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傷寒論淺注補正

醫為活人術迄今醫道晦盲活人者反以殺人曷勝浩嘆章素嗜醫寢饋有年每讀仲師傷寒》《金匱不得其旨參求註解愈多愈昧惟陳修園淺注較明奉為圭臬乃讀之既久又生疑竇以之臨證處方尤多枘鑿不禁廢書三嘆以為斯道不明勢誠無可如何矣復遊海上竊見中國皆今人不及古人西洋則今人更勝古人製造之巧格致之精實為中國所不及則其醫學亦當高出於中國乃於醫院藥房留心咨訪求其證論考其方書器具則精妙無比治法則顢頇異常始知尚形跡而略氣化凡五運六氣之神妙西醫概未能曉中醫既不明西醫又不識軒岐活人之術反以殺人悲夫戊子秋唐容川兄經滬上容川己丑進士前為諸生名聞三蜀列門下者恆數十人與家兄云笠通譜余每過從知其能醫究未知其精也迄晤海上時每有疑證問之輒應如響凡人身臟腑經絡明若觀火且其談三焦更能發人所未發皆以西醫之形跡印證中醫之氣化章不能療者一經容川診治沉痼頓除人俱驚為神奇章則津梁奉之矣常言仲師書,《淺注雖佳不無遺誤必再補正乃善余著有中西匯通醫經精義》,閱之自悟章受讀一過再讀仲景書前不能解者大半可解乃嘆仲景之書如鎖此其鑰也真鴻寶歟遂石印行世又為之請曰醫理雖明醫法未備何不從事傷寒》《金匱》,將所謂補正者筆之於書豈非大千世界火坑中生青蓮耶蓋醫病止愈一人不如醫醫其功當倍於醫病。《補正云者原以醫前之醫即以醫後之醫既醫醫愈矣將已愈之醫治未愈之病其所活當不啻恆河沙數越兩寒暑,《補正書成捧讀之下疑團冰釋實為軒岐功臣足以羽翼仲景醫道當從此昌明使活人之術不致殺人則天下幸甚後世幸甚

時大清光緒二十年甲午仲夏夔門鄧其章云航謹敘

傷寒淺注序

周禮·疾醫中士八人隸於天官秦醫和之言曰天有六氣淫生六疾而陰淫寒疾實居其首知醫之道通於天醫之業屬於士而醫之治可統於寒也修園以名孝廉宰燕素精於醫夫民之疾苦深知者莫如宰剛柔輕重遲速尋其脈絡以治之而疾苦可去元氣可復修園精於醫其治民可知矣修園既解組自以治一邑之疾苦其治猶小因於方脈諸書悉心研窮而呼籲之求有投輒應且將所著公餘醫錄四種梓之以醒庸俗復取漢·張仲景傷寒論原文辨其魚魯分其章節期於解前人之惑而不至貽誤於後修園之心何其大而遠也余視學入閩因署中診視獲與修園接一日出所作傷寒論淺注》,屬余弁語余不知醫者也然觀淺注之提綱挈要條分縷析傷寒一書無不一一瞭如指掌仲景為郡守而作論修園為邑宰而作注其拯救斯民之心先後一轍也夫天氣始於冬至而一陽初動寒於是乎始來以此作論而百病之權衡在焉明天道之陰陽治民生之疾苦非讀書深識之士烏足與言仲景之書哉是為序

通奉大夫都察院左副都御史提督福建學政加三級紀錄八次長壽韓鼎晉拜撰

長沙方注小引

藝文志湯液經出於商伊尹皇甫謐謂仲景論伊尹湯為十數卷可知傷寒論》《金匱要略諸方除崔氏八味腎氣丸侯氏黑散外皆伊尹之遺方也伊尹因內經止有十二方詳於針灸而略於藥遂宗神農經專以湯液治病內經所未及長沙得其真傳可謂大而化化而不可知矣然余讀魯論能近取譬二句想長沙當日必非泛泛而求大抵入手工夫即以伊聖之方為據有此病必用此方用此方必用此藥其義精其法嚴毫釐千里之判無一不了然於心而後從心變化而不窮論中桂枝證麻黃證柴胡證承氣證等以方明證明明提出大眼目讀者弗悟也然而可以謂之方者非聖人不能作非明者不能述其藥品察五運六氣而取其專長其分兩因生剋制化而神其妙用宜湯宜散宜丸一劑分為三服兩服頓服停後服溫服少冷服少少咽之服後啜粥多飲水暖水之類而且久煮微煮分合煮去滓再煮漬取清汁或用水或用酒及漿水潦水甘瀾水麻沸水之不同宋元后諸書多略之而不知古聖人之心法在此余同周鏡園飲中暢明其義歸而乘興韻之其詩為藥證分兩煮法服法等所限弗能工也戊辰歲余服闋復到保陽供職公餘取傷寒論原文重加註疏書成附此六卷於後命男蔚按方而細注之俾讀傷寒論於人略我詳處得一捷便之法云修園陳念祖並題

〔補曰〕修園此引原載傷寒方歌括今因方證當合勘故取其方注編入原文合為一書以便查對並將此引亦採入焉意在專為仲景之方證發明而已故不存修園本書面目讀者當知著書各有本意若要觀陳書舊本則自有陳書在幸勿議吾書之割裂也

仲景原序

余每覽越人入虢之診望齊候之色未嘗不慨然嘆其才秀也怪當今居世之士曾不留神醫藥精究方術上以療君親之疾下以救貧賤之厄中以保身長全以養其生但競逐榮勢企踵權豪孜孜汲汲惟名利是務崇飾其末忽棄其本華其外而悴其內皮之不存毛將安附焉卒然遭邪風之氣嬰非常之疾患及禍至而方震慄降志屈節欽望巫祝告窮歸天束手受敗齎百年之壽命持至貴之重器委付凡醫恣其所措咄嗟嗚呼厥身以斃神明消滅變為異物幽潛重泉徒為啼泣痛夫舉世昏迷莫能覺悟不惜其命若是輕生彼何榮勢之云哉而進不能愛人知人退不能愛身知己遇災值禍身居厄地濛濛昧昧蠢若遊魂哀乎趨世之士馳競浮華不固根本忘軀徇物危若冰谷至於是也余宗族素多向餘二百建安紀年以來猶未十稔其死亡者三分有二傷寒者十居其七感往昔之淪喪傷橫夭之莫救乃勤求古訓博採眾方撰用素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》,並平脈辨證傷寒雜病論》,合十六卷雖未能盡愈諸病庶可以見病知源若能尋余所集思過半矣夫天布五行以運萬類人稟五常以有五藏經絡府俞陰陽會通元冥幽微變化難極自非才高識妙豈能探其理致哉上古有神農黃帝岐伯伯高雷公少俞少師仲文中世有長桑扁鵲漢有公乘陽慶及倉公下此以往未之聞也觀今之醫不念思求經旨以演其所知各承家技終始順舊省疾問病務在口給相對斯須便處湯藥按寸不及尺握手不及足人迎趺陽三部不參動數發息不滿五十短期未知決診九候曾無彷彿明堂闕庭盡不見察所謂窺管而已夫欲視死別生實為難矣孔子云生而知之者上學則亞之多聞博識知之次也余宿尚方術請事斯語

漢長沙太守南陽張機仲景撰

〔程郊倩注〕曰古人作書大旨多從序中提出孔子於春秋未嘗有序然其言曰知我者其惟春秋罪我者其惟春秋又曰其義則丘竊取之矣即此是春秋孔子之自序孟子則曰孔子懼春秋》。又曰孔子作春秋》,而亂臣賊子懼是即孟子之代春秋序也迄今未讀春秋亦能道及春秋》,無非從此數句書讀而得其大旨余讀傷寒論仲景之自序竟是一篇悲天憫人文字從此處作論蓋即孔子懼春秋之微旨也緣仲景之在當時猶夫春秋之有孔子道大莫容一時驚怖其言而不信是以目擊宗族之死亡傷之而莫能救則知仲景之在當時宗族且東家丘之矣況復舉世昏迷莫知覺悟安得不齎百年之壽命持至貴之重器悉委凡醫恣其所措乎。「恣其所措四字於醫家可稱痛罵然實是為病家深悼也醫家苦於不知病病家苦於不知醫,「之一字兩難言之若欲愛人知人先是愛身知己凡勤求博採從天之五行人之五常與夫經絡府藏陰陽會通處殫了多少體認工夫此非醫之事而已而己之事也醫不謀之己而謀之人則醫者人也而厥身以斃神明消滅變為異物幽潛重泉徒為啼位者已也非人也醫不為之代也從此處語醫自是求之於己不復求之於人從己求醫求之於知從人求醫求之於行知行合一之學道則皆然醫事獨否知則必不能行行則未必能知行者之精神力量都用在行上何由去知但能各承家技終始順舊罔不能行矣終日殺人亦只是行知者之精神力量都用在知上何暇去行即使欲行而思求經旨以行其所知較之相對斯須便處湯藥者鈍不如敏庶幾見病知源較之省疾問病務在口給者藏不如炫徒知活人孰與活口所以群言莫正高技常孤在仲景之身已是一鈍秀才持此誨及於醫又何利於醫而屑其教誨者故半夜晨鐘僅於序中為濛濛昧昧輩一喚起此遊魂預掩其啼泣也若是真正惜命亟從己上作工夫等醫事於自家之身心性命即君親亦是己之君親貧賤亦是己之貧賤至若保身長全以養其生蓋是己之身與心從愛身知己中廣及愛人知人無非自己求之者於己處求知不於己處求行則尋師俱在吾論中無他覓也其間見病知原是全論中丹頭若能尋余所集思過半矣是全論中鼎灶思求經旨以演其所知是全論中火候要此火候足時須要曉得此論是知醫的淵源從艱難得之不是醫的方技以簡便法取之者也故一篇之中創凡醫之害正痛舉世之昏迷於憂讒畏譏之際不啻三致意焉蓋深懼夫邪說惑民將來不以吾論為知之次反借吾論為行之首從醫道中生出鄉愿來以賊吾論中千百世後恣其所措將何底止故預示讀吾論者亟從醫懲艾也吾故曰得仲景之傷寒論而讀之先須闢去叔和之序例敢向叔和之序例而闢之先須讀著仲景此處之自序始

〔按〕程郊倩名應旄新安人也喜讀書神悟過人但變更仲景原文以為註疏未免聰明誤用而少陽太陰等篇尤多葛藤不可為法若使全部中盡如此注之純則仲景必許為賢弟子後學者可奉為大宗師矣

〔補曰〕仲景序中天布五行以運萬類人稟五常以有五臟經絡府俞陰陽會通此數句已括全書大義傷寒以六氣立論而此序則以五行開宗五行為體六氣為用人稟五行而有五臟然後有六腑有五臟六腑遂有經絡俞穴而成為三陰三陽總皆秉天之陰陽以為人身之陰陽其間臟腑經俞貫通會合必先洞悉而後可見病知源病之用藥亦因藥在萬類中同稟五行之運故藉以治人之病要皆天地萬物陰陽一體之義仲景此數句最有包蘊故曰元冥幽微變化難極自非高才識妙豈能探其理致哉」。吾於各經篇首特補總論以明此旨

〔正曰〕鄧云航云仲景自序明言「《傷寒雜病論》,合十六卷」,傷寒六經為六卷後附三章為一卷,《金匱要略九卷二書共合恰得一十六卷。《金匱當是雜病論即以此序之卷數而知之也。《金匱之名亦疑後人所加又觀傷寒論後痓濕暍篇仲景曰此三種宜應別論以與傷寒相似故見於此所謂應別論者即謂應列入雜病論也故復於金匱之首列此三證足見金匱即是雜病論嗣經王叔和添辨脈平脈等證冠於傷寒之首傷寒之卷數已亂又不知何人將雜病論題為金匱要略》,復於卷後添俗傳雜療方為第十卷狗尾續貂混誤已甚陳修園刪去辨脈平脈等篇詢有卓見而猶存雜療方不免遺累且陳書分卷亦與仲景未符今應刪去雜療方傷寒論依六經分為六卷後附三章又為一卷合之金匱九卷適符仲景原文一十六卷之數然則仲景二書實為合集仲景此序亦是合序並非單序傷寒讀者將兩書合讀則融會貫通毫無遺義矣云航此說至為精確當即從之將二書卷數釐正復還其本來面目願與天下讀者共訂證焉

讀法

按仲景傷寒論六經內經熱病論六經宜分別讀王叔和引熱病論文為序例冠於傷寒論之首而論中之旨反因以晦甚矣著作之難也

按六氣之本標中氣不明不可以讀傷寒論》,《內經少陽之上火氣治之中見厥陰陽明之上燥氣治之中見太陰太陽之上寒氣治之中見少陰厥陰之上風氣治之中見少陽少陰之上熱氣治之中見太陽太陰之上濕氣治之中見陽明所謂本也本之下中之見也見之下氣之標也本標不同氣應異象。《內經此旨深邃難測即王太僕所注亦不過隨文敷衍未見透徹惟張景岳本張子和之說而發揮之洵可謂千慮之一得也另圖於後

上中下本標中氣圖

六經之氣以風寒熱濕火燥為本三陰三陽為標本標之中見者為中氣中氣如少陽厥陰為表裡陽明太陰為表裡太陽少陰為表裡表裡相通則彼此互為中氣義出六微旨大論》。

臟腑應天本標中氣圖

臟腑經絡之標本臟腑為本居里十二經為標居表表裡相絡者為中氣居中所謂絡者乃表裡互相維絡如足大陽膀胱經絡於腎足少陰腎經亦絡於膀胱也余仿此

至真要大論少陽太陰從本少陰太陽從本從標陽明厥陰不從標本從乎中也何則少陽太陰從本者以少陽本火而標陽太陰本濕而標陰標本同氣故當從本然少陽太陰亦有中氣而不言從中者以少陽之中厥陰木也木火同氣木從火化矣故不從中也太陰之中陽明金也土金相生燥從濕化矣故不從中也少陰太陽從本從標者以少陰本熱而標陰太陽本寒而標陽標本異氣故或從本或從標而治之有先後也然少陰太陽亦有中氣以少陰之中太陽水也太陽之中少陰火也同於本則異於標同於標則異於本故皆不從中氣也至若陽明厥陰不從標本從乎中者以陽明之中太陰濕土也亦以燥從濕化矣厥陰之中少陽火也亦以木從火化矣故陽明厥陰不從標本而從中氣也要之五行之氣以木遇火則從火化以金遇土則從濕化總不離於水流濕火就燥同氣相求之義耳然六氣從化未必皆為有餘知有餘之為病亦當知其不及之難化也夫六經之氣時有盛衰氣有餘則化生太過氣不及則化生不前從其化者化之常得其常則化生不息逆其化者化之變直其變則強弱為災如木從火化也火盛則木從其化此化之太過也陽衰則木失其化此化之不前也燥從濕化也濕盛則燥從其化此化之太過也土衰則金失其化亦化之不前也五行之氣正對俱然此標本生化之理所必然者化而過者宜抑化而不及者不宜培耶此說本之張景岳誠覺穎悟但彼時未得明師友以導之致終身受高明之過可惜也夫

〔補曰〕內經所言某經之上某氣治之之上云者蓋謂臟腑為本經脈為末是臟腑居經脈之上故稱上焉由臟腑本氣循經脈下行其中絡者中之見也中見之下其經脈外走手足以成六經又各有太少陽明三陰之不同則系六氣之末矣故曰氣之標也前二圖至為明晰惟於各經本氣尚未發明余特補之曰少陽之上火氣治之言少陽經之上為三焦膽腑司人身之火氣三焦即油網論詳補例中三焦之原根於腎系名曰命門由腎系生出兩大板油由板油生出網油上生胸膈前連包絡而後附於脊與肝相連通於膽系命門坎中一陽行於三焦只是陽氣不名為火惟上通於膽得肝木之生化則成火矣所謂空中有火麗木則明蓋必麗於木而後稱為火故三焦中之陽氣乃火之根惟上合於膽乃為麗木則明之火是膽為火之焰三焦為火之根而肝木則是生火之物故論火以膽與三焦為主膽中所藏之火出入皆以三焦為路道而托根又在腎系故膽與三焦同司火化世言肝膽包絡皆司相火心為君火此後世之說其實非也。《內經明言厥陰之上風氣治之少陰之上熱氣治之蓋少陰心腎同司熱氣不得名火熱與火後世無分曉故混稱君火相火不知天之陽氣必麗於木乃為火之實體若發於水中積為烈日亦只是熱氣不名為火內經曰少陰之上熱氣治之少陰坎中之陽氣上交於心而為心陽如天之有日司人身之熱氣與火不同乃先天之陽化生氣血之本也火與熱其辨如是至於燥氣又與火熱不同火熱皆屬陽而燥氣有陰燥有陽燥是以異焉蓋燥與濕對濕為水火相交之氣燥為水火不交之氣究水火之所以不交則由於金性之不收收止水火各反其宅故神名蓐收令司秋月草木枯槁水泉渴竭是為燥金用事之驗人秉燥金之氣為陽明經夫金氣收而水火不交是為燥則燥者水火消耗之氣也腸胃所以能化飲食皆以其燥能消耗之也燥化不足則不消水燥化太過則傷津液陽燥是水不濟火此證最多陰燥是火不蒸水此證間有此陽明之上燥氣治之之義也濕者土之本氣土旺於長夏正水火相蒸之候水火相合遇木則腐而成土遇金則化而歸土故土又旺於四季蓋必水火金木相合而化然後成土是以洪範土居五行之末尤先要水火相蒸有此濕氣然後能腐化百物以成土土在天地間乃陰體之極大者也人秉之而為太陰脾經脾之氣化全以濕氣為主故曰太陰之上濕氣治之毋令太過不及則脾土安和也夫人之身主血分居內者太陰為大主氣分居外者太陽為大,《內經云太陽之上寒氣治之言太陽經氣居外以為衛元陽之氣也而此氣實發於膀胱寒水之中膀胱為腎之府主小便凡人飲入之水從腸胃入三焦油網從油網入膀胱如天之有海水之有壑應北方寒水之氣而能導引心火清利三焦皆賴寒水之功用設人無此寒氣則不足以濟燥火熱故寒水之氣不可太過亦不可不及此水之所以能化氣衛外者則又賴心火下交而水化為氣也義詳太陽總論寒與風不同水化氣升為太陽寒水之氣化陽生陰退為厥陰風木之氣化厥陰為陰之盡陰盡陽生而和風生焉於卦為震於人為肝以肝體論得心脾之陰血凝結成質是為陰體如震卦之上二陰爻也肝中之系連於脊下連腎系得腎水中之一陽所發生如震卦之下一陽爻也名厥陰者以其體陰又曰風氣治之以其用陽陰盡陽生是為和風風氣和而百體暢厥陰經所以司氣者如是太過不及則又生病焉論詳厥陰篇

按程郊倩云 經猶言界也經界既正則彼此輒可分疆經猶言常也經常既定則徙更輒可窮變六經署而表裡分陰陽劃矣凡虛實寒溫之來雖不一其病務使經署分明則統轄在我

不難從經氣淺而淺之深而深之亦不難從經氣淺而深之深而淺之可也

按六經之為病仲景各有提綱太陽以脈浮頭痛項強惡寒八字提綱陽明以胃家實三字提綱少陽以口苦咽乾目眩六字提綱太陰以腹滿而吐食不下自利益甚腹益自痛若下之必胸下結鞕。」二十三字提綱少陰以脈微細但欲寐六字提綱厥陰以消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食食則吐蛔下之利不止二十四字提綱以提綱為主參以論中兼見之證斯無遁情矣音硬堅也食蟲也

按程郊倩云 仲景六經條中不但從脈證上認病要人兼審及病情太陽曰惡寒陽明曰惡熱少陽曰喜嘔太陰曰食不下少陰曰但欲寐厥陰曰不欲食凡此皆病情也

按柯韻伯云 太陽為先天之巨陽其熱發於榮衛故一身手足壯熱陽明乃太少兩陽相合之陽其熱發於肌肉故蒸蒸發熱少陽為半表半裡之陽其熱發於腠理時開時合故往來寒熱此三陽發熱之差別也太陰為至陰無熱可發因為胃行津液以灌四旁故得主四肢而發熱於手足所以太陰傷寒手足自溫太陰中風四肢煩疼耳少陰為封蟄之本若少陰不藏則坎陽無蔽故有始受風寒而脈沉發熱者或始無表熱八九日來熱入膀胱致一身手足盡熱者厥陰當兩陰交盡一陽初生其傷寒也有從陰而先厥後熱者從陽而先熱後厥者或陽進而熱多厥少或陽退而熱少厥多或陰陽和而厥與熱相應者是三陰發熱之差別也

按高士宗云 陽氣也陰氣也惡寒者周身毛竅不得陽氣之衛外故皮毛嗇嗇然灑淅也人周身八萬四千毛竅太陽衛外之氣也若病太陽之氣則通體惡寒從頭項而至背膂太陽循行之經也若病太陽之經則其背惡寒惡寒之外又有身寒身寒者著衣重複而身常寒乃三焦火熱之氣不能溫肌肉也本論云形冷惡寒者此三焦傷也即身寒之謂也

靈樞·本藏篇三焦膀胱者腠理毫毛其應是太陽又主通體之毫毛而為膚表之第一層故必首傷太陽也然亦有不從太陽而竟至陽明少陽以及於三陰者張令韶注云此又值三陰三陽所主之部位而受之也。《靈樞·病形篇中於面則下陽明中於項則下太陽中於頰則下少陽其中於膺背兩脅亦中其經又曰中於陰者常從䟰臂始此皆不必拘於首傷太陽也

柯韻伯云 本論太陽受邪有中項中背之別中項則頭項強痛中背則背強𠘧𠘧也陽明有中膺中面之別中面則目痛鼻乾中膺則胸中痞鞕也少陽有中頰中脅之別中頰則口苦咽乾中脅則脅下痞鞕也此岐伯中陽溜經之義其云邪中於陰從䟰臂始奈何謂自經及藏藏氣實而不能容則邪還於府故本論三陰皆有自利證是寒邪還府也三陰皆有可下證是熱邪還府也此岐伯中陰溜府之義

按張令韶云 傳經之法一日太陽二日陽明三日少陽四日太陰五日少陰六日厥陰六氣以次相傳周而復始一定不移此氣傳而非病傳也本太陽病不解或入於陽或入於陰不拘時日無分次第如傳於陽明則見陽明證傳於少陽則見少陽證傳於三陰則見三陰證論所謂陽明少陽證不見者為不傳也傷寒三日三陽為盡三陰當受邪其人反能食而不嘔者此為三陰不受邪也此病邪之傳也須知正氣之相傳自有定期病邪之相傳隨其證而治之而不必拘於日數此傳經之大關目也不然豈有一日太陽則見頭痛發熱等證至六日厥陰不已七日來復於太陽復又見頭痛發熱之證乎此必無之理也且三陰三陽上奉天之六氣下應地之五行中合人之藏府合而為一分而為三所該者廣今人言太陽止曰膀胱言陽明止曰胃言少陽止曰膽三陰亦然是以有傳足不傳手之說不知藏府有形者也三陰三陽無形者也無形可以該有形而有形不可以概無形故一言三陽而手足三陽俱在其中一言三陰而手足三陰俱在其中所以六經首節止提太陽之為病而不言足太陽足太陰之為病其義可思矣況論中厥陰心包少陽三焦太陰肺之證頗多又陽明燥結有不涉於大腸者乎傳足不傳手非也

內經太陽為開陽明為闔少陽為樞太陰為開厥陰為闔少陰為樞此數語為審證施治之大關鍵至於病發何經或始終只在一經或轉屬他經或與他經合病並病各經自有各經之的證可驗原不可以日數拘而一日太陽至六日厥陰之數周而復始謂之經氣其日數一定不移醫者先審出確係那一經之病證再按各經值日之主氣定其微甚卜其生死乘其所值之經氣而救治之此論中之大旨也其一二日八九日十餘日等字皆是眼目不可只作閒字讀也

按或問張令韶曰傷寒六氣相傳正傳而非邪傳固已不知無病之人正亦相傳否不然正自正傳邪自邪傳兩不相涉正傳可以不論何以傷寒必計日數也答曰無病之人由陰而陽由一而三始於厥陰終於太陽周而復始運行不息莫知其然無病之人經氣之傳無所憑驗病則由陽而陰由三而一始於太陽終於厥陰自得病之日即從太陽逆傳一日一經一逆則病再逆則甚三逆而死矣所以傷寒傳經不過三傳而止安能久逆也其有過十八日不愈者雖病而經不傳也不傳則勢緩矣

〔補曰〕有病由陽而陰正氣逆行如天之五星逆行退舍乃其變也必待病退然後正氣復其常則仍順行而由陰出陽循行而不自覺此言傳經之理至為精當讀者當體會也

按宋元后醫書皆謂邪從三陽傳入俱是熱證惟有下之一法論中四逆白通理中等方俱為直中立法何以謂之直中謂不從三陽傳入徑入三陰之臟惟有溫之一法凡傳經俱為熱證寒邪有直中而無傳經數百年來相沿之法也余向亦深信其然及臨證之久則以為不然。「直中二字,《傷寒論雖無明文而直中之病則有之有初證即見三陰寒證者宜大溫之有初病即是三陰熱證者宜大涼之大下之是寒熱俱有直中世謂直中皆為寒證者非也有謂遞次傳入三陰盡無寒證者亦非也蓋寒熱二氣盛則從化余揆其故則有二一從病體而分一從誤藥而變何則人之形有厚薄氣有盛衰臟有寒熱所受之邪每從其人之臟氣而為熱化寒化今試譬之於酒酒取諸水泉寒物也酒釀以曲糵又熱物也陽臟之人過飲之不覺其寒第覺其熱熱性迅發則吐血面瘡諸熱證作矣陰臟之人過飲之不覺其熱但覺其寒寒性凝滯則停飲腹脹泄瀉諸寒邪作矣知此愈知寒熱之化由病人之體而分也何謂誤藥而變凡汗下失宜過之則傷正而虛其陽不及則熱熾而傷其陰虛其陽則從少陰陰化之證多以太陽少陰相表裡也傷其陰則從陽明陽化之證多以太陽陽明遞相傳也所謂寒化熱化由誤治而變者此也至云寒邪不相傳更為不經之說仲景云下利腹脹滿身體疼痛者先溫其里乃攻其表溫里宜四逆湯攻表宜桂枝湯此三陽陽邪傳入三陰邪從陰化之寒證也如少陰證下利白通湯主之此太陰寒邪入少陰之寒證也如下利清穀表寒外熱汗出而厥者通脈四逆湯主之此少陰寒邪傳入厥陰之寒證也誰謂陰不相傳無陽從陰化之理乎末段採吳氏說與本注略有異同然大體卻不相悖

按論中言脈每以寸口與趺陽少陰並舉又自序云按寸不及尺握手不及足人迎趺陽三部不參等語是遍求法所謂撰用素問》《九卷是也然論中言脈不與趺陽少陰並舉者尤多是獨取寸口法所謂撰用八十一難是也然仲景一部書全是活潑潑天機凡寸口與趺陽少陰對舉者其寸口是統寸關尺而言也與關尺並舉者是單指關前之寸口而言也然心榮肺衛應於兩寸即以論中所言之寸口俱單指關前之寸口而言未始不可也曰足太谿穴屬腎足趺陽穴屬胃仲景用少陰趺陽字眼猶云腎氣胃氣少陰診之於尺部趺陽診之於關部不拘拘於穴道上取診亦未始不可也然而仲景不言關尺止言少陰趺陽何也蓋兩寸主乎上焦榮衛之所司不能偏輕偏重故可以概言寸口也兩關主乎中焦而脾胃之所司左統於右若剔出右關二字執著又不該括不如止言趺陽之為得也兩尺主乎下焦而腎之所司右統於左若剔出左尺二字執著又不該括不如止言少陰之為得也至於人迎穴在結喉為足陽明之動脈診於右關更不待言矣而且序文指出三部二字醒出論中大眼目學者而不泥於古然後可以讀活潑潑之傷寒論》。

〔正曰〕仲景診脈是人迎趺陽寸口大溪周身遍求至為精詳乃古法也與今之診法不同修園欲強通其說將遍診之法攔入寸口為今人說法則可為仲景作注則不可修園此論殆不可從

〔補讀法曰〕仲景文法有引彼以例此者有因此而及彼者譬如文家有借賓定主法又是刑名有引案比例法蓋欲明乎此而又恐混乎彼勢不得不借彼以例此若讀者不知其文法將所引他經之證為比較者亦不知辨即混注為此經之證是膠柱鼓瑟矣總之仲景書每論一經之證而雜引他經非本經而見他經之證實引他經之證以較勘本經耳如厥陰篇之此非蛔厥是自明其非厥陰證乃引少陰之厥以相證也又如少陰之厥有四逆散厥陰之厥有四逆湯皆非本經之證只是引他經以為比而已若不分別見其論列何篇即注為何經之證則將賓作主矛盾叢生讀仲景書故當先講文法庶幾賓主不混

卷一上

辨太陽病脈證篇

〔補曰〕太陽者天之巨陽也彌綸萬物只此陽氣而已矣然其氣雖充塞於太虛而實發於地下之水中大地惟水最多因其水多是以化氣極多而能充塞萬物也西洋化學知氣生於水於是以火煎水而取氣以運輪機是即氣生於水之一驗也但西法必用火煎水出於人功而天氣之發於水中者則不用火煎只以日氣下交日晝行天則光交於水日夜行地下則光透入水是以水被熏蒸而化為氣騰出地上則為天陽之氣與西法之以火煎水取氣無異知此則知天陽之氣發於地下水中也人身應之而有太陽膀胱寒水之府以司人周身之水稱為寒水以水之本性原寒而又名為太陽經者以水中化氣上行外達則又為衛外之巨陽故稱太陽經焉此氣不自化實借心火下交於水乃蒸而為氣人之有心如天之有日天日下交而大地之水皆化氣上騰心火下交而膀胱之水亦化氣上達心火之所以能下交者則以小腸為心之府導心火下交於膀胱也近說膀胱有上口無下口非也。《內經明言下焦當膀胱上口近人不知三焦實有其物古作膲即人身之油膜西醫名為連網乃行水之路道。《內經所謂三焦者決瀆之官水道出焉」,蓋水之路道全在三焦油膜之中凡人飲水入胃胃之通體有微絲管將水散出走入油膜其能散者肺氣布之也故肺為水之上源水散入油膜走入膀胱其水未散盡者至小腸中又有微絲管將水盡散出走下焦以入膀胱膀胱上口即在下焦連網之中此皆下行之水未化為氣者也必待心火下交乃化為氣心有管通肺凡人鼻中吸入天陽之氣從肺歷心引心火循脊入腎系由腎系入連網以布達小腸凡水之在連網中及由小腸而入連網者皆被火蒸之而化為氣其化之不盡者則滲入膀胱膀胱之底是為氣海又名血室乃油膜中一大夾室凡人吸入之氣從肺歷心引心火下入腎系直走連網抵氣海血室之中熏蒸膀胱之水皆化為氣透出於氣海循油膜上胸膈以達於喉是為呼出之氣其從油膜四達者則走肌肉出皮毛是為衛外之氣此小腸與膀胱所以化氣衛外而統稱為太陽經也其經行身之背有如天之赤道陽氣循行之路也其氣由內之油膜透出肌肉由肌肉透出皮毛其上行者由油網透胸膈達喉鼻喉鼻皮毛皆肺所司故太陽之氣上合於肺皮毛內之肥肉名為肌肉肥肉裡瘦肉外夾縫中之油網名腠理以其有紋理也腠理即三焦之所司以其從內油網透出而生此膜腠外與內油網同是一物故皆屬三焦由腠理入瘦肉即與筋連筋亦連內之油網而內油膜膈即三焦之府也油網不利則水道不通膜膈滯塞則胸前痞結循油網入胃小腸為入府循油網入血室入膀胱均為入府循油網入心肝包絡則為入臟人必知小腸膀胱交通之故又必知心腎水火相蒸之理尤必知兩腑兩臟其連絡全在三焦三焦即是油膜其根發於腎系其上歸結為心包悉知乎此乃可以讀太陽篇此說參之西法證以內經》,與仲景書字字符合幸勿疑有杜撰也

太陽主人身最外一層有經之為病有氣之為病主乎外則脈應之而浮何以謂經?《內經太陽之脈連風府上頭項挾脊抵腰至足循身之背故其為病頭項強痛何以謂氣?《內經太陽之上寒氣主之其病有因風而始惡寒者有不因風而自惡寒者雖有微甚而總不離乎惡寒蓋人周身八萬四千毛竅太陽外衛之氣也若病太陽之經則彼惡寒

此言太陽之為病總提大綱

〔補曰〕太陽主外則脈應之而浮然脈何故要應之此理須透乃知仲景一切脈法蓋脈為血脈西洋醫名為血管,《內經名為營血脈管之外皆是網膜,《內經名腠理為衛氣往來之所故診脈有單論脈管者細大澀皆脈管所主是也有單論氣分者浮沉緊皆氣分所主也脈管只在腠理膜油之中若衛氣伏內則脈管往內而沉衛氣鼓出則脈管往外而升緊者脈管外之衛氣有所裹束不得舒散故絞束而緊此節脈浮正見外感在皮膚則內之衛氣往外迫湊遂將脈管鼓動而浮出於外也辨脈能知氣在脈外血在脈中脈之動根於心而氣之原生於下於仲景一切脈法自然貫通

太陽脈浮頭項強痛之病若得病而即見發熱風為陽邪其性迅速也且見汗出風乾肌腠而外不固也惡寒之微見風始惡而為惡風風性散漫於浮脈之中而覺其怠緩者此病名為中風其名為中奈何蓋以風者善行而數變由毫毛直入於肌腠如矢石之中人也

此論風中太陽之肌腠受業薛步云按風陽邪也太陽之標為陽兩陽相從之為病重在發熱二字

〔正曰〕風為陽邪非也序例云桂枝下咽陽甚則斃使果風為陽邪何得復用桂枝湯以助其陽哉蓋風在六氣屬厥陰經吾於厥陰已詳之風之與寒不得以陰陽二字截分之也惟寒則傷衛衛氣閉束故脈緊風則傷營營血受傷則血脈弱而其動緩故脈緩論詳桂枝湯證下讀者勿守成無己風傷衛之說又勿以風專為陽邪而致與桂枝湯自相矛盾也

太陽脈浮頭項強痛之病中風外又有陰邪之證其邪淺其人陽氣盛者即時或已發熱其邪深其人陽氣弱者其時或未發熱然已發未發雖曰不同而於其先見之時可以斷其必然者一在惡寒以傷寒必惡寒無風時亦覺其寒非若惡風者有風時始覺其寒也一在體痛以寒邪外束傷太陽通體之氣也一在嘔逆以寒邪內侵裡氣不納也其為脈陰尺陽寸俱緊者以太陽本寒而加以外寒兩寒之氣凝聚於中故也此非太陽中風而名之曰傷寒其名為傷奈何以膚表第一層而受損傷也

此論寒傷太陽之膚表受業薛步云按寒陰邪也太陽之本為陰兩陰相合之為病重在惡寒二字

人之言傷寒者動曰傳經其所以然之理難言也有正傳有邪傳有陰陽表裡之氣相傳有六經連貫之氣相傳請以陰陽表裡之氣相傳者言之傷寒一日太陽之氣受之然太陽與少陰相表裡脈若安靜而不數急者為止在太陽而不傳於少陰也頗欲吐者即少陰欲吐不吐之見證若兼見足少陰之躁手少陰之煩診其脈數急而不安靜者乃病太陽之氣中見少陰之化為傳也傷寒如此中風亦然

又以六經之氣相傳言之傷寒二日當陽明主氣之期三日當少陽主氣之期陽明之身熱自汗不惡寒反惡熱之外證不見少陽之口苦咽乾目眩之外證不見者為氣之相傳而病不與氣俱傳也傷寒如此中風可知矣二經如此他經可知矣

此二節一論陰陽表裡相傳一論六經之氣相傳

且夫太陽病之即發者有中風傷寒之異至於不即發者,《內經謂冬傷於寒春必病溫為伏邪蘊釀成熱邪自內出其證脈浮頭項強痛故亦謂之太陽病但初起即發熱而渴不惡寒者須於中風傷寒之外區別為溫病治宜寒涼以解散順其性以導之如麻杏甘石湯之類若無頭項強痛之太陽病但見發熱而渴不惡寒之證是太陽底面少陰為病,《內經謂冬不藏精春必病溫是也如心中煩不得臥者黃連阿膠湯主之稍輕者陽盛陰虛之人周身之經絡渾是熱氣布護治法只宜求之太陽署之裡陽明署之表如所云心中懊憹舌上胎者梔子豉湯主之」,「渴欲飲水口乾舌燥者白虎加人參湯主之」,「脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之之類切不可用辛溫以發汗若醫者誤用辛溫之劑汗之其內蘊之熱得辛溫而益盛不特汗後身不涼靜而且發汗已身反灼熱者是溫病為風藥所壞遂變重證名曰風溫風溫之為病若何其脈陰尺陽寸俱浮其證自汗出猶為太陽中風亡本象而大可患者全顯出少陰之危象腎主骨熱在骨故身重熱入陰分故神昏而多眠睡鼻息必鼾為腎熱而壅於肺語言難出為腎熱而壅於心以腎脈上連心肺也若被誤下者津液竭於下而小便不利津液竭於上則目繫緊急而直視且既竭之餘腎氣將絕不能約太陽之氣而失溲危乎危乎若更被火炙或燒針者以熱攻熱腎敗而現出克攻之象微為皮膚髮黃色為土剋水劇則熱亢攻心如驚癇熱極生風時瘛瘲其皮膚不止發黃竟若火熏之現出黃中帶黑之色是被為一逆被火為再逆一逆尚可引日再逆則促其命期推而言之凡服一切消導之藥皆犯被下之禁凡服一切辛熱之藥皆犯被火之禁醫者其可不慎哉

此言太陽病中有溫病誤治即變為風溫也

〔補曰〕後世溫熱各書皆謂仲景只論傷寒不論溫熱不知仲景開章先以風寒溫三者為提綱而以下分經用藥只言某經某證當用某藥而並不辨其為風為寒為溫蓋仲景已將三者為提綱而三者變見諸證但歸某經見某證即用某藥雖三者來歷不同而歸經則一誰為仲景六篇無溫熱證哉至於疫瘴從口鼻入治法自有小異然其見各經之證仍當按經治之觀近代瘟疫論》,何常出仲景範圍哉甚矣六經立法誠萬病之隱括也今人讀仲景此段多視為借賓定主之文謂仲景此段撇去溫病以後乃單論傷寒不知仲景此段與上文傷寒中風為三大綱讀者當會其意也吾鄉孝廉林華亭曰瘟疫自吳又可後疊出專書謂與傷寒不同以傷寒從皮毛入瘟疫從口鼻入今必將溫疫一門納入傷寒論與近日各書不合不如刪去此條以免滋議余以其說近理便擬刪削嗣經鄧云航閱至此條大聲疾呼曰吾素疑仲景傷寒論已將溫疫賅括此處提出溫病與風寒鼎峙而三細玩文法並非閒文實則三大綱也其後乃立麻黃湯為治寒專方桂枝湯為治風專方麻杏石甘湯為治風溫之專方其餘變見諸證不分來路只論見證憑證用藥直切了當而風寒溫無不賅舉矣或疑溫疫要方如安宮牛黃丸羚羊犀角等皆非傷寒論所有故謂傷寒溫疫各有不同也不知牛黃難得之物犀角羚羊遠物難得聖方平易不取珍異安得以仲景方中無犀牛黃遂疑其不賅溫症哉且安宮牛黃丸即黃連阿膠湯意也羚羊犀角清溫湯即白虎湯意也雙解散通聖散即大柴胡湯意也涼膈散大清涼散亦只是三承氣湯之意或多加數味或別出巧思如紫雪丹等亦只是竹葉石膏湯柴胡加芷硝湯增減變化仍不外乎聖法也又或以為溫疫從口鼻入傷寒從皮毛入不可強同然觀仲景傷寒論》,無從皮毛入之文其曰從皮毛入者後人讀仲景書見其發熱惡寒知為從皮毛入也獨於此節不知仲景已寓從口鼻入之義蓋仲景曰發熱則指明邪在肌肉曰渴即指明在口中曰不惡寒即指明不在皮毛也然則發熱而渴不惡寒此數字已顯見邪不在皮毛矣仲景因自解之曰此為溫病」,是明指冬不藏精冬傷於寒伏氣所致以及從口鼻入凡是熱由內發者皆以為溫病三字括之矣此溫熱之真面目不由外至者也其有本非溫病因傷外感醫者不得治法致於發汗已後變成熱證者此非溫之本證乃風溫也一個以見不是正溫病乃因外感風寒誤汗之變證名曰風溫則知上文所謂溫病者是不由外感皮毛而得矣仲景文法迴環已將溫之來歷露出而由伏氣發由口鼻入之理皆在言外今補註將溫證看通幸勿刪削余以云航之此言為是因並存之

太陽底面即是少陰治太陽之病即宜預顧少陰二經標本寒熱不同醫者必先了然於心然後絲絲入扣。《內經太陽之上寒氣主之」,以寒為本以熱為標也又云少陰之上君火主之」,以寒為標也病有發熱惡寒者發於太陽之標陽也無熱惡寒者發於少陰之標陰也發於陽者七日愈發於陰者六日愈以陽數七陰數六故也

此一節提陰陽寒熱標本之大綱並按陰陽之數以定病愈之期言手足標本之異手之太陽其標熱也與手少陰為表裡發熱惡寒發於手太陽之標陽也足之太陽其本寒也與足少陰為表裡無熱惡寒發於足少陰之標陽也

何以謂發於陽者七日愈請言其所以愈之故如太陽病頭痛等證至七日以上應奇數而自愈者以太陽病自行其本經已盡七日之數故也若未愈欲作再經者陽明受之宜針足陽明足三里穴以泄其邪使經不傳則愈推之發於陰者六日愈亦可比例得其旨矣

此節言上文而言病愈之期又提出行其經三字謂自行其本經與傳經不同曲盡傷寒之變幻六經皆有行有傳舉太陽以為例

察陰陽之數既可推其病愈之日而六經之病欲解亦可於其所旺時推測而知之太陽病欲解之時大抵從巳至未上者以巳午二時日中而陽氣之所主邪欲退正欲復得天氣之助值旺時而解矣

此一節承上文而言病愈之時以見天之六淫能傷人之正氣而天之十二時又能助人之正氣也

邪解後未全暢快曰病衰曰少愈皆可以不了了三字該之風陽邪也如太陽中風家七日陽得奇數邪氣從表而解然雖解而餘邪不了了淨盡者俟過五日五日為一候五臟元氣始充合共十二日精神慧爽而愈推之寒為陰邪如發於陰之病六日陰得偶數而解既解而不了了者亦須復過一候大抵十一日而愈矣若誤治又不在此例

此一節承上文言既愈之後而定以全愈之期也

醫家辨證開口一言太陽矚目即在少陰須知太陽標熱而本寒少陰標寒而本熱太陽之標即少陰之本少陰之本即太陽之標上章以發熱無熱言猶未暢明其義茲請再申之為辨太陽之證者辨到太陽之根病人身大熱為太陽之標熱在外而反欲得近衣者為少陰之標寒在內是熱在太陽所主之皮膚寒在少陰所主之骨髓也身之寒熱不足憑必以骨髓之寒熱為主陽根於陰司命者不可不深明此理也

此一章承前章陰陽寒熱標本之旨深一層立論上章言其所惡此章言其所欲皆探其病情程郊倩云陰陽順逆之理在天地徵之於氣者在人身即協之於情情則無假合之前三章彼為從外以審內法此則從內以審外法

救治之法須辨脈證以立方先以太陽言太陽中風風為陽邪而中於肌腠其脈陽寸浮而陰尺弱陽浮者風勢迅發待閉鬱而熱自發陰弱者津液漏泄不待覆蓋而汗自出而且嗇嗇欲閉之狀而惡寒淅淅欲開之狀而惡風翕翕難開難合之狀而發熱陽邪上壅而鼻鳴陽邪上逆而乾嘔者中風脈證的確無疑桂枝湯主之

此一節言風中太陽之肌腠立方以救治也

〔補曰〕寸陽浮則主衛陽外越故熱自發陰尺弱則主營血受傷為衛之守營不守衛故衛氣外泄而自汗出成無己注以為風傷衛寒傷營非也蓋寒當傷衛風當傷營何以言寒當傷衛哉寒者太陽之本氣也太陽之陽發於至陰而充於皮毛是皮毛一層衛所居也衛陽虛招外寒則寒傷衛而皮毛閉塞故無汗何以言風傷營哉風在六氣屬厥陰肝木厥陰主營血血虛則招外風故風傷血營血雖與衛氣偕行而究之皮毛一層為衛所司肌肉一層為營所宅故風傷營則歸於肌肉中而營不守衛是以衛氣漏出為汗況無汗用麻黃明是治衛氣之藥有汗用桂枝明是和營血之藥注家何得混亂哉又原文嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱」,此三句是三層,《淺注尚歉分明蓋嗇嗇惡寒是言皮毛一層自汗皮毛開故遇寒則欲閉而作嗇嗇之狀因皮毛間衛氣無守故惡寒也淅淅惡風是言肌肉一層汗既漏出如淅米之狀故曰淅淅風來乘之直入肌肉則營血受傷故惡風也翕翕發熱故名腠理一層腠理在肥肉之內瘦肉之外夾縫中有紋理故名腠理邪在肌肉營分之中而衛氣從腠理透出與營分合則相併作熱故曰翕翕發熱鼻鳴者腠理之氣不外達則內壅於鼻而息有聲乾嘔者腠理屬三焦三焦之氣不能透出腠理則逆入胃中而嘔是以乾嘔本少陽證而桂枝證中亦有此者因亦連及三焦故也究竟其邪只在肌肉中故不必治腠理亦不必治皮毛但用桂枝湯解肌而皮毛腠理之邪自解。《淺注未能分晰則於麻桂二證之分別與少陽乾嘔之相同不能通體透徹於仲景書一間未達矣

桂枝湯方

桂枝(三兩去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

上五味㕮咀以水七升微火煮取三升去滓適寒溫服已須臾啜熱稀粥一升余以助藥力溫覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可如水流漓病必不除若一服汗出病差停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服小促使其間半日許令三服盡若病重者一日一夜服周時觀之服一劑盡病證猶在者更作服若汗不出者乃服至二三劑禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭惡等物

〔蔚按〕桂枝辛溫陽也芍藥苦平陰也桂枝又得生薑之辛同氣相求可恃之以調周身之陽氣芍藥而得大棗甘草之甘苦合化可恃之以滋周身之陰液師取大補陰陽之品養其汗源為勝邪之本又粥以助之取水穀之津以為汗汗後毫不受傷所謂立身於不敗之地以圖萬全也

〔補曰〕陳修園以手太陽小腸經從足膀胱之化統稱寒水幾謂太陽氣化無關於小腸矣不知但有膀胱之水而無小腸之火則水不化氣何以成其太陽之功用哉吾於總論已言小腸導心火下交膀胱蒸動水氣之理茲復言曰膀胱主水主氣屬衛分小腸主火主血屬營分營生於心藏於肝而導之者小腸也心火生營血循包絡下入肝膈散走連網而及小腸小腸通體全生於連網之上小腸者心之府而連網者肝膈相連者也小腸宣心之陽從連網肝膈之中而外達腠理又外達肌肉是為營氣與衛風合以成其為太陽之功用故邪在營分用甘棗補脾從脾之膏油外達以托肌肉之邪用白芍行肝血從肝膈遁連網而外達肌肉以行營血之滯用生薑宣三焦少陽之氣從連網達腠理以散外邪而尤重在桂枝一味能宣心陽從小腸連網以達於外使營血充於肌肉間而邪不得留也然則此方正是和肌肉治營血之方正是小腸血分之方若不知水火合化之理則此方之根源不明也

桂枝湯調陰陽和榮衛為太陽中風之主方而其功用不止此也凡中風傷寒雜症審系太陽之為病醫者必於頭痛發熱等公同證中認出汗出一證為大主腦汗出則毛竅空虛亦因而惡風者桂枝湯主之不必問其為中風傷寒雜病也第審其汗出斯用之無有不當矣

此一節承上節而推廣桂枝湯之用

〔補曰〕淺注凡中風傷寒雜病又曰不問其為中風傷寒雜症但見此病即用此方將仲景立方之通例於此揭出真善讀仲景書者仲景全書皆作如是觀

雖然病在太陽之肌腠桂枝湯成為切當若太陽經輸之病專用桂枝湯原方恐未能絲絲入扣,《內經云邪入於輸腰脊乃強蓋太陽之經輸在背太陽病項背不舒而強如短羽之鳥欲飛而不能飛其狀𠘧𠘧是邪入太陽之經輸也夫邪之中人始於皮毛次及肌絡次及經輸今者邪入經輸則經輸實而皮毛虛故反汗出而惡風視桂枝證同而不同者非得葛根入土最深其藤延蔓似絡領桂枝直入肌絡之內而還出於肌膚之外者不能捷效必以桂枝加葛根湯主之

此一節言太陽經輸之證亦承上節推廣桂枝湯之用而不泥其方

桂枝加葛根湯方

桂枝(三兩去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 葛根(四兩)

上六味以水七升納諸藥煮取三升去滓溫服一升不須啜粥余如桂枝將息及禁忌法

〔張令韶曰〕桂枝湯解肌加葛根以宣通經絡之氣蓋葛根入土最深其藤延蔓似絡故能同桂枝直入肌絡之內而外達於膚表也

〔正曰〕淺注項背強反汗出是經輸實而皮毛虛然下文葛根湯之項背強亦是經輸實何以反無汗而皮毛並不虛哉觀葛根湯證之經輸實為皮毛不虛則知桂枝加葛根證之皮毛虛並非因經輸實所致矣蓋皮毛肌肉是指周身言經輸是太陽經脈則專指項背言故有邪在皮毛而不入經輸者為麻黃證若兼入經輸則是葛根湯證也有邪在肌肉而不入經輸者為桂枝證若兼經輸則是桂枝加葛根湯證也然則皮毛虛皮毛實皆有邪入經輸者,《淺注解入經輸則皮毛虛與葛根湯證相矛盾矣又解葛根為入肌絡不知絡者經脈之支也經脈直上下行太陽經直行在背故有項背強之證若夫絡脈則橫行周身凡各經之經脈皆直行各經之絡脈皆橫行絡脈既橫行安有項背直強之證哉今解葛根藤蔓似絡而入肌絡與項背強不合蓋葛根其藤最長其根入土最深吸引上下黃泉之水氣以上達於藤有如太陽經引膀胱水之中陽氣以上達於經脈也人必知水中之陽化氣上行而為太陽經乃知葛根能引土下之水上貫其藤即與太陽化氣上行其理更無以異故仲景用葛根入走經脈而注云入肌絡不免稍差

桂枝湯為肌腠之主方邪在肌腠既可於汗出等正面看出亦可於誤治後反面勘出太陽病誤下之後則太陽之氣當從肌腠而下陷矣若不下陷而其氣竟上衝者是不因下而內陷仍在於肌腠之間可與桂枝湯方用前啜稀粥溫覆微取汗法從肌腠外出而愈矣若不上衝者邪已內陷不在肌腠之中桂枝不可與之

此一節承上節以起下文五節之意

〔張令韶曰〕云太陽根於至陰是太陽之氣由至陰而上於胸膈由胸膈而出肌腠由肌腠而達於皮毛外行於三陽內行於三陰氣從此而出入邪亦從此而出入師所謂其氣者指此而言也讀者知正氣之出入如此則邪氣之出入亦如此則於此道知過半矣所以傷寒言邪即言正而言正即可以識邪

按讀熟此注方知論中經氣傳行及一日二日三日五六日等皆是眼目

然而不可與者又不止此太陽病三日已三陽為盡發汗則肌表之寒自解若吐則中膈之邪當解若下則陽胃之邪當解若溫針則經脈之邪當解當解而仍不解者此為醫者誤治壞病壞病不關肌腠故桂枝湯不中與也觀其脈證知犯何逆或隨其發汗之逆或隨其吐下溫針之逆分各證而救治之可也

此一節承上節言病不關於肌腠者桂枝湯用之而不當

且更有必不可與者不得為不重叮嚀桂枝湯本為解肌與麻黃湯為膚表之劑迥別蓋邪之傷人先傷膚表次及肌腠惟風性迅速從膚表而直入肌腠則肌腠實而膚表虛所以脈浮緩汗自出不曰傷而曰中也若其人脈浮緊發熱汗不出者明明邪在膚表不在肌腠不可與也甚矣哉桂枝湯為不汗出之大禁當須識此勿令誤也

此一節承上節分別桂枝本為解肌大殊發表之劑重為叮嚀

桂枝本為解肌以肝自出為據然亦有不可固執者若酒客病濕熱蘊於內其無病時熱氣熏蒸固多汗出及其病也脈緩汗出可知矣然其病卻不在肌腠之內故不可與桂枝湯若誤與之得此湯以助濕熱且甘能壅滿則為嘔蓋以酒客喜苦而不喜甘故也推之不必酒客凡素患濕熱之病者皆可作酒客觀也

此一節承上節桂枝本為解肌言濕熱之自汗不為肌腠之病又當分別

桂枝本為解肌若喘則為邪拒於表表氣不通而作宜麻黃而不宜桂枝矣然亦有桂枝證悉具惟喘之一證不同當知是平日素有喘之人名曰喘家喘雖愈而得病又作審而桂枝證亦不可專用桂枝湯宜加厚朴從脾而輸其氣杏子從肺以利其氣佳

此一節承上節桂枝本為解肌句言喘不盡由於肌腠之病不可專用桂枝湯

得湯則嘔請申其義凡不當服桂枝湯而服之不但嘔而且吐者以其人內有濕熱又以桂枝湯之辛熱以助其熱兩熱相沖反能湧越熱勢所逼致傷陽絡其後必吐膿血也

此一節申明前二節得湯則嘔之義序例謂桂枝下咽陽盛則斃者此也

太陽病固當汗之若不取微似有汗為發汗太過遂漏不止前云如水流漓病必不除故其人惡風猶然不去汗渙於表津竭於裡故小便難四肢為諸陽之本不得陽氣以養之故微急且至難以屈伸者此因大汗以亡陽因亡陽以脫液必以桂枝加附子湯主之方中取附子以固少陰之陽固陽即所以止汗止汗即所以救液其理微矣

〔正曰〕此小便難是膀胱之水寒結也與五苓散之水結相似故五苓用桂以溫之而此方更加附子正所以溫水散結,《淺注解小便難為津液竭不知下文所謂證象陽旦按法治之而增劇者乃為津液竭此節正是陽旦證此桂枝加附子即是陽旦湯正是招補亡陽非救其陰也四肢微急難以屈伸亦是諸寒收引故當用桂枝附子與下文兩脛拘急者不同下文兩脛拘急是陰液不養其筋故用白芍甘草湯觀下文證象陽旦者為陰液竭即知此節是陽氣亡非陰液竭也互勘自明注家幸勿牽混

此章凡九節承上數章言太陽證之變動不居桂枝湯之泛應不窮也張令韶云自此以下八節論太陽之氣可出可入可內可外外行於陽內行於陰出而皮膚入而肌腠經絡無非太陽之所操縱也

桂枝加附子湯方 即桂枝湯原方加附子一枚炮

〔男元犀按〕太陽之臟即是少陰太陽病本宜發汗發之太過而為漏不止必用附子以固之重至肢厥必用四逆輩以救之若惡風小便難四肢微急難以屈伸者汗出過多脫液尚喜腎中之真陽未亡只用附子大補少陰之氣得桂枝湯為太陽之專藥令陰交於陽則漏止漏止則液不外脫而諸證可俱除矣

〔正曰〕令陰交於陽是空話不著實小便難是水結與五苓散之寒水內結一例惡風是汗出淋漓邪反不去四支微急難以屈伸是諸寒收引拘急也故方用桂附以振陽氣解肢體為散寒溫水止漏汗之法,《淺注解為脫液求深而反有未合

不但誤汗而陽亡於外設若誤下亦致陽衰於內太陽之氣由胸而出入若太陽病誤下之後陽衰不能出入於外內以致外內之氣不相交接其脈數中一止其名為促氣滯於胸而滿者桂枝去芍藥湯主之蓋桂枝湯為太陽神方調和其氣使出入外內又恐芍藥之苦寒以緩其出入之勢若脈不見促而見微身復惡寒者為陰虛已極桂枝去芍藥方中加附子湯主之恐薑桂之力微必助之附子而後可

上節言誤汗而陽亡於外此節誤下而陽衰於內其方只一二味出入主治判然

按陽亡於外宜引其陽以內入芍藥在所必用陽衰於內宜振其陽以自立芍藥則大非所宜也

桂枝去芍藥湯方 即桂枝湯原方去芍藥

以水七升煮取三升溫服一升

桂枝去芍藥加附子湯方

即前方加附子一枚炮去皮破八片五味㕮咀以水七升煮取三升去滓溫服一升惡寒止停後服

〔蔚按〕傷寒論大旨以得陽則生上節言汗之遂漏慮其亡陽此節下後言脈促胸滿亦恐亡陽蓋太陽之氣由至陰而上於胸膈今因下後而傷胸膈之陽斯下焦濁陰之氣僭居陽位而為滿脈亦數中一止而為促治宜急散陰霾於桂枝湯去芍藥者恐其留戀陰邪也若見惡寒為陽虛已極徒仰其陰無益必加熟附以壯其陽方能有濟喻嘉言程扶生之解俱誤

太陽頭痛項強發熱惡寒之病得之八日已過至九日正當少陽主氣之期藉其氣以為樞轉故如瘧狀亦見寒熱往來究竟發熱惡寒現出太陽本證與真瘧不同所幸者寒熱並見之中熱較多而寒卻少太陽以陽為主熱多是主勝客負露出吉兆其人不嘔邪不轉屬少陽圊便欲自可邪不轉屬陽明其寒熱一日二三度發不如瘧之有定候太陽得少陽之樞轉邪氣有不能自容之象脈微者為邪衰緩者為正復皆為欲愈之證脈也設脈但見其微而不見其緩是邪衰而正亦衰也不見其發熱而但見其惡寒者是客勝主負也蓋太陽底面即是少陰今脈微即露少陰脈沉細之機惡寒即伏少陰厥逆及背寒之兆此不獨太陽虛而少陰與太陽俱虛不可更發汗更下更吐也雖然證脈如此宜其面色熱色矣而面色反有熱色者以諸陽之會在於面猶幸陽氣未敗尚能鼓鬱熱之氣而見於面獨憾陽氣已虛未能遂其所欲自作小汗而解也茲以其不能得小汗出辨其面色有熱色而知鬱熱之氣欲達於肌表又察其肌表之氣未和而知周身必癢邪欲出而不能出宜桂枝麻黃各半湯以助之

此一節言病在太陽值少陽主氣之期而藉其樞轉也

〔正曰〕此一節當分作三段解第一段言得少陽之氣化而脈緩病衰熱多寒少者為欲愈也第二段反接言脈若不緩而見微熱若不多而但惡寒者此非少陽欲愈之證乃少陰太陽俱虛不可更汗下吐也第三段又激轉第二段之意承言但惡寒者固是虛寒若但惡寒而面色反有熱色者又不得作虛寒論乃是太陽外寒固閉鬱熱壅遏身癢無汗以不得外解而然又宜桂麻各半以發其汗幸勿作虛寒例也如此分作三段則尺幅之中一波三折其辨證也真如剝蕉抽繭層層透脫。《淺注牽連一片故不了當

桂枝麻黃各半湯方

桂枝(一兩十六銖去皮) 芍藥 生薑(切) 甘草(炙) 麻黃(各一兩去節) 大棗(四枚擘) 杏仁(二十四個湯浸去皮尖及雙仁者)

上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取一升八合去滓溫服六合

治太陽病得之八九日過經如瘧狀與往來寒熱不同故曰如發熱惡寒現出太陽經真面目熱多寒少太陽以陽為主熱多是主勝客負為將解之兆其人不嘔邪不轉屬少陰圊便自可邪不轉屬陽明一日二三度發瘧之寒熱有定候此則或二或三無定候也太陽之陽氣有權則邪氣有不能自容之象脈微緩者微則邪衰緩則正復為欲愈也自起句至此為一節言邪輕欲自解不藥可愈也脈微上節以微與緩對舉此節但云微而不云緩者以邪衰以而正亦衰也而惡寒者上節以發熱惡寒對舉此節但云惡寒不云發熱便是大眼目處且熱多寒少為主勝客負之兆若寒多熱少即為客勝主負之兆況但寒無熱之證乎此陰陽俱虛陰陽認作氣血則誤甚要知太陽以陽為主今脈微即露出少陰之沉細象惡寒即露出少陰之厥冷及背惡寒象不獨太陽虛即少陰亦虛也陰陽指太少言最切不可更發汗更吐更下也自脈微至此句為一節提出虛字便可悟芍藥甘草附子湯之法又可悟四逆湯及附子湯之法矣師不出方即引而不發之道面色反有熱色者,「字是大眼目言脈微惡寒面色不宜有熱色今反見有熱色以其人陰陽雖曰俱虛而陽氣尚能鼓鬱熱之氣而見於面色未欲解也,「字可味太陽以陽為主猶幸陽氣未敗尚能鼓過經之邪見於面色獨恨陽氣已虛不能遂其所欲令作小汗而解以其不得小汗出身必癢申上未欲解意辨面色之熱兼徵之周身作癢宜桂枝麻黃各半湯邪欲出而不能自出故藉此方以助之自面有熱色至此又是一節通章以太陽病得之八九日一句為主言過經之病也下分三節節節相承一層剝起一層自有注傷寒論以來千百餘年無有一人道及今特詳註之

〔補曰〕此注是修園附入方歌之首者想以淺注已刻成後自覺原先淺注有不合宜故特再注於此以自行補其缺誤也今仍採入以見修園亦有自知其注未能周到自己且欲補正之矣故余此書非攻修園正欲襄其不逮

〔蔚按〕內臺載此方即桂枝湯原方分兩加麻黃二兩杏仁七十個白水煎服取微汗許宏方議云桂枝湯治表虛麻黃湯治表實二者均曰解表霄壤之異也今此二方合而用之乃解其表不虛不實者也

太陽病審其為桂枝證用桂枝湯照法煮取三升分三服若初服桂枝湯一升反煩不解者緣此湯只能治肌腠之病不能治經脈之病治其半而遺其半故也宜先刺風池風府以瀉經中之熱卻與留而皆服之桂枝湯二升照法服之則愈

此一節言太陽之病涉於肌腠而復干於經脈也風池二穴在頭上三行顳顬後髮際陷中足少陽之經穴針入三分留三呼風府一穴上髮際一寸大筋內宛宛中督脈之經穴針入四分留三呼二者皆太陽經所過之處故刺之以瀉太陽之邪

邪之在表與在肌其治不可以或混而病之在表與在肌其氣未始不相通如審系太陽肌腠之病服桂枝湯取微似有汗者佳若逼取大汗流漓而出病反不除其脈勢必變浮緩而為洪大者察其桂枝證未罷當仍與桂枝湯如前啜粥令微似汗之法是法也可以發汗汗生於穀也即可以止汗精勝而邪卻也凡系肌腠之病宜無不愈矣若猶未能即愈寒熱往來其形如瘧但瘧有定時而此則作止無常日再發而與瘧分別者不獨肌病兼見表病表病汗出必解宜桂枝二麻黃一湯此服桂枝後少加麻黃之一法

此一節言太陽之氣在肌而復通於表也

桂枝二麻黃一湯方

桂枝(一兩十七銖去皮) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六節去節) 生薑(一兩六銖切) 杏仁(十六個去皮尖) 甘草(一兩二銖炙) 大棗(五枚擘)

上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取二升去滓溫服一升日再服

〔蔚按〕桂枝湯宜令微似汗若大汗出脈洪大為汗之太驟表解而肌未解也仍宜與桂枝湯以啜粥法助之若形如瘧日再發者是肌邪表邪俱未盡宜桂枝二以解肌邪麻黃一以解表邪

太陽之氣由肌腠而通於陽明服桂枝湯當取微似有汗者佳今逼取太過則大汗出後陽明之津液俱亡胃絡上通於心故大煩陽明之上燥氣主之故大渴不解陽氣盛亢診其脈洪大無倫者白虎加人參湯主之

此一節言太陽之氣由肌腠而通於陽明也白虎為西方金神秋金得令而炎氣自除加人參者以大汗之後必救其液以滋其燥也

〔補曰〕肌肉為脾所司胃為脾之府故陽明胃亦主肌肉由肌肉即通陽明矣若腠理即三焦所司,「肌腠二字不得混稱

白虎加人參湯方

知母(六兩) 石膏(一斤碎綿裹) 甘草(二兩炙) 粳米(六合) 人參(二兩)

上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

〔蔚按〕上節言服桂枝大汗出而邪反不能淨宜仍服桂枝以法汗之或桂枝二麻黃一湯合肌表而並汗皆所以竭其餘邪也此節言大汗出外邪已解而汗多亡陽明之津液胃絡上通於心故大煩陽明為燥土故大渴陽明盛故脈洪大主以石膏之寒以清肺知母之苦以滋水甘草粳米之甘人參之補取氣寒補水以制火味甘補土而生金金者水之源也

太陽之氣外行於陽內行於陰太陽與少陰為表裡其內行無論矣而且有陷入於脾不能外達者將何以辨之辨之於證與脈之相反太陽為病其證皆發熱惡寒太陽以陽為主若熱多寒少為主勝客負是將愈之吉兆脈宜緩而不弱今脈微弱者脈與證相反是證為太陽其氣內陷於至陰之中全隱其太陽真面目不得不為之區別曰此證為陽而脈則無陽也陽主表無陽則不可發其表汗從脈不從證斷斷然者宜桂枝二越婢一湯方從至陰中以發越之

此一節言太陽之氣陷於脾而脾氣不能外達者不發其表汗宜越其脾氣也

桂枝二越婢一湯方

桂枝(去皮) 芍藥 甘草(各十八銖) 生薑(一兩二銖) 大棗(四枚擘)

上七味㕮咀以五升水煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取二升去滓溫服一升本方當裁為越婢湯桂枝湯合飲一升今合為一方桂枝二越婢一

按讀方下所注知仲景所用皆古方真述而不作之聖也

論中無陽二字言陽氣陷於陰中既無表陽之證不可發其表汗故用越婢湯方中石膏質重而沉帶同麻黃之勇直入於裡陰之中還同桂枝湯復出於肌表而愈

〔蔚按〕本方分兩甚輕大抵為邪氣輕淺者設也太陽以陽為主所云熱多寒少是陽氣欲勝陰邪之兆所云脈微弱是指脈不緊盛所云無陽不可發汗是指此證此脈無陽邪之太盛不可用麻黃湯發其汗只用此湯清疏榮衛令得似汗而解也書中陰陽二字有指氣血而言有指元陰元陽而言有指腑臟而言有指表裡而言有指寒熱而言有指邪正而言非細心如發者每致誤解即高明如程扶生輩亦以無陽二字認為陽氣虛少甚矣讀書之難也

不獨陷於脾而不能外達且有陷於脾而不能轉輸者太陽病服桂枝湯服後未愈醫者不審其所以未愈之故惑疑桂枝湯之不當而又下之仍然表證不解而為頭項強痛翕翕發熱無汗且又兼見里證而為心下滿微痛小便不利者然無汗則表邪無外出之路小便不利則里邪無下出之路總由邪陷入脾失其轉樞之用以致膀胱不得氣化而外出三焦不行決瀆而下出。《內經云三焦膀胱者腠理毫毛其應是言通體之太陽也此時須知利水法中大有轉旋之妙用而發汗亦在其中以桂枝去桂加茯苓白朮湯主之所以去桂者不犯無汗之禁也所以加茯苓白朮者助脾之轉輸令小便一利而諸病霍然矣

此一節言陷脾不轉輸之治法也

〔補曰〕此與五苓散互看自明五苓散是太陽之氣不外達故用桂枝以宣太陽之氣氣外達則水自下行而小便利矣此方是太陽之水不下行故去桂枝重加苓術以行太陽之水水下行則氣自外達而頭痛發熱等症自然解散無汗者必微汗而愈矣然則五苓散重在桂枝以發汗發汗即所以利水也此方重在苓術以利水利水即所以發汗也實知水能化氣氣能行水之故所以左宜右有

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑 茯苓 白朮(各三兩) 大棗(十二枚)

上六味㕮咀以水八升煮取三升去滓溫服一升小便利則愈

〔蔚按〕上節言太陽之氣內陷於脾而不能外達此節言太陽之氣內陷於脾而不能轉輸也用桂枝湯後而頭痛項強翕翕發熱無汗之證仍在其病機在於無汗二字知桂枝湯之不能絲絲入扣也或者悔桂枝湯之誤而下之無如表證悉具轉因誤下而陷於脾以致心下滿微痛小便不利其病機在於小便不利四字桂枝之長於解肌不長於利水服五苓散多飲暖水以出汗師有明訓知桂枝之不可不去也太陽之氣陷於中土心下為脾之部位故滿而微痛脾不能轉輸其液津故小便不利今用桂枝去桂而加白朮茯苓則轉輸靈而小便自利小便利而太陽之氣達於內外而內外之邪俱淨矣又按經方分兩輕重變化難言有方中以分量最重為君者如小柴胡湯柴胡八兩余藥各三兩之類是也有方中數味平用者如桂枝湯生薑各三兩而以桂枝為君是也有一方各味等分者如豬苓湯各味俱一兩而以豬苓為君是也有方中分兩甚少而得力者如甘草附子湯中為使之桂枝四兩而所君之甘草只二兩是也又如炙甘草湯中為使之地黃一斤而所君之炙甘草只四兩是也然此雖輕重莫測而方中有是藥而後主是名未有去其藥而仍主其名主其名即所以主其功如此證頭項強痛翕翕發熱為太陽桂枝證仍在因其誤治遂變其解肌之法而為利水水利則滿減熱除而頭項強痛亦愈主方在無藥之處而神乎其神矣

傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急此與桂枝證相似但腳攣急不似考少陰之脈斜走足心上股內後廉凡辨證當於所同處得其所獨今據此攣急之一證便知太陽之標熱合少陰之本熱為陰陽熱化之病熱盛灼筋故腳攣急並可悟脈浮自汗小便數皆系熱證即有微惡寒一證亦可知表之惡寒漸微則里之鬱熱漸盛其與桂枝證貌雖相似而實懸殊醫者反與桂枝湯欲攻其表此誤也病人陽盛於內得此辛熱之藥,《周易謂亢龍有悔陽亦外脫而亡便見厥證水涸而咽中干水火離而煩躁水逆而吐逆者此時投以苦寒之劑不受惟以乾薑炮黑變辛為苦同氣以招之倍用甘草以緩之二味合用作甘草乾薑湯與之以從治之法復其陽若厥愈足溫者更作芍藥甘草湯與之滋陰以退熱熱退其腳即伸若胃氣不和譫語者是前此辛熱之毒留於陽明而不去少與調胃承氣湯盪滌其遺熱取硝黃以對待乎薑桂也他若太陽之本寒合少陰之標寒為病陰陽俱虛重發其汗則汗不止而亡陽復加燒針者更逼其汗而亡陽必用四逆湯主之均系亡陽而彼此懸隔

此一節言太陽標熱合少陰本熱之為病誤治而變證不一也

〔正曰〕此一節是陽亢而反亡陽乃亡陽中之變證與虛寒亡陽者不同故先辨陽亢亡陽之證言其初宜從治以招來之用甘草乾薑湯繼宜正治以調和之用芍藥甘草湯終宜逆治以攻克之用調胃承氣湯曲折輕重慎而又慎則陽亢亡陽之變證可治愈矣又恐人誤認此證以為虛寒亡陽也因又借證之曰若轉發其汗復加燒針以致四逆者乃為虛寒亡陽宜四逆湯與上文所論陽亢亡陽之證大不同也柯韻伯將字以下裁去言非此節原文不知仲景借賓定主欲人互勘而明也故用一字推開讀仲景書要在虛字上著眼則文法不差矣

