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傷寒論述義

作者
丹波元堅
朝代
年份
公元1827年
底本
早稲田大学図書館掃描本

題辭

從來注傷寒家概是想象懸擬各師私見竟無定論於是先教諭洽搜諸家衡別是非著有輯義一書仍惜繕次僅就間欠細辨(元堅)童時嘗受講授質鈍不能詳記及至弱冠日取輯義讀之每遇疑竇念趨庭之無期未嘗不為之歔欷嗚咽也遂乃遵奉遺訓就至平至易之處涵泳玩繹者蓋亦有年矣以為前輩有類證有類治有類方未有求病情病機能加剖判者故微言大義往往湮鬱而不明焉仍不自揣疏其要通其異述為五卷以擴充輯義之餘意陰陽之略兼變之殊參互考究具為條析而更設答問數則以辨其大例附之卷末竊恐猶是不過於想象懸擬已然言必審徵體驗之諸無稽之說斷斷乎所不屑為則較之浮辭高談急於誇張者或切於日用之際歟因憶先友有軒村寧熙字世緝者才敏苦學深用力此經多所浚發亦有志註解約相與商榷且序其書今拙著卸稿其人已謝惋嘆之餘遂並書此

文政丁亥嘉平月丹波元堅撰

卷一

敘述

傷寒論一部全是性命之書所以使學者見病知源是以深切而著明平易而直達誠匪有牽紐艱隱之故者也蓋仲景之旨先辨定其病辨病之法在察脈證故必就脈證以定其病而後治法有由設焉所謂病者何也三陽三陰是也熱為陽寒為陰而表裡虛實互有不同則六者之分於是立焉所謂脈者何也其位寸口關上尺中趺陽其體浮沉遲數緊緩滑澀之類是也證者何也發熱惡寒讝語腹滿下利厥冷之類是也脈有常變證有真假故脈證並示而病之情機盡焉(脈有常變詳論於卷末答問中病情字素問多見如形之疾病莫知其情類情之言猶性蓋病之寒熱虛實皆謂之情也病機字見本草經欲療病先察其源先候病機蓋邪之進退消長勢之緩急劇易皆謂之機也程氏以病人之苦喜指為病情柯氏論翼又論病有名證情機之別並與此所稱異)所謂治者何也汗下涼溫及刺灸之法是也六病之中自有緩急劇易之不等故方亦有大小緊慢之不同以相對治加之人不能無宿恙相得醫或誤措以致變逆者凡皆隨其脈證而備之治法其深切而著明平易而直達固既如是始非有艱隱難知者也雖然其書實三代之遺是以言高而旨邃苟不通其義例則未免乎盲者之擿埴索塗冥行而已矣盡嘗論之取之岐扁變而通之此名稱之例也自熱而寒自表而里自實而虛此篇第之例也六病各有提綱而次以細目又次以本病來路傳變證候及誤逆諸態疑似各病或舉其正而承以其奇或說其輕而續以其重有法有案有戒有論參互錯綜縷分條析此章次之例也語有主客辭有詳略或數條相參而其義始悉或一章之中文互照對證以方省方以證略有理趣明白不假復述者有事緒繁雜須人引伸者此辭句之例也四者之例極為謹嚴而俱是莫不深意所存矣今不憚弇陋本於輯義之著按諸四者之例推究病之情機以述其大要始陰陽總述終差後勞復脈證治法具為辨析顧猶未免注家更定之氣習然不分其派無由以達其源不疏其類無由以認其別故務去拘鑿之談敢從坦明之說庶通其可通疑其可疑耑以擴充家庭之遺教闡揚性命上之神理矣後之讀者或由此入手其於臨病處療之方未必無小補云(是書之作以辨全經大義為主故每病每證不必具列各章特舉其梗概以俟人隅反蓋敘大綱則用大書而其所以為說及援據諸說則夾註其下要旨不過於述輯義之餘意則輯義既載者亦不復錄出如撰述之例更有三端一發輯義之覆輯義固主慎重故於情機傳變之委前人說不具者大抵缺而不論今鑽研經旨覈核事理略加辨訂以為貂續一酌諸家之中輯義所引諸說或一條而異同兼臚或數條而前後異其義今則參互涵泳歸之於畫一一補輯義之遺前輩確說及諸家擴充經旨者或有漏落略取附之唯拙著別有傷寒廣要故彼之所採入茲不復贅要之仲景之書理無不該學者如飲河之鼠各充其量此輯義之著亦所以不厭廣搜今斯書則僅述一隅所見特隘然既博矣從而約之固亦為學之方覽者幸恕僭越之罪而可也按諸注家如尤怡傷寒論貫珠集黃元御傷寒懸解長沙藥解俱出於先教論下世之後尤書穩實間有發明黃書僻謬殊少可取又近世有熊壽試集註又郭雍傷寒補亡論輯義從汪氏轉引而近日有吳舶新齋本今亦採入至如皇國注家則指不暇僂輯義一概不引嫌蕪雜也愚亦甚厭讀姑取一二部略摘錄之已郭氏曰問云傷寒何以謂之卒病雍云無是說也仲景敘論云為傷害雜病論合十六卷而標其目者誤書為卒病後學因之乃謂六七日生死人故謂之卒病此說非也古之傳書怠墮者因於字畫多省偏旁書字或合二字為一故書雜為⿳亠从木或再省為卒今書卒病則雜病字也漢劉向校中秘書有以趙為肖以齊為立之說皆從省文而至於此與雜病之書卒病無以異今存傷寒論十卷雜病論亡矣郭此說甚是但末句有疑家丹州公醫心方引養生要集有高平王熙叔和曰語據此叔和名熙以字行也先友山本讓嘗有此說實為前人之所未言及仍附拈之

陰陽總述

蓋欲明仲景陰陽之義必先審素問熱論之旨三陽三陰之目所由出也夫三陽三陰之目雖取之於彼而其義則自有不同矣故學者胸次必先了然於此而始可讀仲景書耳考熱論黃帝以熱病起問而岐伯對以人之傷於寒也則為病熱是言人真傷於寒氣而陽氣怫結因為熱證也傷寒一日巨陽受之故頭項痛腰脊痛云云是據經絡為分以為三陽經循外三陰經循內故表熱證為三陽裡熱證為三陰而以表裡均熱為兩感如所定日期略示淺深次序耳故曰其未滿三日者可汗而已其滿三日者可泄而已可以見也要之素問之義止是熱病與仲景之寒熱兼該者判然兩途矣(素問仲景之異從來注家分辨不清往往牽混遂至徒分頭緒泛無統紀故茲首辨之王氏溯洄集曰夫素問謂人傷於寒則為病熱者言常而不言變也仲景謂或熱或寒而不一者備常與變而弗遺也仲景蓋言古人之所未言大有功於古人者雖欲偏廢可乎程氏後條辨贅余曰素問之六經是一病共具之六經仲景之六經是異病分布之六經素問之六經是因熱病而原及六經仲景之六經是設六經以該盡眾病二家之言特得其要又中西惟忠山田正珍亦並有辨稍確

仲景所謂陰陽也者寒熱之謂也病有發熱惡寒者發於陽也有無熱惡寒者發於陰也此則全經之大旨其發熱無熱是病熱病寒之明徵也但其章本為邪之初犯分表熱表寒之異而設(此章之義溯洄集始發其蘊程錢諸家皆根據之)然繇是推求則諸般疾證皆自歷然矣原夫其所以為熱為寒之理固不以所受之地位(注家以陽經陰經為說欠妥)亦非所感之邪有寒與熱也(互見卷末答問宜並考)蓋人不論強弱必有一罅隙而邪乃乘入之(罅隙者何或勞汗取涼或衣被失宜或食飢入房出浴之等凡一時適有表開皆是也評熱病論曰邪之所湊其氣必虛是言氣所虛處邪氣得湊百病始生篇曰風雨寒熱不得虛邪不獨傷人所謂虛者言虛邪之風與身形之虛又楊上善太素注曰風氣之邪得之因者或因飢虛或因復用力腠理開發風入毛腠灑然而寒腠理閉塞內壅熱悶皆可以證矣又內藤希哲山田宗俊亦嘗論文欠精切仍不錄)其既乘入也隨其人陽氣之盛衰化而為病於是有寒熱之分焉(虛家有陰虛陽盛者實人亦有內寒者蓋陰陽盛衰之機不可一例而言學者宜精思)陽盛之人邪從陽化以為表熱此發於陽之義也(詳述於太陽病中)陽衰之人邪從陰化以為表寒此發於陰之義也(詳於少陰中)發於陽者其陽甚盛與邪相搏則傳為裡熱(詳於少陽陽明中)如胃氣素弱為邪所奪或內有久冷則變為裡寒(詳於太陰少陰中)發於陰者其陽甚衰不與邪抗則傳為裡寒(詳於少陰中)如本有伏陽更能撐持則變為裡熱(亦詳於少陰)此陰陽之要受病之略也經曰邪氣盛則實精氣奪則虛其義可見也(經者素問通評虛實論也先教諭嘗有詳解今愚此說實本於其意云從前諸家間有論及於此者雖或不無礙然宜以為據仍表出於下龐氏曰凡人稟氣各有盛衰宿病各有寒熱因傷寒蒸起宿疾更不在感異氣而變者假令素有寒者多變陽虛陰盛之疾或變陰毒也素有熱者多變陽盛陰虛之疾或變陽毒也(此說已拈廣要中然論病因人而化者實以龐氏為藍本故又列於茲)(程氏曰人之府藏不但各有虛實寒熱之不等而虛實寒熱中更有剛柔強脆之不等風寒固不擇而施府藏則隨材各得柯氏曰去病寒熱當審其人陰陽之盛衰不得拘天氣之寒熱必因其人陰陽之多少元氣之虛實不全憑時令之陰陽為轉移也金鑑曰六氣之邪感人雖同人受之而生病各異者何也蓋以人之形有厚薄氣有盛衰藏有寒熱所受之邪每從其人之藏氣而化故生病各異也是以或從虛化或從實化或從寒化或從熱化譬諸水火水盛則火滅火盛則水耗物盛從化理固然也誠知乎此又何疑乎陽邪傳裡變寒化熱而遂以為奇耶又軒村曰靈樞五變篇所論能盡受邪之理黃帝曰一時遇風同時得病其病各異願聞其故少俞曰善乎哉問請論以比匠人匠人磨斧斤礪刀削斵村木木之陰陽尚有堅脆堅者不入脆者皮弛至共交節而缺斤斧焉夫一木之中堅脆不同堅者則剛脆者易傷況其材木之不同皮之厚薄汁之多少而各異耶云云是也軒又曰宋人有陽臟人陰臟人語就其人體質而為言蓋陽臟人感邪則為熱證陰臟人感邪則為寒證也愚謂軒說並是又陶隱居曰邪氣之傷人最為深重經絡既受此氣傳入藏腑隨其虛實冷熱結以成病亦足以發焉

寒熱者病之情也病有所在部位人有體氣強弱故表裡虛實相配以為三陽三陰而證狀機變於是乎無不出於此表者軀殼之分是也里者胃府是也(中西惟忠曰胃者津液之原有生之本也飲食之入與前後之出顯然可度之於外而察內之所病矣愚又謂陽氣之盛衰必驗之胃而倉廩之官邪最易陷入且外感之病倘傷及臟則非藥之所能治皆是仲景之所以專主胃腑也)虛者無形之名氣虧之義實者有形之名氣盈之義蓋陽盛則熱故實證多熱火熱炎上故表證多熱陽衰則寒故寒證多虛水勢沉下故寒證多里然事不可以一定故熱亦有里有虛寒亦有表有實此所以分而為六也太陽病者表熱證也少陽病者半表半裡熱證也此二者未藉物為結然其體氣則實矣陽明病者裡熱實證也太陰病者裡寒實證也少陰病者表裡虛寒證也而更有等差厥陰病者裡虛而寒熱相錯證也此三陽三陰之梗概也(表裡俱有寒熱但半表半裡有熱證而無寒證蓋寒是潤下之氣非可羈留隙地其理不待辨也)如諸家所說一系經絡藏府之義愚豈求異前輩姑攄所見以俟後之識者爾(考諸家說皆主經絡藏府而各有異同今摘其略成氏以太陽為表陽明為胃少陽為半表半裡太陰為陽邪傳裡少陰邪氣傳裡深厥陰熱已深方氏以太陽為皮膚陽明為肌肉少陽為軀殼之內藏府之外而三陰唯配各藏張志聰及錫駒則以盧之頤為原牽合氣化之說程氏則以為六經實即表裡府藏之別名汪氏則謂仲景之意一同內經則以諸寒證自為一書柯氏則據素問皮部論強立辨別魏氏則以陽為表陰為里而稱太陰里中之表少陰里中之半表裡厥陰里中之裡(表裡中更分表裡劉完素保命集既有其說)尤氏則三陽必分經腑而三陰必分經臟寒熱如夫皇國諸注則擯斥經絡藏府專主病位然其說多出虛揣殊少實效要之三陽病從有定論至三陰病則各注殊見未見有確核之說矣

仲景之命病本有定名然亦有彼此更稱而示人以不可拘執者傷寒六七日無大熱其人躁煩者此為陽去入陰故也傷寒三日三陽為盡三陰當受邪云云此所謂陰陽就熱證中標表與里者也病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰而反下之因作痞也此所謂陰陽於太陽中標虛與實者也蓋虛實表裡以配陰陽則表為陽里為陰實為陽虛為陰然經中陽病亦有里陰病亦有表有實則不可據以解篇題陰陽之稱至於經絡藏府之言經中間或及之然本自別義非全經之旨(閔氏釋行經等義與輯義所舉諸說相發文繁不錄宜參考軒村曰經中經字皆當為表字看猶指里為藏亦可備一說也方氏曰六經之經與經絡之經不同猶儒家六經之經猶言部也程氏曰經則猶言界也又曰猶言常也柯氏曰仲景之六經是經略之經而非經絡之經愚謂本經中無六經字則諸說殊為贅疣經絡藏府非全經之旨卷末答問有辨)唯以寒熱定陰陽則觸處朗然無不貫通也

成氏注傷寒例若或差遲病即傳變曰有常也傳為循經而傳如太陽傳陽明是也為不常之變如陽證變陰證是也蓋三陽三陰之次第陽則自表而里陰則自實而虛寒極而熱此其概也病機不一難得定論然今原之經旨如三陽病自太陽而少陽而陽陽陽明無所復傳又有太陽直傳陽明者至陽變為陰則有太陽變太陰者有太陽變少陰者有少陽變太陰或少陰或厥陰者如三陰病太陰之實變為少陰之虛少陰自有直中少陰之寒極為厥陰之燥熱至陰變陽則有太陰變為陽明者有少陰變諸陽證者如三陰將愈必須寒去陽旺耳此傳變之略也如其委曲次卷悉之矣(詳前輩傳變諸說唯王履稍得其要然立言猶不免有病他湊合內經或論再傳之義或立傳手不傳足之說或分循經越經等目或為陰證不傳變之說皆現與仲景之旨背馳矣至如方氏三綱傳變之說則印定後人眼目其害最甚)夫病自表而里自里而表自實而虛自虛而實自熱而寒自寒而熱有如壞敗有如兼挾千態萬狀不可端倪然其情機則實不能出於三陽三陰範圍之外也已矣

