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曹氏傷寒金匱發微合刊

作者
曹穎甫
朝代
分類
傷寒金匱
品質
80%
底本
1956年再版本。電子文本修訂自永諸藏書。

內容提要

傷寒》、《金匱兩書原為一書合十六卷名為傷寒雜病論》,是漢張機仲景氏所撰是中醫的經典著作之一本書著者將仲景之書為之實驗發揮後而加以詳註全書有三個特點

(一)本書為著者數十年臨床經驗的總結一字一句都出自心得與一般彙集前人注釋不同

(二)本書融會仲景全書本仲景著書之精神詳為分析不標新立異亦不拘泥於一家之偏見

(三)書中注釋各條不但解析病理且博引著者多年治病經驗以為佐證俾讀者知所運用與徒托空言而無實踐者不同為今日研究祖國醫學者及臨床醫工值得重視的一本參考書籍

秦伯未序

當我從丁師甘仁臨診實習之前先入上海中醫專門學校念書(一九一九~二三年)那時候曹師拙巢以詞章家兼通岐黃術擔任講席為了我愛好文學便跟曹師論醫餘事學詩畢業後還是和同學許半龍嚴蒼山章次公兄等常到曹師寓所虛心的學習和反復問難這已是三十年前的事了但在這過程中給予我深刻的印象保留到現在還沒有消失

曹師是經方派的典型處方用藥都依照傷寒論金匱要略的規律強調仲景後的方書微不足道我的看法呢張仲景辨證求因分經定方規矩嚴謹在臨床上自有一定的價值但受了歷史條件的限制範圍不免狹隘不同意把後代許多經驗良方無形放棄為了這不同的意見我們有時引起辯論在辯論時曹師看到我們不能瞭解他的用意往往捨醫談詩拈題分韻各自沉思覓句把緊張的情緒很自然的緩和下來我記得一九二四年的冬天討論芍藥的酸斂和苦泄問題沽酒烹茶一燈相對不知不覺的雞聲唱曉最後還畫了一幅墨梅送我題句中有微雪消時說與君」,便指此事可謂風趣極了其實曹師明知同門賞用經方而且也很願我們從經方去旁求時方得到更豐富的知識相對地曹師也常用補中益氣六味地黃和逍遙丸以及牛蒡前胡一類仲景書中不見的藥根本沒有抹煞時方次公曾對我這樣說:「曹師善用麻黃桂枝深惡痛絕的是桑葉菊花所以經方和時方的爭執在曹師心目中就只有麻桂和桑菊的區分曹師也認識辛溫解表不適用於某些症狀所以他看到黃坤載用紫背浮萍就把浮萍當作溫病發汗的主藥。」次公的體會顯然比我深入曹師並非泥古不化也在次公的語意中可以體會得到了

一般熟悉經方是一切方劑的基本後世方劑大部分跟經方發展起來譬如一株樹罷有了根才有枝葉花果我們不能孤單的欣賞一枝一葉一花一果而忽略了它的根子同時我們也不能見到一樹一木就認做是一座森林曹師的極端主張研究經方而不堅持反對時方便是這個道理他充分的指出了研究中醫應該從源尋流不應當捨本逐末給予後學一個明確的方向所以曹師的論詩推祟王漁洋教導我們又鼓勵多讀漢魏樂府曾經特地寫了一本古樂府評注》,可說是同一意義的

曹師具有淵博的學問可是業務並不太好甚至異常清淡那時我的先伯父鄉謚恭惠先生主持上海慈善團體同仁輔元堂每年端午及中秋節例有施醫給藥就診的都是勞動人民丁師就委託我推薦曹師參加這治療工作大約前後有三年,《金匱發微的內容便是此時的治案(少數是另外的)。《金匱發微僅僅是曹師的著述之一最可寶貴的不同於過去註家的尋章摘句鑽到牛角尖裏也不牽強附會自作聰明他把親身實驗到的老老實實地寫出沒有經驗的寧缺毋濫絕對不妄加批判這種知之為知之不知為不知的精神是曹師平生治學的特點也就是金匱發微的實質據我所知曹師舉孝廉的房師是嘉定秦芍舲先生也明醫理後入南菁書院肆業山長黃以周先生是著名的漢學大師兼精醫學那麼曹師的醫學知識師承有自可以概見了因此曹師在實事求是診斷下覆杯而愈也有一劑知二劑已聲譽漸著很快的轉變了一部分同道輕描淡寫的作風不可否認是曹師推動的力量

日寇侵略江南曹師的故鄉——江陰淪陷曹師激於愛國義憤不屈殉難在明年才得到消息我曾撰詩追掉之(一九三八年)傷寒發微》、《金匱發微再版的今天更使我回想到曹師誨人不倦的精神和正確的教學方針他留給我們的著作正是發掘整理祖國醫學的寶貴材料當然我們並不以此為滿足我們需要全盤接受祖國民族文化遺產我們要從經方到時方湯液到單味取長捨短消滅宗派主義發揮中醫藥更大的效用然而這本冊子從中醫臨診來說定然是值得重視的

末了我要說的過去仲景學醫與同郡張伯祖時人以為識用精微過其師」。但是我在中醫方面除掉業務之外雖然也做了一些事自己覺得沒有很好地繼承衣缽而且仍有不同的意見經常會暴露出來對於曹師的表揚更是談不到了偶然和次公談及他也認為有同樣的感慨這是我們非常慚愧的

秦伯末

一九五五年十一月寫於上海市立第十一人民醫院

再版前言

這次重印曹師遺著傷寒發微》、《金匱發微有三點需要略加說明

第一原來的傷寒發微刊本沒有圈點曹師生前曾為其幼女若華圈點了一部這次排印就全部照樣加上了使之和金匱發微的形式相一致

第二這兩部書在前次刊行之後曹師曾對原來的文字略有小小的修改在訂正仲景原文之處又逐條加以註明還有幾處對原來的註文作了補充現在全部根據曹師的手筆付排因此目前的版本有少數地方和以前的刊本不同

第三以前這兩部著作先後單獨刊行重複的湯方一律依照仲景的原書用正文大字現在既把兩書合刻就沒有再保留重複湯方的必要但是為了保持原來的內容同時對於湯方前後小有異同之處便於相互參攷因此就用小字雙行排在仲景原文之下免得在正文中重複出現這是我個人的主張除了這三點之外一切都是原來的樣子

我是在曹師門下學習詩文雖然在追隨左右之時曹師亦有時為之講解醫學終以意不在此未加留心所以到今天還是一個門外漢現在重刊曹師這兩部遺著雖則由我來負責但是對於曹師這一方面學問實在不敢妄肆議論不過曹師的主張精神根據平昔知聞頗有需要談的因此就從我的思想所及寫幾句在前面

曹師一生提倡經方不論是教導門人或者是臨證處方一以仲景為法因此少數敬仰他的人說他是經方的典型而很多反對他的人都說他是背時好古實際上曹師這樣的主張完全是為當時中醫學術進行一場生死存亡的鬥爭並不是曹師有意喜歡固執派別的成見那時候中國正處於半殖民地的地位帝國主義者挾其科學上的成就用其全力摧殘我國的民族文化以期達到他永遠奴役中國之目的在醫學方面也毫無例外仰承帝國主義者鼻息的國民黨反動政府媚外惟恐不及更說不到對祖國醫學的保護至於當時的西醫好的是認為中醫在學術上的落後不科學主觀的全部加以否定另外一種是爭營業盡力對中醫排擠當時醫學界曾流行着中醫不亡是無天理一句話可見中國醫學被蹂躪的程度在中醫本身當此千鈞一髮之時不思奮起圖存用科學方法研究祖國醫學使幾千年的文化遺產不致滅亡相反的故步自封視中醫的存亡好像是與己漠不相關臨證處方用藥不出桑葉菊花防風荊芥劑量不出三分五分輕病儼然能夠着手回春重病就束手無策至於麻黃附子那一類能夠愈病的峻藥不但自己不會用不敢用還要以打擊別人的方法來掩護自己的短處說什麼古方不可以治今病」,這樣片面的抱著一己的成見來對待學術醫學怎樣能夠進一步提高即使沒有外力的壓迫前途已經非常危險根據這樣的情況所以曹師極力主張經方想把中醫從庸俗的敷衍的治療風氣中挽救出來使得治醫的人們除了知道中醫在輕描淡寫的時方而外還知道有一種大方重劑可以挽救沉疴使中醫在那樣的惡劣環境下用有力的事實來挽救滅亡的命運這是曹師不得已而不顧一切堅決主張經方的苦心不但在當時就是直到今天還是很少人能夠理解的

就時方來說曹師也不是一概的加以抹殺在同門秦伯未兄的序文中已經指出了這一點從曹師和丁甘仁先生的關係中更加可以充分的說明丁甘仁先生是以時方擅長可是他的運用時方完全因人而施用丁甘仁先生的話來說:「我之所以用輕劑者彼固未有重病也。」事實確是如此丁甘仁先生的病號大都是養尊處優之人有的是偶感風寒稍覺不適有的是閨中弱質情感抑鬱這樣的病人藿香桑葉陳皮豆蔻便以足夠奏效曹師也承認這一點但是一遇到危篤的病症丁甘仁先生就又往往以大劑活人曹師對他的用附子理中湯治血症推祟其深明醫理可見丁甘仁先生的運用時方是有他一定的根據的至於去曹師那裏治療的一般都是勞動人民不到病勢危險決不就醫所以所用的全是經方大劑丁甘仁先生不反對曹師用經方曹師也不反對丁甘仁先生用時方兩人在醫學上結成最相知的友誼可見曹師的反對時方並不是反對適當的運用時方而是反對只知時方不知經方的市僧否則曹師就成為泥古而不通今的曹師而不是以保衛中醫為己任的曹師了

解放以後辯證唯物論的醫學巴甫洛夫學說開始介紹到中國來不但逐步澄清氾濫在中國西醫中間的唯心論以及機械唯物論二元論生機論活力論等等各式各樣的唯心論同時也為中醫明確了一條研究的方向過去中醫所說的心為君主之官以及營氣衛氣百脈經絡等等雖然有許多是抽象的東西有許多只是從經驗上得到的推論實際上已經接觸到神經系統的作用在治療方法上主要從整體出發不務頭痛醫頭腳痛醫腳」,這一情況也和巴甫洛夫學說有機體內在和外在環境的統一的基本觀點有其相通之點曹師雖然由於時代的限制沒有接觸到巴甫洛夫的學說但是他研究醫學的方法特別注意人身各部份之間的聯繫從聯繫中進行治療不但闡發陽明譫語一下而愈是明顯的例子其他如用半夏去心下水氣以止嘔」,遇當利小便之症不用五苓而用麻黃發汗這種例子在書中是多得不可勝舉就是對太陽太陰六經病將愈從某時至某時各條歷來註家不是糾纏於陰陽便是認為無稽曹師也從天時的變化和病情相適應來進行解釋這許多獨特的見解不但辨證的注意於人體的全面而且把內在的主體和外在的客觀環境都結合起來雖然這許多見解都是從中醫原來學說的基礎上立說有待於用科學的方法來加以分析但是這樣從整體看問題的方法將是今後醫學界研究中醫時一個很大的啟發也是引導醫學界把唯物辯證法運用在中國醫學研究上的一個開端用這樣的觀點來分析曹師的治學方法我認為是並不誇大的

書中曹師曾提到給他媳婦的妹妹治病的故事那時她住在醫院裏其家人貯藥茶銚偽言開水攜入醫院當時中醫處境的悲慘即此可以概見今天中國人民在共產黨的領導下自己掌握了政權祖國的醫學得以重新恢復其應有的地位不但在醫院裏中西醫一起會診而且西醫也須要學習中醫和中醫一起研究祖國醫學中醫在各方面的治驗亦逐漸為醫學界所承認這說明了無論任何學術只有在人民的政權下才能得到正確的發展」。但是這一革命勝利的到來距離曹師遇難時已經十幾年了曹師當年為中醫生存進行鬥爭的心願雖然在今天已成為現實但是從作為一個門弟子的心情來說墓門宿草飽歷風霜春夢迷離師門永隔展讀遺文誠不勝羹牆之痛

為了本書的再版原來金匱發微的發行人同門錢頌霞兄特地從無錫到上海來進行聯繫秦伯未兄在百忙中寫了一篇序文章次公兄始終關心此事在去北京的前夕特地趕到千頃堂書局詢問情況到北京後還不斷來信這都是出於曹師門弟子關心曹師著述的高度熱情應該在這裏提到的

黃漢棟一九五六年二月二十九日

曹穎甫先生傳

我蘇之江陰昔有南菁講舍大江南北高材之士多肆業其中或深通經術或擅長詞章其為人或篤厚淳謹或風流放誕己未年余與穎甫先後入南菁而余以狂名穎甫以戇名人皆呼為曹戇穎甫曰:「。」亦輒自稱曹戇焉余之初遇穎甫也彼此眼高於頂覿面不語既而在宜興儲南強齋舍中不期而相值南強溫文倜儻同學中皆樂就之與余尤稱莫逆南強指之曰:「此曹穎甫詩文大家也。」余曰:「即曹戇耶?」穎甫輒應曰:「是也。」余斯時因養病習七弦琴略知數引穎甫聞琴大喜每日至余處靜聽之嘗云:「曹戇向不肯下人今於君乃心折矣。」穎甫於研求經訓之外肆力於詩文其為文初學桐城更上溯震川盧陵以達晉魏其詩尤超絕有奇氣不為古人所囿別樹一幟壬寅登賢書科舉廢即絕意進取徵選知縣不應常藉詩文以抒胸臆而其傲岸之氣又旁溢為畫梅畫擬冬心而老乾挺立折枝灑落含遒勁於秀逸畢生風骨蓋寓於是焉穎甫之畫梅必系以詩詩主而梅客雖以二者並傳君意則以詩名梅也余於癸卯離南菁赴滬上即與穎甫音問隔絕但聞辛亥革命時穎甫以巾裹髮不肯去辮鄉人有謀用利剪剪之則乘夜遁至滬上久之方歸袁世凱稱帝時各縣士紳列名勸進某太史受袁氏金為江陰縣代表穎甫於某論親則姻叔論誼則業師聞之突詣某所詰之曰:「叔竟受袁氏之賄而作此無恥之事耶我江陰人之顏面為汝剝盡矣。」某大驚急曰:「無此事無此事。」一九二七年以後余息影滬瀆則穎甫已懸壺市南而託跡於韓康矣蓋穎甫之治學也不深造則不休中年肆力於醫鄉人亦莫知之及其應世凡他醫所謂不治之症穎甫輒着手愈之且於富者有時不肯醫於貧者則不取酬且資其藥穎甫之同門友莊翔聲有妾患盲腸炎穎甫居滬之南莊居滬之北路遠不便穎甫則自雇汽車載其妾以歸為之朝夕診視病已十去八九而患者有嗜好諱而不言致未固其元氣病遂革家人謀歸之穎甫止之:「不可。」卒歿於其家殯殮既畢穎甫親登莊君之門叩首謝罪其義俠之行類如此孟河丁氏世業醫創醫校於海上延穎甫主講座慮其高傲不可屈也穎甫乃夷然就之其授課也攜水煙筒紙煤一把且吸且講傷寒》《金匱深文奧義抉擇隱微啟迪後進學者親炙其緒餘咸心悅誠服而忘其舉動之離奇矣穎甫年七十曾開筵祝壽與余過從之密如在南菁時八一三變作即返里久無音耗數月以後其婿來滬則言穎甫已罵賊死矣先是江陰城破有敵酋入其室穎甫尚與之筆談未有他變及敵兵蜂擁而至辱及婦女穎甫則肆口大罵不止敵舉槍斃之且刳其腹鳴呼烈矣余欲為文傳之以未悉其事狀久而未就今始得其崖略故著於斯篇穎甫姓曹諱家達一字尹孚號鵬南晚署拙巢江陰人著有古文》、《駢文》、《氣聽齋詩集詞集》、《梅花集》、《傷寒發微》、《金匱發微》,後三種已梓行

蔣維喬曰:「吾鄉常州舊屬有八縣而江陰居其一人民夙以氣節稱明末閰應元戴髮效忠率民兵數萬抗清兵十數萬八十餘日城破皆死無一降者故江陰號稱忠義之邦。」穎甫之戴髮效忠雖與閰公趨向不同而其忠義殉節則後先一揆彼身居亂世遇威脅利誘而中心漫無所主者聞穎甫之風可以稍愧矣

丁仲英序

江陰曹穎甫先生余先嚴甘仁公之道義交也精邃國學詩名尤著以遜清光緒之季登賢書嘗以選班赴山左無所合困而歸爰整岐黃之術以拯生民有所感概則託之於山水草木蟲魚鳥獸之詞故大江南北莫不知有曹詩人而不知先生之又工於醫也先生之於學上自經史下至諸子百家均有精深之研究至仲景之學則尤別具心得嘗謂其門弟子曰:「醫雖小道生死之所出入苟不悉心研究焉能生死人而肉白骨今之所謂宗仲景者名而已矣實則因陋就簡胆識不足以知病毅力不足以處方真能宗仲景之說用仲景之方者曾幾人哉且仲景原書經王叔和收拾於荒殘散亂之餘字句不無缺失任意增補已不能脗合原著加以數千年來傳寫之譌謬箋注者非惟不敢置議抑且於不可解者而強解之甚至救表之當用麻黃者不能正桂枝之失汗家重發汗至於液虛生燥當下以大承氣者不能正禹餘糧丸之失去仲景著書本旨蓋益遠矣。」今歲春先生所著傷寒發微將以付梓余信先生之書經艱苦卓絕而後成為歷來註傷寒史上可放一異彩而永傳勿替是為序

辛未孟夏元彥丁仲英識

沈石頑序

仲師原序自述作傷寒雜病論之經過:「余宗族素多向餘二百建安年以來猶未十稔其死亡者三分之二傷寒十居其七感往昔之淪喪傷橫夭之莫救乃勤求古訓博採群方撰用素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥綠》,平脈辨證》,為傷寒雜病論十六卷云云書經五胡十六國之亂已不無散佚復經叔和之編次林億等之校刻改竄損益參以己意至成無己註解傷寒論已久非最初之完書矣且歷代之注傷寒者不下百數十家大率皆妄易次序顛倒經義攻訐聚訟支離破碎蒙蒙昧昧莫宗一是致後學者傍徨歧途無所適從吾師拙巢夫子為遜清大儒文聲醫譽傳聞海內念仲師作傷寒雜病論之本旨原為教民治病用藥之道有所標準不意傳至今日真義晦寒沉淪惜效方之反足以殺人使排斥仲景學說者得乘隙而橫行一世故忿然而起行道三十餘年研究經驗之心得注釋傷寒》《金匱》,垂示後來一洗空泛之浮論專務實學考據精詳凡無字之處必反覆探討一再解說而仲景之不出方治者綜核尤為周密此豈常人所能望其項背者哉歷三年書始脫稿意欲付梓商諸章君次公次公無以應延及年許今春乃由丁君濟華概然助之遂得殺青印至二卷適值丁君嘉禮之期後二卷乃由石頑校訂完成仲師之學醫家之布帛菽粟不可一日離所以師表萬世而吾師此書以經解經獨得仲師之奧更足以光大仲師之學其功豈小也哉刊印將成爰謹志顛末以誌景行

辛未端陽門下士石頑沈松年拜序

自序

拙巢子少治舉業常以文學譚醫理空明研悟自謂今古無雙者殆不減乎玉楸夫人之一身水寒而血熱液清而氣濁然陽谷溫泉嚴冬無冰蕭邪寒燄盛夏不熱陰陽相抱內藏乃和長夏土濕潦水不澄秋高氣寒白露始下升降輕重損益懸殊固當躊躇滿志以為足治仲景書矣不意開卷以來輒生艱阻九折之肱中截十仞之淵無梁則又為之傍徨瞻顧慨焉興歎故不為之開山鑿石則夷庚不通不為之伐木成橋則彼岸不達昔張隱庵集注既成自序云:「經寒暑歷歲月廢寢食絕交遊。」諒哉斯言予研核傷寒論》,起於丁卯之秋每當不可解說之處往往沉冥終日死灰不暘槁木無春靈機乍發乃覺天光迸露春紅結繁夏綠垂陰又如幽蘭始芳野水凝碧神怡心曠難以言喻匝月之中屢躓屢興不可數計書於庚午季夏告成蓋三年於茲矣嗟乎神禹畏龍門之峻則北條洪河不奠鬻熊憚蓽路之勞則南荒山林不啟仲景之學湮晦者幾何年矣自張隱庵出始能辨傳寫倒誤而尚多沿襲自黃坤載出始能言三陰生死而狃於五行然則予之為此正欲繼兩家心苦以復舊觀云爾若徒以改竄經文為罪責則是惜山澤而不焚縱其龍蛇禽獸憚荊棘而不翦養其狐狸豺狼此真莊生所謂哀莫大於心死者也世有達人予將拭目俟之

辛未端陽後三日江陰曹家達

仲景原序

余每覽越人入虢之診望齊候之色未嘗不慨然歎其才秀也怪當今居世之士曾不留神醫藥精究方術上以療君親之疾下以救貧賤之厄中以保身長全以養其生但競逐榮勢企踵權豪孜孜汲汲惟名利是務祟飾其末忽棄其本華其外而悴其內皮之不存毛將安附焉卒然遭邪風之氣嬰非常之疾患及禍至而方震慄降志屈節欽望巫祝告窮歸天束手受敗賷百年之壽命持至貴之重器委付凡醫恣其所措咄嗟烏呼厥身已斃神明消滅變為異物幽潛重泉徒為啼泣痛夫舉世昏迷莫能覺悟不惜其命若是輕生彼何榮勢之云哉而進不能愛人知人退不能愛身知已遇災值禍身居厄地蒙蒙昧昧惷若遊魂哀乎趨世之士馳競浮華不固根本忘軀狥物危若冰谷至於是也余宗族素多向餘二百建安紀年以來猶未十稔其死亡者三分之二傷寒十居其七感往昔之淪喪傷橫夭之莫救乃勤求古訓博采眾方撰用素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥綠》,平脈辨證傷寒雜病論》,合十六卷雖未能盡愈諸病庶可以見病知源若能尋余所集思過半矣夫天布五行以運萬類人稟五常以有五藏經絡府俞陰陽會通玄冥幽微變化難極自非才高識妙豈能探其理致哉上古有神農黃帝岐伯伯高雷公少俞少師仲文中世有長桑扁鵲漢有公乘陽慶及倉公下此以往未之聞也觀今之醫不念思求經旨以演其所知各承家技終始順舊省疾問病務在口給相對斯須便處湯藥按寸不及尺握手不及足人迎趺陽三部不參動數發息不滿五十短期未知決診九候曾無髣髴明堂闕庭盡不見察所謂營窺而已夫欲視死別生實為難矣孔子云:「生而知之者上學而亞之多聞博識知之次也。」余宿尚方術請事斯語

漢長沙太守南陽張機撰

凡例八則

本書一日二日三日為一候二候三候傷寒七日一候中風六日一候以下五六日八九日等均不在此例所以不言四候者以陽明居中土無所復傳凡傳三陰大概為誤治之壞病否則別有感受也

本書譌謬處甚多鄙人不避訕謗輙為更正使學者視病處方有所信從不致自誤人知我罪我聽之而已

內藏解剖當以西說為標準不當堅執舊說西醫所謂胸中有淋巴系統」,即中醫所謂脾陽及上中二焦之關健所以發抒水穀之氣而成液與汗者皆由於此西醫所謂輸尿管」,即中醫所謂下焦西醫謂胃底含有胆汁」,足以證明少陽陽明之同化及消渴厥陰跗陽同病之理故注中間採其說與謬托科學者固自不同

本書有會通前後而其義始見者諸家注文每有顧此失彼之弊致前後意旨差謬鄙注倖免此失願與明眼人共鑒之

著述之家輒有二病一為沿襲舊說一為謬逞新奇鄙人以攷驗實用為主要間附治驗一二則以為徵信非以自炫特為表明仲師之法今古咸宜以破古方不治今病之惑閱者諒之

藥性不明不可以治病芍藥苦泄通營分之瘀葛根升提增液能引太陽經輸內陷之邪使之外出意旨俱本張隱庵似較以芍藥為酸寒斂汗以葛根為陽明主藥者為正明者辨之

三陰之病純陰則死回陽則生黃坤載說最為切中凡陽亢而死者皆醫之過也鄙注特申黃說而補其所不及似較原注為勝

霍亂之證濁氣不降清氣不升縱然有熱吐瀉交作之後中氣必屬虛寒故仲師以四逆理中為主方足證近代霍亂新論之謬

以上八則不過略舉大端微者闕之以俟閱者自悟倘海內同志有能匡予不逮正予譌誤者不勝榮幸

陸淵雷序

曩常遇已故某偉人與餘杭章太炎先生相繼演說某偉人陳義膚薄吐辭淺易而聽者傾耳屏息摩肩重足講舍不能容章先生繼之引據翔實言辭雅訓三數語後聽者稍稍引去此講畢全舍僅存十許人有假寐者此無他其曲彌高其和彌寡故也江陰曹拙巢先生精選學詩文書畫俱推絕詣以其餘緒治醫專宗長沙視晉唐以後蔑如無論金元與故名醫丁君甘仁友善討論醫學互相推重丁君精詣秘術門人子弟所或未知者先生無不知之二君既年相若道相似然婦人孺子皆知有丁君而丈夫治醫者或未知有曹先生焉此無他先生拙於言辭不善修飾上海浮誇之地人多皮相故也丁君既沒後生小子轉相依附竊取勦襲躋於著作人或亦相購取風行一時先生出其心得治驗傷寒發微》,僕得而先讀之以經解經精湛允當以為自來注大論者未能或先而世人顧不甚重視焉嗟乎末世耳食顛倒是非有如是者僕因章君次公獲交先生久已心儀其人而憤世人之無目今先生將續刻金匱發微》,走書責序且囑揄揚以速其書之行僕謂先生書風行與否不足為先生重輕不行適足以見先生耳因書其所以知先生之始末以告天下後世之具正法眼藏者

丙子三月後學陸彭年淵雷拜序

許半龍序

歷來治古書者造端於善信而成功於善疑不善信則涉獵而不專不善疑則茫昧而失實考仲景之傷寒雜病論》,自王叔和編次以來已非仲景之舊其中論傷寒者十卷論雜病者六卷至梁七綠唐書藝文志所載乃獨存論傷寒之十卷而論雜病之六卷不與焉惟宋時有一本將全書十六卷刪節為三卷者金匱玉函要略》,尚存館閣中其書上卷論傷寒中卷雜病下載其方並療婦人王洙於蠹簡中得之以其論傷寒者文多簡略但取雜病以下至服食禁忌二十五篇二百六十五方而仍其舊名林億等校理又取此二卷分為三卷以符原定之數改顏曰金匱方論》,即今之金匱要略是也曹師穎甫寢饋於仲景之學者凡四十年行醫海上以敢用藥聞不屑軟熟阿媕取媚於世所著傷寒發微》,既已刊行於世騰譽醫林復有金匱發微之輯金匱一書治者視傷寒為少宋元人皆無注釋明初趙以德始有衍義之作厥後較夥就半龍所覯僅五十餘家若黃坤載程雲來魏念庭輩所箋見仁見智都有獨到處而尤在涇之金匱心典》,允稱精粹師於諸家外能獨樹一幟不為前賢學說所囿於原文又多刪訂計藏府經絡篇一條痙濕暍篇一條百合狐惑篇一條瘧病篇一條五藏風寒積聚篇七條痰飲篇一條驚悸吐衄篇二條瘡癰腸癰篇二條婦人產後篇二條婦人雜病篇四條凡二十二條其他說解特異之處尤不勝枚舉所為勞神苦形於百疑求一信者蓋類如此矣顧師特隱於醫耳師工詩古文辭善墨梅酒酣耳熱紅牙一曲又復側豔動人半龍於壬戌之秋始獲侍於左右今歲春師年七十矣同門等環請將所著金匱發微壽諸梨棗師笑頷之而命半龍為之序語云:「上醫醫國其次醫人其所為壽者大矣。」固非鋪張揚厲如習俗之徒為焜耀者所得同日語師其掀髯而進一觴乎

丙子清明門人吳江許半龍謹序

章次公序

昔先兄病陽明大實證不滿十日竟死先君極堂先生西河抱痛乃命成之讀成無己所注傷寒論》,逐日講授必成誦而後已:「明乎此則醫學根本已立後此之紛紜聚訟胥不能搖奪之矣。」成之謹受教及卒讀三陽三陰證狀治法已粗得梗概方期博覽旁稽以求深造又不幸失怙受遺命遊學上海中醫專校時江陰曹穎甫先生任講席成之親炙議論知其寢饋於仲景遺書者垂四十年不尚空談惟憑實驗每於修業之暇執經問難商榷疑義反覆不厭先生亦許其可造謂他日傳吾衣缽者當在此子固知獎借之語不無溢美然竊喜庭訓師承之有合也戊辰年先生成金匱發微》,先生之年已六十有一成之出重貲覓工書者鈔碌甫及半後半部草稿為其同居者借閱零星散佚僅存十之四五付梓之願格而不行及庚午年傷寒發微》,既於辛未歲刊行傳世成之乃命門人謝誦穆郭鴻傑等收拾叢殘鈔成三數卷還之先生先生隨命長君湘人錄之先生復勞神殫精補注瘡癰以下五篇金匱發微始有完書即今之續付手民者是也竊惟先生之學提要鉤玄詮解精當固不待言而其尤卓異者凡經文之錯簡必校訂之前人注解之謬誤必糾正之復取平日經驗方案附於經文之下以明仲聖方治效如桴鼓使後之學者循是以求不難入仲景堂奧為其信而有徵也成之從先生游於今垂十七年平日臨證處方粗解經方門徑胥出先生之賜而此書尤屬先生畢生積驗所匯視前賢注釋金匱若干家偏重理論者相去不可以道里計今值此書刊成行世不揣擣昧聊書受學始末於耑

丙子三月二十八日門人丹徒章成之拜撰

傷寒發微

太陽篇

太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒

此節為太陽病總綱故但言脈浮而不備言兼見之脈(兼見之脈如中風脈浮而必兼緩傷寒脈浮而必兼緊之類)蓋無論所受何等外邪始病必在肌表皆當見此浮脈不惟合本篇太陽病言之並賅痙濕暍篇太陽病之言也外邪束於肌表內部陽氣被遏則上衝頭項於是有頭項強痛之證皮毛肌腠之中皆有未泄之汗液從淋巴管輸泄而出醫家謂之太陽寒水」,邪犯肌表必阻阨其外出之路此水內停即有惡寒之症無論傷寒惡寒中風亦有時惡寒即溫病之初起亦必微惡寒也

太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風

風為陽邪當皮毛開泄之時由毛孔內竄著於肌肉而腠理為之不開肌腠皆孫絡密佈之區營氣所主營血熱度最高(華氏寒暑表95度)與風邪抵抗易於發熱故始病即見發熱成無己以為風傷衛者誤也熱勢張於內毛孔不得復合故汗出汗方出而外風又乘毛孔之虛犯肌理而增寒故惡風氣從內泄毛孔不外閉無兩相抵拒之力故脈緩脾為統血之藏風中於肌肉則脾受之故解肌之桂枝湯用甘草生薑大棗以助脾陽桂枝以宣陽氣芍藥以泄營分務使脾陽動於內營鬱發於外血中凝沍之水液得以分泌成汗直透毛孔之外內熱既隨汗泄則毛孔閉而汗自止矣服藥後啜熱粥者亦所以助脾陽也

太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名為傷寒

寒為陰邪而其中人即病者或由於暴受驚恐心陽不振之時或由向有痰濕之體或由天時暴熱皮毛開泄之後當風而臥夜中露宿或衛陽衰弱寒夜臥起不定寒因襲之所以致病者不同而病情則一蓋寒邪中人皮毛先閉汗液之未泄者一時悉化寒水肌裏之營血並力抗拒血熱戰勝遂生表熱初病時血熱不達或無表熱而要以惡寒為不易之標準此證雖至鼻燥眼中熱唇口焦而惡寒不減甚有當六月盛暑時猶必覆以重衾溫以炭爐者其體痛或如錐刺或如身臥亂石中予於春夏之交蓋屢見之寒鬱於外陽氣不得外泄胆胃被劫而上衝因病嘔逆間亦有不嘔逆者寒邪外逼血熱內亢兩相抵拒故脈陰陽俱緊寒傷皮毛則肺受之中醫言肺主皮毛」,西醫謂肺中一呼吸皮毛亦一呼吸」,其理正相合也故發表之麻黃湯用麻黃杏仁以開肺與皮毛之鬱桂枝以宣陽氣甘草以平嘔逆務使肺氣張於內皮毛張於外陽氣達於中則皮裏膜外之水氣因寒凝冱者一時蒸迫成汗而邪隨汗解矣

傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳頗欲吐若躁煩脈數急者為傳也

傷寒一日太陽受之二日陽明受之三日少陽受之四日太陰受之五日少陰受之六日厥陰受之此本內經文字仲師祖述內經》,豈有推翻前人之理(內經原係漢人譌托當在仲景之前)故發端即曰:「傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳。」自來注家不知一日為一候遂致相沿譌謬高士宗明知二日未必遽傳陽明以為正氣相傳不關病氣夫六經營衛晝夜流通豈有既病傷寒一日專主一經之理仲師恐人不明一日二三日之義後文即申之曰:「太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也若欲作再經者針足陽明使經不傳則愈。」此可見本節所謂一日即後文所謂七日傷寒發於太陽以七日為一候猶黃疸病發於太陰以六日為一候也。《豳風七月篇詳言農政以三十日為一候故冬十一月為一之日十二月為二之日正月為三之日二月為四之日也知一日二日為一候二候則未滿三日可汗而愈既滿三日可下而愈可以釋然無疑矣此節憑脈辨證知邪之傳與不傳蓋浮緊為傷寒正脈靜即不變動之謂已滿七日而浮緊之脈絕無變動便可知其為不傳他經此意惟包識生能言之餘子碌碌不足數也至如太陽失表胃中化燥薰灼未泄之汗液致濕痰留於胃之上口胃底胆汁不能相容則抗拒而欲吐蓋濕痰被胃熱蘊蒸若沸湯然上溢而不能止也胃中化熱陽熱上攻則苦躁煩而脈亦為之數急即此可決為邪傳陽明張隱庵乃謂:「太陽受邪感少陰之氣化者為傳。」殊失仲師本旨

傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也

內經一日二日為一候二候前條既詳言之矣二候在七日以後三候在十四日以後蓋傷寒以七日為一候也惟傳經初無定期發於春夏之交地中陽氣大泄人身之皮毛肌理易開常有一二日即傳陽明者亦有冬令嚴寒二十餘日不傳陽明者仲師言其常不言其變也以傳經常例言八日後當傳陽明十五日後當傳少陽為冬令天地閉塞人身陽氣未外泄為汗故為期較緩若八日後不見潮熱渴飲不惡寒但惡熱譫語小便多大便硬闕上痛等症即為不傳陽明十五日後不見口苦咽乾目眩耳聾吐黃色苦水即為不傳少陽可見傷寒之輕者雖未經療治亦有七日自愈十四日自愈之證也若始病惡寒體痛即投大劑麻黃湯則一汗而病良已寧復有傳經之變證乎

太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病若發汗已身灼熱者名曰風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出身重多眠睡息必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色劇則如驚癇時瘈瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期

發端便稱太陽病是必有脈浮頭項強痛之見證則溫病不由少陰傳出確無可疑(按溫病之輕者其始亦必惡寒近世蜀醫張子培著有春溫三字訣》,言惡寒之時用麻絨二三錢於桑菊飲中視原方尤妙)所以發熱而渴者其人冬不藏精當春氣發生之時內藏失其滋養也所以不惡寒者則以津液素虧裏氣本燥益以外感之溫邪而表裏俱熱也此證宜清營泄熱醫者反發其汗以致津液重傷風乘毛孔之虛而倍益其燥於是遍身灼熱一如熾炭之灼手是為風溫脈左主營而右主衛左右俱浮故曰陰陽俱浮自汗者表疏而陽熱外泄也身重者脾精不濡肌肉肌肉無氣而不能轉側也試觀垂死之人身重如石此非肌肉無氣之明證歟脾陽受困肢體無力故多眠睡且以風引於上熱痰上蒙清竅不能受清陽之氣故白晝一如昏暮也風著腦中咽中痰涎被吸作聲故息必鼾風痰阻塞咽喉故語言難出此風溫挾痰之變起於誤汗者也病溫之人精液本少渴飲不惡寒則有似陽明實症若誤認陽明而下以承氣勢必因津液內亡而小便不利目系不濡因而直視且始因誤下而氣併於腸牽制膀胱氣化而小便不利繼則硝黃藥力一過氣脫於前而為失溲此風溫化燥之變起於攻下者也但溫病之始必微惡寒溫病之成汗多而渴汗下雖誤然猶有說以處之也至如燒針及隔薑而灸隔蒜而灸則庸妄之至矣夫津液充足之人遇火則汗出故冬令圍爐猶不免裏衣沾漬盛夏執爨則更無論矣若皮毛肌腠絕無津液留遺以火攻之迫肌理血液外附皮毛而微見黃色黃色者津液不能作汗而血色代見於外也三陽之絡皆上於頭血受火灼為炎上之勢所挾絡脈之血一時上衝於腦時見牽掣指臂瘈瘲如驚癇狀若火從下熏輕微之毛羽紙片時上時下而不能定則必死無疑矣或汗或下為一逆被火為再逆一逆則尚及救治再逆則朝不保暮此真越人所謂醫殺之也予謂此症初起即宜人參白虎湯及竹葉石膏湯使其熱勢漸殺或當挽救一二門人劉仲華治安徽林振羽病親見之始由某醫誤汗誤下諸症皆備劉用白虎湯加西洋參生地犀角二劑後始有轉機十餘日方見霍然治法差謬生死攸關是不可以不慎也又按犀角生地能清腦中上衝之熱血惲鐵樵治王鹿萍子腦中熱痛用之奏效亦其一證也

病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者發於陰也發於陽者六日愈發於陰者七日愈以陽數七陰數六故也(此條訂正)

發於陽者為中風以風為陽邪故也中風之證發熱有汗而惡風然亦間有惡寒者如太陽中風嗇嗇惡寒可證也發於陰者為傷寒以寒為陰邪故也但本節發於陽者七日愈發於陰者六日愈」,則為傳寫差誤據後文風家表解而不了了者十二日愈」。十二日為兩候風家病癒在十二日則發於陽者當云六日愈後文又云:「太陽病至七日以上自愈者以行其經盡故也。」傷寒以七日為一候則發於陰者當云七日愈但陽病遇陰數而愈陰病遇陽數而愈亦屬術家言有時不甚可據但存其說可也

太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也若欲作再經者針足陽明使經不傳則愈

太陽傷寒以七日為一候所謂發於陰者七日愈蓋風寒束於表血熱抗於裏始則無熱惡寒繼則發熱而仍惡寒使正氣足以勝邪則當一候之期汗出而頭痛可愈夫頭之所以痛者皮毛為表寒所閉陽氣不得外達鬱而上冒也汗泄則表寒去而皮毛自開至於表解汗泄則氣之上冒者平矣設有未解則七日之後當傳陽明故曰:「作再經。」言太陽一經病後更傳一經非謂六經傳遍復轉太陽也太陽當傳陽明故瀉趺陽穴以泄其熱使陽明氣衰而不復傳則病亦當愈此真曲突徙薪之計不似近世醫家俟治療期至然後治之焦頭爛額為上客也(足陽明為趺陽穴在足背上小兒繫鞋帶處)

太陽病欲解時從巳至未上

人身衛氣行於表表虛則陽氣不能衛外因病傷寒衛氣晝行於陽從巳至未上正日中陽盛無病者進午餐之候陽明正氣當旺此時衛氣若強便當一汗而解蓋病之將退不惟專恃藥力亦賴天時之助也。《金匱痙濕暍篇:「風濕相摶一身盡疼痛法當汗出而愈值天陰雨不止醫云:『此可發其汗。』汗之病不愈者但風氣去濕氣在故不愈也。」由此觀之寒病不得天陽之助庸有濟乎

風家表解而不了了者十二日愈

風為陽邪故風家之向愈以六日為候就陰數也風家表解謂解肌發汗之後不了了者或頭尚微痛或欬吐風痰仲師不出方治但云十二日愈」,不欲以藥味傷正氣也如必欲服藥可於陸九芝不謝方中求之

病人身大熱反欲得近衣者熱在皮膚寒在骨髓也身大寒反不欲近衣者寒在皮膚熱在骨髓也

傷寒之為病外雖壯熱往往擁被而臥雖在盛暑衣必裝綿並欲向火兼有目珠火熱鼻中燥唇口瘡發者要以背如冷水燒灌為病之真相甚者如臥井水中但胸腹之間絕無患苦此即病未入裏之驗所謂標熱本寒也此時用麻黃湯原方當可一汗而愈惟麻黃劑量萬不可輕輕則無濟(余常以二三錢為標準重症或用至五六錢章成之亦能用之世言麻黃發汗能亡陽予治病多年未見有亡陽者時醫但用二三分又加蜜灸故無濟)設汗後胃中略燥可用調胃氣以和之得下便無餘事矣若溫熱之為病外雖微寒往往當風而坐雖在冬令猶欲去衣甚至飲冰盥涼猶言畏熱此症有實熱為濕痰所遏不得外出而手足厥逆者有津液素虧而尺中脈微者要以渴欲冷飲為病之真相實熱內伏者宜大承氣湯即厥陰篇厥者當下之例也陰虧陽陷者宜人參白虎湯加涼營解渴之品如麥冬生地玉竹栝蔞根之類皆可應手奏效一或錯誤殺人俄頃學者慎之(此條骨髓但作在裏解若以為腎主骨而誤認為熱在少陰則誤矣)

太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱鼻鳴乾嘔者桂枝湯主之

桂枝湯方

桂枝(三兩去皮)芍藥(三兩)甘草(二兩炙)生薑(三兩切)大棗(十二枚劈)

上五味㕮咀以水七升微火煮取三升去滓適寒溫服一升服已須臾歠熱稀粥一升餘以助藥力溫覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流漓病必不除若一服汗出病差停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服小促其間半日許三服盡若病重者一日一夜服周時觀之服一劑盡病症猶在者更作服若汗不出者乃服至二三劑禁生冷粘滑肉麵五辛酒酪臭惡等物

中風發於陽故衛陽外浮風著肌理之孫絡閉其外出之路故營陰內弱發熱惡風既惡寒並見者上文所謂發熱惡寒發於陽者是也風襲肺竅鼻中有清涕而氣不通故鼻鳴風沍肌腠脾陽內停水濕不能作汗外達故胃氣不和而乾嘔桂枝湯方用桂枝以通肌理達四肢芍藥以泄孫絡生薑甘草大棗以助脾陽又恐脾陽之不動也更飲熱粥以助之而營陰之弱者振矣營陰弱者振然後汗液由脾而泄於肌腠者乃能直出皮毛與衛氣相接衛始無獨強之弊所謂陰陽和而自愈者也

太陽病頭痛發熱汗出惡風者桂枝湯主之

邪薄於外正氣不得外泄則上衝於頭故無論傷寒中風皆有頭痛之症兩太陽穴(在目外眥旁)最為空虛故上衝之氣此最先受初病便發熱者為其發於陽也當皮毛開泄之時風襲汗孔之虛內薄肌腠肌腠為孫絡叢集之區(草書絲字近形於孫內經俱作孫絡即今西醫所謂微絲血管)營氣居之營氣隨受隨抗故一病即見發熱皮毛本開故汗自出風從汗孔入犯肌肉故惡風所以用桂枝湯者取其辛甘發散但令脾陽內動營氣自能作汗從肌理泄出皮毛然後肌表通徹風邪即從汗解矣無如近世庸工謬以芍藥為酸寒又不知薑甘草為扶脾主藥桂枝甘草所用不過三五分生薑不過三片紅棗不過三枚桂枝湯乃無復愈疾之功可笑亦可歎也

太陽病項背強几几反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之

桂枝加葛根湯方

桂枝(三兩去皮)芍藥(三兩)甘草(二兩炙)生薑(三兩切)大棗(十二枚)葛根(四兩)

上六味以水七升內諸藥煮取三升去滓溫服一升不須啜粥餘如桂枝將息及禁忌法

太陽經脈出腦下項挾脊抵腰中寒邪隨經下陷則項背強几几几几鳥之短羽貌猶詩所謂不能奮飛邪阻太陽經隧至於拘縶不解坐臥行起無不牽掣一似寒邪傷於表分經脈被束而不舒然果係寒鬱於表即不當見汗出惡風之中風證今乃反見汗出惡風則其為桂枝證無疑但病邪既陷太陽經輸固當加葛根以提而出之其不用葛根湯者有汗則皮毛本開不必再用麻黃也

太陽病下之後其氣上衝者可與桂枝湯若不上衝者不得與之

太陽之病本無當下之理一經誤下則變證百出魄汗未盡挾表寒內陷則利遂不止而病寒濕此宜用四逆理中者也挾標陽內陷則轉為協熱利此宜用大承氣者也若標陽並寒水因誤下而停蓄膈上則為大小結胸此宜大陷胸湯小陷胸湯者也若表寒因之而留滯心下則結而成痞此宜用瀉心湯者也又其甚者寒濕太重一下而成無陽之藏結是又在不可攻之例矣是故一經下陷而氣不還者則氣不上衝下陷而有所留滯則氣亦不上衝所以不得與桂枝湯者為其已成壞病也惟其雖經誤下而氣仍欲出表不甚則為微喘桂枝湯加厚朴杏子主之甚則利不止而脈促葛根湯主之要其為氣上衝則一也蓋仲師雖言可與桂枝湯一於本方加厚朴杏仁一於本方加麻黃葛根固未嘗不可隨證變通耳

太陽病三日已發汗若吐下若溫針仍不解者此為壞病桂枝不中與也觀其脈證知犯何逆隨證治之

太陽病汗吐下溫針病仍不解仲師但言桂枝不中與」。又曰:「觀其脈證知犯何逆隨證治之。」然未嘗標明何證何方令人無從揣測此當研求而得其大要以為臨證標準假如發汗溫針亡陽則有脈微身寒之變宜桂枝加附子湯吐傷中氣氣逆脈促者宜生薑半夏湯下之而寒水下陷利遂不止脈濡滑者宜四逆理中輩汗吐下溫針之後陽明生燥脈洪渴飲者宜人參白虎湯發汗燒針陽浮於外吸引少腹之氣上衝欲作奔豚則宜桂枝加桂湯發汗後臍下微有水氣欲作奔豚則宜苓桂甘棗湯散見於傷寒》《金匱不勝枚舉略標出之以俟學者類推

桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與之常須識此勿令誤也

桂枝解肌所以別於麻黃之解表而於發熱有汗惡風者宜之若脈浮緊汗不出者邪正方相持於皮毛所賴營氣未虛血熱足與外寒相抵奈何在表之寒邪不驅之外泄而反引之入裏乎不特此也皮毛不開而張發肌理之陽氣外不得泄而鬱於皮毛之內不病喘逆即增煩燥近人不明此理反謂桂枝湯為斂汗之劑(陳修園亦不免)與後文當以汗解復發其汗諸條顯相抵牾按之解肌二字已不可通推原其故皆由李時珍本草誤人蓋因本方有芍藥李時珍綱目》,不知何所依據目為酸寒市醫以耳為目於是謬謂芍藥監桂枝之燥及斂肝陰之邪說不知芍藥在本經》,但言苦平苦者主泄故能通營分之凝結肌理為孫絡滿布風襲肌理營氣凝閉而不解故用芍藥以泄之婦人腹痛及瘡癰腫痛皆用之亦正以解血絡之凝閉也(今人內證用白芍外科用赤芍其實則一)然則桂枝湯之解肌芍藥實為主要反謂監桂枝之燥烈有是理乎予嘗親試之白芍甘而微苦赤芍則甚苦而皆無酸味(黃坤載長沙藥解亦以為酸寒真是糊塗萬分)明乎此仲景立方本旨乃可大白矣

若酒客病不可與桂枝湯得之則嘔以酒客不喜甘故也

喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳

凡服桂枝湯吐者其後必吐膿血也

酒之為氣標熱而本寒(初飲則身熱酒後則形寒)標熱傷肺則為喘本寒傷脾則為痰故治酒客病者法當利肺而舒脾肺氣利則標熱泄而喘滿除脾氣舒則本寒化而濕痰解桂枝湯方中加厚朴之苦溫以去脾藏之濕杏仁之苦泄以疏肺藏之熱或可用之否則肺脾二藏多濕熱之人本不喜甘更用大棗以助脾濕而壅肺氣無論服湯必嘔而標熱一盛再盛肺癰既成必吐膿血如不得已而用桂枝湯或加厚朴杏仁而去大棗理亦可通以肺脾多濕熱之人本兼痰喘故也故仲師首節言不可與言其正也次言加厚朴杏子言其權也三節言甘味壅塞必吐膿血極其變也仲師於此不出方治但舉喘家加厚朴杏子使人自悟加減之法於不言中求生活耳不然下之微喘條後文自有方治此處何煩贅說乎蓋特為酒客言耳莫氏謂凡服桂枝湯當在喘家之前非仲師本旨不可從若夫既嘔膿血仲師自有治法。《金匱嘔吐篇:「不可止嘔膿盡自愈。」不當止嘔但需排膿則狐惑篇赤小豆當歸散瘡癰篇排膿散並可用也包識生以首節為營實之禁忌桂枝次節為衛實之禁忌桂枝似也三節為營衛俱實之禁忌桂枝則非也服桂枝而吐與上得湯則嘔何異何所見而與首條殊異乎況以傷寒通例論中風一證原係營實衛虛若以為營實當禁桂枝中風一證先當禁用桂枝矣自來注釋家多犯顧此失彼之誤傷寒所以無通才也(實為邪實風勝而血弱也慎勿以邪實營弱而誤認虛證)

太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯主之

桂枝加附子湯方

桂枝湯加附子(一枚炮去皮破八片)

發汗遂漏不止與下之利遂不止同皆用藥過當之失也蓋發汗則毛孔大開皮毛為衛陽所屬衛陽以發汗而虛毛孔乃欲閉不得風襲毛孔之虛因而惡風汗與小便同源而異趨春夏汗多則小便少秋冬汗少則小便多可為明證汗不能止水液能外而不能內故小便難也津液從皮毛外泄則四肢脈經脈不濡屈伸為之不利夫汗出惡風原屬桂枝湯本證惟表陽不固不得不於本方中加熟附子一枚以固表陽但令表陽能復衛氣之屬於皮毛者自能衛外而為固於是漏汗止而諸恙自愈矣

太陽病下之後脈促胸滿者桂枝去芍藥湯主之若微寒者桂枝去芍藥加附子湯主之

汗下之後病情未離肌腠則仍宜桂枝湯上節於汗後表陽虛者則加附子以溫之本節則於下後陰虛及陰陽並虛者更示人以加減之法也下後氣上衝則脈促而胸滿氣上衝者陽有餘而陰不足芍藥苦泄傷陰非陰虛者所宜故去之若下後脈微則裏陰虛所以知其為裏陰虛者以脈管中血液不足知之也下後身寒則表陽虛所以知其為表陽虛者以腠理血熱不勝表寒知之也陰虛故去芍藥此與脈促胸滿同陽虛故加熟附子一枚此與發汗後漏遂不止同學者於此可以觀其通矣

太陽病得之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少其人不嘔清便欲自可一日二三度發脈微緩者為欲愈也脈微而惡寒者此陰陽俱虛不可更發汗更吐更下也面色反有熱色者未欲解也以其不能得小汗出身必癢宜桂枝麻黃各半湯

桂枝麻黃各半湯方

桂枝(一兩十六銖)芍藥生薑麻黃(去節後倣此)甘草(各一兩)大棗(四枚)杏仁(二十四枚湯浸去皮尖及兩仁者)

上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升

人一身毛孔為魄汗從出之路衛氣主之衛氣行水故稱寒水所以無汗之太陽病外寒為多人一身肌腠孫絡交互營氣主之營氣行血易於生熱所以有汗之太陽病表熱為甚瘧病由汗液不徹留著毛孔之裏肌理之外發時則先寒後熱固為肌表同病太陽病如瘧狀者亦然得太陽病八九日已在一候之後於法當傳陽明乃更發熱惡寒則不傳陽明可知便是熱多寒少其人嘔大便硬或小便赤痛尤當為少陽陽明同病今則其人不嘔則胆胃無上逆之氣清便自可則腸中及下焦並無燥熱之象且瘧之將愈以發無定候為驗今一日二三度發則太陽之邪當隨汗解此正在必先振慄郤復汗出而愈之例設脈弦者可與小柴胡湯脈不弦而微緩即可決為將愈並小柴胡亦可不用所以然者凡病血分熱度漸高則病加熱度漸低則病退脈微而緩熱度漸低之證也然同是脈微要不可執一而論若脈微而身寒則又為陰陽俱虛不可發汗更吐更下仲師雖不出方治要以四逆理中為宜若面有熱色微頳如鬱冒狀則營熱欲泄為汗而皮毛不達也且營熱內張毛孔外塞則其身必癢故宜桂枝麻黃各半湯以期肌表雙解則一汗而愈矣

太陽病初服桂枝湯反煩不解者先刺風池風府與桂枝湯則愈

風池穴在腦後風府在背脊第三節下凡風邪之中人必從腦後及背後輸入乘其虛也故俗稱仙人只怕腦後風」。太陽中風既服桂枝湯便當蒸發腠理之血液泌汁而成汗然不能直出於表藥力助血熱內張必有反煩不解之見證所以然者則以風邪從入之穴抑塞而不通也故但需刺二穴以瀉之更服桂枝湯便當汗出而愈矣所以然者則以此二穴最空虛為營分熱力所不達故初服桂枝湯而無濟也

服桂枝湯大汗出脈不洪大者與桂枝湯如前法若形似瘧日再發者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯(此條訂正)

桂枝二麻黃一湯方

桂枝(一兩十七銖)芍藥(一兩六銖)麻黃(十六銖)生薑(一兩六銖)杏仁(十六枚)甘草(一兩二銖)大棗(五枚)

上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升日再服

服桂枝湯而大汗出設風邪即從汗解脈當和緩為其風邪去而營氣和也設大汗後不見洪大之脈而病仍不解則陽明未曾化燥故宜與桂枝湯如前法不妨一汗再汗此條與後一條為比例後條脈見洪大故宜白虎本條脈不洪大故仍宜桂枝傳寫者脫去字耳若既服桂枝湯形似熱多寒少之瘧日再發而無定候但令營氣與衛氣和則一汗可愈然必用桂枝二麻黃一湯者則以營分之血熱勝於衛分之水氣故也

服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之

湯方載陽明篇

治病之法愚者察同智者察異服桂枝湯大汗出與上節同而前證與桂枝湯如前法者為其脈不洪大且無煩渴之變證也夫大汗之後營陰苟略無耗損則當外安靜而內潤澤今乃心神煩冤大渴引飲則太陽寒水外盡陽明燥氣內張心營被灼故大煩胃液頓涸故大渴方用石膏知母以除煩生甘草粳米加人參以止渴而煩渴解矣此白虎湯加人參之旨也惟近世用人參多係種參吉林人以硫水溉之使易發生每含溫性似不如西洋參為適用然西醫稱其能補胃液北京產婦多服之則竟用遼參亦未為不合也

太陽病發熱惡寒熱多寒少宜桂枝二越婢一湯脈微弱者此無陽也不可發汗(此條訂正)

桂枝二越婢一湯

桂枝芍藥麻黃甘草(各十八銖)大棗(四枚)生薑(一兩二銖)石膏(二十四銖碎綿裹後倣此)

上七味以水五升煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升

此節為風寒兩感治法中風之確證在發熱傷寒之確證在惡寒熱多寒少則風重而寒輕師於是用桂枝二以解肌越婢一以解表便當汗出而愈設令寒多熱少麻黃重於桂枝不可言知越婢之有石膏又當在禁例矣宜桂枝二越婢一湯句當在熱多寒少下今在節末實為傳寫之誤否則既云不可發汗猶用此發汗之藥有是理乎若夫脈微弱而無陽惡寒甚則宜乾薑附子湯不甚亦宜芍藥甘草附子湯此正可以意會者也

服桂枝湯或下之仍頭項強痛翕翕發熱無汗心下滿微痛小便不利桂枝去桂加茯苓白朮湯主之小便利則愈

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

芍藥(三兩)甘草(二兩)生薑白朮茯苓(各三兩)大棗(十二枚)

上六味以水八升煮取三升去滓溫服一升

服桂枝湯汗從肌腠外泄便當盡劑而愈或服湯已而汗出不徹或因表汗未泄而反下之則水氣當停心下水鬱於中則陽冒於上而頭項為之強痛翕翕發熱而無汗者停蓄之水不能作汗故也水停心下則心下滿而微痛水氣不行故小便為之不利方用芍藥甘草以舒頭項之強急生薑大棗溫中而散寒白朮茯苓去水而降逆但使水道下通則水之停蓄者得以舒泄而標陽之鬱於頭項及表分者散矣邪不陷於在背之經輸故不用升提之葛根水在心下而不在下焦故不用豬苓澤瀉去桂枝者則以本病當令水氣內消不欲令陽氣外張故也

傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急反與桂枝欲攻其表此誤也得之便厥咽中乾煩躁吐逆者作甘草乾薑湯與之以腹其陽若厥愈足溫者更作芍藥甘草湯與之其腳即伸若胃氣不和譫語者少與調胃承氣湯若重發汗復加燒針者四逆湯主之

甘草乾薑湯方

甘草(四兩)乾薑(二兩)

上兩味以水三升煮取一升五合去滓分溫再服

芍藥甘草湯方

芍藥甘草(炙各四兩)

上兩味以水三升煮取一升五合去滓分溫再服

自汗出微惡寒為表陽虛心煩小便數腳攣急為裏陰虛蓋津液耗損不能濡養筋脈之證也表陽本虛更發汗以亡其陽故手足冷而厥裏陰本虛而更以桂枝發汗傷其上潤之液故咽中乾煩燥吐逆者乃陽亡於外中氣虛寒之象也故但需甘草乾薑湯溫胃以復脾陽而手足自溫所以不用附子者以四肢稟氣於脾而不稟氣於腎也其不用龍骨牡蠣以定煩燥吳茱萸湯以止吐逆者為中脘氣和外脫之陽氣自能還入胃中也此誤用桂枝湯後救逆第一方治而以復中陽為急務者也至於腳之攣急則當另治脾為統血之藏而主四肢血中溫度以發汗散亡不能達於上下故手足厥陽氣上逆至於咽乾吐逆則津液不降血不濡於經脈故腳攣急師為作芍藥甘草湯一以達營分一以和脾陽使脾陽動而營氣通則血能養筋而腳伸矣此誤用桂枝湯後救逆第二方治以調達血分為主者也(芍藥通血之瘀故婦入腹中疾痛用之外證癰膿脹痛亦用之可以識其效力矣)至於胃氣不和譫語重發汗燒針亡陽則於誤發汗外歧出之證治法又當別論夫胃中水穀之液充牣則潤下而入小腸胃中之液為發汗所傷則燥實不行壅而生熱穢熱之氣上衝於腦則心神為之蒙蔽而語言狂亂則稍稍用調胃承氣以和之若以發汗手足冷燒針以助其陽氣陽氣一亡再亡不獨中陽虛並腎陽亦虛乃不得不用四逆湯矣(芍藥甘草湯並腸癰之右足不伸者用之亦效甲戌六月於陸家根驗之)

問曰:「證象陽旦按法治之而增劇厥逆咽中乾兩經拘急而譫語師言夜半手足當溫兩腳當伸從如師言何以知此。」答曰:「寸口脈浮而大浮為風大為虛風則生微熱虛則兩脛攣病形象桂枝因加附子參其間增桂令汗出附子溫經亡陽故也厥逆咽中乾煩燥陽明內結譫語煩亂更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還兩足當熱脛尚微拘急重與芍藥甘草湯爾乃脛伸以承氣湯微溏則止其譫語故知病可愈。」

此節申明上節之義示人治病之法當辨緩急也太陽中風發熱汗出惡風為桂枝湯證惟腳攣急不類按寒濕在下則足脛痠疼當用附子以溫腎不知此證之自汗出為表陽虛心煩腳攣急為裏陰虛更用桂枝發汗則表陽更虛而手足冷汗出則裏陰更虛由是津液不足而咽乾血不養筋而拘急胃中燥而譫語但救逆當先其所急手足厥冷為胃中陽氣亡於發汗不能達於四肢故先用乾薑甘草湯以復中陽而手足乃溫脛拘急為血隨陽鬱不能下濡筋脈故用疏營分瘀滯之芍藥合甘緩之甘草使血得下行而濡筋脈而兩腳乃伸至如胃中燥熱而發譫語則為穢濁上蒙於腦一下而譫語即止故治法最後

太陽病項背強几几無汗惡風葛根湯主之

葛根湯方

葛根(四兩)麻黃(三兩)芍藥(二兩)生薑(二兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)桂枝(二兩)

上七味以水一斗先煮麻黃葛根減二升去上沫內諸藥煮取三升溫服一升覆取微似汗

太陽與陽明合病者必自下利葛根湯主之

太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之

葛根加半夏湯方

葛根湯加半夏(半升洗)

太陽之氣衛外之陽氣也合營衛二氣為以為用者也氣之化為水者汗也故稱太陽寒水寒水者裏氣為表寒所化與病邪俱去之大轉機也(服麻黃湯後所出之汗多冷此為明證)設寒水不能外泄為汗鬱於經輸之內為強為痛陷於足陽明胃下泄而為利上泛而為嘔故必用升提之品將內陷之邪提出然後太陽寒水乃能從肌腠皮毛外泄而為汗此葛根湯之作用也獨怪近世庸工於大熱之陽明府證往往漫投葛根夫清陽明之熱自有白虎承氣二方安用此升提之品乎元人張潔古妄以為陽明仙藥並言邪未入陽明不可輕用不知桂枝加葛根湯及葛根湯二方果為邪入陽明設乎抑邪入陽明之後可更用麻黃桂枝以發皮毛肌腠之汗乎李時珍本草猶采其說真所謂大惑不解矣按次節自下利」,與首節下陷經輸故但用葛根湯本方以升提之三節不下利但嘔」,為水氣上逆故加生半夏以抑之(仲師所謂更納半夏以去水是也)所謂同中求異也又按太陽陽明合病非太陽表證未罷即見潮熱渴飲不大便譫語之謂以太陽汗液不能暢行於表反入於裏與太陰之濕併居水氣甚則由胃入腸而成下利之證水氣不甚則滲入中脘胃不能受而成不下利而嘔逆之證不曰太陽與太陰合病而曰與陽明合病者一因下利由胃入腸一因水氣入胃胃不能受而病嘔逆病機皆假道陽明故謂與陽明合病也

太陽病桂枝證醫反下之利遂不止脈促者表未解也喘而汗出者葛根黃芩黃連湯主之

葛根黃芩黃連湯方

葛根(半斤)甘草(二兩)黃芩(三兩)黃連(三兩)

上四味以水八升先煮葛根減二升內諸藥煮取二升去滓分溫再服

此節醫反下之至表未解也為一證,「喘而汗出者又一證太陽魄汗未盡誤下者利不止此與內陷之自利略無差別但仲師於此節鄭重分明歷來為注釋家所誤未能分析致仲師立言本旨如墮五里霧中今特為分析言之仲師曰:「脈促者表未解也。」表屬皮毛皮毛未解固不宜專用解肌之桂枝湯脈促即浮緊之變文:「表未解」,則仍為葛根湯證與上自下利證同法不言可知惟喘而汗出則陽熱內盛裏陰外泄乃為葛根芩連湯證其作用正在清熱而升陷注家含糊讀過妄謂喘而汗出即上所謂表未解夫豈有表未解而汗出者乎

太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之

麻黃湯方

麻黃(二兩)桂枝(二兩)甘草(一兩)杏仁(七十枚)

上四味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升半去滓溫服八合覆取微似汗不須歠粥餘如桂枝將息法

寒從表鬱則裏熱無所發洩迫而上衝於腦即為頭痛太陽穴最空虛故受之最早血熱與外寒抗拒故發熱表寒甚則周身血液與水氣皆凝故身疼腰痛者太陽寒水不得通於下焦也一身骨節疼痛者水氣不能外散流入關節也表寒故惡風皮毛與肺氣俱閉故無汗而喘但病象雖多要以開泄毛孔使魄汗外達為不二法門但令肺氣外通則諸恙不治自愈此麻黃湯所以為傷寒之聖藥也獨怪近人畏忌麻黃徒以荊芥防風豆豉牛蒡等味敷衍病家病家亦以其平易而樂用之卒之愈疾之功不見鳴呼此醫道之所以常不明也

太陽與陽明合病喘而胸滿者不可下宜麻黃湯

太陽與陽明合病有寒水陷腸胃而下利者有水氣積於心下胃不能受而嘔逆者前文已詳言之矣惟太陽之表寒未徹陽熱內鬱肺氣不宣則上衝而喘太陽水氣積於心下胃不能受則病胸滿此證表寒為甚不可妄下下之必成結胸但令毛孔開泄胸膈間水氣悉化為汗而洩於皮外則水氣盡而胸滿除肺氣開而喘自定矣此其所以宜麻黃湯也

