傷寒論輯義
- 作者
- 丹波元簡
- 底本
- 出自《皇漢醫學叢書》第六冊,1936年上海世界書局刊行(國家圖書館掃描本);早稲田大学図書館掃描本
序
許叔微曰。讀仲景論。不能博通諸醫書。以發明其隱奧。專守一書。吾未見能也。余蚤奉家庭之訓。讀傷寒論。間從一二耆宿。有所承受。然既無超卓之才。何有創闢之識。因循苟且。粗領會崖略。以為臨證處方之資。忽忽二十餘年矣。唯癖嗜聚書。以所入之贏。頗多儲蓄。如傷寒一科。殆至四十餘家。以事務倥傯。不克顓心於抽繹。僅供一時披尋耳。會丙辰秋。為人講斯書。因顧世為仲景書者。或謂傷寒論。只當於原文中。字櫛句比。參證互明。以求其歸趣。別開心眼。後世注家。迂腐之談。無益方術。一概抹殺而可矣。是蓋性高明者。宜如此也。如余則謂宋元而降。解釋此書者。亡慮數十家。深討搜窮。各竭其心。其間雖意見各出。得失互存。均之非無追溯仲景淵源者焉。嗚呼。余也才識不能逮今人。安能望於前賢。矧竭一人之心力智巧。乃孰與假數百年間。數十賢之所竭心力智巧。而以為吾有也。於是公私應酬之暇。陳所儲蓄。逐條歷考。旁及他書。廣求密搜。沉思默想。竊原許氏之旨。而期闡發其隱奧。臨證以辨疑。處方得精當而已。遂錄以成一書。亦聊便於講肄。是吾志也。而取誚於高明者。吾不憂也。凡七卷。名曰傷寒論輯義。昔人云。易稿則技精。屢𠠇利則藝進。是書之成。但恐決擇未精。或失繁蕪。輯以徯他日之刪汰云爾。歲享和紀元春二月望。直舍書。
丹波元簡廉夫
傷寒卒病論集原序
(柯本。卒。作雜。宜從。詳見於綜概。方氏以降諸本。並無集字。)
論曰。(程本。刪論曰二字。錫志柯同。)余每覽越人入虢之診。望齊侯之色。(二事。見史記扁鵲傳。)未嘗不慨然嘆其才秀也。(慨。嘅通。說文。嘅。嘆也。詩王風。嘅其嘆。又曹風。愾我寤嘆。愾。即慨字。案晉潘岳間居賦序。岳嘗讀汲黯傳。至司馬安四至九卿。而良史書之。以巧宦之目。未嘗不慨然廢書而嘆文法略同。並原於史孟軻列傳。)怪當今居世之士。曾不留神醫藥。精究方術。(史秦始皇紀。召文學方術之士。漢平帝紀。方術本草。)上以療君親之疾。下以救貧賤之厄。中以保身長全。以養其生。但競逐榮勢。企踵權豪。(漢蕭望之傳。天下之士。延頸企踵。爭願自效。)孜孜汲汲。(博雅。孜孜汲汲。劇也。)惟名利是務。崇飾其末。忽棄其本。華其外而悴其內。皮之不存。毛將安附焉。(左傳。僖十四年文。)卒然遭邪風之氣。嬰非常之疾。(嬰疾。又見後漢李膺傳。)患及禍至。而方震慄。降志屈節。(論語微子。不降其志。不辱其身。家語。宰予進於孔子曰。夫子之於司寇也。日少而屈節數矣。不可以已乎。)欽望巫祝。(爾雅。欽。敬也。楚語。在男曰覡。在女曰巫。說文。祝。祭主讚詞者也。)告窮歸天。束手受敗。(束手。見後漢光武紀。)齎百年之壽命。(齎。當作賫。賫。齎同。千金方作齎。齎。亦持也。左傳僖三十二年注。上壽百二十歲。中壽百歲。下壽八十。莊子盜蹠篇。人上壽百歲。中壽八十。下壽六十。)持至貴之重器。委付凡醫。恣其所措。咄嗟嗚呼。(何休公羊注曰。噫。咄嗟也。)厥身已斃。神明消滅。變為異物。(賈誼鵬鳥賦。化為異物兮。又何足患。)幽潛重泉。(江淹述哀詩。美人歸重泉。李善注。引潘岳悼亡詩。之子歸窮泉。重壤永幽隔。)徒為啼泣。痛夫。舉世昏迷。莫能覺悟。不惜其命。若是輕生。彼何榮勢之云哉。(案從當今居世之士至此。千金方序論。引張仲景曰。文與此少異。)而進不能愛人知人。退不能愛身知己。遇災值禍。身居厄地。(厄。何本作死。)濛濛昧昧。憃若遊魂。(憃。千金作戇。柯本作蠢。禮哀公問。寡人憃愚冥煩。易繫辭。遊魂為變。皇甫謐甲乙經序曰。夫受先人之體。有八尺之軀。而不知醫事 此所謂遊魂耳。蓋此義也。)哀乎趨世之士。馳競浮華。不固根本。忘軀徇物。(莊子讓王篇。今世俗之君子。危身棄生以徇物。)危若冰谷。(潘岳寡婦賦。若履冰而臨谷。李善注。毛詩曰。惴惴小心。如臨於谷。又曰。戰戰兢兢。如履薄冰。北史周武帝紀。詔曰。每一念及。若臨冰谷。)至於是也。余宗族素多。向餘二百。建安紀年(案紀年。紀元之年也。漢書武帝紀。元狩元年。冬十月。祠五畤。獲一角獸。以燎。始以天瑞紀元。)以來。猶未十稔。(左傳襄二十七年。不及五稔。注。稔。年也。熟也。谷一熟。為一年。)其死亡者。三分有二。(案此乃當今居世之士。委付凡醫。故如是爾。)傷寒十居其七。感往昔之淪喪。(書微子篇。今殷其淪喪。博雅。淪。沒也。)傷橫夭之莫救。乃勤求古訓。(書畢命。不由古訓。於何其訓。)博採眾方。撰用素問。九卷。八十一難。(志云。素問九卷者。素問八十一篇。內有遺闕。故舉其卷。靈樞君臣問答八十一篇。毫無遺闕。故舉其篇。案九卷。即靈樞。八十一難即難經也。志聰注太謬妄。)陰陽大論(案林億等。以素問運氣七篇。為陰陽大論。然無明據焉。)胎臚藥錄。(志云。胎臚藥錄者。如神農本經。長桑陽慶禁方之類。胎臚者。羅列之謂。案此說未有所據。)並平脈辨證。(柯云。仲景言平脈辯證。為傷寒雜病論。是脈與證。未嘗兩分也。案平脈辨證。亦似書名。然史志未著錄。今無所考。)為傷寒雜病論合十六卷。雖未能盡愈諸病。庶可以見病知源。若尋余所集。思過半矣。(易下繫辭。知者觀其彖辭。則思過半矣。王弼云。過半之益。不亦宜乎。孔穎達云。聰明知達之士。觀彖辭。則能思慮有益。以過半矣。)夫天布五行。以運萬類。人稟五常。以有五臟。(白虎通曰。五常者何。謂仁義禮知信也。五臟。肝仁。肺義。心禮。腎知。脾信也。)經絡腑腧。(氣腑。腧穴。)陰陽會通。(易上繫辭。觀其會通。以行其典禮。)玄冥幽微。變化難極。自非才高識妙。豈能探其理致哉。(案才高。與首段才秀應。)上古有神農黃帝岐伯伯高雷公少俞少師仲文。(案仲文。史書醫傳等。無考。)中世有長桑扁鵲。漢有公乘陽慶及倉公。下此以往。未之聞也。觀今之醫。(即前段所謂凡醫。)不念思求經旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問病。務在口給。(論語。御人以口給。何晏注。佞人口辭捷給。)相對斯須。(斯須。猶須臾。禮樂記。禮樂不可斯須去身。)便處湯藥。按寸不及尺。(寸謂寸口。尺謂尺膚。)握手不及足。人迎趺陽。三部不參。(十便良方。引王貺脈訣曰。說脈之法。其要有三。一曰人迎。在結喉兩旁。法天。二曰三部。謂寸關尺。在於腕上側。法人。三曰趺陽。在足面系鞋之所。法地。三者皆氣之出入要會。所以能決吉凶死生。凡三處。大小遲速。相應齊等。則為無病之人。故曰。人迎趺陽。三部不參。動數發息。不滿五十。未知生死。所以三者決死生之要也。)動數發息。不滿五十。(靈樞根結篇曰。脈。不滿五十動。而一止者。一臟無氣。故須候五十動。)短期未知(陸機嘆逝賦。嗟人生之短期。李善注。素問。雷公曰。請問短期。)決診。九候(見素問三部九候論。)曾無彷彿。(說文曰。仿。相似也。佛。見不審也。)明堂闕庭。盡不見察。(靈樞五色篇曰。明堂。鼻也。闕者。眉間也。庭者。顏也。)所謂窺管而已(莊子曰。魏牟謂公孫龍曰。乃規規而求之以察。索之以辨。是直用管窺天。用錐指地。不亦小乎。)夫欲視死別生。實為難矣。(案齊侯猶生。而視其死。虢太子已死。而別其生。首以越人之才秀起。故結以此二句。。夫天以下。止難矣。千金方。載治病略例首。文與此少異。)孔子云。生而知之者上。學則亞之。多聞博識。知之次也。(論語季氏篇曰。孔子曰。生而知之者上也。學而知之者次也。困而學之又其次也。文異義近。)余宿尚方術。請事斯語。(論語顏淵篇。雍雖不敏。請事斯語。案生而知之者。乃前段所謂其才之秀者也。學與多聞博識。乃前段所謂勤求古訓。博採眾方之類是也。蓋生而知之者。天之所賦。不可企而及。學與多聞博識。人之所能。皆可勤而至矣。當今居世之士。不留神醫藥。精究方術。獨仲景宿尚之。然無越人之才之秀 唯欲多聞博識。以精究之。故誦孔子語。以服膺之而已。此蓋仲景之謙辭。)漢長沙守南陽張機著。
程應旄曰。案古人作書大旨。多從序中提出。故善讀書者。未讀古人書。先讀古人序。從序法中。讀及全書。則微言大義。宛然在目。余讀傷寒論仲景之自序。竟是一篇悲天憫人文字。從此處作論。蓋即孔子懼作春秋之微旨也。
林億等校定序曰。張仲景漢書無傳。見名醫錄。云。南陽人。名機。仲景乃其字也。舉孝廉。官至長沙太守。始受術於同郡張伯祖。時人言。識用精微過其師。(太平御覽。引仲景方序論。文同)按皇甫謐甲乙經序云 漢有華佗張仲景。仲景見侍中王仲宣。時年二十餘。謂曰。君有病。四十當眉落。眉落半年而死。令服五石湯可免。仲宣嫌其言忤。受湯勿服。居三日。見仲景。謂曰。服湯否。仲宣曰。已服。仲景曰。色候固非服湯之診。君何輕命也。仲宣猶不言。後二十年果眉落。後一百八十七日而死。終如其言。此事。雖扁鵲倉公。無以加也。(太平御覽。引何顒別傳。文同。)又晉書皇甫謐傳。仲景垂妙於定方。抱朴子。仲景開胸納赤餅。(出初學記。及素問王冰注。今抱朴子無所考。)晉去漢未遠。其見稱於當時如何。仲景雖於漢書無傳。其為漢末人無疑矣。(後漢書劉表傳。建安三年。長沙太守張羨。率零陵桂陽三郡畔表。表遣兵攻圍。破羨平之。注。英雄記曰。張羨南陽人。蓋仲景。羨之族。豈表破羨之後。使仲景代之乎。)
凡例
一傷寒論有二本。一為宋本。系宋治平中高保衡等校定。一為金成無己註解本。而金匱玉函經。亦是傷寒論之別本。同體而異名者。蓋從唐以前傳之。大抵與千金翼所援同。(外臺。柴胡加芒硝湯方後。引玉函經。方與今本符。)脈經外臺秘要所引。互有少異同。方有執以降諸家注本。盡原成本。(案成本。今收醫統正脈中。而又有汪濟川王執中張遂辰等校本。余家所藏。獨為元版。蓋系聊攝之舊本。)而又有小小異同者。蓋各家以意所改。非敢有別本而訂之。方氏所謂蜀本。程氏所謂古本。未知何代所刊。特可疑耳。今行宋板。明趙開美所翻雕。雖非原本。文字端正。不失治平之舊格。(成氏注本。又有少異。唯明理論所載。或有與宋本文同者。又案李時珍本草綱目。人參柴胡。惟張仲景傷寒論。作人蓡茈胡。今世未見此本。唯成註釋音。載蓡音參。茈音柴。的知古本如此。)今原文一遵宋版。而諸本異同。盡注各條下。以備參考。
一書名輯義。每條必鑽研諸家註解。虛心夷考。衡別是非。採輯其最允當於本文者。或一條止一二家。或一條兼眾說。大抵以文義相須為先後。不敢拘注家之世次。刪冗語節要義。不致彼此迭見。眩惑心眼。要使文義較著。旨趣融貫而已。但其中脫文誤字。其義難領會者。則姑舉數說。不敢判其然否。以俟來哲。所輯入諸家。一仿金壇王氏之義例。〔成〕者。無己也。(傷寒論註解)〔趙〕者。嗣真也。〔宸〕者。沈亮宸也。(以上二家。系仲景全書中所引。)〔兼〕者。張兼善也。(系準繩所引。)〔王〕者。宇泰也。(傷寒準繩)〔方〕者。有執也。(傷寒條辨)〔喻〕者。昌也。(傷寒尚論篇)〔徐〕者。彬也。(傷寒原方發明)〔程〕者。應旄也。(傷寒後條辨)〔錢〕者。潢也。(傷寒溯源集)〔柯〕者。琴也。(傷寒論注)〔周〕者。揚俊也。(傷寒三注)〔張〕者。璐也。(傷寒纘論)〔志〕者。張志聰也。(傷寒論集註)〔印〕者。傷寒宗印也。(張志聰著)〔錫〕者。張錫駒也。(傷寒直解)〔魏〕者。荔彤也。(傷寒論本義)〔三〕者。王三陽也。(傷寒綱目)〔汪〕者。琥也。(傷寒辨注)〔閔〕者。芝慶也。(傷寒闡要編)〔林〕者。瀾也。〔沈〕者。明宗也。〔鄭〕者。重光也。〔知〕者。程知也。〔駒〕者。吳人駒也。(以上六家。系金鑑所引。)〔鑑〕者。乾隆御纂醫宗金鑑也。〔吳〕者。儀洛也。(傷寒分經)〔舒〕者。詔也。(再重訂傷寒論集註)此余不專疏釋。而別立論。以闡發本經之義者。作注外之注。附各條後。其姓氏書目。以涉繁瑣。今不揭示於此。
一注家有為新奇之說者。遽見之則似可依據。然其實大眩惑後人。如是者。則略加辨駁。亦注於各條之後。
一古今方書。用仲景方立醫案。及為之加減者。足以啟發運用之機。故隨所見。而附各方後。
一文字訓釋。非醫家可深研。然𠘧𠘧溫溫劑頸擗地之類。不究其義。於臨證施理之際。不無疑滯。故細檢查考。多方引、證。亦附條末。非敢騖博也。
一論中誤文脫字。不敢妄加刪改。並注各條後。本漢儒尊經之遺意而已。
卷一
辨太陽病脈證並治上
太陽之為病。脈浮。頭項強痛。而惡寒。
〔方〕太陽者。六經之首。主皮膚。而統榮衛。所以為受病之始也。難經曰。浮。脈在肉上行也。滑氏曰。脈在肉上行。主表也。表即皮膚榮衛麗焉。故脈見尺寸俱浮。知為病在太陽之診也。項。頸後也。強痛者。皮膚榮衛。一有感受。經絡隨感而應。邪正爭擾也。惡寒者。該風而言也。風寒初襲表。而鬱於表。故不勝覆被風寒外迕。而畏惡之。及其過表而入里。則不復惡。仇讎之義也。此揭太陽之總病。乃三篇之大綱。以下凡首稱太陽病者。皆指此而言之也。〔程〕凡云太陽病。便知為皮膚受邪。病在腠理榮衛之間。而未涉乎腑臟也。太陽之見證。莫確於頭痛惡寒。故首揭之。使後人一遇卒病。不問何氣之交。而但兼此脈此證。便可作太陽病處治。亦必兼此脈此證。方可作太陽病處治。雖病已多日。不問其過經已未。而尚見此脈此證。仍可作太陽病處治。〔柯〕凡言太陽病者。必據此條脈證。如脈反沉。頭不痛。項不強。不惡寒。是太陽之變局矣。仲景立六經總綱法。與內經熱論不同。太陽只重在表證表脈。不重在經絡主病。看諸總綱。各立門戶。其意可知。
案方云。太陽者。以太陽經所主之部屬皮膚言也。皮膚為人一身之表。表之為言。外也。風寒本天之二氣。於人身為外物。故其中傷於人。必自外而內。人之中傷之。必皮膚先受起。以病方在皮膚。皮膚屬太陽。故曰太陽病。蓋舉大綱而言始。以見周身之皮膚具病。後人不察。以經絡之一線而嚚訟。豈不太謬。此說出於痙書。以其論太陽之大綱。故附於此。
柯氏凡例云。太陽病脈浮頭項強痛六字。當作六句讀。言脈氣來尺寸俱浮。頭與項強而痛。若脈浮兩字連讀。頭項強痛而惡寒。作一句讀。疏略無味。則字字讀斷。大義先明矣。
太陽病。發熱汗出。惡風脈緩者。名為中風。(玉函。千金翼。出下有而字。脈緩者。作其脈緩。無名字。)
〔方〕太陽病。上條所揭云云者。是也。後皆仿此。發熱。風邪干於肌膚。而鬱蒸也。汗出。腠理疏。玄府開。而不固也。此以風邪郁衛。故衛逆而主於惡風。緩。即下文陽浮而陰弱之謂。中。當也。凡首稱太陽中風者。則又皆指此而言也。〔喻〕中字。與傷字無別。即謂傷風亦可。〔汪〕脈緩。當作浮緩看。浮是太陽病脈。緩是中風脈。〔錢〕緩者。緊之對稱。非遲脈之謂也。風為陽邪。非勁急之性。故其脈緩也。
案中風。又稱傷風。活人書。傷風之候。頭痛發熱。脈緩汗出惡風。三因方。敘傷風論。寒泣血。無汗惡寒。風散氣。有汗惡風。為不同。本事方。今傷風。古謂之中風。
太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒體痛。嘔逆。脈陰陽俱緊者。名為傷寒。(逆。成本作𠸺。為。作曰。玉函。脈上。有其字。無者名二字。)
〔方〕或。未定之詞。寒為陰。陰不熱。以其著人而客於人之陽經。鬱而與陽爭。爭則蒸而為熱。已發熱者。時之所至。郁爭而蒸也。未發熱者。始初之時。鬱而未爭也。必。定然之詞。言發熱早晚不一。而惡寒則必定即見也。〔錢〕體痛者。寒傷營分也。營者。血中精專之氣也。血在脈中。隨營氣而流貫滋養夫一身者也。此因寒邪入於血脈之分。營氣澀而不快於流行。故身體骨節皆痛也。〔鑑〕胃中之氣。被寒外束。不能發越。故嘔逆也。寒性勁急。故脈陰陽俱緊也。此承首條。言太陽病。又兼此脈此證者。名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。後凡稱傷寒者。皆指此脈證而言也。〔喻〕仲景恐見惡寒體痛嘔逆。又未發熱。認為直中陰經之證。蚤於辨證之先。揭此一語。慮何周耶。(一語。乃或未發熱四字也。)〔柯〕陰陽。指浮沉而言。不專指尺寸也。〔魏〕傷寒中風。同一浮脈。而彼為浮緩。此為浮緊。陽邪舒散。故緩。陰邪勁急。故緊。同為在表之浮。而一緩一緊。風寒迥異矣。
案驗之病者。有其未發熱。則脈沉緊。而其已發熱。則浮緊者。診視之際。宜仔細辨認也。張介賓脈神草有說。當考。
明理論云。惡風。則比之惡寒而輕也。惡寒者。嗇嗇然憎寒也。雖不當風。而自然寒矣。惡風者。謂常居密室之中。幃帳之內。則舒緩而無所畏也。一或用扇。一或當風。淅淅然而惡者。此為惡風者也。
案風寒二證。譬如人之呵與吹。呵之風屬陽。吹之寒屬陰。陽主泄。陰主閉。故人之感邪氣。其表虛泄而汗出者。名為中風。其表實閉而無汗者。名為傷寒。其實受邪之風寒。不知果何如。只就其表虛表實。無汗有汗。而立其目。以為處療之方耳。故不曰此傷寒也。此中風也。而下名為二字。其意可自知也。
傷寒一日。太陽受之。脈若靜者為不傳。頗欲吐。若躁煩。脈數急者。為傳也。(躁。成本。方本。作燥。玉函。無下若字。為傳也。作乃為傳。)
〔錢〕傷寒一日。太陽受之者。即內經熱論。所謂一日巨陽受之。二日陽明受之之義也。因太陽主表。總統營衛。故先受邪也。然寒傷營之證。其脈陰陽俱緊。或見浮緊之脈。若一日之後。脈安靜恬退。則邪輕而自解。不至傳入他經矣。倘見證頗覺欲吐。則傷寒嘔逆之證。猶未除也。況吐則邪入犯胃。乃納入之機。若口燥而煩熱。脈數急者。為邪氣已郁為熱。其氣正盛。勢未欲解。故為傳經之候也。〔方〕一日。二日。三四五六日者。猶言第一第二第三四五六之次序也。大要譬如計程。如此立個前程的期式約模耳。非計日以限病之謂。
案燥煩。即躁煩之訛。以為口燥煩熱者。誤矣。諸注並以煩躁為解。
錫云。數急。對靜而言。柯云。欲字。若字。是審其將然。脈之數急。是診其已然。此因脈定證之法也。
傷寒二三日。陽明少陽證不見者。為不傳也。
〔鑑〕傷寒二日。陽明受之。三日少陽受之。此其常也。若二三日。陽明證之不惡寒。反惡熱。身熱心煩。口渴不眠等證。與少陽證之寒熱往來。胸脅滿。喜嘔口苦耳聾等證。不見者。此為太陽邪輕熱微。不傳陽明少陽也。〔方〕不傳有二。一則不傳而遂自愈。一則不傳而猶或不解。若陽明少陽雖不見。太陽亦不解。則始終太陽者有之。余經同推。要皆以脈證所見為準。若只蒙龍拘拘。數日以論經。則去道遠矣。
太陽病。發熱而渴。不惡寒者。為溫病。(玉函。無者字。)
〔鑑〕發熱不渴惡寒者。太陽證也。發熱而渴。不惡寒者。陽明證也。今太陽病始得之。不俟寒邪變熱。轉屬陽明。而即熱渴不惡寒者。知非太陽傷寒。乃太陽溫病也。由於膏粱之人。冬不藏精。辛苦之人。冬傷於寒。內陰已虧。外陽被郁。周身經絡。早成溫化。所以至春一遇外邪。即從內應。感寒邪者。則名曰溫病。〔程〕太陽初得之一日。即發熱而渴。不惡寒者。因邪氣早已內蓄。其外感於太陽。特其發端耳。其內蓄之熱。固非一朝一夕矣。蓋自冬不藏精。而傷於寒。時腎陰已虧。一交春陽發動。即病未發。而周身經絡。已莫非陽盛陰虛之氣所布濩。所云至春發為溫病者。蓋從其胚胎受之也。此證初治。可用辛涼治標。一經汗下後。芩連梔膏。只增其熱。王冰云。寒之不寒。責其無水。須大劑六味地黃湯。重加生地麥冬。救腎水為主。若干嘔煩逆者。加山楂貝母。折其衝勢。金水兩虧者。宜二地二冬加人參。為固本湯。滋水之上源。若見斑衄等證。此為上竭。宜四物湯。倍生地赤芍。加山楂丹皮。復營分之虧。以生陰氣。煎法俱用童便。或加金汁和服。蓋病源得之冬不藏精。故滋陰可以退火。而涼血即能清熱。余以此活人多矣。因附識於此。〔錢〕其見證之初。以大青龍湯之涼解。為治溫之首劑。而作一大柱石也。然無汗者宜之耳。其有發熱而渴。不惡寒。而汗自出者。不宜更汗。則有桂枝二越婢一湯之法也。其無表證。但熱渴而不惡寒者。為已入陽明。又有白虎湯可用也。
案活人書。溫病渴而不惡寒者。主以竹葉石膏湯。蓋其方。清涼潤補相兼也。又案錢氏主用石膏。程氏專用地黃。不知孰是。嘗驗溫病。亦未能無虛實之分。虛者宜從程法。實者當依錢法。學者要須參諸脈證。匆令誤也。
若發汗已。身灼熱者。名風溫。風溫為病。脈陰陽俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。語言難出。若被下者。小便不利。直視失溲。若被火者。微發黃色。劇則如驚癇。時瘈瘲。若火熏之。一逆尚引日。再逆促命期。(成本。名上有曰字。張卿子本無鼻字。玉函。被下者。作下之。無火者之者。及色字。瘈瘲。作掣縱。下有發作字。若以火熏之。作復以火熏之。)
〔成〕傷寒發汗已。則身涼。若發汗已。身灼熱者。非傷寒。為風溫也。風傷於上。而陽受風氣。風與溫相合。則傷衛。脈陰陽俱浮。自汗出者。衛受邪也。衛者。氣也。風則傷衛。溫則傷氣。身重多眠睡者。衛受風溫。而氣昏也。鼻息必鼾。語言難出者。風溫外甚。而氣擁不利也。若被下者。則傷臟氣。太陽。膀胱經也。內經曰。膀胱不利為癃。不約為遺溺。癃者。小便不利也。太陽之脈。起自內眥。內經曰。瞳子高者。太陽不足。戴眼者。太陽以絕。小便不利。直視失溲。為下後竭津液。損臟氣。風溫外勝。經曰。欲絕也。為難治。若被火者。則火助風溫成熱。微者熱瘀而發黃。劇者熱甚生風。如驚癇。而時瘈瘲也。〔方〕灼熱。謂熱轉加甚也。風溫。謂觸犯於溫。而有風也。〔程〕冬時傷腎。則寒水被虧。是溫病源頭。誤治溫病。而辛溫發散。是風溫源頭。風溫。即溫病之壞病。非溫病外又有風溫也。一逆者。若汗若下若火也。再逆者。汗而或下。下而或火也。溫乃陽盛陰虛之病。一逆已令陰竭。況再逆乎。甚矣。溫熱病不同於風寒治也。〔錢〕陰陽脈俱浮。則以寸口為陽。尺中為陰。即關前為陽。關後為陰之法也。陽脈浮。則風邪傷衛。毛孔不閉。故汗自出。陰脈浮。則熱傷陰分。溫邪熏灼。鬱冒神昏。故身重多眠。而昏睡中之鼻息。必齁鼾也。其語言難出者。非舌強失音喑啞之病。乃神昏不語也。溫病得火。內外充斥。浸淫於臟腑肌肉筋骨之間。所以時時瘈瘲也。瘈瘲者。筋骨瞤動。十指抽掣。臂胻堅勁。轉側而不自知也。
案諸家以溫病風溫為二證。特程注以風溫為溫病之壞證。今考宋版。及玉函。溫病風溫。連接為一條。且據若發汗已之若字。則程注為得矣。龐安時總病論云。病人素傷於風。又復傷於熱。風熱相搏。則發風溫。四肢不收。頭痛身熱。常自汗出不解。治在少陰厥陰。不可發汗。汗出則譫語內煩。擾不得臥。善驚。目光無精。治之復發其汗。如此者醫殺之耳。風溫之為病。脈陰陽俱浮。汗出體重。其息必喘。默默但欲眠。下之則小便難。發汗則譫語。加溫針則耳聾難言。但吐下之。則遺尿。宜葳蕤湯。案諸家以風溫為別證。昉出於斯。
汪云。小便不利四字。當在若被下者四字之上。否則既云不利。又曰失溲。悖矣。
病有發熱惡寒者。發於陽也。無熱惡寒者。發於陰也。發於陽七日愈。發於陰六日愈。以陽數七。陰數六故也。(玉函。千金翼。病上有夫字。熱下並有而字。無熱。作不熱。六七上。並有者字。成本亦有。)
〔成〕陽為熱也。陰為寒也。發熱而惡寒。寒傷陽也。無熱而惡寒。寒傷陰也。陽法火。陰法水。火成數七。水成數六。陽病七日愈者。火數足也。陰病六日愈者。水數足也。〔程〕經雖有六。陰陽定之矣。陰陽之理雖深。寒熱見之矣。在發熱惡寒者。陽神被郁之病。寒在表而里無寒。是從三陽經為來路也。在無熱惡寒者。陰邪獨治之病。寒入里而表無熱。是從三陰臟為來路也。同一證。而所發之源自異。七與六。不過奇偶二字解。特舉之為例。以配定陰陽耳。日子上宜活看。重在陽數陰數之數字上。〔張〕此條以有熱無熱。證陽病陰病之大端。言陽經受病。則惡寒發熱。陰經受病。則無熱惡寒。尚論。以風傷衛氣為陽。寒傷營血為陰。亦屬偏見。〔錢〕此一節提摯綱領。統論陰陽。當冠於六經之首。自叔和無己諸家。錯簡於太陽脈證之後。致喻氏以未熱注無熱。悖於立言之旨矣。蓋仲景以外邪之感。受本難知。發則可辨。因發知受有陰經陽經之不同。故分發熱無熱之各異。以定陽奇陰耦之愈期也。發於陽者。邪入陽經而發也。發於陰者。邪入陰經而發也。即陰陽應象論。所謂陽勝則身熱。陰勝則身寒。陰陽更勝之變也。
案玉函經。及周氏錢氏張氏柯氏注本。以此條冠太陽篇首。又案以陰陽為營衛之說。昉見方氏注。後喻氏魏氏程氏及金鑑。皆從其說。周氏錢氏。駁正細辨。今不繁引。
外臺秘要云。王叔和曰。夫病發熱而惡寒者。發於陽。無熱而惡寒者。發於陰。發於陽者。可攻其外。發於陰者。宜溫其內。發表以桂枝。溫里宜四逆。龐安時總病論亦同。葉文齡醫學統旨云。愚謂發於陽而發熱者。頭必疼。發於陰而發熱者。頭不疼。
黃炫活人大全云。或問發熱惡寒。發於陽。無熱惡寒。發於陰。且如傷寒。或發熱。或未發熱。必惡寒體痛。二說皆曰惡寒。如何辨之。曰。傷寒或發熱。或未發熱。必惡寒體痛。嘔逆。頭痛項強。脈浮緊。此在陽。可發汗。若陰證。則無頭疼。無項強。但惡寒而倦。脈沉細。此在陰。可溫里也。
太陽病。頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。若欲作再經者。針足陽明。使經不傳則愈。(玉函。千金翼。無以行二字。盡。作竟。)
〔方〕太陽頭痛。首條已具言之。此又獨言者。舉大意也。七日以上。該六日而言也。行。亦傳也。經盡。謂傳遍也。欲作再經。謂病加進也。針足陽明。奪其傳路而遏之也。傳。與陽明篇轉互音義。猶古之驛傳。今之過所云也。〔周〕七日而云以上自愈者。明明邪留太陽。至七日則正氣復。而邪氣退也。所謂經盡。蓋六日之間。營衛流行。復至七日。而行受邪之經耳。豈誠一日太陽。二日陽明。六日間。六經證見。至七日乃又顯太陽經證也耶。針足陽明者。謂太陽將傳陽明。故於趺陽脈穴針之。以泄其邪。則邪散而自愈矣。〔柯〕舊說。傷寒日傳一經。六日至厥陰。七日再傳太陽。八日再傳陽明。謂之再經。自此說行。而仲景之堂。無門可入矣。夫仲景未嘗有日傳一經之說。亦未有傳至三陰。而尚頭痛者。曰頭痛者。是未離太陽可知。曰行。則與傳不同。曰其經。是指本經而非他經矣。發於陽者。七日愈。是七日。乃太陽一經。行盡之期。不是六經傳變之日。岐伯曰。七日太陽病衰。頭痛少愈。有明證也。故不曰傳足陽明。而曰欲再作經。是太陽過經不解。復病陽明。而為並病也。針足陽明之交。截其傳路。使邪氣不得再入陽明之經。則太陽之餘邪亦散。非歸併陽明。使不犯少陽之謂也。
案成氏喻氏程氏錢氏及金鑑。並以六日傳六經之說為註解。皆不可從。
太陽病欲解時。從巳至未上。(玉函。千金翼。至作盡。無上字。)
〔成〕巳為正陽。則陽氣得以復也。始於太陽。終於厥陰。六經各以三時為解。而太陽從巳至未。陽明從申至戌。少陽從寅至辰。至於太陰。從亥至醜。少陰從子至寅。厥陰從醜至卯者。以陽行也速。陰行也緩。陽主於晝。陰主於夜。陽三經解時。從寅至戌。以陽道常饒也。陰三經解時。從亥至卯。以陰道常乏也。內經曰。陽中之太陽。通於夏氣。則巳午未。太陽乘王也。
風家表解。而不了了者。十二日愈。
〔方〕風家。謂中風之病也。表。外證也。解。罷也。了了。猶惺惺也。言中風之病。外證俱罷。大勢已除。餘邪未盡。猶未復初也。十二日。經盡之時也。言至此時。則餘邪當悉去。而初當復也。蓋曉人當靜養以待。勿多事反擾之意。〔柯〕七日表解後。復過一候。而五臟元氣始充。故十二日。精神慧爽而愈。此雖舉風家。傷寒概之矣。〔鑑〕不了了者。不清楚也。〔吳〕經中凡勿藥。而俟其自愈之條甚多。今人凡有診視。無不與藥。致自愈之證。反多不愈矣。
總病論。方言曰。南楚疾愈。或謂之瘥。或謂之了。
病人身大熱。反欲得衣者。熱在皮膚。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮膚。熱在骨髓也。(成本。得衣間。有近字。)
〔成〕皮膚言淺。骨髓言深。皮膚言外。骨髓言內。身熱欲得衣者。表熱裡寒也。身寒不欲衣者。表寒裡熱也。〔程〕病人身大熱。反欲得近衣者。沉陰內錮。而陽外浮。此曰表熱裡寒。身大寒反不欲近衣者。陽邪內菀。而陰外凝。此曰表寒裡熱。寒熱之在皮膚者。屬標屬假。寒熱之在骨髓者。屬本屬真。本真不可得而見。而標假易惑。故直從欲不欲處斷之。情則無假也。不言表裡。言皮膚骨髓者。極其淺深。分言之也。〔汪〕或云。此條非仲景論。系叔和所增入者。詳其文義。與陽盛陰虛。汗之則死云云。又桂枝下咽。陽盛則斃云云同。構此危疑之辭。以驚惑人耳。例宜從刪。
案柯氏亦刪此條。
太陽中風。陽浮而陰弱。陽浮者熱自發。陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。翕翕發熱。鼻鳴乾嘔者。桂枝湯主之。(陰弱。玉函。脈經。千金翼。作陰濡弱。千金。嗇嗇。作澀澀。翕翕。作吸吸。)
〔方〕太陽中風。乃掇上條所揭。攢名以指稱之。猶上條掇首條所揭。而以太陽病為首稱。同一意也。陽浮而陰弱。乃言脈狀。以釋緩之義也。難經曰。中風之脈。陽浮而滑。陰濡而弱。是也。陽浮者。熱自發。陰弱者。汗自出。言外為陽。衛亦陽也。風邪中於衛。則衛實。實則太過。太過則強。然衛本行脈外。又得陽邪。而助之強於外。則其氣愈外浮。脈所以陽浮。陽主氣。氣鬱則蒸熱。陽之性本熱。風善行而數變。所以變熱亦快捷。不待閉郁。而即自蒸熱。故曰陽浮者。熱自發也。內為陰。榮亦陰也。榮無故。則榮比之衛為不及。不及則不足。不足則弱。然榮本行脈內。又無所助。而但自不足於內。則其氣愈內弱。脈所以陰弱。陰主血。汗者血之液。陰弱不能內守。陽強不為外固。所以致汗亦直易。不待覆蓋。而即自出泄。故曰陰弱者。汗自出也。嗇嗇惡寒。淅淅惡風。乃雙關之句。嗇嗇。言惡寒由於內氣餒不足以耽當其滲逼。而惡之甚之意。淅淅。言惡風由於外體疏。猶驚恨雨水卒然淅瀝其身。而惡之切之意。蓋風動則寒生。寒生則膚粟。惡則皆惡。未有惡寒而不惡風。惡風而不惡寒者。所以經皆互文。而互言之也。翕翕發熱。乃形容熱候之輕微。翕。火炙也。翕為溫熱而不蒸。蒸。大熱也。鼻鳴者。氣息不利也。乾嘔者氣逆不順也。蓋陽主氣而上升。氣通息於鼻。陽熱壅甚。故鼻窒塞而息鳴。氣上逆而乾嘔也。主。主當也。言以是為主當。而損益則存乎人。蓋脈證無有不相兼而見者。所以經但活潑潑。不欲人拘執之意也。〔程〕陰陽。以浮沉言。非以尺寸言。觀傷寒條。只曰脈陰陽俱緊。並不著浮字可見。唯陽浮同於傷寒。故發熱同於傷寒。唯陰弱異於傷寒。故汗自出異於傷寒。虛實之辨在此。熱自表發。故浮以候之。汗自里出。故沉以候之。得其同與異之源頭。而歷歷諸證。自可不爽。〔柯〕兩自字。便見風邪之迅發。〔喻〕風寒互言。後人相傳。謂傷風惡風。傷寒惡寒。苟簡率易。誤人多矣。翕翕發熱。乃氣蒸濕潤之熱。比傷寒之乾熱不同。
方氏或問云。嗇。慳吝也。惡寒者。闢如慳吝嗇細。懼事之人。恁的常常怯怯然畏惡也。淅。淅米也。孟子。接淅而行是也。惡風者。闢如裸體之人。被人卒然以水灑淅於身。驀地驚恐。恨恨然畏惡也。然特迎風動扇則如此。間靜坐臥則不惡。此二者。所以有大同小異之分也。顧氏溯源集云。翕翕者。熱在表也。如鳥翼之附外也。(方言。翕。炙也。又曰。翕。熾也。)
傷寒選錄云。張氏曰。對病施治。乃依方療疾也。事理平正。無曲折可否之責。止對證而用藥。即無疑難。故曰主之。假如此條。理明而言筒。曰主之者當然。其他雖間有病證冗雜者。而理終歸一途。別無差失相反。方內凡言主之。理同一體也。
黃炫活人大全云。或問。經言用藥。有言可與某湯。或言不可與。又有言宜某湯。及某湯主之。凡此數節。旨意不同。敢問。曰。傷寒論中。一字不苟。觀是書片言隻字之間。當求古人之用意處。輕重是非。得其至理。而後始可言醫矣。所問有言可與某湯。或言不可與者。此設法御病也。又言宜某湯者。此臨證審決也。言某湯主之者。乃對病施藥也。此三者。即方法之條目也。
桂枝湯方
桂枝(三兩去皮) 芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩。切。) 大棗(十二枚擘。玉函作劈)
上五味。㕮咀三味。以水七升。微火煮。取三升。去滓。適寒溫。服一升。服已須臾。歠熱稀粥一升余。以助藥力。溫覆令一時許。遍身漐漐。微似有汗者。益佳。不可令如水流離。病必不除。若一服汗出病瘥。停後服。不必盡劑。若不汗。更服依前法。又不汗。後服小促其間。半日許。令三服盡。若病重者。一日一夜服。周時觀之。服一劑盡。病證猶在者。更作服。若汗不出。乃服至二三劑。禁生冷黏滑。肉面五辛。酒酪臭惡等物。(成本。無三味二字。離。作漓。小促下 有役字。不出下。有者字。金匱下利篇。流離。作淋漓。全書。遍身。作通身。小促上。有當字。玉函。亦有當字。周。作晬。無禁以下十五字。若病重者以下。千金翼。作病重者。一日一夜乃瘥。當晬時觀之。服一劑湯。病證猶在。當復作服之。至有不汗出。當服三劑乃解。外臺。作若病重者。晝夜服。特須避風。若服一劑。晬時不解。病證不變者。當更服之。。王云。小促。宋版作少從容。案現行宋版。未有如此者。)
〔鑑〕名曰桂枝湯者。君以桂枝也。桂枝辛溫。辛能發散。溫通衛陽。芍藥酸寒。酸能收斂。寒走陰營。桂枝君芍藥。是於發汗中寓斂汗之旨。芍藥臣桂枝。是於和營中有調衛之功。生薑之辛。佐桂枝以解表。大棗之甘。佐芍藥以和中。甘草甘平。有安內攘外之能。用以和中氣。即以調和表裡。且以調和諸藥。以桂芍之相須。薑棗之相得。借甘草之調和。陽表陰里。氣衛血營。並行而不悖。是剛柔相濟。以相和也。而精義在服後須臾啜稀粥。以助藥力。蓋穀氣內充。不但易為釀汗。更使已入之邪。不能少留。將來之邪。不得復入也。又妙在溫覆令一時許。漐漐微似有汗。是授人以微汗之法也。不可令如水流漓。病必不除。是禁人以不可過汗之意也。此方為仲景群方之冠。乃解肌發汗。調利營衛之第一方也。凡中風傷寒。脈浮弱。汗自出。而表不解者。皆得而主之。其他但見一二證即是。不必悉具也。此湯倍芍藥生薑。加人參。名桂枝新加湯。用以治營表虛寒。肢體疼痛。倍芍藥。加飴糖。名小建中湯。用以治裡虛心悸。腹中急痛。再加黃耆。名黃耆建中湯。用以治虛損虛熱。自汗盜汗。因知仲景之方。可通治百病也。若一服汗出病瘥。謂病輕者。初服一升。病即解也。停後服。不必盡劑。謂不可再服第二升。恐其過也。若不汗更服依前法。謂初服不汗出未解。再服一升。依前法也。又不汗後服。謂病仍不解。後服第三升也。小促其間。半日許令三服盡。謂服此第三升。當小促其服。亦不可太緩。以半日三時許為度。令三服盡始適中。其服之宜也。若病重者。初服一劑三升盡。病不解。再服一劑。病猶不解。乃更服三劑。以一日一夜。周十二時為度。務期汗出病解而後已。後凡有曰依服桂枝湯法者。即此之謂也。〔三〕太陽病汗出。服桂枝。只使之似有汗者。邪已去矣。似字當細玩。不可認作發汗。與麻黃湯混看。〔方〕微火者。取和緩不猛。而無沸溢之患也。滓。澱垽也。古人藥大劑。釜鐺中煮。綿絞漉湯。澄濾取清。故曰去滓。歠。大飲也。漐漐。和潤而欲汗之貌。微似二字。最為要緊。有影無形之謂也。不可。禁止之詞也。如水流漓。言過當也。病必不除。決言不遵節制。則不效驗也。〔錫〕汗。乃中焦水穀之津。故歠粥以助藥力。穀精足而津液通矣。禁生冷等物者。恐中氣虛。生冷之物。能傷胃氣也。玉函方藥炮製云。生薑。皆薄切之。大棗擘去核。桂削去皮。用里黑潤有味者。為佳。陶隱居云。凡用桂心厚朴杜仲秦皮木蘭之輩。皆削去上虛軟甲錯處。取里有味者秤之。總病論云。桂。刮去粗皮。直格云。削去皺皮。官桂是也。元戎云。去浮皮。。案方氏云。桂去皮而用枝。張志聰謂用梢尖嫩枝。內外如一。而去皮骨。錢潢金鑑。刪去皮二字。並失考耳。
陶氏本草序例云。㕮咀者。謂秤畢搗之如大豆。又使吹去細末。此於事殊不允當。藥有易碎難碎。多末少末。秤兩則不復均平。今皆細切之。較略令如㕮咀者。乃得無末。而片粒調和也。吳遵程方注云。㕮咀。謂碎之如大豆。其顆粒可以咀嚼。又吹去細末。煎取清汁也。後世製為飲片。煎之濃厚而不清。甚非法也。
五辛。楞嚴經。五種辛菜注。五辛者。謂大蒜。茖蔥。慈蔥。蘭蔥。興渠。本草綱目。大蒜。小蒜。韭。胡荽。蕓薹。堵昌胤達生錄。蒜。蔥。薤。韭。姜。
柯琴傷寒附翼云。此為仲景群方之魁。乃滋陰和陽。調和營衛。解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱。惡風惡寒。其脈浮而弱。汗自出者。不拘何經。不論中風傷寒雜病。鹹得用此。惟以脈弱自汗為主耳。愚常以此湯。治自汗盜汗。虛瘧虛痢。隨手而愈。因知仲景方。可通治百病。與後人分門證類。使無下手處者。可同年而語耶。
總病論云。凡桂枝湯證。病者常自汗出。小便不數。手足溫和。或手足指梢。露之則微冷。覆之則溫。渾身熱。微煩而又憎寒。始可行之。若病者身無汗。小便數。或手足逆冷。不惡寒。反惡熱。或飲酒後。慎不可行桂枝湯也。
太陽病。頭痛發熱。汗出惡風。桂枝湯主之。(風下。脈經。有若惡寒三字。成本。有者字。)
〔方〕此與前條。文雖差互詳略。而證治則一。前條有脈無頭痛。以揭病名。此有頭痛無脈。以言治。互相詳略耳。無異殊也。〔柯〕此條是桂枝本證。辨證為主。合此證即用此湯。不必問其為傷寒中風雜病也。今人鑿分風寒。不知辨證。故仲景佳方。置之疑窟。四證中頭痛。是太陽本證。頭痛發熱惡風。與麻黃證同。本方重在汗出。汗不出者。便非桂枝證。
案金鑑。以此條為重出衍文。誤。
太陽病。項背強𠘧𠘧。反汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。(𠘧𠘧。程本。作兀兀。非也。玉函云。桂枝湯主之。論云。桂枝加葛根湯主之。千金翼同。論云。作本論云。)
〔成〕𠘧𠘧者。伸頸之貌也。動則伸頸。搖身而行。項背強者。動則如之。〔程〕項背強兀兀五字連讀。上半身成硬直之象。〔志〕此承上文頭痛。而及於項背。以見太陽循經。自上而下之義也。太陽經脈。循於脊背之間。今風邪涉於分部。而經氣不舒。故項背強而𠘧𠘧然也。是當無汗。反汗出者。肌腠不密也。肌腠虛。故惡風。用桂枝湯。以解太陽肌中之邪。加葛根。宣通經脈之氣。而治太陽經脈之邪。
本事方云。或問曰。何謂𠘧𠘧。予曰。𠘧𠘧者。如𠘧足疾屈而強也。謝復古謂病人羸弱。須憑几而起。誤也。明理論云。𠘧。音殊。𠘧引頸之貌。𠘧。短羽鳥也。短羽之鳥。不能飛騰。動則先伸引其頭爾。項背強者。動亦如之。非若几案之𠘧而偃屈也。金匱直解云。案說文。𠘧字無鉤挑。有鉤挑者。乃𠘧案之𠘧字也。𠘧。乃鳥之短羽。象小鳥毛羽未盛之形。飛𠘧𠘧也。故鳧字從𠘧。蓋形容其頸項強急之意。
桂枝加葛根湯方
葛根(四兩) 麻黃(三兩去節。成本。玉函。並無。) 芍藥(二兩。可發汗篇。作三兩。) 生薑(三兩切) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘) 桂枝(二兩去皮。玉函全書。志。錫。作三兩。)
上七味。以水一斗。先煮麻黃葛根。減二升。去上沫。納諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法。將息及禁忌。(【原注】臣億等謹案仲景本論。太陽中風自汗。用桂枝。傷寒無汗。用麻黃。今證云汗出也。第三卷有葛根湯。惡風而方中有麻黃。恐非本意。證云無汗惡風。正與此方同。是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯。恐是桂枝中。但加葛根耳。。玉函。無麻黃二字。一斗。作九升。無將息及禁忌五字。成本亦無五字。方本。不載本方。但云於桂枝湯方內加葛根三兩。余依桂枝湯法。)
活人書云。伊尹湯液論。桂枝湯中加葛根。今監本用麻黃。誤矣。
案方氏以降。以此方為太陽陽明合病之的方。只張志聰張錫駒之解。為太陽病項背強者之主劑。其說似長矣。蓋以葛根為陽明之藥者。昉乎張潔古。諸家未察耳。仲景用葛根者。取之於其解表生津。痙病亦用葛根。其意可見也。本草經云。葛根。主治消渴身大熱。名醫別錄云。療傷寒中風頭痛。解肌發表。出汗開腠理。亦可以為佐證也。
聖濟總錄。桂心湯。治四時傷寒初覺。(即本方)
太陽病下之後。其氣上衝者。可與桂枝湯。方用前法。若不上衝者。不得與之。(玉函。千金翼。無後字。及方用前法四字。得。作可。成本。亦作可。)
〔成〕太陽病屬表。而反下之。則虛其里。邪欲乘虛傳裡。若氣上衝者。里不受邪。而氣逆上。與邪爭也。則邪仍在表。故當復與桂枝湯解外。其氣不上衝者。裡虛不能與邪爭。邪氣已傳裡也。故不可更與桂枝湯攻表。〔錢〕太陽中風。外證未解之時。而誤下之。則胃氣虛損。邪氣乘之。當內陷而為痞為結。下陷而成協熱下利矣。以下後而其氣上衝。則知外邪未陷。胸未痞結。當仍從外解。可與桂枝湯。不須加減。悉照前方服法可也。若其氣不上衝者。恐下後邪或內入。胃氣已傷。將有逆變。尚未可知。桂枝湯不可與也。姑待其變。然後隨證治之可耳。〔志〕金氏曰。氣上衝者。謂太陽之氣。從下而上。根氣盛。不因下後內陷。故上衝也。可與桂枝湯。以解肌中之邪。若不上衝者。太陽之氣下陷。邪亦從之內入。無庸桂枝以解肌。故曰不得與之。
案上衝。諸家未有明解。蓋此謂太陽經氣上衝。為頭項強痛等證。必非謂氣上衝心也。
太陽病三日。已發汗。若吐。若下。若溫針。仍不解者。此為壞病。桂枝不中與之也。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之。(玉函。千金翼。仍。作而。不中與之。作不復中與也。成本。無之字。)
〔方〕壞。言歷遍諸治。而猶不愈。則反覆雜誤之餘。血氣已憊壞。難以正名名也。不中。猶言不當也。末三句。言所以治之之法也。蓋既不可名以正名。則亦難以出其正治。故但示人以隨機應變之微旨。斯道之一貫。斯言盡之矣。〔程〕如汗後。亡陽動經。渴躁譫語。下後。虛煩結胸痞氣。吐後。內煩腹脹滿。溫針後。吐衄驚狂之類。紛紜錯出者。俱是。既為前治所壞。〔王〕逆者。謂不當汗而汗。不當下而下。或汗下過甚。皆不順於理。故云逆也。〔志〕太陽病至三日。而已發汗。則肌表之邪已去。假使里證未除。若吐之而治其中膈。若下之而清其腸胃。若溫針而理其經脈。里證仍不解者。此為壞病。夫自敗曰壞。言裡氣自虛。而自敗也。〔柯〕壞病者。即變證也。若誤汗則有遂漏不止。心下悸。臍下悸等證。妄吐則有飢不能食。朝食暮吐。不欲近衣等證。妄下則有結胸痞硬。協熱下利。脹滿清穀等證。火逆則有發黃圊血。亡陽奔豚等證。是桂枝證已罷。故不可更行桂枝湯也。桂枝以五味成方。減一增一。便非桂枝湯。非謂桂枝竟不可用。〔錢〕論中凡屬誤汗吐下之變。皆壞病也。故治之之法。即下文誤汗誤吐誤下誤燒針諸條。是也。
案壞。成氏讀為古壞切。云為醫所壞病也。乃似於義不穩。有太陽病為醫所壞。轉為少陽。為陽明者。則不得謂之為壞病也。巢源云。或已發汗吐下。而病證不解。邪熱留於腑臟。致令病候多變。故曰壞傷寒。外臺秘要引文仲云。傷寒八九日不瘥。名為敗傷寒。諸藥不能消。又引古今錄驗云。傷寒五六日以上不解。熱在胸中。口噤不能言。唯欲飲水。為敗傷寒。醫所不療。千金方作壞傷寒所謂敗傷寒。蓋是壞敗之義。即壞病耳。當互證也。