卷二

述太陽病

太陽病者表熱證是也蓋邪之初感必先犯表則正氣不暢並而為熱(山田正珍注提綱曰頭項強痛謂頭痛項強瓜蒂散條云病如桂枝證頭不痛項不強可以徵焉此條統論中風傷寒故啻云脈浮而不分緊與緩也惡寒亦兼惡風言惡風輕惡寒重舍輕取重所謂舉大而小從者也其不言發熱者以有或已發熱或未發熱之異也此說為是)此病大端有二一則其人腠理素疏者倘被邪客其表愈開邪不內迫徒泛漫肌肉故衛特受傷(觀衛氣不與營氣和諧及營弱衛強等語則中風之邪不著營分也明矣)是屬表虛(虛者疏泄之義非虛乏之虛)所謂名為中風者矣治以桂枝湯調和營衛而汗解之(尤怡醫學讀書記曰傷寒發熱者陽氣被鬱而不伸也中風發熱者陽氣被引而外浮也郁者必發之浮者不徒解散而已此桂枝湯所以兼陰陽通合散為劑也)一則其人腠理素致者邪正相搏更致緊閉遂迫骨節故營衛俱傷(觀營衛俱病骨節煩疼條則傷寒之邪亦傷衛分也明矣)是屬表實(實者緊閉之義非結實之實)所謂名為傷寒者矣(尤氏曰不言無汗者以脈緊該之也)治以麻黃湯發泄郁陽而汗解之(麻黃為汗藥中之最烈者金匱苓甘五味加姜辛半杏湯條曰麻黃髮其陽蓋發陽二字實盡其功用不待李時珍發散肺經火鬱之說也其得桂枝而發表更銳者猶大黃之於芒硝耳金匱又曰其人形腫者加杏仁主之其證應內麻黃以其人遂痹故不內之據此杏仁之與麻黃唯有緊慢之別而其開鬱則稍均不特為治喘而用也且此方之妙固在單捷所以不用薑棗等品柯氏說雖密至大青龍而不通矣)此其分也(詳此二證朱氏成氏主風寒營衛相配之說爾來諸家無復異議迄至柯氏辨駁殆盡而張志聰實闢其端說見集註凡例及侶山堂類辯惜語焉未詳耳尤氏曰邪氣之來自皮毛而入肌肉無論中風傷寒未有不及於衛者其甚者乃並傷於營耳郭白雲所謂涉衛中營者是也亦為明確今考郭氏猶分風寒然其言頗精仍拈於下問曰太陽一經何其或有汗或無汗也雍曰系乎營衛之氣也營行脈中衛行脈外亦以內外和諧而後可行也風邪之氣中淺則中衛中衛則衛強衛強不與營相屬其剽悍之氣隨空隙而外出則為汗矣故有汗者衛氣遇毛孔而出者也寒邪中深則涉衛中營二氣俱受病無一強一弱之證寒邪營衛相結而不行則衛氣無自而出必用藥發其汗然後邪去而營衛復通故雖一經有有汗無汗二證亦有桂枝解表麻黃髮汗之治法不同也桂麻二湯其證不一今僅舉大較後柴胡承氣等類皆準此)就中輕重更有等差有表虛經日不愈以致邪郁者有表虛重一等血氣俱乏者有表虛重一等邪著筋脈者有表實輕一等邪著筋脈者有表實重一等熱勢更甚者大抵隨其人強弱為異今具論於下(仲景既以風寒為表虛實之目而更有表虛冒傷寒有表實冒中風蓋是互文見意在使人不實講邪氣故今所區分一就其證以虛實為等至冒頭之義則卷末答問中詳之矣方氏以桂麻青龍三證為太陽三綱諸家多沿其誤特柯氏極排斥之更有明辨今摘出之以備於考按許叔微云桂枝治中風麻黃治傷寒大青龍治中風見寒脈傷寒見風脈三者如鼎立此方氏三大綱所由來而大青龍之證治自此不明於世矣不知仲景治表只在麻桂二法麻黃治表實桂枝治表虛方治在虛實上分不在風寒上分也蓋風寒二證俱有虛實俱有淺深俱有營衛大法又在虛實上分淺深並不在風寒上分營衛也夫有汗為表虛立桂枝湯治有汗之風寒而更有加桂去桂加芍及加附子人參厚朴杏仁茯苓白朮大黃龍骨牡蠣等劑皆是桂枝湯之變局因表虛中更有內虛內實淺深之不同故加減法亦種種不一耳以無汗為表實而立麻黃湯治無汗之風寒然表實中亦有夾寒夾暑內寒內熱之不同故以麻黃為主而加減者若葛根湯大小青龍麻黃附子細辛甘草麻黃杏仁甘草石膏麻黃連翹赤豆等劑皆麻黃湯之變局因表實中亦各有內外寒熱淺深之殊也葛根湯因肌肉津液不足而加葛根大青龍因內熱煩躁而加石膏小青龍以乾嘔而咳而加半夏細辛乾薑麻黃附子細辛二方以脈沉而加附子若連翹赤豆梓皮濕熱發黃而加諸劑皆因表實從麻黃湯加減何得獨推大青龍為鼎立耶蓋中風傷寒各有淺深或因人之強弱而異地之高下而異時之乖和而異以上柯說考千金翼方曰尋方之大意不過三種一則桂枝二則麻黃三則青龍此之三方凡療傷寒不出之也然則三綱之說自孫氏作其俑而如方氏實本於朱氏成氏之言今柯氏歸咎於許氏不檢之甚矣又按大青龍條外臺所引中風見傷寒脈者可服之者恐王氏斷章取義非唐時舊本有此文也)有表虛經日不愈以致邪郁者桂枝麻黃各半湯桂枝二麻黃一湯桂枝二越婢一湯證是也其證輕重不均故有三方之設焉蓋桂枝證失汗數日邪郁肌肉故熱多寒少其滯稍深故如瘧狀發作有時但本是表虛故有嫌麻葛之發今則鬱甚有桂枝之力不能及者是以酌量麻桂二方言日二三發者其邪稍重言日再發者其邪稍輕不言發數者其邪尤重且桂枝二越婢一其力緊桂二麻一其力慢桂麻各半在緊慢之間矣(此三條其意互發各半湯其證特審他二條則文甚略矣蓋各半湯條八九日者約略言之之辭而二條亦冒之發熱惡寒熱多寒少三證疊言而麻一湯省寒熱但言如瘧狀越婢一湯言寒熱而省如瘧狀其人不嘔清便自可亦二條所蘊如瘧狀疑於少陽證故別以不嘔熱多疑於陽明證故別以清便自可欲自可之欲字當從玉函芟去為是一日二三度發與脈微緩者文勢一串故似為愈候然照麻一湯實是表郁所致宜接面色反有熱色者看考面赤證參二陽並病面色緣緣正赤及陽明病面合赤色當是表郁兼裡熱者使然今但表鬱而有之故下一反字不得小汗出者言得病以來未曾小小發汗故致此表郁且身癢也更發汗更吐更下三更字當與反字同義桂二麻一湯證嘗經大汗亦是失治然幸無亡陽之變亦不轉屬陽明猶纏滯表分累日不解但以其既汗比之二證則其鬱為輕龐氏於脈洪大下補證候不改四字與玉函但字其義相發桂二越婢一湯證其熱最重猶麻黃之有大青龍假石膏之力以越散郁陽脈微弱者不可發汗者蓋戒此方之不可輕用與各半湯之脈微而惡寒大青龍之脈微弱同例乃系倒筆法但此條文甚約故諸家不察及特中西惟忠注稍為近之惜猶欠明暢要之此三條從未見確解如方氏以為兩傷輕證尤屬錯謬唯內臺方議各半湯下曰桂枝湯治表虛麻黃湯治表實二者均曰解表霄壤之異也今此二方合而用之者乃解其表不虛不實者也八九日不已反如瘧狀者乃先發表不盡微滯於經而不得出故一日二三度發也斯說殊妥然猶未為精審今以經釋經非敢好異也唐不岩對論三方云總是一太陽病病與時日有淺與深脈與形證有應與否權衡劑量不失銖黍於此見古人立方之妙此言為然)有表虛重一等血氣俱乏者傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急是也此證不啻表疏其人陽津素少故雖桂枝本湯猶過其當蓋與少陰直中稍相近似而不比彼之寒盛故雖經誤汗僅須甘姜而陽回之後或變胃燥若其重誤治則變為純陰證也(此條本證次條擬以桂枝增桂加附子者殊不無疑何以言之夫既為附子所宜則誤汗便厥之際不得不徑與四逆而僅用單味小方竊恐萬無其理蓋自汗出小便數心煩等證與傷寒二三日心中悸而煩稍同其情而系從前虛乏為邪凌虐者則亦是小建中所主也柯氏於未發汗之前擬以芍藥甘草湯尤氏謂此桂枝證然陰虛而裡熱當以甘辛攻表而以甘寒顧里乃反與桂枝湯治表而遺里宜其得之而便厥也二氏之說亦有所見矣尤氏於次條曰中間語意殊無倫次此豈後人之文耶舒氏亦曰此條說出許多無益之語何所用之吾不能曲為之解也並本於柯氏之刪也趙氏論本條用藥之意曰以上用藥次第先熱後寒先補後瀉似逆而實順非仲景之妙孰能至是哉後之學者可不以此為法推廣而應變張卿子曰此條見傷寒隨證用藥如轉圜法也先教論亦曰金匱咳嗽小青龍下已之後敘證五變應變加減其意殆與此條同示人以通變之法也趙言出汪氏選錄頗為辨竅文繁不具錄)桂麻各半湯之脈微而惡寒桂枝二越婢一湯之脈微弱大青龍湯之脈微弱汗出惡風蓋此類證也 有表虛重一等邪著筋脈者桂枝加葛根湯證是也其證一與桂枝同啻頂背強𠘧𠘧為異項背者大筋之所束其𠘧𠘧然即是邪著筋脈之徵所以加葛根也(提綱既言頭項強痛則桂枝證本有項強然未及背且不𠘧𠘧然也𠘧𠘧王氏據赤烏𠘧𠘧為解近來焦循撰毛詩補疏亦有其說然作短羽鳥釋者於拘強之義固為襯著二家所辨今不敢從反汗出之反字對葛根湯證言蓋邪著筋脈稍屬緊閉宜以無汗為正今表疏人而邪著筋脈故於汗出下一反字矣煮法去上沫三字宜削是後人因方中有麻黃而誤添者陶隱居稱麻黃不掠去其沫令人煩又葛根芩連湯無此字面可以互徵上節證與此節證俱為表虛重一等但彼則病近於虛此則病近於實又此證宜次於各半湯等證前今列於此者在使人與葛根湯證相對看耳)有表實輕一等邪著筋脈者葛根湯證是也蓋其人表氣稍實必須麻黃之發然邪未迫骨節而猶著筋脈是病在桂麻二證之間故酌量二湯以為之治也(葛根柯氏說極當然以為有和里之功者殆不然蓋為發表中之涼藥故能生津液而舒筋脈也本草圖經云張仲景治傷寒有葛根及加半夏葛根黃芩黃連湯以其主大熱解肌開腠理故也)有表實重一等熱勢加甚者大青龍湯證是也其候一與麻黃證相同(不言喘者蓋省文也)但煩躁為彼所無(徐大椿曰凡辨證必於獨異處著眼山田正珍曰不汗出言雖服麻黃而不汗出與無汗有別存考)此表熱極郁內氣不能宣達則有麻黃湯力不能及故加石膏之涼藉以發越之(此證惡寒而無渴可知非里有熱者石膏雖專治里倘與麻黃配用則相藉以走表分而散其壅鬱如越婢湯亦為然要此湯證於太陽中病為最重故不得不倍用麻黃唯其熱極郁甚單用麻桂必有兩陽相格之虞故佐以石膏則鬱開熱潰作汗而解蓋龍升雨降之妙在溫涼相併處柯氏所解迥勝前注然猶未為盡尤氏醫學讀書記曰大青龍治風寒外壅而閉熱於經者夫熱鬱於經而不用石膏汗為熱隔寧有能發之者乎此說本於王文祿而殊為協當又吳人駒云發散表邪皆以石膏同用者蓋石膏其性寒寒能勝熱其味薄薄能走表非若芩連之輩性寒味苦而厚不能外達也此說亦得按元和紀用經陽粉散謂病當發汗而汗不止不止則亡陽當溫撲之用麻黃藁本白芷米粉末之以粉止身汗疑是龐氏諸家之所本也又三國志華佗傳注稱有婦人長病經年世謂寒熱注病者佗用寒水汲灌滿百灌佗乃使然火溫床厚覆良久汗洽出著粉汗燥便愈然則漢時神醫多用粉法而未知兩夫子之方果是相同否復服汗多者表陽虛故惡風里陽虛故煩躁不得眠汪氏以為邪熱未除恐不然)如脈浮緩身不疼但重者其機異而其情同者也(蓋邪迫骨節故脈緊身疼痛今邪不迫故脈緩身不疼然身重而兼見前條諸候則知是均屬表郁但脈緩身重疑於少陰之脈遲身重故徵以乍有輕時更云無少陰證者而示精心體察不可輕試之戒又麻黃湯證亦必有邪不緊迫與此同機者可推而知也)以上太陽病要領也此他得病之初有所挾者有停飲相觸治兼驅利者(如喘家及小青龍湯證之類(有素稟虛弱)不可徑汗者(如小建中湯及尺中遲咽喉乾燥等諸證之類)又有風濕相搏者並類列於後卷中矣至其傳變則里之受病皆無不自表故其類不一或傳少陽或直傳陽明或直變太陰或直變少陰(以上傳變皆有明文蓋本病變為陰者必多自桂枝證其理何也既是表疏比之表實者陽氣稍弱故其重一等者或須溫養則其易變為陰也明矣)但少陰直中非經太陽者而厥陰則病之所極蓋不自此遽變也(並是玩經文而自知)更有拘下後軒熙曰過經猶言過表存考心下急急字無明解柯氏曰急者滿也猶不了考急是緩之對蓋謂有物窘迫之勢非拘急之謂李氏脾胃論曰裡急者腹中不寬快是化蓋所謂不寬快者以釋裡急則未為當而於心下急則其義甚親桃核承氣條少腹急結之急亦同義也此方芍藥蓋取之通壅宜參後桂枝加芍藥湯陶氏本草序例曰枳實若干枚者去穰畢以一分准二枚據此此方枳實四枚准今一分七釐七毫六絲比他藥殊輕大小承氣枳實梔子湯並稱幾枚而其舉分量者麻仁丸則半斤四逆散則各十分仍知仲景用枳實本不甚輕陶說可疑此方再煎其義難晰俟考)其一柴胡加芒硝湯證是也此其壅實稍輕於前證而以丸藥之故里邪膠固殆屬壞病(此條難讀然程注頗明竅但此實得之攻後云云者殊似含混蓋此證本是少陽陽明並病以用下失法徒擾腸胃而邪與實依然具存者程又曰去者非所留留者非所去故溏者自溏結者自結而結者既結溏者益溏矣此說反覺直切又此證既是兼里乃似宜蚤從大些胡雙解之法而先用小柴胡者蓋以丸藥誤下不欲續以快藥仍姑清和以待胃安也且其下利故壅實輕於大柴胡證而燥結則有甚是以不藉大黃之破實而殊取芒硝之軟堅矣按以此方為大柴胡加芒硝原出於黃氏而宗印亦有其說軒熙曰此條與次調胃條其云十三日者亦是約略之辭或以為十餘日之訛者殆未是也)其一柴胡加龍骨牡蠣湯證是也此以誤下邪陷於裡加以諸證錯雜蓋壞之甚者矣(成氏曰傷寒八九日邪氣已成熱而復傳陽經之時下之虛其里而熱不除胸滿而煩者陽熱客於胸中也驚者心惡熱而神不守也小便不利者裡虛津液不行也讝語者胃熱也一身盡重不可轉側者陽氣內行於里不營於表也與柴胡湯以除胸滿而煩加龍骨牡蠣鉛丹收斂神氣而鎮驚加茯苓以行津液利小便加大黃以逐冒熱止讝語加桂枝以行陽氣而解身重錯雜之邪斯悉愈矣尤氏曰傷寒下後其邪有並歸一處者如結胸下利是也有散漫一身者如此條所云諸證是也二說亦似精當喻氏以為伏飲素積為變之最巨者叵從又此證一身盡重與三陽合病身重難以轉側其機稍均此當入兼變諸證中然無類可附仍列於斯)以上少陽病要領也此他有兼虛小建中湯證(出兼變虛乏中)其愈有振汗而解者(成氏謂經下里虛邪氣欲出內則振振然蓋原於辨脈法其人本虛是以發戰雲云軒熙曰太陽病未解脈陰陽俱停必先振慄汗出而解諸注皆為自愈之候恐非蓋振汗非太陽所有脈陰陽俱停想系邪在少陽者其病跨於表裡故脈不偏見猶是金匱脈兩出積在中央之理倘用柴胡而鬱邪離窟則振汗而解也下文云汗出云下之俱指藥治要是列舉三陽愈候者故下三而解字此說未知當否姑錄備考)其傳陽明有為白虎證者(服柴胡湯已渴者條可徵)有為承氣證者(經中多言之)其變或為太陰或為少陰或為厥陰殆不一定矣(變為三陰經無明文然太陽既變太陰則少陽亦未可不變太陰其變少陰者近世甚多如厥陰則其部位及寒熱勝復並與本病稍相類似乃其變為固其分也)蓋以其界表裡所繫不一而醫之失治多於此位故兼挾變壞之證少陽最多而經中所舉不過數章學者當擴而充也(吳有性著溫疫論主疫邪自口鼻入之說蓋膜原實少陽之部而達原飲三消飲有地方之宜或驗於今者然審其主證猶不能出大小柴胡之例竊想當吳氏之時邪勢暴厲遽犯半表裡故遂立其說乎董氏西塘感症引傷寒心法稱見今世甚少太陽症其書適與吳氏時世相近可以證矣世偶有墨守吳氏之法忌用桂麻視柴胡為餘熱之治者故附識於茲

述陽明病

陽明病者裡熱實證是也邪熱陷胃燥屎搏結即所謂胃家實者也(胃家實該諸病在胃宜下證之稱但正陽陽明之胃家實專指大承氣證也又前注多立陽明經腑之別實失經旨矣白虎證系胃熱而無實者即溫病是今自列於次卷又中風中塞是不於胃家實上有分別則亦不復具論)如其來路或自大陽或自少陽而其等不一病之輕重亦隨而異有其人胃素有熱邪勢亦盛相藉遽實者其病為重即正陽陽明也(本篇大承氣第一條玩語氣似曾不經誤治而邪氣自實者)有自太陽桂枝證發汗過多胃液為燥者其病最輕即太陽陽明也(脈陽微而汗出少者脈浮而芤及麻子人丸三條可以徵焉脈經脾病證曰脾約者其人大便堅小便利而反不渴成氏以太陽病若吐若下若發汗後與小承氣條為脾約恐非又不更衣十日無所苦與脾約自別)有自少陽病誤發汗利小便以為胃燥者其病頗輕即少陽陽明也(太陽陽明少陽陽明喻氏誤為並病汪氏擬方蓋本其意)然誤治之後亦或為正陽陽明有自太陽病誤汗下利小便者(如問曰何緣得陽明病條是也)有自太陽病失汗者(如本太陽和得病時發其汗汗先出不徹是也次條相承亦謂失汗胃實蓋傷寒發熱無汗即是表實證其嘔不能食亦風寒外束之故此證倘發汗不徹則不宜有汗而反汗出濈濈然者邪氣內結以屬陽明也)有自少陽病誤汗者(如少陽篇發汗則讝語是也)然則輕證所由亦不止一端也(仲景先區三等以示輕重更出以上諸條以盡其變學者宜密察)其為證也不惡寒惡熱濈濈汗出(汗出有二端有遍身濈濈者為裡熱蒸迫之故有手足濈濈者為邪熱內結之徵巢源活人書並有掌心汗濕之說)身重短氣腹滿而喘潮熱(潮熱明理論所說似穩貼或不言日晡者蓋省文也)讝語不大便(胃中有燥屎胃中猶言腹中不必深講經言部位往往類此且屎在大腸而其燥結不下者實由胃熱遏住王好古以為地道不通火逆至胃者慎矣)脈實大遲(大承氣條曰脈遲小承氣條曰脈滑而疾是兩相對待之詞而遲脈實為應下之正候千金方以脈朝夕駃為實癖可下可疑)此胃實正證大承氣湯主之若不識人循衣摸床惕而不安微喘直視者病加劇而正亦虛其猶用前方者不畏虛以養病也(吳又可補瀉兼施蓋即此證且此條本分三等輕重雖異其為胃實則一故皆以大承氣湯主之)或劇熱迅傳勢近危惡者則有急下之例(少陰急下條其來路雖異其危劇則一吳又可所謂急證急攻者亦此類也又急字參成氏少陰篇急溫之之解其義更明矣大承氣諸條其有餘義者今述於下陽明病潮熱大便硬者條首段言既有潮熱則大便雖微硬知其熱既實故可與大承氣倘未潮熱者恐其熱未實雖不大便六七日難必其燥屎有否故與小承氣試之也又周氏曰其後發熱是必日晡時作此又未盡之邪復結而硬但既攻之後所結不多只小承氣湯和之足矣錢氏曰其後又復發熱者乃潮熱之類也二說與輯義意相合病人不大便五六日繞臍痛條錢氏解發作有時為日晡潮熱之類此本於柯氏蓋言繞臍痛煩躁之發作有時猶日晡潮熱之理非別有熱氣發作也金鑑本於程氏燥屎穢氣上攻則煩躁不攻則不煩躁故發作有時也亦通病人小便不利大便乍難乍易條尤氏曰小便不利者其大便必溏而有燥屎者水液雖還入胃猶不足以潤之故大便乍有難時而亦乍有易時也此與錢氏異義姑錄備考得病二三日脈弱條喻氏注不確此條二雖字為其眼目蓋可下證以不能食為常然無太陽柴胡證煩躁心下硬不大便至四五日則雖有能食之似胃和猶以小承氣與之若不大便六七日雖有不能食之似胃實其小便少者初硬後溏宜暫待其實不可遽下此二證對示以欲人通變也又大便初硬後溏自有二端其一系寒實證是不終結者也其一系熱實未成是終結者也宜分別看)如胃實正證而輕一等者小承氣湯主之(大承氣證有姑用是湯探試者其義可見也又小承氣證陽明病其人多汗以津液外出胃中燥及太陽病若吐若下若發汗後條並是津液受傷似是調胃所宜然多汗本陽明所固有則其有滿實蓋寓之言外者耳)如液燥熱搏其實則輕者調胃承氣湯主之(大承氣證有液甚燥者但病屬急劇不得已而奪之者爾此方所主則病勢稍慢非潤而蕩之不可也大抵得之誤汗吐下津液虧乏者為多如吐後腹脹痛者亦是似大實而非者尤氏曰設遇庸工見其脹滿必以枳樸為急矣又太陽中篇過經二條其證殆屬壞病者也成氏曰大熱結實者與大承氣湯小熱微結者與小承氣湯以熱不大甚故於大承氣湯去芒硝又以結不至堅故減厚朴枳實也又云岐子傷寒保命集曰大承氣者厚朴苦溫去痞(按此云痞者蓋氣閉之義非心下痞之痞)枳實苦寒泄滿芒硝味鹹而能軟堅大黃味苦寒能泄實痞滿燥實四證全則可用故曰大承氣湯小承氣者大黃味苦寒泄實厚朴苦溫去痞痞實兩全可用也故曰小承氣湯調胃承氣者大黃苦寒泄實芒硝鹹寒而能耎堅潤燥甘草和平和其中燥實堅三證全者可用故曰調胃承氣湯此說頗當至陶氏六書則曰病有三焦俱傷者則痞滿燥實堅全邪在中焦則有燥實堅三證上焦受傷則痞而實拘鑿殊甚閔芝慶嘗闢其繆文繁不錄又吳又可曰三承氣功用彷彿又曰功效俱在大黃余皆治標之品也並欠辨晰又王好古學三方主證輯義漏載調胃證仍補出之謂胃承氣湯治實而不滿者腹如仰瓦腹中轉矢氣有燥糞不大便而讝語堅實之證宜用之又大黃酒製程知說是然抵當湯不用芒硝而大黃酒洗大陷胸湯丸大黃牡丹湯並有芒硝而大黃生用故其說不能無疑存考幼幼新書惠眼觀證芍藥散治大小便下藥不通者於調胃本方加芍藥當歸保命集當歸承氣湯於調胃方中加當歸水煎三法六門玉燭散以四物湯承氣湯樸消各等分水煎去滓食前服之傷寒心要產後如血不盡則以涼膈與四物合煎調理經血甚者大承氣合四物乃瀉中有補也又曰大承氣合四物治婦人一切血積血聚等疾如紅花尤妙)脾約則病最輕而但胃燥故麻子人丸僅潤下之(本草圖經引作枳實一斤十丸下有食後服之字唐方七宣麻仁丸亦此類也徐大椿曰此潤腸之主方又陶隱居曰如梧子者以二大豆准之又杏仁熬黑陶氏有說宜參)熱去津竭而大便硬者以蜜煎導之(導法用蜜用土瓜根用豬膽汁俱取潤肛設更用皂角諸品徒覺多事本草開寶引陳藏器云主大便不通取豬羊膽以葦筒著膽縛一頭內下部入三寸灌之入腹立下此方出北齊道興治疾方但主治文泐滅難考又梅師方肛門主肺肺熱即肛門塞腫縮生瘡白蜜一升豬膽一枚相和微火煎令可丸丸長三寸作挺塗油內下部臥令後重須臾通泄)此陽明病要領也此他有兼素虛者如無汗身如蟲行者(詳見兼變虛之中)及不大便脈微澀者是也(宗印曰明日不大便而脈反微澀者邪熱實而正氣虛也微為氣虛澀則無血此胃氣虛於裡雖有熱實不可攻之故為難治此說與汪意相同)有兼表者有兼半表半裡者(二證詳於合併中但脅下硬滿不大便而嘔舌上白胎與小柴胡此係其實少陽而似陽明者)有迫血分(列於兼變瘀血)有挾濕鬱列於濕熱中)亦宜隅反爾蓋本病無所復傳(經有明文大抵下後清潤病日就愈此吳氏所以有養營清燥諸湯也)然有攻下過度胃虛熱迸以為厥陰者殆局外之變也(古人有下多亡陰之戒蓋下多胃亦虛亡陰必內燥勢不得不為厥陰今世往往有致此者詳本篇中文易了而義難曉者凡有五條初欲食小便反不利大便自調反無汗而小便利但頭眩不惡寒脈浮而緊者必潮熱發作有時太陽病寸緩關浮尺弱是也太陰病與陽明其位與有實則相同而自有寒熱之異故本篇點出以便照對但猶題以陽明病是以注家不察多致論混今詳開於次款讀者宜考

