》曰:營氣虛,則不仁。《針經》曰:衛氣不行,則為不仁。營為血,血不足則煩疼。營屬心,營弱心虛則口難言。衛為陽,陽微則惡寒。衛為氣,氣虛則數欠。三焦因營衛不足無所依仰,其氣不能歸其部。歸者,至也。上焦在膈上,物未傳化之分。上焦之氣,不至其部,則物未能傳化,故噫而酢吞。中焦在胃之中,主熟腐水穀,水穀化則思食。中焦之氣不至其部,則水穀不化,故不能消穀引食。下焦在膀胱上口,主分清濁。溲,小便也。下焦之氣不至其部,則不能約制小便,故遺溲。酢,同醋。)
趺陽脈沉而數。沉為實,數消穀。緊者,病難治。(沉為實者,沉主裡也。數消穀者,數為熱也。緊為肝,肝脈見於脾部。木來剋土,為鬼賊相刑,故云難治。)
寸口脈微而澀。微者衛氣衰,澀者營氣不足。衛氣衰,面色黃。營氣不足,面色青。營為根,衛為葉,營衛俱微,則根葉枯槁而寒慄咳逆、唾腥、吐涎沫也。(衛為氣面色黃者,衛氣衰也。營為血,面色青者,營血衰也。營行脈中為根,衛行脈外為葉,根葉俱微,則陰陽之氣內衰,致生寒慄而咳逆、唾腥、吐涎沫也。宇泰:子能令母虛。肺主氣,氣虛則脾色見於面而黃。心主血,血衰則肝色見於面而青。肺臭腥,脾液涎也。營虛則寒慄,衛虛則咳逆。)
趺陽脈浮而芤。浮者衛氣衰;芤者營氣傷。其身體瘦,肌肉甲錯。浮芤相搏,宗氣衰微,四屬斷絕。(衛氣衰則身體瘦而不肥,營氣傷則肌肉甲錯而不澤。宗氣者,三焦歸氣也。四屬者,皮肉脂髓也。營衛衰傷,則宗氣亦微。四屬失所滋養,致斷絕矣。)
寸口脈微而緩。微者衛氣疏,疏則其膚空。緩者胃氣實,實則谷消而水化也。谷入於胃,脈道乃行。水入於經,其血乃成。營盛則其膚必疏,三焦絕經,名曰血崩。(衛為陽,微為亡陽。脈微者,衛氣疏。衛溫分肉,肥腠理。衛氣既疏,皮膚不能溫肥,則空虛也。經曰:緩者,胃氣有餘,有餘則為實。《內經》曰:食入於胃,淫精幹脈,是谷入於胃,脈道乃行也。《針經》曰:飲而液滲於絡,合和於血,是水入於經,其血乃成也。故胃中水穀消化而為氣血。今衛疏營盛,是營氣強而衛氣弱也。衛氣弱者,外不能固密皮膚,而氣為疏;內不能護衛其血,而血為之崩。經,常也。三焦者,氣之道路。衛疏,則氣不循常道,三焦絕其常度也。卿子:玩實字,乃胃病也。實則谷消水化,虛則不能使水穀入經。循其脈道,故外則膚空,內則血崩。營盛則不能與衛和,膚疏謂不能固其營,非營強而衛弱也。不巖:既言悍氣為衛,精氣為營,則營衛者,水穀精悍之氣所成,豈獨單言水不能化血?即單言谷,亦豈有化氣之理乎?經文語甚圓,即引《內經》淫精於脈,合而為血,亦不似成字。水穀二字,截然兩分也。)
趺陽脈微而緊。緊則為寒,微則為虛。微緊相搏,則為短氣。(中虛且寒,氣自短矣。)
少陰脈弱而澀。弱者微煩,澀者厥逆。(煩者,熱也。少陰脈弱者,陰虛則發熱,以陰部見陽脈,非大虛也,故生微煩、厥逆、四肢冷也。經曰:陰陽不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也。少陰脈澀者,是陰氣澀,不能與陽相順接,故厥逆也。)趺陽脈不出,脾不上下,身冷膚硬。(脾胃為營衛之根。脾能上下,則水穀消磨,營衛之氣得行。今脾家氣衰,不能上下,則營衛之氣不得通行於外,故趺陽脈不出。身冷者,衛氣不溫也。膚硬者,營氣不濡也。)
少陰脈不至,腎氣微,少精血。奔氣促迫,上入胸膈。宗氣反聚,血結心下。陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動,令身不仁,此為屍厥。當刺期門、巨闕。(屍厥者,謂其從厥而生,形無所知,其狀若屍,故名屍厥。少陰脈不出,則厥氣客於胃,而腎氣微,少精血。厥氣上奔,填塞胸膈,壅遏陽氣、使宗氣反聚,而血結心下。《針經》曰:五穀入胃,其糟粕、津液、宗氣,分為三隊。宗氣積於胸中,貫心肺而行呼吸者也。又曰:營氣者,泌其津液,注於脈,化血而榮四末者也。今厥氣甚,宗氣反聚而不行,則絕其呼吸。血結心下而不流,則四體不仁。陽氣為厥氣所壅,不能宣發,退下至陰股間,與陰相動。仁者,柔也。不仁者,不柔和也。謂寒熱痛癢俱不覺知也。陽氣不能使,內外不通,營衛俱不能行,身體不仁,狀若屍也。《內經》曰:厥氣上行,滿脈去形。刺期門者,以通心下結血。刺巨闕者,以行胸中宗氣血。氣流,厥氣退,則蘇矣。觀子:傷寒必診衝陽、太谿脈者,蓋腎乃先天元氣,有生之根蒂,胃乃後天元氣,穀食之本原,較他臟不同。故必察其動脈之存亡,以驗經氣之絕否。至後世則多忽之,政仲景所謂握手不及足者矣。然亦有浮沉滑澀諸象,一如手診在臨病之工,善為消息。若寸口胃腎,是又衝陽、太谿之經氣也。使未至伏亂不可察,則脈會太淵者,不即是諸法以兼求之乎。健曰:仲景書稱趺陽,備矣。而不及太谿上少陰二條,是即太谿之謂也。成氏未達其義,而觀子發明之。)
寸口脈微,尺脈緊,其人虛損多汗。知陰常在,絕不見陽也。(寸微為陽亡,尺緊為陰勝,故名虛損。又多汗,則愈損陽氣,是陰常在而絕不見陽也。)寸口諸微亡陽,諸濡亡血,諸弱發熱,諸緊為寒。諸乘寒者,則為厥。鬱冒不仁,以胃無穀氣,脾澀不通,口急不能言,戰而慄也。(微為衛氣微,故云亡陽。濡為營氣弱,故云亡血。弱為陰虛,虛則發熱。緊為陰勝,故諸乘寒者,陰陽俱虛而為寒邪乘也。寒乘氣虛,抑伏陽氣,不得宣越,遂成厥也。厥,屍厥也。鬱冒,昏冒不知人也。不仁,強直無覺也,以胃無穀氣,脾澀不通於上下,故口急不能言也。戰者,寒在表。慄者,寒在裡也。)
問曰:濡弱何以反適十一頭?師曰:五臟六腑相乘,故令十一。(濡弱者,氣血虛也,往反有十一者,五臟六腑,共有十一頭也。)
問曰:何以知其乘腑?何以知其乘臟?師曰:諸陽浮數為乘腑,諸陰遲澀為乘臟也。(腑,陽也。陽脈見者,為乘腑也。臟,陰也。陰脈見者,為乘臟也。健曰:以上辨脈一卷,條理舛錯,不能逐一結束。是知叔和誤次之故,類多如此。)
《傷寒直指》卷二
傷寒序例篇第三
陰陽大論曰:春氣溫和,夏氣暑熱,秋氣清涼,冬氣凜冽,此則四時正氣之序也。(春夏為陽,春溫夏熱者,陽之動,始於溫,盛於暑。秋冬為陰,秋涼而冬寒,陰之動,始於涼,盛於寒。觀子:天地之道,陰陽而已。春為陽中之陰,夏為陽中之陽,秋為陰中之陽,冬為陰中之陰。由是四序以成溫、涼、寒、熱,各正一氣之候。此將言時行之變,故先四時之正氣言之。)冬時嚴寒,萬類深藏,君子固密,則不傷於寒。觸冒之者,乃名傷寒耳。(冬三月純陰用事,陽乃伏藏,水冰地拆,寒氣嚴凝。當是之時,善攝生者,出處固密,去寒就溫,則不傷於寒。其涉寒冷,觸冒霜雪為病者,謂之傷寒也。)其傷於四時之氣,皆能為病。(春風、夏暑、秋濕、冬寒,謂四時之氣。)以傷寒為毒者,以其最成殺厲之氣也。(熱為陽,陽主生;寒為陰,陰主殺。陰寒為病,最成肅殺毒厲之氣。觀子:四時為病,春傷於風,夏必飧泄之類也。唯獨冬傷於寒,為最毒者,以陽主生而陰主殺。冬時陰寒用事,萬物遭之,靡不殞落,故其氣尤殺厲而暴速也。)中而即病者,名曰傷寒;不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病,至夏變為暑病。暑病者,熱極重於溫也。(《內經》曰:先夏至日為溫病,後夏至日為暑病。溫暑之病,本傷於寒而得之,故太醫均謂之傷寒。仁齋:傷寒者,冬月著寒即病之稱。溫暑,皆因伏寒所變,則不得為傷寒明矣。觀子:同是傷於寒,何以有即病不即病之殊?大抵元氣衰,邪客猶淺者,即病是也。元氣衰,邪氣留連內伏者,不即病是也。《內經》又曰:冬不藏精,春必溫病。少陰真氣既虧,邪必深入,是不即病之致病,不為不重於即病者也。即病,始於肌膚;不即病,極於骨髓。即病寒猶未變,不離於表;不即病郁久化熱,自內而出,其治自不同矣。曰:熱極重於溫,不言溫重於傷寒者,舉一以該之也。曰暑病,不曰熱病者,《內經》有後夏至日為暑病之文。因推本言,其實熱病也。下文春夏句甚明。肌膚,《千金》作肌骨。)是以辛苦之人,春夏多溫熱病,皆由冬時觸寒所致,非時行之氣也。(觀子:辛苦之人,腠理易開,裡氣不守,最易中邪,得傷寒者多。後云小人觸冒,即此義也。此節又重明溫熱病之由傷寒不即病之變,非如應寒反溫,應暖復寒時行之比。蓋序例一篇,是反復得病名之不同,由病因之各異耳。名正因別,而投治自不謬矣。)凡時行者,春時應暖,而復大寒;夏時應大熱,而反大涼;秋時應涼,而反大熱;冬時應寒,而反大溫。此非其時,而有其氣。是以一歲之中,長幼之病多相似者,此則時行之氣也。(四時氣候不正為病,謂之時行之氣。時氣所行非傷寒殺厲之比,其氣感受略同。是以一歲之中,長幼之病多相似也。宇泰:以上辨傷寒時氣之異。觀子:陰陽常順,則為四時正氣;陰陽常反,則為非時疫厲。既應暖,復大寒;應熱,復大涼,氣之乖戾極矣。故其邪最能傷人,而莫不感受之也。謂之時行者,乃天行疫氣也。以非時不正之氣,托厲於人,所以境邑之內,長幼盡傷矣。然此氣復有重輕,累百年一作者,往往非常,而多不治。數十年一作者,不過疾困,而猶可生。是又五運六氣勝復之所致,未可一例視也。)夫欲候知四時正氣為病,及時行疫氣之法,皆當按鬥□占之。(四時正氣,春風、夏暑、秋濕、冬寒是也。時行者,時行之氣是也。溫者,冬時感寒,至春發者是也。疫者,暴厲之氣是也。占前鬥建,審其時候寒溫,察其邪氣輕重而治之。故下文云云。觀子:此結上二節而又起下數節之綱者也。鬥□者,月建斗柄所指,節氣由此分也。一歲之序,四分之為溫、涼、寒、熱,細分之為二十四節氣。豈獨三月之久,為一時之變哉?其間節異而氣不同,氣之正與不正,皆可於鬥□見之。故曰:審其時候之寒溫,以察邪氣之輕重,如下文所云也。)九月霜降節後,宜漸寒,向冬大寒。至正月雨水節後,宜解也。所以謂之雨水者,以冰雪解而為雨水故也。至驚蟄二月節後,氣漸和暖,向夏大熱,至秋便涼。(冬寒、春溫、夏熱、秋涼,四時之正氣也。觀子:此先備言四時正氣之序。)從霜降以後,至春分以前,凡有觸冒霜露,體中寒即病者,謂之傷寒也。(九月、十月,寒氣尚微為病則輕;十一、十二月,寒冽已嚴,為病則重;正月、二月,寒漸將解,為病亦輕。此以冬時不調,適有傷寒之人,即為病也。此為四時正氣,中而即病者也。觀子:此言得之霜降後春分前即病者,為正傷寒。一歲之寒,唯九月節至二月中,最為殺厲之氣,故特分別言之。然其間亦有輕重,如成氏所推言是也。)其冬有非節之暖者,名曰冬溫。冬溫之毒,與傷寒大異。冬溫復有先後,更相重沓,亦有輕重,為治不同,證如後章。(此為時行之氣,前云冬應寒而溫者是也。觀子:此言得之冬月非時之暖者,為時行冬溫也。冬不傷於寒,反傷於暖,所云冬應寒而反大溫是已,故曰冬溫。所傷之氣既不同,則其主治自大異矣。然所謂後先輕重,更相重沓之法,則皆佚而無考也。健曰:傷寒感冬寒,冬溫感冬暖,氣既殊而治各異。傷寒宜溫散,冬溫宜涼解乃已。)從立春節後,其中無暴大寒,又不冰雪,而有人壯熱為病者,此屬春時陽氣,發於冬時伏寒,變為溫病。(此為溫病也。《內經》曰:冬傷於寒,春必溫病。觀子:此言得之立春後,無新受寒邪而壯熱者,由不即病之傷寒,至春溫病也。春時既無暴寒卒感之邪,乃壯熱為病者,即必冬傷於寒,不即病,至春而發耳。既伏寒所變,其治自殊矣。獨不言暑熱者,義可類推也。暑熱者,又過一時而發,重於溫者是也。)從春分以後,至秋分以前,天有暴寒者,皆為時行寒疫也。(觀子:此以三時之傷於暴寒,俱為寒疫也。凡傷於寒,必為病熱,是內外證亦多同矣。然所感致病之氣大不同者,則以冬月之寒,非他時之可並。而春夏秋陽氣用事之時,其寒邪外薄,必傷淺而病輕也。既邪由各異,寒疫一證,治亦懸殊矣。味此,則桂枝麻黃不可通治三時之病,仲景言之甚明,後人復紛紛臆說,何歟?)三、四月,或有暴寒,其時陽氣尚弱,為寒所折,病熱猶輕。五、六月陽氣已盛,為寒所折,病熱則重。七、八月陽氣已衰,為寒所折,病熱亦微。其病與溫及暑病相似,但治有殊耳。(此為疫氣也,是數條,以前鬥□之法,占其隨時氣候,發病之寒熱輕重不同耳。觀子:此復言寒疫之中,又有輕重也。寒之因於時,既有微甚,則病亦不同。然五六月重,而春秋輕者,夏大熱之時反為寒折,是以其邪尤重也。寒疫,亦謂之四時傷寒,故證相似。既日治與溫暑病殊,則更與傷寒殊,不言可知矣。寒疫既不可同溫暑治,則溫暑不可同傷寒治,又不言可知矣。宇泰:傷寒即發於冬令寒冷之時,而寒邪在表,閉其腠理,故非辛甘溫之劑不足以散之。此仲景桂枝麻黃等湯之所必用也。溫病熱病,後發於天令暄熱之時,怫熱自內而達於外,郁其腠理,無寒在表,故非辛涼或苦寒或酸苦之劑,不足以解之。)十五日得一氣,於四時之中。一時有六氣,四六名為二十四氣也。(節氣十二,中氣十二,共二十四。《內經》曰:五日謂之候,三候謂之氣,六氣謂之時,四時謂之歲。觀子:此即鬥□之義。因下文將言化氣不及,亦致病,故先申言之。)然氣候亦有應至而不至,或有未應至而至者,或有至而太過者,皆成病氣也。(疑漏或有至而不去者一句。按《要略》曰:有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太過,何故也?師曰:冬至後甲子夜半,少陽起少陽之時,陽始生天得溫和,以未得甲子,天因溫和,此為未至而至。已得甲子而天未溫和,此為至而不至。已得甲子,天大寒不解,此為至而不去。已得甲子而天溫如盛夏,此為至而太過。《內經》曰:至而和則平,至而甚則病,至而反者病,至而不至者病,未至而至者病。即是觀之,脫漏明矣。觀子:一歲之化氣,必始於冬至後者,以其為陰陽絕而復續,死而復生之界限也。然致病有歲多歲少者,皆平氣與太過不及之故也。如未至而至,至而不去,是為太過;應至不至,是為不及。皆於冬至後,所得甲子夜半,起少陽推之,而知病氣矣。君子於此際觀天道之盈虛,而節宣之,焉有實實虛虛之患哉。然此匪獨傷寒也,凡一歲六氣之邪,胥於此定之矣。)但天地動靜陰陽鼓擊者,各正一氣耳。(《內經》曰:陰陽者,天地之道。清陽為天,動而不息;濁陰為地,靜而不移。天地陰陽之氣,鼓擊而生春、夏、秋、冬、寒、熱、溫、涼,各正一氣也。)是以彼春之暖,為夏之暑;彼秋之忿,為冬之怒。(春暖為夏暑從生而至長也,秋忿為冬怒從肅而至殺也。)是故冬至之後,一陽爻升,一陰爻降也。夏至之後,一陽氣下,一陰氣上也。(十月六爻皆陰,坤卦為用。陰極陽來,陽生於子。冬至之後,一陽爻升,一陰爻降,於卦用復,言陽氣得復也。四月六爻皆陽,乾卦用事。陽極陰來,陰生於午。夏至之後,一陽氣下,一陰氣上,於卦為垢,言陰得遇陽也。《內經》曰:冬至四十五日,陽氣微上,陰氣微下。夏至四十五日,陰氣微上,陽氣微下,此陰陽升降之常道也。)斯則冬夏二至,陰陽合也;春秋二分,陰陽離也。(二至,陽生於子,陰生於午,是陰陽相接,故曰合。二分,陽退於酉,陰退於卯,是陰陽相背,故曰離。《內經》:氣至之謂至,氣分之謂分,至則氣同,分則氣異。)陰陽交易,人變病焉。(天地陰陽之氣,既變錯而不正,人隨氣易,所以病生。《內經》曰:陰陽相錯,而變由生也。)此君子春夏養陽,秋冬養陰,順天地之剛柔也。(《內經》曰:養生者,必順於時。春夏養陽,以涼以寒,秋冬養陰,以溫以熱,所以然者,從其根故也。健曰:君子能循天理,慎起居,適寒暖,而常患病至,即成氏從根之謂。根者,保養根本,以順時令之剛柔也。)小人觸冒,必嬰暴疹。須知毒烈之氣,留在何經,而發何病,詳而取之。(不能順四時調養。觸冒寒溫者,必成暴病。醫者當在意審詳而治之。觀子:夫由鬥□推之,豈特正氣為病,與時行為病可明。彼傷寒溫暑,非時寒疫,靡不由此辨矣。其或氣候太過不及而病,或陰陽升降離合而病,惟君子順其道而養之、從之。小人則觸其疹而嬰之、留之。凡累乎氣交之間者,可不審而用調之歟?疹,應作殄解。)是以春傷於風,夏必飧泄;夏傷於暑,秋必病瘧;秋傷於濕,冬必咳嗽;冬傷於寒,春必溫病。此必然之道,可不審明之。(當春之時,風氣大行,春傷於風。風氣通於肝,肝以春適旺,風雖入之,不能即發,至夏肝衰,然後始動。風淫末疾,則發於四肢。夏以陽氣外盛,風不能外發,故攻內而飧泄。飧泄者,下利米穀不化而色黃。夏之時,暑氣大行,夏傷於暑。夏以陰主內,暑雖入之,勢未能動。及秋,秋陰出而陽為主內,然後暑動傳陰而為痎瘧。痎者,二日一發;瘧者,一日一發。當秋之時,濕氣大行,秋傷於濕。濕則干肺,肺以秋適旺,濕雖入之,不能即發,至冬肺衰,然後始動。兩淫腹疾,則當發為下利。冬以陽氣為內固,濕氣不能下行,故上逆而為咳嗽。當冬之時,寒氣大行,冬傷於寒。冬以陽為主內,寒雖入之,勢未能動。及春陽出而陰為主內,然後寒動傳陽,而為溫病。是感冒四時正氣為病,必然之道也。景岳:春傷於風,木氣通於肝膽,即病者,乃為外感。若不即病,而留連於夏,脾土當令,木邪相侮,變為飧泄。夏傷於暑,金氣受邪,即病者,乃為暑病。若不即病,而暑汗不出,延至於秋,新涼外束,邪郁成熱,金火相拒,寒熱交爭,故病為瘧。夏秋之交,土金用事,秋傷於濕,其即病者,濕氣通脾,為濡泄等證。若不即病,而濕畜金臟,久之變熱,至冬則外寒內熱,相搏於肺,病為咳嗽。冬傷於寒,不即病者,至春陽氣發越,營氣漸虛,所藏寒毒,外合陽邪,而變為溫病。然多從足太陽始者,正以腎與膀胱為表裡,受於陰而發於陽也。然四時為病,春夏以木火傷人而病反寒,秋冬以寒濕傷人,而病反熱,此正《內經》重陰必陽,重陽必陰之義歟。觀子:若不能順四時,以養陰陽,則豈獨傷於寒者之必病哉。凡四時不正之氣,皆能為病,特冬寒之傷,證變無窮,為最鉅耳。健曰:注說皆從素難發明,無復疑議。是知傷寒由正氣為病,而時行疫氣,由不正之氣為病,自別矣。)傷寒之病,逐日淺深,以施方治。(《內經》曰:未滿三日者,可汗而已;其滿三日者,可泄而已。)今世人傷寒,或始不早治,或治不對病,或日數久淹,困乃告醫,醫又不依次第而治之,則不中病。皆宜臨時消息制方,無不效也。(健曰:處方施治之要,總在臨時消息,因病制宜。仲景己將心印付人,無事刻舟求劍,學者醒諸。)
(叔和)今搜採仲景舊論,錄其證候診脈聲色,對病真方,有神驗者,擬防世急也。(仲景之書,逮今千年而顯用於世者,王叔和之力也。觀子:世以此二十八字,遂疑例篇,俱為叔和所作。夫叔和果屬序述仲景經義,亦必指陳明白,豈以是數語,了卻發揮之意耶?且叔和乃表章先聖之人,豈故為疑似,以作僭竊之人哉?此數語本叔和註腳,因向之傳書者,混錄為一,令人莫辨。今觀通篇文字,無一筆間空,何雜此數字,與上下文義絕不相屬?曰臨時消息制方者,仲景意,處療語也。曰錄其真方有神驗者,叔和意,中編集語也。即此判兩人胸臆,焉得誤合為一?)
又土地溫涼,高下不同,物性剛柔,餐居亦異。是黃帝與四方之間,岐伯舉四治之能,以訓後賢,開其未悟者。臨病之工,宜須兩審也。(東方地氣溫,南方地氣熱,西方地氣涼,北方地氣寒。西北方高,東南方下。是土地溫涼、高下不同也。東方安居食魚,西方陵居華食,南方濕處嗜酸,北方野處食乳,是餐居之異也。東方治宜砭石,西方治宜毒藥,南方治宜微針,北方治宜灸焫。是四方醫治之不同也。醫治當審其地土所宜。龐氏:非圓機之士,孰能臻此?一州之內,有山居者,為居積陰之所,盛夏冰雪,其氣寒,腠理閉,難傷於邪,其人壽。其有病者,多中風中寒之疾。有平澤居者,積陰之所,嚴冬生草,其氣溫,腠理疏,易傷於邪,其人夭。其有病者,多中溫中暑之疾。觀子:四方之問,四治之能,俱詳《內經》。觀此,則風氣厚薄,時令寒暖,方土甫北,種種不同,當分別施治。仲景垂訓,臨病酌劑,隨地置宜,是為兩審。健曰:西方治宜毒藥。毒藥者,非藥品之毒,乃劑之重耳。焫,音納,松節問蔓也。)凡傷於寒,則為病熱,熱雖甚,不死。(《內經》曰:風寒客於人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,是傷寒為病也。《針經》曰:多熱者,易己;多寒者,難已。是熱雖甚,不死。觀子:邪留營衛間,則張弛之機窒。正氣欲周膚腠,而邪固閉之,不通於外,而內郁,所以熱大作也。熱雖甚不死者,正氣猶能與邪相持,一汗一下,遂可除也。不比陰陽偏勝離絕之謂。)若兩感於寒而病者,必死。(表裡俱病者,謂之兩感。觀子:兩感,則臟腑交病,內外並傷矣。故不治下數節,皆由此三語發其綱,而各分別言之。健曰:表裡俱病為兩感,當辨孰輕孰重,間有治之可生者。必死二字,慎重之謂。但犯之,死者多耳。)
尺寸俱浮者,太陽受病也,當一二日發。以其脈上連風府,故頭項痛,腰脊強。(太陽為三陽之長,其氣浮於外,故尺寸俱浮。是邪氣初入皮膚,外在表也,故當一二日發。風府,穴名,在項中央。太陽之脈從巔入絡腦,還出別下項,是以上連風府,其經循肩膊內,挾脊抵腰中。故頭項痛,腰脊強耳。景岳:邪之中人,必自外而內。如《皮部論》等篇曰:邪客於皮,則腠理開,開則邪入。客於絡脈,絡脈滿,則注於經脈。經脈滿,則入舍於腑臟。此所以邪必先於皮毛,經必始於太陽,而後三陰三陽,五臟六腑皆病。尺寸俱長者,陽明受病也,當二三日發。以其脈挾鼻絡於目,故身熱、目疼、鼻乾、不得臥。(陽明氣血俱多,尺寸俱長者,邪並陽明,而氣血淖溢也。太陽受邪不已,薄於陽明,是當二三日發。其脈挾鼻者,陽明脈起於鼻,交額中,絡於目。陽明之脈,正上䪼頞,還出系目系。身熱者,陽明主身肌肉。《針經》曰:陽明氣盛,則身前熱;目疼鼻乾者,經中客邪也;不得臥者,胃氣逆不得其道也。《內經》曰:胃不和則臥不安。景岳:傷寒多發熱,而此獨云身熱者,陽明主肌肉。身熱猶甚也。不得臥者,邪熱在胃也。健曰:發熱,身熱,同一熱也。而有別發熱者,熱始發軔,達於皮膚之上,輕手按之,即覺壯熱。此為在表,屬太陽而脈浮,法當辛甘發散。身熱者,邪漸入里,熱在肌肉之間,輕按未覺,略重按之而得。此為表傳裡熱,屬陽明,而脈長,法當甘寒解肌。熱在表,則舌無胎,而口和知味;熱在裡,則舌有胎,而口乾失味矣。䪼,音拙。頞,音遏。)尺寸俱弦者,少陽受病也,當三四日發。以其脈循脅絡於耳,故胸脅痛而耳聾。(《內經》曰:陽中之少陽,通於春氣。春脈弦,尺寸俱弦者,知少陽受邪也。陽明之邪不已,傳於少陽,是當三四日發,胸脅痛而耳聾,經壅而不利也。宇泰:查少陽有胸脅滿,而無痛證。觀子:太陽篇中,則有邪高痛下之文。)
健曰:痛者,甚於滿也。滿則邪氣已盛凝結胸脅,痛則必兼停滯。或肝氣橫,其人必血虛性躁也。此三經皆受病,未入於腑者,可汗而已。(三陽受邪,為病在表,法當汗解。然三陽亦有便入腑者,入腑則宜下。故云未入於腑者,可汗而已。觀子:按未入於腑,《內經》作未入於臟,謂未入三陰之臟,故可從汗散。健曰:此以上,仲景俱宗《內經》而言致病之由。邪傳各經,應乎脈象明矣。然未及治法,令讀者如飢思食而不得。直待後篇始言各經之方法,頭緒繁多,應接不暇矣。如太陽傷寒,主麻黃;中風,主桂枝;陽明應主柴葛解肌。而後文陽明家證,大半列於太陽篇中,乃主麻、桂者多。蓋因經文遺佚誤次之故,萬難信用。如或信之,恐有取禍之患。學者先須知此,而展玩後篇,則是非易悟。若少陽法,惟小柴胡,和解為主,此三陽正病之概,未言併合傳變之旨。既變,則推後章而詳繹之。)尺寸俱細者,太陰受病也,當四五日發。以其脈布胃中,絡於嗌,故腹滿而嗌乾。(陽極,則陰受之,邪傳三陽已遍,次乃傳陰經。在陽為表,在陰為里。邪在表,則見陽脈;在裡,則見陰脈。陽邪傳陰,邪氣內陷,故太陰受病,而尺寸俱沉細也。自三陽傳於太陰,是當四五日發。邪入於陰,則里漸成熱,腹滿咽乾者,脾經壅而成熱也。亮宸:熱邪傳裡,脈當見洪大而長,今反沉細者,以太陰主內,邪熱傷之。邪雖陽,而臟則陰,故見陰脈也。邪壅於腹,故腹滿。太陰脈挾咽,裡熱甚,而水乾不得上行,故咽乾也,宜小承氣以下之。)尺寸俱沉者,少陰受病也,當五六日發。以其脈貫腎絡於肺,系舌本,故口燥舌乾而渴。(少陰,腎水也,性趨下。故少陰受病,尺寸俱沉。太陰之邪不已,至五六日則傳少陰。少陰為病,口燥舌乾而渴者,邪傳入里,熱氣漸深也。景岳:腎經屬水,而邪熱涸之,故口舌為之於渴。健曰:傷寒至少陰,最為難治。此言脈沉,腎在下之義,不可以沉為寒,而與熱劑,則更助其燥,將致舌縮昏迷,而告窮矣。茲系傳入之邪,熱極在腎,法惟以下為事,其一二日不從三陽所傳,即病少陰,但惡寒而不發熱者,乃為直中少陰之證,始可溫熱治之。)尺寸俱微緩者,厥陰受病也,當六七日發。以其脈循陰器,絡於肝,故煩滿而囊縮。(緩者,風脈也。厥陰微緩者,邪傳厥陰,熱氣已劇,近於風也,當六七日發。少陰邪傳於厥陰,煩滿囊縮者,熱氣聚內也。全善:煩滿,少腹煩滿也,觀下云少腹微下,可見。《活人》:厥陰脈浮緩者,囊不縮外證必發熱惡寒似瘧,為欲愈,宜桂枝麻黃各半湯。著尺寸俱沉緩者,囊必縮,毒氣入臟,宜承氣湯。三陽云:厥陰風脈,固當緩,但緩為胃氣和,似欲愈之候。病傳厥陰,亦危篤矣,豈有胃氣乎?必緩中帶弦直而無神,方是邪傳厥陰之惡候。若只是緩脈,傳經己盡,火氣已去,吉兆矣。健曰:傷寒傳至厥陰,是經盡應解之候。脈得微緩,乃和軟有胃之象,似無凶兆。諒與大柴胡下之,則腹減囊縱可愈矣。王三陽深於辨脈,理論極是,厥陰惡證,見於後篇。)此三經皆受病,已入於腑者,可下而已。(三陰受邪,為病在裡,於法當下。然三陰亦有在經者。在經,則宜汗。故云已入於腑者,可下而已。經曰:臨病之工,須宜兩審。三陽云:成云三陰亦有在經,正陰證,亦有在經在腑之謂也。經不云三經皆受病,可下而已,而必增已入於腑四字,亦以別直中陰經者,則當發汗。非謂陽證傳到陰經,有可汗者在也。若陽證傳到陰經,縱有未盡入腑者,當用大柴胡湯之時也,豈可再言發汗哉!)