案溫針。諸注欠詳。王綸明醫雜著云。問。近有為溫針者。乃楚人法。其法。針於穴。以香白芷作圓餅。套針上。以艾蒸溫之。多取效。答。古有針則不灸。灸則不針。未有針而加灸者。此後人俗法也。此法行於山野貧賤之人。經絡受風寒致病者。或有效。只是溫經通氣而已。仲景楚人。此豈古溫針之遺法耶。
案不中。方氏解為不當。是恐不爾。蕭參希通錄云。俚談以不可用。為不中用。自晉時已有此語。左傳成二年。卻子曰。克於先大夫。無能為役。杜預注。不中為之役使。王充耘讀書管見云。中土見事之當其可者。謂之中。其不可者。謂之不中。於物之好惡。人之賢不肖。皆以之目焉。簡案不中用。見始皇本紀。韓延壽傳等。
名醫類案云。一人傷寒壞證垂死。手足俱冷。氣息將絕。口張不能言。張致和以人參一兩。去蘆。加附子一錢。於石㸠內。煎至一碗。以新汲水浸之。若冰冷。一服而盡。少頃病人汗從鼻梁上。涓涓如水。此其驗也。蓋鼻梁上應脾。若鼻端有汗者可救。以土在身中周遍故也。近陸同婦。產後患疫證。二十餘日。氣虛脈弱。即同壞證。亦以此湯治之。遂愈。世謂傷寒。汗吐下三法差謬。名曰壞證。孫真人云。人參湯。須得長流水煎服。若用井水則不驗。蓋長流水。取其性之通達耳。。案百一選方。破證奪命散。治傷寒陰陽二證不明。或投藥錯誤。致患人困重垂死。即與致和方同。唯不用附子。後世所謂獨參湯。衛生家寶方。名人參奪命散。有生薑。
桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與之也。常須識此勿令誤也。(玉函。千金翼。桂枝下。有湯字。汗不出。作無汗。無之字。成本亦無。)
〔成〕脈浮發熱。汗出惡風者。中風也。可與桂枝湯解肌。脈浮緊發熱。不汗出者。傷寒也。可與麻黃湯。常須識此勿妄治也。〔方〕肌。膚肉也。蓋風中衛。而衛不固。發熱汗出。而惡風。衛行脈外。膚肉之分也。桂枝救護之。熱粥釋散之。病之所以解也。識。與志同。記也。記其政事。謂之識。言當常常用心。以記其事。勿忘勿怠。而不可使有一忽之失誤。
案肌。說文。肉也。折骨分經。白為肌。赤為肉。而肌有兩義。有肌膚之肌。有肌肉之肌。注證發微詳辨之。方氏因注云。肌。膚肉也。蓋分肌肉之肌也。
案解肌。解散肌表之邪氣也。言桂枝。雖為解肌之劑。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與桂枝湯。當以麻黃湯。解散其肌表之邪也。解肌二字。不專屬於桂枝。外臺秘要。有麻黃解肌湯。葛根解肌湯。名醫別錄。麻黃主療云。解肌。可以見耳。
若酒客病。不可與桂枝湯。得之則嘔。以酒客不喜甘故也。(玉函。千金翼。無若字。病字。以字。成本。得之。作得湯。)
〔成〕酒客內熱。喜辛而惡甘。桂枝湯甘。酒客得之。則中滿而嘔。〔柯〕仲景用方慎重如此。言外當知有葛根連芩以解肌之法矣。
案程云。酒客脈浮汗自出。似風傷衛。金鑑云。酒客病。謂過飲而病也。並非是。
喘家。作桂枝湯。加厚朴杏子佳。(玉函。千金翼。杏子。作杏仁。方云。佳。一本作仁。汪云。佳。坊本作仁。)
〔成〕太陽病。為諸陽主氣。風甚氣擁。則生喘也。與桂枝湯。以散風。加厚朴杏仁。以降氣。〔魏〕凡病人素有喘證。每感外邪。勢必作喘。謂之喘家。亦如酒客等。有一定之治。不同泛常人一例也。〔錢〕氣逆喘急。皆邪壅上焦也。蓋胃為水穀之海。肺乃呼吸之門。其氣不利。則不能流通宣布。故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子。即杏仁也。前人有以佳字為仁字之訛者。非也。
凡服桂枝湯吐者。其後必吐膿血也。(玉函。千金翼。無凡字。也字。)
〔錢〕其後必吐膿血句。乃未至而逆料之詞也。言桂枝性本甘溫。設太陽中風。投之以桂枝湯。而吐者。知其人本陽邪獨盛於上。因熱壅上焦。以熱拒熱。故吐出而不能容受也。若邪久不衰。熏灼肺胃。必作癰膿。故曰其後必吐膿血也。此以不受桂枝而知之。非誤用桂枝而致之也。乃各注傢俱言胃家濕熱素盛。更服桂枝。則兩熱相搏。中滿不行。勢必上逆而吐。熱愈淫溢。蒸為敗濁。必吐膿血。此一大禁也。(案方。喻。並云爾。)不知桂枝隨已吐出。何曾留著於胸中。豈可云更服桂枝。兩熱相搏乎。前人遂以此條。列為桂枝四禁。豈不謬乎。〔魏〕桂枝既不可用。將坐以候之乎。此處俱無一語救正。不幾令主治者茫然耶。濕熱家之中風。於用桂枝之內。必佐以五苓之治法。或易桂枝為葛根。即葛根連芩湯之義也。〔汪〕此條證。仲景無治法。補亡論。常器之云。可服類要芍藥地黃湯。郭白雲云。見膿血而後可服。
安舒云。酒客病。不可與桂枝。得湯則嘔者。其後果必吐膿血乎。蓋積飲素盛之人。誤服表藥。以耗其陽。而動其飲。上逆而吐。亦常有之。若吐膿血者。從未之見也。定知叔和有錯。此說似有理。
太陽病。發汗遂漏不止。其人惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子湯主之。(玉函。脈經。千金翼。汗上有其字。漏下有而字。)
〔成〕太陽病。因發汗遂汗漏不止。而惡風者。為陽氣不足。因發汗陽氣益虛。而皮腠不固也。內經曰。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則出。小便難者。汗出亡津液。陽氣虛弱。不能施化。四肢者。諸陽之本也。四肢微急。難以屈伸者。亡陽而脫液也。針經曰。液脫者。骨屬屈伸不利。與桂枝加附子湯。以溫經復陽。〔柯〕太陽固當汗。若不取微似有汗。而發之太過。陽氣無所止息。而汗出不止矣。〔方〕惡風者。太陽中風。本自汗出。腠理疏而惡風。既漏不止。則腠理愈疏。而惡愈甚也。
徐大椿傷寒類方云。此發汗太過。如水流漓。或藥不對證之故。中風本惡風。汗後當愈。今仍惡風。則表邪未盡也。
案喻氏以惡風為外風復入所致。恐不然也。
桂枝加附子湯方
桂枝(三兩去皮) 芍藥(三兩) 甘草(三兩炙。玉函。作二兩。) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 附子(一枚炮去皮破八片。方本作三枚。云。三枚蓋出於增補。非經之本文。)
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云桂枝湯。今加附子。將息如前法。(玉函。味下。有㕮咀三物四字。本云作本方。成本不載本方。第十卷云。於桂枝湯方內。加附子一枚。炮去皮。破八片。余依前法。)
〔徐〕此陽氣與陰津兩亡。更加風氣纏綿。若用四逆。則不宜乾薑之剛燥。用真武。則不宜苓朮之滲濕。故用桂枝湯。加附子。以固表驅風。而復陽斂液也。〔周〕仲景何遽用附子。觀本文云。遂漏不止。知其漏正未有止期也。人身津液有幾。堪漏而無已邪。故以附子入桂枝湯中。即為固表回陽上劑。〔錢〕此方。於桂枝湯全方內。加附子者。故多一加字。傷寒八九日風濕相搏條下之桂枝附子湯。芍藥已去。非桂枝全湯。乃另是一方。故無加字。傷寒類方云。四肢。為諸陽之本。急難屈伸。乃津脫陽虛之象。但不至亡陽耳。若更甚而厥冷惡寒。則有陽脫之慮。當用四逆湯矣。又云。桂枝同附子服。則能止汗回陽。
案成本第十卷。此方後附朮附湯方。全書乃移載本條之後。蓋依太陽下篇桂枝附子湯後。有朮附湯。而錯出而已。
案千金方。治產後風虛。汗出不止。小便難。四肢微急。難以屈伸者。桂枝附子湯。即是此方。正見孫公運用之妙矣。葉氏錄驗方。救汗湯。治陽虛自汗。即此方。出虛勞門。
本事方云。有一士人。得太陽病。因發汗汗不止。惡風小便澀。足攣曲而不伸。予診其脈。浮而大。浮為風。大為虛。予曰。在仲景方中。有兩證。大同而小異。一則小便難。一則小便數。用藥稍差。有千里之失。仲景第七證云。太陽病。發汗遂漏不止。其人惡風。小便難。四肢微急。難以屈伸者。桂枝加附子湯。十六證云。傷寒脈浮。自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣。反與桂枝。欲攻其表。此誤也。得之便厥。咽中干。煩躁吐逆。一則漏風小便難。一則自汗小便數。或惡風。或惡寒。病各不同也。予用第七證。桂枝加附子湯。三啜而汗止。佐以甘芍藥湯。足便得伸。
太陽病下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。(【原注】促。一作縱。。後。玉函。脈經。千金翼。作其。)
〔成〕太陽病下之。其脈促。不結胸者。此為欲解。(一百四十一條)此下後脈促。而復胸滿。則不得為欲解。由下後陽虛。表邪漸入。而客於胸中也。〔鑑〕太陽病表未解而下之。胸實邪陷。則為胸滿氣上衝咽喉不得息。瓜蒂散證也。胸虛邪陷。則為氣上衝。桂枝湯證也。今下之後。邪陷胸中。胸滿脈促。似乎胸實。而無沖喉不得息之證。似乎胸虛。又見胸滿之證。故不用瓜蒂散以治實。亦不用桂枝湯以治虛。惟用桂枝之甘辛。以和太陽之表。去芍藥之酸收。以避胸中之滿。〔張〕脈促。雖表邪未盡。然胸但滿而不結。則以誤下。而損其胸中之陽也〔錢〕脈促者。非脈來數。時一止復來之促也。即急促。亦可謂之促也。
顧憲章傷寒溯源集云。促。有短促之義。
桂枝去芍藥湯方
桂枝(三兩去皮) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘)
上四味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云桂枝湯。今去芍藥。將息如前法。(成本。不載本方。第十卷云。於桂枝湯方內去芍藥。余依前法。玉函。味下。有㕮咀字。云。作方。)
若微惡寒者。桂枝去芍藥加附子湯主之。(原本無惡字。今據成本。玉函補。成本。桂枝去芍藥。作去芍藥方中。)
〔沈〕若脈促胸滿。而微惡寒。乃虛而跼蹐。陽氣欲脫。又非陽實之比。所以加附子固護陽氣也。
案張志聰張錫駒以微惡寒。為脈微而惡寒之義。誤。
桂枝去芍藥加附子湯方
桂枝(三兩去皮) 甘草(二兩炙) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 附子(一枚。炮。去皮。破八片。)
上五味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云桂枝湯。今去芍藥。加附子。將息如前法。(成本不載本方 第十卷云。於桂枝湯方內去芍藥。加附子一枚。炮。去皮。破八片。余依前法。玉函。味下。有㕮咀字。云。作方。)
太陽病得之八九日。如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。其人不嘔。清便欲自可。一日二三度發。脈微緩者。為欲愈也。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更發汗更下更吐也。面色反有熱色者。未欲解也。以其不能得小汗出。身必癢。宜桂枝麻黃各半湯。(玉函。千金翼。發熱。熱多下。並有而字。欲自可。作自調。必下。有當字。不可發汗篇。欲自可。作續自可。脈經同。此下。有為字。千金翼亦有。)
〔成〕發熱惡寒。而熱多寒少。為陽氣進而邪氣少也。里不和者。嘔而利。今不嘔。清便自調者。里和也。寒熱日二三發者。邪氣微也。今日數多。而脈微緩者。是邪氣微緩也。故云欲愈。脈微而惡寒者。表裡俱虛也。陽。表也。陰。里也。脈微為裡虛。惡寒為表虛。以表裡俱虛。故不可更發汗更下更吐也。陰陽俱虛。則面色青白。反有熱色者。表未解也。熱色。為赤色也。得小汗則和。不得汗。則不得邪氣外散皮膚。而為癢也。與桂枝麻黃各半湯。小發其汗。以除表邪。〔方〕八九日。約言久也。如瘧狀。謂有往來寒熱。而無作輟之常也。更。再也。不可汗。已過表也。不可吐下。未見有里也。〔錢〕邪既浮淺。脈又微緩。微者。非微細之微。言較前略覺和緩也。脈微惡寒之微者。乃輕微細小之微。非微緩之微也。〔魏〕小汗出。小字亦須留意。意見正邪俱微。大汗流漓。必在所禁也。〔張〕首節。頗似小柴胡證。故以不嘔清便自調證之。次節雖脈微惡寒。止宜小建中加黃耆。以溫分肉司開闔。原非溫經之謂。後節面色反有熱色。言表邪未盡。故宜各半。不可與面合赤色。比類而觀也。
傷寒瑣言云。趙嗣真活人釋疑曰。仲景之意。蓋得病之八九日。如瘧狀發熱惡寒。熱多寒少。十六字。為自初至今之證。下文乃是以後擬病防變之辭。當分作三截看。若其人不嘔。清便欲自可。一日二三度發。脈浮緩為欲愈。此一節。乃表和無病。而脈微者。邪氣微緩也。陰陽同等。脈證皆向安之兆。可不待汗。而欲自愈。若脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更汗更下更吐之。此一節宜溫之。若面色反有赤色者。未欲解也。以其不能得少汗出。其身必癢。宜桂枝麻黃各半湯。此一節。必待汗而愈也。。案程注云。作一頭。下面分三腳。其說蓋原於趙氏也。
脈經引四時經。清溲痢通。注云。清者。厠也。溲從水道出。而反清溲者。是謂下痢至厠也。劉熙釋名云。圊。至穢之處。宜常修治使潔清也。顏師古急就篇注云。清言其處特異所。常當加潔清也。成氏辨脈篇注。清者圊也。。案太陽中篇。清穀。清血。其清。皆與圊同。
案此陰陽俱虛。宜用桂枝加附子湯。附子湯之屬。小建中加黃耆。恐不能救之。
傷寒類方云。微邪已在皮膚中。欲自出不得。故身癢。以此湯取其小汗足矣。陽明篇云。身癢如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖。去皮。) 芍藥 生薑(切) 甘草(炙) 大棗(四枚。擘。) 麻黃(各一兩去節。千金翼。作去節各一兩。) 杏仁(二十四枚湯浸去皮尖及兩仁者。千金翼。無湯浸二字。)
上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。納諸藥。煮取一升八合。去滓。溫服六合。本云。桂枝湯三合。麻黃湯三合。併為六合。頓服。將息如上法。(【原注】臣億等謹案桂枝湯方。桂枝。芍藥。生薑。各三兩。甘草二兩。大棗十二枚。麻黃湯方。麻黃三兩。桂枝二兩。甘草一兩。杏仁七十二個。今以算法約之。二湯各取三分之一。即得桂枝一兩十六銖。芍藥。生薑。甘草。各一兩。大棗四枚。杏仁二十三個零三分枚之一。收之得二十四個。合方。詳此方。乃三分之一。非各半也。宜云合半湯。。玉函。七味下。有㕮咀字。云。作方。頓服下。有今裁為一方五字。)
〔柯〕桂枝湯三合。麻黃湯三合。併為六合。後人算其分兩。合作一方。大失仲景制方之意。〔徐〕是風雖外薄。為寒所持。而不能散。所以面顯怫鬱之熱色。必宜總風寒兩解之。故桂麻合用。
傷寒類方云。案此方。分兩甚輕。計共約六兩。合今之秤。僅一兩三四錢。分三服。只服四錢零。乃治邪退後。至輕之劑。猶勿藥也。
太陽病。初服桂枝湯。反煩不解者。先刺風池風府。卻與桂枝湯則愈。(先上。玉函。千金翼。有當字。脈經。有法當二字。)
〔柯〕此條治中風之變。桂枝湯煮取三升。初服者。先服一升也。卻與者。盡其二升也。熱鬱於心胸者。謂之煩。發於皮肉者。謂之熱。麻黃症發熱無汗。熱全在表。桂枝症發熱汗出。便見內煩。服湯反煩。而外熱不解。非桂枝湯不當用也。以外感之風邪重。內之陽氣亦重耳。風邪本自項入。必刺風池風府。疏通來路。以出其邪。仍與桂枝湯。以和營衛。內經曰。表裡刺之。服之飲湯。此法是矣。
傷寒類方云。此非誤治。因風邪凝結於太陽之要路。則藥力不能流通。故刺以解其結。蓋邪氣太甚。不僅在衛。而在經。刺之以泄經氣。
素問骨空論云。風從外入。令人振寒。汗出頭痛。身重惡寒。治在風府。大風頸項痛。刺風府。風府在上椎。
甲乙經云。風池二穴。在顳顬後。髮際陷中。足少陽陽維之會。風府一穴。在項髮際上一寸。大筋中宛宛中。督脈陽維之會。
案針灸資生經云。岐伯對黃帝之問曰。巨陽者。諸陽之屬也。其脈連於風府。故為諸陽主氣也。然則風府者。固傷寒所自起也。北人皆以毛裹之。南人怯弱者。亦以帛護其項。俗謂三角。是也。柯氏之說。蓋本於斯。
服桂枝湯。大汗出。脈洪大者。與桂枝湯。如前法。若形似瘧。一日再發者。汗出必解。宜桂枝二麻黃一湯。(成本。似。作如。玉函。脈經同。脈洪大者。作若脈但洪大者。再下。脈經有三字。)
〔志〕大汗出。脈洪大者。肌腠之氣。而外合於膚表。標陽氣盛。故脈洪大。而汗出也。如前啜粥之法。以助藥力。〔柯〕服桂枝湯後。而惡寒發熱如瘧者。是本當用麻黃髮汗。而用桂枝。則汗出不徹故也。凡太陽發汗太過。則轉屬陽明。不及則轉屬少陽。此雖寒熱往來。而頭項強痛未罷。是太陽之表尚在。因風邪泊營衛。動靜無常。故一日再發。或三度發耳。〔鑑〕服桂枝湯。大汗出。病不解。脈洪大。若煩渴者。則為表邪已入陽明。是白虎湯證也。今脈雖洪大。而不煩渴。則為表邪仍在太陽也。
案玉函。有但字。可見其無他證也。
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七銖。去皮。) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(十六銖去節) 生薑(一兩六銖。切。) 杏仁(十六個去皮尖。千金翼。有兩仁者三字。) 甘草(一兩二銖。炙) 大棗(五枚擘)
上七味。以水五升。先煮麻黃一二沸。去上沫。納諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。日再服。本云桂枝湯二分。麻黃湯一分。合為二升。分再服。今合為一方。將息如前法。(【原注】臣億等謹案桂枝湯方。桂枝。芍藥。生薑。各三兩。甘草二兩。大棗十二枚。麻黃湯方。麻黃三兩。桂枝二兩。甘草一兩。杏仁七十個。今以算法約之。桂枝湯。取十二分之五。即得桂枝。芍藥。生薑。各一兩六銖。甘草二十銖。大棗五枚。麻黃湯。取九分之二。即得麻黃十六銖。桂枝十銖三分銖之二。收之得十一銖。甘草五銖三分銖之一。收之得六銖。杏仁十五個九分枚之四。收之得十六個。二湯所取相合。即共得桂枝一兩十七銖。麻黃十六銖。生薑。芍藥。各一兩六銖。甘草一兩二銖。大棗五枚。杏仁十六個。合方。。成本。無本云以下二十九字。玉函。云。作方。)
〔柯〕邪氣稽留於皮毛肌肉之間。固非桂枝之可解。已經汗過。又不宜麻黃湯之峻攻。故取桂枝湯三分之二。麻黃湯三分之一。合而服之。再解其肌。微開其表。審發汗於不發之中。又用桂枝後。更用麻黃法也。後人合為一方者。是大背仲景比較二方之輕重。偶中出奇之妙理矣。〔張〕詳此方與各半。藥品不殊。惟銖分稍異。而證治攸分。可見仲景於差多差少之間。分毫不苟也。
傷寒類方云。此與桂枝麻黃各半湯。意略同。但此因大汗出之後。故桂枝略重。而麻黃略輕。
服桂枝湯。大汗出後。大煩渴不解。脈洪大者。白虎加人參湯主之。(脈上。玉函。脈經。有若字。脈經。千金方。作白虎湯。)
〔成〕大汗出。脈洪大而不渴。邪氣猶在表也。可更與桂枝湯。若大汗出。脈洪大。而煩渴不解者。表裡有熱。不可更與桂枝湯。可與白虎加人參湯。生津止渴。和表散熱。〔錢〕此因大汗出後。遂至胃中津液耗竭。陽邪乘虛入里。至大煩渴而不解。上篇之大汗出。脈浮而微熱。消渴者。及中篇之發汗後。脈浮數煩渴之證。皆以誤汗亡陽。下焦無火。膀胱之氣化不行。失其蒸騰之用。故氣液不得上升。而渴也。然脈浮。則其邪仍在太陽。故以五苓散主之。今大煩渴。而脈見洪大。則邪不在太陽。而已傳入陽明矣。即陽明篇所謂。陽明脈大者。是也。故以白虎湯。解胃中之煩熱。加人參。以補其大汗之虛。救其津液之枯竭也。
白虎加人參湯方
知母(六兩) 石膏(一斤碎綿裹) 甘草(炙二兩) 粳米(六合) 人參(三兩)
上五味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。(外臺秘要。作上五味切。以水一斗二升。煮米熟。去米。納諸藥。煮取六升。去滓。溫服一升。日三。成本云。於白虎湯內加人參三兩。余依白虎湯法。案外臺所載。當仲景舊法。)
活人辨疑。化斑湯。治赤斑口燥。煩渴中暍。(即本方)
保命集。人參石膏湯。治膈消。上焦煩渴。不欲多食。
於本方。去粳米。(東垣。加黃芩。杏仁。)
徐同知方。人參白虎湯。治伏暑發渴。嘔吐身熱。脈虛自汗。(即本方)如伏暑作寒熱未解。宜和五苓散。同煎服。疹科纂要。人參白虎湯。治麻疹。化斑發疹止渴如神。
於本方。去粳米。加桔梗。竹葉。
醫史云。呂滄洲治趙氏子。病傷寒餘十日。身熱而人靜。兩手脈盡伏。俚醫以為死也。弗與藥。翁診之。三部舉按皆無。其舌苔滑。而兩顴赤如火。語言不亂。因告之曰。此子必大發赤斑。周如錦文。夫脈血之波瀾也。今血為邪熱所搏。淖而為斑。外見於皮膚。呼吸之氣。無形可依。猶溝隧之無水。雖有風不能成波讕。斑消則脈出矣。及揭其衾。而赤斑爛然。即用白虎加人參湯。化其斑。脈乃復常。繼投承氣下之愈。發斑無脈。長沙所未論。翁蓋以意消息耳。
太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。(者。千金翼。作則。發汗上。玉函。有復字。全書。作更汗。)
〔柯〕本論無越婢證。亦無越婢方。不知何所取義。竊謂其二字。必誤也。此熱多。是指發熱。不是內熱。無陽。是陽已虛。而陰不虛。不煩不躁。何得妄用石膏。觀麻黃桂枝合半。桂枝二麻黃一二方。皆當汗之證。此言不可發汗。何得妄用麻黃。凡讀古人書。須傳信闕疑。不可文飾。況為性命所關者乎。且此等脈證最多。無陽不可發汗。便是仲景法旨。柴胡桂枝湯。乃是仲景佳方。若不頭項強痛。並不須合桂枝矣。讀書無目。至於病人無命。愚故表而出之。
舒氏云。熱多寒少四字。是條中關鍵。必其人平素熱盛津衰。故方中用石膏。以保其津液也。但無陽二字有誤。如果無陽。則必寒多熱少。當用附子。石膏又在所禁矣。案無陽。方氏亦嘗疑之。然猶釋為疾在陰而無在陽之義。張志聰張錫駒。從其說為解。喻氏周氏張璐。則曰無津液之謂。金鑑亦云。無太陽表脈。皆強解也。程氏云。正陽虛。錢氏云。命門真陽之虛。果然則安有用石膏之理乎。其他魏氏汪氏輩。皆屬傅會。只成氏於此一條。不下註解。蓋有所見也。至於柯氏。斷然闕疑。可謂卓越之識矣。今仍不繁引數說云。
案發汗後病篇。發汗多。亡陽譫語者。不可下。與柴胡桂枝湯。和其榮衛。以通津液。後自愈。柯氏以柴胡桂枝湯。主此條證者。以其無陽。乃亡陽之義故也。
桂枝二越婢一湯方
桂枝(去皮) 芍藥 甘草(各十八銖。炙。成本。無炙字。) 大棗(四枚擘) 生薑(一兩二銖切。玉函。千金翼。二作三。成本。作三錢。蓋訛。) 石膏(二十四銖。碎。綿裹。) 麻黃
上七味。以水五升。煮麻黃一二沸。去上沫。納諸藥。煮取二升。去滓。溫服一升。本云。當裁為越婢湯桂枝湯。合之飲一升。今合為一方。桂枝湯二分。越婢湯一分。(【原注】臣億等謹案桂枝湯方。桂枝。芍藥。生薑。各三兩。甘草二兩。大棗十二枚。越婢湯方。麻黃二兩。生薑三兩。甘草二兩。石膏半斤。大棗十五枚。今以算法約之。桂枝湯。取四分之一。即得桂枝。芍藥。生薑。各十八銖。甘草十二銖。大棗三枚。越婢湯。取八分之一。即得麻黃十八銖。生薑九銖。甘草六銖。石膏二十四銖。大棗一枚。八分之七。棄之二湯所取相合。即共得桂枝。芍藥。甘草。麻黃。各十八銖。生薑一兩三銖。石膏二十四銖。大棗四枚合方。舊云桂枝三。今取四分之一。即當云桂枝二也。越婢湯方。見仲景雜方中。外臺秘要。一云。起脾湯。。煮麻黃上。玉函。千金翼。有先字。云。玉函。成本。作方。玉函。煎法二婢字。並作脾。案一云起脾湯。見外臺肉極門。)
〔成〕胃為十二經之主。婢治水穀。為卑藏。若婢。內經曰。脾主為胃行其津液。是湯所以謂之越婢者。以發越脾氣。通行津液。外臺方。一名越脾湯。即此義也。〔柯〕此大青龍。無桂枝杏仁。與麻黃杏仁石膏湯。同為涼解表裡之劑。此不用杏仁之苦。而用薑棗之辛甘。可以治太陽陽明合病。熱多寒少。而無汗者。猶白虎湯證。背微惡寒之類。而不可以治脈弱無陽之證也。
案越婢。未審何義。成氏引外臺。為發越脾氣。似穩當。續醫說。引趙良仁金匱衍義。駁成注。然其說與成同。方氏喻氏。以婢女之義為解。亦未太允。至錢氏云以此治越人之婢而得效。杜撰甚矣。
服桂枝湯。或下之。仍頭項強痛。翕翕發熱。無汗。心下滿微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。(脈經。千金翼。無或字。仍字。滿下。玉函。有而字。脈經。無白字。)
〔成〕頭項強痛。翕翕發熱。雖經汗下。為邪氣仍在表也。心下滿微痛。小便利者。則欲成結胸。今外證未罷。無汗小便不利。則心下滿微痛。為停飲也。與桂枝湯。以解外。加茯苓白朮。利小便行留飲也。〔錢〕頭項強痛。中風傷寒。均有之證也。翕翕發熱。是熱在皮毛。中風證也。無汗。則又傷寒之本證矣。就此諸證。為風寒兼有無疑矣。而但服桂枝湯。是治風而未治寒也。故仍頭項強痛。翕翕發熱。無汗而不解也。又或誤下之。所以有心下滿微痛之證。乃下後邪氣陷入。而欲結也。小便不利。太陽之熱邪。內犯膀胱。氣化不行也。治之以桂枝去桂加茯苓白朮湯。未詳其義。恐是後人傳寫之誤。未可知也。即或用之。恐亦未能必效也。仲景立法。豈方不對證。而能為後世訓乎。余竊疑之。大約是歷年久遠。後人舛誤所致。非仲景本來所繫原方。近代名家。悉遵成氏之訓。俱強解以合其說。謂用之而諸證悉愈。吾不信也。
案成注不及去桂之義。但云桂枝湯以解外。則成所注本。無去桂二字歟。若不去桂。而用此方於此證。或有效驗。王肯堂以降。多為水飲所致。然無的據。金鑑則依桂枝去芍藥之例。為去芍藥之誤。其說亦難從矣。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
芍藥(三兩) 甘草(二兩炙) 生薑(切) 白朮 茯苓(各三兩) 大棗(十二枚擘)
上六味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。小便利則愈。本云桂枝湯。今去桂枝。加茯苓白朮。(玉函。六味下。有㕮咀字。八升。作七升。云。作方。成本。不載本方。第十卷云。於桂枝湯內。去桂枝。加茯苓。白朮。各三兩。余仿前法煎服。小便利則愈。)
傷寒類方云。凡方中有加減法。皆佐使之藥。若去其君藥。則另立方名。今去桂枝。而仍以桂枝為名。所不可解也。
傷寒脈浮。自汗出。小便數。心煩。微惡寒。腳攣急。反與桂枝。欲攻其表。此誤也。得之便厥。咽中干。煩躁吐逆者。作甘草乾薑湯與之。以復其陽。若厥愈。足溫者。更作芍藥甘草湯與之。其腳即伸。若胃氣不和。譫語者。少與調胃承氣湯。若重發汗。復加燒針者。四逆湯主之。(心煩。玉函。作頗字。云。論曰心煩。脈經。作頗覆。注。仲景。作心煩。成本。桂枝下。有湯字。是。躁。作燥。誤。玉函。腳上。有兩字。脈經。無調胃字。)
〔成〕脈浮自汗出。小便數。而惡寒者。陽氣不足也。心煩腳攣急者。陰氣不足也。陰陽血氣俱虛。則不可發汗。若與桂枝湯攻表。則又損陽氣。故為誤也。得之便厥。咽中干。煩躁吐逆者。先作甘草乾薑湯。復其陽氣。得厥愈足溫。乃與芍藥甘草湯。益其陰血。則腳踁得伸。陰陽雖復。其有胃燥譫語。少與調胃承氣湯。微溏以和其胃。重發汗為亡陽。加燒針則損陰。內經曰。榮氣微者。加燒針則血不流行。重發汗復燒針。是陰陽之氣大虛。四逆湯以復陰陽之氣。〔鑑〕是當與桂枝增桂加附子湯。以溫經止汗。今反與桂枝湯。攻發其表。此大誤也。〔汪〕脈浮自汗出。小便數者。陽虛氣不收攝也。心煩者。真陽虛脫。其氣浮游而上走也。咽中干煩躁者。誤汗損陽。津液耗竭。陽虛煩躁。作假熱之象也。吐逆者。陰寒氣盛而拒膈也。〔程〕脈浮自汗出。雖似桂枝證。而頭項不痛。知陽神自歉於上部。陽明內結。得之自汗出小便數上。蓋津液外越。而下部之陰分。更無陽以化氣也。故陽回而結未破。不妨少從胃實例。一去其胃燥。〔鑑〕若重發汗者。謂不止誤服桂枝湯。而更誤服麻黃湯也。或復加燒針。劫取其汗。以致亡陽證具。則又非甘草乾薑湯所能治。故又當與四逆湯。以急救其陽也。
甘草乾薑湯方
甘草(四兩炙) 乾薑(二兩)
上二味。以水三升。煮取一升五合。去滓。分溫再服。(玉函。甘草二兩。成本。乾薑下。有炮字。玉函。成本。味下。有㕮咀二字。)
芍藥甘草湯方
白芍藥(。玉函。無白字。) 甘草(各四兩炙)
上二味。以水三升。煮取一升五合。去滓。分溫再服。(玉函。成本。味下。有㕮咀二字。成本。五合。作半。服下。有之字。)
〔柯〕仲景回陽。每用附子。此用乾薑甘草者。正以見陽明之治法。夫太陽少陰。所謂亡陽者。先天之元陽也。故必用附子之下行者回之。從陰引陽也。陽明所謂亡陽者。後天胃脘之陽也。取甘草乾姜以回之。從乎亡也。蓋桂枝之性辛散。走而不守。即佐以芍藥。尚能亡陽。乾薑之味苦辛。守而不走。故君以甘草。便能回陽。然先天太少之陽不易回。回則諸證悉解。後天陽明之陽雖易回。既回而前證仍在。變證又起。故更作芍藥甘草湯繼之。蓋脾主四肢。胃主津液。陽盛陰虛。脾不能為胃行津液。以灌四旁。故足攣急。用甘草以生陽明之津。芍藥以和太陰之液。其腳即伸。此亦用陰和陽法也。甘草乾薑湯。得理中之半。取其守中。不須其補中。芍藥甘草湯。減桂枝之半。用其和里。不取其攻表。
胡遵程方注云。甘草乾薑湯。即四逆湯。去附子也。辛甘合用。專復胸中之陽氣。其夾食夾陰。面赤足冷。發熱喘咳。腹痛便滑。外內合邪。難於發散。或寒藥傷胃。合用理中。不便參朮者。並宜服之。真胃虛挾寒之聖劑也。若夫脈沉畏冷。嘔吐自利。雖無厥逆。仍屬四逆湯。芍藥甘草湯。此即桂枝湯。去桂枝薑棗也。甘酸合用。專治營中之虛熱。其陰虛陽乘。至夜發熱。血虛筋攣。頭面赤熱。過汗傷陰。發熱不止。或誤用辛熱。擾其營血。不受補益者。並宜用之。真血虛挾熱之神方也。
外臺。備急。療吐逆水米不下。乾薑甘草湯。(即本方)
直指方。乾薑甘草湯。治脾中冷痛。嘔吐不食。
於本方。加大棗一枚。
又甘草乾薑湯。治男女諸虛出血。胃寒不能引氣歸元。無以收約其血。(即本方)
朱氏集驗方。二神湯。治吐血極妙。治男子婦人。吐紅之疾。蓋是久病。或作急勞。損其榮衛。塞滯氣上。血之妄行所致。若投以藕汁生地黃等涼劑治之。必求其死矣。每遇患者。用藥甚簡。(即甘草乾薑湯)每服二錢。水一中盞。煎至五七沸。帶熱呷。空心日午進之。和其氣血榮衛。自然安痊。不可不知。
證治要訣。飲酒過多而衄甚。則用理中湯。加乾葛。川芎。各半錢。或止用乾薑甘草二味。
證治準繩。曹氏必用方。吐血。須煎乾姜甘草。作湯與服。或四物理中湯亦可。如此無不愈者。若服生地黃竹茹藕汁。去生便遠。
魏氏家藏方。六半湯。治熱濕腳氣。不能行步。
即芍藥甘草湯。入無灰酒少許。再煎服。
朱氏集驗方。去杖湯。治腳弱無力。行步艱難。友人戴明遠用之有驗。(即芍藥甘草湯)
活人事證方。神功散。治消渴。(即芍藥甘草湯)
醫學心悟。芍藥甘草湯。止腹痛如神。脈遲為寒。加乾薑。脈洪為熱。加黃連。
調胃承氣湯方
大黃(四兩去皮清酒洗。陽明篇。玉函。無去皮字。洗。成本。玉函。作浸。) 甘草(二兩炙。外臺。作三兩。) 芒硝(半升。千金翼。作半兩。全書。方本。作半觔。)
上三味。以水三升。煮取一升。去滓。納芒硝。更上火。微煮令沸。少少溫服之。(陽明篇。上三味切。以水三升。煮二物至一升。去滓。納芒硝。更上微火一二沸。溫頓服之。以調胃氣。成本。玉函。味下。有㕮咀二字。)
〔汪〕誤與桂枝湯。復與甘草乾薑湯。薑桂辛熱。耗胃中津液。因而譫語。方後云。少少溫服。此不過暫假之。以和胃氣。而止譫語也。〔徐〕仲景用此湯。凡七見。或因吐下津干。或因煩滿氣熱。總為胃中燥熱不和。而非大實滿者比。故不欲其速下。而去枳樸。欲其戀鬲而生津。特加甘草。以調和之。故曰調胃。〔柯〕不用氣藥。而立名承氣者。調胃所以承氣也。經曰。平人胃滿則腸虛。腸滿則胃虛。更虛更實。故氣得上下。今氣之不承。由胃家之熱實。必用硝黃。以濡胃家之糟粕。而氣得以下。同甘草。以生胃家之津液。而氣得以上。推陳之中。便寓致新之義。一攻一補。調胃之法備矣。
千金方。本方。加枳實五枚。單名承氣湯。
外臺。集驗。生地黃湯。療傷寒有熱。虛羸少氣。心下滿。胃中有宿食。大便不利。
於本方。加生地黃三斤。大棗二十枚。
聖濟總錄。大黃湯。灸發背後服之方。
於本方。去甘草。
十形三療。一小兒。小溲不通。號跳旋轉。下則成砂石。大便秘。肛門脫出一二寸。戴人曰。此下焦塞也。不吐不下。則何以開。不令飲水。小溲何以利。以調胃承氣湯一兩。加牽牛子頭末三錢。河水煎服。又用瓜蒂末。糊丸芥子許。六十丸吞下。上吐下瀉。一時齊出。有膿有血。湧泄既定。令飲新水。二三十次。每次飲一盞。其病如失。試效方。調胃承氣湯。治消中渴而飲食多。
衛生寶鑑。治面熱。以本方七錢。加黃連二錢。犀角一錢。(案張氏醫通云。飲食不節。則胃病。胃病則氣短。精神少。而生大熱。有時火上行。而獨燎其面。針經云。面熱者。足陽明病。調胃承氣湯。加犀角。川連。)
又牛黃通膈湯。覺中風一二日。實則急宜下之。
於本方。加牛黃。與芒硝同研末。調服。
又破棺丹。治瘡腫一切風熱。
即本方。為末。煉蜜丸。
醫壘元戎。治大頭病。本方。加牛蒡子。寒水石。為細末。煉蜜酒服。
又滌毒散。治時氣疙瘩。五發瘡瘍。喉閉雷頭。
於本方。加當歸。
又玉燭散。本方。與四物湯。各半合。
經驗良方。調胃承氣湯。治熱留胃中發斑。及服熱藥過多。亦發斑。此藥主之。
四逆湯方
甘草(二兩炙。千金翼。霍亂門。作一兩) 乾薑(一兩半) 附子(一枚生用去皮破八片。玉函。作生去皮破)
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強人可大附子一枚。乾薑三兩。(味下。成本。有㕮咀二字。)
〔錢〕四逆湯者。所以治四肢厥逆。而名之也。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。陽盛則四肢實。即陰陽應象論之清陽實四肢也。靈樞終始篇云。陽受氣於四末。陰受氣於五臟。蓋以谷入於胃。氣之清者為營。行於脈中。濁者降於下焦。為命門真陽之所蒸騰。其氣直達皮膚。而為衛氣。先充滿於四末。然後還而溫肌肉。密腠理。行於陰陽。各二十五度。故四肢為諸陽之本。此以真陽虛衰。陰邪肆逆。陽氣不充於四肢。陰陽不相順接。故手足厥冷。而為厥逆咽中干也。若重發其汗。更加燒針取汗。則孤陽將絕矣。仲景急以溫經復陽為治。故立四逆湯。其以甘草為君者。以甘草甘和而性緩。可緩陰氣之上逆。乾薑溫中。可以救胃陽。而溫脾土。即所謂四肢皆稟氣於胃。而不得至經。必因於脾。乃得稟焉。此所以脾主四肢也。附子辛熱。直走下焦。大補命門之真陽。故能治下焦逆上之寒邪。助清陽之升發。而騰達於四肢。則陽回氣暖。而四肢無厥逆之患矣。是以名之曰四逆湯也。
顧憲章傷寒溯源集云。案言四者。四肢之省文也。四肢。自指至肘。足至膝。是也。其病為深。凡言手足者。自指至腕。足至踝而已。其病尚淺。仲景下字不苟。其輕重淺深。一覽瞭然矣。。案四逆字。見於靈素。亦是四肢厥逆之義。柯氏謂本方脫人參。乃以四物救逆名之。誤也。
吳遵程方注云。從前附子。皆野生。大者極是難得。重半兩者即少。不若今時之種附子。重一兩外也。近世用二三錢一劑。即與仲景時二三枚分三劑相等耳。
醫經會解云。陰毒心硬肢冷。加麝香。皂莢。俱用少許。嘔吐涎沫。或小腹痛。加鹽炒吳茱萸。半夏。生薑。嘔吐不止。加半夏。生薑汁。瀉不止。加白朮。人參。黃耆。茯苓。開麻。
名醫類案云。郭雍治一人。盛年恃健不善養。因極飲冷酒食。內外有所感。初得疾。即便身涼自利。手足厥。額上冷汗不止。遍身痛。呻吟不絕。偃臥不能轉側。心神俱無昏憒。不恍惚。請醫視之。治不力。言曰。此證甚重。而病人甚靜。殊不昏憒。身重不能起。自汗自利。四肢厥。此陰證無疑也。又遍身痛。不知處所。出則身如被杖。陰毒證也。當急治之。醫言謬悠不可聽。郭令服四逆湯。灸關元及三陰交。未知。加服九鍊金液丹。利厥汗證少止。稍緩藥艾。則諸證復出。再急灸治。如此進退者三。凡三日兩夜。灸千餘壯。服金液丹。亦千餘粒。四逆湯一二斗。方能住灸湯藥。陽氣雖復。而汗不出。證復如太陽病。未敢服藥。以待汗二三日。復大煩躁飲水。次則譫語斑出。熱甚無可奈何。復與調胃承氣湯。得利大汗而解。陰陽反覆。有如此者。前言煩躁不可投涼藥。此則可下證具。非小煩躁而已。故不同也。
問曰。證象陽旦。案法治之。而增劇。厥逆。咽中干。兩脛拘急。而譫語。師曰。言夜半手足當溫。兩腳當伸。後如師言。何以知此。答曰。寸口脈浮而大。浮為風。大為虛。風則生微熱。虛則兩脛攣。病形象桂枝。因加附子參其間。增桂令汗出。附子溫經。亡陽故也。厥逆。咽中干。煩躁。陽明內結。譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還。兩足當熱。脛尚微拘急。重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸。以承氣湯微溏。則止其譫語。故知病可愈。(玉函。無師曰之曰。此。作之。為字上。並有即字。參。作於。無重字。成本。為上。並有則字。病形。作病證。躁。作燥。)
〔成〕陽旦。桂枝湯別名也。〔程〕此條。即上條註腳。借問答。以申明其義也。證象陽旦句。應前條傷寒脈浮自汗出。小便數。心煩微惡寒。腳攣急一段。案法治之句。應前條反與桂枝湯。欲攻其表一段。而增劇。至拘急而譫語句。應前條此誤也。得之便厥。咽中干。煩躁吐逆者一段。師言夜半手足當溫。兩脛當伸。後如師言。何以知此句。應前條已用甘草湯。並調胃承氣湯一段。答曰寸口脈浮而大。浮則為風。大則為虛。風則生微熱。虛則兩脛攣。證象桂枝。因加附子參其間。增桂令汗出。附子溫經。亡陽故也數句。發明以補出前證病源。及用桂枝之誤。見證象桂枝而實非桂枝證。將成亡陽也。厥逆。咽中干。煩躁。陽明內結。譫語煩亂。申敘前證。以著亡陽之實。更飲甘草湯。夜半陽氣回。兩足當溫。重應前條甘草乾薑湯一段。脛尚微拘急。重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸。重應前條芍藥甘草湯一段。以承氣湯微溏。則止其譫語。重應前條調胃承氣湯一段。故知其病可愈。亦非泛結。見其愈也。由於救之得法。萬一為煩躁譫語等證所惑。而大青龍之見。不無交互於胸中。欲其病之愈也得乎。〔錢〕象桂枝湯證。故仍於桂枝湯中。加附子參於其間。則真陽有助。不患其汗泄。故又增桂令汗出。以解衛分之陽邪也。其所以加附子溫經者。以下焦無陽也。此法。即誤汗亡陽。桂枝加附子湯。乃為傷寒脈浮。自汗出。小便數。心煩微惡寒。腳拘攣之正治也。若不察其微惡寒。腳拘攣之亡陽虛證。已經反與桂枝湯。誤攻其表。使陽氣愈虛。陰邪上逆。以致厥逆咽中乾等證也。
案喻氏以陽旦湯。為千金方桂枝加黃芩之方。魏氏汪氏錢氏輩。引數證辨其非。以文繁不載於斯。案柯氏注本。闕此一條。詳其文義。似後人所增。柯氏刪之。實有所見也。
卷二
卷二
卷三
辨太陽病脈證並治下
問曰。病有結胸。有臟結。其狀何如。答曰。按之痛。寸脈浮。關脈沉。名曰結胸也。何謂臟結。答曰。如結胸狀。飲食如故。時時下利。寸脈浮。關脈小細沉緊。名曰臟結。舌上白苔滑者難治。(玉函。作其脈寸口浮。關上自沉。時時下利云云。作時小便不利。陽脈浮。關上細沉而緊。張錫駒本。胎。作苔。)
〔汪〕此言結胸病狀與臟結。雖相似而各別。夫結胸臟結。何以云太陽病。以二者皆太陽病誤下所致也。蓋結胸病。始因誤下。而傷其上焦之陽。陽氣既傷。則風寒之邪。乘虛而入。上結於胸。按之則痛者。胸中實也。寸浮關沉者。邪氣相結。而為實之診也。若臟結病。則不然。其始亦因誤下。而傷其中焦之陰。陰血既傷。則風寒之邪。亦乘虛而入。內結於臟。狀如結胸者。以臟氣不平。逆於心下故也。飲食如故者。胸無邪阻。而胃中空也。時時下利者。臟虛邪結。不能運化。胃中之水穀。不泌別不分清。因偏滲於大腸。而作利也。寸浮關沉者。結胸脈也。今診關脈。兼得小細緊者。則是臟虛。而風寒之邪內結可知。舌上白苔者。經云。丹田有熱。胸中有寒。今者苔滑。則是舌濕潤而冷也。此係誤下太過。而變成臟寒之證。故難治也。按結胸證。其人本胃中挾食。下之太早。則食不能去。外邪反入。結於胸中。以故按之則痛。不能飲食。臟結證。其人胃中本無食。下之太過。則臟虛邪入。冷積於腸。所以狀如結胸。按之不痛。能飲食。時下利。舌上苔滑。此非真寒證。乃過下之誤也。〔魏〕人知仲景辨結胸非臟結為論。不知仲景正謂臟結與痞有相類。而與結胸實不同耳。蓋結胸者。陽邪也。痞與臟結。陰邪也。痞則尚有陽浮於上。臟結則上下俱無陽獨陰矣。陰氣內滿。四逆湯證之對也。
金鑑曰。案此條舌上白苔滑者難治句。前人舊注。皆單指臟結而言。未見明晰。誤人不少。蓋舌苔白滑。即結胸證具。亦是假實。舌苔干黃。雖臟結證具。每伏真熱。臟結陰邪。白滑為順。尚可溫散。結胸陽邪。見此為逆。不堪攻下。故為難治。由此可知。著書立論。必須躬親體驗。真知灼見。方有濟於用。若徒就紙上陳言。牽強附會。又何異案圖索驥耶。。案金鑑此說。未知於經旨如何。然繫於實驗。故附於此。
案汪注。結胸傷上焦之陽氣。臟結傷中焦之陰氣。於理未允。
案胎。錫駒作苔。原於龐氏總病論。知是胎本苔字。從肉作胎。與胚胎之胎。義自別。又聖惠方。載本經文。亦並作苔。
臟結無陽證。不往來寒熱。(【原注】一云。寒而不熱。)其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。(不往來寒熱。脈經。作寒而不熱。苔滑。巢源。作不胎。龐氏。胎。作苔。錫駒同。)
〔柯〕結胸。是陽邪之陷。尚有陽症見於外。故脈雖沉緊。有可下之理。臟結。是積漸凝結而為陰。五臟之陽已竭也。外無煩躁潮熱之陽。舌無黃黑芒刺之苔。雖有硬滿之症。慎不可攻。理中四逆輩溫之。尚有可生之義。
案臟結。補亡論。王朝奉刺關元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蘊要曰。灸氣海關元穴。宜人參三白湯。加乾薑。寒甚者加附子。全生集曰。灸關元。與茱萸四逆加附子湯。以上宜撰用。準繩曰。王朝奉服小柴胡湯。其已云不往來寒熱。何用小柴胡湯。是甚謬矣。金鑑。程知云。經於臟結白苔滑者。只言難治。未嘗言不可治也。只言臟結無熱。舌苔滑者。不可攻。未嘗言臟結有熱。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有熱。胸中有寒之證。必有和解其熱。溫散其寒之法。俾內邪潛消。外邪漸解者。斯則良工之苦心乎。。汪氏云。臟結本無可下之證。成注云。於法當下者。誤。集註。潘氏曰。案文義。若臟結有陽證。亦屬可攻。此說亦恐不必矣。。案反字。對結胸煩躁而言。