述太陰病

太陰病者裡寒實證是也蓋其人內有久寒倘遇邪客雖初得陽證及其入里則遂從寒化而胃氣猶有守故能搏實者矣(脈經曰下利而腹痛滿為寒實當下之此語出其平下利中考前後諸條似即雜病論之遺然則本病為寒實其義甚明矣蓋雜病寒疝寒脹之類亦系寒實故金匱腹滿寒疝證治間與本篇相發又寒實字面出三物白散條及腹滿篇第四條)其所受者有自太陽病誤下來則其不誤下亦或有變成者及或有自少陽來者皆可知也(成氏曰太陰病者陽邪傳裡也此言有味豈因三陰中太陰特有桂枝法而發乎)曰自利曰吐食不下曰時腹痛皆寒盛之徵曰腹滿曰下之胸下結鞕俱壅實之驗(所謂下之者蓋指承氣十棗之類而言其病不似少陰之脫故胸下結鞕猶是崔氏所謂下後虛逆氣毒相激之類也胸下蓋即心下也太陰唯於末條言脈候似不必其正脈然要不出沉遲細弱等也)其初起滿實陽氣能持者設桂枝加芍藥及加大黃湯以為和泄溫利之法(此條曰本太陽病則時既離表可知蓋誤下之後胃氣生寒表邪陷實以致是證顧下後便秘者桂枝湯加倍芍藥既非發表亦與建中不同其旨考小柴胡加減法曰若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩成氏曰加芍藥以通壅又明理論曰宜通而塞為痛邪氣入里裡氣不足寒氣壅之則腹中痛芍藥味酸苦微寒酸性泄而利中加之則裡氣得通而痛自已愚謂此方芍藥亦取通壅次條設當行大黃芍藥者語氣可以徵焉張志聰侶山堂類辨曰芍藥氣味苦平苦走血故為血分之藥苦下泄故本經主邪氣腹痛除血痹破堅積寒熱因其破泄故太陰篇云云今人咸云芍藥主酸斂而不知有大黃之功能此說則過當矣病勢更劇大實痛者加大黃以疏之亦猶大黃附子湯之例以病屬寒主在溫利擴充此理則大黃附子湯及溫脾湯等皆宜治本病也脈經所謂當下之者亦加大黃湯證其下利因有寒積而氣下墜所致與四逆證之下利自異要知寒實用下於脈之有力無力腹痛之微甚著眼始為親切陳氏三因方曰太陰屬脾中州土也性惡寒濕非乾薑附子不能溫燥又曰至太陰脾經溫燥不行亦當溫利自陽明出如溫脾丸用大黃者是也此其言雖曖昧不明似稍知太陰之為寒實者矣)如其脈弱者要加斟量(太陰為病之為字疑衍提綱諸條及風溫之外經無比語例續自便利恐是承上條而言醫下之後續自便利柯氏意亦似然太陽中篇傷寒醫下之續得下利殆一例也蓋此條示寒實動變陽虛不可輕下之戒)病既重者則用四逆輩以溫散之(提綱之證蓋謂此也不渴即與少陰分別處彼以胃少液故渴此以寒氣壅閉津液猶持故不渴成氏曰自利而渴寒在下焦自利不渴寒在中焦恐誤云四逆輩而不云四逆湯意在溫散而不在治厥也朱氏活人書以來療本病有用理中湯丸者蓋能得經旨者矣)蓋寒實之病雖胃猶閉持以寒固胃之所忌其實之極中氣必敗不似熱證之久實故初起雖用溫利至其重者則宜扶陽散寒耳(玉函經曰寒則散之此之謂也桂枝加芍藥證曰時痛加大黃證曰大實痛提綱曰時腹自痛此足以知其病機而措治之法亦見矣)此太陰病要領也他有兼表者桂枝湯條是也(少陰兼太陽治法先里後表太陰不似少陰之脫且桂枝湯程氏所謂胎建中之體無礙於溫者此所以猶先其表乎)其愈有從外者太陰中風是也(成氏注辨脈首條曰陰病見陽脈而主生者則邪氣自里之表欲汗而解也如厥陰中風脈微浮為欲愈不浮為未愈者是也據此說則三陰中風特似言其愈候豈以風屬陽假為陽復之名乎柯氏曰脈澀與長不是並見澀本病脈澀而轉長病始愈耳此亦一說)有從內者暴煩下利是也(此條舉客以明主太陰當發身黃以上是客詞此太陰非謂寒實本病唯是指中焦脾家而言猶食谷欲嘔者屬陽明之例即言脈浮緩手足自溫小便不利者為中焦濕熱故當發身黃也若小便自利以下是主詞言寒實本病倘脈浮緩手足自溫者為陽復寒去之兆縱有首條諸證及小便自利必暴煩下利日十餘行而愈即是脾家陽實寒積腐穢自去之徵也若小便自利不能發黃二句在陽明篇則為燥結之驗在本篇則為裡寒之故矣以上一出臆見甚似迂曲然參互審考義不得不然何則金匱黃疸篇以寸口脈浮而緩為其正脈是與本條相發可知浮緩非表邪而屬裡熱蓋裡熱外熏而脈浮者白虎證是也緩之為熱見素靈及平脈法手足溫一證小柴胡梔豉兩條有之亦系內熱所致是知此脈證在陽病見之則為裡熱之候陽明篇舉以別胃實燥濕之分也今寒實而見之何以謂為陽復之候少陰篇曰少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去者為欲解也雖煩下利必自愈此明以手足溫為愈候而錢氏解緊去謂緊峭化而為寬緩此意甚佳且少陰厥陰並以脈浮為欲愈乃知此脈證在陰證見之者固與陽證不同要之本篇此條揭此脈證以辨明濕熱發黃與寒實愈候耳又太陽下篇及辨脈法有以手足溫為愈候者亦當並考)抑病既在裡故無所復傳唯自實而虛必變為少陰(義如上說)更有寒去而實存實以生燥仍變陽明者(陽明篇第三十二條若不轉失氣者初頭硬後必溏此蓋與欲作固瘕者均屬寒實故攻之則脹滿不能食也其後發熱者云云乃言有寒去之後或變熱結者)至如厥陰之燥熱則恐非寒實之遽變者也(太陰一篇從無確解愚涵泳數年徵之病者定為寒實後得脈經中語竊謂益為著切因不自揣立說如上蓋本篇不過僅僅數條而陽明篇中反多本病證候此以其病雖有寒熱之異而部位與壅實則同故恐人錯認對舉明之也不能食名中寒欲作固瘕攻其熱必噦欲作谷疸曰飲水則噦曰食谷欲嘔曰寒濕在裡皆是已然猶冒以陽明故諸家未之察亡友世緝嘗特論之唯未斷為寒實稍與愚見異焉金鑑以厚朴生薑半夏甘草人參湯移入本篇其候雖類彼則氣滯虛滿耳實不同也柯氏以三物白散移入亦不辨部位之有殊者也

述少陰病

少陰病者表裡虛寒證是也有直中焉有傳變焉是故有專於表者有專於裡者然至其重則俱無不涉表裡矣直中者所謂發於陰者也其人陽氣素衰邪氣之中不能相抗為其所奪直為虛寒者矣而有輕重之分蓋里未甚衰表專虛寒者邪氣相得以稽留表故猶有發熱此病為輕如麻黃附子細辛甘草二湯證是也(柯氏曰本條當有無汗惡寒證趙氏曰少陰發汗二方雖同用麻黃附子亦有加減輕重之別故以加細辛為重加甘草為輕辛散甘緩之義也徐氏於甘草湯下曰此較加細辛者易甘草為調停其藥勢之緩多矣因細詳立方之意言少陰病二三日比初得之略多一二日矣日數多而無里證寒邪所入尚淺是以陰象不能驟發故將此湯微發汗微云者因病情不即內入而輕為外引也按三說並妥)里陽素弱表氣從虛者其感邪也表裡徑為虛寒蓋所謂無熱惡寒者此病為重如附子湯證是也(附子湯二條傳變亦有如此證其方亦在傳發所必須故注家未敢謂為直中但成氏引無熱惡寒以解之似有所見今詳其文背惡寒身體痛手足寒骨節痛俱為表寒之候蓋陽氣素虧筋骨乏液寒邪因以浸漬所致故不似麻附證之有發熱設自非裡虛何以至此寒盛乎然則其兼見裡寒證者亦可推知也其方與真武相近而彼主在內濕此主在外寒何則此附子倍用所以走外術亦倍用所以散表蓋仲景用術多取治表用人參者固以救素弱之陽並制朮附之燥也千金用此方治濕痹緩風及指迷方於本方加甘草用蒼朮名朮附湯以治寒濕俱足互徵此證之為表寒矣先兄曰附子之性雄悍燥熱散沉寒壯元陽生則其力特猛救里陽乎垂脫之際炮則其性稍緩走表分以溫經逐寒前輩所辨殊屬踳駁此言能發未逮之秘但率意論之似治表宜力猛治里宜性緩此殊不然蓋裡虛驟脫非急救則不可所以用生附寒濕纏綿過發則無功所以用炮附也)傳變者有自太陽病者有自少陽病者有自太陰病者大抵陽之變陰皆因其人胃氣本弱醫不知迴護汗下失法而陽虛胃寒以為此病更有雖不被錯治遂為邪所奪因而變成者(其自少陽病及不經錯治者並多所驗見然經無明文豈意在言外者乎又桂枝證多變為陰義述於太陽中更有盛人初得太陽遂變本病者賤役勞形最多有之殆以陽有餘於外而不足於內之故乎其變自太陰詳述於前)倘其自太陽而表熱仍在者先救其里後救其表如四逆桂枝二湯各施證是也(厥陰篇下利清穀不可攻表亦為表裡並有者而言又桂枝人參湯系其輕證程氏有說宜參桂枝加芍藥生薑人參新加湯與此稍異並錄於兼變中)既無表證一系虛寒者隨宜為治如乾薑附子湯茯苓四逆湯芍藥甘草附子湯等證是也(上二方證從無確解柯氏分為緩急實似葉當其云有救陽救陰之異者恐不然也今玩文勢方意以臆測之其病輕而來急者屬乾薑附子湯何則晝日煩躁不得眠比之躁無暫安時之孤陽絕陰有夜而安靜之異況未至厥逆其方亦藥單捷而劑小蓋單味則其力專一可以奏效於咄嗟而劑小則不足以對大敵矣其病重而來緩者屬茯苓四逆湯何則云病仍不解蓋是緩詞其方亦藥重複而劑大蓋重複則其力泛應少直搗之勢而劑大則可以回倒瀾矣芍藥甘草附子湯互舉於兼變中又甘草乾薑湯為虛寒輕證亦列在兼變中茯苓前輩稱為益陰愚謂滲利之品恐無其功蓋脾胃喜燥而惡濕其燥必暖陽氣以旺其濕必冷陽氣以衰水穀淤溜津液不行苓之滲利能去水濕此所以佐姜附以逐內寒與理中之術其理相近矣)傳變無專表寒者(傳變必經表熱則其理明矣)直中麻黃附子證或差其法必為裡寒如太陽中篇四逆湯證是也(此條周氏注為優又曰若不差必曾服汗藥矣亦似是蓋雖列太陽中實系少陰顧是其初發熱頭痛脈反沉者麻黃附子二湯所宜酌用而醫失其法故至身體疼痛其證殆與附子湯相同而用四逆者或是以其既經誤治陽虛殊甚而更有厥冷等證耳三陰無頭痛是就經絡而言戴原禮既辨其非正法頭痛固有因陰寒上衝明篇小柴胡亦有其例)要之至病重者則直中傳變證治無二俱皆以脈微細沉心煩欲寐自利而渴(此渴為津脫之故程氏謂上熱者誤矣)厥冷外熱等為其正證而四逆湯以溫經回陽實系對治(本病僅以脈微細但欲寐為提綱四逆所主於本篇則唯是脈沉與鬲上有寒飲乾嘔者二條已然其證候散見各條則宜會而通之如四逆湯實是溫補諸方之祖其為少陰正治誠不待辨焉陶隱居曰附子烏頭若干枚者去皮畢以半兩准一枚按半兩充今一分七釐四毫比他藥殊輕陶說可疑)其重一等者通脈四逆湯證是也下利甚者更溫其內白通湯證是也而重一等者加豬膽人尿(加豬膽湯成氏注以反治非是蓋加豬膽之意通脈四逆加豬膽湯吳氏注尤為切實其用尿者亦可類推又豬膽汁或急遽難辦所以有若無膽亦可用之語不必所重在人尿也陶隱居曰薤白蔥白除青令盡)此少陰病要領也(四逆變方更有如當歸四逆湯之兼滋養通脈四逆加豬膽湯之兼和陰四逆加人參湯之兼救胃皆在本病亦可酌用也)此他有兼水氣者真武湯證是也(此條既曰自下利而又曰或下利語意重複中西惟忠曰或字下疑脫不字此說是曰小便不利曰或小便利其例一也程知論附子生熟本於張兼善蓋此方證不似四逆證之陽脫故附子炮用)有兼寒逆者吳茱萸湯證是也(欲死二字不過形容煩躁之狀與奔豚病發作欲死復還止同語例隱隱居曰吳茱萸一升者五兩為正肘後療卒厥上氣淹淹欲死此調奔豚病於本方去大棗加桂半夏甘草千金名奔氣湯千金吳茱萸湯治胸中積冷心嘈煩滿汪汪不下飲食心胸應背痛方於本方加半夏桂心甘草)有大腸滑脫者桃花湯證是也(按裡寒便膿血之機蓋自下利數日大腸滑脫氣益內陷血隨下溜而來巢源曰血滲入於腸腸虛則泄故為血痢可以見也錢氏謂大腸傷損恐無其理又便膿血非真有如腸癰之膿血雜下蓋腸垢與血同出者巢源痢候有膿涕及白膿如涕語可徵按此三證雖有所兼然不外於虛寒故敢列於此)至其變則有變為陽者或自表寒(此出臆揣蓋表寒而陽鬱於里之人其始得邪為直中輕證而及其傅里變為熱候是也但表寒裡熱理似可疑然附子瀉心湯證固為表陽虛而里有熱者其機與此相近堅嘗見數人冬月薄衣犯寒始得麻附細辛湯證用之五六日變為胃實與以承氣而愈於是知病之為變無所不有也)或自裡寒(亦出臆揣蓋病未篤而溫補過甚或陽既復而仍用姜附遂生哄熱者是也孫兆曰有本是陰病與溫藥過多致胃中熱實或大便硬有狂言者亦宜下也可以徵焉)而熱壅半表裡者四逆散證是也(此證不用小柴胡者以其壅鬱非枳實芍藥不能開泄不用大柴胡者以胃無實結蓋邪壅半表裡而為厥者何啻少陰變來其揭於本篇者亦在使人與寒厥對看乎)胃家熱實者大承氣湯證是也(郭雍有初與四逆後用承氣按及孫氏所云即此也以愚測之此證自表寒變來者為多如裡寒者政使溫補太過恐不遽變為胃實也周氏曰自利至清水而無渣滓明系旁流之水可知痛在心下口且乾燥其燥屎攻脾而津液盡爍又可知矣故當急下以救陰津此解頗妥中西惟忠曰自利清水之清當興清穀清血之清均為圊字看始與色純青文順)飲熱相併者豬苓湯證是也(更出兼變飲邪搏聚)熱並血分者便血及便膿血可刺證是也(熱在膀胱即熱結下焦之義不是斥言淨府桃核承氣抵當二條可徵也然則便血亦大便血明矣陰之變陽王履既曰或有直傷即入而寒便變熱及始寒而終熱者其言雖是猶未明鬯如注家傳經熱邪之說則輯義既辨其謬矣或以為本篇熱證本系陽病不必自變成以其相似仍對示之耳然以承氣三條言之如口燥咽乾自利清水猶可云爾至腹脹不大便則少陰豈有此證其說不同從)有變為厥陰者蓋少陰之極更有二端陰陽俱敗以就暴脫者有下利亡陰而孤陽上燔者如心中煩不得臥咽痛咽瘡並繫上焦燥熱故黃連阿膠豬膚苦酒諸湯皆為潤法蓋病既涉厥陰者也(此實懸料之言然此諸方證皆以潤為主不似變陽諸證之必要清涼者知是亡陰虛燥稍近厥陰矣醫學讀書記曰少陰陽虛汗出而厥者不足慮也若並傷其陰則危矣是以少陰厥逆舌不幹者生乾者死斯言稍是然似不知少陰之變為厥陰者矣黃連阿膠湯與梔豉一類然此以潤為主蓋以非邪熱壅鬱故耳程氏曰少陰之有咽痛皆下寒上熱津液搏結使然無厥陰撞氣故不成痹但視氣勢之微甚或潤或解或溫總不用著涼藥此說頗當蓋治咽諸方要是治標之法已又勞瘵病極為咽痛其理則一徐大椿注苦酒湯曰疑即陰火喉癬之類為當豬膚諸說不一按儀禮聘禮膚鮮魚鮮臘設扃鼎注曰豕肉也唯燖者有膚疏曰豕則有膚豚則無膚故士喪禮豚皆無膚以其皮薄故也又禮記內則疏曰麋膚魚醢者麋膚謂麋肉外膚食之以魚醢配之今合考之則膚是為肉之近外多脂者古義瞭然無庸別解矣又錢氏以熬香屬豬膚苦酒湯刀環即古錢今猶傳世其形狹長柄端有環以安雞卵甚適好

