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傷寒論輯義

作者
丹波元簡
底本
早稲田大学図書館掃描本

許叔微曰讀仲景論不能博通諸醫書以發明其隱奧專守一書吾未見能也余蚤奉家庭之訓讀傷寒論間從一二耆宿有所承受然既無超卓之才何有創闢之識因循苟且粗領會崖略以為臨證處方之資忽忽二十餘年矣唯癖嗜聚書以所入之贏頗多儲蓄如傷寒一科殆至四十餘家以事務倥傯不克顓心於抽繹僅供一時披尋耳會丙辰秋為人講斯書因顧世為仲景書者或謂傷寒論只當於原文中字櫛句比參證互明以求其歸趣別開心眼後世注家迂腐之談無益方術一概抹殺而可矣是蓋性高明者宜如此也如余則謂宋元而降解釋此書者亡慮數十家深討搜窮各竭其心其間雖意見各出得失互存均之非無追溯仲景淵源者焉嗚呼余也才識不能逮今人安能望於前賢矧竭一人之心力智巧乃孰與假數百年間數十賢之所竭心力智巧而以為吾有也於是公私應酬之暇陳所儲蓄逐條歷考旁及他書廣求密搜沉思默想竊原許氏之旨而期闡發其隱奧臨證以辨疑處方得精當而已遂錄以成一書亦聊便於講肄是吾志也而取誚於高明者吾不憂也凡七卷名曰傷寒論輯義昔人云易稿則技精屢𠠇利則藝進是書之成但恐決擇未精或失繁蕪輯以徯他日之刪汰云爾歲享和紀元春二月望直舍書

丹波元簡廉夫

傷寒卒病論集原序

(柯本作雜宜從詳見於綜概方氏以降諸本並無集字

論曰(程本刪論曰二字錫志柯同)余每覽越人入虢之診望齊侯之色(二事見史記扁鵲傳)未嘗不慨然嘆其才秀也(慨嘅通說文嘆也詩王風嘅其嘆又曹風愾我寤嘆即慨字案晉潘岳間居賦序岳嘗讀汲黯傳至司馬安四至九卿而良史書之以巧宦之目未嘗不慨然廢書而嘆文法略同並原於史孟軻列傳)怪當今居世之士曾不留神醫藥精究方術(史秦始皇紀召文學方術之士漢平帝紀方術本草)上以療君親之疾下以救貧賤之厄中以保身長全以養其生但競逐榮勢企踵權豪(漢蕭望之傳天下之士延頸企踵爭願自效)孜孜汲汲(博雅孜孜汲汲劇也)惟名利是務崇飾其末忽棄其本華其外而悴其內皮之不存毛將安附焉(左傳僖十四年文)卒然遭邪風之氣嬰非常之疾(嬰疾又見後漢李膺傳)患及禍至而方震慄降志屈節(論語微子不降其志不辱其身家語宰予進於孔子曰夫子之於司寇也日少而屈節數矣不可以已乎)欽望巫祝(爾雅敬也楚語在男曰覡在女曰巫說文祭主讚詞者也)告窮歸天束手受敗(束手見後漢光武紀)齎百年之壽命(齎當作賫齎同千金方作齎亦持也左傳僖三十二年注上壽百二十歲中壽百歲下壽八十莊子盜跖篇人上壽百歲中壽八十下壽六十)持至貴之重器委付凡醫恣其所措咄嗟嗚呼(何休公羊注曰咄嗟也)厥身已斃神明消滅變為異物(賈誼鵬鳥賦化為異物兮又何足患)幽潛重泉(江淹述哀詩美人歸重泉李善注引潘岳悼亡詩之子歸窮泉重壤永幽隔)徒為啼泣痛夫舉世昏迷莫能覺悟不惜其命若是輕生彼何榮勢之云哉(案從當今居世之士至此千金方序論引張仲景曰文與此少異)而進不能愛人知人退不能愛身知己遇災值禍身居厄地(厄何本作死)濛濛昧昧憃若遊魂(憃千金作戇柯本作蠢禮哀公問寡人憃愚冥煩易繫辭遊魂為變皇甫謐甲乙經序曰夫受先人之體有八尺之軀而不知醫事 此所謂遊魂耳蓋此義也)哀乎趨世之士馳競浮華不固根本忘軀徇物(莊子讓王篇今世俗之君子危身棄生以徇物)危若冰谷(潘岳寡婦賦若履冰而臨谷李善注毛詩曰惴惴小心如臨於谷又曰戰戰兢兢如履薄冰北史周武帝紀詔曰每一念及若臨冰谷)至於是也余宗族素多向餘二百建安紀年(案紀年紀元之年也漢書武帝紀元狩元年冬十月祠五畤獲一角獸以燎始以天瑞紀元)以來猶未十稔(左傳襄二十七年不及五稔年也熟也谷一熟為一年)其死亡者三分有二(案此乃當今居世之士委付凡醫故如是爾)傷寒十居其七感往昔之淪喪(書微子篇今殷其淪喪博雅沒也)傷橫夭之莫救乃勤求古訓(書畢命不由古訓於何其訓)博採眾方撰用素問九卷八十一難(志云素問九卷者素問八十一篇內有遺闕故舉其卷靈樞君臣問答八十一篇毫無遺闕故舉其篇案九卷即靈樞八十一難即難經也志聰注太謬妄)陰陽大論(案林億等以素問運氣七篇為陰陽大論然無明據焉)胎臚藥錄(志云胎臚藥錄者如神農本經長桑陽慶禁方之類胎臚者羅列之謂案此說未有所據)並平脈辨證(柯云仲景言平脈辯證為傷寒雜病論是脈與證未嘗兩分也案平脈辨證亦似書名然史志未著錄今無所考)為傷寒雜病論合十六卷雖未能盡愈諸病庶可以見病知源若尋余所集思過半矣(易下繫辭知者觀其彖辭則思過半矣王弼云過半之益不亦宜乎孔穎達云聰明知達之士觀彖辭則能思慮有益以過半矣)夫天布五行以運萬類人稟五常以有五臟(白虎通曰五常者何謂仁義禮知信也五臟肝仁肺義心禮腎知脾信也)經絡腑腧(氣腑腧穴)陰陽會通(易上繫辭觀其會通以行其典禮)玄冥幽微變化難極自非才高識妙豈能探其理致哉(案才高與首段才秀應)上古有神農黃帝岐伯伯高雷公少俞少師仲文(案仲文史書醫傳等無考)中世有長桑扁鵲漢有公乘陽慶及倉公下此以往未之聞也觀今之醫(即前段所謂凡醫)不念思求經旨以演其所知各承家技終始順舊省疾問病務在口給(論語御人以口給何晏注佞人口辭捷給)相對斯須(斯須猶須臾禮樂記禮樂不可斯須去身)便處湯藥按寸不及尺(寸謂寸口尺謂尺膚)握手不及足人迎趺陽三部不參(十便良方引王貺脈訣曰說脈之法其要有三一曰人迎在結喉兩旁法天二曰三部謂寸關尺在於腕上側法人三曰趺陽在足面系鞋之所法地三者皆氣之出入要會所以能決吉凶死生凡三處大小遲速相應齊等則為無病之人故曰人迎趺陽三部不參動數發息不滿五十未知生死所以三者決死生之要也)動數發息不滿五十(靈樞根結篇曰不滿五十動而一止者一臟無氣故須候五十動)短期未知(陸機嘆逝賦嗟人生之短期李善注素問雷公曰請問短期)決診九候(見素問三部九候論)曾無彷彿(說文曰仿相似也見不審也)明堂闕庭盡不見察(靈樞五色篇曰明堂鼻也闕者眉間也庭者顏也)所謂窺管而已(莊子曰魏牟謂公孫龍曰乃規規而求之以察索之以辨是直用管窺天用錐指地不亦小乎)夫欲視死別生實為難矣(案齊侯猶生而視其死虢太子已死而別其生首以越人之才秀起故結以此二句夫天以下止難矣千金方載治病略例首文與此少異)孔子云生而知之者上學則亞之多聞博識知之次也(論語季氏篇曰孔子曰生而知之者上也學而知之者次也困而學之又其次也文異義近)余宿尚方術請事斯語(論語顏淵篇雍雖不敏請事斯語案生而知之者乃前段所謂其才之秀者也學與多聞博識乃前段所謂勤求古訓博採眾方之類是也蓋生而知之者天之所賦不可企而及學與多聞博識人之所能皆可勤而至矣當今居世之士不留神醫藥精究方術獨仲景宿尚之然無越人之才之秀 唯欲多聞博識以精究之故誦孔子語以服膺之而已此蓋仲景之謙辭)漢長沙守南陽張機著

程應旄曰案古人作書大旨多從序中提出故善讀書者未讀古人書先讀古人序從序法中讀及全書則微言大義宛然在目余讀傷寒論仲景之自序竟是一篇悲天憫人文字從此處作論蓋即孔子懼作春秋之微旨也

林億等校定序曰張仲景漢書無傳見名醫錄南陽人名機仲景乃其字也舉孝廉官至長沙太守始受術於同郡張伯祖時人言識用精微過其師(太平御覽引仲景方序論文同)按皇甫謐甲乙經序云 漢有華佗張仲景仲景見侍中王仲宣時年二十餘謂曰君有病四十當眉落眉落半年而死令服五石湯可免仲宣嫌其言忤受湯勿服居三日見仲景謂曰服湯否仲宣曰已服仲景曰色候固非服湯之診君何輕命也仲宣猶不言後二十年果眉落後一百八十七日而死終如其言此事雖扁鵲倉公無以加也(太平御覽引何顒別傳文同)又晉書皇甫謐傳仲景垂妙於定方抱朴子仲景開胸納赤餅(出初學記及素問王冰注今抱朴子無所考)晉去漢未遠其見稱於當時如何仲景雖於漢書無傳其為漢末人無疑矣(後漢書劉表傳建安三年長沙太守張羨率零陵桂陽三郡畔表表遣兵攻圍破羨平之英雄記曰張羨南陽人蓋仲景羨之族豈表破羨之後使仲景代之乎

凡例

一傷寒論有二本一為宋本系宋治平中高保衡等校定一為金成無己註解本而金匱玉函經亦是傷寒論之別本同體而異名者蓋從唐以前傳之大抵與千金翼所援同(外臺柴胡加芒硝湯方後引玉函經方與今本符)脈經外臺秘要所引互有少異同方有執以降諸家注本盡原成本(案成本今收醫統正脈中而又有汪濟川王執中張遂辰等校本余家所藏獨為元版蓋系聊攝之舊本)而又有小小異同者蓋各家以意所改非敢有別本而訂之方氏所謂蜀本程氏所謂古本未知何代所刊特可疑耳今行宋板明趙開美所翻雕雖非原本文字端正不失治平之舊格(成氏注本又有少異唯明理論所載或有與宋本文同者又案李時珍本草綱目人參柴胡惟張仲景傷寒論作人蓡茈胡今世未見此本唯成註釋音載蓡音參茈音柴的知古本如此)今原文一遵宋版而諸本異同盡注各條下以備參考

一書名輯義每條必鑽研諸家註解虛心夷考衡別是非採輯其最允當於本文者或一條止一二家或一條兼眾說大抵以文義相須為先後不敢拘注家之世次刪冗語節要義不致彼此迭見眩惑心眼要使文義較著旨趣融貫而已但其中脫文誤字其義難領會者則姑舉數說不敢判其然否以俟來哲所輯入諸家一仿金壇王氏之義例〔成〕者無己也(傷寒論註解)〔趙〕者嗣真也〔宸〕者沈亮宸也(以上二家系仲景全書中所引)〔兼〕者張兼善也(系準繩所引)〔王〕者宇泰也(傷寒準繩)〔方〕者有執也(傷寒條辨)〔喻〕者昌也(傷寒尚論篇)〔徐〕者彬也(傷寒原方發明)〔程〕者應旄也(傷寒後條辨)〔錢〕者潢也(傷寒溯源集)〔柯〕者琴也(傷寒論注)〔周〕者揚俊也(傷寒三注)〔張〕者璐也(傷寒纘論)〔志〕者張志聰也(傷寒論集註)〔印〕者傷寒宗印也(張志聰著)〔錫〕者張錫駒也(傷寒直解)〔魏〕者荔彤也(傷寒論本義)〔三〕者王三陽也(傷寒綱目)〔汪〕者琥也(傷寒辨注)〔閔〕者芝慶也(傷寒闡要編)〔林〕者瀾也〔沈〕者明宗也〔鄭〕者重光也〔知〕者程知也〔駒〕者吳人駒也(以上六家系金鑑所引)〔鑑〕者乾隆御纂醫宗金鑑也〔吳〕者儀洛也(傷寒分經)〔舒〕者詔也(再重訂傷寒論集註)此余不專疏釋而別立論以闡發本經之義者作注外之注附各條後其姓氏書目以涉繁瑣今不揭示於此

一注家有為新奇之說者遽見之則似可依據然其實大眩惑後人如是者則略加辨駁亦注於各條之後

一古今方書用仲景方立醫案及為之加減者足以啟發運用之機故隨所見而附各方後

一文字訓釋非醫家可深研然𠘧𠘧溫溫劑頸擗地之類不究其義於臨證施理之際不無疑滯故細檢查考多方引亦附條末非敢騖博也

一論中誤文脫字不敢妄加刪改並注各條後本漢儒尊經之遺意而已

卷一

辨太陽病脈證並治上

太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒

〔方〕太陽者六經之首主皮膚而統榮衛所以為受病之始也難經曰脈在肉上行也滑氏曰脈在肉上行主表也表即皮膚榮衛麗焉故脈見尺寸俱浮知為病在太陽之診也頸後也強痛者皮膚榮衛一有感受經絡隨感而應邪正爭擾也惡寒者該風而言也風寒初襲表而鬱於表故不勝覆被風寒外迕而畏惡之及其過表而入里則不復惡仇讎之義也此揭太陽之總病乃三篇之大綱以下凡首稱太陽病者皆指此而言之也〔程〕凡云太陽病便知為皮膚受邪病在腠理榮衛之間而未涉乎腑臟也太陽之見證莫確於頭痛惡寒故首揭之使後人一遇卒病不問何氣之交而但兼此脈此證便可作太陽病處治亦必兼此脈此證方可作太陽病處治雖病已多日不問其過經已未而尚見此脈此證仍可作太陽病處治〔柯〕凡言太陽病者必據此條脈證如脈反沉頭不痛項不強不惡寒是太陽之變局矣仲景立六經總綱法與內經熱論不同太陽只重在表證表脈不重在經絡主病看諸總綱各立門戶其意可知

案方云太陽者以太陽經所主之部屬皮膚言也皮膚為人一身之表表之為言外也風寒本天之二氣於人身為外物故其中傷於人必自外而內人之中傷之必皮膚先受起以病方在皮膚皮膚屬太陽故曰太陽病蓋舉大綱而言始以見周身之皮膚具病後人不察以經絡之一線而嚚訟豈不太謬此說出於痙書以其論太陽之大綱故附於此

柯氏凡例云太陽病脈浮頭項強痛六字當作六句讀言脈氣來尺寸俱浮頭與項強而痛若脈浮兩字連讀頭項強痛而惡寒作一句讀疏略無味則字字讀斷大義先明矣

太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風(玉函千金翼出下有而字脈緩者作其脈緩無名字

〔方〕太陽病上條所揭云云者是也後皆仿此發熱風邪干於肌膚而鬱蒸也汗出腠理疏玄府開而不固也此以風邪郁衛故衛逆而主於惡風即下文陽浮而陰弱之謂當也凡首稱太陽中風者則又皆指此而言也〔喻〕中字與傷字無別即謂傷風亦可〔汪〕脈緩當作浮緩看浮是太陽病脈緩是中風脈〔錢〕緩者緊之對稱非遲脈之謂也風為陽邪非勁急之性故其脈緩也

案中風又稱傷風活人書傷風之候頭痛發熱脈緩汗出惡風三因方敘傷風論寒泣血無汗惡寒風散氣有汗惡風為不同本事方今傷風古謂之中風

太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名為傷寒(逆成本作𠸺作曰玉函脈上有其字無者名二字

〔方〕或未定之詞寒為陰陰不熱以其著人而客於人之陽經鬱而與陽爭爭則蒸而為熱已發熱者時之所至郁爭而蒸也未發熱者始初之時鬱而未爭也定然之詞言發熱早晚不一而惡寒則必定即見也〔錢〕體痛者寒傷營分也營者血中精專之氣也血在脈中隨營氣而流貫滋養夫一身者也此因寒邪入於血脈之分營氣澀而不快於流行故身體骨節皆痛也〔鑑〕胃中之氣被寒外束不能發越故嘔逆也寒性勁急故脈陰陽俱緊也此承首條言太陽病又兼此脈此證者名曰傷寒以為傷寒病之提綱後凡稱傷寒者皆指此脈證而言也〔喻〕仲景恐見惡寒體痛嘔逆又未發熱認為直中陰經之證蚤於辨證之先揭此一語慮何周耶(一語乃或未發熱四字也)〔柯〕陰陽指浮沉而言不專指尺寸也〔魏〕傷寒中風同一浮脈而彼為浮緩此為浮緊陽邪舒散故緩陰邪勁急故緊同為在表之浮而一緩一緊風寒迥異矣

案驗之病者有其未發熱則脈沉緊而其已發熱則浮緊者診視之際宜仔細辨認也張介賓脈神草有說當考

明理論云惡風則比之惡寒而輕也惡寒者嗇嗇然憎寒也雖不當風而自然寒矣惡風者謂常居密室之中幃帳之內則舒緩而無所畏也一或用扇一或當風淅淅然而惡者此為惡風者也

案風寒二證譬如人之呵與吹呵之風屬陽吹之寒屬陰陽主泄陰主閉故人之感邪氣其表虛泄而汗出者名為中風其表實閉而無汗者名為傷寒其實受邪之風寒不知果何如只就其表虛表實無汗有汗而立其目以為處療之方耳故不曰此傷寒也此中風也而下名為二字其意可自知也

傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳頗欲吐若躁煩脈數急者為傳也(躁成本方本作燥玉函無下若字為傳也作乃為傳

〔錢〕傷寒一日太陽受之者即內經熱論所謂一日巨陽受之二日陽明受之之義也因太陽主表總統營衛故先受邪也然寒傷營之證其脈陰陽俱緊或見浮緊之脈若一日之後脈安靜恬退則邪輕而自解不至傳入他經矣倘見證頗覺欲吐則傷寒嘔逆之證猶未除也況吐則邪入犯胃乃納入之機若口燥而煩熱脈數急者為邪氣已郁為熱其氣正盛勢未欲解故為傳經之候也〔方〕一日二日三四五六日者猶言第一第二第三四五六之次序也大要譬如計程如此立個前程的期式約模耳非計日以限病之謂

案燥煩即躁煩之訛以為口燥煩熱者誤矣諸注並以煩躁為解

錫云數急對靜而言柯云欲字若字是審其將然脈之數急是診其已然此因脈定證之法也

傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也

〔鑑〕傷寒二日陽明受之三日少陽受之此其常也若二三日陽明證之不惡寒反惡熱身熱心煩口渴不眠等證與少陽證之寒熱往來胸脅滿喜嘔口苦耳聾等證不見者此為太陽邪輕熱微不傳陽明少陽也〔方〕不傳有二一則不傳而遂自愈一則不傳而猶或不解若陽明少陽雖不見太陽亦不解則始終太陽者有之余經同推要皆以脈證所見為準若只蒙龍拘拘數日以論經則去道遠矣

太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病(玉函無者字

〔鑑〕發熱不渴惡寒者太陽證也發熱而渴不惡寒者陽明證也今太陽病始得之不俟寒邪變熱轉屬陽明而即熱渴不惡寒者知非太陽傷寒乃太陽溫病也由於膏粱之人冬不藏精辛苦之人冬傷於寒內陰已虧外陽被郁周身經絡早成溫化所以至春一遇外邪即從內應感寒邪者則名曰溫病〔程〕太陽初得之一日即發熱而渴不惡寒者因邪氣早已內蓄其外感於太陽特其發端耳其內蓄之熱固非一朝一夕矣蓋自冬不藏精而傷於寒時腎陰已虧一交春陽發動即病未發而周身經絡已莫非陽盛陰虛之氣所布濩所云至春發為溫病者蓋從其胚胎受之也此證初治可用辛涼治標一經汗下後芩連梔膏只增其熱王冰云寒之不寒責其無水須大劑六味地黃湯重加生地麥冬救腎水為主若干嘔煩逆者加山楂貝母折其衝勢金水兩虧者宜二地二冬加人參為固本湯滋水之上源若見斑衄等證此為上竭宜四物湯倍生地赤芍加山楂丹皮復營分之虧以生陰氣煎法俱用童便或加金汁和服蓋病源得之冬不藏精故滋陰可以退火而涼血即能清熱余以此活人多矣因附識於此〔錢〕其見證之初以大青龍湯之涼解為治溫之首劑而作一大柱石也然無汗者宜之耳其有發熱而渴不惡寒而汗自出者不宜更汗則有桂枝二越婢一湯之法也其無表證但熱渴而不惡寒者為已入陽明又有白虎湯可用也

案活人書溫病渴而不惡寒者主以竹葉石膏湯蓋其方清涼潤補相兼也又案錢氏主用石膏程氏專用地黃不知孰是嘗驗溫病亦未能無虛實之分虛者宜從程法實者當依錢法學者要須參諸脈證匆令誤也

若發汗已身灼熱者名風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出身重多眠睡鼻息必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色劇則如驚癇時瘈瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期(成本名上有曰字張卿子本無鼻字玉函被下者作下之無火者之者及色字瘈瘲作掣縱下有發作字若以火熏之作復以火熏之

〔成〕傷寒發汗已則身涼若發汗已身灼熱者非傷寒為風溫也風傷於上而陽受風氣風與溫相合則傷衛脈陰陽俱浮自汗出者衛受邪也衛者氣也風則傷衛溫則傷氣身重多眠睡者衛受風溫而氣昏也鼻息必鼾語言難出者風溫外甚而氣擁不利也若被下者則傷臟氣太陽膀胱經也內經曰膀胱不利為癃不約為遺溺癃者小便不利也太陽之脈起自內眥內經曰瞳子高者太陽不足戴眼者太陽以絕小便不利直視失溲為下後竭津液損臟氣風溫外勝經曰欲絕也為難治若被火者則火助風溫成熱微者熱瘀而發黃劇者熱甚生風如驚癇而時瘈瘲也〔方〕灼熱謂熱轉加甚也風溫謂觸犯於溫而有風也〔程〕冬時傷腎則寒水被虧是溫病源頭誤治溫病而辛溫發散是風溫源頭風溫即溫病之壞病非溫病外又有風溫也一逆者若汗若下若火也再逆者汗而或下下而或火也溫乃陽盛陰虛之病一逆已令陰竭況再逆乎甚矣溫熱病不同於風寒治也〔錢〕陰陽脈俱浮則以寸口為陽尺中為陰即關前為陽關後為陰之法也陽脈浮則風邪傷衛毛孔不閉故汗自出陰脈浮則熱傷陰分溫邪熏灼鬱冒神昏故身重多眠而昏睡中之鼻息必齁鼾也其語言難出者非舌強失音喑啞之病乃神昏不語也溫病得火內外充斥浸淫於臟腑肌肉筋骨之間所以時時瘈瘲也瘈瘲者筋骨瞤動十指抽掣臂胻堅勁轉側而不自知也

案諸家以溫病風溫為二證特程注以風溫為溫病之壞證今考宋版及玉函溫病風溫連接為一條且據若發汗已之若字則程注為得矣龐安時總病論云病人素傷於風又復傷於熱風熱相搏則發風溫四肢不收頭痛身熱常自汗出不解治在少陰厥陰不可發汗汗出則譫語內煩擾不得臥善驚目光無精治之復發其汗如此者醫殺之耳風溫之為病脈陰陽俱浮汗出體重其息必喘默默但欲眠下之則小便難發汗則譫語加溫針則耳聾難言但吐下之則遺尿宜葳蕤湯案諸家以風溫為別證昉出於斯

汪云小便不利四字當在若被下者四字之上否則既云不利又曰失溲悖矣

病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者發於陰也發於陽七日愈發於陰六日愈以陽數七陰數六故也(玉函千金翼病上有夫字熱下並有而字無熱作不熱六七上並有者字成本亦有

〔成〕陽為熱也陰為寒也發熱而惡寒寒傷陽也無熱而惡寒寒傷陰也陽法火陰法水火成數七水成數六陽病七日愈者火數足也陰病六日愈者水數足也〔程〕經雖有六陰陽定之矣陰陽之理雖深寒熱見之矣在發熱惡寒者陽神被郁之病寒在表而里無寒是從三陽經為來路也在無熱惡寒者陰邪獨治之病寒入里而表無熱是從三陰臟為來路也同一證而所發之源自異七與六不過奇偶二字解特舉之為例以配定陰陽耳日子上宜活看重在陽數陰數之數字上〔張〕此條以有熱無熱證陽病陰病之大端言陽經受病則惡寒發熱陰經受病則無熱惡寒尚論以風傷衛氣為陽寒傷營血為陰亦屬偏見〔錢〕此一節提摯綱領統論陰陽當冠於六經之首自叔和無己諸家錯簡於太陽脈證之後致喻氏以未熱注無熱悖於立言之旨矣蓋仲景以外邪之感受本難知發則可辨因發知受有陰經陽經之不同故分發熱無熱之各異以定陽奇陰耦之愈期也發於陽者邪入陽經而發也發於陰者邪入陰經而發也即陰陽應象論所謂陽勝則身熱陰勝則身寒陰陽更勝之變也

案玉函經及周氏錢氏張氏柯氏注本以此條冠太陽篇首又案以陰陽為營衛之說昉見方氏注後喻氏魏氏程氏及金鑑皆從其說周氏錢氏駁正細辨今不繁引

外臺秘要云王叔和曰夫病發熱而惡寒者發於陽無熱而惡寒者發於陰發於陽者可攻其外發於陰者宜溫其內發表以桂枝溫里宜四逆龐安時總病論亦同葉文齡醫學統旨云愚謂發於陽而發熱者頭必疼發於陰而發熱者頭不疼

黃炫活人大全云或問發熱惡寒發於陽無熱惡寒發於陰且如傷寒或發熱或未發熱必惡寒體痛二說皆曰惡寒如何辨之傷寒或發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆頭痛項強脈浮緊此在陽可發汗若陰證則無頭疼無項強但惡寒而倦脈沉細此在陰可溫里也

太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也若欲作再經者針足陽明使經不傳則愈(玉函千金翼無以行二字作竟

〔方〕太陽頭痛首條已具言之此又獨言者舉大意也七日以上該六日而言也亦傳也經盡謂傳遍也欲作再經謂病加進也針足陽明奪其傳路而遏之也與陽明篇轉互音義猶古之驛傳今之過所云也〔周〕七日而云以上自愈者明明邪留太陽至七日則正氣復而邪氣退也所謂經盡蓋六日之間營衛流行復至七日而行受邪之經耳豈誠一日太陽二日陽明六日間六經證見至七日乃又顯太陽經證也耶針足陽明者謂太陽將傳陽明故於趺陽脈穴針之以泄其邪則邪散而自愈矣〔柯〕舊說傷寒日傳一經六日至厥陰七日再傳太陽八日再傳陽明謂之再經自此說行而仲景之堂無門可入矣夫仲景未嘗有日傳一經之說亦未有傳至三陰而尚頭痛者曰頭痛者是未離太陽可知曰行則與傳不同曰其經是指本經而非他經矣發於陽者七日愈是七日乃太陽一經行盡之期不是六經傳變之日岐伯曰七日太陽病衰頭痛少愈有明證也故不曰傳足陽明而曰欲再作經是太陽過經不解復病陽明而為並病也針足陽明之交截其傳路使邪氣不得再入陽明之經則太陽之餘邪亦散非歸併陽明使不犯少陽之謂也

案成氏喻氏程氏錢氏及金鑑並以六日傳六經之說為註解皆不可從

太陽病欲解時從巳至未上(玉函千金翼至作盡無上字

〔成〕巳為正陽則陽氣得以復也始於太陽終於厥陰六經各以三時為解而太陽從巳至未陽明從申至戌少陽從寅至辰至於太陰從亥至醜少陰從子至寅厥陰從醜至卯者以陽行也速陰行也緩陽主於晝陰主於夜陽三經解時從寅至戌以陽道常饒也陰三經解時從亥至卯以陰道常乏也內經曰陽中之太陽通於夏氣則巳午未太陽乘王也

風家表解而不了了者十二日愈

〔方〕風家謂中風之病也外證也罷也了了猶惺惺也言中風之病外證俱罷大勢已除餘邪未盡猶未復初也十二日經盡之時也言至此時則餘邪當悉去而初當復也蓋曉人當靜養以待勿多事反擾之意〔柯〕七日表解後復過一候而五臟元氣始充故十二日精神慧爽而愈此雖舉風家傷寒概之矣〔鑑〕不了了者不清楚也〔吳〕經中凡勿藥而俟其自愈之條甚多今人凡有診視無不與藥致自愈之證反多不愈矣

總病論方言曰南楚疾愈或謂之瘥或謂之了

病人身大熱反欲得衣者熱在皮膚寒在骨髓也身大寒反不欲近衣者寒在皮膚熱在骨髓也(成本得衣間有近字

〔成〕皮膚言淺骨髓言深皮膚言外骨髓言內身熱欲得衣者表熱裡寒也身寒不欲衣者表寒裡熱也〔程〕病人身大熱反欲得近衣者沉陰內錮而陽外浮此曰表熱裡寒身大寒反不欲近衣者陽邪內菀而陰外凝此曰表寒裡熱寒熱之在皮膚者屬標屬假寒熱之在骨髓者屬本屬真本真不可得而見而標假易惑故直從欲不欲處斷之情則無假也不言表裡言皮膚骨髓者極其淺深分言之也〔汪〕或云此條非仲景論系叔和所增入者詳其文義與陽盛陰虛汗之則死云云又桂枝下咽陽盛則斃云云同構此危疑之辭以驚惑人耳例宜從刪

案柯氏亦刪此條

太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱鼻鳴乾嘔者桂枝湯主之(陰弱玉函脈經千金翼作陰濡弱千金嗇嗇作澀澀翕翕作吸吸

〔方〕太陽中風乃掇上條所揭攢名以指稱之猶上條掇首條所揭而以太陽病為首稱同一意也陽浮而陰弱乃言脈狀以釋緩之義也難經曰中風之脈陽浮而滑陰濡而弱是也陽浮者熱自發陰弱者汗自出言外為陽衛亦陽也風邪中於衛則衛實實則太過太過則強然衛本行脈外又得陽邪而助之強於外則其氣愈外浮脈所以陽浮陽主氣氣鬱則蒸熱陽之性本熱風善行而數變所以變熱亦快捷不待閉郁而即自蒸熱故曰陽浮者熱自發也內為陰榮亦陰也榮無故則榮比之衛為不及不及則不足不足則弱然榮本行脈內又無所助而但自不足於內則其氣愈內弱脈所以陰弱陰主血汗者血之液陰弱不能內守陽強不為外固所以致汗亦直易不待覆蓋而即自出泄故曰陰弱者汗自出也嗇嗇惡寒淅淅惡風乃雙關之句嗇嗇言惡寒由於內氣餒不足以耽當其滲逼而惡之甚之意淅淅言惡風由於外體疏猶驚恨雨水卒然淅瀝其身而惡之切之意蓋風動則寒生寒生則膚粟惡則皆惡未有惡寒而不惡風惡風而不惡寒者所以經皆互文而互言之也翕翕發熱乃形容熱候之輕微火炙也翕為溫熱而不蒸大熱也鼻鳴者氣息不利也乾嘔者氣逆不順也蓋陽主氣而上升氣通息於鼻陽熱壅甚故鼻窒塞而息鳴氣上逆而乾嘔也主當也言以是為主當而損益則存乎人蓋脈證無有不相兼而見者所以經但活潑潑不欲人拘執之意也〔程〕陰陽以浮沉言非以尺寸言觀傷寒條只曰脈陰陽俱緊並不著浮字可見唯陽浮同於傷寒故發熱同於傷寒唯陰弱異於傷寒故汗自出異於傷寒虛實之辨在此熱自表發故浮以候之汗自里出故沉以候之得其同與異之源頭而歷歷諸證自可不爽〔柯〕兩自字便見風邪之迅發〔喻〕風寒互言後人相傳謂傷風惡風傷寒惡寒苟簡率易誤人多矣翕翕發熱乃氣蒸濕潤之熱比傷寒之乾熱不同

方氏或問云慳吝也惡寒者闢如慳吝嗇細懼事之人恁的常常怯怯然畏惡也淅米也孟子接淅而行是也惡風者闢如裸體之人被人卒然以水灑淅於身驀地驚恐恨恨然畏惡也然特迎風動扇則如此間靜坐臥則不惡此二者所以有大同小異之分也顧氏溯源集云翕翕者熱在表也如鳥翼之附外也(方言炙也又曰熾也

傷寒選錄云張氏曰對病施治乃依方療疾也事理平正無曲折可否之責止對證而用藥即無疑難故曰主之假如此條理明而言筒曰主之者當然其他雖間有病證冗雜者而理終歸一途別無差失相反方內凡言主之理同一體也

黃炫活人大全云或問經言用藥有言可與某湯或言不可與又有言宜某湯及某湯主之凡此數節旨意不同敢問傷寒論中一字不苟觀是書片言隻字之間當求古人之用意處輕重是非得其至理而後始可言醫矣所問有言可與某湯或言不可與者此設法御病也又言宜某湯者此臨證審決也言某湯主之者乃對病施藥也此三者即方法之條目也

桂枝湯方

桂枝(三兩去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩) 大棗(十二枚擘玉函作劈)

上五味㕮咀三味以水七升微火煮取三升去滓適寒溫服一升服已須臾歠熱稀粥一升余以助藥力溫覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流離病必不除若一服汗出病瘥停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服小促其間半日許令三服盡若病重者一日一夜服周時觀之服一劑盡病證猶在者更作服若汗不出乃服至二三劑禁生冷黏滑肉面五辛酒酪臭惡等物(成本無三味二字作漓小促下 有役字不出下有者字金匱下利篇流離作淋漓全書遍身作通身小促上有當字玉函亦有當字作晬無禁以下十五字若病重者以下千金翼作病重者一日一夜乃瘥當晬時觀之服一劑湯病證猶在當復作服之至有不汗出當服三劑乃解外臺作若病重者晝夜服特須避風若服一劑晬時不解病證不變者當更服之王云小促宋版作少從容案現行宋版未有如此者

〔鑑〕名曰桂枝湯者君以桂枝也桂枝辛溫辛能發散溫通衛陽芍藥酸寒酸能收斂寒走陰營桂枝君芍藥是於發汗中寓斂汗之旨芍藥臣桂枝是於和營中有調衛之功生薑之辛佐桂枝以解表大棗之甘佐芍藥以和中甘草甘平有安內攘外之能用以和中氣即以調和表裡且以調和諸藥以桂芍之相須薑棗之相得借甘草之調和陽表陰里氣衛血營並行而不悖是剛柔相濟以相和也而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力蓋穀氣內充不但易為釀汗更使已入之邪不能少留將來之邪不得復入也又妙在溫覆令一時許漐漐微似有汗是授人以微汗之法也不可令如水流漓病必不除是禁人以不可過汗之意也此方為仲景群方之冠乃解肌發汗調利營衛之第一方也凡中風傷寒脈浮弱汗自出而表不解者皆得而主之其他但見一二證即是不必悉具也此湯倍芍藥生薑加人參名桂枝新加湯用以治營表虛寒肢體疼痛倍芍藥加飴糖名小建中湯用以治裡虛心悸腹中急痛再加黃耆名黃耆建中湯用以治虛損虛熱自汗盜汗因知仲景之方可通治百病也若一服汗出病瘥謂病輕者初服一升病即解也停後服不必盡劑謂不可再服第二升恐其過也若不汗更服依前法謂初服不汗出未解再服一升依前法也又不汗後服謂病仍不解後服第三升也小促其間半日許令三服盡謂服此第三升當小促其服亦不可太緩以半日三時許為度令三服盡始適中其服之宜也若病重者初服一劑三升盡病不解再服一劑病猶不解乃更服三劑以一日一夜周十二時為度務期汗出病解而後已後凡有曰依服桂枝湯法者即此之謂也〔三〕太陽病汗出服桂枝只使之似有汗者邪已去矣似字當細玩不可認作發汗與麻黃湯混看〔方〕微火者取和緩不猛而無沸溢之患也澱垽也古人藥大劑釜鐺中煮綿絞漉湯澄濾取清故曰去滓大飲也漐漐和潤而欲汗之貌微似二字最為要緊有影無形之謂也不可禁止之詞也如水流漓言過當也病必不除決言不遵節制則不效驗也〔錫〕汗乃中焦水穀之津故歠粥以助藥力穀精足而津液通矣禁生冷等物者恐中氣虛生冷之物能傷胃氣也玉函方藥炮製云生薑皆薄切之大棗擘去核桂削去皮用里黑潤有味者為佳陶隱居云凡用桂心厚朴杜仲秦皮木蘭之輩皆削去上虛軟甲錯處取里有味者秤之總病論云刮去粗皮直格云削去皺皮官桂是也元戎云去浮皮案方氏云桂去皮而用枝張志聰謂用梢尖嫩枝內外如一而去皮骨錢潢金鑑刪去皮二字並失考耳

陶氏本草序例云㕮咀者謂秤畢搗之如大豆又使吹去細末此於事殊不允當藥有易碎難碎多末少末秤兩則不復均平今皆細切之較略令如㕮咀者乃得無末而片粒調和也吳遵程方注云㕮咀謂碎之如大豆其顆粒可以咀嚼又吹去細末煎取清汁也後世製為飲片煎之濃厚而不清甚非法也

五辛楞嚴經五種辛菜注五辛者謂大蒜茖蔥慈蔥蘭蔥興渠本草綱目大蒜小蒜胡荽蕓薹堵昌胤達生錄

柯琴傷寒附翼云此為仲景群方之魁乃滋陰和陽調和營衛解肌發汗之總方也凡頭痛發熱惡風惡寒其脈浮而弱汗自出者不拘何經不論中風傷寒雜病鹹得用此惟以脈弱自汗為主耳愚常以此湯治自汗盜汗虛瘧虛痢隨手而愈因知仲景方可通治百病與後人分門證類使無下手處者可同年而語耶

總病論云凡桂枝湯證病者常自汗出小便不數手足溫和或手足指梢露之則微冷覆之則溫渾身熱微煩而又憎寒始可行之若病者身無汗小便數或手足逆冷不惡寒反惡熱或飲酒後慎不可行桂枝湯也

太陽病頭痛發熱汗出惡風桂枝湯主之(風下脈經有若惡寒三字成本有者字

〔方〕此與前條文雖差互詳略而證治則一前條有脈無頭痛以揭病名此有頭痛無脈以言治互相詳略耳無異殊也〔柯〕此條是桂枝本證辨證為主合此證即用此湯不必問其為傷寒中風雜病也今人鑿分風寒不知辨證故仲景佳方置之疑窟四證中頭痛是太陽本證頭痛發熱惡風與麻黃證同本方重在汗出汗不出者便非桂枝證

案金鑑以此條為重出衍文

太陽病項背強𠘧𠘧反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之(𠘧𠘧程本作兀兀非也玉函云桂枝湯主之論云桂枝加葛根湯主之千金翼同論云作本論云

〔成〕𠘧𠘧者伸頸之貌也動則伸頸搖身而行項背強者動則如之〔程〕項背強兀兀五字連讀上半身成硬直之象〔志〕此承上文頭痛而及於項背以見太陽循經自上而下之義也太陽經脈循於脊背之間今風邪涉於分部而經氣不舒故項背強而𠘧𠘧然也是當無汗反汗出者肌腠不密也肌腠虛故惡風用桂枝湯以解太陽肌中之邪加葛根宣通經脈之氣而治太陽經脈之邪

本事方云或問曰何謂𠘧𠘧予曰𠘧𠘧者如𠘧足疾屈而強也謝復古謂病人羸弱須憑几而起誤也明理論云𠘧音殊𠘧引頸之貌𠘧短羽鳥也短羽之鳥不能飛騰動則先伸引其頭爾項背強者動亦如之非若几案之𠘧而偃屈也金匱直解云案說文𠘧字無鉤挑有鉤挑者乃𠘧案之𠘧字也𠘧乃鳥之短羽象小鳥毛羽未盛之形飛𠘧𠘧也故鳧字從𠘧蓋形容其頸項強急之意

桂枝加葛根湯方

葛根(四兩) 麻黃(三兩去節成本玉函並無) 芍藥(二兩可發汗篇作三兩) 生薑(三兩切) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘) 桂枝(二兩去皮玉函全書作三兩

上七味以水一斗先煮麻黃葛根減二升去上沫納諸藥煮取三升去滓溫服一升覆取微似汗不須啜粥余如桂枝法將息及禁忌(【原注】臣億等謹案仲景本論太陽中風自汗用桂枝傷寒無汗用麻黃今證云汗出也第三卷有葛根湯惡風而方中有麻黃恐非本意證云無汗惡風正與此方同是合用麻黃也此云桂枝加葛根湯恐是桂枝中但加葛根耳玉函無麻黃二字一斗作九升無將息及禁忌五字成本亦無五字方本不載本方但云於桂枝湯方內加葛根三兩余依桂枝湯法

活人書云伊尹湯液論桂枝湯中加葛根今監本用麻黃誤矣

案方氏以降以此方為太陽陽明合病之的方只張志聰張錫駒之解為太陽病項背強者之主劑其說似長矣蓋以葛根為陽明之藥者昉乎張潔古諸家未察耳仲景用葛根者取之於其解表生津痙病亦用葛根其意可見也本草經云葛根主治消渴身大熱名醫別錄云療傷寒中風頭痛解肌發表出汗開腠理亦可以為佐證也

聖濟總錄桂心湯治四時傷寒初覺(即本方)

太陽病下之後其氣上衝者可與桂枝湯方用前法若不上衝者不得與之(玉函千金翼無後字及方用前法四字作可成本亦作可

〔成〕太陽病屬表而反下之則虛其里邪欲乘虛傳裡若氣上衝者里不受邪而氣逆上與邪爭也則邪仍在表故當復與桂枝湯解外其氣不上衝者裡虛不能與邪爭邪氣已傳裡也故不可更與桂枝湯攻表〔錢〕太陽中風外證未解之時而誤下之則胃氣虛損邪氣乘之當內陷而為痞為結下陷而成協熱下利矣以下後而其氣上衝則知外邪未陷胸未痞結當仍從外解可與桂枝湯不須加減悉照前方服法可也若其氣不上衝者恐下後邪或內入胃氣已傷將有逆變尚未可知桂枝湯不可與也姑待其變然後隨證治之可耳〔志〕金氏曰氣上衝者謂太陽之氣從下而上根氣盛不因下後內陷故上衝也可與桂枝湯以解肌中之邪若不上衝者太陽之氣下陷邪亦從之內入無庸桂枝以解肌故曰不得與之

案上衝諸家未有明解蓋此謂太陽經氣上衝為頭項強痛等證必非謂氣上衝心也

太陽病三日已發汗若吐若下若溫針仍不解者此為壞病桂枝不中與之也觀其脈證知犯何逆隨證治之(玉函千金翼作而不中與之作不復中與也成本無之字

〔方〕壞言歷遍諸治而猶不愈則反覆雜誤之餘血氣已憊壞難以正名名也不中猶言不當也末三句言所以治之之法也蓋既不可名以正名則亦難以出其正治故但示人以隨機應變之微旨斯道之一貫斯言盡之矣〔程〕如汗後亡陽動經渴躁譫語下後虛煩結胸痞氣吐後內煩腹脹滿溫針後吐衄驚狂之類紛紜錯出者俱是既為前治所壞〔王〕逆者謂不當汗而汗不當下而下或汗下過甚皆不順於理故云逆也〔志〕太陽病至三日而已發汗則肌表之邪已去假使里證未除若吐之而治其中膈若下之而清其腸胃若溫針而理其經脈里證仍不解者此為壞病夫自敗曰壞言裡氣自虛而自敗也〔柯〕壞病者即變證也若誤汗則有遂漏不止心下悸臍下悸等證妄吐則有飢不能食朝食暮吐不欲近衣等證妄下則有結胸痞硬協熱下利脹滿清穀等證火逆則有發黃圊血亡陽奔豚等證是桂枝證已罷故不可更行桂枝湯也桂枝以五味成方減一增一便非桂枝湯非謂桂枝竟不可用〔錢〕論中凡屬誤汗吐下之變皆壞病也故治之之法即下文誤汗誤吐誤下誤燒針諸條是也

案壞成氏讀為古壞切云為醫所壞病也乃似於義不穩有太陽病為醫所壞轉為少陽為陽明者則不得謂之為壞病也巢源云或已發汗吐下而病證不解邪熱留於腑臟致令病候多變故曰壞傷寒外臺秘要引文仲云傷寒八九日不瘥名為敗傷寒諸藥不能消又引古今錄驗云傷寒五六日以上不解熱在胸中口噤不能言唯欲飲水為敗傷寒醫所不療千金方作壞傷寒所謂敗傷寒蓋是壞敗之義即壞病耳當互證也

案溫針諸注欠詳王綸明醫雜著云近有為溫針者乃楚人法其法針於穴以香白芷作圓餅套針上以艾蒸溫之多取效古有針則不灸灸則不針未有針而加灸者此後人俗法也此法行於山野貧賤之人經絡受風寒致病者或有效只是溫經通氣而已仲景楚人此豈古溫針之遺法耶

案不中方氏解為不當是恐不爾蕭參希通錄云俚談以不可用為不中用自晉時已有此語左傳成二年卻子曰克於先大夫無能為役杜預注不中為之役使王充耘讀書管見云中土見事之當其可者謂之中其不可者謂之不中於物之好惡人之賢不肖皆以之目焉簡案不中用見始皇本紀韓延壽傳等

名醫類案云一人傷寒壞證垂死手足俱冷氣息將絕口張不能言張致和以人參一兩去蘆加附子一錢於石㸠內煎至一碗以新汲水浸之若冰冷一服而盡少頃病人汗從鼻梁上涓涓如水此其驗也蓋鼻梁上應脾若鼻端有汗者可救以土在身中周遍故也近陸同婦產後患疫證二十餘日氣虛脈弱即同壞證亦以此湯治之遂愈世謂傷寒汗吐下三法差謬名曰壞證孫真人云人參湯須得長流水煎服若用井水則不驗蓋長流水取其性之通達耳案百一選方破證奪命散治傷寒陰陽二證不明或投藥錯誤致患人困重垂死即與致和方同唯不用附子後世所謂獨參湯衛生家寶方名人參奪命散有生薑

桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與之也常須識此勿令誤也(玉函千金翼桂枝下有湯字汗不出作無汗無之字成本亦無

〔成〕脈浮發熱汗出惡風者中風也可與桂枝湯解肌脈浮緊發熱不汗出者傷寒也可與麻黃湯常須識此勿妄治也〔方〕肌膚肉也蓋風中衛而衛不固發熱汗出而惡風衛行脈外膚肉之分也桂枝救護之熱粥釋散之病之所以解也與志同記也記其政事謂之識言當常常用心以記其事勿忘勿怠而不可使有一忽之失誤

案肌說文肉也折骨分經白為肌赤為肉而肌有兩義有肌膚之肌有肌肉之肌注證發微詳辨之方氏因注云膚肉也蓋分肌肉之肌也

案解肌解散肌表之邪氣也言桂枝雖為解肌之劑若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與桂枝湯當以麻黃湯解散其肌表之邪也解肌二字不專屬於桂枝外臺秘要有麻黃解肌湯葛根解肌湯名醫別錄麻黃主療云解肌可以見耳

若酒客病不可與桂枝湯得之則嘔以酒客不喜甘故也(玉函千金翼無若字病字以字成本得之作得湯

〔成〕酒客內熱喜辛而惡甘桂枝湯甘酒客得之則中滿而嘔〔柯〕仲景用方慎重如此言外當知有葛根連芩以解肌之法矣

案程云酒客脈浮汗自出似風傷衛金鑑云酒客病謂過飲而病也並非是

喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳(玉函千金翼杏子作杏仁方云一本作仁汪云坊本作仁

〔成〕太陽病為諸陽主氣風甚氣擁則生喘也與桂枝湯以散風加厚朴杏仁以降氣〔魏〕凡病人素有喘證每感外邪勢必作喘謂之喘家亦如酒客等有一定之治不同泛常人一例也〔錢〕氣逆喘急皆邪壅上焦也蓋胃為水穀之海肺乃呼吸之門其氣不利則不能流通宣布故必加入厚朴杏仁乃佳杏子即杏仁也前人有以佳字為仁字之訛者非也

凡服桂枝湯吐者其後必吐膿血也(玉函千金翼無凡字也字

〔錢〕其後必吐膿血句乃未至而逆料之詞也言桂枝性本甘溫設太陽中風投之以桂枝湯而吐者知其人本陽邪獨盛於上因熱壅上焦以熱拒熱故吐出而不能容受也若邪久不衰熏灼肺胃必作癰膿故曰其後必吐膿血也此以不受桂枝而知之非誤用桂枝而致之也乃各注傢俱言胃家濕熱素盛更服桂枝則兩熱相搏中滿不行勢必上逆而吐熱愈淫溢蒸為敗濁必吐膿血此一大禁也(案方並云爾)不知桂枝隨已吐出何曾留著於胸中豈可云更服桂枝兩熱相搏乎前人遂以此條列為桂枝四禁豈不謬乎〔魏〕桂枝既不可用將坐以候之乎此處俱無一語救正不幾令主治者茫然耶濕熱家之中風於用桂枝之內必佐以五苓之治法或易桂枝為葛根即葛根連芩湯之義也〔汪〕此條證仲景無治法補亡論常器之云可服類要芍藥地黃湯郭白雲云見膿血而後可服

安舒云酒客病不可與桂枝得湯則嘔者其後果必吐膿血乎蓋積飲素盛之人誤服表藥以耗其陽而動其飲上逆而吐亦常有之若吐膿血者從未之見也定知叔和有錯此說似有理

太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯主之(玉函脈經千金翼汗上有其字漏下有而字

〔成〕太陽病因發汗遂汗漏不止而惡風者為陽氣不足因發汗陽氣益虛而皮腠不固也內經曰膀胱者州都之官津液藏焉氣化則出小便難者汗出亡津液陽氣虛弱不能施化四肢者諸陽之本也四肢微急難以屈伸者亡陽而脫液也針經曰液脫者骨屬屈伸不利與桂枝加附子湯以溫經復陽〔柯〕太陽固當汗若不取微似有汗而發之太過陽氣無所止息而汗出不止矣〔方〕惡風者太陽中風本自汗出腠理疏而惡風既漏不止則腠理愈疏而惡愈甚也

徐大椿傷寒類方云此發汗太過如水流漓或藥不對證之故中風本惡風汗後當愈今仍惡風則表邪未盡也

案喻氏以惡風為外風復入所致恐不然也

桂枝加附子湯方

桂枝(三兩去皮) 芍藥(三兩) 甘草(三兩炙玉函作二兩) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 附子(一枚炮去皮破八片方本作三枚三枚蓋出於增補非經之本文

上六味以水七升煮取三升去滓溫服一升本云桂枝湯今加附子將息如前法(玉函味下有㕮咀三物四字本云作本方成本不載本方第十卷云於桂枝湯方內加附子一枚炮去皮破八片余依前法

〔徐〕此陽氣與陰津兩亡更加風氣纏綿若用四逆則不宜乾薑之剛燥用真武則不宜苓朮之滲濕故用桂枝湯加附子以固表驅風而復陽斂液也〔周〕仲景何遽用附子觀本文云遂漏不止知其漏正未有止期也人身津液有幾堪漏而無已邪故以附子入桂枝湯中即為固表回陽上劑〔錢〕此方於桂枝湯全方內加附子者故多一加字傷寒八九日風濕相搏條下之桂枝附子湯芍藥已去非桂枝全湯乃另是一方故無加字傷寒類方云四肢為諸陽之本急難屈伸乃津脫陽虛之象但不至亡陽耳若更甚而厥冷惡寒則有陽脫之慮當用四逆湯矣又云桂枝同附子服則能止汗回陽

案成本第十卷此方後附朮附湯方全書乃移載本條之後蓋依太陽下篇桂枝附子湯後有朮附湯而錯出而已

案千金方治產後風虛汗出不止小便難四肢微急難以屈伸者桂枝附子湯即是此方正見孫公運用之妙矣葉氏錄驗方救汗湯治陽虛自汗即此方出虛勞門

本事方云有一士人得太陽病因發汗汗不止惡風小便澀足攣曲而不伸予診其脈浮而大浮為風大為虛予曰在仲景方中有兩證大同而小異一則小便難一則小便數用藥稍差有千里之失仲景第七證云太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯十六證云傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣反與桂枝欲攻其表此誤也得之便厥咽中干煩躁吐逆一則漏風小便難一則自汗小便數或惡風或惡寒病各不同也予用第七證桂枝加附子湯三啜而汗止佐以甘芍藥湯足便得伸

太陽病下之後脈促胸滿者桂枝去芍藥湯主之(【原注】促一作縱玉函脈經千金翼作其

〔成〕太陽病下之其脈促不結胸者此為欲解(一百四十一條)此下後脈促而復胸滿則不得為欲解由下後陽虛表邪漸入而客於胸中也〔鑑〕太陽病表未解而下之胸實邪陷則為胸滿氣上衝咽喉不得息瓜蒂散證也胸虛邪陷則為氣上衝桂枝湯證也今下之後邪陷胸中胸滿脈促似乎胸實而無沖喉不得息之證似乎胸虛又見胸滿之證故不用瓜蒂散以治實亦不用桂枝湯以治虛惟用桂枝之甘辛以和太陽之表去芍藥之酸收以避胸中之滿〔張〕脈促雖表邪未盡然胸但滿而不結則以誤下而損其胸中之陽也〔錢〕脈促者非脈來數時一止復來之促也即急促亦可謂之促也

顧憲章傷寒溯源集云有短促之義

桂枝去芍藥湯方

桂枝(三兩去皮) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)

上四味以水七升煮取三升去滓溫服一升本云桂枝湯今去芍藥將息如前法(成本不載本方第十卷云於桂枝湯方內去芍藥余依前法玉函味下有㕮咀字作方

若微惡寒者桂枝去芍藥加附子湯主之(原本無惡字今據成本玉函補成本桂枝去芍藥作去芍藥方中

〔沈〕若脈促胸滿而微惡寒乃虛而跼蹐陽氣欲脫又非陽實之比所以加附子固護陽氣也

案張志聰張錫駒以微惡寒為脈微而惡寒之義

桂枝去芍藥加附子湯方

桂枝(三兩去皮) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 附子(一枚去皮破八片

上五味以水七升煮取三升去滓溫服一升本云桂枝湯今去芍藥加附子將息如前法(成本不載本方 第十卷云於桂枝湯方內去芍藥加附子一枚去皮破八片余依前法玉函味下有㕮咀字作方

太陽病得之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少其人不嘔清便欲自可一日二三度發脈微緩者為欲愈也脈微而惡寒者此陰陽俱虛不可更發汗更下更吐也面色反有熱色者未欲解也以其不能得小汗出身必癢宜桂枝麻黃各半湯(玉函千金翼發熱熱多下並有而字欲自可作自調必下有當字不可發汗篇欲自可作續自可脈經同此下有為字千金翼亦有

〔成〕發熱惡寒而熱多寒少為陽氣進而邪氣少也里不和者嘔而利今不嘔清便自調者里和也寒熱日二三發者邪氣微也今日數多而脈微緩者是邪氣微緩也故云欲愈脈微而惡寒者表裡俱虛也表也里也脈微為裡虛惡寒為表虛以表裡俱虛故不可更發汗更下更吐也陰陽俱虛則面色青白反有熱色者表未解也熱色為赤色也得小汗則和不得汗則不得邪氣外散皮膚而為癢也與桂枝麻黃各半湯小發其汗以除表邪〔方〕八九日約言久也如瘧狀謂有往來寒熱而無作輟之常也再也不可汗已過表也不可吐下未見有里也〔錢〕邪既浮淺脈又微緩微者非微細之微言較前略覺和緩也脈微惡寒之微者乃輕微細小之微非微緩之微也〔魏〕小汗出小字亦須留意意見正邪俱微大汗流漓必在所禁也〔張〕首節頗似小柴胡證故以不嘔清便自調證之次節雖脈微惡寒止宜小建中加黃耆以溫分肉司開闔原非溫經之謂後節面色反有熱色言表邪未盡故宜各半不可與面合赤色比類而觀也

傷寒瑣言云趙嗣真活人釋疑曰仲景之意蓋得病之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少十六字為自初至今之證下文乃是以後擬病防變之辭當分作三截看若其人不嘔清便欲自可一日二三度發脈浮緩為欲愈此一節乃表和無病而脈微者邪氣微緩也陰陽同等脈證皆向安之兆可不待汗而欲自愈若脈微而惡寒者此陰陽俱虛不可更汗更下更吐之此一節宜溫之若面色反有赤色者未欲解也以其不能得少汗出其身必癢宜桂枝麻黃各半湯此一節必待汗而愈也案程注云作一頭下面分三腳其說蓋原於趙氏也

脈經引四時經清溲痢通注云清者溲從水道出而反清溲者是謂下痢至劉熙釋名云至穢之處宜常修治使潔清也顏師古急就篇注云清言其處特異所常當加潔清也成氏辨脈篇注清者圊也案太陽中篇清穀清血其清皆與圊同

案此陰陽俱虛宜用桂枝加附子湯附子湯之屬小建中加黃耆恐不能救之

傷寒類方云微邪已在皮膚中欲自出不得故身癢以此湯取其小汗足矣陽明篇云身癢如蟲行皮中狀者此以久虛故也

桂枝麻黃各半湯方

桂枝(一兩十六銖去皮) 芍藥 生薑(切) 甘草(炙) 大棗(四枚) 麻黃(各一兩去節千金翼作去節各一兩) 杏仁(二十四枚湯浸去皮尖及兩仁者千金翼無湯浸二字

上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取一升八合去滓溫服六合本云桂枝湯三合麻黃湯三合併為六合頓服將息如上法(【原注】臣億等謹案桂枝湯方桂枝芍藥生薑各三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃湯方麻黃三兩桂枝二兩甘草一兩杏仁七十二個今以算法約之二湯各取三分之一即得桂枝一兩十六銖芍藥生薑甘草各一兩大棗四枚杏仁二十三個零三分枚之一收之得二十四個合方詳此方乃三分之一非各半也宜云合半湯玉函七味下有㕮咀字作方頓服下有今裁為一方五字

〔柯〕桂枝湯三合麻黃湯三合併為六合後人算其分兩合作一方大失仲景制方之意〔徐〕是風雖外薄為寒所持而不能散所以面顯怫鬱之熱色必宜總風寒兩解之故桂麻合用

傷寒類方云案此方分兩甚輕計共約六兩合今之秤僅一兩三四錢分三服只服四錢零乃治邪退後至輕之劑猶勿藥也

太陽病初服桂枝湯反煩不解者先刺風池風府卻與桂枝湯則愈(先上玉函千金翼有當字脈經有法當二字

〔柯〕此條治中風之變桂枝湯煮取三升初服者先服一升也卻與者盡其二升也熱鬱於心胸者謂之煩發於皮肉者謂之熱麻黃症發熱無汗熱全在表桂枝症發熱汗出便見內煩服湯反煩而外熱不解非桂枝湯不當用也以外感之風邪重內之陽氣亦重耳風邪本自項入必刺風池風府疏通來路以出其邪仍與桂枝湯以和營衛內經曰表裡刺之服之飲湯此法是矣