甘草乾薑湯方

甘草(四兩炙) 乾薑(二兩炮)

上㕮咀以水三升煮取一升五合去滓分溫再服

〔蔚按〕誤服桂枝湯而厥其為熱厥無疑何以又用甘草乾薑乎而不知此方以甘草為主取大甘以化薑桂之辛熱乾薑為佐妙在炮黑變辛為苦合甘草又能守中以復陽也論中乾薑俱生用而惟此一方用炮須當切記或問亡陽由於辛熱今乾薑雖經炮帶些苦味畢竟熱性尚存其義何居答曰此所謂感以同氣則易入也子能知以大辛回陽主薑附而佐以膽尿之妙便知以大甘復陽主甘草而佐以乾薑之神也推之殭蠶因風而死取之以治中風驢為火畜大動風火以伏流之阿水造膠遂能降火而熄風皆古聖人探造化之微也仲景又以此湯治肺痿更為神妙後賢取治吐血蓋學古而大有所得也

芍藥甘草湯方

白芍藥(四兩) 甘草(四兩炙)

上二味㕮咀以水三升煮取一升半去滓分溫再服之

〔蔚按〕芍藥味苦甘草味甘甘苦合用有人參之氣味所以大補陰血血得補則筋有所養而舒安有拘攣之患哉時醫不知此理謂為戊己湯以治腹痛有時生熟並用且雲中和之劑可治百病凡病人素溏與中虛者服之無不增劇誠可痛恨

調胃承氣湯方

大黃(四兩去皮清酒浸) 甘草(二兩炙) 芒硝(半斤)

上三味㕮咀以水三升煮取一升去滓納芒硝更上火微煮令沸少少溫服之

〔蔚按〕此治病在太陽而得陽明之陽盛證也。《曰熱淫於內治以鹹寒火淫於內治以苦寒君大黃之苦寒臣芒硝之鹹寒而更佐以甘草之甘緩黃留中以泄熱也少少溫服亦取緩調之意

〔次男元犀按〕調胃承氣湯可救誤服桂枝遺熱之證太陽之陽盛證用之能泄肌熱以作汗陽明證用之能調胃氣以解微結。《內臺方自注云:「脈浮者三字大有意義

四逆湯方

甘草(二兩炙) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用去皮破八片)

上三味㕮咀以水三升煮取一升二合去滓分溫再服強人可大附子一枚乾薑三兩

〔蔚按〕四逆湯為少陰正藥此證用之以招納欲散之陽太陽用之以溫經與桂枝湯同用以救里大陰用之以治寒濕少陰用之以救元陽厥陰用之以回薄厥

〔次男元犀按〕生附子乾薑徹上徹下開闢群陰迎陽歸舍交接十二經為斬旌奪關之良將而以甘草主之者從容籌畫自有將將之能也

〔正曰〕陳氏知四逆是少陰亡陽之正藥而云此證亦用之以招納欲散之陽不知四逆方是借賓定主之文仲景意謂亡陽譫語者斷不可用四逆湯也故原文特加一以別於上文言上文所謂亡陽譫語是陽亢而亡陽當用以上三方不當用四逆湯若少陰之虛寒亡陽者乃可用四逆湯也注家不可牽混又觀下節原文是申明此節之意而下節不申言四逆湯者以四逆是借賓定主之撇筆故不申言焉細玩文法自知

問曰證象陽旦按桂枝湯加附子增桂名陽旦湯之法治之而增劇厥逆咽中干兩脛拘急而譫語師曰曰字衍文言夜半陰陽交接手足當溫兩腳當伸後如師言何以知此答曰兩手六部皆名寸口其脈下指即見為浮而脈形寬闊為大浮則為風陽為風邪也大則為虛陰虛於內不能為陽之守也風則以陽加陽故生微熱虛則陰液不足故兩脛攣病證象桂枝因取桂枝湯原方加附子一枚參其間增桂枝三兩名陽旦湯與服以令汗出以附子溫經亡陽故也蓋附子為溫經之藥陰寒用事得之則溫經以回陽如桂子加附子湯之治遂漏是也陽熱內盛得之則溫經以亡陽如此湯之令汗出是也審其厥逆咽中干陽明內結譫語煩亂知其因服辛熱之藥所致遂更易其治法飲甘草乾薑湯引外越之陽以返內夜半天之陽生而人之陽氣亦還兩足當溫陰陽順接而厥回但陰津尚未全故脛尚微拘急重與芍藥甘草湯苦甘生其陰液爾乃脛伸其譫語未止者因誤服陽旦湯之熱視桂枝湯為倍烈以致陽明內結煩亂是胃中有燥屎徒用調胃承氣湯少與之恐不足以濟事必以大承氣湯令大便微溏燥屎亦下則止其譫語故病可愈

此一節設為問答承上節而明誤藥之變證更進一層立論

〔正曰〕此節是申明上節之意設為問答以明之也問曰上節所謂脈浮自汗小便數惡寒腳攣急之證本象陽旦證也按陽旦法用桂枝加附子治之而反增劇反見厥逆咽乾脛反加拘急而又譫語此何故也師曰似此陽旦證而實非陽旦也誤作陽旦治之則陽反飛越故厥逆陰液受傷故拘急必夜半陽氣回手足當溫陰氣復則兩腳當伸後如師言因再問曰此何以知其似陽旦而非陽旦耶答曰以其寸口脈浮而大浮則為風邪大則為陰虛風邪則生微熱陰虛則血不養筋而腳攣急證雖象桂枝證之發熱惡寒而踡曲然實則非桂枝證也醫者誤以為象桂枝證中之陽旦證因加附子增桂令汗出是誤也此證象桂枝陽旦而實則陰虛陽浮之風熱證今以附子溫經桂枝出汗反逼其陽氣外越則亡陽也故致厥逆然此非虛寒亡陽外則亡陽而內則陰虛加以熱甚咽乾譫語煩亂救陰救陽極難措手陰虛本不當用乾薑然以其寒亡陽更要用此甘草乾姜以從治之夜半陽回兩足當溫厥逆當愈矣然外陽雖回而內陰太竭重與芍藥甘草湯以正治之使復其陰其腳即伸然後陰陽俱存可以專治其熱用調胃承氣湯微溏則止其譫語陳注言非調胃承氣是用大承氣不知仲景此節原以申明上節則是承上文調胃承氣言也且曰微溏者蓋以救陽救陰初回復時不可大下示人鄭重之意知其不用大承氣也又曰故病可愈者以見此病虛中夾實變證變法極其難治而能曲折進退如此治者乃可愈也此仲景示人兢業之意讀者當細心體玩

肌腠實則膚表虛而自汗入於經輸既有桂枝加葛根湯之法而膚表實而無汗入於經輸者治法何如太陽病項背強𠘧𠘧前已詳其說矣其無汗為邪扼於表表氣實也其惡風者現出太陽之本象也葛根湯主之

此一節言邪從膚表而涉於經輸與邪在肌腠而涉於經輸者之不同另立葛根湯取微似汗法

〔張令韶云〕自此以下四節俱論太陽之氣循經而入不在肌腠之中也

葛根湯方

葛根(四兩) 麻黃(三兩去節) 桂枝(二兩去皮) 芍藥(二兩切) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

上七味㕮咀以水一斗先煮麻黃葛根減二升去沫納諸藥煎取三升去滓溫服一升覆取微似汗不須啜粥余如桂枝湯法將息及禁忌

〔蔚按〕第二方桂枝加葛根湯與此湯俱治太陽經輸之病太陽之經輸在背,《云邪入於輸腰脊乃強師於二方皆云治項背𠘧𠘧𠘧𠘧者小鳥羽短欲飛不能飛而伸頸之象也但前方治汗出是邪從肌腠而入輸故主桂枝此方治無汗是邪從膚表而入輸故主麻黃然邪既入輸肌腠亦病方中取桂枝湯全方加葛根麻黃亦肌表兩解之治與桂枝二麻黃一湯同意而用卻不同微乎微乎葛根性用解見第二方

〔張令韶曰〕太陽與陽明合病必自下利者太陽主開陽明主闔今太陽合於陽明不從太陽之開而從陽明之闔病闔反開故必自下利下利者氣下而不上也葛根之性延蔓上騰氣騰於上利自止矣

太陽之惡寒發熱頭項強痛等證與陽明之熱渴目疼鼻乾等證同時均發無有先後名曰合病合病者兩經之熱邪並盛不待內陷而胃中之津液為其所逼而不守必自下利雖然下利而邪猶在表未可責之於里既非誤下邪陷之裡虛斷不可以協熱下利之法治之仍將以兩經之表證為急故以葛根湯主之

此一節言太陽合於陽明而為下利證也

〔正曰〕淺注以為兩經之邪熱內陷非也觀下文葛根黃連黃芩湯證方是邪熱內陷玩其文法下節云桂枝證而此二節所謂太陽即可知其為麻黃證矣麻黃證本系傷寒乃陰邪也陰邪內合陽明陷於大腸則自下利逆於胃中則但嘔理中湯之治嘔利以寒單在裡故以溫里為急葛根湯之治嘔利則以寒自外來故仍以發表為主使寒仍從外解也。《淺注解為熱邪內陷與方不合且下節利不止並加脈促者三字以別之以見熱邪內陷脈數而歇至與寒邪內陷之脈不同也即下一節定此二節而知此二節所言是太陽寒邪內合陽明之證讀仲景書正須從文法間搜討

太陽與陽明合病其機關全在乎下利而茲不下利而但作嘔者當求其說蓋太陽主開陽明主合今陽明為太陽所逼本合而反開開於下則下利開於上則為嘔即以葛根加半夏湯主之蓋以半夏除結氣以遂其開之之勢而利導之也

此一節承上節而言太陽合於陽明不下利而但嘔也二節言太陽與陽明合病重在太陽之開一邊與下章合病用麻黃法不同小注宜細玩而熟記之

葛根加半夏湯方

葛根湯原方加半夏(半升洗)同法煎服

〔張令韶曰〕不下利但嘔者太陽之氣仍欲上達而從開也因其勢而開之故加半夏以宣通逆氣

太陽病頭項強痛自汗惡風為桂枝證病在肌也醫反下之致太陽之邪由肌而內陷利遂不止然邪雖內陷而氣仍欲出其脈急數中時見一止而無定數其名為促脈促者表邪未能徑出而未解也邪欲出而未能徑出則喘喘則皮毛開發而汗出者此桂枝證誤治之變既變則宜從變以救之不可再用桂枝湯而以葛根黃芩黃連湯主之

此一節言太陽證雖邪已陷亦可以乘機而施升發使內者外之

〔張令韶云〕下後發喘汗出乃天氣不降地氣不升之危證宜用人參四逆輩仲師用此方專在表未解雖然仲師之書豈可以形跡求之耶總以見太陽之氣出入於外內由外而入者亦可由內而出此立證立方之意也

〔補曰〕此節提出桂枝證以別於上節麻黃證之太陽病也上二節是傷寒以見此一節是傷風風在肌肉陽明所司之界本能翕翕發熱若誤下之則熱邪內陷為協熱下利與上節之必自利者不同何以知其與上節之寒利不同哉蓋寒脈不數今以其脈數而歇止名之為促所以促者因熱內陷而表未解故邪欲出而不得出是以促急也熱氣逆於肺則喘熱氣蒸於肌腠則汗出此太陽陽明協熱下利之證故用葛根黃連黃芩湯治之與上二節用葛根湯以治寒者不同讀者正須互勘

葛根黃芩黃連湯方

葛根(半斤) 甘草(二兩炙) 黃芩(三兩) 黃連(三兩)

上四味以水八升先煮葛根減二升納諸藥煮取二升去滓分溫再服

〔蔚按〕太陽桂枝證而反下之邪由肌腠而內陷於中土故下利不止脈促與喘汗者內陷之邪欲從肌腠外出而不能出湧於脈道如疾行而蹶為脈促湧於華蓋肺主氣而上喘肺主皮毛而汗出方主葛根從里以達於表從下以騰於上輔以芩連之苦苦以堅之堅毛竅而止汗堅腸胃以止瀉又輔以甘草之甘妙得苦甘相合與人參同味而同功所以補中土而調脈道真神方也

許宏方議 此方亦能治陽明火熱下利者又能治嗜酒之人熱喘者取用不窮也

〔蔚按〕金桂峰之女患痢身熱如焚法在不治余斷其身熱為表邪用人參敗毒散繼服此方全愈信長沙方之取用益不窮也

太陽在肌之病言之詳矣茲請專言其在表太陽病頭痛發熱固不待言而身疼病在太陽之氣也,《云太陽主周身之氣是也其腰痛者病在太陽之經也,《云太陽之經挾脊抵腰是也經氣俱病即骨節亦牽連而疼痛病從風得故惡風邪傷膚表則膚表實而無汗邪不得汗而出則內壅於肺而喘者不可用解肌之桂枝湯必以發表之麻黃湯主之

此一節言太陽病在膚表之治法也

〔張令韶云〕自此以下三節俱論太陽之氣在表為麻黃湯證也

〔柯韻伯曰〕麻黃八證頭痛發熱惡風同桂枝證無汗身疼同大青龍證本證重在發熱身疼無汗而喘又曰本條不冠傷寒又不言惡寒而言惡風先輩言麻黃湯主治傷寒不治中風似非確論蓋麻黃湯大青龍湯治中風之重劑桂枝湯葛根湯治中風之輕劑傷寒可通用之非主治傷寒之劑也

〔補曰〕淺注言宜髮膚表之汗不可用解肌之桂枝湯而麻黃湯中又用桂枝何也且骨節痛是邪已犯骨節不止在皮毛矣又喘者是邪已入肺上壅喉鼻亦不止在皮毛矣何以但發皮毛之汗而各證即愈哉蓋太陽膀胱中所化之氣由氣海行氣街循油膜上胸膈入於肺出之於鼻為呼出氣膀胱所化之氣又有從內油膜透出肌肉達於皮毛者為衛外之氣今人但知口鼻出氣而不知周身毛竅無不出氣鼻氣一出則周身毛竅皆張鼻氣一入則周身毛竅皆斂若毛竅之氣不得外出則反入於內壅塞於肺上出口鼻而為喘寒傷皮毛衛氣不外出是以返於內而上壅為喘治法但將皮毛髮散使氣外泄不壅於內則喘自止皮毛內是肌肉寒傷皮毛不能禁之使不內犯也周身疼痛是邪兼犯肌肉血脈受傷故痛頭項腰痛又是邪兼犯太陽之經脈至於骨節疼痛則邪兼入筋。《內經云諸筋皆屬於節故骨節疼是邪犯於筋蓋人身皮內為肥肉名曰肌肥肉內夾縫中有紋理名曰腠理又內為瘦肉瘦肉兩頭即生筋筋與瘦肉為一體皆附骨之物也邪犯瘦肉則入筋而骨節疼瘦肉之膜即連於內膜膈而歸屬於肝今因邪在皮毛而兼犯肌肉兼犯筋節並內壅而為喘故用甘草以助胃氣使外達肌肉用杏仁利肺降氣使不內壅則氣散於外而出皮毛矣用桂枝從肝之血分外達筋節宣之使出惟麻黃直走皮毛使各藥內托之性透毛竅而為汗則邪不能留是但發其表而由內及外層層清徹矣若從以發表二字囫圇言之則於方證未能了晰此說參用西醫而與內經恰合

麻黃湯方

麻黃(三兩) 桂枝(三兩去皮) 甘草(一兩炙) 杏仁(七十個去皮尖)

上四味以水九升先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取二升半去滓溫服八合覆取微似汗不須啜粥余如桂枝法將息

〔蔚按〕以上俱言桂枝證至此方乃麻黃證也方下所列各證皆兼經氣而言何謂經?《內經太陽之脈上連風府上頭項挾脊抵腰至足循身之背是也何謂氣。《內經太陽之上寒氣主之又云三焦膀胱者腠理毫毛其應是太陽之氣主周身之表而主外也桂枝證病在肌腠肌腠實則膚表虛故以自汗為提綱此證病在膚表邪在膚表則膚表實故以無汗為提綱無汗則表氣不通故喘痛而曰疼痛之甚也此經與氣並傷視桂枝證較重故以麻黃大開皮毛為君以杏仁利氣甘草和中桂枝從肌以達表為輔佐覆取似汗而不啜粥恐其逗留麻黃之性發汗太過也

〔補曰〕此解尚妥惟引三焦膀胱者腠理皮毛其應而不分出腠理是三焦之應蓋不知三焦是內膜膈西醫名為連網從內膜透出於外在皮肉之夾縫中有紋理為腠理即人皮內之膜也是皮毛主衛氣為膀胱之應而腠理乃三焦之應也宋元后醫不知三焦是以陳注混引而不能分晰也肌肉即陽明所司太陽之邪在肌肉即與陽明合若久不解則由肌肉而入胃為胃家實可下之矣若但見胸滿則胃家尚未實也胸前膈膜乃太陽之氣從出之路道今邪在胸膈而滿太陽之氣不得外出於皮毛而壅於胸膈求通不得則迫而為喘也但當用麻黃湯透達太陽之氣使之外出則愈斷不可下之恐正氣抑而不出也蓋胃實是下證胸滿而不在胃管中只在膈膜中是小柴胡證本當用柴胡以透其膜而此不用柴胡竟用麻黃者以其見喘證是太陽之氣自欲出而不得責不在膜膈之滯只在太陽氣分也故不用柴胡只用麻黃以達太陽之氣

太陽病頭項強痛等證五日少陰至十日已去為十一日正值少陰主氣之期其脈浮為太陽細為少陰而嗜臥者太陽少陰之氣兩相和合故知其外已解也設令胸滿脅痛者太陽之氣欲從胸脅而出不得少陰之樞轉也蓋少陰為陰樞少陽為陽樞惟小柴胡胡湯能轉其樞茲與以小柴胡湯藥證若對即立效若脈但浮而不細者是太陽之氣自不能外出非關樞也與麻黃湯以達表

此言太少陰陽之氣表裡相通而太陽又得少陰之樞以為出入也

〔張令韶云〕此以上三節皆用麻黃湯而所主各有不同也首節言太陽之氣在表宜麻黃湯以散在表之邪次節言太陽之氣合陽明而在胸宜麻黃湯以通在胸之氣此節言太陽之氣自不能外出不涉少陰之樞亦宜麻黃湯導之出外也

〔張隱菴印宗云〕此節言陽病遇陰陰病遇陽陰陽和而自愈非表病變陰陽病而得陰脈之謂讀論者當知陰陽之道變通無窮幸勿膠柱庶為得之

〔正曰〕注外已解是陰陽和而自愈非也仲景只是言太陽在表之病已解卻又見出脈細嗜臥則是病及少陰元陽不得外出之象雖浮脈原主表病然又見細脈與嗜臥之症雖浮亦非外證乃外已解也教人要認是少陰里證不得用麻黃湯矣當用附子細辛湯治之始與脈細嗜臥陽不得出之治法相合仲景於此未言其方亦以見少陰篇中此處不煩重出但用外已解也四字喚醒醫人教其治少陰不得仍用太陽之麻黃湯矣其下又插一筆曰設脈細嗜臥而又兼見胸脅滿痛者則又是三焦膜膈之過蓋腎陽化氣從氣海循膜膈而上出於外今見胸脅膜膈痛滿則知腎氣所以不得出因三焦之膜膈不暢也故與小柴胡湯疏達膜膈則腎陽得出而嗜臥與脈細皆治矣此下又繳轉曰若但脈浮而不細則雖見嗜臥而卻非少陰症雖見胸脅滿而卻不用柴胡湯蓋脈必兼細乃為外已解故為少陰證借用少陰方皆所以治其里也今脈不細而但浮者仍是太陽之表外未解也不得治里仍用麻黃湯以解其表表解而少陽之樞自達少陰之氣自出矣仲景文法剝換讀者當細玩

麻黃證桂枝證外又有大小青龍之證不可不知請先言大青龍之證太陽中風脈浮浮為邪在於肌而表虛表虛本有欲汗之勢此則浮中兼緊緊為邪在於表而表實表實而仍不得汗是肌與表兼病也發熱為太陽標病惡寒為太陽本病是標與本俱病也太陽之氣主周身之毫毛太陽之經連風府上頭項挾脊抵腰至足今一身皆疼痛是經與氣並病也而且不得汗出則邪熱無從外出而內擾不安為煩躁者是煩躁不由不汗出所致與少陰煩躁不同以大青龍湯之發表清裡主之若脈微弱微為水象微而兼弱病在坎中之陽少陰證也少陰證原但厥無汗今汗出而惡風者雖有煩躁證乃少陰亡陽之象全非汗不出而鬱熱內擾者比斷斷其不可服若誤服之則陽亡於外而厥逆陽亡於內而筋惕肉瞤此為逆也按此句下以真武湯救之方喻各本皆然意者仲師當日不能必用法者盡如其法故更立真武一湯救之特為大青龍對峙見一則救不汗出之煩躁興雲致雨為亢者設一則救汗不收之煩躁燠土製水為陰盛者設煩躁一證陰陽互關不可不辨及毫釐

此一節言大青龍湯為中風不汗出而煩躁者之主方也

〔張令韶云〕合下四節論大小青龍功用之不同

大青龍湯方

麻黃(六兩去節) 桂枝(二兩去皮) 甘草(二兩炙) 杏仁(五十個去皮尖) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 石膏(如雞子大碎)

上七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取三升去滓溫服一升取微似汗汗出多者溫粉撲之一服汗者停後服汗多亡陽遂虛惡風煩躁不得眠也

〔蔚按〕太陽底面便是少陰少陰證本無汗而煩躁證少陰與太陽俱有之若太陽中風脈浮為肌病有欲汗之勢緊為表實仍不得有汗是肌與表兼病也發熱為太陽之標病惡寒為太陽之本病是標與本俱病也太陽之氣主周身之毫毛太陽之經挾脊抵腰身疼痛是經與氣並病也風為陽邪病甚而汗不出陽邪內擾不可認為少陰之煩躁以致議溫有四逆湯議寒有黃連阿膠湯之誤只用麻黃湯以發表桂枝湯以解肌而標本經氣之治法俱在其中去芍藥者惡其苦降恐引邪入陷少陰也加石膏者取其質重性寒紋理似肌辛甘發散能使汗為熱隔之證透達而解如龍能行雲而致雨也更妙在倍用麻黃挾石膏之寒盡行於外而發汗不留於內而寒中方之所以入神也下節言脈即不緊而緩身即不疼而但重且有輕時雖不若上節之甚而無汗與煩躁審非少陰證亦可以此湯發之論云無少陰證者字承上節不汗出而煩躁言也

大青龍湯為少陰證之大禁苟無少陰證者不特中風之重者用之即傷寒之輕者亦可用傷寒脈不浮緊而浮緩身不覺其疼而但覺其重而且重不常重亦乍有輕之時似可以無用大青龍之大劑矣然不汗出而煩躁為大青龍之證苟非大發其汗則內熱無可宣泄其煩躁亦何自而安乎醫者必審其不汗出非少陰之但厥無汗煩躁非少陰水火之氣相離審證既確亦可以自信而直斷之曰此無少陰證者以大青龍湯發之

此一節言傷寒之輕證亦有用大青龍法點出無少陰證者五字以補出上節之大主腦也。「字承上節不汗出而煩躁言上節云主之」,以內外之熱交盛此方主其中而分解之此節云發之外邪雖閉而內之煩躁未甚但發其外而內自解也

〔柯韻伯曰〕中風輕者微煩重者煩躁傷寒輕者煩躁重者必嘔逆矣又曰脈浮緊者身必疼浮緩者身不疼中風傷寒皆然又可謂之定脈定證矣

又有傷寒表之寒邪不解而動里之水氣遂覺心下有水氣蓋太陽主寒水之氣行於皮膚出入於心胸今不能運行出入以致寒水之氣泛溢而無所底止水停於胃則乾嘔水氣與寒邪留戀而不解故發熱肺主皮毛水氣合之則發熱而咳是發熱而咳為心下有水氣之陰證然水性之變動不居不得不於未然之時先作或然之想或水蓄而正津不行則為渴或水漬入腸間則為利或逆之於上則為噎或留而不行則為小便不利少腹滿或如麻黃證之喘而兼證處顯出水證則為水氣之喘者以上諸證不必悉具但見一二證即是也以小青龍湯主之

此節言寒傷太陽之表而動其里之水氣也本方散心下之水氣藉麻黃之大力領諸藥之氣布於上運於下達於四旁內行於州都外行於元府誠有左宜右有之妙

小青龍湯方

麻黃(三兩去節) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(三兩) 甘草(三兩炙) 細辛(三兩) 桂枝(三兩) 半夏(半升湯洗)

上八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取三升去滓溫服一升

〔蔚按〕此寒傷太陽之表而不解動其里水也桂從太陽以祛表邪細辛入少陰而行里水乾薑散胸前之滿半夏降上逆之氣合五味之酸芍藥之苦取酸苦湧泄而下行既欲下行而仍用甘草以緩之者令藥性不暴則藥力周到能入邪氣水飲互結之處而攻之凡無形之邪氣從肌表出有形之水飲從水道出而邪氣水飲一併廓清矣喻嘉言云方名小青龍者取其翻波逐浪以歸江海不欲其興云昇天而為淫雨之意若泥麻黃過散減去不用則不成其為龍將何恃以翻波逐浪乎

且夫寒水之氣太陽所專司運行於膚表出入於胸膈有氣而無形苟人傷於寒則不能運行出入停於心下病無形之寒水化而為有形之水氣水寒傷肺而氣上逆則為咳而微喘病在太陽之表則現出標陽而發熱然水寒已甚標陽不能勝之雖發熱而仍不渴審證既確而以小青龍湯與服服湯已而渴者此寒去欲解而水猶未解也仍以小青龍湯主之再散其水氣而愈

此一節承上節以重申水氣之義

〔補曰〕小青龍是寒動其水之證太陽之上寒氣治之是寒水為太陽之本氣故表寒不解則內動水氣遂為停飲作咳小青龍所以用姜辛以驅寒也大青龍是寒閉其熱太陽膀胱水中化氣上行外達為衛外之陽故稱太陽是其本寒而其標熱也,《內經謂太陽少陰從本從標謂其標陽亦能主事故陽不外達鬱於內為熱則發煩躁大青龍所以用石膏以清熱也熱與火不同吾於總論已詳之大青龍證所以煩躁是太陽標熱內遏之所致與少陰心原不相涉然膀胱水中之陽化氣上行實借腎命門之陽氣化之上合於心如天之有日故少陰之本氣為熱,《內經所謂少陰之上熱氣治之也今太陽之標陽內郁則同氣相求合心而為煩躁以熱就熱也石膏秉水陰之氣故能清熱知太陽傷寒能動水能遏熱則以下變證皆從此兩途而生其理皆可推求矣

卷一中

辨太陽病脈證篇

在表在外病各不同麻黃桂枝湯亦各判請彙集而參觀之太陽之病皮膚為表肌腠為外外證未解肌中之氣為邪所傷其脈因見浮弱者當以甘溫之藥資助肌腠之氣血從汗而解宜桂枝湯

此一節言桂枝湯為解外之劑也

〔張令韶曰〕自此以下十五節言病有在表在外之不同湯有麻黃桂枝之各異也

〔柯韻伯曰〕桂枝溫能散寒甘能益氣生血辛能發散外邪故麻青龍凡發汗劑咸用之惟桂枝湯不可用麻黃而麻黃湯不可無桂枝也何也桂枝為汗藥中衝和之品若邪在皮毛則皮毛實而無汗故主麻黃以直達之令無汗者有汗而解若邪在肌肉則肌肉實而皮毛反虛而自汗故不主麻黃之徑走於表止佐以薑調和氣血從肌肉而出皮毛令有汗者復汗而解二方之不同如此今人不知二方之旨以桂枝湯治中風以麻黃湯治傷寒失之遠矣

在表之邪未解尚見太陽頭項強痛等病醫者誤下之猶幸裡氣未奪反上逆與表邪交錯於胸中而為微喘者表未解故也蓋肌也表也氣原相通邪從表而入肌亦從肌而出表故仍用桂枝加厚朴杏仁湯主之蓋杏仁降氣厚朴寬胸方中加此二味令表邪交錯者從肌腠出於皮毛而解矣按時人往往於肌表二字認不清所以終身憒憒

此一節言表邪未解者不可下若誤下之仍宜用桂枝加味令其從肌以出表陽病有在表在外之不同以皮膚為表肌腠為外也太陽表病未解而下之氣不因下而內陷仍在於表不能宣發而微喘用桂枝湯從肌而托之於表加厚朴以寬之杏仁以降之表解而喘平矣與太陽病下之後其氣上衝者可與桂枝參看

在外之邪未解尚見太陽頭項強痛等病須知其為外證未解者不可下也下之為治之逆欲解外者宜桂枝湯主之

此一節言誤下後還用桂枝湯救外證之逆

〔次男元犀按〕桂枝湯本為解肌誤下後邪未陷者仍用此方若已陷者當審何逆從其變而治之然則外症未解救誤如此而內證未除者誤之當何如師故舉一隅以示人焉

未汗而遽下之既以桂枝湯為救誤之法先汗而復下之亦藉桂枝湯為補救之資太陽病先以麻黃湯發汗既汗而猶不解正宜以桂枝湯繼之而竟不用桂枝湯而復下之此粗工泥守先汗後下之法不知脈理故也脈浮者不愈浮為在外而反下之故令不愈今脈浮故知在外當須解外則愈宜桂枝湯主之

此一節言先汗後下察其脈浮病不解者仍宜用桂枝湯以解外也言外見麻黃湯後繼以桂枝湯為正法也

再以表病用麻黃湯之法而言太陽病脈浮緊是麻黃證的脈無汗發熱身疼痛是麻黃湯的證醫者不知用麻黃湯至八日當陽明主氣之期九日當少陽主氣之期不解表證仍在此雖為日已久還當發其汗麻黃湯主之若服前藥已只見表邪得汗而出微除而三陽之陽熱內盛陽盛則陰虛故其人陽盛而發煩陰虛而目瞑劇者必逼血上行而為衄衄出而經絡之熱隨衄乃解所以然者以太陽主巨陽之氣陽明主悍熱之氣少陽主相火之氣三陽合併而為熱陽氣重故也麻黃湯主之

此一節言病在太陽得陽明少陽之氣化合併為熱之治法也但言發熱不言惡寒者主太陽之標而言也

三陽氣盛汗之而不解者既可使其從衄血解矣而太陽本經之熱亦自有衄而解之證太陽病脈浮緊發熱身無汗不因發汗而其熱自能從衄而解者其病比上條三陽合併稍輕而易愈蓋血之與汗異名同類不得汗必得血不從汗解而從衄解此與熱結膀胱血自下者同一局也

此一節言不因三陽之氣盛不用麻黃之發汗而太陽標陽之熱若得衄則無不解矣

〔男蔚按〕發熱無汗則熱鬱於內熱極絡傷陰絡傷血並衝任而出則為吐血陽絡傷血並督脈而出則為衄血此督脈與太陽同起目內眥循膂絡腎太陽之標熱借督脈作衄為出路而解也

〔正曰〕汗與血異名同類此說稍差汗色白血色赤汗質輕清血質重濁汗是衛氣血是營血何得混言同類蓋從汗解者是使營分之邪皆借衛氣外泄而為汗汗者水也氣乃水之所化故口鼻之氣著於漆石之上皆復化而為水膀胱之陽化水為氣直出者上口鼻橫出者透內膜達肌肉而發於皮毛則為汗汗者衛氣復化之水也屬之氣分何得與血同類哉血者營分之陰汁營生於心出包絡屬於肝循內網油得小腸之氣導之下行則入血室與膀胱相連故熱結膀胱有血自下之證此下行之血也其上行外達之血亦隨小腸之氣布達於外透腔子穿瘦肉達腠理至肌肉為衛之守是名營血邪氣久留營分則血為邪擾血有餘而循經外溢則邪隨血泄得衄而解衄之與汗一是從營分解一是從衛分解何得混而同之哉又曰今人論太陽經證但知膀胱而遺卻小腸不知膀胱主氣小腸主血,《內經言膀胱氣化則能出言小腸化物出焉即指化液為血以外出也是小腸亦有功用豈得指為呆管一條哉

二陽並病緣太陽初得病時當發其汗汗先出不通徹因轉屬陽明故謂之並病夫既屬陽明則水穀之汗相續不絕肌表中時自見其微汗出若果不惡寒則太陽之證罷可以議下矣若太陽惡寒之病證不罷者不可下下之為治之逆必須發汗為治之順如此當知有小發汗更發汗二法可小發汗為偏於陽明在經之證設面色緣緣正赤者即面色有熱色之象為陽明之氣怫鬱在表當以小發汗之劑解之解之而不盡者仍以藥氣熏之中病則已若太陽經氣俱病之重證發汗不徹不足言僅為陽氣怫鬱不得越緣前此當發太陽之汗而不汗熱邪無從外出其人內擾不安而煩躁此煩躁由於不汗所致與大青龍證之煩躁同例邪無定位不知痛處腹中四肢皆陽明之所主太陽之病邪並之或乍在腹中或乍在四肢按之不可得其定位呼出為陽吸入為陰陰陽之氣不相交故其人短氣然其人所以短氣者但坐以汗出不徹以致陰陽之氣不交出入不利故也更發其汗則愈何以知汗出不徹以脈滯澀不流利故知其汗液不通也

此一節言太陽之病並於陽明也龐安常擬補麻黃湯喻嘉言擬桂枝加葛根湯二方俱隔靴搔癢

〔正曰〕此一條要分作兩段解上段言皮毛不開則閉郁其陽明之氣故面色正赤當解之熏之此為上段其下若發汗不徹至末是指周身膜腠內有停汗不出為氣為飲之病陳注仍執定陽明解之所以不確短氣非陽明證通查仲景書無陽明證言短氣者也蓋第二段是言若非陽明並病而止是太陽經發汗不徹則無面色緣緣正赤之形是不足言為陽氣不得越也此數句是文法剝換處將上段撇去以下乃言此是太陽經病本當汗出使衛氣外散而解今因當汗不汗則衛氣與邪停於膜腠之中內膜通於包絡汗當外出而內犯則煩躁外膜即周身之腠理故周身不知痛處乍在腹中是併入內膜也乍在四肢是遊走外膜而並於四肢也按之不可得是在膜腠中往來無定也人身膜腠內外上下貫徹無遺故在膜腠中乃有此象此是何物在膜腠中只是汗留於內汗者衛陽發於膀胱中乃水所化之氣此氣不出則停而為飲凡有飲者皆短氣故其人短氣但坐而不得臥臥則氣更逆與咳逆倚息不得臥同例所以然者總由汗出不徹故停為飲更發其汗則愈合觀此條上一段是陽明有熱鬱於肌肉中下一段是少陽膜腠內有水氣遊移不定一是不汗而閉其火一是留滯為水讀者正當分辨

病出汗不徹且有小發更發之法況其為應汗不汗乎然亦有法雖當汗而獨取尺脈為憑為法外之法脈浮數者必發熱法當汗出而愈者若下之雖幸其邪尚未陷而無如氣被傷而身重血被傷而心悸者蓋衛氣榮血外循行於經絡之間而肺衛心榮內取資乎水穀之氣今下後陽明水穀之氣不充不可發汗當聽其自汗出乃解所以然者尺中脈微尺為陰而主裡此里陰之虛慎勿亂藥惟糜粥自養漸復胃陰又依內經之說月郭滿則氣血實肌肉內堅預告病人勿幸速效須俟穀氣充天時旺則表裡之氣實而津液自和便自汗出而愈此法外之法也

此一節言汗乃血液血液少者不可汗也

〔正曰〕苓桂術甘證建中湯證真武湯證均有心悸均指水飲內犯修園所素知也獨此解為心血被傷與他處不合又解尺中脈微為胃陰不足必俟穀氣充尺脈旺此說亦非尺脈不診穀氣平人穀氣充者尺脈亦不盡旺且微脈是陽氣微非陰液虛也修園常言細為血虛微為氣虛何以此處自相矛盾只緣不解自汗出乃愈之義是以混誤蓋此節言當汗反下之則傷其衛陽而內動水氣故心下悸水上克其火也是下傷腎陽不能化水所致若再用麻黃湯發其汗則陽愈泄恐變為厥逆肉瞤等證所以然者因尺脈微是誤下傷其腎陽故不可復以汗泄之亦如大青龍湯之脈微弱不可服同一例也蓋太陽為表少陰即為其里此是少陰裡氣被下而虛腎陽不能化氣安可復泄其陽以發汗哉須扶少陰之裡氣助太陽之表氣使陽津外達陰液內充則自然汗解如用桂枝加附子湯等法是也原文云當自汗須表裡實」,字內中明有方治使之自汗明明與不可發汗相對以見不可用麻黃湯耳蓋此數節皆是為麻黃湯發議陳注不知此意而又解為血液少誤矣

由此法而推之脈浮數之外更有脈浮緊之證脈浮緊者法當身疼痛宜以麻黃湯發汗解之假令尺中遲者不可發汗何以知之然以榮者水穀之精氣也和調於五臟灑陳於六腑乃能入之於脈今尺中遲乃知中焦之榮氣不足血液虛少不能入於脈故也前云脈浮數因誤治而虛其陰尚可勿藥俟其自愈今則浮緊之脈不易出汗陰氣本虛不因誤治所致又不能俟其自復而作汗若云先補後散補散兼用更為妄語吾觀虛人於未病時服人參地黃等藥無數尚且未見大效豈邪盛無汗之際得之即能補虛而不助邪乎是必無之理也當於本原處而求其治則得矣

此一節承上節而續言脈浮緊之證以見血液少者不可發汗言外見雖發之而亦不能作汗也

〔正曰〕以勿藥俟愈解上節有誤而此節又將尺中遲連浮緊解謂脈浮緊者不易出汗而尺中遲又為陰氣本虛此不知寸關尺止一條脈遲則均遲安有寸關浮緊不遲而尺中獨遲者哉仲景凡三部分言者必曰寸口關上若何尺中若何今其文法明以假令二字別於上文謂假令脈不浮緊而尺中遲者則不可汗舉尺中遲者則知其三部皆遲也蓋脈之動必由尺而及於關寸舉尺中則關寸可知矣脈者血脈西洋醫言心有左右房左為出血管右為回血管人心跳動不休心一跳動則血管隨之而動西醫所謂管即中國所謂脈也心火有餘則血多而其動速心火不足則血少而其動遲故遲為血虛若上節之脈微是跳動輕微微為氣虛非血虛也氣附脈行氣虛不能鼓盪是以跳動輕微蓋脈凡遲凡數皆責在脈管故無尺寸之異凡微凡浮沉皆責之於氣非脈管中事也故無尺寸之異修園於上下兩節遲微兩脈皆解為血虛誤也仲景文法移步換形剖悉極精讀者幸勿囫圇吞棗

二者於尺中之脈既知其不可即便知其可矣凡脈浮而緊其尺中不遲者病在表而榮不虛也可以發汗宜麻黃湯徑發之不必他慮也脈浮而數其尺中不微者為里不虛也可以發汗宜麻黃湯徑發之又不必他慮也

此一節承上文兩節之意而申言之

上言榮言里而診於尺中者以榮為陰也榮陰而衛陽和合而循行於肌表今請再言衛氣病人常自汗出者此為榮氣本和然榮氣和者而竟有常自汗之證奈何蓋因衛外之衛氣不諧以衛氣之虛不能共榮氣和諧故爾蓋衛為陽榮為陰陰陽貴乎和合今榮自和而衛不能與之和諧以致榮自行脈中衛自行於脈外兩不相合如夫婦之不調治者當乘其汗正出時與桂枝湯啜粥是陽不足者溫之以氣食入於陰氣長於陽既汗復發其汗則陽氣振作榮衛因之以和則汗不復出而愈宜桂枝湯

此一節因上文榮氣不足而復及於衛氣也

〔補曰〕成無已風傷衛寒傷營之說本此不知仲景並未分風寒只論營衛蓋此是營衛自病不因外邪也若傷寒中風之自汗則是邪在營分而衛不與偕與此方治法雖同而其理各別

病人藏府無他病惟有定時發熱因有定時自汗出每熱則汗出與無熱而常自汗出者不同而推其所以不愈者內經所謂陰虛者陽必湊之故少氣時熱而汗出此衛氣因陽熱之湊而不和也治者先於其未發熱之時發其汗欲從汗以泄其陽熱並以啜粥內經精勝而邪卻之旨則愈宜桂枝湯主之

上節言衛氣不和乃衛氣不與榮氣相和此節言衛氣不和乃衛氣之自不和也張令韶云此二節言桂枝湯能和榮衛而發汗亦能和榮衛而止汗也柯韻伯云一屬陽虛一屬陰虛皆令自汗但以無熱有熱別之以常汗出時汗出辨之總以桂枝湯啜熱粥汗之

前言邪從衄解一在八九日三陽熱盛服麻黃湯之後而解也一在太陽本經熱盛亦有不服麻黃湯可以自衄而解也然二者皆於衄後而解亦有衄後而面不解者不可不知傷寒脈浮緊不發汗因致衄者其衄點滴不成流雖衄而表邪未解仍以麻黃湯主之俾元府通衄乃止不得以衄家不可發汗為辭謂汗後有額上陷脈緊目直視不能眴不得眠之變也然彼為虛脫此為盛盈彼此判然且衄家是素衄之家為內因致衄此是有因而致為外因

此一節又補言衄後邪不解之證也然邪解而脈微邪不解而脈浮以此為辨

以上兩言得衄而解又言得衄而仍不解大旨以汗之與血異名同類不從汗解必從血解既衄而不成衄者又當從汗而解之言之詳矣然衄證又當以頭痛為提綱以頭為諸陽之會督脈與太陽同起於目內眥邪熱盛則越於督脈而為衄也然頭痛病在上也而察其病機則在於下一曰大便一曰小便若傷寒不大便六日為經之氣已周七日又值太陽主氣之期頭痛有熱者熱盛於裡而上乘於頭與承氣湯上承熱氣於下以泄其裡熱其頭痛有熱而小便清者知熱不在裡仍在表也當鬚髮汗以麻黃湯泄其表熱此一表一里之證見俱見頭痛若頭痛不已者勢必逼血上行而為衄此可於未衄之前以頭痛而預定之也然猶有言之未盡者病在表者固宜麻黃湯至於病在肌腠其邪熱從肌腠而入經絡頭痛亦必作衄宜以桂枝湯於未衄之前而解之

此一節以頭痛者必衄五字為主而言在裡在表在經之不同欲學者一隅而三反也

總而言之桂枝與麻黃功用甚廣而桂枝湯更有泛應曲當之妙傷寒服麻黃湯以發汗服後汗出身涼為表邪已解至半日許復發熱而煩是表邪解而肌邪未解也又診其脈不見桂枝之浮弱仍見麻黃症之浮數者知非麻黃症未罷乃肌腠之邪不解動君火之氣而為煩所致麻黃湯不可治煩可更易麻黃湯之竣而用啜粥調和之法以發其汗宜桂枝湯主之解肌以止煩

此一節總結十五節病有在表在外之不同湯有麻黃桂枝之各異而申言桂枝之用更宏也

〔柯韻伯云〕桂枝湯本治煩服後外熱不解而內熱更甚故曰反煩麻黃證本不煩服湯汗出熱初解而內熱又發故曰復煩凡曰麻黃湯主之者定法也服桂枝湯不解仍與桂枝湯汗解後復發煩更用桂枝湯活法也服麻黃湯復煩可更用桂枝服桂枝湯復煩者不得更用麻黃且麻黃脈證但桂枝湯可用更汗不可先用桂枝湯發汗此又活法中定法矣

汗吐下三者攻邪之法也凡病若發汗若吐若下用之得當則邪去而病已若汗吐下用之太過為亡津液而且有亡陽之患雖其汗吐下之症仍在不可復行汗吐下之法姑慢服藥俟其陰陽之氣自和者邪氣亦退必自愈

此一節言汗吐下三法不可誤用張令韶云以下十三節皆所以發明首節之義以見汗吐下之不可誤施有如此也

大下之後復發汗以致小便不利者亡津液故也勿用利小便之藥治之姑俟其津回得小便利則陰陽和而表裡之症必皆自愈

此一節言汗下逆施重亡津液也

下之後復發汗則氣虛於外不能熏膚充身故必振寒血虛於內不能榮行經脈故脈微細所以然者以誤施汗下內外氣血俱虛故也

此一節言汗下後不特亡津液並亡其內外之陰陽氣血也

〔男元犀按〕此言倒施下汗之誤病在外當汗解而反下之傷陰液於內故脈微細復發汗又虛陽氣於外故身振寒此為內外俱虛陰陽將竭視上節病較重

〔補曰〕振寒二字振是振戰凡老人手多戰動皆是血不養筋之故此因下後傷陰血血不養筋則筋強急若不惡寒則無所觸發筋雖強急亦不振動茲因復發其汗傷其陽氣氣虛生寒是以發寒而振惟其氣虛則脈應而微微者氣不能鼓出故脈之動輕惟其血虛則脈應之而細細者血管中血少故縮而窄小所以然者內被下而血虛外被汗而氣虛之故也仲景文法字字承接一絲不亂讀此節可悟仲景全部文法此與苓桂術甘真武證之振振皆同惟彼單論水寒此兼論血氣義自有別

下之後復發汗亡其陽氣晝日為陽陽虛欲援同氣之救助而不可得故煩躁不得眠夜為陰陰盛則相安於陰分而安靜其於不嘔不渴知其非傳裡之熱邪其於無表證知非表不解之煩躁也脈沉微氣虛於裡也身無大熱者陽虛於表也此際不急復其陽則陽氣先絕而不可救以乾薑附子湯主之

此一節言汗下之後亡其陽氣也

〔補曰〕仲景辨證皆是同中辨似此節煩躁不得眠與陽甚煩躁無異必辨其夜而安靜不嘔不渴無表證身無大熱方可斷為亡陽然使其脈不沉微則恐是外寒內熱之煩躁尚未可斷為亡陽也必視其脈沉微乃為陽虛之極仲景全書辨證之細皆如此類讀者逐句當審其詞氣之輕重也

乾薑附子湯方

乾薑(一兩) 附子(二枚生用去皮破八片)

上二味以水三升煮取一升去滓頓服

〔蔚按〕太陽底面便是少陰太陽證誤下之則少陰之陽既虛又發其汗則一線之陽難以自主陽主於晝陽虛難以自主欲援同氣之救助而不可得故煩躁不得眠陰主於夜陽虛必俯首不敢爭故夜則安靜又申之曰不嘔不渴脈沉微無表證身無大熱辨其煩躁之絕非外邪而為少陰陽虛之的證也證既的則以回陽之薑頓服何疑

發汗後邪已淨矣而身猶疼痛為血虛無以榮身且其脈沉遲者沉則不浮不浮則非表邪矣遲則不數緊不數緊則非表邪之疼痛矣桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之俾血運則痛愈

此一節言汗後亡其陰血也

〔補曰〕仲景脈法散見各條須加鉤考乃能會通有如此處論脈曰微細曰沉微曰沉遲粗工遇此不過一字了之而仲景則大有分別故於脈微細者自注曰內外俱虛故也」,以見內之血虛故脈細外之陽氣虛故脈微至下兩節一則曰沉微申之曰身無大熱者蓋熱屬氣分無熱則氣虛氣虛不能鼓動故脈微所以主用附子補腎與膀胱之氣也一則曰沉遲而先敘其身疼痛蓋痛屬血分血生於心由心營出而散為脈脈經言脈為血府,《內經言食氣入胃濁氣歸心淫精於脈脈氣流經西洋醫法言心體跳動不休故脈應之而動內經心生血及脈為血府之說皆合。《醫林改錯言血不能跳動凡脈之動皆是氣動此說非也使其是氣動則氣一呼當應之而一動氣一吸當應之一動何一呼動二至一息動二至顯然與呼吸相左哉以是知脈是血管應心而動為無疑矣心火甚則動速心火虛則動遲故主用桂枝以補心火而生血也同一沉脈而一遲一微又有氣血之分讀者當於細密處求之

桂枝加芍藥生薑人參新加湯方

桂枝(三兩去皮) 芍藥(四兩) 甘草(二兩炙) 人參(三兩) 生薑(四兩切) 大棗(十二枚擘)

上六味以水一斗二升微火煮取三升去滓分溫服余依桂枝湯法

〔蔚按〕此言太陽證發汗後邪已淨而榮虛也身疼痛證雖似外邪而血虛不能養榮者必痛也師恐人之誤認為邪故復申之曰脈沉遲以脈沉者病不在表遲者血虛無以榮脈也方用桂枝湯取其專行榮分加人參以滋補血液生始之源加生薑以通血脈循行之滯加芍藥之苦平欲領薑桂之辛不走於肌腠而作汗潛行於經脈而定痛也曰新加者言邪盛忌用人參今因邪淨而新加之注家謂有餘邪者誤也

且汗吐下不如法而誤施之既已增病亦恐傷及五臟之氣先以熱邪乘肺言之蓋太陽之氣與肺金相合而主皮毛若麻黃證標陽盛者竟用桂枝湯啜粥以促其汗發汗後切不可更行桂枝湯何也桂枝之熱雖能令其汗出而不能除麻黃本證之喘究竟汗為熱汗而麻黃本證之汗未嘗出也無大熱者熱盛於內上乘於肺而外熱反輕也可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之取石膏止桂枝熱逼之汗仍用麻黃出本證未出之汗也

此一節言發汗不解邪乘於肺而為肺熱證也張令韶云自此以下五節因誤施汗吐下致傷五臟之氣也柯韻伯云溫病風溫仲景無方疑即此方也按柯氏此說雖非正解亦姑存之以備恭考

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃(四兩去節) 杏仁(五十個去皮尖) 甘草(二兩) 石膏(半斤綿裹)

上四味以水七升先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取二升去滓溫服一升

〔男元犀按〕此借治風溫之病論曰太陽之病發熱而渴不惡寒者為溫病若發汗已身灼熱者名風溫一節未出其方此處補之其文略異其實互相發明不然汗後病不解正宜桂枝湯曰不可更行者知陽盛於內也汗出而喘者陽盛於內火氣外越而汗出火氣上越而喘也其云無大熱奈何前論溫病曰發熱而渴不惡寒者邪從內出得太陽之標熱無太陽之本寒也今曰無大熱邪已蘊釀成熱熱於內以外熱較之而轉輕也讀書要得間不可死於句下至於方解柯韻伯最妙宜熟讀之

〔柯韻伯曰〕此方為溫病之主劑凡冬不藏精之人熱邪伏於臟腑至東風解凍伏邪自內而出治當乘其熱而汗之熱隨汗解矣此證頭項強痛與傷寒盡同惟不惡寒而渴以別之證繫有熱無寒故於麻黃湯去桂易石膏以解表裡俱熱之證岐伯所云未滿三日可汗而已者此法是也此病得於寒時而發於風令故又名曰風溫其脈陰陽俱浮其證自汗身重蓋陽浮則強於衛外而閉氣故身重當用麻黃開表以逐邪陰浮不能藏精而汗出當用石膏鎮陰以清火表裡俱熱則中氣不運升降不得自如故多眠鼻鼾語言難出當用杏仁甘草以調氣此方備升降輕重之性足以當之若攻下火熏等法此粗工促病之術也蓋內蘊之火邪與外感之餘熱治不同法是方溫病初起可用以解表清裡汗後可復用以平內熱之猖狂下後可復用徹邪之留戀與風寒不解用桂枝湯同法例云桂枝下咽陽盛則斃特開此涼解一法為大青龍湯之變局白虎湯之先著也然此證但熱無寒用青龍則不宜薑恐脈流薄疾斑黃狂亂作矣此證但熱不虛用白虎則不宜參恐食入於陰則長氣於陽譫語腹脹矣此為解表之劑若無喘鼾語言難出等證則又白虎之證治矣凡治溫病表裡之實用此湯治溫病表裡之虛用白虎加參相須相濟者也若葛根黃芩黃連湯則治痢而不治喘要知溫病下後無利不止證葛根黃連之燥非治溫藥且麻黃專於外達與葛根之和中發表不同石膏甘潤與黃連之苦燥懸殊同是涼解表裡同是汗出而喘而用藥有毫釐之辨矣

以傷其心氣言之發汗過多虛其心液其人叉手自覆冒於心外有所衛而安也心下悸欲得按者內有所依而愈安也桂桂甘草湯主之

此一節言發汗而傷其心氣也

桂枝甘草湯方

桂枝(四兩去皮) 甘草(二兩炙)

上二味以水三升煮取一升去滓頓服

〔張令韶曰〕此發汗多而傷其心氣也汗為心液汗出過多則心液空而喜按故用桂枝以保心氣甘草助中土以防水逆不令腎氣乘心

以傷其腎氣言之發汗過多之後腎陽虛則水邪挾水氣而上衝故其人臍下悸者欲作奔豚然猶欲作而尚未作也當先其時以茯苓桂枝甘草大棗湯主之

此一節言發汗後而傷其腎氣也

〔補曰〕此兩節發汗後何以能傷心氣傷腎氣陳注知其然而未明其所以然也蓋腎屬水為衛氣之主心屬火為營氣之主心火下交於腎從丹田氣海之中蒸動膀胱之水合化為氣以充達於外是為營衛營出於心屬火屬血衛出於腎屬水屬氣汗多則泄其衛陽而傷腎氣是以臍下氣海虛怯而作悸氣海中之陽不能蒸化膀胱之水則水欲泛上而作奔豚其方不用補腎但用甘茯苓剋制腎水用桂枝導心火以交於臍下則腎水化氣而愈矣上節發汗傷其心氣者又因汗多傷其營氣心火隨營氣大泄因致心氣虛欲叉手冒心以護之心下指膈間言心火從包絡下抵膈間由肺入連網乃下行入氣海今心火不能布於膈間故心下悸主用桂枝以宣心陽膈與胃相連故主用甘草以實其胃細勘此兩節便知營衛之源流水火之氣化矣

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓(半斤) 甘草(二兩炙) 大棗(十五枚擘) 桂枝(四兩去皮)

上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減二升納諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服作甘瀾水法取水二斗置大盆內以杓湯之水上有珠子五六千顆相逐取用之

〔蔚按〕此治發汗而傷其腎氣也桂枝保心氣於上茯苓安腎氣於下二物皆能化太陽之水氣甘草大棗補中土制水邪之溢甘瀾水速諸藥下行此欲作奔豚圖於未事之方也

以傷其脾氣言之發汗後外邪已解而腹脹滿者蓋以汗雖出於榮衛實稟中焦水穀之氣以成今發汗傷其中氣致中虛不能運行升降乃生脹滿以厚朴生薑半夏甘草人參湯主之

此一節言發汗而傷其脾氣也同學周鏡羅云太陽發汗所以外通陽氣內和陰氣發汗不如法致太陽之寒內合太陰之濕故腹脹滿之病作矣

厚朴生薑甘草半夏人參湯方

厚朴(半斤去皮炙) 生薑(半斤切) 半夏(半升洗) 人參(一兩) 甘草(二兩炙)

上五味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日三服

〔張令韶曰〕此治發汗而傷脾氣汗乃中焦水穀之津汗後亡津液而脾氣虛脾虛則不能轉輸而脹滿矣夫天氣不降地氣不升則為脹滿厚朴色赤性溫而味苦泄助天氣之下降也半夏感一陰而生能啟達陰氣助地氣之上升也生薑以通滯氣甘草人參所以補中而滋生津液者也津液足而上下交則脹滿自消矣

以傷其肝氣言之傷寒若吐若下後中氣傷矣心下為脾之部位土虛而負木乘之故逆滿氣上衝胸即厥陰之為病氣上撞心是也起則頭眩內經所謂諸風掉眩皆屬於木是也脈沉緊肝之脈也發汗則動經身為振振搖者經脈空虛而風木動搖之象也。《金匱知肝之病當先實脾卻是不易之法也茯苓桂枝白朮甘草湯主之

此一節言吐下而傷其肝氣也

〔正曰〕此與下真武證同有頭眩身振搖之病,《淺注未互勘故其解略誤蓋心下逆滿是停水不化氣上衝心是水氣上泛與真武證之心下悸同意起則頭眩與真武證之寒水上冒頭眩同意若不發其汗則雖內有寒水而經脈不傷可免振寒之證若再發汗泄其表陽則寒氣浸淫動其經脈身遂為振搖與真武證之振振欲擗地亦同但真武證重故用附子以溫水此證輕故用桂枝以化水也。《淺注不知脈沉緊是寒水在內之診而解為肝之脈非也解氣上衝胸為厥陰病解頭眩為諸風掉眩不但與真武證不合即與本方苓桂治法亦不合矣方下張注亦有誤

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓(四兩) 桂枝(三兩去皮) 白朮(二兩) 甘草(二兩)

上四味以水六升煮取三升去滓分溫三服

〔張令韶曰〕此治吐下後而作肝氣也心下逆滿者心下為脾之部位脾主中焦水穀之津下吐以傷其津遂致脾虛而為滿脾虛而肝氣乘之故逆滿也。「氣上衝胸等句皆言肝病之本脈本證方中只用桂枝一味以治肝其餘白朮當先實脾是也

且虛人不宜發汗汗之則為虛虛發汗後病應解而不解不應惡寒而反惡寒者以其本人虛故也虛則宜補補正即所以卻邪以芍藥甘草附子湯主之

此一節言誤發虛人之汗另立一補救法也

芍藥甘草附子揚方

芍藥(三兩) 甘草(三兩炙) 附子(二枚炮去皮破八片)

上三味以水五升煮取一升五合去滓分溫服

〔男元犀按〕各家以此證為發汗虛其表陽之氣似是而非病不解三字說不去虛故也三字亦無來歷蓋太陽之法從汗解汗而不解餘邪未淨或復煩發熱或如瘧狀亦有大汗亡陽明之陽用白虎加人參法亡少陰之陽用真武四逆法論有明訓也今但云不解」,可知病未退而亦未加也惡寒而曰反者奈何謂前此無惡寒證因發汗而反增此一證也惡寒若系陽虛四逆輩猶恐不及竟以三兩之芍藥為主並無薑桂以佐之豈不慮戀陰以撲滅殘陽乎師恐人因其病不解而再行發汗又恐因其惡寒而徑用薑故特切示曰虛故也」,言其所以不解所以惡寒皆陰陽素虛之故補虛自足以勝邪不必他顧也方中芍藥甘草苦甘以補陰附子甘草辛甘以補陽附子性猛得甘草而緩芍藥性寒得附子而和且芍草多而附子少皆調劑之妙此陰陽雙補之良方也論中言虛者間於節中偶露一二語單言虛而出補虛之方者只一節學者當此隅反之

〔正曰〕虛則宜補究是何處虛應該補何處?《淺注只此一字了之豈能切當哉須知虛故也」,是指太陽膀胱之陽虛蓋因發汗大泄其陽衛陽不能托邪外出故病不解陽虛故惡寒用附子為主以補膀胱之陽虛其芍藥甘草只是調營氣以戢其汗而已營調則汗液不至太動陽氣復振則衛外驅邪病自不留字必指膀胱而言乃於汗後惡寒及用附子之法絲絲入扣幸勿籠統言也

虛人發汗且為虛虛汗而又下便入陰而為危證矣太陽病發汗病不解若下之而病仍不解忽增出煩躁之證者以太陽底面即是少陰汗傷心液下傷腎液少陰之陰陽水火離隔所致也以茯苓四逆湯主之

此言虛人誤汗下恐少水火之氣因之離隔而難治煩者陽不遇陰躁者陰不遇陽也

茯苓四逆湯方

茯苓(六兩) 人參(一兩) 附子(一枚生用去皮破八片) 甘草(二兩炙) 乾薑(一兩半)

上五味以水五升煮取三升去滓溫服七合日三服

〔張令韶曰〕少陰汗下而虛水火之氣心腎之精液虛致病不解陰陽水火離隔而煩躁也煩者陽不得陰躁者陰不得遇陽茯苓人參助心主以止陽煩四逆補腎臟以定陰躁

要之病變雖多不外虛實兩證凡發汗後惡寒者虛故也發汗後不惟不惡寒而且但見其熱者實也蓋因發汗以致胃燥而為實熱之證當和胃氣與調胃承氣湯甚矣溫補涼瀉之不可泥也

此一節總結上文數節之意言虛證固多而實證亦復不少而又提出胃氣二字補出調胃承氣湯一方其旨微矣蓋太陽病從微盛而轉屬陽微而轉屬少陰為虛證以太陽與少陰相表裡也陽盛則轉屬陽明為實證以太陽與陽明遞相傳也

存津液為治傷寒之要太陽病發汗後大汗出陽明水穀之津竭矣故胃中干土燥於中心不交腎則煩腎不能交心則躁不得眠內經所謂胃不和則臥不安者是也欲得飲水者人身律液為水之類內水耗竭欲得外水以自救只宜少少與飲之令胃得水而不幹斯氣潤而和則愈切不可誤與五苓散若脈浮小便不利乃脾氣不能轉輸而胃之津液不行也微熱乃在表之邪未解也消渴者飲入而消熱甚於里也以脈浮在表故微熱以脾不轉輸故小便不利而消渴與五苓散能布散水氣可以主之

此一節言發汗後胃之津液有干竭與不行之分別也太陽病至胃氣和則愈言津液干竭若脈浮至末言津液不行當作兩截看

〔張令韶云〕合下四節皆論發汗後煩渴證也

〔補曰〕五苓散是治停水利小便何以即能止渴哉陳注為脾不轉樞津液不行究屬一間未達不知人口中津即膀胱所化之氣也氣出於鼻著於漆石之上則化為水氣上於口則化為津此如釜中煎水出氣熏於蓋上即為氣水是一理也凡人所飲之水從三焦膜油之中下入膀胱有似釜中之水凡人鼻間吸入天陽之氣從肺歷心由氣管下抵丹田胞室之中有似釜底添薪以煎水也是為心火下交以火蒸水而膀胱中水乃化氣上行是為津有似釜蓋上之氣水一般其既化不盡之水質則泄為小便小便利而津液布其理如此若空言脾不轉樞則其理不實此證之小便不利消渴是因汗大出陽氣外泄故身微熱而脈浮陽氣外泄則胞室氣海之中無火以蒸其水是以水不化氣也方用桂枝為主導心火下交於水以化氣白朮升津茯苓利水為利水化氣升津除熱之妙劑此所以化氣之理也

五苓散方

豬苓(十八銖去皮) 澤瀉(一兩六銖半) 茯苓(十八銖) 桂枝(半兩去皮) 白朮(十八銖)

上五味為末以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈

〔錢天來云〕漢之一兩即今之二錢七分也汪苓友云古云銖者六銖為一分即二錢半二十四銖為一兩也

〔次男元犀按〕苓者令也化氣而通行津液號令之主也豬苓茯苓澤瀉皆化氣之品有白朮從脾以輸轉之則氣化而水行矣然表裡之邪不能因水利而兩解故必加桂枝以解之作散以散之多服暖水以助之使水精四布上滋心肺外達皮毛微汗一出而表裡之煩熱兩蠲矣白飲和服亦即桂枝湯啜粥之義也

胃干之煩渴當以五苓散為禁劑矣而審系脾不轉輸之為渴雖無微熱與小便不利症而治以五苓散則一也發汗之後表邪亦已邪已則脈當緩今脈不緩而浮數以汗為中焦水穀之氣所化汗傷中氣則變其沖和之象也煩渴者汗傷中氣脾不轉輸而水津不能布散也以五苓散主之蓋以五苓散降而能升山澤通氣之謂也通即轉輸而布散之不專在下行而滲泄也

上節言汗後邪未解而煩渴此節言邪既解而煩渴也

〔正曰〕山澤通氣通即轉樞皆是統籠語只因不知水化為氣氣化為津之理故不能解五苓散之方義

何以言之蓋汗有血液之汗有水津之汗如傷寒汗出而渴者水津之汗也汗出而脾虛津液不能上輸而致渴以五苓散主之若汗出而不渴者血液之汗也心主血脈以茯苓甘草湯主之方中茯苓桂枝以保心氣甘草生薑調和經脈

此一節上二句申明上文兩節之義言水津之汗也下二句補出血液之汗另出方治

〔正曰〕強分血液之汗水津之汗是未知汗之源委也吾於麻黃桂枝證及上欲作奔豚節言汗甚詳當細考之蓋汗出而渴者是傷寒皮毛開而汗自出膀胱之衛陽外越因之水不化氣而津不布故用五苓散化氣布津津升則渴止氣布則寒去矣汗出不渴者亦是傷寒皮毛開而汗自出不渴則內水尚能化氣布津只汗自出是膀胱陽氣隨汗發泄而邪反不得去故用茯苓以滲為斂使不外泄用桂姜專散其寒寒去汗止與桂枝證之自汗出相似但桂枝證之自汗嗇嗇惡風汗雖出不透快也故仍發之使出用白芍以行營血之滯使汗得透快而出無滯留也此證之汗自出是太透快恐其遂漏不止故不用白芍之行血而用茯苓之利水使水氣內返則不外泄矣。《淺注桂保心氣不合旨意而言薑草調經脈其說尤泛

茯苓甘草湯方

茯苓(二兩) 桂枝(二兩去皮) 生薑(三兩切) 甘草(一兩炙)

上四味以水四升煮取二升去滓分溫三服

〔蔚按〕此承上服五苓散多飲暖水以出汗人知五苓之用在汗而不知五苓之證在渴也五苓證之渴為脾不轉輸非關胃燥推而言之不輸於上為渴不輸於中為水逆不輸於下為小便不利雖有煩熱之病責在水津不能四布故曰白朮桂枝之辛溫不避也論曰汗出而渴可知中焦水穀之津發泄而傷脾脾傷則不能輸津而作渴故取五苓散布散其水津若不渴者中焦之液未傷只用茯苓甘草湯取茯苓之利水俾腎水不沸騰而為汗

且五苓散不特自內輸布其水津也而亦治表裡症之水逆如中風發熱六日是六經已盡七日而又來復於太陽而其發熱不解而煩謂之表症而何以又謂之有表裡證以渴欲飲水為里症合而言之名為表裡症也蓋風為陽邪陽熱甚則渴不關於發汗亡津液所致也。《內經云飲入於胃遊溢精氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺今脾不能散精歸肺以致水入則吐者名曰水逆謂水逆於中土而不散也以五苓散主之助脾氣以轉輸

此一節言五苓散之治水逆近注以太陽為表為標膀胱為里為本此證名為犯本又名為表裡傳反多枝節與本論之旨不合

〔正曰〕仲景所謂中風有熱風有寒風陳注執定風為陽邪誤解此渴為陽熱甚不知五苓之渴飲水是水停不化氣氣不布則津不升故總以化氣行水為主解為陽熱豈合方義哉

至於血液之汗主於心上言主以茯苓甘草湯尚未盡其量醫師未持病人之脈時只見病人手叉自覆冒其心其心下悸而喜按明矣而醫師因行教試之法令病人作咳而病人竟不咳者此必兩耳聾而無聞也所以然者以重發汗陽氣不充於胸中故手叉自冒精氣不充於兩耳故耳聾無聞陽氣精氣非一亦非二也汗後交虛病故如此豈茯苓甘草湯所可勝任哉

此一節言血液之汗發之太過致傷心腎之氣非茯苓甘草湯所能治也

後學周宗超按正氣虛之耳聾與少陽邪盛之耳聾分別在手自冒心

〔補曰〕此節難解,《淺注亦不必確當闕疑

其與五苓症相似而不同者奈何發汗後肺氣已虛若飲水多則飲冷傷肺必作喘以水灌之則形寒傷肺亦作喘此豈五苓所能治哉

此一節言汗後傷肺五苓散不可以混施

〔正曰〕水化則為氣氣上出順利則不喘水下出不停則無阻礙若飲水多水遂停而氣不化故喘原文並未言其是飲冷水,《淺注不解水停氣不化之理故添一而以飲冷傷肺為解不免略差一黍又言以水灌之是形寒傷肺似言以冷水淹潑病人身體則形寒也不知從古治病皆無以水淹潑周身之理所謂灌之亦不過其人不飲而強灌之如米飯漿水清粥藥水迭進以冀其愈是也水停亦為喘皆氣不化之故義詳於上勿守淺注想當然而已也

更有與五苓證之水逆相似者尤不可混發大汗之後水藥不得入口以汗本於陽明水穀之氣而成今以大汗傷之則胃氣大虛不能司納如此此為治之之逆若不知而更發其汗則胃虛陽敗中氣不守上下俱脫必令吐下不止此與五苓證之水逆何涉哉

此一節言發汗後胃虛水藥不入之證與五苓散不大相涉未持脈至此共三節以反掉筆為結尾故不必出方然讀仲景書須於無字處求字無方處索方方可謂之能讀

少陰君火居上少陰腎水居下而中土為之交通若發汗吐下後上中下三焦俱為之傷是以上焦之君火不能下交於腎下焦之腎水不能上交於心火獨居上陽不遇陰故心虛而煩胃絡不和故不得眠若劇者不得眠之盛必反復顛倒煩之極自見其心中不爽快而懊憹以梔子豉湯主之以梔子入心而下交於腎豆豉入腎而上交於心水火交而諸證自愈若少氣者為中氣虛而不能交運於上下以梔子甘草豉湯主之內經所謂交陰陽者必和其中也若嘔者為熱氣搏結不散而上逆以梔子生薑豉湯主之取生薑之散以止嘔也

此一節言汗吐下傷其三焦之氣以致少陰之水火不交也張令韶云自此以下六節論梔子豉湯之證有熱有寒有虛有實之不同

梔子豉湯方

梔子(十四枚擘) 香豉(四合綿裹)

上二味以水四升先煮梔子得二升半納豉煮取一升半去滓分為兩服溫進一服得吐者止後服二張以吐下後虛煩無復吐之理此因瓜蒂散用香豉而誤傳之也

〔男元犀按〕此湯舊本有得吐止後服等字故相傳為湧吐之方高明如柯韻伯亦因其說惟張隱菴張令韶極辨其訛曰瓜蒂散二條本經必曰吐之梔子湯六節並不言一且吐下後虛煩豈有復吐之理乎因此瓜蒂散內用香豉二合而誤傳之也愚每用此方服之不吐者多亦或有時而吐要之吐與不吐皆藥力勝病之效也其不吐者所過者化即雨露之用也一服即吐者戰則必勝即雷霆之用也方非吐劑而病間有因吐而愈者所以為方之神妙梔子色赤象心味苦屬火性寒導火熱之下行豆形象腎色黑入腎製造為豉輕浮引水液之上升陰陽和水火濟而煩熱懊憹結痛等證俱解矣原本列於太陽主解煩非吐劑而有時亦能湧吐也韻伯移入陽明只知為吐劑泄陽明之煩熱即此為仁者見仁知者見知也

梔子生薑豉湯 即前方加生薑五兩煎法同

梔子甘草豉湯 即梔子豉湯加甘草二兩煎法同

〔蔚按〕梔豉解見上汗吐下後中氣虛不能交通上下故加甘草以補中嘔者汗吐下後胃陽已傷中氣不和而上逆故加生薑暖胃解穢而止逆也

發汗若下之其熱宜從汗下而解矣而竟不解為煩熱且煩不解留於胸中而窒塞不通者以梔子豉湯主之蓋以胸中為太陽之裡陽明之表其窒塞因煩熱所致必令煩熱止而窒塞自通矣

此一節言梔子豉湯不特交通上下而且能調和中氣也按此證最多須當切記

〔正曰〕胸中是上焦心肺所司解胸中是調和中氣誤將上焦作中焦解豈不差耶不知胸前之大膈膜後連背脊前抵胸骨盡處其膈之內皮循腔子上會於肺系下生包絡而通於心所謂胸中即指膈膜以上肺系以下而言乃肺與心包絡三者之部位也。《內經肺為相傅之官主制節其心火不令太過今因心火太過肺之清金不能制節之故致煩熱熱甚氣壅故胸中窒主用梔子者梔子花白子赤得金水之氣而歸於心有似肺金制節心火之象其實有膈膜之形故專主膈上包絡心間之治法也仲景方證精密讀者所當細究