太陽病十日以去脈浮細而嗜臥者外已解也設胸滿脅痛者與小柴胡湯脈但浮者與麻黃湯

太陽病十日以去則已經過七日之期診其脈浮而細則標陽已衰嗜臥則表熱已退由躁而靜其為太陽解後不傳陽明可知若水氣留於心下而見胸滿水氣結於腎膀之上而見脅痛則為太陽水氣內陷故同一浮細之脈水氣由少陽三焦牽涉寒水之藏府則外仍未解寒水之藏屬足少陰故脈細此時雖無潮熱而太陽水氣未盡故仍宜小柴胡湯以解外故脈但浮而不細者水氣當在膈上而但見胸滿之證與上節麻湯證同不定牽涉足少陰而並見脅痛故不見少陰微細之脈此當於無字處求之者也

太陽中風脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出而煩燥者大青龍湯主之若脈微弱汗出惡風者不可服服之則厥逆筋惕肉瞤此為逆也

大青龍湯方

麻黃(六兩)桂枝(二兩)甘草(二兩)杏仁(四十枚)大棗(九枚)生薑(三兩)石膏(如雞子大)

上七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升取微似汗出多者溫粉撲之一服汗出者停後服

傷寒脈浮緩身不疼但重乍有輕時無少陰證者大青龍湯發之

此二節表明大青龍湯證治而並申言其禁忌也蓋此方與桂枝二越婢一湯同意但以杏仁易芍藥耳前以發熱惡寒為發於陽故雖脈浮緊身疼痛不汗出並同傷寒仲師尤以中風名之為其發於陽也惟其風寒兩感故合麻黃桂枝二方以期肌表兩解惟其裏熱為表寒所壓欲泄不得因而煩燥不安故加雞子大之石膏一枚如是則汗液外泄裏熱乘機迸出乃不復內鬱而生煩燥矣蓋表證為發熱惡寒身疼痛」,裏證為煩燥」,皆以不汗出為主要一身之毛孔受氣於肺肺在人身譬之發電總機總機停止則千百電機為之牽掣而俱停肺中一呼吸毛孔亦一呼吸今以風寒遏皮毛與肺以致表裏俱病故汗一出而發熱惡寒疼痛煩躁悉愈是何異總電機發而光燄四出也此首節用大青龍湯之義也若夫脈浮緩則其病在肌而不在表氣疏故身不疼寒濕冱於肌理不能作汗外泄故身重乍有輕時者此非外寒漸減實為裏熱之將盛肌裏為營血所居與統血之脾相應人之一身惟血最熱肌理不開裏熱易熾故亦宜大青龍湯發之脾藏之伏寒積濕悉化為汗從皮毛外出而裏熱自清蓋即本論所謂脈浮而緩手足自溫繫在太陰之證病機繫在太陰而發於太陽之肌腠故治法仍以太陽為標準此次節用大青龍湯之義也至如脈微弱則裏陰虛汗出惡風則表陽又虛更以發汗重傷其表陽則為厥逆裏陰虛者水液本不足供發汗之用而更用大青龍湯責汗於血則血不足以養筋濡分肉則裏陰重傷必且筋惕而肉瞤蓋脈微弱與脈微細者相近汗出惡風與惡風踡臥者亦相近此正為太陰將傳少陰之候合觀無少陰證者大青龍湯發之可以知所宜忌矣黃坤載補真武湯為救逆方治確有見地

傷寒表不解心下有水氣乾嘔發熱而欬或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者小青龍湯主之

小青龍湯方

麻黃桂枝芍藥細辛乾薑甘草(各三兩)半夏(半斤洗)五味子(半斤)

上八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升若渴去半夏加栝蔞根三兩若微利去麻黃加蕘花如雞子大熬令赤色若噎去麻黃加附子一枚若小便不利少腹滿去麻黃加茯苓四兩若喘去麻黃加杏仁半斤去皮尖

傷寒心下有水氣欬而微喘發熱不渴小青龍湯主之服湯已渴者此寒去欲解也(此條訂正)

痰飲之源始於水氣水氣之病則起於傷寒使寒沍皮毛早服麻黃湯一汗之後表氣當從汗孔散出惟其失時不治寒水凝沍不出因與脾藏之濕合併而成飲水氣在胃之上口胃不能受則為乾嘔為欬為喘水氣下陷於十二指腸則為利為少腹滿水氣阻隔液不上承則為渴水合痰涎阻於上膈則食入而噎水和痰涎下走輸尿管中沾滯而不得暢行故小便不利間或水氣上行衝激肺藏而為微喘與欬或營氣為水邪所鬱而生表熱水氣上承喉舌因而不渴失時不治即為痰飲故小青龍湯為痰飲篇欬逆倚息之主方但令太陽水氣得溫藥之助作汗從毛孔外泄則心下水邪既盡津液不能獨存故服湯已而渴者為欲解但此條為不渴者言之耳若陽氣為水邪隔塞不得上至咽喉而渴得小青龍湯溫化必反不渴以水氣作汗外泄胃中津液以無所阻隔而上承也(說見金匱苓甘五味薑辛湯條下)

太陽病外證未解脈浮弱者當以汗解宜桂枝湯

發端但言太陽病原不能定其傷寒中風設傷寒發汗以後猶見有汗惡風之象即為外證未解要其為病在肌腠即與中風無別按其脈浮而弱浮為風邪外薄弱則血分熱度太低不能抵抗外邪故亦宜桂枝湯以助營分之熱但令熱度略高足以蒸化汗液則餘邪悉從汗解而病愈矣

太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏仁湯主之

桂枝加厚朴杏仁湯方

桂枝(三兩)甘草(二兩)生薑(三兩)芍藥(三兩)大棗(十二枚)杏仁(五十枚)厚朴(二兩炙去皮後倣此)

上七味以水七升微火煮取三升去滓溫服一升覆取微似汗

前文喘家用桂枝湯加厚朴杏子佳為酒客病言之也酒客則傷脾與肺固當加厚朴以燥脾藏之濕杏仁以疏肺藏之氣然究非正治特酒客病未曾化熱者宜之耳若已化熱其勢將成肺癰上節云:「不可與桂枝湯得之則嘔。」後節又云:「凡服桂枝湯嘔者其後必吐膿血。」可見雖加厚朴杏子猶非所宜也若本節太陽病下之微喘此方乃為正治蓋病在太陽原有因誤下而成痞成結胸者若下後不見壞病而但見微喘則病氣猶在肺與皮毛蓋傷寒表不解原有水停心下而喘宜小青龍湯者但微喘而不兼欬心下水氣甚微可決為非小青龍證此正與下後氣上衝可與桂枝湯同例究其所以喘者則以心下微有水氣肺氣不宣之故故於桂枝湯方中加厚朴杏仁以蠲微飲而宣肺鬱則汗一出而微喘定矣此桂枝加厚朴杏子所以為下後微喘之主方也

太陽病外證未解不可下也下之為逆欲解外者宜桂枝湯

太陽病先發汗不解而復下之脈浮者不愈浮為在外而反下之故令不愈今脈浮故知在外當先解外則愈宜桂枝湯

此二節申言外證未解雖有陽明證不可下之之例太陽傷寒始病則在皮毛既而血熱與表寒戰勝熱發汗出便當痊可其不愈者則其病已在肌腠桂枝湯其主方也但病在肌腠至於發熱汗出其病已近陽明間有渴飲汗出而熱不解者設不明其病在肌腠而以承氣下之則肌腠凝沍之濕邪既不能隨下而盡而中氣一虛反以牽掣其外出之路故曰下之為逆若夫先發汗不解而見燥渴惡熱之陽明證於是本先汗後下之例復用承氣湯以下之設外邪已解直當一下而愈無如病者尚見浮脈浮脈在外故傷寒則見浮緊中風則見浮緩所以別於裏證也今病者反見浮脈故不當一下而愈所以然者以其人雖有陽明裏證風邪猶在肌腠裏熱反為外邪所吸雖用硝黃不得下行故曰當先解外則愈此正表解乃可攻裏之旨非謂必無裏證並非謂不可攻下也不然仲師但言解外即愈可矣何必曰先解外乎

太陽病脈浮緊無汗發熱身疼痛八九日不解表證仍在此當發其汗麻黃湯主之服藥已微除其人發煩目瞑劇者必衄衄乃解所以然者陽氣重故也(此條訂正)

太陽病脈浮緊發熱身無汗自衄者愈

太陽病而脈見浮緊為傷寒本脈無汗身疼痛無論發熱與否俱為傷寒本病雖過經一二日雖發熱而脈證未變其為麻黃湯證確然無可疑者惟太陽傷寒始病則起於皮毛衛陽為表寒所困水氣不能外達因而無汗肌肉中血熱與之相抗血熱戰勝因而發熱但血分之熱度高低不等設令血中熱度僅足與表寒相抵則服麻黃湯後熱當隨汗而解設血中熱度太高雖服麻黃湯後表證略輕然以陽熱太甚之人驟得麻黃升發之力鬱熱必上衝於心而發煩上衝於腦而目為之瞑甚為顱骨為開血從骨縫中溢出從闕上下走鼻孔是為衄衄後其病方解所以然者血熱太勝不能悉從皮毛散故也至如血之熱度最高者雖不服麻黃湯亦能自衄而愈所以然者血與汗同源而異物故奪血者不可發汗瘡家不可發汗有金創者不可發汗以血去液少故也近日醫家以血為紅汗意即本此

二陽並病太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明續自微汗出不惡寒若太陽病證不罷者不可下下之為逆如此可小發汗設面色緣緣正赤者陽氣拂鬱在表當解之熏之若發汗不徹不足言陽氣拂鬱不得越當汗不汗其人躁煩不知痛處乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短氣但坐以汗出不徹故也更發汗則愈何以知汗出不徹以脈濇故知也

二陽並病與上太陽陽明合病同源而異證故有太陽水氣未能作汗外泄流入腸胃而成下利者有因汗液不徹水氣鬱於胃之上口而病嘔逆者以水氣不盡牽涉足陽明胃故謂之合病今以汗出不徹轉屬陽明其病亦由水氣內停非胃中有燥屎邪熱上薰腦部心神無所寄託而作譫語之證也亦非大實滿痛陽明支脈從腹下髀走伏兔者牽掣右膝臏而不良於行也雖續自汗出不惡寒時有陽明見象但兼有項背強汗出惡風諸證一經誤下反傷在裏之陽氣不能助之出表即前文所謂外證未解不可下下之為逆也。」此證當以發汗為正治但仲師言可小發汗而不出方治張隱庵以為桂枝麻黃各半湯似亦未當夫麻黃本為無汗惡寒而設豈有續自微汗出不惡寒而可用麻桂各半湯者其必為桂枝加葛根無疑也(此為第一段)設太陽標熱欲泄不得則必鬱而上浮視病者之面赤色漸次增加則較之微汗出不惡寒者證情殊異治法正自不同但需荊芥防風紫蘇殭蟲蟬衣等味煎湯薰其頭面陽氣之內鬱者當從汗解(此為第二段)又其甚者發汗時僅得微汗不足言汗出不徹陽氣以毛孔閉塞而拂鬱於皮毛及顏面者一時未易發泄本應用麻黃湯以發汗濡滯而不敢用藥則肌理營血之熱為表寒所遏熱度漸高即見躁煩太陽水氣與太陰之濕並居陽熱外張而寒濕內鬱至於不知痛處足太陰主腹亦主四肢故寒濕時注腹部時竄四肢而痛處迄無定在按之不可得者以其流走而不見停蓄者也皮毛不開肺氣阻塞故短氣氣短者臥即喘逆故但坐不得眠脾主肌肉亦主血今以水邪混於足太陰脾固當用桂枝湯以助脾陽而增血熱使在裏之濕邪悉從肌理外散則一汗而愈矣所謂更發汗則愈以其脈濇因知其肌理為濕邪所阻而血熱不充以肌理血熱不充因知其不能解肌而汗出不徹此其所以宜桂枝湯也(此為第三段)須知汗出不徹而轉屬陽明與胃中燥熱者迥殊皆不當急於攻下此節雖曰二陽並病」,治法則仍以太陽為主也

脈浮數者法當汗出而愈若下之身重心悸者不可發汗當自汗出乃解所以然者尺中脈微此裏虛須表裏實津液自和便汗出愈

脈浮數為有熱證屬標陽實即肌腠血熱外抗所謂法當汗而愈」。已經發汗者即後文所謂脈浮數者可更發汗宜桂枝湯之證也未經發汗者即後文脈浮而數宜麻黃湯之證也若經誤下之後肌肉無陽氣而見身重營血虛而見心悸此正與亡血家不可發汗」、「失精家不可發汗同例此證陽浮而陰弱不可急治當俟其陰氣漸復得與陽和乃能汗出而愈尺中脈微胞中血虛之徵故曰裏虛也此麻黃桂枝二湯證因表實裏虛津液不和而不能發汗者也

浮脈緊者法當身疼痛宜以汗解之假令尺中遲者不可發汗何以知之然以營氣不足血少故也

古人字多有作字解者宋玉九辨亦用然字並同故有議扁鵲難經多用然字為偽書者則不明古訓之過也

脈浮緊為寒束於表而血熱內抗法當身疼痛者則以寒傷肌肉之故此傷寒之脈證宜麻黃湯以汗之者也然尺中脈遲與前條尺中脈微正同尺中主下焦亦為胞中血少而不當發汗此亦在奪血者不可發汗之例此麻黃湯證因營氣不足而不可發汗者也

脈浮者病在表可發汗宜麻黃湯脈浮而數者可發汗宜麻黃湯

此節為裏氣不虛者言之故一見無汗身疼痛之證無論脈浮及脈浮數者皆可用麻黃湯以發之與下後身重心悸脈浮數而尺中微」,及未經誤下而尺中遲固自不同也

病嘗自汗出者此為營氣和營氣和者外不諧以衛氣不共營氣和諧故爾以營行脈中衛行脈外復發其汗營衛和則愈宜桂枝湯

病人藏無他病時發熱自汗出而不愈者此衛氣不和也先其時發汗則愈宜桂枝湯

此二節為病後餘邪不徹營氣弱而不能與衛氣相接言之蓋即金匱百合病見於陰者以陽法救之自汗出為營氣和,「之為言血分中熱度不高之說也血分熱度不高而病後餘濕尚凝沍肌理不能達於毛孔之外故力弱而不能與衛氣相接營氣行於肌肉由動脈而外出孫絡故曰營行脈中衛氣由六府淋巴管直達皮毛不在孫絡之內故曰衛行脈外衛氣自強故毛孔開而自汗營氣自弱故腠理凝沍之濕不能直達毛孔與淋巴管中排泄之廢料同出而俱散故汗出而病不愈要惟用辛甘發散之桂枝湯以助肌理之血熱但令血熱與出表之水氣同化則營衛和而病自愈矣此病後但見自汗如寒無寒如熱非熱病見於營陰之弱以陽法救之治也至如病人藏無他病時發熱自汗出而不愈者其病亦由營分之弱衛氣不和為其淋巴管中水液自行排泄於毛孔之外而血分熱度太低不能排泄肌腠留戀之濕邪兩者不相和故營分久鬱而時發表熱但用桂枝湯於未發熱之時則血中熱度增高使肌肉中餘濕一時蒸化成汗與在表之水氣合併而出則營氣與衛氣混合為一而病自愈矣此病後兼見發熱自汗身形如和其脈微數病見於營陰之弱以陽法救之者也向與門人王慎軒論金匱百合病仲師所處七方皆在發於陽者以陰法救之之例而於發於陰者以陽法救之篇中闕而不備慎軒以為此二條足以當之頗為近理仲師所以不列於百合病者或以不用百合之故且欲留其不盡之旨使人於無字處求之也

傷寒脈浮緊不發汗因致衄者麻黃湯主之

傷寒為病脈浮緊無汗為一定不易之病理麻黃湯一方亦為一定不易之治法但陽氣太重之人有服麻黃湯後以衄解者亦有不待服麻黃湯而以衄解者似不發汗而致衄病當從衄解矣乃自衄之後脈之緊如故發熱惡寒無汗亦如故此麻黃湯證不為衄解而仍宜麻黃湯者與營虛不可發汗之證固未可同日語也

傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在裏仍在表也當須發汗若頭痛者必衄宜桂枝湯

傷寒不大便六七日已及再經之期病邪將傳陽明六七日不大便而見頭痛發熱則已見陽明之證但陽明頭痛與太陽異太陽之頭痛在額旁太陽穴陽明頭痛在闕上(兩眉間曰闕屬陽明)病傳陽明故闕上痛痛則可與承氣湯惟大腸燥熱必蘊蒸輸尿管及膀胱而小便赤痛若小便清者則腸中無熱病邪尚在皮毛便當用麻黃湯以發皮毛之汗以病在肺與皮毛太陽寒水用事故小便清也若太陽標熱太盛上衝於腦則闕上或連太陽穴痛顱骨之縫以得熱而開必將血流鼻孔而成衄故頭痛者必衄所以然者以腠理不開而鬱熱上冒也用桂枝湯以發肌理之汗則汗一出而衄自止矣

傷寒發熱已解半日許復煩脈浮數者可更發汗宜桂枝湯

傷寒初病為麻黃湯證發汗已則其病當愈乃半日許忽然煩熱此非邪傳陽明正以肌腠餘邪未能盡隨汗解或由毛孔大開外風襲於肌理故也故宜桂枝湯以發之

凡病若發汗若吐若下若亡血亡津液陰陽自和者必自愈

此節言誤治亡津液者當俟其自愈以見庸工滋陰伐陽之不可為訓也蓋陰液之生根於陽氣若蒸氣然必俟爐中熾炭釜甑寒水乃得化氣上行設爐中無火僅恃無陽之寒水則生氣索然矣凡病若發汗若吐若下若亡血皆能耗損其津液但此為藥誤而非人體中燥熱所致故必靜以養之但得身有微汗口中不燥」,即為陰陽自和而病當自愈若急於養陰而妄投生地石斛西洋參麥冬之類陽氣被遏濕痰滋生病乃蔓延而不可治矣

大下之後復發汗小便不利者亡津液故也勿治之得小便利必自愈

凡病大下後則腸胃中淋巴管中乳糜必少加之以發汗更竭其皮毛肌腠之水液因致小便不利庸工不知病之出於汗下一見小便不利更用五苓散豬苓湯以利之重傷其津液此病之所以不愈也蓋此證當靜俟其小便自利而不當急治意與上節略同所謂以不治治之

下之後復發汗必振寒脈微細所以然者以內外俱虛故也

下後則亡其裏陰復發汗則亡其表陽陰陽兩虛則必背毛懍然甚至惡寒而蜷臥按其脈必微細內外俱虛病乃延入少陰此為四逆湯證可於言外領取之

下之後復發汗晝日煩躁不得眠夜而安靜不嘔不渴無表證脈沉微身無大熱者乾薑附子湯主之

乾薑附子湯方

乾薑(一兩)附子(一枚生用去皮破八片後倣此)

上二味以水三升煮取一升去滓頓服

此節為汗下後虛陽外越之證與下婦人傷寒經水適來之證適得其反陰血實則其病在營營氣夜行於陽晝日明了夜則譫語如見鬼狀」。陽氣虛則其病在衛衛氣晝行於陽虛陽隨之俱出晝日煩躁不得眠夜而安靜」。陰實者泄其熱陽虛者溫其寒但按其證情不嘔不渴則內無實熱可知身無大熱其為虛熱又可知脈沉而微則少陰虛寒孤陽不歸其根也故宜乾薑附子湯以溫寒水之藏但令蒸氣漸復虛陽得所依附乃不至蕩而無歸而煩躁自愈矣

發汗後身疼痛脈沉遲者桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之

桂枝加芍藥生薑人參新加湯方

桂枝(三兩)芍藥(四兩)甘草(二兩)人參(三兩)大棗(十二枚)生薑(四兩)

上六味以水一斗二升煮取三升去滓溫服一升

傷寒身疼痛以寒邪由表及肌傷其孫絡血絡不通之故故但須麻黃湯發汗肌表通徹而疼痛自止至如發汗後之疼痛則其病專屬肌腠汗液發泄血液加少分肉中孫絡乃凝滯而不通所謂不通則痛試觀癰疽之發見於何部分即痛在何部分此無他血絡不通故也又如趺打損傷傷在何處即痛在何處亦血絡不通故也夫脈尺中遲為營氣不足為血少前於脈浮緊法當身疼痛條下既詳言之今乃脈見沉遲其為汗後營氣不足及血少確為信而有徵但前條既云不可發汗矣今乃用桂枝人參新加湯得毋犯發汗之禁乎不知未發汗時禁其發汗懼傷陰也既發汗而疼痛又不可不稍發汗以和之為業經傷陰而救正之也譬之安靜無事則無寧不生事既生事則當務息事新加湯方惟桂枝甘草大棗劑量同桂枝湯蓋桂枝湯原方本為宣發脾陽而設今加人參以增胃液胃主肌肉脾亦主肌肉但使胃液內生脾陽外散更倍通瘀之芍藥散寒之生薑引在內之津液貫輸孫絡而略無阻礙則肌肉之疼痛可愈矣(癰疽疼痛重用赤芍者意與此同蓋必孫絡通而疼痛方止也)

發汗後不可更行桂枝湯汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃(四兩)杏仁(五十枚)甘草(二兩)石膏(半斤)

上四味以水七升煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升

發汗後半日許復煩脈浮數者可更與桂枝湯以發汗此為皮毛開而肌理閉塞者言之也今乃云不可更行桂枝湯」,得毋自相刺謬乎:「。」蓋發汗之後汗已中止外證乃在故乃宜桂枝湯以解外若服麻黃湯後汗出而喘豈有更行桂枝湯之理此本無待煩言者仲師言此特欲辨發汗後更見何證耳使汗出而喘壯熱不解則為胃熱上衝肺部而喘病邪已屬陽明直可決為白虎湯證惟其身無大熱而喘仍為肺氣不宣故宜麻杏石甘湯麻黃湯去桂枝以疏達肺氣加石膏以清裏熱則表裏和而喘定矣

發汗過多其人叉手自冒心心下悸欲得按者桂枝甘草湯主之

桂枝甘草湯方

桂枝(四兩)甘草(二兩)

上二味以水三升煮取一升去滓溫服

發汗後其人臍下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓(半斤)桂枝(四兩)大棗(十五枚)甘草(四兩)

上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減二升內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服(作甘瀾水法取水二斗置大盆內以杓揚之水上有珠子五六千顆相逐取用之

水氣淩心為悸,《傷寒》《金匱之通例也發汗過多虛其心陽水氣乘虛上僭則心下悸欲得按若於發汗之後虛陽上吸牽引水邪上僭臍下悸欲作奔豚病雖不同其為水邪上僭則一故心下悸欲得按則用桂枝甘草湯臍下悸欲作奔豚則用茯苓桂枝甘草大棗湯皆所以培養脾胃而厚其堤防使水氣不得上竄但此二方皆為汗後正虛救逆之法而非正治是故金匱痰飲篇》「心下痞膈間有水氣眩悸者則宜小半夏加茯苓湯。」「臍下悸吐涎沫顛眩者為有水則宜五苓散。」直折其水氣而使之下行病根已拔更無須甘溫補中此虛實之辨也(心動悸則用炙甘草湯此證心下悸甘草亦當炙)

發汗後腹脹滿者厚朴生薑甘草半夏人參湯主之

厚朴生薑甘草半夏人參湯方

厚朴(炙半斤)生薑(半斤)半夏(半斤)甘草(二兩)人參(一兩)

上五味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日三服

發汗之傷血傷津液前文屢言之矣但傷血傷津液其病在標標病而本不病故仲師不出方治而俟其自愈至於發汗後腹脹滿傷及統血之脾藏其病在本此即俗所謂脾虛氣脹脾虛則生濕故用厚朴生薑半夏以去濕脾虛則氣不和故用甘草以和中脾虛則津液不濡故用人參以滋液(西醫謂人參能滋胃液然北京婦人產後多有三朝以後即服吉林參眠食俱安可見胃為生血之源補胃即所以補血也)則水濕下去中氣和而血液生汗後之腹脹自愈矣

傷寒若吐若下後心下逆滿氣上衝胸起則頭眩茯苓桂枝白朮甘草湯主之脈沉緊發汗則動經身為振振搖者真武湯主之(此條訂正)

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓(四兩)桂枝(三兩)白朮甘草(各二兩)

上四味以水六升煮取三升去滓分溫三服

苓桂朮甘為痰飲主方心下逆滿氣上衝胸起則頭眩為水氣淩心此與痰飲篇胸脅支滿目眩苓桂朮甘湯主之其病正同發汗動經身瞤動振振欲擗地即後文真武湯證蓋發汗陽氣外泄水氣乘虛而上則為頭眩陽氣散亡氣血兩虛故氣微力弱不能自持而振振動搖若欲傾仆者然然則本條茯苓桂枝白朮甘草湯主之」,當在頭眩之下,「發汗動經身為振振搖者當是脫去真武湯主之五字蓋汗出陽亡正須附子以收之也況脈之沉緊正為腎氣虛寒乎此與後兩條用附子同例張隱庵乃謂振振搖為中胃虛微振振欲擗地為心腎兩虛」,不知何所依據而強分二也

發汗病不解反惡寒者虛故也芍藥甘草附子湯主之

芍藥甘草附子湯方

芍藥甘草(各三兩)附子(一枚炮)

上三味以水五升煮取一升五合去滓分溫三服

發汗病不解未可定為何證也。「汗大出惡熱」,則為白虎湯證外證不解汗出惡風則仍宜發汗為桂枝湯證若反惡寒者則為營氣不足血分中熱度太低不能溫分肉而濡皮毛故反惡寒芍藥甘草湯在誤服陽旦湯條下原為血不養筋兩腳攣急疏導營血下行之方治今微絲血管中血熱不充至於不能抵禦外寒故用芍藥甘草以疏達營血使得充滿於微絲血管中更加熟附子一枚以助之使血分中熱度增高而惡寒之證自愈

發汗若下之病仍不解煩躁者茯苓四逆湯主之

茯苓四逆湯方

茯苓(四兩)人參(一兩)附子(一枚生)甘草(二兩)乾薑(兩半)

上五味以水五升煮取三升去滓溫服七合日三服

發汗若下後病仍不解津液之不足要為理所必至使津液不足而胃中燥熱是必渴欲飲冷而為白虎湯證惟胃液燥於中水氣寒於下絕無蒸氣以相濟則胃中燥氣上薄心藏而厭聞人聲畏見生客時怒小兒啼哭或忽喜觀覽書籍不數行輒棄去是之謂煩陽氣在上下焦水液不能與之相接謂之火水未濟水不得陽熱蒸化則不溫不溫則陽熱獨抗於上此時欲臥不得欲坐不得欲行不得反覆顛倒頃刻間屢遷其所而手足不得暫停是之謂躁此時用茯苓人參增胃液以濡上燥合四逆湯以溫下寒而發其蒸氣使蒸氣與胃液相接則水火既濟而煩躁愈矣愚按煩躁不定係少陰陰虛陽氣外浮故煩躁此與上文晝日煩躁夜而安靜並責之虛但前證陰虛不甚故不用人參而但用乾薑附子湯此證陰虛太甚故用人參為小異耳

發汗後惡寒者虛故也不惡寒但熱者實也當和胃氣與調胃承氣湯

此節借上乾薑附子桂枝甘草湯證以見調胃承氣湯證惡寒與熱之絕不相類也汗後惡寒為虛惡熱為實虛寒者當溫實熱者當瀉此意最為平近初學者能辨之

太陽病發汗後大汗出胃中乾煩躁不得眠欲得飲水者少少與飲之令胃氣和則愈若脈浮小便不利微熱消渴者五苓散主之

五苓散方

豬苓(十八銖)澤瀉(一兩六銖)白朮(十八銖)茯苓(十八銖)桂枝(半兩)

上五味搗為末以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈

發汗後大汗出則胃中津液必少故有胃實惡熱而宜調胃承氣湯者若但見煩躁不得眠欲得飲水則僅為胃中乾燥而非胃中之實故但須稍稍飲之以水而胃中自和煩躁自愈脈浮小便不利微熱消渴」,則為大汗之後浮陽張發於外輸尿管中水氣被吸不得下行如是則宜五苓散以利小便但使水道下通而陽氣得以還入胃中和其入胃之水飲而消渴自愈此正與痰飲心下有水氣而渴服乾薑細辛而反不消渴者同例方治後多飲暖水汗出愈七字與本證不合或傳寫之誤也

發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之

傷寒汗出而渴者五苓散主之不渴者茯苓甘草湯主之

茯苓甘草湯方

茯苓(二兩)桂枝(二兩)甘草(一兩)生薑(三兩)

上四味以水四升煮取三升去滓分溫三服

發汗汗出淋巴管中水液隨陽氣盡發於外故有脈浮數而煩渴者亦有不待發汗汗出而渴者自非引水下行則在表之水液必不能還入胃中故皆宜五苓散若汗出而不渴則胸中陽氣尚不為水邪所遏而津液猶能還入胃中故但用茯苓甘草湯使肌理中營氣與皮毛之衛氣相接而其汗自止蓋此證汗出亦由營弱衛強與病常自汗出用桂枝湯略同故處方亦略同桂枝湯也

中風發熱六七日不解而煩有表裏證渴欲飲水水入則吐者名曰水逆五苓散主之

中風證發於陽血分熱度本高故未有不發熱者。「六七日」,則已過六日一候之期。「不解而煩有表裏證」,則已由太陽而傳陽明故有渴欲飲水之證水入則吐」,則水氣內阻津液不生非由胃中燥熱所致故名水逆水逆者下流壅塞也故必利其水然後陽氣始得外散不復如從前鬱熱之不解矣

未持脈時病人叉手自冒心因教試令欬而不欬者此必兩耳聾無聞也所以然者以重發汗虛故如此

未持脈時病人叉手自冒心」,其為心下悸不問可知蓋發汗過多原自有虛其心陽水氣淩心心下悸而欲得按者即上所謂桂枝甘草湯證師因教令欬者蓋欲辨其水氣之虛實假令欬而吐涎沫即為水氣實則直可決為小半夏加茯苓湯證病者置之不答則其為耳聾無疑蓋發汗後虛陽上出於腦兩耳氣閉故聾此非於桂枝甘草本方中重用龍骨牡蠣以降浮陽聾必不治而心下之水氣為虛正可不治自愈矣

發汗後飲水多必喘以水灌之亦喘

肺中一呼吸皮毛亦一呼吸發汗後肺與皮毛俱為陽熱張發是必有燥渴惡熱之表證使病家不知為標陽而誤為裏熱於是渴而飲冷則陽熱遏入肺藏而為喘惡熱而灌以冷水則陽熱之在皮毛者亦以被遏入肺藏而為喘水氣外加標熱反入於裏是與發汗後汗出而喘同例當與麻黃杏仁甘草石膏湯一以開肺與皮毛一以清內陷之標熱而喘自定矣

發汗後水藥不得入口為逆若更發汗必吐不止(此條訂正)

發汗後陽氣外浮不能消水水入則吐要惟大小半夏湯足以降逆而和胃若胃中虛寒則乾薑甘草湯吳茱萸湯皆可用之此證忌更發汗要無庸議發汗則水氣隨陽熱而張發於上吸胃中水液俱上傾吐而不可止此理可通者也若淋巴管中水液既傷於汗又傷於吐陽氣獨張於上而水液內亡豈有反病下利不止之理蓋下利一證必水濕有餘之證也然則此字必傳寫之誤當訂正之毋以必不可通之說貽仲師累

發汗吐下後虛煩不得眠若劇者必反復顛倒心中懊憹梔子豉湯主之若少氣者梔子甘草豉湯主之若嘔者梔子生薑豉湯主之

梔子豉湯方

梔子(十四枚)香豉(四合緜裹餘倣此)

上二味以水四升先煮梔子得二升半內豉煮取升半去滓分溫二服

梔子甘草豉湯方

梔子(十四枚)甘草(二兩)香豉(四合)

上三味以水四升先煮梔子甘草取二升半內豉煮取升半去滓分溫二服

梔子生薑豉湯方

梔子(十四枚)生薑(五兩)香豉(四合)

上三味以水四升先煮梔子生薑取二升半內豉煮取升半去滓分溫二服

發汗吐下後津液消耗在表之浮陽不收在裏之餘熱不去則鬱結而生虛煩甚則眠不得安心中懊喪不能自言其所苦然究為病後餘邪故開表發汗不待麻黃桂枝但用香豉已足清裏不待葛根但用梔子已足則表裏餘邪並去而虛煩愈矣若夫無氣則加甘草嘔則加生薑其所以無氣所以嘔者正需研核而始見四肢肌肉俱稟氣於胃胃中少氣則四肢為之無力一身肌肉為之重滯所謂無氣以動也其病皆由汗吐下後胃氣空虛故於解表清裏外佐以補中之甘草胃中胆汁上逆則嘔濕邪入胃胃不能受則亦嘔此證之嘔要以汗吐下後胃中虛寒故於解表清裏外加生薑以散其微寒而其嘔亦止矣

發汗若下之而煩熱胸中窒者梔子豉湯主之

傷寒五六日大下之後身熱不去心中結痛者未欲解也梔子豉湯主之

吐下後而煩熱與大下後身熱不去同皆因液虛之後津液不能外出皮毛標熱留而不去也蓋在外之標陽以汗液和之則散然液虧之人又不能用發散峻劑故但用香豉而已足津液內亡是生裏熱於是氣壅上膈則胸中窒甚則心中熱但病後餘熱與實熱不同故但用生梔子十四枚而已足在表者散而去之在高者引而下之而病後之餘邪自解矣

傷寒下後心煩腹滿臥起不安者梔子厚朴湯主之

梔子厚朴湯方

梔子(十四枚)厚朴(四兩)枳實(四枚水浸去穰後仿此)

上三味以水三升半煮取一升半去滓分溫二服

傷寒醫以丸藥大下之身熱不去微煩者梔子乾薑湯之主

梔子乾薑湯方

梔子(十四枚)乾薑(二兩)

上二味以水三升煮取升半去滓分溫二服

以上二節皆為病後有表裏證言之也若但有裏證而不兼表證香豉之發散要在必去之例但裏證各有不同借如傷寒下後心煩腹滿臥起不安」,則為濕熱餘邪留於腸胃鬱熱上薄心藏則心煩濕與熱壅阻於腹部欲下行而不得故臥起不安方用梔子以降之厚朴以燥之枳實以通之則大便通而上煩下滿除又如以丸藥大下後身熱不去而微煩則未下之先原有表熱表熱不為下後而減加之以心煩一似實熱在裏當用涼解者(如白虎湯葛根芩連湯竹葉石膏湯之類皆是)不知下為大下脾陽必以下陷而虛寒浮熱之在表者既不得脾津以相接而為之和洽故用乾薑蓋所以溫脾而生津若蒸氣四出者然使得和表也虛陽張於上而心為之煩故用生梔子以降之蓋所以定心氣而抑虛煩也此又腸胃無濕熱之治法也

凡用梔子湯病人舊微溏者不可與服之

梔子味苦而主泄能使脾濕下陷故病人舊微溏者不可與服今人動以梔豉湯為吐劑夫探吐之劑當從口出豈有反能下瀉者其謬一第一節言汗吐下後之餘邪豈有吐後虛煩而更吐之理其謬二況嘔逆者加生薑以止之豈有吐劑而反能止嘔者其謬三蓋舊本方治後得吐止後服五字此因瓜蒂散中有香豉而誤張隱庵本刪之具見特識為標出之

太陽病發汗汗出不解其人仍發熱心下悸頭眩身瞤動振振欲擗地者真武湯主之

太陽與少陰為表裏太陽為寒水之經外主皮毛內統上中二焦(西醫謂之淋巴管為水液所出)少陰為寒水之藏膀胱為寒水之府屬下焦(西醫謂之尿管又名淋巴系統為水道所自出)發汗不解則少陰腎氣為浮陽所吸水氣淩心故心下悸水在心下故陽不歸根而頭眩身瞤動振振欲擗地者上實下虛故痿弱不支諺所謂頭重腳輕也此為表汗太過少陰上逆之證故非用炮附子一枚溫其腎氣使三焦水液化蒸氣外出皮毛上及頭目不足以收散亡之陽非利水之茯苓白朮不足以遏心下之水非芍藥生薑疏營之瘀而發其汗液不足以殺其水氣此太陽篇用真武湯之義也少陰病情與此相反所以同一方治者詳少陰篇中

咽喉乾燥者不可發汗

咽喉為肺胃之門戶肺主皮毛而胃主肌肉汗之自內出者一由肺氣外泄出之皮毛一由脾輸胃中水穀之液出之肌理咽喉乾燥則肺胃精液本自虧損一經發汗淋巴管中乳糜盡涸其燥益不可支甚則肺熱葉焦而成痿躄不甚則唇口焦黑而譫語此不可發汗之由於肺胃液虧者也高士宗乃謂:「心系入肺上挾咽咽乾而燥為心血虛腎脈入肺中循喉嚨喉乾為腎虛心腎精血皆虛故不可發汗。」吾不信咽喉之滋溉果恃此心腎二脈乎抑猶重恃肺胃之液乎究之愈精微則愈迂遠不切學者誤從其說則終身迷罔矣

淋家不可發汗發汗必便血

凡津液虧耗之人強責其汗陽氣外張必動其血風溫火劫發汗微發黃色此即津液不足借血液為汗血色外見之明證淋家陰液日損萬難供作汗之用強責其汗必由寒水府藏牽動胞中血海是故全體液虧而責其汗則肌理之血液外泄而發黃下部液虧而責其汗則胞中血傷而見便血要其為液虧不能作汗則一也

瘡家雖身疼痛不可發汗汗出則痙

傷寒為病甚者寒從皮毛直入凝沍肌肉一身肌肉為之疼痛非用大劑麻黃湯興發血中之熱度則疼痛不止惟瘡家膿血太多不能再行發汗發汗則肌肉中營血不足以資營養筋脈剛燥而為痙故雖身疼痛止宜薰洗而不當發汗蓋薰洗從外治自能得微汗而解(薰洗之方可用紫蘇乾薑烏頭紅花桂枝赤芍)

衄家不可發汗汗出必額旁陷脈緊急目直視不能眴不得眠(此條訂正)

傷寒入於營分始見發熱初犯皮毛固無熱也但皮毛不開血分熱度增高不能從毛孔泄則上衝於腦顱骨受陽熱薰灼則骨縫開而腦中血出由闕上下走鼻孔是為衄此不發汗而致衄者所以發其汗則愈也若夫衄家則未病時已屢見衄不因失表而見與不發汗而致衄者不同故與淋家瘡家並有發汗之戒。「脈緊急陽氣以發汗而愈張。「目直視不能眴」,津液亡而目系燥也(此與溫病誤下直視同)額上陷三字殊不可通額上顱骨覆冒處不似無骨之處易於下陷豈有病衄之人一汗而陷之理愚按字為字之誤指兩太陽穴嘗見久病勞瘵之人形脫肉削兩太陽穴下陷不起年老之人氣血兩虛者亦然則夫衄家發汗一虛再虛宜其形脫肉削而額旁陷也(余治金匱字為之誤蓋顴上即太陽穴也)

亡血家不可發汗發汗則寒慄而振

人之一身惟血最熱少年血盛則耐寒老年血衰則畏寒孟子言五十非帛不暖者血虛故也婦人血敗雖當盛暑亦必寒戰此其明驗也故無論吐血衄血便血及婦人崩漏其體必屬虛寒至如亡血而身熱則裏陰不能抱陽陽蕩而無歸矣至是更用涼血之藥十不活一所以然者為其陰中之陽氣一戕於亡血再戕於涼藥故也明乎此乃可與言亡血家之不可發汗夫亡血家血中陽熱雖暴經摧抑表陽尤未虛也(按華氏寒暑表九十五度謂之血溫)若更發汗外則虛其表陽內則重傷其血之溫度有不寒慄而振乎空室無人居炎夏生晝寒由其動氣少而中陽虛也予嘗治宋姓婦人血崩惡寒蒙被而臥用大熟地四兩生潞參三兩陳皮五錢一劑手足溫二劑血崩止初未當用附桂之屬蓋血分充則陽氣自復意寒慄而振者亦當如是耳(予亡友丁甘仁常用附子理中湯以治血證非深明此理者不足與言亡血之治法也)

汗家重發汗必恍惚心亂小便已陰疼宜大承氣湯(此條訂正)

汗家非中風有汗之證中風之證當云風家汗家云者以陽明多汗言之也陽明有餘之證復發汗以劫胃中之液則胃中燥氣上薄於腦而心神為之不寧按人之思索事理必仰其首或至出神而呼之不應心神有所專注凝定而不散也若胃中燥熱上薄則心神所寄欲靜而不得於是恍惚心亂遂發譫語則論中恍惚心亂四字直以譫語當之所謂胃中水竭必發譫語也後文又云:「小便已陰疼。」蓋汗後重發汗必大腸燥實燥氣薰灼於前陰故小便短赤而陰疼此為大承氣的證予親驗者屢矣後文宜禹餘糧丸五字實為下利證脫文與本篇利在下焦用赤石脂禹餘糧湯同例不知者誤移於此(藥為止澀之藥喻嘉言常用之以治下利)歷來注家強作解人不可從

病人有寒復發汗胃中冷必吐蚘

文曰:「病人有寒復發汗胃中冷必吐蚘。」師但言病人有寒而不言寒之所在然即繼之曰:「復發汗胃中冷必吐蚘。」可知寒邪即在胃中非用乾薑以溫之反用桂枝湯劫其汗致胃中之胰液饞涎並胃底消穀之胆汁一泄無餘由是胃中虛冷蚘乃不安而上竄,《金匱所謂藏寒」,此即證也主治者為烏梅丸雖有黃連黃柏之苦寒方中溫胃之藥居其太半所禁為生冷滑臭其為胃中虛寒灼然無疑獨怪編醫宗金鑒何所見而必改此非藏寒也又按胃中熱度甚於熾炭水飲入胃即從淋巴細管中化氣四散而出惟熱度漸低乃病留飲濕之所聚蟲病乃作飲家所以多嘔也此為胃中虛冷後蔓延之證學者不可不知

本發汗而復下之此為逆也若先發汗治不為逆本先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆

傷寒成例先解其表而後攻其裏所以然者為其水液未盡而遽下之不病結胸必有利下不止之變也至於溫病有時與傷寒相反太陽未解腸胃已化熱化燥若更先行發汗表裏燥熱甚有燔灼而死者故吳又可溫疫論》,以大承氣為第一主方吾亡友丁甘仁稱其得仲景遺意即此節言之蓋溫病本當先下而先發其汗為逆先下之反不為逆也此傷寒溫病論治之不同也

傷寒醫下之續得下利清穀不止身疼痛者急法救裏後身疼痛清便自調者急當救表救裏宜四逆湯救表宜麻黃湯(此條訂正)

傷寒下後續得下利清穀此本太陽表證誤下本氣之寒陷入腸胃之證也太陽傷寒身必疼痛以寒傷皮毛肌腠津液凝沍血絡不通之故蓋即上節本發汗而醫反下之之證也但既經誤下表證仍在裏證復起法當先救其裏而後救其表所以然者一因裏寒下陷有生命之虞一因水氣在下雖經發汗汗必牽制而不出又恐一汗而陰陽離決將有虛脫之變也若但身疼痛而絕無裏證自當以解表祛寒為急而絕無可疑此皆初學之人不待煩言而自解者惟體痛為傷寒的證他病所無身疼痛腰痛骨節疼痛麻黃湯主之。」「脈浮緊者法當身疼痛宜以汗解之。」師雖未出方治其為麻黃湯證決然無疑。《金匱痙濕暍篇:「風濕相摶一身盡疼痛法當汗出而解。」又云:「濕家身煩疼可與麻黃加朮湯發其汗。」又云:「病者一身盡痛日晡所劇者可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。」則身疼痛之當用麻黃已可類推況本論又云:「桂枝本為解肌若其人脈浮緊汗不出者不可與之。」則身疼痛而急當救表之證身必無汗脈必浮緊桂枝湯正在禁例何得反云宜桂枝湯故知仲景原文必云救表宜麻黃湯(厥陰篇與此同)學者讀仲景書不觀其通一切望文生訓一旦用之失當反令活人方治不能取信於病家此真與於不仁之甚也

病發熱頭痛脈反沉若不差腹中疼痛當救其裏宜四逆湯(此條訂正)

病發熱頭痛其病在表則其脈當浮而脈反見沉則表證當減為血分之熱度漸低而表熱當除頭痛當愈也此理之可通也惟後文所云:「若不差身體疼痛當救其裏宜四逆湯。」則大誤矣夫身體疼痛為麻黃湯證即上節所謂急當救表者豈有病表而反救其裏之理愚按身體疼痛四字實為腹中疼痛之誤寒邪入腹故脈沉如此乃與宜四逆湯四字密合無間自來注家遇此等大疑竇猶復望文生訓坐令仲師醫學失傳可歎也

太陽病先下而不愈因復發汗以此表裏俱虛其人因致冒冒家汗出自愈所以然者汗出表和故也得裏未和然後復下之

太陽病本不應下先行誤下裏氣先虛因復發汗表氣再虛然下後之發汗水氣業經下陷有所牽制雖發汗而汗必不暢於是陽氣不得暢行於表而鬱冒於上必待汗液大泄而鬱冒始解所以然者皮毛既開陽氣之鬱冒於上者始得散佈而出也故治病之要病在表者當先解表表解後見裏未和然後用承氣湯以下之若清便自調者則一汗可愈無容再議攻下矣

太陽病未解脈陰陽俱微必先振慄汗出乃解但陽脈微者先汗出而解但陰脈微者下之而解若欲下之宜調胃承氣湯(此條訂正)

師言太陽病未解初未嘗言欲解也脈陰陽俱停不可通,「字之誤玩下文但陽脈微但陰脈微兩層其誤自見按脈法云:「脈微而解者必大汗出。」又曰:「脈浮而緊按之反芤此為本虛當戰而汗出也。」浮緊為太陽本脈芤則為營氣微微則血中熱度不高陽熱為表寒所鬱不能外達必待正與邪爭而見寒戰乃能汗出而愈。「脈陰陽俱微氣血俱微即脈法所謂本虛也至如但陽脈微者」,陰液充足易於蒸化成汗故先汗出而解。「但陰脈微者」,津液不足中脘易於化燥故下之而解也張隱庵不知字為字之誤漫以字釋之並謂表裏之氣和平不知正氣內微勉與表寒相抗至於振慄然後發熱汗出而解一似瘧發之狀其表裏之不和平顯然可見則張注不可通也脈法又云:「脈大而浮數故知不戰汗出而愈。」所以然者以陽氣本旺表寒不能相遏故能不待寒戰自然汗出而解此正與陰陽俱微相反病之當戰汗出而解與不待戰而自汗解者可以得其標準矣

太陽病發熱汗出者此為營弱衛強故使汗出欲救邪風者宜桂枝湯

邪風即飲酒當風汗出當風所受之風邪邪乘皮毛之開內襲肌理肌理閉塞而孫絡中血熱與之相抗因而發熱血熱內蒸皮毛不閉故汗常出此即太陽中風之本病此節所謂營弱衛強即肌理不開皮毛獨疏之謂非於中風之外別有所謂邪風也又按脾為統血之藏外主肌肉肌理為孫絡叢集之處而為裏陰從出之道路故謂之營西醫所謂微絲血管也惟其營弱故裏汗閉而不出惟其衛強故表汗獨泄也

傷寒五六日中風往來寒熱胸脅苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脅下痞硬或心下悸小便不利或不渴身有微熱或欬者小柴胡湯主之

小柴胡湯方

柴胡(半斤)黃芩人參甘草(炙)生薑(各三兩)半夏(半升)大棗(十二枚)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服若胸中煩而不嘔者去半夏人參加栝蔞實一枚若渴者去半夏加人參合前成四兩半加栝蔞根四兩若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩若脅下痞硬去大棗加牡蠣四兩若心下悸小便不利者去黃芩加茯苓四兩若不渴外有微熱者去人參加桂枝三兩溫覆取微汗愈若欬者去人參大棗生薑加五味子半升乾薑二兩

從來治傷寒者凡見小柴胡證莫不以少陽二字了之試問所謂少陽者手少陽乎抑足少陽乎竊恐仲師而後無有能言之者此正中醫不治之痼疾貽笑於外人者也吾謂此當屬手少陽三焦手少陽三焦唐容川概謂之網油非也。《內經:「上焦如霧中焦如漚下焦如瀆。」如霧者淋巴管中水液排泄而出已化為氣未受鼻竅冷空氣者也如漚者淋巴管中始行排泄之水液含有動氣者也如瀆云者即腎與膀胱之淋巴系統西醫直謂之輸尿管水由腎藏直接膀胱而外泄內經謂之決瀆之官」。蓋太陽之脈夾脊抵腰中而三焦直為太陽寒水之徑隧如瀆之下焦即從腰中下泄太陽之府此可見太陽之病關於少陽者三焦為之主也本節所列證象全係夾濕太陽汗液不能透發留著皮裏膜外濕甚則生表寒血熱內亢是生表熱故其病為往來寒熱。「胸脅苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔氣為濕阻柴胡以散表寒黃芩以清裏熱濕甚生痰則胸脅滿故用生薑生半夏以除之中氣虛則不欲飲食故用人參炙甘草大棗以和之此小柴胡湯之大旨也。「胸中煩而不嘔」,是濕已化熱故去半夏人參加栝蔞實以消胃中宿食而濕熱清矣若渴者津液少也故去半夏加人參栝蔞根以潤之腹中痛則寒濕流入太陰而營分鬱故去苦寒之黃芩加疏達血分之芍藥以和之脅下痞硬下焦不通而水逆行也故去滋膩之大棗用牡蠣以降之心下悸小便不利是為水氣淩心故去黃芩加茯苓以泄之。「不渴外有微熱內有濕而表陽不達也故去人參加桂枝以汗之欬者濕勝將成留飲也故去人參大棗之培補加五味乾薑以蠲飲

血弱氣盡腠理開邪氣因入與正氣相摶結於脅下正邪分爭往來寒熱休作有時默默不欲飲食藏府相連其痛必下邪高痛下故使嘔也小柴胡湯主之服柴胡湯已渴者屬陽明也以法治之

太陽部分為肌表兩層表氣統於手太陰肺衛氣所從出也肌腠統於足太陰脾營氣所從出也營衛兩傷不獨表氣不固肌理亦不密病邪直薄太陽陷於脅下脅下者寒水之藏所居也正氣從裏出表與外邪相抗邪氣勝則生表寒正氣勝則生表熱休作有時之由古未有能言其意者蓋病雖起於營衛兩虛惟兩虛之中必有一勝設衛氣差勝則衛氣出與邪爭而作於晝以衛氣晝行於陽也設營氣差勝而衛陽虛則營氣出與邪爭而作於夜以營氣夜行於陽也正氣歷若干時而勝即歷若干時而休此休作有時之確證也嘗見病瘧之人休作日早則易愈日晏則難愈蓋以發於清晨衛陽強盛發於日晡衛陽日消故也所以默默不欲飲食者消水之力氣為主氣盡則肺不能肅降而水之上源渟渟則不渴消穀之力脾為主血弱則脾不能健運而消穀之力微微則不飢水與宿食俱停故不欲飲食至於藏府相連數語尤為解人難索吾直以為藏即腎藏寒水之藏也府即膀胱寒水之府也藏府相連為下焦決瀆之道路即西醫所謂輸尿管」,《內經所謂水道出焉者是也蓋腎與膀胱以二輸尿管相連屬故仲師謂之藏府相連邪正相摶結於脅下」,適當太陽寒水藏府相連之處下焦決瀆阻而不行於是脅下之痛下連少腹太陽標陽吸於上下焦水道阻於下遂至倒行逆施而成嘔且痛之為義本為邪正相持水擁腎與膀胱而痛連一藏一府究其實則為下焦不通,《內經所謂不通則痛至若方之所以用柴胡者柴胡發表寒也黃芩清上熱也此為寒熱往來設也人參所以滋肺陰以其主氣也大棗甘草所以助脾陽以其統血也此為血弱氣盡設也生薑以安胃則不嘔生半夏以去水則一藏一府之痛消而以外無餘事矣惟服小柴胡湯而渴則證屬陽明白虎承氣隨證酌用可也

得病六七日脈遲浮弱惡風寒手足溫醫二三下之不能食而脅下滿痛小柴胡湯主之面目及身黃頸項強小便難者與柴胡湯後必下重本渴飲水而嘔者柴胡湯不中與也食穀者(此條訂正)

得病六七日當是論列小柴胡湯證兼及不宜小柴胡湯證所恨諸家望文生訓不能補其脫漏令仲師立言本旨前後自相刺謬也夫曰得病六七日脈遲浮弱」,與上血弱氣盡何異。「惡風寒手足溫」,此證屬肌理凝閉與中風同本書所謂傷寒脈浮而緩手足自溫者繫在太陰」,正以足太陰脾主一身肌肉故也此本桂枝二麻黃一湯證醫家不知病在太陽而反二三下之以致中氣虛而不能食太陽寒水陷於脅下而成滿痛此與上默默不欲飲食邪正相摶結於脅下又何異太陽病十日以去胸滿脅痛者與小柴胡湯。」成例具在焉可誣也若以小柴胡湯為禁忌則後此陽明篇胸脅滿而不去小柴胡湯主之。」「脅下滿不大便而嘔舌上白苔者可與小柴胡湯。」少陽篇脅下硬滿不能食脈沉緊者與小柴胡湯。」俱不可通矣吾直謂滿痛下遺脫小柴胡湯主之六字。「面目及身黃以下乃為忌柴胡證夫面目及身黃即陽明篇身目俱黃寒濕在裏不解之證輕則宜麻黃加朮重則桂枝附子白朮附子二湯可知也。「頸項強小便難」,此太陽經輸未解而裏陰先竭上文所謂亡津液之證陰陽和必自愈者也若寒濕在裏之證更投黃芩以撤熱則腹痛下利可以立見津液亡而更以柴胡劫其表汗則虛陽吸於外腸胃涸於內必至欲大便而不得雖下節頸項強手足溫而渴者未嘗不用柴胡但彼係未經二三度誤下之證不似此證之亡津液也此所謂與柴胡湯後必下重者也若夫本渴飲水而嘔是名水逆為五苓散證或中有留飲故也於此而不以五苓散利其小便導上逆之衝氣使之下行反與小柴胡湯迫其戰汗致令陽氣外浮胃中虛冷而食入呃逆矣故曰:「食穀者噦也。」無如庸工密傳衣缽動以柴胡湯為和解之劑而不知為發汗之劑何怪液虛者重虛之卒令津枯胃敗致人於死而不自知也

傷寒四五日身熱惡風頸項強脅下滿手足溫而渴者小柴胡湯主之

上節言太陽病之誤下傷津液者不可用柴胡湯此節言津液未經耗損者仍宜柴胡湯以解外也傷寒四五日則猶未及一候身熱惡風則營血之熱與表寒戰勝皮毛外泄而惡風也頸項強與前證同而不見小便之難則津液之充滿可知水氣停蓄於脅下不能作汗外出故脅下滿脾主肌肉亦主四肢血分中熱度漸高水液流於脅下者不能還入胃中故手足溫而渴此證身熱惡風頸項強皆外未解之明驗脅下滿手足溫則為柴胡湯的證蓋太陽寒水源出於入胃之水飲胃中熱如熾炭不能容涓滴之水一時從淋巴微管發出外泄毛孔則為汗是為中焦其氣上蒸肺藏鼻中吸入空氣化為水液是為上焦水流脅下從淋巴系統(輸尿管)直達膀胱是為下焦三焦水道古稱手少陽蓋此水自腰以上從無統系之淋巴微管散出肌理皮毛是為太陽之表自腰以下從淋巴系統輸出膀胱是為太陽之裏若外不得汗裏不成溺而壅阻脅下則為太陽之半表半裏半表半裏者不能外內之說也不能外內則水道梗塞而為病此證服柴胡湯後必背毛灑淅頭搖小便出脅下之水氣既去然後陽氣無所阻遏乃能出肌腠皮毛而為汗而表裏之證悉除矣惟方中柴胡為主藥分兩不可過輕半夏亦但宜生用製則不能去水但洗去其泥可也(腰以上腫當發汗腰以下腫當利小便其理正在於此)

傷寒陽脈濇陰脈弦法當腹中急痛先與小建中湯不差者與小柴胡湯

小建中湯方

芍藥(六兩)桂枝(三兩)甘草(二兩)生薑(三兩)膠飴(一升)大棗(十二枚)

以水六升先煮五味取三升去滓內飴更上微火消解溫服一升日三服

陽脈濇為氣不足陰脈弦為水有餘氣不足而水有餘則氣與血俱衰弱胆汁由十二指腸下注迴腸者並為寒水所遏不得暢行陽微而氣鬱腹中所以急痛也桂枝湯本辛甘發散助脾陽而泄肌理之汗加飴糖以補中氣之虛但令脾陽內動而氣之鬱結於足太陰部分者得以稍緩所謂急則治標此先予小建中湯之義也小柴胡湯方,「腹中痛者去黃芩加芍藥三兩」。腹中急痛服小建中湯不差則此證不惟扶脾陽而建中抑當疏營瘀而解外脾本統血之藏而外主肌肉肌肉為微絲血管密佈之區陽氣外痹則營血內阻小柴胡方用柴胡以資汗液之外泄用芍藥以通血分之瘀塞使血絡無所阻礙汗仍得暢行無阻寒濕之內沍者解矣寒濕解而胆汁之注於腸中者不復鬱結為患矣此不差與小柴胡湯之義也

傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具

傷寒為病由表寒不能作汗水氣流入手少陽三焦而其病為脅下滿痛中風為病由肌理凝閉不能作汗脾濕並胆汁為陷而為腹中急痛此其大較也傷寒中風之柴胡證病狀各有不同師是以有但見一證即是之訓

凡柴胡湯病證而下之若柴胡證不罷者復與小柴胡湯必蒸蒸而振郤復發熱汗出而解

凡柴胡湯病證不惟以口苦咽乾目眩言之也少陽無正病故方治絕少所謂柴胡湯證皆以太陽病邪內陷言之是無論太陽傷寒由水分內陷者當從汗解即太陽中風從血分內陷者亦當從汗解柴胡出土者為柴在土中如蒜狀為胡其性升發能引內陷之邪而出表故柴胡證雖經誤下而本證不罷者復與小柴胡湯必先寒後熱汗出而解所以然者太陽之氣營衛俱弱不能作汗必藉柴胡升發之力然後得從外解後文云:「潮熱者實也先宜小柴胡湯以解外。」夫所謂解外者與上欲解外者宜桂枝湯本同一例桂枝湯解外曰發汗柴胡湯之解外獨非發汗乎不發汗則營衛二氣之內陷者何自而出乎況本篇又云:「嘔而發熱柴胡湯證悉具而以他藥下之(非大柴胡湯)柴胡證仍在者復與柴胡湯必蒸蒸而振復發熱汗出而解。」合之本條不皆明言發汗乎吾故曰柴胡湯為汗劑也

傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之

傷寒二三日為二三候之期限(二候為十四日三候為二十一日)過七日則當傳陽明過十四日則當傳少陽此時脾陽不振血分中熱度漸低太陽水氣與標熱並陷中脘水氣在心下則悸水氣微故顛不眩熱在心下則煩熱不甚故不見燥渴此證但用桂枝湯不能發肌理之汗必加飴糖以補脾藏之虛然後太陽標本內陷者乃能從肌理外達而為汗此用小建中湯之旨也陳修園誤以為補中之劑而以悸為虛悸煩為虛煩殊失本旨不然桂枝湯本發汗之劑豈一加飴糖全失其發汗之作用乎

太陽病過經十餘日反二三下之後四五日柴胡證仍在者先與小柴胡湯嘔不止心下急鬱鬱微煩者為未解也與大柴胡湯下之則愈

大柴胡湯方

柴胡半夏(各半斤)黃芩芍藥(各三兩)生薑(五兩)枳實(四兩炙)大棗(十二枚)大黃(二兩)

上八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎溫服一升日三服

太陽病過經十餘日而不解此證仍宜汗解可知也反二三下之水氣當內陷手少陽三焦而病脅下滿痛或上燥而口苦咽乾此即為柴胡證後四五日柴胡證仍在雖大便不行仍當先與小柴胡湯以解外若胃底胆汁上逆而嘔小半夏湯所不能止於是胃中燥氣迫於心下而心下急鬱鬱微煩則宜於小柴胡湯中加枳實大黃以和其裏裏和而表氣自解矣

傷寒十三日不解胸脅滿而嘔日晡所發潮熱已而微利此本柴胡證下之而不得利今反利者知醫以丸藥下之非其治也潮熱者實也先宜小柴胡湯以解外後以柴胡加芒硝湯主之

柴胡加芒硝湯方

柴胡(二兩)黃芩甘草人參生薑(各一兩)半夏(二十銖)大棗(四枚)芒硝(二兩)

上八味以水四升煮取二升去滓內芒硝更煮微沸分溫再服不解更作

傷寒十三日不解過經譫語者以有熱也當以湯下之若小便利者大便當硬而反下利脈調和者知醫以丸藥下之非其治也若自下利者脈當微厥今反和者此為內實也調胃承氣湯主之

傷寒七日為一侯內經即名一侯為一日本論中間亦有沿襲之者如一日二三日之日皆以一侯言之六日愈七日愈之日即以一日言之是不可以不辨也本論發端云:「傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也。」此二節蓋為傳陽明少陽言之十三日不解已將抵二候之末上節言少陽陽明之傳次節言正陽陽明之傳蓋雖在一候之中傳變固不同也少陽陽明之傳上濕而下燥上濕則胸脅滿而嘔下燥則裏熱挾濕上薰而日晡所發潮熱此本大柴胡湯證見證治證原不當更見微利所以致此者俗工以大柴胡為猛峻巧借輕可去實之名下以丸藥既不能決蕩下燥又不能肅清上濕卒至初服不應漸積而成微利究之潮熱為陽明實證法當排決徒以上濕未祛先宜小柴胡解其外而以柴胡加芒硝終之此邪傳少陽陽明治法宜於先表後裏者也正陽陽明之傳濕去而燥獨留燥熱在腸胃上薰於腦則神昏而譫語小便利者大便必結而證情反見下利自下利者脈必微細手必見厥而反見脈條暢手足溫和者此非自利亦俗工畏承氣猛峻以丸藥下之之失為其內實未除也內實必待調胃承氣而始盡益可信輕可去實之謬矣此邪傳正陽陽明治法急當攻裏者也獨怪近世醫家一見譫語便稱邪犯心包犀角羚羊角紫雪丹任意雜投脫有不諱內實至死不去即或倖免正氣亦日見消亡求如丸藥下之之古代庸醫併如鳳毛麟角之不數數覯也亦可哀已

太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自結下之愈其外不解者尚未可攻當先解外外解已但少腹急結者乃可攻之宜桃核承氣湯(訂正此條)

桃核承氣湯方

桃核(五十個取仁)大黃(四兩)甘草(二兩)桂枝(二兩)芒硝(二兩)

上五味以水七升煮取二升半去滓內芒硝更上火微沸溫服五合日三服當微利

太陽病不解標熱陷手少陽三焦經少陰寒水之藏下結太陽寒水之府直逼胞中血海而血為之凝非下其血其病不愈攷其文義當云:「血自結下之愈。」若血既以自下而愈矣不特下文尚未可攻」,「乃可攻之」,俱不可通即本方亦為贅設矣此非仲師原文必傳寫之譌謬也至如如狂之狀非親見者不能道非惟發即不識人也即荏弱少女亦能擊傷壯夫張隱庵以為病屬氣分非若抵當湯之發狂徒臆說耳豈氣分亦可攻耶若進而求如狂所自來更無有能言之者蓋熱鬱在陰者氣發於陽嘗見狐惑陰蝕之人頭必劇痛為毒熱之上衝於腦也熱結膀胱之人雖不若是之甚而蒸氣上蒙於腦即神智不清此即如狂所由來熱傷血分則同氣之肝藏失其柔和之性而轉為剛暴於是有善怒傷人之事所謂銅山西崩洛鐘東應血之結否不可見而特以如狂為之候如狂之愈期何所定而以醫者用下瘀方治為之候故曰:「其人如狂血自結下之愈也。」惟外邪未盡先攻其裏最為太陽證所忌故曰:「尚未可攻。」而解外方治仲師未有明言惟此證由手少陽三焦水道下注太陽之府則解外方治其為小柴胡湯萬無可疑惟少腹急結無他證者乃可用桃核承氣湯以攻其瘀此亦先表後裏之義也

傷寒八九日下之胸滿煩驚小便不利譫語一身盡重不可轉側者柴胡加龍骨牡蠣湯主之

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡(四兩)龍骨黃芩生薑人參茯苓鉛丹牡蠣桂枝(各兩半)半夏(二合)大棗(六枚)大黃(二兩)