傷寒類方云此非誤治因風邪凝結於太陽之要路則藥力不能流通故刺以解其結蓋邪氣太甚不僅在衛而在經刺之以泄經氣

素問骨空論云風從外入令人振寒汗出頭痛身重惡寒治在風府大風頸項痛刺風府風府在上椎

甲乙經云風池二穴在顳顬後髮際陷中足少陽陽維之會風府一穴在項髮際上一寸大筋中宛宛中督脈陽維之會

案針灸資生經云岐伯對黃帝之問曰巨陽者諸陽之屬也其脈連於風府故為諸陽主氣也然則風府者固傷寒所自起也北人皆以毛裹之南人怯弱者亦以帛護其項俗謂三角是也柯氏之說蓋本於斯

服桂枝湯大汗出脈洪大者與桂枝湯如前法若形似瘧一日再發者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯(成本作如玉函脈經同脈洪大者作若脈但洪大者再下脈經有三字

〔志〕大汗出脈洪大者肌腠之氣而外合於膚表標陽氣盛故脈洪大而汗出也如前啜粥之法以助藥力〔柯〕服桂枝湯後而惡寒發熱如瘧者是本當用麻黃髮汗而用桂枝則汗出不徹故也凡太陽發汗太過則轉屬陽明不及則轉屬少陽此雖寒熱往來而頭項強痛未罷是太陽之表尚在因風邪泊營衛動靜無常故一日再發或三度發耳〔鑑〕服桂枝湯大汗出病不解脈洪大若煩渴者則為表邪已入陽明是白虎湯證也今脈雖洪大而不煩渴則為表邪仍在太陽也

案玉函有但字可見其無他證也

桂枝二麻黃一湯方

桂枝(一兩十七銖去皮) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六銖去節) 生薑(一兩六銖) 杏仁(十六個去皮尖千金翼有兩仁者三字) 甘草(一兩二銖炙) 大棗(五枚擘)

上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取二升去滓溫服一升日再服本云桂枝湯二分麻黃湯一分合為二升分再服今合為一方將息如前法(【原注】臣億等謹案桂枝湯方桂枝芍藥生薑各三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃湯方麻黃三兩桂枝二兩甘草一兩杏仁七十個今以算法約之桂枝湯取十二分之五即得桂枝芍藥生薑各一兩六銖甘草二十銖大棗五枚麻黃湯取九分之二即得麻黃十六銖桂枝十銖三分銖之二收之得十一銖甘草五銖三分銖之一收之得六銖杏仁十五個九分枚之四收之得十六個二湯所取相合即共得桂枝一兩十七銖麻黃十六銖生薑芍藥各一兩六銖甘草一兩二銖大棗五枚杏仁十六個合方成本無本云以下二十九字玉函作方

〔柯〕邪氣稽留於皮毛肌肉之間固非桂枝之可解已經汗過又不宜麻黃湯之峻攻故取桂枝湯三分之二麻黃湯三分之一合而服之再解其肌微開其表審發汗於不發之中又用桂枝後更用麻黃法也後人合為一方者是大背仲景比較二方之輕重偶中出奇之妙理矣〔張〕詳此方與各半藥品不殊惟銖分稍異而證治攸分可見仲景於差多差少之間分毫不苟也

傷寒類方云此與桂枝麻黃各半湯意略同但此因大汗出之後故桂枝略重而麻黃略輕

服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之(脈上玉函脈經有若字脈經千金方作白虎湯

〔成〕大汗出脈洪大而不渴邪氣猶在表也可更與桂枝湯若大汗出脈洪大而煩渴不解者表裡有熱不可更與桂枝湯可與白虎加人參湯生津止渴和表散熱〔錢〕此因大汗出後遂至胃中津液耗竭陽邪乘虛入里至大煩渴而不解上篇之大汗出脈浮而微熱消渴者及中篇之發汗後脈浮數煩渴之證皆以誤汗亡陽下焦無火膀胱之氣化不行失其蒸騰之用故氣液不得上升而渴也然脈浮則其邪仍在太陽故以五苓散主之今大煩渴而脈見洪大則邪不在太陽而已傳入陽明矣即陽明篇所謂陽明脈大者是也故以白虎湯解胃中之煩熱加人參以補其大汗之虛救其津液之枯竭也

白虎加人參湯方

知母(六兩) 石膏(一斤碎綿裹) 甘草(炙二兩) 粳米(六合) 人參(三兩)

上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服(外臺秘要作上五味切以水一斗二升煮米熟去米納諸藥煮取六升去滓溫服一升日三成本云於白虎湯內加人參三兩余依白虎湯法案外臺所載當仲景舊法

活人辨疑化斑湯治赤斑口燥煩渴中暍(即本方)

保命集人參石膏湯治膈消上焦煩渴不欲多食

於本方去粳米(東垣加黃芩杏仁

徐同知方人參白虎湯治伏暑發渴嘔吐身熱脈虛自汗(即本方)如伏暑作寒熱未解宜和五苓散同煎服疹科纂要人參白虎湯治麻疹化斑發疹止渴如神

於本方去粳米加桔梗竹葉

醫史云呂滄洲治趙氏子病傷寒餘十日身熱而人靜兩手脈盡伏俚醫以為死也弗與藥翁診之三部舉按皆無其舌苔滑而兩顴赤如火語言不亂因告之曰此子必大發赤斑周如錦文夫脈血之波瀾也今血為邪熱所搏淖而為斑外見於皮膚呼吸之氣無形可依猶溝隧之無水雖有風不能成波讕斑消則脈出矣及揭其衾而赤斑爛然即用白虎加人參湯化其斑脈乃復常繼投承氣下之愈發斑無脈長沙所未論翁蓋以意消息耳

太陽病發熱惡寒熱多寒少脈微弱者此無陽也不可發汗宜桂枝二越婢一湯(者千金翼作則發汗上玉函有復字全書作更汗

〔柯〕本論無越婢證亦無越婢方不知何所取義竊謂其二字必誤也此熱多是指發熱不是內熱無陽是陽已虛而陰不虛不煩不躁何得妄用石膏觀麻黃桂枝合半桂枝二麻黃一二方皆當汗之證此言不可發汗何得妄用麻黃凡讀古人書須傳信闕疑不可文飾況為性命所關者乎且此等脈證最多無陽不可發汗便是仲景法旨柴胡桂枝湯乃是仲景佳方若不頭項強痛並不須合桂枝矣讀書無目至於病人無命愚故表而出之

舒氏云熱多寒少四字是條中關鍵必其人平素熱盛津衰故方中用石膏以保其津液也但無陽二字有誤如果無陽則必寒多熱少當用附子石膏又在所禁矣案無陽方氏亦嘗疑之然猶釋為疾在陰而無在陽之義張志聰張錫駒從其說為解喻氏周氏張璐則曰無津液之謂金鑑亦云無太陽表脈皆強解也程氏云正陽虛錢氏云命門真陽之虛果然則安有用石膏之理乎其他魏氏汪氏輩皆屬傅會只成氏於此一條不下註解蓋有所見也至於柯氏斷然闕疑可謂卓越之識矣今仍不繁引數說云

案發汗後病篇發汗多亡陽譫語者不可下與柴胡桂枝湯和其榮衛以通津液後自愈柯氏以柴胡桂枝湯主此條證者以其無陽乃亡陽之義故也

桂枝二越婢一湯方

桂枝(去皮) 芍藥 甘草(各十八銖成本無炙字) 大棗(四枚擘) 生薑(一兩二銖切玉函千金翼二作三成本作三錢蓋訛) 石膏(二十四銖綿裹) 麻黃

上七味以水五升煮麻黃一二沸去上沫納諸藥煮取二升去滓溫服一升本云當裁為越婢湯桂枝湯合之飲一升今合為一方桂枝湯二分越婢湯一分(【原注】臣億等謹案桂枝湯方桂枝芍藥生薑各三兩甘草二兩大棗十二枚越婢湯方麻黃二兩生薑三兩甘草二兩石膏半斤大棗十五枚今以算法約之桂枝湯取四分之一即得桂枝芍藥生薑各十八銖甘草十二銖大棗三枚越婢湯取八分之一即得麻黃十八銖生薑九銖甘草六銖石膏二十四銖大棗一枚八分之七棄之二湯所取相合即共得桂枝芍藥甘草麻黃各十八銖生薑一兩三銖石膏二十四銖大棗四枚合方舊云桂枝三今取四分之一即當云桂枝二也越婢湯方見仲景雜方中外臺秘要一云起脾湯煮麻黃上玉函千金翼有先字玉函成本作方玉函煎法二婢字並作脾案一云起脾湯見外臺肉極門

〔成〕胃為十二經之主婢治水穀為卑藏若婢內經曰脾主為胃行其津液是湯所以謂之越婢者以發越脾氣通行津液外臺方一名越脾湯即此義也〔柯〕此大青龍無桂枝杏仁與麻黃杏仁石膏湯同為涼解表裡之劑此不用杏仁之苦而用薑棗之辛甘可以治太陽陽明合病熱多寒少而無汗者猶白虎湯證背微惡寒之類而不可以治脈弱無陽之證也

案越婢未審何義成氏引外臺為發越脾氣似穩當續醫說引趙良仁金匱衍義駁成注然其說與成同方氏喻氏以婢女之義為解亦未太允至錢氏云以此治越人之婢而得效杜撰甚矣

服桂枝湯或下之仍頭項強痛翕翕發熱無汗心下滿微痛小便不利者桂枝去桂加茯苓白朮湯主之(脈經千金翼無或字仍字滿下玉函有而字脈經無白字

〔成〕頭項強痛翕翕發熱雖經汗下為邪氣仍在表也心下滿微痛小便利者則欲成結胸今外證未罷無汗小便不利則心下滿微痛為停飲也與桂枝湯以解外加茯苓白朮利小便行留飲也〔錢〕頭項強痛中風傷寒均有之證也翕翕發熱是熱在皮毛中風證也無汗則又傷寒之本證矣就此諸證為風寒兼有無疑矣而但服桂枝湯是治風而未治寒也故仍頭項強痛翕翕發熱無汗而不解也又或誤下之所以有心下滿微痛之證乃下後邪氣陷入而欲結也小便不利太陽之熱邪內犯膀胱氣化不行也治之以桂枝去桂加茯苓白朮湯未詳其義恐是後人傳寫之誤未可知也即或用之恐亦未能必效也仲景立法豈方不對證而能為後世訓乎余竊疑之大約是歷年久遠後人舛誤所致非仲景本來所繫原方近代名家悉遵成氏之訓俱強解以合其說謂用之而諸證悉愈吾不信也

案成注不及去桂之義但云桂枝湯以解外則成所注本無去桂二字歟若不去桂而用此方於此證或有效驗王肯堂以降多為水飲所致然無的據金鑑則依桂枝去芍藥之例為去芍藥之誤其說亦難從矣

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(切) 白朮 茯苓(各三兩) 大棗(十二枚擘)

上六味以水八升煮取三升去滓溫服一升小便利則愈本云桂枝湯今去桂枝加茯苓白朮(玉函六味下有㕮咀字八升作七升作方成本不載本方第十卷云於桂枝湯內去桂枝加茯苓白朮各三兩余仿前法煎服小便利則愈

傷寒類方云凡方中有加減法皆佐使之藥若去其君藥則另立方名今去桂枝而仍以桂枝為名所不可解也

傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急反與桂枝欲攻其表此誤也得之便厥咽中干煩躁吐逆者作甘草乾薑湯與之以復其陽若厥愈足溫者更作芍藥甘草湯與之其腳即伸若胃氣不和譫語者少與調胃承氣湯若重發汗復加燒針者四逆湯主之(心煩玉函作頗字論曰心煩脈經作頗覆仲景作心煩成本桂枝下有湯字作燥玉函腳上有兩字脈經無調胃字

〔成〕脈浮自汗出小便數而惡寒者陽氣不足也心煩腳攣急者陰氣不足也陰陽血氣俱虛則不可發汗若與桂枝湯攻表則又損陽氣故為誤也得之便厥咽中干煩躁吐逆者先作甘草乾薑湯復其陽氣得厥愈足溫乃與芍藥甘草湯益其陰血則腳踁得伸陰陽雖復其有胃燥譫語少與調胃承氣湯微溏以和其胃重發汗為亡陽加燒針則損陰內經曰榮氣微者加燒針則血不流行重發汗復燒針是陰陽之氣大虛四逆湯以復陰陽之氣〔鑑〕是當與桂枝增桂加附子湯以溫經止汗今反與桂枝湯攻發其表此大誤也〔汪〕脈浮自汗出小便數者陽虛氣不收攝也心煩者真陽虛脫其氣浮游而上走也咽中干煩躁者誤汗損陽津液耗竭陽虛煩躁作假熱之象也吐逆者陰寒氣盛而拒膈也〔程〕脈浮自汗出雖似桂枝證而頭項不痛知陽神自歉於上部陽明內結得之自汗出小便數上蓋津液外越而下部之陰分更無陽以化氣也故陽回而結未破不妨少從胃實例一去其胃燥〔鑑〕若重發汗者謂不止誤服桂枝湯而更誤服麻黃湯也或復加燒針劫取其汗以致亡陽證具則又非甘草乾薑湯所能治故又當與四逆湯以急救其陽也

甘草乾薑湯方

甘草(四兩炙) 乾薑(二兩)

上二味以水三升煮取一升五合去滓分溫再服(玉函甘草二兩成本乾薑下有炮字玉函成本味下有㕮咀二字

芍藥甘草湯方

白芍藥(玉函無白字) 甘草(各四兩炙)

上二味以水三升煮取一升五合去滓分溫再服(玉函成本味下有㕮咀二字成本五合作半服下有之字

〔柯〕仲景回陽每用附子此用乾薑甘草者正以見陽明之治法夫太陽少陰所謂亡陽者先天之元陽也故必用附子之下行者回之從陰引陽也陽明所謂亡陽者後天胃脘之陽也取甘草乾姜以回之從乎亡也蓋桂枝之性辛散走而不守即佐以芍藥尚能亡陽乾薑之味苦辛守而不走故君以甘草便能回陽然先天太少之陽不易回回則諸證悉解後天陽明之陽雖易回既回而前證仍在變證又起故更作芍藥甘草湯繼之蓋脾主四肢胃主津液陽盛陰虛脾不能為胃行津液以灌四旁故足攣急用甘草以生陽明之津芍藥以和太陰之液其腳即伸此亦用陰和陽法也甘草乾薑湯得理中之半取其守中不須其補中芍藥甘草湯減桂枝之半用其和里不取其攻表

胡遵程方注云甘草乾薑湯即四逆湯去附子也辛甘合用專復胸中之陽氣其夾食夾陰面赤足冷發熱喘咳腹痛便滑外內合邪難於發散或寒藥傷胃合用理中不便參朮者並宜服之真胃虛挾寒之聖劑也若夫脈沉畏冷嘔吐自利雖無厥逆仍屬四逆湯芍藥甘草湯此即桂枝湯去桂枝薑棗也甘酸合用專治營中之虛熱其陰虛陽乘至夜發熱血虛筋攣頭面赤熱過汗傷陰發熱不止或誤用辛熱擾其營血不受補益者並宜用之真血虛挾熱之神方也

外臺備急療吐逆水米不下乾薑甘草湯(即本方)

直指方乾薑甘草湯治脾中冷痛嘔吐不食

於本方加大棗一枚

又甘草乾薑湯治男女諸虛出血胃寒不能引氣歸元無以收約其血(即本方)

朱氏集驗方二神湯治吐血極妙治男子婦人吐紅之疾蓋是久病或作急勞損其榮衛塞滯氣上血之妄行所致若投以藕汁生地黃等涼劑治之必求其死矣每遇患者用藥甚簡(即甘草乾薑湯)每服二錢水一中盞煎至五七沸帶熱呷空心日午進之和其氣血榮衛自然安痊不可不知

證治要訣飲酒過多而衄甚則用理中湯加乾葛川芎各半錢或止用乾薑甘草二味

證治準繩曹氏必用方吐血須煎乾姜甘草作湯與服或四物理中湯亦可如此無不愈者若服生地黃竹茹藕汁去生便遠

魏氏家藏方六半湯治熱濕腳氣不能行步

即芍藥甘草湯入無灰酒少許再煎服

朱氏集驗方去杖湯治腳弱無力行步艱難友人戴明遠用之有驗(即芍藥甘草湯)

活人事證方神功散治消渴(即芍藥甘草湯)

醫學心悟芍藥甘草湯止腹痛如神脈遲為寒加乾薑脈洪為熱加黃連

調胃承氣湯方

大黃(四兩去皮清酒洗陽明篇玉函無去皮字成本玉函作浸) 甘草(二兩炙外臺作三兩) 芒硝(半升千金翼作半兩全書方本作半觔

上三味以水三升煮取一升去滓納芒硝更上火微煮令沸少少溫服之(陽明篇上三味切以水三升煮二物至一升去滓納芒硝更上微火一二沸溫頓服之以調胃氣成本玉函味下有㕮咀二字

〔汪〕誤與桂枝湯復與甘草乾薑湯薑桂辛熱耗胃中津液因而譫語方後云少少溫服此不過暫假之以和胃氣而止譫語也〔徐〕仲景用此湯凡七見或因吐下津干或因煩滿氣熱總為胃中燥熱不和而非大實滿者比故不欲其速下而去枳樸欲其戀鬲而生津特加甘草以調和之故曰調胃〔柯〕不用氣藥而立名承氣者調胃所以承氣也經曰平人胃滿則腸虛腸滿則胃虛更虛更實故氣得上下今氣之不承由胃家之熱實必用硝黃以濡胃家之糟粕而氣得以下同甘草以生胃家之津液而氣得以上推陳之中便寓致新之義一攻一補調胃之法備矣

千金方本方加枳實五枚單名承氣湯

外臺集驗生地黃湯療傷寒有熱虛羸少氣心下滿胃中有宿食大便不利

於本方加生地黃三斤大棗二十枚

聖濟總錄大黃湯灸發背後服之方

於本方去甘草

十形三療一小兒小溲不通號跳旋轉下則成砂石大便秘肛門脫出一二寸戴人曰此下焦塞也不吐不下則何以開不令飲水小溲何以利以調胃承氣湯一兩加牽牛子頭末三錢河水煎服又用瓜蒂末糊丸芥子許六十丸吞下上吐下瀉一時齊出有膿有血湧泄既定令飲新水二三十次每次飲一盞其病如失試效方調胃承氣湯治消中渴而飲食多

衛生寶鑑治面熱以本方七錢加黃連二錢犀角一錢(案張氏醫通云飲食不節則胃病胃病則氣短精神少而生大熱有時火上行而獨燎其面針經云面熱者足陽明病調胃承氣湯加犀角川連

又牛黃通膈湯覺中風一二日實則急宜下之

於本方加牛黃與芒硝同研末調服

又破棺丹治瘡腫一切風熱

即本方為末煉蜜丸

醫壘元戎治大頭病本方加牛蒡子寒水石為細末煉蜜酒服

又滌毒散治時氣疙瘩五發瘡瘍喉閉雷頭

於本方加當歸

又玉燭散本方與四物湯各半合

經驗良方調胃承氣湯治熱留胃中發斑及服熱藥過多亦發斑此藥主之

四逆湯方

甘草(二兩炙千金翼霍亂門作一兩) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用去皮破八片玉函作生去皮破)

上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服強人可大附子一枚乾薑三兩(味下成本有㕮咀二字

〔錢〕四逆湯者所以治四肢厥逆而名之也素問陽明脈解云四肢者諸陽之本也陽盛則四肢實即陰陽應象論之清陽實四肢也靈樞終始篇云陽受氣於四末陰受氣於五臟蓋以谷入於胃氣之清者為營行於脈中濁者降於下焦為命門真陽之所蒸騰其氣直達皮膚而為衛氣先充滿於四末然後還而溫肌肉密腠理行於陰陽各二十五度故四肢為諸陽之本此以真陽虛衰陰邪肆逆陽氣不充於四肢陰陽不相順接故手足厥冷而為厥逆咽中干也若重發其汗更加燒針取汗則孤陽將絕矣仲景急以溫經復陽為治故立四逆湯其以甘草為君者以甘草甘和而性緩可緩陰氣之上逆乾薑溫中可以救胃陽而溫脾土即所謂四肢皆稟氣於胃而不得至經必因於脾乃得稟焉此所以脾主四肢也附子辛熱直走下焦大補命門之真陽故能治下焦逆上之寒邪助清陽之升發而騰達於四肢則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣是以名之曰四逆湯也

顧憲章傷寒溯源集云案言四者四肢之省文也四肢自指至肘足至膝是也其病為深凡言手足者自指至腕足至踝而已其病尚淺仲景下字不苟其輕重淺深一覽瞭然矣案四逆字見於靈素亦是四肢厥逆之義柯氏謂本方脫人參乃以四物救逆名之誤也

吳遵程方注云從前附子皆野生大者極是難得重半兩者即少不若今時之種附子重一兩外也近世用二三錢一劑即與仲景時二三枚分三劑相等耳

醫經會解云陰毒心硬肢冷加麝香皂莢俱用少許嘔吐涎沫或小腹痛加鹽炒吳茱萸半夏生薑嘔吐不止加半夏生薑汁瀉不止加白朮人參黃耆茯苓開麻

名醫類案云郭雍治一人盛年恃健不善養因極飲冷酒食內外有所感初得疾即便身涼自利手足厥額上冷汗不止遍身痛呻吟不絕偃臥不能轉側心神俱無昏憒不恍惚請醫視之治不力言曰此證甚重而病人甚靜殊不昏憒身重不能起自汗自利四肢厥此陰證無疑也又遍身痛不知處所出則身如被杖陰毒證也當急治之醫言謬悠不可聽郭令服四逆湯灸關元及三陰交未知加服九鍊金液丹利厥汗證少止稍緩藥艾則諸證復出再急灸治如此進退者三凡三日兩夜灸千餘壯服金液丹亦千餘粒四逆湯一二斗方能住灸湯藥陽氣雖復而汗不出證復如太陽病未敢服藥以待汗二三日復大煩躁飲水次則譫語斑出熱甚無可奈何復與調胃承氣湯得利大汗而解陰陽反覆有如此者前言煩躁不可投涼藥此則可下證具非小煩躁而已故不同也

問曰證象陽旦案法治之而增劇厥逆咽中干兩脛拘急而譫語師曰言夜半手足當溫兩腳當伸後如師言何以知此答曰寸口脈浮而大浮為風大為虛風則生微熱虛則兩脛攣病形象桂枝因加附子參其間增桂令汗出附子溫經亡陽故也厥逆咽中干煩躁陽明內結譫語煩亂更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還兩足當熱脛尚微拘急重與芍藥甘草湯爾乃脛伸以承氣湯微溏則止其譫語故知病可愈(玉函無師曰之曰作之為字上並有即字作於無重字成本為上並有則字病形作病證作燥

〔成〕陽旦桂枝湯別名也〔程〕此條即上條註腳借問答以申明其義也證象陽旦句應前條傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急一段案法治之句應前條反與桂枝湯欲攻其表一段而增劇至拘急而譫語句應前條此誤也得之便厥咽中干煩躁吐逆者一段師言夜半手足當溫兩脛當伸後如師言何以知此句應前條已用甘草湯並調胃承氣湯一段答曰寸口脈浮而大浮則為風大則為虛風則生微熱虛則兩脛攣證象桂枝因加附子參其間增桂令汗出附子溫經亡陽故也數句發明以補出前證病源及用桂枝之誤見證象桂枝而實非桂枝證將成亡陽也厥逆咽中干煩躁陽明內結譫語煩亂申敘前證以著亡陽之實更飲甘草湯夜半陽氣回兩足當溫重應前條甘草乾薑湯一段脛尚微拘急重與芍藥甘草湯爾乃脛伸重應前條芍藥甘草湯一段以承氣湯微溏則止其譫語重應前條調胃承氣湯一段故知其病可愈亦非泛結見其愈也由於救之得法萬一為煩躁譫語等證所惑而大青龍之見不無交互於胸中欲其病之愈也得乎〔錢〕象桂枝湯證故仍於桂枝湯中加附子參於其間則真陽有助不患其汗泄故又增桂令汗出以解衛分之陽邪也其所以加附子溫經者以下焦無陽也此法即誤汗亡陽桂枝加附子湯乃為傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳拘攣之正治也若不察其微惡寒腳拘攣之亡陽虛證已經反與桂枝湯誤攻其表使陽氣愈虛陰邪上逆以致厥逆咽中乾等證也

案喻氏以陽旦湯為千金方桂枝加黃芩之方魏氏汪氏錢氏輩引數證辨其非以文繁不載於斯案柯氏注本闕此一條詳其文義似後人所增柯氏刪之實有所見也

卷二

卷二

卷三

辨太陽病脈證並治下

問曰病有結胸有臟結其狀何如答曰按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也何謂臟結答曰如結胸狀飲食如故時時下利寸脈浮關脈小細沉緊名曰臟結舌上白苔滑者難治(玉函作其脈寸口浮關上自沉時時下利云云作時小便不利陽脈浮關上細沉而緊張錫駒本作苔

〔汪〕此言結胸病狀與臟結雖相似而各別夫結胸臟結何以云太陽病以二者皆太陽病誤下所致也蓋結胸病始因誤下而傷其上焦之陽陽氣既傷則風寒之邪乘虛而入上結於胸按之則痛者胸中實也寸浮關沉者邪氣相結而為實之診也若臟結病則不然其始亦因誤下而傷其中焦之陰陰血既傷則風寒之邪亦乘虛而入內結於臟狀如結胸者以臟氣不平逆於心下故也飲食如故者胸無邪阻而胃中空也時時下利者臟虛邪結不能運化胃中之水穀不泌別不分清因偏滲於大腸而作利也寸浮關沉者結胸脈也今診關脈兼得小細緊者則是臟虛而風寒之邪內結可知舌上白苔者經云丹田有熱胸中有寒今者苔滑則是舌濕潤而冷也此係誤下太過而變成臟寒之證故難治也按結胸證其人本胃中挾食下之太早則食不能去外邪反入結於胸中以故按之則痛不能飲食臟結證其人胃中本無食下之太過則臟虛邪入冷積於腸所以狀如結胸按之不痛能飲食時下利舌上苔滑此非真寒證乃過下之誤也〔魏〕人知仲景辨結胸非臟結為論不知仲景正謂臟結與痞有相類而與結胸實不同耳蓋結胸者陽邪也痞與臟結陰邪也痞則尚有陽浮於上臟結則上下俱無陽獨陰矣陰氣內滿四逆湯證之對也

金鑑曰案此條舌上白苔滑者難治句前人舊注皆單指臟結而言未見明晰誤人不少蓋舌苔白滑即結胸證具亦是假實舌苔干黃雖臟結證具每伏真熱臟結陰邪白滑為順尚可溫散結胸陽邪見此為逆不堪攻下故為難治由此可知著書立論必須躬親體驗真知灼見方有濟於用若徒就紙上陳言牽強附會又何異案圖索驥耶案金鑑此說未知於經旨如何然繫於實驗故附於此

案汪注結胸傷上焦之陽氣臟結傷中焦之陰氣於理未允

案胎錫駒作苔原於龐氏總病論知是胎本苔字從肉作胎與胚胎之胎義自別又聖惠方載本經文亦並作苔

臟結無陽證不往來寒熱(【原注】一云寒而不熱)其人反靜舌上苔滑者不可攻也(不往來寒熱脈經作寒而不熱苔滑巢源作不胎龐氏作苔錫駒同

〔柯〕結胸是陽邪之陷尚有陽症見於外故脈雖沉緊有可下之理臟結是積漸凝結而為陰五臟之陽已竭也外無煩躁潮熱之陽舌無黃黑芒刺之苔雖有硬滿之症慎不可攻理中四逆輩溫之尚有可生之義

案臟結補亡論王朝奉刺關元穴非也汪氏云宜用艾灸之蘊要曰灸氣海關元穴宜人參三白湯加乾薑寒甚者加附子全生集曰灸關元與茱萸四逆加附子湯以上宜撰用準繩曰王朝奉服小柴胡湯其已云不往來寒熱何用小柴胡湯是甚謬矣金鑑程知云經於臟結白苔滑者只言難治未嘗言不可治也只言臟結無熱舌苔滑者不可攻未嘗言臟結有熱舌苔不滑者亦不可攻也意者丹田有熱胸中有寒之證必有和解其熱溫散其寒之法俾內邪潛消外邪漸解者斯則良工之苦心乎汪氏云臟結本無可下之證成注云於法當下者集註潘氏曰案文義若臟結有陽證亦屬可攻此說亦恐不必矣案反字對結胸煩躁而言

病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰而反下之(【原注】一作汗出)因作痞也所以成結胸者以下之太早故也(成本痞下無也字玉函同病上冠夫字下而反下之千金翼作而反汗之巢源作否

〔成〕云發熱惡寒者發於陽也而反下之則表中陽邪入里結於胸中為結胸無熱惡寒者發於陰也而反下之表中之陰入里結於心下為痞〔錢〕發於陽者邪在陽經之謂也發於陰者邪在陰經之謂也反下之者不當下而下也兩反下之其義迥別一則以表邪未解而曰反下一則以始終不可下而曰反下也因者因誤下之虛也結胸則言熱入者以發熱惡寒表邪未解誤下則熱邪乘虛陷入而為結胸以熱邪實於裡故以大小陷胸攻之痞不言熱入者蓋陰病本屬無陽一誤下之則陽氣愈虛陰邪愈盛客氣上逆即因之而為痞硬如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也末句但言下早為結胸之故而不及痞者以邪在陽經而未解邪猶在表若早下之則裡虛而邪熱陷入致成結胸若表邪已解而下之自無變逆之患故以下早為嫌至於邪入陰經之證本無可下之理陰經雖有急下之條亦皆由熱邪傳裡非陰經本病也除此以外其可反下之乎〔程〕發於陽者從發熱惡寒而來否則熱多寒少者下則表熱陷入為膻中之陽所格兩陽相搏是為結胸結胸為實邪發於陰者從無熱惡寒而來否亦寒多熱少者下則虛邪上逆亦為膻中之陽所拒陰陽互結是為痞痞為虛邪〔張〕病發於陽者太陽表證誤下邪結於胸也病發於陰者皆是內挾痰飲外感風寒中氣先傷所以汗下不解而心下痞也或言中風為陽邪傷寒為陰邪(方喻金鑑皆然)安有風傷衛氣氣受傷而反變為結胸寒傷營血血受傷而反成痞之理復有誤認直中陰寒之陰下早變成痞者則陰寒本無實熱何得有下早之變設陰結陰躁而誤下之立變危逆恐不至於成痞停日待變而死也

案發於陽發於陰成氏程氏錢氏皆原於太陽上篇第八條之義然所謂陰非少陰直中之謂但是寒邪有餘後世所謂挾陰之證若果直中純陰則下之有不立斃者乎張氏所論雖似於經旨未明切而驗之病者往往有如此者故並採而錄之張兼善駁成氏以陰陽為表裡柯氏亦以為外內周氏則云發於陰者洵是陰證但是陽經傳入之邪皆不可從也

總病論曰發熱惡寒為發於陽誤下則為結胸無熱惡寒為發於陰誤下則為痞氣案成注原於此

病源候論結胸者謂熱毒結聚於心胸也否則心下滿也按之自軟但氣痞耳不可復下也又痞者塞也言腑臟痞塞不宣通也釋名曰脴痞也氣痞結也說文徐曰病結也直指方曰乾上坤下其卦為否陽隔陰而不降陰為陽而不升此否之所以痞而不通也傷寒百問經絡圖曰但滿而不痛者為痞任人揉按手不佔護按之且快意

結胸者項亦強如柔痓狀下之則和宜大陷胸丸(玉函千金翼項上有其字痓玉函脈經作痙

〔成〕結胸病項強者為邪結胸中胸膈結滿心下緊實但能仰而不能俯是項強也〔程〕夫從胸上結硬而勢連甚於下者大陷胸湯不容移易矣若從胸上結硬而勢連甚於上者緩急之形既殊則湯丸之制稍異結胸而至項亦強如柔痙狀如邪液布滿胸中升而上阻更不容一毫正液和養其筋脈矣胸邪至此緊逼較甚下之則和去邪液即所以和正液也改大陷胸湯為大陷胸丸峻治而行以緩得建瓴之勢而復與邪相當是其法也〔柯〕頭不痛而項猶強不惡寒而頭汗出故如柔痙狀

大陷胸丸方

大黃(半斤) 葶藶子(半升熬) 芒硝(半升) 杏仁(半升去皮尖熬黑)

上四味搗篩二味納杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別搗甘遂末一錢匕白蜜二合水二升煮取一升溫頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法(白蜜二合玉函千金並翼外臺作一兩

〔錢〕大黃芒硝甘遂即大陷胸湯白蜜一合亦即十棗湯中之大棗十枚也增入葶藶杏仁者蓋以胸為肺之所處膻中為氣之海上通於肺而為呼吸邪結胸膈硬滿而痛氣道阻塞則有少氣躁煩水結胸脅之害故用葶藶甘遂以逐水瀉肺杏仁以利肺下氣也所用不過一彈丸劑雖大而用實小也和之以白蜜藥雖峻而佐則緩也豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉

吳氏曰凡云丸者皆大彈丸煮化而和滓服之也後抵當丸理中丸同凡云彈丸及雞子黃者以四十梧桐子准之(案出本草序例

千金方秘澀門本方不用甘遂蜜丸如梧子大服七丸名練中丸主宿食不消大便難肘後方名承氣丸龐氏總病論曰虛弱家不耐大陷胸湯即以大陷胸丸下之

結胸證其脈浮大者不可下下之則死

〔喻〕胸既結矣本當下以開其結然脈浮大則表邪未盡下之是令其結而又結也所以主死此見一誤不堪再誤也

張兼善曰脈浮大心下雖結其表邪尚多未全結也若輒下之重虛其里外邪復聚而必死矣柴胡加桂枝幹薑湯以和解之

案汪氏引補亡論常器之云可與增損理中丸如未效用黃連巴豆搗如泥封臍上灼艾灸熱漸效此蓋臟結治法恐與此條證不相涉也汪氏以為不可用是矣

案方氏錢氏程氏以大為虛脈恐非是也

結胸證悉具煩躁者亦死(玉函作而

〔喻〕亦字承上〔成〕結胸證悉具邪結已深也煩躁者正氣散亂也邪氣勝正病者必死〔程〕此時下之則死不下亦死唯從前失下至於如此須玩一悉字

太陽病脈浮而動數浮則為風數則為熱動則為痛數則為虛頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者表未解也醫反下之動數變遲膈內拒痛(【原注】一云頭痛即眩)胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹陽氣內陷心下因硬則為結胸大陷胸湯主之若不結胸但頭汗出余處無汗劑頸而還小便不利身必發黃(膈內拒痛玉函脈經千金翼作頭痛即眩客氣外臺作客熱余處玉函脈經作其餘全書脫處字脈經千金翼作齊黃下成本有也字袁表沈際飛本脈經有屬柴胡梔子湯六字金鑑云數則為虛句疑是衍文是也心下因硬程本作心中因硬非也

〔成〕動數皆陽脈也當責邪在表睡而汗出者謂之盜汗為邪氣在半表半裡則不惡寒此頭痛發熱微盜汗出反惡寒者表未解也當發其汗醫反下之虛其胃氣表邪乘虛則陷邪在表則見陽脈邪在裡則見陰脈邪氣內陷動數之脈所以變遲而浮脈獨不變者以邪結胸中上焦陽結脈不得而沉也客氣者外邪乘胃中空虛入里結於胸膈膈中拒痛者客氣動膈也金匱要略曰短氣不足以息者實也短氣躁煩心中懊憹皆邪熱為實陽氣內陷氣不得通於膈壅於心下為硬滿而痛成結胸也與大陷胸湯以下結熱若胃中空虛陽氣內陷不結於胸膈下入於胃中者遍身汗出則為熱越不能發黃若但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利者熱不得越必發黃也〔方〕太陽之脈本浮動數者欲傳也浮則為風四句承上文以釋其義頭痛至表未解也言前證然太陽本自汗而言微盜汗本惡寒而言反惡寒者稽久而然也醫反下之至大陷胸湯主之言誤治之變與救變之治心胸之間也格拒也言邪氣入膈膈氣與邪氣相格拒而為痛也空虛言真氣與食氣皆因下而致虧損也客氣邪氣也陽氣客氣之別名也以本外邪故曰客氣以邪本風故曰陽氣裡虛而陷入故曰內陷〔汪〕夫曰膈內曰心中曰心下皆胸之分也名曰結胸其邪實陷於胃胃中真氣虛斯陽邪從而陷入於胸作結硬之形也補亡論常器之云發黃者與茵陳蒿湯煎茵陳濃汁調五苓散亦可

錢氏云表未解乃桂枝湯證也竊疑當是柴胡桂枝湯證又云動數之脈變遲之後陽邪已陷豈尚有浮脈乎必無浮脈再見之理矣

明理論曰傷寒盜汗非若雜病者之責其陽虛而已是由邪在半表半裡使然也何者若邪氣一切在表於衛則自汗出此則邪氣侵行於里外連於表邪及睡則衛氣行於里乘表中陽氣不致津液得泄而為盜汗亦非若自汗有為之虛者有為之實者其於盜汗悉當和表而已

案客氣外臺作客熱知是陽氣乃陽熱之邪氣也

案證治準繩載朱震亨說云胃中空虛短氣煩躁虛之甚矣豈可迅攻之乎以梔子豉湯吐胸中之邪而可也錢氏則稱朱氏不善讀書者因歷舉七條以辨其誤可謂至當矣文繁今省之

大陷胸湯方

大黃(六兩去皮千金及翼無去皮二字) 芒硝(一升) 甘遂(一錢匕千金及翼外臺一上有末字成本脫匕字

上三味以水六升先煮大黃取二升去滓納芒硝煮一兩沸納甘遂末溫服一升得快利止後服

〔成〕大黃謂之將軍以苦盪滌芒硝一名硝石以其咸能軟硬夫間有遂以通水也甘遂若夫間之遂其氣可以直達透結陷胸三物為允(〔汪〕案甘遂若夫間之遂考周禮凡治野夫間有遂注云自一夫至千夫之田為遂溝洫澮所以通水於川遂者通水之道也廣深各三尺曰遂則是甘遂乃通水之要藥陷胸湯中以之為君乃知結胸證非但實熱此係水邪結於心下故也案周禮遂人上地夫一廛夫間有遂遂上有徑十夫有溝鄭玄注云遂溝皆所以通水於川也遂深二尺溝倍之)〔錢〕大黃六兩漢之六兩即宋之一兩六錢二分李時珍云古之一升今之二合半約即今之一甌也每服一甌約大黃五錢外結胸惡症理亦宜然未為太過況快利止後服乎

明理論曰胸為高邪陷下以平之故治結胸曰陷胸湯利藥中此為駃劑傷寒錯惡結胸為甚非此湯則不能通利大而數少取其迅疾分解結邪也

柯琴方論曰以上二方比大承氣更峻治水腫痢疾之初起者甚捷然必視其人之壯實者施之如平素虛弱或病後不任攻伐者當念虛虛之禍

玉函又大陷胸湯方桂枝四兩甘遂四兩大棗十二枚栝蔞實一枚去皮人參四兩上五味以水七升煮取三升去滓溫服一升胸中無堅勿服之古方選注曰栝蔞陷胸中之痰甘遂陷經隧之水以桂枝迴護經氣以人參奠安裡氣仍以大棗泄營徐徐縱熱下行得成陷下清化之功案此方大陷胸湯證而兼裡虛者宜用也故附載於此又案亦見活人書分兩少異

千金翼陷胸湯主胸中心下結堅食飲不消方甘遂大黃各一兩栝蔞甘草各一兩黃連六兩上以水五升煮取二升五合分三服千金無甘遂

傷寒六七日結胸熱實脈沉而緊心下痛按之石硬者大陷胸湯主之(脈沉而緊玉函作其脈浮緊石硬者玉函脈經千金翼作如石堅

〔程〕結胸一證雖曰陽邪陷入然陰陽二字從虛實寒熱上區別非從中風傷寒上區別表熱盛實轉入胃腑則為陽明證表熱盛實不轉入胃腑而陷入膈則為結胸證故不必誤下始成傷寒六七日有竟成結胸者以熱已成實而填塞在胸也脈沉緊心下痛按之石硬知邪熱聚於此一處矣不因下而成結胸者必其人胸有燥邪以失汗而表邪合之遂成裡實此處之緊脈從痛得之不作寒斷〔魏〕六七日之久表寒不解而內熱大盛於是寒邪能變熱於裡在胃則為傳陽明在胸則為結胸矣入胃則為胃實入胸則為胸實實者邪熱已盛而實也〔兼〕下早結胸事之常熱實結胸事之變所入之因不同其證治則一理而已

傷寒十餘日熱結在裡復往來寒熱者與大柴胡湯但結胸無大熱者此為水結在胸脅也但頭微汗出者大陷胸湯主之(玉函無也但二字

〔喻〕治結胸之證取用陷胸之法者以外邪挾內飲摶結胸間未全入於裡也若十餘日熱結在裡則是無形之邪熱蘊結必不定在胸上加以往來寒熱仍兼半表當用大柴胡湯以兩解表裡之熱邪於陷胸之義無取矣無大熱與上文熱實互意內陷之邪但結胸間表裡之熱反不熾盛是為水飲結在胸脅其人頭有微汗乃邪結在高而陽氣不能下達之明徵此則主用大陷胸湯允為的對也後人反謂結胸之外復有水結胸一證(案活人書另用小半夏加茯苓湯)可笑極矣〔程〕熱盡入里表無大熱矣無大熱更無往來之寒可知〔錢〕若是水飲必不與熱邪並結則大陷胸方中何必有逐水利痰之甘遂乎可謂一言破惑

太陽病重發汗而復下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱(【原注】一云日晡所發心胸大煩)從心下至少腹硬滿而痛不可近者大陷胸湯主之(所玉函千金翼作如千金作日晡有小潮熱心胸大煩從心下云云蓋原於小品文內臺方議所下補發字總病作則

〔喻〕不大便燥渴日晡潮熱少腹硬滿證與陽明頗同但小有潮熱則不似陽明大熱從心上至少腹手不可近則陽明又不似此大痛因是辨其為太陽結胸兼陽明內實也緣誤汗復誤下重傷津液不大便而燥渴潮熱雖太陽陽明亦屬下證但痰飲內結必用陷胸湯由胸脅以及胃腸盪滌始無餘若但下腸胃結熱反遺胸上痰飲則非法矣〔錢〕日晡未申之時也所者即書云多歷年所之所也邪從太陽誤入陽明故從心上至少腹無少空隙皆硬滿而痛至手不可近也

案證治準繩朱震亨云汗下之後表裡俱虛矣不大便五六日可見津液之耗今雖有硬痛而可以迅攻之乎調胃承氣緩取之乎此乃與前用梔子豉湯之見同矣皆坐不熟經旨而已

案舌上燥干而渴與臟結之舌上滑白大分別處

小結胸病正在心下按之則痛脈浮滑者小陷胸湯主之(玉函作者滑下無者字

〔成〕心下硬痛手不可近者結胸也正在心下按之則痛是熱氣猶淺謂之小結胸結胸脈沉緊或寸浮關沉今脈浮滑知熱未深結與小陷胸湯以除胸膈上結熱也

〔王〕上文云硬滿而痛不可近者是不待按而亦痛也此云按之則痛是手按之然後作痛爾上文云至少腹是通一腹而言之此云正在心下則少腹不硬痛可知矣熱微於前故云小結胸也〔喻〕其人外邪陷入原微但痰飲素盛挾熱邪而內結所以脈見浮滑也

小陷胸湯方

黃連(一兩玉函作二兩) 半夏(半升洗) 栝蔞實(大者一枚成本作一個

上三味以水六升先煮栝蔞取三升去滓納諸藥煮取二升去滓分溫三服(三服下總病論有微解下黃涎即愈七字活人書準繩並同

〔錢〕夫邪結雖小同是熱結故以黃連之苦寒以解熱開結非比大黃之苦寒盪滌也邪結胸中則胃氣不行痰飲留聚故以半夏之辛溫滑利化痰蠲飲而散其滯結也栝蔞實之甘寒能降上焦之火使痰氣下降也此方之制病小則制方亦小即內經所云有毒無毒所治為主適大小為制也

內臺方議曰又治心下結痛氣喘而悶者

汪昂醫方集解劉心山曰結胸多挾痰飲凝結心胸故陷胸瀉心用甘遂半夏栝蔞枳實旋覆之類皆為痰飲而設也

汪氏云大抵此湯病人痰熱內結者正宜用之錫駒云案湯有大小之別症有輕重之殊今人多以小陷胸湯治大結胸症皆致不救遂諉結胸為不可治之證不知結胸之不可治者止一二節余皆可治者也苟不體認經旨以致臨時推諉誤人性命深可嘆也

傷寒直格曰栝蔞實惟銼其殼子則不銼或但用其中子者非也

醫學綱目曰工部郎中鄭忠厚因患傷寒胸腹滿面黃如金色諸翰林醫官商議略不定推讓曰胸滿可下恐脈浮虛召孫兆至諸公雖疑不用下藥鄭之福也下之必死某有一二服藥服之必瘥遂下小陷胸湯尋利其病遂良愈明日面色改白京城人稱服

又曰孫主簿述之母患胸中痞急不得喘息按之則痛脈數且澀此胸痹也因與仲景三物小陷胸湯一劑而和二劑而愈

醫壘元戎小陷胸湯去半夏加大黃

赤水玄珠徐文學三泉先生令郎每下午發熱直至天明夜發更甚右脅脹痛咳嗽吊疼坐臥俱疼醫以瘧治罔效逆予診之左弦大右滑大搏指予曰內經云左右者陰陽之道路據脈肝膽之火為痰所凝必勉強作文過思不決鬱而為疼夜甚者肝邪實也乃以仲景小陷胸湯為主栝蔞一兩黃連三錢半夏二錢前胡青皮各一錢水煎飲之夜服當歸龍薈丸微下之夜半痛止熱退兩帖全安

醫林集要加味陷胸湯治壅熱痞滿胸膈痛或兩脅痛

於本方加桔梗黃芩黃連麥門冬姜水煎飢時服利下黃涎即安凡瘧痢病後餘熱留滯胸膈及有飲酒過度胸結痛亦宜服此神效一法只用小陷胸湯加桔梗枳殼甚效

醫學入門小調中湯治一切痰火及百般怪病善調脾胃神效

於本方加甘草生薑

證治大還加味小陷胸湯(秘方)治火動其痰嘈雜

於本方加枳實梔子

張氏醫通凡咳嗽面赤胸腹脅常熱惟手足有涼時其脈洪者熱痰在膈上也小陷胸湯(即本方)

太陽病二三日不能臥但欲起心下必結脈微弱者此本有寒分也反下之若利止必作結胸未止者四日復下之此作協熱利也(玉函脈經千金翼起下有者字作此本寒也反上有而字四下有五字復下有重字作挾脈經不上有終字外臺寒分作久寒神巧萬全方作故王本刪分字金鑑云復下之之字當是利字上文利未止豈有復下之理乎細玩自知是必傳寫之誤方云末句此下疑有脫誤是不必矣

〔錢〕二三日表邪未解將入里而未入里之時也不能臥但欲起者邪勢攪擾坐臥不寧之狀也若此則知邪已在胸次之陽位矣以尚未入胃故知心下必結必者決詞也本文雖不言治法以理推之即梔子豉湯之類症也若此症而脈見微弱者其中氣本屬虛寒尤為不可下之證而反下之若利隨下止則陷入之邪不得乘勢下走必硬結於胸中矣若三日下之而利未止者第四日復下之則已誤再誤有不至中氣不守胃氣下陷以虛協熱而下利者乎此所以重以為戒也桂枝人參湯症誤下而利下不止故因虛寒而成痞硬此條誤下利止亦因虛寒而成結胸均屬太陽未解之證一痞一結似有虛實之殊然脈微弱而本有寒分者其可竟以實熱待之耶協熱二字當與桂枝人參湯條不甚相遠也

案寒分汪氏云痰飲也以痰飲本寒故曰寒分然分字不成義當從外臺而作久寒或依玉函等刪之亦得協熱之協成本作協並挾同成注作挾熱利程氏云裡寒夾表熱而下利是曰協熱是也況玉函等作挾可為確證矣方氏云互相和同之謂後世注家多宗其說不可從矣

案此條結胸證乃屬虛寒常器之云可增損理中丸方出外臺天行病即理中丸加栝蔞根枳實茯苓牡蠣云治下後虛逆而氣已不理而毒復上攻結於胸中乃於此條症為切當矣協熱利成氏而降皆云邪熱下攻腸胃為熱利常氏主以白頭翁湯而此條曰脈微弱曰有寒分豈是熱利耶錢氏注似於經旨不相戾也

太陽病下之其脈促(【原注】一作縱)不結胸者此為欲解也脈浮者必結胸脈緊者必咽痛脈弦者必兩脅拘急脈細數者頭痛未止脈沉緊者必欲嘔脈沉滑者協熱利脈浮滑者必下血(玉函脈經脈上並有其字作挾

〔錢〕此條詳言誤下之脈證以盡其變誤下之後脈促即不能盛於上而為喘汗亦不至陷於內而為結胸脈雖促而陽分之邪已自不能為患是邪勢將衰故為欲解此誤下之僥倖者也若脈仍浮者可見表邪甚盛不為下衰將必乘誤下之裡虛陷入上焦清陽之分而為結胸矣若脈見緊者則下後下焦之虛陽為少陰之陰寒所逼循經上衝必作咽痛也脈弦者邪傳少陽經云尺寸俱弦者少陽受病少陽之脈循脅故云必兩脅拘急也脈細數者細則為虛數則為熱下後虛陽上奔故頭痛未止若脈見沉緊則為下後陽虛致下焦陰邪上逆而嘔也沉為在裡沉主下焦滑為陽動滑主裡實誤下之後沉滑熱在裡而仍挾表水穀下趨隨其誤下之勢必為脅熱下利也若脈浮滑陽邪止在陽分而邪熱下走擾動其血故必下血也〔鑑〕咽痛少陰寒熱俱有之證也咽乾腫痛者為熱不幹不腫而痛者為寒故少陰論中有甘橘湯通脈四逆湯二治法也〔錫〕不曰必頭痛而曰頭痛未止者以見太陽原有之頭痛因脈細數而未止也〔程〕據脈見證各著一必字見勢所必然考其源頭總在太陽病下之而來故雖有已成壞病未成壞病之分但宜以活法治之不得據脈治脈據證治證也

脈浮者必結胸王日休云桂枝去芍藥湯脈緊者必咽痛者王日休云甘草湯汪氏云桔梗湯更妙脈弦者兩脅拘急者王日休云小柴胡加桂枝脈細數者頭痛未止王日休云當歸四逆湯常器之云可蔥須湯脈沉緊者必欲嘔王日休云甘草乾薑湯常器之云七物黃連湯脈沉滑者協熱利王日休云白頭翁湯脈浮滑者必下血芍藥甘草湯加秦皮常氏云可與類要柏皮湯汪氏云愚以臨證用藥亦當活變古方不宜執也

金鑑曰脈促當是脈浮始與不結胸為欲解之文義相屬脈浮當是脈促始與論中結胸胸滿同義脈緊當是脈細數脈細數當是脈緊始合論中二經本脈脈浮滑當是脈數滑浮滑是論中白虎湯證之脈數滑是論中下膿血之脈細玩諸篇自知案金鑑所改未知舊文果如是否然此條以脈斷證文勢略與辨平二脈相似疑非仲景原文柯氏刪之可謂有所見矣

病在陽應以汗解之反以冷水潠之若灌之其熱被劫不得去彌更益煩肉上粟起意欲得水反不渴者服文蛤散若不瘥者與五苓散(潠全書脈經千金翼作噀亦同玉函脈經無冷字脈經外臺無被字作卻玉函脈經外臺無彌更二字作皮此條舊與小陷胸白散合為一條今從張氏周氏柯氏及金鑑分為二條喻氏魏氏並缺此條及白散條可疑

〔汪〕病在陽者為邪熱在表也法當以汗解之醫反以冷水潠之潠者口含水噴也若灌之澆也灌則更甚於潠矣表熱被水止劫則不得去陽邪無出路其煩熱必更甚於未用水之前矣彌更益者猶言甚之極也水寒之氣客於皮膚則汗孔閉故肉上起粒如粟也意欲飲水不渴者邪熱雖甚反為水寒所制也先與文蛤散以解煩導水若不瘥者水寒與熱相搏下傳太陽之腑與五苓散內以消之外以散之乃表裡兩解之法也

傷寒類方曰此熱結在皮膚肌肉之中不在胃口故欲飲而不渴文蛤取其軟堅逐水

文蛤散方

文蛤(五兩)

上一味為散以沸湯和一方寸匕服湯用五合(一方寸匕成本作一錢匕玉函和下有服字無服以下五字

〔方〕文蛤即海蛤之有文理者〔王〕文蛤即海蛤粉也河間丹溪多用之大能治痰〔錢〕文蛤似蛤而背有紫斑即今吳中所食花蛤俗誤呼為蒼蠃或昌蛾者是也

案沈括夢溪筆談曰文蛤即今吳人所食花蛤也其形一頭小一頭大殼有花斑的便是王氏以海蛤粉為文蛤恐不然也李時珍本草附方收此方於文蛤條而不載於海蛤條其意可見也又案文蛤海蛤其實無大分別神農本經海蛤主治咳逆上氣喘息煩滿唐本云主十二水滿急痛利膀胱大小腸甄權云治水氣浮腫下小便本方所用皆取於此義

古方選注曰文蛤取用紫斑紋者得陰陽之氣若黯色無紋者餌之令人狂走赴水

金鑑曰文蛤即五倍子也案三因方云文蛤即五倍子最能回津本草在海蛤文甚失其性識者當知之金鑑乃襲其誤耳

案柯氏云文蛤一味為散以沸湯和方寸匕服滿五合此等輕劑恐難散濕熱之重邪彌更益煩者金匱要略云渴欲得水而貪飲者文蛤湯主之兼治微風脈緊頭痛審症用方則移彼方而補入於此而可也其方麻黃湯去桂枝加文蛤石膏薑棗此亦大青龍之變局也此說頗有理故附載此文蛤湯出嘔吐噦下利篇又消渴篇渴欲飲水不止者文蛤散主之即與本方同

寒實結胸無熱證者與三物小陷胸湯白散亦可服(【原注】一云與三物小白散玉函千金翼無陷胸湯及亦可服三字作與三物小白散金鑑云無熱證之下與三物小陷胸湯當是三物白散小陷胸湯四字必是傳寫之誤桔梗貝母巴豆三物其色皆白有三物白散之義溫而能攻與寒實之理相屬小陷胸湯乃性寒之品豈可以治寒實結胸之證乎亦可服三字亦衍文也柯氏改作三白小陷胸湯為散亦可服案金鑑改訂為是

〔鑑〕結胸證身無大熱口不燥渴則為無熱實證乃寒實也與三物白散然此證脈必當沉緊若脈沉遲或證見三陰則又非寒實結胸可比當以枳實理中丸治之矣〔鄭〕水寒結實在胸則心陽被據自非細故用三物白散下寒而破結皆不得已之兵也

總病論曰寒實結胸無熱症者與三物白散注云小陷胸者非也傷寒類方曰結胸皆系熱陷之症此云寒實乃水氣寒冷所結之痰飲也活人書云與三物白散無小陷胸湯亦可用七字蓋小陷胸寒劑非無熱之所宜也

醫方考曰此證或由表解裡熱之時過食冷物故令寒實結胸然必無熱證者為是

白散方

桔梗(三分) 巴豆(一分去皮心熬黑研如脂玉函作六銖無如脂字) 貝母(三分玉函桔梗貝母各十八銖)

上三味為散納巴豆更於臼中杵之以白飲和服強人半錢匕羸者減之病在膈上必吐在膈下必利不利進熱粥一杯利過不止進冷粥一杯身熱皮粟不解欲引衣自覆若以水潠之洗之益令熱劫不得出當汗而不汗則煩假令汗出已腹中痛與芍藥三兩如上法(冷粥一杯千金翼注一云冷水一杯身熱皮粟以下四十九字玉函外臺並無錢本柯本亦刪之為是錫駒亦同志聰刪病在膈上以下七十六字

〔錢〕寒實結於胸中水寒傷肺必有喘咳氣逆故以苦梗開之貝母入肺解結又以巴豆之辛熱有毒斬關奪門之將以破胸中之堅結蓋非熱不足以開其水寒非峻不足以破其實結耳〔柯〕白飲和服者甘以緩之取其留戀於胸不使速下耳散者散其結塞比湯以蕩之更精也身熱皮粟一段使人難解今從刪〔汪〕不利進熱粥利不止進冷粥者以熱能助藥力冷能解藥力也〔錫〕巴豆性大熱進熱粥者助其熱性以行之也進冷粥者制其熱勢以止之也俱用粥者助胃氣也

案本草徐子才云中巴豆毒者用冷水

外臺秘要仲景桔梗白散治咳而胸滿振寒脈數咽乾不渴時出濁唾腥臭久久吐膿如米粥者為肺癰即本方分兩同方後云若利不止者飲冷水一杯則定

傷寒類方曰古法二錢五分為一分案此宋以降事今以一兩為一錢則一分為二分五釐類方又云半錢匕今秤約重三分

太陽與少陽並病頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞硬者當刺大椎第一間肺俞肝俞慎不可發汗發汗則譫語脈弦五日譫語不止當刺期門(五下成本玉函有六字

〔鑑〕太陽與少陽並病故見頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞硬之證而曰或曰時如者謂兩陽歸併未定之病狀也病狀未定不可以藥當刺肺俞以瀉太陽以太陽與肺通也當刺肝俞以瀉少陽以肝與膽合也故刺而俟之以待其機也苟不如此而發其汗兩陽之邪乘燥入胃則發譫語設脈長大則猶為順可以下之今脈不大而弦五六日譫語不止是土病而見木脈也慎不可下當刺期門以直瀉其肝可也〔汪〕當刺大椎第一間者謂當刺大椎一穴在第一椎之間為背部中行之穴乃手足三陽督脈之會先刺之以瀉太少並病之邪

案金鑑以大椎第一間為肺俞其說原於成氏果然則當曰第三間又金鑑載林瀾說云第一間疑即商陽在手食指內側此乃依有二間三間穴而云爾者尤屬牽強又案後條云太陽少陽並病心下硬頸項強而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之正與此條同義

本事方曰記一婦人患熱入血室證醫者不識用補血調氣藥涵養數日遂成血結胸或勸用小柴胡湯予曰小柴胡用已遲不可行也無已則有一焉刺期門穴斯可矣予不能針請善針者治之如言而愈或者問云熱入血室何為而成結胸也予曰邪氣傳入經絡與正氣相搏上下流行或遇經水適來適斷邪氣乘虛而入血室為邪迫上入肝經肝受邪則譫言而見鬼復入膻中則血結於胸也何以言之婦人平居水當養於木血當養於肝也方未受孕則下行之以為月事既妊娠則中蓄之以養胎及已產則上壅之以為乳皆血也今邪逐血並歸肝經聚於膻中結於乳下故手觸之則痛非湯劑可及故當刺期門也活人書海蛤散治血結胸

海蛤 滑石 甘草(炙各一兩) 芒硝(半兩)

上為末每服二錢雞子清調下小腸通利則胸膈血散膻中血聚則小腸壅小腸壅膻中血不流行宜此方小便血數行更宜桂枝紅花湯發其汗則愈

婦人中風發熱惡寒經水適來得之七八日熱除而脈遲身涼胸脅下滿如結胸狀譫語者此為熱入血室也當刺期門隨其實而取之(其實間玉函脈經有虛字成本作寫脈經取之下有平病云熱入血室無犯胃氣及上三焦與此相反豈謂藥不謂針耶二十六字

〔程〕婦人中風發熱惡寒自是表證無關於里乃經水適來且七八日之久於是血室空虛陽熱之表邪乘虛而內據之陽入里是以熱除而脈遲身涼經停邪是以胸脅滿如結胸狀陰被陽擾是以如見鬼狀而譫語凡此熱入血室故也邪熱入而居之實非其所實矣刺期門以瀉之實者去而虛者回即瀉法為補法耳〔汪〕熱入血室而瘀積必歸於肝故隨其經之實而用刺法以瀉之也成注反云審看何經氣實更隨其實而瀉之殊出不解邪傳少陽熱入血室故作譫語等證仲景恐人誤認為陽明腑實證輕用三承氣以伐胃氣故特出一刺期門法療之