(觀子:此以上,是申言傷於寒則病熱,熱雖甚,不死之義。病熱者,傳邪也。傳邪在表,當汗;在裡,當下。故以未入腑、已入腑別之。)
若兩感於寒者,一日太陽受之,即與少陰俱病,則頭痛(太陽)。口乾、煩滿而渴(少陰)。二日陽明受之,即與太陰俱病,則腹滿(大陰)、身熱、(陽明)不欲食(太陰)、譫語(陽明)。三日少陽受之,即與厥陰俱病,則耳聾(少陽),囊縮而厥,(厥陰)水漿不入,不知人者,六日死。若三陰三陽、五臟六腑皆受病,則營衛不行,腑臟不通,則死矣。(陰陽俱病,表裡俱傷,為兩感。以其陰陽兩感,病則兩證俱現。至於傳經,則亦陰陽兩經俱傳也。一日太陽少陰同病者,膀胱與腎為表裡也。二日陽明太陰同病者,胃與脾為表裡也。三日少陽厥陰同病者,膽與肝為表裡也。然一日至二日,太陽傳陽明,而少陰則傳太陰。二日三日陽明傳少陽,而太陰則傳厥陰矣。水漿不入,不知人,胃氣不通也。《內經》:五臟已傷,六腑不通,營衛不行,如是之後,三日乃死,何也?岐伯曰:陽明者,十二經脈之長也。其血氣盛,故云不知人,三日血氣乃盡,故死矣。謂三日六經俱病,營衛之氣不得行於內外,臟腑之氣不得通於上下,至六日臟腑營衛之氣俱絕,則死矣。三陽曰:二三日內,譫語囊縮,水漿不入,不知人者,真兩感也,其死必矣。太陽少陰俱病,頭痛口千煩滿,而有似暑病熱病,宜細辨之。且太陽入本,亦渴,不可便斷為兩感也。兩感證,先少陰,而傳經證。先太陰者,兩感,表裡同病。傳經,陽邪內陷。脾胃為倉廩之官,且木來剋土,勢易侵也。此申言兩感於寒,而病必死之義。)其不兩感於寒,更不傳經,不加異氣者,至七日太陽病衰,頭痛少愈也。八日陽明病衰,身熱少歇也。九日少陽病衰,耳聾微聞也。十日太陰病衰,腹減如故,則思飲食。十一日少陰病衰,渴止,舌乾己,而嚏也。十二日厥陰病衰,囊縱,少腹微下,大氣皆去,病人精神爽慧也。(六日傳遍,三陰三陽之氣皆和,大邪之氣皆去,病人精神爽慧也。士材:夫六經以次受病,其愈皆以七日為期。此論原本《素問》,而從來註解,不能無誤,故請疏之。不兩感者,非表裡雙傳也。更不傳經者,邪但在此經,而不傳他經也。如是,則可期六經病愈之日矣。太陽篇云:發於陽者七日愈。乃知六經之病,自一日受者,第七日當衰。二日受者,八日當衰。故一日邪在太陽,不傳陽明,更無他證,則七日頭痛少愈。二日傳陽明,更不傳變,至八日陽明病衰,身熱少歇。以此類推,至十二日六經病盡,邪氣皆去,而可起矣。觀子:此節首句,結前兩感節之義,第二句結前病熱傳經節之義。不加異氣句,則承上而喝起下文遞衰邪去之謂也。)若過十三日以上不間,尺寸陷者,大危。(間,瘳也。十二日傳經盡,則當愈。若過十三日以上不瘳,更尺寸沉陷,則正氣內衰,邪氣獨勝,故云大危。元禮:傷寒先犯太陽,以次而傳,此特言其概爾。其中變證不一,兼證亦多。有發於陽,即少陰受之者,有夾食傷寒,食動太陰之經,一得病,腹滿痛者;亦有不循經而入,如初得病,徑犯陽明,身熱譫語發斑之類,皆不始於太陽也。亦有首尾止在一經,不傳他經。亦有止傳一經而止者,不必盡傳諸經也。至如病之逾越,不可泥於次序,當隨證施治。所以傷寒得外證為多。《活人》:凡寒邪自背而入者,或中太陽,或中少陰。自面而入者,則中陽明之類,亦不專始於太陽也。宇泰:有寒客三陰,極而生熱,則逆入陽明之腑,凡邪初中三陰,則寒,故宜溫藥發汗。及寒極變熱,則復寒藥下之。蓋三陰三陽,皆能自受邪,不止自太陽傳經也。)
若更感異氣,變為他病者,當依舊壞證病而治之。若脈陰陽俱盛,重感於寒者,變為溫瘧。(異氣者,為先病未已,又感彆氣也。兩邪相合,為他病。脈陰陽俱盛者,傷寒之脈也。《難經》曰:傷寒之脈,俱盛而緊滿。經曰:脈盛身寒,得之傷寒,則為前病熱未已。再感於寒,寒熱相搏,變為溫瘧。嗣真:更感異氣為他病者,即索矩所謂二氣三氣,雜合為病是也,是為變病。雖曰當依壞證,與醫壞病各別。三陽曰:陰陽俱盛者,傷寒脈也。十三日以上病已傳裡,變為熱矣。脈當沉數,今復見傷寒之脈,豈非重感於外寒乎?寒熱相搏,故變為溫瘧。健曰:脈陰陽俱盛,乃指人迎氣口而言。此節引更感異氣,而變他病之由,以接下文諸證。)陽脈浮滑,陰脈濡弱者,更遇於風,變為風溫。(此前熱未歇,又感於風者也。《難經》曰:中風之脈,陽浮而滑,陰濡而弱,風來乘熱,故變風溫。)陽脈洪數,陰脈實大者,更遇溫熱,變為溫毒。溫毒為病最重也。(此前熱未已,又感溫熱者也。陽主表,陰主裡,洪數實大,皆熱也。兩熱相合,變為溫毒。以其表裡俱熱,故為病最重。)陽脈濡弱,陰脈弦緊者,更遇溫氣,變為溫疫。以此冬傷於寒,發為溫病,脈之變證方治如說。(此前熱未已,又感溫氣者也。溫熱相合,變為溫疫。宇泰:按《活人》云,溫病有二,其用升麻解肌者,乃正傷寒太陽證;惡寒而不渴者,特以其發於溫暖之時,故謂之溫病爾。其用竹葉石膏湯者,乃仲景所謂渴不惡寒之溫病也。要須細別,勿令誤也。然不惡寒而渴之溫病,四時皆有之,不獨春時而已。觀子:竊謂此皆不即病,而加感異氣為病者也。嚴寒之毒,伏藏至春,變為溫氣。以溫氣之在內,而或重感於寒,則為溫瘧;重感於風,則為風溫;重感於熱,則為溫毒;重感疫氣,則為溫疫。雖感遇不同,而在內之溫氣無異也,故皆謂之溫。且曰:是皆冬傷於寒,至春發為溫病所致者也。然既屬變病,脈證方治,可不各隨其異氣而求之。健曰:此三節,言更感異氣於春溫之時,而變諸證也。曰當依壞證而治者,是不得同傷寒例治也。因其有重感之時氣,故脈見陰陽俱盛耳,下節義亦同。古溫字,即瘟同。)
凡人有疾,不時即病,隱忍莫差,以成痼疾。(凡覺少苦,急須早說求治。隱忍苟延,則邪氣入深,而為痼疾,難以處制。)小兒女子,益以滋甚。(小兒氣血未旺,女子血室多病,凡所受邪,易於滋甚。觀子:小兒幼而無知,女子柔而多諱,故其求治尤遲。)時氣不和,便當早言,尋其邪由,及在腠理,以時治之,罕有不愈者。(腠理者,津液腠泄之所,文理縫合之中也。《要略》曰:三焦會通元真之處,為氣血所注。理者,皮膚臟腑之文理也。邪客皮膚,則邪氣浮淺,易為發散。若以時治之,罕有不愈者矣。《玉函》曰:主候常存,形色未病,未入腠理,針藥及時,服將調節。委以良醫,病無不愈。健曰:病無大小,失治,悉關性命。)病人忍之,數日乃說,邪氣入臟,則難可制。此為家有患,備慮之要。(邪在皮膚,則外屬陽而易治。邪傳裡,則內屬陰而難治。《內經》曰:善治者,治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也。昔桓侯怠於皮膚之疾,以致骨髓之病。家有患者,可不備慮乎?《千金》、扁鵲曰:病在腠理,湯熨之所及。病在血脈,針石之所及。病在骨髓,無可奈何。而凡醫治病,或言且待,使病成乃去之,此為妄矣。當預約束家中,及所部曲,語解此意。使有病者,得悉其害為要。)
凡作湯藥,不可避晨夜,覺病須臾,即宜便治,不等早晚,則易愈矣。(《千金》曰:凡始覺不佳,即須治療,迄至於病,湯食競進,折其毒勢,庶可自然而差矣。)若或差遲,病即傳變,雖欲除治,必難為力。(傳,有常也;變,無常也。傳謂循經而傳,如太陽傳陽明是也。變為不常之變,如陽證變陰是也。邪既傳變,病勢深也。《本草》曰:病勢已成,可得半愈,病勢己過,命將難全矣。)服藥不如方法,縱意違師,不須治之。(《內經》曰:拘於鬼神者,不可與言至德;惡於針石者,不可與言至巧。病必不治,治之無功。觀子:昔淳于氏有六不治,驕恣不論於理者一不治,即縱意違師之謂。是不可以與治矣。)
凡傷寒之病,多從風寒得之。(凡中風與傷寒為病,自古通謂之傷寒。《千金》曰:傷寒病者,起自風寒入於腠理,與精氣分爭,營衛偏傷,周身不通而病。)始表中風寒,入里則不消矣。(始自皮膚入於經絡,傳於臟腑,是也。)未有溫覆,而當不消散者。(風寒初客於皮膚,便投湯藥。溫暖發散而當者,則無不消散之邪。)不在證治,擬欲攻之,尤當先解表,乃可下之。(先解表而後下之,則無復傳之邪。觀子:不在證治者,證在兩可疑似之間也,擬欲攻之,尤當解表者。傷寒表不解,則不可攻裡,必先解表,乃可攻內也。如陽明病當下,若發熱惡寒,脈浮緊,猝下之,表邪陷入,必腹滿,小便難也。)若表已解而內不消,非大滿,尤生寒熱,則病不除。(表證雖罷,里不至大堅滿者,亦未可下。是邪未收斂成實,下之,則裡虛,而邪復不除,猶生寒熱也。)若表已解而內不消,大滿大實堅,有燥屎,自可除下之。雖四五日不能為禍也。(表無外證,里有堅滿,為下證悉具。《外臺》云:表和里病,下之則愈。下證既具,則不必拘於日數。)若不宜下而便攻之,內虛熱入,協熱遂利,煩躁,諸變不可勝數,輕者因篤,重者必死矣。(下之不當,輕者尤難治,矧重者乎。華氏:傷寒六日入胃,乃可下也。若熱毒在表,未入於胃,而先下之者,其乘虛入胃,即爛胃也。熱既入胃,須下去之,不可留於胃中也。若胃有實熱,三死一生矣。健曰:以上言表裡不得混治之要。)夫陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈。陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死。(表為陽,里為陰。陰虛者,陽必湊之。陽盛之邪,乘其裡虛而入於腑者,為陽盛陰虛也。經曰:尺脈弱,名曰陰不足。陽氣下陷入陰中,則發熱者,是矣。下之除其內熱而愈。若反汗之,則竭其津液而死。陰脈不足,陽往從之;陽脈不足,陰往乘之。陰邪乘其表虛,客於營衛之中,為陽虛陰盛也。經曰:假令寸口脈微,名曰陽不足。陰氣上入陽中,則灑淅惡寒者,是矣。汗之散其表邪而愈,若反下之,則脫其正氣而死。經曰:本發汗而復下之,此為逆;本先下之,而反汗之為逆。嗣真:《內經》曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛。蓋實者,指邪氣而言。虛者,指正氣而言。正氣在人,陽主表,而陰主裡。邪氣中人,表為陰,而里為陽。夫表之真陽先虛,故邪氣乘之而盛實。表受邪者,陽虛也。脈浮緊者,陰邪盛於外也,是謂陽虛陰盛。所以用桂枝辛甘溫之劑汗之,則陰邪消。溫之則真陽長,使邪去正安而愈。又若里之真陰先虛,故陽邪入之而成盛實。里受邪者,陰虛也。脈沉實者,陽邪盛於內也,是謂陰虛陽盛。所以用承氣酸苦寒之劑下之,則陽邪消;寒之,則真陰長,邪去正安,故愈。如其不然,陽盛而用桂枝,下咽即斃。陰盛而用承氣,入胃即亡。是皆盛盛虛虛,而致邪失正也。《活人》所引《素問》陽虛則外寒,陰虛則內熱。陽盛則外熱,陰盛則內寒。四證皆雜病也。《難經》所謂陽虛陰盛,汗出而愈,下之即死。陽盛陰虛,汗出則死。下之即愈者,說脈也。《外臺》所謂表病里和,汗之則愈。表和里病,下之則愈者,說陰陽表裡也,皆非仲景之意。夫仲景所論,陰陽虛實者,邪正消長之機也,其義深矣。且和者,無病也。以和字訓虛字,恐礙理。安道:所謂陽盛則斃者,是表證已罷,而里證熱盛,可攻而不可汗。所謂陰盛以亡者,是里證未形,表證熱盛,可汗而不可下也。由此觀之,仲景本旨,庶暢然矣。健曰:陰陽虛實,表裡汗下,八者乃傷寒家大關鍵,學者最要著力領悟。觀嗣真之論,安道之言,明白而無餘蘊矣。)夫如是,則神丹安可以誤發,甘遂何可以妄攻。虛實之治,相背千里,吉凶之機,應若影響,豈容易哉!(神丹,汗藥也。甘遂,下藥也。汗下當則吉,汗下不當則凶,其應如影隨形,如響應聲。)況桂枝下咽,陽盛則斃;承氣入胃,陰盛以亡。(桂枝湯,發汗藥也。承氣湯,下藥。《玉函》曰:不當汗而強與汗之者,令人奪其津液,枯槁而死。不當下而強與下之者,令人開腸洞泄,便溺不禁而死。節菴:方其風寒初客皮毛之間,陰氣閉塞腠理,身中陽氣已虛,不能外御,當此之時,用桂枝辛甘溫之藥,助陽抑陰而發之。陰邪既散,表氣衝和而愈。不知出此,而以承氣苦寒之藥下之,表裡俱傷,不亡何待。若表邪既罷,寒作為熱,陽陷入深,而盛於裡,則津液消耗,腸胃燥澀,而臟腑之真陰虛矣。當此之時,宜用承氣苦寒之劑,扶陰抑陽,而泄去熱氣。陽邪既退,胃中真陰來復,裡氣和平而愈。不知出此,而以桂枝辛熱之藥助邪伐正,安有不斃者乎?故越人、仲景所以深致意,而有下咽云云之誡。全善:陽盛,則陽並於陰,故宜下。陰盛,則陰並於陽,故宜汗。陽並於陰,脈沉而實;陰並於陽,脈浮而實也。總之陽盛陰虛,是病在裡;陽虛陰盛,是病在表,更易明矣。觀子:此數節,前後反復言之,只是發汗吐下,不可相反之義。陽盛陰虛四字,言邪已入里也,故下愈汗死。陽虛陰盛四字,言邪猶在表也,故汗愈下死。又繼之曰:陽盛則斃者,入里則陽邪盛矣,而乃誤以桂枝陽藥反攻表也。陰盛以亡者,在表則陰邪盛矣,而乃誤以承氣陰藥反攻裡也。有不速其死乎?滑伯仁注《難經》,謂受病為虛,不受病為盛。與《外臺》之表和里和,和字義同。此陽盛陰盛,不可作本氣論。仲景已明言於桂枝下咽,四句之內矣。健曰:節菴論詳且精,深得仲景汗下之秘,而善全人命,為傷寒名家。全善兼脈言之,倘有脈證不相合者,以此推求。觀子之辨,更進一層,然其揆一也。)死生之要,在乎須臾,視身之盡,不暇計日。(投劑不當,則災禍立見,豈暇計其日數哉!)此陰陽虛實之交錯,其候至微,發汗吐下之相反,其禍至速。而醫術淺狹,懵然不知病源,為治乃誤,使病者殞歿,自謂其分。至今冤魂塞於冥路,死屍盈於曠野,仁者鑑此,豈不痛與!
凡兩感病俱作,治有先後,發表攻裡,本是不同。而執迷妄意者,乃云神丹甘遂,合而飲之,且解其表又除其里,言巧似是,其理實違。夫智者之舉錯也,常審以慎;愚者之動作也,必果而速。安危之變,豈可詭哉!世上之士,但務彼翕習之榮,而莫見此傾危之敗。惟明者居然能護其本,近取諸身,夫何遠之有焉?(兩感病俱作,欲成不治之疾,醫者大宜消息,審其先後次第而治之。若妄意攻治,以求速效者,必致傾危之敗矣。觀子:蓋嘗讀此而有感焉。神丹甘遂合而飲之,似乎後世為必無之事。然近人發表兼消導之說,藥雖不同,而意實一轍。何哉?彼意以外既感邪,內必停物,藉口於夾食傷寒之治,遂以芎蘇羌防類解其外,枳樸楂蔔類消其中,一舉兩得,豈不有理。殊不知傷寒之初,邪只在腠理肌表,並未深入,只一汗可除。焉事兼求裡實,昧者施此,其罪有三:本太陽表病,妄攻陽明之裡,則誅伐無故,以犯經禁,其失一也。邪在皮毛,必從汗而解,胃主津液,內奪其氣,得汗反數,其失二也。邪未入腑,胃本無實可除,先事削伐,令邪乘虛內陷,其失三也。夫表不解者,不可攻裡,仲景法也。病在外,反以兼內誤之,是表邪方欲從汗而去,而裡虛奪之內陷矣,汗之非法。雖解表奚用乎?所以裡氣未甚敗者,不過侵入陽明,而血弱氣盡者,變端其可數乎?夫傷寒惟患傳裡,何為速之使入,庸工習為常勝之兵,是傷寒非必死之病,而昧者操必殺之機也。言巧似是,其理實非,可不深省歟!健曰:林氏三失之咎,勘破時人積習。近來雜病尚多妄治,何況傷寒。孰能窺仲景之奧哉!苟讀其書,而未得其要,亦不濟事。往往溺於三失,而不能醒悟,且終身不知傷寒書為何物。即或知之,而涵以傷寒方法,概施雜病,雜病湯劑,反治傷寒。而兩誤俱敗者,亦復不少。皆因無良師指授,少善本力學爾。舉今之世,奚止三失而已哉!無論傷寒、時氣、疫毒,一至入腑,而現譫語、狂躁、舌燥焦黑、耳聾昏悶之象,不分虛實寒熱,輒指歸陰,總以地黃湯為事。寓意於養陰退熱,為前賢所未到之巧思。甚至以六味丸料,壯水之主,而麥冬五味,枸杞石斛,知柏龜板,任意妄投。遂致腹硬屎結脈沉口噤而斃者,此常事耳。又或瘟疫發斑,傷寒時氣,脈微汗泄,舌濕無胎;或獨語神昏,羞明怕日,或食填太陰;或陽虛陰弱之證,而反以羌防發散,膏連清熱,元參知母生地丹皮之屬並進,以致身冷痰升而殞者,比比尤多。正仲景所謂冤魂塞於冥路,仁者鑑之,能無憫惕?而若輩懵然,寧受病家之辱,毫不自返。一掉同風,其禍蔓延,而道日浸離,可勝嘆與!或曰:此時勢使然,人命有數耳。夫天固有運,人固有數,運有盛衰,數有修短,誠難測也。然聖人之道,承製之理,無可或失,豈容妄事非法?不特誤世殃人,且恐釀成貽患。若不表而出之,則健亦為仲景之罪人矣。
(叔和)此以前是傷寒熱病證候也。
凡發汗,服湯藥,其方雖言日三服,若病劇不解,當促其間,可半日中盡三服。若與病相阻,即便有所覺。重病者,一日一夜,當晬時觀之。如服一劑,病證猶在,故當復作本湯服之。至有不肯汗出,服三劑乃解;若汗不出者,死病也。(發汗藥,須溫服者,易發散也。日三服,藥勢續也。病勢稍重,當促急服之,以折盛熱,不可拘於本方。設藥病不相對,湯入即便知之。如陰多者,投以寒涼,即寒逆遂生。陽多者飲以溫劑,則熱毒即起,是便有所覺。晬時者,周時也。一日一夜,服湯藥盡劑,更看其傳,病證猶在,當復作本湯,以發其汗。若服三劑不解,汗不出,邪氣大盛,渴不能勝,必成大疾。《千金》曰:熱病脈躁盛,而不得汗,此陽脈之極也,死。三陽曰:有黃耆建中補之,而後汗出者。若服三劑發汗藥,汗復不出,其死必矣。宜仔細候脈消息之,毋妄治也。觀子:作湯至三劑,是九服汗藥矣。此亦古人稟賦厚,腠理堅,且非邪熱盛極,不至於此。後人無此氣血,當消息用之。況有津液竭而不得汗者,須助元氣而汗出,非一概強發其汗也。)
凡得時氣病五六日,而渴欲飲水,飲不能多,不當與也,何者?以腹中熱尚少,不能消之,便更與人作病也。至七八日,大渴欲飲水者,猶當依證與之。與之常令不足,勿極意也。言能飲一斗,與五升。若飲而腹滿,小便不利,若喘若噦,不可與之。忽然大汗出,是為自愈也。(熱在上焦,則為消渴,言熱消津液,上焦乾燥,則生渴也。大熱則能消水,熱少不能消之,若強飲,則停飲變為諸病。至七八日陽勝氣溫,向解之時,多生大渴,亦須少少與之,以潤胃氣,不可極意飲也。若飲而腹滿,小便不利,若喘若噦者,為水飲內停而不散,不可更與之。忽然陽氣通,水氣散,先發於外,作大汗而解。)凡得病,反能飲水,此為欲愈之病。其不曉病者,但聞病飲水自愈,小渴者,亦強與飲之,因成其禍,不可複數。(小渴者,為腹中熱少。若強與水,水飲不消,復為諸飲病也。《千金》:久病非大渴,不可與水。能飲一斗者,與五升飲之。若全不與,則乾燥無由作汗,多發喘死。小渴劇飲,致心下痞結喘死者,當以五苓散,或陷胸丸與之。又水停心下者,氣上乘心,則為悸為喘。結於胸脅,則為水結胸。胃中虛冷,則為嘔為噦。冷氣相搏,則喘。上迫於肺,則為咳。漬於腸中,則為利。邪熱所薄,畜於下焦,則為小便不利。小腹滿,或裡急,溢於皮膚,則為腫。若小渴咽乾者,少少呷之,潤其胃中和,乃解。)
凡得病厥,脈動數,服湯藥更遲;脈浮大減小;初躁後靜,此皆愈證也。(動數之脈,邪在陽也。湯入而變遲者,陽邪愈也。浮大之脈,邪在表也。復減小者,表邪散也。病初躁亂者,邪所煩也。湯入而安靜者,皆為愈證也。)
凡治溫病,可刺五十九穴。(五十九穴,以瀉諸經之溫熱。《針經》曰:熱病,取之諸陽五十九穴,刺以瀉其熱,而出其汗;實其陰,而補其不足。所謂五十九,兩手內外側各三,凡十二痏;五指各一,凡八痏;足亦如是;頭入髮際一寸,旁三分,各三,凡六痏;更入發三寸,邊五,凡十痏;耳前後口下各一,項中一穴,凡六痏;巔上一,囟會一,髮際一,廉泉一,風池二,天柱二。又《內經》曰:熱俞五十九,頭上五行。行五者,以瀉諸陽之熱逆也。大抒、膺俞、缺盆、背俞,此八者,以瀉胸中之熱也;氣街、三里、巨虛、上下廉,此八者,以瀉胃中之熱也;雲門、髃骨、委中、髓空,此八者,以瀉四支之熱也;五臟俞旁五,此十者,以瀉五臟之熱也。凡此五十九穴者,皆取之左右也。痏,音委。)人身之穴,三百六十有五。其三十九穴,灸之有害也;十九穴,刺之有災。並中髓也。(穴有三百六十五,以應一歲。其灸刺之禁,皆肉薄骨解之處。血脈虛少之分,針灸並中髓也。仁齋:針法近失真傳,不可輕用,恐反惹禍。惟灸法,極虛寒者,可行之。)
凡脈四損,三日死。平人四息,病人脈一至,名曰四損。脈五損,一日死。平人五息,病人脈一至,名曰五損。脈六損,一時死。平人六息,病人脈一至,名曰六損。(四臟氣絕者,脈四損。五臟氣絕者,脈五損。五臟六腑氣俱絕者,脈六損也。)脈盛身寒,得之傷寒;脈虛身熱,得之傷暑。(《內經》曰:脈實血實,脈虛血虛。寒則傷血,邪並於血,則血盛而氣虛。故傷寒者,脈盛而身寒。熱則傷氣,邪並於氣,則氣盛而血虛。故傷暑者,脈虛而身熱。南陽:大抵中暑,與熱病外證頗相似,而熱病脈盛,中暑脈虛,以此別之。蓋寒傷形而不傷氣,所以脈盛,熱傷氣而不傷形,所以脈虛。觀子:雖曰身寒,實指發熱言也,要以意得之。又劉從周曰:盛夏發熱,有進退者,為冒暑。一直熱而不止者,為傷寒。)脈陰陽俱盛,大汗出不解者死。(陰陽俱盛,當汗出而解。不解者,邪氣勝,正氣脫也。《內經》曰:汗出而脈尚躁盛者,死。《千金》曰:熱病已得汗,脈尚躁盛,此陽脈之極也,死。)脈陰陽俱虛,熱不止者死。(陰陽俱虛者,真氣弱也。熱不止者,邪氣勝也。《內經》曰:病溫虛甚者,死。)脈至乍疏乍數者,死。(天真營衛之氣斷,絕也。)脈至如轉索者,其日死。(為緊急而不軟,是中無胃氣,故不出其日而死。)譫言妄語,身微熱,脈浮大,手足溫者,生。逆冷脈沉細者,不過一日,死矣。(譫言妄語,陽病也。身微熱,脈浮大,手足溫,為脈病相應。若身逆冷,脈沉細,為陽見陰脈之病,不相應。故不過一日,即死矣。健曰:此篇條理錯雜,豈是仲景原書?如刺穴下,復入辨脈數條,何不列於前篇?益見編次之失,其脫漏多矣。讀者須體會之。)
(叔和)此以前是為傷寒熱病證候也。
辨痓濕暍脈證第四
(痓音熾,暍音歇)
傷寒所致太陽痓、濕、暍三種,宜應別論,以為與傷寒相似,故此見之。(痓,當作痙,傳寫之誤也。痓者,惡也,非強也。《內經》曰:肺移熱於腎,傳為柔痓。柔謂筋柔而無力,痙謂骨痙而不隨。痙者,強也,《千金》以強直為痙。經曰:頸項強急,口噤背反張者,痓。即是觀之,痓為痙字明矣。健曰:太陽風濕為病,項背強急,名曰痙,有剛柔之分,以有汗無汗別之。痓者,惡候也。其證口噤昏迷,角弓反張,痰塞時作。亦有剛柔之別,與痙為甚。三日不解,過七日則死矣。痙則不然,惟項背強,無反張迷悶等勢,而尚可治。有汗者,應和解;無汗,應發散,然必俱兼逐濕養血為主。此不言痙,而名痓者,蓋古人之通稱耳。)太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痓。(《千金》曰:太陽中風,重感寒濕,則變痓。太陽病,發熱無汗,為表實,則不當惡寒。今反惡寒者,則重感於寒,為痓病也。以表實感寒,故名岡痓。)太陽病,發熱汗出,不惡寒者,名曰柔痓。(太陽病發熱汗出,為表虛,則當惡寒,其不惡寒者,為陽明病。今發熱汗出而不惡寒者,非陽明證,則是太陽中風,重感於濕,為柔痓也。表虛感濕,故曰柔痓。宇泰:濕勝者,自多汗出。觀子:痓病以無汗惡寒,汗出不惡寒,分別剛柔則可。以此辨與否,非也。痓必先具項背強直之狀,而後別其孰為剛痓也。由表實感寒,孰為柔痓也,由表虛感濕。)太陽病,發熱脈沉而細者,名曰痓。(太陽主表,表病發熱,脈當浮大。今脈反沉細,既不愈,則太陽中風,重感於濕而為痓也。《要略》曰:太陽病其證備,身體強,𠘧𠘧然,脈反沉遲,此為痓。栝蔞桂枝湯主之可也。幾,音如。)太陽病,發汗太多,因致痓。(太陽病發汗太多,則亡陽。《內經》曰:陽氣者,精則養神,柔則養筋。陽微不能養筋,則脈急而成痓也。卿子:可見亦不必重感寒濕。觀子:有由傷寒致痓之處,如太陽中風成痓,太陽發汗太多成痓者是也。有痓病似傷寒之處,如發熱惡寒汗出是也。仲景既曰傷寒所致太陽痓,又曰以為與傷寒相似,二意是殊矣。太陽痓,雖證近傷寒,其脈沉細,及浛浛如蛇,必項背強直或反張其不佯自可判矣。中風重感寒濕者,屬外因有餘。汗多亡陽,去血太過者,屬內因不足。病雖同而治可同乎?太陽痙外,復有陽明痓與少陽痓,雖經言來之,及尤當推廣分別以施治之。)病身熱足寒,頸強急,惡寒時頭熱面赤,目脈赤,獨頭面搖,卒口噤,背反張者,痓病也。(太陽中風,為純中風也;太陽傷寒,為傷寒也,皆不作痓。惟是太陽中風,重感於濕,乃變為痓也。身熱足寒者,寒濕傷於下也;時頭面赤者,風傷於上也。頭為諸陽之首,風傷陽,風主動,故目脈赤,而頭面搖也。若純傷風者,身亦為之動搖,手足為之搐搦。此惟內挾寒濕,故但頭面搖也。口噤者,寒主急也。卒口噤者,不常噤也。若風寒相搏,則口噤不能時開。此加之風濕,故卒口噤而有時緩也。足太陽之脈,起於目內眥,上額交巔,其支者從巔入絡腦,還出別下項,循肩膊,夾脊抵腰中,下貫臀,以至足。風寒客於經中,則筋拘急,故頸項強急,而背反張也。《活人》:痙病發熱惡寒,外證與傷寒相似,但其脈沉遲弦細,項背反張為異耳。健曰:前條雖皆稱痓;或重感寒,或重感濕,及汗多亡陽,而未至於反張口噤者,此是痙證,非痓也。如此條,方是痓病。因其本原消耗,津液內亡,不能榮養百骸。又值外感風濕,痰火相搏,筋脈槁而拘急,肢體強而反張,昏迷口噤,卒縱卒收,已成不治。後賢雖有栝蔞根湯、小續命之設,亦十難救一,真惡候也。然必因久病後,虛極所致者多。若傷寒猝病,不應見此。故余當作痙。)
太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,其人小便不利,大便反快,但當利其小便。(《要略》曰:霧傷皮腠,濕流關節,疼痛而煩者,濕氣內流也。濕,同水也。脈沉而細者,水性趨下也。痹,痛也,因其關節煩疼而名。濕痹,非腳氣之痹也。《內經》曰:濕勝則濡泄,小便不利,大便反快者,濕氣內勝也。但當利其小便,以宣泄腹中之濕氣。古云:治濕不利小便,非其治也。或云:甘草附子湯、麻黃赤小豆湯。健曰:不若四苓散合胃風湯,或羌活勝濕湯。)濕家之為病,一身盡疼,發熱身色如似熏黃。(身黃如橘子色者,陽明瘀熱,此如熏黃,知非瘀熱也。身黃髮熱者,梔子柏皮湯,為表裡有熱,故身不痛。此一身盡痛,知非傷寒客熱也,由濕邪在經使然。脾惡濕,濕傷,則脾病而色現身黃如煙燻者,非正黃色也。徐氏:此本濕熱證,而論不言熱,且無治法。或治以白朮附子湯、甘草附子湯、桂枝加桂湯等,恐與濕熱病不宜。觀子:此痛與痹痛不同,濕在關節而疼,故曰痹。今一身盡疼而復表熱,故曰在經。熏黃與橘子黃,同是濕熱。彼以熱勝者,黃而明,此以濕勝者,黃而暗。治法小便不利,茵陳五苓散;小便利者,朮附湯。海藏曰:熏黃者,陰黃。蓋既濕勝,則次傳寒中者,有之。健曰:黃乃中央土色,脾為濕困,而本色外現。凡物受濕氣,必化熱而蒸黃,如醃醬然。雖驗明暗,以分陰陽,然身既黃而發熱且疼,是濕已變熱,只宜清熱利濕,茵陳四苓最妙,附子桂枝非所宜也。次傳寒中之說,亦未必然。)濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火。若下之早,則噦,胸滿,小便不利,舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲,則口燥煩也。(濕家有風濕寒濕,此寒濕相搏者也。濕勝則多汗,傷寒則無汗。寒濕相搏,雖有汗,不及周身,故但頭汗出也。背,陽也;腹,陰也。太陽之脈,夾脊抵腰,寒濕客之,則表氣不利,而背強也。里有邪者,外不惡寒,表有邪者,則惡寒,欲得向火,寒濕在表而惡寒也。若下之早,傷動胃氣,損其津液,故噦。而胸滿,小便不利者,下后里虛,上焦陽氣,因虛而陷於下焦,為丹田有熱,表中寒乘,而入於胸中,為胸中有寒,使舌上生白胎而滑也。臟燥則欲飲水,以胸上客寒濕,故不能飲,而但口燥煩也。宇泰:此寒濕相搏於表,不可妄下者也,小陷胸湯、甘草附子湯。小便不利,四苓散,理中去姜加朮。小便利者,桂枝加附子,理中加茯苓,茯苓白朮湯類選用。健曰:此證必先感於濕,而復感風寒,三氣同經相搏,故頭汗背強,欲被向火。何也?風傷於上,而挾濕,則頭汗。寒傷於表而挾濕則脊強、怕冷,法當表散,則三氣皆去。若反下之,則三氣內陷而噦。此噦,不比久病之噦,是嘔逆有聲,而氣上胸滿。氣不下化,則小便不利。濕則下先受之,其邪內畜,則舌上白滑,而現丹田有熱,胸中有寒之象。渴欲得水者,嘔則津干,口燥煩也。又不能飲者,因內陷之寒在胸,而濕未化熱,原非可下之證,故云下早。考損菴所舉諸方,亦難取法。莫如海藏神術、局方羌活勝濕二者,能散風寒,化濕氣,生津利便。不必求傷寒方治,而可消弭於無事矣。)濕家下之,額上汗出,微喘,小便利者,死。若下利不止者,亦死。(濕家發汗則愈。《要略》曰:濕家身須疼,可與麻黃加朮四兩,發其汗為宜。若妄下,則大逆。額上汗出而微喘者,乃陽氣上逆也。小便自利,或下利者,陰氣下流也。陰陽相離,故云死。《內經》曰:陰陽離缺,精氣乃絕。)問曰:風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止。醫云:此可發汗,汗之不愈者,何也?答曰:發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。(值天陰雨不止,明其濕勝也。《內經》曰:陽受風氣,陰受濕氣。又曰:傷於風者,上先受之;傷於濕者,下先受之。風濕相搏,則風在外,而濕在內。汗大出者,其氣暴,暴則外邪出,而里邪不能出,故風去而濕在。汗微微而出者,其氣緩,緩則內外之邪出,故風濕俱去也。宇泰云:麻黃白朮湯、桂枝附子湯。風濕宜汗,桂枝加白朮黃耆防己湯。卿子:風濕相搏,法當汗出而解。正如前條麻黃加白朮,使微微蒸發,表裡氣和,風濕俱去。若成注,似以表言風,以裡言濕,則不可。健曰:風濕,為值陰雨致者,非傷寒家證明甚。損庵、卿子豈不知此,而仍事傷寒方法,謬矣!只須海藏神術為妙,少加羌活,可去一身之痛,亦風能勝溫之法。)濕家病,身上疼痛,發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞。內(讀納)藥鼻中,則愈。(病有淺深,證有中外,此則濕氣淺者也。何以言之?濕家不云關節煩疼,而云身上疼痛,是濕不流關節,而外客肌表也。不云發熱身似熏黃,復云發熱面黃而喘,是濕不幹於脾,而薄於上焦也。陰受濕氣,則濕邪為深。今頭痛鼻塞而煩,是濕客於陽也,濕家之脈,當沉細,為濕氣內流。今脈大者,陽也。則濕不內流,而外在表也。又以自能飲食,胸腹別無痞滿,為腹中和,無病。知其濕微淺,納藥鼻中,以宣泄頭中寒濕。仁齋:按此以瓜蒂散搐鼻,下黃水則愈。嗣真:頭疼發熱,背強身痛,與傷寒相似。其不同者,脈沉而細,頭汗面黃,能飲食,所以為異也。夫太陽傷寒,脈必浮盛,今脈沉細,苟非濕家,即陽證陰脈也。蓋有面黃頭汗,其為濕也無疑。其能飲食者,為病在經,而不幹里也。然大便反快,小便滯,亦經絡澀滯,不能施化所致也。)病者,一身盡疼,發熱,日晡所劇者,此名風濕。此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也。(一身盡疼者,濕也。發熱日晡所劇者,風也。若汗出當風而得之者,則先傷風而後中濕,可與麻黃杏仁薏苡仁甘草湯,方見《金匱》。黃氏:太陽濕家病,與太陽傷寒相似,其不同者,濕脈沉細故也。濕脈與痙脈亦相似,而證不同。濕則身疼,痊則身不疼也。健曰:上諸濕證,雖列於傷寒序例之後,觀其現病,概非冬令所主,故與痓暍同論。其不與傷寒同法明矣。不列方劑者,亦闕文耳。)
太陽中熱者,暍是也。其人汗出惡寒,身熱而渴也。(汗出惡寒,身熱而不渴者,中風也。汗出惡寒,身熱而渴者,中暍也。白虎加人參湯主之,方見《金匱》。)太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱,此亦夏月傷冷水,水行皮中所致也。(經曰:脈虛身熱,得之傷暑。身熱脈微弱者,暍也。身體疼重者,水也。夏時暑熱,以水灌洗而得之。《要略》:以一物瓜蒂散主之。宇泰:或云五苓散。健曰:暍為陽邪曝毒中人,即不傷水冷,而夏暑氣兼濕熱,故病。必身熱疼重而煩渴,應與葛根湯,加白虎藿香六一散,內外雙解之。)太陽中喝者,發熱惡寒,身重而疼痛。其脈弦細芤遲,小便已,洒洒然毛聳,手足逆冷,小有勞身即熱,口開,前板齒燥。若發汗,則惡寒甚;加溫針,則發熱甚;數下之,則淋甚。(病有在表者,有在裡者,有表裡俱病者。此則表裡俱病者也。發熱惡寒,身重疼痛者,表中暍也。脈弦細芤遲者,中暑脈虛也。小便已,洒洒然毛聳,手足逆冷者,太陽經氣不足也。小有勞,身即熱者,謂勞動其陽,而暍即發也。口開,前板齒燥者,里有熱也。《內經》曰:因於暑,汗煩則喘喝,口開謂喘喝也。以喘喝不止,故前板齒燥也。若發汗以去表邪,則外虛陽氣,故惡寒甚。若以溫針助陽,則火熱內攻,故發熱甚,若下之以除裡熱,則內虛而膀胱燥,故淋甚。徐氏:此條無治法,東垣以清暑益氣湯主之,所謂發千古之秘也。宇泰:中暍、中暑、中熱,名雖不同,實一病也。若冬傷於寒,至夏至後而變為熱病者,此過時而發,自內達表之證,俗謂晚發是也。又非暴中暑熱新病之可比。或曰:新中暑病脈虛,晚發熱證脈盛。張氏:清邪中上,濁邪中下,風寒濕者,地之氣為濁邪,所以俱中足經,惟暑,乃天之氣,系清邪,所以中手少陰心經也。其病多與傷寒相似,但證與脈不同耳。傷寒雖惡寒發熱,初病未至於煩渴。中暍不然,初病即渴。傷寒之脈浮,中暑之脈虛弱,或弦細芤遲者,有之。經曰:脈盛身寒,得之傷寒;脈虛身熱,得之傷暑,此之謂也。汪氏:以證言之,傷寒惡寒,傷熱惡熱。以脈言之,傷寒脈盛,傷暑脈虛。且暑脈虛細,與濕、痓之脈有相似者。而證則不同,暑則自汗而渴,濕則渴而不能飲,痓則身不疼也。健曰:此篇痓、濕、暍三證,理當列於六經變證之後,不當先列於前,蓋叔和之誤次也。)
