張氏醫通
- 作者
- 張璐
- 朝代
- 清
- 年份
- 公元1695年(清·康熙三十四年)
- 底本
- 清康熙寳翰樓本(香港中文大學圖書館掃描本)
自序
齊一變至於魯。魯一變至於道。道之興廢。靡不由風俗之變通。非達道人。不能達權通變。以挽風俗之隤弊也。今夫醫道之變至再至三。豈特一而已哉。餘生萬曆丁巳。於時風俗雖漓。古道未泯。業是道者。各擅專科。未嘗混厠而治也。甲申世變。黎庶奔亡。流離困苦中病不擇醫。醫隨應請。道之一變。自此而始。當是時也。煢煢火孑遺。托跡靈威丈人之故墟。賴有醫藥種樹之書消磨歲月。因循、十有餘載。身同匏繫。聊以著書自娛。歲己亥賦歸故園。篋中輯得方書一通。因名醫歸。大都吻合準繩。其間彙集往古傳習諸篇。多有不能暢發其義者。次第以近代名言易之。草創甫成。同人速予授梓。自揣多所未愜。難以示人。僅以傷寒纘緒二論先行問世。頗蒙宇內頷之。壬寅已來。儒林上達。每多降志於醫。醫林好尚之士。日漸聲氣交通。便得名噪一時。於是醫風大振。比戶皆醫。此道之再變也。嗟予固陋。不能與世推移。應機接物而外。時與先聖晤對一堂。無異手提面命。遞年已來。穎禿半床。稿凡十易。惜乎數奇不偶。曩因趨赴孝伯耿公之招。攜至霅川公署。失去目科一門。先是內侄顧惠吉。持去痘疹一冊。久假不歸。竟成烏有。知機不偶。已將殘編置之高閣。無復行世之心矣。近聞懸壺之士。與垂簾之侶。互參恆德之術。聖門之教無違。炎黃之德不顯。道之三變。匪特自今。吾於志學之年。留心是道。迄今桑榆入望。歷世頗多。每思物壯則老。時盛必衰。欲挽風俗之隤弊。寧辭筆削之罪知。因是仍將宿昔所述之言。從頭檢點。爰命倬兒補輯目科治例。柔兒參入痘疹心傳。足成全編。易以通名。標諸簽額。書未竟。適逢客至。隨手開函而語予曰。在昔韓氏醫通名世已久。今子亦以是名。得無名實相混之慮乎。予謂不然。吾聞元氏集名長慶。白氏之集亦名長慶。二集並驅。後世未嘗因名混實。奚必拘拘於是耶。客莞爾而退。遂以醫通定名。迨夫三變之術。法外之法。非可言語形容也。
康熙乙亥季夏石頑張璐時年七十有九
凡例(六則)
一醫學自軒岐仲景。一脈相承。而近世名家。視素問為迂遠不切。傷寒論為古法不可以治今病。至於靈樞金匱。並其書而未聞也。是編首列靈素病機。次則金匱治例。以冠諸論。第文辭質奧。非膚淺輩可知。故詳加釋義。以明其旨。獨不及傷寒論者。以傷寒纘緒二論。先梓行世故也。
一藝術之學。惟醫林最繁。汗牛充棟。莫可名喻。然靈素金匱而外。求其理明辭暢。如王安道、趙嗣真、趙養葵、張景岳、喻嘉言者。指不多屈。即歷代名醫。造藝各有所長。文理不能兼善。故選擇方論。如披沙揀金。況多支辭復義。彼此互引。不得不稍為筆削。其文氣有不續處。略加片語以貫之。辭義有不達處。聊易數字以暢之。一切晦滯難明者。雖出名賢。概置不錄。
一各證治例。類次系諸論之後。皆從古相承。未能逐一辨其出自某某。有例雖明確。而治未允當者。或經治驗。或加體會。易以對證方藥。非故為舉措。變亂成則也。然亦不過如匠氏之繩墨。又必臨病審察。隨其所稟之偏勝。形志之苦樂而為處方。所以一例後有主二三方者。如金匱例云。短氣有微飲。當從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。病溢飲者。當發其汗。大青龍湯主之。小青龍湯亦主之。小便不利蒲。灰散主之。滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。所謂醫不執方。合宜而用者。其斯之謂歟。
一古今治按。如儒者之歷科程文。而諸家所輯方書。都未之及。且從古立言。止就一端而論。人之所患。都兼併不一。非詳究古人治驗。不能識治法之奧。故於諸按中。擇其可以為法者。附列論例之末。非若類按之泛引稗官野史。以混耳目。
一論中所用諸方。祖方各歸其源。專方各隸本門。更有不專一門。不歸一源之方。曾採用於前者。以後但著見於某門。不復疊載。祖方則循序貫列。令知某湯中加某藥。即為某方治某病。究其出入增減之意。便獲古人用藥心法。蓋臨病制方。原非作意師古。即如善於奕者。下手輒成譜勢。與醫者之投劑不殊。然古方中有極峻厲。極迅烈。難於輕試者。有順逆反正配合。寒熱補瀉互用。深奧難明其理者。有故用相反之性。激其成功者。有奇兵暫用。隨手轉關者。各於方後發明其義。則極峻厲。極奇奧諸方。皆為常勝之師。庶學者胸中不膠執古方不可治今病之說。斯不愧乎大方。洵非專守藥性用藥者。可同日而語也。間有古方因病雜合。而制難於取法者。稍為更易。以合本條治例。方下標名改定。不敢混厠以浼先哲也。
一是編證類次第。悉如準繩。而所輯方論。更迭出入。肇是甲申。迄今癸酉。歲逾五甲。稿凡十易。勒成一十六卷。而所選不欲太繁。繁則郢書燕說。讀者愈滋其惑。又不能太簡。簡則井蛙鼴鼠。臨證罔知所措。務在廣搜歷覽。由博反約。千古名賢至論。統敘一堂。八方風氣之疾。匯通一脈。俾後世修性命之學者。昭然共由。而趨世騖名者。歧路攸分。請毋事此。
卷一
中風門
中風(類中匯入)
靈樞云。身半以上者。邪中之也。身半以下者。濕中之也。邪之中於人也無有常。中於陰則溜於府。中於陽則溜於經。中於面則下陽明。中於項則下太陽。中於頰則下少陽。其中於膺背兩脅。亦中其經。中於陰者。常從臂胻始。其陰皮薄。其肉淖澤。故俱受於風。獨傷其陰。足陽明之筋病。卒口僻。急者目不合。熱則筋縱目不開。頰筋有寒則急。引頰移口。有熱則筋弛縱。緩不勝收。故僻。治之以馬膏摩其急者。以白酒和桂以塗其緩者。以桑鉤鉤之。即以生桑灰置之坎中。高下以坐等。以膏熨急頰。且飲美酒。啖炙肉。不飲酒者自強也。為之三拊而已。口頰喎僻。乃風中血脈也。手足陽明之經絡於口。會太陽之經絡於目。寒則筋急而僻。熱則筋弛而縱。故左中寒。則逼熱於右。右中寒。則逼熱於左。寒者急而熱者緩也。急者皮膚頑痹。營衛凝滯。故用馬膏之甘平柔緩。以摩其急。以潤其痹。以通其血脈。用桂酒之辛熱急束。以塗其緩。以和其營衛。以通其經絡。桑能治風痹。通節竅也。病在上者。酒以行之。甘以助之。故飲美酒。啖炙肉。若不飲者。自免強飲之。為之三拊者。再三拊其急處。使氣血流動。其病自已也。素問云。風中五臟六腑之俞。亦為臟腑之風。各入其門戶所中。則為偏風。故風者百病之長也。至其變化。乃為他病也。三陽三陰發病。為偏枯痿易。四肢不舉。汗出偏沮。使人偏枯。偏枯痿厥。肥貴人膏粱之疾也。脛有大小。髀䯒大疲。易偏枯。內奪而厥。則為喑痱。虛邪客於身半。其入深。營衛衰則真氣去。邪氣內留。發為偏枯。胃脈沉鼓澀。胃外鼓大。心脈小堅急。皆鬲。偏枯。男子發左。女子發右。不喑舌轉可治。三十日起。其從者喑。三歲起。年不滿二十者。三歲死。
趙以德曰。胃與脾為表裡。胃之陽虛。則內從於脾。從於脾則脾之陰盛。故胃脈沉鼓澀。澀者。少血多氣之診也。胃之陽盛。則脾之陰虛。虛則不得與陽主內。反從其胃越出部分。而鼓大於臂之外。大者。多氣少血之候也。心者。元陽君主之宅。生血生脈。今因元陽不足。陰寒乘之。故心脈小堅急。小者陽不足。堅急者陰寒之象也。夫心胃之三等脈。見一即為偏枯。心乃天真神機開發之本。胃乃穀氣充天真之原。一有相失。則不能制其氣而宗氣散。故分布不周。不周於經脈則偏枯。不周於五臟則喑。喑者腎與包絡內絕也。張景岳曰。胃脈沉鼓澀。陽不足也。胃外鼓大。陰受傷也。心脈小堅急。陰邪勝也。胃氣既傷。血脈又病。故心下痞鬲。半身偏枯也。
金匱云。夫風之為病。當半身不遂。或但臂不遂者。此為痹。脈微而數。中風使然。
半身不遂者。偏風所中也。但臂不遂者。風遂上受也。風之所客。凝澀營衛。經脈不行。分肉筋骨俱不利。故曰此為痹。今因風著為痹。營遂改微。衛遂改數。故脈見微數。蓋微者陽之微。數者風之熾也。此即內經風論所謂各入其門戶所中者之一證也。千金補金匱之不逮。立附子散。治中風手臂不仁。口面喎僻。專以開痹舒筋為務也。寸口脈浮而緊。緊則為寒。浮則為虛。寒虛相搏。邪在皮膚。浮者血虛。絡脈空虛。賊邪不瀉。或左或右。邪氣反緩。正氣即急。正氣引邪。喎僻不遂。邪在於絡。肌膚不仁。邪在於經。即重不勝。邪入於腑。即不識人。邪入於臟。舌即難言。口吐涎。
寒邪之脈緊束。故浮緊並見於寸口。絡脈從經脈左右雙行。當邪入之時。不治。至邪隨絡脈流行。緩急牽引。故口眼喎斜不遂。邪在於絡。則不營於肌膚。故不仁。邪在於經。則外不滋於肉。故身重而不勝。所謂入腑入臟者。以胃為六腑之總司。心為五臟之君主。諸腑經絡受邪。變極則歸於胃。胃得之則熱甚。津液壅溢為痰涎。閉塞其神氣出入之竅。故不識人也。諸臟受邪。極而變者。亦必歸於心。心得邪。則神散而樞機息。舌者心之竅。機息則舌縱廉泉開。舌縱則難以言。廉泉開則口流涎也。主以侯氏黑散。祛之從外而散。取菊花之甘寒杜風。兼牡蠣、礬石之澀。使藥積腹中。以助祛風之力也。
寸口脈遲而緩。遲則為寒。緩則為虛。營緩則為亡血。衛緩則為中風。邪氣中經。則身癢而癮疹。心氣不足。邪氣入中。則胸滿而短氣。
寸口脈遲。知營氣不及而為亡血。寸口脈緩。知衛虛邪入而為中風。衛不外布於經。則為癮疹身癢。營不內榮於心。則客邪混鬱於胸中。害其宗氣之布息。故胸滿而短氣。治以風引湯。引之從內而泄。故用大黃引領甘寒諸藥鎮攝虛風。即以石脂、牡蠣填塞復入之路。靈樞所謂久塞其空。謂之良工是也。
中風痱。身體不能自收持。口不能言。冒昧不知痛處。或拘急不得轉側。古今錄驗續命湯。痱病者。營衛氣血不養於內外。故身體不用。機關不利。精神不治。然是證有虛有實。虛者自飲食房勞七情得之。內經所謂內奪而厥。則為喑痱是也。實者是風寒暑濕感之。虛者不可以實治。治則愈散其氣血。此方明言治中風痱。乃營衛之實邪。故用續命。即麻黃湯之變方。加乾薑開血受寒痹。石膏解肌受風痹。當歸和血。人參益氣。芎藭行血散風。其並治咳逆上氣面浮者。亦為風寒而致也。
中風手足拘急。百節疼痛。煩熱心亂。惡寒。經日不欲飲食。千金三黃湯。
此六氣斂束筋經。陽氣不布。內搏於心。則神亂而煩熱。以熱鬱於內。不得達表。所以惡寒。經日而不發熱。以邪氣內賊。故不欲飲食耳。方以千金取名。寶之至也。觀千金方引用。明注仲景三黃湯。其為金匱原名可知。用麻黃為君者。以其能通陽氣而開痹也。痹非得汗不開。然內虛當慮。故以大劑黃耆佐之。而虛復有寒熱不同。虛熱則用黃芩。虛寒則加附子。不易之定法也。
風虛頭重眩。苦極。不知食味。暖肌補中益精氣。近效白朮附子湯。
腎氣虛乏之人。外風直入無禁。而挾腎中濁陰之氣。厥逆上攻。其頭間重眩之苦。至極難耐。兼以胃氣亦虛。不知食味。故處方全不用風藥。但用附子暖其水臟。白朮、甘草暖其土臟。水土一暖。則濁陰之氣盡趨於下。而頭苦重眩食不知味之證除矣。
千金云。岐伯曰。中風大法有四。一曰偏枯。二曰風痱。三曰風懿。四曰風痹。夫諸急卒病多是風。初得輕微。人所不悟。宜速與續命湯。依輸穴灸之。夫風者百病之長。岐伯所言四者。說其最重也。偏枯者。身半不隨。肌肉偏不用而痛。言不變。志不亂。病在分腠之間。溫臥取汗。益其不足。損其有餘。乃可復也。(甲乙經云。溫臥取汗。則巨針取之。)
風痱者。身無痛。四肢不收。志亂不甚。言微知。則可治。甚則不能言。不可治。
風懿者。奄忽不知人。咽中塞窒窒然。(巢氏。作噫噫然有聲。)舌強不能言。病在臟腑。先入陰。後入陽。治之先補於陰。後瀉於陽。發其汗。身轉軟者生。汗不出身直者。七日死。(巢氏。作眼下及鼻人中左右白者可治。一黑一赤吐沫者不可治。)
風痹者。風寒濕諸痹類風狀。風勝則周身走注疼痛。寒勝則骨節掣痛。濕勝則麻木不仁。(此言賊風諸痹痛風之大綱也。)
石頑曰。千金述岐伯中風大法有四。方治頗繁。今每例採一專方。為逐證之綱旨。如偏枯用八風續命湯。風痱用竹瀝飲子。風懿用獨活湯。風痹用附子散。此大略宗兆。余方不能具載。千金所謂變動枝葉。各依端緒以取之。端緒愈紛。則探求愈惑。圓機之士。諒不能固守成則也。
趙養葵云。河間所謂中風癱瘓者。非謂肝木之風實甚而卒中之。亦非外中於風。良由平日飲食起居動靜失宜。心火暴甚。腎水虛衰不能制之。則陰虛陽實。而熱氣怫鬱。心神昏冒。筋骨不用而卒倒無知也。亦有因五志有所過極而卒中者。夫五志過極。皆為熱甚。俗云風者。言末而忘其本也。觀河間之論。則以風為末。而以火為本。世之尊劉氏者。專守主火之說。殊不知火之有餘。水之不足也。劉氏原以補腎為本。觀其地黃飲子之方可見矣。故中風又當以真陰虛為本。但陰虛有二。有陰中之水虛。有陰中之火虛。火虛者。專以地黃飲子為主。水虛者。又當以六味丸為主。果是水虛。辛熱之藥。與夫參、耆之品。俱不可加。
東垣云。有中風者。卒然昏憒。不省人事。痰涎壅盛。語言謇澀。六脈沉伏。此非外來風邪。乃本氣自病也。凡人年逾四旬。氣衰之際。或憂喜忿怒傷其氣者。多有此證。壯歲之時無有也。若肥盛者。亦間有之。形盛氣衰故也。觀東垣之論。當以氣虛為主。縱有風邪。亦是乘虛而襲。當此之時。豈尋常藥餌。能通達於上下哉。急以三生飲一兩。加人參兩許煎服。夫三生飲乃行經治痰之劑。斬關奪旗之將。必多用人參駕馭其邪。而補助真氣。否則不惟無益。適足取敗。觀先哲用參、附。其義可見矣。若遺尿手撒口開眼合鼻鼾。為不治證。然用前藥。多有得生者。
丹溪云。人有氣虛。有血虛。有濕痰。左手脈不足。及左半身不遂者。四物加薑汁、竹瀝。右手脈不足。及右半身不遂者。四君子佐薑汁、竹瀝。如氣血兩虛而挾痰盛者。二陳加星、半、竹瀝、薑汁之類。觀丹溪之論。平正通達。人盛宗之。但持此以治。多不效。或少延而久必斃者。何也。蓋半身風廢。須察脈辨證。兼痰兼熱為是。乃指左為血病。右為氣病。教人如此認證。內經則無此說也。左半雖血為主。非氣以統之則不流。右半雖氣為主。非血以麗之則易散。故肝膽居左。其氣常行於右。脾臟居右。其氣常行於左。往來灌注。周流不息。豈可執著哉。凡治一偏之病。法宜從陰引陽。從陽引陰。從左引右。從右引左。盍觀樹木之偏枯者。將溉枯者乎。抑灌其未枯者使之榮茂。而因以條暢其枯者乎。至若一味攻擊其風痰死血。是相引喪亡而已。
喻嘉言曰。河間指火為訓。是火召風入。火為本。風為標矣。東垣指氣為訓。是氣召風入。氣為本。風為標矣。丹溪指痰為訓。是痰召風入。痰為本。風為標矣。然一人之身。每多兼三者而有之。曷不曰陽虛邪害空竅為本。而風從外入者。必挾身中素有之邪。或火或氣或痰而為標耶。治法。風邪從外入者。必驅之使外出。然挾虛者。非補虛則風不出。挾火者。非清熱則風不出。挾氣者。非開鬱則風不出。挾濕者。非導濕則風不出。挾痰者。非豁痰則風不出。王安道謂審其為風。則從內經。審其為火為氣為痰。則從三子。徒較量於彼此之間。得非拘泥而執一耶。
王節齋曰。古人論中風偏枯麻木痠痛不舉諸證。以血虛亡血痰飲為言。是論其致病之根源。至於得病。則必有所感觸。或因六淫七情。遂成此病。此血與痰為本。而外邪為標。其病中於皮膚血脈經絡肌肉筋骨之間。而未入臟腑。故邪在皮膚肌肉。則不知痛癢。麻木不仁。如有物一重貼於其上。或如蟲蟻遊行。或洒洒振寒。或腫脹。或自汗。遇熱則或癢。遇陰寒則沉重痠痛。邪入血脈筋絡。則手足指掌肩背腰膝重硬不遂。難於屈伸舉動。或走注疼痛。皆外自皮毛以至筋骨之病。凡脈所經所絡。筋所會所結。血氣津液所行之處。皆凝滯郁遏。不得流通而致然也。亦何必一一強度某病屬某經。某病屬某臟而雜治之哉。
薛立齋云。邪在氣。氣為是動。邪在血。血為所生病。經云。陽之氣。以天地之疾風名之。此非外來風邪。乃本氣自病也。故諸方多言皆由氣虛體弱。營衛失調。腠理不密。邪氣乘虛而入。然左半體者。肝腎所居之地。肝主筋。腎主骨。肝藏血。腎藏精。精血枯槁。不能滋養。故筋骨偏廢而不用也。風病多因熱甚。惟其血熱。故風寒之氣一襲之。則外寒束內熱而為痛。故有治風先治血。血行風自滅之語。其真中風者。當辨其中臟中腑而治之。眼瞀者中於肝經。舌不能言者中於心經。唇緩便秘者中於脾經。鼻塞者中於肺經。耳聾者中於腎經。此五者病深。多為難治。然五臟雖中風邪。皆其經絡受病。若傷其真臟。百無一生矣。中血脈者。外無六經之形證。內無便溺之阻隔。肢不能舉。口不能言。中腑者。多兼中臟。如左關脈浮弦。面目青。左脅偏痛。筋脈拘急。目瞤頭眩。手足不收。坐踞不得。此中膽兼中肝也。如左寸脈浮洪。面赤汗多惡風。心神顛倒。語言謇澀。舌強口乾。忪悸恍惚。此中小腸兼中心也。如右關脈浮緩或浮大。面唇黃。汗多惡風。口喎語澀。身重怠惰嗜臥。肌膚不仁。皮肉瞤動。腹脹不食。此中胃兼中脾也。如右寸脈浮澀而短。鼻流清涕。多喘。胸中冒悶短氣。自汗聲嘶。四肢痿弱。此中大腸兼中肺也。如左尺脈浮滑。面目黧黑。腰脊痛引小腹。不能俯仰。兩耳虛鳴。骨節疼痛。足痿善恐。此中膀胱兼中腎也。議其臟腑經脈之病。可因人隨證而施。不必拘其方藥也。繆仲淳曰。凡言中風。有真假內外之別。西北土地高寒。風氣剛猛。真氣空虛之人。卒為所中。中臟者死。中腑者。飲食便溺艱澀。中經絡者。重則成廢人。輕可調理而瘳。治之之法。先以解散風邪為急。次則補養氣血。此真中外來風邪之候也。若大江以南。天地之風氣既殊。人之所稟亦異。其地絕無剛猛之風。而多濕熱之氣。質多柔脆。往往多熱多痰。真陰既虧。內熱彌甚。煎熬津液。凝結為痰。壅塞氣道。不得通利。熱甚生風。亦致卒然僵仆。類中風證。或不省人事。或語言謇澀。或口眼喎斜。或半身不遂。其將發也。外必先顯內熱之候。或口乾舌苦。或大便閉澀。小便短赤。此其驗也。河間所謂此證全是將息失宜。水不制火。丹溪所謂濕熱相火中痰中氣是也。此即內虛暗風。確係陰陽兩虛。而陰虛者為多。與外來風邪迥別。法當清熱順氣開痰以治標。次當補養氣血以治本。設若誤用真中風風燥之劑。則輕者變重。重則必死。故凡內燥生風。及痰中之證。治痰先清火。清火先養陰。最忌燥劑。
張介賓曰。風之為病最多。誤治者。在不明其表裡耳。蓋外風者。八方之所中也。內風者。五臟之本病也。八風自外而入。必先有發熱惡寒。頭疼身熱等證。顯然可察也。五風由內而病。則絕無外證。而忽病如風。其由內傷可知也。雖既非外感。而經曰諸暴強直。皆屬於風。諸風掉眩。皆屬於肝。何也。蓋肝主風而藏血。血病則無以養筋。筋病掉眩強直。諸變百出。此皆肝木之化。故云皆屬於風。後世不明此義。不惟類風認為真中。而且以內奪暴厥等證俱認為風。誤亦甚矣。夫外感者。邪襲肌表。故多陽實。內傷者。由於七情。故多陰虛。凡臟氣受傷。脾病者。病在肢體。或多痰飲。腎病者。或在骨髓。或在二陰。心病者。或在血脈。或在神志。肺病者。或在營衛。或在聲音。肝病者。或在筋爪。或在血脈。此五臟之類風。未有不由陰虛而然者。惟東垣獨得其義。曰。有中風者。卒然昏憒。不省人事。此非外來風邪。乃本氣自病也。人年四十而陰氣自半。起居衰矣。故多犯之。豈非陰虛之病乎。夫人生於陽。而根於陰。根本衰。則人必病。根本敗。則人必危。所謂根本者。真陰也。人知陰虛惟一。而不知陰虛有二。如陰中之水虛。則病在精血。陰中之火虛。則病在神氣。蓋陽衰則氣去。故神志為之昏亂。非火虛乎。陰虧則形壞。故肢體為之廢弛。非水虛乎。今以神離形壞之證。乃不求水火之源。而猶以風治。鮮不危矣。試以天道言之。其象亦然。凡旱則多燥。燥則生風。是風木之化從乎燥。燥則陰虛之候也。故凡治類風者。專宜培補真陰以救根本。則風燥自除矣。然外感者。非曰絕無虛證。氣虛則虛也。內傷者。非曰必無實證。有滯則實也。治虛者。當察其在陰在陽而直補之。治實者。但察其因痰因氣而暫開之。此於內傷外感。及虛實攻補之間。是當審其有無微甚而酌其治也。甚至有元氣素虧。卒然仆倒。上無痰。下失禁。瞑目昏沉。此厥竭之證。尤與風邪無涉。設非大劑參、附。安望其復真氣於將絕之頃哉。倘不能察其表裡。又不能辨其虛實。但以風之為名。多用風藥。不知風藥皆燥。燥復傷陰。風藥皆散。散復招風。以內傷作外感。以不足為有餘。是促人之死也。景岳全書曰。凡類中風之多痰者。悉由中虛而然。夫痰即水也。其本在腎。其標在脾。在腎者。以水不歸源。水泛為痰也。在脾者。以食飲不化。土不制水也。故治痰而不知實脾堤水。非其治也。余嘗聞之俗傳云。痰在周身。為病莫測。凡癱瘓瘛瘲。半身不遂等證。皆伏痰留滯而然。若此。痰飲豈非邪類。不去痰邪。病何由愈。余曰。汝知痰之所自乎。凡經絡之痰。蓋即津血之所化也。使果營衛和調。則津自津。血自血。何痰之有。唯是元陽虧損。神機耗敗。則水中無氣。而津凝血敗。皆化為痰耳。此果痰也。果津血也。豈以津血之外。而別有所謂痰者耶。若謂痰在經絡。非攻不去。則必並津血而盡去之。庶乎可也。否則安有獨攻其痰。而津血自可無動乎。津血復傷。元氣愈竭。隨去隨化。痰必愈甚。此所以治痰者不能盡。而所盡者惟元氣也。矧復有本無痰氣。而妄指為痰。以誤攻之者。又何其昧之甚也。故凡治痰之藥。在元氣無傷而有壅滯者。乃可暫用分消。豈云無效。若病及元氣。而但知治標。則未有日用而不日敗者矣。李士材曰。凡中風須辨血脈腑臟。中血脈則口眼喎斜。中腑則肢節廢。中臟則性命危。三者之治各不同。中血脈。外有六經之形證。則從小續命加減。中腑。內有便溺之阻隔。宜三化湯通利之。若表裡證俱見。先與解表。而後攻裡。若外邪已解。內邪已除。而語言謇澀。半身不遂。未能即愈。以六君子加黃耆、桂心、歸、芍。久久服之。營衛自和。即古所稱大藥也。因脾胃虛而四肢不舉者。慎不可雜以風藥。風熱痰盛者。但加薑汁、竹瀝。肥人多濕痰。少加製附子行經。病在半表半裡。外無六經之形證。內無便溺之阻隔。知為血弱不能養筋。故手足不能運動。舌強不能語言。古法用大秦艽湯。然不若十全大補、大建中、人參養榮選用。腎臟虛熱生風。天麻丸。大抵治風之法。初得之便當順氣。及其久也。即當治血。若先不順氣。遽用烏、附。又不活血。徒用羌、防、天麻輩。吾未見其能治也。然順氣之藥則可。破氣降氣之藥則不可。若老人虛人。治須少汗。亦宜少下。多汗則虛其衛。多下則損其營。宜治在經。當以大藥養之。凡治風須分陰陽。陰中者。面色青。或白或黑。痰喘昏亂。眩暈多汗。甚者手足厥冷。陽中者。面色赤。唇焦。牙關緊急。上視強直。掉眩煩渴。陰中危者多見脫證。宜三生飲倍加人參及竹瀝、薑汁灌之。陽中劇者多見閉證。若初中痰涎壅盛。昏憒不省。語言謇澀。瘛瘲不遂。一切痰氣閉塞。牛黃清心丸。若暴中神昏不語。痰塞心包。口角涎流。煩熱氣急。一切痰熱閉遏。清心牛黃丸。寒熱互結。痰氣壅塞。局方至寶丹。然中氣之證。亦多卒倒昏迷。不省人事。不可誤用牛黃丸。宜蘇合香丸。薑湯調化灌之。抉口不開。不可進藥。以細辛、牙皂為末。吹鼻取嚏即蘇。無嚏不治。痰涎壅盛者宜吐之。用稀涎散三四錢。溫水調灌。不大嘔吐。但微微令涎自口角流出即蘇。或橘紅一味。大劑煎湯灌之。即吐。凡中風。或未蘇。或已蘇。或初病。或久病。忽然吐紫紅色者死。卒然中倒。輕者即時甦醒。重者不省人事。慎不可以滴水入喉。入則其涎永繫於心絡不去。即成廢人。俟稍甦醒。察其有表證。小續命湯加減。痰涎壅盛而脈數有熱。省風湯。痰逆嘔泄而脈沉厥冷。大省風湯。不效。頑痰愈盛。或轉增困重。三生飲。肥人多有中病。以其氣盛於外。而歉於內也。元氣素弱。或遇勞役嗜欲而卒然厥僕。狀類中風。手必撒。口必開。非大劑參、耆。豈能回元氣於無何有之鄉哉。亦有不僕。而但舌強語澀痰壅。口眼喎斜。肢體不遂者。作中風治必殆。六君子湯加天麻、薑汁、竹瀝治之。中後體虛有痰。亦用上法。中而口眼喎斜。先燒牙皂煙燻之以逐外邪。次燒乳香薰之以順血脈。若前證多怒。此風動肝氣。宜小續命加羚羊角。熱渴。去附子加秦艽。恍惚錯語。加茯神、遠志。不得睡。加熟棗仁。不能言。加竹瀝。脈虛無力。去麻黃加茯苓。口眼喎斜耳鼻常靜。故風息焉。口目常動。故風生焉。風淫則血液衰耗。無以榮筋。故筋脈拘急。口目為僻。靈樞云。足陽明之筋病。頰筋有寒則急。引頰移口。有熱則筋弛縱。緩不勝收。故僻。按左寒右熱。則左急而右緩。右寒左熱。則右急而左緩。蓋左中寒。則逼熱於右。右中寒。則逼熱於左。陽氣不得宣行故也。又金匱云。極寒傷經。極熱傷絡。則知經受寒而急。則絡必熱而緩。即素問大筋軟短。小筋弛長之謂也。凡口之喎。灸地倉。目之斜。灸承泣。苟不效。當灸人中。去氣虛風入則為偏。上不得出。下不得泄。真氣為風邪所陷。故宜灸。經曰。陷下者灸之。至於用藥。宜潤燥。則風自息。古法用大秦艽湯。今改用十全大補。尤妥。又曰。足之陽明手之太陽經急。則口目為僻。眥急不能卒視。又口眼喎斜。須分左右。蓋邪盛則急。正虛則緩。左急者。屬血中有邪。舒筋三聖散加薑、棗。病久氣虛者。去延胡索加人參。名參歸三聖散。易人參者以正虛不勝耗血之品。故借陽生陰長之力。流動經脈。勿疑左半屬血。不當用參以助其氣。右急者。屬氣分受邪。八味順氣散去青皮加羌活。又法。桂枝三兩。酒煎濃液。以布漬之。左喎搭右。右喎搭左。若口眼喎斜而一臂不仁者。千金附子散。
口噤不開 千金謂之風懿。經云。足陽明頷頰之脈急。則口噤不能開。肝風乘胃故也。皂莢、乳香、黃耆、防風煎湯熏之。然須大作湯液。如蒸如霧。乃得力耳。風邪乘虛。入其筋則攣。故令口眼喎斜。牙關急而口噤也。秦艽升麻湯。風寒客於會厭。卒然無音。虛則地黃飲子。痰則滌痰湯。實則涼膈散加犀角、黃連。一法。南星、半夏為末。擦其牙齦。鬱金、藜蘆搐鼻。
痰涎壅盛 此證宜先吐之以稀涎散。後用星香、二陳、導痰、滌痰之類。蓋治痰以順氣為先也。挾虛者。必用參、耆、竹瀝。挾寒者。加桂、附、薑汁。上盛下虛。痰涎壅盛者。六君子加星、香。送黑錫丹。
語言謇澀 經曰。足太陰之脈。連舌本。散舌下。是動則病舌本強。又心之別脈。系舌本。又曰。足少陰之脈。其直者循喉嚨。挾舌本。又曰。所謂入中為喑者。陽盛已衰。故為喑也。內奪而厥。則為喑痱。此腎虛也。少陰不至者。厥也。千金云。心脾二臟受風邪。舌強不得語者。獨活湯。專治風懿不能言。四肢不收。手足嚲曳。腎虛而腎絡與胞絡內絕。不通於上則喑。腎脈不上循喉嚨挾舌本。則不能言。二絡不通於下。則痱厥矣。急宜地黃飲子。庶可挽回一二。如脾土不足。痰涎壅盛而謇澀者。是痰火壅塞上竅。氣虛不能上營。則舌機不轉。宜六君子加星、香、菖、遠、枳實、竹茹。若口眼喎斜不能言。遇風寒則四肢拘急。脈浮而緊。此手足陽明經虛風所乘。秦艽升麻湯。若口喑不能言。足痿不能行。屬腎氣虛弱。名曰痱證也。地黃飲子。卒然暈倒。口眼喎斜。口角流涎者。氣虛挾痰也。六君子加秦艽、天麻、薑汁、竹瀝。血弱舌痿不能言。手足不能舉。十全大補湯。風熱上壅。痰盛不能言。涼膈散加菖蒲、遠志、辰砂。驚痰堵塞。舌本強硬。語言不正。正舌散加薄荷。舌麻語澀不能言。省風湯加沉香。脾緩舌強不能言。半身不遂。解語湯。脈虛無力。加參、苓、白朮。心血衰少。驚悸不能言。得之於暴者。祛風定志湯。血衰心失滋養。語言不出。叩之不應。十全大補加菖蒲、遠志。痰迷心竅。昏憒口噤不能言。滌痰渴。有熱。加芩、連、薑汁、竹瀝。舌喑脈洪。口角流涎。喜笑不休者。導痰加白朮、芩、連、竹瀝、薑汁。肥人舌根強硬。作濕痰治。瘦人舌根強硬。作心火治。雖病久正虛。不可純用補藥。壅滯經絡中之痰火。若飲食如常。但失音不語。俗呼啞風。小續命去桂、附加菖蒲、直中心經。啞不能言。口開面赤者。必死勿治。
左癱右瘓 左半身不遂。或傷血。致目昏耳聵頭眩乏力。四物加羌、防、肉桂、紅花、桃仁、生薑。病久氣虛不應。宜參歸三聖散。右半身不遂。四肢無力。痰涎壅盛。或一臂不遂。時復轉移一臂。千金附子散。下半體疼重軟弱。甄權防風湯。並用針灸法。偏風。其脈沉細。是風與痰飲在上焦。並宜導痰湯加羌活、白朮。不應。宜六君子湯加當歸。寒。加桂心。熱。加竹瀝。半身不遂。口眼喎斜。手足戰掉。語言謇澀。明顯風從外入。身熱無汗惡寒。宜小續命加減。自汗。不宜服。然又有病發左半。口往右喎者。蓋大筋短縮。筋屬肝。肝病故左半身不遂。舌筋亦短而謇於言。左畔之小筋弛長。故口從左而喎於右。治宜從右引左。大理右半脾胃之氣。以運出左半之熱痰虛風。當以四君子加羚羊角、柴胡、薑汁、竹瀝。冬月稍加炮薑、熟附以從治。夏月須用知母、石膏。此正治也。半身不遂而多汗神昏。痰涎上湧者。大劑參、耆。補中益氣、十全大補、人參養營、大建中選用。半身不遂。骨節離解。口面喎邪。便利無度。麻黃附子湯加桂心、乾薑、芎藭。然又有身半以上俱無恙。身半以下軟弱麻痹。小便或澀或遺。此足三陰虛證也。當用地黃飲子補其下元。慎不可用澡濕攻痰藥。若果痰盛。星香散、二陳湯。濕盛。薏苡仁湯。兼氣虛者。六君子湯。兼血虛者。大秦艽湯。皆為合劑。又酒濕為病作痹證。口眼喎斜。半身不遂。渾似中風。舌強不正。當瀉利濕熱。不可作風治而汗之也。
角弓反張 風氣乘虛入於諸陽之經。則腰背反折。攣急如角弓之狀。宜小續命加減。千金治賊風口噤。角弓反張。用倉公當歸湯。更參痙證治之。
四肢不舉 脈緩大有力。而四肢不舉者。土太過也。當瀉其濕。胃苓湯。脈細小無力。而四肢不用者。土不及也。當補其氣。補中益氣湯隨證加減。瘦人血枯筋急。土旺風淫者。四物湯加鉤藤、秦艽、防風。肥盛色白痰多者。六君子加秦艽、天麻、竹瀝、薑汁。
麻瞀不仁 虛風之證。能食麻瞀。牙關引搐。目內蠕瞤。升麻胃風湯。麻痹不仁。鼻額間痛。唇口頰車髮際皆痛。口不可開。言語飲食妨礙。左額頰上如糊急。手觸之則痛。此足陽明經受風。氣血凝滯不行。犀角升麻湯。一切風氣攻注。四肢骨節疼痛。遍身頑麻。手足癱瘓。言語謇澀。無汗氣實。烏藥順氣散。十指並面麻瞀。乃氣虛風襲。補中益氣去白朮、當歸、橘皮加白芍、五味。麻瞀體軟。癢起白屑。乃脾氣不榮。補中益氣加地黃、芍藥。風濕相搏。手足麻痹者。千金排風湯。手足麻瞀。膈塞體痛。寒熱眩暈。風成為寒熱也。千金解風散。
表虛自汗 虛風傷衛而汗出者。黃耆建中湯。陽氣虛者。加附子。若兼寒熱者。小柴胡渴。氣虛。補中益氣湯。每夜發熱自汗。為血虛。當歸補血湯。酒客輩多濕熱人。兼房勞汗出中風。下體多汗。不能勞。衣常濡。口乾善渴。十全大補加熟附、防風、黃柏、澤瀉。凡中風自汗而小便少者。不可以藥利之。既已自汗。則津液外亡。小便應少。若利之。使營衛枯竭。無以制火。煩熱愈甚。當俟熱退汗止。小便自行。且此證屬陽明經。大忌利小便。
神氣昏冒 虛火妄動。挾痰氣逆沖。心主被障。所以昏不知人。須大劑人參、芎、歸兼柴胡、山梔。審系中在心包。而非中腑。閉證而非脫證。牛黃丸。虛人。六君子加星、香、菖、遠、竹瀝、薑汁。若狂言語亂。精神恍惚。痰涎壅盛。導痰湯加芩、連、竹瀝、薑汁。
遺尿不禁 脾虛下陷而膀胱不約者。補中益氣湯加益智。腎虛不能攝者。地黃飲子。若卒中有此。兼諸惡證者。為腎絕。不治。
不治諸證 髮直吐沫。搖頭上攛。魚口氣粗。直視。眼小目瞪。喉聲如鋸。面赤如妝。汗出如珠。循衣摸床。神昏不語。頭面手足爪甲青黑。大吐大瀉。吐血下血。其脈堅急躁疾短澀者。皆不治。
石頑曰。中風一門。為雜證開卷首義。其分經絡。定腑臟。與傷寒無異。非精達南陽至理。難以語此。如西北為真中風。東南為類中風。又為諸病開一辨別方宜大綱。而傷寒主治。雖無一不具。未嘗昭揭其旨也。夫水土之剛柔。非特指中風而言。當知西北為真中風一語。原是因東南水土孱弱。雖有卒倒昏迷。皆是元氣疏豁。為虛風所襲。不可峻用祛風猛劑而設。其西北為真中風一語。原是對待東南類中而言。以其風氣剛暴。得以直犯無禁。則有卒然倒僕之患。未嘗言西北之人。絕無真氣之虛而中之者。內經明言陽之氣。以天地之疾風名之。即此一語。可證風從內發。但以西北資稟剛暴。風火素盛。加以外風猛厲易襲。所以西北中風。較之東南倍劇也。余嘗究心斯道。五十年來。歷診西北之人。中風不少。驗其喑痱遺尿。詎非下元之憊。而從事地黃飲、三生飲等治乎。喎僻不遂。詎非血脈之廢。而從事建中、十全等治乎。東南類中。豈無六經形證見於外。便溺阻隔見於內。即從事續命、三化等治乎。若通聖、愈風。即西北真中。曾未一試也。讀古人書。須要究其綱旨。以意逆之。是謂得之。若膠執其語。反成窒礙。豈先哲立言之過歟。諸病各有經脈腑臟之分。而卒然倒僕。猶須審諦。嘗考先哲論中風。首雲中血脈則口眼喎斜。中腑則肢節廢。夫肢節廢與口眼喎斜。皆屬六經形證。若中腑則有便溺阻隔之患矣。中臟則性命危。此亦不過論其大綱。中臟豈絕無可治。而一概委之不救乎。
〔診〕石頑曰。中風之脈。皆真氣內虧。風邪得以斬關直入。即南方類中卒倒。雖當分屬虛屬火屬痰。總由腎氣衰微。不能主持。是以脈不能沉。隨虛風鼓激而見浮緩之象。昔人有云。中風之脈。每見沉伏。亦有脈隨氣奔指下洪盛者。當知中風之人。皆體肥痰盛。外似有餘。中實不足。加以房室內賊。遂致卒倒昏迷。其初中之時。周身之氣。閉滯不行。故多沉伏。少頃氣還微省。則脈隨氣奔而見洪盛。皆風火痰濕用事也。大都中風之脈。浮小緩弱者生。堅大急疾者危。蓋浮緩為中風之本脈。兼緊則多表邪。兼大則多氣虛。兼遲則多虛寒。兼數則多虛熱。兼滑則多痰濕。皆為可治之脈。惟兼澀者。為脈不應病。多為危兆。以痰證脈澀。為正氣虛衰。經絡閉滯。難於搜滌也。所以中風之脈。最忌伏澀不調。尤忌堅大急疾。素問云。胃脈沉鼓澀。胃外鼓大。心脈小堅急。皆鬲。偏枯。男子發左。女子發右。不喑舌轉可治。則知堅急澀伏。皆難治之脈。況見聲喑舌機不轉。腎氣內衰之證乎。
羅謙甫治太尉忠武史公。年近七旬。十月初。侍國師於聖安寺。丈室中有煤炭水一罏在左側。遂覺左頰微汗。因左頰疏緩。被風寒客之。左頰急而口喎於右。脈得浮緊。按之洪緩。先於左頰上灸地倉一七壯。次灸頰車二七壯。後於左頰上熱手熨之。以秦艽升麻湯發散風寒。數服而愈。
趙以德治陳學士敬初。因醮事跪拜間。就倒僕。汗注如雨。診之脈大而空虛。年當五十。新娶少婦。今又從拜跪之勞役。故陽氣暴散。急煎獨參湯。連飲半日而汗止。神氣稍定。手足俱瘲。喑而無聲。遂於獨參湯中加竹瀝。開上湧之痰。次早悲哭。一日不已。因以言慰之。遂笑。復笑五七日無已時。此哭笑為陰火動其精神魂魄之藏。相併故耳。在內經所謂五精相併者。心火併於肺則喜。肺火併於肝則悲是也。稍加連、柏之屬瀉其火。八日笑止手動。一月能步矣。
李士材治徽商汪華泉。忽然昏僕。遺尿撒手。汗出如珠。口不能言。法在不治。然大進參、附。或救萬一。用人參三兩。熟附五錢。濃煎灌之。至晚而汗減。再劑身體轉動。更用參、附、白朮加薑汁、竹瀝。數日漸爽。調補半年而康。
石頑治春榜趙明遠。平時六脈微弱。己酉九月。患類中風。經歲不痊。邀石頑診之。其左手三部弦大而堅。知為腎臟陰傷。壯火食氣之候。且人迎斜內向寸。又為三陽經滿。溢入陽維之脈。是不能無顛仆不仁之虞。右手三部浮緩。而氣口以上微滑。乃頑痰湧塞於膈之象。以清陽之位而為痰氣佔據。未免侵漬心主。是以神識不清。語言錯誤也。或者以其神識不清。語言錯誤。口角常有微涎。目睛恆不易轉。以為邪滯經絡。而用祛風導痰之藥。殊不知此本腎氣不能上通於心。心藏虛熱生風之證。良非風燥藥所宜。或者以其小便清利倍常以為腎虛。而用八味壯火之劑。殊不知此證雖虛。而虛陽伏於肝臟。所以陽事易舉。飲食易飢。又非益火消陰藥所宜。或者以其向患休息久痢。大便後常有淡紅漬沫。而用補中益氣。殊不知脾氣陷於下焦者。可用升舉之法。此陰虛久痢之餘疾。有何清氣在下可升發乎。若用升、柴升動肝腎虛陽。鼓激膈上痰飲。能保其不為喘脹逆滿之患乎。是升舉藥不宜輕服也。今舉河間地黃飲子助其腎。通其心。一舉而兩得之。但不能薄滋味。遠房室。則藥雖應病。終無益於治療也。惟智者善為調攝。為第一義。
又治御前侍衛金漢光如夫人。中風四肢不能舉動。喘鳴肩息。聲如拽鋸。不能著枕。寢食俱廢者半月餘。方邀治於石頑。診其脈。右手寸關數大。按久無力。尺內愈虛。左手關尺弦數。按之漸小。惟寸口數盛。或時昏眩。或時煩亂。詢其先前所用諸藥。皆二陳、導痰。雜以秦艽、天麻之類。不應。又與牛黃丸。痰涎愈逆。危殆益甚。因疏六君子。或加膽星、竹瀝。或加黃連、當歸。甫四劑而喘息頓除。再三劑而飲食漸進。稍堪就枕。再四劑而手足運動。十餘劑後。屏幃之內。自可徐行矣。因思從前所用之藥。未常不合於治。但以痰涎壅盛。不能擔當。峻用參、術開提胃氣。徒與豁痰。中氣轉傷。是以不能奏績耳。
又治漢川令顧莪在夫人。高年氣虛痰盛。邇因乃郎翰公遠任廣西府。以道遠抑鬱。仲春十四夜。忽然下體墮床。便舌強不語。肢體不遂。以是日曾食濕面。諸醫群議消導。消導不應。轉增困憊。人事不省。頭項腫脹。事在危急。急邀石頑診之。六脈皆虛濡無力。諸醫尚謂大便六七日不通。擬用攻下。余謂之曰。脈無實結。何可妄攻。莪在喬梓。皆言素有脾約。大便常五七日一行。而艱苦異常。乃令先小試糜飲。以流動腸胃之樞機。日進六君子湯。每服用參二錢。煎成燉熱。分三次服。四劑後。自能轉側。大便自通。再四劑。手足便利。自能起坐。數日之間。倩人扶掖徐行。因切囑其左右謹防。毋使步履有失。以其氣虛痰盛。不得不防杜將來耳。
又治松陵沈雲步先生。解組歸林。以素稟多痰。恆有麻木之患。防微杜漸。不無類中之虞。乃謀治於石頑。為疏六君子湯。服之頗驗。而性不喜藥。入秋以來。漸覺肢體不遂。復邀診治。脈軟滑中有微結之象。仍以前方除去橘皮。加歸、耆、巴戟。平調半月而安。然此證首在節慎起居。方能永保貞固。殊非藥力可圖萬全也。
卷二
諸傷門
傷寒
傷寒雜病。世分兩途。傷寒以攻邪為務。雜病以調養為先。則知工傷寒者。胸中執一汗下和解之法。別無顧慮正氣之念矣。雜病家寧不有攻邪之證耶。只緣膠執己見。不能圓通。以致傷寒一切虛證壞證。不敢用補。雜病一切表證實證。不敢用攻。舉俗所見皆然。病家亦寧死無怨。良由聖教久湮。邪說橫行之故。是不得不以傷寒入門見證定名真訣。一句喝破。令雜病家粗知分經辨腑。不致妄為舉措。寧無小補於世哉。姑以陰陽傳中冬溫溫熱時行大綱。辨述如下。
陰陽傳中 如交霜降節後。有病發熱頭痛。自汗。脈浮緩者。風傷衛證也。以風為陽邪。故只傷於衛分。衛傷。所以腠理疏。汗自出。身不疼。氣不喘。脈亦不緊。如見惡寒發熱頭疼。骨節痛。無汗而喘。脈浮緊者。寒傷營證也。以寒為陰邪。故直傷於營分。營傷。所以腠理固閉。無汗而喘。身疼骨節痛。而脈不柔和。如見發熱惡寒。頭痛身疼。汗不得出而煩躁。脈浮緊者。風寒並傷營衛也。以風為陽邪。無竅不入。風性善動。法常有汗。寒為陰邪。萬類固閉。寒氣斂束。郁遏腠理。所以不得外泄。熱勢反蒸於裡而發煩躁也。上皆太陽經初病見證。有桂枝、麻黃、青龍鼎峙三法。若交陽明之經。則惡寒皆除。但壯熱自汗而脈浮數。以陽明內達於胃。多氣多血。邪入其經。蒸動水穀之氣。故皆有汗但以能食為陽邪屬風。不能食為陰邪屬寒辨之。若交少陽之經。則往來寒熱。口苦脅痛。以其經居表裡之半。邪欲入則寒。正與爭則熱。所以只宜和解。而有汗下利小便三禁。至其傳變。雖有次第。本無定矩。有循經而傳者。有越經而傳者。有傳遍六經者。有傳至二三經而止者。有犯本者。有入府者。有邪在太陽不傳陽明之經即入陽明之府者。有陽明經府相傳者。有從少陽經傳入陽明府者。所以仲景有太陽陽明。正陽陽明。少陽陽明之異。或云。少陽無逆傳陽明之理。殊不知胃為十二經之總司。經經交貫。且少陽之經在外。而陽明之府在內。何逆之有。至若傳入陰經。亦有轉入胃府而成下證者。太陰臟腑相連。移寒移熱最易。少陰亦有下利清水色純青。心下痛。口乾燥者。厥陰亦有下利譫語者。此皆陰經入腑之證。少陰更有移熱膀胱之府一身手足盡熱小便血者。厥陰亦有轉出少陽嘔而發熱者。二經接壤故也。又有轉出太陽表證者。如下利後。清便自調。身疼痛。此陰盡復陽也。夫所謂犯本者。太陽經邪入膀胱之本。如煩渴引飲。水入即吐。小便不利者。風傷衛之犯本也。如熱結膀胱。其人如狂。或下血者。此寒傷營之犯本也。所以仲景有五苓、桃核承氣之分。邪熱入胃。則當詳三陽明之原。而與三承氣緩急分治。蓋陽明居中。萬物所歸。無所復傳。至此悉宜攻下。但須俟結定。則熱邪盡歸於胃。然後下之。若結未定而下早。則有結胸痞硬挾熱利等證。以邪熱歸併中土未盡。乘機內入而為變矣。故傷寒家有汗不厭早。下不厭遲。發表不開。不可攻裡之戒。邪在少陽。入犯膽府。則胸滿驚煩。小便不利。一身盡重不可轉側。或入血室。則晝日明瞭。夜則譫語如見鬼狀。皆宜按證求治。但此經之要。全重在於胃氣。所以小柴胡中必用人參。仲景云。胃和則愈。胃不和則煩而悸之語。乃一經之要旨也。至傳三陰。太陰則腹滿時痛。少陰則腹痛自利下重。小便不利。甚則口燥心下痛。厥陰則寒熱交錯。寒多熱少則病進。熱多寒少則病退。大抵少陰傳經熱邪。必從太陰而入。厥陰必從少陰而入。非若陰證有一入太陽不作鬱熱便入少陰之理。當知傷寒傳經之證。皆是熱邪。經中邪盛而溢入奇經。故其傳皆從陽維而傳布三陽。陰維而傳布三陰。與十二經臟腑相貫之次第無預也。其邪必從太陽經始。以冬時寒水司令。故無先犯他經之理。但有他經本虛。或為合病。或為越經或陷此經不復他傳。非若感冒非時寒疫之三陽混雜也。大抵寒疫多發於春時。春則少陽司令。風木之邪。必先少陽。而太陽陽明在外。病則三經俱受。以是治感冒之方。若香蘇、芎蘇、參蘇、正氣、十神之類。皆三經雜用不分耳。試觀夏暑必傷心包。秋燥必傷肺絡。總不離於司運之主令也。其有誤治而成壞證者。證類多端。未能悉舉。即如結胸痞滿。良由誤下表邪內陷。故脈必有一部見浮。蓋寒傷營。營屬血。而硬痛者為結胸。風傷衛。衛屬氣。而不痛者為痞滿。然痞滿之基。多由其人痰濕內蘊。非若結胸之必因下早而陽邪內陷。此大小陷胸、五種瀉心分司結胸痞滿諸治也。至於懊憹諸證。無結可攻。無痞可散。惟梔子豉湯可以開發虛人內陷之表邪。一湧而迅掃無餘。即勞復食復。但於方中加枳實一味。其溫熱時行。亦可取法乎此也。至於陰證。即無熱邪氣蒸。萬無傳經之理。即有陰邪。陰主靜。斷不能傳。原其受病。必先少陰。或形寒飲冷傷脾。則入太陰有之。其厥陰之證。無不由少陰而病。所以少陰溫經之藥。峻用薑、附、四逆。厥陰風木之臟。內伏真火。雖有陰寒。不過萸、桂之屬。若當歸四逆加吳茱萸換肉桂足矣。不必薑、附也。然仲景厥陰例中。非無四逆等治也。當知厥陰之寒。皆是由少陰虛寒而來。故用薑、附合少陰而溫之。所謂腎肝同治也。即太陰未嘗不用四逆也。亦是命門火衰。不能生土致病。故必兼溫少陰。所謂治病必求其本也。夫治傷寒之法。全在得其綱領。邪在三陽。則當辨其經腑。病入三陰。則當分其傳中。蓋經屬表。宜從外解。腑屬裡。必須攻下而除。傳屬熱。雖有陽極似陰。厥逆自利等證。但須審先前曾發熱頭痛。至四五日或數日而見厥利者。皆陽邪亢極。厥深熱深之證。急當清理其內。誤與溫藥必死。但清之有方。須知陽極似陰之證。其人根氣必虛。即與救熱存陰。須防熱去寒起。間有發汗太過而成亡陽之候。亦有攻下太過而陰陽俱脫者。不妨稍用溫補。然脫止陽回。即當易轍。不可過劑以耗其津。況此證與真陰受病不同。中屬寒。雖有陰極似陽。發熱躁悶等證。但須審初病不發熱無頭痛。便嘔吐清水。蜷臥足冷。自利腹痛。脈來小弱。至四五日或六七日。反見大熱躁亂。欲坐臥泥水中。渴欲飲水而不能下喉。脈虛大不能鼓激者。此陰盛格陽之假熱。陽欲脫亡之兆。峻用參、附無疑。有卒暴中寒。厥冷不省者。此真陽大虛。寒邪斬關直入之候。丹溪所謂一身受邪。難分經絡是也。非頻進白通、通脈不能挽回。更有少陰中風。雖不發熱。亦無自汗厥冷嘔吐下利等證。但覺胸中痞滿不安。不時心懸若飢。自言腹滿。他人按之不滿。手足自溫。六脈小弱而微浮者。此為陰經陽邪。人罕能識。惟宜黃耆建中稍加人參、熟附溫散其邪。若挾飲食。則氣口澀滯。亦有模糊不清者。當與枳實理中。手足微冷。加附子。若誤與發散。必死。破氣寬中。亦死。消克攻下。亦死。若峻用四逆。傷犯真陰。多有咳逆血溢之虞。此證初時不以為意。每每委之庸師。所以犯之百無一生也。