病發於陽。而反下之。熱入因作結胸。病發於陰。而反下之。(【原注】一作汗出。)因作痞也。所以成結胸者。以下之太早故也。(成本。痞下。無也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。)
〔成〕云發熱惡寒者。發於陽也。而反下之。則表中陽邪入里。結於胸中。為結胸。無熱惡寒者。發於陰也。而反下之。表中之陰入里。結於心下為痞。〔錢〕發於陽者。邪在陽經之謂也。發於陰者。邪在陰經之謂也。反下之者。不當下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解。而曰反下。一則以始終不可下。而曰反下也。因者。因誤下之虛也。結胸則言熱入者。以發熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入。而為結胸。以熱邪實於裡。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋陰病本屬無陽。一誤下之。則陽氣愈虛。陰邪愈盛。客氣上逆。即因之而為痞硬。如甘草半夏生薑三瀉心湯證是也。末句但言下早為結胸之故。而不及痞者。以邪在陽經而未解。邪猶在表。若早下之。則裡虛而邪熱陷入。致成結胸。若表邪已解而下之。自無變逆之患。故以下早為嫌。至於邪入陰經之證。本無可下之理。陰經雖有急下之條。亦皆由熱邪傳裡。非陰經本病也。除此以外。其可反下之乎。〔程〕發於陽者。從發熱惡寒而來。否則熱多寒少者。下則表熱陷入。為膻中之陽所格。兩陽相搏。是為結胸。結胸為實邪。發於陰者。從無熱惡寒而來。否亦寒多熱少者。下則虛邪上逆。亦為膻中之陽所拒。陰陽互結。是為痞。痞為虛邪。〔張〕病發於陽者。太陽表證誤下。邪結於胸也。病發於陰者。皆是內挾痰飲。外感風寒。中氣先傷。所以汗下不解。而心下痞也。或言中風為陽邪。傷寒為陰邪。(方喻金鑑。皆然。)安有風傷衛氣。氣受傷而反變為結胸。寒傷營血。血受傷而反成痞之理。復有誤認直中陰寒之陰。下早變成痞者。則陰寒本無實熱。何得有下早之變。設陰結陰躁。而誤下之。立變危逆。恐不至於成痞停日。待變而死也。
案發於陽。發於陰。成氏程氏錢氏。皆原於太陽上篇第八條之義。然所謂陰。非少陰直中之謂。但是寒邪有餘。後世所謂挾陰之證。若果直中純陰。則下之有不立斃者乎。張氏所論。雖似於經旨未明切。而驗之病者。往往有如此者。故並採而錄之。張兼善駁成氏。以陰陽為表裡。柯氏亦以為外內。周氏則云。發於陰者。洵是陰證。但是陽經傳入之邪。皆不可從也。
總病論曰。發熱惡寒。為發於陽。誤下則為結胸。無熱惡寒。為發於陰。誤下則為痞氣。。案成注原於此。
病源候論。結胸者。謂熱毒結聚於心胸也。否則。心下滿也。按之自軟。但氣痞耳。不可復下也。又痞者。塞也。言腑臟痞塞。不宣通也。釋名曰脴。痞也。氣痞結也。說文。徐曰。痞。病結也。直指方曰。乾上坤下。其卦為否。陽隔陰而不降。陰為陽而不升。此否之所以痞而不通也。傷寒百問經絡圖曰。但滿而不痛者為痞。任人揉按。手不佔護。按之且快意。
結胸者。項亦強。如柔痓狀。下之則和。宜大陷胸丸。(玉函。千金翼。項上。有其字痓。玉函。脈經。作痙。是。)
〔成〕結胸病項強者。為邪結胸中。胸膈結滿。心下緊實。但能仰而不能俯。是項強也。〔程〕夫從胸上結硬。而勢連甚於下者。大陷胸湯。不容移易矣。若從胸上結硬。而勢連甚於上者。緩急之形既殊。則湯丸之制稍異。結胸而至項亦強。如柔痙狀。如邪液布滿胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和養其筋脈矣。胸邪至此。緊逼較甚。下之則和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸湯。為大陷胸丸。峻治而行以緩。得建瓴之勢。而復與邪相當。是其法也。〔柯〕頭不痛而項猶強。不惡寒而頭汗出。故如柔痙狀。
大陷胸丸方
大黃(半斤) 葶藶子(半升熬) 芒硝(半升) 杏仁(半升去皮尖熬黑)
上四味。搗篩二味。納杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如彈丸一枚。別搗甘遂末一錢匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。溫頓服之。一宿乃下。如不下更服。取下為效。禁如藥法。(白蜜二合。玉函。千金。並翼外臺。作一兩。)
〔錢〕大黃芒硝甘遂。即大陷胸湯。白蜜一合。亦即十棗湯中之大棗十枚也。增入葶藶杏仁者。蓋以胸為肺之所處。膻中為氣之海。上通於肺而為呼吸。邪結胸膈。硬滿而痛。氣道阻塞。則有少氣躁煩。水結胸脅之害。故用葶藶甘遂。以逐水瀉肺。杏仁以利肺下氣也。所用不過一彈丸。劑雖大而用實小也。和之以白蜜。藥雖峻而佐則緩也。豈如承氣陷胸湯之人行十里二十里之迅速哉。
吳氏曰。凡云丸者。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。後抵當丸理中丸同。凡云彈丸及雞子黃者以四十梧桐子准之。(案出本草序例。)
千金方秘澀門。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名練中丸。主宿食不消。大便難。肘後方。名承氣丸。龐氏總病論曰。虛弱家。不耐大陷胸湯。即以大陷胸丸下之。
結胸證。其脈浮大者。不可下。下之則死。
〔喻〕胸既結矣。本當下以開其結。然脈浮大。則表邪未盡。下之。是令其結而又結也。所以主死。此見一誤不堪再誤也。
張兼善曰。脈浮大。心下雖結。其表邪尚多。未全結也。若輒下之。重虛其里。外邪復聚。而必死矣。柴胡加桂枝幹薑湯。以和解之。
案汪氏引補亡論。常器之云。可與增損理中丸。如未效。用黃連巴豆。搗如泥。封臍上。灼艾灸熱漸效。此蓋臟結治法。恐與此條證。不相涉也。汪氏以為不可用。是矣。
案方氏錢氏程氏。以大為虛脈。恐非是也。
結胸證悉具。煩躁者亦死。(玉函。煩。作而。)
〔喻〕亦字承上。〔成〕結胸證悉具。邪結已深也。煩躁者。正氣散亂也。邪氣勝正。病者必死。〔程〕此時下之則死。不下亦死。唯從前失下。至於如此。須玩一悉字。
太陽病脈浮而動數。浮則為風。數則為熱。動則為痛。數則為虛。頭痛發熱。微盜汗出。而反惡寒者。表未解也。醫反下之。動數變遲。膈內拒痛。(【原注】一云。頭痛即眩。)胃中空虛。客氣動膈。短氣躁煩。心中懊憹。陽氣內陷。心下因硬。則為結胸。大陷胸湯主之。若不結胸。但頭汗出。余處無汗。劑頸而還。小便不利。身必發黃。(膈內拒痛。玉函。脈經。千金翼。作頭痛即眩。客氣。外臺。作客熱。余處。玉函。脈經。作其餘。全書。脫處字。劑。脈經。千金翼。作齊。黃下。成本。有也字。袁表沈際飛本脈經。有屬柴胡梔子湯六字。金鑑云。數則為虛句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。)
〔成〕動數。皆陽脈也。當責邪在表。睡而汗出者。謂之盜汗。為邪氣在半表半裡。則不惡寒。此頭痛發熱。微盜汗出。反惡寒者。表未解也。當發其汗。醫反下之。虛其胃氣。表邪乘虛則陷。邪在表則見陽脈。邪在裡則見陰脈。邪氣內陷。動數之脈。所以變遲。而浮脈獨不變者。以邪結胸中。上焦陽結。脈不得而沉也。客氣者。外邪乘胃中空虛入里。結於胸膈。膈中拒痛者。客氣動膈也。金匱要略曰。短氣不足以息者。實也。短氣躁煩。心中懊憹。皆邪熱為實。陽氣內陷。氣不得通於膈。壅於心下。為硬滿而痛。成結胸也。與大陷胸湯。以下結熱。若胃中空虛。陽氣內陷。不結於胸膈。下入於胃中者。遍身汗出。則為熱越。不能發黃。若但頭汗出。身無汗劑頸而還。小便不利者。熱不得越。必發黃也。〔方〕太陽之脈本浮。動數者。欲傳也。浮則為風四句。承上文以釋其義。頭痛至表未解也。言前證。然太陽本自汗。而言微盜汗。本惡寒而言反惡寒者。稽久而然也。醫反下之。至大陷胸湯主之。言誤治之變。與救變之治。膈。心胸之間也。拒。格拒也。言邪氣入膈。膈氣與邪氣。相格拒而為痛也。空虛。言真氣與食氣。皆因下而致虧損也。客氣。邪氣也。陽氣。客氣之別名也。以本外邪。故曰客氣。以邪本風。故曰陽氣。裡虛而陷入。故曰內陷。〔汪〕夫曰膈內。曰心中。曰心下。皆胸之分也。名曰結胸。其邪實陷於胃。胃中真氣虛。斯陽邪從而陷入於胸。作結硬之形也。補亡論。常器之云。發黃者。與茵陳蒿湯。煎茵陳濃汁。調五苓散。亦可。
錢氏云。表未解。乃桂枝湯證也。竊疑當是柴胡桂枝湯證。又云。動數之脈。變遲之後。陽邪已陷。豈尚有浮脈乎。必無浮脈再見之理矣。
明理論曰。傷寒盜汗。非若雜病者之責其陽虛而已。是由邪在半表半裡使然也。何者。若邪氣一切在表於衛。則自汗出。此則邪氣侵行於里。外連於表邪。及睡則衛氣行於里。乘表中陽氣不致。津液得泄。而為盜汗。亦非若自汗有為之虛者。有為之實者。其於盜汗。悉當和表而已。
案客氣。外臺。作客熱。知是陽氣。乃陽熱之邪氣也。
案證治準繩。載朱震亨說云。胃中空虛。短氣煩躁。虛之甚矣。豈可迅攻之乎。以梔子豉湯。吐胸中之邪而可也。錢氏則稱朱氏不善讀書者。因歷舉七條。以辨其誤。可謂至當矣。文繁。今省之。
大陷胸湯方
大黃(六兩去皮。千金。及翼。無去皮二字。) 芒硝(一升) 甘遂(一錢匕。千金。及翼。外臺。一上。有末字。成本。脫匕字。)
上三味。以水六升。先煮大黃。取二升。去滓。納芒硝。煮一兩沸。納甘遂末。溫服一升。得快利止後服。
〔成〕大黃謂之將軍。以苦盪滌。芒硝一名硝石。以其咸能軟硬。夫間有遂。以通水也。甘遂。若夫間之遂。其氣可以直達透結。陷胸三物為允。(〔汪〕案甘遂。若夫間之遂。考周禮。凡治野。夫間有遂。注云。自一夫至千夫之田。為遂。溝洫澮所以通水於川。遂者。通水之道也。廣深各三尺曰遂。則是甘遂。乃通水之要藥。陷胸湯中。以之為君。乃知結胸證。非但實熱。此係水邪結於心下故也。。案周禮。遂人。上地夫一廛。夫間有遂。遂上有徑。十夫有溝。鄭玄注云。遂溝。皆所以通水於川也。遂深二尺。溝倍之。)〔錢〕大黃六兩。漢之六兩。即宋之一兩六錢二分。李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一甌也。每服一甌。約大黃五錢外。結胸惡症。理亦宜然。未為太過。況快利止後服乎。
明理論曰。胸為高邪。陷下以平之。故治結胸。曰陷胸湯。利藥中此為駃劑。傷寒錯惡。結胸為甚。非此湯則不能通利。大而數少。取其迅疾。分解結邪也。
柯琴方論曰。以上二方。比大承氣更峻。治水腫痢疾之初起者甚捷。然必視其人之壯實者施之。如平素虛弱。或病後不任攻伐者。當念虛虛之禍。
玉函。又大陷胸湯方。桂枝四兩。甘遂四兩。大棗十二枚。栝蔞實一枚。去皮。人參四兩。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。胸中無堅。勿服之。古方選注曰。栝蔞。陷胸中之痰。甘遂。陷經隧之水。以桂枝迴護經氣。以人參奠安裡氣。仍以大棗泄營。徐徐縱熱下行。得成陷下清化之功。。案此方。大陷胸湯證。而兼裡虛者。宜用也。故附載於此。又案亦見活人書。分兩少異。
千金翼陷胸湯。主胸中心下結堅。食飲不消方。甘遂。大黃。各一兩。栝蔞。甘草。各一兩。黃連六兩。上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。無甘遂。
傷寒六七日。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。(脈沉而緊。玉函。作其脈浮緊。石硬者。玉函。脈經。千金翼。作如石堅。)
〔程〕結胸一證。雖曰陽邪陷入。然陰陽二字。從虛實寒熱上區別。非從中風傷寒上區別。表熱盛實。轉入胃腑。則為陽明證。表熱盛實。不轉入胃腑。而陷入膈。則為結胸證。故不必誤下始成。傷寒六七日。有竟成結胸者。以熱已成實。而填塞在胸也。脈沉緊心下痛。按之石硬。知邪熱聚於此一處矣。不因下而成結胸者。必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成裡實。此處之緊脈。從痛得之。不作寒斷。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而內熱大盛。於是寒邪能變熱於裡。在胃則為傳陽明。在胸則為結胸矣。入胃則為胃實。入胸則為胸實。實者邪熱已盛而實也。〔兼〕下早結胸。事之常。熱實結胸。事之變。所入之因不同其證治則一理而已。
傷寒十餘日。熱結在裡。復往來寒熱者。與大柴胡湯。但結胸無大熱者。此為水結在胸脅也。但頭微汗出者。大陷胸湯主之。(玉函。無也但二字。)
〔喻〕治結胸之證。取用陷胸之法者。以外邪挾內飲。摶結胸間。未全入於裡也。若十餘日熱結在裡則是無形之邪熱蘊結。必不定在胸上。加以往來寒熱。仍兼半表。當用大柴胡湯。以兩解表裡之熱邪。於陷胸之義無取矣。無大熱。與上文熱實互意。內陷之邪。但結胸間。表裡之熱。反不熾盛。是為水飲結在胸脅。其人頭有微汗。乃邪結在高。而陽氣不能下達之明徵。此則主用大陷胸湯。允為的對也。後人反謂結胸之外。復有水結胸一證。(案活人書。另用小半夏加茯苓湯。)可笑極矣。〔程〕熱盡入里。表無大熱矣。無大熱。更無往來之寒可知。〔錢〕若是水飲必不與熱邪並結。則大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可謂一言破惑。
太陽病。重發汗而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱。(【原注】一云。日晡所發心胸大煩。)從心下至少腹硬滿。而痛不可近者。大陷胸湯主之。(所。玉函。無。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮熱。心胸大煩。從心下云云。蓋原於小品文。內臺方議。所下。補發字。總病。所。作則。)
〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮熱。少腹硬滿。證與陽明頗同。但小有潮熱。則不似陽明大熱。從心上至少腹手不可近。則陽明又不似此大痛。因是辨其為太陽結胸。兼陽明內實也。緣誤汗復誤下。重傷津液。不大便而燥渴潮熱。雖太陽陽明。亦屬下證。但痰飲內結。必用陷胸湯。由胸脅以及胃腸。盪滌始無餘。若但下腸胃結熱。反遺胸上痰飲。則非法矣。〔錢〕日晡。未申之時也。所者。即書云多歷年所之所也。邪從太陽誤入陽明。故從心上至少腹。無少空隙。皆硬滿而痛。至手不可近也。
案證治準繩。朱震亨云。汗下之後。表裡俱虛矣。不大便五六日。可見津液之耗。今雖有硬痛。而可以迅攻之乎。調胃承氣。緩取之乎。此乃與前用梔子豉湯之見同矣。皆坐不熟經旨而已。
案舌上燥干而渴。與臟結之舌上滑白。大分別處。
小結胸病。正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。(玉函。病。作者。滑下。無者字。)
〔成〕心下硬痛。手不可近者。結胸也。正在心下。按之則痛。是熱氣猶淺。謂之小結胸。結胸脈沉緊。或寸浮關沉。今脈浮滑。知熱未深結。與小陷胸湯。以除胸膈上結熱也。
〔王〕上文云硬滿而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之則痛。是手按之。然後作痛爾。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。則少腹不硬痛可知矣。熱微於前。故云小結胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰飲素盛。挾熱邪而內結。所以脈見浮滑也。
小陷胸湯方
黃連(一兩。玉函作二兩) 半夏(半升洗) 栝蔞實(大者一枚。成本。作一個。)
上三味。以水六升。先煮栝蔞。取三升。去滓。納諸藥。煮取二升。去滓分溫三服。(三服下。總病論。有微解下黃涎即愈七字。活人書。準繩。並同。)
〔錢〕夫邪結雖小。同是熱結。故以黃連之苦寒。以解熱開結。非比大黃之苦寒盪滌也。邪結胸中。則胃氣不行。痰飲留聚。故以半夏之辛溫滑利。化痰蠲飲。而散其滯結也。栝蔞實之甘寒。能降上焦之火。使痰氣下降也。此方之制。病小則制方亦小。即內經所云。有毒無毒。所治為主。適大小為制也。
內臺方議曰。又治心下結痛。氣喘而悶者。
汪昂醫方集解。劉心山曰。結胸。多挾痰飲。凝結心胸。故陷胸瀉心。用甘遂半夏栝蔞枳實旋覆之類。皆為痰飲而設也。
汪氏云。大抵此湯。病人痰熱內結者。正宜用之。錫駒云。案湯有大小之別。症有輕重之殊。今人多以小陷胸湯。治大結胸症。皆致不救。遂諉結胸。為不可治之證。不知結胸之不可治者。止一二節。余皆可治者也。苟不體認經旨。以致臨時推諉。誤人性命。深可嘆也。
傷寒直格曰。栝蔞實。惟銼其殼。子則不銼。或但用其中子者。非也。
醫學綱目曰。工部郎中鄭忠厚因患傷寒。胸腹滿。面黃如金色。諸翰林醫官商議。略不定。推讓曰。胸滿可下。恐脈浮虛。召孫兆至。曰。諸公雖疑。不用下藥。鄭之福也。下之必死。某有一二服藥。服之必瘥。遂下小陷胸湯。尋利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人稱服。
又曰。孫主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之則痛。脈數且澀。此胸痹也。因與仲景三物小陷胸湯。一劑而和。二劑而愈。
醫壘元戎。小陷胸湯。去半夏。加大黃。
赤水玄珠。徐文學三泉先生令郎。每下午發熱。直至天明。夜發更甚。右脅脹痛。咳嗽吊疼。坐臥俱疼。醫以瘧治。罔效。逆予診之。左弦大。右滑大搏指。予曰。內經云。左右者。陰陽之道路。據脈。肝膽之火。為痰所凝。必勉強作文。過思不決。鬱而為疼。夜甚者。肝邪實也。乃以仲景小陷胸湯為主。栝蔞一兩。黃連三錢。半夏二錢。前胡青皮各一錢。水煎飲之。夜服當歸龍薈丸。微下之。夜半痛止熱退。兩帖全安。
醫林集要。加味陷胸湯。治壅熱痞滿。胸膈痛。或兩脅痛。
於本方。加桔梗。黃芩。黃連。麥門冬。姜水煎。飢時服。利下黃涎。即安。凡瘧痢病後餘熱。留滯胸膈。及有飲酒過度。胸結痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸湯。加桔梗。枳殼。甚效。
醫學入門小調中湯。治一切痰火。及百般怪病。善調脾胃神效。
於本方。加甘草。生薑。
證治大還。加味小陷胸湯。(秘方)治火動其痰嘈雜。
於本方。加枳實。梔子。
張氏醫通。凡咳嗽面赤。胸腹脅常熱。惟手足有涼時。其脈洪者。熱痰在膈上也。小陷胸湯。(即本方)
太陽病二三日。不能臥。但欲起。心下必結。脈微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作結胸。未止者。四日復下之。此作協熱利也。(玉函。脈經。千金翼。起下。有者字。作此本寒也。反上。有而字。四下。有五字。復下。有重字。協。作挾。脈經。不上。有終字。外臺。寒分。作久寒。神巧萬全方。分。作故。王本。刪分字。金鑑云。復下之之字。當是利字。上文利未止。豈有復下之理乎。細玩自知。是必傳寫之誤。方云。末句此下。疑有脫誤。是不必矣。)
〔錢〕二三日。表邪未解。將入里而未入里之時也。不能臥。但欲起者。邪勢攪擾。坐臥不寧之狀也。若此則知邪已在胸次之陽位矣。以尚未入胃。故知心下必結。必者。決詞也。本文雖不言治法。以理推之。即梔子豉湯之類症也。若此症而脈見微弱者。其中氣本屬虛寒。尤為不可下之證。而反下之。若利隨下止。則陷入之邪。不得乘勢下走。必硬結於胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日復下之。則已誤再誤。有不至中氣不守。胃氣下陷。以虛協熱。而下利者乎。此所以重以為戒也。桂枝人參湯症。誤下而利下不止。故因虛寒而成痞硬。此條誤下利止。亦因虛寒而成結胸。均屬太陽未解之證。一痞一結。似有虛實之殊。然脈微弱而本有寒分者。其可竟以實熱待之耶。協熱二字。當與桂枝人參湯條。不甚相遠也。
案寒分。汪氏云。痰飲也。以痰飲本寒。故曰寒分。然分字不成義。當從外臺而作久寒。或依玉函等。刪之亦得。。協熱之協。成本作協並挾同。成注作挾熱利。程氏云。裡寒夾表熱而下利。是曰協熱。是也。況玉函等。作挾。可為確證矣。方氏云。協。互相和同之謂。後世注家。多宗其說。不可從矣。
案此條結胸證。乃屬虛寒。常器之云。可增損理中丸。方出外臺天行病。即理中丸。加栝蔞根。枳實。茯苓。牡蠣。云治下後虛逆。而氣已不理。而毒復上攻。結於胸中。乃於此條症。為切當矣。協熱利。成氏而降。皆云邪熱下攻腸胃。為熱利。常氏主以白頭翁湯。而此條曰脈微弱。曰有寒分。豈是熱利耶。錢氏注。似於經旨不相戾也。
太陽病下之。其脈促。(【原注】一作縱)不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸。脈緊者。必咽痛。脈弦者。必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協熱利。脈浮滑者必下血。(玉函。脈經。脈上。並有其字。協。作挾。)
〔錢〕此條詳言誤下之脈證。以盡其變。誤下之後脈促。即不能盛於上而為喘汗。亦不至陷於內而為結胸。脈雖促而陽分之邪。已自不能為患。是邪勢將衰。故為欲解。此誤下之僥倖者也。若脈仍浮者。可見表邪甚盛。不為下衰。將必乘誤下之裡虛。陷入上焦清陽之分。而為結胸矣。若脈見緊者。則下後下焦之虛陽。為少陰之陰寒所逼。循經上衝。必作咽痛也。脈弦者。邪傳少陽。經云。尺寸俱弦者。少陽受病。少陽之脈循脅。故云必兩脅拘急也。脈細數者。細則為虛。數則為熱。下後虛陽上奔。故頭痛未止。若脈見沉緊。則為下後陽虛。致下焦陰邪上逆而嘔也。沉為在裡。沉主下焦。滑為陽動。滑主裡實。誤下之後沉滑。熱在裡而仍挾表。水穀下趨。隨其誤下之勢。必為脅熱下利也。若脈浮滑。陽邪止在陽分。而邪熱下走。擾動其血。故必下血也。〔鑑〕咽痛。少陰寒熱俱有之證也。咽乾腫痛者為熱。不幹不腫而痛者為寒。故少陰論中。有甘橘湯通脈四逆湯二治法也。〔錫〕不曰必頭痛。而曰頭痛未止者。以見太陽原有之頭痛。因脈細數而未止也。〔程〕據脈見證。各著一必字。見勢所必然。考其源頭。總在太陽病。下之而來。故雖有已成壞病。未成壞病之分。但宜以活法治之。不得據脈治脈。據證治證也。
脈浮者。必結胸。王日休云。桂枝去芍藥湯。脈緊者。必咽痛者。王日休云。甘草湯。汪氏云。桔梗湯。更妙。脈弦者。兩脅拘急者。王日休云。小柴胡加桂枝。脈細數者。頭痛未止。王日休云。當歸四逆湯。常器之云。可蔥須湯。脈沉緊者。必欲嘔。王日休云。甘草乾薑湯。常器之云。七物黃連湯。脈沉滑者協熱利。王日休云。白頭翁湯。脈浮滑者。必下血。芍藥甘草湯。加秦皮。常氏云。可與類要柏皮湯。汪氏云。愚以臨證用藥。亦當活變。古方不宜執也。
金鑑曰。脈促當是脈浮。始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是脈促。始與論中結胸胸滿同義。脈緊當是脈細數。脈細數。當是脈緊。始合論中二經本脈。脈浮滑。當是脈數滑。浮滑。是論中白虎湯證之脈。數滑。是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知。。案金鑑所改。未知舊文果如是否。然此條。以脈斷證。文勢略與辨平二脈相似。疑非仲景原文。柯氏刪之。可謂有所見矣。
病在陽。應以汗解之。反以冷水潠之。若灌之。其熱被劫不得去。彌更益煩。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。與五苓散。(潠。全書。脈經。千金翼。作噀。程。錢。亦同。玉函。脈經。無冷字。脈經。外臺。無被字。劫。作卻。玉函。脈經。外臺。無彌更二字。肉。作皮。。此條。舊與小陷胸白散。合為一條。今從張氏周氏柯氏及金鑑。分為二條。喻氏魏氏。並缺此條及白散條。可疑。)
〔汪〕病在陽者。為邪熱在表也。法當以汗解之。醫反以冷水潠之。潠者。口含水噴也。若灌之。灌。澆也。灌則更甚於潠矣。表熱被水止劫。則不得去。陽邪無出路。其煩熱。必更甚於未用水之前矣。彌更益者。猶言甚之極也。水寒之氣。客於皮膚。則汗孔閉。故肉上起粒如粟也。意欲飲水不渴者。邪熱雖甚。反為水寒所制也。先與文蛤散。以解煩導水。若不瘥者。水寒與熱相搏。下傳太陽之腑。與五苓散。內以消之。外以散之。乃表裡兩解之法也。
傷寒類方曰。此熱結在皮膚肌肉之中。不在胃口。故欲飲而不渴。文蛤取其軟堅逐水。
文蛤散方
文蛤(五兩)
上一味。為散。以沸湯。和一方寸匕服。湯用五合。(一方寸匕。成本。作一錢匕。玉函。和下。有服字。無服以下五字。)
〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者。〔王〕文蛤。即海蛤粉也。河間丹溪多用之。大能治痰。〔錢〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吳中所食花蛤。俗誤呼為蒼蠃。或昌蛾者。是也。
案沈括夢溪筆談曰。文蛤。即今吳人所食花蛤也。其形一頭小一頭大。殼有花斑的便是。王氏以海蛤粉。為文蛤。恐不然也。李時珍本草附方。收此方於文蛤條。而不載於海蛤條。其意可見也。又案。文蛤。海蛤。其實無大分別。神農本經。海蛤。主治咳逆上氣。喘息煩滿。唐本。云主十二水滿急痛。利膀胱大小腸。甄權云。治水氣浮腫。下小便。本方所用。皆取於此義。
古方選注曰。文蛤。取用紫斑紋者。得陰陽之氣。若黯色無紋者。餌之令人狂走赴水。
金鑑曰。文蛤。即五倍子也。。案三因方云。文蛤。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。識者當知之。金鑑乃襲其誤耳。
案柯氏云。文蛤一味為散。以沸湯和方寸匕。服滿五合。此等輕劑。恐難散濕熱之重邪。彌更益煩者。金匱要略云。渴欲得水而貪飲者。文蛤湯主之。兼治微風脈緊頭痛。審症用方。則移彼方。而補入於此。而可也。其方。麻黃湯。去桂枝。加文蛤石膏薑棗。此亦大青龍之變局也。此說頗有理。故附載此。文蛤湯。出嘔吐噦下利篇。又消渴篇。渴欲飲水不止者。文蛤散主之。即與本方同。
寒實結胸。無熱證者。與三物小陷胸湯。白散亦可服。(【原注】一云。與三物小白散。。玉函。千金翼。無陷胸湯。及亦可服三字。作與三物小白散。金鑑云。無熱證之下。與三物小陷胸湯。當是三物白散。小陷胸湯四字。必是傳寫之誤。桔梗貝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之義。溫而能攻。與寒實之理相屬。小陷胸湯。乃性寒之品。豈可以治寒實結胸之證乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸湯。為散亦可服。案金鑑改訂為是。)
〔鑑〕結胸證。身無大熱。口不燥渴。則為無熱實證。乃寒實也。與三物白散。然此證脈必當沉緊。若脈沉遲。或證見三陰。則又非寒實結胸可比。當以枳實理中丸治之矣。〔鄭〕水寒結實在胸。則心陽被據。自非細故。用三物白散。下寒而破結。皆不得已之兵也。
總病論曰。寒實結胸。無熱症者。與三物白散。注云。小陷胸者。非也。傷寒類方曰。結胸。皆系熱陷之症。此云寒實。乃水氣寒冷所結之痰飲也。活人書云。與三物白散。無小陷胸湯亦可用七字。蓋小陷胸寒劑。非無熱之所宜也。
醫方考曰。此證或由表解裡熱之時。過食冷物。故令寒實結胸。然必無熱證者為是。
白散方
桔梗(三分) 巴豆(一分去皮心熬黑研如脂。玉函。作六銖。無如脂字。) 貝母(三分。玉函。桔梗。貝母。各十八銖)
上三味為散。納巴豆。更於臼中杵之。以白飲和服。強人半錢匕。羸者減之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利進熱粥一杯。利過不止。進冷粥一杯。身熱皮粟不解。欲引衣自覆。若以水潠之洗之。益令熱劫不得出。當汗而不汗則煩。假令汗出已。腹中痛。與芍藥三兩如上法。(冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身熱皮粟以下四十九字。玉函。外臺。並無。錢本。柯本。亦刪之。為是。錫駒亦同。志聰。刪病在膈上以下七十六字。)
〔錢〕寒實結於胸中。水寒傷肺。必有喘咳氣逆。故以苦梗開之。貝母入肺解結。又以巴豆之辛熱有毒。斬關奪門之將。以破胸中之堅結。蓋非熱不足以開其水寒。非峻不足以破其實結耳。〔柯〕白飲和服者。甘以緩之。取其留戀於胸。不使速下耳。散者。散其結塞。比湯以蕩之更精也。身熱皮粟一段。使人難解。今從刪。〔汪〕不利進熱粥。利不止進冷粥者。以熱能助藥力。冷能解藥力也。〔錫〕巴豆性大熱。進熱粥者。助其熱性。以行之也。進冷粥者。制其熱勢。以止之也。俱用粥者。助胃氣也。
案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。
外臺秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸滿。振寒脈數。咽乾不渴。時出濁唾腥臭。久久吐膿。如米粥者。為肺癰。即本方。分兩同。方後云。若利不止者。飲冷水一杯則定。
傷寒類方曰。古法二錢五分為一分。。案此宋以降事。今以一兩為一錢。則一分為二分五釐。類方又云。半錢匕。今秤約重三分。
太陽與少陽並病。頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬者。當刺大椎第一間。肺俞。肝俞。慎不可發汗。發汗則譫語脈弦。五日譫語不止。當刺期門。(五下。成本。玉函。有六字。)
〔鑑〕太陽與少陽並病。故見頭項強痛。或眩冒。時如結胸。心下痞硬之證。而曰或。曰時如者。謂兩陽歸併未定之病狀也。病狀未定。不可以藥。當刺肺俞。以瀉太陽。以太陽與肺通也。當刺肝俞。以瀉少陽。以肝與膽合也。故刺而俟之。以待其機也。苟不如此。而發其汗。兩陽之邪。乘燥入胃。則發譫語。設脈長大。則猶為順。可以下之。今脈不大而弦。五六日譫語不止。是土病而見木脈也。慎不可下。當刺期門。以直瀉其肝可也。〔汪〕當刺大椎第一間者。謂當刺大椎一穴。在第一椎之間。為背部中行之穴。乃手足三陽督脈之會。先刺之以瀉太少並病之邪。
案金鑑。以大椎第一間為肺俞。其說原於成氏。果然則當曰第三間。又金鑑。載林瀾說云。第一間。疑即商陽。在手食指內側。此乃依有二間三間穴。而云爾者。尤屬牽強。又案後條云。太陽少陽並病。心下硬。頸項強。而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正與此條同義。
本事方曰。記一婦人。患熱入血室證。醫者不識。用補血調氣藥。涵養數日。遂成血結胸。或勸用小柴胡湯。予曰。小柴胡用已遲。不可行也。無已則有一焉。刺期門穴。斯可矣。予不能針。請善針者治之。如言而愈。或者問云。熱入血室。何為而成結胸也。予曰。邪氣傳入經絡。與正氣相搏。上下流行。或遇經水。適來適斷。邪氣乘虛。而入血室。為邪迫上入肝經。肝受邪。則譫言而見鬼。復入膻中。則血結於胸也。何以言之。婦人平居。水當養於木。血當養於肝也。方未受孕。則下行之以為月事。既妊娠則中蓄之以養胎。及已產。則上壅之以為乳。皆血也。今邪逐血。並歸肝經。聚於膻中。結於乳下。故手觸之則痛。非湯劑可及。故當刺期門也。活人書。海蛤散。治血結胸。
海蛤 滑石 甘草(炙各一兩) 芒硝(半兩)
上為末。每服二錢。雞子清調下。小腸通利。則胸膈血散。膻中血聚。則小腸壅。小腸壅。膻中血不流行。宜此方。小便血數行。更宜桂枝紅花湯。發其汗則愈。
婦人中風。發熱惡寒。經水適來。得之七八日。熱除而脈遲身涼。胸脅下滿。如結胸狀。譫語者。此為熱入血室也。當刺期門。隨其實而取之。(其實間。玉函。脈經。有虛字。取。成本。作寫。脈經。取之下。有平病云。熱入血室。無犯胃氣及上三焦。與此相反。豈謂藥不謂針耶。二十六字。)
〔程〕婦人中風。發熱惡寒。自是表證。無關於里。乃經水適來。且七八日之久。於是血室空虛。陽熱之表邪。乘虛而內據之。陽入里。是以熱除。而脈遲身涼。經停邪。是以胸脅滿如結胸狀。陰被陽擾。是以如見鬼狀而譫語。凡此熱入血室故也。邪熱入而居之。實非其所實矣。刺期門以瀉之。實者去。而虛者回。即瀉法為補法耳。〔汪〕熱入血室。而瘀積必歸於肝。故隨其經之實。而用刺法以瀉之也。成注反云。審看何經氣實。更隨其實而瀉之。殊出不解。邪傳少陽。熱入血室。故作譫語等證。仲景恐人誤認為陽明腑實證。輕用三承氣。以伐胃氣。故特出一刺期門法療之。
案血室。方氏云。為營血停留之所。經血集會之處。即衝脈。所謂血海是也。諸家皆從其說。只柯氏云。血室者。肝也。肝為藏血之臟。故稱血室。以上並未見明據。陳自明婦人良方云。巢氏病源。併產寶方。並謂之胞門子戶。張仲景謂之血室。衛生寶鑑云。血室者。素問所謂女子胞。即產腸也。程式醫彀云。子宮。即血室也。張介賓類經附翼云。子戶者。即子宮也。俗名子腸。醫家以衝任之脈盛於此。則月事以時下。故名之曰血室。又案方注。原於明理論。
婦人中風七八日。續得寒熱。發作有時。經水適斷者。此為熱入血室。其血必結。故使如瘧狀。發作有時。小柴胡湯主之。
〔程〕前條之熱入血室。由中風在血來之前。邪肎容血空盡其室而入之。室中略無血。而渾是邪。故可用刺法。盡瀉其實。此條之熱入血室。由中風在血來之後。邪乘血半離其室而入之。血與熱搏所以結。正邪爭。所以如瘧狀而休作有時。邪半實而血半虛。故只可用小柴胡為和解法。〔方〕適來者。因熱入室。迫使血來。血出而熱遂遺也。適斷者。熱乘血來。而遂入之。與後血相搏。俱留而不出。故曰其血必結也。〔志〕案經水適斷四字。當在七八日之下。〔錢〕小柴胡湯中。應量加血藥。如牛膝桃仁丹皮之類。其脈遲身涼者。或少加薑桂。及酒製大黃少許。取效尤速所謂隨其實而瀉之也。若不應用補者。人參亦當去取。尤未可執方以為治也。
案熱入血室。許叔微小柴胡湯。加地黃。張璧加牡丹皮。楊士瀛云。小柴胡湯。力不及者。於內加五靈脂。
婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明瞭。暮則譫語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。(明瞭。脈經。作了了。必下。玉函。脈經。有當字。脈經注云。二字疑。)
〔成〕傷寒發熱者。寒已成熱也。經水適來。則血室虛空。邪熱乘虛。入於血室。若晝日譫語。為邪客於腑而陽爭也。此晝日明瞭。暮則譫語。如見鬼狀。是邪不入腑。入於血室。而陰爭也。陽盛譫語則宜下。此熱入血室。不可與下藥。犯其胃氣。熱入血室。血結寒熱者。與小柴胡湯。散邪發汗。此雖熱入血室。而無血結寒熱。不可與小柴胡湯發汗。以犯上焦。熱入血室。胸脅滿如結胸狀者。可刺期門。此雖熱入血室。而無滿結。不可刺期門犯其中焦。必自愈者。以經行則熱隨血去而下也。已則邪熱悉除而愈矣。所為發汗為犯上焦者。發汗則動衛氣。衛氣出上焦故也。刺期門為犯中焦者。刺期門則動營氣。營氣出中焦故也。〔方〕無。禁止之辭。犯胃氣。言下也。必自愈者。言伺其經行血下。則邪熱得以隨血而俱出。猶之鼻衄紅汗。故自愈也。蓋警人勿妄攻以致變亂之意。
案胃氣及上二焦。方氏程氏汪氏並云。言汗吐也。柯氏改作上下焦。蓋僭妄耳。脈經疑之。似是。成氏以汗為小柴胡。且以刺期門為犯中焦。於義未妥。然亦他無明注。故姑揭成注爾。
程林金匱直解曰。上章以往來寒熱如瘧。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸脅下滿。如結胸狀。故刺期門。以瀉其實。此章則無上下二證。似待其經行血去。邪熱得以隨血出。而解也。
傷寒六七日。發熱微惡寒。支節煩疼。微嘔。心下支結。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。(支節。玉函。作肢節。成本。柴胡下。有加字。)
〔柯〕傷寒至六七日。正寒熱當退之時。反見發熱惡寒證。此表證而兼心下支結之裡證。表裡未解也。然惡寒微。則發熱亦微。但肢節煩疼。則一身骨節不煩疼。可知表證微。故取桂枝之半。內證微。故取柴胡之半。此因內外俱虛。故以此輕劑。和解之也。〔王〕支節。猶云枝節。古字通也。支結。猶云支撐而結。南陽云。外證未解。心下妨悶者。非痞也。謂之支結。
案方氏云。支節者。四肢百節也。若言百節。則似周身百節煩疼。此恐不然。當是四肢之關節煩疼。柯注為得。明理論曰。煩疼。即熱疼。
錢氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支結。支撐而結也。若訓作散。則不能結矣。方注云。支結。言支飲搏聚而結也。喻氏云。心下支結。邪結於心下偏旁。不中正也。若謂支飲結於心下。夢語喃喃。吾不識支飲為何物也。諸說紛紛。略無定論。當以支撐之解為近是。。案金鑑云。支。側也。小也。支結者。即心下側之小結也。此解尤非。傷寒百問經絡圖曰。心下妨悶者。非痞也。謂之支結。王冰曰。支。拄妨也。按心下滿𩊅。若柔人者。皆治之。。案王說。見六元正紀支痛注。為是。
柴胡桂枝湯方
黃芩(一兩半) 人參(一兩半) 甘草(一兩炙) 半夏(二合半洗) 芍藥(一兩半) 大棗(六枚擘) 生薑(一兩半切) 柴胡(四兩) 桂枝(去皮。成本。玉函。一兩半)
上九味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。本云。人參湯。作如桂枝法。加半夏柴胡黃芩。復如柴胡法。今用人參。作半劑。(成本。不見此方。載在第十卷。無本云二十九字。玉函同。)
〔鑑〕不名桂枝柴胡湯者。以太陽外證雖未去。而病機已見於少陽里也。故以柴胡冠桂枝之上。意在解少陽為主。而散太陽為兼也。
外臺秘要。療寒疝腹中痛者。柴胡桂枝湯。(即本方)
傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。
〔成〕傷寒五六日。已經汗下之後。則邪當解。今胸脅滿微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心煩者。即邪氣猶在半表半裡之間。為未解也。胸脅滿微結。寒熱心煩者。邪在半表半裡之間也。小便不利而渴者。汗下後亡津夜內燥也。若熱消津液。令小便不利而渴者。其人必嘔。今渴而不嘔。知非裡熱也。傷寒汗出則和。今但頭汗出。而余處無汗者。津液不足。而陽虛於上也。與柴胡桂枝幹薑湯。以解表裡之邪。復津液而助陽也。〔汪〕微結者。言其邪不甚。未入於腑。正當表裡之間也。小便不利者。此因汗下之後。而津液少也。惟津液少。而非停飲。以故渴而不嘔。但頭汗出者。此熱鬱於經。不得外越。故但升於頭而汗出也。
柴胡桂枝幹薑湯方(。外臺。名小柴胡湯。而主療。系中篇第六十八條。)
柴胡(半斤) 桂枝(三兩去皮) 栝蔞根(四兩) 乾薑(二兩。全書。外臺。作三兩) 黃芩(三兩) 甘草(二兩炙) 牡蠣(二兩。熬。全書。外臺。作三兩)
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。初服微煩複服。汗出便愈。
〔汪〕即小柴胡湯加減方也。據原方加減法云。胸中煩而不嘔者。去半夏人參。加栝蔞實。若渴者。去半夏。茲者。心煩渴而不嘔。故去人參半夏。加栝蔞根四兩。若脅下痞硬。去大棗。加牡蠣。茲者。胸脅滿微結。即痞硬也。故去大棗。加牡蠣二兩。若心悸小便不利者。去黃芩。加茯苓。茲者小便不利。心不悸而但煩。是為津液少而躁熱。非水蓄也。故留黃芩。不加茯苓。又云。若咳者。去人參大棗生薑。加五味子乾薑。茲不因咳。而以乾薑易生薑者。何也。蓋乾薑味辛而氣熱。其用有二。一以辛散胸脅之微結。一以熱濟黃芩栝蔞根之苦寒。使陰陽和而寒熱已焉。
金匱要略附方。外臺。柴胡桂薑湯。治瘧寒多微有熱。或但寒不熱。服一劑如神。(案今外臺。無所考。)
活人書。乾薑柴胡湯。婦人傷寒。經脈方來初斷。寒熱如瘧。狂言見鬼。(即本方。無黃芩。)
傷寒五六日。頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈細者。此為陽微結。必有表。復有里也。脈沉。亦在裡也。汗出為陽微。假令純陰結。不得復有外證。悉入在裡。此為半在裡。半在外也。脈雖沉緊。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。(玉函。在裡也。作為病在裡。)
〔知〕此言少陽病。有似少陰者。當細辨其脈證也。〔成〕傷寒五六日。邪當傳裡之時。頭汗出微惡寒者。表仍未解也。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬脈細者。邪結於裡也。大便硬為陽結。此邪熱雖傳於裡。然以外帶表邪。則熱結猶淺。故曰陽微結。脈沉雖為在裡。若純陰結。則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈。皆至頸胸中而還。不上循頭。今頭汗出。知非少陰也。與小柴胡湯。以除半表半裡之邪。服湯已。外證罷而不了了者。為裡熱未除。與湯取其微利則愈。故云得屎而解。〔程〕半里之熱。以怫鬱不能外達。故頭汗出。半表之寒。以持久不能解散。故微惡寒。兩邪互拒。知陽氣鬱滯而成結矣。唯其陽氣鬱而滯也。所以手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。既有結滯之證。便成結滯之脈。所以脈亦細。所云陽證似陰者。此其類也。凡脈細。脈沉。脈緊。皆陽熱鬱結之診。無關少陰也。可見陽氣一經鬱結。不但陽證似陰。並陽脈似陰矣。只據頭汗出一證。其人陽氣鬱結。必夾苦口咽乾目眩而成。其餘半在表證。但一審之微惡寒。而凡往來寒熱等證。不必一具。即可作少陽病處治。與以小柴胡湯矣。得屎自解。即大柴胡。與柴胡加芒硝湯。皆所當斟酌者耳。