述厥陰病

厥陰病者裡虛而寒熱相錯證是也其類有二曰上熱下寒曰寒熱勝復其熱俱非有相結而以上熱下寒為之正證(提綱所揭其義可見也注家多混合為說誤矣)蓋物窮則變是以少陰之寒極而為此病矣(其機既詳於少陰中)然亦有自陽變者少陽病誤治最多致之以其位稍同耳(少陽邪壅胸脅本病熱在上焦柯氏曰少陽咽乾即厥陰消渴之機胸脅苦滿即氣上撞心之兆心煩即熱之初不飲食是飢不欲食之根喜嘔即吐蛔之漸故少陽不解轉屬厥陰而病危厥陰病衰轉屬少陽而欲愈如傷寒熱少厥微指頭寒不欲食至數日熱除欲得食其病愈者是已此說稍當蓋平素陰虛上盈下虧者多遽變厥陰)更有自陽明病過下者(開於陽明病中又麻黃升麻湯條證明繫上熱下寒而云傷寒六七日大下後則可知陽證過下變為厥陰蓋彼條其方可疑其證不可疑矣)其為證也消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食者上熱之徵也(氣上撞心者邪火上迫所為心中疼熱者懊憹之甚也飢而不欲食者以熱壅上焦故腹中雖飢不欲食瓜蒂散證亦有飢不能食蓋涎與熱其因雖異其情則相似)食則吐蛔下之利不止者下寒之徵也(下寒謂中下二焦楊氏所謂熱在上焦而中焦下焦虛寒無熱耳是也金匱濕病有丹田有熱胸上有寒之語先君子錯易寒熱字為之說曰巢源有冷熱不調候陽並於上則上熱陰並於下則下冷而無上冷下熱之證其故何也蓋火性炎上水性就下病冷熱不調則熱必浮於上寒必沉於下是所以無下熱上冷之候也凡誤下之證下焦之陽驟虛氣必上逆則上焦之陽反因下而成實以火氣不下行故為上熱下冷之證此言誠發本病之理蘊故今更拈於茲又嶺南衛生方載李待詔瘴瘧論云余觀嶺南瘴疾證候雖或不一大抵陰陽各不升降上熱下寒者十蓋八九況人之一身上焦屬丙丁火中焦戊己土下焦壬癸水上固常熱下固常冷而又感此陽燠陰濕不和之氣自多上熱下寒之證也此亦一理仍附存之)是寒熱二證一時並見者故治法以溫涼兼施為主如烏梅丸實為其對方(吐蛔之機從欠詳釋以意揣之蛔去寒就溫故上入其膈蛔在膈故心煩然膈上非蛔宜久留之地故旋下於胃故須臾復止胃陽無權雖得食徒增濁壅故嘔而蛔亦隨動故又煩也蛔聞食臭出者言蛔為食入而不安其所復出上膈乃勢不得不從嘔而出此所以其人當吐蛔也再按得食似非謂食畢之後或是及稍下箸則嘔又煩也此為蛔聞食臭而上出於膈之故驗之病者往往為然上說未必是然提綱有食則吐蛔之語姑兩存之陶隱居曰去實於鎗中微熬令汗出則有勢力又當歸本草稱溫中而古方多用散寒蓋此方所用亦取溫散且本病虛燥特用姜附殆畏其僭故更配參歸是潤養之功亦自寓其中矣)乾薑黃芩黃連人參湯亦宜適用矣(此條不必謂本病正證然其方固清上溫下故用治本病屢見應驗喻氏曰本自寒下是其人之平素胃寒下利也張氏曰本自寒下其人下虛也並似未穩要其訛脫不得強解然大旨不過本是胃虛膈熱醫誤吐下故熱搏於上而冷甚於下也醫復吐下之當為反義讀黃元御曰本自內寒下利醫復吐下之中氣愈敗寒邪阻隔胃氣更逆脾氣更陷吐下不止若食方入口即吐者是中脘虛塞而上焦有熱宜乾薑黃連黃芩人參湯乾薑人參溫補中脘之虛寒黃連黃芩清泄上焦之虛熱也此說稍妥又黃仲理曰翻胃之初亦可用止逆而和中也柯氏曰凡嘔家夾熱者不利於香砂桔半服此方而晏如更有上熱下冷輕證出兼變熱鬱又滯下勞瘵痘𤺋等其病之極為上熱下冷者多難治)寒熱勝復者其來路大約與前證相均而所以有勝復者在人身陰陽之消長與邪氣之弛張耳(本篇第九條汪氏注以寒熱勝復證分為自愈陽脫陽復不及陽復太過四等殆為詳核魏氏則哂程氏勝復之說多見其不知量矣張兼善曰陽極則陰生陰極則陽生此陰陽推蕩必然之理也易云窮則變窮者至極之謂也陽至極而生陰故陽病有厥冷證陰至極而生陽則厥逆者有發熱之條凡言厥深熱亦深者乃事之極而變之常亦篤論也第七條錢氏補復發熱三日利止七字其說甚精或曰按上下文不必補而義自通何者云厥反九日而利故承以凡厥利者云云文脈相連接蓋食以索餅而熱來者必在厥九日之後是一日後日脈之即指其翌是一日旦日夜半愈是一日併為三日故下文結云復發熱三日並前六日為九日也果如錢言則冒首至三月利止自為一截殊覺語意重複此說或有理按此證食索餅後分為三證一為不發熱而自愈此胃氣有守不為食而泄能食乃為佳兆一為除中暴熱來出而復去一為熱來而續在者錢注欠瑩故輯義引汪魏以糾補之尤氏曰不發熱不字當作若謬矣第十條厥者必發熱程氏曰厥必從發熱得之恐不然軒熙曰本經必字多預決定日後之辭此言為是蓋此章言熱伏於內而厥見於外之證或有前厥者是熱先郁里後日必熱發於外或有前熱者是熱先外達後日必熱閉於內而厥矣必發熱後必厥二句是雙關法且既言厥當下之則此厥明屬熱鬱所致實以外厥之微甚卜裡熱之淺深也)其證厥熱各發不一時相兼故治法方其發熱則用涼藥方其發厥則用溫藥調停審酌始為合徹倘失其機必為偏害矣(秦氏傷寒大白曰厥少熱多熱不除必便膿血可見熱病回陰陰證回陽均怕過與不及是也喻氏曰按厥陰篇中次第不一有純陽無陰之證有純陰無陽之證有陰陽差多差少之證大率陽脈陽證當取用三陽經治法陰脈陰證常合用少陰經治法厥陰病見陽為易愈見陰為難痊據喻此說本篇清涼諸方恐其為陽勝而設溫補諸方為陰勝而設也唯中間有不必系本病者豈不過以類隸之乎當歸四逆湯條錢氏柯氏注固是或曰此條之厥當厥熱勝復之厥蓋其寒本輕但一時血氣不通仍致厥寒而亦有熱伏於內故用姜附則恐後日有喉痹口爛便膿血等之變此所以別立一方主治之也此說難從又程氏曰血虛停寒不特不可下也並亦難用溫蓋慮姜附輩之僭而燥也須以溫經而兼潤燥和陽卻兼益陰為治周氏曰至通草本經稱其通利九竅及血脈關節則諸藥亦得通草之功破阻滯而散厥寒矣兩說亦失當姑錄備考)此厥陰病要領也(仲景舉死證者少陰特多而厥陰反少此理甚妙人身以陽為重厥陰則寒熱相錯用藥有所顧忌然比之少陰之純寒猶有陽存耳周氏載陳氏少陰厥陰之辨其說欠核故不錄)要之上熱下寒與寒熱勝復均無所傳其唯陰陽和平病當快瘳焉

卷三

述合病並病

合病並病者表裡俱病是也方其感邪表裡同時受病者謂之合病表先受病次傳於裡而表邪猶在者謂之並病合病則劇並病則易此合併之略也(此本於成氏諸家所論多失穿鑿徐大椿曰同起者為合病一經未罷一經又病者為並病亦為約當張介賓曰今時之病則皆合病並病耳可謂概論矣)合病總有四證曰太陽陽明曰太陽少陽曰少陽陽明曰三陽是也太陽陽明者熱盛於表而勢迫及里裡氣擾動下奔則利上逆則嘔治發其表則里隨和矣(此證蓋不胃實候見者其稱陽明唯是指裡氣擾動而言方氏曰不下利乃對必自下利而言兩相反之詞所以為彼此互相發明斯說似要又此病邪熱頗劇裡氣隨擾蓋自非表實不至如此是所以不用桂枝湯或下利或嘔氣機稍從內而泄是所以不用麻黃湯是以特有取於葛根乎汪氏曰成注裡氣虛即為不和不可作真虛看又曰成注云裡氣上逆而不下者但嘔而不下利愚以其人胸中必有停飲故也)更有喘而胸滿者亦不過表實里壅也(中西惟忠曰此雖邪實於胃先發其表然後下之者也存參)太陽少陽者太陽為輕而少陽為重故治取清熱通壅(蓋此證不敢用柴胡者以病勢下迫邪不必郁本位多用芍藥者亦取通壅也)陽明少陽者少陽邪輕而陽明病重所以下利者猶是熱結傍流故治宜快藥(考經文似不必主大承氣然明理論斷為其所對為當)此三證者兩位之病不相均齊故施治責其所重也(軒村曰疫毒痢證治不外於合病下利之機善廣其趣則不假他求而左右逢原此言誠發千古之秘蓋本病亦參疫痢之理則其義更昭矣唯合病必更有數證今大抵以下利為的愚未達其故且俟後考)三陽合病者其證有二其一周身熱熾邪聚於陽明者為多故主以白虎(陽明篇所揭是也)其一邪聚於少陽者為多(少陽篇所揭是也此說本於尤氏此條熱之聚於少陽者視太陽陽明較多矣設求治法豈白虎湯所能盡哉考錢氏主以白虎故尤有斯言愚意恐是小柴胡加石膏所宜也又風溫與此二證相似詳見彼條)此他陽明中風口苦咽乾與陽明病脈浮而緊咽燥口苦證候恰合而實系三陽合病據其脈候則專於表者也陽明中風脈弦浮大亦是三陽合病而殆專於少陽者也此合病要領也(素問所謂兩感即三陽合病已朱氏以太陽中篇四逆桂枝條附湊為說殊屬深誤故劉完素趙嗣真既有詳辨宜閱)三陰病則其機雖各異而其位相同此所以無合病也(龐氏曰三陽皆有合病惟三陰無合病此語為然而李梃醫學入門非之反謬矣)並病僅有二證曰二陽曰太陽少陽是也二陽者太陽病發汗不徹邪氣進入陽明而表證仍在者矣治法先解其表表解已而攻其里(此條竊有所考今陳於下此當作三截看蓋示二陽並病其等不同條首至如此可小發汗是一截此邪既屬裡而表僅存者故須小發汗設面色緣緣正赤三句是一截此表熱鬱甚故里氣益壅相併以為面赤陽明篇所謂面合赤色者即一類已然此他見證必有數端殆意寓言外也熏法陳稟丘張苗並謂連發汗不出用之是在汗法中最緊乃其病之重可見矣若發汗不徹至條末是一截此比前證稍輕不足言猶未至言與腹滿不減減不足言同義此三字當接下文為十字一句讀上文在表二字玉函作不得越以可互證但煩躁之狀似病稍重然乍在腹中乍在四肢恐未必煩憒躁擾之謂嘗療一人失汗表郁兼以胃實者胸腹攪刺走注不定正與此證吻合汪氏曰短氣者邪熱壅而氣促急也但坐者不得臥也汗出不徹營氣不得條達則脈澀條辨以澀脈為血虛解大誤此說是也此三等證強擬其方則小發以桂枝解之據程氏用大青龍發汗據龐氏以麻黃而可歟)如陽明篇之桂枝麻黃二條及桂枝承氣條亦是此證其治則先表后里之法也太陽少陽者其二條俱用刺法而其一條為誤下結胸然如柴胡桂枝湯實其正方而柴胡桂枝幹薑湯其有所兼者也少陽與陽明並病則無見其稱然大柴胡湯為其對方而柴胡加芒硝湯其奇治也如陽明病發潮熱大便溏云云小柴胡湯證亦即是已(此條是胃實而邪猶存少陽者其次條是少陽而似胃實者兩條對示乃與太陽中篇四逆條同例)此並病要領也三陰無並病理同合病唯如太陽厥陰之桂枝四逆各施及太陰之桂枝證即是表熱裡寒相兼者殆並病之變局乎(鄭端友全嬰方論論癇有半陰半陽合病即言寒熱相兼者按表裡兼證之治表熱裡寒則先里而後表何也先實里者恐脫候倐至邪亦從陷也里既實而從事於表亦不為遲設先救表則虛耗之陽隨汗益奪豈望邪氣外散耶表熱裡實則先表而後里何也先攻表者恐表邪併入裡熱壅重也表既解而從事於里亦不為遲設先攻裡則胃空邪乘遂為壞病豈望邪氣內解耶此仲景之明律也六病正證之外有表裡證者如葛根芩連湯五苓散桂枝人參湯等證其類甚多然叵謂之並病仍不列於此

述溫病風溫

溫病者熱結在裡表裡俱熱證是也即陽明病之一證(此病前注為內經溫病之義間有謂為白虎證者猶與彼強合特王氏柯氏以為傷寒中之一證惜辨徵不核今因演其說曰內經所謂溫病者冬傷於寒寒邪內伏得春溫而方發之謂也本經三陽三陰及中風傷寒等其名則取之素難而其證則自異豈特至溫病既取其名又並真證而取之乎況全經本不有從時分病之說則仲景所謂溫病為傷寒中之一證明矣且考素問瘧論以先熱後寒為溫瘧而仲景則以身無寒但熱為溫瘧以其有骨節疼煩故加桂枝於白虎湯中以清裡發表可見溫病之溫與溫瘧之溫均是熱盛之謂矣溫熱互稱猶冷與寒素問春必溫病靈樞論疾診尺篇作春必生癉熱太素作春乃病熱又評熱病論其首節說病溫陰陽交而倉公傳則曰熱病陰陽交者死又刺熱病有五十九穴而叔和則曰治溫病刺五十九穴許氏說文曰熱溫也並可以徵焉此條冒頭三字蓋揭示來路者曰渴曰不惡寒俱是表解而裡熱之候則發熱其初太陽翕翕之熱而今為陽明蒸蒸之熱然則與熱結在裡表裡俱熱有何差別愚故以為溫病即白虎證之稱謂也溫病條列之太陽者亦猶小柴胡之例然其非表證而敘在篇首者豈叔和據五十八難徒執其名以與中風傷寒相為排比者歟傷寒例第一節辨列傷寒溫病暑病等其意可知矣愚固不欲議撰次之得失特於此條則不能無疑也)其來必自太陽如少陽(其自少陽所謂服柴胡湯已渴者寓有其義大抵白虎證得之其人陽氣偶擾而邪氣乘入進熱殊急者今多見之經所云恐其機也然亦未能無因誤治而致者也)而毒邪暴進直陷入里內灼外熏勢如燎原故其脈浮滑洪大(吳醫匯講薛雪曰傷寒脈浮滑此表有熱里有寒表之熱寒之用里之寒熱之體言熱病本於寒寒既病而為熱矣則體用皆熱也漢之文法如此是說蓋本諸方氏又活人書改作表裡有熱而郭氏從之汪氏亦曰斯言乃為定論然未免臆見又黃氏據林氏更有詳論文繁不錄)其證蒸蒸發熱自汗出心煩大渴(白虎加人參湯及五苓散條所言煩渴者參自余諸條蓋煩而渴之謂成氏以為熱渴似不妥)舌上乾燥欲飲冷水然不有燥屎搏結唯是胃家焦爍因立白虎湯以清涼之(愚嘗謂此湯妙在粳米何也凡物不慣於胃者金石為最物慣於胃者莫如米穀今用極不慣者故配以極慣者使其不損中土如竹葉石膏湯桃花湯之粳米厚朴麻黃湯之小麥硝石礬石散之大麥粥汁皆是也詳義見拙著藥治通義第十卷又石膏一斤碎下當補綿裹二字厥陰篇方中有之陶隱居曰凡湯酒膏中用諸石皆細搗之如粟米亦可以葛布篩令調並以新綿別裹內中)如其自太陽誤汗吐下而加液乏者加人參以滋養之(或曰加人參湯證有二其一本方證而更液乏者其一液雖不乏其病稍輕不耐本方者佐人參以調停之未知是否又千金外臺加人參諸條一用本湯恐非是但白虎脈證略於本湯而反詳於加人參湯殆不無疑也太陽上篇加人參條汪氏曰此條當是太陽證罷轉屬陽明之證其不入陽明篇者以其服桂枝湯後之變證且與上條脈證相同但加煩渴用藥霄壤前賢著書欲使後學悉心體認)設其失治則胃津枯竭遂不可救其變或為胃實而不敢為陰證也(白虎承氣之別在實之有無則似不宜參為彼證然在今驗之往往有之況三陽合病既有腹滿讝語則其理可見也)風溫者溫病之類證也據脈陰陽俱浮則似表有邪者其證與三陽合病相近治法亦恐白虎所宜也(此條難解程氏注於文理為順然愚竊有疑何則表裡熱盛倘誤汗之必大傷律恐不更至陰陽俱浮也成氏以為傷寒發汗之後方知其風溫是似於病理為順今就其義別發一說此言太陽病發汗當解不解者不特表有邪而里既有熱其稱之風者猶風家風濕之風即表有邪之謂然則風溫為溫病之兼表者故一條中並論之然不啻汗後知之自有認得真的故下文先揭風溫為病一句而盡其證若被下若被火從程氏則是系溫病誤治從成氏則是系風溫誤治未審何是又成氏曰先曾被火為一逆若更以火熏之是再逆也蓋本於玉函程氏則以若火熏之謬為體如煙燻故以一逆再逆為汗下等之誤治又汪氏疑小便不利字然太陽中篇有欲小便不得反嘔欲失溲之文蓋同例也又此病謂與三陽合病相近者何也彼曰脈浮大上關上此曰脈陰陽俱浮彼曰若自汗出者又曰目合別汗此曰自汗出彼曰身重難以轉側此曰身重彼曰但欲眠唾此曰多眠睡鼻息必鼾彼曰口不仁此曰語言難出彼曰遺溺此被下曰失溲但彼兼胃實故有腹滿讝語其他則證證相合如此殆一病而異其名者耳義出蠡見姑錄俟識者總病論病人素傷於風至醫殺之耳本出玉函脈經不可發汗病中風溫之為病云云全取千金方但千金作溫風之病溫風二字蓋錯

卷四

述壞病

壞病者誤治之後陰陽無復綱紀證候變亂難以正名名是也(巢源有時氣敗候此謂病後餘毒未盡形候變轉久而不瘥陰陽無復綱紀壞病之義得之益明蓋壞崩壞也猶牆壁之壞不得言之牆壁其證候變亂難以正名者不得已姑以壞病命之非有他意方氏曰血氣既憊壞張志聰曰自敗曰壞二說為失方氏又曰言歷遍諸治而不愈此亦不妥一誤亦為壞病不必歷遍諸治玩三若字自知程氏柯氏所解極是志聰又曰已發汗則肌表之邪已去此語亦有病發汗違節亦為壞病且壞病中有表猶在者如桂枝加附子去芍藥之類是也少陽篇壞病條難解脈沉緊金鑑改作沉弦然沉字遂不通尤氏有說亦欠穩貼不錄其揭讝語一證者豈唯謂邪轉入里者乎然從巢源削讝語二字義似稍勝柴胡證罷似指小柴胡證罷不必柴胡諸方不可用也)或得之誤汗或得之誤下或誤吐或溫針而營衛乖錯邪熱沉漬或著上焦或迫血分或陽氣虛憊或陰液竭乏或水飲相搏或濕熱內蒸劇易緩急種種不同皆是因素稟強弱宿疾有無與誤逆之輕重而有異已所謂汗後之汗漏動經胸滿悸築下後之結胸痞硬協熱下利吐後之內煩吐食火逆之驚狂奔豚之類其證多端不勝枚舉今就其情機為之區辨並諸兼證以述於後故茲不得詳也(喻氏曰陽明何以無壞病邪陽明之誤治最多其脈證固當辨別但不得以壞病名之也蓋使汗下燒針屢誤其病亦止在胃中原有定法可施與壞證無定法之例微有不協錢氏曰六經之中仲景獨以陽經之太少為言者蓋以在表之誤治居多在裡之誤治少也且二經之表裡虛實疑似多端難於察識其誤治獨多變逆尤甚其害有不可勝言者故特立此一法以重其事也學者其可忽諸今考陽明不能無壞病錢說為優三陰亦不言壞病蓋其最罕有者矣活人書曰蓋為病中又感異氣變為壞病此係謬讀傷寒例若更感異氣變為他病者當依後壞病證而治之一語趙氏有辨未核

述兼變諸證

(兼變者兼挾變壞之謂也仲景所立唯是三陽三陰今更設此目豈不愆邪經雖分六病而不特六病之正證彼六病之所兼所變皆具列於其中倘不加甄辨則至並正證而不能明今設此目即所以使學者於正證與兼變能判然別白然每證必稱何病之類變以見病之條理不出於三陽三陰六者之外焉然則如漏汗動經之類實系壞病而今更揭仲景所未言之名者何也壞病是誤治後變壞者爾今斯諸證有兼於未病之前者有不經誤治而變者此所以不能題以壞病而自立此名也其分類者八曰虛乏曰熱鬱曰飲邪搏聚曰飲邪並結曰血熱瘀血曰熱入血室曰風濕曰濕熱寒濕是也火逆諸證少余義可述故闕焉不錄抑前注家如錢氏尤氏及徐大椿既分正變諸法然冗雜無統今不敢從云