《傷寒直指》卷三
辨太陽病脈證治上第五
太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。(經曰:尺寸俱浮,太陽受病。太陽主表,為諸陽,主氣。脈浮頭項強痛而惡寒者,太陽表病也。觀子:太陽者,巨陽也,為諸陽之長,主氣於表,故脈浮。其經從頭下項行身之背,邪中之,則頭項強痛。惡寒,傷於寒,則惡之也。蓋邪初入人,尚在腠理。而太陽為經病,在表,故脈與證應之。)太陽病,發熱,汗出惡風,脈緩者,為中風。(風,陽也,風則傷衛。衛為陽,衛外者也,病則不能衛固其外,而皮腠疏,故汗出而惡風也。傷風脈緩者,風性懈緩故也。健曰:脈浮而緊,為傷寒。脈浮而緩,為傷風。皆太陽經表證。然傷寒為陰邪傷營,腠理閉,故無汗而惡寒。傷風為陽邪傷衛,腠理疏,故自汗而惡風。如是分別,古人稱中風,即傷風通稱,非真中風。)太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。(經曰:凡傷於寒,則為病熱,為寒氣客於經中,陽氣怫結而成熱也。中風即發熱者,風為陽也。傷寒或未發熱者,寒為陰邪,不能即熱,鬱而方變熱也。風則傷衛,寒則傷營。衛虛者惡風,營虛者惡寒。營傷寒者,必惡寒也。氣病則麻,血病則痛。風令氣緩,寒令氣逆。體痛嘔逆者,營中寒也。經曰:脈盛身寒,得之傷寒,脈陰陽俱緊者,知其傷寒也。觀子:緊者,氣為寒束,寒性斂縮,陽不得伸,故脈形切急如絞繩。《要略》曰:寒則令脈急,是也。)傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。(太陽主表,一日則太陽受邪,至二日當傳陽明,若脈微則不傳陽明矣。胃經受邪,則喜吐;寒邪傳裡者,則變熱,如頗欲吐,若煩躁,脈數急者,為太陽寒邪變熱,傳於陽明也。)傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。(傷寒二三日無陽明少陽證,知邪不傳,止在太陽經中也。)
太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。(發熱而渴不惡寒者,陽明也。太陽受邪,知為溫病,非傷寒也。積溫成熱,所以發熱而渴,不惡寒也。觀子:《內經》曰:冬傷於寒,春必溫病。經曰:不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病。東垣又曰:冬傷於寒者,冬行秋令,當寒而溫,火勝而水虧矣。當春之月,陽已外泄,孰為發生?腎水內竭,孰為滋養?身之所存熱耳,故為溫病。夫受病之由既殊,所發之時又異,雖頭痛、發熱、項強,同是太陽經病,豈可於傷寒之太陽證以治哉?曰:不惡寒,過時而發,在表者輕也;口渴,熱鬱已深,在裡者重也。然則有從同之裡證,而有必不可同之表藥矣。經但例其端,而未竟其旨。其治法與入里之證,不一再見,豈非散失已多乎!健曰:溫病,乃傷寒至春而發之變證。茲不言春字,而入於太陽經篇,疑是冬溫,乃傷寒類也。觀子引東垣之說,明系冬溫,而不同傷寒變溫之溫矣。然其不惡寒而渴,似熱邪已入陽明之象。故云有從同之裡證,有必不可同之表藥,尚可與太陽論治乎?《傷寒賦》曰:冬溫總是時行,加乎調燮,宜以葛根兼石膏湯治之,則熱解而汗泄渴止矣。)若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽懼浮,自汗出,身重,多眠睡,息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視,失溲;若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘛瘲,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。(傷寒發汗己,則身涼。若發汗已,身灼熱者,非傷寒,為風溫也。風傷於上,而陽受風氣,風與溫相合,則傷衛。脈陰陽俱浮,自汗出者,衛受邪也。衛者,氣也。風則傷衛,溫則傷氣。身重多眠睡者,衛受風溫,而氣昏也。鼻息必鼾,語言難出,風溫外盛,而氣壅不利也。若被下者,則傷臟氣,太陽膀胱經也。《內經》曰:膀胱不利為癃,不約為遺溺。癃者,小便不利也。太陽之脈,起目內眥。《內經》曰:瞳子高者,太陽不足;戴眼者,太陽己絕。小便不利、直視、失溲,為下後竭津液,損臟氣,風溫外勝。經脈欲絕也,為難治。若被火者,則火助風溫成熱。微者,熱瘀而發黃;劇者,熱甚生風,如驚癇而瘛瘲也。先曾被火,為一逆,若更以火熏之,是再逆也。一逆尚可延引時日而不愈,其再逆者,必致危殆,故云促命期也。觀子:按風溫有二,發汗已身猶灼熱者,曰風溫,本條所列是也。若序例之熱未已,更遇於風者,亦為風溫。一言證,一不言證;一言脈陰陽俱浮,一言陽脈浮滑,陰脈濡弱。雖其間或有不同,然皆以冬傷於寒,至春病溫之際,復感於風。風與溫二氣相合而成,則所謂前病未已,更感異氣,變為他病,自當依壞證施治。被下火熏,有不犯深成者乎?健曰:此條承上文溫病而來。當溫之際,發汗已,身猶灼熱不退,必復中風邪,名為風溫。故脈陰陽俱浮,而現證如是,則非傷寒所致明矣。觀子謂當依壞證而治,非也。既非傷寒傳變,應作時氣論治。疏風瀉熱,涼以解之,列之太陽篇中亦差也。)
病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七,陰數六故也。(陽為熱,陰為寒。發熱而惡寒,寒傷陽也。無熱而惡寒,寒傷陰也。陽法火,陰法水。火成數七,水成數六。陽病七日愈者,火數足也。陰病六日愈者,水數足也。觀子:此以有熱無熱,辨陰證陽證之大綱也。陽得數奇,陰得數偶。陽道常盈,故至七日邪始衰。陰道常縮,故至六日而邪衰也。元禮:幾治傷寒,先辨陰陽二候,不可誤也。陽經有三:太陽、陽明、少陽是也。陰經有三:太陰、少陰、厥陰是也。經之陰陽,以臟腑言,腑為陽,膀胱胃膽是也。臟為陰,脾腎肝是也。病之陰陽,即邪之陰陽,陰氣陽氣是也。健曰:邪之陰陽,風寒暑濕是也。治之陰陽,表裡汗下是也。無不有陰陽之分也。)太陽病,頭痛,至六七日已上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳,則愈。(傷寒自一日至六日,傳三陽三陰經盡,至七日當愈。經曰:太陽病衰,頭痛少愈。若七日不愈,則太陽之邪,再傳陽明。針足陽明,為迎而奪之,使經不傳則愈。觀子:既日一日太陽,脈靜者不傳。煩躁數急者傳,二三日,陽明少陽證不見者不傳。則日傳一經之旨,言之甚晰。叉云:太陽病七日行其經盡,何耶?蓋是傳經之微妙,實有二種之不同也。一日一經,六日遞六經者,即序例之太陽受病,一二日發;陽明受病,二三日發,及此處首節二節所云,皆日過一經而傳之常也。若二日不傳陽明,三日不傳少陽者,則始終只在一經矣。只在一經,故太陽七日者,亦但頭痛而已。此在序例有之,曰:更不傳經,不加異氣者,七日太陽病衰,頭痛少愈是也。病衰少愈者,即行其經盡,自愈之謂也。然七日經盡不愈者,亦有之。不愈,則太陽必傳於陽明,所謂再經是也。再經者,此經不已,再過一經,非六經已遍,復始太陽陽明之為再也。夫此由太陽以入陽明之傳頗同。而七日欲愈未愈,衰微之邪,與一日即傳熾邪,其相去奚止徑庭哉。故刺以通其經氣,而可收勿藥之愈。成氏未達其旨,遂謂六日傳至厥陰,此七日復始太陽為再經。噫,謬矣!此日過一經之傳,與七日始過一經之傳,仲景序例,及太陽與三陽之末,靡不分舉而詳之,人自不之察耳。其詳具於後論,茲不備述。健曰:經稱太陽病,至六七日以上自愈者,以行其經盡也。直達太陽,日過一日,至經盡而愈,明矣。若作再經,則遞傳陽明,而陽明將受傳邪。故刺以絕其經氣,使不入陽明,而太陽病則解矣。林氏歷舉序例,反復以闢成氏之謬,甚當。若認為日傳一經,則三日傳遍三陽,六日傳遍三陰,已成下證,豈有再傳,返至太陽之表者乎?一言遂立剖矣。後人惑於成氏誤注,故特詳辨而政之。)太陽病欲解時,從己至未上。(己為正陽,則陽氣得以復也。始於太陽,終於厥陰,六經當三時解。而太陽從己至未,陽明從申至戌,少陽從寅至辰,太陰從亥至醜,少陰從子至寅,厥陰從醜至卯者,以陽行也速,陰行也遲。陽主於晝,陰主於夜。陽三經解時,從寅至戌,以陽道常饒也。陰三經解時,從亥至卯,以陰道常乏也。《內經》曰:陽中之太陽,通於夏氣,則己午未,太陽乘旺時也。)風家,表解而不了了者,十二日愈。(中風家,發汗解後,未全快暢者,十二日大邪皆去,六經悉和則愈。觀子:桂枝之和營衛,必不如麻黃微表之快迅。且風家既以多汗,亡陽損氣,則真元不能遽復。七日不盡了了,十二日卦氣再周,無不安矣。言只當靜養以俟,勿妄攻治也。)病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。(皮膚言淺,骨髓言深;皮膚言外,骨髓言內。身熱欲近衣,表熱裡寒也;身寒不欲近衣,表寒裡熱也。南陽:熱在皮膚,寒在骨髓,仲景無治。法宜先與陽旦湯,寒己,次以小柴胡加桂以溫其表。寒在皮膚,熱在骨髓,仲景亦無治法,宜先與白虎加人參,熱除,次以桂枝麻黃各半,以解其外。大抵病有標本,治有先後。表熱裡寒者,脈須沉遲,手或微厥,下利清穀也。所以陰證亦有發熱,四逆湯、通脈四逆湯主之。表寒裡熱者,脈必滑而厥,口燥舌乾也。所以少陰惡寒而踡,時時自煩,不欲厚衣,用大柴胡下之而愈,此皆仲景之餘議也。)
太陽中風,陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發;陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,漸漸惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。(陽以候衛,陰以候營。陽脈浮者,衛中風也。陰脈弱者,營氣弱也。風並於衛,則衛實而營虛,故發熱,汗自出也。經曰:太陽病發熱汗出者,此為營弱衛強是也。嗇嗇,不足也,惡寒之貌。漸漸,灑淅也,惡風之貌。衛虛則惡風,營虛則惡寒。營弱衛強,惡寒復惡風者,以自汗,則皮膚緩,腠理疏,是亦惡風也。翕翕,熇熇然熱也,若合羽所覆,言熱在表也。鼻鳴乾嘔者,風壅而氣逆也。與桂枝湯和營衛而散風邪。觀子:此言脈浮發熱,自汗惡風寒,鼻鳴乾嘔之為中風,宜主桂枝湯。言衛實者,邪氣實,衛虛者,正氣虛也。健曰:陽浮陰弱,本從脈言,而合營衛,以辨傷寒中風二者之異。因陽脈浮,雖自汗出,而邪猶在表也。因陰脈弱,雖於嘔而邪未入里也。兩言即能顯豁,應桂枝湯,和其營衛。)太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風者,桂枝湯主之。(頭痛者,太陽也。發熱汗出惡風者,中風也。與桂枝湯解散風邪。觀子:此言頭痛發熱,汗出惡風之亦為中風,宜桂枝湯主之。)太陽病,項背𠘧𠘧,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。(𠘧𠘧者,伸頸之貌,動則伸頸搖身而行。項背強者,動則如之。項背𠘧𠘧者,當無汗,今反汗出惡風者,中風表虛也,與桂枝湯以和表,加葛根以祛風。謙甫:𠘧𠘧,項屈而且強也。《明理論》謂短羽烏,不能飛騰,動則伸引其頸之貌,甚得之。蓋不能左右回視之義。宇泰:詩,赤寫𠘧𠘧。𠘧𠘧,絇貌,謂拘也。取自拘持,低首不妄顧視之義。按此,可想見項背拘強之狀矣。成氏謂伸頸搖頭而行,反不切拘強之義。後葛根湯,乃桂枝湯中加麻黃葛根也。其證無汗,故以麻黃加之。此證有汗,故去麻黃,而曰桂枝加葛根湯。觀子:此項與背強,且𠘧𠘧焉,則非復太陽證矣。膀胱之脈,夾背者四行,由邪氣盛實而極,故背強而𠘧𠘧。則知侵入者必多,而陽明之證,已將具矣。二陽經邪既熾,則邪並而外實,衛何由虛?曰:反汗出惡風者,中風之邪未除也。中風必解肌,是以仍主桂枝,法兼迎而奪之,故加葛根耳。健曰:項背強,汗出惡風,原是太陽傷風自汗之證未解,故汗出而猶惡風。𠘧𠘧,若平人失枕之狀,有似乎痙,不但中風,且兼濕並。桂枝加葛,主於仲景,後人用之者少,變通之法,海藏神術,加防風可療之。)
太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法。若不上衝者,不可與之。(太陽病屬表,而反下之,則虛其里,邪欲乘虛傳裡。若氣上衝胸者,里不受邪而氣逆上,與邪爭也,則邪仍在表,故當復與桂枝湯解外。其氣不上衝者,裡虛不能與邪爭,邪氣已傳裡也,故不可更與桂枝攻表。觀子:此言誤下而裡氣實,不受邪陷,仍與桂枝湯。)
太陽病,三日,已發汗,若吐若下,若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。(太陽病,三日中,曾經發汗吐下溫針,虛其正氣,病仍不解者,謂之壞病,言為醫所壞。不可復與桂枝湯。審觀脈證,隨所逆而救之。宇泰:逆者,謂不當汗而汗,不當下而下,或汗下過甚,皆不順於里,故云逆也。王韓諸家,以壞病另作一證,為羊肉湯主之,誤矣!觀子:此言壞病之不宜桂枝也。)桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱、汗不出者,不可與也。常須識此,勿令誤也。(脈浮發熱,汗出惡風者,中風也,可與掛枝湯解肌。脈浮緊,發熱,不汗出,傷寒也,可與麻黃湯。常須識此,勿妄治也。觀子:此言傷寒之不宜桂枝,而應麻黃。)若酒客病,不可與桂枝湯,得湯則嘔,以酒客不喜甘故也。(酒客內熱,喜辛而惡甘,桂枝湯,酒客得之,則中滿而嘔。觀子:酒客之不可例用桂枝,明矣。)喘家作桂枝湯,加厚朴杏子仁。(太陽謂諸陽,主氣,風盛氣壅,則生喘也。與桂枝湯以散風,加厚朴杏仁以降氣。觀子:此言喘家不可例用桂枝。健曰:喘出於肺,何列於太陽篇中,而以桂枝乎?蓋因風中於表,無汗發泄,皮毛之氣壅塞,干動於肺而為喘也。既喘,則風乘火熾,豈可以桂枝辛溫作治耶?不若三拗湯加芩之妙也。)凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。(內熱者,服桂枝湯則吐,如酒客之類也。既亡津液,只為熱所傳,其後必吐膿血,而為肺痿。《要略》曰:熱在上焦為肺痿,謂或從汗,或嘔吐,重亡津液,故得之。健曰:觀《要略》之言,則知喘家不當用桂枝,明矣。)
太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微厥,難以屈伸,桂枝加附子湯主之。(太陽病,因發汗,遂汗漏不止,而惡風者,為陽氣不足。因發汗陽氣益虛,而皮腠不固也。《內經》曰:膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則出。小便難者,汗出亡津液,陽氣虛弱,不能施化也。四肢者,諸陽之本。四肢微急,難以屈伸者,亡陽而脫液也。《針經》曰:液脫者,骨屬屈伸不利,與桂枝加附子湯,以溫經復陽。)太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,去芍藥,方中加附子湯主之。(脈來數時一止,復來者,名曰促。促為陽盛,則不因下後而脈促者也。此下後脈促,不得為陽盛矣。太陽病,下之,脈促,不結胸者,此為欲解。此下之後,脈促,而復胸滿,則不得為欲解。由下後之陽虛,表邪漸入,而客於胸中也。與桂枝湯以散客邪,通行陽氣。芍藥益陰,陽虛非所宜,故去之。陽氣己虛,若更加之微惡寒,則必當溫劑以散之,故加附子。《活人》:芍藥味酸,脈促胸滿,恐成結胸,故去芍藥,單用辛甘之味,發散毒氣也。健曰:脈促胸滿,已屬裡熱下證,此不言他故,而言下後脈促胸滿,是不應下而誤下之也。誤下之,則邪從內陷,裡熱更深。故脈至促,而胸至滿矣。若進桂枝加附,夫乃以熱濟熱,吾斯未信也。謂其微惡寒而去芍,亦非。殊下思脈促者,熱邪內結,營血大傷,衛氣不能外衛,故覺惡寒。《經》所謂大熱在內,大寒必伏於外,豈特微惡者哉!與陽虛表弱者不同論也。若用此湯,勢必助虐,其禍叵測,況病情脫略,非仲景原文。仲景雖西北人,然病機有一定之理,如此法,恐難遵信也。前輩隨文敷衍,茲不得不辨,如驗舌胎焦乾芒刺,則是調胃承氣證。如胸胃拒按,則是小陷胸證,未可遂投熱劑,以致毫釐千里,且傷寒而至脈促,裡熱己極,亦危候矣。)
太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發,脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更下更吐也。面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必發癢,宜桂枝麻黃各半湯。(傷寒八九日,則邪傳再經,又遍三陽,欲傳三陰之時也。傳經次第,則三日傳遍三陽,至四日,陽去入陰,不入陰者,為欲解。其傳陰經第六日、傳遍三陰、為傳經盡而當解。其不解,傳為再經者,至九日又遍三陽,陽不傳陰則解。如瘧,發作有時也。寒多者,為病進;熱多者,為病退。經曰:厥少熱多,其病為愈;寒多熱少,陽氣退,故為進也。今雖發熱惡寒,而熱多寒少,為陽氣勝,而邪氣少也。里不和者,嘔而利,今不嘔,清便自調者,里和也。寒熱間日發者,邪氣深也。日一發者,邪氣復常也。日再發者,邪氣淺也。日二三發者,邪氣微也。《內經》曰:大則邪至,小則平。言邪甚,則脈大,邪少,則脈微。今日數多,而脈微緩者,是邪氣微緩也,故云欲愈。脈微而惡寒者,表裡俱虛也。陽表也,陰里也。脈微為裡虛,惡寒為表虛。以表裡俱虛,故不可更發汗,更下,更吐也。陰陽俱虛,則面色清白,反有熱色,表未解也。熱色,為赤色,得小汗則和,不得汗則邪氣不能外散皮膚,而為癢也。與桂枝麻黃各半湯,小發其汗,以除表邪。宇泰:此論當分三段看。自首至寒少,為自初至今之證。下文皆防擬之辭,至欲愈,是不須治。至吐也,是宜溫之。至末,是小汗之,麻黃髮,桂枝止,一發一止,則汗不得大出矣。健曰:傷寒八九日,如瘧、脈微等證,雖屬過經不解,為將愈之候也。成氏欲申說傳經之旨,而以九日為再經,謬矣。若至再經豈能得欲愈之脈證耶?所云六日傳遍三陰,已成下證,豈有復返三陽之表者乎?仲景再傳之旨,從《內經》一日一經之數,至第六日,則六經之病氣當解;如不解,則初太陽,而次陽明;陽明不解,則傳少陽,以及三陰,而證危矣。非謂六日至厥陰,七日復轉太陽,九日仍是少陽,為再經也。其義已悉。前章觀子說約,而後卷名論詳剖。即此證既言不可汗吐下,又何以各半為劑耶,只與小柴胡,定能療之矣。)
太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。(煩,熱也。服桂枝湯後,當汗出而身涼和。若反煩不解者,風甚而未能散也。先刺風池、風府,以迎太陽之經,而泄風氣,後與桂枝湯,解散而愈。潔古:衛為陽,主表。陽維受邪,亦病在表。二穴,乃陽維之會,故服桂枝後,尚自汗發熱。脈寸浮尺弱,反煩,為病在陽維,宜先針此二穴也。觀子:太陽,諸陽之長;陽維,諸陽之會。此不但病在太陽,而陽維亦病者,桂枝不能兼解陽維之邪,故服反煩。須瀉此二穴,而並治之,始愈。)服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法。若形如瘧,日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。(經曰:如服一劑,病證猶在,日當復作本湯服之。服桂枝湯汗出後,脈洪大者,病猶在也。若形如瘧,日再發者,邪氣客於營衛之間也,與桂技二麻黃一湯,解散營衛之邪。觀子:如瘧日再發,二三發者,寒熱隨作隨止也,邪氣更移,欲解之候也。其猶有流連營衛之間,而不即從汗去者,則一二各半湯,輕和之劑以調之。既無餘邪不解之患,亦無發汗太過乏弊矣。)服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。(大汗出,脈洪大,不渴,邪氣猶在表也,可更與桂枝湯;若大汗出,脈洪大而煩渴不解者,表裡有熱,不可更與桂枝湯,可與白虎加人參湯,以生津止渴,和表散熱。三陽曰:前條脈洪大者,不渴,此條脈洪大,而頒渴不解,故二湯不同。觀子:白虎為陽明大熱而設,脈浮發熱無汗,邪猶在表也,故戒不可與。表證罷,渴欲飲水,里有大熱,明矣,故與之。若大渴乾燥而煩,表裡俱熱,及口燥渴,心煩,二證,熱氣炎灼,焦膈已甚,雖有惡風微惡寒之證,直須與之,不可謂猶有表不解也。況惡風曰時時,惡寒曰背微惡,與但在表者自異也。至於大汗出後,大煩渴,脈洪大一條,尤為白虎證具矣。然但邪熱者,白虎湯證,元氣已傷,津液已涸者,加人參湯證也。白虎與葛根,俱陽明要藥,此以外帶表邪,及從太陽以入陽明,故遂出太陽篇中。其陽明篇,反缺二湯之證,則知仲景書,遺扶多矣。健曰:觀子論精理,切大汗後脈洪大而煩渴不解,乃血耗津枯,得白虎加參,清熱止渴,陰陽兩益者矣。)
太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可更汗,宜桂枝二越婢一湯。(宇泰:前脈微緩,以各半湯小汗之者,猶未弱也。此脈微弱,則虛於前證矣,雖小汗亦不宜,故曰不可更汗,決辭也。然病在陽,表證未罷,桂枝之藥終不可無,但不令汗而已。亮宸:夫發熱惡寒者,宜汗解,其熱多寒少,為陽邪盛。若單用麻桂辛熱之劑以取汗,則邪氣愈盛,而不散,正氣愈閉,而不舒。故用石膏於桂枝湯中,少佐麻黃取其涼以散之,使邪氣易解,而脾氣得越,故曰越婢也。然亦須審脈浮數,或浮大者,方宜此。若脈微弱,是陽氣虛也。陽既虛,再用麻桂,能無蹈汗多亡陽,肉瞤筋惕之逆乎?故曰:此無陽不可更汗。又所以重誡之耳。卿子:無陽二字,宜審,謂脾氣不發越耳。又云寒少,故桂枝少;熱多,故石膏多。健曰:此證發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱,而曰不可更汗。是已經發汗於前,而熱不解,寒猶在之謂也。又曰:此無陽,謂其脈微也。乃元氣不充,發熱惡寒之證,應與小柴胡和之可解。何必列於太陽篇中,而以越婢為治,令人不解。
服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂,加茯苓、白朮湯主之。(頭項強痛,翕翕發熱,雖經汗下,為邪氣仍在表也。心下滿,微痛,小便利者,則欲成結胸。今外證未罷,無汗,小便不利,心下滿,微痛,為停飲也。與桂枝湯以解外,加茯苓白朮利小便,行留飲。觀子:病在表者,固頭痛項強,發熱無汗。然水飲內畜,致經絡不利者,亦頭項強痛,翕然無汗,是病異而證頗同也。夫何以知留飲之為患耶?以服桂及下後,其證仍在,則非太陽為邪明矣。證兼心下滿,微痛,小便不利,非內有飲畜而何?桂枝去桂者,病不在表也,加茯苓白朮法專行水也。宇泰:或問頭項強痛,此邪在表之恙,雖經汗下而未解,何故去桂加茯苓白朮,是無意於表矣。曰此非桂枝證,乃屬飲家也。夫頭項強痛,既經汗下而不解,心下滿而微痛,小便不利,此為水飲內畜,邪不在表,故去桂而加苓朮。若得小便利,水飲行,胸滿減,而熱自除,則頭項強痛悉愈矣。且如十棗湯證,頭亦痛,乃邪熱內畜而有伏飲,故不須攻表,但宜逐飲,飲盡,則病安矣。健曰:此證蓋太陽風濕為病,既經汗下,而仍發熱,頭項強痛,胸滿,小便不利者,何也?想因病熱之際,恣飲水漿,或平昔多酒挾濕,或體肥,向有痰飲,壅於中焦,則胃之清陽不能上升而頭痛,濁陰不能下降而溺澀,法當清痰燥濕。仲景雖未明言留飲,而用苓朮,其旨微矣。然不必仍謂桂枝去桂,使人岐惑,而苓朮並難用也。諸家但循文衍釋,未悉致飲之由,何致項強頭痛耶。夫飲者,水類。水聚則濕盛,因於風則相搏於太陽之經,而項則強,頭則痛矣。治宜海藏神術,合二陳,以去其表裡之邪。因其有似乎痙,而兼心下滿,故必祛風勝濕,庶胃氣行,三焦通,而水飲俱化。)
傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。(脈浮自汗出,小便數,而惡寒者,陽氣不足也。心煩,腳攣急者,陰氣不足也。陰陽氣血俱虛,則不可發汗,若與桂枝攻表,則又損陽氣,故為誤也,得之便厥。咽中干,煩躁吐逆者,先作甘草乾薑湯,復其陽氣。得厥愈足溫,乃與芍藥甘草湯,益其陰血,則腳脛得伸。陰陽雖復,其有胃燥譫語,少與調胃承氣湯,微溏,以和其胃。重發汗,為亡陽,加燒針,則損陰。《內經》曰:營氣微者,加燒針,則血不流行。重發汗,復燒針,是陰陽之氣大虛,四逆湯以復陰陽之氣。嗣真:發汗漏風,小便難,與自汗,小便數,二證相似。仲景恐人誤認,故重出一章以明之。首一證云:太陽病發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸,桂枝附子湯主之。蓋是因邪發汗,遂漏不止,乃服汗藥太過,非自汗也。惡風者,餘邪未盡也。小便難,四肢急者,亡津液,筋失所養也。乃汗多亡陽,外虛經氣,病帶表邪,不在裡也。故宜附子溫經,桂枝解表,芍藥益血舒筋也。此一證云云,蓋是脈浮為虛也,汗自出,微惡寒者,陽虛無以衛外也。小便數,為下焦虛寒,不能制水也。心煩,為陰虛血少也。腳攣急,乃血為汗奪,筋無以潤也。此初得病,便表裡俱虛,外無陽證,病不在表,是虛虛也,得之便厥。咽乾,煩躁,吐逆,為寒格而上也。故宜乾薑以溫里復陽,甘草、芍藥益其汗奪之血,然後可以復陰陽不足之氣。得腳伸後,或譫語者,由自汗,小便數,胃家先自津液乾燥,又服乾薑性熱之藥,以致陽明內結,譫語。然此非實邪大滿,故但用調胃承氣以調之。原其芍藥甘草,乃是厥愈足溫後,專治兩脛攣急之藥,非正治脈浮自汗,便數之藥也。蓋嘗玩味而細繹焉。自常人觀之,豈不日自汗,小便數證,又無自利,遽用於姜溫之,以致燥結譫語,而又用大黃芒硝寒藥以解熱,似若失次。殊不知仲景之意,不患乎乾薑之熱,惟患乎正氣之虛,正氣之長,邪氣之所由消也。且自汗便數等證,為表裡俱虛,治法為先復其陰陽不足之正氣,非乾薑、芍藥、甘草不可。至正氣已復,而內有所主則雖胃燥譫語,不過大便內結,大黃、芒硝潤而去之,則正氣內強,不致下脫結燥而得安矣。以上用藥次第,先熱後寒,先補後瀉,似逆而實順,非仲景之妙,孰能至是!後之學者,不以推廣而應變,又何暇辨病家之謬謗也耶。復庵:此證為一陽中寒,蓋邪中膀胱經虛寒也,宜桂枝加附子湯則愈。健曰:此條病情舛錯,方治無倫,即曰仲景原論,亦是設辭,未必有是證也。縱有之,須在誤與桂枝便厥上看,總非可溫之證矣。夫厥有陰陽寒熱之分。經曰:厥深熱深,厥微熱微,乃大法也。此言與桂枝便厥者,其為熱厥明甚。且得之便咽乾,煩躁,吐逆,熱證蜂起。而復與甘草、乾薑,姜雖止吐而礙咽,甘草反作嘔而引吐,因其皆可和胃,故得厥愈足溫。但更熱甚譫語,如舌無胎,腹無垢,何可遽投承氣,至重發汗,復燒針者,氣血兩耗,陰衰陽亢,而更與四逆,非補養氣血之劑,寒熱混施,汗下失序,豈是仲景原文?獨嗣真以為非仲景之妙,孰能至是,此未明根柢之言也。就此而論,屬陽明家病,不當列於太陽篇中。脈浮自汗,無頭痛發熱者,非太陽中風也,故與桂枝而便厥,其誤明矣。顯系熱邪內郁陽明,津液空乏,故咽乾煩躁,便數譫語,腳攣諸證畢具。皆因以熱犯熱,營衛受傷,陽明失其總司。法惟清熱潤燥,人參白虎為宜。若云姜附四逆,必致孤陽獨亢,而成厥竭者已。復庵又謂為一陽中寒,說更謬矣。夫一陽,少陽也。少陽乃中清之腑,無中寒證,且以一陽為膀胱虛寒,其認經已誤,豈能復察病情。況中寒從無便數、心煩、脈浮自汗之理,愚者尚不出此,乃斯言之玷也。
問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆咽中干,兩脛拘急而譫語。師曰:言夜半手足當溫,兩腳當伸,後如師言,何以知此?答曰:寸口脈浮而大,浮則為風,大則為虛。觀子:(夫桂枝證,脈浮緩也,緩則風邪。今脈浮而大,則為虛豁可知。)風則生微熱,虛則兩脛攣,病證象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經亡陽,故也。厥逆咽中干,煩躁,陽明內結,譫語,煩亂,更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸,以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。(陽旦,桂枝別名也。前證脈浮自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,與桂枝證相似,是證象陽旦也。與桂枝而增劇,得寸口脈浮大,浮為風邪,大為血虛,即於桂枝湯,加附子以補虛,增桂今汗出,以祛風。其有治之之逆而增厥者,與甘草乾薑湯,陽復而足溫。更與芍藥甘草湯,陰和而脛伸。表邪已解,陰陽已復,而有陽明內結,譫語須亂,少與承氣,微溏以和胃,則陰陽之氣皆和,內外之邪悉去,故知病可愈。觀子:此條與前證治頗同,而文則互見,以明其義也。前條詳於言證,及誤後救逆諸脈,而終不言正治之屬何藥,且既有脈浮自汗,微惡寒,其為表虛而風傷明甚,何以投桂枝,即厥燥大錯乎?夫證本疑似,而治法更雜,若不明晰其故,後學何所領承。此重出問答,以釋其由也。曰脈浮而大,但浮者,當責風;兼大者,當責虛。虛而有風邪,若徒以形證象桂枝,而施陽旦,以再渴其外,能免虛虛之禍乎,此數語,已將似桂枝,而不可誤投桂枝之義,說得了然。曰:因加附子忝其間者,正治法也。蓋桂枝加附子湯,本治陰陽而外挾風邪之正藥。使知此而加附子以忝之,即可溫經而安和。不知此而反增桂,必且汗出亡陽。夫證既近似,而藥復不遠,只一加附子,與不加附子,便霄壤之隔。仲景於此類,必俟人深造自得。故其辭秘,其義隱也。若以溫經句,接讀加附子句,亡陽句,接增桂枝句讀去,便易明矣。既申明成誤之故,又指出當用之劑,誤後諸藥,自可忝觀而得,所以更不重言其義,而惟就前文點綴以結之耳。健曰:是問,欲明前條治誤增劇之故,答以寸口脈浮而大,為風為虛。夫浮大在人迎,則屬表,而用桂枝之證。今浮大在寸口,乃是胃虛挾熱,而脈自浮也。因汗多亡陽,誤令厥逆,而現諸證,皎然矣。汗為血化,雖曰亡陽,實屬陰耗,凡浮大之脈陰必傷。陰虛陽亢,則內燥而咽乾煩譫,以成陽明結熱。兩條病概,在此一句,為經文大旨。陽明內燥,胃氣不能輸津,充達四肢,故兩脛自然拘急。夜半陽生陰長,病氣少退,胃氣少轉,則足能伸,豈姜附為功之證耶。或以為姜附,扶陽益陰之藥,似是實非。彼草木之資,豈能及天地絪縕之氣?終難免以熱濟熱之累,不得不使承氣復解其結。然細審之,於證於脈,於治法,皆反復錯亂。仲景或設言以防微杜漸,或因散佚而局法紛更,未可信為成驗,而效此以誤人也。觀子明知之,而隱斥之。曰:證本疑似,治法更雜。又曰:辭甚秘,義甚隱,俟後人深造自得。此皮裡春秋,若待健直指以明之者。)
辨太陽病脈證治中第六