傷寒五日至六日六經已周大下之後身熱不解心中結痛者知太陽之裡陽明之表搏結俱未欲解也以梔子豉湯主之

此一節言梔子豉湯不特升降上下而亦能和解表裡也

傷寒下後多屬虛寒然亦有邪熱留於心腹胃而為實熱證者熱乘於心則心惡熱而煩熱陷於腹則腹不通而滿熱留於胃則胃不和而臥起不安者以梔子厚朴湯主之取枳實之平胃厚朴之運脾合梔子止煩以統治之也

此一節言梔子豉湯能清傷寒下後之餘熱也按此證最多又當切記

梔子厚朴湯方

梔子(十四枚擘) 厚朴(四兩炙) 枳實(四枚水浸去瓤炒)

以上三味以水三升半煮取一升半去滓分二服溫進一服得吐者止後服

〔柯韻伯曰〕心煩則難臥腹滿則難起起臥不安是心移熱於胃與反覆顛倒之虛煩不同梔子治煩枳樸泄滿此兩解心腹之妙劑也

傷寒中有梔子證醫者不知用梔子湯反以丸藥大下之則丸緩留於中而陷於脾矣身熱不去此太陰脾土本藏之熱發於形身也微煩者以脾為至陰內居中土上焦之陽不得內歸於中土也此熱在上而寒在中以梔子乾薑湯主之

此一節言下後脾氣虛寒梔子又宜配以乾薑以溫脾也男蔚按梔子性寒乾薑性熱二者相反何以同用之而不知心病而煩非梔子不能清之脾病生寒非乾薑不能溫之有是病則用是藥有何不可且豆豉合梔子坎離交姤之義也乾薑合梔子火土相生之義也

〔正曰〕身熱不去是傷寒原有之證故但曰不去非因下後傷脾而身始熱也微煩亦非因下所致是因熱不去而煩也。《淺注以為是太陰脾土之熱發於形身只因強就乾薑之性而誤注也不知乾薑是治大下之後利尚未止故急以姜溫脾與煩熱原兩歧故用藥有寒熱之異解者幸勿扯雜觀下文病人舊微溏者不可與梔子湯則此方用乾薑正是大下微溏瀉故用乾薑救之而仍不廢梔子者以原有身熱微煩之證其瀉特暫時病故用乾薑足矣不似下節之舊微溏也而熱煩仍其原有之證故仍用梔子寒熱並用較量極精

梔子乾薑湯方

梔子(十四枚擘) 乾薑(二兩)

上二味以水三開半煮取一開半去滓分二服溫進一服得吐者止後服

〔張令韶曰〕梔子導陽熱以下行乾薑溫中土以上達上下交煩熱止矣

凡用梔子湯若病人舊微溏者為脾虛寒之體病則不能化熱必現出虛寒之證不可與服之

此一節言梔子雖能止煩清熱然苦寒之性卻與虛寒之體不宜故結此叮嚀

〔男元犀按〕梔子下稟寒水之精上結君火之實既能起水陰之氣而滋於上復能導火熱之氣而行於下故以上諸證仲師用之為君然惟生用之真性尚存今人相沿炒黑則反為死滅無用之物矣嘉慶戊辰吏部謝芝田先生令親患頭項強痛身疼心下滿小便不利服表藥無汗反煩六脈洪數初診為太陽陽明合病諦思良久曰前病在無形之太陽今病在有形之太陽也但使有形之太陽小便一利則所有病氣俱隨無形之經氣而汗解矣用桂枝去桂加茯苓白朮湯一服遂瘥惟夜間不寐特告曰此名虛煩因辛熱遺害若用棗仁遠志茯神等藥反招集其所遺而為孽病必復作矣用梔子豉湯即愈嘉慶己巳季春曹扶谷明府患頭痛項強惡寒等證自差次回垣後更增出寒熱往來欲嘔胸滿等證家嚴診其脈數中見小按中虛不應指駭謂之曰陽證見陰脈法在不治所幸者大小便如常神識頗清正雖虛而尚未潰察其胸滿欲嘔寒熱往來之證俱是病氣欲從樞轉之象當乘機而利導之遂令一日服小柴胡兩劑柴胡每劑八錢次日再診以上諸證雖退而心胸懊憹不安語言錯亂無次實覺可憂又診其脈略緩遂為之喜曰邪從樞轉而出故寒熱等證俱平正為邪熱所傷故煩昏證並見此時須當救正救正二字不讀傷寒》《金匱》,便以人參誤事立主用梔子豉湯從離坎交媾處撥動神機服後停藥靜候三日值陽明主氣之期申酉為陽明正旺之時戊癸相合自愈果如言應期而效

虛人不可發汗汗後變證無常茲先言太陽太陽病發汗其熱當解今汗出不解正氣虛也其人仍發熱徒虛正氣而熱仍在也汗為心液心液亡則心下悸夫津液者和合而為膏上補益於腦髓今津液不足則腦為之不滿而頭為之眩身為脾之所主今脾氣因過汗而虛不外行於肌肉則身無所主持而瞤動動搖不能撐持而欲擗地之狀者以真武湯主之

此一節言太陽過汗之變而立一救方治也張令韶云此章凡八節皆言虛者不可汗也

〔正曰〕傷寒發熱是本身之衛陽與寒相爭故熱宜發其汗使衛陽得出於外而寒隨之解矣若衛陽已泄而汗出寒仍不解留於肌肉而發熱內動膀胱之水上陵心為心下悸水氣挾肝脈上冒為頭眩夫汗出之後經脈已失其養今其寒水之氣又復觸發其筋脈則身瞤動振振欲擗地總由陽氣外泄寒水暴發也是以用生薑白芍理營衛以散外寒用附子為主助腎陽以祛內寒而苓術治水以佐之水不上泛則眩止不陵心則悸止寒退陽伸則瞤動振搖無不止矣。《淺注心液亡則悸腦不滿則眩脾氣不行於經脈則振動不免求深反淺或不解瞤動振振之證余曰凡人冬月經大冷凍往往戰䐃即瞤動振振之微者也必得火烘乃解故此證必用薑附以溫之也此與上苓桂朮甘湯證相似但有輕重之別也

真武湯方

茯苓(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 白朮(二兩) 附子(一枚炮)

上五味以水八升煮取三升去滓溫服七合日三服

〔張令韶曰〕虛者不可汗汗後病不解而變證也真武者鎮水之神也水性動今動極不安故亦以此鎮之茯苓松之餘氣潛伏於根故歸伏心神而止悸附子啟下焦之生陽上循於頭而止眩芍藥滋養榮血生薑宣通經脈而瞤動自止白朮所以資中土而灌溉四旁者也

〔羅東逸曰〕小青龍湯治表不解有水氣中外皆寒實之病也真武湯治表已解有水氣中外皆虛寒之病也真武者北方司水之神也以之名湯者藉以鎮水之義也夫人一身制水者脾也主水者腎也腎為胃關聚水而從其類倘腎中無陽則脾之樞機雖運而腎之關門不開水即欲行以無主制故泛溢妄行而有是證也用附子之辛熱壯腎之元陽則水有所主矣白朮之溫燥建立中土則水有所制矣生薑之辛散佐附子以補陽於補水中寓散水之意茯苓之淡滲佐白朮以健土於制水中寓利水之道焉而尤重在芍藥之苦降其旨甚微蓋人身陽根於陰若徒以辛熱補陽不少佐以苦降之品恐真陽飛越矣芍藥為春花之殿交夏而枯用之以亟收散漫之陽氣而歸根下利減芍藥者以其苦降湧泄也加乾薑者以其溫中勝寒也水寒傷肺則咳加細辛乾薑者勝水寒也加五味子者收肺氣也小便利者去茯苓恐其過利傷腎也嘔者去附子倍生薑以其病非下焦水停於胃所以不須溫腎以行水只當溫胃以散水且生薑功能止嘔也

汗之不可輕發必於未發之先審察辨別而預斷其不可咽喉為三陰經脈所循之處考脾足太陰之脈挾咽腎足少陰之脈循喉嚨肝足厥陰之脈循喉嚨之後三陰精血虛少不能上滋而乾燥者不可發汗或誤發之命將難全亦不必再論變症也

自此以下皆承上文而言不可發汗而發之之變證也

素有淋病名曰淋家其津液久虛不可發汗更走其津液若發汗則津液竭於外而血動於內干及於胞中必患便血何以言之?《內經云膀胱者津液藏焉又曰膀胱者胞之室是胞為血海居於膀胱之外而包膀胱雖藏血藏津液有別而氣自相通參看太陽熱結膀胱血自下症則恍然悟矣淋家病為膀胱氣化不能行於皮毛津液但從下走而為淋膀胱已枯若再發其汗必包動中之血非謂便血自膀胱出也

瘡家久失膿血則充膚熱肉之血虛也矣雖身疼痛患太陽之表病亦不可以麻黃湯峻發其汗發汗必更內傷其筋脈血不榮筋則強急而為痓矣

血從陽經並督脈而出者為衄汗為血液凡素患衄血之人名曰衄家三陽之經血俱虛故不可發汗汗出則重亡其陰必額上陷脈急緊目直視不能眴不得眠所以然者以太陽之脈起於目內眥上額交顛陽明之脈起於鼻交額中旁納太陽之脈少陽之脈起於目銳眥三經互相貫通俱在於額上鼻目之間三陽之血不榮於脈故額上陷脈緊急也三陽之血不貫於目故目直視不能眴也陽血虛少則衛氣不能行於陰故不得眠也此三陽之危症也

〔正曰〕發汗則重亡其陰非也汗出氣分屬陽汗出必額上陷以衄家陰血已止惟賴有陽氣尚能保其額之不陷若再汗亡其陽則額間陰血陽氣兩者均竭是以虛陷論詳金匱》,讀者於陰陽氣血當認真

血從陰經並衝任而出為吐為下多則為脫凡一切脫血之人名曰亡血家血屬陰亡血即亡陰故不可發汗若發其汗是陰亡而陽無所附陰從外脫其人則寒慄而振,《內經云澀則無血厥而且寒是也

〔補曰〕此寒慄而振與前必振寒內外俱虛故也同義彼是下後亡陰筋脈失養後發汗又亡其陽則寒氣發動筋脈不能自持故振寒此節亡血家即是陰筋失養後發汗以亡其陽則寒氣發動筋脈不能自持故寒慄而振其義正與前同又此節與上節衄家發汗則額上陷義亦相通衄正是督脈額上之血已亡故發汗再亡其陽則止是督脈所司之額上陷亡血家是周身之血或吐或下從內泄去則周身筋脈失養故汗之再亡其陽則不單在額上陷而在周身皆發寒振。《淺注既知此節發汗是陽從外脫而註上一節乃云汗出則重亡其陰實屬自相矛盾

平素患汗病之人名曰汗家心主血汗為心液患此病之人其心虛血少可知若重發其汗則心主之神氣無所依必恍惚心亂且心主之神氣虛不能下交於腎而腎氣亦孤故小便已而前陰溺管之中亦疼與禹餘糧丸愚按本方失傳王曰休補方用禹餘糧赤石脂生梓皮各三兩赤小豆半升共為末蜜丸彈子大以水二升煮取一升早暮各一服然亦不過利水之品毫無深義

〔正曰〕心腎不交之病多矣何以獨見陰疼之症?《淺注以陰疼是心之神氣不交腎而腎氣亦孤於理似精而於證實不相合不知前陰溺管乃是膀胱下竅膀胱有津液以潤此竅則小便利而溺管不疼。《內經膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣字是言化氣為津液下出以潤溺上出以充皮毛汗家之津液既從皮毛髮泄又重發其汗則津液盡從皮毛外出而下行之津液反竭是以溺管枯澀而小便疼也其恍惚心亂者亦不是心血虛少蓋心煩是血虛心悸是陽虛心亂是陽氣飛越此與以火迫劫亡陽必驚狂同義。《淺注於汗原委未達不知心火下交於水乃化氣為津為汗是以汗太多則心陽外泄也義詳總論讀者須細考之

不特亡血不可發汗即素寒者亦不可發汗病人有素寒復發其汗汗乃中焦之汁發汗更虛其中焦之陽氣其胃中必冷且胃無陽熱之化則陰類之蟲頓生故必吐蛔他若胃熱之吐蛔又不在此例矣

〔張令韶云〕本論逐節之後必結胃氣一條以見不特吐下傷其胃氣即汗亦傷胃氣也治傷寒者慎勿傷其胃焉斯可矣

病氣在外本當發汗從外而解而復從內以下之此為治之逆也若先發汗外邪未盡復從內入因而下之治不為逆病氣在內本當先下之從內而解而反從外以汗之為治之逆若先下之內邪未盡勢欲從外而出因其勢而汗之治亦不為逆

〔張令韶云〕此章凡六節前四節言病氣隨正氣之出入以為出入正氣亦隨病氣之內外而為內外也或從內解或從外解或救其里或救其表不可逆也五節言陰陽和正氣之出入復其常病氣亦隨之而解矣末節太陽之氣隨榮衛之行於脈外而行於脈中也

太陽傷寒醫者誤下之因誤下而正氣內陷續得下利清穀不止雖明知一身疼痛為屬表者而此時不暇兼顧急當救里救里之後審其身疼痛知表症之未解兼審其清便自調者知里症之全瘳於是復籌所急曰急當救表救里宜四逆湯以復其陽救表宜桂枝湯以解其肌生陽復肌腠解表裡和矣

此一節反應上文先下而後汗之意以見下之而表裡俱虛又當救里救表不必拘於先下而復汗之說也

太陽病發熱頭痛痛在表則脈宜浮而反沉此正氣內虛也若既汗之不差其身體疼痛仍然不罷須知其表熱為外發之假陽脈沉為內伏之裡陰當憑脈以救其里宜四逆湯。《內經云太陽本寒而標熱此症見標症之發熱不見本症之惡寒以本寒之氣沉於內外無惡寒而內有真寒也

此一節言病在表而得里脈又當救其里不必如上文之身疼痛而止救其表也太陽之氣外行於三陽而從表內行於三陰而從里今表證而得里脈恐沉必兼微所謂履霜堅冰至之義也

太陽病當先發汗今先下之虛而不愈因復發汗以此汗下失度致表裡俱虛陰陽不相交接其人因致首如有所覆戴之象而為冒此陰虛於下而戴陽於上也冒家汗出自愈所以然者以陽加於陰得陰氣以和之汗出表和故也蓋表裡之氣本相通表和里亦和不必復下若審得里未和然後復下之

此一節應上文先發汗而復下之之意也

太陽病未解診其脈陰尺陽寸不偏大偏微而俱見均停陰陽之氣旋轉於中自然變易一番必先振慄汗出而解若邪盛於表其陽寸之脈必大於陰尺而不均停但使陽寸脈轉微者始與陰尺之脈停為陽之過陰先汗出而解若邪實於裡其陰尺之脈必大於陽寸而不均停但使陰尺之脈轉微者始與陽寸之脈停為陰之遇陽下之而解若欲下之不得太過只宜調胃承氣湯主之

此一節言汗下亦所以和陰陽也

〔正曰〕兩微脈與證治頗難解也。《淺注因添一使轉字以強通之然必添字方能解即非解經確詁先玩原文陰陽俱停句字便見陽脈主表主衛氣陰脈主裡主營血俱停則表裡營衛俱和故營衛相合振慄汗出而解凡是戰汗而解之病皆是營衛和也以下乃言營衛不和脈不停均者但陽脈微為衛不和故先令汗出則衛和而解但陰脈微為營不和故下之令營血和暢則愈仲景文法大指如是惟全書微脈均無當汗下者而此處微脈獨言當汗下理殊難測或由傳寫之訛或則另有深義尚須闕以待考

太陽之為病無不發熱而汗之自出者當求之榮衛蓋人身之汗主之者脈中之榮固之者脈外之衛此為榮氣被衛氣之所以並而弱衛氣受邪風之所客而強弱則汗不能主強則汗不能固邪風為害故使汗出欲救邪風者宜桂枝湯調和榮衛之氣

此一節言太陽之氣又從榮衛之氣出入於內外也

〔補曰〕淺注此段甚精成無己風傷衛之說觀此便知其謬仲景明言邪風傷營故營弱成無己之說謬矣所以淺注》,亦不從之吾於桂枝湯證言之甚詳

傷寒五六日經盡一周氣值厥陰藉其中見之少陽而樞轉傷寒如此中風亦如此其症往來寒熱少陰之樞象也胸為太陽之部脅為少陽之部太陽不得出少陽不得樞故為苦滿。「字從火從黑伏明之火鬱而不伸故其形默默木火鬱於中致胃絡不和故不欲飲食木火交亢故為心煩木喜條達而上升故喜嘔此病氣則在太陽經氣則值厥陰厥陰之中見則為主樞之少陽也蓋少陽之氣遊行三焦在臟腑之外十一藏皆取決之故兼或然七症或涉於心而不涉於胃則胸中煩而不嘔或涉於陽明之燥氣則渴或涉於太陰之脾氣則腹中痛或涉於厥陰之肝氣則脅下痞硬或涉於少陰之腎氣則心下悸而小便不利或太陽藉少陽之樞轉已有向外之勢則不渴身有微熱或咳者又涉太陰之肺氣矣夫五藏之經俞在背主於太陽而五藏之氣由胸而出亦司於太陽今太陽之氣逆於胸而不能外去雖不幹動在內有形之藏真而亦干動在外無形之藏氣現出各藏之症非得少陽樞轉之力不能使干犯之邪向外而解必與以小柴胡湯助樞以主之

此一節言太陽之氣不能從胸出入逆於胸膈之間內干動於藏氣當藉少陽之樞轉而外出也

〔張錢塘云〕此章凡十五節皆論柴胡湯之證治又云小柴胡湯乃達太陽之氣從少陽之樞以外出非解少陽也是以有隨證加減之法李士材謂柴胡乃少陽引經之藥若病在太陽用之若早反引賊入門後人不察經旨俱宗是說謬矣

〔補曰〕內經云少陽為樞蓋實有樞之境地可指又曰十一經皆取決於少陽亦實有取決之路道可指蓋決如決水謂流行也如管子決之則行之義謂言十二經之流行皆取道於少陽也少陽是三焦古作膲即人身中之膈膜油網西醫名為連網,《內經名為三焦宋元后謂三焦有名無象其說非也三膲之根發於腎系由腎系生脅下之兩大板油中生腹肉之網油連小腸大腸膀胱又上生肝膈連膽系由肝膈生胸前之膜膈循肋腔內為一層白膜上至肺系連於心為心包絡又上而為咽喉此三膲之腑在內者也從內透出筋骨之外是生肥肉肥肉內瘦肉外一層網膜有紋理為營衛外來之路名曰腠理乃三膲之表也邪在腠理出與陽爭則寒入與陰爭則熱故往來寒熱胸脅是膈膜連接之處邪在膈膜故胸脅苦滿少陽膽火遊行三焦內通包絡火鬱不達故默默凡人飲水俱從胃散入膈膜下走連網以入膀胱凡人食物化為汁液從腸中出走網油以達各臟邪在膜油之中水不下行則不欲飲汁不消行則不欲食心煩者三焦之相火內合心包也喜嘔者三焦為行水之府水不下行故反嘔也或但合心火為胸中煩而水不上逆則不嘔或三焦之火能消水則渴或肝膈中之氣迫湊於腹內網油之中則腹中痛或邪結於脅下兩大板油之中則脅下痞滿或三焦中火弱水盛水氣逆於心下膈膜之間則心下悸或三焦之府不熱則不消渴而邪在三焦之表居腠理之間則身有微熱或從膜膈中上肺沖咽喉為痰火犯肺則咳總之是少陽三焦膜中之水火鬱而為病也統以小柴胡湯散火降水主之各隨其證之所見而隨證加減無不確切。《淺注不能一一指實但引內經囫圇解之是知其然而不知其所以然也

小柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 人參(三兩) 甘草(三兩) 半夏(半升洗) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

後加減法若胸中煩而不嘔去半夏人參加栝蔞實一枚若渴者去半夏加人參合前成四兩半栝蔞根四兩若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩若脅下痞硬去大棗加牡蠣四兩若心下悸小便不利者去黃芩加茯苓四兩若不渴外有微熱者去人參加桂三兩溫覆取微汗愈若咳者去人參大棗生薑加五味子半升乾薑二兩

〔張令韶云〕太陽之氣不能由胸出入逆於胸脅之間內干動於藏氣當識少陽之樞轉而外出也柴胡二月生苗感一陽初生之氣香氣直達雲霄又稟太陽之氣故能從少陽之樞以達太陽之氣半夏生當夏半感一陰之氣而生啟陰氣之上升者也黃芩氣味苦寒外實而內空腐能解形身之外熱甘草人參大棗助中焦之脾土由中而達外生薑所以發散宣通者也此從內達外之方也愚按原本列於太陽以無論傷寒中風至五六日之間經氣一周又當來復於太陽往來寒熱為少陽之樞象此能達太陽之氣從樞以外出非解少陽也各傢俱移入少陽篇到底是後人識見淺處又曰太陽之氣不能從胸出入逆於胸脅之間雖不幹動在內有形之臟真而亦干動在外無形之臟氣然見一臟之證不復更見他臟故有七或證也胸中煩者邪氣內侵君主故去半夏之燥不嘔者胃中和而不虛故去人參之補加栝蔞實之苦寒導火熱以下降也渴者陽明燥金氣盛故去半夏之辛倍人參以生津加栝蔞根引陰液以上升也腹中痛者邪干中土故去黃芩之苦寒加芍藥以通脾絡也脅下痞硬者厥陰肝氣不舒故加牡蠣之純牡能破肝之牝臟其味鹹能軟堅兼除脅下之痞去大棗之甘緩欲其行之捷也心下悸小便不利者腎氣上乘而積水在下故去黃芩恐寒苦以傷君火加茯苓保心氣以制水邪也不渴外有微熱者其病仍在太陽故不必生液之人參宜加解外之桂枝覆取微汗也咳者傷肺肺氣上逆故加乾薑之熱以溫肺五味之斂以降逆凡咳皆去人參長沙之秘旨既有乾薑之溫不用生薑之散既用五味之斂不用大棗之緩也

〔補曰〕仲景所用柴胡是今四川產者一莖直上中通有白瓤故能通三焦之膜膈色青氣香春日生成恰得少陽之氣非別省紅軟銀白等柴胡也各省柴胡性烈非少陽之性也用之傷人比羌獨活更烈決不可用讀仲景書者若見四川柴胡則知仲景用藥之妙

上言太陽之病而值厥陰之期厥陰中見少陽少陽主樞太陽病值其主氣之期而外出者藉其樞之有力也。《云少陽外主腠理內主三焦腠者三焦通會元真之處血氣所注今血弱氣盡則腠理自開太陽所受之邪氣因其氣血之虛而入邪氣與少陽中正之氣兩相擊搏俱結於少陽所部之脅下正邪不兩立則分爭正勝則熱邪勝則寒分爭則往來寒熱離合無定則休作有時。《云少陽之上相火主之茲則陽明之火鬱而不伸故其象默默默默之象為少陽專見之症不欲飲食為木氣內鬱而胃絡不和也胃病必及脾藏府之膜本自相連脾病其痛必在於下即前所謂腹中痛是也然腹中原不可以言下今以胃邪在胃脘之高而此痛反居其下邪高故使嘔也用小柴胡湯轉少陽之樞達太陽之氣以主之若服柴胡湯已而反渴者是太陽之氣不能從樞解而轉屬於陽明之燥化也以白虎加人參湯按法治之

上節言太陽之氣逆於胸中而動五臟之氣此言太陽之氣結於脅下而傷太陰陽明之氣亦當藉少陽之樞而轉出也

〔補曰〕腠理者三焦通會元真之處血氣所注。《淺注不指出何處則不知血氣如何往來也蓋三焦是內油膜透出為瘦肉外皮毛內之膜油其瘦肉肥肉交界處夾縫中有紋理名曰腠理為營血衛氣出入之路徑血弱氣盡則其路徑空虛邪氣因入從腠理內侵及於脅下入兩大板油之中乃三焦之府也三焦根於腎系由腎系生出兩大板油邪入於此正氣欲出不得遂結於脅下其寒熱休作有時者亦因正與邪有或進或退不相值則休也默默解見上三焦為行水化谷之府不欲飲食是上焦膜油與胃腕相交之處竅道不通故食不入。《內經云胃有大絡即指胃通於膲膜中之管竅也。《內經名絡西醫名為管從膜膈下入網油網膜屬三焦網膜上之膏油即脾之物脾臟之油生焦膜上與胃府本自相連邪在脾臟油膜之中則結於脅下之板油內或大小腸之油網內則痛而不通夫邪在上焦水穀不得入而痛在下焦逆氣上行故使水穀嘔出也服湯已渴者是嘔雖已水已得下而三焦油膜中火仍不已熏灼其油乾燥遂為轉屬陽明之燥氣矣。《淺注未能確指故特補之

太陽之邪不解可以柴胡轉其樞太陽之氣內陷不可以柴胡虛其里得病六日六經之氣已周而又來復於太陽正是七日診其脈遲氣虛也浮弱血虛也氣血俱虛而見太陽症之惡風惡寒當於尋常之太陽症外另參脈息日期而分別且又有獨見之症曰手足溫系在太陽也此氣血俱虛醫者不知反二三下之虛其中氣以致不能食而脅下為少陽之部位其樞逆而不轉故無往來寒熱惟滿而且痛面目及身黃為太陰土氣虛而真色現也雖頸項強為太陰之經氣不利而脾不轉輸為小便難者是中氣虛之大關鍵柴胡湯乃從內達外之品裡氣虛者忌用若與柴胡湯裡氣虛陷後必下重夫嘔渴乃柴胡湯之的症而本渴而飲水嘔者中胃虛也柴胡湯非中胃之藥不中與也與之而中氣愈虛食谷者噦此緣二三下之既誤不可以柴胡湯而再誤也

此一節言太陽之氣陷於太陰之地中太陰陽明氣虛不能從樞外出又非柴胡湯所主也

〔正曰〕浮主陽浮於外遲弱主陽氣虛弱非血虛也陽氣不振故惡風寒手足溫者別於手足潮熱而言謂陽氣虛弱手足當厥冷即不厥冷而手足溫亦與潮熱不同醫者不知為陽虛乃二三下之其脾必寒膜上之膏油即脾之物也膜油寒不能熏化腸中水穀故不能食膏油之大者是脅下兩大板油寒氣歸此則脅下滿痛周身之油寒乃脾土陽虛之極現出土之本色則黃雖頸項強亦是寒非風熱也小便難亦是水入膜網之中其膏油不能熏蒸滑利所謂脾不健運亦非熱也膏油既弱則其質虛軟若再用小柴胡湯清利其膜網則膜網弛縱不收大小腸往下墜後陰必下重即今所謂脫肛也腸連於膜網而膜網又賴有膏油以充攝之也今膏油虛軟復用柴胡疏其膜網是以弛縱而下墜此理近人少知不得不詳悉言也又本渴有似燥熱而飲水嘔者則渴是津不升嘔是虛寒脾之膏不能化水柴胡是疏三焦之網故不中與也若與之傷其膏油之氣則食穀不化而噦逆總見膏油不能化水穀與膜網不通利者有別須辨到此乃知仲景論證之精

前言服柴胡湯已而渴者以法治之不再用柴胡也嗣言柴胡不中與者戒用柴胡也然有不可泥者傷寒四五日為陽虛入陰之期身熱惡風頸項強仍在太陽之分而不入於裡陰也脅下滿得少陽之極象也手足溫者是余在太陰今手足溫而渴者為不涉於太陰而涉於陽明也上言服柴胡湯已而渴者當以陽明之法治之此不因服柴胡湯而渴仍宜從樞圖治以小柴胡湯主之至於項強脅滿手足溫等症前言不中與而茲特與之者一以大下里虛一以未下里不虛也

此一節承上文兩節而推言之凡病氣不隨經氣入里而為燥化與未陷里陰裡氣未虛者無不可以小柴胡湯治之

〔補曰〕此證全與上節相同只是未經誤下脈亦不浮弱是脾之膏油未受傷而邪在膜網也仍當清疏理其膜網故用小柴胡湯以見上節病在膏油屬太陰脾土此節病在膜網屬少陽三焦一虛一實毫釐千里仲景對舉於此正欲令人互勘

太陽傷寒值厥陰主氣之期浮分之陽脈澀是少陽之樞不能外轉也沉分之陰脈弦是厥陰木邪下於太陰則太陰之榮氣受傷法當腹中急痛者先與小建中湯建立中焦之榮氣令腹痛漸愈若不差者與小柴胡湯主之以轉其樞樞轉則邪氣外達而痛愈矣

此一節言太陽病值厥陰主氣之期內干太陰而腹痛當先補益於內而後樞轉於外也按原法腹痛小柴胡湯去黃芩加白芍

〔補曰〕陽脈屬氣分衛氣從膜網而出以達皮毛網膜不通利則衛氣難於外出故脈應之而澀陰脈屬血分血藏膏油之中血滯油寒氣不得與血流通則血行氣阻而作痛所謂痛則不通也故先與小建中湯以溫其膏油建中者指中焦之而言此湯溫中焦之膏油膏油既溫則血不凝滯而膜中之氣自暢斯不痛矣若油既溫和痛仍不瘥者是膏油血分通利而膜網之微絲管竅不通利故陽氣不得出也復與小柴胡湯疏利其網膜則陽氣得通暢而愈建中柴胡二湯互用從無人實知其理,《淺注引經為注只囫圇解而不透徹今特指出膜網是三焦膜網上所生之油是脾所司也故病在膏油用建中湯病在膜網用小柴胡義可知矣

小建中湯方

桂枝(三兩去皮) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘) 芍藥(六兩) 生薑(三兩切) 膠飴(一升)

上六味以水七升煮取三升去滓肉膠飴更上微火消解溫服一開日三服嘔家不可用建中湯以甜故也

〔程扶生曰〕傷寒二三日邪尚在表未及傳裡之時悸則陽虛煩則陰虛故以芍藥之苦以益陰桂之辛以扶陽而復用甘草大棗之甘溫緩其中中既建則邪不致入里矣而薑桂等又能托邪外出此為陰陽兩虛之人而立一養正驅邪法也

〔張令韶曰〕經隧之血脈流行不息今寒氣入而稽遲之入陽絡則脈澀入陰絡則陰脈弦法當腹中急痛先與建中湯以經隧之血脈皆中胃之所生更得小柴胡湯以轉樞機樞機利則經隧之血脈通矣通則不痛也蔚考:《金匱黃耆建中湯有加減法小建中湯無加減法今查內臺方議本有加減未知為年久脫簡抑或許氏新附與否姑錄之以備參考方議載建中湯治虛痛者加黃耆治心痛者加元胡索治血虛者加當歸芎藭治盜汗多者加小麥茯神治虛中生熱加柴胡地骨皮

傷寒中風有柴胡證但見一讓便是不必悉具

此一節申明首節之義以推廣小柴胡湯之用也余通家周宗超云以傷寒言之轉少陽之樞外出太陽也以中風言之厥陰不從標本從中見少陽之治也此解極見明亮

且夫柴胡湯之用甚廣也即誤下之後而裡氣不虛者亦可用之凡柴胡湯如首節所言之病證病涉於樞原有欲出之機一轉即出而醫者竟下之下之恐邪氣乘下之虛而入於裡陰矣若柴胡證不罷者速宜復與柴胡湯其氣外轉必蒸蒸而振熱退而卻復發熱汗出而解蓋以下後傷其中焦之津液欲作汗時而為此一番之變動也

此一節重申柴胡湯之妙而所以妙之在乎樞轉也

〔補曰〕少陽是三焦內為膜網外為腠理居半表裡之間界內陰外陽之際內經以樞機比之非果有機輪轉動也。《淺注加一似是而非蓋少陽之邪氣從腠理透入於裡少陽之正氣亦須從腠理透出於外柴胡生於春日一莖直上莖中松白有似人身網膜故能透達膜油使氣從腠理中直達於外既下之邪已於里正氣欲出必蒸蒸而振者正與邪爭故戰也迨正既勝邪陽得外出卻只發熱而邪隨汗解矣其先蒸蒸是陰鬱其陽寒熱交作故振而汗不得出其後郁解則但熱不寒汗遂出而解矣故以字解少陽經尤不如透達二字解之更切

蓋以樞者內外之樞紐也可從樞而外出亦可從樞而內入傷寒病過服發表之劑其惡風寒等症已解而內虛之症漸形至二日為陽明主氣之期三日為少陽主氣之期外邪既淨無庸從少陽之樞而外出而發表後虛弱不支之病轉入於所合之心包絡包絡主血血虛則心中悸不獨悸而且煩者以煩涉於心主之血分而不涉於樞脅之氣分故以小建中湯主之

此一節淺言之不過虛補二字而言外合一字之義見少陽三焦內合厥陰心包而主血故亦可隨樞而內入也心包主血血虛神無附麗而自悸則悸為虛悸而煩亦虛煩也

〔補曰〕三焦即膜網也包絡俗名護心油膜膈上循腔子上肺系至心為包絡,《曰三焦上合心包以其膜網相連也膜與油古又名膏肓膏即是油肓即是膜網小柴胡是疏膜網建中湯是溫補膏油膏油即脾土所屬心包之火從護心油而下以溫周身之膏油是為火生土建中湯即此義也故以桂枝入心為主而其餘藥皆是補脾

陳平伯云但云心中煩悸不云無汗惡寒等證可知服過麻黃湯後表實已解裡虛漸著故以此湯補之否則大青龍梔子豉湯之證誤服害事

少陽為陽樞少陰為陰樞其氣相通太陽病過經十餘日十日為少陰主氣之期醫反二三下之逆其少陰之樞機後四五日乃十五六日之間再作經而又當少陽主氣之期太陽之氣不因下陷仍欲從樞而外出故柴胡證仍在者先與小柴胡湯以解外若嘔不止是太陽之氣不從樞外出而從樞內入干於君主之分外有心下滿急之病象內有鬱郁微煩之病情者為未解也與大柴胡湯下之下其邪氣而不攻其大便則愈

此言病在樞者小柴胡湯達之於外所以轉之大柴胡湯泄之於內亦所以轉之也

〔補曰〕但執字解少陰經故於嘔不止證不能明瞭於心下急但言君主之分皆屬含糊不知心下是指胸前之膈膜急如裡急少腹急之急乃是膈膜收縮促急褊窄也膜通利則鬆緩膜鬱滯則褊急少陽三焦膜中火甚則鬱遏燒灼膈膜收縮而急火合於心包則煩火太逆則嘔不止證重於小柴胡故但用清疏不能降其火必用大柴胡有大黃以下之使火氣不逆乃愈又必用柴胡一味以透達膜膈也膈膜透達則通利鬆緩不褊急矣但曰下之亦是轉之囫圇語安能令人明晰

大柴胡湯方

柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 芍藥(三兩) 半夏(半升洗) 生薑(五兩) 枳實(四兩炙) 大棗(十二枚擘)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎溫服一升日三服一方用大黃二兩若不加大黃恐不為大柴胡湯也此方原有兩法長沙辨而均用之少陽之樞並於陽明之闔故用大黃以調胃

〔蔚按〕凡太陽之氣逆而內干必藉少陽之樞轉而外出者仲景名為柴胡證但小柴胡證心煩或胸中煩或心下悸重在於脅下苦滿而大柴胡證不在脅下而在心下曰心下急鬱郁微煩曰心下痞硬以此為別小柴胡證曰喜嘔曰或胸中煩而不嘔而大柴胡證不獨不嘔而且嘔吐不獨喜嘔而且嘔不止又以此為別所以然者太陽之氣不從樞外出反從樞內入干於君主之分視小柴胡證頗深也方用芍藥黃芩枳實大黃者以病勢內入必取苦泄之品以解在內之煩急也又用柴胡半夏以啟一陰一陽之氣生薑大棗以宣發中焦之氣蓋病勢雖已內入而病情仍欲外達故制此湯還藉少陽之樞而外出非若承氣之上承熱氣也汪訒庵謂加減小柴胡小承氣可為一方未免以庸俗見測之也

傷寒十三日經盡一周而又來復於太陽若不解又交於陽明主氣之期病氣亦隨經氣而涉於陽明陽明司闔而主胸少陽司樞而主脅既滿而又嘔是陽明之闔不得少陽之樞而外出也日晡所在申酉戌之間陽明於其所旺時而發潮熱熱才已而即微利此本系大柴胡證不知用大柴胡方法下之而不得利今反微利者知醫以丸藥下之丸緩留中不得外出非其治也潮熱者陽明氣實也先宜小柴胡湯以解太陽之邪於外後以柴胡加芒硝湯解陽明之邪於內而主之蓋胸脅滿而嘔太少兩陽之病日晡所發潮熱陽明燥氣病也

此一節言太陽之氣於陽明中土亦當從樞而外出其用柴胡加芒硝亦從樞出之義非若承氣之上承熱氣也

〔正曰〕胸滿而嘔是少陽三焦膈膜鬱滯日晡潮熱是陽明大腸燥結實熱當先用小柴胡湯以治滿嘔後用加芒硝湯以治燥實則膜膈之氣上達而病已大腸之實下行而亦不利今病已反有微利者何也蓋此症先嘔滿後潮熱後得之症為標先得之症為本此本症嘔滿是小柴胡證宜升達之邪若用大柴胡湯下之而亦不得利以嘔滿之仍欲上達故不得利何以知下之是用大柴胡因此節承上節而言故知之也。「字承上文字謂本柴胡證雖下之而不利乃今所謂嘔滿潮熱之證已止而反有微利者知醫以別樣攻破之丸藥強下之非其治法故有流弊也此是上段言本病是少陽證標病是陽明證醫者不分先後誤以丸下則非其治也下一段承上本柴胡證滿而嘔吐而標病又見潮熱者是陽明大腸之實熱也其治法宜分先後先用小柴胡以解外使少陽嘔滿之本證得上達而解後用加芒硝湯以泄大腸之實熱則潮熱並愈且斷無已而反微利之流弊如此繳轉解則方證自明。《淺注不將下利作撇筆解幾如下利之明復用芒硝豈不刺謬哉故讀仲景書於文法承接轉折處須細心體認又胸脅系少陽之膜膈,《淺注以胸屬陽明因此節文潮熱是陽明證故欲摭胸入陽明經以求通下文之意豈知於胸脅二字既差而於下文轉折剝換又不了了安能全節文理皆通哉又大柴胡是治胃胃通於膜油人之膏油則色帶黃應土之色也心下膜膈連胃脾及兩脅之間膏油最多熱在膏油脹而擠塞故上節心下急以大黃色黃味苦即於膏油者下之加芒硝湯是治大腸大腸生於下焦下焦少膏油只是連網與腸相通大腸屬燥金芒硝色白屬金質潤治燥味鹹直走下焦故治大腸之燥如此分別乃知仲景用藥之精

柴胡加芒硝湯

柴胡(二兩六銖) 半夏(二十銖) 黃芩(一兩) 甘草(一兩) 生薑(一兩) 人參(一兩) 大棗(四枚) 芒硝(二兩)

上七味以水四升煮取二升去滓納芒硝更煮微沸分溫再服此藥劑之最輕者以今秤計之約二兩分二服則一服只一兩耳

〔蔚按〕小柴胡湯使太陽之氣從樞外出解見原方茲云十三日經盡一周既來復於太陽當解而不能解又交陽明主氣之期病氣亦隨經氣而涉之陽明主胸少陽主脅胸脅滿而嘔者陽明之闔不得少陽之樞以外出也日晡所者申酉戌之際也陽明旺於申酉戌故應其時而發潮熱熱已微利者陽明之氣雖實其奈為丸藥所攻而下陷陷者舉之用小柴胡湯以解外解寓升發之義即所以舉其陷而止其利也又加芒硝者取芒硝之鹹寒以直通地道不用大黃之苦寒以犯中宮蓋陽明之氣既傷不宜再傷師之不用大柴而用小柴其義深矣

傷寒十三日再經已周而又來復於太陽不解則病氣已過於陽明胃府名曰過經過經譫語者以胃府有熱也當以湯藥下之若小便利者津液偏滲大便當鞕今不鞕而反下利診其脈不與證相背亦姑謂之調和者知醫不以湯藥下之而以丸藥下之病仍不去非其治也若胃氣虛寒而自下利者脈當微而手足亦厥必不可下今脈與陽明胃府證不相背即可反謂之和者以丸緩留中留而不去此為內實也以調胃承氣湯去其留中之穢以和其胃氣主之

此一節言病氣隨經氣而過於陽明也

〔正曰〕姑謂之反謂之淺注強解之詞安知原文實義哉蓋仲景謂譫語便鞕不當下利脈亦當大不當調和今不硬而反下利脈不大而反調和者知醫不以湯藥滌其熱而但以丸藥下其糞旁流滯下使當大之脈被其挫弱遂為調和之形是下利脈和而實邪仍在非其治也何以知下利脈和仍是實邪仲景又申明曰若下利是虛其脈當微手足當厥今脈不微而反和所以知其非虛乃醫者挫弱其脈如此此雖外見和脈而內仍為實邪也以調胃承氣湯主之余曾臨證見素虛人及六陰脈人雖得傷寒熱證脈亦不大僅見為和即與此節脈和同一例也仲景於常診外添一變法精之至矣

太陽病不解若從胸脅而入涉於陽明少陽之分此小柴胡湯之證也今從背經而入於本府名為熱結膀胱膀胱在少腹之間經曰膀胱者胞之室也胞為血海居膀胱之外熱結膀胱熏蒸胞中之血血陰也陰不勝陽故其人如狂若血自下則熱亦隨血而下者自愈若其邪在外猶是桂枝證不解者尚未可攻當先解其外外解已但見少腹急結者無形之熱邪結而為有形之蓄血乃可攻之宜桃核承氣湯方

此一節言太陽之邪循經而自入於本府也

桃核承氣湯方

桃仁(五十個去皮尖) 桂枝(二兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(二兩炙)

上五味以水七升煮取二升半去滓納芒硝更上火微沸下火先食溫服五合日三服當微利先食言服藥在未食之前也

〔蔚按〕張令韶謂太陽有氣有經其氣從胸而出入其經挾脊入循膂而內絡膀胱如病邪從胸脅而入涉於陽明少陽之分則為小柴胡湯證循背膂而入自入於太陽之府則為桃仁承氣湯證太陽之腑曰膀胱在小腹之間為血海之所膀胱有津液而無血而與胞中之血海相連熱干之陰不勝陽則動胞中之血而自下故其人如狂然病起外邪當先解外必審其小腹急結乃可攻之急結者其血有急欲通之象也桃得陽春之生氣其仁微苦而湧泄為行血之緩藥得大黃以推陳致新得芒硝以清熱消瘀得甘草以主持於中俾諸藥遂其左宜右有之勢桂枝用至二兩者注家以為兼解外邪而不知辛能行氣氣行而血乃行也男蔚按內經血在上喜忘血在下如狂

傷寒八日當陽明主氣之期九日當少陽主氣之期下之傷其陽明之氣為胸滿逆其少陽之氣而為煩驚以少陽三焦內合心主包絡故也小便不利為少陽三焦決瀆之官失其職也譫語為陽明胃氣不和也一身盡重不可轉側者少陽循身之側樞機不利故也以柴胡加龍骨牡蠣湯主之

此一節言太陽之氣因庸醫誤下以致三陽同病特立三陽並治之方滋陽明之燥助少陽之樞而太陽不失其主開之職其病仍從少陽之樞而外出矣

柴胡加龍骨牡蠣湯方

半夏(二兩洗) 大棗(六枚) 柴胡(四兩) 生薑(一兩半) 人參(一兩半) 龍骨(一兩半) 鉛丹(一兩半) 桂枝(一兩半去皮) 茯苓(一兩半) 大黃(二兩) 牡蠣(一兩半)

上十一味以水八升煮取四升納大黃切棋子更煮一二沸去滓溫服一升

內臺方議云〕傷寒八九日邪氣錯雜表裡未分而誤下之則虛其里而傷其表胸滿而煩者邪熱客於胸中驚者心惡熱而神不守也小便不利者裡虛津液不行也譫語者胃熱也一身盡重不可轉側者陽氣內榮於裡不行於表也故用柴胡為君以通表裡之邪而除胸脅滿以人參半夏為臣輔之加生薑大棗而通其津液加龍骨牡礪鉛丹收斂神氣而鎮驚為佐加茯苓以利小便而行津液加大黃以逐胃熱止譫語加桂枝以行陽氣而解身重錯雜之邪共為使以此十一味之劑共救傷寒壞逆之法也。《傷寒論共十二味一本無黃芩止十一味也

傷寒腹滿為太陰證譫語為陽明證其脈不宜浮緊矣乃取之寸口三部脈浮而緊其名曰弦弦為肝脈此肝乘脾之病也。《內經諸腹脹大皆屬於熱又云肝氣盛則多言是腹滿譫語乃肝旺所發也旺則侮其所勝直犯脾土名之曰縱謂蹤勢而往無所顧慮也宜刺期門二穴以制其縱

此一節合下節論病在有形之藏而不在無形之氣也在無形之氣則曰太陰厥陰在有形之藏則曰脾曰肝曰肺也

傷寒發熱病在表也太陽主表而肺亦主表嗇嗇惡寒皮毛虛也太陽主皮毛而肺亦主皮毛金受火克故大渴欲飲水飲水過多肺氣不能通調水道故其腹必滿若得自汗出則發熱惡寒之證便有出路小便利則腹滿之證便有去路此肺氣有權得以行其治節則其病欲解而不然者發熱惡寒如此腹滿又如此此肝木乘肺金之虛而侮其所不勝也名之曰橫謂橫肆妄行無復忌憚也亦刺期門二穴以平其橫

期門二穴在乳下第二肋端去乳頭約四寸肝募也厥陰陰維之會刺入四分此穴刺法能佐小柴胡湯所不及

活人云〕穴在乳直下肋骨近腹處是也則是第二肋當從下數起恰在軟肋之兩端是血刺法肥人一寸瘦人半寸不肥不瘦中取之但下針令病人吸五吸停針良久徐徐出針此平瀉法也

太陽病二日正當陽明主氣之期以太陽之病而得陽明之氣陽極似陰故擾動不安而反躁醫者誤認為陰躁而凡以火熨其背背為陽陽得火熱而大汗出汗乃胃中水穀之津大熱入胃則胃中之水津竭遂下傷水陰之氣而躁上動君火之氣而煩中亡胃中之津必發譫語十餘日又值少陰主氣之期得少陰水陰之氣以濟之則陰氣復而陽熱除先見振慄之象旋而大便自下利者此為陽明得少陰之氣陰陽和而欲解也且夫陰陽之氣元妙難言也而以一身之部位論則身半以上為陽身半以下為陰若陽在上而不得下交於陰故其汗從腰以下不得汗欲小便不得反嘔陰在下而不得上交於陽故欲失溲足下惡風然上下所以不交者責在胃實以隔之前此止是胃中竭後此則為大便鞕鞕者必以法通之不得拘於大便鞕小便當數而反不數及多印板套語謂津液當還胃中而不必遽通也通之之後得大便已則燥結去火邪泄於是陰氣旋轉而上升其頭卓然而痛陽氣光明而下濟其人足心必熱此穀氣下流故也

此章凡十一節皆言火攻之誤以明太陽為諸陽主氣陽為火不可以火攻之也即不用火而羌獨荊防姜附桂茱之類皆是也

〔補曰〕此節文繁理奧或有錯簡或章句不應相連又似當分作兩節解義難通貫當闕疑以待考

太陽病中風以火劫發汗邪風更被火熱逼其血氣從外流溢失其行陰行陽之常度風為陽火亦為陽兩陽交相熏灼其身發黃設陽邪盛於陽位則猶可乘其勢之欲衄使之從衄而解至於陽邪盛乘陰分之虛而深入之津液乾涸則小便難而陰氣陽氣之流溢者至此俱覺虛竭細察其周身全體則無汗而枯燥但頭汗為火熱上攻而出其津液不能周遍則劑頸而還邪熱內鬱則腹滿微喘邪熱上薰而口乾咽爛其初陽明燥結或止見不大便稍久則神亂而譫語甚者氣逆而至噦其病更深矣四肢者諸陽之本邪熱亢盛則手足躁擾捻衣摸床俱為真陰立亡之象恐非藥力所能勝者必察其小便尚利者為一線之真陰亡而未亡其人猶為可治

此一節言火攻之危證也汪苓友云諸家注皆言小便自利夫上文既言小便難豈有病劇而反有自利之理必須用藥以探之其人小便利猶為可治之證如其不利治亦罔效矣此說亦通按探法豬苓湯可用或茵陳蒿湯亦妙

傷寒脈浮為太陽之病當以麻黃湯化膀胱津液出諸皮毛而為汗則愈太陽與君火相合而主神心為陽中之太陽醫以火迫劫之遂致亡其上焦君火之陽神氣浮越必驚狂起臥不安者以桂枝去芍藥再加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之

前條中風火劫其汗證見亡陰故小便利為可治此條傷寒火劫其汗證見亡陰難俟陽之自復故以此湯從手厥陰以復之凡亡陰中之陽必用附子以救之此亡陰中之陽因火迫劫又非附子之所宜此一節為火逆出其方也當知手厥陰證之專方非火逆通用之方也但汪苓友疑亡陽證恐不能勝蜀漆之暴悍柯韻伯疑當時另有蜀漆非常山苗也愚每以茯苓代之熱盛者以白薇代之

桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯

桂枝(三兩去皮) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 牡蠣(五兩) 龍骨(四兩) 大棗(十二枚擘) 蜀漆(四兩洗去腥)

上為末以水一斗二升先煮蜀漆減二升納諸藥煮取三開去滓溫服一升原本為末水煮必有其故

〔張令韶曰〕傷寒脈浮病在陽也太陽與君火相合而主神心為陽中之太陽醫以火迫劫亡陽亡其君主之陽非下焦生陽之陽心為火迫則神氣外浮故如驚狂而不安桂枝色赤入心取之以保心氣佐以龍牡者取水族之物以制火邪取重鎮之品以治浮越也芍藥苦平非亡陽所宜故去之蜀漆取通泄陽熱故先煮之神氣生於中焦水穀之精故用甘草大棗生薑以資助中焦之氣也病在陽復以火劫此為逆也故曰救逆

病形初作時絕似傷寒見惡寒體痛無汗等證其脈似當弦緊令診其脈不弦緊而弱弱者陰不足陽氣陷於陰分傷其津液其人口必渴若被火攻者津液愈亡致胃中燥熱必發譫語然脈弱者雖不可汗而見證既有發熱再審其脈弱中見浮不妨服桂枝湯啜熱稀粥從養陰法以解之當汗出愈

此一節言脈弱亦不可以火攻也按仲景不出方程郊倩擬用大青龍湯未免太過余注擬用桂枝湯然於必渴二字亦扣不著今擬小柴胡湯去半夏加栝蔞根仍與桂枝湯合半用溫服覆取微汗較妥

太陽病法在發汗然太陽之汗從下焦血液而生若以火熏之則血液傷而不得汗下焦血液生之於腎腎傷其人必躁如經氣已周七日之數復到於太陽之經而不汗解其火邪下攻則必清血,《內經云陰絡傷則便血此因火所致名為火邪一本清作圊

此一節言火邪之逆於下也

〔補曰〕此與熱入血室熱結膀胱蓄血等證皆是指血室而言膀胱生於膜油之上膜油內一大夾室即血室也膀胱之氣與血室之血合同而行是為營衛營血外出則居於肌肉之分衛氣外出則充於皮毛之間傷寒邪熱從皮毛氣分入膜網而內侵膀胱則為水結從肌肉之血分入膜油而內侵血室則為蓄血下血等證觀此益知血氣皮毛肌肉腠理膜油血室膀胱內外之層折矣即下節唾血亦是從肌肉內侵膜油干心肺與下血只上下之別而其理則一也

脈浮熱甚陽氣實也不宜灸而反灸之此為病證之實反以陷下之法灸之是實以虛治因火而動必上攻於咽而咽燥內動其血而唾血蓋火氣通於心經雲手少陰之脈上膈夾咽是也火氣循經上出於陽絡經雲陽絡傷則血外溢是也

此一節言邪火之逆於上也愚按大黃瀉心湯可用或加黃芩金匱之正法

微為虛之脈數為熱之脈虛熱盛則真陰虛慎不可灸若誤灸之因致火盛為邪上攻則為煩逆且陰本虛也更追以火使虛者愈虛熱本實也更逐以火使實者愈實陰主榮血而行於脈中當追逐之餘無有可聚之勢以致血散脈中彼艾火之氣雖微而內攻實為有力焦骨傷筋大為可畏所以然者筋骨藉血以濡養之今血被火而散於脈中血一散則難復也終身為殘廢之人誰職其咎耶

此一節言火邪之逆於中也虛熱之人以火攻散其脈中之血則難復也愚按速用芍藥甘草湯可救十中之一二

脈浮病在表宜以汗解用火灸之傷其陰血不能作汗邪無從出反因火勢而加盛火性上炎陽氣俱從火而上騰不復下行故病從腰以下必重而痹,《內經真氣不周命曰痹此因火而累氣故不名氣痹而名火逆也然未灸之先豈無自汗而解者須知欲自解者必待其自汗,《內經云在心為汗心之血液欲化為汗必當先煩乃有汗而解何以知之診其脈浮為外出之機先見故知汗出而解也

此一節言誤灸後之病形並及未灸前自愈之脈證也

汗為心液燒針令其汗則心液虛矣針處被寒核起而赤者心虛於內寒薄於外而心火之色現也少陰上火而下水火衰而水乘之故必發奔豚其氣從少腹上衝心者灸其核上各一壯助其心火並散其寒再與桂枝加桂湯其方即於原方更加桂二兩溫少陰之水藏而止其虛奔

此一節言外寒束其內火用火鬱發之之義也汪苓友云此太陽病未發熱之時誤用燒針開發腠理以引寒氣入藏故用此法若內有鬱熱必見煩躁等證又不在此例矣

桂枝加桂湯方

桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 生薑(三兩) 甘草(二兩) 大棗(十二枚) 牡桂(二兩)

上六味以水七升煮取三升去滓溫服一升按桂即桂枝也本方共五兩已經照數加入二兩矣今坊刻各本有加牡桂二兩相傳已久姑錄存參

〔蔚按〕少陰上火而下水太陽病以燒針令其汗汗多傷心火衰而水乘之故發奔豚故用桂枝加桂使桂枝得盡其量上能保少陰之火藏下能溫少陰之水藏一物而兩扼其要也核起而赤者針處被寒灸以除其外寒並以助其心火也

火逆之證頗類胃實病象醫者誤認為裡實證而下之下之不愈因復燒針是下既奪其里陰燒針復逼其虛陽陰陽兩相乖離而煩躁者以桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之

此一節為火逆煩躁者立交通心腎之方也

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝(一兩) 甘草(二兩) 牡蠣(二兩) 龍骨(二兩)

上為末以水五升煮取二升半去滓溫服八合日三服為末水煮即此是法

〔蔚按〕太陽病因燒針而為火逆者多今人不用針燒而每有火逆之證者炮薑獨之類逼其逆也火逆則陽亢於上若遽下之則陰陷於下陽亢於上不能遇陰而煩陰陷於下不得遇陽而燥故取龍牡水族之物抑亢陽以下交於陰取桂枝辛溫之品啟陰氣以上交於陽最妙在甘草之多資助中焦使上下陰陽之氣交通於中土而煩躁自平也

太陽傷寒者若在經脈當用針刺若在表在肌則宜發汗宜解肌不宜針刺矣若加溫針傷其經脈則經脈之神氣外浮故必驚也內經所謂起居如驚神氣乃浮是也

張令韶云 自此上十一節歷言火攻之害今人於傷寒病動輒便灸草菅人命可勝悼哉受業薛步云按火劫發汗今人少用此法而荊橘之類服後溫覆逼汗皆犯火劫之禁讀仲景書宜活看不可死板

卷一下

辨太陽病脈證篇

太陽病當惡寒發熱今吐傷中氣津液外泄而自汗出汗出而外證亦微不惡寒發熱脾胃之氣不足而關上之脈見微細虛數者此非本病以醫者吐之之過也一二日吐之者以二日為陽明主氣之期吐之則胃傷而脾未傷故脾能運而腹中飢胃不能納而口不能食三四日吐之者以四日為太陰主氣之期吐之則脾傷而胃未傷脾傷則不勝谷故不喜糜粥胃未傷仍喜柔潤故欲食冷食朝為陽胃為陽土胃陽未傷故能朝食暮為陰脾為陰土脾陰已虛故至暮吐所以然者以醫誤吐之所致也前傷胃而不傷脾後傷脾而不傷胃非脾胃兩傷之劇證此為小逆

此一節言病由誤吐一時氣逆使然後人擬用大小半夏湯然卻不知仲師無方之妙法

〔述〕此章凡四節皆言吐之失宜而變證有不同也

太陽病不當吐而吐之但太陽病原當惡寒今吐後反不惡寒不欲近衣者此為吐之傷上焦心主之氣陽無所附而內煩也

此一節言吐之不特傷中焦脾胃之氣亦能傷上焦心主之氣也

病人脈一息六七至其名曰數數為熱證與虛冷之證不同故數果為熱熱當消穀而引食而反見作吐者此非熱也以過發其汗令陽氣外微陽受氣於胸中故膈中之氣亦虛脈乃數也數為外來之客熱非胃中之本熱無熱不能消穀以胃中虛冷故吐也

上二節之吐言以吐致吐此節之吐言不以吐而致吐也

〔補曰〕此與金匱》,胃中空虛客氣動膈同義蓋陽氣微是指陽明胃中之氣微膈是胸前膈膜通於胃脘之處膈膜由胸前上通於心包心火之所以生土者皆由心包傳入膈膜以熏化胃中之飲食而心又主血脈西醫言心體跳動不休脈即應之而動今以膈氣虛心火不能生胃土而客氣乘虛入於膈中擾亂心主之血脈乃見數象是此數脈非陽明胃中本熱乃乘虛外來侵膈中之客熱也客熱在膈不在胃中故胃中仍虛冷所以吐也。《淺注隨文敷衍未能了晰又西醫之說詳吾醫經精義》,內經論脈相合讀者當參考之

病證在疑似不可定之際必求諸病人之情太陽病既已過經不解當辨其病留於何經之分而不必泥於所值之氣約計十有餘日或留於陽明之分則心下溫溫欲吐而胸中痛以心下與胸中為陽明之所主也或留於太陽之分則大便反溏而腹微滿以大便與腹為太陽之所主也胃絡上通於心脾脈又上膈注心脾胃不和故鬱郁微煩然以上諸證或虛或實不無疑議必須審病人之情先此十餘日之時自料其病若得極吐極下而後適其意者此胃實也可與調胃承氣湯微和胃氣若不爾者為虛證則不可與若但欲嘔而無心下溫溫證但胸中痛而無鬱郁微煩證但微溏而無腹滿證者此且非柴胡證況敢遽認為承氣證乎然則為承氣證從何處而得其病情乎以其嘔即是溫溫欲吐之狀故知先此時自欲極吐下也

此一節言病證在疑似之間而得其欲吐之情為主兼參欲下以定治法甚矣問證之不可不講也

太陽病六日已過而至七日正當太陽主氣之期表證仍在脈則宜浮今脈微而沉是邪不在表而在裡矣太陽之病內傳多是胸膈今反不結胸是病不在上而在下矣其人發狂者邪熱內盛逼亂神明也此證以熱在下焦少腹當鞕滿然小便與血皆居小腹蓄而不行皆鞕滿若小便自利者知不關膀胱之氣分而在於衝任之血分必用藥以下其血乃愈所以然者以太陽之表熱隨經而瘀熱在少腹之裡故也以抵當湯主之

此與桃核承氣證不同彼輕而此重彼為熱結膀胱乃太陽肌腠之邪從背膂而下結於膀胱此為瘀熱在裡乃太陽膚表之邪從胸中而下結於少腹也

〔補正曰〕狂為實證微為虛脈何以脈微反主狂哉益狂雖是實乃陰分血實非陽分氣實也。《金匱言陽氣虛者為狂謂狂為陰分之血實而陽分之氣以形其虛此脈之微亦正是陽分氣虛知病不在氣分也沉脈應病在裡承上文太陽證來則太陽之氣出入於胸中脈應在裡當結胸今反不在上焦胸前之膈膜中不為結胸而其人發狂者,《內經血在下如狂以熱在下焦膜網夾室之內是為血室血結為死魄魄亂其魂是以狂也血室後連大腸前連膀胱正當小腹之間故小腹當鞕滿設熱結在膀胱則小便不通今小便自利者知不在膀胱乃在血室中當攻下其結血使從大腸濁道而出乃愈所以然者以血室之油膜上連板油而著於背膂太陽經行身之背隨經瘀熱從背膂入血室之裡不從胸入故不結胸不在膀胱中故小便自利背膂連油膜從血分入故入血室若夫熱結膀胱是從胸前上焦氣分從水道決瀆之路而入故入水府修園不知三焦膀胱原委如此是以從入之路被其倒亂也

抵當湯方

水蛭(三十個熬) 虻蟲(三十個熬去翅) 桃仁(三十個去皮尖) 大黃(三兩酒浸)

上四味銼如麻豆以水五升煮取三升去滓溫服一升不下再服

〔張令韶曰〕太陽有經與氣之分亦有外與表之別桃仁承氣證熱結膀胱乃太陽肌腠之邪從背膂而下結於膀胱故曰外不解者尚不可攻肌腠為外也抵當證瘀熱在裡乃太陽膚表之邪從胸中而下結於小腹表氣通於胸故曰表證仍在反不結胸皮毛為表也蓋太陽之氣從胸而出入太陽之脈循背膂之下絡膀胱經病外邪從背而入結於膀胱者詳於桃仁承氣湯方注而氣病表邪從胸而入不涉於膀胱故不曰熱結膀胱而曰反不結胸熱在下焦蓋下焦即胞中衝任二脈之所起也衝脈起於氣衝任脈起於中極之下以上毛際亦居小腹故前章曰小腹急結此章曰小腹鞕滿急結者急欲下通之象不必攻之故曰下者愈只用桃仁承氣足矣此曰鞕滿全無下通之勢故不曰血自下而曰下血乃愈言必攻而始下也非抵當不可二證之分別如此又曰太陽病六七日正當太陽主氣之期表證仍在脈當浮今微而沉者氣隨經絡沉而內薄也內薄於胸當結胸今反不結胸者知表邪從胸而入下於陰分陰不勝陽故發狂熱在下焦故小腹鞕滿鞕滿而小便自利便知其不在無形之氣分而在有形之血分也方用虻蟲水蛭一飛一潛吮血之物也在上之熱隨經而入飛者抵之在下為血為熱之瘀潛者當之配桃核之仁將軍之威一鼓而下抵拒大敵四物當之故曰抵當

血之與水以小便之利與不利分之請再申其說太陽病從胸而陷於中土故身黃脈沉結少腹硬小便不利者乃脾氣不能轉輸水聚於少腹為無血也而小便自利其人如狂者非水聚為血聚血證諦也必諦審其果是血證方可以抵當湯主之否則不可姑試也

此一節申明上文小便自利之義也喻嘉言云此條乃法中之法也見血證為重病抵當為重藥後人辨證不清不當用而誤用與夫當用而不用成敗在於反掌故重申其義也

內經今夫熱病者皆傷寒之類也傷寒有熱至於所有之熱皆歸於少腹故少腹應滿小便不利今反利者熱歸血海為有血也但血結陰位卒難盪滌投藥過多恐傷中氣故當緩緩下之然又恐藥力太微病根深固難拔故應用之藥宜盡數以與之不可更留余藥宜抵當丸

此一節變湯為丸分兩極輕連滓而服又法外之法也

抵當丸方

水蛭(二十個熬) 虻蟲(二十五個熬去翅) 桃仁(二十個去皮尖) 大黃(三兩酒浸)

上四味杵分為四丸以水一升煮一丸取七合服之晬時當下血若不下者更服晬時周時也

〔陳修園曰〕抵當之脈浮取微而沉取結按曰微而沉非沉微也故又以沉結申之抵當之證發狂小腹鞕滿小便自利其中又有發黃病審其小便不利為膀胱之氣不化小便自利非膀胱之氣不化為下焦之瘀不行以此方之難用又不可不用不得不重申其義也然此為抵當湯丸二證公共之辨法也師又以抵當丸方法者著眼在有熱二字以熱瘀於裡而仍蒸於外小腹又滿小便又不利而反自利其證較重而治之不可急遽故變湯為丸以和洽其氣味令其緩達病所曰不可余藥者謂連滓服下不可留余庶少許勝多許俟晬時下血病去而正亦無傷也

雖然辨蓄血者既以小便利為斷矣然不詳審其主證而並辨其兼證恐專執小便利之一說概認為血證亦非辨證之法。《內經飲入於胃遊溢精氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸膀胱故太陽病小便利者以其人飲水之多夫飲水多而小便利則水氣不泄應無心下悸之病矣若不下泄而上凌必心下悸心惡水制也是以小便少者氣不施化必苦裡急也豈獨血證然哉

〔正曰〕淺注以心下悸與小便少者作一串說反形迂曲蓋上節以小便利不利分有血無血此又以小便利不利分水之在上在下謂小便利者水不結在下以飲水過多必停在胸膈間上凌心火而心下悸是水在上故膀胱不裡急也若小便不利者以飲水多不停胸膈間必下結於膀胱無上凌心悸之證必有苦裡急之證矣詞甚爽真讀者當玩

〔張錢塘云〕上節以小便不利而辨其血之有無此又以小便之多少而驗其水之有無總結前三節之意以見不可概認為血證其章法之精密如此

問曰吾聞太陽主開病竟有不能出入內外而固結於胸為結胸少陰主樞竟不能樞轉出入而固結於藏為藏結其病狀何如答曰結有正有邪太陽之正氣與邪氣共結於膈胸有形之間故按之則痛寸以候外太陽主皮毛故寸脈浮關以候中病氣結於胸中故關脈沉此名曰結胸也

〔張錢塘云〕此章論結胸藏結痞氣之證直至病脅素有痞方止其中有經氣之分陰陽之異生死之殊學者所當細心體會也

何謂藏結答曰胸雖不結陰邪逆於心下其外如結胸之狀而內則發於少陰不如結胸之發於太陽也上不涉於胸胃故飲食如故下干於藏氣故時時下利寸脈浮為少陰之神氣浮於外也關脈小細為少陰之臟氣虛於內也沉緊為少陰之藏氣結於內也若此者名曰藏結舌為心之外候其舌上白胎滑者陰寒甚於下而君火衰於上也病為難治藏結之狀既明而藏結之證不可不講藏結髮於少陰少陰上火下水本熱標寒必得君火陽熱之化則無病今不得其熱化則為藏結無陽證少陰主樞今病不見往來寒熱是少陰之陽氣不能從樞以出也陽動而陰靜故其人反靜舌上胎滑者為君火衰微而陰寒氣盛不得不切戒之曰不可攻也

此承上文而言藏結之證也

〔正曰〕藏結是言下焦膜油中之夾室即血室丹田之中也金匱婦人臟燥之臟皆指此言非泛言五臟也血室胞宮其膜上通胸脅下通大腸故上如結胸而下則時時下利兩面夾寫出藏結之所在凡血室有熱則發於膜腠之間而為往來寒熱藏結皆是陰結無陽證也故不往來寒熱仲景此章歷言胸膈脅膜下焦膜油而並詳丹田之結通身膜網已詳矣修園於此尚欠分曉又詳於下痛引少腹入陰筋節

少陰上火而下水其氣交會於陽明中土故脈現於關沉與結胸無異而小細緊為臟陰虛寒結證所獨也

〔按程郊倩云〕浮為寒傷表脈沉為邪入於裡脈上節單言沉沉而有力也此節兼沉小細緊而言脈之分別如此

今試言結胸之因並詳其狀而及其治病發於太陽太陽主外宜從汗解而反下之則熱邪乘虛而入結於胸膈有形之間因作結胸病發於少陰少陰主裡當救其里而反下之邪若結於下則為藏結矣今不結於藏而結於心下因而作痞痞症發於陰原無下法不以下之遲早論也其證治另詳於後陽證之所以成結胸者以下之太早故也試再由其因而更詳其狀太陽之脈上循頭項今結胸者氣結於內遂不外行於經脈以致經輸不利其項亦拘緊而強有如柔痓反張之狀下之令內之結氣一通則外之經輸自和宜大陷胸丸方

〔張錢塘云〕此言結胸藏結之所因而於藏結之中復又推言痞結以見痞之同發於陰而不與藏結同者藏結結於下而痞結結於上也結下者感下焦陰寒之氣結於上者感上焦君火之化也

大陷胸丸方

大黃(半斤) 葶藶(半升熬) 芒硝(半斤) 杏仁(半升去皮尖熬黑)

上四味搗篩二味納杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別搗甘遂末一錢匕白蜜二合水二升煮取一升溫頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法

〔蔚按〕太陽之脈上循頭項太陽之氣內出於胸膈外達於皮毛其治法宜從汗解今因汗而反下之則邪氣因誤下而結於胸膈之間其正氣亦隨邪氣而內結不能外行於經脈以致經輸不利而頭項強急如柔痙反張之狀取大黃芒硝苦鹹以泄火熱甘遂苦辛以攻水結其用杏仁葶藶奈何以肺主皮毛太陽亦主皮毛肺氣利而太陽之結氣亦解矣其搗丸而又納蜜奈何欲峻藥不急於下行亦欲毒藥不傷其陽也

然亦有不可下者當以脈為斷結胸證寸脈浮關脈當沉今診其脈竟浮而大者浮為在外大為正虛邪結於中而正氣反虛浮於外定不可下若誤下之裡氣一泄正氣無所依歸外離而內脫則渙散而死

此言結胸證乃太陽之正氣合邪氣而結於內若脈見浮大是邪實固結於內正虛反格於外也

〔張錢塘云〕正者主也客者邪也正邪並結者客留而主人仍在故可下之邪結於中而反正格於外者主人去而客留故不可下也

太陽中風之病診其脈浮而動數風性浮越故浮則為風風為陽邪故數則為熱陰陽相搏故動則為痛邪盛則正虛故數則為虛病太陽之膈表則頭痛得標陽之熱化則發熱凡傷風必自汗汗少則惡風汗出多亦必惡寒原無盜汗之證盜汗亦無惡寒之證今微盜汗出而反惡寒者乃中風稽久之證雖不若初中之重而要其表邪未嘗解也醫反下之表邪乘虛內入故動數之脈變遲邪氣與膈氣在內相拒而痛胃中被下而空虛客氣無所顧忌而動膈膈上為心肺主呼氣之出膈下為肝腎主吸氣之入今為客氣動膈則呼吸之氣不相接續故短氣上下水火之氣不交故煩熱煩躁之極則心中懊憹此皆太陽之氣隨邪氣而內陷心下因硬則為結胸以大陷胸湯主之若不結胸而陷於太陰濕土之分則濕熱相併上蒸於頭但頭汗出津液不能旁達余處無汗劑頸而還若小便不利濕熱因無去路鬱於內而熏於外身必發黃也