案汗出為陽微。錫駒云。汗出為太陽表氣虛微。與陽微結之微不同。錢氏以為陽微而結。與汗出為陽微。同為陽氣衰微之義。汪氏則並下陽微。為陽微結之義。俱失之。金鑑云。脈細當是脈沉細。觀本條下文。脈沉亦在裡也之亦字自知。脈雖沉緊之緊字。當是細字。本條上文。並無緊字。如何說。雖沉緊。雖字何所謂耶。必是傳寫之誤。此說亦不必矣。
案汪氏云。補亡論。郭白雲云。實者。大柴胡湯。虛者。蜜煎導之。其說甚是。而今推成氏之意。當是調胃承氣湯。本事方曰。有人患傷寒。五六日。頭汗出。自頸以下無汗。手足冷。心下痞悶。大便秘結。或者見四肢冷。又汗出滿悶。以為陰證。予診其脈。沉而緊。予曰。此證誠可疑。然大便結。非虛結也。安得為陰脈。雖沉緊為少陰。多是自利。未有秘結者。予謂此正半在裡半在表。投以小柴胡得愈。仲景稱傷寒五六日。頭汗出云云此疾證候同。故得屎而解也。
傷寒五六日。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖已下之。不為逆。必蒸蒸而振。卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。(外臺。此條作太陽病下之。其脈促不結胸者。此為欲解也。若心下滿硬痛者。此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之也。宜半夏瀉心湯主之。玉函。發熱下無者字。已。作以。但。作若。不中與之。作不中復與之也。)
〔志〕此節分三段。上段言柴胡證具。雖下不為逆。復可與柴胡湯。中段言下之而成結胸。大陷胸湯。下段言痞證但滿不痛。不可與柴胡。而宜半夏瀉心湯。〔柯〕嘔而發熱者。小柴胡症也。嘔多。雖有陽明症。不可攻之。若有下症。亦宜大柴胡。而以他藥下之。誤矣。誤下後。有二症者。少陽為半表半裡之經。不全發陽。不全發陰。故誤下之變。亦因偏於半表者成結胸。偏於半里者。心下痞耳。此條本為半夏瀉心而發。故只以痛不痛。分結胸與痞。未及他症。〔錢〕他藥者。即承氣之類。非有別藥也。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然動搖之貌。即寒戰也。以下後正氣已虛。難於勝邪。故必戰而後汗也。〔魏〕結胸不言柴胡湯不中與。痞證乃言柴胡湯不中與者。何也。結胸證顯而易認。痞證甚微難認。且大類於前條所言支結。故明示之。意詳哉。
半夏瀉心湯方
黃芩 乾薑 人參 甘草(炙各三兩) 半夏(半升洗。外臺注。一方五兩。) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘。玉函作十六枚)
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日三服。須大陷胸湯者。方用前第二法。(再煎。成本。玉函。作再煮。須以下十二字。成本無。)
〔程〕瀉心雖同。而證中且嘔。則切專滌飲。故以半夏名湯耳。曰瀉心者。言滿在心下清陽之位。熱邪夾飲。尚未成實。故清熱滌飲。使心下之氣得過。上下自無阻留。陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃。故復補胃家之虛。以為之斡旋。與實熱入胃。而瀉其蓄滿者。大相逕庭矣。痞雖虛邪。乃表氣入里。寒成熱矣。寒雖成熱。而熱非實。故用苦寒。以瀉其熱。兼佐辛甘。以補其虛。不必攻痞。而痞自散。所以一方之中。寒熱互用也。〔柯〕即小柴胡。去柴胡。加黃連乾薑湯也。不往來寒熱。是無半表症。故不用柴胡。痞因寒熱之氣。互結而成。用黃連乾薑之大寒大熱者。為之兩解也。〔吳〕去滓復煎者。要使藥性合而為一。漫無異同。並停胃中。少頃隨胃氣以敷布。而里之未知者。遂無不和。
醫方考曰。傷寒下之早。以既傷之中氣。而邪乘之。則不能升清降濁。痞塞於中。如天地不交而成否。故曰痞。瀉心者。瀉心下之邪也。姜夏之辛。所以散痞氣。芩連之苦。所以瀉痞熱。已下之後。脾氣必虛。人參甘草大棗。所以補脾之虛。
傷寒選錄曰。凡言瀉心者。少陽邪將入太陰。邪在胸中之下。非心經受邪也。傷寒蘊要曰。瀉心非瀉心火之熱。乃瀉心下痞之滿也。
千金心虛實門。瀉心湯。治老少下利。水穀不消。腸中雷鳴。心下痞滿。乾嘔不安。(即本方)
煮法後云。並治霍亂。若寒。加附子一枚。渴。加栝蔞根二兩。嘔。加橘皮一兩。痛。加當歸一兩。客熱。以生薑代乾薑。
又冷痢門。瀉心湯。治卒大下利熱。唇乾口燥。嘔逆引飲。
於本方。去大棗。加栝蔞根。橘皮。(注。引胡洽。文與心虛實門同。唯云。仲景用大棗十二枚。)
三因心實熱門。瀉心湯。治心實熱。心下痞滿。身重發熱。乾嘔不安。腹中雷鳴。涇溲不利。水穀不消。欲吐不吐。煩悶喘急。
於本方。去大棗。
太陽少陽並病。而反下之。成結胸。心下硬。下利不止。水漿不下。其人心煩。(玉函。脈經。利下。有復字。不下間。有肯字。其人下。有必字。)
〔汪〕太陽病在經者。不可下。少陽病下之。亦所當禁。故以下之為反也。下之則陽邪乘虛。上結於胸。則心下硬。下入於腸。則利不止。中傷其胃。則水漿不入。其人心煩者。正氣已虛。邪熱躁極也。條辨云。心煩下。疑有脫簡。大抵其候為不治之證。仲景云。結胸證悉具。煩躁者。亦死。況兼下利。水漿不下者邪。其為不治之證宜也。〔錫〕凡遇此病。宜重用溫補。即小陷胸亦不可與也。
案此條證。喻氏以降。皆以為死證。特錢氏云。愚恐未必盡皆死證。或有治法。未可知也。當於仲景諸煩證中。約略尋討其活法可也。
脈浮而緊。而復下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。但氣痞耳。(玉函。復。作反。)
〔方〕濡與軟同。古字通用。復。亦反也。緊反入里。言寒邪轉內伏也。濡。言不硬不痛。而柔軟也。痞。言氣隔不通而痞塞也。〔錢〕脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。乃頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復下之者。言不以汗解。而反誤下之也。緊反入里者。言前所見緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入於裡。而作心下痞滿之症也。此不過因表邪未解。誤下里虛。無形之邪氣。陷入於裡而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。又於下條分出。以為臨症施治之用。
案此條症。常器之主小陷胸湯。生薑瀉心湯。郭白雲。主半夏瀉心湯。枳實理中丸。喻氏程氏魏氏。主大黃黃連瀉心湯。金鑑。主甘草瀉心湯。未如錢氏不主一方也。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。(乾嘔短氣。玉函。作嘔即短氣。玉函。無汗出不惡寒者六字。玉函。脈經。千金翼。此下。有為字。)
〔柯〕中風下利嘔逆。本葛根加半夏症。若表既解。而水氣淫溢。不用十棗攻之。胃氣大虛。後難為力矣。然下利嘔逆。固為里症。而本於中風。不可不細審其表也。若其人漐漐汗出。似乎表證。然發作有時。則病不在表矣。頭痛是表證。然既不惡寒。又不發熱。但心下痞硬而滿。脅下牽引而痛。是心下水氣泛溢。上攻於腦。而頭痛也。與傷寒不大便六七日而頭痛。與承氣湯同。乾嘔汗出。為在表。然而汗出而有時。更不惡寒。乾嘔而短氣。為里症也明矣。此可以見表之風邪已解。而里之水氣不和也。然諸水氣為患。或喘或渴。或噎或悸。或煩。或利而不吐。或吐而不利。或吐利而無汗。此則外走皮毛而汗出。上走咽喉而嘔逆。下走腸胃而下利。浩浩莫御。非得利水之峻劑。以直折之。中氣不支矣。此十棗之劑。與五苓青龍瀉心等法懸殊矣。
案金鑑云。下利之下。當是不字。發作之作字。當是熱字。汪氏云。頭痛二字。當在發作有時之上。二說並非也。
十棗湯方
芫花(熬) 甘遂 大戟
上三味等分。各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。納藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半錢。得快下利後。糜粥自養。
〔柯〕頭痛短氣。心腹脅下。皆痞硬滿痛。是水邪尚留結於中。三焦升降之氣。拒隔而難通也。表邪已罷。非汗散所宜。里邪充斥。又非滲泄之品所能治。非選利水之至銳者。以直折之。中氣不支。亡可立待矣。甘遂芫花大戟。皆辛苦氣寒。而秉性最毒。並舉而任之。氣同味合。相須相濟。決瀆而大下。一舉而水患可平矣。然邪之所湊。其氣已虛。而毒藥攻邪。脾胃必弱。使無健脾調胃之品。主宰其間。邪氣盡而元氣亦隨之盡。故選棗之大肥者為君。預培脾土之虛。且制水勢之橫。又和諸藥之毒。既不使邪氣之盛而不制。又不使元氣之虛而不支。此仲景立方之盡善也。張子和制浚川禹功神祐等方。治水腫痰飲。而不知君補劑以護本。但知用毒藥以攻邪。所以善全者鮮。〔方〕羸。瘦劣也。糜粥。取糜瀾過熟。易化而有能補之意。
吳云。一錢匕者。匕者。匙也。謂錢大之匙也。。千金云。錢匕者。以大錢上全抄之。若云半錢匕者。則是一錢抄取一邊爾。並用五銖錢也。
金匱要略。病懸飲者。此湯主之。又咳家其脈弦。為有水。此湯主之。又有支飲家。咳煩胸中痛者。不卒死。至一百日。或一歲。宜此湯。
外臺秘要。深師朱雀湯。療久病癖飲。停痰不消。在胸膈上液液。時頭眩痛苦攣。眼暗。身體手足十指甲盡黃。亦療脅下支滿。飲輒引脅下痛。(即本方。用甘遂。芫花。各一分。大戟三分。大棗十二枚。)聖濟總錄。三聖散。治久病飲癖停痰。及脅滿支飲。輒引胸下痛。(即本方)
汪氏云。陳無擇三因方。以十棗湯藥為末。用棗肉和丸。以治水氣四肢浮腫。上氣喘急。大小便不通。蓋善變通者也。
醫學綱目。昔杜壬問孫兆曰。十棗湯。畢竟治甚病。孫曰。治太陽中風。表解里未和。杜曰。何以知里未和。孫曰。頭痛心下痞滿。脅下痛。乾嘔汗出。此知里未和也。杜曰。公但言病症。而所以里未和之故。要緊總未言也。孫曰。某嘗於此未決。願聞開諭。杜曰。里未和者。蓋痰與燥氣。壅於中焦。故頭痛乾嘔。短氣汗出。是痰膈也。非十棗湯不治。但此湯不得輕用。恐損人於倏忽。用藥者慎之。
宣明論。此湯。兼下水腫腹脹。並酒食積。腸垢積滯。痃癖堅積。蓄熱暴痛瘧氣久不已。或表之正氣與邪熱。並甚於里。熱極似陰。反寒戰。表氣入里。陽厥極深。脈微而絕。並風熱燥甚。結於下焦。大小便不通。實熱腰痛。及小兒熱結。乳癖積熱。作發風潮搐。斑疹熱毒。不能了絕者。。又云。芫花。慢火炒變色。仲景鄉語。云炒作熬。下凡言熬者。皆乾炒也。案楊雄方言云。凡以火而干五穀之類。自山而東。齊楚以往。謂之熬。即其義也。
嘉定縣誌。唐杲字德明。善醫。太倉武指揮妻。起立如常。臥則氣絕欲死。杲言是為懸飲。飲在喉間。坐之則墜。故無害。臥則壅塞諸竅。不得出入。而欲死也。投以十棗湯而平。
醫學六要。一人飲茶過度。且多憤懣。腹中常轆轆有聲。秋來發熱寒似瘧。以十棗湯料。黑豆煮。曬乾。研末。棗肉和丸。芥子大。而以棗湯下之。初服五分。不動。又治五分。無何腹痛甚。以大棗湯飲。大便五六行。皆溏糞無水。時蓋晡時也。夜半乃大下數斗積水。而疾平。當其下時。瞑眩特甚。手足厥冷。絕而復甦。舉家號泣。咸咎藥峻。嗟乎藥可輕哉。
方脈正宗。治五種飲證。芫花。醋煮。大戟。醋煮。甘遂。童便煮。三處煮過。各等分。焙乾為末。每服二錢。大棗十枚。煎湯調下。(出本草匯言。)
直指方。治小瘤方。先用甘草。煎膏。筆蘸妝瘤四圍。干而復妝。凡三次。後以大戟芫花甘遂。上等為細末。米醋調。別筆妝敷其中。不得近著甘草處。次日縮小。又以甘草膏。妝小暈三次。中間仍用大戟芫花甘遂如前。自然焦縮。
活人書。用此湯。合下不下。令人脹滿。通身浮腫。而死。
太陽病。醫發汗。遂發熱惡寒。因復下之。心下痞。表裡俱虛。陰陽氣並竭。無陽則陰獨。復加燒針。因胸煩。面色青黃。膚瞤者難治。今色微黃。手足溫者易愈。(心上。玉函。脈經。有則字。瞤下。有如此二字。燒。脈經。作火。)
〔成〕太陽病因發汗。遂發熱惡寒者。外虛陽氣。邪復不除也。因復下之。又虛其里。表中虛邪內陷。傳於心下為痞。發汗表虛為竭陽。下之裡虛為竭陰。表證罷為無陽。里有痞為陰獨。又加燒針。虛不勝火。火氣內攻。致胸煩也。傷寒之病。以陽為主。其人面色青。膚肉瞤動者。陽氣大虛。故云難治。若面色微黃。手足溫者。陽氣得復。故云易愈。
案既云陰陽氣並竭。而又云無陽則陰獨。義不明切。方氏云。無陽。以俱虛言也。陰獨。謂痞也。喻氏云。雖曰陰陽氣並竭。實繇心下無陽。故陰獨痞塞也。程氏云。陰陽氣並竭。則並陷入之陽邪。亦不成其為陽。而兼併於陰矣。無陽則陰獨。恐發熱者。不發熱。而單惡寒矣。志聰云。無太陽之表陽。有陰邪之獨陷也。錫駒云。言無陽氣於外。則陰血獨守於內也。錢氏云。並竭之陰陽者。乃人身之真氣也。此所謂無陽者。指胃中之陽氣空虛也。陰獨者。謂唯有陰邪痞塞於中也。魏氏云。陰陽之正氣雖俱竭。而陰藥之性。痞塞於心下之陰分者。獨不散。故曰無陽則陰獨。金鑑云。陰陽並竭。已成壞證矣。況無陽則陰不生。陰獨則陽不化。而復加燒針。火氣內攻。陰陽皆病。汪氏云。痞證為天氣不降。地氣不升。氣屬陽。二氣不能交通。故曰無陽。中州之土閉塞。猶之孟冬之月。則純陰用事。故曰陰獨。以上數說。糊塗不通。特柯氏於此二句。不敢解釋。豈其遵闕如之聖訓耶。郭白雲云。此為難治之證。須臨時更詳輕重。痞甚。先瀉心湯。發熱惡寒甚。則先小柴胡。火逆甚。則先救逆湯。從所重治之。汪氏云。小柴胡不宜用。發熱惡寒甚。乃太陽表證在也。仲景法。宜更用桂枝湯以解肌。。案醫壘元戎。此條證。治以大黃黃連瀉心湯。恐不允矣。錢氏云。手足溫。則知陽氣猶未敗亡。溫經復陽之治。尚可施也。錫駒云。予親遇此證。不啻十百。皆從溫補而愈。二家之言。當切當矣。
宗印曰。本經多有立論而無方者。有借醫之汗下。而為說辭者。多意在言外。讀論者當活潑潑看去。若留著於眼。便為糟粕。如補立方劑。何異懸瘤。
心下痞。按之濡。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。(千金翼。濡上。有自字。玉函。浮上。有自字。)
〔汪〕關上浮者。諸陽之脈皆浮也。以手按其痞處雖濡。純是邪熱壅聚。故用此湯。以導其熱。而下其邪也。成注云。虛熱者誤。夫中氣雖虛。邪熱則聚。故仲景以實熱治之。若系虛熱。則不用大黃黃連矣。〔錢〕心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。其脈關上浮者。浮為陽邪。浮主在上。關為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關上浮也。按之濡。乃無形之邪熱也。熱雖無形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以此湯主之。
柯氏改濡作硬。柯氏方論。又以濡。為汗出濕濡之義。徐靈胎亦為心下濡濕。金鑑。濡上。補不字。並非也。
大黃黃連瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩)
上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。分溫再服。(【原注】臣億等看詳大黃黃連瀉心湯。諸本皆二味。又後附子瀉心湯。用大黃黃連芩附子。恐是前方中。亦有黃芩。後但加附子也。故後云附子瀉心湯。本云加附子也。)
〔汪〕麻沸湯者。熟湯也。湯將熟時。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪熱聚於心下。不比結胸之大實大堅。故用沸湯。漬絞大黃黃連之汁溫服。取其氣味皆薄。則性緩戀膈。能泄心下痞熱之氣。此為邪熱稍輕之證。大抵非虛熱也。〔錢〕麻沸湯者。言湯沸時泛沫之多。其亂如麻也。全生集。作麻黃沸湯。謬甚。
千金翼注。此方。必有黃芩。醫壘元戎。本方。加黃芩。為伊尹三黃湯。
金匱要略。心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
於本方。加黃芩一兩。以水三升。煮取一升。頓服之。
千金方。巴郡太守奏三黃丸。治男子五勞七傷。消渴不生肌肉。婦人帶下。手足寒熱。(加減隨四時。)
又三黃湯。治下焦結熱。不得大便。
於本方。去黃連。加梔子。甘草。若大便秘。加芒硝二兩。
外臺秘要。集驗。療黃疸身體面目皆黃。大黃散。三味各等分。搗篩為散。先食服方寸匕。日三服。亦可為九服。(又出千金。)
聖惠方。治熱蒸在內。不得宣散。先心腹脹滿。氣急。然後身面悉黃。名為內黃。(即本方)
和劑局方。三黃丸。治丈夫婦人。三焦積熱。上焦有熱。攻衝眼目赤腫。頭項腫痛。口舌生瘡。中焦有熱。心膈煩躁。不美飲食。下焦有熱。小便赤澀。大便秘結。五臟俱熱。即生⿸疒背癤瘡痍。及治五般痔疾。糞門腫痛。或下鮮血。三味各等分。為細末。煉蜜為丸。如梧桐子大。每服三十丸。熟水吞下。小兒積熱。亦宜服之。(案本出聖惠方熱病門。)活人書。瀉心三黃湯。婦人傷寒。六七日。胃中有燥屎。大便難。煩躁譫語。目赤毒氣閉塞。不得通。(即本方)
如目赤睛疼。宜加白茯苓嫩竹葉。瀉肝余之氣。
拔萃方。犀角地黃湯。治主脈浮。客脈芤。浮芤相合。血積胸中。熱之甚血在上焦。此藥主之。
於本方加地黃
張氏醫通。噤口痢。有積穢太多。惡氣熏蒸者。大黃黃連瀉心湯。加木香。
心下痞。而復惡寒。汗出者。附子瀉心湯主之。(玉函。心上。有若字。)
〔錢〕傷寒鬱熱之邪。誤入而為痞。原非大實。而復見惡寒汗出者。其命門真陽已虛。以致衛氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽虛不任外氣而惡寒也。〔程〕傷寒大下後復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。與此條宜參看。彼條何以主桂枝解表。此條何以主附子回陽。緣彼條發汗汗未出。而原來之惡寒不罷。故屬之表。此條汗已出。惡寒已罷。而復惡寒汗出。故屬之虛。凡看論中文字。須於異同處。細細參考互勘。方得立法處方之意耳。
附子瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩) 附子(二枚炮去皮破別煮取汁。成本。玉函。千金翼。作一枚。) 黃芩(一兩)
上四味。切三味。以麻沸湯二升漬之。須臾絞去滓。納附子汁。分溫再服。(切。玉函。作㕮咀二字。)
〔錢〕以熱邪痞於心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽。助其蒸騰之衛氣。則外衛固密矣。因既有附子之加。併入黃芩。以為徹熱之助。而寒熱並施。各司其治。而陰陽之患息。傾痞之功又立矣。〔程〕二證俱用大黃。以條中無自利證。則知從前下後。腸中反成滯澀。閉住陰邪。勢不得不破其結。使陰邪有出路也。此雖曰瀉心。而瀉熱之中。即具回陽之力。故以附子名湯耳。〔鑑〕其妙尤在以麻沸湯漬三黃。須臾絞去滓。納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕。扶陽之意重也。〔舒〕案此湯治上熱下寒之證。確乎有理。三黃略浸。即絞去滓。但取輕清之氣。以去上焦之熱。附子煮取濃汁。以治下焦之寒。是上用涼而下用溫。上行瀉而下行補。瀉取輕而補取重。制度之妙。全在神明運用之中。是必陽熱結於上。陰寒結於下。用之乃為的對。若陰氣上逆之痞證。不可用也。
本以下之。故心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。五苓散主之。一方云。忍之一日乃愈。(脈經。無煩字。成本。無一方以下九字。而注中釋其義。則繫於遺脫。)
〔成〕本因下後成痞。當與瀉心湯除之。若服之痞不解。其人渴而口燥。煩。小便不利者。為水飲內蓄。津液不行。非熱痞也。與五苓散。發汗散水則愈。一方忍之一日乃愈者。不飲者。外水不入。所停之水得行。而痞亦愈也。
案口燥煩之煩。諸家不解。特魏氏及金鑑云。渴而口燥心煩。然則煩字。當是一字句。
傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生薑瀉心湯主之。(柯本。噫。作嘔。非。玉函。下利。作而利。)
〔方〕解。謂大邪退散也。胃為中土。溫潤則和。不和者。汗後亡津液。邪乍退散。正未全復。而尚弱也。痞硬。伏飲搏膈也。噫。飽食息也。食臭。毈氣也。平人過飽傷食。則噫食臭。病人初瘥。脾胃尚弱。化輸未強。雖無過飽。猶之過飽而然也。水氣。亦謂飲也。雷鳴者。脾胃不和。薄動之聲也。下利者。水穀不分清。所以雜迸而走注也。〔成〕乾噫食臭者。胃虛而不殺穀也。脅下有水氣。腹中雷鳴。土弱不能勝水也。〔錢〕傷寒汗出解之後。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。
案乾噫之干。諸家無注義。程氏解乾嘔云。干。空也。此原鄭玄注禮記。正與此同義。噫有吐出酸苦水者。今無之。故曰乾噫。柯氏改作乾嘔。大失經旨矣。
生薑瀉心湯方
生薑(四兩切) 甘草(三兩炙) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 黃芩(三兩) 半夏(半升洗) 黃連(一兩) 大棗(十二枚擘)
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。附子瀉心湯。本云。加附子。半夏瀉心湯。甘草瀉心湯。同體別名耳。生薑瀉心湯。本云理中人參黃芩湯。去桂枝術。加黃連。並瀉肝法。(附子瀉心湯以下。玉函。成本。無。)
〔鑑〕名生薑瀉心湯者。其義重在散水氣之痞也。生薑半夏。散脅下之水氣。人參大棗。補中州之虛。乾薑甘草。以溫裡寒。黃芩黃連。以瀉痞熱。備乎虛水寒熱之治。胃中不和。下利之痞。焉有不愈者乎。
施氏續易簡方。生薑瀉心湯。治大病新瘥。脾胃尚弱。穀氣未復。強食過多。停積不化。心下痞硬。乾噫食臭。脅下有水。腹中雷鳴。下利發熱。名曰食復。最宜服之。
傷寒中風。醫反下之。其人下利日數十行。穀不化。腹中雷鳴。心中痞硬而滿。乾嘔。心煩不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。(谷上。外臺。有水字。心煩。玉函。脈經。作而煩。不得間。外臺。有能字。脈經。千金翼。謂作為。復下。有重字。使硬。作使之堅。外臺並同。玉函。亦有之字。)
〔鑑〕毋論傷寒中風。表未解。總不當下。醫反下之。或成痞。或作利。今其人以誤下之故。下利日數十行。水穀不化。腹中雷鳴。是邪乘裡虛而利也。心下痞硬而滿。乾嘔心煩不得安。是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利表裡兼病。法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞。謂病不盡復下之。其痞益甚。可見此痞非熱結。亦非寒結。乃乘誤下中虛。而邪氣上逆。陽陷陰凝之痞也。故以甘草瀉心湯。以緩其急。而和其中也。〔志〕挾邪納入。有乖蒸變。故穀不化。而腹中雷鳴。
案穀不化。喻氏錢氏張氏柯氏。以完穀不化為解。非也。謂胃弱不能轉運。故水穀不得化。留滯於腹中。作響而雷鳴也。
甘草瀉心湯方
甘草(四兩炙) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩。外臺。作二兩。) 大棗(十二枚擘) 半夏(半升洗。外臺。有去滑二字) 黃連(一兩)
上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。(【原注】臣億等謹案上生薑瀉心湯法。本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞。痞氣因發陰而主。是半夏生薑甘草瀉心三方。皆本於理中也。其方必各有人參。今甘草瀉心中無者。脫落之也。又案千金。並外臺秘要。治傷寒䘌食。用此方。皆有人參。知脫落無疑。。外臺云。一方。有人參三兩。)
〔鑑〕方以甘草命名者。取和緩之意也。用甘草大棗之甘。補中之虛。緩中之急。半夏之辛。降逆止嘔。芩連之寒。瀉陽陷之痞熱。乾薑之熱。散陰凝之痞寒。緩中降逆。瀉痞除煩。寒熱並用也。
案總病論。本方有人參注云。胃虛故加甘味。醫壘元戎。伊尹甘草瀉心湯。即本方有人參。云伊尹湯液。此湯也七味。今監本。無人參。脫落之也。又案元戎文。醫方類聚。引南陽活人書。今所傳無求子活人書。無此文。金匱要略曰。狐惑之為病。狀如傷寒。默默欲眠。目不得閉。臥起不安。蝕於喉為惑。蝕於陰為狐。不欲飲食。惡聞食臭。其面目乍赤。乍黑乍白。蝕於上部則聲喝。甘草瀉心湯主之。(即本方。亦用人參三兩。)
張氏醫通曰。痢不納食。俗名噤口。如因邪留胃中。胃氣伏而不宣。脾氣因而滯澀者。香連枳樸橘紅茯苓之屬。熱毒衝心。頭疼心煩。嘔而不食。手足溫暖者。甘草瀉心湯。去大棗。易生薑。此證胃口有熱。不可用溫藥。
傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之。利不止。醫以理中與之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者。當利其小便。(湯藥下。脈經。千金。有而字。復不止。玉函。脈經。作若不止。復下。成本。有利字。已。千金。作竟。龐氏。末句。改作複利不止。當以五苓散利小便。)
〔成〕傷寒服湯藥下後。利不止。而心下痞硬者。氣虛而客氣上逆也。與瀉心湯攻之則痞也。醫復以他藥下之。又虛其里。致利不止也。理中丸。脾胃虛寒。下利者。服之愈。此以下焦虛。故與之其利益甚。聖濟經曰。滑則氣脫。欲其收也。如開腸洞泄。便溺遺失。澀劑所以收之。此利由下焦不約。與赤石脂禹餘糧湯。以澀洞泄。下焦主分清濁。下利者水穀不分也。若服澀劑。而利不止。當利小便。以分其氣。〔汪〕利其小便。仲景無方。補亡論。常器之云。可五苓散。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂(一斤碎) 太一禹餘糧(一斤碎。玉函。成本。無太一二字)
上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。(成本。上字。作已上二字。誤。脫分溫二字。)
〔成〕本草云。澀可去脫。石脂之澀。以收斂之。重可去怯。餘糧之重。以鎮固之。〔柯〕甘姜參朮。可以補中宮火氣之虛。而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦。未可以理中之劑收功也。然大腸之不固。仍責在胃。關門之不緊。仍責在脾。此二味皆土之精氣所結。能實胃而澀腸。蓋急以治下焦之標者。實以培中宮之本也。要之此證。是土虛而非火虛。故不宜於姜附。若水不利而濕甚。複利不止者。則又當利其小便矣。凡下焦虛脫者。以二物為本。參湯調服。最效。
案志聰云。按神農本經。太乙餘糧。禹餘糧。各為一種。既云太乙禹餘糧。此方宜於三味。或相傳有誤。此說大誤。證類本草。圖經云。本草。有太乙餘糧。禹餘糧。兩種。治體猶同。
傷寒吐下後發汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒。經脈動惕者。久而成痿。(脈經。發上。無後字。)
〔成〕傷寒吐下後發汗。則表裡之氣俱虛。虛煩脈甚微。為正氣內虛。邪氣獨在。至七八日。正氣當復。邪氣當罷。而心下痞。脅下痛。氣上衝咽喉。眩冒者。正氣內虛而不復。邪氣留結而不去。經脈動惕者。經絡之氣虛極。久則熱氣還經。必成痿弱。〔錫〕痿者。肢體委廢。而不為我用也。久而成痿者。經血不外行於四末也。〔錢〕如此陰盛陽虛之證。雖或僥倖而不至危殆。若經久不愈。必至陽虛不治。筋弛骨痿。而成廢疾矣。〔魏〕此條證。仍用茯苓桂枝白朮甘草湯。或加附子。倍加桂枝為對也。
案成注熱氣還經。於義未允。汪氏引作表氣虛不能充養於身。似是。金鑑云。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上衝咽喉。三句。與上下文義不屬。必是錯簡。注家因此三句。皆蔓衍支離。牽強註釋。不知此證。總因汗出過多。大傷津液而成。當用補氣補血。益筋壯骨之藥。經年始可愈也。未知此說果是否。姑存俟考。汪氏引補亡論云。可茯苓甘草白朮生薑湯。郭白雲云。當作茯苓桂枝白朮甘草湯。成痿者。振痿湯。
傷寒發汗。若吐若下。解後。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭湯主之。(玉函。脈經。發汗。作汗出。復。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。)
〔方〕解。謂大邪已散也。心下痞硬。噫氣不除者。正氣未復。胃氣尚弱。而伏飲為逆也。〔汪〕此噫氣。比前生薑瀉心湯之乾噫不同。是雖噫而不至食臭。故知其為中氣虛也。與旋覆代赭石湯。以補虛散痞。下逆氣。
旋覆代赭湯方
旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(五兩。成本。有切字) 大棗(十二枚擘) 甘草(三兩炙) 半夏(半升洗) 代赭(一兩。玉函。成本。代赭石)
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。(成本。上下。有件字。)
〔周〕旋覆花。能消痰結。軟痞。治噫氣。代赭石。止反胃。除五臟血脈中熱。建脾。乃痞而噫氣者用之。誰曰不宜。於是佐以生薑之辛。可以開結也。半夏。逐飲也。人參。補正也。甘草大棗。益胃也。予每借之。以治反胃噎食。氣逆不降者。靡不神效。
傷寒類方曰。靈樞口問篇云。寒氣客於胃。厥逆從下上散。復出於胃。故為噫。俗名噯氣。皆陰陽不和於中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在於心胃之間。與前諸瀉心法。大約相近。本草云。旋覆治結氣脅下滿。代赭治腹中邪毒氣。如此二物。以治噫氣。余則散痞補虛之法也。
吳儀洛方論曰。去滓復煎。亦取共行其事之義。與生薑瀉心湯等同義。
活人書曰。有旋覆代赭石證。其人或咳逆氣虛者。先服四逆湯。胃寒者。先服理中丸。次服旋覆代赭湯。為良。喻氏寓意草曰。治一人膈氣。粒食不入。始吐清水。次吐綠水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸將絕。一晝夜。先服理中湯六劑。不令其絕。來早轉方。一劑而安。金匱有云。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。吾於此病。分別用之者有二道。一者以黑水為胃底之水。此水且出。則胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃也。一者以將絕之氣。止存一系。以代赭墜之。恐其立斷。必先以理中。分理陰陽。使氣易於降下。然後代赭得以建奇奏勣。乃用旋覆花一味煎湯。調代赭石末二匙。與之。才入口。即覺其轉入丹田矣。但困倦之極。服補藥二十劑。將息二月而愈。
下後。不可更行桂枝湯。若汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏子甘草石膏湯。(玉函。作大下以後。杏子。作杏仁。)
〔成〕前第三卷十六證云。發汗後不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。為與此證治法同。汗下雖殊。既不當損正氣則一。邪氣所傳既同。遂用一法治之。經所謂若發汗若下若吐後者。是矣。〔程〕下在用桂枝後。是從更字上看出。
案志聰錫駒並云。此節重出。下字疑本汗字。非也。
太陽病。外證未除。而數下之。遂𭜴熱而利。利下不止。心下痞硬。表裡不解者。桂枝人參湯主之。(𭜴。成本。作協。玉函。脈經。千金翼。作挾。)
〔程〕太陽病。外證未除。而數下之。表熱不去。而裡虛作利。是曰協熱。利下不止。心下痞硬者。裡氣虛。而土來心下也。表裡不解者。陽因痞。而被格於外也。桂枝行陽於外以解表。理中助陽於內以止利。陰陽兩治。總是補正。令邪自卻。緣此痞無客氣上逆。動膈之陽邪。輒防陽欲入陰。故不但瀉心中芩連不可用。並桂枝中芍藥不可用也。協熱而利。向來俱作陽邪陷入下焦。果爾。安得用理中耶。利有寒熱二證。但表熱不罷者。皆為協熱利也。
案此條。方氏諸家。併為熱邪陷入證。至汪氏則云。此係邪熱未解。乃實熱之證。非虛寒也。桂枝人參湯。大都是叔和撰次時。傳寫之誤。此蓋以協熱之協。為合同之義。而不知與挾同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰之。極是矣。錫駒以挾熱為解。然而未能免陷入之說。殊可惜也。案此心下痞硬。與金匱胸痹心中痞。與人參湯之證。略同。
桂枝人參湯方
桂枝(四兩別切。別切二字。玉函。成本。作去皮) 甘草(四兩炙) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)
上五味。以水九升。先煮四味。取五升。納桂。更煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。(五升下。玉函。有去滓二字。成本。三升下。脫去滓二字。方氏。圈白朮之白。吳本。刪。)
〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虛痞下利之聖法也。〔吳〕桂枝辛香。經火久煎。則氣散而力有不及矣。故須遲入。凡用桂枝諸方。俱當依此為例。用肉桂。亦當臨用去粗皮。切碎。俟群藥煎好。方入。煎二三沸。即服。傷寒類方曰。桂獨後煮。欲其於治里症藥中。越出於表。以散其邪也。
傷寒大下後。復發汗。心下痞惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(玉函。脈經。發下。有其字。)
〔柯〕心下痞。是誤下后里症。惡寒。是汗後未解症。裡實表虛。內外俱病。皆因汗下倒施所致。表裡交持。仍當遵先表后里。先汗後下正法。蓋惡寒之表。甚於身疼。心下之痞。輕於清穀。與救急之法不同。〔錢〕心下已痞。而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。〔方〕傷寒病初之表當發。故用麻黃湯。此以汗後之表當解。故曰宜桂枝湯。
活人書曰。大抵結胸痞。皆應下。然表未解者不可攻也。總病論曰。前加附子。是汗出多而惡寒。表汗解。而里結未除故也。此症。是發後無汗惡寒故也。先須解表也。
傷寒發熱。汗出不解。心中痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。(中。玉函。正脈。作下。方本。汪本同。)
〔程〕心中痞硬。嘔吐而下利。較之心腹濡軟。嘔吐而下利。為裡虛者不同。發熱汗出不解。較之嘔吐下利。表解者乃可攻之。竟用十棗湯者又不同。況其痞不因下後而成。並非陽邪陷入之痞。而裡氣內拒之痞。痞氣填入心中。以致上下不交。故嘔吐而下利也。大柴胡湯。雖屬攻劑。然實管領表里上中之邪。總從下焦為出路。則攻中自寓和解之義。主之是為合法。
案金鑑云。下利之下字。當是不字。若是下字。豈有上吐下利。而以大柴胡湯。下之之理乎。此說似是。而實非也。所謂下利。乃是熱利。若改作不利。則與小便何別。可謂失考矣。
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝喉咽。不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。(頭上。項上。脈經。有其字。千金翼。作頭項不強痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此為胸有寒。千金。作此以內有久痰。)
〔成〕病如桂枝證。為發熱汗出惡風也。〔方〕頭不痛。項不強。言太陽經中無外入之風邪。以明非中風也。寸候身半以上。微浮。邪自內出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。氣上衝咽喉者。痰湧上逆。或謂喉中聲如曳鋸。是也。寒。以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰飲內動。身必有汗。加以發熱惡寒。全似中風。但頭不痛。項不強。此非外入之風。乃內蘊之痰。窒塞胸間。宜用瓜蒂散。以湧出其痰也。〔周〕寒飲停蓄。阻遏胸中之陽。使衛氣不能外固。故發熱惡寒汗出也。〔程〕邪氣蘊蓄於膈間。此為胸有寒也。痞硬一證。因吐下者為虛。不因吐下者為實。實邪填塞心胸。中下二焦。為之阻絕。自不得不從上焦為出路。所謂在上者因而越之。是也。
案方氏諸家。以寒為痰。蓋瓜蒂能吐膈間之頑痰。故有此說。而不可以寒直斥為痰。程氏則為邪字看。極穩當矣。如錢氏單為風寒之寒。亦恐不爾。厥陰篇。瓜蒂散條云。邪結在胸中。又云。病在胸中。程說有所據。
瓜蒂散方
瓜蒂(一分熬黃) 赤小豆(一分。玉函作各六銖)
上二味。各別搗篩為散。已合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家。不可與瓜蒂散。(一錢匕。千金翼。作半錢匕。)
〔鑑〕胸中者。清陽之府。諸邪入胸府。阻遏陽氣。不得宣達。以致胸滿痞硬。熱氣上衝。燥渴心煩。嗢嗢欲吐。脈數促者此熱鬱結也。胸滿痞硬。氣上衝咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脈遲緊者。此寒鬱結也。凡胸中寒熱。與氣與飲。鬱結為病。諒非汗下之法所能治。必得酸苦湧泄之品。因而越之。上焦得通。陽氣得復。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂極苦。赤豆味酸。相須相益。能疏胸中實邪。為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者。藉穀氣以保胃氣也。服之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐傷胸中元氣也。此方奏功之捷。勝於汗下。所謂汗吐下三大法也。今人不知仲景子和之精義。置之不用。可勝惜哉。然諸亡血虛家。胸中氣液已虧。不可輕與。特為申禁。〔汪〕傷寒一病。吐法不可不講。華元化云。傷寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。傷寒病三日以上。氣浮在上部。胸心填塞滿悶。當吐之則愈。仲景以此條論。特出之太陽下篇者。以吐不宜遲。與太陽汗證相等。當於兩三日間。審其證而用其法也。條辨。以胸有寒為痰。亦通。蓋胸有風寒。則其人平素飲食之積。必鬱而成熱。變而為痰。所以瓜蒂散。亦湧痰熱之藥也。尚論篇以此條證。竟列入痰病中。誤矣。煮作稀糜。言以湯七合。煮香豉如糜粥之爛也。方氏以稀糜。為另是稀粥。大謬之極。
古方選注曰。瓜蒂散。乃酸苦湧泄重劑。以吐胸寒者。邪結於胸。不涉太陽表實。只以三物為散。煮作稀糜。留戀中焦。以吐之。能事畢矣。瓜蒂性升。味苦而湧。豆性酸斂。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故復以香豉湯。陳腐之性。開發實邪。定當越上而吐矣。
外臺秘要。張文仲瓜蒂散。主傷寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一兩。上二味。搗散。白湯服一錢匕。又範汪。療傷寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。搗作散。溫湯二合。服一錢匕。藥下便臥。若吐便且急忍也。候食頃不吐者。取錢五七散。二合湯和服之。便吐矣。不吐復稍增。以吐為度。吐出青黃如菜汁者。五升以上為佳。若吐少病不除者。明日如前法。復服之。可至再三。不令人虛也。藥力過時不吐。服湯一升。助藥力也。吐出便可食。無復餘毒。若服藥過多者。益飲冷水解之。(和服之下。活人書。有以手指擿之五字。)
東垣試效方曰。若有宿食而煩者。仲景以梔子大黃湯主之。氣口三盛。則食傷太陰。填塞悶亂。極則心胃大疼。兀兀欲吐。得吐則已。俗呼食迷風。是也。經云。上部有脈。下部無脈。其人當吐。不吐者死。宜瓜蒂散之類吐之。經云。高者因而越之。此之謂也。
醫方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癲狂煩亂。人事昏沉。五癇痰壅上膈。及火氣上衝。喉不得息。食填中脘。欲吐不出。量人虛實服之。吐時須令閉目緊束肚皮。吐不止者。蔥白湯解之。良久不出者。含砂糖一塊。即吐。。案張子和不用豆豉。加人參甘草。齏汁調下。吐不止者。用煎麝香湯。瓜苗聞麝香即死。所以立解。
活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即絲瓜蒂。俗名藤羅。。案此說。本草所不載。錄以俟試驗。舒氏亦云。如無甜瓜。絲瓜蒂可代。
病脅下素有痞。連在臍旁。痛引少腹。入陰筋者。此名臟結。死。(玉函。脈經。病下。有者若二字。入陰筋。作入陰挾陰筋。)