虛乏

虛乏者氣血虛乏是也蓋人身氣血相藉以榮養形骸故氣虛則血亦虛血虛則氣亦虛然稟素或有偏勝而誤治亦有偏害是以其證不一有平素液少不可徑汗者有平素虛弱得病更加者有發汗過多及汗下錯行氣血俱虛者有汗下失度胸中陽虛者有誤下中虛者有誤下下脫者有大邪已解胃虛生寒者有大邪已解胃虛生熱者皆病之屬虛者中間雖未必不變為陰證猶未足言之真陰證仍並類列於此(程氏曰汗多亡陽夫人知之矣然人身之陽部分各有所主有衛外之陽為周身營沖之主此陽虛遂有汗漏不止惡寒身疼痛之證有腎中之陽為下焦真元之主此陽虛遂有發熱眩悸身瞤動欲擗地之證有膻中之陽為上焦心氣之主此陽虛遂有叉手冒心耳聾及奔豚之證有胃中之陽為中焦水穀化生之主此陽虛遂有腹脹滿胃中不和而成心下痞之證雖皆從發汗後所得在救誤者須觀其脈證知犯何逆以法治之不得以汗後亡陽一語混同此說出生薑瀉心湯下殆覺精鑿內藤希哲有三焦各有陽虛有陰虛之論蓋本此)有平素液少不可徑汗者何蓋其人縱有可汗之證倘平素血液虧乏者要須顧慮放膽施治必致變敗如身疼痛尺中遲即其明律也(柯氏曰脈浮緊者以脈法論當身疼痛宜發其汗然寸口雖浮緊而尺中遲則不得據此法矣尺主血血少則營氣不足雖發汗決不能作汗正氣反虛不特身疼不除而亡血亡津液之變起矣此解亦約核)如禁汗六條俱系驗之宿疾之法咽喉乾燥上焦液少者也(咽喉津液上潮之道路人曾有某故如金匱所敘肺萎所因之類乃為乾燥錢氏專屬少陰似拘尤氏曰若強發之乾燥益甚為咳為咽痛為吐膿血無所不至矣)淋家下焦津乾者也(成氏曰膀胱裡熱則淋反以湯藥發汗亡耗津液增損(一作益)客熱膀胱虛燥故小便血)瘡家軀殼血乏者也(瘡家蓋謂金瘡家此軀殼血乏其得傷寒倘過汗之筋脈益燥遂為痙病與破傷風其由稍異但下條有亡血家乃似相復矣然金匱亦有亡血與身有瘡對待者亡血言血從內亡此血從外失也考瘡古瘡痍之義說文曰傷也從刃從一或從刀倉聲大徐曰今俗別作瘡非是也據此平脈法以手把刃坐作瘡也金匱若身有瘡被刀斧所傷亡血故也並可與本條互徵矣瘍腫古亦或用創字蓋假借也)衄家血燥於上者也(脈急緊尤氏以為寸口脈非是)亡血家血亡於內而外隨虛者也(張志聰曰此言吐血便血及婦人崩淋亡血者又下後發汗振寒脈微細其機相似)汗家液竭於表者也(張志聰曰夫汗家則虛其水穀之精矣中焦之津液入心化赤而為血下挾膀胱而運行於膚表水穀之津液虛而重發其汗則上動心主之血液而恍惚心亂矣下動膀胱之所藏則小便已而陰疼矣此方失薄或有配合又伊澤信恬曰此條考前後諸條亦系禁汗之例不須自主一方蓋與禹餘糧丸數字衍文也兩說似有理)此六者血液所虧之處各異故過汗之變亦各殊矣蓋此諸證皆陰虛陽亢劇則必益燥熱不敢變為陰矣但液少之人其得表證倘不發汗恐無邪解之日乃當別設關防是在活通已(汪氏所擬諸方小建中湯黃耆建中湯最似切當魏氏於瘡家處葛根芩連湯亦似當考外臺範汪論黃帝問於岐伯曰當發汗而其人適失血及大下利如之何岐伯答曰數少與桂枝湯使體潤漐漐汗才出連日如此自當解也今更審經文有麻黃證兼虛姑用桂枝者則此諸條證或宜遵用他如栝樓桂枝湯之兼潤桂枝加芍藥生薑人參新加湯之兼補亦必有適如桂枝加附子湯或宜汗家如陽旦湯之兼涼或宜血分燥熱如竹葉湯之清溫合用或宜陽虛液燥蓋後賢方法亦須臨時酌用金匱曰夫病痼疾加以卒病當先治其卒病後乃治其痼疾也然則此等諸證亦重在逐邪但其不宜不顧慮最要活意變通豈是仲景之所以不定一方乎如張倬傷寒兼證析義可謂徒求之筌蹄之末而毫無裨實際者也)有平素虛弱得病更加者如小建中湯證其人胃中虛燥有寒得病更甚一則二三日一則少陽病而見其候俱用此方以溫建中藏(腹中急痛條就汪注考之其不舉少陽證者蓋省文也此裡寒為少陽之邪所鼓動故腹中急痛治法先用此方亦猶先與四逆之意而痛未止者裡寒雖散而邪氣犯胃所致故換以小柴胡乎陶氏曰方家用飴糖乃云膠飴皆是濕糖如厚蜜者建中湯多用之其凝強及牽白者不入藥仲景溫養中焦之劑建中理中實相對設建中主潤理中主燥而俱取救陽矣其人胃津不足陽虛生寒者建中以和液而溫中胃氣不足陰寒內盛者理中以逐濕而散寒蓋溫養之法實不能出二方之範圍也)如炙甘草湯證素常上焦液乏而不能任邪者故主此方以滋養之(脈結代不是二脈兼見要不過歇止之謂成氏曰心中悸動知真氣內虛也汪氏曰心動也心中動悸則知營血內虛真氣已餒而藏神不寧也並是以悸為心動之悸與金鑑不同據玉函殆可備一說又金鑑心下築築云云心下字不妥當是虛里膻中動築此方金匱附方載治虛勞又治肺萎俱足見其潤養之功且經中藥之濃煮者莫如本湯及桂枝加芍藥生薑人參新加湯豈陶氏所謂補湯欲熟之義歟張氏類經論虛里跳動以純甘壯水之劑填補真陰其說甚精以足發此方之理宜參又醫學入門曰十全大補湯十四味建中湯一切峻補之劑皆自理中建中四逆等湯而變化之也單甘草湯滋陰降火湯生脈散補中益氣湯一切滋補之劑皆自炙甘草湯而變化之也)如陽明病無汗身如蟲行者亦素虛所致也(趙氏曰蟲行皮狀者即經言身癢是也久虛者以表氣不足津液不充於皮膚使腠理枯澀汗難出也此亦一說四十八難曰癢者為虛)有發汗過多及汗下錯行氣血俱虛者如甘草乾薑湯芍藥甘草湯證是氣血素虧今依過汗更益虛乏而其證各見故藥亦別行先救其陽後救其陰(成氏曰內經云辛甘發散為陽甘草乾姜相合以復陽氣又曰酸以收之甘以緩之酸甘相合用補陰血)如芍藥甘草附子湯證亦氣血俱虛而其病頗重既變少陰治宜急救故單捷之劑以雙補之如桂枝加附子湯證汗多亡陽筋脈津燥其表未解脫勢亦劇故用此方復陽斂液(聖濟治產後榮血虛損汗出日夕不止形體困怠附子湯於本方加生乾地黃)如桂枝如芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯證亦是汗後虛燥其邪已除脫勢梢緩故治取漸救(新加之名注家多費曲解特程氏曰新加人參而倍姜芍因知新加字專為人參而言蓋芍姜本方固有而人參本方所無故彼但言加此言薪加以為其別也山田正珍說亦然或執桂枝加大黃湯以駁此說則拘矣)此二方並亦雙補而專救陽者也如大青龍湯之逆二證俱不出桂枝加附子芍藥甘草附子湯之法而厥逆筋惕肉瞤乃其重者也(此與真武證其機似不同如遵張介賓法則六味回陽飲為其對治矣)如脈浮數下之身重心悸證即誤下致虛與過汗同轍者也(程氏曰津液下奪則機關不利故身重津液下奪則不能上奉故心悸所恃表氣未虛津液不至全亡只是要和之蓋陰生於陽陰液耗者陽氣必不可重虧也表裡實則津液自和不過養正而邪自除之意按尺中以候陰故程氏有此解也)如太陽病先下復發汗因致冒證其病本輕故汗下失序而氣血俱虛矣(此條為汗下先後之例而設以臆測之此本兼有表裡證醫以里為急而先下之後見表仍在以發其汗然被下之際表邪不陷亦似表裡之熱從汗下解乃知其病俱輕但以汗下過當與先後失序而致表裡俱虛也)如下後發汗小便不利是幸不至變壞者也(此等雖經逆治能無他變者其人胃氣本強也下後發汗振寒脈微細及乾薑附子證俱是既屬少陰故不列於斯)如汗吐下後自愈者亦不甚虛且邪既清解所以勿藥也(汪氏曰此亦是當汗而汗當吐下而吐下故有陰陽和而自愈之日非誤用汗吐下藥者所能比也軒村曰此條與辨脈法相發病有不戰不汗出而解者何也答曰其脈自微此以曾經發汗若吐若下若亡血以內無津液此陰陽自和必自愈故不戰不汗出而解也是也且下條亦云亡津液則亡血是諸失血之謂而亡津液總汗吐下亡血之詞亦通)有汗下失度胸中陽虛者如桂枝去芍藥湯證因誤下胸虛邪氣乘入以為胸滿故去芍藥然表邪猶在故用桂散表亦扶其陽虛稍甚者加附子救之(脈促者以邪著在高乎金匱氣分心下堅大如盤邊如旋杯水飲所作桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯主之又千金桂枝去芍藥加皂莢湯治肺痿吐涎沫並與本方同趣蓋芍藥腹滿用之而胸滿忌之者以其味酸澀泥膈乎尤氏曰去芍藥者恐酸寒氣味足以留胸中之邪且奪桂枝之性也近是微惡寒千金翼亦脫惡字考此證上篇末條中亦有之乃似陽虛之驗然未審何故金鑑曰當是汗出微惡寒若無汗出二字乃表未解無取乎附子也此說不必)如桂枝甘草湯證是過汗胸虛然其邪既解虛亦為輕故治宜小方而師試令咳條其病加重者也(成氏曰發汗多亡陽胸中陽氣不足者病人手叉自冒心師見外證知陽氣不足也又試令咳而不即咳者耳聾也知陽氣虛明矣耳聾者陽氣虛精氣不得上通於耳故也按靈樞決氣篇曰精脫者耳聾)有誤下中虛者如桂枝人參湯證是也此數下胃虛邪氣內陷協熱下利故治取雙救蓋殆欲屬陰者矣(脈沉滑者協熱利及陽明篇協熱便膿血並似言裡熱與此條異義傷寒例內虛熱入協熱遂利亦然此方桂獨後煮猶是附子瀉心湯附子後內之意與他桂枝諸方其例自異徐大椿說為勝)有誤下下脫者如赤石脂禹餘糧湯證是也此二三下之下焦不約以為瀉利故治取收澀桃花湯之類證也(程氏曰下脫上結理中反成堵截上下二焦無由交通所以利益甚錢氏曰謂之益甚者言藥不中病不能止而益甚非理中有所妨害而使之益甚也按錢說似優要之此條設法御病就變示例言誤下之後下利不止者有冷熱不調宜用瀉心者又有胃氣虛寒宜用理中者又有下焦滑脫宜用收澀者又有泌別不職宜用滲利者證有數等不可一概也此方分溫三服本草圖經引作分再服似是)有大邪已解胃虛生寒者如厚朴生薑半夏甘草人參湯證汗後胃寒虛氣壅滯者也(此證不必有停飲其用半夏蓋猶茯苓四逆用茯苓之意如千金大半夏湯之類溫泄寒脹諸劑皆自此方脫胎雞峰普濟方殿中丞郭中妹十歲病腹色不變按之而大不陷心腹下痞滿得之因取轉數多病已月餘北按甲乙經云三焦脹者氣滿於皮膚中殼然不堅遂與仲景厚朴生薑半夏甘草人參湯小其服凡經二十日脹消而已)如病人脈數而反吐證汗多胃虛氣逆者也如病人有寒發汗吐蛔證宿寒為陽虛而加者也(此證難必言邪解姑列於斯蓋素有寒人偶得外感宜用桂枝人參湯及桂枝湯加乾薑之陰旦湯之類玉函辨發汗吐下後病中有一條發汗後身熱又重發其汗胸中虛冷必反吐也千金翼同胸中作胃中疑是經文之遺也)如差後理中丸證亦胃虛寒者也(姜後諸證詳開於後然以情機相似斯舉其概下仿此)蓋此諸證尤與太陰少陰相近似焉 有大邪已解胃虛生熱者如太陽中篇誤吐兩證俱胃中液燥虛而生熱者也(錢氏以腹中飢口不能食及不喜糜粥欲食冷食等為胃冷所致恐不然朝食暮吐即暮食朝吐之互詞成氏曰晨食入胃胃虛不能克化即知至暮胃氣近里與邪氣相搏則胃氣反逆似拘此證蓋橘皮竹茹湯或千金竹葉湯之類所宜取用如單從驅飲恐不相對)如差後竹葉石膏湯證病後胃液不復虛熱上逆者也(此種證狀誤汗誤下後並多有見愚著廣要中詳之宜檢

熱鬱

熱鬱者邪熱入里不與物相者唯郁著各位者是也其證不一有表未解膈有熱者有表既解熱灼膈間者有心下熱結者有腸中熱壅得皆是少陽之類變爾蓋熱偏在一處故不耐白虎之大寒且其無所得亦非吐下所適是以制苦寒之劑而為之治矣更有上熱下冷輕證並隸於斯 有表未解膈有熱者如葛根黃芩黃連湯證是也此表未解故汗出熱犯上焦故喘(言喘而汗出其汗似為喘而出然推其病恐不然)且熱勢並及經下之胃故利遂不止所以不用桂者恐礙裡熱也(此方移治滯下有表證而未要攻下者甚效內臺方議曰又能治嗜酒之人熱喘者又千金治夏月傷寒四肢煩疼發熱其人喜煩嘔逆劇切禍祟寒熱相搏故令喜煩七物黃連湯於本方加茯苓芍藥小麥聖濟治胃實熱煩渴吐逆葛根湯於本方去黃芩加半夏生薑竹茹)有表既解熱灼膈間者如梔子豉湯證是也太陽病誤汗吐下邪氣乘入或陽明病下早熱迸於上俱能致之蓋不比結胸之邪藉物實啻是邪熱熏灼上焦者耳其為證也曰虛煩不得眠此其輕者也(虛煩之虛恐非陽虛之義蓋是心腹無實結之謂即對結胸及胃實之硬滿而言厥陰篇下利後更煩按之心下濡者為虛煩也條柯氏注甚晰此證郁灼猶輕故未至懊憹也)曰反覆顛倒心中懊憹此其重者也(張錫駒曰即不得眠之甚而為之輾轉反側也按心中懊憹為梔豉正證陽明及結胸並亦有之然別有真的)曰胸中窒此其鬱稍甚者也(徐大椿曰煩熱且窒較前虛煩等象為稍實按上條言發汗吐下後此條言汗下不言吐想吐最虛胸故吐後邪陷則不至此郁甚乎否則承上而省文也煩熱即虛煩不得眠之互詞考煩本熱悶之義故三陽皆有煩者又假為苦惱難忍之貌如疼煩煩疼之煩是已如少陰厥陰之煩亦是也成氏誤以煩熱為表熱以煩疼為熱疼至閔氏明理論刪補則引蛔厥之煩以駁成氏曰煩者不能安靜之狀較躁則稍輕焉可兼寒熱而論云云其說頗辨然猶未為當)曰心中結痛此其鬱最甚者也(徐大椿曰結痛更甚於窒矣按此以大下邪激聚胸故為結痛其不言汗吐者以吐最虛胸發汗亦有外疏之意故不至此郁甚乎否則亦是省文者也又此證最疑於結胸唯心下硬濡為分)蓋輕重雖不同而情機則無異故均主梔子豉湯以涼解之矣(此方為涼解胸中鬱熱之正劑梔子苦寒能清熱毒與芩連相近而服之必戀膈是以清上之功最其所長故以為君後人用治胸脾亦此意也香豉本草稱味苦寒無毒又殺六畜胎子諸毒金匱治中毒多用此者並足以見其亦為清涼之品況其臭烈況膈殊甚故住梔子之力久留胸中是以二味相得而能為對證之方矣本草豉條陶隱居曰好者出襄陽錢塘香美而濃然古者臭香互稱香豉之香恐非芳香之謂也(按以臭為香訓義反覆用之見郭璞方言注)抑本湯之非吐藥既有詳辨且吐本湧實今此證無物相得實何用吐為是其理最彰著矣崔氏黃連解毒湯為清膈之神方實自梔子豉湯變來者也)其煩熱身熱不去及其外有熱手足溫等並內熱外熏之候非表未解也(此諸證成氏注為妥宜參注家或以為表未解又以發汗有用豉者遂以上方為兼微汗恐不然)至其有兼者如梔子甘草豉湯證是胃氣不足故少氣也如梔子生薑豉湯證是熱迫其飲故嘔也(此與小柴胡之嘔相似)如梔子厚朴湯證是下後兼胃氣壅滯以為中滿者也(此方不用豉者豈畏其泥戀助壅乎)如梔子乾薑湯證是丸藥大下兼中焦生寒者也(此條文略姑就方意考之當是他有胃寒證候要邪本不劇故被誤治不至大逆故煩既微而胃寒亦輕是以僅須梔子乾薑而足矣王氏以丸藥為神丹甘遂當考)此二證即系虛實之分矣如枳實梔子湯證蓋梔子厚朴湯之一類也 有心下熱結者如大黃黃連瀉心湯證是也此邪熱乘誤下之勢入而著心下以為痞者唯其無飲故按之濡然鬱結稍重故芩連之涼兼以大黃而麻沸湯泡用蓋意在疏泄而不在峻利矣(脈浮而緊而復下之緊反入里則作痞按之自濡但氣痞耳蓋言此證痞證因飲結者必云痞硬此並云濡以為其別且氣痞也之稱似言但是熱結而非飲結方氏以本方證次彼條後曰此申上條言脈以出其治脈見關上者以痞在心下也以氧痞而濡所以浮也然痞之濡由熱聚也故用黃連清之於上聚雖氣也痞則固矣故用大黃傾之於下此說稍允又成氏曰以麻沸湯漬服者取其氣薄而泄虛熱尤氏曰成氏所謂虛熱者對燥屎而言也非陰虛陽虛之謂蓋熱邪入里與糟粕相結則為實熱不與糟粕相結即為虛熱本方以大黃黃連為劑而不用枳樸芒硝者蓋以泄熱非以蕩實也周氏曰以麻沸湯漬之其氣味之出輕而且活以大力之體為輕清之用非聖人其孰能之二說亦似是錢氏辨承氣陷胸十棗及此湯之異當並考)如附子瀉心湯證是前證而兼表陽虛者其病表裡異情故治亦涼溫並行焉(此條錢氏以命門虛為說近鑿尤氏曰此即上條而引其說謂心下痞按之濡關脈浮者當與大黃黃連瀉心湯瀉心下之虛熱若其人復惡寒而汗出證兼陽虛不足者又須加附子以復表陽之氣乃寒熱並用邪正兼治之法也又曰此證邪熱有餘而正陽不足設治邪而遺正則惡寒益甚或補陽而遺熱則痞滿愈增此方寒熱補瀉並投互治誠不得已之苦心然使無法以制之鮮不混而無功矣方以麻沸湯漬寒藥別煮附子取汁合和與服則寒熱異其氣生熟異其性藥雖同行而功則各奏乃先聖之妙用也此解甚覺精暢又大黃附子湯寒熱融和自為溫利宜分別看中西惟忠曰此方煮附子不言水率疑是脫文)有腸間熱壅者如白頭翁湯證是也此熱壅下迫故為下重蓋與腸澼同局者矣(先兄曰白頭翁湯治熱利下重意在於清下焦之熱緩其窘迫仍以白頭翁涼腸熱為君秦皮亦清熱利竅俱合之黃連檗皮清利以瀉之蓋熱毒之氣客於下焦欲便不能重滯以迫於後竅故其方非治下焦腸滑之比而注家執苦以堅之之語可謂昧矣)有上熱下冷輕證者蓋上熱下冷實厥陰之機然更有未至其甚猶屬少陽之類變者此所列是已如梔子乾薑湯證是自誤下而變者也(說見於上)如黃連湯證是從素有之寒熱而膈胃異病者也(此方自半夏瀉心變來然彼冷熱在一位而相結此冷熱異其位故彼則要藥性溫涼混和所以再煎此則要溫涼各別立功所以淡煮而不再煎尤氏曰此蓋痞證之屬多從寒藥傷中後得之本文雖不言及而其為誤治後證可知故其藥亦與瀉心相似而多桂枝耳此說非是此方愚常用治霍亂吐瀉腹痛應效如神蓋以其逐邪安正能和陰陽也