此一節言中風誤下而成結胸也

〔正曰〕脈動應頭痛脈浮應發熱數為虛則應盜汗若果內虛則不惡寒今反惡寒者乃表邪未解非內虛也在表宜散醫者不知表散而反下之則動數快利之脈反變出艱遲之象此非虛寒脈遲乃因下後阻抑其脈使不快利脈被其阻則不易出況胸膈間為正氣往來之路為邪所入正氣拒之則為拒痛蓋正氣生於氣海上於胸膈尤賴胃中氣實有以托之則正氣外出邪不得入今下後胃中空虛不能扶托正氣遂令客熱之邪得入膈中行動不止正氣因與相拒也膈中者呼吸之路道也邪正相拒則呼吸之路不通利故短氣邪內犯則煩正難出則躁煩躁之極心中懊憹所以然者人之元氣生於膀胱水中透入氣海而上於胸膈氣生一水為邪所阻陷於胸中則仍化為水與邪熱結是為水火交結心下因硬則為結胸此仲景自行註解之文,《淺注不知膈間膜油下達氣海內通心包上達口鼻外通皮毛是以注多不晰又下文若不結胸是胸前之膈通利則氣得上出故但頭汗出余處無汗是邪熱從周身皮毛陷於肥肉膏油之內則周身膜油氣不得出故無汗若小便利則水得下瀉不與熱蒸小便不利者水壅於內必與熱蒸從肥肉肌腠中必發出黃色是黃證乃邪熱阻於通身之油中陷胸是邪熱阻於胸前之膜中陷胸是水火相結發黃是水火相蒸必知邪正水火之理又必知膜油之別然後知仲景連及黃證是與陷胸互相發明也

大陷胸湯方

大黃(六兩去皮) 芒硝(一升) 甘遂(一錢匕)

上三味以水六升先煮大黃取二升去滓納芒硝煮一兩沸納甘遂末溫服一升得快利止後服

〔蔚按〕大黃芒硝苦鹹之品借甘遂之毒直達胸間之飲邪不專蕩胃中之邪穢也湯與丸分者丸恐下之太急故連滓和蜜服之使留中之邪從緩而下湯恐下之不急也取三味之過而不留者盪滌必盡也陳師亮曰結胸者結於胸中而連於心下也身之有膈所以遮上下也膈能拒邪則邪但留於胸中膈不能拒邪則邪留胸而及於胃胸胃俱病乃成結胸如胸有邪而胃未受邪則為胸脅滿之半表半裡證如胃受邪而胸不留則為胃家實之陽明病皆非結胸也故必詳辨分明庶無差誤

結胸亦有不因下而成者傷寒六日為一經已周至七日又當來復於太陽不從表解而結於胸則傷寒之邪鬱而為熱實其證重矣又診其脈沉而且緊沉為在裡緊則為痛為實今心下痛按之如石之硬者非他藥所可攻必以大陷湯主之

此一節言傷寒不因下而亦成結胸也

〔補曰〕熱實二字見另有寒實結胸不在此例詳於下文醫者當細辨也又凡緊脈今法只斷為寒不知緊是絞結迫切之形無論寒熱但是絞結迫切等證皆能見此脈形通考仲景脈法自見

太陽傷寒十餘日熱結在裡蓋胸中為太陽之裡也蓋得少陽之樞轉復作往來寒熱者乃太陽藉樞轉之機仍欲外出可與大柴胡湯迎其機以導之若不往來寒熱但結胸而無大熱者此為太陽寒水之氣不行於膚表而內結在胸脅也身上俱無汗但頭上微汗出者水逆於胸而不能外泄也以大陷胸湯主之令水氣泄於下而正氣運於上則樞轉亦利矣蓋大柴胡湯為樞轉之捷劑而大陷胸湯為泄邪之峻藥雖不能轉樞然邪去而樞轉亦何難之有

〔補曰〕熱結在裡則似結胸矣使不往來寒熱而但見煩痛大熱等證便當用大陷胸湯今復有往來寒熱則熱邪雖入結於胸中而正氣尚欲達於身外也宜用大柴胡湯有大黃以奪其結熱有柴胡湯以達其正氣為表裡兩解之法若但結胸無往來寒熱之證且無陷胸等煩躁之大熱證者此為水結在胸脅間非熱結也使純是水則火不上蒸無頭汗矣便不得用大陷胸矣乃雖無大熱而尚有熱雖火不結而尚能上蒸為頭汗出則不但水結尚兼火證矣故宜以陷胸湯奪去其水兼瀉其火大柴胡證是邪結而正欲出此證是水結而火尚炎,《淺注將水結以下盡解作水證與文法方治均未合

〔張錢塘云〕此言太陽不能從樞以外出以致水逆於胸而成結胸也太陽寒水之氣內出於胸膈外達於皮膚從樞以外出則有往來寒熱之象不能從樞以出而結於胸膈有形之間則無形寒水之氣遂結而為有形之水矣

太陽病重發汗而復下之亡其津液津液亡於下故不大便自大便不起計有五六日又值陽明主氣之期津液亡於上故舌上燥而渴陽明旺於申酉日晡所小有潮熱是兼見陽明之燥證然從心下至少腹鞕滿而痛不可近者則知陽明又不如此危惡承氣湯恐不能四面周到以大陷胸湯主之

此一節言汗下亡其津液而成燥結胸之證也張錢塘云:《內經謂二陽為維謂陽明統維於胸腹之前也夫太陽由胸膈而出入是胸膈為太陽出入之門戶心下至少腹又陽明之所綱維兩經交相貫通故病太陽兼有陽明潮熱之證也

〔補曰〕從心下至少腹鞕滿而痛是指胸膈連中下焦之膜中皆有結熱又兼日晡潮熱不大便則大腸中亦有結熱也凡言潮熱皆應大腸燥金申酉旺時而熱大腸與下焦膜網相連大腸既有燥熱鞕滿又抵少腹則在下焦膜網之中與大腸熱氣相合矣仍用大陷胸湯使膜中腸中之結併除乃愈上文結胸而心中懊憹者是邪從上焦膈膜而上合心包此節結胸而日晡潮熱者是邪從下焦膜油而下合大腸讀者互勘可得三焦與臟腑相連之理矣

然結胸證又必有大小之分也小結胸病止從胸而結於胃絡正在心下不比大結胸之高在心間且不在少腹也邪在絡脈按之則痛不比大陷胸之痛不可按也脈浮而滑者浮為在外滑則為熱里雖結熱而經氣仍欲外達之象以小陷胸湯主之

此從結胸證中而又分出小結胸證也

〔正曰〕大結胸證仲景止言心下鞕滿並未言其高在心間誤添此語蓋不知心下是指膈膜言心火下交於血室要從此膈中行膀胱水中元氣上於肺為呼吸亦從此膈中行水火交結於膈中即為結胸無分大小結胸皆是水火結於膈間膈間正當心下凡仲景書所謂心下皆指此膈間而言也膈間結而分大小之名者小結胸止在心下不連腹脅大結胸則下連脅腹皆指膈與脅腹之膜言之修園不知膈與中下之膜相通又不知正在心下之文是承上節從心下至少腹言此不至少腹而正在心下也是水火之結較輕故攻水不用甘遂而止用半夏攻火不用硝而止用栝蔞黃連且栝蔞瓤格似膜故入膈膜。《淺注言結於胃絡亦未盡合

小陷胸湯方

黃連(一兩) 半夏(半升洗) 栝蔞(大者一個)

上三味以水六升先煮栝蔞取三升去滓納諸藥煮取二升去滓分溫三服

〔張令韶曰)氣分無形之邪結於胸膈之間以無形而化有形故痛不可按而為大結胸證結於胸中脈絡之間入於有形之經絡而仍歸於無形故正在心下按之則痛而為小結胸證方用黃連以解心下之熱半夏以疏脈絡之結栝蔞延蔓似絡性寒涼而實下行所以導心下脈絡之結熱從下而降也若大結胸胸證亦用此湯藥不及病多死又曰無形者也有形者也以無形之邪結於胸膈之內故用大黃甘遂輩從有形之腸胃而解結於脈絡之間又用黃連半夏輩從無形之氣分而散其經氣互相貫通之理徐靈胎曰大承氣所下者燥屎大陷胸所下者蓄水此所下者為黃涎涎者輕於蓄水而未成水者也審證之精用藥之切如此

小結胸之病雖曰止至於胸而經氣則上下而相通太陽病過二日而至三日正當少陽主氣之期而不能得少陽樞轉無以自達遂覺臥不安而不能臥起不安而但欲起病氣不能外轉心下必至內結診其脈微弱者此太陽之本有寒分也何以言之太陽本寒而標熱病反其本治亦反其本今病還是本寒醫者誤認為標熱而反下之若利止邪不下而即上必作小結胸利未止者當四日太陽主氣之期復下之氣隨下陷變本寒而為標熱則太陰脾家之腐穢遂從此發作而協太陽之標熱而下利也

此一節言小結胸而復推上下之經氣相通也

〔正曰〕解本有寒分為純寒解協熱利為寒變熱詞理牽強而於必作結胸之故更不明矣不知寒分之分作股分解謂不能臥但欲起心下結已具太陽之標熱有六七分矣熱則脈不當微弱今脈微弱者此是熱證中兼有太陽本寒二三分也兼有寒便不當下醫反下之若熱不下陷而利止寒反上湊而相結則為寒熱結胸若利未止又下之則寒水不上湊而標熱盡下陷是為協熱利也寒熱水火進退之情如此

經氣不獨上下相通而內外相通可因脈而知其證太陽病外證未罷必不可下若誤下之其邪陷入變症不一若其脈促為陽邪甚於內欲出不能出雖不作結胸者胸中必有邪戀言不結者易於散越此為欲解而未解也若脈浮者病幹上焦其脈道近此太陽病下之太早故必結胸也脈緊者傷寒脈緊此因下而不下迫於咽喉故必咽痛脈弦者是邪陷於胸樞機不轉故必兩脅拘急脈細數者細屬陰數主熱是陽邪陷入少陰為兩火相炎頭痛未止脈沉緊者沉屬裡緊主寒太陽寒邪侵入陽明故必欲嘔脈沉滑者沉屬裡滑為水太陽之邪陷於太陰水流濕也故協熱利脈浮滑者浮主風滑主熱風性浮動干動厥陰故必下血

上節言上下經氣之相通此節言內外經氣之相通也

內因之水結而不散則為結胸之證而外因之水入於皮膚亦有小結胸之患病在太陽之表應以汗解之醫者反以冷水潠之若於病人通身澆灌之其在表之陽熱被冷水止卻不得去較未用水之前彌更熱而益煩熱因水阻則汗孔閉而肉上結粒如粟起熱卻於內故意欲飲水外寒制其內熱反不作渴者宜服文蛤散滲散其水氣若不差者與五苓散助脾土以轉輸仍從皮膚而散之如水寒實於外陽熱卻於內而為寒實結胸無肌表之熱證者與三物小陷胸湯苦寒泄熱為反治之法至若白散辛溫散結為從治之法亦可服

此一節於小結胸外又補出寒實結胸證也

〔正曰〕潠之是外澆冷水灌之是內飲冷水其熱被外之冷卻則不得出被內之冷卻又不得入遂止於肌肉之間進退兩難故彌更益煩水氣與熱結於皮肉間而起粟粒是熱與水不結胸中而結在軀殼之皮肉間也熱在軀殼故意欲飲水胃中無熱故反不渴與但欲漱水不欲飲水同意但欲漱是熱在經脈不在胃中此是熱在皮肉不在胃中也故用文蛤殼上起紋有疙瘩者今之蚶子是矣用其殼以治人身軀殼外之粟粒滲水利熱形象皆合。《淺注解灌潠皆是外澆冷水不知反以、「顯分兩層肉上又實指出是軀殼外文蛤亦是用殼故能解皮肉間之熱與水也若不差與五苓散亦正是散熱利水行皮肉間之藥此皆熱與寒水結在外者也若因寒水灌潠熱去寒留不結於皮肉間而內結於胸中為寒實結胸無煩欲飲水之熱證者又當專溫其里與三物小陷胸湯白散亦可服皆溫其寒不得用大小陷胸湯矣按三物小陷胸必另是一方非小陷胸湯也,《淺注即作小陷胸湯解寒實二字不合且上文有結胸熱實之文正與此對又本節承接轉換一線到底,《淺注亦欠分曉

文蛤散方

文蛤(五兩)

上一味為散以沸湯和一錢匕服湯用五合

〔男元犀按〕太陽病不以發汗而以永潠之致在表之陽反退卻於內而不得去師取文蛤為散味鹹質燥以滲散其水氣若不瘥者用五苓助脾以轉輸之俾仍從皮膚而散也柯韻伯謂此等輕劑恐難散濕熱之重邪。《金匱要略渴欲飲水不止者文蛤散主之又云吐後渴欲得水而貪飲者文蛤湯主之兼主微風脈緊頭痛審證用方則彼用散而此則用湯為宜附文蛤湯文蛤五兩麻黃甘草生薑各三兩石膏五兩杏仁五十枚大棗十二枚水六升煮取二升溫服一升汗出即愈

〔張令韶曰〕前論內因之水結於胸脅而為大陷胸湯證此論外因之水入於皮膚而肉中粟起或為小結胸證如水寒實於外陽熱卻於內而為虛寒結胸無肌表之熱證者與小陷胸以解其內之熱結白散辛溫可以散水寒之氣總之寒實於外熱卻於內或用苦寒以解內熱或用辛熱以散外寒隨時制宜無不可也

白散方

桔梗(三分) 巴豆(一分去皮心熬黑研如脂) 貝母(三分)

上三味為散納巴豆更於臼中杵之以白飲和服強人半錢匕羸者減之病在膈上必吐在膈下必利不利進熱粥一杯利過不止進冷粥一杯身冷皮粟不解欲引衣自覆者若水以潠之洗之益令熱卻不得出當汗而不汗則煩假令汗出已腹中痛與芍藥三兩如上法

〔蔚按)巴豆辛熱能散寒實而破水飲貝母開胸結桔梗開肺氣不作湯而作散取散以散之之義也進熱粥者助巴豆之熱勢以行之也進冷粥者制巴豆之熱勢以止之也不用水而粥者藉穀氣以保胃氣之無傷也

既有結胸之證亦即有如結胸之證太陽與少陽並病二陽之經脈交會於頭項受邪則頭項強痛二陽之經脈皆起於目而行於頭受邪則目或旋暈而眩頭如復戴而冒夫病在太陽則結胸病在少陽則脅下痞硬今兩陽並病原非結胸之證而時如結胸不為脅下痞硬而為心下痞硬者當刺大椎第一間以泄太少並病之邪不已更刺肺俞以通肺氣斯膀胱之氣化行而邪自不留復刺肝俞以瀉少陽之邪蓋以膽與肝相表裡也慎不可發汗以竭其經脈之血津倘若誤發其汗則經脈燥熱而譫語相火熾盛而脈弦若五六日譫語不止六日值厥陰主氣之期恐少陽之火與厥陰之風相合火得風而愈熾矣當刺肝之期門迎其氣以奪之

此一節言太陽少陽並病涉於經脈而如結胸宜刺以瀉其氣也並者猶秦並六國其勢大也圖經大椎一穴在第一椎上陷中手足三陽督脈之會可刺入五分留三呼瀉五吸肺俞二穴在第三椎下兩旁相去一寸五分中間脊骨一寸連脊骨算實兩旁相去各二寸下仿此足太陽脈氣所發可刺入三分留七呼得氣即瀉肥人可刺入五分肝俞二穴在第九椎下兩旁相去各一寸五分宜照上實折可刺入三分留六呼期門二穴見上章

病在經脈而如結者不獨男子也婦人中風發熱惡寒當表邪方盛之際而經水適來蓋經水乃衝任厥陰之所主而衝任厥陰之血又皆取資於陽明今得病之期過七日而至八日正值陽明主氣之期病邪乘隙而入邪入於裡則外熱除而脈遲身涼已離表證惟衝任厥陰俱循胸脅之間故胸脅下滿如結胸之狀而且熱與血搏神明內亂而發譫語者此為熱入血室也治者握要而圖只取肝募當刺期門隨其實而瀉之何以謂之實邪盛則實也

此節合下一節皆言婦人熱入血室病在經脈狀如結胸者正可以互證而明也

〔正曰〕淺注言衝任厥陰循胸脅之間不知衝任厥陰起於血室而血室即下焦油膜中一大夾室也上連兩脅之板油又上連胸膈間之油膜熱入血室連及板油胸膈則脹滿如結胸狀但論脈而不論膜未知仲景歷言胸脅之旨矣又期門穴在肋骨盡處當胸前膈膜之端膈膜前連胸後連肝故稱期門穴為肝募募即膜也當膜之端而瀉之也知此則知結胸血結所以相似之故矣

經水未來因病而適來者既明其義矣而經水已來因病而適斷者何如婦人中風七八日業已熱除身涼而復續得寒熱發作有時其經水已來而適斷者果何故哉蓋以經水斷於內則寒熱發於外雖以經水適來者不同而此亦為熱入血室其血為邪所阻則必結結於衝任厥陰之經脈內未入藏外不在表而在表裡之間仍屬少陽故使如瘧之狀發作有時以小柴胡湯主之達經脈之結仍藉少陽之樞以轉之俾氣行而血亦不結矣

此一節承上文而言中風熱入血室其經水已來而適斷當知異中之同同中之異各施其針藥之妙也

〔正曰〕在表裡之間仍屬少陽此不但與血證未明且於瘧證亦不明矣蓋邪在表裡之間只能往來寒熱而不發作有時惟瘧證邪客風府或瘧母結於脅下膜油之中衛氣一日一周行至邪結之處欲出不得相爭為寒熱所以發作有時也夫衛氣者發於膀胱水中透出血分血為營氣為衛此證熱入血室在下焦膜網之中其血必結阻其衛氣至血結之處相爭則發寒熱衛氣已過則寒熱止是以發作有時與瘧無異原文故使二字明言衛氣從膜中出血結在膜中故使衛氣不得達也用柴胡透達膜膈而愈知熱入血室在膜中即知瘧亦在膜中膜透出肌肉為腠理修園但言半表半裡知外之腠理不知內之膜油於仲景精意未明

熱入血室不獨中風有之而傷寒亦然婦人傷寒寒鬱而發熱當其時經水適來過多不止則血室空虛而熱邪遂乘虛而入之也晝為陽而主氣暮為陰而主血今主氣之陽無病故晝日明瞭主血之陰受邪故暮則譫語如見鬼狀者醫者當於其經水適來而定其證曰此為熱入血室非陽明胃實所致也既非陽明胃實則無以下藥犯其胃氣及上二焦一曰胃脘之陽不可以吐傷之一曰胃中之汁不可以汗傷之惟俟其經水盡則血室之血復生於胃府水穀之精必自愈慎之不可妄治以生變端也

此一節言女人傷寒之入於血室也郭白雲云前證設不差服小柴胡湯柯韻伯云仍刺期門

〔正曰〕注經水適來為過多不止熱乘虛入觀上節經水適斷不是過多不止熱亦入血室便知此解非也且下文必自愈正是經水不止熱隨經血而下瀉故其熱必自愈修園解為血復生於胃非自愈之確解也不知無犯胃氣及上二焦是明血室在下焦膜中不可妄治中上焦也又譫語見鬼,《淺注言因經水適來始能辨其陽明證不知仲景陽明篇並無見鬼之文如見鬼狀專屬熱入血室陽明證只譫語不見鬼也鬼者魄也人之魂屬氣魄屬血血死即為死魄魄掩其魂故如見鬼男子傷寒亦有此證皆是熱入血室蓋譫訓多言妄語言為心聲陽明熱合心包故多言妄語不幹魄氣故亦不見鬼熱入血室乃見鬼也修園此節不免有誤

再由此而推言乎諸節傷寒六日已過至於七日又值太陽主氣之期發熱病在太陽之標氣微惡寒病在太陽之本氣病氣不能從胸而出入結於經脈之支骨節之交故支節煩痛經氣鬱欲疏故微嘔不結於經脈之正絡而結於支絡故心下支結外證未去者以其寒熱猶在也以柴胡桂枝湯主之取其解外又達太陽之氣而解支節之結

此一節言太陽之氣化而結於經脈之別支也

〔正曰〕發熱惡寒四支骨節疼痛即桂枝證也嘔而心下支結即心下滿是柴胡證也。「外證未去以明柴胡證是病將入內而桂枝證尚在不得單用柴胡湯宜合桂枝湯治之義極顯明而陳注支節是外結於經脈之支絡注心下支節亦是支絡然考仲景書所謂支節皆言四支而心下支結之又與四支不同若皆指作支絡解試問支節疼屬何經之支絡心下支結又屬何經之支絡哉語涉含糊只生葛藤耳蓋支結即支滿支飲同義心下指膈中言膈中行氣行水管竅支分派別西洋醫書圖出管竅則真如樹枝貫串支結者即指此膈間管竅不通也柴胡湯之胸滿亦是此意注家何必扯雜

柴胡桂枝湯

柴胡(四兩) 桂枝 黃芩 人參(各一兩半) 甘草(一兩炙) 半夏(二合半洗) 芍藥(一兩半) 大棗(六枚擘) 生薑(一兩半切)

上九味以水七升煮取三升去滓溫服

〔蔚按〕小柴胡湯解見本方此言傷寒六七日一經已周又當太陽主氣之期其氣不能從胸而出入結於經脈以及支絡故取桂枝湯以除發熱惡寒藉小柴胡湯以達太陽之氣從樞以轉出

支結之外又有微結傷寒過五日而至六日為厥陰主氣之期,《云厥陰之上中見少陽已發汗而復下之則逆其少陽之樞不得外出故胸脅滿不似結胸證之大結而為微結氣不得下行故小便不利,《云少陽之上火氣治之故渴無樞轉外出之機故渴而不嘔熱結在上而不在下故別處無汗而但頭汗被蒸而出少陽欲樞轉而不能故為往來寒熱心煩者少陽與厥陰為表裡厥陰內屬心包而主脈絡故也總之太陽之病六日而涉厥陰之氣不能得少陽之樞以外出若此此為未解也以柴胡桂枝幹薑湯主之此湯達表轉樞解結止渴理中各絲絲入扣

此一節言太陽病值厥陰主氣之期而為微結也

柴胡桂枝幹薑湯方

柴胡(半斤) 桂枝(三兩) 乾薑(二兩) 栝蔞根(四兩) 黃芩(三兩) 牡蠣(二兩) 甘草(二兩炙)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服初服微煩復服汗出便愈

〔張令韶曰〕傷寒五六日厥陰主氣之期也厥陰之上中見少陽已發汗而復下之則逆其少陽之樞不得外出故而脅滿微結不得下行故小便不利少陽之上火氣治之故渴無樞轉外出之機故不嘔但頭汗出者太陽之津液不能旁達惟上蒸於頭也少陽欲樞轉而不能故有往來寒熱之象也厥陰內屬心包而主脈絡故心煩此病在太陽而涉厥陰之氣不得少陽之樞以外出故曰此為未解也用柴胡桂枝黃芩轉少陽之樞而達太陽之氣蠣牡啟厥陰之氣以解胸脅之結蔞根引水液以上升而止煩渴汗下後中氣虛矣故用乾薑甘草以理中

〔正曰〕已發汗則陽氣外泄矣又復下之則陽氣下陷水飲內動逆於胸脅故胸脅滿微結小便不利水結則津不升故渴此與五苓散證同一意也陽遏於外不能四散但能上冒為頭汗出而通身陽氣欲出不能則往來寒熱此與小柴胡證同一意也此皆寒水之氣閉其胸膈腠理而火不得外發則返於心包是以心煩故用柴胡以透達膜腠用桂姜以散撤寒水又用栝蔞黃芩以清內郁之火夫散寒必先助其火本證心煩已是火鬱於內初服桂反助其火故仍見微煩服則桂姜之性已得升達而火外發矣是以汗而出愈原注稍涉含糊

微結中又有陽微結之不同於陰結者不可不知傷寒太陽證五日為少陰主氣之期而六日為厥陰主氣之期氣傳而病不傳仍在太陽之經太陽之氣上蒸故頭汗出太陽之本氣為寒故生惡寒太陽標陽之氣不外行於四肢故手足冷此皆太陽在表之證也心下滿口不欲食大便硬此皆太陽傳裡之證也太陽之脈不宜細今竟見脈細者何也細為少陽之脈今以陽而見陰則陽轉微此為陽微結故見證必有表之頭汗出微惡寒手足冷復有里之心下滿不欲食大便硬也由此言之隨證以審脈則可若舍證以言脈則同類之可疑者不少不獨脈細而在裡即脈沉亦為在裡也雖然隨證審脈既不可以板拘而病證互見又何以自決惟於切實處決之今於頭汗出一證即可定其結為陽微假令為少陰之純陰結不得復有外證悉入在裡而見痛引少腹入陰筋之證矣此證猶幸為半在裡半在外也脈雖沉緊究不得為少陰藏結之病所以然者三陰之經絡劑頸而還少陰證不得有頭汗今頭汗出故知為太陽之樞滯非少陰之藏結也可與小柴胡湯以助樞轉而裡外之邪散矣設外解而里不了了者胃氣不和也得屎而解此陽微結之似陰而要不同於陰結者如此此可變小柴胡湯之法為大柴胡湯

此一節言陽微結之似陰雖見里脈而究與少陰之純陰結有辨也

小柴胡證大陷胸證既各不同而痞證更須分別太陽傷寒至五日少陰為主氣之期六日為厥陰主氣之期大抵五六日之間是少厥太三經之交也太陽主開嘔而發熱者欲從樞外出之象其餘皆為柴胡湯證悉具醫者不用柴胡而以他藥下之下之猶幸其不下陷所具之柴胡證仍在者可復與柴胡湯此雖已下之卻不為逆服藥之後正氣與邪氣相爭正氣一勝則邪氣還表必蒸蒸而振蒸蒸者三焦出氣之象振者雷出地奮之象卻發熱汗出而解少陽樞轉氣通於天也若下之心下滿而硬痛者此為結胸也宜大陷胸湯主之但滿而不痛者乃病發於陰誤下之後而成此為痞痞證感少陰之熱化無少陽之樞象柴胡不中與之宜半夏瀉心湯

此一節復以小柴胡證大陷胸證夾起痞證言大陷胸不可與即柴胡亦不可與也特出半夏瀉心湯一方以引起下文諸瀉心湯之義

〔正曰〕淺注以小柴胡證陷胸證夾起痞證不知此三證原是一串故仲景連及之並非借賓定主也蓋小柴胡證是表之腠理間病腠理是赤肉外之膜油若從外膜而入內膜聚於胸膈則為陷胸蓋胸膈乃內膜之大者為上下之界故邪入於內多於正氣結於此間正氣不升飲水亦停於膈是為有形之水飲邪氣內陷並心包之火阻於胸膈則為有形之痰血血生於心火火行則血行火阻則血阻血與水交結則化為痰是為結胸實證當奪其實用大陷胸湯但滿而不痛則無血與水無凝聚成痰之實證只水火無形之氣塞於胸膈和其水火之氣而痞自解不必攻下有形之物也柴胡是透膈膜而外達腠理陷胸是攻膈膜而下通大腸瀉心等湯則只和膈膜以運行之皆主膈膜間病而有內外虛實之分故仲景連及言之其示人也切矣修園注痞是病發於陰證尚欠分曉

半夏瀉心湯方

半夏(半升洗) 黃芩 乾薑 甘草(炙) 人參(以上各三兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)

上七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升溫服一升日三服

〔蔚按〕師於此證間日即云傷寒五六日嘔而發熱柴胡證俱在者五六日乃厥陰主氣之期厥陰之上中見少陽太陽之氣欲從少陽之樞以外出醫者以他藥下之心下滿而硬痛者為結胸但滿而不痛者為痞痞者否也天氣不降地氣不升之義也連大苦以降天氣人參辛甘以升地氣所以轉否而為泰也君以半夏者因此證起於嘔取半夏之降逆止嘔如神亦即小柴胡湯去柴胡加黃連以生薑易乾薑是也古人治病不離其宗如此

結胸痞症由於誤下所致可知下之不可不慎也太陽少陽並病宜從少陽之樞轉醫者不知樞轉之義而反下之逆其樞於內則成小結胸心下硬樞逆於下則下焦不合而下利不止樞逆於上則上焦不納而水漿不下樞逆於中則中焦之胃絡不和故其人心煩此並病誤下之劇證也

此一節言太陽少陽並病誤下之劇證也

〔受業薛步云云〕誤下後太少標本水火之氣不能交會於中土火氣不歸於中土獨亢於上則水漿不下其人心煩水氣不交於中土獨盛於下則下利不止此不可用陷胸湯即小柴胡亦未甚妥半夏瀉心湯庶幾近之

知並病之不可以誤下也亦知陰證更不可以誤下乎傷寒病在表則脈浮而在陰則為緊浮中見緊者可以定其為少陰之表證矣何以言之少陰篇云少陰病得之二三日麻黃附子甘草湯微發其汗以二三日無里證故微發汗是也醫者不知微發其汗而復下之其緊初見於浮分者旋而反入於裡變為沉緊病發於陰而誤下之則作痞痞之所由來也但痞與結胸異彼以按之自硬此以按之自濡彼為有形之結痛此但無形之氣痞耳

此一節申言痞證之因

〔正曰〕緊是少陰證與仲景少陰證之脈法不合蓋緊脈是寒被其火浮緊主在表則為皮毛肌腠間病沉緊主在裡曰反入里者謂本浮而反沉主從外而入內故主陷入胸膈而為痞也又曰但氣痞耳則是仲景自行註解言痞止是寒熱無形之氣不似結胸是水火有形之痰也讀者當辨

痞證間有風激水氣而成者自當分別而觀太陽中風動其寒水之氣水氣淫於下則下利水氣淫於上則嘔逆然風邪在表須待表解者乃可從里攻之若其人內水滲溢則漐漐汗出水有潮汐則汗出亦發作有時水搏則過顙水激則在山故為頭痛水飲填塞於胸脅則心下痞而硬滿又引脅下而作痛水邪在中阻其升降之氣上不能下則乾嘔下不能上則短氣歷歷驗之知里證之未和惟此汗出不惡寒之另為一證者即於不惡寒中知表證之已解因而斷之曰此表解里未和也以十棗湯主之

此一節於痞證外論及太陽中風激動其寒水之氣而為痞也音蟄汗出如小雨不輟貌

〔正曰〕發作有時是何緣故何得比為水有潮汐頭痛亦何比得為水激在山蓋水停胸脅在膜油中與瘧邪之客於募原同也募原今人不知蓋即三焦之油膜也邪在膜中正氣過此與之相爭則瘧發作此節水留膈膜之間衛氣與爭則發作衛氣已過則止與瘧之發作有時其理正同衛氣爭而得出則漐漐汗出寒水之氣隨太陽經脈上攻於頭則為頭痛故但用十棗湯攻其水而諸證解又有此硬滿二字與但氣痞者不同仲景欲人互參故繼上章而詳此也

十棗湯方

芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(十枚擘)

上上三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去錢溫服之平旦服若下少病不除者滓納藥末強人服一錢匕羸人服半明日更服加半錢得快下利後糜粥自養

〔蔚按〕太陽為天天連於水太陽中風風動水氣水氣淫於上則嘔逆水氣淫於下則下利水氣聚於心下則為痞且硬滿引脅而痛也其人漐漐汗出頭痛乾嘔短氣汗出等證宜辨若惡寒為表未解不可攻之若不惡寒為表解而里未和宜用此湯第三味皆辛苦寒毒之品直決水邪大傷元氣柯韻伯謂參術所不能君甘草又與之相反故選十棗以君之一以顧其脾胃一以緩其峻毒得快利後糜粥自養一以使穀氣內充一以使邪不復作此仲景用毒攻病之法盡美又盡善也

痞證間有汗下虛其陰陽而成者亦當分別而觀太陽病在肌腠者宜桂枝湯以解肌醫者誤以麻黃湯發汗徒傷太陽之經而虛其表遂致發熱惡寒比前較甚若再用桂枝湯啜熱稀粥法則愈矣醫者不知因復下之更甚太陰之藏而虛其里心下作痞責之表裡俱虛陰氣與陽氣並竭並竭則不交而為痞矣且夫陰陽之為義大矣哉自其淺言之則氣陽也血陰也自其深言之陽有陽氣而陰亦有陰氣陰氣為無形之氣隨陽氣循行於內外不同於有形之陰血獨行於經脈之中也陰血止謂之陰陰氣謂之為陰亦可謂之為陽此證無陽則陰獨其理雖奧醫者不可以不明倘復加燒針以強助其陽火氣因攻於胸而為煩土敗而呈木賊之色其面色青黃脾傷而失貞靜之體其肌膚瞤動而不安者難治今面色不青而微黃是土不失其本色也手足溫者猶見土氣灌溉於四旁也病尚易愈

此一節言汗下傷陰陽之氣而成痞者不可更用燒針也今閩粵江浙醫輩不敢用麻黃湯而代以九味羌活湯香蘇飲加荊炮姜之類視麻黃湯更烈

〔正曰〕陰氣謂之為陰又云亦可謂之為陽則混淆矣陰陽氣並竭與無陽則陰獨實為難通吾於此頗有意會然仍不敢解恐未合聖師心法也故闕之以待考

痞發於陰實感少陰君火之氣而成故其病心下不通而痞以手按之卻不硬而濡此病在無形之氣也診其脈卻不同誤下入里之緊關脈之上浮者以關上為寸浮為上升此少陰君火亢盛之象以大黃黃連瀉心湯主之瀉少陰亢盛之火而交於下則痞結解矣

此一節言痞感少陰君火之氣而成出其正治之方也此外各瀉心法皆因其兼證而為加減也

〔補曰〕結胸瀉心所謂胸心皆指膈膜而言心包之火隨血下行要從此過膀胱之水從胃而滲入三焦膈膜是上焦乃水之上源三焦決瀆之水要從此過其膀胱所化之氣透入氣海循下焦油膜而上出口鼻充皮毛均要從膈膜中過是以膈間有結胸痞氣之證結胸是有形之實證痞氣是無形之虛氣結胸有寒熱並結者又有寒實熱實之殊痞證有水火交痞者又有單水痞單火痞之異十棗湯單是水痞此湯是單火痞仲景對舉之正欲令人互勘

大黃黃連瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩)

上二味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓分溫再服

〔蔚按〕心下痞按之濡而不鞕是內陷之邪與無形之氣搏聚而不散也脈浮在關以上其勢甚高是君火亢於上不能下交於陰也此感上焦君火之化而為熱痞也方用大黃黃連大苦大寒以降之火降而水自升亦所以轉否為泰法也最妙在不用煮而用漬僅得其無形之氣不重其有形之味使氣味俱薄能降而即能升所謂聖而不可知之謂神也

痞為少陰本熱火亢而有覆呈太陽本寒為病者亦須分別心下痞為少陰君火內結之證而復惡寒乃得太陽本寒之氣而且汗出者為太陽本寒之甚而標陽又虛難以自守之象以附子瀉心湯主之蓋以太陽少陰標本相合水火相濟本氣中自有陰陽水火非深明陰陽互換之理者不可以語此

〔補曰〕瀉心皆是水火虛氣作痞惟此是火氣實水氣虛水中化氣即衛外之陽氣也故用附子補水分之陽氣

附子瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連 黃芩(各一兩) 附子(一枚炮去皮別煮取汁)

上四味切三味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓納附子汁分溫再服

〔蔚按〕心下痞是感少陰君火之本熱也復惡寒者覆呈太陽寒水之本寒也汗出者太陽本寒甚而標陽大虛而欲外撒也治傷寒以陽氣為主此際豈敢輕用苦寒然其痞不解不得不取大黃黃連黃芩之大苦大寒以解少陰之本熱又恐亡陽在即急取附子之大溫以溫太陽之標陽並行不悖分建奇功如此最妙在附子專煮扶陽欲其熟而性重三黃湯漬開痞欲其生而性輕也

水火不交其作痞固也而土氣不能轉運者亦因而作痞太陽之本寒也傷寒中風但見惡寒之本病不見發熱之標病汗之宜慎而下更非所宜醫者不知其病止在本汗後復以承氣之類下之故心下痞與瀉心湯欲瀉其陽痞而痞竟不解所以然者汗傷中焦之汁下傷中宮之氣脾虛故也脾虛不能上升而布津液則其人渴而口中躁煩脾虛不能下行而調水道則其人小便或短赤或癃閉而不利者以五苓散主之

上節言水火不交而成痞此言土不灌溉而亦成痞也

〔補曰〕痞是水火虛氣然亦有單水痞之實證十棗湯是也又有單水痞之虛證五苓散是也辨證細密之至又原文字下當有脫簡

脾不和者既因以成痞矣而胃不和者亦然傷寒汗出外邪已解之後惟是胃中不和不和則氣滯而內結故為心下痞硬不和則氣逆而上衝故為乾噫蓋胃之所司者水穀也胃氣和則谷消而水化矣茲則谷不消而作腐故為食臭水不化而橫流故為脅下有水氣腹中雷鳴下利者水穀不消糟粕未成而遽下逆其勢則不平所謂物不得其平則鳴者是也以生薑瀉心湯主之

上節言脾不轉輸而成痞此節合下節皆言胃不和而亦成痞也

〔正曰〕以物不得其平則鳴解腹中雷鳴牽強之至豈知水氣二字仲景明言有水復有氣若有水不有氣則水停而氣不鼓之不雷鳴矣有氣不有水則氣行而水不激之亦不雷鳴矣惟水與氣爭趨是以雷鳴下利又按諸瀉心證皆是痞結膈膜之間西醫言膈膜有管竅通於胃中,《內經言胃有大絡是指紋絡其實絡中有管竅也胃絡通於膈故各瀉心湯治膈間皆用和胃之藥借胃氣以運行其膈間也但各節是言膈病而兼治胃此節是言胃病而兼及膈也病當在膈則食管中無病故不食臭腸中亦無病故不下利惟因胃中水火不和而兼膈痞者不但火逆之氣出於膈間而為乾噫必且食物在胃脘亦穢逆而為食臭不但水與氣從膈侵及脅下而且復中大小腸與胃連為一體者亦為水氣攻衝而雷鳴下利細觀此節便知腸胃膈膜之別並知火逆水瀉之原矣

生薑瀉心湯方

生薑(四兩切) 甘草(三兩炙) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 黃芩(三兩) 半夏(半升洗) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)

上八味以水一斗煮取六升去滓再煎取二升溫服一升日三服

〔男元犀按〕太陽為寒水之經寒水之氣傷於外者可從汗而解之寒水之氣入於裡者不能從汗解之汗出解後而後現之證俱屬水氣用事為本條之的證惟心下痞硬為諸瀉心法統共之證陳平伯云君生薑之辛溫善散者宣泄水氣復以乾薑草之甘溫守中者培養中州然後以芩連之苦寒者滌熱泄痞名曰生薑瀉心賴以瀉心下之痞而兼擅補中散水之長也倘無水氣必不用生薑半夏之辛散不涉中虛亦無取乾薑草之補中要知仲景瀉心湯有五然除大黃黃連瀉心湯正治之外皆隨證加減之方也

然而胃不和中又有誤下之虛證太陽病或傷寒或中風不應下者醫反下之虛其腸胃則水寒在下而不得上交故其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴火熱在上而不得下濟故其人心下痞硬而滿乾嘔心煩不得安此上下水火不交之理本來深奧醫者不知只見其心下痞謂邪熱之病不盡復誤下之則下者益下上者益上其痞益甚此非結熱但誤下以致胃中虛客氣乘虛上逆故使心下硬也以甘草瀉心湯主之此交上下者調其中之法也

此一節承上節胃不和而言胃中虛之證也

甘草瀉心湯方

甘草(四兩) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩) 半夏(半升洗) 大棗(十二枚擘) 黃連(一兩)

上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

〔陳平伯曰〕心下痞本非可下之實熱但以妄下胃虛客熱內陷上逆心下耳是以胃氣愈虛痞結愈甚夫虛者宜補故用甘溫補以虛客者宜除必藉苦寒以泄熱方中倍用甘草者下利不止完穀不化此非稟九土之精者不能和胃而緩中方名甘草瀉心見泄熱之品得補中之力而其用始神也此伊尹湯液所制治狐惑蝕於上部則聲嗄者方中有人參三兩

痞不特上中二焦之為病也即下焦不和亦能致痞傷寒服攻下之湯藥下後則下焦之氣下而不上故下利不止上焦之氣上而不下故心下痞硬伊聖瀉心湯所以導心下之火熱而下交也服瀉心湯已則心下之痞滿既除而上中之氣亦和矣復以他藥下之則下焦之氣益下而不能上故利不止醫又認為中焦虛寒以理中湯與之利益甚蓋理中者溫補脾胃其效專理中焦此利不在中焦而在下焦當以赤石脂禹餘糧湯主之複利不止者法在分其水穀當利其小便

此一節言下焦不和以致痞發千古所未發

〔正曰〕下焦不和以致痞誤矣下焦是大腸胱膀間之膜油主通利水道入膀胱又主收止大腸之氣並以膏液潤大腸也此處病萬不能上胸膜而作痞證且原文言此利在下焦並未言此痞在下焦何得妄扯而反自鳴得意哉蓋此節是治痞而致利服瀉心湯己是已治其痞硬而反下之是又誤下之也遂利不止是痞已去只是利不止也故下文但言治利不言治痞修園於文法未細玩故誤只緣不知三焦是何物耳仲景曰理中者理中焦是理小腸脾胃間之膜油此利在下焦是指大腸膀胱間之膜油故以赤石餘糧止塞大腸若仍利者當利小便是當從油膜而分消之使從小便去則水不侵入大腸矣識得下焦之膜油則知利小便即是治大便之利並知治中焦之誤且知下焦不能為胸痞並知痞證誤下所以能致下利也會通結胸痞滿各證皆在上焦膜膈中或時連及中下焦與腠理者皆因以膜相連之故同而不同之理皆可明矣

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂(一斤碎) 禹餘糧(一斤碎)

上二味以水六升煮取二升去滓分三服

〔張令韶曰〕石性墜下故以治下焦之利非僅固澀也下焦濟泌別汁而滲入膀胱故利不止者又當利其小利以分別其水穀焉夫心下痞屬上中二焦此復言不特上中二焦不和而成即下焦不和而亦能成痞也柯韻伯曰可以補中宮元氣之虛而不足以固下焦脂膏之脫此利在下焦故不得以理中之劑收功矣乃大腸之不固仍責在胃關門之不閉仍責在脾二石皆土之精氣所結實胃而澀腸急以治下焦之標者實以培中宮之本也要知此證土虛而火不虛故不宜於薑若濕甚而虛不甚複利不止者故又當利小便又曰凡草木之藥皆稟甲乙之氣總不若稟戊己之化者得同氣相求之義又有爐底補塞之功

下後致痞言之詳矣而發汗在吐下之後而成痞者奈何傷寒吐下後又發其汗則奪其經脈之血液而為汗矣心主血故虛煩心主脈故脈甚微八月值陽明主氣之期而從闔九日值少陽主氣之期而不能樞轉故心下痞硬而脅下亦痛甚至陰虛陽亢虛氣上衝於咽喉血不上榮頭目時形其眩冒經脈動惕者以吐下之後而汗則經脈之血告竭而筋遂無所養也久而不愈恐肢體不為我用而成痿

此一節雖吐下與汗並言卻重在誤汗一邊

汗吐下後病已解而尚有痞噫之證未除者不可不備其治法傷寒發汗若吐若下解後心下痞硬噫氣不除者此中氣傷而虛氣上逆也以旋覆代赭湯主之

此節言治病後之餘邪宜於補養中寓散滿鎮逆之法

旋覆代赭石湯方

旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩切) 代赭石(一兩) 大棗(十二枚掣) 甘草(三兩炙) 半夏(半升洗)

上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

〔俞麟州曰〕此即生薑瀉心湯之變法也夫二條皆有心下痞硬句而生薑瀉心湯重在水氣下趨而作利旋覆代赭湯重在胃虛挾飲水氣上逆而作噫取治水氣下趨而利者必用生薑以散水胃虛挾飲而噫者必用赭石以鎮逆二條對勘益見仲景制方之妙羅東逸云此方治正虛氣不歸元則承領上下之聖方也蓋發汗吐下後邪雖去而胃氣之虧損亦多胃氣既虧三焦亦因之而失職陽無所歸而不升陰無所納而不降是以濁邪留滯伏飲為逆故心下痞硬噫氣不除方中以人參甘草養正補虛棗和脾養胃所以定安中州者至矣更以赭石得土氣之甘而沉者使之斂浮鎮逆領人參以歸氣於下旋覆之辛而潤者用之開肺滌飲佐半夏以蠲痰飲於上苟非二物承領上下則何能除噫氣而消心下之痞硬乎觀仲景治下焦水氣上凌振振欲擗地者用真武湯鎮之利在下焦大腸滑脫者用赤石脂禹餘糧湯固之此胃虛於中氣不及下復用此法領之而胸中轉否為泰其為歸元固下之法各極其妙如此

下之太早為結胸為痞此症之常也而症之變者又當別論太陽溫病風溫症熱自內發宜用涼散而托解之不宜下之太早也下後雖不作結痞等證而下之太早其內熱尚未歸於胃腑徒下其屎不下其熱熱愈久而愈甚矣欲解其熱必不可更行桂枝湯以熱增熱須知溫病風溫證為火勢燎原而莫戢若火逼於外則蒸蒸而汗出火逆於上則鼾齁而作喘內熱已甚而外反見其無大熱者可與麻黃杏子甘草石膏湯順其勢而涼解之此下後不幹結痞而另有一證也

此一節因上下文皆言下後之證亦姑備此證以參觀也諸本皆疑其錯簡或謂其傳寫之誤然漢季及晉為時未久不可與秦以前之書並論余讀書凡有遇不能曉悟之處皆自咎識見不到不敢輒以錯簡等說自文

下後表證未解而作痞不無裡寒內熱之分試言其裡寒太陽病不用桂枝湯解肌外證未除醫者鹵莽而數下之致虛胃氣虛極則寒中氣無權既不能推託邪熱以解肌遂協同邪熱而下利利下不止胃陽愈虛而陰霾之氣愈逆於上瀰漫不開故心下痞硬此為表裡不解者以桂枝人參湯主之

此一節合下節皆言太陽表裡不解而成痞也弟賓有按協熱二字與別處不同蓋由肌熱不從外解故其方不離桂枝

桂枝人參湯

桂枝(四兩) 甘草(四兩炙) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)

上五味以水九升先煮四味取五升納桂更煮取三升溫服一升日再服夜一服

〔蔚按〕太陽外證未除而數下之未有不致虛者裡虛則外熱內陷故為協熱利不止合也同也言但熱不虛但虛不熱皆不足以致此也太陽之氣出入於心胸今太陽主陽之氣因誤下而陷於下則寒水之陰氣反居於陽位故為心下痞硬可與甘草瀉心湯此條非熱結但以胃中虛客氣上逆故使硬句互參方用人參湯以治裡虛桂枝以解表邪而煮法桂枝後納者欲其治於裡藥中越出於表以解邪也沈丹彩曰此與葛根黃連湯同於誤下而利不止之證也而寒熱各別虛熱對待可於此互參之彼因實熱而用清邪此因虛邪而從補正彼得芩連而喘汗安此得理中而痞硬解彼得葛根以升下陷而利止此藉桂枝以表解邪而利亦止矣

試言其內熱傷寒大下之後復發其汗則太陽之氣逆於心胸故心下痞而惡寒之證仍在者為表未解也夫從外而內者先治其外後治其內故不可攻痞當先解表必俟不惡寒之表證盡解乃可以攻其痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯

此一節汪苓友謂其重出而不知仲師繼上節而覆言之以見表之邪熱雖同而里之變證各異且表裡同治有用一方而為雙解之法雙解中又有緩急之分或用兩方而審先後之宜兩方中又有合一之妙一重複處開出一新境不可與讀書死於句下者說也

今試即痞證而總論之可以從中而解亦可以從外而解也傷寒發熱汗出不解邪結心中而心下痞硬然邪雖已結聚而氣機仍欲上騰故嘔吐不得上出而復欲下行故嘔吐而又下利者當因其勢而達之達之奈何用大柴胡湯從中上而達太陽之氣於外以主之治痞者不可謂瀉心湯之外無方也

此一節所以結痞證之義也按此證宜用大柴胡湯之無大黃者

又即結胸之證而總論之以見大小陷胸湯外又有吐法以補其所未及也病如桂枝證但頭不痛項不強知其病不在太陽之經脈矣寸脈主上而微浮設是風邪當從胸以及於頭而俱痛今頭項如故惟胸中痞硬何也胸中乃太陽出入之地本寒之氣塞其道路故也氣上衝咽喉喘促而不得自布其鼻息者此為胸有寒也,《內經太陽之上寒氣主之寒氣結凝於胸則太陽之氣不能從胸以出當吐以從高越之宜瓜蒂散此可見結胸之證不一因下而成者固多因汗而成者亦復不少不因汗吐下而成者亦有之因其欲吐不得吐而成者亦有之其治法示不專主於大小陷胸等方也

瓜蒂散方

瓜蒂(一分熬黃) 赤小豆(一分)

上二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香豉一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散頓服不吐者少少加得快吐乃止諸亡血虛家不可與瓜蒂散

〔蔚按〕太陽之脈連風府上頭項今云不痛不強者不在經脈也太陽之氣出入於心胸今云胸中痞硬氣上衝咽喉不得息者是邪氣欲從太陽之氣上越也寸脈微浮者氣欲上越之象也然欲越而不能遽越其寒水之氣不在經亦不在表而惟在於胸中故曰胸中寒方取瓜蒂之苦湧佐以赤小豆之色赤而性降香豉之黑色而氣升能使心腎相交即大吐頃神志不憒此所以為吐法之神也又論云病人手足厥冷脈乍緊者邪在胸中心下滿而煩飢不能食者病在胸中當須吐之宜瓜蒂散諸家解互異惟徐靈胎以邪在胸中陽氣不能四達解之甚為簡妙

又即藏結之證而總論之在少陰止為難治止為不可攻在厥陰則為不治病人脅下平素有痞其痞連在臍傍為天樞之位此脾氣大虛而肝氣自旺總為腎家真陽衰敗致胸中為氣不布肝木之榮失養三陰部分皆虛矣又值寒邪內入則藏真之氣結而不通其痛從臍旁引及少腹以入陰筋者以少腹陰筋皆厥陰之部厥陰為陰中之陰不得中見之化此名藏結必死可知結在少陰無君火化者止曰難治曰不可攻以少陰上有君火猶可冀其生也結在厥陰兩陰交盡絕不見陽必死無疑矣

此一節所以結藏結之義也

〔正曰〕字如金匱婦人臟躁之臟指血室胞宮而言凡男子女人皆有血室胞宮乃下焦一大夾室也此夾室之膜上則連脅下之板油其下則有竅通於前陰故痛引陰筋仲景此章歷言胸膜脅膜脾胃及下焦膜中各證而又言及下焦夾室內之臟結上中下三焦詳矣修園不知三焦為何物是以有天樞之位脾氣之說不知胞宮乃腎肝所司腎肝陽敗而始結何得摭言天樞脾氣哉蓋以臟結即今人所謂縮陰證也入陰筋者將陰筋引入於內即縮陰證是也上文字與此句字緊連故知其為引之使入也曰少腹曰陰筋則其所謂臟結為指胞宮更無疑矣

病在絡與在經者不同,《金匱既有熱極傷絡之論矣太陽之病氣在絡即內合於陽明之燥化傷寒病若吐若下後中氣受傷至七日又當太陽主氣之期八日又當陽明主氣之期其病不解則太陽之標陽與陽明之燥氣相合而為熱熱結在裡表裡俱熱熱傷表氣故時時惡風熱傷裡氣故大渴感燥熱之化故舌上乾燥而煩推其燥而與煩之情形欲飲水數升而後快者必以白虎加人參湯清陽明之絡熱而主之

〔張錢塘云〕邪之中人必先於皮毛次入於肌次於絡肺入主皮毛脾主肌陽明主絡太陽病氣在於皮毛即內合於肺故麻黃湯所以利肺氣在於肌即內合於脾故桂枝湯越婢湯所以助脾氣在於絡即內合於陽明故白虎湯所以清陽明之氣然均謂之太陽病者以太陽為諸陽主氣皮毛肌絡皆統屬於太陽也合下共三節言太陽病在於絡合於陽明而為白虎之熱證也此章三節論燥熱火之氣下章風濕相搏兩節論風寒濕之氣所謂傷寒論一書六氣為病之全書也

〔補曰〕熱結在裡對皮毛之表而言非胃中也張陳注為熱在陽明之絡金匱熱傷陰絡則下血傷陽絡則衄血此未言血且注又不指出為何物安能的確經絡二字混稱後人遂以直脈為經橫脈為絡。《內經又言胃有大絡脾有大絡五臟又皆有絡然則絡是何物哉蓋人身內外之微絲血管也西醫名管凡通氣行血之竅道皆油膜微絲血管,《內經所謂脈絡西醫皆名為管也是絡乃行氣行血之路道在內通於腸胃而在外則行於肌肉之中此證熱在肌肉肌者肥肉肉者瘦肉熱在此間從絡通於腸胃故見口舌乾燥瘦肉屬血分肥肉屬氣分皆脾與胃之所司故能內合於胃也

傷寒病太陽之標熱合陽明之燥氣熱盛於內而外反無大熱陽明絡於口屬於心故口燥渴而心煩太陽循身之背陽明循身之面熱俱並於陽明則陽明實而太陽虛矣可即於其背之微惡寒者以知為陽明之燥熱益盛焉白虎加人參湯所以主之

雖然解絡熱者白虎為其所長而表熱則不可以概用傷寒脈浮發熱無汗其表不解者與絡無與也不可與白虎湯若渴欲飲水為熱極傷絡可以直斷其無表證者以白虎加人參湯主之

此申明白虎湯能解絡熱而不能解表熱也

〔受業侄道著按〕白虎證其脈必洪大若浮而不大或浮而兼數是脾氣不濡水津不布則為五苓散症

〔魏子干曰〕入於肌絡者宜桂枝湯肌氣之在裡者宜越婢湯絡氣之入里者宜白虎湯

太陽少陽並病心下硬頸項強而眩者是太陽之病歸併於少陽少陽證汗下俱禁今在經而不在氣經則當刺大椎肺俞肝俞以泄在經之邪慎勿下之小結胸篇戒勿汗者恐其譫語此戒勿下者恐其成真結胸也

此三節言太陽合併於少陽而為病也

同學周鏡園曰 此言太少並病證在經脈不在氣化病經脈者當刺少陽經脈下頸合缺盆太陽經脈還出別下項故頸項強太陽起於目內眥少陽起於目銳眥故目眩太陽經隧在膀胱其都會在胸肺肺脈還循胃上口上通心膈之間膽脈由胸貫於膈脈絡不和則心下鞕故刺大椎以通經隧之太陽刺肺俞以通都會之太陽又刺肝俞以通少陽之脈絡諄諄戒以勿下者以病在經脈宜刺不宜下也

合病又與並病不同並病者彼並於此合病者合同為病也太陽與少陽合病太陽主開少陽主樞今太陽不能從樞以外出而反從樞而內陷其自下利者內陷之故與黃芩湯清陷里之熱而太陽之氣達於外也若嘔者乃少陽之樞欲從太陽之開以上達宜順其勢而利導之用黃芩加半夏生薑湯宜其逆氣而助其開以主之

黃芩湯方

黃芩(三兩) 甘草(二兩炙) 芍藥(二兩) 大棗(十二枚擘)

上四味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日再夜一服若嘔者加半夏半升生薑三兩

〔蔚按〕仲景凡下利證俱不用芍藥惟此方權用之以泄陷里之熱非定法也張令韶曰此治太陽與少陽合病而下利與嘔也合者彼此合同非如並者之歸併於此也太陽主開少陽主樞太陽不能從樞以外出而反從樞以內陷故下利與黃芩湯清陷里之熱而達太陽之氣於外若嘔者少陽之樞欲從太陽之開以上達也故加半夏生薑宣達其逆氣以助太陽之開

太陽之病既歸併於少陽則以少陽為主矣然亦知少陽三焦之氣遊行於上中下者乎上焦主胸中焦主胃下焦主腹傷寒胸中有熱逆於上焦也胃中有寒邪之氣逆於中焦也腹中痛逆於下焦也欲嘔吐者少陽三焦之氣逆於上中下之間欲從樞轉而外出也治宜取小柴胡轉樞之意而加減之俾寒熱宣補內外上下絲絲入扣則愈以黃連湯主之

黃連湯方

黃連 甘草(炙) 乾薑 桂枝(各三兩) 人參(二兩)

上七味以水一斗煮取六升去滓溫服一升日一服夜二服

〔王晉三曰〕此即小柴胡湯變法以桂枝易柴胡以黃連易黃芩以乾薑易生薑胸中熱嘔吐腹中痛者全因胃中有邪氣阻遏陰陽升降之機故和人參大棗乾薑半夏甘草專和胃氣使入胃之後聽胃氣之上下敷布交通陰陽再用桂枝宣發太陽之氣載黃連從上焦陽分瀉熱不使其深入太陰有礙虛寒腹痛

〔補曰〕胸中是言胸膈之內乃指心包而言不知膈膜則不知胸中是何物也且不知胸中與胃界限不同也此證惟心包有熱其餘胃中腹中大小腸皆有寒氣故只用黃連一味清心包之熱而其餘則皆治寒也

風濕相搏有從寒傷所致者其證奈何傷寒八曰當陽明主期氣之九日當少陽主氣之期宜從少陽之樞而外出也乃不解而復感風濕合而相搏寒邪拘束故身體疼風邪煽火故心煩濕邪沉著故不能自轉側邪未入里故不嘔不渴脈浮虛而澀者以浮虛為風澀則為濕也此風多於濕而相搏於外以桂枝附子湯主之若患前證其人脾受濕傷不能為胃行其津液故大便硬愈硬而小便愈覺其自利者脾受傷而津液不能還入胃中故也此為濕多於風而相搏於內即於前方去桂枝加白朮湯主之濕若去則風無所戀而自解矣

此節合下節言風濕相搏之病也但此節宜分兩截看:「風濕相搏桂枝附子湯主之」,作一截言風濕相搏於外也。「若其人去桂加白朮湯主之」,又作一截言風濕相搏於內也要知此節桂枝附子湯是從外驅邪之表劑去桂加白朮湯是從內撤邪之裡劑下節甘草附子湯是通行內外之表裡劑也

〔正曰〕仲景書凡風寒二字有通稱不分別者蓋外感或系寒隨風至或系風挾寒來故二字往往通用此風濕是寒風非熱風也修園執定風為陽邪謂是後感於風風邪煽火與上文方治不合須玩此字不是心煩乃骨節煩疼謂其發作煩頻也風欲行而濕阻之故煩疼濕甚則筋脹不能掉動故不可轉側蓋筋生於瘦肉兩端而膜網則包著瘦肉西醫以筋是連網所生也連網者中國所謂膜肉也膜油即脾之物脾主濕故濕能從膜油而犯其筋節膜又是三焦所司至行小便故三焦陽虛則能小便自利脾之油受濕不運行則大便反硬會得此理乃與仲景方相合也

桂枝附子湯

桂枝(四兩) 附子(三枚去皮破八片) 生薑(三兩切) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘)

上五味以水六升煮取三升去滓分溫三服此方藥品與桂枝去芍加附子湯同但分兩之輕重不同其主治亦別仲景方法之嚴如此

桂枝附子去桂加白朮湯

白朮(四兩) 甘草(二兩炙) 附子(三枚炮) 大棗(十二枚擘) 生薑(三兩)

上五味以水七升煮取三升去滓分溫三服初服其人身如痹半日許復服之三服盡其人如冒狀勿怪此以附子術並走皮內逐水氣未得除故使之爾當加桂枝四兩此本一方二法也

〔蔚按〕師云傷寒八九日風濕相搏身體疼煩不能自轉側者風濕之邪盛也濕浮於中無上達之勢故不嘔濕為陰邪無陽熱之化故不渴邪盛則正虛故脈浮虛而澀但前方主桂枝為風勝於濕風為天之陽邪主桂枝之辛以化之後方去桂加朮為濕勝於風濕為地之陰邪主白朮之苦以燥之或問苦燥之品不更令大便硬小便自利乎曰太陰濕土喜燥而惡濕濕傷脾土則不能輸其津液以入胃師所以去解表之桂而加補中之術也且濕既去而風亦無所戀而自除經方無不面面周到矣

風濕相搏之病見證較劇者用藥又宜較緩風濕相搏業已深入其骨節煩疼掣痛不得屈伸近之則痛劇此風寒濕三氣之邪阻遏正氣不令宣通之象也汗出氣短小便不利惡風不欲去衣或身微腫者衛氣榮氣三焦之氣俱病總由於坎中亢陽之氣失職也務使陽回氣暖而經脈柔和陰氣得煦而水泉流動矣以甘草附子湯主之

此一節承上節言風濕相搏病尚淺者利在速去深入者妙在緩攻恐前方附子三枚過多其性猛急筋節未必驟開風濕未必遽走徒使大汗出而邪不盡耳故減去一枚並去薑而以甘草為君者欲其緩也此方甘草止用二兩而名方冠各藥之上大有深義余嘗與門人言仲師不獨審病有法處方有法即方名中藥品之先後亦寓以法所以讀書當於無字處著神也受業門人答曰此方中桂枝視他藥而倍用之取其入心也蓋此證原因心陽不振以致外邪不撤是以甘草為運籌之元帥以桂枝為應敵之先鋒也彼時不禁有起予之嘆故附錄之

〔補曰〕煩疼掣痛不得屈伸即上節不能轉側同一理也皆是筋脹之故自己且不能動況他人近之有所觸動不更劇乎寒風傷衛則汗出惡風不欲去衣濕停則為水故小便不利身微腫故用附子桂枝振其衛陽白朮甘草行其脾濕此節淺而易解而注家多不明也

甘草附子湯方

甘草(二兩炙) 附子(二枚炮去皮破) 白朮(二兩) 桂枝(四兩)

上四味以水六升煮取三升去滓溫服一升日三服初服得微汗則解能食汗止復煩者服五合恐一升多者宜服六七合為妙此言初服之始

〔王晉三云〕甘草附子湯兩表兩里之偶藥風淫於表濕流關節治宜兩顧白朮附子顧里勝濕桂枝甘草顧表勝風獨以甘草冠其名者病深關節義在緩而行之若驅之太急風去而濕仍留反遺後患矣

是故不知證者不可以言醫不知脈者亦不可以言醫脈之不可不講也脈之緊要者散見各證之中不能悉舉也亦不必贅舉也然太陽總諸經之氣而諸脈之同者異者似同而實異者似異而實同者有同中之異異中之同者雖曰不可言傳而亦無不可以意會矣今欲舉一以為偶反即以太陽傷寒言之太陽本寒而標熱若診其脈象浮滑浮為熱在表滑為熱在經此為表有標熱便知其里有本寒,《內經所謂凡傷寒於為熱病是也病宜以白虎湯主之憑脈辨證之法從此比例之思過半矣

〔張錢塘云〕上八節以風寒濕熱燥火之氣結通篇太陽之病以見傷寒一論六淫之邪兼備非止風寒也此三節以浮滑結代之脈象結通篇太陽之脈以見太陽總統諸經之氣而諸脈之死生亦俱備於太陽中也

白虎湯方

知母(六兩) 石膏(一斤碎) 甘草(二兩) 粳米(六合)

上四味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

〔蔚按〕白虎湯,《傷寒論凡三見太陽條治脈浮滑厥陰條治脈滑而厥又治三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁而面垢譫語遺尿等證而原本此方列於太陽條甘草附子湯之下者言外見風寒濕燥火之氣俱括於太陽之內且下一條炙甘草湯亦即潤燥之氣可知傷寒論非止治風寒二氣也

〔柯韻伯曰〕陽明邪從熱化故不惡寒而惡熱熱蒸外越故熱汗自出熱灼胃中故渴欲飲水邪盛而實故脈滑然猶在經故兼浮也蓋陽明屬胃主肌肉雖有大熱而未成實終非苦寒之味所能治也石膏辛寒辛能解肌熱寒能勝胃火寒性沉降辛能走外兩擅內外之能故以為君知母苦潤苦以瀉火潤以滋燥故以為臣用甘草粳米調和於中宮且能土中瀉火作甘稼穡寒劑得之緩其寒苦藥得之化其苦使沉降之性背得流連於中也得二味為佐庶大寒之品無傷損脾胃之慮也煮湯入胃輸脾歸肺大煩大渴可除矣白虎為西方金神所以治渴秋金得令而炎暑自解矣

浮滑恆脈之外又有劇脈曰結危脈曰代不可不知夫傷寒之脈何以結代非洞悉乎造化陰陽之本者不可與言蓋脈始於足少陰腎生於足陽明胃主於手少陰心少陰之氣不與陽明相合陽明之氣不與少陰相合上下不交血液不生經脈不通是以心氣虛常作動悸以炙甘草湯主之補養陽明從中宮以分布上下

〔陳師亮曰〕代為難治之脈而有治法者何凡病氣血驟脫者可以驟復若積久而虛脫者不可復蓋久病漸損於內臟氣日虧其脈代者乃五臟無氣之候傷寒為暴病死生之機在於反掌亦有垂絕而不可救者此其代脈乃一時氣乏然亦救於萬死一生之途而未可必其生也

炙甘草湯方

甘草(四兩炙) 生薑(三兩切) 桂枝(三兩) 人參(二兩) 生地黃(一斤) 阿膠(二兩) 麥門冬(半升) 麻子仁(半升) 大棗(三十枚擘)

上九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓納膠烊消盡溫服一升日三服一名復脈湯

〔蔚按〕周禹載云本條不言外證寒熱已罷可知不言內證二便自調可知第以病久正氣大虧無陽以宣其氣更無陰以養其心此脈結代心動悸所由來也方中人參地黃阿膠麥冬大棗麻仁皆柔潤之品以養陰必得桂枝生薑之辛以行陽氣而代結之脈乃復尤重在炙甘草一味主持胃氣以資脈之本原佐以清酒使其捷行於脈道也其煮法用酒七升水八升只服三升者以煎良久方得爐底變化之功步步是法要之師言結代者用此方以復之非謂脈脫者以此方救之也學者切不可泥其方名致誤危證推之孫真人制生脈散亦因其命名太誇庸醫相沿貽害豈淺鮮哉男元犀按此證必緣發汗過多所致汗為心液心液傷則血虛不能養心故心動悸心液傷則血不能榮脈故脈結代取地黃阿膠等為有形之品補有形之血另立法門

其結代之脈狀何如結能還而代不能還也脈按之來緩不及四至而時一止復來者是陰氣結陽氣不能相將此名曰結然不特緩而中止為結又脈來動而中止更來小數中有還者反動是陰氣固結已甚而陽氣不得至故小數而動也亦名曰結此為陰盛也結脈之止時或一止其止卻無常數若脈來動而中止止有常數既止遂不能自還陽不能自還而陰代之因而復動者儼如更代交代之象名曰代此獨陰無陽也得此脈者必難治此毫釐之分學者於此判之指下則可言脈矣豈獨太陽已哉

此一節復申明結代之脈狀毫釐千里務分彷彿中也

〔正曰〕後世脈訣益詳而脈理益昧因分脈辨證不能會通脈之理也試思脈訣只二十八脈而病證不止二十八門若不貫通脈之全理安能即二十八脈而斷盡百病哉故人謂仲景脈法不詳而不知仲景論脈皆是以一貫萬舉一反三則脈理無不通矣故此三節特舉浮滑結代以明脈理知此而各脈之理無不通也蓋脈是血脈血生於心西醫言心有血脈管心體跳動不休則脈應之而動。《醫林改錯言脈是氣管氣方能動非血管也此說大謬使脈是氣管則一呼當一動一吸當一動何以一呼二動一吸二動明明與呼吸相反哉則知其決非氣管。《脈經脈為血府仲景復脈湯又全是大補心血則知脈生於心血其應心而動為無疑矣故凡遲數結代三部均見斷無寸遲尺數尺結代而寸不結代者以脈管只一條數則均數遲則均遲結代則均結代皆是應心而動故無三部之分知此則知凡系脈管中事如細散芤澀革弱等理均可識矣故拈結代二脈以總明脈管所主之理也脈管外是肌肉油膜也乃三焦氣分所往來氣附脈行,《內經衛氣一日行盡周身而復大會於手太陰肺故脈動而氣亦應之氣升則脈浮氣降則脈沉氣盛則脈洪氣衰則脈微氣盈則脈滑皆是隨氣呈露故有寸浮尺沉寸洪尺微之異隨氣之部分而異其強弱所以有三部之別知此則知凡脈管外氣分所主之事如弦緊牢濡等理均可識矣故拈浮滑二脈以總明脈管外氣分所主之理也讀仲景此三節則於脈理可以全通

卷二

辨陽明病脈證

〔補曰〕內經陽明之上燥氣治之燥者陽明之本氣也此氣在人則屬胃與大腸在天則屬申酉二辰申當坤方屬土酉當兌方屬金在四時當七八月為燥金用事之候蓋天地只是水火二氣化生萬物水火相交則蒸而為濕燥與濕反乃水火不交之氣也火不蒸水則雲雨不生水不濟火則露澤不降水不潤則木氣不滋而草木黃落火不蒸則土返其宅而膏脈枯竭究水火之所以不交則由於金性之收收止水火各返其宅故神名蓐收司秋月草木枯稿水泉涸竭是為燥金用事之驗也其在一日則為申酉二時天地賴此燥氣所以戢水火之盈餘竭物產之精華而使之消息也人身稟天地之燥氣於是有胃與大腸二者皆消導水穀之府惟其稟燥氣是以水入則消之使出不得停於胃中西洋醫言胃之通體皆有微絲血管吸水出胃而走入連網西醫所謂連網即是膈膜內經所謂三焦為化行水穀之府也水出胃走入膈膜然後下行而入膀胱若胃之燥氣不足則水停矣西醫言食入則胃熱輳至以腐爛之西醫所謂熱即燥氣也水既出於胃中而食物之質未盡化者下行入小腸以化液其所剩糟粕乃入大腸然糟粕至此尚有餘液必得大腸燥金之氣以收吸之使余液吸盡出往下焦去訖而糟粕乃化為堅糞若大腸燥氣不足則為溏瀉此胃與大腸所以必有此燥氣而後能消水穀也然而燥氣大過則又為結鞕等證必賴太陰之濕以濟之。《內經言陽明不從標本從中見之氣化正是賴中見太陰濕氣以濟其燥之義仲景存津液亦是此義手太陰肺與手陽明大腸相表裡位雖上下懸隔然肺系之油網下連膈膜又下連板油至下焦油網則與大腸相接肺津腴潤注於大腸則燥而不太過足陽明胃與足太陰脾相表裡位甚相近以膜相連胃中食物化液歸脾從膜中布達乃生膏油膏油者脾之物也膏油功用上濟胃氣下滋大腸膏油之色本帶微黃故病能發黃疸膏油透出筋骨之外則為肥肉是名曰肌邪在肌肉循膏膜而入則能內通於胃胃有大絡上通於心西醫言胃中化液有大管導之上行至頸會管遂與心之血管相會西醫所謂管內經所謂絡也絡言其絲條管言絲條中之孔竅胃絡通心故胃中燥火入心亂神則為譫語燥熱相合胃家實則譫語舌上起芒口乾燥又以胃管上通口也若燥屎在大腸則為潮熱應申酉金旺之時而始從下潮上也其經行身之前從面至腹抵足趺皆陽明經所行臍下血室有衝脈兩條夾臍而上至於喉間是衝脈麗於陽明之部分陽明胃中汁液化血則下入血室又血室一名氣海膀胱所化之氣歸於氣海上出口鼻亦必從臍旁循陽明之道路而上是以沖氣亦能隨脈上逆入胃。「陽明二字或言取太少兩陽合併於人身之前兩陽相合故曰陽明內經言陽明少陰有司天在泉之說是人身之陽明經仍取天之陽明以為名也在天以卯酉屬陽明以卯酉為日月之門戶且酉為日入周易明入地中之明言陽明陽盛而竭是以成其燥氣陽明之氣必以下行為順者金氣肅降所以成化工也各經皆有陽明之證以水穀之海而各經皆秉氣於胃也讀者當會通焉

問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者蓋以明陽之上燥氣主之本太陽不解太陽之標熱合陽明之燥熱並於太陰脾土之中脾之津液為其所爍而窮約所謂脾約是也正陽陽明者蓋以燥氣陽明之本也天有此燥氣人亦有此燥氣燥氣太過無中見太陰濕土之化所謂胃家實是也少陽陽明者蓋以少陽之上相火主之若病在少陽誤發其汗誤利其小便已則水穀之津液耗竭而少陽之相火熾盛津竭則胃中燥火熾則煩而實實則大便難是也