〔程〕其人脅下素有痞積。陰邪之伏里者。根柢深且固也。今因新得傷寒。未察其陰經之痞。誤行攻下。致邪氣入里。與宿積相互。使臟之真氣。結而不通。因連在臍旁。痛引少腹入陰筋。故名臟結。蓋痞為陰邪。而臍旁。陰分也。在臟為陰。以陰邪結於陰經之臟。陽氣難開。至此而結勢已成。於法為死。〔錢〕其痛下引少腹。入厥陰而控引睪丸之陰筋者。此等臟結。以陰氣過極。陽氣竭絕。故曰死。〔錫〕上文論臟結。曰難治。曰不可攻。此復論臟結之死症。以見臟結可生。而亦可死也。
傷寒若吐若下後。七八日不解。熱結在裡。表裡俱熱。時時惡風。大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升者。白虎加人參湯主之。(白虎加人參湯。脈經。千金。千金翼作白虎湯。傷寒下。成本。有病字。)
〔成〕若吐若下後七八日。則當解。復不解而熱結在裡。表熱者。身熱也。裡熱者。內熱也。本因吐下後。邪氣乘虛內陷為結熱。若無表熱。而純為裡熱。則邪熱結而為實。此以表熱未罷。時時惡風。若邪氣純在表。則惡風無時。若邪氣純在裡。則更不惡風。以時時惡風。知表裡俱有熱也。邪熱結而為實者。則無大渴。邪熱散漫則渴。今雖熱結在裡。表裡俱熱。未為結實。邪氣散漫。熏蒸焦膈。故大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升。與白虎加人參湯。散熱生津。〔錢〕大渴舌上乾燥而煩。欲飲水數升。則裡熱甚於表熱矣。謂之表熱者。乃熱邪已結於裡。非尚有表邪也。因裡熱太甚。其氣騰達於外。故表間亦熱。即陽明篇所謂蒸蒸發熱。自內達外之熱也。〔汪〕時時惡風者。乃熱極汗多。不能收攝。腠理疏。以故時時惡風也。裡熱。則胃腑中燥熱。以故大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升。此因吐下之後。胃氣虛。內亡津液。以故燥渴甚極也。〔周〕口至干。舌至燥。無津液極矣。能生津液。而神速者。莫若人參。故加之。
案金鑑云。傷寒二字之下。當有若汗二字。蓋發汗較吐下。更傷津液為多也。時時惡風。當是時汗惡風。若非汗字。則時時惡風。是表不解。白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗。表不解者。不可與白虎湯。渴欲飲水。無表證者。白虎加人參湯主之。讀者細玩經文自知。此說難從。柯氏云。當汗不汗。反行吐下。是治之逆也。吐則津液亡於上。下得津液亡於下。是也。
傷寒類方曰。胃液已盡。不在經。不在腑。亦非若承氣症之有實邪。因胃口津液枯竭。內火如焚。欲引水自救。故其證如此。與熱邪在腑者迥別。
外臺秘要。仲景傷寒論。療傷寒汗出。惡寒身熱。大渴不止。欲飲水一二斗者。白虎加人參湯主之。。此條。本經不載。姑附存於此。
白虎加人參湯方
知母(六兩) 石膏(一斤碎) 人參(二兩。上篇。玉函。作三兩) 甘草(二兩炙) 粳米(六兩)
上五味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。此方。立夏後立秋前乃可服。立秋後不可服。正月二月三月尚凜冷。亦不可與服之。與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家。亦不可與。得之則腹痛利者。但可溫之當愈。(玉函。作春三月病常苦裡冷。案此方。已見太陽上篇。而無此方立夏以下六十二字。故再舉於斯。此六十二字。疑是後人所添。而玉函。千金。及翼方。外臺秘要。並有之。故不可妄刪。姑存其舊耳。)
內臺方議。問曰。活人書云。白虎湯。惟夏至發可用。何耶。答曰。非也。古人一方對一證。若嚴冬之時。果有白虎湯證。安得不用石膏。盛夏之時。果有真武湯證。安得不用附子。若老人可下。豈得不用硝黃。壯人可溫。豈得不用姜附。此乃合用者必需之。若是不合用者。強而用之。不問四時。皆能為害也。
汪氏引徐春沂云。立夏後云云。疑是後人所加。
張氏傷寒百問經絡圖曰。白虎加人參。名化斑湯。出異書。
傷寒無大熱。口燥渴。心煩背微惡寒者。白虎加人參湯主之。(玉函。心。作而。千金。及翼。外臺。作白虎湯。)
〔鑑〕傷寒身無大熱。不煩不渴。口中和。背惡寒。附子湯主之者。屬少陰病也。今傷寒身無大熱。知熱漸去表入里也。口燥渴心煩。知熱已入陽明也。雖有背微惡寒一證。似乎少陰。但少陰證口中和。今口燥渴。是口中不和也。背惡寒。非陽虛。惡寒乃陽明內熱。熏蒸於背。汗出肌疏。故微惡之也。主白虎湯。以直走陽明。大清其熱。加人參者。蓋有意以顧肌疏也。〔錢〕此條之背惡寒。口燥渴而心煩者。乃內熱生外寒也。非口中和之背惡寒。可比擬而論也。〔汪〕內蒸熱而表必多汗。以故惡寒。與上條惡風之義相同。
案背惡寒。成氏以為表邪未盡。程氏以為陽虛。並非也。傷寒類方曰。此亦虛燥之症。微惡寒。謂雖惡寒而甚微。又周身不寒。寒獨在背。知外邪已解若大惡寒。則不得用此湯矣。
傷寒脈浮。發熱無汗。其表不解。不可與白虎湯。渴欲飲水。無表證者。白虎加人參湯主之。(解下。成本。玉函。外臺。有者字。千金。及翼。外臺。作白虎湯。)
〔魏〕脈浮而不至於滑。則熱未變而深入。正發熱無汗。表證顯然如此。不可與白虎湯。徒傷胃氣。言當於麻黃湯。大青龍。桂枝二越婢一之間。求治法也。如其人渴欲飲水。與之水。果能飲者。是表邪變熱。已深入矣。再診脈無浮緩浮緊之表脈。審證無頭身疼痛。發熱無汗之表證。即用白虎加人參。補中益氣。止其燥渴。〔錢〕若渴欲飲水。則知邪熱已入陽明之裡。胃中之津液枯燥矣。然猶必審其無表證者。方以白虎湯。解其煩熱。又加人參。以救其津液也。
太陽少陽並病。心下硬。頸項強而眩者。當刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。(玉函。太陽下。有與字。硬。作痞堅二字。大椎下。有一間二字。成本。無肝俞二字。考註文。系脫文。)
〔成〕心下痞硬而眩者。少陽也。頸項強者。太陽也。刺大椎肺俞。以瀉太陽之邪。而以太陽脈下項挾脊。故爾。肝俞以瀉少陽之邪。以膽為肝之腑故爾。太陽為在表。少陽為在裡。明是半表半裡證。前第八證云。不可發汗。發汗則譫語。是發汗攻太陽之邪。少陽之邪。益甚於胃。以發譫語。此云慎勿下之。攻少陽之邪。太陽之邪。乘虛入里。必作結胸。經曰。太陽少陽並病。而反下之成結胸。〔方〕頸項。亦頭項之互詞。前條言眩冒。此有眩無冒。差互詳略耳。〔汪〕大椎一穴。實合太少而齊瀉。諸家注皆不明用針之理。竟置大椎而不論。大誤之極。
太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生薑湯主之。
〔成〕太陽陽明合病自下利。為在表。當與葛根湯發汗。陽明少陽合病自下利。為在裡。可與承氣湯下之。此太陽少陽合病自下利。為在半表半裡。非汗下所宜。故與黃芩湯。以和解半表半裡之邪。嘔者。胃氣逆也。故加半夏生薑。以散逆氣。〔錢〕太少兩陽經之證。並見而為合病。太陽雖在表。而少陽逼處於里。已為半表半裡。以兩經之熱邪內攻。令胃中之水穀下奔。故自下利。〔汪〕太少合病。而至自利。則在表之寒邪。悉鬱而為裡熱矣。裡熱不實。故與黃芩湯以清熱益陰。使裡熱清而陰氣得復。斯在表之陽熱自解。所以此條病。不但太陽桂枝。在所當禁。並少陽柴胡。亦不須用也。〔鑑〕太陽與少陽合病。謂太陽發熱頭痛。或口苦咽乾目眩。或胸滿。脈或大而弦也。若表邪盛。肢節煩疼。則宜與柴胡桂枝湯。兩解其表矣。今裡熱盛。而自下利。則當與黃芩湯清之。以和其里也。
案此條證。張璐周禹載。以為溫病。魏氏駁之。是也。
醫方集解曰。合病者。謂有太陽症之身熱頭痛脊強。又有少陽症之耳聾脅痛。嘔而口苦。寒熱往來也。自利者。不因攻下。而泄瀉也。自利。固多可溫。然腸胃有積結。與下焦客熱。又非溫劑所能止。或分利之。或攻泄之可也。
黃芩湯方
黃芩(三兩。玉函。作二兩。) 芍藥(二兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘)
上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。(成本。一服下。有若嘔者。加半夏半升。生薑三兩。十二字。而無黃芩加半夏生薑湯方。成本。第十卷。生薑一兩半)
黃芩加半夏生薑湯方
黃芩(三兩) 芍藥(二兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘) 半夏(半升洗) 生薑(一兩半一方三兩切)
上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。
〔汪〕此小柴胡加減方也。熱不在半表。已入半里。故以黃芩主之。雖非胃實。亦非胃虛。故不須人參補中也。〔錢〕黃芩撤其熱。而以芍藥斂其陰。甘草大棗。和中而緩其津液之下奔也。若嘔者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中氣逆而為嘔也。故加半夏之辛滑。生薑之辛散。為蠲飲治嘔之專劑也。〔徐〕因此而推廣之。凡雜證因里未和而下利者。黃芩湯可為萬世之主方矣。
玉函經。黃芩人參湯方。黃芩。人參。桂枝。乾薑。各二兩。半夏半升。大棗十二枚。上六味。以水七升。煮取二升。去滓。分溫再服。。此方無治證。蓋與黃連湯略同。(此方。外臺。名黃芩湯。治乾嘔下利。)
醫方集解曰。昂案二經合病。何以不用二經之藥。益合病而兼下利。是陽邪入里。則所重者在裡。故用黃芩。以徹其熱。而以甘芍大棗。和其太陰。使裡氣和。則外證自解。和解之法。非一端也。仲景之書。一字不苟。此證單言下利。故此方亦單治下利。機要用之。治熱痢腹痛。更名黃芩芍藥湯。又加木香檳榔大黃黃連當歸官桂。更名芍藥湯。治下痢。仲景此方。遂為萬世治痢之祖矣。本方除大棗。名黃芩芍藥湯。治火升鼻衄。及熱痢。(出活人書。)黃芩加半夏生薑湯。亦治膽腑發咳。嘔苦水。如膽汁。
傷寒胸中有熱。胃中有邪氣。腹中痛欲嘔吐者。黃連湯主之。
〔成〕此傷寒邪氣傳裡。而為下寒上熱也。胃中有邪氣。使陰陽不交。陰不得升。而獨治於下。為下寒。腹中痛。陽不得降。而獨治於上。為胸中熱欲嘔吐。與黃連湯。升降陰陽之氣。〔程〕此等證。皆本氣所生之寒熱。無關於表。故著二有字。〔鑑〕傷寒未解。欲嘔吐者。胸中有熱邪上逆也。腹中痛者。胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸。寒邪在胃。陰陽之氣不和。失其升降之常。故用黃連湯。寒溫互用。甘苦並施。以調理陰陽。而和解之也。傷寒邪氣入里。因人臟氣素有之寒熱而化。此則隨胃中有寒。胸中有熱而化。腹中痛欲嘔吐。故以是方主之。〔汪〕條辨尚論篇。皆以風寒二邪。分陰陽寒熱。殊不知風之初來。未必非寒。寒之既入。亦能成熱。不可拘也。
病源候論。冷熱不調候曰。夫人營衛不調。致令陰陽痞塞。陽並於上則上熱。陰並於下則下冷。上焦有熱。或喉口生瘡。胸膈煩滿。下焦有冷。則腹脹腸鳴。絞痛泄利。
宣明論曰。腹痛欲嘔吐者。上熱下寒也。以陽不得降。而胸熱欲嘔。陰不得升。而下寒腹痛。是升降失常也。
黃連湯方
黃連(三兩。玉函。作二兩。) 甘草(三兩炙。玉函。作一兩。) 乾薑(三兩。玉函。作一兩。) 桂枝(三兩去皮。玉函。作二兩。) 人參(二兩。千金翼。作三兩。) 大棗(十二枚擘) 半夏(半升洗。玉函。作五合。)
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。溫服。晝三夜二。疑非仲景方。(成本。作溫服一升。日三服。夜二服。無疑非仲景方五字。玉函亦無。)
〔鑑〕君黃連。以清胸中之熱。臣乾薑。以溫胃中之寒。半夏降逆。佐黃連嘔吐可止。人參補中。佐乾薑腹痛可除。桂枝所以安外。大棗所以培中也。然此湯寒溫不一。甘苦並投。故必加甘草。協和諸藥。此為陰陽相格。寒熱並施之治法也。〔柯〕此與瀉心湯大同。而不名瀉心者。以胸中素有之熱。而非寒熱相結於心下也。看其君臣更換處。大有分寸。
傷寒類方曰。即半夏瀉心湯。去黃芩。加桂枝。諸瀉心之法。皆治心胃之間。寒熱不調。全屬裡症。此方以黃芩易桂枝。去瀉心之名。而曰黃連湯。乃表邪尚有一分未盡。胃中邪氣。尚當外達。故加桂枝一味。以和表裡。則意無不到矣。
傷寒八九日。風濕相搏。身體疼煩。不能自轉側。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯主之。若其人大便硬。(【原注】一云。臍下心下硬。)小便自利者。去桂加白朮湯主之。(疼煩。成本。作煩疼。脈經。作疼痛。不渴下。外臺。有下之二字。千金翼。有下已二字。去桂加白朮湯。玉函。脈經。千金翼。作朮附子湯。成本。桂下。有枝字。)
〔鑑〕傷寒八九日。不嘔不渴。是無傷寒里病之證也。脈浮虛澀。是無傷寒表病之脈也。脈浮虛。主在表虛風也。澀者。主在經寒濕也。身體疼煩。屬風也。不能轉側。屬濕也。乃風濕相搏之證。非傷寒也。與桂子附子湯。溫散其風濕。使從表而解也。若脈浮實者。則又當以麻黃加朮湯。大發其風濕也。如其人有是證。雖大便硬。小便自利。而不議下者。以其非邪熱入里之硬。乃風燥濕去之硬。故仍以桂枝附子湯。去桂枝。以大便硬。小便自利。不欲其發汗。再奪津液也。加白朮。以身重著濕在肉分。用以佐附子。逐濕氣於肌也。
程林金匱直解曰。風淫所勝。則身煩疼。濕淫所勝。則身體難轉側。風濕相搏於營衛之間。不幹於裡。故不嘔不渴也。脈浮為風。澀為濕。以其脈近於虛。故用桂枝附子湯。溫經以散風濕。小便利者。大便必硬。桂枝近於解肌。恐大汗。故去之。白朮去肌濕。不妨乎內。故加之。
內臺方議曰。問曰。此書皆是傷寒之法。又兼此風濕之證雜之。何耶。答曰。此人先有濕氣。因傷中風寒。合而成此證。以此添入傷寒法中。昔自祖師張仲景開化以來。此風濕暍風溫濕溫等證。皆在金鏡外臺法中。因三國混亂。書多亡失。外臺之書。流蕩不全。因王叔和得傷寒。足六經之法。集成傷寒論。間得風濕數篇。雜入此中。故曰痓濕暍三種。宜應別論。惟得正傳者方知之。
案相搏之搏。方氏改作摶。注云。摶。掜聚也。言風與濕。掜合團聚。共為一家之病也。此說非也。蓋搏。薄同。王冰平人氣象論注。引辨脈。陰陽相搏名曰動。作相薄。可以證也。
桂枝附子湯方
桂枝(四兩去皮) 附子(三枚炮去皮破。成本。破八片。錢本。作二枚) 生薑(三兩切) 大棗(十二枚擘) 甘草(二兩炙)
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。
去桂加白朮湯方(。金匱白朮附子湯。即是。玉函。名朮附湯。金鑑。作桂枝附子去桂枝加白朮湯。)
附子(三枚炮去皮破) 白朮(四兩) 生薑(三兩切。玉函。作二兩。) 甘草(二兩炙。玉函。作三兩。) 大棗(十二枚擘。玉函。作十五枚。)
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫三服。初一服。其人身如痹。半日許復服之。三服都盡。其人如冒狀。勿怪。此以附子術。並走皮內。逐水氣未得除。故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法。以大便硬。小便自利。去桂也。以大便不硬。小便不利。當加桂。附子三枚。恐多也。虛弱家及產婦。宜減服之。(去桂加白朮湯。金匱。用附子一枚。白朮二兩。生薑甘草各一兩。大棗六枚。水六升。作三升。二升。作一升。外臺。引仲景傷寒論。本云附子一枚。今加之二枚。名附子湯。又云。此二方。但治風濕。非治傷寒也。)
〔徐〕是風濕相搏。以不頭疼。不嘔渴。知風濕之邪。不在表。不在裡。而在軀殼。然其原因於寒。幾於風寒濕合而為痹矣。桂枝湯。本屬陽劑。而芍藥非寒濕證所宜。故易以附子之辛熱。多至三枚。從桂枝之後。為純陽剛劑。以開凝結之陰邪。然脈不單澀而浮虛。先見是濕少而風多也。故藉一附子。而迅掃有餘。否則又宜去桂枝加朮湯。驅濕為主矣。
吳儀洛方論曰。此即桂枝去芍藥加附子湯。又加附子二枚。又即後條之甘草附子湯。以薑棗易術之變制也。汪氏云。若其人大便硬。小便自利者。後條辨云。此濕雖盛而津液自虛也。於上湯中。去桂。以其能走津液。加朮。以其能生津液。或問云。小便利。則濕去矣。何以猶言濕盛。余答云。濕熱鬱於裡。則小便不利。寒濕搏於經。則小便自利。又有昧理者云。大便溏。宜加白朮。殊不知白朮為脾家主藥。後條辨云。燥濕以之。滋液亦以之。
直指方帶下論云。經曰。衛氣者所以溫分肉。充皮膚。肥腠理。司開闔。衛氣若虛。則分肉不溫。皮膚不充。腠理不肥。而開闔失其司耳。況胃為血海。水液會焉。胃者中央之土。又所以主肌肉。而約血水也。衛氣與胃氣俱虛。則肌弱而膚空。血之與水。不能約制。是以涓涓漏卮。休作無時。而不暫停矣。然則封之止之。其可不加意於固衛厚脾之劑乎。此桂枝附子湯。以之固衛。而人參白朮茯苓草果丁香木香以之厚脾。二者俱不可闕也。
風濕相搏。骨節疼煩。掣痛不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或身微腫者。甘草附子湯主之。(疼煩。成本。作煩疼。是。)
〔喻〕此條復互上條之意。而辨其症之較重者。痛不可近。汗出短氣。惡風不欲去衣。小便不利。或身微腫。正相搏之最劇處。〔錢〕掣痛者。謂筋骨肢節抽掣疼痛也。不得屈伸。寒濕之邪。流著於筋骨肢節之間。故拘攣不得屈伸也。近之則痛劇者。即煩疼之甚也。疼而煩甚。人近之則聲步皆畏。如動觸之而其痛愈劇也。汗出。即中風汗自出也。短氣。邪在胸膈。而氣不得伸也。小便不利。寒濕在中。清濁不得升降。下焦真陽之氣化不行也。惡風不欲去衣。風邪在表也。或微腫者。濕淫肌肉。經所謂濕傷肉也。風邪寒濕。搏聚而不散。故以甘草附子湯主之。〔方〕或。未定之詞。身微腫。濕外薄也。不外薄則不腫。故曰或也。〔程〕以上二條。雖云風濕相搏。其實各夾有一寒字在內。即三氣合而為痹之證也。邪留於筋骨之間。寒多則筋攣骨痛。
甘草附子湯方
白朮(二兩。玉函。作三兩。) 桂枝(四兩去皮) 附子(二枚炮去皮。汪。周。作破八片) 甘草(二兩炙。玉函。外臺。作三兩)
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。溫服一升。日三服。初服得微汗則解。能食汗止。復煩者。將服五合。恐一升多者。宜服六七合為始。(玉函。二升。作三升。汗止。金匱。成本。作汗出。無將字。始。金匱。成本。作妙。千金翼。作愈。徐彬金匱論注。沈明宗編注。作佳。)
〔徐〕此與桂枝附子湯證。同是風濕相搏。然彼以病淺寒多。故肢體為風濕所困。而患止軀殼之中。此則風濕兩勝。挾身中之陽氣。而奔逸為災。故骨節間。風入增勁。不能屈伸。大傷其衛。而汗出短氣惡風。水亦乘風作勢。而身微腫。其病勢方欲擾亂於肌表。與靜而困者不侔矣。〔吳〕此方用附子除濕溫經。桂枝祛風和營。術去濕實衛。甘草輔諸藥。而成斂散之功也。〔周〕此證較前條更重。且里已受傷。曷為反減去附子耶。前條風濕尚在外。在外者利其速去。此條風濕半入里。入里者妙在緩攻。仲景止恐附子多。則性猛且急。筋節之竅。未必驟開。風濕之邪。豈能托出。徒使汗大出。而邪不盡耳。君甘草也。欲其緩也。和中之力短。戀藥之用長也。此仲景所以前條用附子三枚者。分三服。此條止二枚者。初服五合。恐一升為多。宜服六七合。全是不欲盡劑之意。學者於仲景書有未解。即於本文中。求之自得矣。〔錢〕雖名之曰甘草附子湯。實用桂枝去芍藥湯。以汗解風邪。增入附子白朮。以驅寒燥濕也。〔汪〕後條辨云。以上三方。俱用附子者。以風傷衛而表陽已虛。加寒濕而里陰更勝。凡所見證。皆陽氣不充。故經絡關節得著濕。而衛陽愈虛耳。愚以此言。實發仲景奧義。
案千金方。腳氣門。四物附子湯。即是。方後云。體腫者。加防己四兩。悸氣小便不利。加茯苓三兩。三因方。六物附子湯。即是。
傷寒脈浮滑。此以表有熱。里有寒。白虎湯主之。(【原注】巨億等謹案前篇云。熱結在裡。表裡俱熱者。白虎湯主之。又云。其表不解。不可與白虎湯。此云脈浮滑。表有熱。里有寒者。必表裡字差矣。又陽明一證云。脈浮遲。表熱裡寒。四逆湯主之。又少陰一證云。裡寒外熱。通脈四逆湯主之。以此表裡自瘥。明矣。千金翼云。白通湯。非也。。玉函。作傷寒脈浮滑。而表熱裡寒者。白通湯主之。舊云白通湯。一云白虎者恐非。注云。舊云以下。出叔和今考千金翼。作白虎湯。疑玉函誤矣。此字。玉函。作而。成本。無以字。程本。張本。作里有熱表有寒。蓋原於林億說也。柯氏。作表有熱里有邪。蓋原於成注。)
〔鑑〕王三陽云。經文寒字。當邪字解。亦熱也。其說甚是。若是寒字。非白虎湯證矣。此言傷寒太陽證罷。邪傳陽明。表裡俱熱。而未成胃實之病也。脈浮滑者。浮為表有熱之脈。陽明表有熱。當發熱汗出。滑為里有熱之脈。陽明裡有熱。當煩渴引飲。故曰表有熱。里有熱也。此為陽明表裡俱熱之證。白虎乃解陽明表裡俱熱之藥。故主之也。不加人參者。以其未經汗吐下不虛也。〔錢〕若胃實而痛者。為有形之邪。當以承氣湯下之。此但外邪入里。為無形之熱邪。故用寒涼清肅之白虎湯。以解陽明胃腑之邪熱也。
案此條諸說不一。成氏云。里有寒。有邪氣傳裡也。以邪未入腑。故止言寒。如瓜蒂散證云。胸上有寒者。是也。方氏云。里有寒者。里字非對表而稱。以熱之裡言。蓋傷寒之熱。本寒因也。故謂熱。里有寒。指熱之所以然者言也。喻氏云。里有寒者。傷寒傳入於裡。更增裡熱。但因起於寒。故推本而曰里有寒。程氏云。讀厥陰篇中。脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。則知此處表裡二字。為錯簡。里有熱。表有寒。亦是熱結在裡。郁住表氣於外。但較之時時惡風。背微惡寒者。少倏忽零星之狀。張氏亦改表有寒里有熱云。熱邪初乘肌表。表氣不能勝邪。其外反顯假寒。故言表有寒。而伏邪始發未盡。裡熱猶盛。故云里有熱。志聰云。此表有太陽之熱。里有癸水之寒。夫癸水雖寒。而與陽明相搏。則戊已化火。為陽熱有餘。故以白虎湯。清兩陽之熱。錫駒云。太陽之標熱在表。此表有熱也。太陽之本寒在裡。此里有寒也。凡傷於寒。則為病熱。故宜白虎湯主之。魏氏云。此里尚為經絡之裡。非臟腑之裡。亦如衛為表。營為里。非指臟腑而言也。錢氏云。白虎湯為表邪未解之所忌用。若云傷寒表有熱。固非所宜。而曰里有寒。尤所當忌。而仲景反以白虎湯主之。何也。以意推之。恐是先受之寒邪。已經入里。鬱而為熱。本屬寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入陽明。發而為蒸蒸之熱。其熱自內達外。故曰表有熱。柯氏改寒作邪。云舊本作里有寒者誤。此雖表裡並言。而重在裡熱。所謂結熱在裡。表裡俱熱者也。以上諸說如此。特林氏程氏解。似義甚切當。其餘則含糊牽扭。難以適從。至其順文平穩。則金鑑為得。故姑揭其說爾。
湯液本草。東垣云。胸中有寒者。瓜蒂散吐之。又表熱裡寒者。白虎湯主之。瓜蒂知母。味苦寒。而治胸中寒。又裡寒。何也。答曰。成無己注云。即傷寒。寒邪之毒。為熱病也。讀者要逆識之。如論語言亂臣十人。書言唯以亂民。其能而亂四方。亂。皆治也。乃治亂者也。故云亂臣亂四方也。仲景所言寒之一字。舉其初而言之。熱病在其中矣。若以寒為寒冷之冷。無復用苦寒之劑。兼言白虎。訂脈尺寸俱長。則熱可知矣。
白虎湯方
知母(六兩) 石膏(一斤碎) 甘草(二兩炙) 粳米(六合)
上四味。以水一斗。煮米熟。湯成去滓。溫服一升。日三服。(外臺。作水一斗二升。煮取米熟。去米納藥。煮取六升。去滓。分六服。)
〔柯〕陽明邪從熱化。故不惡寒而惡熱。熱蒸外越。故熱汗出。熱爍胃中。故渴欲飲水。邪盛而實。故脈滑。然猶在經。故兼浮也。蓋陽明屬胃。外主肌肉。雖內外大熱而未實。終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒。辛能解肌熱。寒能勝胃火。寒能沉內。辛能走外。此味兩擅內外之能。故以為君。知母苦潤。苦以瀉火。潤以滋燥。故用為臣。甘草粳米。調和於中宮。且能土中瀉火。稼穡作甘。寒劑得之緩其寒。苦劑得之平其苦。使二味為佐。庶大寒大苦之品。無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃。輸脾歸肺。水精四布。大煩大渴可除矣。白虎為西方金神。取以名湯者。秋金得令。而炎暑自解。
傷寒明理論曰。白虎。西方金神也。應秋而歸肺。熱甚於內者。以寒下之。熱甚於外者。以涼解之。其有中外俱熱。內不得泄。外不得發者。非此湯則不能解也。夏熱秋涼。暑暍之氣。得秋而止。秋之令曰處暑。是湯以白虎名之。謂能止熱也。
活人書化斑湯。治斑毒。
於本方加葳蕤。用糯米。云。大抵發斑。不可用表藥。表虛里實。若發汗開泄。更增斑爛也。當用此湯。
又曰。問兩脛逆冷。胸腹滿。多汗。頭目痛。苦妄言。此名濕溫病。苦兩脛逆冷。腹滿。又胸多汗。頭目痛。苦妄言。其脈陽濡而弱。陰小而急。治在太陰。不可發汗。汗出必不能言。耳聾不知痛所在。身青面色變。名曰重暍。如此死者。醫殺之耳。白虎加蒼朮湯。
於本方。加蒼朮三兩。此方出傷寒微旨。亦仿金匱白虎加桂湯。
和劑局方。白虎湯。治傷寒大汗出後。表證已解。心胸大煩渴欲飲水。及吐或下後。七八日邪毒不解。熱結在裡。表裡俱熱。時時惡風大渴。舌上乾燥而煩。欲飲水數升者。宜服之。又治夏月中暑毒。汗出惡寒。身熱而渴。醫學綱目曰。孫兆治一人自汗。兩足逆冷至膝下。腹滿不省人事。孫診六脈。小弱而急。問其所服藥。取視皆陰病藥也。孫曰。此非受病重。藥能重病耳。遂用五苓散白虎湯。十餘帖。病少蘇。再服痊愈。或問治法。孫曰。病人傷暑也。始則陽微厥。而脈小無力。醫謂陰病。遂誤藥。其病厥。用五苓散利小便。則腹減。白虎解利邪熱。則病愈。凡陰病脛冷。則臂亦冷。汝今脛冷。臂不冷。則非下厥上行。所以知是陽微厥也。
又曰火喘。用本方。加栝蔞仁。枳殼。黃芩。神效。出初虞世。醫方選要。人參石膏湯。治膈消。上焦燥渴。不飲多食。於本方。加黃芩杏仁人參。
活人大全。病在半表半裡。熱不退。脈尚浮洪者。當微表者。小柴胡湯。合本方和之。
方脈正宗。治胃家實熱或嘈雜。消渴善飢。或齒痛。
於本方。去粳米。加竹葉芍藥。(出本草匯言。)
傷寒脈結代。心動悸。炙甘草湯主之。(心動悸。玉函。作心中驚悸。)
〔鑑〕心動悸者。謂心下築築惕惕然。動而不自安也。若因汗下者。多虛。不因汗下者。多熱。欲飲水。小便不利者。屬飲。厥而下利者。屬寒。今病傷寒。不因汗下。而心動悸。又無飲熱寒虛之證。但據結代不足之陰脈。即主以炙甘草湯者。以其人平日血氣衰微。不任寒邪。故脈不能續行也。此時雖有傷寒之表未罷。亦在所不顧。總以補中生血復脈為急。通行營衛為主也。
炙甘草湯方
甘草(四兩炙) 生薑(三兩切) 人參(二兩) 桂枝(三兩去皮) 生地黃(一斤。金匱。有酒洗字。千金翼。有切字。) 大棗(三十枚擘。成本。玉函。作十二枚。) 阿膠(二兩) 麥門冬(半升去心) 麻仁(半升。成本。作麻子仁義。)
上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味。取三升。去滓。納膠烊消盡。溫服一升。日三服。一名復脈湯。
〔柯〕一百十三方。未有用及地黃麥冬者。恐亦叔和所附。然以二味。已載神農本經。為滋陰之上品。因傷寒一書。故置之不用耳。此或陽亢陰竭而然。復出補陰制陽之路。以開後學滋陰一法。生地黃麥冬阿膠滋陰。人參桂枝清酒以通脈。甘草薑棗。以和營衛。結代可和。而悸動可止矣。〔張〕津液枯槁之人。宜預防二便秘澀之虞。麥冬生地。溥滋膀胱之化源。麻仁阿膠。專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭。火燥血枯。此仲景救陰退陽之妙法也。
柯氏方論曰。仲景凡於不足之脈。陰弱者用芍藥以益陰。陽虛者用桂枝以通陽。甚則加人參以生脈。此以中虛脈結代。用生地黃為君。麥冬為臣。峻補真陰者。然地黃麥冬。味雖甘。而氣則寒。非發陳蕃秀之品。必得人參桂枝。以通陽脈。生薑大棗。以和營衛。阿膠補血。甘草之緩。不使速下。清酒之猛。捷於上行。內外調和。悸可寧而脈可復矣。酒七升。水八升。只取三升者。久煎之則氣不峻。此虛家用酒之法。且知地黃麥冬。得酒則良。此證當用酸棗仁。肺痿用麻子仁。可也。如無真阿膠。以龜板膠代之。
案名醫別錄。甘草。通經脈。利血氣。證類本草。傷寒類要。治傷寒心悸。脈結代者。甘草二兩。水三升。煮一半。服七合。日一服。由是觀之。心悸脈結代。專主甘草。乃是取乎通經脈利血氣。此所以命方曰炙甘草湯也。諸家厝而不釋者何。
千金翼。復脈湯。治虛勞不足。汗出而悶。脈結心悸。行動如常。不出百日。危急者二十一日死。越公楊素。因患失脈七日。服五劑而復。
千金方。炙甘草湯。治肺痿涎唾多出血。心中溫溫液液者。(即本方。外臺秘要。引仲景傷寒論。主療並同。)
衛生寶鑑。至元庚辰。六月中。許伯威五旬有四。中氣本弱。病傷寒。八九日。醫者見其熱甚。以涼劑下之。又食梨三四枚。傷脾胃。四肢冷。時昏憒。請予治之。診其脈。動而中止。有時自還。乃結脈也。亦心動悸。吃噫不絕。色青黃。精神減少。目不欲開。蜷臥惡人語。予以炙甘草湯治之。減生地黃。恐損陽氣。銼一兩。服之不效。再於市鋪。選嘗氣味厚者。再煎服之。其病減半。再服而愈。凡藥昆蟲草木。生之有地。根葉花實。採之有時。失其地性味少異。失其時氣味不全。又況新陳不同。精粗不等。倘不擇用。用之不效。醫之過也。
張氏醫通曰。酒色過度。虛勞少血。津液內耗。心火自炎。致令燥熱乘肺。咯唾膿血。上氣涎潮。其嗽連續不已。加以邪客皮毛。入傷於肺。而自背得之尤速。當炙甘草湯。徐彬金匱論注曰。余妾曾病此。初時涎沫成碗。服過半月。痰少而愈。但最難吃。三四日內。猝無捷效耳。
脈按之來緩。時一止復來者。名曰結。又脈來動而中止。更來小數。中有還者。反動。名曰結陰也。脈來動而中止。不能自還。因而復動者。名曰代陰也。得此脈者。必難治。(成本。緩下。有而字。無復動之者。玉函。無此條。)
〔喻〕此段。本為結代二脈下注腳。〔方〕此承結代。而推言結陰代陰。以各皆詳辨其狀。與辨脈第九章意同。〔汪〕脈以指按之來。來者。滑伯仁云。自骨肉之分。而出於皮膚之際。氣之升者。是也。〔錢〕結者。邪結也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結也。凡物之貫於繩上者。遇結必礙。雖流走之甚者。亦必少有逗留。乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔於經脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經絡阻礙。故不得快於流行而止歇也。動而中止者。非辨脈法中陰陽相搏之動也。謂緩脈正動之時。忽然中止。若有所遏而不得動也。更來小數者。言止後更勉強作小數。小數者。鬱而復伸之象也。小數之中。有脈還而反動者。名曰結陰。辨脈法云。陰盛則結。故謂之結陰也。代。替代也。氣血虛憊。真氣衰微。力不支給。如欲求代也。動而中止句。與結脈同。不能自還。因而復動者。前因中止之後。更來小數。隨即有還者反動。故可言自還。此則止而未即復動。若有不復再動之狀。故謂之不能自還。又略久復動。故曰因而復動。本從緩脈中來。為陰盛之脈。故謂之代陰也。上文雖云脈結代者。皆以炙甘草湯主之。然結為病脈。代為危候。故又有得此脈者。必難治句。以申明其義。
案脈來動之動。周氏。柯氏。志聰。並以為陰陽相搏之動脈。非也。
脈經曰。代脈來數。中止不能自還。因而復動。脈結者生。代者死。
診家正眼曰。結脈之止。一止即來。代脈之止。良久方至。內經。以代脈之見。為臟氣衰微。脾氣脫絕之診也。惟傷寒心悸。懷胎三月。或七情太過。或跌僕重傷。及風家痛家。俱不忌。代脈未可斷其必死。
案方氏云。本條結代。下文無代。而有代陰。中間疑漏代一節。金鑑云。脈按之來緩。時一止至。名曰結陰也。數語。文義不順。且前論促結之脈已明。當是衍文。二書所論如是。要之此條實可疑爾。
卷四
辨陽明病脈證並治
問曰。病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。何謂也。答曰。太陽陽明者。脾約。(【原注】一云絡)是也。正陽陽明者。胃家實。是也。少陽陽明者。發汗利小便已。胃中躁煩實。大便難。是也。(玉函。二少陽字。並作微陽。無煩實字。云。脾約。一作脾結。千金翼同。柯氏刪此條。。案玉函。無煩實二字。似甚允當。)
〔鑑〕陽明可下之證。不止於胃家實也。其綱有三。故又設問答。以明之也。太陽之邪。乘胃燥熱。傳入陽明。謂之太陽陽明。不更衣無所苦。名脾約者。是也。太陽之邪。乘胃宿食。與燥熱結。謂之正陽陽明。不大便內實滿痛。名胃家實者。是也。太陽之邪。已到少陽。法當和解。而反發汗利小便傷其津液。少陽之邪。復乘胃燥。轉屬陽明。謂之少陽陽明。大便澀而難出。名大便難者。是也。〔錢〕太陽陽明者。太陽證猶未罷者。若發汗。若下。若利小便。亡津液。而胃中乾燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無津液。脾氣無以轉輸。故如窮約。而不能舒展也。所以有和胃潤燥之法。正陽陽明。乃熱邪宿垢。實滿於胃。而有盪滌之劑。少陽陽明。以少陽證。而發其汗。且利其小便。令胃中之津液乾燥而煩。是少陽之邪。並歸於胃。故曰躁煩實。實則大便難也。其治當與太陽陽明之脾約不遠矣。〔汪〕愚以大抵太陽陽明。宜桂枝加大黃湯。正陽陽明。宜三承氣湯選用。少陽陽明。宜大柴胡湯。此為不易之法。
陽明之為病。胃家實(【原注】一作寒。)是也。(玉函。以此條冠本篇之首。是也。成本。無是字。)
〔柯〕陽明為傳化之腑。當更實更虛。食入胃實而腸虛。食下腸實而胃虛。若但實不虛。斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病。而陽明之為病。悉從胃實上得來。故以胃家實。為陽明一經之總綱也。然致實之由。最宜詳審。有實於未病之先者。有實於得病之後者。有風寒外束。熱不得越而實者。有妄汗吐下。重亡津液而實者。有從本經熱盛而實者。有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實耳。案陽明提綱。與內經熱論不同。熱論重在經絡。病為在表。此經里證為主。里不和。即是陽明病。是二經所由分也。〔方〕實者。大便結為硬滿。而不得出也。作於遲早不同。非日數所可拘。
問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。若發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實大便難者。此名陽明也。(玉函。也上。有病字。千金翼。衣下。有而字。)
〔成〕本太陽病不解。因汗利小便亡津液。胃中乾燥。太陽之邪入腑。轉屬陽明。古人登厠必更衣。不更衣者。通為不大便。不更衣。則胃中物不得泄。故為內實。胃無津液。加之蓄熱。大便則難。為陽明裡實也。〔汪〕或問。太陽病若下。則胃中之物已去。縱亡津液。胃中乾燥。未必覆成內實。余答云。方其太陽初病時。下之不當。徒亡津液。胃中之物。依然不泄。必轉屬陽明。而成燥糞。故成內實之證。
總病論曰。更衣。即登厠也。非顏師古注漢書更衣之義。集驗方。痔有更衣挺出。妨於更衣。更衣出清血。故以知之。。集驗方之說。今見外臺五痔論。
問曰。陽明病外證云何。答曰。身熱汗自出。不惡寒。反惡熱也。(玉函。千金翼。反上。有但字。)
〔汪〕上言陽明病。系胃家內實。其外見證。從未言及。故此條又設為問答。夫身熱與發熱異。以其熱在肌肉之分。非若發熱之翕翕然。僅在皮膚以外也。汗自出者。胃中實熱。則津液受其蒸迫。故其汗自出。與太陽中風。汗雖出而不能透。故其出甚少。亦有異。此條病。則汗由內熱蒸出。其出必多。而不能止也。不惡寒者。邪不在表也。反惡熱者。明其熱在裡也。傷寒當惡寒。故以惡熱為反。夫惡熱雖在內之證。其狀必見於外。或揚手擲足。迸去覆蓋。勢所必至。因外以徵內。其為陽明胃實證無疑矣。尚論篇。以此條病。辨陽明中風證兼太陽。若以其邪猶在於經。大誤之極。大抵此條病。乃承氣湯證。〔柯〕四證。是陽明外證之提綱。故胃中虛冷。亦得稱陽明病者。因其外證如此也。
案方氏魏氏金鑑。並以此條證。為陽明病由太陽中風而傳入者。非也。
問曰。病有得之一日。不發熱而惡寒者。何也。答曰。雖得之一日。惡寒將自罷。即自汗出而惡熱也。(發熱。玉函。作惡熱。千金翼。發上。無不字。)
〔周〕案承上言。雖云反惡熱。亦有得之一日而惡寒者。曰此尚在太陽居多耳。若至轉陽明。未有不罷而惡熱者。〔程〕陽明惡寒終是帶表。至於腑病。不唯不惡寒。且惡熱。表罷不罷。須於此驗之。故從反詰以辨出。
案無熱惡寒發於陰。此云不發熱而惡寒。恐不得為陽明內實之證。玉函作惡熱。似極是。
問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居中。主土也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒。二日自止。此為陽明病也。(成本。玉函。千金翼。無主字。)
〔鑑〕此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃。居中。土也。土為萬物所歸。故邪熱歸胃。則無所復傳。亦萬物歸土之義。陽明初病一日。雖仍惡寒。是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止。則是太陽之邪。已悉歸併陽明。此為陽明病也。〔柯〕太陽病八九日。尚有惡寒證。若少陽寒熱往來。三陰惡寒轉甚。非發汗溫中。何能自罷。惟陽明惡寒。未經表散。即能自止。與他經不同。始雖惡寒二句。語意在陽明居中句上。夫知陽明之惡寒易止。便知陽明為病之本矣。胃為戊土。位處中州。表裡寒熱之邪。無所不歸。無所不化。皆從燥化而為實。實則無所復傳。此胃家實。所以為陽明之病根也。
本太陽初得病時。發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明也。
〔方〕徹。除也。言汗發不對。病不除也。此言由發太陽汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。則邪未盡出。而辛熱之藥性反內留。而助動燥邪。因轉屬陽明。辨脈篇所云。汗多則熱愈。汗少則便難。是也。〔魏〕太陽初受風寒之時。發其汗。而汗終出不徹者。則在表之邪。亦可以日久變熱於外。內郁之熱日久。耗津於內。汗難出未太過。而津已坐耗為多。其陽盛津亡。大便因硬。轉屬陽明。無二也。
案太陽中篇。第四十八條。二陽並病。太陽初得病時發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明。云云。正與此條同義。
傷寒發熱。無汗。嘔不能食。而反汗出濈濈然者。是轉屬陽明也。(傷寒二字。玉函。千金翼。作病一字。)
〔成〕傷寒發熱無汗。嘔不能食者。太陽受病也。若反汗出濈濈然者。太陽之邪。轉屬陽明也。經曰。陽明病法多汗。〔錢〕寒邪在表。則發熱無汗。寒邪在胸。則嘔不能食。皆太陽寒傷營之表證也。〔程〕反汗出濈濈然者。知大便已燥結於內。雖表證未罷。已是轉屬陽明也。濈濈。連綿之意。俗云汗一身不了。又一身也。
傷寒三日。陽明脈大。
〔鑑〕傷寒一日太陽。二日陽明。三日少陽。乃內經言傳經之次第。非必以日數拘也。此云三日陽明脈大者。謂不兼太陽陽明之浮大。亦不兼少陽陽明之弦大。而正見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳裡。邪熱入胃。而成內實之診。故其脈象有如此者。
傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰者。身當發黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。大便硬者。為陽明病也。
〔程〕脈浮而緩。是為表脈。然無頭痛發熱惡寒等外證。而隻手足溫。是邪不在表而在裡。但入里有陰陽之分。須以小便別之。小便不利者。濕蒸瘀熱而發黃。以其人胃中原來無燥氣也。小便自利者。胃干便硬而成實。以其人胃中本來有燥氣也。病雖成於八九日。而其始證。卻脈浮而緩。手足自溫。則實是太陰病轉屬來也。既已轉系陽明。其脈之浮緩者。轉為沉大。不必言矣。而手足之溫。不止溫已也。必濈然微汗出。蓋陰證無汗。汗出者。必陽氣充於內。而後溢於外。其大便之實可知也。
案太陰篇云。傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。雖暴煩下利日十餘行。必自止。以脾家實腐穢當去故也。當與此條互考。
傷寒轉系陽明者。其人濈然微汗出也。(玉函。作濈濈然。千金翼。轉。作傳。方本。喻本。魏本。亦作濈濈然。程本。此條。接上為一條。)
〔汪〕此承上文。而申言之。上言傷寒系在太陰。要之既轉而繫於陽明。其人外證。不但小便利。當濈然微汗出。蓋熱蒸於內。汗潤於外。汗雖微而腑實之證的矣。
陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。
〔知〕此言陽明兼有太陽少陽表邪。即不可攻也。陽明中風。熱邪也。腹滿而喘。熱入里矣。然喘而微。則未全入里也。發熱惡寒。脈浮而緊。皆太陽未除之證。口苦咽乾。為有少陽之半表半裡。若誤下之。表邪乘虛內陷。而腹益滿矣。兼以重亡津液。故小便難也。
案下條云。陽明病能食者。為中風。金鑑則云。陽明謂陽明裡證。中風謂太陽表證。非也。
案此條。常器之云。可桂枝麻黃各半湯。又小柴胡湯。汪氏云。以葛根湯為主。加黃芩等涼藥以治之。金鑑云。太陽陽明病多。則以桂枝加大黃湯兩解之。少陽陽明病多。則以大柴胡湯。和而下之。若惟從里治。而遽下之。則表邪乘虛復陷。故腹更滿也。裡熱愈竭其液。故小便難也。
陽明病。若能食名中風。不能食名中寒。(二名字。玉函。千金翼。作為。)