冬溫 冬時天氣大暖。而見發熱咳嗽者。此為冬溫。以伏藏之令而反陽氣大泄。少陰不藏。非時不正之氣。得以入傷少陰之經。陽氣發外。所以發熱。熱邪傷氣。所以咳嗽。其經上循喉嚨。所以喉腫。下循腹裡。所以感之深者。則自利也。冬溫本秋燥之餘氣。故咽乾痰結。甚則見血。與傷風之一咳其痰即應不同。咳則顱脹者。火氣上逆也。咳甚則臟腑引痛者。火氣內郁也。其脈或虛緩。或虛大無力。亦有小弱者。熱邪傷氣故也。若腎氣本虛。則尺中微弦。暮則微寒發熱。素常氣虛。則氣口虛大。身熱手足微冷。或有先傷冬溫。更加暴寒。寒鬱熱邪。則壯熱頭痛。自汗喘咳。脈來浮。舉則微弦。中候則軟滑。重按則少力。雖有風寒。切不可妄用風藥升舉其邪。輕則熱愈甚而咳愈劇。重則變風溫灼熱而死。亦不可用辛散。多致咽喉不利。唾膿血。痰中見血。甚則血溢血泄。發斑狐惑。往往不救。又不可用耗氣藥。多至咳劇痛引周身。面熱足冷而致危候。惟宜加減蔥白香豉湯調之。兼有風寒外襲。則加羌活、紫蘇。寒邪盛極而發煩躁者。但於前藥中稍加麻黃五七分、石膏錢許。或葳蕤湯本方主之。緣此證見於冬時。舉世醫流。莫不以傷寒目之。而與發散致夭枉者不可枚舉。曷知西北二方。患真中風傷寒者最多。患冬溫者絕少。間有傷於火炕者。亦有傷於火而復傷於寒者。可與越婢湯、桂枝二越婢一湯。以其地厚質實。可勝攻伐。非若東南之稟氣孱弱也。至如大嶺以南。陽氣常泄之地。但有瘴癘之毒。絕無傷寒之患。即使客遊他處。感冒風寒。僅可藿香正氣之類。若麻黃、青龍。絕不可犯。誤用而發動身中素蘊之瘴濕。則壯熱不止。每致殞命。不可不慎。
溫病 有冬時觸犯邪氣。伏於經中。至春分前後。乘陽氣發動而為溫病。素問所謂冬傷於寒。春必病溫是也。其證不惡寒。但惡熱而大渴。其脈多數盛而渾渾不清。越人所謂溫病之脈。行在諸經。不知何經之動。絕不似傷寒浮緊之狀。且右尺與氣口。必倍於人迎。信非人迎緊盛之比。此證大忌發汗。若誤與表散。必躁熱無汗。悶亂不寧而死。以其邪伏經中。日久皆從火化而發。其熱自內達外。必用辛涼以化在表之熱。苦寒以泄在裡之熱。內氣一通。自能作汗。有服承氣。大汗淋漓而愈者。有大渴飲水。通身汗出而熱頓除者。有渾身壯熱。服黃芩湯、蔥白香豉湯得汗而解者。有發熱自利。服葛根黃芩黃連湯而愈者。有舌乾便秘。服涼膈散而安者。故古諺有溫熱病誤下不為大害。誤汗為害。
有非時寒疫。間雜其間。不可不審諦明白而為治療。蓋暴感風寒之說。初時畏寒不渴。至二三日。熱邪傷耗津液方渴。與溫病熱病之一病便昏昏不爽大熱煩渴不同。其脈多浮盛而見於左手。與溫病之右脈數盛亦異。若兼右脈滑盛。或澀滯模糊者。必停飲食之故。故治寒疫。當先發散為主。即有宿滯。兼與橘、半、枳、樸。不得濫用里藥。倘邪未入里而誤與攻下。不無引賊破家之虞。故其治與伏氣迥乎不類也。
熱病 伏氣之發於夏至後者。熱病也。其邪乘夏火鬱發。從少陰蒸遍三陽。與傷寒之逐經傳變不同。亦有兼中暍而發者。其治與中暍無異。暍雖熱毒暴中。皆緣熱耗腎水。汗傷胃汁。火迫心包。故用白虎之知母以淨少陰之源。石膏以化胃府之熱。甘草、粳米護心包而保肺胃之氣。與熱病之邪伏少陰。熱傷胃汁。火迫心包不殊。故可異病同治而熱邪皆得渙散也。若熱毒亢極不解。腹滿氣盛者。涼膈、雙解、承氣、解毒。兼苦燥而攻之。或三黃、石膏、梔子豉湯汗之。用法不峻。投劑不猛。必不應手。非如傷寒。待陽明胃實而後可攻下也。
時行 時行疫癘。非常有之病。或數年一發。或數十年一發。多發於饑饉兵荒之後。發則一方之內。沿門闔境。老幼皆然。此大疫也。亦有一隅偶見數家。或一家止一二人或三五人。病證皆同者。此常疫也。即如痘疹麻斑之類。或越一二年。或三五年一見。非若大疫之盛行。所以人不加察耳。即如軟腳瘟證。醫者皆以腳氣目之。捻頸瘟證。醫者皆以喉痹目之。絞腸瘟證。醫者皆以臭毒目之。楊梅瘟證。醫者皆以丹腫目之。黑骨瘟證。醫者皆以中毒目之。瓜瓤瘟證。醫者皆以蓄血傷寒目之。惟疙瘩瘟之闔門暴發暴死。大頭瘟之驟脹熱蒸。穢氣遍充。不敢妄加名目也。其常疫之氣。皆是濕土之邪郁發。治宜表裡分解。隨邪氣所在而攻之。孫真人云。疫氣傷寒。三日以前不解。蔥白香豉湯加童便熱服汗之。不汗。少頃更服。以汗出熱除為度。三服不解而脈浮。尚屬表證。則用白虎。見里證則宜承氣、解毒。表裡不分。則宜涼膈、雙解。汗下後復見表證。再與白虎。復見里證。更與承氣。表裡勢熱。則宜三黃石膏、三黃梔子豉湯汗之。有汗下三四次而熱除者。有熱除後忽復壯熱。不妨再汗再下。若見脈證皆虛。法無更攻之理。惟與清熱解毒湯、人中黃丸、人中黃散之屬調之。非如傷寒有下早變證之慮。亦非溫熱不可頻下之比。大率以熱除邪盡為度。不當牽制其虛也。惟下元虛人。非生料六味補其真陰。則不能化其餘熱。又不可拘於上說也。至於大疫。則一時詳一時之證。一方用一方之法。難可預為擬議也。以上所述。不過為雜病家開一辨證法門。其間肯綮。不遑繁述。
湖廣禮部主事範求先諱克誠。寓金閶之石窩庵。患寒傷營證。惡寒三日不止。先曾用過發散藥二劑。第七日躁擾不寧。六脈不至。手足厥逆。其同寓目科方耀珍。邀石頑診之。獨左寸厥厥動搖。知是欲作戰汗之候。令勿服藥。但與熱薑湯助其作汗。若誤服藥。必熱不止。後數日枉駕謝別。詢之。果如所言。不藥而愈。
一童姓者。伏氣發於盛暑。其子跪請求治。診時大發躁擾。脈皆洪盛而躁。其婦云大渴索水二日。不敢與飲。故發狂亂。因令速與。連進二盞。稍寧。少頃復索。又與一大盞。放盞。通身大汗。安睡熱除。不煩湯藥而愈。同時有西客二人寓毛家。亦患此證。皆與水而安。文學範鉉甫孫振麟。於大暑中患厥冷自利。六脈弦細芤遲。而按之欲絕。舌色淡白。中心黑潤無苔。口鼻氣息微冷。陽縮入腹。而精滑如冰。問其所起之由。因臥地晝寢受寒。是夜連走精二度。忽覺顱脹如山。坐起暈倒。便四肢厥逆。腹痛自利。胸中兀兀欲吐。口中喃喃妄言。與濕溫之證不殊。醫者誤為停食感冒。而與發散消導藥一劑。服後胸前頭項汗出如漉。背上愈加畏寒。而下體如冰。一日昏憒數次。此陰寒挾暑。入中手足少陰之候。緣腎中真陽虛極。所以不能發熱。遂擬四逆加人參湯。方用人參一兩。熟附三錢。炮姜二錢。炙甘草二錢。晝夜兼進。三日中進六劑。厥定。第四日寅刻陽回。是日悉屏姜附。改用保元。方用人參五錢。黃耆三錢。炙甘草二錢。加麥門冬二錢。五味子一錢。清肅膈上之虛陽。四劑食進。改用生料六味加麥冬、五味。每服用熟地八錢。以救下焦將竭之水。使陰平陽秘。精神乃治。
徐君育素稟陰虛多火。且有脾約便血證。十月間患冬溫發熱咽痛。里醫用麻黃、杏仁、半夏、枳、橘之屬。遂喘逆倚息不得臥。聲颯如啞。頭面赤熱。手足逆冷。右手寸關虛大微數。此熱傷手太陰氣分也。與葳蕤、甘草等藥不應。為制豬膚湯一甌。令隔湯燉熱。不時挑服。三日聲清。終劑而痛如失。
國學鄭墨林夫人。素有便紅。懷妊七月。正肺氣養胎時。而患冬溫咳嗽。咽痛如刺。下血如崩。脈較平時反覺小弱而數。此熱傷手太陰血分也。與黃連阿膠湯二劑。血止。後去黃連加葳蕤、桔梗、人中黃。四劑而安。
太倉州尊陳鹿屏夫人。素患虛羸骨蒸。經閉少食。偶感風熱咳嗽。向來調治之醫。誤進滋陰清肺藥二劑。遂昏熱痞悶異常。邀石頑診之。脈見人迎虛數而氣口濡細。寸口瞥瞥而兩尺搏指。此肝血與胃氣皆虛。復感風熱之象。與加減蔥白香豉湯。一服熱除痞止。但咳則頭面微汗。更與小劑保元湯調之而安。
同道王公峻子。於四月間患感冒。昏熱喘脹。便秘。腹中雷鳴。服硝、黃不應。始圖治於石頑。其脈氣口弦滑而按之則芤。其腹脹滿而按之則濡。此痰濕挾瘀。濁陰固閉之候。與黃龍湯去芒硝易桂、苓、半夏、木香。下瘀垢甚多。因宿有五更咳嗽。更以小劑異功加細辛調之。大抵腹中奔響之證。雖有內實當下。必無燥結。所以不用芒硝。而用木香、苓、半也。用人參者。藉以資助胃氣。行其藥力。則大黃輩得以振破敵之功。非謂虛而兼補也。當知黃龍湯中用參。則硝、黃之力愈銳。用者不可不慎。
貳尹閔介眉甥媳。素稟氣虛多痰。懷妊三月。因臘月舉喪受寒。遂惡寒不食。嘔逆清血。腹痛下墜。脈得弦細如絲。按之欲絕。與生料乾薑人參半夏丸二服。不應。更與附子理中。加苓、半、肉桂調理而康。門人問曰。嘗聞桂、附、半夏。孕婦禁服。而此並行無礙。何也。曰。舉世皆以黃芩、白朮為安胎聖藥。桂、附為隕胎峻劑。孰知反有安胎妙用哉。蓋子氣之安危。系乎母氣之偏勝。若母氣多火。得芩、連則安。得桂、附則危。母氣多痰。得苓、半則安。得歸、地則危。母氣多寒。得桂、附則安。得芩、連則危。務在調其偏勝。適其寒溫。世未有母氣逆而胎得安者。亦未有母氣安而胎反墮者。所以金匱有懷妊六七月。胎脹腹痛惡寒。少腹如扇。用附子湯溫其臟者。然認證不果。不得妄行是法。一有差誤。禍不旋踵。非比芩、術之誤。猶可延引時日也。
館師吳百川子。年二十餘。素有夢交之疾。十月間患傷寒。頭疼足冷。醫用發散消導。屢汗而昏熱不除。反加喘逆。更一醫。用麻黃重劑。頭面大汗。喘促愈甚。或者以為邪熱入里。主用芩、連。或者以為元氣大虛。議用冬、地。爭持未決。始求治於石頑。診之六脈瞥瞥。按之欲絕。正陽欲脫亡之兆。急須參、附。庶可望其回陽。遂疏回陽返本湯。加童便以斂陽。一劑稍寧。三啜安臥。改用大劑獨參湯加童便。調理數日。頻與稀糜而安。
洪德敷女。於壬子初冬。發熱頭痛。胸滿不食。已服過發散消導藥四劑。至第六日。周身痛楚。腹中疼痛。不時奔響。屢欲圊而不可得。口鼻上唇。忽起黑色成片。光亮如漆。與玳瑁無異。醫者大駭辭去。邀石頑診之。喘汗脈促。而神氣昏憒。雖證脈俱危。喜其黑色四圍有紅暈鮮澤。若痘瘡之根腳。緊附如線。他處肉色不變。許以可治。先與葛根黃芩黃連湯。加犀角、連翹、荊、防、紫荊、人中黃。解其肌表毒邪。俟其黑色發透。乃以涼膈散加人中黃、紫荊、烏犀。微下二次。又與犀角地黃湯加人中黃之類。調理半月而安。此證書所不載。惟龐安常有玳瑁瘟之名。而治法未備。人罕能識。先是牙行徐順溪患此。誤用發散消克藥過多。胃氣告匱。辭以不治。又綢鋪王允吉侄。患此瀕危。始邀予往。其口目鼻孔皆流鮮血。亦不能救。一月間。親歷此證十餘人。大抵黑色枯焦不澤。四圍無紅暈。而灰白色黯者。皆不可救。其黑必先從口鼻至顴頰目胞兩耳及手臂足脛。甚則胸腹俱黑。從未見於額上肩背陽位也。有武員隨任家丁黃姓者。患傷寒半月。道經吳門。泊舟求治。詢其同伴云。自渡淮露臥受寒。恣飲燒酒發熱。在京口服藥。行過兩次。熱勢略減。而神昏不語。不時煩擾。見其唇舌赤腫燥裂。以開水與之則咽。不與則不思。察其兩寸瞥瞥虛大。關寸小弱。按久六脈皆虛。曰。此熱傳手少陰心經也。與導赤瀉心湯。一啜神識稍寧。泊舟一日夜。又進二帖。便溺自知。次早解維。復延往診。而脈靜神安。但與小劑五苓去桂易門冬二帖。囑其頻與稀糜。可許收功也。錢順所素有內傷。因勞力感寒。發熱頭痛。醫用表散藥數服。胸膈痞悶不安。以大黃下之。痞悶益甚。更一醫。用消克破氣藥過傷胃氣。遂厥逆昏憒。勢漸瀕危。邀石頑診之。六脈縈縈如蜘蛛絲。視其舌上。焦黑燥涸異常。此熱傷陰血。不急下之。真陰立槁。救無及矣。因以生地黃黃連湯。去黃芩、防風。加人中黃、麥門冬、酒大黃。另以生地黃一兩酒浸搗汁和服。夜半下燥矢六七枚。天明覆下一次。乃與生脈散二帖。以後竟不服藥。日進糜粥調養。而大便數日不行。魄門迸迫如火。令用導法通之。更與異功散調理而安。
陳瑞之七月間患時疫似瘧。初發獨熱無寒。或連熱二三日。或暫可一日半日。發熱時煩渴無汗。熱止後則汗出如漉。自言房勞後乘涼所致。服過十味香薷、九味羌活、柴胡枳桔等十餘劑。煩渴壯熱愈甚。因邀石頑診之。六脈皆洪盛搏指。舌胎焦枯。唇口剝裂。大便五六日不通。病家雖言病起於陰。而實熱邪亢極。胃府剝腐之象。急與涼膈加黃連、石膏、人中黃。得下三次。熱勢頓減。明晚復發熱煩渴。與白虎加人中黃、黃連。熱渴俱止。兩日後左頰發頤。一晬時即平。而氣急神昏。此元氣下陷之故。仍與白虎加人參、犀角、連翹。頤復焮發。與犀角、連翹、升柴、甘、桔、鼠黏、馬勃二服。右頤又發一毒。高腫赤亮。另延瘍醫治其外。調理四十日而痊。同時患此者頗多。良由時師不明此為濕土之邪。初起失於攻下。概用發散和解。引邪氾濫而發頤毒。多有腫發綿延。以及膺脅肘臂數處如流注潰腐者。縱用攻下解毒。皆不可救。不可以為發頤小證而忽諸。
山陰令景昭侯弟介侯。遼東人。患時疫寒熱不止。舌苔黃潤。用大柴胡下之。煩悶神昏。雜進人參白虎、補中益氣。熱勢轉劇。頻與芩、連、知母不應。因遣使兼程過吳。相邀石頑到署。診之左脈弦數而勁。右脈再倍於左。而周身俱發紅斑。惟中脘斑色皎白。時湖紹諸醫群集。莫審胸前斑子獨白之由。因論之曰。良由過服苦寒之劑。中焦陽氣失職。所以色白。法當透達其斑。兼通氣化。無慮斑色不轉也。遂用犀角、連翹、山梔、人中黃。晝夜兼進二服。二便齊行。而斑化熱退。神清食進。起坐徐行矣。昭侯曦侯。同時俱染其氣。並進蔥白、香豉、人中黃、連翹、薄荷之類。皆隨手而安。
吳介臣傷寒。餘熱未盡。曲池雍腫。不潰不消。日發寒熱。瘍醫禁止飲食。兩月餘。日服清火消毒藥。上氣形脫。倚息不得臥。渴飲開水一二口。則腹脹滿急。大便燥結不通。兩月中用蜜導四五次。所去甚難。勢大瀕危。邀石頑診之。其脈初按繃急。按之絕無。此中氣逮盡之兆。豈能復勝藥力耶。乃令續進稀糜。榻前以鴨煮之。香氣透達。徐以汁啜之。是夕大便。去結糞甚多。喘脹頓止。飲食漸進。數日後腫亦漸消。此際雖可進保元、獨參之類。然力不能支。僅惟穀肉調理而安。近松陵一人過餌消導。胃氣告匱。聞穀氣則欲嘔。亦用上法。不藥而痊。徽商黃以寬。風溫十餘日。壯熱神昏。語言難出。自利溏黑。舌苔黑燥。唇焦鼻煤。先前誤用發散消導藥數劑。煩渴彌甚。恣飲不徹。乃求治於石頑。因諭之曰。此本伏氣鬱發。更遇於風。遂成風溫。風溫脈氣本浮。以熱邪久伏少陰。從火化發出太陽。即是兩感。變患最速。今幸年壯質強。已逾三日六日之期。證雖危殆。良由風藥性升。鼓激周身元氣。皆化為火。傷耗真陰。少陰之脈不能內藏。所以反浮。考諸南陽先師。原無治法。而少陰例中則有救熱存陰承氣下之一證。可藉此以迅埽久伏之邪。審其鼻息不鼾。知腎水之上源未絕。無慮其直視失溲也。時歙醫胡晨敷在坐。相與酌用涼膈散加人中黃、生地黃。急救垂絕之陰。服後下溏黑三次。舌苔未潤。煩渴不減。此杯水不能救車薪之火也。更與大劑涼膈。大黃加至二兩。兼黃連、犀角。三下方得熱除。於是專用生津止渴。大劑投之。舌苔方去。而津回渴止。此證之得愈者。全在同人契合。無分彼此。得以挽回。設異論紛紜。徒滋眩惑。安保其有今日哉。上仁淵祖道臺時疫大義。謹按時疫之邪。皆從濕土鬱蒸而發。土為受盛之區。平時汙穢之物。無所不受。適當歲氣並臨。則從分野疏豁之隅。蒸騰郁發。不異瘴霧之毒。或發於山川原陸。或發於河井溝渠。人觸之者。皆從口鼻流入募原。而至陽明之經。脈必右盛於左。蓋濕土之邪。以類相從。而犯於胃。所以右手脈盛也。陽明居太陽之裡。少陽之外。為三陽經之中道。故初感一二日間。邪犯募原。但覺背微畏寒。頭額暈脹。胸膈痞滿。手指痠麻。此為時疫之報使。與傷寒一感便發熱頭痛不同。至三日以後。邪乘表虛而外發。則有昏熱頭汗。或咽腫發斑之患。邪乘裡虛而內陷。或挾飲食。則有嘔逆痞滿。嘈雜失血。自利吐蛔之患。若其人平素津枯。兼有停滯。則有譫語發狂。舌苔黃黑。大便不通之患。平素陰虛。則有頭面赤熱。足膝逆冷。至夜發熱之患。至於發呃發噦。冷汗喘乏。煩擾瘛瘲等證。皆因誤治所致也。大抵傷寒之邪。自表傳裡。溫熱之邪。自里達表。疫癘之邪。自陽明中道。隨表裡虛實而發。不循經絡傳次也。以邪既伏於中道。不能一發便盡。故有得汗熱除。二三日復熱如前者。有得下里和。二三日得見表熱者。有表和復見里證者。總由邪氣內伏。故屢奪屢發。不可歸咎於調理失宜。復傷風寒飲食也。外解無如香豉、蔥白、連翹、薄荷之屬。內清無如滑石、芩、連、山梔、人中黃之屬。下奪無如硝、黃之屬。如見發熱自利。則宜葛根、芩、連。胸膈痞滿。則宜枳、桔、香附。嘔吐呃逆。則宜藿香、芩、連。衄血下血。則宜犀角、丹皮。發斑咽痛。則宜犀角、牛蒡。煩渴多汗。則宜知母、石膏。愈後食復勞復。則宜枳實梔豉。隨證加葳蕤、茯苓、丹皮、芍藥之類。皆為合劑。而香豉、人中黃又為時疫之專藥。豉乃黑豆所盦。得濕熱之氣。釀成敗穢之質。故能引領內邪。從巨陽蒸汗而解。人中黃本甘草所制。漬以滓穢。專解臟腑惡毒。從下而泄。同氣相求之妙。莫過於此。以其總解溫熱時行。外內熱毒也。當知其證雖有內外之殊。一皆火毒為患。絕無辛溫發散之例。每見窮鄉無醫無藥之處。熱極恣飲涼水。多有浹然汗出而解者。此非宜寒涼不宜辛熱之明驗乎。況當庚申金運。北政少陽相火司天之歲。目今又在三氣之中。主令客氣。俱屬相火。一切風燥辛熱。皆不可犯。每見時師用羌、獨、柴、前、蒼、芷、芎、防之類引邪上逆亢熱彌甚者。以風燥之藥。性皆上升橫散。如爐冶得鼓鑄之力也。用樸、半、檳榔、青皮、木香等耗氣之藥胸膈愈加痞滿者。揠苗助長之道也。有下證已具。而遲疑不敢攻下。屢用芩、連不應者。此與揚湯止沸不殊也。至於發狂譫語。舌苔焦黑。而大便自利。證實脈虛。不可攻者。及煩熱痞悶。冷汗喘乏。四肢逆冷。六脈虛微不受補者。皆難圖治也。時疫變證多端。未能一一曲盡。謹陳大略數則。庶不負憲恩之澤及黎庶。垂問芻蕘也。
飛疇治鄭月山女。寡居二十載。五月間忽壯熱多汗。煩渴。耳聾脅痛。月山為女科名宿。謂證屬傷寒。委之他醫。用柴、葛、桂枝等劑。其熱彌甚。汗出不止。胸滿昏沉。時時噫氣。邀予診之。右脈數大。左脈少神。舌苔微黑。此伏氣自內少陽發出。故耳聾脅痛。法當用白虎清解。反行發表。升越其邪。是以熱渴轉甚。汗出多。故左脈無神。胃液耗。故昏沉胸滿。其噫氣者。平素多郁之故。今元氣已虛。伏邪未解。與涼膈去硝黃易栝蔞根、丹皮、竹葉。一服熱減得睡。但汗不止。倦難轉側。或時欲嘔。此虛也。以生脈加棗仁、茯神、白芍。扶元斂陰。兼進粥飲以扶胃氣。渴止汗斂。而脈轉虛微欲絕。此正氣得補。而虛火潛息之真脈也。復與四君、歸、地。調補而痊。
暑(參緒論暑證)
素問云。因於暑。汗煩則喘喝。靜則多言。
暑氣內擾於營則汗。上迫於肺則煩喘。內干於心則多言。總不離乎熱傷心胞。而蒸肺經之證也。
金匱云。太陽中暍。發熱惡寒。身重而疼痛。其脈弦細芤遲。小便已。洒洒然毛聳。手足逆冷。小有勞。身即熱。口開前板齒燥。若發其汗則惡寒甚。加溫針則發熱甚。數下之則淋甚。
太陽中暍。發熱惡寒。身重而疼痛。此因暑而傷風露之邪。手太陽標證也。太陽小腸屬火。上應心胞。二經皆能制金爍肺。肺受火刑。所以發熱惡寒。似乎足太陽證。其脈或見弦細。或見芤遲。小便已。洒洒然毛聳。此熱傷肺胃之氣。陽明本證也。發汗則惡寒甚者。氣虛重奪其津也。溫針則發熱甚者。重傷經中之液。轉助時火肆虐於外也。數下之則淋甚者。劫其在裡之陰。熱勢乘機內陷也。此段經文。本無方治。東垣特立清暑益氣湯。足補仲景之未逮。
太陽中熱者。暍是也。汗出惡寒。身熱而渴。白虎加人參湯主之。
此無形之熱。傷肺胃之氣。所以多汗惡寒而渴。故用白虎以化熱。人參以益氣也。
太陽中暍。身熱疼重而脈微弱。此以夏月傷冷水。水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。
此因冷水灌汗。有形之水。郁遏皮毛。閉其汗濕。所以身熱疼重。故用一物瓜蒂湯湧吐。則陽氣發越。汗大泄而熱愈矣。後人不敢效用。每以五苓散加蔥豉。或梔子豉湯並用。探吐皆效。王節齋曰。夫暑者。相火行令也。夏月人感之。自口齒而入。傷心胞絡之經。其脈多虛。或浮大而散。或弦細芤遲。蓋熱傷氣。則氣消而脈虛弱。其證身熱汗出而喘。煩渴多言。倦怠少氣。或下血發黃生斑。甚者火熱爍金。致金不能平木。搐搦不省人事。治暑之法。以去濕熱清心利小便為主。氣傷宜補真氣為要。又有惡寒。或四肢逆冷。甚者迷悶不省。而為霍亂吐利。痰滯嘔逆。腹滿瀉利。此非暑傷。乃因暑而自致之病也。若行人或農夫於日中勞役得之。此熱傷陽證也。必苦頭痛發熱汗泄。肌膚大熱而渴。乃天熱外傷元氣也。宜益元散、白虎湯、竹葉石膏湯選用。若避暑熱於涼亭水閣得之。此暑傷陰證也。必頭痛惡寒。身形拘急。肢節疼痛而煩心。肌膚大熱無汗。此為陰寒所遏。使周身陽氣不得伸越。宜消暑十全散。或腹痛水瀉者。胃與大腸受之。局方香薷飲。噁心者。胃中有痰飲也。香薷飲下消暑丸。伏暑大熱水瀉脈數。可用黃連香薷飲。若外既受寒。內復傷冰水生冷。腹痛泄瀉。霍亂吐逆。藿香正氣散、養胃湯選用。若飲食過多。吐瀉腹痛。脈沉微者。大順散。若真陽虛人。房室不慎。復傷生冷。腹痛極瀉利。脈沉弦者。冷香飲子。甚則霍亂吐利。通身冷汗不止。脈伏或脫者。急用漿水散救之。庶可十全一二。暑氣攻裡。腹內刺痛。小便不通。生料五苓散加木香。小便血者。導赤散加辰砂。伏暑霍亂。腹痛泄瀉如水。身熱足冷者。五苓散下來復丹。傷氣困倦。身有微熱。頭重吐利。小便赤澀。十味香薷飲。傷暑咳嗽發寒熱。盜汗不止。脈數者。熱在肺經。清暑益氣湯。冷水澡浴。致暑濕相搏。一身盡痛。自汗發熱。五苓加羌活。吐瀉者。五苓與正氣和服。冒暑縱飲。及飲冷酒。引暑入腹。大熱而小便如血。五苓減桂加黃連。日間冒暑經營。夜間露臥門窗。此先感暑而後感寒。去衣則凜。著衣則煩。或鼻流清涕。或寒熱如瘧。六和湯加羌活。無汗。加紫蘇。嘔吐。加藿香。兼食。加草豆蔻、砂仁。冒暑作勞。乘汗冷浴。身痹如針刺。間有赤腫處。或發水泡者。六和湯加蒼朮、荊、防。甚則加桂。若身熱頭痛。躁亂不寧。或身如針刺。此熱傷肉分也。白虎湯加蒼朮。虛。加人參。或咳嗽發寒熱。盜汗不止。脈數者熱在肺經。清燥湯。秋暑瀉利。消暑丸。疰夏病。屬陽虛元氣不足。宜補中益氣加半夏、茯苓。其人傷濕。因而中暑。名曰濕溫。兩脛逆冷。胸滿頭目疼重。妄言多汗。脈陽濡而弱。陰小而急。及煩渴引飲者。切不可汗。汗之必死。蒼朮白虎湯。
喻嘉言曰。體中多濕之人。外暑蒸動內濕。二氣交通。最易中暑。所以肥人濕多。夏月百計避暑。反為暑所中者。不能避身之濕。即不能避天之暑也。益元散驅濕從小便出。夏月服之解暑。體盛濕多則宜之。清癯無濕之人。津液為時火所耗。當用生脈散充其津液。若用益元散妄利小水。竭其下泉。枯槁立至。故凡汗多之人。即不可利其小便也。小半夏茯苓湯。治暑專治其濕也。少加甘草。即名消暑丸。是消暑在消其濕。理明辭正矣。又如益元散加辰砂。則並去其熱。五苓散加人參則益虛。加辰砂減桂則去熱。白虎湯加人參則益虛。加蒼朮則勝濕也。中暑必顯躁煩熱悶。東垣仿仲景竹葉石膏湯制方。名清燥湯。仍以去濕為首務。夫燥與濕。相反者也。而清燥亦務除濕。非東垣具過人之識。不及此矣。古方治暑風。用蘇合香丸。大非。今人治暑。概用香薷飲。大謬。按香薷辛淡。辛能發散。淡能滲泄。乃夏月解表利水之劑。果身熱煩躁嘔吐。小便不利者。合黃連以解暑。靡不應手獲效。若氣虛胃弱之人。食少體倦。自當多服參、耆。豈能堪此發泄。苟誤用之。是虛其虛也。至於奔走勞役而中熱者。用此溫散之劑復傷其氣。如火益熱矣。今人不分虛實當否。夏月少有不快。一概用之。所謂習俗成訛也。
夏月無故卒例。昏不知人。面垢。冷汗自出。手足微冷搐搦。或吐瀉。或喘渴。此君相二火內外相煽。兼之素有痰鬱。因火鼓動窒礙心竅故也。宜先以熱土熨臍中。或研蒜水灌鼻中。皆取其通竅也。石頑曰。按中寒卒然倒僕如中風者。乃盛寒之氣卒犯少陰。而厥逆無脈。此陽氣大虛。不勝陰寒厲氣也。必口鼻氣冷而無痰聲。雖盛暑中亦有之。以其人真陽素虛之故。不可拘於時月也。中暑卒然暈倒如中風者。乃酷暑之氣鼓運其痰壅塞心胞。此腎水素虧。不勝時火燔灼也。必喘乏而無痰聲。若中風卒倒。則必手足搐引。痰聲湧塞於喉中。甚則聲如拽鋸。為中風之真候。以此辨之。萬無差誤也。
或問。暍暑用白虎、清暑、香薷等法。何以為辨。石頑曰。中暍用白虎湯。熱傷形之治也。用人參白虎湯。兼傷無形之氣也。中暑用生脈散。暑傷無形之氣也。用清暑益氣。暑傷於氣兼挾風熱乘虛而傷其經也。傷暑用十味香藿。風熱濕雜合而傷形氣也。偏於表。則變香薷飲為消暑十全。偏於里。則變香薷飲為六和湯。此夏月鼎峙三法也。其用消暑丸者。上盛之濕氾濫而為痞滿也。用益元散者。下盛之熱阻滯而為溺澀也。用大順散者。冰果內傷於脾也。用冷香飲者。冷食內傷於腎也。用來復丹者。陰氣固結於下也。用五苓散者。陽氣遏絕於內也。近世醫人。治夏月諸病。不論虛實寒熱。概用香薷飲。既開汗孔。複利水道。且克中氣。況於方中必除去人參。增入枳殼、檳榔輩重耗其氣。而痞滿發熱煩躁愈劇。此際補之不可。瀉之不可。惟梔子豉湯隨證加入甘草、生薑等味以和之。夜甚者。導赤散加丹皮、白芍以調之。次以生料六味調之。虛甚躁渴者。合生脈以滋金水之源。此前賢未之及也。當知治暑暍諸證。汗液大泄。中氣先傷。雖有膈滿潮熱。最忌攻下。以無形之熱不能隨藥下散也。即有頭額重痛。最忌發汗。凡表藥皆能升舉痰食濁氣支撐膈上也。而肥人濕熱素盛。加以暑氣相搏。則為濕溫。證必自汗足冷漉漉如從水中出。脈雖沉細。而小便必赤澀。不可誤認陰寒而與溫藥。亦不可因其頭重身疼而與發汗。誤汗身青面色變者。大劑竹葉石膏湯可救之。亦有因其痞滿喘脹誤與下藥者。大劑桂苓丸可療之。惟誤用附子者。雖有合劑。不能起矣。至於觸熱勞形。卒然倒僕。方書用道途中熱土置當臍。更使聚溺其腹。並搗生蒜汁注鼻孔。其立法最精。惜乎未經闡發。世都不解。殊不知此雖酷烈為患。良由其人真元素虧。加以時火亢極。鼓激命門之虛陽。歘然離根。非藉道途中之熱土。往來人之熱溺。不能護衛其陽使之歸源。用蒜汁注鼻孔者。取蒜以開竅。溫散其鬱閉之熱。所謂熱因熱用。溫能除大熱也。若與冷水灌之潠之漬之。則氣隨焰息。而暴絕不返矣。間有元氣不大虛人。真火原未離根。不勝亢暵而倒者。用水灌漬。亦有得蘇者。因是愚夫一見熱倒。便以水灌。既灌不蘇。雖盧扁不能復圖矣。
〔診〕經去。脈虛身熱。得之傷暑。此暑傷元氣也。仲景以弦細芤遲為傷暑。以暑傷氣而不傷形。所以氣消而脈虛弱也。大抵脈來虛大無力。或小弱。皆本氣虛而為暑所中。不足之證也。若得洪盛數疾之脈。皆熱氣燔灼而為時氣所傷。為有餘之邪。至若內傷寒冷。及中寒脈沉緊之類。雖當夏月。卻與暑證無預。
羅謙甫治一人。夏月胸項多汗。兩足逆冷譫語。關前濡。關後急。當作濕溫治。經曰。濕溫之脈。陽濡而弱。陰小而急。濡弱見於陽部。濕氣搏暑也。小急見於陰部。暑氣蒸濕也。蓋先傷濕而後傷暑。暑濕相搏。是名濕溫。先與白虎加參。次換蒼朮。三日而愈。
又治一蒙古百戶。因食酒肉湩乳。得霍亂吐瀉。從朝至午。精神憒乏。脈皆浮數無力。知所傷之物已出。即於牆陰掘地約二尺。貯新汲水。攪動一時澄定。用清者一杯。調桂苓白朮散。徐徐服之。吐瀉遂止。翌日微煩渴。遂與錢氏白朮散。時時服之而愈。
滑伯仁治一人。病自汗如雨。目赤身熱。口燥心煩。盛暑中帷幕周密。以至亡陽。服朮附數劑。脈虛而洪數。舌上苔黃。曰。前藥誤矣。令撤幔開窗。以黃連解毒、人參白虎。三進而汗止。渴。用冰水調益元散。七日而愈。
石頑治禮部員外申菽斾。觸熱過梁溪。歸而眩暈麻瞀。發熱便閉。服黃連、香薷不應。用涼膈散。便通。或時昏眩不省。或時四肢清冷。而晡時為甚。邀石頑診之。脈得弦細而芤。此暑傷心包。陽氣鬱伏。所以有似陰寒也。與生脈合保元。清理肺胃。則包絡自寧矣。
濕(濕熱)
經云。諸濕腫滿。皆屬於脾。地之濕氣。感則害人皮肉筋脈。陽受風氣。陰受濕氣。身半以下者。濕中之也。傷於濕者。下先受之。聲如從室中言。是中氣之濕也。濕勝則濡瀉。因於濕。首如裹。濕熱不攘。大筋緛短。小筋弛長。緛短為拘。弛長為痿。因於氣為腫。四維相代。陽氣乃竭。
首為諸陽之會。其位高。其氣清。其體虛。故聰明系焉。卻被濕土之獨氣熏蒸。清道不通。故沉重不利。似乎有物蒙之。失而不治。濕鬱為熱。熱留不去。熱傷血不能養筋。故為拘攣。濕傷筋不能束骨。故為弱痿。素嘗氣疾。濕熱加之。氣濕熱爭。故為腫。諸陽受氣於四肢也。今人見膝間關節腫痛。全以風治者誤矣。
風寒暑皆能中人。惟濕氣積久。留滯關節。故能中。非如中風寒暑之暴也。外中濕者。或山嵐瘴氣。或天雨濕蒸。或遠行涉水。或久臥濕地。則濕從外中矣。其證關節疼重。頭重體疼。腹脹煩悶。昏不知人。或四肢倦怠。腿膝腫痛。身重浮腫。大便泄瀉。小便黃赤。羌活勝濕湯。若一身盡痛。為風濕相搏。除風濕羌活湯。肢體煩疼。頭重鼻塞。或見泄利。或下清血。為風木之邪內乾濕土。神術湯。濕毒下血。大便泄瀉。四肢沉重。升陽除濕防風湯。若腰以下重著。為濕滯經絡。滲濕湯。然病有傷中之不同。傷濕者。足太陽膀胱經也。中濕者。足太陰脾經。或足少陰腎經。傷膀胱則煩渴引飲。小便不利而腫脹。五苓散。著脾則四肢浮腫。不能屈伸。大便多溏。此醇酒厚味水濕等物所傷。濕從內中也。除濕湯。著腎則腰疼身重。小便不利。此醉臥濕地。或下體濕衣所傷。濕從外中也。腎著湯。濕盛身疼。小便不利。體重發渴者。五苓散加羌活。治濕在上在外者當微汗。羌活勝濕湯。在下在內者。當利小便。五苓散。東垣云。治濕不利小便。非其治也。然亦不可過治。病去六七。即當改用理脾之劑。如水去其地猶濕。若過用之。腎水受虧矣。
羅謙甫云。春夏之交。病如傷寒。其人汗自出。肢體重痛。轉側難。小便不利。此名風濕。非傷寒也。陰雨之後卑濕。或引飲過多。多有此證。但多服五苓散。小便通利。濕去則愈。切忌轉瀉發汗。小誤必不可救。初虞世云。醫者不識。妄作傷風治之。發汗死。下之死。己未京師大疫。正為此。羅得其說。救人甚多。大抵五苓散能分水去濕。胸中有停飲及小兒吐哯欲作癇。五苓散最妙。以中有桂。辛溫能散肝脾之結耳。戴復庵云。五苓散。仲景本治太陽汗濕之邪自經犯本。故取治風濕自汗。肢體重痛。渴而小便不利者最宜。若無煩渴小便不利者。此邪猶在經。宜用羌活勝濕湯。或除風濕羌活湯選用。不必拘於前說也。
戴人曰。夏月人之腠理疏豁。元氣不閉。故易於傷風傷濕。如汗出未拭而風閉之。則為風濕。素有熱而濕臨之。則為濕熱。濕久菀亦然也。元氣素虛而受濕。則為寒濕。或受於地。或受於天。或受於酒酪湩乳。治者宜分別之。如風濕。小建中加黃耆、白朮、羌活、防風。濕熱。苓桂朮甘湯。寒濕。小青龍加減。陽虛者。去麻黃加熟附、白朮。或麻黃加朮湯。濕家無汗身煩疼者。麻黃加朮湯。傷濕而兼感風。則眩暈嘔逆煩熱。惡風不欲去衣被。或額上微汗。或身體微腫。汗漬衣濕。當風坐臥。多有此證。麻黃杏仁薏苡甘草湯。或羌活勝濕湯。令微發汗。若大發汗。則風去濕在。已得汗而發熱不去者。敗毒散加蒼朮、防己。傷濕又兼感寒。則拳攣掣痛。無汗慘慘煩痛。五積散。風濕脈浮。身重汗出惡風者。防己黃耆湯緩脈。風濕相搏。身重煩疼。不能自轉側。不嘔不渴。脈浮虛而澀者。桂枝附子湯。若其人大便硬。小便自利者。白朮附子湯。骨節煩疼掣痛。不得屈伸。近之則痛劇。汗出短氣。小便不利。惡風不欲去衣。或身微腫者。甘草附子湯。
喻嘉言曰。人身陽盛則輕矯。濕盛則重著。乃至身重如山。百脈痛楚。不能轉側。而此不用附子回陽勝濕。更欲何待。在表之濕。其有可汗者。用附子合桂枝湯以驅之外出。在裡之濕。其有可下者。用附子合細辛、大黃以驅之下出。在中之濕。則用附子合白朮以溫中而燥脾。今之用白朮。雜入羌、防、枳、樸、梔、橘等藥。且無濟於事。況用檳榔、滑石、舟車、導水等法乎。濕家不可發汗。以身本多汗。易至亡陽。故濕溫之證。誤發其汗。名曰重暍。故為深戒。若久冒風涼。以水灌汗。抑鬱其陽者。又不得不微汗之。濕家當利小便。此大法也。而真陽素虛之人。汗出小便滴瀝。正泉竭而陽欲出亡之象。若以為濕熱。恣膽利之。真陽無水維附。頃刻脫離而死矣。
濕熱 賈真孫曰。濕為土氣。熱能生濕。故夏熱則萬物濕潤。秋涼則萬物乾燥。濕病本不自生。因熱而怫鬱。不能宣行水道。故停滯而生濕也。況形盛氣弱之人。易為感受。豈必水流而後為濕哉。人只知風寒之威嚴。不知暑濕之炎喧。感於冥冥之中也。原病式曰。諸痙項強。皆屬於濕。或胕腫體寒而有水氣。必小便赤少或渴。是蓄熱入里極深。非病寒也。治法。宜理脾清熱利小便為上。治濕不利小便。非其治也。濕證有二。濕熱證多。濕寒證少。當以脈證明辨之。如脈滑數。小便赤澀。引飲自汗。為濕熱證。若小便自利清白。大便瀉利。身疼無汗。為寒濕也。濕熱身黃如橘子色。而小便不利。腹微滿者。茵陳蒿湯。身黃小便不利而渴者。五苓散加茵陳。煩熱小便不利而渴者。桂苓甘露飲。濕熱相搏者。清熱滲濕湯。肩背沉重疼痛。上熱胸膈不利。及遍身疼痛者。屬外因之濕熱。當歸拈痛湯。其人平素陰虛多火。加之走精者。濕襲精竅也。虎潛丸。或拈痛加龜板、白朮、牡蠣。濕熱之屬於里者。則水腫小便不利。當與五苓、神芎輩。分輕重以泄之。後用實脾之劑調理。若夫陰水腫脹。另詳水腫本門。
石頑曰。昔人有云。濕熱一證。古所未詳。至丹溪始大發其奧。故後世得以宗之。殊不知其悉從東垣痹證諸方悟出。然其所論。皆治標之法。絕無治本之方。及讀仲景書至痞論中。則濕熱治本之方具在。蓋傷寒誤下。則有痞滿之變。然亦有不經攻下而痞者。皆由痰氣逆滿之故。故仲景特立瀉心湯諸法。正以祛逆上之濕熱也。濕熱證類最多。如鼓脹水腫。嘔逆吞酸。黃癉滯下。腰腿重痛。腳氣痹著等候。悉屬濕熱為患。然皆別有所致而然。咸非濕熱之本病也。嘗見蒼黑肥盛之人。及酒客輩。皆素多濕熱。其在無病之時。即宜常服調氣利濕之劑。如六君子加黃連、沉香、澤瀉之類。夏秋則清燥湯。春夏則春澤湯加薑汁、竹瀝。使之日漸消弭。此謂不治已病治未病也。及乎五旬內外。氣血向衰。漸至食少體倦。或胸腹痞滿。或肢體煩疼。或不時舉發。或偶有所觸而發。忽然胸高喘脹。煩悶嘔遂。甚至上下不通者。須乘初起元氣未衰。急投控涎丹十餘粒。不下。少頃再服。當此危急之時。不下必死。下之庶或可生。此係專攻濕熱痰涎之藥。不可與硝、黃輩同視也。世醫舍此而用香燥之劑。未有不相引喪亡而已。以與身偕老之固疾。因元氣衰憊而驟然僭發。已為九死之候。更兼誤治。必無生理。慎勿復藥。自貽其咎也。又有素稟濕熱而挾陰虛者。在膏粱輩。每多患此。以其平時嬌養。未慣馳驅。稍有憂勞。或縱恣酒色。或暑濕氣交。即虛火挾痰飲上升。輕則胸脅痞滿。四肢乏力。重則周身疼重。痰嗽喘逆。亦有血溢便秘。面赤足寒者。甚則痿厥癱廢不起矣。大抵體肥痰盛之人。則外盛中空。加以陰虛。則上實下虛。所以少壯犯此最多。較之中年以後觸發者更劇。而治又與尋常濕熱迥殊。若用風藥勝濕。虛火易於僭上。淡滲利水。陰津易於脫亡。專於燥濕。必致真陰耗竭。純用滋陰。反助痰濕上壅。務使潤燥合宜。剛柔協濟。始克有賴。如清燥湯、虎潛丸等方。皆為合劑。復有陰陽兩虛。真元下衰。濕熱上盛者。若乘於內。則不時喘滿眩暈。溢於外。則肢體疼重麻瞀。見此即當從下真寒上假熱例治之。否則防有類中之虞。即如痰厥昏僕。舌強語澀。或口角流涎。或口眼喎斜。或半肢傾廢。非內熱招風之患乎。歷觀昔人治法。惟守真地黃飲子多加竹瀝、薑汁。送下黑錫丹。差堪對證。服後半日許。乘其氣息稍平。急進大劑人參入竹瀝、薑汁、童便。晬時中。分三次服之。喘滿多汗者。生脈散以收攝之。若過此時。藥力不逮。火氣復升。補氣之藥。又難突入重圍矣。服後元氣稍充。喘息稍定。更以濟生腎氣丸。雜以黑錫丹一分。緩圖收功可也。至於但屬陽虛。而陰不虧者。斷無是理。雖有邪濕干之。亦隨寒化。不能為熱也。即使更感客邪。自有仲景風濕寒濕治法可推。不似陰虛濕熱之動輒扼腕也。其濕熱挾外感諸例。另詳緒論本條。
〔診〕石頑曰。濕脈自緩。得風以播之。則兼浮緩。寒以束之。則兼沉細。此皆外傷於濕之診也。若濕中三陰。則脈有沉緩沉細微緩之分。治有朮附、姜附、桂附之異。蓋沉緩沉細。為太少二陰寒濕之本脈。人所易明。獨厥陰脈見微緩。世所共昧。今特申之。夫厥陰為風木之藏。內藏生陽。雖有濕著。風氣內勝。鼓激其邪。流薄於經絡之中。所以脈不能沉。而見陽浮陰緩之象。是知微緩。亦厥陰受邪之本脈。觀仲景厥陰例中。可以類推。至於濕襲經中。得人身濁氣。蘊釀而為濕熱。則脈多軟大。若浮取軟大。而按之滑者。濕並在胃之痰也。浮取軟大。而按之澀者。濕傷營經之血也。濕寒濕熱之辨。大略不出乎此。
羅謙甫治中山王知府子。年十三。六月中暴雨水泛。戲水濕衣。至精神昏憒。怠惰嗜臥。次日頭痛身熱。腿腳重。一醫用和解發散。重衾覆之。致苦熱不禁。遂發狂言。欲去其衾而不得。汗至四更。濕透其衾。明日循衣撮空。又以承氣下之。語言不出。四肢不能收持。有時項強。手足瘛瘲搐急而攣。目左視而白睛多。口唇肌肉蠕動。羅視之。具說前由。蓋傷濕盛暑之時。過發其汗。更復誤下。虛熱生風發痙也。與保元湯加升、柴、芍藥、五味、甘草。二日語聲漸出。四肢柔和。飲食漸進而愈。
丹溪治一人。患濕氣。背如負二百斤重。以腎著湯加桂心、豬苓、澤瀉、酒芩、木通、蒼朮。服之而愈。
又治一人。腰似折。胯如冰。用除濕湯加附子、半夏、厚朴、蒼朮而愈。
石頑治沈汝檝子。夏月兩膝脛至腳痛極。僵挺不能屈者十餘日。或用敷治之法。不效。其脈軟大而數。令拭去敷藥。與當歸拈痛湯二劑。汗出而愈。
燥
原病式云。諸澀枯涸。幹勁皴揭。皆屬於燥。乃陽明燥金。肺與大腸之氣也。蓋風熱火。同陽也。寒燥濕。同陰也。然燥金雖屬秋陰。而異乎寒濕。反同其風熱也。故火熱勝。則金衰而風生。風熱勝。則水竭而為燥也。燥之為病。皆屬燥金之化。然能令金燥者。火也。故繫辭曰。燥萬物者。莫暵乎火。夫金為陰之主。為水之源。而受燥氣。寒水生化之源。竭絕於上。而不能灌溉周身。榮養百骸。色干而無潤澤皮膚者。有自來矣。或大病克伐太過。或吐利津液內亡。或養生誤餌金石。或房勞致虛。補陽燥劑。辛熱太多。皆能偏助狂火而損真陰。陰中伏火。日漸煎熬。血液衰耗。使燥熱轉甚。而為諸病。在外則皮膚皴揭。在上則咽鼻生干。在中則水液衰少而煩渴。在下則腸胃枯涸。津不潤而便難。在手足則痿弱無力。在脈則細澀而微。此皆陰血為火熱所傷。法當治以甘寒滋潤之劑。甘能生血。寒能勝熱。陰陽滋而火殺。液得潤而燥除。源泉下降。精血上榮。如是則陰液宣通。內神茂而外色澤矣。
盛啟東云。浚治之法。其理不出乎滋榮潤燥。流通血氣而已。且人身之中。水一火五。陽實陰虛。皆緣嗜欲無節。以致腎水受傷。虛火為患。燥渴之病生焉。或前後秘結。或痰在咽喉干咯不出。此皆津液不足之故。而火動元傷。腎虛惡燥也。理宜補養水中金。使金水相生。出入升降。浚澤流通。何燥之有。