此一節言陽明有太少正之分也

〔補曰〕太陽陽明者從太陽肌肉而入內之膜油脾主膏油被熱灼而膏油枯縮則腸亦枯澀是為脾約指脾之膏油收縮而言也少陽陽明是膜網與胃相通膜網之水外從腠理而汗下從小便而泄則胃中之水皆去遂乾燥矣此處提綱即將膏油膜網與腸胃相通之跡先行發明則通篇變證可尋求矣

何謂正陽陽明之為病燥氣為陽明之本氣燥氣盛於上則胃家實於內一言以蔽之曰胃家實也

此復申明正陽陽明之為病也按沈堯封曰此是陽明證之提綱後稱陽明證三字俱有胃家實在內胃家實言以手按胃中實硬也如大陷胸證按之石硬即名實熱梔子豉證按之心下濡即名虛煩夫心下俱以濡硬分虛實何獨胃中不以濡硬分虛實乎此說與柯韻伯之論相表裡雖非正解亦可存參

問曰何緣得太陽陽明病答曰太陽之津液從胃府水穀而生患太陽病若發汗若下若利小便此皆亡胃中之津液胃中無津液而乾燥其太陽未解之邪熱因轉屬於陽明其不更衣為腸內之實腸內既實其大便必難通而閉塞者此名太陽轉屬之陽明也

此一節承上章太陽陽明病而言也然重申胃家實之旨是陽明病之總綱

〔正曰〕此承上太少陽明而言,《淺注謂單承太陽不知仲景雖未提出少陽字面而若利小便已承上文少陽條即如太陽篇其干及少陽之證又何曾提出少陽二字讀者當細玩之

問曰有諸中者形於外陽明病外證云何答曰胃熱之外見者肌肉之中蒸蒸然熱達於外名曰身熱與太陽之表熱不同也熱氣內盛濈濈然汗溢於外名曰汗自出與太陽之自汗不同也表寒已解故不惡寒裡熱已盛故反惡熱也因只有胃家實之病根即見熱盛汗出之病證不惡寒反惡熱之病情內外俱備方是陽明之的證

此一節補出陽明外證合上節為一內一外之總綱

〔正曰〕身熱自汗與太陽正同太陽之邪在肌肉則翕翕發熱淅淅自汗出肌肉即肥肉與內之膏油皆屬於脾胃故胃熱亦發見於肌肉而為身熱自汗與太陽同也惟不惡寒反惡熱是陽明燥熱之的證與太陽之惡寒不同。《淺注不知肌肉之理是以略差焉

問曰身熱不惡寒既得聞命矣今陽明病有始得之一日不發熱而惡寒者何也答曰陽明主金氣金氣微寒也邪初入故惡寒及邪既入於肌肉之分即從熱化雖得之一日不待解散而惡寒將自罷燥氣內出即自汗出而惡熱也此陽明之的候也

此承上文不惡寒反惡熱而言也但上文言陽明自內達外之表證此言風寒外入之表證

問曰陽明病未經表散其惡寒何故自罷答曰陽明與他經不同以其居中土也中土為萬物所歸故凡表寒裡熱之邪無所不歸無所不化皆從燥化而為實實則無所復傳一日表氣通於太陽其始雖頗惡寒而二日為陽明主氣之期正傳而邪亦傳正再傳而邪有所歸而不再傳故惡寒自止此胃家實所以為陽明病之根也

此復設問答以明惡寒自罷之故並指出胃家實之根也

過汗亡津液而轉屬陽明者固多而汗出不徹與不因發汗者亦有轉屬之證本太陽病初得病時發其汗汗先出不徹其太陽表熱之氣不能隨汗而泄而即與燥氣混為一家因此而轉屬陽明也此外更有傷寒發熱無汗其時即伏胃不和之病機嘔不能食不能發汗而反汗出濈濈然者水液外泄則陽明內干是轉屬之外又有一轉屬陽明之證也

上文歷言陽明本經之自為病此復申明太陽轉屬陽明之義除過汗亡津液外又有此汗出不徹而轉屬不因發汗而轉屬合常變而並言之也

三日為少陽主氣之期病固宜乘其氣而樞轉外出矣今傷寒三日現陽明證而脈大為邪歸中土無所復傳是不能從少陽之樞而解也

〔述〕自此以上六節論陽明之氣主表而外合太陽主裡而內關津液之義也按此即高士宗所謂讀論者因證而識正氣之出入因治而知經脈之循行則取之有本用之無窮矣

陽明與太陰正氣相為表裡邪氣亦交相為系傷寒陽明脈大今浮而緩陽明身熱今止手足自溫是為病不在陽明而系在太陰太陰者濕土也濕熱相併身當發黃若小便自利者濕熱得以下泄故不能發黃至七日已過為八日值陽明主氣之期遂移其所繫而系陽明胃燥則腸干其大便無有不硬者此為陽明也

此節合下節明陽明與太陰相表裡之義也

傷寒由太陰而轉系陽明者其人不特大便硬而且濈然微汗出也

此承上節而補言陽明之汗出即上章所云外證俱在其中矣

〔正曰〕上是由太陽轉系太陰故曰脈浮此節轉系陽明亦是由太陽而轉系陽明是從自汗油膜中入胃,《淺注言太陰誤矣蓋此二節正是明首章太陽陽明之義而已

陽明不特與太陰表裡而且與太陽少陽相合陽明中風不涉於本氣之燥化而涉於少陽之熱化故口苦咽乾復涉於太陰之濕化故腹滿微喘又涉於太陽之寒化故發熱惡寒陽明脈本浮大以陽明協於太陽故脈象浮中不見大而見緊浮緊之脈宜從汗以解之若誤下之陽邪內陷於中土則中土不運而腹增滿少陽之三焦不能決瀆復增出小便難之新證也

〔述〕此言陽明之氣不特與太陰為表裡抑且中合於太陽外合於少陽也

〔正曰〕此只申明少陽陽明證脈浮而緊是弦脈也發熱惡寒是太陽證也口苦咽乾是少陽證也惟腹滿微喘兼在陽明當借少陽而達於表不可下腸胃而引入里也少陽三焦司決瀆故引入里則小便難。《淺注牽引太陰又復指為太陽反生葛藤

陽明本經自患之病未曾久留太陽經而化熱者風自為風寒自為寒可於是辨之若能食名中風以風能鼓動陽明之氣也不能食名中寒以寒能閉拒陽明之氣也然此特初病則然久則為實滿等證雖能食者亦歸於不能食矣

此一節以食而辨風寒之氣即以食而驗陽明之胃氣因正而辨邪因邪而識正善讀者能會心於文字之外則得矣

試論中寒陽明病若中寒陰寒過甚不得本氣燥熱之化則谷不消而不能食水不化而小便不利四肢為諸陽之本胃陽虛而津液外泄故手足濈然汗出此欲作大便固而仍不固欲作大瘕泄而仍不瘕燥氣用事必大便初硬寒氣用事而後半即溏所以然者以胃中冷水穀不能泌別故也

此言陽明中寒也

〔補曰〕水穀不別四字指出水從胃中即散出而走膜膈也西醫所謂胃之通體有微絲血管將水散出,《內經所謂上焦為水之上源即指水從胃中而散入膜膈也胃中冷即總論所謂燥氣不足合總論觀而水穀之治法明矣

試論中風陽明中風之病胃為陽土風為陽邪兩陽相得故初病時欲食即此可以定其為中風矣然病在陽明小便當利大便當硬今小便反不利大便反自調是津液尚還入於胃中但不得少陰之癸水以相合也少陰主骨節而不能上合於陽明故其人骨節疼且骨節合於肌肉之間翕翕如有熱狀似此陽不遇陰病難自解乃奄然煩躁而發狂濈然汗出而解者此少陰癸水之陰氣不勝陽明穀神之陽氣兩不相敵者忽而兩相合遂與作汗而共並即戰慄汗解之義也脈若轉遲而為緊則愈蓋以緊則為陰陰氣復而陽氣平戊癸合矣

此言陽明中風也

〔正曰〕飲食與大便自調是陽明之穀氣勝也小便不利是太陽之水不化其人骨節疼是太陽之身疼痛翕翕如有熱狀是太陽桂枝證之翕翕發熱此乃太陽水中所化之氣沸郁在肌肉間皆太陽病本未能解惟賴陽明之穀氣勝外合太陽兩陽相併是為重陽,《內經云重陽狂故必奮然發狂濈然汗出而解仲景又自注曰此為太陽水中所化之氣不勝於胃中之穀氣而穀氣有權得發於肌肉之間與太陽之汗交併外出故得解也又注曰脈緊則愈亦是太陽外閉陽明內搏之脈。《淺注以水為少陰癸水以脈緊為戊與癸合牽強之至

陽明病欲解時從申至戌上蓋陽明旺於申酉病氣得天時之助也然此言陽明之表證出微汗而解若胃家實之證值旺時更見發狂譫語矣

此言陽明欲解之時作一小結也

陽明病雖以胃家實為大綱而治者當刻刻於虛寒上著眼陽明病胃氣實則能食今不能食可以知其胃家之虛矣醫者反攻其熱則虛不受攻寒復傷胃其人必噦所以然者胃中虛冷故也此胃氣存亡之關頭不得不再為叮嚀曰以其人胃氣本虛故攻其熱必噦

此一節言陽明中氣虛寒之為病也

〔補曰〕此言胃氣虛冷無燥屎雖有身熱之陽明證亦不可誤攻其胃非胃有燥屎而不可攻也。《淺注必扯胃家實為言反添葛藤

胃氣虛則不能淫精氣於經脈陽明病脈宜大而反遲是經脈不能稟氣於胃也。《內經食氣入胃濁氣歸心淫精於脈脈氣流經可知食氣散於各經之中自不厭其飽若不能散達止留滯於胃故食難用飽飽則濁氣歸心不淫於脈流於經所以微煩不但此也且不能循經上行而頭眩不能循經下行必見小便難上下不行則留滯於中為腹滿此欲作谷疸黃癉病也雖已下之而腹滿如故所以然者以胃虛不能淫精於經脈脈遲故也

此一節言食氣入胃胃虛不能淫精於經脈也

〔正曰〕小便難不是經脈所司乃三焦膜網所司也膜網不清利谷又不化則壅滯蒸發遂為黃疸修園不知陽明病三字是言身熱本屬陽證不知脈遲是言陽症見陰脈知食難用飽是遲脈之胃虛冷身雖熱而胃則不熱也不知飽則微煩是胃絡通心食停則心氣阻遏故煩也。「谷疸二字谷是病在胃疸是病在膜腠。《淺注乃扯經脈為解豈不誤哉

胃氣虛則不能輸精於皮毛陽明病法當多汗今反無汗其身癢如蟲行皮中狀者此以胃氣久虛不能輸精於皮毛故也。《內經輸精皮毛毛脈合精行氣於府可知內而經脈外而皮毛皆稟氣於胃胃虛皮毛經脈俱無所稟矣

此一節言胃氣虛不能輸精於皮毛也

陽明居中土主灌溉於上下內外四旁也茲先言中氣寒逆於上陽明病法當多汗而反覺無汗而小便利寒氣中於里而水溢下行也至二日主氣之期以及三日不拘日數但覺嘔而咳內經所謂邪中於膺則下陽明是也手足厥者胃陽虛寒其氣不能敷布於四肢也。《內經陽明之脈循髮際至頭顱陽明寒氣牽連正氣而上逆故必苦頭痛若不咳不嘔手足不厥者為寒氣已除陽明正氣而既能四布即不上逆故頭不痛

此節言陽明之氣合寒氣而上逆於頭不能灌溉於四旁也凡言邪即以言正言正即以言邪為讀仲詩書第一要法余於數節必重申之不厭於復也述此章凡四節論陽明居中土主灌於上下內外四旁也

再言中風氣逆於上陽明病其證不一然他證無論但頭旋目眩此證不在陽明提綱之內自有陽有陰有寒有熱從何處辨起惟不惡寒知病屬陽明而不屬陰經矣前雲陽明病若能食名中風故吾即於其能食知為陽明胃熱而非陽明胃寒矣由是熱氣上衝肺受火爍而發咳咳極其人必咽痛若熱不上干於肺而不咳者咽亦不痛

此一節言陽明之氣合風熱而上逆於咽不得流通於下也

〔程扶生云〕陰邪下利故無汗而小便利風邪上行故不惡寒而頭眩寒則嘔不能食風則能食寒則頭痛風則咽痛是風寒入胃之辨也按雖本章之義不重在此而亦不可不知咳出於肺當云喉嚨痛今胃熱甚則咽痛二者相連氣必相侵

更有鬱於中土之證陽明病其氣不能外達於皮毛則無汗不下輸於膀胱則小便不利心中懊憹者中土鬱而成熱熱氣為煩也鬱於中則現於外身必發黃

此節合下節皆言陽明之氣鬱於中土不得外達而下輸也

鬱於中土若誤火更益其熱陽明病醫者不知所以無汗之故以火強迫其汗熱邪被火周身之氣燥極而熱不外越而上攻於額上而微汗出又不得下泄而兼小便不利者濕熱相搏亦必發黃

此節即上節所言發黃之證借被火以言其更甚也凡誤服羌防及薑附之類皆以被火概之陽明之脈起於鼻行髮際至額顱

陽明原主裡病今診其脈浮而緊者仍見太陽表實無汗之脈陽明被太陽之寒邪外束則陽氣不能宣發而為熱故必乘其所旺申酉時而潮熱如潮水之發作有定時若脈但浮而不緊者是見太陽表虛自汗之脈陽明被太陽之風邪外渙則陽氣盡浮於表及臥而陰血歸肝之頃兩不相顧必為浮陽盜去而汗出

〔述〕此三節言陽明主裡復外合於表氣內通於經脈復還於胃中也

〔正曰〕此脈緊是應大腸中有燥屎結束之形也故必潮熱凡仲景所言潮熱皆是大腸內實結解為太陽實邪非也仲景脈法如脈緊者必咽痛脈遲身涼為熱入血室皆與後世脈訣不同修園未明脈之至理而拘於緊主外寒是以誤注又此盜汗是盛陽不入陰而盜汗解以陰不歸肝亦略誤

陽明之脈起於鼻交額中還出挾口今陽明燥熱之病其口無不幹燥若熱止在於經其人但欲以口嗽水濟其經熱漱畢吐去而不欲嚥下者熱不在胃故也陽明氣血俱多經中熱盛則逼血妄行因此必發其衄

此言陽明之津液通於經脈而血衄也

陽明病本自汗出醫更重發汗外熱之病已差而內尚微煩不了了者此大便必硬故也津液為胃所主以發汗亡其津液胃中乾燥故令大便硬今姑不問其大便當問其小便日幾行若汗出本日小便日三四行今於微煩之曰止再行故知大便不久自出蓋以大小便皆胃府津液之所施也今為小便數少以津液當復還入胃中故知不久必大便也此胃府實大便硬亦有不必下者醫人不可不知也

此言陽明之津液復還於胃中也

陽明證既知有不必下者更當知有不可下者傷寒嘔多為陽明胃氣之虛胃氣既虛雖有陽明燥熱之證切不可攻之

此一節言胃氣虛者不可下也

〔述〕陽明有胃氣有悍氣有燥氣胃氣者柔和之氣也悍氣者慓悍滑利別走陽明者也燥氣者燥金之氣也病在悍氣者要攻病在燥氣者可攻病在胃氣者不可攻病在燥氣而胃氣虛者亦不可攻故此三節俱言不可攻也按師言其不可非坐視而不救也必有所以可者在正面旁面對面皆可以悟其治法若常器之補亡論》,必處處補出方治無論其搔不著癢也即有偶合之處反令鳶飛魚躍水流花放活潑文章俱成糟粕長洲汪苓友多宗其說何其陋歟

陽明病外有身熱自汗出不惡寒反惡熱之證便知其內為胃家實之證但胃家實只指不下利而言務宜活看亦知其實處即是虛處若心下硬滿者止在心下尚未及腹止是硬滿而不兼痛此陽明水穀空虛胃無所仰虛硬虛滿不可攻之若誤攻之則穀氣盡而氣敗利遂不止者若其利能自止者是其人胃氣尚在穢腐去而邪亦不留故愈

此一節言虛而假實者不可下也

〔受業薛步云按〕心下為陽明之膈膈雖實腹必虛氣從虛閉是陽明假實證攻之是為重虛

〔正曰〕心下硬滿是言胸前膈膜中之痞不在胃中故不可攻修園不知而以硬為水穀空虛胃無所仰夫既空虛無所仰焉能致硬此皆修園強詞而細考原文絕不合也

內經中於面則下陽明以陽明之脈上循於面故也陽明病通面合見赤色為陽氣怫鬱於表不可攻之若誤攻之胃氣徒虛津液大耗熱不得越故必復發熱面色之赤者亦變為色黃。《內經三焦膀胱者腠理毫毛其應以三焦主腠理膀胱應皮毛今鬱熱在表三焦失其決瀆之官膀胱失其氣化之職小便不利為發黃之根也

此一節言外實內虛者不可下也

〔補曰〕膜是三焦接於腸胃胃別水散入膜中水從膜中行是為三焦決瀆之官三焦膜上皆生有膏油乃脾胃之所司也胃熱陷於膏油蒸郁其水不得從膜中暢行而小便不利必且蒸發出膏油之本色是為發黃膏油本微有黃色水火相蒸則更發黃也

不可攻者既明而可攻者更不可以不講陽明病不吐不下可知其胃氣不虛也心煩者以胃絡上通於心陽明之燥火與少陰之君火相合故也胃氣雖曰不虛卻是不和可與調胃承氣湯以和之

此一節言陽明胃府不和宜與調胃承氣也述此三節皆言可攻之證而又以明三承氣之各有所主也

陽明病脈遲為陽邪入於裡陰然止言脈猶不足憑也必以汗出知陽熱之內蒸然止言汗亦不足憑也雖汗出為陽熱之內蒸而表未罷者亦恆多汗出之證必以不惡寒者定其表證之已罷然表證已罷尤當再驗其里證陽明主肌肉邪在表陽則身輕易以轉側若入於裡陰則其身必重邪結於中必礙呼吸而短氣腹滿難以下通勢必上逆而為喘此已屬大承氣證矣然猶必身熱變為潮熱知其熱邪盡入於胃乃可以指其實在日有潮熱者此外欲解可攻裡也又必通身熱蒸之汗變為手足濈然之汗熱與汗俱斂止露出胃所主之四肢為本證真面目乃可指其實在日手足濈然而汗出者此大便已硬也以大承氣湯主之若其人汗出雖多微發熱惡寒者外未解也不可攻裡即不惡寒而其熱不潮為胃未全實未可與大承氣湯若其人腹大滿大便不通者凡不見潮熱之證止可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下

大承氣湯方

大黃(四兩酒洗) 厚朴(半斤炙去皮) 枳實(五枚炙) 芒硝(三合)

上四味以水一斗先煮二物取五升去滓納大黃煮取二升納芒硝更上火微煮一兩沸分溫再服得下余勿服

〔武陵陳氏云〕方名承氣殆即亢則害承乃制之義乎亢即反兼勝己之化承者以下承上也夫天地一理萬物一氣故寒極生熱熱極生寒物窮則變未有亢極而不變者傷寒邪熱入胃津液耗真陰虛陽盛陰病所謂陽盛陰虛汗之則死下之則愈急以苦寒勝熱之劑救將絕之陰瀉亢甚之陽承氣所以有挽回造化之功也然不言承亢而言承氣何哉夫寒熱流轉不過一氣之變遷而已用藥制方彼氣機之不可變者力難矯之亦第就氣機之必變者而一承之耳設其氣有陽無陰一亢而不可復則為脈澀直視喘滿者死何則以其氣機已絕更無可承之氣也由是言之聖人雖盡人工之妙止合乎天運之常耳不云承氣而云何按陳氏此注必須熟讀

〔蔚按〕承氣湯有起死回生之功惟善讀仲景書者方知其妙俗醫以滋潤之脂麻油當歸火麻仁郁李仁肉蓯蓉代之徒下其糞而不能盪滌其邪則正氣不復不能大瀉其火則真陰不復往往死於糞出之後於是咸相戒曰潤腸之品且能殺人而大承氣湯更無論矣甚矣哉大承氣湯之功用盡為那庸耳俗目所掩也

〔張隱菴曰〕傷寒六經止陽明少陰有急下證蓋陽明稟悍熱之氣少陰為君火之化在陽明而燥熱太甚緩則陰絕矣在少陰而火氣猛烈勿戢將自焚矣非腸胃之實滿也若實在腸胃者雖十日不更衣無所苦也仲師所云急下六證若究省不到不敢急下且病此者鮮有能生之且予嘗聞之曰痞滿燥實堅五證皆備然後可下當下者全不在此五證

小承氣湯方

大黃(四兩) 厚朴(二兩炙去皮) 枳實(三枚大者炙)

上三味以水四升煮取一升二合去滓分溫二服初服湯當更衣不爾者盡飲之若更衣者勿服之

〔男元犀按〕三承氣俱陽明之正方調胃承氣其方已載於太陽篇故不復列。《傷寒論陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯言陽明病者胃不和也言不吐不下者胃不虛也胃絡上通於心陽明之燥火與少陰之君火相合故心煩可與此湯解見太陽本方下至於大承氣取急下之義陽明譫語潮熱胃中有燥屎五六枚及二陽並病潮熱及陽明下後心中懊憹而煩胃有燥屎及大下後六七日不大便煩不解腹滿痛本有宿食及少陰證口燥舌乾或自利清水色純青等證俾奏功於頃刻小承氣取微和胃氣勿令大泄下之義陽明病熱未潮大便不鞭恐有燥屎少與此湯轉失氣者可與大承氣攻之若不轉失氣者不與及太陽病汗吐下後微煩小便數大便因鞕者令邪去而正不傷論中逐條俱有深義張令韶云胃與大腸小腸交相貫通者也胃接小腸小腸接大腸胃主消磨水穀化其精微內灌溉於臟腑外充溢於皮毛其糟粕下入於小腸小腸受其糟粕復加運化傳入於大腸大腸方變化傳道於直腸而出故曰小腸者受盛之官化物出焉大腸者傳道之官變化出焉是大承氣者所以通泄大腸而上承熱氣者也故用樸實以去留滯大黃以滌腐穢芒硝上承熱氣小承氣者所以通泄小腸而上承胃氣者也故曰微和胃氣是承製胃府太過之氣者也不用芒硝而亦名承氣者以此名調胃承氣乃調和胃氣而上承君火之熱者也以未成糟粕故無用枳樸之消留滯此三承氣之義也承者制也謂制其太過之氣也故曰亢則害承乃制

〔柯韻伯曰〕諸病皆因於氣穢物之不去由於氣之不順也故攻積之劑必用氣分之藥因以承氣名湯方分大小有二義焉厚朴倍大黃是氣藥為君名大承氣大黃倍厚朴是氣藥為臣名小承氣味多性猛制大其服欲令大泄下也味寡性緩制小其服欲微和胃氣也大小之分以此且煎法更有妙義大承氣用水一斗煮枳樸取五升納大黃再煮取二升去滓納芒硝何哉蓋生者氣銳而先行熟者氣鈍而和緩仲景欲使芒硝先化燥屎大黃繼通地道而後枳樸除其痞滿若小承氣以三味同煎不分次第同一大黃而煎法不同此可見微和之義也

〔張憲公云〕承者以卑承尊而無專成之義天尊地卑一形氣也形統於氣故地統於天形以承氣故地以承天土也坤之類也陽也乾之屬也胃為十二經之長化糟粕運精微而成傳化之府豈專以塊然之形亦惟承此乾行不息之氣耳湯名承氣確有取義非取順氣之義也

憲公此解超出前人惜其所著傷寒類疏》,未刊行世憲公諱孝涪古吳人也

〔補曰〕三承氣湯不但藥力有輕重之分而其主治亦各有部位之別故調胃承氣湯仲景出心煩二字以見胃絡通於心而調胃承氣是注意在治胃燥也故以大黃色黃歸土氣烈味苦大瀉中土之熱者為主佐以芒硝所以潤燥而合之甘草使藥力緩緩留中以去胃熱故名調胃也大承氣湯仲景提出大便已硬四字是專指大腸而言大腸居下藥力欲其直達不欲其留於中宮故不用甘草大腸與胃同稟燥氣故同用芒硝大黃以潤降其燥用枳樸者取木氣疏泄助其速降也若小承氣湯則重在小腸故仲景提出腹大滿三字為眼目蓋小腸正當大腹之內小腸通身接連油網油是脾所司膜網上連肝系肝氣下行則疏瀉脾土而膏油滑利肝屬木故枳樸秉木氣者能疏利脾土使油膜之氣下達小腸而出也又用大黃歸於脾土者瀉膏油與腸中之實熱此小承氣所以重在小腸也其不同芒硝以小腸不秉燥氣不取硝之滑潤至大承氣亦用枳樸者以肝木之氣從油膜下接大腸,《內經所謂肝與大腸通也三承氣湯藥力皆當從胃中過從大腸而去但其所命意則各有區別用者當審處焉

胃合海水無病之人亦日日有潮但不覺耳病則氣隨潮而發現於外故凡陽明病必審其有潮熱又大便微硬者方可與大承氣湯若大便不硬者即不可與之切勿概以潮熱為可攻也然而大便又不可盡信也若其人不大便已六七日未敢必其果有燥屎與否恐有燥屎須知之法少與小承氣湯湯入腹中下轉而失氣者此有燥屎乃可以大承氣攻之若不轉失氣者為胃氣之虛此但初頭硬後必溏不可攻之攻之則胃氣愈虛必脹滿不能食也試觀胃虛之人渴欲飲水者與水則噦水且不宜於胃而況攻下乎推而言之凡得攻而潮熱已退其後復發潮熱者必大便復硬但溏者既去則所留者雖硬而甚少也止須復以小承氣湯和之然亦必須轉失氣者乃可再投若仍不轉失氣者並小承氣且難再投慎不可徑用大承氣以妄攻也

此言大承氣行便硬小承氣行燥屎各有所主而胃氣虛者慎不可攻也

〔補曰〕失氣之」,當是矢氣即今之放屁也古名便糞為矢今人名為出弓古名矢氣今名出虛弓即俗所言放屁也矢訛為」,便不可解注家不加考訂古義所以不明

陽明譫語其中有虛實之不同生死之各異者不可不知夫陽明病實則語皆狂亂名曰譫語虛則聆其所語如鄭國之聲而不正輕微重複名曰鄭聲鄭聲即重語也蓋譫語原非死證而邪氣入藏以致精氣不榮於目致直視而譫語則危矣更加喘滿者脾肺不交血氣脫於上主死及下利者脾腎不固而氣脫於下亦主死

此章統論譫語各證之治法也譫語之時聆其聲有不正之聲輕微重複之語即是鄭聲注家分而為兩皆相沿之誤也故止首節提出鄭聲而後無鄭聲之證

〔補曰〕聲音出於腎成於肺而其辨言語者則出於心心欲言而舌動音出遂成詞句心氣實則神煩亂而言語多妄故為譫語心氣虛則神顛倒而言語重複故為鄭聲譫語當攻鄭聲不當攻譫語多生兼鄭聲則多死故下文言譫語而直視喘滿者下利者死則譫語而兼鄭聲亦在死之例矣細玩文法意見言外又陽病所以譫語者胃絡上通於心燥火相併而神明被其熒惑故煩妄多言至於見鬼則又心血結而為死魄心肝之神魂自見此死魄故如鬼狀血室中血結亦能如見鬼狀腸胃中燥屎亦死魄之類故皆能如見鬼狀譫語見鬼不見鬼又可知其故矣

有亡陽而譫語者汗為心液心為陽中之太陽發汗多則心液虛矣若重發汗者心液為虛虛於內則心主陰乏陽無所附而遂亡於外矣亡其陽則神氣亦昏而譫語脈乃血脈脈短者心液亡心氣絕故死若脈不短而且自和者病雖劇亦不死

此言亡陽譫語也

〔補曰〕此見譫語不盡胃實心神虛乏亦譫語也又見心神藏於血中血脈乏竭則神不可復故死血脈流利則神可歸宅故不死西醫言心體跳動不休而脈管隨之以動中國雖無此說法然觀仲景復脈湯純治心血則脈之託根於心為不爽矣脈短則心血結則神亡脈和則心血足而神復仲景示人至深切矣

有亡陰而譫語者傷寒若吐若下後不解其陰亡液矣陰液亡故不大便五六日上至於十餘日陽明旺於申酉之間其時名為日晡所邪氣隨旺時而發潮熱且全顯出本來燥氣之象而不惡寒且熱甚神昏無問答而一人獨語無所見而如見鬼狀若劇者神識不為我用發則不識人陽奔於外而躁擾故循衣摸床陰孤於內而無所依故心惕而不安陽脫於上故微喘精不榮於目故直視此陽熱甚而陰液亡其生死只在一瞬之間須於脈候決之弦為陰脈若脈弦者為陰氣未絕可生澀則微血若脈澀者為陰血已結必死而苟病勢尚微者無以上之劇證但見發熱譫語者以大承氣湯主之若一服利即止後服蓋以大承氣用之得當可以養陰不當亦所以亡陰也可不慎歟

此言亡陰譫語也

〔按柯氏云〕吐下後不解病有微劇之分微者是邪氣實當以下解劇者邪正交爭當以脈斷其死生弦者是氣實不失為下證故生澀者是正氣虛不可更下故死。「生死二字從治病者看出又是一解卻是正解

有亡津液而譫語者陽明燥熱之氣為病其人多汗以津液外出以致胃中乾燥大便必硬硬則胃氣不和而譫語以小承氣湯主之若一服譫語止更莫復服

此言亡津液而譫語也

然其中虛實之辨當專辨其脈陽明病其作譫語有虛有實若發潮熱脈滑而疾者此陽明裡實也以小承氣湯主之然服之多寡亦因其證為進退先與承氣湯一升服後腹中轉矢氣者更服一升若不轉矢氣勿更與之設明日不大便脈反變滑病為微澀者微則氣衰澀則血少此裡虛也邪盛正衰法為難治熱邪雖盛亦不可更與承氣湯也

此以脈而辨譫語之虛實前欲與大承氣以小承氣為法今欲與小承氣即以小承氣先與為試法可知古人之謹慎如此

〔按柯氏云〕勢若不得不通者可用蜜導虛甚者與四逆湯陰得陽則解矣愚以救逆當臨時審其所急不可預有成見

〔正曰〕裡虛是指胃中無燥屎也蓋不轉矢氣即為無燥屎仲景已有明文而柯氏猶云可用蜜煎導只緣注家但知譫語是胃病而不知譫語是心主之病胃家實熱上熏為譫語者奪其實則愈今裡虛而胃不實則不可下若脈滑者心主之陰血尚足急去其心中之熱而譫語可治矣設脈反微澀心中陰血已結故脈應之而澀血竭而陽神又亂譫語不休則正既敗而邪又甚是以難治此與上譫語脈短同是指心主言讀者互參則不致誤

且有在胃在腸亦須分別:《內經胃滿則腸虛腸滿則胃虛陽明病若譫語有潮熱反不能食者胃滿也胃滿則胃中必有燥屎五六枚也若譫語潮熱而能食者腸滿也腸滿則胃無燥屎故但大便硬爾俱宜大承氣湯下之

〔述〕此以能食不能食以驗譫語有燥屎便硬之不同而又以明腸胃更虛更滿之義也胃主納穀胃滿則不能容谷故不能食腸主變化腸滿則難以變化故但硬然腸雖滿而胃則虛故又能食

間有熱入血室而譫語者以衝任二脈為血室皆起於胞中與陽明合故陽明病熱逼於經故必下血血者神也下血而即譫語者血脫神昏也此為熱入血室何以為血室男女皆有之在男絡唇口而為髭鬚在女月事以時下是也但頭汗出而別處不到者血下奪則無汗熱上擾則汗蒸也肝統諸經之血刺肝之期門隨其實而泄之俾熱出血室而外出於皮膚濈然汗出則愈

此言下血譫語也

〔補曰〕義詳太陽篇

間有因風致燥而譫語者奈何夫汗多亡液以致胃燥譫語故也今汗出不見其多而亦譫語者以有燥屎在胃中此為風也謂風木之邪干於中土風燥而非熱燥也燥實必須議下之然亦俟其過經俾有餘不盡之風邪悉歸胃中並於燥屎乃可下之下之若早風性渙動善行數變內傷神氣其語言必亂以風邪盡入於裡邪盛則實此為表虛里實故也蓋風燥症俟過經宜下下早以致裡實證亦宜下統其法曰下之則愈統其方曰宜大承氣湯

此言風木之邪燥其津液而為譫語也

攻裡太早致裡實而譫語者言之詳矣而攻表失法致裡實而譫語者亦可並舉而相參傷寒四日為太陰主氣之期五日為少陰主氣之期病邪隨經氣而內入則脈沉太陰少陰之氣不相生而為喘滿沉為在裡而反發其表汗則胃府之津液越出大便遂燥結為難誤發汗致其表虛大便難成為裡實其虛靈不昧之天君因邪實而失其靈實日增實久則譫語

此承上節表虛實里而補出尋常裡實之因以備互證也

譫語亦有三陽合病者太陽陽明少陽三陽合而為病腹滿陽明之熱合於前也身重太陽經熱合於後也難以轉側少陽經熱合於側也三證見而一身之前後左右俱熱氣瀰漫矣口不仁而面垢熱合少陽之府也譫語熱合陽明之府也遺尿熱合太陽之府也三證見而身內之上下中俱熱氣充塞矣大抵三陽主外三陰主內陽實於外陰虛於內故不可發汗以耗欲竭之陰以發汗則譫語陽浮於外則陰孤於內故不可下奪以傷其欲脫之微陽若下之則額上生汗手足逆冷醫者審其未經汗下之誤兼治太陽少陽不如專顧陽明若自汗出一證者從陽明而得太陽少陽之總歸白虎湯主之苟非自汗出恐表邪抑寒亦不敢鹵莽而輕用也

此言三陽合病而為譫語也

譫語亦有二陽並病者太陽陽明二陽並病太陽病氣俱已歸併於陽明無復有頭痛惡寒之表證則為太陽證罷但見有發潮熱手足漐漐汗出大便難而譫語者皆陽明結邪之裡證也下之則愈宜大承氣湯

此言二陽並病而為譫語也

陽明表證少而里證多下法之外發汗尚宜詳慎而溫針更無論矣然而病兼表裡又另有其法陽明病在表其脈則浮而涉於裡則又緊咽連胃脘脾開竅於口陽明與太陰相表裡邪氣相侵故咽燥口苦手太陰肺主天足太陰脾主地地氣不升天氣不降故腹滿而喘此病陽明之裡也發熱汗出不惡寒反惡熱已詳本篇之首此病陽明之表也土氣不和則為身重此陽明之表裡俱病也可轉其機為兩解之法若誤發其汗則傷腎液而躁傷心液而憒憒陰液既傷則陽邪益熾故病反增譫語若誤加燒針則經脈受傷必見怵惕水火不交則為煩躁不得眠若下之則胃中空虛客氣乘虛而動膈又從膈而上乘於心故心中懊憹舌為心苗舌上有胎者熱甚而為邪氣所郁之象也宜梔子豉湯導火熱以下降引陰液以上升以主之

此言陽明病兼表裡非汗下溫針所能治也

〔補曰〕陽明病至身重者是言熱在陽明肌肉及內膜油間也若外發皮毛之汗則津液外泄邪熱乃內入遂變為譫語譫語治法見上文又邪熱在肌肉若加燒針則熱傷肌肉必筋脈怵惕而手足煩躁此仲景未出方尚宜俟考若邪熱在肌肉膜中醫者誤以為在胃中而下之則胃中空虛客熱之氣動於膜膈之中並於胃絡以上乘心則懊憹宜梔子豉湯主之如此分三層解義甚了晰注家不可不分別也

梔子豉湯方(見太陽)

然梔子豉湯止為熱邪乘心之劑也恐不能兼清陽明經氣之燥熱若前證外更加渴欲飲水口乾舌燥者為陽明經氣之燥熱也又宜白虎加人參湯主之

此承梔子豉湯而進一步言也

白虎加人參湯止清陽明經氣之燥熱若脈浮發熱渴欲飲水如前證外更加小便不利一證者為陽明累及太陰脾氣不能散精歸肺通調水道下輸膀胱所致也第運脾調肺以導水又必以清熱滋陰為本方不失為陽明之治法以豬苓湯主之

此承白虎加人參湯又進一步言也

〔正日〕此字是言或汗或吐或下後若不變出以上三證而但變為渴欲飲水口乾舌燥者為白虎加人參證若變出脈浮熱渴而又小便不利者為豬苓湯證仲景已將上文盡行剝去只就本節現出之證處方文意極其了當修園糾纏前證而曰更進一步實屬自尋荊棘

豬苓湯方

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 滑石(碎) 澤瀉(各一兩)

上五味以水四升先煮四味取二升去滓納下阿膠烊消溫服七合日三服

〔述〕此湯與五苓之用有天淵之別五苓治太陽之水太陽司寒水故加桂以溫之是暖腎以行水也此湯治陽明少陰結熱二經兩關津液惟取滋陰以行水蓋傷寒表證最忌亡陽而裡熱又患亡陰亡陰者亡腎中之陰與胃之津液也若過於滲利則津液反致耗竭方中阿膠即從利水中育陰是滋養無形以行有形也故仲景云汗多胃燥雖渴而里無熱者不可與也

豬苓湯助脾氣之轉輸肺氣之通調利小便甚為得法矣若陽明病汗出過多而渴者為津液外越以致中干作渴非水津不布而渴也即小便不利不可與豬苓湯以汗多胃中燥恐豬苓湯複利其小便更走其津液故也

陽明病脈浮而緊至此看似四節實是一節細玩其段段相承上下聊絡以見傷寒不可執定一法用藥即如轉環也

且陽明中有寒冷燥熱之分不可不辨試先言下焦之虛寒夫虛則脈浮而寒則脈遲今陽明戊土不能下合少陰癸水而獨主乎外則表熱少陰癸水不能上合陽明戊土而獨主乎內則裡寒戊癸不合而下焦生陽之氣不升故下利清穀而不能止者以四逆湯主之

〔述〕此節言陽明下焦虛寒也本章凡三章以上中下三焦論陽明有寒冷燥熱之病也

再言中焦之虛冷若胃中虛冷視下焦之生陽不起者彼為火虛此為土虛其土虛亦本於火虛虛極則寒寒則失其消穀之用每由食少而至於不能食者若復令其飲水則兩寒相得而為噦

此論陽明中焦虛冷也

再言上焦經脈之燥熱熱在經脈故脈浮發熱熱循經脈而乘於上焦故口乾鼻燥其能食者熱在經脈不傷中焦之胃氣也經脈熱甚則發衄

此言陽明上焦經脈燥熱也

陽明主闔若終闔而無開機則死矣所以言之不厭於復也茲先以陽明之氣不得交通於上下言之陽明病外證未解而遽下之其外有熱而手足溫熱在於外故不結胸胃絡不能上通於心故心中懊憹下後胃虛故飢不能食陽明之津液主灌溉於上下今陽明氣虛其津液不能周流遍布惟上蒸於頭故但頭汗出而余處無汗者宜交通其上下以梔子豉湯主之受業薛步云按梔豉湯能開陽明之闔須記之

此言陽明之氣不得交通上下而為梔子豉湯證也

〔述〕合下五節論陽明主闔貴得樞轉以出若闔於心胸腹胃之間無開轉之機則死矣

其或闔於胸脅之間者陽明病發潮熱則大便應硬小便應利矣今大便溏而小便自可知其氣不涉於大小二便止逆於胸脅之間也至胸脅滿而不能去者宜從樞脅而達之於外以小柴胡湯主之

此言陽明之氣闔於胸脅之間宜樞轉而出也

〔補曰〕此潮熱是如瘧之發作有時以胸脅結滿衝陽之氣行至結處即相交而發熱瘧疾如是此少陽陽明但熱不寒者亦如是即大便硬之申酉潮熱亦是正氣至申酉而並於大腸也讀者當會通

然而小柴胡之用不止此也夫陽明之氣由下而上由內而外出入於心胸遊行於腹胃靡不藉少陽之樞今陽明病脅下硬滿不得由樞以出也不得由樞以出遂致三焦相混內外不通矣下焦不通津液不下而為不大便中焦不治胃氣不和而為嘔上焦不通火鬱於上其舌上必現有白胎者可與小柴胡湯調和三焦之氣俾上焦得通舌上白胎自去津液得下而大便利胃氣因和而嘔止三焦通暢氣相旋轉身濈然而汗出解也

此言小柴胡湯不但達陽明之氣於外更能調和上下之氣流通內外之津液也

〔正曰〕解舌上白胎為火衰於上非也小柴胡正是清上焦之火何得云火衰於上蓋非病在三焦膜膈之中則舌色必白現出三焦之本色也故丹田有熱亦云舌上白胎丹田是下焦之膜中也此上焦是胸前正當胃中之水散走之路陽明之熱合於此間則水不得入於膜中而反嘔出是為上焦不通必用柴胡以透達胸膜則上焦得通水道下行是以津液得下胃中水不留逆則因而和平內膜之水道既通則外膜之氣道自暢故身濈然而汗出解也今人以白胎為寒多致謬誤蓋白胎只是應在三焦並不以此辨寒熱也

今從主闔之理藉樞開之所以然者而深論之陽明中風少陽脈弦太陽脈浮陽明脈大陽明兼見三脈宜可以相藉而樞開矣乃其氣主闔又不能得樞開而短氣夫不能樞開而出闔於腹則腹都滿闔於脅則脅下及心作痛以手久按其心腹脅下之病處而氣不通以久按之則闔而復闔也陽明之脈起於鼻其津液為汗氣闔於內津液不得外達故鼻乾不得汗陽明隨衛氣而行於陰故嗜臥土內鬱而色外呈故一身及面目悉黃脾不能為胃行其津液故小便難陽明之氣旺於申酉邪熱旺時而發故有潮熱陽明氣逆於上故時時噦三陽之脈循繞耳之前後邪盛於經故耳前後腫醫者取足陽明之經隨其實而刺之雖刺之少差然樞不外轉而病不解病過十日又當三陰受邪若脈續浮者知其不涉於陰仍欲從少陰之樞而出也故與小柴胡湯以轉其樞若脈但浮別無餘證者是病機欲從太陽之開而出也故與麻黃湯以助其開若不尿腹滿加噦者是不從太陽之開少陽之樞逆於三陰也夫不尿則甚於十日前之小便難矣腹滿加噦則甚於十日前之腹部滿時時噦矣樞轉不出逆於三陰謂非不治之證而何

〔述〕此節言陽明主闔必藉少陽之樞太陽之開若闔而不能開轉則一息不運氣機窮矣太陽為開陽明為闔少陽為樞三經者不得相失矣

〔正曰〕執定字死板解之而所以短氣滿痛等證反晦而難解且與下文用小柴胡及麻黃湯法不能貫通不知此節是發明首章少陽陽明太陽陽明之義故提出脈弦為少陽經之眼目提出脈浮為太陽經之眼目此下先言少陽陽明謂少陽三焦膜中水不得利則氣不化而氣短三焦之膜油布於腹中故腹都滿脅下是板油所居心下是膈膜所在故結而作痛久按之氣不通則膜中之氣結之甚矣此皆少陽三焦膜中病也而陽明經脈之熱又夾鼻作干膜與油連膏油是陽明所司膏油被蒸周身困頓故嗜臥遂發出膏油被蒸之黃色膜中水不利則小便難有潮熱者發作如瘧應正氣至邪結處而熱與上條潮熱同例非大便硬申酉熱也此膜中實胃中虛膜中氣逆入胃則噦三焦病也隨少陽經上耳則前後腫刺之是刺少陽經解為刺足陽明安能愈耳腫哉刺之則經脈已愈而別處各證不解又見脈浮有欲出於表之情故與小柴胡使達於外若脈但浮無餘證是言無少陽之證而只有陽明證也以脈浮即從太陽汗之可也此篇是論陽明證故少陽兼證即名餘證也,《淺注多誤

以上各法無非使氣機之旋轉也至於下法之窮又有導法以濟之陽明病自汗出不可再發其汗若再發其汗兼見小便自利者此為津液內竭津液既竭則大便硬不待言矣若大便雖硬不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及與大豬膽汁皆可為導

〔述〕此言陽明氣機總要其旋轉津液內竭者不宜內攻而宜外取也蓋以外無潮熱內無譫語與可攻之證不同須待也

蜜煎導方

蜜七合一味納銅器中微火煎之稍凝似飴狀攪之勿令焦著欲可丸並手捻作挺令頭銳大如指長二寸許當熱時急作冷則硬以納穀道中似手急抱欲大便時乃去之

豬膽汁方

大豬膽一枚瀉汁和醋少許以灌穀道中如一食頃當大便出

〔蔚按〕津液內竭便雖硬而不宜攻取蜜之甘潤導大腸之氣下行若熱結於下取豬為水畜以制火膽為甲木以制土引以苦酒之酸收先收而後放其力始大其宿食等有形之物一下而無形之熱亦盪滌無餘矣

內臺方 將蜜於銅器內微火煎之稍凝似飴狀攪之勿令焦滴水中墜凝可用蘸皂角末捻作挺以豬膽汁或油潤穀道納之少頃欲大便乃去之又豬膽汁方以豬膽汁二枚以小竹管插入膽口留一截用油潤內入穀道中以手將膽捻之其汁自內出一食頃當大便下又用土瓜根削如指狀蘸豬膽汁納入穀道中亦可用

陽明可汗之證亦有在肌在表之分茲先言其在肌蓋太陽以皮毛為表陽明以肌腠為表陽明病表氣虛則脈遲邪干肌腠則肌腠實而膚表虛故汗出多微惡寒者表未解也可發汗宜桂枝湯

此節合下節言陽明病在肌表而可以汗解也蓋陽明以肌腠為表在太陽則謂之解肌在陽明則謂之發汗也

陽明病邪在表則脈浮邪在表則表氣拒閉而肺氣不利無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯

〔述〕此陽明之表證脈也二證俱是太陽而屬之陽明者不頭痛項強故也要知二方全為表邪而設不為太陽而設見麻黃證即用麻黃湯見桂枝證即用桂枝湯不必問其為太陽陽明也若惡寒已罷則二方所必禁矣

熱有鬱於氣分者陽明居中土而色黃陽明病若發熱汗出此為熱從汗越不能發黃也若熱氣上蒸於頭但頭汗出而身無汗其汗劑頸而還津液不能下行而小便不利不能上行而渴引水漿者此為瘀熱在裡土鬱色現身必發黃以茵陳蒿湯主之

〔述〕此為熱鬱氣分而為茵陳蒿湯證也合下節言陽明為燥熱之經總統氣血故可病於氣而亦可病於血也

〔補曰〕土色本黃人之脾胃屬土故胃中有黃液凡嘔吐者間或吐出黃液也胃通於油膜凡膏油皆脾所司膏油之色亦本帶微黃膜中小水通利則滌瑕而黃不蒸也若小便不利則蒸發土之色故用茵陳以利小便用梔子大黃者滌胃中之黃液也胃液被蒸必汗垢而後發黃故服之尿當如皂角汁色正赤是胃液變也知此而發黃之實理乃得

茵陳蒿湯方

茵陳蒿(六兩) 梔子(十四枚) 大黃(二兩去皮)

上三味以水一斗先煮茵陳減六升納二味煮取三升去滓分溫三服小便當利尿如皂角汁色正赤一宿腹減黃從小便去也

〔柯韻伯曰〕太陽陽明俱有發黃證但頭汗出而身無汗則熱不得外越小便不利則熱不得下利故瘀熱在裡而發黃太陽之發黃乃太陽之標陽下合太陰之濕氣而陽明之發黃亦陽明之燥熱內合太陰之濕化故也然里有不同肌肉是太陽之裡當汗而發之故用麻黃連翹赤小豆湯以發其汗而肌肉之黃從汗外泄也矣心胸是太陽之裡陽明之表當寒以勝之故用梔子柏皮湯乃清火法腸胃是陽明之裡當瀉之於內故立本方是逐穢法茵陳稟北方之色經冬不凋傲霜凌雪偏受大寒之氣故能除熱邪留結率梔子以通水源大黃以調胃實令一身內外瘀熱悉從小便而出腹滿自減腸胃無傷乃令合而竭之之法此陽明利水之聖劑也又按仲景治陽明渴飲有三法太陽篇之五苓散微發汗以散水氣者不與焉若大渴煩躁小便自利者白虎湯加參清火而生津脈浮發熱小便不利者豬苓湯滋陰以利水若小便不利而發黃腹滿者茵陳湯以泄熱令黃從小便出病情治法胸有成竹矣竊思仲景利小便必用氣化之品通大便必用承氣之品以小便由於氣化也茲小便不利不用二苓者何本論云陽明病汗出多而竭者不可與苓豬湯以汗多胃中燥豬苓湯複利小便故也須知陽明汗出多而渴者不可用則汗不出而渴者津液先虛更不可用明矣此惟以推陳致新之茵陳佐以屈曲下行之梔子不用枳以承氣與芒硝之峻利則大黃但能潤腸泄熱緩緩而行故必一宿而腹始減黃從小便去而不由大腸去仲景立法之奇匪彞所思耳

熱有鬱於血分者,《內經上氣不足下氣有餘久之不以時上則善忘者陽明證其人喜忘者乃血隨氣行俱並於下故必有畜血所以然者本有久瘀之血停積於下心主血瘀血久停於下而不得上則心氣虛故令善忘陽明主燥其屎雖硬血又主濡而大便反易血久則黑火極反見水化故其色必黑宜抵當湯下之

〔述〕此言熱鬱血分而為抵當湯證也師辨太陽蓄血證必驗其小便利辨陽明蓄血證必驗其大便易亦各從其府而言之

大承氣為陽明之攻藥然胃實可攻胃虛不可攻陽明病既下之而熱邪乘虛而內陷心中懊憹而煩絕似虛煩之梔子豉湯證而審其胃中有燥屎者為邪不陷於心而陷於胃如徒用梔子豉湯無濟於事不可不攻若腹只微滿為中土內虛初頭硬後必溏胃無燥屎不可攻之是則可攻不可攻全憑燥屎之有無也若有燥屎者宜大承氣湯

〔述〕此章凡六節五節俱論大承氣湯要以攻胃實不可以攻胃虛末節又提虛寒一條以結之弟賓有按少腹按之軟而不拒按者無燥屎也小腹硬而拒按者有燥屎也此辨證之捷訣

何以知胃中有燥屎也然辨之有法陽明病下之後病人不大便五六日那入下脘及腸中還繞於臍作痛煩極而至於躁隨所旺日晡所發作有時者此有燥屎故使不大便也

此承上文胃中有燥屎者可攻而言也

然胃實之證必以脈實為憑否則又須分別病人陽氣盛而煩熱陽若得陰汗出則解若不解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明也然又有表裡須憑脈以斷脈實者為病在裡宜下之若脈浮虛者為病在表宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯蓋以脈為憑不必以日晡所發熱而遽認為裡實也

〔述〕此言憑脈之虛實以辨表裡以施汗下不可概與承氣也

脈實固宜下矣然有大下後六七日不大便煩仍不解腹仍滿痛者此有未盡之燥屎也所以然者以胃為水穀之海能容水穀三斗五升本有宿食未盡故也宜大承氣湯以推陳致新是知大承氣湯不獨能下胃熱而亦能下宿食

〔述〕此承上文下之而言也此證著眼在六七日以六七日不大便則六七日所食之物又為宿食所以用得大承氣

下後有燥屎既詳其驗法矣而未下有燥屎者又有驗之之變法病人小便不利若津液還入胃中則大便下而愈矣今邪熱耗灼清道涸竭大便不得其灌溉則結聚不下而乍難結者自結於中其未結者旁流而乍易又於日晡所之時有微熱氣滿不得下而喘冒胃氣不得和而不能臥者皆為有燥屎之徵也宜大承氣湯

此又識燥屎之變法醫人不可以不知也

〔補曰〕解大便乍難乍易甚精喘冒者氣喘鬱冒頭暈痛也

雖然陽明實熱之證固多而虛寒者亦復不少胃主容谷今食谷欲嘔者屬陽明胃氣虛寒也以吳茱萸湯主之若得些湯而嘔反劇者人必疑此湯之誤而不知陽明與太陰相表裡其食谷欲吐者是陽明虛甚中見太陰為中焦之胃氣虛寒也服吳茱萸湯之後反劇者是太陰虛回中見陽明為上焦之胃口轉熱也此為從陰出陽寒去熱生之吉兆可以析其疑曰太陰濕土喜得陽明之燥氣其病機屬上焦而向愈也書曰若藥不瞑眩厥疾不瘳其斯之謂與

〔述〕上五節論陽明實熱之證此節又提虛寒一條以結上文五節之意

〔正曰〕解吳茱萸是治太陰以回中焦之胃寒解得湯反劇是從陰出陽而移居上焦之胃口非也同是一胃安有胃氣胃口之分不知胃是食管上焦是膈膜食管中寒不任水穀而欲嘔故以吳茱萸湯溫之使寒散而水穀得下也若得湯反劇則非胃中之寒乃上焦膈膜中之熱也膈中得湯反助其熱熱熏入胃則更加嘔矣一曰屬陽明一曰屬上焦正欲人分別層析淺注強扭之至於仲景文法皆不可通

吳茱萸湯方

吳茱萸(一升酒選) 人參(三兩) 生薑(六兩切) 大棗(十二枚擘)

上四味以水七升煮取二升去滓溫服七合日三服

前言太陽陽明今試重申其轉屬之義太陽病寸緩為陽氣虛關浮為中氣虛尺弱為陰氣虛其人發熱汗出復惡寒皆為桂枝證之未解又於不嘔知其裡氣之和裡氣既和緣何心下又發痞但心下痞非本有之證者此以醫下之太早所致也如其不因誤下者邪熱入里則罷太陽之本寒從陽明之燥化病人不惡寒而且渴者此太陽轉屬陽明也其小便數者津液下滲大便必硬是硬為津液之不足非胃家之有餘即不更衣十日亦無所為痞滿硬痛之苦也若津液竭而渴欲飲水宜少少與之以潤其燥然此但因其竭而以通權之法救之審其實系水津不布而渴者又宜五苓散助脾氣之轉輸而使水津之散布夫曰十日無所苦承氣湯既不可用飲水不至數升白虎加人參湯又非所宜惟助脾氣以轉樞多飲暖水以出汗則內外俱松須知病從太陽而入者仍從太陽而出也此散不能養液但以陽明病與轉屬陽明者或異或同可分可合亦視治者之活法耳

〔正曰〕浮緩弱均注為虛與證不合不知浮緩而弱是中風脈其人發熱汗出復惡寒是中風證又不嘔則胃中無病而但見心下痞是痞不在胃中乃在膈膜中即太陽篇之瀉心證也此因風證當因桂枝湯而反下之太早邪陷於胸膈所致不得以其痞滿而誤認為陽明胃家之實也如其不因下而痞滿又不惡寒則無太陽之風證且但口渴現出陽明之燥證此乃轉屬陽明胃中之實熱矣此為上段是辨胃與膈致痞各異也下段又是為大便硬致辨言陽明大腸燥熱固因大便硬而亦有不關大腸之燥者蓋凡膀胱中小便數水行太多無復灌溉腸中則大便必硬頗似大腸燥結之證但大腸燥結久不更衣必有潮熱滿急之苦矣今系膀胱中小便數水去多以致便硬雖不更衣至十日之久而亦無潮熱滿急等苦矣水不留則津不升渴欲飲水者宜少少與之此但當以胱膀化氣法救之有如渴者氣不化津也宜五苓散化氣化水以升津液則自然更衣幸勿誤用承氣等法此為下段是辨大腸與膀胱致硬不同也此等層折交通之故則知者少矣

〔述〕此章凡七節皆論太陽陽明也首節統論轉屬之意次節甚言津液之不可亡三節四節申言亡津液遂成胃熱脾弱之證五節言發汗後轉屬陽明六節言吐後轉屬陽明七節總言發汗吐下皆能轉屬陽明皆所以亡津液也

津液根於身中之真陰脈寸緩為陽微而汗出少者陰陽同等為自和也汗出多者陰液亡而陽反獨盛故為太過此皆自出之汗也若陽脈不微而實醫因發其汗而出多者亦為太過太過為陽亢與陰隔絕而不相和於裡何也發汗亡其津液而大便因硬也

上節亡津液是本旨而五苓散特為轉屬證之變治非亡津液之主方此節復足上文亡津液之意而治法自在言外汪苓友云即用下麻仁丸愚以為麻仁丸未盡其量

陽絕於陰其脈奈何蓋胃土為陽土貴得陰氣以和之若病人脈浮而芤浮為亢陽芤為孤陰浮芤相搏則胃之陽氣盛而生熱熱則津液愈竭無以維其陽其陽亢則與陰相絕所謂陽絕於陰者如此

此又承上文而申言陽絕之脈愚按浮為陽之陽言陽邪也其陽之陽言人身之陽氣也

〔正曰〕此說非也解見下節

陰虛不能以和陽診之於手之氣口則芤診之於足之趺陽則澀趺陽者胃脈也胃為陽脾為陰今趺陽脈浮而澀浮則胃之陽氣強澀則脾之津液泄而小便數浮澀相搏其津液不能返入胃中而大便則難夫脾土為胃行其津液者也津液鮮少則其脾無可奈何為窮約麻仁丸主之瀉脾之陽即扶脾之陰也

此從上文陽絕之脈而補出陰虛之脈出其方治也

〔正曰〕此三節皆言脾約證而所因各有不同也首節言汗出多者亡津液則陽氣孤絕在裡熏灼脾之膏油而膏油枯縮不能注潤於腸中則大便難次節是言浮為陽氣亢芤為陰血虛其胃陽遂與脾陰相絕而脾之膏油被胃熱灼亦枯縮矣此節又言若不出汗不血虛而為小便數則津又從小便瀉去膜中不潤被胃熱灼枯其膏則脾油亦縮而為脾約不大便也脾指膏油約謂枯縮,《淺注解為無可奈何殊可笑也

麻仁丸方

麻子仁(二升) 芍藥(半升) 枳實(半斤炙) 大黃(一斤去皮) 厚朴(一斤炙去皮) 杏仁(一升去皮尖研作脂)

上六味為末煉蜜為丸桐子大每服十丸日三服漸加以知為度

〔男元犀按〕脾為胃行其津液也今胃熱而津液枯脾無所行而為窮約故取麻仁杏仁多脂之物以潤燥大黃芍藥苦泄之藥以破結枳實厚朴順氣之藥以行滯以蜜為丸者治在脾而取緩欲脾不下泄其津液而小便數以還津液於胃中而大便難已也蔚按古今權量尺寸不同考之內臺麻仁四兩杏仁六兩芍藥枳實各三兩厚朴三兩大黃八兩煉蜜丸如梧桐子大熟水下五十丸

有汗後而轉屬者太陽病三日發汗不解熱從內出如甑釜之蒸蒸發熱者乃熱邪內陷與陽明水穀之氣合併而為熱屬於胃也必也釜底抽薪而熱自愈以調胃承氣湯主之

〔述〕此方熱邪由汗後而入於胃府也陽明者無形之氣化也胃者有形之胃府也

有吐後而轉屬者夫有形之邪在於胃之上脘宜吐而越之今傷寒吐後則上脘之邪已去而腹仍脹滿者乃中下之實邪未解也宜與調胃承氣湯

此言吐後而熱邪仍留而未解也

總而言之大凡太陽病若吐若下若發汗則津液無矣津液亡於外則燥熱甚於內故微煩又走其津液而小便數大便因小便之數而致硬者與小承氣湯和之愈

此總論發汗吐下後皆可以轉屬於陽明也

〔補曰〕上二節是邪入於胃府中者故均用調胃承氣而其邪入之路一則從肌肉蒸熱而入胃一則從吐傷胃陰而入胃胃連及小腸皆在腹間故曰腹滿二證有表裡之異而邪皆已入胃故用調胃承氣湯此一節言汗吐下均能傷膜網中之水津而水津不灌於腸故大便難以小承氣和之是和小腸與膜網之氣也合共三節第一節是從肌肉油膏而入胃第三節是從膜網竅道而入腸膜即肓也油即膏也膏肓相連而又有分別也調胃小承氣義已見前

非關轉屬其病為陽明自得之病得病二日算起至三日始滿二日值陽明主氣之期陽明為氣血之主邪傷則不能自振故脈弱自得之病不關轉屬故無太陽柴胡證胃熱上乘於心則煩煩極而臥不安則躁胃居於心下邪實於胃故心下硬胃氣未虛則能食今病至四五日雖能食亦不可遽以為能食而大下之宜以小承氣湯不及升而少少與微和之令煩躁小安至六日仍不大便仍與小承氣湯加至一升使得大便而止甚矣小承氣湯之不可多用也如此若煩躁心下硬其不大便至於六七日似可以大下無疑矣而只因其小便少一證者津液尚還入胃中雖不能食而與譫語潮熱有燥屎之不能食者不同但初頭硬後必溏未定成硬攻之必溏須待小便利屎定成硬乃可攻之宜大承氣湯甚矣大承氣湯之不可驟用也如此

〔述〕此章凡五節論陽明自病非關轉屬首節反復辨論以示不可輕攻之意後四節又於陽明中內經悍氣之旨悟出悍熱之氣為病最急又不可泥於不可輕攻之說徐徐緩下以成莫救之患也

〔正曰〕此分兩段上段言脈弱者雖燥硬亦不可攻只當用小承氣和之而已治燥硬者當顧其虛也次段言小便少者未盡結硬不可攻之須審其小便利者屎乃純硬方可斷為燥結而攻之也是須辨別不是須等待安有病淺而待其病深之理且使待之久而小便仍少豈遂別無治法哉一字之差所誤不少

然亦不可拘於不輕下之說以誤事也陽明有悍熱之氣為害最速不可不知。《靈樞·動輸篇胃氣上注於肺其悍氣上衝頭者循咽上走空竅循眼系入絡腦出頤下客主人循牙車合陽明並下人迎此胃氣別走於陽明者也故陰陽上下其動若一傷寒六七日為一經已周其悍熱之上走空竅而循目系故目中不了了睛不和其悍熱之氣別走陽明上循空竅不在表而亦在裡故無表裡證惟其無里證故大便不硬而只覺其難惟其無表證故身不大熱而止微熱者此悍氣之病而為實也急下之宜大承氣湯急下之以救其陰稍緩則無及矣

〔述〕此言陽明悍熱為病是當急下又不可拘於小便利而後下之也不了了者病人之目視物不明瞭也睛不和者醫者視病人之睛光或昏暗或散亂也按此證初看似不甚重至八九日必死若遇讀薛立齋張景岳書及老秀才多閱八家慣走富貴門第者從中作主其死定矣余所以不肯為無益之談止合拂衣而去矣

〔正曰〕陽明悍熱之說非也義詳於後茲不具論但就本節解之曰傷寒六七日邪熱已內合陽明當身大熱大便當極硬矣乃無陽明肌表之證而身只微熱無陽明胃裡之證而大便只微難看似不甚重矣孰知其燥熱之氣從膜網縫隙之中而上入腦髓直衝目系目中不了了睛不和者是腦髓瞳神有立時敗壞之勢危之極矣急宜釜底抽薪故當急下之此與上文若吐若下若發汗微煩小便數同是膈膜中證惟煩與便數是熱循膈膜上入心包而下走膀胱心包之神不至立亡膀胱之水不至立涸是其燥熱尚輕也故止以小承氣湯和之此節熱循膈膜上衝髓海干犯神水有立刻神亡之懼是其燥熱甚重且勢危也故當急下。《內經言胃絡上通於腦西醫言腦氣筋多繫於胃然主絡言筋實皆從膈膜而上通故原文無表裡證句明明指出在膜網縫中也與前微煩小便數節同在膜中而輕重不同非彼是燥熱此是悍熱也悍熱之說實為蛇足

又有宜急下者陽明病審其發熱系悍氣為熱其汗多者為熱勢炎炎而津液盡出亢陽無陰緩則無及急下之宜大承氣湯

此言悍熱之氣內出迫其津液外亡者之宜急下也魏千子云止發熱汗出無燥渴硬實之證而亦急下者病在悍氣愈明矣

〔正曰〕此節亦非悍氣只與上文蒸蒸發熱者節分輕重而已陽明內主膏油外主肌肉邪熱在肌肉中則蒸蒸發熱若汗出不多其熱勢尚輕只如上文用調胃承氣湯足矣此之汗出者為熱太猛膏液恐其立竭故急下之以瀉其燥熱之勢是隻與上節分輕重而亦無悍熱之說與蒸蒸發熱節皆在肌肉膏油中此不可不知者也

更有宜急下者悍熱為病陽氣盛也陽盛則陰虛復發汗以傷陰液其病不解悍熱之氣反留於腹其腹滿痛者與燥屎之可以緩下者不同須急下之宜大承氣湯

〔述〕此言悍熱之氣不上走於空竅而下循於臍腹也亦宜急下也以上為陽明三急下證

三急下之外又有不可以言急而亦不可以姑緩者醫者不可不明腹雖不痛而常滿不減即偶減一二分亦不足言雖不甚危亦當下之以其病在陽明無形之悍氣從肓膜而聚有形之胸腹亦與陽明之本氣不同必宜大承氣湯方足以濟之也

〔正曰〕此兩節亦非悍氣只與上腹滿者與調胃承氣湯兩節分輕重而已上兩節是言汗吐下後邪熱入於腸胃是居府中之證也宜調胃承氣以和胃管小承氣以和腸中此兩節腹滿而痛者其結甚減不足言者其結亦固痛者急故曰急下減者緩故但曰當下皆是奪去胃腸管中之實也腸中之實亦只是燥熱相合而結並非別有悍熱將此四節與上文四節合看則陽明之層折與燥熱之輕重無不了然

〔述〕承上文而言腹滿痛者固宜急下若不痛而滿云云雖不甚急而病在悍氣非下不足以濟之也問曰三急下證本經並不說出悍氣茲何以知其為悍氣也答曰陽明有胃氣有燥氣有悍氣悍氣者別走陽明而下循於臍腹,《素問·痹論衛氣者水穀之悍氣也其氣慓疾滑利不入於脈循皮膚之中分肉之間熏於肓膜散於胸腹目中不了了睛不和者上走空竅也發熱汗多者循皮膚分肉之間也腹滿痛者熏盲膜而散胸腹也慓悍之氣傷人甚捷非若陽明燥實之證內歸中土無所復傳可以緩治也故下一有急不容待之意焉所謂意不盡言也學者得其意而通之則緩急攸分輕重立見庶不臨時舛錯也〔按仲師自序云〕撰用素問》、《九卷》,可知傷寒論全書皆素問》、《九卷之菁華也錢塘張氏注中補出悍氣二字可謂讀書得間然長沙何不明提此二字乎不知傷寒論字字皆經卻無一字引經撰用之所以入神也

〔正曰〕陽明只一燥氣合於邪熱則為燥熱輕者可以緩調重者必須急下方能挽亢陽而存孤陰為燥熱正治之大法非陽明燥熱之外別有所以悍熱也若夫內經所謂悍氣是申明胃氣之意言營者水穀之精氣而衛者水穀之悍氣非言陽明燥氣外另有一悍氣也不入於脈言榮血乃入脈管此係衛氣故不入脈管熏於盲膜散於胸腹皆言衛氣循行膜膈之中也。《靈樞所謂循咽沖頭上走空竅亦只是沖氣從上焦膜膈而上走空竅也凡此皆言衛氣之行慓悍有力故能衛外仍只是言衛氣之行而已何曾是言陽明胃別有悍氣哉故此四節只是燥熱相合太重且急故當急下並非言胃另有一種悍氣也注家於內經》「悍氣二字扯入陽明既與經旨有乖而於陽明篇反添蛇足不亦謬乎

合病既審脈而足其順與否亦審脈而知其可下與否陽明為金土少陽為水火二陽合病則土受木克金被火克故必下利若陽明脈大與少陽脈弦相敵其脈不負者與病機為順也若只見少陽之脈弦而不見陽明之脈大為陽明負於少陽者於正氣為失也然木火固能乘其所勝而剋金土金土卻亦能乘其所不勝而侮木火此勝彼屈互相剋賊兩敗俱傷名為負也蓋陽明負於少陽則下利少陽負於陽明則有宿食若脈滑而數者乃內有宿食也陽明戊土有餘少陽初生之甲木鬱於土中不能暢達當下之以平土中之敦阜而助初生之甲木宜大承氣湯

此言陽明少陽合病審其應下者下之中寓土鬱奪之木鬱達之二意

〔述〕經云食入於胃散精於肝又土得木而疏陽明土勝少陽木屈則為頑土故木不可太勝土亦不可大旺平則治偏則病也

病有不在陽明之經腑而在於陽明之絡者不可不知然而絡病下後又有瘀色與便膿血之不同病人外無頭痛惡寒之表證內無譫語硬滿之裡證發熱七八日值陽明主氣之期陽熱不退則陰液日虧雖脈浮數者宜汗而不宜下然發熱而不惡寒汗之不可欲為發熱證籌一去路亦可斟酌下之以除絡中之熱然謂之可者幾經詳慎若差之毫釐則為大不可也假令已下其脈浮已解而數不解是絡熱不因下而除反乘下後內虛而合於胃而為熱胃熱則消穀善飢至六七日再值陽明主氣之期若不大便者熱得燥氣而橫血因燥熱而凝知其有瘀血也宜抵當湯夫抵當湯為攻瘀血方茲不直斷之曰主之」,而僅商之曰蓋欲臨證者審其有身黃小便自利善忘如狂等證而後用此劑而得宜也若脈浮已解而數不解而且下利不止是血不為熱灼而為瘀反為熱逼而下奔必又協腸胃之熱而便膿血也此證溫劑有桃花湯寒劑有白頭翁湯淺而易知不必特立方治也

此論邪干陽明之絡處方宜詳慎而靈活也

〔正曰〕此節是言肌肉膏血間病人身內外皆以膜相連膜有縫隙行水行氣屬氣分膜上生膏油肥肉而膏油肥肉中盡是血絲脈絡縈行此單言膏血肌肉間病故提出無表裡證為眼目言不在皮毛之表腸胃之裡而只在肌肉膏血間則相蒸發熱應宜清解若久至七八日則清之不能遽解可用調胃承氣用大黃甘草色黃入膏油者引熱氣歸腸胃而下瀉之則熱解而浮數當已假令已下脈浮已解而熱勢不休數脈仍不解者則膏油中之熱因下而入於胃胃之燥氣本能消穀西醫言食入則胃熱輳集以化谷也今又合膏油之邪熱則為消穀善飢之中消證矣若不為中消而為下後亡津液至六七日不大便者其熱必結於膏油血液之間而有瘀血蓋下焦膏油中血液注潤大腸則大便調今瘀血在膏油而不注大腸宜抵當湯逐其瘀血也若下之後熱仍甚而脈數不解又因下後利亦不止者其熱必脅合於大腸而便膿血是為今之痢疾總之邪熱在膏油中合於胃則為消穀結其血則瘀血合於大腸而下利則為便膿血修園不知肌肉膏油屬脾而生於膜上與腸胃皆相通也

陽明之裡即是太陰合其氣則為黃請先言寒濕傷寒法應發汗所以使熱從汗越也乃發汗已而通身與目俱為黃所以然者暴感之寒邪鬱於表者已解而以本有之寒濕病在裡者不解故也蓋濕熱之黃可下而此以寒濕為黃不可下也當於寒濕中求其法而治之

此言寒濕發黃不可誤以濕熱之法治之五苓真武皆正方也時法加入茵陳蒿亦妙

〔述〕此章凡四節論陽明之熱合太陰之濕而為發黃證

濕熱之黃治法何如傷寒七八日又當再經之期濕熱現於外故身黃如橘子色濕熱鬱於裡故小便不利其腹微滿者因小便不利所致也以茵陳蒿湯主之

此言濕熱鬱於內外也

傷寒濕熱已發於外而不鬱於里故隻身黃髮熱而無別證者以梔子柏皮湯主之

此言濕熱之發於外也

梔子柏皮湯方

梔子(一十五個擘) 甘草(一兩炙) 黃柏(二兩)