飲邪搏聚

飲邪搏聚者水飲蓄聚與邪相搏是也大抵其人有宿水或因邪而發動或以誤而勢長更有得病新成者其停瀦多在心下胃脘之分然泛漫上下不凝結一處其類凡四有犯上焦者有壅中焦者有屬表分者有兼陽虛者就中節目亦多雲有犯上焦者如小青龍湯證是表實而宿飲被邪鼓激以犯其肺者也(柯氏曰水氣畜於心下尚未固結故有或然之證若誤下則硬滿而成結胸矣徐大椿於小柴胡加減法辨五味子乾薑同用之理考吳綬既有其說並似未核又半夏湯洗令滑盡陶氏有詳說不爾戟人咽喉又曰凡方云半夏一升者洗畢秤五兩為正醫心方引蘇敬云半夏一升以八兩為正小島尚質曰以藥昇平之半夏一升當今二錢三分一釐四絲五兩當今一錢七分六釐陶說似優)如喘家及桂枝加厚朴杏子湯證是表虛而飲邪相得者也俱系太陽病有所兼者矣(如麻黃湯大青龍湯及葛根芩連湯其喘俱為脈證邪散而喘定故不在此例)如麻黃杏仁甘草石膏湯證是表既解而飲熱迫肺者也(成氏以此條與葛根芩連湯相對為邪氣外甚非是蓋此汗出殆裡熱外熏所致耳且考其方意與小青龍加石膏越婢加半夏厚朴麻黃等湯實系一轍則知是飲熱相薄之證矣注家止為肺熱者亦未是也蓋麻黃與石膏同用則相藉開疏水壅也方後本云黃耳杯汪說難信或曰此傳寫有訛脫當是本云麻黃湯今去桂枝加石膏)如發汗後飲灌而喘是新水所致也(汪氏又主麻黃湯亦不確)有壅中焦者此證之水多自宿昔而有太陽所兼者有裡熱所挾者有表裡無熱者太陽所兼更有差別如桂枝加茯苓朮湯(今削去桂及白字)茯苓甘草湯二證是表有邪里有水然兩者不相搏唯飲為邪所動者而加苓朮證為重苓甘證為輕(此二證俱無煩渴即里無熱之徵其輕重則玩本文自知加苓朮條無汗證明理論以為水飲不行津液內滲之候)如五苓散證是表有邪而熱更入里與水相得或為下滯或為上逆故外有太陽脈證內有煩渴小便不利及水入則吐等候然里重而表輕故治專利水而旁發其汗(脈浮微熱消渴與脈浮數煩渴及水逆自有輕重然其機相同故其治則一或曰五苓散之證之方亦猶金匱隨其所得而攻之之義柯氏金鑑注意似然但未了又先兄曰澤瀉行水與茯苓豬芩相類然五苓散用術與二苓各十八銖特至澤瀉多一十二銖者蓋其質輕清性味俱轉故多用之二苓藉其力更能行水此說確當又嶺南衛生方曰五苓散用桂正如小柴胡用人參大承氣湯用厚朴備急丸用乾薑之類欲其剛柔相濟亦存攻守之意也故方書謂五苓散無桂及隔年者俱不可用近者鋪家有去桂五苓散不知者為其所誤如去桂而入參卻謂之春澤湯治燥渴有效此說非也但本方移治雜病則桂之用在溫散而能助滲利之力矣陶隱居曰方寸匕者作匕正方一寸抄散取不落為度按據中平三年慮傂銅尺漢一寸當今七分六釐又先友狩谷望之曰白飲即煮米泔也齊民要術煮𥺥條云折米白煮取汁為白飲此可以證)裡熱所挾者如豬苓湯證是也此邪氣入里與飲相併以為哄熱故滲利之品兼以涼潤且其水並停下焦不特中焦蓋是陽明之類證以其有水不為胃實也(金匱曰諸病在藏欲攻之當隨其所得而攻之如渴者與豬苓湯余皆放此尤氏曰無形之邪入結於藏必有所據水血痰食皆邪藪也如渴者水與熱得而熱結在水故與豬苓湯利其水而熱亦除若有食者食與熱得而熱結在食則宜承氣湯下其食而熱亦去若無所得則無形之邪豈攻法所能去哉此解極竅仍更表之又成氏注陽明篇本方條曰此下後客熱客於下焦者也邪氣自表入里客於下焦三焦俱帶熱也云云蓋此證之水並停中下二焦成氏之言不為不當若在後世注家專以為下焦之藥然如渴心煩不得眠等皆熱在中焦而上熏之候則其說難從)表裡無熱者如發汗後水藥不得入口及厥陰茯苓甘草湯證是也(茯苓甘草湯一方二用此桂但取溫散猶雜病五苓散之意又太陽中篇末條證與此似同然冒以太陽病似不必表裡無熱者)有屬表分者如文蛤散證是冷水潠灌水邪郁表故主以驅散之劑(此條從柯氏作文蛤湯證方始對且金匱渴欲得水而貪飲者豈發散所宜一味文蛤自似切當蓋其方互錯也)如牡蠣澤瀉散證是水氣外溢其病在下故治從內並得病後新成者也 有兼陽虛者此其人素虛飲停今因誤治陽更虛而飲亦動其證輕重不同如茯苓桂枝甘草大棗湯證其病輕而飲停下焦者也(此方多用桂者以泄奔豚氣也甘爛水要取不助水勢靈樞半夏湯以流水千里以外者八升揚之萬遍取其清五升煮之其揆一也)如茯苓桂枝術甘草湯證其病重而飲停中焦者也(方氏曰心下逆滿伏飲上溢搏實於膈也氣上衝胸寒邪上湧挾飲為逆也動經傷動經脈振振奮動也蓋人之經脈賴津液以滋養飲之為物津液類也靜則為養動則為病宜制勝之云云尤氏曰此傷寒邪解而飲發之證飲停於中則滿逆於上則氣衝而頭眩入於經則身振振而動搖金匱云膈間支飲其人喘滿心下痞堅其脈沉緊又云心下有痰飲胸脅支滿目眩又云其人振振身瞤劇必有伏飲是也發汗則動經者無邪可發而反動其經氣故與茯苓白朮以蠲飲氣桂枝甘草以生陽氣所謂病痰飲者當以溫藥和之也愚謂此條止脈沉緊即此湯所主是若吐若下胃虛飲動致之倘更發汗傷其表陽則變為動經而身振振搖是與身瞤動振振欲擗地相同即真武所主也蓋此當為兩截看稍與倒裝法類似又錢氏注傷寒本當以麻黃汗解云云然此證誤汗之變遽至動經則其本為桂枝證亦未可知蓋傷寒二字不須拘執又其方專取利水以健胃與甘棗湯有小異金鑑以中焦下焦為辨其說為協)如太陽篇真武湯證其病最重而與術甘證其機相近者也(此條唯尤氏以為兼水飲然其說迂而不切愚謂此證虛陽外越故發熱陽虛飲動故心下悸飲阻清陽故頭眩經脈衰弱為飲被動故身瞤動振振欲擗地其用此方者以扶陽利水也此身瞤動與大青龍變肉瞤殆異矣)如傷寒吐下後發汗虛煩脈甚微久而成痿亦是術甘湯證而經日失治者也(方氏曰此申苓桂朮甘湯而復言失於不治則致廢之意彼條脈沉緊以未發汗言也此條脈甚微以已發汗言也經脈動即動經之變文即振振搖也大抵兩相更互發明之詞言既經八九日若猶不得解而更失於不治則津液內亡濕淫外漬必致兩足痿軟而不相及也尤氏曰心下痞硬脅下痛氣上衝咽喉眩冒者邪氣搏飲內聚而上逆也內聚者不能四布上逆者無以逮下夫經脈者資血液以為用者也汗吐下後血液所存幾何而復搏結為飲不能布散諸經今經脈既失浸潤於前又不能長養於後必將筋膜乾急而攣或樞折脛縱而不任地如內經所云脈痿筋痿之證也故曰久而成痿兩說並覺詳密蓋虛煩是陽虛所致與建中之煩相近而與梔豉之虛煩不同按苓桂二湯證注家多單為陽虛輯義援金匱以確其為淡飲今又以真武證為同一情機特似牽湊然反覆申熟理不得不然也

飲邪並結

飲邪並結者水飲與邪相併頑結是也亦是素有澼飲或因誤治而並或不因誤而並其結在胸中者有結胸有藏結有胸有寒在心下者有熱實有冷熱不調要皆凝固一處者也(飲在胸膈者多是稠涎在心下者多是稀水治有緊慢亦未可不由此也) 結胸者飲邪相結以盤踞胸堂遂及心下是也(明理論曰所謂結者若繫結之結不能分解者也)蓋陽明病之類變而其證更有等差如大陷胸湯所主膈內拒痛心中懊憹心下因硬者其正證也(拈膈痛者僅一條然既名結胸則其義自寓焉)其來多因太陽病誤下(病發於陽而反下之熱入因作結胸及大陷胸湯條其義可見已但此所謂陰陽殊為難解張氏既疑之秦氏傷寒大白以為表熱之輕重亦未鬯軒村嘗謂此蓋虛實已當時不詳其說今推之意蓋言就太陽中分其人虛實其人實有飲邪激甚故作結胸其人虛有飲邪激微故作痞所釋如是亦頗覺穩貼金鑑以數則為虛句為剩文愚謂當並動則為痛句從刪動數之動宜泛講蓋與脈數急者為傳也之急字一例)亦有不因誤下者心下痛按之石硬其證稍重(傷寒十餘日熱結在裡條亦是也其揭大柴胡者以彼證亦有心下急痞硬等與結胸相疑故對待為辨往來寒熱與無大熱相對熱結在裡與水結在胸脅相對但頭汗出是柴胡證所無且舉水結字以明結胸之必自水飲)有自重汗復下者從心下至少腹硬滿而痛不可近此兼胃實其證最重(以上輕重如其來路當互意看不必拘)有自少陽病誤治者(半夏瀉心湯條不特為二證立辨亦示少陽誤下猶有為結胸及痞者又結胸有自太少並病者然似非大陷胸所主)蓋輕重來路俱雖有異其情則一故均用此方以驅除水熱也(成氏謂利藥中此為駃劑信然蓋利藥欲生大承氣主在大黃故後煮之此湯重在甘遂故先煮大黃後內甘遂非彼急而此緩也尤氏有承氣陷胸辨其說新奇不確仍不採入)如大陷胸丸證是其並結稍輕於前證然勢連甚於上者也(項強殊甚其狀似痙但非如剛痙之背反張故云如柔痙狀喻氏曰胸邪緊逼以大陷胸湯下之恐過而不留即以大陷胸丸下之又恐滯而不行故煮而連滓服之然後與邪相當而可施戰勝攻取之略觀方中用大黃芒硝甘遂可謂峻矣乃更加葶藶杏仁以射肺邪而上行其急煮時又倍加白蜜以留戀而潤導之而下行其緩必識此意始得用方之妙按陶氏曰一方寸匕散蜜和得如梧子准十丸為度如彈丸及雞子黃者以十梧子准之唐本注云方寸匕散為丸如梧子得十六丸如彈丸一枚若雞子黃者准四十丸今彈丸同雞子黃此甚不同據此彈丸大正准十六梧子吳氏說實沿李時珍之陋耳又丸字宋代避諱作圓字非有異趣詳開於愚著藥治通義中茲不贅)如小結胸是病不及膈屬最輕證故不假攻下然亦是並結所以猶須陷胸之法也(程氏曰痞證亦有心下硬者但不痛耳)如寒實結胸蓋系太陰之類變此膈間素有寒涎邪氣內陷相化為實或是有膈痛心下硬等證其勢連及於下而陽猶持者故峻利之也(尤氏亦疑小陷胸湯及亦可服七字然猶誤接文蛤散條陶氏曰巴豆打破剝其皮刮去心不爾令人悶)如本有寒分下之作結胸者亦是寒實然陽素虛故不宜利藥也(成氏曰以心下結滿臥則氣壅而愈甚故不能臥而但欲起也據此則豈與支飲倚息同機者乎心下必結錢氏以為梔豉類證愚謂此太陽病兼心下有水者殆桂枝加茯苓朮湯之類證也其誤下作結胸須增損理中丸即胸痹用人參湯之意也)藏結者陰寒上結如結胸狀是也(汪氏以挾食無食辨結胸藏結亦未允尤氏曰胸高而藏下胸陽而藏陰病狀雖同而所處之位則不同是襲汪氏之謬又汪氏謂藏結按之不痛尤氏則以為如結胸狀者謂如結胸之按而痛近是)此亦太陰之類變乃與寒實結胸相似而有異蓋深痼沉著宗氣亦衰故不任攻下要錯惡最極者也(此證僅二條難精其義然既名藏結則其病深重可知且以理推之寒實結胸有痰涎相得藏結則似無痰涎唯是寒結勢逼君主者乎然無明徵姑列於此舌上白胎滑者舌上胎滑者就二者字視之則似藏結有胎不白滑而黃澀者又似有有陽證往來寒熱其人躁者寒凝豈有此等證狀然則二者字當虛講曰難治曰不可攻並謂藏結之難治不可攻不特為舌上白胎滑而言也吳氏削飲食如故時時下利八字蓋飲食如故一句難解俟考太陰病下之而胸下結硬與此相近金匱曰病者萎黃燥而不渴胸中寒實而利不已者亦類證已)如病脅下素有痞是其位稍殊而寒凝則一故同其稱矣 有胸有寒者如瓜蒂散證是也此亦膈中頑涎與邪相實蓋不自誤下者故病勢甚於上以為寸脈微浮(微浮以驗病位曰弦遲曰乍緊曰乍結並徵其實)胸中痞硬(此病人自覺之情)氣衝喉咽等候而不及心下亦不痛(厥陰篇心下滿當作心中滿為是)及其閉甚陽氣阻格以致厥逆即是邪高結甚不得不因而越之此方之所由設也(瓜蒂至苦其能在味吐藥之最峻者也豆之腥臭令人噁心豉之腐臭必泥胸膈俱資助上湧之勢王氏選注之言蓋為當矣吐之一法與汗下鼎峙誠為緊要然本是非六病之正對且宜吐證在本經特三條金匱亦不過瘧黃宿食數者可見其證極少非汗下之所比也)有結在心下而熱實者如十棗湯證是也亦系陽明之類變其病連脅下而水與邪其勢俱猛自非此駃峻豈能直折之者乎(尤氏曰金匱云飲後水流在脅下咳吐引痛謂之懸飲又云病懸飲者十棗湯主之此心下痞硬滿引脅下痛所以知其為懸飲也方氏曰此蓋邪熱伏飲搏滿胸脅與結胸雖涉近似與胃實則大不相同喻氏曰此證與結胸頗同但結胸者邪結於胸其位高此在心下及脅其位卑愚謂結胸與瓜蒂散及此證相似不同臨病之際宜精認體察也按千金錢匕之說本於陶隱居肘後百一方序平旦服諸家無解蓋陰氣未動飲食未進之時藥力易以潰結也本草經曰病在四肢血脈者宜空腹而在旦陶隱居曰毒利藥皆須空腹孫真人曰凡服利湯欲得侵早並宜參商千金干棗湯治腫及支滿澼飲於本方加大黃黃芩甘草蕘花水煮本草圖經曰胡洽治水腫及支飲澼飲加大黃甘草並前五物各一兩棗十枚同煮如法一方又加芒硝湯成下之聖惠治婦人血分四肢浮腫心腹氣滯不思飲食芫花丸於本方加大黃青橘皮細銼以米醋一中盞旋灑藥於銚子內慢火炒令醋盡為末麵糊丸如梧子大食前以溫酒下七丸)有結在心下而冷熱不調者此其人胃氣素弱水液不行而誤治更虛胃冷熱搏以為痞硬者是也(大抵胃素寒者邪陷必化為寒今胃雖弱其寒未甚故猶為此證喻氏解病發於陰而反下之因作痞曰是熱人省文以見意也此與錢氏不同而反似允愜所以成結胸者一句亦似略成痞字而言經中間有此例錢注恐鑿又其云作痞者只指飲邪並結之痞不是該言氣痞錢氏以為三瀉心證者)蓋虛實相半(汪氏有濕熱不調虛實相半語)故病勢頗緩實系少陽之類變如其治法溫涼並行以調停之但其證有別如半夏瀉心湯證是飲盛者也如生薑瀉心湯證是寒勝者也如甘草瀉心湯證是虛勝者也(瀉心湯者非瀉心火之熱瀉心下之痞也此本云岐子說又明理論曰氣結而不散壅而不通為結胸陷胸湯為直達之劑塞而不通否而不分為痞瀉心湯為分解之劑所以謂之瀉心者謂瀉心下之邪也痞與結胸有高下焉云云愚考諸注似半夏證特熱並而生薑甘草二證熱既除然所以成痞者恐不可不因邪熱加之傷寒汗出解之後胃中不和不過言大邪既解此非熱結但以胃氣虛客氣上逆亦是對結胸及大黃黃連證而言非必無些熱觀心煩不得安而可見也如移治雜病痞硬則芩連與參姜俱行其苦唯存瀉痞之用不嫌其清涼也甘草瀉心條曰穀不化金匱水氣篇曰小便不利水穀不化面目手足浮腫即同義也)更有二證相類其一如柴胡桂枝幹薑湯證是也此病涉太少而兼飲結亦冷熱並有者也(此條諸注為津乏解然今驗治飲甚效因考曰微結曰小便不利曰渴俱似水氣之徵不嘔者以水在胸脅而不犯胃之故但頭汗出亦邪氣上壅之候蓋乾薑溫散寒飲牡蠣栝蔞根並逐水飲牡蠣澤瀉散亦有此二味其理一也先兄亦嘗言之仍再揭於此或曰微結字無著落蓋心下微結之省文也)其一如旋覆代赭湯證是也此邪既解而胃弱飲逆者也

血熱瘀血

血熱者邪熱內並以迫血分是也蓋熱之迫血或血失故道擾動外溢或熱氣燔灼血液內爍矣其外溢者有自衄而愈有用麻黃湯衄而解(此條目瞑蓋目眩之義古相通用魏氏曰以陽藥治陽邪所以能致陽氣重劇而作衄也)有衄而猶用麻黃(尤氏曰必欲衄而血不流雖衄而熱不解者乃為合法不然靡有不竭其陰者)皆是屬表者也(鼻衄固表郁之一證不宜隸之兼變中今以其亦系血熱故因敘於此以備後段諸證之參照)有熱壅上焦而吐膿血有熱迫下焦血下而愈有裡熱而衄(周氏曰邪入血分熱甚於經故欲漱水未入於府故不欲咽按陽明篇衄二條與少陰篇便血條聖惠方並擬黃芩湯)有熱陷入里及陰變陽而便血如便膿血(此諸證不下數條而皆無其方前注所擬或不能確臨處之際更須精思焉)皆是屬裡者也更有淋家誤汗而便血有火逆而衄如吐血如清血有少陰誤汗而血自口鼻出亦並屬裡者也其內鑠者有衄家誤汗以增煎熬有素虛誤灸血散脈中(黃氏曰宜助陰生血徹火熱炙甘草湯小柴胡加栝樓實湯按後方可疑)有厥陰誤汗口傷爛赤及熱氣有餘發癰膿皆是營血受傷者也(近今傷寒最多血分熱灼者大抵自素稟陽臟加以液虧或發汗過多迫脅血脈而其證治與膈熱出入必要清潤是在深求經旨而變通之矣)瘀血者血失常度瘀畜下焦是也(說文曰積血也從疒於聲然瘀血之瘀與瘀熱之瘀恐同其義蓋仲景書或有難從說文者如痞痛也之類)蓋邪熱壅鬱血中則相搏為瘀唯其瘀也血即水類故必就下以結少腹焉其證有結日淺而病勢劇者有結日深而病勢慢者治之之法隨而有別矣結日淺而病勢劇者桃核承氣湯證是也此蓋從失汗邪氣內並所致其結未緊故熱未斂而勢殊劇所以此方亟逐利之也(膀胱猶言下焦蓋與胃中有燥屎同例不必深講抵當湯條曰熱在下焦義互相發程氏曰此條不及小便者以有血自下三字也然小腹急結處包有小便自利句愚謂此證血結而非氣滯是所以不用枳樸之破氣而有取於芒硝甘草軟堅緩急也)結日深而病勢慢者抵當湯丸證是也大抵亦自失汗而其結既緊其熱既斂故勢殆慢所以專破潰之但更有輕重是以有湯丸之分矣(六七日表證仍在者蓋以發汗不徹之故耳表證仍在一句內蘊有其外不解者尚未可攻之義宜與桃核承氣條互看脈微而沉所謂沉滯不起之狀非微弱之微楊士瀛曰挾血者脈來乍澀乍數閃灼明滅或沉細而隱伏是也反不結胸義未瑩徐氏曰表邪在脈宜浮而沉脈沉胸宜結而反不結證極可疑乃少腹硬滿小便自利而人反發狂然後知上焦之表證脈相反程氏曰微沉者結胸脈也脈沉而不結胸知邪已入深而直結於下焦血分矣二說稍通姑存之如狂之解柯氏為是此如字與舌上如苔之如字同語例)桃核之血多結於得病之後抵當之血多結於得病之先(山田正珍曰桃核承氣治邪結下焦而血為之不行滯而為瘀者抵當湯丸治素有瘀血而熱邪乘之者陽明篇抵當湯條云本有久瘀血可以見焉徐大椿曰桃核承氣乃治瘀血將結之時抵當乃治瘀血已結之後也按徐說未切)然未可一例而論也(張兼善曰或云桃核承氣及抵當湯證俱系下焦畜血中間雖有輕重未審緣何而致此也此皆發汗未得其宜或當汗不汗或汗遲或脈盛汗微或覆蓋不周而不汗其太陽之邪無從而出故隨經入府結於膀胱按抵當湯條既有表證仍在語而失汗蓄血脈經及陳延之芍藥地黃湯主療既言之巢氏諸家亦屢有其說且驗之病者益知張氏之言不誣矣)要之病雖在下均是屬實乃陽明病之類變也(陽明篇病人無表裡證條明理論有詳說宜參