喻嘉言曰。燥之與濕。有霄壤之殊。春月地氣動而濕勝。秋月天氣肅而燥勝。故春分以後之濕。秋分以後之燥。各司其正。奈何內經獨遺燥氣。詳病機諸氣膹郁。皆屬於肺。諸痿喘嘔。皆屬於上。二條明指燥病而言。生氣通天論謂秋傷於燥。上逆而咳。發為痿厥。燥病之要。可一言而終。只緣內經失卻長夏傷於濕句。致誤傳秋傷於燥為傷濕。而解者競指燥病為濕病。宜乎經旨之不明也。戴人有云。休治風兮休治燥。治得火時風燥了。斯治燥之要。亦一言而終也。老人多有大便後寒熱。發作有時。頗似外感。實非外感也。大便努掙傷氣。故便出則乘於陽而寒。頃之稍定。則陽勝陰而熱。若果外感之寒熱。何必大便後始然耶。世醫遇此證。每謂濕熱內蘊。而用滑利之劑以驅之。不知瘦人身中。以濕為寶。有濕則潤。無濕則燥。今指燥為濕。是欲出而反閉其戶也。
石頑曰。夫燥有臟腑之燥。有血脈之燥。燥在上必乘肺經。故上逆而咳。宜千金五味子湯。若外內合邪者。千金麥門冬湯。風熱心煩。脾胃熱壅。食不下者。千金地黃煎。積熱煩渴。日晡轉劇。喘咳面青。能食便秘者。生地黃煎主之。燥於下必乘大腸。故大便燥結。然須分邪實津耗血枯三者為治。邪實則大煩渴。躁悶腹脹。通幽湯、潤燥湯、清涼飲、四順清涼飲、麻仁丸。大腸風秘血燥。潤腸丸加郁李仁、防風。名潤燥丸。潤而下之。能食熱盛。可用豬膽導法。津耗者。屢欲便而不可得。圊欲了而不了。便出仍是大塊。異功散加二冬、沉香。用麻仁擂水煎服。兼嚼蘇子、胡麻之類。外用蜜煎導。或削陳醬瓜導之亦佳。血枯者。嘔逆食不下。大便日漸燥結如慄。生料六味丸去山萸。加生何首烏、當歸煎服。或生料六味丸加肉蓯蓉、桃仁擂水煎服。兼食人乳酥蜜之類。但蓯蓉咸腐。服之每令嘔吐。不可不知。老人氣血俱耗竭者。固本丸作膏服。若至嘔逆不食。便如羊矢。不可治矣。燥在血脈。多見風證。木無所畏也。燥本火氣之餘。故以滋燥養營湯治外。大補地黃湯治內。潤燥養陰為第一義。火熱亢甚。津液耗竭。不能榮養百骸。手足痿弱。不能收持。反似痹濕之證。養陰藥中。必加黃柏以堅之。如虎潛丸之類。若誤作風治則殆矣。
〔診〕凡物近火則潤。離火則燥。猶金之投入烈火而化為液也。故燥證多有反似痹弱之證者。熱傷陰血也。燥有內外諸證。不能盡述。其在皮膚。則毛焦皴揭。在大腸。則脾約便難。在肺經。則乾咳痰結。在肺臟。則悲愁欲哭。證雖各異。而脈之微細澀小則一。間有虛大數疾浮芤等狀。以意察之。重按無有不澀不細不微者。則知諸燥之證。皆肺金之一氣。亦不出肺金之一脈也。
火
經云。壯火之氣衰。少火之氣壯。壯火食氣。氣食少火。壯火散氣。少火生氣。亢則害。承乃制。制則生化。外列盛衰。害則敗亂。生化大病。
火在丹田之下者。是為少火。少火則生氣。離丹田而上者。是為壯火。壯火則食氣。食氣之火。是為邪火。生氣之火。是為真火。故少火亢極。則為壯火。夫五行之道。亢極則承。亢而過甚。則害乎所勝。而承其下者。必從而制之。此天地自然之理也。六氣雖屬外因。而火氣鬱發。未有不因諸內者。內經除亢則害一說。屬諸六氣勝復。余皆不離身中偏勝之機也。
丹溪云。火水木金土。各一其性。惟火有二。曰君火。人火也。曰相火。天火也。見於天者。出於龍雷則木之氣。出於海則水之氣也。具於人者。寄於肝腎。肝屬木而腎屬水也。膽者肝之腑。膀胱者腎之府。心包絡者腎之配。三焦司肝腎之分。皆陰而屬火也。天非此火不能生物。人非此火不能有生。或曰。相火天火所同。何東垣謂為元氣之賊。蓋相火易起。五性厥陽之火相煽則妄動矣。火起於妄。變化莫測。無時不有。煎熬真陰。陰虛則病。陰絕則死。故曰。相火元氣之賊。岐伯歷舉病機一十九條。而屬火者五。原病式曰。諸風掉眩。皆屬於肝。火之動也。諸氣膹郁。皆屬於肺。火之升也。諸濕腫滿。皆屬於脾。火之勝也。諸痛癢瘡。皆屬於心。火之用也。是火皆出於臟腑者然也。按心為君火。而又有相火寄於肝腎。即內經所謂一水不能勝二火也。五性之火。為物所感而動。即內經所謂一水不能勝五火也。又凡動皆屬火。故氣鬱火起於肺。大怒火起於肝。醉飽火起於脾。思慮火起於心。房勞火起於腎。此五臟所動之火也。然而六腑皆然。如牙痛齦宣。腮頰頤腫。此胃火之所傷也。目黃口苦。坐臥不寧。此膽火之所動也。舌苔喉痛。便秘不通。此大腸之火動也。癃閉淋瀝。赤白帶濁。此小腸之火動也。小腹作痛。小便不利。此膀胱之火動也。頭眩體倦。手足心熱。此三焦之火動也。凡人一身。只陰陽二氣。陽氣生髮。陰氣皆化為血。陽氣不足。陰氣皆化為火矣。陰虛火動者難治。如八味丸桂附之類。虛火可補。如保元湯參耆之類。實火可瀉。如解毒湯三黃之類。鬱火可發。如火鬱湯升柴之類。凡火盛者。不可驟用寒涼。必兼辛散。如瀉陰火升陽湯、升陽散火湯之類。氣壯脈實。火盛顛狂者。可用硝、黃正治。如虛火盛而狂亂。以生薑湯從治之。若投以硝、黃正治。立危。一切壯火狂陽痰氣上衝膈膜。流入心包。諸藥不效。內外熱熾者。和劑紫雪可以平之。積熱咽腫。口舌生瘡。煩躁妨悶。水漿不下。碧雪主之。好餌丹石。藥毒迅發。壯熱不已者。千金朴硝煎主之。凡氣有餘便是火。氣從左邊起者。肝火也。佐金丸、當歸龍薈丸。從臍下起者。陰火也。八味丸、黑錫丹。五志過度。喜怒悲思不節。正氣亢郁。變而為火者。於郁門求之。此治火之大略也。
趙養葵云。以火言之。有陽火。有陰火。有水中之火。有土中之火。有金中之火。有木中之火。陽火者。天上太陽之火。生於寅而死於酉。陰火者燈燭之火。生於酉而死於寅。此對待之火也。水中火者。霹靂火也。即龍雷之火。無形而有聲。得雨而益熾。見於季春而伏於季夏。原夫龍雷之見也。以五月一陰生。水底冷。上天熱。龍為陽物。故隨陽而上升。冬至一陽來復。故龍亦隨陽下伏。雷亦收聲。人身腎中相火。亦猶是也。以平日不能節欲。致命門火衰。腎中陰虛。龍火無藏身之位。故遊於上而不歸。是以上焦煩熱咳嗽等證。善治者以溫腎之藥。從其性而引之歸源。行秋冬陽伏之令。而龍歸大海。此至理也。奈何今之治陰虛火者。以黃柏、知母為君。而愈寒其腎。益速其斃。良可悲哉。若夫陰虛火旺者。此腎水乾枯而火偏盛。宜補水以配火。亦不宜苦寒之品以滅火。壯水之主以制陽光。正此謂也。如燈燭火。亦陰火也。須以膏油養之。不得雜一滴寒水。得水則滅矣。獨有天上火入於人身。如六氣溫熱之病。及傷熱中暍之疾。可以涼水渥之。可以苦寒解之。其餘爐中火者。乃灰土中無焰之火。得木則煙。見濕則滅。須以灰培。實以溫燼。人身脾土中火。以甘溫養其火而火自退。經曰。勞者溫之。損者溫之。甘能除大熱。溫能除大熱。此之謂也。又空中之火。附於木中。以常有坎水滋養。故火不外見。惟乾柴生火燎原。可以止遏。力窮方止。人身肝火內熾。鬱悶煩躁。須以辛涼之品發達之。經曰。木鬱達之。火鬱發之。使之得遂其炎上之性。若以寒藥下之。則愈郁矣。熱藥投之。則愈熾矣。金中火者。凡山中金銀之礦。或五金埋瘞之處。夜必有光。此金鬱土中而不得發越。故有光輝於外。人身皮毛竅中。自覺針刺蚊咬。及巔頂如火炎者。此肺金氣虛。火乘虛而現。肺主皮毛故也。東方木實。因西方金虛也。補北方之水。即所以瀉南方之火。雖曰治金中之火。而通治五行之火。無餘蘊矣。臟腑雖皆有火。總不離於君相。蓋君火為陽火。可以直折。相火為龍火。僅可溫順。導之歸源。又何患乎。今人率以知、柏治相火。殊不知相火寄在肝腎之間。乃水中之火。龍雷之火也。若用苦寒。則龍雷之火愈發矣。龍雷之火。每當濃陰驟雨之時。火焰愈熾。其勢誠不可遏。惟太陽一照。火自消滅。此得水則熾。得火則滅之一驗也。惟八味丸桂附與火同氣。直入腎中。據其窟宅而招之。同氣相求。相火安得不引之歸源耶。且人身豈可一刻無火。譬之元宵之鰲山走馬燈。拜者舞者。飛者走者。無一不具。其中間惟是一火耳。火旺則動速。火微則動緩。火熄則寂然不動。而拜舞飛走之軀殼。未嘗不存也。是以老人以火為用。而少年惟恐多火。高年惟恐無火。無火則運化艱而易衰。有火則精神健而難老。是火者老人性命之根。未可以水輕折也。昔賢治喉干。謂八味丸為聖藥。譬之釜底加薪。則釜中津氣上騰。理則然矣。可見下虛者。不但真陰虛。究竟真陽亦虛耳。命門之火。乃水中之火。相依而永不相離也。火之有餘。緣真水之不足也。毫不敢去火。只補水以配火。壯水之主以制陽光。火之不足。因見水之有餘也。亦不必瀉水。就於水中補火。益火之源以消陰翳。
〔診〕石頑曰。按脈法云。浮而洪大為虛火。沉而實大為實火。其說似是而實紕繆。火性燔烈。抑之則空。雖有虛實之分。絕無沉實之脈。詳內經二火五火之說。無不本諸三焦。三焦配合心主。代心司化育之令。即謂之君。而命門獨操其權。故謂之相。若相火妄臨五位。則為五志之火。其實一氣之亢。初無彼此。但以洪盛滿指者為實火。或炎膈上。即為心肺之火。或迫中宮。即為脾胃之火。或結下焦。即為小腸膀胱之火。分其部位以推之。隨其微甚而調之。若弦細而數。按之益堅。為少火氣衰。而見肝腎真脈。非火使然。夫下焦之火。龍火也。水盛則蟄藏不見。其脈自平。今弦細且數。乃冰雪陰凌之象。虛勞見此。最為劇候。或反虛大數疾。為食氣之火。耗竭真陰。虛陽飛越之兆。久病得此。百不一生。惟暴脫元氣者。猶可峻補以斂固之。大抵火證之脈。但有虛大。按之必空。斷無實大之理。其火鬱中焦。惡寒戰慄。則有六脈小匿者。此火氣鬱伏灰燼。不得發光舒焰。反兼寒水勝己之化矣。熱結胃口。咳吐結痰。亦有寸口滑實者。熱遺下焦。淋濁溺痛。多有尺內洪滑者。皆胃中濕濁上逆下滲之候。終與火無預也。當知火盛之脈。浮取雖洪盛滑疾。中按則軟闊不堅。重按則豁然中空。尋之脈見指傍。舉指澀澀然如輕刀刮竹之狀。方是無形之火象。若中宮有物阻礙。則關上屈曲而出。膈上有痰凝滯。則寸口屈曲而上。總謂之鉤。如無阻礙。則無屈曲之象矣。若洪盛而中按重按益實。指下累累如循貫珠薏苡子狀者。皆有形之濕熱。蘊積於經脈之中。不當於火門求治也。
東垣治一人。傷寒目赤而煩渴。脈息七八至。按之不鼓擊。經曰。脈至而從。按之不鼓。諸陽皆然。此陰盛格陽於外。非熱也。與薑、附之劑。汗出而愈。按此與海藏治狂言發斑。身熱脈沉細陰證例同。
丹溪治一婦。患心中如火燒。一燒便入小腸。急去小便。大便隨時亦出。脈滑數。此相火送入小腸。以四物加芩、連、蘹香、木通四劑。三年之患頓愈。
石頑治太史張弘蘧精氣下脫。虛火上逆。怔忡失血證。診其右關氣口獨顯弦象。左尺稍嫌微數。余皆微細搏指。明系陰火內伏之象。診後。乃尊唯一詳述病情。云自去冬勞心太過。精氣滑脫。加以怵惕恐懼。怔忡驚悸不寧。都門之醫。峻用人參、桂、附。至歲底稍可。交春復劇如前。遂乞假歸吳。吳門諸醫。咸效用參、附導火歸源。固斂精氣之藥。略無一驗。轉覺委頓異常。稍稍用心。則心系牽引掣痛。痛連脊骨對心處。或時痛引膺脅。或時巔頂如掀。或時臂股手足指甲皆隱隱作痛。怔忡之狀。如碓杵。如牽繩。如簸物。如繃絹。如以竹擊空。控引頭中。如失腦髓之狀。夢中嘗自作文。覺時成篇可記。達旦倦怠睡去。便欲失精。精去則神魂如飛越之狀。觀其氣色鮮澤。言談亹亹。總屬真元下脫。虛陽上擾之候。細推脈證。始先雖屬陽氣虛脫。而過餌辛溫峻補之劑。致陽暴亢而反耗真陰。當此急宜轉關以救垂絕之陰。庶可挽回前過。為疏二方。煎用保元合四君。丸用六味合生脈。服及兩月後。諸證稍平。但倦怠力微。因自檢方書得補中益氣湯為夏月當用之劑。於中加入桂、附二味。一啜即喉痛聲喑。復邀診候。見其面顏精采。而聲音忽喑。莫解其故。詢之乃尊。知為升、柴、桂、附升動虛陽所致。即以前方倍生脈服之。半月後。聲音漸復。日漸向安。但起居調攝。殊費周折。衣被過暖。便咽乾痰結。稍涼則背微畏寒。或啜熱飲。則周身大汗。怔忡走精。此皆宿昔過用桂、附。餘熱內伏而尋出路也。適有石門董載臣。謂其伏火未清。非芩、連不能解散。時值嘉平。不敢輕用苦寒。仲春載臣復至。坐俟進藥。可保萬全。服數劑。形神爽朗。是後堅心服之。至初夏。反覺精神散亂。氣不收攝。乃盡出從前所服之方。就正於予。予謂桂、附陽藥。火毒之性。力能上升。得參以濡之。故可久伏下焦。與龍潛水底不異。若究其源。惟滋腎丸一方。為之正治。但既經芩、連折之於上。豈堪復受知、柏侵伐於下乎。從頭打算。自春徂夏。不離苦寒。苦先入心。必從火化。何敢兼用肉桂引動虛陽。發其潛伏之性哉。端本澄源。仍不出六味合生脈。經歲常服。不特壯水制陽。兼得金水相生之妙用。何憚桂、附之餘毒不化耶。
傷飲食
內經云。五臟者。藏精氣而不瀉也。故滿而不實。六腑者。傳化物而不藏。故實而不滿也。氣口何以獨為五臟主胃者水穀之海。六腑之大源也。五味入口。藏於胃以養五臟氣。氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味。皆出於胃。變見於氣口。
經言。水穀之寒熱。感則害人六腑。又曰。陰氣者。靜則神藏。躁則消亡。飲食自倍。腸胃乃傷。此乃混言之也。分之為二。飲也。食也。飲者水也。因而大飲則氣逆。形寒飲冷則傷肺。肺病則為喘咳。為腫滿。為水瀉。輕則發汗利小便。上下分消其濕。如重而蓄積為滿者利下之。食者物也。因而飽食。筋脈橫解。腸澼為痔。又飽食勞力。傷太陰厥陰。則氣口滑大於人迎兩倍三倍。或嘔吐痞滿。或下利腸澼。當分寒熱輕重治之。輕則內消。重則除下。亦有宜吐者。所謂在上者因而越之也。然不可過劑。過則反傷脾胃。蓋先飲食自傷。加之藥過。脾胃復傷而氣不能化。食愈難消也。
趙養葵云。今方家治傷飲食者。以平胃散為主。出入增減。以為脾胃之準繩。平胃者。胃中有高阜。則使平之。一平即止。不可過劑。過劑則平地反成坎矣。而枳朮丸尤勝。今人以此丸為補脾藥。朝服暮餌。更有益之橘、半、香、砂者。則又甚矣。至若山楂、神麯、麥芽三味。舉世所常用者。蓋山楂能化肉積。產婦兒枕痛者。用炒黑山楂。砂糖水煎服。兒枕立化。其性消積破血。豈可輕用。曲糵者。以米與水在瓷缸中。心藉曲以釀成酒。必藉糵以釀成糖。脾胃在人身。非瓷缸比。原有化食之能。今食不化者。其所能者病也。只補助其能而食自化。何必用此消克之藥哉。大凡元氣完固之人。多食不傷。過時不飢。若人先因本氣不足。致令飲食有傷。前藥一用。飲食雖消。但脾胃既已受傷。而復經此一番消化。愈虛其虛矣。明後日食復不化。猶謂前藥已效。藥力欠多。湯丸並進。展轉相害。羸瘦日增。良可悲哉。
東垣論飲食勞倦。為內傷不足之證。而王安道又分飲食傷為有餘。法當消導。東垣自有枳朮丸等方。勞倦傷為不足。專立補中益氣湯主治。其傷食之證。胸膈痞悶。吐逆咽酸。噫敗卵臭。畏食頭疼。發熱惡寒。病似傷寒。但氣口脈大於人迎。身不痛耳。宜豁痰運脾。二陳加枳、朮、曲、糵、山楂、香附之類。挾氣脈沉。加木香、青皮。停食感冒。芎蘇散加消導一二味。食滯中宮。胸膈痞悶噯氣。發熱頭痛。有類外感。藿香正氣散。若七八日不大便。口乾煩躁。臍上硬痛。枳實導滯丸。因憂氣食濕黏結於中脘。發熱。腹皮底微痛。心下痞滿。不思飲食。食之不化。常常痞氣。木香化滯湯。食積痞滿。消瘦發熱。保和丸。虛。加白朮二兩。名大安丸。調理之。食滯心下。初起不可驟用苦寒。必兼辛散。二陳、平胃消導之。及枳實、白朮、青皮、陳皮、山楂、曲、糵之類。以食得寒則凝。得熱則腐也。日久成積發熱者。加薑汁炒川連、連翹之屬清利之。若已成糟粕。日久生熱。燥結不行。方可用承氣輩攻下之。如冷物停滯作吐。二陳加炮薑、白豆蔻、蒼朮、厚朴、神麯、藿香之類。甚則廣朮、巴豆之屬。若冷食停蓄。心腹暴痛作脹。當用紅丸子、備急丸溫下之。痰飲結聚。谷不得入。冷痰宿食在上脘者。用白散湧吐之。痰食已消。中焦未和。不思飲食。或吐或瀉。倦怠面黃。按之心下軟。脾胃受傷也。六君子加木香、砂仁。燥渴。用七味白朮散。老人虛人。易於傷食。或膨脹痞悶。或腹滿作瀉。當消補兼施。宜九味資生丸常常服之。若口淡思食。而見食不甘。食過則厭。兼噁心胸膈不快。胃虛挾痰飲也。六君子加枳實、香、砂。若不思飲食。食不克化。食後反飽。脾虛不能健運也。枳實理中丸。病後飲食不調。中脘隱隱作痛。有時得食則已。有時得食轉加。此胃中火燎作痛。得食以壓其勢。故痛少安。若飲食稍過。氣不能運轉其食。故痛轉加。連理湯加沉香。靈樞云。夫胃滿則腸虛。腸滿則胃虛。更實更虛。其氣乃居。若醉飽過度。或感風寒。或著氣惱。以致填塞胸中。胃氣不行。忽然厥逆昏迷。口不能言。肢不能舉。此名食厥。若誤作中風中氣治之。必死。宜煎姜鹽湯探吐之。風寒者。藿香正氣散。氣滯者。八味順氣散。吐後別無他證。只以蒼朮、白朮、陳皮、厚朴、甘草之類調之。如遇此卒暴之病。必須審問明白。或方食醉飽。或飲食過傷。但覺胸膈痞悶。痰涎壅塞。氣口脈緊盛者。宜作食滯治之。
傷諸肉食。用草果、山楂。挾外感風寒。山楂須用薑汁炒黑。則不酸寒收斂。兼能破血和傷。消導食積更速。傷麵食。炒萊菔子。傷麩筋粽子等物。諸藥不能消化。俱用本物拌綠礬燒灰。砂糖酒下。二三服效。傷糯米粉食。炒酒藥。或酒麴。砂糖調。淡薑湯服。傷索粉。用杏仁炒黑。研如脂。砂糖拌。薑湯服。傷生冷果菜。宜木香、砂仁、炮薑、肉桂。傷蟹腹痛者。丁香、紫蘇、生薑。傷蛋滿悶。薑汁、蒜泥。傷肉生魚鱠。必用生薑、草果、炮黑山楂。積久生熱。口乾噫氣。二陳加薑汁炒川連及消導藥。
傷酒 經曰。因而大飲則氣逆。酒入於胃。則絡脈滿而經脈虛。脾主為胃行其津液者也。若飽以入房。氣聚於脾中不得散。酒氣與穀氣相搏。熱盛於中。故熱遍於身。內熱而溺赤也。東垣云。酒者。大熱有毒。氣味俱陽。乃無形之物也。若傷之。止當發散。汗出則愈。其次莫如利小便。使上下分消其濕。今之病酒者。或以雄黃、巴豆、蠍梢大熱之藥下之。或用牽牛、大黃、甘遂大寒之藥下之。是無形元氣受病。反下有形陰血。則真水愈弱。陽毒太旺。反增陰火。是以元氣消爍。折人長命。患此者。不得已用葛花解酲湯。或五苓散加人參、草豆蔻。傷酒食積發熱。者曲糵丸。腹滿虛脹。合塌氣丸。不應。神保丸、酒症丸。並加酒炒黃連。胃氣虛者。上法俱不可用。惟獨參湯助其胃氣立蘇。神驗。
喻嘉言曰。夫酒者。清洌之物。不隨濁穢下行。惟喜滲入者也。滲入之區。先從胃入膽。膽為清淨之府。同氣相求。然膽之攝受無幾。其次從胃入腸。膀胱滲之。化溺為多。逮至化溺。則所存者。酒之餘質。其烈性惟膽獨當之。每見善飲者。必淺斟緩酌。以俟腹中之滲。若連飛數觥。則傾囊而出耳。靈樞云。怯士之得酒。怒不避勇士者。其氣慓悍。入於胃中則胃脹。氣上逆滿於胸中。肝浮膽橫。當是之時。同比於勇士。氣衰則悔。名曰酒悖。蓋膽之府。原無輸瀉。善飲者。膽之熱恆移於腦。則為鼻淵。或頭間多汗。腦熱大泄。或注於腸。則大便時溏。濕熱下泄。俱不為大患也。如膽之熱汁滿而溢出於外。以漸滲於經絡。則身目皆黃。為酒癉之病。以滲而出也。轉驅而納諸膀胱。從溺道而消也。
〔診〕氣口脈浮大。按之反澀者。有宿食也。脈數而滑者。有宿食也。脈遲而滑者。宿食作脹也。氣口脈緊。寒食停滯胃中。溫消而下之。氣口脈沉緊而細。冷食傷脾。溫補兼消之。兩手脈皆模糊不清。此宿食結滯。胃氣不行。急下奪之。傷食脈有滑澀之異。脾虛不能鼓運。胃虛不能熟腐。故其脈不滑而澀。澀甚則模糊不清矣。若人迎緊盛而氣口滑者。停食感冒也。
許叔微治一酒客。感冒風寒。倦怠不思飲食。已半月矣。睡後發熱。遍身疼如被杖。微惡寒。六脈浮大。按之豁然。作極虛受寒治之。用六君子加黃耆、當歸、葛根。大劑與之。五服後遍身汗出如雨。得睡。諸證悉平。
江南仲治一人。冬月覆舟。盡力救貨。忍飢行五十里。遇族人縱飲青樓。遂發熱四肢如火。左脅一點疼痛。小便赤澀。五日不更衣。醫作傷食治。不效。脈弦數無力。氣口倍於人迎。此醉飽竭力傷肝所致。內經所謂數醉飽以入房。氣聚於脾中不得散。酒氣與穀氣相搏。熱盛於中。故熱遍於身。內熱故溺赤。酒氣慓悍。腎氣日衰。陽氣勝故手足為之熱也。與四君子加神麯、枳殼、白芥子。二服熱退。調理而愈。
石頑治幼科汪五符。夏月傷食。嘔吐發熱顱脹。自利黃水。遍體肌肉捫之如刺。六脈模糊。指下尋之似有如無。足脛不溫。自認陰寒而服五積散。一服其熱愈熾。昏臥不省。第三日自利不止。而時常譫語。至夜尤甚。乃舅葉陽生以為傷暑。而與香薷飲。遂頭面汗出如蒸。喘促不寧。足冷下逆。歙醫程郊倩以其證大熱而脈息模糊。按之殊不可得。以為陽欲脫亡之候。欲猛進人參、附子。云間沈明生以為陰證斷無汗出如蒸之理。脈雖虛而證大熱。當用人參白虎。爭持未決。取證於石頑。診其六脈雖皆澀弱模糊。而心下按之大痛。舌上灰刺如芒。乃食填中宮。不能鼓運其脈。往往多此。當與涼膈散下之。諸醫正欲藉此脫手。聽余用藥。一下而神思大清。脈息頓起。當知傷食之脈。雖當氣口滑盛。若屢傷不已。每致澀數模糊。乃脾不消運之兆也。此證設非下奪而與參、附助其壯熱。頃刻立斃。可不詳慎。而妄為施治乎。
又診葉新宇停食感冒。而兩寸關皆澀數模糊。兩尺皆沉弦。而按之益堅。雖其人尚能行走。而脈少衝和。此必向有陳氣在少腹。詢之果患寒疝數年。因緩辭不便用藥。是夜即腹暴滿而逝。門人問曰。葉子偶抱小恙。何以知其必死而辭之。曰。凡人胃滿則腸虛。腸滿則胃虛。更實更虛。其氣乃居。今胸有嘏而腹有積。上下俱困。能保其不交攻為患乎。當知厥疝入腹。腳氣衝心等疾。皆是陰邪搏結。鬱積既久。則挾陰火之勢而上升。若胸中陽氣有權。則陰邪仍歸陰位而止。今胸中先為宿食填塞。腹中陳氣不逆則已。逆則上下俱滿。正氣無容身之地。往往有暴絕之虞。所以不便用藥。實未知其即死也。故凡診六部中病脈有不相應處。即當審其有無宿病。不可輕忽。以招誹謗也。
癸卯元夕。周徐二子。過石頑齋頭縱飲。次日皆病酒不能起。欲得葛花湯解酲。余曰。東垣葛花解酲湯。雖為傷酒專劑。然人稟氣各有不同。周子縱飲。則面熱多渴。此酒氣皆行陽明肌肉之分。多渴知熱傷胃氣。豈可重令開泄以耗津液。與四君子湯去甘草加藿香、木香、煨葛根、澤瀉。下咽即蘇。徐子久患精滑。飲則面色愈青。此素常肝膽用事。腎氣並傷。酒氣皆行筋骨。所以不上潮於面。葛花胃藥。用之何益。與五苓散加人參倍肉桂。服後食頃。溲便如皂角汁而安。
勞倦
經曰。飲食不節。起居不時。陰受之。陰受之則入六腑。身熱不時臥。上為喘呼。陰虛生內熱者。有所勞倦。形氣衰少。穀氣不盛。上焦不行。下脘不通。而胃氣熱。熱氣熏胸中。故內熱。陽盛則外熱者。因上焦不通。則皮膚緻密。腠理閉塞。玄府不通。衛氣不得發泄。故外熱。勞則喘且汗出。內外皆越。故氣耗矣。
東垣云。夫喜怒不節。起居不時。有所勞倦。皆損其氣。氣衰則火旺。火旺則乘其脾土。脾主四肢。故困熱。無氣以動。懶於語言。動作喘乏。表熱自汗。心煩不安。經言勞者溫之。夫勞之為病。其脈浮大。手足煩熱。春夏劇。秋冬瘥。以黃耆建中湯治之。人受水穀之氣以生。所謂清氣營氣運氣衛氣春升之氣。皆胃氣之別名也。夫胃為水穀之海。脾胃氣虛。則下溜肝腎。陰火得以乘其土位。故脾病。始得則氣高而喘。身熱而煩。脈洪大而頭痛。或渴不止。其皮膚不任風寒而生寒熱。若陰火上衝。則氣高而喘。煩熱。為頭痛。為渴。而脈洪。脾胃之氣下溜。使穀氣不得升浮。是春升之氣不行。而無陽以護其營衛。使不任風寒。乃生寒熱。此皆脾胃之氣不足所致也。然與外感風寒之證。頗同而實異。內傷脾胃。乃傷其氣。外感風寒。乃傷其形。傷其外則有餘。有餘者瀉之。傷其內則不足。不足者補之。汗之下之吐之克之之類。皆瀉也。溫之和之調之養之之類。皆補也。內傷不足之病。苟誤認作有餘之證而反瀉之。則虛其虛也。惟當以辛甘溫劑。補其中而升其陽。甘寒以瀉其火則愈矣。以陽氣下陷。故用味薄氣清之品。若升麻、柴胡之類舉而揚之。使地道左旋。升於九天之上。倘陰氣不降者。用黃柏、澤瀉之類抑而降之。使天道右遷。而入於九地之下。此東垣補中益氣。為萬世無窮之利。不必降也。清升濁自降矣。血中伏火。日漸煎熬。如氣浮心亂。硃砂安神丸鎮固之。以手捫之。而肌表熱者表證也。只服補中益氣湯一二服。得微汗則已。非正發汗。乃陰陽氣和。自然汗出也。如腹中痛。惡寒而脈弦者。是木來剋土也。小建中湯。如脈沉結。腹中痛。理中湯。如脈緩體重節痛。腹脹自利。米穀不化。是濕勝也。平胃散燥克之。脅下縮急。加柴胡。臍下急。加肉桂。身體疼重者濕也。合五苓散。如風濕相搏。一身盡痛。加羌、防、藁本、升麻、蒼朮。勿用五苓。所以然者。為風藥已能勝濕。別作一服與之。內傷有虛實之分。如飲食失節。勞役所傷。發熱自汗。倦怠乏力。乃虛中之證。應補益中和之劑調治。無施解表。若飲食過飽。乃虛中之實。為其所傷飲食。積滯不消。以致心胸痞悶。仍發寒熱。噁心惡食。須用消導之劑。俟其消克。心胸舒泰。仍用益脾之藥。使無重虛元氣。有宿食不消。日晡熱氣實者下之。亦要詳審。無過妄利。故虛人飲食所傷。及外感暴病新愈之後。皆當用六君子理胃為主。內傷勞倦。及久病之後。用補中益氣理脾為主。理脾則百病不生。不理脾則諸病續起。久之仍入於胃也。
內外傷辨 人迎脈大於氣口為外感。氣口脈大於人迎為內傷。外則寒熱俱作而無間。內則寒熱間作而不齊。外感惡寒。雖近火不除。內傷惡寒。得暖則解。外感惡風。乃不禁一切風寒。內傷惡風。卻惡門隙中賊風。外感證顯在鼻。故鼻息不利。而氣擁有力。雖不能食。而不惡食。內傷證顯在口。故口不知味。而腹中不和。怯弱妨食。惡聞食氣。外感則邪氣有餘。發言壯厲。先輕而後重。內傷則元氣不足。出言懶怯。先重而後輕。外感頭痛。常常而痛。多見於腦後額上。以及遍身肢體腰脊筋骨攣痛。內傷頭痛。時作時止。不離兩太陽額顱。多兼肩背胸脅腰腿骨節痠疼。外感則手背熱而手心不熱。內傷則手心熱而手背不熱。外感小便赤澀而痛。終日難得。內傷小便黃赤。必短而頻。外感燥結。則發熱腹中硬痛。內傷秘澀。則虛坐常見些少白膿。外感胸腹結痛。則痛不可按。內傷有時胃脘當心而痛。上支兩脅。外感則手足動搖。煩擾不寧。內傷則四肢不收。倦怠嗜臥。東垣辨法如此。然或二者兼病。則其脈必並見而難辨。尤宜細心求之。若內證多者。則內傷重而外感輕。宜補養而兼散邪。補中益氣加羌活。若外感多者。則外感重而內傷輕。宜和營而邪自解。黃耆建中加當歸。
內傷始為熱中病似外感陽證 頭痛大作。氣高而喘。身熱而煩。上氣鼻息不調。四肢困倦不收。無氣以動。無氣以言。或煩躁悶亂。心煩不安。或渴或不渴。心火上炎克肺經則渴。血脈中有濕則不渴。或表虛不任風寒。目不欲開。口不知味。氣口脈大於人迎兩三倍。但急大而時見一代。此內顯脾氣不續之脈也。補中益氣湯。若有宿食。則右關獨沉而滑枳朮丸。
內傷末傳寒中病似外感陰證 腹脹胃脘當臍痛。四肢與兩脅拘急。膈噎不通。或涎唾。或清涕。或多溺。足下痛。不能任身履地。骨乏無力。喜睡。兩丸多冷。陰陰作痛。或妄見鬼狀。腰背肩胛脊膂皆病。不渴不瀉。脈盛大以澀。名曰寒中。宜枳實理中加附子、肉桂、益智、草豆蔻。兼腎臟火衰。面黑足寒。小便不利者。八味丸加鹿茸、五味子
內傷似外感陽明中熱證 有天氣大熱時。勞役得病。與陽明傷熱白虎湯證相似。此脾胃大虛。元氣不足之證。因飢困勞役之後。肌熱躁悶。煩渴引飲。口鼻氣促。目赤面紅惡熱。晝夜不息。脈大而虛。重按全無。經曰。脈虛則血虛。血虛則發熱。誤服白虎必危。當歸補血湯。
內傷似外感惡風寒證 有因勞役辛苦。腎中陰火沸騰。後因脫衣或沐浴歇息於陰涼處。其陰火不行。還歸皮膚。腠理極虛無陽。被風與陰涼所遏。以此表虛不任風寒。與外感惡風相似。其證少氣短促。懶於言語。困弱無力。不可同外感治。補中益氣加紫蘇、羌活。甚者加桂枝最當。
勞倦所傷虛中有寒 脾胃虛弱。不能運化。致寒物冷痰膠固於中焦。時時痞悶。不覺飢飽。其脈雖弦而按之不鼓。當溫暖以助脾健運。清理中宮。理中丸。若臍下築者。腎氣動也。去朮加桂。吐多者。氣上壅也。去朮加生薑。下多者。氣泄而不收也。還用術。悸者飲聚也。加桂、苓。渴欲飲水者。津液不足也。倍用術。腹中痛者。倍人參。寒多。倍乾薑。腹滿者。去朮加附子。
勞倦所傷虛中有熱 飢飽勞役。損傷脾胃。元氣不足之人。其脈多弦。或洪緩。按之無力中時一澀。其證身體沉重。四肢困倦。百節煩疼。胸滿短氣。膈咽不通。心須不安。耳聾耳鳴。目熱如火。視物昏花。口中沃沫。飲食失味。忽肥忽瘦。怠惰嗜臥。溺色變赤。或清利而數。或上飲下便。或時飧泄。腹中虛痛。不思飲食。調中益氣湯。如時顯熱躁。是下元真火蒸蒸然發也。加生地、黃柏。如大便虛坐不得。或大便了而不了。腹中常逼迫。氣血虛澀也。倍歸身。如無以上證。只服黃耆、人參、甘草、橘皮、柴胡、升麻、蒼朮、酒黃柏。飲食不節。勞倦所傷。腹脅滿悶短氣。遇春則口淡無味。遇夏雖熱猶有惡寒。飢則常如飽。不喜食冷物。升陽順氣湯。勞倦所傷。寒溫不適。身熱頭疼。自汗惡寒。脈微而弱。黃耆建中湯。飢飽勞役。胃氣不足。脾氣下溜。氣短無力。不時寒熱。早飯後轉增昏悶。須要眠睡。怠惰嗜臥。四肢不收。懶倦動作。五心煩熱。先服升陽補氣湯二三劑。後服補中益氣湯。脾胃虛弱。喘促少氣。衄血吐血。門冬清肺飲。
脾胃之氣俱病似痿弱證 脾胃虛則怠惰嗜臥。四肢不收。時值秋燥令行。濕熱少退。體重節痛。口乾舌燥。飲食無味。不欲食。食不消。大便不調。小便頻數。兼肺病。洒洒惡寒。慘慘不樂。而色槁不和。乃陽氣不伸故也。升陽益胃湯。王安道曰。經云。陰虛生內熱奈何。曰。有所勞倦。形氣衰少。穀氣不盛。上焦不行。下脘不通。胃氣熱。熱氣蒸胸中。故內熱。嗟夫。此內傷之說之原乎。夫人身之陰陽。有以表裡言者。有以上下之分言者。有以氣血言者。有以身前身後言者。有以臟腑言者。有以升降呼吸之氣言者。余如動靜語默起居之類甚多。不必悉舉。此所謂陰虛之陰。其所指與數者皆不同。蓋勞動太過。則陽氣皆亢極而化為火矣。況水穀之氣又少入。故陽愈甚而陰愈衰。此陰虛之陰。蓋指身中之陰氣。與水穀之味耳。或以下焦陰陽為言。或以腎水真陰為言。皆非也。夫有所勞役者。過動屬火也。形氣衰少者。壯火食氣也。穀氣不盛者。勞傷元氣。則少食而氣衰也。上焦不行者。清陽不升也。下脘不通者。濁陰不降也。夫胃受水穀。故清陽升而濁陰降。以傳化出入。滋榮一身也。今胃不能納而穀氣衰少。則清無升而濁無降矣。故曰。上焦不行。下脘不通。然非謂絕不行不通也。但比之平常無病時。則謂之不行不通耳。上不行下不通。則鬱矣。鬱則少火皆成壯火。而胃居上焦下脘兩者之間。故胃氣熱則上炎熏胸中而為內熱也。東垣所言。正與經旨相合。固宜引此段經文。於內外傷辨以為之主。乃反不引此。卻謂火乘土位。此不能無疑者也。又經曰。勞者溫之。溫者養也。東垣以為溫涼之溫。謂用溫藥以補元氣而瀉火邪。又改損者益之。為損者溫之。又以溫能除大熱為內經所云。而遍考內經。並無此語。亦不能無疑者也。然溫藥之補元氣瀉火邪者。亦惟氣溫而味甘者斯可矣。蓋溫能益氣。甘能助脾而緩火。故元氣復而火邪息也。夫宜用溫藥以為內傷不足之治則可。以為勞者溫之之注則不可。苟以補之除之抑之舉之散之等說。比類而觀。則其義自著矣。
陸麗京曰。內傷之原有三。曰勞役傷脾。曰飢飽傷胃。曰負重傷血。三者虛實懸殊。所謂勞役傷脾者。證必發熱頭痛。惡風畏食。自汗喘乏。脈必氣口虛大。平昔未慣勞役人多此。東垣補中益氣證也。飢飽傷胃者。證必黃腫痞滿。喘嗽惡食。發熱身疼。脈必氣口粗大。藜藿勞苦人多此。平胃散加棗礬。負重傷血者。在胃口則咳嘔血腥。痞滿少食。膈間隱隱刺痛。脈必氣口見弦。飽食奔馳人多此。犀角地黃湯加酒大黃。稍奪其勢。即當因病制宜。余積不攻而去矣。
周慎齋云。內傷左脈常細而澀。右脈多浮而大。陽氣下陷不能生陰。故血枯而左脈細澀。脾胃虧損。不能生金。故氣虛而右脈浮大。內傷寸口大於尺內。此陽盛脈也。保元加歸、芍引下。則大脈去而陽氣亦內收也。此從陽引陰之法。肝脈細。餘脈和緩。補中加枸杞。以枸杞補肝血故也。脈氣不足。用四君子。脈氣有餘。用平胃散。有餘則瀉。不足則補。五臟皆然。病重藥宜輕緩。劑宜減小。只以固中劑三四味。以俟胃氣之復。脾氣虛而脈弦者。服補中益氣湯。後必發瘧。脾氣虛而濕勝。服補中益氣湯。後必患痢。此邪尋出路。仍服前湯自愈。清陽下陷。陰火上升。若用寒藥。則陽愈陷。火愈熾。火尋出竅。虛者受之。或目痛。或耳聾。或齒痛。從其虛而散也。脾脈豁大。須防作瀉。虛陽作瀉。遇此脈必難愈。凡胸前作脹痛者。皆陽氣不達於胸。陰氣填塞故也。蓋陽則氣化通達。陰則痰凝氣滯。清陽下陷。陰火上升。則為氣逆。濁氣凝滯。則為痰厥。所謂脾氣下溜。乘於腎肝。而成痰厥氣逆之漸也。腳氣上升則為清陽。下行則為邪氣。內傷中虛表熱。或潮熱自汗。補中正方。表熱。加羌、防。腹中滿。加附子。中氣不和。加青皮、神麯。間用八珍調理。氣血俱虛。十全大補。陰虛火動。脈洪大而不作瀉。六味丸。惡寒。八味丸。腹痛少食。理中丸。作瀉。六味去熟地加遠志、沉香、砂仁。不應。加補骨脂、肉豆蔻。倘病顛倒難明。必從脾胃調理。凡用補中。病熱已退。升、柴不可用也。若大便燥結。小便不利。或平常見此證。此清氣下陷。補中雖數帖無妨。如熱甚不去者。甘草少故也。如用補中。汗少肺氣不開。加用黃耆。汗多里氣不守。加用人參。熱不退。加用甘草。臍以下無汗。加酒黃柏三分。渾身拘急作脹。系風寒。宜加羌、防。但作脹不拘急。為內寒。宜加附子。內傷大便閉者。補中加蘇子、枳殼、杏仁。小便不利。加牛膝。汗多。加白芍減升麻。口乾。加煨葛根、五味子。無汗。加用升麻。久病而熱不退。氣短促。用保元、桂、附。煩躁、加當歸、白芍、麥冬、五味。大便欲去而不去。或著而不出為氣虛。了而不了為血虛。俱宜補中。氣虛。加用人參。血虛。加用當歸。裡急後重。初起皆屬於熱。日久作陽氣虛陷治之。前湯加用升、柴。內傷久而不愈。潮熱微汗咳嗽。不思飲食。補中加乾薑、五味自愈。不必理痰治嗽。正氣足。則痰嗽自除矣。凡用補中。下體痿軟。或虛弱者。不可用。當與八味丸。凡內傷作瀉。藏附子於白朮中。令其守中以止瀉也。表熱。藏附子於黃耆中。欲其走表以助陽也。凡內傷調理脾胃。必用羌活散其肝邪。此為正治。內傷用補中。十餘劑而無汗。及汗不至足者。難治。然亦有服至二三十劑而汗出者。若服後遍身疼痛者。亦難治。氣虛作脹而脈虛。用補中等和中藥。脈反有力者。不治。內傷寒熱間作。氣血兩虛。一不宜頭痛。二不宜便秘。三不宜絕谷瀉利。三者皆難治。凡內傷誤用竹葉石膏。須防失血。過二十日必有反復。誤服黃柏、知母等藥。須防泄瀉嘔吐。二三日便見。內傷身無大熱。頭不甚疼。胸膈飽悶。大便不通。庸醫下之而閉。閉而復下。下而不愈。陽已將去。或遍身疼痛。不能轉動。腹脹內有積血。雖神氣清爽。飲食可進。亦不能治。或問素有病人。過勞役動作。反覺精神強健何也。曰。此陰火沸騰。扶助於內。不覺元氣之不足也。若靜養調適。反覺神倦氣弱。此陰火已退。陽無以復。本相透露故也。
〔診〕氣口脈大而虛者。為內傷於氣。氣口脈大而時顯一澀者。為內傷於血。氣口脈大而澀。人迎及尺弦者。為醉飽入房。肝脾氣血俱傷。人迎脈弦而數者。為瘀血。氣口脈滑而實者。為宿食也。
汪石山治一人。形長而瘦。色白而脆。年三十餘。得奇疾。遍身淫淫如蟲行。從左腳腿起。漸次而上至頭。復下至右腳。自覺蟲行有聲之狀。醫多不識為何病。汪診其脈浮小而澀。按之不足。兼察形視色。知其為虛。仲景曰。身如蟲行。汗多亡陽也。遂用補中益氣倍參、術。加酒炒黃柏五分。服至二十餘劑而愈。
虛損(傳屍)
素問云。邪之所湊。其氣必虛。陰虛者陽必湊之。邪氣盛則實。精氣奪則虛。脈氣上虛尺虛。是謂重虛。氣虛者。言無常也。尺虛者。行步恇然。脈虛者。不象陰也。此滑則生。澀則死也。形不足者。溫之以氣。精不足者。補之以味。
金匱云。勞之為病。其脈浮大。手足煩。春夏劇。秋冬瘥。陰寒精自出。酸削不能行。
其脈大者。勞傷陽氣也。手足煩者。脾主四肢也。春夏陽氣升騰而陰火僭逆。故劇。秋冬陰氣收藏而虛陽斂遏。故瘥。皆勞傷元氣之證。下言陰寒精自出。酸削不能行。此則勞傷精氣。腎肝失職之候也。
夫失精家。少腹弦急。陰頭寒。目眩發落。脈極虛芤遲。為清穀亡血失精。脈得諸芤動微緊。男子失精。女子夢交。桂枝龍骨牡蠣湯主之。
脈虛芤遲者。亡血失精。本虛之脈也。芤動微緊者。本虛中伏有微邪。肝氣內動。所以魂夢不寧也。夫亡血失精。皆虛勞內因之證。舉世皆用滋補血氣之藥。而仲景獨舉桂枝湯。其義何居。蓋人身之氣血。全賴後天水穀以資生。水穀入胃。其清者為營。濁者為衛。營氣不營。則上熱而血溢。衛氣不衛。則下寒而精亡。是以調和營衛為主。營衛和。則三焦各司其職。而火自歸根。熱者不熱。寒者不寒。水穀之精微輸化。而精血之源有賴矣。以其亡脫既慣。恐下焦虛滑不禁。乃加龍骨、牡蠣以固斂之。蓋龍骨入肝斂魂。牡蠣入胃固精。皆收斂精魂之品。後世鮮有用之者。每每疑其止澀而非之。殊不知二味入於石脂、鍾乳、巴戟、蓯蓉、金櫻、益智之類。則為劫劑。入於桂枝湯中。則為固蟄封藏之本藥也。至於虛勞失精。悸衄腹痛。煩熱口燥。則於本方加膠飴為小建中。虛勞裡急。為營衛枯槁。更加黃耆為黃耆建中。此皆後天不足所致。故以調和營衛為主治也。後人專用滋陰降火誤治。遺害未至於劇者。用此悉能挽回。若夫先天腎虛致病者。又當八味腎氣丸。其虛煩不得眠。主以酸棗湯。內有乾血。主以大黃䗪蟲丸。以上諸治。除酸棗湯外。後世皆所切禁。非特不敢效用。亦無齒及之者。良可慨夫。
虛勞裡急悸衄。腹中痛。夢失精。四肢痠疼。手足煩熱。咽乾口燥。小建中湯主之。虛勞裡急諸不足。黃耆建中湯主之。
上條言虛勞失精。而裡急腹痛。煩熱悸衄。明系陽氣內奪之候。故用小建中以和之。下條言虛勞裡急諸不足。較上條虛證更劇。故於前方更加黃耆以大補衛中陽氣也。按虛勞而至於亡血失精。消耗津液。枯槁四出。難為力矣。內經於針藥莫制者。調以甘藥。金匱遵之。而用小建中湯、黃耆建中湯以急建其中氣。俾飲食增而津液旺也。後人樂令建中。並用前胡、細辛以退表熱。十四味建中。兼用熟附、蓯蓉以補下虛。均失建中之義。
虛勞腰痛。少腹拘急。小便不利者。八味腎氣丸主之。
治虛勞腰痛。少腹拘急。純屬腎肝虛寒無疑。而小便不利一證。又似虛中有熱。豈桂、附所宜用乎。殊不知肝既失其疏泄之權。腎亦傷其生髮之氣。水道自難流利。故以八味腎氣之桂、附以導火歸源。設非辛溫蒸其至極之陽。則沉冱有加無已。乃於補陰藥中稍加陽藥。使陰陽適均。無偏勝之虞。斯其所以為至治也。
虛勞諸不足。風氣百疾。薯蕷丸主之。
按薯蕷丸專主表邪不解。誤用涼藥。傷犯肺胃自上而下之虛勞。若房勞傷精。鬱火傷神。自下而上由中所發之證。咸非所宜。其立方全以桂枝湯和營散邪。合理中丸兼理藥誤。君以薯蕷大理脾肺。毫不及乎補益腎肝。醫門法律以為虛勞不足。最易生風生氣。殊失金匱立方本旨。
虛勞虛煩不得眠。酸棗湯主之。
虛煩者。肝虛而火氣乘之也。故特取棗仁以安肝膽為主。略加芎藭調血以養肝。茯苓、甘草培土以榮木。知母降火以除煩。此平調土木之劑也。五勞虛極羸瘦。腹滿不能飲食。食傷。憂傷。飲傷。房室傷。飢傷。勞傷。經絡營衛氣傷。內有乾血。肌膚甲錯。兩目黯黑。緩中補虛。大黃䗪蟲丸主之。
舉世皆以參、耆、歸、地等為補虛。仲景獨以大黃、䗪蟲等補虛。苟非神聖。不能行是法也。夫五勞七傷。多緣勞動不節。氣血凝滯。鬱積生熱。致傷其陰。世俗所稱乾血勞是也。所以仲景乘其元氣未漓。先用大黃、䗪蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬等蠕動啖血之物。佐以乾漆、生地、桃、杏仁行去其血。略兼甘草、芍藥以緩中補虛。黃芩以開通熱鬱。酒服以行藥勢。待乾血行盡。然後純行緩中補虛收功。其授陳大夫百勞丸一方。亦以大黃、䗪蟲、水蛭、虻蟲為主。於中除去幹漆、蠐螬、桃、杏仁。而加當歸、乳香、沒藥以散血結。即用人參以緩中補虛。兼助藥力以攻乾血。梔子以開通熱鬱。服用勞水者。取其行而不滯也。仲景按證用藥。不慮其峻。授人方術。已略為降等。猶恐誤施。故方下注云。治一切勞瘵積滯疾。不經藥壞者宜服。可見慎重之至也。
李士材病機沙篆云。古稱五勞七傷六極二十三蒸。證狀繁多。令人眩惑。但能明先天后天二種根本之證。無不痊安。夫人之虛。非氣即血。五臟六腑。莫能外焉。而血之源頭在乎腎。氣之源頭在乎脾。脾為肺母。肺為生氣之宮。故肺氣受傷者。必求助於脾土。腎為肝母。肝為藏血之地。故肝血受傷者。必藉資於腎水。補腎補脾。法當並行。然以甘寒補腎。恐妨腎氣。以辛溫扶脾。恐妨腎水。須辨緩急而為之施治。或補腎而助以沉香、砂仁。或扶脾而雜以山藥、五味。機用不可不活也。
虛勞之證。扶脾保肺。多不可缺。然脾性喜溫喜燥。而溫燥之劑。不利於保肺。肺性喜涼喜潤。而涼潤之劑。不利於扶脾。兩者並列而論。脾有生肺之機。肺無扶脾之力。故曰土旺而生金。勿拘拘於保肺。瀉火之亢。以全陰氣。壯水之主。以制陽光。法當並行。然瀉火之劑。多寒而損陽氣。壯水之劑。多平而養陰血。兩者並列而論。苦寒過投。將有敗胃之憂。甘平恆用。卻無傷中之害。故曰。水盛而火自熄。勿汲汲乎寒涼。
治虛邪者。當先顧正氣。正氣存。則不致於害。且補中自有攻意。蓋補陰即所以攻熱。補陽即所以攻寒。世未有正氣復而邪不退者。亦未有正氣竭而命不傾者。如必不得已。亦當酌量緩急。暫從權宜。從少從多。寓戰於守。斯可矣。此治虛之道也。治實證者。當去其邪。邪去則身安。但法貴精專。便臻速效。此治實之道也。惟是假虛之證不多見。而假實之證最多也。假寒之證不難治。而假熱之治多誤也。然實者多熱。虛者多寒。如丹溪曰。氣有餘便是火。故實能受寒。而余續之曰。氣不足便是寒。故虛能受熱。世有不辨真假本末。而曰知醫者。則未敢許也。