案血室方氏云為營血停留之所經血集會之處即衝脈所謂血海是也諸家皆從其說只柯氏云血室者肝也肝為藏血之臟故稱血室以上並未見明據陳自明婦人良方云巢氏病源併產寶方並謂之胞門子戶張仲景謂之血室衛生寶鑑云血室者素問所謂女子胞即產腸也程式醫彀云子宮即血室也張介賓類經附翼云子戶者即子宮也俗名子腸醫家以衝任之脈盛於此則月事以時下故名之曰血室又案方注原於明理論

婦人中風七八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室其血必結故使如瘧狀發作有時小柴胡湯主之

〔程〕前條之熱入血室由中風在血來之前邪肎容血空盡其室而入之室中略無血而渾是邪故可用刺法盡瀉其實此條之熱入血室由中風在血來之後邪乘血半離其室而入之血與熱搏所以結正邪爭所以如瘧狀而休作有時邪半實而血半虛故只可用小柴胡為和解法〔方〕適來者因熱入室迫使血來血出而熱遂遺也適斷者熱乘血來而遂入之與後血相搏俱留而不出故曰其血必結也〔志〕案經水適斷四字當在七八日之下〔錢〕小柴胡湯中應量加血藥如牛膝桃仁丹皮之類其脈遲身涼者或少加薑桂及酒製大黃少許取效尤速所謂隨其實而瀉之也若不應用補者人參亦當去取尤未可執方以為治也

案熱入血室許叔微小柴胡湯加地黃張璧加牡丹皮楊士瀛云小柴胡湯力不及者於內加五靈脂

婦人傷寒發熱經水適來晝日明瞭暮則譫語如見鬼狀者此為熱入血室無犯胃氣及上二焦必自愈(明瞭脈經作了了必下玉函脈經有當字脈經注云二字疑

〔成〕傷寒發熱者寒已成熱也經水適來則血室虛空邪熱乘虛入於血室若晝日譫語為邪客於腑而陽爭也此晝日明瞭暮則譫語如見鬼狀是邪不入腑入於血室而陰爭也陽盛譫語則宜下此熱入血室不可與下藥犯其胃氣熱入血室血結寒熱者與小柴胡湯散邪發汗此雖熱入血室而無血結寒熱不可與小柴胡湯發汗以犯上焦熱入血室胸脅滿如結胸狀者可刺期門此雖熱入血室而無滿結不可刺期門犯其中焦必自愈者以經行則熱隨血去而下也已則邪熱悉除而愈矣所為發汗為犯上焦者發汗則動衛氣衛氣出上焦故也刺期門為犯中焦者刺期門則動營氣營氣出中焦故也〔方〕無禁止之辭犯胃氣言下也必自愈者言伺其經行血下則邪熱得以隨血而俱出猶之鼻衄紅汗故自愈也蓋警人勿妄攻以致變亂之意

案胃氣及上二焦方氏程氏汪氏並云言汗吐也柯氏改作上下焦蓋僭妄耳脈經疑之似是成氏以汗為小柴胡且以刺期門為犯中焦於義未妥然亦他無明注故姑揭成注爾

程林金匱直解曰上章以往來寒熱如瘧故用小柴胡以解其邪下章以胸脅下滿如結胸狀故刺期門以瀉其實此章則無上下二證似待其經行血去邪熱得以隨血出而解也

傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結外證未去者柴胡桂枝湯主之(支節玉函作肢節成本柴胡下有加字

〔柯〕傷寒至六七日正寒熱當退之時反見發熱惡寒證此表證而兼心下支結之裡證表裡未解也然惡寒微則發熱亦微但肢節煩疼則一身骨節不煩疼可知表證微故取桂枝之半內證微故取柴胡之半此因內外俱虛故以此輕劑和解之也〔王〕支節猶云枝節古字通也支結猶云支撐而結南陽云外證未解心下妨悶者非痞也謂之支結

案方氏云支節者四肢百節也若言百節則似周身百節煩疼此恐不然當是四肢之關節煩疼柯注為得明理論曰煩疼即熱疼

錢氏云成氏曰散也王肯堂云支結支撐而結也若訓作散則不能結矣方注云支結言支飲搏聚而結也喻氏云心下支結邪結於心下偏旁不中正也若謂支飲結於心下夢語喃喃吾不識支飲為何物也諸說紛紛略無定論當以支撐之解為近是案金鑑云側也小也支結者即心下側之小結也此解尤非傷寒百問經絡圖曰心下妨悶者非痞也謂之支結王冰曰拄妨也按心下滿𩊅若柔人者皆治之案王說見六元正紀支痛注為是

柴胡桂枝湯方

黃芩(一兩半) 人參(一兩半) 甘草(一兩炙) 半夏(二合半洗) 芍藥(一兩半) 大棗(六枚擘) 生薑(一兩半切) 柴胡(四兩) 桂枝(去皮成本玉函一兩半)

上九味以水七升煮取三升去滓溫服一升本云人參湯作如桂枝法加半夏柴胡黃芩復如柴胡法今用人參作半劑(成本不見此方載在第十卷無本云二十九字玉函同

〔鑑〕不名桂枝柴胡湯者以太陽外證雖未去而病機已見於少陽里也故以柴胡冠桂枝之上意在解少陽為主而散太陽為兼也

外臺秘要療寒疝腹中痛者柴胡桂枝湯(即本方)

傷寒五六日已發汗而復下之胸脅滿微結小便不利渴而不嘔但頭汗出往來寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝幹薑湯主之

〔成〕傷寒五六日已經汗下之後則邪當解今胸脅滿微結小便不利渴而不嘔但頭汗出往來寒熱心煩者即邪氣猶在半表半裡之間為未解也胸脅滿微結寒熱心煩者邪在半表半裡之間也小便不利而渴者汗下後亡津夜內燥也若熱消津液令小便不利而渴者其人必嘔今渴而不嘔知非裡熱也傷寒汗出則和今但頭汗出而余處無汗者津液不足而陽虛於上也與柴胡桂枝幹薑湯以解表裡之邪復津液而助陽也〔汪〕微結者言其邪不甚未入於腑正當表裡之間也小便不利者此因汗下之後而津液少也惟津液少而非停飲以故渴而不嘔但頭汗出者此熱鬱於經不得外越故但升於頭而汗出也

柴胡桂枝幹薑湯方(外臺名小柴胡湯而主療系中篇第六十八條

柴胡(半斤) 桂枝(三兩去皮) 栝蔞根(四兩) 乾薑(二兩全書外臺作三兩) 黃芩(三兩) 甘草(二兩炙) 牡蠣(二兩全書外臺作三兩)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服初服微煩複服汗出便愈

〔汪〕即小柴胡湯加減方也據原方加減法云胸中煩而不嘔者去半夏人參加栝蔞實若渴者去半夏茲者心煩渴而不嘔故去人參半夏加栝蔞根四兩若脅下痞硬去大棗加牡蠣茲者胸脅滿微結即痞硬也故去大棗加牡蠣二兩若心悸小便不利者去黃芩加茯苓茲者小便不利心不悸而但煩是為津液少而躁熱非水蓄也故留黃芩不加茯苓又云若咳者去人參大棗生薑加五味子乾薑茲不因咳而以乾薑易生薑者何也蓋乾薑味辛而氣熱其用有二一以辛散胸脅之微結一以熱濟黃芩栝蔞根之苦寒使陰陽和而寒熱已焉

金匱要略附方外臺柴胡桂薑湯治瘧寒多微有熱或但寒不熱服一劑如神(案今外臺無所考

活人書乾薑柴胡湯婦人傷寒經脈方來初斷寒熱如瘧狂言見鬼(即本方無黃芩

傷寒五六日頭汗出微惡寒手足冷心下滿口不欲食大便硬脈細者此為陽微結必有表復有里也脈沉亦在裡也汗出為陽微假令純陰結不得復有外證悉入在裡此為半在裡半在外也脈雖沉緊不得為少陰病所以然者陰不得有汗今頭汗出故知非少陰也可與小柴胡湯設不了了者得屎而解(玉函在裡也作為病在裡

〔知〕此言少陽病有似少陰者當細辨其脈證也〔成〕傷寒五六日邪當傳裡之時頭汗出微惡寒者表仍未解也手足冷心下滿口不欲食大便硬脈細者邪結於裡也大便硬為陽結此邪熱雖傳於裡然以外帶表邪則熱結猶淺故曰陽微結脈沉雖為在裡若純陰結則更無頭汗惡寒之表證諸陰脈皆至頸胸中而還不上循頭今頭汗出知非少陰也與小柴胡湯以除半表半裡之邪服湯已外證罷而不了了者為裡熱未除與湯取其微利則愈故云得屎而解〔程〕半里之熱以怫鬱不能外達故頭汗出半表之寒以持久不能解散故微惡寒兩邪互拒知陽氣鬱滯而成結矣唯其陽氣鬱而滯也所以手足冷心下滿口不欲食大便硬既有結滯之證便成結滯之脈所以脈亦細所云陽證似陰者此其類也凡脈細脈沉脈緊皆陽熱鬱結之診無關少陰也可見陽氣一經鬱結不但陽證似陰並陽脈似陰矣只據頭汗出一證其人陽氣鬱結必夾苦口咽乾目眩而成其餘半在表證但一審之微惡寒而凡往來寒熱等證不必一具即可作少陽病處治與以小柴胡湯矣得屎自解即大柴胡與柴胡加芒硝湯皆所當斟酌者耳

案汗出為陽微錫駒云汗出為太陽表氣虛微與陽微結之微不同錢氏以為陽微而結與汗出為陽微同為陽氣衰微之義汪氏則並下陽微為陽微結之義俱失之金鑑云脈細當是脈沉細觀本條下文脈沉亦在裡也之亦字自知脈雖沉緊之緊字當是細字本條上文並無緊字如何說雖沉緊雖字何所謂耶必是傳寫之誤此說亦不必矣

案汪氏云補亡論郭白雲云實者大柴胡湯虛者蜜煎導之其說甚是而今推成氏之意當是調胃承氣湯本事方曰有人患傷寒五六日頭汗出自頸以下無汗手足冷心下痞悶大便秘結或者見四肢冷又汗出滿悶以為陰證予診其脈沉而緊予曰此證誠可疑然大便結非虛結也安得為陰脈雖沉緊為少陰多是自利未有秘結者予謂此正半在裡半在表投以小柴胡得愈仲景稱傷寒五六日頭汗出云云此疾證候同故得屎而解也

傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振卻發熱汗出而解若心下滿而硬痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之宜半夏瀉心湯(外臺此條作太陽病下之其脈促不結胸者此為欲解也若心下滿硬痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之也宜半夏瀉心湯主之玉函發熱下無者字作以作若不中與之作不中復與之也

〔志〕此節分三段上段言柴胡證具雖下不為逆復可與柴胡湯中段言下之而成結胸大陷胸湯下段言痞證但滿不痛不可與柴胡而宜半夏瀉心湯〔柯〕嘔而發熱者小柴胡症也嘔多雖有陽明症不可攻之若有下症亦宜大柴胡而以他藥下之誤矣誤下後有二症者少陽為半表半裡之經不全發陽不全發陰故誤下之變亦因偏於半表者成結胸偏於半里者心下痞耳此條本為半夏瀉心而發故只以痛不痛分結胸與痞未及他症〔錢〕他藥者即承氣之類非有別藥也蒸蒸身熱汗欲出之狀也振者振振然動搖之貌即寒戰也以下後正氣已虛難於勝邪故必戰而後汗也〔魏〕結胸不言柴胡湯不中與痞證乃言柴胡湯不中與者何也結胸證顯而易認痞證甚微難認且大類於前條所言支結故明示之意詳哉

半夏瀉心湯方

黃芩 乾薑 人參 甘草(炙各三兩) 半夏(半升洗外臺注一方五兩) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘玉函作十六枚)

上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服須大陷胸湯者方用前第二法(再煎成本玉函作再煮須以下十二字成本無

〔程〕瀉心雖同而證中且嘔則切專滌飲故以半夏名湯耳曰瀉心者言滿在心下清陽之位熱邪夾飲尚未成實故清熱滌飲使心下之氣得過上下自無阻留陰陽自然交互矣然樞機全在於胃故復補胃家之虛以為之斡旋與實熱入胃而瀉其蓄滿者大相逕庭矣痞雖虛邪乃表氣入里寒成熱矣寒雖成熱而熱非實故用苦寒以瀉其熱兼佐辛甘以補其虛不必攻痞而痞自散所以一方之中寒熱互用也〔柯〕即小柴胡去柴胡加黃連乾薑湯也不往來寒熱是無半表症故不用柴胡痞因寒熱之氣互結而成用黃連乾薑之大寒大熱者為之兩解也〔吳〕去滓復煎者要使藥性合而為一漫無異同並停胃中少頃隨胃氣以敷布而里之未知者遂無不和

醫方考曰傷寒下之早以既傷之中氣而邪乘之則不能升清降濁痞塞於中如天地不交而成否故曰痞瀉心者瀉心下之邪也姜夏之辛所以散痞氣芩連之苦所以瀉痞熱已下之後脾氣必虛人參甘草大棗所以補脾之虛

傷寒選錄曰凡言瀉心者少陽邪將入太陰邪在胸中之下非心經受邪也傷寒蘊要曰瀉心非瀉心火之熱乃瀉心下痞之滿也

千金心虛實門瀉心湯治老少下利水穀不消腸中雷鳴心下痞滿乾嘔不安(即本方)

煮法後云並治霍亂若寒加附子一枚加栝蔞根二兩加橘皮一兩加當歸一兩客熱以生薑代乾薑

又冷痢門瀉心湯治卒大下利熱唇乾口燥嘔逆引飲

於本方去大棗加栝蔞根橘皮(注引胡洽文與心虛實門同唯云仲景用大棗十二枚

三因心實熱門瀉心湯治心實熱心下痞滿身重發熱乾嘔不安腹中雷鳴涇溲不利水穀不消欲吐不吐煩悶喘急

於本方去大棗

太陽少陽並病而反下之成結胸心下硬下利不止水漿不下其人心煩(玉函脈經利下有復字不下間有肯字其人下有必字

〔汪〕太陽病在經者不可下少陽病下之亦所當禁故以下之為反也下之則陽邪乘虛上結於胸則心下硬下入於腸則利不止中傷其胃則水漿不入其人心煩者正氣已虛邪熱躁極也條辨云心煩下疑有脫簡大抵其候為不治之證仲景云結胸證悉具煩躁者亦死況兼下利水漿不下者邪其為不治之證宜也〔錫〕凡遇此病宜重用溫補即小陷胸亦不可與也

案此條證喻氏以降皆以為死證特錢氏云愚恐未必盡皆死證或有治法未可知也當於仲景諸煩證中約略尋討其活法可也

脈浮而緊而復下之緊反入里則作痞按之自濡但氣痞耳(玉函作反

〔方〕濡與軟同古字通用亦反也緊反入里言寒邪轉內伏也言不硬不痛而柔軟也言氣隔不通而痞塞也〔錢〕脈浮而緊浮為在表緊則為寒乃頭痛發熱身疼腰痛惡風無汗寒邪在表之脈麻黃湯證也而復下之者言不以汗解而反誤下之也緊反入里者言前所見緊脈之寒邪因誤下之虛陷入於裡而作心下痞滿之症也此不過因表邪未解誤下里虛無形之邪氣陷入於裡而成痞耳其脈證不同治法各異者又於下條分出以為臨症施治之用

案此條症常器之主小陷胸湯生薑瀉心湯郭白雲主半夏瀉心湯枳實理中丸喻氏程氏魏氏主大黃黃連瀉心湯金鑑主甘草瀉心湯未如錢氏不主一方也

太陽中風下利嘔逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出發作有時頭痛心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣汗出不惡寒者此表解里未和也十棗湯主之(乾嘔短氣玉函作嘔即短氣玉函無汗出不惡寒者六字玉函脈經千金翼此下有為字

〔柯〕中風下利嘔逆本葛根加半夏症若表既解而水氣淫溢不用十棗攻之胃氣大虛後難為力矣然下利嘔逆固為里症而本於中風不可不細審其表也若其人漐漐汗出似乎表證然發作有時則病不在表矣頭痛是表證然既不惡寒又不發熱但心下痞硬而滿脅下牽引而痛是心下水氣泛溢上攻於腦而頭痛也與傷寒不大便六七日而頭痛與承氣湯同乾嘔汗出為在表然而汗出而有時更不惡寒乾嘔而短氣為里症也明矣此可以見表之風邪已解而里之水氣不和也然諸水氣為患或喘或渴或噎或悸或煩或利而不吐或吐而不利或吐利而無汗此則外走皮毛而汗出上走咽喉而嘔逆下走腸胃而下利浩浩莫御非得利水之峻劑以直折之中氣不支矣此十棗之劑與五苓青龍瀉心等法懸殊矣

案金鑑云下利之下當是不字發作之作字當是熱字汪氏云頭痛二字當在發作有時之上二說並非也

十棗湯方

芫花(熬) 甘遂 大戟

上三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去滓納藥末強人服一錢匕羸人服半錢溫服之平旦服若下少病不除者明日更服加半錢得快下利後糜粥自養

〔柯〕頭痛短氣心腹脅下皆痞硬滿痛是水邪尚留結於中三焦升降之氣拒隔而難通也表邪已罷非汗散所宜里邪充斥又非滲泄之品所能治非選利水之至銳者以直折之中氣不支亡可立待矣甘遂芫花大戟皆辛苦氣寒而秉性最毒並舉而任之氣同味合相須相濟決瀆而大下一舉而水患可平矣然邪之所湊其氣已虛而毒藥攻邪脾胃必弱使無健脾調胃之品主宰其間邪氣盡而元氣亦隨之盡故選棗之大肥者為君預培脾土之虛且制水勢之橫又和諸藥之毒既不使邪氣之盛而不制又不使元氣之虛而不支此仲景立方之盡善也張子和制浚川禹功神祐等方治水腫痰飲而不知君補劑以護本但知用毒藥以攻邪所以善全者鮮〔方〕羸瘦劣也糜粥取糜瀾過熟易化而有能補之意

吳云一錢匕者匕者匙也謂錢大之匙也千金云錢匕者以大錢上全抄之若云半錢匕者則是一錢抄取一邊爾並用五銖錢也

金匱要略病懸飲者此湯主之又咳家其脈弦為有水此湯主之又有支飲家咳煩胸中痛者不卒死至一百日或一歲宜此湯

外臺秘要深師朱雀湯療久病癖飲停痰不消在胸膈上液液時頭眩痛苦攣眼暗身體手足十指甲盡黃亦療脅下支滿飲輒引脅下痛(即本方用甘遂芫花各一分大戟三分大棗十二枚)聖濟總錄三聖散治久病飲癖停痰及脅滿支飲輒引胸下痛(即本方)

汪氏云陳無擇三因方以十棗湯藥為末用棗肉和丸以治水氣四肢浮腫上氣喘急大小便不通蓋善變通者也

醫學綱目昔杜壬問孫兆曰十棗湯畢竟治甚病孫曰治太陽中風表解里未和杜曰何以知里未和孫曰頭痛心下痞滿脅下痛乾嘔汗出此知里未和也杜曰公但言病症而所以里未和之故要緊總未言也孫曰某嘗於此未決願聞開諭杜曰里未和者蓋痰與燥氣壅於中焦故頭痛乾嘔短氣汗出是痰膈也非十棗湯不治但此湯不得輕用恐損人於倏忽用藥者慎之

宣明論此湯兼下水腫腹脹並酒食積腸垢積滯痃癖堅積蓄熱暴痛瘧氣久不已或表之正氣與邪熱並甚於里熱極似陰反寒戰表氣入里陽厥極深脈微而絕並風熱燥甚結於下焦大小便不通實熱腰痛及小兒熱結乳癖積熱作發風潮搐斑疹熱毒不能了絕者又云芫花慢火炒變色仲景鄉語云炒作熬下凡言熬者皆乾炒也案楊雄方言云凡以火而干五穀之類自山而東齊楚以往謂之熬即其義也

嘉定縣誌唐杲字德明善醫太倉武指揮妻起立如常臥則氣絕欲死杲言是為懸飲飲在喉間坐之則墜故無害臥則壅塞諸竅不得出入而欲死也投以十棗湯而平

醫學六要一人飲茶過度且多憤懣腹中常轆轆有聲秋來發熱寒似瘧以十棗湯料黑豆煮曬乾研末棗肉和丸芥子大而以棗湯下之初服五分不動又治五分無何腹痛甚以大棗湯飲大便五六行皆溏糞無水時蓋晡時也夜半乃大下數斗積水而疾平當其下時瞑眩特甚手足厥冷絕而復甦舉家號泣咸咎藥峻嗟乎藥可輕哉

方脈正宗治五種飲證芫花醋煮大戟醋煮甘遂童便煮三處煮過各等分焙乾為末每服二錢大棗十枚煎湯調下(出本草匯言

直指方治小瘤方先用甘草煎膏筆蘸妝瘤四圍干而復妝凡三次後以大戟芫花甘遂上等為細末米醋調別筆妝敷其中不得近著甘草處次日縮小又以甘草膏妝小暈三次中間仍用大戟芫花甘遂如前自然焦縮

活人書用此湯合下不下令人脹滿通身浮腫而死

太陽病醫發汗遂發熱惡寒因復下之心下痞表裡俱虛陰陽氣並竭無陽則陰獨復加燒針因胸煩面色青黃膚瞤者難治今色微黃手足溫者易愈(心上玉函脈經有則字瞤下有如此二字脈經作火

〔成〕太陽病因發汗遂發熱惡寒者外虛陽氣邪復不除也因復下之又虛其里表中虛邪內陷傳於心下為痞發汗表虛為竭陽下之裡虛為竭陰表證罷為無陽里有痞為陰獨又加燒針虛不勝火火氣內攻致胸煩也傷寒之病以陽為主其人面色青膚肉瞤動者陽氣大虛故云難治若面色微黃手足溫者陽氣得復故云易愈

案既云陰陽氣並竭而又云無陽則陰獨義不明切方氏云無陽以俱虛言也陰獨謂痞也喻氏云雖曰陰陽氣並竭實繇心下無陽故陰獨痞塞也程氏云陰陽氣並竭則並陷入之陽邪亦不成其為陽而兼併於陰矣無陽則陰獨恐發熱者不發熱而單惡寒矣志聰云無太陽之表陽有陰邪之獨陷也錫駒云言無陽氣於外則陰血獨守於內也錢氏云並竭之陰陽者乃人身之真氣也此所謂無陽者指胃中之陽氣空虛也陰獨者謂唯有陰邪痞塞於中也魏氏云陰陽之正氣雖俱竭而陰藥之性痞塞於心下之陰分者獨不散故曰無陽則陰獨金鑑云陰陽並竭已成壞證矣況無陽則陰不生陰獨則陽不化而復加燒針火氣內攻陰陽皆病汪氏云痞證為天氣不降地氣不升氣屬陽二氣不能交通故曰無陽中州之土閉塞猶之孟冬之月則純陰用事故曰陰獨以上數說糊塗不通特柯氏於此二句不敢解釋豈其遵闕如之聖訓耶郭白雲云此為難治之證須臨時更詳輕重痞甚先瀉心湯發熱惡寒甚則先小柴胡火逆甚則先救逆湯從所重治之汪氏云小柴胡不宜用發熱惡寒甚乃太陽表證在也仲景法宜更用桂枝湯以解肌案醫壘元戎此條證治以大黃黃連瀉心湯恐不允矣錢氏云手足溫則知陽氣猶未敗亡溫經復陽之治尚可施也錫駒云予親遇此證不啻十百皆從溫補而愈二家之言當切當矣

宗印曰本經多有立論而無方者有借醫之汗下而為說辭者多意在言外讀論者當活潑潑看去若留著於眼便為糟粕如補立方劑何異懸瘤

心下痞按之濡其脈關上浮者大黃黃連瀉心湯主之(千金翼濡上有自字玉函浮上有自字

〔汪〕關上浮者諸陽之脈皆浮也以手按其痞處雖濡純是邪熱壅聚故用此湯以導其熱而下其邪也成注云虛熱者誤夫中氣雖虛邪熱則聚故仲景以實熱治之若系虛熱則不用大黃黃連矣〔錢〕心下者心之下中脘之上胃之上脘也胃居心之下故曰心下也其脈關上浮者浮為陽邪浮主在上關為中焦寸為上焦因邪在中焦故關上浮也按之濡乃無形之邪熱也熱雖無形然非苦寒以泄之不能去也故以此湯主之

柯氏改濡作硬柯氏方論又以濡為汗出濕濡之義徐靈胎亦為心下濡濕金鑑濡上補不字並非也

大黃黃連瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩)

上二味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓分溫再服(【原注】臣億等看詳大黃黃連瀉心湯諸本皆二味又後附子瀉心湯用大黃黃連芩附子恐是前方中亦有黃芩後但加附子也故後云附子瀉心湯本云加附子也

〔汪〕麻沸湯者熟湯也湯將熟時其面沸泡如麻以故云麻痞病者邪熱聚於心下不比結胸之大實大堅故用沸湯漬絞大黃黃連之汁溫服取其氣味皆薄則性緩戀膈能泄心下痞熱之氣此為邪熱稍輕之證大抵非虛熱也〔錢〕麻沸湯者言湯沸時泛沫之多其亂如麻也全生集作麻黃沸湯謬甚

千金翼注此方必有黃芩醫壘元戎本方加黃芩為伊尹三黃湯

金匱要略心氣不足吐血衄血瀉心湯主之

於本方加黃芩一兩以水三升煮取一升頓服之

千金方巴郡太守奏三黃丸治男子五勞七傷消渴不生肌肉婦人帶下手足寒熱(加減隨四時

又三黃湯治下焦結熱不得大便

於本方去黃連加梔子甘草若大便秘加芒硝二兩

外臺秘要集驗療黃疸身體面目皆黃大黃散三味各等分搗篩為散先食服方寸匕日三服亦可為九服(又出千金

聖惠方治熱蒸在內不得宣散先心腹脹滿氣急然後身面悉黃名為內黃(即本方)

和劑局方三黃丸治丈夫婦人三焦積熱上焦有熱攻衝眼目赤腫頭項腫痛口舌生瘡中焦有熱心膈煩躁不美飲食下焦有熱小便赤澀大便秘結五臟俱熱即生⿸疒背癤瘡痍及治五般痔疾糞門腫痛或下鮮血三味各等分為細末煉蜜為丸如梧桐子大每服三十丸熟水吞下小兒積熱亦宜服之(案本出聖惠方熱病門)活人書瀉心三黃湯婦人傷寒六七日胃中有燥屎大便難煩躁譫語目赤毒氣閉塞不得通(即本方)

如目赤睛疼宜加白茯苓嫩竹葉瀉肝余之氣

拔萃方犀角地黃湯治主脈浮客脈芤浮芤相合血積胸中熱之甚血在上焦此藥主之

於本方加地黃

張氏醫通噤口痢有積穢太多惡氣熏蒸者大黃黃連瀉心湯加木香

心下痞而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之(玉函心上有若字

〔錢〕傷寒鬱熱之邪誤入而為痞原非大實而復見惡寒汗出者其命門真陽已虛以致衛氣不密故玄府不得緊閉而汗出陽虛不任外氣而惡寒也〔程〕傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯與此條宜參看彼條何以主桂枝解表此條何以主附子回陽緣彼條發汗汗未出而原來之惡寒不罷故屬之表此條汗已出惡寒已罷而復惡寒汗出故屬之虛凡看論中文字須於異同處細細參考互勘方得立法處方之意耳

附子瀉心湯方

大黃(二兩) 黃連(一兩) 附子(二枚炮去皮破別煮取汁成本玉函千金翼作一枚) 黃芩(一兩)

上四味切三味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓納附子汁分溫再服(切玉函作㕮咀二字

〔錢〕以熱邪痞於心下則仍以大黃黃連瀉之加附子以扶真陽助其蒸騰之衛氣則外衛固密矣因既有附子之加併入黃芩以為徹熱之助而寒熱並施各司其治而陰陽之患息傾痞之功又立矣〔程〕二證俱用大黃以條中無自利證則知從前下後腸中反成滯澀閉住陰邪勢不得不破其結使陰邪有出路也此雖曰瀉心而瀉熱之中即具回陽之力故以附子名湯耳〔鑑〕其妙尤在以麻沸湯漬三黃須臾絞去滓納附子別煮汁義在瀉痞之意輕扶陽之意重也〔舒〕案此湯治上熱下寒之證確乎有理三黃略浸即絞去滓但取輕清之氣以去上焦之熱附子煮取濃汁以治下焦之寒是上用涼而下用溫上行瀉而下行補瀉取輕而補取重制度之妙全在神明運用之中是必陽熱結於上陰寒結於下用之乃為的對若陰氣上逆之痞證不可用也

本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥小便不利者五苓散主之一方云忍之一日乃愈(脈經無煩字成本無一方以下九字而注中釋其義則繫於遺脫

〔成〕本因下後成痞當與瀉心湯除之若服之痞不解其人渴而口燥小便不利者為水飲內蓄津液不行非熱痞也與五苓散發汗散水則愈一方忍之一日乃愈者不飲者外水不入所停之水得行而痞亦愈也

案口燥煩之煩諸家不解特魏氏及金鑑云渴而口燥心煩然則煩字當是一字句

傷寒汗出解之後胃中不和心下痞硬乾噫食臭脅下有水氣腹中雷鳴下利者生薑瀉心湯主之(柯本作嘔玉函下利作而利

〔方〕解謂大邪退散也胃為中土溫潤則和不和者汗後亡津液邪乍退散正未全復而尚弱也痞硬伏飲搏膈也飽食息也食臭⿰卵叚氣也平人過飽傷食則噫食臭病人初瘥脾胃尚弱化輸未強雖無過飽猶之過飽而然也水氣亦謂飲也雷鳴者脾胃不和薄動之聲也下利者水穀不分清所以雜迸而走注也〔成〕乾噫食臭者胃虛而不殺穀也脅下有水氣腹中雷鳴土弱不能勝水也〔錢〕傷寒汗出解之後言表邪俱從汗出而悉解也胃中不和以下皆言里症未除也

案乾噫之干諸家無注義程氏解乾嘔云空也此原鄭玄注禮記正與此同義噫有吐出酸苦水者今無之故曰乾噫柯氏改作乾嘔大失經旨矣

生薑瀉心湯方

生薑(四兩切) 甘草(三兩炙) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 黃芩(三兩) 半夏(半升洗) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)

上八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服附子瀉心湯本云加附子半夏瀉心湯甘草瀉心湯同體別名耳生薑瀉心湯本云理中人參黃芩湯去桂枝術加黃連並瀉肝法(附子瀉心湯以下玉函成本

〔鑑〕名生薑瀉心湯者其義重在散水氣之痞也生薑半夏散脅下之水氣人參大棗補中州之虛乾薑甘草以溫裡寒黃芩黃連以瀉痞熱備乎虛水寒熱之治胃中不和下利之痞焉有不愈者乎

施氏續易簡方生薑瀉心湯治大病新瘥脾胃尚弱穀氣未復強食過多停積不化心下痞硬乾噫食臭脅下有水腹中雷鳴下利發熱名曰食復最宜服之

傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心中痞硬而滿乾嘔心煩不得安醫見心下痞謂病不盡復下之其痞益甚此非熱結但以胃中虛客氣上逆故使硬也甘草瀉心湯主之(谷上外臺有水字心煩玉函脈經作而煩不得間外臺有能字脈經千金翼謂作為復下有重字使硬作使之堅外臺並同玉函亦有之字

〔鑑〕毋論傷寒中風表未解總不當下醫反下之或成痞或作利今其人以誤下之故下利日數十行水穀不化腹中雷鳴是邪乘裡虛而利也心下痞硬而滿乾嘔心煩不得安是邪陷胸虛而上逆也似此痞利表裡兼病法當用桂枝加人參湯兩解之醫惟以心下痞謂病不盡復下之其痞益甚可見此痞非熱結亦非寒結乃乘誤下中虛而邪氣上逆陽陷陰凝之痞也故以甘草瀉心湯以緩其急而和其中也〔志〕挾邪納入有乖蒸變故穀不化而腹中雷鳴

案穀不化喻氏錢氏張氏柯氏以完穀不化為解非也謂胃弱不能轉運故水穀不得化留滯於腹中作響而雷鳴也

甘草瀉心湯方

甘草(四兩炙) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩外臺作二兩) 大棗(十二枚擘) 半夏(半升洗外臺有去滑二字) 黃連(一兩)

上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服(【原注】臣億等謹案上生薑瀉心湯法本云理中人參黃芩湯今詳瀉心以療痞痞氣因發陰而主是半夏生薑甘草瀉心三方皆本於理中也其方必各有人參今甘草瀉心中無者脫落之也又案千金並外臺秘要治傷寒䘌食用此方皆有人參知脫落無疑外臺云一方有人參三兩

〔鑑〕方以甘草命名者取和緩之意也用甘草大棗之甘補中之虛緩中之急半夏之辛降逆止嘔芩連之寒瀉陽陷之痞熱乾薑之熱散陰凝之痞寒緩中降逆瀉痞除煩寒熱並用也

案總病論本方有人參注云胃虛故加甘味醫壘元戎伊尹甘草瀉心湯即本方有人參云伊尹湯液此湯也七味今監本無人參脫落之也又案元戎文醫方類聚引南陽活人書今所傳無求子活人書無此文金匱要略曰狐惑之為病狀如傷寒默默欲眠目不得閉臥起不安蝕於喉為惑蝕於陰為狐不欲飲食惡聞食臭其面目乍赤乍黑乍白蝕於上部則聲喝甘草瀉心湯主之(即本方亦用人參三兩

張氏醫通曰痢不納食俗名噤口如因邪留胃中胃氣伏而不宣脾氣因而滯澀者香連枳樸橘紅茯苓之屬熱毒衝心頭疼心煩嘔而不食手足溫暖者甘草瀉心湯去大棗易生薑此證胃口有熱不可用溫藥

傷寒服湯藥下利不止心下痞硬服瀉心湯已復以他藥下之利不止醫以理中與之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之復不止者當利其小便(湯藥下脈經千金有而字復不止玉函脈經作若不止復下成本有利字千金作竟龐氏末句改作複利不止當以五苓散利小便

〔成〕傷寒服湯藥下後利不止而心下痞硬者氣虛而客氣上逆也與瀉心湯攻之則痞也醫復以他藥下之又虛其里致利不止也理中丸脾胃虛寒下利者服之愈此以下焦虛故與之其利益甚聖濟經曰滑則氣脫欲其收也如開腸洞泄便溺遺失澀劑所以收之此利由下焦不約與赤石脂禹餘糧湯以澀洞泄下焦主分清濁下利者水穀不分也若服澀劑而利不止當利小便以分其氣〔汪〕利其小便仲景無方補亡論常器之云可五苓散

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂(一斤碎) 太一禹餘糧(一斤碎玉函成本無太一二字)

上二味以水六升煮取二升去滓分溫三服(成本上字作已上二字脫分溫二字

〔成〕本草云澀可去脫石脂之澀以收斂之重可去怯餘糧之重以鎮固之〔柯〕甘姜參朮可以補中宮火氣之虛而不足以固下焦脂膏之脫此利在下焦未可以理中之劑收功也然大腸之不固仍責在胃關門之不緊仍責在脾此二味皆土之精氣所結能實胃而澀腸蓋急以治下焦之標者實以培中宮之本也要之此證是土虛而非火虛故不宜於姜附若水不利而濕甚複利不止者則又當利其小便矣凡下焦虛脫者以二物為本參湯調服最效

案志聰云按神農本經太乙餘糧禹餘糧各為一種既云太乙禹餘糧此方宜於三味或相傳有誤此說大誤證類本草圖經云本草有太乙餘糧禹餘糧兩種治體猶同

傷寒吐下後發汗虛煩脈甚微八九日心下痞硬脅下痛氣上衝咽喉眩冒經脈動惕者久而成痿(脈經發上無後字

〔成〕傷寒吐下後發汗則表裡之氣俱虛虛煩脈甚微為正氣內虛邪氣獨在至七八日正氣當復邪氣當罷而心下痞脅下痛氣上衝咽喉眩冒者正氣內虛而不復邪氣留結而不去經脈動惕者經絡之氣虛極久則熱氣還經必成痿弱〔錫〕痿者肢體委廢而不為我用也久而成痿者經血不外行於四末也〔錢〕如此陰盛陽虛之證雖或僥倖而不至危殆若經久不愈必至陽虛不治筋弛骨痿而成廢疾矣〔魏〕此條證仍用茯苓桂枝白朮甘草湯或加附子倍加桂枝為對也

案成注熱氣還經於義未允汪氏引作表氣虛不能充養於身似是金鑑云八九日心下痞硬脅下痛氣上衝咽喉三句與上下文義不屬必是錯簡注家因此三句皆蔓衍支離牽強註釋不知此證總因汗出過多大傷津液而成當用補氣補血益筋壯骨之藥經年始可愈也未知此說果是否姑存俟考汪氏引補亡論云可茯苓甘草白朮生薑湯郭白雲云當作茯苓桂枝白朮甘草湯成痿者振痿湯

傷寒發汗若吐若下解後心下痞硬噫氣不除者旋覆代赭湯主之(玉函脈經發汗作汗出作覆成本玉函赭下有石字

〔方〕解謂大邪已散也心下痞硬噫氣不除者正氣未復胃氣尚弱而伏飲為逆也〔汪〕此噫氣比前生薑瀉心湯之乾噫不同是雖噫而不至食臭故知其為中氣虛也與旋覆代赭石湯以補虛散痞下逆氣

旋覆代赭湯方

旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩成本有切字) 大棗(十二枚擘) 甘草(三兩炙) 半夏(半升洗) 代赭(一兩玉函成本代赭石)

上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服(成本上下有件字

〔周〕旋覆花能消痰結軟痞治噫氣代赭石止反胃除五臟血脈中熱建脾乃痞而噫氣者用之誰曰不宜於是佐以生薑之辛可以開結也半夏逐飲也人參補正也甘草大棗益胃也予每借之以治反胃噎食氣逆不降者靡不神效

傷寒類方曰靈樞口問篇云寒氣客於胃厥逆從下上散復出於胃故為噫俗名噯氣皆陰陽不和於中之故此乃病已向愈中有留邪在於心胃之間與前諸瀉心法大約相近本草云旋覆治結氣脅下滿代赭治腹中邪毒氣如此二物以治噫氣余則散痞補虛之法也

吳儀洛方論曰去滓復煎亦取共行其事之義與生薑瀉心湯等同義

活人書曰有旋覆代赭石證其人或咳逆氣虛者先服四逆湯胃寒者先服理中丸次服旋覆代赭湯為良喻氏寓意草曰治一人膈氣粒食不入始吐清水次吐綠水次吐黑水次吐臭水呼吸將絕一晝夜先服理中湯六劑不令其絕來早轉方一劑而安金匱有云噫氣不除者旋覆代赭石湯主之吾於此病分別用之者有二道一者以黑水為胃底之水此水且出則胃中之津久已不存不敢用半夏以燥其胃也一者以將絕之氣止存一系以代赭墜之恐其立斷必先以理中分理陰陽使氣易於降下然後代赭得以建奇奏勣乃用旋覆花一味煎湯調代赭石末二匙與之才入口即覺其轉入丹田矣但困倦之極服補藥二十劑將息二月而愈

下後不可更行桂枝湯若汗出而喘無大熱者可與麻黃杏子甘草石膏湯(玉函作大下以後杏子作杏仁

〔成〕前第三卷十六證云發汗後不可更行桂枝湯汗出而喘無大熱者為與此證治法同汗下雖殊既不當損正氣則一邪氣所傳既同遂用一法治之經所謂若發汗若下若吐後者是矣〔程〕下在用桂枝後是從更字上看出

案志聰錫駒並云此節重出下字疑本汗字非也

太陽病外證未除而數下之遂𭜴熱而利利下不止心下痞硬表裡不解者桂枝人參湯主之(𭜴成本作協玉函脈經千金翼作挾

〔程〕太陽病外證未除而數下之表熱不去而裡虛作利是曰協熱利下不止心下痞硬者裡氣虛而土來心下也表裡不解者陽因痞而被格於外也桂枝行陽於外以解表理中助陽於內以止利陰陽兩治總是補正令邪自卻緣此痞無客氣上逆動膈之陽邪輒防陽欲入陰故不但瀉心中芩連不可用並桂枝中芍藥不可用也協熱而利向來俱作陽邪陷入下焦果爾安得用理中耶利有寒熱二證但表熱不罷者皆為協熱利也

案此條方氏諸家併為熱邪陷入證至汪氏則云此係邪熱未解乃實熱之證非虛寒也桂枝人參湯大都是叔和撰次時傳寫之誤此蓋以協熱之協為合同之義而不知與挾同皆坐不博考之弊也程氏辨晰之極是矣錫駒以挾熱為解然而未能免陷入之說殊可惜也案此心下痞硬與金匱胸痹心中痞與人參湯之證略同

桂枝人參湯方

桂枝(四兩別切別切二字玉函成本作去皮) 甘草(四兩炙) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)

上五味以水九升先煮四味取五升納桂更煮取三升去滓溫服一升日再夜一服(五升下玉函有去滓二字成本三升下脫去滓二字方氏圈白朮之白吳本

〔喻〕此方即理中加桂枝而易其名亦治虛痞下利之聖法也〔吳〕桂枝辛香經火久煎則氣散而力有不及矣故須遲入凡用桂枝諸方俱當依此為例用肉桂亦當臨用去粗皮切碎俟群藥煎好方入煎二三沸即服傷寒類方曰桂獨後煮欲其於治里症藥中越出於表以散其邪也

傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯(玉函脈經發下有其字

〔柯〕心下痞是誤下后里症惡寒是汗後未解症裡實表虛內外俱病皆因汗下倒施所致表裡交持仍當遵先表后里先汗後下正法蓋惡寒之表甚於身疼心下之痞輕於清穀與救急之法不同〔錢〕心下已痞而仍惡寒者猶有表邪未解也前條同是痞證而惡寒以附子瀉心者因惡寒汗出所以知其為陽虛之惡寒也此則惡寒而不汗出是以知其為表未解也〔方〕傷寒病初之表當發故用麻黃湯此以汗後之表當解故曰宜桂枝湯

活人書曰大抵結胸痞皆應下然表未解者不可攻也總病論曰前加附子是汗出多而惡寒表汗解而里結未除故也此症是發後無汗惡寒故也先須解表也

傷寒發熱汗出不解心中痞硬嘔吐而下利者大柴胡湯主之(中玉函正脈作下方本汪本同

〔程〕心中痞硬嘔吐而下利較之心腹濡軟嘔吐而下利為裡虛者不同發熱汗出不解較之嘔吐下利表解者乃可攻之竟用十棗湯者又不同況其痞不因下後而成並非陽邪陷入之痞而裡氣內拒之痞痞氣填入心中以致上下不交故嘔吐而下利也大柴胡湯雖屬攻劑然實管領表里上中之邪總從下焦為出路則攻中自寓和解之義主之是為合法

案金鑑云下利之下字當是不字若是下字豈有上吐下利而以大柴胡湯下之之理乎此說似是而實非也所謂下利乃是熱利若改作不利則與小便何別可謂失考矣

病如桂枝證頭不痛項不強寸脈微浮胸中痞硬氣上衝喉咽不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散(頭上項上脈經有其字千金翼作頭項不強痛喉咽玉函成本作咽喉此為胸有寒千金作此以內有久痰

〔成〕病如桂枝證為發熱汗出惡風也〔方〕頭不痛項不強言太陽經中無外入之風邪以明非中風也寸候身半以上微浮邪自內出也胸中痞硬痰涎塞膈也氣上衝咽喉者痰湧上逆或謂喉中聲如曳鋸是也以痰言〔喻〕寒者痰也痰飲內動身必有汗加以發熱惡寒全似中風但頭不痛項不強此非外入之風乃內蘊之痰窒塞胸間宜用瓜蒂散以湧出其痰也〔周〕寒飲停蓄阻遏胸中之陽使衛氣不能外固故發熱惡寒汗出也〔程〕邪氣蘊蓄於膈間此為胸有寒也痞硬一證因吐下者為虛不因吐下者為實實邪填塞心胸中下二焦為之阻絕自不得不從上焦為出路所謂在上者因而越之是也

案方氏諸家以寒為痰蓋瓜蒂能吐膈間之頑痰故有此說而不可以寒直斥為痰程氏則為邪字看極穩當矣如錢氏單為風寒之寒亦恐不爾厥陰篇瓜蒂散條云邪結在胸中又云病在胸中程說有所據

瓜蒂散方

瓜蒂(一分熬黃) 赤小豆(一分玉函作各六銖)

上二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香豉一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散溫頓服之不吐者少少加得快吐乃止諸亡血虛家不可與瓜蒂散(一錢匕千金翼作半錢匕

〔鑑〕胸中者清陽之府諸邪入胸府阻遏陽氣不得宣達以致胸滿痞硬熱氣上衝燥渴心煩嗢嗢欲吐脈數促者此熱鬱結也胸滿痞硬氣上衝咽喉不得息手足寒冷欲吐不能吐脈遲緊者此寒鬱結也凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病諒非汗下之法所能治必得酸苦湧泄之品因而越之上焦得通陽氣得復痞硬可消胸中可和也瓜蒂極苦赤豆味酸相須相益能疏胸中實邪為吐劑中第一品也而佐香豉汁合服者藉穀氣以保胃氣也服之不吐少少加服得快吐即止者恐傷胸中元氣也此方奏功之捷勝於汗下所謂汗吐下三大法也今人不知仲景子和之精義置之不用可勝惜哉然諸亡血虛家胸中氣液已虧不可輕與特為申禁〔汪〕傷寒一病吐法不可不講華元化云傷寒至四日在胸宜吐之巢元方云傷寒病三日以上氣浮在上部胸心填塞滿悶當吐之則愈仲景以此條論特出之太陽下篇者以吐不宜遲與太陽汗證相等當於兩三日間審其證而用其法也條辨以胸有寒為痰亦通蓋胸有風寒則其人平素飲食之積必鬱而成熱變而為痰所以瓜蒂散亦湧痰熱之藥也尚論篇以此條證竟列入痰病中誤矣煮作稀糜言以湯七合煮香豉如糜粥之爛也方氏以稀糜為另是稀粥大謬之極

古方選注曰瓜蒂散乃酸苦湧泄重劑以吐胸寒者邪結於胸不涉太陽表實只以三物為散煮作稀糜留戀中焦以吐之能事畢矣瓜蒂性升味苦而湧豆性酸斂味苦而泄恐其未必即能宣越故復以香豉湯陳腐之性開發實邪定當越上而吐矣

外臺秘要張文仲瓜蒂散主傷寒胸中痞塞瓜蒂赤小豆各一兩上二味搗散白湯服一錢匕又範汪療傷寒及天行瓜蒂散方同上二味搗作散溫湯二合服一錢匕藥下便臥若吐便且急忍也候食頃不吐者取錢五七散二合湯和服之便吐矣不吐復稍增以吐為度吐出青黃如菜汁者五升以上為佳若吐少病不除者明日如前法復服之可至再三不令人虛也藥力過時不吐服湯一升助藥力也吐出便可食無復餘毒若服藥過多者益飲冷水解之(和服之下活人書有以手指擿之五字

東垣試效方曰若有宿食而煩者仲景以梔子大黃湯主之氣口三盛則食傷太陰填塞悶亂極則心胃大疼兀兀欲吐得吐則已俗呼食迷風是也經云上部有脈下部無脈其人當吐不吐者死宜瓜蒂散之類吐之經云高者因而越之此之謂也

醫方集解曰治卒中痰迷涎潮壅盛癲狂煩亂人事昏沉五癇痰壅上膈及火氣上衝喉不得息食填中脘欲吐不出量人虛實服之吐時須令閉目緊束肚皮吐不止者蔥白湯解之良久不出者含砂糖一塊即吐案張子和不用豆豉加人參甘草齏汁調下吐不止者用煎麝香湯瓜苗聞麝香即死所以立解

活人指掌辨疑曰瓜蒂即絲瓜蒂俗名藤羅案此說本草所不載錄以俟試驗舒氏亦云如無甜瓜絲瓜蒂可代

病脅下素有痞連在臍旁痛引少腹入陰筋者此名臟結(玉函脈經病下有者若二字入陰筋作入陰挾陰筋

〔程〕其人脅下素有痞積陰邪之伏里者根柢深且固也今因新得傷寒未察其陰經之痞誤行攻下致邪氣入里與宿積相互使臟之真氣結而不通因連在臍旁痛引少腹入陰筋故名臟結蓋痞為陰邪而臍旁陰分也在臟為陰以陰邪結於陰經之臟陽氣難開至此而結勢已成於法為死〔錢〕其痛下引少腹入厥陰而控引睪丸之陰筋者此等臟結以陰氣過極陽氣竭絕故曰死〔錫〕上文論臟結曰難治曰不可攻此復論臟結之死症以見臟結可生而亦可死也

傷寒若吐若下後七八日不解熱結在裡表裡俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之(白虎加人參湯脈經千金千金翼作白虎湯傷寒下成本有病字

〔成〕若吐若下後七八日則當解復不解而熱結在裡表熱者身熱也裡熱者內熱也本因吐下後邪氣乘虛內陷為結熱若無表熱而純為裡熱則邪熱結而為實此以表熱未罷時時惡風若邪氣純在表則惡風無時若邪氣純在裡則更不惡風以時時惡風知表裡俱有熱也邪熱結而為實者則無大渴邪熱散漫則渴今雖熱結在裡表裡俱熱未為結實邪氣散漫熏蒸焦膈故大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升與白虎加人參湯散熱生津〔錢〕大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升則裡熱甚於表熱矣謂之表熱者乃熱邪已結於裡非尚有表邪也因裡熱太甚其氣騰達於外故表間亦熱即陽明篇所謂蒸蒸發熱自內達外之熱也〔汪〕時時惡風者乃熱極汗多不能收攝腠理疏以故時時惡風也裡熱則胃腑中燥熱以故大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升此因吐下之後胃氣虛內亡津液以故燥渴甚極也〔周〕口至干舌至燥無津液極矣能生津液而神速者莫若人參故加之

案金鑑云傷寒二字之下當有若汗二字蓋發汗較吐下更傷津液為多也時時惡風當是時汗惡風若非汗字則時時惡風是表不解白虎湯在所禁也論中謂發熱無汗表不解者不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之讀者細玩經文自知此說難從柯氏云當汗不汗反行吐下是治之逆也吐則津液亡於上下得津液亡於下是也

傷寒類方曰胃液已盡不在經不在腑亦非若承氣症之有實邪因胃口津液枯竭內火如焚欲引水自救故其證如此與熱邪在腑者迥別

外臺秘要仲景傷寒論療傷寒汗出惡寒身熱大渴不止欲飲水一二斗者白虎加人參湯主之此條本經不載姑附存於此

白虎加人參湯方

知母(六兩) 石膏(一斤碎) 人參(二兩上篇玉函作三兩) 甘草(二兩炙) 粳米(六兩)

上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服此方立夏後立秋前乃可服立秋後不可服正月二月三月尚凜冷亦不可與服之與之則嘔利而腹痛諸亡血虛家亦不可與得之則腹痛利者但可溫之當愈(玉函作春三月病常苦裡冷案此方已見太陽上篇而無此方立夏以下六十二字故再舉於斯此六十二字疑是後人所添而玉函千金及翼方外臺秘要並有之故不可妄刪姑存其舊耳

內臺方議問曰活人書云白虎湯惟夏至發可用何耶答曰非也古人一方對一證若嚴冬之時果有白虎湯證安得不用石膏盛夏之時果有真武湯證安得不用附子若老人可下豈得不用硝黃壯人可溫豈得不用姜附此乃合用者必需之若是不合用者強而用之不問四時皆能為害也

汪氏引徐春沂云立夏後云云疑是後人所加

張氏傷寒百問經絡圖曰白虎加人參名化斑湯出異書

傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之(玉函作而千金及翼外臺作白虎湯

〔鑑〕傷寒身無大熱不煩不渴口中和背惡寒附子湯主之者屬少陰病也今傷寒身無大熱知熱漸去表入里也口燥渴心煩知熱已入陽明也雖有背微惡寒一證似乎少陰但少陰證口中和今口燥渴是口中不和也背惡寒非陽虛惡寒乃陽明內熱熏蒸於背汗出肌疏故微惡之也主白虎湯以直走陽明大清其熱加人參者蓋有意以顧肌疏也〔錢〕此條之背惡寒口燥渴而心煩者乃內熱生外寒也非口中和之背惡寒可比擬而論也〔汪〕內蒸熱而表必多汗以故惡寒與上條惡風之義相同

案背惡寒成氏以為表邪未盡程氏以為陽虛並非也傷寒類方曰此亦虛燥之症微惡寒謂雖惡寒而甚微又周身不寒寒獨在背知外邪已解若大惡寒則不得用此湯矣

傷寒脈浮發熱無汗其表不解不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之(解下成本玉函外臺有者字千金及翼外臺作白虎湯

〔魏〕脈浮而不至於滑則熱未變而深入正發熱無汗表證顯然如此不可與白虎湯徒傷胃氣言當於麻黃湯大青龍桂枝二越婢一之間求治法也如其人渴欲飲水與之水果能飲者是表邪變熱已深入矣再診脈無浮緩浮緊之表脈審證無頭身疼痛發熱無汗之表證即用白虎加人參補中益氣止其燥渴〔錢〕若渴欲飲水則知邪熱已入陽明之裡胃中之津液枯燥矣然猶必審其無表證者方以白虎湯解其煩熱又加人參以救其津液也

太陽少陽並病心下硬頸項強而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之(玉函太陽下有與字作痞堅二字大椎下有一間二字成本無肝俞二字考註文系脫文

〔成〕心下痞硬而眩者少陽也頸項強者太陽也刺大椎肺俞以瀉太陽之邪而以太陽脈下項挾脊故爾肝俞以瀉少陽之邪以膽為肝之腑故爾太陽為在表少陽為在裡明是半表半裡證前第八證云不可發汗發汗則譫語是發汗攻太陽之邪少陽之邪益甚於胃以發譫語此云慎勿下之攻少陽之邪太陽之邪乘虛入里必作結胸經曰太陽少陽並病而反下之成結胸〔方〕頸項亦頭項之互詞前條言眩冒此有眩無冒差互詳略耳〔汪〕大椎一穴實合太少而齊瀉諸家注皆不明用針之理竟置大椎而不論大誤之極

太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯主之

〔成〕太陽陽明合病自下利為在表當與葛根湯發汗陽明少陽合病自下利為在裡可與承氣湯下之此太陽少陽合病自下利為在半表半裡非汗下所宜故與黃芩湯以和解半表半裡之邪嘔者胃氣逆也故加半夏生薑以散逆氣〔錢〕太少兩陽經之證並見而為合病太陽雖在表而少陽逼處於里已為半表半裡以兩經之熱邪內攻令胃中之水穀下奔故自下利〔汪〕太少合病而至自利則在表之寒邪悉鬱而為裡熱矣裡熱不實故與黃芩湯以清熱益陰使裡熱清而陰氣得復斯在表之陽熱自解所以此條病不但太陽桂枝在所當禁並少陽柴胡亦不須用也〔鑑〕太陽與少陽合病謂太陽發熱頭痛或口苦咽乾目眩或胸滿脈或大而弦也若表邪盛肢節煩疼則宜與柴胡桂枝湯兩解其表矣今裡熱盛而自下利則當與黃芩湯清之以和其里也

案此條證張璐周禹載以為溫病魏氏駁之是也

醫方集解曰合病者謂有太陽症之身熱頭痛脊強又有少陽症之耳聾脅痛嘔而口苦寒熱往來也自利者不因攻下而泄瀉也自利固多可溫然腸胃有積結與下焦客熱又非溫劑所能止或分利之或攻泄之可也

黃芩湯方

黃芩(三兩玉函作二兩) 芍藥(二兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘)

上四味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日再夜一服(成本一服下有若嘔者加半夏半升生薑三兩十二字而無黃芩加半夏生薑湯方成本第十卷生薑一兩半)

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩(三兩) 芍藥(二兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘) 半夏(半升洗) 生薑(一兩半一方三兩切)

上六味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日再夜一服

〔汪〕此小柴胡加減方也熱不在半表已入半里故以黃芩主之雖非胃實亦非胃虛故不須人參補中也〔錢〕黃芩撤其熱而以芍藥斂其陰甘草大棗和中而緩其津液之下奔也若嘔者是邪不下走而上逆邪在胃口胸中氣逆而為嘔也故加半夏之辛滑生薑之辛散為蠲飲治嘔之專劑也〔徐〕因此而推廣之凡雜證因里未和而下利者黃芩湯可為萬世之主方矣

玉函經黃芩人參湯方黃芩人參桂枝乾薑各二兩半夏半升大棗十二枚上六味以水七升煮取二升去滓分溫再服此方無治證蓋與黃連湯略同(此方外臺名黃芩湯治乾嘔下利

醫方集解曰昂案二經合病何以不用二經之藥益合病而兼下利是陽邪入里則所重者在裡故用黃芩以徹其熱而以甘芍大棗和其太陰使裡氣和則外證自解和解之法非一端也仲景之書一字不苟此證單言下利故此方亦單治下利機要用之治熱痢腹痛更名黃芩芍藥湯又加木香檳榔大黃黃連當歸官桂更名芍藥湯治下痢仲景此方遂為萬世治痢之祖矣本方除大棗名黃芩芍藥湯治火升鼻衄及熱痢(出活人書)黃芩加半夏生薑湯亦治膽腑發咳嘔苦水如膽汁

傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者黃連湯主之

〔成〕此傷寒邪氣傳裡而為下寒上熱也胃中有邪氣使陰陽不交陰不得升而獨治於下為下寒腹中痛陽不得降而獨治於上為胸中熱欲嘔吐與黃連湯升降陰陽之氣〔程〕此等證皆本氣所生之寒熱無關於表故著二有字〔鑑〕傷寒未解欲嘔吐者胸中有熱邪上逆也腹中痛者胃中有寒邪內攻也此熱邪在胸寒邪在胃陰陽之氣不和失其升降之常故用黃連湯寒溫互用甘苦並施以調理陰陽而和解之也傷寒邪氣入里因人臟氣素有之寒熱而化此則隨胃中有寒胸中有熱而化腹中痛欲嘔吐故以是方主之〔汪〕條辨尚論篇皆以風寒二邪分陰陽寒熱殊不知風之初來未必非寒寒之既入亦能成熱不可拘也

病源候論冷熱不調候曰夫人營衛不調致令陰陽痞塞陽並於上則上熱陰並於下則下冷上焦有熱或喉口生瘡胸膈煩滿下焦有冷則腹脹腸鳴絞痛泄利

宣明論曰腹痛欲嘔吐者上熱下寒也以陽不得降而胸熱欲嘔陰不得升而下寒腹痛是升降失常也

黃連湯方

黃連(三兩玉函作二兩) 甘草(三兩炙玉函作一兩) 乾薑(三兩玉函作一兩) 桂枝(三兩去皮玉函作二兩) 人參(二兩千金翼作三兩) 大棗(十二枚擘) 半夏(半升洗玉函作五合

上七味以水一斗煮取六升去滓溫服晝三夜二疑非仲景方(成本作溫服一升日三服夜二服無疑非仲景方五字玉函亦無

〔鑑〕君黃連以清胸中之熱臣乾薑以溫胃中之寒半夏降逆佐黃連嘔吐可止人參補中佐乾薑腹痛可除桂枝所以安外大棗所以培中也然此湯寒溫不一甘苦並投故必加甘草協和諸藥此為陰陽相格寒熱並施之治法也〔柯〕此與瀉心湯大同而不名瀉心者以胸中素有之熱而非寒熱相結於心下也看其君臣更換處大有分寸