太陽病,項背𠘧𠘧,無汗惡風,葛根湯主之。(太陽病,項背𠘧𠘧,汗出惡風者,中風表虛也。項背強𠘧𠘧,無汗惡風者,中風表實也。表虛宜解肌,表實宜發汗,是以葛根湯發之也。觀子:此證疑屬寒傷營之久,而欲傳者。成雲中風表實,豈以證惡風,與方之仍兼芍藥薑棗耶?夫傷寒惡風者,多矣。傷寒復汗,皆桂枝湯,安可因是決其為中風哉?曰項背𠘧𠘧,則侵入陽明者,自深。奪陽明,則太陽之邪悉去,故主葛根湯。猶有無汗惡風之表證在,則麻黃類,亦不可少耳。健曰:項背𠘧𠘧,無汗惡風,乃風濕所郁,正應海藏神術。)太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之。(傷寒有合病,有並病。本太陽病不解,並於陽明者,謂之並病。二經俱受邪,相合病者,謂之合病。合病者,邪氣甚也。太陽陽明合病,與太陽少陽合病,陽明少陽合病,皆言必自下利者,以邪氣並於陰,則陰實而陽虛;邪氣並於陽,則陽實而陰虛。寒邪氣甚,容於二陽,二陽方外實。而不主裡,則裡氣虛,故必下利,與葛根湯,以散經中之邪。損庵:或曰太陽表未解,而陽明裡又至,兩陽相合,熱甚於表,乘虛漸攻於裡,故下利也。其不下利而嘔者,邪氣雖攻裡,未入於胃,但氣逆而嘔,故加半夏以止逆氣。龐氏曰:外證必頭痛,腰疼,肌熱,目疼,鼻乾,脈浮大而長。浮大,太陽也;長,陽明也。頭、腰,太陽也。肌、目、鼻,陽明也。)太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。(邪氣外甚,陽不主裡,裡氣不和,氣下而不上者,但下利而不嘔;裡氣上而不下者,但嘔而不下利,與葛根湯,以散其邪,加半夏以下逆氣。)太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。(經曰:不宜下而便攻之,內虛熱入,協熱遂利。桂枝證者,邪在表也,而反下之,虛其腸胃,為熱所乘,遂利不止。邪在表見陽脈,邪在裡見陰脈。下利脈微遲,邪在裡也。促為陽盛,雖下利而脈促者,知表未解也。病有汗出而喘者,為自汗出而喘也,即邪氣外甚所致。喘而汗出,為因喘而汗出也,即裡熱氣逆所致。與葛根黃芩黃連湯,散表邪除裡熱。宇泰:汗出而喘不已者,外邪壅盛,使氣不利。既邪猶在表,雖經汗下,亦可發之,故與麻黃杏仁甘草石膏湯。喘而汗出,邪氣內攻,氣逆不利。既邪氣在裡,雖表未解,止可和之,故與葛根黃芩黃連湯。健曰:太陽而曰桂枝證,是中風表病也。誤下,則邪乘虛入,遂利不止。而喘且汗,表未解而邪已內陷,故其脈促。用此清解之法,理也。成氏言促為陽盛,作表之陽邪未解,而以此湯為解表之劑,謬矣。後人能無因之而認他證之促,亦為表脈,其誤多矣。)
太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。(此太陽傷寒也。寒則傷營,頭痛、身疼、腰痛,以至牽連骨節疼痛者,太陽經營血不利也。《內經》曰:風寒客於人。使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,寒在表也。風並於衛,衛實而營虛者,自汗出,而惡風寒也。寒並於營,營實而衛虛者,無汗而惡風寒也。以營強衛弱,故氣逆而喘,與麻黃湯,以發其汗。觀子:此言發熱頭痛、體痛、骨痛、無汗之為傷寒,宜主麻黃湯。按桂枝證曰乾嘔,麻黃證曰喘,非風主嘔,而寒主喘也。首條傷寒內曰:體痛嘔逆,桂枝湯曰喘家,加厚朴杏子,則寒未嘗不嘔,風未嘗不喘也。又桂枝亦有惡寒,麻黃亦有惡風,昔人謂傷風惡風,傷寒惡寒,殆未盡然。)太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯主之。(陽受氣於胸中,喘而胸滿,陽氣不宣發,壅而逆也。心下滿,腹滿者,皆為實,當下之。此以為胸滿,非裡實,故不可下。雖有陽明,然與太陽合病為屬表,是與麻黃湯發汗。叔微:有人病傷寒,脈浮長,喘而胸滿,身熱頭痛,腰脊強,鼻乾不臥。予曰:太陽陽明合病,仲景有三證,若喘而胸滿者,麻黃湯也,治以麻黃得解。)太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外己解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡。脈但浮者,與麻黃湯。(十日以去,向解之時也。脈浮細而嗜臥者,表邪已罷也,病雖未已,和解之。若脈但浮,而不細者,邪猶在表也,與麻黃湯發散之。觀子:十日以去,當再傳三陰之時,不入陰經者,陽盡欲解也。浮者,得陽脈也;細者,邪氣微也;浮而且細者,陰陽並見而和同。嗜臥者,身無他患,精神欲復也,故為已解。其猶有餘邪之未盡,在半表裡,則小柴胡和之,在表則麻黃散之。經曰:傷寒差後,更發熱者,小柴胡主之。脈浮者,以汗解之,即此類矣。傷寒再汗,即主桂枝湯者,已經汗解後,邪氣必微,慮過竭表氣也。此雖十日之外,脈猶但浮,必邪氣仍在,故當重與麻黃湯解表也。惟其邪之重輕,不惟其日,惟其病,真聖人轉圓之法歟。健曰:既與小柴胡後,脈但浮,而無發熱字樣,何可再與麻黃。況十日以去,外解而嗜臥者,乃汗後血虛,陽上浮而陰氣未復,懶倦之象,脈無根柢之勢也。當與養榮湯,以斂其浮越之陽。即胸滿脅痛,亦因血虛氣溢,肝來犯胃,小柴胡中,應加歸芍。莫謂其浮也,而可麻黃,莫謂其列於太陽,而可言表。若此,則難免虛虛之禍矣。)
太陽中風,脈浮緊,發熱,惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之,則厥逆、筋惕、肉瞤,此為逆也。(此中風見寒脈也。浮則為風,風則傷衛;緊則為寒,寒則傷營。營衛俱病,故發熱惡寒,身疼痛也。風並於衛者,為營弱衛強;寒並於營者,為營強衛弱。今風寒兩傷,則營衛俱實,故不汗出,而煩躁也。與大青龍湯發汗,以除營衛風寒。若脈微弱,汗出惡風者,為營衛俱虛。反服大青龍,則必亡陽,或生厥逆、筋惕、肉瞤,此治之逆也。《活人》:此證脈似桂枝反無汗,病似麻黃反煩躁也。凡陰氣少,陽氣勝,則熱而煩,故太陽傷於風,必煩而躁。觀子:風傷衛,桂枝治之;寒傷營,麻黃治之。此風寒兩傷,營衛俱病者,則大青龍湯是也。既營衛俱病矣,其但見寒脈,與寒證,何也?曰:此雖兩傷,而寒邪復勝,故但見脈之浮緊,與證之惡寒,身熱,無汗也,寒勝矣。其煩躁,何也?夫寒邪既閉固於腠理,風邪未有不壅於內者。風,陽也。陽壅成熱。煩者,內熱也。躁者,身熱也。風寒之邪,交熾於營衛之中,豈輕劑所能勝任,非君麻黃以解表,臣石膏以澈里,安能一雨濟亢極之陽哉。然此為營盛者設也,若脈微弱,汗出惡風,一表虛營弱證耳。既無交熾難解之邪,麻黃以竭之,石膏以寒之,中外俱虛,有不厥逆瞤惕哉。)傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。(此傷寒見風脈也。傷寒者身疼,此以風勝,故身不疼。中風者身重,此以兼寒,故乍有輕時,不發厥吐利。無少陰證者,為風寒外甚也,與大青龍以發散表中風寒。觀子:此亦兩傷而復風邪勝者也。浮緩者,風勝,但見風脈也。傷寒營血不利,當身疼。邪未傳裡,不當身重,身不疼。但重者,陽熾而熱氣內薄也。然寒伏於營,非風邪所竟傷,故乍有輕時。夫身重,脈緩,殊類陰證,更寒氣在裡,當厥逆吐利。無少陰證,知風寒但熾於營衛之中,而陽熱已盛也,故亦以大青龍發之。)
傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔,發熱而咳,或渴或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。(傷寒表不解,心下有水飲,則水寒相摶,肺寒氣逆,故乾嘔發熱而咳。《針經》曰:形寒飲冷,則傷肺,以其兩寒相感,中外皆傷,故氣逆而上行,此之謂也。與小青龍湯,發汗散水。水氣內漬,則所傳不一,故有或為之證,增損以解化之。健曰:是證,仲景為表不解,水停心下,用此治法,後人難解其意。核諸證,總因表無汗出,熱邪入里,故乾嘔、咳、利、喘、噎俱作。是熱傳陽明,上迫於肺,下移於腸,兼漬於膀胱,而少腹且滿。內則溺澀不利,外則腠理不疏,邪氣無從發泄,即無水。而水氣不得不停而為患,皆系熱邪所致,何可以小青龍之辛溫酸斂,不幾藉寇兵而齎盜糧矣。如後條之發熱不渴,服湯已反渴者,益見以熱助熱之驗。獨此二條,諸家何無忝發,豈忽此而不辨歟,抑疑似而難斷歟。成氏謬引《針經》形寒飲冷傷肺之說,逮非此證之熱迫於肺,而喘且渴者,可同日語。須治以葶藶定喘湯,加石膏,則輕可去實,庶毛孔開,汗可泄,水可逐,氣可順,溺可行,喘可定,而滿可除矣。此雖屬手太陰之主劑,然能瀉足太陽陽明之良藥也。或曰:水性寒,水停,故謂之水寒相摶,而竟忘其所病傷寒,已發熱之變證為哉。)傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。(咳而微喘,水寒射肺也。發熱不渴者,表證未罷也,與小青龍湯發表散水。服湯已渴者,裡氣溫,水氣散,為欲解也。健曰:此比前證稍輕,既欲發表散水,而方中有辛辣酸斂之薑桂細辛。芍藥五味,豈是喘咳所宜?亦非散水之物。服已而反渴,益見其助熱之弊。前條辨之概詳,就其文義,小青龍湯句,應在微喘發熱之下,則服湯已渴者,此寒去欲解,而無別辭也。若曰與湯復渴,而更以是湯主之,非誤而何。)
太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。(脈浮弱者,營弱衛強也。觀子:此脈浮弱之外證未解,必從汗解,故主桂枝湯。)太陽病,下之。微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。(下後大喘,則為裡氣大虛,邪氣傳裡,正氣將脫也。下後微喘,則為裡氣上逆,邪不能傳裡,猶在表也。與桂枝湯以解外,加厚朴杏仁以下逆氣。)太陽病,外證未解者,不可下也。下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯主之。(經曰:未發汗而復下之,為逆也。若先發汗,治不為逆。觀子:此言中風外證,未解之可汗,不可下,主桂枝湯。)太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者,不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈。宜桂枝湯主之。(經曰:柴胡湯證具,而以他藥下之。柴胡湯證仍在者,與柴胡,此雖已下之,不為逆則其類矣。觀子:此言誤下,而表證仍在者,宜復用桂枝湯。)
太陽病,脈浮緊,無汗發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已,微除,其人發煩,目瞑。劇者必衄,衄乃解,所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。(脈浮緊,無汗發熱,身疼痛,太陽傷寒也。雖至八九日,而表證仍在,亦當發其汗。既服發散藥,雖未作大汗,亦微除也。煩者,身熱也,邪氣不為汗解,鬱而變熱,故煩也。目受血而能視,營氣既傷,血為熱搏,肝氣不治,故目瞑也。劇者,熱甚於經,迫血妄行,而為衄,則熱隨血散而解。陽氣重者,熱氣重也,與麻黃湯,以解前太陽傷寒之邪也。文祿:此與下條同看,上條陽氣重,即下條所謂不得越也。下條不徹,即上所謂微除也,麻黃瀉實,故主之。兼善:或謂經言衄家發汗,汗出必額上陷。今衄家之證,皆贅麻黃其下,何也?夫太陽脈浮緊,發熱無汗,自衄者愈。此一定論也,何故復用麻黃以汗之?曰:麻黃湯主之五字,合應列當發其汗之下,蓋以汗之文法,用藥諸方,類皆贅於本條之下。觀子:此發熱身痛無汗之傷寒,至八九日,熱氣甚重,雖服麻黃湯,必顯劇,必得衄而解。健曰:成云熱搏陰血,肝氣不治,此不治,是肝盛不和也。肝開竅於目,目得血而能視,血熱氣盛,則目昏冒而畏陽光,故瞑也。汗不外泄,邪熱搏血,上干請道而為衄。經所謂陽絡傷,則血溢而上出,病熱傷陽,衄出於鼻,俗名紅汗,至則其邪可解。既衄矣,則奪血者無汗,當涼血清熱,以瀉陽邪,何可仍以麻黃髮汗,不畏其亡陽者乎。兼善:謂麻黃句應在當發其汗之下,則理順矣。(太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者,愈。(風寒在經,不得汗,鬱而變熱,衄則熱隨血散,故云自衄者,愈。觀子:此言當汗不汗,而得衄即解,可見汗即是血。)
二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。(宇泰:大柴胡湯。)若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之熏之。若發汗不徹,不足言陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也。更發汗,則愈。(葛根湯。)何以知汗出不徹,以脈澀,故知也。(太陽病未解,傳併入陽明,而太陽證未罷者,名曰並病。續自微汗出不惡寒者,為太陽證罷,陽明證具也,法當下之。若太陽證未罷者,為表未解,則不可下,當小發其汗,先解表也。陽明之經循面,色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表也,當解之熏之,以取其汗。若發汗不出者,不足言陽氣怫鬱,止是當汗不汗;陽氣不得越散,邪無從出,壅甚於經,故躁煩也。邪循經行,則痛無常處,或在腹中,或在四肢,按之不可得而短氣,但責以汗出不散,更發汗則愈。《內經》曰:諸過者,切之。澀者,陽氣有餘,為身熱無汗,是以脈澀,知陽氣壅鬱而汗出不徹也。宇泰:因太陽,故當汗,因並陽明,故當下。小發先字,最有次第,仲景之樞機也。下之大小承氣,汗之麻黃等湯。觀子:張兼善曰:並者,催併督並之義,乃前病未已,後病又至,有逼促相併之勢,故曰並。如果並作一家,則仲景不具兩經之證而言也,其非並字,明矣。夫病起二經三經齊病,曰合病。病起一經未罷,一經隨至,曰並病,如律書二事併發之義。若作此經,併入彼經,則是傳經病,而非並病矣。要處,在證已罷,證未罷別之。此節分三段看,至不惡寒是一段。言轉屬陽明者,之不得為並病也。太陽初得汗四語,已悉前陽明中言,由太陽汗出不徹,轉屬入腑,是太陽證己罷。此復曰續微汗出,不惡寒,是陽明證又具,雖不言下,而當下之意已明。故下文於證不罷者,反足其意,曰不可下也。若此者,緣既經發汗,止為傳經,不為並病矣。至解之熏之,是一段。政太陽與陽明並病之證也。太陽證不罷,則太陽之邪猶在,安可攻裡。然陽明之邪已熾,安可發汗。曰小發汗,而與解之熏之,以除怫鬱在表之邪,既不失太陽當汗,復不失陽明之不可大汗也。若發汗不徹,至末一段,言汗出不徹之正當重汗,亦不得為並病也。已經發汗,則非陽氣怫鬱之比矣。汗之不徹,必躁煩短氣,痛無定處之證隨作,然只一更汗可除,非如並病之但可小汗解熏也。何以辨之?汗不徹者,脈必澀,非再汗,邪奚自去乎?是知未汗,則為並病。已汗,則為轉屬陽明。未汗,則為陽氣怫鬱在表。已汗,即為汗出不徹。汗不徹者,更汗之。轉屬者,必下除之。未汗者,可小發汗。怫鬱者,解之,熏之。邪由不同,為病自不同,而施治亦不同矣。)
脈浮數者,法當汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出,乃解。所以然者,尺中脈微,此裡虛,須表裡實,津液自和,便自汗出,愈。(經曰:諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒,言邪氣在表也,是當汗出愈。若下之,身重心悸,損其津液,虛其胃氣。若身重心悸,而尺脈實者,則下后里虛,邪氣乘虛傳裡。今尺脈微,身重心悸者,知下后里虛,津液不足,邪氣不傳裡,但在表。然津液不足,則不可發汗,須裡氣實,津液足,便自汗而愈矣。)脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗,何以知之?然以營氣不足,血少故也。(《針經》曰:奪血者,無汗。尺脈遲者,為營血不足,故不可發汗。南陽:先以小建中加黃耆,如尺尚遲,再一劑,次以柴胡湯、桂枝二越婢一湯和解之。)脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。(浮為輕手得之,以候皮膚之氣。《內經》曰:其在皮者,汗而發之。)脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。(浮則傷衛,數則傷營。營衛受邪,為病在表,故當汗散。觀子:麻黃湯,必脈浮緊而見證甚重者宜之。此但脈浮,及浮數耳,又無前條諸證,何以亦主麻黃湯?蓋浮者,太陽受病,邪氣在表,非與發汗,則太陽之邪奚從解乎?不惟其證,惟其脈,故特舉而明之。)病嘗自汗出者,此為營氣和。營氣和者,外不諧,以衛氣不共營氣和諧故爾。以營行脈中,衛行脈外,復發其汗,營衛和則愈,宜桂枝湯。(風則傷衛,寒則傷營。衛受風邪,而營不病者,為營氣和也。衛既客邪,不能與營氣和諧,亦不能衛護皮腠,是以嘗自汗出,與桂枝湯解散風邪,調和營衛,則愈。觀子:此言中風自汗之傷衛而不傷營,故主桂枝湯。)病人臟無他病,時發熱自汗出,而不愈者,此衛氣不和也。先其時,發汗則愈,宜桂枝湯主之。(臟無他病,里和也。衛氣不和,表病也。《外臺》云:里和表病,汗之則愈。所謂先其時者,先其發熱汗出之時,發汗則愈也。宇泰:時發熱者,有時而發熱也。時作時止,病流連不愈。候其時止,而與之,曰先其時也。《素問》曰:因其衰也,事必大昌,其此之謂歟。觀子:此言發熱自汗,而時作時止,宜先其未作,迎而奪之之意,故主桂枝湯。)傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。(傷寒脈浮緊,邪在表也,當與麻黃湯發汗。若不發汗,則邪無從出,壅熱於經,迫血妄行,因致衄也。三陽曰:奪血者無汗,既致衄,不可輕用麻黃湯,須審之,如點滴不成流者,斯可。觀子:此言雖得微衄而邪重未解,必再主麻黃湯。夫衄,必分點滴成流,成流者,邪氣已散,不須服藥,上條自衄者愈是也。點滴者,邪猶在經,當散其邪,用麻黃湯,非治衄也,邪去衄自止矣。)傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不從里,仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。(不大便六七日,頭痛有熱者,故宜當下。若小便清者,知里無熱,則不可下。經曰:小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。況此不大便六七日,小便清者,不可責邪在裡,是仍在表也。與桂枝湯,以解外。若頭疼不已,為表不罷,郁甚於經,迫血妄行,上為衄也。丹溪:外證未解,不可下,下之為逆。今頭痛有熱,宜解表,反與承氣,正是責其妄下之過也。故下文又言小便清者,知其無里,不當行承氣。又繼之曰:當鬚髮汗,頭痛必衄,不復告誡,論意甚明。而成注曰:故宜當下,想因六七日不大便耳。雖不大便,他無所苦,俟表解,然後攻之,正仲景法,注意似未瑩。健曰:傷寒頭痛有熱,無論便與不便,明是在表,理當發汗。若無汗仍頭痛者,勢必衄。衄至當自解,即或未解,亦不必再與桂枝溫劑,應行清解法。前章言之詳矣。)傷寒發汗已解半日許,復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯主之。(煩者,熱也。發汗身涼,為已解。至半日許,身復熱,脈浮數者,邪不盡也,可更發汗,與桂枝湯。亮宸:汗後若見他證,即當易方。今仍見表證表脈,不嫌復汗,但有汗之太過,其麻黃峻駛,故復汗多用桂枝。傷寒本不主桂枝,此以解後復煩,且得脈浮數,非邪盛表實可比。與桂枝湯,所謂和其營衛則愈之義,故凡屬再汗者,主桂枝,皆同此旨也。健曰:按仲景曰煩者,成注皆稱為熱,此謂其表未退,而身復熱,非也。竊以為煩者,不安之貌,不耐煩也。當與躁、燥、渴、虛等字相連,則煩之稱,屬裡熱居多。若雲表熱,何不稱仍熱、發熱、身熱,而曰已解復煩。雖脈浮數,而無頭痛等證,蓋因汗去營虛,內火外越,故煩也。且煩字,從火,豈宜更用桂枝。若未汗之前,得脈浮數,或可與之。既汗之後,浮主表虛,數主裡熱矣。理當益營清熱,以小柴胡,合人參白虎湯和解之,自可安己。
凡病若發汗,若吐,若下,若亡津液,陰陽自和者,必自愈。(重亡津液,則不能作汗,必待陰陽自和,乃自愈矣。)大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。(因亡津液,而小便不利者,不可以藥利之,俟津液足,則小便自利,而本原自復也。)下之後,復發汗,必振振寒,脈細,所以然者,以內外俱虛故也。(發汗,則表虛而亡陽。下之,則裡虛而亡血。振寒者,陽氣微也,脈微細者,陰血弱也。)下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠。夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。(下之虛其里,汗之虛其表。既下又汗,則表裡俱虛。陽旺於晝,陽欲復,虛不能勝邪,正邪交爭,故晝日煩躁不得眠。陰旺於夜,陰旺,陽虛不能與之爭,是夜安靜。不嘔不渴者,里無熱也。又無表證而脈沉微,知陽氣大虛,陰寒氣勝,與乾薑附子湯,退陰復陽。健按:下後亡陰,而復汗奪其血,此營氣大虛,衛氣孤立之候也。晝日陽旺,無陰以濟之,故煩躁不得眠矣。衛氣者,晝行於陽,夜行於陰,晝不得與營氣合,故目不瞑。至夜陰旺,營與衛合,則安靜而眠矣。既不身熱,脈沉微,無表證,全是營血虛,而不能受任陽光,毫無邪氣為患。何成住稱陽虛不能勝邪,陰旺不能與爭?認作陽氣大虛,陰寒獨勝,而以姜附能退陰復陽。其意不過宣揚姜附本領,然於病情未協,尚未知耳。殊不思仲景書非全壁,證治不符者多,故許叔微有師仲景法,未嘗守仲景方之心印。要在融會貫通,若刻舟求劍,反似是而非。就此證,皆緣亡陰不能濟陽,豈宜姜附復亢其陽,必致愈爍其陰,而更增煩躁。理當人參養榮湯,扶陰益陽,為中病之劑,脈之沉微可起。且沉微,而無遲字,何以姜附為哉?況姜附,但能去寒,引經回陽,不能補本以生氣血。此既無邪,應從脈而扶陽益陰。)發汗後,身疼痛,脈沉遲,桂枝加芍藥生薑各一兩,人參三兩,新加湯主之。(汗後身疼,邪氣未盡也,脈沉遲,營血不足也。經曰:其脈沉者,營氣微也。遲者,營氣不足故也。與桂枝湯,以解未盡之邪,加芍藥生薑人參,以益不足之血。兼善:或謂經言表邪盛,身疼痛,脈浮緊,法當汗。自身痛,皆表邪未盡,此又加參芍生薑以益血,何也?夫表邪盛則身疼痛,血虛則身亦痛。其脈浮緊者,邪盛也;其脈沉微者,血虛也。盛者損之則安,虛者益之則愈。仲景凡言發汗後,以外無表證,里無實證,止余身痛一事而已。若脈稍浮盛,表邪未盡解也。今言沉遲,此血虛致然,宜新加湯以益血。卿子:經曰:其脈沉者,營氣微。又曰:脈遲為營中寒,故脈沉遲,知營氣不足,而寒猶勝也。健曰:觀二家之論,則知前條的是營血虛,而非陽氣虛也。況脈無遲字,姜附之不可用,明矣。此以脈沉遲,身痛,乃虛而且寒,應與此湯,以和氣血,並可加當歸為佐。)發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。(發汗後喘,當作桂枝加厚朴杏仁湯,汗出,則喘愈。今汗出而喘,為邪氣壅甚,桂枝不能發散,故不可更行桂枝湯。汗出而喘,有大熱者,內熱氣甚也;無大熱者,表邪必甚也。與麻黃杏仁甘草石膏湯,以散其邪。兼善:觀仲景嘗言發汗後,乃表邪悉解,止餘一證而已,故言不可行桂枝湯。今汗出而喘,無大熱,乃上焦餘邪未解,當用麻黃杏仁甘草石膏湯,以散之。夫桂枝加厚朴杏仁湯,乃桂枝證悉具,而加喘者用之。注言汗出而喘,以為邪氣壅甚,非桂枝所能發散,此誤也。況身無大熱,更無他證,何故復言表邪必甚。其後章,下後不可更行桂枝湯條下,注曰:汗下雖既不當,損正氣則一,其言有至理存焉。可見汗後所注之誤矣。原其理,當時因事發機,前後失於照應,故有此等之弊也。文祿:成注謂不可更行解表,恐貽之熱耳。故復庵云:審知邪熱未解,雖經汗下,宜石膏竹葉湯。又云:太陽汗解後,不復行暖劑。亮宸:此汗後熱壅於經也。桂枝所以治風,今汗後風已變熱,桂枝湯甘補而性熱,不可再行矣。汗出而喘,熱壅於肺也。無大熱者,裡熱而表不熱也。石膏甘寒而發,用以清肺胃之熱,配麻黃之快利,所謂涼以發之也。杏仁苦辛,能利肺氣,以定喘,用甘草者,微和之意,乃慮石膏易傷胃耳。此方散解鬱閉之熱,蘊熱去而經氣自通矣。健曰:按三家之說頗是,然以為發汗後,汗出而喘,無大熱者,非肺熱壅盛,即氣立孤危,汗多亡陽之象,不可不慮。脫文不言脈候,而皆以麻黃杏仁甘草石膏湯之無復擬議,殊不審經曰無汗而喘者,麻黃湯主之。自汗出而喘者,為邪氣外甚;喘而汗出者,乃里熱氣逆,於葛根黃芩黃連湯條下,成注別之甚明。此既發汗後,無餘證,復汗出而喘,恐不宜此劑。倘投之喘汗垂脫,將如之何?須診脈氣何如。如脈虛微,或洪,空豁,已屬危候,速與補中益氣。然亦未保吉凶,夫喘為急證,百病不宜。況傷寒既汗之餘,里證緊急,而復與發汗,難免虛虛之禍耳。)
發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。(發汗過多,亡陽也。陽受氣於胸中,胸中陽氣不足,故叉手自冒心,心下悸,欲得按,與桂枝甘草湯,以調不足之氣。健曰:方書向稱汗多亡陽,猶未之信也。夫汗為血化,乃心之液,是陰類也,何謂乎亡陽哉。原其達於腠理,澈於皮毛,通衛出表,而外多疏泄,故謂之亡陽耶,抑成云胸中之陽氣不足耶。由是言之,蓋亡陽,即亡氣矣。氣亡,必皮毛酒浙,手足冷,而喘迫肺孤矣。何不出此,而見之叉手冒心,心下悸,欲按者,何也?因其人汗出心虛,惕惕然有恐懼不寧之勢,故叉手自冒其心,以庇護之,並欲得按,乃虛者實之之義,人未察其液去舍空,而致是也,不知汗雖外泄於表之陽,實內亡乎里之陰耳。經曰:奪血者無汗,奪汗者無血,即此旨也。謂之曰汗多亡陰,正究本之理也。夫實則治標,虛則治本,汗過多,而現虛象,應從本治矣。安可桂枝為事乎?或曰:唯子之言,汗多為亡陰,則下多乃亡陽乎?曰:汗多亡陰,而下多亡陽,亦理也。蓋肺為天象,主陽,主氣,與大腸為表裡。大腸,津液之腑也,下多,則津液耗,而肺氣內陷,元陽下脫,豈非亡陽而何。古人因其在裡在下之鄉,故稱下多亡陰。亦猶汗為心液,心主君象,在上向南,故稱亡陽。人但知言其標,而未究其本,所以常蹈虛虛之轍,而孰審其弊乎。觀前賢以天王補心,治汗出舍空,以補中益氣,治下多陽陷。細味藥品,豈非汗多益陰,而下多升陽,始得太極旋轉之機,陰陽互交之理,方是根柢妙用。否則徒言,而人莫之悟也。按諸下條,更見汗去舍空,諸證蜂起。蓋血虛必火旺,君火動而相火隨之,不濈則自焚矣。固宜養血清火,何可仍事桂枝真武等劑,只恐木火通明,上冒下厥,而陽亦不免乎終亡。)
發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。(汗者,心之液,發汗後,臍下悸者,心氣虛,而腎氣發動也。腎之積曰奔豚,發則從少腹,上至心下,為腎氣逆,欲上凌心。今臍下悸,為腎氣發動,故云欲作奔豚,與茯苓桂枝甘草大棗湯,以降腎氣。健曰:此亦汗後心虛之證,比上條稍輕,欲作奔豚,非真奔豚也。乃汗虛心氣,血室空乏。臍下,衝脈地位,沖為血海,血虛不能朝宗,故生奔逆之氣,如奔豚然。成氏以為腎氣,欲上凌心,非也。此屬汗後血虛,與腎何涉,若一牽扯,後之疑團,更莫釋矣。是湯亦非對病之劑,須養榮湯,加重歸芍,入橘紅、鉤藤、黃芩,以平其逆氣。)發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。(吐後腹脹,與下後腹滿,皆為實,言邪氣乘虛入里為實。發汗後,外已解也,腹脹滿,知非裡實,由脾胃津液不足,氣澀不通,壅而為滿,與此湯,和脾胃而降氣。兼善:或問發汗後諸證,不言太陽病,固所當然。至於既列傷寒之右,何止言腹脹云云。曰凡言發汗後者,以外無表證,里無別證,止有腹脹一事而已,除此之外,即獲安全。夫傷寒二字,豈易言哉,其傳變,吉凶反掌,豈可與所餘一證並列,故諸後條目,不復言傷寒者,皆具此意。三陽云:曰吐、曰下後脹滿為實者,表邪未除,而誤下之故也。此發汗後,邪氣己散,故知非裡實也。健曰:汗後腹脹滿,有誤汗之。而邪陷入里者,有表已解,而里未和者,當究脈證之虛實,腹之堅軟,舌之有無胎色。如脈虛腹軟,舌無胎者,直宜補中,以健脾胃;如脈沉數,腹拒按,舌焦黃者,是宿垢在腑為患,已屬下證,豈可便投參劑?文未明悉,兼善亦無定斷。)傷寒若吐、若下後,心下逆,猶氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。(吐下後,裡虛氣上逆者,心下逆滿,氣上衝胸;表虛陽不足,起則頭眩;脈浮緊,為邪在表,當發汗;脈沉緊,為邪在裡,不可發汗。汗則外動經絡,損傷陽氣,陽氣外虛,則不能主持諸脈,身為振振搖也,與此湯,以和經益陽。亮哀:氣滿上衝胸,水飲內發也,起則頭眩,水飲上行也。沉與緊,乃水之象。經曰:沉潛水高,緊則為寒是也。然裡氣既虛,不可再下矣。若發汗,則外動經絡,陽虛不能主持諸脈,故振搖也。甘草、白朮以益脾土,茯苓降氣而行水,桂枝行陽而散寒。健曰:傷寒既吐既下,表裡之邪,俱可兩解。何脈尚沉緊,而逆滿上氣,頭眩發汗則動經,身振搖者,何謂也?此因吐下,內亡津液,火氣空發,故作逆滿等證。《內經》曰:諸逆衝上,皆屬於火。諸風掉眩,皆屬於肝。眩而振搖,風自火出之象。吐下既已傷津,發汗更耗營血,故病轉劇。桂枝辛溫助熱,奚可用乎?須去之,加歸、芍、黃芩、天麻、鉤藤,始得敦土平木之法,清火定風之義,諸證療而經氣平矣。)發汗病不解,反惡寒者,虛故也。芍藥甘草附子湯主之。(發汗病解,則不惡寒。發汗不解,表實者亦不惡寒。今發汗病不解,反惡寒者,營衛俱虛也。汗出則營虛,惡寒則衛虛,與芍藥甘草附子湯,以補營衛。)發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。(發汗,若下,病宜解也。若病仍不解,則發汗外虛陽氣,下之內虛陰氣,陰陽俱虛,邪獨不解,故生煩躁。與茯苓四逆湯,以復陰陽之氣。亮宸:正虛有邪,正欲勝邪而不能,故煩躁,溫其正氣,邪自除矣。又云:大青龍煩躁者,實也;茯苓四逆煩躁者,虛也。健曰:躁有陰陽之分,寒熱之治,當從脈舌辨之。陽熱盛,則脈數有力而舌胎干;陰寒甚,則脈沉微而胎濕滑。)發汗後惡寒者,虛故也。不惡寒,但熱者,實也。當和胃氣,與調胃承氣湯。(汗出而惡寒者,表虛也。汗出而不惡寒,但熱者,裡實也。經曰:汗出不惡寒者,此表解里未和也,與調胃承氣湯,和胃氣。觀子:但熱惡熱也,汗後而但惡熱,邪在裡成實,明矣,故以調胃承氣除之。健曰:發汗後惡寒句,乃比起不惡寒,但熱句也,當以調胃承氣,微下之,此條文順而治亦順。)