〔程〕本因有熱。則陽邪應之。陽化谷。故能食。就能食者。名之曰中風。其實乃瘀熱在裡證也。本因有寒。則陰邪應之。陰不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其實乃胃中虛冷證也。〔柯〕此不特以能食不能食別風寒。更以能食不能食。審胃家虛實也。要知風寒本一體。隨人胃氣而別。〔方〕名。猶言為也。中寒。即傷寒之互詞。
案程氏云。論中總無中寒字。獨此處見之。猶云風與寒。自內得也。此解恐未允。
陽明病若中寒者。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。(成本。寒下。無者字。玉函。千金翼。無若字。食下。有而字。固。作堅。)
〔周〕此條。陽明中之變證。著眼只在中寒不能食句。此係胃弱素有積飲之人。兼膀胱之氣不化。故邪熱雖入。未能實結。況小便不利。則水並大腸。故第手足汗出。不若潮熱之遍身漐漐有汗。此欲作固瘕也。其大便始雖硬。後必溏者。豈非以胃中陽氣向衰。不能蒸腐水穀。爾時。急以理中溫胃。尚恐不勝。況可誤以寒下之藥乎。仲景懼人於陽明證中。但知有下法。及有結未定俟日而下之法。全不知有不可下反用溫之法。故特揭此以為戒。〔程〕此之手足濈然汗出者。小便不利所致。水溢非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水氣所結。其腹必有響聲。特以結在胸。為水結胸。結在腹為固瘕。陰陽冷熱攸別。〔錢〕注家。以前人堅固積聚為謬。而大便初硬後溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。(案此喻注。後柯氏張氏志聰金鑑。並宗其說。)愚以固瘕二字推之。其為堅凝固結之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。況初硬後溏。乃欲作固瘕之徵。非謂已作固瘕。然後初硬後溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。
陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼。翕翕如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出。而解者。此水不勝穀氣。與汗共並。脈緊則愈。(成本。無初字。不利。玉函。作不數。並。成本。玉函。作並。脈緊。千金翼。作堅一字。喻本。程本。有初字。)
〔成〕陽病客熱。初傳入胃。胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者。則小便當數大便當硬。今小便反不利。大便自調者。熱氣散漫。不為實也。欲食則胃中谷多。谷多則陽氣勝。熱消津液則水少。水少則陰血弱。金匱要略曰。陰氣不通即骨疼。其人骨節疼者。陰氣不足也。熱甚於表者。翕翕發熱。熱甚於里者。蒸蒸發熱。此熱氣散漫。不專著於表裡。故翕翕如有熱狀。奄。忽也。忽然發狂者。陰不勝陽也。陽明蘊熱為實者。須下之愈。熱氣散漫。不為實者。必待汗出而愈。故云濈然而汗出解也。水穀之等者。陰陽氣平也。水不勝穀氣。是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰。脈緊則陰氣生。陰陽氣平。兩無偏勝則愈。故曰。與汗共並。脈緊則愈。
汪氏云。脈緊則愈。補亡論。闕疑。常器之云。一本作脈去則愈。郭白雲云。千金作堅者則愈。無脈字。是誤以脈緊為去。為堅者。或漏脈字。或漏者字。當云脈緊者則愈。愚今校正。當云脈緊去則愈。喻氏云。脈緊則愈。言不遲也。脈緊疾。則胃氣強盛。周氏柯氏並同。程氏云。脈緊則愈者。言脈緊者得此則愈也。張氏宗印云。此直中之寒邪。不能勝穀精之正氣。與汗共並而出。故其脈亦如蛇之紆迴而欲出也。魏氏云。緊者。緩之對言。脈緊者。言不若病脈之緩而已。非必如傷寒之緊也。錢氏云。緊則浮去。而裡氣充實也。。案以上數說。未審孰是。姑從成注。
陽明病。欲解時。從申至戌上。
〔成〕四月為陽。土旺於申酉戌。向旺時。是為欲解。〔柯〕申酉為陽明主時。即日晡也。
陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。攻其熱必噦。
〔魏〕陽明病不能食。即使有手足濈然汗出等證之假熱。見於膚表面目之間。一考驗之於不能食。自不可妄言攻下。若以為胃實之熱而攻之。則胃陽愈陷而脫。寒邪愈盛而沖。必作噦證。穀氣將絕矣。再明其所以然。確為胃中虛冷之故。以其人本屬胃冷而虛。並非胃熱之實。誤加攻下。下陷上逆。則醫不辨寒熱虛實。而概為陽明病。必當下之之過也。〔志〕高子曰。遍閱諸經。止有噦而無呃。則噦之為呃也。確乎不易。詩云。鑾聲噦噦。謂呃之發聲有序。如車鑾聲之有節奏也。凡經論之言噦者。俱作呃解無疑。〔錢〕胃陽敗絕。而成呃逆。難治之證也。
〔汪〕愚謂宜用附子理中湯。
陽明病脈遲。食難用飽。飽則微煩頭眩。必小便難。此欲作谷癉。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。(癉。成本。作疸。微。玉函。作發。柯本。脈遲下。補腹滿二字。金匱。遲食間。有者字。微。作發。必小便難。作小便必難。)
〔程〕脈遲為寒。寒則不能宣行胃氣。故非不能飽。特難用飽耳。飢時氣尚流通。飽則填滯。以故上焦不行。而有微煩頭眩證。下脘不通。而有小便難證。小便難中。包有腹滿證在內。欲作谷疸者。中焦升降失職。則水穀之氣不行。郁黷而成黃也。曰谷疸者。明非邪熱也。下之。兼前後部言。茵陳蒿湯。五苓散之類也。曰腹滿如故。則小便仍難。而疸不得除。可知。再出脈遲。欲人從脈上悟出胃中冷來。熱蓄成黃之腹滿。下之可去。此則穀氣不得宣泄。屬胃氣虛寒使然。下之益虛其虛矣。故腹滿如故。〔印〕案金匱。谷疸有二證。此則虛寒而冷𪑳者也。〔錢〕謂之欲作。蓋將作未作之時也。陰陽應象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生䐜脹。若不溫中散寒。徒下無益也。
案汪氏云。補亡論。常器之云。宜豬苓湯。五苓散。愚以上二方。未成谷疸時。加減出入。可隨證選用。郭白雲云。已發黃者。茵陳蒿湯。此為不可易之劑。張氏云。脈遲胃虛。下之無益。則發汗利小便之法。用之無益。惟當用和法。如甘草乾薑湯。先溫其中。然後少與調胃。微和胃氣。是也。以上二說。似未妥帖。當考。
陽明病。法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。(玉函。千金翼。作陽明病久久而堅者陽明當多汗而反無汗云云。)
〔成〕胃為津液之本。氣虛津液少。病則反無汗。胃候身之肌肉。其身如蟲行皮中者。知胃氣久虛也。〔程〕陽明病。陽氣充盛之候也。故法多汗。今反無汗。胃陽不足。其人不能食可知。蓋汗生於穀精。陽氣所宣發也。胃陽既虛。不能透出肌表。故怫鬱皮中。如蟲行狀。虛字指胃言。兼有寒。久字指未病時言。〔柯〕此又當益津液和營衛。使陰陽自和。而汗出也。
案汪氏云。常器之云。可桂枝加黃耆湯。郭白雲云。桂枝麻黃各半湯。愚以還當用葛根湯主之。金鑑云。宜葛根湯小劑。微汗和其肌表。自可愈也。魏氏云。補虛清熱。人參白虎湯之類。並似與經旨相畔矣。
陽明病。反無汗。而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。(【原注】一云。冬陽明。。玉函。作各陽明病。千金翼。作冬陽明病。)
〔成〕陽明病法多汗。反無汗。而小便利者。陽明傷寒。而寒氣內攻也。至二三日。嘔咳而支厥者。寒邪發於外也。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。是寒邪但攻裡。而不外發。其頭亦不痛也。
案此條難解。錄數說於下。方氏云。此亦寒勝。故小便利。嘔。手足厥。喻氏云。得之寒因。而邪熱深也。然小便利。則邪熱不在內而在外。不在下而在上。故苦頭痛也。程氏云。胃中獨治之寒。厥逆上攻。故頭痛者標。咳嘔手足厥者本。張璐注與喻同。云。仍宜小青龍主之。汪氏云。此陽明經傷寒。熱氣上攻。必苦頭痛。當用葛根湯。類要。用小建中湯。常氏用小柴胡湯。並非也。錢氏云。其所以無汗者。寒在陽明之經。而小便不利者。里無熱邪也。柯氏云。此胃陽不敷布於四肢。故厥。不上升於額顱。故痛。緣邪中於膺。結在胸中。致嘔咳而傷陽也。當用瓜蒂散吐之。嘔咳止。厥痛自除矣。兩者字。作時看更醒。
陽明病。但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。(【原注】一云。冬陽明。。玉函。作各陽明病。千金翼。作冬陽明病。)
〔錢〕但頭眩者。熱在上也。不惡寒。即陽明篇首。所謂不惡寒反惡熱之義也。能食。陽明中風也。咳者。熱在上焦。而肺氣受傷也。中風之陽邪。壅於上焦。故咽門必痛也。若不咳者。上焦之邪熱不甚。故咽亦不痛。此條純是熱邪。當與前條之不咳不嘔。手足不厥頭不痛一條。兩相對待。示人以風寒之辨也。〔程〕夫咽痛。惟少陰有之。今此以咳傷致痛。若不咳則咽不痛。況更有頭眩不惡寒。以證之。不難辨其為陽明之鬱熱也。
案此條證。常器之張璐並云。茯苓桂枝白朮甘草湯。常氏又云。咽痛者。桔梗湯。柯氏云。此邪結胸中。而胃家未實也。當從小柴胡加減法。
陽明病。無汗。小便不利。心中懊憹者。身必發黃。
〔成〕陽明病無汗。而小便不利者。熱蘊於內。而不得越。心中懊憹者。熱氣鬱蒸。欲發於外而為黃也。〔志〕陽明之氣。不行於表裡上下。則內逆於心中。而為懊憹。陽熱之氣留中。入胃之飲不布。則濕熱窨𪑳。而身必發黃。〔柯〕口不渴。腹不滿。非茵陳湯所宜。與梔子柏皮湯。黃自解矣。
案金鑑云。心中懊憹。濕瘀熱鬱於裡也。宜麻黃連軺赤小豆湯。若經汗吐下後。或小便利。而心中懊憹者。熱鬱也。便硬者。宜調胃承氣湯。便軟者。宜梔子豉湯。視之柯注。卻似於經旨不切矣。
陽明病。被火。額上微汗出。而小便不利者。必發黃。(成本。無而字。玉函同。)
〔喻〕陽明病。濕停熱鬱。而煩渴有加。勢必發黃。然汗出。熱從外越。則黃可免。小便多。熱從下泄。則黃可免。若誤攻之。其熱邪愈陷。清液愈傷。而汗與小便。愈不可得矣。誤火之。則熱邪愈熾。津液上奔。額雖微汗。而周身之汗與小便。愈不可得矣。發黃之變。安能免乎。〔柯〕非梔子柏皮湯。何以挽津液於涸竭之餘耶。
案常氏云。可與茵陳蒿湯。汪氏云。五苓散。去桂枝加葛根。白朮當改用蒼朮。金鑑云。若小便利。則從燥化。必煩渴。宜白虎湯。小便不利。則從濕化。必發黃。茵陳蒿湯。並於經旨未妥。
陽明病。脈浮而緊者。必潮熱發作有時。但浮者。必盜汗出。(玉函。千金翼。作其熱必潮。)
〔錢〕邪在太陽。以浮緊為寒。浮緩為風。在陽明。則緊為在裡。浮為在表。脈浮而緊者。言浮而且緊也。謂邪雖在經。太半已入於裡也。邪入於裡。必發潮熱。其發作有時者。陽明氣旺於申酉。故日晡時潮熱也。潮熱則已成可下之證矣。若但脈浮者。風邪全未入里。其在經之邪未解。必盜汗出。猶未可下也。陽明本多汗多眠。故有盜汗。然不必陽明始有盜汗。如太陽上篇。脈浮而動數。因自汗出之中風。即有盜汗。蓋由目瞑則衛氣內入。皮膚不闔。則盜汗出矣。此示人當以脈證辨認表裡。未可因潮熱而輕用下法也。〔錫〕睡中汗出。如盜賊乘人之不覺而竊去也。
案補亡論。與柴胡桂枝湯。汪氏及金鑑云。桂枝加葛根湯。補亡論為是。
案程氏云。脈浮而緊者。緣里伏陰寒。系陽於外故也。陰盛陽不敢爭。僅乘旺時而一爭。故潮熱發作有時也。但浮者。胃陽虛。而中氣失守也。睡則陰氣盛。陽益不能入。而盜汗出也。夫潮熱汗出。皆陽明裡實證。而今屬之虛寒。則於其脈辨之。更可互參及能食不能食之內法也。此亦一說。故表而出。又集註。金氏曰。無病之人。則日有潮而不覺。病則隨潮外現矣。此說太奇。故附於此。
金鑑曰。自汗。是陽明證。盜汗。是少陽證。盜汗。當是自汗。文義始屬。。案此說太誤。
陽明病。口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄。(嚥。千金翼。作咽。)
〔喻〕口中乾燥與渴異。漱水不欲咽。知不渴也。陽明氣血俱多。以漱水不欲咽。知邪入血分。陽明之脈。起於鼻。故知血得熱而妄行。必由鼻而出也。
魏氏云。漱水。非渴也。口中黏也。
周氏云。使此時以葛根湯汗之。不亦可以奪汗而無血乎。此必衄者。仲景正欲人之早為治。不致衄後更問成流與否也。汪氏云。常器之曰。可黃芩芍藥地黃湯。一云。當作黃芩芍藥甘草湯。愚以此二湯。乃衄後之藥。於未衄時。還宜用葛根等湯加減主之。柯氏云。宜桃仁承氣。犀角地黃輩。。案本條。下一必字。宜衄前防衄。犀角地黃之類。蓋為的對矣。
陽明病。本自汗出。醫更重發汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此必大便硬故也。以亡津液胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也。(此必大便硬。成本。作此大便必硬。津液。玉函。作精液。汪氏云。當還二字。作還當。其義乃順。非也。。案據柯注。數。如字。)
〔柯〕胃者。津液之本也。汗與溲。皆本於津液。本自出汗。本小便利。其人胃家之津液本多。仲景揭出亡津液句。為世之不惜津液者告也。病瘥。指身熱汗出言。煩即惡熱之謂。煩而微。知惡熱將自罷。以尚不了。故大便硬耳。數少。即再行之謂。大便硬。小便少。皆因胃亡津液所致。不是陽盛於裡也。因胃中乾燥。則飲入於胃。不能上輸於肺。通調水道。下輸膀胱。故小便反少。而遊溢之氣。尚能輸精於脾。津液相成。還歸於胃。胃氣因和。則大便自出。更無用導法矣。以此見津液素盛者。雖亡津液。而津液終自還。正以見胃家實者。每躊躇顧慮。示人以勿妄下與妄汗也。歷舉治法。脈遲不可攻。心下滿不可攻。嘔多不可攻。小便自利。與小便數少。不可攻。總見胃家實不是可攻證。〔方〕蓋水穀入胃。其清者為津液。粗者成渣滓。津液之滲而外出者。則為汗。瀦而下行者。為小便。故汗與小便出多。皆能令人亡津液。所以渣滓之為大便者。乾燥結硬而難出也。然二便者。水穀分行之道路。此通則彼塞。此塞則彼通。小便出少。則津液還停胃中。胃中津液足。則大便軟滑。此其所以必出可知也。〔汪〕病家如欲用藥。宜少與麻仁丸。
傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。
〔沈〕嘔多則氣已上逆。邪氣偏侵上脘。或帶少陽。故雖有陽明證。慎不可攻也。〔方〕雖字當玩味。〔柯〕嘔多。是水氣在上焦。雖有胃實證。只宜小柴胡以通液。攻之恐有利遂不止之禍。要知陽明病。津液未亡者。慎不可攻。蓋腹滿嘔吐。是太陰陽明相關證。胃實胃虛。是陽明太陰分別處。胃家實。雖變證百出。不失為生陽。下利不止。參附不能挽回。便是死陰矣。
常氏云。宜小柴胡湯。汪氏云。兼有陽明證。宜用葛根加半夏湯。案汪以葛根為陽明藥。不可從。
喻氏云。嘔多。諸病不可攻下。不特傷寒也。
陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。(玉函。千金翼。作遂利。)
〔成〕陽明病腹滿者。為邪氣入腑。可下之。心下硬滿。則邪氣尚淺。未全入腑。不可便下之。得利止者。為邪氣去正氣安。正氣安則愈。若因下利不止者。為正氣脫而死。〔魏〕言陽明病。則發熱汗出之證具。若胃實者。硬滿在中焦。今陽明病。而見心下硬滿。非胃實可知矣。雖陽明。亦可以痞論也。主治者。仍當察其虛實寒熱。於瀉心諸方中求治法。〔汪〕結胸證。心下硬滿而痛。此為胃中實。故可下。此證不痛。當是虛硬虛滿。故云不可攻也。常器之云。未攻者。可與生薑瀉心湯。利不止者。四逆湯。愚以須理中湯救之。
程氏云。心下硬滿者。邪聚陽明之膈。膈實者腹必虛。氣從虛閉。亦見陽明假實證。攻之是為重虛。錫駒云。心下硬滿者。胃中水穀空虛。胃無所仰。虛氣上逆。反硬滿也。故太陽篇曰。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。。案以上二說。以心下硬滿。為虛滿假證。此證世多有之。然今考經文。唯云心下硬滿。並不拈出虛候。故難信據焉。
陽明病。面合色赤。不可攻之。必發熱色黃者。小便不利也。(玉函。成本。色赤。作赤色。黃下。無者字。玉函。必上。更有攻之二字。案無者字。為是。)
〔成〕合。通也。陽明病面色通赤者。熱在經也。不可下之。下之虛其胃氣。耗其津液。經中之熱。乘虛入胃。必發熱色黃。小便不利也。〔柯〕面色正赤者。陽氣怫鬱在表。當以汗解。而反下之。熱不得越。故復發熱。而赤轉為黃也。總因津液枯涸。不能通調水道而然。須梔子柏皮。滋化源而致津液。非滲泄之劑所宜矣。
汪氏云。郭白雲曰。既不可攻。但茵陳蒿湯。調五苓散服之。太謬之極。此與二陽並病。面色緣緣正赤相同。可小發汗。宜桂枝加葛根湯。以微汗之。
案張璐云。下虛之人。才感外邪。則挾虛火。而面色通紅。總由真陽素虛。無根之火。隨表藥之性上升。云云。世素有此證。然與本條之義。不相干焉。
陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。(玉函。千金翼。作不吐下而煩。脈經同。無調胃二字。)
〔柯〕言陽明病。則身熱汗出。不惡寒反惡熱矣。若吐下後而煩。為虛邪。宜梔子豉湯。〔汪〕不吐不下者。熱邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其氣必上熏於膈則心煩。煩。悶而熱也。〔錢〕但心煩。不若潮熱便硬之胃實。所以不必攻下。而可與調胃承氣湯也。〔張〕可與者。欲人臨病裁酌。不可竟行攻擊也。〔舒〕案心煩一證。陰陽互關。宜加細察。而後用藥。調胃承氣。不可輕試。
陽明病脈遲。雖汗出。不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多。微發熱惡寒者。外未解也。(【原注】一法。與桂枝湯。)其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿。不通者。可與小承氣湯。微和胃氣。勿令至大泄下。(攻裡間。玉函。脈經。有其字。濈然下。成本。有而字。汗多間。玉函。有出字。外未解也下。千金。外臺。有桂枝湯主之五字。不通。脈經。千金作不大便。勿令下。成本。無至字。外臺。至。作致。)
〔魏〕汗出。太陽所有。而不惡寒。則太陽所無也。身疼體痛。太陽所有。而身重則太陽所無也。兼以短氣腹滿。喘而潮熱。純見里證。而不見表證。知此外之太陽病。欲解而非解也。乃轉屬陽明。而陽明之胃實將成也。考驗於此八者。乃可攻裡。無疑矣。但攻裡又非一途。更必於汗於熱辨之。如手足濈然。而汗出者。胃熱盛而逼汗於四末。津液知其內亡矣。大便必已乾硬。胃實之成。確乎不易。大承氣湯。蕩積通幽。何容緩乎。若汗雖多。而發熱反微。且帶惡寒。仍存於表可知矣。再諦之於熱。汗出雖多。熱卻不潮。則陽明之病未盡全。仍當從太陽表治可也。或病人患腹大滿不通者。則胃家已有悶塞之徵。小承氣。調和胃氣。下而非下。勿令大泄下。以傷正氣也。〔張〕仲景既言脈遲尚未可攻。而此證首言脈遲。復言可攻者。何也。夫所謂脈遲。尚未可攻者。以腹中熱尚未甚。燥結未定。故尚未宜攻下。攻之必脹滿不食。而變結胸痞滿等證。須俟脈實結定。後方可攻之。此條雖云脈遲。而按之必實。且其證一一盡顯胃實。故當攻下無疑。若以脈遲。妨礙一切下證。則大陷胸之下證最急者。亦將因循縮手待斃乎。〔程〕身重者。經脈有所阻也。表裡邪盛。皆能令經脈阻。邪氣在表而喘者。滿或在胸。而不在腹。此則腹滿而喘。知外欲解。可攻裡也。
案程氏以脈遲。為尚未可攻之遲脈。柯氏錢氏。為中寒無陽之遲脈。並與經旨左矣。
錢氏云。熱邪歸胃。邪氣依附於宿食粕滓。而鬱蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發潮熱。而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必至熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。
錫駒云。四肢皆稟氣於胃。手足汗出者。陽明胃氣盛也。
舒氏云。吾家有時宗者。三月病熱。予與仲遠同往視之。身壯熱而譫語。苔刺滿口。穢氣逼人。少腹硬滿。大便閉。小便短。脈實大而遲。仲遠謂熱結在裡。其人發狂。小腹硬滿。胃實而兼蓄血也。法以救胃為急。但此人年已六旬。證兼蓄血。下藥中宜重加生地黃。一以保護元陰。一以破瘀行血。予然其言。主大承氣湯。硝黃各用八錢。加生地一兩。搗如泥。先炆數十沸。乃納諸藥同煎。連進五劑。得大下數次。人事貼然。少進米飲。一二口輒不食。呼之不應。欲言不言。但見舌苔乾燥異常。口內噴熱如火。則知里燥尚未衰減。復用犀角地黃湯加大黃。三劑又下膠滯二次。色如敗醬。臭惡無狀。於是口臭乃除。里燥仍盛。三四日無小便。忽自取夜壺。小便一回。予令其子取出視之。半壺鮮血。觀者駭然。經言血自下。下者愈。亦生地之功也。復診之。脈轉浮矣。此潰邪有向表之機。合以柴胡湯。迎其機而導之。但此時表裡俱還熱極。陰津所存無幾。柴胡亦非所宜。惟宜白虎湯。加生地黃芩以救里。倍用石膏之質重氣輕。專達肌表。而兼解外也。如是二劑。得微汗。而脈靜身涼。舌苔退。而人事清矣。再用清燥養榮湯。二十劑而痊愈。
大承氣湯方
厚朴(半斤炙去皮) 枳實(五枚炙) 芒硝(三合) 大黃(四兩酒洗。外臺。無酒洗字。)
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。納大黃。更煮取二升。去滓。納芒硝。更上微火一兩沸。分溫再服。得下余勿服。(成本。煮上。無更字。微火。作火微。非也。)
〔鑑〕諸積熱結於裡。而成滿痞燥實者。均以大承氣湯下之也。滿者。腹脅滿急䐜脹。故用厚朴。以消氣壅。痞者。心下痞塞硬堅。故用枳實。以破氣結。燥者。腸中燥屎乾結。故用芒硝。潤燥軟堅。實者。腹痛大便不通。故用大黃。攻積瀉熱。然必審四證之輕重。四藥之多少適其宜。始可與也。若邪重劑輕。則邪氣不服。邪輕劑重。則正氣轉傷。不可不慎也。〔柯〕諸病皆因於氣。穢物之不去。由氣之不順也。故攻積之劑。必用氣分之藥。故以承氣名湯。煎法更有妙義。大承氣用水一斗。煮樸枳取五升。去滓。納大黃。再煮取二升。納芒硝。何哉。蓋生者氣銳而先行。熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黃繼通地道。而後枳樸除其痞滿。若小承氣。以三味同煎。不分次第。同一大黃。而煎法不同。此可見仲景微和之意也。〔知〕調胃承氣。大黃用酒浸。大承氣。大黃用酒洗。皆為芒硝之鹹寒。而以酒製之。若小承氣。不用芒硝。則亦不事酒浸洗矣。
明理論曰。承。順也。傷寒邪氣入胃者。謂之入腑。腑之為言。聚也。胃為水穀之海。營衛之源。水穀會聚於胃。變化而為營衛。邪氣入於胃也。胃中氣鬱滯。糟粕秘結。壅而為實。是正氣不得舒順也。本草曰。通可去滯。泄可去邪。塞而不利。閉而不通。以湯盪滌。使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。是以承氣名之。
總病論。凡脈沉細數。為熱在裡。又兼腹滿咽乾。或口燥舌乾而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。無外證者。或汗後脈沉實者。或下利三部脈皆平。心下堅者。或連發汗已。不惡寒者。或已經下。其脈浮沉按之有力者。宜大承氣湯。
醫壘元戎曰。大承氣湯。治大實大滿。滿則胸腹脹滿。狀若合瓦。大實。則不大便也。痞滿燥實。四證俱備則用之。雜病則進退用之。。案王叔和傷寒例云。若表已解。而內不消。大滿大實堅有燥屎。自可除下之。雖四五日。不能為禍也。好古之說。蓋原於此。
內臺方議曰。仲景所用大承氣者。二十五證。雖曰各異。然即下泄之法也。其法雖多。不出大滿大熱大實。其脈沉實滑者之所當用也。
傷寒蘊要曰。大抵下藥。必切脈沉實。或沉滑沉疾有力者。可下也。再以手按臍腹。硬者。或叫痛不可按者。則下之無疑也。凡下後不解者。再按臍腹。有無硬處。如有手不可按。下未盡也。復再下之。若下後腹中虛軟。脈無力者。此為虛也。
外臺。崔氏承氣丸。療十餘日不大便者。
於本方。去厚朴。加杏仁二兩。蜜和丸如彈子。以生薑湯六合。研一丸。服之。須臾即通。
衛生寶鑑。治發狂因觸冒寒邪。失於解利。因轉屬陽明證。胃實譫語。本方加黃連。
理傷續斷方。大成湯。一名大承氣湯。治傷損瘀血不散。腹肚膨脹。大小便不通。上攻心腹。悶亂至死者。急將此藥。通下瘀血。後方可服損藥。
於大承氣湯。加甘草陳皮紅花當歸蘇木木通。。損藥。乃本方小承氣湯。
醫經會解。加味承氣湯。治痢疾邪毒在裡。
於本方。加黃連木香皂角刺。
本草匯言。嘉祐方。治傷寒熱實結胸。鐵鏽磨水。入承氣湯。服之極驗。
醫學正傳。治一人。六月投淵取魚。至深秋雨涼。半夜小腹痛甚。大汗。脈沉弦細實。重取如循刀責責然。夫腹痛脈沉弦細實。如循刀責責然。陰邪固結之象。便不當有汗。今大汗出。此必瘀血留結。營氣不能內守。而滲泄於外也。且弦脈亦肝血受傷之候。與大承氣加桂。二服微利痛減。連日於未申時。復堅硬不可近。與前藥。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脈雖稍減。而責責然猶在。又以前藥。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。
吳勉學匯聚單方。余治一少年。腹痛目不見人。陰莖縮入。喊聲徹天。醫方灸臍愈痛。欲得附子理中湯。余偶過其門。諸親友邀入。余曰。非陰症也。主人曰。晚於他處有失。已審侍兒矣。余曰。陰症聲低少。止呻吟耳。今高厲有力。非也。脈之伏而數且弦。肝為甚。外腎為筋之會。肝主筋。肝火盛也。肝脈繞陰莖。肝開竅於目。故目不明。用承氣湯。一服立止。知有結糞在下故也。凡痛須審察寒熱虛實。諸症皆然。久腹痛。多有積。宜消之。
醫方集解曰。古人有治惡寒戰慄。用大承氣。下燥屎而愈者。此陽邪入里。熱結於裡。表虛無陽。故惡寒戰慄。此陽盛格陰。乃熱病非寒證。誤投熱藥。則死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用參朮。然氣虛胃虛者。可用。初得之。亦可用大承氣調胃承氣下之。看其氣病血病。然後加減用藥。嘗治葉先生患滯下。後甚逼迫。正合承氣症。但氣口虛。形雖實而面黃白。此必平昔過食傷胃。寧忍二三日辛苦。遂與參朮陳芍藥。十餘帖。至三日後。胃氣稍完。與承氣二帖而安。苟不先補完胃氣之傷。而遽行承氣。寧免後患乎。此先補後下。例之變也。
傷寒直格曰。活人書。大承氣最緊。小承氣次之。調胃承氣又次之。而緩下急下。善開發而難鬱結。可通用者。大承氣湯。最為妙也。故今加甘草。名曰三一承氣湯。通治三承氣湯。於效甚速。而無加害也。儒門事親曰。大承氣湯。劉河間加甘草。以為三一承氣。以甘和其中。余嘗以大承氣。改作調中湯。加以薑棗煎。俗見薑棗。以為補脾胃而喜服。衛生寶鑑曰。若大承氣證。反用調胃承氣治之。則邪氣不散。小承氣湯證。反以大承氣湯下之。則過傷正氣。此仲景所以分而治之。後之學者。以此三藥。合而為一。且云通治三藥之證。及傷寒雜病內外一切所傷。與仲景之方。甚相違背。失軒岐緩急之旨。使病人暗受其弊。將誰咎哉。
小承氣湯方
大黃(四兩) 厚朴(二兩炙去皮) 枳實(三枚大者炙)
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者盡飲之。若更衣者。勿服之。(千金翼。作初服譫語即止。服湯當更衣。不爾盡服之。外臺。作若一服得利譫語止。勿服之。)
〔錢〕小承氣者。即大承氣。而小其制也。大邪大熱之實於胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液乾燥。而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之駃劑也。以無大堅實。故於大承氣中。去芒硝。又以邪氣未大結滿。故減厚朴枳實也。創法立方。惟量其緩急輕重。而增損之。使無太過不及。適中病情耳。
案錢氏云。大黃四兩。既名之曰小。當是二兩。漢之二兩。即宋之五錢外。分二次服耳。此說無明證。唯外臺崔氏承氣湯。即本方。用厚朴大黃各三兩。枳實六片。龐氏用大黃二兩。而減厚朴一兩。枳實一枚。
吳有性瘟疫論曰。案三承氣湯。功用彷彿。熱邪傳裡。但上焦痞滿者。宜小承氣湯。中有堅結者。加芒硝。軟堅而潤燥。病久失下。雖無結糞。然多黏膩結臭惡物。得芒硝。則大黃有盪滌之能。設無痞滿。惟存宿結。而有瘀熱者。調胃承氣宜之。三承氣。功效俱在大黃。余皆治標之品也。不耐藥湯者。或嘔或畏。當為細末蜜丸湯下。醫壘元戎。小承氣湯。治痞實而微滿。狀若飢人。食飽腹中無轉失氣。即大承氣。只去芒硝。心下痞大便或通。熱甚。宜此方。
金匱要略。治腹滿痛而閉者。厚朴三物湯。(即本方。用厚朴八兩。枳實五枚。)
又治支飲胸滿。厚朴大黃湯。(即本方。用厚朴一尺。大黃六兩。枳實四枚。)
直指方。枳殼銼散。治熱證脹滿。
於本方。加桔梗甘草烏梅薑棗。
保命集。順氣散。治中熱在胃而能食。小便赤黃微利。至不欲食為效。不可多利。(即本方)
又三化湯。治中風邪氣作實。二便不通。
於本方。加羌活。
拔萃方。順氣散。消中者。熱在胃。而能飲食。小便赤黃。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。(即本方)
陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎也。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿。不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便復硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。(不可與之。成本。脫可字。玉函。作勿與之。此有燥屎也。成本。無也字。轉失氣。玉函。並作轉矢氣。其後發熱。玉函。作其後發潮熱。周本。錢本。失。作矢。千金。下二轉矢氣作轉氣。)
〔成〕潮熱者實。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。則熱未成實。雖有潮熱。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。當先與小承氣賾(正脈。全書。作漬。汪校。作探。)之。如有燥屎。小承氣湯。藥勢緩。不能宣泄。必轉氣下失。若不轉失氣。是胃中無燥屎。但腸間少硬爾。止初頭硬。後必溏。攻之則虛其胃氣。致腹脹滿不能食也。胃中乾燥。則欲飲水。水入胃中。虛寒相搏。氣逆則噦。其後卻發熱者。則熱氣乘虛。還復聚於胃中。胃燥得熱。必大便復硬。而少與小承氣湯微利。與(全書。作以。)和之。故以重云不轉失氣。不可攻內。慎之至也。〔知〕上條曰。外欲解可攻裡。曰外未解未可與承氣。曰可與小承氣。微和胃氣。勿令大泄下。此條曰可與。曰不可與。曰乃可攻之。不可攻之。曰少與小承氣。曰以小承氣和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足濈然汗出。大便燥硬者。始主之以大承氣。若小承氣。猶是微和胃氣之法也。〔汪〕轉失氣。則知其人大便已硬。腸胃中燥熱亢甚。故其氣不外宣。時轉而下。不轉失氣。則腸胃中雖有熱。而滲孔未至於燥。此但初頭硬。後必溏也。
黃仲理曰。作五段看之。
錢氏云。其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復云不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。魏氏曰。欲飲水者以下。細玩原文。明系另起一頭腦。而注家含混。故文離愈甚。。案虛變為實。寒轉為熱。豈是必無之事。發熱即言潮熱。玉函可證。成氏順文註釋。卻覺允當。
舒氏云。案此條原文。止在攻之必脹滿不能食也。文意已畢。其下數句。平空插入。亦後人之誤。案轉失氣。傷寒直格。謂動轉失泄之氣也。為是。條辨曰。黃氏曰。矢。漢書作屎。古屎矢通。失傳寫誤。續醫說。醫學全書曰。是下焦泄氣。俗云去屁也。考之篇韻。屎矢通用。竊恐傳寫之誤。矢為失耳。宜從轉矢氣為是。且文理頗順。若以失字。則於義為難訓矣。舒氏云。案矢氣二字。從前書中。皆云失氣。此誤也。緣矢字誤寫出頭耳。蓋矢與屎同。矢氣者屁。乃矢之氣也。且失字之上。無轉字之理。轉乃轉運也。以其氣由轉運而出。若果失下。夫何轉之有。確為矢字無疑。然考內經。有失氣語。咳而失氣。氣與咳俱失之類。是也。乃改作矢者。卻釜矣。張兼善曰。或問傷寒論中。所言轉失氣者。未審其氣何如。若非腹中雷鳴滾動。轉失氣也。予曰。不然。凡泄瀉之人。不能瀉氣。惟腹中雷鳴波動而已。然滾動者。水勢奔流則聲響。泄氣者。失氣下趨。而為鼓瀉。空虛則聲響。充實則氣泄。故腹滾與泄氣。為不同耳。其轉失氣。先硬後溏者。而氣猶不能轉也。況大便不實者乎。
夫實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲者。重語也。直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。(也上。玉函。有是字。外臺。以鄭聲者重語也為細注。直視以下。成氏以降。分為別條。只志聰。錫駒。為一條。)
〔錫〕此章。統論譫語有虛實之不同。生死之各異也。實則譫語者。陽明燥熱甚。而神昏氣亂。故不避親疏。妄言罵詈也。虛則鄭聲者。神氣虛而不能自主。故聲音不正。而語言重複。即素問所謂。言而微。終日乃復言者。是也。直視者。精不灌目。目系急而不轉也。夫譫語當無死證。若喘滿者。脾肺不交。而氣脫於上。故死。下利者。脾液不收。而氣陷於下。亦死。鄭聲者。即譫語之聲。聆其聲有不正之聲。輕微重複之語。即是鄭聲。非譫語之中。別有一種鄭聲也。故止首提鄭聲。而後無鄭聲之證。〔張〕喘滿者。邪乘陽位而上爭。氣從上脫。故主死。下利者。邪聚陰位而下奪。氣從下脫。亦死也。設譫語內結。下旁流清水者。又不可誤認死證也。〔錢〕喘則膻中迫促。而氣不接。滿則傳化不通。而胃氣絕。故死。
證治要訣曰。譫語者。顛倒錯亂。言出無倫。常對空獨語。如見鬼狀。鄭聲者。鄭重頻繁。語雖謬而諄諄重複不自已。年老之人。遇事則誶語不休。以陽氣虛也。二者本不難辨。須以他證別之。大便秘小便赤。身熱煩渴。而妄言者。乃里實之譫語也。小便如常。大便洞下。或發躁。或反發熱。而妄言者。乃陰隔陽之譫語也。此譫語鄭聲。虛實所以不同也。
醫學綱目曰。譫語者。謂亂語無次第。數數更端也。鄭聲者。謂鄭重頻煩也。只將一句舊言。重疊頻言之。終日殷勤。不換他聲也。蓋神有餘。則能機變而亂語。數數更端。神不足則無機變。而只守一聲也。成無己謂鄭聲為鄭衛之聲。非是。
傷寒選錄曰。鄭聲。說過又說也。
舒氏云。李肇夫曰。重字讀平聲。重語。當是絮絮叨叨。說了又說。綱語呢喃。聲低息短。身重惡寒。與譫語之聲雄氣粗。身輕惡熱者迥別。
發汗多。若重發汗者。亡其陽。譫語。脈短者死。脈自和者不死。(玉函。重發汗下。無者字。有若已下復發其汗七字句。多下。無若字。)
〔汪〕此係太陽病轉屬陽明譫語之證。本太陽經得病時。發汗多。轉屬陽明。重發其汗。汗多亡陽。汗本血之液。陽亡則陰亦虧。津血耗竭。胃中燥實而譫語。譫語者。脈當弦實。或洪滑。為自和。自和者。言脈與病不相背也。是病雖甚不死。若譫語脈短者。為邪熱盛正氣衰。乃陽證見陰脈也。以故主死。或以陽亡為脫陽。脫陽者見鬼。故譫語。擬欲以四逆湯。急回其陽。大誤之極。〔柯〕亡陽。即津液越出之互辭。
案方氏以此條。為太陽經錯簡。喻氏辨其誤。是也。程氏錫駒。並以此條證。為脫陽。亦非是。
傷寒若吐若下後不解。不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。(【原注】一云。順衣妄撮。怵惕不安。)微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。則止後服。(成本。止上。脫則字。晡下所字。玉函。作時。摸床。玉函。作撮空。脈經。作妄撮。龐氏。亦作妄撮。注云。常見有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脈經。作怵惕。脈經。譫語下。無者字。是。五六日下。無上字。)
〔汪〕此條舉譫語之勢重者而言。傷寒若吐若下後。津液亡而邪未盡去。是為不解。邪熱內結。不大便五六日。上至十餘日。此為可下之時。日晡所發潮熱者。腑實燥甚。故當其王時。發潮熱也。不惡寒者。表證罷也。獨語者。即譫語也。乃陽明腑實。而妄見妄聞。病劇則不識人。劇者。甚也。熱氣甚大。昏冒正氣。故不識人。循衣摸床者。陽熱偏勝。而躁動於手也。惕而不安者。胃熱沖膈。心神為之不寧也。又胃熱甚。而氣上逆則喘。今者喘雖微。而直視。直視則邪干臟矣。故其死生之際。須於脈候決之。後條辨云以上見證。莫非陽亢陰絕。孤陽無依。而擾亂之象。弦澀皆陰脈。脈弦者為陰未絕。猶帶長養。故可生。脈澀者為陰絕。已成涸竭。以故云死。其熱邪微。而未至於劇者。但發潮熱譫語。宜以大承氣湯。下胃中實熱。腸中燥結。一服利止後服者。蓋大承氣。雖能抑陽通陰。若利而再服。恐下多反亡其陰。必至危殆。可不禁之。〔錢〕傷寒法當先汗。此但曰若吐若下後不解。明是當汗不汗。而誤吐誤下。以致外邪內陷。而不解也。〔柯〕如見鬼狀獨語。與鄭聲譫語不同。潮熱不惡寒。不大便。是可下證。目直視不識人。循衣摸床等症。是日晡發熱時事。不發熱自安。故勿竟斷為死症。凡直視譫語。喘滿者死。此微喘而不滿也。
傷寒準繩。趙嗣真云。此段當分作三截看。自傷寒云云。止如見鬼狀。為上一截。是將潮熱譫語。不惡寒不大便。對為現證。下文又分作一截。以辨劇者微者之殊。微者但發熱譫語。但字為義。以發熱譫語之外。別無他證。又云。弦者陽也。澀者陰也。陽病見陰脈者生。在仲景法中。弦澀者屬陰。不屬陽。得無疑乎。金鑑曰。今觀本文內。脈弦者生之弦字。當是滑字。若是弦字。弦為陰負之脈。豈有必生之理。惟滑脈為陽。始有生理。滑者通。澀者塞。凡物理皆以通為生。塞為死。玩後條脈滑而疾者。小承氣主之。脈微澀者。裡虛為難治。益見其誤。。案辨脈。以弦為陰脈。故金鑑依趙氏之言。有此說。然而弦與滑。字形音韻迥別。決無相誤之理。汪注原於成氏為允當。不復容他議也。弦義。詳予所著脈學輯要。
本事方曰。有人病傷寒。大便不利。日晡發潮熱。手循衣縫。兩手撮空。直視喘急。更數醫矣。見之皆走。此誠惡候。得之者十中九死。仲景雖有證而無法。但云脈弦者生。澀者死。已經吐下。難以下藥。謾且救之。若大便得通。而脈弦者。庶可治也。與小承氣湯一服。而大便利。諸疾漸退。脈且微弦。半月愈。予嘗觀錢仲陽小兒直訣云。手尋衣領。及捻物者。肝熱也。此證在玉函。列於陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱邪。淫於胃經。故以承氣瀉之。且得弦脈。則肝平而胃不受克。此所謂有生之理。讀仲景論。不能博通諸醫書。以發明其隱奧。吾未之見也。
張氏直解曰。丁巳秋。予治一婦人。傷寒九日。發狂面白。譫語不識人。循衣摸床。口目瞤動。肌肉抽搐。遍身手足盡冷。六脈皆脫。死證悉具。諸醫皆辭不治。予因審視良久。聞其聲重而且長。句句有力。乃曰。此陽明內實。熱鬱於內。故令脈道不通。非脫也。若真元敗絕而脈脫。必氣息奄奄。不久即死。安得有如許氣力。大呼疾聲。久而不絕乎。遂用大承氣湯。啟齒而下。夜間解黑糞滿床。脈出身熱神清。舌燥而黑。更服小陷胸湯。二劑而愈。因思此症大類四逆。若誤投之立死。硝黃固不可以誤投。參附又豈可以輕試也哉。
金鑑曰。循衣摸床。危惡之候也。大抵此證。多生於汗吐下後。陽氣大虛。精神失守。經曰。四肢。諸陽之本也。陽虛。故四肢擾亂。失所倚也。以獨參湯救之。汗多者。以參耆湯。厥冷者。以參附湯治之。愈者不少。不可概謂陽極陰竭也。
陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止者。更莫復服。(成本。止下。無者字。)
〔程〕陽明病法多汗。其人又屬汗家。則不必發其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而譫語。證在虛實之間。故雖小承氣湯。亦只一服為率。譫語止。更莫後服者。雖燥硬未全除。輒於實處防虛也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是譫語之根。一服譫語止。大便雖未利。而胃濡可知矣。〔周〕經云。少陽不可發汗。發汗則譫語者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陳氏(亮斯)云。大承氣證。必如前條不大便五六日。或至十餘日之久。漸漸搏實。而後用之。今則汗多燥硬而譫語。其機甚速。此亡津液之故。而非漸漸搏實。雖堅而不大滿。故止當用小承氣主之。且津液不足。非大承氣所宜。服藥後譫語雖止。即未大便。亦莫盡劑。恐過傷元氣耳。
陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉氣者。更服一升。若不轉氣者。勿更與之。明日又不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。(轉氣。成本。並作轉失氣。玉函。作轉矢氣。成本。脫勿上者字。及又字。千金翼。譫語下。有妄言二字。脈經。千金翼。無小承氣湯之小字。)
〔成〕陽明病。譫語發潮熱。若脈沉實者。內實者也。則可下。若脈滑疾。為裡熱未實。則未可下。先與小承氣湯和之。湯入腹中。得失氣者。中有燥屎。可更與小承氣湯一升以除之。若不轉失氣者。是無燥屎。不可更與小承氣湯。至明日邪氣傳時。脈得沉實緊牢之類。是裡實也。反得微澀者。裡氣大虛也。若大便利後。脈微澀者。止為裡虛而猶可。此不曾大便。脈反微澀。是正氣內衰。為邪氣所勝。故云難治。〔魏〕滑雖熱盛於裡之兆。而疾則熱未成實之徵。熱之初傳入腑。脈又變沉大。而兼帶遲滯之象。遲乃疾之對。向之滑疾。今乃沉大而遲滯。斯見胃以成實矣。今脈見滑疾。是猶帶數。熱變而傳入。尚未堅凝結聚。小承氣湯主之。消熟調津。足以已病矣。〔柯〕虛甚者。與四逆湯。陰得陽則解矣。