凡陰虛多熱者。最嫌辛燥。恐助陽邪也。尤忌苦寒。恐伐生氣也。惟喜純甘壯水之劑。補陰以配陽。虛火自降。而陽歸於陰矣。陽虛多寒者。是嫌涼潤。恐助陰邪也。尤忌辛散。恐傷陰氣也。只宜甘溫益火之品補陽以消陰。沉寒自斂。而陰從乎陽矣。不知者。惟知以熱治寒。以寒治熱。所以陰虛不宜降者。則服寒反熱。陽虛不宜耗者。則服熱反寒。此無他。皆以專治旺氣。故其病反如此。春夏之令主生長。秋冬之令主肅殺。人知之矣。殊不知藥之溫者。行天地發育之德。藥之寒者。象天地肅殺之刑。如四物湯加黃柏、知母。名坎離丸。舉世奉之以為滋陰上劑。降火神丹。不知秋冬之氣。非所以生萬物者。涼血之藥常膩膈。非痰多食少者所宜。涼血之藥多滋潤。多用必致泄瀉。嘗見虛勞之死。多死於泄瀉。泄瀉之因。多因於清潤。況黃柏苦寒。苦先入心。久而增氣。反能助火。至其敗胃。所不待言。川芎上竄。非火炎上氣者所宜。知母滑腸。豈元氣下陷者可服。丹溪云。實火可瀉。虛火可補。試問虛勞之火。屬之虛乎。屬之實乎。瀉之可乎。昔人云。畏知、柏如鴆毒。恐其伐我命根耳。雖然。病初起而相火正隆。苦燥渴。而右尺滑大。暫投亦是無妨。久用斷乎不可。故用溫補。病不增。即是減。內已受補故也。用寒涼病不減。即是增。內已受伐故也。蓋溫暖之藥。像陽明君子。苟有過。人皆見之。寒涼之藥。類陰柔小人。國祚已危。人猶莫覺其非。虛損之證。皆下寒上熱。所謂水火不交者也。其重感於寒者則下焦作痛。不感寒者則不痛。至於上焦燥熱則一也。上焦方苦煩熱。得寒涼之藥則暫快。遂以為藥有功。故喜服之。不知寒涼之藥。不久下注。則下元愈寒。火為寒逼上行。則上焦之熱愈甚。展轉反覆。遂至沉錮而不救。是以寒涼補陰。非徒無益。而且有損也。
氣有餘便是火。補虛而用益氣之藥。能無助火為害乎。夫火與元氣。勢不兩立。一勝則一負。正氣旺則邪無所容矣。即血虛而用血藥。亦必兼氣藥為主。經曰。無陽則陰無以生。血脫者益氣。為血不自生。須得陽和之藥乃生。陽生則陰長也。若單用血藥。血無由而生。反有傷犯中州之患矣。東垣云。人參甘溫。補肺氣。肺氣旺。則四臟之氣皆旺。精自生而形自盛也。白飛霞雲。人參多服。回元氣於無何有之鄉。凡病後氣虛及肺虛喘嗽者。並宜用之。人參補氣。功載本草。人所共知。王好古謂肺熱還傷肺。王節齋謂虛勞服參、耆必死。以故天下皆稱有毒如蠍。殊不知肺家本有火。右寸大而有力。東垣所謂鬱熱在肺者。誠當勿用。若肺虛而虛火乘之。肺方被難。非人參何以救之。古方治肺寒以溫肺湯。肺熱以清肺湯。中滿以分消湯。血虛以養營湯。皆用人參。自內經以至諸賢。諄諄言之。以氣藥有生血之功。血藥無益氣之理。可謂深切著明。人亦奈何不悟耶。
內經論風寒暑濕燥火六氣之變。皆能失血。各當求責。若不察其所因。概與涼藥折之。變乃生矣。服寒涼後。證雖大減。脈反加數者。陽郁也。宜升宜補。大忌寒涼。而執迷不省復用寒涼不徹者。必死而後已。七情妄動。形體疲勞。陽火相迫。致血錯行。脈洪多熱。口乾便澀。宜行涼藥。若使氣虛挾寒。陰陽不相為守。血亦妄動。必有虛冷之狀。蓋陽虛陰必走是也。更驗其血之色。必瘀晦不稠。非若火盛迫血妄行之血色。濃厚紫赤也。宜理中加肉桂收攝之。因氣而發者。加木香、烏藥。或飲食傷胃。逆上吐衄。加香、砂、楂、曲。咳嗽有紅。用固本丸、集靈膏。脾胃虛而大便不實者。瓊玉膏。勞嗽吐紅。上熱下寒。四味鹿茸丸、濟生鹿茸丸選用。腎虛風襲。下體痿弱。骨節疼痛。喘嗽失精。腰腹腿膝脛踝作痛不能起立者。安腎丸。久病虛勞失血。血枯發熱及女人經閉血枯者。宜素問四烏賊骨一蘆茹丸。或四物換生地加桃仁、虻蟲。作丸服。吐血成升斗者。花蕊石散。然必陽虛不能制陰。陰氣暴逆者為宜。著氣盛血隨火湧者。誤用必殆。宜十灰散。若胃脘蓄血上溢。犀角地黃湯加大黃下逐之。吐血初起。多宜大黃下之。失血以下行為順。上行為逆。又言亡血虛家禁下。何也。大抵宜行者。行之於蓄妄之初。禁下者。禁之於亡脫之後。不可不明察也。積勞吐血者。血病之餘吐血者。吐血多而久不止者。並宜獨參湯主之。氣虛有熱。保元湯加童便、藕汁。即有血亦無礙。一切失血。或血虛煩渴。躁熱不寧。五心煩熱。聖愈湯。血證既久。古人多以胃藥收功。異功散加丹皮、山藥、澤瀉。咳嗽更加葳蕤。此虛家神劑也。凡失血。無論衄血出於經。咳血出於心。嗽血出於肺。吐血出於胃。咯血出於腎。嘔血出於肝。唾血出於脾。但以色紫黑者。為瘀積久血。色鮮紅者為暴傷新血。色淡清者為氣虛挾痰。總屬炎火沸騰。故治血以降火下行為首務。不可驟用酸寒收斂。使瘀積發熱。轉增上炎之勢。先用瑞金丹。次用童真丸。引血與火下行最速。若血色正赤。吐出即凝。剔起成片如柿皮者。此守藏之血。因真陰受損而脫。雖能食倍常。必驟脫而死。若吐淡紅如肉如肺者。謂之咳白血。此肺胃並傷雖淹歲月。亦終不救。
虛勞精滑無度。或交寅刻夢泄。氣少力微。日漸瘦削。目視不明者。因房勞太過。督任不交。不能約制陰火也。陽虛者鹿茸丸、龜鹿二仙膏。陰虛者六味丸加鰾膠、五味或六味丸雜聚精丸一分合服。飲食減少。難於克運者。納氣丸。陰陽俱虛者。十補丸。脾胃陰陽俱虛者。香茸八味丸。皆兼補先後天藥也。男子精未充滿。色欲過度。泄出多有半精半血者。此竭力傷肝。肝傷不能藏血也。蓋少陰常少血多氣。厥陰常多血少氣。少陰之精氣既竭。則厥陰之血氣亦傷。是以並血泄出。腎主閉藏。肝司疏泄。氣竭肝傷。中空無主。所以二臟俱闢。其治總不出上法也。若夫思欲不遂。鬱火無制。精為火擾而亡脫者。又當清利瀉火為主。設與固斂。其滑愈甚矣。
沈朗仲曰。陰虛多火人。偶感客邪。其蒸熱咳嗽。雖異平時。然察其脈。不能便顯浮緊之象。但較平時必然稍旺。慎勿輕用疏風散表。以風藥性皆上升。嗽喘咸非所宜。亦不可妄與清肺止嗽。轉傷胃氣。為害不淺。當此宜暫停補藥。靜以養陰。邪自退聽。內本多火。腠理必疏。或啜熱湯稀飲。汗氣隨通。邪即解散。先哲有云。陰虛火旺人。元氣傷損。雖有客邪。切忌羌、防、柴、葛等升發散表之劑。設不知此。誤用風藥。則風乘火勢。火助風威。以煽動其陰邪。輕則虛陽擾亂不寧。重則氣隨汗脫而斃。蓋邪氣方張。如日之初升。雖有合劑。遏之愈逆。不獲已而用藥。只宜小劑蔥白、香豉以解散之。若陰火原不太盛。小建中、黃耆建中。亦無妨礙。誤用保肺藥。必咳嗽益甚。即於建中湯稍加葳蕤、細辛以搜散之。俟其勢衰脈虛。確遵趙以德甘寒杜風清熱之例。庶無差誤。如六味合生脈。去萸肉。倍地黃、人參。加葳蕤。大劑作湯。晨夕兼進。合標本而為施治。服後咳嗽稍減。蒸熱未除。此虛陽不能斂制也。加牛膝、鱉甲以滋下源。分先後而為處裁。然鱉甲非九肋者。必不能應手也。若因飲食過度者。亦宜暫停補藥以觀其勢。慎勿輕與消導。戕伐其胃。以招虛虛之謗。惟枳實理中、甘草乾姜二湯。分別本元及所停多少而裁用可也。因勞役飢飽者。補中益氣去升麻加煨葛。提挈脾胃之清陽。則邪火自降。若陰虛火炎。斷無升舉之理。後人不審。每以升、柴治陰虛火旺。無不蒙其害者。虛勞不足。汗出而悶。脈結心悸。行動如常。不出百日危。炙甘草湯主之。千金翼法也。若少年稟氣不足。因飲食飢飽所傷。致成虛損。日晡潮熱。形體羸弱。腹脹氣急。脈來弦數者。白鳳膏最當。此葛可久法也。
大約咳嗽發熱。始先以泄氣為主。若久嗽不止。必然氣虛火旺。一切耗氣之藥。俱不可用。如桔梗、杏仁、橘紅、蘇子。皆主疏泄。非久嗽所宜。若氣耗甚者。又當以保元、生脈收斂之。此新久虛實。不同治也。
有郁證發熱喘咳。誤用寒折。致心火淫肺。肺被火淫。勢不得不奔迫大腸而成泄瀉。慎不可用溫補脾胃藥。惟逍遙散隨證加減。多服乃效。思慮不遂。心神耗散。日漸發熱。肌肉瘦削而成風消。內經所謂二陽之病發心脾。以風熱勝氣。日益消瘦也。宜多服逍遙散。後用歸脾湯調理。婦人血既滿而失合。男子精未充而思室。多成是證。婦人則經閉血溢。男子則亡血失精。並宜巽順丸。專調衝任。兼散瘀血。瘀血散。後更與烏骨雞丸調補之。若誤用苦寒涼血藥。致脾胃滑脫者不治。
嫠婦師尼。所欲未遂。陰陽離絕。鬱火亢極。不得發泄而成失合證者。較之房勞更甚。始則肝木鬱熱。繼則龍火上煽。致心肺受病而喘嗽煩熱。甚則迫血驟亡者有之。經閉不行而吐衄者有之。此證宜開鬱降火。增損柴胡湯、加味逍遙散選用。陰火亢極者。可用滋腎丸、玉燭散光瀉鬱火。後服滋養之藥。如烏骨雞丸之類。若鬱火不泄。血氣不榮而發癰疽者。去生遠矣。
劉默生云。虛勞多起於郁。鬱則其熱內蒸。內蒸則生蟲。蟲侵蝕臟則咳。初起早為杜絕。不致蔓延。若遷延日久。咳嗽不止。痰如白沫。聲啞喉痛。不可治矣。脾胃泄瀉。六脈細數而堅急。久臥床褥。煩躁血多者不治。如六脈平緩。重按有神。飲食不減。大肉未消。二便調適者。可用貝母、麥冬消痰寧嗽。功多開鬱。蛤蚧透骨追蟲。佐以百部。殺蟲獨步。兼地骨皮、薄荷以清內熱。橘紅、甘草調中和營為主。如寒熱不止。加青蒿、鱉甲。骨蒸無汗。加牡丹皮。每夜發熱不已。加酒浸白芍。血虛有傷。加茜根。氣虛少食。加人參。脾虛大便不實。加茯苓。燥結。加杏仁。小便不利。加茯苓、澤瀉。但覺脊中熱痛不已。或時淫淫作癢者。皆是瘵蟲為患。宜用向東南桃頭四五十個、生艾一握。雄黃豆大一塊、麝香二分。搗爛烘熱。擦脊骨膏肓百勞肺俞等穴。及四肢關節間。七日一次。亦有用桃葉斤許。同艾葉一二兩。分二囊盛。以陳酒三斤煮。乘熱熨背脊膏肓百勞等處。不過二三次。蟲從魄門而下。下後以六味丸合生脈散調理。傳屍勞瘵亦宜用之。凡骨蒸以多汗為易治。氣虛血尚未竭也。若干熱無汗為難治。氣血內涸。不能外通也。骨蒸勞嗽。而見脈弦細數疾。面赤如妝。面黧色枯。目睛無神。眼眶陷下。汗出如珠。天柱不正。指瘦如籩。聲啞咽痛。嗽而加汗。嗽而上喘下泄。嗽而左不得眠。肝脹。嗽而右不得眠。肺脹。肉脫骨痿而熱甚。泄瀉無度而畏寒。失血發熱而脈數實。咳吐白血。及嘔血聲散。骨肉相失。陽事不禁。暮熱如焚。身熱面色夭然白。及下血衃。寒熱脫形。脈堅搏者。皆不可治。如病久痞閉。忽得氣血沖和。心腎交媾。陽事必舉。尤宜切戒房室。犯之必復。愈難調治也。大抵虛勞起於斫喪者。肝腎過勞。多致亡血失精。強中陰竭而死。起於鬱結者。內火爍津。多致血結乾咳。嗜食發癰而死。起於藥誤者。脾肺受病居多。多致飲食減少。喘嗽泄瀉而死。此證多患於膏粱。不但所稟柔脆。且性喜服藥。小病必然變重。展轉戕賊。不至傷殘不已。試觀貧居村野。有病何嘗服藥。所以得盡天年。明哲保身。胡不自省。而甘委之庸術哉。
面色不衰。肌膚日瘦。外如無病。內實虛傷。俗名桃花疰。其證必蒸熱咳嗽。或多汗。或無汗。或多痰。或無痰。或經閉。或泄精。或吐血。或衄血。或善食。或泄瀉。須察其所現何證。何臟受傷而治之。然此皆為陰火煎熬之證。治多不效。室女過時不嫁。男子過時不娶。及少寡者。多犯此證。以陰火雖乘陽位。非但不能消爍陽分之津液。陰分之津液。反竭力上供陽火之消爍。故肢體日削。而面色愈加鮮澤也。輕者嫁娶後漸愈。重者雖暫愈一兩月。向後必死。以其軀體柔脆。精氣先枯。不能勝其發泄也。惟少寡再醮者。每多自愈。以其軀體堪任也。鬱火既散。津液既通。可不藥而愈矣。
傳屍 熱毒積久。則生惡蟲。蟲蝕人臟腑。故沉沉嘿嘿。不知所苦。無處不苦。經年累月。漸就羸瘦。其證蒸熱咳嗽不止。胸背痛。兩目不明。四肢無力。腰膝痠疼。臥而不寐。或面色脫白。或兩頰時紅。常懷忿怒。夢與鬼交。同氣連枝。多遭傳染。至於死亡。又傳傍人。至於滅門。又傳他姓。慘毒之禍。聞者駭心。辨之之法。燒真安息香。病人吸菸嗽不止者。乃傳屍也。若嗽不甚者。非也。瘵蟲最易傳人。能謹戒七情。嚴避六氣。常遠房室。慎節飲食。蟲不得傳也。惟縱欲恣情。精血內耗。邪祟外乘。凡覺元氣稍虛。或腹飢餒。勿入勞瘵之家。或女病思男。男病思女。一睹其面。隨即染傷。不可不知。治療之法。固本為先。祛蟲次之。安息、阿魏、蘇合、沉香、冰片、麝香、犀角、龍齒、獺肝、獺爪、硃砂、雄黃。皆有祛邪伐惡之靈。更以天靈蓋助之。然各有所宜。若能食便秘面赤者。合用獺肝、獺爪。食少便滑面青者。合用天靈蓋。其夫死傳妻。妻死傳失。毒邪深入腎肝二臟者。用骨殖中水。以生甘草末收曬九次丸服。服後必大瀉數行。則熱邪自大便而下也。其蘇合香丸、芎歸血餘散、鱉甲生犀散、傳屍丸。皆治瘵之專方。若病入膏肓。不能起枯骨也。
慎柔師訓云。嘗治虛損。脈和緩而五六至。但咳嗽發熱。無惡寒咽痛喉哽等證。以為可治。服保元、四君之類十餘劑。咳嗽略可。熱亦微退。至二十劑外。咳嗽反盛。熱復如前。而身反不能轉側。足漸無力。至不能行而蜷。此何也。緣下焦腎氣衰憊。無津液滋養百骸。陽氣不能四運。脾肺之氣不能下輸。故足無力而蜷。藥雖有效。病雖暫減。終不可治。若初服四君、保元十餘劑。而脈細如絲。其數不改。決不可治。如細而不數者。此猶有胃氣。無腹痛作瀉而飲食如常。可用保元、參、術調理。須二三年方愈。若服藥後。數脈漸減。和緩有神。雖曰可治。亦得三月見功。年半方可全愈。又須看年力之衰壯。精神脾胃之強弱斷之。若服藥後。脈雖和緩。而腿漸無力。如前所述。且痰嗽不止。脈雖緩。治之無益。又或如前證。足雖無力。而熱退嗽減。飲食如平人。此脾胃尚強。猶可遷延歲月。又有如前證。六脈俱和緩。服前劑熱退。而脈漸弦。反作瀉下血。此平時火熱煎熬。血留經絡。得補藥氣血流通。邪不能留而下。下後半月十日自愈。下血時能食者不死。不能飲食。精神倦怠者。死可立待。吐血後反驟能食者。亦不可治。若見腹痛。理中湯。噁心飲食少。六君子湯。無此二證。用四君、保元服之。蓋下血者邪從下竅而出也。又有變作傷風狀者。邪從上竅而散也。當服補肺助脾之藥。亦須半月而愈。凡病求汗不得汗者不治。虛損六脈俱數。服滋陰降火之劑。不及四五十劑者。猶可治之。如服至百劑。真元耗盡。脈洪數而無神。雖用補劑。而洪數變為細數。必漸痿困不起而斃矣。又或服寒涼未多。用保元、四君加生薑一二十劑。求汗不出。而洪數之脈不退。亦難救治。或雖無汗而洪脈漸減。病亦漸去。且能飲食。此為可治。如此之脈。大抵秋冬易治。春夏難療。凡虛損脈六七至。若逢春夏火令。津液枯槁。腎水正行死絕之鄉。肺絕脾燥。無有不死者。若秋冬火令已退。金水正旺。脈雖數可治也。設病者骨立聲啞。喉痛寒熱。腹疼作瀉。而脈細數。亦屬不治。凡病延至三四月。服藥已多。其不效者。必過用寒涼。五臟愈虛。邪火愈熾。初用補藥數帖。邪火一退。反覺頭眩噁心。骨疼腳痠。神氣昏懶。不思飲食。倘脈不細數而帶和緩。急用保元、四君。大劑連服。便安寢半月。睡覺精神頓爽。再服再寢。飲食漸增。則為可治。倘脈細如絲。腹痛昏憒者難治。凡久病人脈。大小浮沉弦滑而三部不勻。或寸浮尺沉。或尺浮寸沉。但見病脈。反屬可治。如久病浮中沉但和緩。細察無神。而體倦甚者必死。再看其面色光潤。此精神皆發於外。死期速矣。凡虛損見數脈。為胃氣不足。若轉緩弱。為胃氣生髮之兆。乃少陽春升之氣也。凡虛損病久。脈雖和緩。未可決其必療。蓋久病之人。元氣虛弱。脈反和緩。假氣也。遇七八月間。服補劑。病得漸減。此生機也。或延至十一月。一陽初動。陽氣漸升。內氣空虛。無以助生髮之氣。則變憎寒壯熱。服補劑十餘帖。寒熱漸退。猶可延捱調理。至二三月不變則生。否則不治。緣春夏木旺。脾肺久虛。氣衰不能敵時命耳。凡醫新病初時有邪。脈浮數。服按病藥數劑。數脈即退。病已向安。再數劑則倦。脈反浮數。此時不可為尚有邪也。蓋邪退而神氣初轉。故浮。只宜保元湯調養元氣。浮數之脈。得微汗而退。倘不識此。仍以祛邪之藥治之。則變虛勞矣。久病服藥後。六脈俱和。偶一日診。或細或數或虛弱。或變怪異常。即當細問起居之故。或因一夜不睡而變者。或因勞役惱怒。或因感冒風寒。各隨其感而治之。久病咳嗽氣喘。若脈數者。不可用補藥。如服之虛火一退。多令人痿倦不起。須先用獨參湯。稍加陳皮以接其氣。數日後。脈數漸退。方與調理。
〔診〕石頑曰。金匱云。男子平人脈大為勞。極虛亦為勞。脈浮者。裡虛也。脈虛浮弦為短氣。目瞑衄血。脈大者。春夏劇。秋冬瘥。男子脈浮弱而澀者。為無子。精氣清冷。虛弱微細者。善盜汗出。脈沉小遲者。溏泄。食不化。脈虛芤遲。及諸芤動微緊。男子失精。女子夢交。緊數之脈。表裡俱虛。緊為寒傷營。數為血不足。脈見短數。則無胃氣。細數緊數。俱非吉祥。脈洪大按之虛者。須防作瀉。凡見數脈難治。病久脈數。尤非所宜。脈忽浮澀而數。忽沉弱而緩。變易不常。虛火之故也。虛損轉潮熱泄瀉。脈短數者不治。虛損脈浮大者。屬陽虛。細數者。屬陰虛。芤為失血。若兩手俱芤。而中有一部獨弦者。為有瘀蓄未盡。當散瘀為先。不可驟補。若見數大者。為火旺。必難治。若見澀脈來至者。亦不可治也。弦數為骨蒸。自上而下者。必寸口浮數。自下而上者。必尺中弦急。若關尺俱弦細而急。如循弦縷者不治。又尺中弦強者。必因房室發熱。加之誤服寒涼。故脈如是。然虛損之人。雖遠房室。其尺脈之弦強。必不能便軟。若更犯房室。明日反和。此陰陽得交。故爾暫軟。後日診之。其弦強必愈甚。診察之際。不可不辨也。石頑治牙行陶震涵子。傷勞咳嗽失血。勢如泉湧。服生地汁、墨汁不止。余及門周子。用熱童便二升而止。邀石頑診之。脈得弦大而虛。自汗喘乏。至夜則煩擾不寧。與當歸補血湯四帖而熱除。時覺左脅刺痛。按之漉漉有聲。此少年喜酒負氣。嘗與人鬥狠所致。與澤術麋銜湯。加生藕汁調服。大便即下累累紫黑血塊。數日乃盡。後與四烏鰂骨一蘆茹為末。分四服。入黃牝雞腹中煮啖。留藥蜜丸。盡劑而血不復來矣。
又治顏汝玉女。病虛羸寒熱。腹痛裡急。自汗喘嗽者三月餘。屢更醫藥不愈。忽然吐血數口。前醫轉邀石頑同往診。候其氣口虛澀不調。左皆弦微。而尺微尤甚。令與黃耆建中加當歸、細辛。前醫曰。虛勞失血。曷不用滋陰降火。反行辛燥乎。余曰不然。虛勞之成。未必皆本虛也。大抵多由誤藥所致。今病欲成勞。乘其根蒂未固。急以辛溫之藥提出陽分。庶幾挽回前失。若仍用陰藥。則陰愈亢而血愈逆上矣。從古治勞。莫若金匱諸法。如虛勞裡急諸不足。用黃耆建中。原有所祖。即腹痛悸衄。亦不出此。更兼內補建中之制。加當歸以和營血。細辛以利肺氣。毋慮辛燥傷血也。遂與數帖。血止。次以桂枝人參湯數服。腹痛寒熱頓除。後用六味丸。以棗仁易萸肉。或時間進保元、異功、當歸補血之類。隨證調理而安。余治虛勞。嘗屏絕一切虛勞之藥。使病氣不致陷入陰分。深得金匱之力也。門人進問虛損之治。今人恆守肝只是有余。腎只是不足二語。咸以清熱平肝為務。吾師每以扶脾益肝建功。其旨云何。石頑答曰。夫嗽雖言肺病。而實本之於胃。內經咳論有云。其本在胃。頗關在肺。其義可見。至於平肝之說。關係匪輕。肝為生髮之臟。主藏精血。精血內充。證脈俱無由見也。凡虛勞裡急。亡血失精。煩熱脈弦諸證。良由生氣內乏。失其柔和而見乖戾。似乎邪熱有餘之象。是須甘溫調補。以扶生髮之氣。審系陰虧。則壯水以制陽。陽虛則培土以厚載。使之榮茂而保其貞固。詎可復加削伐而損既病之胃氣乎。
復問虛損之宜於扶脾益肝。敬聞命矣。先哲治按中。多有三黃、四物等方者。何也。答言風土不同故也。西北之人。恆食煤火。煤為水土之精英。得水益熾。作食食之。能助真火。真火過極。則為壯火。壯火散氣。是以西北之人。患中風者多。虛羸者少。即或有之。惟以苦寒清火為務。雖有虛證。無藉辛溫也。東南之人。惟食薪火。薪稟水土之慓悍。得水即滅。作食食之。專助龍火。龍火飛騰。則為邪火。是以東南之人。患中風者少。虛羸者多。縱有肝邪。最忌苦寒傷中之劑。雖有木鬱。難於升發也。然西北之人。豈無真陽虛劇。宜用薑、附者。東南之人。豈無邪熱亢極。宜用芩、連者。當知北人稟賦雖強。以水為事。真陽耗竭。非峻投辛烈。烏能扶元氣於無何有之鄉。南人稟賦雖薄。恣情自恃。邪火暴逆。非暫用苦寒。何以救真陰於將竭之頃哉。庸師但知辛熱有助陽之功。曷知有損陰之患。苦寒有傷中之慮。曷知有救陰之力歟。
卷三
寒熱門
發熱
東垣云。仲景論內外不足。發熱自汗之證。大禁發汗。若飲食勞倦。雜病發熱。自汗表虛之證。認作有餘。誤用表藥發之。汗大出而表益虛也。身盡熱。先太陽也。從外而之內者為外傷。手足不和。兩脅俱熱如火。先少陽也。從內而之外者為內傷。傷食令人頭痛。脈數發熱。但左手脈平和。身不疼痛是也。人迎氣口俱緊盛。或舉按皆實大。發熱而惡寒。腹不和而口液。此內外俱傷也。夏月火乘土位。濕熱相合。病多煩躁悶亂。四肢發熱。或身體沉重。走注疼痛。皆濕熱相搏。鬱而不伸。故致熱也。發熱身疼。而身如熏黃者。濕熱也。一身盡痛發熱。日晡所劇者。風濕也。汗出而身熱者。風熱也。身熱脈弦數。戰慄而不惡寒者。癉瘧也。中脘有痰。令人憎寒發熱。惡風自汗。寸口脈浮。胸膈痞滿。有類傷寒。但頭不疼。項不強為異。虛煩與傷寒相似。身熱脈不浮緊。不惡寒。但熱而煩。頭不痛。腳氣為病。大便堅。腳膝兩脛腫痛。或枯細者。當其發時。亦發熱憎寒嘔惡。有似傷寒也。春夏之交。發熱而渴。或微惡寒。右手脈來數盛者。溫病也。身熱頭疼。自汗多眠。陽脈浮滑。陰脈濡弱者。風溫也。夏月大熱而渴。脈盛躁者。熱病也。夏月脈虛。身熱而喘乏者。傷暑也。四肢發熱。口舌咽乾。煩躁悶亂者。心與小腸之火。乘脾土之位。脾主四肢。為諸陽之本。脾熱故四肢發熱。每日晡時憎寒壯熱。脈數盛而有痛處者。癰毒之將發也。
李士材治夏彝仲太夫人。年屆八十。因彝仲遠仕閩中。憂思成疾。忽發熱頭疼。醫以傷寒發散禁食。一劑而汗如浴。喘促神昏。其脈大無力。即令進食。而投參、耆、白朮、橘紅、甘草、煨姜。一劑而喘汗差減。倍用參、術至一兩。證愈七八。惟食未強。此火衰不能生土。加熟附、乾薑。服二月而痊。
熱
經云。熱至則身熱。吐下霍亂。癰疽瘡瘍。瞀郁注下。瞤瘛腫脹。嘔。鼽衄頭痛。骨節變。肉痛。血溢血泄。淋閉之病生矣。病機云。諸風掉眩。皆屬於肝。諸寒收引。皆屬於腎。諸氣膹郁。皆屬於肺。諸濕腫滿。皆屬於脾。諸痛癢瘡。皆屬於心。(五條分屬五臟證。)諸厥固泄。皆屬於下。(謂下焦肝腎之病。)諸痿喘嘔。皆屬於上。(謂上焦心肺之病。)諸熱瞀瘛。皆屬於火。(手少陽三焦經。)諸禁鼓慄。如喪神守。皆屬於火。(手少陰心經。)諸痙項強。皆屬於濕。(足太陽膀胱經。)諸逆衝上。皆屬於火。(手厥陰心胞絡經。)諸脹腹大。皆屬於熱。(足太陰脾經。)諸躁狂越。皆屬於心。(足陽明胃經。)諸暴強直。皆屬於風。(足厥陰肝經。)諸病有聲。鼓之如鼓。皆屬於熱。(手太陰肺經。)諸病胕腫。疼酸驚駭。皆屬於火。(手陽明大腸經。)諸轉反戾。水液渾濁。皆屬於熱。(手太陽小腸經。)諸病水液。澄澈清冷。皆屬於寒。(足少陰腎經。)諸嘔吐酸。暴注下迫。皆屬於熱。(足少陽膽經。)
按病機十九條。邵元偉分屬經臟。前五條各屬五臟之病。次二條兼該上下之病。後十二條分隸十二經證。而河間原病式從未論及。皆偏言盛氣實邪。立言若此。虛者何堪。故樓氏指其治法之偏。誠非過也。觀十九條中。除五臟上下外。其間屬火者五。屬熱者四。其外惟風寒濕三氣而已。況五臟中之心臟。豈非亦屬火乎。今以全節類諸熱門。使學者比例而觀。庶寒熱熱盛之機。可瞭然無惑矣。
盛啟東云。治熱須辨真假。夫真熱則發熱惡寒。脈數有力。按之更實。煩躁口渴。大便燥。小便赤澀。或利臭積。發言壯厲。不欲近衣者是也。親乎表者宜發散。親乎里者宜通泄。假熱亦發熱惡寒。而足必不熱。脈大而虛。按之微弱。身雖熾熱而不躁不渴。或見虛狂躁渴而不能引飲。發過頃之即止。終不及聲高詈罵者也。經曰。寒熱有真假。治法有逆從。此之謂也。
雜病發熱。陰虛於下也。經云。陰虛則發熱。夫陽在外。為陰之衛。陰在內。為陽之守。精神外馳。嗜欲無節。陰氣耗散。陽無所附。遂致浮散於肌表間而發熱也。實非有熱。當作陰虛治。而用補養之法可也。
丹溪論晝夜發熱。晝重夜輕。口中無味為陽虛。午後發熱。夜半則止。口中知味為陰虛。陽全陰半。陽得以兼陰。陰不得以兼陽也。至於或晝或夜。或作或止。不時而發者。此脾胃氣血俱虛。火氣不寧之證。不可拘於晝夜之候也。陽虛責在胃。陰虛責在腎。蓋飢飽傷胃。勞役則兼傷脾。陽氣虛矣。房勞傷腎。竭力則傷肝。陰血虧矣。
腎虛火不歸源。遊行於外而發熱者。煩渴引飲。面目俱赤。遍舌生刺。兩唇黑裂。喉間如煙火上衝。兩足心似烙。痰涎壅盛。喘急氣促。脈洪大而數疾無倫。按之微弱者是也。法當導火歸源。誤用寒涼必殆。即或知其本虛而用補益。不辨陰虛陽虛。漫投參、術。則陽愈盛。而陰愈虛。壯熱轉增。八味、桂、附之屬愈不敢施。不得已用知、枯、芩、連折之。必至燥渴咽痛腹痛泄瀉而死。凡暴熱不止。脈滑數。或洪盛。皆為實熱。宜隨表裡孰輕孰重而清理之。或脈雖沉而按之實堅者。為裡實。必用苦寒下奪之。若熱久不止。脈來虛數無力。服調補藥不應。飲食無味。或至夜煩渴。或反加乾咳者。此必陰血受傷。當以血藥調補其陰。則陽熱自化。陰陽虛盛之機。不可不審而急為轉關也。
〔診〕脈數為熱。浮數表熱。沉數里熱。無力虛熱。有力實熱。滑數心下結熱。緩而滑為熱中。牢為脾胃盛熱。若發熱而脈反沉細。或數疾無力者。病脈相反也死。病熱有火者生。心脈洪是也。浮而澀。澀而身有熱者死。熱而脈靜者難治。脈盛汗出不解者死。脈虛熱不止者死。脈弱四肢厥。不欲見人。食不入。利下不止者死。
潮熱
潮熱有作有止。若潮水之來。不失其時。一日一發。若日三五發者。即是發熱。非潮熱也。有虛有實。惟傷寒日晡發熱。乃胃實。別無虛證。其餘有潮熱者。當審其虛實。若大便堅澀。喜冷畏熱。心下愊然。睡臥不著。此皆氣盛。所謂實而潮熱也。涼膈散、大柴胡輩下之。若胃氣消乏。精神憔悴。飲食減少。日漸尫羸。病雖暫去。而五心常有餘熱。此屬虛證。宜逍遙散、小柴胡等加減。有每遇夜身發微熱。病人不覺。早起動作無事。飲食如常。既無別證可疑。只是血虛陰不濟陽。朝用加味逍遙散。暮用六味丸。不應。用當歸補血湯、加減八味丸。有潮熱似瘧。胸膈痞塞。背心疼痛。氣弱脈弦。服補藥不效者。此屬飲證。隨氣而潮。故熱亦隨飲而潮。於痰飲門求之。氣口脈滑。內有宿食。常暮發熱。明日復止者。於傷飲食門求之。
惡寒(背惡寒)
經云。陽虛則外寒。奈何。曰。陽受氣於上焦。以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外。則上焦不通。而寒氣獨留於外。故寒慄。惡寒者。雖當夏月。若遇風霜。欲得重綿。時覺凜凜戰慄如喪神守。此熱伏於裡。而反覺自冷。實非寒也。或曰。往往見有服熱藥而愈者。何也。曰。病熱之人。其氣炎上。郁為痰飲。抑遏清道。陰氣不升。病熱尤甚。積痰得熱。亦為暫退。熱勢助邪。其病益深。或曰。寒勢如此。誰敢以寒涼藥與之。非殺而何。曰。古人遇戰慄之證。有以大承氣湯下燥屎而愈者。惡寒戰慄。明是熱證。但有虛實之分耳。
有衛氣虛衰。不能實表分肉而惡寒者。有上焦之邪隔絕營衛。不能升發出表而惡寒者。有酒熱內郁。不得泄而惡寒者。背惡寒是痰飲。仲景云。心下有留飲。其人背惡寒。冷如冰。指迷茯苓丸。身前寒屬胃。經云。胃足陽明之脈。氣虛則身以前皆寒慄。掌中寒者腹中寒。魚上白肉有青血脈者。胃中有寒。理中丸。表虛惡賊風。上焦不通。陽氣抑遏。而皮膚分肉無以溫之。故寒慄。升陽益胃湯。開發上焦。以升陽明。出外溫之也。外感。內傷。傷食。濕痰。火鬱。皆有惡寒。非獨陽虛也。若脈浮緊。頭痛拘急。身疼微惡寒熱起。是外感。審時令輕重發散之。脈緩弱。或氣口虛大。按之無力。兼見倦怠。手心熱。是內傷元氣證。補中益氣湯加桂、附二三分。以行參、耆之力。且益陽氣也。脈弦滑。噁心頭痛。飽悶溢酸。是內傷宿食。從傷食治。或脈來澀伏。腹滿煩熱喘促者。是冷食結滯於內也。當與溫消。枳實理中湯。審系肉食。加炮黑山楂一二錢。脈滑或沉。周身疼痛而惡寒者。屬濕痰。乃痰在上焦。遏絕陽氣而然。肥人多此。宜二陳加二朮、羌、防。少佐桂枝。甚者先吐之。惡寒非寒。不戰而慄。從火鬱治。火鬱湯。若郁遏陽氣於脾土。令人惡寒者。東垣升陽散火湯。內虛里急。惡寒少氣。手足厥冷。少腹攣急。足脛疼酸。此陽不足也。大建中湯。背惡寒。脈浮大而無力者。為氣虛。脈弦緊。寒熱兼作。乃瘡腫之候。須問身中有無腫處。大抵惡寒證。除陽虛外。屬表證者多。乃表中陽氣不得發越而然。須辛散之。惡寒家不可過覆近火。寒熱相搏。脈道沉伏。愈令病人寒不可遏。但去被撤火。兼以和營之藥。自然不惡寒矣。婦人惡寒。尤不可近火。寒氣入腹。血室結聚。針藥所不能治矣。
祝仲寧治一貴婦病惡寒。日夜以重裘覆其首。起躍入沸湯中不覺。醫以為寒。祝持之曰。此痰火上騰。所謂陽極似陰也。非大下之則火不殺。下經宿而撤裘。呼水飲之。旬日氣平乃愈。
李士材治吳文邃眩暈三載。雖戰慄惡寒而不喜飲熱湯。五月向火。數妾擁居帷幔。屢服薑、桂不效。脈浮之細小。沉之搏堅。是鬱火內伏。不得宣越也。用金花湯加柴胡、甘草、生薑。乘熱飲之。移時而惡寒減。再劑而撤火爐。逾月而起。更以人參湯進六味丸。兩月全安。
石頑曰。凡病但惡寒而不發熱者。多屬火鬱之證。舉世一以陽虛為治。誤人多矣。如墅關謝君宣之病。七月間寒熱如瘧。因服芩、知、石膏輩。稍間數日。後因小便。精大泄。遂腦痛如破。惡寒振振欲擗地。醫用八味、六君。三倍參、附而寒不除。繼用大建中。每服人參五錢。熟附二錢。其寒益甚。春旺人日。始延治於余。診之脈僅三至。弦小而兩寸俱伏。但舉指忽覺流利。審其證。雖五襲重裘。大畏隙風如箭而不喜近火。惡寒雖劇而忽重忽輕。口鼻氣息全冷而胸中時覺上衝。小腹堅滿而塊壘如石。大便堅硬而欲了不了。小便短數而時白時黃。陽道雖痿而緩縱不收。氣色雖憔悴而不晦暗。此證起先本屬陽虛。因加用參、附陽藥過多。壯火不能化陰。遂鬱伏土中。反致真陰耗竭。是以二便艱澀。所謂陰虛自致泉竭也。法當升發其陽。先與火鬱湯六服。繼進升陽散火、補中益氣。而惡寒微除。重裘漸解。肢體微汗。口鼻氣溫。脈復五至。二便調適。小便微和。陽亦漸舉。嗣後令服六味丸、生脈散。異功散。調理而康。
背惡寒 背為陽位。背上惡寒。陽受病而陰邪亢逆也。其病有七。一者暴中陰寒。四肢厥冷而背惡寒。脈必沉細。附子湯溫散之。一者素稟陽衰而背上常微畏寒。脈來微弱。八味丸溫補之。一者熱邪內伏。煩渴引飲而背惡寒。脈多沉滑。或伏匿。此火鬱於內也。熱病初發多此。白虎湯解散之。一者中暑暍熱。亦多有背惡寒。人參白虎、清暑益氣。按證清解之。一者濕痰內郁。肢體疼重而痞悶頭汗。其人必肥盛。其脈或緩滑。或澀滯。滑則指迷茯苓加膽星。澀則苓桂術甘加半夏、廣皮分解之。一者瘀血內滯而頭汗目黃。小便清利。大便溏黑。小腹偏左或左脅中脘有疼處。脈必關尺弦緊。或帶芤狀。桃核承氣、犀角地黃。隨上下虛實清理之。一者無故脈數。而背惡寒疼重寒熱者。為發癰疽之兆。膏粱多此。不可疑似而遲延難療也。
振寒
經言虛邪之中人也。洒洒動形。正邪之中人也。微見於色。不知其身。又曰。陽明所謂洒洒振寒。陽明者。午也。五月盛陽之陰也。陽盛而陰氣加之。故洒洒振寒。當瀉陽者也。又云。陽氣客於皮膚。陰氣盛。陽氣虛。故振振寒慄。當補陽者也。如六脈弦細而澀。按之空虛。此大寒證。亦傷精氣。當溫補者也。瀉陽。白虎加人參湯、竹葉石膏湯。補陽。黃耆建中湯。若夫真陽虛證。但寒慄耳。不作振也。或兼風寒則振。桂枝加附子湯。
戰慄
經云。腎之變動為慄。原病式曰。戰慄動搖。火之象也。陽動陰靜。而水火相反。故厥逆禁固。屈伸不便。為病寒也。慄者寒冷也。或言寒戰為脾寒者。未明變化之道也。此由心火熱甚。亢極而戰。反兼水化制之。故寒慄也。寒慄由火盛似水。實非兼有寒氣也。以大承氣下之。多有燥屎。下後熱退。則寒慄愈矣。若陽虛則但畏寒。陽鬱則振寒戰慄。有火無火之分也。亦有暴感寒邪。惡寒脈伏而戰慄者。麻黃湯發散之。
寒熱
經云。因於露風。乃生寒熱。陽勝則熱。陰勝則寒。重寒則熱。重熱則寒。風氣客於皮膚之間。內不得通。外不得泄。風者善行而數變。腠理開則灑然寒。閉則熱而悶。其寒也則衰飲食。其熱也則消肌肉。故使人怢慄而不能食。名曰寒熱。
寒熱如瘧。表裡不和者。小柴胡為主藥。至夜轉甚者。加丹皮、山梔。日久虛勞。寒熱不除者。柴胡四物湯、加味逍遙散。脾病則血氣俱不寧。寒熱往來。無有休息。故脾病如瘧狀也。元氣虛人。遇勞即發寒熱。此元氣下陷之故。或勞力而發寒熱。腿縫中結核作痛。謂之勞發。俱宜補中益氣湯。病寒熱間作。腕後有斑三五點。鼻中微血。兩脈沉澀。胸膈四肢按之殊無大熱。此脾胃氣虛而挾微邪。理中湯去人參。加茯苓、煨葛根。鬱怒而發寒熱。逍遙散。內傷瘧疾寒熱。各具本門。傷寒寒熱。不在此例。
外熱內寒 外寒內熱 皮寒而燥者。陽不足。皮熱而燥者。陰不足。皮寒而寒者。陰盛也。皮熱而熱者。陽盛也。仲景云。病人身大熱反欲得近衣者。熱在皮膚寒在骨髓也。黃耆建中湯汗之。病人身大寒反不欲近衣者。寒在皮膚熱在骨髓也。越婢湯發之。若雜證外熱內寒者。理中湯斂之。外寒內熱者。火鬱湯散之。
上熱下寒 上寒下熱 熱發於上。陽中之陽邪也。熱發於下。陰中之陽邪也。寒起於上。陽中之陰邪也。寒起於下。陰中之陰邪也。脈經云。陽乘陰者。腰以下至足熱。腰以上寒。梔子豉湯吐以升之。陰氣上爭。心腹滿者死。陰乘陽者。腰以上至頭熱。腰以下寒。桂苓丸利以導之。陽氣上爭。得汗者生。若雜證上熱下寒。既濟湯。兼大便秘。既濟解毒湯。火不歸源。八味丸。上寒下熱。五苓散送滋腎丸。虛陽下陷者。加減八味丸。
瘧
經云。瘧先寒而後熱者。夏傷於大暑。其汗大出。腠理開發。因遇夏氣淒滄之水寒。藏於腠理皮膚之中。秋傷於風。則病成矣。夫寒者陰氣也。風者陽氣也。先傷於寒而後傷於風。故先寒而後熱也。病以時作。名曰寒瘧。先熱而後寒者。此先傷於風而後傷於寒。故先熱而後寒也。亦以時作。名曰溫瘧。其但熱而不寒者。陰氣先絕。陽氣獨發。則少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。溫瘧者。得之冬中於風。寒氣藏於骨髓之中。至春則陽氣大發。邪氣不能自出。因遇大暑。腦髓爍。肌肉消。腠理發泄。或有所用力。邪氣與汗皆出。此病藏於腎。其氣先從內出之於外也。如是者。陰虛而陽盛。陽盛則熱矣。衰則氣復反入。入則陽虛。陽虛則寒矣。故先熱而後寒。名曰溫瘧。癉瘧者。肺素有熱。氣盛於身。厥逆上衝。中氣實而不外泄。因有所用力。腠理開。風寒舍於皮膚之內分肉之間而發。發則陽氣盛。陽氣盛而不衰。則病矣。其氣不及於陰。故但熱而不寒。氣內藏於心而外舍於分肉之間。令人消爍肌肉。故命曰癉瘧。足太陽之瘧。令人腰痛頭重。寒從背起。先寒後熱熇熇暍暍然。熱止汗出。足少陽之瘧。令人身體解㑊。寒不甚。熱不甚。惡見人。見人心惕惕然。熱多。汗出甚。足陽明之瘧。令人先寒灑淅。灑淅寒甚久乃熱。熱去汗出。喜見日月光火氣。乃快然。足太陰之瘧。令人不樂。好太息。不嗜食。多寒熱汗出。病至則善嘔。嘔已乃衰。足少陰之瘧。令人嘔吐甚。多寒熱。熱多寒少。欲閉戶牖而處。其病難已。足厥陰之瘧。令人腰痛。少腹滿。小便不利如癃狀。非癃也。數便。意恐懼。氣不足。腹中悒悒。凡治瘧先發時食頃。乃可以治。過之則失時也。
金匱云。師曰。陰氣孤絕。陽氣獨發。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者。邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人消爍肌肉。
瘧之寒熱更作。因陰陽之氣互為爭並。若陰衰離絕其陽。而陽亦不並之陰。故陽獨發。但熱而已。其少氣煩冤者。肺主氣。肺受火抑故也。手足熱者。陽主四肢。陽盛則四肢熱也。欲嘔者。火邪上衝。胃氣逆也。內藏於心者。陽盛則火氣內藏。而外舍分肉之間也。消爍肌肉者。火盛則肌肉爍也。此條合後條溫瘧觀之。亦可以白虎湯治癉瘧也。白虎專於退熱。其分肉四肢。內屬脾胃。非切於所舍者乎。又瀉肺火。非救其少氣煩冤者乎。設其別有兼證。豈不可推加桂之例而加別藥乎。
溫瘧者。其脈如平。身無寒。但熱。骨節煩疼。時嘔。白虎加桂枝湯主之。
內經言溫瘧先熱後寒。仲景言溫瘧則但熱不寒。有似癉瘧而實不同也。癉瘧兩陽合邪。上熏心肺。所以少氣煩冤。消爍肌肉。溫瘧脈如平人。則邪未合而津未傷。陽受病而陰不病。以其人素有痹氣。營衛不通。故瘧發於陽不入於陰。所以骨節煩疼。時嘔。邪氣插格之狀有如此者。惟用白虎湯以治陽邪。而加桂枝以通營衛。斯陰陽和。血脈通。得汗而愈矣。至於傷寒前熱未除而復感風寒。脈陰陽俱盛之溫瘧。與其脈如平者。迥乎不同也。
瘧多寒者。名曰牝瘧。蜀漆散主之。
邪氣內藏於心。則但熱而不寒。是為癉瘧。邪氣伏藏於腎。故多寒而少熱。則為牝瘧。以邪氣伏結。則陽氣不行於外。故外寒。積聚津液以成痰。是以多寒。與素問少陰經證之多熱少寒不同。方用蜀漆和漿水吐之以發越陽氣。龍骨以固斂陰津。雲母從至下而舉其陽。取山川雲霧開霽之意。蓋雲母即陽起石之根。性溫而升。最能祛濕運痰。稍加蜀漆。則可以治太陰之濕瘧。方後有云。濕瘧。加蜀漆半分。而坊本誤作溫瘧。大謬。此條本以邪伏髓海。謂之牝瘧。趙以德不辨亥豕。注為邪在心而為牡。喻嘉言亦仍其誤而述之。非智者之一失歟。
瘧病發渴者。柴胡去半夏加栝蔞湯。亦治勞瘧。
渴者陽明津竭。而所以致陽明津竭者。本少陽木火之勢。劫奪胃津而然。故瘧邪進退於少陽。則以小柴胡進退而施治也。至於勞瘧之由。亦木火盛而津衰致渴。故亦不外是方也。
瘧寒多微有熱。或但寒不熱。柴胡桂薑湯。服一劑如神。
是證雖與牝瘧相類。以方藥論之則殊。牝瘧邪伏少陰氣分。而此邪伏少陽營血之分。夫邪氣入營。既無外出之勢。而營中之邪。亦不出與陽爭。所以多寒少熱。或但寒無熱也。小柴胡湯本陰陽兩停之方。可隨瘧之進退。加桂枝、乾薑則進而從陽。若加栝蔞、石膏則退而從陰。可類推矣。
丹溪治六經瘧。悉以二陳為主。各加引經藥。可見無痰不成瘧也。大法。先熱後寒者。柴胡桂枝湯。先寒後熱者。小柴胡湯。多熱但熱者。白虎加桂枝湯。多寒但寒者。柴胡桂薑湯。雖多寒但寒。脈洪實者。當作實治。不得便用桂、姜。雖多熱但熱。脈虛軟者。當作虛治。不得便用白虎。寒多熱少。或少食易飢。噁心吐痰。人參養胃湯。熱多寒少。口苦咽乾。小便赤澀。或傷食成瘧。清脾飲。勞役所傷。飲食失節成瘧。則虛弱自汗。補中益氣加半夏。瘧疾自汗日甚。不能止。此表虛不能衛護也。人參實衛加桂枝。風瘧。自感風而得。惡風自汗。煩躁頭痛。風。陽邪也。故先熱後寒。宜半夏、柴胡、羌活、紫蘇、細辛、生薑。寒瘧。暑月乘涼沐浴。自感寒而得。無汗惡寒。攣痛面慘。寒。陰邪也。故先寒後熱。宜羌活、紫蘇、桂枝、柴胡、草果、厚朴。暑瘧亦名癉瘧。但熱不寒。裡實不泄。煩渴而嘔。肌肉消爍。小柴胡加香薷、黃連、竹葉。盛暑發者。白虎湯。虛者。加人參。秋涼後發者。小柴胡湯。此肺素有熱。陰氣先絕。陽氣獨發。故但熱不寒也。溫瘧。由冬受非時之邪。伏藏骨髓之中。至春夏濕熱氣蒸而發。發則先熱後寒。或但熱不寒。春用小柴胡。夏用白虎加桂枝。以邪熱勢盛。故不惡寒而便發熱。熱發於表之後。正氣內虛。反微似是寒之狀。非惡寒也。牝瘧。邪伏於腎。濕瘧。則久受陰濕而邪伏太陰。皆但寒不熱。並宜蜀漆散。邪伏血分而多寒少熱。慘慘振振。柴胡桂薑湯。勞瘧大渴。柴胡去半夏加栝蔞湯。汗出澡浴。身體重痛。肢節煩疼。寒熱而嘔逆者。亦屬濕瘧。胃苓湯加羌活、紫蘇。食瘧。因飲食不節。中脘生痰。加以風氣乘之。故善飢而不能食。食而支滿。腹大善嘔。實者二陳加枳殼、草果。因飢飽勞役而發。日久不止。脈虛者理中湯加枳實、青皮。素有陰虛勞嗽。或因瘧成勞。但於調理本藥中。稍加桂枝、薑、棗可也。不可純用祛風豁痰藥。若表邪勢盛。可用小建中、黃耆建中為主。後與生料六味丸加桂枝、鱉甲。凡瘧發於午前。是陽分受病。易愈。發於午後。陰分受病。難愈。瘧發日宴。為邪氣下陷於陰分。必用升、柴升發其邪。仍從陽分而發。補中益氣加桂枝。瘧發日早。為邪氣上越於陽分。宜因勢利導之。小柴胡加枳、桔。夜瘧俗名鬼瘧。此邪入血分。宜升散血脈之邪。千金內補建中加升、柴、生首烏。脾胃素虛人。補中益氣加首烏、桂枝、芍藥。瘴瘧。山嵐溪澗之毒。須用祛瘴滌痰之藥為主。疫瘧。夏秋之間。沿門闔境皆是也。其證壯熱多汗而渴。宜達原飲。煩熱大渴。有表證。桂枝白虎湯。譫妄狂悶。涼膈散加草果。寒熱便秘。大柴胡湯。虛人發散後熱不止。人參敗毒散。有郁證似瘧者。寒熱與瘧無異。但口苦嘔吐清水。或苦水。面青脅痛。耳鳴脈澀。逍遙散倍柴胡加吳茱萸、川連。痢後發瘧。邪從少陽循經外泄也。小柴胡去黃芩加桂枝。或補中益氣倍升、柴。升散則愈。