上十二味以水八升煮取四升內大黃更煮一二沸去滓溫服一升

傷寒八九日正二候陽明受之之期本自可下惟下之太早雖不必遽成結胸而浮陽衝激而上水濕凝沍而下勢所必至浮陽上薄於腦則譫語而煩驚水濕內困於脾則胸滿而身重所以小便不利者下既無氣以泄之上冒之浮陽又從而吸之也以太陽寒水下併太陰而為濕也因有胸滿身重小便不利之變故用柴胡湯以發之以陽明浮熱上蒙腦氣而為譫語上犯心臟而致煩驚於是用龍鉛丹以鎮之以胃熱之由於內實也更加大黃以利之此小柴胡湯加龍骨牡蠣之大旨也張隱庵妄謂龍骨牡蠣啟水中之生陽」,其於火逆驚狂起臥不安之證用桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆者及燒針煩躁用桂甘龍牡者又將何說以處之要而言之邪熱決蕩神魂也若煙端火焰上出泥丸即飄忽無根於是忽夢山林忽夢城市忽夢大海浮舟而譫語百出矣濕邪之凝閉體魄也若垂死之人肌肉無氣不能反側於是身不得起坐手足不得用力而一身盡重矣是故非降上冒之陽而下泄之則神魂無歸非發下陷之濕而外泄之則體魄將敗是亦陰陽離決之危候也彼泥柴胡為少陽主方者又烏乎識之

傷寒少腹滿痛譫語寸口脈沉而緊此肝乘脾也名曰縱刺期門(此條訂正)

傷寒發熱自汗出大渴欲飲水其腹必滿此肝乘肺也名曰橫刺期門小便利其病欲解(此條訂正)

刺期門二節有數疑竇不特無刺期門之確證即本文多不可通腹滿譫語似陽明實證脈應滑大而數不應見浮緊之太陽脈一可疑也即張隱庵引辨脈篇曰:「脈浮而緊名曰弦。」不知緊與弦本自無別若即以此為肝脈其何以處麻黃證之浮緊者是使後學無信從之路也二可疑也。《金匱婦人雜病原自有熱入血室而譫語者然必晝明了而夜譫語即不定為夜分譫語亦必兼見胸脅滿如結胸狀又有下血譫語者又必以但頭汗出為驗今皆無此兼證三可疑也發熱惡寒病情正屬太陽不應即見渴欲飲水之陽明證四可疑也腹滿為病固屬足太陰脾然腹滿而見譫語何以謂之肝乘脾五可疑也且渴飲胃熱也腹滿脾濕也何證屬肝何證屬肺而必謂之肝乘肺六可疑也不知書傳數千年累經傳寫遺脫譌誤在所不免仍其譌脫之原文奉為金料玉律此亦信古之過也吾謂上節為太陽寒水不行於表分循三焦下陷胞中水與血並結膀胱之證屬血分次節為胃中胆汁鬱熱上薄吸引水道不得下行之證屬氣分故首節當云:「少腹滿痛譫語寸口脈沉而緊。」惟少腹滿痛而見譫語者乃可據為膀胱蓄血脈沉緊者責諸有水太陽之水合其標熱下陷寒水之一臟一府乃有蓄血之證蓄血則痛即前文所謂藏府相連其痛必下者是如是方與金匱刺期門條例相合蓋水勝則肝鬱鬱則傷及血分氣閉而為痛小柴胡小建中湯諸方並同此例然則刺期門者正所以宣肝鬱而散其血熱也次節當云:「發熱汗出渴欲飲水其腹必滿。」蓋胃中胆汁太多化為陽明浮火發熱自汗者浮火之上炎也浮火在上則吸引水氣而不得下泄故其腹必滿胆火上炎外達肺主之皮毛為發熱為自汗故謂之肝乘肺陽熱在上吸水不行則腹為之滿非刺期門而疏肝鬱則胆火不泄胆火不泄則浮陽上吸而小便不利小便不利即腹滿不去病將何自而解乎水氣直下為縱縱者直也水氣倒行為橫橫者逆也後文太陽少陽並病刺期門者義與此同若夫嗇嗇惡寒四字決為衍文削之可也

太陽病二日煩躁反熨其背而大汗出火熱入胃胃中水竭躁煩必發譫語十餘日振慄自下利者此為欲解也故其汗從腰以下不得汗欲小便不得反嘔欲失溲足下惡風大便鞕小便當數而反不數及多大便已頭卓然而痛其人足心必熱穀氣下流故也

太陽病二日即起病之二候上所謂十三日不解之證也二候本當傳陽明得陽熱之氣是生煩躁(今人動謂陽煩陰躁誤人不淺)此時不以白虎清其陽熱而反熨太陽之經劫其胃中之液火邪與陽熱並居胃中於是煩躁益劇燥矢之氣上蒙於腦遂發譫語後十餘日病垂四候陰液漸復陰加於陽是生振慄譬之暑令浴溫水中暴入必振慄所以然者外泄之汗液其氣本寒驟與溫水相接不能遽為融洽故也陰液來復胃中燥氣欲去自下利此即發汗亡津液而小便不利勿治之得小便利必自愈之例也此證津液內耗承氣既不能用實熱異於浮陽牡又不能施要惟靜以俟之方為萬全之策陽熱吸於上故腰以下不得汗欲小便不得而反嘔陰隔於下故欲失溲而足下惡風斯二者病皆出於陽明之燥實大便硬者小便必數且多為腸胃津液迫於燥氣而旁出也今既因津液耗損而成燥實豈更有餘液化為小便但病經十餘日津液始還入胃中而自行下利則胃中無根之毒熱必至上衝於腦故其頭卓然而痛卓然者直衝而上也足下本自惡風其人足心熱者足心為湧泉穴屬少陰以驟得大便胃氣下行足心轉熱所謂少陰負趺陽為順也此證仲師不出方治可見不治之治實精於治若在今人麥冬石斛天花粉玉竹之類雜湊成方正恐欲滋陰而陰未能滋反為胃中燥氣蒸化變為痰濕是又不可以不慎也

太陽病中風以火劫發汗邪風被火熱血氣流溢失其常度兩陽相熏灼其身發黃陽盛則欲衄陰虛則小便難陰陽俱虛竭身體則枯燥但頭汗出劑頸而還腹滿微喘口乾咽爛或不大便久則譫語甚者至噦手足躁擾捻衣摸床小便利者其人可治

太陽中風本桂枝湯證漫用火劫發其汗治法已誤況風本陽邪與火併居迫肺藏衛氣之出於皮毛者脾藏營血之出於肌腠者一時合併外溢於是血氣流溢而作汗液者失其常度矣魄汗逼迫垂竭血中之精液隨之故其身發黃今試以針刺手必有一點血出血過即出黃水是即血中之液發黃色之驗傷寒之發黃大抵熱傷血分使然火劫發汗其較著也陽逆於上則鼻中出血陰竭於下則小便不行營衛二氣竭於皮毛肌腠間則枯燥而不見汗色但頭汗出劑頸而還者厥陽獨行於上而陰虧不能作汗也腹滿微喘者脾陽頓滯於下肺氣不宣於上也口乾咽爛者胃中燥熱也不大便而譫語者燥矢積於腸胃而毒熱上蒙清竅也噦本多寒此獨為熱陽熱內熾清氣從肺竅入者格而不能受也手足秉氣於胃胃熱故躁擾神魂被毒熱上薰搖搖欲出泥丸故神憺蕩而不收捻衣摸床一似有所尋覓者此證自腹滿以下全係承氣湯證特因津液內耗不下必死下之亦死為其津液內耗不勝攻伐也惟小便利者津液尚有來復之機終不難一下而即愈故曰其人可治張隱庵引上陰陽自和者必自愈得小便利者自愈為證猶為未達一間本論云:「噦而腹滿知其前後何部不利利之而愈。」可以悟此證之治法矣

傷寒脈浮醫以火迫劫之亡陽必驚狂起臥不安者桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方

桂枝(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)生薑(三兩)牡蠣(熬五兩)龍骨(四兩)蜀漆(三兩洗去腥)

上七味以水一斗二升先煮蜀漆減二升內諸藥取三升去滓溫服一升

傷寒脈浮此本麻黃湯證醫者急於奏功以其惡寒也漫令熾炭以薰之因致汗泄而亡陽陽浮於上故神魂飄蕩心氣虛則驚熱痰上竄則狂驚則不寧狂則不靜故起臥為之不安方用龍牡以收散亡之陽蜀漆(即常山苗無蜀漆即代以常山)以去上竄之痰而驚狂乃定於桂枝湯原方去芍藥者方欲收之不欲其泄之也又按亡陽有二汗出陽虛者宜附子以收之汗出陽浮者宜龍骨牡蠣以收之病情不同故治亦因之而異也

形作傷寒其脈不弦緊而弱弱者必渴被火者必譫語弱者發熱脈浮解之當汗出而愈

傷寒之為病寒邪暴迫於皮毛營衛之氣未動邪正相持於表分其勢緊張故脈必弦緊若脈不弦緊而弱雖形寒發熱究屬衛陽之虛所謂陽虛生表寒且脈為血脈脈不緊而弱則營陰亦虛虛者而更以火劫之必胃中液涸而見譫語譫語者胃熱上蒙空竅也但陽虛而見外寒必陽不足以衛外而表邪因之乃見惡寒發熱但令弱而見浮雖陰陽俱虛猶當發汗而解解外而兼顧裏陰則栝蔞桂枝為宜解外而兼清裏熱則麻杏石甘為宜不但如黃坤載所謂桂枝二越婢一湯也張隱庵乃云:「當自汗出而愈。」按之解之二字殊為差誤

太陽病以火薰之不得汗其人必躁到經不解必圊血名為火邪

脈浮熱甚反灸之此為實實以虛治因火而動必咽燥唾血

內經有言陽絡傷則唾血陰絡傷則便血數升太陽之病本當從外解漫以火薰使毛孔乾燥汗不得泄陽氣內張皮外固拒則其人必躁以至欲坐不得欲臥不安七日不解陽熱內陷傷其陰絡遂致圊血脈浮固屬太陽熱甚則將傳陽明本屬實熱反誤認為假熱實寒而灸之於是陽熱上熾傷其陽絡遂致咽燥唾血咽為胃管以咽燥故知其將傳陽明也

微數之脈慎不可灸因火為邪則為煩逆追虛逐實血散脈中火氣雖微內攻有力焦骨傷筋血難復也

灸有隔薑而灸隔蒜而灸之別要必其人寒濕內阻陽氣不達關節酸痛者乃為無弊若其人見微數之脈則虛陽外浮真陰不守陰虛不勝熏灼則心煩而氣逆追本虛之陰氣逐原實之陽熱於是腠理之血受灼流溢經脈之中星星爝火化為燎原行見血不養筋筋不束骨而痿躄成矣。《內經:「血脈者所以利關節濡筋骨。」今血為火灼而內竄經脈由經脈而關節由關節而筋骨煎熬內攻日就枯槁欲關節之復利手足屈伸如志可復得乎吾故曰成痿躄也此仲師言外之微旨也

脈浮宜以汗解用火灸之邪無從出因火而盛病從腰以下必重而痹名火逆也欲自解者必當先煩乃有汗而解何以知之脈浮故知汗出解也

太陽寒水標熱而本寒若沸湯然汗之則熱與水俱去而病當立解此麻黃桂枝二方所以奪造化之權也凡病用藥內攻則邪從外散用火外灸則邪反內陷所以然者毛孔受火則汗液凝閉而不得泄標熱反因火而熾由是陽熱在上寒濕在下腰以下身重而痹痹者閉也不惟無汗而又益之枯燥也所以然者陽氣不得下達故也火邪並陽熱併居於上故名火逆然脈仍見浮則仍當自汗而解惟太陽水氣之寒因誤下內陷者必先振慄然後汗出而解太陽標氣之熱因火攻而下陷者必先煩然後汗出而解陰加於陽故振慄陽加於陰故先煩為其誤治之原委固自不同也

燒針令其汗針處被寒核起而赤者必發奔豚氣從少腹上衝心者灸其核上各一壯與桂枝加桂湯更加桂二兩

桂枝加桂湯方

桂枝(三兩)芍藥(三兩)生薑(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)牡桂(二兩合桂枝共五兩)

上六味以水七升煮取三升去滓溫服一升

燒針令發汗此本桂枝湯證先服桂枝湯不解針風池風府與桂枝湯即愈之證也先啟其風邪從入之門戶然後用桂枝湯宣營分之鬱使血熱達於高表迸風邪而外出陽氣外盛針處又何從而被寒乎乃治法不密未能發肌腠之陽熱合衛氣而固表艾火既熄寒氣乘虛閉其針孔夫風池本少陽之穴風池為寒邪遏抑則少陽之氣不受熱勢必抗而上行風府本督脈之穴屬腎之奇經風府被寒邪閉吸則少陰之氣不平亦且鬱而欲動以少陽之升發挾少陰之衝氣此所以一見針處核起而赤即氣從少腹上衝欲作奔豚也譬之陰霾晝晦盛暑鬱蒸地中水氣被吸隨陽上升一時風雨雷電突然交至今少陽之火挾腎氣上僭與天時陽熱吸水氣上行適相等也迅雷疾風息乎雨奔豚之為病息乎汗又相類也故仲師治法先灸核上各一壯與桂枝加桂湯是即先刺風池風府與桂枝湯之成例蓋必疏泄高表之氣然後可以一汗奏功加牡桂者所以復腎臟之元陽倘亦引火歸原之義乎黃坤載自負今古無雙於灸核上之義徒以散寒二字了之又去原方之牡桂吾笑其目光如豆耳

火逆下之因燒針煩躁者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝(一兩)甘草(二兩)龍骨(二兩)牡蠣(二兩熬)

上四味以水五升煮取二升半去滓溫服八合

火逆為陽盛劫陰陰液本虧而又下之則重傷其陰矣乃不清其陽熱益之以燒針於是太陽陽熱鬱而加熾是生煩躁仲師用桂枝湯中之桂枝甘草以疏太陽之鬱因營虛而去苦泄之芍藥以陽盛而去辛甘之薑加龍骨牡蠣以鎮浮陽而煩躁息矣此本節用桂甘龍牡之義也然則太陽中風不汗出而煩躁者何以用大青龍湯:「此陰液未傷陽氣欲達不達故一汗而病已解。」「下後發汗晝煩躁而夜安靜。」何以用乾薑附子湯?「發汗若下病仍不解煩躁者」,何以用茯苓四逆湯蓋一為腎陽無根隨天陽而外浮故用乾薑生附以續之無他陽微故也一為陽氣傷於汗下不能外達故用茯苓四逆以助之亦陽微故也故但以汗下不解之因於濕阻而加茯苓以汗下不解之由於傷陰而加人參要無取鎮逆之龍煩躁同而所以為煩躁者異也若後節所謂太陽傷寒加溫針必驚者證情與火劫亡陽同為龍牡的證方治見上故本條不贅

太陽傷寒者加溫針必驚也

此證為浮陽遇火劫而暴升與上脈浮節意旨略同為桂枝去芍藥加龍骨牡蠣證前條已詳茲特舉其所以必驚者之言蓋太陽傷寒病由實為毛孔水液被外寒凝沍在氣分而不在血分故但須麻黃湯開泄皮毛若加溫針以助血熱毛孔方為重寒所錮陽氣不得外泄為汗血熱重發於內必至上衝於腦而心神為之不寧譬之關門捕盜必至反鬪傷人不止也

太陽病當惡寒發熱今自汗出反不惡寒發熱關上脈細數者以醫吐之過也一二日吐之者腹中飢口不能食三四日吐之者不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐以醫吐之所致也此為小逆

世之治傷寒者動稱汗吐下三法此大謬也三陽之證惟汗下為常法然汗之太過下之太早尚不免於流弊至於吐則在禁例與火劫發汗相等即如太陽傷寒惡寒發熱其常也此麻黃湯證也即自汗出而見發熱亦其常也此中風主桂枝湯證也今自汗出反不惡寒發熱關上脈見細數細則為虛數則為熱關上則為脾胃胃中原有胆汁及肝脾之液為之消穀惟吐之太過胆汁傾泄則黃而苦肝液傾泄則清而酸脾液傾泄則膩而甜(脾西醫謂之脺亦稱甜肉)吐之太過則胃中虛寒不能消磨水穀細數之脈真寒而假熱脈數者當消穀今不能食此與後文發汗令陽氣微膈氣虛之脈數正復相等仲師言一二日吐之腹中飢口不能食一候至二候為八九日之期八九日則太陽氣將傳陽明用藥吐之則傷胃氣胃傷不受水穀故腹中飢而口不能食其所以不能食者膈上之虛陽阻之也(此條宜附子理中冷服方受或於溫藥中略增川連以導之)三四日吐之不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐三候至四候為二十二三日之期二十二三日病氣將傳太陰此時用藥吐之傷其脾精脾液不能合胆汁肝液還入胃中而消穀氣逆於膈上則生虛熱陽微於中脘則生實寒虛熱在上不能受糜粥之熱故反喜冷食胃中本寒熱食尚不能消況於冷食故朝食而暮吐(此證名反胃宜大半夏湯半夏宜生用甚則吳茱萸湯)謂之小逆者此雖吐之內煩不比汗下亡陽之變一經溫中虛煩立止故稱小逆

太陽病吐之但太陽當惡寒今反不惡寒不欲近衣此為吐之內煩也

太陽病當惡寒以吐之之故反不惡寒此與前條同惟不欲近衣則與前條異熱在骨髓乃不欲近衣吐之內煩何以見此證情仲師又不出方治此正所當研核者也蓋太陽之氣標熱而本寒太陽寒水不能作汗反隨湧吐而告竭標熱乃獨張於外此證若渴飲而脈洪大則為人參白虎湯證為其入陽明也若但熱不渴者則為桂枝白虎湯證為其入陽明而未離太陽也學者能於此而推擴之則思過半矣

病人脈數數為熱當消穀飲食而反吐者此以發汗令陽氣微膈氣虛脈乃數也數為客熱不能消穀以胃中虛冷故吐也

脈數為熱庸工之所知也數為客熱不能消穀則非庸工之所知矣仲師不嫌苦口以啟迪後學而舉世夢夢直至今日此醫道之所以常不明也夫脈數果為實熱則當消穀今乃飲食入而反吐以發汗太過損其胃中之陽膈上承受胃氣氣乃不虛今胃陽微而膈氣虛由是虛陽上浮而脈反動數究其實則為胃中虛冷故食入反吐按此即甘草乾薑湯證上節所謂燥煩吐逆作甘草乾薑湯與之以復其陽此證是也

太陽病過經十餘日心下溫溫欲吐而胸中痛大便反溏腹微滿鬱鬱微煩先其時自極吐下者與調胃承氣湯若不爾者不可與但欲吐胸中痛微溏者此非柴胡證以吐故知極吐下也(此條訂正)

太陽病過經十餘日已在三候之期病機當傳陽明。「心下溫溫欲吐溫溫如水將沸水中時有一漚續續上泛喻不急也胸為陽位胸中陽氣不宣故胸痛但上閉者下必不達而大便反溏腹微滿而見溏正繫在太陰腐穢當去之象。「鬱鬱微煩此即太陽病若吐若下若發汗微煩與小承氣湯和之之例也然必審其先時自極吐下傷其津液者乃可與調胃承氣湯若未經吐下即不可與所以然者慮其濕熱太甚下之利遂不止也但欲嘔胸中痛微溏」,何以決其非柴胡證但欲嘔何以知其極吐下意旨殊不了了按傷寒十三日不解條下云:「胸脅滿而嘔日晡所發潮熱已而微利」,此本柴胡證今但欲嘔而胸中痛與胸脅滿而嘔相似微溏則又與微利相似況柴胡證多嘔今反因嘔而決其為極吐下意旨尤不可通不知字即上溫溫欲吐之」,傳寫者誤作嘔字耳但欲吐者緣吐下傷其中氣中陽虛寒而氣上泛也惟既極吐下胃津告竭不無燥矢故可與調胃承氣湯此條正以當傳陽明之期證明調胃承氣證張隱庵反謂非承氣證已屬謬誤又以自極吐下釋為自欲極吐下」,按之文義尤屬不通此不過攷其未至十餘日時曾經吐下否耳張隱庵惟不知字為之誤故說解支絀如此

太陽病六七日表證仍在脈微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當鞕滿小便自利者下血乃愈所以然者以太陽隨經瘀熱在裏故也抵當湯主之

抵當湯方

水蛭(熬)蝱蟲(去翅足熬各三十個)大黃(三兩酒洗)桃仁(三十個)

上四味以水五升煮取三升去滓溫服一升不下再服

太陽病六七日已滿一候仍見惡寒發熱之表證則其病為不傳但不傳者脈必浮緊及浮緩乃反見沉微之脈攷結胸一證關上脈沉以其結在心下也今見沉微之脈反不結胸其人發狂者因太陽陽熱陷於下焦致少腹硬滿夫下焦者決瀆之官上出於腎下屬膀胱西醫謂之輸尿管亦稱腎膀管中醫以為腎與膀胱相表裏者以此以少陰為寒水之藏者未嘗不以此也血海附麗於膀胱太陽陽熱隨經而結於府傷及胞中血海因病蓄血然必驗其小便之利乃可定為血證抵當湯一下而即愈矣

太陽病身黃脈沉結少腹硬小便不利者為無血也小便自利其人如狂者血證諦也抵當湯主之

太陽病身黃血液之色外見已可定為血證加以脈沉結少腹硬則太陽標熱已由寒水之藏循下焦而入寒水之府然小便不利者尚恐其為水結抵當湯不中與也要惟小便利而其人如狂者乃可斷為胞中血結然後下以抵當湯方為萬全無弊蓋小便通則少腹不當硬今少腹硬故知其為熱瘀血海也

傷寒有熱少腹滿應小便不利今反利者為有血也當下之不可餘藥宜抵當丸

抵當丸方

蝱蟲(去翅足)水蛭(熬各二十個)桃仁(二十五個)大黃(三兩)

上四味搗分為四丸以水一升煮一丸取七合服之晬時當下血若不下者更服

傷寒不從外解太陽標熱循三焦水道貫腎藏而下膀胱因有蓄水之證而少腹滿但蓄水者小便必不利五苓散主之豬苓湯亦主之今小便反利證情實為蓄血蓄血者於法當下為其熱結膀胱延及胞中血海所謂城門失火殃及池魚也。「不可餘藥云者謂抵當丸外不當復進他藥丸之力緩故晬時方下血亦以其無發狂如狂之惡候故改湯為丸耳

太陽病小便利者以飲水多必心下悸小便少者必苦裏急也

太陽標熱太甚則飲水必多惟太陽之熱不能消水雖其初小便自利而水氣淩心心下必悸以心之悸即可知其非蓄血若小便不利而膀胱急結其為蓄水益信矣

問曰:「病結胸有藏結其狀何如?」答曰:「按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也。」

何為藏結?」答曰:「如結胸狀飲食如故時時下利寸脈浮關脈小細沉緊名曰藏結舌上白苔滑者難治。」

結胸藏結二證予未之見大率近代醫家以硝黃為禁劑既無下之太早之變予所治太陽證無不以發汗為先務故亦無此變證然其理則可知也大抵太陽標熱挾實者易治太陽本寒挾虛者難治結胸之證陰盛格陽者難治藏結之證獨陰無陽者不治黃坤載云:「本異日之陽明證早下而成結胸本異日之太陰證誤下即為藏結。」此數語最為深切著明張隱庵乃以為病發太陽而結於胸病發少陰而結於藏」,無論此二證為誤治之壞病不當言發於某經結於某處即太陽壞病而強認為少陰究何異於瞽者之論五色乎蓋論病不經實地試驗即言之成理終為誕妄太陽之將傳陽明也上濕而下燥魄汗未盡留於上隔則為痰涎燥氣獨發於腸胃則為便難燥熱蒸迫上膈乃見潮熱熱邪合穢之氣上衝巔頂則為頭痛濁氣上蒙於腦則為譫語此不難一下即愈者也若夫下燥而上濕則胃中之火不盛濕邪上泛則嘔多濕邪停於上膈則心下硬滿設攻之太早燥矢雖略通而痰涎內結必不能一下而盡於是下後濕注大腸則利下不止而死濕留上膈而不去則為結胸此即陽明未經燥實早下而病結胸之明證也太陽寒水之併入太陰也上寒而下濕上寒則吐下濕則腹滿中陽不運則食不下水與濕混而為一則自利甚寒併太陰部分則腹痛此不難一溫而即愈者也若夫太陽寒水閉於皮毛腠理者未經化汗太陰濕藏沾漬不解者未經陽熱蒸迫化燥設謬以為可攻而在表之寒在裏之濕凝固而不去於是濕痰下注入腸無陽氣為之蒸化則其病為痼瘕(痼瘕色白而粘膩設見渴飲諸證則中含陽明燥氣下之可愈)濕痰併居中脘無陽熱與之相抗則其病為胸下結硬是謂藏結藏結者結在太陰之藏也此即太陽之病繫在太陰誤下而成藏結之明證也凡病中有所不通則痛痰涎凝結於胸中故按胸而痛寸脈浮者表未解也關脈沉者以邪結胸膈而中氣不通也然則藏結何以如結胸狀明其為太陰之病胸下結硬之證也此證食本不下因誤下之故而反飲食如故本自利而自利未減者此正與厥陰證之除中相類除中者陰寒內據胃氣中絕上無所拒而下不能留也寸脈浮關脈細小沉緊者則以太陽之氣浮於外胸以下固獨陰無陽也。「舌上白苔滑難治云者蓋胃中有熱併濕上蒸則苔黃膩胃有燥熱乃見焦黑若但見白苔而兼潤滑則中陽已敗乾薑甘草不足以復之附子理中不足以溫之而扁鵲驚走矣

藏結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上胎滑者不可攻也

病機陷於半表半裏者邪正相爭則往來寒熱故太陽病有發熱惡寒之桂枝麻黃各半湯有形似瘧日再發之桂枝二麻黃一湯有發熱惡寒之桂枝二越婢一湯又有傷寒中風五六日往來寒熱之柴胡湯若不往來寒熱則正氣不能與邪爭惟其為獨陰無陽故其人反靜舌上苔滑者脾腎虛寒而不復溫升也譬之土潤潯暑則地生莓苔可見舌上有苔實由脾陽挾水氣上行鬱蒸而始見今藏結之證中陽垂絕寧復有生氣發見於舌本故但見寒濕之苔滑而絕無一線生機此證不攻必死攻之亦死曰不可攻者冀其陽氣漸復或當挽救於萬一也

病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰而反下之因作痞也所以成結胸者以下之太早故也

結胸者體亦強如柔痙狀下之則和宜大陷胸丸(此條訂正)

大陷胸丸方

大黃(半斤)葶藶子(半升熬)芒硝(半升)杏仁(半升去尖熬黑)

上四味搗篩二味內杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別搗甘遂一錢匕白蜜二合水二升煮取一升溫頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法

此條病發於陽病發於陰自當以太陽言之與上發於陽發於陰一例黃坤載懸解最為諦當張隱庵以陰為少陰其謬誤要無可諱陳修園因之此又應聲之過也風為陽邪則病發於陽為中風當以桂枝湯發腠理之汗而反下之熱入因作結胸曰熱入者因中風有熱故也寒為陰邪則病發於陰為傷寒當以麻黃湯發皮毛之汗而反下之寒入因而作痞仲師不言寒入者省文耳中風有汗發熱易於傳化陽明俟其傳陽明而下之原無結胸之變惟下之太早汗未透達於肌表因合標陽內壅寖成熱痰阻遏肺氣肺氣塞於上則腸胃閉於下其證略同懸飲之內痛所以然者以濕痰膠固於陽位故也濕痰凝於膈上燥氣留於中脘故其為病體強如柔痙。《金匱痙濕暍篇所謂身體強几几然者即是由體強几几而進之即為臥不著席之大承氣證今本條言項強傳寫者誤體為項耳仲師言下之則和宜大陷胸丸者葶藶杏仁甘遂以去上膈之痰黃以導中脘之滯燥氣既去經脈乃伸其所以用丸不用湯者此正如油垢粘滯非一過之水所能盪滌也

結胸證其脈浮大者不可下下之則死

結胸證悉具煩躁者亦死

易否之彖傳曰:「內陰而外陽內柔而外剛外君子而內小人小人道長君子道消也。」明乎此乃可與言結胸之危候仲師之言曰:「結胸證其脈浮大者不可下下之則死。」又曰:「結胸證悉具煩躁者亦死。」夫群邪在位賢人在野則其國必亡虛陽外脫陰寒內據則其病必死其所以必死者結胸而見沉緊之脈雖陰寒在裏遏其真陽邪正交爭脈因沉緊但令真陽戰勝則一下而陰寒消歇其病決不致死若反見浮大之脈譬之明季阮馬持權於內史閣部併命於外必至君子與小人同敗以沉涸之陰寒格垂脫之真陽苟不顧其本原而攻下之不根之陽方且因之而滅息此結胸見浮大之脈所謂下之而必死者也其所以煩躁亦死者結胸之為病本痰涎併居胸膈之證其脈沉而緊心下痛而硬不大便舌燥而渴日晡潮熱心下至少腹俱硬滿而痛或體強如柔痙或心中懊憹脈之所以沉緊者病氣凝聚而中有所著也心下痛而硬者痰濁與水氣併居陽位格拒而不下也不大便舌燥而渴日晡潮熱心下至少腹硬滿而痛者太陽寒水凝於上陽明燥氣動於下也體強如痙者陽熱內陷而燥氣傷筋也心中懊憹者心陽為濕痰所鬱而氣不舒也夫所謂結胸證悉具者在外則狀如柔痙在裏則膈內拒痛陰寒內乘陽熱外灼此證已屬大難若更加以煩躁則證情益劇蓋陽氣欲發格於外寒則煩躁孤陽無歸格於裏陰則亦煩躁煩躁同而格於裏陰者為甚譬之漢唐明之末群奸擅威福於朝黨錮清流東林之獄流毒海內士氣消磨殆盡而三社屋矣夫群奸肆虐稍有人心者不能不併力而爭此亦一煩躁之象也結胸一證苟中脘陽氣未亡無論湯盪丸緩皆當下之而即愈若濁陰內閉孤陽不歸脾腎虛則裏寒益劇裏寒劇則標熱益熾譬之油燈將滅必反大明此結胸證悉具所為煩躁而亦死者也張隱庵乃謂太陽正氣內結而不能外出」,並謂今之患結胸而死者皆由正結」,見理之悠謬明眼人當自辨之(陳修園謂邪實固結於內正虛反格於外」,極有見地黃坤載說尤精)

太陽病脈浮而動數浮則為風數則為熱動則為痛數則為虛頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者表未解也醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹陽氣內陷心中因硬則為結胸大陷胸湯主之若不結胸但頭汗出餘處無汗劑頸而還小便不利身必發黃也(此黃宜茵陳蒿湯為是)

大陷胸湯方

大黃(六兩)芒硝(一升)甘遂(一錢匕)

上三味以水六升先煮大黃取二升去滓內芒硝煮一兩沸內甘遂末溫服一升得快利止後服

太陽病無問傷寒中風其脈必浮浮而見數則為中風發熱動者不靜之謂風中肌腠則上冒太陽之穴而頭痛數為營氣之熱肌腠閉而營虛不能作汗風熱上鬱故頭痛而脈數醫者苟遇此證一見頭痛發熱汗出惡寒者不特腠理未解既皮毛亦未解桂枝二越婢一湯其正治也醫反下之則表陽隨之下陷而營氣益虛動數之脈因變為遲此證太陽魄汗未經外泄則以誤下而成上濕太陽陽熱不從汗解則以誤下而成下燥上濕不盡則痰涎凝結而膈內拒痛下後胃中空虛中無所阻下陷之陽熱上衝客氣動膈而又上阻於痰濕則短氣而躁煩於是心中懊憹懊憹者濕盛陽鬱而氣機不利也陽氣迫於下濕邪停於上壅阻膈下心下因硬此為結胸所由成內陷之陽氣欲出而不得故躁煩可以不死非似孤陽外浮陰寒內阻之煩躁為陰陽離決而必死也是故大陷胸湯用大黃芒硝以除內陷之陽熱用甘遂以祛膈下之濁痰而結胸自愈矣設因誤下之後不病結胸則寒濕內陷而上無津液證情與火劫發汗但頭汗出劑頸而還相似惟火劫發汗者津液已涸故陰虛不能作汗此證為陰液內陷故亦見但頭汗出劑頸而還之證陰液與濕熱並居故小便不利而身發黃但令小便一利則身黃自退太陽府氣通陰液得隨陽上升而汗液自暢此又為五苓散證而無取大陷湯者也(不由誤下之結胸予屢見之)

傷寒六七日結胸熱實脈沉而緊心下痛按之石硬者大陷胸湯主之

傷寒六七日甫及一候所謂傷寒一日太陽受之本寒鬱於上標熱實於下因病結胸關上脈沉緊者寒與熱並居於中脘也中脘氣阻故心以下痛水氣與熱結而成痰故按之石硬但用硝芒以去實熱甘遂以下濕痰而結胸自愈此證不由誤下而成治法與之相等學者於此可以悟參變矣

傷寒十餘日熱結在裏復往來寒熱者與大柴胡湯但結胸無大熱者此為水結在胸脅也但頭微汗出者大陷胸湯主之

傷寒十餘日當兩候之期設傳陽明必發潮熱乃熱結於腸胃而又往來寒熱則陽明之證垂成太陽之邪未解如是即當與大柴胡湯使之表裏雙解但胸中痛而表無大熱則陽明之火不實而太陽之水內壅上積於胸下及兩脅三焦水道不能下達膀胱大黃芒硝皆在禁例但須與懸飲內痛同治投之以十棗湯而胸脅之水邪已破要惟頭有微汗出者陽氣既不能外泄而成汗寒水又不能化溺而下行不得已而用大陷胸湯此亦從頭上之微汗察其中有陽熱格於中脘痰濕而攻之設頭上並無微汗則仍為十棗湯證不當更用大陷胸湯矣

太陽病重發汗而復下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至小腹硬滿而痛不可近者大陷胸湯主之

太陽之病重發汗而復下之津液屢傷則陽明之府氣將燥故不大便五六日舌上燥而渴日晡所有潮熱此皆大承氣湯證惟心下至少腹硬滿而痛手不可觸者可決為水氣痰涎凝沍不解而非承氣湯所能奏效特於大黃芒硝外加甘遂以攻之如是則不特去陽明之燥併水氣痰涎一時劖削此亦雙解之法也

小結胸病正在心下按之則痛脈浮滑者小陷胸湯主之

小陷胸方

黃連(一兩)半夏(半斤)栝蔞實(大者一枚)

上三味以水六升先煮栝蔞取三升去滓內諸藥煎取二升去滓分溫三服

病在心下故稱結胸小結胸與大結胸同此部位之不可改易者也但按之痛則與不按亦痛之大結胸異脈浮滑則與大結胸之沉緊異所結不實故無沉緊之脈必待按之而始痛太陽標熱並於上故脈浮水氣濕熱結於心下故脈滑小陷胸湯黃連苦降以抑在上之標熱半夏生用以泄水而滌痰栝蔞實以泄中脘之濁按此即瀉心湯之變方後文半夏瀉心湯生薑瀉心湯甘草瀉心湯皆黃連半夏同用是其明證也意此證裏實不如大結胸而略同虛氣之結而成痞方中用黃連以降上冒之熱邪用栝蔞實以通胃中之積垢與後文治痞之大黃黃連瀉心湯相類但此證為標熱陷於心下吸引痰涎水氣而腑滯稍輕故以黃連半夏為主而以栝蔞實易大黃後文所列之痞證關上脈浮者腑滯較甚而又為標熱吸引故以大黃為主而黃連副之不更納去水之半夏也

太陽病二三日不能臥但欲起心下必結脈微弱者此本有寒分也反下之若利止必作結胸未止者四日復下之此作協熱利也

古者庸工之誤治必有誤治之因所患一間未達耳非似今日之名醫不論何證既以不能生人不能殺人之藥為標準置人於不生不死之間也太陽病二三候正當傳陽明少陽之期。「不能臥但欲起心下結」,此正與胃家實相似蓋胃不和固寐不安也誤下之因實出於此由是以微弱之脈本有寒分者置之不辨反與滑大之脈同治若一下而即止標熱與本寒停蓄心下因作結胸若一下不止則標熱與本寒並趨大腸因作協熱利寒即因利而消寒從水盡也按後文協熱利者脈沉滑,《金匱》:「下利脈滑者當有所去」,則當及四候之期更進大承氣湯乃一下而更無餘事矣少陰篇下利色純青」,與此同例故知用大承氣也

太陽病下之其脈促不結胸者此為欲解也脈浮者必結胸脈緊者必咽痛脈弦者必兩脅拘急脈細數者頭痛未止脈沉緊者必欲嘔脈沉滑者協熱利脈浮滑者必下血

太陽病下之後其脈促則太陽表氣不因誤下而陷而反欲上衝氣上衝者雖不結胸其胸必滿無他為其營氣欲出衛不與之和也故其證當從汗解上節桂枝去芍藥湯主之者即係此證若喘而汗出則又為葛根芩連證揆之本條欲解之義未能強合結胸之脈寸口必浮若關上見沉緊即為大結胸證設但見浮脈標熱在上將成小結胸證脈緊固傷寒之本脈下後脈緊咽痛者表氣因下驟虛外寒閉其皮毛阻遏陽氣因病咽痛按此為麻杏石甘湯證蓋咽為胃之門戶寒遏於肺杏以散之熱鬱於胃甘以清之而非少陰咽痛用半夏散之證也。「脈弦必兩脅拘急云者蓋弦為陰寒之脈而主痛,《金匱腹滿疝宿食篇:「趺陽脈微弦法當腹滿不滿者必便難兩胠疼痛此虛寒從下上也當以溫藥服之。」「寸口脈弦者即脅下拘急而痛其人嗇嗇惡寒。」蓋兩脅居兩腎之上為三焦水道之衝太陽寒水從三焦下行由腎出膀胱者,《內經認之下焦(即輸尿管)太陽寒水不能化汗而出皮毛則寒濕阻於兩脅故其證惡寒惡寒者表寒未解而水氣內積今人一見弦脈便言肝胆為病曾亦知為手少陽三焦之病乎所以謂脈細數頭痛未止頭痛為太陽本病云未止者表未解也細數雖非太陽本脈然標熱上鬱終異陽明實熱故脈來細數前文云脈浮數者可發汗」,亦表未解也本太陽病不解而轉入少陽者必乾嘔而脈沉緊沉則寒水著於裏緊則標熱拒於表少陽篇主以小柴胡湯柴胡以散表寒黃芩以清裏熱使內陷之邪仍從太陽外解而為汗則沉緊和而嘔亦止矣脈沉滑所以成協熱利者沉則在裏滑則停瘀此即上四日復下之之證也脈浮滑必下血者太陽標熱繫於表則浮入於府則滑太陽之府與胞中血海相附麗故必傷及血分苟其蓄而不下則為抵當湯證若血既自下其勢無可再攻求之金匱》,惟赤小豆當歸散最為允當此無他以胞中之血部位甚下直可決其為近血故也

病在陽應以汗解之反以冷水潠之若灌之其熱被劫不得去彌更益煩肉上粟起意欲飲水反不渴者服文蛤散若不差者與五苓散寒實結胸無熱證者與三物小陷胸湯白散亦可服

文蛤散方

文蛤(五兩)

上一味為散以沸湯和一方寸匕服

白散方

桔梗貝母(各三分)巴豆(一分去皮心熬黑研如脂)

上三味為散內巴豆更於臼中杵之以白飲和服強人半錢匕羸者減之

太陽標熱其氣外張發於皮毛者無汗發於肌腠者多汗設用麻黃湯以解表桂枝以解肌皆當一汗而愈要之太陽標熱異於陽明實熱者不無憑證浮熱外張其口必燥故意欲飲水胃中無熱故不渴太陽本氣不從汗解反因淒滄之水逼而入裏心下有水氣故津不上承而欲飲水文蛤當是蛤殼性味鹹寒而泄水但令水氣下泄則津液得以上承而口不燥矣服文蛤散而不差或以文蛤泄水力薄之故改用五苓以利小便則水氣盡而津液得以上行矣此冷水迫太陽水氣入裏脾精為水氣阻隔不達舌本真寒假渴之方治也若太陽本寒之氣以冷水外迫內據心下而成寒實之結胸則當用黃連以降逆生半夏以泄水栝蔞實以通腑滯非以其有宿食也不如是不能導水下行也至如白散則尤為猛峻桔梗貝母以開肺巴豆能破陰寒水結導之從大腸而出夏令多飲寒水心下及少腹痛諸藥不效者皆能勝之此冷水迫陰寒入裏寖成水結之方治也

太陽與少陽併病頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞硬者當刺大椎第一間肺俞肝俞慎不可發汗發汗則譫語脈弦五日譫語不止當刺期門

太陽與少陽併病其原有二一為太陽水氣不能作汗外解循三焦水道內壅水結寒水之藏則脅下痛水結寒水之府則少腹滿而小便不行此併手少陽三焦為病者也一為太陽水氣垂盡胃中消食之胆汁生燥此證津液先虧設治之不慎使胆火熾於胃底胃中津液耗損殆盡由是胃熱上薰於腦神識被蒙發為譫語此合足少陽為病者也無如近世醫家妄稱半表半裏甲木乙木而不求病原之同異一遇此證無不以大小柴胡為圭臬此真相之所以常不明也攷頭項本太陽經脈由腦後下項之道路水氣不能作汗則強痛水氣少而經脈拘急則亦強痛水氣鬱而欲達則病眩冒此眩冒當從汗解者也水氣虛而標熱上行則亦眩冒此眩冒之不當從汗解者也水氣結於心下則心下痞硬而成結胸水液不足則虛氣上衝心下痞硬而時如結胸時如結胸云者明其有時而軟可斷其非水結也故治法當刺大椎第一間(間去聲隙也)瀉其肺俞肝俞令肺氣不鬱於上則上源足資津液之虛肝臟不鬱於中則肝液亦能滋胃中之燥設不明其為津液之虛泥於頭項強痛誤用麻黃發汗則胃中胆火益無所制將胃中宿食盡化燥屎毒熱穢氣上熏於腦而譫語作矣:「脈弦五日譫語不止當刺期門者」,此亦開肝臟之鬱借肝藏餘液以息胃中胆火使不至燥熱而生變蓋因胆寄肝葉之內惟肝液能制其燄故也若過此以往直可決為大承氣證矣不然少陰篇之下利色純青此正胆汁為病也何以急下而宜大承氣湯乎厥陰之厥深熱深厥微熱微此亦胆火內熾也何以應下誤汗而口傷爛赤乎近人因此條譫語刺期門與後二節同謬指為熱入血室夫婦人有經水適來經水適斷憑證故其譫語可定為熱入血室此證為液虧胃燥之證不知何所據而指為熱入血室也

婦人中風發熱惡寒經水適來得之七八日熱除而脈遲身涼胸脅下滿如結胸狀譫語者此為熱入血室也當刺期門隨其實而取之

婦人中風當內熱已盛表寒未罷經水適逢其會而至此未可定為熱入血室否也得病七八日正發於陰而惡寒之證當熱除身涼之候乃果應七日當愈之期熱退而脈遲(不數且緊之謂遲)身涼證情當霍然矣乃又胸脅下滿如結胸狀設為太陽標熱並水氣結心下脅下要惟硬滿而痛不當譫語譫語者鬱熱上蒙空竅神識模糊為如狂發狂之漸以前此經水適來故知為熱入血室然則何以不用抵當湯丸及桃核承氣而但泄肝之期門穴此證雖熱入血室而胞中血海尚無瘀血故先刺期門以瀉肝胆之熱此曲突徒薪之計」。隨其熱之實而先時以取之不待血之既結後時而救之也

婦人中風七八日經水適斷者續得寒熱發作有時此為熱入血室其血必結故使如瘧狀發作有時小柴胡湯主之(此條訂正)

此節經水適斷四字張隱庵謂當在七八日此說良是中風七八日以向愈之期經水適然中斷設中風本證未罷病之無關於經水更何待言若本證已解續得發作有時之寒熱愈而復病曰續新而非故曰得中風之熱無間昏旦此獨休作有時可見經水適斷之即為病因矣經水既來即血室空虛太陽餘熱乘虛而入阻其下行之路以致血結胞中但寒熱發作之時仲師未有明文吾以為當在暮夜營氣夜行於陽熱之鬱伏血室者乃隨之而俱發此證得自經後血雖結而不實究以氣分為多故但需小柴胡湯以解外寒熱去而血結自解設或不解然後再用抵當湯攻之熱邪之內陷者去瘀血無所吸引則固易為力也

婦人傷寒發熱經水適來晝日明了暮則譫語如見鬼狀者此為熱入血室無犯胃氣及上二焦必自愈

婦人傷寒業經發熱則全身腠理孫絡一時迸出至高之熱度與表寒戰勝此時病氣固已在營而不在衛若當經水適來營分之標熱乃因類而乘其虛營氣晝行於陰不與天陽相接故晝日明了及其夜行於陽血中邪熱隨陰氣而動者乃至上塞心竅而昏腦氣故暮則譫語如見鬼狀此證血熱在下故但需攻瘀泄熱病當自愈若發其汗損中脘之胃液竭上中二焦之水分血熱乃益無可制矣此則仲師言外之意也(此證當用大柴胡湯)

傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結外證未去者柴胡桂枝湯主之

柴胡桂枝湯方

柴胡(二兩)黃芩人參(各一兩半)半夏(二合半)甘草(一兩)桂枝芍藥生薑(各一兩半)大棗(六枚)

上九味以水七升煮取三升去滓溫服一升

傷寒六七日已盡一候之期太陽本病為發熱惡寒為骨節疼痛今發熱微惡寒肢節煩疼特標熱較甚耳太陽外證固未去也微嘔而心下支結者胃中濕熱閉阻太陽陽熱欲達不得之狀此即太陽病機繫在太陰之證發在裏之濕邪作在表之汗液柴胡桂枝湯其主方也然則病本傷寒何不用麻黃而用桂枝:「傷寒化熱則病阻於肌故傷寒亦用桂枝。」本書傷寒五六日發汗復下之變證用柴胡桂枝乾薑湯其明證也設中風未化熱則病猶在表故中風亦間用麻黃本書大青龍湯及金匱風濕用麻黃加朮用麻黃杏仁甘草薏苡其明證也蓋必具此通識然後可與讀仲景書

傷寒五六日已發汗而復下之胸脅滿微結小便不利渴而不嘔但頭汗出往來寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝乾薑湯主之

柴胡桂枝乾薑湯方

柴胡(半斤)桂枝(三兩)乾薑(二兩)黃芩(三兩)牡蠣(二兩)甘草(二兩)栝蔞根(四兩)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服初服微煩復服汗出便愈

傷寒五六日未及作再經之期汗之可也已發汗而復下之則非也苟令汗之而當則病機悉從肌表外散上自胸脅下及三焦膀胱當可全體舒暢寧有停蓄之標熱本寒鬱於中而不達惟其當可汗之期早用芒硝大黃以牽掣其外出之路於是未盡之汗液留於胸脅而胸脅為滿並見蘊結不宣之象標熱吸於上故小便不利先經發汗胃中留濕較輕故渴而不嘔標熱吸於外本寒滯於裏表裏不融故往來寒熱陽浮於上內陷之陰氣不從故但頭汗出陽上越故心煩此正與傷寒八九日下之胸滿煩驚同例非似病後之虛煩以曾經發汗故早下而不成結胸也方用柴胡桂枝乾薑溫中達表以除微結之邪用黃芩生草栝蔞牡蠣清熱解渴降逆以收外浮之陽於是表裏通徹汗出而愈矣按此證與前證略同以其無支節煩疼而去芍藥以其渴而不嘔加栝蔞根而去半夏以其胸脅滿兼有但頭汗之標陽去人參而加牡蠣不難比較而得也

傷寒五六日頭汗出微惡寒手足冷心下滿口不欲食大便硬脈細者此為陽微結必有表復有裏也脈沉亦在裏也汗出為陽微假令純陰結不得復有外證悉入在裏此為半在裏半在外也脈雖沉緊不得為少陰病所以然者陰不得有汗今頭汗出故知非少陰也可與小柴胡湯設不了了者得屎而解

太陽標陽盛則表證多汗而傳陽明本寒勝則水結心下由三焦連屬脅下而病延少陰之藏(脅下為腎藏所居)此標陽外絕所以有藏結無陽之證也今傷寒五六日已將一候苟其陽盛則必外有潮熱而轉陽明今頭汗出微惡寒手足冷心下滿口不欲飲食大便硬陰寒之象見於外寒濕之氣凝於裏大便雖硬其不為陽明承氣湯證要無可疑頭汗出則標熱尚存微惡寒手足冷心下滿則水氣結於心下似與寒實結胸相類結胸證原有五六日不大便者於大便硬一層要可存而不論且此證脈細沉緊與少陰藏結證之小細沉緊略無差別然以證情論不惟藏結無汗即結胸亦不當有汗則此證所當注意者獨有頭汗出耳但頭汗出而心不煩故仲師謂之陽微結陽微結者標陽微而水氣結也標陽微於外故但頭汗出本寒結於裏故微惡寒手足冷而心下滿口不欲食大便硬者上濕而下燥也但頭汗出而不及遍體故曰陽微心下滿故知為水結設但為寒結外必無汗今有頭汗故知非純陰之藏結且無陽之藏結不特外無汗液水氣由三焦下陷必且悉數入裏而痛引少腹此由寒水之藏入寒水之府而病屬足少陰者也今但見為心下滿而復有頭汗故知其非少陰證可用小柴胡湯達心下水氣還出太陽而為汗而病自愈矣若不了了則下燥未化也故曰:「得屎而解。」門人丁濟華以為不若與大柴胡湯較為直捷不知此證緊要只在去心下之滿原不急乎消大便之硬上濕既散津液自當下行不待硝黃攻下自能得屎而解也

傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振發熱汗出而解若心下滿而硬痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之宜半夏瀉心湯

半夏瀉心湯方

半夏(半斤)黃芩乾薑甘草人參(各二兩)黃連(一兩)大棗(十二枚)

上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

此承上凡柴胡湯病證節引起誤下成結胸誤下成痞之變證水氣入裏胃不能受故嘔太陽表證仍在故發熱有表復有裏故曰柴胡湯證具非必兼往來寒熱胸脅苦滿脅下痞硬小便不利諸證也誤下不見變證語詳柴胡湯為汗劑條茲不贅述若下後變證見心下滿而硬痛則痰涎停蓄中脘為宿食阻格而不下故用甘遂黃以通之(設見上傷寒六七日結胸條下)設病滿而不痛不因誤下而始見則胸脅苦滿及頭汗出而心下滿何嘗非小柴胡證今出於誤下之後是當與結胸同例而為水氣之成痞故宜以半夏瀉心湯生半夏以去水(納半夏以去其水見金匱黃芩以清肺黃連以降逆乾薑以溫胃甘草人參大棗以和中氣脾陽一振心下之痞自消矣以其有裏無表故曰柴胡不中與之

太陽少陽併病而反下之成結胸心下硬下利不止水漿不下其人心煩

太陽寒水之氣循手少陽三焦上行外出皮毛則為汗由手少陽三焦下行輸泄膀胱則為溺若夫二陽併病則上行之氣機不利而汗出不徹下行之氣機不利而小便難水道不通正宜五苓散達之而反用承氣以下之於是水結心下遂成結胸水滲大腸下利不止水結上焦故水漿不下水氣遏抑陽氣不宣故心煩按此證上濕下寒即上三物小陷胸湯證以寒實結胸而無熱證與病在陽節略同故知之

脈浮而緊而復下之緊反入裏則作痞按之自濡但氣痞耳

浮緊之脈屬太陽傷寒寒邪迫於衛營熱抗於裏故兩脈浮緊此本麻黃湯證一汗可愈者也而反下之脈因沉緊心下結而成痞寒本陰邪傷寒誤下成痞即上所謂發於陰而反下之因作痞也」。浮緊者陽氣外張與表寒相持不下誤下裏虛陽氣反陷於裏仍見相持不下之沉緊此時陽氣內陷太陽寒水之氣未嘗隨之俱陷故按之而濡則舍氣痞而外初無所結其證為但熱不寒仲師於此條雖不出方治要即為後文大黃黃連瀉心湯證本浮緊之脈緊反入裏則浮仍在外可知張隱庵注反以是為虛寒之象真是誤人不淺使其果屬虛寒則後文心下痞按之濡何能用大黃黃連瀉心湯乎

太陽中風下利嘔逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出發作有時頭痛心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣汗出不惡寒者此表解裏未和也十棗湯主之

十棗湯方

芫花(熬)甘遂大戟

上三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去滓內藥末強人服一錢匕羸人服半錢匕得快下利後糜粥自養

發熱惡風有汗脈浮緩者為中風寒水陷於大腸則濕滲陽明而病下利寒水陷於胃則少陽胆汁從胃中抗拒而為嘔雖病情兼見少陽似在禁下之例而部分已屬陽明陽明標熱本燥而中氣則為濕陽明不從標本而從中氣則證屬濕痰痰濕係於陽明例得攻下然惟發熱惡風之證罷乃可攻之故其人汗出如潮熱狀陽氣上盛故頭痛此頭痛與不大便五六日之頭痛同在闕上之數者皆可決為太陽合陽明為病心下氣阻按之硬滿引脅下而痛皆可決為太陽水氣合三焦水道為病而攻下必以汗出不惡寒為驗按此證與金匱懸飲內痛略同太陽之邪出於寒水水氣積則吸入之氣無所容而氣為之短太陽之標為熱水氣得熱蒸久成痰欲嘔而不能傾吐則為乾嘔汗出不惡寒則外自皮毛內達肌理絕無外邪留戀即此可定為表解可見心下痞按之硬滿痛引脅下直裏未和耳然後用十棗湯以下其水此亦先解其表後攻其裏之通例也

太陽病醫發汗遂發熱不惡寒因復下之心下痞表裏俱虛陰陽氣並竭無陽則陰獨復加燒針因胸煩面色青黃膚瞤者難治今色微黃手足溫者易愈(此條訂正)

太陽病發其汗猶曰:「太陽病當以汗解也。」無問在表之用麻黃在肌之用桂枝一也所難解者遂發熱惡寒耳豈未經發汗之前本不發熱本不惡寒因發汗之故遂致發熱惡寒乎若初不見發熱惡寒何以知為太陽病乎此不可通者一醫雖至愚誰不知發熱惡寒之當發其汗何至誤用硝則因復下之句,「字全無著落不可通者二今細玩本文特於惡寒上遺脫字耳如此則因字方有著落蓋太陽發熱惡寒之病一汗之後遂致發熱不惡寒此時頗類傳入陽明因其似陽明而下之太陽水氣已由一汗而衰不能再作結胸於是虛氣無所附麗因結於心下而成痞蓋發汗則衛氣虛陰液傷於上也下則營氣虛脾陽陷於下也陰陽氣正並竭更以燒針損其已傷之陽氣耗其已傷之陰血遂致胸中煩熱血凝則面色青濕聚則面色黃(跌打損傷俱見青色傷血故也瘕疝之證面見黃色聚濕故也)燒針動經故膚瞤血凝濕聚周身皮膚跳動皆正氣不支之象故曰難治但見面色微黃手足溫者初不過脾虛濕勝故曰易愈於太陰中求之足矣愚按陰陽氣並竭下忽著無陽則陰獨五字殊難解說前既云陰陽氣並竭何所見而指為陰獨乎自來注釋家往往囫圇讀過故所言並如夢囈仲師何以不言陰陽並竭而言陰陽氣並竭蓋氣為陽汗後肺陰外泄而衛氣一傷下後脾陽下陷而營氣再傷營衛之陽氣兩耗而痰濕結痞於心下者乃獨存無氣之濁陰故曰無陽無陽者無氣也試觀膠粘成塊之白痰如結晶體者方在咯出之時咽喉中已覺冰冷此即濁陰無陽氣之明證心下之痞正如是耳

心下痞按之濡其脈關上浮者大黃黃連瀉心湯主之

大黃黃連瀉心湯方

大黃(二兩)黃連(一兩)

上以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓分溫再服(大黃黃連氣味苦寒其性善泄生則易行熱則遲緩故麻沸湯漬之)

心下痞而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之

附子瀉心湯方

大黃(二兩)黃連黃芩(各一兩)附子(一枚炮去皮破開煮取汁)

上四味切三味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓內附子汁分溫再服

此二節發端便言心下痞而不言其所以然蓋承上脈浮緊節言之太陽標熱誤下內陷因成氣痞氣與水合則按之硬痛有氣無水則按之而濡但為氣痞故關上脈浮而不見弦緊標熱陷則與陽明燥氣相合而大便不行故宜大黃黃連瀉心湯以泄之俾陽明之火下降而心氣不足者自紓(金匱十六:「心氣不足吐血衄血瀉心湯主之。」金匱有黃芩此則傳寫遺脫也)若夫標熱熾於裏而上見心氣之抑塞表陽復虛於外而見惡寒汗出是又當於芩大黃引火下泄外加炮附子一枚以收外亡之陽則一經微利結熱消而亡陽收矣此仲師示人以隨證用藥之法學者能於此悟隨證加減庶無膠柱鼓瑟之弊乎

本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者五苓散主之

本以誤下成痞而用瀉心湯設為標熱結於心下太陽寒水初不與俱陷則但用大黃黃連瀉心湯一下而痞解矣或同為標熱成痞而微見惡寒汗出之真陽外脫則加附子一枚兼收外脫之陽而痞亦解矣然卒不解者此時論治正需詳辨其本原若便以渴而口燥誤認為陽明實熱正恐硝傷無病之腸胃而正氣益虛即明知非陽明內實而漫投入人參白虎以解渴而止燥要惟小便自利者方可決為下後液虧而用之無疚設其人小便不利則為太陽本氣鬱陷標熱上結本寒下阻不去其水則陰液不升陰液不升則陽熱之結於心下者不降然則仲師方以五苓散實為探本窮原之治所謂牽一髮而全身俱動也不然五苓散利小溲之藥耳即多飲暖水發汗亦為發汗之藥耳安在其能消痞乎(五苓散消痞功用如此歷來注家多不解)

傷寒汗出解之後胃中不和心下痞硬乾噫食臭脅下有水氣腹中雷鳴下利者生薑瀉心湯主之

生薑瀉心湯方

生薑(四兩)甘草人參(各三兩)乾薑(一兩)黃芩(三兩)半夏(半斤)大棗(十二枚)黃連(一兩)

上八味以水一斗煮取六升去滓取三升溫服一升日三服

傷寒一證惡寒無汗者自以汗出表解為向愈之期但汗發太過胃中津液耗損亦時見調胃承氣之證胃中不和心下痞硬乾噫食臭皆似之但令發汗透暢太陽水氣悉由皮毛外泄則必無未盡之水液從三焦水道流注脅下而為脹滿亦必不至水氣混雜太陰寒濕致腹中雷鳴而下利夫胃中胆汁生燥故不和胆胃上逆則乾噫食臭太陽標熱合水氣結於胃之上口故心中痞硬水氣吸於標陽乃不能由腎下出膀胱以至凝結於脅下脅下固腎藏所居輸尿之關鍵也水道不通則溢入大腸雷鳴而下利痰飲之水流脅下及水走腸間瀝瀝有聲其證情正相類也然則仲師何以不用豬苓湯五苓散:「此必無濟也。」陽熱吸於上則水氣必難下達不去其上熱則水道不行故用生薑瀉心湯生薑半夏以泄上源之水黃芩黃連以清上焦之熱炙草人參乾薑大棗以扶脾而溫中則上熱去下寒消而水道自通矣按此證與後文腹中痛欲嘔吐者略同故黃連湯方治即為生薑瀉心湯之變方但以桂枝易生薑黃芩耳究其所以不同者則以非芩連並用以肅降心肺兩藏之熱而痞將不去也(附子瀉心湯生薑瀉心湯大黃瀉心湯甘草瀉心湯並同可見立方本旨矣)

傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心下痞硬而滿乾嘔心煩不得安醫見心下痞謂病不盡復下之其痞益甚此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也甘草瀉心湯主之

甘草瀉心湯方

甘草(四兩)黃芩乾薑(各三兩)半夏(半升)黃連(一兩)大棗(十二枚)

上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

傷寒無表汗則汗之以麻黃中風表汗泄而肌理無汗則汗之以桂枝此仲師定法不可變易者也若醫反下則太陽寒水不能外達為汗反乘下後裏虛內陷於腸胃而下利日數十行致有完穀不化腹中雷鳴諸變要知猝發之變證為水氣暴迫所致但用五苓散以利小便而更無餘病不似病久太陰寒濕腸胃俱虛必待四逆理中也若並見心下痞結硬滿乾嘔心煩不得安諸證則決非五苓散證可知。《內經:「暴迫下注皆屬於熱。」此時下利日數十行甚至完穀不化腹中雷鳴可知太陽標熱已隨寒水下陷心下硬滿之痞不惟與結胸之標熱寒水並停心下者不同與太陽標熱獨陷心下但氣痞者亦異夫陽熱結於心下與胃中胆汁兩陽相薄則陽明之火當挾胃實而益熾以大黃黃連黃芩湯復下之可也至下後寒水合標熱衝迫至胃中不留完穀則與標熱結心下成痞挾胃實為病者絕然相反以大黃芩連湯復下之不可也乃醫者誤以為標熱內結之氣痞誤用大黃瀉心湯遂致其痞益甚不知藏府之中惟胃至熱若熾炭然不能容涓滴之水水入於胃則悉化為氣(西醫飲牛以盆水隨殺而驗之胃中固無水也此雖胃中不能容水初步之試驗而其理確不可易)若胃中留水即病痰飲所以然者則以胆汁不足而消水之力弱也今以誤下致胃虛而胆火挾客氣上結心下而成痞與太陽標熱挾胃實成痞者雖氣痞同而所以成氣痞者不同彼為標熱內結此則不由標熱也乾嘔者胃中胆汁因下後生燥無所依據而上逆也心煩不得安者胆火由胃底衝迫胸膈而坐立不安也非太陽標熱故謂之客氣仲師主以甘草瀉心湯者重用生甘草以清胃中之虛熱大棗十二枚以補胃虛乾薑半夏以滌痰而泄水連以抑心肺兩藏之熱使上熱下行水與痰俱去則痞消於上而乾嘔心煩已濕泄於下而利亦止矣但方治更有未易明者痞在心下但用黃連以抑心陽導之下行足矣而諸瀉心湯方治何以並用清肺之黃芩蓋肺為水之上源肺藏熱則水之上源不清上源不清則下游之水氣不泄此其所以芩連並用也

傷寒服湯藥下利不止心下痞硬服瀉心湯已復以他藥下之利不止醫以理中與之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之復利不止者當利其小便

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂太乙餘禹糧(各一斤)

上以水六升煮取二升去滓分溫三服

傷寒不解其表先攻其裏以致太陽水氣與太陰之濕混合下利不止下後胃虛客氣上逆以致心下結痞硬滿此時服甘草瀉心湯是也乃服瀉心湯已痞去而利依然(觀下文但言治利不更言痞可見其痞已愈)醫以為協熱利也(協熱利本有四日復下之例)復以他藥下之利仍不止醫又以為太陰寒濕也而以理中與之果其證屬寒濕不難得溫便愈然竟利益甚者蓋理中作用在升清而降濁向以虛氣膨脹於胃中阻其降濁之力中氣得溫而升胃中積垢自當從大腸下泄而無餘若下焦水氣不從腎關而出為溺以至溢入大腸則病不在中而在下中氣升即下無所吸此其所以利益甚也大腸為水衝激至於滑疾而不收是當以收攝為主赤石脂禹餘糧湯既能泄濕又復斂腸若腸中水氣無多利當自愈其不愈者必腸中水氣甚盛非用五苓散開其決瀆必不能殺其衝激之力也

傷寒吐下後發汗虛煩脈甚微八九日心下痞鞕脅下痛氣上衝咽喉眩冒經脈動惕者久而成痿

傷寒吐下之後津液已虛更發其汗津液更虛血與汗同體而異用故奪血者不可發汗液與精異物而同源故失精家亦不可發汗今津液傷於吐下復發其汗則其血必虛血虛則心煩而脈微病延八九日已在兩候當傳陽明之期胃液以汗而生燥肝胆與胃同居中部而掩覆於胃之右側時出餘液入胃為消融水穀之助胃燥則肝胆俱燥胆火上逆則心下痞硬但此證心下無水虛氣成痞按之當濡而轉見硬者標熱自上而下其氣衰客氣自下上攻其氣盛方盛之氣不可屈抑故硬也脅下為下焦水道之衝自腎而下即由下焦輸出膀胱以吐下後之發汗致太陽腑氣上逆而中焦水道為虛氣所格不能由腎下走膀胱故脅下痛陰竭而陽亢噫氣仍上衝咽喉此氣即心下結痞胃中濁熱之氣此證與後文胸有寒之瓜蒂散證相似其不同者眩冒耳寒水結為痰涎故阻阨肺氣噫氣反上衝咽喉而鼻竅不通陰傷而陽越故噫氣亦上衝咽喉以致顛眩而鬱冒設令陰虛陽亢未見經脈動惕此往尚無遺患若浮陽暴衝於上一身脈絡為之跳蕩不寧則血分既耗折殆盡終以不能養筋久而成痿痿者枯萎而不榮也(張注謂委棄不為我用」,迂曲不通不可為訓)究病原所自出蓋不出於吐下而出於吐下後之發汗津液既損於前而又重發其汗竭之故虛陽益張而不可遏愚謂此證惟柴胡加龍骨牡蠣湯最為近似柴胡湯以散心下之痞通脅下之痛龍骨牡蠣以收暴發之浮陽然後養陰補血以善其後或亦千慮之一得也