上三味以水四升煮取一升半去滓分溫再服

傷寒表證未解而瘀熱在裡與太陰之濕氣混合身必發黃以麻黃連翹赤小豆湯主之

此言濕熱之瘀於內也

〔述〕太陽之發黃乃太陽之標熱下合太陰之濕氣陽明之發黃亦陽明之燥熱內合太陰之濕化若止病本氣而不合太陰俱不發黃故曰太陰者身當發黃若小便自利者不能發黃也

麻黃連翹赤小豆湯方

麻黃(二兩去節) 赤小豆(一升) 連翹(二兩) 杏仁(四十個去皮尖) 大棗(十二枚擘) 生梓白皮(一升) 生薑(二兩) 甘草(二兩炙)

上八味以潦水一斗先煮麻黃再沸去上沫納諸藥煮取三升分溫三服半日服盡無梓皮以茵陳代之

〔蔚按〕梔子柏皮湯治濕熱已發於外止有身黃髮熱而無內瘀之證此治瘀熱在裡迫其濕氣外蒸而為黃也麻黃能通泄陽氣於至陰之下以發之加連翹梓皮之苦寒以清火赤豆利水以導濕杏仁利肺氣而達諸藥之氣於皮毛薑棗調榮衛以行諸藥之氣於肌腠甘草奠安太陰俾病氣合於太陰而為黃者仍助太陰之氣使其外出下出而悉去也潦水者雨後水行潦地取其同氣相求地氣升而為雨亦取其從下而上之義也

〔補曰〕在裡言在肌肉中對皮毛而言則為里也肌是肥肉氣分所居肉是瘦肉血分所藏若熱入肌肉令氣血相蒸則汙滯不行是名瘀熱氣瘀則為水血瘀則為火水火蒸發於肌肉中現出土之本色是以發黃故用麻黃杏仁發皮毛以散水於外用梓白皮以利水於內梓白皮象人之膜人身肥肉均生於膜上膜中通利水不停汙則不蒸熱故必利膜而水乃下行此三味是去水分之瘀熱也連翹散血分之熱赤豆疏血分之結觀仲景赤豆當歸散是疏結血則此處亦同此二味是去血分之瘀熱也尤必用甘生薑宣胃氣協諸藥使達於肌肉妙在潦水是雲雨既解之水用以解水火之蒸郁為切當也即方觀證而義益顯明陳註解字不確故注與方皆不切

卷三

辨少陽病脈證篇

〔補曰〕手少陽三焦經足少陽膽經膽附於肝人皆知之惟三焦則晉唐以後無人知之遂以為有名無象乃人身內之空腔子色赤屬火而分上中下三停故名三焦至本朝王清任醫林改錯》,痛詆其非直謂內經所言三焦托空之說無其府也蓋王清任從軍剖死人層層剝視故力詆腔字赤色之誤而其所著醫林改錯又言另有氣府聯接小腸即雞冠油也氣府雞冠油下連大腸前連膀胱此油中有竅凡人飲水至胃即另有竅道將水分出走入油網而不入膀胱水絕不入小腸也今人以為水從小腸臍下乃飛渡入膀胱真是癡人說夢西洋醫書亦言中國人妄言三焦實無其物又言人身有連網中國不知也西醫之言曰人身內外皮里皆有連網相連凡骨肉之間臟腑之內莫不有連網以聯綴之凡人飲入之水皆從胃散出走連網中而下入膀胱中國不知水由連網中行謂水至小腸之下乃分清濁而飛渡入膀胱此說非也又中國言膀胱有下口無上口亦非也膀胱上接連網其上口即在連網中水從此入也按西醫及王清任皆斥三焦之謬而自稱氣府連網為中國古今所不知此誠足罵盡今醫矣然不可以薄內經》、仲景之書也西醫不知中國有內經》、仲景之書而王清任又不考古自鳴得意不知其所謂氣府連網已具於內經》、仲景之書即三焦是也。《內經》、仲景之書不名氣府不名連網故西醫與王清任皆不知之也。《內經三焦者決瀆之官水道出焉此即西醫與王清任所指之水道也晉唐以後並此水道而亦不知者則以醫士淺陋不考字之義故致貽誤內經》,焦古作𩏷字從採有層折可辨也從韋以其膜象韋皮也從焦有縐紋如火灼皮也西醫以連網二字形之古聖只一個膲字已如繪其形也後又改作膲字。《集韻膲者人之三焦通作」。引醫經上膲在胃上口中焦在胃中脘下膲當膀胱上口已將三焦之形指出省文作」,而後人遂不可識亦何不考之甚也西醫又言連網從內出外則為皮里肉外之膜包裹瘦肉其兩頭即生筋而著於骨節之間此即內經三焦主腠理之說也腠者皮肉相湊接也理者有紋理乃人周身膜網有縫隙竅道也按之西醫諸說而雞冠油與連網皆即三焦也但西醫王清任不知三焦發源何處管領何事內經》、仲景則精之至矣蓋三焦之根起於腎中腎系貫脊通髓名為命門故曰三焦根於命門從命門而發出膜網是生脅下之兩大板油又生臍下之網油後連大腸前連膀胱腎之通於膀胱是從此中有細竅相通故曰腎合三焦膀胱也膀胱之後大腸之前其膜中一大夾室女子名血室男子名精室又名氣海道家名丹田乃血氣交會化生精氣孕育之所此為下焦至要之地轉從焦膜中能入血室而膀胱之水又賴氣海之陽氣以蒸之又有衝任兩脈導血而下以入於此導氣而上出於胸膈凡熱入血室沖氣上逆水不化氣皆責於此此下焦至重之所也從臍上至胸前之鳩尾環肋骨至腰脊是為中焦其膜根於腎系而發此下焦至重之所也從臍上至胸前之鳩尾環肋骨至腰脊是為中焦其膜根於腎系而發出如網與小腸胃脘相連接有細竅通於腸胃故曰泌別糟粕蒸津液也此為中焦此膜上又有脾臟居之脾氣發生膏油凡有膜網處無論上中下及內外膜網其上皆生膏油,《左傳所謂膏肓也肓言其膜屬三焦之物膏即言其油乃屬於脾凡化水化谷皆是膏油發力以熏吸之所謂脾主利水化食者如此而其路道則總在中焦之膜中也此膜著背脊處上行至肝是為肝膈肝體半在膈上半在膈下膈發於肝循肋骨而至胸前之鳩尾下遮濁氣上護心肺為陰陽之界限肝氣之通於膈以入腸胃走血室路道皆在膈膜與中下之油網中也膽氣從肝系入膈走膜中入胃化谷所謂木能疏土得此也而西醫則云膽有汁水入胃化谷言氣言汁理皆不悖此膽與三焦相合之路也膈又名膻從膈而循腔子上肺系連心系生包絡皆此膈之膜上入而生之物也故膈名膻而包絡居中即名曰膻中又曰包絡與三焦相表裡以其皆是膜之體而相連也包絡理心血而下行隨衝任以入於血室灌溉上下四旁其路道皆從膈膜而下火即隨血而下交焉臍下之氣上於肺為呼吸並外達皮毛為衛氣皆要從膈中而出氣不得出於膈則為水結火不得下於膈則為火結此痞結陷胸之所由來皆指膈中而言者也從膈膜上肺系又上咽直貫髓海走空竅凡是目中耳中腦中所有薄膜包里者西醫名為內皮又名為腦氣筋下通於胃通於心肝而不知內經只名為經名為絡言其在三焦膈膜中有絲條管竅上入於腦也此皆在內之膜上中下無所不周者也至於焦膜從內透出於外包里瘦肉者兩頭生筋凡筋抽惕皆是膜中之證瘦肉外肥肉內夾縫中有紋理名曰腠理其外為肌肌外為皮毛營血從內出外有血絲導之而至於肌以為衛之應此血絲管大而直者名經小而縱者名絡皆行於膜中出腠理而居於肌肉者也衛氣從內出外從微縫中出肌肉而達於皮毛衛氣隨呼吸而更換營血則一日一周回而營衛之行又皆在腠理中往來故能往來寒熱,《內經謂少陽為樞正言其從陰出陽責在腠理如戶樞當內外之界也從下而上責在胸膈亦如戶樞當出入之界也凡此皆是少陽三焦膜中路道為臟腑周身內外之關鍵故傷寒六經皆有少陽證而仲景不列入少陽使各從其類也但讀者如不知少陽三焦則六經之證皆不能通矣然此上皆論三焦之形而非少陽之氣化也因再補言氣化曰少陽者天地生陽之氣從陰出陽發生萬物故曰少陽於一歲為春屬正二三月於一日為寅卯辰時皆陽氣初出發生之際也蓋天之陽氣當冬令亥子丑月潛於地下黃泉之水中至建寅月陽氣從水中透出於地草木秉此陽氣而萌芽發生至卯月則陽氣正暢草木條達至三月則陽氣已旺草木敷榮於是由木令而交火令矣觀其出於冬而交於夏為水生木木生火之象故少陽之初水木之陽也少陽之終木火之陽也人秉此氣於是而生三焦與膽三焦根於腎系秉水中之陽達於氣海上合肝膽為水生木,《內經所謂少陽屬腎即指秉於陽之義也合於膽木全是生陽而膽乃布氣於胃中為木能疏上以化水穀上達胸膈以至心包為木生火相為表理,《內經所謂少陽之上火氣治之即指膽木生火而言也蓋水生木為少陽之根抵木生火為少陽之極功水火調和風木不郁則少陽舒暢百病不生仲景此篇所論首言少陽氣化之病繼言三焦膜中交通之故欲人推此以求之各經而證無不明非略也言簡而意已賅也

少陽者一陽也少陽之為病奈何?《內經少陽之上相火主之若從火化火勝則干故口苦咽乾又云少陽為甲木風虛動眩皆屬於木故目眩也少陽氣化之為病如此

此節為少陽證之提綱主少陽之氣化而言也

〔柯韻伯云〕太陽主表頭痛項強為提綱陽明主裡胃家實為提綱少陽主半表半裡之位仲景特揭口苦咽乾目眩為提綱至當不易之理也蓋口咽目三者不可謂之表亦不可謂之裡是表之入里里之出表處所謂半表半裡也三者能開能闔恰合樞機之象苦幹眩者皆相火上走空竅而為病也此病自內之外人所不知惟病人自知診家所以不可與問法三證為少陽病機無風寒雜病而言

〔補曰〕少陽是三焦腎繫命門之中水中之陽故曰少陽從腎系達肝系而與膽通水中之陽上生膽木是為春生之陽故曰少陽膽寄於肝秉風化而生火故又為風火之主若少陽三焦與膽皆不病則風火清暢生陽條達人自不知不覺也設病少陽膽木之火則火從膜中上入胃口而為口苦咽乾設病少陽膽木之風則風從膜中上走空竅入目系合肝脈肝脈貫腦入目膽經與之合則風火相煽而發目眩眩者旋轉不定如春夏之旋風乃風中有鬱火之氣也此少陽膽經自致之病仲景以此提綱既見膽中風火之氣化又見三焦膜膈之路道凡少陽與各經相通之理欲人從此會通之矣

少陽之脈從耳後入耳中出走耳前少陽中風風擾其竅道故兩耳無所聞少陽之脈起目銳眥風火交攻故目赤少陽之樞機不運故胸中滿少陽相火之氣內合於君火火盛而生煩者為少陽自受之風邪不可吐下以傷上下二焦之氣若吐下以傷之則因吐而傷少陽三焦之氣上合厥陰之心包而悸因下而傷少陽膽木之氣內合厥陰之汗而驚

此言少陽自受之風邪戒其不可吐下也上節提其總綱專就氣化而言此節補出經脈病治就經脈而言也

〔補曰〕胸中滿句最是少陽關鍵處胸前有膈膈膜上循腔子為胸中此膈膜連於心包而附近胃中邪在膈膜中故胸中滿上僭入心包故心煩此在膜中不在胃中故不可吐下若吐下傷胃之陽則膀胱水氣上凌而悸傷胃之陰則心包之火飛越而驚修園於胸中不知是膈膜又不知膈膜中是水火遊行之路故未能解明也

少陽傷寒脈現出本象之弦並現出寒傷經氣之細少陽之脈上頭角故頭痛少陽之上相火主之其發熱者露出相火之本象此屬少陽自受之寒邪也少陽主樞非主表不可發汗惟小柴胡湯加減為對證若發汗竭其津液以致胃干則發譫語夫樞者少陽也而所以運此樞者不屬於少陽而屬胃胃之關係甚重也胃和則能轉樞而病愈胃不和則少陽三焦之氣內合厥陰心包而煩少陽膽氣失其決斷之職而悸推而言之胃為五臟六腑之本皆可以少陽屬胃之一說悟之也

此言少陽自受之寒邪戒其不可發汗也合上節所謂少陽有汗吐下三禁是也漢文辭短意長讀者當於互文見意

〔正曰〕此屬於胃非言轉樞少陽者其權屬於胃乃言發汗譫語其邪轉屬胃也蓋少陽三焦膜腠之中為水火往來之路發汗則水外泄而火內盛故合於陽明之燥而發譫語若汗後陽明胃不燥則清和而愈此胃無燥熱不與三焦合邪也若胃不清和而有燥熱合於三焦從胸膈上入心包則煩矣而亦有陽隨汗泄內動水氣而悸者總皆發汗傷其水火之所致也譫語煩悸各詳太陽篇此不列方正令人會通各經而仲景少陽篇略而不略也

少陽為病何以謂之轉屬本太陽標陽之病不解與少陽相火為一屬今因不解而轉入少陽者少陽不得樞轉則脅下鞕滿樞機逆而胃氣不和則乾嘔不能食不能由樞而開闔故往來寒熱然尚未吐下中氣猶未傷也脈沉緊者樞逆於內不得外達也與小柴胡達太陽之氣使之從樞以外出此言太陽之轉屬少陽非少陽之自為病也

〔正曰〕修園於少陽執定扭捏解之而於少陽為樞之理實不知也內經樞字是比譬語言少陽三焦主膈膜中出則為表入則為里如戶樞之居間而內外相接非真別有樞機之輸也修園樞逆」、「樞轉等字字死解非也此節是言三焦有膜膜上有膏邪從太陽肌肉入於膏油而內著脅下居板油之內則脅下痛滿膏油主消食故不能食邪從皮毛而入於膜是為腠理居陰陽之界故往來寒熱膜縫內氣逆而上則為乾嘔脈沉者邪已內陷之象脈緊者正與邪爭尚欲外出之象故以柴胡湯清利疏達而膜中油中之邪仍透出而解矣此少陽為樞之義也幸勿將字死解

小柴胡湯方本論無方此方列於太陽篇中今補其方名

論以口苦咽乾目眩為提綱言少陽之上相火主之少陽為甲木諸風掉眩皆屬於木主風主火言少陽之氣化也論云少陽中風兩耳無所聞目赤胸中滿而煩不可吐下吐下則悸而恐此言少陽自受之風邪也論云脈弦細頭痛發熱者屬少陽少陽不可發汗發汗則譫語此屬胃胃和則愈胃不和則煩而悸此言少陽自受之寒邪也論云本太陽病不解轉屬少陽脅下痞硬乾嚥不能食寒熱往來尚未吐下脈沉緊者與小柴胡湯此邪從太陽轉屬仍達太陽之氣從樞以外出也論云若已吐下發汗溫針譫語柴胡證罷此為壞病知犯何逆以法治之此言當審汗出溫針四者之逆而救之也少陽未列專方當於太陽篇求之

〔補曰〕少陽未立專方之故能詳吾篇首總論其義自明陳注脈弦即為自收之寒又曰從樞外出,「字已辨讀者皆當會通也

若已經吐下發汗三禁之外又加溫針助火無傷經脈四者犯一則發譫語以譫語為此證關鍵可知柴胡湯證不見而罷此為少陽樞壞之病審其或犯吐下而逆或犯發汗而逆或犯溫針而逆知犯何逆隨其所犯而以法救治之

此言已犯吐下發汗之禁當審其救治之法也補出溫針見溫針雖不常用而其為禍更烈也時醫輒用火灸更以人命為戲矣

〔補曰〕此節柴胡湯證乃少陽三焦膜網中之正方正治也若柴胡證罷則邪逆於腑為三陽壞病邪逆於臟為三陰壞病譫語者邪逆於臟腑之一端也即不譫語而知其另犯何逆皆當以法救之法在何處蓋仲景已詳於二陽三陰各篇中按各經法治之可也仲景於此只提數語而凡見二陽三陰各證治義已賅舉欲人會而通之也

太陽主開陽明主闔少陽主樞三陽合病則開闔樞俱病矣關上為少陽之部位今脈見太陽之浮陽明之大二陽浮大之脈俱上於少陽之關上是二陽開闔之機逆於少陽樞內不能出也入而不出內而不外則三陽之氣俱行於陰故但欲眠睡開目為陽合目為陰今衛外之陽氣乘目合之頃內行於陰則外失所衛而出汗

此雖三陽合病而以少陽為主也龐安常云脈不言者弦者隱於浮大也

〔補曰〕少陽半表半裡若從半表而外合於陽明太陽則為三陽合病其脈亦應三陽主外之象而浮大上關上則寸更浮大皆主在表也三陽經皆起於目而三焦膜腠上通耳目空竅聲音從耳入耳壅塞則聾神魂從目出目沉迷則但欲眠蓋邪熱在時則神魂不得入而虛煩不眠邪熱在表則神魂不得出而但欲眠神魂者陽也與衛氣為一體神魂內返則衛氣不出而衛外故目合則汗其汗之路又從膜而蒸其肌肉從肌肉而滲出皮毛總見少陽三焦膜網外通二陽凡一切由外入內由內出外之理皆可知矣即太陽陽明關於少陽膜間之證亦從可知矣少陽證所以不詳者凡二陽無證已具太陽陽明篇中故不具論讀者當會其通也

邪在少陽入陰最近此以循次而言也然太陽原不必拘於次也即如傷寒六七日陰陽六氣相傳一周已過又當來復於太陽之期若得少陽之樞轉止可以從太陽之開而出矣今身無大熱其人煩躁者此為太陽已去故身無大熱邪入少陰故見煩躁也是可見樞有權則轉外樞失職則內入當於少陽一經三致意也推而言之太陽與少陰一表一里雌雄相應之道也若當太陽主氣之期不從表而出於陽即從里而入於陰矣而少陽直入於厥陰者亦然今醫者止守日傳一經之說必以太陽傳入陽明陽明傳入少陽少陽傳入太陰等經矣豈知經氣之傳有定至於病氣或隨經氣而傳或不隨經氣而傳變動不居有如是哉

此從少陽而推廣傳經之義也

〔補曰〕此節言少陽從半里而入陰經也少陽三焦之膜網全與三陰各臟相連若外無大熱而其邪熱從膜網入心包則煩入腎中則躁蓋三焦之膜發於腎系上生胸膈又從胸膈循腔子而上生心包絡故邪能從膈膜而內入心腎也舉此入陰之一端而凡入太陽入厥陰無一非從膜而入皆可一隅三反矣合上一節總見少陽三焦是人通身之膜網或從半表而出陽或從半里而入陰將少陽真面目全盤托出矣仲景此篇何曾獨略哉

然亦有以次相傳者傷寒三日為少陽主氣之期亦陰陽交換之時也若病氣隨經而行則三陽為盡三陰當以次受邪邪入太陰則不能食而嘔矣乃其人反能食而不嘔其病邪不隨經而入於太陰太陰為三陰之首既不受邪若此即此知其為三陰俱不受邪也

此言少陽亦有以次而傳與上文互相發明述此當與太陽篇至七日以上自愈者以行其經盡節合看則傳經瞭然

〔補曰〕三陽為盡三陰當受邪此二句又將少陽真面目全行托出見少陽三焦之膜網外通陽明太陽之表內通太陰少陰厥陰之裡三陽為盡謂從太陽之皮毛入陽明之肌肉至少陽之膈膜是三陽之界限已盡矣若邪從膜而上入包絡入肝膈則為入厥陰經若邪從膜而上循包絡以入心循膜之根源以入腎系則為入少陰經若邪從膈膜而入板油網油則為入太陰脾經故曰三陰當受邪也譬如入太陰脾則嘔不能食今反能食而不嘔是邪仍在膜不入太陰經邪在膜中不入於內此為三陰不受邪也上節言類躁是入厥陰少陰此節言不嘔能食是不入太陰再合上三節三陽合病觀之則凡出陽入陰全從膜中往來而少陽三焦之義明矣故各經皆有少陽證而少陽篇寥寥數節正是一以貫之也

傷寒三日乃少陽主氣之期若脈弦大為病進今少陽本弦之脈轉而為小者不惟不入於陰即少陽之病亦欲已也,《大為病進小為病退者也

此承上文而言少陽之病欲自已也

少陽病欲解時從寅至辰上蓋以少陽之氣旺於寅卯至辰上而其氣已化陽氣大旺正可勝邪故也

此言少陽病之得旺時而愈也

〔愚按〕少陽病脈證並治法仲師原論只十條注家因寥寥數條疑其散失不全或疑為叔和散編入諸經辨論不一余向亦信從之自甲寅至庚申每診病後即謝絕應酬傷寒論金匱二書為寢食方知前此之所信從者誤也今姑節錄其說而辨正於後起今古而同堂諒韻伯平伯諸先生當亦許余為直友也

〔柯韻伯云〕六經各有提綱則應用各有方法如太陽之提綱主表法當汗解而表有虛實之不同故立桂枝麻黃二法陽明提綱主胃實法當下解而實亦有微甚故分大小承氣少陽提綱有口苦咽乾目眩等證法當清火而火有虛實若邪在半表則制小柴胡以解虛火之遊行大柴胡以解相火之熱結此治少陽寒熱往來之二法也若邪入心腹之半里則有半夏瀉心黃連黃芩等劑叔和搜採仲景舊論於少陽太陰二經不錄一方因不知少陽證故不知少陽方耳論翼將小柴胡湯大柴胡湯及桂枝幹薑湯柴胡桂枝湯柴胡加龍骨牡蠣湯黃連湯黃芩湯皆移入內陳平伯云少陽一經居半表半裡之界凡傷寒在經之邪由陽入陰者每從茲傳入名曰陽樞不離半表而仍不主乎表故不可發汗不離半里而又不主乎里故不可吐下惟小柴胡和解一法為本經的對之方然病機有偏表偏里之殊即治法有從陰從陽之異所以麻承氣無加減而小柴胡湯不可無加減也總之往來寒熱為本經所必有之證故柴胡一味為本方所不減之藥其餘則出入加減隨證而施愚按柯韻伯以大小柴胡二方為少陽半表之方半夏瀉心湯等為少陽半里之方又云少陽主寒熱屬於半表則寒熱往來於外屬於半里其寒熱雖不往來於外而亦相搏於中故黃連湯半夏瀉心湯黃芩湯黃芩加半夏生薑湯所治痞痛利嘔等證皆是其說卻亦近道然而淺矣至陳平伯所言傷寒在經之邪由陽入陰從茲傳入皆系門外話至云惟小柴胡和解一法為本經的對之方病機有偏表偏里之殊治法有從陰從陽之異其說亦為近道然而泥矣二家不知小柴胡是太陽病之轉樞方陽明及陰經當藉樞轉而出者亦用之少陽主樞謂少陽之方無有不可若謂少陽之專方則斷斷乎其不可也近時注家凡論中有柴胡之方俱匯入少陽甚者四逆散亦附其內反以仲師活潑潑之妙成為印板論中露出柴胡證三字儼如雲端指示究竟柴胡證何嘗是少陽證耶移易聖經亦自貽荒經之誚耳

〔正曰〕柯韻伯陳平伯之說原無大差但必將各方攔入少陽則不可也蓋少陽之界出則為陽明太陽入則為少陰太陰厥陰皆從膜中相通故各經皆有少陽證不和少陽三焦之膜不能通各經之理既知少陽三焦之膜則又當隨膜之所在而分屬各經亦不得將各經之方攔入少陽也陳自有未合而陳修園必要將柴胡證翻剝為非少陽證亦又過矣

卷四

辨太陰病脈證篇

〔補曰〕太陰者陰之極大者也太陽如天太陰即如地天無所不包故太陽起於至陰而極於皮毛地無在不有故太陰內連各臟而外連皮毛太陰者脾臟也俗名連貼西醫云脾形曲如帶居胃後在連網之上。《內經脾之與胃以膜相連耳膜是三焦之物膜上之膏油即脾之物也蓋言脾臟則形名連貼而言脾所司之物則內為膏油外為肌肉脾旺納穀化生膏油從內達外生出肥肉是內外皆脾之物所充周也故曰太陰言其大無不至是象夫大地也顧方其體則曰地而言其用則曰土,《內經中央生濕濕生土土生甘甘生脾又曰太陰之上濕氣治之濕者脾之本氣也土之有濕則為膏壤脾秉濕氣是生膏油膏油滑利則水道暢故脾土主利水膏油生於膜上膜內有熱水不通則蒸發膏油之色而為發黃膏油外達是生肌肉凡肌肉之邪皆屬脾分故桂枝湯多補托脾氣之藥脾之膏油內連腸胃腸胃中食物賴膏油之濕腐之若膏油不能灌溉腸胃則枯燥結硬膏油干縮名曰脾約言脾所司之膏油收縮則大便硬也膏油中有血絲管營繞於內名曰絡脈在軀殼外者名陽絡在軀殼內者名陰絡此血絲管又為生髮膏油之本血屬心膏屬脾血絲管生膏油者心火生脾土之義也西醫言食入則脾擁動發赤以放出熱氣遂生甜肉汁入胃中化谷內經火生土之義也如火不生土則胃中食不化不思飲食或嘔或瀉蓋脾之膏油不能熏吸飲食而寒濕之氣返注入腸故腹泄膏油中有滯著則腹脹滿以部位言則司大腹外主四肢居中央者運四方也脾與胃相為表裡是為燥濕互相為用究濕之氣化非寒非水乃水與火交而後成濕焉長夏之時所以濕氣用事者正陰陽交媾之時水火相蒸之候故土居中央央者陰陽交會之義鴛鴦鳥不獨宿亦取陰陽交會之義陰陽二字雙聲合為一音字也土居中央者即陰陽相交水火合化之義也譬有鹹魚一條天晴久而欲雨則鹹魚必先發濕鹹魚中之鹽即水也其發濕者熱氣逼之而水出與火交故濕也又如有干茶葉一經火烘即行回潤是茶葉中原具水氣烘之即潤又是火交於水即化為濕之義此天地之濕土其氣象如此而人身之濕土亦象此也人身之水氣從油膜中行人身之火與血亦有脈絡繞行油膜之中是血與氣會於膜而遂生膏油即是水與火交而生濕也火不足則濕不發水不足則濕不流經太陰之上濕氣治之其義如是必先明焉而後可治太陰病惟足太陰屬脾土而手太陰則屬肺金傷寒無肺金證治者非手太陰不主氣化也無金之清亦不能成土之濕特肺與膀胱合於皮毛又與大腸相合肺病多見於二經而本篇卻不再贅傷寒當會通也

太陰氣之為病太陰主地而主腹故腹滿為本證之提綱然腹之所以滿者地氣不升也地氣不升則天氣不降不降故上者不能下而吐食不下不升則下者不能上而自利益甚太陰濕土主氣為陰中之至陰陰寒在下而濕氣不化故時腹自痛若誤以痛為實而下之則脾土愈虛不能轉運必於脾部之胸下結硬此以氣而言也更以經言之足太陰脈入腹屬脾絡胃手太陰脈起於中焦下絡大腸還循胃口上膈屬肺其義亦同至以藏而言雖脾也而肺亦屬焉該於經氣之中不復再贅

此太陰證之提綱也

〔補曰〕字是言腸胃之外皮膚之內凡是膏油重疊復厚故名曰腹脾所司也飲食入胃此膏油熏吸之而水乃化氣走入下焦食乃化液以奉心血若太陰病脾之膏油不能熏吸則食不下行久而吐出水穀停於腸中而寒熱又下注入腸則自利益甚寒氣攻阻則時腹自痛若用涼藥下之則腹中膏油得寒而結有若水凝故結硬言胸下者即指全腹而言金匱之大建中證是也是皆指膏油膜網中言也。《淺注字不確故於太陰脾土所司何物亦不能明所以多含糊語也

太陰中風風淫末疾故四肢煩疼其脈為浮可知矣今輕手診其陽分則微知風邪之當去矣重手按其陰分則澀知氣血之衰少矣又統診其部位上過寸下過尺而長者是脈絡相通故為欲愈

此言太陰腹滿之內證轉而為四支煩疼之外證微澀之陰脈轉而為長之陽脈由內而外從陰而陽故為欲愈之候也按是後言太陰中風未言太陰傷寒至第六節方言太陰傷寒學者當知仲景書互文見意

〔正曰〕注陽脈微為風邪當去此想像語非定論也注陰脈澀為血氣衰少夫血氣既衰少則不得復見長脈長既為脈絡相通則不衰少也淺注自相矛盾實於脈法不明不知仲景論脈皆是與證合勘反正互參乃得真諦此節言太陰中風脈若陽大而陰滑則邪盛內陷矣今陽不大而微陰不滑而澀則邪不甚不內陷矣然微澀雖邪不內陷又恐正虛亦不能自愈必微澀而又見長者乃知微澀是邪不盛不是正氣虛長是正氣足不嫌其微澀故為欲愈此等脈法層層剝辨非如後世之死訣也

太陰病欲解時從亥至醜上何也太陰為陰中之至陰陰極於亥陽生於子至醜而陽氣已增陰得生陽之氣而解也

此言太陰病解之時也

〔陳亮師云〕此言太陰病解之時太陰坤土其象為純陰亥為陰之盡與純陰相類陰極則復至子則一陽生而為來復之時四季皆屬土而運氣以丑未為太陰濕土子醜乃陽生之時陰得陽則解故主乎醜而不主乎未以未為午後一陰主之時也從亥言之者陰極則陽生故運類而及之也

〔正曰〕陰得生陽之氣而解說似近理而實非也下篇少陰病欲解從子至寅乃為陰得陽則解以坎中原藏一陽故得一陽之氣而成為腎經坎水生陽之氣化故乘旺而病解至於太陰經則系陰中之至陰旺於陰而不旺於陽者也故從亥至醜皆夜氣所存是為至陰脾經得夜至陰之氣則旺相而病解也凡六經皆乘旺而解豈獨太陰不然哉若是乘生陽之氣則當從子起不當亥起矣故人有白晝不能食至夜能食者得脾陰之旺氣故也修園於六氣司天之義未明故於六經旺時亦不能解須知少陽是生陽之氣出當寅位蓋乘日之初出乘春之初至而少陽遂司其氣逮寅卯以至於申而少陽生物之氣盡矣故曰寅申少陽司天也陽明者陽氣正盛如日之正明起於卯而極於酉故卯酉陽明司天太陽者陽之至極故當辰而盛陽之盛者不能驟衰必至戌位陰已盛而太陽之氣乃入於地水之中矣故辰戌太陽司天若夫陰氣則生於午為離卦離中一陰漸至於亥子而少陰之氣盛矣故從午至子為少陰所司也由少而壯是為太陰太陰之氣起於未土至亥子而陰已盛至醜土而陰已故亥子醜為太陰旺時若夫厥陰則為盡陰陰盡陽生起於亥者當陰之極也終於巳者陰氣至巳而盡也故曰巳亥厥陰風木司天也此節因論太陰解時並言六氣之理學者當詳考也

太陰內主藏氣而外主肌腠太陰病脈浮者病在肌腠也可輕發肌中之微汗宜桂枝湯

此言太陰病之在外也

〔受業侄道著按〕脈浮者太陰之土氣運行也可發汗者太陰之地氣上而為云也桂枝湯在陽名為解肌在太陰名為發汗何以言之蓋太陽以皮毛為表太陰以肌腠為表也

〔王宇泰云〕病在太陽脈浮無汗宜麻黃湯此脈浮當亦無汗而不言者謂陰不得有汗不必言也不用麻黃湯而用桂枝湯蓋以三陰兼表病者俱不當大發汗也須識無汗亦有用桂枝湯也

〔按〕時說以桂枝湯為太陽專方而不知亦陰經之通方也又以為治自汗之定法而不知亦治無汗之變法也

〔正曰〕太陰病是指腹滿濕氣為病也濕在內脈當沉今脈浮者是濕從外至仍欲外出之象故用桂枝湯從中外托使自油網中而托出肌外以為汗也王說不當大發汗陳說無汗之變法均不精確須思脾太陰與肺太陰合肺主皮毛故應肺脈之浮而可發汗也

太陰病在外者既有桂枝之治法矣若病在內自利不渴者無中見之燥化此屬太陰以其脾臟有寒故也當溫之宜服四逆輩

此言太陰病之在內也自利者不因下而利也凡利則津液下注多見口渴惟太陰濕土之為病不渴

〔受業黃奕潤按〕以不渴一證認太陰是辨寒熱利之金針此二節言太陰病在外者宜桂枝以解肌在內者不渴無中見之燥化屬本臟有寒宜四逆輩四逆輩者理中湯丸等溫劑俱在其中也

〔補曰〕一個已括盡太陰寒證之治法仲景欲人推例以得非故略也

〔程郊倩〕三陰同屬臟寒少陰厥陰有渴證太陰獨無渴證者以其寒布中焦總與龍雷之火無涉少陰中有龍火水底寒甚則龍升故自利而渴厥陰中有雷火故有消渴太陽一照雷雨收聲故發熱則利止見厥複利也愚按脾不輸津於上亦有渴證然卻不在太陰提綱之內郊倩立言欠圓然亦不可少此一論為中人以下開互證之法

〔正曰〕龍雷之火是宋元后邪說至於烈日當空龍雷潛伏以此誤治殺人者何止千百皆因失陰陽之真理故也。《內經仲景無此說法後人萬萬不可妄添我輩注書只可將聖經發明不可干聖經外另生支節也

內經太陰之上濕氣主之中見陽明是以不得中見之化則為臟寒之病若中見太過又為濕熱相併之病此太陰之所以有寒復有熱也傷寒脈浮而緩手足自溫者系在太陰而中見陽明之化也陽明之熱合於太陰之濕即時當發身黃若小便自利者濕熱得以下泄不能發黃至七八日又值陽明主氣之期一得陽熱之化正氣與邪氣相爭而暴煩故雖暴煩下利日十餘行必當自止所以然者太陰中見熱化以脾家實倉稟之腐穢當去故也

此言太陰傷寒自利慾解之證也按成注云下利煩躁者死謂先利而後煩是正氣脫而邪氣擾也茲則先煩後利是脾家之正氣實故不受邪而與之爭因暴發煩熱也

〔補曰〕字是聯綴之義太陰者指人身之膏油而言膏油生周身膜網之上而邪入膏油有如聯綴之形故曰系在太陰膜網中是三焦水道水道若遏則合膏油之熱蒸而為濕遂發黃癉黃者土之色人身膏油原帶微黃被濕熱蒸則更發黃若小便自利則濕不遏而熱不蒸故不發黃然小便利者易於結硬雖不發黃又恐合陽明之燥而為煩且不大便矣乃至七八日雖暴煩頗似陽明之燥但大便不結且下利日十餘行則煩非內燥而利非脾虛乃脾家氣實能自去其腐穢也病必自止舉此以見黃證之原方證見太陽陽明而此乃發明之也又舉煩硬與下利見於四逆承氣等法中而此又詳辨之使無誤認也

論云傷寒脈浮而緩手足溫者系在太陰太陰當發身黃若小便自利者不能發黃至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止以脾家實腐穢當去故也此言太陰寒證外亦有熱證也。《太陰之上濕氣主之中見陽明若不得中見之化則為臟寒之病若中見太過濕熱相併又為發黃之證小便自利者以太陰中見熱化脾家實倉稟之腐穢當自去也

又有太陽轉屬之證本太陽病醫反下之太陽之氣陷於太陰之地中因而腹滿時痛時止者乃太陽轉屬太陰也宜啟下陷之陽以和不通之絡以桂枝加芍藥湯主之若滿甚而為大實常痛不定以時者此脾胃相連不為太陰之開便為陽明之闔以桂枝加大黃湯主之權開陽明之捷徑以去脾家之腐穢

此言太陽轉屬太陰之病也

〔受業汪桂小山云〕太陽標熱誤下之不特轉屬於太陰亦轉屬於陽明也腹滿時痛脾氣不濡也宜桂枝湯加芍藥入太陰出太陽也大實痛者轉屬陽明也桂枝湯加大黃者入陽明出太陽也

桂枝加芍藥湯方

桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩) 生薑(三兩) 大棗(十二枚)

上五味以水七升煮取三升去滓分溫三服

桂枝加大黃湯方 即前方加大黃二兩

〔述〕桂枝加芍藥湯倍用芍藥之苦降能令桂枝深入於至陰之分舉誤陷之邪而腹痛自止桂枝加大黃者以桂姜升邪倍芍藥引入太陰鼓其陷邪加大黃運其中樞通地道去實滿草助轉輸使其邪悉從外解下行各不相背

大實痛權借大黃芍藥之力以行腐穢固已然脾胃相連而脾氣又盜藉於胃氣也胃之氣貫於脈胃之強弱徵於便之利不利太陰為病脈弱其人陸續自便利其胃弱可知矣設或不得已而通因通用當行大黃芍藥者亦宜減少其分兩而用之以其人胃氣弱大便易動故也胃氣為生人之本太陰然即六經亦莫不然也

此一節承上節而言減用大黃芍藥者以胃氣之不可妄傷也

論云本太陽病醫反下之因以腹滿時痛者屬太陰也桂枝加芍藥湯主之大實痛桂枝加大黃主之此言誤下轉屬之證也又云太陰為病脈弱其人續自便設當行大黃芍藥者宜減之以其人胃弱易動故也此承上節脾家實宜芍藥大黃以行腐穢而脈弱者大便陸續而利出宜減芍藥大黃以存胃氣甚矣傷寒之治首重在胃氣也

〔沈堯封云〕太陰陽明俱屬土同主中州病則先形諸腹陽明為陽土陽道實故病則胃家實而非滿也太陰為陰土陰道虛故病則腹滿而不能實也凡風燥熱三陽邪犯陽明寒與濕二陰邪犯太陰陽邪犯陽則能食而不嘔陰邪犯陰則不能食而吐陽邪犯陽則不大便陰邪犯陰則自利證俱相反可認若誤下則胃中空虛客氣動膈在陽邪則懊憹而煩在陰邪則胸下結硬倘再誤攻必致利不止而死此太陰病之提綱也凡稱太陰俱指腹滿言

〔正曰〕胃家既實安有不滿之理陽道實而非滿其說有差又陰道虛故滿而不實亦非也既云陰道虛則當空空如也何以又能滿哉此蓋不知胃是胃管脾是油網油網在胃管之外胃管內常有糟粕故能結實油網中無糟粕邪在油網中只能壅水與血而為滿脹一實不滿各有界限不同沈氏說殊誤

〔柯韻伯云〕太陰脈布胃中絡於嗌故腹滿嗌乾此熱傷太陰自陽部注經之證非論中所云太陰自病也仲景以太陰自病為提綱因太陰主內故不及中風四肢煩疼之表又為陰中至陰故不及熱病嗌乾之證太陰為開又陰道虛太陰主脾所生病脾主濕又主輸故提綱主腹滿時痛而吐利皆是裡虛不固濕勝外溢之證也脾虛則胃亦虛食不下者胃不主納也要知胃家不實便是太陰病

〔補曰〕在地為土在人為脾究竟脾是人身何物管理何件事故不將膏油指出而徒籠統言之則義不明也

愚按仲師太陰病脈證只有八證後人謂為散失不全及王叔和之變亂而不知八條中有體有用有法有方真能讀之則取之無禁用之不竭矣所可疑者中風證四肢煩疼言其欲愈之脈而不言未愈時何如施治太陰病脈浮宜桂枝湯而不言脈若不浮如何施治惟於自利不渴臟寒證出其方曰四逆輩凡理中湯通脈四逆湯吳茱萸湯之類皆在其中又於太陽誤下轉屬腹時痛證出桂枝加芍藥湯方大實痛證出桂枝加大黃湯方又以胃氣弱減大黃芍藥為訓此外並無方治以為少則誠少矣而不知兩節兩出其方大具經權之道宜分兩截看仲景所謂太陰證內經人傷於寒為熱病腹滿嗌乾證不同提綱皆言寒澀為病以四逆輩為治內正法桂枝湯為治外正法自第一節至第五節一意淺深相承不離此旨所謂經也此為上半截第六節言太陰濕土不與寒合而與熱合若小便利則不發黃若暴煩下利則腐穢當去是常證之外略有變局另作一小段為承上起下處第七節言太陽病誤下轉屬太陰腹滿時痛大實痛者以桂枝加芍藥加大黃為主治一以和太陰之經略變四逆輩之溫而為和法變桂枝湯之解外而為通調內外法是於有方處通其權也一以脾胃相連不為太陰之開便為陽明之闔既闔而為大實痛不得不借陽明之捷徑以去脾家之腐穢要知提綱戒下原因腹時痛而言此從正面審到對面以立法又於暴煩下利十餘行自止節言愈尚未言方此從腐穢既下後想到不自下時之治法是於無方處互明方意以通權也此為下半截總而言之四逆輩桂枝湯及桂枝加芍藥桂枝加大黃湯皆太陰病之要劑若不渴則四逆輩必須若脈弱則芍黃等慎用脈浮有向外之勢桂枝湯之利導最宜煩疼當未愈之時桂枝加芍藥湯亦可通用陳平伯謂桂枝加芍藥湯為太陰經之和劑又謂三陰皆有經病仲景各立主方太陰經病主以桂枝加芍藥湯少陰經病主以麻黃附子細辛湯厥陰經病主以當歸四逆湯原文雖止八條而諸法無有不具柯韻伯等增入厚朴生薑半夏甘草人參湯白散麻仁丸等方欲廣其用反廢其活法大抵未讀聖經之前先聞砭剝叔和之語謂非經文無不可以任意增減移易致有是舉耳

卷五

辨少陰病脈證篇

〔補曰〕少陰一經水火陰陽之故不易知也今特分合詳言如下

足少陰腎經腎形如豆居背脊十四椎下左右各一枚中有油膜一條是為腎系貫於脊中以通髓道名曰命門為人身生氣之根腎屬坎水之陰其系則坎水中之一陽從此係生出膜網周於上下名曰三焦內經曰腎合三焦三焦根於腎系生出油網連接大腸之前膀胱之後中間一個夾室是為胞宮道家謂之丹田與膀胱只隔一層膀胱者為腎行水之府也內經又曰腎合膀胱西醫言人飲水從胃散出走油膜歷腎中兩腎將水滴瀝然後從油膜入下焦以滲入膀胱此膀胱所以為腎之陰府也又賴三焦為腎之陽府陰陽相交合為坎中滿之象而氣生焉內經云腎生氣西洋有人身氣管圖從鼻入肺過心循背脊入腎而下分細管以入腹又圖前面亦有氣管惟臍旁者最大西洋所圖不知前後管各有不同後面是吸入之氣管前面是呼出之氣管循環一周,《內經所以有任督之分凡人張口能出氣而不能入氣即知呼吸有前後之異矣。《內經又云生氣通天蓋人鼻孔所吸者天陽也吸天陽入肺歷心又引心火從背後氣管而至於胞中膀胱與胞相連胞中之陽熱遂熏蒸膀胱之水化而為氣餘瀝則泄為小便膀胱如釜中著水胞中如灶底添薪蒸水為氣透出膀胱亦歸胞中故胞宮又名氣海此氣然後循臍旁之氣街穴上胸膈而出於肺是為呼出之氣衛皮毛溫支體出聲音充臟腑只此一氣而已矣氣出口鼻又化津液蓋氣本水中陽氣所化遇陰則復化為水人身肺為清金氣上則化津如西洋化學所謂天陽上升至冷則復下化為雨露也

手少陰心經心體上圓下尖形如牛心其上周圍有夾膜膏油包裹即包絡也包絡上為心系連於肺系皆著於頸下其系之膜網遂循腔子而至胸肋盡處則為膈膈下為中焦之膜油又下則為下焦矣心中脈管通於上下內外者皆是從包絡之膜油而行達也西醫言心空如囊有兩房左房遞血出行周於身則血變紫色名為炭氣復返於肺得出氣吹之紫色退而還為赤血乃從心右房以入其左右開闔起落不休則周身之脈應之而動。《醫林改錯妄言脈是氣管謂氣方能動然使脈果是氣管則當與呼吸相應何以一呼脈兩跳一吸脈兩跳顯與氣之出入相違則脈為血管無疑。《難經脈為血府,《內經云心之合脈也與西醫之說皆合惟西醫知血生於心出則名血管不名為脈且心之何以能生血則西醫不知也善夫,《內經之言曰南方生熱熱生火火生苦苦生心心生血在天為熱在地為火在臟為心在色為赤此數句將心之生血發明無遺蓋心在五行秉火氣以為體者也於卦為離離火之色正赤故心火化液則為赤血離中含陰故心亦陽中有陰乃化為血字是指陰液乃人之津入胃中化谷取出汁液從胃絡上行於肺其色尚白婦人之乳汁即此上行於肺之汁液也又上交於心則得心火之化而變赤色是為血故婦人乳子則血少而經不行即知汁液奉心乃化為血也。《靈樞中焦泌糟粕蒸津液化其精微上注於肺脈乃化為血此液上入於心即離中之陰也陰得陽化而為血血雖火體而仍屬陰分其理明矣

合心腎論之曰心主血脈腎主元氣血為營營行脈中氣為衛衛行脈外西洋醫謂迴血管至肺復入心》、《難經所謂人一呼脈行三寸一吸脈行三寸晝夜一萬三千五百息脈行五十度周於身復會於手太陰肺是其義也衛氣則晝行於陽二十五度則人醒夜行於陰二十五度則人寐平旦行盡則衛氣與營血大會於手太陰肺營以為守衛以為御營統於肝衛統於肺而其根則皆在心腎也。《內經云腎藏精然精雖以腎為主而實則合心血之所化也。《內經云女子二七而天癸至任脈通太衝脈盛月事以時下男子二八而天癸至精氣溢泄天癸者天一坎中之陽氣從命門下至胞宮則化為水名曰天癸是督脈所發乃先天陽氣至於胞宮也陽至則陰應之胸前任脈與太衝脈皆司後天之陰血導心血下入胞中與天癸之水相合女子屬陰以血為主則氣從血化天癸之水皆變為赤色陰之道主下行是為月信男子屬陽以氣為主則血從氣化血皆變為水之色是之謂精精非清水極稠濃者以其中含血質也陽之道主上行是生髭鬚其精之內斂者則返至腎系入於脊中是生骨髓上至於腦而為髓海腦開七竅與天氣通故腦髓者又人身元氣所宰矣。《內經又曰心藏神然神雖以心為主而實合髓以為用者也西洋醫言人知覺運動皆腦髓筋用事心是頑物不主知覺其說非也西醫知腦髓筋通於心而不知心能用髓髓不能用心髓是坎水之精所化髓通於心合為離火中含一陰之象惟其陰精內含陽精外越所以心火光明燭照事物而神出焉即如讀文字久猶記憶其能記者腦髓之力也此髓譬如照像將影留在鏡上即久猶記得之理也然此影不自留於鏡必先用日光照之乃入於鏡則知此文字不自入於髓中必用心讀之然後留記於腦髓之中不思則不記後再思之則能記得其思之也心火上照其髓而所留記之文字乃出古人思字從心從囪殆即以心用髓之義而心之藏神意可知矣夫心腎本分水火而皆稱少陰經者以心主血腎主水皆具陰質而二經皆陰中有陽不純於陰故曰少陰皆稱熱氣治者蓋天地水中之陽氣上騰積聚陽精則為日水中之陽與天上之日亦止是一熱氣而已若乎火者麗木則明有形質與熱之但屬氣分者不同所謂麗木則明之火也故就先天根源論之則少陰統稱熱而火屬少陽乃為麗木則明之火熱屬氣火屬血熱與火不同故六經分熱與火為二氣焉心主血血脈下行而交於大腹膜中腎主氣氣道上行亦交於大腹膜中大腹者中焦也為脾所司血液與氣澤交會於此遂生膏油以化水穀此少陰心腎交於中土之實跡也余再詳原文注中

內經少陰之上君火主之又云陰中之陰腎也是少陰本熱而標寒上火而下水其病不可摸捉故欲知少陰之為病必先知少陰之脈象其脈薄而不厚為微窄而不寬為細又須知少陰之病情其病似睡睡非似醒非醒神志昏憒但見其欲寐所以然者少陰主樞轉出入於內外今則入而不出內而不外故也

〔正曰〕樞轉出入四字用解少陰之病不確實也少陰之為樞,《內經只用此一字取譬少陰陰陽相生循環如樞而已非言其出入旋轉也且就注所謂入而不出內而不外者問是何物不將此物指明但言其不出不外真恍慌語也須知此分血氣言血屬心所生而流行於脈中心病則陰血少而脈細氣屬腎所生而發出則為衛陽衛陽出則醒入則寐所以有晝夜也今腎氣病則困於內而衛陽不出故但欲寐只此四字已將心腎水火血氣之理全盤托出仲景提綱語真包括無餘義矣

〔述〕此先論少陰標本水火陰陽之氣其見於脈證有如是也手足之少陰俱在內按柯注云仲景以微細之病脈欲寐之病情提綱立法於象外使人求法於象中凡證之寒熱與寒熱之真假仿此義以推之真陰之虛實見矣

〔蔚謹按〕心病於神則脈微腎病於精則脈細欲寐病於陰不得寐病於陽今欲寐而不得寐故曰但欲寐

〔正曰〕心病於神則脈微腎病於精則脈細其說非也微是腎之精氣虛細是心之血虛脈管是指血之路道血少故脈細微屬氣分氣旺則鼓動而不微今將微屬心血細屬腎氣真大誤也再詳於後

少陰上火而下水水火濟則陰陽交百樞機矣少陰病其脈從肺出絡心注胸中胸中不爽欲吐而不能吐心中熱煩不能寐而但欲寐此水火不濟陰陽不交機樞不轉之象也五日正少陰主氣之期至六日其數已足火不下交而自利水不上交而作渴者此屬少陰之水火虛也水虛無以沃焚火虛無以致水虛故引水自救此少陰病寒熱俱有之證也若少陰熱則小便必赤若小便色白者白為陰寒少陰陰寒之病形悉具此確切不移之診法也然吾又原其小便之所以白者以下焦虛而有寒全失上焦君火之熱化不能制水故令色白也

此言少陰上火下水之病也

〔補曰〕此總論少陰上屬心火下屬腎水上焦心之陰虛則引水自救下焦腎中陽虛則有寒下不能治水少陰水火之臟故每見此上火下水之證凡水火分病則寒熱之藥分治之凡水火合病則寒熱之藥合用之知此則不疑於仲景之方治矣

少陰陰陽不交之病病人脈沉分之陰浮分之陽俱緊少陰原有寒而復受外寒也陰不得有汗今反汗出者陰盛於內而亡陽於外也此屬少陰陰陽不交之故不交則陽自陽而格絕於外反有假熱之象法當咽痛不交則陰自陰而獨行於內必有真寒之證而復上吐下利

少陰病不可發汗不可不知何也少陰病金水不能相滋而為咳少陰失閉藏之職而為下利二者為少陰常有證若咳利而復譫語者知足少陰之精氣妄泄手少陰之神氣浮越必被火氣劫故也然不特譫語且小便必難以汗與小便皆身中之津液以強責少陰汗以竭其津液之源也

此言少陰病不可發汗以火劫汗之禍更烈也少陰原有灸法而少陰之熱證又以火為仇

〔次男元犀謹按〕少陰咳而下利治有兩法寒劑豬苓湯熱劑真武湯之類皆可按脈證而神明之

〔正曰〕注此言少陰之熱證非也咳而兼下利惟寒水乃有此證寒水之證自無譫語而今忽有譫語者被火氣劫發其汗心神飛越無所依歸故發譫妄之言也何以知其被火劫察其小便必見艱難以強責少陰之汗汗出則膀胱之水外泄故小便難是小便之難本非熱證而譫語亦非熱證皆劫汗神飛越之所致勿誤認為陽明熱證之譫語也

內經心部於表腎治於裡是少陰有里亦有表也少陰病腎水之氣少則脈細君火之氣不升則脈沉數此病為在少陰之裡不可發汗以傷其裡氣

此言少陰之裡病不可發汗也程扶生汪苓友鄭重光註解俱以邪熱傳裡而言誤矣

〔正曰〕腎水氣少則脈細非也細是脈管中之血少屬心經也君火之氣不升則脈沉亦非也沉是氣不上升則脈管落下氣不上升者屬腎經氣生於腎也數則兼沉細二者言之數脈不忌發汗見於沉細之中則為少陰在裡之病故不可發汗

少陰為氣血之主脈為血氣之先少陰病因反發熱權用麻黃附子以微汗之若脈微則不可發汗以傷其陽以脈微汗出而亡陽故也因裡熱甚可權用下法但誤汗後心陽已虛而尺脈弱澀者陰亦虛也復不可下之以傷其陰蓋微為無陽澀為少血汗之亡陽下之亡陰此少陰陰陽兩虛即不可汗復不可下如此

此言少陰證之虛者不可汗又不可下不可誤施而傷其根本也

〔補曰〕此論心與腎一層氣分一層血分理極分明蓋脈管內是血分乃心血流行之路也脈管外是肌腠層氣分乃腎陽化生衛氣而充達於肌腠也弱澀是脈管中之血少當屬心經心火亢者本當下之若見尺脈弱澀則為心血已虛於下雖遇當下之證亦不可下之矣脈管外層氣分氣分充足則能將脈托出極其顯露決不微也若脈微者是腎中陽氣不能外充雖氣分之邪當從汗解而亦不可發汗恐虛陽無根隨汗而亡也仲景將陰陽二脈合論於此至於見證則多分見不必合見也總之聖論詳明可分可合要在將心腎血氣分別清楚則無迷誤

少陰欲愈而可治之證不可不知少陰病陰寒盛則脈緊七日日外而八日乃陽明主氣之期忽然自下利脈變緊象而暴微手足亦不厥而反溫蓋脈緊反去者為少陰得陽明之氣少陰病為欲解也凡陽氣暴回則煩堅水得暖則下今雖發煩與下利乃戊癸合化生陽漸伏必自愈

此言少陰得陽熱之氣而解也余自行醫以來每遇將死證必以大藥救之忽而發煩下利病家怨而更醫醫家亦詆前醫之誤以搔不著癢之藥居功余反因熱腸受謗甚矣名醫之不可為也附筆於此以為知者道

〔補曰〕上二節沉細微弱澀皆言少陰虛證此脈緊是言少陰實證寒氣凝結陽回氣復則脈變緊而為微結因煩而自解化矣前節微脈是虛而不欲愈者此節微脈是和而欲愈者剝換處正欲人參考而得也又脈緊句又有手足冷厥意在內觀下文反溫二字則知先有手足冷其後下利慾解乃反溫也

少陰病水勝土虛則下利若利自止土氣復也雖見惡寒之甚其身屈曲向前而踡臥然身雖惡寒而手足為諸陽之本稟於胃氣若手足溫者中土之氣和也有胃氣則生故可治

此言少陰得中土之氣為可治也

〔補曰〕少陰腎中之陽下根於足上達於手而充塞於膏膜之中膏即脾所司也脾膏陽足則熏吸水穀不致水穀從腸中直瀉而出若腎陽不充於脾而脾土所司之膏油失職水穀不分氣陷而崩注是為下利其腸中水穀泄盡利止後惡寒踡臥若生陽已竭者則手足厥冷而死設手足溫者是腎中生陽尚在故為可治白通湯等方是矣

少陰病惡寒而踡寒氣甚矣然時或自煩而絕無躁象煩時自覺其熱欲去衣被者君火在上也陰寒之氣見火而消故為可治

此言少陰得君火之氣為可治也

〔補曰〕水寒於下而火浮於外是水病而火尚在則陽未絕也引火下交於水中則愈

少陰中風風為陽邪則寸口陽脈當浮今脈陽寸已微則知外邪不復入矣病在少陰則尺部陰脈當沉今陰尺反浮者則內邪盡從外出矣此為欲愈此言少陰中風欲愈之脈也少陰傷寒之愈脈自可類推

少陰病欲解時從子至寅上蓋各經解於所王之時而少陰獨解於陽生之時陽進則陰退陽長則陰消即所謂陰得陽則解也

此言少陰得夜半之陽而解也

少陰而得太陽標陽之熱化則生少陰陰寒之病上吐下利而手足不逆冷反發熱者此少陰而得太陽之標陽也陰病得陽故為不死若不得太陽之標熱則少陰之氣反陷於下而脈不至者當灸少陰之太谿二穴七壯以啟在下之陽

此論少陰病而得太陽標陽之熱化也太谿二穴在足內踝後五分跟骨上動脈陷中

〔正曰〕太陽之標是經脈與皮毛也經脈皮毛那能生出陽氣反助腎中之真陽哉蓋此節言上吐下利水土同崩若真陽絕則死今手足不逆冷反發熱則知真陽尚存雖陰寒吐瀉而不至於死也理最了當而修園反扯雜不可解矣標本之義見及各經總論何修園知之而尤有未知耶

少陰熱化太過而亦成病少陰病八日為陽明主氣之期九日為少陽主氣之期病氣由陰而漸出於陽身以外為陽手足為諸陽之本一身手足盡熱者陽氣盛也所以然者以少陰之本熱移在膀胱膀胱為胞之室膀胱熱不得外發於肢體而為熱必內動其胞中之血而為便血也

此言少陰熱化太過臟病干腑而為便血也柯注下利便膿血指大便言熱在膀胱而便血是指小便言汪注腎主二便從前後便而出皆是

〔正曰〕原文明言熱在膀胱則知便血是言小便也汪注謂從前後便出何故添出大便一層反生支節哉蓋太陽膀胱主周身此少陰病是脈細但欲寐而又見一身手足盡熱則為少陰心火之熱隨小腸油膜下合膀胱心火在內本不身熱因合於膀胱乃通於表即周身皆熱心主血脈熱淫而血溢必合膀胱之水下行而為小便下血也此節是心火血分下干腎府之病下一節是腎水中之陽虛誤治傷其心火之血分血病及水水病及火合觀心腎所司可以知其故矣

少陰熱化太過內行於里熱深者厥亦深故少陰病但厥無汗本無發汗之理醫者不知而強發之不但不能作汗反增內熱必動其少陰之血逆行上竅然未知從何道之竅而出少陰之脈循喉嚨挾舌本系目系或從口鼻或從目出是名下厥上竭然其名亦何所取內經厥論陽氣衰於下則為寒厥陰氣衰於下則為熱厥其起必於足下者以陽氣起於足五指之表陰氣起於足五指之裡也今以但厥無汗之少陰病因發汗而鼓激少陰熱化之邪自下而逆上下因失血而竭少陰原少血之臟血竭故為難治

〔正曰〕解但厥無汗為裡熱非也使果是裡熱而又動血是上皆熱施治不難措手此云難治者以下厥本是陽虛於下陽下陷而不升則衛氣不能達於肌腠故無汗明言衛陽不外達則無津氣不得有汗也而醫者乃強發之則肌腠間既無氣津只有營血獨被其劫必動而上出是為陰血竭於上也下厥當用熱藥上竭又當涼藥相反相妨故為難治蓋少陰為水火兩臟有合病者有分病者若扯雜無分曉則不知其義矣須知少陰之厥與厥陰不同厥陰則厥深者熱亦深若少陰則厥是陽虛此先題少陰證三字則為脈細但欲寐之厥是陽虛也觀二經總論自知

少陰病標寒外呈必定惡寒惡寒之甚其身必踡以少陰之脈從然谷至俞府皆行身之前脈起足心足寒則引起而踡也若少陰標寒內陷不止惡寒而且自利此內外皆寒不得君火之本熱病之至危者也然猶幸其手足之溫驗陽氣之未絕若手足逆冷者為真陽已敗不治

〔述〕此章凡六節皆言少陰陽氣衰微而為不治之死證也少陰陰寒為病得太陽之標陽可治得君火之本熱可治下焦之生氣上升可治中焦之土氣自和可治四者全無故為難治

〔正曰〕君火之本熱實則少陰腎中之陽上交於心而為熱蓋腎中之陽乃地下黃泉中之生陽上發則為天陽積陽為日人身之心陽即如天之日也故心陽實根於腎陽而腎陽最重但有腎陽即可以生心陽也故仲景所論逆冷不治皆是腎無生陽但心陽與腎陽雖一家而實有不同心屬血分其陽名為火血行於膏油中為火生土腎屬氣分其陽名為元氣氣行於膏膜則膏油充足是為脾中元陽此水火二者交於中土之義也中焦之生陽亦止是腎陽而已至於腎陽達於太陽經則為衛外之標陽其根總在腎中無腎陽則標陽不生豈有腎之本陽既無而反求標陽來救者哉故注少陰而曰得標陽得中焦之生氣皆支離語中焦與標陽全賴少陰而少陰之陽不倚賴彼也注者勿忘卻主人翁

少陰病上吐下利恐陰陽水火之氣頃刻離決然陰陽水火之氣全藉中土交合若中土氣敗則陰不交於陽而躁陽不交於陰而煩且土氣既敗不能旁達而為四肢逆冷者

此言少陰藉中土之氣交上下而達四旁若胃氣絕則陰陽離故主死也

〔補曰〕中土是後天心腎是先天後天實賴心腎水火一血一氣相交於膜網之間是生膏油即人身之中土也膏油不熏吸水穀上逆下崩為吐利雖屬中土失職實則心腎不相交而水火離決也是中土必賴少陰之氣交非少陰反藉中土之氣交此理不可顛倒又陽煩陰躁義亦難明蓋煩是陽氣無賴譬如燈內無油不能濟火則燼落煙生煩之象也躁是陽氣欲離譬如燈小油多火將淹滅則閃爆作聲而後火離其炷矣用洋燈試之自見其閃爆者躁之象也然則煩躁之理可恍悟矣

少陰病下利不止則陰竭於下矣若下利既止其人似可得生乃利雖止而頭竟眩眩甚則昏冒且時時自冒者主死何也人身陰陽相為倚附者也下利則陰竭於下陰竭則孤陽無依遂上脫而為眩冒之死證可見陽回利止則生陰盡利止則死矣可見利止而眩冒為死證利不止而眩冒更為死證矣

此言少陰孤陽上脫者死也。「時時自冒句下字見病非外來氣脫時自呈之危象

少陰病陽氣不行於四肢故四逆陽氣不布於周身故惡寒而身踡陽氣不通於經脈故脈不至且不見心煩而惟見躁擾者純陰無陽之中忽呈陰證似陽為火將絕而暴張之狀主死

此言少陰有陰無陽者死也

少陰病六日已過至七日乃由陰而陽之候一呼一吸為一息呼出心與肺吸入腎與肝今息高者少陰氣絕於下止呼出而不能吸入生氣上脫有出無入故死

此言少陰生氣脫於上者死也

少陰病脈微細沉但欲臥為陽虛不能外達惟行於內也汗出為陽氣不能外達外失所衛而不固也不煩自欲吐為不得上焦君火之化也此少陰陰寒之本病尚非必死之候亦非必不死之候也惟於五日為少陰主氣之期至六日而足其數視其陰陽勝復何如其如五六日間真陽自復或因藥力而復陽復則寒解否則陰勝而危故少陰病以五六日為生死之關如至五六日其病不解上言汗出為陽亡於表今則自利為陽絕於里裡寒甚於表寒也上言不煩欲吐為里本無熱今則復煩躁為寒邪逼臟真寒反為假熱也上言但欲臥是陽氣受困今則不得臥寐者是真陽被逼無所歸而飛越也此皆陽氣外脫主死

此言少陰陽氣外脫者死也

少陰標寒而本熱太陽標熱而本寒少陰病始得之當不發熱今反發熱是少陰而得太陽標熱之化也既得太陽之標熱其脈應浮今診其脈沉者為雖得太陽之標熱仍陷少陰之裡也以麻黃附子細辛湯主之使少陰太陽交和於內外則愈

此言少陰得太陽之標陽而太陽之標陽又陷於少陰之裡陰也

麻黃附子細辛湯方

麻黃(二兩去節) 細辛(二兩) 附子(一枚炮去皮破八片)

上三味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服

述此章凡九節論少陰自得之病或得太陽之標或得君火之化或得水陰之氣或在於表或在於里或在於經或歸於中土不可執一而治也

〔蔚按〕少陰病始得之是當無熱而反發熱為太陽標陽外呈脈沉為少陰之生氣不升恐陰陽內外不相接故以熟附子助太陽之標陽而內合於少陰麻黃細辛啟少陰之水陰而外合於太陽須知此湯非發汗法乃交陰陽法

〔補曰〕此兩節總言少陰之表即是太陽若始得病邪從表入合於太陽經而惡寒發熱且並無煩躁下利諸里證者仍當從表以汗解之使隨太陽之衛氣而從衛以解故用麻黃以解外也再用附子以振腎中之陽內陽既振乃能外達也若但取發汗則用甘草益中氣以宣達之如桂枝湯之用甘棗矣惟脈沉為陽陷不升則用細辛一莖直上者以升之也蓋發汗欲其橫行故用補舉陽欲其直上故用升附子本溫腎中之陽而陳注曰溫表陽麻黃本散在表之寒而陳注曰啟少陰顛倒其詞於生陽之根與衛陽之出入蓋未明也

少陰病反發熱自始得之以及二三日值少陽主氣之期陰樞藉陽樞以轉出宜麻黃附子甘草湯微發其汗夫太陽主表而內合於少陰少陰主裡而外合於太陽今以二三日無少陰之裡證止是發熱得太陽之表證故微發汗也

此言少陰得太陽之表證二三日可微發汗

麻黃附子甘草湯方

麻黃(二兩去節) 甘草(二兩炙) 附子(一枚炮去皮)

上三味以水七升先煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服

〔蔚按〕少陰病自始得以至二三日無下利厥逆大寒之裡證又無心中煩不得臥熱化之裡證又無口燥咽乾自利清水腹脹不大便當急下之裡證可知病少陰而得太陽之表熱非汗不解而又恐過汗以傷心腎之真液故於前方去細辛加甘草之補中取中焦水穀之津而為汗則內不傷陰邪從汗解矣須知此湯變交陰陽法為微發汗法

少陰病得之二三日以上自二日以及三日各隨三陽主氣之期以助上焦君火之熱化也下焦水陰之氣不能上交於君火故心中煩上焦君火之氣不能下入於水陰故不得臥法宜壯水之主以制陽光以黃連阿膠湯主之

此言少陰上焦君火之熱化也

黃連阿膠湯方

黃連(四兩) 黃芩(一兩) 芍藥(四兩) 雞子黃(二枚) 阿膠(三兩)

上五味以水五升先煮三物取二升去滓納膠烊盡小冷納雞子黃攪令相得溫取七合日三服

〔受業周易圖按〕雞屬酉金而黃象地用二枚者取地二之陰以補心也

〔補曰〕此節言少陰心之陰血病火擾其血不得安故煩而不臥注家勿扯下焦解之則義自了當方亦皎然矣

〔元犀按〕少陰病但欲寐為提綱此節云心中煩不得臥是但欲寐之病情變而心中煩可知水陰之氣不能上交於君火也心煩之極而為不得臥可知君火之氣不能下入於水陰也此為少陰熱化之證方中用黃連黃芩之苦寒以折之芍藥之苦平以降之又以雞子黃補離中之氣阿膠補坎中之精俾氣血有情之物交媾其水火斯心煩止而得臥矣此迴天手段

少陰病君火不宣而太陽寒水之氣用事得之一日正當太陽主氣之期足其數至於二日火用不宣全無燥渴故口中和背為陽陽中之陽心也又太陽其行在背其人背惡寒者是心主陽衰太陽寒盛之證當灸之灸鬲關二穴以救太陽之寒灸關元一穴以助元陽之氣法宜益火之源以消陰翳以附子湯主之

此節言少陰病上焦君火衰微反得太陽之寒化下節言下焦生陽不起從陰而內注於骨也

〔正曰〕此節言少陰腎之元陽病非言心火不宣乃是腎水中命門之真陽不能充達也腎水坎中一陽生於兩腎中間是為命門此陽氣隨吸入之天陽下入臍下丹田氣海之中蒸動膀胱之水則化為氣充達於外是為衛氣腎之元陽化氣為衛隨太陽經而布於外太陽者腎之府也太陽之陽實則腎中之元陽也腎陽不振以致太陽經惡寒宜附子湯兼溫經脈以助其陽故用附子入腎水也解為助心火則與方不合修園不知心火屬血分腎陽屬氣分也

附子湯方

附子(二枚破八片) 茯苓(二兩) 人參(二兩) 白朮(四兩) 芍藥(三兩)

上五味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

〔蔚按〕論云少陰病得之一二日口中和其背惡寒者當灸之宜此湯此治太陽之陽虛不能與少陰之君火相合也又云少陰病身體疼手足寒骨節痛脈沉者宜此湯此治少陰君火內虛神機不轉也方中君以生附子二枚益下焦水中之生陽以達於上焦之君火也臣以白朮者以心腎藉中土之氣而交合也佐以人參者取其甘潤以濟生附之大辛又佐以芍藥者取其苦降以泄生附之大毒也然參芍皆陰分之藥雖能化生附之暴又恐其掣生附之肘當此陽氣欲脫之頃雜一點陰柔之品便足害事故又使以茯苓之淡滲使參芍成功之後從小便而退於無用之地不遣余陰之氣以妨陽藥也師用此方一以治陽虛一以治陰虛時醫開口輒言此四字其亦知陽指太陽陰指少陰一方統治之理乎

少陰病下焦生陽之氣不周於一身故身體痛生陽之氣不充於四肢故手足寒生陽之氣不行於骨節故骨節痛脈沉者生陽之氣陷而不舉也亦以附子湯主之

〔述〕君火者上焦君主之心火生陽者下焦水中之生陽即先天之真火也少陰病不得君火之熱化者死熱化太過者病不得生陽之氣者死生陽漸復者生

〔補曰〕君火之說皆後世添設之名目,《內經只曰少陰之上熱氣治之不名君火也吾於篇首已詳言之然同是一熱氣也而根於腎中為坎陽藏於心中為離火位分既殊而名之曰君火生陽亦屬義有可通陳注於此言君火言生陽頗有分曉亦讀書者之一助至於仲景此節則專屬生陽不能充達故以脈沉者三字明之以見是陽氣下陷也注此節者又不可妄扯君火為解

〔按柯注〕此與麻黃附子甘草湯皆是治少陰證而有出入之不同經曰少陰之陰其入於經也從陽部注於經其出者從陰內注於骨發熱脈沉無里證者從陽部注於經也身體痛骨節痛脈沉者從陰內注於骨也從陽注經是表熱裡寒病從外來故溫而兼散從陰注骨是表寒裡虛病從內出故溫而兼補

感君火之化而病有形之經脈奈何少陰病熱化太過則閉藏失職而下利熱化太過則陰絡受傷而便膿血須知便膿血者大腸郁化之腐膿與陰絡之血相併而出於下利清穀不同也以桃花湯主之

此合下二節言少陰感君火之熱化不病無形之氣化而病有形之經脈也

桃花湯方

赤石脂(一斤一半全用一半篩末) 乾薑(一兩) 粳米(一升)