傷寒類方曰即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝諸瀉心之法皆治心胃之間寒熱不調全屬裡症此方以黃芩易桂枝去瀉心之名而曰黃連湯乃表邪尚有一分未盡胃中邪氣尚當外達故加桂枝一味以和表裡則意無不到矣

傷寒八九日風濕相搏身體疼煩不能自轉側不嘔不渴脈浮虛而澀者桂枝附子湯主之若其人大便硬(【原注】一云臍下心下硬)小便自利者去桂加白朮湯主之(疼煩成本作煩疼脈經作疼痛不渴下外臺有下之二字千金翼有下已二字去桂加白朮湯玉函脈經千金翼作朮附子湯成本桂下有枝字

〔鑑〕傷寒八九日不嘔不渴是無傷寒里病之證也脈浮虛澀是無傷寒表病之脈也脈浮虛主在表虛風也澀者主在經寒濕也身體疼煩屬風也不能轉側屬濕也乃風濕相搏之證非傷寒也與桂子附子湯溫散其風濕使從表而解也若脈浮實者則又當以麻黃加朮湯大發其風濕也如其人有是證雖大便硬小便自利而不議下者以其非邪熱入里之硬乃風燥濕去之硬故仍以桂枝附子湯去桂枝以大便硬小便自利不欲其發汗再奪津液也加白朮以身重著濕在肉分用以佐附子逐濕氣於肌也

程林金匱直解曰風淫所勝則身煩疼濕淫所勝則身體難轉側風濕相搏於營衛之間不幹於裡故不嘔不渴也脈浮為風澀為濕以其脈近於虛故用桂枝附子湯溫經以散風濕小便利者大便必硬桂枝近於解肌恐大汗故去之白朮去肌濕不妨乎內故加之

內臺方議曰問曰此書皆是傷寒之法又兼此風濕之證雜之何耶答曰此人先有濕氣因傷中風寒合而成此證以此添入傷寒法中昔自祖師張仲景開化以來此風濕暍風溫濕溫等證皆在金鏡外臺法中因三國混亂書多亡失外臺之書流蕩不全因王叔和得傷寒足六經之法集成傷寒論間得風濕數篇雜入此中故曰痓濕暍三種宜應別論惟得正傳者方知之

案相搏之搏方氏改作摶注云掜聚也言風與濕掜合團聚共為一家之病也此說非也蓋搏薄同王冰平人氣象論注引辨脈陰陽相搏名曰動作相薄可以證也

桂枝附子湯方

桂枝(四兩去皮) 附子(三枚炮去皮破成本破八片錢本作二枚) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 甘草(二兩炙)

上五味以水六升煮取二升去滓分溫三服

去桂加白朮湯方(金匱白朮附子湯即是玉函名朮附湯金鑑作桂枝附子去桂枝加白朮湯

附子(三枚炮去皮破) 白朮(四兩) 生薑(三兩切玉函作二兩) 甘草(二兩炙玉函作三兩) 大棗(十二枚擘玉函作十五枚

上五味以水六升煮取二升去滓分溫三服初一服其人身如痹半日許復服之三服都盡其人如冒狀勿怪此以附子術並走皮內逐水氣未得除故使之耳法當加桂四兩此本一方二法以大便硬小便自利去桂也以大便不硬小便不利當加桂附子三枚恐多也虛弱家及產婦宜減服之(去桂加白朮湯金匱用附子一枚白朮二兩生薑甘草各一兩大棗六枚水六升作三升二升作一升外臺引仲景傷寒論本云附子一枚今加之二枚名附子湯又云此二方但治風濕非治傷寒也

〔徐〕是風濕相搏以不頭疼不嘔渴知風濕之邪不在表不在裡而在軀殼然其原因於寒幾於風寒濕合而為痹矣桂枝湯本屬陽劑而芍藥非寒濕證所宜故易以附子之辛熱多至三枚從桂枝之後為純陽剛劑以開凝結之陰邪然脈不單澀而浮虛先見是濕少而風多也故藉一附子而迅掃有餘否則又宜去桂枝加朮湯驅濕為主矣

吳儀洛方論曰此即桂枝去芍藥加附子湯又加附子二枚又即後條之甘草附子湯以薑棗易術之變制也汪氏云若其人大便硬小便自利者後條辨云此濕雖盛而津液自虛也於上湯中去桂以其能走津液加朮以其能生津液或問云小便利則濕去矣何以猶言濕盛余答云濕熱鬱於裡則小便不利寒濕搏於經則小便自利又有昧理者云大便溏宜加白朮殊不知白朮為脾家主藥後條辨云燥濕以之滋液亦以之

直指方帶下論云經曰衛氣者所以溫分肉充皮膚肥腠理司開闔衛氣若虛則分肉不溫皮膚不充腠理不肥而開闔失其司耳況胃為血海水液會焉胃者中央之土又所以主肌肉而約血水也衛氣與胃氣俱虛則肌弱而膚空血之與水不能約制是以涓涓漏卮休作無時而不暫停矣然則封之止之其可不加意於固衛厚脾之劑乎此桂枝附子湯以之固衛而人參白朮茯苓草果丁香木香以之厚脾二者俱不可闕也

風濕相搏骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或身微腫者甘草附子湯主之(疼煩成本作煩疼

〔喻〕此條復互上條之意而辨其症之較重者痛不可近汗出短氣惡風不欲去衣小便不利或身微腫正相搏之最劇處〔錢〕掣痛者謂筋骨肢節抽掣疼痛也不得屈伸寒濕之邪流著於筋骨肢節之間故拘攣不得屈伸也近之則痛劇者即煩疼之甚也疼而煩甚人近之則聲步皆畏如動觸之而其痛愈劇也汗出即中風汗自出也短氣邪在胸膈而氣不得伸也小便不利寒濕在中清濁不得升降下焦真陽之氣化不行也惡風不欲去衣風邪在表也或微腫者濕淫肌肉經所謂濕傷肉也風邪寒濕搏聚而不散故以甘草附子湯主之〔方〕或未定之詞身微腫濕外薄也不外薄則不腫故曰或也〔程〕以上二條雖云風濕相搏其實各夾有一寒字在內即三氣合而為痹之證也邪留於筋骨之間寒多則筋攣骨痛

甘草附子湯方

白朮(二兩玉函作三兩) 桂枝(四兩去皮) 附子(二枚炮去皮作破八片) 甘草(二兩炙玉函外臺作三兩)

上四味以水六升煮取二升去滓溫服一升日三服初服得微汗則解能食汗止復煩者將服五合恐一升多者宜服六七合為始(玉函二升作三升汗止金匱成本作汗出無將字金匱成本作妙千金翼作愈徐彬金匱論注沈明宗編注作佳

〔徐〕此與桂枝附子湯證同是風濕相搏然彼以病淺寒多故肢體為風濕所困而患止軀殼之中此則風濕兩勝挾身中之陽氣而奔逸為災故骨節間風入增勁不能屈伸大傷其衛而汗出短氣惡風水亦乘風作勢而身微腫其病勢方欲擾亂於肌表與靜而困者不侔矣〔吳〕此方用附子除濕溫經桂枝祛風和營術去濕實衛甘草輔諸藥而成斂散之功也〔周〕此證較前條更重且里已受傷曷為反減去附子耶前條風濕尚在外在外者利其速去此條風濕半入里入里者妙在緩攻仲景止恐附子多則性猛且急筋節之竅未必驟開風濕之邪豈能托出徒使汗大出而邪不盡耳君甘草也欲其緩也和中之力短戀藥之用長也此仲景所以前條用附子三枚者分三服此條止二枚者初服五合恐一升為多宜服六七合全是不欲盡劑之意學者於仲景書有未解即於本文中求之自得矣〔錢〕雖名之曰甘草附子湯實用桂枝去芍藥湯以汗解風邪增入附子白朮以驅寒燥濕也〔汪〕後條辨云以上三方俱用附子者以風傷衛而表陽已虛加寒濕而里陰更勝凡所見證皆陽氣不充故經絡關節得著濕而衛陽愈虛耳愚以此言實發仲景奧義

案千金方腳氣門四物附子湯即是方後云體腫者加防己四兩悸氣小便不利加茯苓三兩三因方六物附子湯即是

傷寒脈浮滑此以表有熱里有寒白虎湯主之(【原注】巨億等謹案前篇云熱結在裡表裡俱熱者白虎湯主之又云其表不解不可與白虎湯此云脈浮滑表有熱里有寒者必表裡字差矣又陽明一證云脈浮遲表熱裡寒四逆湯主之又少陰一證云裡寒外熱通脈四逆湯主之以此表裡自瘥明矣千金翼云白通湯非也玉函作傷寒脈浮滑而表熱裡寒者白通湯主之舊云白通湯一云白虎者恐非注云舊云以下出叔和今考千金翼作白虎湯疑玉函誤矣此字玉函作而成本無以字程本張本作里有熱表有寒蓋原於林億說也柯氏作表有熱里有邪蓋原於成注

〔鑑〕王三陽云經文寒字當邪字解亦熱也其說甚是若是寒字非白虎湯證矣此言傷寒太陽證罷邪傳陽明表裡俱熱而未成胃實之病也脈浮滑者浮為表有熱之脈陽明表有熱當發熱汗出滑為里有熱之脈陽明裡有熱當煩渴引飲故曰表有熱里有熱也此為陽明表裡俱熱之證白虎乃解陽明表裡俱熱之藥故主之也不加人參者以其未經汗吐下不虛也〔錢〕若胃實而痛者為有形之邪當以承氣湯下之此但外邪入里為無形之熱邪故用寒涼清肅之白虎湯以解陽明胃腑之邪熱也

案此條諸說不一成氏云里有寒有邪氣傳裡也以邪未入腑故止言寒如瓜蒂散證云胸上有寒者是也方氏云里有寒者里字非對表而稱以熱之裡言蓋傷寒之熱本寒因也故謂熱里有寒指熱之所以然者言也喻氏云里有寒者傷寒傳入於裡更增裡熱但因起於寒故推本而曰里有寒程氏云讀厥陰篇中脈滑而厥者里有熱也白虎湯主之則知此處表裡二字為錯簡里有熱表有寒亦是熱結在裡郁住表氣於外但較之時時惡風背微惡寒者少倏忽零星之狀張氏亦改表有寒里有熱云熱邪初乘肌表表氣不能勝邪其外反顯假寒故言表有寒而伏邪始發未盡裡熱猶盛故云里有熱志聰云此表有太陽之熱里有癸水之寒夫癸水雖寒而與陽明相搏則戊已化火為陽熱有餘故以白虎湯清兩陽之熱錫駒云太陽之標熱在表此表有熱也太陽之本寒在裡此里有寒也凡傷於寒則為病熱故宜白虎湯主之魏氏云此里尚為經絡之裡非臟腑之裡亦如衛為表營為里非指臟腑而言也錢氏云白虎湯為表邪未解之所忌用若云傷寒表有熱固非所宜而曰里有寒尤所當忌而仲景反以白虎湯主之何也以意推之恐是先受之寒邪已經入里鬱而為熱本屬寒因故曰里有寒邪既入里已入陽明發而為蒸蒸之熱其熱自內達外故曰表有熱柯氏改寒作邪云舊本作里有寒者誤此雖表裡並言而重在裡熱所謂結熱在裡表裡俱熱者也以上諸說如此特林氏程氏解似義甚切當其餘則含糊牽扭難以適從至其順文平穩則金鑑為得故姑揭其說爾

湯液本草東垣云胸中有寒者瓜蒂散吐之又表熱裡寒者白虎湯主之瓜蒂知母味苦寒而治胸中寒又裡寒何也答曰成無己注云即傷寒寒邪之毒為熱病也讀者要逆識之如論語言亂臣十人書言唯以亂民其能而亂四方皆治也乃治亂者也故云亂臣亂四方也仲景所言寒之一字舉其初而言之熱病在其中矣若以寒為寒冷之冷無復用苦寒之劑兼言白虎訂脈尺寸俱長則熱可知矣

白虎湯方

知母(六兩) 石膏(一斤碎) 甘草(二兩炙) 粳米(六合)

上四味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服(外臺作水一斗二升煮取米熟去米納藥煮取六升去滓分六服

〔柯〕陽明邪從熱化故不惡寒而惡熱熱蒸外越故熱汗出熱爍胃中故渴欲飲水邪盛而實故脈滑然猶在經故兼浮也蓋陽明屬胃外主肌肉雖內外大熱而未實終非苦寒之味所宜也石膏辛寒辛能解肌熱寒能勝胃火寒能沉內辛能走外此味兩擅內外之能故以為君知母苦潤苦以瀉火潤以滋燥故用為臣甘草粳米調和於中宮且能土中瀉火稼穡作甘寒劑得之緩其寒苦劑得之平其苦使二味為佐庶大寒大苦之品無傷損脾胃之慮也煮湯入胃輸脾歸肺水精四布大煩大渴可除矣白虎為西方金神取以名湯者秋金得令而炎暑自解

傷寒明理論曰白虎西方金神也應秋而歸肺熱甚於內者以寒下之熱甚於外者以涼解之其有中外俱熱內不得泄外不得發者非此湯則不能解也夏熱秋涼暑暍之氣得秋而止秋之令曰處暑是湯以白虎名之謂能止熱也

活人書化斑湯治斑毒

於本方加葳蕤用糯米大抵發斑不可用表藥表虛里實若發汗開泄更增斑爛也當用此湯

又曰問兩脛逆冷胸腹滿多汗頭目痛苦妄言此名濕溫病苦兩脛逆冷腹滿又胸多汗頭目痛苦妄言其脈陽濡而弱陰小而急治在太陰不可發汗汗出必不能言耳聾不知痛所在身青面色變名曰重暍如此死者醫殺之耳白虎加蒼朮湯

於本方加蒼朮三兩此方出傷寒微旨亦仿金匱白虎加桂湯

和劑局方白虎湯治傷寒大汗出後表證已解心胸大煩渴欲飲水及吐或下後七八日邪毒不解熱結在裡表裡俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者宜服之又治夏月中暑毒汗出惡寒身熱而渴醫學綱目曰孫兆治一人自汗兩足逆冷至膝下腹滿不省人事孫診六脈小弱而急問其所服藥取視皆陰病藥也孫曰此非受病重藥能重病耳遂用五苓散白虎湯十餘帖病少蘇再服痊愈或問治法孫曰病人傷暑也始則陽微厥而脈小無力醫謂陰病遂誤藥其病厥用五苓散利小便則腹減白虎解利邪熱則病愈凡陰病脛冷則臂亦冷汝今脛冷臂不冷則非下厥上行所以知是陽微厥也

又曰火喘用本方加栝蔞仁枳殼黃芩神效出初虞世醫方選要人參石膏湯治膈消上焦燥渴不飲多食於本方加黃芩杏仁人參

活人大全病在半表半裡熱不退脈尚浮洪者當微表者小柴胡湯合本方和之

方脈正宗治胃家實熱或嘈雜消渴善飢或齒痛

於本方去粳米加竹葉芍藥(出本草匯言

傷寒脈結代心動悸炙甘草湯主之(心動悸玉函作心中驚悸

〔鑑〕心動悸者謂心下築築惕惕然動而不自安也若因汗下者多虛不因汗下者多熱欲飲水小便不利者屬飲厥而下利者屬寒今病傷寒不因汗下而心動悸又無飲熱寒虛之證但據結代不足之陰脈即主以炙甘草湯者以其人平日血氣衰微不任寒邪故脈不能續行也此時雖有傷寒之表未罷亦在所不顧總以補中生血復脈為急通行營衛為主也

炙甘草湯方

甘草(四兩炙) 生薑(三兩切) 人參(二兩) 桂枝(三兩去皮) 生地黃(一斤金匱有酒洗字千金翼有切字) 大棗(三十枚擘成本玉函作十二枚) 阿膠(二兩) 麥門冬(半升去心) 麻仁(半升成本作麻子仁義

上九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓納膠烊消盡溫服一升日三服一名復脈湯

〔柯〕一百十三方未有用及地黃麥冬者恐亦叔和所附然以二味已載神農本經為滋陰之上品因傷寒一書故置之不用耳此或陽亢陰竭而然復出補陰制陽之路以開後學滋陰一法生地黃麥冬阿膠滋陰人參桂枝清酒以通脈甘草薑棗以和營衛結代可和而悸動可止矣〔張〕津液枯槁之人宜預防二便秘澀之虞麥冬生地溥滋膀胱之化源麻仁阿膠專主大腸之枯約免致陰虛泉竭火燥血枯此仲景救陰退陽之妙法也

柯氏方論曰仲景凡於不足之脈陰弱者用芍藥以益陰陽虛者用桂枝以通陽甚則加人參以生脈此以中虛脈結代用生地黃為君麥冬為臣峻補真陰者然地黃麥冬味雖甘而氣則寒非發陳蕃秀之品必得人參桂枝以通陽脈生薑大棗以和營衛阿膠補血甘草之緩不使速下清酒之猛捷於上行內外調和悸可寧而脈可復矣酒七升水八升只取三升者久煎之則氣不峻此虛家用酒之法且知地黃麥冬得酒則良此證當用酸棗仁肺痿用麻子仁可也如無真阿膠以龜板膠代之

案名醫別錄甘草通經脈利血氣證類本草傷寒類要治傷寒心悸脈結代者甘草二兩水三升煮一半服七合日一服由是觀之心悸脈結代專主甘草乃是取乎通經脈利血氣此所以命方曰炙甘草湯也諸家厝而不釋者何

千金翼復脈湯治虛勞不足汗出而悶脈結心悸行動如常不出百日危急者二十一日死越公楊素因患失脈七日服五劑而復

千金方炙甘草湯治肺痿涎唾多出血心中溫溫液液者(即本方外臺秘要引仲景傷寒論主療並同

衛生寶鑑至元庚辰六月中許伯威五旬有四中氣本弱病傷寒八九日醫者見其熱甚以涼劑下之又食梨三四枚傷脾胃四肢冷時昏憒請予治之診其脈動而中止有時自還乃結脈也亦心動悸吃噫不絕色青黃精神減少目不欲開蜷臥惡人語予以炙甘草湯治之減生地黃恐損陽氣銼一兩服之不效再於市鋪選嘗氣味厚者再煎服之其病減半再服而愈凡藥昆蟲草木生之有地根葉花實採之有時失其地性味少異失其時氣味不全又況新陳不同精粗不等倘不擇用用之不效醫之過也

張氏醫通曰酒色過度虛勞少血津液內耗心火自炎致令燥熱乘肺咯唾膿血上氣涎潮其嗽連續不已加以邪客皮毛入傷於肺而自背得之尤速當炙甘草湯徐彬金匱論注曰余妾曾病此初時涎沫成碗服過半月痰少而愈但最難吃三四日內猝無捷效耳

脈按之來緩時一止復來者名曰結又脈來動而中止更來小數中有還者反動名曰結陰也脈來動而中止不能自還因而復動者名曰代陰也得此脈者必難治(成本緩下有而字無復動之者玉函無此條

〔喻〕此段本為結代二脈下注腳〔方〕此承結代而推言結陰代陰以各皆詳辨其狀與辨脈第九章意同〔汪〕脈以指按之來來者滑伯仁云自骨肉之分而出於皮膚之際氣之升者是也〔錢〕結者邪結也脈來停止暫歇之名猶繩之有結也凡物之貫於繩上者遇結必礙雖流走之甚者亦必少有逗留乃得過也此因氣虛血澀邪氣間隔於經脈之間耳虛衰則氣力短淺間隔則經絡阻礙故不得快於流行而止歇也動而中止者非辨脈法中陰陽相搏之動也謂緩脈正動之時忽然中止若有所遏而不得動也更來小數者言止後更勉強作小數小數者鬱而復伸之象也小數之中有脈還而反動者名曰結陰辨脈法云陰盛則結故謂之結陰也替代也氣血虛憊真氣衰微力不支給如欲求代也動而中止句與結脈同不能自還因而復動者前因中止之後更來小數隨即有還者反動故可言自還此則止而未即復動若有不復再動之狀故謂之不能自還又略久復動故曰因而復動本從緩脈中來為陰盛之脈故謂之代陰也上文雖云脈結代者皆以炙甘草湯主之然結為病脈代為危候故又有得此脈者必難治句以申明其義

案脈來動之動周氏柯氏志聰並以為陰陽相搏之動脈非也

脈經曰代脈來數中止不能自還因而復動脈結者生代者死

診家正眼曰結脈之止一止即來代脈之止良久方至內經以代脈之見為臟氣衰微脾氣脫絕之診也惟傷寒心悸懷胎三月或七情太過或跌僕重傷及風家痛家俱不忌代脈未可斷其必死

案方氏云本條結代下文無代而有代陰中間疑漏代一節金鑑云脈按之來緩時一止至名曰結陰也數語文義不順且前論促結之脈已明當是衍文二書所論如是要之此條實可疑爾

卷四

辨陽明病脈證並治

問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者脾約(【原注】一云絡)是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中躁煩實大便難是也(玉函二少陽字並作微陽無煩實字脾約一作脾結千金翼同柯氏刪此條案玉函無煩實二字似甚允當

〔鑑〕陽明可下之證不止於胃家實也其綱有三故又設問答以明之也太陽之邪乘胃燥熱傳入陽明謂之太陽陽明不更衣無所苦名脾約者是也太陽之邪乘胃宿食與燥熱結謂之正陽陽明不大便內實滿痛名胃家實者是也太陽之邪已到少陽法當和解而反發汗利小便傷其津液少陽之邪復乘胃燥轉屬陽明謂之少陽陽明大便澀而難出名大便難者是也〔錢〕太陽陽明者太陽證猶未罷者若發汗若下若利小便亡津液而胃中乾燥大便難者遂為脾約也脾約以胃中之津液言胃無津液脾氣無以轉輸故如窮約而不能舒展也所以有和胃潤燥之法正陽陽明乃熱邪宿垢實滿於胃而有盪滌之劑少陽陽明以少陽證而發其汗且利其小便令胃中之津液乾燥而煩是少陽之邪並歸於胃故曰躁煩實實則大便難也其治當與太陽陽明之脾約不遠矣〔汪〕愚以大抵太陽陽明宜桂枝加大黃湯正陽陽明宜三承氣湯選用少陽陽明宜大柴胡湯此為不易之法

陽明之為病胃家實(【原注】一作寒)是也(玉函以此條冠本篇之首是也成本無是字

〔柯〕陽明為傳化之腑當更實更虛食入胃實而腸虛食下腸實而胃虛若但實不虛斯為陽明之病根矣胃實不是陽明病而陽明之為病悉從胃實上得來故以胃家實為陽明一經之總綱也然致實之由最宜詳審有實於未病之先者有實於得病之後者有風寒外束熱不得越而實者有妄汗吐下重亡津液而實者有從本經熱盛而實者有從他經轉屬而實者此只舉其病根在實耳案陽明提綱與內經熱論不同熱論重在經絡病為在表此經里證為主里不和即是陽明病是二經所由分也〔方〕實者大便結為硬滿而不得出也作於遲早不同非日數所可拘

問曰何緣得陽明病答曰太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明不更衣內實大便難者此名陽明也(玉函也上有病字千金翼衣下有而字

〔成〕本太陽病不解因汗利小便亡津液胃中乾燥太陽之邪入腑轉屬陽明古人登必更衣不更衣者通為不大便不更衣則胃中物不得泄故為內實胃無津液加之蓄熱大便則難為陽明裡實也〔汪〕或問太陽病若下則胃中之物已去縱亡津液胃中乾燥未必覆成內實余答云方其太陽初病時下之不當徒亡津液胃中之物依然不泄必轉屬陽明而成燥糞故成內實之證

總病論曰更衣即登非顏師古注漢書更衣之義集驗方痔有更衣挺出妨於更衣更衣出清血故以知之集驗方之說今見外臺五痔論

問曰陽明病外證云何答曰身熱汗自出不惡寒反惡熱也(玉函千金翼反上有但字

〔汪〕上言陽明病系胃家內實其外見證從未言及故此條又設為問答夫身熱與發熱異以其熱在肌肉之分非若發熱之翕翕然僅在皮膚以外也汗自出者胃中實熱則津液受其蒸迫故其汗自出與太陽中風汗雖出而不能透故其出甚少亦有異此條病則汗由內熱蒸出其出必多而不能止也不惡寒者邪不在表也反惡熱者明其熱在裡也傷寒當惡寒故以惡熱為反夫惡熱雖在內之證其狀必見於外或揚手擲足迸去覆蓋勢所必至因外以徵內其為陽明胃實證無疑矣尚論篇以此條病辨陽明中風證兼太陽若以其邪猶在於經大誤之極大抵此條病乃承氣湯證〔柯〕四證是陽明外證之提綱故胃中虛冷亦得稱陽明病者因其外證如此也

案方氏魏氏金鑑並以此條證為陽明病由太陽中風而傳入者非也

問曰病有得之一日不發熱而惡寒者何也答曰雖得之一日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也(發熱玉函作惡熱千金翼發上無不字

〔周〕案承上言雖云反惡熱亦有得之一日而惡寒者曰此尚在太陽居多耳若至轉陽明未有不罷而惡熱者〔程〕陽明惡寒終是帶表至於腑病不唯不惡寒且惡熱表罷不罷須於此驗之故從反詰以辨出

案無熱惡寒發於陰此云不發熱而惡寒恐不得為陽明內實之證玉函作惡熱似極是

問曰惡寒何故自罷答曰陽明居中主土也萬物所歸無所復傳始雖惡寒二日自止此為陽明病也(成本玉函千金翼無主字

〔鑑〕此釋上條陽明惡寒自罷之義陽明屬胃居中土也土為萬物所歸故邪熱歸胃則無所復傳亦萬物歸土之義陽明初病一日雖仍惡寒是太陽之表未罷也至二日惡寒自止則是太陽之邪已悉歸併陽明此為陽明病也〔柯〕太陽病八九日尚有惡寒證若少陽寒熱往來三陰惡寒轉甚非發汗溫中何能自罷惟陽明惡寒未經表散即能自止與他經不同始雖惡寒二句語意在陽明居中句上夫知陽明之惡寒易止便知陽明為病之本矣胃為戊土位處中州表裡寒熱之邪無所不歸無所不化皆從燥化而為實實則無所復傳此胃家實所以為陽明之病根也

本太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明也

〔方〕徹除也言汗發不對病不除也此言由發太陽汗不如法致病入胃之大意〔程〕汗出不透則邪未盡出而辛熱之藥性反內留而助動燥邪因轉屬陽明辨脈篇所云汗多則熱愈汗少則便難是也〔魏〕太陽初受風寒之時發其汗而汗終出不徹者則在表之邪亦可以日久變熱於外內郁之熱日久耗津於內汗難出未太過而津已坐耗為多其陽盛津亡大便因硬轉屬陽明無二也

案太陽中篇第四十八條二陽並病太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明云云正與此條同義

傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明也(傷寒二字玉函千金翼作病一字

〔成〕傷寒發熱無汗嘔不能食者太陽受病也若反汗出濈濈然者太陽之邪轉屬陽明也經曰陽明病法多汗〔錢〕寒邪在表則發熱無汗寒邪在胸則嘔不能食皆太陽寒傷營之表證也〔程〕反汗出濈濈然者知大便已燥結於內雖表證未罷已是轉屬陽明也濈濈連綿之意俗云汗一身不了又一身也

傷寒三日陽明脈大

〔鑑〕傷寒一日太陽二日陽明三日少陽乃內經言傳經之次第非必以日數拘也此云三日陽明脈大者謂不兼太陽陽明之浮大亦不兼少陽陽明之弦大而正見正陽陽明之大脈也蓋由去表傳裡邪熱入胃而成內實之診故其脈象有如此者

傷寒脈浮而緩手足自溫者是為系在太陰太陰者身當發黃若小便自利者不能發黃至七八日大便硬者為陽明病也

〔程〕脈浮而緩是為表脈然無頭痛發熱惡寒等外證而隻手足溫是邪不在表而在裡但入里有陰陽之分須以小便別之小便不利者濕蒸瘀熱而發黃以其人胃中原來無燥氣也小便自利者胃干便硬而成實以其人胃中本來有燥氣也病雖成於八九日而其始證卻脈浮而緩手足自溫則實是太陰病轉屬來也既已轉系陽明其脈之浮緩者轉為沉大不必言矣而手足之溫不止溫已也必濈然微汗出蓋陰證無汗汗出者必陽氣充於內而後溢於外其大便之實可知也

案太陰篇云傷寒脈浮而緩手足自溫者系在太陰太陰當發身黃若小便自利者不能發黃至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止以脾家實腐穢當去故也當與此條互考

傷寒轉系陽明者其人濈然微汗出也(玉函作濈濈然千金翼作傳方本喻本魏本亦作濈濈然程本此條接上為一條

〔汪〕此承上文而申言之上言傷寒系在太陰要之既轉而繫於陽明其人外證不但小便利當濈然微汗出蓋熱蒸於內汗潤於外汗雖微而腑實之證的矣

陽明中風口苦咽乾腹滿微喘發熱惡寒脈浮而緊若下之則腹滿小便難也

〔知〕此言陽明兼有太陽少陽表邪即不可攻也陽明中風熱邪也腹滿而喘熱入里矣然喘而微則未全入里也發熱惡寒脈浮而緊皆太陽未除之證口苦咽乾為有少陽之半表半裡若誤下之表邪乘虛內陷而腹益滿矣兼以重亡津液故小便難也

案下條云陽明病能食者為中風金鑑則云陽明謂陽明裡證中風謂太陽表證非也

案此條常器之云可桂枝麻黃各半湯又小柴胡湯汪氏云以葛根湯為主加黃芩等涼藥以治之金鑑云太陽陽明病多則以桂枝加大黃湯兩解之少陽陽明病多則以大柴胡湯和而下之若惟從里治而遽下之則表邪乘虛復陷故腹更滿也裡熱愈竭其液故小便難也

陽明病若能食名中風不能食名中寒(二名字玉函千金翼作為

〔程〕本因有熱則陽邪應之陽化谷故能食就能食者名之曰中風其實乃瘀熱在裡證也本因有寒則陰邪應之陰不化谷故不能食就不能食者名之曰中寒其實乃胃中虛冷證也〔柯〕此不特以能食不能食別風寒更以能食不能食審胃家虛實也要知風寒本一體隨人胃氣而別〔方〕名猶言為也中寒即傷寒之互詞

案程氏云論中總無中寒字獨此處見之猶云風與寒自內得也此解恐未允

陽明病若中寒者不能食小便不利手足濈然汗出此欲作固瘕必大便初硬後溏所以然者以胃中冷水穀不別故也(成本寒下無者字玉函千金翼無若字食下有而字作堅

〔周〕此條陽明中之變證著眼只在中寒不能食句此係胃弱素有積飲之人兼膀胱之氣不化故邪熱雖入未能實結況小便不利則水並大腸故第手足汗出不若潮熱之遍身漐漐有汗此欲作固瘕也其大便始雖硬後必溏者豈非以胃中陽氣向衰不能蒸腐水穀爾時急以理中溫胃尚恐不勝況可誤以寒下之藥乎仲景懼人於陽明證中但知有下法及有結未定俟日而下之法全不知有不可下反用溫之法故特揭此以為戒〔程〕此之手足濈然汗出者小便不利所致水溢非胃蒸也固瘕者固而成癖水氣所結其腹必有響聲特以結在胸為水結胸結在腹為固瘕陰陽冷熱攸別〔錢〕注家以前人堅固積聚為謬而大便初硬後溏因成瘕泄瘕泄即溏泄也久而不止則為固瘕(案此喻注後柯氏張氏志聰金鑑並宗其說)愚以固瘕二字推之其為堅凝固結之寒積可知豈可但以溏泄久而不止為解況初硬後溏乃欲作固瘕之徵非謂已作固瘕然後初硬後溏也觀欲作二字及必字之義皆逆料之詞未可竟以為然也

陽明病初欲食小便反不利大便自調其人骨節疼翕翕如有熱狀奄然發狂濈然汗出而解者此水不勝穀氣與汗共並脈緊則愈(成本無初字不利玉函作不數成本玉函作並脈緊千金翼作堅一字喻本程本有初字

〔成〕陽病客熱初傳入胃胃熱則消穀而欲食陽明病熱為實者則小便當數大便當硬今小便反不利大便自調者熱氣散漫不為實也欲食則胃中谷多谷多則陽氣勝熱消津液則水少水少則陰血弱金匱要略曰陰氣不通即骨疼其人骨節疼者陰氣不足也熱甚於表者翕翕發熱熱甚於里者蒸蒸發熱此熱氣散漫不專著於表裡故翕翕如有熱狀忽也忽然發狂者陰不勝陽也陽明蘊熱為實者須下之愈熱氣散漫不為實者必待汗出而愈故云濈然而汗出解也水穀之等者陰陽氣平也水不勝穀氣是陰不勝陽也汗出則陽氣衰脈緊則陰氣生陰陽氣平兩無偏勝則愈故曰與汗共並脈緊則愈

汪氏云脈緊則愈補亡論闕疑常器之云一本作脈去則愈郭白雲云千金作堅者則愈無脈字是誤以脈緊為去為堅者或漏脈字或漏者字當云脈緊者則愈愚今校正當云脈緊去則愈喻氏云脈緊則愈言不遲也脈緊疾則胃氣強盛周氏柯氏並同程氏云脈緊則愈者言脈緊者得此則愈也張氏宗印云此直中之寒邪不能勝穀精之正氣與汗共並而出故其脈亦如蛇之紆迴而欲出也魏氏云緊者緩之對言脈緊者言不若病脈之緩而已非必如傷寒之緊也錢氏云緊則浮去而裡氣充實也案以上數說未審孰是姑從成注

陽明病欲解時從申至戌上

〔成〕四月為陽土旺於申酉戌向旺時是為欲解〔柯〕申酉為陽明主時即日晡也

陽明病不能食攻其熱必噦所以然者胃中虛冷故也以其人本虛攻其熱必噦

〔魏〕陽明病不能食即使有手足濈然汗出等證之假熱見於膚表面目之間一考驗之於不能食自不可妄言攻下若以為胃實之熱而攻之則胃陽愈陷而脫寒邪愈盛而沖必作噦證穀氣將絕矣再明其所以然確為胃中虛冷之故以其人本屬胃冷而虛並非胃熱之實誤加攻下下陷上逆則醫不辨寒熱虛實而概為陽明病必當下之之過也〔志〕高子曰遍閱諸經止有噦而無呃則噦之為呃也確乎不易詩云鑾聲噦噦謂呃之發聲有序如車鑾聲之有節奏也凡經論之言噦者俱作呃解無疑〔錢〕胃陽敗絕而成呃逆難治之證也

〔汪〕愚謂宜用附子理中湯

陽明病脈遲食難用飽飽則微煩頭眩必小便難此欲作谷癉雖下之腹滿如故所以然者脈遲故也(癉成本作疸玉函作發柯本脈遲下補腹滿二字金匱遲食間有者字作發必小便難作小便必難

〔程〕脈遲為寒寒則不能宣行胃氣故非不能飽特難用飽耳飢時氣尚流通飽則填滯以故上焦不行而有微煩頭眩證下脘不通而有小便難證小便難中包有腹滿證在內欲作谷疸者中焦升降失職則水穀之氣不行郁黷而成黃也曰谷疸者明非邪熱也下之兼前後部言茵陳蒿湯五苓散之類也曰腹滿如故則小便仍難而疸不得除可知再出脈遲欲人從脈上悟出胃中冷來熱蓄成黃之腹滿下之可去此則穀氣不得宣泄屬胃氣虛寒使然下之益虛其虛矣故腹滿如故〔印〕案金匱谷疸有二證此則虛寒而冷𪑳者也〔錢〕謂之欲作蓋將作未作之時也陰陽應象論云寒氣生濁熱氣生清又云濁氣在上則生䐜脹若不溫中散寒徒下無益也

案汪氏云補亡論常器之云宜豬苓湯五苓散愚以上二方未成谷疸時加減出入可隨證選用郭白雲云已發黃者茵陳蒿湯此為不可易之劑張氏云脈遲胃虛下之無益則發汗利小便之法用之無益惟當用和法如甘草乾薑湯先溫其中然後少與調胃微和胃氣是也以上二說似未妥帖當考

陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者此以久虛故也(玉函千金翼作陽明病久久而堅者陽明當多汗而反無汗云云

〔成〕胃為津液之本氣虛津液少病則反無汗胃候身之肌肉其身如蟲行皮中者知胃氣久虛也〔程〕陽明病陽氣充盛之候也故法多汗今反無汗胃陽不足其人不能食可知蓋汗生於穀精陽氣所宣發也胃陽既虛不能透出肌表故怫鬱皮中如蟲行狀虛字指胃言兼有寒久字指未病時言〔柯〕此又當益津液和營衛使陰陽自和而汗出也

案汪氏云常器之云可桂枝加黃耆湯郭白雲云桂枝麻黃各半湯愚以還當用葛根湯主之金鑑云宜葛根湯小劑微汗和其肌表自可愈也魏氏云補虛清熱人參白虎湯之類並似與經旨相畔矣

陽明病反無汗而小便利二三日嘔而咳手足厥者必苦頭痛若不咳不嘔手足不厥者頭不痛(【原注】一云冬陽明玉函作各陽明病千金翼作冬陽明病

〔成〕陽明病法多汗反無汗而小便利者陽明傷寒而寒氣內攻也至二三日嘔咳而支厥者寒邪發於外也必苦頭痛若不咳不嘔手足不厥者是寒邪但攻裡而不外發其頭亦不痛也

案此條難解錄數說於下方氏云此亦寒勝故小便利手足厥喻氏云得之寒因而邪熱深也然小便利則邪熱不在內而在外不在下而在上故苦頭痛也程氏云胃中獨治之寒厥逆上攻故頭痛者標咳嘔手足厥者本張璐注與喻同仍宜小青龍主之汪氏云此陽明經傷寒熱氣上攻必苦頭痛當用葛根湯類要用小建中湯常氏用小柴胡湯並非也錢氏云其所以無汗者寒在陽明之經而小便不利者里無熱邪也柯氏云此胃陽不敷布於四肢故厥不上升於額顱故痛緣邪中於膺結在胸中致嘔咳而傷陽也當用瓜蒂散吐之嘔咳止厥痛自除矣兩者字作時看更醒

陽明病但頭眩不惡寒故能食而咳其人咽必痛若不咳者咽不痛(【原注】一云冬陽明玉函作各陽明病千金翼作冬陽明病

〔錢〕但頭眩者熱在上也不惡寒即陽明篇首所謂不惡寒反惡熱之義也能食陽明中風也咳者熱在上焦而肺氣受傷也中風之陽邪壅於上焦故咽門必痛也若不咳者上焦之邪熱不甚故咽亦不痛此條純是熱邪當與前條之不咳不嘔手足不厥頭不痛一條兩相對待示人以風寒之辨也〔程〕夫咽痛惟少陰有之今此以咳傷致痛若不咳則咽不痛況更有頭眩不惡寒以證之不難辨其為陽明之鬱熱也

案此條證常器之張璐並云茯苓桂枝白朮甘草湯常氏又云咽痛者桔梗湯柯氏云此邪結胸中而胃家未實也當從小柴胡加減法

陽明病無汗小便不利心中懊憹者身必發黃

〔成〕陽明病無汗而小便不利者熱蘊於內而不得越心中懊憹者熱氣鬱蒸欲發於外而為黃也〔志〕陽明之氣不行於表裡上下則內逆於心中而為懊憹陽熱之氣留中入胃之飲不布則濕熱窨𪑳而身必發黃〔柯〕口不渴腹不滿非茵陳湯所宜與梔子柏皮湯黃自解矣

案金鑑云心中懊憹濕瘀熱鬱於裡也宜麻黃連軺赤小豆湯若經汗吐下後或小便利而心中懊憹者熱鬱也便硬者宜調胃承氣湯便軟者宜梔子豉湯視之柯注卻似於經旨不切矣

陽明病被火額上微汗出而小便不利者必發黃(成本無而字玉函同

〔喻〕陽明病濕停熱鬱而煩渴有加勢必發黃然汗出熱從外越則黃可免小便多熱從下泄則黃可免若誤攻之其熱邪愈陷清液愈傷而汗與小便愈不可得矣誤火之則熱邪愈熾津液上奔額雖微汗而周身之汗與小便愈不可得矣發黃之變安能免乎〔柯〕非梔子柏皮湯何以挽津液於涸竭之餘耶

案常氏云可與茵陳蒿湯汪氏云五苓散去桂枝加葛根白朮當改用蒼朮金鑑云若小便利則從燥化必煩渴宜白虎湯小便不利則從濕化必發黃茵陳蒿湯並於經旨未妥

陽明病脈浮而緊者必潮熱發作有時但浮者必盜汗出(玉函千金翼作其熱必潮

〔錢〕邪在太陽以浮緊為寒浮緩為風在陽明則緊為在裡浮為在表脈浮而緊者言浮而且緊也謂邪雖在經太半已入於裡也邪入於裡必發潮熱其發作有時者陽明氣旺於申酉故日晡時潮熱也潮熱則已成可下之證矣若但脈浮者風邪全未入里其在經之邪未解必盜汗出猶未可下也陽明本多汗多眠故有盜汗然不必陽明始有盜汗如太陽上篇脈浮而動數因自汗出之中風即有盜汗蓋由目瞑則衛氣內入皮膚不闔則盜汗出矣此示人當以脈證辨認表裡未可因潮熱而輕用下法也〔錫〕睡中汗出如盜賊乘人之不覺而竊去也

案補亡論與柴胡桂枝湯汪氏及金鑑云桂枝加葛根湯補亡論為是

案程氏云脈浮而緊者緣里伏陰寒系陽於外故也陰盛陽不敢爭僅乘旺時而一爭故潮熱發作有時也但浮者胃陽虛而中氣失守也睡則陰氣盛陽益不能入而盜汗出也夫潮熱汗出皆陽明裡實證而今屬之虛寒則於其脈辨之更可互參及能食不能食之內法也此亦一說故表而出又集註金氏曰無病之人則日有潮而不覺病則隨潮外現矣此說太奇故附於此

金鑑曰自汗是陽明證盜汗是少陽證盜汗當是自汗文義始屬案此說太誤

陽明病口燥但欲漱水不欲咽者此必衄(嚥千金翼作咽

〔喻〕口中乾燥與渴異漱水不欲咽知不渴也陽明氣血俱多以漱水不欲咽知邪入血分陽明之脈起於鼻故知血得熱而妄行必由鼻而出也

魏氏云漱水非渴也口中黏也

周氏云使此時以葛根湯汗之不亦可以奪汗而無血乎此必衄者仲景正欲人之早為治不致衄後更問成流與否也汪氏云常器之曰可黃芩芍藥地黃湯一云當作黃芩芍藥甘草湯愚以此二湯乃衄後之藥於未衄時還宜用葛根等湯加減主之柯氏云宜桃仁承氣犀角地黃輩案本條下一必字宜衄前防衄犀角地黃之類蓋為的對矣

陽明病本自汗出醫更重發汗病已瘥尚微煩不了了者此必大便硬故也以亡津液胃中乾燥故令大便硬當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少以津液當還入胃中故知不久必大便也(此必大便硬成本作此大便必硬津液玉函作精液汪氏云當還二字作還當其義乃順非也案據柯注如字

〔柯〕胃者津液之本也汗與溲皆本於津液本自出汗本小便利其人胃家之津液本多仲景揭出亡津液句為世之不惜津液者告也病瘥指身熱汗出言煩即惡熱之謂煩而微知惡熱將自罷以尚不了故大便硬耳數少即再行之謂大便硬小便少皆因胃亡津液所致不是陽盛於裡也因胃中乾燥則飲入於胃不能上輸於肺通調水道下輸膀胱故小便反少而遊溢之氣尚能輸精於脾津液相成還歸於胃胃氣因和則大便自出更無用導法矣以此見津液素盛者雖亡津液而津液終自還正以見胃家實者每躊躇顧慮示人以勿妄下與妄汗也歷舉治法脈遲不可攻心下滿不可攻嘔多不可攻小便自利與小便數少不可攻總見胃家實不是可攻證〔方〕蓋水穀入胃其清者為津液粗者成渣滓津液之滲而外出者則為汗瀦而下行者為小便故汗與小便出多皆能令人亡津液所以渣滓之為大便者乾燥結硬而難出也然二便者水穀分行之道路此通則彼塞此塞則彼通小便出少則津液還停胃中胃中津液足則大便軟滑此其所以必出可知也〔汪〕病家如欲用藥宜少與麻仁丸

傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之

〔沈〕嘔多則氣已上逆邪氣偏侵上脘或帶少陽故雖有陽明證慎不可攻也〔方〕雖字當玩味〔柯〕嘔多是水氣在上焦雖有胃實證只宜小柴胡以通液攻之恐有利遂不止之禍要知陽明病津液未亡者慎不可攻蓋腹滿嘔吐是太陰陽明相關證胃實胃虛是陽明太陰分別處胃家實雖變證百出不失為生陽下利不止參附不能挽回便是死陰矣

常氏云宜小柴胡湯汪氏云兼有陽明證宜用葛根加半夏湯案汪以葛根為陽明藥不可從

喻氏云嘔多諸病不可攻下不特傷寒也

陽明病心下硬滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈(玉函千金翼作遂利

〔成〕陽明病腹滿者為邪氣入腑可下之心下硬滿則邪氣尚淺未全入腑不可便下之得利止者為邪氣去正氣安正氣安則愈若因下利不止者為正氣脫而死〔魏〕言陽明病則發熱汗出之證具若胃實者硬滿在中焦今陽明病而見心下硬滿非胃實可知矣雖陽明亦可以痞論也主治者仍當察其虛實寒熱於瀉心諸方中求治法〔汪〕結胸證心下硬滿而痛此為胃中實故可下此證不痛當是虛硬虛滿故云不可攻也常器之云未攻者可與生薑瀉心湯利不止者四逆湯愚以須理中湯救之

程氏云心下硬滿者邪聚陽明之膈膈實者腹必虛氣從虛閉亦見陽明假實證攻之是為重虛錫駒云心下硬滿者胃中水穀空虛胃無所仰虛氣上逆反硬滿也故太陽篇曰此非結熱但以胃中空虛客氣上逆故使硬也案以上二說以心下硬滿為虛滿假證此證世多有之然今考經文唯云心下硬滿並不拈出虛候故難信據焉

陽明病面合色赤不可攻之必發熱色黃者小便不利也(玉函成本色赤作赤色黃下無者字玉函必上更有攻之二字案無者字為是

〔成〕合通也陽明病面色通赤者熱在經也不可下之下之虛其胃氣耗其津液經中之熱乘虛入胃必發熱色黃小便不利也〔柯〕面色正赤者陽氣怫鬱在表當以汗解而反下之熱不得越故復發熱而赤轉為黃也總因津液枯涸不能通調水道而然須梔子柏皮滋化源而致津液非滲泄之劑所宜矣

汪氏云郭白雲曰既不可攻但茵陳蒿湯調五苓散服之太謬之極此與二陽並病面色緣緣正赤相同可小發汗宜桂枝加葛根湯以微汗之

案張璐云下虛之人才感外邪則挾虛火而面色通紅總由真陽素虛無根之火隨表藥之性上升云云世素有此證然與本條之義不相干焉

陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯(玉函千金翼作不吐下而煩脈經同無調胃二字

〔柯〕言陽明病則身熱汗出不惡寒反惡熱矣若吐下後而煩為虛邪宜梔子豉湯〔汪〕不吐不下者熱邪上不得越下不得泄郁胃腑之中其氣必上熏於膈則心煩悶而熱也〔錢〕但心煩不若潮熱便硬之胃實所以不必攻下而可與調胃承氣湯也〔張〕可與者欲人臨病裁酌不可竟行攻擊也〔舒〕案心煩一證陰陽互關宜加細察而後用藥調胃承氣不可輕試

陽明病脈遲雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裡也手足濈然汗出者此大便已硬也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者外未解也(【原注】一法與桂枝湯)其熱不潮未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令至大泄下(攻裡間玉函脈經有其字濈然下成本有而字汗多間玉函有出字外未解也下千金外臺有桂枝湯主之五字不通脈經千金作不大便勿令下成本無至字外臺作致

〔魏〕汗出太陽所有而不惡寒則太陽所無也身疼體痛太陽所有而身重則太陽所無也兼以短氣腹滿喘而潮熱純見里證而不見表證知此外之太陽病欲解而非解也乃轉屬陽明而陽明之胃實將成也考驗於此八者乃可攻裡無疑矣但攻裡又非一途更必於汗於熱辨之如手足濈然而汗出者胃熱盛而逼汗於四末津液知其內亡矣大便必已乾硬胃實之成確乎不易大承氣湯蕩積通幽何容緩乎若汗雖多而發熱反微且帶惡寒仍存於表可知矣再諦之於熱汗出雖多熱卻不潮則陽明之病未盡全仍當從太陽表治可也或病人患腹大滿不通者則胃家已有悶塞之徵小承氣調和胃氣下而非下勿令大泄下以傷正氣也〔張〕仲景既言脈遲尚未可攻而此證首言脈遲復言可攻者何也夫所謂脈遲尚未可攻者以腹中熱尚未甚燥結未定故尚未宜攻下攻之必脹滿不食而變結胸痞滿等證須俟脈實結定後方可攻之此條雖云脈遲而按之必實且其證一一盡顯胃實故當攻下無疑若以脈遲妨礙一切下證則大陷胸之下證最急者亦將因循縮手待斃乎〔程〕身重者經脈有所阻也表裡邪盛皆能令經脈阻邪氣在表而喘者滿或在胸而不在腹此則腹滿而喘知外欲解可攻裡也

案程氏以脈遲為尚未可攻之遲脈柯氏錢氏為中寒無陽之遲脈並與經旨左矣

錢氏云熱邪歸胃邪氣依附於宿食粕滓而鬱蒸煎迫致胃中之津液枯竭故發潮熱而大便硬也若不以大承氣湯下之必至熱邪敗胃譫語狂亂循衣摸床等變而至不救

錫駒云四肢皆稟氣於胃手足汗出者陽明胃氣盛也

舒氏云吾家有時宗者三月病熱予與仲遠同往視之身壯熱而譫語苔刺滿口穢氣逼人少腹硬滿大便閉小便短脈實大而遲仲遠謂熱結在裡其人發狂小腹硬滿胃實而兼蓄血也法以救胃為急但此人年已六旬證兼蓄血下藥中宜重加生地黃一以保護元陰一以破瘀行血予然其言主大承氣湯硝黃各用八錢加生地一兩搗如泥先炆數十沸乃納諸藥同煎連進五劑得大下數次人事貼然少進米飲一二口輒不食呼之不應欲言不言但見舌苔乾燥異常口內噴熱如火則知里燥尚未衰減復用犀角地黃湯加大黃三劑又下膠滯二次色如敗醬臭惡無狀於是口臭乃除里燥仍盛三四日無小便忽自取夜壺小便一回予令其子取出視之半壺鮮血觀者駭然經言血自下下者愈亦生地之功也復診之脈轉浮矣此潰邪有向表之機合以柴胡湯迎其機而導之但此時表裡俱還熱極陰津所存無幾柴胡亦非所宜惟宜白虎湯加生地黃芩以救里倍用石膏之質重氣輕專達肌表而兼解外也如是二劑得微汗而脈靜身涼舌苔退而人事清矣再用清燥養榮湯二十劑而痊愈

大承氣湯方

厚朴(半斤炙去皮) 枳實(五枚炙) 芒硝(三合) 大黃(四兩酒洗外臺無酒洗字

上四味以水一斗先煮二物取五升去滓納大黃更煮取二升去滓納芒硝更上微火一兩沸分溫再服得下余勿服(成本煮上無更字微火作火微非也

〔鑑〕諸積熱結於裡而成滿痞燥實者均以大承氣湯下之也滿者腹脅滿急䐜脹故用厚朴以消氣壅痞者心下痞塞硬堅故用枳實以破氣結燥者腸中燥屎乾結故用芒硝潤燥軟堅實者腹痛大便不通故用大黃攻積瀉熱然必審四證之輕重四藥之多少適其宜始可與也若邪重劑輕則邪氣不服邪輕劑重則正氣轉傷不可不慎也〔柯〕諸病皆因於氣穢物之不去由氣之不順也故攻積之劑必用氣分之藥故以承氣名湯煎法更有妙義大承氣用水一斗煮樸枳取五升去滓納大黃再煮取二升納芒硝何哉蓋生者氣銳而先行熟者氣純而和緩仲景欲使芒硝先化燥屎大黃繼通地道而後枳樸除其痞滿若小承氣以三味同煎不分次第同一大黃而煎法不同此可見仲景微和之意也〔知〕調胃承氣大黃用酒浸大承氣大黃用酒洗皆為芒硝之鹹寒而以酒製之若小承氣不用芒硝則亦不事酒浸洗矣

明理論曰順也傷寒邪氣入胃者謂之入腑腑之為言聚也胃為水穀之海營衛之源水穀會聚於胃變化而為營衛邪氣入於胃也胃中氣鬱滯糟粕秘結壅而為實是正氣不得舒順也本草曰通可去滯泄可去邪塞而不利閉而不通以湯盪滌使塞者利而閉者通正氣得以舒順是以承氣名之

總病論凡脈沉細數為熱在裡又兼腹滿咽乾或口燥舌乾而渴者或六七日不大便小便自如或目中瞳子不明無外證者或汗後脈沉實者或下利三部脈皆平心下堅者或連發汗已不惡寒者或已經下其脈浮沉按之有力者宜大承氣湯

醫壘元戎曰大承氣湯治大實大滿滿則胸腹脹滿狀若合瓦大實則不大便也痞滿燥實四證俱備則用之雜病則進退用之案王叔和傷寒例云若表已解而內不消大滿大實堅有燥屎自可除下之雖四五日不能為禍也好古之說蓋原於此

內臺方議曰仲景所用大承氣者二十五證雖曰各異然即下泄之法也其法雖多不出大滿大熱大實其脈沉實滑者之所當用也

傷寒蘊要曰大抵下藥必切脈沉實或沉滑沉疾有力者可下也再以手按臍腹硬者或叫痛不可按者則下之無疑也凡下後不解者再按臍腹有無硬處如有手不可按下未盡也復再下之若下後腹中虛軟脈無力者此為虛也

外臺崔氏承氣丸療十餘日不大便者

於本方去厚朴加杏仁二兩蜜和丸如彈子以生薑湯六合研一丸服之須臾即通

衛生寶鑑治發狂因觸冒寒邪失於解利因轉屬陽明證胃實譫語本方加黃連

理傷續斷方大成湯一名大承氣湯治傷損瘀血不散腹肚膨脹大小便不通上攻心腹悶亂至死者急將此藥通下瘀血後方可服損藥

於大承氣湯加甘草陳皮紅花當歸蘇木木通損藥乃本方小承氣湯

醫經會解加味承氣湯治痢疾邪毒在裡

於本方加黃連木香皂角刺

本草匯言嘉祐方治傷寒熱實結胸鐵鏽磨水入承氣湯服之極驗

醫學正傳治一人六月投淵取魚至深秋雨涼半夜小腹痛甚大汗脈沉弦細實重取如循刀責責然夫腹痛脈沉弦細實如循刀責責然陰邪固結之象便不當有汗今大汗出此必瘀血留結營氣不能內守而滲泄於外也且弦脈亦肝血受傷之候與大承氣加桂二服微利痛減連日於未申時復堅硬不可近與前藥加桃仁泥下紫血升余痛止脈雖稍減而責責然猶在又以前藥加川附子下大便四五行有紫黑血如破絮者二升而愈

吳勉學匯聚單方余治一少年腹痛目不見人陰莖縮入喊聲徹天醫方灸臍愈痛欲得附子理中湯余偶過其門諸親友邀入余曰非陰症也主人曰晚於他處有失已審侍兒矣余曰陰症聲低少止呻吟耳今高厲有力非也脈之伏而數且弦肝為甚外腎為筋之會肝主筋肝火盛也肝脈繞陰莖肝開竅於目故目不明用承氣湯一服立止知有結糞在下故也凡痛須審察寒熱虛實諸症皆然久腹痛多有積宜消之

醫方集解曰古人有治惡寒戰慄用大承氣下燥屎而愈者此陽邪入里熱結於裡表虛無陽故惡寒戰慄此陽盛格陰乃熱病非寒證誤投熱藥則死矣朱丹溪曰初下利腹痛不可用參朮然氣虛胃虛者可用初得之亦可用大承氣調胃承氣下之看其氣病血病然後加減用藥嘗治葉先生患滯下後甚逼迫正合承氣症但氣口虛形雖實而面黃白此必平昔過食傷胃寧忍二三日辛苦遂與參朮陳芍藥十餘帖至三日後胃氣稍完與承氣二帖而安苟不先補完胃氣之傷而遽行承氣寧免後患乎此先補後下例之變也

傷寒直格曰活人書大承氣最緊小承氣次之調胃承氣又次之而緩下急下善開發而難鬱結可通用者大承氣湯最為妙也故今加甘草名曰三一承氣湯通治三承氣湯於效甚速而無加害也儒門事親曰大承氣湯劉河間加甘草以為三一承氣以甘和其中余嘗以大承氣改作調中湯加以薑棗煎俗見薑棗以為補脾胃而喜服衛生寶鑑曰若大承氣證反用調胃承氣治之則邪氣不散小承氣湯證反以大承氣湯下之則過傷正氣此仲景所以分而治之後之學者以此三藥合而為一且云通治三藥之證及傷寒雜病內外一切所傷與仲景之方甚相違背失軒岐緩急之旨使病人暗受其弊將誰咎哉

小承氣湯方

大黃(四兩) 厚朴(二兩炙去皮) 枳實(三枚大者炙)

上三味以水四升煮取一升二合去滓分溫二服初服湯當更衣不爾者盡飲之若更衣者勿服之(千金翼作初服譫語即止服湯當更衣不爾盡服之外臺作若一服得利譫語止勿服之

〔錢〕小承氣者即大承氣而小其制也大邪大熱之實於胃者以大承氣湯下之邪熱輕者及無大熱但胃中津液乾燥而大便難者以小承氣微利之以和其胃氣胃和則止非大攻大下之駃劑也以無大堅實故於大承氣中去芒硝又以邪氣未大結滿故減厚朴枳實也創法立方惟量其緩急輕重而增損之使無太過不及適中病情耳

案錢氏云大黃四兩既名之曰小當是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳此說無明證唯外臺崔氏承氣湯即本方用厚朴大黃各三兩枳實六片龐氏用大黃二兩而減厚朴一兩枳實一枚

吳有性瘟疫論曰案三承氣湯功用彷彿熱邪傳裡但上焦痞滿者宜小承氣湯中有堅結者加芒硝軟堅而潤燥病久失下雖無結糞然多黏膩結臭惡物得芒硝則大黃有盪滌之能設無痞滿惟存宿結而有瘀熱者調胃承氣宜之三承氣功效俱在大黃余皆治標之品也不耐藥湯者或嘔或畏當為細末蜜丸湯下醫壘元戎小承氣湯治痞實而微滿狀若飢人食飽腹中無轉失氣即大承氣只去芒硝心下痞大便或通熱甚宜此方

金匱要略治腹滿痛而閉者厚朴三物湯(即本方用厚朴八兩枳實五枚

又治支飲胸滿厚朴大黃湯(即本方用厚朴一尺大黃六兩枳實四枚

直指方枳殼銼散治熱證脹滿

於本方加桔梗甘草烏梅薑棗

保命集順氣散治中熱在胃而能食小便赤黃微利至不欲食為效不可多利(即本方)

又三化湯治中風邪氣作實二便不通

於本方加羌活

拔萃方順氣散消中者熱在胃而能飲食小便赤黃以此下之不可多利微微利至不欲食而愈(即本方)

陽明病潮熱大便微硬者可與大承氣湯不硬者不可與之若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉失氣者此有燥屎也乃可攻之若不轉失氣者此但初頭硬後必溏不可攻之攻之必脹滿不能食也欲飲水者與水則噦其後發熱者必大便復硬而少也以小承氣湯和之不轉失氣者慎不可攻也(不可與之成本脫可字玉函作勿與之此有燥屎也成本無也字轉失氣玉函並作轉矢氣其後發熱玉函作其後發潮熱周本錢本作矢千金下二轉矢氣作轉氣