傷寒發汗若吐若下解後心下痞硬噫氣不除者旋覆代赭石湯主之

旋覆代赭石湯方

旋覆花(三兩)代赭石(一兩)人參(二兩)甘草(三兩生)半夏(半升)生薑(五兩)大棗(十二枚)

上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升

傷寒惡寒無汗頭項強痛以發汗而解胸痞氣衝胃中有濕痰吐之而解病傳陽明潮熱而渴者下之而解解後當無餘病矣然卒心下痞硬噫氣不除者此正與汗出解後胃中不和心下痞硬乾噫食臭略相似但彼為表解之後裏水未盡下滲大腸而見腹中雷鳴下利故宜生薑瀉心湯以消痞而止利此證但見胃氣不和絕無水濕下滲之弊然則噫氣不除其為濕痰壅阻無疑方用旋覆代赭以降逆半夏生薑以去痰人參甘草大棗以補虛而和中則濕痰去而痞自消中脘和而噫氣不作矣惟其證情相似故方治略同有虛氣而無實熱故但用旋覆代赭以降逆無需泄熱之芩連也

下後不可更行桂枝湯若汗出而喘無大熱者可與麻黃杏子甘草石膏湯

傷寒未經下後則脾實而胃濡既下則脾虛而胃燥桂枝湯所以發脾藏之氣出肌肉而為汗者也脾虛不能作汗故桂枝湯為禁例此即上節下後氣不上衝不得與之之說也氣上衝則為喘前此云:「太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏仁湯主之。」加厚朴以舒胸膈加杏仁以宣肺氣以肺為主氣之藏喘家為表未開而肺氣鬱也此可知氣上衝之可與桂枝湯初未嘗專指本方也但喘之為病究係麻黃本證桂枝加厚朴杏子猶非主治之證方觀於無汗而喘之用麻黃湯欬而微喘之用小青龍湯其餘已可概見表氣不因下後而陷故汗出而喘下後胃家不實故無大熱麻黃杏子甘草石膏湯用麻黃杏仁開肺而通皮毛石膏甘草助脾而泄肌理則表寒裏熱並散喘定而熱解矣

太陽病外證未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞硬表裏不解者桂枝人參湯主之

桂枝人參湯方

桂枝(四兩)甘草(四兩炙)白朮(三兩)人參(三兩)乾薑(三兩)

上五味以水九升先煮四味取五升內桂枝煮取三升日再服夜一服

太陽病外證未除而誤下之水氣與標陽俱陷心下則為結胸標熱獨陷心下則為氣痞下後胃虛客氣上逆則亦為氣痞但與標陽獨陷心下之痞有濡硬之別耳若外證未除而數下之水氣合標熱同陷遂至利下不止寒水之氣結於胃之上口而心下痞硬仍見發熱惡風之外證仲師特以桂枝人參湯主之炙草白朮人參乾薑以溫胃而祛寒桂枝助脾以發汗而外證及裏痞俱解矣所以後納桂枝者以裏寒重於外證恐過煎氣薄失其發汗功用也所以日夜三服者則以數下之後陽氣內陷非一劑所能開泄也

傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜麻黃湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯(此條訂正)

傷寒大下後標陽鬱陷心下已足成痞復發汗以傷胃液則胃液虛而客氣益逆標陽客氣並居心下因而成痞虛氣成痞則按之濡加以客氣上逆則按之硬若表證已解更不虞水氣之內陷要不妨直行攻痞惟病者惡寒則衛氣束於表寒其脈必見浮緊正需麻黃湯以解皮毛俾水氣悉從汗解然後可徐圖攻痞此亦先解其表後攻其裏之例也然則本條言解表宜桂枝湯者直傳寫之誤也(桂枝本為解肌惡寒則病在皮毛不在肌肉不可譌誤)至於痞成於大下之後表寒不與標陽俱陷原屬大黃黃連瀉心湯證加以發汗胃中津液益涸而大便不行胃中燥氣上逆則肺與心並受灼爍故用黃芩黃連以清心肺大黃以除胃實痞乃隨胃實而俱消矣(心下痞按之濡條下方治無黃芩傳寫脫誤)

傷寒發熱汗出不解心中痞硬嘔吐而下利者大柴胡湯主之

傷寒發熱汗出不解病機已屬陽明心臟本實雖胃繫脈道所屬為營氣出納之所但容積甚隘心中正不當有痞可知所謂心中痞者特虛氣為胃中實熱所迫阻遏於心之部位而不能散故轉似心中痞硬實即後文胸中痞耳胃中胆火上僭故嘔吐(太陽傳陽明頗欲吐胃氣逆故也)胃中胆汁善泄不能容留水液故下利(此與少陰篇下利色純青同例)此證不去陽明之燥則痞必不除於柴胡湯解外降逆藥中加攻下之枳實大黃(一本無大黃)使熱從下泄即氣從上解而痞已無形消滅矣愚按此方當用大黃陳修園乃阿附張隱庵以為宜用大柴胡湯之無大黃者吾正不知其何所取義也今更以處方大法言之柴胡發太陽鬱陷之氣而使之外出是為君黃芩苦降以清內熱之上僭芍藥苦泄以疏心營之瘀結是為臣生半夏生薑以去水而滌痰大棗和中而補虛是為佐枳實大黃排胃中濁熱而泄之在上之鬱結自開是為使此則用大柴胡湯之義也

病如桂枝證頭不痛項不強寸脈微浮胸中痞硬氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散

瓜蒂散方

瓜蒂(一分熬黃)赤小豆(一分分音問)

上二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香豉一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散溫頓服之不吐者少少加得吐乃止諸亡血虛家不可與之

桂枝證發熱惡風有汗但頭不痛項不強可知非衛強營弱之證非開泄肌理之汗所能奏效惟寸脈微浮則病氣猶屬太陽太陽之表氣內應於肺(肺主皮毛)表寒內陷胸中則寒痰凝結而為痞硬痰涎阻遏陽氣欲達乃衝激於咽喉喘促不得息此與小青龍湯證略相似而未嘗欬吐痰涎有欲出不得之勢故曰:「胸中有寒。」有寒者有寒痰也寒痰阻塞胸膈非急為之傾吐則喘息不平故特用瓜蒂之苦泄以湧其寒痰香豉以散寒赤小豆以泄濕一吐而衝逆止矣惟亡血家及體虛之人則為禁例蓋恐亡血家一吐之後引動咯血舊疾復發虛羸者不勝震盪正氣將益不支也須知吐法在傷寒論惟此一條仲師不得已而用之故方治後又垂戒如此

病脅下素有痞連在臍旁痛引少腹入陰筋者此名藏結(此痞由腰下斜入少腹粗細類竹竿約長數寸色青而堅痛不可忍病者大小便不通予向者親見之)

此節仲師發明太陽腑氣陰寒凝沍之死證惟黃坤載謂:「藏結之證陰盛則寒陽復則熱陰為死機陽則生兆。」尚為近是餘說俱不可通張隱庵注此條牽涉三陰糾纏不清值盲人評黑白耳惟解字為現在」,中庸素富貴之素則確不可易謂驟起之急證也脅下為少陰腎臟腎與太陽膀胱為表裏所謂藏結者寒結少陰之藏與肝脾固無關也臍之兩旁為輸尿管由腎下達膀胱之道路,《內經謂之下焦(靈樞:「下焦別迴腸注於膀胱太陽寒水下輸之路由脅下穿腎關從臍之兩旁直走少腹下出陰筋是為溺太陽之氣由膀胱而上出臍旁輸尿管穿腎藏至脅下抵中焦出皮毛是為汗寒凝腎藏則小便不通寒結膀胱則表汗不徹今以腎藏暴感陰寒而痞在脅下使膀胱陽氣猶存蒸氣漸漬腎藏表汗時出小便時通則臍旁之輸尿管尚不至痛引少腹而入陰筋惟其少陰之藏陰寒凝固於是由臍旁輸尿管走竄太陽之府而痛入陰筋此為太陽陽氣下絕而寒水之府與寒水之藏直如冬令之水澤腹堅絕無一線生機仲師蓋深明內藏關係故特於太陽篇發明此條竊意此證重用附桂至一二斤或當於十百中挽救一二仲師可作或不以予言為罪謫也(俗工泥於內經肝小則藏安無脅下之病遂誤認脅下之病為肝病而不知肝胆主疏泄而性條達三焦受氣於胆而行水道有所拂鬱則失其疏泄之能而水道為之不通可見脅下之病為腎與三焦膀胱之病而非肝之本病矣)四明門人張永年向不知醫以為此證即近世所謂夾陰傷寒病出於房後冒寒飲冷頗為真切因附存之以備參攷(昔在甲辰年六月予弟振甫曾患此宿於娼家房後飲冷所致予用時俗驗方白朮三兩肉桂三銖吳萸公丁香各三銖一服而大小便俱通惟通後不曾以溫藥調理下利二十餘日方愈按此證可用大劑四逆湯)

傷寒若吐若下後七八日不解熱結在裏表裏俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之

傷寒吐下後陰液傷耗七八日不解已踰一候病氣當傳陽明太陽標熱結在中脘而表熱依然不解此為太陽陽明合病時時惡風者表熱甚而皮毛開泄外風乘之而不能受也此為太陽未解之明證大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者中脘之陽熱因津液少而益熾此為病傳陽明之明證惟仲師主以人參白虎湯有似專治裏熱而不關太陽者不知石膏之質中含硫養涼而能散有透表解肌之力外感有實熱者用之近人張錫純之言可信也但石膏性本微寒欲徹表裏之熱者最少亦需雞子大一枚否則無濟若煅而用之則尤為謬妄(傷寒》《金匱用石膏方治並屬生用多至雞子大小六枚甚有用至二十四枚至半斤者非以其微寒力薄乎惟漆匠膠入殮後之棺蓋則用煅石膏取其凝固收澀也然則白虎湯所以徹表裏之熱者取其清涼透肌乎抑取其凝固收澀乎此又不辨自明也更以豆腐驗之投煅石膏於煮沸之豆漿則凝而成腐矣)去其清涼透肌之性一變為凝固收澀之敗質致胸膈間熱痰結而成痞吾不知其何以謝病家也蓋白虎湯方治要為偏於陽熱而設且以吐下傷津液之後始用人參故同為太陽陽明合病太陽表病重於裏熱者則宜桂枝加葛根湯陽明裏熱重於太陽者則宜白虎加人參湯夫各有所當也

傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之

傷寒無大熱胃家未實潮熱不甚可知口燥渴心煩則陽明裏熱而兼液虧之證背微惡寒則太陽未罷之兼證也惟其裏熱甚而表寒微故清裏即所以透表更無需解肌之桂枝此與上一條略相似而微有不同蓋津液有因吐下而虛者有不待吐下而津液本虛者治法固然不同也

傷寒脈浮發熱無汗其表不解不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之

脈浮為太陽肌表證傷寒中風之所同也若發熱無汗其表不解直可決為太陽傷寒矣此時急以麻黃湯發汗劑量太輕猶恐不逮溫散肌理之桂枝湯且在禁例而況辛涼透肌之白虎湯乎一經誤用不惟遏寒邪外出之路抑且表裏俱寒此其所以不可與也故惟渴欲飲水無表證者乃可與人參白虎湯所以然者為其熱鬱於胃使得從所主之肌理而外泄也獨怪近人動稱清涼解表烏知夫表不解者原不可以輕用涼劑乎

太陽少陽併病心下鞕頸項強而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之

此節大旨於上不可發汗條論之已詳仲師蓋惟恐人誤認不可汗為可下特為鄭重申言之蓋太陽寒水將盡則胃中燥而胆火上逆心上之硬實由於此頸項為太陽經脈絡腦還出別下項之處太陽之氣不濡故強太陽標陽挾胆火上薰於腦故眩仲師立法因瀉大椎第一間之大杼瀉三椎之肺俞借水之上源柔經脈而濡中脘瀉第九椎之肝俞資肝液以涵胆火於是浮陽息而諸恙可愈矣若誤以為陽明實熱而妄下之其能免於小便不利直視失溲變乎

太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯方主之

黃芩湯方

黃芩(三兩)甘草芍藥(各二兩)大棗(十二枚)

上四味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日再夜一服

黃芩加半夏生薑湯方

於前方加半夏(半升)生薑(三兩)

太陽寒水合手少陽三焦下從少陰寒水之藏輸洩入太陽之府寒水混合脾藏之濕至中下焦水道不通而溢入大腸則為自利此太陽之病合於手少陽者也太陽標熱並水氣內陷胃底胆汁而與之相抗則為嘔逆此太陽之病合於足少陽者也蓋太陽水氣因少陽陽氣不足內陷即入太陰太陰之濕受化於少陽陽氣外出即仍繫太陽按太陽標熱與水氣同陷心下則為結胸標熱獨陷心下則為氣痞二證皆不下利者一因水氣為標熱所吸一則陽熱獨陷併無水氣故也要惟寒水偏勝離標陽而下趨乃有自利之證此時不疏脾藏之鬱而補其虛則利將不止不抑在上之標陽使與裏寒相協必不能載水氣而俱升黃芩湯方治黃芩苦降以抑標陽芍藥苦泄以疏營鬱甘草大棗甘平以補脾胃則中氣健運而自利可止不用四逆理中以祛寒不用五苓以利水此不治利而精於治利者也寒水不足胃燥而胆火上逆是為心下硬寒水內薄胃中胆汁不能相容是為嘔嘔者水氣內陷與下利同脾胃不和亦與下利同其不同者特上逆與下泄耳故仲師特於前方加半夏生薑為之平胃而降逆蓋小半夏湯金匱原為嘔逆主方合黃芩以清胆火甘草大棗以和胃芍藥以達鬱而嘔將自定抑仲師之言曰:「更納半夏以去其水。」此以去水止嘔者也

傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者黃連湯主之

黃連湯方

黃連甘草乾薑桂枝(各三兩)人參(三兩)半夏(半升)大棗(十二枚)

上七味以水一斗煮取六升去滓溫服一升日三夜三服

此節歷來注家惟黃坤載以胃中有邪氣認為肝胆之病以欲嘔吐為胆邪乘胃以腹中痛為肝邪乘脾按之病情頗為近似但彼猶泥於五行生尅而真相尚有未明蓋胃中原有肝胆餘液以消融水穀胸中有熱則肺陰失降而化為濕痰水之上源不清濕痰入胃胃中胆汁不受因病嘔逆可見胸中有熱所以欲嘔吐者胆火之抗拒濕痰為之也胃中肝液原以濟消穀之用其氣徹上徹下足以調達其抑塞是故中有所拂鬱氣之由胃上出於口者為噯由胃下出大腸為轉矢氣中脘之脹懣乃舒凡此皆肝液之疏達為之若濕痰阻於上膈氣機乃不能宣達而反鬱於中脘而下及腹部可見胃中邪氣為脾陽不振肝藏抑塞所致肝乘脾藏之虛故腹中痛也黃連湯方治用黃連以止嘔必用乾薑半夏以滌痰者嘔因於痰也甘草人參大棗以扶脾而緩痛必用桂枝以達鬱者痛因於鬱也此黃芩湯之大旨也然則仲師此條何以不列於太陰少陽二篇而列入太陽:「此病源出於太陽也。」標熱內陷胸中水氣蒸為濕痰而肝胆始鬱肝胆與胃同部餘液皆入於胃故病發於胃皆不過相因而致病黃坤載移此條於太陰篇中亦祗見其不達耳

傷寒八九日風濕相摶身體疼煩不能自轉側不嘔脈浮虛而濇者桂枝附子湯主之若其人大便硬小便自利者去桂枝加白朮湯主之

桂枝附子湯方

桂枝(四兩)附子(三枚炮)大棗(十二枚)生薑(三兩)甘草(二兩)

上五味以水六升煮取二升去滓分溫二服

桂枝附子加白朮湯方

白朮(四兩)甘草(二兩)附子(三枚炮)生薑(三兩)大棗(十二枚)

上五味以水七升煮取三升去滓分溫三服初服其人身如痹半日許復服之三服盡其人如冒狀勿怪此以附子朮並走皮肉逐水氣未得除故使之爾法當加桂四兩此本方二法也(一法去桂加朮一法加朮更加桂四兩)

傷寒八九日已過一候或病從表解或傳陽明其常也若表汗不徹水氣留著肌肉而為濕風乘皮毛之虛入犯肌肉而凝閉其腠理則有風濕相摶之變寒濕傷其肌肉而腠理不通故身疼風濕困於外血熱抗於內故身煩凡人以陽氣通徹為生機陰寒凝沍為死兆無病之人身輕者為其近陽也垂死之人身重者為其無陽也風濕相摶至於不能自轉側身之無陽而重可知矣是故不嘔不渴外既不達少陽之陽樞內更不得陽明之燥化其證為獨陰無陽脈必浮虛而濇不惟不見邪正交爭之浮緊並不見邪正並居之浮緩為其正氣衰也病情至此非重用透發肌理之桂枝不足以疏外風非重用善走之附子不足以行裏濕(或謂桂枝四兩每兩當今一錢六分不過一兩零四分然附子三枚至小每枚八錢亦得二兩四錢此證裏濕固重外風亦復不輕似當以經方原定為正)外加生薑甘草大棗以扶脾而暢中使之由裏達表而風濕解矣顧同為風濕相摶之證惟大便堅小便自利者最難辨識合之身體疼煩不能自轉側似當在先解其表後攻其裏之例但寒濕留著肌肉外風束之既非若傷寒中風之始病發表解肌可一汗而見功設汗之而不得汗而妄行攻下濕邪且乘虛以下利不止而死究其所以大便堅小便自利者與陽明實證正自有別陽明證小溲當赤此則獨清一也外無潮熱二也不譫語三也脈不見實大而滑四也不渴飲五也闕上不痛右膝下經絡不牽髀肉而痛六也痛在周身肌肉而中脘未嘗拒按七也有此七端則此證不當攻下明矣然則大便之所以堅者可知矣濕困脾藏則脾陽停而胃納沮水穀既失運輸之路則腸中穀氣愈少而日漸乾涸反胃證糞如羊矢者實與此同加以太陽寒水以表氣不通獨有下行之路正如潦水赴谷一去不還不似發汗太過陽氣行於肌表津液自外而內尚得還入胃中也白朮附子湯用白朮四兩取其化燥以祛肌表之濕用附子三枚取其善走以收逐濕之功仍用甘草生薑大棗以助脾陽使得從皮中而運行於肌表一服覺身痹者附子使人麻也半日許再服者懼正氣之不支也三服後其人如冒狀者陽氣欲達而不得也故必於加朮外更加桂四兩然後陽氣迸肌表而出寒濕得從汗解表陽既通脾氣自暢新穀既入陳氣自除大便之堅正不需治耳

風濕相摶骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或身微腫者甘草附子湯主之

甘草附子湯方

甘草白朮(各二兩)桂枝(四兩)附子(二枚炮)

上四味以水七升煮取三升去滓溫服一升日三初服得微汗則解能食汗止復煩者服五合

風濕一證起於皮毛失治則入肌理肌理失治則流關節關節失治則久成歷節故風濕之始病起於中風故第一方治即用中風之桂枝湯去芍藥而加附子所以加附子者以其善走停蓄不流之濕得附子陽熱之氣將挾之而俱動也過此則由肌肉濕痹脾胃之外主肌肉者亦以陽氣不通日見停頓脾不升清胃不降濁以致大便日堅(不動則津液日消若陰乾者然譬之溝渠不流則腐穢積也)故第二方用中風之桂枝湯於原方去芍藥外去桂枝加附子白朮以補中而逐水使中氣得溫而運行則大便之堅者易去濕之漬於肌理者亦得從汗外解其有不得汗而見鬱冒者則以營氣太弱不能與衛氣並達皮毛之故於是更加桂以濟之失此不治乃由肌肉流入關節於是有骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇之證風中於表故汗出(此即中風有汗之例)濕阻於裏故短氣(歷節之短氣視此)水濕不入腸胃則腸胃涸而小便自利水濕混入腸胃則腸胃滋而小便不利不利者濕邪壅成垢膩若穢濁之水積於汗下者然有停蓄而無旁流也惡風不欲去衣者風勝於表也或身微腫者濕勝則腫也故風濕第三方用中風之桂枝湯去芍藥棗而加朮使在裏之濕悉從腠理外泄而病已解矣此證病篤於前而愈病則易於前所以然者以其證情偏勝於表不比身煩痛而重小便自利者如流寇之散而不聚未易一鼓成擒也要知濕為獨陰無陽之類凝澀而不動一如懶惰之人未易驅使非重用善走之附子必不能挾其所必不動者而動之失此不治則寖成歷節矣歷節之疼痛如掣汗出短氣不可屈伸並與風濕同故桂枝芍藥知母湯即本甘草附子湯而增益之以不得屈伸為積久成痹異於濕之暴病而加芍藥(芍藥甘草湯治腳攣急同此例)即以通營血之痹以毛孔之痹閉而加麻黃即以開衛陽之痹以外風不去而加防風以胸中有熱溫溫欲吐而加知母以胃中有寒而加生薑要其立方本旨實亦從桂枝湯加減而以朮附盡逐濕之能事蓋病雖久暫不同而其病源則一也

傷寒脈浮滑此表有寒裏有熱白虎湯主之(此條訂正)

脈浮為表邪未盡滑則為濕與熱以證情準之當云:「表有寒裏有熱。」本條言表有熱裏有寒則傳寫之誤也惟白虎湯方治裏熱甚於表寒者宜之若表寒甚而裏熱微者要以越婢及大青龍麻杏石甘諸方為主石膏知母不當妄用此即發熱無汗其表不解不可與白虎湯之例也若夫表寒垂盡裏熱已熾乃能用清涼透肌之石膏驅裏熱由肌出表其病遂解此正燥渴心煩背微惡寒白虎加人參湯主之之例也予向者疑裏有寒為衍文猶為未達一間(又按表有微熱裏有實寒為四逆湯證與白虎正相反詳少陰厥陰篇)

傷寒脈結代心動悸炙甘草湯主之

炙甘草湯方

甘草(四兩)桂枝生薑(各三兩)人參阿膠(各二兩)大棗(三十枚)麻仁麥冬(各半斤)生地黃(一斤)

上九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓內膠烊消盡溫服一升日三又名復脈湯

此久病血虛者心陽不振之病也夫血統於脾而出於胃中之水穀胃虛則無以濟生血之源生血之源不繼則營氣不足脈見結代者心陽不振而脈中之血沾滯不得暢行也故炙甘草湯用炙草生薑人參大棗和胃以助生血之源麥冬潤肺以溉心藏之燥阿膠生地黃以補血桂枝以達心陽麻仁潤大腸引中脘燥氣下行不復薰灼心藏與麥冬為一表一裏和胃養血則脈之結代舒潤肺與大腸而心之動悸安更加桂枝以扶心陽而脈之失調者順矣此證或緣於久病或得之病後往往不能起坐坐則頭汗出或三至一代或五六至一代大便累日不行予於己巳四月二十一日治古拔路葉氏女孩親見之蓋陰傷於內陽氣外浮陽氣浮而陰液不與俱升故脈見結代心動悸者心營虛而上不受肺陰之溉下更受腸燥之逼以致此也三月中章次公亦遇此證惟大便溏泄為特異用原方去麻仁一劑後病良已但當其定方之時鄉人某見而笑之以為古方必不可治今病夫古人治傷寒雜證之方不可以治今日之廣瘡麻瘋中蠱是已以為不可治今日之傷寒雜證有是理乎敬告同人幸弗與鄉愚一轍同類而共笑也(結代之脈向者於姚建律師見之用本方三五劑而結脈除又於引線衖陸勛伯見之陸方下利甚劇乃用本方合附子理中大劑五日而結脈止利亦尋愈)

按脈之來緩時一止復來者名曰結又脈來動而中止更來小數中有還者反動名曰結陽也脈來動而中止不能自還因而復動者名曰代陰也得此脈者必難治(此條訂正)

此承上節申言結代之脈也然必先明結代之義然後可與明仲師之言結者如抽長繩忽遇繩之有結處則梗塞而不條猶代謝譬之水中浮漚一漚方滅一漚纔起雨後檐溜一滴既墜一滴懸空離而不相續也蓋氣未脫而停頓者曰結氣中絕而更至者曰代心寄肺藏之中資脾胃中氣而生血液胃中燥實脾陽內停則陽熱上薄肺藏而肺藏亦燥上下俱燥則心營不濡脈道因而不調本藏發為動悸脈之來緩至於時一止復來譬之逐隊偕行中途忽有阻礙而權時落後此非不相續也阻礙者為之也脈來動而中止更來小數中有還者反動譬之潮入斷港為淤泥所折及越之而過其來倍捷而其力較猛此非不相續也有折之者也此二脈皆名曰結故得此脈者務清陽明之燥以滋生血之源而脈之結者調矣若夫動而中止不能自還因而復動正如孤雲遠逝流水不歸卒然繼至者其氣實不相續故名之曰代代者甲去而乙承之也夫氣結復續是為生陽氣出不續是為死陰然則結當為陽代實為陰,「名曰結陰也二字實為傳寫之誤得此脈者必難治乃專指代脈言之非統指結脈言之也

陽明篇

問曰:「病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也?」答曰:「太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥實大便難是也。」

不識三陽之名義不可與知病不識三陽之病情不足與論治惲鐵樵以最外一層釋太陽予常非笑之夫太陽為最外一層豈太陰為最裏一層乎脾為統血之藏外主肌肉及四肢而部分亦主腹以腹為最裏似矣然肌肉四肢並為血脈經絡所繫恐不得概以最裏名之無怪自陽明以下其名義俱不可通矣蓋太者太初太始之謂陽則以發熱言之太陽之病風寒襲於表血液之溫度抗於裏血熱戰勝始發表熱故名太陽猶太陰之病寒濕由表內陷血液之溫度不能外抗而轉少陽血分不充始生裏寒故名太陰也何謂陽明明之言盛也太陽表氣不由汗竭則腸胃不燥當是時表熱雖發猶為未盛也及肺藏之衛氣脾藏之營氣悉化為汗胃中始病燥實表熱與裏熱一氣而熱乃熾矣故知陽明者實壯熱之變文亦猶厥陰因手足厥冷而名為厥陰也少陽者寒熱往來雖病從燥化熱尚有時而解其熱固未甚也從太陽水氣則寒從陽明燥氣則熱不似陽明之獨陽無陰此正如少陰之陰盛則宜四逆陽復則宜承氣不類厥陰之獨陰無陽也故名少陽三陽之名義既悉病之異同乃可得而辨焉太陽陽明所以為脾約者太陽部分外則為表內則為肌脾主肌肉肌腠汗泄太過則脾氣不濡而約脾氣不濡則潤澤不及於下而腸胃燥此其所以為太陽陽明也胃中陽熱直透肌肉潮熱日發則胃中益燥而胃家始實此其所以為正陽陽明也少陽之府為胆為三焦三焦水道外散為汗下行為溺發汗利小便傷其胃與大小腸之液胃中消食之胆汁以涸而增益燥煩於是燥屎結而大便難矣此其所以為少陽陽明也

陽明之為病胃家實是也

正陽陽明為胃家實前條已詳言之蓋寒沍於表風襲於肌則脾陽頓滯而不能食新食不進宿食不去加以潮熱日作胃中之液悉為潮熱所奪遂成燥屎由是舌苔黃燥大渴飲冷中脘痛而拒按闕上痛(內經以闕上屬喉間病此以氣色言之也若陽明燥氣隨經上入於腦則闕上必痛此予門人王慎軒親驗之)右髀有筋牽掣右膝外廉痛(此為予親驗得之)皆胃家實之明證也

問曰:「何緣得陽明病?」答曰:「太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明不更衣內實大便難者此名陽明也。」

太陽病之傳陽明厥有三因曰發汗曰下曰利小便夫發汗則肌表病氣當從汗去不當反因汗而劇或其人陰液本虧不勝劫奪或其人陽氣本盛易於化燥則胃中津液衰耗於汗後渴飲而轉陽明亦或於一汗之後潮熱不已而轉陽明此因汗而傳者也太陽下證極少設不當下而下標陽本寒同陷心下則為結胸或標陽獨陷或表寒獨陷則為痞甚或衛分陽氣先傷於汗營分陰氣繼傷於下而心下所結獨存無氣之濕痰間亦有下利不止者惟下後潮熱為實故有先用丸藥下之至自利後而仍宜大柴胡湯者過經譫語為熱為內實故又有先用丸藥下之至自利後而仍宜調胃承氣湯者此本在當下之例以下非其法而病氣仍留陽明者也三焦水道與太陽相出入隨陽上升則為汗水寒下降則為溺惟上出者有時復降下行者不能自還故有汗後胃中燥竭津液當還入胃中」「汗後液少不得小便得小便利必自愈」,此汗後津液當還之明證也若利小便太過雖膀胱之水易去身之發黃易消而津液既涸胃必因燥增熱宿食不下小腸大腸無所衝激大便格而不下此因利小便而轉陽明者也此太陽轉屬陽明所以不離乎三因也

問曰:「陽明病外證云何?」答曰:「身熱汗自出不惡寒反惡熱也。」

予前既言陽之為熱明之為盛矣此節仲師答詞固即當解陽明為熱盛之碻據身熱與太陽之標熱同身熱而汗自出如逢炎暑如近熾炭則與太陽之標熱異人非腸胃中有實熱雖當暑令遇冰及井水毛髮為之凜然無他心有所畏忌也至遇之輒喜絕然無所違忤甚至好風雨而畏晴日飲寒泉而拒沸湯則身中陽熱無可復加矣蓋必如是乃謂之陽明矣

問曰:「病有得之一日不發熱而惡寒者何也?」答曰:「雖得之一日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也。」問曰:「惡寒何故自罷?」答曰:「始雖惡寒二日自止此為陽明病也。」(此條訂正)

此二節內經》「一日太陽二日陽明之義篇中一日二日皆以一候言之謂七日也太陽傷寒本無熱而惡寒既而血熱與外邪相拒血熱漸勝因而發熱發熱不已因而汗出奪其胃液胃中燥實因而惡熱二日惡寒自止者言七日以上當傳陽明也按此二節意味不深合太陽篇二三日陽明少陽證不見者為不傳也觀之理解方為充足不然太陽之病原自有從汗解後不更傳陽明者何所見病至兩候惡寒自止而必傳陽明乎至如陽明居中三語既與所問不符又與下答詞不接即非後人譌譔亦必他節脫文於辨證無甚關係當刪薙之知我罪我聽之而已

本太陽病初得時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明也傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明也

此節為不敢用麻桂者痛下針砭以見畏葸太甚者之必遺後患也予遇惡寒甚者輕者二三錢重者四五錢甚或一劑不愈連服二劑者一年中類此者常百數十證迄未見亡陽之變蓋發汗必期透暢然後肺與皮毛乃不至留鬱戀餘邪若汗出不徹時時發熱久乃有汗不解津液日損因而轉屬陽明且其證嘔不能食與寒邪初犯太陽者同發熱亦同惟汗出濈濈然者為獨異知邪傳陽明之必有潮熱矣予嘗由仲師所未言推闡之傷寒心下有水氣則為乾嘔寒鬱肌表脾陽內停則不能食若病傳陽明則下燥上濕津液被胃熱蒸迫悉化痰涎胃熱與濕邪抗拒因而病嘔不能食者胃中本有宿食胃液因汗而耗燥結不復下行胃中壅阻因不能食由此觀之嘔不能食同所以嘔不能食者異也太陽標熱雖盛常欲擁被而臥至一傳陽明則不欲近衣發熱同而所以發熱者異也此條不過示初學以同中求異之法使不誤於疑似耳若不於病理求之則大謬矣

傷寒二日陽明脈大(此條訂正)

此亦申內經二日陽明受之之義也二日即七日以上與上節惡寒二日自止同例此云三日傳寫之誤耳(此與上二日自止同故知字為字之偽)脈為血管中含有動氣者裏寒則見縮故少陰寒證脈見微細裏熱則擴張故證傳陽明脈見洪大不獨在足之趺陽喉旁之人迎見大即手太陰六部之脈亦大計其時日皆當在七日以上雖然此亦指冬令傷寒言之耳若春日皮毛漸開傳熱較易則為日亦少至於夏秋間溫病更有朝見太陽而日中即傳陽明尤不可以常例論之自來注家不明一日之為七日以上反謂內經傳經期日為不足據張隱庵又強為之說以為正氣相傳而不關病氣夫正氣之不受病者一日之中何經不達不知何者為傳皆夢囈也

傷寒脈浮而緩手足自溫者是謂繫在太陰太陰者身當發黃若小便自利者不能發黃至七八日大便硬者為陽明病也

傷寒轉繫陽明者其人濈然微汗出也

太陽表解未徹留著肌理即見浮緩浮為風緩屬足太陰脾此與中風之證脈見浮緩正同手足自溫發熱有汗惡風之證也肌肉內應於脾故曰繫在太陰風與濕交阻於肌理則身當發黃。《金匱:「濕家身色如薰黃。」是其明證惟小便自利則濕從下泄故不能發黃內經陽明標陽而本熱標陽者即太陽之標熱本熱者乃胃底之胆汁胆汁不能容涓滴之水惟賴肝液以濡之若汗泄太過胃乃生燥然陽明中氣實為太陰陽明不從標本而從中氣中氣化燥則大便硬而轉屬陽明不化燥則脾家實而腐穢當去故此條亦見太陰篇中但轉繫陽明亦必待濈然汗出否則七八日當傳陽明之期不惟大便不硬抑且暴煩下利而見太陰濕證惟此下利與汗出同一泄之後即無餘病故雖日十餘行而必止也

陽明中風口苦咽乾腹滿微喘發熱惡寒脈浮而緊若下之則小便難也(此條訂正)

此節上下兩腹滿必有一衍文則腹滿」「字之義似腹滿見於誤下之後未下時不應腹滿然非腹滿醫者何因而誤下此必後之腹滿字當衍也所以為陽明中風者太陽初轉陽明必有潮熱邪風閉遏皮毛肺氣不舒因而微喘肌表同病故發熱惡寒濕熱不從汗解流入太陰部分因而腹滿陽明燥熱迫胃中胆汁上抗因而口苦咽乾皮毛不開故脈浮緊若以腹滿之故疑為陽明內實妄行攻下水液一下而盡小便遂難況濕邪粘膩滲入膀胱尤難疏泄蓋此證宜桂枝麻黃各半湯或大青龍湯之表裏雙解俾風濕由汗而解設中脘不運更為斟酌下法以去內實此亦先解其表後攻其裏之意也

陽明病若能食名中風不能食名中寒

陽明之為病以潮熱為驗潮熱若汗出而肌表虛風固能中之寒亦能中之但風氣散散則脾陽不受阻阨胃中能磨水穀所以能食者胃中暖故也寒氣凝凝則脾陽內停胃底肝胆之液不能消穀及水所以不能食者胃中冷故也張隱庵注中寒之中讀平聲謂陽明中見之氣虛寒殊不必

陽明病若中寒者不能食小便不利手足濈然汗出此欲作固瘕必大便初硬後溏所以然者以胃中冷水穀不別故也

陽明者熱盛之變文至於中寒則外陽而內陰表熱而裏濕陰寒凝沍則機發內停不能食者脾不引胃不磨也寒濕下注則水道腐穢小便不利者上汙濁下粘滯也寒濕在裏逼浮陽而外泄故手足濈然汗出濈然者微出沾漬而不挾蒸氣也寒濕滲入腸胃由臍下痛引少腹因作固瘕固瘕即俗白痢粘膩凝結如膠痰狀設令外見潮熱渴飲闕上痛夜不安寐不大便諸證亦當以大承氣湯下之然所下之物有時初不見糞但見粘膩之白物甚有下至二三次而始見糞者予嘗治四明胡姓親見之若但見腹痛下重而時出白物一滴直四逆湯證耳但以上二證皆已成固瘕之候若欲作固瘕而未成者大便必初硬後溏大腸稟陽明之燥中脘受太陰之濕設攻其下燥中脘之濕必且隨之俱下不急溫之恐寖成寒濕下利矣

陽明病初欲食小便反不利大便自調其人骨節痛翕翕如有熱狀奄然發熱濈然汗出而解者此水不勝穀氣與汗共併脈緊則愈

陽明病初欲飲既非胃中水穀不別斷無粘膩之濕邪滲入膀胱則小便當利大便當燥其人骨節反痛此風濕相摶之證也夫濕痹之證關節疼煩而痛小便不利大便反快者則但當利其小便若風濕相摶骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣者則當用甘草附子湯以發其微汗小便不利大便反快者濕越於下故宜從膀胱以泄之同一小便不利而濕流於關節故宜從腠理以泄之此證小便不利大便自調骨節痛小便不利大便反快之證略相似然則仲師何不言當利小便:「此可以片言而決也。『反快云者水濕有直趨下游之勢。『自調』,不過潤下而已非有暴迫下注之狀也。」水氣不下陷其勢猶能外泄故當有熱狀翕翕外浮奄忽之間發熱汗出而解者但仲師所謂此水不勝穀氣與汗共併脈緊則愈三言向來注家多未瞭解不得不略為分析蓋水氣屬衛行脈外而達皮毛穀氣屬營行脈中而發腠理營氣勝於衛氣則脾陽內動汗當由肌出表營氣勝故內外相持而脈緊此正如太陽病之脈浮緊營氣方盛病邪在表不難一汗而愈也

陽明病欲解時從申至戌上

日昃而陽衰陰氣乘之地中水氣為天陽蒸迫陽盛之時不能升越必待陽衰而始見觀夏令暑雨多在日斜之候即晴日村落霧靄之氣亦多在傍晚此可見申至戌上乃太陰濕土當旺之時張隱庵以為陽明所主此真為古人所愚殆不啻桃梗土偶之冥頑不靈矣蓋熱盛之證遇陰氣而始解故陽明欲解時從申至戌上其有熱發於申至戌上者皆太陰病也金匱云:「病者一身盡痛發熱日晡所劇者此名風濕。」是為明證或言日晡所本篇兩見一為吐下後五六日至十餘日不大便日晡所發潮熱。」一為病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明。」似申至戌上實為陽明主氣不知陽明熱證得日晡所陰氣當解而反劇者自非本有寒濕得微陰而增重」,腸胃燥實而反抗之力強也」。然則陽明主氣其在巳至未上乎(大凡陽明證日中必劇其反見形寒者並宜溫藥)歷來注家泥於干支生克而不明天人相感之理故特表而出之(夏令稻葉上露日未暝而已成珠顆遠望之如煙氣上騰此亦陽降陰升之證也)

陽明病不能食攻其熱必穢所以然者胃中虛冷故也(此條訂正)

陽明胃府受病於寒濕以致脾胃不磨水穀不化此時陰盛則病進而為寒濕下利之四逆證陽回則病退而為潮熱便溏胸脅滿之小柴胡證若以汗出熱重而漫投白虎或葛根芩連以攻其熱則胃中微陽為陰寒所錮必且格拒上出遂病呃逆蓋不能食者胃中本自虛冷今更迫之以寒藥故也夫胃中虛冷者飲水猶病呃逆豈能更容寒藥若得此證非用大劑四逆理中合吳茱萸湯以驅寒而止呃致胃中寒濕宿垢下陷太陰甚或一轉而成腹滿加噦之死證此其不可不慎也以其人本虛二句似屬編纂者注文當刪去之

陽明病脈遲食難用飽飽則微煩頭眩必小便難此欲作穀癉雖下之腹滿如故所以然者脈遲故也

胃底肝胆之液並能消穀若胃中虛寒肝胆之液不足則其脈必遲遲者虛寒之脈也太陽篇云:「脈數者當消穀。」為其稟肝胆之氣也夫數為客熱尚然不能消穀何況乎遲以故食難過飽飽即氣壅濕聚而生內熱氣逆於上則為頭眩濕壅於下則小便難此寒熱不食食即頭眩心胸不安所以久久發為穀癉也加以小便既難其腹必滿此證非去其寒而行其濕雖下以茵陳蒿湯其腹滿當然不減竊意當於茵陳蒿湯內重加生朮生附以行之所以然者則以胃虛脈遲中陽不運非如胃實之穀癉脈見滑大者可以一下而即愈也(此條並見金匱》,予亡友丁甘仁遇此證每用茵陳蒿湯加附子曾於治金子久病見之)

陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者此久虛故也

病至熱盛迫胃中津液由肌理外泄法當多汗故陽明為病常以潮熱為外候而反無汗者裏虛故也無汗而如蟲行於皮中汗欲出而不得者裏虛而表亦虛也(風濕證服防己黃耆湯亦然表虛故汗不易出也)蓋陽明多氣多血者皆由水穀入胃蒸化血多則汗自出虛則分肉不熱衛陽不達故汗欲出而不得如蟲行皮中也此證宜於防己黃耆湯中略加麻黃使汗從皮中外泄則愈

陽明病反無汗而小便利二三日嘔而欬手足厥者必苦頭痛若不欬不嘔手足不厥者頭不痛

陽明病但頭眩不惡寒故能食而欬其人咽必痛若不欬者咽不痛

陽明胃府含厥陰肝液少陽胆液以為消融水穀之助此說發於近代西醫然仲師傷寒》《金匱往往含有此意惜注家未有發明耳夫陽明之病反無汗而小便利則濕消於下而熱鬱於胃(肝與胃同部)胃中有熱則肝陰傷而胆火盛肝陰傷則手足厥胆火盛則上逆而病嘔與欬胆火上逆竄於腦部則病頭痛此柴胡龍骨牡蠣湯證也(俗名肝陽頭痛)蓋厥而嘔者火上逆則為頭痛火下行則便膿血其證異其理同也若但頭眩不惡寒為胃中有熱而胆火獨盛胆汁能消水穀故無水穀不別之變而知飢能食胆火上逆衝激肺部故其人咽痛但欲清炎上之火必當引熱下行此大黃黃連黃芩湯證也(俗名木火刑金)若失時不治則其喉必痹(俗名喉癰)否則亦必待便膿血而後愈(厥陰篇咽中痛者其喉為痹便膿血者其喉不痹所以然者陽明熱甚則肝陰傷肝為藏血之藏肝虛於上而膿血便於下所謂銅山西崩洛鐘東應

陽明病無汗小便不利心中懊憹者身必發黃

陽明病被火額上微汗出而小便不利者必發黃

發黃有數證一為發汗太過劫血液外泄皮中隱隱見黃色一為風濕內阻身如薰黃一為陽明之燥已成太陰之濕未化而為濕熱內實之發黃一為胆汁外溢鬱於皮裏膜外而成陽熱無實之發黃若汗不外泄小便不利者則為水鬱之發黃即因火薰而額上微汗而餘證依然不減其為水鬱之發黃如故也夫注涼水於盃中雖累月而瑩潔如故易之以沸湯數日已變黃色矣所以然者為其曾受陽熱蒸化也是故發熱之人小便必黃濕鬱於表身疼發熱其面亦黃今太陽水氣既不能外泄於皮毛又不能下出於腎膀復為陽明之熱上下交迫則水濕之變為黃色者留著於皮毛之內而一身發黃但表裏不通陽明胃熱鬱結心下而心中為之懊憹得此證者惟梔子豉湯足以清裏而達表若不解則宜梔子厚朴枳實湯使熱從下泄而黃自退要未可以發汗利小便之治治之也

陽明病脈浮而緊者必潮熱發作有時但浮者必盜汗出

此節以近似之脈示人以虛實之辨也陽明之脈滑大為正而浮緊者少滑大而實者為正但浮者則尤少此太陽陽明合病之脈證也夫寒邪初犯太陽則其脈浮緊此時營氣方盛足以拒外邪而不納故浮而見緊即可為營血未衰之證故同一太陽陽明合病正有水不勝穀氣一見脈緊即奄然發熱濈然汗出而解者以浮緊為營氣出表之脈故也夫營氣強而脈緊雖不能汗出而解必有潮熱而發作必在日晡所足太陰脾當旺之時所以然者以脾主肌肉當旺時而腠理始開也至如但浮而不緊則營氣弱矣營氣弱者不能作潮熱故當臥寐之時營氣適行於陽即為盜汗潮熱者桂枝湯主之此衛不與營和先其時發汗之例也盜汗者桂枝加龍骨牡蠣湯主之金匱虛勞篇治亡血失精之例也

陽明病口燥但欲嗽水不欲嚥者必衄

陽明之熱結於中脘則為燥屎結於大腸則右髀筋縮牽掣右膝外廉而不良於行由中脘上薰於腦則闕上痛甚則滿頭皆痛凡此皆實熱為病宜大承氣湯急下之證也若內無實熱陽熱獨盛於上則其氣隨經而入腦腦中熱則氣由上腭下迫而口為之燥燥氣不涉中脘故但欲嗽水而不欲嚥腦中熱則顱骨縫開血從闕上下注鼻孔而為衄今人於鼻衄之時額上沃以涼水其血立止此即額上骨縫遇涼即合遇熱則開之明證惟暴病見此證與汗出同熱隨血泄當可一衄而愈不似久病之人兼見胸滿唇痿脈微大來遲者為有瘀血之桃核承氣證也

陽明病本自汗出醫更重發汗病已差尚微煩不了了者此必大便硬故也以亡津液胃中乾燥故令大便硬當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少以津液當還入胃中故知不久必大便也

此節當屬太陽證發端便言陽明病者實編纂者以此條在陽明篇而改竄之也太陽之為病除太陽傷寒外往往見發熱汗出之證則自汗出原不定屬陽明況既屬陽明熱證重發其汗必且昏不知人豈有發汗而病反差之理:「重發其汗已差者」,明其為太陽病也:「尚微煩不了了者」,明其為太陽之表已解而尚有餘邪未徹也夫既為太陽病後餘邪則當仍於太陽求之蓋太陽寒水發於皮毛肌腠者為汗而出於腎膀者為溺之二者皆取資於胃中水液水液散之則易耗養之則易復故太陽篇云:「凡病若發汗若吐若下若亡血亡津液陰陽和者必自愈。」又云:「大下後復發汗小便不利者亡津液故也勿治之得小便利必自愈。」今以自汗之證而重發其汗則胃中津液既少必不能由小腸下潤大腸而大便因燥設遇此證當以小便多少為驗若小便本多而今少則水飲所入當由胃輸入小腸大腸大便雖硬不久亦能自下此證無潮熱無譫語無滿頭痛不見陽明證象雖不大便亦無所苦蓋亦勿治之必自愈之例也愚按列此條於陽明篇中實為上三不可攻起例本條要非正文讀者勿誤認為陽明可也

傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之

此上濕下燥之證必當先治其嘔而後可行攻下蓋即金匱》:「病人欲吐不可下之之說也胃中鬱熱上泛濕痰壅於上膈便當用瓜蒂散以吐之胃中虛氣上逆而胸滿者則吳茱萸湯以降之否則無論何藥入咽即吐雖欲攻之烏得而攻之故必先殺其上逆之勢然後可行攻下予每遇此證或先用一味吳萸湯間亦有肝胆鬱熱而用萸連湯者嘔吐既止然後以大承氣湯繼之陽明實熱乃得一下而盡須知有陽明證四字即隱示人以可攻若不於無字處求之但狃於胃氣之虛視芒硝大黃如蛇蠍真磕睡漢耳

陽明病心下鞕滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈

此證有虛實寒熱之不同必詳辨脈證而後定可攻與否蓋即太陽篇結胸臟結之證也太陽篇云:「藏結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上苔滑者不可攻也。」蓋藏結之心下硬滿與結胸同而結胸一證則由中風誤下風為陽邪陽邪內陷易於化燥水從燥化則為痰涎故宜芒硝大黃以通腸胃甘遂以達痰於是有大陷胸湯之攻下法甚者燥熱挾痰上阻肺氣於是並有加葶藶杏仁於大陷胸湯內而為大陷胸丸之攻下法然惟熱結在裏往來寒熱者乃可攻之是故陽浮於外脈見浮大者不可攻。「結胸證悉具外見煩燥者不可攻為其孤陽外浮如油燈之垂滅非漸加膏油浮陽將不歸其根此時用大劑熟附以收之尚恐不及奈何更行攻下乎蓋心下硬滿之不可攻原不獨為藏結無陽證也但藏結異於結胸者一為不往來寒熱一為不煩燥而其人反靜結胸證雖不言舌苔何狀但以藏結證舌上苔滑求之則結胸證陽熱在裏舌上之苔亦必黃厚而燥然則本節所謂攻之利遂不止而死者」,自非陽浮於外之結胸證必陰寒在裏其人反靜之藏結證也陽浮於外則一下而裏寒益甚陰寒在裏則一下而清陽不升利將何自而止乎惟此節亦當於言外領悟利止者愈四字即隱示人以心下硬滿之證實亦有可攻者向使心下硬滿必不可攻不獨大陷胸湯丸並為贅設而寒實結胸之白散心下痞硬滿乾嘔短氣之十棗湯概無可用矣此豈仲師之意哉

陽明病面合赤色不可攻之必發熱色黃小便不利也

此節太陽篇二陽並病之證也太陽篇云:「汗先出不徹因轉屬陽明續自微汗出不惡寒若太陽病證不罷者不可下下之為逆如此可小發汗設面色緣緣正赤者陽氣拂鬱在表當解之薰之。」蓋此證不惟表熱無汗兩太陽穴必痛或用麻杏石甘湯表裏雙解或並用藥汁燒沸取下俯首藥甑之上蒙衣物而薰之則表汗出而頭痛愈矣若陽鬱於表而反攻其裏於是汗液欲從外泄者反挾表陽內陷而成濕熱夫水以清潔而流流則小便利小便利者不能發黃濕以膠粘而滯滯則小便不利小便不利者故熱鬱而發黃設因誤攻而見此證欲救其失惟茵陳五苓散差為近之若濕熱太甚梔子柏皮湯亦當可用也

陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯

調胃承氣湯方

芒硝(半觔)甘草(二兩炙)大黃(四兩去皮清酒洗)

上以水三升煮大黃甘草取一升去滓內芒硝更上微火煮令沸少少溫服之

不吐不下似胃氣尚和然不吐不下而見不惡寒反惡熱濈然汗出之陽明病則胃中已燥胃系上通於心胃中燥熱故心煩惡人多言不耐久視書籍不欲見生客似慍非慍似怒非怒煩出於心而所以致煩者則本於胃中燥熱故見此證者譬猶釜中沸水釜底之薪不去則沸必不停此其所以宜調胃承氣湯也獨怪近人遇此證動稱邪犯心包犀角羚角至寶丹等任意雜投卒至胃中燥熱日甚一日以至枯槁而死可哀也已

陽明病脈遲雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裏也手足濈然汗出者此大便已硬也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者外未解也其熱不潮未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下

大承氣湯方

芒硝(半觔)大黃(四兩酒洗)枳實(五枚炙)厚朴(半觔炙去皮)

上四味以水一斗先煮枳朴取五升去滓內大黃煮取二升去滓內芒硝更上微火一兩沸分溫再服得下餘勿服

小承氣湯方

大黃(四兩)厚朴(二兩)枳實(三枚)

上三味以水四升煮取一升二合去滓分溫二服初服湯當更衣不爾者盡飲之若更衣勿服

脈遲為胃中虛寒前於食難用飽條內已略言之特其義尚有未盡不得不更申前說蓋胃中穀氣實為生血之原胃所以能消穀者胆汁實為主要胆火隨衛氣而動衛氣晝行於陽自下而上由三焦還入於胃則能食由心而入腦則思慮強夜則行於陰自腦漸降則思慮少由胃而下入於腎故不飢不渴由腎而入膀胱故小便多黎明則達於宗筋故宗筋張浹晨而起小便一泄其熱乃又隨衛陽而上出少年多慾之人往往飲食銳減思慮恍惚者皆由夜行於陰之時傷其胆火故也脈中營氣視血為強弱胆火盛而納穀多富其生血之原故脈數胆火虛而納穀少生血之原不足故脈遲人之一身血為最熱血分充故裏溫迫水氣外泄而其體輕(能食壯盛之少年往往多汗能日行數十里而無倦容)血液虛故裏溫不勝水氣水氣留著肌理而其體重(老年食少肌肉枯燥無汗故好眠睡少年虛羸者面無血色皮毛不澤故亦不能動作垂死之人分肉不溫而生陽絕故重如鐵石)故病者因胆汁不能消穀損其生血之原於是因血虛而脈遲雖汗出不惡寒病機漸入陽明而汗出不徹其身必重此證若惡風而見浮脈即為防己黃耆湯證但見短氣腹滿而喘外有潮熱即陽氣有外達之機可用桂枝加厚朴杏仁以助之所謂:「喘家用桂枝湯加厚朴杏子佳也。」惟外已解者乃可攻裏但令手足濈然汗出則胃液悉化為汗不復下行滋溉腸中大便已燥乃可以大承氣湯攻之若汗多而微見發熱惡寒其外未解猶為麻杏石甘湯證承氣湯不中與也若腹大滿不通不得已而用下法亦不過用小承氣湯而止言外可見大便略通並小承氣湯亦可不用近人於此證不識為太陰陽明合病名之曰濕溫舍蒼朮白虎湯一方外更無餘事曾亦知表氣不達濕留肌腠者有時當從汗解乎又其下者反用生地石斛等滋陰之品錮其表汗汗液結成細菌名之曰白㾦雖未必致人於死亦太多事矣予治病雖少然二十餘年未見有發白㾦者亦可信醫家製造之別有專長也

陽明病潮熱大便微硬者可與大承氣湯不硬者不可與之若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉矢氣者此有燥屎也乃可攻之若不轉矢氣者此但初頭硬後必溏不可攻之攻之必脹滿不能食也欲飲水者飲水則噦其後發熱者必大便復硬而少也以小承氣湯和之不轉矢氣者慎不可攻也

俗語有之肺腑而能語醫師面如土」,言內藏之未易臆斷也故近代醫家每有試藥之法審斷不確先用輕劑以嘗之辨證既精然後改用重劑雖未免徘徊觀望然亦慎重生命之道也此節實即試藥之法蓋陽明為病惟熱發而汗泄者方可與論大便燥實與否而後攻之以大承氣若但有潮熱而大便不堅未足言攻下也不大便六七日似可以攻下矣然腸中燥實與否尚未可定而必先用小承氣以嘗之服藥後腸中苟已燥結大便當下不下而但轉矢氣則燥實顯然然後用大承氣湯可以一下而愈若不轉矢氣而大便初硬後溏雖外見陽明之燥中實含太陰之濕以裏濕之證又經妄下甚之以虛寒則濕之所聚腹必脹滿胃氣虛寒食入則吐下濕上燥渴欲飲冷入咽即病噦逆後文所謂:「胃中虛冷不能食者飲水則噦」,即此證也得此證者吳茱萸湯主之用吳萸以溫厥陰肝藏即所以和滲入胃底之胆汁兼用人參棗以救胃氣虛寒則胃寒去而噦逆平矣設嗣後仍見潮熱必其大便當燥仍宜用小承氣湯試之以觀其轉矢氣與否若轉矢氣方可用大承氣湯以攻之否則胃寒噦逆之證不免復作此亦前車之覆後車之鑒也須知和之者為小承氣攻之者為大承氣張隱庵以慎不可攻屬小承氣說直譫語耳

夫實則譫語虛則鄭聲鄭聲者重語也直視譫語喘滿者死下利者亦死

語言之發必經思慮而後出心之元神藏於腦凡有思慮心為主而腦為役是故事關探討則仰首而神凝暴受驚恐則顛眩而神昏明乎此然後可與言鄭聲譫語之理本條云:「夫實則譫語虛則鄭聲鄭聲者重語也直視譫語喘滿者死下利者亦死。」張隱庵以為因虛而致譫語即鄭聲並謂此下十二節皆論譫語而不言鄭聲當知鄭聲即譫語之重複此特就本書推測言之其理固未明也夫熱鬱則邪實病久則正虛固當有一病而兼見譫語鄭聲者固不得謂何證當見譫語何證當見鄭聲也故下文但舉譫語而不言鄭聲蓋腦為清竅胃中鬱熱穢氣上蒙則聞見多妄腦為神舍久病虛羸精氣耗散則遊魂不歸故臥榻之旁忽見有鬼出入或驟見刀兵水火或途遇蛇虎相逼似夢似醉驚呼叫號是為譫語或忽在通衢忽浮大海恍惚遷變一時欲歸不得口中呶呶不休是謂鄭聲要知陽明化燥惟精氣壯實者或但見譫語而不見鄭聲然至病延八九日外神氣外浮恐亦有魂遊墟莽之象若不急下往往枯槁而死甚可痛也惟見此證者要亦不能無辨均之虛也」。生死之間若死與夢人方臥寐神魂從泥丸出日有所思而夢見之即日無所思而夢亦見之然稍有驚覺即神返其舍生氣存焉耳人之將死也神魂亦從泥丸出營營而上浮忽忽乎遠逝如葉之脫如煙之散則一去而無歸矣故同一神不守舍不自約束之譫語鄭聲關於陽熱上薰者是之謂逼去其所逼而反本有餘關於精氣內奪者是之謂脫固其所脫而猶恐不及是故陽將上脫則直視譫語而喘滿陰液內亡則直視譫語而下利之二者不下亦死況經妄下臨證者不可不慎也陽明鬱熱上薰於腦腦中燥熱目系強直神經瞀亂則直視而譫語但見此證而並見喘滿或下利者何以知其為必死蓋直視譫語原為胃中燥實之證直視譫語而一時並見喘滿則胃中阻隔吸入之氣至中脘而止不能下達丹田吸入之氣與呼出之氣併居肺不能容是為喘滿其為當下較然無可疑者金匱有言:「吸而微數其病在中焦實也下之則愈虛者不治。」又曰:「在上焦者其吸促在下焦者其吸遠此皆難治呼吸動搖振振者不治。」夫在上焦者其吸促為肺虛氣弱在下焦者其吸遠為腎虛不能納氣皆因中焦正氣之虛而推廣言之惟呼吸動搖振振為氣虛形脫之實證而為三證所同然則喘滿之所以必死者亦當有此虛象按暴病之人胃有宿食妨其呼吸一下而其氣即調至於久病虛羸呼吸之間肩背俱動形氣不能相保不下固不免於死然驟然攻下胃中有宿食方動而氣已上脫矣此直視譫語而兼喘滿者所以為必死之證也。《金匱:「下利譫語者有燥屎也小承氣湯主之。」蓋非胃中燥實胃熱不上攻腦部斷不至神識昏迷而發譫語雖在下利其為當下無疑然何以同一譫語加之以直視即為死證蓋直視在太陽溫病條內為誤下液虧火逆上盛目系強急之證今乃未經攻下陽明燥氣業將內藏津液薰灼殆盡並腦中目系俱燥加以協熱而利迫水下泄則腸胃必無餘潤雖於攻下藥中加入生地石斛麥冬玉竹潤燥之品正恐一杯之水不救車薪明知不下必死其如下之不動何此直視譫語而兼下利者所以為必死之證也

發汗多若重發汗者亡其陽譫語脈短者死脈自和者不死

太陽篇云:「發汗後重發汗必恍惚心亂。」又云:「傷寒脈浮以火迫劫亡其陽必驚狂。」所以然者汗大出而陽氣暴張心神不能自持腦部一時昏眩不甚則恍惚心亂甚則發為驚狂恍惚心亂即譫語所由來驚狂又不止譫語矣但同是發汗亡陽譫語何以脈短即死脈自和者不死且因發汗而亡陽譫語者脈何以有短與自和之別此不可不深究者也蓋汗與血同源而異致故亡血者不可發汗衄家不可發汗發汗則其血益虛脈短者血虛之明證也陽浮於外惟裏陰充足者陰氣外接猶得漸歸其根若陽越於外陰竭於內陰陽兩竭能久存乎此脈自和者所以不死脈短者所以不免於死也

傷寒若吐若下後不解不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀若劇者發則不識人循衣摸床惕而不安微喘直視脈弦者生濇者死微者但發熱譫語者大承氣湯主之若一服利止後服

發端但言傷寒以太陽病惡寒無汗言之也傷寒將傳陽明則上濕而下燥是故寒濕壅成痰涎胸中痞硬氣衝咽喉而不得息則有瓜蒂赤小豆散以吐之內實者調胃承氣湯以下之(此條言太陽正病凡大柴胡桃核承氣瀉心陷胸諸湯皆不在此例)而太陽病依然不解不大便五六日上至十餘日則業經二候日晡所發潮熱不惡寒病狀已轉陽明加以獨語如見鬼狀其為譫語無疑俗所稱熱病似祟但病有微甚輕則譫語劇則發狂即不見狂而熱邪暴張充塞腦部蒙蔽清竅一發即不識人心氣恍惚則循衣摸床惕而不安陽熱上逼於肺則為微喘上逼於腦則為直視但直視有二一為枯燥之直視譬之卉木枝條榮茂則柔一經枯槁則挺而不屈一為暴壓之直視譬之草上青蟲任其遊行則曲折蜿蜒執其一端則一端不能屈矣目系為腦部神經之一脈之所屬固當按脈以決死生弦與緊相類以有所逼迫而營氣外出之象衄家發汗脈緊急直視不能瞤」,可證也陽氣暴菀於上脈中血液隨陽而上菀則內臟陰液尚存一經去其胃實便當引陽氣下行血之菀於上者亦且隨之而降故脈弦者生潤澤為滑枯燥為濇濇為裏虛本篇譫語潮熱脈滑而疾服小承氣湯明日不大便脈反微濇為難治」,可證也內藏陰液已竭則暴出之熱邪循陽絡上迫於腦者為厥陽獨行而目系之不轉為槁燥此時雖欲下之譬之枯港行舟風帆雖利其如不動何哉故脈濇者死設不大便十餘日但見潮熱譫語而無不識人循衣摸床諸危證則內實顯然陰液無損直可決為大承氣湯一下即愈之證不必更盡三劑此非慎於藥良由病輕故耳

陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必鞕鞕則譫語小承氣湯主之若一服譫語止者更莫復服

陽明為病法當多汗為其熱盛也水氣外泄則胃液內燥不能由小腸滲入大腸而大便因硬燥氣上蒸則腦中清竅蒙翳發為譫語此證不因吐而起內臟精氣未傷故攻下較易更不需大承氣湯即改用小承氣一服而譫語止即不妨棄其餘藥蓋以視前證為尤輕故也張隱庵概以誡慎目之愚哉

陽明病譫語發潮熱脈滑而疾者小承氣湯主之因與承湯一升腹中轉矢氣者更服一升若不轉矢氣勿更與之明日不大便脈反微濇者裏虛也為難治不可更與承氣湯

內臟有所停蓄則其脈滑是故上膈有濕痰者滑婦人妊娠者滑腸胃宿食不去者滑。《金匱宿食篇:「下利脈滑者當有所去大承氣湯主之。」即此例以推之則脈滑之可攻決然無可疑者然則陽明病譫語發潮熱脈滑疾者何以但言小承氣湯主之蓋譫語為大便心硬之證大便之硬為小承氣湯之證然猶必稍稍予之以驗轉矢氣與否若轉矢氣續進一升大便即當自下若不轉矢氣而脈反微濇則腸內津液本虛此即上脈濇則死之證雖欲攻之而不為動也愚按大便欲行則脈當跳動上出魚際斷無大便欲行而脈反見濇之理脈反微濇者腸內絕無餘潤燥矢結如羊矢馬糞者一如頑石之不轉不可更與承氣湯者」,言無濟也治之者用皂礬半斤開水泡傾入淨桶乘熱坐於其上其氣由肛門薰入腸內燥矢必化水而下嘗見鄉人忌臨家肥田之糞投皂礬於糞池一夕悉化為水苟能依法用之或能於不治之證救活一二蓋亦莫大功德也

陽明病譫語有潮熱反不能食者胃中必有燥屎五六枚也宜大承氣湯若能食者但硬耳(此條訂正)

陽明病而見譫語潮熱其大便必硬斷未有腑氣不通而能食之理然則仲師何以言反不能食」。:「此仲師失辭不可為訓者也。」原其意旨不過謂潮熱之時胃中宿食或乘未經燥實而下行則腸胃虛當不至惡聞食臭今反見食而飽懣或稍稍納穀而脹痛則胃中宿食必因津液外泄化為臭穢堅實之燥屎欲下入小腸而不得自非用大承氣湯以攻之病必不除若稍稍進糜粥亦無所苦此即謂之能食雖潮熱譫語不過腸中便硬胃氣固無損也此蓋為小承氣湯的證故予謂宜大承氣湯五字當在五六枚也今在但硬耳實為傳寫之誤張隱庵乃於有燥屎者反謂不可下能食」,而但有便硬之證者反謂宜大承氣湯顛倒謬誤貽害不淺特訂正之(玩但字耳字語氣極輕必字也字語氣極為鄭重宜大承氣湯究竟當屬何證通人皆當辨之獨怪陳修園每作張氏應聲蟲並謂不敢妄言錯簡愚哉)

陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出者刺期門隨其實而泄之濈然汗出則愈

厥陰少陽與陽明合病病發於厥陰之燥肝液不能養胆致胆火消水與食留為胃病予於金匱消渴見之病發於陽明之燥傷及厥陰胆火內動迫血妄行累及肝經予於厥陰便膿血及本條譫語下血見之蓋肝胆與胃同居中部故肝胆餘液為胃中消水穀之助陽明邪熱上逼則肝陰虛而胆火盛胆火盛則挾胃中燥熱上迫於腦部因而譫語血室即胞中血海血得溫則行遇寒則凝肝陰虛而胆火盛胆胃陽熱竄入血室逼血橫行因而下血但頭汗出者胆胃之熱獨行腦部故也期門為肝穴在乳旁一寸刺期門實所以瀉胆火但令胆火微泄殺其橫出之勢其氣乃還歸中部與胃中津液併居於是胃中津液外泄濈然汗出還見陽明本象而下血譫語止矣