大抵瘧初起。宜散邪消導。日久宜養正調中。所謂氣虛則惡寒。血虛則發熱也。日數雖多。飲食未節者。未可便斷為虛。須禁食消導。憑脈下手可也。形盛氣虛人多濕痰。發則多惡寒。日久不已。脈軟而沉帶滑。用補中益氣加苓、半。兼用熟附子二三分。瘧後不喜食。四肢倦怠。面色痿黃。六君子加山楂、黃連、枳實。久瘧不止。元氣虛盛者。用人參、常山各五錢。銼碎。微火同炒。去常山。只以人參煎湯。未發前服。屢驗。瘧發四五遍後。曾經發散者。何首烏散。壯實者。可用七寶飲。至夜熱不止而脈實邪盛者。此邪乾血分也。常山飲截之。瘧發已久。遍治無功。度無外邪。亦無內滯。惟人參一兩。生薑一兩。加桂枝少許。冬月無汗。稍加麻黃。發前五更時服。溫覆取微汗必止。甚者連進三日。無不愈者。愈後亦易康復。如在貧家。人參減半。合白朮五錢代之。此方不特虛人久瘧。治三日瘧更宜。夜發則加當歸、首烏。無不應手取效。然發於嚴冬之時。有屢用此方。及補中益氣不效者。必待仲春。仍用前藥加桂枝汗之即愈。
丹溪云。痎瘧者。三陰瘧也。三日一發。發於子午卯酉日者。少陰瘧也。發於寅申巳亥日者。厥陰瘧也。發於辰戌丑未日者。太陰瘧也。更須以脈證參之。然後決其經而與法治。按內經云。時有間二日或至數日而發者。邪氣與衛氣客於六腑。而有時相失。不能相得。故休數日乃作也。李士材釋云。客。猶會也。邪在六腑。則氣遠會稀。故間二日或休數日也。觀此。則丹溪辰戌丑未日為太陰瘧。非矣。子午雖曰少陰。而卯酉則陽明矣。巳亥雖曰厥陰。而寅中則少陽矣。丑未雖曰太陰。而辰戌則太陽矣。三日發者。猶可以此為言。數日發者。又將何以辨之。大抵三日瘧。初起發於夏秋者。宜用二陳去橘皮。加生朮、檳榔、常山。逐去痰癖為先。稍加穿山甲以透經絡。至於暑結營分。又當以香薷、鱉甲、茯苓、半夏、甘草、當歸、生薑、大棗祛暑為要。而前藥為無益也。若元氣大虛。只用補正。宜六君加草果、烏梅。名四獸飲。兼本經引使藥。若元氣下陷。日發漸晏者。補中益氣湯大劑參、朮、薑、棗為治。如常山、檳榔、山甲、草果。皆為戈戟矣。
瘧母者。頑痰挾血食而結為癥瘕。鱉甲煎丸。或小柴胡加鱉甲、蓬朮、桃仁俱用醋製。其鱉甲用慄灰湯煮糜爛入藥。尤效。此金匱法也。病氣俱實者。瘧母丸。虛人久瘧。時止時發。芎歸鱉甲飲。不應。脾虛也。急用補中益氣加鱉甲。少食痞悶。胃虛也。四獸飲加鱉甲、當歸、蓬朮、肉桂。虛人瘧母。必用補益。蓋緣治之失宜。邪伏肝經。而脅下有塊。仍寒熱時作。不可以癖積治之。每見急於攻塊者。多致不救。久瘧不愈。必有留滯。須加鱉甲消之。如無留滯。只宜補益。凡寒熱有常期者。瘧也。無常期者。雜證也。瘧證諸經有邪。總不離乎肝膽也。
石頑曰。經言夏暑汗不出者。秋成痎瘧。此論固是。然其輕重之殊。今昔迥異。良由天運使然。以北方風氣運行於南故也。夫瘧疾一證。向來淮泗以北最劇。大江以南甚輕。康熙壬子。吾吳患此者。比戶皆然。自夏徂秋。日盛一日。其勢不減淮北。證皆痞滿嘔逆。甚則昏熱譫語。脈多渾渾。不顯弦象。亦有關尺微弦者。但其熱至晨必減。不似熱病之晝夜不分也。時醫不察。混以傷寒目之。因而誤藥致斃者。日以繼踵。原其寒熱之機。又與往歲不同。有一日連發二三次者。有晨昏寒熱再見者。有連發數日。中間二三日復發如前者。有先熱後寒者。有獨寒無熱者。有獨熱無寒者。有今日但寒明日但熱者。證雖變易無常。總不越和營散邪等法。但須分虛實寒熱輕重治之。歷觀用劫劑及祝由之法者十無一驗。間有寒熱止而昏熱不休者。又須隨所稟形氣之偏勝。病氣之盛衰而為調適。全在機用靈活。不可專守成則。而舉世治瘧。必先禁止飲食。概用疏風發散。兼消克痰食寬膈破氣之劑。消克不已。繼進硝黃。胃氣愈傷。濁邪愈逆。正氣何由得行。而振祛邪之力乎。余治久瘧壞證。每令續進稠飲。繼與稀糜。使胃氣輸運。可行藥力。然後施治。如此挽回者。未遑枚舉。更有愈而復發。發而復愈。愈而又發者。又須推原所發之由而為清理。若常山、草果、檳榔、厚朴、枳殼、青皮、石膏、知母等傷犯中州之藥。咸非所宜。逮至仲秋以後。不特白虎當禁。縱不犯石膏、知母。邪氣駸駸內陷而變腸澼者甚多。有先瘧後痢者。有瘧痢齊發者。嚐遍考昔人治例。惟補中益氣一方。雖未能盡合肯綮。然一隅之舉。余可類推。庸師不審。但守通因通用之法。致成夭扎者多矣。
〔診〕瘧脈自弦。弦數者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者下之瘥。弦遲者可溫之。弦緊者可發汗針灸也。浮大者可吐之。弦數者。風發也。以飲食消息止之。
丹溪治一少年。冬月患瘧。自卯足寒。至酉方熱。寅初乃休。因思必為接內感寒所致。用人參大補加附子行經散寒以取汗。數日不得汗。以足跗道遠。藥力難及。再以蒼朮、川芎、桃枝煎湯。盛以高桶。扶坐浸足至膝。食頃。以前藥服之。汗出通身而愈。
汪石山治一少年。六月因勞病瘧。取涼夢遺。遂覺惡寒。連日慘慘不爽。三日後頭痛躁悶。家人診之。驚曰。脈絕矣。議作陰證。欲進附子湯未決。汪曰。陰證無頭痛。今病如是。恐風暑乘虛入於陰分。故脈伏耳。非絕也。若進附子湯。是以火濟火。安能復生。姑待以觀其變。次晚果寒熱頭痛。躁渴痞悶。嘔食自汗。脈皆濡小而數。脾部兼弦。遂用清暑益氣湯減蒼朮、升麻。二十餘劑而愈。
李士材治陳眉公三日瘧。浹歲未瘥。素畏藥餌。尤不喜人參。其脈浮之則濡。沉之則弱。營衛俱衰。故延不已。因固請曰。素不服參者。天畀之豐也。今不可缺者。病魔之久也。先服人參錢許。口有津生。腹無煩滿。遂以人參一兩。何首烏一兩煎成。入薑汁鍾許。一劑勢減七八。再劑而瘧遂截。
石頑治廣文張安期夫人。先是其女及婿與婢。數日連斃三人。其僕尚傳染垂危。安期夫人因送女殮。歸亦病瘧。雜治罔效。遂成壞病。勉與生薑瀉心湯救之。
故友李懷茲乃郎幼韓。觸鄧氏疫瘧之氣。染患月餘不止。且左右乏人。失於調理。以致愈而復發。加以五液注下。瘧痢兼併。水穀不入者半月有餘。當此雖有合劑。亦難克應。乃攜歸齋中。日與補中益氣。兼理中、六君、萸、桂之屬。將養半月而康。
貳守金令友之室。春榜蔣曠生之妹也。曠生喬梓。見其亢熱昏亂。意謂傷寒。同舟邀往。及診視之。是瘧非寒。與柴胡桂枝湯四劑而安。
貳尹吳丹生。濕盛體肥。嘔逆痞脹。寒熱昏眩。與涼膈散加黃連下之。五日而止。越半月復發。亦五日而止。
貳守湯子端。惡寒發熱。面赤足冷。六脈弦細而數。自言不謹後受寒。以為傷寒陰證。余曰。陰證無寒熱例。與柴胡桂薑湯二服而痊。
文學顧若雨之女與甥女。先後並瘧。皆先熱後寒。並與桂枝白虎湯而瘥。
太學鄭墨林夫人。懷孕七月。先瘧後痢。而多鮮血。與補中益氣加吳茱萸制川連而愈。每見孕婦病瘧。胎隕而致不救者多矣。
鄉飲張怡泉。恆服參、附、鹿角膠等陽藥而真陰向耗。年七十五。七月下浣病瘧。時醫誤進常山止截藥一劑。遂致人事不省。六脈止歇。按之則二至一止。舉指則三五至一止。惟在寒熱之際診之則不止歇。熱退則止歇如前。此真氣衰微。不能貫通於脈。所以止歇不前。在寒熱之時。邪氣衝激經脈。所以反得開通。此虛中伏邪之象。為制一方。用常山一錢酒拌。同人參五錢焙乾。去常山但用人參。以助胸中大氣而祛逐之。當知因常山傷犯中氣而變劇。故仍用常山為嚮導耳。晝夜連進二服。遂得安寢。但寒熱不止。脈止如前。乃令日進人參一兩。分二次進。並與稀糜助其胃氣。數日寒熱漸止。脈微續而安。
玉峰春榜顧玉書。瘧發即昏熱譫語。痞脹嘔逆。切其氣口。獨見短滑。乃有宿滯之象。與涼膈散易人中黃。加草果仁。一劑霍然。
督學汪緘庵之女。患前證。以桂枝白虎湯易人中黃。加蔥、豉。四服而安。
中翰金淳還乃郎。八月間患瘧。發於辰戌丑未。至春。子午卯酉每增小寒熱。直至初夏。始延治於石頑。診其六脈如絲。面青唇白。乃與六君子加桂、附。四服不應。每服加用人參至一兩。桂、附各三錢。又四服。而辰戌丑未之寒熱頓止。子午卯酉之寒熱更甚。此中土有權而邪並至陰也。仍與前藥四服。而色榮食進。寒熱悉除。後與獨參湯送八味丸調理而安。
文學顧大來。年逾八旬。初秋患癉瘧。昏熱譫語。喘乏遺尿。或者以為傷寒譫語。或者以為中風遺尿。危疑莫定。予曰無慮。此三陽合病。譫語遺尿。口不仁而面垢。仲景暑證中原有是例。遂以白虎加人參。三啜而安。同時文學願次占夫人。朔客祁連山。皆患是證。一者兼風。用白虎加桂枝。一者兼濕。用白虎加蒼朮。俱隨手而痊。若以中風遺尿例治。則失之矣。是日坐間有同道問及今歲瘧脈不弦之故。予謂之曰。瘧屬少陽經證。其脈當弦。而反不弦如平人者。以邪氣與正氣混合不分。故絕不顯弦象。金匱有云。溫瘧者。其脈如平。身無寒但熱。骨節煩疼。時嘔。白虎加桂枝湯主之。曷知脈即不弦。便非風木之邪。即不當用柴胡等少陽經藥。豈可以常法施治乎。飛疇治沈子嘉。平昔每至夏間。臍一著扇風則腹痛。且不時作瀉。六脈但微數。無他異。此腎臟本寒。閉藏不密。易於招風也。下寒則虛火上僭。故脈數耳。曾與六味去澤瀉。加肉桂、肉果、五味、白蒺作丸服。因是臍不畏風。脾胃亦實。明秋患瘧。醫用白虎、竹葉石膏等。瘧寒甚而不甚熱。面青足冷。六脈弦細而數。用八味地黃三倍桂、附作湯。更以四君合保元早暮間進。二日瘧止。調理而愈。
厥
經云。厥之為病也。足暴清。胸將若裂。腸若以刀切之。煩而不能食。脈大小皆澀。寒熱客於五臟。厥逆上泄。陰氣竭。陽氣未入。故卒然痛死不知人。氣復反則生矣。按厥論云。厥之寒熱者。何也。陽氣衰於下。則為寒厥。陰氣衰於下。則為熱厥。曰陽厥者。因善怒而得也。曰風厥者。手足搐搦。汗出而煩滿不解也。曰痿厥者。痿病與厥雜合。而足弱痿無力也。曰痹厥者。痹病與厥病雜合。而腳氣頑麻腫痛。世謂腳氣衝心者是也。曰厥痹者。臥出而風吹之。血凝於膚者為痹。凝於脈者為泣。凝於足者為厥是也。今人又以忽然昏暈。不省人事。手足冷者為厥。仲景論傷寒。則以陽證傳陰。手足寒者為熱厥。主以四逆散。陰證惡寒。手足寒者為寒厥。主以四逆湯。內經厥論之義則不然。蓋足之三陽。起於足五指之表。三陰起於足五指之裡。故陽氣勝則足下熱。陰氣勝則從五指至膝上寒。其寒也不從外。皆從內也。論得寒厥之由。以其人陽氣衰。不能滲榮其經絡。陽氣日損。陰氣獨在。故手足為之寒也。附子理中湯。論得熱厥之由。則謂其人必數醉若飽以入房。氣聚於脾中。腎氣日衰。陽氣獨勝。故手足為之熱也。加減八味丸。
經云。陽氣者。煩勞則張精絕。(張主也。煩勞則主精絕。)闢積於夏。使人煎厥。(夏暑傷氣而煎厥。氣逆也。)目盲不可以視。耳閉不可以聽。清暑益氣湯。陽氣者。大怒則形氣絕。而血菀於上。使人薄厥。(血積胸中不散。氣道阻礙不行。故為暴逆。)犀角地黃湯。二陽一陰發病。名曰風厥。(肝木克胃。風勝其濕。不制腎水。故令上逆。)地黃飲子。又骨痛爪枯為骨厥。兩手指攣急。屈伸不得。爪甲枯厥為臂厥。身立如椽為肝厥。此皆內虛氣逆也。並宜八味丸。喘而啘。狂走登高。為陽明厥。此為邪實。承氣湯下之。厥而腹滿不知人。卒然悶亂者。皆因邪氣亂。陽氣逆。是少陰腎脈不至也。名曰屍厥。卒中天地戾氣使然。急以二氣丹二錢。用陳酒煎。如覺焰硝起。傾放盆內蓋著溫服。如人行五里許。又進一服。不過三服即醒。若膏粱本虛之人。用附子一枚。人參三兩。酒煎分三次服。並灸百會穴四十九壯。氣海丹田三百壯。身溫灸止。艾炷止許綠豆大。粗則傷人。暴厥脈伏。不省人事。莫辨陰陽。急用雞子三枚。煮熟乘熱開豆大一孔。襯粗紙一層。亦開孔對當臍。令熱氣透達於內即蘇。然後按脈證療之。如連換三枚不應。不可救矣。
張介賓曰。厥證之起於足者。厥發之始也。甚至卒倒暴厥。忽不知人。輕則漸蘇。重則即死。最為急候。後世不能詳察。但以手足寒熱為厥。又有以腳氣為厥者。謬之甚也。雖仲景有寒厥熱厥之分。亦以手足為言。蓋彼自辨傷寒之寒熱耳。實非內經之所謂厥也。觀大奇論曰。暴厥者。不知與人言。調經論曰。血之與氣。並走於上。則為大厥。厥則暴死。氣復反則生。不反則死。繆刺論曰。手足少陰太陰足陽明五絡俱竭。令人身體皆重。而形無知也。其狀若屍。或曰屍厥。若此者。豈止於手足寒熱及腳氣之謂耶。今人多不知厥證。而皆指為中風也。夫中風者。病多經絡之受傷。厥逆者。直因精氣之內奪。表裡虛實。病情當辨。名義不正。無怪其以風治厥也。醫中之害。莫此為甚。
〔診〕脈沉微不數為寒厥。沉伏而數為熱厥。沉細為氣厥。芤大為血虛。浮滑為痰。弦數為熱。浮者外感。脈至如喘。名曰暴厥。寸脈沉而滑。沉為氣。滑為實。實氣相搏。血氣入臟。唇口身冷。死。如身和汗自出。為入腑。此為卒厥。
孫兆治一人。自汗。兩足逆冷至膝下。腹痛不省人事。六脈小弱而急。問其所服之藥。皆陽藥也。此非受病重。藥能重病耳。遂以五苓散、白虎湯十餘劑而安。凡陰厥脛冷則臂亦冷。今脛冷臂不冷。則非下厥上行。所以知是陽厥也。
汪石山治一人卒厥。暴死不知人。先前因微寒數發熱。面色痿黃。六脈沉弦而細。知為中氣久郁所致。與人參七氣湯一服。藥未熟而暴絕。汪令一人緊抱。以口接其氣。徐以熱薑湯灌之。禁止喧鬧移動。移動則氣絕不返矣。有頃果蘇。溫養半月而安。不特此證為然。凡中風。中氣。中暑。中寒。暴厥。俱不得妄動以斷其氣。內經明言氣復返則生。若不諳而擾亂其氣。不得復返。致夭枉者多矣。
諸氣門上
氣
沙篆曰。經云。諸痛皆因於氣。百病皆生於氣。子和曰。天地之氣。常則安。變則動。人並天地之氣。五運佚侵於外。七情交戰於中。是以聖人嗇氣如持至寶。庸人役物而反傷太和。此軒岐所謂諸痛皆因於氣。百病皆生於氣。遂有九氣不同之說。氣本一也。因所觸而為九。怒喜悲恐寒熱驚思勞也。蓋怒則氣上。怒則氣逆。甚則嘔血及餐泄。故氣上矣。喜則氣緩。喜則氣和志達。營衛通利。故氣緩矣。悲則氣消。悲則心系急。肺布葉舉。而上焦不通。營衛不散。熱氣在中。故氣消矣。恐則氣下。恐則精卻。卻則上焦閉。閉則氣還。還則下焦脹。故氣不行矣。寒則氣收。寒則腠理閉。氣不行。故氣收矣。炅則氣泄。炅則腠理開。營衛通。汗大泄。故氣泄矣。驚則氣亂。驚則心無所依。神無所歸。慮無所定。故氣亂矣。勞則氣耗。勞則喘息汗出。外內皆越。故氣耗矣。思則氣結。思則心有所存。神有所歸。正氣留而不行。故氣結矣。嘗考其為病之詳。變化多端。如怒氣所至為嘔血。為餐泄。為煎厥。為薄厥。為陽厥。為胸滿脅痛。怒則氣逆而不下。為喘渴煩心。為消癉。為肥氣。為目暴盲。耳暴閉。筋緩。發於外為癰疽。喜氣所至。為笑不休。為毛革焦。為內病。為陽氣不收。甚則為狂。悲氣所至。為陰縮。氣並於肺而肝木受邪。金太過則肺亦自病。恐傷腎。腎屬水。恐則氣並於腎而心火受邪。水太過則腎亦自病。思傷脾。脾屬土。思則氣並於脾而腎水受邪。土太過則脾亦自病。寒傷形。形屬陰。寒勝熱則陽受病。寒太過則陰亦自病。熱傷氣。氣屬陽。熱勝寒則陰受病。熱太過則陽亦自病。凡此數者。更相為治。故悲可以治怒。以愴惻苦楚之言感之。喜可以治悲。以謔浪褻狎之言娛之。恐可以治喜。以迫遽死亡之言怖之。怒可以治思。以汙辱欺罔之言觸之。思可以治恐。以慮彼志此之言奪之。凡此五者。必詭詐譎怪。然後可以動人耳目。易人視聽。若胸中無才識之人。亦不能用此法耳。
丹溪云。冷氣滯氣逆氣。皆是肺受火邪。氣得炎上之化。有升無降。熏蒸清道。甚則轉成劇病。局方類用辛香燥熱之劑以火濟火。咎將誰執。氣無補法。世俗之言也。以其為病。痞滿悶塞。似難於補。不思正氣虛者不能運行。邪滯著而不出。所以為病。經云。壯者氣行則已。怯者則著而成病。苟或氣怯。不用補法。氣何由行。氣屬陽。無寒之理。上升之氣。覺惡寒者。亢則害。承乃制也。氣有餘。便是火。自覺冷氣從下而上者。非真冷也。蓋上升之氣。自肝而出。中挾相火。自下而上。腎熱為甚。火極似水。陽亢陰微也。
喻嘉言曰。人之體中肌肉豐盛。乃血之榮旺。極為美事。但血旺易致氣衰。久而彌覺其偏也。夫氣與血。兩相維附。何以偏旺耶。蓋氣為主則血流。血為主則氣反不流。非真氣之衰也。氣不流有似乎衰耳。所以一切補氣之藥。皆不可用。而耗氣之藥反有可施。緣氣得補而愈錮。不若耗之以助其流動之勢。久之血仍歸其統握之中耳。
七氣所致。三因方論最詳。喜怒憂思悲恐驚。謂之七氣所傷。有少痰在咽喉間。如綿絮相似。咯不出。咽不下。並宜四七湯為末。煉蜜和薑汁為丸噙化。及局方烏沉湯、諸七氣湯。分虛實選用。盛怒成疾。面色青黃。或兩脅脹滿。沉香降氣散、木香調氣散。或四七湯加枳殼、木香。虛加人參、石菖蒲。肥人氣滯。必有痰。以二陳、蒼朮、香附。燥以開之。瘦人氣滯。必有火且燥。宜蘇子、山梔、當歸、芍藥、丹皮。降以潤之。老人胸膈氣滯。痞滿不舒。或作痛。或不能食。脈雖數實滑大。當作虛治。慎不可用耗氣藥。宜理中丸。或六君子加香、砂之類。氣不歸源。補骨脂為主。白朮、沉香佐之。一切冷氣。及婦人血氣攻擊。心腹撮痛。局方烏沉湯最捷。婦女性執多偏屬陰。氣易於動。如痞悶脹痛。上湊心胸。或攻築脅肋。腹中結塊。月水不調。或眩暈嘔吐。往來寒熱。一切氣候。先用加味逍遙散。或蘇子降氣、沉香降氣、四磨、六磨選用。氣從左邊起者。肝火也。氣刺痛。皆屬火。當降火藥中加枳殼。氣鬱不舒而痛者。木香調氣散。憂而痰鬱。導痰湯加香附、烏藥。因死血而痛者。桃仁、紅花、歸頭。食積寒痰流入脅下背膂刺痛。諸藥不效者。神保丸。久患氣結。諸藥不開者。先服沉香化氣丸三五服以開其結。後用六君子送降氣散調之。暴怒氣厥。不省人事者。蘇合香丸灌之。諸氣為患。須分暴病久病。暴怒傷陰。陽氣獨亢。氣厥不省者。可用辛香破氣以通陰閉。若久抱抑鬱。氣不宣通。營衛不和者。又當辛溫散結以調營衛。始為合宜也。
枳殼利肺氣。多服損胸中至高之氣。青皮瀉肝氣。多服能損真氣。木香調諸經氣兼瀉肺。能使上焦之氣下達。陰火上衝禁用。砂仁醒脾氣而能上升。然後滯氣得以下通。白豆蔻能溫肺氣而使下行。然後陽氣得以上達。香附快滯氣。陳皮泄逆氣。烏藥、紫蘇、川芎俱能散氣。使濁氣從汗散也。厚朴瀉胃氣。前胡下氣推陳。檳榔瀉至高之氣能使濁氣下墜。後重有積者宜之。藿香之馨香。上行胃氣。沉香升降諸氣。腦麝散真氣。蘇子、杏仁下氣潤燥。氣滯有火者宜之。豆蔻、丁沉、檀、麝俱辛熱。能散鬱氣。暴郁者宜用。稍久成火者忌之。稟壯氣實。氣不順而刺痛。當用枳殼、烏藥。不已。加木香。若肥人氣刺痛。用二陳加厚朴、枳殼。氣虛脈微弱者。即當用異功加枳殼、木香。
石頑曰。舉世皆言氣無補法。局方三因七氣、四磨、六磨等方。其中俱用人參。能無助氣為患乎。古人立方用參。非盡為補而設也。如局方七氣。原以肉桂、半夏為主。而借人參引入氣分以散氣。豈用補之謂耶。其三因七氣。純是辛散。即用一味人參。但可隨諸藥建行氣之功。不致傷氣足矣。何暇逞其補性乎。至於四磨、六磨。不過賴以資應敵之需。尚恐不及。安能望其補益哉。
〔診〕下手脈沉。便知是氣。其或沉滑。氣兼痰飲。沉極則伏。澀弱難治。皆由大氣鬱滯不舒。以故脈顯沉伏。大都沉實有力。則宜辛散。沉弱少力。則宜溫養。氣主煦之。總不離乎辛溫散結也。
汪石山治一孀婦。年四十餘。患走氣遍身疼痛。或背脹痛。或脅插痛。或一月二三發。發則嘔盡所食方快。飲食不進。久伏床枕。或用流氣飲、二陳湯。益甚。汪診之。脈皆細微而數。右脈尤弱。曰。此憂思傷脾而氣鬱也。當補脾散郁。以人參三錢。黃耆二錢。歸身一錢半。川芎八分。香附、黃連、甘草、乾薑、砂仁各五分。數劑稍緩。再以參、耆、川芎、香附、山梔、甘草、神麯糊丸服而愈。
飛疇治一婦。平昔虛火易於上升。因有怒氣不得越。致中滿食減。作酸噯氣。頭面手足。時冷時熱。少腹不時痠痛。經不行者半載余。其脈模糊。快而無力。服諸破氣降氣行血藥不效。不知此蘊怒傷肝。肝火乘虛而克脾土。脾受克則胸中之大氣不布。隨肝火散漫肢體。當知氣從濕騰。濕由火燥。惟太陽當空。則陰霾之氣自散。真火令行。則鬱蒸之氣自伏。又釜底得火則能腐熟水穀。水穀運則脾胃有權。大氣得歸而諸證可愈矣。因用生料八味倍桂、附。十日而頭面手足之冷熱除。間用異功而中寬食進。如是出入調理。兩月經行而愈。
郁
金匱云。婦人咽中如有炙臠。半夏厚朴湯主之。(即四七湯。)
上焦。陽也。衛氣所治。貴通利而惡閉郁。鬱則津液不行而積為痰涎。膽以咽為使。膽主決斷。氣屬相火。遇七情至而不決。則火鬱而不發。火鬱則焰不達。焰不達則氣如焰。與痰涎聚結胸中。故若炙臠。千金作胸滿。心下堅。咽中帖帖如有炙臠。吐之不出。吞之不下。證雖稍異。然亦以鬱而致也。用半夏等藥。散郁化痰而已。
經云。木鬱達之。火鬱發之。土鬱奪之。金鬱泄之。水鬱折之。然調其氣。過者折之。以其畏也。所謂瀉之。夫所謂達者。通暢之也。當以輕揚之劑舉而達之。發者。升發之也。當以升發之劑汗而發之。奪者。攻下之也。當以鹹寒之劑攻而奪之。泄者。開發之也。當以疏散之劑湧而泄之。折者。制御之也。當以苦寒之劑伐而折之。此皆論六氣之郁也。至於五志之郁。又非上法所宜。經云。嘗貴後賤。雖不中邪。病從內生。名曰脫營。嘗富後貧。名曰失精。及婦人情志不遂。悒鬱不舒。而致經閉不調。發熱咳嗽。師尼寡婦。種種諸患。各推其源而治之。
趙養葵云。郁者。抑而不通之義。內經五法。為因五氣所乘而致郁。不必作憂鬱之郁。憂乃七情之病。但憂亦在其中。丹溪云。氣血沖和。百病不生。一有怫鬱。諸病生焉。又製為六郁之論。立越鞠丸以治郁。而以香附、撫芎、蒼朮開鬱利氣為主。謂氣鬱而濕滯。濕滯而成熱。熱鬱而成痰。痰滯而血不行。血滯而食不化。此六者相因而為病者也。此說出而內經之理始晦。內經之旨。又因釋注之誤而復晦。所以郁病之不明於世久矣。蓋東方生木。木者生生之氣。即火氣附於木中。木鬱則土鬱。土鬱則金亦郁。金鬱則水亦郁。五行相因。自然之理。惟其相因也。予以一方治其木鬱。諸郁皆因而愈。逍遙散是也。甚者。方中加佐金丸。以黃連治心火。吳茱萸氣臊。肝之氣亦臊。同氣相求。而佐金以制木。此佐金之所以得名也。
凡寒熱往來。似瘧非瘧。惡寒惡熱。嘔吐吞酸嘈雜。胸痛胠痛。小腹脹悶。頭暈盜汗等證。以逍遙散出入加減。此對證之方。無不獲效。倘一服即愈。少頃即發。或半日或一日又發。發之愈頻愈甚。此必下寒上熱之假證。此方不宜復投。當改用溫補之劑。如陽虛。以四君子加溫熱藥。陰虛。以六味地黃丸作湯加溫熱藥。甚者又須寒因熱用。少以冷藥從之。用熱藥冷探之法。否則拒格不入。非徒無益。而反害之也。
石頑曰。郁證多緣於志慮不伸。而氣先受病。故越鞠、四七始立也。郁之既久。火邪耗血。豈蒼朮、香附輩能久服乎。是逍遙、歸脾繼而設也。然郁證多患於婦人。內經所謂二陽之病發心脾。及思想無窮。所願不得。皆能致病。為證不一。或發熱頭痛者有之。喘嗽氣乏者有之。經閉不調者有之。狂癲失志者有之。火炎失血者有之。骨蒸勞瘵者有之。䘌疽生蟲者有之。治法總不離乎逍遙、歸脾、佐金、降氣、烏沉七氣等方。但當參究新久虛實選用。加減出入可也。
〔診〕郁脈多沉伏。或結或促。或沉或澀。郁在肝腎則見於左。郁在心脾則見於右。氣血食積痰飲一有留滯於其間。脈必因之而止澀矣。但當求其有神。何害之有。所謂神者。胃氣也。郁脈雖多沉伏結促。不為患也。所慮在牢革弦強不和耳。蓋沉伏結促。有氣可散。氣通則和。若牢革弦強則正氣先傷。無氣可散。即從事調補。尚難克效。況復誤行耗氣之藥乎。所以郁證得弦強脈者。往往多成虛損也。
易思蘭治一婦。患渾身倦怠。呵欠口乾。經月不食。強之不過數粒而已。有以血虛治之者。有以氣弱治之者。有知為火而不知火之源者。用藥雜亂。愈治愈病。至冬微瘥。次年夏間。諸病復作。肌消骨露。三焦脈洪大侵上。脾肺二脈微沉。餘部皆平和。此肺火病也。以梔子仁薑汁浸一宿。炒黑研極細末。用人參、麥冬、烏梅煎湯調下。進二服。即知飢喜食。旬日肢體充實如常。後因久病不孕。眾皆以為血虛。而用參、耆之品。半月胸膈飽脹。飲食頓減。至三月餘而經始通。下黑穢不堪。或行或止。不得通利。其苦萬狀。易復以四烏湯換生地。加陳皮、蘇梗、黃芩、山梔、青皮、枳殼十數劑。一月內即有孕。
痞滿
丹溪云。痞與否同。不通泰也。由陰伏陽蓄。氣與血不運而成。處心下。位中央。䐜滿痞塞者。皆土之病也。與脹滿有輕重之分。痞則內覺痞悶而外無脈急之形也。有中氣久虛。不能運行精微為痞者。有過服消克。不能舒化飲食為痞者。有濕熱太甚。痰氣上逆陽位為痞者。古方治痞。用黃連、黃芩、枳實之苦以泄之。厚朴、生薑、半夏之辛以散之。人參、白朮之甘以補之。茯苓、澤瀉之淡以滲之。既痞同濕治。惟宜上下分消其氣。如果有內實之證。庶可略與消導。世人痞塞。喜行利藥以求速效。雖暫時快通。痞若再作。危殆滋甚。天地不交而成痞。此脾之清氣不升而下溜。胃之濁氣不降而上逆。當用補中益氣加豬苓、澤瀉。蓋升麻、柴胡從九地之下而升其清氣。豬苓、澤瀉從九天之上而降其濁氣。即所以交痞而為泰矣。諸痞塞及噎膈。乃痰為氣激而上。氣為痰膩而滯。痰與氣搏。不得流通。並宜連理湯、乾薑黃芩黃連人參湯、黃連湯、諸瀉心湯選用。氣滯痞脹。用五膈寬中散。不應。丁沉透膈湯。應諸痞塞脹滿。胸膈不利。或氣上逆。或腹疼痛。並宜指迷七氣湯。胃虛。加參朮。氣滯。加木香。大便秘。加檳榔。面目浮。加蘇葉。四肢腫。加木瓜。虛痞。只用局方七氣、局方烏沉二湯最妙。鬱怒暴痞。面目浮腫。心腹脅滿。二便秘澀。四肢脹大。增損流氣飲。膈上諸般冷氣。嘔逆不食。不問痞塞疼痛。且與薑汁探吐。然後用藥。痰飲尤宜。邪氣作痞。宜用疏劑。若氣不順。逆上為痞。此乃虛痞。愈疏而痞愈作。宜於收補中微兼疏通之意。不可過用香劑。古人治瀉後膈痞。用理中丸。即此意也。痞塞諸藥不效。大便不通。脈數實者。小陷胸湯、三黃湯選用。甚則寶鑑木香檳榔丸通利之。若肥人痰痞風閟。大便不通者。御藥院木香檳榔丸疏解之。肥人心下痞悶。內有濕痰也。二陳湯加枳實、芩、連。然不若小陷胸湯尤捷。瘦人心下痞悶。乃鬱熱在中焦。三黃加枳實以導之。心下痞而寒熱不除者。小柴胡加枳、桔。如飲食後感冒風寒。飲食不消。或食冷物而作痞悶。宜溫中化滯。二陳加縮砂、紫蘇、藿香。或平胃加藿香、草豆蔻之類。虛人停滯不散。心下痞。或寬或急。常喜熱物者。枳實理中湯。老人虛人。脾胃虛弱。轉運不及。飲食不化而作痞者。九味資生丸。飽悶常嚼一丸。或六君子加香、砂、山楂、曲、糵之類。胸中氣塞短氣。橘皮枳實生薑湯。有酒積雜病。過下傷脾。脾虛不運作痞。養胃兼和血。參、朮、歸、芍兼升、柴。稍佐陳皮、枳殼之類。大怒之後成痞。或痰中見血。或口中作血腥氣。是瘀血。用丹皮、紅曲、香附、桔梗、降香、紅花、蘇木、山楂、麥芽、童便。甚則加大黃、桃仁泥。有痰挾瘀血成窠囊作痞。脈沉澀。日久不愈。多郁人悲哀過度有之。宜從血鬱治。桃仁、紅花、香附、丹皮、韭汁之類。舉世治中滿痞脹。不問虛實。咸禁甘草。殊不知古人所謂中滿勿食甘者。指實滿而言也。若自覺滿而外無腹脹之形者。當以甘治之。
〔診〕脈弦急而滑。驟然胸中痞悶。乃肝氣與食滯而成。為實。脈弦。或沉弦。或澀。或虛大無力。氣口為甚。此日久脾胃受傷。或過服克伐藥所致。為虛。胸膈痞悶而寸口脈沉滑。或遲滑者。為有停滯。
羅謙甫治真定趙客。六月間乘涼傷濕面。心下痞滿。躁熱時作。坐臥不安。宿於寺中。僧以丸藥十數丸下之。下十餘行。痞稍減。越日困睡。為盜劫其貲。心動。遂躁熱而渴。飲酒一甌。是夜臍腹脹痛。僧再以前藥復下十餘行。病加困篤。四肢無力。躁熱身不寧。喜冷水。米穀不化。痢下如爛魚腸腦。赤水相雜。全不思食。強食則嘔。痞甚於前。噫氣不絕。足胻冷。小腹不任其痛。診之。脈浮數七八至。按之空虛。曰。予溯流尋源。蓋暑熱已傷正氣。以熱毒之劑下之。一下之後。其所傷之物已去無餘。遺巴豆之氣。留毒於腸胃間。使嘔逆而不能食。胃氣轉傷而然。及下膿血無度。大肉脫下。皮毛枯槁。脾氣弱而衰矣。舌上赤澀。口燥咽乾。下多亡陰之所致也。陰既已亡。火獨旺。故心胸躁熱。煩亂不寧。經曰。獨陽不生。獨陰不長。夭之由也。遂辭去。易一醫。不審脈究源。惟見痞滿。以枳殼丸下之。病添喘滿。利下不禁而死。金匱云。不當下而強下之。令人開腸洞泄。便溺不禁而死。正此謂也。
石頑治內兄顧九玉。頒詔假道歸吳。大暑中患胸痞顱脹。脈得虛大而濡。氣口獨顯滑象。此濕熱氾濫於膈上也。與清暑益氣二劑。顱脹止而胸痞不除。與半夏瀉心湯減炮姜。去大棗加枳實。一服而愈。
家弟曾余。雖列賢書。最留心於醫理。弟婦鄭氏。乃世傳女科中山之女。昆弟俱為時醫。戊申夏患嘔逆。不食者月餘。服寬膈理氣藥二十餘劑。幾至絕粒。而痞脹異常。邀余診之。脈得虛大而數。按仲景脈法云。大則為虛。數則為虛。此胃中陽氣大虛。而濁陰填塞於膈上也。因取連理湯方。用人參三錢服之。四劑而痞止食進。後與異功散調理數日而康。
別駕吳蛟水公祖夫人。患痞眩嘔逆。向因下體畏寒。肢肘麻瞀。久服八味、參、附不徹。六脈弦滑而按之則濡。此中焦素蘊痰濕。陽氣不能周於四末之象。得桂、附辛熱之力有時雖可暫開。究非真陽之虛。且有地黃之滯。所以痞暈漫無止期。遂疏局方七氣湯加沉香。一服豁然。再劑神爽食進而安。
內翰繆鈞間尊大人子長老先生。青年罷職。樂志林泉。偶因小憤。遂眩暈痞悶。三月來服豁痰利氣藥不應。反覺疲倦。飲食日減。下元乏力。至七月下浣。邀石頑診之。六脈似覺有餘。指下略無沖和之氣。氣口獨滯不調。時大時小。兩尺俱濡大少力。此素多痰濕。漸漬於水土二經。復加剝削之劑屢犯中氣。疲倦少食。迨所必至。法當先調中氣。輸運水穀之精微。然後徐圖溫補下元。為疏六君子湯加當歸兼調營血。庶無陽無以化之虞。其如夫人久患崩淋。遍服諸血藥罔效。以補中益氣加制香附、烏梅。升舉其陽兼調其氣。所謂病在下取之上。端不出古聖之成則耳。
腹滿
經云。太陰所至為中滿,諸濕腫滿。皆屬於脾。諸脹腹大。皆屬於熱。清氣在下。則生飧泄。濁氣在上。則生䐜脹。金匱云。趺陽脈微弦。法當腹滿。不滿者必便難。兩胠疼痛。此虛寒從下上也。當以溫藥服之。
趺陽以候內因。寸口以候外因。趺陽脾胃之脈而見微弦。為厥陰肝木所侵。侮其陰氣。橫聚於腹。法當脹滿有加。設不滿。陰邪必轉攻而上。決無輕散之理。蓋陰邪即聚。不溫必不散。陰邪不散。陰竅必不通。故知其便必難。勢必逆攻兩胠而痛。較腹滿更進一步也。虛寒之氣從下而上。由腹而胠。才見一斑。亟以溫藥服之。使陰邪從陰竅走散而不至上攻則善矣。
病者腹滿。按之不痛為虛。痛者為實。可下之。舌黃未下者。下之黃自去。
腹滿時減復如故。此為寒。當與溫藥。腹滿不減。減不足言。當須下之。宜大承氣湯。
腹滿不減。減不足言。當須下之。宜大承氣湯一條。已見傷寒陽明府實證。此腹滿時減復如故。為虛寒。當溫之。蓋腹滿雖因中氣虛寒。然下焦之真陽未滅。有時而升。則有時而減。然終屬虛寒。故復如故。而當與溫藥也。
按之心下滿者。此為實也。當下之。宜大柴胡湯。
邪從胸脅而入於陽位。合用大柴胡兩解之。與臍腹硬痛承氣證不同。
病者痿黃。躁而不渴。胸中寒實而利不止者死。
寸口脈弦者。即脅下拘急而痛。其人嗇嗇惡寒也。
此論外因之腹滿。故脈辨於寸口也。寸口脈弦而脅下拘痛者。其人表氣微虛。不能外御其邪。俾風邪即與水氣相合。而為脅下拘痛。表中陽虛故嗇嗇惡寒也。
夫瘦人繞臍痛。必因風冷。穀氣不行。而反下之。其氣必沖。不沖者。心下則痞。
瘦人本無痰濕痹著。而繞臍痛者。為肌肉疏薄。風冷得以直入。干於脾土之陰分。土氣傷則不能轉運。是以穀氣不行。若反下之。徒虛其腸胃。邪氣愈逆。因而上衝。經曰。氣上衝胸。邪在大腸故也。不沖者。邪在於胃。客氣上逆。則心下痞也。
病腹滿。發熱十日。脈浮而數。飲食如故。厚朴七物湯主之。
腹滿者。邪氣入於裡也。發熱者。陽氣達於外也。雖病經十日而脈浮數。邪猶未全入里。況能食以證胃氣之有權。故用小承氣合桂枝去芍藥湯。兩解表裡之法。較之桂枝加大黃湯。多枳、樸而少芍藥。以枳、樸專泄壅滯之氣。故用之。芍藥專收耗散之陰。此腹但滿而不痛。與陰血無預。故去之。
腹中寒氣。雷鳴切痛。胸脅逆滿嘔吐。附子粳米湯主之。
腹中寒氣奔迫。上攻胸脅。以及於胃。而增嘔逆。頃之胃氣空虛。邪無所砥。輒入陽位則殆矣。是以除患之機。所重全在胃氣。乘其邪初犯胃。尚自能食。而用附子、粳米之法。溫飽其胃。胃氣溫飽。則土厚而邪難上越。胸脅逆滿之濁陰。得溫無敢留戀。必還從下竅而出矣。
痛而閉者。厚朴三物湯主之。
痛而閉塞。無雷鳴嘔逆之證者為實。當下之。即用小承氣。倍厚朴。而易其名。以其無亢極之火。故不用承氣二字。與理中湯之易名人參湯一義。
東垣曰。經云。諸脹腹大。皆屬於熱。此八益之邪。有餘之證。自外而入。風寒之邪。傳入於裡。寒變為熱。而作胃實。日晡潮熱。大渴引飲。譫語脹滿者。承氣湯下之。下之則脹已是也。五臟六腑俱有脹滿。更以脹家寒熱多少較之。胃中寒則脹滿。濁氣在上。則生䐜脹。胃中寒濕菀遏故也。太陰之厥。則腹滿䐜脹。後不利。不欲食。食則嘔。不得臥。按所云寒脹多如此。亦有膏粱之人。醇酒厚味之濕熱不得施化。鬱於內而成脹滿者。此熱脹之謂也。調經篇云。因飲食勞倦。損傷脾胃。始受熱中。末傳寒中。皆由脾胃之氣。不能運化精微。致水穀聚而不散。遂成脹滿。又有飲食過傷而成䐜脹飧泄者。經云。清氣在下。則生飧泄。濁氣在上。則生䐜脹。此陰陽反作。病之逆從也。夫飲食不節。起居不時者。陰受之。陰受之則入五臟。入五臟則閉塞不通而成䐜脹矣。此皆飲食自倍。腸胃乃傷所致。治脹務在調其虛實。適其寒溫。兼寒熱補瀉之法於戰守之間。從少從多。各從其類。可一言而盡也。
張三錫曰。脹滿悉屬脾虛。運化不及。濁氣填塞所致。初起微佐以消化。舒郁為先。勢甚而二便澀滯者。微利之。弱人或稍久。一切病後產後瘡疽後。必用參、朮、耆、芍大補脾氣為主。而佐以消化。厚朴、木香、黃連之類。然王道無近功。必數十帖以漸取效。每見粗工專守下之則脹已一法。用商陸、牽牛等。一瀉即消。三日後復起。然真氣因瀉而下脫。邪氣必復聚而成脹。遂致不救。可勝道哉。
腹脹諸證。雖屬寒者多。屬熱者少。然世治脹。喜用辛溫散氣之藥。即使濕熱作脹。亦必賴辛溫之品以散氣。氣散則脹滿亦寬。但須以去濕熱之藥為主。而兼辛溫為引導則可。然又有火盛陰虛。熱乘血分者。其腹雖脹而不甚大。按之益堅。小便黃赤。大便秘澀。至夜則微熱。其脈數實而細小。不可誤作食積濕熱治。蓋消導則陰愈傷。去濕則津愈涸矣。宜用極苦極寒之藥。如當歸龍薈丸。或四物湯加宣胡二連、蘆薈。俱用醋製。可一服而效也。有氣虛不能裹血。血散作脹。必其人大便不堅。或時結時溏。溏則稍減。結則漸加。小便清利。甚則渾白如泔。其脈緩大而滯。氣口益甚。慎不可用辛溫耗氣之藥。宜四君子去白朮。加木香、澤瀉、當歸、芍藥。以固其氣中之血。有血虛不能斂氣。氣散作脹。必其人煩熱便燥。小便黃數。其脈浮數而弦。人迎尤甚。慎不可用苦寒傷胃之藥。宜四物湯去地黃。加黃耆、肉桂、甘草、煨姜以和其血中之氣。外因六氣成脹。藿香正氣散。內因七情成脹。沉香降氣散。憂思過度致傷脾胃。心腹膨脹。喘促煩悶腸鳴。氣走漉漉有聲。大小便不利。脈虛而澀。局方七氣湯。濁氣在上。則生䐜脹。生薑瀉心湯加木香、厚朴。脾胃不溫不能腐熟水穀而脹。附子理中湯。腎臟虛寒不能生化脾土而脹。濟生腎氣丸。中滿腹內堅硬如盤。不能坐臥。大小便澀滯。上氣喘促。面色痿黃。通身虛腫者。此寒熱錯雜。膠固於中。營衛血氣凝滯於內也。分消湯、分消丸。詳寒熱多少。或加減用之。諸七氣選用亦可。氣口脈緊滑。噁心飽悶。口乾內熱者。是食積。枳實導滯丸。飽食奔走。或跌撲凝血不散。或婦人血聚而成腫脹。腹上有青紫筋。腹中按之疼。脈來弦澀。當作蓄血治之。怒甚氣逆。腹脅脹滿。兩手脈弦。青皮、陳皮、木香、山梔、柴胡、枳殼、歸尾、桃仁、芍藥、薄桂。嗜酒之人。病腹脹如斗。前後溲便俱有血。用利藥轉加。其脈數而澀。此得之濕熱傷脾陰。不能統血。胃雖受谷。脾不輸運。故成痞脹。當理脾氣。祛濕熱。兼養血之劑。如枳實、黃連、炮薑、半夏、茯苓、當歸、芍藥、阿膠、烏梅、砂仁之類。白芍、烏梅收脾陰。黃連、枳實瀉脹滿。歸、膠補營血。苓、半去涎飲。砂仁醒脾氣也。倘觸動平昔所蓄之濕熱。脹滿逆上喘急者多死。下利不止者亦死。
〔診〕脈來緩大者屬氣虛。弦數者為血熱。氣口緊盛或滑為停滯。濡滑為濕熱。弦細為肝邪乘脾。人迎浮弦為風氣內乘。弦細而數為陰邪上逆。若虛大無根。為脾胃氣衰。沉細短澀。為腎臟氣絕。
石頑治太史錢宮聲媳。去秋瘧久大虛。飲食大減。經水不調。季冬略行一度。今春時發寒熱。腹滿不食。服寬脹利水藥不應。擬進破血通經之劑。邀石頑相商。其脈左寸厥厥動搖。右關與兩尺雖微弦。而重按久按。卻滑實流利。惟右寸左關虛濡而數。尋之澀澀少力。此陰中伏陽之象。洵為胎脈無疑。良由中氣虛乏。不能轉運其胎。故爾作脹。前醫曰。自結褵迄今。距十二載。從來未曾受孕。病後元氣大虛。安有懷娠之理。石頑曰。向之不孕。必有其故。今病後餘熱留於血室。因而得妊。亦恆有之。細推病機。每粥食到口。輒欲作嘔。惟向晚寒熱之際。得熱飲入胃。其寒熱頓減。豈非胃氣虛寒。水精不能四布。留積而為涎液。汪洋心下乎。俗名惡阻是也。其腹滿便難之虛實。尤須明辨。金匱有云。趺陽脈微弦。法當腹滿。不滿必便難。乃虛寒從下上也。當以溫藥服之。況大便之後。每加脹急。以裡氣下通。濁陰乘機上擾。與得下暫時寬快迥殊。其治雖當安胎為主。但濁陰之氣。非藉辛溫不能開導其結。遂疏四君子湯。益入歸、芍以收營血之散。稍借肉桂為濁陰之嚮導。使母氣得溫中健運之力。胎息無濁陰侵犯之虞。桂不傷胎。龐安常先有明試。余嘗屢驗之矣。服後寒熱漸止。腹脹漸寬。飲食漸進。胎息亦漸形著而運動於臍上。至仲夏。因起居不慎。而胎漏下血。前醫猶認石瘕而進破積之方。乃明諭脈證。左寸動滑。斷屬乾象。而與扶脾藥得安。後產一子。舉家稱快。設不審而與通經破血。能保子母雙全之慶乎。
飛疇治謝元海。因夏月常飲火酒。致善食易飢。半月後。腹漸脹滿。大便艱澀。而食亦日減。醫用削克清火俱不效。左脈細數。右脈澀滯。此始為火助胃強而善食。繼為火灼胃液而艱運。艱運則食滯而脹滿。脹滿則食減。今宜斷食辛烈。乘元氣未漓。祛其滯而回其液。日久則費調理也。因用枳實導滯湯去黃連、白朮。加葛根。一服大便通利而滯行。又用健脾理氣。三日後以小劑生脈加葳蕤、煨葛根。不半月而愈。
水腫
經云。肺移寒於腎為湧水。湧水者。按腹不堅。水氣客於大腸。疾行則鳴濯濯。如囊裹漿。水之病也。
水始起也。目窠上微腫。如新臥起之狀。其頸脈動。時咳。陰股間寒。足脛腫。腹乃大。其水已成矣。以手按其腹隨手而起。如裹水之狀。此其候也。
邪氣內逆。則氣為之閉塞而不行。不行則為水脹。
三陰結。謂之水。
平治權衡。去菀陳莝。微動四極。溫衣。繆刺其處。開鬼門。潔淨府。精已時復。五陽已布。故精自生。形自盛。骨肉相保。巨氣乃平。
此言土虛不能制水之病。平治權衡者。使陰陽各得其平也。菀者積也。陳者久也。莝者腐也。陰陽平治。水氣自去。微動四極者。運動四肢也。溫則水氣易行。故須溫衣。不拘隧穴。名曰繆刺。腠理謂之鬼門。膀胱謂之淨府。開者發汗也。潔者滲利也。陽氣既和。陰精時復。由是五陽宣布。陰水盡滌。精血自生。形肉自盛。骨肉與衣相保。大氣平矣。金匱云。師曰。病有風水。有皮水。有正水。有石水。有黃汗。風水其脈自浮。外證骨節疼痛。惡風。皮水其脈亦浮。外證胕腫。按之沒指。不惡風。其腹如鼓。不渴。當發其汗。正水其脈沉遲。外證自喘。石水其脈自沉。外證腹滿不喘。黃汗其脈沉遲。身發熱。胸滿。四肢頭面腫。久不愈。必致癰膿。
風水者。腎本屬水。因風而水積也。經云。並浮為風水。傳為胕腫。又曰。腎風者。面胕痝然壅。害於言。不能正偃。正偃則咳。名曰風水。其本在腎。其末在肺。皆積水也。上下溢於皮膚。故為胕腫。今止言外證骨節疼痛惡風。不言胕腫。脫文也。腎外合於骨。水則病骨。肝外合於筋。風則筋束關節。故骨節痛。脈浮惡風者。知其風水之在外也。皮水者。皮膚胕腫是也。蓋肺主氣以行營衛。外合皮毛。皮毛病甚則肺氣膹郁。當發其汗。散皮毛之邪。外氣通而鬱解矣。正水者。腎經之水自病也。經曰。腎者。胃之關也。關門不利。故聚水成病。上下溢於皮膚。胕腫腹大。上為喘呼。不得臥。標本俱病也。石水者。乃水積小腹胞內。堅滿如石。經曰。陰陽結邪。陰多陽少名石水。又曰。腎肝並沉為石水。水積胞內。下從足少陰。故不發喘。黃汗者。病水身黃。汗出如柏汁。由陽明胃熱。故見色於外。今之發熱胸滿。四肢頭面腫者。正屬足陽明經脈之證也。熱久在肌肉。故化癰膿。
風水脈浮。身重汗出惡風者。防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。風水惡風。一身悉腫。脈浮不渴。續自汗出。無大熱。越婢湯主之。
水主腎病。腎脈本沉。以其肝木過盛。火熱生風。水勢乘風上湧。所以風水之脈反浮也。素問云。腎肝並浮為風水。蓋腎肝同處。腎為陰主靜。其脈常沉。肝為陽主動。其脈常浮。二臟俱有相火。動於腎者。猶龍火之出於海。動於肝者。猶雷火之出於澤。龍起而水隨。風發而波湧。今水從風湧。是以腎肝並浮也。水既從風而脈浮。其病在表也。骨節疼痛。表之虛也。身重。水客分肉也。汗出惡風。衛氣虛也。防己療風腫水腫。通腠理。黃耆溫分肉。補衛虛。白朮治風主汗。甘草和藥益土。薑、棗辛甘發散。腹痛者。肝邪氣塞。不得升降。再加芍藥以收陰也。若見一身悉腫而脈浮不渴。續自汗出。無大熱。此風氣鼓搏其水。駸駸向外。當與越婢湯發之。此因勢利導之法。且中有石膏化熱。而無上逆喘滿之虞也。
皮水為病。四肢腫。水氣在皮膚中。四肢聶聶動者。防己茯苓湯主之。厥而皮水者。蒲灰散主之。