熱入血室

熱入血室者婦人月事與邪相適熱乘子戶是也有自適來者有自適斷者(曰婦人中風曰婦人傷寒俱是互文見意也)適來者得病之際月事方來者也(婦人傷寒發熱是省惡寒字經水適來下蘊得之七八日字)適斷者未得病前月事已來而得病方斷者也(經水適斷四字當在七八日之上倘七八日之後適斷者則其來必在得病之初是與適來何別志聰說恐未當唯文勢有體不要錯易)適來血不結適斷則結(程氏方氏說可見也)治之之法適來則曰刺期門曰無犯胃氣及上二焦而不示方藥然除小柴胡他無相當也(龐氏刪及二焦三字先宜小柴胡湯可愈可刺期門(可愈當不愈)郭氏曰常氏云隨其實而瀉謂針家當行瀉法也亦可用小柴胡湯又曰上焦中焦營衛所出也如不自愈者服小柴胡湯許氏本事方有治適來證用小柴胡加地黃湯治驗陳氏婦人良方曰無犯胃氣者言不可下也小柴胡湯主之若行湯遲則熱入胃令津燥中焦上焦不榮成血結胸狀須當針期門也並可以徵焉且傷寒發熱條汪氏曰此言汗吐下三法皆不可用也必也與小柴胡湯以和解邪熱斯不調其經而經血調讝語等證可不治而愈錢氏徐大椿說亦同為是蓋病至讝語如見鬼狀未有勿藥自愈者必自愈一句為無犯胃氣及上二焦而發也方氏以為紅汗之類恐不然又或曰二焦之二衍文也犯胃氣言下犯上焦言吐)適斷則雖屬血結而不敢攻之者以僅是血道為邪澀滯非有瘀畜故小柴胡湯以清其熱則結自散也(小柴胡解血熱楊士瀛說為當既拈於廣要中醫學讀書記亦曰血結亦能作寒熱柴胡亦能去血熱不獨和解之謂也)要之此二證俱邪遏血而遂拒胸脅實少陽之類變也更有一證陽明病下血讝語者是也此胃實之熱迫血下奪血室隨空邪隨乘入者其機稍與前證異然亦恐柴胡所宜但胃實輕重所須加察焉

風濕

風濕者太陽病而兼濕邪是也(風非中風之風(蓋總括風寒之詞)得病之初兩邪相合以濕性濡滯故數日之間猶淹留骨節而其衛虛其寒亦甚(八九日三字當與風濕相搏句易位看傷寒五六日中風及婦人中風七八日云云經水適斷者俱同例也)治宜溫發而證有輕重故設桂枝附子甘草附子二湯(桂枝附子湯證舉不嘔不渴者蓋以既經數日人疑其邪陷然病猶在表故揭此二候以為里無邪之徵矣甘草附子湯證短氣前注為邪在胸膈者非是金匱歷節亦有此證俱是表被邪遏裡氣不暢所致也)如里素有熱者有去桂加朮之法(去桂加朮之義尤氏解稍妥與金匱注同故不拈出舒氏欲改大便堅為大便溏誤也蓋里有濕者大便滑泄小便不利此其常也今大便堅小便自利者知是濕唯在表而里素有熱因去桂不用然既無桂則殊少外散之能故易之以術方後曰附子術並走皮內則此方之術是為發表濕而不為燥脾明矣仲景之時術無蒼白之分未知其所用為何然在今世則二術隨宜為妙如此方及甘草附子湯並用蒼朮正見其效施氏績易簡方所辨甚精今拈於下夫去濕以術為主古方及本經止言術未嘗有蒼白之分自陶隱居言術有兩種後人以白者難得故貴而用之殊不知白朮肉厚而味甘甘入脾能緩而養氣凡養氣調中則相宜耳蒼朮肉薄而味辛烈辛烈走氣而發外凡於治風去濕則相宜耳又中西惟忠亦論此方之術取之發表文冗不錄方後法當加桂以下五十二字金匱所無)風濕之病不止是證其詳在雜病論中此唯存梗概耳(再詳此二條證俱濕病之屬表虛寒者蓋與少陰直中其情相似而其機則不同

濕熱寒濕

濕熱者水濕內瘀熱氣熏蒸相郁發黃是也此猶陽明病唯有燥濕之分(瘀熱唯於發黃及蓄血稱之錢說可信徐氏亦曰凡言瘀字有挾濕之義焉考瘀系淤字從疒說文曰澱滓濁泥從水於聲)蓋其人州都不通內畜水濕而得病之後胃熱相釀以為重濁殆如淤泥之黏濘是所以郁甚成黃故以茵陳蒿湯逐除濕熱也(茵陳蒿湯條其一不言腹滿不大便者省文也蓋茵陳為清熱中之燥藥故的解濕熱又此湯用後大便必利胃熱能散則濕自小便去故如皂角汁狀以濕即水類也水一斗二升煮至三升殊覺過濃二升二字無者為勝)更有二證其一前證而未內實者單清涼之梔子檗皮湯證是也(全嬰方論蘗皮湯治小兒衄血至一二勝悶絕即本方)其一濕熱外迫者專發散之麻黃連軺赤小豆湯證是也(先教諭弟子西仲潛曰此二條證方互錯瘀熱在裡理不宜發表必是梔檗湯證身黃髮熱即為表候殆即赤小豆湯證此前人所未言殊似有理云岐子以此三湯配三陽亦足互徵先友伊澤信恬曰連軺即連翹本草經所載之物而非其根也千金及翼並作連翹爾雅異翹郭璞注一名連苕皆可取證且詩陳風邛有旨苕陸璣疏苕饒也幽州人謂之翹饒漢書禮樂志兼云招給祠南郊顏師古注讀與翹同文選吳都賦翹關扛鼎李善注列子曰孔子勁能招國門之關而不肯以力聞據此實一聲也此說為核又金鑑曰無梓皮以茵陳代之愚意不如李中梓之以桑白皮代之)寒濕者其人素胃寒有濕邪氣相郁為黃如谷癉及寒濕在裡證是也此太陰病之類變而寒亦發黃者猶是郁黷所致也(此證後世名為陰黃韓祗和方說殊詳

卷五

述霍亂

(霍亂編在本經未審意義汪氏以為雜病論所錯或曰厥陰篇有吐利諸條後人以霍亂亦有吐利仍摭於雜病中以附其後正與痙濕暍俱有表證故揭在太陽之前同其例但彼則金匱具載此則金匱不錄故令人無知其為雜病論之遺者且脈經敘霍亂轉筋在百合狐惑後中風歷節前外臺引本篇曰出第十七卷中並可徵也此說似是

霍亂者內有所傷外有所感揮霍之間便致撩亂是也(霍亂所因巢源千金其說明核蓋本諸肘後要之內無飲食宿滯何以有腹痛吐瀉外無邪氣感觸何以有揮霍撩亂可知外內相搏而癸矣其病大抵夏秋為多而或因傷暑或因失覆受冷然春溫冬寒亦間有之蓋其邪雖不一唯飲食傷則均所不免云伊澤信恬曰易說穀雨氣當至不至則多霍亂春秋考異郵襄公朝荊士卒度歲愁悲失時泥雨暑濕多霍亂之病(並太平御覽引)漢書嚴助傳夏月暑時歐泄霍亂之病相隨屬也此霍亂之名見古書者亦可以資霍亂所因之考證焉)其證內而清濁相干心腹攪刺上吐下瀉(靈樞經脈篇足太陰之別名曰公孫云云厥氣上逆則霍亂又五亂篇清氣在陰濁氣在陽營氣順脈衛氣逆行清濁相干云云亂於腸胃則為霍亂王肯堂曰巢氏乃因此一條霍亂必有腹痛經不言者蓋省文也)外而邪正相搏發熱頭痛身疼惡寒(成氏以此諸證為霍亂兼傷寒非是尤氏注又利止復更發熱曰迨利止里和則邪氣復還之表而為發熱今人吐利之後往往發熱煩渴者是也)施治之法以里為急即先溫其里之例也其病輕者有熱多寒多之分俱以去胃濕為要而有五苓理中之別(寒熱分關亦在其人胃氣強弱然不比傷寒寒熱之異俱是中焦清濁相干者故治方不敢在清涼溫補上而分唯以去胃濕為第一義縱其邪熱相得而欲飲水者亦不過分清水穀以為之治而已蓋用五苓散使水從膀胱去則清濁自分吐瀉自止而邪亦從解矣如其胃虛寒則理中丸以散寒溫胃則寒濕去而中焦和矣徐大椿所謂五苓所以分其清濁理中所以壯陽者深得其理神農本草經疏曰術能燥濕濕去則脾健故曰補也寧知脾虛而無濕邪者用之反致燥竭脾家津液是損脾陰也何補之足云亦篇論也又簡易方理中丸下曰其圓者得蜜而潤入脾為快溫補為宜若以盪滌寒邪祛逐冷積則湯為捷且免蜜之殢脾也理中丸為丸如雞子黃許大考本草序例陶氏以為準十梧子唐本草以為準四十梧子詳錄於大陷胸丸下按外臺引仲景論云霍亂臍上築者腎氣動也先療氣理中湯去朮加桂凡方加朮者以內虛也加桂者恐作奔豚也理中湯方人參二兩余並三兩煮服加減法文有少異今不具錄次有一條及附子粳米湯方並系本經所佚又霍亂臍上築者以吐多故也若吐多者理中湯主之方如前法加減霍亂四逆吐少嘔多者附子粳米湯主之附子一枚去皮破六片半夏半升完用甘草一兩大棗十枚粳米半升上五味切以水八升煮米熟去滓溫服一升日三小品千金同出第十七卷中一方有乾薑一兩今詳千金有乾薑仲景方無)其重者陽乏寒盛則更次第療之猶少陰之例一以回陽為主如四逆湯(此條發熱恐亦虛陽外越之熱又轉筋一證經不言者豈以四肢拘急即蘊其義乎)通脈四逆湯(通脈字今補此條小便複利與厥陰篇嘔而脈弱小便複利其機相同)及加豬膽湯(錫駒注本於志聰志聰注及錫駒明礬說並系高世栻言)四逆加人參湯(此證較之通脈四逆殆乎寒輕於彼而液燥則稍加者矣尤氏曰此條本非霍亂證仲景以為霍亂之後多有裡虛不足而當溫養者故特隸於此歟此說誤矣)是也其里和而表未和者用桂枝湯即乃攻其表之例也(尤氏曰曰消息曰小和之者以吐利之餘裡氣已傷故必消息其可汗而後汗之亦不可大汗而可小和之也消息字醫賸有說又枚乘七發從容猗靡消息陽陰又古本玉篇消字下曰周易尚消息盈虛天行也野王案消息猶斟酌也霍亂證治實不外乎此數端唯許仁則乾霍亂論能發仲景未言之秘故明理論既表而出之

述差後勞復

(陰陽易一證無義可述仍不贅

差後勞復者大邪既解陰陽未諧早有勞動餘熱復集是也(此本於巢源)熱必自內發故枳實梔子湯為其對治(此條不舉其證想心煩不眠等為所必有也徐大椿曰勞復因病後氣虛邪氣又結於上焦其症不一故不著其病形惟散其上焦之邪足矣後人以峻補之劑治勞復則病變百出矣此說與汪氏同而似得當蓋此方屬梔子厚朴湯之類則亦不外乎清膈利滯也如成氏以為吐劑錢氏以為發汗周氏以為食復之治皆似未然方後覆令微似汗五字可疑或是因有發汗用豉者而誤附之也說文漿酢漿也從水將省聲本草玉石部下品新補云漿水味甘酸微溫無毒又云粟米新熟白花者佳煎令醋止嘔噦朱氏本草衍義補遺曰漿水味甘酸而性涼善走化滯物解消煩渴又張氏本經逢原曰以水空煎候熟極煮藥名清漿水取其下趨不至上湧也)如小柴胡湯亦其正治也(此與上方證病位不同然其熱自內發則一也)如脈浮者病後新感也如脈沉實者熱實於胃也(此證恐不必食後蓋勞復亦有為胃實者且巢源傷寒勞復候曰其脈緊者宜下之是與原注所云相合又可下篇曰傷寒後脈沉沉者內實也下之解宜大柴胡湯並可證焉)如竹葉石膏湯證胃液不復虛熱上逆者也(此條成氏謂津液不足而虛羸餘熱未盡熱則傷氣故少氣氣逆欲吐諸家概從之然愚竊疑虛羸少氣氣逆欲吐似無些熱何以主以清涼又疑玉函所載勞復發熱者麥門冬湯主之亦似證方不協因以為恐是兩條其方互錯此條虛羸少氣諸證蓋麥門冬湯所主即與金匱大逆上氣咽喉不利止逆下氣相類彼所謂勞復發熱者卻是竹葉石膏湯證然實系臆揣姑錄俟識者外臺古今錄驗解五蒸湯於本方去半夏麥門冬加茯苓葛根乾地黃知母黃芩)如枳梔之加大黃蓋所謂食復也(熱論曰病熱少愈食肉則復多食則遺此葛巢諸家所本醫心方引經心方云胡粉十二棋博棋者大小方寸是也)如牡蠣澤瀉散證輸化不職水氣外盜者也(成氏曰金匱要略云腰以下腫當利小便與牡蠣澤瀉散利小便而散水也按此方栝樓根蓋取之淡滲不取其生津金匱治小便不利者有水氣用栝蔞瞿麥丸可以相證而本草則曰止小便利未審何謂)如理中丸證胃虛而上焦有飲者也(胸上諸注多作胃上然他無此稱愚意喜唾不了了是胸上有寒所致而胸寒必生於胃寒故用理中溫胃以達上焦也膈上有寒飲用四逆金匱肺中冷多涎唾用甘草乾薑湯並是一理金匱又曰上焦有寒其口多涎又曰色黃者胸上有寒)此二證者蓋不過以其系病後隸之實不必勞復也病邪解除既至勿藥則唯任調養醫之能事於是畢矣是故結以損谷則愈亦所以例百病也矣

(附)答問

傷寒既為外感總稱則後世謂仲景專為冬時正傷寒立言者其謬不待辨而知但其以為外感總稱前人更有此說否審子和意蓋原之叔和謂溫熱瘧痢等疾皆因冬傷於寒重感時氣故以傷寒該之恐難取信且仲景所以命書者果總括風寒溫疫至暑濕瘧痢等之詞乎或又言仲景略於溫疫不知實然邪成氏注傷寒例凡傷寒之病多從風寒得之凡中風與傷寒為病自古通謂之傷寒又劉河間傷寒直格曰寒邪為害至大故一切內外所傷俱為受汗之熱病者通謂之傷寒也此二說者稍為近張景岳之言亦同之然要未為明鬯是以輯義不復繁引也如夫所謂外感總稱者亦豈總括諸般外邪之云乎蓋本經者擴而充之猶足以療內傷諸疾而況於外感誠莫不該盡其理焉然立論之本旨則仍不過風寒二邪與時氣瘟疫也何者暑之傷氣濕之流關節及痎瘧滯利之類並各有定證而藥亦各異其宜惟病之變化百端狀態不一者莫風寒如焉如時氣溫疫本自為一種病有晉唐諸家之言可徵矣但其證雖邪焰或勝乎其病情固與風寒不殊則治法無須別設處分觀仲景以暑濕等疾揭之雜病中而時氣溫疫不更立標目其意可見也唯邪氣必因人而化不得在風寒時氣溫疫上區別其證候故仲景所云中風傷寒溫病等僅是假其名以形容其病機者而述作本旨仍非概風寒時氣溫疫稱之為傷寒而何也倘參以難經傷寒有幾之語則其義更燦然矣後世如吳又可雖巧為炫張而要其歸則實不能出仲景藩籬之外但是踵事加精則有之矣謂仲景略於溫疫奚可乎(難經分為五證傷寒例論傷寒時行之異巢源立傷寒時氣熱病溫病疫癘五類外臺立傷寒天行溫病三門今熟審諸家風寒時氣溫疫庶幾概之矣

冒頭者每章之發題而所繫匪輕閔氏曰有以傷寒二字冠之者如傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳之類兼中風而言者也以傷寒為病多從風寒得之故或中風或傷寒總以傷寒稱也其中專稱傷寒不兼中風者如傷寒脈浮不發汗因致衄者麻黃湯主之之類是也有中風傷寒之外如濕病風濕之類亦在論中者以明不可混稱傷寒也有但稱病人但稱病稱厥稱嘔稱下利等證不明言傷寒中風雜病者大概言之也此說似得窾要然更有但冒太陽病者有表虛而冒傷寒者有表實而冒中風者其文法所以不一者未審其義冒頭不過喚此起彼之辭或寓脈證於此或示來路於此固不能有定例矣蓋識病之要在立其名而施治之要在就脈證求病就脈證求病則自然情狀發露左右逢原其名亦可從而定倘徒事立名充病則遂不免執吾成見以律萬變焉是故如各篇提綱及太陽分風寒之類此所以揭名示病也題以傷寒而或專稱或兼稱題以太陽病而或言表虛或言表實或虛實該言表實冒中風表虛冒傷寒此皆互文見意所以使人就脈證求病而圓機之妙自此而生焉再如陽明厥陰之多冒傷寒者以其來不一而大概言之之義如陽明病稱姑假為起語而施之類證者亦多有之並是屬變例他云病云病人云某家云發汗吐下後之類諸不冒病名者皆隨宜構文者耳讀者以冒頭與全章參互思索之勿為過鑿則庶得經意矣