汗出譫語者以有燥糞在胃中此為風也須下之下之則愈宜大承氣湯過經乃可下之下之若早語言必亂以表虛裏實故也(此條訂正)

陽明為病法當多汗津液泄而胃中燥胃中宿食薰灼而成堅癖不化之糞穢濁亢熱上淩腦部腦氣昏暈遂發譫語此證當用大承氣湯無可疑者此為風也過經乃可下之數語正需研究夫汗出譫語宜大承氣湯者為陽明習見之證何以知其為風何謂過經乃可下且所過為何經其言固大可疑也蓋此為太陽中風傳入陽明之證中風本發熱有汗其表自疏汗液外泄不待一候之期胃中即能化燥過經為太陽證罷不惡風之謂也惟下接下之太早語言必亂以表虛裏實故也三句至為難解汗出原屬表虛胃燥本為裏實若謂表虛裏實為不當早下豈一候已過而作再經即不為表虛裏實乎何謂過經乃可下乎且未下已發譫語又何謂下之太早語言必亂乎蓋仲師所謂表虛特以太陽風邪未解言之風主疏泄故汗常出而表之為虛若風邪外解即表汗當止但存裏實肌腠之間即不為風邪留戀乃不至隨下後虛氣上攻神經卒然瞀亂故前此之譫語出於胃中燥熱後此語言之亂由於風邪未解並下後燥氣而上攻譫語者不死語言之亂為腦受衝激或不免於死微甚之間判若天淵早下之為禁例實由於此此即表解乃可攻裏之義也愚按下之則愈二句當與須下之直接不當隸於節末特訂正之

傷寒四五日脈沉而喘滿沉為在裏而反發其汗津夜越出大便為難表虛裏實久則譫語

傷寒四五日猶在太陽七日期內脈當浮緊而反見脈沉喘滿此為何氣變證治傷寒者不可不知也人當飲食於胃其氣散佈為衛故水氣在皮毛食入於胃其精內蘊為營故穀氣在脈穀氣勝則營氣抗拒外邪而脈見浮緊穀氣弱而水氣勝則營虛不能外達水濕內陷則喘其責在肺穀氣不行則滿其責在脾病不在皮毛肌腠脈乃轉浮而沉。《金匱水氣病其脈多沉者脈中穀氣少也傷寒本不能食胃中生血之原一時不續則血熱漸減不能充溢孫絡因而脈沉沉為在裏者金匱所言沉為絡脈虛也胃中穀氣本虛靜而養之猶恐不濟而反援太陽陽明合病喘而胸滿之例用麻黃湯以發其汗劫胃中津液外出以致津液不能由小腸下滲大腸而大便為難表虛裏實則陰液不足不能制陽明燥氣於是濁熱上衝腦部心神恍惚發為譫語愚按此證宜厚朴杏仁以定喘小承氣湯以祛滿使胃中微和而穀氣自行喘滿既定即脈之沉者亦起矣

陽明病腹滿身重難以轉側口不仁面垢遺尿發汗則譫語下之則頞頭上生汗手足厥冷若自汗出者白虎湯主之(此條訂正)

白虎湯方

知母(六兩)石膏(一觔)甘草(二兩)粳米(六合)

上四味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

此條為陽明經證發端三陽合病四字當在後文脈浮而緊傳寫之倒誤也夫脈浮緊屬太陽咽燥口苦屬少陽不惡寒反惡熱屬陽明此三者皆三陽篇提綱固當為三陽合病本條則無之可知歷來注釋家望文生訓皆瞽說也夫陽明之中氣為太陰太陽將傳陽明必上濕而下燥故有脈遲汗出不惡寒者亦必有身重短氣腹滿而喘諸證為其太陽表汗未盡內併太陰之濕而未易化燥也濕熱內蘊上冒咽喉而出則口中糜碎舌苔乾膩而厚至不能辨五味下逼於腎膀則小溲不禁此時若發其汗則胃中燥熱上攻腦部必至心神恍惚發為譫語若用硝黃以下之則浮熱上冒陽明經脈入腦之處而頞上生汗頞上者闕上也(兩眉間為闕為愁苦者見顰蹙之處孟子所謂蹙頞即兩眉間也)陽明胃中燥實則闕上痛故誤下後浮熱上冒則闕上生汗脾主四肢胃亦主四肢誤下後脾胃陽虛故手足逆冷故欲救譫語之逆宜小承氣欲救四肢逆冷宜四逆理中蓋此證不當急治必待自汗出然後可用白虎湯泄肌理之濕熱俾從汗解此亦有潮熱乃可攻裏之例也愚按面垢下譫語字亦為衍文若本有譫語下文發汗則譫語」,當作何解乎

陽明病太陽證罷但發潮熱手足漐漐汗出大便難而譫語者下之則愈宜大承氣湯(此條訂正)

此節全係正陽陽明內實之證發端言二陽併病」,此必非仲師原文淺人因三陽合病而妄加之也夫既曰太陽證罷無頭痛惡寒惡風諸證可知安得更謂之併病但發潮熱手足汗出則胃中津必少少則不能下潤大腸而大便難胃中燥熱上衝心神所寄之腦部一時昏暗而心神為之恍惚遂發譫語譬之胆怯者夜行見寢石以為伏虎見植木以為立人安在所見之非妄又如敗軍之將草木皆兵聞風聲鶴唳則惕息而伏此無他皆因暴受激觸腦中震動心神失所依據故也陽明病之譫語何以異此要惟大承氣湯以下之一泄腸胃之燥熱而諸恙可愈然則此證為正陽陽明而非二陽併病較然無可疑者張隱庵明知併病之非猶言太陽病氣併入陽明則盡信書之過也

三陽合病脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重若發汗則燥心憒憒反譫語若加溫針必怵惕煩燥不得眠若下之則胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上胎者梔子豉湯主之(此條訂正)

此節為三陽合病前條已訂正之此云陽明病者誤也夫太陽傷寒提綱曰脈浮緊此當用麻黃湯以汗者也少陽提綱曰口苦咽乾目眩設兼見脅下硬滿乾嘔不能食往來寒熱諸證此猶當用小柴胡湯以汗之者也(說詳太陽篇)陽明提綱為不惡寒反惡熱陽明從中氣化故胃中未經化燥有身重喘滿之太陰證若見潮熱手足汗出則胃中已經化燥此當用三承氣以下之者也惟溫針則三陽並忌之陽明一證但熱不寒醫雖至愚斷不至誤用溫針故仲師於陽明篇中未垂明誡若太陽篇太陽傷寒加溫針必驚少陽篇吐下發汗溫針譫語則固言之詳矣若此證既為三陽合病無論驟加溫針火邪內攻血脈迫陽氣外張有怵惕煩燥不眠之變即以脈之浮緊而發汗而胃液既從外泄胆火因熾於是手足不得寧靜坐臥不知所安胆胃之熱上蒙心神所寄之腦部亦且恍惚而時發譫語即以不惡寒但惡熱而下之胃中津液下泄胃底胆汁既虛少陽浮火亦必衝動膈上而心中為之懊憹似慍似怒似憎似悔所以然者藥宜於太陽者或轉為陽明少陽所忌藥宜於陽明者或不免為少陽所忌故也要之此證為濕熱內蘊試觀土潤溽者則地生苔蘚故驗其舌生黃膩之苔即為濕熱之明證但須梔豉湯輕劑以清裏疏表而濕熱已解蓋此證全屬氣分雖曰三陽合病究非實熱可比(葛仙翁肘後方》:「淡豆鼓治傷寒主能發汗」,雖不盡然然必非吐劑太陽篇云:「發汗吐下後虛煩不得眠劇者必反覆顛倒心中懊憹梔子豉湯主之。」救逆之法與此條正相類也

若渴欲飲水口乾舌燥者白虎加人參湯主之

白虎加人參湯方

知母(六兩)石膏(一觔)甘草(二兩)粳米(六合)人參(二兩)

上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

若脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之

豬苓湯方

豬苓茯苓澤瀉滑石阿膠(各一兩)

上五味以水四升先煮四味取二升去滓內阿膠烊消溫服七合日三服

此承上節汗下溫針而為救逆之方治也上節為濕熱內蘊浮陽外越之證若陽不外越而津液內傷則有渴飲口乾舌燥之變若浮熱在表水濕內蘊則有渴欲飲水小便不利之變此二證並較前證為輕津液內傷則以清胃熱生津液主治故宜白虎加人參湯用人參者為燥氣留於氣分也熱浮於外水鬱於裏則以導水邪清血熱主治故宜豬苓湯用阿膠者為濕熱留於營分也

陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯復利其小便故也

陽明為病法本多汗汗多而渴胃中津液已傷此本白虎加人參湯證一以清其胃熱一以養其津液其病當已不似小便不利者可與豬苓湯也若汗多胃燥之證更與豬苓湯利其小便輕則大便必硬重則胃中燥實發為譫語此不可以不慎也

脈浮而遲表熱裏寒下利清穀者四逆湯主之

胃中穀氣為生血之源血熱充則脈數血熱減則脈遲前於食難用飽汗出不惡寒條下已詳釋其旨茲復略而言之夫脈浮為表熱遲為裏寒裏寒者胃中虛也胃虛則脾濕聚之脾濕重滯由小腸下陷太腸乃並胃中未化之穀食傾泄而出此時手足厥逆冷汗出胃中陽氣垂絕若不急溫之危在旦夕故必用大劑四逆湯以回中陽乃得轉危為安慎不可以生附子一枚為太重而減其劑量也

若胃中虛冷不能食者飲水則噦

陽明中氣為足太陰故太陽初傳陽明往往上濕而下燥故有攻下太早損其中陽致胃寒脾虛腹中腹滿不能食者此時下濕上燥渴欲飲冷一入於胃即不能受而發為噦逆前於潮熱條下已略舉大概然亦有不待攻下而胃中虛冷不能食者則中陽自敗胃底消融水穀之胆汁視前證更為微薄所以飲水即噦也此時急需半夏乾薑散以溫之如獨陰上僭將成反胃者尤當用吳茱萸湯以抑之附子理中以和之當知胃中虛冷為主病噦為因病要非尋常治噦之橘皮生薑湯橘皮竹茹湯所能奏功也

脈浮發熱口乾鼻燥能食者則衄

脈浮發熱太陽之病多有之未可決為陽明病也陽明為病要以大渴引飲為候胃中燥熱勢不得不借助於外於是有口乾引飲之證陽明之脈起於鼻交頞中陽明之熱由腸胃上逆則闕上痛闕上者頞上也故誤下胃虛浮熱上冒頞上生汗熱在於經鬱而不達於是有鼻燥之證然猶恐客熱不能消穀也必驗其能食與否若能食者則胃中穀氣不虛而初非客熱但此證大便不硬胃中無燥實之證承氣湯既不當用熱上於頭無熱結在裏之變白虎湯又不宜用陽熱之上浮者無所發洩必至上薄於腦顱骨受蒸合縫處當有微隙血之溢出者乃由鼻交頞中下注鼻孔於是熱隨衄解凡遇此證頞上不可早拍涼水誠恐熱泄未盡轉為他證近世醫家以衄為紅汗者正以其泄鬱熱故也

陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹飢不能食但頭汗出者梔子豉湯主之

陽明為病胃熱上薰腦部心神恍惚則為譫語悍熱上衝闕上則為頭痛胃中熱甚灼咽與舌則為渴飲胃中燥急傷足陽明脈絡其自胃口下循腹裏抵氣街下髀關抵伏兔下膝臏者一時短縮掣痛而右足不良於行濁陰從右降故足陽明支脈獨病於右(大腸與小腸交會處之盲腸居臍右旁下一寸)此時急下以大承氣湯猶恐藥力不峻下後不能了了惟太陽之傳陽明中下化燥而上膈猶濕故仲師於陽明一證往往以慎下為主要反不似下利脈滑者可以見證而急攻設燥熱不甚而下之太早則上濕下陷燥去寒生即有身寒肢冷之變(救逆之法為四逆理中)設太陽標陽未盡下後與上膈濕痰併居心下則有結胸之變(救逆之法為大陷胸湯丸及小陷胸白散諸方)今皆無之而但見心中懊憹飢不欲食但頭汗出直是氣分之餘邪初非實證可比胃中肝胆之液因下後見損陽明浮火由胃絡上衝於心則心中懊憹(太陽篇汗吐下後虛煩不得眠心中懊憹與此正同)胃因下後空虛則易飢消磨水穀之胃液因下後見少中氣痞悶上不得噫噯呵欠下不得轉矢氣故飢不能食(太陽篇胸即此中空證)但頭汗出者下後虛陽上僭胆胃之熱獨行腦部故也(太陽篇火劫發汗營衛兩虛厥陽獨行則但頭汗出陽微結於心下則頭汗出發汗復下胸脅滿微結小便不利渴而不嘔中氣不能外達則但頭汗出本篇肝陰虛而胆火盛胆胃陽熱侵入血室逼血妄行則但頭汗出此證下後陰陽兩虛胆胃之火隨浮陽上行腦部與以上各證相出入)以其餘邪獨留氣分故但需梔子以清裏豆鼓以疏表而諸恙可愈故知病後餘熱因正氣未復逗留中脘外及肌表者正不需白虎瀉心諸湯即輕劑亦當奏效也

陽明病發潮熱大便溏小便自可胸脅滿而不去者小柴胡湯主之

陽明為病每當日哺所發潮熱一似江潮之有信所以然者日晡陽衰地中水氣被日中時陽氣蒸薄至陽衰時始得上騰陽明燥熱之氣往往格拒不受發潮熱多見於此時者病氣為之反抗也故發潮熱為陽明必有之證大便溏則腸胃不燥小便自可則下焦腎膀自通腸胃不燥則濕從下泄而胸滿者當去腎膀通暢則水道不淤而脅滿亦當去(脅下為腎)而卒不去者此非水濕停蓄乃太陽標熱之氣鬱於胸脅而不能外達也故必用小柴胡湯以解其外不惟標熱之鬱陷者可解即下陷之水濕亦且從汗解矣

陽明病脅下硬滿不大便而嘔舌上白胎者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身濈然汗出而解也

脅下為腎腎與膀胱為表裏者有輸尿管為之相接也,《內經即謂之下焦太陽寒水之氣格於腎膀而不得下行則脅下為之硬滿水氣結於下焦不能滋溉腸胃故不大便胃以燥而不和胆火從而上逆故嘔舌上白苔則為陽氣虛微故雖不大便斷無可攻之理要惟有小柴胡湯發內陷之水氣以達於上焦俾津液之上出者還入胃中胃氣得和則胆火平而嘔吐當止大便之不通者亦將緣滋溉而暢行由是中無所結陽氣外散乃濈然汗出而愈矣

陽明中風脈弦浮大而短氣腹都滿脅下及心痛久按之氣不通鼻乾不得汗嗜臥一身及面目悉黃小便難有潮熱時時噦耳前後腫刺之小差外不解病過十日脈續浮者與小柴胡湯脈但浮無餘證者與麻黃湯若不尿腹滿加噦者不治

此為風陽外吸濕熱內阻膈塞不通之證此證病機外出太陽則生內陷太陰則死可以兩言而決脈浮弦則為風脈浮弦而兼大則為陽明中風中風為病本屬肌腠不開脾陽不能外達觀於桂枝湯一方辛甘發散皆所以開發脾陽此可見不獨陽明中氣繫在太陰即風陽內乘而肌腠不開未嘗不繫在太陰也張隱庵黃坤載均此節為三陽合病則固不然濕熱傷氣故短氣濕阻太陰部分故腹都滿太陽寒水不能作汗外泄流於脅下則脅下痛壅於心下則心痛久按之氣不通者氣為濕阻故也氣閉於上故鼻乾不得汗嗜臥者濕困脾陽肌肉重滯故也汗液不外泄濕邪不從外解小便難濕邪不從裏解表裏壅塞故一身面目悉黃此證有潮熱必在日晡時以地中蒸氣乘陽衰而上出與身內之濕熱併居而益劇也胃中濕熱淤阻不能受吸入之清氣故時時呃逆愚按以上諸證若見譫語即為易治以太陰之濕已從燥化便當用茵陳蒿合大承氣下之若不見譫語則猶未可攻也手足少陽之脈由耳前後入耳濕邪鬱其少陽之氣故耳前後腫刺之小差者有以泄其鬱陷之氣也若潮熱不解病過十日在兩候以往當傳少陽之期其脈續見浮弦則當用小柴胡湯以汗之脈但浮而不見弦大者則當用麻黃湯以汗之但令太陰濕邪從太陽外解而已無餘事予所謂病機外出太陽則生者此也若夫太陽陽氣不泄於膀胱太陰濕邪併居於腹部陰霾四塞真陽外脫遂至呃逆不止此時雖用四逆以治滿五苓以導水吳萸以止呃亦必無濟予所謂內陷太陰必死者此也

陽明病自汗出若發汗小便自利者此為津液內竭雖硬不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及大豬胆汁皆可為導

蜜煎土瓜根豬胆汁導方

蜜(七合)

上一味於銅器內微火煎凝如飴狀攪之勿令焦著欲可丸並手捻作挺令頭銳大如指長二寸許當熱時急作冷則硬內穀道中欲大便須緩去之或用土瓜根搗汁竹管灌入穀道如無土瓜胆汁和醋導之

自汗出則不由潮熱而出可知或發汗及小便自利者藏府固無實熱也夫內有實熱而大便燥結者宜承氣以攻之此固無可疑者此證則為津液內竭大便雖硬不可遽投承氣惟仲師但有此說所以不可攻之理未有明言蓋腸壁間淋巴微管含有消化食物之乳糜原所以排泄廢料承氣入腸芒硝鹹寒善走能借淋巴微管中乳糜及將出未出之廢料水液潤燥屎而驅之外出今腸內津液既竭雖有芒硝之力而腸中無可借助故雖攻而不能動必待其乳糜漸復自欲大便然後用法以導之門人張永年述其戚陳姓一證四明醫家周某用豬胆汁導法奏效可備參研略謂陳姓始病咯血其色紫黑經西醫用止血針血遂中止翊日病者腹滿困頓日甚延至半月大便不行始而用蜜導不行用灌腸法又不行復用一切通大便之西藥終不行於告陳曰:「同鄉周某良醫也。」陳喜使人延周時不大便已一月矣周至察其脈無他病病獨在腸乃令病家覓得豬胆傾於盂調以醋借西醫灌腸器以灌之甫灌入轉矢氣不絕不踰時大便出凡三寸許擲於地有聲擊以石不稍損乃浸以清水半日許盂水皆赤乃知向日所吐之血本為瘀血因西醫用針止住反下結大腸而為病也越七日又不大便復用前法下燥矢二枚皆三寸許病乃告痊予於此悟密煎導法惟證情較輕者宜之土瓜根又不易得惟豬胆汁隨地隨時皆有近世醫家棄良方而不用為可惜也(豬胆並腸液西醫通稱消化液蓋胆汁最苦能泄而降人固如此豬亦宜然況豬之所食至為穢濁則豬之胆汁疏泄穢濁之力必巨故借之以助排泄糞穢最為合用而況胆汁含有鹼性鹼與醋化合最易發酵腸中燥屎遇之亦以收縮脹力而易為活動也)

陽明病脈遲汗出多微惡寒者表未解也可發汗宜桂枝湯

陽明病脈浮無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯

陽明之病有自中風傳來者則營氣先傷以其所痹在肌肉為孫絡密佈之區故也中風之證衛強而營弱衛強則表汗自出營弱則裏氣不達脈遲者營氣不足之徵也此證肌腠未解風從汗孔襲肌必微惡風可仍從太陽中風例用桂枝湯發肌理之汗使之由肌出表然後營氣與衛氣相接一汗而表熱解浮汗止矣(此證當云:「微惡風者肌未解也。」今云:「微惡寒者表未解也。」實為仲師失檢處)有自傷寒傳來者則衛氣先傷以其所閉在皮毛為衛陽疏泄汗液之區也傷寒之證衛病而營不病衛病者汗液不通於外營不病者血熱抗拒於裏脈浮者衛氣受病之徵也此證皮毛未解寒邪阻其肺氣之呼吸必無汗而喘可仍從太陽傷寒例用麻黃湯發皮毛之汗使寒邪由肺出表一汗而表疏喘定矣愚按以上二證皆推原其始病以為治與柔痙之用栝蔞桂枝湯剛痙之用葛根湯同例皆不欲其因魄汗未盡而轉屬陽明也

陽明病發熱汗出者此為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裏身必發黃茵陳蒿湯主之

茵陳蒿湯方

茵陳蒿(六兩)梔子(十四枚)大黃(二兩)

上三味以水一斗先煮茵陳減六升內二味煮取三升去滓分溫三服小便當利尿如皂角汁狀色正赤一宿腹減黃從小便出也

陽明病發潮熱而多汗則濕隨汗去肌肉皮毛略無壅阻斷然不能發黃此正與小便利者不能發黃證情相似濕邪解於太陽之表與解於太陽之府一也但頭汗出身無汗劑頸而還」,則濕邪內壅而不泄加以小便不利渴飲水漿濕熱瘀積於三焦外溢於皮毛肌肉而周身發黃茵陳蒿湯茵陳蒿以去濕生梔子以清熱生大黃以通瘀而濕熱乃從小溲外泄而諸恙除矣此證與太陽篇陽微結於心下小便不利渴而不嘔者略同故皆有但頭汗出之證也

陽明證其人喜妄者必有畜血所以然者本有久瘀血故令喜妄屎雖硬大便反易其色必黑抵當湯下之(此條訂正)

吳江徐鹿萍有言,「當為字之誤喜為有意忘為無心以有意作無心事此為理之所必無喜忘二字正不可通是也然予猶嫌其證佐之不足也凡病蓄血者必發狂太陽篇:「太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自下下者愈。」又云:「太陽病表證仍在脈微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當硬滿小便自利者下血乃愈。」一為桃核承氣證一為抵當湯證皆明言發狂然則喜妄者即發狂之變文今人於妄自尊大無故怒詈者謂之狂妄足為旁證獨怪張隱庵本改上喜忘善忘」,陳修園淺注並改之真誤人不淺也予每見老人血衰或刻意讀書心營虛耗則必有善忘之病蓄血證不在此例又況太陽蓄血尚有發狂之變豈有陽明燥熱而反安靜者乎蓋即靈樞本神篇所謂狂妄不精也(靈樞亦作妄蓋漢人假借字)血結於下則腦部神魂不清故言語動作多狂妄此正與夜則譫語之蓄血證同例但驗其大便色黑硬者即當用抵當湯以下之但令濁瘀速去則神魂清而狂妄止矣

陽明病下之心中懊憹而煩胃中有燥屎者可攻腹微滿初頭硬後必溏不可攻之若有燥屎者宜大承氣湯

吳又可溫疫論每言溫病下後不妨再下」,此深明仲師之旨而高出於吳鞠通王孟英者也夫下後心中懊憹而煩果屬虛煩直梔子鼓湯證耳設胃中燥屎未盡其脈必實且日久必發譫語此當仍用大承氣湯以攻之但腹見微滿雖大便不行不過燥屎結於直腸之內以上仍屬溏薄要不過脾約麻仁丸證若辨證不精正恐一下之後溏泄不已浸成寒濕之變故仲師於下後再下必詳加審辨而吳又可之說抑又未為通論矣

病人不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者此有燥屎故使不大便也

不大便五六日有因津液內竭者有因水濕內壅者未可定為燥屎也大腸自右至左環出小腸之上而適當臍之部分故繞臍痛為病在大腸煩者心煩即上所謂心中懊憹而煩也燥者口燥即上所謂口乾舌燥也斯二者皆陽明病的證然必以發作有時為驗者一為日中陽氣極盛之時一為日晡所陽衰之時但陽盛之時而煩燥始劇則胃中陽熱猶輕惟日晡陽衰之時而陽熱與陰氣相抗胃中陽熱乃熾故仲師以日晡所劇者屬陽明此與寒證日中而劇者可為對照(予嘗治崇明黃生元龍寒飲日中形寒吐酸用重劑小青龍湯而愈可以證明病氣與天時之反抗)故日哺所而煩燥加劇胃中必無津液不能由小腸滋溉大腸而腸中必有燥屎此即五六日不大便之由愚按上節若有燥屎者宜大承氣湯二語即為此節說法蓋上節不過辨其可攻與否原不必另出方治也

病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明也脈實者宜下之脈虛浮者宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯

病人煩熱汗出即解如瘧狀者太陽陽明並有之太陽篇云:「太陽病得之八九日發熱惡寒熱多寒少一日二三度發面有熱色無汗而身癢者桂枝麻黃各半湯證也。」又云:「服桂枝湯大汗出形似瘧日再發者汗出必解此桂枝二麻黃一湯證也。」若日晡所發熱則屬陽明陽明之病日晡所發熱有二因一由陽衰陰盛地中水蒸氣上出之時病氣與之反抗一由日暮之時草木發出炭氣病氣與之化合惟與水蒸氣反抗者不必見譫語與草木炭氣化合者必有譫語為其昏氣重也故同一日哺所潮熱而有胃中燥實與不燥實之別見證同而治法不同皆當決之於脈脈滑大而堅實則為大承氣證若脈但緩而不實則為桂枝湯證仲師言浮虛者不過對上脈實言之非虛弱之虛也獨怪近人遇時以汗解時復發熱之證不問太陽陽明通謂之濕溫日進桑葉菊花銀花連翹石斛生地等藥即稍近高明者亦不過能用蒼朮白虎藥不對病庸有濟乎

大下後六七日不大便煩不解腹滿痛者此有燥屎也所以然者本有宿食故也宜大承氣湯

此即吳又可所謂溫病下後不妨再下之證也大下後六七日不大便設中無所苦但得小便減少即大便當下惟煩熱不解腹滿痛者乃可決為陽明燥實之證蓋以本有宿食下後未盡與陽明燥氣併居鬱久而復熾故也此惟大承氣湯足以徹其餘邪而不嫌猛峻設畏承氣猛峻而漫用焦穀麥芽炒萊菔子焦六麴及瓜蔞麻仁等味則陽明伏熱既不能除腸中燥屎又不能盡有精氣日漸消耗而至死者為可恨也

病人小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥者有燥屎宜大承氣湯

張隱庵謂此承上文大下後亡津液而言是也津液經硝黃攻下水液從大便而出故小便不利津液既涸腸中淋巴微管中乳糜不足故大便乍難小溲不利上焦津液當還入胃中下溉大小腸故大便有時而乍易設有時微熱而不見喘冒不能臥諸證則下後虛煩心中懊憹者不過梔子豆豉湯證腸中決無燥屎惟中脘停滯吸入之氣必促空氣與裏熱相薄則病喘冒陽明者熱甚而目不交睫之謂陽熱鬱於中脘而氣衝於腦部故目張而不得眠與少陰證但欲寐相反水幽而火明也此正不待腹中滿痛已可決為當下之證故亦宜大承氣湯

食穀欲嘔者屬陽明也吳茱萸湯主之得湯反劇者屬上焦也

太陽水氣不能隨陽外達流入胃中即為寒飲胃中陽熱本盛不能容涓滴之水飲入於胃隨時化氣從淋巴細管散出故胃中但有胆汁胰汁(胰亦名脺西醫稱為甜肉在胃之下與脾連屬中醫則通謂之脾)肝液(味酸者即是)而不能留積外來之水其所以寖成寒飲者胆汁少而胃中虛寒也故食穀欲嘔一證不當據頗欲吐之例指為陽明之熱亦有屬吳茱萸湯證者。《金匱:「嘔而胸滿者吳茱萸湯主之。」「乾嘔吐涎沫頭痛者吳茱萸湯主之。」可為明證惟得湯反劇則是陽明悍熱之氣衝激於上張隱庵謂:「火熱在上必水氣承之而病可愈。」雖不出方可以意會則舍大承氣湯而外寧有治法乎

太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也如其不下者病人不惡寒而渴此轉屬陽明也小便數者大便必鞕不更衣十日無所苦也渴欲飲水者少少與之水停心下但以法救之渴者宜五苓散(此條訂正)

太陽之病誤下成痞者則太陽標熱陷於心下而關上之脈獨浮是為大黃黃連瀉心湯證關上浮者陽熱在胸中故也今寸緩關浮尺弱發熱汗出而復惡寒病不在膈上故寸緩腎陽虛故尺弱雖關上見浮胸中陽熱獨盛而太陽之表寒未解夫心下痞而復惡寒汗出者則又為附子瀉心湯證(瀉心湯加附子以救表陽)不嘔而但痞則心下本無水氣可知故證情與乾嘔之甘草瀉心湯殊異但太陽誤下成痞雖部位當胃之上口要不為轉屬陽明如未經誤下病人不惡寒反惡熱大渴引飲表裏俱熱乃真為轉屬陽明也陽明病法當多汗然又有腸胃無實熱不能蒸水液成汗而小便數者其大便必硬不更衣十日無所苦雖硬不可攻之此時津液不能上承亦當渴欲飲水但須少少與之而不宜過多所以然者陽熱少而蒸化難也惟節末但以法救之渴者宜五苓散二語則殊有未妥蓋此節所論為小便數而陽熱不甚之證設令為水濕中阻津液不得上承則以五苓散利其小便中氣既通內藏津液自當隨陽上達今小便既數大便復硬則其渴為津液內竭豈有津液內竭之證而反用五苓散者乎愚按少少與之當脫水停心下四字蓋津液內竭而渴欲飲水原不同陽明熱盛者易從汗泄必有水停心下之弊設水停心下津不上承而渴但用五苓驅水下行然後中氣通而津液上達不治渴而渴自止矣太陽篇云:「渴欲飲水水入則吐者名曰水逆五苓散主之。」所謂法也

脈陽微而汗出少者為自和也汗出多者為太過陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過為陽絕於裏亡津液大便因硬也

脈浮而芤浮為陽芤為陰浮芤相摶胃氣生熱其陽則絕趺陽脈浮而濇浮則胃氣強濇則小便數浮濇相摶大便則難其脾為約麻仁丸主之

麻仁丸方

麻仁(二升)芍藥(半觔)枳實(半觔)大黃(一觔)厚朴(一觔)杏仁(一觔去皮尖別研作脂)

上六味為末煉蜜為丸如梧桐子大飲服十丸漸加以知為度

太陽之傳陽明也曰脈大曰脈數急此由太陽浮脈一變而成內實之脈也陽明之證大便固硬然大便硬者要不盡為大承氣證此不可以不辨也夫太陽之氣由衛而達於皮毛為水分蒸化之汗由營而達於肌腠為血分泌出之汗由三焦而下出膀胱為水分未經化汗之液之三者雖半屬人體中廢料其中亦含有陰液與體中陽氣化合足以排泄外來之風寒然泄之太過皆能耗胃中津液不能溉潤大腸而大腸為之燥結故三因不同而同歸於大便之難均之與正陽陽明潮熱譫語者相去懸絕故仲師分條辨脈使來學知所抉擇脈陽微則平陽實則滑大夫太陽之病無論傷寒中風服麻桂湯後皆當取其微似汗者病乃隨汗而解故脈陽微而自汗汗出少者為自和自和者肌表通徹而營衛和也至於脈微自汗汗出太多則陰液必損因發汗太多脈陽實而見滑大者亦為陰液受損故仲師皆謂太過陰液外散則胃中陽熱與陰氣隔絕而成燥實大便因硬此大便之難由於發泄肺與皮毛汗傷衛氣肺陰虛而水之上源竭也太陽之病其脈本浮夫中風之證皮毛本開風從毛孔而入直入肌腠肌腠皆孫絡密佈之區故其病在營而不在衛即傷寒為病表解腠理未和者其病亦在營而不在衛故病有隨經入裏而熱入血室者亦有隨陽上出而為衄者亦有發肌理之汗取資於血液之分泌者設因發肌腠之汗過傷其血液之分泌或因衄血或因血結胞中用抵當湯下後表病未解血分既傷其脈必浮芤相摶血液愈少胃中益生燥熱而在裏之陽熱亦與陰氣隔絕而腸胃燥結此大便之難由於開泄脾與肌肉及衄血蓄血傷其營氣而統血之藏虛也足陽明胃氣以趺陽為驗浮則為胃氣上盛濇則陰液下消胃熱盛於上小便數於下則見浮濇相摶之脈胃中津液日少遂成脾約此大便之難由於胃火太盛太陽水氣以不勝煎迫而從腎膀泄也此三證一由水分傷於皮毛之多汗一由血分傷於肌理之多汗及衄與蓄血一由胃火太甚自傷未曾化汗之水分而胃中亡其津液仲師特於第三證出脾約麻仁丸方治者蓋以上二證治之得宜必不致大傷水分血分不似穀勝水負必待善後之方治也(須知陽絕於裏為厥陽獨行不獨表汗太過血液內虧為陽絕於裏即胃氣獨盛小便數而胃中不留水液者亦為陽絕於裏譬猶狂夫逐婦恩絕中道者然故謂之絕張隱庵乃謂表陽內陷如絕於裏而不行於外者然所謂以其昏昏使人昏昏也)

太陽病二日發汗不解蒸蒸發熱者屬胃也調胃承氣湯主之(此條訂正)

太陽病三日當為二日謂七日以後也發汗不解郤復蒸蒸發熱則病不在表而在裏胃中熱而蒸逼於外也故但需調胃承氣已足消融其裏熱不似有燥屎者必需攻堅之枳實也

傷寒吐後腹脹滿者與調胃承氣湯

太陽將傳陽明必上濕而下燥中氣不通上焦水液蒸化而成痰涎胃底胆汁不能相容乃上逆而為吐吐後腹脹滿者濕去而燥實未減也故亦宜調胃承氣以下之設腸胃初無宿垢則上膈陽氣既通中氣自能下達不當見脹滿之證矣

太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因硬者與小承氣湯和之則愈

太陽之病所以轉為陽明者必有其因其不傳陽明者亦必有其因借如陽脈微者為陰陽自和當自汗而解但陰脈微而陽脈實者為汗多胃燥當下之而解寸微浮胸痞硬氣上衝咽喉不得息者為胸有寒飲當吐之而解此太陽之病可吐下發汗而解也惟吐下與汗皆傷陰液心營不足或不免於內煩使小便不數雖至懊憹梔豉湯足以解之惟小便數而大便因硬積久將成內實但因小便數而大便難者究與陽明壯熱而致小便數者有別故但用小承氣湯和之即愈不待芒硝之鹹寒也

得病二三日脈弱無太陽柴胡證煩躁心下硬至四五日雖能食以小承氣湯少少與微和之令小安至六日與承氣湯一升若不大便六七日小便數少者雖不能食但初頭硬後必溏未定成硬攻之必溏須小便利屎定硬乃可攻之宜大承氣湯

此節補太陽篇血弱氣盡節未備之義特於陽明篇發之也血弱則腠理開而營氣微氣盡則皮毛開而衛氣微血弱氣盡為肌表虛肌表虛則其脈當弱血弱氣盡固當有邪乘肌表之虛與正氣相摶結於脅下往來寒熱者此所謂太陽柴胡證也夫營衛兩虛之證水氣盛則以不得標陽之化而結於脅下水氣不盛則以胃熱內熾而病煩燥得病二三日未過七日之期限又未經汗吐下必不致陰液大傷此證初傳陽明猶當為中氣用事此時胃熱上蒸脾濕乘之濕熱交阻氣機痞塞故心下硬滿但此心下硬滿原不同誤下成痞大小陷胸及瀉心諸湯俱不可用正恐下後陰液既虧上膈之濕熱留積胸中而不去故必至遲四五日俟中脘濕邪漸及化燥然後得用小承氣湯以微和胃氣而止其煩躁六日復與小承氣以行其大便設大便不行濕邪猶未化也蓋濕之鬱於腸胃若膠痰然粘膩阻滯衝激不去必俟其與燥屎連結成片乃能一攻而盡若攻之太早燥屎去而濕邪獨留有內熱不清久延而不易愈者所謂欲速不達也病至六七日太陽之期已滿而陽明當燥然小便既少猶恐濕邪滲入大腸雖久不大便脹滿而不能食直腸雖燥迴腸中宿垢猶不免與濕邪併居設經誤下則濕邪終不了了故待小便既利然後可用大承氣以攻之則濕經化燥乃不至下後更有餘弊按此節本文原係煩躁」,張隱庵解為煩燥」,致與全節大旨顯相背馳不然二三日已口中生燥何至六七日用承氣湯猶先硬後溏者乎

傷寒六七日目中不了了睛不和無表裏證大便難身微熱者此為實也急下之宜大承氣湯

張隱庵曰:「此為悍熱之氣循空竅而上炎者。」《靈樞動輸:「胃氣上注於肺其悍氣上衝頭者循咽上走空竅循眼系入絡腦出顑下客主人循牙車合陽明並下人迎。」此胃氣別走於陽明故陰陽上下其動若一目中不了了者乃悍熱之氣循眼系而上走空竅睛不和者腦為精髓之海而髓之精為瞳子悍熱之氣循眼系而入腦故睛不和大便難而無燥屎身微熱而非壯熱故曰:「無表裏證。」實熱在裏而悍氣獨行於上故謂之實設下之不早有腦膜爆裂而死者故當急下予於張隱庵集注往往嫌其望文生訓獨此節能於陽明篇中發明腦部為中醫改進之先聲其功為不可沒也(此證輕則闕上痛重者滿頭皆痛西醫謂之腦膜炎)

陽明病發熱汗多者急下之宜大承氣湯

陽明為病法當多汗發熱故有發熱而渴欲飲水者有汗出多而渴者胃中之燥不言可知蓋發熱為營血熱熾汗多為衛氣外張此證陰虛陽亢營血熱甚則脾精槁衛陽張甚則肺液枯須知此發熱汗出為腸胃燥熱蒸逼所致譬之釜底燃薪則釜中之水鬱熱沸騰而蒸氣四出熄其薪火則沸止而氣定矣此則急下之義也張隱庵乃謂:「無腸胃之府證止發熱汗出多者病陽明之別氣非陽明之本氣。」說解殊謬

發汗不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯

發汗不解腹滿痛為太陽急傳陽明之證夫太陽陽明合病原自有胃氣不和脅下硬滿不大便而嘔服小柴胡湯濈然汗出而愈者亦有汗出多而惡寒宜桂枝湯發其汗者又有無汗而喘以麻黃湯發汗而愈者若發汗不解而驟見腹滿痛之證則太陽表病未去陽明燥實已成腹滿痛為大小腸俱隔塞不通若不急下燥氣將由大腸蒸逼小腸有攻之而不能動者為小腸容積甚隘而疏導益難為力也按臍右斜下一寸大小腸交接處小腸之末多一空管名曰盲腸設有化物注入久必潰爛名盲腸炎中醫謂之腸癰有大黃牡丹湯敗醬散二方

腹滿不減減不足言當下之宜大承氣湯

腹滿一證寒與宿食之辨耳腹滿不關宿食則按之不痛證屬虛寒且寒甚則滿得溫必減故腹滿時減者當與溫藥四逆湯其主方也惟腹滿不減則為實按之必劇痛即或大小溲時通有時略減特減亦甚微不足言減宿食之停貯大小腸者則固依然不去故宜大承氣以下之而病根始拔按此條並見金匱腹滿篇》,參考之其義自見

陽明少陽合病必下利其脈不負者為順也負者失也互相克賊名曰負也脈滑而數者有宿食也當下之宜大承氣湯

少陽一經所以主疏泄者有二一係手少陽三焦上中二焦屬淋巴管所以排泄汗液下焦屬腎與膀胱所以通調水道故古稱少陰為寒水之藏一係足少陽胆寄肝葉中與胃為同部居胃之右而胆管注於十二指腸之端與胃底連屬胆汁助消融水穀實從胃底幽門滲入而十二指腸必先受之陽明少陽合病必自下利者胃底胆汁合胃中宿垢而下陷也少陰篇少陰病自利清水色純青者即此證色純青為胆汁胆主疏泄故必自利其脈不負者為順蓋惟見弦急滑數而不見少陰微細之脈猶為少陽陽明正脈夫少陰負趺陽為順即趺陽負少陰為逆為其水寒而中陽敗也且少陽負趺陽為順即趺陽負少陽為逆為其中氣不和而胆火上逆也惟脈滑而數乃為陽明正脈而不見少陽之弦急並不見少陰之微細乃為有宿食之脈金匱云:「下利脈滑者當有所去大承氣湯主之。」此即其脈不負之說也

病人無表裏證發熱七八日雖脈浮數者可下之假令已下脈數不解合熱則消穀善飢至六七日不大便者有瘀血也宜抵當湯

發熱汗多為陽明表證腹滿痛為陽明裏證此其易知者也惟不見表裏證者最難辨別前於三急下之第一證已明舉其例發熱七八日已在太陽傳陽明期內脈雖浮數法在可下所以然者熱在腸胃其勢反緩熱在氣分其勢反急急下證之熱衝腦部致目中不了了者皆氣分之上逆為之也惟脈之脈數本屬表熱今以下後浮去而數不解陽熱併居於中脘即有消穀善飢六七日不大便者設令兩足無力則為肺熱葉焦之痿躄仍宜大承氣湯(此證予屢見之)若能食知飢不大便而但見少腹滿按之硬脈滑而數者乃為蓄血予在斜橋治汪姓一證親見之予始用桃核承氣下之大便紫黑少腹軟而滿尚未減後用大黃蟅蟲丸久久方愈乃知仲師抵當湯方治為不可易也世有畏方劑猛峻而改用輕劑者請以是為前車之鑒

若脈數不解而下不止必協熱而便膿血也

此承上節推言脈數不解之變證也脈數為有熱,《金匱:「下利脈數數而渴者令自愈設不差必圊膿血。」所以然者熱鬱在裏必傷其血設不下利則傷及胞中血海而為少腹硬滿之蓄血證若下利不止則久久必圊膿血(近人謂之赤白痢)此下利亦為熱證予治赤白利下按其腹痛益劇者多以大承氣湯取效間亦有轉為寒證而用四逆理中取效者往往附子乾薑至四五錢惟此證喜按按之則不痛其脈必沉遲而不見浮數用白頭翁湯多死蓋病之轉移攸忽萬變殆未可以膠柱而豉瑟也(金匱原有桃花湯方治以去濕和中)又按西醫以傷寒第一期為腸窒扶斯為太陽失表內傳陽明之燥矢證(即大承氣證)甚則為腸出血即下利赤色者(熱則為承氣證寒則為四逆證)並謂傷寒桿菌喜宿於腸內此為大誤中醫向無病菌之說而治療法常於病氣在肌表先行發汗一汗之後病機已去可見其初即有病菌決不宿於腸間而宿於汗孔故能於開泄肌表之時一汗而排泄殆盡惟其失表桿菌之在汗孔者漸入血絡由血絡漸入腸中乃有腸出血之證張隱庵以此條協熱為協經脈之熱便膿血為經脈之血化而為膿雖由憑虛推測於病理要為不謬也

傷寒發汗已身目俱黃所以然者以寒濕在裏不解故也以為不可下也於寒濕中求之

傷寒為病有火劫發汗傷其血液血色見於皮外而其身發黃者有陽明之燥已成太陰之濕未化濕熱內蘊而發黃者有胆汁外溢鬱於皮裏膜外而病陽熱無實之發黃者有無汗小便不利而成水濕內蘊之發黃者要未有發汗之後反見身目俱黃者蓋陽明之病未成必由胃中陽熱迫水液成汗然後胃中化燥故發熱汗多屬陽明其上膈津液未曾化汗者則為痰涎故頗欲吐亦屬陽明先濕而後燥故陽明中氣反為太陰寒濕發汗之後不能發黃其所以發黃者必由發汗之後小便不利太陰篇云:「脈浮而緩手足自溫者繫在太陰若小便自利者不能發黃。」然則仲師於本條所謂以寒濕在裏不解者即小便不利之說也寒濕在裏未曾化燥無論三承氣湯皆不可用即麻仁丸亦在禁例脈浮者宜麻黃加朮湯脈浮身重者宜防己黃耆湯水氣在皮中宜白朮附子湯所謂於寒濕中求之也

傷寒七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之

傷寒七八日為太陽初傳陽明之期身黃如橘子色則非濕家如薰黃之比然陽明之中氣未盡化燥必有小便不利而腹微滿者雖黃色鮮明似乎陽熱用事而濕與熱併居於腹部故亦宜茵陳蒿湯使濕熱從小溲而出則濕減熱除而黃亦自退矣

傷寒身黃發熱者梔子柏皮湯主之

梔子柏皮湯方

梔子(十五枚)甘草(一兩)黃柏(二兩)

上三味以水四升煮取一升半去滓分溫再服

傷寒化熱惟陽明腑證為多其有不即化熱者則為太陰寒濕以陽明中氣為太陰故也間有熱勝於裏與濕併居者則為陽明濕熱以胃熱未遽化燥猶未離乎中氣之濕也獨有身黃發熱者陽氣獨行於表而初無裏濕之牽掣則為太陽陽明合病於肌裏而為獨陽無陰之證故但用生梔子以清上生甘草以清中黃柏以清下則表熱清而身黃去矣

傷寒瘀熱在裏身必發黃麻黃連軺赤小豆湯主之

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃(二兩)連軺(二兩)赤小豆(一升)生梓白皮(一觔)杏仁(四十枚)大棗(二十枚)生薑(二兩)甘草(二兩)

上八味以潦水一斗先煮麻黃再沸去上沫內諸藥煮取三升去滓分溫三服半日服盡

傷寒為病起於表寒血熱內抗因生表熱血為脾所統散在孫絡而密佈於分肉之中表熱不從汗解與太陰之濕併居乃為瘀熱在裏肌表為之發黃麻黃連軺赤小豆湯連軺以清上熱生梓白皮以清相火赤小豆以去裏濕加麻黃杏仁以疏肺與皮毛大棗生薑甘草以助脾陽使裏氣與表氣相接則濕隨汗解而裏熱不瘀矣按此方連軺赤小豆生梓白皮合桂枝麻黃各半湯而去桂枝芍藥以衛氣之阻表汗不出而君麻黃以營氣虛而生熱而去桂芍以一身上下皆熱而用連軺生梓白皮以瘀濕成熱毒留血分而用赤小豆(金匱下血用之癰膿亦用之可證也)又非以上三證之發黃所可混同施治矣

少陽篇

少陽為病口苦咽乾目眩也

少陽一經不能獨病而其端常合於陽明蓋胃底原有胆汁胃氣逆則胃底胆汁上冒而口苦胆火上灼胃管故咽乾胃熱合胆火上薰於腦故腦氣一時昏闇因而目眩但口苦咽乾盡人能辨之惟目眩則向無確解張隱庵據六元正紀論云:「少陽所至為飄風燔燎。」以為風火相煽似也但病理雖明病狀未晰予前十年治同鄉季仲文病親見之雖少陽病之目眩未必一端要不可謂非目眩之確證予於上午診視即知其為口苦咽乾至日晡所病者在臥榻見入視其疾者皆若有駭怪之狀問其故則曰:「來者面目悉如垂死之狀。」何也蓋此即所謂目眩也抵暮予至其寓審其狀少陽證具因用小柴胡湯是夜吐出胆汁數口而愈夫病以汗下解者為多以衄解者已不多覯不意少陽之證竟有吐胆汁而解者是亦足以補仲師之缺也

少陽中風兩耳無所聞目赤胸中滿而煩者不可吐下吐下則悸而驚

足少陽之脈起於目銳眥支脈從耳後入於耳手少陽從耳後入耳中出耳前過客主人前交頰至目銳眥風邪中於上故頭先受之風陽隨經入耳故兩耳無所聞風陽由目眥入目故目赤胆火上逆故胸中滿而煩胸中滿非太陽失表水氣溜於膈上故不可吐煩非胃中燥實故不可下誤吐誤下虛其津液於是心營傷於吐脈必代而心必悸胆汁虛於下則怯弱多恐神魂驚惕而不寧悸則怔忡不定驚則夢寐叫呼悸為炙甘草湯證以心營虛也驚為柴胡龍骨牡蠣證以胆氣弱也救逆之方已詳太陽篇中故仲師於本篇不出方治善讀者當自悟之火邪之桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯水飲之半夏麻黃丸不在此例

傷寒脈弦細頭痛發熱者屬少陽少陽不可發汗發汗則譫語此屬胃胃和則愈胃不和則煩而悸

醫道之失墜固由於傳授之不精而誤於認脈者亦復不少即以弦脈論之今人皆知弦為肝胆之脈矣肝為藏血之藏稟少陽胆火以上交於心肺下達於腎臟而養一身之筋故其氣專主條達其應於脈也以條暢柔和為無病之脈而非病脈也故按之如循長竿梢若弦脈之屬於少陽者為瘧為飲邪為水氣為脅下偏痛夫瘧脈自弦以汗液積於皮裏膜外而太陽寒水非一汗所能盡也痰飲脈弦者以寒水留於上膈久久化為痰涎也水氣所以脈弦者以衛氣不行於外而水走腸間也脅下偏痛所以脈弦者以水氣阻於腎關而不達下焦也況寒疝脈沉弦者當下其寒合諸證觀之則弦脈屬於少陽手少陽三焦為多蓋手少陽三焦與足太陽相合上中二焦屬淋巴管分析而不歸系統水氣化液外出於皮毛自腎以下始有系統為腎膀管水由腎藏下泄於膀胱。《金匱:「腫在腰以上當發其汗腫在腰以下當利小便。」職此之由獨至少陽自病之傷寒脈見弦細而頭痛發熱者則病不在三焦而在胆不似沉弦之為寒弦滑之為飲為瘧弦緊之為水繫在太陽三焦也弦而細則為無水氣之脈蓋太陽寒水氣盛則從寒化寒水氣衰則從燥化故太陽與少陽合病常有脅下偏痛者獨少陽自病往往與陽明相繫為其從燥化也蓋水液充牣於皮毛肌腠則病太陽寒水惡寒而體痛水液不充則寒從表受熱從裏抗則病少陽相火而頭痛發熱所以然者寒氣以肌表液虛外不能固而直犯中脘胆汁由十二指腸之端溢入胃中者其亢熱之氣乃以有所壓迫而上衝腦部是為頭痛而其痛必在闕上太陽病之發於陽者亦當發熱但其證必兼惡寒發熱而不惡寒其不為太陽可知且陽明發熱法在多汗今則陽熱未甚而不見汗出其不為陽明又可知參核於二者之間則其為少陽無疑胆火本以津液不充之故鬱而上冒以至頭痛發熱若更以發汗損其胃液則胃底胆汁挾胃中濁熱上衝腦部而心神不能守舍因發譫語但此證究非胃家實不同潮熱滿痛故津液還入胃中則胃氣和而愈津液不還則燥氣薰於膈上心營耗損煩熱而動悸此證脈結代則炙甘草湯主之否則小建中湯亦主之救逆之法已詳太陽篇中故仲師於本條不贅獨怪近人一見弦脈便稱肝陽蒺藜滁菊金鈴子延胡索沉香片廣鬱金金石斛石決明羚羊角左牡蠣青龍齒柴胡白芍等雜湊成方吾正不解其所治何病也

本太陽病不解轉入少陽者脅下硬滿乾嘔不能食往來寒熱尚未吐下脈沉緊者與小柴胡湯

太陽之病脈本浮緊太陽失表汗液不泄水氣從淋巴管薈聚脅下(腎臟寒濕停阻不得從輸尿管下泄膀胱)因病硬滿水氣入胃胆汁不相容納則為乾嘔胃氣不和故不能食水邪注於脅下陽熱抗於胃底故往來寒熱此證若經吐傷中氣氣逆脈促則宜生薑半夏湯以和中氣若經誤下水氣與標熱結於心下則為痞痞當從下解故以瀉心湯下之其未經吐下而脅下硬滿則所病猶為太陽水氣故宜小柴胡湯以汗之要其脈之沉緊為緊反入裏則一也(少陽忌吐下此條為未經吐下而設本篇缺吐下後兩證治特補出之)

若已吐下發汗溫針譫語柴胡證罷此為壞病知犯何逆以法治之

譫語有二一為胃家燥實之譫語一為熱入血室之譫語蓋汗吐下溫針皆能坐耗水液水液耗則胃中與血分並生燥熱陽熱上衝於腦腦為心神所寄一有感觸則心神外亡於是輕則為譫語甚則為驚狂故有先時極吐下胆胃上逆腦部而發譫語者則刺期門以瀉之有火劫發汗而發譫語小便利者宜大承氣以下之(仲師未出方治)總之誤用汗吐下溫針非病胃燥即為血熱治法俱在太陽篇中故曰:「以法治之。」胃燥之證輕則小承氣略重則調胃承氣最重則為大承氣血熱之證輕者刺期門重者桃核承氣尤重者抵當湯隨證施治可也

三陽合病脈浮大上關上但欲眠睡目合則汗

三陽合病太陽之病轉入少陽陽明也陽明之脈本大太陽未罷故浮上關上者左關屬胆右關屬胃胃底胆汁合胃濁並生燥熱故浮大之脈獨甚於關上濕熱盛於肌腠故但欲眠睡肌腠為孫絡密佈之區屬營分濕熱在營分故目合則汗(營氣夜行於陰以夜則為臥寐之時衛陽內斂營氣外浮也汗隨營氣外泄故目合即汗)此證若胃中燥實則汗為實熱所致宜大柴胡湯若無胃實則汗為胆中虛熱宜柴胡龍骨牡蠣湯

傷寒六七日無大熱其人燥煩者此為陽去入陰故也

少陽病至六七日已經一候為當傳三陰之期但少陽一證傳太陰者絕少蓋太陽一證寒水當從汗解汗出不徹陽熱轉入陽明汗液未泄者遂併入太陰之濕陽明之燥氣上薰膈上痰涎乃鬱而欲吐故太陽篇以頗欲吐者為傳設陽明陽熱不盛亦有太陽之後即傳太陰者所謂於寒濕中求之也少陽之傳不入少陰即入厥陰所以入少陰者則由手少陽三焦傳入(腰以上為淋巴管腰以下為輸尿管)三焦主水道外散為汗下泄為溺皆恃相火為之排泄相火日消則水藏不溫由是水藏固有之元陽遏於寒水而不能外達故有吐利手足逆冷煩燥欲死之吳茱萸湯證所以入厥陰者則由足少陽胆傳入(胆管下注十二指腸之端正當胃底幽門故胃底有胆汁)胆汁取資於肝藏之血液助胃中消化為生血之源血之溫度最高者為其中含胆火也胆火虛則其血不溫肝脾俱寒而生陽垂絕故有脈微手足厥冷而煩燥灸厥陰而脈不還之死證蓋此二證陽回則生陽絕則死較浮陽暴越之煩燥用乾薑附子湯茯苓四逆湯者尤為危篤本節無大熱而煩燥實為少陰厥陰兩證之漸故仲師以為陽去入陰蓋其始則為無大熱其機即有逆冷厥冷之變易曰:「履霜堅冰至。」蓋言漸也太陰為純陰無陽不當有煩燥之證故不在此例

傷寒三日三陽為盡三陰當受邪其人反能食而不嘔此為三陰不受邪

傷寒以二十一日為三候三候相傳則三陽經盡而當入三陰此以最甚者言之耳太陽篇云:「七日以上自愈者為不傳。」則太陽之病原不必傳陽明少陽則二十一日以後三經盡而不傳三陰者亦為傷寒通例但必胃中胆汁與胰液肝液相和乃為能食而不嘔是亦太陽傷寒七日以上自愈之例也

傷寒三日少陽脈小者欲已也

此節承上不傳三陰而更言其脈也傷寒第三候屬少陽,「少陽二字自成一句脈小者三字不相連屬按少陽自病則其脈弦細細非小也但弦急之中脈細如絲耳太陽轉少陽則脈沉緊沉非小也但太陽內陷浮緊者轉為沉緊耳(二脈皆實而有力)至三陽合病則脈浮大浮大者陽熱熾盛也凡病熱度增高則病進而血熱益張其脈益大至於病勢漸減則熱度漸低脈亦較和故脈小為欲已此蓋統三陽言之特於少陽篇舉其例耳非專指少陽言之也

少陽病欲解時從寅至辰上

寅至辰上為夜氣清寒至晨光微露之候此時群動皆息人於此時亦志氣清明而坦白孟子所謂夜氣及平旦之氣也清露既降草木養氣漸次萌動少陽為病為鬱勃不宣之氣得此時清平和緩之氣以調之而鬱勃之氣當解此少陽之欲解所以從寅至辰上也諸家牽涉五行衰旺不可通

太陰篇

太陰之為病腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結硬

太陰為濕土之藏屬脾濕注太陰所主之腹部則腹為之滿濕流於胃胃不能受則吐濕停中脘則食不下濕滲大腸則自利益甚寒濕在下故腹時痛濕為粘滯之物固非如燥矢之一下即去若濕邪猶在上膈下之轉病結胸此證腹滿自利腹痛皆四逆湯證惟下後胸結硬者宜大陷胸湯為其痰濕在上非得甘遂硝黃不足以破其堅壁也

太陰中風四肢煩疼陽微陰濇而長者為欲愈

中風一證病由雖出於太陽而其病氣則常合於太陰所以然者則以風邪沍於肌肉即內應於脾也但此證陰寒則死陽回則生脾主四肢陽回故四肢煩痛脈右三部為陽屬氣與水陽脈微則水氣漸減左三部為陰屬液與血陰脈濇則津液不濡設陽微陰濇而見短促則為血分枯燥為陽熱太過若陽微而不大陰濇而不滑中見條達之脈則濕邪去而正氣漸復之象也故為欲愈

太陰病欲解時從亥至丑上

太陰為病當以地中蒸氣為驗日晡所為陽微陰長之候地中蒸氣上升病濕者每感此氣而加劇若亥至丑上為陰中之陰風靜露涼地中蒸氣至此既行消歇故太陰之病欲解常以此時為驗也張隱庵乃謂:「太陰為陰中至陰而主開亥者陰之極丑者地氣開關。」直似陽明譫語令人無從索解

太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯

脈浮緩可發汗宜桂枝湯此太陽中風方治也此何以決其為太陰病以曾見腹滿而吐食不下自利腹痛之證言之也脾主肌肉太陽中風風著肌肉而內應於脾故用助脾陽之薑棗甘草以發之語詳太陽當篇中以太陰病而見浮脈則濕邪正當從太陽外泄客從大門入還當送之使出也

自利不渴者屬太陰以其藏有寒故也當溫之宜服四逆輩

濕邪滲入大腸則為自利使濕邪漸減胃中必生燥熱於是有自利之後而轉為燥渴者至於不渴則其為寒濕下利無疑曰藏有寒者實為寒濕下陷大腸初非指脾藏言之蓋此證必兼腹痛按之稍愈用大劑四逆湯可以一劑而愈不待再計而決蓋寒阻而腹痛者其氣凝滯而不化必待溫藥和之而氣機始通也

傷寒脈浮而緩手足自溫者繫在太陰太陰身當發黃若小便自利者不能發黃至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止以脾家實腐穢當去故也

傷寒脈浮緩本為太陽中風證其病起於風中肌理汗液不得外泄汗出不徹則太陽之水與太陰之濕併居故曰繫在太陰按太陽之傳陽明必先病濕七八日化燥乃為陽明承氣湯證或七八日暴煩下利日十餘行則仍為太陰將自愈之證但病之傳變以小便之利不利為驗使小便不利則身必發黃而為茵陳蒿湯證惟小便利者雖同一不能發黃不傳陽明必從太陰自利而解蓋脾家實而腐穢當去與服調胃承氣湯微溏其義正同但使濕與熱從大腸下泄而已無餘病此太陰之病所以同於陽明而兩存其說也今人但知三陽之後始傳太陰皆非能讀仲景之書者仲師云:「陽明為中土萬物至此無所復傳。」可見陽病傳陰皆為藥所誤耳

本太陽病醫反下之因爾腹滿時痛者屬太陰也桂枝加芍藥湯主之大實痛者桂枝加大黃湯主之

桂枝加芍藥湯方

桂枝(三兩)芍藥(六兩)甘草(二兩)生薑(三兩)大棗(十二枚)

上五味以水七升煮取三升去滓分溫三服

桂枝加大黃湯方

即前方加大黃(二兩)

太陽桂枝湯證本應發肌理之汗所謂發熱有汗解外則愈者也設不解其外而反攻其裏肌理中未盡之汗液盡陷為太陰寒濕由是腹滿時痛設驗其病體按之而不痛者桂枝倍芍藥以止痛使其仍從肌理而解若按之而實痛者則其腸中兼有宿食於前方加大黃以利之使之表裏兩解然後病之從太陽內陷者仍從太陽而解益可信太陰之病由直接太陽不在三陽傳遍之後矣

太陰為病脈弱其人續自便利設當行大黃芍藥者宜減之以其人胃氣弱易動故也

病至脈弱則血分中熱度已低芍藥苦泄能達血分之瘀若脈道不充按之而見虛弱則血分不能勝芍藥之疏泄故於當用桂枝湯之證芍藥當減其分兩設其人續自便利則太陰之濕便當從自利而解間亦有宿食未盡腹中滿痛當用大黃者分劑亦當從減所以然者以腸中本自通利不似大實滿者之難於見功必得重用大黃仲師言:「胃氣弱易動。」亦謂腸中通而宿食易去原非有深意存乎其間指桂枝加大黃證言之非指倍芍藥證言之也

少陰篇

少陰之為病脈微細但欲寐也

陰寒之證血為水氣所敗而熱度低弱故脈微細陽熱主動而陰寒則主靜故但欲寐黃坤載謂:「脈微細必兼沉。」說殊有理蓋沉為裏寒如井水之無波如堅冰之無氣故於法當溫而不當發汗少陰無表熱惟脈沉反發熱者為太陽少陰表裏同病(太陽寒水屬三焦自腰以上有淋巴微管自腰以下直達膀胱乃有淋巴系統腰中即足少陰藏太陽標熱本寒寒水下陷少陰之藏標熱外出皮毛故表裏同病)有麻黃附子細辛湯一方得之二三日無裏證者有麻黃附子甘草湯一方所謂無裏證少陰雖見虛寒而太陽水氣尚未化為痰濕也故但用開表之麻黃溫藏之附子而無俟細辛以除飲外此則脈沉者宜四逆湯。」「身體痛手足寒骨節痛脈沉者宜附子湯。」「下利脈微者與白通湯。」「利不止厥逆無脈乾嘔而煩者白通加人尿豬胆汁湯。」「腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者宜真武湯。」亦有寒飲乾嘔者宜四逆湯蓋溫裏方治為多焉大抵少陰一證寒極則死陽回則生是故同一惡寒踡臥手足溫者可治而逆冷者不治但舉一端可以得其要領矣

少陰病欲吐不吐心煩但欲寐五六日自利而渴者屬少陰也虛故引水自救若小便色白者少陰病形悉具小便白者以下焦虛有寒不能制水故令色白也

少陰病欲吐不吐三焦水道因寒停止蒸氣不得上行也水氣不得上行則上膈燥而不潤心營因燥而煩也但欲寐者陰寒在下而陽氣不宣也寒水在下故自利下寒則蒸氣不得上行故口燥渴膈上下津液皆虛所為引水自救也攷久病之人小便必黃者陽氣未絕於內也至下焦虛寒不能制陰寒之水則腎陽已絕故不受陽熱蒸化而小便反白固知久病而小便色白者皆危證也脈微細而沉利不止厥逆乾嘔而煩故曰少陰病形悉具上有虛熱下有實寒遽投熱藥必將傾吐而出非用苦寒之豬胆汁及鹹寒之人尿引之下行恐不能受夫惟曲以調之乃能盡白通湯之力而收其效但令腎水得從溫化蒸氣上行則心煩燥渴愈下行之小便亦將色變矣

病人脈陰陽俱緊反汗出者亡陽也此屬少陰法當咽痛而復吐利

脈右三部主水與氣屬陽左三部主精與血屬陰脈之陰陽俱緊者惟太陽傷寒無汗者有之以其寒邪薄於外血熱抗於裏相持而不相下也若見此脈而反汗出則非表寒外束而實為孤陽外越孤陽外越者陰寒內據陽氣外脫而不歸其根也是故不在太陽而屬少陰虛陽在上故咽痛陰寒在下故吐利此與上節略同為假熱實寒證蓋亦白通湯加人尿豬胆汁之證也

少陰病下利欬而譫語者被火氣劫故也小便必難以強實少陰汗也

太陽寒水以少陰腎臟為關鍵寒水不能不作汗外泄乃下陷於寒水之藏由下焦直泄膀胱夫惟寒水壅阻一時腎膀胱管中不能容納乃溢入迴腸而為自利此下利所以為少陰之本病也惟欬而譫語則為少陰證所本無揆其所以至此變證者則以火劫發汗之故火劫發汗則陽氣張燥熱上薄於肺則欬燥熱迫胃中津液外泄則胃熱上蒙腦氣昏暗而為譫語陽熱張於上吸其下行之水道故小便難譬之打火管者細微之火氣在管中能吸住人體令毛孔中寒濕出於皮外此證浮陽因火上浮吸其下行之水亦猶此也愚按下利者決不譫語已見譫語當不復下利此節當云:「少陰病下利欬而譫語者被火氣劫故也。」則本病變病較然分晰竊意欬而譫語當用調胃承氣湯使腑滯下行則燥熱之氣除而欬與譫語可止如是則火氣不吸引於上而小便通矣