風水脈浮。用防己黃耆湯矣。而皮水即彷彿用之。前脈論中。同一開鬼門。而標中之本則微有分。風水下郁其土氣。則用白朮崇土。薑、棗和中。皮水內合於肺。肺病則氣病。故又名氣水。金鬱泄之。水積於皮。以淡滲之。故以茯苓易白朮。加桂枝解肌以散水於外。不用薑、棗和之於中也。況四肢聶聶。風在營衛。觸動經絡。桂枝安得不用耶。若皮水而見厥逆。知水漬入腎。胃病不能行陽氣於四末。故手足諸陽之本先病也。與傷寒厥而心下悸。當先治水。藥雖異而理則同也。
水之為病。其脈沉小屬少陰。浮者為風水。虛脹者為氣水。發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯。浮者宜杏子湯。
此論少陰正水之病。其脈自見沉小。殊無外出之意。若脈見浮者。風發於外也。虛脹者。手太陰氣鬱不行。而為虛脹也。風氣之病。發其汗則已。即脈沉無他證者。當效傷寒少陰例。用麻黃附子甘草。蕩動其水以救腎邪。若見外證喘滿。知水氣之在上而不在下。即於前方除去附子。而加杏仁以救肺邪。此治金水二臟之正法也。
里水者。一身面目黃腫。其脈沉。小便不利。故令病水。假令小便自利。此亡津液。故令渴也。越婢加朮湯主之。甘草麻黃湯主之。
里水即石水。水積膀胱內胞。而小腹硬滿如石也。首條言其脈自沉。外證腹滿不喘。腎肝並沉之象。其水潛伏於裡。矻然不動。非借風水越婢湯之法。不能激之四汔也。此言一身面目黃腫。脈沉小便不利。雖顯陽邪內動。究竟脈沉不鼓。不能破陰邪之堅壘。必需前湯加朮以發越脾氣。俾陰邪從陽。里邪從表。一發而陰霾迅掃。此內經開鬼門法也。夫小便不利而水積為患。理固宜然。設小便自利而水道順趨。可無病水之慮矣。何至亡津作渴耶。不知金匱設以為例。意謂此證皆由小便不利所致。即使溲溺忽利。反加煩渴。此必陽邪內擾。迫其陰津下亡。當非寒去欲解之比。故證雖變而治不殊。總不出越婢加朮之範圍也。按正水與石水似同而實異。正水則外證自喘。其本在腎。其末在肺。石水其脈自沉。外證腹滿不喘。其水之藏伏於下。積結如石可知。求其如風水皮水之脈浮。殊不可得。非用麻黃、石膏重劑發之。永無解散之期也。甘草麻黃湯即越婢湯之變法。病氣本輕。但需開發肺氣於上。則膀胱氣化行矣。
問曰。黃汗之為病。身體腫。(一作重)發熱汗出而渴。狀如風水。汗沾衣色正黃如柏汁。脈自沉。何從得之。師曰。以汗出入水中浴。水從汗孔入得之。宜耆芍桂酒湯主之。溫服一升。當心煩。服至六七日乃解。若心煩不止者。以苦酒阻故也。黃汗之病。兩脛自冷。假令發熱。此屬歷節。食已汗出。又身常暮臥盜汗出者。此營氣也。若汗出已。反發熱者。久久其身必甲錯。發熱不止者。必生惡瘡。若身重汗出已輒輕者。久久必身瞤。瞤即胸中痛。又從腰以上必汗出。下無汗。腰髖弛痛。如有物在皮中狀。劇者不能食。身疼重。煩躁。小便不利。此為黃汗。桂枝加黃耆湯主之。須臾。飲熱粥一升余以助藥力。溫覆取微汗。若汗不出。更服。
黃汗皆由營氣不和。水氣乘虛襲入。所以有發熱汗出。身體重痛。皮膚甲錯。肌肉瞤動等證。至於脛冷髖弛。腰下無汗。內經所謂身半以下。濕中之也。脈沉遲者。水濕之氣滲於經脈。而顯遲滯不行之狀。證雖多歧。觀其所治。咸以桂、芍和營散邪。即兼黃耆司開闔之權。杜邪氣復入之路也。按仲景於瘀熱壅滯之候。每云甲錯。即肌若魚鱗之狀。故發熱不止則瘀熱潰腐而為惡瘡。每言身瞤。乃經脈動惕之兆。故發汗不已。則營氣內乏。而胸中痛也。
氣分。心下堅大如盤。邊如旋杯。水飲所作。桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。當汗出如蟲行皮中即愈。心下堅大如盤。邊如旋盤。水飲所作。枳朮湯主之。腹中軟。即當散也。
肺主一身之氣而治節行焉。今氣分心下堅大如盤。邊如旋杯。水飲所作。形容水飲久積胸中不散。傷其氤氳之氣。乃至心下堅大如盤。遮蔽大氣。不得透達。只從旁邊轆轉。如旋杯之狀。正舉空洞之位。水飲佔據為言。其用桂枝去芍藥加麻黃、附、辛。以通胸中陽氣。陽主開。陽盛則有開無塞。而水飲之陰可見晛耳。若胸中之陽不虧。當損其有餘。則用枳、術二味。開其痰結。健其脾胃。而陽分之邪。解之自易易耳。人但知枳實太過。而用白朮和之。不知痰飲所積。皆由脾不健運之故。苟非白朮豁痰利水。則徒用枳實無益耳。
夫水病人。目下有臥蠶。面目鮮澤。脈伏。其人消渴。病水腹大。小便不利。其脈沉絕者。有水。可下之。諸有水者。腰以下腫。當利小便。腰以上腫。當發汗乃愈。
張介賓曰。水本畏土。因土虛不能制水。則寒水侮所不勝。反乘脾土。氾濫為邪。其始起也。必從陰分。漸次而升。按肉如泥。腫有分界。夫水雖制於脾。而實主於腎。腎本水臟。而元氣寓焉。若腎中陽虛。則命門火衰。既不能自制陰寒。又不能溫養脾土。陰陽不得其正。則化而為邪。夫氣即火也。精即水也。氣之與水。本為同類。但在化與不化耳。故陽旺則化。而精即是氣。陽衰則不化。而水即為邪。凡火盛水虧則病燥。水盛火虧則病濕。故火不能化。則陰不從陽而精氣皆化為水。所以水腫之證。多屬陽虛。
喻嘉言曰。病機之切於人者。水火而已。水流濕。火就燥。水柔弱。火猛烈。水泛溢於表裡。火遊行於三焦。拯溺救焚。可無具以應手乎。經謂二陽結謂之消。三陰結謂之水。手足陽明熱結而病消渴。火之為害固已。而三陰者。手足太陰脾肺二臟也。胃為水穀之海。水病莫不本之於胃。乃以屬之脾肺者何耶。使脾足以轉輸水精於上。肺足以通調水道而下。則胃無病水之虞矣。惟脾肺二臟之氣結而不行。後乃胃中之水日蓄。漸漬表裡。無所不到也。是則脾肺之權。可不伸耶。然其權尤重於腎。腎者胃之關也。腎司開闔。腎氣從陽則開。陽太盛則關門大開。水直下而為消。腎氣從陰則闔。陰太盛則關門常闔。水不通而為腫。經又以腎本肺標。相輸俱受為言。然則水病以脾肺腎為三綱矣。於中節目。尤難辨晰。金匱分五水之名。及五臟表裡主病。徹底言之。後世漫不加察。其治水輒宗霸術。不能行所無事。可謂智乎。治氣之源有三。一曰肺氣。肺氣清。則周身之氣下行也。一曰胃氣。胃氣和。則胸中之氣亦易下行也。一曰膀胱之氣。膀胱之氣旺。則能吸引胸中之氣下行也。經曰。膀胱者州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又云。上焦如霧。言其氣之氤氳如霧也。又云。膻中者臣使之官。言其能分布胸中之氣而下傳也。夫膻中者。與上焦胸膈同位。膀胱位於腹內。膀胱之氣。空洞善容。而膻中之氣得以下運。若膀胱之氣不化。則腹已先脹。膻中之氣安能下達耶。然欲膀胱之氣化。其權在於保腎。腎以膀胱為府也。腎氣動。必先注於膀胱。屢動不已。膀胱脹滿。勢必逆奔於胸膈。其窒塞之狀。不可名言。治法。補腎水而致充足。則精氣深藏而膀胱之脹自消。膀胱而令氣旺。則腎邪不蓄而輸化之機自裕。所以然者。以腎不補則不能藏。膀胱不補則不能瀉。凡治水腫喘促。以順肺為主。肺氣順則膀胱之氣化。而水自行矣。試以格物之理論之。凡禽畜之類。有肺者有尿。無肺者無尿。故水道不利而成脹滿。以清肺為急。此義前人闡發不到。後人以五苓、五皮等方治水者。總之未明此旨。至於車水放塘。種種劫奪膀胱之劑。則殺人之事矣。
水腫有陰陽之辨。陽水者。脈息浮數。遍身腫。煩渴。小便赤澀。大便多秘。急宜疏鑿飲、禹功散、浚川散、神芎丸、神祐丸選用。小便不通。危急旦夕者。沉香琥珀丸。陰囊腫脹。二便不通者。三白散。然驟發便劇。元氣未衰者。可用上法。若病後脾虛發腫。只宜輕劑投之。如六君、五苓、理苓之類。俱可應用。陰水者。脈沉遲。或細緊。遍身腫。不煩渴。大便自調。或溏泄。小便雖少而不赤澀。實脾散加減。小便頻數者。濟生腎氣丸。小便有時黃赤。有時不赤。晚則微赤。此陰本陽標。未可據用溫補。先與五苓散清理其標。次與復元丹。陰陽結邪。多陰少陽為石水。越婢加朮湯發之。腎肝並沉為石水。真武湯溫之。小便涓滴不通。諸藥不應。急用金液丹。灶心赤土煎湯送半錢。誤用峻利。小便不通者。理苓湯和之。經云。結陽者腫四肢。四肢為諸陽之本。陽結則不行其陰。故留結為之肢腫。五苓散分利之。水腫暴發。脈浮喘滿。咳逆煩熱者。小青龍湯。上熱戴陽。下虛足冷。小青龍去麻黃換肉桂。加熟附子四五分。面目四肢浮腫屬濕熱。五皮散。初起脈實氣盛。五子五皮湯。面獨腫而氣急。蘇子降氣湯。煎成磨沉香調服。有一身惟面與足腫。早則面甚。晚則足甚。蘇子降氣合除濕湯各半帖和服。右半邊腫甚者。肺胃中有積滯也。導氣為先。大忌琥珀、鬱金、蘇木、五靈之類。左半邊腫甚者。肝腎間有瘀血也。散血為要。大忌胃苓。非特蒼朮性燥能阻滯惡血。即白朮亦須生用。生則有逐濕散血之功而無壅滯之患。皮水四肢腫而聶聶動者。防己茯苓湯。感濕而腫者。其身雖腫。而腰以下至腳尤重。防己黃耆湯加黑黃牛尿。輕者除濕湯加木瓜、大腹皮。因於氣為腫者。脈必沉伏而腫滿喘急。增損流氣飲。大腹水腫喘脹。大小便秘者。葶藶木香散。不服水土而腫。胃苓湯。病後腰腳浮腫。為有水氣。胃苓湯加黃連。因患瘡。用干瘡藥太早而致身腫。上半身甚者。羌活勝濕湯加升麻、白芷、蘇葉。下半身甚者。五苓散換茅朮。加木瓜、大腹皮。婦人經水先斷。後至四肢浮腫。小便不通。通身皆腫。此血化為水。名曰血分。此病乃七情乖違。脾胃虧損。不能統攝而成。最為難治。日用歸脾湯下椒仁丸一丸。藥雖峻厲。數日當效。畏而不用。有養病害身之患。若先小便不利。後至身面浮腫。經水不通者。血為水敗也。名曰水分。用歸脾湯送葶藶丸七丸。其經脈不通而化為水。流走四肢。悉皆腫滿者。亦曰血分。其證與水腫相類。而實非水也。歸脾湯送人參丸十五丸。皆形氣不足。邪淫隧道。必用此藥以宣導其邪。佐以調補元氣。庶藥力有所仗而行。則邪自不能容。而真氣亦不致於觸傷矣。
水腫死證。見一即危。傷肝唇黑及腫。傷心缺盆平。掌無紋。傷脾臍突。傷腎足底平。傷肺背平肩聳。如卵縮向上。陰囊無縫。及莖腫腐者死。大便滑泄。水腫不消者死。加以喘滿。雖暴病。亦必不治。泄後腹脹而有青筋者死。鼻煽目青。耳焦面黑。破䐃脫肉者。死期迫矣。先起於腹。後散於四肢者可治。先起於四肢。後歸於腹者死。如肺氣不能下行。兩足腫潰而小水全無。腹中之痛不可名狀。以手揉左則痛攻於右。揉右則痛攻於左。當臍揉熨則滿腹俱痛。叫喊不絕。利水敷臍之藥俱不效。無可治矣。
開鬼門之劑。麻黃、羌活、防風、柴胡、蔥白。及柳枝煎洗。潔淨府之劑。澤瀉、木通、通草、防己、葶藶、茯苓、豬苓。秋石代鹽。去菀陳莝之劑。商陸、大戟、甘遂、芫花、牽牛。宣布五陽之劑。附子、肉桂、乾薑、吳茱萸。血腫之劑。琥珀、鬱金、劉寄奴、蘇木。丹方。治水腫用灶心赤土升許。燒紅。乘熱以陳三白酒或火酒淋。澄清。空腹食之愈。血腫。紅酒淋服。虛人。用伏龍肝煎湯澄清。每日煮粥食之。血腫脈證俱實。大便閉者。生萊菔搗汁半盞。和白蜜少許。隔湯燉熱食之。生牛膝搗絞汁服亦通。但精滑人禁用。丹方。治水腫用蝦蟆七隻。去頭皮足。白酒漂淨。同獨蒜四五十枚入豬肚中。白酒煮爛。去蝦蟆。食豬肚。食後溲便頻。腫即消。又方。活鱧魚一枚。去腸垢。入獨蒜滿腹。白酒煮食。食後大小便與矢氣齊通。即消。虛人。煅灰分三次砂糖調服。亦消。消後復脹者。過三四日再服一次。三次必盡。後以健脾理氣及溫腎藥調之。水腫小便不通。諸藥不應。用車前草葉搗爛。絞自然汁一盞。入燒酒半杯燉熱。空心通口服。不過七日效。病久虛極。不勝開泄者。用薏苡四兩。湯泡煮數沸。頻與熱服即通。勿過熟。過熟即不效。赤豆煮湯代茶良。鯉焦重斤許者。和冬瓜、蔥白煮汁食。鯽魚亦佳。鱧魚作羹。用醋勿用鹽。而千金水腫。蒜醋皆忌。以其性味之濁也。而血腫尤忌。綠頭鴨。或白鴨。同赤豆煮汁。空腹食之。切忌鹽醬。入口病必轉甚。以鹽能助腎水之邪。豆、麥助濕發熱也。不能戒者。用赤豆、大麥面盦成黃。以伏龍肝水澄清。化青鹽下之。青鹽產砂土。與煮海水成鹽不同。能清心滋腎而無助水之患也。忌豬羊雞鵝蝦蟹麩面及一切生冷炙爆。尤戒房室憂勞醉飽。
〔診〕脈沉主水。沉而滑。浮而遲。弦而緊。皆水腫。水病腹大。脈實大者生。浮虛者死。水病腹閉。其脈沉實弦者生。沉細虛小者死。水病一身悉腫。瀉利厥逆。脈沉實者急溫之。虛大者必死。加以喘迫。此為命絕。
李士材治錢賞之遍體腫急。臍突背平。法在不治。舉家堅請用藥。以金匱腎氣丸料大劑煎服。兼進理中湯。五日不效。乃以人參一兩。生附三錢。牛膝、茯苓各五錢。小便忽通進食。計服人參四斤。附子、薑、桂各斤余而安。
劉默生治汪去塵脾虛水逆傷肺。喘嗽不食。小水不通。脈虛不勝補瀉。用茯苓五錢。澤瀉、橘紅各一錢五分。防風、肉桂、熟附各五分。二服水去。後加入參調理而安。石頑治王庸若嘔逆水腫。溲便涓滴不通。或用五苓、八正不應。六脈沉細如絲。因與金液丹十五丸。溺如泉湧而勢頓平。後以濟生腎氣培養而安。
鼓脹
靈樞脹論云。其脈大堅以澀者。脹也。水脹云。膚脹者。寒氣客於皮膚之間。𪔣𪔣然不堅。腹大。身盡腫。皮厚。按其腹。窅而不起。腹色不變。此其候也。腹脹身皆大。大與膚脹等。色蒼黃。腹筋起。此其候也。夫脹者。皆在於臟腑之外。排臟腑而郭胸脅。脹皮膚。故命曰脹。五臟六腑。各有畔界。其病各有形狀。營氣循脈。衛氣逆為脈脹。衛氣並脈循分為膚脹。三里而瀉。近者一下。遠者三下。無問虛實。工在疾瀉。夫心脹者。煩心短氣。臥不安。肺脹者。虛滿而喘咳。肝脹者。脅下滿而痛引小腹。脾脹者。善噦。四肢煩悗。體重不能勝衣。臥不安。腎脹者。腹滿引背。央央然腰髀痛。胃脹者。腹滿胃脘痛。鼻聞焦臭。妨於食。大便難。大腸脹者。腸鳴而痛濯濯。冬日重感於寒則飧泄不化。小腸脹者。少腹䐜脹。引腰而痛。膀胱脹者。小腹滿而氣癃。三焦脹者。氣滿於皮膚中。輕輕然而不堅。膽脹者。脅下痛脹。口中苦。善太息。凡此諸脹。其道在一。明知逆順。針數不失。補虛瀉實。神歸其室。久塞其空。謂之良工。
按諸脹統言無問虛實。工在疾瀉。次云補虛瀉實。神歸其室。二說相左。其義何居。原夫諸脹之因。良由衛氣僭逆。故宜疾瀉以下其氣。氣下則脹消矣。衛為水穀之悍氣。常行脈外。不能入於脈。今以僭逆過甚。乃並居營分而入於脈。則為脈脹。衛氣並脈。循分肉間。則為膚脹。故昭揭於臟腑諸脹之前。且言凡此諸脹。其道在一。故其治。總不越針三里以疾瀉之也。明知逆順者。知胃逆之甚與不甚也。針數不失者。隨近遠之一下三下也。
素問云。有病心腹滿。旦食則不能暮食。名為鼓脹。治之以雞矢醴。一劑知。二劑已。其有時復發者。何也。此飲食不節。故時有病氣聚於腹也。胃脈實則脹。脾氣實則腹脹。涇溲不利。濁氣在上。則生䐜脹。中滿者。瀉之於內。下之則脹已。(論實證。)飲食起居失節。入五臟則腹滿閉塞。(論虛證。)腹滿䐜脹。支鬲胠脅。下厥上冒。過在足太陰陽明。
太陰之厥。則腹滿䐜脹。後不利。不飲食。食則嘔。不得臥。胃中寒則脹滿。臟寒生滿病。胃風鬲塞不通。腹善滿。失衣則䐜脹。(論寒證。)熱勝則腫。諸脹腹大。皆屬於熱。諸病有聲。鼓之如鼓。皆屬於熱。(論熱證。)
丹溪曰。單腹脹。乃脾虛之甚。必用大劑參、術。佐陳皮、茯苓、蒼朮、厚朴之類。或曰。腹已脹矣。反用參、術何耶。曰。乃內經塞因塞用之法。正氣虛而不能運行。濁氣滯塞於中。今扶助正氣。使之自然健運。邪無所留。而脹消矣。
盛啟東云。凡下氣虛乏。中焦氣壅。欲散滿則恐虛其下。欲補下則滿甚於中。況少服則資壅。多服則宣通。當以啟峻湯峻補其下。疏啟其中。故氣既得峻補。則上行而啟其中。中焦運行之令。使之疏通。則中滿自消。下虛自實。乃塞因塞用也。補脾藥必佐薑製厚朴。以其溫能益氣。辛能寬脹也。
張介賓曰。按五臟六腑。雖皆有脹。然無不本於脾肺腎三臟。脾屬土主運化。肺屬金主五氣。腎屬水主五液。故五氣所化之液。咸本於腎。五液所行之氣。咸本於肺。轉輸於金水二家。以制水而生金者。咸本於脾。是以腫脹之病。無不由此三者。但陰陽虛實。治法各殊耳。大抵陽證必熱。熱者多實。陰證必寒。寒者多虛。先脹於內後脹於外者多實。先脹於外後脹於內者多虛。小便黃赤大便秘結者多實。小水清白大便稀溏者多虛。脈滑數有力者多實。脈細微無力者多虛。形色紅黃氣息粗大者多實。容顏枯槁音聲喘促者多虛。脹起於經年累月。由食少多瀉而致者。虛也。當補中為主。脹起於旬日之間。忽因七情六氣而成者。實也。當疏利為主。朝寬暮急。血虛。暮寬朝急。氣虛。朝暮皆急。氣血俱虛。余於脹滿。察其實者。直清陽明。反掌收功。若涉虛者。溫補脾腎。漸次康復。其有不大實亦不大虛者。先以清利見功。繼以補中調攝。又有標實而本虛。瀉之不可。補之無功。極為危險。在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者。中空無物。腹皮繃急。多屬於氣也。蠱脹者。中實有物。腹形充大。非蠱即血也。在治法有理脾理肺之殊。先喘而後脹者治在肺。先脹而後喘者治在脾。然脹則必喘。喘則必脹。二者相因也。脾不運而濁火上炎。肺不得清則喘。肺氣被郁。喘而不得下降則脹。治分新久虛實。初起脈實大。二陳、蘇子、葶藶泄之。二便通暢。喘脹俱減。其功易易也。
喻嘉言曰。從來腫脹。遍身頭面俱腫。尚易治。若只單單腹脹。則難治。遍身俱腫脹者。五臟六腑各有見證。故瀉肝瀉脾。瀉膀胱大小腸。間有取效之時。單單腹脹久窒。而清者不升。濁者不降。互相結聚。牢不可破。實因脾胃之衰微所致。而瀉脾之藥。安敢漫用乎。且腫脹之可瀉者。但可施之於壯盛。及田野之流。豈膏粱老弱所能受。設為腫病。為大滿大實。必從乎瀉。則久病後腫與產後腫。將亦瀉之耶。後人不察。概從攻瀉。其始非不遽消。其後攻之不消矣。其後再攻之如鐵石矣。不知者見之。方謂何物邪氣。若此之盛。自明者觀之。不過為猛藥所攻。即此身之元氣。轉與身為難。有如驅良民為盜賊之比。明乎此。則有培養一法。補益元氣是也。則有招納一法。宣布五陽是也。則有解散一法。開鬼門潔淨府是也。三法是不言瀉。而瀉在其中矣。
夫脹皆脾胃之氣虛弱。不能運化精微。致水穀聚而不散。故成脹滿。飲食不節。不能調養。則消氣下降。濁氣填滿。胸腹濕熱相蒸。遂成此證。小便短澀。其病膠固。難以治療。用半補半瀉之法。健脾順水寬中為主。不可過用猛烈。反傷脾胃。病再復脹。不可治也。宜分消湯、分消丸。隨寒熱虛實加減治之。脹滿得之未久。或脹或消。腹皮稍軟。不泄不喘。隨治隨愈。若臍心凸起。利後脹復急。久病羸乏。喘急不得安者。名曰脾腎俱敗。無有愈期。至咳嗽失音。青筋橫絆腹上。及爪甲青。卒腫。頭面蒼黑。嘔吐頭重。上喘下泄者。皆不治。蓄血成脹。腹上青紫筋見。或手足有紅縷赤痕。小水利。大便黑。金匱下瘀血湯。不應。抵當丸去水蛭。加樗雞作丸。空腹日進梧子大三丸。血下止後服。輕則散血消脹湯。肥白人腹脹。多是濕痰。二陳、六君、平胃、五苓參酌。瘦人腹滿是熱。用炒川連、厚朴、白芍、香附。婦人血腫。煩躁漱水不欲咽。神昏善忘。小便多。大便黑。散血消脹湯。虛人血蠱。琥珀人參丸。或因產崩血虛。或瘀血不散。亦成腫脹。其人必脈澀面黑。不可作水濕治之。腹脹便血。其脈大。時絕者死。腹大脹。四末清。形脫泄甚。上氣喘息者死。腹脹誤用攻藥暫寬。復脹者皆不治。先脹於內後脹於外。小便赤澀大便秘結。氣色紅亮聲音高爽者。實也。木香、沉香、砂仁、枳實、厚朴、蒼朮、大腹皮。以治脾也。桑皮、葶藶、蔻殼、蘇子、桔梗枳、橘。以治肺也。木通、防己、茯苓、車前、澤瀉、豬苓。以利小便也。麻黃、防風、羌活、葛根。以發汗也。如氣壯能食。年少新病者。大黃、芒硝皆可應用。先脹於外後甚於內。小便淡黃大便不實。氣色枯白語言低怯者。虛也。參、苓、白朮、陳皮、甘草。以補脾也。人參、黃耆、桔梗、苡仁。以補肺也。沉香、枳殼、木香。以理氣也。桂、苓、澤瀉、豬苓、白朮以利小便。升麻、柴胡以開鬼門。如虛甚多寒。桂、附、薑、萸。俱宜取用。金匱腎氣丸。益火消陰。脈沉者。誠為切要之藥。然必小腹脹極。而後旁及於上者為宜。試觀冰盤冷氣。必從下滲。冰壇脹滿。則從上而裂矣。小建中湯。於土中瀉木。必脈浮而弦強者。乃為合劑。亦須脅下脹急而後旁及於中者。方可投之。蓋風木之邪起於東方。土敗木賊。然後中央受困耳。脹而本虛證實。攻補兩難者。丹方。用陳香櫞去穰。入溺白垽煅過。水腫用通草湯。氣腫用砂仁湯。血腫濃煎土牛膝湯。虛極用人參湯。每日空腹服二錢。此方能散積滯而不大傷元氣也。脹而虛實莫辨。宜用火酒熱飲。覺辣喉者。屬實熱。當進苦寒燥濕攻堅之劑。若飲熱火酒如啜冷水者。屬虛寒。參、朮、薑、桂須大劑頻投。方可救援。金蟾散。治一切實脹。用大蝦蟆一隻。以砂仁堆滿腹中。鹽泥固濟。煅令紅透。煙盡去泥研末、陳酒下三錢。並治小兒疳積腹脹。米湯下一錢。腫脹服藥。最忌鹽、醬、糟物。愈久欲食。須用開鹽醬法。用大鱧魚一個破開。入五苓散。放瓦上對合。上下俱用火炙黃焦存性。為末。加麝香少許。空心薑、棗湯服之。水腫亦然。惟火脹不忌鹽、醬。如面色枯槁。肢體消瘦。單腹脹急而塊壘不平者。皆屬火脹。此非水腫。無慮助腎水之邪也。若脈弦細澀。雖能飲食。終亦必亡。火腫誤服金匱腎氣等藥。急投連、柏、金鈴、白芍之類。仍用桂、附少許。為熱因熱用之嚮導。庶可挽回。若喘瀉肢枯。脈無胃氣者不救。
〔診〕脈弦為肝克脾胃。脈實則脹。此屬實。關上脈虛即脹滿。此屬虛。洪數為熱脹。遲弱為陰寒。浮為虛滿。緊為中實。虛數者不可治。實大浮洪者易治。沉微細小者難痊。盛而緊大。堅以澀。遲而滑。皆脹滿多熱。脈浮大。腹脹為逆。發熱不休。或寒熱如瘧。皆不可治。腹大脹。四肢冷。泄瀉。不及一時而死。腹脹便血。脈大時絕為逆。脹而上則喘咳。下則泄瀉。脈浮大沉細。皆不治。
項彥章治一女。腹脹如鼓。四體骨立。眾醫或以為妊為蠱為瘵。診其脈。告曰。此氣薄血室。其父曰。服芎、歸輩積歲月。非血藥乎。曰。失於順氣也。夫氣道也。血水也。氣一息不運。則血一息不行。經曰。氣血同出而異名。故治血必先順氣。俾經隧得通。而後血可行。乃以蘇合香丸投之。三日而腰作痛。曰。血欲行矣。急以芒硝、大黃峻逐之。下汙血累累如瓜者數十枚而愈。緣其六脈弦滑而數。弦為氣結。滑為血聚。實邪也。故行氣而血大下。又一女病同而診異。項曰。此不治。法當數月死。曏者脈滑為實邪。今脈虛。元氣奪矣。又一女病亦同。而六脈俱弦。項曰。真藏脈見。法當逾月死。後皆如之。
喻嘉言治一血蠱。服藥百日後。大腹全消。左脅始露病根一條。如小枕狀。以法激之。嘔出黑汙血鬥許。余從大便泄去始消。每思蠱脹不論氣血水痰。總必自開一宇。如寇賊蟠據。必依山傍險。方可久聚。內經論五歲之積。皆有定所。何獨於六腑之積久為患。如鼓脹等類者。遂謂漫無根柢區界乎。
石頑治文學顧若雨。鼓脹喘滿。晝夜不得寢食者二十餘日。吾吳名醫。用大黃三下不除。技窮辭去。更一醫先與發散。次用消克破氣二十餘劑。少腹至心下。遂堅滿如石。腰脅與䏚中。皆疼痛如折。亦無措指而退。彼戚王墨公邀余往診。脈得弦大而革。按之漸小。舉指復大。詢其二便。則大便八九日不通。小便雖少而清白如常。此因克削太過。中氣受傷。濁陰乘虛。僭據清陽之位而然。以其濁氣上逆。不便行益氣之劑。先與生料六味丸加肉桂三錢。沉香三分。下黑錫丹二錢。導其濁陰。是夜即脹減六七。胸中覺飢。侵晨便進糜粥。但腰胯疼軟。如失兩腎之狀。再劑胸腹全寬。少腹反覺微硬。不時攻動。此大便欲行。津液耗竭。不能即去故也。診其脈。僅存一絲。改用獨參湯加當歸、枳殼。大便略去結塊。腰痛稍可。少腹遂和。又與六味地黃。仍加肉桂、沉香。調理而安。
積聚
經云。寒氣客於小腸膜原之間。絡血之中。血澀不得注於大經。血氣稽留不得行。故宿昔而成積矣。
有身體髀股胻皆腫。環臍而痛。名曰伏梁。此風根也。其氣溢於大腸而著於肓。肓之原在臍下。故環臍而痛也。不可動之。動之為水溺澀之病。
病脅下滿氣逆。二三歲不已。名曰息積。此不妨於食。不可灸刺。積為導引服藥。藥不能獨治也。
按息積乃氣息痞於脅下。不在臟腑營衛之間。積久成形。氣不幹胃。故不妨於食。
婦人重身。大積大聚。毒可犯也。衰其大半而止。過乃死。
腸覃。寒氣客於腸外。與衛氣相搏。氣不得營。因有所繫。癖而內著。惡氣乃起。瘜肉乃生。其始生也。大如雞卵。稍以益大。至其成如懷子之狀。久者離歲。按之則堅。推之則移。月事以時下。此其候也。
石瘕。生於胞中。寒氣客於子門。子門閉塞。氣不得通。惡血當瀉不瀉。衃以留止。日以益大。狀如懷子。月事不以時下。皆生於女子。可導而下。
金匱云。奔豚病。從少腹起上衝咽喉。發作欲死。復還止。皆從驚恐得之。
驚則傷心。恐則傷腎。心傷氣虛。而腎邪乘之。從少腹起上衝咽喉。腎脈所循之處也。其水邪逆上凌心。故發作欲死。少頃邪退還止也。奔豚。氣上衝胸。腹痛。往來寒熱。奔豚湯主之。
氣上衝胸腹痛者。陰邪上逆也。往來寒熱者。邪正交爭也。奔豚雖曰腎積。而實衝脈為患。沖主血。故以芎、歸、芍、草、苓、半、生薑散其堅積之瘀。葛根以通津液。李根以降逆氣。並未嘗用少陰藥也。設泥奔豚為腎積而用伐腎之劑則謬矣。即使果有水氣凌心。不過桂、苓之類。千金成法可師。不必如東垣奔豚丸之用巴豆、烏、附等耗水傷津藥也。
心胸中大寒。痛嘔不能飲食。腹中寒。上衝皮起。出見有頭足。上下痛而不可觸近。大建中湯主之。
大寒填塞於胸膈之間。不能出納。是以痛嘔不能飲食也。腹中有寒。則汁沫溢於腸胃之外。是以上衝皮起。出見有頭足。痛不可觸。乃有形之積。聚於空郭之間。故當大建其中。使邪不敢內干於藏也。乾薑、人參、膠飴大溫補其中土。蜀椒補心氣而散胸中之寒。又能消皮膚中之陰聚。總取其辛散耳。
脅下偏痛發熱。其脈緊弦。此寒也。以溫藥下之。宜大黃附子湯。
脅下偏痛發熱。其脈緊弦。寒在厥陰少陰之分也。邪在下。當從下解。然寒邪之在陰分。故當以溫藥下之。附子驅少陰之寒。細辛達厥陰之氣。用大黃通泄其積。此寒熱並施之妙用也。
寒氣厥逆。赤丸主之。
寒氣逆於上下。則陰陽之氣不相順接。是以厥逆而不知也。烏頭驅上逆之寒。茯苓導心氣下降。細辛發腎氣上升。半夏散寒飲結聚。真朱為色。有坎離相生之義。世俗以烏、半相反。殊失此方之奧。
難經云。氣之所積名曰積。氣之所聚名曰聚。故積者五臟所生。其始發有常處。其痛不離其部。上下有所終始。左右有所窮處。聚者六腑所成。其始發無根本。上下無所留止。其痛無常處。肝之積。名曰肥氣。在左脅下。心之積。名曰伏梁。在臍上。上至心下。脾之積。名曰痞氣。在胃脘。肺之積。名曰息賁。在右脅下。腎之積。名曰賁豚。發於少腹上至心下。若豚狀。或上或下無時。癥者。按之應手。亦如五積之不移。瘕者。假物成形。如血鱉石瘕之類。痃者。皮厚也。在肌肉之間而可見者也。癖者。僻也。內結於隱僻。外不得見者也。
李士材曰。按積之成也。正氣不足。而後邪氣踞之。然攻之太急。正氣轉傷。初中末之三法。不可不講也。初者病邪初起。正氣尚強。邪氣尚淺。則任受攻。中者受病漸久。邪氣較深。正氣較弱。任受且攻且補。末者病根經久。邪氣侵凌。正氣消殘。則任受補。蓋積之為義。日積月累。匪朝伊夕。所以去之亦當有漸。太急則傷正氣。正傷則不能運化。而邪反固矣。余嘗用陰陽攻積丸通治陰陽二積。藥品雖峻。用之有度。補中數日。然後攻伐。不問其積去多少。又與補中。待其神壯而復攻之。屢攻屢補。以平為期。經曰。大積大聚。毒可犯也。衰其大半而止。過者死。故去積及半。純與甘溫調養。使脾土健運。則破殘之餘積。不攻自走。必欲攻之無餘。其不遺人夭殃者鮮矣。經曰。壯者氣行則已。怯者則著而成病。潔古云。壯人無積。惟虛人則有之。皆由脾胃怯弱。氣血兩衰。四氣有感。皆能成積。若遽以磨堅破積之藥治之。疾似去而人已衰。藥過則依然。氣愈消。痞愈大。竟何益哉。善治者。當先補虛。使血氣壯。積自消也。不問何藏。先調其中。使能飲食。是其本也。雖然。此為輕淺者言耳。若夫大積大聚。不搜而逐之。日進補養。無益也。審如何經受病。何物成積。見之既確。髮直入之兵以討之。何患其不愈。兵法曰。善攻者。敵不知其所守。是亦醫中之良將也夫。五積六聚。隨氣上下。發作有時。心腹㽲痛。上氣窒塞。小腹滿大。小便不利。大七氣湯用鐵洛飲煎服。形羸氣弱者禁用。有飲癖結成塊。在脅腹之間。病類積聚。用破塊藥多不效。此當行其飲。六君子合五苓散最妙。更加旋覆、前胡、枳實、白芍。即海藏五飲湯。若在膜外者。宜導痰湯主之。何以知其飲。其人先曾病瘥。口吐涎沫清水。或素多痰者是也。又多飲人。結成酒癖。肚腹積塊。脹急疼痛。或全身腫滿。肌黃食少。宜大七氣湯紅酒煎服。腹中似若瘕癖。隨氣上下。未有定處。二陳加當歸、杏仁、桂心、檳榔。名散聚湯。若氣作痛。遊走心腹間。攻刺上下如雷鳴。或已成積。或未成積。宜木香通氣散。肉積妨礙飲食。四味阿魏丸。石瘕。利血通經湯。不應。見睍丸。虛人。十全大補湯送下。腸覃。阿魏麝香散。伏梁環臍而痛。金匱三物大建中湯加桂、苓。息積氣逆而不妨於食。內服三因化氣散。外用良方阿魏膏。此膏熨貼一切痞積並效。食魚鱉成痞。𪁽䳓丸。瘧痞寒熱。阿魏化痞散。喬氏陰陽攻積丸。可代東垣五積諸方。局方。治七種癖塊。五種癲病。十種疰忤。七種飛屍。十二種蠱毒。五種黃病。十二種瘧疾。十種水病。八種大風。十二種𤸷痹。及五臟滯氣壅閉。心腹脹滿。諸蠱積聚。時定時發。十年二十年不瘥者。千金耆婆萬病丸悉主之。好食茶葉成癖。面黃少力者。用椒紅二兩。茶葉一兩為末。飛羅麵炒香。打糊為丸。茶清送下三十丸。又方。苦草二兩。加茶葉一兩。如好食米穀土炭紙布之類。即以其物加入。並用其物煮湯送下。瘧痞丹方。月明淨雄黃。醋煮研細。神麯為丸。空心溫酒送下四五分。勿令間斷。消盡乃止。血積。桃仁、穿山甲。乾漆、大黃、虻蟲。瘀血。蓬朮、瓦壟子。痰積。半夏、南星。白朮、枳實、礞石、硝石、風化硝、白芥子。老痰。海石、蛤粉。水積。大戟、甘遂、蕘花、芫花。酒積。乾葛、神麯、砂仁、豆蔻、黃連、乾薑、甘遂、牽牛、茶積。薑黃、茱萸、椒、姜。癖積。三稜、蓬朮、巴霜、大黃。肉積。山楂、阿魏、硝石。蟲積。雄黃、錫灰、檳榔、雷丸、蕪荑、使君子、鶴蝨。瘧積。桃仁、鱉甲、草果。
〔診〕脈來細而附骨者。積也。積脈堅強者生。虛弱者死。沉而有力為積。沉緊者為寒積。脈弦而牢積聚。弦而伏者。腹中有癥。不可轉也。不治。小沉而實者。胃中有積聚。不下食。食即吐。脈沉重而中散者。因寒食成癥。脈左轉而沉重者。氣癥結在胸中。右轉出不至寸口者。內有肉癥也。
喻嘉言治一人。少腹臍傍三塊。堅硬如石。以手拊之痛不可忍。其脈止兩尺洪盛。余俱微細。此由見塊醫塊。不究其源而誤治也。初起時塊必不堅。以峻猛之藥攻之。致真元內亂。轉助邪為害。故迸緊不散。其實全是空氣聚成。非如女子月經。凝而不行。即成血塊之比。觀兩尺脈洪盛。明是腎氣傳於膀胱。姑用補中藥一劑。以通中下之氣。後用大劑藥。內收腎氣。外散膀胱。先以理中湯加附子五分。塊減十之三。再用桂、附大劑。腹中奔氣響甚。三塊一時頓沒。更用補腎藥加桂、附調理而愈。
顧晉封夫人患痞在脅下。或令用膏藥。加阿魏一分。麝香半分貼之。五六日間。遂下鮮血血塊甚多。二三日方止。是後每歲當貼膏時。必發。近鄰嫗亦用阿魏膏貼痞。下血如前。世以阿魏、麝香為痞塊必用之藥。外用為患若此。況服食乎。因為拈出。以為虛人漫用攻擊之戒。
卷四
諸氣門下
痰飲(唾)
金匱云。問曰。夫飲有四。何謂也。師曰。有痰飲。有懸飲。有溢飲。有支飲。問曰。四飲何以為異。師曰。其人素盛今瘦。水走腸間。瀝瀝有聲。謂之痰飲。飲後水流在脅下。咳唾引痛。謂之懸飲。飲水流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。身體疼重。謂之溢飲。咳逆倚息。短氣不得臥。其形如腫。調之支飲。
痰飲為患。十人居其七八。金匱論之甚詳。分別而各立其名。後世以其名之多也。徒狥其未而忘其本。曾不思聖人立法。皆從一源而出。無多歧也。蓋胃為水穀之海。五臟六腑之大源。飲入於胃。遊溢精氣。上輸於脾。脾氣散精。上歸於肺。通調水道。下輸膀胱。水精四布。五經並行。以為常人。金匱即從水精不四布五經不並行之處以言其患。隨證分別淺深。誨人因名以求其義。淺者在於軀殼之內。臟腑之外。其飲有四。一由胃而下流於腸。一由胃而傍流於脅。一由胃而外出於四肢。一由胃而上入於胸膈。始先不覺。日積月累。水之精華。轉為混濁。於是遂成痰飲。必先團聚於呼吸大氣難到之處。故由腸而脅。而四肢。至漸漬於胸膈。其勢愈逆。則痰飲之患。未有不從胃起見者矣。夫五臟藏神之地也。積水泛為痰飲。包裹其外。詎非人身之大患乎。凡水飲蓄而不散者。皆名留飲。留者留而不去也。留飲去而不盡者。皆名伏飲。伏者伏而不出也。隨其痰飲之或留或伏。而用法以治之。始為精義。今試言之。由胃而上胸脅心肺之分者。驅其還胃。或下從腸出。或上從嘔出。而不至於伏匿。若由胸膈而外出肌膚。其清者。或從汗出。其濁者。無可出矣。必有伏匿肌膚。而不勝驅者。若由胸膈而深藏於背。背為胸之府。更無出路。豈但驅之不勝驅。且有挾背間之狂陽壯火。發為癰毒者。伏飲之艱於下出。易於釀禍。其誰能辨之。誰能出之耶。水在心。心下堅築短氣。惡水不欲飲。水在肺。吐涎沫。欲飲水。水在脾。少氣身重。水在肝。脅下支滿。嚏而痛。水在腎。心下悸。夫心下有留飲。其人背惡寒。冷如掌大。留飲者。脅下痛引缺盆。咳嗽則輒已。(一作轉甚。)胸中有留飲。其人短氣而渴。四肢歷節痛。脈沉者有留飲。膈上病痰。滿喘咳吐。發則寒熱。背痛腰疼。目泣自出。其人振振身瞤而劇。必有伏飲。夫病人飲水多。必暴喘滿。凡食少飲多。水停心下。甚者則悸。微者短氣。脈雙弦者寒也。皆大下後善虛。脈偏弦者飲也。肺飲不弦。但苦喘短氣。支飲亦喘而不能臥。加短氣。其脈平也。病痰飲者。當以溫藥和之。心下有痰飲。胸脅支滿。目眩。苓桂朮甘湯主之。小便則利。
靈樞曰。包絡是動。則病胸脅支滿。痰飲積其處而為病也。心下有痰。水精不上注於目。故眩。茯苓治痰水。伐腎邪。桂枝通陽氣。開經絡。白朮治痰水。除脹滿。然中滿勿食甘。反用甘草。何也。蓋桂枝之辛。得甘則佐其發散。和其熱。而使不僭上。甘草有茯苓。則不支滿而反滲泄。甘能下氣除滿也。
夫短氣有微飲。當從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。
微飲而短氣。由腎虛水邪停蓄。致三焦之氣升降呼吸不前也。二方各有所主。苓桂朮甘湯主飲在陽。呼氣之短。腎氣丸主飲在陰。吸氣之短。蓋呼者出心肺。吸者入腎肝。茯苓入手太陰。桂枝入手少陰。皆輕清之劑。治其陽也。地黃入足少陰。山萸入足厥陰。皆重濁之劑。治其陰也。必視其人形體之偏陰偏陽而為施治。一證二方。豈無故哉。
病者脈伏。其人慾自利。利反快。雖利。心下續堅滿。此為留飲欲去故也。甘遂半夏湯主之。
留飲堵塞竅隧。胃氣不得轉輸。故脈伏不顯。若留飲既下。胃氣受傷。必欲自利。自利而反快者。中焦所塞暫通也。通而復積。故續堅滿。必更用藥盡逐之。然欲直達其積飲。莫若甘遂快利用之為君。欲和脾胃除心下堅。又必以半夏佐之。然芍藥停濕。何留飲用之。甘草與甘遂相反。何一方並用。蓋甘草緩甘遂之性。使不急速。徘徊逐其所留。芍藥治木鬱土中而成堅滿。又佐半夏以和胃消堅也。
脈沉而弦者。懸飲內痛。病懸飲者。十棗湯主之。
懸飲結內作痛。故脈見沉弦。用芫花之辛以散飲。甘遂、大戟之苦以泄水。大棗之甘入脾而勝水也。
病溢飲者。當發其汗。大青龍湯主之。取微似汗。汗多者溫粉粉之。小青龍湯亦主之。
水飲溢出於表。營衛盡為不利。猶傷寒之營衛兩傷。故必發汗以散水而後營衛經脈始行。四肢之水亦得消矣。表郁實熱者。用大青龍以發之。內蓄寒飲者。用小青龍以發之。雖皆表散之法。而微有不同。不可不辨。
膈間支飲。其人喘滿。心下痞堅。面色黧黑。其脈沉緊。得之數十日。醫吐下之不愈。木防己湯主之。虛者即愈。實者三日復發。復與。不愈者。木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。微利則愈。支飲在膈間。氣血皆不通利。氣不利。則與水同逆於肺而發喘滿。血不利。則與水雜揉結於心下而為痞堅。腎氣上應水飲。腎水之色黑。血凝之色亦黑。故黧黑之色而見於面也。脈沉為水。緊為寒。非別有寒邪。即水氣之寒也。醫雖以吐下之法治。然藥不切於病。故不愈。用木防己以散留飲結氣。石膏主心肺逆氣。人參以助胃祛水。桂枝以和營開結。且支飲得溫則行。若邪客之淺在氣分多而虛者。服之即愈。若邪客之深在血分多而實者。則愈後必再發。以石膏為氣分藥。故去之。芒硝為血分藥。能治痰軟堅。茯苓伐腎利水。而為芒硝之佐。故加之。
心下有支飲。其人苦冒眩。澤瀉湯主之。
支飲阻其陽之升降。郁久化火。火動風生而冒眩也。故用澤瀉開關利水以泄支飲。白朮和中燥濕。則陽自升而火自息矣。
支飲胸滿者。厚朴大黃湯主之。
此即小承氣。以大黃多。遂名厚朴大黃湯。若厚朴多。則名厚朴三物湯。此支飲胸滿者。必緣其人素多濕熱。濁飲上逆所致。故用盪滌中焦藥治之。
支飲不得息。葶藶大棗瀉肺湯主之。
支飲留結。氣塞胸中。故不得息。葶藶破結和飲。大棗通肺和中。以其氣壅則液聚。液聚則熱結。所以與肺癰同治也。
嘔家本渴。渴者為欲解。今反不渴。心下有支飲故也。小半夏湯主之。卒嘔吐。心下痞。膈間有水。眩悸者。小半夏加茯苓湯主之。
嘔本有痰。嘔盡痰去而渴者為欲解。與傷寒服小青龍湯已渴者。寒去欲解同義。今反不渴。是積飲尚留。去之未盡。故用半夏散結勝濕。生薑散氣止嘔。千金方更加茯苓佐之。即與治卒嘔吐。心下痞。膈間有水眩悸者同法也。
腹滿口舌乾燥。此腸胃間有水氣。己椒藶黃丸主之。口中有津液渴者。加芒硝半兩。
水積腸間。則肺氣不宣。膹郁成熱。而為腹滿。津液遂不上行。而口舌乾燥。用防己、椒目、葶藶利水散結氣。而葶藶尤能利腸。然腸胃受水穀之氣者。邪實腹滿。非輕劑所能治。必加大黃以瀉之。若口中有津液而仍作渴者。此痰飲聚於血分。必加芒硝以祛逐之。
先渴後嘔。為水停心下。此屬飲家。小半夏茯苓湯主之。
先渴者。因痰飲佔據中宮。津液不得灌注於上。肺失其潤而然。後嘔者。胃中所積之飲。隨氣逆而上泛也。故用薑、半以滌飲。茯苓以滲濕。濕去則嘔止津通而渴自已。此與傷寒心下有水氣。咳而微喘。發熱不渴。服小青龍湯已而渴之義懸殊。彼以津液耗損而渴。此以痰氣積阻而渴。渴之先後變見。可以推飲之盛衰也。世以半夏性燥。渴家禁用。曷知其有主渴之妙用哉。
假令瘦人臍下有悸。吐涎沫而巔眩。此水也。五苓散主之。
瘦人本無痰濕。今巔眩吐涎。明是水積臍下而悸。故用五苓。藉桂之辛溫以散之。
久咳數歲。其脈弱者可治。實大數者死。其脈虛者必苦冒。其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家。
下半條專補心下支飲冒眩之脈法。冒屬風虛。必無脈實之理。治屬飲家。不特澤瀉湯一方也。
丹溪曰。痰之源不一。有因痰而生熱者。有因熱而生痰者。有因氣而生者。有因風而生者。有因驚而生者。有積飲而生者。有多食而成者。有因暑而生者。有傷冷物而成者。有脾虛而成者。有嗜酒而成者。其為病也。驚痰則成心包痛。顛疾。熱痰則成煩躁驚悸。風痰成癱瘓。大風眩暈。飲痰成嘔吐脅痛。四肢不舉。食痰成瘧痢口臭。痞塊滿悶。暑痰成嘔逆眩冒。冷痰成骨痹氣刺痛。四肢不舉。酒痰多成脅痛臂痛。飲酒不消。但得酒次日又吐。脾虛生痰。食不美。反胃嘔吐。濕痰多倦怠軟弱。氣痰攻注走刺不定。婦人於驚痰最多。結成塊者為驚痰。必有一塊在腹。發則如身孕。轉動跳躍。痛不可忍。又有老痰凝結膠固。非借溫藥引導。必有拒格之患。龐安常有言。人身無倒上之痰。天下無逆流之水。故善治痰者。不治痰而治氣。氣順則一身之津液。亦隨氣而順矣。痰屬濕熱。乃津液所化。因風寒濕熱之感。或七情飲食所傷。以致氣逆液濁。變為痰飲。或吐咯上出。或凝滯胸膈。或留聚腸胃。或客於經絡四肢。隨氣升降。遍身上下無處不到。其為病也。為喘為咳。為噁心嘔吐。為痞膈壅塞。關格異病。為泄為眩暈。為嘈雜怔忡驚悸。為顛狂。為寒熱。為痛腫。或胸間漉漉有聲。或背心一點常如冰冷。或四肢麻痹不仁。皆痰所致。百病中皆有兼痰者。世所不知也。痰有新久輕重之殊。新而輕者。形色清白。氣味亦淡。久而重者。黃濁稠黏。咳之難出。漸來惡味。酸辣腥臊鹹苦。甚至帶血而出。治法。痰生於脾胃。宜實脾燥濕。又隨氣而升。宜順氣為先。分導次之。又氣升屬火。順氣在於降火。熱痰則清之。濕痰則燥之。風痰則散之。郁痰則開之。頑痰則軟之。食痰則消之。在上者吐之。在下者下之。又中氣虛者。宜固中氣以運痰。若攻之太重。則胃氣虛而痰愈甚矣。