汪氏云。案後條辨云。譫語潮熱。脈反微澀。為裡氣大虛。並前此之脈滑疾。亦屬虛陽泛上之假象。其言似是而非。愚以譫語潮熱。脈滑疾者。乃陽證見陽脈。其人邪氣盛。而正氣未衰也。故云可與承氣湯。脈反微澀者。是陽證見陰脈。其人邪氣盛。正氣衰。故云不可更與承氣湯也。不轉失氣。並不大便。非腸中空虛。而無物。乃胃家正氣既衰。雖得湯藥。內助其惡濁之物。仍然不能下泄。故云難治。後之人議用補虛回陽之法。是與仲景初時用承氣之意相反。補亡論。常器之云。可用黃耆人參建中湯。亦與論不合。大抵此條病。但云難治。其非不治之證明矣。如欲用藥。還宜補瀉兼施之劑。
案白虎證脈滑。方氏以降。多以宿食解之。蓋原於脈訣。不可從也。
陽明病。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承氣湯下之。(耳。成本。作爾。反上。玉函。脈經。有而字。玉函。無宜字。脈經。無大承氣之大。宜大承氣湯主之七字。柯本。移在若能食者上。張本同。周氏義同。金鑑以為錯誤。非也。)
〔張〕此以能食不能食。辨燥結之微甚也。詳仲景言。病人潮熱譫語。皆胃中熱盛所致。胃熱則能消穀。今反不能食。此必熱傷胃中津液。氣化不能下行。燥屎逆攻於胃之故。宜大承氣湯。急祛亢極之陽。以救垂絕之陰。若能食者。胃中氣化自行。熱邪原不為盛。津液不致大傷。大便雖硬。而不久自行。不必用藥反傷其氣也。若以能食便硬。而用承氣。殊失仲景平昔顧慮津液之旨。〔汪〕補亡論。宜大承氣湯下之句。在若能食者之前。蓋能食既異。治法必不相同。仲景法。宜另以調胃承氣湯主之也。〔周〕案大承氣湯。宜單承燥屎五六枚來。何者至於不能食。為患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口氣。原是帶說。只宜小承氣湯可耳。
此事難知曰。胃實者。非有物也。地道塞而不通也。難經云。胃上口為賁門。胃下口為幽門。幽門接小腸上口。小腸下口。即大腸上口也。大小二腸相會。為闌門。水滲泄入於膀胱。粗滓入於大腸。結廣腸。廣腸者。地道也。地道不通。土壅塞也。則火逆上行至胃。名曰胃實。所以言陽明當下者。言上下陽明經不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是連及大腸也。。案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞於胃底腸間。此言得之。
徐靈胎云。案燥屎當在腸中。今云胃中。何也。蓋邪氣結成糟粕。未下則在胃中。欲下則在腸中。已續者即謂之燥屎。言胃。則腸已該矣。
又云。不能食者。客熱不能消穀。能食。非真欲食。不過粥飲猶入口耳。不能食。則穀氣全不近腸胃。實極故也。案陽明病。譫語潮熱。燥結甚者。皆不能食。而今下一反字。為可疑矣。注家消穀之說。乃是熱中消癉證。邪熱不殺穀。傷寒家之常。何言之反。順文解釋。往往有如是者。又案程氏錢氏志聰錫駒。不論不能食與能食。並以大承氣湯為主。非也。
陽明病。下血譫語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而寫之。濈然汗出則愈。(寫。成本。作瀉。玉函。千金翼。刺上。有當字。則上。有者字。脈經同。金匱要略。婦人雜病篇。有此條。刺上。有當字。則。作者。)
〔汪〕案此條。當亦是婦人病。邪熱鬱於陽明之經。迫血從下而行。血下則經脈空虛。熱得乘虛而入其室。亦作譫語。後條辨云。血室。雖衝脈所屬。而心君實血室之主。室被熱擾。其主必昏故也。但頭汗出者。血下奪則無汗。熱上擾則汗蒸也。刺期門以瀉經中之實。則邪熱得除。而津液回覆。遂濈然汗出而解矣。或問此條病。仲景不言是婦人。所以尚論諸家。直指為男子。今子偏以婦人論之。何也。余答云。仲景於太陽篇中。一則曰。婦人中風。云云。經水適來。此為熱入血室。再則曰。婦人中風。云云。經水適斷。此為熱入血室。三則曰。婦人傷寒。云云。經水適來。此為熱入血室。則是熱入血室。明系婦人之證。至此實不待言而可知矣。且也此條。言下血。當是經水及期。而交錯妄行。以故血室有虧。而邪熱得以乘之。故成熱入血室之證。考之靈樞海論云。衝脈為十二經之海。注云。此即血海也。衝脈起於胞中。又考素問天真論云。女子二七而天癸至。任脈通。太衝脈盛。月事以時下。夫任也。沖也。其經脈皆行於腹。故其血必由前陰而下。斯血室有虧。邪熱方得而入。則是仲景云下血。乃經水交錯妄行。又不問而自明矣。
金鑑曰。血已止。其熱不去。蓄於陽明。不得外越而上蒸。故但頭汗出也。
錢氏云。肝為藏血之臟。邪既入血。則熱邪實滿於經脈。故刺之以泄其實邪。然不以桃仁承氣及抵當等湯治之者。仲景原云。毋犯胃氣及上二焦。蓋以此也。
案此條證。喻氏斷為男子病。方氏三陽志聰錫駒柯氏周氏皆為男女俱有之證。金鑑則與喻同。特汪氏以婦人論之。可謂超卓之見矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏錢氏並無男女之說。疑是疑而不決歟。
汗出(【原注】汗。一作臥。)譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下者。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實故也。下之愈。宜大承氣湯。(【原注】一云。大柴胡湯。。成本。玉函。下者。作下之。愈上。有則字。)
〔成〕胃中有燥屎。則譫語。以汗出為表未罷。故云風也。燥屎在胃。則當下。以表未和。則未可下。須過太陽經無表證。乃可下之。〔三〕陽明多汗。況有譫語。故又當下。但風家有汗。恐汗出則表未罷。故頭過經可下。若早燥屎雖除。表邪乘虛復陷。又將為表虛里實矣。下之則愈二句。又申明乃可下之一句耳。
錢氏云。若下早。則胃氣一虛。外邪內陷。必至熱盛神昏。語言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入於裡。表空無邪。邪皆在裡。故謂之表虛里實也。
汪氏云。補亡論。以末二句。移之過經乃可下之句下。誤矣。。案補亡論。移原文者。固誤矣。然而經旨必當如此耳。
又案魏氏以此條證。為內經所謂胃風腸風。汪氏則為風燥症。並非也。
傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則譫語。
〔張〕傷寒四五日。正熱邪傳裡之時。況見脈沉喘滿。里證已具。而反汗之。必致燥結譫語矣。蓋燥結譫語。頗似大承氣證。此以過汗傷津。而不致大實大滿腹痛。止宜小承氣。為允當耳。〔舒〕脈沉而喘滿。則知為陽明宿燥阻滯。濁氣上干而然也。故曰。沉為在裡。明非表也。而反發其汗。則津越便難。而成實矣。至久則譫語者。自宜大承氣湯。此因奪液而成燥者。原非大熱入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。謂枉道而出也。
三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁面垢。(【原注】又作枯。一云向經。)譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎湯主之。(口下。脈經。有中字。成本。玉函。面上。有而字。面垢二字。千金翼。作言語向經四字。則譫語。玉函。作則譫語甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。)
〔鑑〕三陽合病者。必太陽之頭痛發熱。陽明之惡熱不眠。少陽之耳聾寒熱等證。皆具也。太陽主背。陽明主腹。少陽主側。今一身盡為三陽熱邪所困。故身重難以轉側也。胃之竅出於口。熱邪上攻。故口不仁也。陽明主面。熱邪蒸越。故面垢也。熱結於裡。則腹滿。熱盛於胃。故譫語也。熱迫膀胱。則遺尿。熱蒸肌腠。故自汗也。證雖屬於三陽。而熱皆聚胃中。故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗。則津液愈竭。而胃熱愈深。必更增譫語。若從陽明之裡下之。則陰益傷。而陽無依則散。故額汗肢冷也。要當審其未經汗下。而身熱自汗出者。始為陽明的證。宜主以白虎湯。大清胃熱。急救津液。以存其陰可也。〔柯〕裡熱而非裡實。故當用白虎。而不當用承氣。若妄汗則津竭。而譫語。誤下則亡陽。而額汗出。手足厥也。此自汗出。為內熱甚者言耳。接遺尿句來。若自汗。而無大煩大渴證。無洪大浮滑脈。當從虛治。不得妄用白虎。若額上汗出。手足冷者。見煩渴譫語等證。與洪滑之脈。亦可用白虎湯。〔方〕口不仁。謂不正而飲食不利便。無口之知覺也。
錢云。靈樞曰。胃和則口能知五味矣。此所云口不仁。是亦陽明胃家之病也。
方云。生汗。生不流也。
案手足逆冷。成氏程氏魏氏汪氏宗印。皆為熱厥。誤矣。周氏以此條。移於溫病熱病篇。亦非也。。又案玉函。則譫語下。有甚字。文意尤明矣。
三陽並病。太陽證罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語者。下之則愈。宜大承氣湯。
〔成〕本太陽病。並於陽明。名曰並病。太陽證罷。是無表證。但發潮熱。是熱並陽明。一身汗出為熱越。今手足漐漐汗出。是熱聚於胃也。必大便難而譫語。經曰。手足漐然而汗出者。必大便已硬也。與大承氣湯。以下胃中實熱。〔柯〕太陽症罷。是全屬陽明矣。先揭二陽並病者。見未罷時便有可下之症。今太陽一罷。則種種皆下症。
陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒反惡熱。身重。若發汗則躁。心憒憒反譫語。若加溫針。必怵惕煩躁不得眠。若下之則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮。發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。(反惡熱。脈經。千金翼。作反偏惡熱。心下。千金翼。有中字。溫針。成本。作燒針。舌上胎。總病論。作苔生舌上。玉函。千金翼。無加人參三字。)
〔鑑〕此條。表裡混淆。脈證錯雜。不但不可誤下。亦不可誤汗也。若以脈浮而緊。誤發其汗。則奪液傷陰。或加燒針。必益助陽邪。故譫語煩躁。怵惕憒亂不眠也。或以證之腹滿惡熱。而誤下之。則胃中空虛。客氣邪熱。擾動胸膈。心中懊憹。舌上生苔。是皆誤下之過。宜以梔子豉湯。一湧而可安也。若脈浮不緊。證無懊憹。惟發熱。渴欲飲水。口乾舌燥者。為太陽表邪已衰。陽明燥熱正甚。宜白虎加人參湯。滋液以生津。若發熱。渴欲飲水。小便不利者。是陽明飲熱並盛。宜豬苓湯。利水以滋干。〔成〕舌上苔黃者。熱氣客於胃中。舌上苔白。知熱氣客於胸中。與梔子豉湯。以吐胸中之邪。〔柯〕連用五若字。見仲景設法御病之詳。梔豉湯所不及者。白虎湯繼之。白虎湯不及者。豬苓湯繼之。此陽明起手之三法。所以然者。總為胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水漬入胃耳。〔程〕熱在上焦。故用梔子豉湯。熱在中焦。故用白虎加人參湯。熱在下焦。故用豬苓湯。〔汪〕陳亮斯云。案本文。汗下燒針。獨詳言誤下治法者。以陽明一篇。所重在下。故辨之獨深悉焉。
喻云。汗出。不惡寒。反惡熱。身重。四端。則皆陽明之見症。錢云。舌上苔。當是邪初入里。胃邪未實。其色猶未至於黃黑焦紫。必是白中微黃耳。
案若脈浮之浮。其義未詳。魏氏錢氏錫駒並云。表邪未盡。果然。則與五苓散證何別。汪氏云。非風邪在表之脈浮。乃熱邪傷氣之脈浮也。此亦未見經中有其說。張氏乃以此條。編入溫熱病篇云。傷寒小便不利。以脈浮者屬氣分。五苓散。脈沉者。屬血分。豬苓湯。而溫熱病之小便不利。脈浮者屬表證。豬苓湯。脈沉者。屬裡證。承氣湯。此說亦是臆造。經無明文。不可從也。特活人書。若傷寒引飲。下焦有熱。小便不通。脈浮者。五苓散。脈沉者。豬苓湯。王氏則云。此條浮字。誤也。若脈字下。脫一不字矣。成氏直以脈浮釋之。而朱氏卻以脈沉言之。胥失之矣。若曰脈浮者五苓散。不浮者。豬苓湯。則得仲景之意矣。蓋其作沉。作不浮。未知本經舊文果然否。然推之於處方之理。極覺明確。故姑從其說焉。。汪昂云。改脈浮。為不浮。方書中。無此文法。
案喻氏云。四段。總頂首段。醫學綱目。引本條云。陽明病脈浮緊。咽燥口苦。腹滿發熱。汗出不惡寒。若下後。脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。正與喻意符矣。
汪氏云。白虎湯證。即或有小便不利者。但病人汗出多。水氣得以外泄。今觀下條云。汗出多。不可與豬苓湯。乃知此證。其汗亦少。汗與溺俱無。則所飲之水。安得不停。故用豬苓湯。上以潤燥渴。下以利濕熱也。又云。今人病熱。大渴引飲。飲愈多則渴愈甚。所飲之水既多。一時小便豈能盡去。況人既病熱。則氣必偏勝。水自趨下。火自炎上。此即是水濕停而燥渴之徵。故豬苓湯。潤燥渴而利濕熱也。
豬苓湯方
豬苓(去皮) 滑石(碎各一兩。外臺。有綿裹二字。) 茯苓 阿膠(。外臺。有炙字。) 澤瀉
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。納阿膠烊消。溫服七合。日三服。(成本。納下。有下字。烊消。玉函。作消盡。)
〔鑑〕趙羽皇曰。仲景制豬苓湯。以行陽明少陰二經水熱。然其旨全在益陰。不專利水。蓋傷寒表虛。最忌亡陽。而裡虛又患亡陰。亡陰者。亡腎中之陰。與胃家之津液也。故陰虛之人。不但大便不可輕動。即小水亦忌下通。倘陰虛過於滲利。則津液反致竭。方中阿膠質膏。養陰而滋燥。滑石性滑。去熱而利水。佐以二苓之滲瀉。既疏濁熱。而不留其壅瘀。亦潤真陰。而不苦其枯燥。是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法。於太陽用五苓。加桂者。溫之以行水也。於陽明少陰。用豬苓。加阿膠滑石者。潤之以滋養無形。以行有形也。利水雖同。寒溫迥別。惟明者知之。
醫方考曰。四物皆滲利。則又有下多亡陰之懼。故用阿膠佐之。以存津液於決瀆爾。
陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。
〔成〕針經曰。水穀入於口。輸於腸胃。其液別為五。天寒衣薄則為溺。天熱衣厚則為汗。是汗溺一液也。汗多為津液外泄。胃中乾燥。故不可與豬苓湯利小便也。(案針經文。出五癃津液別論。)〔柯〕汗多而渴。當白虎湯。胃中燥。當承氣湯。具在言外。
案魏氏云。若見虛。則炙甘草之證。實則調胃承氣之證。炙甘草。蓋為不對矣。
脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。
〔錢〕此與少陰厥陰。裡寒外熱。同義。若風脈浮而表熱。則浮脈必數。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在裡。陰盛格陽於外。而表熱也。虛陽在外。故脈浮。陰寒在裡。故脈遲。所以下利清穀。此為真寒假熱。故以四逆湯。祛除寒氣。恢復真陽也。若以為表邪。而汗之則殆矣。〔魏〕此雖有表證。且不治表而治里。則雖有陽明假熱之證。寧容不治真寒。而治假熱乎。是皆學者所宜明辨。而慎出之者也。
案此其實少陰病。而假現汗出惡熱等。陽明外證者。故特揭出斯篇。方氏云。此疑三陰篇錯簡。恐不然也。
若胃中虛冷。不能食者。飲水則噦。(玉函。冷下。有其人二字。千金翼。無若字。脈經。若上。有陽明病三字。冷下。有其人二字。是。)
〔錫〕此論陽明中焦虛冷也。若者。承上文而言也。言不特下焦生陽不啟。而為虛寒。即中焦火土衰微。而亦虛冷也。夫胃氣壯。則谷消而水化。若胃中虛冷。則谷不消。而不能食。夫既不能食。則水必不化。兩寒相得。是以發噦。〔汪〕武陵陳氏云。法當大溫。上節已用四逆。故不更言治法。愚案常器之云。宜溫中湯。然不若用茯苓四逆湯。即四逆湯中。加人參以補虛。茯苓以利水也。〔鑑〕宜理中湯。加丁香吳茱萸。溫而降之可也。
脈浮發熱。口乾鼻燥。能食者。則衄。(王肯堂校千金翼。鼻。作舌。)
〔魏〕脈浮發熱。太陽病尚有存者。而口乾鼻燥能食。雖陽明裡證未全成。陽明內熱已太盛。熱盛則上逆。上逆則引血。血上則衄。此又氣足陽亢之故。熱邪亦隨之而泄。〔錫〕能食者則衄。言病不在胃。非因能食而致衄也。
〔汪〕常器之云。可與黃芩湯。愚云。宜犀角地黃湯。
案舒氏云。熱病得衄則解。能食者。胃氣強。邪當自解。故曰能食者則衄。俗謂紅衣傷寒。不治之證。何其陋也。太陽發衄者。曰衄乃解。曰自衄者愈。以火劫致變者。亦云邪從衄解。即以陰邪。激動營血者。尚有四逆湯可救。安見衄證。皆為不可治乎。大抵俗醫見衄。概以寒涼。冰凝生變。釀成不治。故創此名色。以欺世而逃其責耳。
陽明病下之。其外有熱。手足溫不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。(脈經。千金翼。飢上。有若字。)
〔汪〕此亦陽明病誤下之變證。陽明誤下。邪熱雖應內陷。不比太陽病誤下之深。故其身外猶有餘熱。手足溫。不結胸。手足溫者。徵其表和而無大邪。不結胸者。徵其里和而無大邪。表裡已無大邪。其邪但在胸膈之間。以故心中懊憹。飢不能食者。言懊憹之甚。則似飢非飢。嘈雜不能食也。但頭汗出者。成注云。熱自胸中。熏蒸於上。故但頭汗出。而身無汗也。〔志〕梔豉湯。解心中之虛熱。以下交則上下調和。而在外之熱。亦清矣。
陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。與小柴胡湯。(成本。無與字。湯下。有主之二字。玉函同。胸上。有而字。千金翼同。)
〔王〕陽明為病。胃實是也。今便溏。而言陽明病者。謂陽明外證。身熱汗出。不惡寒。反惡熱之病也。〔成〕陽明病潮熱。為胃實。大便硬而小便數。今大便溏。小便自可。則胃熱未實。而水穀不別也。大便溏者。應氣降而胸脅滿去。今反不去者。邪氣猶在半表半裡之間。與小柴胡湯。以去表裡之邪。〔錢〕蓋陽明雖屬主病。而仲景已云傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。故凡見少陽一證。便不可汗下。惟宜以小柴胡湯。和解之也。
陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然汗出而解。(成本。解下。有也字。)
〔成〕陽明病。腹滿不大便。舌上苔黃者。為邪熱入腑。可下。若脅下硬滿。雖不大便而嘔。舌上白苔者。為邪未入腑。在表裡之間。與小柴胡湯。以和解之。上焦得通。則嘔止。津液得下。則胃氣因和。汗出而解。〔錢〕不大便。為陽明裡熱。然嘔則又少陽證也。若熱邪實於胃。則舌苔非黃即黑。或乾硬。或芒刺矣。舌上白苔。為舌苔之初現。若夫邪初在表。舌尚無苔。既有白苔。邪雖未必全在於表。然猶未盡入於裡。故仍為半表半裡之證。〔方〕津液下。大便行也。〔程〕脅下硬痛。不大便而嘔。自是大柴胡湯證。其用小柴胡湯者。以舌上白苔。猶帶表寒故也。若苔不滑而澀。則所謂舌上乾燥而煩。欲飲水數升之謂。熱已耗及津液。此湯不可主矣。〔錫〕不大便者。下焦不通。津液不得下也。嘔者。中焦不治。胃氣不和也。舌上白苔者。上焦不通。火鬱於上也。可與小柴胡湯。調和三焦之氣。上焦得通。而白苔去。津液得下。而大便利。胃氣因和。而嘔止。三焦通暢。氣機旋轉。身濈然汗出而解也。
陽明中風。脈弦浮大。而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之氣不通。鼻乾不得汗。嗜臥。一身及目悉黃。小便難。有潮熱。時時噦。耳前後腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈續浮者。與小柴胡湯。脈但浮。無餘證者。與麻黃湯。若不尿。腹滿加噦者。不治。(成本。玉函。目上。有面字。脈經注云。按之氣不通。一作按之不痛。正脈。腹都。作腹部。)
〔方〕弦。少陽。浮。太陽。大。陽明。脅下痛。少陽也。小便難。太陽之膀胱不利也。腹滿。鼻乾。嗜臥。一身及面目悉黃。潮熱。陽明也。時時噦。三陽具見。而氣逆甚也。耳前後腫。陽明之脈。出大迎。循頰車。上耳前。太陽之脈。其支者。從巔至耳。少陽之脈。下耳後。其支者。從耳後。入耳中。出走耳前也。然則三陽俱見證。而曰陽明者。以陽明居多。而任重也。〔錢〕久按之。氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。嗜臥。陽明裡邪也。小便難者。邪熱閉塞。三焦氣化不行也。若小便利。則不能發黃矣。〔程〕此條證。以不得汗三字為主。蓋風熱兩壅。陽氣重矣。怫鬱不得越。欲出不得出。欲入不得入。經纏被擾。無所不至。究竟無宣泄處。故見證如此。刺法。從經脈中。泄其熱耳。其風邪被纏者固未去也。故紆而緩之。乃酌量於柴胡麻黃二湯間。以通其久閉。總是要得汗耳。不尿腹滿加噦。胃氣已竭。而三焦不復流通。邪永無出路矣。〔柯〕本條不言發熱。看中風二字。便藏表熱在內。外不解。即指表熱而言。即暗伏內已解句。病過十日。是內已解之互文也。當作外不解句上。無餘證句。接外不解句來。刺之。是刺足陽明。隨其實而瀉之。少瘥句。言內能俱減。但外證未解耳。非刺耳前後。其腫少瘥之謂也。脈弦浮者。向之浮大減小。而弦尚存。是陽明之證已罷。惟少陽之表邪尚存。故可用小柴胡以解外。若脈但浮。而不弦大。則非陽明少陽脈。無餘證。則上文諸證悉罷。是無陽明少陽證。惟太陽之表邪未散。故可與麻黃湯以解外。若不尿腹滿加噦。是接耳前後腫來。此是內不解。故小便難者竟不尿。腹部滿者竟不減。時時噦者。更加噦矣。非刺後所致。亦非用柴胡麻黃後變證也。〔志〕耳前後腫。即傷寒中風之發頤證。但發頤之證。有死有生。陰陽並逆者死。氣機旋轉者生。朱氏曰。此與太陽篇中。十日以去。胸滿胸痛者。與小柴胡湯。脈但浮者。與麻黃湯。同一義也。(案出第三十七條中篇。)
金鑑云。此等陰陽錯雜。表裡混淆之證。但教人俟其病勢所向。乘機而施治也。故用刺法。待其小瘥。案金鑑云。續浮之浮字。當是弦字。始與文義相屬。則可與小柴胡湯。若俱是浮字。則上之浮。既宜用小柴胡湯。下之浮。又如何用麻黃湯耶。此說近是。
陽明病。自汗出。若發汗。小便自利者。此為津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便。宜蜜煎導而通之。若土瓜根。及大豬膽汁。皆可為導。(成本。及下。有與字。玉函。脈經。豬上。無大字。)
〔成〕津液內竭。腸胃乾燥。大便因硬。此非結熱。故不可攻。宜以藥外治。而導引之。〔鑑〕陽明病自汗出。或發汗。小便自利者。此為津液內竭。雖大便硬。而無滿痛之苦。不可攻之。當待津液還胃。自欲大便。燥屎已至直腸。難出肛門之時。則用蜜煎。潤竅滋燥。導而利之。或土瓜根。宣氣通燥。或豬膽汁。清熱潤燥。皆可為引導法。擇而用之可也。〔柯〕連用三自字。見胃實而無變證者。當任其自然。而不可妄治。更當探苦欲之情。於欲大便時。因其勢而利導之。不欲便者。宜靜以俟之矣。
案方氏云。雖上或下。當有大便二字。可謂拘矣。
汪氏云。或問。小便自利大便硬。何以不用麻仁丸。余答云。麻仁丸。治胃熱尿結於迴腸以內。茲者。胃無熱證。屎已近肛門之上。直腸之中。故云因其勢而導之也。
蜜煎方(成本。作蜜煎導。)
食蜜(七合。成本。玉函。千金翼。無食字。)
上一味。於銅器內。微火煎。當須凝如飴狀。攪之勿令焦著。欲可丸。並手捻作挺。令頭銳。大如指。長二寸許。當熱時急作。冷則硬。以納穀道中。以手急抱。欲大便時乃去之。疑非仲景意。已試甚良。。又大豬膽一枚。瀉汁。和少許法醋。以灌穀道內。如一食頃。當大便出宿食惡物。甚效。(成本。玉函。於銅器內。作納銅器中。當須。作之稍。如。作似。無疑以下九字。和少許法醋。作和醋少許。穀道內。作穀道中。無宿以下六字。正脈。攪。作擾。玉函。欲可丸。作俟可丸。成本。大豬膽上。無又字。方本。挺下。有子字。王本。並手。作以手。抱字。作捺住二字。)
〔汪〕內臺方。用蜜五合。煎凝時。加皂角末五錢。蘸捻作挺。以豬膽汁或油。潤穀道納之。豬膽汁方。不用醋。以小竹管。插入膽口留一頭。用油潤。納入穀道中。以手將膽捻之。其汁自入內。此法。用之甚便。土瓜根方缺。肘後方。治大便不通。土瓜根。採根搗汁。筒吹入肛門內。取通。此與上豬膽方同義。內臺方。用土瓜根。削如挺。納入穀道中。誤矣。蓋蜜挺。入穀道。能烊化而潤大便。土瓜根。不能烊化。如削挺用之。恐失仲景制方之義。
志聰本。蜜煎後。有或用土瓜根搗汁。竹管灌入穀道十三字。蓋據肘後補添者。錢本。蜜煎。及豬膽汁法。與原文異。今錄下。蜜煎導法。白蜜七合。一味。入銅銚中。微火煎老。試其冷則硬。勿令焦。入豬牙皂角末少許。熱時手捻作挺。令頭銳根凹。長寸半者三枚。待冷硬。蘸油少許。納穀道中。其次以銳頭頂凹。而入三枚盡。以布著手指抵定。若即欲大便。勿輕去。俟先入者已化大便急甚。有旁流者出。方去手。隨大便出。豬膽導法。極大豬膽一枚。用蘆管長三寸余通之。磨光一頭。以便插入穀道。用尖鋒刀。刺開膽口。以管插入膽中。用線扎定管口。抹油。捻入穀道。插盡蘆管。外以布襯手。用力捻之。則膽汁盡入。方去之。少頃大便即出。
傷寒準繩曰。凡多汗傷津。或屢汗不解。或尺中脈遲弱。元氣素虛人。便欲下而不能出者。並宜導法。但須分津液枯者。用蜜導。邪熱盛者。用膽導。濕熱痰飲固結。薑汁麻油。浸栝蔞根導。惟下旁流水者。導之無益。非諸承氣湯攻之不效。以實結在內。而不在下也。至於陰結便閉者。宜於蜜煎中。加薑汁生附子末。或削陳醬姜導之。凡此皆善於推廣仲景之法者也。
外臺秘要。崔氏。胃中有燥糞。令人錯語。正熱盛。令人錯語。宜服承氣湯。亦應外用生薑兌。(讀作銳。下同。)使必去燥糞。姜兌法。削生薑。如小指長二寸。鹽塗之。納下部中立通。
三因方。蜜兌法。蜜三合。鹽少許。煎如餳。出冷水中。捏如指大。長三寸許。納下部。立通。
得效方。蜜兌法。蜜三合。入豬膽汁兩枚在內。煎如飴。以井水出冷。候凝捻如指大。長三寸許。納下部。立通。活人書。單用蜜。一法。入皂角末。在人斟酌用。一法。入薄荷末。代皂角用。尤好。又或偶無蜜。只嚼薄荷。以津液調。作挺用之。亦妙。
丹溪心法。凡諸秘。服藥不通。或兼他證。又或老弱虛極。不可用藥者。用蜜熬。入皂角末少許。作兌以導之。冷秘。生薑兌亦可。丹溪纂要。蜜導方。以紙捻為骨。便。
醫學入門。白蜜半盞。於銅杓內。微火熬。令滴水不散。入皂角末二錢攪勻。捻成小棗大。長寸。兩頭銳。蘸香油。推入穀道中。大便即急而去。如不通。再易一條。外以布掩肛門。須忍住蜜。待糞至。方放開布。
吳儀洛方論。海藏法。用蜜煎鹽相合。或草烏頭末相合。亦可。蓋鹽。能軟堅潤燥。草烏。能化寒消結。可隨證陰陽所宜而用之。
陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。(玉函。千金翼。脈上。有其字。多下。有而字。)
〔汪〕此條言陽明病。非胃家實之證。乃太陽病。初傳陽明。經中有風邪也。脈遲者。太陽中風緩脈之所變。傳至陽明。邪將入里。故脈變遲。汗出多者。陽明熱而肌腠疏也。微惡寒者。太陽在表之風邪。未盡解也。治宜桂枝湯。以解肌發汗。以其病從太陽經來。故仍從太陽經例治之。
金鑑曰。汗出多之下。當有發熱二字。若無此二字。脈遲汗出多微惡寒。乃是表陽虛。桂枝附子湯證也。豈有用桂枝湯。發汗之理乎。必是傳寫之遺。。案揭以陽明病三字。其發熱。可不須言而知也。金鑑之說。卻非是也。
陽明病脈浮。無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。(而字。玉函。千金翼。作其人必三字。無者字。)
〔鑑〕是太陽之邪。未悉入陽明。猶在表也。當仍從太陽傷寒治之。發汗則愈。〔錢〕此條脈證治法。皆寒傷營也。若無陽明病三字。不幾列之太陽篇中。而仲景何故以陽明病冠之邪。蓋以太陽篇曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無汗而喘。然無惡風惡寒之證。即陽明所謂不惡寒。反惡熱之意。是以謂之陽明病也。
陽明病。發熱汗出者。此為熱越。不能發黃也。但頭汗出。身無汗。劑頸而還。小便不利。渴引水漿者。此為瘀熱在裡。身必發黃。茵陳蒿湯主之。(汗出上。玉函。有而字。無汗出者之者字。成本同。身無汗之汗。千金翼。外臺。作有。劑。玉函。千金翼。作齊。玉函。成本。千金翼。無蒿字。程本。劑。作躋。金鑑同。方本。引。作飲。喻程諸本。並同。)
〔成〕但頭汗出。身無汗。劑頸而還者。熱不得越也。小便不利。渴飲水漿者。熱甚於胃。津液內竭也。胃為土而色黃。胃為熱蒸。則色奪於外。必發黃也。與茵陳湯。逐熱退黃。〔程〕無汗而小便利者屬寒。無汗而小便不利者。屬濕熱。兩邪交郁。不能宣泄。故盦而發黃。解熱除郁。何黃之不散也。〔柯〕身無汗。小便不利。不得用白虎。瘀熱發黃。內無津液。不得用五苓。故制茵陳湯。以佐梔子承氣之所不及也。
汪昂云。熱外越而表不郁。濕下滲而里不停。今小便既不利。身又無汗。故鬱而為黃。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿(六兩) 大黃(二兩去皮) 梔子(十四枚擘。千金。作四十枚。)
上三味。以水一斗二升。先煮茵陳。減六升。納二味。煮取三升。去滓。分三服。小便當利。尿如皂莢汁狀。色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。(一斗二升。金匱。及玉函。成本。作一斗。六升下。肘後。千金。外臺。有去滓二字。分下。金匱。及玉函。成本。有溫字。汁。千金。並翼。作沫。一宿二字。千金作當一字。千金翼。無腹減二字。)
〔錢〕茵陳。性雖微寒。而能治濕熱黃疸。及傷寒滯熱。通身發黃。小便不利。梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。解消渴心煩懊憹。鬱熱結氣。更入血分。大黃苦寒下泄。逐邪熱通腸胃。三者皆能蠲濕熱。去鬱滯。故為陽明發黃之首劑云。
金匱要略。谷疸之為病。寒熱不食。食即頭眩。心胸不安。久久發黃為谷疸。茵陳蒿湯主之。
千金方注。範汪療谷疸。小品方。用石膏一斤。
陽明證。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑者。宜抵當湯下之。(喜忘。外臺。作善忘。成本。黑下。無者字。玉函。下。作主。)
〔錢〕喜忘者。語言動靜。隨過隨忘也。言所以喜忘者。以平日本有積久之瘀血在裡故也。前太陽證中。因鬱熱之表邪不解。故隨經之瘀熱。內結膀胱。所以有如狂發狂之證。此無瘀熱。故但喜忘耳。素問調經論云。血氣未並。五臟安定。血並於下。氣並於上。亂而喜忘者。是也。〔錫〕喜忘。猶善忘也。〔程〕血蓄於下。則心竅易塞。而識智昏。故應酬問答。必失常也。病屬陽明。故屎硬。血與糞並。故易而黑。
傷寒準繩曰。案邪熱燥結。色未嘗不黑。但瘀血則溏。而黑黏如漆。燥結則硬。而黑晦如煤。此為明辨也。又海藏云。初便褐色者重。再硬深褐色者愈重。三便黑色者為尤重。色變者。以其火燥也。如羊血在日色中。須臾變褐色。久則漸變而為黑色。即此意也。
陽明病下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。(玉函。脈經。千金翼。腹上。有其人二字。初頭硬後必溏。作頭堅後溏。)
〔成〕下後心中懊憹。而煩者。虛煩也。當與梔子豉湯。若胃中有燥屎者。非虛煩也。可與大承氣湯下之。其腹微滿。初硬後溏。是無燥屎。此熱不在胃。而在上也。故不可攻。〔鑑〕陽明病。下之後。心中懊憹而煩者。若腹大滿。不大便。小便數。知胃中未盡之燥屎復硬也。乃可攻之。〔程〕末句。乃申可攻句。以決治法。〔柯〕腹微滿。猶是梔子厚朴湯證。
病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。
〔錢〕不大便五六日。而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實熱鬱悶之所致也。發作有時者。日晡潮熱之類也。陽明胃實之裡證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。〔程〕繞臍痛。則知腸胃干屎無去路。故滯澀在一處而作痛。〔志〕不言大承氣湯者。省文也。上文云。若有燥屎者。宜大承氣湯。此接上文而言。此有燥屎。則亦宜大承氣湯明矣。〔汪〕仲景用大承氣湯。證必辨其有燥屎。則是前言潮熱譫語。手足汗出。轉失氣。其法可謂備矣。此條復云繞臍痛。可見證候多端。醫者所當通變而診治之也。
病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者宜下之。脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯。發汗宜桂枝湯。(玉函。又。作復。上二宜字。並作當字。與。作宜。)
〔鑑〕病人。謂病太陽經中風傷寒之人也。〔錢〕言病人煩熱。至汗出而後解者。又或如瘧狀。必至日晡時發熱者。即潮熱也。如此則邪氣已屬陽明矣。然表裡之分。當以脈辨之。若按其脈。而實大有力者。為邪在陽明之裡而胃實。宜攻下之。若脈浮虛者。即浮緩之義。為風邪猶在太陽之表而未解。宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。若虛弱則不宜於發汗矣。宜詳審之。脈實者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風邪未解。故宜與桂枝湯。〔印〕此章。與太陽並病章。傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。(太陽中篇五十六條)大意相同。
大下後。六七日不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。
〔程〕煩不解。指大下後之證。腹滿痛。指六七日不大便後之證。從前宿食。經大下而棲泊於迴腸曲折之處。胃中尚有此。故煩不解。久則宿食結成燥屎。擋住去路。新食之濁穢。總蓄於腹。故滿痛。下後亡津液。亦能令不大便。然煩有解時。腹滿不痛可驗。〔錫〕此證著眼。全在六七日上。以六七日不大便。則六七日內所食之物。又為宿食。所以用得大承氣。然今人本虛質弱。大下後得此者。亦什不得一耳。
舒氏云。此證雖經大下。而宿燥隱匿未去。是以大便復閉。熱邪復集。則煩不解。而腹為滿為痛也。所言有宿食者。即胃家實之互辭。乃正陽陽明之根因也。若其人本有宿食。下後隱匿不去者。固有此證。且三陰寒證。胃中隱匿宿燥。溫散之後。而傳實者。乃為轉屬陽明也。予內弟以採者。患腹痛作泄。逾月不愈。姜附藥。服過無數。其人稟素盛善啖肉。因自恃強壯。病中不節飲食。而釀胃實之變。則大便轉閉。自汗出。昏憒不省人事。譫語狂亂。心腹脹滿。舌苔焦黃。乾燥開裂。反通身冰冷。脈微如絲。寸脈更微。殊為可疑。予細察之。見其聲音烈烈。揚手擲足。渴欲飲冷。而且夜不寐。參諸腹滿舌苔等證。則胃實確無疑矣。於是更察其通身冰冷者。厥熱亢極。隔陰於外也。脈微者。結熱阻截中焦。營氣不達於四末也。正所謂陽極似陰之候。宜急下之。作大承氣湯一劑投之。無效。再投一劑。又無效。服至四劑。竟無效矣。予因忖道。此證原從三陰而來。想有陰邪未盡。觀其寸脈。其事著矣。竟於大承氣湯中。加附子三錢。以破其陰。使各行其用。而共成其功。服一劑。得大下。寸脈即出。狂反大發。予知其陰已去矣。附子可以不用。乃單投承氣一劑。病勢略殺。復連進四劑。其前計十劑矣。硝黃各服過半斤。諸證以漸而愈。可見三陰寒證。因有宿食。轉屬陽明。而反結燥者。有如是之可畏也。
病人小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒(【原注】一作息。)不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。
〔錢〕凡小便不利。皆由三焦不運。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。熱邪內瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結也。乍易。旁流時出也。時有微熱。潮熱之餘也。喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而鬱冒也。胃邪實滿。喘冒不寧。故不得臥。經所謂胃不和。則臥不安也。若驗其舌苔黃黑。按之痛。而脈實大者。有燥屎在內故也。宜大承氣湯。〔程〕易者。新屎得潤而流利。難者。燥屎不動而阻留。
〔王〕此證不宜妄動。必以手按之。大便有硬塊。喘冒不能臥。方可下之。何也。乍難乍易故也。
食谷欲嘔。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。(玉函。成本。嘔。下。有者字。)
〔程〕食谷欲嘔者。納不能納之象。屬胃氣虛寒。不能消穀使下行也。曰屬陽明者。別其少陽喜嘔之兼半表。太陽乾嘔不嘔食之屬表者不同。溫中降逆為主。〔汪〕得湯反劇者。成注云。以治上焦法治之。而無其方。準繩云。葛根半夏湯。誤矣。尚論篇云。仍屬太陽熱邪。而非胃寒。條辨云。上焦以膈言。戒下之意。此又泥於傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。皆大謬之極。窮思先賢用藥。豈如今醫之魯莽。誤以胃家虛寒。為實熱證。但虛寒在膈以上。不與胃腑之中溷同一治。上條證。治以吳茱萸湯。寒熱虛實。原無誤也。其有得湯反劇者。補亡論。常器之云。宜橘皮湯。注云。類要方。用橘皮二兩。甘草一兩。生薑四兩。人參三兩。水煎服。斯言庶得之矣。
魏氏云。何以得湯反劇耶。不知者。以為胃熱而非胃寒矣。仲師示之曰。此固有熱也。而熱不在胃脘之中焦。乃在胸膈之上焦。惟其中焦有寒。所以上焦有熱。吳茱萸人參之辛溫。本宜於中焦之寒者。先乖於上焦之熱。此吳茱萸之所以宜用而未全宜耳。主治者。見茲上熱下寒之證。則固有黃連炒吳茱萸。生薑易乾薑一法。似為溫中而不僭上。一得之愚。不知當否。喻謂得湯轉劇。屬太陽。謬矣。程謂仍與吳茱萸。亦膠柱之見也。熱因寒用。以豬膽為引。如用於理中湯之法。或亦有當乎。。案柯氏云。服湯反劇者。以痰飲在上焦為患。嘔儘自愈。非謂不宜服也。錢氏云。得湯反劇者。邪猶在胸。當以梔子豉湯湧之。庶幾近似。二氏並失經旨矣。
吳茱萸湯方
人參(三兩。肘後方。作一兩。) 生薑(六兩切) 吳茱萸(一升洗。肘後。作半斤。外臺。洗。作炒。) 大棗(十二枚擘)
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。(金匱。七升。作五升。二升。作三升。外臺。亦作五升。)
〔汪〕嘔為氣逆。氣逆者必散之。吳茱萸辛苦。味重下泄。治嘔為最。兼以生薑。又治嘔聖藥。非若四逆中之乾薑。守而不走也。武陵陳氏云。其所以致嘔之故。因胃中虛生寒。使溫而不補。嘔終不愈。故用人參補中。合大棗。以為和脾之劑焉。
錢氏云。吳茱萸一升。當是一合。即今之二勺半。人參三兩。當是一兩。即宋之二錢七分。生薑六兩。當是二兩。即宋之五錢余。大棗當是四五枚。水七升。亦當是三升。觀小承氣湯。止用水四升。調胃承氣。只用水三升。此方以辛熱補劑。而用之於表裡疑似之間。豈反過之。大約出之後人之手。非仲景本來升合分兩。學者當因時酌用。。案此說未知然否。姑舉於此。
金匱要略。嘔而胸滿者。茱萸湯主之。
肘後方。治人食畢噫醋。及醋心。(即本方)
醫方集解曰。服湯反劇者。宜葛根加半夏湯。小柴胡湯。梔子豉湯。黃芩湯。又云。吳茱萸。為厥陰本藥。故又治肝氣上逆。嘔涎頭痛。本方加附子。名吳茱萸加附子湯。治寒疝腰痛。牽引睪丸。尺脈沉遲。
太陽病。寸緩關浮尺弱。其人發熱汗出。復惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。如其不下者。病人不惡寒而渴者。此轉屬陽明也。小便數者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之。渴者。宜五苓散。(玉函。關下。有小字。如其以下十三字。作若不下其人復不惡寒而渴十二字。)
〔成〕太陽病。脈陽浮陰弱。為邪在表。今寸緩關浮尺弱。邪氣漸傳裡。則發熱汗出。復惡寒者。表未解也。傳經之邪入里。里不和者。必嘔。此不嘔。但心下痞者。醫下之早。邪氣留於心下也。如其不下者。必漸不惡寒而渴。太陽之邪。轉屬陽明也。若吐若下若發汗後。小便數。大便硬者。當與小承氣湯和之。此不因吐下發汗後。小便數。大便硬。若是無滿實。雖不更衣十日。無所苦也。候津液還入胃中。小便數少。大便必自出也。渴欲飲水者。少少與之。以潤胃氣。但審邪氣所在。以法攻之。如渴不止。與五苓散是也。〔吳〕寸緩。風傷衛也。關浮。邪猶在經。未入腑也。尺弱。其人陰精素虧也。
王三陽云。此處。五苓散難用。不然。經文渴字上。當有缺文也。金鑑云。但以法救之五字。當是若小便不利。方與上文小便數。下文渴者之義。相合。此條病勢不急。救之之文。殊覺無謂。必有遺誤。汪氏云。渴欲飲水。至救之十三字。當在小便數者之前。不惡寒而渴者。者字可刪。吳儀洛刪渴欲以下十九字。注云。舊本多衍文。今刪之。。案此條難解。以上四家。各有所見。未知何是。姑存而舉於此。
脈陽微而汗出少者。為自和(【原注】一作如。)也。汗出多者為太過。陽脈實。因發其汗。出多者。亦為太過。太過者。為陽絕於里。亡津液。大便因硬也。(成本。太過下。無者字。陽脈實以下。為別條。方本。周本。錢本。汪本。魏本。並同)