上三味以水七升煮米令熟去滓溫服七合納赤石脂末方寸匕日三服若一服愈余勿服

〔張令韶曰〕少陰病下利膿血桃花湯主之此感少陰君火之熱不病無形之氣化而病有形之經脈也經謂心之合脈也又謂陰絡傷則便血赤石脂色赤而性澀故能止下利膿血乾薑粳米溫補中焦以資養血脈之源所以治之論又云少陰二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便膿血者桃花湯主之此言二三日至四五日值太陰主氣之期而脾絡不通則為腹痛脾絡不通不能轉輸則為小便不利小便不利則水穀不分而為利不止陰絡傷則為膿血石脂為山之血脈凝結而成故治經脈之病下節言便膿血可刺者所以申明病在經脈之義也

少陰病君火之熱化大過自二日陽明主氣之期得燥氣之助而更甚過少陽之三日陽經已遍至四日太陰以及五日正為少陰主氣之期熱氣欲奔注而下利其未利之前必先腹痛下利則水液全歸於大腸其未利之前必先小便不利旋而下利不止其便非清穀而為膿血者亦以桃花湯主之

此即上節之義而復詳其病情也

凡病在經脈者宜刺之少陰病下利便膿血者經脈之病也可刺

受業黃奕潤云此亦申明上文之義少陰內主水火外主經脈水火於內不能循經出入故標陰之水氣干於脾而下利本熱之火氣干於胃而便膿血刺之則經脈通水火運行內外矣

〔正曰〕熱化太過奔注下利此說非也厥陰篇泄利後重方是熱太過奔迫下注也此篇一則曰下利再則曰下利不止無後重之文知是虛利非實證也故用米以養中姜以溫中石脂以填塞中宮觀赤石禹餘糧之填塞止利便知此方亦是填塞止利矣利止則膿血隨之以止蓋膿血原是熱所化今因脾虛寒用從治法引少陰之熱使就歸於中土則火來生土而不往乾血脈斯膿血亦因以止也然從治誘敵之法止可暫用不可久用恐久仍化熱而又動膿血矣故戒曰一服愈余勿服以免過劑反增變也下節又言下利便膿血者可刺隱見下利當溫而溫藥又恐不能去血膿中之熱宜分頭施治內用溫藥以止其利而其外則可用針刺以瀉血脈中之熱則瀉經脈而不動臟寒溫臟寒而不犯經脈為至妙也證中標陰本熱及水火運行之說皆彷彿語未能指實蓋此證是脾土有寒心經有熱熱化膿血寒為利不止桃花湯正治利不止反治便膿血再加刺法則是桃花湯專止利刺法專治膿血此等虛中實證急難下手故仲景亦慎之又慎用脂米極多而用姜極少恐其多則動血也脂米補而質柔則不犯血脈以免動血此等難措手處非閱歷不知

按常器之云可刺幽門二穴在腹第二行俠巨闕兩旁各五分交信二穴在內踝上二寸郭白雲云刺當作灸而不知經脈之病宜刺不宜灸也柯韻伯云便膿血亦是熱入血室所致刺期門以瀉之病在少陰而刺厥陰實則瀉其子也

雖然少陰先天水火之氣皆賴後天中土以資生而資始也醫者必明乎此方可與言少陰之證治少陰病上吐下利則中土虛矣中土虛不能灌溉四旁故手足厥冷不能交媾水火故煩躁其煩躁欲死者水自水火自火陰陽欲合而不得也以吳茱萸湯主之

此一節言少陰水火之氣皆本陽明之水穀以資生而復交會於中土以總結上文數節之義

〔蔚按〕少陰之臟皆本陽明之水穀資生而復交會於中土若上吐下利則中土大虛中土虛則氣不行於四末故手足逆冷中土虛不能導手少陰之氣而下交則為煩不能引足少陰之氣而上交則為躁甚則煩躁欲死方用吳茱萸之大辛大溫以救欲絕之陽佐人參之沖和以安中氣棗和胃以行四末師於不治之證不忍坐視專求陽明是得絕處逢生之妙所以與通脈四逆湯白通加豬膽汁湯三方鼎峙也論云食谷欲嘔者屬陽明也吳茱萸湯主之又云乾嘔吐涎沫頭痛者吳茱萸湯主之此陽明之正方也或謂吳茱萸降濁陰之氣為厥陰專藥然溫中散寒又為三陰並用之藥而佐以人參又為胃陽衰敗之神方昔賢所以有論方不論藥之訓也

少陰上火下水而主樞機今少陰病水在下而火不能下濟故下利火在上而水不能上交故咽痛上下水火不交則神機樞轉不出故胸滿且神機樞轉不出鬱於內則心未有不煩者以豬膚湯主之

〔述〕此章凡四節俱論少陰主樞旋轉內外無有止息逆則病也

〔正曰〕少陰所以咽痛者少陰經脈夾咽邪迫結於咽則痛義本易知而陳注必執定少陰之樞旋轉內外為解則何故不旋轉何故不內不外何故為咽痛義反多隔少陰主樞之辨詳下急下之此凡四節言咽痛止是少陰經脈夾咽之痛也又此下利是鬱熱下注之利如四逆散之下利是陳註解為水在下而火不能下濟亦非也蓋火不下濟是虛寒下利仲景必曰四支逆冷或曰下利清穀或曰自利不止若此節止有下利二字則非虛寒下利之類且合胸滿心煩論之則知胸滿非虛心煩非寒乃鬱熱下注如四逆散之下利同是熱症矣水陰隨熱下注不能上升故心煩咽痛如近今所傳白喉證是白喉書言其咽白爛不可發汗亦不可下當一意清潤其書甚效而不知仲景豬膚湯實開其先也白粉熬香和中止利其白蜜豬膚則清潤之極品觀今湖南白喉證書而此節之義明矣本仲景此意推廣之則白喉揭表一書誠為豬膚湯之功臣

豬膚湯方

豬膚(一斤)

上一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和令相得溫分六服

〔張令韶曰〕此方合下四方皆以少陰主樞旋轉內外無有止息逆則病也夫少陰上火下水而主樞機下利者水在下而火不得下濟也咽痛者火在上而水不得上交也上下水火不交則神機樞轉不出故胸滿神機內郁故心煩豬為水畜膚取其遍達周身從內而外亦從外而內之義也蜜乃稼穡之味粉為五穀之精熬香者取香氣助中土以交合水火轉運樞機者也

〔正曰〕執定樞轉出入立說於少陰水火相生之義實有未明又解豬膚為從內而外亦從外而內真彷彿語安知仲景實義哉

少陰之脈從心系上挾咽今少陰病二三日乃三陽主氣之期少陰君火外合三陽上循經脈而及咽今咽痛者可與甘草湯服湯後不差者與桔梗湯

〔述〕此言少陰之氣循經而上逆於咽也

〔補曰〕此咽痛當作紅腫論與上節豬膚湯不同豬膚是白爛故宜清潤以生肌此是紅腫故宜瀉火以開利火生土而火氣退卸故用甘草引火生土而為瀉火之正法後人用芩大黃則力更重然只是仲景甘草湯之意主於瀉火而已也仲景不用三黃者以此是主方言外原可加減且芩大黃等速降而下恐剽而不流反不能瀉上焦之火使之漸退故以甘草緩緩引之使瀉火而生土則火氣退矣近有硼砂能化痰清火為治喉要藥其味頗甘今皆知其治咽痛而不知即仲景甘草湯意也服之不差恐咽壅塞未易去故加桔梗開利之後人用刀針放血即是開利之意仲景示人以法雖方藥似有未備而治法則已明矣陳注未確

甘草湯方

甘草(二兩)

上一味以水三升煮取一升半去滓溫服七合日二服

桔梗湯方

桔梗(一兩) 甘草(二兩)

上二味以水三升煮取一升去滓分溫再服

〔述〕少陰之脈從心系上挾咽二三日乃三陽主氣之期少陰君火外合三陽上循經脈故咽痛甘草生用能清上焦之火而調經脈若不差與桔梗湯以開提肺氣不使火氣壅遏於會厭狹隘之地也

少陰病咽中傷而潰爛生瘡不能語言聲不出者奈何蓋少陰之脈入肺循咽嚨肺屬金主聲金空則鳴肺受火氣所爍而咽嚨為之窒塞故也以苦酒湯主之

〔述〕此言少陰水陰之氣不能上濟君火也或問仲景言咽痛咽以咽物於喉何與而云語聲不出耶答曰喉與咽相附仲景言少陰病熱咽痛而喉嚨即在其中

〔正曰〕此生瘡即今之喉癰喉蛾腫塞不得出聲今有用刀針破之者用巴豆燒焦烙之者皆是攻破之使不壅塞也仲景用生半夏正是破之也予親見治重舌敷生半夏立即消破即知咽喉腫閉亦能消而破之矣且半夏為降痰要藥凡喉腫則痰塞此仲景用半夏之妙正是破之又能去痰與後世刀針巴豆等法較見精密況兼雞清之潤苦酒之泄真妙法也今人喉科大半是此湯余意陳注不能指實而張隱菴力求精深於方與證之真面究未知也

苦酒湯方

半夏(洗破如棗核大十四枚) 雞子(一枚去黃內上苦酒著雞子殼中)

上二味納半夏著苦酒中以雞子殼置刀環中安火上令三沸去滓少少含咽之不差更和三劑

〔蔚按〕一雞子殼之小安能納半夏十四枚之多近刻以訛傳訛即張令韶張隱菴柯韻伯之明亦仍之甚矣耳食之為害也余考原本半夏洗破十四枚謂取半夏一枚洗去其涎而破為十四枚也舊本字模糊翻刻落此一字以致貽誤至今特正之張令韶曰此治少陰水陰之氣不能上濟君火也君火在上熱傷經絡故咽中傷生瘡,《諸痛瘡瘍皆屬心火是也在心主言在肺主聲皆由腎間之上生氣所出少陰樞機不能環轉而上達故不能語言聲不出也張隱菴有云人之聲音藉陰中之生氣而出半夏生當夏半感一陰之氣而生故能開發聲音破十四枚者七為奇數耦七而成十四是偶中之奇取陰中之生陽也雞卵屬金而白象天肺主金主天助肺以滋水之上源也刀為金器環者還也取金聲環轉之義也苦酒醋也,《曰曲直作酸,《曰少陽屬腎一以達少陽初生之氣一金遇木擊而鳴矣火上三沸者金遇火而三伏三伏已過金氣復矣樞轉利水氣升金氣清則咽痛愈而聲音出矣

〔正曰〕此咽生瘡是腫塞不得出聲半夏苦酒以攻破之一言可以明之也而張注不能將咽中瘡或指為腫或指為爛皆無定評故說雖精而不能實事求是也

少陰主樞少陰病熱氣不能從樞而出者既有甘草湯桔梗湯之治法矣而寒氣不能從樞而出逆於經脈之中而為咽中痛非甘草桔梗二湯所能治也以半夏散及湯主之

〔述〕此言少陰樞機逆於經脈不能環轉而四散也

〔正曰〕此言外感風寒客於會厭干少陰經而咽痛此證予見多矣喉間兼發紅色並有痰涎聲音嘶破咽喉頗痛四川此病多有皆知用人參敗毒散即愈蓋即仲景半夏散及湯之意也陳注以為樞機不能轉環四散不但方證未明且令少陰之氣化亦模糊而不能辨

半夏散及湯方

半夏(洗) 桂枝(去皮) 甘草(炙以上各等分)

以上三味各別搗篩已合治之白飲和服方寸匕日三服若不能散服者以水一升煎

七沸內散兩方寸匕更煎三沸下火令小冷少少咽之

〔蔚按〕少陰主樞熱氣不能從樞而出逆於經脈而咽痛為甘草湯證寒氣不能從樞而出逆於經脈而咽中痛為半夏散及湯證半夏運樞桂枝解肌甘草緩痛和以白飲者即桂枝湯啜粥之義從中以達外俾內外之經脈通而少陰之樞機出入矣如咽痛不能服散以湯少少咽之取其輕捷即湯亦同於散也

〔正曰〕陳注亦知此方散寒而已必拈字重複言曰從樞不從樞樞在何處何物是樞不知少陰經氣之實而從徒定古人譬語認作實事反添多少渣滓

少陰下利四逆有寒熱虛實之不同也試先論虛寒少陰脈微細但欲寐之病不見他證只見下利為陰寒在下君火不得下交大失閉藏之職以白通湯主之

〔述〕此節單論下利以起下文五節之意此章凡六節言少陰四逆有寒熱虛實之不同不必盡屬於陽虛也凡言少陰病皆指脈微細但欲寐而言

白通湯方

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚生用去皮破八片)

上三味以水三升煮取一升去滓分溫再服

脈之生原始於腎從下而上由陰而陽自內而外少陰病下利脈微者腎臟之生陽不升也與白通湯以啟陷下之陽而利竟不止反見厥逆無脈陰邪上逆而乾嘔虛陽越而發煩者此非藥之誤也以陰寒極盛驟投熱藥而拒格耳必取熱因寒用之法與白通加豬膽汁湯主之使藥力與病氣相安服此湯脈暴出者燈光之焰主死脈微續者為陽氣漸復主生

此言少陰之生陽陷下視前證而較重也

白通加豬膽汁湯方

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚生用去皮破八片) 人尿(五合) 豬膽汁(一合)

以上三味以水三升煮取一升去滓納膽汁人尿和令相得分溫再服若無膽亦可用

〔男元犀按〕白通湯主少陰水火不交中虛不運者也生附啟水臟之陽上承於心蔥白引君主之火下交於腎乾薑溫中土以通上下上下交水火濟中土和利自止矣

〔蔚按〕白通加豬膽汁湯張令韶之注甚妙令韶謂脈始於足少陰腎主於手少陰心生於足陽明胃誠見道之言少陰下利脈微者腎臟之生陽不升也與白通湯以啟下陷之陽若利不止厥逆無脈乾嘔煩者心無所主胃無所生腎無所始也白通湯三面俱到加膽汁人尿調和後人生氣俱在為效倍速苦鹹合為一家入咽之頃苦先入心即隨鹹味而直交於腎腎得心君之助則生陽之氣升又有附子在下以啟之乾薑從中以接之蔥白自上以通之利止厥回不煩不嘔脈可微續危證必仗此大力也若服此湯後脈不微續而暴出燈光之回焰吾亦無如之何矣

少陰病二三日三陽主氣得陽熱之化病當自已矣若不已至四日又值太陰主氣之期交於五日已滿太陰之數太陽主腹故腹痛脾主轉輸故小便不利脾主四肢故四肢沉重而疼痛自下利者少陰之水病而中土之閘折也蓋腎者水也而主乎水者生陽之火也火衰不能生土土虛不能制水水寒用事此為有水氣乃真武之正證然水性無定其人或咳或人便利或下利或嘔者為真武之兼證正證宜真武湯主之兼證宜真武湯加減主之

此言少陰之生陽虛而中土因以受病也

〔補曰〕修園長於治寒水故其注寒證總不錯誤惟於水氣二字每混為一不知非也蓋但是寒水滯留只是小便不利四肢沉重自下利而已不能腹痛與四肢疼痛也蓋其有氣欲行遇水阻拒乃為痛也凡氣者皆生於腎布於肺而其又賴肝木舒散之性以達之也必肝木不舒散乃郁遏為痛血阻水阻皆為痛矣故凡理氣之藥木香皆秉木氣芍藥平肝木止痛亦是泄木氣之遏郁也此有水復有氣故薑術以治水而必加芍藥以泄其氣也若下利者氣既下泄不當復泄故去芍藥可知水與氣之分矣

真武湯加減法

若咳者加五味子半升細辛乾薑各一兩若小便利者去茯苓若下利者去芍藥加乾薑二兩若嘔者去附子加生薑足前成半斤

少陰病下利清水完穀寒在裡也裡寒而外反熱陰盛格陽也惟其陰盛故手足厥逆脈微欲絕惟其格陽故身反不惡寒其人面赤色或涉於太陰而腹痛或涉於中胃而乾嘔或循經挾咽而咽痛或中焦穀神內虛利止而脈不出者俱以通脈四逆湯主之

此言少陰內真寒而外假熱也

通脈四逆湯方

甘草(二兩炙) 附子(一枚生用大者去皮破八片) 乾薑(三兩)

上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服其脈即漸而出者愈非若暴出者之自無而忽有既有而仍無如燈火之回焰也面赤色者加蔥九莖腹姜二兩咽痛者去芍藥加桔梗一兩利止脈不出者去桔梗加人參二兩

〔參各家說〕陽氣不能運行宜四逆湯元陽虛甚宜附子湯陰盛於下格陽於上宜白通湯陰盛於內格陽於外宜通脈四逆湯蓋以生氣既離亡在頃刻若以柔緩之甘草為君豈能疾呼散陽而使返耶故借用乾薑而仍不減甘草者恐散渙之餘不能當薑附之猛還藉甘草以收全功也若面赤者虛陽上泛也加蔥白引陽氣以下行腹中痛者脾絡不和也去蔥加芍藥以通脾絡嘔者胃氣逆也加生薑以宣逆氣咽痛者少陰循經上逆也去芍藥之苦泄加桔梗之升提利止脈不出者穀氣內虛脈無所稟而生去桔梗加人參以生脈

四肢為諸陽之本四逆俱屬陽氣虛寒然亦有陽氣內郁者少陰病樞機不利不能轉陽氣以達於手足以致四肢厥逆醫者宜認定四逆為主證而樞機無主隨見或然之證亦以互參其人於四逆見證中或病涉於肺而咳或涉於心而悸或於府而小便不利或標寒病於內而腹中痛或本氣鬱於下而泄利下重者統以四逆散主之

此言少陰四逆亦有裡熱而致也或咳或利或小便不利同小青龍證厥而心悸同茯苓甘草證或咳或利或小便不利又同真武證種種是水氣為患腎為水臟水性無定變證處實不離其本相愚按少陽為陽樞小柴胡湯為轉陽樞之專方少陰為陰樞此散為轉陰樞之專方學者於二方細細體會並於兩方加減處細細尋繹知其異並知其同知其同中之異並知其異中之同則於本經治法思過半矣

〔正曰〕此散為少陰陰樞之專方其說非也少陰為樞不重在出入也且此數節皆主四逆立論蓋四逆是少陰之主證或內寒四逆為通脈真武等方或外鬱而四逆則此方也與小柴胡意正相近特因辨四逆而列此一條何得指為少陰陰樞之專方哉

四逆散方

甘草(炙) 枳實(破水漬炙) 柴胡 芍藥

上四味各十分搗篩白飲和服方寸匕日三服後加減法咳者加五味子乾薑五分並主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分腹中痛者加附子一枚炮令坼泄利下重者先以水五升煮薤白三升去滓以散三方寸匕納湯中煮取一升半分溫再服

〔張令韶曰〕凡少陰四逆俱屬陽氣虛寒然亦有陽氣內郁不得外達而四逆者又宜四逆散主之枳實形圓臭香胃家之宣品也所以宣通胃絡芍藥疏泄經絡之血脈甘草調中柴胡啟達陽氣而外行陽氣通而四肢溫矣若咳者肺寒氣逆也用五味乾薑溫斂肺氣並主下利者溫以散之酸以收之也悸者心氣虛也加桂枝以保心氣小便不利者水道不行也加茯苓以行水腹中痛者裡寒也加附子以溫寒泄利下重者陽氣鬱於下也用薤白以通陽氣

凡少陰下利俱屬下焦虛寒然亦有脾不轉輸水津不布而利者少陰病下利六日為六經已遍交太陽所主之七日乃陰盡出陽之期也而利竟未止且見肺氣不調而咳胃氣不和而嘔水津不上交而渴君火不得下交而心煩至此變但欲寐之本證而為不得眠者其為熱甚而躁動明矣茲亦不用寒涼之劑惟助脾氣之轉輸水津四布而諸證俱愈如雲行雨施乾坤自有一番新景象矣以豬苓湯主之

此言少陰下利不屬於裡寒而出一輸脾利水之法也利水之中兼育真陰是又法外之法

〔正曰〕此方主下利全是引水復行故道入三焦膜中使從小便出則不流走腸間而利自止矣凡不利者仲景言皆當利其小便此必小便不利水不入於膜中則膜中少陽之火上逆為咳為嘔膜中無水則不能化氣升津是為口渴陰津不上交於心則煩不得眠皆因水不入膜不能化津小便不利故也用豬苓茯苓從脾以利水然不引水入於膜中則脾亦無功故先用滑石色白入肺以導水之上源使入膜中也繼用阿膠秉阿井伏流之性使其復歸故道再用澤瀉生於水中者以引水氣歸根水既引歸膜中而二苓乃滲利之化其質為氣以上升是為津液津液上升則渴自此等精義豈易知哉

少陰上火下水其病有水與火之分其治若焚與溺之救請先論君火之亢少陰病得之二日合陽明之燥化又交於少陽主氣之三日不能合陰陽二樞以外轉反合君相二火以內焚其證口燥咽乾者君火熾盛水陰枯極也急下之上承熱氣而下濟水陰緩則焦骨焚身不可救矣宜大承氣湯

〔述〕此章凡四節論少陰上火下水而主樞機出入者也病在上之火者宜下之病在下之水者宜溫之或下或溫如救焚溺宜急而不宜緩也首節論君火亢於上次節論本火煽於中三節論少陰樞轉不出逆於地中末節論少陰陰寒在下不能上達急下急溫各有攸宜

〔正曰〕心開竅於舌舌下廉泉玉英二穴有津灌出於口胃開竅於口胃之燥氣不灼傷津液則口不幹今少陰心火合於陽明胃為火就燥舌下津不出而口中燥氣復灼故口燥少陰心脈挾咽少陽三焦脈亦挾咽,《內經云二陰一陽結為喉痹此咽乾者即二陰一陽火熱相合與喉痹同一例也。「口燥咽乾四字指陽明燥火熱三者合併真如焚矣故急下之陳注原不差獨其不能合陰陽二樞以外轉句則差矣。《內經少陰為樞不過比水火陰陽循環相生之象與少陽之半表半裡不同故少陽外出是出於肌表實有外出之地界也陳注不知少陰為樞與少陽不同乃亦解為外出試問少陰外出將出之於何地乎

難經從前來者為實邪腎之前肝也少陰病自利清水乃水陰不能上濟而惟下泄且所泄者只是清水與清穀不同其色純青乃肝木之色火得木助一水不能勝二火也心下為土之位土受木克必痛少陰證以口中和口乾燥為辨寒熱之金針而此口乾燥者為火盛水竭無疑矣亦當急下之救垂竭之水而遏燎原之火宜大承氣湯

此少陰之水陰為水火交煽而爍竭雖既利之後亦宜再利通因通用也然自利只是清水可知水愈去而谷愈結仍是通因塞用

〔正曰〕水不上濟而唯下泄試問何故下泄修園不能知也火得木助現木之青色然未知何故要泄出木之色又心下必痛解為土受木克尤非也既土受木克豈可再用大承氣以攻其土哉蓋純青為木之色者是現出膽汁之本色也西洋醫言肝氣有餘則生膽汁太多嘔苦不食大便青色此其色純青之義也西醫用大黃水銀粉治之與此論正合其心下必痛者是指胸前之膈膜言也膈連於肝而通於膽系膽火盛汁多從肝系而注入膈中至心下將膈中所行之水阻遏使返還入胃中從下而泄是為清水其色純青也蓋膈膜是行水之道水要從胃而入膈膽之火汁要從膈而入胃逆拒於心中下之膈故心下必痛膽汁瀉入胃而水不得入於膈反隨膽汁下泄為下利清水其色純青也水既從胃中下泄而膈膜中反無水不能化氣升津故口乾燥水津者腎所主故此證歸入少陰腎經修園之證近理然於仲景此等精義則未知之也

少陰病六日交於七日又值太陽主氣之期其病當由陰出陽而愈矣乃君火之氣不能從樞而出竟陷於太陰土之中以致腹脹不大便者,《內經云暴腹脹大皆屬於熱又云一息不運則針機窮者此也不可不急下之以運少陰之樞使之外出宜大承氣湯

〔述〕此論少陰君火樞轉不出逆於地中也

〔補曰〕樞轉不出上節已辨其非矣而暴腹脹之義尤當發明字是指油膜言之油膜中乃消水行氣之路道也若是膜中水脹則漸積而脹至於氣脹則能暴發蓋熱盛則氣立漲西洋化學雲天之空氣冷則收斂熱則充漲人身油膜中空為行氣之路道而腎陽又化水以為氣也腎中陽熱暴發則氣驟漲充塞而不流通故腹脹不大便宜急下之也

少陰先天之氣發原於下而達於上少陰陰寒之病脈沉者生氣衰微不能上達也急溫之以啟下焦之生陽宜四逆湯

〔述〕此言少陰之氣不能由下而上也脈沉而四逆吐利煩躁等證已伏其機沉脈即宜急溫所謂見微知著者消患於未形也

究之少陰水火寒熱之氣變幻無常醫者能於所以然處得其悟機則頭頭是道矣少陰病飲食入口則吐陰寒之氣甚拒格而不納也然何以遽定其為少陰乎惟於不飲食之時審其心中溫溫欲吐復不能吐以此定其為少陰樞機之病也然胸中痰實之病當其始得之亦有欲吐不吐及微厥而手足發寒與少陰寒邪相似但少陰之脈必微細痰滯之脈必弦遲若脈弦遲者此為胸中痰實不可溫其下焦也當吐以越之夫惟以弦遲之脈知其胸上有痰而可吐若膈上有寒飲系少陰之寒氣上彌氣本無形故為有聲無物之乾嘔者不可吐也急溫之溫之則寒散而飲亦去矣宜四逆湯

按此言少陰陰寒之氣上彌得食則吐未得食則欲吐不吐時而乾嘔也中段言痰實脈證為借賓定主筆

〔述〕此二節言少陰水火寒熱之氣以終少陰之義

〔正曰〕提出中段為賓扯搭前後作主反生葛藤不知此只分兩段上言當吐之下段言不可吐極明爽也上段言少陰病或飲食入口則吐或心中溫溫欲吐不能吐二者始得之不應即見虛厥乃始得而手足即寒是邪伏於內陽不外達故脈弦遲而不微細此胸中痰實非虛寒也且邪高在胸不當下之當吐之為宜至若膈上有寒飲發乾嘔者心中無溫溫之意又非飲食入口則吐亦非欲吐不得吐乃胸中虛寒生飲非胸中實不可吐也當急溫之此一反一正之文法惜修園未細玩耳

少陰陰寒之證宜溫然腎為坎而主水不宜偏溫固不待言而心屬離卦離得坤之中爻亦不得過於偏溫也然而溫之自有其道少陰病裡寒下利診其脈得陽虛之微陰虛之澀陽虛不能勝陰則陰寒上逆而作嘔陰虛不能內守則津液外越而汗出脈證如此亦不過揣摩其大略猶未敢定其必然也然則將何以必之乎必之於數更衣而反少者蓋以陽虛則氣下墜陰弱則勤努責也此時既欲救陽又欲護陰用藥不可偏勝再四思維只當溫藥扶陽養陰外其上取百會穴而灸之既已用薑附輩之補陽而溫中更當助薑附輩之升陽而行上則下利可止此即下病上取法也

〔述〕少陰上火下水而主神機出入故少陰篇中俱論陰陽水火神機樞轉上下出入之至理知正氣之出入如是即邪氣之出入亦如是因邪以識正由正以識邪邪去則正自復正復則邪自去攻也補也一而二二而一也悟此可以入道矣若徒泥章句不能通其意於言外雖日讀仲景書日用仲景方終屬門外漢耳

〔補曰〕必數更衣反少者義尚未明闕以待考

論云少陰之為病脈微細但欲寐也此以少陰標本水火陰陽之氣見於脈證者為提綱也。《云少陰之上君火主之又云陰中之陰腎也少陰本熱而標寒上火而下水神之變精之處也論中言少陰自得之病或得太陽之標或得君火之化或得水陰之氣或在於表或在於里或歸於中土俱明神機樞轉上下出入之至理故其方亦寒熱攻補表裡之不同

〔正曰〕少陰水火相銜為生陰生陽之本義誠難明而陳氏只執定少陰為樞一語扭捏解之於陰陽生交之理反不明也注中一則曰從樞再則曰從樞樞在那裡如何從法修園亦當啞然

卷六

辨厥陰病脈證篇

〔補曰〕內經云厥陰之上風氣治之風者陰陽摩蕩之氣故西人云樹枝不動亦有微風每一時許行六七里所以噓萬物而遂其生者也人身秉此風氣是生厥陰肝木之臟肝膈下連於腎系為水生木肝膈上連包絡合為一經為木生火三者合化氤氳暢達而血氣得以周流為此厥陰風氣之和也風之為病又由於水冷火熱不得其平之故西洋天學家言空中之氣有冷熱二種空氣熱則漲而上升他處冷空氣即來補之試於室中熱火門之上下各有孔則上孔之熱氣必外出下孔之冷氣必內入成風之理與此相同因此成兩種風其一為自冷處吹向熱帶之風如熱帶內氣候常熱則氣漲而升南北兩極氣候常冷則南北兩極生風吹向熱帶中去一為自熱處吹向冷處之風蓋風既會於熱帶復散而回轉吹向冷處中國冬日則熱帶在南故風從北吹向南去是為寒風夏日則熱帶在北故風從南吹向北去則為熱風余按吹往南者以陰從陽周易之巽卦熱帶在南而風生於北故其卦二陽在上而一陰在下也吹往北者陰極陽回周易之震卦易經訓震不名為風然震訓東方也。《內經云東方生風應春氣陽回陰退之象故上二陰爻而下一陽爻陽生陰退為得其和在人屬厥陰肝經厥者盡也逆也陰盡而陽生極而復返故曰厥陰謂厥陰肝臟內含膽火厥陰包絡下通三焦陰為體而陽為用,《內經所謂厥陰不從標本從中見之氣化者正謂其通陽和陰以成其氤氳摩蕩之和風則氣血無病也若肝木挾腎水發而為寒風如風從冷帶吹來者也遂發厥利若包絡挾心火發而為熱風如風從熱帶吹來者也遂發膿血或寒熱互相進退為厥熱往來或外寒內熱為厥深者熱亦深或下寒上熱為飢渴又不能食或陰搏陽回為左旋右轉之抽風或陽回陰復為厥熱停勻而自愈至於風之生蟲必先積濕故蟲從風化又云蟲從濕化蓋先有陰濕浸漬後被陽風熏動則蠕蠕而生矣人多不知此經證治皆以風氣二字先不明也

內經厥陰之上風氣主之中見少陽是厥陰以風為本以陰寒為標而火熱在中也至厥陰而陰已極故不從標本從於中見厥陰氣之為病中見少陽之熱化則消渴厥陰肝木在下厥陰心包在上風木氣從下而上合心包風火相擊則氣上撞心心中疼熱火能消物故飢胃受木克故雖飢而不欲食蛔感風木之氣而生蛔聞食臭則上於膈故食則吐蛔厥陰之標陰在下陰在下而反下之有陰無陽故利不止

此言厥陰自得之病乃厥陰病之提綱也

〔補曰〕渴欲飲水氣上衝心心中疼熱喜飢此是厥陰包絡挾心火之熱發動於上如赤道熱氣漲而上升之義其不欲食食則吐蛔下之利不止又是厥陰肝氣挾腎水之寒相應而起也如北極冷氣吹往熱帶之義西洋論風最確然中國自古造字風從」,吾鄉呂竹如解者隨陽進退故古文從」,今文從則又蟲因風化之義詳觀造字之義而西洋之說與仲景所論厥陰風氣之為病皆可曉矣注家於厥陰寒熱錯雜處每多訛解因不知字之義耳

厥陰風木主氣厥陰中風同氣相感也風為陽病浮為陽脈今脈微浮以陽病而得陽脈故為欲愈若不浮不得陽脈也故為未愈

〔述〕此言厥陰中風有欲愈之脈有未愈之脈也三陽經中風有中風形證傷寒有傷寒形證三陰中惟太陰篇有太陰中風四肢煩疼太陰傷寒手足自溫二證而少陰厥陰但有中風之脈而無中風之證蓋二經受病邪入已深風寒形證更無分別但陰經之脈當沉細今反浮者以風為陽邪元氣復而邪將散故脈見微浮也浮則欲愈矣若脈不浮是邪深入不能外散故為未愈

〔正曰〕風為陽邪是但知熱風而不知寒風也吾於總論言風甚詳若執定風為陽邪於厥陰風氣治之之理固不能通且與中風雜病亦多不合

厥陰病欲解時從醜至卯上何也少陽旺於寅卯從醜至卯陰盡而陽生也解於此時者中見少陽之化也

此言厥陰病愈之時也

〔補曰〕淺注此篇凡言得中見之熱化者似將厥陰熱證誤作中見之氣解矣不知內經所謂得中見少陽之化者不指火熱是指沖和之陽而言蓋少陽者陽之初生於一歲為初春於一日為平旦人身厥陰一經風氣治之陽動陰應往往厥熱互勝惟得其和平合於少陽之沖和斯為無病厥陰從中見之氣化者如此以見陰太過則為厥陽太過則為熱必恰閤中見少陽之氣則為平和無病此節從醜至卯恰是平旦為少陽司氣之時厥陰至此時則借其和平之氣而愈正是從中見之氣化也若他處熱證亦扯中見為解則混淆矣

厥陰病陰之極也若渴欲飲水者得中見之化也得中之病即從中治宜少少與之愈若多與則入於太陰而變證矣

此言木火亢盛得水濟之則陰陽氣和而病自愈 男元犀按 水為天一之真以水濟火貴乎得當此欲飲水者與消渴引飲有重輕也

〔正曰〕此言包絡挾心火而發動即熱風也故少與水蓋熱風則當單治其熱意已見於言外讀者勿扯肝木及中見之化為解免生葛藤

〔述〕厥陰篇自提綱後止三節提出厥陰病其餘則曰傷寒曰病曰厥曰下利而不明言厥陰病者以厥陰從中治而不從標本也

〔正曰〕厥陰陰盡陽生恐其陰有餘亦恐其陽太過惟得其和平合於中見少陽之氣則無病故從中見之氣化者謂得中見少陽之沖氣則化其偏而為和也乃注不言從中之氣化而言從中治一個似欲舍肝與包絡另尋中見以求治法則支離矣且曰其餘皆不明言厥陰病便知厥陰不從標本然仲景六篇中何曾節節皆提出某經某證來以不提厥陰病三字為不從標本不但於義未悉即於文法亦不善讀

手冷至肘足冷至膝為四逆手冷至腕足冷至踝為厥凡諸四逆厥者多屬陽氣大虛寒邪直入之證而熱深者亦間之虛寒厥逆其不可下固不待言即熱深致厥熱盛於內內守之真陰被爍幾亡不堪再下以竭之吾為之大申其戒曰此皆不可下之推而言之凡陰虛陽虛之家即不厥逆其不可下也亦然

〔述〕此起下文諸節厥逆之意

〔正曰〕此節非起下文乃承上節而言也上節是言熱風此節是言寒風上節是包絡挾心火之熱而發於胸中此節是肝木挾腎水之寒而發於四肢寒宜溫不宜下且四肢厥冷是少陰之本證而亦厥陰之兼證不但厥陰之厥逆不可下即少陰之厥逆亦不可下故以字賅之然則厥陰之厥為挾腎寒義可知矣此一節單言寒風合上節言熱風者皆是分疏提綱之意不應扯入熱深陰亡等語反令文義不明

陰陽寒熱原有互換之理厥陰傷寒先得厥陰之標陰則厥後得少陽中見之熱化則發熱既得熱化則向之厥時而利者必於熱時自止醫者治之得法從此厥不再作而利亦不再下矣否則復得標陰之氣仍如前之見厥複利循環不已而病勢日加矣

此言陰陽寒熱互換之理也

〔補曰〕厥熱互相勝負理已詳總論中注家若執標陰之寒中見之熱為解則反不能通蓋火熱水寒乃人身本有之氣肝木挾腎水之寒氣肆發則為厥逆而利包絡挾心火之熱氣肆發則為發熱利止一熱一厥互相進退則為厥熱往來為水寒火熱兩者交會化為沖和之陽氣是為少陽則風氣和矣此仲景所謂陰陽相順接也亦即內經所謂從中見之化也言從中見之化並未言從中見之熱蓋厥陰之熱出於心包厥陰之厥發於肝腎也惟不熱不厥化而為少陽之沖和則愈是從其化非從其熱也。《淺注凡解中見均涉含糊特詳於此而以下皆不再辯矣

然而寒熱勝負視乎胃氣厥陰傷寒始得時即得少陽中見之熱化故發熱即至於六日一經已過復作再經不得少陽中見之化其厥反至於九日之久厥而即利前詳其義茲不復贅大凡厥利者當不能食今反能食者恐為除中何以謂之除中以其除去中氣求救於食如燈將滅而復明之象也當以索餅試以索餅試之為谷能勝胃土今食以索餅而不暴然發熱者知胃氣尚在故能任所勝之穀氣而相安此可以必其熱來而厥回利愈夫厥陰之厥最喜熱來誠恐暴然之熱一來不久即出而復去也後三日脈之其熱續在者乃中見之熱化猶存即一陽之生氣有主期之旦日寅卯夜半子醜而愈所以然者本發熱六日厥反九日今復續補發熱三日並前六日亦為九日以熱與厥期無太過不及而相應故期之旦日夜半愈若再後三日脈之而脈數其熱不罷者此為中見太過少陽氣有餘逆於肉裡必發癰膿也

此論寒熱勝復之理而歸重於胃氣也

〔弟賓有按〕索餅素餅也不入葷腥故名素夜半陽生旦日陽長陽進而陰退也

〔述〕此節大意謂發熱則厥利止熱去則復厥利故厥陰發熱非即愈候厥利轉為發熱乃屬愈期耳是以厥轉為熱夜半可愈熱久不能必發癰膿可知仲景不是要其有熱要其發熱而厥利止厥利止而熱亦隨罷方為順候何注家不達此旨強為註釋以致厥陰篇中無數聖訓反成無數疑竇耶

〔補曰〕與厥相應則厥熱平而合為沖和之少陽故愈厥有餘則純陰無陽為不得愈熱有餘亦為亢陽而非少陽也故必復癰膿而不得愈夜半者陽之初生旦日者陽之沖和乃天少陽司氣之時也借天少陽之氣化人身厥陰寒熱變為沖和之氣所謂得中見少陽之化者如此注家不可妄扯

前言脈數為熱便知脈遲為寒傷寒脈遲六七日正藉此陰盡出陽之期得陽氣而可望其陽復也醫者不知而反與黃芩湯徹其熱則惟陰無陽矣蓋厥陰為陰之盡當以得陽為主忌見遲脈而反見之脈遲為裡寒今與黃芩湯復除其外熱則內外皆寒腹中應冷當不能食今反能食此名除中謂中氣已除而外去必死由此觀之傷寒以胃氣為本之旨愈明矣

〔述〕此承上文脈數而推及脈遲反覆以明其義

厥陰傷寒先病標陰之氣而厥後得中見之化而發熱既得熱化其下利必自止而反汗出咽中痛陰液泄於外而火熱炎於上也。《內經一陰一陽結謂之喉痹一陰者厥陰也一陽少陽也病厥陰而熱化太過者其喉為痹所以然者以下利不當有汗有汗則陽熱反從汗而上升也最妙是發熱之時陽守中而無汗則熱與厥應而利必自止若厥止而熱與利不止是陽熱陷下必便膿血夫既下陷而為便膿血者則陽熱不復上升而其喉不痹上下經氣之相通如此

〔述〕此言熱化太過隨其經氣之上下而為病也

〔補曰〕別經寒熱皆不剽疾惟厥陰司風氣風性善動挾寒氣則木剋土而迅發疾走是為厥利除中挾熱氣則火流金而迅發疾走是為喉痹便膿血此合上節觀之而厥陰寒熱之義可瞭然矣

厥陰傷寒若一二日未愈過於三日之少陽則從陽而交於陰矣至四五日未愈過於六日之厥陰則又從陰而復於陽矣陰陽不可見見之於厥熱二證在陰而厥者在陽必發熱以此知其前與後之由四五日之前遇陽而熱者一二日之後遇陽必厥以此知其深與微之病厥深者熱亦深厥微者熱亦微此陰陽往復之理也厥應下之以和陰陽之氣而反發汗者必火熱上炎口傷爛赤以厥陰之脈循頰裡環唇內故也

此一節遙承上節諸四逆厥者不可下之恐人泥其說而執一不通也注家謂單指厥而言非是按前云不可下者指承氣等方而言也此云應下之者熱證輕有四逆散重有白虎湯寒證有烏梅丸是也

〔沈堯封云〕此正邪分爭一大往來寒熱病也厥深熱亦深厥微熱亦微猶言寒重則發熱亦重寒輕則發熱亦輕論其常理也其有不然者可以決病之進退矣故下文即論厥少熱多厥多熱少不知注傷寒皆以字作伏熱解遂令厥陰病有熱無寒矣不思烏梅丸是厥陰主方如果有熱無寒何以方中任用薑椒大辛熱耶蓋厥陰為三陰之盡病及此者必陰陽錯雜況厥陰肝木於卦為震一陽居二陰之下是其本象病則陽泛於上陰伏於下而下寒上熱之證作矣其病臟寒蛔上入膈是下寒之證據也消渴心中疼熱是上熱之證據也況厥者逆也下氣逆上即是孤陽上泛其病多升少降凡吐蛔氣上撞心皆是過升之病治宜下降其逆上之陽內經高者抑之之義其下之之法非必硝黃攻克實熱方為下劑即烏梅丸一方已具方中無論黃連烏梅黃柏苦酸鹹純陰為下降即附子直達命門亦莫非下降藥也下之而陽伏於下則陰陽之氣順而厥可愈矣倘誤認為外寒所束而反發其汗則心中疼熱之陽盡升於上而口傷爛赤矣

〔正曰〕沈氏辨伏熱之非然此一節卻正是伏熱證蓋此節當分兩段解前一段而厥者必發熱是言先厥後熱以厥為主熱發則厥退也後一段前熱者後必厥是言先熱後厥以熱為主厥發則熱伏也故承之曰厥深者熱亦深厥微者熱亦微為伏熱之厥故應下之將此節作兩段解則厥熱往來之理與厥深熱深之義皆明矣

陰陽偏則病而平則愈厥陰傷寒病其標陰在下故厥五日熱化在中故熱亦五日蓋以五日足一候之數也設六日過五日一候之數當復厥不厥者中見之化勝不復見標陰之象也故自愈然或至於六日而仍厥而其厥之罷終不過於五日以發熱五日較之亦見其平故知其不藥而自愈

〔述〕此言厥熱相應陰陽平當自愈也

〔正曰〕手足皆有厥陰經且厥陰之脈上至頭頂何以單言標陰在下哉熱化在中之說上文已辨之矣此節總注證陰陽平當自愈義頗了當不應扯標陰中熱等語反生葛藤

手之三陰三陽相接於手十指足之三陰三陽相接於足十指凡厥者陰陽氣不相順接便為厥厥者手足逆冷是也

此申明上文致厥之由並起下文諸厥之病承上接下之詞也

〔按陳平伯云〕本條推原所以致厥之故不專指寒厥言也看用字冠首則知不獨言三陰之厥並該寒熱二厥在內矣蓋陽受氣於四肢陰受氣於五臟陰陽之氣相貫如環無端若寒厥則陽不與陰相順接熱厥則陰不與陽相順接也或曰陰不與陽相順接當四肢煩熱何反逆冷也而不知熱邪深入陽氣壅遏於裡不能外達於四肢亦為厥冷豈非陰與陽不相順接之謂乎仲景立言妙之如此

〔受業周易圖按〕陰陽者厥陰少陽也厥陰統諸陰之極少陽總諸陽之始一行陰道而接於陽一行陽道而接於陰陰陽相貫如環無端此順接也否則陰陽之氣不交則為厥矣

〔補曰〕不相順接者是言陰陽之氣不交厥自厥而熱自熱不能合同而化也不是十指之脈不相順接要從陰陽氣化上講於義乃確讀總論則知陰陽所以不相順接之故

厥有相似者必須細辨吐蛔尤其顯然者也而躁而不煩與煩而不躁為少陰厥陰之真面目亦生證死證之大關頭傷寒病脈微為少陰之本脈而厥為少陰之陰證至再復於太陽之七日陽明之八日不得陽熱之化不特足手厥冷而周身之膚亦冷其人躁動而無暫安時者孤陽外脫而陰亦不能為之守也此為少陰之藏真將厥而厥非為厥陰之蛔厥也蛔厥者其人當吐蛔以吐蛔為厥陰主證之大眼目也今病者不躁而靜靜中而復有時發煩與無暫安時者不同此為藏寒蛔不安而上入於膈故因蛔之上膈而煩又因蛔之下膈須臾而煩複止得食而嘔即所謂飢不能食是也又煩者即所謂氣上撞心心中熱是也蛔聞食臭出其人當自吐蛔即所謂食則吐蛔是也厥陰為風木之臟蟲從風生故凡厥陰之變證不一無論見蟲不見蟲辨其氣化不拘其形跡皆可約其旨為蛔厥者統以烏梅丸主之又主久利方何也以厥陰證非厥即利此方不特可以治厥而並可以治利凡陰陽不相順接厥而下利之證亦不能捨此而求方

此借少陰之臟厥托出厥陰之蛔厥是明托法節末補出又主久利四字言外見本經厥利相因取烏梅丸為主分之為蛔厥一證之專方合之為厥陰各證之總方以主久利而托出厥陰之全體是暗托法作文有借賓定主之訣余請與儒醫說此腐話

〔補曰〕此節注尚不差惟所以生蛔之理尚未發明蓋必大小腸中所積糟粕先得肝木挾寒水之氣為之浸漬又得心包絡導火熱之氣薰而煽之則陽引其陰陰動於陽而蠕蠕生蟲矣陽動陰應則風生陰從陽變而蟲出此風氣所以生蟲也蟲生皆在大小腸中以肝與包絡之膜皆下連大小腸也蟲雖生於寒濕而實借感於風熱故臟寒則下焦純寒蛔亦不安欲上膈以就熱須知厥陰寒熱往復乃有此忽然生蛔忽然臟寒忽然蛔上忽然蛔下之證

烏梅丸方

烏梅(三百個) 細辛(六兩) 乾薑(十兩) 黃連(一斤) 當歸(四兩) 附子(六兩炮) 蜀椒(四兩炒去汗) 桂枝(六兩) 人參(六兩) 黃柏(六兩)

上十味異搗篩合治之以苦酒漬烏梅一宿去核蒸之五升米下飯熟搗成泥和藥令相得內臼中與蜜杵二千下丸如梧桐子大先食飲服十丸日三服稍加至二十丸禁生冷滑物食臭等

論云厥陰之為病消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食食則吐蛔下之利不止此厥陰病之提綱也經云厥陰之上風氣主之中見少陽是厥陰以風為本以陰寒為標而火熱在中也至厥陰而陰已極故不從標本而從於中治

〔正曰〕解中氣作火熱又曰從中治余於上文已詳辨之茲不復贅

〔沈堯封云〕此厥陰證之提綱也消渴等證外更有厥熱往來或嘔或利等證猶之陽明病胃家實之外更有身熱汗出不惡寒反惡熱等證故陽明病必須內外證合見乃是真陽明厥陰病亦必內外證合見乃是真厥陰其餘或厥或利或嘔而內無氣上撞心心中疼熱等證皆似厥陰而非厥陰也

〔正曰〕或厥或利或嘔此篇所論皆是厥陰證也乃云此不是真厥陰是不知厥陰之氣化者矣讀總論及各節補正處自見

〔男元犀按〕論云傷寒脈微而厥至七八日膚冷其人躁無暫安時者是以少陰證之臟厥喚起厥陰之蛔厥也然少陰證水火不交則為煩躁若真陽欲脫危證則但躁不煩與厥陰之但煩不躁者不同故曰膚冷而躁名曰臟厥非蛔厥也蛔厥為厥陰病的證厥陰陰極陽生中為少陽相火名曰蛔厥字所包者廣厥陰主風木若名為風厥則遺去若名為木厥又遺去且用字亦不雅馴若名為風木厥更見執著第以蛔厥二字該之蓋以蛔者風木之蟲也而吐蛔為厥陰之真面目拈此一字而病源病證俱在其中其人當吐蛔者以風木之病當有是證亦不必泥於蛔之有無如本節靜而復煩與上肺氣上衝心心中疼熱皆是也曰蛔聞食臭出其人當自吐蛔又用一字者言吐蛔者其常即不吐蛔而嘔而又煩風木之動亦可以吐蛔例之也曰靜而復煩曰須臾復止曰又煩者風有作止也然通篇之眼目在此為臟寒四字言見證雖曰風木為病相火上攻而其臟則為寒何也厥為三陰陰之盡也,《周易震卦一陽居二陰之下為厥陰本象病則陽逆於上陰陷於下飢不欲食下之利不止是下寒之確證也消渴氣上撞心心中疼熱吐蛔是上熱之確證也方用烏梅漬以苦酒順曲直作酸之本性逆者順之還其所固有去其所本無治之所以臻於上理也辛溫之品導逆上之火以還震卦下一畫之奇黃連黃柏苦寒之品瀉心胸之熱以還震卦上四畫之耦又佐以人參之甘寒當歸之苦溫乾薑之辛溫三物合用能令中焦受氣而取汗而烏梅蒸於米下服丸送以米飲無非補養中焦之法所謂厥陰不治取之陽明者此也此為厥陰證之總方注家第謂蛔得酸則靜得辛則伏得苦則下猶淺之乎測烏梅丸也

〔補曰〕厥陰之寒熱總因風氣而煽動也故用烏梅斂戢風氣而余藥兼調其寒熱

厥陰不特藉少陽之熱化而尤藉少陽少陰之樞轉厥陰傷寒微從少陽之熱化則熱少微現厥陰之標陰則厥微惟其熱少厥微故手足不厥冷而止見指頭帶寒少陽主陽之樞少陰主陰之樞陰陽樞轉不出故默默不欲食少陽主煩厥陰主躁陰陽不能以驟交故俟數日若小便利色白者樞轉利而三焦之決瀆得氣此熱從水道之下行而除也然病以胃氣為本故必以食驗之其人慾得食胃氣和其病為愈若厥而嘔少陰樞轉不出也胸脅煩滿者少陽樞轉不出也陰陽並逆不得外出內傷陰絡其後必便血,《內經云陰絡傷則便血是也

以上俱言厥陰藉少陽之熱化而此言熱化之外又藉其樞轉且又藉陽樞挾陰樞而俱轉也

〔正曰〕藉熱化既誤而又云藉陽樞亦誤且云借陽樞挾陰樞而俱轉於仲景文義添出葛藤不知此節當分兩段皆言外厥內熱之注上段內熱輕則又厥亦輕但指頭寒而不大厥也故其內之熱亦只默默微煩躁不至於嘔而煩滿也待數日後或得小便利色白者則此微熱已從小便除去遂欲得食而病愈矣此是上段假言厥輕熱微者可得小便利而自愈矣下段乃言內熱之重者曰若厥之甚而又嘔吐比上段之不欲食為更重矣此為厥深熱亦深胸脅必煩滿其後陰尤必便血也義甚爽直何必扯陽樞陰樞為借而又借轉而又轉之說哉

熱邪內陷既為便血證矣而寒邪內陷其證若何病者手足厥冷厥陰乏中見之化而標陰之為病重矣胸在上而主陰腹在下而主陽今陰邪各從其類不結於上故言我不結胸結於下故小腹滿以手按之而痛者以厥陰之脈過陰器抵少腹此冷結在少腹內之膀胱關元也

〔述〕上節熱邪樞轉不出逆於陰絡而便膿血此節寒邪樞轉不出逆於膀胱關元而為冷結也臍下四寸為中極三寸為關元少陽之氣出於中極循關元而上

〔補曰〕關元即胞宮也又名血室又名氣海又名丹田義詳少陰總論此因肝系之膜下連網油而至臍下肝脈又抵少腹包絡之血下膈循衝任而下會於胞宮故二經之冷亦能下結於胞宮也原文先言我不結胸以見胸前之膜膈固與肝繫心包相通而下至胞宮亦是二經膜膈相通之處乃肝之氣與包絡之血會聚之所故能結於此也知此則凡寒疝癥瘕之故皆可會通

厥陰傷寒發熱四日厥反三日復熱四日即厥與熱之日數比較厥少熱多者為陽氣進而陰氣退其病勢當易愈若四日至七日寒去而熱不除者陽氣太過陰血受傷其後必便膿血

此節言陰陽勝負可以日數之多寡驗之也厥陰病多有便血者以厥陰主包絡而主血也

〔述〕張注內經人之傷於寒也則為熱病熱雖盛不死是傷寒以熱為貴也然熱不及者病太過者亦病故此節論寒熱之多少以明不可太過與不及也

〔補曰〕厥陰之厥冷是肝挾腎水則侮脾土而利不止厥陰之熱是包絡挾心火則傷血脈而便膿血以包絡主血故也讀者先將寒熱分得開乃知寒熱相錯之故且知包熱肝寒合化則寒熱平而成為少陽之沖和所謂得中見之化則愈也。《淺注多以熱為中見之化則義反支離

厥陰傷寒厥四日熱反三日復厥五日其病勢為進即其厥與熱之日數比較寒之數多而熱之數少陰氣盛而陽氣退故其病勢為進也

上節言熱勝於厥而傷陰此節言厥勝於熱而傷陽也

〔陳平伯云〕上條以熱多而病愈本條以厥多而病進注家皆以熱多正勝厥多邪勝立論大失仲景本旨如果熱多為正勝當幸其熱之常在以見正之常勝何至有過熱便膿血之變且兩條所言皆因熱深非由寒勝發熱與厥總是邪熱為禍有何正勝邪勝之可言乃仲景以熱多為病愈厥多為病進者是論病機之進退以厥為熱邪向內熱為熱邪向外凡外來客熱向外為退向內為進也故熱多為病邪向愈之機不是病邪便愈之候所以縱有便膿血之患而熱逼榮陰與熱深厥逆者仍有輕重若是厥多於熱者由熱深壅閉陽氣不得外達四肢而反退處於邪熱之中復申之曰陽氣退故為進蓋厥多熱少因陽氣退伏不因陽虛寂滅於熱深之病機為進也此雖引而不發之旨然仲景之意自是躍如奈何注家不能推測反將原文蒙晦耶此說未免矯枉過正

〔正曰〕陳平伯只知厥陰有真熱假厥之證而不知厥陰有真厥真熱互見之證謂此節之厥總是熱邪而不知此節之厥正是言寒邪也此篇文法凡言邪熱發厥者皆是先言熱後發厥為厥深熱亦深凡言寒邪發厥者皆是先發厥後乃發熱以見陽回陰退則望其沖和而愈若寒多熱少則陽氣反退陰氣反進故為病進平伯不知此義而修園亦未辨明皆因厥熱之理一間未達耳

厥陰有不治之證不可不知傷寒六日厥陰主氣既至七日值太陽主氣之期竟不能得陽熱之化陽欲絕而不行於脈故脈微陽欲絕而不行於四肢故手足厥冷虛陽在上而不能下交於陰故煩真陰在下而不能上交於陽故躁此陰陽水火不交之故宜灸厥陰以啟陰中之生陽而交會其水火若灸之而厥不還者陽不復陰氣乖離故死

此言上下水火不交而死也言厥陰之病俱見少陰之死證以少陰為厥陰之母乙癸同源窮則反本之義也

〔正曰〕厥陰之厥原是肝木挾腎水而生寒厥陰之煩原是包絡挾心火而生熱故厥陰俱見少陰之死證義極爽直至謂乙癸同源窮則反本失於太迂曲矣

〔張令韶云〕灸厥陰宜灸滎穴關元百會等處滎者行間穴也在足大指中縫間會者章門穴也在季脅之端乃厥陰少陽之會關元在臍下三寸足三陰經脈之會百會在頂上中央厥陰督脈之會

〔沈丹彩雲〕可灸太衝二穴在足大指下後二寸陷中灸三壯蓋此穴是厥陰脈之所注也此章凡六節皆論不治之死證

厥不還者死可知厥陰病發熱為不死證矣然發熱亦有三者為死證一者厥陰傷寒既見發熱則利當自止而反下利身雖發熱而手足反見厥逆是孤陽外出獨陰不能為之守而躁不得臥者陰盛格陽主死

此言厥陰發熱以躁不得臥定為死證也

二者厥陰傷寒以熱多厥少為病退病退則利漸止而厥漸回矣今既見發熱熱甚而下下利至甚熱利不止而厥亦不止者金匱所云六腑氣絕於外者手足寒五臟氣絕於內者利下不禁臟腑氣絕故主死

此言厥陰發熱以厥不止定為死證也

三者厥陰傷寒六日為厥陰主氣之期交七日又有太陽陽熱之化故不利若熱微而渴汗濈濈而微利者是陽復之證不可認為虛脫倘若驟然便見發熱而下利其人汗出不止者熱汗下一時並見乃真陽之氣虛脫於內而為利浮散於外而為熱為汗主死所以然者表裡之陽氣皆去陰氣獨存有陰無陽故也

此言厥陰發熱以汗出不止定其為死證也

然以上皆亡陽之死證而亡陰死證不可不知傷寒五六日六經已周也不傷於氣而傷於血故不結胸既不結胸則腹亦不硬而軟濡脈乃血脈血虛則脈亦虛陰血虛於內不能與陽氣相接於外故手足復厥者慎不可下此厥不為熱深而為亡血若誤下之則陰亡而陽亦亡矣故死

上節言亡陽而死此節言亡陰而死也

〔補曰〕此上四節,《淺注極其了當惜全書不盡如是也

病既見少陽之熱化而發熱而仍得厥陰之陰寒而厥厥至於七日六氣已周而又來復於太陽而厥應止矣今則不惟不止反加下利者此陰盛雖未至於死而亦為難治總之厥陰為陰之盡不得陽熱之化即為不可治矣

〔述〕此言六氣已周病不解而為難治之證也

陽盛則促雖手足厥逆亦是熱厥忌用火攻然有陰盛之極反假現數中一止之促脈但陽盛者重按之指下有力陰盛者重按之指下無力傷寒脈促知其陽盛之假手足厥逆者知其陰盛之真可於厥陰之井滎經俞等穴灸之以通其陽蓋以厥陰為陰之極貴得生陽之氣也

此言厥證之寒也述此章凡八節皆論厥證之有寒有熱有虛有實也

傷寒脈滑而厥者陽氣內鬱而不得外達外雖厥而里有熱也白虎湯主之

此言厥證之熱也脈滑為熱然必煩渴引飲乃為白虎湯之對證

〔受業何鶴齡按〕白虎湯論中兩見一見於陽明篇曰傷寒脈浮滑表有熱里有寒也此篇曰傷寒脈滑而厥者里有熱也蓋以脈滑為熱彼滑脈從浮分而見故主表熱而此為裡熱其滑脈從沉分而見可知也

經脈流行常周不息若經血虛少則不能流通暢達而手足為之厥寒脈細按之欲絕者以當歸四逆湯主之若其人內有久寒者宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之

此言經脈內虛不能榮貫於手足而為厥寒之證也內者中氣也萸以溫中氣一說久寒即寒疝癥瘕之屬

〔沈堯封云〕叔和釋脈云細極謂之微即此之脈細欲絕即與微脈混矣不知微者薄也屬陽氣虛細者小也屬陰血虛薄者未必小小者未必薄也蓋榮行脈中陰血虛則實其中者少脈故小衛行脈外陽氣虛則約乎外者怯脈故薄況前人用字多取字意試問微云淡河漢薄乎細乎故少陰論中脈微欲絕用通脈四逆主治回陽之劑也此之脈細欲絕用當歸四逆主治補血之劑也兩脈陰陽各異豈堪混釋

〔受業何鶴齡按〕此厥陰不能上合於心包也心包主血亦主脈橫通四布今心包之血不四布則手足厥寒又不能橫通於經脈則脈微欲絕故以此湯養血通脈以主之

〔補曰〕沈氏論脈甚精何氏心包主血亦與此經之旨意相合此等好註腳不可多得

當歸四逆湯方

當歸(三兩) 桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 細辛(三兩) 大棗(二十五個) 甘草(二兩炙) 通草(二兩按即今之木通是也今之通草名通脫木不堪用)

上七味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

即前方加吳茱萸半升生薑三兩以水六升清酒六升和煮取五升去滓分溫五服

〔陳平伯云〕仲景治四逆每用薑今當歸四逆湯中並無溫中助陽之品即遇內有久寒之人但加吳茱萸生薑不用幹薑附子何也蓋厥陰肝臟藏榮血而應肝木膽府內寄風火同源苟非寒邪內犯一陽生氣欲寂者不得用大辛大熱之品以擾動風火不比少陰為寒水臟其在經之邪可麻辛與附子合用也是以雖有久寒不現陰寒內犯之候者加生薑以宣泄不取乾薑之溫中加吳萸以苦降不取附子之助火分經投治法律精嚴學者所當則效也

〔受業林士雍按〕此證何以辨為真厥陰中風之病蓋風為陽邪一也入於一經則隨一經之氣變其面目論中提六經之病皆加一字可味中於厥陰陽邪則其厥愈深其脈愈細所謂先厥後必發熱也大要從本篇提綱處細繹其旨而得其真今且於本節後半若其人內有久寒者八字對面尋繹出來彼曰內便知此之為外太陽篇有外不解用桂枝湯之例彼曰久便知此為暴病非十日已去過經不解之邪彼曰寒寒為陰邪便知此為中風之陽邪故君當歸補厥陰之血即取桂枝湯為解外之法加細辛木通烈而且通因病未久而期速去之意去生薑重加大棗以風為陽邪與厥陰合為一家恐助辛桂之熱當馴辛桂之性若內有久寒方加吳萸生薑清酒之溫一為中風主治一為傷寒主治

〔正曰〕林說許多矯強皆因誤認風為陽邪之故當歸四逆湯明是溫藥與陽邪不合今欲遷就其詞以曲圓其風為陽邪之說則兩失矣

〔羅東逸曰〕厥陰為三陰之盡陰盡陽生若受寒邪則陰陽之氣不相順接故脈微而厥然厥陰之臟相火遊行其間經雖受寒而臟不即寒故先厥者後必發熱所以傷寒初起見其手足厥冷脈細欲絕者不得遽認為寒而用薑附也此方取桂枝湯君以當歸者厥陰主肝肝為血室也佐細辛其味極辛能達三陰外溫經而內溫臟通草其性極通善開關節內通竅而外通榮去生薑者恐其過表也倍大棗者即建中加飴之義用二十五枚者取五五之數也肝之志苦急肝之神欲散辛甘並舉則志遂而神悅未有厥陰神志遂悅而脈微不出手足不溫者也不須參苓之補不用薑附之峻此厥陰厥逆與太少不同者也若其人內有久寒非辛溫之品不能兼治則加吳萸生薑之辛熱更用酒煎佐細辛直通厥陰之臟迅散內外之寒是又救厥陰內外兩傷於寒之法也

〔正曰〕此因脈細知其寒在血分不在氣分故不用薑而但用桂辛以溫血也羅氏扯說相火謂雖厥冷脈細不得遽認為寒然試問當歸四逆湯非治寒而何

經脈內虛而厥既有當歸四逆之治法矣而陽虛而厥治之奈何大汗出為表陽虛熱不去為陽氣外越內拘急為陰氣內盛四肢疼為陽虛不能四達又下利為下焦之生陽下泄厥逆而惡寒者表陽脫於外生陽泄於下也以四逆湯主之回表陽之外脫救生陽之下陷

此陽虛而厥反作假熱之象也陳亮師云大汗出謂如水淋漓熱不去謂熱不為汗衰蓋言陽氣外泄寒邪獨盛表虛邪盛如此勢必經脈失和於是有內拘急四肢疼之證也再下利厥逆陰寒內盛惡寒陽氣大虛故用四逆湯急溫經復陽以消陰翳

〔陳平伯云〕大汗身熱四肢疼皆是熱邪為患而仲景便用四逆湯者以外有厥熱惡寒之證內有拘急下利之候陰寒之象內外畢露則知汗出為陽氣外亡身熱由虛陽外越肢疼為陽氣內脫不用薑附以急溫虛陽有隨絕之患其辨證處又只在惡寒下利也總之仲景辨陽經之病以惡熱不便為裡實辨陰經之病以惡寒下利為裡虛不可不知愚按上節言內有久寒而厥只用生薑吳茱萸此節言熱不去厥而惡寒重用乾薑生附子學者務宜於此處講究

〔補曰〕上節無下利只肝經血脈之寒故不用薑此節有下利是肝挾腎水之寒故用姜附最易曉也何必煩言惟此與少陰四逆所以同中有異者在內拘急四肢疼二者皆是腹內之膜四肢之筋為寒凝結也筋膜當統於肝膈故此屬厥陰其他寒疝轉筋皆如此例用生附者取其麻烈之味兼秉風性能追風也烏頭煎亦是此義若一炮熟則風性去而但能溫腎

陽亡於外而大汗若陽脫於內而大下利外亡內脫而厥冷者四逆湯主之

此陽虛而厥無假熱之象也上節有假熱此節無假熱

〔陳亮師云〕汗而云大則陽氣亡於表下利云大則陽氣亡於裡矣如是而又厥冷何以不列於死證條中玩本文不言五六日六七日而但云大汗大下乃陰寒驟中之證凡驟中者邪氣雖盛而正氣初傷急急用溫正氣猶能自復未可即稱死證不比病久而忽大汗大下陰陽脫而死也故用四逆勝寒毒於方危回陽氣於將絕服之而汗利止厥逆回猶可望生

〔程扶生云〕不因汗下而厥冷者用當歸四逆因汗下而厥冷者用四逆此緩急之機權也

〔喻氏曰〕此證無外熱相錯其為陰寒易明然即云大汗大下則陰津亦亡但此際不得不以救陽為急俟陽回乃可徐救其陰也愚按救陰非熟地之類四逆湯加人參足矣

亦有因痰水而致厥者厥雖不同究竟統屬於陰證厥內不可不知試先言痰厥病人無他證忽然手足厥冷以四肢受氣於胸中胸中為痰飲結聚斯氣不能通貫於四肢矣脈乍緊者以痰脈怪變無常不緊而忽緊忽緊而又不緊也實指其病原之所在曰邪結在胸中胸者心主之宮城心為邪礙心中滿而煩煩則火能消物故飢滿則痰火壅塞雖飢而仍或不能食者治法高者越之此病在胸中當須吐之宜瓜蒂散

此言痰之為厥也

〔受業黃奕潤按〕此厥陰不病陰臟之虛寒而病胸中之陽位既在胸中不必治其風木惟吐去胸中之邪則木欣欣而向榮矣

〔正曰〕乍緊者謂初得病時脈即見緊也。《淺注解為忽緊而又不緊謂是痰脈怪變然考仲景各處論痰均無怪脈且仲景書皆是憑脈憑證以為斷曰厥冷則寒證也曰脈緊則寒脈也所謂邪結在胸中者即寒邪也胸中指膈膜言邪在膈中則包絡之火不得下行故煩故不能食者肝寒動於下也總因邪在胸膈間但吐去膈中之寒邪而包絡與肝兩皆暢矣凡寒結則水聚不得將寒飲分為兩事

再言水厥傷寒手足厥其證不一而惟審其心下悸者為水停於心之下胃之上心為陽臟而惡水水氣乘之是以悸動宜乘其未入胃之時先治其水當服茯苓甘草湯雖曰治水卻治其厥倘若不爾則水從脘上漬入於胃必作利也夫厥證最忌下利利則中氣不守邪愈內陷故與其調治於既利之後不若防患於未利之前所以宜先治水

此言水之為厥也茯苓甘草湯方見太陽篇二卷

〔魏念廷云〕此厥陰病預防下利之法蓋病至厥陰以陽升為欲愈邪陷為危機若夫厥而下利則病邪有陷無升所以先治下利為第一義無論其厥之為寒為熱而俱以下利為不可犯之證如此條厥而心下悸者為水邪乘心心陽失御之故見此則治厥為緩而治水為急何也厥猶可從發熱之多少以審進退之機水則必趨於下而力能牽陽下墜者也法用茯苓甘草湯以治水使水通而下利不作此雖治末實治本也若不治水則水漬入胃隨腸而下必作下利利作則陽氣有降無升厥利何由而止故治厥必先治水也

厥證以作利為大忌未利為預防其自利若誤下而利不止不可不立救治之法以盡人事傷寒六七日乃由陰出陽之期醫者不知誤施大下之後虛其陽氣故寸口之陽脈沉而遲陽虛不與陰相接故手足厥逆且大下之後虛其陰氣故下部之陰脈不至陰虛亦不與陽接陰陽兩不相接此手足厥逆之所由來也厥陰之脈貫膈上注肺循喉嚨之後大下後亡其津液遂成肺痿故咽喉不利而唾膿血泄利不止者厥陰首節以下之利不止者示戒今誤下為生氣內陷之劇證矣此為難治然亦不忍置之而不治姑以麻黃升麻湯主之

此承上節必作利而言大下後之劇證也

〔錢天來云〕厥陰為含陽之體陽氣藏於至陰之中乃陰之極處所以本篇首條即有下之利不止之禁在陽經尚有表證未解者況陰經本不可下而妄下之使未解之經邪陷入於至陰之中乎寸脈者氣口也,《雲氣口獨為五臟主胃陽衰而寸脈沉遲也手足四肢也,《云四肢為諸陽之本陽虛故手足厥逆也下後陽虛於下故下部脈不至下寒則熱迫於上故咽喉不利而吐膿血也即前所謂厥後熱不除者必便膿血熱氣有餘必發癰膿及口傷爛赤之變證也泄利不止寒邪在下所謂厥者必利亦即下之利不止之義也正虛邪實陰盛陽衰寒多熱勝表裡舛錯治寒則遺其熱治熱必害於寒補虛必助其實瀉實必益其虛誠為難治仲景不得已立麻黃升麻湯主之

麻黃升麻湯方

麻黃(一兩半去節) 升麻(一兩一分) 當歸(一兩一分) 知母 黃芩 萎蕤(各十八銖) 石膏(碎綿裹) 白朮 乾薑 芍藥 天門冬(去心) 桂枝 茯苓 甘草(各六銖炙)

上十四味以水一斗先煮麻黃一兩沸去上沫納諸藥煮取三升去滓分溫三服相去如炊三斗米頃令盡汗出愈

〔張令韶曰〕傷寒六七日乃由陰出陽之期也粗工以為大熱不解而大下之虛其陽氣故寸脈沉遲手足厥逆也下為陰下部脈不至陰虛不能上通於陽也咽喉不利吐膿血陽熱在上也泄利不止陰寒在下也陰陽兩不相接故為難治與升麻麻黃桂枝以升陽而復以茯苓白朮乾薑調其下利與當歸白朮天冬萎蕤以止膿血與知母黃芩甘草以利咽喉石膏性重引麻黃升麻桂枝直從里陰而透達於肌表則陽氣下行陰氣上升陰陽和而汗出矣此方藥雖駁雜意義深長學者宜潛心細玩可也

〔補曰〕此證此方極其難解張令韶之說可謂精矣但未知實得仲景之心否耶

傷寒三日之後陽入於陰至四五日病未愈則氣又值於厥陰其人腹中痛為太陰之部位若轉氣下趨少腹者由太陰而仍歸厥陰之部位是厥陰不得中見之化反內合於太陰寒氣趨下惟下不上此欲自利也

述自此以下凡十八節皆論厥陰下利有陰陽寒熱虛實生死之不同也

此言厥陰寒利也

〔補曰〕厥陰之寒利皆是肝木挾寒水以侮脾經義最明顯不可牽扯中見之化也再者下趨少腹此中有路道是言從肝膈行油膜中則下至少腹從少腹之油膜以入於大腸則作利矣內經云肝與大腸通

傷寒人平日本自虛寒利下醫復吐下之則上熱為下寒所格蓋以寒本在下而更逆之以吐下下因下而愈寒上因上而愈熱若火之上炎食入口即吐不宜於橘甘草以乾薑黃連黃芩人參湯主之

此言厥陰因吐下而為格陽證也若湯水不得入口去乾薑加生薑汁少許徐徐呷之此少變古法屢驗

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑 黃芩 人參 黃連(各三兩)