喻嘉言曰。內經云。諸氣膹郁。皆屬於肺。蓋肺鬱則成熱。熱盛則生痰。痰挾瘀血。遂成窠囊。膈間脹滿痞悶。雖夏月。痰飲積處無汗。而冷痰清飲。積滿窠囊。必大嘔逆。此盈科而進也。多由厚味積熱。腸胃枯涸。又加怫鬱。胃脘之血為痰濁所滯。日積月累。漸成噎膈反胃之次第。若用燥劑。其結轉甚。惟竹瀝、薑汁、韭汁可以治之。日飲三五杯。必胸中煩躁不寧乃妙。後用養血健脾潤燥藥。治痰之法。曰驅。曰導。曰滌。曰化。曰湧。曰理脾。曰降火。曰行氣。前人之法不為不詳。至於窠囊之痰。如蜂子之穴於房中。如蓮實之嵌於蓬內。生長則易。剝落則難。其外窄中寬。任行驅導滌湧之藥。徒傷他藥。此實閉拒而不納耳。夫人身之氣。經盛則注於絡。絡盛則注於經。窠囊之來。始於痰聚胃口。嘔時數動胃氣。胃氣動。則半從上出於喉。半從內入於絡。胃之絡貫膈者也。其氣奔入之急。則沖透膈膜。而痰得以居之。痰入既久。則阻礙氣道。而氣之奔入者。復結一囊也。然痰飲結聚於膈膜而成窠囊。清氣入之。渾然不覺。每隨濁氣而動。乃至寒之亦發。熱之亦發。傷酒傷食亦發。動怒動欲亦發。總由動其濁氣。濁氣隨火而升。轉使清氣逼處不安也。故治窠囊之痰甚難。必先凝神入氣。以靜自調。薄滋味以去胃中之痰。使胃經之氣。不急奔於絡轉虛其胃。以聽絡中之氣返還於胃。逐漸以藥開導其囊。而滌去其痰。則自愈矣。後世治痰飲有四法。曰實脾。燥濕。降火。行氣。實脾燥濕。二陳湯加蒼白二術。最為相宜。若陰虛則反忌之矣。降火之法。須分虛實。實用苦寒。虛用甘寒。庶乎可也。若夫行氣之藥。諸方漫然。全無著落。謹再明之。風寒之邪。從外入內。裹其痰飲。惟宜小青龍湯。分其邪從外出而痰飲從下出也。濁陰之氣。從下入上。裹其痰飲。金匱半夏厚朴湯。(即四七湯。)分其濁氣下出而痰飲從上出也。若多欲之人。則腎氣上逆。直透膜原。結壘萬千。䐜脹重墜。不可以仰。用桂苓丸引氣下趨。痰飲始豁也。又虛寒痰飲。少壯者十中間見一二。老人小兒十中常見四五。若果脾胃虛寒。飲食不思。陰氣痞塞。嘔吐涎沫者。宜溫其中。真陽虛者。更補其下。清上諸藥不可用也。再按痰飲總為一證。而因則有二。痰因於火。有熱無寒。飲因於濕。有熱有寒。即有溫泉無寒火之理也。痰飲膠結於胸中。為飽為悶。為頻咳而痰不應。總為脾失其健。不為胃行其津液。而飲食即以生痰。漸漬充滿肺竅。咳不易出。雖以治痰為急。然治痰之藥。大率耗氣動虛。恐痰未出而風先入也。惟是確以甘寒之藥。杜風消熱。潤燥補虛豁痰。乃為合法。驚痰堵塞竅隧。肝肺心胞絡間無處不有。三部脈虛軟無力。邪盛正衰。不易開散。欲用湧劑。正如兵家劫營之法。安危反掌。欲導之下行。竅隧之痰。萬不能導。徒傷脾氣。計惟理脾為先。脾氣者人身健運之陽氣。如天之有日。陰凝四塞者。日失其所。痰迷不醒者。脾失其權。理脾則如烈日當空。片云纖翳。能掩之乎。其理脾之法。須藥餌與飲食相參。不但滑膩雜食當禁。即飯食粥飲亦須少減。則脾氣不用以消穀。轉用之消痰。較藥力萬萬耳。膏粱過厚之人。每多味痰。尤宜清理脾胃為主。夫五味入口而藏於胃。胃為水穀之海。五臟六腑之總司。人之食飲太過而結為痰涎者。每隨脾氣之健運而滲灌於經隧。其間往返之機。如海潮然。脾氣行則潮去。脾氣止則潮回。所以治沉錮之法。但取辛熱微動寒凝。以後止而不用。恐痰得熱而妄行。為害不淺也。不但痰得熱而妄行。即脾得熱亦過動不息。如潮之有去無回。其痰病之決裂。可勝道哉。從來服峻利之藥者。深夜亦欲飲食。人皆不知其故。反以能食為慶。曾不思愛惜脾氣。令其晝運夜息。乃可有常。況人身之痰。既由胃以流於經隧。則經隧之痰。亦必返之於胃。然後可從口而上越。從腸而下達。此惟脾氣靜息之時。其痰可返。故凡有痰證者。早食午食而外。但宜休養脾氣不動。使經隧之痰。得以返之於胃。而從胃氣之上下。不從脾氣之四迄。乃為善也。試觀痰病輕者。夜間安臥。次早即能嘔出泄出。痰病重者。昏迷復醒。反能嘔出泄出者。豈非未嘗得食。脾氣靜息。而與痰以出路耶。世之喜用熱藥峻攻者。能知此乎。噫。天下之服辛熱而轉能夜食者多矣。能因此而三複否。
李士材云。先哲論脾為生痰之源。肺為貯痰之器。又曰。治痰不理脾胃。非其治也。以脾土虛。則清者難升。濁者難降。留中滯膈。淤而成痰。故治痰先補脾。脾復健運之常。而痰自化矣。析而言之。痰有五。飲亦有五。治法因之而變。在脾經者。名曰濕痰。脈緩面黃。肢體沉重。嗜臥不收。腹脹食滯。其痰滑而易出。二陳加枳、術。挾虛者。六君子湯。酒傷者。加白豆蔻、乾葛。在肺經者。名曰燥痰。又名氣痰。脈澀面白。氣上喘促。灑淅寒熱。悲愁不樂。其痰澀而難出。利金湯去枳殼加葳蕤、姜用蜜煎。在肝經者。名曰風痰。脈弦面青。肢脅滿悶。便溺秘澀。時有躁怒。其痰清而多泡。十味導痰湯。用漿水煎服。甚則千緡湯加川芎、大黃。在心經者。名曰熱痰。脈洪面赤。煩熱心痛。口乾唇燥。時多喜笑。其痰堅而成塊。涼膈散加苓、半下之。在腎經者。名曰寒痰。脈沉面黑。小便急痛。足寒而逆。心多恐怖。其痰有黑點而多稀。桂苓丸加澤瀉、車前。腎虛水泛為痰。八味丸。其人素盛今瘦。水走腸間。漉漉有聲。名曰痰飲。心下冷極。苓桂朮甘湯和之。飲後水流在脅下。咳唾引痛。名曰懸飲。十棗湯下之。飲水流於四肢。當汗不汗。身體疼重。名曰溢飲。內經所謂溢飲者。渴。暴多飲。而溢入肌皮腸胃之外也。小青龍湯汗之。咳逆倚息。短氣不得臥。其形如腫。名曰支飲。五苓散、澤瀉湯利之。膈滿嘔吐。喘咳寒熱。腰背痛。目淚出。其人振振惡寒。身瞤惕者。名曰伏飲。倍術丸加茯苓、半夏。更有一種非痰非飲。時吐白沫不甚稠黏者。此脾虛不能約束津液。故涎沫自出。宜用六君子湯加炮薑、益智仁以攝之。嗟乎。五痰五飲。證各不同。治法迥別。至於脾肺二家之痰。尤不可混。脾為濕土。喜溫燥而惡寒潤。故白朮、半夏、茯苓為要藥。肺為燥金。喜涼潤而惡溫燥。故門冬、貝母、桔梗為要藥。二者誤治。鮮不危困。每見世俗畏半夏之燥。喜貝母之潤。一見有痰。便以貝母投之。若是脾痰。則土氣益傷。飲食漸減矣。即使肺痰。毋過於涼潤以傷中州。稍用脾藥以生肺金。方為善治。故曰。治痰不理脾胃。非其治也。信夫。
凡人身中有塊。不癢不痛。或作麻木。名敗痰失道。宜隨處用藥消之。如忽患手足胸背頭項腰膝疼痛不可忍。及連筋骨牽引吊痛。坐臥不安。走易不定。頭疼困倦。手足重墜痹冷。脈伏。此乃涎飲頑痰。伏在心胸上下。發為此疾。非風非毒。導痰湯加羌、防、白芷、薑汁、竹瀝。痰火相煽於膈上。胸中時覺痞滿眩暈。或目齒疼。飲食後稍覺快爽。少間復加迷悶。大便或結或瀉。小便或赤或清。此皆痰飲或開或聚之故。治宜健脾以運痰。清肺以潤燥。六君子加蘇子、栝蔞、薑汁、竹瀝之類。老痰積於胸膈作痞。或流滯於經絡四肢者。青礞石丸。壯實體厚之人。可用薑汁、竹瀝下滾痰丸。然後用理脾行氣藥調理。濕痰積於脅下。隱隱作痛。天陰疼軟更甚。輕則二陳湯加白芥子。重則控涎丹緩攻之。痰挾死血。隨氣攻注。流走刺痛。有時得熱則止。有時得熱轉劇。此本寒痰阻塞。故得熱則止。若痛久火邪傷血。則得熱轉劇。控涎丹加胡椒、蠍尾、木香、鯪鯉甲。痛定時。局方七氣湯與六君子。並加竹瀝。相間服之。痰在脅下。非白芥子不能達。痰在四肢及在皮裡膜外。非竹瀝、薑汁不行。二味治陰虛有痰。大有奇驗。但食少脾胃不實者。不可輕用。以其寒滑能走大便也。枳實治痰。能沖牆倒壁。黃芩、花粉。大降膈上熱痰。然能郁遏火邪。傷損中氣。脾胃虛寒及有外感者切忌。痰在膈間。使人顛狂健忘。四肢偏枯。及類中風痰。俱用竹瀝。痰在腸胃。可下而愈。枳實、大黃、芒硝之類。膈上痰熱痞悶。小陷胸湯加枳實、茯苓、薑汁、竹瀝。中脘留伏痰飲。臂痛難舉。手足不能轉移。背上凜凜畏寒者。指迷茯苓丸。痰飲流入四肢。令人肩背痠痛。兩手軟痹。若誤以為風。則非其治。導痰湯加薑黃、木香。不應。加桂枝以和營氣。眼黑而行步呻吟。舉動艱難者。痰入骨也。非用萆薢、苦參不除。其病遍體骨節疼痛。審氣血加化痰藥。濕痰痞塞。胸中不快。氣不宣通。及痰火吐痰不見血者。沉香化痰丸。肥盛多濕熱人。痰濕膠固於中外。動則喘滿眩暈者。運痰丸。老痰不化。喉中常覺哽塞。咯之不出者。消痰餅子。喉中有物。咯不出。咽不下。或作刺痛。此是郁痰。四七湯。脈澀者。卒難得開。必費調理。多思慮人。胃中虛寒。飲聚食減者。局方七氣湯、深師消飲丸選用。心胸中有寒痰宿水。自吐出水後。心胸間虛。氣滿不能食。外臺茯苓飲。寒涎沃膽。時吐痰水。不得眠。或時眩暈。溫膽湯。多驚。加蠍尾。痰火盛於上焦。氣盛喘促。有時能食。有時不能食。或周身走痛。飽悶痞脹者。用滾痰丸。西北人倒倉法最妙。病人久虛。內有宿積痰飲。用參、術補之。久乃吐出臭痰。或綠色痰者難治。蓋積之既久。而脾胃虛熱不運。且有積熱。故郁臭耳。急用二陳加枳、朮、黃連、竹瀝。庶可十全一二。若肺癰吐臭痰膿血。不在此例。脾肺氣虛。不能運化而有痰者。六君子加木香。肺胃氣虛。不能清化而有痰者。六君子加桔梗。脾氣虛。不能運化而生痰者。理中丸加半夏、茯苓。脾中氣滯。而痰中有血者。加味歸脾湯去木香、遠志。加牡丹皮、砂仁。肝經血熱。而痰中有血者。加味逍遙散去柴胡、煨姜。加童便、藕汁。肝腎陰虛。而痰中有血者。六味丸加烏鰂骨、茜根。若過服寒涼。唾痰有血者。異功散加炮姜。痰飲結聚腹脅之間。有類積聚。但按之不甚堅。而時時口吐涎沫者。六君子合五苓加枳實。平居無事。但有痰數口。或清或堅。宜小半夏茯苓湯。不應。加人參以健胃氣。則痰自不生矣。陰血不足。相火上炎。肺受火乘。不得下行化令。由是津液凝滯。生痰不生血。當用潤劑。如二冬膏、六味丸之類滋其陰。使上逆之火得返其宅而息。則疾自消。投以二陳等湯。立見其殆。瘦人多此。腎虛不能納氣歸源。出而不納。則為積滯。積滯不散。則痰生。八味丸。肥人多此。老人腎虛水泛為痰上湧者。八味丸以攝之。不應。用真武湯。凡尺脈浮大。按之則澀。氣短有痰。小便赤澀。足跟作痛。皆腎虛不能行濁氣。凝聚而為痰也。腎氣丸。脈來細滑或緩。痰涎清薄。身體倦怠。手足痠軟。此脾虛挾濕。六君子加炮姜。或補中益氣加半夏、茯苓。然痰病須辨有火無火。無火者純是清水。有火者中有重濁白沫耳。內傷中氣。虛而有痰。必用參、術。佐以薑汁傳送。甚者加竹瀝。脾氣虛。宜清中氣以運痰。使之下行。六君加枳、術。兼用升、柴以提清氣。脈濡緩。身體倦怠。體厚人屬濕痰。二陳加生朮、羌活。氣虛。佐參、術。脈沉滯。或滑。證兼噁心。心下飽悶。屬郁痰。宜開鬱行氣。脈滑見於右關。時常噁心吐清水。痞塞。就吐中以鵝翎探之。蓋熱痰在膈上。瀉亦不去。必用吐。膠固稠濁。非吐不開。浮滑宜吐。脈澀年高虛人不可吐。痰在經絡中。非吐不可。吐中猶有發散之意。須先升提其氣乃吐。如瓜蒂、防風、川芎、桔梗、芽茶、齏汁之類。晴明時於不通風處以布緊勒其肚。乃吐。腎虛水泛為痰。有用腎氣丸屢未得效。因思痰本陰類。復用地黃助陰。良非所宜。當於方中減熟地黃、山茱萸。加菖蒲、沉香開通其氣。自效。大抵陰虛痰燥。切忌二陳、六君輩香燥益氣藥。陽虛飲泛。切戒四物、六味滋陰膩膈藥。此歧路攸分。不可不辨。大凡痰飲變生諸證。不當為諸證牽掣作名。且以治飲為先。飲消諸證自愈。如頭風眉稜骨痛。累用風藥不效。投以痰劑收功。如患眼赤羞明而痛。與涼藥弗瘳。畀以痰劑獲效。凡此之類。不一而足。散在各門。不復繁引。
〔診〕脈沉者有留飲。雙弦者寒也。偏弦者飲也。肺飲不弦。但苦喘滿短氣。支飲亦喘不得臥。短氣。其脈平也。病人一臂不遂。時復移在一臂。其脈沉細。非風也。必有飲在上焦。痰得澀脈難愈。陳無擇云。飲脈皆弦細沉滑。左右關脈浮大而實者。膈上有稠痰也。宜吐之。病人百藥不效。關上脈伏而滑者。痰也。眼胞上下如煤黑者。亦痰也。
唾 唾者。坐處不時多唾。此胃中寒也。以胃氣虛寒不運。故病後多有是證。理中湯或六君子湯加益智仁攝之。
虞恆德治一婦。因多食青梅得痰病。日間胸膈痛如刀錐。至晚胸中痛止。而膝䯊大痛。此痰飲隨氣升降故也。服丁、沉、薑、桂、烏、附諸藥皆不效。乃以萊菔子研汁與半碗。吐痰半升。至夜痛尤甚而厥。此引動其猖狂之勢耳。次日。用參蘆一兩逆流水煎服。不吐。又次日。苦參煎湯服。亦不吐。又與附子尖、桔梗蘆。皆不吐。後一日清晨。用藜蘆末一錢。麝香少許。酸漿水調服。始得大吐稠痰升許。其痛如失。調理脾胃而安。
錢仲立治一人。素患痰火。外貌雖癯。稟氣則實。醫者誤認虛火而用補中益氣。氣喘上升幾殆。遂用二陳探吐。出痰碗許。始得安寢。仍用二陳去半夏。加硝、黃。下結糞無數。其熱始退。調理脾胃而安。
王中陽治江東富商。自奉頗厚。忽患心驚。如畏人捕。聞脂粉氣。即便遺泄。坐臥欲人擁護。逼身紅暈紫斑。兩腿連足淫濕損爛。膿下不絕。飲食倍常。酬應不倦。屢以驚悸虛脫風瘡治皆不效。王診得六脈俱長。三部有力。此係太過之脈。心腎不交。而上悸下脫。皆痰飲留積所致。風瘡亦是痰飲流入經隧。內濕招風之故。先以滾痰丸逐去痰毒。三日一次。然後用豁痰藥。加減調理而安。
薛立齋治一人。背腫一塊。按之則軟。肉色如故。飲食如常。勞則吐痰。此脾虛而痰滯。用補中益氣加茯苓、半夏、羌活。外以香附末、薑汁調餅。灸之而散。後因勞役頭眩作嘔。仍以前藥減羌活。加蔓荊子而愈。
李士材治秦景明。素有痰飲。每歲必四五發。發即嘔吐不能食。此病久結成窠囊。非大涌之弗愈也。須先進補中益氣。十日後以瓜蒂散頻投。湧如赤豆沙者數升。已而復得水晶色者升許。如是者七補之。七湧之。百日而窠囊始盡。專服六君子、八味丸。經年不輟。
又治朱文哉。遍體如蟲螫。口舌糜爛。寅卯必見異物。其脈兩關弦滑且大。定為痰飲之疴。投滾痰丸一服。微有所下。更以控涎丹下痰及積。身痛減半。更以參、術煎湯送控涎丹。復下數行而愈。
石頑治周又韜張使。本燕人。體肥痰盛。善肉善飯。而患痰鳴喘嗽數年。食傷恆發。則六脈遲滑。時見歇止。聲如拽鋸。遍地皆痰。每歲或一二發。或三五發。深秋初冬尤甚。遂用倒倉法。自言肢體皆輕。前證遂不復作。二年後。因不禁牛肉。復發。然其勢較前不過十一。是亦不慎口腹所致耳。
咳嗽
素問云。肺之令人咳。何也。五臟六腑。皆令人咳。非獨肺也。皮毛者。肺之合也。皮毛先受邪氣。邪氣以從其合也。其寒飲食入胃。從肺脈上至於肺則肺寒。肺寒則外內合邪。因而客之。則為肺咳。肺咳之狀。咳則喘息有音。甚則唾血。心咳之狀。咳則心痛。喉中介介如梗狀。甚則咽腫喉痹。肝咳之狀。咳則兩脅下痛。甚則不可以轉。轉則兩胠下滿。脾咳之狀。咳則右脅下痛。陰陰引肩背。甚則不可以動。動則咳劇。腎咳之狀。咳則腰背相引而痛。甚則咳涎。五臟之久咳。乃移於六腑。脾咳不已。則胃受之。胃咳之狀。咳而嘔。嘔甚則長蟲出。肝咳不已。則膽受之。膽咳之狀。咳嘔膽汁。肺咳不已。則大腸受之。大腸咳狀。咳而遺矢。心咳不已。則小腸受之。小腸咳狀。咳而失氣。氣與咳俱失。腎咳不已。則膀胱受之。膀胱咳狀。咳而遺溺。久咳不已。則三焦受之。三焦咳狀。咳而腹滿。不欲食飲。此皆聚於胃。關於肺。使人多涕唾而面浮腫氣逆也。
岐伯雖言五臟六腑皆令人咳。其所重全在肺胃。而尤重在外內合邪四字。人身有外邪。有內邪。有外內合邪。此云五臟之久咳乃移於六腑。是指內邪郁發而言。若外邪入傷肺合而咳。原無臟腑相移之例也。
金匱云。咳逆倚息不得臥。小青龍湯主之。青龍湯下已。多唾口燥。寸脈沉。尺脈微。手足厥逆。氣從小腹上衝胸咽。手足痹。其面翕熱如醉狀。因復下流陰股。小便難。時覆冒者。與桂苓五味甘草湯治其沖氣。沖氣即低。而反更咳胸滿者。用桂苓五味甘草湯去桂。加乾薑、細辛。以治其咳滿。咳滿即止。而更復渴。沖氣復發者。以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴。而渴反止者。為支飲也。支飲者。法當冒。冒者必嘔。嘔者。復內半夏以去其水。水去嘔止。其人形腫者。加杏仁主之。其證應內麻黃。以其人遂痹。故不內之。若逆而內之者必厥。所以然者。以其人血虛。麻黃髮其陽故也。若面熱如醉。此為胃熱上衝熏其面。加大黃以利之。
按金匱治咳。敘之痰飲之下。以咳必因之痰飲。而五飲之中。獨膈上支飲。最為咳嗽根底。外邪入而合之因嗽。即無外邪。而支飲漬入肺中。自足令人咳嗽不已。況支飲久蓄膈上。其下焦之氣。逆沖而上。尤易上下合邪也。夫以支飲之故。而令外邪可內。下邪可上。不去支飲。則咳終無寧宇矣。其曰咳逆倚息不得臥。小青龍湯主之。明外內合邪之證。惟小青龍湯為的對耳。然用小青龍湯。其中頗有精義。須防沖氣自下而上。重增濁亂。其咳不能堪矣。傷寒用小青龍湯。無少陰證者可服。雜證用小青龍湯。亦恐少陰腎氣素虛。衝任之火易於逆上。衝任火上。無咳且增煩咳。況久咳不已。顧可動其沖氣耶。蓋衝任二脈。與腎絡同出胞中。腎虛不能固守於下。則二脈相挾從少腹逆沖而上也。蓋腎氣本虛之人。即素無痰飲。才感外邪。則衝任之火便乘勢上凌膈上。迫拹津液而為痰飲。支塞清道。必至咳逆倚息不得臥也。倚息者。倚伏而喘息。陰火內應外邪。為證最急。不得不以小青龍為務也。只緣真元素虧。縱有合劑。不能逞迅掃之力。所以餘邪得以久持。致有如下變證也。多唾。飲上溢也。口燥。津液傷也。寸脈沉。尺脈微。手足逆冷。衛中陽氣耗也。氣從少腹上衝胸咽。陰火逆也。手足痹。營血虛也。其面翕熱如醉狀。陽明胃熱也。因復下流陰股。小便難。陰火下流膀胱也。時覆冒。太陽餘邪未散也。然證雖屢變。皆為沖氣逆上之故。且有時復昏冒一證。即定太陽表證。確守冒家汗出自愈之例。故反覆出入。不離小青龍加減。所以用桂苓五味甘草湯先治沖氣。沖氣即低。而反更咳胸滿。因水在膈間不散。再變前方。去桂加乾薑、細辛以治其咳滿。咳滿即止。第三變。而更復渴沖氣復發者。以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴。而渴反止者。為支飲也。支飲者。法當冒。冒者必嘔。嘔者。復納半夏以去其水。水去嘔止。第四變。其人形腫者。以水尚在表也。加杏仁主之。其證應納麻黃。以其人遂痹。故不納之。若逆而納之必厥。所以然者。以其人血虛。麻黃髮其陽故也。第五變。若面熱如醉。此為胃熱上衝熏其面。加大黃以利之。前四變。隨證加減施治。猶未離本來繩墨。至第五變。其證頗似戴陽。而能獨斷陽明胃熱。乃加大黃以利之。按陽明病面合赤色。不可攻之。為其腎虛陽氣不藏。故以攻下為戒。而此平昔陰虧血虛。反用大黃利之者。以其證變疊見。雖有面熱如醉。脈見寸沉尺微。洵非表邪怫鬱。而為胃中熱蘊無疑。竟行滌飲攻熱。恬不以陰虛為慮而致扼腕也。嗟夫。仲景治咳。全不從咳起見。治其支飲。下其逆氣衝氣。法中之法。遊刃有餘矣。
咳而上氣。喉中水雞聲。射干麻黃湯主之。咳而脈浮者。厚朴麻黃湯主之。咳而脈沉者。澤漆湯主之。
上氣而作水雞聲。乃是痰礙其氣。氣觸其痰。風寒入肺之一驗耳。發表下氣潤燥開痰四法。萃於一方。用以分解其邪。若咳而脈浮。則外邪居多。全以散邪為主。用法。即於小青龍湯中除去桂枝、芍藥、甘草。加厚朴、石膏、小麥。仍從肺病起見。以桂枝之熱。芍藥之收。甘草之緩。概示不用。而加厚朴以下氣。石膏以清熱。小麥以引入胃中。助其升發之氣也。若咳而脈沉。為邪在營分。即肺之裡也。熱過於營。吸而不出。其血必結。血結則痰氣必外裹。故用澤漆之破血為君。加入開痰下氣。清熱和營諸藥。俾壘一空。元氣不損。制方之妙若此。
火逆上氣。咽喉不利者。止逆下氣。麥門冬湯主之。
此胃中津液乾枯。虛火上炎之證。凡肺病有胃氣則生。無胃氣則死。胃氣者。肺之母氣也。故於竹葉石膏湯中。偏除方名二味。而用麥冬數倍為君。兼參、草、粳米以滋肺母。使水殼之精微。皆得上注於肺。自然沃澤無虞。當知火逆上氣。皆是胃中痰氣不清。上溢肺隧。佔據津液流行之道而然。是以倍用半夏。更加大棗。通津滌飲為先。奧義全在乎此。若濁飲不除。津液不致。雖日用潤肺生津之劑。烏能建止逆下氣之績哉。俗以半夏性燥不用。殊失仲景立方之旨。
戴人云。肺為諸咳之門戶。每為六氣所乘。如風乘肺者。日夜無度。汗出頭痛。痰涎不利。熱乘肺者。喘急而嗽。面赤潮熱。甚者熱甚於中。手足反寒。熱移於下。便泄無度。火乘肺者。咳喘上壅出血。甚者七竅血溢。燥乘肺者。氣壅不利。百節內痛。頭面汗出。寒熱往來。皮膚乾枯燥癢。大便秘。痰膠血腥。寒乘肺者。嗽急而喘。惡寒無汗。鼻塞身疼。發熱煩躁。濕乘肺者。痰涎不利。面腫喘急。至於濕痰內動為咳。又必因風因火因熱因寒。所挾各不相同。至於乘肺則一也。咳嗽外感六氣鬱而成火。必六淫相合。內傷五臟相勝。必五邪相併。有此不同。而中間又有斂散二法。斂者。謂收斂肺氣也。散者。謂解散寒邪也。宜散而斂。則肺受寒邪。一時斂住。為害非輕。宜斂而散。則肺氣怯弱。一時發散而走泄正氣。害亦非小。且如感風咳嗽。已經散後。其表虛。復感寒邪。虛邪相乘又為喘嗽。若欲散風則愈虛其肺。收斂則愈滯其邪。當先輕解。漸收斂之。肺不致虛。邪不致滯。咳嗽自止矣。
經言臟腑皆有咳嗽。嗽屬肺。何為臟腑皆有之。蓋咳嗽為病。有自外而入者。有自內而發者。風寒暑濕。先自皮毛而入。皮毛者肺之合。故雖外邪欲傳臟。亦必先從其合而為嗽。此自外而入者也。七情鬱結。五臟不和。則邪火逆上。肺為氣出入之道。故五臟之邪上蒸於肺而為咳。此自內而發者也。然風寒暑濕有不為嗽者。蓋所感者重。竟傷臟腑。不留於皮毛。七情亦有不為嗽者。蓋病尚淺。止在本臟。未即上攻。所以傷寒以有嗽為輕。而七情鬱結之嗽久而後見。治法。當審脈證三因。若外因邪氣。止當發散。又須原其虛實冷熱。若內因七情。與氣口脈相應。當以順氣為先。下痰次之。
戴復庵云。咳嗽因風寒者。鼻塞聲重惡寒者是也。火者。有聲痰少面赤者是也。勞者。盜汗出。兼痰者。多作寒熱。肺脹者。動則喘滿。氣急息重。痰者。嗽動便有痰聲。痰出嗽止。五者大概耳。亦當明其是否也。
趙養葵曰。咳謂無痰而有聲。肺受火爍也。嗽是有聲而有痰。脾受濕傷也。雖分五臟六腑之殊。而其要皆主於肺。蓋肺為清虛之腑。一物不容。毫毛必咳。又肺為嬌臟。畏熱畏寒。火刑金爍故嗽。水冷金寒亦嗽。故咳嗽者。必責之肺。而治法不在於肺而在於脾。不專在脾而反歸重於腎。蓋脾者肺之母。腎者金之子。故虛則補其母。虛則補其子也。勞嗽見血。有勞傷元氣。內火妄動而傷肺者。亦有勞傷腎水。陰火上炎而傷肺者。有因過服天冬、生地黃等寒藥。損傷脾胃。不能生肺氣而不愈者。有因誤服知、柏之類。損傷陽氣。不能生陰精而不愈者。凡此皆脾肺虧損而腎水不足。以致虛火上炎真臟為患也。須用異功散加門冬、五味補脾土而生肺金。用六味丸滋腎水而生陰精。否則不救。凡陰虛火盛。乾咳少痰。及痰咯難出之嗽。妄用二陳湯。轉劫其陰。而生大患矣。
張介賓云。大法。咳嗽治表邪者。藥不宜靜。靜則留連不解。變生他病。故忌寒涼收斂。經所謂肺欲辛者是也。治里證者。藥不宜動。動則虛火不寧。燥癢愈甚。故忌辛香燥熱。所謂辛走氣。氣病無多食辛是也。然治表者。雖宜動以散邪。若形病俱虛者。又當補中氣而佐以和解。倘專於發散。則肺氣益弱。腠理益疏。邪乘虛入。病反增劇也。治內者。雖當靜以養陰。若命門火衰不能歸元。則參、薑、桂、附在所必用。否則氣不化水。終無濟於陰也。至若因於火者宜清。因於濕者宜利。因痰者降其痰。因氣者理其氣。隨其所見之證而兼以調之。大抵風邪胃火。此實熱為患。易治。惟肺腎虧損。此真臟為患。最難治。在老人虛人。皆宜溫養脾肺。稍兼治標為當。
石頑曰。經云。勞風法在肺下。其為病也。使人強上冥視。唾出若涕。惡風而振寒。此為勞風之病。治之以救俯仰。巨陽引。(句)精者三日。中年者五日。不精者七日。咳出青黃涕。其狀如膿。大如彈丸。從口中若鼻中出。不出則傷肺。傷肺則死也。此段奧義。從無正釋。今特明之。夫人勞力則肺氣脹滿。俞穴大開而汗泄。斯時感冒。風邪乘其俞穴之開。直入肺下。少頃俞穴仍閉。其邪有入無出。鬱閉不通。而生痰聚飲。流入膺胸肩背經絡竅隧之中。故使人強上冥視。強上者。身半以上為風所中。而胸背強戾。但可仰臥而不能俯。非若腎風之不能正偃也。冥視者。邪害空竅。所以目睛反戾。半開不動。不能視物也。唾出若涕者。痰飲上溢之徵也。惡風振寒者。肺氣受困。木邪反肆為虐也。風寒之邪。必由巨陽而尋出路。今邪在肺下。逼近胃口。既不能從表而解。又非實熱燥結。可攻下而除。勢必藉資膀胱陽氣。上吸胸中。使陰曀鬱閉之邪。庶得從上解散。本乎天者親上。故涕從口鼻而出。其色青黃。其狀如膿者。風邪挾肝膽而乘脾胃之候也。大如彈丸者。乃久已支塞肺竅之結痰。見邪蓄之盛也。設不急治。則傷肺而死矣。故治此證者。當急使巨陽之上引。則肺氣清肅下行。而風邪痰涕方得上出。胸中既空洞無餘。自然俯仰無礙矣。又須知此證邪氣入深。即使治得其當。雖精壯之人。亦必服藥三日。始得見效。若治中年者。及不精壯者。更須五日七日為期。設遇羸老困憊之人。胃氣浸衰。不能行其藥力。何能計日取效哉。治此者。惟金匱桂苓五味甘草湯加薑汁、竹瀝。瘥堪對證。蓋桂枝上散肺下邪風。下通膀胱陽氣。茯苓先升後降。專祛肺下濁飲。五味約束桂枝辛散。使津液不隨氣外泄。而為巨陽之嚮導。甘草之甘緩。使三味緩留膈上。共成匡濟之功。若痰逆勢甚者。又當用桂枝二越婢一湯、小青龍加石膏湯。稟氣素虛者。炙甘草湯。皆為合劑。奈何守真宣明論。特舉芎枳丸。專治此證。未審何所見而云然。是予不敢附會也。凡咳嗽。飲水一二口而暫止者。熱嗽也。呷熱湯而暫停者。冷嗽也。治熱嗽。以小柴胡加桔梗。冷嗽。理中湯加五味。感風者。鼻塞聲重。傷冷者。悽清怯寒。挾熱為焦煩。受濕為纏綿。瘀血則膈間腥悶。停水則心下怔忡。或實或虛。痰之黃白。唾之稠黏。從可知也。感風而嗽者。脈浮惡風自汗。或身體發熱鼻塞。或鼻流清涕。欲語未竟而咳。宜桂枝湯加香豉、細辛。然火嗽亦有鼻流清涕。語未竟而咳者。但風則一嗽便多稠痰。火則頓咳無痰。為明辨耳。感寒而嗽者。脈緊惡寒。發熱無汗鼻塞。遇寒則咳。內有鬱熱痰結也。華蓋散。兼喘。九寶湯。暴感風寒。二氣相兼而咳嗽。鼻塞聲重者。芎蘇飲。肺感風寒咳嗽。倚息不得臥。背寒則嗽甚。小青龍湯、桂苓五味甘草湯。各隨方下變證加減。客邪傷肺。久嗽不止。寧嗽化痰湯。形寒飲冷咳嗽。兼腹痛脈弦者。小建中湯加桔梗以提肺氣之陷。寒熱自汗。加黃耆。冬月嗽而發寒熱。謂之寒嗽。小青龍湯加杏仁。冷熱嗽。因增減衣裳。寒熱俱感。遇乍寒乍熱亦嗽。飲熱飲冷亦嗽。脈浮。風重。金沸草散。脈數或澀。熱重。葳蕤湯去川芎。加香豉三錢。入房汗出中風。嗽而面赤。內經謂之內風。脈浮緊。小青龍。脈沉緊。真武湯。飲酒中風。多汗而嗽。謂之漏風。桂枝湯加澤瀉、朮、麻黃根。水腫脈浮自汗。喘嗽便秘。小青龍加葶藶、木香。喘嗽脈沉畏寒。生料濟生腎氣丸煎服。有先傷風。咳嗽未除。更傷於熱而咳嗽聲嘶者。為熱包寒。葳蕤湯加減。有素咳嗽人。更感於寒。而咳嗽聲啞者。為寒包熱。金沸草散去芍藥加石膏。不應。用越婢湯。熱嗽失音。多服寒劑。聲愈不出者。古今錄驗續命湯發之。輕則消風散去殭蠶、蟬蛻。加桔梗、薄荷。以生薑汁調服。冷熱嗽失音尤宜。夏月嗽而發熱者。小柴胡加石膏、知母。但手足心熱而不發熱者。瀉白散加橘紅、桔梗。不應。涼膈散去硝、黃。加葳蕤、蜂蜜。傷熱而嗽者。脈數煩渴引飲。咽喉干痛。鼻出熱氣。喉聲不清。咳唾稠黏。其痰屢咳而難出。色黃且濃。或帶血縷。或出血腥臭。或堅如蜆肉。不若風寒之嗽。痰清而白也。葳蕤湯。風熱相兼。加減蔥白香豉湯。凡咳嗽面赤。胸腹脅常熱。惟手足乍有涼時。其脈洪者。熱痰在膈上也。小陷胸湯。感濕嗽者。脈細而緩。身體重著。骨節煩疼。或自汗。或小便不利。麻黃加朮湯。有一嗽痰即出者。胛濕勝而痰滑也。有連嗽十數聲。痰不即出者。肺燥勝而痰澀也。咳而無痰者。以甘寒潤其肺。痰多致嗽者。以辛平燥其脾。形盛自汗。脈緩體重嗜臥之人咳者。脾濕勝也。二陳加防己、黃耆、白朮之類。兼食積痰垢壅塞不利者。千緡湯盪滌之。兼食積痰氣蘊釀火邪者。二陳加枳、朮、黃連消導之。秋深傷熱咳嗽而灑淅惡寒發熱者。千金麥門冬湯。但嗽無寒熱。痰不得出。極力咯之乃得一絲黏痰者。千金五味子湯。咳而無聲者。肺氣傷而不清。乃痰鬱火邪在中不能上出。此肺燥也。桔梗湯加貝母、葳蕤、蜜炙枇杷葉。潔古云。咳而無痰者。以辛甘潤其肺。蜜煎薑、橘。蜜燒連皮胡桃。虛人當用人參同蜜燒胡桃。不時細嚼。或二味煎服最妙。即觀音應夢散。久嗽聲颯者。古法用酥蜜膏。今改用生地黃煎。取辛以潤之。咳嗽聲啞。氣促滿悶。語聲不出者。心包火盛而肺氣受傷也。古法用通聲膏。今改用千金地黃煎。取潤以泄之。蓋聲颯雖云金實不鳴。久嗽多緣肺氣枯槁。是當清潤為主。實則二陳、桔、薄、葳蕤。蜜煎薑、橘之類。枯則生脈、二冬、款冬、竹茹。亦加蜜煎薑、橘。又當詳形氣之肥瘠。時令之寒喧而為施治。聲啞須分暴久。暴多寒鬱熱邪而肺絡壅塞。久多熱傷肺痿而真氣受傷。壅則麻杏甘石。苓、半、薑、橘等。隨微甚以搜滌之。傷則異功、生脈、保元。參脈證以培養之。若風熱心煩。咳喘便秘。脾胃熱壅。食不下者。千金地黃煎主之。不可拘於成則而廢活法也。若喘咳失血。聲颯音啞。食少便泄之金破不鳴。岐彭不能圖治也。其生薑治咳嗽聲啞。惟暴嗽寒鬱。肺氣不通者為宜。若久嗽熱傷肺氣而喑者。雖二冬、二母、二地、黃芩、花粉等。寒涼斂肺。為之禁劑。而麻、杏、辛、桂辛散耗氣。亦為戈戟。其訶子、五味酸澀固氣。尤須慎詳。壅嗽聲重痰稠。或咳有血。以薄荷、生胡麻各一撮細嚼。煎蘇子降氣湯送下。七情飢飽嗽。動傳臟腑正氣。致邪上逆。結成痰涎。肺道不利。四七湯加杏仁、五味、人參、阿膠、麥冬。勞心思慮。心血耗散。人每有思慮。則心火上乘。必發乾咳。此為神傷。雖服藥亦難取效。以歸脾湯加麥冬、五味。作膏蜜收。其木香或減半。或換砂仁。另為細末。離火加入。不時滋養方妙。大抵乾咳。乃燥氣乘肺。屬火鬱證。乃痰鬱火邪在肺。先用逍遙散加苦桔以開之。後用六味丸加五味以補之。不已。則成勞。此證不得志者有之。咳嗽痛引肩背。雖久不已。不可誤認為虛。此屬三焦鬱火。加味逍遙散。濁痰。加味導痰湯。如咳而脅痛。宜疏肝氣。枳殼煮散。或去川芎加青皮、柴胡、香附、薑汁之屬。肥盛氣實者。二陳湯加白芥子。火熱咳嗽。喉啞痰濃。或大便秘結者。涼膈散加桔梗。凡內傷氣虛不能上輸於肺。而時嗽時止。其人黃白少神。脈亦虛微少力。補中益氣去升麻。加煨葛根、麥冬、五味。或兼腎水不足。前湯送下都氣丸。咳嗽痰中見血而脈細者。此火邪傷血分也。歸脾湯。若痰中微有少血。或血絲。此肝血傷也。補中益氣去升麻。加白芍、丹皮。前後心脹。喉中有血腥氣。氣口脈澀。此膈間有蓄血也。試法。呷熱薑湯作呃者。瘀血也。犀角地黃湯加童便、桃仁、大黃攻散之。或平胃合越鞠。加韭汁、童便消伐之。氣竭肝傷而咳嗽血腥者。四烏鰂骨一蘆茹丸。內傷瘀積在胃。不時吐血者。其人面色槁而滯。脈多弦澀。當先與百勞丸去瘀。後用異功、六君調補。有兼停飲食而咳。須用消化之方。不可用烏梅、粟殼酸澀藥。其寒邪未除。宜用發散之劑。不可便用補藥。咳嗽而面白。悲。嚏。或咳白痰白沫。屬肺胃虛寒。若胸脅逆滿。牽引背痛。心腹冷痛。飲食即吐者。溫肺湯。口甘涎沫流。脈沉弦細遲。屬中寒。口出清水。心下汪洋作嘈雜。胸脅脹痛不食。屬冷飲停於胃中。攻肺則咳。半夏溫肺湯。兼蘆吸散亦妙。嗽而聲喑氣乏。寒從背起。口中如含冰雪。甚則吐血。此肺氣不足。胃氣虛寒也。千金補肺湯。嗽而聲啞脈細者屬寒。宜半夏、生薑、細辛以辛散之。如飲冷熱酒。傷肺致嗽。謂之湊肺。或兼煎爆傷胃。咳嗽咽癢。痰多唾血。喘急脅痛。不得安臥。改定紫菀茸湯。咳嗽嘔吐並作。為肺胃俱病。先安胃氣。二陳加蘆根、薑汁、薑製枇杷葉。虛者。六君子加桔梗。有咳嗽吐痰與食俱出者。此飲食失節。脾氣不利。清濁相干。二陳加枳、朮、杏仁、細辛。有食積痰嗽發熱。其人面青白黃色不常。面上有黃白紋痕者。二陳加香附、枳殼、曲、糵。食積發熱。加薑汁炒川連。停寒食作嗽。加炮姜。嗽而得食即緩者。脾虛也。異功散。有痰。六君子。外感咳嗽與陰虛咳嗽。尤宜辨晰。外感咳嗽則聲盛而濁。先緩後急。日夜無度。痰涎稠黏而喘急。陰虛勞嗽則聲怯而槁。先急後緩。或早甚。或暮甚。清痰少氣而喘乏也。陰虛脈弦而數。或細數。或澀。證兼盜汗。下午作寒熱。面色純白。兩頰赤。多清痰乾咳者。勞也。屬陰虛火盛。夜服六味丸。晨服異功散。久嗽之人。發散清肺俱不應。胸膈不利。咳唾膿血。坐臥不寧。語言不出者。將成肺痿之候也。紫菀散。肺熱頓嗽。肌膚灼熱。面赤如醉者。紫菀膏微利之。治嗽須分新久虛實。如久嗽脈弱。或雖洪大按之不鼓。屬肺虛。宜門冬、五味子、款冬、紫菀之類斂而補之。酒色過度。虛勞少血。津液內耗。心火自炎。致令燥熱乘肺。咯唾膿血。上氣涎潮。其嗽連續不已。加以邪客皮毛。入傷於肺。而自背得之尤速。當與炙甘草湯。或黃耆建中加丹皮。蓋丹皮辛香。調和營氣。治無汗骨蒸。故陰虛人解表。以丹皮為嚮導。好色之人元氣素弱。咳嗽不愈。喉中血腥。腸中隱痛。瓊玉膏。不應。加減八味丸。久服乃效。有暴嗽。諸藥不效。服生料鹿茸丸。即愈。此乃腎虛所致。不可以暴嗽而疑遽補之非。有便溺如常。飲食不妨而咳嗽不安。或兼血腥。年久不愈者。此肺胃虛熱也。異功散加丹皮、山藥。有肺胃虛弱。咳嗽喘促。或時吐血衄血。自汗盜汗者。門冬清肺飲。勞嗽。即火鬱嗽。因火傷迫。遂成郁遏脹滿。一邊不得眠者難治。咳嗽吐粉紅痰。謂之吐白血。僅可綿延歲月。若血色正赤如朱。濃厚如漆。為守藏血。不治。有經年累月久嗽。服藥不瘥。余無他證。此是風寒客邪。久伏肺胃也。與勞嗽不同。三拗湯。佐以千緡湯。瘦人多火禁用。若飢時胸中大痛。唇面上有白點如粞。咽喉或癢或痛。而咳不可忍。脈極數。或忽大忽小。此必肺中有寸白蟲。飢則蟲上求食。痛嗽不寧也。一味百部熬膏。略加檳榔、烏梅。上半日嗽多。屬胃中有火。竹葉石膏湯降泄之。胃氣虛者。補中益氣或五味異功。並加山梔。午後嗽多。屬陰虛。六味丸加麥冬、五味以斂之。黃昏嗽者。火浮於肺。不宜用涼藥。都氣丸斂而降之。五更嗽甚者。胃中有食積也。二陳湯加枳實、川連以消導之。虛者。六君子加薑汁炒川連。增補素問五臟六腑咳治例。肺咳。千金五味子湯去續斷、地黃、赤小豆。加麥門冬、葳蕤、細辛。心咳。涼膈散去硝、黃。加黃連、竹葉。肝咳。枳殼煮散去芎、防。加肉桂、橘紅、蘇子。脾咳。六君子湯加枳殼、桔梗。腎咳。都氣丸加麥門冬、人參。胃咳。異功散加蜀椒、黃連、烏梅。膽咳。小柴胡湯加蘆根汁。大腸咳。補中益氣湯去升麻加桔硬。小腸咳。桔梗湯加人參、茯苓、橘紅、五味。膀胱咳。五苓散加人參。三焦咳。局方七氣湯加黃連、枳實。久嗽服藥不應。可用熏法。款冬花將蜜拌潤。焙乾。入有嘴壺中燒。吸菸咽之。若胸中悶。舉起頭。以指掩定煙。稍間再吸。杏仁散肺中風熱。然肺實有火。因風寒者為宜。桑皮瀉肺氣。然性不純良。虛寒者當戒。補肺多用生薑。以其辛能發散也。栝蔞仁甘能潤肺。寒能降火。治熱嗽之要藥。陰虛血虛者勿用。以其能作嘔作瀉也。咳而吐痰。膺乳痛。當看痰色如何。若濃濁如膿。或帶血絲而臭。當從肺癰例治之。
〔診〕咳嗽之脈。浮為風。緊為寒。洪數為熱。濡細為濕。寸關澀難而尺內弦緊。為房勞陰虛。右關濡大。為飲食傷脾。左關弦數。為疲極肝傷。右寸浮短為傷肺。遲澀肺寒。咳嗽洪滑為多痰。弦澀為少血。肺脈微急。咳而唾血。脈或沉或浮。聲不損者。易治。脈來洪數。形瘦面赤。腎臟氣衰。不能上循於喉而聲啞者難療。亦有肺絡支塞而聲啞者。不在此例。暴病咳嗽。睡臥不下。為肺脹。可治。久病喘嗽。左側不能臥者。為肝傷。若精力未衰者可治。右邊不能臥者。為肺損。無問新久。皆不可治。久嗽脈弱者生。實大數者死。咳而脫形身熱。脈小堅急以疾為逆。不出十五日死。咳脫形。身熱脈疾。不過五日死。咳溲血。形肉脫。脈搏者死。咳嘔腹脹。且飧泄。其脈絕。不及一時而死。咳嗽形羸。脈形堅大者死。沉緊及伏匿者死。浮直者可治。浮軟者易治。咳而嘔。腹滿泄瀉。脈弦急欲絕者死。久嗽數歲。其脈弱者可治。實大數者死。其脈虛者必苦冒。其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家。
石頑療吳江邑侯華野郭公。仲秋喘嗽氣逆。診之兩尺左關弦數。兩寸右關澀數。弦者腎之虛。澀者肺之燥。夏暑內伏肺絡。遇秋燥收之令。而發為咳嗽也。診後公詳述病情。言每歲交秋則咳。連發四載。屢咳痰不得出則喘。至夜坐不得臥。咳劇則大便枯燥有血。先曾服令高徒施元倩越婢湯。嗽即稍可。數日間堂事勞心。復咳如前。時元倩歸苕。松陵諸醫。治之罔效。因求洞垣之鑑。起我沉疴。答曰。公本東魯。腎氣素強。因水虧火旺。陰火上爍肺金。金燥不能生水。所以至秋則咳。咳劇則便燥有血。肺移熱於大腸之明驗也。合用千金麥門冬湯。除去半夏、生薑之辛燥。易以葳蕤、白蜜之甘潤。藉麻黃以鼓舞麥冬、生地之力。與越婢湯中麻黃、石膏分解互結之燥熱同一義也。郭公曰。松陵諸醫。咸詆麻黃為發汗之重劑。不可輕試。僅用杏仁、蘇子、甘、桔、前胡等藥。服之其咳轉甚何也。答言。麻黃雖云主表。今在麥門冬湯中。不過藉以開發肺氣。原非發汗之謂。麻黃在大青龍湯、麻黃湯、麻杏甘石湯方。其力便峻。以其中皆有杏仁也。杏仁雖舉世視為治嗽之通藥不。問虛實渾用。然辛溫走肺。最不純良。耗氣動血莫此為甚。熬黑入大陷胸丸。佐甘遂等搜逐結垢。性味可知。公首肯以為然。連進二劑。是夜便得安寢。次早復診。其脈之弦雖未退。而按之稍耎。氣口則虛濡乏力。因與六味、生脈。加葳蕤、白蜜作湯四服。其嗽頓減。郭公復云。向聞元倩有言。六味、八味丸中。不可雜用參、術。而先生居之不疑。用之輒應。其義云何。答曰。六味為填補真陰藥。與人參同用。原非正理。此兼麥冬、五味。緣合肺腎金水相生。當無留中戀膈之慮。善後之策。即以此方制丸。三時恆服不徹。至秋庶無復嗽之虞。先是公子柔痙。予用桂枝湯。及六味作湯。咸加蠍尾。服之而瘥。其後夫人素有敗痰失道。左右兩脅俱有結塊。大如覆杯。發則咳嗽喘逆。腹脅掣痛。六脈止促而按之少力。余用六君子加膽星、枳實、香附、沉香二劑。服之。大吐稠痰結垢一二升。因嘔勢太甚。甲夜渡湖速往。黎明至暑候之。嘔止嗽寧。脈息調勻。不必更進他藥矣。
江右督學何涵齋媳。內翰範秋濤女。素常咳嗽不已。痰中間有血點。恆服童真丸不徹。秋濤歿後。哀痛迫切。咳逆倍常。而痰中雜見鮮血。因與瑞金丹四服。仍以童真丸、烏骨雞丸調補而安。
又治通政勞書紳太夫人。年五十餘。素稟氣虛多痰。數日來患風熱咳逆。咳甚則厄厄欲吐。且宿有崩淋。近幸向安。法當先治其咳。因以桔梗湯加葳蕤、白薇、丹皮、橘皮、蜜煎生薑四劑撤其標證。次與六君子加葳蕤以安其胃氣。繼進烏骨雞丸方療其固疾。而夫人以久不茹腥。不忍傷殘物命。改用大溫經湯加麋茸、角䚡作丸。藥雖異而功則一也。
肺痿(肺脹)
金匱云。問曰。熱在上焦者。因咳為肺痿。肺痿之病。從何得之。師曰。或從汗出。或從嘔吐。或從消渴小便利數。或從便難又被快藥下利。重亡津液。故得之。曰。寸口脈數。其人咳。口中反有濁唾涎沫者何。師曰。為肺痿之病。若口中辟辟燥。咳即胸中隱隱痛。脈反滑數。此為肺癰。咳唾膿血。脈數虛者為肺痿。數實者為肺癰。
兩手寸口。原為手太陰肺脈。此云寸口脈數。云滑數。云數虛。云數實。皆左右三部統言也。其人咳。口中反有濁唾涎沫。頃之遍地者為肺痿。言咳者口中不幹燥也。若咳而口中辟辟燥。則是肺已結癰。火熱之毒出見於口。咳聲上下觸動其癰。胸中即隱隱而痛。其脈必見滑數有力。邪氣方盛之徵也。數虛數實之脈。以之分別肺痿肺癰。是則肺痿當補。肺癰當瀉。隱然言表。
肺痿吐涎沫而不咳者。其人不渴。必遺尿。小便數。所以然者。以上虛不能制下故也。此為肺中冷。必眩。多涎唾。甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者。屬消渴。
肺熱則膀胱之氣亦熱。小便必赤澀而不能多。若但吐涎沫而不咳。復不渴。反遺尿而小便數者。明非熱在上焦之肺痿。亦非重亡津液之所致。必繫上焦虛冷。不能制下。以故小便無所收攝耳。此為肺中冷。陰氣上逆侮其陽氣故必眩。陰寒之氣凝滯津液故多涎唾。宜與甘草乾薑湯之甘辛以溫其脾肺也。若始先不渴。服溫藥即轉渴者。明是消渴飲一溲二之證。消渴又與癰疽同類。更當消息之矣。
喻嘉言曰。肺痿其積漸。已非一日。其熱不止一端。總由胃中津液不輸於肺。肺失所養。轉枯轉燥。然後成之。於是肺火日熾。肺熱日深。肺中小管日窒。咳聲以漸不揚。胸中脂膜日乾。咳痰艱於上出。行動數武。氣即喘鳴。衝擊連聲。痰始一應。金匱治法非不彰明。但混在肺癰一門。況難解其精意。大要緩而圖之。生胃津。潤肺燥。下逆氣。開積痰。止濁唾。補真氣。以通肺之小管。散火熱。以復肺之清肅。如半身痿廢。及手足痿軟。治之得法。亦能復起。雖云肺病。近在胸中。呼吸所關。可不置力乎。然肺癰屬在有形之血。血結宜驟攻。肺痿屬在無形之氣。氣傷宜徐理。兼潤肺燥。然肺雖燥而多不渴。勿以其不渴而用燥熱之藥。此辨證用藥之大法也。