少陰病脈細沉數病為在裏不可發汗

少陰為病由太陽寒水下陷三焦此時腰以上淋巴微管陽氣漸減不與肌理毛孔相接泄為汗液故脈細而沉數者寒水下陷孤陽將脫之象也若更以表寒之故誤認為表陽不足誤用麻桂而強責汗液外泄勢必陽氣散亡而不歸其根而惡寒益勝仲師所以有不可發汗之戒也

少陰病脈微不可發汗亡陽故也陽已虛尺脈弱濇者復不可下之

少陰一證血分中熱度既低不能外達肌理水分中陰寒凝冱不能外達皮毛脈微則無陽於無陽之證而發其汗則陽氣以外散而益薄如煙之散如火之減其人固已死矣脈濇則血少而陰竭於血少陰竭之證而下之則陰血以下而益燥如木之枯如草之萎而其人又死矣此陽微所以不可發汗陰虛所以不可下也按太陽篇:「尺中脈微此裏虛須表裏實津液自和便自汗出愈。」「脈濇為汗出不徹更發汗則愈。」脈象與此二證略相似特此為太陽證言之耳若已傳少陰則不惟脈微者當溫脈濇者亦當溫蓋溫則有氣氣發則陰生滋陰則無氣無氣則陰不生。《內經:「勞者溫之。」正此意也

少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去者為欲解也雖煩下利必自愈

淋巴系統水液壅阻不得陽氣以和之則陰寒隔塞不通如堅冰積雪久而益硬故其脈沉弦而搏指名之曰緊脈之所以緊者與寒犯太陽之浮緊同陰邪外迫而陽氣內抗也少陰病脈緊至七八日已過一候使一候之中陽氣當回借如嚴冬暴寒三五日必漸回暖此證寒去利下腸胃中凝冱積垢與寒水俱從大便宣洩如冰之解如雪之消而川谷潺湲矣陰寒不見壓迫即裏陽不復抵抗脈因暴微陰寒內解裏陽外達故手足反溫脈緊反緩雖至發煩下利必不至死此少陰一證所以陽回即生也益可證前條脈微脈濇者皆非溫藥不治矣

少陰病下利若利自止惡寒而踡臥手足溫者可治

少陰病惡寒而踡時自煩欲去衣被者可治

少陰為病獨陰無陽為必死之證下利而利自止則寒水已去而微陽當復惡寒踡臥為少陰本病設惡寒踡臥而手足逆冷利雖自止此證尚不可恃所以然者脾胃主四肢脾胃絕故四肢冷,《內經所謂:「無胃則死也。」惟手足溫則中陽未絕投以四逆湯大劑可以尅日奏功故云可治但亦有惡寒踡臥而不下利者譬之冬令雨雪不甚雖當陽回冰泮之期絕無潦水流溢時自煩者陽回之漸欲去衣被則陽氣勃發之象也蓋人之一身動作奮發則毗乎陽幽昧則毗乎陰方其惡寒踡臥一幽昧純陰之象也時自煩則鬱而欲動矣煩而欲去衣被則心氣勃發皮毛肌腠陽氣充溢矣此證水氣不從下消當從汗解但用桂枝加附子湯便當一汗而愈故亦云:「可治也」。

少陰中風脈陽微陰浮者為欲愈

中風之證由太陽而繫在太陰故病發於肌理內應於脾藏肌理不解太陽水氣乃由手少陽三焦(即淋巴輸尿管之原名)而陷少陰之藏此證脈本浮緩及水氣下降脈必沉而緊若右三部陽脈見微則水氣不甚可知左三部陰脈見浮則在裏風寒不甚又可知故知其欲愈也

少陰病欲解時從子至寅上

天將大明必極昏闇星芒炯炯猶未也氣將轉陽必極陰寒霧露不收猶未也自子至寅上天光漸極昏黑(俗稱寅卯不通光)陽氣益復斂束(俗名五更寒)乃晦極將明陰極轉陽之大機也少陰病之但欲寐踡臥一昏闇之象也惡寒脈微細一獨陰之象也乃踡臥者忽然欲去衣被惡寒者忽然發熱內煩是即少陰病之轉機今以晦極將明寒極將回之證必於晦極將明寒極將回時驗之故必從子至寅上不見昏闇陰寒之象方可信為欲解否則日之方中陽氣甚隆寒病遇此何常不稍稍和暖然天陽一過而證情如故矣豈可恃為欲解乎

少陰病吐利手足不逆冷反發熱者不死脈不至者灸少陰七壯

太陰少陰為病多由太陽寒水內陷陷於脾則併胃中宿食下走大腸而為自利其狀如塗泥證屬太陰陷於腎則併手少陽三焦而為病上中二焦屬淋巴微管淋巴微管中水液泛溢四出胃不能受則上逆而為吐下焦屬淋巴系統(即輸尿管)淋巴系統水道橫流不及輸泄則混入大腸為利其狀如河決堤證屬少陰一則為溏泄一則為洞泄此太陰少陰之辨也惟人一身之陽熱內藏於血水受血熱蘊蒸乃化為氣為汗為津液為溺為白血球血中熱度漸低(不足華氏九十五度)水乃漸寒寒則氾濫於是上吐而下利手足及全身肌肉皆受氣於統血之脾藏血中熱度愈低則手足俱冷而一身肌肉俱寒所以然者為其一身之水液一如嚴冬溪澗生氣滅絕也惟手足不逆冷反熱者為不死之證雖脈不至但須灸足少陰太谿穴七壯太谿在外踝後跟骨上切薑成片燒艾絨以灸艾一團為一壯使隔絕之裏陽與表陽相接病必無害蓋火氣雖微使血行脈中則甚有力觀太陽篇微數之脈節當自悟之

少陰病八九日一身手足盡熱者以熱在膀胱必便血也桃核承氣湯主之(此條訂正)

此證與小便色白者相反寒水太盛則表證為手足逆冷為惡寒踡臥裏證為下利不止為小便色白所以然者以一身之血分熱度低弱不能蒸化水液故也若少陰無陽之證延至八九日忽然一身及手足盡熱此即上節謂手足不逆冷反發熱不死之證也然後文突接以熱在膀胱必便血也二語殊難解說夫一身肌肉及手足皆微絲血管及經脈流行之處皆為脾藏所主則一身手足盡熱似與膀胱絕無干涉不知血分熱度增高水液必受灼爍故久病發熱之人小便必黃赤而短今以寒盡陽回之證水氣漸微一身陽熱蘊蒸始而小便短赤繼而大便堅而色黑熱乃由腎及膀胱胞中血海遇濕熱鬱蒸之氣勢必化為衃血外見少腹脹滿硬痛之證此與本篇三急下證大同小異皆寒盡陽回之證當下以桃核承氣湯使瘀血從大便而出其病乃愈然則本文必便血也當是脫去桃核承氣湯主之七字如此則本文字文義方有著落以之為言因也蓋因蓄血之證原不能自行便血其中自有治法在若以為桃花湯證則大誤矣

少陰病但厥無汗而強發之必動其血未知從何道出或從口鼻或從目出者是名下厥上竭為難治

少陰為病但厥無汗為陰寒在裏陽氣不能外達此本四逆湯證但溫其裏寒水得溫自能作汗若強發其汗三焦水液既少不能供發汗之用陽熱隨藥力暴發必牽動全身陽絡血隨陽升一時暴決而出於上竅如黃河之潰堤平吾山而溢鉅野不能限其所之故或從口鼻出或從目出卒然難以預定氣脫於下血冒於上脫如垂死之離魂冒如大辟之去首脫者不還故曰厥冒者立罄故曰竭陰陽並脫故稱難治此與婦人倒經敗血出於口鼻者固自不同鄙意當用大劑炙甘草湯以復既亡之陰復重用龍附以收散之陽或能於十百之中挽救一二此亦仲師言外之微旨也

少陰病惡寒身踡而利手足逆冷者不治

少陰病惡寒表陽虛也身踡而利裏陽虛也手足逆冷中陽不達四肢也蓋人一身之衛氣為水液所蒸化而衛氣之強弱實視血中熱度高下為標準血中熱度漸低皮毛中水液不能不化氣衛陽因見微弱而病表寒人一身之肌肉皆為孫絡所密佈血熱與外寒相抗是生表熱因有一時暴煩欲去衣被者若一身肌肉血熱不充則血中黃色之餘液盡成寒水而踡臥不起寒水下陷腸胃因而下利中陽既敗陽氣不達四肢手足因而逆冷此證為獨陰無陽故云不治蓋人之將死其血先寒血不溫則水不化氣營氣亡於內而後衛氣亡於外於無治法中求一線生路惟有大劑四逆湯或能救什一於千百也

少陰病吐利躁煩四逆者

少陰為病水氣在心下滲入於胃胃不能受因而吐逆水氣從三焦下注輸尿管容量太窄不能不相受氾濫而入大腸因而自利陰寒內據真陽外浮是生躁煩目欲瞑而寐不安口欲言而心不耐精氣將脫之象也脾胃內絕穀氣不達四肢因而手足逆冷試觀無病之人飢則身寒飽食之後即一身手足皆熱此即脾胃陽氣外達四肢之明證今絕粒多日故冷至肘膝此即內經所謂無胃則死之證也

少陰病下利止而頭眩時時自冒者

少陰為病寒水太甚則為自利若下利已止便當寒盡陽回此利止手足溫者所以可治也然必身和脈微時見微汗乃為陰陽自和若陰竭於下而陽脫於上則必有眩冒之變蓋血虛之人往往頭眩下寒愈甚必見戴陽竊意此證當重用龍骨牡蠣以潛陽四逆湯以溫腎用大補氣血之熟地潞參以固脫譬之油燈欲滅火必忽然大明或煙飛於上益以膏油則火歸其原矣或亦愚者之千慮也

少陰病四逆惡寒而身踡脈不至不煩而躁者

少陰病四逆惡寒而身踡此四逆湯證也加以脈不至則通脈四逆湯證也此證以陽回而生以寒極而死故時自煩欲去衣被者可治若不煩而躁則心陽絕而腎陰獨張所謂陰凝於陽也夫少陰一證但令有一線微陽即屬再生之機醫者志在救危寧不效而受謗毋有方而不用張隱庵謂:「知死之所去即知生之所從來得一線生機而挽回之功德莫大。」真至言也

少陰病六七日息高者

此俗所謂腎不納氣六七日已盡一候一侯已過寒水之藏當得寒盡陽回此時三焦水道當漸化氣裏氣既和血分不受陰寒逼迫而脈之沉緊者當去吸入之氣當靜蓋水與氣本是一源無病之人吸入之氣由鼻直抵丹田呼出之氣由丹田直出肺竅此無他氣之下行為水腎因收攝於下水之上行為氣肺乃通調於上也腎氣下絕肺氣上脫其息乃高金匱云:「在下焦者其吸遠難治。」高則易出遠則不至同一例也

少陰病脈微細沉但欲臥汗出不煩自欲吐至五六日自利復煩躁不得臥寐者

少陰為病大率寒水太勝水氣愈寒則血中熱度愈低其脈因微細而沉重陰之人不能受清陽之氣故終日昏昏欲睡此為少陰本證汗出不煩則心陽大衰自欲吐者陰寒迫於下胃中陽氣垂絕也蓋少陰之病以中陽為生化之本惡寒踡臥手足溫者可治」,以胃中陽氣尚能旁達四肢也。「時自煩欲去衣被者可治」,以心陽鬱而欲動終不為陰寒所陷譬之久悶思嚏久臥思起雖不遽達所願其中尚有動機存焉若夫汗出不煩則心陽將絕自欲吐則胃陽將絕此時若早用厥陰篇通脈四逆加吳茱萸生薑湯或可挽救一二若以為病者安靜不足慮五六日後自利煩躁不得臥寐真陽外脫已無救矣此仲師言外之微旨向來注家無人道及為可恨也

少陰病始得之反發熱脈沉者麻黃附子細辛湯主之

麻黃附子細辛湯方

細辛(各二兩)附子(一枚炮)

上三味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓服一升日三服

少陰病得之二三日麻黃附子甘草湯微發汗以二三日無裏證故微發汗也

麻黃附子甘草湯方

麻黃甘草炙(各二兩)附子(一枚炮)

上三味以水七升先煮麻黃一兩沸去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服

此二節為少陰初病及其未見吐利逆冷諸裏證先行發汗預防裏證之治法後節無裏證二語原自賅上節言之後節得之二三日」,即為申明前節始得之義要其為有表熱無裏證可以發汗而愈則一也且前節之脈沉實賅後節言之。《金匱水氣篇:「水氣病其脈沉小屬少陰虛脹者屬氣水發其汗即已脈沉者宜麻黃附子湯。」所列方治實為麻黃附子甘草湯此即始得少陰病必見沉脈之明證初非見沉脈者但宜麻黃附子細辛湯不見沉脈者方可用麻黃附子甘草湯也蓋太陽傷寒未經發汗水氣由手少陽三焦(即西醫所謂淋巴系統)併注寒水之藏即為少陰始病水氣下注故其脈沉少陰始病太陽標陽不隨寒水下陷故反發熱水壅寒水之藏輸尿管太窄不能容納始溢入迴腸而病自利少陰始病水氣未經氾濫故不見裏證反發熱者水藏之寒不與表氣相接故於麻黃附子湯中用氣辛味烈之細辛溫水藏而散其寒使水氣與表熱相和而作汗但無裏證者水氣雖陷與太陽標陽未曾隔絕寒水之下陷實由中陽之虛故於麻黃附子湯也用炙甘草以益中氣使中氣略舒便當合淋巴微管乳糜外達皮毛而為汗張隱庵乃獨認麻黃附子甘草湯為發汗之劑於麻黃附子細辛湯則否要其謬誤特因前一節無發汗後節有微發汗強作解人獨不見金匱水氣篇心下堅大如盤證桂甘薑棗麻辛附子湯下分溫三服汗出如蟲行皮中即愈之訓乎豈加桂甘薑棗纔能發汗去桂甘薑棗即不能發汗乎況麻黃附子加炙甘草尚能發汗易以辛溫散寒之細辛反謂不能發汗有是理乎是所謂以其昏昏使人昏昏也

少陰病得之二三日以上心中煩不得臥黃連阿膠湯主之

黃連阿膠湯方

黃連(四兩)阿膠(三兩)黃芩芍藥(各二兩)雞子黃(二枚)

上五味以水六升先煮三物取三升去滓內阿膠烊盡小冷內雞子黃攪令相得溫服七合日三服

少陰為病多由寒水下陷陰寒內據陽氣格於四肢故手足逆冷裏寒既勝表陽復虛故惡寒踡臥水氣溢入大腸故自利究其陰盡陽回亦當在七日經盡之後要未有二三日以上即病陽熱者黃坤載云:「水藏在陽明為不足在少陰為有餘有餘則但欲寐本篇之首章是也不足則不得臥陽明篇時有微熱喘冒不得臥是也陽動陰靜相去天淵斷無二三日前方病濕寒二三日後遽變燥熱之理此蓋陽明府熱之傷及少陰非少陰之自病。」其說頗為近理為向來注家未能見及胃中燥熱上薰故心中煩陽熱張於上故不得臥考其病原實為血虧液耗故不為白虎承氣證而為黃連阿膠湯證按人一身之生血之原起於入胃之穀食穀食多膠粘之性其津液所化即為白血球既而隨營氣上升達於心肺二藏乃一變而紅血球今以胃中燥熱阻其血生之原則心肺無所承受不特心臟血少而生煩肺營不得承胃中水穀之液而水之上源垂絕方用苦降之芩連以清上熱阿膠芍藥補血而行瘀加生雞子黃二枚培養中氣而滋生血生津之原(按西說雞子含有發揮油以助消化力中有硫磺磷質按磷質為骨與髓之未成者雞骨本小今在卵中當以出卵之雞推算為數甚微惟硫質為雞子黃全部分熱力硫磺在中醫原係增長胃中消化力之品大致含於發揮油中資人體內細胞之基質愚按此即白血球之原質又言雞卵含有甲種維生素能防止結膜乾燥症卵黃更含有乙種維生素能防腳氣病予按所謂維生素者為精血環周之原料足以滋燥除煩心腎之交實有賴乎此)但使津血漸復心氣得下交於腎腎氣得上交於心乃得高枕而臥焉

少陰病得之一二日口中和其背惡寒者當灸之附子湯主之

附子湯方

附子(二枚炮)白朮(四兩)人參(二兩)茯苓芍藥(各三兩)

上五味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

少陰病得之一二日正陰寒方盛之時不應便知五味隱庵以五味釋口中和是不然口中和當是不燥不吐不燥則水氣在上不吐則胃中無熱不能與水氣相抗惟胃中無熱而水氣獨盛其證當下利而手足逆冷不當獨見背寒其背惡寒則太陽之表證也以少陰病而兼太陽表寒是宜先灸風池風府以泄其表然後用附子湯以溫其表按六氣之病惟溫病不當被火以其津液先耗也少陰證而見表寒則在裏之寒濕必甚與溫病之不當被火者適得其反故不妨先用灸法以微除其表寒而通陽氣繼乃用生附子白朮祛皮中水氣且水寒則中氣不達於是用人參以和之茯苓以降之水寒則血凝更用芍藥以泄之而表裏通徹矣此亦先解其表後溫其裏之意也

少陰病身體疼手足寒骨節痛脈沉者附子湯主之

脾主肌肉及四肢惟腎主骨少陰為病水勝而血寒血中熱度既低陽氣不能外達於肌肉故身體疼四肢為諸陽之本陰寒內據則中陽不達四肢而手足寒水寒則濕凝濕流關節則骨節痛水寒血凝裏陽不達故其脈沉而治法特主附子湯以溫裏水得溫則衛陽復而滲入骨節之寒濕足以化氣外出而內痛止血得溫則營氣達而肌肉手足之熱度高不復以脈絡凝瘀而見逆冷痠疼諸證所以獨不用灸者為其無太陽之表寒也

少陰病下利便膿血者桃花湯主之

桃花湯方

赤石脂(一觔一半整用一半篩末)乾薑(一兩)粳米(一升)

上三味以水七升煮米令熟去滓內赤石脂方寸匕溫服七合日三服若一服愈餘勿服

少陰為病水凝而血敗寒水過多不及注腎膀而為溺乃溢入迴腸而下利水寒血凝浸成朽腐乃便膿血非溫化其寒而填止其濕不惟下利不止而膿血又將加劇此證先下利而見膿血金匱先便後血正同故桃花湯方治亦與金匱黃土湯略相似方中用赤石脂與用竈中黃土同用乾薑與用附子同用粳米與用甘草同惟下血為濕熱傷血而下注與水寒傷血不同故彼方有黃芩而本方無之下血為鮮血與腐敗而成膿血者又不同故彼方有養血之阿膠地黃而本方無之此則二證之不可通治者也試觀癰疽之成有濕熱壅阻血絡腐敗而成膿血者有寒濕壅阻血絡腐敗而成膿血者若夫少陰之下利而見膿血表熱不生而脈微細其為水寒血敗何疑婦人多淋帶者其經水必淡血先腐也夫脾為統血之藏而主一身之孫絡血之熱度以陰寒而益低血之形質以浸灌而始敗自經滲漏不止脾藏生血之膏液益復空虛故仲師立法但令寒濕並去脾精得所滋養即下利膿血當愈蓋此證寒濕為第一因由寒濕浸灌致內臟血絡腐敗為第二因由下利而脾精耗損為第三因方治所以用赤石脂為主藥乾薑次之而粳米又次之也譬之蘆灰止水黍谷回春土膏發而百物生矣

少陰病二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便膿血者桃花湯主之

少陰為病水盛於裏故惡寒水寒而奪其血之溫度故無表熱二三日至四五日已將及一候設令陽氣漸復在裏之寒水當從陽化氣從肌表外泄為汗惟水寒內據血絡凝瘀乃病腹痛譬之冬令手足寒鬱而血凝因病凍瘃始則結而成塊久則癢痛潰爛少陰病之腹痛便膿血何以異此假令當未下利未便膿血之時一見腹痛急用四逆湯以溫之陰寒內解水氣四出則小便當利小便利則水道得所輸泄決不至溢入大腸而下利不止且陰寒一解肌肉得溫脈絡漸和即不當更便膿血所謂曲突徒薪也惟其失此不治水道壅塞因見小便不利水溢後陰則下利不止水寒血腐因便膿血證情與前證同故治法亦同桃花湯命意說已見前茲不贅

少陰病下利便膿血者可刺

師但言下利便膿血者可刺而不言所刺何穴張隱庵舉可刺之由為膿血之在經脈此說良是柯音伯直以為當刺期門不知同一下血不能不研求虛實而辨其所從來。《金匱:「婦人中風如結胸狀譫語者此為熱入血室當刺期門隨其實而瀉之。」「陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出當刺期門隨其實而瀉之濈然汗出者愈。」今謂水寒血腐之少陰證可與陽熱血實者同治此正與醉餘夢囈略無差別然則謂當刺期門者妄也按此證孫梓材言:「當刺臍下一寸關元。」此穴為任脈上行經穴下通胞中血海上承脾之大絡刺之以泄寒毒外覆以附子或薑片灼艾而灸之使寒濕得溫化氣下利膿血乃愈蓋火氣雖微散入脈絡中而力甚巨也又云:「此證若兼小便不利當得兼刺合谷不應則更刺氣海而水道自通。」陳藏器之所指幽門二穴交信二穴雖不若柯韻伯之迂遠然究不若刺關元之信而有徵耳

少陰病吐利手足逆冷煩燥欲死者吳茱萸湯主之

吳茱萸湯方

吳茱萸(一升洗)人參(三兩)生薑(六兩)大棗(十二枚)

上四味以水七升煮取二升去滓溫服七合日三服

少陰為病設但見吐利手足逆冷此外絕無兼證則方治當用四逆理中要無可疑其所以四肢逆冷者則因上吐下利中脘陽氣微弱不能旁達四肢故也顧同一吐利手足逆冷之證而見煩躁欲死即不當妄投四逆理中所以然者中陽既虛則上下隔塞不通浮陽上擾因病煩燥薑附熱藥即以中脘隔塞之故不能下達反以助上膈浮熱而增其嘔吐故但宜緩以調之方中但用溫中下氣之吳茱萸以降嘔逆餘則如人參皆所以增胃汁而扶脾陽但使中氣漸和津液得通調上下四傍而嘔吐煩躁當止水氣微者下利將隨之而止設嘔吐煩燥止而下利未止更用四逆理中以善其後證乃無不愈矣此可於言外體會而得之

少陰病下利咽痛胸滿心煩者豬膚湯主之

豬膚湯方

豬膚(一觔)

上一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和令相得溫分六服

病至三陰大抵水寒濕勝故下利一證見於太陰者固多見於少陰者亦復不少惟少陰之下利常與手足厥逆惡寒踡臥相因寒水盛而中陽敗也至於陰寒下注胃液少而陽熱上浮乃有咽痛胸滿心煩之證胃液虛則胃底胆汁化燥燥氣上炎於食管因病咽痛腸胃中穢濁下行暢遂上氣始通故有大便行後因得噫噯而胸悶始解者有大便後得欠伸而胸膈始寬者惟腸胃中淋巴微管乳糜以下利而日減大便即不得暢行而見後重由是上氣不通而病胸滿胃居膈下而心居膈上胃熱上薰心乃煩亂之三證病氣皆見於上而病根實起於下利因下利而胃中胰液脺液饞涎一時並涸大便因是不得暢行仲師因立豬膚湯一方用豬膚以補胰液白蜜以補脺液加炒香之米粉以助胃中消化力若飯灰然引胃濁下行但令迴腸因潤澤而通暢則腐穢可一泄而盡下氣通則上氣疏咽痛胸滿心煩且一時並愈矣(近世驗方用豬油二斤熬去滓加入白蜜一斤煉熟治肺熱聲啞意即本此)

少陰病二三日咽痛者可與甘草湯不差與桔梗湯

甘草湯方

甘草(二兩生用)

上一味以水三升煮取升半去滓分溫再服

桔梗湯方

即前方加桔梗(一兩煎法同前)

何以知為少陰病以脈微細但欲寐也脈微細則營熱日消但欲寐則衛陽日損二三日咽痛則已寒盡陽回而病在食管胃熱勝而燥氣上逆治之者當以清胃熱為主此固盡人而知之然何以不用白虎湯而用生甘草一味蓋生甘草能清熱而解毒胃熱上蒸血分鬱久成毒若瘡瘍然痛久則潰爛隨之矣仲師用甘草湯蓋先於未成咽瘡時預防之治法也然則不差何以用桔梗湯蓋胃中燥熱上僭肺葉受灼則熱痰膠固而氣機不得宣達非開泄肺氣則胃中鬱熱不得外泄故加開泄肺氣兼有鹼性之桔梗以破咽中熱痰使熱痰以潤滑而易出胃中熱邪且隨之俱泄而咽痛可以立止予常見道士宋左丞治咽喉證常用青梅去核中包明蠜置瓦上煅灰吹入病人咽中熱痰傾吐而出雖瘡已成者猶為易愈此亦仲師用桔梗湯之遺意也

少陰病咽中傷生瘡不能語言聲不出者苦酒湯主之

苦酒湯方

半夏(十四枚七乃水之生成數十四乃偶七而成偶中之奇也)雞子(一枚去黃)

上二味內半夏著苦酒中以雞子殼置刀環中安火上令三沸去滓少少含嚥之不差更作三劑

此節病證治法歷來注家多欠分曉先言咽中傷而後言生瘡則因傷而成瘡可知然咽中何以傷此不可不辨也不能語言為瘡痛與不能飲食同此言略無深意但聲不出又屬何因:「聲不出者。」非無聲也有所阻礙故也蓋此證始因咽痛醫家刺以刀針咽中遂傷久不收口因而生瘡至於不能語言風痰阻塞聲乃不出苦酒湯方治以止痛潤燥為主生半夏入口麻木有止痛之能而下達風痰猶恐其失之燥也漬之以苦酒則燥氣化所以止痛滌痰而發其聲也雞蛋白以潤燥西醫謂有甲種維生素能防止結膜乾燥證而又恐其凝滯也合以能消雞蛋質之苦酒則凝質化所以潤咽中瘡痛而滋養以補其傷也近世相傳喉中戮傷飲食不下驗方用雞蛋一枚鑽孔去黃留白入生半夏一枚用微火煨熟將蛋白服之傷處隨愈亦可證咽中傷為刀針之誤生半夏蛋白之能補瘡痛矣:「咽之不差更作三劑者。」宜緩治不宜峻攻也

少陰病咽中痛半夏散及湯主之

半夏散及湯方

半夏(洗)桂枝甘草

上三味等分各別搗節已合治之白飲和服方寸匕日三服不能散服者以水一升煎七沸內散兩方寸匕更煎三沸下火令小冷少少嚥之

少陰病咽痛前既有甘草桔梗湯矣此更列半夏散及半夏湯方治既不言脈象之異又無兼證可辨則仲師同病異治究屬何因然前條但言咽痛本條獨言咽中痛此其可知者也方中用生半夏取其有麻醉性以止痛並取其降逆去水以達痰下行意當與咽中傷節同用生甘草以清熱而解毒意當與甘草湯方同惟桂枝一味不得其解按近世吳氏咽喉秘集有寒伏喉痹一證略言此證肺經脈緩寒重色紫不甚腫若誤用涼藥久必爛其方治有用細辛桂枝麻黃者甚至有嗆食音啞六脈遲細之陰證用麻黃三錢桂枝一錢細辛二錢者然則此咽中痛證脈必遲細而緩其色當紫其腫亦必不甚然則仲師之用桂枝亦所以宣通陽氣耳以其寒在血分故用桂枝而不用麻黃且緣少陰不宜強責其汗故也(咽痛用桂枝近世無人能解)

少陰病下利白通湯主之

白通湯方

蔥白(四莖)乾薑(一兩)附子(一枚生用去皮破八片)

上三味以水三升煮取一升去滓分溫再服

少陰病下利脈微者與白通湯利不止厥逆無脈乾嘔煩者白通加豬胆汁湯主之服湯脈暴出者死微續者生

白通加豬胆汁湯方

即白通湯加人尿(五合)豬胆汁(一合)

上五味以水三升煮取一升去滓內胆汁人尿和令相得分溫再服無胆汁亦可

少陰為病原以水盛血寒為的證水盛則溢入迴腸而下利血寒則肢冷而脈微血寒則水不化氣真陽不能上達白通湯用蔥白以升陽乾薑附子以溫中下但使血分漸溫寒水化氣上達則下利當止若服湯後利仍不止水之盛者益盛血之寒者益寒而見厥逆無脈甚至浮陽冒於膈上而見乾嘔心煩熱藥入口正恐格而不受故於白通湯中加鹹寒之人尿苦寒之豬胆汁引之下行迨服藥竟熱藥之性內發陽氣當行脈即當出但脈暴出為陽脫譬之油燈垂滅忽然大明微續者為陽回譬之爐炭將燃起於星火此為生死之大機診病者不可不知也

少陰病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛者此為有水氣其人或欬或小便利或下利或嘔者真武湯主之(此條訂正)

真武湯方

茯苓芍藥生薑(各三兩)白朮(二兩)附子(一枚炮)

上五味以水八升煮取三升去滓溫服七合日三服若欬者加五味子半觔細辛一兩乾薑一兩若小便利者去茯苓若下利者去芍藥加乾薑二兩若嘔者去附子加生薑足前成半觔

腎臟下接膀胱原屬一身溝渠而晝夜輸泄其小便然必血分充足陽熱無損水道乃行若陰寒在下溝渠為之不通譬之冬令池沼雖不遇堅冰潦水不降水道猶為壅塞故少陰陰寒之證二三日至四五日寒水氾濫併入太陰而成寒濕腹與四肢為太陰部分寒濕入腹則腹痛濕與水不同水則傾泄濕則粘滯小便所以不利也寒濕停蓄腹部中陽不達於四肢故四肢沉重寒濕凝冱阻其血絡因而疼痛故真武湯方用芍藥以定痛茯苓生薑附以散寒而行水此固少陰病水氣在裏之治法也惟疼痛下自下利三字直可據後文或下利三字而斷為衍文。「其人或欬為本方加減治法欬者加五味所以蠲飲小便利者去茯苓不欲其利水太過下利去芍藥加乾薑欲其溫脾不欲其若泄嘔者去附子加生薑以水在中脘不在下焦故但發中脘之陽而不欲其溫腎此又少陰病水氣外泄之治法也

少陰病下利清穀裏寒外熱手足厥逆脈微欲絕身反不惡寒其人面色赤或腹痛或乾嘔或咽痛或利止脈不出者通脈四逆湯主之

通脈四逆湯方

甘草(三兩)乾薑(三兩強人四兩)附子(一枚生)

上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服其脈即出者愈面色赤者加蔥九莖腹中痛者去蔥加芍藥一兩嘔者加生薑二兩咽痛者去芍藥加桔梗一兩利止脈不出者去桔梗加人參二兩

少陰為病水寒而血敗水滲腸胃則中脘陽衰不能消融入胃之飲食而完穀不化陰寒內據而虛陽外浮故裏寒而外熱血中熱度低弱溫度不達四肢故四肢厥冷血為寒水浸灌不能流通脈道故脈微欲絕內真寒而外假熱故身反不惡寒而面色赤寒濕內陷故腹痛水氣留於心下胃中虛寒故乾嘔濕痰阻塞肺管故咽痛陰氣以下利而日損故利止而脈不出通脈四逆湯用甘草乾薑以溫中焦生附子以溫下焦蓋水盛血寒為少陰本病故以下利清穀手足厥逆為總綱惟兼見脈微欲絕乃為通脈四逆湯本證蓋胃為生血之原胃中寒則脈微按太陽篇脈結代用炙甘草則本方之甘草亦當用炙惟裏寒外熱外內不通因病戴陽面色乃赤故加蔥以通之血絡因寒而瘀腹中為痛故加苦平之芍藥以泄之嘔者為胃中有水氣故加生薑以散之咽痛為濕痰阻滯故加有鹼性之桔梗以開之利止脈不出為裏陰虛故加人參以益之此又通脈四逆湯因證加減之治法也

少陰病四逆其人或欬或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之

四逆散方

甘草枳實柴胡芍藥

上四味各十分搗篩白飲和服方寸匕日三服欬者加五味子乾薑各五分並主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分(分俱去聲)腹中痛者加附子一枚(炮令坼)泄利下重者先以水五升煮薤白三升煮取三升去滓以散方寸匕內湯中煮取一升半分溫再服

少陰病手足厥逆原屬水寒血敗之證故有惡寒踡臥腹痛下利諸兼證若四逆而不見惡寒踡臥腹痛下利其不為水寒血敗要無可疑故不宜四逆湯之辛溫而宜四逆散之疏泄所以然者,「陽氣不達四肢所以不達於四肢者異也胃為生血之源而主四肢水寒血腐故血中溫度不達於四肢而手足厥逆濕痰與食滯交阻中脘故血中溫度不達於四肢而手足亦見厥逆但觀四逆散方治惟用甘草則與四逆湯同餘則用枳實以去濕痰宿食之互阻用柴胡以解外用芍藥以通瘀但使內無停阻之氣外無不達之血熱而手足自和矣此四逆散所以為導滯和營之正方也惟兼欬者加五味乾薑與治痰飲用苓甘五味薑辛同小便不利加茯苓與用五苓散同惟下利而悸則加桂枝所以通心陽也腹中痛加熟附子一枚所以溫裏陽也肺與大腸為表裏肺氣阻塞於上則大腸壅滯於下而見泄利下重譬猶置中通之管於水盂以一指捺其上則滴水不出去其指則水自泄矣泄利下重於四逆散中重用薤白與胸痹用栝蔞薤白湯同意皆所以通陽而達肺氣肺氣開於上則大腸通於下若誤認為寒濕下利而用四逆湯誤認濕熱下利而用白頭翁湯誤認為宿食而用承氣湯則下重益不可治矣

少陰病下利六七日欬而嘔心煩不得眠者豬苓湯主之

少陰病下利至六七日正陰盡陽回之候陽回則病機當見陽明所謂少陰負趺陽為順也按陽明篇浮熱在表水濕內蘊則有渴欲飲水小便不利之證故有豬苓湯方治導水邪而清血熱今下利未止而見欬與嘔之兼證則為水濕內蘊與陽明篇小便不利同心煩不得眠則為熱在血分與陽明篇渴欲飲水同(飲水為飲寒水)況心煩不眠尤為濕熱留戀營分之顯據此所以宜豬苓湯豬苓湯方中所以重用阿膠也

少陰病得之二三日口燥咽乾者急下之宜大承氣湯

少陰病自利清水色純青心下必痛口乾燥者急下之宜大承氣湯

少陰病六七日腹脹不大便者急下之宜大承氣湯

少陰之證多死於陰寒不死於陽熱故黃坤載以少陰負趺陽為順釋全篇大旨見地特高三急下證雖亦為亢陽之過然終異於獨陰無陽之證令人無所措手故予即從關於陽明者以申黃氏未盡之義口燥咽乾當急下者口與咽為飲食入胃之門戶胃中燥實悍熱之氣上衝咽喉則水之上源先竭而下游將涸口燥咽乾所當急下者此也。「自利清水色純青心下痛口乾燥」,病機亦出於胃胃中陽熱協胃底胆汁下陷則胃液涸而胃之上口燥故心下必痛口乾燥者舌苔或黃燥或焦黃而上下津液將竭此下利純青由於胆汁與胃液同涸所當急下者此也。「六七日腹脹不大便」,不惟胃燥並大腸亦燥嘗見不大便者小溲或短赤而痛腎陰以腸燥而竭腹脹不大便所當急下者此也獨怪今之醫家遇口燥咽乾者則用生地石斛瓜蔞根腹脹不大便者則用五仁蓯蓉白蜜期在清熱養陰卒之陰液告竭終於不救為可痛也

少陰病脈沉者急溫之宜四逆湯

四逆湯方

甘草(二兩)乾薑(兩半)附子(一枚生)

上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服

少陰為病水寒血敗前已屢言之矣脈沉則為血寒血寒於裏則皮毛肌腠間水液浸灌愈不得化氣外出而表裏皆寒垂死之人所以遍身青紫者溫氣先絕而熱血先死也(今人動稱發斑傷寒危證不知早用溫藥原不必有此現象)急溫之三字便可知生死之機間不容髮四逆湯用生附子一枚若畏生者猛峻而改用熟附子畏乾薑辛熱而改用炮薑則無濟矣

少陰病飲食入口則吐心中溫溫欲吐復不能吐始得之手足寒脈弦遲者此胸中實不可下也當吐之若膈上有寒飲乾嘔者不可吐也當溫之宜四逆湯

飲食入口即吐有腸胃隔塞不通而熱痰上竄者於法當下金匱大黃甘草湯證也惟腸胃不實而氣逆上膈者不在當下之例所謂心中溫溫欲吐譬如水之將沸甑底時泛一漚氣之上逆者不甚故欲吐而復不能吐(今人謂之泛惡)始得之手足寒則中陽不達可知脈弦為有水遲則為寒寒水留於心下故曰胸中實此與太陽篇氣上衝咽喉不得息者同例彼言胸有寒為水氣在心下故宜瓜蒂散以吐之此言胸中實亦心下有水氣故亦宜瓜蒂散以吐之仲師所以不列方治者此節特為少陰寒證不可吐而當溫者說法特借不可下而當吐者以明其例耳惟膈上有寒飲乾嘔其方治似當為半夏乾薑散輕則小半夏加茯苓湯仲師乃謂四逆湯者金匱:「嘔而脈弱小便復利身有微熱見厥者難治四逆湯主之。」少陰本證脈必微細四肢必厥逆水寒血冷金匱脈弱見厥相似而為陰邪上逆之危候故亦宜四逆湯也

少陰病下利脈微濇嘔而汗出必數更衣反少者當溫其下灸之(此條訂正)

少陰病下利脈微濇」,此為水分太多血之熱度受寒水壓迫而益見低弱此本四逆湯證若嘔而汗出肺胃氣疏於上而小腸大腸之積垢必將以上部開泄而脫然下墜故知必數更衣蓋一嘔即汗出汗一泄則更衣一次汗再出則更衣二次故云:「必數更衣。」反少者則為浮陽在上吸引大腸水液而不得泄然則當溫其上當為字之誤所灸必在足少陰太谿三陰交諸穴蓋溫下以收散亡之陽氣兼以溫在裏之虛寒否則嘔而汗出方苦浮陽在上而又溫其上以張其燄稍知醫理者尚不肯為奈何誣仲師乎

厥陰篇

厥陰之為病消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食食則吐蚘下之利不止

足厥陰肝臟居胃之右而覆冒其半體若醉人側弁者然而其脈絡則下注兩脅更下則扺於少腹與足少陰水臟相出入肝葉中為胆所寄胆汁由胆管滲於十二指腸適當胃之下游胆汁轉輸胃底故胃中亦有胆汁與胰脺液肝液饞涎合併為消融水穀之助惟胃中熱則胆火熾故有消渴一證陽明病所以渴而飲水者由於胃中熱甚兼之胆汗苦燥故爾。《金匱論消渴首列厥陰為病次節兼論趺陽之浮數正以胃中含有胆汁生血之原不足而苦燥之胆汁用事然後見消渴之證也更即金匱男子消渴節以證之金匱云:「消渴小便反多以飲一斗小便亦一斗腎氣丸主之。」蓋手少陽三焦通行水道中含胆火下走腎與膀胱出而為溺晝隨行陽之衛氣外出皮毛而為汗夜則隨行陰之衛氣下走注於宗筋天之將明宗筋特強者中有胆火故也晨起而小便則胆火泄矣少年失慎緣是精液日削胆火之趨於下游者反成捷徑胆火主泄小便乃日見其多而上膈津液遂以不得渟蓄而日損於是引水以自救故小便愈多口中愈渴胃中消化力亦愈大予嘗見病房勞之人貪味飽食至死不改則以胆汁之在胃中者最能消食故也此厥陰之病消渴由於肝葉中泌出之胆汁合胃中亢熱使然也(胃中本熱不能容水胆汁少而他種液多乃病痰飲)俗工強分上消中消下消抑末也肝為藏血之臟而其變為善怒少年體壯之人夜多眠睡而不輕怒者血分充足得以涵養胆汁而柔其剛燥之性也老年夜少眠睡而易怒者血分不足不能涵濡胆汁而剛暴之性易發也人心有所怫鬱一時含怒未發心中猝然刺痛俗謂之氣撞心亦曰衝心氣血虛風燥胃底胆火熾逆由胃絡上衝於心故心中熱疼此與七情鬱怒傷肝之病似異而實同此厥陰之病氣上撞心心中疼熱亦由胆胃上逆而發之特暴不似消渴之由於積漸也若夫水盛血寒胃中凝積濕痰而胆火不煬乃生蚘蟲濕痰充實於胃食入則上泛故飢不能食胃中胆汁無消穀之力因而納減蚘以久飢難忍上出於膈故聞食臭而出於口此厥陰證之病飢不能食食即吐蚘」,實由胃中寒濕胆火不能消穀腐穢積而蟲生也語云:「流水不腐動氣存焉耳。」汙池積穢鰍鱓生焉有積穢為之窟宅也故烏梅丸一方乾薑細辛以去痰而和胃烏梅以止吐川椒以殺蟲黃連黃柏以降逆而去濕當歸以補血人參以益氣附子桂枝以散寒而溫裏故服後蚘蟲從大便挾濕痰而俱去方中殺蟲之藥僅有川椒一味餘多除痰去濕溫中散寒之藥可以識立方之旨矣(須知濕痰之生由於胆汁不能消水而胃中先寒胃中既寒蚘蟲乃得滋生濕痰即蚘蟲之巢穴)以上三證大要厥陰從中見少陽之盛衰致成燥熱寒濕諸變惟下之利遂不止則承上飢不能食言之蓋此證水盛血寒飢不能食原係胃中濕痰阻塞若有宿食便不當飢倘疑為宿食而誤下之利必不止所以然者以其人血分熱度低弱不能化水為氣泄出肌表加以胃底胆汁為濕痰所遏不能不消水而腸胃中淋巴管因亦被濕痰淤塞失其排泄水液之權故一經誤下水勢乃直趨小腸大腸而不可止也本條自消渴為胆火太甚之證。「飢不欲食為胆火不足之證鄙人恐學者惑於俗工寒熱錯雜之謬論故特分晰言之

厥陰中風脈微浮為欲愈不浮為未愈

凡藏之主血者皆謂之陰肝為藏血之藏故稱厥陰人之一身水以寒而主泄水之所以能泄者血熱為之蒸化也血以溫而主藏血之所以常溫者水借血熱而散為氣陰寒不加陵逼之病故厥陰之病與太陰少陰同陽回則生寒極則死(血寒則死故死後有口及遍身青黑者)向者醫家固稱厥陰為風木以肝主筋當如木之條達而不當鬱結也此喻亦為近理借如春風始生草木萌芽山谷啟秀郊野繁花當是時天氣溫和厥陰之藏宜必無病若夫寒風蕭條曠野寂寥素雪晨飛玄霜夕飄木始病矣吾意厥陰之病中風手足必厥逆脈必沉弦風入腠理營血暴陰脾陽阻遏故脈沉而手足當寒脈微浮為欲愈者以血分之熱度漸高營氣有外達之機風將從肌腠解也(此證宜桂枝加附子湯)張隱庵乃曰:「風為陽邪脈主陰血得陰血之微浮而熱病當愈。」豈知厥陰中風原不為熱病乎若夫脈不浮而見沉弦在裏而不能出表風將何自而解故曰不浮為未愈也

厥陰病欲解時從丑至於卯上

厥陰為病不從標本而從中見之少陽故有胆火合胃中燥熱而病消渴及心中熱痛者亦有濕痰在胃遏其相火水盛血寒而病吐蚘者然則厥陰之欲解其為熱證乎其為寒證乎舍此而不辨何以知丑至卯上之欲解也吾即據本篇通例釋之仲師言厥少熱多其病當愈。」「寒多熱少其病為進。」「熱不除便膿血者不必死。」「下利厥不止者必死。」則本條所謂欲解其為寒盡陽回之證要無可疑考卯上屬黎明為天光初發之候每歲之中惟夏至節令屬卯正冬至節令屬寅末卯初餘則自穀雨至處暑皆在卯之上半時自白露至來歲清明皆在卯之下半時然則卯上固陰盡陽回之定候而不可更變者也然必曰自丑至卯上者丑在夜半當陽回半子之後屬陰中之陽嗣是由寅而卯雖日未見光而陽氣已動設厥陰寒證當此微陽漸轉之時手足之厥者漸和脈之沉弦者漸浮或有微熱而渴其脈反弱或脈來轉數有微熱而汗出皆為向愈之徵為其病氣漸微正氣隨天光而外出也是故病者夜半或黎明神色清湛即去愈期不遠若獨語如見鬼狀則猶為厥陰血熱而非正氣之復為其腦氣昏也惟神色漸清乃真為向愈若必待日中陽盛陰寒略減不踰時而厥逆惡寒如故矣豈可恃為欲解乎(按此條大旨與少陰略同)

厥陰病渴欲飲水者少少與之

厥陰之病最忌寒濕寒濕太盛則少陽陽熱為水邪所遏故常有下利不渴之證惟其寒盡陽回胃中陽氣合胆汁而化燥然後渴欲冷飲但微陽初復不能多飲故曰少少與之。」所以不用人參白虎湯者則以厥陰之渴若死灰復燃涓滴可滅不似陽明之渴勢若燎原非一勺所能奏功故厥陰之渴無人參白虎證又按此證必出於下利之後與太陽證汗後之渴略同皆為胃中液虛生燥故欲飲水者皆當少少與之以和胃氣但使胃氣一和已無餘病惟厥陰一證下利止後三焦水邪盡泄不似太陽汗後尚有寒水留阻膈上使津液不得上行故厥陰之渴亦必無五苓散證也

諸四逆厥者不可下之虛家亦然

張隱庵曰:「四逆而厥溫之猶難豈有下之之理。」今曰不可下所以申上文下之利不止之意此說良是然所以為是說者正為後文當下者致辨蓋不可下者其常可下者其變也按後文云:「厥深者熱亦深厥微者熱亦微厥應下之而反發汗必口傷爛赤。」蓋四肢兼氣於胃胃中寒而見厥固當用四逆以溫之若胃中有濕痰遏其中陽不得達於四肢或胃中有宿食熱邪內鬱則陽氣亦不達於四肢而手足厥此與太陽初病不發熱數日後始見表熱者正同故先厥而後熱此厥之所以當下也惟厥但手足冷逆則冷過肘膝冷過肘膝者必無熱證故不第曰厥而曰諸四逆厥此即不可下之確證但手足冷者則固有熱證也設非手足見厥之證實有當下者何待仲師之贅說乎至如虛家之不可下特連類及之耳

傷寒先厥後發熱而利者必自止見厥復利

厥逆為中陽不達四肢以為風起四末者妄也中陽不運則淋巴幹中水液不得外泄(淋巴幹在胸中為水液入胃氣水外泄之總區)脾濕內停因而下利此本四逆湯證不待再計者也本節云:「先厥後發熱而利者必自止。」此寒盡陽回之候不煩顧慮者也:「見厥復利。」此寒濕未盡由陽入陰之候所當急溫者也是故大汗大下利而厥冷者四逆湯主之大汗出熱不去內拘急四肢疼又下利厥逆惡寒者四逆湯主之何嘗寒熱錯雜耶若夫不可下條所云:「虛家亦然。」則以亡血而厥為血分熱度愈低故身熱減而脈道虛也

傷寒始發熱六日厥反九日而利凡厥利者當不能食今反能食者恐為除中食以素餅發熱者知胃氣尚在必愈恐暴熱來而復去也後三日脈之其熱續在者期之旦日夜半愈所以然者本發熱六日厥反九日復發熱三日並前六日亦為九日與厥相應故期之旦日夜半愈後三日脈之而脈數其熱不罷者此為熱氣有餘必發癰膿也(此條訂正)

厥陰之證先厥後熱者其病當愈厥不還者其病必死究其所以發熱者則與太陽傷寒略同太陽傷寒其始水液在皮毛為表寒所遏故無熱其繼血熱抗於肌理水液由寒化溫故發熱厥陰之手足冷亦由寒濕太甚血中溫度不得外達之故惟其病由寒濕故必兼下利惟其血中熱度與寒濕戰勝故先厥後熱蓋先厥者病也後熱者正氣復也明乎此然後可以辨厥陰之生死而本條傳寫譌誤亦可藉以訂正不至為張隱庵注文所誤蓋本條所舉病證為先熱後厥厥為病氣勝始發熱六日六日之後旋復見厥延至九日未已而加之以下利此正屬寒濕過重急當回陽之證但得發熱即可不死厥而利者其脾陽本虛當不能食若反欲食恐係寒濕下趨太急自胃以下直達肛門而絕然不守故有久利之人醒時思食食已稍稍思睡即已遺矢每食皆然俗名肚腸直凡下利見此證者十不活一名曰除中(張隱庵注云:「中土之氣外除也。」不可通蓋幽門至闌門無所阻也)所以然者為其胃氣先絕也惟食之以麥餅食已發熱因知其胃氣尚在(金匱云:「病人素不喜食者忽暴思之必發熱也試觀飢者身常惡寒至飽食之後手足忽然轉熱此即胃氣尚存之明證故厥者食後發熱直可決其必愈然猶恐浮陽之暴出旋滅於是俟三日之後診其脈而見浮數乃可決為寒盡陽回而向愈之期即在旦日夜半旦日為平旦夜半者天陽微動之時正上所言丑至卯上也惟血分熱度亦不可以太過以六日之發熱九日之厥續行三日之熱兩兩相較為日適相當也若更後三日熱仍未解則為血熱太過血熱太過者必溷膿血故曰必發癰膿非謂發生外證及一切內壅也然則食以素餅不發熱實為衍文否則下文恐暴熱來出而復去云云俱不可通矣

傷寒脈遲六七日而反與黃芩湯徹其熱脈遲為寒今與黃芩湯復除其熱腹中應冷當不能食今反能食此名除中必死

傷寒脈遲為寒濕太甚血分虛耗之證胃為生血之原胃氣虛寒則穀氣不能生血脈道因遲前於陽明篇食難用飽條已略見一斑蓋脈遲者胃必虛冷也設遇此虛冷之脈證不用理中以溫之反用黃芩湯以消其僅存之陽氣則向之食難用飽飽則微煩者至此並不能食嘗見有寒濕下利之證服芩芍湯後腹中痛而利益甚者按太陽傷寒於梔子湯條內尚有病人舊微溏者不可與之之戒而況黃芩之寒甚於梔子虛寒者誤服之有不腹痛下利者乎若下利之後反能納穀亦必上納下泄自胃中下十二指腸小腸大腸直抵肛門者中間絕無阻凝一如關門之不守故曰除中蓋不待完穀不化之變而已知其必死矣

傷寒先厥後發熱下利必自止而反汗出咽中痛者其喉為痹發熱無汗而利必自止若不止必便膿血便膿血者其喉不痹

肺與大腸為表裏先厥後熱下利當止原係厥陰順證蓋寒濕將盡而陽氣復也惟血分熱度太高上迫胸中淋巴幹水液外泄為汗肺胃燥熱因致咽痛喉痹所謂大腸移熱於肺若先厥後發熱而無汗利以當止而不止血分之熱直與腸中濕邪混雜而便膿血大腸之熱不移於肺故其喉不痹予按咽痛為燥氣上淫肺胃厥陰之證與少陰略同要其便膿血則大相違異少陰之便膿血為水寒血敗故方治宜桃花湯厥陰之便膿血為陽回血熱故獨宜白頭翁湯不惟脈之微細滑數大有逕庭而少陰之昏昏欲睡厥陰之多言善怒情形正自不同也

傷寒一二日至四五日厥者必發熱前熱者後必厥厥深者熱亦深厥微者熱亦微厥應下之而反發汗者必口傷爛赤

冬令暴寒四五日必漸回陽厥陰證一二日至四五日厥者後必發熱寒盡陽回之理宜亦與之相等或始病發熱者後必見厥但血熱被寒濕鬱伏者久必反抗夫所謂:「厥深熱亦深厥微熱亦微譬如冬令雨雪連綿堅冰凝冱陽氣伏藏天氣轉陽其發益烈此天時之可證者也又如以手入冰雪中凍僵之後至於指不能屈久而血熱內發熾炭不敵其熱此人體之可證者也須知厥陰之證重寒則死陽回則生雖血熱反抗太甚有時便血及癰膿以視一厥不還則大有間矣夫厥陰寒濕之證原不當下上文下之利不止諸四逆厥者不可下之」,言之已詳此又何煩贅說惟寒鬱於外熱伏於裏則其證當俟陽熱漸回而下之俾熱邪從下部宣洩而病已愈矣若發其汗則胃中液涸胆火生燥乃一轉為陽明熱證為口傷爛赤所由來此正與反汗出而咽痛痹者同例由其發之太過而陽氣上盛也此證向予在四明醫院親見之其始病予未之見及予往診已滿口爛赤檢其前方則為最輕分量之桂枝湯案中則言惡寒夫病在太陽而用桂枝雖不能定其確當與否然猶相去不遠既而病轉陽明連服白虎湯五劑前醫以為不治老友周肖彭屬予同診問其狀晝則明瞭暮則壯熱徹夜不得眠夫營氣夜行於陽日暮發熱屬血分晝明夜昏與婦人熱入血室同熱入血室用桃核承氣則此證實以厥陰而兼陽明燥化病者言經西醫用瀉鹽下大便一次則中夜略能安睡診其脈沉滑有力予因用大承氣湯日一劑五日而熱退肖彭以酸棗仁湯善其後七日而瘥

傷寒病厥五日熱亦五日設六日當復厥不厥者自愈厥終不過五日以熱五日故知自愈

凡厥者陰陽氣不相順接便為厥厥者手足逆冷者是也

冬令暴寒五日之後天氣必轉溫和若轉陽之後嚴寒復作必較前為甚所以然者以地中鬱伏之陽氣不復能反抗故也傷寒厥陰證之手足見厥殆與冬令天時相等仲師云:「傷寒病厥五日熱亦五日。」近世醫家多以未經寓目不能深信然其理要可憑也蓋傷寒水分太多血熱不能相抗則手足見厥厥盡陽回則血分熱度漸高水被蒸化為氣陰陽乃相順接而不復見獨陰無陽之變然猶恐浮陽之出而復去也故必五日熱後不見厥乃可決為向愈否則血分熱度愈低必將復厥向愈之期猶未可恃也夫所謂陰陽氣相順接血為陰氣為陽血分熱度合華氏寒暑表九十五度(今則病表九十八度半)太陽寒水被蒸成熱然後化氣外泄或含於皮毛之裏而不大泄陽之所以衛外為固者實由營陰熱度與之俱化所謂相順接也若營熱不及九十五度則水分不受蒸化譬之釜底薪火微細釜中滿貯寒水焉能成沸湯而氣上出哉是不為水火既濟而為火水之未濟也所謂不相順接若營熱以漸而減則裏陽不達四肢而肘足逆冷矣凡但手足冷者為厥冷過肘膝者為逆厥陰篇之厥實賅冷過肘膝者言之仲師恐人誤會故特舉逆冷而申明之而全篇言厥者準此矣

傷寒脈微而厥至七八日膚冷其人躁無暫安時者此為藏厥非蚘厥也蚘厥者其人當吐蚘今病者靜而復時煩者此為藏寒蚘上入其膈故煩須臾復止得食而嘔又煩者蚘聞食臭出其人常自吐蚘蚘厥者烏梅丸主之又主久利

烏梅丸方

烏梅(三百枚)細辛(六兩)乾薑(十兩)黃連(一觔)蜀椒(去汗)當歸(各四兩)桂枝附子(炮)人參黃柏(各六兩)

上十味異搗合治之以苦酒浸烏梅一宿去核蒸之五升米下飯熟搗成泥和藥令相得內臼中與密杵二千下圓如梧桐子大先食後服十圓日二服稍加至二十圓禁生冷滑物臭食等

傷寒為病血熱盛則與表寒相拒而脈緊更盛則表裏皆熱而脈大脈微而厥則血分熱度低弱不言可知至七八日膚冷則已踰一候而不見回陽是為獨陰無陽之的證且其人躁急坐臥不安並無暫時之休息則陰寒內據孤陽外越一出而不還矣謂之藏厥所謂藏厥者別於蚘厥言之也然概名之曰藏厥其病究在何藏此不可辨也若第以肝臟言之而脈固心所主也四肢及膚固脾所主也躁又腎寒陽越之證也概以厥陰證名之可乎大抵藏厥一證由於水勝血寒血中熱度太弱則主血之心藏寒而脈道微統血之脾藏寒而四肢及膚冷水臟寒則一身陽熱脫根外出而躁無暫安之時是宜白通豬胆汁湯蓋合三陰而俱病不當專以厥陰論治藏厥者因寒而厥不同蚘厥之因痛而厥也蚘厥為病蟲不動則安靜若無病之人蟲動則痛則號叫反側而見煩此證因寒濕內壅積為痰涎蚘即從此滋生譬之塵穢蘊濕則生鼠婦濁水成淖乃生孑孓藏寒而蚘生其情形適相等也病蚘之人胃中為濕痰所據納穀常少蚘飢而上竄於膈則痛痛即號叫少定得食而嘔即又號叫不已所以然者蚘爭食而吐涎(蚘中多痰涎其質略蝸牛)咽中不能受隨時泛出甚則蚘隨方嘔之時傾吐而出因其病為寒濕痰涎故特用溫中散寒除痰去濕之烏梅丸以破蚘蟲之巢穴巢穴破蚘乃無所容身不得不從大便出矣(多則五十餘條少亦二三十條)亦主久利者正以能去寒濕故也

傷寒熱少厥微指頭寒默默不欲食煩躁數日小便利色白者此熱除也欲得食其病為愈若厥而嘔胸脅煩滿者其後必便膿血

陰寒與陽熱相等則其病當愈所謂陰陽和者必自愈此證熱少厥微指頭尚見微寒蓋即上熱微厥亦微之證默默不欲食則中氣猶為未復煩躁數日則為浮陽上冒若小便利而色白則外有浮陽裏無餘熱按少陰篇小便色白為下焦虛寒厥陰之小便色白則為病後熱除厥陰所以貴熱除者蓋陽回之後太過恐有膿血之變證也但必裏熱除而欲得食者方是中氣已復為病癒之確證能食則中氣達於四肢而手足當溫胃氣和而不嘔所謂有胃則生若厥而嘔則胃氣不和而中陽不達胸中淋巴幹及腰下輸尿管重為濕邪所阻陽氣不通而見煩滿煩滿者氣機否塞鬱而不紓之象也夫浮陽無所依附則不傷血分惟濕與血熱化合乃致蘊蒸陰絡久久腐敗故其後必便膿血此證與少陰便膿血者寒熱懸殊治法違異一或差誤皆足殺人說詳先厥後發熱條茲不贅

病者手足厥冷言我不結胸小腹滿按之痛者此冷結在膀胱關元也

此承上節胸脅滿言之凡見厥者中陽不能外達胸中必見抑鬱若病者自言胸中舒泰如常則手足之冷不起於脾胃虛寒可知但手足之厥冷究屬何因此正不可以無辨厥逆之原有二不在中脘即在下焦但驗其少腹滿痛拒按即可決為冷結膀胱關元(關元在臍下一寸)而為寒傷血海按少陰篇云:「少陰病八九日一身手足盡熱者以熱在膀胱必便血也。」蓋血得熱則行故知其必便血得寒則凝故可斷為血結正不難比例而得之也

傷寒發熱四日厥反三日復熱四日厥少熱多者其病當愈四至七日熱不除者必便膿血

傷寒厥四日熱反三日復厥五日其病為進寒多熱少陽氣退故為進也

厥陰之名義原以陰寒過甚手足逆冷為標準為其水寒血敗胆胃之陽熱有時而不繼也病癒之期當以寒盡陽回為驗是故厥少熱多則為將愈寒多熱少則為病進師言:「傷寒發熱四日厥反三日復熱四日。」又言:「厥四日熱反三日復厥五日。」皆假設之辭耳其實厥一日復熱二日亦為當愈熱二日厥反三日亦為病進原不必拘於日數也惟七日熱不除者則為陽熱太過故必便膿血說詳熱少厥微條不贅

傷寒六七日脈微手足厥冷煩躁灸厥陰厥不還者

厥陰為病常例厥不過五日至過一候之期而脈微手足厥冷血分熱度之弱已不可支然使裏陽伏而不出尚有回陽之望若夫心煩冤而不舒手足躁動而不息則為陰血寒於裏而微陽脫於外法當灸足厥陰穴若大敦太衝膝關五里等引上出之浮陽使之下行則其厥當還若其不還則如夕陽欲沒草際微曛香炭成灰爐餘星火雖曰一息尚存固已不可久恃矣

傷寒發熱下利厥逆躁不得臥者

傷寒厥陰證先厥後發熱下利者為順發熱下利而併見厥逆者為逆厥逆為水盛血寒中陽不達於四肢陰盡陽回乃見發熱雖下利未止一見陽回發熱後必自愈若發熱下利一時並見厥逆固已陰寒內據而孤陽不歸其根設其人暫得安靜夜中臥寐尚有酣適之時元氣猶未散也至於躁不得臥則陰極似陽柔和之氣盡矣少陰篇云:「自利復煩躁不得臥寐者死脈不至不煩而躁者死。」厥陰之病亦正同此例也

傷寒發熱下利至甚厥不止者

此亦先見發熱後見厥利之惡候也此證如火著盃中汾酒上火而下水遇風即滅雖標陽暫存不能持久又如燈盞之中膏油垂盡火離其根熛焰反出於煙氣之末蓋陰陽離決之象也竊意此證雖云必死急用理中加生附以收外散之陽加赤石脂禹餘糧以固下脫之陰尚能十活一二或亦仁人之用心也

傷寒六七日下利便發熱其人汗出不止者有陰無陽故也(此條訂正)

厥陰一證雖曰陽回則生而陽氣暴出者亦在必死之例六七日下利在後節本係不治之證蓋本節不利字之誤,「而利兩字實為衍文當云:「六七日下利便發熱其人汗出不止者。」以六七日之厥七日後忽然下利正在下利便見發熱汗出不止之陽脫證故云必死如此則便字方有著落謂其與下利一時並見也如此則與末句有陰無陽亦為密合無間發熱在六七日後則六七日之厥不待言而可知下利在六七日後則六七日之不利反為贅說故知字當為字也按少陰篇:「下利厥逆無脈服白通加豬胆汁湯脈暴出者死微續者生。」汗出不止與脈暴出同正如煙氣上離薪之熛火立見滅熄欲其復燃豈可得乎故曰有陰無陽也

傷寒五六日不結胸腹濡脈虛復厥者不可下此為亡血下之

傷寒五六日正厥陰證寒盡陽回之候所謂厥終不過五日結胸乃胸膈不寬舒之謂非如太陽之證有誤下成結胸之一證也所謂不結胸蓋胸中淋巴幹中醫謂之上焦寒盡陽回其中水液當隨陽外散故上膈無痞悶之變水濕不流入迴腸無下利腹脹之變故腹濡惟血分不充動脈管中不能十分流動故脈虛血分熱度愈低勢當復厥此與上厥應下之條適得其反此證或因水寒血敗或因陽熱太甚傷及血分致下利而便膿血要之為亡血則一此時血之溫度急用四逆湯以助之尚恐不及若經誤下焉有不死者乎愚按此節正申明諸四逆厥不可下虛家亦然之義上條未明言虛家之為氣與血此更指血以實之

發熱而厥七日下利者為難治

厥陰之證以先厥後發熱者為順為其陰寒去而真陽復也若外有表熱依然四肢逆冷則表熱已屬虛陽若已經一候而厥不還更加之以下利則寒濕太甚將恐下利不止不免虛陽上脫此其所以難治也

傷寒脈促手足厥者可灸之

傷寒厥陰證最忌血熱消亡脈促與太陽篇之脈緊同在藏之血熱與寒濕相抗脈因見促血熱為寒濕阻阨不能外達四肢手足因厥故必灸厥陰之穴以助陽氣但令血熱戰勝陽氣外達而手足自溫矣

傷寒脈滑而厥者裏有熱也白虎湯主之

脈滑屬陽明,《金匱腹滿寒疝宿食篇:「脈數而滑者此有宿食下之愈宜大承氣湯。」嘔吐穢下利篇云:「下利脈遲而滑者實也利未欲止急下之宜大承氣湯。」「下利脈反滑者當有所去下乃愈宜大承氣湯。」此可證脈滑之屬陽明矣厥陰證之脈滑而厥胃底胆汁合胃中燥火生熱異於宿食不化而手足之厥實為陽盛格陰故宜陽明證之白虎湯以清裏熱但使中陽外達四肢而厥逆自和矣

手足厥寒脈細欲絕者當歸四逆湯主之若其人內有久寒者宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯

當歸四逆湯方

當歸桂枝芍藥細辛(各三兩)大棗(二十五枚)甘草通草(各二兩)

上七味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服

當歸四逆加吳茱萸湯方

即前方加生薑(半觔)吳茱萸(二升)