〔成〕潮熱者實得大便微硬者便可攻之若不硬者則熱未成實雖有潮熱亦未可攻若不大便六七日恐有燥屎當先與小承氣賾(正脈全書作漬汪校作探)之如有燥屎小承氣湯藥勢緩不能宣泄必轉氣下失若不轉失氣是胃中無燥屎但腸間少硬爾止初頭硬後必溏攻之則虛其胃氣致腹脹滿不能食也胃中乾燥則欲飲水水入胃中虛寒相搏氣逆則噦其後卻發熱者則熱氣乘虛還復聚於胃中胃燥得熱必大便復硬而少與小承氣湯微利與(全書作以)和之故以重云不轉失氣不可攻內慎之至也〔知〕上條曰外欲解可攻裡曰外未解未可與承氣曰可與小承氣微和胃氣勿令大泄下此條曰可與曰不可與曰乃可攻之不可攻之曰少與小承氣曰以小承氣和之慎不可攻多少商量慎重之意故惟手足濈然汗出大便燥硬者始主之以大承氣若小承氣猶是微和胃氣之法也〔汪〕轉失氣則知其人大便已硬腸胃中燥熱亢甚故其氣不外宣時轉而下不轉失氣則腸胃中雖有熱而滲孔未至於燥此但初頭硬後必溏也

黃仲理曰作五段看之

錢氏云其後發熱句當從不轉矢氣句落下為是觀末句復云不轉矢氣者慎不可攻則前後照應顯然矣而注家謂攻後重復發熱胃熱至此方熾此必無之事下筆詳慎智慮周密者當不應若是魏氏曰欲飲水者以下細玩原文明系另起一頭腦而注家含混故文離愈甚案虛變為實寒轉為熱豈是必無之事發熱即言潮熱玉函可證成氏順文註釋卻覺允當

舒氏云案此條原文止在攻之必脹滿不能食也文意已畢其下數句平空插入亦後人之誤案轉失氣傷寒直格謂動轉失泄之氣也為是條辨曰黃氏曰漢書作屎古屎矢通失傳寫誤續醫說醫學全書曰是下焦泄氣俗云去屁也考之篇韻屎矢通用竊恐傳寫之誤矢為失耳宜從轉矢氣為是且文理頗順若以失字則於義為難訓矣舒氏云案矢氣二字從前書中皆云失氣此誤也緣矢字誤寫出頭耳蓋矢與屎同矢氣者屁乃矢之氣也且失字之上無轉字之理轉乃轉運也以其氣由轉運而出若果失下夫何轉之有確為矢字無疑然考內經有失氣語咳而失氣氣與咳俱失之類是也乃改作矢者卻釜矣張兼善曰或問傷寒論中所言轉失氣者未審其氣何如若非腹中雷鳴滾動轉失氣也予曰不然凡泄瀉之人不能瀉氣惟腹中雷鳴波動而已然滾動者水勢奔流則聲響泄氣者失氣下趨而為鼓瀉空虛則聲響充實則氣泄故腹滾與泄氣為不同耳其轉失氣先硬後溏者而氣猶不能轉也況大便不實者乎

夫實則譫語虛則鄭聲鄭聲者重語也直視譫語喘滿者死下利者亦死(也上玉函有是字外臺以鄭聲者重語也為細注直視以下成氏以降分為別條只志聰錫駒為一條

〔錫〕此章統論譫語有虛實之不同生死之各異也實則譫語者陽明燥熱甚而神昏氣亂故不避親疏妄言罵詈也虛則鄭聲者神氣虛而不能自主故聲音不正而語言重複即素問所謂言而微終日乃復言者是也直視者精不灌目目系急而不轉也夫譫語當無死證若喘滿者脾肺不交而氣脫於上故死下利者脾液不收而氣陷於下亦死鄭聲者即譫語之聲聆其聲有不正之聲輕微重複之語即是鄭聲非譫語之中別有一種鄭聲也故止首提鄭聲而後無鄭聲之證〔張〕喘滿者邪乘陽位而上爭氣從上脫故主死下利者邪聚陰位而下奪氣從下脫亦死也設譫語內結下旁流清水者又不可誤認死證也〔錢〕喘則膻中迫促而氣不接滿則傳化不通而胃氣絕故死

證治要訣曰譫語者顛倒錯亂言出無倫常對空獨語如見鬼狀鄭聲者鄭重頻繁語雖謬而諄諄重複不自已年老之人遇事則誶語不休以陽氣虛也二者本不難辨須以他證別之大便秘小便赤身熱煩渴而妄言者乃里實之譫語也小便如常大便洞下或發躁或反發熱而妄言者乃陰隔陽之譫語也此譫語鄭聲虛實所以不同也

醫學綱目曰譫語者謂亂語無次第數數更端也鄭聲者謂鄭重頻煩也只將一句舊言重疊頻言之終日殷勤不換他聲也蓋神有餘則能機變而亂語數數更端神不足則無機變而只守一聲也成無己謂鄭聲為鄭衛之聲非是

傷寒選錄曰鄭聲說過又說也

舒氏云李肇夫曰重字讀平聲重語當是絮絮叨叨說了又說綱語呢喃聲低息短身重惡寒與譫語之聲雄氣粗身輕惡熱者迥別

發汗多若重發汗者亡其陽譫語脈短者死脈自和者不死(玉函重發汗下無者字有若已下復發其汗七字句多下無若字

〔汪〕此係太陽病轉屬陽明譫語之證本太陽經得病時發汗多轉屬陽明重發其汗汗多亡陽汗本血之液陽亡則陰亦虧津血耗竭胃中燥實而譫語譫語者脈當弦實或洪滑為自和自和者言脈與病不相背也是病雖甚不死若譫語脈短者為邪熱盛正氣衰乃陽證見陰脈也以故主死或以陽亡為脫陽脫陽者見鬼故譫語擬欲以四逆湯急回其陽大誤之極〔柯〕亡陽即津液越出之互辭

案方氏以此條為太陽經錯簡喻氏辨其誤是也程氏錫駒並以此條證為脫陽亦非是

傷寒若吐若下後不解不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀若劇者發則不識人循衣摸床惕而不安(【原注】一云順衣妄撮怵惕不安)微喘直視脈弦者生澀者死微者但發熱譫語者大承氣湯主之若一服利則止後服(成本止上脫則字晡下所字玉函作時摸床玉函作撮空脈經作妄撮龐氏亦作妄撮注云常見有此撮空候故改之惕而玉函脈經作怵惕脈經譫語下無者字五六日下無上字

〔汪〕此條舉譫語之勢重者而言傷寒若吐若下後津液亡而邪未盡去是為不解邪熱內結不大便五六日上至十餘日此為可下之時日晡所發潮熱者腑實燥甚故當其王時發潮熱也不惡寒者表證罷也獨語者即譫語也乃陽明腑實而妄見妄聞病劇則不識人劇者甚也熱氣甚大昏冒正氣故不識人循衣摸床者陽熱偏勝而躁動於手也惕而不安者胃熱沖膈心神為之不寧也又胃熱甚而氣上逆則喘今者喘雖微而直視直視則邪干臟矣故其死生之際須於脈候決之後條辨云以上見證莫非陽亢陰絕孤陽無依而擾亂之象弦澀皆陰脈脈弦者為陰未絕猶帶長養故可生脈澀者為陰絕已成涸竭以故云死其熱邪微而未至於劇者但發潮熱譫語宜以大承氣湯下胃中實熱腸中燥結一服利止後服者蓋大承氣雖能抑陽通陰若利而再服恐下多反亡其陰必至危殆可不禁之〔錢〕傷寒法當先汗此但曰若吐若下後不解明是當汗不汗而誤吐誤下以致外邪內陷而不解也〔柯〕如見鬼狀獨語與鄭聲譫語不同潮熱不惡寒不大便是可下證目直視不識人循衣摸床等症是日晡發熱時事不發熱自安故勿竟斷為死症凡直視譫語喘滿者死此微喘而不滿也

傷寒準繩趙嗣真云此段當分作三截看自傷寒云云止如見鬼狀為上一截是將潮熱譫語不惡寒不大便對為現證下文又分作一截以辨劇者微者之殊微者但發熱譫語但字為義以發熱譫語之外別無他證又云弦者陽也澀者陰也陽病見陰脈者生在仲景法中弦澀者屬陰不屬陽得無疑乎金鑑曰今觀本文內脈弦者生之弦字當是滑字若是弦字弦為陰負之脈豈有必生之理惟滑脈為陽始有生理滑者通澀者塞凡物理皆以通為生塞為死玩後條脈滑而疾者小承氣主之脈微澀者裡虛為難治益見其誤案辨脈以弦為陰脈故金鑑依趙氏之言有此說然而弦與滑字形音韻迥別決無相誤之理汪注原於成氏為允當不復容他議也弦義詳予所著脈學輯要

本事方曰有人病傷寒大便不利日晡發潮熱手循衣縫兩手撮空直視喘急更數醫矣見之皆走此誠惡候得之者十中九死仲景雖有證而無法但云脈弦者生澀者死已經吐下難以下藥謾且救之若大便得通而脈弦者庶可治也與小承氣湯一服而大便利諸疾漸退脈且微弦半月愈予嘗觀錢仲陽小兒直訣云手尋衣領及捻物者肝熱也此證在玉函列於陽明部蓋陽明者胃也肝有熱邪淫於胃經故以承氣瀉之且得弦脈則肝平而胃不受克此所謂有生之理讀仲景論不能博通諸醫書以發明其隱奧吾未之見也

張氏直解曰丁巳秋予治一婦人傷寒九日發狂面白譫語不識人循衣摸床口目瞤動肌肉抽搐遍身手足盡冷六脈皆脫死證悉具諸醫皆辭不治予因審視良久聞其聲重而且長句句有力乃曰此陽明內實熱鬱於內故令脈道不通非脫也若真元敗絕而脈脫必氣息奄奄不久即死安得有如許氣力大呼疾聲久而不絕乎遂用大承氣湯啟齒而下夜間解黑糞滿床脈出身熱神清舌燥而黑更服小陷胸湯二劑而愈因思此症大類四逆若誤投之立死硝黃固不可以誤投參附又豈可以輕試也哉

金鑑曰循衣摸床危惡之候也大抵此證多生於汗吐下後陽氣大虛精神失守經曰四肢諸陽之本也陽虛故四肢擾亂失所倚也以獨參湯救之汗多者以參耆湯厥冷者以參附湯治之愈者不少不可概謂陽極陰竭也

陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必硬硬則譫語小承氣湯主之若一服譫語止者更莫復服(成本止下無者字

〔程〕陽明病法多汗其人又屬汗家則不必發其汗而津液外出自致胃燥便硬而譫語證在虛實之間故雖小承氣湯亦只一服為率譫語止更莫後服者雖燥硬未全除輒於實處防虛也〔柯〕多汗是胃燥之因便硬是譫語之根一服譫語止大便雖未利而胃濡可知矣〔周〕經云少陽不可發汗發汗則譫語者今自汗亦如是耶〔汪〕武陵陳氏(亮斯)云大承氣證必如前條不大便五六日或至十餘日之久漸漸搏實而後用之今則汗多燥硬而譫語其機甚速此亡津液之故而非漸漸搏實雖堅而不大滿故止當用小承氣主之且津液不足非大承氣所宜服藥後譫語雖止即未大便亦莫盡劑恐過傷元氣耳

陽明病譫語發潮熱脈滑而疾者小承氣湯主之因與承氣湯一升腹中轉氣者更服一升若不轉氣者勿更與之明日又不大便脈反微澀者裡虛也為難治不可更與承氣湯也(轉氣成本並作轉失氣玉函作轉矢氣成本脫勿上者字及又字千金翼譫語下有妄言二字脈經千金翼無小承氣湯之小字

〔成〕陽明病譫語發潮熱若脈沉實者內實者也則可下若脈滑疾為裡熱未實則未可下先與小承氣湯和之湯入腹中得失氣者中有燥屎可更與小承氣湯一升以除之若不轉失氣者是無燥屎不可更與小承氣湯至明日邪氣傳時脈得沉實緊牢之類是裡實也反得微澀者裡氣大虛也若大便利後脈微澀者止為裡虛而猶可此不曾大便脈反微澀是正氣內衰為邪氣所勝故云難治〔魏〕滑雖熱盛於裡之兆而疾則熱未成實之徵熱之初傳入腑脈又變沉大而兼帶遲滯之象遲乃疾之對向之滑疾今乃沉大而遲滯斯見胃以成實矣今脈見滑疾是猶帶數熱變而傳入尚未堅凝結聚小承氣湯主之消熟調津足以已病矣〔柯〕虛甚者與四逆湯陰得陽則解矣

汪氏云案後條辨云譫語潮熱脈反微澀為裡氣大虛並前此之脈滑疾亦屬虛陽泛上之假象其言似是而非愚以譫語潮熱脈滑疾者乃陽證見陽脈其人邪氣盛而正氣未衰也故云可與承氣湯脈反微澀者是陽證見陰脈其人邪氣盛正氣衰故云不可更與承氣湯也不轉失氣並不大便非腸中空虛而無物乃胃家正氣既衰雖得湯藥內助其惡濁之物仍然不能下泄故云難治後之人議用補虛回陽之法是與仲景初時用承氣之意相反補亡論常器之云可用黃耆人參建中湯亦與論不合大抵此條病但云難治其非不治之證明矣如欲用藥還宜補瀉兼施之劑

案白虎證脈滑方氏以降多以宿食解之蓋原於脈訣不可從也

陽明病譫語有潮熱反不能食者胃中必有燥屎五六枚也若不能食者但硬耳宜大承氣湯下之(耳成本作爾反上玉函脈經有而字玉函無宜字脈經無大承氣之大宜大承氣湯主之七字柯本移在若能食者上張本同周氏義同金鑑以為錯誤非也

〔張〕此以能食不能食辨燥結之微甚也詳仲景言病人潮熱譫語皆胃中熱盛所致胃熱則能消穀今反不能食此必熱傷胃中津液氣化不能下行燥屎逆攻於胃之故宜大承氣湯急祛亢極之陽以救垂絕之陰若能食者胃中氣化自行熱邪原不為盛津液不致大傷大便雖硬而不久自行不必用藥反傷其氣也若以能食便硬而用承氣殊失仲景平昔顧慮津液之旨〔汪〕補亡論宜大承氣湯下之句在若能食者之前蓋能食既異治法必不相同仲景法宜另以調胃承氣湯主之也〔周〕案大承氣湯宜單承燥屎五六枚來何者至於不能食為患已深故宜大下若能食但硬未必燥屎五六枚口氣原是帶說只宜小承氣湯可耳

此事難知曰胃實者非有物也地道塞而不通也難經云胃上口為賁門胃下口為幽門幽門接小腸上口小腸下口即大腸上口也大小二腸相會為闌門水滲泄入於膀胱粗滓入於大腸結廣腸廣腸者地道也地道不通土壅塞也則火逆上行至胃名曰胃實所以言陽明當下者言上下陽明經不通也言胃中有燥屎五六枚者非在胃中也言胃是連及大腸也案魏氏云胃中必有燥屎五六枚阻塞於胃底腸間此言得之

徐靈胎云案燥屎當在腸中今云胃中何也蓋邪氣結成糟粕未下則在胃中欲下則在腸中已續者即謂之燥屎言胃則腸已該矣

又云不能食者客熱不能消穀能食非真欲食不過粥飲猶入口耳不能食則穀氣全不近腸胃實極故也案陽明病譫語潮熱燥結甚者皆不能食而今下一反字為可疑矣注家消穀之說乃是熱中消癉證邪熱不殺穀傷寒家之常何言之反順文解釋往往有如是者又案程氏錢氏志聰錫駒不論不能食與能食並以大承氣湯為主非也

陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出者刺期門隨其實而寫之濈然汗出則愈(寫成本作瀉玉函千金翼刺上有當字則上有者字脈經同金匱要略婦人雜病篇有此條刺上有當字作者

〔汪〕案此條當亦是婦人病邪熱鬱於陽明之經迫血從下而行血下則經脈空虛熱得乘虛而入其室亦作譫語後條辨云血室雖衝脈所屬而心君實血室之主室被熱擾其主必昏故也但頭汗出者血下奪則無汗熱上擾則汗蒸也刺期門以瀉經中之實則邪熱得除而津液回覆遂濈然汗出而解矣或問此條病仲景不言是婦人所以尚論諸家直指為男子今子偏以婦人論之何也余答云仲景於太陽篇中一則曰婦人中風云云經水適來此為熱入血室再則曰婦人中風云云經水適斷此為熱入血室三則曰婦人傷寒云云經水適來此為熱入血室則是熱入血室明系婦人之證至此實不待言而可知矣且也此條言下血當是經水及期而交錯妄行以故血室有虧而邪熱得以乘之故成熱入血室之證考之靈樞海論云衝脈為十二經之海注云此即血海也衝脈起於胞中又考素問天真論云女子二七而天癸至任脈通太衝脈盛月事以時下夫任也沖也其經脈皆行於腹故其血必由前陰而下斯血室有虧邪熱方得而入則是仲景云下血乃經水交錯妄行又不問而自明矣

金鑑曰血已止其熱不去蓄於陽明不得外越而上蒸故但頭汗出也

錢氏云肝為藏血之臟邪既入血則熱邪實滿於經脈故刺之以泄其實邪然不以桃仁承氣及抵當等湯治之者仲景原云毋犯胃氣及上二焦蓋以此也

案此條證喻氏斷為男子病方氏三陽志聰錫駒柯氏周氏皆為男女俱有之證金鑑則與喻同特汪氏以婦人論之可謂超卓之見矣然不知血室即是胞殊可惜耳程氏魏氏錢氏並無男女之說疑是疑而不決歟

汗出(【原注】汗一作臥)譫語者以有燥屎在胃中此為風也須下者過經乃可下之下之若早語言必亂以表虛里實故也下之愈宜大承氣湯(【原注】一云大柴胡湯成本玉函下者作下之愈上有則字

〔成〕胃中有燥屎則譫語以汗出為表未罷故云風也燥屎在胃則當下以表未和則未可下須過太陽經無表證乃可下之〔三〕陽明多汗況有譫語故又當下但風家有汗恐汗出則表未罷故頭過經可下若早燥屎雖除表邪乘虛復陷又將為表虛里實矣下之則愈二句又申明乃可下之一句耳

錢氏云若下早則胃氣一虛外邪內陷必至熱盛神昏語言必亂蓋以表間之邪氣皆陷入於裡表空無邪邪皆在裡故謂之表虛里實也

汪氏云補亡論以末二句移之過經乃可下之句下誤矣案補亡論移原文者固誤矣然而經旨必當如此耳

又案魏氏以此條證為內經所謂胃風腸風汪氏則為風燥症並非也

傷寒四五日脈沉而喘滿沉為在裡而反發其汗津液越出大便為難表虛里實久則譫語

〔張〕傷寒四五日正熱邪傳裡之時況見脈沉喘滿里證已具而反汗之必致燥結譫語矣蓋燥結譫語頗似大承氣證此以過汗傷津而不致大實大滿腹痛止宜小承氣為允當耳〔舒〕脈沉而喘滿則知為陽明宿燥阻滯濁氣上干而然也故曰沉為在裡明非表也而反發其汗則津越便難而成實矣至久則譫語者自宜大承氣湯此因奪液而成燥者原非大熱入胃者比故仲景不出方尚有微甚之斟酌耳〔方〕越出謂枉道而出也

三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁面垢(【原注】又作枯一云向經)譫語遺尿發汗則譫語下之則額上生汗手足逆冷若自汗出者白虎湯主之(口下脈經有中字成本玉函面上有而字面垢二字千金翼作言語向經四字則譫語玉函作則譫語甚逆冷作厥冷千金翼同

〔鑑〕三陽合病者必太陽之頭痛發熱陽明之惡熱不眠少陽之耳聾寒熱等證皆具也太陽主背陽明主腹少陽主側今一身盡為三陽熱邪所困故身重難以轉側也胃之竅出於口熱邪上攻故口不仁也陽明主面熱邪蒸越故面垢也熱結於裡則腹滿熱盛於胃故譫語也熱迫膀胱則遺尿熱蒸肌腠故自汗也證雖屬於三陽而熱皆聚胃中故當從陽明熱證主治也若從太陽之表發汗則津液愈竭而胃熱愈深必更增譫語若從陽明之裡下之則陰益傷而陽無依則散故額汗肢冷也要當審其未經汗下而身熱自汗出者始為陽明的證宜主以白虎湯大清胃熱急救津液以存其陰可也〔柯〕裡熱而非裡實故當用白虎而不當用承氣若妄汗則津竭而譫語誤下則亡陽而額汗出手足厥也此自汗出為內熱甚者言耳接遺尿句來若自汗而無大煩大渴證無洪大浮滑脈當從虛治不得妄用白虎若額上汗出手足冷者見煩渴譫語等證與洪滑之脈亦可用白虎湯〔方〕口不仁謂不正而飲食不利便無口之知覺也

錢云靈樞曰胃和則口能知五味矣此所云口不仁是亦陽明胃家之病也

方云生汗生不流也

案手足逆冷成氏程氏魏氏汪氏宗印皆為熱厥誤矣周氏以此條移於溫病熱病篇亦非也又案玉函則譫語下有甚字文意尤明矣

三陽並病太陽證罷但發潮熱手足漐漐汗出大便難而譫語者下之則愈宜大承氣湯

〔成〕本太陽病並於陽明名曰並病太陽證罷是無表證但發潮熱是熱並陽明一身汗出為熱越今手足漐漐汗出是熱聚於胃也必大便難而譫語經曰手足漐然而汗出者必大便已硬也與大承氣湯以下胃中實熱〔柯〕太陽症罷是全屬陽明矣先揭二陽並病者見未罷時便有可下之症今太陽一罷則種種皆下症

陽明病脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重若發汗則躁心憒憒反譫語若加溫針必怵惕煩躁不得眠若下之則胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上胎者梔子豉湯主之若渴欲飲水口乾舌燥者白虎加人參湯主之若脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之(反惡熱脈經千金翼作反偏惡熱心下千金翼有中字溫針成本作燒針舌上胎總病論作苔生舌上玉函千金翼無加人參三字

〔鑑〕此條表裡混淆脈證錯雜不但不可誤下亦不可誤汗也若以脈浮而緊誤發其汗則奪液傷陰或加燒針必益助陽邪故譫語煩躁怵惕憒亂不眠也或以證之腹滿惡熱而誤下之則胃中空虛客氣邪熱擾動胸膈心中懊憹舌上生苔是皆誤下之過宜以梔子豉湯一湧而可安也若脈浮不緊證無懊憹惟發熱渴欲飲水口乾舌燥者為太陽表邪已衰陽明燥熱正甚宜白虎加人參湯滋液以生津若發熱渴欲飲水小便不利者是陽明飲熱並盛宜豬苓湯利水以滋干〔成〕舌上苔黃者熱氣客於胃中舌上苔白知熱氣客於胸中與梔子豉湯以吐胸中之邪〔柯〕連用五若字見仲景設法御病之詳梔豉湯所不及者白虎湯繼之白虎湯不及者豬苓湯繼之此陽明起手之三法所以然者總為胃家惜津液既不肯令胃燥亦不肯令水漬入胃耳〔程〕熱在上焦故用梔子豉湯熱在中焦故用白虎加人參湯熱在下焦故用豬苓湯〔汪〕陳亮斯云案本文汗下燒針獨詳言誤下治法者以陽明一篇所重在下故辨之獨深悉焉

喻云汗出不惡寒反惡熱身重四端則皆陽明之見症錢云舌上苔當是邪初入里胃邪未實其色猶未至於黃黑焦紫必是白中微黃耳

案若脈浮之浮其義未詳魏氏錢氏錫駒並云表邪未盡果然則與五苓散證何別汪氏云非風邪在表之脈浮乃熱邪傷氣之脈浮也此亦未見經中有其說張氏乃以此條編入溫熱病篇云傷寒小便不利以脈浮者屬氣分五苓散脈沉者屬血分豬苓湯而溫熱病之小便不利脈浮者屬表證豬苓湯脈沉者屬裡證承氣湯此說亦是臆造經無明文不可從也特活人書若傷寒引飲下焦有熱小便不通脈浮者五苓散脈沉者豬苓湯王氏則云此條浮字誤也若脈字下脫一不字矣成氏直以脈浮釋之而朱氏卻以脈沉言之胥失之矣若曰脈浮者五苓散不浮者豬苓湯則得仲景之意矣蓋其作沉作不浮未知本經舊文果然否然推之於處方之理極覺明確故姑從其說焉汪昂云改脈浮為不浮方書中無此文法

案喻氏云四段總頂首段醫學綱目引本條云陽明病脈浮緊咽燥口苦腹滿發熱汗出不惡寒若下後脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之正與喻意符矣

汪氏云白虎湯證即或有小便不利者但病人汗出多水氣得以外泄今觀下條云汗出多不可與豬苓湯乃知此證其汗亦少汗與溺俱無則所飲之水安得不停故用豬苓湯上以潤燥渴下以利濕熱也又云今人病熱大渴引飲飲愈多則渴愈甚所飲之水既多一時小便豈能盡去況人既病熱則氣必偏勝水自趨下火自炎上此即是水濕停而燥渴之徵故豬苓湯潤燥渴而利濕熱也

豬苓湯方

豬苓(去皮) 滑石(碎各一兩外臺有綿裹二字) 茯苓 阿膠(外臺有炙字) 澤瀉

上五味以水四升先煮四味取二升去滓納阿膠烊消溫服七合日三服(成本納下有下字烊消玉函作消盡

〔鑑〕趙羽皇曰仲景制豬苓湯以行陽明少陰二經水熱然其旨全在益陰不專利水蓋傷寒表虛最忌亡陽而裡虛又患亡陰亡陰者亡腎中之陰與胃家之津液也故陰虛之人不但大便不可輕動即小水亦忌下通倘陰虛過於滲利則津液反致竭方中阿膠質膏養陰而滋燥滑石性滑去熱而利水佐以二苓之滲瀉既疏濁熱而不留其壅瘀亦潤真陰而不苦其枯燥是利水而不傷陰之善劑也故利水之法於太陽用五苓加桂者溫之以行水也於陽明少陰用豬苓加阿膠滑石者潤之以滋養無形以行有形也利水雖同寒溫迥別惟明者知之

醫方考曰四物皆滲利則又有下多亡陰之懼故用阿膠佐之以存津液於決瀆爾

陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯複利其小便故也

〔成〕針經曰水穀入於口輸於腸胃其液別為五天寒衣薄則為溺天熱衣厚則為汗是汗溺一液也汗多為津液外泄胃中乾燥故不可與豬苓湯利小便也(案針經文出五癃津液別論)〔柯〕汗多而渴當白虎湯胃中燥當承氣湯具在言外

案魏氏云若見虛則炙甘草之證實則調胃承氣之證炙甘草蓋為不對矣

脈浮而遲表熱裡寒下利清穀者四逆湯主之

〔錢〕此與少陰厥陰裡寒外熱同義若風脈浮而表熱則浮脈必數今表雖熱而脈遲則知陰寒在裡陰盛格陽於外而表熱也虛陽在外故脈浮陰寒在裡故脈遲所以下利清穀此為真寒假熱故以四逆湯祛除寒氣恢復真陽也若以為表邪而汗之則殆矣〔魏〕此雖有表證且不治表而治里則雖有陽明假熱之證寧容不治真寒而治假熱乎是皆學者所宜明辨而慎出之者也

案此其實少陰病而假現汗出惡熱等陽明外證者故特揭出斯篇方氏云此疑三陰篇錯簡恐不然也

若胃中虛冷不能食者飲水則噦(玉函冷下有其人二字千金翼無若字脈經若上有陽明病三字冷下有其人二字

〔錫〕此論陽明中焦虛冷也若者承上文而言也言不特下焦生陽不啟而為虛寒即中焦火土衰微而亦虛冷也夫胃氣壯則谷消而水化若胃中虛冷則谷不消而不能食夫既不能食則水必不化兩寒相得是以發噦〔汪〕武陵陳氏云法當大溫上節已用四逆故不更言治法愚案常器之云宜溫中湯然不若用茯苓四逆湯即四逆湯中加人參以補虛茯苓以利水也〔鑑〕宜理中湯加丁香吳茱萸溫而降之可也

脈浮發熱口乾鼻燥能食者則衄(王肯堂校千金翼作舌

〔魏〕脈浮發熱太陽病尚有存者而口乾鼻燥能食雖陽明裡證未全成陽明內熱已太盛熱盛則上逆上逆則引血血上則衄此又氣足陽亢之故熱邪亦隨之而泄〔錫〕能食者則衄言病不在胃非因能食而致衄也

〔汪〕常器之云可與黃芩湯愚云宜犀角地黃湯

案舒氏云熱病得衄則解能食者胃氣強邪當自解故曰能食者則衄俗謂紅衣傷寒不治之證何其陋也太陽發衄者曰衄乃解曰自衄者愈以火劫致變者亦云邪從衄解即以陰邪激動營血者尚有四逆湯可救安見衄證皆為不可治乎大抵俗醫見衄概以寒涼冰凝生變釀成不治故創此名色以欺世而逃其責耳

陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹飢不能食但頭汗出者梔子豉湯主之(脈經千金翼飢上有若字

〔汪〕此亦陽明病誤下之變證陽明誤下邪熱雖應內陷不比太陽病誤下之深故其身外猶有餘熱手足溫不結胸手足溫者徵其表和而無大邪不結胸者徵其里和而無大邪表裡已無大邪其邪但在胸膈之間以故心中懊憹飢不能食者言懊憹之甚則似飢非飢嘈雜不能食也但頭汗出者成注云熱自胸中熏蒸於上故但頭汗出而身無汗也〔志〕梔豉湯解心中之虛熱以下交則上下調和而在外之熱亦清矣

陽明病發潮熱大便溏小便自可胸脅滿不去者與小柴胡湯(成本無與字湯下有主之二字玉函同胸上有而字千金翼同

〔王〕陽明為病胃實是也今便溏而言陽明病者謂陽明外證身熱汗出不惡寒反惡熱之病也〔成〕陽明病潮熱為胃實大便硬而小便數今大便溏小便自可則胃熱未實而水穀不別也大便溏者應氣降而胸脅滿去今反不去者邪氣猶在半表半裡之間與小柴胡湯以去表裡之邪〔錢〕蓋陽明雖屬主病而仲景已云傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具故凡見少陽一證便不可汗下惟宜以小柴胡湯和解之也

陽明病脅下硬滿不大便而嘔舌上白苔者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身濈然汗出而解(成本解下有也字

〔成〕陽明病腹滿不大便舌上苔黃者為邪熱入腑可下若脅下硬滿雖不大便而嘔舌上白苔者為邪未入腑在表裡之間與小柴胡湯以和解之上焦得通則嘔止津液得下則胃氣因和汗出而解〔錢〕不大便為陽明裡熱然嘔則又少陽證也若熱邪實於胃則舌苔非黃即黑或乾硬或芒刺矣舌上白苔為舌苔之初現若夫邪初在表舌尚無苔既有白苔邪雖未必全在於表然猶未盡入於裡故仍為半表半裡之證〔方〕津液下大便行也〔程〕脅下硬痛不大便而嘔自是大柴胡湯證其用小柴胡湯者以舌上白苔猶帶表寒故也若苔不滑而澀則所謂舌上乾燥而煩欲飲水數升之謂熱已耗及津液此湯不可主矣〔錫〕不大便者下焦不通津液不得下也嘔者中焦不治胃氣不和也舌上白苔者上焦不通火鬱於上也可與小柴胡湯調和三焦之氣上焦得通而白苔去津液得下而大便利胃氣因和而嘔止三焦通暢氣機旋轉身濈然汗出而解也

陽明中風脈弦浮大而短氣腹都滿脅下及心痛久按之氣不通鼻乾不得汗嗜臥一身及目悉黃小便難有潮熱時時噦耳前後腫刺之小瘥外不解病過十日脈續浮者與小柴胡湯脈但浮無餘證者與麻黃湯若不尿腹滿加噦者不治(成本玉函目上有面字脈經注云按之氣不通一作按之不痛正脈腹都作腹部

〔方〕弦少陽太陽陽明脅下痛少陽也小便難太陽之膀胱不利也腹滿鼻乾嗜臥一身及面目悉黃潮熱陽明也時時噦三陽具見而氣逆甚也耳前後腫陽明之脈出大迎循頰車上耳前太陽之脈其支者從巔至耳少陽之脈下耳後其支者從耳後入耳中出走耳前也然則三陽俱見證而曰陽明者以陽明居多而任重也〔錢〕久按之氣不通者言不按已自短氣若久按之則氣愈不通蓋言其邪氣充斥也嗜臥陽明裡邪也小便難者邪熱閉塞三焦氣化不行也若小便利則不能發黃矣〔程〕此條證以不得汗三字為主蓋風熱兩壅陽氣重矣怫鬱不得越欲出不得出欲入不得入經纏被擾無所不至究竟無宣泄處故見證如此刺法從經脈中泄其熱耳其風邪被纏者固未去也故紆而緩之乃酌量於柴胡麻黃二湯間以通其久閉總是要得汗耳不尿腹滿加噦胃氣已竭而三焦不復流通邪永無出路矣〔柯〕本條不言發熱看中風二字便藏表熱在內外不解即指表熱而言即暗伏內已解句病過十日是內已解之互文也當作外不解句上無餘證句接外不解句來刺之是刺足陽明隨其實而瀉之少瘥句言內能俱減但外證未解耳非刺耳前後其腫少瘥之謂也脈弦浮者向之浮大減小而弦尚存是陽明之證已罷惟少陽之表邪尚存故可用小柴胡以解外若脈但浮而不弦大則非陽明少陽脈無餘證則上文諸證悉罷是無陽明少陽證惟太陽之表邪未散故可與麻黃湯以解外若不尿腹滿加噦是接耳前後腫來此是內不解故小便難者竟不尿腹部滿者竟不減時時噦者更加噦矣非刺後所致亦非用柴胡麻黃後變證也〔志〕耳前後腫即傷寒中風之發頤證但發頤之證有死有生陰陽並逆者死氣機旋轉者生朱氏曰此與太陽篇中十日以去胸滿胸痛者與小柴胡湯脈但浮者與麻黃湯同一義也(案出第三十七條中篇

金鑑云此等陰陽錯雜表裡混淆之證但教人俟其病勢所向乘機而施治也故用刺法待其小瘥案金鑑云續浮之浮字當是弦字始與文義相屬則可與小柴胡湯若俱是浮字則上之浮既宜用小柴胡湯下之浮又如何用麻黃湯耶此說近是

陽明病自汗出若發汗小便自利者此為津液內竭雖硬不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及大豬膽汁皆可為導(成本及下有與字玉函脈經豬上無大字

〔成〕津液內竭腸胃乾燥大便因硬此非結熱故不可攻宜以藥外治而導引之〔鑑〕陽明病自汗出或發汗小便自利者此為津液內竭雖大便硬而無滿痛之苦不可攻之當待津液還胃自欲大便燥屎已至直腸難出肛門之時則用蜜煎潤竅滋燥導而利之或土瓜根宣氣通燥或豬膽汁清熱潤燥皆可為引導法擇而用之可也〔柯〕連用三自字見胃實而無變證者當任其自然而不可妄治更當探苦欲之情於欲大便時因其勢而利導之不欲便者宜靜以俟之矣

案方氏云雖上或下當有大便二字可謂拘矣

汪氏云或問小便自利大便硬何以不用麻仁丸余答云麻仁丸治胃熱尿結於迴腸以內茲者胃無熱證屎已近肛門之上直腸之中故云因其勢而導之也

蜜煎方(成本作蜜煎導

食蜜(七合成本玉函千金翼無食字

上一味於銅器內微火煎當須凝如飴狀攪之勿令焦著欲可丸並手捻作挺令頭銳大如指長二寸許當熱時急作冷則硬以納穀道中以手急抱欲大便時乃去之疑非仲景意已試甚良又大豬膽一枚瀉汁和少許法醋以灌穀道內如一食頃當大便出宿食惡物甚效(成本玉函於銅器內作納銅器中當須作之稍作似無疑以下九字和少許法醋作和醋少許穀道內作穀道中無宿以下六字正脈作擾玉函欲可丸作俟可丸成本大豬膽上無又字方本挺下有子字王本並手作以手抱字作捺住二字

〔汪〕內臺方用蜜五合煎凝時加皂角末五錢蘸捻作挺以豬膽汁或油潤穀道納之豬膽汁方不用醋以小竹管插入膽口留一頭用油潤納入穀道中以手將膽捻之其汁自入內此法用之甚便土瓜根方缺肘後方治大便不通土瓜根採根搗汁筒吹入肛門內取通此與上豬膽方同義內臺方用土瓜根削如挺納入穀道中誤矣蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便土瓜根不能烊化如削挺用之恐失仲景制方之義

志聰本蜜煎後有或用土瓜根搗汁竹管灌入穀道十三字蓋據肘後補添者錢本蜜煎及豬膽汁法與原文異今錄下蜜煎導法白蜜七合一味入銅銚中微火煎老試其冷則硬勿令焦入豬牙皂角末少許熱時手捻作挺令頭銳根凹長寸半者三枚待冷硬蘸油少許納穀道中其次以銳頭頂凹而入三枚盡以布著手指抵定若即欲大便勿輕去俟先入者已化大便急甚有旁流者出方去手隨大便出豬膽導法極大豬膽一枚用蘆管長三寸余通之磨光一頭以便插入穀道用尖鋒刀刺開膽口以管插入膽中用線扎定管口抹油捻入穀道插盡蘆管外以布襯手用力捻之則膽汁盡入方去之少頃大便即出

傷寒準繩曰凡多汗傷津或屢汗不解或尺中脈遲弱元氣素虛人便欲下而不能出者並宜導法但須分津液枯者用蜜導邪熱盛者用膽導濕熱痰飲固結薑汁麻油浸栝蔞根導惟下旁流水者導之無益非諸承氣湯攻之不效以實結在內而不在下也至於陰結便閉者宜於蜜煎中加薑汁生附子末或削陳醬姜導之凡此皆善於推廣仲景之法者也

外臺秘要崔氏胃中有燥糞令人錯語正熱盛令人錯語宜服承氣湯亦應外用生薑兌(讀作銳下同)使必去燥糞姜兌法削生薑如小指長二寸鹽塗之納下部中立通

三因方蜜兌法蜜三合鹽少許煎如餳出冷水中捏如指大長三寸許納下部立通

得效方蜜兌法蜜三合入豬膽汁兩枚在內煎如飴以井水出冷候凝捻如指大長三寸許納下部立通活人書單用蜜一法入皂角末在人斟酌用一法入薄荷末代皂角用尤好又或偶無蜜只嚼薄荷以津液調作挺用之亦妙

丹溪心法凡諸秘服藥不通或兼他證又或老弱虛極不可用藥者用蜜熬入皂角末少許作兌以導之冷秘生薑兌亦可丹溪纂要蜜導方以紙捻為骨便

醫學入門白蜜半盞於銅杓內微火熬令滴水不散入皂角末二錢攪勻捻成小棗大長寸兩頭銳蘸香油推入穀道中大便即急而去如不通再易一條外以布掩肛門須忍住蜜待糞至方放開布

吳儀洛方論海藏法用蜜煎鹽相合或草烏頭末相合亦可蓋鹽能軟堅潤燥草烏能化寒消結可隨證陰陽所宜而用之

陽明病脈遲汗出多微惡寒者表未解也可發汗宜桂枝湯(玉函千金翼脈上有其字多下有而字

〔汪〕此條言陽明病非胃家實之證乃太陽病初傳陽明經中有風邪也脈遲者太陽中風緩脈之所變傳至陽明邪將入里故脈變遲汗出多者陽明熱而肌腠疏也微惡寒者太陽在表之風邪未盡解也治宜桂枝湯以解肌發汗以其病從太陽經來故仍從太陽經例治之

金鑑曰汗出多之下當有發熱二字若無此二字脈遲汗出多微惡寒乃是表陽虛桂枝附子湯證也豈有用桂枝湯發汗之理乎必是傳寫之遺案揭以陽明病三字其發熱可不須言而知也金鑑之說卻非是也

陽明病脈浮無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯(而字玉函千金翼作其人必三字無者字

〔鑑〕是太陽之邪未悉入陽明猶在表也當仍從太陽傷寒治之發汗則愈〔錢〕此條脈證治法皆寒傷營也若無陽明病三字不幾列之太陽篇中而仲景何故以陽明病冠之邪蓋以太陽篇曰惡寒體痛脈陰陽俱緊者名曰傷寒其次條又曰惡風無汗而喘者麻黃湯主之此條雖亦無汗而喘然無惡風惡寒之證即陽明所謂不惡寒反惡熱之意是以謂之陽明病也

陽明病發熱汗出者此為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴引水漿者此為瘀熱在裡身必發黃茵陳蒿湯主之(汗出上玉函有而字無汗出者之者字成本同身無汗之汗千金翼外臺作有玉函千金翼作齊玉函成本千金翼無蒿字程本作躋金鑑同方本作飲喻程諸本並同

〔成〕但頭汗出身無汗劑頸而還者熱不得越也小便不利渴飲水漿者熱甚於胃津液內竭也胃為土而色黃胃為熱蒸則色奪於外必發黃也與茵陳湯逐熱退黃〔程〕無汗而小便利者屬寒無汗而小便不利者屬濕熱兩邪交郁不能宣泄故盦而發黃解熱除郁何黃之不散也〔柯〕身無汗小便不利不得用白虎瘀熱發黃內無津液不得用五苓故制茵陳湯以佐梔子承氣之所不及也

汪昂云熱外越而表不郁濕下滲而里不停今小便既不利身又無汗故鬱而為黃

茵陳蒿湯方

茵陳蒿(六兩) 大黃(二兩去皮) 梔子(十四枚擘千金作四十枚

上三味以水一斗二升先煮茵陳減六升納二味煮取三升去滓分三服小便當利尿如皂莢汁狀色正赤一宿腹減黃從小便去也(一斗二升金匱及玉函成本作一斗六升下肘後千金外臺有去滓二字分下金匱及玉函成本有溫字千金並翼作沫一宿二字千金作當一字千金翼無腹減二字

〔錢〕茵陳性雖微寒而能治濕熱黃疸及傷寒滯熱通身發黃小便不利梔子苦寒瀉三焦火除胃熱時疾黃病通小便解消渴心煩懊憹鬱熱結氣更入血分大黃苦寒下泄逐邪熱通腸胃三者皆能蠲濕熱去鬱滯故為陽明發黃之首劑云

金匱要略谷疸之為病寒熱不食食即頭眩心胸不安久久發黃為谷疸茵陳蒿湯主之

千金方注範汪療谷疸小品方用石膏一斤

陽明證其人喜忘者必有蓄血所以然者本有久瘀血故令喜忘屎雖硬大便反易其色必黑者宜抵當湯下之(喜忘外臺作善忘成本黑下無者字玉函作主

〔錢〕喜忘者語言動靜隨過隨忘也言所以喜忘者以平日本有積久之瘀血在裡故也前太陽證中因鬱熱之表邪不解故隨經之瘀熱內結膀胱所以有如狂發狂之證此無瘀熱故但喜忘耳素問調經論云血氣未並五臟安定血並於下氣並於上亂而喜忘者是也〔錫〕喜忘猶善忘也〔程〕血蓄於下則心竅易塞而識智昏故應酬問答必失常也病屬陽明故屎硬血與糞並故易而黑

傷寒準繩曰案邪熱燥結色未嘗不黑但瘀血則溏而黑黏如漆燥結則硬而黑晦如煤此為明辨也又海藏云初便褐色者重再硬深褐色者愈重三便黑色者為尤重色變者以其火燥也如羊血在日色中須臾變褐色久則漸變而為黑色即此意也

陽明病下之心中懊憹而煩胃中有燥屎者可攻腹微滿初頭硬後必溏不可攻之若有燥屎者宜大承氣湯(玉函脈經千金翼腹上有其人二字初頭硬後必溏作頭堅後溏

〔成〕下後心中懊憹而煩者虛煩也當與梔子豉湯若胃中有燥屎者非虛煩也可與大承氣湯下之其腹微滿初硬後溏是無燥屎此熱不在胃而在上也故不可攻〔鑑〕陽明病下之後心中懊憹而煩者若腹大滿不大便小便數知胃中未盡之燥屎復硬也乃可攻之〔程〕末句乃申可攻句以決治法〔柯〕腹微滿猶是梔子厚朴湯證

病人不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者此有燥屎故使不大便也

〔錢〕不大便五六日而繞臍痛者燥屎在腸胃也煩躁實熱鬱悶之所致也發作有時者日晡潮熱之類也陽明胃實之裡證悉備是以知其有燥屎故使不大便也〔程〕繞臍痛則知腸胃干屎無去路故滯澀在一處而作痛〔志〕不言大承氣湯者省文也上文云若有燥屎者宜大承氣湯此接上文而言此有燥屎則亦宜大承氣湯明矣〔汪〕仲景用大承氣湯證必辨其有燥屎則是前言潮熱譫語手足汗出轉失氣其法可謂備矣此條復云繞臍痛可見證候多端醫者所當通變而診治之也

病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明也脈實者宜下之脈浮虛者宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯(玉函作復上二宜字並作當字作宜

〔鑑〕病人謂病太陽經中風傷寒之人也〔錢〕言病人煩熱至汗出而後解者又或如瘧狀必至日晡時發熱者即潮熱也如此則邪氣已屬陽明矣然表裡之分當以脈辨之若按其脈而實大有力者為邪在陽明之裡而胃實宜攻下之若脈浮虛者即浮緩之義為風邪猶在太陽之表而未解宜汗解之謂之浮虛者言浮脈按之本空非虛弱之虛也若虛弱則不宜於發汗矣宜詳審之脈實者下之以其胃熱故宜與大承氣湯浮虛者汗之以其風邪未解故宜與桂枝湯〔印〕此章與太陽並病章傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯(太陽中篇五十六條)大意相同

大下後六七日不大便煩不解腹滿痛者此有燥屎也所以然者本有宿食故也宜大承氣湯

〔程〕煩不解指大下後之證腹滿痛指六七日不大便後之證從前宿食經大下而棲泊於迴腸曲折之處胃中尚有此故煩不解久則宿食結成燥屎擋住去路新食之濁穢總蓄於腹故滿痛下後亡津液亦能令不大便然煩有解時腹滿不痛可驗〔錫〕此證著眼全在六七日上以六七日不大便則六七日內所食之物又為宿食所以用得大承氣然今人本虛質弱大下後得此者亦什不得一耳

舒氏云此證雖經大下而宿燥隱匿未去是以大便復閉熱邪復集則煩不解而腹為滿為痛也所言有宿食者即胃家實之互辭乃正陽陽明之根因也若其人本有宿食下後隱匿不去者固有此證且三陰寒證胃中隱匿宿燥溫散之後而傳實者乃為轉屬陽明也予內弟以採者患腹痛作泄逾月不愈姜附藥服過無數其人稟素盛善啖肉因自恃強壯病中不節飲食而釀胃實之變則大便轉閉自汗出昏憒不省人事譫語狂亂心腹脹滿舌苔焦黃乾燥開裂反通身冰冷脈微如絲寸脈更微殊為可疑予細察之見其聲音烈烈揚手擲足渴欲飲冷而且夜不寐參諸腹滿舌苔等證則胃實確無疑矣於是更察其通身冰冷者厥熱亢極隔陰於外也脈微者結熱阻截中焦營氣不達於四末也正所謂陽極似陰之候宜急下之作大承氣湯一劑投之無效再投一劑又無效服至四劑竟無效矣予因忖道此證原從三陰而來想有陰邪未盡觀其寸脈其事著矣竟於大承氣湯中加附子三錢以破其陰使各行其用而共成其功服一劑得大下寸脈即出狂反大發予知其陰已去矣附子可以不用乃單投承氣一劑病勢略殺復連進四劑其前計十劑矣硝黃各服過半斤諸證以漸而愈可見三陰寒證因有宿食轉屬陽明而反結燥者有如是之可畏也

病人小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒(【原注】一作息)不能臥者有燥屎也宜大承氣湯

〔錢〕凡小便不利皆由三焦不運氣化不行所致惟此條小便不利則又不然因腸胃壅塞大氣不行熱邪內瘀津液枯燥故清道皆涸也乍難大便燥結也乍易旁流時出也時有微熱潮熱之餘也喘者中滿而氣急也冒者熱邪不得下泄氣蒸而鬱冒也胃邪實滿喘冒不寧故不得臥經所謂胃不和則臥不安也若驗其舌苔黃黑按之痛而脈實大者有燥屎在內故也宜大承氣湯〔程〕易者新屎得潤而流利難者燥屎不動而阻留

〔王〕此證不宜妄動必以手按之大便有硬塊喘冒不能臥方可下之何也乍難乍易故也

食谷欲嘔屬陽明也吳茱萸湯主之得湯反劇者屬上焦也(玉函成本有者字

〔程〕食谷欲嘔者納不能納之象屬胃氣虛寒不能消穀使下行也曰屬陽明者別其少陽喜嘔之兼半表太陽乾嘔不嘔食之屬表者不同溫中降逆為主〔汪〕得湯反劇者成注云以治上焦法治之而無其方準繩云葛根半夏湯誤矣尚論篇云仍屬太陽熱邪而非胃寒條辨云上焦以膈言戒下之意此又泥於傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之皆大謬之極窮思先賢用藥豈如今醫之魯莽誤以胃家虛寒為實熱證但虛寒在膈以上不與胃腑之中溷同一治上條證治以吳茱萸湯寒熱虛實原無誤也其有得湯反劇者補亡論常器之云宜橘皮湯注云類要方用橘皮二兩甘草一兩生薑四兩人參三兩水煎服斯言庶得之矣

魏氏云何以得湯反劇耶不知者以為胃熱而非胃寒矣仲師示之曰此固有熱也而熱不在胃脘之中焦乃在胸膈之上焦惟其中焦有寒所以上焦有熱吳茱萸人參之辛溫本宜於中焦之寒者先乖於上焦之熱此吳茱萸之所以宜用而未全宜耳主治者見茲上熱下寒之證則固有黃連炒吳茱萸生薑易乾薑一法似為溫中而不僭上一得之愚不知當否喻謂得湯轉劇屬太陽謬矣程謂仍與吳茱萸亦膠柱之見也熱因寒用以豬膽為引如用於理中湯之法或亦有當乎案柯氏云服湯反劇者以痰飲在上焦為患嘔儘自愈非謂不宜服也錢氏云得湯反劇者邪猶在胸當以梔子豉湯湧之庶幾近似二氏並失經旨矣

吳茱萸湯方

人參(三兩肘後方作一兩) 生薑(六兩切) 吳茱萸(一升洗肘後作半斤外臺作炒) 大棗(十二枚擘)

上四味以水七升煮取二升去滓溫服七合日三服(金匱七升作五升二升作三升外臺亦作五升

〔汪〕嘔為氣逆氣逆者必散之吳茱萸辛苦味重下泄治嘔為最兼以生薑又治嘔聖藥非若四逆中之乾薑守而不走也武陵陳氏云其所以致嘔之故因胃中虛生寒使溫而不補嘔終不愈故用人參補中合大棗以為和脾之劑焉

錢氏云吳茱萸一升當是一合即今之二勺半人參三兩當是一兩即宋之二錢七分生薑六兩當是二兩即宋之五錢余大棗當是四五枚水七升亦當是三升觀小承氣湯止用水四升調胃承氣只用水三升此方以辛熱補劑而用之於表裡疑似之間豈反過之大約出之後人之手非仲景本來升合分兩學者當因時酌用案此說未知然否姑舉於此

金匱要略嘔而胸滿者茱萸湯主之

肘後方治人食畢噫醋及醋心(即本方)

醫方集解曰服湯反劇者宜葛根加半夏湯小柴胡湯梔子豉湯黃芩湯又云吳茱萸為厥陰本藥故又治肝氣上逆嘔涎頭痛本方加附子名吳茱萸加附子湯治寒疝腰痛牽引睪丸尺脈沉遲

太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也如其不下者病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也小便數者大便必硬不更衣十日無所苦也渴欲飲水少少與之但以法救之渴者宜五苓散(玉函關下有小字如其以下十三字作若不下其人復不惡寒而渴十二字

〔成〕太陽病脈陽浮陰弱為邪在表今寸緩關浮尺弱邪氣漸傳裡則發熱汗出復惡寒者表未解也傳經之邪入里里不和者必嘔此不嘔但心下痞者醫下之早邪氣留於心下也如其不下者必漸不惡寒而渴太陽之邪轉屬陽明也若吐若下若發汗後小便數大便硬者當與小承氣湯和之此不因吐下發汗後小便數大便硬若是無滿實雖不更衣十日無所苦也候津液還入胃中小便數少大便必自出也渴欲飲水者少少與之以潤胃氣但審邪氣所在以法攻之如渴不止與五苓散是也〔吳〕寸緩風傷衛也關浮邪猶在經未入腑也尺弱其人陰精素虧也

王三陽云此處五苓散難用不然經文渴字上當有缺文也金鑑云但以法救之五字當是若小便不利方與上文小便數下文渴者之義相合此條病勢不急救之之文殊覺無謂必有遺誤汪氏云渴欲飲水至救之十三字當在小便數者之前不惡寒而渴者者字可刪吳儀洛刪渴欲以下十九字注云舊本多衍文今刪之案此條難解以上四家各有所見未知何是姑存而舉於此

脈陽微而汗出少者為自和(【原注】一作如)也汗出多者為太過陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過者為陽絕於里亡津液大便因硬也(成本太過下無者字陽脈實以下為別條方本周本錢本汪本魏本並同)

〔鑑〕脈陽微謂脈浮無力而微也陽脈實謂脈浮有力而盛也凡中風傷寒脈陽微則熱微微熱蒸表作汗若汗出少者為自和欲解汗出多者為太過不解也陽脈實則熱盛因熱盛而發其汗出多者亦為太過則陽極於裡亡津液大便因硬而成內實之證矣〔汪〕陽明病陽脈不微而實實者按之搏指而有力也〔魏〕經文陽絕之義似是阻絕蓋謂陽盛阻陰也非斷絕之絕內經言絕多如此〔程〕陽絕於里者燥從中起陽氣閉絕於內而不下通也下條其陽則絕同此

汪氏云總於後條用麻仁丸以主之補亡論議用小柴胡湯又柴胡桂枝湯以通津液如大便益堅議用承氣等湯大誤之極

脈浮而芤浮為陽芤為陰浮芤相搏胃氣生熱其陽則絕(二為字下玉函有則字

〔錢〕浮為陽邪盛芤為陰血虛陽邪盛則胃氣生熱陰血虛則津液內竭故其陽則絕絕者非斷絕敗絕之絕言陽邪獨治陰氣虛竭陰陽不相為用故陰陽阻絕而不相流通也即生氣通天論所謂陰陽離決精氣乃絕之義也注傢俱謂陽絕乃無陽之互詞恐失之矣〔沈〕此辨陽明津竭之脈也若見此脈當養津液不可便攻也

趺陽脈浮而澀浮則胃氣強澀則小便數浮澀相搏大便則硬其脾為約麻子仁丸主之(成本無子字作人柯本無此條及麻仁丸方

〔成〕趺陽者脾胃之脈診浮為陽知胃氣強澀為陰知脾為約約者儉約之約又約束之約內經曰飲入於胃遊溢精氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸於膀胱水精四布五經並行是脾主為胃行其津液者也今胃強脾弱約束津液不得四布但輸膀胱致小便數大便難與脾約丸通腸潤燥〔汪〕趺傷者胃脈也在足趺上五寸骨間去陷谷三寸即足陽明經衝陽二穴按之其脈應手而起按成注以胃強脾弱為脾約作解推其意以胃中之邪熱盛為陽強故見脈浮脾家之津液少為陰弱故見脈澀〔程〕脾約者脾陰外滲無液以滋脾家先自乾槁了何能以余陰蔭及腸胃所以胃火盛而腸枯大便堅而糞粒小也麻仁丸寬腸潤燥以軟其堅欲使脾陰從內轉耳

案喻氏譏成氏脾弱之說云脾弱即當補矣何為麻仁丸中反用大黃枳實厚朴乎汪氏則暗為成註解紛大是又案胃強脾弱究竟是中焦陽盛而陰弱之義不必拘拘脾與胃也

傷寒選錄曰愚案趺陽脈一名會元又名衝陽在足背上去陷谷三寸脈動處是也此陽明胃脈之用由出夫胃者水穀之海五臟六腑之長也若胃氣以憊水穀不進穀神以去臟腑無所稟受其脈不動而死也故診趺陽脈以察胃氣之有無仲景又謂趺陽脈不惟傷寒雖雜病危急亦當診此以察其吉凶

麻子仁丸方

麻子仁(二升) 芍藥(半斤) 枳實(半斤炙千金翼芍藥枳實各八兩) 大黃(一斤去皮) 厚朴(一尺去皮玉函作一觔) 杏仁(一升去皮尖熬別作脂玉函作一觔

上六味蜜和丸如梧桐子大飲服十丸日三服漸加以知為度(六味下成本玉函有為末煉三字作為成本無梧字證類本草飲服十丸作以漿水飲下十丸

〔徐〕即小承氣加芍藥二仁也〔方〕麻子杏仁能潤乾燥之堅枳實厚朴能導固結之滯芍藥斂液以輔潤大黃推陳以致新脾雖為約此之疏矣

吳儀洛方論曰此治素慣脾約之人復感外邪預防燥結之法方中用麻杏二仁以潤腸燥芍藥以養陰血枳實大黃以泄實熱厚朴以破滯氣也然必因客邪加熱者用之為合轍後世以此概治老人津枯血燥之閉結但取一時之通利不顧愈傷其真氣得不速其咎耶

案明理論即名脾約丸

張氏纘論曰云丸者如理中陷胸抵當皆大彈丸煮化而和滓服之也云丸者和麻仁烏梅皆用小丸取達下焦也蓋丸圓後世互用今據張說考論中其言不誣然論中丸字千金外臺多作圓不知其義如何拈而存疑

案本草序例厚朴一尺無考醫心方引小品方云厚朴一尺及數寸者厚三分廣一寸半為準

太陽病三日發汗不解蒸蒸發熱者屬胃也調胃承氣湯主之(外臺作發其汗病不解玉函作蒸蒸然脈經無調胃二字

〔程〕何以發汗不解便屬胃蓋以胃燥素盛故他表證雖罷而汗與熱不解也第徵其熱如炊籠蒸蒸而盛則知其汗必連綿濈濈而來此即大便已硬之徵故曰屬胃也熱雖聚於胃而未見潮熱譫語等證主以調胃承氣湯者於下法內從乎中治以其為日未深故也表熱未除而裡熱已待病勢久蘊於前矣只從發汗後一交替耳凡本篇中雲太陽病云傷寒而無陽明病字者皆同此病機也要之脈已不浮而大可必〔錢〕蒸蒸發熱猶釜甑之蒸物熱氣蒸騰從內達外氣蒸濕潤之狀非若翕翕發熱之在皮膚也

傷寒吐後腹脹滿者與調胃承氣湯

〔程〕吐法為膈邪而設吐後無虛煩等證必吐其所當吐者只因胃家素實吐亡津液燥氣不能下達遂成土鬱是以腹脹其實無大穢濁之在腸也調胃承氣湯一奪其鬱可耳

太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因硬者與小承氣湯和之愈(成本玉函無後字

〔鑑〕太陽病若吐若下若發汗後不解入里微煩者乃梔子豉湯證也今小便數大便因硬是津液下奪也當與小承氣湯和之以其結熱未甚入里未深也

得病二三日脈弱無太陽柴胡證煩躁心下硬至四五日雖能食以小承氣湯少少與微和之令小安至六日與承氣湯一升若不大便六七日小便少者雖不受食(【原注】一云不大便)但初頭硬後必溏未定成硬攻之必溏須小便利屎定硬乃可攻之宜大承氣湯(受成本玉函作能千金翼不受食作不大便無大承氣湯之大字