諸家註釋逐條更易輯義既闢其非然則叔和之撰次果為得仲景之旨否且其敘次何如取義仲景舊本雖隋唐間人猶不能睹而生乎千百年之後欲議撰次之得失不亦傎乎然姑依文義考之仲景之意唯是就脈證而示病始非有渺深難測之趣叔和之撰次大約以事類相從亦欲使人易知辨證措治之方則雖非悉仲景之舊亦匪有大異同譬之周易費氏以來割彖象文言列之各卦之下雖非尼山之真亦無悖於道矣今推事類相從之例以論撰次之意及中間或似後人所錯者具列如下太陽上篇則首章至第十二章以太陽綱領與寒熱大要錯綜為次(第八章玉函以來冠之篇首然既以太陽病為篇則以其提綱為始於理相協)第十三章至末章皆系表虛一類而第二十七章承上以示大汗後更有一證中篇則首章至第十一章系表實一類第十二章至第二十八章申明發表余義此以下至篇末俱為太陽傳變諸候更析其類則第二十九章第三十章是汗吐下後自愈者第三十一二兩章是下後發汗之逆第三十三章至第四十一章系發汗及吐下後虛證而結以胃實(宗印曰本經凡論虛證後結實證一條論正氣後列邪氣一節此造論之章法按此說亦未必然)第四十二章至第四十五章即五苓散證第四十六章(未持脈時師令咳)其義前後不屬恐前汗後虛證中錯文也第四十七章承前欲飲水證第四十八章承前水逆以示有胃虛之吐第四十九章至第五十四章乃梔豉諸證第五十五章(真武湯)亦似當在前汗後虛證中第五十六章至第六十二章為禁汗之戒第六十三章至第六十七章言病兼表裡者第六十八章據玉函等知上篇之錯第六十九章至第八十二章系柴胡一類而第七十七章承第七十四章第八十章其證與上條相似仍供對看第八十一章(桃核承氣湯)疑後段瘀血中所錯似當在抵當湯條前第八十三四兩章論縱橫第八十五章至第九十五章系火逆一類第九十六章至第九十九章敘誤吐與嘔吐之證第一百章至第一百二章系瘀血一類末章則承上證示小便利不啻瘀血也下篇亦皆屬太陽所變數證首章至第三章辨結胸與藏結與痞之異第四章至第十五章繫結胸一類而第十四章(文蛤散)疑中篇五苓散證中所錯也第十六章太少並病第十七八九三章熱入血室第二十章至二十二章太少並病蓋十六章至此因有如結胸狀心下結胸脅滿等證而連類及之也第二十三章至第四十一章皆系痞硬而第三十六章(麻杏甘石湯)疑為錯出或以次條論下後而連及乎第四十二章至四十四章白虎加人參湯證第四十五六兩章太少合併第四十七章其上章證是外內擾動故承以上熱下冷第四十八九兩章風濕相搏第五十章(白虎湯)恐宜移在前項加人參湯之類第五十一章是素虛證末章即申前章之義蓋太陽三篇每類必具數條故有端緒可尋其他則大抵各章殊類不易區畫如陽明篇尤覺淆糅闕所不知可也少陽太陰不過寥寥數章少陰亦有難類從然斯三篇約略可思而得矣厥陰則正證與厥利嘔噦界限截然不待辨而後知也如夫各篇中此類接彼彼類承此之意則雖或有可推明者而亦何如六十四卦之有序哉愚亦不欲妄為牽強且待有識論定爾

林億等序稱合三百九十七法未知其指此實無謂之言故王氏溯洄集反復糾辨殊為確核而後人更有為說者竟不免附湊如周自閒據趙氏翻雕宋本以駁王氏(見吳醫匯講)今考宋本每篇之首注共幾法者通計得三百八十七法是王氏所以發疑而周氏檢考不密復吹其燼可哂甚矣

經中脈位多系泛稱而間有指某部者有稱以陰陽者其義何如本經脈位實本於十八難以寸口關上尺中配之三焦而更以寸口候表與衛尺中候里與營趺陽亦候胃少陰見辨脈及金匱而亦候下焦大抵病邪瀰漫者各部同狀是以多從泛稱病在一處者脈隨而變是以或直指其部然亦有互文見意處此則在讀者活看已陰陽之名其以為尺寸者恐未可為誤蓋二難以尺寸為陰陽辨脈第三章亦以陽脈陰脈為寸尺又曰寸口關上尺中三處大小浮沉遲數同等雖有寒熱不解者此脈陰陽為和平千金翼方亦曰寸口關上為陽尺中為陰皆可以見矣其以為浮沉者亦理然也然至陰陽俱浮竟覺不通則俱未為確實宜附之闕如可也要其所候唯是不過表裡氣血之分而已

經中脈狀其名凡幾而子且言有常變常變之義所未前聞脈名凡二十有六雲浮云沉云數云遲云緩云緊云弦云長云滑云澀云大云洪云芤雲實云小云細云微云弱云虛云短云促云疾云結云代云停云厥是也停與厥義不晰動數之動與數急之急俱言其勢非形狀之謂也所謂常變者一脈各有常與變也假如病在表而熱外盛必見浮脈豈非浮脈之常乎更有裡熱外熏(白虎證及陽明太陰傷寒脈浮緩)有邪結上焦(結胸及瓜蒂散證)有血分灼熱(陽明抵當證)有虛寒陽越(四逆證)皆令脈浮豈非浮脈之變乎如沉為里為寒然亦為肌表寒壅(麻附辛湯證)為裡熱結實(陽明脈沉為在裡)數為熱盛然亦為胃冷客熱(病人脈數)為虛寒陽跼(少陰病脈細沉數)遲為寒為虛然亦為熱結(結胸及大承氣證)弦為寒(見金匱)然亦為熱盛(本經皆然)之類皆其義也其一脈所以有數候者在所兼與其位而神之有無固宜意知焉如夫緊之通寒熱表裡而為病實滑之通水燥食屎而為熱盛澀之通為血滯洪之通為邪擾之類皆其一定者也如大有實大有虛大細有微細有緊細之類最須分看蓋脈理玄深貴知其要若柯氏以體用為辨其言雖精猶未襯切學者熟繹經旨參以先人所著脈學輯要則必有思過半者矣

韓祗和曰治傷寒病以脈為先證為後朱奉議曰傷寒看外證為多未診先問最為有準二說適相反今觀經文大抵詳證而略脈是仲景重證而不重脈也治傷寒須脈證互參無所偏重經之略脈者多系省文況脈之為類固不如證之繁更有舍脈從證者如傷寒脈浮緩而用大青龍是也有舍證從脈者如身體疼痛而用四逆是也要之病之虛實邪之進退及生死之訣皆靡不於脈而驗則韓氏之言恐不與經錯也

本經於三陽甚詳而三陰殆略呂元膺以為有缺文豈其然乎火動水靜本是定理故三陽傳變多而三陰傳變少況三陰其位相同乎杜清碧曰陽熱之證變態不一三法一差死生反掌非比陰寒之邪不復傳變有一定之治王安道曰若以藥誤治而成變證則惟太陽為多縱使三陰證亦或有寒藥誤治而變寒者然豈應如是之眾乎然則經之略於三陰亦何足怪且陰證之理豈有外於彼三篇乎元膺之言吾不信也

中風之名經中頗多皆可一例否名同而義異此經之例中風在太陽則與寒對言為表虛之目在陽明亦與寒對言則為裡熱之義稱陽明中風則為裡熱兼表者在少陽則為其熱殊劇者在三陰則為陽復於表者其義各異倘欲實講風字解為一義乎則必不免牽強如金匱亦為半身不遂為五藏受邪為發狂是可以互證耳

仲景方藥其類有幾湯散丸之別其理如何云汗云清云下云溫此為正證之治太陽之於桂麻少陽之於柴胡陽明之於白虎承氣三陰之於姜附諸湯是也云吐云消云補云澀此為兼變之治膈痰之於吐停水之於消虛之於補脫之於澀是也汗清下溫兼變亦施而吐消補澀正證所不須且此八法中細目頗多不可不審湯散丸則藥病各有所宜此其所以有別蓋方劑諸義愚著藥治通義詳論之云

古方權量諸說紛糺准之今制孰能為當吾友小島學古(尚質)嘗從事於此撰為一書仲景之一銖當今之一釐四毫五絲一兩當今之三分四釐八毫一斤當今之五錢五分六釐八毫一斗今量之一升一合零一撮強升合皆從此酌量凡藥稱幾升者皆繫於藥昇平之非通用之升也(但粳米不在此例藥升見本草序例)其說皆確有根據以足為定論矣如分之名愚謂是裁分之分非六銖之分至其詳說並拈於藥治通義中今不復贅

刺灸之法聞有補瀉仲景所施亦復然否用針補瀉詳見靈樞然仲景之針唯是瀉而已所謂隨其實而取之者言隨實之微甚而瀉有輕重也灸艾大率在回陽補虛然針處核起之灸殆屬瀉者也孫真人灸腳氣稱以泄風氣或是一輒虞恆德醫學或問之言宜並考焉

桂枝湯方其病不重者猶曰又不汗後服小促其間半日許令三服盡而至病重者則反曰一日一夜周時觀之服一劑盡病證猶在者更作服是病之輕重藥之多少似有所錯義不可解此非錯傷寒例甚明凡發汗溫服方藥雖言日三服若病劇不解當促其間可半日中盡三服若與病相阻(句)即便有所覺病重者(句)一日一夜當晬時觀之是也此言其人中必有奸而藥與之相格因致煩郁使其覺病勢加重者須從容施劑以就其安也楊仁齋曰病人有挾宿恙如痰飲症癖之類又隔汗而不能出即是已所謂服桂枝湯反煩不解先刺風池風府者殆此類也蓋不止桂枝一證往往有如此者切須熟察勿雜藥亂投之弊矣褚氏遺書曰當驗之藥未驗切戒亟投亦此之謂乎(金匱耆芍桂酒湯方後曰若心煩不止者以苦酒阻故也蓋與病相阻之阻與此阻字同義

五辛之名無出於輯義所引之外者荊楚歲時記有五辛盤之稱而不著其品本草菜部韭條引食醫心鏡云正月之節食五辛以闢癘氣如他諸書所載皆道家之五辛與佛家之五辛已山田正珍曰玉函經千金翼無禁生冷云云十五字知是後人所加其言卓矣

火逆驚狂煩躁俱用桂枝豈是發表抑且不擬火熱乎嘗聞之庭訓傷風誤灸煩熱及湯潑火燒救逆湯甚驗湯火傷重者必下利即陽虛所致亦久服之而愈切不可用清涼之劑今推此意則火熱熏灼遽用寒藥冰炭相激必致煩擾猶湯火傷之禁水洗暍死之不可使得冷矣桂之為品雖辛不燥雖溫不僭是以能使火邪之內犯者誘之外越殆所謂從治也蜀漆之治火逆正如茵陳之於黃黃耆之於濕徐大椿所謂藥有專長者乎

吳茱萸湯條子以為所謂屬陽明者唯是指中焦之詞而其實即寒實證然則云得湯反劇者屬上焦也者其義果何汪氏以為膈寒然膈寒必來自胃寒而此方所主如干嘔吐涎沫與嘔而胸滿何不謂之膈寒魏氏以為上熱下冷者豈不優乎詳玩語氣魏氏亦失太巧以愚觀之此指少陽之嘔而言也上焦蓋胸脅之互辭耳陽明病脅下硬滿不大便而嘔舌上白胎者可與小柴胡湯上焦得通津液得下云云成氏曰上焦得通則嘔止可以徵焉上熱之嘔倘施溫藥兩陽相激格拒不納所以得湯反劇蓋此條更舉相反之證以示嘔有上下寒熱之別要不過設法備變而已赤石脂禹餘糧湯曰復不止者當利其小便金匱甘草乾薑湯曰若服湯已渴者屬消渴均一例也大抵鹵莽之弊生於略近仲景之慮周是以於平淺易知處往往反復致辨以為不可輕忽之戒故言外生意求之過鑿則去經旨遠矣(樓氏曰得湯反劇者火也當用生薑黃連治之似魏氏所本又前輩有謂為小柴胡證者然取徵不確

子既言邪有風寒時氣溫疫而又言病之陰陽因人而化其理奈何請審論之蓋風寒雖天之常氣人如體虛必被感觸況時令不正最易為害倘有非常之異氣則眾人同病此愚之所以約為三等也然如叔和實講節氣以立類目亦似迂拘難信前輩駁之盡矣至天行溫疫則其行也每每異證孫真人謂為天地變化之一氣造化必然之理而吳氏雜氣論殆發其秘焉蓋其為氣猖狂厲烈人偶感之則氣血沸亂從而相化猶蟹膏投漆漆化為水皂角入灶突煙煤堅所以眾人之疾大略相似也且不啻溫疫如時氣病雖未敢一定以今驗之二十年前人病多陰比歲以來患者多陽豈是天地間風氣有時變遷或自陰勝或自陽勝而人之體氣必隨應和有所偏勝故其得病亦自相搏仍以致然耶地之南北其病有等理則一也然則病皆無不因邪而變而今以人論者何也寧實求之不敢虛求也夫溫疫之有劇易緩急謂之邪有輕重猶可然更不能無虛實之分況至風寒時氣則最多寒熱之更變邪豈有此等伎倆乎邪雖輕其人弱者病難治邪雖重其人強者病易治是足以知病之必因人而化矣且邪之為物無象可睹假令鑿鑿以究其理要不免揣摩猜度而施治之際果有何益譬猶涔熯然求其所以然之故於茫昧之間遂無補於凶荒也是以醫病之法就其脈證而認得寒熱表裡虛實之真則左右逢原病無遁情固不拘風寒時氣溫疫之辨也寒熱表裡虛實之所以有分必因其人體氣之如何譬猶田疇之有涔熯歟高者旱下者水必然之數也故治田者因其高下以為之防足矣豈何須彼不急之察哉然則病以人而論是求本也是實學也仲景未嘗就邪分病而一以傷寒括之意其在於此乎

子以病情釋陰陽然藏府經絡經有其文則從前注家之說詎可廢乎藏府經絡仲景豈敢屏卻唯全經大旨在於彼不在於此爾蓋仲景假之內經以為標識而各自有義矣陰陽者數之可千推之可萬故內經以分表裡而仲景則為寒熱之名如太陽在內經則為邪初傷表者故仲景假之亦以為表熱之名少陽為表之最深者故假之以為半表半裡之名陽明為胃經故假之以為裡熱之名太陰為脾經故以為裡寒之名少陰腎經為陰中之陰而腎主液故以為虛寒而液脫之名厥陰為陰之所盡物極則變故以為寒熱相錯之名顧其意義如是而已如曰陽明居中主土也曰以脾家實腐穢當去故也曰以下焦虛有寒不能制水之類亦是不過姑假其名以示病位病情也至經絡之說則如曰太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也曰太陽病過經曰到經不解曰以太陽隨經瘀熱在裡故也之類不出僅僅數章則明自為一義矣亦活看之可也注家或堅執其文又憑諸證中間有與經絡合者遂律全經以經絡藏府之義焉雖然倘一以經絡讀之乎其義往往窒而不通如每病必分經腑之類則尤失之支離牽強矣唯以病情讀之無所之而不通而其與經絡合者亦無庸煩說迎刃而解假令如頭項強痛之邪熱在表勢必上浮使然余可隅反也且如陽明太陰之治但涼溫之差而無脾胃之分少陰專任溫中而不專滋腎是可見其不必要分各藏各府也此經文之所以不皆主張藏府經絡也抑又由此而推知內經之以經絡仲景之以病情其理一如王程二氏之言焉故今自提綱至勞復一以病情貫之徵之經文既無前後之牴牾驗之事為亦莫切近乎此是愚所以立此說而實本諸庭聞云爾

傷寒論述義補

是書刊布有年頃又得數解因錄於下以示子弟辛亥清明日(元堅)孫真人演風論之義辨表虛表實之分在病者之素稟其言雖發諸風而發亦足以該疾病之常理學者宜參考

其藏有寒下焦虛有寒此太陰少陰分別處藏字與藏寒蛔上入膈之藏同義少陰而云下焦虛則太陰之不下焦虛可知矣腎者胃之關也今下焦有權故胃陽亦有攝而津液能持此寒氣之所以得內實也少陰則下焦虛衰故胃陽不攝而津液下脫此寒氣之所以不得內實也然則寒實寒虛之所以有分者正在其人腎氣之強弱也雖然少陰病固必並其中焦而虛觀諸其諸證與其方藥而可見矣且下元之虛非可遽復唯其溫中散寒以能達下焦此所以不用補腎之劑而特有取於四逆也前述於成氏太陰少陰分中焦下焦之說以為恐誤又不謂少陰病為兼下虛者俱由研理之未密已

下利腹脹滿身體疼痛此太陰兼太陽者其里證重故先里後表太陰篇桂枝湯條其里證輕故先表后里宜相對看

證治要訣論太陰病曰腹滿而痛當得通壅宜桂枝湯加芍藥復庵此言先獲我心

苦酒湯半夏如棗核十四枚十字疑大字訛成本玉函核下有大字此可以徵然彼亦剩十字也蓋僅是一雞子殼須用四枚適協其量

厥陰篇第七條倘用前述或說則食以索餅不發熱者調治經曰厥利俱止者誠不待言後日脈之其熱績在者其利止亦可知也又後日成本玉函作後三日然則並旦日為四日而熱多厥一日仍知其非

厥陰篇不結胸腹濡軒村寧熙曰照前病者手足厥冷條當作滿字之誤也果是腹濡則其不可下誠不俟言此證使人疑誤處正在虛燥腹滿所以致禁也此說覺當

三陽合病遺溺似非白虎證所有此二字疑當在發汗則讝語下風溫被下則直視失溲其汗下雖殊為上盛下虛則一也

風濕相搏二條俱系表虛寒證雖濕邪淹滯猶與少陰直中同情而其三方亦即麻黃附子二湯及附子湯之例耳

揚雄方言水中可居為洲三輔謂之淤郭璞曰音血瘀此古人以音載義者可以徵瘀之為淤矣

外臺所引經文異同或有輯義所未採者今照宋本略揭數端 白虎加人參湯人參二兩(按經文趙開美本於太陽上篇則三兩於下篇則二兩)粳米一升注曰玉函經用糯米(按今本玉函用粳米)又引千金翼亦作一升(按今本翼方佚此方) 文蛤散條病在陽作病在太陽 柴胡桂枝幹薑湯條微結無微字黃芩二兩 半夏瀉心湯條止卻發熱汗出而解別出論傷寒日數病源中蓋自為一條也

余嘗撰釋瘟一篇雖非經義姑附之以備參考瘟疫之瘟與溫病之溫其義不同何以言之疫之行也不論四時而其證每異何必冬傷於寒而春病者與發熱而渴不惡寒者乎考瘟之為名猶疫也肘後方曰其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注名為溫病又曰道術符刻言五溫而所謂闢溫諸方亦闢疫之謂也楊玄操注五十八難曰溫病則是疫癘之病非為春病也(此說於經義則乖)集韻曰烏昆切疫也據此則瘟之為疫其徵甚確而天行多熱許仁則既有其言此疫之所以亦名為溫也瘟疫重言猶疫癘重言之例耳六韜云故人主好重賦斂大宮室多遊臺則民多病溫(此文今本所逸群書治要引之茲從孫同元輯本錄後漢書五行志注亦有此語作瘟)論衡命義篇曰饑饉之風餓者滿道溫氣疫癘千戶滅門又治期篇曰人之瘟病而死也先有凶色見於面部並可以徵瘟之為疫但瘟本作溫其從疒者蓋後人所改寫已又傷寒例所謂更遇溫氣變為溫疫者即對寒疫而言亦是一種病也要之溫之名義不一亦猶傷寒之有謂寒氣所中者有謂邪氣表實者有謂外邪總稱者之類學者不知牽混為言者誤矣(蔡邕獨斷有瘟鬼文然抱經堂校本為瘧鬼訛論衡訂鬼篇亦作瘧鬼又廣雅有殟字蓋瘟之異構

我𠂔庭先生向著傷寒論述義既已大播於世頃又有所發明更譔補義將附以行(熙)庸劣又復何言先生常誨(熙)輩曰讀醫經與他書異若讀是經當虛心平氣就其至平至易處研性命之理使文義與治術如吻合而符契也然為之有本必也博徵諸載籍多驗諸疾病之實會萃諸本經優柔厭飫浸潤涵泳真積力久始足以應變無窮焉此之謂善讀者矣世或有穿鑿拘泥固執偏見者有膚淺浮疏而無心得者有徒騖論辨而不察證治之要者有專拘字訓而不究微意之所在者此皆不善讀之過也世又有一種固陋之弊其人本無學識徒臆測懸揣以為得經旨倘有不合己意者概謂之後人攙入肆然刪改之此直夏蟲疑冰越犬吠雪之類耳蓋據經以察病者此其常矩亦有由驗病而悟於經義者此理不可不察焉又曰讀書之法務遵古人古人之言既妥矣固無須贅說而亦且鬥博誇多更生意見左傅右會渫渫眩矅謂之無用之辨吾不取也又曰凡讀醫經遇訓義有確據則舉其一二而足矣不必取於繁冗也又曰訓詁雖似精而其義不切於治者未可也訓詁雖得或不精而施之於術必有實效者乃為得經意已乃立說者非通貫全經則不可謂之盡理蘊非該盡萬理則不可謂之得經意矧乃欲以變律常及拘於常而不通變者皆不善讀之過也此數言者其皆講醫經之寶筏與讀先生之書者先了知此理庶乎其可矣蓋先生蚤承家學最湛思於此經凡義理之聚訟難決及治術之同異得失必徵之古人驗之病者考據精確剖析明白無一毫張門戶之私無一言不益於實際其闢從前之未逮而發張子之微意者奚俟(熙)輩之讚揚(熙)也門下瑣材進不能恢其道以裨於世退未能淑其教以仁於人仍不揣檮昧特揭其所聞以書於其後亦庶幾學者有所向方云嘉永四年辛亥六月筑前日葉元熙謹識