肺痿涎唾多。心中溫溫液液者。炙甘草湯主之。此外臺法也。肺痿虛寒。羸瘦緩弱戰掉。噓吸胸滿。千金生薑溫中湯。肺痿咳唾。涎沫不止。咽燥而渴。千金生薑甘草湯。肺痿咳嗽有痰。午後熱。並聲嘶者。古法用人參養肺湯。今改用紫菀散加丹皮、薑、棗。心火克肺。傳為肺痿。咳嗽喘嘔。痰涎壅盛。胸膈痞滿。咽喉不利者。古法用人參平肺湯。今改用紫菀散加葳蕤、橘紅、薑、棗。肺痿咳嗽不已。往來寒熱。自汗煩渴者。古法用知母茯苓湯。今改用紫菀散加知母、銀州柴胡、薑、棗。蓋咳嗽聲嘶。咽喉不利。皆是火鬱痰滯。必用生薑之辛以散之。然須蜜制。藉甘以潤之。此標本兼該之義也。劉默生言。痿本虛燥。總不離壯水清金。滋補氣血津液。消痰止嗽。宜天冬、麥冬、生地、熟地、知母、人參、葳蕤。紫菀為主。痞結。去天冬、生地。加橘紅、蘇子。泄瀉。去天冬、生地、知母。加山藥、茯苓。並用固本丸。不時噙化。肺痿咳嗽。痰中有紅絲。盜汗發熱。熱過即冷。飲食減少者。劫勞散。虛勞肺痿失音。咳唾腥血稀痰。或面上生瘡。人參蛤蚧散。丹方治肺痿。每日用人參細末一錢。入豬肺管內。砂鍋中煮爛。加蔥酒服效。肺痿咳唾。咽燥欲飲水者自愈。張口短氣者危。咳而口中自有津液。舌白苔滑。此為肺寒。甘草乾薑湯。肺痿屬熱。如咳久肺癟。喉啞聲嘶咯血。此屬陰虛。多不可治。肺痿六脈沉澀而急。或細數無神。脈口皮膚枯乾。而氣高息粗者死。
金匱云。上氣喘而躁者。屬肺脹。欲作風水。發汗則愈。
肺脹而發其汗者。即內經開鬼門之法。一汗而令風邪外泄於肌表。水無風戰。白順趨而從下出也。
咳而上氣。此為肺脹。其人喘。目如脫狀。脈浮大者。越婢加半夏湯主之。肺脹咳而上氣。煩躁而喘。脈浮者心下有水氣。小青龍加石膏湯主之。
接二方分治肺脹。皆以其脈浮。當從汗解之例。越婢方中有石膏無半夏。小青龍方中有半夏無石膏。觀二方所加之意。全重在半夏、石膏二味協力建功。石膏清熱。藉辛溫亦能豁痰。半夏豁痰。藉辛涼亦能清熱也。觀麥門冬湯方中。下氣止逆。全藉半夏入生津藥中。此二方又藉半夏入清熱藥中。仲景加減成方。無非生心化裁。後學所當神往矣。
上氣面浮腫。肩息。其脈浮大。不治。又加利。尤甚。
上氣之候。而至面目浮腫。喘息動肩。是肺氣壅逼。上而不下。加以脈浮大。氣方外出。無法可令內還而下趨。故云不治也。加利則上下交爭。更何以堪。
肺脹而咳。左右不得臥。此痰挾瘀血礙氣而脹。當歸、丹皮、赤芍、桃仁、枳殼、桔梗、半夏、甘草、竹瀝、薑汁、如外邪去後宜。半夏、海石、香附、栝蔞、甘草為末。薑汁蜜調噙之。
喻嘉言治施眉蒼。肺痿喘嗽吐清痰。肢體痿軟。不能舉動。脈來虛數。以蛤蚧二十枚。酒浸酥炙。人參、黑參各十兩。蜜丸。時噙化。不終劑而痊。
石頑治陸去非。肺痿聲颯吐痰。午後發熱自汗。左脈細數。右脈虛濡。平昔勞心耽色所致。先與生脈散合保元湯。次與異功散加黃耆。並加薑、棗。與都氣丸晨夕兼進。調補半月而熱除痰止。月餘方得聲清。
又治孫起柏肺脹。服耗氣藥過多。脈浮大而重按豁然。飲食不入。幸得溺清便堅。與局方七氣。每劑用人參三錢。肉桂、半夏曲、炙甘草各一錢。生薑四片。四劑霍然。蓋肺脹實證居多。此脈虛大。不當以尋常論也。
又治一尼肺脹。喘鳴肩息。服下氣止嗽藥不應。漸至胸腹脹滿。脈得氣口弦細而澀。此必勞力氣上。誤飲冷水傷肺。肺氣不能收斂所致也。遂與越婢湯減麻黃。加細辛、葶藶大瀉肺氣而安。
又治一酒客。嚴冬醉臥。渴飲冷茶。肺脹喘嗽。脈得氣口沉緊搏指。與小青龍去芍藥。加葶藶、半夏。一劑而痊。則知肺脹喘滿。當以葶藶為嚮導也。
肺癰
金匱云。問曰。病咳逆。脈之何以知為肺癰。當有膿血。吐之則死。其脈何類。師曰。寸口脈微而數。微則為風。數則為熱。微則汗出。數則惡寒。風中於衛。呼氣不入。熱過於營。吸而不出。風傷皮毛。熱傷血脈。風舍於肺。其人則咳。口乾喘滿。咽燥不渴。多唾濁沫。時時振寒。熱之所過血。為之凝滯。蓄結癰膿。吐如米粥。始萌可救。膿成則死。
肺癰之脈。既云滑數。此復云微數者。非脈之有不同也。滑數者已成之脈。微數者初起之因也。初起以左右三部脈微。知衛中於風而自汗。左右三部脈數。為營吸其熱而畏寒。然風入衛。尚隨呼氣而出。不能深入。所傷者不過在於皮毛。以漸舍肺俞。而咳唾振寒。茲時從外入者。從外出之易易也。若夫熱過於營。即隨吸氣深入不出而傷其血脈矣。衛中於風。得營中之熱留戀。固結於肺葉之間。乃致血為凝滯。以漸結為癰膿。是則有形之敗濁。必從瀉肺之法而下驅之。安在始萌不救。聽其膿成。而致肺葉腐敗耶。
咳逆上氣。時時唾濁。坐不得眠。皂莢丸主之。
火熱之毒。結聚於肺。表之裡之。清之溫之。曾不少應。堅而不可攻。惟此無堅不入。聿成盪滌之功。不可以藥之微賤而忽諸。若因外感所觸而成。當取用千金桂枝去芍藥加皂莢湯最佳。足可補仲景之未迨也。
咳而胸滿振寒。脈數。咽乾不渴。時吐濁唾腥臭。久久吐膿如米粥者。為肺癰。桔梗湯主之。
此上提之法也。癰結肺中。所以濁唾腥臭。乘其新造未固。提而出之。如其勢已入里。又當引之從胃入腸。此法殊不中用矣。所以宋人附以十六味桔梗湯。兼合葶藶瀉肺之意。外內合邪之治也。
肺癰喘不得臥。葶藶大棗瀉肺湯主之。
此治肺癰吃緊之方也。肺中生癰不瀉其肺。更欲何待。然日久癰膿已成。瀉之無益。日久肺氣已索。瀉之轉傷。惟血結而膿未成。當亟以瀉肺之法奪之。若一身面目浮腫。鼻塞清涕出。為表證未罷。當先與小青龍湯一劑。後乃服之。
石頑曰。肺癰危證。乘初起時。極力攻之。庶可救療。金匱特立二方。各有主見。如患人平昔善飲嗜啖。痰濕漸漬於肺。宜皂莢丸。肥盛喘滿多痰。宜葶藶大棗瀉肺湯。千金補所不足。復立桂枝去芍藥加皂莢湯以治風寒客邪感觸發熱之證。葦莖湯以治心脾過勞。肺氣不化。水道不利之疾。功效最速。宋人又有十六味桔梗湯。雖未盡善。亦可以備諸治之採用。若畏其峻。而守王道之方。真養癰以待斃耳。明眼者辨治宜早也。
凡咳嗽吐臭稠痰。胸中隱痛。鼻息不聞香臭。項強不能轉側。咳則遺尿。自汗喘急。呼吸不利。飲食減少。脈數盛而芤。惡風毛聳。便是肺癰之候。蓋由感受風寒。未經發越。停留肺中。蘊發為熱。或挾濕熱痰涎垢膩。蒸淫肺竅。皆能致此。慎不可用溫補保肺藥。尤忌發汗傷其肺氣。往往不救。金匱皂莢丸、葶藶大棗瀉肺湯、千金桂枝去芍藥加皂莢湯、葦莖湯。宋人十六味桔梗湯。俱肺癰專藥。初起用葦莖湯。此方大疏肺氣。服之使濕瘀悉趨溺孔而去。一二服即應。脈浮表熱。加蔥白、香豉。氣口脈盛。加犀角、竹茹。痰多。加貝母、蔞仁。蛤粉。引痛。加紫菀、白蜜。初起咳逆不利。二味桔梗湯加貝母、紫菀。多汗。加防己、黃耆。潰後唾膿血不止。葶藶薏苡瀉肺湯隨證加減。咳有微熱煩滿。胸中塊壘甲錯者。千金用合歡皮一味。日取掌大一塊煎湯服。平昔勞心思慮多鬱火人。唾臭痰鮮血。此屬陰火。但與生料六味丸加麥冬、紫菀之類。若誤投參、耆補氣補火。臭痰轉甚者。急宜上法加童便。服之自清。初起疑似未真。生大豆絞漿飲之。不覺腥氣。便為真候。大抵聲音清朗。膿痰稀澤。或間有鮮血。飲食知味。胸脅不疼。或咳則微痛。痛在右畔肺之長葉。而坐臥得寧。形色如常。便溺自調者可治。若潰後大熱不止。時時惡寒。胸中隱痛。痛在左畔肺之短葉。此金氣淺薄。潰後最難平復。而喘汗面赤。坐臥不安。飲食無味。膿痰腥穢不已者難治。若喘鳴不休。唇反。咯吐膿血。色如敗滷。滃臭異常。正氣大敗。而不知痛。坐不得臥。飲食難進。爪甲紫而帶彎。手掌如枯樹皮。面豔顴紅。聲啞鼻煽者不治。肺癰初起。脈不宜數大。潰後最忌短澀。脈緩滑面白者生。脈弦急面赤者死。肺癰已破。入風者不治。即濃煎蔥白香豉湯頻服之。然多不救。
肺癰丹方。初起唾臭痰沫。用陳年芥齏汁。溫服灌吐最妙。一方。用荷葉濃煎。稍入白蜜。不時服之。不問已潰未潰皆效。又方。以豬肺去心。竹刀剖去垢沫。取接骨木二兩。缶器中煮熟淡食。日服無間。五七日當效。潰後排膿。用金鯉湯。以小活鯉魚去腸垢。入貝母末三錢。隔水童便煮。和汁食之。日服一枚。皆屢驗。然不若薏苡根搗汁。燉熱服之。其效最捷。下咽其臭即解。有蟲者蟲即死出。薏苡為肺癰專藥。然性燥氣滯。服之未免上壅。不及根汁之立能下奪。已潰未潰。皆可挽回。諸方皆不及也。肺癰潰後。膿痰漸稀。氣息漸減。忽然臭痰復甚。此餘毒未盡。內氣復發。必然之理。不可歸咎於調理服食失宜也。但雖屢發。而勢漸輕可。可許收功。若屢發而痰穢轉甚。脈形轉疾者。終成不起也。
喑
經云。邪入於陰則喑。人卒然無音者。寒氣客於厭。則厭不能發。發不能下。至其開闔不致。故無音。失音大都不越於肺。然須以暴病得之。為邪鬱氣逆。久病得之。為津枯血槁。蓋暴喑總是寒包熱邪或。本內熱而後受寒。或先外感而食寒物。並宜辛涼和解。稍兼辛溫散之。消風散用薑汁調服。緩緩進之。或只一味生薑汁亦可。冷熱嗽後失音尤宜。若咽破聲嘶而痛。是火邪遏閉傷肺。昔人所謂金實不鳴。金破亦不鳴也。古法用清咽寧肺湯。今改用生脈散合六味丸作湯。所謂壯水之主以制陽光也。肥人痰濕壅滯。氣道不通而聲喑者。二陳導痰開滌之。一切滋補。皆為禁劑。至若久病失音。必是氣虛挾痰之故。宜滋肺腎之化源。非生脈散下都氣丸不可。凡咽乾聲槁者。潤肺為主。生脈散合異功散。若膈內作痛。破瘀為先。代抵當丸最妥。更有舌喑不能言者。亦當分別新久。新病舌喑不能言。必是風痰為患。類中風例治之。若肥人舌短不能言。或舌根強硬。導痰湯為主。若久病後。或大失血後。舌萎不能言。大虛挾寒例治之。要在臨證審察病因無誤。然中風暴病失音。多緣少陰真氣久虛而得。更兼遺尿五絕證見。不可治矣。若冬月咳嗽。寒痰結於咽喉。語聲不出者。此寒氣客於會厭。故卒然而喑也。麻杏甘石湯。或古今錄驗續命湯選用。若失音不語。已經發散潤肺而不應者。生脈散。並童真丸噙化之。若咳喘氣促。而胸中滿悶。聲喑不出者。肺胃氣燥。不能祛散餘邪也。紫菀散主之。亦有叫罵聲嘶而喉破失音者。十全大補湯。若肺氣虛寒。為厲風所傷。喘咳聲嘶。或先傷熱。而寒鬱熱邪聲喑不出者。千金酥蜜膏。又咽痛起於四五日間。或因咳劇而得。或多稠痰結痰而咽喉上齶腫痛。其聲雖啞而尚有音破濁。脈大緩而右寸尤甚。此熱結於肺也。宜用辛涼之劑。如桔梗湯加蔥白、香豉、荊芥、薄荷。兼有風寒客邪。更須桂枝、芍藥、薑、棗、膠飴之類。並以姜蜜制黃柏噙之。慎不可驟用斂降之藥。若暴啞聲不出。咽痛異常。卒然而起。或欲咳而不能咳。或無痰。或清痰上溢。脈多弦緊。或數疾無倫。此大寒犯腎也。麻黃附子細辛湯溫之。並以蜜製附子噙之。慎不可輕用寒涼之劑。二證寒熱天淵。不可不辨也。胎前產後失音。另詳本門。
石頑治西客王如嵩。觸寒來蘇。忽然喘逆聲喑。咽喉疼腫。察其形體豐盛而飲啖如常。切其脈象浮軟而按之益勁。此必寒包熱邪。傷犯肺絡也。遂以麻杏甘石湯。加半夏、細辛。大劑葳蕤。二服喘止聲出。但呼吸尚有微疼。更與二陳、枳、桔、葳蕤之類。調理而安。
王惟一數年前雖有血證。而年壯力強。四月間忽患咳嗽。服發散藥後。痰中見血數口。繼服滋陰藥過多。遂聲颯而啞。時覺胸中氣塞。遷延月餘。乃兄勤中鼎中。邀余往診。脈雖沉澀。而按之益力。舉之應指。且體豐色澤。絕非陰虛之候。因論之曰臺。翁之聲啞。是金實不鳴。良非金破不鳴之比。因疏導痰湯加人中黃、澤瀉方。專一滌痰為務。四劑後。痰中見紫黑血數塊。其聲漸出。而颯未除。更以秋石兼人中黃。棗肉丸服。經月而聲音清朗。始終未嘗用清理肺氣。調養營血藥也。
飛疇治郭代工。午日少食角黍。倦怠作瀉。曾用消克不效。因圊時跌僕。即昏迷不省。數日後邀予診視。六脈虛微欲脫。右臂不能轉動。聲喑無聞。時有用大黃消克之劑者。予急止之。此脾肺虛憊。安能任此。今縱有合劑。恐胃氣告匱。烏能行其藥力。惟粥飲參湯。庶為合宜。所謂漿粥入胃。則虛者活。遂確遵予言以調之。瀉止神寧。聲音漸出而蘇。能食後。亦惟獨參湯調養。不藥而愈。
喘(短氣、少氣、逆氣、哮)
經曰。諸病喘滿。皆屬於熱。(寒則息遲氣微。熱則息數氣粗。)咳嗽上氣。厥在胸中。過在手陽明太陰。氣有餘則喘咳。上氣不足則息利少氣。肺氣虛。則鼻塞不利。少氣。實則喘喝。胸盈仰息。秋脈不及。則令人喘。呼吸少氣。勞則喘息汗出。邪入六腑。則身熱不得臥。上為喘呼。夜行則喘出於腎。淫氣病肺。有所墮恐。喘出於肝。淫氣害脾。有所驚恐。喘出於肺。淫氣傷心。渡水跌僕。喘出於腎與骨。肝脈若搏。因血在脅下。令人喘逆。喘咳者。是水氣並陽明也。不得臥。臥則喘者。是水氣之客也。起居如故而息有音者。此肺之絡脈逆也。二陽之病發心脾。其傳為息賁者。死不治。(二陽陽明也。土不能生金。而心火復刑之則肺傷。故息上奔而喘。)乳子中風熱。喘鳴肩息者。脈實大而緩則生。急則死。(乳子。言產後以乳哺子時。非嬰兒也。)戴復庵云。有痰喘。有氣急喘。有胃氣虛喘。有火炎上喘。痰喘者。凡喘便有痰聲。氣急喘者。呼吸急促而無痰聲。胃氣虛喘者。抬肩擷項。喘而不休。火炎上喘者。乍進乍退。得食則減。食已則喘。大概胃中有實火。膈上有稠痰。得食入咽。墜下稠痰。喘即暫止。稍久食已入胃。助其濕火。痰再升上。喘反大作。俗不知此。作胃虛治。治以燥熱之藥者。是以火濟火也。
趙養葵曰。喘與短氣分。則短氣是虛。喘是實。然喘多有不足者。短氣間有有餘者。新病亦有本虛者。不可執論也。如實喘者。氣實脈盛。呼吸不利。肺竅壅塞。右寸沉實。宜瀉肺。虛喘者。先覺呼吸氣短。兩脅脹滿。右尺大而虛。宜補腎。此腎虛證。非新病虛者乎。邪喘者。由寒邪伏於肺中。關竅不通。呼吸不利。若寸沉而緊。此外感也。亦有六部俱伏者宜發散。則身熱退而喘定脈出此郁證。人所難知。非短氣中之有餘者乎。又一等似火非火。似喘非喘者。諸陽氣浮。無所依歸。故上氣而喘也。其人平日若無病。但覺氣喘。非氣喘也。乃氣不歸源也。不知者。以其有火也誤以涼藥清之。以其喘急難禁也又用四磨之類寬之。下咽之後。似覺稍寬。少頃依然。豈知寬一分。更耗一分矣。惟大劑參、耆補劑。加補骨脂、阿膠等以鎮於下。後以八味丸加五味、鹿茸。不時服之。又一等火鬱之證。六脈俱澀。甚至沉伏。四肢悉寒。甚至厥逆。拂拂氣促而喘。卻似有餘。而脈不緊數。欲作陰虛。而按尺鼓指。此為蓄郁已久。陽氣拂遏。不能營運於表。以致身冷脈微。而悶亂喘急。當此之時。不可以寒藥下之。又不可以熱藥投之。惟逍遙散合佐金丸之類宣通蓄熱。得汗而愈。後仍以六味丸養陰和陽可也。
喻嘉言曰。喘病無不本於肺。惟兼三陰者為最劇。而三陰又以腎為最劇。有此證者。首重在節欲。收攝腎氣。不使上攻可也。故喘病兼少陰腎者為最劇。腎火動則水氣升。其次則太陰脾。脾火動則濕氣升。又次則厥陰肝。肝火動則風氣升。是故治喘以治火為先也。然濁氣既隨火而升。火降而氣不降者何耶。以濁氣雖居於下。而肺之窠囊。可以僑寓其中。轉使清氣逼處不安。是雖以治火為先。然治火而不治痰無益也。治痰而不治窠囊之痰。雖治與不治等也。惟薑汁、竹瀝。可以透窠囊耳。
李士材曰。內經論喘。其因眾多。究不越於火逆上而氣不降也。雖然。火則一。而虛實攸分。每見世俗一遇喘家。純行破氣。於太過者當矣。於不及者可乎。余嘗論證。因虛而死者十九。因實而死者十一。治實者攻之即效。無所難也。治虛者補之。未必即效。須悠久成功。其間轉折進退。良非易也。故辨證不可不急。而辨喘證尤為急也。巢氏嚴氏。止言實喘。獨王海藏云。肺氣果盛。則清肅下行。豈復為喘。皆以火爍真氣。氣衰則喘。所謂盛者非肺氣也。肺中之火也。斯言高出前古。惜乎但舉其端。未能縷悉。請得其詳而言之。氣虛而火入於肺者。補氣為先。生脈散。有痰。六君子湯。陰虛而火乘金不得臥者。壯水為急。六味丸。虛則合生脈散。風寒者解其邪。華蓋散。濕氣勝者利其水。滲濕湯。暑邪者滌其煩。白虎湯。痰壅者消其痰。二陳湯。氣鬱者疏其鬱。四七湯。肺脹者散其邪。脈浮大者。越婢加半夏湯。脈浮者。小青龍加石膏湯。腎虛火不歸源。八味丸。腎虛水邪氾濫。濟生腎氣丸。此治喘之大法也。
喘嗽氣從臍下衝上。而尺脈洪盛或數。兼見盜汗潮熱。屬陰虛。六味丸作湯。加補骨脂、五味子。送下靈砂丹。誤用四磨必死。若作痰治亦危。有因氣而喘者。遇惱便發。脈必沉弦。此氣滯其痰也。蘇子降氣湯。若但喘不嗽。不分遠近。前湯吞靈砂丹。秋冬感寒。每夜連嗽不絕。大喘至天明方緩。脅動痞悶者。麻黃蒼朮湯。肺虛受寒而喘。參蘇溫肺湯。寒鬱熱邪。而喘中有積痰。遇冷即發。麻黃定喘湯。遠年咳逆上氣。胸滿痞塞。聲不出者。人參定喘湯。虛冷上氣。勞嗽喘乏。千金用半夏一升。人參、生薑、桂心、甘草各一兩。水煎。分三次服。喘咳上氣不得臥。生薑、橘紅、人參、紫蘇各一錢。五味數粒。煎服。腎與肺胃俱虛。喘嗽乏力。人參一錢。核桃肉三枚連皮蜜炙。煎服神驗。腎氣上逆而喘。用連皮核桃肉三枚。生薑三片。臨臥細嚼即安。七情鬱結。上氣喘急。四磨湯、四七湯選用。肥盛多痰。喘不得休。不能臥。人扶而坐數日者。千緡湯一服即安。或千緡湯合導痰湯尤妙。然惟元氣未衰者宜之。虛人未可輕試也。喘而諸藥不效。腹堅脈實者。神保丸大。便溏者勿用。氣實人誤服參、耆而喘者。三拗湯瀉之。但伏不得臥。咳逆上氣。面目浮腫者。古今錄驗續命湯。氣盛有餘。脈來滑實者勿用。經年喘嗽。遇寒更甚者。九寶湯、寧嗽化痰湯選用。一切喘證。屬有餘者。治之即愈。若屬虛證。誤與泄氣。禍不旋踵。即暴喘腹脹。大便實者。方可用藥。加以溏泄。必死勿治。此陰火暴逆於手足太陰。所以喘脹。腎氣失守。所以便溏。其人雖強。不久當嘔血而死。
〔診〕脈宜浮遲。不宜急疾。喘逆上氣。脈數有熱。不得臥者難治。上氣面浮腫。肩息脈浮大者危。上氣喘息低昂。脈滑手足溫者生。脈澀手足寒者死。右寸沉實而緊。為肺感邪。亦有六部俱伏者。宜發散。大抵喘屬肺中火盛。脈浮滑者可治。若沉滑為腎虛陰火上逆難治。
短氣 短氣者。一屬支飲。脈必弦滑。平人無寒熱。冒眩。短氣不足出息者。實也。金匱云。短氣有微飲。當從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。仲景並出二方。分呼吸之短而治。妙義益彰。呼氣之短。用苓桂朮甘湯以通其陽。陽氣化。則小便能出矣。吸氣之短。用腎氣丸以通其陰。腎氣通。則小便之關門利矣。又云。咳逆倚息。不得臥。小青龍湯。脹滿者。厚朴大黃湯。(即小承氣湯。)一屬氣虛。東垣云。短氣者。肺主諸氣。五臟之氣皆不足。而陽道不行也。氣短小便利者。四君子去茯苓加黃耆。如腹中氣不轉者倍甘草。肺氣短促或不足者。倍參加白芍。使肝膽之邪不敢犯之。若失血後陰火上乘而短氣不足以息。或腎虛發熱唾痰者。生脈散加歸、耆、生地。病後產後。一切瘡疽潰後。氣虛不能接續。及年高病久。正氣耗散之人。雖有痰火。不可作有餘治。誤用耗氣之藥。禍不旋踵。須大劑生脈散為君。少佐陳皮。扶接元氣為主。
少氣 少氣者。氣少不足以言也。經曰。怯然少氣者。是水道不行。形氣消索也。又云。言而微。終日乃復言者。此奪氣也。又云。氣虛者。言無常也。又云。脾脈搏堅而長。其色黃。當病少氣。其治法不離獨參湯、生脈散、保元湯、異功散之類。
逆氣 經曰。人有逆氣。不得臥而息有音者。是陽明之逆也。足三陽下行。今逆而上行。故息有音也。陽明者胃脈也。胃者六腑之海。其氣亦下行。陽明逆不得從其道。故不得臥而息有音也。夫起居如故而息有音者。是肺之絡脈逆也。絡脈不得隨經上下。故留經而不行。絡脈之病人也微。故起居如故而息有音也。夫不得臥臥則喘者。是水氣之客也。夫水者。循津液而流也。腎者水臟。主津液。主臥與喘也。若四磨湯、七氣湯。皆治陽明之氣逆。杏子湯、小青龍湯、越婢湯、蘇子降氣湯。皆治肺絡之氣逆。麻黃附子細辛湯、腎氣丸、靈砂丹。皆治腎氣之逆。
哮 哮證多屬寒包熱邪。所以遇寒即發。喉中水雞聲。有積痰在肺絡中。必用吐法以提散之。不可純用寒涼。常須兼帶辛散。小青龍湯探吐最妙。年高氣弱人忌吐。凡喘未發時。以扶正氣為主。既發時。以散邪為主。哮喘遇冷則發。其法有二。一屬中外皆寒。溫肺湯、鍾乳丸、冷哮丸選用。並以三建膏護肺俞穴最妙。一屬寒包熱。越婢加半夏湯、麻黃定喘湯。表散其邪。平時用蘆吸散亦妙。古人治寒包熱邪。預於八九月未寒之時。用滾痰丸下其熱痰。後至冬無熱可包。則不發矣。丹方治冷哮痰喘。用胡椒四十九粒。入活蝦蟆腹中。鹽泥煅存性。臥時。分三次醇酒服之。羸者涼分五七服。用之輒效。若有伏熱者誤用。喘逆倍劇。不可不辨。冷哮灸肺俞膏肓天突。有應有不應。夏月三伏中。用白芥子塗法。往往獲效。方用白芥子淨末一兩。延胡索一兩。甘遂、細辛各半兩。共為細末。入麝香半錢。杵勻。薑汁調塗肺俞膏肓百勞等穴。塗後麻瞀疼痛。切勿便去。候三炷香足。方可去之。十日後塗一次。如此三次。病根去矣。遇厚味則發者。用萊菔子炒研一兩。豬牙皂莢燒存性三錢。共為細末。薑汁調蒸餅為丸。綠豆大。每服五十丸。沸湯或枳實湯下。名清金丹。消其食積。則肺胃自清。仍當薄滋味以清肺胃之氣。傷鹹冷飲食而喘者。用白麵二錢。砂糖二錢。飴糖餅化汁。捻作餅子。爐內炸熟。劃出。加輕粉四錢。令患人食盡。吐出病根即愈。年幼體虛者。分三四次服之。蓋咸哮肺胃受傷。白麵、砂糖、膠飴甘溫戀膈。使之留連病所。引領輕粉搜滌淤積之痰上湧。三湧三補。屢建奇功。補用五味異功稍加細辛服之。醋嗆而嗽。甘草二兩。中半劈開。用豬膽汁五枚。浸五日。火炙為末。蜜丸。茶清吞二錢。臨臥服之。凡哮證見胸凸背駝者。此肺絡敗。為痼疾。不治。
飛疇治韓順溪內子。患喘證月餘。服破氣寬胸豁痰清火等藥。不效。發表利水亦不應。其疾轉急。稍動則喘難休息。診之。六脈細數。而面赤戴陽。用大劑六味地黃作湯。加青鉛兩許。一服而緩。二服而止。
諸嘔逆門
噎膈
靈樞云。氣為上膈者。食飲入而還出。蟲為下膈。下膈者食晬時乃出。
食飲入而還出。氣壅膈上。謂之上膈。然有虛實之分。若實而氣壅。則食無所容。虛而氣塞。則食不得化。皆令人食入即出也。至若食晬時乃出。蟲寒積聚而謂下膈。不過言膈證中有此一證耳。然有命門火衰不能生土。脾胃虛寒。多致食晬時乃出者。豈非下膈之證乎。讀者不可專以蟲為下膈而膠執也。
素問云。三陽結謂之膈。
三陽結者。大腸小腸膀胱結熱也。小腸結熱。則血脈燥。大腸結熱。則後不圊。膀胱結熱。則津液涸。三陽俱結。前後秘澀。下既不通。必反上逆。此所以噎食不下。從下而逆於上也。
飲食不下。膈塞不通。邪在胃脘。
不通者。濁氣在上。腎肝吸入之陰氣。不得下而反在上也。病在於胃。故飲食不下。
膈塞閉絕。上下不通。則暴憂之病也。
此言噎膈皆起於鬱結不舒。胃氣不能敷布所致。張雞峰所謂神思間病是也。
薛立齋曰。內膈嘔逆。食不得入。是有火也。病久而吐。食入反出。是無火也。若脾胃氣虛而胸膈不利者。六君子加丁、沉二香壯脾土以生元氣。若用辛熱之劑而嘔吐噎膈者。異功散加當歸、川斛益土以抑陰火。胃火內膈而飲食不入者。四君子加酒炒芩、連清火養胃。若脾胃虛寒。飲食不入。或食入反出者。六君子加木香、炮姜溫中補脾。如過服潤劑養血有傷於中州者。治法亦無越此。若內有實積。指迷七氣湯。汙血在胃者。局方七氣湯加桃仁。與乾漆同炒。去漆用之。若誤服耗氣之藥。血無所生。噎膈而大便燥結者。四君子加當歸、芍藥補脾生血。若火逆衝上。食不得入者。四君子加山梔、川連清火養血。若痰飲阻滯而食不得入者。六君子加木香、山梔。補脾化痰。若不慎房勞。不節厚味。不戒氣怒者。不治。年高無血亦不治。噎而白沫大出。糞如羊矢。不治。胸腹嘈痛如刀割者。死期迫矣。
李士材云。噎膈反胃。總是血液枯槁。二證皆名為膈。內經總有三陽結謂之膈一語。潔古分吐證為三端。上焦吐者。皆從於氣。食則暴吐。中焦吐者。皆從於積。或先吐而痛。或先痛而吐。下焦吐者。皆從於寒。朝食暮吐。暮食朝吐。大抵氣血虧損。復因憂思悲恚。則脾胃受傷。血液漸耗。鬱氣生痰。痰則塞而不通。氣則上而不下。如礙道路。飲食難進。噎塞所由成也。脾胃虛傷。運行失職。不能熟腐五穀。變化精微。食雖可入。良久復出。反胃所由成也。二者皆膈間受病。故通名為膈也。噎塞之吐。即潔古之上焦吐。反胃之吐。即下焦吐也。王太僕云。食不得入。是有火也。食入反出。是無火也。噎膈大都屬熱。反胃大都屬寒。然亦不可拘也。脈大有力。嘔吐酸臭。當作熱治。脈小無力。嘔吐清水。當作寒醫。色之黃白而枯者為虛寒。紅赤而澤者為實熱。能合色脈。庶乎無誤。此證之所以疑難者。方欲健脾理痰。恐燥劑有妨於津液。方欲養血生津。恐潤劑有礙於中州。審其陰傷火旺者。當以養血為先。脾傷氣虛者。當以溫補為主。此皆虛實陰陽之辨。臨證之權衡也。冬三月。陰氣在外。陽氣內藏。外助陽氣。不得發汗。內消陽火。勿令瀉泄。此固閉密之大要也。夏三月。陽氣在外。陰氣在內。噎病值此時。天助正氣而銼其邪氣。不治自愈。或不愈者。陰氣熱盛。正氣不升耳。四君子湯送開關利膈丸。每飲食入胃。便吐涎沫如雞子白。蓋脾為涎。脾虛不能約束津液。故涎沫自出。非人參、白朮、訶子、益智仁不能攝也。古人指噎膈為津液乾枯。故水液可行。乾物梗塞。為槁在上焦。愚竊疑之。若果津枯。何以食才下咽。涎隨上湧乎。故知膈咽之間。交通之氣不得降者。皆衝脈上行。逆氣所作也。惟氣逆。故水液不能居潤下之常。隨氣逆從耳。若以津枯而用潤下之劑。豈不反益其邪乎。宜六君子加減。挾寒脈遲細者。加肉桂、附子。挾熱脈滑數者。加枳實、黃連。若噎而聲不出者。加五味子、竹茹。喉中有一塊。食物不下者。痰氣也。加海石、訶子。膈間作痛。多是瘀血。歸尾、桃仁、韭汁、童便。甚者加大黃微利之。千金方治胸中久寒。嘔逆氣上。飲食不下。結氣不消。用五噎丸。若飲食不得下。手足冷。上氣咳逆。用五膈丸。血槁者。地黃、麥冬煎膏。入藕汁、人乳、童便、蘆根汁、桃仁泥和勻。細細呷之。因火逆而噎。梨汁、藕汁等分熬膏蜜收。不時噙熱咽之。有痰。加竹瀝。因七氣致病。而中挾冷熱食積。胃氣不和而噎膈者。諸七氣湯選用。食物下咽。屈曲自膈而下。梗塞作微痛。此汙血在胃口也。用四物加韭汁、薑汁、竹瀝、童便、驢尿、牛羊乳、蜂蜜煎膏潤利之。後以代抵當丸下之。若火盛作嘈痛者忌薑汁。胃虛欲嘔吐者忌韭汁。犯之必轉劇。有冷積結滯者。用理中加川烏頭、蜀椒、川連、巴豆霜、皂莢末蜜丸。涼水送下十五丸。暫服五七服。後以四君子加黃耆、橘紅、砂仁調理。如大便燥結。不時進開關利膈丸二三十丸以微導之。丹方。治噎膈吐逆不食。用啄木鳥。去毛熬膏。和骨搗爛。入麝香一錢。蜜收。瓷罐盛好。晝夜不時嗅之。嗅過即蓋。勿令散氣。以其性善入木。專泄肝鬱。然在初起時。用之輒應。若病久元氣槁竭。雖服峻補。尚難為力。況外治乎。
〔診〕脈緊而芤。緊則為寒。芤則為虛。虛寒相搏。脈為陰結而遲。其人則噎。然多有至死脈不變者。以胃中痰飲濕熱膠固。脈常和軟。然細察之。必兼弦象也。
易思蘭治一人膈滿。其證胸脅胃脘飽悶。臍下空虛如飢不可忍。腰腿痠疼。坐立戰搖。大便燥結。每日進清粥一二鍾。食下即嘔酸吐水。服藥二年不效。診之。左右寸關俱沉大有力。兩尺自浮至沉。三候俱緊。按之搖擺之狀。此氣膈病也。須開導其上。滋補其下。兼而行之。遂與越鞠去山梔。加連翹、桔梗、木香。侵晨令服八味丸百粒。服至半月。動履如常。
喻嘉言治一婦。病膈二十餘日。飲粒全不入口。尺脈已絕不至。詢其二便。自病起至今。從未一通。一味痰沫上湧。懨懨待盡。診得上部有脈。下部無脈。是吐則未必死也。但得天氣下降。則地道自通。然婦人尺脈全無。莫可驗其受孕。萬一傷之。呼吸立斷。用六君子加旋覆花。煎調赤石脂末。服下嘔即稍定。三日後漸漸不嘔。又三日後粥飲漸加。舉家欣快。但病者全不大便。刻刻以通利為囑。曰。臟氣久結。食飲入胃不多。積之既久。自然通透。若以歸、地潤腸。恐滯膈而作嘔。硝、黃通腸。恐傷胎而殞命。姑弗其請。堅持三五日。氣下腸通。腹中之孕。果漸形著。而病全瘳矣。
又治一人患膈氣。粒米不入。始吐清水。次吐綠水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸將絕。一晝夜先服理中湯六劑。不令其絕。來早轉方。一劑而安。金匱有云。噫氣不除者。旋覆代赭石湯主之。吾於此病分別用之者有二道。一者以黑水為胃底之水。此水且出。則胃中之津久已不存。不敢用半夏以燥其胃也。一者以將絕之氣止存一系。以代赭墜之。恐其立斷。必先以理中分理陰陽。使氣易於降下。然後代赭得以建奇奏績。乃用旋覆花一味煎湯。調代赭石末二匙與之。才入口。即覺其轉入丹田矣。但困倦之極。服補藥二十劑。將息二月而愈。
李士材治張孟端夫人。憂憤交乘。食下輒噎。胸中隱隱痛。陽脈滑而陰脈搏。痰血互凝之象。以二陳湯加歸尾、桃仁。鬱金、五靈脂。四劑未效。因思人參與五靈脂同用。善於浚血。即以前劑入人參三錢。倍用五靈脂。再劑血從大便而出。十劑噎止。彌月而愈。
又治金元之之內患噎。胸腹奇痛。經阻。醫認瘀血。察其脈細為氣衰。沉為寒痼。況自下及上。處處皆痛。明非血矣。用參、耆、白朮、木香、薑、桂。煎成。和醇酒進之。甫入口便快。服理中湯半月而痛止。
石頑治朱彥真酒膈。嘔逆不食。每日惟痛飲熱酒一二觥。少頃即作酸嘔出。膈間大痛。雜治經年不效。良由平昔好飲熱酒所致。此即丹溪所謂好飲熱酒。死血留胃口之候。授以人參散。方用人參一兩。煎成。加麝香半分。冰片三釐。三劑便能進食。蓋麝片善散胃口之痰與瘀血耳。十劑後改服柏子仁湯。半月而安。二方出自云岐。人多未知。每以予為尚異。何可為之辨耶。
又治沈鍚蕃。平昔大便燥結。近患噎膈。不能安穀者月餘。雖素稟豐腴。近來面色皎白。大非往昔。時方穀雨。正此證危殆之際。始求治於石頑。診得六脈沉澀。按久則衰。幸舉指即應。為疏六君子湯。下一味狗寶作散調服。甫十劑而嘔止食進。再十劑而穀肉漸安。更十劑起居如故。惟是大便尚覺艱難。乃以六味丸去澤瀉。加歸、芍、首烏作湯。服至月餘。便溺自如。秋深更服八味丸三月而康。大抵噎膈之人。體肥痰逆者可治。枯癯津衰者多不可治。同時有同道王公峻患此。稟氣病氣。與沈相類。誤信方士。專力委之而致不起。顧人月亦患此證。自謂脈急不當用參。日服仙人對坐草而斃。郭孝聞八月間噎食艱進。六脈弦勁搏指。延至來春三月告殂。然瘦人間有可療者。昔秦伯源噎膈嘔逆。而形神枯槁。神志鬱抑。且不能勝湯藥之費。予門人鄒恆友。令其用啄木鳥入麝熬膏。時嗅其氣以通其結。內服逍遙散加香、砂以散其鬱。不數劑所患頓除。厥後海貨行陳君用噎膈。亦用此法而愈。兩君至今色力尚強。又一農人。噎膈不食。時嘔清涎如赤豆沙水。此屬血淤於內可知。庸師不審。誤用消克破氣藥。而致絕粒不食。殆所必至。其鄰叟憐其貧寠。乃述其病苦。求救於予。遙擬一方。用桂苓飲加當歸、桃仁、丹皮、牛膝。用熬枯黑糖。和䗪蟲漿調服。下溏黑如汙泥者甚多。當知農人戮力受傷。血鬱於內而致嘔逆。但當攻其積血。嘔逆自已。孰謂治病不求其本。而可輕議其藥哉。
反胃
金匱云。問曰。病人脈數。數為熱。當消穀引食。而反吐者。何也。師曰。以發其汗。令陽微膈氣虛。脈乃數。數為客熱。不能消穀。胃中虛冷故也。脈弦者。虛也。胃氣無餘。朝食暮吐。變為胃反。寒在於上。醫反下之。今脈反弦。故名曰虛。
凡脈陽盛則數。陰盛則遲。其人陽氣既微。何得脈反數。脈既數。何得胃反冷。此不可不求其故也。蓋脈之數。由於誤用辛溫發散而遺客熱。胃之冷。由於陽氣不足而生內寒。醫不達權通變。見其脈數。反以寒劑瀉其無辜。致上下之陽俱損。其脈遂從陰而變為弦也。上之陽不足。日中以前。所食亦不消化。下之陽不足。日暮以後。陽亦不入於陰。而糟粕不輸於大小腸。從口入者。惟有從口出而已。故曰胃氣無餘。言胃中之陽氣。所存無幾。所以反胃而朝食暮吐也。
寸口脈微而數。微則無氣。無氣則營虛。營虛則血不足。血不足則胸中冷。
上條以汗下之故。而致病脈若此。此條以上焦營衛不逮。亦致反胃之證。故不復敘。唯言脈之陰陽本象。今微而數。微乃失陽之象。數乃失陰之體。奚止客熱而已。胸中者。營衛之海。營衛虛。不統於胸中。故胸中冷矣。夫營衛之氣。出入臟腑。健運周身。本生於穀。復消磨其谷。營衛非谷不充。谷非營衛不化。所以胸中冷者。亦必致胃不納穀也。雖然。當以正氣不足論之。若以熱治寒。不惟反助客熱。且復耗其氣。損其陰矣。世人治是病。非丁、附則薑、桂。孰知正氣為何如哉。
趺陽脈浮而澀。浮則為虛。澀則傷脾。脾傷則不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿穀不化。名曰胃反。脈緊而澀。其病難治。脾氣運動。則脈不澀。胃氣堅固。則脈不浮。今脈浮是胃氣虛不能腐熟水穀。脈澀是脾血傷不能消磨水穀。所以陽時食入陰時反出。陰時食入陽時反出。蓋兩虛不相參合。故莫由轉輸。下入大小腸也。河間謂趺陽脈緊。內燥盛而中氣衰。故為難治。可見浮脈病成。必變緊脈也。況緊而見澀。明是亡血之象。上脘亡血。膈間乾澀。食不得入。下脘亡血。必並大小腸皆枯。食不得下。故難治也。
嘔而脈弱。小便複利。身有微熱。見厥者難治。四逆湯主之。
谷入於胃。長氣於陽。脈道乃行。今胃不安於谷而成嘔。嘔則陰氣不資於脈。故脈弱。弱則陽氣虛不能充於內外。下焦虛。則小便自利。上焦虛。則濁氣上升。逼迫其浮陽於外。外雖假熱。內實真寒。證成厥逆。頃刻決離而不返矣。治之誠難。非四逆湯不能挽回也。
諸嘔吐。谷不得下者。小半夏湯主之。
諸嘔吐。谷不得下。指暴病嘔吐而言。故以半夏、生薑滌除胃中痰飲。水穀自無阻礙矣。
胃反嘔吐者。大半夏湯主之。
胃反嘔吐。為脾胃氣虛而飲積。故用半夏之燥濕。即兼人參以補胃氣也。蜜者性滯滋濕。用之何哉。以胃之上脘燥。故食難入。雖食亦不得下中脘。用之以潤胃燥。揚之水者。佐蜜以潤上脘之燥也。
胃反吐而渴。欲欲水者。茯苓澤瀉湯主之。
胃反吐。津液竭而渴也。欲飲水以潤之。無小便不利而用澤瀉。何哉。觀外臺以此治消渴脈絕。胃反嘔食。則知水雖入而不散於脈。脈之陰體絕矣。澤瀉者。不惟利膀胱之溺。亦能引桂、姜之辛入膀胱。行布水精於五經。故凡渴欲飲水者。多用行水之劑。豈獨防其水停而已哉。正欲行水布散經脈。滋潤表裡。解其熱鬱耳。茯苓之淡行其上。澤瀉之咸行其下。白朮、甘草之甘布其中。桂、姜之辛開其道。通其氣。導其水。以令四布而和營衛也。
反胃系真火式微。胃寒脾弱不能消穀。朝食暮吐。暮食朝吐。或一兩時而吐。或積至一日一夜。腹中脹悶。不可忍而復吐。雖曰脾胃虛寒。然致病之由。必有積滯於內。千金治反胃初起。用金匱茯苓澤瀉湯。去白朮換乾薑。加人參、橘皮、大黃、青竹茹。得利。去大黃。為胃虛反食。下喉便吐之主方。若吐出原物。酸臭不化。此飲食入胃。既抵胃之下脘。復返而出也。宜理中湯為主。甚則加丁、附、川連。若脈數而邪熱不殺穀。乃火性上炎。多升少降。應與異功散加沉香、川連、歸、芍、生地。食物之後。冷涎不已。隨即反出。或心腹覺疼。藿香安胃散。或六君子加丁者、藿香。咽喉阻塞。胸膈滿悶。暫用香、砂、枳、樸以開其結滯。然破氣藥過多。中氣因而不運。異功散加香、砂使氣旺自能運化。氣滯痞塞實痛。平胃散加藿香、砂仁。胃虛中氣不運而噎塞者。四君子加黃耆、橘紅、砂仁。反胃而渴欲飲水。金匱茯苓澤瀉湯。千金去白朮、生薑加半夏。小便不利。桂苓丸加半夏、澤瀉、甘草、生薑作湯服。虛人反胃多渴。七味白朮散。反胃食入一日半日。吐出如故。乃胃氣虛弱而有痰。不能消化。隨氣逆上也。二陳加丁香、藿香、雞內金。虛。加白朮、炮姜。大便燥結。久閉不通。似屬血熱。不可頓攻。止可清熱潤燥。小制湯丸。漸次加之。關扃自透。開關利膈丸。然服通利之劑過多。血液耗竭。轉加閉結者。宜用人參固本丸料煎膏。時時服之。胃反上氣。食即吐出。屬熱者。千金用蘆根、茆根等分煎服。不應。加竹茹、生薑。反胃倦怠無力。垂死者。以人參一二兩濃煎。加薑汁頓服。屬寒者。加桂附少許。下焦虛寒。不能生土。食久反出。用附子一枚。切去尖上一片。鏤成一孔。入丁香四十九粒。仍將切下者掩上扎定。搗取生薑自然汁煮熟焙乾為末。每用一匙置舌上。徐徐以津唾送下。若煩渴則頻與糜粥。忌油膩生冷。此孫兆秘傳。累效。虛甚者。加人參一兩駕馭之。鬱悒失意人。或孤寡。初起自當舒郁。逍遙散。久之必兼補養。歸脾湯。命門火衰。不能生土。食久反出。其脈沉遲。八味丸加丁、沉。間進黑錫丹。精衰不能蒸騰於上。咽喉閉塞。水穀艱進。強食則吐者。六味丸加肉桂、五味。不應。加沉香、砂仁。有陽虛不能統運。嘔逆便秘。用人參、大黃、附子攻之即通。然真氣竭者。終不可救。瘀血在膈。阻滯氣道而成者。代抵當丸作芥子大。服二錢。去枕仰臥。細細嚥之。但飲熱湯及椒、姜輒呃者。即瘀血也。反胃而胸中嘈雜不寧。或作或止。其人懊憹。面上有白點者。作蟲積治之。丹方。治噎膈反胃。用虎䐗酥炙為末。每服二錢。獨參湯送下。或貓胞一具。炙脆為末。稍加腦、麝。陳酒服之。虎啖生人。貓食生鼠。其性則一。故可代用。若胃中寒痰。不能納食者。狗寶為末。每服五七分至一錢。陳酒服之。以上三方。輕者一服。重者三服。劇者不過七服。後以理中、四君、八味等調之。又方。用陳香櫞一枚。去瓤。入生薑汁拌生附子末一兩。外以姜滓。濕紙裹煨。耎透焙燥為末。每服五七分至一錢。濃煎獨參湯服之。此孫兆變法也。反胃初愈。切不可與粥飲。每日與獨參湯。少加炒陳米。不時煎服。旬日後方可小試稀糜。往往即食飯者。多致復病而危。凡反胃而致大吐白沫如雞子清者。是肺胃俱虛。矢如羊糞。則大腸血槁。即大補氣血。終亦必亡而已。
〔診〕胃反脈數無力為血虛。脈緩無力為氣虛。數而有力為有熱。數而滑疾為有痰。緊而滑者。寒飲上逆。小弱而澀。血虛胃反。寸緊尺澀。其人胸滿。不能食而吐。吐止者為下之。故不能食。設言未止者。此為胃反。故脈微澀。滑伯仁治一婦反胃。每隔夜食。至明晚皆吐出不消。其脈沉而弱。他醫以暖胃藥罔效。滑遲疑未決。一日讀東垣書。謂反胃有三。氣積寒也。上焦吐者從於氣。中焦吐者從於積。下焦吐者從於寒。脈沉而遲。朝食暮吐。暮食朝吐。小溲利。大便秘。為下焦吐也。法當通其秘。溫其寒。復以中焦藥和之。滑得此說。遂以萸、茴、丁、桂、半夏。二十餘劑而安。所謂寒淫所勝。平以辛熱也。
石頑治湯伯乾子。年及三旬。患嘔吐經年。每食後半日許。吐出原物。全不穢腐。大便二三日一行。仍不燥結。渴不喜飲。小便時白時黃。屢用六君子、附子理中、六味丸。皆罔效。日濱於危。逮後延余診之。其兩關尺弦細而沉。兩寸皆澀而大。此腎臟真陽大虧。不能溫養脾土之故。遂以崔氏八味丸與之。或謂附子已經服過二枚。六味亦曾服過。恐八味亦未能克效也。余曰不然。此證本屬腎虛。反以薑、附、白朮伐其腎水。轉耗真陰。至於六味。雖曰補腎。而陰藥性滯。無陽則陰無以生。必於水中補火。斯為合法。服之。不終劑而愈。
嘔吐噦
(乾嘔 漏氣 走哺 嘔苦 中酸 吐酸 嘔水 吐沫 吐蛔)
經云。諸逆衝上。皆屬於火。諸嘔吐酸。皆屬於熱。(胃熱則嘔。)寒氣客於腸胃。厥逆上出。故痛而嘔也。人之噦者。谷入於胃。胃氣上注於肺。今有故寒氣與新穀氣。俱還入於胃。新故相亂。真邪相攻。氣並相逆。復出於胃。故為噦。病深者其聲噦。
金匱云。病人慾吐者。不可下之。
欲吐者。陰邪在上也。若下之。不惟逆其陽氣。反傷無故之陰。變害莫測。豈獨反胃而已。
嘔而胸滿者。吳茱萸湯主之。
傷寒論用是方。治食谷欲嘔之陽明證。以中焦有寒也。茱萸能治內寒。降逆氣。人參補中益陽。大棗緩脾。生薑發胃氣。且散逆止嘔。逆氣降。胃之陽行。則胸滿消矣。此脾藏陰盛逆胃。與夫肝腎下焦之寒上逆於中焦而致者。即用以治之。故乾嘔吐涎沫頭痛。亦不出是方也。
嘔而腸鳴。心下痞者。半夏瀉心湯主之。
是證由陰陽不分。塞而不通。留結心下為痞。於是胃中空虛。客氣上逆為嘔。下走為腸鳴。故用是湯分解陰陽。水升火降。則留者散。虛者實也。
嘔吐而病在膈上。後思水者解。急與之。思水者。豬苓散主之。
嘔而思水者。水飲逆於胸中也。故用豬苓之味淡。從膈上滲其所積之飲。更以白朮利水生津。使水精四布。而嘔自除矣。
嘔而發熱者。小柴胡湯主之。
嘔而發熱。邪在半表半裡。逆攻而上也。雖非傷寒之邪。而病勢則一。故即以小柴胡湯和之。
食已即吐者。大黃甘草湯主之。
胃素有熱。食復入之。兩熱相沖。不得停留。用大黃下熱。甘草和胃。按仲景既云。欲吐者不可下。又用大黃甘草湯。治食已即吐。何也。曰。欲吐者。病在上。因而越之可也。逆之使下。則必憒亂而益甚。既吐矣。吐而不已。有升無降。當逆折之。使其下行。故用大黃。丹溪云。凡病吐者。切不可下。近於困矣。
吐後渴欲得水。而貪飲者。文蛤湯主之。汗出即愈。兼主微風脈緊頭痛。
是方即大青龍湯。無桂枝有文蛤。大青龍主發散風寒兩感。今是證初不言外邪。而用取汗。何哉。蓋因陽明經中有實熱。所以貪飲。故用麻黃、杏仁開發腠理。甘草、薑、棗調和營衛。石膏解利鬱熱。文蛤直入少陰。散水止渴。為太陽少陰二經散邪滌飲之聖藥。故又主微風脈緊頭痛之疾。
乾嘔噦。若手足厥者。橘皮湯主之。
乾嘔而噦。手足厥逆。乃胃中陽氣。為痰飲阻塞。不得流布四末。故用橘皮、生薑之辛以開痰利氣也。
噦逆者。橘皮竹茹湯主之。
中焦氣虛。則下焦之風木得以上乘。穀氣因之不宣。變為噦逆。用橘皮升降中氣。人參、甘草補益中焦。生薑、大棗宣散逆氣。竹茹以降膽木之風熱耳。
乾嘔吐逆吐涎沫。半夏乾薑湯主之。
乾嘔吐逆吐涎沫者。由客邪逆於肝脾。寒主收引。津液不化。遂聚為涎沫。用半夏。乾薑之辛溫中燥濕。漿水之酸收而行之。以下其逆也。
蛔蟲之為病。令人吐涎心痛。發作有時。毒藥不止。甘草粉蜜湯主之。
徐忠可云。此論蛔病之不因寒者也。故其證獨心痛吐涎。而不吐蛔。然其痛發作有時。謂不恆吐也。則與虛寒之綿綿而痛者遠矣。毒藥不止。則必治氣治血攻寒逐積之藥。俱不應矣。故以甘草粉蜜主之。白粉殺蟲。蜜與甘草。既以和胃。又以誘蟲也。
嘔吐噦。皆屬於胃。但有氣血多少之異。嘔屬陽明。多血多氣。故有聲有物。氣血俱病也。