上以水六升清酒六升煮取五升溫分五服

脾主四肢亦主肌肉心主血亦主脈水氣勝則血寒血之溫度不達四肢故手足逆冷血熱不充分肉故身寒水氣留結心下寒傷動脈之血脈管中營分不充故脈細欲絕要知此證為水分太過血分不足故方用當歸以補血細辛通草以散寒而行水所以助心營而起欲絕之脈也合桂枝湯去生薑而倍大棗所以扶脾陽而溫手足之厥及肌肉之寒也若其人內有久寒心下水氣不免滲入於胃胃底胆汁不能相容又必抗拒而見嘔逆故於本方中加吳茱萸以止嘔生薑以和胃仲師雖未明言要可於無字處求之諸家解說泥於本文失之未核

大汗出熱不去內拘急四肢疼又下利厥逆而惡寒者四逆湯主之

大汗出而熱不去病情似轉陽明然何以內拘急而四肢疼此不可不辨也凡筋脈拘急之痙證則四肢及項背拘急但拘急在表面不在內蓋人之內藏遇溫則舒遇寒則縮故常有病痰飲而腰腹部分如帶緊縛者此即內拘急之明證也疼與痛微有不同疼即俗名痠痛濕流關節之病往往有之即此二證已可決為寒濕在裏之病而不去之表熱為浮陽而非轉屬陽明矣於是寒濕下陷迴腸則病下利寒濕傷及血分血熱不能外達四肢肌肉則兼見厥逆而惡寒此其所以宜四逆湯也

大汗若大下利而厥冷者四逆湯主之

大汗泄於肌表則胸中淋巴幹發洩太甚而膈上當病乾燥若大下利則十二指腸以下淋巴微管乳糜亦當以宣洩太過而病乾燥若其人血熱尚存當必以水液既盡而一身手足皆熱而反見厥冷者則不惟內藏及大絡之血一時並見虛寒而胆胃之中絕無陽氣足以外達是其一身手足肌肉但有死陰而無生陽危在旦夕矣嘗見下利之人日數十次一身手足俱冷如冰按之粘膩似有汗液所異於死人者僅有一絲鼻息耳非急用大劑生附子乾薑以溫之甘草以和之病必不愈蓋視前證為尤危所當急溫者也

病人手足厥冷脈乍緊者邪結在胸中心中滿而煩飢不能食者病在胸中當須吐之宜瓜蒂散

病人手足厥冷陽氣不達於四肢此正無可疑者然陽氣何以不達此不可以不辨也夫陽氣之不達大致阻於水濕但有水分過多充溢內藏陽氣消亡而手足厥冷者亦有水分不多濕痰阻於上膈陽氣內伏而手足厥冷者陽氣消亡則獨存不化氣之寒水故其脈沉弦或微細陽氣內伏者陽氣與濕痰相持不下故其脈乍緊故其為病屬邪結胸中陽氣鬱於上膈故心中滿而煩濕痰滲入胃中故肌不能食此與太陽篇氣上衝咽喉不得息似異而實同惟其濕痰阻於胸中故吸氣不得入亦惟濕痰阻於胸中故陽氣不得出此其所以並宜吐之且並宜瓜蒂散也

傷寒厥而心下悸者宜先治水當服桂枝甘草湯治其厥不爾水漬入胃必作利也(此條訂正

凡水氣在膈上者宜散之此即金匱》「水在腰以上當發其汗之義也厥陰證厥而心下悸此時水在膈間阻塞中脘陽氣不得外達四肢水氣在上焦者不當參用下焦藥故太陽篇心下有水氣已成留飲者則為小青龍湯證此即散之之義也其有發汗過多陽氣上盛吸水氣上衝而心下悸者則為桂枝甘草湯證桂枝以助陽氣使之散入肌理而外泄甘草和中而健脾能助桂枝外散之力此即桂枝湯發肌理之汗用甘草之義也又能止上淩之水氣以定心悸此即脈結代心動悸用炙甘草湯之義也然則厥陰篇之厥而心下悸者與太陽發汗過多水氣淩心者同為上焦之證水在上焦不當用利水之茯苓然則恐其水漬入胃作利而先治其水亦當用桂枝甘草湯此云當服茯苓甘草湯則傳寫之誤也師云:「郤治其厥。」不出方治蓋即白通四逆諸方可知使學者於言外領取之

傷寒六七日大下後寸脈沉而遲手足厥冷下部脈不至咽喉不利吐膿血泄利不止者為難治麻黃升麻湯主之

麻黃升麻湯方

麻黃(二兩半)升麻(一兩一分)當歸(一兩一分)知母黃芩芍藥萎蕤(各十八銖)石膏白朮乾薑桂枝茯苓甘草天門冬(去心各六銖)

上十四味以水一斗先煮麻黃一兩沸去上沫內諸藥煮取三升去滓分溫三服相去如炊三斗米頃令盡汗出愈

厥陰傷寒原有表寒裏熱當下之證所謂厥應下之者是也若大下之後熱除脈和則其病當愈若夫寒濕因大下而陷陽氣不達手太陰動脈沉遲至於手足厥冷寒濕在下血分之熱度益低甚至下部趺陽太衝脈不至寒濕甚矣然全係寒濕而不見他證其病猶易治也乃按其病情亦既水寒血敗又因肝藏陰虛而胆火上逆胃底胆汁生燥上衝肺部以至咽喉不利而吐膿血加以在下寒濕為病而泄利不止是為上熱下寒此時欲清上熱則增下寒欲溫下寒則增上熱故曰難治麻黃升麻湯君麻黃升麻以升提下陷之寒濕而外散之所以止下利也當歸以補血黃芩以清胆火知母石膏以清胃熱所以止吐膿血也萎蕤天冬以潤肺所以利咽喉不利也白朮乾薑芍藥桂枝茯苓甘草所以解水分之寒濕增營分之熱度而通利血脈也但令水寒去而營熱增手足之厥冷自解矣

傷寒四五日腹中痛若轉氣下趨少腹者此欲自利也

此一節見寒濕下利之證同於太陰少陰者也厥陰病厥不過五日則當四五日間正寒盡陽回之候若寒濕趨於足太陰部分而見腹中痛此時不遽下利或將水寒血敗而見下膿血之桃花湯證設或腹中否塞之氣忽然衝動漉漉有聲直下而痛及少腹必將轉為寒濕自利之四逆湯證試觀病懸飲內痛者服十棗湯後始而痛在中脘繼而痛及腹部迨後痛至少腹乃不逾時而大下之矣又如病陽明證者服大承氣湯後亦必氣走少腹而後下此大便欲行氣必下趨少腹之明證也非用下藥而轉氣自趨少腹故知其欲自利也

傷寒本自寒下醫復下之寒格更逆吐若食入口即吐乾薑黃連黃芩人參湯主之(此條訂正)

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑黃連黃芩人參(各三兩)

上四味以水六升煮取二升去滓分溫再服

傷寒本自寒下此厥陰證之寒濕下利同於太陰少陰之證也於法當溫乃醫以為協熱利內經通因通用之例而更以承氣湯下之於是腸胃虛寒阻格膈上之陽氣夫胃氣寒者多病吐逆伏寒在內格陽於上謂之寒格寒結於腸胃則十二指腸不能容胆汁之灌輸少陽上逆必病嘔吐故有食入口中即吐之變則其證為胸中有熱腸胃有寒邪然則醫復吐下之當云:「醫復下之寒格更逆吐下。」當云寒格更逆吐前句後句皆衍文耳蓋此證與太陽篇嘔而腹痛之黃連湯證略同故乾薑黃連黃芩人參湯方治亦與黃連湯相似所不同者惟彼方多甘草桂枝半夏大棗而無黃芩耳金匱》:「下利脈滑者當有所去大承氣湯主之。」是知熱利原有當用下法者醫乃誤寒利為熱利而復下之耳治法無下利而使之吐者故知字當衍也太陽篇嘔而腹痛為上熱下寒其為寒格逆吐之證與此正同而方治之並用黃連乾薑亦與此同故知當云寒格逆吐字當衍也

下利有微熱而渴脈弱者令自愈

下利脈緩有微熱汗出令自愈設復緊為未解(此條訂正)

厥陰下利證屬寒濕陷大腸其脈當見沉緊而其外證必兼厥逆惡寒而口不渴無表汗又不待言矣夫下利一證寒極則死陽回則生陽氣之回又必以有微熱為候所以然者正恐亢熱暴出反有便膿血之變也但微熱為寒盡陽回之第一步又當參驗其表裏或裏濕盡而見渴或利下後上膈未盡之水氣從肌表外泄為汗其證皆當自愈故仲師並云:「令自愈也。」予按上節言脈弱與微熱相合是也下節言脈數與微熱不合則傳寫之誤也(脈數當見壯熱)然則字當為何字之誤:「觀於下文復緊為未解即可知為字之誤矣。」蓋寒濕利脈必沉緊故必轉為中風有汗之浮緩脈然後汗出而利止故脈復見沉緊即可斷為利未欲止也

下利手足厥冷無脈者灸之不溫若脈不還反微喘者

此寒極則死之證也下利而手足厥冷則中陽不達於四肢水寒傷血至血分中熱度消歇而脈伏不鼓是當通灸三陰諸穴使陽氣四達而手足當溫若既灸之後手足依然逆冷脈之伏者依然不還而上膈反見微喘則是血寒於裏氣脫於外雖有盧扁無能為力矣按此條之末,「少陰負趺陽為順當是少陰篇脫簡與上文義不相連屬另條附釋於後

少陰負趺陽者為順也

少陰之證重陰則死回陽則生雖厥陰之病大略與少陰相似但此語明指少陰故黃坤載懸解移置少陰篇中以為雖三急下證治之得法皆可不死故少陰見陽明證者無死法此即手足溫者可治」「欲去衣被可治之例也

下利寸脈反浮數尺中自濇者必圊膿血

下利則寒水陷於迴腸其脈必見沉遲而反見浮數者即為寒盡陽回之驗若浮數之脈但見於寸口而尺中自濇尺中濇為血少陰竭前於少陰尺脈弱濇不可下之條下已略申其旨但濇為凝定不流之脈故在太陽為汗液凝澀不徹則當重發其汗而流通之少陰陽虛而尺脈弱濇為陽虛之後陰液不能作汗則當溫藥以助之獨至厥陰之尺中脈濇為胞中血海上連衝任凝濇不通其證必兼腹痛上有熱下有瘀故必圊膿血也此非桃花湯證亦非白頭翁湯證膿血盡則脈濇自愈此即嘔癰膿者膿盡自愈之例也

下利清穀不可攻表汗出必脹滿

下利清穀之證前於陽明少陰篇中兩見而皆為四逆湯證溫之尚恐不及豈有攻表之理按此條當為太陰篇錯簡蓋太陽寒水不能不作汗下併太陰寒濕衝激腸胃始有下利清穀之變少陰為寒水之藏寒水氾濫迸入腸胃故不惟病情與太陽同即治法亦同此證表熱裏寒前於陽明少陰二篇已舉其例則此證亦當為表熱裏寒本太陽證而內陷太陰表證仍在故有不可攻表之誡編纂者誤列厥陰耳脹滿原屬太陰寒證下利清穀中陽已不可支更誤發其汗致一線微陽外散陰寒乃獨據中宮譬猶甕中貯水遇寒成冰甕且因之暴裂若經誤治而成此變證要惟有大劑回陽尚當於什佰之中挽救一二獨怪近世庸工遇此惡候謬稱肝鬱日服金鈴子散以至於不救是真不知死活者也

下利脈沉弦者下重也脈大者為未止脈微弱數者為欲自止雖發熱不死

脈之沉弦為水下利而見沉弦則寒水直趨迴腸而見下重此本四逆湯證必俟陽氣恢復其病方愈然脈之沉弦一轉而為滑大則寒去而水未去一變而為熱利下重之白頭翁湯證此所以診其脈大不待問而決其為未止也惟按其脈於微弱之中略見數脈乃為陽氣漸回而利當自止。《內經:「腸癖身熱則死寒則生。」為其濕與熱併居腸胃欲清其熱轉滋其濕欲燥其濕轉增其熱古未有白頭翁方治故曰死其實非死證也惟陽氣漸回脈不見滑大者雖當發熱要為寒盡陽回之驗此其所以不死也

下利脈沉而遲其人面少赤身有微熱必鬱冒汗出而解

下利清穀者病人必微厥所以然者下虛故也(此條訂正)

此節文義,「下利清穀」,當在汗出而解,「其面戴陽為衍文蓋下利脈沉而遲證情原屬寒濕其其人面少赤身有微熱即血分熱度猶存可斷為陽回之漸陽熱蘊蒸乃見鬱冒鬱冒不已外達皮毛肌腠乃能汗出而解此寒去陽回所以為向愈之徵也若夫下利清穀水盛血寒其人必脈微而肢厥所以然者為其陰寒下注腸胃中陽氣垂絕急溫之尚恐不及豈復能鬱冒而解此可知下利清穀者為另一證當列病人必微厥今本列必鬱冒實為傳寫倒誤然則仲師所謂下虛正以久利虛寒言之蓋以見陽熱不回者之未欲愈也。「其面戴陽」,似係面少赤注文傳寫者誤列正文耳(此條金匱亦偽誤)

下利脈數而渴者令自愈設不差必圊膿血以有熱故也

下利一證最忌寒濕內蘊血分中熱度低弱寒濕內蘊則不渴血熱消沮則脈虛微此本四逆湯證今見脈數而渴則濕邪將盡而血熱漸復此不治自愈之證也間亦有不即愈者則一變而圊膿血蓋即白頭翁湯證所謂熱利下重此又陽氣回復失之太過者然究為不死之證慎毋嫌前後違異而狃於四逆之方治也

下利後脈絕手足厥冷晬時脈還手足溫者脈不還者

下利脈絕則心房血寒欲強心房莫如附子手足厥冷則脾藏血寒欲溫脾藏莫如乾薑炙草服藥後晬時心房得溫而脈還脾藏得溫而手足之厥冷轉熱則其病可以不死蓋此證不惟手足之厥冷而肢體常有冷汗粘膩如膏油按之冷如井底石病者魂營營飛越帳頂身搖搖如墮萬丈之深坑直待陽回之後膏汗始斂神魂方定蓋去死不遠矣若服藥後脈絕不還則一身精血俱寒殫祝融全力不能燃即死之灰罄橐駝平生未便活已枯之樹有惜其施治之太晚而已

傷寒下利日十餘行脈反實者

傷寒下利日十餘行似猶未為甚也據病情論則脈當浮弱而反實者蓋腹中有物下行太急則血氣衝於上故婦人之將產則其脈洪大而搏指大便時用力太猛則其脈亦搏指搏指者氣下墜而脈上實也下利日十餘行脈不應實今反實者則是血氣膠固成痞壅阻迴腸之內雖下而不得通也此證攻之不行溫之則生燥故多有致死者竊意當借用大黃牡丹湯以下之兼通血分之瘀倘能挽救一二此亦仁人之用心也張隱庵乃以日十餘行為三陰三陽皆虛故主死世固有日夜八九十行服大黃附子湯而愈者豈三陰三陽反不虛耶

下利清穀裏寒外熱脈微欲絕汗出而厥者通脈四逆湯主之(此條訂正)

下利清穀為完穀不化胃中無火可知胃底無胆汁則不能消水水挾穀食未消者下走十二指腸由迴腸直趨而下是為裏寒寒據中宮陽浮於外乃病外熱外熱則汗出裏寒則手足見厥汗出而厥當脫脈微欲絕四字故用通脈四逆湯以強心陽而助血熱但使陽熱漸回其脈當出手足當溫且溫裏則水化為氣在表之浮陽亦以無所抵拒而歸其根而諸恙除矣

熱利下重者白頭翁湯主之

白頭翁湯方

白頭翁(二兩)黃連黃柏秦皮(各三兩)

上四味以水七升煮取二升去滓溫服一升

何以知為熱利手足不寒而脈數穢氣逼人者是下重者濕與熱併而下氣不通也氣不通則穢物不得宣洩白頭翁湯方治白頭翁秦皮以清涼破血分之熱黃連黃柏以苦燥除下焦之濕然後熱濕並去而熱利當止蓋下重之由出於氣阻氣阻之由根於濕熱不更用疏氣藥者所謂伏其所主也

下利腹脹滿身體疼痛者先溫其裏乃攻其表溫裏宜四逆湯攻表宜桂枝湯

此節原文當列太陽篇醫下之條上編篡者誤列厥陰也蓋太陽失表則內陷太陰而病下利脹滿醫者誤與陽明吐後脹滿同治下以調胃承氣遂至下利清穀不止此病情之次第可以意會者也故未經誤下因下利而脹滿與因脹滿而誤下至於下利清穀均為四逆湯證利止而表未解至於身體疼痛均之為麻黃湯證若夫桂枝譌誤已詳論太陽篇中茲不贅(又按前後兩條皆白頭翁湯證中間此條亦夾雜不論)

下利欲飲水者以有熱故也白頭翁湯主之

厥陰下利陽回之後其利當止陽回而利不止即有便膿血之變以陽熱太重故也但未便膿血之時早有見端當以欲飲水為之驗蓋胃中生燥則渴欲飲水而下利未止則腸中濕熱未盡而絡脈受其蘊蒸故方治亦以清涼養血之白頭翁為主而佐之以秦皮清熱之黃連為輔濟之以燥濕之黃柏此又將見下重未及便膿血之期而先發制病之治法也

下利譫語者有燥屎也宜小承氣湯

不大便之譫語下利色純青皆當用大承氣湯盡人而知之矣但有燥屎而下利既無腸胃枯燥之變亦無胆汁下泄之危所以譫語者燥屎不能隨水液下行穢濁之氣上薰於腦而腦氣昏也裏熱不甚故不需鹹寒之芒硝且以腸中惡物膠固而堅利用浸潤而後下若一過之水所能去下利時宜早去矣何待藥乎(按此條為陽明病非厥陰本證緣下利腹脹滿及欲飲水條比例及之)

下利後更煩按之心下濡者為虛煩也宜梔子豉湯

下利耗其津液則在表浮陽不收而在裏餘熱不去因病虛煩此在太陽篇中原屬梔豉湯證厥陰篇中何庸更列此條蓋亦為下利腹脹滿及欲飲水條比例言之也下利後更煩當以心下為驗若按之石硬或痛則有痰涎與宿食膠結胃中而為大小陷胸湯證惟按之而濡乃可決為虛煩但清其餘邪足矣又按太陽篇心下痞按之濡為大黃黃連瀉心湯證此但云按之心下濡其為無痞可知有痞則為實無痞則為虛實則裏有實熱虛則裏為虛熱此瀉心梔豉之辨也

嘔家有癰膿者不可治嘔膿盡自愈

厥陰一證常以中見之少陽為病少陽之證善嘔故嘔亦為厥陰之正病厥陰寒盡陽回之後陽熱太甚傷及血分下行則便膿血上出則嘔癰膿所以病延血分者以胆火傷及血絡故也予按厥陰篇中便膿血與嘔癰膿皆無方治以鄙意測之便膿血者當用排膿散以攻而去之嘔癰膿者當用排膿湯以開而泄之按此證蓄血而成膿病出於肝臟之熱而表證當見於目以肝開竅於目故也百合狐惑陰陽毒篇云:「病者脈數無熱微煩默默但欲臥汗出初得三四日目赤如鳩眼七八日目四眥黑若能食者膿已成也赤小豆當歸散主之。」疑即此證也但此證不當止嘔當令毒從口出膿盡而血自和否則強欲止嘔毒留於中有內潰而死耳

嘔而脈弱小便復利身有微熱見厥者難治四逆湯主之

胃中虛寒則嘔而脈弱下焦虛寒故小便自利陽氣浮於外故身有微熱陰寒據於裏故手足見厥外陽而內陰其象為否為陰長陽消故曰難治張隱庵獨指身有微熱為陰陽之氣通調殊不可通四逆湯溫腎而暖胃故以為主治之方也

乾嘔吐涎沫頭痛者吳茱萸湯主之

寒濕留於上膈脾胃因虛寒而不和則乾嘔而吐涎沫清陽不升濁陰上逆則為頭痛俗以為肝陽上升者謬也吳茱萸湯吳茱萸以祛寒而降逆人參棗以補虛而和胃即其病當愈蓋其所以頭痛者起於乾嘔氣逆而上衝也其所以吐涎沫者起於脾胃虛寒脾虛則生濕胃寒則易泛也考吳茱萸辛溫主溫中下氣最能散肝藏風寒故於厥陰寒證為宜也

嘔而發熱者小柴胡湯主之

肝藏陰虛則胆胃上逆因有嘔而發熱之證蓋太陽水氣不能作汗因成濕痰留積上膈至少陽胆火鬱而不達則上泛而為嘔寒濕在皮毛之裏正氣與之相抗是生表熱此證必先形寒或兼頭痛若發有定候即當為瘧且其脈必弦為其內有濕痰也其口必苦為其胆汁上泛也小柴胡湯柴胡以疏表黃芩以清裏半夏以降逆人參炙草棗以和中則嘔止而熱清矣按此方治瘧最為神效今人廢棄不用是可惜也予謂此證若但熱不寒當從桂枝白虎湯例於本方中加石膏知母若寒重熱輕當從太陽傷寒例加桂枝乾薑明者辨之

傷寒大吐大下之極虛復極汗者其人外氣怫鬱復與之水因得噦所以然者胃中寒冷故也(此條訂正)

傷寒大吐大下則津液內損極虛而復極汗則津液外損外氣怫鬱者陽氣因極汗外浮而表熱不徹也津液內損則渴若以發熱而渴之故而誤為實熱復以冷水與之即病寒呃此無他汗吐下之後胃本虛寒復與之水以益胃中之寒必且呃而愈逆以發其汗四字實為衍文遍考古方未聞有以水發汗者即服五苓散後有多服暖水發汗之條要其所以發汗者在五苓散而不在水況按之本文初未嘗言暖水乎向來注家含糊讀過可笑亦可歎也

傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之即愈

傷寒呃逆之證有宜橘皮生薑湯者有橘皮生薑竹茹湯者此其常也然予曾見毘陵蔣姓傷寒發黃證不大便而呃四日矣予以大承氣加茵陳蒿下之黃去而呃亦止然後知仲師所謂:「視其前後知何部不利利之即愈」,為信而有徵也至小溲不利之呃逆予未之見但以理測之當與不大便同蓋必下部無所阻礙然後吸入之氣與呼出之氣流動而沖和雖間有噫噯而其氣自順一有阻礙則入既不順出乃愈激故前部不利則用五苓後部不利則用承氣不煩疑慮者也

霍亂篇

問曰:「病有霍亂者何?」答曰:「嘔吐而利是名霍亂。」

病之有霍亂也始見於漢書嚴助傳所謂夏月暑時嘔泄霍亂之病相隨屬者是也其病南方為甚西北高燥之地實所罕見蓋地氣卑濕遇天時陽氣外張蒸氣之逼人益熾汗泄太甚則營熱而燥渴渴則冷飲設飽食之後繼以冷食譬之冷茶與熱茶攙和冷羹與熱羹攙和不旋踵即泛漚上下動搖已成臭惡之物此無他熱者有氣冷者無氣冷加於熱則氣不行而濕蘊於內濕蘊則宿食朽腐糟粕冒於上水濕漬於下中氣忽然倒亂濁氣反升清氣反降上嘔而下泄矣故知霍亂之名專以吐利交作言之近世醫家遇不吐不利之證漫以乾霍亂為名不可解也

問曰:「病發熱頭痛身疼惡寒吐利者此屬何病。」答曰:「此名霍亂霍亂自吐下又利止復更發熱也。」

前節既以嘔吐而利為霍亂之定名此為不兼他證者言之猶易辨也若見發熱頭痛身疼惡寒而仍兼吐利者則易與太陽傷寒相混仲師恐人不辨其為霍亂而漫以麻黃葛根二湯為治故設問答以明之使人知施治之緩急此亦太陽篇先救其裏後身疼痛之例也故無論表裏同病及吐利止而表證仍在者皆當後救其表此傷寒霍亂之所同不可以混治者也所謂利止更復發熱謂先治其裏吐利止而表證仍在也此即先本後標之例也謹按五月陰氣生於黃泉之下至六月則為二陰七月則為三陰雖天時甚熱則人身胸腹按之常冷與井水相應是為伏陰加以長夏濕土司令瓜果冷飲混投伏陰部分皆足以傷中氣況大汗旁泄之期皮毛大開晝苦炎熱夜中貪涼風露必乘其虛而閉遏汗孔由是三焦水氣與未盡之魄汗混雜為一表氣不通則兼病傷寒中氣不通則吐利交作治以四逆理中藥劑太輕尚恐不及以致四肢逆冷無脈而死予友丁甘仁每論及此為之痛恨無如近世市醫不知天時不通易理創為霍亂新論》,多用芩連苦寒之品中氣已敗而醫更敗之則是不死於天時不死於病而死於醫也往年章次公治楊志一病曾論及此因附存之間亦有浮陽在上陰寒在下須熱藥冷服而始受者又有浮熱上衝必先投萸連逆折其氣始能受熱藥者要其為裏寒則一是在臨證時明辨之耳

傷寒其脈微濇者本是霍亂今是傷寒四五日至陰經陽轉入陰必利本嘔下利者不可治也欲似大便而反矢氣仍不利者此屬陽明也便必鞕十三日愈所以然者經盡故也(此條訂正)

傷寒其脈微濇此在三陰篇中原為四逆湯證所以然者體溫弱而結液不能化氣水盛而血寒也本是霍亂今是傷寒即承上節利止更復發熱言之謂霍亂止而表證仍在也設當其發熱惡寒頭痛身疼病在太陽之時即用麻黃加朮湯以救其表則不難一汗而愈惟其失此不治四五日後太陽水氣合併太陰轉病寒濕下利然則上轉入陰當為陽轉入陰之誤謂其由太陽失表轉入太陰蓋即陽去入陰之說也:「本嘔下利者不可治。」非謂其必死也謂其上熱下寒不可專治下利也此證欲治下利必用熱藥格於上熱而入口即吐當奈何故上熱輕者有熱藥冷服之治或用黃連湯溫涼並進或於白通湯中加入人尿豬胆汁降嘔逆而兼溫裏寒此皆不可治之治法也惟三陰之證獨陰則死回陽則生故必轉屬陽明濕盡便硬然後當愈:「欲似大便反矢氣仍不利者。」濕盡之明證也霍亂之證起於暑令與中風同以六日為一候十三日為陽明經過之一日故曰十三日愈下文所謂過之一日當愈

下利後當便鞕鞕則能食者愈今反不能食到後經中頗能食復過一經能食過之一日當愈不愈者不屬陽明也

霍亂一證本屬吐利則便硬為難若大便轉燥則寒濕除而中陽當復故能食以便硬為期:「今反不能食到後經中頗能食。」謂三候之少陽十八期內也當傳少陽而胃底消食之胆汁當盛故偏能食惟愈期屬陽明者愈期在陽明期後一日即上文所謂十三日十三日不愈或至過經四五日而愈者陽氣之回復當兼係少陽陽明也

利止惡寒脈微而復利亡血也四逆加人參湯主之(此條訂正)

四逆加人參湯方

於四逆湯內加人參一兩(餘依四逆湯服法)

霍亂本吐利若利止之後惡寒脈微而復利此為統血之脾藏不得血中溫和之氣發脾陽而消水故使復利蓋血之本氣至熱血不足則熱減而寒勝此蓋申上文脈微濇條而補其方治。「利止字當在惡寒。「亡血也三字直謂統血之脾陽以久利而虛耳非吐衄便血之謂故方劑但用四逆加人參而絕無當歸生地阿膠之屬為其立方本旨原為增長血中溫度而設非謂亡有形之血也

霍亂頭痛發熱身疼痛熱多欲飲水者五苓散主之寒多不用水者理中丸主之

理中丸方

人參甘草白朮乾薑(各三兩)

上四味搗篩為末蜜和為丸如雞子黃大以沸湯數合和一丸研碎溫服之日三四服夜一服腹中未熱益至三四丸然不及湯湯法以四物依兩數切用水八升煮取三升去滓溫服一升日三服若臍上築者腎氣動也去朮加桂四兩吐多者去朮加生薑三兩下多者還用朮悸者加茯苓二兩渴欲得水者加朮足前成四兩半腹中痛者加人參足前成四兩半寒者加乾薑足前成四兩半腹滿者去朮加附子一攻服湯後如食頃飲熱粥一升許微自溫勿揭衣被

凡物冷熱相攙則味變而質敗近人於飽食之後飲冰凍汽水或冰淇淋往往發霍亂之證所以然者冷與熱參雜腹中中氣淆亂而吐利作也氣上衝則頭痛而發熱表有寒則身疼痛惟霍亂當先治裏前於發熱頭痛條下已詳言之治裏有熱多寒多之辨熱多則標陽在上而渴欲飲水寒多則寒濕在下而不用水飲水者患其停水故用五苓散以泄之不用水者患其裏寒故用理中丸湯以溫之而表證從緩焉

吐利止而身痛不休者當消息和解其外宜桂枝湯小和之

此節申明後治其表之例夫吐利止而身痛不休原有二因一為太陽水氣凝冱皮毛則必兼惡寒一為太陽水氣凝冱肌腠則不兼惡寒兼惡寒便當用麻黃湯以達之所以解表也不兼惡寒者但須桂枝湯以和之所以解肌也此小大輕重之辨也

吐利汗出發熱惡寒四肢拘急手足厥冷者四逆湯主之既吐且利小便復利而大汗出下利清穀內寒外熱脈微欲絕者四逆湯主之

浮陽上衝則吐而發熱汗出陰寒內據則下利而惡寒水氣勝而血熱不達則四肢拘急而手足逆冷寒水太甚則三焦無火而小便自利溢入腸胃者為下利清穀水盛血寒則脈欲絕凡見以上諸證皆當與三陰寒濕下利同治故均以四逆湯為主治之方也

吐已下斷汗出而厥四肢拘急不解脈微欲絕者通脈四逆加豬胆汁湯主之

通脈四逆湯加豬胆汁方

甘草(二兩炙)乾薑(三兩強人可四兩)附子(大者一枚生用去皮破八片)豬胆汁(半合)

上四味以水三升煮取一升二合去滓內豬胆汁分溫再服其脈即來無豬胆以羊胆代之

吐已下斷張隱庵謂吐無所吐下無所下津液內竭此說是也然何以有汗出而厥諸證汗出者浮陽亡於外也陽浮於外則裏氣已虛而四肢厥逆陰液內耗關節不濡故四肢拘急不解寒凝血敗故脈微欲絕然何以不用四逆湯而用通脈四逆湯加人尿豬胆汁蓋血寒於下於法當溫故用乾薑附子以溫之然溫其中下恐猶不能載陽氣而上出故加蔥白但此津液內竭之證吐下雖止猶不免乾嘔而內煩非加鹹寒之人尿苦寒之豬胆汁導之下行必將為浮陽所格下嚥即吐此即熱藥冷服之意而又加周密者也

吐利發汗脈平小煩者以新虛不勝穀氣故也

此節為病後正氣復者言之服四逆湯而吐利止服桂枝湯而發汗已其脈已平可無他慮矣然於食後往往煩懣氣短究其所以然則以吐後而胃氣一虛下後而胃氣再虛發汗而胃氣三虛胃虛則胰液胆汁並耗不能消穀故不勝穀氣減其食則愈故不另立方治

陰陽易差後勞復篇

傷寒陰陽易之為病其人身體重少氣少腹裏急或引陰中拘攣熱上衝胸頭重不欲舉眼中生花膝脛急者燒裩散主之

燒裩散方

上取婦人中裩近隱處剪燒灰以水和服方寸匕日三服小便即利陰頭微腫則愈婦人病取男子中裩燒灰

婦人傷寒新差男子與之交餘邪從廷孔吸入宗筋謂之陰易男子病後與婦人交餘邪由宗筋貫輸廷孔謂之陽易如俗所傳過癩者然即云傷寒新差即當證明所病者為何經自來注家多欠分曉蓋三陽無寒濕三陰多寒濕而三陰證之新差又必在寒盡陽回之期未盡之濕邪乃一變而成濕熱苟令化熱之濕濁滲入前陰輕則為淋濁重則腐爛而內潰身體重者太陰之濕象也少氣者濕傷氣也少腹裏急或引陰中筋攣膝脛拘急者寒濕在下也熱上衝胸頭重不欲舉眼中生花者濁熱上僭清陽為之蒙翳也取中裩近陰處燒灰和服以濁引濁使病從何處受即從何處出夫磁石引鍼珀引燈芯同氣相感也故食瓜而病者治以瓜皮湯食穀而病者治以飯灰其理同也近世醫家既不識病原之為濕濁又不明同氣相感之理無怪論及燒裩散反憎其穢褻無理也

大病差後勞復者枳實梔子豉湯主之

枳實梔子豉湯方

枳實(三枚炙)梔子(十四枚)香豉(一升緜裹)

上三味以清漿水七升空煮取四升內枳實梔子煮取二升下豉更煮五六沸去滓溫分再服覆令微似汗若有宿食者內大黃如博碁子大五六枚服之愈

大病差後精氣消歇靜以養之猶恐本原之難復若夫病後勞力則百脈張而內熱易生汗液泄而表陽不固內熱生則不思飲食表陽虛則易感風寒煩熱在裏則中氣易塞風邪外襲則表氣不濡枳實以降之梔子以清之香豉以散之而表裏自和矣若以病後中虛食入易停便當從宿食治但加大黃如博碁子大五六枚不煩用大小承氣者則以病後胃虛不勝重劑故也

傷寒脈浮者以汗解之脈沉實者以下解之差已後更發熱小柴胡湯主之(此條訂正)

傷寒差已非謂病之自差也大法脈浮者以汗解之脈沉實者以下解之可知脈浮者數語當在差已傳寫倒誤也若差已後更復發熱表無太陽實寒裏無陽明實熱或由差後乏力多臥表氣不張脾藏留濕不能不外達皮毛耳故祗需小柴胡湯以解外使濕去表和其熱自退此特為病後不勝重劑言之不然服枳實梔子湯覆令微似汗有宿食加大黃前條已詳言之。「脈浮者數語不幾成贅說乎

大病差後從腰以下有水氣者牡蠣澤瀉散主之

牡蠣澤瀉散方

牡蠣澤瀉蜀漆(洗去腥)海藻(洗去堿)栝蔞根商陸根葶藶子(以上各等分)

上七味異搗下篩為散更入臼中治之白飲和服方寸匕小便利止後服

凡人久臥生濕積濕則生痰濕痰凝冱則水道為之不通若陰溝日久瘀塞者然人之一身水氣至腰以下而大泄腎與膀胱左右並有管相接以出小便,《內經所謂決瀆之官水道出焉者是也然則腰以下正為水道宣洩之衝不當留積水氣自大病久臥百脈停頓必有敗津留滯其中水與敗津化合則膠固而成痰濁併居血絡阻下行之路水道為之不通故必用蜀漆葶藶以瀉痰商陸以通瘀海藻以破血絡之凝結海藻含有碘質能清血毒故瘡癰多用之而病根始拔君牡蠣澤瀉者欲其降而泄也用栝蔞根者所以增益水津欲其順水而行舟也此利小便之大法異於五苓散之不兼痰濕者也

大病差後喜唾久不了了胃上有寒當以丸藥溫之宜理中丸

胃中有熱則吐黃濁之痰,《金匱但坐不臥之十棗湯證也胃中有寒則吐涎沫,《金匱痰飲篇之小青龍湯證也若大病差後之喜唾則胃中本無上泛之涎沫咽中常覺梗塞所出但有清唾此與吐涎沫者略同而證情極輕緩痰飲之吐涎沫以吐黃濁膠痰為向愈之期喜唾者亦當如是為其寒去而陽回也至於久不了了則胃中微寒非用溫藥斷難聽其自愈然湯劑過而不留尚恐無濟故必用理中丸以溫之使得久留胃中且日三四服以漸而化之則宿寒去而水氣消矣

傷寒解後虛羸少氣氣逆欲吐竹葉石膏湯主之

竹葉石膏湯方

竹葉(二把)石膏(一升)半夏(半斤)人參(三兩)甘草(二兩)粳米(半斤)麥門冬(一升)

上七味以水一斗煮取六升去滓內粳米煮米熟湯成去米溫服一升日三服

傷寒解後無論從汗解與從下解其為傷胃陰則一中氣虛而胃納減故虛羸少氣陰傷則胃熱易生胃熱上升而不得津液以濟之故氣逆欲吐師用竹葉石膏以清熱人參甘草以和胃生半夏以止吐粳米麥冬以生津但得津液漸復則胃熱去而中氣和矣

病人脈已解而日暮微煩以病新差人強與穀脾胃氣尚弱不能消穀故令微煩損穀則愈

病已脈和當可免餘邪之留戀矣間亦有日暮微煩者非病也蓋其病新差脾胃尚虛不能不遽勝穀食穀食停而濕熱內蘊也然何以必在日暮蓋日暮為地中蒸氣上升草木炭氣張發之候胃中新食壅阻成濕與此升發之氣相感驟然上蒙因見煩熱則但損穀其煩當止更不須大黃五六枚也

痙濕暍篇

傷寒所致太陽病痙濕暍三種宜應別論以為與傷寒相似故此見之

痙證有太陽有陽明濕證有太陰有太陽中熱中暍雖初病惡寒而實與傷寒有別仲師列三證於傷寒之後正欲使人致辨於疑似之間耳

太陽病發熱無汗惡寒者名曰剛痙(此條訂正)

太陽病發熱汗出不惡寒者名曰柔痙

原作痓陳修園金匱淺注以為痙之誤是也然何以有剛柔痙之別蓋人之一身血熱而水寒發熱則血熱勝無汗則水氣未泄傷寒之證無汗者多惡寒則無汗之證正不得云:「反惡寒。」無汗者表實水氣遏於外脈絡張於內兩不相下故曰剛痙若發熱汗出不惡寒則表氣已疏無筋脈緊張之象故曰柔痙

太陽病發熱脈沉細者名曰痙為難治(此條訂正)

此節節末當如金匱補出為難治三字傳寫譌脫也太陽病發熱無汗者脈必浮緊有汗者脈必浮緩若一見沉脈便是痙證故同一發熱有汗之太陽證而脈反沉遲即為柔痙而於桂枝湯本方內加生津之栝蔞根以濡其筋脈然則本條之脈沉而細為標熱本寒亦宜栝蔞桂枝湯加附子以溫經而其證當愈蓋裏氣不溫則水寒不能化氣無生津之藥不能外濡筋脈若徒恃桂枝以解肌正恐津液加耗而益增強急故曰難治非謂此證之不治也

太陽病發汗太多因致痙

太陽之病有失表而傳陽明者亦有汗液太泄而傳陽明者傷寒如此痙證亦然惟筋脈強急則為痙證所獨異而要亦未嘗不同曾見燥實之陽明證亦有兩足拘攣不能履地者又有從髀關下經伏兔牽右膝而不伸者要之為大承氣湯證可以悟發汗致痙之大旨矣

病者身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目脈赤獨頭動搖卒口噤背反張者痙病也

此節前後絕然二證不可以混治身熱足寒頸項強急惡寒為無汗之剛痙屬太陽金匱所謂葛根湯主之者是也時頭熱至背反張腸胃及筋脈俱燥為痙病最劇之證屬陽明金匱所謂可與承氣湯者是也中風本先發熱風從上受而不及於下故身熱而足寒頸項強急為風寒襲太陽經絡惡寒者表未解也此葛根湯方治所為寓生津於發汗之中者也若夫胃熱上薰則頭熱而面赤熱邪鬱於腦部則目脈赤血熱挾風循神經上衝顛頂則獨頭動搖牙齦筋脈以液涸而強急故卒口噤燥矢鬱於內筋脈攣於外故背反張此大承氣湯方治所為急下存陰而間不容髮者也

太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名濕痹濕痹之候其人小便不利大便反快但當其小便

內經:「濕流關節。」又云:「濕勝則濡瀉。」故關節疼痛而煩小便不利大便反快者名曰濕痹痹者閉塞不通之謂痹於外則毛孔塞而汗液不通譬之不毛之地蒸氣內鬱痹於內則下焦壅而小便不利譬之濁穢之淖涓滴不流表氣不達則水氣竄於節骱空隙處筋絡受其浸灌始則痠疼繼則煩熱裏氣不通則三焦水氣與膏液併居阻其腎藏輸尿之上源粘膩而不泄水乃上泛竄入迴腸而大便反快脈沉而細者太陽之氣不能外內之明證也師言:「小便不利大便反快但當利其小便。」此特據濕痹下焦言之耳若但見關節疼痛而煩則濕痹在腰以上但發其汗即愈此可於風濕相摶節領悟之

濕家之為病一身盡疼發熱身色如似熏黃

內經:「脾藏濕。」又云:「脾主肌肉。」一身盡疼者太陽陽氣不宣肌肉為滋膩之邪所閉塞血分熱度蘊蒸於內則發為表熱而身色如熏黃大便堅小便利者宜桂枝附子湯去桂加朮小便不利者宜麻黃加朮湯已詳陽明繫在太陰條若八九日間濈然汗出者大便必硬宜茵陳蒿湯

濕家其人但頭汗出背強欲得被覆向火若下之早則噦胸滿小便不利舌上如胎者以丹田有熱胸中有寒渴欲得水而不能飲口燥煩也

濕家之為病外痹於毛孔內痹於下焦前條已詳言之矣痹於毛孔故表汗不泄而但頭汗出痹於下焦積垢淤塞水道而小便不利邪入太陽經輸故背強寒水鬱於毛孔之內故欲得被覆向火此時表寒未解下之太早則太陽寒水內陷胸膈寒濕在裏故呃而胸滿太陽標陽以誤下而陷入膀胱故丹田有熱舌上如苔者以上濕下熱推之必白膩而兼有黃色也熱在下焦蒸氣上薄陽明故渴欲飲水濕在上膈故不能飲口燥而心煩潰潰無奈何之象也此證出於誤下師不立方陳修園以黃連湯補之最為近理鄙意於原方加吳茱萸以止呃似較周密蓋呃為寒呃斷非竹茹橘皮湯所能止也

濕家下之額上汗出微喘小便利者若下利不止者亦死

太陰濕證本屬虛寒血分熱度最低所忌陽氣外脫陰液內亡所冀大便溏泄暢適則粘滯之腐穢當去小便一利其病當愈而非太陽將傳陽明上濕下燥者可比若一經誤下無論粘滯之穢物如膠痰粘著腸胃非芒硝大黃一過之力所能盡而下後血熱不能外達或轉致陰陽離決陽上脫則額上汗出微喘小便復利者必死其陽脫而陰復不守也陰氣脫則下利不止而亦死為其迴腸旋折之處不復留頓裏陽不能運化水氣而陰氣下絕也

問曰:「風濕相摶一身盡疼痛法當汗出而解值天陰雨不止醫云:『此可發汗』,汗之病不愈者何也。」答曰:「發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也若治風濕者發其汗但微微似欲汗出者風濕俱去也。」

太陽之證身疼痛者救表皆宜麻黃湯惟濕證則非一汗所能愈以太陽與太陰同病也故治濕證但有麻黃加朮湯麻黃杏仁甘草薏苡湯表裏同治然後風濕俱去此風濕初病無汗之治法也但方治固宜抉擇寒病向愈亦貴有天陽之助師言:「值天陰雨不止醫發其汗汗大出風氣去濕氣在故不愈者。」一以見麻黃湯之不合於風濕一以見發汗之必當其時蓋陰雨不止之時地中水氣上蒸空中水氣下降人體中粘滯不化之濕方且應天時而發故有天將雨而足先癢者亦有當雨而肚腹脹滿者乃又虛其毛孔以為受濕之地開門揖盜是表裏兩受其困也即使風濕並治期病者微汗而解且猶不愈況令汗大泄乎但此特為風濕無汗者言之耳若夫汗出惡風及身體疼煩不能自轉側骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇者,《金匱另有方治不在此條例

濕家病身上疼痛發熱面黃而喘頭痛鼻塞而煩其脈大自能飲食腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞內藥鼻中則愈

濕病上半身疼痛雖非一身盡疼者可比要為濕傷肌肉肌肉為絡脈所聚血熱與濕邪相抗因而發熱濕家身色本黃濕在上體故但面黃濕困肌理而傷及肺氣因而喘息頭痛鼻塞而煩腦氣為風濕所阻也脈不沉細而大則證象在表其為當發汗與否尚未可定觀其尚能飲食腹中無病但見頭痛鼻塞即可知為風中於腦吾鄉陳葆厚先生每用細辛薄荷豆蔻研末令病者吸入鼻中時有小效此亦納藥鼻中之意也然此證風中於腦濕凝而氣阻似不如用荊芥防風蔓荊子紫蘇蟬衣等煎湯薰令汗出似較納藥鼻中為勝併附存之

病者一身盡疼發熱日晡所劇者此名風濕此病傷於汗出當風或久傷取冷所致也

風傷皮毛寒傷肌腠乃病身疼。《內經所謂:「形寒飲冷則傷肺者。」此證是也蓋風寒由表入肌汗液未泄者悉凝聚而成寒濕濕傷肌肉故一身盡疼衛氣外閉營血內抗是生表熱此即前條法當汗出而解之證若疼痛甚者宜桂枝麻黃各半湯若表熱甚者宜桂枝二越婢一湯或用麻黃加朮湯隨證酌劑可也

太陽中熱者暍是也其人汗出惡寒身熱而渴也

近日市醫動稱伏氣此謬論也夫太陽篇中既明言太陽溫病矣此更言太陽中熱太陽中暍可見六氣外感斷無伏氣可言內經所言病傷寒而成熱者先夏至為病溫後夏至為病暑不過謂一二日間寒病化熱非謂冬令之傷寒久伏至夏令而化熱也不然傷寒三候陽明脈大失時不治有津液枯竭而死者正恐當夏至前後而墓草荒矣故曰言伏氣者謬也暍之為義從日從渴者謂暴於日中而渴也今有暴於烈日之中燥渴不止者計惟以涼水徐與之使不傷其正氣設有醫者在旁津津而談伏氣則鄉愚皆笑之矣謂明係今日所受之病何醫生善言隔年事也夏令皮毛開泄熱邪直中肌腠肌腠受灼故汗出所以惡寒者皮毛虛而風犯之也身熱而渴汗出則津液少而血分增熱故肌肉俱熱胃汁外散故渴也此證仲景用人參白虎湯與太陽篇渴欲飲水及口燥渴心煩背微惡寒者同法可見本條之惡寒正與太陽篇之微惡寒同明者辨之

太陽中暍者身熱疼重而脈微弱此以夏月傷冷水水行皮中所致也

有陽熱之中暍有陰寒之中暍太陽中暍固屬熱證至於身熱疼重脈微弱便可決為濕困脾陽脾主肌肉天陽外迫故身熱寒濕壅阻肌理故疼重人身之毛孔一日不死則一日悍氣外泄不能不受水然則師云:「夏月傷冷水水行皮中所致」,其旨安在蓋畏熱之人日以涼水浸灌則皮中汗液悉化寒水可知水行皮中者為本體汗液外受涼水所化而非皮毛之可以進水也皮毛無汗陽氣不得外泄肌肉困於水濕血熱被壓故脈微弱仲師於金匱出一物瓜蒂湯歷來注家不知其效用予治新北門永興隆板箱店顧五郎親見試之時甲子六月也予甫臨病者臥榻病者默默不語身重不能自轉側診其脈則微弱證情略同太陽中暍獨多一嘔吐攷其病因始則飲高梁大醉醉後口渴繼以井水浸香瓜五六枚卒然暈倒因念酒性外發遏以涼水浸瓜涼氣內薄濕乃併入肌腠此與傷冷水水行皮中正復相似予乃使店友向市中取香瓜蒂四十餘枚煎湯進之入口不吐須臾盡一甌再索再進病者即沉沉睡遍身微汗迨醒而諸恙悉愈矣

太陽中暍者發熱惡寒身重而疼痛其脈弦細芤遲小便已灑灑然毛聳手足逆冷小有勞身即熱口開前板齒燥若發汗則惡寒甚加溫針發熱甚數下則淋甚

發熱惡寒身重而疼痛小便已灑灑然毛聳手足逆冷全似太陽表寒證所異者脈不見浮緊而見弦細芤遲耳衛虛故弦細營虛故芤遲見此脈者不當汗下全書成例具在不可誣也小有勞身即熱口開前板齒燥則陰虛之的證矣然但憑證象而論惡寒身痛似麻黃證身熱口開前板齒燥似承氣證然衛陽本虛之人發汗則其表益虛故惡寒甚以營陰本虛之人下之則重傷其陰而淋甚以陰虧之人而加溫鍼故發熱甚此證忌汗下被火與太陽溫病絕相類所不同者營衛兩虛耳故脈證不同如此按此亦人參白虎湯證若西瓜汁梨汁荷葉露銀花露並可用之以解渴也

余八九歲入塾時家君即酷嗜岐黃家言間為人治病輒著奇效時年甫三十以當時肆力舉業文字未遑問世嗣後南走湖湘北游齊魯行篋中以方書自隨未嘗一日暫廢及自濰縣歸家居數載暇即與里中錢性芳朱翔雲馮箴若諸先生互相討論以闡發經旨為要務而以劉朱之溺於一偏為非是里中時醫聞之多河漢其言而不之信以是不洽於眾口道尼不行歲己未懸壺於滬上以利濟世人疾若為事亦不屑屑於診金之多寡以是貧病者咸感賴之嗣是孟河丁甘先生復聘主廣益中醫專門學校講席授課益肆力於醫傷寒》《金匱二書尤多所論著於經文之錯誤多所改正不取前人之望文生訓庚午年始成傷寒發微一書命男及吳縣門人陳道南分任鈔寫稿藏於家今年春始託丁君濟華擔任剞劂而校正文字之役則囑沈君石頑二君皆曾受學於家君者故尤服膺師說昔漢人治經貴重師承故兩漢經生多以經術名世若二君者其亦有漢人之遺意乎余不文樂二君之相與有成而家君之書行將傳世也爰略書數語於後以誌其梗概云

辛未五月端節後二日男錫嘉謹跋

金匱發微

藏府經絡先後病脈證第一

問曰:「上工治未病何也?」師曰:「夫治未病者見肝之病知肝傳脾當先實脾四季脾王不受邪即勿補之中工不曉相傳見肝之病不解實脾惟治肝也夫肝之病補用酸助用焦苦益用甘味之藥以調之肝虛則用此法實則不任用之經曰:『無實實無虛虛補不足損有餘。』是其義也餘藏準此。」

此節借肝病傳脾以明上工治未病之說也肝藏血虛則其葉燥挺而壓於脾脾氣鬱則痛延腹部遂有腹中急痛之證。《傷寒論:「陽脈急陰脈弦腹中急痛先予小建中湯。」蓋桂枝湯其味本甘加飴糖則其味益甘。《內經所謂:「肝苦急急食甘以緩之。」即實脾之說也脾王不必泥四季但濕土當旺之時即是長夏用小建中即病脹懣故曰勿補中工不知因肝藏血虛之故而用甘味以實脾而以小建中湯為治肝補脾不二法門則大誤矣蓋肝之本味酸而中含有胆液則苦肝與胃同居膈下而胃實為生血之原肝胆之液滲入胃中並能消食寒則吐酸肝之液也熱則吐苦胆之液也要之為胃氣不和胃氣不和則無以資肝藏之血且濕勝則肝胆不調故多嘔濕之所聚蚘病乃作然則所謂補用酸助用焦苦者以烏梅丸言之也但焦苦當言苦溫以烏梅之酸合細辛乾薑蜀椒桂枝附子之溫及黃連黃柏之苦燥而後胃溫濕化肝胆之鬱方得條達更有胃中虛寒乾嘔吐涎沫則專用苦溫之吳茱萸湯而不用酸以補之者此證寒濕初起肝藏未虛故但需助胃陽而止嘔也若夫益用甘味以調之者乃專指建中湯言之以上三法皆為肝虛而設凡病虛則生寒實則生熱故有肝乘脾肝乘肺而刺期門者亦有厥深熱深而當下者亦有肝實血熱熱利下重而用白頭翁湯者若不問虛實而概用建中湯以治肝補脾不病脹懣即病煩躁故曰:「不任用之。」「無實實無虛虛補不足損有餘」,當是古內經見扁鵲難經》。「酸入肝至要妙也一段述中工謬論不著緊要特刪去之從黃坤載懸解例也

夫人稟五常因風氣而生長風氣雖能生萬物亦能害萬物如水能載舟亦能覆舟若五藏元真通暢人即安和客氣邪風中人多死千般疢難不越三條一者皮膚所中經絡受邪內入藏府為外所因也二者四肢九竅血脈相傳壅塞不通為所內因也三者房室金刃蟲獸所傷以此詳之病由都盡若人能養慎不令邪風干忤經絡適中經絡未流傳府藏即醫治之四肢纔覺重滯即導引吐納針灸膏摩勿令九竅閉塞更能無犯王法禽獸災傷房室勿令竭乏服食節其冷、、不遺形體有衰病則無由入其腠理腠者是三焦通會元真之處理者是皮膚藏府之文理也(許半龍曰:「從經絡傳藏府當為外因血脈壅塞不通為內因原本倒誤。」今從其說校正)

人稟五常不過言人之稟五德耳,《淺注:「日在五氣之中」,非也玩以下方說到風氣便知所謂因風氣而生長者人得風中空氣則精神爽健然必清晨吸受方為有益故昔人多有吹卯風而得大壽者然亦不可太過過則為病譬如今人多喜吸受空氣甚至天寒地凍夜中開窗眠睡有不病傷寒者乎此即風氣生萬物亦能害萬物之說也是何異水能載舟亦能覆舟乎要惟本體強者乃能無病故藏府元氣充足呼息調暢然後眠食安而營衛和若外來之客氣邪風亦當思患預防否則中人多死假如風中皮毛肌腠則病傷寒中風風中於筋則病筋拘攣風中府藏即口噤不識人風中於頭則顛眩或疼痛或口眼不正風中於體則半身不遂是謂邪風且風為百病長合於燥則病燥合於濕則病濕合於寒則病寒合於暑則病暑是謂客氣然治之得法猶有不死者若夫疫癘之氣暴疾之風中人往往致死此節為全書大綱故特舉外因內因不外不內因三條以為之冠六氣之病起於皮毛肌腠故善治病者治皮毛其次治肌膚今以皮毛肌腠不固邪中經絡而入主藏府是為外因四肢九竅血脈相傳脾胃主四肢中陽不運風濕困於四肢則四肢為之不舉肝開竅於目而資於腎腎陰耗而胆火盛則目為之昏腎開竅於耳而資於腦腦氣虧而胆火張則耳為之聾肺開竅於鼻風邪襲肺則鼻中不聞香臭胃開竅於舌胃中宿食不化則口中不知五味胃與大小腸下竅在肛門腸胃燥則大便閉三焦下竅在膀胱濕痰阻其水道則小溲不利陽熱結於膀胱則小溲亦為之不利是謂內因若夫房室之傷則病內熱惑蠱金刃之傷緩則潰爛急則病破傷風蟲獸之傷毒血凝瘀甚則走竄周身而死(金刃初傷用小薊葉打爛塗之不致出血太過毒蛇咬傷用壁蝨入麵醬內搗塗即愈瘋犬咬傷血必走竄大腸凝結成塊久則發狂宜抵當湯下之)是為不內不外因即此三因推之全書大綱略盡於此凡此者惟預為防範者能免之纔中皮毛肌腠即用麻黃桂枝二湯以發之然後病機不傳經絡即傳經絡未及藏府即用葛根湯以發之則外因之內陷者寡矣血脈不流通則四肢為之重滯然當甫覺重滯或用八段錦十二段錦法使筋節舒展或吸氣納於丹田而徐噓散之使周身血分水分隨之運行甚或濕壅關節時作痠痛則針灸以通陽氣膏摩以破壅滯則內因閉塞九竅者寡矣然猶必安本分以避刑辟遠山林以避蛇虎遠牀第以保精髓節衣服之寒暖節五味之過當務令營衛調適內外強固六淫之邪乃無由入其腠理則病之成於不內不外因者又寡矣所謂腠理者人身肌肉方斜長短大小不等之塊湊合而成湊合處之大隙即謂之腠肌肉并眾絲而成塊眾絲之小隙即謂之理胸中淋巴系統發出之乳糜水液出肌腠而成汗故曰:「通會元真。」元真者固有之元氣真氣血分中營陰及之水分中衛陽亦及之故曰:「通會文理」,即合併成塊之肉絲不獨肌肉有之即胃與小腸大腸並有之各具淋巴微管發出水液故仲師連類及之耳其實病氣之始入原不關乎內藏也

問曰:「病人有氣色見於面部願聞其說。」師曰:「鼻頭色青腹中痛苦冷者死鼻頭色微黑者有水氣色黃者胸上有寒色白者亡血也設微赤非時者死其目正圓者不治又色青為痛色黑為勞色赤為風色黃者便難色鮮明者有留飲。」

氣色之見於面部者無病之人亦有之借如夏令行烈日中則面赤暴受驚恐則色白此其易知者也明乎此乃可推病之人氣色:「鼻頭色青腹中痛者。」鼻頭鼻之上部盡頭處非鼻準之謂相家謂之印堂醫家謂之闕下小兒下利印堂多見青色腹痛不言可知下利手足逆冷為獨陰無陽故曰苦冷者死濕家身色薰黃者黃中見黑色也今印堂微見黑故知其有水氣濕病屬脾藏脾統血血中有黃色之液濕勝而血負病在營故其色黃黑相雜水氣屬三焦腎與膀胱病在衛故印堂微黑胸中為飲食入胃發生水液之處其水液由脾陽生發中醫謂之中焦西醫謂之淋巴系統胸中有寒是病留飲故萎黃見於印堂血不華色則白故亡血者色白人飲酒則面有赤色行日中及向火並同為其血熱內盛陽氣外浮也傷寒陰寒內據真陽外脫則亦面見赤色是謂戴陽此證多屬冬令故曰:「非時者死」,謂非夏令血熱張發之候也按寒飲之色黃失血之色白或全見面部戴陽之赤色或見額上及兩顴不定在鼻之上部故無鼻頭非省文也面色既辨然又必驗之於目剛痙無汗周身筋脈緊張故目系強急而目正圓此證脈必直上下行,《內經所謂但弦無胃故曰:「不治。」目色青少年婦人時有之或不必因病而見然往往有肝鬱乘脾而腹中急痛若夫色黑為勞與女勞癉額上黑同凡人目中瞳人則黑其外微黃惟女勞則瞳人外圈俱黑吾鄉錢茂材信芳診宋姓病斷其必死不三月果死予問故錢曰:「女勞目之外眶盡黑法在必死。」蓋瞳人精散外溢如卵黃之忽散臭敗隨之矣風邪中於頭則入於目而目脈赤荊芥防風蟬衣殭蟲等味薰洗足以愈之仲師固無方治也色黃便難是謂穀癉宜茵陳蒿湯惟鮮明有留飲當指目鮮澤者及目下有臥蠶形者言之若專以目論則巧媚之婦人固自有明眸善睞者何嘗病留飲乎

師曰:「病人語聲寂寂然喜驚呼者骨節間病語聲喑喑然不徹者心膈間病語聲啾啾然細而長者頭中痛。」

無病之人語聲如平時雖高下疾徐不同決無特異之處寒濕在骨節間發為痠痛故怠於語言而聲寂寂轉側則劇痛故喜驚呼心膈間為肺濕痰阻肺竅故語聲喑喑然不徹頭痛者出言大則腦痛欲裂故語聲喑喑然細而長不敢高聲語也

師曰:「息搖肩者心中堅息引胸中上氣者息張口短氣者肺痿吐沫。」(此條心中堅當為心下堅之誤)

痰飲留於膈間則心下堅滿痰飲篇所謂雖利心下續堅滿」「膈間支飲其人喘滿心下痞堅」,寒疝篇脈緊大而弦者必心下堅」,則此云息搖肩心中堅其必為心下堅之誤無疑心為君主之藏不能容納外邪惟心下為膈與胃相逼處痰濕流於膈間則氣為之阻而氣不順至於兩肩用力搖動則心下之堅滿可知矣此為濕痰凝固之證所謂宜十棗湯者也至於息引胸中上氣而欬即後文欬而上氣之證吐黃濁者宜皂莢丸有水痰者宜射於麻黃湯張口短氣者肺痿吐沫即後篇所謂肺痿之證以上三者皆出於主氣之肺辨息至為切近故類及之

師曰:「吸而微數其病在中焦實也當下之則愈虛者不治在上焦者其吸促在下焦者其吸遠此皆難治呼吸動搖振振不治。」

息由丹田上出肺竅是為呼由肺竅下入丹田是為吸呼吸略無阻礙乃為無病之人惟中脘宿食不化則吸入之氣至中脘而還不能下入丹田故出納轉數下之則上下通徹略無窒礙此大承氣湯所以為承接中氣之用也然有本為大承氣證始病失下病久精氣耗損腸胃枯燥而死者即有久病虛羸一下正隨邪惡盡以致虛脫而死者因此後醫失誤轉授前醫以為口實而硝黃遂成禁例然則仲師言虛者不治」,為法當早下言之非為見死不救之庸工言之也(大下後食復同此例)若夫肺虛而吸氣乏力故吸促腎虛而納氣無權故吸遠促者上焦不容遠者下焦不攝故曰難治其不曰不治而曰難治者肺癰肺痿肺脹及膈間有留飲其吸皆促為其有所阻也亡血失精其吸皆遠為其不相引也數者皆有方治而愈期正不可知故曰難治至於呼吸動搖振振其人必大肉痿陷大骨枯槁午後微熱死在旦夕雖使扁鵲復生無能為役矣

師曰:「寸口脈動者因其王時而動四時各隨其色非其時色脈皆當病。」

此寸口以兩手六部言之凡脈之大小視血分熱度之高下血分之熱度又以天時之寒暖為盈朒天時至春而疏達則其脈調暢夏而張發則其脈盛大秋而收束則其脈斂抑冬而閉藏則其脈沉潛所謂因王時而動也夏令天氣炎熱血分熱度既高甚有面色及掌心發紅色者亦有八九月間天氣漸寒紅色漸變為白色者此固因於血熱之高低非可以五色配四時也不然春日肝王冬日水王曾未見有春日色青冬日色黑者五色配四時之謬固已不攻自破然則四時各隨其色亦不過分赤白二色以見血熱之高低耳非其時色者皆當病直以天時溫暖血不華色營氣不充脈絡言之亦以天時苦寒血熱暴張面赤脈洪者言之然則假令肝王色青及肝色青而反白二語皆當刪去此必非仲師之言或由門人襲內經東方生木節意而附會之不可為訓

問曰:「有未至而至有至而不至有至而不去有至而太過何謂也?」師曰:「冬至之後甲子夜半少陽起少陽之時陽始生天得溫和此為未至而至也以得甲子而天未溫和者此為至而不至也以得甲子而天大寒不解此為至而不去也以得甲子而天溫如盛夏五六月時此為至而太過也。」

此一節論天時氣陽之愆伏(愆太過也不足也)以見病氣所由受未至而至數語當是古醫家言師特借冬至後甲子以起例古者十一月甲子朔夜半冬至為歷元則冬至後甲子當在正月夜半少陽起不過略言陽氣初回,《內經所謂春三月發陳之期也當此期內地氣方得溫和春未至而地氣轉陽故曰未至而至皮毛早開風邪易襲多桂枝證若時令當溫不溫即為至而不至設當春令陽回之時而天氣忽然大寒春行冬令是謂至而不去皮毛未開寒邪中之多麻黃證若春氣方回忽然大熱如盛夏五六月春令夏行是謂至而太過汗液大泄津液早虧多人參白虎證四氣之轉移莫不皆然此特一隅之舉耳得甲子不過陳述故訓勿泥

師曰:「病人脈浮者在前其病在表浮者在後其病在裏腰痛背強不能行必短氣而極也。」(浮在前當病表實以麻桂二湯發之固已一汗而愈若浮在後則裏虛血不充脈發其汗則裏液益虛以致不能行短氣而竭其不死者幾希考其致死之原皆因醫家見其脈浮以為表實而強為發汗不知浮在後不當發汗也)

脈浮在前是通關前後言之是謂表實在後是指關後獨浮言之浮在關後而不及關前則脈管中血液不足可知脈浮病在表為麻黃桂枝二湯證若浮不及關以上則血分本虛而不當發汗此即淋家不可發汗」「失精家不可發汗之意太陽之裏屬少陰脈之浮屬太陽不見微細病固無內傳少陰之理然太陽之脈夾脊抵腰中即謂之裏可也脊為督脈經隧腰實少陰之藏腎與膀胱為表裏自腰以下有兩管注小溲於膀胱中醫謂之下焦西醫謂之輸尿管即為其病在裏亦可也陰虛之人強責其汗勢必牽涉於腎腰痠背強猶為太陽本病至於陰寒精自出脧削不能行則水之上源因發汗而竭而下流亦涸矣短氣而竭是者則以腎虛不能納氣故也況陰虛必生內熱內熱薰灼至於骨痿髓枯焉有不死者乎

問曰:「經云:『厥陽獨行。』何謂也?」師曰:「此為有陽無陰故稱厥陽。」

油燈將滅火必大明膏油竭於下則光氣脫於上是故虛勞不足之人日晡有微熱甚者入夜壯熱至有喉痹口燥而爛赤者此火如煤油如火酒救之以水則熛焰益張撲之以灰則息矣故昔人有甘溫清熱之法,《內經所謂勞者溫之然補血養陰正不可少若油燈之添油者然但恐不能不受重劑耳倘更投以寒涼焉有不死者乎