〔鑑〕脈陽微。謂脈浮無力而微也。陽脈實。謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒。脈陽微則熱微。微熱蒸表作汗。若汗出少者。為自和欲解。汗出多者。為太過不解也。陽脈實則熱盛。因熱盛而發其汗出多者。亦為太過。則陽極於裡。亡津液。大便因硬。而成內實之證矣。〔汪〕陽明病。陽脈不微而實。實者。按之搏指而有力也。〔魏〕經文陽絕之義。似是阻絕。蓋謂陽盛阻陰也。非斷絕之絕。內經言絕。多如此。〔程〕陽絕於里者。燥從中起。陽氣閉絕於內。而不下通也。下條其陽則絕。同此。
汪氏云。總於後條。用麻仁丸以主之。補亡論。議用小柴胡湯。又柴胡桂枝湯。以通津液。如大便益堅。議用承氣等湯。大誤之極。
脈浮而芤。浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽則絕。(二為字下。玉函。有則字。)
〔錢〕浮為陽邪盛。芤為陰血虛。陽邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內竭。故其陽則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽邪獨治。陰氣虛竭。陰陽不相為用。故陰陽阻絕。而不相流通也。即生氣通天論所謂。陰陽離決。精氣乃絕之義也。注傢俱謂陽絕。乃無陽之互詞。恐失之矣。〔沈〕此辨陽明津竭之脈也。若見此脈。當養津液。不可便攻也。
趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則硬。其脾為約。麻子仁丸主之。(成本。無子字。仁。作人。柯本。無此條。及麻仁丸方。)
〔成〕趺陽者。脾胃之脈。診浮為陽。知胃氣強。澀為陰。知脾為約。約者。儉約之約。又約束之約。內經曰。飲入於胃。遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸於膀胱。水精四布。五經並行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱。約束津液。不得四布。但輸膀胱。致小便數大便難。與脾約丸。通腸潤燥。〔汪〕趺傷者。胃脈也。在足趺上五寸骨間。去陷谷三寸。即足陽明經。衝陽二穴。按之其脈應手而起。按成注。以胃強脾弱。為脾約作解。推其意。以胃中之邪熱盛為陽強。故見脈浮。脾家之津液少為陰弱。故見脈澀。〔程〕脾約者。脾陰外滲。無液以滋。脾家先自乾槁了。何能以余陰。蔭及腸胃。所以胃火盛而腸枯。大便堅而糞粒小也。麻仁丸。寬腸潤燥。以軟其堅。欲使脾陰從內轉耳。
案喻氏譏成氏脾弱之說云。脾弱。即當補矣。何為麻仁丸中。反用大黃枳實厚朴乎。汪氏則暗為成註解紛。大是。又案。胃強脾弱。究竟是中焦陽盛而陰弱之義。不必拘拘脾與胃也。
傷寒選錄曰。愚案趺陽脈。一名會元。又名衝陽。在足背上去陷谷三寸。脈動處。是也。此陽明胃脈之用由出。夫胃者。水穀之海。五臟六腑之長也。若胃氣以憊。水穀不進。穀神以去。臟腑無所稟受。其脈不動而死也。故診趺陽脈。以察胃氣之有無。仲景又謂趺陽脈。不惟傷寒。雖雜病危急。亦當診此以察其吉凶。
麻子仁丸方
麻子仁(二升) 芍藥(半斤) 枳實(半斤炙。千金翼。芍藥。枳實。各八兩。) 大黃(一斤去皮) 厚朴(一尺去皮。玉函。作一觔。) 杏仁(一升去皮尖熬別作脂。玉函。作一觔。)
上六味。蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸。日三服。漸加。以知為度。(六味下。成本。玉函。有為末煉三字。和。作為。成本。無梧字。證類本草。飲服十丸。作以漿水飲下十丸。)
〔徐〕即小承氣。加芍藥二仁也。〔方〕麻子杏仁。能潤乾燥之堅。枳實厚朴。能導固結之滯。芍藥斂液以輔潤。大黃推陳以致新。脾雖為約。此之疏矣。
吳儀洛方論曰。此治素慣脾約之人。復感外邪。預防燥結之法。方中用麻杏二仁。以潤腸燥。芍藥以養陰血。枳實大黃。以泄實熱。厚朴以破滯氣也。然必因客邪加熱者。用之為合轍。後世以此。概治老人津枯血燥之閉結。但取一時之通利。不顧愈傷其真氣。得不速其咎耶。
案明理論。即名脾約丸。
張氏纘論曰。云丸者。如理中陷胸抵當。皆大彈丸。煮化而和滓服之也。云丸者。和麻仁烏梅。皆用小丸。取達下焦也。蓋丸圓後世互用。今據張說考論中。其言不誣。然論中丸字。千金外臺。多作圓。不知其義如何。拈而存疑。
案本草序例。厚朴一尺無考。醫心方。引小品方云。厚朴一尺。及數寸者。厚三分。廣一寸半為準。
太陽病。三日發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。調胃承氣湯主之。(外臺。作發其汗病不解。玉函。作蒸蒸然。脈經。無調胃二字。)
〔程〕何以發汗不解便屬胃。蓋以胃燥素盛。故他表證雖罷。而汗與熱不解也。第徵其熱。如炊籠蒸蒸而盛。則知其汗必連綿濈濈而來。此即大便已硬之徵。故曰屬胃也。熱雖聚於胃。而未見潮熱譫語等證。主以調胃承氣湯者。於下法內。從乎中治。以其為日未深故也。表熱未除。而裡熱已待。病勢久蘊於前矣。只從發汗後。一交替耳。凡本篇中雲太陽病。云傷寒。而無陽明病字者。皆同此病機也。要之脈已不浮而大。可必。〔錢〕蒸蒸發熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內達外。氣蒸濕潤之狀。非若翕翕發熱之在皮膚也。
傷寒吐後。腹脹滿者。與調胃承氣湯。
〔程〕吐法為膈邪而設。吐後無虛煩等證。必吐其所當吐者。只因胃家素實。吐亡津液。燥氣不能下達。遂成土鬱。是以腹脹。其實無大穢濁之在腸也。調胃承氣湯。一奪其鬱可耳。
太陽病。若吐若下若發汗後。微煩小便數。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。(成本。玉函。無後字。)
〔鑑〕太陽病。若吐若下。若發汗後不解。入里微煩者。乃梔子豉湯證也。今小便數。大便因硬。是津液下奪也。當與小承氣湯和之。以其結熱未甚。入里未深也。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯。少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日。小便少者。雖不受食。(【原注】一云。不大便。)但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。(受。成本。玉函。作能。千金翼。不受食。作不大便。無大承氣湯之大字。)
〔汪〕得病二三日。不言傷寒與中風者。乃風寒之邪皆有。不須分辨之病也。脈弱者。謂無浮緊等在表之脈也。無太陽柴胡證。謂無惡寒發熱。或往來寒熱在表。及半表半裡之證也。煩躁心下硬者。全是陽明腑熱邪實。經云。腸實則胃虛。故能食。能食者。其人不痞不滿。結在腸間。而胃火自盛。止須以小承氣湯。少少與微和之。因其人煩躁必不大便。令其小安也。至六日。仍煩躁不安。而不大便者。前用小承氣湯。可加至一升。使得大便而止。此言小承氣湯。不可多用之意。若不大便句。承上文煩躁心下硬而言。至六七日不大便。為可下之時。但小便少。乃小水不利。此係胃中之水穀不分清。故不能食。非譫語潮熱有燥屎之不能食也。故云雖不能食。但初頭硬後必溏。未定成硬。而攻之。並硬者。必化而為溏矣。須待小便利。屎定成硬。乃可用大承氣湯攻之。此言大承氣亦不可驟用之意。〔方〕太陽不言藥。以有桂枝麻黃之不同也。柴胡不言證。以專少陽也。凡似此為文者。皆互發也。以無大小。故知諸證屬陽明。以脈弱。故宜微和。至六日已下。歷敘可攻不可攻之節度。〔喻〕此段之雖能食。雖不能食。全與辨風寒無涉。另有二義。見雖能食者。不可以為胃強而輕下也。雖不能食者。不可以為胃中有燥屎而輕下也。前條云。譫語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚。與此互發。
案脈弱。非微弱虛弱之弱。蓋謂不浮盛實大也。錢氏云。虛寒之候。柯氏云無陽之徵。並誤矣。
傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表裡證。大便難。身微熱者。此為實也。急下之。宜大承氣湯。
〔錢〕六七日。邪氣在裡之時也。外既無發熱惡寒之表證。內又無譫語腹滿等里邪。且非不大便。而曰大便難。又非發大熱。而身僅微熱。勢非甚亟也。然目中不了了。是邪熱伏於裡。而耗竭其津液也。經云。五臟六腑之精。皆上注於目。熱邪內爍。津液枯燥。則精神不得上注於目。故目中不了了。睛不和也。〔汪〕不了了者。病人之目。視物不明瞭也。睛不和者。乃醫者視病人之睛光。或昏暗。或散亂。是為不和。〔鑑〕目中不了了。而睛和者。陰證也。睛不和者。陽證也。此結熱神昏之漸。危惡之候。急以大承氣湯下之。瀉陽救陰。以全未竭之水可也。睛不和者。謂睛不活動也。〔方〕了了。猶瞭瞭也。
活人指掌曰。目中不了了。了了。謂明瞭也。或謂之病瘥。案汪氏云。無表裡證。里字。當是傳寫錯誤。宜從刪。此說大誤。
傷寒選錄。刪里字云。無表裡證。則無病。何以用承氣湯下之。裡實者病可見矣。。案此說卻非是。
陽明病。發熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。(【原注】一云。大柴胡湯。。成本。脫病字。張本。汗下。補出字。)
〔錢〕潮熱自汗。陽明胃實之本證也。此曰汗多。非復陽明自汗可比矣。裡熱熾盛之極。津液泄盡。故當急下。然必以脈症參之。若邪氣在經。而發熱汗多。胃邪未實。舌苔未乾厚而黃黑者。未可下也。〔程〕發熱而復汗多。陽氣大蒸於外。慮陰液暴亡於中。雖無內實之兼證。宜急下之。以大承氣湯矣。此等之下。皆為救陰而設。不在奪實。奪實之下可緩。救陰之下。不可緩。不急下。防成五實。經曰。五實者死。
發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。
〔成〕發汗不解。邪熱傳入腑。而成腹滿痛者。傳之迅也。是須急下之。〔程〕發汗不解。津液已經外奪。腹滿痛者。胃熱遂爾迅攻。邪陽盛實而瀰漫。不急下之。熱毒熏蒸。糜爛速及腸胃矣。陰虛不任陽填也。
柯氏云。表雖不解。邪甚於里。急當救里。里和而表自解矣。。案太陽中篇。八十九條云。本先下之。而反汗之。為逆。若先下之。治不為逆。柯氏蓋據此條為解。然而考經文。不解。邪氣不解也。非謂表不解也。故其說難憑。
腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。
〔成〕腹滿不減。邪氣實也。經曰。大滿大實。自可除下之。大承氣湯。下其滿實。若腹滿時減。非內實也。則不可下。金匱要略曰。腹滿時減。復如故。此為寒。當與溫藥。是減不足言也。〔喻〕減不足言四字。形容腹滿如繪。見滿至十分。即減去一二分。不足殺其勢也。〔錢〕然有下之而脈症不為少減者。死症也。
舒氏云。案以上二條。俱未言其病之來由。又未明其所以當急之理。令人不無餘憾。
案玉函經。此下有一條。云。傷寒腹滿。按之不痛者為虛。痛者為實。當下之。舌黃未下者。下之黃自去。宜大承氣湯。金匱要略。亦載此條。恐此經遺脫之。
陽明少陽合病。必下利。其脈不負者。為順也。負者。失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。(成本。順上。無為字。負也之也。玉函。作若。脈經。當下之以下。作屬大柴胡承氣湯證。柯本。刪此條。)
〔成〕陽明土。少陽木。二經合病。氣不相和。則必下利。少陽脈不勝。陽明不負。是不相剋。為順也。若少陽脈勝。陽明脈負者。是鬼賊相剋。為正氣失也。脈經曰。脈滑者。為病食也。又曰。滑數則胃氣實。下利者脈當微厥冷。脈滑數。知胃有宿食。與大承氣湯。以下之。〔程〕見滑數之脈。為不負。為順。見弦直之脈。為負為失。
案金匱要略曰。脈數而滑者。實也。此有宿食也。當下之。宜大承氣湯。乃知脈滑以下。正是別條。與陽明少陽合病不相干。
病人無表裡證。發熱七八日。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀喜飢。至六七日。不大便者。有瘀血。宜抵當湯。若脈數不解。而下不止。必協熱便膿血也。(玉函。雖脈。作脈雖。協。作挾。若脈以下。原本為別條。今依玉函千金翼。合而為一條。喻本。魏本。周本。柯本。程本。並同玉函。)
〔鑑〕病人無表裡證。是無太陽表。陽明裡證也。但發熱而無惡寒。七八日雖脈浮數。不可汗也。若屎硬。可下之。假令已下。脈不浮。而數不解。是表熱去。裡熱未去也。至六七日。又不大便。若不能消穀善飢。是胃實熱也。以大承氣湯下之。今既能消穀善飢。是胃和合熱。非胃邪合熱。故屎雖硬。色必黑。乃有瘀血熱結之不大便也。宜用抵當湯下之。若脈數不解。不大便硬。而下利不止。必有久瘀。協熱腐化。而便膿血也。則不宜用抵當湯下之矣。
〔周〕傷寒一書。凡太陽表證未盡者。仲景戒不可攻。今發熱七八日。太陽表證也。脈浮數。太陽表證也。此仲景自言者也。七八日中。未嘗更衣。陽明腑證也。此仲景言外者也。何云病人無表裡證。乃至自為矛盾耶。必始先發熱。至七八日。則熱勢已殺。且熱不潮。七八日雖不更衣。未嘗實滿。則里不為急。故曰無表裡證。然脈尚浮數。仲景以為可下者。正以浮雖在外。而數且屬腑。不一兩解。恐內外之邪。相持而不去也。爾時以大柴胡議下。不亦可乎。〔柯〕七八日下。當有不大便句。故脈雖浮數。有可下之理。熱利不止。必太陽瘀血。宜黃連阿膠湯。〔汪〕成注云。可下之。與大承氣湯。以為清滌陽明裡熱也。尚論編云。可下之。如大柴胡湯之類。誤矣。便膿血者。仲景無治法。補亡論。常器之云。可白頭翁湯。
程氏云。今之醫者。不論病人表罷不罷。里全未全。但見發熱七八日。雖脈浮數者。以為可下之。不知發熱脈浮。邪渾在表。豈可計日妄下。故一下而變證各出。。案依程說。下則為誤治。然觀文脈殊不爾。第此條亦是不明核。姑舉數說俟後考。
傷寒發汗已。身目為黃。所以然者。以寒濕(【原注】一作溫。)在裡不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。(玉函。寒濕下。有相搏二字。以為下。有非瘀熱而四字。也於間。有當字。)
〔汪〕傷寒發汗已。熱氣外越。何由發黃。今者發汗已。身目為黃。所以然者。以其人在裡素有寒濕。在表又中寒邪。發汗已。在表之寒邪雖去。在裡之寒濕未除。故云不解也。且汗為陽液。乃中焦陽氣所化。汗後中氣愈虛。寒濕愈滯。脾胃受寒濕所傷。而色見於外。此與濕熱發黃不同。故云不可下。或問云。濕挾熱則鬱蒸。故發黃。今挾寒。何以發黃。余答云。寒濕發黃。譬之秋冬陰雨。草木不應黃者亦黃。此冷黃也。王海藏云。陰黃。其證身冷汗出。脈沉。身如熏黃色黯。終不如陽黃之明如橘子色。治法。小便利者。朮附湯。小便不利。大便反快者。五苓散。
傷寒七八日。身黃如橘子色。小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯主之。(玉函。腹上。有少字。千金方。身上。有內實瘀。結五字。微下。有脹字。)
〔錢〕此言陽明發黃之色狀。與陰黃如煙燻之不同也。傷寒至七八日。邪氣入里已深。身黃如橘子色者。濕熱之邪在胃。獨傷陽分。故發陽黃也。小便不利。則水濕內蓄。邪食壅滯。而腹微滿也。以濕熱實於胃。故以茵陳蒿湯主之。
傷寒身黃髮熱。梔子柏皮湯主之。(熱下。成本。有者字。)
〔成〕傷寒身黃。胃有瘀熱。須當下去之。此以發熱。為熱未實。與梔子柏皮湯解之。〔汪〕武林陳氏曰。發熱身黃者。乃黃證中之發熱。而非麻黃桂枝證之發熱也。熱既鬱而為黃。雖表而非純乎表證。但當清其鬱以退其黃。則發熱自愈。〔鑑〕傷寒身黃髮熱者。設有無汗之表。宜用麻黃連軺赤小豆。汗之可也。若有成實之裡。宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證。內無可下之裡證。故惟宜以梔子柏皮湯清之也。
梔子柏皮湯方
肥梔子(十五個擘。成本。無肥字。玉函同。作十四枚) 甘草(一兩炙) 黃柏(二兩)
上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分溫再服。(一升半。千金翼。作二升。)
〔錢〕梔子苦寒。瀉三焦火。除胃熱時疾黃病。通小便。治心煩懊憹。鬱熱結氣。柏皮苦寒。治五臟腸胃中結熱黃疸。故用之以瀉熱邪。又恐苦寒傷胃。故以甘草。和胃保脾。而為調劑之妙也。
案金鑑云。此方之甘草。當是茵陳蒿。必傳寫之誤也。此說太謬。不可從焉。
傷寒瘀熱在裡。身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。(必下。成本。有發字。千金。並翼。軺。作翹。)
〔錢〕瘀。留蓄壅滯也。言傷寒鬱熱。與胃中之濕氣。互結濕蒸。如淖澤中之淤泥。水土黏濘而不分也。經云。濕熱相交。民多病癉。蓋以濕熱膠固。壅積於胃。故曰瘀熱在裡。身必發黃也。麻黃連軺赤小豆湯。治表利小便。解鬱熱。故以此主之。〔瀾〕此證雖曰在裡。必因邪氣在表之時。有失解散。今雖發黃。猶宜兼汗解以治之。
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃(二兩去節) 連軺(二兩連翹根是。千金。並翼。軺。作翹。程柯同。) 杏仁(四十個去皮尖) 赤小豆(一升) 大棗(十二枚擘) 生薑(二兩切) 甘草(二兩炙。成本。作一兩。) 生梓白皮(一升切)
上八味。以潦水一斗。先煮麻黃再沸。去上沫。納諸藥。煮取三升。去滓。分溫三服。半日服盡。(上字。成本。作已上二字。再沸。玉函。作一二沸。成本。脫去滓二字。潦。千金。作勞。蓋此澇字之訛。)
〔錢〕麻黃湯。麻黃桂枝杏仁甘草也。皆開鬼門而泄汗。汗泄則肌肉腠理之鬱熱濕邪皆去。減桂枝而不用者。恐助瘀熱也。赤小豆除濕散熱。下水腫而利小便。梓白皮。性苦寒。能散溫熱之邪。其治黃。無所考據。連翹根。陶弘景雲。方藥不用。人無識者。王好古云。能下熱氣。故仲景治傷寒瘀熱用之。李時珍云。潦水。乃雨水所積。韓退之詩云。潢潦無根源。朝灌夕已除。蓋謂其無根而易涸。故成氏謂其味薄。不助濕氣。而利熱也。〔方〕軺。本草作翹。翹本鳥尾。以草子拆開。其間片片相比如翹得名。軺。本使者小車乘馬者。無義。疑誤。以上四條。疑太陽中篇錯簡。當移。
傷寒類方曰。連軺。即連翹根。氣味相近。今人不採。即以連翹代可也。
案內臺方議曰。潦水。又曰甘瀾水。誤也。醫學正傳曰。潦水。又名無根水。山谷中無人跡去處。新上科臼中之水也。取其性不動搖。而有土氣內存。乃與時珍有少異。當考。
辨少陽病脈證並治
少陽之為病。口苦咽乾目眩也。(成本。無為字。)
〔成〕足少陽。膽經也。內經曰。有病口苦者。名曰膽癉。甲乙經曰。膽者。中精之腑。五臟取決於膽。咽為之使。少陽之脈。起於目銳眥。少陽受邪。故口苦咽乾目眩。〔鑑〕口苦者。熱蒸膽氣上溢也。咽乾者。熱耗其津液也。目眩者。熱熏眼發黑也。此揭中風傷寒。邪傳少陽之總綱。凡篇中稱少陽中風傷寒者。即具此證之謂也。〔柯〕太陽主表。頭項強痛為提綱。陽明主裡。胃家實為提綱。少陽居半表半裡之位。仲景特揭口苦咽乾目眩為提綱。蓋口咽目三者。不可謂之表。又不可謂之裡。是表之入里。里之出表處。所謂半表半裡也。苦幹眩者。人所不知。惟病人獨知。診家所以不可無問法。〔程〕少陽在六經中。典開闔之樞機。出則陽。入則陰。凡客邪侵到其界。裡氣輒從而中起。故云半表半裡之邪。半表者。指經中所到之風寒而言。所云往來寒熱。胸脅苦滿等。是也。半里者。指膽腑而言。所云口苦咽乾目眩。是也。表為寒。里為熱。寒熱互拒。所以有和解一法。觀其首條所揭口苦咽乾目眩之證。終篇總不一露。要知終篇無一條不具有此條之證也。有此條之證。而兼一二表證。小柴胡湯方可用。無此條之證。而只據往來寒熱等。及或有之證。用及小柴胡。腑熱未具。而裡氣預被寒侵。是為開門揖盜矣。余目擊世人之以小柴胡湯殺人者不少。非其認證不真。蓋亦得半而止耳。(入里不解。則成骨蒸癆瘧。入陰漸深。則為厥逆亡陽。)
少陽中風。兩耳無所聞。目赤。胸中滿而煩者。不可吐下。吐下則悸而驚。
〔鑑〕少陽。即首條口苦咽乾目眩之謂也。中風。謂此少陽病。是從中風之邪傳來也。少陽之脈。起目銳眥。從耳後。入耳中。其支者。會缺盆。下胸中循脅。表邪傳其經。故耳聾目赤。胸中滿而煩也。然此少陽半表半裡之胸滿而煩。非太陽證具之邪陷。胸滿而煩者比。故不可吐下。若吐下。則虛其中。神志虛怯。則悸而驚也。〔汪〕補亡論。龐安時云。可小柴胡湯。吐下悸而驚者。郭白雲云。當服柴胡加龍骨牡蠣湯。
傷寒脈弦細。頭痛發熱者。屬少陽。少陽不可發汗。發汗則譫語。此屬胃。胃和則愈。胃不和。煩而悸。(【原注】一云躁。煩上。成本。玉函。有則字。)
〔鑑〕脈弦細。少陽之脈也。上條不言脈。此言脈者。補言之也。頭痛發熱無汗。傷寒之證也。又兼見口苦咽乾目眩。少陽之證。故曰屬少陽也。蓋少陽之病。已屬半里。故不可發汗。若發汗。則益傷其津。而助其熱。必發譫語。既發譫語。則是轉屬胃矣。若其人津液素充。胃能自和。則或可愈。否則津乾熱結。胃不能和。不但譫語。且更煩而悸矣。〔王〕凡頭痛發熱。俱為在表。惟此頭痛發熱。為少陽者。何也。以其脈弦細。故知邪入少陽之界也。〔錢〕以小承氣和胃。令大便微溏。胃和則愈也。胃不和者。以陽氣虛損之胃。邪熱陷入。而胃虛邪實。所以煩悶而築築然悸動。此少陽誤汗之變證也。可不慎哉。
案不可發汗。蓋此屬柴胡桂枝湯證。程氏云。煩而悸。當是小建中湯。汪氏云。和胃之藥。成注云。與調胃承氣湯。愚以須用大柴胡湯。未知的當否。
傷寒選錄曰。少陽。小柴胡加薑桂。陽明。調胃承氣湯。
本太陽病不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈沉緊者。與小柴胡湯。若已吐下發汗溫針譫語。柴胡湯證罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。(若已吐下以下。原本。別為二條。今據玉函。及千金翼。合為一條。喻本。張本。柯本。錢本。魏本。並以兩條。合為一條。玉函。千金翼。無本字。食下。有飲字。巢源。無譫語二字。)
〔鑑〕脈沉緊。當是脈沉弦。若是沉緊。是寒實在胸。當吐之診也。惟脈沉弦。始與上文之義相屬。故可與小柴胡湯。〔沈〕太陽不解。而傳少陽。當與小柴胡和解。乃為定法。反以吐下發汗溫針。以犯少陽之戒。而邪熱陷入陽明。故發譫語。已為壞證。要知譫語。乃陽明受病。即當知犯陽明之逆而治之。若無譫語。而見他經壞證。須憑證憑脈。另以活法治之也。〔程〕此條云。知犯何逆。以法治之。桂枝壞病條亦云。觀其脈證。知犯何逆。隨證治之。只此一觀字。一知字。已是仲景見病知源地位。
三陽合病。脈浮大上關上。但欲眠睡。目合則汗。(眠睡。玉函。千金翼。作寐一字。吳本。與陽明篇第四十一條三陽合病腹滿身重云云白虎湯條。合為一條。)
〔錢〕關上者。指關脈而言也。仲景辨脈篇中。稱尺脈曰尺中。關脈曰關上。寸脈曰寸口。〔程〕大為陽明主脈。太陽以其脈合。故浮大上關上。從關部連上寸口也。少陽以其證合。故但欲眠睡。目合則汗。但欲眠。為膽熱。盜汗為半表裡也。當是有汗則主白虎湯。無汗則主小柴胡湯也。〔吳〕上關上。熱勢瀰漫之象也。〔鑑〕但欲眠睡。非少陰也。乃陽盛神昏之睡也。
汪氏云。常器之云。可柴胡桂枝湯。龐安時云。脈不言弦者。隱於浮大也。。案此說未知是否。姑附存於斯。
傷寒六七日。無大熱。其人躁煩者。此為陽去入陰故也。(玉函。無故字。)
〔成〕表為陽。里為陰。邪在表則外有熱。六七日。邪氣入里之時。外無大熱。內有躁煩者。表邪傳裡也。故曰陽去入陰。〔印〕無大熱者。邪不在表矣。其人躁煩者。邪入於裡陰矣。此為去表之陽而入於裡之陰也。〔張〕邪氣傳裡則躁煩。不傳裡則安靜也。
方氏云。去。往也。言表邪往而入於裡。。案此說未穩。又案汪氏金鑑。以陽去入陰。為三陽傳經之熱邪。入於三陰之義。恐不然也。表邪入於裡陰。而躁煩者。蓋此陽明胃家實而已。錢氏注與汪氏同。
傷寒三日。三陽為盡。三陰當受邪。其人反能食而不嘔。此為三陰不受邪也。
〔汪〕傷寒三日者。即素問相傳日數。上條言六七日。此止言三日。可見日數不可拘也。邪在少陽。原嘔而不能食。今反能食而不嘔。可徵裡氣之和。而少陽之邪自解也。既里和。而少陽邪解。則其不傳三陰。斷斷可必。故云三陰不受邪也。此注。本武陵陳亮斯語。〔印〕以上二章。與太陽篇之第三章同義。
傷寒三日。少陽脈小者。欲已也。(玉函。此條無。)
〔成〕內經曰。大則邪至。小則平。傷寒三日。邪傳少陽。脈當弦緊。今脈小者。邪氣微而欲已也。
案此語。內經中無所考。脈要精微云。大則病進。
少陽病欲解時。從寅至辰上。
〔成〕內經曰。陽中之少陽。通於春氣。寅卯辰。少陽木王之時。〔柯〕辰上者。卯之盡。辰之始也。
卷五
辨太陰病脈證並治
太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。(結硬。玉函。作痞堅。脈經。千金翼。不下下。有下之二字。無自利二字。及若下之必四字。)
〔程〕腹滿而吐。食不下。則滿為寒脹。吐與食不下。總為寒格也。陽邪亦有下利。然乍微乍甚。而痛隨利減。今下利益甚。時腹自痛。則腸虛而寒益留中也。雖曰邪之在臟。實由胃中陽乏。以致陰邪用事。升降失職。故有此下之則胸中結硬。不頂上文吐利來。直接上太陰之為病句。如後條設當行大黃芍藥者亦是也。曰胸下。陰邪結於陰分。異於結胸之在胸。而且按痛矣。曰結硬。無陽以化氣。則為堅陰。異於痞之濡而軟矣。彼皆陽從上陷而阻留。此獨陰從下逆而不歸。寒熱大別。〔鑑〕吳人駒曰。自利益甚四字。當在必胸下結硬句之下。其說甚是。若在吐食不下句之下。則是已吐食不下。而自利益甚矣。仲景復曰若下之。無所謂也。
黃仲理曰。宜理中湯。陰經少有用桂枝者。如此證。若脈浮。即用桂枝湯微汗之。若惡寒甚不已者。非理中四逆不可。
黃自利益甚四字。不允當。故姑從吳人駒之說。且脈經千金翼。文有異同。可知此條固有差錯也。
傷寒蘊要曰。凡自利者。不因攻下而自瀉利。俗言漏底傷寒者也。大抵瀉利。小便清白不澀。完穀不化。其色不變。有如鶩溏。或吐利腥穢。小便澄澈清冷。口無燥渴。其脈多沉。或細。或遲。或微。而無力。或身雖發熱。手足逆冷。或惡寒蜷臥。此皆屬寒也。凡熱症。則口中燥渴。小便或赤。或黃。或澀。而不利。且所下之物。皆如垢膩之狀。或黃。或赤。所去皆熱臭氣。其脈多數。或浮或滑。或弦或大。或洪也。亦有邪熱不殺穀。其物不消化者。但脈數而熱。口燥渴。小便赤黃。以此別之矣。
太陰中風。四肢煩疼。陽微陰澀而長者。為欲愈。
〔錫〕太陰中風者。風邪直中於太陰也。〔魏〕太陰病。而類於太陽之中風。四肢煩疼。陽脈微而熱發。陰脈澀而汗出。純乎太陽中風矣。然腹自滿。有時痛。下利益甚。吐而不能食。是非太陽之中風。宜表散也。〔錢〕四肢煩疼者。言四肢痠疼。而煩擾無措也。蓋脾為太陰之臟。而主四肢故也。(脾病四肢不得稟水穀氣。見素問陽明脈解。)陽微陰澀者。言輕取之而微。重取之而澀也。脈者。氣血伏流之動處也。因邪入太陰。脾氣不能散精。肺氣不得流經。營陰不利於流行。故陰脈澀也。陽微陰澀。正四肢煩疼之病脈也。長脈者。陽脈也。以微澀兩陰脈之中。而其脈來云皆長。為陰中見陽長。則陽將回。故為陰病欲愈也。
太陰病。欲解時。從亥至醜上。
〔成〕脾為陰主。王於醜亥子。向王。故為解時。〔柯〕經曰。夜半後而陰隆為重陰。又曰。合夜至雞鳴。天之陰。陰中之陰也。脾為陰中之至陰。故主亥子丑時。
太陰病。脈浮者。可發汗。宜桂枝湯。
〔汪〕夫曰太陰病。當見腹滿等候。診其脈不沉細。而浮。則知太陽經風邪。猶未解也。故宜桂枝湯。以汗解之。〔鑑〕即有吐利不食腹滿時痛一二證。其脈不沉而浮。便可以桂枝發汗。先解其外。俟外解已。再調其內可也。於此又可知論中身痛腹滿下利。急先救里者。脈必不浮矣。〔程〕條中有桂枝湯。而無麻黃湯。桂枝胎建中之體。無礙於溫也。
案舒氏云。此言太陽病。是必腹滿而吐。腹痛自利矣。證屬裡陰。脈雖浮亦不可發汗。即令外兼太陽表證。當以理中為主。內加桂枝。兩經合治。此一定之法也。今但言太陰病。未見太陽外證。其據脈浮。即用桂枝。專治太陽。不顧太陰。大不合法。恐亦後人有錯。此說有理。
自利不渴者。屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。(玉函。千金翼。無服字。輩。脈經。作湯。)
〔鑑〕凡自利而渴者。里有熱。屬陽也。若自利不渴。則為里有寒。屬陰也。今自利不渴。知為太陰本臟有寒也。故當溫之。四逆輩者。指四逆理中附子等湯。而言也。〔魏〕以其人脾臟之陽。平素不足。寒濕凝滯。則斡運之令不行。所以胃腸水穀不分。而下泄益甚。自利二字。乃未經誤下誤汗吐而成者。故知其臟本有寒也。〔舒〕口渴一證。有為實熱。亦有虛寒。若為熱邪傷津。而作渴者。必小便短大便硬。若自利而渴者。乃為火衰不能熏騰津液。故口渴。法主附子。助陽溫經。正所謂釜底加薪。津液上騰。而渴自止。若寒在太陰。於腎陽無干。故不作渴。
傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。雖暴煩。下利日十餘行。必自止。以脾家實。腐穢當去故也。(以一字。玉函。作所以然者四字。暴煩下利。千金翼。作煩暴利。)
〔錢〕緩。為脾之本脈也。手足溫者。脾主四肢也。以手足而言自溫。則知不發熱矣。邪在太陰。所以手足自溫。不至如少陰厥陰之四肢厥冷。故曰系在太陰。然太陰濕土之邪鬱蒸。當發身黃。若小便自利者。其濕熱之氣。已從下泄。故不能發黃也。如此而至七八日。雖發暴煩。乃陽氣流動。腸胃通行之徵也。下利雖一日十餘行。必下盡而自止。脾家之正氣實。故腸胃中有形之穢腐去。穢腐去。則脾家無形之濕熱亦去故也。此條當與陽明篇中。傷寒脈浮而緩云云至八九日。大便硬者。此為轉屬陽明條互看。〔喻〕暴煩下利。日十餘行。其證又與少陰無別。而利盡穢腐當自止。則不似少陰之煩躁有加。下利漫無止期也。〔汪〕成注云。下利煩躁者死。此為先利而後煩。是正氣脫。而邪氣擾也。茲則先煩後利。是脾家之正氣實。故不受邪。而與之爭。因暴發煩熱也。下利日十餘行者。邪氣隨腐穢而去。利必自止。而病亦愈。
本太陽病。醫反下之。因爾腹滿時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實痛者。桂枝加大黃湯主之。(玉函。無本字。爾。全書。程本。作而。脈經。千金翼。無爾字。千金翼。作加大黃湯主之。無桂枝二字。大實痛以下。成氏及諸本。為別條。非也。)
〔錢〕本太陽中風。醫不汗解。而反下之。致裡虛邪陷。遂入太陰。因爾腹滿時痛。故曰屬太陰也。然終是太陽之邪未解。故仍以桂枝湯解之。加芍藥者。因誤下傷脾。故多用之。以收斂陰氣也。〔汪〕如腹滿痛甚者。其人胃家本實。雖因太陽病誤下。熱邪傳入太陰。然太陰之邪。已歸陽明。而入於腑。此非裡虛痛。乃里實痛也。成注云。大實大滿。自可下除之。故加大黃。以下里實。其仍用桂枝湯者。以太陽之邪。猶未盡故也。〔程〕因而二字。宜玩。太陰為太陽累及耳。非傳邪也。
內臺方議曰。表邪未罷。若便下之。則虛其中。邪氣反入里。若脈虛弱。因而腹滿時痛者。乃脾虛也。不可再下。與桂枝加芍藥湯。以止其痛。若脈沉實。大實滿痛。以手按之不止者。乃胃實也。宜再下。與桂枝湯。以和表。加芍藥大黃。以攻其里。
桂枝加芍藥湯方(。玉函。加上。有倍字)
桂枝(三兩去皮) 芍藥(六兩) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘) 生薑(二兩切)
上五味。以水七升。煮取三升。去滓。溫分三服。本云桂枝湯。今加芍藥。(溫分。千金翼。作分溫。)
桂枝加大黃湯方
桂枝(三兩去皮) 大黃(二兩。玉函。作三兩。成本。作一兩。) 芍藥(六兩) 生薑(三兩切) 甘草(二兩炙) 大棗(十二枚擘)
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
〔柯〕腹滿。為太陰陽明俱有之證。然位同而職異。太陰主出。太陰病。則腐穢氣凝不利。故滿而時痛。陽明主內。陽明病。則腐穢燥結不行。故大實而痛。是知大實痛。是陽明病。而非太陰病矣。仲景因表證未解。陽邪已陷入太陰。故倍芍藥。以益脾調中。而除腹滿之時痛。此用陰和陽法也。若表邪未解。而陽邪陷入陽明。則加大黃。以潤胃通結。而除其大實之痛。此雙解表裡也。凡妄下。必傷胃之氣液。胃氣虛。則陽邪襲陰。故轉屬太陰。胃液涸則兩陽相搏。故轉屬陽明。屬太陰。則腹滿時痛。而不實。陰道虛也。屬陽明。則腹滿大實。而痛。陽道實也。滿而時痛。是下利之兆。大實而痛。是燥屎之徵。故倍加芍藥。小變建中之劑。少加大黃。微示調胃之方也。〔汪〕案桂枝加大黃湯。仲景雖入太陰例。實則治太陽陽明之藥也。與大柴胡湯。治少陽陽明證義同。〔錢〕考漢之一兩。即宋之二錢七分也。以水七升。而煮至三升。分作三次服之。止溫服一升。案李時珍云。古之一升。今之二合半。約即今之一飯甌也。大黃不滿一錢。亦可謂用之緩。而下之微矣。
案方氏云。曰桂枝加。則以本方加也。而用芍藥六兩。水七升。不合數。皆後人之苟用者。此說非也。
總病論曰。小建中湯。不用飴餹。芍藥為君。止痛複利邪故也。
聖濟總錄。芍藥湯。治產後血氣攻心腹痛。
即桂枝加芍藥湯。無生薑大棗。
聖惠方。赤芍藥散。治小兒初生。及一年內兒。多驚啼不休。或不得眠臥。時時肚脹。有似鬼神所為。
即桂枝加大黃湯。去薑棗。加白朮五味。
太陰為病。脈弱。其人續自便利。設當行大黃芍藥者。宜減之。以其人胃氣弱易動故也。(【原注】下利者。先煎芍藥三沸。成本。無下利云云九字註文。)
〔程〕前條之行大黃芍藥者。以其病為太陽誤下之病。自有浮脈驗之。非太陰為病也。若太陰自家為病。則脈不浮。而弱矣。縱有腹滿大實痛等證。其來路自是不同。中氣虛寒。必無陽結之慮。目前雖不便利。續自便利。只好靜以俟之。大黃芍藥之宜行者減之。況其不宜行者乎。誠恐胃陽傷動。則洞泄不止。而心下痞硬之證成。雖復從事於溫。所失良多矣。胃氣弱。對脈弱言。易動。對續自便利言。太陰者。至陰也。全憑胃氣鼓動。為之生化。胃陽不衰。脾陰自無邪入。故從太陰為病。指出胃氣弱來。〔錫〕曰便利。其非大實痛可知也。曰設當行。其不當行可知也。總之傷寒無分六經。一切皆以胃氣為本。〔印〕案本經凡下後。皆去芍藥。蓋以芍藥為苦泄也。
案錫駒云。續者。大便陸續。而利出也。汪氏云。大便必接續自利而通。蓋續者。謂雖今不便利。而續必便利之義。非自利陸續頻並之謂。程注為得。
辨少陰病脈證並治
少陰之為病。脈微細。但欲寐也。
〔鑑〕少陰腎經。陰盛之臟也。少陰受邪。則陽氣微。故脈微細也。衛氣行陽則寤。行陰則寐。少陰受邪。則陰盛而行陰者多。故但欲寐也。此少陰病之提綱。後凡稱少陰病者。皆指此脈證而言也。〔程〕前太陰。後厥陰。俱不出脈象。以少陰一經。可以該之也。少陰病六七日前。多與人以不覺。但起病喜厚衣近火。善瞌睡。凡後面亡陽發躁。諸劇證。便伏於此處矣。最要堤防。
案太陽中篇。三十七條云。太陽病。十日以去。脈浮細而嗜臥者。外已解也。此當以脈浮沉。而別陰陽也。
少陰病。欲吐不吐。心煩但欲寐。五六日。自利而渴者。屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者。少陰病形悉具。小便白者。以下焦虛有寒不能制水。故令色白也。(具下。小便白。玉函。作所以然三字。水。玉函。作溲。)
〔程〕人身陰陽中分。下半身屬陰。上半身屬陽。陰盛於下。則陽擾於上。欲吐不吐。心煩證尚模糊。以但欲寐徵之。則知下焦寒而胸中之陽被壅。治之不急。延至五六日。下寒甚。而閉藏徹矣。故下利。上熱甚而津液亡矣。故渴。虛故引水自救。非徒釋渴字。指出一虛字來。明其別於三陽證之實邪作渴也。然則此證也。自利為本病。溺白。正以徵其寒。故不但煩與渴以寒斷。即從煩渴。而悉及少陰之熱證。非戴陽即格陽。無不可以寒斷。而從溫治。(腎水欠溫。則不能納氣。氣不歸元。逆於膈上。故欲吐不吐。腎氣動膈。故心煩也。)〔汪〕此與熱邪之但欲寐不同。其寐必不昏濁。其呼吸必促。而細也。常器之云。可四逆湯。又甘草乾薑湯。愚以五六日之前。宜四逆湯。加生薑二兩。五六日後。宜茯苓四逆湯。〔魏〕引水自救。以理論之。雖渴未必能多飲水。或多飲多尿。尿色淡白。則少陰腎臟為真寒。附子湯主之。少陰腎臟為病。內素虛寒者。十之六七。外寒乘入者。十之三四。無內寒。則不能召外寒。君子平日。寧可不以命門之火為寶。而用嗇道乎。〔舒〕經絡考云。舌下有二隱竅。名曰廉泉。運動開張。津液湧出。然必藉腎中真陽。為之熏騰。乃是以上供。若寒邪侵到少陰。則真陽受困。津液不得上潮。故口渴。與三陽經之邪熱。爍干津液者。大相反也。
病人脈陰陽俱緊。反汗出者。亡陽也。此屬少陰。法當咽痛而復吐利。(亡。脈經作無。)
〔方〕陰陽俱緊。傷寒也。傷寒不當有汗。故謂汗為反出。〔周〕案脈至陰陽俱緊。陰寒極矣。寒邪入里。豈能有汗。乃反汗出者。則是真陽素虧。無陽以固其外。遂致腠理疏泄。不發熱而汗自出也。此屬少陰。正用四逆急溫之。時庶幾真陽驟回。里證不作。否則陰邪上逆。則為咽痛。為吐。陰寒下泄。而復為利。種種危候。不一而足也。〔魏〕利者。少陰本證。吐而咽痛。則孤陽飛越。欲自上脫也。可不急回其陽。鎮奠其腎臟陰寒。以救欲亡之陽乎。真武四逆附子等湯。斟酌用之可也。
案亡陽之亡。程氏魏氏為出亡之亡。以譏無陽之解。然太陽上篇。桂枝二越婢一湯條。有無陽字。此條亡字。脈經作無字。則必不出亡之義也。
柯氏云。上焦從火化。而咽痛嘔吐。下焦從陰虛。而下利不止也。宜八味腎氣丸主之。。案柯氏所論。於雜病往往有如此者。此條證。決非腎氣丸所主也。
少陰病。咳而下利譫語者。被火氣劫故也。小便必難。以強責少陰汗也。(以。玉函。作為。)
〔錫〕此三節。俱論少陰不可發汗。平脈篇云。腎氣微。少精血。奔氣促迫。上入胸膈。是咳者。少陰精血少。奔氣上逆也。下利者。少陰腎氣微。津液下注也。復以火劫其汗。則少陰精氣妄泄。神氣浮越。水不勝火。則發譫語。故曰。譫語者。被火氣劫故也。然不特譫語。小便必難。以強責少陰腎臟之精。而為汗。竭其津液之源故也。蔣賓侯曰。少陰下利極多。何曾皆是被火。且被火。未必下利。惟譫語。乃是被火。經云。被火者必譫語。故咳而下利譫語者。當分看為是。〔程〕少陰病咳而下利。真武中有此證。〔方〕強責。謂過求也。
案汪引補亡論云。常器之。用救逆湯。豬苓湯。五苓散。以通小便。金鑑曰。白虎豬苓二湯。擇而用之。可耳。並誤也。蓋因喻氏熱邪挾火力之解。而襲其弊耳。當是茯苓四逆證矣。
少陰病。脈細沉數。病為在裡。不可發汗。
〔程〕何謂之裡。少陰病脈沉是也。毋論沉細沉數。俱是臟陰受邪。與表陽是無相干。法當固密腎根為主。其不可發汗。從脈上斷。非從證上斷。麻黃附子細辛湯。不可恃為常法也。薛慎庵曰。人知數為熱。不知沉細中見數為寒甚。真陰寒證。脈常有一息七八至者。盡概此一數字中。但按之無力而散耳。宜深察也。
案此條。方喻諸家。以熱邪入里為解。乃與經旨乖矣。
少陰病。脈微。不可發汗。亡陽故也。陽已虛。尺脈弱澀者。復不可下之。(亡。脈經千金翼。作無。錢云。亡。音無。)
〔錢〕微者。細小軟弱。似有若無之稱也。脈微則陽氣大虛。衛陽衰弱。故不可發汗以更竭其陽。以汗雖陰液。為陽氣所蒸。而為汗。汗泄而陽氣亦泄矣。今陽氣已虛。故曰亡陽故也。若陽已虛。而其尺脈又弱澀者。如命門之真火衰微。腎家之津液不足。不惟不可發汗。復不可下之又竭其陰精陽氣也。此條本為少陰禁汗禁下而設。故不言治。然溫經補陽之附子湯之類。即其治也。〔程〕拈出尺脈弱澀字。則少陰之有大承氣湯證。其尺脈必強而滑。已伏見於此處矣。
汪云。補亡論。並宜附子湯。以補陽氣。散陰邪。助營血也。周云。不可汗。用四逆加人參湯。不可下者。用蜜煎導。
少陰病。脈緊。至七八日。自下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。為欲解也。雖煩下利。必自愈。
〔錢〕脈緊。見於太陽。則惡熱惡寒。而為寒邪在表。見於少陰。則無熱惡寒。而為寒邪在裡。至七八日。則陰陽相持已久。而始下利。則陽氣耐久。足以自守矣。雖至下利而以絞索之緊。忽變而為輕細軟弱之微。脈微則恐又為上文不可發汗之亡陽脈矣。為之如何。不知少陰病。其脈自微。方可謂之無陽。若以寒邪極盛之緊脈。忽見暴微。則緊峭化。而為寬緩矣。乃寒邪弛解之兆也。曰手足反溫。則知脈緊下利之時。手足已寒。若寒邪不解。則手足不當溫。脈緊不當去。因脈本不微。而忽見暴微。故手足得溫。脈緊得去。是以謂之反也。反溫反去。寒氣已弛。故為欲解也。雖其人心煩。然煩屬陽。而為暖氣已回。故陰寒之利。必自愈也。
少陰病下利。若利自止。惡寒而蜷臥。手足溫者可治。(柯本。刪下利二字。蜷。方本。作倦。)
〔程〕少陰病下利。而利自止。則陰寒亦得下祛。而又不致於脫。雖有惡寒蜷臥不善之證。但使手足溫者。陽氣有挽回之機。雖前此失之於溫。今可尚溫而救失也。〔錢〕大凡熱者偃臥。而手足弛散。寒則蜷臥。而手足斂縮。下文惡寒蜷臥。而手足逆冷者。即為真陽敗絕。而成不治矣。若手足溫。則知陽氣未敗。尚能溫暖四肢。故曰可治。〔汪〕溫經散寒。宜四逆湯主之。
活人書釋音曰。蜷。具員切。蜷跼不伸也。
少陰病。惡寒而蜷。時自煩。欲去衣被者可治。(千金翼。作不可治。)
〔錢〕但惡寒而不發熱。為寒邪所中也。蜷臥者。蜷曲而臥。諸寒收引。惡寒之甚也。〔程〕少陰病。不必盡下利也。只惡寒而蜷。已知入藏深矣。煩而去衣被。陽勢尚肯力爭也。而得之。時與欲。又非虛陽暴脫者比。雖前此失之於溫。今尚可溫而救失也。〔喻〕後條云。不煩而躁者死。對看便知。
案總病論。活人書。並云。宜大柴胡湯。可疑。
少陰中風。脈陽微陰浮者。為欲愈。
〔錢〕太陽中風。陽浮而陰弱。蓋以浮候沉候。分陰陽也。此所謂陽微陰浮者。是以寸口尺中。分陰陽也。若以浮沉二候。分陰陽。則沉候豈有浮脈邪。此