太陽病,發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,與五苓散主之。(發汗已解,胃中干,煩躁不得眠,欲飲水者,少少與之,胃氣得潤,則愈。若脈浮者,表未解也。飲水多而小便少者,謂之消渴,裡熱是也。微熱消渴者,熱未成實,上焦燥也,與五苓散,生津液,和表裡。觀子:發汗後,則邪當解,此何以不解,以其汗大出也,與桂枝湯漐漐微似汗者,佳。麻黃法復取微似汗,不可如水淋漓,病反不除。夫胃者,津液之主,外既過奪夫津液,內即乾燥煩而不得眠矣。胃不和,則臥不安也,欲得水,少少與之,以潤胃氣也。此數句,是雖有過汗之餘證,然得水即可解者。若脈浮以下,是雖與水,亦不解者矣。何也?消渴者,頻飲而渴不止,小便不利者,飲多而溺道澀,是水雖入而燥熱不為減,且有凝滯也。夫發汗後,而脈浮微熱,太陽之邪仍在者,因汗太過,則津液徒損,而邪無從出,遂下結於腑,而為傳本。故津液不化,而熱聚,小便不利也。與五苓散,其在下者,引而竭之之治乎。按兼善謂脈尚浮,身微熱,乃表邪未全解,故用桂枝之辛,以和肌表。竊謂既經大發汗,不當責邪仍在表,只是汗之非宜,陰陽失度,營衛未和,故邪陷而內傳。此脈浮,是浮為太陽之浮,非為在表之浮,且微熱亦非但在表之熱,使非謁與小便不利,必不為傳本矣。既下入於腑,又是大汗之餘,何反用桂枝以行表,且妄走津液乎?畜血證,亦有曰:表證仍在者,然只一抵當,逐血而邪自解,未嘗再用攻表藥也。健曰:上段因大汗出,胃亡津液,欲得水而胃可和,下段復云脈浮,小便不利,微熱消渴。觀子:指為太陽傳本,而曰與五苓散,引而竭之之治,未為確論。兼善又曰:用桂枝之辛,以和肌表,認五苓之桂,為桂枝,則所誤皆從此出。考仲景原方,只刊一桂字,下注去皮,明是肉桂,而非桂枝。其來已舊,夫欲行表,乃取枝可旁達,枝而去皮,有失和表之義矣。按:肉桂為龍雷之主,陰經血藥,補火之品。配四苓而為五苓,以治陰水,脾虛腫脹泄瀉,腎寒小便不利之劑,非太陽傳本熱結之表方。兼善亦誤認矣。成注稱飲多而小便少,謂之消渴,是裡熱明甚,若用五苓之燥熱滲利,豈不更耗津液,轉增劇乎?《內經》曰:二陽結,謂之消。二陽,手足陽明也。二經皆主津液,因邪熱所耗,故飲多,猶未能潤,而消渴不止,無以濟利小便,如投熱燥,於理大背,應竹葉石膏湯,為解渴利便,潤燥除熱之妙藥。何紛紛塞說,而以五苓為和肌表,止消渴,以貽後害,而人莫之悟也。)發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。(發汗已,脈浮數者,表未盡也。煩渴亡津液,胃燥也,與五苓和表潤燥。海藏:渴者,邪入太陽本也。太陽高,則汗而發之,下則引而竭之,五苓散為下藥,使從膀胱出也。腎燥膀胱熱,小便不利者宜之。然太陽病熱而渴,雖小便不利,亦宜五苓散下之。若當服不肌,必谷消,水去,形亡,就陽明戊土發黃,此太陽入本失下也。若不當服而服,是為犯本,強利小便,重亡津液,侵陽之極,必侵陰而成血證矣。健曰:海藏所論,前則言其概,後則誡其誤,原有可否在焉。上條脈但浮而小便不利者,尚恐五苓燥熱,更耗津液。此條脈加數,無小便不利字樣,明是熱入陽明而煩渴,何必牽涉太陽,蓋皆佚文誤次故也。然上條從太陽發汗後而煩躁者,原有少少與水,令胃氣和則愈之句,而此無太陽之證。前則引五苓為表劑,此則以五苓為瀉腎燥膀胱熱之利藥。其疑團終在以桂為桂枝上來。雖然,仲景雖設此方,究非太陽表裡之劑,實屬脾胃燥濕利水之藥也。前輩往往圍護經文,不能直折是否,後學之欲登道岸難矣。因重言以明之,如此條,宜白虎加參,清之潤之,可愈。)傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。(傷寒汗出而渴者,亡津液,胃燥,邪氣漸傳裡也。五苓散,以和表裡。若汗出不渴,邪氣不傳裡,但在表而虛也,與茯芬甘草湯和表合衛。觀子:汗出不渴,若汗之得宜,其病已解。惟汗之非宜,雖汗已,不渴,病亦不除也。消渴煩渴者,熱聚飲多,而水道不行,渴在上,而病在下,故五苓散以利其下。此不渴者,飲留於上,而未至成燥也。主茯苓以行飲,兼桂枝生薑甘草,以除未盡之邪。按厥陰曰:厥而心下悸者,當服茯苓甘草湯,以治其水。又傷寒之茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白朮甘草湯,皆屬治水飲之劑,則此或單就上言之飲而設,非僅為和表合衛者也。健曰:前二條,脈浮數,渴煩,明是津耗火浮,當清當潤。此但汗而渴,不言不解,並無小便不利。是汗多,則上焦津耗而必渴,下多,則下焦液脫而亦渴,一定之理也。觀子亦隨聲附和,三條並無水飲二字,特為五苓而將水飲作解,忘其辛熱補火之力,不顧渴家反燥之禍,可乎?玩成注亡津胃燥一句,已得至理,何不喝破?既非太陽,而五苓亦非應,用乍出乍入,偶中偶失,烏足以度後世。所謂無人破其痼弊者,在是。況此並無表證,猶泥於和表合衛四字,俱執五苓為能和表裡,是認藥差而認病亦差矣。雖有充棟之書,欲求指南車,而不可得也。如下條,方是水飲,然亦只須四苓可已。仲景書之難明易誤,蓋如此。)中風發熱,六七日不解而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆。五苓散主之。(中風發熱,至六七日,則當解,若不解,而煩者,邪在表也。渴欲飲水,邪傳裡也。裡熱甚,則能消水,水入則不吐;裡熱少,則不能消水,停積不散,飲而吐水也。以其因水而吐,故名水逆。與五苓散,和表裡,散停飲。《活人》:假令發熱脈浮而大,是表證當汗,其人煩渴,小便赤,卻當下,是表裡證俱現。觀子:表裡俱有證,熱未全入里,渴亦非大渴,自不能消水而吐。如經云:五六日,渴欲飲水,飲不能多,不當與也。以腹中熱尚少,不能消之,便更與人作疾也。宜五苓以救水逆。此條曰中風,與傷寒發汗者異矣。曰發熱,視微熱者,異矣。日六七日不解,有表證,視汗後邪熱內虛者,異矣。然則同用五苓,其為病迥殊也。蓋五苓散主之,是專治渴欲飲水,水入即吐之水逆證,非治中風發熱至渴欲飲水之證也。若中風發熱,六七日煩渴,表裡證俱作者,則宜小柴胡,去半夏,加花粉治之。裡熱再甚者,柴葛解肌湯與之。原非太陽白虎之比,焉能大飲無傷。欲按五苓之用,原有二義:曰服散後,多飲暖水,令汗愈者,致津液之義也。曰忍之,一日不飲水,外水不入,乃愈者,行停水之義也。消渴者,熱甚飲多,膀胱不治也。水逆者,熱少不能消水,入則拒也。蓋為病本殊,而治法從同耳。健曰:為病既殊,治法豈可從同。中風發熱不解而煩,是邪傳入里,乃表證未除,里證已現,故曰有表裡證。渴欲飲水而吐,乃為水逆,以五苓溫散水氣,恐煩渴未必能解,表熱未必能去。故觀子曰:表裡俱作者,須小柴胡,去半夏加減,為和解添津之治。裡熱甚者,柴葛解肌,則知前條諸無表證。而脈數煩渴者,自當責重裡熱,白虎是可與,而五苓決難進也。觀子率意於前條,始校正於此節,猶不失為我心之同然者。)
未持脈時,病人叉手冒心,師因教試令咳,而不咳者,此必兩耳聾無聞也。所以然者,以重發汗虛,故如此。(發汗多亡陽,胸中陽氣不足,病人叉手自冒心。師見外證知陽氣不足也。又試令咳,而不即咳者,耳聾也,知陽氣虛明矣。耳聾者,陽氣虛,精氣不得上通於耳也。三陽:看此病,當常思少陽柴胡證,但強弱自不同耳。健:按此與前條發汗過,其人叉手冒心者同,而加甚於耳聾也。此則原知其發汗虛,何前獨不知,而猶以桂枝為事?於此見仲景原本,自有精義,凡所疑似者,皆散佚顛倒之文也。叉手冒心,即《靈樞》所謂交兩手而瞀之象,故令咳而不聞也。蓋因重發汗虛,痰熱結於胸臆,與鬱冒之證相類。但冒以自汗而解,此則挾虛,而應半夏瀉心湯,補虛瀉熱,則神氣自清。條無治法,蓋闕如也。)發汗後,飲水多,必喘,以水灌之,亦喘。(喘,肺疾。飲水多,喘者,飲冷傷肺也。以水灌洗,而喘者,形寒傷肺也。)發汗後,水藥不得入口,為逆。若更發汗,必吐下不止。(發汗後,水藥不得入口,為吐逆。發汗亡陽,冒中虛冷也。若更發汗,則愈損陽氣,胃氣大虛,故吐下不止也。)
發汗吐下後,虛煩不得眠;若劇者,必反復顛倒,心中懊憹,(同惱)梔子豉湯主之。(發汗吐下後,邪熱乘虛客於胸中,謂之虛煩者,熱也,胸中煩熱鬱悶,而不得發散者,是也。熱氣伏於裡者,則喜唾,今熱氣浮於上,煩擾陽氣,故不得眠。心惡熱,熱甚,則神必昏,是以劇者反復顛倒而不安,心中懊憹而潰悶。懊憹即懊惱也。《內經》曰:其高者,引而越之,與梔子豉湯,以吐胸中之邪。健曰:既汗吐下後,而致虛煩不眠懊憹,何復與梔豉吐劑?倘更吐之,而致逆氣不食,能無虛虛之慮乎。考前後梔豉法,俱未合病,後人用之,毫無所益,即群賢方解,亦少明辨,不過述梔豉之性而已。竊以發汗吐下後,上中下三焦之原氣皆傷,津液已耗,豈尚有邪而三法不去者乎。何可再與吐劑,更亡其胃氣乎。夫先虛煩而致不得眠者,乃熱迫於心,血虛而不能睡也。當與人參白虎,加當歸、棗仁、茯神,以補虛除煩,使一睡而懊憹盡適矣。若先不眠而致煩憹者,以導赤各半湯安之,始為保本之治。既無表裡之證,又何用梔、政為哉。)若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生薑豉湯主之。(少氣者,熱傷氣也,加甘草以益氣。嘔者,熱煩而氣逆也,加生薑以散氣。少氣,則氣為熱搏,散而不收,甘以補之可也。)
(健按:梔子性能解鬱除煩,瀉無根之火,是雜病中藥,於傷寒外感之證,其力甚微。烏能及苓連膏翹之捷?至豆豉為托斑要藥,能引吐發汗,其他一無勝任。此以汗吐下後,虛煩懊憹而致少氣,比前更甚一層。夫少氣,即短氣也。成雲氣為熱搏,亦有分別。若熱壅迫氣,則氣滿逆,而息粗;虛而少氣,則氣短促而息微,俗名吃力是也。此條承上文而致少氣,更不應用梔、豉,即就少氣二字,非梔、豉所能治也,明矣。若加嘔者,是虛甚,而胃氣逆也,法當理中六君為主。如虛而火旺津干作嘔,則六君加黃連、竹茹,乃止嘔之聖藥。況此無外證之兼,梔、豉本屬吐劑,用之,反益其嘔,即兼表證之嘔,梔豉加姜,亦不甚擔力也。)發汗,若下之而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。(陽受氣於胸中,發汗若下,使陽氣不足,邪氣客於胸中,結而不散,故煩熱,而胸中窒塞,與梔子豉湯,以吐胸中之邪。健曰:此言汗下之後,而煩熱窒於胸中,乃汗下,皆非其當,而邪在半表裡間也。不有停滯在胃,即有斑點蘊畜,與梔、豉吐之,雖為對病,然恐力不能勝,不若以膏易梔,效兼解肌,其功始捷。健常用之徹應也。)傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也。梔子豉湯主之。(傷寒五六日,邪氣在裡之時,若大下後,身熱去,心胸空,為欲解。若大下之後,身熱去,而心中結痛者,結胸也。身熱不去,而心中結痛者,虛煩也。結胸為熱結胸中為實,熱氣已收斂於內,則外身熱去。虛煩,為熱客胸中,未結為實,散漫而煩,是以身熱不去。六七日為欲解時,以熱為虛煩,故云未欲解也。與梔子豉湯,以吐除之。宇泰:身熱不去四字,要玩結胸身不熱,知熱不在表,故可用大小陷胸丸以遂之。今熱仍在表,宜越之而已。第一證,是虛煩之最劇者,故不得眠,反復顛倒。第四證,是虛煩之稍靜者,故但覺煩熱,而胸不舒。第五證,則類結胸而有表熱,全未收斂入內,故雖心胸結痛,而止為虛煩。三者固有微甚之分,然邪之所結略同,遂總以越而去之。健曰:汗則表邪泄,下則里邪去。傷寒五六日,大下之,身熱不去,而心中結痛者,猶當審其可搔,拒按之空實,察脈之屬表,屬裡,舌胎之有無。如胎黃而胸冒拒按者,宿食未消,雖下而不能去,故尚熱不解。身熱者,陽明胃熱也,應小陷胸化之。蓋痛為實邪,窒為虛邪,二者大不同也。宇泰之說:於表裡虛實,亦朱鑿然,豈可一例梔、豉耶。在此條,的系陽明實邪,非結胸,亦非虛須,不但梔、豉吐之非理,亦不當列於太陽也。)傷寒下後,心煩,腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。(下後,但腹滿而不心煩,即邪氣入里,為裡實;但心煩,而不腹滿,即邪氣在胸中,為虛煩;既煩且滿,則邪氣壅於胸腹之間也。滿則不能坐,煩則不能臥,故臥起不安,與梔子厚朴湯,吐煩泄瀉。健曰:此若舌黃,而右脈實者,以黃連易梔子,並加橘半枳桔尤良。)傷寒醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。(丸藥不能除熱,但損正氣,邪氣乘虛,留於胸中,未深入者,則身熱不去,而微煩,與梔子乾薑湯,吐煩正氣。)凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服。(舊微溏者,裡虛而寒在下也。雖須,則非蘊熱,故不可與梔子湯。《內經》曰:先泄而後生他病者,治其本,必且調之,後乃治其他病。)
太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲僻地者,真武湯主之。(發汗不解,仍發熱,邪氣朱解也。心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲僻地者,汗出亡陽也。裡虛為悸,上虛為眩,經虛為身瞤振振搖,與真武湯主之,溫經復陽。《活人》、《類纂》云:凡發汗過多,筋惕肉瞤,振搖,或微羸人,微汗出,便有此證,俱宜服真武湯。羸甚者,芍藥量多少與之;惡熱者,去附子,余依加減。健曰:汗出不解而心下悸,頭眩等齊作,較前證為重。成氏、《活人》俱以亡陽而就真武立論,竊以為不然。汗出已解而現諸象者,庶可謂之亡陽,然實亡其陰血。此則汗雖出,而邪未解,乃津液空乏,營氣不能和於經脈,熱邪內搏,心血虛而心為之悸。肝風鼓而頭為之眩,風火相迫,無陰以制,故身瞤動,振振欲僻地矣。《內經》曰:諸噤鼓慄,如喪神守,皆屬於火;諸風掉眩,皆屬於肝。心下悸,有喪神之意。身瞤振,有鼓慄之形。無痰不作眩,無火不生風是也。此因發汗未解之證,法惟和而已,何與乎真武者哉。諸家謂汗多,心亡津液,腎氣欲上凌心,真武北方之神,能司水火。以此主之,謂可伐腎而療悸,壯火而祛邪,和營而生津,其言似是而非。如果腎上凌心,則乙癸同源,木得水而柔和,火得水而既濟。恐不如此,則反助熱增劇,不若養血和營,以使風平火息之為穩也。與小柴,加歸、芍、天麻、鉤藤、薑、蠶之屬治之,諸證庶乎悉完。)
咽喉乾燥者,不可發汗。(津液不足也。)淋家不可發汗,發汗必便血。(膀胱裡熱則淋,反以湯藥發汗,亡耗津液,益增客熱,膀胱虛,必小便血。)瘡家雖身疼痛,不可發汗,發汗則痓。(表虛聚熱,則生瘡,瘡家身疼如傷寒,不可發汗;發汗,則表氣愈虛,熱勢愈甚,生風,則交痓也。)衄家不可發汗,汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴,不得眠。(衄者,上焦亡血也。若發汗,則上焦津液枯竭,經絡乾澀,故額上陷,脈急緊,諸脈皆屬於目,筋脈緊急,則牽引其目,故直視不能眴。眴,瞬,合目也。《針經》曰:陰氣虛,則目不瞑,亡血為陰虛,是以不得眠也。韓氏云:此人素有衄血證,非傷寒後,如前條之衄也,故不可發汗。)亡血家不可發汗,發汗,則寒慄而振。(《針經》曰:奪血者,無汗,亡血發汗,則陰陽俱虛,故寒慄。《活人》:假如淋家、衄家,類不可汗,而振搖者,亦可以小柴胡和解之。《千金》:太陽證具,而其人適失血,及大下利,不可大汗也。只頻頻少與桂枝湯,使體潤,漐漐汗出,自解。健曰:前章汗後不解,頭眩身振者,曾擬小柴胡,加養血定風之藥,和解之,以代真武湯之未妥,適合《活人》此旨。)汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰疼,與禹餘糧丸,(方闕。汗者,心之液。汗家重發汗,則心虛,恍惚心亂,奪汗則無水,故小便已,陰中疼。三陽:血家、汗家,指平時舊病言也。)病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蛔。(有寒則溫散,反發汗,損陽氣,胃中冷,必吐蛔也。三陽:溫散者,理中湯之類。《活人》云:先服理中丸,次服烏梅丸。)本發汗,而復下之,此為逆也。若先發汗,治不為逆,本先下之而反汗之為逆。若先下之,治不為逆。(病在表者,汗之為宜,下之為逆。病在裡者,下之為宜,汗之為逆。經曰:陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈。陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死。婁氏:陽盛,則陽並於陰,故宜下。陰盛,則陰並於陽,故宜汗。陽並於陰,沉而實也。陰並於陽,浮而實也。陽盛陰虛是病在裡,陽虛陰盛是病在表。健曰:婁氏將脈之沉實、浮實,分陽盛陰盛,雖為顯亮,然脈之沉者,多實;而浮者,少實,且有病不合脈,脈不合病之診,不可拘此一見。
傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救里;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救里,宜四逆湯;救表,宜桂枝湯。(傷寒下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救里,以裡氣不足,為先救急,與四逆湯。得清便自調,知裡氣己和,然後急與桂枝湯,以救表。身疼者,表邪也。《內經》曰:病發而不足,標而本之,先治其標,後治其本,此以寒為本也。三陽:此證當照顧協熱利,須審其利之色何如,與勢之急緩,不可輕投四逆桂枝也。亮宸:此大關鍵,不可不知。若兩感者,亦可類推矣。觀子:下利至清穀不止,不特里虛邪陷,其中寒氣已甚,非四逆急溫之。正氣且脫矣,雖有表邪未解之身疼痛,不遑治也,惟有救里而已。至清便自調,知虛寒已愈,而身痛猶未除,非重與發汗,表邪奚從去乎?故再以桂枝急救表也。按太陽施四逆者三證,惟發熱頭痛,脈反沉者,為真寒在裡,余皆為救逆而設。蓋既由誤下致成內氣虛寒,則非陰證之比。四逆但可救在裡之寒,彼先時發於陽經之邪,豈從四逆去乎?故溫里之後,必別解表散邪,方安也。健曰:觀子之論雖是,然未詳其身之熱與否,而曰救表,若仍熱不解者,此是協熱利,兩方俱不宜也。若熱已解,續下利清穀者,始宜四逆。至清便自調,後身疼痛,此下多亡陰,不能榮於肢體,更宜加歸、術,以扶脾胃,而轉氣血。豈尚挾表而曰急當救表,況文無表象,觀子亦附會其說矣。)病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里,宜四逆湯。(發熱頭痛,表病也。脈反沉者,里脈也。經曰:表有病者,脈當浮。今脈反沉遲,故知愈也。見表病而得里脈,則當差。若不差,為內虛寒甚也,與四逆湯救其里。宇泰:此為陽病得陰脈,若以發熱體痛,證在太陽,遲投四逆,則病生他變也。亮寢:此以四逆治太陽經虛,欲入少陰者。蓋發熱頭痛身疼,雖太陽表證,而脈沉,其勢即欲入少陰,見厥逆吐利矣。雖見表證,急當救里,使邪不內侵,治未病之法也。觀子:發熱頭痛,太陽病,其脈當浮,反沉者,雖得表證,而里之真寒已深,況不差,加之身痛乎?此體痛,當照少陰附子湯之體痛看,內外多陰,變證隨作,故宜四逆以救其里也。遇此等證,若猶先治表,誤矣。健:按此證,發熱頭痛,乃表邪也,脈當浮,而此脈反沉,復身疼痛,是脈證不合矣。當求其故,以別陰陽。夫脈有三候,浮、中、沉為大綱耳。欲究病脈,必有兼象,此但言沉,而不分人迎氣口,不言兼象,何以即決為裡寒,而必四逆湯耶。倘太陽初病,未經汗泄,脈得沉緊沉數,表證不解,而體痛,頭疼者,甚多。因成注增入沉遲字面,致諸家咸附其說,而曰雖屬表證,里之真寒已具,皆以四逆為宜。夫四逆者,治四逆之劑也。證不病四逆,而藥以四逆,何說乎?玩若不差三字,是曾究表,而不得汗,脈現沉者,乃寒束營血,邪滯經脈,故體仍痛。不愈,無厥逆下利,卻未入陰,應麻附細辛,溫經散寒,必效於四逆也。
太陽病,先下之而不愈,因復發汗,以此表裡俱虛。其人因致冒,冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。得里未知,然後復下之。(冒者,郁也。下之,則裡虛而亡血;汗之,則表虛而亡陽。表裡俱虛,寒氣怫鬱,其人因致冒。《要略》曰:亡血復汗,寒多,故令鬱冒,汗出,則怫鬱之邪得解,則冒愈。又曰:冒家欲解,必大汗出,汗出表和,而里未和,然後復下之。觀子:經曰:諸虛乘寒,則必鬱冒。東垣曰:昏迷不省者,上焦心肺之熱也。上焦之病,悉屬於表。又曰:瞑目之病,悉屬於陰,宜汗不宜下者也。故雖新產鬱冒,亦必升而舉之,政冒家必從汗解之義也。然冒後,多有大便腹堅者,以血分必不足也,故復當下。健:按此是應汗,而反下之,則表邪內陷,無以發越。故致冒也。既冒,仍令汗出,表和而愈。若里未和,則復與下之,其病明悉,無容他贅矣。但因表裡俱虛一句,遂致疑團莫釋,乃以寒氣怫鬱,諸虛乘寒等,度之。如果表裡俱虛,則當進補治,何復行汗下,而得愈耶。此必誤文牽入。去此一句,則情順理直,何必紛紛臆斷哉。夫冒,上越之謂,只有火冒,而無寒冒之理,豈傷寒而反是者乎?明者熟審之。)
太陽病未解,陰陽脈俱停,必先振粟,汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解。但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯主之。(脈陰陽俱停,無偏勝者,陰陽氣和也。陰陽和平,雖劇當愈,故先振慄汗出而解。但陽脈微者,陽不足而陰有餘也。經曰:陽虛陰盛,汗之則愈。陰脈微者,陰不足,而陽有餘也。經曰:陽盛陰虛,下之則愈。三陽曰:陰陽俱停者,三部相等,皆微脈也。既脈微,不必更用汗下法,彼必自汗出,自便利而愈。不必如成氏陽盛陰虛之說也,蓋觀經文,用調胃,與若字,可知非必當下之下矣。觀子:脈大者病進,脈微者病退。陽脈微者,表之正氣將復也,故當從汗而解;陰脈微者,里之正氣將復也,故當從下而解。下則必以苦藥除之,調胃承氣是也。)
太陽病,發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。(太陽中風,風並於衛,則衛實而營虛。營者,陰也。衛者,陽也。發熱汗出,陰弱陽強也。《內經》曰:陰虛者,陽必湊之,故少氣,時熱而汗出,與桂枝湯解散風邪,調和營衛。觀子:太陽中風,以自汗為主,餘證不必悉具,脈之陽浮陰弱,雖不再言,當無有或異者矣。)
傷寒中風五六日,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲食,心煩喜嘔,或胸中煩而嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,與小柴胡湯主之。(病有在表,有在裡,有在半表裡間者,謂半表裡證,或中風,或傷寒,至五六日,邪氣自表傳裡之時,非是傷寒再中風,中風復傷寒也。但見一證,即是柴胡,不必諸證悉具也。經云:邪在表則寒,在裡則熱。今邪在半表半裡,未有定處,是以寒熱往來也。邪在表,則心腹不滿;邪在裡,則心腹脹滿。今但言心腹苦滿,知邪在表裡間也。邪在表則呻吟不安,邪在裡則煩而悶亂。《內經》云:陽入之陰,則靜。默默者,邪方自表之裡。邪在表則能食,在裡則不能食。不欲食者,邪在表裡之間,未至於必不能食也。邪在表,則不煩,不嘔;在裡,則煩滿,而嘔。喜嘔者,邪在表,方傳裡也。表初入里,未有定處,則所傳不一,故有或為之證。或者,無定之稱,或在表,或在裡,皆以小柴胡主之。)血弱氣盡,腠理開,邪氣因入。與正氣相搏,結於脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。小柴胡湯主之。(人之氣血,隨時盛衰,當月郭空時,則為血弱氣盡,腠理開疏之時也。邪氣乘虛,傷人則深。《針經》曰:月郭空,則海水東盛。人血氣虛,衛氣去,形獨居,肌肉減,皮膚緩,腠理開,毛髮殘,焦理薄,煙垢落。當是時,遇風,則其深入者,是矣。邪因正虛,自表之裡,而結於脅下,與正分爭,作往來寒熱,默默不欲飲食,此為自外之內。經絡臟腑相連,邪氣隨經,必傳於裡,故曰其痛下。痛一作病,邪在上焦,為邪高,邪漸傳裡,為病下。裡氣與邪氣相傳,逆而上行,故使嘔也。與小柴胡湯,以解半表半裡之邪。)服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。(服小柴胡湯,表邪已而渴者,里邪傳於陽明也,以陽明治之。三陽曰:前條渴者,去半夏,柴胡證已具,未服柴胡湯,先見渴證者也。此條渴者,已服柴胡湯,外證已除,而又渴者也。)得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食而脅滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重。本渴而飲水嘔者,柴胡湯,不中與也,食谷者,噦。(六七日脈遲浮弱,惡寒,手足溫,則邪在半表半裡,未為實,反二三下之,虛其胃氣,損其津液,邪蘊於裡,故不能食而脅下滿痛。胃虛為熱蒸之,熏發於外,面目及身悉黃也。頸項強者,表仍未解也。小便難者,內亡津液也。雖本柴胡湯證,然以裡虛,下焦氣澀,而小便難,若與柴胡,又走津液,後必下重也。不因飲水而嘔者,柴胡湯證。若本因飲而嘔者,水停心下也。《要略》曰:先渴卻嘔者,為水停心下,此屬飲家。飲水,水停而嘔;食谷者,物聚而噦,噦者,皆非柴胡湯所宜,不可不識也。觀子:此本柴胡證,以過下之,遂成壞證,與或以過飲而嘔,或以食谷而噦,皆不可用柴胡湯也。健曰:治病無論傷寒雜證,須從重而治。重者去,而輕者自愈。此因不當下而下之,則脾胃虛,濕熱反聚,故不能食,而諸證皆作,原非柴胡證矣。當與茵陳,合四苓,利濕清熱可己。若更飲,則更惡濕而嘔。食谷,則壅滯難化而噦,此噦非比病深之噦,似作噯氣窒塞耳。下重者,少腹緊急,因小柴胡中有參,反補其濕故也。成氏謂又走津液,更非。)傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。(身熱惡風,頸項強,表未解也。脅下滿而渴,里不和也。邪在表,則手足通熱;邪在裡,則手足厥寒。今手足溫,知邪在表裡間也,與小柴胡,以解表裡之邪。亮宸:此有身熱惡風項強,則太陽之證猶多,宜兼桂枝更妙。健曰:亮廢謂其太陽證多,愚謂脅滿,手足溫,而渴,已兼少陽、陽明,是三陽合病矣。仲景專主和解,而用小柴胡,亮宸兼掛之說,恐反助熱,方中應加防風、防己、石膏、木通良。)傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯。不差者,與小柴胡湯主之。(脈陽澀陰弦,腹中急痛者,作里有虛寒,與小建中溫中散寒。若不差,非裡寒也,必由邪氣自表之裡,裡氣不利所致。與小柴胡,去岑加芍藥,以除傳裡之邪。健曰:脈左陽右陰,左血右氣,左表右里,寒邪傷營,故陽脈澀也。營傷,則肝無血養,而肝氣乘脾,故陰脈弦也。土受木克,則腹中急痛也。凡腹痛,寒痛緩,熱痛急。緩者,宜柴胡桂枝;急者,須柴胡芍藥,不可去芩,乃能清熱和肝。且芍藥黃芩,為腹痛之妙劑。此太陽之邪,已入少陽,傳至太陰地位,邪熱已甚,故痛而急,奚可建中之溫乎?)傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。(柴胡證,是邪氣在表裡之間也,或胸中煩,而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳,但見一證,便宜與柴胡湯治之,不必待其證候之全具也。)凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。(邪在半表半裡之間,為柴胡證,即未作裡實,醫便以藥下之。若柴胡證仍在者,雖下之,不為逆,可復與柴胡,以和解之。得湯,邪氣還表者,外作蒸蒸而熱,先經下,裡虛,邪氣欲出,內作振振也。正氣勝陽氣生,卻復發熱汗出而解也。健曰:此結上文反復叮嚀之意也。)
傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。(傷寒二三日,邪氣在表,未當傳裡之時,心中悸而煩,是非邪氣相搏所致。心悸者,氣虛也;煩者,血虛也。以氣血內虛,與建中湯,先建其里。《明理》:二三日悸而煩,煩之虛者也,故與小建中補之。煩本為熱,悸甚為虛。大抵先煩而悸者為熱,先悸而煩者為虛,如少陽之邪入腑,煩而悸,則為熱也。健曰:傷寒二三日,已傳陽明,心中悸而煩,則邪熱與胃中水飲相搏所致,豈可即為氣血兩虛,而驟與建中乎?況無汗下字樣,何謂屬虛,未可深信者也。當與麻黃石膏湯,加橘半,發太陽之表,而除陽明之裡,庶為得當。)
太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。(日數過多,屢經攻下,而柴胡證不罷者,亦須先與小柴胡湯,以解其表。經曰:凡柴胡湯證,而下之,柴胡證不罷者,復與柴胡是也。嘔止者,表裡和也。嘔不止,鬱郁微煩者,裡熱已甚,結於胸中,與大柴胡,下其裡熱,則愈。宇泰:仲景雖云,嘔家雖有陽明證可攻,攻之為逆。然陽明伏熱,鬱蒸清道而嘔且煩者,非苦寒直折不可,故以大柴胡下之。觀子:嘔不止,則半表半裡證猶在,然心下急,鬱郁微煩者,中有燥屎也,非下之不可,故以大柴胡,兼而行之。健曰:過經十餘日,而云反下之,則非下證明矣。後四五日,尚有小柴胡證在也,與柴胡而嘔不止,心下急,鬱郁煩者,為未解,其證仍在半表裡,而入於陽明者多,將作斑也。當察其肌膚,如斑跡已現,應與柴葛解肌,兼豆豉石膏,涼以托之。即無斑跡,與之,亦合於證,能解嘔而除煩。經文但言煩而不言滿,未必即是大柴胡證。宇泰既引仲景誡嘔家不可攻之句,而又曰非以苦寒直折下之不可,則自相矛盾矣。要知伏熱在經,嘔而煩者,邪欲外越之勢,非班即汗乃解。若以得下而解,則前二三下之,何不早解而復煩嘔不止。即如實熱應下之證,必腹滿拒按,潮熱譫語,舌焦齒燥兼致,方是下證。文既無此實象,重複下之,是一誤再誤矣。)傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之而不利,今反利者,醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也,先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。(傷寒十二日,再傳經盡,當解之時也。若不解,胸脅滿而嘔者,邪氣猶在表裡之間,此為柴胡湯證。若以柴胡湯下之,則無潮熱自利矣。醫反以丸藥下之,虛其腸胃,邪氣乘虛入腑,日晡所發潮熱,熱已而利也。潮熱雖為熱實,然胸脅之邪未已,故先與小柴胡湯,以解外,後以柴胡加芒硝湯,以下胃熱。觀子:既有胸脅滿嘔之半表裡證,又有日晡潮熱之裡證,若竟以大柴胡兼解之,則內外之邪悉去,而胃實亦除矣。乃醫妄以丸藥攻之,丸藥徒虛腸胃,不能解實邪,故證仍在,而反得微利也。利則邪陷而深,留滯腸臟,上下不並矣。是必分而治之,先以小柴胡除胸脅之邪,加芒硝以滌下焦之滯。然均為盪滌,入芒硝,而不入大黃,邪遂利藥,而作腸垢,非大黃所能勝任耳。健曰:此條文正治當,腸垢,即痢積也,利,古之通稱。)傷寒十三日不解,過經,譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也。調胃承氣湯主之。(十三日,再傳經盡,謂之過經。譫者,陽明胃熱也,當以諸承氣下之。若小便利者,津液偏滲,大便當硬,反下利,知醫下之誤也。下利脈微厥者,虛寒也。今脈調和,則非虛寒,由腸虛胃熱,協熱而利也。與調胃承氣湯,以下胃熱。宇泰:經文內實之實,當作熱,注中偏滲之偏,當作漏。此段有反對,熱與厥反,丸與湯反,便硬與下利反,脈微與脈和反,下藥與自利反,惟小便利,大便硬,為對,讀宜細玩。三陽:前條醫下之,下利清穀不止,身疼痛,當以四逆救里。觀身疼痛,則知邪在表,不當下下之,裡虛元氣,急當溫里。況誤下,里之受損多矣,可不救里乎?且外疼痛,亦須桂枝矣。此本柴胡證,邪在半表半裡,一半可下,一半當汗。若以丸藥下之,表熱不能徹去,邪熱乘虛入里,為協熱利。且外證譫語,內有實邪,見脈調和,元氣頗在,故用調胃承氣,復下之也。兩證虛實表裡不同,必當參看。觀子:過經不解,熱實在裡,於法當下,既下似難再下。殊不知譫語,反自利,脈和者,為內實,雖大便日幾行,而燥屎不去,皆由丸藥下之非法,故病不為解。夫下之不當,必再下除之。審視脈證,以除裡實可也。調冒承氣證,應列陽明,此過經不解,非他證己罷,專屬在腑之比。故出太陽篇中。健曰:過經不解,裡熱譫語,已屬陽明。若小便利,大便硬者,法當與下,如以丸下之,不能盪滌邪穢,銷鎔渣滓,而反自利不解。脈若不微,此內證仍實,須調胃承氣,復下其燥屎,始解也。竊按醫以丸藥句,乃仲景示不可用丸,而法須湯下之之誡。)