〔汪〕得病二三日不言傷寒與中風者乃風寒之邪皆有不須分辨之病也脈弱者謂無浮緊等在表之脈也無太陽柴胡證謂無惡寒發熱或往來寒熱在表及半表半裡之證也煩躁心下硬者全是陽明腑熱邪實經云腸實則胃虛故能食能食者其人不痞不滿結在腸間而胃火自盛止須以小承氣湯少少與微和之因其人煩躁必不大便令其小安也至六日仍煩躁不安而不大便者前用小承氣湯可加至一升使得大便而止此言小承氣湯不可多用之意若不大便句承上文煩躁心下硬而言至六七日不大便為可下之時但小便少乃小水不利此係胃中之水穀不分清故不能食非譫語潮熱有燥屎之不能食也故云雖不能食但初頭硬後必溏未定成硬而攻之並硬者必化而為溏矣須待小便利屎定成硬乃可用大承氣湯攻之此言大承氣亦不可驟用之意〔方〕太陽不言藥以有桂枝麻黃之不同也柴胡不言證以專少陽也凡似此為文者皆互發也以無大小故知諸證屬陽明以脈弱故宜微和至六日已下歷敘可攻不可攻之節度〔喻〕此段之雖能食雖不能食全與辨風寒無涉另有二義見雖能食者不可以為胃強而輕下也雖不能食者不可以為胃中有燥屎而輕下也前條云譫語有潮熱反不能食者胃中必有燥屎五六枚與此互發

案脈弱非微弱虛弱之弱蓋謂不浮盛實大也錢氏云虛寒之候柯氏云無陽之徵並誤矣

傷寒六七日目中不了了睛不和無表裡證大便難身微熱者此為實也急下之宜大承氣湯

〔錢〕六七日邪氣在裡之時也外既無發熱惡寒之表證內又無譫語腹滿等里邪且非不大便而曰大便難又非發大熱而身僅微熱勢非甚亟也然目中不了了是邪熱伏於裡而耗竭其津液也經云五臟六腑之精皆上注於目熱邪內爍津液枯燥則精神不得上注於目故目中不了了睛不和也〔汪〕不了了者病人之目視物不明瞭也睛不和者乃醫者視病人之睛光或昏暗或散亂是為不和〔鑑〕目中不了了而睛和者陰證也睛不和者陽證也此結熱神昏之漸危惡之候急以大承氣湯下之瀉陽救陰以全未竭之水可也睛不和者謂睛不活動也〔方〕了了猶瞭瞭也

活人指掌曰目中不了了了了謂明瞭也或謂之病瘥案汪氏云無表裡證里字當是傳寫錯誤宜從刪此說大誤

傷寒選錄刪里字云無表裡證則無病何以用承氣湯下之裡實者病可見矣案此說卻非是

陽明病發熱汗多者急下之宜大承氣湯(【原注】一云大柴胡湯成本脫病字張本汗下補出字

〔錢〕潮熱自汗陽明胃實之本證也此曰汗多非復陽明自汗可比矣裡熱熾盛之極津液泄盡故當急下然必以脈症參之若邪氣在經而發熱汗多胃邪未實舌苔未乾厚而黃黑者未可下也〔程〕發熱而復汗多陽氣大蒸於外慮陰液暴亡於中雖無內實之兼證宜急下之以大承氣湯矣此等之下皆為救陰而設不在奪實奪實之下可緩救陰之下不可緩不急下防成五實經曰五實者死

發汗不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯

〔成〕發汗不解邪熱傳入腑而成腹滿痛者傳之迅也是須急下之〔程〕發汗不解津液已經外奪腹滿痛者胃熱遂爾迅攻邪陽盛實而瀰漫不急下之熱毒熏蒸糜爛速及腸胃矣陰虛不任陽填也

柯氏云表雖不解邪甚於里急當救里里和而表自解矣案太陽中篇八十九條云本先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆柯氏蓋據此條為解然而考經文不解邪氣不解也非謂表不解也故其說難憑

腹滿不減減不足言當下之宜大承氣湯

〔成〕腹滿不減邪氣實也經曰大滿大實自可除下之大承氣湯下其滿實若腹滿時減非內實也則不可下金匱要略曰腹滿時減復如故此為寒當與溫藥是減不足言也〔喻〕減不足言四字形容腹滿如繪見滿至十分即減去一二分不足殺其勢也〔錢〕然有下之而脈症不為少減者死症也

舒氏云案以上二條俱未言其病之來由又未明其所以當急之理令人不無餘憾

案玉函經此下有一條傷寒腹滿按之不痛者為虛痛者為實當下之舌黃未下者下之黃自去宜大承氣湯金匱要略亦載此條恐此經遺脫之

陽明少陽合病必下利其脈不負者為順也負者失也互相剋賊名為負也脈滑而數者有宿食也當下之宜大承氣湯(成本順上無為字負也之也玉函作若脈經當下之以下作屬大柴胡承氣湯證柯本刪此條

〔成〕陽明土少陽木二經合病氣不相和則必下利少陽脈不勝陽明不負是不相剋為順也若少陽脈勝陽明脈負者是鬼賊相剋為正氣失也脈經曰脈滑者為病食也又曰滑數則胃氣實下利者脈當微厥冷脈滑數知胃有宿食與大承氣湯以下之〔程〕見滑數之脈為不負為順見弦直之脈為負為失

案金匱要略曰脈數而滑者實也此有宿食也當下之宜大承氣湯乃知脈滑以下正是別條與陽明少陽合病不相干

病人無表裡證發熱七八日雖脈浮數者可下之假令已下脈數不解合熱則消穀喜飢至六七日不大便者有瘀血宜抵當湯若脈數不解而下不止必協熱便膿血也(玉函雖脈作脈雖作挾若脈以下原本為別條今依玉函千金翼合而為一條喻本魏本周本柯本程本並同玉函

〔鑑〕病人無表裡證是無太陽表陽明裡證也但發熱而無惡寒七八日雖脈浮數不可汗也若屎硬可下之假令已下脈不浮而數不解是表熱去裡熱未去也至六七日又不大便若不能消穀善飢是胃實熱也以大承氣湯下之今既能消穀善飢是胃和合熱非胃邪合熱故屎雖硬色必黑乃有瘀血熱結之不大便也宜用抵當湯下之若脈數不解不大便硬而下利不止必有久瘀協熱腐化而便膿血也則不宜用抵當湯下之矣

〔周〕傷寒一書凡太陽表證未盡者仲景戒不可攻今發熱七八日太陽表證也脈浮數太陽表證也此仲景自言者也七八日中未嘗更衣陽明腑證也此仲景言外者也何云病人無表裡證乃至自為矛盾耶必始先發熱至七八日則熱勢已殺且熱不潮七八日雖不更衣未嘗實滿則里不為急故曰無表裡證然脈尚浮數仲景以為可下者正以浮雖在外而數且屬腑不一兩解恐內外之邪相持而不去也爾時以大柴胡議下不亦可乎〔柯〕七八日下當有不大便句故脈雖浮數有可下之理熱利不止必太陽瘀血宜黃連阿膠湯〔汪〕成注云可下之與大承氣湯以為清滌陽明裡熱也尚論編云可下之如大柴胡湯之類誤矣便膿血者仲景無治法補亡論常器之云可白頭翁湯

程氏云今之醫者不論病人表罷不罷里全未全但見發熱七八日雖脈浮數者以為可下之不知發熱脈浮邪渾在表豈可計日妄下故一下而變證各出案依程說下則為誤治然觀文脈殊不爾第此條亦是不明核姑舉數說俟後考

傷寒發汗已身目為黃所以然者以寒濕(【原注】一作溫)在裡不解故也以為不可下也於寒濕中求之(玉函寒濕下有相搏二字以為下有非瘀熱而四字也於間有當字

〔汪〕傷寒發汗已熱氣外越何由發黃今者發汗已身目為黃所以然者以其人在裡素有寒濕在表又中寒邪發汗已在表之寒邪雖去在裡之寒濕未除故云不解也且汗為陽液乃中焦陽氣所化汗後中氣愈虛寒濕愈滯脾胃受寒濕所傷而色見於外此與濕熱發黃不同故云不可下或問云濕挾熱則鬱蒸故發黃今挾寒何以發黃余答云寒濕發黃譬之秋冬陰雨草木不應黃者亦黃此冷黃也王海藏云陰黃其證身冷汗出脈沉身如熏黃色黯終不如陽黃之明如橘子色治法小便利者朮附湯小便不利大便反快者五苓散

傷寒七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之(玉函腹上有少字千金方身上有內實瘀結五字微下有脹字

〔錢〕此言陽明發黃之色狀與陰黃如煙燻之不同也傷寒至七八日邪氣入里已深身黃如橘子色者濕熱之邪在胃獨傷陽分故發陽黃也小便不利則水濕內蓄邪食壅滯而腹微滿也以濕熱實於胃故以茵陳蒿湯主之

傷寒身黃髮熱梔子柏皮湯主之(熱下成本有者字

〔成〕傷寒身黃胃有瘀熱須當下去之此以發熱為熱未實與梔子柏皮湯解之〔汪〕武林陳氏曰發熱身黃者乃黃證中之發熱而非麻黃桂枝證之發熱也熱既鬱而為黃雖表而非純乎表證但當清其鬱以退其黃則發熱自愈〔鑑〕傷寒身黃髮熱者設有無汗之表宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也若有成實之裡宜用茵陳蒿湯下之亦可也今外無可汗之表證內無可下之裡證故惟宜以梔子柏皮湯清之也

梔子柏皮湯方

肥梔子(十五個擘成本無肥字玉函同作十四枚) 甘草(一兩炙) 黃柏(二兩)

上三味以水四升煮取一升半去滓分溫再服(一升半千金翼作二升

〔錢〕梔子苦寒瀉三焦火除胃熱時疾黃病通小便治心煩懊憹鬱熱結氣柏皮苦寒治五臟腸胃中結熱黃疸故用之以瀉熱邪又恐苦寒傷胃故以甘草和胃保脾而為調劑之妙也

案金鑑云此方之甘草當是茵陳蒿必傳寫之誤也此說太謬不可從焉

傷寒瘀熱在裡身必黃麻黃連軺赤小豆湯主之(必下成本有發字千金並翼作翹

〔錢〕瘀留蓄壅滯也言傷寒鬱熱與胃中之濕氣互結濕蒸如淖澤中之淤泥水土黏濘而不分也經云濕熱相交民多病癉蓋以濕熱膠固壅積於胃故曰瘀熱在裡身必發黃也麻黃連軺赤小豆湯治表利小便解鬱熱故以此主之〔瀾〕此證雖曰在裡必因邪氣在表之時有失解散今雖發黃猶宜兼汗解以治之

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃(二兩去節) 連軺(二兩連翹根是千金並翼作翹程柯同) 杏仁(四十個去皮尖) 赤小豆(一升) 大棗(十二枚擘) 生薑(二兩切) 甘草(二兩炙成本作一兩) 生梓白皮(一升切)

上八味以潦水一斗先煮麻黃再沸去上沫納諸藥煮取三升去滓分溫三服半日服盡(上字成本作已上二字再沸玉函作一二沸成本脫去滓二字千金作勞蓋此澇字之訛

〔錢〕麻黃湯麻黃桂枝杏仁甘草也皆開鬼門而泄汗汗泄則肌肉腠理之鬱熱濕邪皆去減桂枝而不用者恐助瘀熱也赤小豆除濕散熱下水腫而利小便梓白皮性苦寒能散溫熱之邪其治黃無所考據連翹根陶弘景雲方藥不用人無識者王好古云能下熱氣故仲景治傷寒瘀熱用之李時珍云潦水乃雨水所積韓退之詩云潢潦無根源朝灌夕已除蓋謂其無根而易涸故成氏謂其味薄不助濕氣而利熱也〔方〕軺本草作翹翹本鳥尾以草子拆開其間片片相比如翹得名本使者小車乘馬者無義疑誤以上四條疑太陽中篇錯簡當移

傷寒類方曰連軺即連翹根氣味相近今人不採即以連翹代可也

案內臺方議曰潦水又曰甘瀾水誤也醫學正傳曰潦水又名無根水山谷中無人跡去處新上科臼中之水也取其性不動搖而有土氣內存乃與時珍有少異當考

辨少陽病脈證並治

少陽之為病口苦咽乾目眩也(成本無為字

〔成〕足少陽膽經也內經曰有病口苦者名曰膽癉甲乙經曰膽者中精之腑五臟取決於膽咽為之使少陽之脈起於目銳眥少陽受邪故口苦咽乾目眩〔鑑〕口苦者熱蒸膽氣上溢也咽乾者熱耗其津液也目眩者熱熏眼發黑也此揭中風傷寒邪傳少陽之總綱凡篇中稱少陽中風傷寒者即具此證之謂也〔柯〕太陽主表頭項強痛為提綱陽明主裡胃家實為提綱少陽居半表半裡之位仲景特揭口苦咽乾目眩為提綱蓋口咽目三者不可謂之表又不可謂之裡是表之入里里之出表處所謂半表半裡也苦幹眩者人所不知惟病人獨知診家所以不可無問法〔程〕少陽在六經中典開闔之樞機出則陽入則陰凡客邪侵到其界裡氣輒從而中起故云半表半裡之邪半表者指經中所到之風寒而言所云往來寒熱胸脅苦滿等是也半里者指膽腑而言所云口苦咽乾目眩是也表為寒里為熱寒熱互拒所以有和解一法觀其首條所揭口苦咽乾目眩之證終篇總不一露要知終篇無一條不具有此條之證也有此條之證而兼一二表證小柴胡湯方可用無此條之證而只據往來寒熱等及或有之證用及小柴胡腑熱未具而裡氣預被寒侵是為開門揖盜矣余目擊世人之以小柴胡湯殺人者不少非其認證不真蓋亦得半而止耳(入里不解則成骨蒸癆瘧入陰漸深則為厥逆亡陽

少陽中風兩耳無所聞目赤胸中滿而煩者不可吐下吐下則悸而驚

〔鑑〕少陽即首條口苦咽乾目眩之謂也中風謂此少陽病是從中風之邪傳來也少陽之脈起目銳眥從耳後入耳中其支者會缺盆下胸中循脅表邪傳其經故耳聾目赤胸中滿而煩也然此少陽半表半裡之胸滿而煩非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比故不可吐下若吐下則虛其中神志虛怯則悸而驚也〔汪〕補亡論龐安時云可小柴胡湯吐下悸而驚者郭白雲云當服柴胡加龍骨牡蠣湯

傷寒脈弦細頭痛發熱者屬少陽少陽不可發汗發汗則譫語此屬胃胃和則愈胃不和煩而悸(【原注】一云躁煩上成本玉函有則字

〔鑑〕脈弦細少陽之脈也上條不言脈此言脈者補言之也頭痛發熱無汗傷寒之證也又兼見口苦咽乾目眩少陽之證故曰屬少陽也蓋少陽之病已屬半里故不可發汗若發汗則益傷其津而助其熱必發譫語既發譫語則是轉屬胃矣若其人津液素充胃能自和則或可愈否則津乾熱結胃不能和不但譫語且更煩而悸矣〔王〕凡頭痛發熱俱為在表惟此頭痛發熱為少陽者何也以其脈弦細故知邪入少陽之界也〔錢〕以小承氣和胃令大便微溏胃和則愈也胃不和者以陽氣虛損之胃邪熱陷入而胃虛邪實所以煩悶而築築然悸動此少陽誤汗之變證也可不慎哉

案不可發汗蓋此屬柴胡桂枝湯證程氏云煩而悸當是小建中湯汪氏云和胃之藥成注云與調胃承氣湯愚以須用大柴胡湯未知的當否

傷寒選錄曰少陽小柴胡加薑桂陽明調胃承氣湯

本太陽病不解轉入少陽者脅下硬滿乾嘔不能食往來寒熱尚未吐下脈沉緊者與小柴胡湯若已吐下發汗溫針譫語柴胡湯證罷此為壞病知犯何逆以法治之(若已吐下以下原本別為二條今據玉函及千金翼合為一條喻本張本柯本錢本魏本並以兩條合為一條玉函千金翼無本字食下有飲字巢源無譫語二字

〔鑑〕脈沉緊當是脈沉弦若是沉緊是寒實在胸當吐之診也惟脈沉弦始與上文之義相屬故可與小柴胡湯〔沈〕太陽不解而傳少陽當與小柴胡和解乃為定法反以吐下發汗溫針以犯少陽之戒而邪熱陷入陽明故發譫語已為壞證要知譫語乃陽明受病即當知犯陽明之逆而治之若無譫語而見他經壞證須憑證憑脈另以活法治之也〔程〕此條云知犯何逆以法治之桂枝壞病條亦云觀其脈證知犯何逆隨證治之只此一觀字一知字已是仲景見病知源地位

三陽合病脈浮大上關上但欲眠睡目合則汗(眠睡玉函千金翼作寐一字吳本與陽明篇第四十一條三陽合病腹滿身重云云白虎湯條合為一條

〔錢〕關上者指關脈而言也仲景辨脈篇中稱尺脈曰尺中關脈曰關上寸脈曰寸口〔程〕大為陽明主脈太陽以其脈合故浮大上關上從關部連上寸口也少陽以其證合故但欲眠睡目合則汗但欲眠為膽熱盜汗為半表裡也當是有汗則主白虎湯無汗則主小柴胡湯也〔吳〕上關上熱勢瀰漫之象也〔鑑〕但欲眠睡非少陰也乃陽盛神昏之睡也

汪氏云常器之云可柴胡桂枝湯龐安時云脈不言弦者隱於浮大也案此說未知是否姑附存於斯

傷寒六七日無大熱其人躁煩者此為陽去入陰故也(玉函無故字

〔成〕表為陽里為陰邪在表則外有熱六七日邪氣入里之時外無大熱內有躁煩者表邪傳裡也故曰陽去入陰〔印〕無大熱者邪不在表矣其人躁煩者邪入於裡陰矣此為去表之陽而入於裡之陰也〔張〕邪氣傳裡則躁煩不傳裡則安靜也

方氏云往也言表邪往而入於裡案此說未穩又案汪氏金鑑以陽去入陰為三陽傳經之熱邪入於三陰之義恐不然也表邪入於裡陰而躁煩者蓋此陽明胃家實而已錢氏注與汪氏同

傷寒三日三陽為盡三陰當受邪其人反能食而不嘔此為三陰不受邪也

〔汪〕傷寒三日者即素問相傳日數上條言六七日此止言三日可見日數不可拘也邪在少陽原嘔而不能食今反能食而不嘔可徵裡氣之和而少陽之邪自解也既里和而少陽邪解則其不傳三陰斷斷可必故云三陰不受邪也此注本武陵陳亮斯語〔印〕以上二章與太陽篇之第三章同義

傷寒三日少陽脈小者欲已也(玉函此條無

〔成〕內經曰大則邪至小則平傷寒三日邪傳少陽脈當弦緊今脈小者邪氣微而欲已也

案此語內經中無所考脈要精微云大則病進

少陽病欲解時從寅至辰上

〔成〕內經曰陽中之少陽通於春氣寅卯辰少陽木王之時〔柯〕辰上者卯之盡辰之始也

卷五

辨太陰病脈證並治

太陰之為病腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結硬(結硬玉函作痞堅脈經千金翼不下下有下之二字無自利二字及若下之必四字

〔程〕腹滿而吐食不下則滿為寒脹吐與食不下總為寒格也陽邪亦有下利然乍微乍甚而痛隨利減今下利益甚時腹自痛則腸虛而寒益留中也雖曰邪之在臟實由胃中陽乏以致陰邪用事升降失職故有此下之則胸中結硬不頂上文吐利來直接上太陰之為病句如後條設當行大黃芍藥者亦是也曰胸下陰邪結於陰分異於結胸之在胸而且按痛矣曰結硬無陽以化氣則為堅陰異於痞之濡而軟矣彼皆陽從上陷而阻留此獨陰從下逆而不歸寒熱大別〔鑑〕吳人駒曰自利益甚四字當在必胸下結硬句之下其說甚是若在吐食不下句之下則是已吐食不下而自利益甚矣仲景復曰若下之無所謂也

黃仲理曰宜理中湯陰經少有用桂枝者如此證若脈浮即用桂枝湯微汗之若惡寒甚不已者非理中四逆不可

黃自利益甚四字不允當故姑從吳人駒之說且脈經千金翼文有異同可知此條固有差錯也

傷寒蘊要曰凡自利者不因攻下而自瀉利俗言漏底傷寒者也大抵瀉利小便清白不澀完穀不化其色不變有如鶩溏或吐利腥穢小便澄澈清冷口無燥渴其脈多沉或細或遲或微而無力或身雖發熱手足逆冷或惡寒蜷臥此皆屬寒也凡熱症則口中燥渴小便或赤或黃或澀而不利且所下之物皆如垢膩之狀或黃或赤所去皆熱臭氣其脈多數或浮或滑或弦或大或洪也亦有邪熱不殺穀其物不消化者但脈數而熱口燥渴小便赤黃以此別之矣

太陰中風四肢煩疼陽微陰澀而長者為欲愈

〔錫〕太陰中風者風邪直中於太陰也〔魏〕太陰病而類於太陽之中風四肢煩疼陽脈微而熱發陰脈澀而汗出純乎太陽中風矣然腹自滿有時痛下利益甚吐而不能食是非太陽之中風宜表散也〔錢〕四肢煩疼者言四肢痠疼而煩擾無措也蓋脾為太陰之臟而主四肢故也(脾病四肢不得稟水穀氣見素問陽明脈解)陽微陰澀者言輕取之而微重取之而澀也脈者氣血伏流之動處也因邪入太陰脾氣不能散精肺氣不得流經營陰不利於流行故陰脈澀也陽微陰澀正四肢煩疼之病脈也長脈者陽脈也以微澀兩陰脈之中而其脈來云皆長為陰中見陽長則陽將回故為陰病欲愈也

太陰病欲解時從亥至醜上

〔成〕脾為陰主王於醜亥子向王故為解時〔柯〕經曰夜半後而陰隆為重陰又曰合夜至雞鳴天之陰陰中之陰也脾為陰中之至陰故主亥子丑時

太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯

〔汪〕夫曰太陰病當見腹滿等候診其脈不沉細而浮則知太陽經風邪猶未解也故宜桂枝湯以汗解之〔鑑〕即有吐利不食腹滿時痛一二證其脈不沉而浮便可以桂枝發汗先解其外俟外解已再調其內可也於此又可知論中身痛腹滿下利急先救里者脈必不浮矣〔程〕條中有桂枝湯而無麻黃湯桂枝胎建中之體無礙於溫也

案舒氏云此言太陽病是必腹滿而吐腹痛自利矣證屬裡陰脈雖浮亦不可發汗即令外兼太陽表證當以理中為主內加桂枝兩經合治此一定之法也今但言太陰病未見太陽外證其據脈浮即用桂枝專治太陽不顧太陰大不合法恐亦後人有錯此說有理

自利不渴者屬太陰以其臟有寒故也當溫之宜服四逆輩(玉函千金翼無服字脈經作湯

〔鑑〕凡自利而渴者里有熱屬陽也若自利不渴則為里有寒屬陰也今自利不渴知為太陰本臟有寒也故當溫之四逆輩者指四逆理中附子等湯而言也〔魏〕以其人脾臟之陽平素不足寒濕凝滯則斡運之令不行所以胃腸水穀不分而下泄益甚自利二字乃未經誤下誤汗吐而成者故知其臟本有寒也〔舒〕口渴一證有為實熱亦有虛寒若為熱邪傷津而作渴者必小便短大便硬若自利而渴者乃為火衰不能熏騰津液故口渴法主附子助陽溫經正所謂釜底加薪津液上騰而渴自止若寒在太陰於腎陽無干故不作渴

傷寒脈浮而緩手足自溫者系在太陰太陰當發身黃若小便自利者不能發黃至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止以脾家實腐穢當去故也(以一字玉函作所以然者四字暴煩下利千金翼作煩暴利

〔錢〕緩為脾之本脈也手足溫者脾主四肢也以手足而言自溫則知不發熱矣邪在太陰所以手足自溫不至如少陰厥陰之四肢厥冷故曰系在太陰然太陰濕土之邪鬱蒸當發身黃若小便自利者其濕熱之氣已從下泄故不能發黃也如此而至七八日雖發暴煩乃陽氣流動腸胃通行之徵也下利雖一日十餘行必下盡而自止脾家之正氣實故腸胃中有形之穢腐去穢腐去則脾家無形之濕熱亦去故也此條當與陽明篇中傷寒脈浮而緩云云至八九日大便硬者此為轉屬陽明條互看〔喻〕暴煩下利日十餘行其證又與少陰無別而利盡穢腐當自止則不似少陰之煩躁有加下利漫無止期也〔汪〕成注云下利煩躁者死此為先利而後煩是正氣脫而邪氣擾也茲則先煩後利是脾家之正氣實故不受邪而與之爭因暴發煩熱也下利日十餘行者邪氣隨腐穢而去利必自止而病亦愈

本太陽病醫反下之因爾腹滿時痛者屬太陰也桂枝加芍藥湯主之大實痛者桂枝加大黃湯主之(玉函無本字全書程本作而脈經千金翼無爾字千金翼作加大黃湯主之無桂枝二字大實痛以下成氏及諸本為別條非也

〔錢〕本太陽中風醫不汗解而反下之致裡虛邪陷遂入太陰因爾腹滿時痛故曰屬太陰也然終是太陽之邪未解故仍以桂枝湯解之加芍藥者因誤下傷脾故多用之以收斂陰氣也〔汪〕如腹滿痛甚者其人胃家本實雖因太陽病誤下熱邪傳入太陰然太陰之邪已歸陽明而入於腑此非裡虛痛乃里實痛也成注云大實大滿自可下除之故加大黃以下里實其仍用桂枝湯者以太陽之邪猶未盡故也〔程〕因而二字宜玩太陰為太陽累及耳非傳邪也

內臺方議曰表邪未罷若便下之則虛其中邪氣反入里若脈虛弱因而腹滿時痛者乃脾虛也不可再下與桂枝加芍藥湯以止其痛若脈沉實大實滿痛以手按之不止者乃胃實也宜再下與桂枝湯以和表加芍藥大黃以攻其里

桂枝加芍藥湯方(玉函加上有倍字)

桂枝(三兩去皮) 芍藥(六兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘) 生薑(二兩切)

上五味以水七升煮取三升去滓溫分三服本云桂枝湯今加芍藥(溫分千金翼作分溫

桂枝加大黃湯方

桂枝(三兩去皮) 大黃(二兩玉函作三兩成本作一兩) 芍藥(六兩) 生薑(三兩切) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘)

上六味以水七升煮取三升去滓溫服一升日三服

〔柯〕腹滿為太陰陽明俱有之證然位同而職異太陰主出太陰病則腐穢氣凝不利故滿而時痛陽明主內陽明病則腐穢燥結不行故大實而痛是知大實痛是陽明病而非太陰病矣仲景因表證未解陽邪已陷入太陰故倍芍藥以益脾調中而除腹滿之時痛此用陰和陽法也若表邪未解而陽邪陷入陽明則加大黃以潤胃通結而除其大實之痛此雙解表裡也凡妄下必傷胃之氣液胃氣虛則陽邪襲陰故轉屬太陰胃液涸則兩陽相搏故轉屬陽明屬太陰則腹滿時痛而不實陰道虛也屬陽明則腹滿大實而痛陽道實也滿而時痛是下利之兆大實而痛是燥屎之徵故倍加芍藥小變建中之劑少加大黃微示調胃之方也〔汪〕案桂枝加大黃湯仲景雖入太陰例實則治太陽陽明之藥也與大柴胡湯治少陽陽明證義同〔錢〕考漢之一兩即宋之二錢七分也以水七升而煮至三升分作三次服之止溫服一升案李時珍云古之一升今之二合半約即今之一飯甌也大黃不滿一錢亦可謂用之緩而下之微矣

案方氏云曰桂枝加則以本方加也而用芍藥六兩水七升不合數皆後人之苟用者此說非也

總病論曰小建中湯不用飴餹芍藥為君止痛複利邪故也

聖濟總錄芍藥湯治產後血氣攻心腹痛

即桂枝加芍藥湯無生薑大棗

聖惠方赤芍藥散治小兒初生及一年內兒多驚啼不休或不得眠臥時時肚脹有似鬼神所為

即桂枝加大黃湯去薑棗加白朮五味

太陰為病脈弱其人續自便利設當行大黃芍藥者宜減之以其人胃氣弱易動故也(【原注】下利者先煎芍藥三沸成本無下利云云九字註文

〔程〕前條之行大黃芍藥者以其病為太陽誤下之病自有浮脈驗之非太陰為病也若太陰自家為病則脈不浮而弱矣縱有腹滿大實痛等證其來路自是不同中氣虛寒必無陽結之慮目前雖不便利續自便利只好靜以俟之大黃芍藥之宜行者減之況其不宜行者乎誠恐胃陽傷動則洞泄不止而心下痞硬之證成雖復從事於溫所失良多矣胃氣弱對脈弱言易動對續自便利言太陰者至陰也全憑胃氣鼓動為之生化胃陽不衰脾陰自無邪入故從太陰為病指出胃氣弱來〔錫〕曰便利其非大實痛可知也曰設當行其不當行可知也總之傷寒無分六經一切皆以胃氣為本〔印〕案本經凡下後皆去芍藥蓋以芍藥為苦泄也

案錫駒云續者大便陸續而利出也汪氏云大便必接續自利而通蓋續者謂雖今不便利而續必便利之義非自利陸續頻並之謂程注為得

辨少陰病脈證並治

少陰之為病脈微細但欲寐也

〔鑑〕少陰腎經陰盛之臟也少陰受邪則陽氣微故脈微細也衛氣行陽則寤行陰則寐少陰受邪則陰盛而行陰者多故但欲寐也此少陰病之提綱後凡稱少陰病者皆指此脈證而言也〔程〕前太陰後厥陰俱不出脈象以少陰一經可以該之也少陰病六七日前多與人以不覺但起病喜厚衣近火善瞌睡凡後面亡陽發躁諸劇證便伏於此處矣最要堤防

案太陽中篇三十七條云太陽病十日以去脈浮細而嗜臥者外已解也此當以脈浮沉而別陰陽也

少陰病欲吐不吐心煩但欲寐五六日自利而渴者屬少陰也虛故引水自救若小便色白者少陰病形悉具小便白者以下焦虛有寒不能制水故令色白也(具下小便白玉函作所以然三字玉函作溲

〔程〕人身陰陽中分下半身屬陰上半身屬陽陰盛於下則陽擾於上欲吐不吐心煩證尚模糊以但欲寐徵之則知下焦寒而胸中之陽被壅治之不急延至五六日下寒甚而閉藏徹矣故下利上熱甚而津液亡矣故渴虛故引水自救非徒釋渴字指出一虛字來明其別於三陽證之實邪作渴也然則此證也自利為本病溺白正以徵其寒故不但煩與渴以寒斷即從煩渴而悉及少陰之熱證非戴陽即格陽無不可以寒斷而從溫治(腎水欠溫則不能納氣氣不歸元逆於膈上故欲吐不吐腎氣動膈故心煩也)〔汪〕此與熱邪之但欲寐不同其寐必不昏濁其呼吸必促而細也常器之云可四逆湯又甘草乾薑湯愚以五六日之前宜四逆湯加生薑二兩五六日後宜茯苓四逆湯〔魏〕引水自救以理論之雖渴未必能多飲水或多飲多尿尿色淡白則少陰腎臟為真寒附子湯主之少陰腎臟為病內素虛寒者十之六七外寒乘入者十之三四無內寒則不能召外寒君子平日寧可不以命門之火為寶而用嗇道乎〔舒〕經絡考云舌下有二隱竅名曰廉泉運動開張津液湧出然必藉腎中真陽為之熏騰乃是以上供若寒邪侵到少陰則真陽受困津液不得上潮故口渴與三陽經之邪熱爍干津液者大相反也

病人脈陰陽俱緊反汗出者亡陽也此屬少陰法當咽痛而復吐利(亡脈經作無

〔方〕陰陽俱緊傷寒也傷寒不當有汗故謂汗為反出〔周〕案脈至陰陽俱緊陰寒極矣寒邪入里豈能有汗乃反汗出者則是真陽素虧無陽以固其外遂致腠理疏泄不發熱而汗自出也此屬少陰正用四逆急溫之時庶幾真陽驟回里證不作否則陰邪上逆則為咽痛為吐陰寒下泄而復為利種種危候不一而足也〔魏〕利者少陰本證吐而咽痛則孤陽飛越欲自上脫也可不急回其陽鎮奠其腎臟陰寒以救欲亡之陽乎真武四逆附子等湯斟酌用之可也

案亡陽之亡程氏魏氏為出亡之亡以譏無陽之解然太陽上篇桂枝二越婢一湯條有無陽字此條亡字脈經作無字則必不出亡之義也

柯氏云上焦從火化而咽痛嘔吐下焦從陰虛而下利不止也宜八味腎氣丸主之案柯氏所論於雜病往往有如此者此條證決非腎氣丸所主也

少陰病咳而下利譫語者被火氣劫故也小便必難以強責少陰汗也(以玉函作為

〔錫〕此三節俱論少陰不可發汗平脈篇云腎氣微少精血奔氣促迫上入胸膈是咳者少陰精血少奔氣上逆也下利者少陰腎氣微津液下注也復以火劫其汗則少陰精氣妄泄神氣浮越水不勝火則發譫語故曰譫語者被火氣劫故也然不特譫語小便必難以強責少陰腎臟之精而為汗竭其津液之源故也蔣賓侯曰少陰下利極多何曾皆是被火且被火未必下利惟譫語乃是被火經云被火者必譫語故咳而下利譫語者當分看為是〔程〕少陰病咳而下利真武中有此證〔方〕強責謂過求也

案汪引補亡論云常器之用救逆湯豬苓湯五苓散以通小便金鑑曰白虎豬苓二湯擇而用之可耳並誤也蓋因喻氏熱邪挾火力之解而襲其弊耳當是茯苓四逆證矣

少陰病脈細沉數病為在裡不可發汗

〔程〕何謂之裡少陰病脈沉是也毋論沉細沉數俱是臟陰受邪與表陽是無相干法當固密腎根為主其不可發汗從脈上斷非從證上斷麻黃附子細辛湯不可恃為常法也薛慎庵曰人知數為熱不知沉細中見數為寒甚真陰寒證脈常有一息七八至者盡概此一數字中但按之無力而散耳宜深察也

案此條方喻諸家以熱邪入里為解乃與經旨乖矣

少陰病脈微不可發汗亡陽故也陽已虛尺脈弱澀者復不可下之(亡脈經千金翼作無錢云音無

〔錢〕微者細小軟弱似有若無之稱也脈微則陽氣大虛衛陽衰弱故不可發汗以更竭其陽以汗雖陰液為陽氣所蒸而為汗汗泄而陽氣亦泄矣今陽氣已虛故曰亡陽故也若陽已虛而其尺脈又弱澀者如命門之真火衰微腎家之津液不足不惟不可發汗復不可下之又竭其陰精陽氣也此條本為少陰禁汗禁下而設故不言治然溫經補陽之附子湯之類即其治也〔程〕拈出尺脈弱澀字則少陰之有大承氣湯證其尺脈必強而滑已伏見於此處矣

汪云補亡論並宜附子湯以補陽氣散陰邪助營血也周云不可汗用四逆加人參湯不可下者用蜜煎導

少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去者為欲解也雖煩下利必自愈

〔錢〕脈緊見於太陽則惡熱惡寒而為寒邪在表見於少陰則無熱惡寒而為寒邪在裡至七八日則陰陽相持已久而始下利則陽氣耐久足以自守矣雖至下利而以絞索之緊忽變而為輕細軟弱之微脈微則恐又為上文不可發汗之亡陽脈矣為之如何不知少陰病其脈自微方可謂之無陽若以寒邪極盛之緊脈忽見暴微則緊峭化而為寬緩矣乃寒邪弛解之兆也曰手足反溫則知脈緊下利之時手足已寒若寒邪不解則手足不當溫脈緊不當去因脈本不微而忽見暴微故手足得溫脈緊得去是以謂之反也反溫反去寒氣已弛故為欲解也雖其人心煩然煩屬陽而為暖氣已回故陰寒之利必自愈也

少陰病下利若利自止惡寒而蜷臥手足溫者可治(柯本刪下利二字方本作倦

〔程〕少陰病下利而利自止則陰寒亦得下祛而又不致於脫雖有惡寒蜷臥不善之證但使手足溫者陽氣有挽回之機雖前此失之於溫今可尚溫而救失也〔錢〕大凡熱者偃臥而手足弛散寒則蜷臥而手足斂縮下文惡寒蜷臥而手足逆冷者即為真陽敗絕而成不治矣若手足溫則知陽氣未敗尚能溫暖四肢故曰可治〔汪〕溫經散寒宜四逆湯主之

活人書釋音曰具員切蜷跼不伸也

少陰病惡寒而蜷時自煩欲去衣被者可治(千金翼作不可治

〔錢〕但惡寒而不發熱為寒邪所中也蜷臥者蜷曲而臥諸寒收引惡寒之甚也〔程〕少陰病不必盡下利也只惡寒而蜷已知入藏深矣煩而去衣被陽勢尚肯力爭也而得之時與欲又非虛陽暴脫者比雖前此失之於溫今尚可溫而救失也〔喻〕後條云不煩而躁者死對看便知

案總病論活人書並云宜大柴胡湯可疑

少陰中風脈陽微陰浮者為欲愈

〔錢〕太陽中風陽浮而陰弱蓋以浮候沉候分陰陽也此所謂陽微陰浮者是以寸口尺中分陰陽也若以浮沉二候分陰陽則沉候豈有浮脈邪此不辨自明也夫少陰中風者風邪中少陰之經也脈法浮則為風風為陽邪中則傷衛衛受風邪則寸口陽脈當浮今陽脈已微則知風邪欲解邪入少陰唯恐尺部脈沉沉則邪氣入里今陰脈反浮則邪不入里故為欲愈也

少陰病欲解時從子至寅上(至玉函作盡無上字

〔成〕陽生於子子為一陽醜為二陽寅為三陽少陰解於此者陰得陽則解也〔喻〕各經皆解於所王之時而少陰獨解於陽生之時陽進則陰退陽長則陰消正所謂陰得陽則解也即是推之而少陰所重在真陽不可識乎

少陰病吐利手足不逆冷反發熱者不死脈不至者(【原注】至一作足)灸少陰七壯(脈經千金翼吐上有其人二字千金翼作足

〔程〕少陰病吐而且利里陰勝矣以胃陽不衰故手足不逆冷夫手足逆冷之發熱為腎陽外脫手足不逆冷之發熱為衛陽外持前不發熱今反發熱自非死候人多以其脈之不至而委棄之失仁人之心與術矣不知脈之不至由吐利而陰陽不相接續非脈絕之比灸少陰七壯治從急也嗣是而用藥自當從事於溫〔魏〕灸其少陰本穴七壯者就其經行之道路扶其陽氣使宣通則吐利不止自止脈不至亦必至矣七壯必非一穴凡少陰之經起止循行之處皆可灸也仍須溫中扶陽又不待言

汪云常器之云是少陰太谿二穴在內踝後跟骨動脈陷中龐安常云發熱謂其身發熱也經曰腎之原出於太谿藥力尚緩惟急灸其原以溫其臟猶可挽其危也案活人書亦云太谿穴

少陰病八九日一身手足盡熱者以熱在膀胱必便血也

〔錢〕大凡寒邪入少陰必惡寒逆冷故以反發熱者為陽回陰解而不死此因邪氣入少陰至八九日之久一身手足盡熱者蓋以足少陰腎邪傳歸足太陽膀胱也腎與膀胱一表一里乃臟邪傳腑為自陰還陽以太陽主表故一身手足盡熱也熱邪在膀胱迫血妄行故必便血也必便血三字前注家俱為必出一陰之竅(方並同)恐熱邪雖在膀胱而血未必從小便出也

案汪引常器之云可桃仁承氣湯芍藥地黃湯愚以還宜芍藥地黃湯柯氏云輕則豬苓湯重則黃連阿膠湯蓋柯說為的對矣

少陰病但厥無汗而強發之必動其血未知從何道出或從口鼻或從目出者是名下厥上竭為難治(成本無者字

〔錫〕此論少陰生陽衰於下而真陰竭於上也少陰病但厥無汗者陽氣微也夫汗雖血液皆由陽氣之熏蒸宣發而出也今少陰生陽衰微不能蒸發故無汗強發之不能作汗反動其經隧之血從空竅而出也然未知從何道之竅而出少陰之脈循喉嚨挾舌本系目系故或從口鼻或從目出陽氣厥於下而陰血竭於上少陰陰陽氣血俱傷矣故為難治〔程〕難治者下厥非溫不可而上竭則不能用溫故為逆中之逆耳

案汪氏云案此條仲景但云難治其非必死之證明矣補亡論常器之云可芍藥地黃湯成氏方氏喻氏魏氏金鑑並以此條證為熱厥蓋襲常氏之謬耳

案喻氏云後人隨文讀去總置不講不知下厥者陰氣逆於下也上竭者陰血竭於上也蓋氣與血兩相維附氣不得血則散而無統血不得氣則凝而不流故陰火動而陰氣不得不上奔陰氣上奔而陰血不得不從之上溢而竭矣血既上溢其隨血之氣散於胸中不得復反於本位則下厥矣陰既逆於下勢必龍雷之火應之血不盡竭不止也仲景所以斷為難治者非直不治也吾為大辟其扃則以健脾中之陽氣為第一義健脾之陽一舉有三善一者脾中之陽氣旺而龍雷之火潛伏也一者脾中之陽氣旺而胸中窒塞如太空不留纖翳也一者脾中之陽氣旺而飲食運化精微復生其竭之血也出醫門法律以此推之下厥上竭唯景岳六味回陽飲滋陰回陽兩全以為合劑矣

少陰病惡寒身蜷而利手足逆冷者不治

〔錢〕前惡寒而蜷因有煩而欲去衣被之證為陽氣猶在故為可治又下利自止惡寒而蜷以手足溫者亦為陽氣未敗而亦曰可治此條惡寒身蜷而利且手足逆冷則四肢之陽氣已敗故不溫又無煩與欲去衣被之陽氣尚存況下利又不能止是為陽氣已竭故為不治雖有附子湯及四逆白通等法恐亦不能挽回既絕之陽矣〔舒〕案此證尚未至汗出息高猶可為治急投四逆湯加人參或者不死

少陰病吐利躁煩四逆者死

〔喻〕上吐下利因至煩躁則陰陽擾亂而竭絕可虞更加四肢逆冷是中州之土先敗上下交徵中氣立斷故主死也使蚤用溫中之法寧至此乎〔張〕此條與吳茱萸湯一條不殊何彼可治而此不可治耶必是已用溫中諸湯不愈轉加躁煩故主死耳

總病論曰與吳茱萸湯宜細審其死生也

舒氏云案此條與後吳茱萸湯證無異彼證未言死此證胡為乎不主吳茱萸湯而斷之曰死是何理也於中疑有缺文

少陰病下利止而頭眩時時自冒者死

〔錢〕前條利自止而手足溫則為可治此則下利止而頭眩頭眩者頭目眩暈也且時時自冒冒者蒙冒昏暈也虛陽上冒於巔頂則陽已離根而上脫下利無因而自止則陰寒凝閉而下竭於此可見陽回之利止則可治陽脫之利止則必死矣正所謂有陽氣則生無陽氣則死也然既曰死證則頭眩自冒之外或更有惡寒四逆等證及可死之脈未可知也但未備言之耳

少陰病四逆惡寒而身蜷脈不至不煩而躁者死(【原注】一作吐利而躁逆者苑

〔錢〕惡寒身蜷而利手足逆冷者固為不治此條但不利耳上文吐利煩躁四逆者死此雖不吐利而已不見陽煩但見陰躁則有陰無陽矣其為死證無疑況又脈不至乎前已有脈不至者因反發熱故云不死又有脈不出者雖裡寒而猶有外熱身反不惡寒而面赤其陽氣未絕故有通脈四逆湯之治此則皆現陰極無陽之證且不煩而躁並虛陽上逆之煩亦不可得矣寧有不死者乎

少陰病六七日息高者死

〔程〕夫肺主氣而腎為生氣之源蓋呼吸之門也關係人之生死者最巨息高者生氣已絕於下而不復納故遊息僅呼於上而無所吸也死雖成於六七日之後而機自兆於六七日之前既值少陰受病何不預為固護預為堤防迨今真陽渙散走而莫追誰任殺人之咎

少陰病脈微細沉但欲臥汗出不煩自欲吐至五六日自利復煩躁不得臥寐者死

〔程〕今時論治者不至於惡寒蜷臥四肢逆冷等證疊見則不敢溫不知證已到此溫之何及況諸證有至死不一見者則盍於本論中之要旨一一申詳之少陰病脈必沉而微細論中首揭此蓋已示人以可溫之脈矣少陰病但欲臥論中又已示人以可溫之證矣汗出在陽經不可溫在少陰宜急溫論中又切示人以亡陽之故矣況復有不煩自欲吐陰邪上逆之證乎則真武四逆誠不啻三年之艾矣乃不知預綢繆延緩至五六日前欲吐今且利矣前不煩今煩且躁矣前欲臥今不得臥矣陽虛擾亂陰盛轉加焉有不死者乎(原文煩冗今採金鑑所改)〔柯〕六經中獨少陰曆言死證他經無死證甚者但曰難治耳知少陰病是生死關

案他經亦有死證但不如此經之多端也

少陰病始得之反發熱脈沉者麻黃細辛附子湯主之(千金翼脈下更有反字成本玉函作麻黃附子細辛湯

〔錢〕此言少陰之表證也曰始得之者言少陰初感之邪也始得之而即稱少陰病則知非陽經傳邪亦非直入中臟乃本經之自感也始得之而發熱在陽經則常事耳然脈沉則已屬陰寒篇首云無熱而惡寒者發於陰也發於陰而又發熱是不當發之熱故云反也察其發熱則寒邪在表診其脈沉則陰寒在裡表者足太陽膀胱也里者足少陰腎也腎與膀胱一表一里而為一合表裡兼治〔程〕脈沉者由其人腎經素寒雖表中陽邪而里陽不能協應故沉而不能浮也〔周〕少陰與太陽相為表裡故言少陰表證即太陽也

麻黃細辛附子湯方

麻黃(二兩去節) 細辛(二兩) 附子(一枚炮去皮破八片)

上三味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫納諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服(千金翼一斗作二斗二升作一升成本脫諸字

〔錢〕麻黃發太陽之汗以解其在表之寒邪以附子溫少陰之裡以補其命門之真陽又以細辛之氣溫味辛專走少陰者以助其辛溫發散三者合用補散兼施雖發微汗無損於陽氣矣故為溫經散寒之神劑云

傷寒瑣言曰趙嗣真曰仲景太陽篇云病發熱頭痛脈反沉身體疼痛當救其里宜四逆湯少陰篇云少陰病始得之反發熱脈沉者麻黃附子細辛湯均是發熱脈沉以其頭痛故屬太陽陽證脈當浮而反不能浮者以里久虛寒正氣衰微又身體疼痛故宜救里使正氣內強逼邪外出而乾薑附子亦能出汗而散假令里不虛寒而脈浮則正屬太陽麻黃症矣均是脈沉發熱以無頭痛故名少陰病陰病當無熱今反熱寒邪在表未全傳裡但皮膚鬱閉為熱故用麻黃細辛以發表熱附子以溫少陰之經假使寒邪入里外必無熱當見吐利厥逆等症而正屬少陰四逆湯症矣由此觀之表邪浮淺發熱之反猶輕正氣衰微脈沉之反為重此四逆湯不為不重於麻黃附子細辛矣又可見熟附配麻黃發中有補生附配乾薑補中有發仲景之旨微矣

十便良方指迷方附子細辛湯頭痛者謂痛連腦戶或但額閣與眉相引如風所吹如水所濕遇風寒則極常欲得熱物熨此由風寒客於足太陽之經隨經入腦搏於正氣其脈微弦而緊謂之風冷頭痛

於本方加川芎生薑

醫貫曰有頭痛連腦者此係少陰傷寒宜本方不可不知

醫經會解曰若少陰證脈沉欲寐始得之發熱肢厥無汗為表病里和當用正方緩以汗之若見二便閉澀或瀉赤水謂之有表復有里宜去麻黃名附子細辛湯仍隨各臟見證加藥房欲後傷寒者多患前證

張氏醫通曰暴啞聲不出咽痛異常卒然而起或欲咳而不能咳或無痰或清痰上溢脈多弦緊或數疾無倫此大寒犯腎也麻黃附子細辛湯溫之並以蜜製附子噙之慎不可輕用寒涼之劑又云腳氣冷痹惡風者非朮附麻黃並用必不能開麻黃附子細辛湯加桂枝白朮

少陰病得之二三日麻黃附子甘草湯微發汗以二三日無證故微發汗也(玉函全書證上有里字方本以下並同蓋原文繫於遺脫當補入焉

〔周〕案此條當與前條合看補出無里證三字知前條原無吐利躁渴里證也前條已有反發熱三字而此條專言無里證知此條亦有發熱表證也少陰證見當用附子太陽熱見可用麻黃已為定法但易細辛以甘草其義安在只因得之二三日津液漸耗比始得者不同故去細辛之辛散益以甘草之甘和相機施治分毫不爽耳〔程〕既云微發汗矣仍用以字故字推原之足見鄭重之意〔柯〕要知此條是微惡寒微發熱故微發汗也〔鑑〕此二證皆未曰無汗非仲景略之也以陰不得有汗不須言也

麻黃附子甘草湯方

麻黃(二兩去節) 甘草(二兩炙) 附子(一枚炮去皮破八片)

上三味以水七升先煮麻黃一兩沸去上沫納諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服(玉函千金翼三升作二升半一升作八合)

〔周〕但言無里證則有反發熱之表在可知矣易細辛以甘草者因二三日其勢緩故甘草亦取其緩也設兼見嘔利一二里證專主救里在太陽已然況少陰乎

少陰病得之二三日以上心中煩不得臥黃連阿膠湯主之(千金翼臥下有者字外臺同

〔成〕脈經曰風傷陽寒傷陰少陰受病則得之於寒二三日以上寒極變熱之時熱煩於內心中煩不得臥也與黃連阿膠湯扶陰散熱〔知〕二三日邪在少陰四五日已轉屬陽明故無嘔利厥逆諸證而心煩不得臥者是陽明之熱內擾少陰故不欲寐也當以解熱滋陰為主治也〔周〕氣並於陰則寐故少陰多寐今反不得臥明是熱邪入里劫陰故使心煩遂不臥也二三日以上該以後之日而言之也〔舒〕外邪挾火而動者心煩不眠肌膚熯燥神氣衰減小便短而咽中干法主黃連阿膠湯分解其熱潤澤其枯此條挈證未全疑有缺文

黃連阿膠湯方

黃連(四兩) 黃芩(二兩成本玉函千金翼外臺作一兩) 芍藥(二兩) 雞子黃(三枚) 阿膠(三兩一云三挺千金翼作三挺外臺作三片

上五味以水六升先煮三物取二升去滓納膠烊盡小冷納雞子黃攪令相得溫服七合日三服(水六升成本玉函作五升

〔柯〕此少陰之瀉心湯也凡瀉心必藉連芩而導引有陰陽之別病在三陽胃中不和而心下痞硬者虛則加參甘補之實則加大黃下之病在少陰而心中煩不得臥者既不得用參甘以助陽亦不得用大黃以傷胃也故用芩連以直折心火用阿膠以補腎陰雞子黃佐芩連於瀉心中補心血芍藥佐阿膠於補陰中斂陰氣斯則心腎交合水升火降是以扶陰瀉陽之方而變為滋陰和陽之劑也〔吳〕此湯本治少陰溫熱之證以其陽邪暴虐傷犯真陰故二三日以上便見心煩不得臥所以始病之際即用芩連大寒之藥兼芍藥阿膠雞子黃以滋養陰血也然傷寒六七日後熱傳少陰傷其陰血者亦可取用與陽明腑實用承氣湯法雖虛實補瀉懸殊而祛熱救陰之意則一耳

肘後方時氣瘥後虛煩不得眠眼中㾓疼懊憹黃連四兩芍藥二兩黃芩一兩阿膠三小挺水六升煮取三升分三服亦可納雞子黃二枚

少陰病得之一二日口中和其背惡寒者當灸之附子湯主之(脈經無附子湯主之五字

〔魏〕少陰病三字中該脈沉細而微之診見但欲寐之證卻不發熱而單背惡寒此少陰里證之確據也〔成〕少陰客熱則口燥舌乾而渴口中和者不苦不燥是無熱也背為陽背惡寒者陽氣弱陰氣勝也經曰無熱惡寒者發於陰也灸之助陽消陰與附子湯溫經散寒〔王〕背惡寒者陰寒氣盛此條是也又或陽氣內陷有背惡寒者經所謂傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒白虎加人參湯主之是也一為陰寒氣盛一為陽氣內陷當於口中潤燥辨之

汪氏云補亡論常器之云當灸膈俞關元穴背俞第三行案第三行者當是膈關非膈俞也圖經云膈關二穴在第七椎下兩旁相去各三寸陷中正坐取之足太陽氣脈所發專治背惡寒脊強俯仰難可灸五壯蓋少陰中寒必由太陽而入故宜灸其穴也又關元一穴在腹部中行臍下三寸足三陰任脈之會灸之者是溫其里以助其元氣也錢氏云灸之謂灸少陰之脈穴如湧泉然谷太谿復溜陰谷等井榮輸經合即三部九候論之所謂下部地足少陰也王注云謂腎脈在足內踝後跟骨上陷中太谿之分動脈應手者是也灸之者所以溫少陰之經也

附子湯方

附子(二枚炮去皮破八片成本方本諸本脫炮字只志聰錫駒本有炮字) 茯苓(三兩) 人參(二兩) 白朮(四兩) 芍藥(三兩)

上五味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

〔柯〕此大溫大補之方乃正治傷寒之藥為少陰固本御邪第一之劑也與真武湯似同而實異倍朮附去姜加參是溫補以壯元陽真武湯還是溫散而利胃水也〔汪〕武陵陳氏曰四逆諸方皆有附子於此獨名附子湯其義重在附子他方皆附子一枚此方兩枚可見也附子之用不多則其力豈能兼散表裡之寒哉邪之所湊其氣必虛參朮茯苓皆甘溫益氣以補衛氣之虛辛熱與溫補相合則氣可益而邪可散矣既用附子之辛烈而又用芍藥者以斂陰氣使衛中之邪不遽全進於陰耳

千金方附子湯治濕痹緩風身體疼痛如欲折肉如錐刺刀割

於本方加桂心甘草案此據下條證轉用者

少陰病身體痛手足寒骨節痛脈沉者附子湯主之(玉函注一作微

〔錢〕身體骨節痛乃太陽寒傷營之表證也然在太陽則脈緊而無手足寒之證故有麻黃湯發汗之治此以脈沉而手足寒則知寒邪過盛陽氣不流營陰滯澀故身體骨節皆痛耳且四肢為諸陽之本陽虛不能充實於四肢所以手足寒此皆沉脈之見證也故以附子湯主之以溫補其虛寒也即此推之太陽篇之發汗病不解虛故也以芍藥甘草附子湯及發汗後身疼痛脈沉遲者桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之者皆汗多亡陽陰盛陽虛之證即此義也

少陰病下利便膿血者桃花湯主之(方本作痢注云古利無疒後人所加

〔成〕陽病下利便膿血者協熱也少陰病下利便膿血者下焦不約而裡寒也與桃花湯固下散寒〔汪〕此條乃少陰中寒即成下利之證下利便膿血協熱者多今言少陰病下利必脈微細但欲寐而復下利也下利日久至便膿血乃里寒而滑脫也〔錢〕見少陰證而下利為陰寒之邪在裡濕滯下焦大腸受傷故皮拆血滯變為膿血滑利下脫故以溫中固脫之桃花湯主之

案此條證喻氏柯氏魏氏周氏金鑑併為傳經熱邪之所致大乖經旨錢氏辨之詳矣見下條注柯氏以症治疏略刪去

桃花湯方

赤石脂(一斤一半全用一半篩末) 乾薑(一兩) 粳米(一升)

上三味以水七升煮米令熟去滓溫服七合納赤石脂末方寸匕日三服若一服愈余勿服(金匱千金翼溫下無服字千金翼去上有湯成二字

〔成〕澀可去脫赤石脂之澀以固腸胃辛以散之乾薑之辛以散裡寒粳米之甘以補正氣〔印〕石脂色如桃花故名桃花湯或曰即桃花石〔吳〕服時又必加末方寸匕留滯以沾腸胃也

案柯氏云名桃花者春和之義非徒以色言耳王子接云桃花湯非名其色也腎臟陽虛用之一若寒谷有陽和之致故名二說並鑿矣

金匱要略下利便膿血者桃花湯主之

醫方集解昂案此症成氏以為寒而吳鶴皋王肯堂皆以為熱竊謂便膿血者固多屬熱然豈無下焦虛寒腸胃不固而亦便膿血者乎若以此為傳經熱邪仲景當用寒劑以徹其熱而反用石脂固澀之藥使熱閉於內而不得泄豈非關門養盜自貽伊戚也耶觀仲景之治協熱利如甘草瀉心生薑瀉心白頭翁等湯皆用芩連黃柏而治下焦虛寒下利者用赤石脂禹餘糧湯比類以觀斯可見矣此症乃因虛以見寒非大寒者故不必用熱藥惟用甘辛溫之劑以鎮固之耳本草言石脂性溫能益氣調中固下未聞寒能損胃也肘後方療傷寒若下膿血者赤石脂湯方赤石脂二兩乾薑二兩附子一兩炮破上三味以水五升煮取三升去滓溫分三服臍下痛者加當歸一兩芍藥二兩用水六升

千金方桃花丸治下冷臍下攪痛乾薑赤石脂各十兩上二味蜜丸如豌豆服十丸日三服加至二十丸和劑局方桃花丸治腸胃虛弱冷氣乘之臍腹攪痛下利純白或冷熱相搏赤白相雜腸滑不禁日夜無度方同上只面和為丸為異

千金翼乾薑丸主胃中冷不能食或食已不消方乾薑十兩赤石脂六兩上搗篩為末煉蜜和丸如梧子服十丸日三

外臺秘要崔氏療傷寒後赤白滯下無數阮氏桃華湯方赤石脂八兩冷多白滯者加四兩粳米一升乾薑四兩冷多白滯者加四兩上三味以水一斗煮米熟湯成去滓服一升不瘥復作熱多則帶赤冷多則帶白

少陰病二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便膿血者桃花湯主之(全書作滿止下玉函有而字

〔成〕二三日以至四五日寒邪入里深也腹痛者裡寒也小便不利者水穀不別也下利不止便膿血者腸胃虛弱下焦不固也與桃花湯固腸止利也〔錢〕二三日至四五日陰邪在裡氣滯腸間故腹痛也下焦無火氣化不行故小便不利且下利不止則小便隨大便而頻去不得瀦蓄於膀胱而小便不得分利也下利不止氣虛不固而大腸滑脫也便膿血者邪在下焦氣滯不流而大腸傷損也此屬陰寒虛利故以澀滑固脫溫中補虛之桃花湯主之〔汪〕少陰裡寒便膿血所下之物其色必黯而不鮮乃腎受寒濕之邪水穀之津液為其凝泣醞釀於腸胃之中而為膿血非若火性急速而色鮮明蓋冰伏已久其色黯黑其氣不臭其人必脈微細神氣靜而腹不甚痛喜就溫暖欲得手按之腹痛即止斯為少陰寒利之徵

案錢氏云腹痛小便不利下利不止便膿血者痢疾也自成氏以來凡注皆為裡寒惟尚論為少陰熱邪若果熱邪填塞胃中如何可用乾薑之辛熱以散之似屬背理恐指為寒邪者未為大誤指為熱邪者反貽誤後人不少矣若以乾薑為誤其誤當責之立法之仲景矣但觀痢證有用大黃黃連而愈者有用乾薑肉果人參附子而愈者皆非明證邪此論可謂能得經旨矣千金諸書所用亦皆不過治寒以熱之意爾況名醫別錄赤石脂酸辛大溫無毒治腸澼下利赤白亦復一證矣