上四味以水六升煮取二升去滓分溫再服

〔蔚按〕傷寒本自寒下者以厥陰之標陰在下也醫復吐下之在下益寒而反格熱於上以致食入即吐方用乾薑辛溫以救其寒芩連苦寒降之且以堅之然吐下之後陰陽兩傷胃氣索然必藉人參以主之俾胃氣如分金之爐寒熱各不相礙也方名以乾薑冠首者取乾薑之溫能除寒下而辛烈之氣又能開格而納食也家君每與及門論此方及甘草附子湯謂古人不獨審病有法用方有法即方名中藥品之前後亦寓以法善讀書者當讀於無字處也

厥陰若得中見之化則自愈下利為標陰在下之病有微熱而渴則為火氣在中矣更得脈弱者可以定其少陽之微陽漸起遂斷之曰今自愈此言得中見之化

〔補曰〕有微熱則利當止矣熱不甚而微又其脈不大而弱為得少陽之沖氣故愈注以熱為火氣在中則非也余於上文已屢言之以下皆不再贅云

下利脈數少陽火熱勝也有微熱汗出厥陰少陽兩相和合亦可以斷之曰今自愈然緊與數相似而實不同數為陽為熱緊為陰為寒吾謂數脈自愈者以其得少陽之化也設令不數而復緊是復得厥陰之氣矣故為未解

此亦言得中見之化又以數緊二脈分言其解與未解也

厥陰下利手足厥冷陽陷下不能橫行於手足也無脈者陽陷下不能充達於經脈也灸之起陷下之陽手足應溫而竟不溫然手足雖不溫而不望其脈還為吉兆若脈亦不還反加微喘者是下焦之生氣不能歸元而反上脫也必死所以然者脈之源始於少陰生於趺陽少陰趺陽為脈生始之根少陰脈不至少陽脈不出故少陰則在下趺陽在上故必少陰上合而負於趺陽者戊癸相合脈氣有根其證為順也其名負奈何如負戴之負也

此言厥陰下利陽陷之死證而並及於脈之本源也

厥陰下利脈當沉遲若寸脈反見浮數乃熱邪上乘心包也尺為陰部澀則無血尺中自澀者陰血虛也陽盛陰虛迫血下行必清膿血

此言熱傷包絡而便膿血也包絡手厥陰而主血也上節言陰盛傷陽此節言陽盛傷陰

〔補曰〕便膿血者即今之痢證也遍考金匱》《傷寒所稱便膿血皆是痢證皆屬厥陰經蓋厥陰包絡主血脈包絡熱甚則血脈傷厥陰肝經主風氣風火交煽血化為膿而肝又主疏泄疏泄之利太過則迫注下利若大腸中之金氣不收澀則不後重如金氣收澀則利而不快故後重凡痢多發於秋皆金木不和故乘金令而發痢也

厥陰內合臟氣而中見少陽不在於里即在於中故無表證下利清穀臟氣虛寒也臟氣虛寒當溫其里不可攻表攻表汗出則表陽外虛里陰內結故必脹滿。《云臟寒生滿病是也

此言厥陰臟氣虛寒而下利不可發汗也

厥陰下利喜得少陽中見之化少陽之脈弦而不沉若脈沉弦者為少陽初陽之氣下陷故利而下重也夫少陽為陰中初陽不可不及亦不可太過若脈大者則為太過其利未止若脈見微弱之陰象又見數之陽象者乃陰中有陽正合少陽之象為欲自止考之內經有身熱則死之說而此得中見之化為陰出之陽雖發熱不死

此言厥陰下利而中見之氣下陷也下重是火邪下迫於肛門見下白頭翁湯證然亦有木氣不升恐苦寒無以升達木氣喻嘉言借用小柴胡湯亦是巧思暗合局方人參敗毒散亦頗有意義

厥陰陰寒在下則為下利脈沉而遲三陽之氣上循頭面陽格於上則其人面少赤雖身有微熱喜其得少陽之熱化但得少陽之熱化少而得厥陰之標陰多其下利清穀者厥陰之標陰全陷於下可見也陽熱在上陰寒在下兩不相接危在頃刻惟大具旋轉乾坤之手者取少陰篇大方救之從陰出陽儼有龍戰於野之象必鬱冒汗出而解然雖解而病人必微厥所以然者其面戴陽陽在上而不行於下下焦陽虛故也

此言三陽陽熱在上而在下陰寒之利猶冀其上下相通而得解也師於最危之證審其有一線可回者亦不以不治而棄之其濟人無已之心可謂至矣但此證醫家托別故而遠去病家聽於命而不藥余每遇此獨肩其任十中亦可愈其六七特無如三四證之未愈者受怨招謗實徒自苦至今而不能改者區區此心如是則安不如是則不安也

〔補曰〕原文中間字下字上當有脫簡故治法遺漏

厥陰下利證前言脈數有微熱汗出今自愈又言有微熱而渴脈弱者今自愈皆言得中見之化也設不差乃中化太過上合厥陰心包必隨下迫而清膿血蓋少陽三焦屬火厥陰心包亦屬火兩火相併以有熱故也

此遙承第三第四節而言也

下利生死之證論之詳矣而茲再申言其利後下利後中土虛也中土虛則不能從中焦而注於手太陰故脈絕上貫四旁虛則手足不溫而厥冷脈以平旦為紀一日一夜終而復始共五十度而大周於身晬時為環轉一周而脈得還手足溫者中土之氣將復復能從中焦而注於太陰故生脈不還者中土已敗生氣已絕雖手足不逆冷亦主死

〔述〕此言生死之機全憑於脈而脈之根又藉於中土也夫脈生於中焦從中焦而注於手太陰終於足厥陰行陽二十五度行陰二十五度水下百刻一周循環至五十度而復大會於手太陰故脈還與不還必視乎晬時也

〔補曰〕手足雖屬脾而厥冷實屬腎之陽虛脈雖注於肺而其根實生於心之血管言脾肺而不言心腎是知其末不知其本蓋脾肺屬後天心腎屬先天仲景凡言生死多以先天為斷以先天未絕則猶可生後天也若先天即絕則斷乎不救

陳亮師云 此言下利後死證諸節皆言下利此節獨言下利後則與少陰下利止而頭眩時時自冒者同意也利後似乎邪去殊不知正氣與邪氣俱脫之故晬時脈還手足溫者陽氣尚存一線猶可用四逆白通等法否則死期近矣敢望生哉此證若是久利脈絕斷無復還之理若一時為暴寒所中致厥冷脈伏投以通脈四逆白通之類尚可望其還期然醫家之肩此重任亦難矣

傷寒下利日十餘行則胃氣與臟氣俱虛矣證虛而脈反實者無胃氣柔和之脈而真臟之脈見矣主死

〔述〕此言證虛脈實者死也

谷入於胃藉中土之氣變化而腐以成糟粕猶奉心化赤而為血之義也若寒傷厥陰厥陰之標陰氣盛谷雖入胃不能變化其精微蒸津液而泌糟粕清濁不分以致下利清穀陰盛格陽以致裡寒外熱汗出而厥者與少陰篇之通脈四逆湯證相似亦宜以通脈四逆湯主之啟生陽之氣而通心主之脈

此言里不通於外而陰寒內拒外不通於里而孤陽外越非急用大溫之劑必不能通陰陽之氣於頃刻

厥陰協中見之火熱而利謂之熱利下重者熱鬱於下氣機不得上達也以白頭翁湯主之

〔述〕上節言裡寒下利而為清穀此節言裡熱下利而為下重也內經所謂暴注下逼皆屬於熱之旨也。《條辨云下重者厥陰經邪熱下入於大腸之間肝性急速邪熱甚則氣滯壅塞其惡濁之物急欲出而不得故下重也

白頭翁湯方

白頭翁(二兩) 黃連 黃柏 秦皮(各三兩)

上四味以水七升煮取二升去滓溫服一升不愈更服一升

〔蔚按〕厥陰標陰病則為寒下厥陰中見病則為下利下重者則經所謂暴注是也白頭翁臨風偏靜特立不撓用以為君者欲平走竅之火必先定搖動之風也秦皮浸水青藍色得厥陰風木之化故用以為臣以黃連黃柏為佐使者其性寒能除熱其味苦苦又能堅也總使風木遂其上行之性則熱利下重自除風火不相煽而燎原則熱渴飲水自止

〔補曰〕市中白頭翁繁茸曲屈形如蒿艾其葉外白內青又名白茵陳實非白頭翁也蓋白頭翁一莖直上四面細葉莖高尺許通體白芒其葉上下皆白莖也花微香而味微苦乃草中秉金性者能無風獨搖以其得木氣之和也有風不動以其秉金性之剛也故用以平木熄風又其一莖直上故治下重使風氣上達而不迫注此藥四川田野多有川人多能識之與川柴胡同形而大小青白之色不同惜川柴胡天下亦不知用皆未考仲景之藥性故也

厥陰病下利腹脹滿為裡寒身體疼痛者為表寒夫臟寒生滿病厥陰之脈挾胃寒甚則水穀之氣下行陰寒之氣上逆故不惟下利而且脹滿也表裡相權以里為主必也先溫其里里和而表不解始乃專攻其表溫里宜四逆湯攻表宜桂枝湯

此節言寒在表裡治有緩急之分也

〔述〕下利而腹脹滿其中即伏清穀之機先溫其里不待其急而始救也里和而表不解可專治其表朱注云攻專治也此不曰救而曰攻義同

下利慾飲水者以有少陽火熱在中陰液下泄而不得上滋故也以白頭翁湯主之

此節言熱淫上下方有一貫之道也

〔述〕此申明白頭翁湯能清火熱以下降而引陰液以上升也

厥陰下利譫語者中見火化與陽明燥氣相合胃氣不和有燥屎也厥陰忌下有燥屎不得不下也宜小承氣湯微和胃氣

〔述〕此言中見火化上合燥氣而為陽明燥實證也

前既詳下利後之死證今試言下利後不死之證下利後水液下竭火熱上盛不得相濟乃更端復起而作煩然按之心下濡者非上焦君火亢盛之煩乃下焦水陰不得上濟之煩此為虛煩也宜梔子豉湯以交水火

此言下利後水液竭不得上交於火而為虛煩也

厥陰包絡屬火而主血嘔家有癰膿者熱傷包絡血化為膿也此因內有癰膿腐穢欲去而嘔若治其嘔反逆其機熱邪內壅無所泄矣必不可治嘔膿盡則熱隨膿去則自愈

〔述〕此章凡四節俱論厥陰之嘔有氣血寒熱虛實之不同也

〔補曰〕便膿血屬厥陰嘔膿血亦屬厥陰則知厥陰主血膿並知風熱相煽則血化為膿凡治一切膿血皆得主腦矣

厥陰病氣機上逆而嘔裡氣大虛而脈弱氣機下泄而小便複利身有微熱見厥者陰陽之氣不相順接也上者自上下者自下有出無入故為難治若欲治之且以四逆湯主之

〔述〕此言上下內外氣機不相順接而為難治之證也

有聲無物而乾嘔其所吐止是涎沫兼見頭痛者厥陰之脈挾胃上顛故也以吳茱萸湯主之

此言厥陰陰寒極盛津液為寒氣絆逆而上故所嘔皆涎沫而無飲食痰飲而且逆行顛頂而作頭痛非此大劑不能治此劇暴之證方中無治頭痛之藥以頭痛因氣逆上衝止嘔即所以治頭痛也

厥陰主闔不特藉中見之化尤藉中見之樞今嘔而發熱者闔而不能樞轉也以小柴胡湯主之

此厥陰病從少陽之樞而治之也。「發熱二字應是寒熱往來

〔述〕厥陰與少陽為表裡邪在厥陰惟恐其厥逆下利若見嘔而發熱是藏邪還府自陰出陽無陰邪變逆之患矣故當從少陽法治之

傷寒以胃氣為本不獨厥陰然也而厥陰不治取之陽明尤為要法傷寒大吐大下之則內既極虛復極汗出者則外亦極虛虛則氣少不得交通於內徒怫鬱於外故以其人外氣怫鬱恰如外來之邪怫鬱於表醫人認為邪熱不得汗復與之水以發其汗既虛且寒因而得噦所以然者胃中寒冷故也

〔述〕此言傷寒以胃氣為本故特結胃氣一條以終厥陰之義蓋汗吐下皆所以傷胃氣故於此總髮明之仲景書噦即呃也噦為重症與方書嘔吐噦作一類者不同

噦既有虛寒之證亦有實熱之證厥陰之經抵少腹挾胃上入頏嗓凡噦呃之氣必從少腹而起由胃而上升於咽嗓故也傷寒噦而腹滿必其人前後便不利水火之氣不得通泄反逆於上而作噦矣視其前後知何部不利利之則噦愈

〔述〕即一噦通結六經之證以見凡病皆有虛實不特一噦為然也然即一噦而凡病之虛實皆可類推矣故於此單提噦證一條不特結厥陰一篇而六篇之義俱從此結煞是傷寒全部之結穴處也夫傷寒至噦非中土敗絕即胃中寒冷然亦有裡實不通氣不得下泄反上逆而為噦者。《玉機真臟論脈盛皮熱腹脹前後不通悶瞀此謂五實身汗得後利則實者活今噦而腹滿前後不利五實中之二實也實者瀉之前後大小便也視其前後二部之中何部不利利之則氣得通下利而不上逆噦即愈矣夫以至虛至寒之噦證而亦有實者存焉則凡系實熱之證而亦有虛者在矣醫者能審其寒熱虛實而為之溫涼補瀉於其間則人無夭扎之患矣

卷七

〔補曰〕此霍亂證同傷寒下篇陰陽易瘥後勞復皆傷寒大病後常見之證故皆附於傷寒論其痓濕暍篇本不應附於此然仲師已自言曰三種宜應分別以與傷寒相似故此見之據此數語則此三篇附於傷寒論於義始備舊本皆與厥陰合為一卷而吾必另分為一卷者盡以證治文法皆不可竄入厥陰篇且仲景原序明言傷寒》《雜病論合十六卷,《金匱九卷雜病論此當另為一卷傷寒六篇共作七卷合之金匱》,適符一十六卷之數且痓濕暍附傷寒論之終而又居金匱要略之首一證見於兩首足見仲景已成傷寒論》,併成此卷後復念雜病尚不止此因又作金匱一書其痓濕暍又承接而論列之欲人知二書連貫當合讀以盡其義也

辨霍亂病脈證並治法

問曰病有霍亂者何答曰中土為萬物之所歸邪傷土邪氣與水穀之氣一時交亂故上嘔吐而下利邪正紛爭倉忙錯亂名曰霍亂

此節言霍亂之邪在內也

問曰病發熱頭痛身疼惡寒盡同太陽傷寒只是上吐下利一時並作雜以太陰證在內者屬何病答曰此名霍亂霍亂之名自來定於吐下又或吐利止而霍亂之內邪已解而表邪未解復更發熱也

此言霍亂之邪內外俱病內解而外未解則霍亂轉傷寒矣夫曰利止不曰吐止者省文也

傷寒其脈因吐利後氣虛而微因吐利後血虛而澀者其吐利本是霍亂今更發熱又是傷寒卻至四日太陰五日少陰至陰經主氣之上或轉入於藏陰則藏陰受邪必復下利何則此證本由霍亂嘔吐下利而得者今若下利是為重虛不可治也若利止發熱至四五日而病人欲似大便而反矢氣仍不利者為不入於陰而仍屬陽明也屬陽明則燥氣在上便必硬十三日經氣兩周自愈所以然者以行其經盡故也

此承上文而言霍亂之邪若從內而外即是傷寒內而益內轉入於陰即為不治之證

霍亂下利止後復更發熱而為傷寒當便硬硬則胃陽已復寒邪已去能食者愈今反不能食到後經中復值陽明主氣之期胃和故頗能食即復過一經三傳而至十三日亦能食又過十三日之一日乃十四日又當陽明主氣之期陽明氣旺當愈若不愈者又當於別經中求之不專屬於陽明也傷寒傳經當活潑潑看去不可膠柱而鼓瑟也

此再申上文之義

霍亂利止後惡寒脈微陽氣虛不能支而複利夫中焦取汁化而為血下利則傷其中焦之氣血之根元虧矣利雖止而亡血也用四逆加人參湯主之四逆湯補陽氣加人參以滋中焦之汁

此言虛寒利後溫藥中須得補氣以致水之妙也

四逆加人參湯方

即於四逆湯方內加人參一兩

〔蔚按〕論云惡寒脈微而複利利止無血也言霍亂既利而複利其證惡寒脈又微可知陽氣之虛也然脈證如是利雖止而非真止知其血已亡也此亡血非脫血之謂即人則亡陰之義也。《金匱水竭則無血即為津液內竭故以四逆湯救其陽氣又加人參生其津液柯韻伯疑四逆湯原有人參不知仲景於回陽方中屏絕此味即偶用之亦是制熱藥之太過惟救陰方中乃加之韻伯此言可知未嘗夢見本草經

嘔吐而利一時並作病名霍亂頭痛發熱身疼痛內霍亂而外傷寒得陽明之燥氣而熱多欲飲水者以五苓散主之助脾土以滋水精之四布不得燥氣而寒多不用水者理中焦而溫補其虛寒以理中丸主之然丸不及湯丸緩而湯速也

〔述〕此言霍亂內傷脾土無論寒熱而皆以助脾為主也

〔正曰〕得陽明之燥氣而熱多此語差矣陽明之熱是白虎湯證此五苓散之熱是太陽之水氣溢泄而衛陽與之相爭也若解為燥氣則與吐利服五苓散之法皆不合矣水飲停蓄亦發渴觀太陽篇五苓散證自見不可誤解為燥氣其理中湯證解說則不差也

理中丸方

人參 甘草 白朮 乾薑(各三兩)

上四味搗篩為末蜜丸如雞子黃大以沸湯數合和一丸研碎溫服之日三服夜二服腹中未熱益至三四丸然不及湯湯法以四物依兩數切用水八升煮取三升去滓溫服一升日三服附加減法若臍上築者腎氣動也去朮加桂四兩吐多者去朮加生薑三兩下多者還用術悸者加茯苓二兩渴欲得水者加朮足前成四兩半腹中痛者加人參足前成四兩半寒者加乾薑足前成四兩半腹滿者去朮加附子一枚服湯後如食頃飲熱粥一升許微自溫勿發揭衣被總結服湯後法

〔蔚按〕論云霍亂頭痛發熱疼痛熱多飲水者五苓散主之寒多不用水者理中丸主之夫曰霍亂者嘔吐而利也頭痛發熱身疼痛者內霍亂而外傷寒也熱渴者以五苓散助脾土以滋水津之四布寒而不渴者用理中丸理中焦而交上下之陰陽蓋以上吐下利不論寒熱治宜專顧其中也王晉三云人參甘草甘以和陰白朮乾薑辛以和陽辛甘相輔以處中則陰陽自然和順矣

〔正曰〕五苓散功並利水水利則津生義詳太陽篇此云滋水津之四布於義不合

此為溫補第一方論中言四逆輩則此湯俱在其中又治大病瘥後喜唾善讀書者喜唾二字推廣之凡脾胃虛皆是便可悟調理之善方矣

〔程郊倩曰〕參炙草所以固中州乾薑守中必假之焰釜薪而騰陽氣是以谷入於陰長氣於陽上輸華蓋下攝州都五臟六腑皆以受氣矣此理中之旨也

吐利止為內邪已解而身痛不休者則外之餘邪尚未盡也是當消息和解其外宜桂枝湯小微和之

此言里和而表未和也。「消息二字最妙不然四逆桂枝新加湯證與此證只差一黍

霍亂之為陰虛者中焦之津液內灌溉於臟腑外濡養於筋脈吐則津液亡於上矣利則津液亡於下矣汗出則津液亡於外矣亡於外則表虛而發熱惡寒亡於上下無以榮筋而四肢拘急無以順接而手足厥冷者以四逆湯主之助陽氣以生陰液方中倍用炙甘草以味補陰

〔述〕此言四逆湯能滋陰液也此證尚可治者在發熱一證為陽未盡亡。「滋陰二字不可令張景岳薛立齋李士材馮楚瞻葉天士一流人聞之費了多少熟地黃地黃炭何首烏之類以誤人也

〔正曰〕此病明是寒症四肢拘急亦是內經所謂諸寒收引也故用四逆以治其寒強解作滋陰實為支離

霍亂之為陽虛者既吐且利陽氣亡於上下矣小便複利而大汗出陽氣亡於表裡矣下利清穀裡寒甚也寒甚於內而格陽於外故內寒外熱診其脈微而欲絕者惟陰無陽生陽不升故也宜急回陽以四逆湯主之

〔述〕此言四逆湯能助陽氣也。「陽虛二字不可令熟於張景岳薛立齋雜說之下聞之以人參黃耆湯藥誤人不少

陰陽氣血俱虛水穀津液俱竭無有可吐而吐自已無有可下而下自斷亡陰亡陽之證仍在故汗出而厥四肢拘急不解脈微欲絕者更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之啟下焦之生陽助中焦之津液

〔述〕此合上兩節之證而言也上節以四逆湯滋陰液次節以四逆湯助陽氣此節氣血兩虛又宜通脈四逆豬膽汁湯生氣而補血也

〔蔚按〕論云吐已下斷者言陰陽氣血俱虛水穀俱竭無有可吐而自已無有可下而自斷也曰汗出而厥脈微欲絕者無陽氣以主之也曰四肢拘急者無津液以養之也此際若用四逆湯姜附之溫未嘗不可以回陽倍用甘草之甘未嘗不可以滋陰然猶恐其緩而無濟也若用通脈四逆湯倍乾薑之勇似可追返元陽然猶恐大吐大利之餘驟投大辛之味內而津液愈涸外而筋脈愈攣頃刻死矣師於萬死中覓一生路取通脈四逆湯以回其厥以止其汗更佐以豬膽生調取氣生俱在苦先入心而脈復以汁補中焦之汁灌溉於筋則拘急解辛甘與苦甘相濟斯陰陽二氣頃刻調和即四逆加人參湯之意但人參亦無情之草根不如豬膽汁之異類有情生調得其生氣為效倍神也諸家囿於白通加法謂格陽不入借苦寒以從治之堪發一笑按古本只加膽汁無人尿張隱菴注有人尿必有所本讀其註文極有見解張隱菴云此節重言以結上文兩節之意上兩節皆主四逆湯此言氣血皆虛更宜通脈四逆加豬膽人尿以治之不曰吐利止而曰吐已下斷者謂津液內竭吐無所吐下無所下也若吐已下斷如所謂汗出而厥四肢拘急之證仍然不解所謂微脈欲絕之脈依然如故此為陰陽血氣皆虛更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之通脈四逆湯解見少陰篇加水蓄之甲膽乃起腎臟之精汁上資心主之血更加人尿乃引膀胱之津液還入胃中取精汁內滋而血氣調和之意蓋風雨寒暑之邪直入中焦皆為霍亂若吐利太過而生氣內傷手足厥冷脈微欲絕皆宜四逆湯主之無分寒與暑也何也正氣受傷止論正而不論邪後人補立藿香正氣散以治吐利此治微邪在胃正氣不傷如此之證弗藥亦愈即陰陽湯黃土湯皆能療之若霍亂裡虛古聖止立四逆理中二方為急救正氣之法有謂藿香正氣散治暑霍亂者亦非也余每見暑月病霍亂四肢逆冷無脈而死藿香正氣不過寬胸解表之劑惡能治之況夏月元氣發泄在外中氣大虛外邪卒至救正猶遲況疏散之劑乎夫邪正相搏有風雨寒暑之分正受邪傷止論正氣之虛實入臟即為不治之死證非風暑為陽而寒雨為陰也此為霍亂之大綱學者宜服膺而弗失高子曰霍亂之證至汗出而厥四肢拘急脈微欲絕乃純陰無陽用四逆湯不必言矣又加豬膽汁人尿者津液而竭陰血並虛不當但助其陽更當滋益其陰之意每見夏月霍亂之證四肢厥逆脈微欲絕投以理中四逆不能取效反以明礬少許和涼水服之而即愈亦即膽汁人尿之意先賢立法可謂周遍詳明矣

然治此當以胃氣為主也吐利之病在內若發汗先從外以解之恐傷胃氣也今按其脈平外解而內亦和也但尚有小煩者食入於胃濁氣歸心一時不能淫精於脈也蓋吐利初愈以其臟腑新虛不能勝受胃中之穀氣故也穀氣足經脈充胃氣復煩自止矣今之治傷寒者輒禁其食貽害不少然與之有時不令太早與之有節不令太過則愈

此人言以胃氣為本,《曰得谷者昌失谷者亡霍亂吐利胃氣先傷尤當顧之故結此一條以終霍亂之義師每篇俱以顧胃氣為總結以人有胃氣則生也治病者當知所重矣然今醫亦耳食此二字反以四君子湯補中益氣湯歸脾湯等為補中之劑以梔子豉湯竹葉石膏湯調胃承氣湯瀉心湯等為敗胃之劑江浙閩粵四省尤甚堪發一喟

辨陰陽易差後勞復脈證

傷寒男子新病差而婦人與之交得病名曰陽易婦人新病差而男子與之交得病名曰陰易言男女互相換易也陰陽易之為病其形相交其氣相感形交則形傷其人身體重氣交則氣傷其人少氣夫奇經衝任督三脈皆行少腹前陰之間前陰受傷故少腹裡急或引陰中拘攣或熱邪受三經而上衝於胸髓海不足而為頭重不欲舉精不灌目而為眼中生花精不榮筋而為膝脛拘急者以燒裩散主之

〔述〕此言傷寒餘熱未盡男女交媾毒從前陰而入傷奇經衝任督三脈而為陰陽易之病也

燒裩散方

上取婦人中裩近隱處剪燒灰以水和服方寸匕日三服小便即利陰頭微腫則愈婦人病取男子裩襠燒灰

〔張隱菴曰〕裩襠乃陰吹注精之的蓋取彼之餘氣卻彼之餘邪邪毒原從陰入復使之從陰以出故曰小便利陰頭微腫即愈

傷寒大病差後榮衛氣血陰陽水火始相調和而交會若勞傷之而復作者以枳實梔子豉湯主之胃氣新復運化不及若有宿食者加大黃如博棋子大五六枚

此言新差病後有勞復食復之證也勞復者病後無大勞如因言語思慮梳澡迎送之類復生餘熱也食復者,《內經所謂多食則復食肉則遺是也若犯房則復者名女勞復華元化謂為必死愚隨證以大劑調入燒裩散救之

枳實梔子豉湯方

枳實(三枚炙) 梔子(十四枚擘) 豉(一升綿裹)

上三味以清漿水七升空煮取四升納枳實梔子煮取二升下豉更煮五六沸去滓溫分再服覆令微似汗按清漿水是淘米水二三日外味微酸者取其安胃兼清肝火一說取新淨黃土以水攪勻澄之取其水之清者蓋欲藉土氣以入胃耳余每用俱遵前說

〔張隱菴曰〕大病瘥後則陰陽水火始相交會勞其形體則氣血內虛其病復作其證不一故不著其病形只以此方統治之方中梔子清上焦之煩熱香豉散下焦之水津枳實炙香宣中焦之土氣三焦和而津液生津液生而氣血復矣若有宿食則三焦未和加大黃以行之令燥屎行而三焦氣血自相和合矣今之醫輩凡遇此證無不以補中益氣湯誤之也

傷寒差已後不因勞食而更發熱者乃餘邪未盡而留於半表半里之間宜轉其樞以小柴胡湯主之若脈浮熱發在表也以汗解之若脈沉實者熱發在裡也以下解之

〔述〕此五節言傷寒瘥後餘邪未盡有虛實有寒熱有水氣有在表者有在裡者有在表裡之間者皆宜隨證而施治之也尚論篇汗下之法即互上條汗用枳實梔子之微汗下用枳實梔子加大黃之微下存參

太陽寒水之氣從下而上運行於膚皮今大病差後太陽之氣不能通行周遍於一身止逆於下焦從腰以下有水氣者以牡蠣澤瀉散主之蓋腰以上屬陽陽水當從外泄腰以下屬陰陰水當從下泄也

〔述〕大病後用諸藥峻攻何反不顧其虛耶正因水勢未犯半身以上急排其水所全甚大設用緩藥則陰水必侵入陽界治之無及矣倘因大病後遽行溫補豈知其後且有大患哉

牡蠣澤瀉散方

牡蠣 澤瀉 栝蔞根 蜀漆(洗去腥) 葶藶(熬) 商陸根(熬) 海藻(洗去咸以上各等分)

上七味異搗下篩為散更入臼中治之白飲和服方寸匕小便利後服日三

〔蔚按〕太陽之氣因大病不能周行於一身氣不行而水聚之今在腰以下宜從小便利之牡蠣海藻生於水故能行水亦咸以軟堅之義也葶藶利肺氣而導水之源商陸攻水積而疏水之流澤瀉一莖直上栝蔞生而蔓延二物皆引水液而上升可升而後可降也蜀漆乃常山之苗自內而出外自陰而出陽所以引諸藥而達於病所又散以散之欲其散布而行速也但其性甚烈不可多服故曰小便利止後服此方用散不可作湯以商陸水煮服殺人

大病差後喜唾是脾虛不能收攝津液乃至久不了了者胃上有寒不能其行津液以致涎沫湧出當以丸藥緩緩溫之宜理中丸

〔述〕上節差後而得實證此節差後而得虛寒之證無虛虛實實立論之章法也

傷寒解後氣血虛少血少不能充肌肉滲皮毛故形體消瘦而虛羸中氣虛故少氣上言胃土有寒則喜唾此證胃中有熱則氣逆欲吐者以竹葉石膏湯主之

〔述〕上節言虛寒證此節言虛熱證也

竹葉石膏湯方

竹葉(二把) 石膏(一斤) 半夏(半升洗) 麥門冬(一升) 人參(三兩) 甘草(二兩炙) 粳米(半升)

上七味以水一斗煮取六升去滓納粳米煮米熟湯成去米溫一升日三服

〔張隱菴曰〕竹葉凌冬青翠得冬令寒水之氣半夏生當夏半得一陰之氣粳米資養胃氣以生津液麥冬通胃氣之絡石膏紋肌色白能通胃中之逆氣達於肌腠總令津液生而中氣足虛熱解而吐自平矣

〔男元犀按〕徐靈胎云此仲景先生治傷寒愈後調養之方也其法專於滋養肺胃之陰氣以復津液蓋傷寒雖六經傳遍而汗吐下三者皆肺胃當之內經人之傷於寒也則為病熱故滋養肺胃岐黃以至仲景不易之法也後之庸醫則用溫熱之藥峻補脾腎而千聖相傳之精義消亡盡矣

病人脈不浮不沉實為脈已解脈解而病之解為真解矣而日暮乃陽明之旺時微煩蓋以大病新差之人強與以谷脾胃氣尚弱一時不能消穀故令微煩不必用藥消之止須減損其谷則能消化而愈何以謂之損少少與之非不與也

〔述〕此又結穀氣一條以明病後尤當以胃氣為本而胃氣又以穀氣為本也損谷即是納穀之妙用所謂以少許勝人之多許也凡病人起居坐臥俱聽其自然不可勉強強則非所欲反逆其性而不安矣不特一食也

〔補曰〕自柴胡湯節下皆言餘邪未淨之證柴胡湯主之一節是言三焦膜中有餘邪牡蠣澤瀉散一節是言太陽膀胱不化氣理中丸一節是脾虛有餘寒竹葉石膏湯一節是肺虛有餘熱損谷則愈一節是胃虛不任谷分別解之則節節著實無遁情矣

辨痓濕暍脈證

傷寒所致太陽痓濕暍三種宜應別論以為與傷寒相似故此見之充至切音謁

言三種所因雖不同而俱傷太陽之氣與傷寒相似故於傷寒之後見之

〔補曰〕此數語是仲景了結傷寒》,引起金匱一個小序而此三證者證雖附於是篇方則詳於金匱》。此篇之末即是金匱之首以見雜病應別論不得不再作金匱》。又見金匱通於傷寒》,皆可從此附見處起例矣仲景此篇不列方余於此篇亦少補正以皆見於金匱》,茲不重出惟此篇承傷寒之終即以啟金匱之始乃仲師教人要會通二書之意故其序既合金匱為十六卷而其文則由傷寒金匱》,從此病過渡矣讀者當觀其通

太陽中風之病入於經俞則強急反張動搖口噤而為痓風傷標陽故發熱陽邪傷陽陰液不通故無汗標陰既已外應即不當惡寒今反惡寒者標本俱病也純陽無陰故名曰剛痓

此言剛痓,《金匱有方

太陽病同前證惟發熱汗出風入經俞而表裡虛也不惡寒者病標陽而無本寒之氣也陽之汗以天地之雨名之汗出則剛強之氣稍折而柔和故名曰柔痓

此言柔痓,《金匱有方

太陽病底面即是少陰今痓病發熱是太陰表證脈沉而細者是少陰里脈與尋常脈按之緊如弦直上下行者不同名曰痓為難治按此三字宜從金匱補入

余著金匱讀論之甚詳而補其方屢用屢效

太陽病作痓者血虛無以榮養其經脈也發汗太多汗即血也即一汗證可以例產後金瘡一切血虛之證皆因之而致痓

此言所以致痓之由也

因於風者上先受之故痓病上而身熱未及於下故下而足寒風傷太陽之經故頸項強急風傷太陽之氣故惡寒陽氣上行於頭面故時頭熱面赤太陽之脈起於目內眥風熱傷於經脈故目脈赤頸項因強急而不能動獨頭動呈風象而搖強急則筋不舒而牙緊閉故卒然口噤況風邪客於會厭乎背反張者風邪入於經俞也此剛柔二痓之見病也

〔述〕此形容痓病之象以明痓病不與傷寒中風同也按前言剛柔二痓,《金匱言剛者用葛根湯柔者用桂枝加栝蔞根湯皆太陽之治法非既成痓病之治法也。《金匱用大承氣湯具旋轉乾坤之手段余著金匱讀於仲師欲言未言處補出兩方皆是起死回生之劑

〔補曰〕剛痓柔痓皆非痓之正病惟此兩節是正言痓病論詳金匱》。

關者機關之室真氣之所過也節者周身三百六十五節骨節之交神氣之所遊行出入者也濕傷太陽流於關節而為病則心所主神真之氣為濕邪所傷故關節疼痛而心煩濕為陰邪故脈沉而細者此名濕痹然風寒濕三氣皆為能痹不獨濕也欲辨其為真正濕痹之候必其人水道不行而小便不利濕淫於內而大便反快但當利其小便則濕從小便而出矣

此言濕流關節之病也然濕者六氣之一也但一氣中猶有分別霧露之氣為濕中之清傷人皆中於上雨水之濕為濕中之濁傷人皆中於下變稱太陽者病由榮衛而入榮衛皆屬太陽也此條論地氣之濕乃濕之濁者也故曰但當利其小便若霧露之清邪即當以微似汗解之條內藥鼻中以取嚏亦外治之解法也此證師未立方而五苓散及甘草附子湯之類可悟

濕家之為病濕行於周身肌肉之間故一身盡疼濕與陽氣合併而為熱故發熱濕熱鬱於肌肉之間故身色如似熏黃

〔述〕上節言濕邪凝著於內不能化熱而為濕此節言濕邪發熱於外化為熱而為熏黃也按熏黃如煙燻之狀黃而帶黑也黃家有陰陽之別陽黃明亮陰黃暗黑師於金匱有五苓散加茵陳與論中茵陳蒿湯等方寒熱不同不可不辨

濕病禁下者不可不知濕家病在太陽太陽之脈上額交顛夾背脊而行於兩旁霧露之濕清邪中上邪著太陽陽氣聚而不行故其人他處無汗而但頭汗出濕邪滯礙而其經輸不利故背強濕為陰邪陰氣盛於表故欲得被覆而喜向火此其病尚在於表也若下之太早則寒熱之邪陷入於胃而為噦且胃居中焦胃病則上下二焦亦病上焦之氣不降則濁氣鬱塞而胸滿下焦之氣不升則氣化不行而小便不利舌上如胎者乃濕滑而白似胎非胎也總由寒濕之邪陷於胸膈命門之陽鬱於下焦丹田有熱胸中有寒八個字為不易之勘語丹田有熱故渴欲得飲胸中有寒故雖欲得水而不能飲則口燥似喜水又似惡水其難過之狀而為煩也受業何鶴齡案張氏擬補黃連湯閩醫相沿用五苓散

述此濕邪誤下之逆於胸而為下熱中寒之證也此合下節俱言濕家不可下也

〔補曰〕胸中與丹田皆是膜油相連寒濕之氣既入胸中之膜間則閉塞在膈中也其與丹田氣海應出之氣因胸膈閉而不得出則鬱而為熱注家于丹田胸中尚不知其道路而妄補黃連湯五苓散真是強作解事

濕家誤下之則額上汗出以陽明之脈交額中此陽明之氣絕而真液上泄也且見微喘以太陽之氣與肺相合而主皮毛此太陽之氣絕而真氣上脫也且見小便利者以少陽三焦司決瀆而出水道此少陽之氣絕而津液下注也三陽氣絕上下離脫故死若下利不止者中土敗而地氣陷不必三陽氣絕而亦主死

〔述〕此言濕家下之而上脫下泄而為不治之死證也

問曰風勝為行痹濕勝為著痹一屬陽一屬陰風濕不和而兩相搏以致一身盡疼痛若陰陽和則雨露降法當汗出而解然陽之汗以天之雨名之值天陰雨不止醫云此陰雨之時天人之氣相應正可發其汗今汗之而其病猶有不愈者何也答曰汗者所以和陰陽也蓋發其汗汗大出者風為陽邪但風氣去即陽氣衰陽衰陰盛而陰邪之濕氣仍在是故不愈也若治風濕者發其汗但微微似欲汗出者則陰陽兩不相負而風濕俱去也

〔述〕此節論風濕次節論寒濕末節論所以致風濕而寒濕亦在其中矣

霧露之濕為清邪自上受之濕家病關節不疼痛止是半身以上疼痛不發熱似熏黃而發熱止是面黃肺司氣而主皮毛濕襲於皮毛故氣不順而喘陰證無頭痛濕未入陰故頭痛濕襲皮毛內壅肺氣故鼻塞濕氣彌而不散亦擾心主而生煩此濕邪但在上焦毫不犯里故其脈視出陽之大不犯胃氣自能飲食脾氣亦舒而腹中和因而斷曰臟腑無病病在頭中寒濕故鼻塞病淺不必深求毋庸致劑止內辛香開發之藥於鼻中宜泄頭中之寒濕則愈

〔述〕此言寒濕傷於高表裡氣自和宣通其空竅而自愈也按朱奉議用瓜蒂散納之

〔補曰〕頭中寒濕之」,當讀仄聲

病者風濕相搏一身盡疼發熱每於日晡所劇者以日晡所為陽明王時太陽濕土鬱而不伸也此名風濕然所以致此風濕之病乃傷於汗出當風汗隨風復入皮腠而為風濕也或久傷取冷所以致風濕也致風濕者以此而其所以致寒濕者亦可以類推矣

〔述〕上節言治風濕之法而未及致風濕之因故特申明其故以終濕痹之義

錢天來云 病因汗出當風夫汗出則腠理開當風則風乘腠理矣風邪既入汗不得出以離經之汁液既不得外出皮毛又不能內返經絡留於肌腠而為濕此即人身汗液之濕也其或暑汗當出之時傷於納涼太過使欲出之汗不得外泄留著肌腠而致病與汗出當風無異也。《金匱用麻黃杏仁薏苡甘草湯

太陽中熱者暍是也暍者暑也暑干肌腠而表氣虛微所以其人汗出太陽以寒為本故惡寒暑濕之邪內合太陽之標熱故身熱而渴也

〔述〕此三節論暍傷太陽暍者暑也。《金匱用白虎加人參湯

太陽中暍者其證身熱疼重而脈微弱此以夏月因受暑熱而復傷冷水水行皮膚中所致也推之夏月陽浮陰伏凡畏熱貪涼皆可以傷冷水例之病在陰經即為陰證豈可一以清涼治暑哉

此言暑熱常合濕邪為患,《金匱治以一物瓜蒂湯方用瓜蒂二十七個水一升者取五合去滓頓服後人推廣其義用五苓散大順散小半夏茯苓湯十味香薷飲白虎加蒼朮湯皆兼治濕也無形之熱傷其肺金用白虎湯救之有形之濕壅其肺氣用瓜蒂湯通之

〔正曰〕上節熱者暍是也是暍之正文此節傷冷水非暍證也仲景因於此正恐人誤認為暍故特辯之今人創為陰暑之說則反生葛藤

太陽中暍者病標本之氣故發熱惡寒病所循之經故身重而疼痛熱傷氣故其脈弦細芤遲膀胱者毫毛其應故小便已洒洒然毛聳陽氣虛不能榮於四肢故手足逆冷小有勞身即熱氣虛不能自支也口開前板齒燥以榮而動陽熱陰液不能上滋也此表裡經脈俱虛不可汗下溫針倘若誤認為傷寒而發汗則表虛而惡寒甚若因其寒甚而加溫針則經脈虛而發熱甚若因其發熱甚而數下之則裡虛而津液傷故淋甚

此言中暍之陰證發熱惡寒至手足逆冷皆陰寒之脈證。「小有勞三句是虛而有熱之見證火汗下皆為所戒而治法從可推矣

〔正曰〕此非中暍之陰證也既曰陰寒而又曰虛而有熱義實難通蓋此節以弦細芤遲之脈為主言其人素虛而驟得此熱暍之病也故以汗下溫針為戒謂其人素虛寒則可謂其人中陰暑則不可。「陰暑二字皆後世之謬談萬不可引入仲景書中

傷寒論有五難變易原文各逞己見以恣辯論遂至顛倒錯亂後學莫得尋其層次雖賢如柯韻伯亦所不免余何足論焉則不講文法一難也論中逐節相生首尾連貫如發汗後不可更行桂枝湯節與下後不可更行桂枝湯節文雖同而有汗後下後之別乃有以為重出而去之者其他應分不分應合不合者難以枚舉則不求章法二難也漢文古奧每於虛字處見精神如第一句太陽之為病,「之為二字人以為虛語其實是說太陽經氣之中所為出諸病似此類者甚多其尤易見者傷寒脈浮滑此表有熱里有寒節竟有改為表有寒里有熱則不考治法三難也經方本湯液經》,效如桴鼓乃有畏其難而莫之用如麻黃升麻湯之類有因其缺而補之如皮日休補禹餘糧丸猶有見解至每節下必補出某方甚為笨癡可厭則不審方法四難也全書有提綱有結束論某證某治法合數節而成一章然六經外何以終於霍亂陰陽易篇厥陰篇何以與末二篇同以胃氣結束則不標讀法五難也。《傷寒論淺注曾有一於是乎仲師自序云傷夭橫之莫救是編亦以傷夭橫而著之也王叔和序傷寒論云擬防世急是編亦正以防世急也然則吾夫子之注是篇其壽世壽民之意亦深矣

嘉慶歲次庚辰孟春受業弟賓有侄道著仝謹跋

〔補曰〕修園書跋語甚多只贊其書之妙與仲景原文無涉余為此書為發明仲景原文起見非代刻修園之書也故其跋皆刪去而獨存此篇以其見解尚有益於讀者

附識

〔蔚按〕醫道之不明也皆由於講方而不窮經之故。《神農本草經明藥性也未嘗有配合之方。《靈樞》、《素問明造化陰陽之理原其得病之由除雞矢醴半夏秫米湯等方外無方。《難經八十一章闡明內經之旨以補內經所未言亦無方至漢·張仲景得商·伊聖湯液經》,傷寒論》、《金匱要略二書專取伊聖之方而立三百九十七法法以方而行方以法而定開千百年之法眼不可專謂為方仲景後此道漸晦至唐賴有孫思邈起而明之千金方》,其方俱從傷寒論套出又將傷寒論一一備載不遺惜其字句不無增減章節不無移易又不能闡發其奧蘊徒汲汲於論中各方臨摹脫換以求新異且續刻千金翼以養性補益各立一門遂致後醫以補脾補腎脾腎雙補補氣補血氣血兩補溫補涼補不溫不涼之平補等方迎合於富貴之門鄙陋之習由此漸開究非千金方之過不善讀千金方之過也後學若取其所長棄其所短千金書何嘗非仲景書之翼也耶。《千金私淑仲景時有羹牆之見其方託言龍宮秘方蓋以仲景居臥龍岡傷寒》、《金匱方即為龍宮方老生恆談神明瘁鬼神來告豈其真為神授哉家嚴少孤家徒四壁半治舉子業半事刀圭家日見各醫競尚唐宋各匯方金元劉李四大家以及王宇泰薛立齋張景岳李士材輩濫收各方而為書是有方之書得而無方之書遂廢心甚憫之每欲以家藏各方書付之祖龍而於無方之本經》《內經》《難經之祖述伊聖之經方仲景書寢食數十年弗倦千金以下無譏焉壬子登賢書後寓都門適伊雲林先生患中風證不省人事手足偏廢湯米不入者十餘日都門名醫咸云不治家嚴以二大劑起之名噪一時就診者門外無虛輒後因某當事強令館於其家辭弗就拂其意癸丑秋託病而歸後出宰畿輔恐以醫名蹈癸丑歲之前轍遂絕口不談猶私自著書嘗語蔚曰三不朽事立言居其一詩文詞賦不與焉有人於此若能明仲景之道不為異端末學所亂民不夭扎其功德且及於天下後世也前刻公餘醫錄等書皆在保陽官舍而成傷寒論》、《金匱要略淺注二書稿凡三易自喜其深入顯出自王叔和編次成無己註釋後若存若沒千有餘年至今日方得其真諦與時俗流傳之醫書大有分別所苦者方中分兩輕重煮漬先後分服頓服溫服少冷服等法毫釐間大有千里之判不得從俗本編為歌括以便記誦命蔚於歌括後各有擬注親筆改易其於蔚之千慮一得處則圈之又圈點之又點意欲大聲急呼喚醒千百醫生靡靡欲悟中忽然警覺而後快至於金匱又命弟元犀韻之蔚則仿建安許氏內臺方議體為之逐條立議焉蓋以高年之心不堪多用蔚與弟元犀不過效有事服勞之道非敢輕動筆墨也云爾時嘉慶二十四年歲次己卯冬至後五日也男蔚謹識

蔚再按以上擬注及附識一條皆家嚴親筆圈點蔚謹遵而不敢違付刻後每欲於注中說未了者續出數條庶無剩義因閱時賢徐靈胎醫書六種其首卷有論六條頗見曉暢蔚可以不必再續也今附錄於後以公同好

方藥離合論

論共六首俱徐靈胎著靈胎名大椿江蘇吳江人也

方之與藥似合而實離也得天地之氣成一物之性各有功能可以變易血氣以除疾病此藥之力也然草木之性與人殊體入人腸胃何以能如人之所欲以致其效聖人為之制方以調劑之或用以專攻或用以兼治或相輔者或相反者或相用者或相制者故方之既成能使藥各全其性亦能使藥各失其性操縱之法有大權焉此方之妙也若夫按病用藥藥雖切中而立方無法謂之有藥無方或守一方以治病方雖良善而其藥有一二味與病不相關者謂之有方無藥譬之作書之法用筆已工而配合顛倒與夫字形俱備而點畫不成者皆不得謂之能書故善醫者分觀之而無藥弗切於病情合觀之而無方不本於古法然後用而弗效則病之故也非醫之罪也而不然者即偶或取效隱害必多則亦同於殺人而已矣至於方之大小奇偶之法內經詳言之茲不復贅云

古方加減論

古人制方之義微妙精詳不可思議蓋其審察病情辨別經絡參考藥性斟酌輕重其於所治之病不爽毫髮故不必有奇品異術而沉錮難險之疾投之輒有神效此漢以前之方也但生民之疾病不可勝窮若必每病制一方是曷有盡期乎故古人即有加減之法其病大端相同而所現之證或不同則不必更立一方即於有方之內因其現證之異而為之加減傷寒論中治太陽病有桂枝湯若見項背強者則用桂枝加葛根湯喘者則用桂枝加厚朴杏子湯下後脈促胸滿者桂枝去白芍湯更惡寒者去白芍加附子湯此猶以藥為加減者也若桂枝麻黃各半湯則以兩方為加減矣若發奔豚者用桂枝加桂湯則以又藥之輕重為加減矣然一二味加減雖不異本方之名而必明著其加減之藥若桂枝湯倍用芍藥而加飴糖則又不名桂枝加減飴糖湯而為建中湯其藥雖同而義已別則立名亦異古法之嚴如此後之醫者不識此義而又欲託名用古取古之方中一二味而即以某方目之如用柴胡則即曰小柴胡湯不知小柴胡之力全在人參也用豬苓澤瀉即曰五苓散不知五苓之妙專在桂枝也去其要藥雜以他藥而仍以某方目之用而不效不知自咎或則歸咎於病或則歸咎於藥以為古方不可治今病嗟呼即使果識其病而用古方支離零亂豈有效乎遂相戒以為古方難用不知全失古方精義故與病毫無益而反有害也然則當何如曰能識病情與古方合者則全用之有別證則據古法加減之如不盡合則依古方之法將古方所用之藥而去取損益之必使無一藥之不對證自然不悖於古人之法而所授必有神效

〔補曰〕仲景凡以某方為主者皆有加減出入世謂經方不可加減皆讀書未化之故須知仲景亦常有加減之方明明示人加減之法要在會通其理然後可議加減

方劑古今論

後世之方已不知幾億萬矣此皆不足以名方者也昔者聖人之治方也推藥理之本原識藥性之專能察氣味之從逆審臟腑之好惡合君臣之配偶而又探索病源推求經絡其思遠其義精味不過三四而其用變化不窮聖人之智真與天地同體非人之心思所能及也上古至今千聖相傳無敢失墜至張仲景先生復申明用法設為問難註明主治之證傷寒論》《金匱要略》,集千聖之大成以承先而啟後萬世不能出其範圍此所謂古方內經並垂不朽者其前後名家如倉公扁鵲華佗孫思邈諸人各有師承而淵源又與仲景微別然猶自成一家但不能與》、《》、《本草一線相傳為宗枝正脈耳既而積習相仍每著一書必自撰方千百唐時諸公用藥雖博已乏化機至於宋人並不知藥其方亦板實浮淺元時號稱極盛各立門庭徒逞私見迨乎前明蹈襲元緒餘而已今之醫者動云古方不知古方之稱其指不一若謂上古之方則自仲景先生流傳以外無幾也如謂宋元所制之方則其可法可傳者絕少不合法而荒謬者甚多豈可奉為典章若謂自明人以前皆稱古方則其方不下數百萬夫常用之藥不過數百品而為方數百萬隨拈幾味皆已成方何必定云某方也嗟嗟古方何其嚴今之方何其易其間亦有奇巧之法用藥之妙未必不能補古人之所未及可備參考者然其大經大法則萬不能及其中更有違經背法之方反足貽害安得有學之士為之擇而存之集其大成刪其無當實千古之盛舉余蓋有志而未遑矣

古今方劑大小論

今之論古方者皆以古方分兩太重為疑以為古人氣體厚故用藥宜重不知此乃不考古而為此無稽之談也古時升斗權衡歷代各有異同而三代至漢較之今日得十之二余親見漢時有六升銅量容今之一升二合如桂枝湯乃傷寒大劑也桂枝三兩芍藥三兩甘草二兩共八兩二八不過一兩六錢為一劑分作三服則一服藥不過今之五錢三分零他方間有藥品多而加重者亦不過倍之而已今人用藥必數品各一二錢或三四錢則反用三兩外矣更有無知妄人用四五兩作一劑近人更有用熟地八兩為一劑者尤屬不倫用丸散亦然如古方烏梅丸每服如桐子大二十丸今不過四五分若今人之服丸藥則用三四錢至七八錢不等矣末藥只用方寸匕不過今之六七分今亦服三四錢矣古人之用藥分量未嘗重於今日,《周禮·遺人凡萬民之食食者人四釜六斗四升曰釜四釜共二石五斗六升為人一月之食則每日食八升有餘矣而謬說相傳方劑日重即此一端而荒唐若此況其深微者乎蓋既不能深思考古又無名師傳授無怪乎每舉必成笑談也

煎藥法論

煎藥之法最宜深講藥之效不效全在乎此夫烹飪禽魚羊豕失其調度尚能損人況藥專以之治病而可不講乎其法載於古方之末者種種各殊如麻黃湯先煮麻黃去沫然後加余藥同煎此主藥當先煎之法也而桂枝湯又不必先煮桂枝服藥後須啜熱粥以助藥力又一法也如茯苓桂枝甘草大棗湯則以甘瀾水先煎茯苓如五苓散則以白飲和服服後又當飲暖水小建中湯則先煎五味去渣而後納飴糖大柴胡湯則煎減半去渣再煎柴胡加龍骨牡蠣湯則煎藥成而後納大黃其煎之多寡或煎水減半或十分煎去二三分或止煎一二十沸煎藥之法不可勝數皆各有意義大都發散之藥及芳香之藥不宜多煎取其生而疏蕩補益滋膩之藥宜多煎取其熟而停蓄此其總訣也故方藥雖中病而煎法失度其藥必無效益病家之常服藥者或尚能依法為之其粗魯貧苦之家安能如法制度所以病難愈也若今之醫者亦不能知之矣況病家乎

服藥法論

病之愈不愈不但方必中病方雖中病而服之不得其法則非特無功而反有害此不可不知也如發散之劑欲驅風寒出之於外必熱服而暖覆其體令藥氣行於營衛熱氣周遍挾風寒而從汗解若半溫而飲之仍當風坐立或僅寂然安臥則藥留腸胃不能得汗風寒無暗消之理而營衛反為風藥所傷矣通利之藥欲其化積滯而達之於下也必空腹頓服使藥氣鼓動推其垢濁從大便解若與飲食雜投則新舊混雜而藥氣與食物相亂則氣性不專而食積愈頑矣傷寒論等書服藥之法宜熱宜溫宜涼宜冷宜緩宜急宜多宜少宜早宜晚宜飽宜飢更有宜湯不宜散宜散不宜丸宜膏不宜丸其輕重大小上下表裡治法各有所當此皆一定之至理深思其義必有得於心也

〔補曰〕以上各條於仲景書頗有發明故特採入以為讀是書者之一助

考古

錢天來云漢之一兩即今之二錢七分也一升即今之二合半也汪苓友云古云銖者六銖為一分即二錢半二十四銖為一兩也云一升者即今之大白盞也古方全料謂之一劑三分之一謂之一服凡用古方先照原劑按今之馬子折實若干重古方載三服者只取三分之一遵法煎服載兩服者宜分兩次服之頓服者取一劑而盡服之只要按今之馬子折之至大棗烏梅之類仍照古方枚數以馬子有古今之不同而果枚古今無異也程扶生云古以二十四銖為一兩一兩分為四分去聲六銖為一分計二錢五分則所謂十八銖者蓋三分之重古之七錢半也然以古今量度及鉅黍考之以一千二百黍之重實於黃鐘之龠得古之半兩今之三錢也合兩龠為合得古之一兩今之六錢也十銖為一千黍之重今之二錢半也一銖為百黍之重今之二分半也或又謂古今量度惟漢最小漢之一兩惟有今之三錢半強千金》《本草以古三兩為今一兩古三升為今一升然世有古今時有冬春地有南北人有強弱大約古用一兩今用一錢足矣宜活法通變不必膠柱而鼓瑟則為善法仲景者矣愚按諸說頗有異同大抵古之一兩今折為三錢不泥於古而亦不離於古也

勸讀十則

凡積重難反之勢驟奪其所好世所驚疑今且淺而商之明藥性始於神農本經》,論病情始於靈樞》、《素問》,以藥治病始於伊尹湯液》。迨漢仲景出集尹聖及上古相傳之經方傷寒論金匱玉函經二書,《外臺謂又有小品一書今失傳方諸舉業家與四子書無異而猶有疑之者豈四子之書亦不可讀乎則以讀仲師書為第一勸

仲師書文義古奧難讀即劉李四家明時以張長沙與劉河間李東垣朱丹溪為四家此李士材之誤也張石頑云張是張子和當知相沿之誤雖尊仲聖之名鮮有發揮更有庸妄者顛倒是非謂仲師專工於傷寒其桂枝麻黃只行於西北宜於冬月以芎防等劑為感冒切用之品以補中歸脾八珍六味等方為雜病平穩之方百病不究根由只以多熱為陰虛多寒為陽虛自誇為摯領提剛之道究竟偽術相師能愈一大病乎夜氣猶存舉生平所治之證悉心自問當亦知所變計也則以知過必改為第二勸

經方效如桴鼓非若後世以地黃補陰以人參補陽以香砂調氣以歸芎調血籠統浮泛待病氣衰而自愈也。《內經云一劑知二劑已又云覆杯而臥,《傷寒論云一服愈不必盡劑可知古人用藥除宿病痼病外其效只在半劑一二劑之間後世如薛立齋醫按云服三十餘劑及百劑效李士材云備參五斤期於三月奏效此豈果服藥之效哉乃病氣衰而自愈若輩貪天之功而為己力也余閱其案深憫病人之困於藥甚於桎梏也則以經方之療效神速為第三勸

傷寒論一百一十三方存津液三字為主試看桂枝湯和平解肌無一非養液之品即麻黃湯輕清走表不加姜之辛熱棗之甘壅從外治外不傷榮氣亦是養液之意故統制一劑分為三服不必盡劑可愈愈後亦無他病近醫芎苦燥辛烈大傷陰氣最陋是吾閩習氣謂二陳湯為發汗平穩之劑方中如陳皮之耗氣半夏之耗液性澀如血出不止以此藥生搗敷之則止止血即止汗之驗茯苓滲利太早致邪陷入少陰皆所以涸其汗原此二字餘切究十年方悟留邪生熱以致變成煩躁大渴譫語神昏等證所謂庸醫誤人者此也至於金匱一百四十三方大旨是調以甘藥四字後世之四君子湯補中益氣湯及四物八珍十全歸脾逍遙等劑頗得甘調之意而偏駁不馴板實不靈又不可不知則明經方之有利無害為第四勸

仲師為醫中之聖人非至愚孰敢侮聖所疑者其方也方中無見證治證之品且銖量升斗畏其大劑不敢輕試不知本草亂於宋元諸家而極於明之李時珍能讀本經洞達藥性者自知其三四味中備極神妙況古人升斗權衡三代至漢較之今日僅十之三每劑分三服一服亦不過七八錢與兩零而已較之時方之重者乃更輕今以古今之馬子折算又為之淺淺解釋俾知經方道本中庸人與知能為第五勸

先入為主人之通患也桂枝湯小柴胡湯無論傷寒雜病陽經陰經凡榮衛不和者得桂枝而如神邪氣不能從樞而外轉者得柴胡而如神今人惑於活人春夏忌桂枝之說又惑於前醫邪在太陽誤用柴胡反致引入少陽之說及李時珍虛人不可多用張岳景制五柴飲列於散陣遂致應用不用誤人無算而不知二藥神農列之上品久服可以卻病延年今之信各家而不信神農誠可怪也閩醫習見余用桂枝湯萬一無失此數年來自三錢亦至用八九錢而效者咸知頌予創始之德至於柴胡不過四錢而止而浙省江蘇每用必以龜血拌蒸最多不過二錢皆先入之說誤之也不知長沙方柴胡用至八兩取其性醇不妨多服功緩必須重用也。《本經崇原柴胡出於銀州者佳今市中另有一種柴胡不知何草之根害人不淺推之細辛五味用不過一錢大棗不過二枚生薑不過二片種種陋習皆違經旨吾願同事者先進去市中徇人惡習而以愈達愈上為第六勸

起死回生醫之道也如醫家束手病家待斃察其為雜法所誤先與病家說明璧其方資愈不受謝照仲師法四逆白通以回陽承氣白虎以存陰助其樞轉運其針機臟腑調和統歸胃氣危急拯救不靠人參此一句為病家之腦後下一針也經方無用參為救急法惟霍亂有理中丸湯方然汗厥脈微欲絕以通脈四逆如豬膽湯為主又無取乎人參第不可與讀薛氏景岳等書人說也其有任亦可救十中二三余自臨證三十餘年知經方之權奪造化為第七勸

經方愈讀愈有味愈用愈神奇凡日間臨證立方至晚間一一於經方查對必別有神悟則以溫故知新為第八勸

醫門之仲師即儒宗之宣聖凡有闡揚聖訓者則尊之其悖者則砭之障川東流功在吾輩如四家中劉河間書雖偏苦寒尚有見道之處朱丹溪雖未究源頭卻無支離之處張子和瑕瑜參半最下是李東垣樹論以脾胃為主立中以補中為先徇其名而亡其實燥烈劫陰毫無法度嘗考醫論中載其人富而好名巧行其術邪說流傳至今不熄正與仲師養津液及調以甘藥之法相反不可不知至於李時珍王宇泰之雜李士材之淺薛立齋之庸趙養葵之妄張景岳陳遠公馮楚瞻之浮誇影響不使一字寓目方可入於精微之奧坊刻訒庵等本雖云耳食卻有一二道得著處但於仲師方末雜引陶節庵諸輩臆說不無朱紫之亂入門時姑參其說終為鄉愿矣則以專一不雜為第九勸

亞聖有云予豈好辯哉不得已也今醫學各門成戶所藉乎明先聖之功溯委窮源不絕於口則陷溺未及久穎慧過人者自必悔而就學道不孤矣若言之過激則怨而生謗位置太高則畏而思避踽踽獨行濟人有幾凡我同人務宜推誠相與誠能動物俾此道日益昌明則以有言無隱和氣可親為第十勸

〔補曰〕十條多痛快語間亦有過拘過激處然其大意皆有益於醫學故概錄之

醫病順其自然說

病人之吉凶禍福寄之於醫醫者之任重然權不操諸醫而操諸用醫之人何也人有大病庸醫束手無策始求救於名醫名醫入門診畢告以病從何來當從何去得那一類藥而增劇者何故得那一類藥除去那一病而此外未能盡除者何故病勢雖覺稍愈逾一二日仍作或逾一二日而更甚於前者又何故一一為病家說明定其如此救誤如此溫清攻補如此按法立方服藥後必見出何證又見出何證則向愈預斷其愈於何日何時病能一一信其言而不疑且架中不藏本草備要》、《醫方集解》、《萬病回春》、《本草綱目》、《東醫寶鑑》、《馮氏錦囊》、《赤水元珠》、《薛氏醫案》、《景岳全書》、《石室秘錄》、《辨證奇聞》、《臨證指南之類又無強不知以為知之親友與依阿兩可素稱果子藥之先生朱紫不亂則名醫得以盡其所長傷寒卒病二三日可愈最遲亦不出十八日之外風勞臌膈一月可愈最遲亦不出三月之外否則病家疑信參半時醫猶可勉強從事俟其病氣衰而自愈若以名醫自命者斷不可肩此重任反致取怨敗名余因熱腸而備嘗其苦凡我同志不可以鑑此前車今之方技家恃在口給見有同我者引之互相標榜遜我者亦不卻之臨深為高至於窮本草經》,》、《》,法仲景其自立為耳所未聞其治效又目所僅見遂謙讓曰我不能如此之神亦不如此之偏以取勝也若輩造此之一字任令法高一丈其奈魔高十丈且謂古書不可以今用即於多讀書處謂其偏起死證而生之即以出奇冒險目其偏以致病家先入為主廣集不偏之醫歷試罔效不得已始延為破釜沉舟之計究竟終疑其偏則曰汗下之太過也則曰寒熱之太峻也建中理中陷胸十棗則曰補瀉之不留餘地也滋水之地黃補元之人參用應多而反少日食之棗子至賤之甘草用應少而非反多此似是而非之言更甚於恣肆不倫於理之言知幾者正可以拂衣而去乃猶曰病尚可為不忍恝然而舍之此雖活人無已之心而疑事無功未能活人且以誤人蓋藥之所以流行於經絡臟腑內外無有不到者氣為之也氣不自到心氣主之膽氣壯之也彼既疑我為偏一見我之用藥又出於意想之外則心氣亂,《內經心者君主之官也神明出焉又云主不明則十二官危是也不獨心氣亂而且膽氣亦因之而怯,《內經膽者中正之官決斷出焉又云十二經皆取決於膽是也藥乃草根樹皮及一切金石之鈍物原藉人之真氣以流行今心氣亂而妄行膽氣怯而不行如芩連入口其寒性隨其所想而行旋而皮毛鼓慄而寒狀作矣附入口其熱性隨其所想而行旋而心煩面赤而熱狀作矣凡此之類不過言其大略不必淋漓痛切而再言之其中之所以然者命也我亦順其自然而已矣又何必多事為凡我同志者能以余為前車之鑑則道愈彰而活人愈眾

徵引一

傷寒論平脈法第十三節問曰脈有災怪何謂也師曰假令人病脈得太陽與形證相應因為作湯比還送湯如食頃病人乃大吐下利腹中痛師曰我前來不見此證今乃變異是名災怪問曰何緣得此吐利答曰或有舊時服藥今乃發作故為災怪耳程郊倩注曰望問故醫家之事亦須病家毫無隱諱方能盡醫家之長因復出此條為病家服藥瞞醫之戒災因自作而反怪及醫故曰災怪然更有怪災病不可不知得仲景法處仲景方病家大怪以示諸醫益搖頭吐舌而大怪乃從其不怪者治之輕者劇重者死而災及其身終不解其病為何病此病近日竟成疫沿門漸染仲景卻未言及想仲景時只有災怪病尚無怪災病耳一噱

按程郊倩 謂怪災病孽不在庸醫之好造謠言而在病家之貴耳賤目執俗本之本草查對名醫之處方執俗本之套語貶駁名醫之治法以致名醫嘆息而不與辨決然而去豈非災由自取耶憶戌辰春李太守名符清患氣短病余主以桂苓甘術湯與腎氣丸間服許以半月必效旋有所聞驚怪而阻另延津門陶老醫服葶藶杏仁枇杷葉木通之類二十餘劑腫脹癃閉而逝候補知縣葉名鈞偶患咳嗽微發熱小便不利余曰小青龍湯一服可效渠怪而不服另延姑蘇葉天士之族侄診之說水不制火火氣刑金日以地黃兩許麥冬阿膠枇杷葉貝母之類為佐二十餘日後與余相遇於北關官廨自言咳嗽已愈惟早起氣覺短促余無他病余察其面部皮裡膜外伏青黯之色環口尤甚按其脈數而弦芤重按之散而無神遂直告之曰此群陰用事陽光欲熄之候宜拋去前藥以白朮附子濃煎調生薑自然汁半杯六七服尚可急救葉公以余言太激而不答是晚自覺倦怠異常前醫仍用熟地一兩黨參五錢枸杞麥冬阿膠各三錢杜仲酒芍當歸各二錢炙甘草一錢服之次早神昏不語痰涎如湧渠胞弟驚告余曰前言一線殘陽扶之尚恐不及況以熟地等助其陰霾之氣乎今陰霾之氣上彌天際痰涎湧盛狀如中風蓋以肝為風木之藏人當東方生氣將脫之頃往往外呈此象其實與中氣無與也證與脈弦數散亂三五不調余直辭不治次日未刻果歿庚午秋七月前任天津尹丁名攀龍過余旅寓見其面上皮里黧黑環唇更甚臥蠶微腫鼻上帶些青色余直告之曰君有水飲之病根挾肝氣而橫行無忌此時急療可愈若遲至二十日病亦發作恐醫日多方日雜總不外氣血痰鬱四字定出搔不著癢之套方即有談及水飲緩至以六君二陳加減峻治以滾痰黑錫專行此敷衍題面而題理題神則盡錯矣以藥試病試坐窮而變計雖盧扁莫何丁君心怪言之過激弗聽至七月下旬病作中秋後漸重九月下旬邀診余告之曰曏者所陳之弊今一一蹈之前說明病發後毋庸用藥非自今推諉然無中生有之治法金匱咳嗽篇用十棗湯云咳家其脈弦者有水此主之又云支飲家咳滿胸中痛者不卒死至一百日及一歲亦宜用此湯推病根成於舊歲冬初未及一歲且病發止六十餘日尚在百日之內喻嘉言醫門去律咳嗽續論篇言之甚詳俟有識有膽者用之而余則不能坐中有一老醫立爭不可余姑擬龍苓行水化氣等藥而去遂不復延嗣余奉委到高陽辦理賑務聞渠延醫滿座日以熟地枇杷葉炮薑附子肉桂人參服之不斷漸至大喘腫脹吐血大衄耳目俱出血小水全無而歿此皆怪災病之新案

〔補曰〕修園之論往往過激又於陰品必加斥罵亦略有偏然其痛快淋漓處實切中時弊

徵引二

〔張隱菴曰〕順治辛卯歲予年四十有二八月中生一胃腕癰在鳩尾斜下右寸許微腫不紅按之不痛隱隱然如一雞卵在內姚繼元先生視之曰此胃脘癰也一名捧心癰速宜解散否則有性命之憂與一大膏藥上加末藥二三錢午間烘貼至暮手足蘇軟漸至身不能轉側仰臥於書齋心煩意亂屏去家人至初更時癰上起一毒氣從左乳下至肋下脅入於左腎入時如燒錐刺入眼中一陣火光大如車輪神氣昏暈痛楚難言火光漸搖漾而散神昏始蘇過半時許其氣復起其行如舊痛楚如前如此者三四次予思之此戊與癸合也然腑邪入臟自分必死妄想此毒氣不從脅下入腎得從中而入於腸胃則生矣如此靜而行之初次不從二次即隨想而仍從於左乳下入於腸中腹中大鳴無從前之痛楚矣隨起隨想因悟修養之道氣隨想而運用者也運氣法大能起鼓膈之證勞怯咳嗽亦妙至天明大泄數次胸膈寬疏繼元先生復視之曰毒已散解無妨事矣至次年中秋復發仍用膏藥末藥毫無前番之狀而腫亦不消予因想運氣之妙行住坐臥以手按摹意想此毒氣仍歸腸胃而出如此十餘日而散

讀此案知病家不能深信斷斷不可勉強相從且不必言及治當何法應用何方恐後到之醫矯吾言而走入錯路又恐其從吾言而還致生疑不如三緘其口之為得

徵引三

喻嘉言寓意草王岵翁深知醫理投劑咸中肯綮所以長年久世然苦耳鳴不樂對客其左右侍從誰能究心醫藥之事前病獲安兢以為人參之力而卸禍者反以居功謂其意中原欲用參但不敢專主姑進余商確以示詳慎耳於是善後之宜一以諉之曾不顧夫一誤再誤也前所患虛風證余用甘寒藥二劑稍效俄焉更醫而致危不得已又召余視之雖用旋覆代赭二劑迴天然前此虛風本證尚無暇於驅除而主家及醫其時方兢夸人參之力謂調理更宜倍用無俟參酌獨不思虛風醞釀日深他求日再良治不能及矣余向為岵翁視病言無不聽獨患此大病竟不樂於交談且日來喜食羊肉河豚以召風然亦不自由也蓋風煽胃中如轉丸之捷食入易消不得不借資於厚味而不知胃中元氣久從暗耗設虛風止熄即清薄之味尚不易化況於肥甘乎今之醫家全不究病前病後消息明語以虛風之證竟不知虛風為何物奈何言醫耶奈何言調攝耶彼時余適有浙遊旋日復得重恙召診時語余云一病幾危今幸稍可但徹夜撰改本草不輟神亂奈何余對曰胃風久熾津液乾槁真火內燔宜用知母一兩人參甘草各一錢日進二劑自安眾議方中用參太少且無補藥佐之全無取義竟置不用連進參術大劑不效越三日劑中人參竟加一兩服後頃刻氣高不返而逝

讀此按以自知醫理與平時心服之人忽為時醫蠱惑侍從尼阻竟至不能用而死可知命之所定非人力所能主也嘉言既盡其道可告無罪於王岵翁而人言不足譊也余因之有感焉天下事事後易為智大病一愈邀功者議補議溫紛紛不一以致既愈之後仍留遺患者有之垂成忽敗者有之夫大病自我愈之而善後之計不復一商者其故有二一以勝任有人也一以酬謝可免也偷薄之風適以殞命堪發一嘆