太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯主之。(太陽,膀胱經也。太陽病,邪熱不解,隨經入腑,為熱結膀胱。其人如狂者,尚未至於狂,但不寧爾。經曰:其人如狂者,以熱在下焦。太陽多熱,熱在膀胱,必與血相搏。右血不為蓄,為熱迫之,則血自下;血下,則熱隨血出而愈。若血不下者,則血為熱搏,畜積於下,而少腹急結,乃可攻之,與桃核承氣湯,下熱散血。《內經》曰:從外之內,而盛於內者,先治其外,後調其內,此之謂也。宇泰:此當作三證看,至下者愈,是一證,謂其自下也。疑有闕文,至當先解其外,是一證。蓋其人如狂,是下焦血,非桃仁承氣證也。自外解,至末,又一證,恐是自下,只去得下焦血,而中焦道遠,未能盡去,尚留於少腹耳。故以桃核承氣湯主之。)
傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(傷寒八九日,邪已成熱,而復轉陽經之時,下之虛其里,而熱不除。胸滿而煩者,熱客胸中也。驚者,心惡熱,而神不守也。小便不利者,裡虛,津液不行也;譫語者,胃熱也。一身盡重,不可轉側者,陽氣內行於里,不營於表也。與柴胡湯,以除胸滿而煩,加龍骨牡蠣鉛丹,收斂神氣而鎮驚;加茯苓,以行津液,利小便;加大黃,以遂胃熱、止譫語;加桂枝以行陽氣,和解身重。錯雜斯悉,愈矣。健曰:證非應下,而誤下之,則邪從內陷,故胸滿煩驚。蓋下則津液內耗,熱邪擾攘於中,正氣不能下濟,故小便不利。陰血不能內榮,故一身盡重。表裡皆病,捋成陰極陽亢之象,豈宜桂枝之辛溫,大黃之盪滌,鉛丹之利,龍骨之澀,皆非中病之品。後人亦難效法,投之必有奇禍。去此五味,而入歸身、紅花、木瓜、鉤藤、木通、石膏之屬,庶乎陰血得行,而津液自回,諸患悉可解矣。)
傷寒腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱。刺期門。(腹滿譫語者,脾胃病也,浮而緊者,肝脈也。脾病見肝脈,木行乘土也。經曰:木行乘火,木行乘土,名曰縱,此其類矣。刺期門者,肝之募也,刺之,以泄肝經盛氣。)傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫。刺期門。(傷寒發熱,嗇嗇惡寒,肺病也。大渴欲飲水,肝氣勝也。《玉函》曰:作大渴欲飲酢漿,是知肝氣勝也。傷寒欲飲水者,愈。而腹滿者,此肝行乘肺,水不得行也。經曰:木行乘金,名曰橫。刺期門,以泄肝之盛氣,則肺氣平,水散而津液得通,外作自汗出,內為小便利,而解也。宇泰:傷寒發熱惡寒,表病也。至自汗出,則表已解矣。大渴腹滿,里病也,至小便利,則里自和矣,故曰其病欲解。觀子:腹滿澹語,熱實胃者,深矣,安得脈有浮緊乎?緊者,弦之類也,肝之診也。木亢盛,必賊土,有似腑實,而非泄冒之可除也,惟瀉肝之盛邪,則乘脾之患自已,故法刺期門。渴而腹滿者,俱屬裡證,何發熱惡寒耶?既發熱惡寒猶在,安得大渴,至欲飲水耶?是此證與上證皆在常法之外矣。大渴且腹滿者,木藏烽焰,是肝邪熾盛極也。極則兼侮勝已者,木行乘金,發熱惡寒,邪淫於肺,非表證也。病既不屬於三陽表裡,治亦非汗下諸法之可已。故亦刺期門,以瀉其盛實之勢。自汗出,至欲解,至其病自愈,並不須刺之之謂。汗出則肺氣通和,小便利則肺邪更不作,尚何乘寒之為患哉。然肝肺之句當連於腹必滿之下,緣仲景文法,往往如此耳。健曰:按傷寒只言經腑表裡而不言臟,此二條,何皆及於肝,而有縱橫之名,其義難析。上條腹滿譫語,寸口脈浮而緊,是邪實陽明,如舌色黃焦,乃調胃承氣證也。此條發熱,而嗇嗇惡寒,是邪在少陽半表也。大渴欲飲水是兼入陽明半里之熱甚者,得自汗,小便利,其腹雖滿,而表裡欲解,何涉於肝之乘肺乎。只須小柴胡合白虎治之,可愈。夫傷寒之於肝,屬厥陰矣。厥陰家證,未嘗有此,諸家何隨文衍說,而不破其的,使人終莫測其所自。故特以理詳繹,舉此二方,以代刺法。蓋上古以針砭療病,設此縱橫之名,立此期門之刺,仲景引之,以示後人,針家所應知也。近世刺法失真,恆多謬誤,非細事也,勿輕試之。)
太陽病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱人胃,胃中水竭,躁煩必發譫語,十餘日振慄,自下利者,此為欲解也。故其汗,從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔,欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數而反不數,及不多,大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,穀氣下流故也。(太陽病二日,則邪在表,不當發躁,而反躁者,熱氣行於里也。反熨其背而發汗,大汗出則胃乾燥。大熱入胃,胃中燥熱,躁煩而譫語,至十餘日,振慄自下利者,火邪勢微,陰氣復生,津液得復,大汗出則愈。若從腰以下不得汗,則津液不得下通,故欲小便不得,熱氣上逆而反嘔也。欲失溲,足下惡風者,氣不得通於下而虛也。津液偏滲,令大便硬者,小便當數。經曰:小便數者,大便必硬也。此以火熱內燥,津液不能下通,故小便不數,及不多也。若火熱消,津液和,則結硬之便得潤,因自大便也。便已,頭卓然而痛者,先大便硬,陽氣不得下通。既得大便,則陽氣降下,頭中陽虛,故卓然而痛。穀氣者,陽氣也。先陽氣不得通於下之時,足下惡風,今陽氣得下,故足心熱也。健曰:太陽病二日,不應躁而反躁者,其人必平素內熱,反熨其背,而大汗出,胃中津液消耗,大熱入胃,故更煩譫。十餘日振慄者,內有大熱,外必惡寒,非表也,故自下利為欲解。至足心熱,而自愈,火氣下泄而退矣。文無治法,當以小柴胡合白虎治之,可已。)太陽病,中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發黃。陽盛,則欲衄,陰虛,則小便難。陰陽俱虛竭,身體則枯燥。但頭汗出,劑頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床,小便利者,其人可治。(風為陽邪,因火熱之氣,則邪風愈甚,迫於血氣,使血氣流溢,失其常度。風與火氣,謂之兩陽。兩陽相熏灼,熱發於外,必發身黃。若熱摶於經絡,為陽盛外熱,迫血妄行,必衄。熱摶於內者,為陰虛內熱,必小便難。若熱消血氣少,為陰陽俱虛,血氣虛少,不能榮於身體,為之枯燥。三陽經絡至頸,三陰至胸中而還,但頭汗出,劑頸而還者,熱氣炎上,摶陽而不摶於陰也。《內經》曰:諸腹脹大,皆屬於熱。腹滿微喘者,熱氣內郁也。火氣內發,上為口乾咽爛者,火熱上熏也。熱氣上而不下,大便不硬,若熱氣入胃,消耗津液,則大便硬,故云或不大便,久則胃中燥熱,必發譫語。《內經》曰:病深者,其聲噦。火熱太甚,正氣逆亂則噦。四肢者,諸陽之本,陽盛,則四肢實。火熱太甚,故手足躁擾,捻衣摸床。擾,亂也。小便利者,為火未劇,津液未竭,而猶可治也。健按:此條病情總因風從火熾,火得風炎,熏灼其經脈,消爍其津液,逼迫其氣血,擾亂其神明,遂成陰離陽亢之象。曰小便利者,其人可治,而不言治法,蓋亦脫辭也。當與人參白虎,合茵陳蒿湯,及早治之,不使致噦,與捻衣摸床之時,則難措手矣。)
傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥,加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(傷寒脈浮,責邪在表,醫以火劫發汗,汗大出者,亡其陽。汗者,心之液。亡陽,則心氣虛,心惡熱,火邪內迫,則心神浮越,故驚狂,起臥不安,與桂枝湯,解未盡表邪;去芍藥以芍藥益陰,非亡陽所宜也。火邪錯逆,加蜀漆之辛以散之。陽氣亡脫,加龍骨牡蠣之澀以固之。《本草》云:澀可去脫,龍骨、牡蠣之屬是也。健曰:傷寒脈浮,而無發熱頭痛等表證者,其浮已屬內火上盛之象,何可以火劫之,而致亡陽驚狂不安者。法當清火,生陰濟陽為宜。豈桂枝辛溫,而反去斂陰之芍,於理實有悖焉。夫汗多亡陽,以汗為心液,心為陽臟。又汗出表虛,表為陽,故古人稱曰亡陽。竊以為汗太過,則心液虛,而脈必空。心主血主脈,血屬陰,汗從血化,實亡其陰耳,此究本之論,前章言之詳矣。陰亡則虛陽孤注,心神失守,而驚狂不寧,皆因火邪錯逆所致也。《內經》:重陽者狂,重陰者癲。癲責心虛,狂責胃火。胃主津液,汗多液耗,胃火空發,故發狂也。肝為藏血之臟,主驚。汗多血走,膽氣虛怯,故似驚也。不以歸、芍、棗仁、茯神、硃砂、鉤藤、膏、連之屬養血安神,除邪補正為治,而欲以龍骨鎮之,牡蠣澀之,可乎?殊不知二者,但能固下澀精,不能回津斂汗,以救傷寒誤劫之驚狂。成氏就文解注,未知底裡是非,所以世人視傷寒為畏途,而動手便錯也。考蜀漆,系常山之苗,性猛辛散,力同常山,劫痰截瘧之劑,非傷寒家藥。在當日仲景,或另有他見,或因脫佚,而叔和誤次,未可深信也。浪用之,其禍叵測。)形作傷寒,其脈不弦緊而弱。弱者,必渴。被火者,必譫語。弱者,發熱脈浮,解之,當汗出愈。(形作傷寒,謂頭痛身熱也,脈不弦緊則無傷寒表脈也。經曰:諸弱發熱,則脈弱為裡熱,故云弱者必渴。若被火氣,兩熱相合,摶於胃中,胃中躁煩,必發譫語。脈弱發熱者,得脈浮,為邪氣還表,當汗出而解矣。三陽:此證固不須治,待其自汗則愈。若脈不肯浮,酒炒芩連等,微解之可也。健曰:此是虛人患證,其形屬半表裡,當汗出愈,但云解之,而無解法,亦非全文,明矣。當與小柴胡,加石膏,自然可解。)太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到經不解,必清血,名為火邪。(此火邪迫血,而血下行者也。太陽病,用火熏之,不得汗,則熱無從出,陰虛被火,必發躁也。六日,傳經盡,至七日,再到太陽經,則熱氣當解。若不解,熱氣迫血下行,必清血。清者,厠也。健曰:此可與小柴胡,合犀角地黃湯,涼血解熱以和之。)脈浮熱甚,反灸之,此為實。實以虛治,因火而動,必咽燥唾血。(此火邪迫血,而血上行也。脈浮熱甚,為表實,醫以脈浮為虛,用火灸之,因火氣動血,迫血上行,故咽燥唾血。健曰:此可與白虎,合犀角地黃湯。)微數之脈,慎不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。(微數之脈,則為熱也。灸則除寒,不能退熱,是慎不可灸也。若反灸之,熱因火,則甚,遂為煩逆。灸本追虛,而復逐熱為實,熱則傷血,又加火氣,使血散脈中。氣主煦之,血主濡之,氣血消散,不能濡潤筋骨,使骨焦筋傷,血散而難復也。健曰:此以犀角地黃,加歸身、條芩、花粉之屬治之。下條同此。)脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下,必重而痹,名火逆也。(脈浮在表,宜以汗解之。醫用火灸取汗,而不得汗,邪無從出,又加火氣相助,則熱愈甚。身半以上,同天之陽,身半以下,同地之陰,火性炎上,則腰以下陰氣獨治,故從腰以下,必重而痹也。)欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。(煩,熱也。邪氣還表,則為煩熱汗出而解。以脈浮,故為邪還表也。)燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚。氣從少腹,上衝心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂三兩。(燒針發汗,則損陰血,而驚動心氣。針處被寒,氣聚成核。心氣因驚而虛,腎氣承寒氣而動,發為奔豚。《要略》曰:病有奔豚,從驚發得之。腎氣欲上乘心,從少腹直上衝心也。先灸核上,以散其寒,與桂枝加桂湯,以瀉奔豚之氣。健曰:凡燒針之處,赤而微腫者,因火熱,逼其肌肉故也,豈有被寒而起核者耶?即針處腫硬如核,必是火逆太甚,爾曰必發奔豚,焉有其事?夫奔豚、腎積也。此雜證家病,非傷寒暴病所有。蓋緣針傷血分,火氣迫其血海,衝脈上衝,而似奔豚,非真奔豚也。不與散火涼血,復以火灸其核,更與桂枝加桂,是與火益烈矣。於理不然,於法甚悖,後人蜀敢行之?然此亦屬希有。)火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(先為火逆,復以下除之,裡氣因虛,又加燒針,裡虛而為火熱所煩,故生煩躁,與桂枝甘草龍骨牡蠣湯,以散火邪。健曰:因火逆燒針,而致煩躁,豈可復以辛燥投之,是以火濟火,更增害矣。)太陽傷寒者,加溫針,必驚也。(寒則傷營,營氣微者,加燒針,則血留而不行。驚者,溫針損營血,而動心氣。《要略》曰:血氣少者,屬心。宇泰:心屬火,火先入心;心主血,藏神。血如水也,神如魚也,兩陽相熏灼,水熱湯沸,則魚驚躍不安矣。健按:以上諸條,乃三陽雜見之證。不當列於太陽篇中。俱主桂枝是不分表裡寒熱,豈仲景之原底歟。如此等,因於火逆燒針者,總是熱傷氣血經脈,而致煩躁驚狂諸恙,何可概與辛溫以濟火乎,不盡疑團。惟宇泰此斷,足稱棒喝。可見前條錯誤,健之折辨,非矯枉矣。)
太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一二日吐之者,腹中飢,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫吐之所致也,此為小逆。(惡寒發熱,為太陽表病;自汗出,不惡寒發熱者,為陽明證。本太陽表病,醫反吐之,傷動胃氣,表邪乘虛傳於陽明也。以關脈細數,知醫吐之所致。病一二日,為表邪尚寒而未成熱,吐之則表邪傳於胃中,胃中虛寒,故腹中飢而口不能食。病三四日,則表邪已傳成熱,吐之,則表邪乘虛入胃。胃中虛熱故不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐也。朝食暮吐者,食入胃中,胃虛不能消化,至暮,胃氣行里,與邪氣相搏則吐。然以胃氣尚在,故云小逆。兼善:此病雖逆,當自愈,吐中有發散之義也。但當節飲食,則餘邪自去。若更妄治之,變證起矣。健曰:病已自去,而無惡寒發熱,胸滿等證,醫反吐之,致關上脈細數,是餘邪傳入陽明,吐傷津液,胃虛熱燥,故飢而不能食也。何成氏謂其表寒入胃耶?胃寒而有關脈數者耶?三四日不應吐,而反吐之,胃更熱矣。故欲冷食,冷食至暮,亦己作熱,而自吐出。皆因吐逆,胃氣大傷,豈小逆也?夫胃為後天之本,百病不宜傷胃,蜀可無治?蓋亦脫文耳。急須二陳合竹茹溫膽湯,去枳實投之,逆始已也。)太陽病,吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。(太陽表病,醫反吐之,傷於胃氣,邪熱乘虛入胃,胃為邪熱內煩,故不惡寒,不欲近衣也。健曰:此條與上條同等。成氏原知為邪熱乘胃,可見前條注謬,不待言矣。何古人之出入,不自返也?治應同上。更宜或連或膏,以除其煩。)病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,此以發汗,令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也。數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。(陽受氣於胸中,發汗外虛陽氣,令陽氣微、膈氣虛也。數為熱,本熱則消穀,客熱則不能消,因發汗損陽氣,致胃中虛冷,故吐也。健曰:此條結句冷字最疑。既得脈數,而客熱在胃不能消穀,胃為熱擾,故吐也。謂其胃虛則可,謂其胃冷則否。豈有胃冷而脈數者乎?此冷字乃誤入也。治宜清胃以止吐,扶胃以迸食。顧傷寒書之差失類此者不少,讀者須審之。)太陽病,過經十餘日,心下溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱郁微煩。先以此時自極吐下者,與調胃承氣湯。若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證,以嘔故知極吐下也。(心下溫溫欲吐,鬱郁微煩,胸中痛,當責邪熱客於胸中。大便反溏,腹微滿,則邪氣已下於胃也。日數雖多,若不經吐下,止是傳邪,亦未可下,當與柴胡湯,以除上中二焦之邪。若曾吐下,傷損胃氣,則邪乘虛入胃為實,非柴胡湯所能去,與調胃承氣湯下胃熱。以嘔,知胃氣先曾傷動也。觀子:過經十餘日,邪熱入里之時,欲吐,胸痛,腹滿,微煩,熱結在腑之候。大便當硬而反溏者,必由先時醫人吐下所傷也。妄吐者,損動胃氣而嘔;妄下者,腸虛不固而溏。雖溏,內有實熱未除,當與調胃承氣以去之。若未經吐下者,不可與,以便溏則內無實結也。大嘔吐胸痛者,多為柴胡證。便溏者,熱未全入腑,此亦不得為邪在半表裡。何也?嘔者,以先時極吐而嘔,則溏者亦因先時極下而溏。不因欲嘔,便作柴胡證也。健曰:凡下證,必見里邪作實者,方可與下。此先已自極吐下,而尚溫溫欲吐,胸痛,微溏,煩滿,成注謂邪乘入胃為實,與承氣以下胃熱。又曰不經吐下者,不可與。愚以為已經吐下,若是實邪,可以去矣。今不去復嘔,明系經邪在胃,故過經不解,勢欲發斑。若與承氣,是經腑不分而有內陷之禍,須當以柴葛解肌,合小陷胸投之,托斑化滯,則嘔止,而煩滿痛蠲。如果拒按舌焦者,乃調胃承氣之證也。溫溫,古作嗢嗢。)
太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在裡故也。抵當湯主之。(太陽,經也。膀胱,腑也。此太陽隨經入腑者也。六七日邪傳裡之時,脈微沉,邪氣在裡之脈也。表氣仍在者,則邪氣猶淺,當結於胸中;若不結胸中,其人發狂者,熱結在膀胱也。經曰:熱結膀胱,其人如狂。此發狂則又深矣。少腹硬滿,小便自利者,血證諦也。與抵當湯以下畜血。宇泰按:玩「仍在」二字,則邪氣為不傳裡,非猶淺也。膀胱為太陽本經,曰熱在下焦,曰少腹滿,小便自利,皆膀胱之證,故總結曰隨經瘀熱也。「在裡」二字,要看得活,非三陰之裡,乃隨經膀胱之裡。兼善:因是下焦畜血,中間自有輕重,然皆發汗,未得其宜。或當汗不汗,或汗遲,或覆蓋不周而汗不透,其太陽之邪無從而出,故隨經入腑,結於膀胱,令小腹滿硬。若小便不利者,血不畜;小便利者,血畜也。血或不畜,為熱迫之,則自下血,熱隨血出而愈。若血不下,外不解者,為未可攻,當先解外。外解但少腹結急者,用桃核承氣攻之,此如狂也。其發狂者則不然,表證雖在,脈已沉微,邪氣傳裡,其可已乎?下之則已,故抵當湯主之。海藏:畜血下焦,血結膀胱,當知其為從太陽中來,侵盡無形之氣,乃侵有形之血。)太陽病,身黃脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當湯主之。(身黃脈沉結,少腹硬,小便不利者,胃熱發黃也,可與茵陳湯。身黃脈沉結,少腹硬,小便自利,其人如狂者,非胃中瘀熱,即熱結下焦而為畜血也,與抵當湯以下畜血。健曰:發黃、如狂,是兩證。同是少腹硬,在小便利不利之分。發黃屬胃家熱結,未入膀胱而無血畜;如狂乃太陽隨經入腑之熱,結聚畜血。故黃主茵陳,狂主抵當,此條理順。)傷寒有熱,少腹滿,應小便不利;今反利者,為有血也,當下之,不可余藥,宜抵當丸。(傷寒有熱,少腹滿,是畜血於下焦;若熱畜津液不通,則小便不利,其熱不畜津液而畜血不行。小便自利者乃為畜血,當與桃核承氣湯下之。然此無身黃矢黑,又無喜忘發狂,是未至於甚,不可峻利之藥,當與抵當丸,小下之可也。宇泰:身黃矢黑,喜忘發狂,是推廣之詞。上文只是滿而不硬耳。海藏:丸藥味同劑,如何是二法?蓋喜忘發狂,身黃矢黑者,病之甚也。無以上各證,但少腹滿,小便利者,輕也。故止以三之二作丸。丸者,取其數少而緩,湯用煎服一升,而丸止七合耳。)
太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸。小便少者,必苦裡急也。(飲水多而小便自利者,則水不內畜,但腹中水多,今心下悸。《要略》曰:食少飲多,水停心下,甚者則悸。飲水多而小便不利,則水畜於內而不行,必苦裡急也。健曰:心下悸者,以飲水多,水凌心氣,雖小便利,而不能去也,宜二陳合四苓以除之。小便不利而裡急者,宜八正散解之。)
《傷寒直指》卷四
辨太陽病脈證治下第七
問曰:病有結胸,有臟結,其狀何如?答曰:按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。何謂臟結?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小,細沉緊,名曰臟結。舌上白滑胎者,難治。(結胸者,邪結在胸。臟結者,邪結在臟。二者皆下後,邪氣乘虛入里所致。下後邪氣入里,與陽相結者,為結胸,以陽受氣於胸中故爾。與陰相結者,為臟結,以陰受之,則入五臟故爾。氣宜通,而塞,故痛。邪結陽分,則陰氣不得上通;邪結陰分,則陽氣不得下通。是二者,皆心下硬痛,寸脈浮,關脈沉,知邪結在陽也。寸脈浮,關脈小細沉緊,知邪結在陰也。陰結而陽不結,雖心下結痛,飲食亦自如故,陰氣乘腸虛而下,故時時自下利。陰得陽,則解,臟結得熱證,多易治。舌上白胎滑者,邪氣結,胸中亦寒,故云難治。宇泰:按本文如結胸狀,則與結胸有分別矣。注云:是二者,皆心下硬痛,欠穩,如結胸狀,飲食如故,只是按之不痛耳。既結於臟,而舌白胎滑,又為胸寒外證,上下俱病,故云難治。)臟結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上胎滑者,不可攻也。(臟結,於法當下。無陽證,為表無熱;不往來寒熱,為半表半裡無熱;其人反靜,為里無熱。經曰:舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒也。以表裡皆寒,故不可攻。觀子:臟結一證,既與結胸連類並舉,其為傷寒之邪明甚。但結胸由表證初得,誤下之邪熱內陷,或雖未下,裡虛耗氣,傳入而成。病發於陽,邪屬於陽,結歸於陽,證不難治,攻之可愈也。若臟結者,無陽證,外無表證可得也。不往來寒熱,中無表裡證可得也。其人反靜,內無里證可得也。病不屬三陽,其所以類結胸者,則是亦為邪結,按之亦痛,亦痞硬耳。夫臟為里,為陰,既不從表氣始,必陰寒內縈於裡。裡寒,則吐利厥逆之證隨作,乃僅飲食如故,時時下利,何也?三陰大寒,極陰之證多矣。皆有陽劑以治之,何但云無治,不可攻,而不一處方藥耶。臟氣既結,病悉屬裡,其脈之寸浮,舌之白胎,又何也?先哲云:陰受之,則入五臟。夫心肺居上,肝腎居下,脾居中央,臟各異列,果入何臟耶?抑五臟之氣,總相結耶?蓋嘗思之:陽明,居中土也,萬物所歸,無所傳變,風寒營衛,六經之邪,靡不由之者,其常道也。外此,則脾與冒,實表裡。蓋胃主納受,脾職磨運,胃稟四臟之氣,而脾化精微,以營諸經真靈之氣。是脾之與胃,一而二,二而一者也。發於陽,邪為陽,而與陽相結者,必陽明。發於陰,邪為陰,而與陰相結者,有不於太陰者乎。太陰者,至陰也,其經本陰寒,而又得外受之寒邪,與飲食之寒冷,未有不病者。然太陰為病,亦有數端,桂枝加芍藥,大黃證者,病從太陽之邪,誤下而傳陷也。四逆輩證者,臟寒虛甚,當溫也。桂枝中風證者,邪但傷於經也,皆不足為臟結之由。臟結者,亦從風寒飲食而得。但其人中虧氣弱,內奪所守,遂使三陽之氣,不復能作鬱熱於外,而凝固之邪,直與至陰深結於裡,其能食而下利者,胃為水穀之海,營衛之總司,病不在胃,營衛無邪,故飲食如故,便利時通也。然脾一病,必不能運精微,而敷布諸經絡,又不能行津液,而輸泄夫糟粕。積之有漸,則上結而胸脅痞滿,中結而邪高病下,無從解散,下結而丹田且熱,胸中且寒,陰陽乖膈,時時下利,必終閉塞,而有不可攻之形矣。何也?脾者,卑下之氣結者,寒邪之凝,似當溫散。經不言可溫,同直中之裡寒者,一驗之,舌上白胎也,再驗之寸脈猶浮也。太陰者,陰之首,亦陰之表,去少陽猶未遠也。白胎者,邪猶半在表半在裡也,是當從中治以和解之,豈溫里之可勝任乎。寸猶浮者,雖不從發於陽以始,然其外陷之邪,無由解散,則入里成熱,猶是陰中伏陽也。其不可攻者,脾之與胃,陰之於陽,交通氣化者也。結則陰並於陰,而陰陽不相濟。邪之內陷者,既化丹田之熱,氣之外虛者,復為胸上之寒。二氣間隔,一寒一熱,上下不並,而或痞,或痛。若以在臟為陰,而惟與熱劑,則下熱轉增,而閉者愈閉。以邪結為熱,而惟與寒劑,則上寒必盛,而陰者益陰。曰不可攻者,蓋結久則實,疑若可攻,不知本由邪氣內陷成結,攻之則陷益深,結愈固,病何由解乎。近子由盧氏獨闡臟結之秘,所載治案甚詳。曰:熱入者,頓結。頓結者,併發,故攻之可已。寒入者,漸積,漸積者,入而出,攻之反致臟轉寒,陰轉凝,結轉固,腸轉枯矣。斯言已盡臟結之蘊。第其所分氣結、痰結、食結、飲結、蟲結、垢結、血結、水結、積結,及諸熱病、寒病、虛病、實病、諸怪異病,種種多由臟結而致。有臟結之常,復有臟結之變。議以從緩,從小,從輕,從漸而治。竊謂此可語雜病之臟結,而未可語傷寒之臟結。蓋傷寒為日既速,而邪復毒烈,治之後時,變生不測,豈彼日積月盈,以漸而致。但奪食飲醇,聽其自解之比,然或疑臟結之證,古人罕知,而近世何其多哉。不知脾胃水穀之海,無所不納。雖曰人身法陰陽造化,實猶一器。然其樞機旋運之處,未有不久而敝憊者,或由他病而致腸胃固結,或從腸胃固結而轉生他病,理所必然。昔丹溪法湔腹蕩腸之巧,以倒倉法,窮推陳致新之妙,蕩與生俱生之宿積,皆此類耳。故雖痿痹㿗癃,營泣衛弛,陰傷陽絕者,無不克臻奇效。但於傷寒臟結,終未洞然,且不知宣通二劑之外,因勢利導之機,尚有他法可從事否?如結胸狀者,結痛痞塞,似結胸,非邪由同結胸,誤下亦同結胸也。成氏謂二者,皆下後入里所致,誤矣。夫陰邪入里必作痞;陽邪入里不作痞。即協熱利甚者,且清穀。安有誤下入里,而復作臟結者哉。僕於近歲所見聞者,大抵外非三陽諸證,內非陰寒直中,而痞結日久,邪不得去,或腹,或脅,硬痛不舒,或下利,或閉結,皆舌上白胎。誤投寒涼攻下溫熱法者,靡不決裂。昔陶尚文處小柴胡加生薑,以主斯證,僕謂更當參以先後緩急。如果上塞結痛難除,何妨暫從枳桔理中。如果下熱閉結已久,又應合之瀉心分解。庶病無定形,而藥非執一矣。少陽,表裡兼有,故治不可單寒單熱。脾土,陰陽俱備,故病亦且寒且熱,是太陰絕類少陽者也。而舌胎亦如之。經曰:難治者,以其胎滑也。滑則內轉寒,陰轉盛,若但胎白,末至於滑,猶可治耳。或曰:丹田,陰也,而反有熱;胸中,陽也,而反有寒,是其病不在表裡,而在上下也。上下之邪相悖,而不相入,所以不可攻也。健曰:臟結之證,雖似結胸,實不同結胸也。結胸因太陽汗下之誤,此屬太陰寒邪結塞。結胸在上,臟結在下,顧名思義,地位可判也。乃因元陽之氣虛,陰寒之邪盛,凝結於腹脅腸臟之內耳。結胸痛,實而拒按,不食者多。臟結無拒按,能食自利之可辨也。群賢反復辨論,以胎不滑為可治,胎白滑為難治。皆涉丹田有熱,胸中有寒之句。拘疑寒涼溫熱攻下之間,致證治俱未鑿然,後學何所適從。考之舌法,昭然可別矣。其丹田有熱,胸中有寒者,乃少陽半表半裡無疑,柴胡梔子豉湯。白胎之證,並無滑字,其白胎滑者,有左右之分,舌右白胎滑者,病在肌肉,亦主半表半裡之邪,必往來寒熱,宜小柴胡湯解之。舌左白胎滑者,方是臟結之證,邪併入臟,斯為難治。其或左或右,半邊胎白滑,半邊胎或黑、或黃,乃寒邪結在臟也。宜黃連湯加附子。結咽者,不能言語,生脈散合四逆,可救十之一二,此危候也。若非半邊白滑,不得以臟結論。何前輩俱惑于丹田熱,胸中寒,而不酌治以善後乎!細玩寸脈浮,關脈細小沉緊,又曰無陽證,不往來寒熱,總是表邪乘虛入陰。太陰為陰經之首,與少陽相接,此不易之理,當從陶氏小柴胡,以解少陽之邪,而合理中去附子,加桂枝為治,以使冒氣鼓動於脾。《內經》曰:脾為死陰,待胃氣以生,脾氣得舒,陰寒之結可散,而四臟之氣,鹹得轉環。所謂邪不解,何由而散?寒不溫,何從而解?總循傷寒治法,不必較量雜病,庶無歧惑。)
病發於陽,而反下之,熱入,因作結胸。病發於陰,而反下之,因作痞,所以成結胸者,以下之太早故也。(發熱惡寒者,發於陽也,而反下之,則表中陽邪入里,結於胸中,為結胸。無熱惡寒者,發於陰也,而反下之,表中陰邪入里,結於心下為痞。兼善:成注謂無熱而惡寒者,發於陰也。既無熱惡寒為陰證,安可有下之理,又豈止作痞而已哉。夫仲景所謂陰陽者,指表裡而言也。病在表,則當汗,而反下之,因作結胸;病在裡,尚未入腑,而轍下之,因作痞。所以成結胸者,下之太早故也。然結胸與痞,皆太陽證所致,非陰證之謂也。觀子:經云柴胡證,他藥下之,但滿而不痛為痞,是以半在裡之邪為陰也。崔皋云:三陰各有在經表證,下之早,皆成痞,是以陰經為陰也。竊觀致痞之由不一,安得謂但有在裡之陰,而無三陰表邪之陰。吳氏之言可為善推仲景之餘意矣。至張兼善又以風邪入里為結胸,寒邪入里為痞。陶節庵以桂枝證為結胸,麻黃證為痞。二人語異而意同,是直以寒為陰耳。然經云:傷寒中風,下之皆成痞,表未解,宜桂枝湯者亦戍痞。痞果盡屬寒耶,否耶!大抵痞與結胸,要在分高下輕重,虛實之迥殊。若陰陽表裡,雖言其邪已不同,亦未可盡拘拘者。如經云:下早成痞,然生薑瀉心證,又因汗後所致者,有焉。作痞句,雖不言熱,其意可會。痞但邪輕於結胸,非痞為寒入也,所以成結胸句,不言痞,而含一痞字在內。結胸、痞,皆由下之太早而成。文則舉此以該彼耳。健曰:發於陽者,為風,為表;發於陰者,為寒,為里。但三陽三陰,皆有表裡,因不當下而下之,則成結胸與痞耳。結胸痞之列於太陽篇者,以太陽為首經,病必先之也。)結胸者,項亦強,如柔痓狀。下之則和,宜大陷胸丸。(結胸病項強者,為邪結胸中,胸膈結滿,心下緊實,但能仰而不能俯,是項強如柔痓之狀也。與大陷胸丸,下結泄滿。觀子:結胸不曰膈內拒痛,即曰心下硬滿,不曰心下石硬,即曰心下至少腹,痛不可近。是邪雖未入腑,而三焦上下,心腹之所為病也,故大陷胸湯以下之。此更不言胸腹諸患,但項強如柔痓,則其邪猶淺,僅浮結於上部,無峻劑之下達,遂易丸煮飲,兼瀉肺閉也。)結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。(結胸病邪結胸中,屬上焦之分,得寸脈浮,關脈沉者,為在裡,則可下。若脈浮大,心下雖結,是在表者猶多,未全結也。下之重虛,邪氣復結,則難可制,故云下之則死。兼善:結胸為可下之證。今脈浮大,心下雖結,表邪尚多,下之重虛其里,外邪復聚死矣,故言此為箴戒也。又如小結胸,脈浮滑,按之則痛,知邪亦非深結,不敢下,無過解除心下之熱耳。或曰:結胸倘有外證,大陷胸可用否?曰結胸無外證,或有微熱,或有小潮熱,已明言之。若有外證具,邪亦未結,不可以結胸論也。如經云:六七日,惡寒,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。六七日,胸脅微結,但頭汗出,往來寒熱心煩者,柴胡桂枚乾薑湯。以上皆有外證之治,如無外證,止胸腹結實而痛者,方必陷胸也。健按:浮大之脈,表邪尚在陽分,故不可下。結胸之脈,必寸浮關沉,為在裡可下,茲不分寸關,但曰浮大,想必兩手浮大矣。烏可誤下者乎。)結胸證具,煩躁者,亦死。(結胸證具,邪結已深也。煩躁者,正氣散亂,邪氣勝正,病者必死矣。太陽病,脈浮而動數,浮則為鳳,數則為熱,動則為痛,數則為虛。頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余無汗,劑頸而還,小便不利,身必發黃也。(浮動數皆陽脈也,當責邪在表。睡而汗出,謂之盜汗,為邪在半表半裡,則不惡寒。此頭痛發熱,微盜汗出,反惡寒者,表未解也。當發其汗,醫反下之,虛其胃氣,表邪乘虛內陷。邪在表則見陽脈,邪在裡則見陰脈,邪氣內陷,動數之脈,所以變遲。而浮脈獨不變者,以邪結胸中,上焦陽結,脈不得而沉也。客氣者,外邪乘胃空虛入里,結於胸中,而拒痛者,客氣動膈也。《要略》曰:短氣不足以息者,實也。短氣躁煩,心中懊憹,皆邪氣為實,陽氣內陷,不得通於膈,塞於心下,為硬滿而痛,成結胸也。與大陷胸湯,以下結熱。若胃中空虛,陽氣內陷,不結於胸膈,下入於胃中,遍身汗出,則為熱越,不能發黃。若但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利者,熱不得越,必發身黃也。亮宸:病發於陽,為太陽中風證,故盜汗出,惡寒,當以桂枝汗之。今醫反下,虛其裡氣,邪熱乘虛結於膈上,胃在膈下,故胃中反空虛,而客氣動膈也。夫人之有膈,前齊鳩尾,所以遮膈腸胃濁氣。今邪結於膈,氣不得下,故短氣。邪熱內結,氣不得通,故躁煩。熱熏胸中,故懊憹。心下硬且痛者,結之最堅也。脈動數變遲者,在表,故動數,既胸中堅結,故變遲也。前云寸脈浮者,上氣不得下降也,關脈沉者,下氣不得上行也,方用大黃最多。若以盪滌,芒硝佐之,咸以軟堅,此皆下焦血分之品。而用之者,上焦水與氣並,未全腐化,非甘遂從上焦直達,通泄水氣以鼓硝黃之力。是氣分之藥,為專功也。觀子:此表邪初盛之際,已妄下之,入里成結胸者也。玩痛發熱惡寒,及脈浮數類自見,政所謂下之太早者,膈內拒痛,八語,形容結胸之狀,備且晰矣。)
傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。(病在表而下之,熱入,因作結胸。此不云下後,而云傷寒六七日,則是傳裡之實熱也。沉為在裡,緊為裡實,以心下痛,按之實硬,是以為結胸,與大陷胸湯,以下結熱。兼善:經言所以成結胸者,以下之太早故也。此不云下後,但云傷寒六七日,熱實而亦結胸者,何也?夫下早結胸,事之常,熱實傳裡結胸,事之變,乃法之關防不盡者。故仲景述其證,以著其方也。於此可見古人用心曲盡之妙。且如下章水結胸脅,但頭汗出者以大陷胸湯主之亦在常法之外,故條列其證以彰其理也。亦或其人本虛,或曾吐下而裡氣弱,外邪因入,故自為結胸也。然所入之因,雖不同,其證治,則一理而已。亮宸:雖曰下後,亦有不因下,而表邪傳入,遂成結胸者。此一條,政明傳邪也。沉緊為裡實,石者,言堅之甚也。觀子:此不由誤下里虛,邪熱內結,因以成結胸者也。結胸皆熱入胸中,此獨云熱實者,可見未嘗妄治,而熱已收斂成實也。結胸脈寸浮,關沉。臟結脈,關小細沉緊。此但沉緊者,邪入之深也,既病略同,遂一法治之。)傷寒十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,與大柴胡湯。但結胸無大熱者,此為水結胸脅也。但頭微汗出者,大陷胸湯主之。(傷寒十餘日,熱結在裡,是可下之證。復往來寒熱,為正邪分爭,未全斂結,與大柴胡湯下之。但結胸無大熱者,非熱結也,是水飲結於胸脅,謂之水結胸。周身汗出者,是水飲外散,則愈。若但頭微汗出,余處無汗,是水飲不得外泄,停畜而不行也。與大陷胸湯,以逐其水。潔古:甘遂直達水氣所結之處,乃泄水之聖藥。若水結胸中,非此不除,但有毒,不可輕用。亮宸:熱與水,結於裡,故表無熱。水結,則停畜不行,故但頭汗出,是水飲外發,則愈矣。然必作痛,果有堅結之狀者,方可大陷胸湯,又不若活人書,小半夏茯苓湯類為穩也。觀子:此言水結胸,與熱結在裡之不同也。十餘日,邪深入腑之時,熱結在裡,而猶有半表裡之邪,作往來寒熱者,必以大柴胡兩除之。但胸脅結滿,初無大熱收斂入內者,此亦不得為大柴胡證,必水結胸也。何以知之?熱結胸者,頭汗出,今但頭微汗,水結胸證也。與大陷胸湯。)太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮熱,從心下至少腹硬滿,而痛不可近者,大陷胸湯主之。(重發汗而復下之,則內外重亡津液,而邪熱內結,不大便五六日,舌上燥而渴也。日晡所潮熱者,屬胃,此日晡小有潮熱,非但在胃,從心下至少腹硬滿,而痛不可近,是一腹之中,上下邪氣俱甚也。與大陷胸湯以下其邪。亮宸:日晡潮熱,少腹硬滿,似屬承氣證,今從心下至少腹,由於胸中之結,故亦主陷胸也。觀子:此太陽與陽明,俱有邪結者也。玩舌上乾燥而渴,可為熱結胸之甚者。從心下至少腹,硬痛不可近,可為大陷胸之甚者。蓋重汗復下,因不大便,轉屬胃實,則邪已干陽明。然潮熱猶小,硬痛從心下始,則結於太陽者,為本矣。故亦從大陷胸湯治。健曰:所字,作時字解。日晡,日西申酉時也。陽明燥金經氣,旺於申酉,至其時,邪氣搏之,則發潮熱。潮熱者,如潮之應時,而至不失汛也。)小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。(心下硬痛,手不可近者,結胸也。正在心下,按之則痛,是熱氣猶淺,謂之小結胸。脈沉緊,或寸浮關沉,今脈浮滑,知熱未深結,與小陷胸湯以除之。宇泰:上文言硬滿而痛不可近者,是不待按而亦痛也。此云按之則痛,是手按之然後作痛耳。上文云至少腹,是通一腹而言。此云正在心下,則少腹不硬痛可知矣。熱微於前,故云小陷胸也。觀子:此熱邪微,但痰氣之相結者,故不用硝黃類,而曰小陷胸也。)
太陽病,二三日不能臥,但欲起,心下必結,脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利不止,必作結胸;未止者,四日復下之,此作協熱利也。(太陽病,二三日,邪在表也。不能臥,但欲起,心下必結者,以心下結滿,臥則氣壅而愈甚,故不能臥而但欲起也。心下結滿,有水分,有寒分,有氣分,今脈微弱,知本有寒分。醫見心下結,而反下之,則太陽表邪乘虛入里,利止則邪氣留結,為結胸。利不止,至次日,復如前,則下利不止者,是邪熱下攻腸胃,為挾熱利也。觀子:太陽病二三日之時,表邪必盛。脈微弱,有寒,則又裡虛邪深,臥起不安心下結。邪留心胸間,政為半表裡之候,法當柴胡類雙解之。醫不知此,而以內結為實,下除之,表邪必併入於裡,其陷高者,利止而結胸。陷之深,與四日復下者,利不止,而協熱也。結胸者,如經云:本柴胡證,下之,心下滿而痞硬者為結胸,大陷胸湯主之。是已協熱者,如經云:外證未除,數下之,協熱而利,心下痞硬,表裡不解,桂枝人參湯主之,是已。健曰:經文不言治法,觀子引前結胸以發明之。但協熱利下文無心下痞硬、表裡不解二句,何可與桂枚人參為治?溫補之劑,與協熱二字有礙,而於心下痞硬、表裡不解八字,更有違矣。觀子之囊括雖精,而折斷未妥,蓋非閱歷經驗中來耳。)太陽病,下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸也;脈緊者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細數者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,協熱利;脈浮滑者,必下血。(此太陽病,下之後邪氣傳變也。其脈促者,為陽盛。若下之後脈促,為陽勝陰也,故不作結胸,為欲解。下後脈浮,為上焦陽邪結,而為結胸也。經曰:結胸寸脈浮,關脈沉。下後脈緊,則太陽之邪,傳於少陰。《經》曰:脈緊者屬少陰。《內經》曰:脈緊者,邪客少陰之絡,令人咽痛,不可納食,所以脈緊者,必咽痛也。脈弦則太陽之邪傳於少陽。經曰:尺寸俱弦者,少陽受病也。其脈循脅,絡耳,所以脈弦者,必兩脅拘急也。下後邪氣傳裡,則頭痛當止,脈細數,為未傳裡,而傷氣也。細為少氣,數為在表,故頭痛未止。脈沉緊,則太陽之邪,傳於陽明,為裡實。沉為在裡,緊為裡實,陽明裡實,故必欲嘔。脈滑,則太陽之邪傳於腸胃,以滑為陰氣有餘,知邪氣入里,干於下焦也。沉為血勝氣虛,是為協熱利;浮為氣勝血虛,是必下血。經曰:不宜下而便攻之,諸變不可勝數,此之謂也。東垣:此太陽一下,分八變也。觀子:同一誤下,而所變不同如此,邪氣與正氣之爭勝無常也。或侵少陽,或侵少陰,或侵陽明,或結於胸,或入於腸,隨其所傳陷,而莫不徵之於脈,誠病之先機乎。玩此,又以悟傳經之微旨,原不可拘拘為者。)
病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被劫不得去,彌更益煩。肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,與五苓散。寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。(病在陽,為邪在表也,法當汗出而解,反以冷水潠之,灌洗,熱被寒水,外不得出,則反攻其里,彌更益煩。肉上粟起者,水寒之氣,客於皮膚也。意欲飲水者,里有熱也。反不渴者,寒在表也。與文蛤散以散水寒之氣。若不差,是水熱相摶,欲傳於裡,與五苓散發汗以和之。始熱在表,因水制之,不得外泄,內攻於裡,結於胸脅,心下硬痛,本是水寒伏熱為實,故謂之寒實結胸。無熱證者,外無熱,而熱悉收斂於裡也,與小陷胸湯以逐之。與白散下熱,故亦可攻。觀子:此寒實結胸致病之由,與隨證施治之法。結胸皆由下早,熱入而成。此未曾下,而以冷水潠灌,致在表之邪,隨水寒之氣,鬱伏入內,而成寒結胸也。邪在陽者,從汗外解。潠灌則轉劫入里矣,奚從去乎?由是內則熱入而彌煩,外則寒凝而粟起。邪熱在胸,意欲飲水,寒氣內凌,究不成渴。其淺而易解者,與文蛤散;深而難去者,與五苓散,庶幾相搏之氣,導而散之。不已者,必閉熱入里,而悉收斂於內,外更無熱證也。是寒已成實,而結胸中,宜三物小陷胸湯,以除焦膈之煩灼,而被劫之邪自去矣。猶不已,則結久而痰飲邪濁,留之深固也。與白做攻之,而膠滯之物悉蠲矣。水結胸,乃過飲停水,是有物為病。此惟溪灌洗濯,寒冷之氣,劫熱而成,雖曰寒實,較之停飲者,有有形無形之殊。)
太陽與少陽並病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞硬,當刺大椎第一間,肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則譫語。脈弦,五六日,譫語不止,當刺期門。(太陽之脈,絡頭下項。頭項強痛者,太陽表病也。少陽之脈,循胸絡膈如結胸,心下痞硬者,少陽表病也。太少陽相併為病,不能在表,故頭項不但強痛,而或眩冒,亦未全入里,故時如結胸,心下痞硬,此邪在半表半裡之間。刺大椎第一間肺俞,以瀉太陽之邪;刺肝俞,以瀉少陽之邪。邪在表,則可發汗,在半表半裡,不可發汗。發汗則亡津液,損動胃氣。少陽之邪,因干於胃,土為木刑,必發譫語。脈弦,至五六日,傳經盡,邪熱去,而譫語當止。著復不止,為少陽邪熱甚也。刺期門,瀉肝膽之氣。觀子:太陽之病,頭項強痛而已。或眩冒者,與少陽並病也。少陽之病,脅下硬滿而已,如結胸,心下痞硬者,與太陽並病也。太陽當汗,有少陽,則不可汗。少陽當和解,有太陽則和解邪不去,此非湯藥所能行也。惟刺大椎第一間、肺俞,而太陽之熱邪以瀉;刺肝俞,而少陽之熱邪以瀉,則二經之氣悉和矣。若不知而誤汗,亡津損胃,則必譫語。脈弦,蓋太陽之邪,即從汗衰,而少陽之邪轉盛也。五六日,譫語,猶宜刺期門者,此之譫語,由亡津液,損胃氣而致,不宜再下,以奪內液。法惟刺期門以瀉肝之盛熱。大椎,即百勞穴。一椎上陷中,主瀉胃中諸熱氣。第一間,疑即商陽,在食指內側,主胸中氣滿,熱病汗不出。肝俞,在第九椎下。肺俞在三椎下,各去脊中二寸。二穴並主瀉五臟之熱。期門,在乳根二肋端,主傷寒胸中煩熱,過經汗不出。健曰:太陽少陽並病,經文但有刺法,世醫兼擅者少。如必待刺而愈,倘無能刺者,坐而待斃耶。可與小柴胡去參,加防風、蒼朮、石膏,合溫膽湯治之,諒亦可解。柴胡溫膽,能和解少陽,除眩冒痞結之氣;防風、蒼朮、石膏,能散太陽頸項強痛之風濕與熱,則半表半裡之邪俱解矣。)
婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也。當刺期門,隨其實而瀉之。(中風發熱,惡寒,表病也。若經水不來,表邪傳裡,則入腑而不入血室也。因經水適來,血室空虛,至七八日,邪氣傳裡之時,更不入腑,乘虛而入於血室。熱除脈遲身涼者,邪氣內陷而表證罷也。胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,熱入血室而裡實。期門者,肝之募,肝主血,刺期門者,瀉血室之熱。審看何經氣實,更隨實而瀉之。東垣:妄見妄聞,夜夢亡人,皆肝木大盛而為邪,刺期門,即此義。亮宸:此少陽內結肝臟之在也,三條惟此為獨盛。發熱惡寒,表病也。經水來而血室大虛,邪遂乘虛,內結於肝。曰熱除,曰身涼,曰脈遲,則表邪悉罷,非如猶有寒熱者矣。曰胸脅滿,如結胸狀,曰譫語,則里結甚堅,非如次證之無痞硬。三證之止暮譫語者矣。然在肝贓非如腑病之可桃仁抵當下也。惟有刺肝之募,使臟氣通而血自行,故曰,隨其實而瀉之也。婦人中風,七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀發作有時,小柴胡湯主之。(中風七八日,邪氣傳裡之時,本無寒熱而續得寒熱,經水適來適斷者,此為表邪乘虛,入於血室,與血相搏而血結不行,經水所以斷也。血氣與邪分爭,致寒熱如瘧而發作有時,與小柴胡湯,以解傳經之邪。三陽:經水適來,血虛甚矣,而邪氣入之,熱除身涼,胸滿譫語者,則邪盡入里。里有實邪,又難下,故刺以瀉之。經水適斷,則血尚未盡,為邪熱相搏,而結之不行,續得寒熱,發作有時,邪在半表半裡,故用小柴胡湯以徹其邪也。亮宸:往來寒熱,少陽證,然少陽無時,今發作有時,以經行之際,血室空虛,表邪乘虛入之,與熱相結而不行,經水所以適斷也。血氣與邪分爭,故如瘧狀,而發作有時,然有寒熱,尚未全結,猶有可散之機。故以小柴胡清其熱,益其虛,熱邪既去,血自流通矣。)婦人傷寒發熱,經水適來,晝則明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣,及上二焦,必自愈。(傷寒發熱者,寒已成熱也。經水適來,則血室空虛,邪熱乘虛入於血室。若晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀,是邪不入腑,入於血室,與陰爭也。陽盛譫語,則宜下;此熱入血室,不可與下藥,犯其胃氣。熱入血室,血結寒熱者,與小柴胡湯散邪發汗;此雖熱入血室而不留結,不可與發汗藥,犯其上焦。熱入血室,胸脅滿如結胸狀者,可刺期門;此雖熱入血室而無滿結,不可刺期門,犯其中焦。必自愈者,以經行,而熱隨血去,則邪熱悉除而愈矣。所謂發汗犯上焦者,汗則動衛氣,衛氣出上焦故也。刺期門為犯中焦者,刺則動營氣,營氣出中焦故也。經曰:無犯胃氣及上二焦,必自愈。豈謂藥不謂針耶!宇泰:犯胃氣,謂下之;犯上二焦,謂發汗也。《明理論》:婦人熱入血室,有須治而愈者,有不須治而愈者,各不同也。所謂無犯者,謂恐以譫語,為陽明內實,攻之,是犯胃氣也。無胸脅邪,刺之,是犯中焦也。無血結,與柴胡湯,是犯上焦也。何以知之?衛出上焦,小柴胡,解散衛氣,是以犯上焦。。營出中焦,刺期門,則動營氣,是以犯中焦。南陽:胃實譫語,有燥矢,故宜承氣下之。若血室有熱,非胃實之比,仲景恐人誤作胃實攻之,故曰無犯胃氣也。亮宸:此病能自愈者,全在適來二字。熱雖入血室,而血仍自行故也。第一條之適來,以七八日,經水盡,而血室虛,表邪悉入千里,故如結胸狀。第二條之適斷,邪與血結,故如瘧狀。此晝日明瞭,邪不在陽,而熱亦輕。暮始譫語者,夜屬陰,血為陰類,寒為陰邪,入於血室,與陰相爭,故如見鬼狀也。然不寒熱,不痞滿,知血不結,不與邪搏,俟經行盡,則熱隨血去,而自愈矣。所謂血自下,下者,愈是也。無犯胃氣,謂不必下。及上二焦,謂不必汗。及和解,蓋奪血者,無汗,則柴胡亦不必與也。健曰:熱入血室,不獨婦女有之,男子亦有此患。婦女因病而經水適來適斷,男子亦因病而吐血下血,皆邪熱乘虛,血熱妄行,而為熱入血室。前條言七八日,熱除而脅滿如結胸,譫語者,乃表解裡實,但刺期門以瀉肝之募,而去血分之熱。二條經水適斷,乃熱結於血,故如瘧狀者,用小柴胡解之。三條經水適來,雖譫語如見鬼狀,而日無犯胃氣,及上二焦,必自愈,不設方治。此仲景恐人誤藥之耳。然果不治,而能自愈乎?倘失治有變,又將何如?健常遇此證,而處小柴胡,合地黃湯,加紫草、茜根;挾虛熱盛,兼滯斑疹未化者,加人參、石膏、連翹、花粉,以和解其經邪,涼瀉其血熱,則結滯脅滿,譫語如瘧狀等,俱得獲效者,夥矣。)
傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡加桂枝湯主之。(傷寒六七日,邪當傳裡之時。支,散也。嘔而心下結者,里證也,法當攻裡。發熱微惡寒,支節煩疼,為外證未去,不可攻裡,與柴胡桂枝湯以和解也。宇泰:支節,猶枝節,古字通用。支結,謂支撐而結,若訓作散,則不結矣。南陽云:外證未解,心下妨悶者,非痞也,謂之支結。全善:病雖太陽表證,而有里證兼者,則不言太陽病,但稱表不解。外證未去,其兼心下支結,則此條柴胡桂枝湯是也。觀子:發熱微惡寒,煩疼,邪猶在表,微嘔,心下滿悶,則半表裡證又具,其主柴胡宜矣。前加減內云:外有微熱,加桂三兩,此合桂枝以治外證未去,即此義矣。芍藥善瀉土中之壅塞,故妨悶尤宜之。健按:發熱微惡寒,是邪傳少陽半表,未解。微嘔,支節煩疼,為半里證具。少陽為中清之腑,陽明乃氣血總司,邪熱干之,中氣窒塞,營衛不行於四肢,而心下支結。支結者,支離鬱悶,為痰飲畜聚,如留飲伏飲證類是也。柴胡湯中,應去參,不必加桂,而加竹茹,則合乎時宜之治,不必拘拘於古法也。)
傷寒五六日,已發汗,而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。(傷寒五六日,已經汗下之後,則邪當解。今胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,邪氣猶在半表半裡之間,為未解也。小便不利而渴者,汗下後,亡津液,內燥也。若熱消津液,其人必嘔,今渴而不嘔,知非裡熱也。傷寒汗出則和,今但頭汗出,而余處無汗者,津液不足,而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯,以解表裡之邪,復津液而助陽也。宇泰:既汗之,邪當自散,然不待其全解,及內實而徹下之,是猶傷於早也,烏得不仍結。但已汗之後,邪勢向衰,雖失之下早,結亦微矣。觀子:此汗下後,損津液,陽氣虛,雖有半表裡,宜兼助陽復津者也。)傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表,復有里也。脈沉,亦在裡也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉人在裡,此為半在裡半在外也。脈雖沉緊,不得力少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。(傷寒五六日,邪當傳裡之時,頭汗出,微惡寒者,表仍未解也。手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,邪結於裡也。大便硬為陽結,此邪熱雖傳於裡,然以外帶表邪,則熱猶淺,故曰陽微結。脈沉雖為在裡,若純陰結,則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈皆至頸胸中而還,不上循頭,今頭汗出,知非少陰也。與小柴胡,以除半表半裡之邪。服湯已,外證罷而不了了,為裡熱未除,與湯,取其微利則愈,故云得屎而解。孫兆:一人患傷寒五六日,頭汗出,自頸而還,手足冷,心下痞悶,大便閉結,或以為陰證。孫診脈沉而緊,曰此誠可疑,然便結非虛秘也,安得以陰脈沉緊為少陰證?蓋少陰,多自利,未有秘結者,此正半在表,半在裡也。仲景云傷寒五六日,頭汗出云云,遂投小柴胡而愈。或難曰,仲景云脈陰陽俱緊,反汗者,亡陽也,此屬少陰,不得有汗,今頭汗出,何也?曰:此一段,正是仲景議論處。意謂四肢冷,脈沉緊,腹滿,全似少陰,然大便硬,頭汗出不得為少陰。夫頭者,三陽同聚。若三陰至胸而還,有頭汗出,自是陽虛,故曰汗出為陽微,是陰不得有汗也。若少陰頭有汗則死矣。觀子:此便硬,為陽微結,而邪仍在半表裡也。健曰:頭為諸陽之首,汗出於頭,是陽經熱盛上蒸,內有大熱,外必惡寒,而反手足冷矣。心下滿,不欲食,大便硬者,脈應數實而大。今脈沉細,此為陽微結,半在表,半在裡也。如舌現干黃,直可與大柴胡微下之,非小柴胡能解。故仍不了了,至得屎而解,原是下去,而病始除,一番作兩番治矣。倘遲則有變,將如之何。)傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之。柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿,而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。(傷寒五六日,邪在半表半裡之時,嘔而發熱,邪在半表半裡之證,是應柴胡湯為主。以他藥下之,而其證不罷者,不為逆,因其陰陽俱有邪,復與柴胡可解矣。若下後,陽邪傳裡,結於胸中則結胸,以胸中為陽受氣之分,與太陷胸湯主之,以下其結。陰邪傳裡者,則留於心下,而為痞。以心下為陰受氣之分,與半夏瀉心湯,以通其痞。經曰:病發於陽,而反下之,熱入,因作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞,此之謂也。觀子:此本柴胡證,不為逆,然有因下而遂成他證者,則陽邪陷為結胸,陰邪陷為痞,皆不可復與柴胡湯也。)
太陽少陽並病,而反下之,成結胸心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩。(太陽少陽並病,為邪氣在半表半裡也,而反下之,二經之邪乘虛入里,結於胸中為結胸,心下硬;少陽里邪乘虛下干腸胃,遂利不止。若邪結陰分,則飲食如故,而為臟結;此為陽邪內結,故水漿不下而心煩。宇泰:生薑瀉心湯、小陷胸湯。觀子:以慎勿下而誤下之,所以上證猶未至如結胸者,而此竟成結胸,則太陽之邪已熱入在胸矣。少陽之僅在心下者,此復下於腸胃,下利不止,則少陽之邪轉深矣。木盛必土敗,水漿為之不下,熱既客於內,其人因而心煩也。然此下,語尚未竟,疑必有闕文。健曰:太陽少陽並病三條,經言不宜汗下,而無方治,但以刺為工。如無能刺者,可無治乎?宇泰舉二方以善後,妙甚。)脈浮而緊,而復下之,緊反入里,則作痞。按之自濡,但氣痞耳。(脈浮為傷陽,緊為傷陰,當發其汗,而反下之。若浮入里,為陽邪,則作結胸;浮不入里而緊入里者,為陰邪,則作痞。觀子:脈浮緊者當發汗,醫反下之,所以作痞也。然必緊入里,始成痞者,陰邪與陰分相結,物各從其類也。均此下之,緊入,浮不入者,前證云大下後心下痞,惡寒者,表未解也。即此緊雖入內,浮仍不入內之類矣。曰:按之自濡,但氣痞,則不特痞輕於結胸,而氣痞復輕於但滿不痛之痞,又可知矣。健曰:注言浮不入,緊入里,為陰邪作痞之說,文雖明而未悉入里之微。竊以為脈浮而緊,乃傷寒在表宜汗之診,因誤下之,邪乘虛陷,但有緊而無浮矣。故曰反入里則作痞。痞者,否塞不通之謂,濡而不實,非結胸拒痛之比,當與理中湯去參治之。前結胸章,及太陽與少陽並病條中,何不入此二節而茲復言之,猶有未竟者然。其為編次失緒,明矣。)
太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞,硬滿,引脅下痛,乾嘔,短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。(下利嘔逆,里受邪也。邪在裡者,可下,亦須待表解,乃可攻之。其漐漐汗出,發作有時,不惡寒者,表已解也;頭痛心下痞滿,引脅下痛,乾嘔短氣者,邪熱內畜,而有伏飲,里未和也,與十棗湯,下熱遂飲。亮宸:下利嘔逆,有似裡寒,然其人漐漐汗出,則是水飲內結,而蒸其汗,以結聚甚堅,故亦如陽明之發作有時。但彼為熱,而此為水,所以一則潮熱,一則汗出也。頭痛者,水氣上衝也。心下痞硬,引脅下痛者,水結於心胸之間也。乾嘔者,水氣逆也;短氣者,實也;表邪已解而里結,非蕪花、大戟之毒,不足以攻之。大棗惡甘遂,取其反激為功,亦傷胃而不至大傷意耳。觀子:中風邪方在表,不當有下利之裡證,此下利,即是水乾腸胃而然。然太陽中風,下利嘔逆,表未解者,一小青龍證耳。漐漐以下,正表未解,攻之之證也。故末申明之,曰此表解,里未和也。其證雖曰汗出,非風家自汗之比,蓋中諷當自汗出無時,此漐漐出而有時,故為水飲內蒸而然。中風表未解,必惡寒,此表已解,故不惡寒,但云頭痛,亦由水畜,經絡不利而痛,非太陽病在之痛,故總曰此表解也。病既不在表,復有心下痞硬,脅痛相引之證,則知在裡者,明矣。乾嘔且短氣者,痰飲深伏於內,而未可輕除也,非十棗湯,何以逐之。)
太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因復下之,心下痞,表裡俱虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,復加燒針,因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治。今色微黃,手足溫者,易愈。(太陽病,因發汗,遂發熱惡寒者,外虛陽氣,邪復不除也。因復下之,又虛其里,表中虛邪內陷,傳於心下為痞。發汗表虛,為竭陽,下之裡虛,為竭陰。表證罷,為無陽,里有痞,為陰獨。又加燒針,虛不勝火,火氣內攻,致胸煩也。傷寒之病,以陽為主,其人面色青,膚肉瞤動者,陽氣大虛,故云難治。若面色微黃,手足溫者,即陽氣得復,故云易愈。觀子:此二證,雖是心下痞硬,然俱吐下之太過,陰陽兩損,表裡俱虛,遂成壞證。故不復列湯劑,而但詳其難治之狀也。)心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。(心下硬,按之痛,關脈沉者,實熱也。心下痞,按之濡,其脈關上浮者,虛熱也。大黃黃連湯,以導其虛熱。甫陽:結胸與痞,關脈須皆沉。若關脈浮者,必大黃黃連瀉心主之。若脈浮,則結熱,故三黃以瀉肝也。士材:結言胸,痞言心下;結言按之硬,痞言按之濡;結言寸浮關沉,痞不言寸,但曰關上浮,可以明二病之分矣。觀子:按之濡,則為虛邪;關上浮者,去表未遠,故瀉心以勝其虛熱,而痞自去。健曰:結胸,結於膻中地位之下,故脈寸浮關沉。寸浮,則上焦之熱勢浮也。關沉,是胸中邪結,中焦之氣塞不通,故關沉也。痞則否塞於心之下,胃之上,故脈但關上浮,是邪氣不能下舒,而獨上壅之故。故治結胸,以三陷胸;治痞,以五瀉心。雖曰腎心,實瀉其脾胃之邪,以疏通其窒塞也。)心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。(心下痞者,虛熱內伏也。惡寒汗出者,陽氣外虛也。與瀉心湯攻痞,加附子以固陽。觀子:痞而表不解,汗出惡寒者,實也。故表解之後,宜以苦寒除痞。痞而陽不固,汗出惡寒者,虛也。故去痞之中,必兼附子益陽。健曰:汗後痞,而汗出者,為實,先解表,後治痞。此痞,而復惡寒汗出,為虛,則應附子瀉心湯矣。)本以下之,故心下痞,與瀉心湯;痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。(本因下後成痞,當與瀉心湯除之。若服之痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,為水飲內畜,津液不行,非熱痞也,與五苓散,發汗散水則愈。一方:忍之乃愈者,不飲水,則外水不入,所停之水得行,而痞亦愈也。觀子:誤下,邪陷入星,故痞。其腸虛而熱不畜者,下利日數十行,是也。口燥煩,小便不利,熱畜而水道為之不利也,與五苓散,分利其熱邪。)傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,乾噫,食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。(胃為津液之主,陽氣之根。大汗出後,外亡津液,胃中空虛,客氣上逆,心下痞硬。《要略》曰:中焦氣未和,不能消穀,故今噫。乾噫食臭者,胃虛而不殺穀也。脅下有水氣,腹中雷鳴,土弱不能勝水也。與瀉心湯以攻痞,加生薑以益胃。觀子:汗不至損傷中氣,則邪退正復,無下陷成痞之咎。汗解失宜,至乾噫食臭者,胃虛,食穀不化也。脅下水氣者,土虛腰臍不利也。下利雷鳴者,腸虛無以約制也。然則汗下雖殊,其為正損邪陷則一。姜半以除逆氣,參甘以復陽氣,芩連以瀉熱氣。汗則津液亡而胸弱,故益氣扶陽是主耳。健曰:觀子詳解通暢,兼方法之微,而此劑最為工穩。)
傷寒中風,醫反下之,其人自利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非熱結,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之。(傷寒中風,是傷寒,或中風也。邪氣在表,醫反下之,虛其腸胃,而氣內陷也。下利日數十行,穀不化,腹中雷鳴者,下后里虛胃弱也。心下痞硬,乾嘔心煩,不得安者,胃中空虛,客氣逆也。與瀉心湯以攻痞,加甘草以補虛。前以汗後胃虛,是外傷陽氣,故加生薑;此以下後胃虛,是內損陰氣,故加甘草。觀子:傷寒中風者,風邪與寒邪,下早皆成痞耳。不當下而下之,重傷裡氣,故下利日數十行,完穀雷鳴也。腸胃雖虛,邪熱不除,故硬滿,乾嘔心煩。土居心下,位中央,升降陰陽,變通上下者也。傷則虛而不運,邪氣留滯,醫者不知為虛痞,又復下之,正益虛而邪益深,痞硬何由去乎?夫下利數十行,完穀雷嗚,火化急迫可知。君甘草以緩腸胃之氣,邪氣內結為熱,芩連以清之。煩不得安,正氣內虛,乾薑以復之,半夏以散逆氣,大棗以養脾氣,中土妝寧,而痞自解矣。此條自首至乾嘔心煩句為一證。醫見以下,又一證,甘草瀉心湯,是治復下後,已甚痞,非治初證之痞也。設未經復下,遂無正治之劑乎。味此,當正屬半夏瀉心湯也。蓋柴胡條內,雖止說得但滿不痛,為證在如結胸,對舉而言。若詳具之,自當有以上諸證在,非便以心下滿而硬痛一句了卻也,此非熱結者,見不與結胸之熱實同,但虛邪凝結為痞耳。健曰:此節文順詳,總以心下滿而痛者為結胸,硬滿不痛者為痞。但甘能作滿,豈可用甘草為君,何不以半夏為君,甘草為使,始妙也。)
傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已。復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者,當利其小便。(傷寒服湯藥,下後,利不止,而心下痞硬者,氣虛而客氣上逆也,與瀉心湯攻之,則痞已。醫復以他藥下之,又虛其里,致利不止也。理中丸,脾胃虛寒下利者,服之愈。此以下焦虛,故與之,其利益甚。《聖濟經》曰:滑則氣脫,欲其收也。如開腸洞瀉,便溺遺失,澀劑所以收之,此利由下焦不約,與赤石脂禹餘糧湯,以澀洞瀉。下焦主分清濁,下利水穀不分,若服澀劑,而利不止,當利小便,以分其氣。觀子:服湯藥,利不止,是始為誤下也。復以他藥,利不止,是終為誤下也。醫因利久不止,意為虛寒,遂用理中溫之,不知利不在脾胃,既由熱入邪陷,以成痞,復加溫補中州之藥,心下之邪,何由得解,利所以益甚也。夫腸開洞瀉,病在下焦滑脫,法當用石脂、餘糧,澀而固之,復不止,邪熱壅結,未能去也,以分利藥行之。此利在下焦,大須著眼,蓋利有由中焦者,脾胃虛,邪陷成利是也。有由下焦者,腎主禁固,腎虛滑脫也。既在下焦,非崇上之可已,法淮澀劑,止而收之。)傷寒吐下後發汗,虛煩,脈甚微,八九日,心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒。經脈動惕者,久而成痞。(傷寒吐下後發汗,則表裡之氣俱虛,虛煩,脈甚微,為正氣內虛,邪氣獨在。至七八日,正氣當復,邪氣當罷,而心下痞,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒者,正氣內虛而不復,邪氣留連而不去。經脈動惕,經絡之氣虛極,久則熱氣還經,必成痿弱。宇泰:或用真武湯,桂枝茯苓白朮甘草湯。)傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。(大邪雖解,已曾發汗吐下,胃氣弱而未和,虛氣上逆,故心下痞硬,噫氣不除,與旋覆代赭石湯,降虛氣而和胃。南陽:有是證,其人或咳逆氣虛者,先服四逆湯。胃寒者,先服理中丸,次服旋覆代赭石湯。觀子:邪氣已從汗下而解,或曰解後,但病後中氣大虛,肺金失職,肝無所畏,得以上逆,噫而痞結。然此非表邪入里之痞,乃濁痰逆氣未理之痞也。故主旋覆代赭石湯以治。)
下後,不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。(前第三卷中十六證云:發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,為與此證治法同。汗下雖殊,既不當損正氣則一,邪氣所傳既同,遂用一法治之。經所謂若發汗,若下,若吐後,是矣。)
太陽病,外證未除而數下之,遂協熱而利。利下不止,心下痞硬,表裡不解者,桂枝人參湯主之。(外證未除而數下之,為重虛其里,邪熱乘虛而入,裡熱,遂利不止而心下痞。若表解而下利,心下痞者,可與瀉心湯。若不下利,表不解,而心下痞者,可先解表,而後攻痞。以表裡不解,故與桂枝人參湯,和里解表。士材:既云桂枝證,醫反下之,利遂不止,與葛根黃芩黃連湯,此又與桂枝人參湯,二證俱以表不解而下之成利,何用藥有溫涼之異?蓋二證雖同是內虛熱入,挾熱遂利,而脈證不同,故用藥有別。且前證但曰下之,此曰數下之;前證但曰下利,此曰利不止,兩論味之即有虛實之分矣。兼善:大柴胡湯,瀉也;桂枝人參,補也,何為皆治下利心下痞硬?曰此非裡實,乃下之早,因作痞,裡虛協熱,遂利也。觀成氏注若表解云云,夫傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,痞硬雖同,而虛實有異,故用藥有攻補之別也。健曰:痞硬虛實,當察按之痛不痛分,而行補瀉之劑,並探舌苔燥滑,脈之大小,厥無貽誤。)傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解,不可攻痞,當先解表,表解,乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(大下後,復發汗,則表裡之邪當悉已。此心下痞而惡寒者,表裡之邪俱不解也。因表不解而下之,為心下痞,先與桂枝湯解表,表解,乃與大黃黃連瀉心湯攻痞。《內經》曰:從外之內,盛於內者,先治其外,而後調其內。《活人》:大抵結胸與痞,皆應下,然表未解者,不可攻也。觀子:病在表反下之,邪陷下則痞,然有雖經大下成痞,而表邪仍在者,亦須先解表,乃治痞也。惡寒者,表也,夫既屬表邪,發汗,治不為逆,是以雖經發汗,表邪不為之衰也。治痞,用大黃黃連者,外證未除,其痞結者,熱邪耳,又無下利完穀、裡虛諸證,故惟以苦寒之品,入心除熱也。)傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。(傷寒發熱,寒已成熱也。汗出不解,表和而里病也。吐利心腹濡軟為虛,嘔吐而下利,心腹痞硬者,是裡實也,與大柴胡湯以下里熱。觀子:傷寒發熱,得汗當解。不解者,非表病,而里病,熱氣內蒸,津液外走也。熱越汗出,不當吐利,津液內外亡損,證得心下痞硬,下除裡實為急。陽明病,發熱汗出多者,急下之,即此類矣。然發熱為邪在表,下利為邪在裡,嘔吐自汗痞硬,為邪在半表半裡,則柴胡湯,仍不可少,故亦以大柴胡湯,兼而行之。)病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉,不得息者,此為腰有寒也。當吐之,宜瓜蒂散。(病如桂枝證,謂發熱汗出惡風,言邪在表也。頭痛項強,為桂枝證具。若頭不痛,項不強,則邪不在表,而傳裡也。浮為在表,沉為在裡,今寸脈微浮,則邪不在表,亦不在裡,而在胸中也。胸中與表相應,故知邪在胸中,猶如桂枝證,而寸脈微浮也。因胸中痞硬,上衝咽喉不得息,知寒邪客於胸中,而不在表也。《千金》曰:氣浮上部,填塞心胸,胸中滿者,吐之則愈,與瓜蒂散,以吐胸中之邪。觀子:因是太陽中風,故發熱自汗,如桂枝證,病不在經,故頭不痛,項不強,痞硬至沖咽喉不得息者,寒邪全窒塞於膈以上也。胸中去表不遠,故寸脈應以微浮,瓜蒂散引而越之之義也。華元化曰:傷寒四日在胸,宜藜蘆丸、瓜蒂散吐之,其即此類乎。健曰:此言寸微浮,為邪在胸中,只應痞滿,乃無形之氣,按之不痛也。痞而硬者,必拒按。如拒按者,又當究其關脈沉實與否。倘關脈沉實而數,舌現黃胎,是不但表邪入里成痞,且有形之物停滯,非特吐之,並可消之,亦不可不辨也。)病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結,死。(素有宿昔之積,結於脅下為痞。今因傷寒邪氣入里,與宿積相助,使臟之真氣,結而不通,致連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,死。觀子:臟結曰難治,本危證也。若去太陰,而且入少腹陰筋,肝腎之地,如斯之臟結,安得不死乎。然以脅痞連臍旁,其邪遂深,則舊疾安可輕視哉。)
傷寒病,若吐若下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。(若吐若下後,七八日則當解,復不解,而熱結在裡。表熱者,身熱也;裡熱者,內熱也。本因吐下後,邪氣乘虛內陷,為結熱,若無表熱而純為裡熱,則邪熱結而為實;此以表熱未罷,時時惡風。若邪氣純在表,則惡風無時;純在裡,則更不惡風。以時時惡風,知表裡俱有熱也。邪熱結而為實者,則無大渴,邪熱散漫則渴。今雖熱結在裡,表裡俱熱,未為結實,邪氣散漫,熏蒸焦膈,故大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升。與白虎加人參湯,散熱生津。)
(亮宸:熱結在裡,熱在肺胃也。表者,經熱也;里者,胃熱也。時時惡風,熱極反見寒化,熱傷肺氣故也。引飲之為渴,舌乾燥,謂無津液也。煩者,熱甚也,欲飲水至數升,渴之極矣,非人參石膏焉能救之。健曰:若吐下後,大渴,時時惡風,欲水,裡熱之證悉具,方與人參白虎是也。然但治其渴煩,而未治其惡風,亮宸謂熱極反見寒化,此只可與雜證論,不可與傷寒言也。況惡風不同惡寒,此雖吐下後,而未得汗,則表邪未解,不能全歸裡熱。故時時惡風,方中宜加蘇葉、杏仁為妥。)傷寒無大熱,口燥渴心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。(無大熱,謂身無大熱也。口燥渴心煩者,當作陽明病。然以背微惡寒,為表未全罷,所以屬太陽也。背為陽,背惡寒,口中和者,少陰病也,當與附子湯。今口燥渴,背雖惡寒,此里也,則惡寒亦不至甚,故云微惡寒。與白虎湯和表散熱,加人參,止渴生津。吳氏:或問白虎湯,仲景以表不解,不可與。今時時惡風,背微惡寒,此有表,而以白虎主之,何也?蓋石膏辛寒,解足陽明本經之熱,蒸蒸發熱,潮熱,表裡皆熱,舌燥煩渴之聖藥也。且時時者,時或惡風,而不常也。背微惡者,但覺微寒,而不甚也。所有熱甚燥渴,用之無礙。若失表證,惡寒常在,背上惡寒,而不燥渴者,不可用也。又太陽經發熱,渴無汗者,不可與之;但汗後脈洪大,而渴者,則可與也。如陰經傷寒,面赤煩躁,身熱與冒虛噁心,大便不實,脈弱食少,無大熱者,切不可用也。如誤用之,傾危可立而待。亮宸:上言表裡熱,此何以言無大熱,謂身不甚熱,而肺胃熱也,視前證為稍深矣。背微惡寒者,亦熱傷肺氣,故也。)傷寒脈浮發熱,無汗,其表不解者,不可與自虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。(脈浮,發熱無汗,其表不解。不渴者,宜麻黃湯;渴者宜五苓散,非白虎所宜。大渴欲水,無表證者,乃可與白虎加人參湯,以散表熱。臨病之工,大宜精別。兼善:用藥有遲速之誤,故設法以防備也。法有防備不盡者,則著方以拯救也。如此條,乃仲景設法以防備也。前二條,及若吐若下後,七八日不解,則著方以拯救也。夫白虎專治大煩大渴,古人設法之意,惟恐表證未罷,而輒用之,治有太速之弊。若背惡寒,及時時惡風二證,其煩渴已甚,非白虎不能遏也。必俟表邪俱盡,未免太遲之愆,此乃法之防備不盡者,故著方以拯救也。不著方,必然違法,此方法之妙,所以不可偏廢也。健曰:脈浮發熱無汗,表不解,不渴者,宜麻黃湯,而不可與白虎,人所知也。成注云:渴者,宜五苓散。人所不解也,熱而無汗,若渴,是表邪已入陽明,津液為熱所迫,故渴也。何可用五苓之辛溫,以燥之,必致更渴增劇。文無是句,而成氏臆見加此,若後人信之,必誤蒼生矣。不得不為指出。)
太陽少陽並病,心下硬,頸項強而眩者,當刺大椎肺俞,慎勿下之。(心下硬而眩者,少陽也。頸項強者,太陽也。刺大椎肺俞,以瀉太陽之邪,以太陽之脈挾脊故爾。太陽為在表,少陽為在裡,明是半表半裡。前第六證云不發汗,發汗則譫語。是發汗攻太陽,則少陽之邪益甚,干胃,故發譫也。此云慎勿下之,攻少陽,則太陽之邪乘虛入里,必作結胸。經曰:太陽少陽並病,而反下之,成結胸。宇泰:小柴胡加桂湯。觀子:此與前證相似,而無冒無時如結胸,邪既稍輕,故刺肺俞,瀉太陽之經也。然前曰不可發汗,此曰慎勿下,皆互言以見意,而前之不可下,此之不可汗,瞭然言外矣。)
太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。(太陽陽明合病,自下利,為在表,當與葛根湯發汗。陽明少陽合病,自下利,為在裡,可與承氣湯。此太陽少陽合病,自下利,為在半表半裡,非汗下所宜,故與黃芩湯以和解半表半裡之邪。嘔者,胃氣逆也,故加半夏生薑以散逆氣。宇泰:下利而頭痛胸滿,或口苦咽乾,或往來寒熱,其脈大而弦,是也。此表實裡虛,熱漸攻裡,故自利,若兼痰飲,則嘔。)
傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。(濕家下後,舌上如胎者,以丹田有熱,胸中有寒,是邪氣入里,而為下熱上寒也。此傷寒邪氣傳裡,而為下寒上熱也。胃中有邪氣,使陰陽不交,陰不得升而獨治於下,為下寒,腹中痛,陽不得降而獨治於上,為胸中熱,欲嘔吐,與黃連湯,升降陰陽之氣。觀子:胸中熱者,陽邪也;胃中邪氣者,陰邪也。腹中痛,且嘔吐者,陽欲降而不得降,陰欲升而不得升也。此邪正不得交通,陰陽互格可知矣。與黃連分理其寒熱,而陰陽靡不和同矣。太陽病,從表,則不當有腹痛證。然有里挾虛寒者,有邪己傳之裡者,有寒熱相摶於中者,以其病處方起,而非專屬他經之可比也,故遂出太陽篇中耳。健曰:就此論治方中,應除參桂為穩,以其胸中有熱,胃中有邪,胃與胸相接,此邪未必為寒,況腹中痛,欲嘔吐者,豈宜溫補之品歟。)
傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。(傷寒與中風,至七八日再經之時,則邪氣多在裡,身必不苦疼痛。今日數多,復身體疼煩,不能自轉側者,風濕相搏也。煩者,風也。身疼不能轉側者,濕也。經曰:風則虛浮。《脈經》曰:脈來澀者,為病寒濕也。不嘔不渴,里無邪也。脈得虛浮而澀,身有疼煩,知風濕但在經也。與桂枝附子湯,以散表中風濕。健曰:傷寒八九日,不嘔不渴,脈虛浮而澀,想因無汗,故風寒濕之氣,皆未能散。桂枝附子湯雖能祛風逐寒,而不能除濕,何不用桂麻各半湯,加蒼朮以除濕,當歸以和營衛為當。)若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。(桂枝發汗走津液。此小便利,大便硬為津液不足,故去桂枝加朮。)風濕相搏,骨節煩疼,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。(風則傷衛,濕流關節,風濕相轉,兩邪亂經,故骨節疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇也。風勝則衛氣不固,汗出短氣,惡風不欲去衣,為風在表;濕勝則水氣不行,小便不利,此身微腫,為濕外薄也。與甘草附子湯,散濕固衛。《活人》:杏仁湯。健曰:此有似雜證之周痹,風寒濕三氣合致。甘草附子湯,恐未對病,而反助熱。不如海藏神術,加羌獨二活、木瓜、木通、靈仙之妙。)
傷寒脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之。(浮為在表,滑為在裡。表有熱,外有熱也;里有寒,邪氣傳裡也。以邪未入腑,故止言寒。如瓜蒂散證云:胸中有寒是矣,與白虎湯以解內外之邪。亮宸:浮者,表脈也。肺最為表,與太陽氣合,表熱炎於肺,脈所以滑,滑為陽邪也。里有寒,胃腑屬裡,胃腑之裡無熱也。不渴為液未竭,故止用白虎清熱而不加參耳。健曰:此條若非註解有理,否則里有寒,而可用白虎者乎。然裡寒二字,必是誤文。脈訣云:浮滑風痰,古人以滑為寒,究非通論,而白虎亦非治痰之劑。)傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。(結代之脈,動而中止能自還者,名曰結;不能自還者,名曰代。由氣血虛寒,不能相續也。心中悸動,知真氣內虛也。與炙甘草湯,益虛補血氣,而復脈。健曰:脈以血為榮。此證似傷寒汗出將解之象,蓋因汗多,消耗心液而然,則炙甘草湯可與之。若初起未經汗,而現此象,必寒甚傷營,血泣不行於脈,故結且代也。心悸動,似畏寒惕惕,陽氣內怯,營衛不能發越之狀,當以桂麻合當歸四逆散通之。)
按脈之來緩,而時一止復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來,小數中有還者反動,名曰結陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動,名曰代陰也。得此脈者,必難治。(結代之脈,一為邪氣留結,一為真氣虛衰。脈動而中止,不能自還,因其呼吸,陰陽相引。復動者,是真氣衰極,名曰代陰,為難治之脈。經曰:脈結者生,代者死,此之謂也。)
《傷寒直指》卷五
辨陽明病脈讓治第八
問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也。(陽明,胃也。邪自太陽經傳之入腑者,謂之太陽陽明。經曰:太陽病,若吐,若下,若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯,即是太陽陽明脾約證也。)正陽陽明者,胃家實是也。(邪自陽明傳入腑者,謂之正陽陽明。經曰:陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒,其身必重,短氣,腹滿而喘,有微熱者,欲解,可攻裡也。手足濈濈然汗出者此大便已硬也,大承氣湯主之,即是正陽陽明,胃家實也。)少陽陽明者,發汗,利小便已,胃中燥,煩實,大便難是也。(邪自少陽傳入腑者,謂之少陽陽明。經曰:傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗,則譫語,此屬胃,即是少陽陽明也。宇泰:太陽陽明,當用調胃承氣,故附證於太陽篇中。正陽陽明當用大承氣;少陽陽明當用小承氣。但少陽禁汗下,故去芒硝之峻劑,當少少與之也。又須識太陽陽明,可脾約丸,少陽陽明,又可用大柴胡也。觀子:三陽明均為胃實便結,然所入之經不同,故分之有三。當太陽病時,脾苟能為胃行其津液,則陰陽和,營衛通,汗出邪解而病已矣。其致入腑者,脾失約制,不能無過也,故亦曰脾約,非麻仁丸之脾約耳。正陽者,病在本經入腑,而成胃實。三陽明獨於此言冒實者,政見與經病之有殊也。三陽本為三禁,乃妄汗利以奪其津液,內熱躁煩,轉屬陽明,明矣。夫當其在各經之時,實有三者之不同,及其既已入腑,一熱實不大便而已,豈可因是而分三治。經於敘列其由之下。蓋入腑而猶有他經未盡之證。則太陽篇中,桂枝柴胡諸條,已詳言之。若止屬入腑,而有上中下微甚之分,則當如後所列三承氣以分別施治。故不重言湯劑,政見未可以一法擬也。)陽明之為病,胃家實也。(邪入陽明,熱毒留結則胃家為實。華佗曰:熱毒入胃,要須下之,不可留於胃中,是知邪在陽明,為胃家實也。健曰:陽明有在經在腑之分。邪傳入經,即曰胃實,猶當解肌以泄之。元化所云要須下去者,此邪已入腑,必譫語舌焦,燥矢結聚,腹實拒按之證,方可下也。若下早多變。)
問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,發汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明,不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。(本太陽病不解,因汗、利小便,亡津液,胃中乾燥,太陽之邪入腑,轉屬陽明。古人登厠必更衣,不更衣者,謂不大便,則胃中物不得泄,故內實。胃無津液,加之畜熱,大便則難,為陽明裡實。健曰:此在不更衣三字,為裡實屎燥,與調胃承氣湯下之,以轉其燥。)問曰:陽明病,外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。(陽明病,為邪入腑也。邪在表,身熱,汗出而惡寒;邪既入腑,則表證已罷,故不惡寒,但身熱汗出而惡熱也。健曰:陽明為半里,汗出不惡寒,必辨其經腑。經宜解,而腑宜下,若治差,必有下陷之禍矣。)問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。(邪客陽明,當發熱而不惡寒,今得之一日,不發熱而惡寒者,邪未全入腑,尚帶表邪;若表邪全入,則更無惡寒,必自汗出而惡熱也。健按:病得一日,不發熱而惡寒,是未歸定經。惡寒已而自汗惡熱,乃屬陽明初起證,將自罷者有之,成氏稱邪全入,是在腑矣,誤甚。)問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,土也。萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也。(胃為水穀之海,主養四旁。四旁病,皆能傳入於胃,入胃,則不復傳。如太陽傳之入胃則更不傳陽明;陽明傳之入胃,則更不傳少陽;少陽病傳之入胃,則更不傳三陰,復庵:陽明居中,萬物所歸,無所復傳,如太陽入胃,則不傳陽明云云。其三陰,又有自受邪,變熱入胃者。如傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系太陰,此太陰之邪入陽明也。少陰病六七日,腹脹,不大便者,急下之,此少陰之邪入腑也。下利有譫語者,燥矢也,小承氣湯,此厥陰之邪入腑也。三陰變熱入腑者,往往有之,是六經皆入腑,為止極也。觀子:厥應下之,厥深熱深,大承氣。政厥入腑者,又腹滿、咽乾、舌卷囊縮,亦系入腑證。下不嫌遲,何以二日隨屬陽明,急下之證,亦多。雖病方起,而陽明熱邪已深,非下奪之不可,然在得之一日,或帶太陽證者,良有之。不知其邪已全在腑,惡寒即自罷,而裡熱證大作矣。陽明居中以下,又發明入腑,無復他傳之理。既見已入腑,安得復有他經之證哉。舉一太陽之證,而諸經俱在言表矣。健按:成注傳之入胃句,即萬物所歸之義也。入胃,是入腑也。不然,何太陽傳陽明,而復有陽明傳之入胃句,令人似有疑竇。蓋傳者,傳陽明之經;入胃者,入陽明之腑。知此,則經腑自明,而表裡俱均判矣。經邪應解,而腑邪應下。又各顯然,不獨三陽之邪實入腑,三陰之邪亦終入腑,故曰萬物所歸。因陽明居中,為水穀之海,氣血之總司爾。但入腑之邪,輕重不一當察脈舌,而以三承氣酌下則愈。故曰無所復傳。)
本太陽初得病時,發其汗,汗先出,不徹,因轉屬陽明也。(傷寒傳經,一日太陽,二日陽明,此太陽傳及,故曰轉屬陽明。觀子:上發汗,是汗之太過,故液亡胃燥,而穀食結聚。及未當下,而誤下之,不當利小便,而妄利之,皆是矣。此發汗,是汗之不及,全在不徹字面。既不徹,則邪仍在,故為傳經。是二者入腑雖同,而致病之由不同。健曰:汗不徹,則太陽之邪未解,而傳陽明,當與柴葛解肌為事。)傷寒發熱無汗,嘔,不能食,而反汗出濈濈(音七)然者,是轉屬陽明也。(傷寒發熱無汗,嘔,不能食者,太陽受病也。若反汗出濈濈然者,太陽之邪,轉屬陽明也。經曰:陽明病,法多汗。)傷寒三日,陽明脈大。(三日,邪傳陽明之時。經曰:尺寸俱長,陽明受病,當二三發,陽明氣血俱多,又邪並於經,是以脈大,為陽明證。)傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當發黃;若小便自利者,不能發黃。至七八日,大便硬者,為陽明病也。(浮為陽邪,緩為脾脈。傷寒脈浮緩,太陰客熱,邪在三陽則手足熱;邪在三陰則手足寒。今手足自溫,知系在太陰也。太陰,土也,為邪蒸之,則色現於外,當發身黃。小便自利者,熱不內畜,不能發黃。至七八日,大便硬者,即太陰之邪入腑,轉屬陽明也。觀子:三陰各有本經受邪,但病經絡者,如此條類也,雖不從三陽來,其感邪同,在經又同,故皆化熱,皆傳入腑,如復庵所云是矣。浮者,表邪;緩者,脾診;手足溫者,脾證。曰是為系在者,政見病止本經,與傳自他經者不同也。邪熱蒸陰之濕,多見身黃。不發黃,小便利者,脾濕猶行也。濕去,熱獨留,胃汁必干,而便結矣。三陽云:傳邪既無入腑,三陰經邪,又皆入腑者,胃為水穀之海,土之位,萬物始於土,終於土,故皆以入腑為極。又須知熱必入腑,寒但入臟也。健曰:脾主四肢,熱客於太陰脾經,則脈浮緩,是為系在。脾主肌肉,色按中央,熱鬱發黃小便利者,熱邪已泄,不作黃已。至大便硬,屬陽明腑證,當下矣。但此言太陰本經受邪,不因太陽之邪傳入,故列於陽明篇中。若太陽傳入之證,經言尺寸俱沉,腹滿嗌乾,而為裡熱矣。此脈浮,為太陰表脈。緩為太陰本象,《脈經》言脾脈緩,是也,豈同太陽傳入之邪乎。林氏謂不同三陽來,其感邪民二句甚當。)傷寒轉系陽明者,其人濈濈然汗出也。(傷寒則無汗,陽明法多汗,此傷寒之邪轉系陽明,故濈濈然微汗出。觀子:夫陽明有入胃在經之殊,此所言,止入腑之證耳。若經病,則序例言之,本篇未之及也。又葛根白虎,俱陽明要劑,本篇亦不之列,則知仲景書,不傳者多矣。)
陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊;若下之,則腹滿,小便難也。(脈浮在表,緊為在裡,此陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘者,熱傳於裡也。發熱惡寒者,表仍未解也。若下之,里邪雖去,表邪復入於裡,又亡津液,故使腹滿而小便難也。婁氏:陽明宜下,先列在經與裡虛,不宜下者於前,仲景慎重之意可見。宇泰:誤下,則亡陰,無陰則陽無以化,故腹滿小便難。許學士云:此小柴胡湯。觀子:既為陽明中風,當如前法與桂枝,失與而至風邪日熾,與陽明之經邪相壅結,是以內有口咽之熱證,外復發熱惡寒,表仍未解也。然此中風之邪,與陽明經氣交病耳,豈陽明內實之比。其腹滿喘者,熱蘊於裡,裡氣不通也。若誤以喘滿為可下而下之,邪轉陷入,腹滿不為解,且津液亡,而小便難矣。當照脈浮而緊者弦也句看,宜小柴胡加葛根。健曰:柴胡加葛根,但能解陽明之表熱,不能除陽明之裡熱,須加入石膏,則表裡之熱俱解矣。)陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。(陽明病,以飲食別風寒者,以胃為水穀之海,風為陽邪,陽殺穀,故中風者能食;寒為陰邪,陰不殺穀,故傷寒者不能食。)陽明病,若中寒,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬後溏。所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。(陽明中寒,不能食者,寒不殺穀也,小便不利者,津液不化也。陽明病,法多汗,則周身汗出。此手足濈然汗出,而身無汗,陽明中寒也。固瘕者,寒氣結積也。胸中寒甚,欲留結而為固瘕,津液不得通行,大便必硬,若汗出小便自利者,為實也。此小便不利,水穀不別,雖大便初硬,後必溏也。宇泰:厚朴生薑甘草半夏人參湯,理中湯類。觀子:胃熱固結,胃冷亦結,所謂有熱秘冷秘也。以不能食之中寒,小便不利之津液虛少,虛陽復隨四末,而妄泄於外,大便有不幹燥者乎。然此豈是實熱在腑之比。名曰固瘕。瘕者,氣寒而有物假之結聚,皆由胃冷不能制水穀之故。大便初雖硬,後必溏,未可妄攻也。)陽明病欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝谷,與汗共並,脈緊則愈。(陽病客熱,初傳入冒,胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者,則小便當數,大便當硬,今小便反不利,大便自調者,熱氣散漫不為實也。欲食則胃中谷多,《內經》曰:食入於陰,長氣於陽,谷多則陽氣勝,熱消津液則水少。《經》曰:水入於經,其血乃成,水少則陰血弱。《要略》曰:陰氣不通即骨疼,其人骨節疼者,陰氣不足也。熱甚於表者,翕翕發熱;熱甚於里者,蒸蒸發熱。此熱氣散漫,不專著於表裡,故翕翕如有熱狀。奄,忽也。忽然發狂者,陰不勝陽也。《內經》曰:陰不勝其陽,則脈流薄疾,並乃狂。陽明蘊熱為實,須下之愈。熱氣散漫,不為實者,必待汗出而愈,故云濈然汗出解也。水穀之等者,陰陽氣平也。水不勝穀氣,是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰,脈緊則陰氣生,陰陽氣平而無偏勝則愈。故云與汗共並,脈緊則愈。宇泰:桂枝湯、羌活湯類。石山:水,陰氣;谷,陽氣。傷寒以陽為主,水不勝谷,乃陰勝陽,病漸向安。故陰氣與汗共並而散,因見脈緊。緊者,陰寒脈也。此則變熱入腑,何以脈緊?蓋由陰氣與汗共並而然也。且緊與長相類,長為陽明本脈耳。健曰:此證乃風中陽明,熱傷陰血,故骨節失養而疼,自汗不解,故忽發狂,是風與熱並,陰不勝陽而作。宇泰設桂枝羌活二湯,此太陽表劑,雖能散風,不能除熱。方內須重加石膏,以涼散之,於狂庶有當而易已。)陽明病欲解時,從申至戌上。(四月為陽,土旺於申、酉、戌向旺時,是為欲解。)陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,故攻熱必噦。(不能食,胃中本寒,攻其熱,復虛其胃,虛寒相搏,故令噦也。經曰:關脈弱,胃氣虛,有熱不可大攻之,熱去寒起。此之謂也。觀子:陽明譫語潮熱,不能食者,須詳別之,未可便以不能食為實證也。若誤攻之,熱去噦作矣。噦者,呢逆也。妄下後,胃中虛冷,即致之。然則烏可以陽明,概為宜下哉。健曰:陽明病不欲食,當按其胃中虛實,察其舌色有無,則表裡寒熱自見。虛則舌淡無胎,實則舌燥黃焦。虛者經邪,實者腑熱。虛宜溫經以鼓胃,實宜瀉熱以回津,惜文之殘缺未備耳。)陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難,此欲作谷疸,雖下之,腹滿如故。所以然者,脈遲故也。(陽明脈遲,則邪方入里,未為實也。食入於陰,長氣於陽。胃中有熱,食難用飽,飽則微煩,而頭眩者,穀氣與熱氣相持也。兩熱相合,消摶津液,必小便難。利者不能發黃,言熱得泄也。小便不利,則熱不得泄,身必發黃。疸者,黃也。以其發於穀氣之熱,故曰谷疸。熱實者,下之則愈。脈遲為熱氣未實,雖下之,腹滿亦不減也。經曰:脈遲尚未可攻。卿子:此條同愈後損谷則愈證,由胃虛食鬱致熱,故曰谷疸。成注先云胃中有熱,食難用飽,脈遲故也,句似失之。觀子:脈遲則陽明之氣虛,虛則下而不運,所以食入反助邪而煩且眩也。小便難者,濕熱之氣下瘀也,是穀氣與疸氣交病矣。攻可去實,豈腹滿脈遲之所宜乎。健曰:此因陽明冒有濕熱停畜,故脈遲而食不宜飽。濕氣之脈濡滯,近乎遲象,食氣與濕熱相摶,反煩而眩矣。小便利,則濕氣下化而不為疸;小便不利,則濕熱畜聚,與所食之穀氣,並而為疸矣。宜胃苓合茵陳湯治之。)
陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。(胃為津液之腑。氣虛者,津液少,病則反無汗。胃候身之肌肉,其身如蟲行皮中者,知胃久虛也。健曰:陽明病應有汗,此反無汗,身如蟲行皮中,乃邪氣在經,經氣虛,不能作汗,故留連攻刺於皮肉之間也。當與升陽益胃湯,以解其肌,令汗可泄而愈。)陽明病,反無汗,而小便利,二三日,嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。(陽明病法多汗,反無汗,而小便利者,陽明傷寒而寒氣內攻也。至二三日,嘔咳而支厥者,寒邪發於外也,苦頭痛;不咳不嘔,手足厥者,是寒邪但攻裡而不外發,其頭亦不痛也。叔微:小便利者,寒邪內攻;肢厥頭痛者,寒邪外攻也。觀子:須識陽明亦有手足厥證,胃主四末,中虛氣寒即致也。然頭苦痛而咳,自與陰寒但厥者異矣。此類數條,最為難解,缺疑以俟明者,未敢妄為穿鑿也。健曰:無汗而小便利者,邪猶在經,而未入於裡。因無汗,故小便利也。二三日,邪熱入胃則嘔,上衝於肺則咳。陽明主乎四末,手足厥者,邪熱結而上衝,正氣不能外衛於四末,故頭痛作而手足厥矣。上無頭痛咳嘔,則手足亦和而不厥。經文直達其理,明系邪熱內郁,皆因無汗之故。成氏反言寒氣內攻,又言寒邪外達,二說盡謬。叔微從而附和,觀子云自與陰寒,但厥者異,已明知不是寒厥,而欲言不逮耳。若不表而出之,則後學墮迷無底矣。此亦解肌湯證,何用拘泥,如厥甚者,加石膏,得涼而汗泄,可愈。下條竟是石膏湯證,加薄荷甘桔,即瘥也。)
陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人必咽痛;若不咳者,咽不痛。(陽明病,身不重,但頭眩不惡寒者,陽明中風,而風氣內攻也。經曰:陽明病,若能食,名中風。風邪攻胃,胃氣上逆則咳。咽門者,胃之系,咳甚咽傷,故必咽痛。若胃氣不逆,則不咳,其咽亦不痛也。宇泰:胃氣主嘔,肺氣主咳,成氏以胃氣上逆則咳,恐非。蓋風邪傷肺也,肺雖不為足經,然肺主氣,風為氣類。)陽明病無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。(陽明病,無汗,而小便不利,此熱蘊於內,不得發越,心中懊憹者,熱氣鬱蒸,欲發於外,而為黃也。觀子:懊憹為邪客心胸間,加之無汗,小便不利,熱不得越己甚,有不侵入陽明者乎?然亦失治使然。如前證不結胸,但頭汗時,能以梔子豉湯早投之,何至成身黃耶!)陽明病,被火,額上微汗出,小便不利者,必發黃。(陽明病則為內熱,被火,則火熱相合而甚。若遍身汗出,而小便利者,熱得泄越不發黃,今額上微汗出,而小不利,則熱不得越,鬱蒸於胃,必發黃也。觀子:此火劫發黃也。額汗,便難,皆火氣所傷,陽明已作內熱,而又以火迫之。政經所謂兩陽熏灼,其身必發黃。健曰:上二證,皆茵陳蒿湯主之,可愈。)陽明病,脈浮而緊,必潮熱