少陰病下利便膿血者可刺

〔錢〕邪入少陰而下利則下焦壅滯而不流行氣血腐化而為膿血故可刺之以泄其邪通行其脈絡則其病可已不曰刺何經穴者蓋刺少陰之井榮輸經合也其所以不言者以良工必知之熟矣故不必贅也〔張〕先下利日久而後便膿血則用桃花湯若不先下利而下利便膿血則可刺經穴若刺經穴不愈則當從事白頭翁湯設更咽乾心煩不得眠則又須黃連阿膠湯為合法也〔汪〕補亡論常器之云可刺幽門交信

案此條證與少陰病八九日一身手足盡熱者以熱在膀胱必便血也正相同乃是熱迫血分而便膿血者錢注為是方氏則為裡寒滑脫證汪氏則亦改刺字作灸字並誤矣

少陰病吐利手足逆冷煩躁欲死者吳茱萸湯主之(利下玉函有而字成本作厥諸本同惟志聰金鑑作逆

〔錢〕吐利陰證之本證也或但吐或但利者猶可若寒邪傷胃上逆而吐下攻而利乃至手足厥冷蓋四肢皆稟氣於胃而為諸陽之本陰邪縱肆胃陽衰敗而不守陰陽不相順接而厥逆陽受陰迫而煩陰盛格陽而躁且煩躁甚而至於欲死故用吳茱萸之辛苦溫熱以泄其厥氣之逆而溫中散寒蓋茱萸氣辛味辣性熱而臭臊氣味皆厚為厥陰之專藥然溫中解寒又為三陰並用之藥更以甘和補氣之人參以補吐利虛損之胃氣又宣之以辛散止嘔之生薑和之以甘緩益脾之大棗為陰經急救之方也〔喻〕吐利厥冷而至於煩躁欲死腎中之陰氣上逆將成危候故用吳茱萸以下其逆氣而用人參薑棗以厚土則陰氣不復上干矣

案吳茱萸湯之用有三陽明食谷欲嘔用之少陰吐利用之厥陰乾嘔吐涎沫者亦用之要皆以嘔吐逆氣為主與四逆湯之吐利厥逆自異

少陰病下利咽痛胸滿心煩豬膚湯主之(煩下成本有者字

〔程〕下利雖是陰邪咽痛實為急候況兼胸滿心煩誰不曰急則治標哉然究其由來實是陰中陽乏液從下溜而不能上蒸故有此只宜豬膚湯潤以滋其土而苦寒在所禁也雖是潤劑卻加白粉少陰經所重者趺陽也

案此條證成氏以降諸家並以為陽經傳入之熱邪特柯氏與程氏同義若果為熱邪則宜用苦寒清熱之品明是不過陰證治標之藥耳

豬膚湯方

豬膚(一斤)

上一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和令相得溫分六服(成本玉函脫令字

〔周〕豬膚王以為豬皮吳以為燖豬時刮下黑膚二說不同考禮運疏云膚內厚皮也革外厚皮也由斯以言則吳說為是洵是淺膚之義(案此說出於本草綱目引汪機會編)〔錢〕豬膚一味方中向未註明如吳綬謂燖豬時刮下黑膚也方有執謂既謂膚當以燖豬時所起之皮外毛根之薄膚為是王好古以為豬皮尚論云若以為燖豬皮外毛根薄膚則薟劣無力且與熬香之說不符但以外皮去其內層之肥白為是若果以燖豬時毛根薄膚則薄過於紙且與垢膩同下熬之有何香味以意度之必是毛根深入之皮尚可稱膚試觀刮去毛根薄膚毛斷處毛根尚存皮內所謂皮之去內層極為允當蓋以豬為北方之水畜膚近毛根取其色黑而走腎滋腎〔吳〕豬膚但當取厚皮湯泡去肥白油刮取皮上一層白膩者為是〔徐〕白粉白米粉

舒云取豬皮一斤內去油外去毛刮淨白者

案豬膚諸說紛紛未知孰是活人指掌豬膚諸家所論不同龐安時云去膜如此論之即豬膊膏也膚上安得有膜或有用豬皮者兼本草中不載豬膚但云燖豬湯解諸毒疑可用彘豬皮上黑膚也所以言膚者肌膚之義禮內則麋膚魚醢切肉也賈疏不太明亦他書無所考外臺深師貼喉膏集驗烏扇膏並用豬膏脂治喉痛則姑用皮上白膩者於理為是當博考

活人指掌英粉白粉即米粉也案錢氏以白粉為粟米粉非也

張氏醫通徐君育素稟陰虛多火且有脾約便血證十月間患冬溫發熱咽痛俚醫用麻仁杏仁半夏枳橘之屬遂喘逆倚息不得臥聲颯如啞頭面赤熱手足逆冷右手寸關虛大微數此熱傷手太陰氣分也與葳蕤甘草等藥不應為制豬膚湯一甌令隔湯頓熱不時挑服三日聲清終劑而痛如失

本經逢原豬膚者皮上白膏是也取其鹹寒入腎用以調陰散熱故仲景治少陰病下利咽痛胸滿心煩有豬膚湯予嘗用之其效最捷

少陰病二三日咽痛者可與甘草湯不瘥與桔梗湯(成本玉函瘥下有者字

〔程〕若咽痛而不兼下利則自無胸滿心煩之證雖不由於腎寒上逆然只熱客少陰之標而無關臟本若寒則犯本不可用也只宜甘草緩之不瘥者經氣阻而不通也加苦梗以開之喻嘉言曰此在二三日他證未具故用之若五六日則少陰之下利嘔逆諸證蜂起此法並未可用矣

甘草湯方

甘草(二兩)

上一味以水三升煮取一升半去滓溫服七合日二服(二服外臺作三服

桔梗湯方

桔梗(一兩) 甘草(二兩外臺作三兩

上二味以水三升煮取一升去滓溫分再服(溫分成本玉函千金翼作分溫

〔汪〕經中客熱故咽痛用甘草湯者甘以發其熱緩其痛也服湯後不瘥者與桔梗湯即於甘草湯內加桔梗以開提其邪邪散則少陰之氣自和矣〔錢〕桔梗乃苦桔梗非甜桔梗也〔徐〕甘草一味單行最能和陰而清衝任之熱每見生便癰者驟煎四兩頓服立愈則其能清少陰客熱可知所以為咽痛專方也〔錫〕聶干庵曰後人以甘桔通治咽喉諸病本諸於此

志聰云案本論湯方甘草俱炙炙則助脾土而守中惟此生用生則和經脈而流通學者不可以其近而忽之也

案單味甘草湯功用頗多玉函經治小兒撮口發噤用生甘草二錢半水一盞煎六分溫服令吐痰涎後以乳汁點兒口中千金方甘草湯治肺痿涎唾多心中溫溫液液者又凡服湯嘔逆不入腹者先以甘草三兩水三升煮取二升服之得吐但服之不吐益佳消息定然後服余湯即流利更不吐也此類不遑枚舉也

金匱要略咳而胸滿振寒脈數咽乾不渴時出濁唾腥臭久久吐膿如米粥者為肺癰桔梗湯主之(即本方)肘後方喉痹傳用神效方桔梗甘草各一兩上二味以水一升煮取服即消有膿即出

聖惠方治喉痹腫痛飲食不下宜服此方桔梗一兩去蘆頭甘草一兩生用上件藥都銼以水二大盞煎至一大盞去滓分為二服服後有膿出即消

和劑局方如聖湯治風熱毒氣上攻咽喉咽痛喉痹腫塞妨悶及肺壅咳嗽咯唾膿血胸滿振寒咽乾不渴時出濁沫氣息腥臭久久吐膿狀如米粥又治傷寒咽痛(即本方)

聖濟總錄散毒湯治喉痹腫塞用桔梗甘草各二兩

又桔梗湯治咽喉生瘡疼痛

於本方加惡實微炒各一兩竹葉十斤

小兒方訣甘桔散治涎熱咽喉不利甘草二兩桔梗一兩米泔浸一宿焙乾用上為末每服大二錢水一盞入阿膠半片炮過煎至五分食後溫服

三因方荊芥湯治風熱肺壅咽喉腫痛語聲不出喉中如有物哽咽之則痛甚

於桔梗湯內加荊芥穗濟生名三神湯

直指保安炙甘草方癰疽漏瘡通用神妙粉草以山泉溪澗長流水一小碗徐蘸水漫火炙水盡為度秤一兩上銼粗末用醇酒三碗煎二碗空心隨意溫服最活血消毒

又諸癰疽大便秘方甘草生一兩上銼碎井水濃煎入酒調服能疏導惡物

又乳癰初腫方甘草生二錢炙二錢粗末分兩次新水煎服即令人吮乳

又生薑甘桔湯治癰疽諸發毒氣上衝咽喉胸膈窒塞不利

於本方內加生薑

御藥院方甘桔湯治胸中結氣咽喉不利下一切氣

於本方加杏仁二兩

經驗秘方治喉咽鬱結聲音不聞大名安提舉神效方

於桔梗湯內加訶子各等分生熟亦各半為細末食後沸湯調服又名鐵叫子如聖湯

施圓端效方橘甘湯治咽喉噎塞堵閉咳咯膿或血

於桔梗湯內加橘皮半夏生薑水煎服

備預百要方喉閉飲食不通欲死方(即桔梗湯)兼治馬喉痹(馬項長故凡痹在項內不見處深腫連脥壯熱吐氣數者是也

醫壘元戎仲景甘桔湯例仁宗御名如聖湯治少陰咽痛炙甘草一兩桔梗三兩上粗末水煎加生薑煎亦可一法加訶子皮二錢煎去渣飲清名訶子散治失音無聲如咳逆上氣者加陳皮如涎嗽者加知母貝母如酒毒者加葛根如少氣者加人參麥門冬如唾膿血者加紫菀如疫毒腫者加黍黏子大黃如咳渴者加五味子如嘔者加生薑半夏如目赤者加梔子大黃如胸膈不利者加枳殼如不得眠者加梔子如心胸痞者加枳實如膚痛者加黃耆如面目腫者加茯苓如咽痛者加黍黏子竹茹如肺痿者加阿膠能續氣如發狂者加防風荊芥如聲不出者加半夏

薛氏醫案武選汪用之飲食起居失宜咳嗽吐痰用化痰(發散)之藥時仲夏脈洪數而無力胸滿面赤吐痰腥臭汗出不止余曰水泛為痰之證而用前劑是謂重亡津液得非肺癰乎不信仍服前藥翌日果吐膿脈數左寸右寸為甚始信用桔梗湯一劑膿數頓止再劑全止面色頓白仍以憂惶余曰此證面白脈澀不治自愈又用前藥一劑佐以六味丸治之而愈

少陰病咽中傷生瘡不能語言聲不出者苦酒湯主之

〔錢〕前人以一咽瘡而有治法三等之不同遂至議論紛出不知其一條咽痛少陰之邪氣輕微故但以甘桔和之而已其一條因經邪未解痛在咽中痰熱鎖閉故以半夏開豁桂枝解散此條則咽已生瘡語言不能聲音不出邪已深入陰火已熾咽以損傷不必治表和之無益故用苦酒湯以半夏豁其咽之不利雞子白以潤咽滑竅且能清氣除伏熱皆用開豁潤利收斂下降而已因終是陰經伏熱雖陰火上逆決不敢以寒涼用事也〔汪〕或問仲景言咽痛咽以咽物於喉何與而云語聲不出邪余答云喉與咽相附仲景言少陰病熱咽痛而喉嚨即在其中

苦酒湯方

半夏(洗破如棗核十四枚玉函成本核下有大字神巧萬全方七個破作十四片) 雞子(一枚去黃納上苦酒著雞子殼中玉函無上字作於千金翼上下有好字)

上二味納半夏著苦酒中以雞子殼置刀環中安火上令三沸去滓少少含咽之不瘥更作三劑(玉函無著字成本玉函作鐶少少玉函作細一字玉函無三劑二字千金翼劑下有愈字全書劑下有服之二字置刀環中聖濟總錄作放剪刀環中

〔錢〕半夏開上焦痰熱之結邪卵白清氣治伏熱苦酒味酸使陰中熱淫之氣斂降今之優人每遇聲啞即以生雞子白啖之聲音即出亦此方之遺意也〔鑑〕半夏滌涎蛋清斂瘡苦酒消腫則咽清而聲出也

案活人書苦酒米醋是也蓋原於本草陶注王氏云案苦酒本草注曰醯而成氏復云苦酒之酸余則以為名義俱乖安知酒之味苦者不可以已咽痛邪考本草醋也醯也苦酒也併為一物陶云以有苦味俗呼苦酒不知王氏何據有此說又案王氏云上苦酒上字無著落矣宜較正之不知上是上好之謂千金翼作上好苦酒可見耳

外臺秘要古今錄驗雞子湯療喉痹方半夏末方寸匕上一味開雞子頭去中黃白盛淳苦酒令小滿納半夏末著中攪令和雞子著刀子環令穩炭上令沸藥成置杯中及暖稍咽之但腫即減肘後文仲同此與仲景苦酒湯同半夏不可作末剖之可也

聖惠方治咽喉中如有物嚥唾不得宜服此方半夏一七枚破如棋子大湯洗七遍去滑上以雞子一枚打破其頭出黃白納半夏併入醋於殼中令滿微火煎去半夏候冷飲之即愈

聖濟總錄治狗咽雞子法半夏一錢末薑汁搜為餅子焙乾研細雞子一枚上二味先開雞子頭去黃又盛苦酒一半入半夏末殼中攪令勻安雞子坐於煻灰火中慢煎沸熟取出後稍冷就殼分溫三服

少陰病咽中痛半夏散及湯主之(外臺咽中作咽喉

〔鑑〕少陰病咽痛者謂或左或右一處痛也咽中痛者謂咽中皆痛也較之咽痛而有甚焉甚則涎纏於咽中

故主以半夏散散風邪以逐涎也

半夏散及湯方

半夏(洗) 桂枝(去皮) 甘草(炙)

上三味等分各別搗篩已合治之白飲和服方寸匕日三服若不能散服者以水一升煎七沸納散兩方寸匕更煮三沸下火令小冷少少咽之半夏有毒不當散服(上成本作已上兩字玉函作一二二字全書作一兩二字更煮玉函成本作更煎玉函成本無半夏有毒不當散服八字

〔錢〕咽中痛則陽邪較重故以半夏之辛滑以利咽喉而開其黏飲仍用桂枝以解衛分之風邪又以甘草和之

活人書曰半夏桂枝甘草湯治伏氣之病謂非時有暴寒中人伏氣於少陰經始不覺病旬月乃發脈便微弱法先咽痛似傷寒非咽痹之病次必下利始用半夏桂枝甘草湯主之次四逆散主之此病只二日便瘥古方謂之腎傷寒也

即本方作湯入生薑四片煎服

少陰病下利白通湯主之

〔錢〕下利已多皆屬實在少陰下焦清陽不升胃中陽氣不守之病而未有用白通湯者此條但云下利而用白通湯者以上有少陰病三字則知有脈微細但欲寐手足厥之少陰證觀下文下利脈微方與白通湯則知之矣利不止而厥逆無脈又加豬膽人尿則尤知非平常下利矣蓋白通湯即四逆湯而以蔥易甘草甘草所以緩陰氣之逆和姜附而調護中州蔥則辛滑行氣可以通行陽氣而解散寒邪二者相較一緩一速故其治亦頗有緩急之殊也

案柯氏以此條症治疏略刪去

白通湯方

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(一枚生去皮破八片成本玉函生下有用字

上三味以水三升煮取一升去滓分溫再服

〔方〕用蔥白而曰白通者通其陽則陰自消也

肘後方白通湯療傷寒泄利不已口渴不得下食虛而煩方

即本方用蔥白十四莖乾薑半兩更有甘草半兩炙方後云渴微嘔心下停水者一方加犀角半兩大良

少陰病下利脈微者與白通湯利不止厥逆無脈乾嘔煩者白通加豬膽汁湯主之服湯脈暴出者死微續者生

〔印〕少陰病下利陰寒在下也脈微邪在下而生陽氣微也故當用白通湯接在表在上之陽以下濟如利不止陰氣泄而欲下脫矣乾嘔而煩陽無所附而欲上脫矣厥逆無脈陰陽之氣不相交接矣是當用白通湯以通陽加水畜之膽引陰中之陽氣以上升取人尿之能行故道導陽氣以下接陰陽和而陽氣復矣〔方〕暴出燭欲燼而焰烈也微續真陽回而漸復也

傷寒類方曰暴出乃藥力所迫藥力盡則氣仍絕微續乃正氣自復故可生也前云其脈即出者愈此云暴出者死蓋暴出與即出不同暴出一時出盡即出言服藥後少頃即徐徐微續也須善會之

白通加豬膽汁湯方

蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 人尿(五合) 豬膽汁(一合) 附子(一枚生去皮破八片生下宗印及錫駒本有用字

上五味以水三升煮取一升去滓納膽汁人尿和令相得分溫再服若無膽亦可用(成本作已上二字五味作三味並非也

〔志〕始焉下利繼則利不止始焉脈微繼則厥逆無脈更兼乾嘔心煩者乃陰陽水火併竭不相交濟故以白通加豬膽汁湯夫豬乃水畜膽具精汁可以滋少陰而濟其煩嘔人尿乃入胃之飲水精四布五經並行可以資中土而和其厥逆中土相濟則煩嘔自除〔汪〕案方後云若無膽亦可用則知所重在人尿方當名白通加人尿湯始妥

少陰病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此為有水氣其人或咳或小便利或下利或嘔者真武湯主之(自下利玉函作而利利下無者字小便利作小便自利千金及翼真武湯作玄武湯

〔鑑〕論中心下有水氣發熱有汗煩渴引飲小便不利者屬太陽中風五苓散證也發熱無汗乾嘔不渴小便不利者屬太陽傷寒小青龍湯證也今少陰病二三日不已至四五日腹痛下利陰寒深矣設小便利是純寒而無水乃附子湯證也今小便不利或咳或嘔此為陰寒兼有水氣之證故水寒之氣外攻於表則四肢沉重疼痛內盛於裡則腹痛自利也水氣停於上焦胸肺則咳喘而不能臥停於中焦胃腑則嘔而或下利停於下焦膀胱則小便不利而或少腹滿種種諸證總不外乎陰寒之水而不用五苓者以非表熱之飲也不用小青龍者以非表寒之飲也故惟主以真武湯溫寒以制水也〔汪〕或下利者謂前自下利系二三日之證此必是前未嘗下利指四五日後始下利者而言

真武湯方

茯苓(三兩) 芍藥(三兩) 白朮(二兩外臺作三兩) 生薑(三兩切) 附子(一枚炮去皮破八片)

上五味以水八升煮取三升去滓溫服七合日三服若咳者加五味子半升細辛一兩乾薑一兩若小便利者去茯苓若下利者去芍藥加乾薑二兩若嘔者去附子加生薑足前為半斤(外臺五味下有切字成本細辛下無一兩二字乾薑下有各字千金翼半斤下有利不止便膿血者宜桃花湯十一字

〔張〕此方本治少陰病水飲內結所以首推朮附兼茯苓生薑之運脾滲水為務此人所易明也至用芍藥之微旨非聖人不能蓋此證雖曰少陰本病而實緣水飲內結所以腹痛自利四肢疼重而小便反不利也若極虛極寒則小便必清白無禁矣安有反不利之理哉則知其人不但真陽不足真陰亦已素虧若不用芍藥固護其陰豈能勝附子之雄烈乎即如附子湯桂枝加附子湯芍藥甘草附子湯皆芍藥與附子並用其溫經護營之法與保陰回陽不殊後世用藥獲仲景心法者幾人哉〔知〕白通通脈真武皆為少陰下利而設白通四逆附子皆生用惟真武一證熟用者蓋附子生用則溫經散寒炮熟則溫中去飲白通諸湯以通陽為重真武湯以益陽為先故用藥有輕重之殊乾薑能佐生附以溫經生薑能資熟附以散飲也〔錢〕加減法為後世俗醫所增察其文理紕繆惡其紫之亂朱故逐一指摘其誤使學者有所別識云(今以文㣯不錄於斯汪氏引武陵陳氏亦云加減法系後人所附而非仲景原文矣

王氏易簡方此藥不惟陰證傷寒可服若虛勞人憎寒壯熱咳嗽下利皆宜服之因易名固陽湯增損一如前法今人每見寒熱多用地黃當歸鹿茸輩補益精血殊不知此等藥味多甘卻欲戀膈若脾胃大段充實服之方能滋養然猶恐因時致傷胃氣胃為倉廩之官受納水穀之所五臟皆取氣於胃所謂精氣血氣皆由穀氣而生若用地黃等藥未見其生血穀氣已先有所損矣孫兆謂補腎不如補脾正謂是也故莫若以固陽湯調其寒熱不致傷脾飲食不減則氣血自生矣

直指方治少陰腎證水飲與裡寒合而作嗽腹痛下利

於本方加乾薑細辛五味子凡年高氣弱久嗽通用仍間服養正丹

醫史朱右撰攖寧生傳云宋可與妾暑月身冷自汗口乾煩躁欲臥泥水中伯仁診其脈浮而數沉之豁然虛散曰素問云脈至而從按之不鼓諸陽皆然此為陰盛隔陽得之飲食生冷坐臥風露煎真武湯冷飲之一進汗止再進煩躁去三進平復如初餘子元病惡寒戰慄持捉不定兩手皆冷汗浸淫雖厚衣熾火不能解伯仁即與真武湯凡用附子六枚一日病者忽出人怪之病者曰吾不惡寒即無事矣或以問伯仁伯仁曰其脈兩手皆沉微余無表裡證此體虛受寒亡陽之極也初皮表氣隧為寒邪壅遏陽不得伸而然也是故血隧熱壅須用硝黃氣隧寒壅須用桂附陰陽之用不同者無形有形之異也

少陰病下利清穀裡寒外熱手足厥逆脈微欲絕身反不惡寒其人面色赤或腹痛或乾嘔或咽痛或利止脈不出者通脈四逆湯主之(成本玉函色赤作赤色止下玉函有而字

〔成〕下利清穀手足厥逆脈微欲絕為裡寒身熱不惡寒面色赤為外熱此陰甚於內格陽於外不相通也與通脈四逆湯散陰通陽〔汪〕武陵陳氏云裡寒外熱者寒甚於里有陰無陽而無根失守之火浮越於外也與通脈四逆湯以溫里散寒〔瀾〕格拒格也亦曰隔陽陰陽隔離也又曰戴陽浮於上如戴也夫真寒入里陰氣未有不盛者然其劇不過陽愈微陰愈盛耳

通脈四逆湯方

甘草(二兩炙全書作三兩) 乾薑(三兩強人可四兩) 附子(大者一枚生用去皮破八片)

上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服其脈即出者愈面色赤者加蔥九莖腹中痛者去蔥加芍藥二兩嘔者加生薑二兩咽痛者去芍藥加桔梗一兩利止脈不出者去桔梗加人參二兩病皆與方相應者乃服之(千金翼蔥下有白字玉函作桔梗二兩全書作人參一兩成本玉函無病皆以下十字玉函無去蔥去芍藥去桔梗八字千金翼乃服間有加減二字汪氏云去蔥去芍藥去桔梗此係衍文

〔汪〕武陵陳氏云通脈四逆即四逆湯也其異於四逆者附子云大甘草乾姜之分兩加重然有何大異而加通脈以別之曰四逆湯者治四肢逆也論曰陰陽之氣不相順接便為厥厥者陽氣虛也故以四逆益真陽使其氣相順接而厥逆愈矣至於裡寒之甚者不獨氣不相順接並脈亦不相順接其證更劇故用四逆湯而制大其劑如是則能通脈矣同一藥耳加重則其治不同命名亦別方亦靈怪矣哉〔錢〕加減法揣其詞義淺陋料非仲景本意何也原文中已先具諸或有之證然後出方立治則一通脈四逆湯其證皆可該矣豈庸續用加減邪況其立意庸惡陋劣要皆出於鄙俗之輩未敢竟削姑存之以備識者之鑑云

汪氏云據條辨云通脈者加蔥之謂其言甚合制方之意況上證云脈微欲絕云云其人面赤色其文一直貫上則蔥宜加入方中不當附於方後雖通脈之力不全在蔥實賴蔥為引而效始神方中無蔥者乃傳寫之漏不得名通脈也錢氏云以四逆湯而倍加乾薑其助陽之力或較勝然既增通脈二字當自不同恐是已加蔥白以通陽氣有白通之義故有是名疑是久遠差訛或編次之失致原方中脫落未可知也案二氏之說未知果是否姑附存於斯

少陰病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之

〔錫〕凡少陰病四逆俱屬陽氣虛寒然亦有陽氣內郁不得外達而四逆者又宜四逆散主之枳實胃家之宣品所以宣通胃絡芍藥疏泄經絡之血脈甘草調中柴胡啟達陽氣於外行陽氣通而四肢溫矣魏士千曰泄利下重者裡急後重也其非下利清穀明矣〔鑑〕四逆雖陰盛不能外溫然亦有陽為陰鬱不得宣達而令四肢逆冷者但四逆而無諸寒熱證是既無可溫之寒又無可下之熱惟宜疏暢其陽故用四逆散主之〔錢〕少陰病者即前所謂脈微細但欲寐之少陰病也成氏云四逆四肢不溫也其說似與厥冷有異然論中或云厥或云厥逆或云四逆或云厥冷或云手足寒或云手足厥寒皆指手足厥冷而言也

案成氏周氏魏氏並以此條證為傳經邪氣之熱厥錢氏指摘其非是矣

四逆散方

甘草(炙) 枳實(破水漬炙乾) 柴胡 芍藥

上四味各十分搗篩白飲和服方寸匕日三服咳者加五味子乾薑各五分並主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分腹中痛者加附子一枚炮令拆泄利下重者先以水五升煮薤白三升煮取三升去滓以散三方寸匕納湯中煮取一升半分溫再服

〔注〕案此方雖云治少陰實陽明少陽藥也〔柯〕加味俱用五分而附子一枚薤白三升何多寡不同若是不能不疑於叔和編集之誤耳〔錢〕詳推後加減法凡原文中每具諸或有之證者皆有之如小柴胡湯小青龍湯真武湯通脈四逆湯四逆散皆是也愚竊揆之以理恐未必皆出於仲景

程云四逆散一證寒熱未經詳定姑依小柴胡例從事和解然黃芩已經革去而使人知少陰之有火誠人身之至寶而不可須臾失也

醫學入門祝仲寧號橘泉四明人治周身百節痛及胸腹脹滿目閉肢厥爪甲青黑醫以傷寒治之七日昏沉弗效公曰此得之怒火與痰相搏與四逆散加芩連瀉三焦火而愈案此案本出程篁墩文集橘泉翁傳但不著四逆散之名云與柴胡枳殼芍藥芩連瀉三焦火明日而省久之愈

少陰病下利六七日咳而嘔渴心煩不得眠者豬苓湯主之(千金翼下利作不利

〔錫〕少陰病下利六七日陰盡出陽之期也〔鑑〕凡少陰下利清穀咳嘔不渴屬寒飲也今少陰病六七日下利黏穢咳而嘔渴煩不得眠是少陰熱飲為病也飲熱相搏上攻則咳中攻則嘔下攻則利熱耗津液故渴熱擾於心故煩不得眠宜豬苓湯利水滋燥飲熱之證皆可愈矣〔汪〕此方乃治陽明病熱渴引飲小便不利之劑此條病亦借用之何也蓋陽明病發熱渴欲飲水小便不利者乃水熱相結而不行茲者少陰病下利咳而嘔渴心煩不得眠者亦水熱搏結而不行也病名雖異而病源則同故仲景同用豬苓湯主之不過是清熱利水兼潤燥滋陰之義

案此條視之黃連阿膠湯證乃有咳嘔渴及小便不利而大便下利之諸證所以不同也又案前條云少陰病欲吐不吐心煩但欲寐五六日自利而渴者屬少陰也虛故引水自救若小便色白者少陰病形悉具小便白者以下焦虛有寒不能制水故令色白也可知此條下利嘔渴心煩同證而有不得眠及不白之異乃是寒熱分別處

少陰病得之二三日口燥咽乾者急下之宜大承氣湯

〔錢〕此條得病才二三日即口燥咽乾而成急下之證者乃少陰之變非少陰之常也然但口燥咽乾未必即是急下之證亦必有胃實之證實熱之脈其見證雖少陰而有邪氣復歸陽明即所謂陽明中土萬物所歸無所復傳為胃家實之證據方可急下而用大承氣湯也其所以急下之者恐入陰之證陽氣漸亡胃腑敗損必至厥躁呃逆變證蜂起則無及矣故不得不急也〔舒〕少陰挾火之證復轉陽明而口燥咽乾之外必更有陽明胃實諸證兼見否則大承氣湯不可用也

少陰病自利清水色純青心下必痛口乾燥者可下之宜大承氣湯(【原注】一法用大柴胡自利玉函脈經作下利可字成本玉函作急是也宜下脈經有大柴胡湯四字作屬大承氣湯下有證字

〔錢〕此亦少陰之變例也自利寒邪在裡也自利清水即所謂清水完穀此則並無完穀而止利清水其色且純青矣清水固屬寒邪而青則又寒色也故屬少陰成氏及方注皆以為肝色誤矣若證止如此其為四逆湯證無疑不謂胃中清水雖自利而去其穀食之渣滓熱邪尚留於胃所以心下按之必痛且口中乾燥則知邪氣雖入少陰而陽明實熱尚在非但少陰證也其熱邪熾盛迫脅胃中之津液下奔下焦寒甚故皆清水而色純青也陽邪暴迫上則胃中之津液下則腎家之真陰皆可立盡故當急下之也

名醫類案曰孫兆治東華門竇太郎患傷寒經十餘日口燥舌乾而渴心中疼自利清水眾醫皆相守但調理耳汗下皆所不敢竇氏親故相謂曰傷寒邪氣害人性命甚速安可以不次之疾投不明之醫乎召孫至曰明日即已不可下今日正當下遂投小承氣湯大便通得睡明日平復眾人皆曰此證因何下之而愈孫曰讀書不精徒有書爾口燥舌乾而渴豈非少陰證耶少陰證固不可下豈不聞少陰一證自利清水心下痛下之而愈仲景之書明有此說也眾皆欽服

少陰病六七日腹脹不大便者急下之宜大承氣湯(脹字玉函脈經千金及翼並作滿

〔錢〕少陰病而至六七日邪入已深然少陰每多自利而反腹脹不大便者此少陰之邪復還陽明也所謂陽明中土萬物所歸無所復傳之地故當急下與陽明篇腹滿痛者急下之無異也以陰經之邪而能復歸陽明之腑者即靈樞邪氣臟腑病形篇所謂邪入於陰經其臟氣實邪氣入而不能容故還之於腑中陽則溜於經中陰則溜於腑之義也然必驗其舌聚其脈有不得不下之勢方以大承氣下之耳〔舒〕少陰復轉陽明之證腹脹不大便者然必兼見舌苔乾燥惡熱飲冷方為實證

少陰病脈沉者急溫之宜四逆湯

〔汪〕少陰病本脈微細但欲寐今者輕取之微脈不見重取之細脈幾亡伏匿而至於沉此寒邪深中於里殆將入臟溫之不容以不急也少遲則惡寒身蜷吐利躁煩不得臥寐手足逆冷脈不至等死證立至矣四逆湯之用其可緩乎〔成〕既吐且利小便複利而大汗出下利清穀內寒外熱脈微欲絕者不云急溫此少陰病脈沉而云急溫者彼雖寒甚然而證已形見於外治之則有成法此初頭脈沉未有形證不知邪氣所之將發何病是急與四逆湯溫之

少陰病飲食入口則吐心中溫溫欲吐復不能吐始得之手足寒脈弦遲者此胸中實不可下也當吐之若膈上有寒飲乾嘔者不可吐也當溫之宜四逆湯(心中溫溫玉函作心下嗢嗢千金作心中慍慍玉函成本作急非也

〔鑑〕飲食入口即吐且心中嗢嗢欲吐復不能吐噁心不已非少陰寒虛吐也乃胸中寒實吐也故始得之脈弦遲弦者飲也遲者寒也而手足寒者乃胸中陽氣為寒飲所阻不能通於四肢也寒實在胸當因而越之故不可下也若膈上有寒飲但乾嘔有聲而無物出此為少陰寒虛之飲非胸中寒實之飲也故不可吐惟急溫之宜四逆湯或理中湯加丁香吳茱萸亦可也〔程〕溫溫字與下文寒飲字對欲吐復不能吐與下文乾嘔字對空也飲食入口即吐業已吐訖矣仍復溫溫欲吐復不能吐此非關後入之飲食吐之未盡而胸中另有物為之格拒也胸中實者寒物窒塞於胸中則陽氣不得宣越所以脈弦遲而非微細者比手足寒而非四逆者比但從吐治一吐而陽氣得通若膈上有寒飲乾嘔者虛寒從下上而阻留其飲於胸中究非胸中之病也直從四逆湯急溫其下矣〔柯〕當吐之宜瓜蒂散

少陰病下利脈微澀嘔而汗出必數更衣反少者當溫其上灸之(【原注】脈經云灸厥陰可五十壯

〔錢〕陽氣衰少則脈微寒邪在經則脈澀陰邪下走則利上逆則嘔也腎臟之真陽衰微不能升越而為衛氣衛氣不密故汗出也必數更衣反少者即裡急後重之謂也乃下焦陽虛清陽不能升舉少陰寒甚陰氣內迫而下攻也陽氣陷入陰中陰陽兩相牽制致陰邪欲下走而不得故數更衣陽氣雖不得上行猶能提吸而使之反少也當溫其上前注皆謂灸頂上之百會穴以升其陽或曰仲景無明文未可強解以意測之非必巔頂然後謂之上也蓋胃在腎之上當以補暖升陽之藥溫其胃且灸之則清陽升而濁陰降水穀分消而下利自止矣灸之者灸少陰之脈穴或更灸胃之三脘也即前所謂當灸之附子湯主之之法〔舒〕此證陽虛氣墜陰弱津衰故數更衣而出弓反少也(更衣者古人如厠。大便必更衣出弓者矢去也)曾醫一婦人腹中急痛惡寒厥逆嘔而下利脈見微澀予以四逆湯投之無效其夫告曰昨夜依然作泄無度然多空坐醡脹異常尤可奇者前陰醡出一物大如柚子想是尿脬老婦尚可生乎予即商之仲遠仲遠躊躕是證不可溫其下以逼迫其陰當用灸法溫其上以升其陽而病自愈予然其言而依其法用生薑一片貼頭頂百會穴上灸艾火三壯其脬即收仍服四逆湯加耆朮一劑而愈

案溫其上灸之義未詳方氏云謂頂百會是也汪氏云百會治小兒脫肛久不瘥此證亦灸之者升舉其陽也喻氏程氏柯氏金鑑皆從方說為解特志聰錫駒並云溫其上助上焦之陽與錢所援或曰之說略同汪氏又引常器之云灸太衝郭白雲云灸太谿脈經云灸厥陰俞俱誤也

卷六

辨厥陰病脈證並治

厥陰之為病消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食食則吐蛔下之利不止(玉函食則上有甚者二字利不止作不肯止脈經千金翼並同無食則之食

〔程〕厥陰者兩陰交盡陰之極也極則逆逆固厥其病多自下而上所以厥陰受寒則雷龍之火逆而上奔撞心而動心火心火受觸則上焦俱擾是以消渴而心煩疼胃虛而不能食也食則吐蛔則胃中自冷可知以此句結前證見為厥陰自病之寒非傳熱也且以見烏梅丸為厥陰之主方不但治蛔宜之蓋肝脈中行通心肺上巔故無自見之證見之中上二焦其厥利發熱則厥陰之本證胃虛臟寒下之則上熱未除下寒益甚故利不止〔錢〕邪入厥陰則陰邪自下迫陽於上故氣上撞心心中疼熱而消渴也消渴者飲水多而渴不止也陰中之陽受迫而在上故消渴而胃覺飢然終是陰邪所以不欲食客熱尚不殺穀況陰邪乎即使強食陰邪不能腐化濕熱鬱蒸頃刻化而為蛔隨陰氣之上逆故吐蛔也若不知而以苦寒誤下之則胃陽敗絕真陽下脫故利不止也〔舒〕按此條陰陽雜錯之證也消渴者膈有熱也厥陰邪氣上逆故上撞心疼熱者熱甚也心中疼熱陽熱在上也飢而不欲食者陰寒在胃也強與之食亦不能納必與飢蛔俱出故食則吐蛔也此證上熱下寒若因上熱誤下之則上熱未必即去而下寒必更加甚故利不止也〔張〕張卿子曰嘗見厥陰消渴數證舌盡紅赤厥冷脈微渴甚服白虎黃連等湯皆不救蓋厥陰消渴皆是寒熱錯雜之邪非純陽亢熱之證豈白虎黃連等藥所能治乎〔鑑〕此條總言厥陰為病之大綱也厥陰者為陰盡陽生之臟與少陽為表裡者也邪至其經從陰化寒從陽化熱故其為病陰陽錯雜寒熱混淆也

楊氏活人總括云張氏有言厥陰為病消渴氣上衝心飢不欲食食即吐蛔吐蛔既出於胃冷役有消渴之證何哉蓋熱在上焦而中焦下焦虛寒無熱耳設或大便硬結是亦蘊毒使然又不可指為燥糞但用生料理中湯加大黃入蜜以利之白朮乾薑所以輔大黃也(案六書加味理中飲本於此說當考

厥陰中風脈微浮為欲愈不浮為未愈(玉函千金翼脈上有其字

〔鑑〕厥陰中風該傷寒而言也脈微厥陰脈也表陽脈也厥陰之病既得陽浮之脈是其邪已還於表故為欲愈也不浮則沉里陰脈也是其邪仍在於里故為未愈也〔錫〕王良能曰陽病得陰脈者死不浮未必即是陰脈故止未愈不曰沉而曰不浮下字極活〔張〕案仲景三陰皆有中風然但言欲愈之脈而未及於證治者以風為陽邪陰經之中得風氣流動反為欲愈之機

厥陰病欲解時從醜至卯上(玉函千金翼作從醜盡卯

〔錫〕少陽旺於寅卯從醜至卯陰盡而陽生也厥陰病解於此時者中見少陽之化也徐旭升曰三陽解時在三陽旺時而解三陰解時亦從三陽旺時而解傷寒以生陽為主也

厥陰病渴欲飲水者少少與之愈(玉函千金翼愈上有即字喻本程本錢本魏本並無渴字

〔程〕厥陰之見上熱由陰極於下而陽阻於上陰陽不相順接使然非少陰水來剋火亡陽於外者比寒涼不可犯下焦而不妨濟上焦欲飲水者少少與之使陽神得以下通而復不犯及中下二焦亦陰陽交接之一法也

案成氏以降以渴欲飲水為陽回氣暖欲解之佳兆殊不知消渴乃厥陰中之一證特柯氏注云水能生木能制火故厥陰消渴最宜之是也蓋曰愈者非厥陰病愈之義僅是渴之一證得水而愈也汪氏引武陵陳氏辨篇首消渴與此條之消渴不同竟不免牽強耳

諸四逆厥者不可下之虛家亦然

〔錫〕諸病而凡四逆厥者俱屬陰寒之證故不可下然不特厥逆為不可下即凡屬虛家而不厥逆者亦不可下也張均衛曰虛家傷寒未必盡皆厥逆恐止知厥逆為不可下而不知虛家雖不厥逆亦不可下故並及之〔汪〕仲景於後條雖云熱厥者應下之然方其逆厥之時下之一法不輕試也諸字是該下文諸厥之條而言虛家亦然者言人於未病之前氣血本虛家也

案玉函從此條以下至篇末別為一篇題曰辨厥利嘔噦病形證治第十

傷寒先厥後發熱而利者必自止見厥複利

〔成〕陰氣勝則厥逆而利陽氣復則發熱利必自止見厥則陰氣還勝而複利也〔張〕傷寒先厥後發熱而利言傷寒表證罷先見厥利而後發熱非陰證始病便見厥利也先厥後發熱而利必自止乃厥陰之常候下文見厥複利乃預為防變之辭設厥利止而熱不已反見咽痛喉痹或便膿血又為陽熱有餘之證矣

傷寒始發熱六日厥反九日而利凡厥利者當不能食今反能食者恐為除中(【原注】一云消中)食以索餅不發熱者知胃氣尚在必愈恐暴熱來出而復去也後日脈之其熱續在者期之旦日夜半愈所以然者本發熱六日厥反九日復發熱三日並前六日亦為九日與厥相應故期之旦日夜半愈後三日脈之而脈數其熱不罷者此為熱氣有餘必發癰膿也(食以索餅千金翼作食之黍餅後日脈之成本玉函作後三日脈之玉函無所以然以下三十八字

〔錢〕自始發熱至夜半愈是上半截原文所以然者至必發癰膿止乃仲景自為註腳也但厥反九日而利句下疑脫復發熱三日利止七字不然如何下文有恐暴熱來出而復去二句且所以然句下云發熱六日厥反九日復發熱三日並前六日亦為九日是明明說出其為脫落無疑矣然何以知其為復發熱利止乎上條云先厥後發熱利必自止況自食索餅後並不言利是以知其復發熱而利止也言始初邪入厥陰而發熱者六日熱後厥者九日是發熱止六日而厥反九日厥多於熱者三日矣故寒邪在裡而下利也厥後復發熱三日利必自止大凡厥冷下利者因寒邪傷胃脾不能散精以達於四肢四肢不能稟氣於胃而厥厥則中氣已寒當不能食今反能食者似乎胃氣已回但恐為下文之除中則胃陽欲絕中氣將除胃中垂絕之虛陽復焰暫開而將必復閉未可知也姑且食以索餅索餅者疑即今之條子面及饊子之類取其易化也食後不停滯而發熱則知已能消穀胃氣無損而尚在其病為必愈也何也恐其後發之暴熱暫來出而復去故也食後三日脈之而厥後之熱續在者即期之明日夜半愈所以然者以其本發熱六日厥反九日計後三日續發之熱又三日並前六日亦為九日與厥相應為陰陽相均勝復之氣當和故期之且日夜半陰極陽回之候其病當愈所謂厥陰欲解時自醜至卯上也所謂後三日脈之其熱續在為陰陽相當而愈則其熱當止矣若脈仍數而其熱不罷者此為熱氣有餘陽邪太過隨其蘊蓄之處必發癰膿也〔汪〕即來復驟去者此胃中真氣得食而盡泄於外即名除中而必死矣〔魏〕食索餅以試之若發熱者何以知其胃氣亡則此熱乃暴來出而復去之熱也即如脈暴出者知其必死之義也陰已盛極於內孤陽外走出而離陰忽得暴熱此頃刻而不救之證也凡仲景言曰皆約略之辭如此九日之說亦未可拘總以熱與厥較其均平耳如熱七八日厥七八日亦可熱五六日厥五六日俱可不過較量其陰陽盛衰非定謂必熱九日厥九日方可驗准也〔柯〕發癰腫是陽邪外溢於形身俗所云傷寒留毒者是也

案金鑑云不發熱之不字當是若字若是不字即是除中何以下接恐暴熱來出而復去之文也蓋二恐字皆疑為除中而下之若是發熱則不可更言恐暴熱來出而復去也此說不可從

案方云索當作素謂以素常所食之餅餌飼之一說無肉曰素志聰云索餅麥餅也此說非也劉熙釋名云並也溲麵使合併也蒸餅湯餅蠍餅髓餅金餅索餅之屬皆隨形而名之緗素雜記云凡以面為食具皆謂之餅清來集之倘湖樵書云今俗以麥面之線索而長者曰面其圓塊而匾者曰餅考之古人則皆謂餅也漢張仲景傷寒論云食以索餅餅而云索乃面耳此漢人以面為餅之一證也知是錢氏為條子面者確有依據也

傷寒脈遲六七日而反與黃芩湯徹其熱脈遲為寒今與黃芩湯復除其熱腹中應冷當不能食今反能食此名除中必死(今與玉函作而與此名玉函千金翼作此為錢曰讀為撤

〔汪〕脈遲為寒不待智者而後知也六七日反與黃芩湯者必其病初起便發厥而利至六七日陽氣回覆乃乍發熱而利未止之時粗工不知但見其發熱下利誤認以為太少合病因與黃芩湯徹其熱即除也又脈遲云云者是申明除其熱之誤也〔成〕除去也中胃氣也言邪氣太甚除去胃氣胃欲引食自救故暴能食也〔柯〕除中則中空無陽反見善食之狀俗云食祿將盡者是也〔程〕對上文看則食入必發熱可知矣必見下利厥逆發躁等證而死上條脈數此條脈遲是題中二眼目

案金鑑云傷寒脈遲六七日之下當有厥而下利四字若無此四字則非除中證矣有此四字始與下文反與黃芩湯之義相屬此說頗有理然而汪氏太明備不必補厥而下利四字而義自通矣

傷寒先厥後發熱下利必自止而反汗出咽中痛者其喉為痹發熱無汗而利必自止若不止必便膿血便膿血者其喉不痹

〔汪〕先厥後發熱下利必自止陽回變熱熱邪太過而反汗出咽中痛者此熱傷上焦氣分也其喉為痹痹者閉也此以解咽中痛甚其喉必閉而不通以厥陰經循喉嚨之後上入頏顙故也又熱邪太過無汗而利不止便膿血者此熱傷下焦血分也熱邪泄於下則不幹於上故云其喉不痹或問中寒之邪緣何變熱余答曰元氣有餘之人寒邪不能深入才著肌表即便發熱此傷寒也元氣不足之人寒邪直中陰經不能發熱此中寒也寒中厥陰為陰之極陰極則陽生故發熱然亦當視其人之元氣何如若發熱則自愈者元氣雖不足不至太虛故得愈也元氣太虛之人不能發熱但厥而至於死者此真陽脫也有發熱而仍厥者此陽氣雖復而不及全賴熱藥以扶之也有發熱而至於喉痹便膿血如上證者此陽氣雖復而太過其力不能勝邪熱全賴涼藥以平之也余疑此條證或於發厥之時過服熱藥而至於此學者臨證宜細辯之

案汪云常器之曰喉痹可桔梗湯便膿血可桃花湯然桃花湯內有乾薑過於辛熱不可用也如黃芩湯可借用之張云便膿血者白頭翁湯未知何是

傷寒一二日至四五日厥者必發熱前熱者後必厥厥深者熱亦深厥微者熱亦微厥應下之而反發汗者必口傷爛赤(四五日下成本玉函有而字

〔程〕傷寒母論一二日至四五日而見厥者必從發熱得之熱在前厥在後此為熱厥不但此也他證發熱時不復厥發厥時不復熱蓋陰陽互為勝復也唯此證孤陽操其勝勢厥自厥熱仍熱厥深則發熱亦深厥微則發熱亦微而發熱中兼夾煩渴不下利之裡證總由陽陷於內菀其陰於外而不相接也須用破陽行陰之法下其熱而使陰氣得伸逆者順矣不知此而反發汗是徒從一二日及發熱上起見認為表寒故也不知熱得辛溫而助其升散厥與熱兩不除而早口傷爛赤矣〔喻〕前云諸四逆厥者不可下矣此云厥應下之者其辨甚微蓋先四逆而後厥與先發熱而後厥者其來迥異故彼云不可下此云應下之也以其熱深厥深當用苦寒之藥清解其在裡之熱即名為下如下利譫語但用小承氣湯止耳從未聞有峻下之法也若不用苦寒反用辛甘發汗寧不引熱勢上攻口傷爛赤與喉痹互意

案喻注云先四逆而後厥則似以四逆與厥分為二證錢氏於四逆散注辨厥四逆同一義極是當參考

案注云此條系陽明篇錯簡此說非也此證固是陽明胃家實然以其厥者與厥陰之厥相似故揭於此篇與下白虎湯條同意

傷寒病厥五日熱亦五日設六日當復厥不厥者自愈厥終不過五日以熱五日故知自愈

〔鑑〕傷寒邪傳厥陰陰陽錯雜為病若陽交於陰是陰中有陽則不厥冷陰交於陽是陽中有陰則不發熱惟陰盛不交於陽陰自為陰則厥冷也陽亢不交於陰陽自為陽則發熱也蓋厥熱相勝則逆逆則病進厥熱相平則順順則病愈今厥與熱日相等氣自平故知陰陽和而病自愈也〔喻〕厥終不過五日以下三句即上句之註腳〔程〕云自愈者見厥熱已平其他些少之別證舉不足言矣〔魏〕厥熱各五日皆設以為驗之辭俱不可以日拘如算法設為問答以明其數使人得較量其虧盈也厥之本於肝忽發熱忽厥亦猶少陽往來寒熱之義也陽經病本於腑病淺在表陰經病本於臟病深在裡此所以為時之久暫不同也觀於瘧證之一日間日三日發之遲速不同則少陽之往來寒熱厥陰之忽熱忽厥皆肝經臟之本然也

凡厥者陰陽氣不相順接便為厥厥者手足逆冷者是也(成本玉函冷之者

〔魏〕凡厥者其間為寒為熱不一總由肝臟受病而筋脈隧道同受其患非陰盛而陽衰陽為寒邪所陷則陽盛而陰衰陰為熱邪所阻二氣之正必不相順接交通寒可致厥熱亦可致厥也言凡厥者見人遇厥當詳諦其熱因寒因而不可概論混施也夫厥之為病何狀手足逆冷是為厥也在陰經諸證原以手足溫冷分寒熱今凡厥俱為手足逆冷則是俱為寒而非熱矣不知大寒似熱大熱似寒在少陰已然至厥陰之厥證陰陽凡不順接皆厥也又豈可概言寒邪反混施也此仲景就厥陰病中厥之一證令人詳分寒熱便於立法以出治也

傷寒脈微而厥至七八日膚冷其人躁無暫安時者此為臟厥非蛔厥也蛔厥者其人當吐蛔令病者靜而復時煩者此為臟寒蛔上入其膈故煩須臾復止得食而嘔又煩者蛔聞食臭出其人當自吐蛔蛔厥者烏梅丸主之又主久利(非蛔厥也成本作非為蛔厥也王肯堂校本千金翼作死字令病者玉函作今病者成本玉函時煩下無者字上入下無其字又主久利四字玉函無千金翼為細注

〔鑑〕傷寒脈微而厥厥陰脈證也至七八日不回手足厥冷而更通身膚冷躁無暫安之時者此為厥陰陽虛陰盛之臟厥非陰陽錯雜之蛔厥也若蛔厥者其人當吐蛔今病者靜而復時煩不似臟厥之躁無暫安時知蛔上膈之上也故其煩須臾復止也得食而吐又煩者是蛔聞食臭而出故又煩也得食蛔動而嘔蛔因嘔吐而出故曰其人當自吐蛔也蛔厥主以烏梅丸又主久利者以此藥性味酸苦辛溫寒熱並用能解陰陽錯雜寒熱混淆之邪也〔喻〕脈微而厥則陽氣衰微可知然未定其為臟厥蛔厥也惟膚冷而躁無暫安時乃為臟厥用四逆湯及灸法其厥不回者死〔柯〕臟厥蛔厥細辨在煩躁臟寒則躁而不煩內熱則煩而不躁其人靜而時煩與躁而無暫安者迥殊矣此與氣上撞心心中疼熱飢不能食食即吐蛔者互文以意見也看厥陰諸證與本方相符下之利不止與又主久利句合則烏梅丸為厥陰主方非只為蛔厥之劑矣〔魏〕此為臟寒此髒字即指胃內經十二臟並腑以言臟也其蛔因胃底虛寒浮游於上故有易吐之勢

案金鑑云此為臟寒之此字當是非字若是此字即是臟厥與辨蛔厥之義不屬此說誤矣蓋此證膈熱胃寒蛔避寒就溫故上入其膈也若果非臟寒則烏梅丸中宜不用附子乾薑桂枝蜀椒之辛熱柯氏亦誤作非臟寒抑何不思之甚也

總病論臟厥宜四逆湯輩極冷服之

烏梅丸方

烏梅(三百枚成本枚作個) 細辛(六兩) 乾薑(十兩) 當歸(四兩) 黃連(十六兩成本作一斤千金作十兩) 附子(六兩炮去皮方周魏吳並作六枚成本此與桂枝並脫去皮字) 蜀椒(四兩去汗) 桂枝(去皮六兩) 人參(六兩) 黃柏(六兩千金云一方用麥糵)

上十味異搗篩合治之以苦酒漬烏梅一宿去核蒸之五斗米下飯熟搗成泥和藥令相得納臼中與蜜杵二千下丸如梧桐子大先食飲服十丸日三服稍加至二十丸禁生冷滑物臭食等(成本丸字並作員志聰錫駒作浸千金五斗米作五升米作埿和藥作盤中攪三字飯熟下玉函有取字臭食作食臭

〔吳〕此方主胃氣虛而寒熱錯雜之邪積於胸中所以蛔不安而時時上攻故仍用寒熱錯雜之味治之方中烏梅之酸以安胃蜀椒之辛以泄滯連柏之苦以降氣蓋蛔聞酸則定見辛則伏遇苦則下也其他參歸以補氣血之虛寒姜附以溫胃中之寒飲若無飲則不嘔逆蛔亦不上矣辛桂以祛陷內之寒邪若無寒邪雖有寒飲亦不致嘔逆若不嘔逆則胃氣縱虛亦不致蛔厥〔程〕名曰安蛔實是安胃故並主久利見陰陽不相順接厥而下利之證皆可以此方括之也

內臺方議云蛔厥者乃多死也其人陽氣虛微正元衰敗則飲食之物不化精反化而為蛔蟲也蛔為陰蟲故知陽微而陰勝陰勝則四肢多厥也若病者時煩時靜得食而嘔或口常吐苦水時又吐蛔者乃蛔證也又腹痛脈反浮大者亦蛔證也有此當急治不治殺人故用烏梅為君其味酸能勝蛔以川椒細辛為臣辛以殺蟲以乾薑桂枝附子為佐以勝寒氣而溫其中以黃連黃柏之苦以安蛔以人參當歸之甘而補緩其中各為使且此蛔蟲為患為難比寸白等劇用下殺之劑故得勝制之方也

千金方治冷痢久下烏梅丸(即本方)

傷寒熱少微厥指(【原注】一作稍)頭寒嘿嘿不欲食煩躁數日小便利色白者此熱除也欲得食其病為愈若厥而嘔胸脅煩滿者其後必便血(成本玉函微厥作厥微千金翼指頭作稍頭

〔程〕熱既少厥微而僅指頭寒雖屬熱厥之輕者然熱與厥並現實與厥微熱亦微者同為熱厥之例故陰陽勝復難以揣摩但以嘿嘿不欲食煩躁定為陽勝(不欲食似屬寒以煩躁知其熱)小便利色白欲得食定為陰復蓋陰陽不甚在熱厥上顯出者如此證熱雖少而厥則不僅指頭寒且不但嘿嘿不欲食而加之嘔不但煩躁而加之胸脅滿則自是厥深熱亦深之證也微陰當不能自復必須下之而以破陽行陰為事矣苟不知此而議救於便血之後不已晚乎此條下半截曰小便利色白則上半截小便短色赤可知是題中二眼目嘿嘿不欲食欲得食是二眼目胸脅滿煩躁與熱除是二眼目熱字包有煩躁等證非專指發熱之熱也

汪云補亡論郭白雲云熱不除而便血可犀角地黃湯柯云此少陽半表半裡症微者小柴胡和之深者大柴胡下之案以上二說恐與經旨畔矣

病者手足厥冷言我不結胸小腹滿按之痛者此冷結在膀胱關元也

〔鑑〕病者手足厥冷言我不結胸是謂大腹不滿而惟小腹滿按之痛也論中有小腹滿按之痛小便自利者是血結膀胱證小便不利者是水結膀胱證手足熱小便赤澀者是熱結膀胱證此則手足冷小便數而白知是冷結膀胱證也〔程〕發厥雖不結胸而小腹滿實作痛結則似乎可下然下焦之結多冷不比上焦之結多熱也況手足厥上焦不結惟結膀胱關元之處故曰冷結也〔錢〕關元者任脈穴也在臍下三寸亦穴之在小腹者總指小腹滿痛而言故謂冷結在膀胱關元也〔柯〕當知結胸證有熱厥者〔汪〕補亡論龐安時云宜灸關元穴據圖經云關元一穴系腹部中行在臍下三寸足三陰任脈之會治臍下㽲痛灸之良可百壯愚以灸關元而膀胱之冷結自解矣

案總病論刪言我不結胸五字似是傷寒蘊要云小腹下焦所治當膀胱上口主分別清濁或用真武湯

傷寒發熱四日厥反三日復熱四日厥少熱多者其病當愈四日至七日熱不除者必便膿血(玉函無兩者字便作清成本無上者字熱不除者下有其後二字

〔鑑〕傷寒邪在厥陰陽邪則發熱陰邪則厥寒陰陽錯雜互相勝復故或厥或熱也傷寒發熱四日厥亦四日是相勝也今厥反三日復熱四日是熱多厥少陽勝陰退故其病當愈也當愈不愈熱仍不止則熱鬱於陰其後必便膿血也

汪云補亡論常器之云可桃花湯誤矣愚以仲景黃芩湯可借用之案未知是否

傷寒厥四日熱反三日復厥五日其病為進寒多熱少陽氣退故為進也(喻本程本魏本金鑑並接前條為一條

〔方〕此反上條而言謂加重也〔程〕厥陰少陽一臟一腑少陽在三陽為盡陽盡則陰生故有寒熱之往來厥陰在三陰為盡陰盡則陽生故有厥熱之勝復凡遇此證不必論其來自三陽起自三陰只論厥與熱之多少熱多厥少知為陽勝陽勝病當愈厥多熱少知為陰勝陰勝病日進熱在後而不退則為陽過勝過勝而陰不能復遂有便血諸熱證厥在後而不退則為陰過勝過勝而陽不能復遂有亡陽諸死證所以調停二者治法須合乎陰陽進退之機陽勝宜下陰勝宜溫若不圖之於早坐令陰竭陽亡其死必矣〔汪〕補亡淪常器之云可四逆湯待其熱退寒進厥不復熱者始可用之

傷寒六七日脈微手足厥冷煩躁灸厥陰厥不還者死(脈上玉函千金翼有其字千金翼作數

〔鑑〕此詳申厥陰臟厥之重證也傷寒六七日脈微手足厥冷煩躁者是厥陰陰邪之重病也若不圖之於早為陰消陽長之計必至於陰氣寖寖而盛厥冷日深煩躁日甚雖用茱萸附子四逆等湯恐緩不及事惟當灸厥陰以通其陽如手足厥冷過時不還是陽已亡也故死〔程〕脈微厥冷而煩躁是即前條中所引臟厥之證六七日前無是也〔汪〕煩躁者陽虛而爭乃臟中之真陽欲脫而神氣為之浮越故作煩躁常器之云可灸太衝穴以太衝二穴為足厥陰脈之所注穴在足大指下後二寸或一寸半陷中可灸三壯武陵陳氏云灸厥陰如關元氣海之類

宗印云此當灸厥陰之滎穴會穴行間章門是也關元百會亦可案今驗氣海關元為得矣

傷寒發熱下利厥逆躁不得臥者死

〔喻〕厥證但發熱則不死以發熱則邪出於表而里證自除下利自止也若反下利厥逆煩躁有加則其發熱又為陽氣外散之候陰陽兩絕亦主死也

傷寒發熱下利至甚厥不止者死(玉函無此條

〔成〕金匱要略曰六腑氣絕於外者手足寒五臟氣絕於內者利下不禁傷寒發熱為邪氣獨甚下利至甚厥不止為腑臟氣絕故死〔錢〕發熱則陽氣已回利當自止而反下利至甚厥冷不止者是陰氣盛極於裡逼陽外出乃虛陽浮越於外之熱非陽回之發熱故必死矣

傷寒六七日不利便發熱而利其人汗出不止者死有陰無陽故也(玉函不利作不便利便字作忽

〔魏〕傷寒六七日不下利此必見陽微之證於他端也而人不反覺遂延誤其扶陽之方其人忽而熱發利行汗出且不止則孤陽為盛陰所逼自內而出亡於外為汗為熱自上而隨陰下泄為利頃刻之間陽不守其宅陰自獨於裡有陰無陽而死倘早為圖維何致噬臍莫追乎〔錫〕王元成曰厥陰病發熱不死此三節發熱亦死者首節在躁不得臥次節在厥不止三節在汗出不止

傷寒五六日不結胸腹濡脈虛復厥者不可下此亡血下之死(成本玉函亡上有為字千金翼作不可下之下之亡血死

〔程〕諸四逆厥之不可下者已條而析之矣更得言夫虛家亦然之故傷寒五六日外無陽證內無胸腹證脈虛復厥則虛寒二字人人知之誰復下者誤在肝虛則燥而有閉證寒能澀血故也故曰此為亡血下之死方云亡與無通錢本改原文作無血金鑑云結胸二字當是大便二字不結胸腹濡脈虛復厥皆無可下之理而曰不可下何所謂邪案以上數說不可從程注覺允當矣

發熱而厥七日下利者為難治(發上玉函千金翼有傷寒二字

〔錢〕厥多而寒盛於裡復至下利則腔腹之內臟腑經絡純是陰邪全無陽氣雖真武四逆白通等溫經復陽之法恐亦未能挽回陽氣故曰難治〔志〕上文五節言熱言厥言下利或病五六日或病六七日此節乃通承上文死證之意而言發熱而厥至七日而猶然下利者病雖未死亦為難治上文言死證之已見此言未死之先機

傷寒脈促手足厥逆可灸之(【原注】促一作縱成本玉函逆下有者字

〔喻〕傷寒脈促則陽氣跼蹐可知更加手足厥逆其陽必為陰所格拒而不能返故宜灸以通其陽也

案汪引常器之云灸太衝穴未知是否

傷寒脈滑而厥者里有熱白虎湯主之(成本玉函熱下有也字

〔錢〕滑者動數流利之象無沉細微澀之形故為陽脈乃傷寒鬱熱之邪在裡阻絕陽氣不得暢達於四肢而厥所謂厥深熱亦深也〔鑑〕傷寒脈微細身無熱小便清白而厥者是寒虛厥也當溫之脈乍緊身無熱胸滿而煩厥者是寒實厥也當吐之脈實大小便閉腹滿硬痛而厥者熱實厥也當下之今脈滑而厥滑為陽脈裡熱可知是熱厥也然內無腹滿痛不大便之證是雖有熱而里未實不可下而可清故以白虎湯主之〔印〕此章因厥故複列於厥陰篇中亦非厥陰之本病也

活人書云熱厥者初中病必身熱頭痛外別有陽證至二三日乃至四五日方發厥其熱厥者厥至半日卻身熱蓋熱氣深則方能發厥須在二三日後也若微厥即發熱者熱微故也其脈雖沉伏按之而滑為里有熱其人或畏熱或飲水或揚手擲足煩躁不得眠大便秘小便赤外證多昏憒者知其熱厥白虎湯又有下證悉具而見四逆者是失下後血氣不通四肢便厥醫人不識卻疑是陰厥復進熱藥禍如反掌大抵熱厥須脈沉伏而滑頭上有汗其手雖冷時復指爪溫須便用承氣湯下之不可拘忌也

手足厥寒脈細欲絕者當歸四逆湯主之(玉函千金翼作脈為之細絕無者字

〔錢〕四肢為諸陽之本邪入陰經致手足厥而寒冷則真陽衰弱可知其脈微細欲絕者素問脈要精微論云脈者血之府也蓋氣非血不附血非氣不行陽氣既已虛衰陰血自不能充實當以四逆湯溫復其真陽而加當歸以營養其陰血故以當歸四逆湯主之

當歸四逆湯方

當歸(三兩) 桂枝(三兩去皮) 芍藥(三兩) 細辛(三兩玉函作一兩) 甘草(二兩炙) 通草(二兩) 大棗(二十五枚擘一法十二枚成本作個

上七味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

〔錢〕手足厥寒即四逆也故當用四逆湯而脈細欲絕乃陽衰而血脈伏也故加當歸是以名之曰當歸四逆湯也不謂方名雖曰四逆而方中並無姜附不知何以挽回陽氣是以不能無疑也恐是歷年久遠散失遺亡訛舛於後人之手未可知也從來注傷寒家皆委曲順解曾不省察其理亦何異於成氏之隨文順釋乎〔柯〕此條證為在裡當是四逆本方加當歸如茯苓四逆之例若反用桂枝湯攻表誤矣既名四逆湯豈得無姜附

若其人內有久寒者宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯

〔錢〕此承上文言手足厥寒脈細欲絕固當以當歸四逆治之矣若其人平素內有久寒者而又為客寒所中其涸陰冱寒難於解散故更加吳茱萸之性燥苦熱及生薑之辛熱以泄之而又以清酒扶助其陽氣流通其血脈也

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

當歸(三兩) 芍藥(二兩炙玉函作三兩) 通草(二兩玉函作三兩) 桂枝(三兩去皮) 細辛(三兩) 生薑(半斤切千金翼作八兩方周錢鑑作三兩) 大棗(二十五枚擘) 茱萸(二升玉函千金翼作吳茱萸二兩方周錢鑑作半斤

上九味以水六升清酒六升和煮取五升去滓溫分五服(【原注】一方水酒各四升玉函千金翼並用水酒各四升

〔柯〕此本是四逆與吳茱萸相合而為偶方也吳茱萸配附子生薑佐乾薑久寒始去

嚴氏濟生方通脈四逆湯治霍亂多寒肉冷脈絕

即本方加附子

大汗出熱不去內拘急四肢疼又下利厥逆而惡寒者四逆湯主之(千金翼無內字又作若

〔鑑〕通身大汗出熱當去矣熱仍不去而無他證則為邪未盡而不解也今大汗出熱不去而更見拘急肢疼且下利厥逆而惡寒是陽亡於表寒盛於裡也故主四逆湯溫經以勝寒回陽而斂汗也〔汪〕內拘急此寒氣深入於裡寒主收引當是腹以內拘急

案方氏云內拘急四肢疼者亡津液而骨氣不利也乃以內拘急為手足拘急然內字不妥帖

大汗若大下利而厥冷者四逆湯主之(玉函千金翼汗下有出字

〔錢〕上條大汗出而熱不去此條大汗出而不言熱是無熱矣或曰上文下利厥逆而惡寒且多內拘急四肢疼之證此條亦大下利厥冷而不惡寒其不言熱乃陽氣猶未飛越於外得毋較前為稍輕乎曰無熱則陽氣更微大下利則陰邪更盛故亦以四逆湯主之

案玉函經此下有兩條曰表熱裡寒者脈雖沉而遲手足微厥下利清穀此裡寒也所以陰證亦有發熱者此表熱也曰表寒裡熱者脈必滑身厥舌乾也所以少陰惡寒而倦此表寒也時時自煩不欲厚衣此裡熱也

病人手足厥冷脈乍緊者邪結在胸中心下滿而煩飢不能食者病在胸中當須吐之宜瓜蒂散(辨可吐篇乍緊作乍結成本玉函心下作心中

〔印〕曰病人者非厥陰之為病而亦非外受之寒邪也以手足厥冷故列於厥陰篇中〔鑑〕病人手足厥冷若脈微而細是寒虛也寒虛者可溫可補今脈乍緊勁是寒實也寒實者宜溫宜吐也時煩吐蛔飢不能食乃病在胃中也今心中煩滿飢不能食是病在胸中也寒飲實邪壅塞胸中則胸中陽氣為邪所遏不能外達四肢是以手足厥冷胸滿而煩飢不能食也當吐之宜瓜蒂散湧其在上之邪則滿可消而厥可回矣

傷寒厥而心下悸宜先治水當服茯苓甘草湯卻治其厥不爾水漬入胃必作利也(成本玉函悸下有者字玉函作與

〔錢〕金匱云水停心下甚者則悸太陽篇中有飲水多者心下必悸此二語雖皆仲景本文然此條並不言飲水蓋以傷寒見厥則陰寒在裡裡寒則胃氣不行水液不布必停蓄於心下阻絕氣道所以築築然而悸動故宜先治其水當服茯苓甘草湯以滲利之然後卻與治厥之藥不爾則水液既不流行必漸漬入胃寒厥之邪在裡胃陽不守必下走而作利也〔鑑〕傷寒太陽篇汗出表未和小便不利此條傷寒表未解厥而心下悸二證皆用茯苓甘草湯者蓋因二者見證雖不同而里無熱表未和停水則同也故一用之諧和營衛以利水一用之解表通陽以利水無不可也此證雖不曰小便不利而小便不利之意自在若小便利則水不停則厥悸屬陰寒矣豈宜發表利水耶〔汪〕郭雍云以四逆湯治厥

金鑑云厥而心下悸者之下當有以飲水多四字若無此四字乃陰盛之悸非停水之悸矣何以即知是水而曰宜先治水耶案此說近是汪氏周氏以此條證為熱厥兼停水誤矣

傷寒六七日大下後寸脈沉而遲手足厥逆下部脈不至喉咽不利唾膿血泄利不止者為難治麻黃升麻湯主之(玉函無而字喉咽作咽喉成本同千金翼無寸字

〔柯〕寸脈沉遲氣口脈平矣下部脈不至根本已絕矣六腑氣絕於外者手足寒五臟氣絕於內者利下不禁喉咽不利水穀之道絕矣汁液不化而成膿血下濡而上逆此為下厥上竭陰陽離決之候生氣將絕於內也麻黃升麻湯其方味數多而分兩輕重汗散而畏溫補乃後世粗工之伎必非仲景方也此證此脈急用參附以回陽尚恐不救以治陽實之品治亡陽之證是操戈下石矣敢望其汗出而愈哉絕汗出而死是為可必仍附其方以俟識者

麻黃升麻湯方

麻黃(二兩半去節) 升麻(一兩一分) 當歸(一兩一分玉函升麻當歸各一兩六銖千金翼同) 知母(十八銖) 黃芩(十八銖) 葳蕤(十八銖一作菖蒲) 芍藥(六銖) 天門冬(六銖去心玉函千金翼作麥門冬) 桂枝(六銖) 茯苓(六銖) 甘草(六銖炙) 石膏(六銖碎綿裹) 白朮(六銖) 乾薑(六銖) 

上十四味以水一斗先煮麻黃一兩沸去上沫納諸藥煮取三升去滓分溫三服相去如炊三斗米頃令盡汗出愈

案此條證方不對注家皆以為陰陽錯雜之證迴護調停為之詮釋而柯氏斷然為非仲景真方可謂千古卓見矣茲不敢繁引諸說云又案外臺引小品載本方方後云此張仲景傷寒論方

傷寒選錄云此藥之大者若瘟毒瘴利表裡不分毒邪沉熾或咳或膿或血者宜前藥

傷寒四五日腹中痛若轉氣下趣少腹者此欲自利也(此玉函作為正脈本作趨諸本同唯方本作趣

〔錢〕傷寒四五日邪氣入里傳陰之時也腹中痛寒邪入里胃寒而太陰脾土病也轉氣下趨少腹者言寒邪盛而胃陽不守水穀不別聲響下奔故為欲作自利也〔周〕愚案腹中痛又何以知是虛寒若火痛必自下逆攻而上若熱痛必胸結煩滿而實故下氣轉趨知為寒欲利無疑也

傷寒本自寒下醫復吐下之寒格更逆吐下若食入口即吐乾薑黃芩黃連人參湯主之(復吐下之玉函千金翼全書作復吐之玉函無若字即吐作即出者千金翼寒格上有而字

〔王〕案本自寒下恐是本自吐下玩復字可見蓋胃寒則吐下寒則利胃寒者不宜吐醫反吐之則傷胃氣遂成寒格下文文氣不貫當有闕文

金鑑云經論中並無寒下之病亦無寒下之文玩本條下文寒格更逆吐下可知寒下之下字當是格字文義始屬注家皆釋胃寒下利不但文義不屬且與芩連之藥不合案柯本刪更逆吐下四字要之此條必有誤脫

乾薑黃芩黃連人參湯方

乾薑 黃芩 黃連 人參(各三兩)

上四味以水六升煮取二升去滓分溫再服

〔柯〕傷寒吐下後食入口即吐此寒邪格熱於上焦也雖不痞硬而病本於心故用瀉心之半調其寒熱以至和平去生薑半夏者心下無水氣也不用甘草大棗者嘔不宜甘也〔鑑〕朝食暮吐脾寒格也食入即吐胃熱格也寒格當以理中湯溫其太陰加丁香降其寒逆可也熱格當用乾薑人參安胃黃連黃芩降胃火也

案金匱食已即吐者大黃甘草湯主之金鑑註文與此條意同

保幼大全四味人參湯治傷寒脈遲胃冷嘔吐(即本方)

下利有微熱而渴脈弱者令自愈(令成本作今玉函無

〔程〕下利脈絕者死脈實者亦死必何如而脈與證合也緣厥陰下利為陰寒勝微熱而渴則陽熱復也脈弱知邪已退而經氣虛耳故令自愈〔錢〕脈弱者方見其裡氣本然之虛無熱氣太過作癰膿便膿血及喉痹口傷爛赤之變故可不治令其自愈也若或治之或反見偏勝耳

案汪氏魏氏周氏以此條證為傳經熱利誤矣

溯洄集云六經病篇必非叔和所能讚辭也但厥陰經中下利嘔噦諸條卻是叔和因其有厥逆而附遂並無厥逆而同類者亦附之耳

下利脈數有微熱汗出令自愈設復緊為未解(【原注】一云設脈浮復緊千金翼作若成本作今玉函千金翼作者

〔成〕下利陰病也脈數陽脈也陰病見陽脈者生微熱汗出陽氣得通也利必自愈諸緊為寒設復脈緊陰氣猶勝故云未解

下利手足厥冷無脈者灸之不溫若脈不還反微喘者死(玉函作而

〔錢〕陰寒下利而手足厥冷至於無脈是真陽已竭已成死證故雖灸之亦不溫也若脈不還反見微喘乃陽氣已絕其未盡之虛陽隨呼吸而上脫其氣有出無入故似喘非喘而死矣〔汪〕喘非灸所致陽氣不因灸復則絕證以次第而至尚論篇云孤陽隨火氣上逆而脫誤矣此條仲景不言當灸何穴常器之云當灸關元氣海二穴

少陰負趺陽者為順也(原本及千金翼志聰本錫駒本接前條今據成本及玉函分為別條)

〔錢〕少陰負趺陽句疑有脫字不然何至詞不達義邪前注皆以少陰為水趺陽為土恐土不能制水得以泛溢而為嘔吐下利予其權於土土強則水有制而平成可幾(案此喻注蓋本成注方意亦同)愚恐猶未合於至理夫少陰腎也水中有火先天之陽也趺陽胃脈也火生之土後天之陽也此承上文下利而言凡少陰證中諸陽虛陰盛之證而至於下利及下利清穀之證皆由寒邪太盛非惟少陰命門真火衰微且火不能生土中焦胃脘之陽不守故亦敗泄而為下利少陰脈雖微細欲絕而為陰寒所勝則為少陰之真陽負矣若趺陽脈尚無虧損則是先天之陽雖為寒邪之所鬱伏而後天胃脘之陽尚在為真陽猶未磨滅所謂有胃氣者生故為順也若趺陽亦負則為無胃氣而死矣

案此條未妥貼錢注稍覺穩當柯氏刪之蓋有所見也

下利寸脈反浮數尺中自澀者必清膿血

〔成〕下利者脈當沉而遲反浮數者里有熱也澀為無血尺中自澀者腸胃血散也隨利下必便膿血清與圊通脈經曰清者(案脈經引四時經注)〔汪〕熱利而得數脈非反也得浮脈則為反矣茲者寸反浮數此在裡之邪熱不少斂也尺中澀者陰虛也陽邪乘陰分之虛則其血必瘀而為膿血常器之云宜桃花湯誤矣愚意云宜以仲景黃芩湯代之

案柯氏以此條屬白頭翁湯部似是王云黃連阿膠湯亦得

下利清穀不可攻表汗出必脹滿(表上玉函有其字

〔成〕下利者脾胃虛也胃為津液之主發汗亡津液則胃氣愈虛必脹滿〔程〕下利清穀此為裡虛反攻其表則汗出而陽從外泄濁陰得內填脹滿所由來也汗劑所以發邪陽之在表也表若無邪必拔及里陽而外泄遂生內寒〔汪〕郭白雲云宜通脈四逆湯

下利脈沉弦者下重也脈大者為未止脈微弱數者為欲自止雖發熱不死(也字玉函無千金翼作其

〔汪〕此辨熱利之脈也脈沉弦者沉主裡弦主急故為裡急後重如滯下之證也脈大者邪熱甚也經云大則病進故為利未止也脈微弱數者此陽邪之熱已退真陰之氣將復故為利自止也下利一候大忌發熱茲者脈微弱而帶數所存邪氣有限故雖發熱不至死耳〔鑑〕由此可知滯下脈大身熱者必死也〔舒〕按厥陰下利法當分辨陰陽確有所據對證用藥無不立應但言脈者玄渺難憑吾不敢從

下利脈沉而遲其人面少赤身有微熱下利清穀者必鬱冒汗出而解病人必微厥所以然者其面戴陽下虛故也

〔汪〕下利脈沉而遲裡寒也所下者清穀裡寒甚也面少赤身微熱下焦虛寒無根失守之火浮於上越於表也以少赤微熱之故其人陽氣雖虛猶能與陰寒相爭必作鬱冒汗出而解鬱冒者頭目之際郁然昏冒乃真陽之氣能勝寒邪里陽回而表和順故能解也病人必微厥者此指未汗出鬱冒之時而言面戴陽系下虛此申言面少赤之故下虛即下焦元氣虛按仲景雖云汗出而解然於未解之時當用何藥郭白雲云不解宜通脈四逆湯〔張〕太陽陽明並病面色緣緣正赤者為陽氣怫鬱宜解其表此下利脈沉遲而面見少赤身見微熱乃陰寒格陽於外則外微熱格陽於上則面少赤仲景以為下虛者謂下無其陽而反在外在上故云虛也虛陽至於外越上出危候已彰或其人陽尚有根或用溫藥以勝陰助陽陽得復反而與陰爭瘥可恃以無恐蓋陽返雖陰不能格然陰尚盛亦未肯降必鬱冒少頃然後陽勝而陰出為汗邪從外解自不下利矣

傷寒緒論云戴陽者面赤如微酣之狀陰證冷極發躁面赤脈沉細為浮火上衝水極似火也凡下元虛憊之人陽浮於上與在表之邪相合則為戴陽陽已戴於頭面而不知者更行發散則孤陽飛越危殆立至矣大抵陽邪在表之怫鬱必面合赤色而手足自溫若陰證虛陽上泛而戴陽面雖赤足脛必冷不可但見面赤便以為熱也

下利脈數而渴者今自愈設不瘥必清膿血以有熱故也(玉函千金翼脈下有反字全書作令程本魏本同

〔周〕下利脈數而渴邪雖未盡而數為熱徵則亦陽氣自復之候而無利久入陰之虞亦可自愈而不愈者必熱勢向盛此不但利不止而必至圊膿血耳以此推之則其脈必數而有力者也〔汪〕此條仲景無治法補亡論常器之云可黃芩湯〔王〕黃連湯

金匱直解云脈數而渴則寒邪去而利當止經曰若脈數不解而下不止必挾熱而便膿血此有熱陷於下焦使血流腐而為膿也

下利後脈絕手足厥冷晬時脈還手足溫者生脈不還者死(玉函脈上有其字無冷字生下無脈字不還下有不溫二字千金同

〔成〕晬時周時也〔錢〕寒邪下利而六脈已絕手足厥冷萬無更生之理而仲景猶云周時脈還手足溫者生何也夫利有新久若久利脈絕而至手足厥冷則陽氣以漸而虛直至水窮山盡陽氣磨滅殆盡脈氣方絕豈有復還之時惟暴注下泄忽得之驟利而厥冷脈絕者則真陽未至陟絕一時為暴寒所中致厥利脈伏真陽未至陟絕故陽氣尚有還期此條乃寒中厥陰非久利也故云晬時脈還手足溫者生若脈不見還是孤陽已絕而死也〔柯〕此不嘔不煩不須反佐而服白通外灸少陰及丹田氣海或可救於萬一

傷寒下利日十餘行脈反實者死(千金翼脈上有其人二字

〔成〕下利者裡虛也脈當微弱反實者病勝臟也故死難經曰脈不應病病不應脈是為死病〔錢〕所謂實者乃陰寒下利真陽已敗中氣已傷胃陽絕而真臟脈現也〔印〕以上十章論下利有表裡陰陽寒熱氣血邪正虛實而為審辨之法故不立方

案汪氏以此條證為熱利之死證恐不然也

下利清穀裡寒外熱汗出而厥者通脈四逆湯主之

〔錫〕夫谷入於胃藉中土之氣變化而黃以成糟粕猶奉心化赤而為血之義也若寒傷厥少二陰則陰寒氣甚谷雖入胃不能變化其精微蒸津液而泌糟粕清濁不分完穀而出故下利清穀也在少陰則下利清穀裡寒外熱手足厥逆脈微欲絕身反不惡寒在厥陰則下利清穀裡寒外熱汗出而厥俱宜通脈四逆湯啟生陽之氣而通心主之脈也〔汪〕下利清穀為裡寒也外熱為身微熱兼之汗出此真陽之氣外走而欲脫也前條汗出為欲解此條汗出而反厥乃陽氣大虛也與通脈四逆湯以溫經固表通內外陽氣

案吳人駒云有協熱下利者亦完穀不化乃邪熱不殺穀其別在脈之陰陽虛實之不同今驗之小兒此最多

熱利下重者白頭翁湯主之

〔鑑〕熱利下重乃火鬱濕蒸穢氣奔逼廣腸魄門重滯而難出即內經所云暴注下迫者是也

金匱直解云熱利下重則熱客於腸胃非寒不足以除熱非苦不足以堅下焦故加一熱字別以上之寒利

白頭翁湯方

白頭翁(二兩金匱全書並作三兩) 黃柏(三兩) 黃連(三兩) 秦皮(三兩)

上四味以水七升煮取二升去滓溫服一升不愈更服一升

〔鑑〕白頭翁神農本經言其能逐血止腹痛陶弘景謂其能止毒痢故以治厥陰熱痢黃連苦寒能清濕熱厚腸胃黃柏瀉下焦之火秦皮亦屬苦寒治下痢崩帶取其收澀也

下利腹脹滿身體疼痛者先溫其里乃攻其表溫里宜四逆湯攻表宜桂枝湯(成本脫二宜字

〔喻〕此與太陽中篇下利身疼用先里後表之法大同彼因誤下而致下利此因下利而致腹脹總以溫里為急者見晛曰消之義也身疼痛有里有表必清便已調其痛仍不減方屬於表太陽條中已悉故此不贅

下利慾飲水者以有熱故也白頭翁湯主之(以玉函千金翼作為無故字

〔錢〕此又申上文熱利之見證以證其為果有熱者必若此治法也夫渴與不渴乃有熱無熱之大分別也里無熱邪口必不渴設或口乾乃下焦無火氣液不得蒸騰致口無津液耳然雖渴亦不能多飲若胃果熱燥自當渴欲飲水此必然之理也寧有里無熱邪而能飲水者乎仲景恐人之不能辨也故又設此條以曉之曰下利渴欲飲水者以有熱故也白頭翁湯主之

下利譫語者有燥屎也宜小承氣湯(千金翼利下有而字作為無也字

〔鑑〕下利裡虛譫語裡實若脈滑大證兼裡急知其中必有宿食也其下利之物又必稠黏臭穢知熱與宿食合而為之也此可決其有燥屎也宜以小承氣湯下之於此推之可知燥屎不在大便硬與不硬而在裡之急與不急便之臭與不臭也〔汪〕下利者腸胃之疾也若譫語則胃家實與厥陰無與乃腸中有燥屎不得下也治宜小承氣湯者此半利半結只須緩以攻之也或問既下利矣則熱氣得以下泄何由而致譫語有燥屎也答曰此係陽明腑實大熱之證胃中糟粕為邪所壅留著於內其未成硬者或時得下其已成硬者終不得出則燥屎為下利之根燥屎不得出則邪熱上乘於心所以譫語要之此證須以手按臍腹當必堅痛方為有燥屎之徵

案少陰篇云少陰病自利清水色純青心下必痛口乾燥者急下之宜大承氣湯辨可下篇云下利心下硬者急下之宜大承氣湯下利脈遲而滑者內實也宜大承氣湯下利不欲食者有宿食故也當下之宜大承氣湯並與此條證同

下利後更煩按之心下濡者為虛煩也宜梔子豉湯

〔方〕更煩言本有煩不為利除而轉甚也〔柯〕虛煩對實熱而言是空虛之虛不是虛弱之虛〔鑑〕林瀾曰此利後餘熱之證也曰下利後而利止者必非虛寒之煩乃熱遺於胸中也按之心下濡雖熱而非實熱故用此以清其虛煩

嘔家有癰膿者不可治嘔膿儘自愈

〔鑑〕心煩而嘔者內熱之嘔也渴而飲水嘔者停水之嘔也今嘔而有膿者此必內有癰膿故曰不可治但俟嘔膿儘自愈也蓋癰膿腐穢欲去而嘔故不當治若治其嘔反逆其機熱邪內壅阻其出路使無所泄必致他變故不可治嘔膿盡則熱隨膿去而嘔自止矣鄭重光曰邪熱上逆結為內癰肺胃之癰是也

嘔而脈弱小便複利身有微熱見厥者難治四逆湯主之

〔成〕嘔而脈弱為邪氣傳裡嘔則氣上逆而小便當不利小便複利者裡虛也身有微熱見厥者陰勝陽也為難治與四逆湯溫里助陽〔汪〕案諸條厥利證皆大便利此條以嘔為主病獨小便利而見厥前後不能關鎖用四逆湯以附子散寒下逆氣助命門之火上以除嘔下以止小便外以回厥逆也

乾嘔吐涎沫頭痛者吳茱萸湯主之(沫下玉函千金翼有而復二字方本喻本脫頭痛字

〔張〕凡用吳茱萸湯有三證一為陽明食谷欲嘔一為少陰吐利手足厥冷煩躁欲死此則乾嘔吐涎沫頭痛經絡證候各殊而治則一者總之下焦濁陰之氣上乘於胸中清陽之界真氣反郁在下不得安其本位有時欲上不能但衝動濁氣所以乾嘔吐涎沫也頭痛者厥陰之經與督脈會於巔也食谷欲嘔者濁氣在上也吐利者清氣在下也手足厥冷者陰寒內盛也煩躁欲死者虛陽擾亂也故主吳茱萸湯以茱萸專主開豁胸中逆氣兼人參薑棗以助胃中之清陽共襄祛濁之功由是清陽得以上升而濁陰自必下降矣〔錫〕成氏云嘔者有聲者也吐者吐出其物也故有乾嘔而無干吐今乾嘔吐涎沫者涎沫隨嘔而吐出也〔錢〕涎沫者黏飲白沫也

案柯氏云乾嘔吐涎是二證不是並見可謂執拘矣舒氏云此條多一干字既吐涎沫何為乾嘔當是嘔吐涎沫蓋為陰邪協肝氣上逆則嘔吐涎沫此與柯說同

金匱要略嘔而胸滿者茱萸湯主之

嘔而發熱者小柴胡湯主之

〔成〕經曰嘔而發熱者柴胡證具〔錢〕邪在厥陰惟恐其厥逆下利若見嘔而發熱是厥陰與少陽臟腑相連乃臟邪還腑自陰出陽無陰邪變逆之患矣故當從少陽法治之而以小柴胡湯和解其半表半裡之邪也

傷寒大吐大下之極虛復極汗者其人外氣怫鬱復與之水以發其汗因得噦所以然者胃中寒冷故也(成本玉函極汗下有出字其人上有以字

〔錢〕傷寒而大吐大下則胃中陽氣極虛矣復極汗出者非又汗之而極出也因大吐大下之後真陽已虛衛外之陽不能固密所以復極汗出乃陽虛而汗出也愚醫尚未達其義以其人外氣怫鬱本是虛陽外越疑是表邪未解復與之暖水以發其汗因而得噦噦者呃逆也其所以噦者蓋因吐下後陽氣極虛胃中寒冷不能運行其水耳水壅胃中中氣遏絕氣逆而作呃逆也治法當擬用五苓散理中湯甚者四逆湯可耳

宗印云此章與辨脈篇之醫不知而反飲冷水令大汗出水得寒氣冷必相搏其人即䭇大意相同程云點出胃中寒冷字是亦吳茱萸湯之治也汪云理中湯亦可借用之

活人書云橘皮乾薑湯羌活附子散半夏生薑湯退陰散

傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之即愈(玉函作問成本作則

〔錫〕傷寒至噦非中土敗絕即胃中寒冷然亦有裡實不通氣不得下泄反上逆而為噦者玉機真藏論曰脈盛皮熱腹脹前後不通悶瞀此謂五實身汗得後利則實者活今噦而腹滿前後不利五實中之二實也實者瀉之前後大小便也視其前後二部之中何部不利利之則氣得通下泄而不上逆噦即愈矣夫以至虛至寒之噦證而亦有實者存焉則凡系實熱之證而亦有虛者在矣醫者能審其寒熱虛實而為之溫涼補瀉於其間則人無夭札之患矣〔汪〕常器之云前部不利豬苓湯後部不利調胃承氣湯愚以須小承氣湯利之

案常氏原於活人蓋前部不利五苓散豬苓湯後部不利宜三承氣撰而用之仲景不載主方意在於此耶

卷七

辨霍亂病脈證並治

問曰病有霍亂者答曰嘔吐而利此名霍亂(此名成本玉函作名曰千金翼何下有也字作為

〔成〕三焦者水穀之道路邪在上焦則吐而不利邪在下焦則利而不吐邪在中焦則既吐且利以飲食不節寒熱不調清濁相干陰陽乖隔遂成霍亂輕者止曰吐利重者揮霍撩亂名曰霍亂〔錫〕霍者忽也謂邪氣忽然而至防備不及正氣為之倉忙錯亂也胃居中土為萬物之所歸故必傷胃邪氣與水穀之氣交亂於中故上嘔吐而下利也吐利齊作正邪紛爭是名霍亂

病源候論曰霍亂者人溫涼不調陰陽清濁二氣有相干亂之時其亂在於腸胃之間者因遇飲食而變發則心腹絞痛其有先心痛者先吐先腹痛者則先痢心腹並痛者則吐痢俱發霍亂言其病揮霍之間便致撩亂也

千金方曰原夫霍亂之為病也皆因食飲非關鬼神飽食肫膾復餐乳酪海陸百品無所不啖眠臥冷席多飲寒漿胃中諸食結而不消陰陽二氣擁而反戾陽氣欲降陰氣欲升陰陽乖隔變成吐利頭痛如破百節如解遍體諸筋皆為迴轉論證雖小卒病之中最為可畏

外臺秘要必效方云上吐下利者名為濕霍亂

案文選蜀都賦翕響揮霍劉曰奄忽之間也濟曰沸亂貌文賦紛紜揮霍善曰揮霍疾貌唐惠琳藏經音義云轉霍呼郭反按霍倏急疾之貌也霍然忽霍皆是也又霍然倏忽速疾之貌也由是考之成氏云揮霍撩亂錫駒云忽也錢云大約是倏忽間吐瀉擾亂之意耳其義並同方氏云吐也雜亂也其說不通

問曰病發熱頭痛身疼惡寒吐利者此屬何病答曰此名霍亂霍亂自吐下又利止復更發熱也(成本無下霍亂二字玉函寒下有不復二字此名作當為無自字又字千金翼寒下有而復二字

〔鑑〕此承上條以詳出其證也頭痛身疼發熱惡寒在表之風寒暑熱為病也嘔吐瀉利在裡之飲食生冷為病也具此證者名曰霍亂若自嘔吐已又瀉利止仍有頭痛身疼惡寒更復發熱是里解而表不解也沈明宗曰吐利已止復更發熱乃里氣和而表邪未解當從解表之法或無表證但有腹痛吐利此為里邪未解當以和里為主〔方〕發熱頭痛身疼惡寒外感也吐利內傷也上以病名求病證此以病證實病名反覆詳明之意〔錫〕夫但曰利止而不曰吐止者省文也

傷寒其脈微澀者本是霍亂今是傷寒卻四五日至陰經上轉入陰必利本嘔下利者不可治也欲似大便而反失氣仍不利者此屬陽明也便必硬十三日愈所以然者經盡故也下利後當便硬硬則能食者愈今反不能食到後經中頗能食復過一經能食過之一日當愈不愈者不屬陽明也(成本玉函方氏諸本並以下利後當便硬以下別為一條玉函本上有素字欲似玉函及錢本作似欲成本屬上無此字

〔鑑〕此承上條辨發熱頭痛身疼惡寒吐利等證為類傷寒之義也若有前證而脈浮緊是傷寒也今脈微澀本是霍亂也然霍亂初病即有吐利傷寒吐利卻在四五日後邪傳入陰經之時始吐利也此本是霍亂之即嘔吐即下利故不可作傷寒治之俟之自止也若止後似欲大便而去空氣仍不大便此屬陽明也然屬陽明者大便必硬雖大便硬乃傷津液之硬未可下也當俟至十三日經盡胃和津回便利自可愈矣若過十三日大便不利為之過經不解下之可也下利後腸胃空虛津液匱乏當大便硬硬則能食者是為胃氣復至十三日津回便利自當愈也今反不能食是為未復俟到十三日後過經之日若頗食亦當愈也如其不愈是為當愈不愈也當愈不愈者則可知不屬十三日過經便硬之陽明當屬吐利後胃中虛寒不食之陽明或屬吐利後胃中虛燥之陽明也此則非藥不可俟之終不能自愈也理中脾約擇而用之可矣

惡寒脈微(【原注】一作□)而複利利止亡血也四逆加人參湯主之

〔成〕惡寒脈微而利者陽虛陰勝也利止則津液內竭故云亡血金匱玉函曰水竭則無血與四逆湯溫經助陽加人參生津液益血

案金鑑曰利止亡血如何用大熱補藥利止當是利不止亡血當是亡陽錢氏亦疑亡血之為亡陽然徐大椿曰案亡陰即為亡血不必真脫血也此說似是

四逆加人參湯方

甘草(二兩炙) 附子(一枚生去皮破八片) 乾薑(一兩半) 人參(一兩)

上四味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服(千金外臺用人參三兩利甚者加龍骨二兩小品名四順湯

〔魏〕於溫中之中佐以補虛生津之品凡病後亡血津枯者皆可用也不止霍亂也不止傷寒吐下後也〔徐〕今利雖止而惡寒脈微如故則知其非陽回而利止乃津液內竭而利止也故曰亡血又當加人參以生津益血矣

霍亂頭痛發熱身疼痛熱多欲飲水者五苓散主之寒多不用水者理中丸主之(用字方氏作欲飲二字成本作員玉函作湯千金翼同

〔魏〕傷寒者外感病霍亂者內傷病也傷寒之發熱頭痛身疼惡寒風寒在營衛霍亂之頭痛身疼惡寒必兼吐下風寒在胃腑也風寒外邪何以遽入於胃腑則平日中氣虛歉暴感風寒透表入里為病於內因其為風寒客邪故發熱頭痛身疼惡寒與傷寒同因其暴感胃腑故兼行吐利與傷寒異此二病分關之源頭也其所以吐利時不熱利止復熱者則亦因中氣虛弱當吐利行時邪雖在胃而氣散熱不能發利止氣收方發耳亦異於傷寒之熱發在表無作息時也既明霍亂致病之由為病與傷寒之異而治法方可就其人之寒熱施之熱多者胃雖虛自熱多虛熱者吐利行必大飲水五苓散主之導濕清熱滋干所必用也寒多者胃素虛且寒多虛寒者吐利行必不用水理中丸主之溫中燥濕補虛所必用也

傷寒類方曰案霍亂之症皆由寒熱之氣不和陰陽拒格上下不通水火不濟之所致五苓所以分其清濁理中所以壯其陽氣皆中焦之治法也

醫史戴良撰呂滄洲翁傳云內子王病傷寒乃陰隔陽面赤足蜷而下利躁擾不得眠論者有主寒主溫之不一余不能決翁以紫雪匱理中丸進徐以水漬甘草乾薑湯飲之愈且告之曰下利足蜷四逆證也苟用常法則上焦之熱彌甚今以紫雪折之徐引辛甘以溫里此熱因寒用也聞者皆歎服

理中丸方(【原注】下有作湯加減玉函作圓

人參 乾薑 甘草(炙) 白朮(各三兩)

上四味搗篩蜜和為丸如雞子黃許大以沸湯數合和一丸研碎溫服之日三四夜二服腹中未熱益至三四丸然不及湯湯法以四物依兩數切用水八升煮取三升去滓溫服一升日三服若臍上築者腎氣動也去朮加桂四兩吐多者去朮加生薑三兩下多者還用術悸者加茯苓二兩渴欲得水者加朮足前成四兩半腹中痛者加人參足前成四兩半寒者加乾薑足前成四兩半腹滿者去朮加附子一枚服湯後如食頃飲熱粥一升許微自溫勿發揭衣被(成本玉函篩下有為末二字無子許二字若臍上上有加減法三字日三四瘥後病篇玉函成本作日三服

〔方〕理治也料理之謂里也里陰之謂參朮之甘溫里也甘草甘平和中也乾薑辛熱散寒也〔程〕陽之動始於溫溫氣得而穀精運穀氣升而中氣贍故名曰理中實以燮理之功予中焦之陽也蓋謂陽虛即中氣失守膻中無發宣之用六腑無灑陳之功猶如釜薪失焰故下至清穀上失滋味五臟凌奪諸證所由來也參朮炙甘所以守中州乾薑辛以溫中必假之以燃釜薪而騰陽氣是以谷入於陰長氣於陽上輸華蓋下攝州都五臟六腑皆受氣矣此理中之旨也〔錢〕後加減方文理背謬量非仲景之法

傷寒類方曰桂枝湯之飲熱粥欲其助藥力以外散此飲熱粥欲其助藥力以內溫

金匱要略胸痹心中痞氣結在胸胸滿脅下逆搶心人參湯主之程林注此即理中湯也中氣強則痞氣能散胸滿能消脅氣能下人參白朮所以益脾甘草乾姜所以溫胃脾胃得其和則上焦之氣開發而胸痹亦愈

千金方治中湯治霍亂吐下脹滿食不消化心腹痛即本方四味㕮咀以水八升煮取三升分三服不瘥頻服三劑遠行防霍亂依前作丸如梧子大服三十丸如作散服方寸匕酒服亦得若轉筋者加石膏三兩又四理順中丸已產訖可服此方新生臟虛此所以養臟氣也(即本方)

外臺秘要崔氏理中丸療三焦不通嘔吐不食並霍亂吐逆下痢及不得痢(即本方)

及延年理中丸療霍亂吐利宿食不消

於本方加大麥糵

又廣濟療冷熱不調霍亂吐利宿食不消理中丸

於本方加良薑桂心

又範汪茯苓理中湯療霍亂臍上築而悸

於本方加茯苓木瓜

又範汪理中加二味湯療霍亂胸滿腹痛吐下

於本方加當歸芍藥

又延年增損理中丸主霍亂下氣能食止泄痢

於本方加厚朴茯苓直指水煎亦名理中湯

又小品扶老理中散療羸老冷氣噁心食飲不化腹虛滿拘急短氣及霍亂嘔逆四肢厥冷心煩氣悶流汗

於本方加麥門冬附子茯苓

活人書或四肢拘急腹滿下利或轉筋者去白朮加附子一枚生用

三因方病者因飲食過度傷胃或胃虛不能消化致翻嘔吐逆物與氣上衝蹙胃口決裂所傷吐出其色鮮紅心腹絞痛白汗自流名曰傷胃吐血理中湯能止傷胃吐血者以其功最理中脘分利陰陽安定血脈方證廣如局方但不出吐血證學者當自知之或只煮乾薑甘草湯飲之亦妙見養生必用

又加味理中丸治飲酒過多及啖炙爆熱食動血發為鼻衄

於本方中加乾葛川芎各等分(濟生方不用川芎直指方於本方加木香治飲食傷胃失血諸證

又附子理中湯治五臟中寒口噤四肢強直不語

於本方加大附子各等分

施氏續易簡方有中寒氣虛陰陽不相守血乃妄行者經所謂陽虛陰必走是也咯血吐血衄血便血皆有此證理中湯加官桂治之人皆知此藥能理中脘不知其有分利陰陽安定血脈之功也

又理中湯治傷寒時氣裡寒外熱加五味子阿膠末等分名順味丸治寒邪作嗽甚妙老人吐瀉不止去甘草加白茯苓一兩名溫中湯

直指方理中丸補肺止寒嗽

於本方加炒阿膠五味子

又加味理中湯治肺胃俱寒咳嗽

於本方加半夏茯苓橘紅細辛五味子薑棗煎

又婦人妊娠胎動腹脅腰痛下血水者以真料理中湯加縮砂佐之

體仁彙編三建湯此必審真房勞及冬月真傷寒方可用本方加川烏鹿茸

醫匯腹痛全然不思飲食其人本體素弱而腹冷痛以手按之則不痛此亦虛也本方如良薑吳茱萸

陰證略例寒證不能食理中建中各半湯為二中湯

醫經會解本方倍白朮人參加豬苓澤瀉茯苓肉桂名理苓湯吃忒加丁香柿蒂

張氏醫通衄血六脈弦細而澀按之空虛色白不澤者脫血也此大寒證理中湯加黃耆

吐利止而身痛不休者當消息和解其外宜桂枝湯小和之

〔成〕吐利止里和也身痛不休表未解也與桂枝湯小和之外臺云里和表病汗之則愈〔方〕消息猶斟酌也小和言少少與服不令過度之意也

傷寒直格消息謂損益多少也

吐利汗出發熱惡寒四肢拘急手足厥冷者四逆湯主之

〔志〕吐利汗出乃中焦津液外泄發熱惡寒表氣虛也四肢拘急津液竭也手足厥冷者生陽之氣不達於四肢故主四逆湯啟下焦之生陽溫中焦之土氣

既吐且利小便複利而大汗出下利清穀內寒外熱脈微欲絕者四逆湯主之(內玉函作里

〔錢〕吐利則寒邪在裡小便複利無熱可知而大汗出者真陽虛衰而衛氣不密陽虛汗出也下利清穀胃寒不能殺穀也內寒外熱非表邪發熱乃寒盛於裡格陽於外也陰寒太甚陽氣寖微故脈幾欲絕也急當挽救真陽故以四逆湯主之

案據少陰篇厥陰篇之例此條所主當是通脈四逆湯

吐已下斷汗出而厥四肢拘急不解脈微欲絕者通脈四逆加豬膽湯主之(成本玉函膽下有汁字外臺不用豬膽汁千金同

〔錫〕吐已下斷者陰陽氣血俱虛水穀津液俱竭無有可吐而自已無有可下而自斷也故汗出而厥四肢拘急之亡陰證與脈微欲絕之亡陽證仍然不解更宜通脈四逆加豬膽啟下焦之生陽而助中焦之津液〔志〕霍亂之證至汗出而厥四肢拘急脈微欲絕乃惟陰無陽用四逆湯不必言矣又加膽汁人尿者津液竭而陰血並虛不當但助其陽更當滋益其陰之意

案志聰錫駒注本方更加人尿然原文中無所考蓋據白通加豬膽汁湯而有此說耳錫駒云每見夏月霍亂之證四肢厥逆脈微欲絕投以理中四逆不能取效反以明礬少許和涼水服之而即愈亦即膽汁人尿之意先賢立法可謂周遍詳明矣霍亂用礬石原見於華佗危病方與膽汁人尿蓋其意迥別

通脈四逆加豬膽湯方

甘草(二兩炙) 乾薑(三兩強人可四兩) 豬膽汁(半合玉函作四合肘後作一合) 附子(大者一枚生去皮破八片)

上四味以水三升煮取一升二合去滓納豬膽汁分溫再服其脈即來無豬膽以羊膽代之

〔吳〕汗出而厥陽微欲絕而四肢拘急全然不解又兼無血以柔其筋脈微欲絕固為陽之欲亡亦兼陰氣虧損故用通脈四逆以回陽而加豬膽汁以益陰庶幾將絕之陰不致為陽藥所劫奪也注認陽極虛陰極盛故用反佐之法以通其格拒誤矣(案成氏方氏錢氏金鑑並同

程云吐已下斷猶陰邪堅結陽氣難伸所以證則汗出而厥四肢拘急不解脈則微而欲絕此湯主之於回陽救急中交通其氣善後猶難為力如此敢不慎厥初哉案此亦一說故附存於此

吐利發汗脈平小煩者以新虛不勝穀氣故也(發汗吐下後篇汗下有後字

〔魏〕吐利發汗後脈遂就平病遂瘥可此尤為素日胃氣有餘而病邪輕微之效也但余小煩乃胃氣暴為吐下所虛非素虛乃新虛也胃既新虛仍與以舊日之谷數則穀氣多於胃氣所以不勝穀氣而作小煩也仲景不言治法蓋損其谷則愈之治見於大病瘥後之條矣故不復贅此凡病可云然也

辨陰陽易瘥後勞復病脈證並治

傷寒陰陽易之為病其人身體重少氣少腹裡急或引陰中拘攣熱上衝胸頭重不欲舉眼中生花(【原注】花一作眵)膝脛拘急者燒褌散主之(花下玉函有眼胞赤三字千金翼作痂胞赤花巢源作眯

〔成〕大病新瘥血氣未復餘熱未盡強合陰陽得病者名曰易男子新病瘥未平復而婦人與之交得病名曰陽易婦人新病瘥未平復男子與之交得病名曰陰易(案以上出巢源)以陰陽相感動其餘毒相染著如換易也其人病身體重少氣者損動真氣也少腹裡急引陰中拘攣膝脛拘急陰氣極也熱上衝胸頭重不欲舉眼中生花者感動之毒所易之氣熏蒸於上也與燒褌散以道陰氣〔錢〕男女一交之後自然元氣空虛餘邪錯雜於精氣之中走入精隧溢入經絡乘其交後虛隙之中入而浸淫於臟腑筋骨脈絡俞穴之間則正氣因邪而益虛邪氣因虛而益盛故有此陰盛陽衰之諸證也邪入陰經身體必重真陽虧損三焦不運宗氣不行所以少氣邪從陰竅而溜入少陰厥陰故少腹裡急若裡急之甚或引陰中拘攣皆陰邪之所致也陰邪在下而虛陽上走故熱上衝胸頭重不欲舉眼中生花下焦虛冷所以膝脛拘急也此真所謂陰陽之患故以燒褌散主之

肘後方兩男兩女並不自相易則易之為名陰陽交換之謂也

方云傷寒包中風而言也易猶交易變易之易言大病新瘥血氣未復強合陰陽則二氣交感互相換易而為病也

燒褌散方

婦人中褌近隱處取燒作灰

上一味水服方寸匕日三服小便即利陰頭微腫此為愈矣婦人病取男子褌燒服(成本玉函作上取婦人中裩近隱處剪燒灰以水和服方寸匕日三服小便即利陰頭微腫則愈婦人病取男子剪當燒灰

〔錢〕男女之交媾易所謂二氣感應以相與也以未淨之邪隨交合之情精神魂魄無不動搖翕然而感感而遂通混入於少陰之裡故以近隱處之裩襠引出其陰中之邪所謂物從其類同氣相求之義也〔鑑〕男女裩襠濁敗之物也燒灰用者取其通散亦同氣相求之義耳服後或汗出或小便利則愈陰頭微腫者是所易之毒從陰竅而出故腫也

傷寒蘊要曰陰陽易仲景治以燒裩散活人書以豭鼠屎湯栝蔞根竹茹湯竹皮湯當歸白朮散之類主之易老分寒熱而治若傷在少陰腎經有寒無熱者以附子湯調下燒裩散若傷在厥陰肝經者以當歸四逆湯加吳茱萸附子送下燒裩散主之如有熱者以鼠屎竹茹湯之類送下燒裩散主之要在審察脈症分其冷熱而治矣

陰證略例曰若陰陽易果得陰脈當隨證用之若脈在厥陰當歸四逆湯送下燒裩散若脈在少陰通脈四逆湯送下燒裩散若脈在太陰四順理中丸送下燒裩散證治準繩曰嘗治傷寒病未平復犯房室命在須臾用獨參湯調燒裩散凡服參一二斤余得愈者三四人信哉用藥不可執一也

大病瘥後勞復者枳實梔子湯主之

〔錢〕凡大病新瘥真元大虛氣血未復精神倦怠餘熱未盡但宜安養避風節食清虛無欲則元氣日長少壯之人豈惟復舊而已哉若不知節養必犯所禁忌而有勞復女勞復食復飲酒復劇諸證矣夫勞復者如多言多慮多怒多哀則勞其神梳洗澡浴早坐早行則勞其力皆可令人重複發熱如死灰之復燃為重複之復故謂之復但勞復之熱乃虛熱之從內發者雖亦從汗解然不比外感之邪可從辛溫發散取汗也故以枳實梔子豉湯主之惟女勞復雖為勞復之一而其見證危險治法迥別多死不救所以吳綬謂前人有大病新瘥如大水浸牆水退牆蘇不可輕犯之喻也〔喻〕勞復乃起居作勞復生餘熱之病方注作女勞復大謬

病源候論曰傷寒病新瘥津液未復血氣尚虛若勞動早更復成病故云復也若言語思慮則勞神梳頭澡洗則勞力勞則生熱熱氣乘虛還入經絡故復病也又大病之後脾胃尚虛穀氣未復若食豬肉腸血肥魚及久膩物必大下利醫所不能治也必至於死若食餅𦻎黍飴餔炙膾棗慄諸果脯物及牢強難消之物胃氣虛弱不能消化必更結熱適以藥下之則胃虛冷大利難禁不可下之必死下之亦危皆難救也

枳實梔子湯方成本玉函子下有豉字

枳實(三枚炙) 梔子(十四個擘) 豉(一升綿裹)

上三味以清漿水七升空煮取四升納枳實梔子煮取二升下豉更煮五六沸去滓溫分再服覆令微似汗若有宿食者納大黃如博棋子五六枚服之愈(清漿水千金作酢漿千金翼同空煮取四升玉函作空煎減三升納大黃成本作加大黃子下成本有大字無服之愈三字五六枚千金外臺作一枚

〔成〕勞復則熱氣浮越與枳實梔子豉湯以解之食復則胃有宿積加大黃以下之〔汪〕勞復證以勞則氣上熱氣浮越於胸中也故用枳實為君以寬中下氣梔子為臣以除虛煩香豉為佐以解勞熱煮以清漿水者以瘥後復病宜助胃氣也〔周〕如果虛勞而復當用補矣乃立此湯雖曰勞復實食復也何也新瘥未必大勞或偶不慎起居致食不能消化者有之若有宿食竟自過飽矣故枳實寬中破結梔子散熱除煩香豉解虛熱微汗合三物之苦寒主勞傷之復熱也如多食停滯因生熱者必按之痛宜加大黃去之快愈之速使不大耗胃液也設不知者以病後不可用所損多矣

傷寒類方曰漿水即淘米泔水久貯味酸為佳本草蒙筌曰漿水造法炊粟米熱投冷水中浸五六日生白花色類漿者醫方祖劑曰漿水乃𬖔米和曲釀成如酢而淡字彙曰漿米汁也吳云清漿水一名酸漿水炊粟米熟投冷水中浸五六日味酢生白花色類漿故名若浸至敗者害人其性涼善走能調中宣氣通關開胃解煩渴化滯物案李時珍引嘉謨云漿水酢也

千金方羊脂煎方後云棋子大小如方寸匕又服食門博棋子長二寸方一寸

傷寒蘊要枳實梔子湯治食復勞復身熱心下痞悶如有宿食不下大便秘實脈中有力者可加大黃內外傷辨惑論食膏粱之物過多煩熱悶亂者亦宜服之

傷寒瘥以後更發熱小柴胡湯主之脈浮者以汗解之脈沉實(【原注】一作緊)者以下解之(成本玉函熱下有者字

〔錢〕傷寒既瘥以後更發熱者若病後餘氣作虛熱固當以柴胡黃芩清解餘熱以人參補其病後之虛而以薑棗和之若復感外邪而發熱亦屬病後新虛理宜和解但察其脈證之有類於半表半里之少陽者以小柴胡湯主之若脈浮則邪盛於表必有可汗之表證仍當以汗解之但病後新虛不宜用麻黃過汗使傷衛亡陽若脈沉實者沉為在裡實則胃實仍當用下法解之但衛氣已虛不宜用承氣峻下宜消息其虛實或小承氣或調胃或如博棋子之法隨其輕重以為進止可也〔方〕脈浮有所重感也沉脈飲食失節也

案喻云汗下之法即互上條汗用枳實梔豉微汗下用枳實梔豉加大黃微下也此恐非是

千金方黃龍湯治傷寒瘥後更頭痛壯熱煩悶方仲景名小柴胡湯

大病瘥後從腰以下有水氣者牡蠣澤瀉散主之

〔錢〕大病後若氣虛則頭面皆浮脾虛則胸腹脹滿此因大病之後下焦之氣化失常濕熱壅滯膀胱不瀉水性下流故但從腰以下水氣壅積膝脛足跗皆腫重也以未犯中上二焦中氣未虛為有餘之邪脈必沉數有力故但用排決之法而以牡蠣澤瀉散主之

牡蠣澤瀉散方

牡蠣(熬) 澤瀉 蜀漆(暖水洗去腥) 葶藶子(熬) 商陸根(熬) 海藻(洗去咸) 栝蔞根(各等分)

上七味異搗下篩為散更於臼中治之白飲和服方寸匕日三服小便利止後服(成本葶藶下無子字於臼作入臼錢本金鑑葶藶上有苦字

〔錢〕牡蠣咸而走腎同滲利則下走水道澤瀉利水入腎瀉膀胱之火為滲濕熱之要藥栝蔞根解煩渴而行津液導腫氣蜀漆能破其澼為驅痰逐水必用之藥苦葶藶泄氣導腫去十腫水氣商陸苦寒專於行水治腫滿小便不利海藻咸能潤下使邪氣自小便出也〔鑑〕此方施之於形氣實者其腫可隨愈也若病後土虛不能制水腎虛不能行水則又當別論慎不可服也

大病瘥後喜唾久不了了胸上有寒當以丸藥溫之宜理中丸(玉函成本胸上作胃上玉函無以丸藥三字

〔方〕唾口液也寒以飲言〔錫〕大病瘥後喜唾者脾氣虛寒也脾之津為唾而開竅於口脾虛不能攝津故反喜從外竅而出也久不了了者氣不清爽也所以然者以胃上有寒故津唾上溢而不了了也〔錢〕胃上者胃之上口賁門也不用理中湯而用理中丸者非取其緩也因病後餘症不必用大劑力救但欲其常服耳〔周〕理中者理中焦利在下焦已為非治今寒在胃上何宜理中乎不知痰積膈上者總胃虛不能健運也設復以逐飲破滯之藥與之痰即出矣獨不虞今日之痰雖去而明日之痰復積乎惟溫補其胃自使陽氣得以展布而積者去去者不復積已

傷寒解後虛羸少氣氣逆欲吐竹葉石膏湯主之(成本吐下有者字

〔汪〕傷寒本是熱病熱邪所耗則精液銷鑠元氣虧損故其人必虛羸少氣氣逆欲吐者氣虛不能消飲胸中停蓄故上逆而欲作吐也與竹葉石膏湯以調胃氣散熱逆〔錢〕仲景雖未言脈若察其脈虛數而渴者當以竹葉石膏湯主之虛寒者別當消息也

竹葉石膏湯方

竹葉(二把) 石膏(一斤) 半夏(半升洗) 麥門冬(一升去心) 人參(二兩玉函成本作三兩) 甘草(二兩炙) 粳米(半升)

上七味以水一斗煮取六升去滓納粳米煮米熟湯成去米溫服一升日三服

〔鑑〕是方也即白虎湯去知母加人參麥門冬半夏竹葉以大寒之劑易為清補之方此仲景白虎變方也〔錢〕竹葉性寒而止煩熱石膏入陽明而清胃熱半夏蠲飲而止嘔吐人參補病後之虛同麥冬而大添胃中之津液又恐寒涼損胃故用甘草和之而又以粳米助其胃氣也

本草序例云凡云一把者二兩為正

千金方本方用生薑四兩外臺秘要文仲療天行表裡虛煩不可攻者竹葉湯本方用石膏一升人參二兩粳米一升方後云此仲景方

千金竹葉湯治產後虛渴少氣力

於本方去石膏粳米加茯苓大棗小麥

千金月令主風毒腳氣多睡心中悸石發攻心口乾方

於本方去半夏粳米甘草加茯苓生薑

外臺崔氏療骨蒸唇乾口燥欲得飲水止渴竹葉飲

於本方去石膏加生薑大棗

王氏易簡方既濟湯治發熱下利者

於本方去石膏加熟附子

和劑局方竹葉石膏湯治傷寒時氣表裡俱虛遍身發熱心胸煩悶或得汗已解內無津液虛羸少氣胸中煩滿氣逆欲吐及諸虛煩熱並宜服之諸虛煩熱與傷寒相似但不惡寒身不疼痛頭亦不痛脈不緊數即不可汗下宜服此藥(即本方)

總病論竹葉湯治虛煩病兼治中暍渴吐逆而脈滑數者(即本方)

直指方本方治伏暑內外熱熾煩躁大渴

傷寒選錄竹葉湯陽明汗多而渴衄而渴欲水水入即瘥後渴即本方湯成去滓入生薑自然汁三匙再煎一沸服神效

證治要訣熱嗽諸藥不效竹葉石膏湯去竹葉入粳米少加知母多加五味杏仁此必審是伏熱在上焦心肺間者可用

張氏醫通上半日嗽多屬胃中有火竹葉石膏湯降泄之

又唇青有二若唇與爪甲俱青而煩渴引飲者為熱伏厥陰竹葉石膏湯若唇青厥冷而畏寒振振欲擗地者為寒犯少陰真武湯

又夏月感冒吐瀉霍亂甚則手足厥逆少氣唇面爪甲皆青六脈俱伏而吐出酸穢瀉下臭惡便溺黃赤者此火伏於厥陰也為熱極似陰之候急作地漿煎竹葉石膏湯誤作寒治必死

夷堅志袁州天慶觀主首王自正病傷寒旬余四肢乍冷乍熱頭重氣塞唇寒面青累日不能食勢已甚殆醫徐生診之曰脈極虛是為陰證必服桂枝湯乃可留藥而歸未及煮若有語之曰何故不服竹葉石膏湯王回顧不見如是者三遂買見成藥兩帖付童使煎即盡其半先時頭不能舉若戴物千斤倏爾輕清唇亦漸暖咽膈通暢無所礙悉服之少頃汗出如洗徑就睡及平旦脫然如常時自正為人謹飭常茹素與人齋醮盡誠故為神所祐如此

病人脈已解而日暮微煩以病新瘥人強與谷脾胃氣尚弱不能消穀故令微煩損谷則愈(病人玉函作傷寒

〔喻〕脈已解者陰陽和適其無表裡之邪可知也日暮微煩者日中衛氣行陽其不煩可知也乃因脾胃氣弱不能消穀所致損谷則脾胃漸趨於旺而自愈矣注家牽扯日暮為陽明之王時故以損谷為當小下(成注)不知此論瘥後之證非論六經轉陽明之證也(方注)日暮即內經日西而陽氣已衰之意所以不能消穀也損谷當是減損穀食以休養脾胃不可引前條宿食例輕用大黃重傷脾胃也〔魏〕損其谷數每食一升者食七合食五合者食三合俟胃脾漸壯谷漸增益亦節飲食防病復之一道也

玉函經病後勞復發熱者麥門冬湯主之方與金匱要略咳嗽篇所載同此條今本遺脫當是仲景舊文