問曰:「寸脈沉大而滑沉則為實滑則為氣實氣相摶血氣入藏即死入府即愈此為卒厥何謂也?」師曰:「唇口青身冷為入藏即死如身和汗自出為入府即愈。」

大氣挾血併而上逆則寸口見沉大而滑之脈但舉寸口則關後無脈可知氣血菀於上衝動腦氣一進昏暈而為暴厥血逆行而入於腦則血絡暴裂死故唇口青青者血凝而死色見也若衝激不甚血隨氣還身和汗出而愈矣須知入藏入府為假設之詞觀下文在外入裏可知不然氣血併而上逆方冀其下行為順豈有入藏即死入府即愈之理門人章次公言:「入藏為腦充血腦膜為熱血衝破一時血凝氣脫故唇口青身冷者死腦固藏而不瀉也入府為氣還三焦脈絡散入肌腠皮毛故身和汗出者生三焦固瀉而不藏也。」此與內經所謂氣與血併走於上則為大厥厥則暴死氣復還則生不還則死」,其義正同否則既云併走於上矣。《內經雖未明言腦而其旨甚明尤在涇猶強指為腔內之五藏通乎否乎章說較鄙人為詳盡故並存之

問曰:「脈脫入藏即死入府即愈何也?」師曰:「非為一病百病皆然譬如浸淫瘡從口起流向四肢者可治從四肢流來入口者不可治病在外者可治入裏者難治。」

上節獨言寸口則有上無下脈垂脫矣則此云脈脫」,當指無脈言之陳修園以為脫換之脫非也傷寒論:「利厥無脈服白通湯加豬胆汁脈微續者生暴出者死。」微續者胃氣尚存故曰入府即愈暴出者真藏脈見故曰入藏即死非為一病下特推廣言之譬之浸淫瘡濕熱兼毒之皮膚證也天痘潰爛入口者死廣瘡入口者死若小兒天泡瘡黃水瘡未見有從四肢流入口者蓋亦外病流脂水者通名浸淫耳病在外者可治入裏即死以傷寒病論則三陽可治三陰難治以癰疽言則腫痛色紅者可治平陷色白不甚痛者難治故師言百病皆然也

問曰:「陽病十八何謂也?」師曰:「頭痛項腰脊臂腳掣痛。」「陰病十八何謂也?」師曰:「上氣腸鳴脹滿心痛拘急五藏病各有十八合為九十病人又有六微微有十八病合為一百八病五勞七傷六極婦人三十六病不在其中清邪居上濁邪居下大邪惡中表小邪中裏穀飥之邪從口入者宿食也五邪中人各有法度風中於前寒中於後濕傷於下霧傷於上風令脈浮寒令脈急霧傷皮腠濕流關節食傷脾胃極寒傷經極熱傷絡。」

治病以明理為先務設病理不明死守成方則同一病證且有宜於彼而不宜此者則陽病十八一節當是為拘守成方治病者言之然變證雖多豈可拘於十八之數陽病十八陰病十八五藏病各有十八六微復有十八病令學者於此惛無所得若涉大川不見津涯卒致臨證不敢用藥徬徨歧路不知所歸此亦仲師之過也惟善讀書者正不當以辭害意今姑就所舉之病名而釋之疑者闕焉病在外體為陽寒邪襲表體溫鬱而不達則陽熱上衝而病頭痛風中於腦鬱而不達則病頭痛腸胃不通燥氣上入於腦則病頭痛痎瘧發熱血氣上入於腦則病頭痛又有氣挾熱血菀而犯腦則亦病頭痛頭痛同而所以為頭痛者不同項為太陽經脈出腦下行之路風寒外束熱血抵抗脹脈奮興項因強痛寒凝太陽之脈發為腦疽則項亦強痛項之強痛同而所以強痛者不同腰為少陰寒水之藏下接輸尿管而輸入膀胱寒濕內阻三焦水道不通則病腰痛強力舉重氣阻脅下則病腰痛汗出著冷久為腎著則腰下冷痛腰痛同而所以為腰痛者不同太陽經絡夾脊抵腰中而脊髓則為督脈寒襲於表經絡不舒則背脊痛強力入房傷其督脈則背脊亦痛脊痛同而所以為脊痛者不同四肢者諸陽之本濕流關節則臂腳掣痛風中四末四肢不用則臂腳亦掣痛血不養筋筋絡強急則臂腳亦掣痛此外復有肢節疼痛腳腫如脫之歷節陽明燥實傷及支脈右髀牽掣膝外廉而痛寒濕流筋髀肉內痛掣痛同所以掣痛者不同復有腳氣腫痛者痛而腹中麻木屬血分宜四物加生附牛膝防己吳萸木瓜以治之腹中急痛者屬氣分宜雞鳴散以治之又有血絡不通腳攣急者宜芍藥甘草湯以治之有腸燥傷筋而腳攣急者宜大承氣以治之此又腳病之不同也然則陽病十八舉多數而言之也病在內藏為陰風傷於肺則欬膈間支飲則欬腸中燥氣犯肺則欬欬固不必同也膠痰在中脘不能一時傾吐則上氣水痰在心下陽氣欲升不得則上氣上氣固不同也寒縛表陽外不得汗則喘元氣下虛腎不納氣則喘喘固不必同也呃逆之證有屬胃氣虛寒者有屬大腸腑滯不行及膀胱小溲不利者則噦固不同也。「當為」,老年之人血氣並虧有食未入胃梗於胸膈而不下者又有噎膈之證既入於胃梗塞而不下者是噎又不同也水濕入腸下利不止則病腸鳴痰飲為病水入腸間則亦腸鳴虛勞之人亦復腸鳴是腸鳴又不同也太陰寒濕則腹中脹滿虛氣停阻則腹中脹滿水結膀胱則少腹脹滿宿食不化則腹中脹滿血結胞門則少腹脹痛是脹滿又不同也久事傴僂胸中陽氣否塞則心痛徹背陰寒凝結胸膈則亦心痛徹背背痛徹心是心痛又不同也虛勞之人輸尿管不通小便不利而腰痛者小腹為之拘急下後發汗津液虧耗則筋脈為之拘急是拘急又不同也然則陰病十八亦舉多數言之也若夫五臟之病散見內經及元化中藏經不勝枚舉第就本書著錄者言之曰肺痿曰肺癰曰肺脹曰肺中風曰肺中寒曰肺飲曰肺水此肺病之可知者也曰肝中風曰肝中寒曰肝著曰肝乘脾曰肝乘肺曰肝虛曰肝實此肝病之可知者也曰心中風曰心中寒曰心中痛曰心下痞曰心下悸曰心煩曰心傷此心病之可知者也曰脾中風曰脾約曰脾水此脾病之可知者也曰腎著曰水在腎曰奔豚此腎病之可知者也穀癉宿食嘔吐反胃消渴不能食食已即吐胃病也腸壅下利清穀不大便圊膿血腸病也脅下痛小便不利遺溺三焦病也寒則下重便血熱則為痔小腸病也嘔吐口苦耳聾下利純青胆病也膀胱無專病時與三焦相出入此六府病之可知者也然則五藏病各有十八合為九十微有十八病合為一百八病要不過示人病出一經寒熱虛實之不同者居其多數不當泥成法以為治耳不然病之變證多端一切以十八限之而謂絕無增減有是理乎據後文五勞七傷六極婦人三十六病不在其中便可識立言之旨在多數而不在定數自此以下略為疏析病源風露中人挾高寒之氣故清邪居上濕熱蘊蒸挾地中水氣而出故濁邪居下六氣中人起於皮毛故大邪中表氣體先虛邪乃乘之故小邪中裏。「傳寫者誤作漀耳飪尤本作飥餅也漀飥之邪從口入者為宿食胃中胆汁胰液不足消化之力薄也:「五邪中人各有法度」,謂邪之中人各不可變易之處風為陽邪巳至未上為陽氣方盛故風中於前寒為陰邪申至戌上為陰風始出故寒中於暮濕從地升故中於下足先受也霧散空中故中於上頭先受也風脈浮緩其表疏也寒脈浮急其表實也霧傷皮腠乃生癬疥濕流關節因病歷節食傷脾胃是病腹痛極寒傷經項背斯痛極熱傷絡不病吐衄即圊膿血可以識辨證之大綱矣

問曰:「病有急當救裏救表者何謂也?」師曰:「醫下之續得下利清穀不止身體疼痛者急當救裏後身疼痛清便自調者急當救表也。」

此下二節皆以治病緩急言之治病大法固當先表後裏傷寒論太陽未罷陽明化燥先其表後攻其裏此其常也若夫太陽失表一經誤下汗反入裏遂有水激中脘直走小腸大腸至於完穀不化者此時水寒濕陷中陽垂絕危在須臾雖有身痛當汗之太陽表證正當置為後圖而急溫其裏譬之侍疾之人忽聞爨下失火勢必坌息往救彼其心非不愛病者有急於此者也若內藏無病但有身疼痛之表證則一汗可以立愈不煩再計矣(此條見傷寒論

夫病痼疾加以卒病當先治其卒病後乃治其痼疾也

病之暴起者易變而痼疾則無變變則加劇不變則固無害也故曰先治卒病卒病者傷寒也雖然痰飲痼疾也感於表寒而病可用小青龍湯以汗之膈間支飲痼疾也傷寒胃家實可用大陷胸湯以下之然則痼疾卒病何嘗不可同治乎善治病者可以觀其通矣

師曰:「五藏病各有所得者愈五臟病各有所惡各隨其所不喜者為病。」(得古作合解,《韻會》「與人契合曰相得

五藏病各有所得者愈以五味為最近本篇首節舉例甚明肝虛者補用酸故厥陰病之烏梅丸以烏梅為君肝虛乘脾則腹中急痛急痛者肝葉燥而壓於脾脾氣不舒痛延腹部因用甘味之藥以實脾故小建中湯方治以飴糖為君苦入心故瀉心湯降逆方治以黃連為君辛入肺故十棗湯瀉痰泄水方治以芫花為君(近人以芥菜滷治肺癰白芥子治痰飲同此例)鹹入腎故小便不利之蒲灰散以蒲灰為君(此即水中菖蒲燒灰近人以為蒲黃則誤)茯苓戎鹽湯治小便不利亦此意也此五藏之病各有所得而愈之大略也肺惡寒而主皮毛寒由皮毛犯肺則病傷寒汗出不徹水在膈間即病喘欬脾惡濕而主肌肉外風凝冱肌腠因病中風留著不去滲入關節因病歷節濕與水氣併居留於中脘即病痰飲下陷大腸即病下利氾濫充塞即病水腫心惡燥亦惡水胆胃燥氣上薄心藏則心氣不足而病吐血衄血是為瀉心湯證水氣淩心則心下悸是為小青龍湯證肝惡燥燥則胆火盛而病消渴肝惡拂鬱有所逆則乘脾而腹中急痛肝又惡濕濕勝而血敗穢濁所聚蚘病乃作腎惡寒水寒則血敗因病下血腎又惡燥藏燥則精竭筋脈不舒因病痿躄此五藏各有所惡之大略也脾喜燥而惡濕多飲茶酒則病濕痰多臥濕地則病風痹肺喜溫而惡寒形寒飲冷則病寒飲風寒襲肺皮毛不開則病風濕腎喜溫而惡水水停脅下則小便不利不病腹滿即病腰痛肝喜涼而惡熱血虛生燥則病善怒氣上撞心(心為君主之藏無所謂喜亦無所謂惡其偶亦有病亦不過他藏所牽及耳心喜靜而惡煩人人皆然但不在病情之中故不述)血熱傷絡則便膿血此則五藏之氣隨其所不喜為病之大略也要而言之脾藏濕故惡濕肺藏涼故惡寒心藏熱故惡熱腎藏多水故惡水肝藏合胆火生燥故惡燥此藏氣有餘而為病者也然發汗太過脾精不濡痙病乃作腸胃燥實肺熱葉焦乃生痿躄心陽不振則脈變結代腎寒精冷令人無子肝藏血寒則病厥逆然則藏氣不足又何嘗不為病乎究之治病當求其本斷無成跡之可拘金匱亦觀其通焉可耳

病者素不應食而反暴思之必發熱也

此三句當別為一節古本與五藏病混而為一以致不可解說陳修園以為藏氣為病氣所變直臆說耳夫曰素不應食原非素不喜食為始病本不欲食者言之耳此證或出於病後或出於病之將愈蓋病氣之吉凶原以胃氣之有無為驗病固有表裏證悉去始終不能納穀以致於死者此固有胃則生無胃則死之明證也但胃氣之轉為病者生機與脈伏之復出同脈暴出者死漸起者生故胃氣之轉亦以漸和為向愈暴發為太過夫胃主肌肉常人過時忍飢則瑟瑟惡寒至飽食之後肢體乃漸見溫和故厥陰篇有厥利欲食食以素餅而發熱者即為不死之徵但病後胃火太甚即有急欲得食食已即發壯熱而病食復者予於家人見之亦有陽明燥熱飽食之後以致累日不大便一發熱而手足拘攣者予於沈松濤見之此仲師勞復篇中所以用博棋大五六枚之大黃,《內經治痿所以獨取陽明也

夫諸病在藏(此藏字當作藏匿之藏解謂病藏匿在裏也非指五藏學者其勿誤)欲攻之當隨其所得而攻之如渴者與豬苓湯餘皆倣此(豬苓湯方見傷寒論陽明篇又見後消渴證中以豬苓之利濕所以通其小便以阿膠之滋陰所以解其渴此豬苓湯所以為利小便而兼解其渴之神方也攻其實而補其虛惟仲師能深知其內情)

諸病在藏為裏證別於皮毛肌腠筋絡言之非謂五臟也此節表明因勢利導之治法特借渴者與豬苓湯以起例蓋下利則傷津液而渴加以小便不利水氣在下是當以利小便為急然又恐甚其渴與豬苓湯則既解其渴又利小便此一舉兩得之術也如傷寒轉矢氣及宿食下利脈滑可用大承氣亦此例也

痙濕暍病脈證治第二

太陽病發熱無汗惡寒者名曰剛痙

太陽病發熱汗出而不惡寒名曰柔痙

此二條說解詳傷寒發微》。風寒外薄血熱內張正與邪相爭故名剛痙汗出表疏正氣柔弱不與邪爭故名柔痙

太陽病發熱脈沉而細者名曰痙為難治

此條見傷寒論》。蓋痙為津液枯燥之證衛氣不和於表故發熱營氣不足於裏故脈沉細發熱為標陽脈沉細則為本寒裏氣不溫則水寒不能化氣是當用栝蔞桂枝以解表加熟附以溫裏釋詳傷寒發微》,茲不贅

太陽病發汗太多因致痙

此條見傷寒論》。釋解具詳傷寒發微》,茲不贅

夫風病下之則痙復發汗必拘急

風病陳修園以為發熱有汗之桂枝湯證是不然太陽病固自有先下之不愈因復發汗表裏俱虛其人因致冒終以自汗解者亦有下後氣上衝而仍宜桂枝湯者亦有誤下成痞誤下成結胸者獨發汗致痙之證為中風所希見則所謂風病者其為風溫無疑夫風溫為病其受病與中風同所以別於中風者獨在陰液之不足故脈浮自汗心煩腳攣急者不可與桂枝湯得湯便厥所以然者為其表陽外浮裏陰內虛陰不抱陽一經發汗中陽易於散亡也但此猶為證變未甚也更有脈陰陽俱浮自汗出身重息鼾言語難出之證一經誤下即見小便不利直視失溲若火劫發汗則瘈瘲如驚癇所以然者裏陰素虧誤下則在上之津液下奪目系因之不濡火劫則在裏之津液外爍筋脈因之不濡津液本自不足又從而耗損之風燥乃益無所制故上自目系下及四肢無不拘急而痙病成矣不然本篇汗出發熱不惡寒之柔痙與傷寒溫病條之不惡寒何其不謀而合乎是知中風一證津液充足者雖誤汗誤下未必成痙惟津液本虛者乃不免於痙也

瘡家雖身疼痛不可發汗汗出則痙

此條見傷寒太陽篇蓋人之汗液由衛氣外出者屬水分由營氣外出者屬血分身疼痛原係寒凝肌腠急當發汗以救表惟瘡家營分素虧一經發汗血液重傷至於不能養筋一身為之拘急是亦投鼠不忌器之過也夫病至無可措手要當用藥薰洗使邪從外解而不當任其疼痛如浮萍藁本荊芥薄荷防風等味俱可煎湯薰洗但使略有微汗疼痛當止(語詳傷寒發微

病者身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目赤獨頭動搖卒口噤背反張者痙病也若發其汗其脈如蛇

此條見傷寒論本篇而佚其後半節身熱至惡寒為葛根湯證時頭熱至背反張為大承氣湯證(語詳傷寒發微惟發其汗下當有衍文痙病之未成原有屬於太陽而當發汗者惟已傳陽明燥氣用事一經發汗即當見經脈強急不當有寒濕相得其表益虛惡寒益甚之變數語似屬濕證脫文不知者誤列於此陳修園明知陽邪用事熱甚灼筋不當惡寒猶為之含混強解此亦泥古之過也愚按若發其汗其脈如蛇」,獨承上時頭熱面赤以下言之非承上身熱足寒證言之也。《內經:「肝主筋肝藏血虛生燥則其脈弦急。」後文所謂直上下行是也發其汗其脈如蛇乃肝之真藏脈見五藏風寒積聚篇所謂肝死脈浮之弱按之如索不來或曲如蛇行者死是也蓋痙病脈本弦急重發汗則經脈益燥直上下行之弦脈一變而成屈曲難伸之狀脈固如此筋亦宜然一身之拘急可知矣黃坤載以為即直上下行非是

暴腹脹大者為欲解脈如故及伏弦者痙(此節承上節言之脈如故即上之其脈如蛇也)

夫痙脈按之緊如弦直上下行

痙病之成始於太陽而傳於陽明太陽水氣受陽明燥化陰液消爍筋脈乃燥但陽明不從標本而從中氣容有一轉而入太陰者傷寒太陽篇發汗後腹脹滿厚朴生薑半夏甘草人參湯主之」,即此證也痙病本由血少統血之脾藏當虛而復以發汗張其虛氣病乃轉入太陰而腹部虛脹病機由表入裏筋脈不更受灼故為欲解惟下文脈如故反伏弦則殊不可通沉弦則非曲如蛇行矣何得云如故耶按此當為傳寫之誤也脈如故即上節曲如蛇行之謂沉弦即下節直上下行」。其所以屈曲如蛇者為其脈中營氣不足汗後陽氣暴張氣欲行而血不從也所以直上下行者為血分熱度增高脈道流行暴張而不和也夫血少則筋燥懸生物之筋於風中可證也熱血灼筋則筋亦暴縮投生物之肉於沸油中可證也故痙病之作由於筋之受灼驗之於脈無不可知血虛固傷筋血熱亦傷筋也

痙病有灸瘡難治

痙病為風燥傷筋之證血虛不能養筋而復加以灸瘡使其證屬中風傳來則當用栝蔞根以生津桂枝湯以發汗然又恐犯瘡家發汗之戒故云難治但裏急於外又不當先治灸瘡竊意先用芍藥甘草加生地以舒筋加黃耆防風以散風外用壙灰年久者調桐油以清熱毒而生肌其病當愈陳修園淺註謂借用風引湯去桂枝乾薑一半研末煮服往往獲效蓋此方主清熱祛風揆之於裏當自可用

太陽病其證備身體強几几然脈反沉遲此為痙栝蔞桂枝湯主之

栝蔞桂枝湯方

栝蔞根(二兩)桂枝(三兩)芍藥(三兩)甘草(二兩)生薑(三兩)大棗(十二枚)

上六味以水九升煮取三升分溫三服微汗汗不出食頃啜熱粥發之

太陽病其證備則頸項強痛發熱自汗惡風之證也身體強几几背強急而不能舒展邪陷太陽經輸也自非將成痙證則有汗之中風脈宜浮緩而不宜沉遲夫痙脈伏弦沉即為伏遲為營氣不足此正與太陽篇無血尺中遲者同例血不養筋而見沉伏之痙脈故以培養津液為主而君栝蔞根仍從太陽中風之桂枝湯以宣脾陽而達營分使衛與營和汗出熱清筋得所養而柔痙可以不作矣

太陽病無汗而小便反少氣上衝胸口噤不得語欲作剛痙葛根湯主之

葛根湯方

葛根(四兩)麻黃(三兩去節)桂枝甘草炙芍藥(各二兩)生薑(三兩)大棗(十二枚)

上七味以水一斗先煮麻黃葛根減三升去沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升覆取微似汗不須啜粥餘如桂枝湯法將息及禁忌

太陽病無汗小便反少氣上衝此與太陽篇下後氣上衝可與桂枝湯如前法同惟筋脈強急牙關緊而見口噤風痰阻塞會厭而不得語實為剛痙見端以氣上衝而用桂枝此為太陽中風正治法惟本證為風寒兩感寒冱皮毛內阻肺氣故外見無汗內則會厭隔阻故本方於桂枝湯加麻黃期於肌表雙解太陽經輸在背邪陷經輸久鬱生燥於是有背反張臥不著席之變故於肌表雙解外復加葛根從經輸達邪外出而剛痙可以立解所謂上工治未病也按此方本為太陽標熱下陷經輸而設故加清熱潤燥上升之葛根於背強痛者宜之推原痙病所由成以外風陷入太陽為標準無論剛痙柔痙一也柔痙起於中風故用栝蔞桂枝湯栝蔞蔓生上行主清經絡之熱功用與葛根同剛痙之成起於風寒兩感故用葛根湯蓋非風不能生燥非風竄經輸必不成痙可以識立方之旨矣

痙為病胸滿口噤臥不著席腳攣急必齘齒可與大承氣湯

大承氣湯方

大黃(四兩酒洗)厚朴(半斤炙去皮)枳實(五枚炙)芒硝(三合)

上四味以水一斗先煮枳取五升去滓內大黃煮二升內芒硝更上微火一兩沸分溫再服得下利餘勿服

風燥入陽明之府津液受灼上膈乃有濕痰痰阻胸膈則胸滿風痰塞會厭而陽熱上灼牙關之筋燥急則口噤背脊經輸乾燥則臥不著席周身筋脈液乾而縮故腳攣於下齒齘於上可與大承氣湯此亦急下存陰之義也蓋必泄其燥熱然後膈上之風痰得以下行周身筋脈亦以不受薰灼而舒矣下後棄其餘藥者正以所急在筋脈非燥矢宿食可比故不曰宜而曰可與獨怪近世兒科既不識痙病所由來而概名為驚風妄投鎮驚祛風之藥殺人無算為可恨也

太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名中濕亦名濕痹濕痹之候小便不利大便反快但當利其小利

前篇曰濕流關節又曰濕傷於下蓋太陽病汗出不徹由腠理流入肢節空隙因病痠疼是為歷節所由起陽氣為寒濕所遏故內煩脈之沉細在痙病為寒水在下不能化氣濕病亦然濕者水及膏液合併滯而不流若痰涎然下焦垢膩故小便不利水道壅塞不通溢入迴腸故大便反快大便有日三四行而飲食如故者是宜五苓散倍桂枝但得陽氣漸通而小便自暢大便之溏泄固當以不治治之餘解詳傷寒發微》,不贅

濕家之為病一身盡疼發熱身色如薰黃也

濕家之病起於太陽寒水表汗不出則鬱於肌理而血絡為之不通一身盡疼者寒濕凝冱肌腠也此證始則惡寒繼則發熱終則濕熱蘊蒸而身色晦暗如薰黃濕證小便不利大率以麻黃加朮為主方師所以不出方治者要以病變多端隨病者之體溫為進退血分溫度不足易於化寒溫度太高易於化燥未可執一論治也說解詳傷寒發微》。

濕家其人但頭汗出背強欲得被覆向火若下之早則噦或胸滿小便不利舌上如胎者以丹田有熱胸上有寒渴欲得飲而不能飲則口燥煩也

但頭汗出約有二端陽熱之證陰液內竭則但頭汗出寒濕之證毛孔閉塞則亦但頭汗出寒濕鬱於經輸故背強(此與太陽病之項背強同)寒冱皮毛內連肌肉惡寒甚者遂欲得被向火(此與太陽傷寒同)此時正宜麻黃加朮湯以發其汗使水氣外達中氣化燥不得已而後下然下之太早水氣太甚隨藥內陷與人體之膏液並居留於上膈則病寒呃胸滿陷於下焦則滋膩之濕阻於水道小便為之不利此證寒濕在上鬱熱在下故有時渴欲飲水水入口而不能不嚥仲師不立方治陳修園補用黃連湯(語詳傷寒發微

濕家下之額上汗出微喘小便利者若下利不止者亦死

濕與水異水可從小便去而濕不可去水清而濕濁也濕與燥反燥結者易攻而濕不可攻燥易去而濕粘滯也故下之而濕流上膈故有胸滿小便不利之變但此猶易為治也至下後陽氣上脫至於額上汗出如珠微喘而氣咻咻若不續陰液下脫而小便反利或下利不止疾乃不可為矣按傷寒陽明證於下法往往慎重者亦以太陽之傳陽明下燥不勝上濕恐下後利遂不止也否則宿食下利脈滑者猶當用大承氣湯何獨於陽明證而反不輕用乎

風濕相摶一身盡疼痛法當汗出而解值天陰雨不止醫云:「此可發其汗。」汗之病不愈者何也蓋發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也若治風濕者但微微似欲汗出者風濕俱去也

太陽病發汗後或自汗風邪乘之毛孔閉塞汗液之未盡者留著肌理成濕一身肌肉盡痛是為風濕相摶此證本應發汗與太陽傷寒之體痛同後文麻黃加朮湯麻黃杏仁薏苡甘草湯其主方也以麻黃之發汗白朮薏苡之去濕本期風濕俱去然適當天時陰雨病必不去藥可與病氣相抵而地中之濕與雨中之寒決非藥力所能及故雖發汗病必不愈(說解傷寒發微

濕家病身上疼發熱面黃而喘頭痛鼻塞而煩其脈大自能飲食腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞內藥鼻中則愈

濕家身上疼非一身盡疼之比風濕在皮毛故發熱濕鬱則發黃濕在上體故面黃肺氣不宣故喘頭痛鼻塞風濕入腦之明證也惟內藥鼻中則愈仲師未出方治予每用煎藥薰腦之法傾藥於盆以布幕首薰之汗出則愈(詳傷寒發微》,頭痛甚者加獨活)

濕家身煩疼可與麻黃加朮湯發其汗為宜慎不可以火攻之

麻黃加朮湯方

麻黃(三兩去筋)桂枝(二兩)甘草(一兩)白朮(四兩)杏仁(七十個去皮尖)

上五味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升半去滓溫服八合覆取微汗

太陽寒水發於外者為汗壅阻皮毛之內即成濕故太陽傷寒皮毛不開無汗惡寒發熱體痛者宜麻黃湯以汗之濕家發熱身疼者宜麻黃加朮湯以汗之加朮者所以去中焦之濕也蓋水濕凝冱肌肉血絡停阻乃病疼痛癰疽之生患處必先疼痛者血絡瘀結為之也故欲已疼痛者必先通其不通之血絡陰疽之用陽和湯亦即此意若急於求救而灼艾以灸之斷蔥以熨之或熾炭以薰之毛孔之內汗液被灼成菌汗乃愈不得出而血絡之瘀阻如故也況火劫發汗汗泄而傷血分更有發黃吐血衄血之變乎

病者一身盡疼發熱日晡所劇者此名風濕此病傷於汗出當風或久傷取冷所致也可與麻黃杏仁薏苡甘草湯

麻黃薏苡甘草湯方

麻黃(半斤)杏仁(十個去皮尖)薏苡(半兩)甘草(一兩炙)

上剉麻豆大每服四錢匕(匕者茶匙也四錢匕者四茶匙也)水一盞半煎八分去滓溫服有微汗避風

一身盡疼為寒濕凝冱肌理血絡阻滯作痛若陰疽然前文已詳言之發熱者寒濕外閉血分之熱度以阻阨而增劇也日晡所為地中蒸氣上騰之時屬太陰濕土故陽明病欲解時從申至戌上所以解於申至戌上者為熱盛之證當遇陽衰退陰盛而差也明乎此可知申至戌上為太陰主氣濕與濕相感故風濕之證當日晡所劇究病之所由成則或由汗出當風或由久傷取冷。《內經:「形寒飲冷則傷肺。」肺主皮毛務令濕邪和表熱由皮毛一泄而盡其病當愈師所以用麻黃湯去桂枝加薏苡者則以薏苡能去濕故也

風濕脈浮身重汗出惡風者防己黃耆湯主之

防己黃耆湯方

防己(一兩)甘草(半兩炙)白朮(七錢半)黃耆(一兩一分)

右剉麻豆大每抄五錢匕生薑四片大棗一枚水盞半煎八分去滓溫服喘者加麻黃半兩胃中不和者加芍藥三分氣上衝者加桂枝三分下有陳寒者加細辛三分服後當如蟲行皮中自腰下如冰後坐被上又以一被繞腰下溫令微汗差

脈浮為風身重為濕汗出惡風為表氣虛而汗泄不暢此亦衛不與營和之證防己泄熱黃耆助表氣而托汗暢行白朮炙甘草補中氣以勝濕此亦桂枝湯助脾陽俾汗出肌腠之意也(按本條方治下所列如蟲行皮中云云殊不可通此證本非無汗不當云服藥後令微汗差謬一本方四味俱和平之劑非發汗猛劑何以服之便如蟲行皮中且何以腰下如冰冷謬二且陽明久虛無汗方見蟲行皮中之象為其欲汗不得也何以服湯後反見此狀謬三此必淺人增註特標出之)

傷寒八九日風濕相摶身體疼煩不能自轉側不嘔不渴脈浮虛而濇者桂枝附子湯主之若大便堅小便自利去桂枝加白朮湯主之

桂枝附子湯方

桂枝(四兩)附子(三枚去皮破八片)生薑(三兩切)甘草(二兩炙)大棗(十二枚擘)

上五味以水六升煮取二升去滓分溫三服

白朮附子湯方

白朮(一兩)附子(一枚去皮)甘草(二兩炙)生薑(一兩半)大棗(六枚)

上五味以水三升煮取一升去滓分溫三服一服覺身痹半日許再服三服都盡其人如冒狀勿怪即是朮附並走皮中逐水氣未得除故耳

此條見太陽篇說解詳傷寒發微》。不嘔不渴大便堅小便自利二證辨析至為明瞭茲特舉其未備者言之桂枝附子湯為陽旦湯變方而要有差別陽旦之證表陽盛而營血未為濕困故加桂以助芍藥之泄營此證脈見浮虛而濇表陽已虛營血先為濕困故但加熟附以溫裏以營虛不可泄而去疏泄營氣之芍藥陽旦所以用生附者所以助裏陽而泄在表之水氣也此用熟附三枚者所以助表陽而化其濕也彼為表實此為表虛也顧同一風濕相摶身體疼煩不能轉側不嘔不渴之證何以大便燥小便自利者便須加白朮而去桂枝加朮為去濕也大便堅小便自利似裏已無濕而反加白朮身煩疼不能自轉側似寒濕獨留於肌腠而反去解肌之桂枝此大可疑也不知不嘔不渴則大便之堅直可決為非少陽陽明燥化小便自利則以陽氣不行於表三焦水道以無所統攝而下趨也蓋此證小便色白故用附子以溫腎濕痹肌肉故加白朮以扶脾但使朮附之力從皮中運行肌表然後寒濕得從汗解津液從汗後還入胃中腸中乃漸見潤澤大便之堅固當以不治治之

服白朮附子湯後見象解

商書云:「若藥勿瞑眩厥疾弗瘳。」旨哉言乎篇中大劑每分溫三服獨於白朮附子湯後詳言一服覺身痹痹者麻木之謂凡服附子後不獨身麻即口中額上俱麻否則藥未中病即為無效予當親驗之繼之曰:「三服都盡其人如冒狀勿怪即朮附並走皮中水氣未得除故耳。」夫所謂冒者如中酒之人欲嘔狀其人頭暈眼花憒憒無可奈何良久朦朦睡去固已漬然汗出而解矣此亦余所親見獨怪今之病家一見麻木昏暈便十分悔恨質之他醫又從而痛詆之即病者已愈亦稱冒險吾不知其是何居心也

風濕相摶骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或身微腫甘草附子湯主之

甘草附子湯方

甘草(二兩炙)附子(二枚炮去皮)白朮(二兩)桂枝(四兩)

上四味以水六升煮取三升去滓溫服一升日三服初服得微汗則解能食汗出復煩者服五合恐一升多者宜服六七合為妙

此與上節並見太陽篇傷寒發微中言之已詳茲復略而言之蓋水與濕遇寒則冰遇熱則融此理之最易明者也風濕相摶至於骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇此可見寒濕流入關節表裏氣血隔塞不通(此與瘡瘍作痛略同蓋氣血以不通而痛也)不通則痛此證暴發為濕積久即成歷節汗出短氣亦與歷節同濕猶在表故惡風不欲去衣或身微腫不似歷節之純為裏證風陽引於外故小便不利惟證情與歷節同源故方治亦相為出入甘草附子湯用甘草白朮桂枝與桂枝芍藥知母同用熟附子二枚與烏頭五枚炙草三兩同惟一身微腫似當用麻黃以發汗仲師棄而不用者正以濕邪陷入關節利用緩攻也否則發其汗而大汗出風去而濕不去庸有濟乎

太陽中暍發熱惡寒身重而疼痛其脈弦細芤遲小便已洒洒然毛聳手足逆冷小有勞身即熱口開前板齒燥若發其汗則惡寒甚加溫針則發熱甚數下之則淋甚

中暍係在太陽則伏氣之說正當不攻自破發熱惡寒似傷寒身重疼痛似風濕小便已灑灑然毛聳手足逆冷又似表陽大虛所以有此見象者夏令天氣鬱蒸汗液大泄則其表本虛表虛故惡寒感受天陽故發熱加以土潤溽暑地中水氣上升易於受濕濕甚故身重而體痛小便已洒洒然毛聳者暑令陽氣大張毛孔不閉表虛而外風易乘也所以手足逆冷者暑濕鬱於肌肉脾陽頓滯陽氣不達於四肢也是證營衛兩虛衛虛故脈見弦細營虛故脈見芤遲。「小有勞身即熱口開前板齒燥」,此證要屬陰虛衛陽本虛之人發汗則衛陽益虛故惡寒甚陰虛之人而加溫針故發熱甚營陰本虛之人下之則重傷其陰故淋甚此證忌汗被火與太陽溫病略同但彼為為實證故汗被火後多見實象此為虛證故汗溫針後多見虛象要之為人參白虎竹葉石膏諸湯證固不當以形如傷寒妄投熱藥也

太陽中熱者暍是也汗出惡寒身熱而渴白虎加人參湯主之

白虎加人參湯方

知母(六兩)生石膏(一斤碎綿裹)甘草(二兩炙)粳米(六合)人參(三兩)

上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

暴行烈日之中則熱邪由皮毛入犯肌腠於是有太陽中熱之病外熱與血熱併居則身熱而汗出暑氣內侵胃液旁洩為汗則胃中燥熱因病渴飲寒水沾滯衛陽不固皮毛故表虛而惡寒陳修園謂太陽以寒為本雖似相去不遠究不免失之含混此證用人參白虎湯與太陽篇口燥渴心煩微惡寒然則本條所謂惡寒與傷寒中風之惡寒甚者固自不同也

太陽中暍身熱疼重而脈微弱此以夏月傷冷水水行皮中所致也一物瓜蒂湯主之

瓜蒂湯方

瓜蒂(二十個)

上剉以水一升煮取五合去滓頓服

夏令地中水氣隨陽上蒸是為暑暑者濕熱相摶之動氣也此氣不著於人體則已著於人體無有不身熱疼痛者以有熱復有濕也但此證脈當浮大所以然者以血受陽熱蒸化脈道中熱度必高高者脈大有表熱而病氣在肌肉屬太陽部分之第二層與中風同其脈當浮而反見微弱之脈者是非在浚寒泉恣其盥濯或者中宵露處臥看星河皮中汗液未出者乃一時悉化涼水此即心下有水氣之水不由外入水漬皮中因病疼重暴感陽熱轉被鬱陷因病身熱瓜蒂苦洩能發表汗汗出熱洩其病當愈。《傷寒發微中附列治驗茲不贅述(予意浮萍煎湯薰洗亦當有效他日遇此證當試驗之)

百合狐惑陰陽毒病證治第三

論曰:「百合病者百脈一宗悉致其病也。」意欲食復不能食常默然欲臥不能臥欲行不能行飲食或有美時或有不欲聞食臭時如寒無寒如熱無熱口苦小便赤諸藥不能治得藥則劇吐利如有神靈者身形如和其脈微數每溺時頭痛者六十日乃愈若溺時頭不痛淅淅然者四十日愈若溺快然但頭眩者二十日愈其證或未病而預見或病四五日而出或二十日或一月後見者各隨證治之

百合之病余未之見然意則可知仲師以百脈一宗悉致其病為提綱即可知其病在肺蓋飲食入胃由脾陽運行上承於肺肺乃朝百脈而輸精皮毛百脈精液得以沾溉而不燥者肺為水之上源足以貫輸而不竭也故肺主一身治節而獨為五藏主肺主皮毛過於發汗則肺液由皮毛外泄而水之上源一竭肺與大腸為表裏過於攻下則太陽寒水由大腸下陷而水之上源再竭咽為食管喉為氣管並接會厭吐之太過則胃液竭而肺液亦傷而水之上源三竭三者之中苟犯其一則肺必燥肺燥則無以滋溉百脈而百脈俱病加以肺陰虛耗病延血分陰絡內傷腸中敗血瘀阻或由上源虛耗胃中生燥因病渴飲或久渴不愈如消渴狀況肺陰一虛易生內熱水澤不降虛陽外浮是生表熱病情不同皆當以補肺之百合為主治之方藥此百合病之大略可由方治而揣測者也肺陰不濡則濁氣不降清氣不升諸藏之氣悉為頓滯是故胃氣頓滯則欲食而不能食意興蕭索百事俱廢故常默然且肺陰不降胆火上逆因病煩躁故欲臥不能臥欲行不能行肺陰雖傷胃氣尚存故飲食或有美時然以筋脈懈弛不能動作中脘易於停頓故或有不欲聞食臭時肺主皮毛肺陰傷則衛陽不能衛外微覺惡風故似寒無寒津液不濡皮毛時苦乾燥故如熱無熱口苦者肺陰不能滋溉中脘而胆胃燥也小便赤者水之上源不足而下焦熱鬱也溺時頭痛者水液下洩鬱熱上衝於腦也衝激不甚則太陽穴經脈跳動而但見淅淅然似痛非痛小便暢適但有浮陽上冒而病頭弦則其病更輕若不知其肺陰之虛而誤投藥劑熱藥入口即吐為其陰虛而內熱也涼藥入胃即利為其初無實熱也所謂如有神靈者正如左氏傳所云晉候夢二豎居膏之上肓之下藥所不能攻針所不能達使良醫無能為力也但病者身形雖如微和其脈必見微數微數者肺陰虧而水之上源不足以溉五藏而濡百脈五藏熱鬱而經脈俱燥也故此證但補肺陰而諸恙不治當愈譬之發電總機一開而萬燈齊明萬機齊動所謂伏其所主也此證或未病而見者肺陰先虛也或既病而見者肺陰因病而虛也或二十日一月後見者則藥誤也所以致此病者不同故治法亦略有差別此證大抵出於失志懷憂之人平時本鬱鬱不樂以致此病一發行住坐臥飲食不能自主若有鬼物驅遺之者口中喃喃時欲速死又如前生怨鬼索命世無良醫無怪鄉愚病此召幽靈而女巫唱秋墳之鬼曲設醮壇而道士擅司令之淫威未收愈疾之功而已室如懸罄矣哀哉

百合病發汗後者百合知母湯主之

百合知母湯方

百合(七枚擘)知母(三兩)

上先以水洗百合漬一宿當白沫出去其水別以泉水二升煎取一升去滓別以泉水二升煎知母取一升後合煎一升五合分溫再服

百合病下之後者百合滑石代赭湯主之

百合滑石代赭湯方

百合(七枚擘)滑石(三兩碎綿裹)代赭石(如彈丸大一枚碎綿裹)

上先煎百合如前法別以泉水二升煎滑石代赭取一升去滓後合和重煎取一升五合分溫再服

百合病吐之後者百合雞子湯主之

百合雞子湯方

百合(七枚擘)雞子黃(一枚)

上先煎百合如前法內雞子黃攪勻煎五分溫服

百合病不經吐下發汗病形如初者百合地黃湯主之

百合地黃湯方

百合(七枚擘)生地黃汁(一升)

上先煎百合如前法內地黃汁煎取一升五合分溫再服中病勿更服大便當如漆

太陽寒水由三焦下達膀胱為溺由腎陽蒸化膀胱外出皮毛為汗故溺與汗為一源寒水下陷輕則為蓄水重則為蓄血汗之由肺出皮毛者屬水分由脾出肌腠者屬血分故血與汗為同體營為血之精行於脈中衛為水之精行於脈外人一身之水藉血熱而化氣故肌腠孫絡溫而後皮毛固一身之血得水液而平燥故三焦水道通而後血海濡今以方治為標準可知病之輕重汗傷肺陰者治以百合知母湯但滋肺陰已足下後水液下出大腸由府病累及藏陰濕熱逗留為病則治以百合滑石代赭湯吐後液虧陽氣上冒累及主脈之心藏而怔忡不寧或至不能臥寐則治以百合雞子黃湯此其易知者也惟不經吐下發汗而見百脈俱病自來注家未有知其病由者陳修園知其病在太陽不能從傷寒太陽篇悟到太陽之變證黃坤載識為瘀濁在裏不能定瘀濁之名識病而不能徹底非所以教初學也予以為此證直可決為太陽標熱內陷蒸成敗血之證故方治用百合七枚以清肺用生地黃汁一升以清血熱(一升約今一大碗須鮮生地半斤許)血熱得生地黃汁清潤則太陽標熱除敗血以浸潤而當下觀其分溫再服大便如漆可為明證矣(按腸中本無血惟熱鬱蒸腐經絡乃有之此亦利下膿血之類觀於病蓄血者大便必黑於此證當可瞭解)

百合病一月不解變成渴者百合洗方主之

百合洗方

百合一升以水一斗漬之一宿以洗身洗已食煮餅勿以鹹豉也

病至一月不解則肺陰傷於裏而皮毛不澤脾陽停於裏而津液不生內外俱燥遂病渴飲此非水氣停蓄阻隔陰液而不能上承不當用豬苓五苓之方治治之仲師主以百合洗方洗已食以不用鹹豉之蒸餅其意與服桂枝湯後之啜熱粥略同蓋食入於胃營氣方能外達與在表之衛氣相接然後在表之藥力乃得由皮毛吸入肺臟而燥熱以除所謂營衛和則愈也其不用鹹豉以百脈既病不當走血故也

百合病渴不解者栝蔞牡蠣散主之

栝蔞牡蠣散方

栝蔞根牡蠣(熬等分)

上為細末飲服方寸匕日三服

百合洗方所以潤肺主之皮毛以肺藏張翕之氣原自與皮毛之張翕相應易於傳達譬之百川赴海一區所受萬派同歸又懼其未也更食煮餅以助脾陽使裏氣外出引藥力內漬肺藏而其為渴當差其不差者必浮陽上升肺藏之受灼特甚也栝蔞根清潤生津能除肺胃燥熱而濡筋脈觀柔痙用栝蔞桂枝湯可知牡蠣能降上出之浮陽觀傷寒柴胡龍牡救逆湯可知合二味以為方治即降浮陽又增肺液渴有不差者乎然必杵以為散者則以病久正氣不支藥當漸進也試觀久飢之人驟然飽食則死徐飲米湯則生可以知用藥之緩急矣

百合病變發熱者百合滑石散主之

百合滑石散方

百合(一兩炙)滑石(三兩)

上二味為散飲服方寸匕日三服當微利者止服熱則除

人體之府藏清陽內涵則涼濁陰內蘊則熱傷寒傳陽明由於胃濁失降其明證也百合病內藏雖燥其初固無表熱變熱者久鬱而生熱也此證陽氣與陰液俱虛腸胃初無宿食欲去鬱熱三承氣湯俱非所宜白虎竹葉石膏雖能清熱而不能疏其瘀滯仲師立方用百合滑石散滑石劑量三倍於百合百合以潤燥滑石以清熱石質重滯取其引熱下行但使服後微利其熱當除所以用散者亦因病久正虛不宜湯劑也

百合病見於陰者以陽法救之見於陽者以陰法救之見陽攻陰復發其汗此為逆見陰攻陽乃復下之此亦為逆

見於陽者以陰法救之蓋統上七節言之水液不足衛陽大傷故曰見於陽養陰泄熱故曰以陰法救之百合病為似病非病之證所謂見於陰者以陽法救之本篇既不列病狀又無方治金匱不無疑竇不知肺陰既傷陽氣外浮故用百合養其肺陰若營陰不達當以扶助脾陽主治即不當用百合且不得謂之百合病矣豈能更列於本篇乎按太陽篇云:「病人藏無他病時發熱自汗出而不愈者此衛氣不和也先其時發汗則愈宜桂枝湯。」此證衛強營弱為陰故曰見於陰桂枝湯能振脾陽故曰以陽法救之若夫陽浮於外復發汗以戕裏陰陽乃益無所制陰盛於裏復下之以傷中陽陰乃寖成寒中故皆為逆也

狐惑之為病狀如傷寒默默欲眠目不得閉臥起不安蝕於喉為惑蝕於陰為狐不欲飲食惡聞食臭其面目乍赤乍黑乍白蝕於上部則聲嗄甘草瀉心湯方主之蝕於下部則咽乾苦參湯洗之蝕於肛者雄黃薰之

甘草瀉心湯方

甘草(四兩炙)黃芩乾薑人參(各三兩)半夏(半升)黃連(一兩)大棗(十二枚)

上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服

苦參湯方

苦參一升以水一斗煎取七升去滓薰洗日三

雄黃薰法

雄黃一味為末筒瓦二枚合之向肛薰之

淫獸也,《狐綏綏」,為寡婦欲嫁鰥夫而作。《左氏春秋秦人卜與晉戰其繇曰:「千乘三去三去之餘獲其雄狐。」占之曰:「夫狐蠱必其君也。」蓋晉惠公蒸於賈君有人欲而無天理故秦人以狐名之此可證狐為淫病矣又晉候有疾篇晦淫惑疾之文下文申之曰:「夫女陽物而晦時淫則有內熱惑蠱之疾。」內熱為女勞癉蠱為二證惑即本篇蟲蝕之證蠱則聚毒蟲於甕令自相食或用蝦蟆或用蜈蚣最後存其一即為蠱相傳南方有此術婦人於其所愛者將行以蠱灰暗投飲食中約期不至即毒發而死。《左氏傳以三證並稱又可證惑為淫病矣以理斷之直今之梅毒耳蓋陰陽二電以磨擦生火重之以穢濁蟲生遂成腐爛蝕於喉為惑蝕於陰為狐不過強分病名而其實則一按此證先蝕於陰陰蝕已則餘毒上攻而蝕於喉並有蝕於鼻者俗謂之開天窗譬之鬱伏之火冒屋而出也鼻爛盡其人可以不死蝕於上部則聲嗄會厭穿也蝕於下部則咽乾火炎上也惟蝕於肛者甚少或者其孌童歟世所稱龍陽毒蓋即指此所以狀如傷寒者以頭痛言也毒發於宗筋則其熱上衝於腦而頭痛俗謂之楊梅風宜水磨羚羊角以抑之所以默默欲眠起則顛眩者小便數而痛劇也(或用車前草汁飲之間亦有小效)所以目不得閉臥起不安者晝夜劇痛欲臥而不得也所以不欲飲食惡聞食臭者小便結於前故不欲飲大便閉於後故不欲食濁陰不降中氣頓滯故惡聞食臭熱毒攻於上故面目乍赤膿血成於下故面目乍黑營氣既脫加以劇痛故面目乍白以仲師方治攷之狐惑之為蟲病灼然無可疑者苦參湯洗陰蝕則以苦參味性寒兼有殺蟲功用也雄黃末薰肛蝕亦以雄黃功用去毒而兼能殺蟲也然則蝕於上者何不用殺蟲之品:「病起於下蟲即在下蝕於喉不過毒熱上攻耳。」(此與厥陰證之口傷爛赤同)故重用解毒之甘草為君半夏黃連以降之黃芩以清之恐其敗胃也乾薑以溫之人參大棗以補之其不用殺蟲之藥者口中固無蟲也陳修園不知此證之為梅毒乃至欲借用烏梅丸夫誰見烏梅丸能愈梅毒者乎亦可笑已

病者脈數無熱微煩默默但欲臥汗出初得之三四日目赤如鳩眼七八日目四眥黑若能食者膿已成也赤豆當歸散主之

赤豆當歸散方

赤小豆(三升浸令芽出曝乾)當歸(十兩)

上二味杵為散漿水服方寸匕日三服

文曰:「脈數無熱微煩但欲臥汗出。」夫無熱脈數此為陽中有癰自汗出為膿未成腸癰條下已歷歷言之惟癰將成之狀瘡癰篇初無明文此云:「初得之三四日目赤如鳩眼。」內熱蘊蒸之象也又云:「七八日目四眥皆黑若能食者膿已成也。」目四眥黑為內癰已腐而敗血之色外見此當是瘡癰篇諸癰腫節後脫文傳寫者誤錄於此赤豆當歸散治腸中所下之近血則此條當為腸癰正治婦人腹中痛用當歸散亦以其病在大腸而用之可見本條與狐惑篇陰陽毒絕不相干特標出之以正歷來注家之失

陽毒之為病面赤斑斑如錦紋咽喉痛吐膿血五日可治七日不可治升麻鱉甲湯主之

陰毒之為病面目青身痛如被杖咽喉痛五日可治七日不可治升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之

升麻鱉甲湯方

鱉甲(手指大一片炙)雄黃(半兩研)升麻當歸甘草(各二兩)蜀椒(炒去汁一兩)

上六味以水四升煮取一升頓服之老小再服取汗。《肘後》《千金方陽毒用升麻湯無鱉甲有桂陰毒用甘草湯無雄黃

邪中之人血熱熾盛為陽血寒凝結為陰此不難意會者也然則陰陽毒二證雖未之見直可援證狀而決之陽毒為陽盛之證熱鬱於上故面赤斑斑如錦紋熱傷肺胃故吐膿血陰毒為凝寒之證血凝而見死血之色故面目青血凝於肌肉故身痛如被杖二證皆咽痛者陽熱薰灼固痛陰寒凝阻亦痛咽痛同而所以為咽痛者不同以方治論則陽毒有蟲陰毒無蟲譬之天時暴熱則蟄蟲咸仰天時暴寒則蟄蟲咸俯蓋不獨陽毒方治有殺蟲之川椒雄黃而陰毒無之為信而有徵也方中升麻近人多以為升提之品本經則主解百毒甘草亦解毒則此二味實為二證主要鱉甲善攻當歸和血此與癰毒用炙甲片同一以破其血熱一以攻其死血也又按千金方陽毒升麻湯無鱉甲有桂陰毒甘草湯無雄黃以後文水四升煮取一升頓服取汗觀之似升麻鱉甲湯中原有桂枝後人傳寫譌脫耳

瘧病脈證並治第四

師曰:「瘧脈自弦弦數者多熱弦遲者多寒弦小緊者下之差弦遲者可溫之弦緊者可發汗針灸也浮大者可吐之弦數者風發也以飲食消息止之。」

弦為少陽之脈此盡人之所知也然瘧病何以屬少陽則以手少陽三焦寒水不得暢行皮毛之故究其病由厥有數因人當暑令靜處高堂邃宇披襟當風則汗液常少水氣之留於皮毛之裏者必多秋風一起皮毛收縮汗液乃凝冱於肌理是為一因勞力之人暑汗沾漬體中陽氣暴張不勝煩熱晝則浴以涼水夜則眠當風露未經秋涼皮毛先閉而水氣留著肌理者尤多是為二因又或秋宵苦熱驟冒曉涼皮毛一閉水氣被遏是為三因三因雖有輕重之別而皮裏膜外並留水氣故其脈皆弦痰飲之脈必弦者由其有水氣故也太陽寒水痹於外一受秋涼遂生表寒營血受壓與之相抗是生表熱故有寒熱往來之變惟水氣輕者隨衛氣而動休作日早其病易愈水氣重者隨營血內伏休作日晏其病難愈血熱內張故脈弦數而多熱水寒外勝故脈弦遲而多寒長女昭華治多熱者用小柴胡湯加石膏知母治多寒者則加乾薑桂枝此本孫氏千金方》,每歲秋間治癒者動至數十人足補仲師方治之闕至如弦小緊者下之差或不盡然所謂小緊者或即溫瘧其脈如平之謂蓋溫瘧之為病但熱不寒即寒亦甚微渴飲惡熱不勝煩苦本屬陽明熱證用桂枝白虎湯後表雖解而腹及少腹必脹痛即不痛亦必大便不行予嘗治斜橋一妊婦先病溫瘧繼病腹痛先用桂枝白虎湯愈後繼以腹痛下利用大承氣湯而愈後治一年近不惑之老人亦然可見下之而差為溫瘧言之辛未六月浦東門人吳雲峰患間日瘧發則手足攣急麻木口苦吐黃水午後熱盛譫語中夜手足不停脈滑數而弦用大柴胡湯下之一劑而差此可證當下之瘧脈不定為弦小緊矣遲為血寒故弦遲者可溫之弦緊為太陽傷寒之脈水氣留著皮毛故可發汗留著肌腠故可針灸浮大之脈陽氣上盛證當自吐不吐其胸必悶故可用瓜蒂赤小豆散以吐之至謂弦數者為風發證狀未明以理斷之大約風陽暴發兩手拘攣卒然嘔吐若吳生之證所謂以飲食消息止之者不過如西瓜汁蘆根湯菜豆湯之類清其暴出之浮陽然究不如大柴胡湯可以劖除病根也惟此證病後胃氣大傷飲食少進當以培養胃氣為先務此又不可不知耳

病瘧結為癥瘕如其不差當云何師曰:「此名瘧母急治之以月一日發當十五日愈設不差當月盡解宜鱉甲煎丸。」

鱉甲煎丸方

鱉甲(十二分炙)烏扇(三分燒即射干)黃芩(三分)柴胡(六分)鼠婦(三分熬)乾薑大黃桂枝石葦(去毛)厚朴紫葳(即淩霄)半夏阿膠(各三分)芍藥牡丹(去心)蟅蟲葶藶人參(各一分)瞿麥(二分)蜂窠(四分炙)赤硝(十二分)蜣螂(六分熬)桃仁(二分去皮尖研)

上二十三味為末取煅竈下灰一斗清酒一斛五升浸灰俟酒盡一半著鱉甲於中煮令氾濫如膠漆絞取汁內諸藥煎為丸如梧子大空心服七丸日三服。《千金方用鱉甲十二片又有海藻三分大戟一分無鼠婦赤硝二味

病瘧之由不外寒熱早用加減小柴胡湯何至十五日一月而始愈況一月不差結為癥瘕之說尤不可信此傳寫之誤也瘧母之成多在病癒之後豈有瘧未差而成瘧母者此痞或在心下或在臍下大小不等惟鱉甲煎丸至為神妙或半月而消盡或匝月而消盡予向治朱姓板箱學徒及沙姓小孩親驗之蓋此證以寒瘧為多胎瘧亦間有之他瘧則否北人謂瘧為脾寒南人謂無痰不成瘧二者兼有之脾為統血之藏脾寒則血寒脾為濕藏濕勝則痰多痰與血並乃成癥瘕方中用桃仁蟅蟲蜣螂鼠婦之屬以破血葶藶以滌痰君鱉甲以攻痞而又參用小柴胡湯以清少陽乾薑桂枝以溫脾阿膠芍藥以通血大黃厚朴以調胃赤硝瞿麥以利水而泄濕瘧母乃漸攻而漸消矣細玩此節文義當云:「病瘧結為癥瘕如其不差當云何?」師曰:「名曰瘧母當急治之以月一日發當十五日愈設不差當月盡解宜鱉甲煎丸。」陳修園黃坤載輩望文生訓殊欠分曉

師曰:「陰氣孤絕陽氣獨發則熱而少氣煩冤手足熱而欲嘔名曰癉瘧若但熱不寒者邪氣內藏於心外舍分肉之間令人消爍肌肉。」

此節為溫瘧標準陰氣孤絕或由汗出太過或由亡血失精水分不足血熱獨強溫瘧之證其脈不弦者水分虛也水分不足則亢陽無制是為厥陽獨行故此病不發則如平人一發即身熱如灼渴欲飲冷氣短胸悶其苦不可言喻手足熱者謂不似尋常瘧證手足尚見微寒也欲嘔者陽氣上亢胆胃逆行也但熱不寒故名癉瘧(說文》:「勞也。」人勞則陽氣張觀於勞力之人雖冬令多汗陽氣以用力外出之明證也)邪氣內藏於心外舍於分肉之間不過形容表裏俱熱非謂心藏有熱各藏各府無熱也予謂胃主肌肉觀下文肌肉消爍此證當屬陽明原人一身肌肉由水分與血分化合水液本自不足又經表裏俱熱亢熱薰灼血分益增枯燥則既類堯肌如臘欲求如郭重之肥見惡於季康子者不可得矣大肉痿陷大骨枯槁能久存乎

溫瘧者其脈如平身無寒但熱骨節煩疼時嘔白虎加桂枝湯主之

白虎加桂枝湯方

知母(六兩)石膏(一斤)甘草(二兩炙)粳米(二合)桂枝(三兩)

上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

溫瘧之為病太陽標熱併入陽明之證也太陽之氣不宣則陽明之熱不去此仲師用桂枝白虎湯之義也外無水氣壓迫故其脈不弦一身無寒但熱骨節煩疼及腰痠時嘔則諸瘧並有之不惟溫瘧為然此於診病時親見之但不如溫瘧之甚耳獨怪自來註家多稱冬不藏精水虧火盛」。內經瘧論》:「冬中風寒氣藏骨髓遇大暑而發云云尤為荒誕治貴實驗安用此浮誇之言使非陽明實熱何以溫瘧服桂枝白虎湯愈後乃又有大承氣湯證耶

瘧多寒者名曰牡瘧蜀漆散主之

蜀漆散方

蜀漆(洗去腥)雲母石(燒二日夜)龍骨(各等分)

上三味杵為散未發前以漿水服半錢匕

瘧之所以多寒者皮毛為水氣所遏陽氣不得宣也水氣留於上膈則寖成痰涎故世俗有無痰不成瘧之說蜀漆為常山苗能去濕痰故用之以為君雲母石本經主治中風寒熱如在舟車是為止眩暈鎮風陽之品龍骨當為牡蠣之誤,《本經牡蠣主治欬逆並言治痰如神水歸其宅可見蜀漆散方治專為風痰眩暈而設蓋上膈之濕痰去然後陽氣得以外達益可信無痰不成瘧之說為信而有徵矣

補三陰瘧方治

瘧之輕者日發血分熱度漸低則間日發熱度更低則間二日發世俗謂之三陰瘧然此證仲師既無方治俗工又不能醫故常有二三年始愈者予蚤年即好治病有鄉人以三陰瘧求診診其脈遲而弱予決其為正氣之虛為之凝方後此鄉人愈後將此方遍傳村巷愈十餘人後於李建初書塾診其姪克仁之子脈證並同即書前方授之二劑愈名常山草果補正湯此方並治虛瘧癸酉十月初三日麥加利銀行茶役韓姓子寒熱日三四度發服此汗出而愈方用常山四錢草果四錢生潞党五錢茯苓四錢全當歸八錢生白朮四錢炙草五錢川芎三錢熟地一兩小青皮三錢知母二錢半夏三錢生薑八片紅棗九枚

中風歷節病脈並治第五

夫風之為病當半身不遂或但臂不遂者此為痹脈微而數中風使然

不明風之為義不足以知中風之病譬之驚飆乍發林木披靡風從東受則木靡於西風從西來則木靡於東本體所以偏斜不正者風力之所著偏也故口眼喁僻半身不遂所受之風雖有輕重而一面之暴受壓迫則同然則風之著於人體者偏左病即在左血氣乃受約而併於右偏右病即在右血氣乃受約而併於左血氣不行之手足乃廢而不用故曰:「當半身不遂」。但臂不遂者此為寒濕痹於筋絡當用威靈仙獨活等合桂枝附子湯以治之不當與中風同治矣脈為血分盈虛之大驗血虛故脈微(與傷寒太陽篇脈微脈濇同)風為陽邪其氣善於鼓動故脈數蓋脈微者不必數虛固多寒也脈數者不必微熱固多實也今半身不遂脈微而有數象故決為中風使然然則卒然暈倒痰涎上湧兩脈但弦無胃者豈得謂之中風耶予常治四明鄔炳生右手足不用與無錫華宗海合治之診其脈微而數微為血虛其人向患咯血便血營分之虛要無可疑日常由外灘報關行夜半回福田庵路寓所風邪乘虛因而致病以傷寒之例求之則脈浮為風以雜病之例求之則數亦為風瘧脈之弦數為風發可為明證予因用麻黃湯外加防風潞參當歸川芎熟地等味宗海針手足三里風池委中肩井合谷環跳跗陽豐隆等穴而灸之三日即能步行獨怪金元四家主痰主火主風而不辨其為虛根本先謬獨不見候氏黑散有人參歸以補虛風引湯重用龍骨牡蠣以鎮風陽之犯腦耶又不見防己地黃湯之重用地黃汁耶

寸口脈浮而緊緊則為寒浮則為虛寒虛相摶邪在皮膚浮者血虛絡脈空虛賊邪不瀉或左或右邪氣反緩正氣即急正氣引邪喎僻不遂邪在於絡肌膚不仁邪在於經即重不勝邪入於府即不識人邪入於藏舌即難言口吐涎沫

傷寒論有中風雜病論亦有中風同名而異病究竟是一是二此不可以不辨也仲師云:「寸口脈浮而緊緊則為寒浮則為虛寒虛相摶邪在皮膚。」此即太陽傷寒麻黃湯證也此時營血不虛絡脈中熱血出而相抗因病發熱表氣未泄則猶宜麻黃湯設汗液從皮毛出即當用中風之桂枝湯以助脾陽俾風邪從絡脈外泄然此為營血不虛者言之也營血不虛則所中者淺而其病為傷寒論之中風營血既虛則所中者深而其病即為雜病論之中風是故素病咯血便血之人絡脈久虛傷寒正治之法遂不可用,《傷寒論所以有亡血不可發汗之戒也脾為統血之藏而主四肢風中絡脈乃內應於脾而旁及手足於是或左或右而手足不舉矣故其病源與太陽篇之中風同而要有差別風著人體外薄於皮毛肌腠散在周身則氣散而緩惟偏注於一手一足則氣聚而急邪薄於左則正氣併於右薄於右則正氣併於左正氣以併居而急邪乃從之因有口眼喎斜半身不遂之變風之所著受者見斜昔之詩人有寒食東風御柳斜」「輕燕受風斜之句可為喎僻偏枯之明證已至如後文所列四證惟入於藏一條為半身不遂者所必有其餘不過連類及之夫所謂邪在於絡肌膚不仁則風與寒濕相雜之證也濕凝於肌則絡為之痹故有不痛不癢麻木不仁者亦有濕勝而成頑癬者此證治之未必即愈不治亦必無死法是為最輕所謂邪在於經即重不勝以太陰經病言也蓋風之中人皆由血虛風從肌腠而入阻阨脾陽陽氣不達於肌肉則身為之重此風濕為病脈浮身重防己黃耆湯證也所謂邪入於府即不識人以陽明府病言也風之中入由於血虛虛則生燥如吐下後大便不解者然不識人者即陽明篇發則不識人之證蓋燥熱在下則陽氣上衝於腦而神志昏蒙下之以大承氣湯腦中陽熱下降神志即清所謂釜底抽薪也惟入藏之說向無確解陳修園主心腎黃坤載則主心腎脾謂三藏之脈俱連舌本但未見愈疾之方而空言聚訟徒貽笑柄耳世傳中風不語用黃耆防風各數兩煎湯以大盎盛之置牀下薰之冷則再煎再薰一日即能言此為黃九峰法鎮江蔣寶素用之入煎劑名黃風湯(蔣為九峰門人著有醫略傳世)大抵正氣引邪上行腦氣閉塞鼻竅不通喉竅獨開故口中流涎所以難言者脈為風激血菀於腦舌本之脈牽掣而愈短也黃風湯只二味一以祛風一以補正先令從鼻竅薰入於腦腦氣一疏則脈之牽掣者緩舌即能轉鼻竅開而喉竅順矣章次公以腦為藏而不瀉卒厥為血菀於腦故入腦亦名入藏今西醫亦以中風為腦充血揆之此證理解並合山川可以崩竭此議不可改也

寸口脈遲而緩遲則為寒緩則為虛營緩則為亡血衛緩則為中風邪氣中經則身癢而癮疹心氣不足邪氣入中則胸滿而短氣

風之中人必乘營血之虛脈之所以遲也營虛則風從衛分傳入者營血熱度不足以相閉拒風乃得乘閒而入此中風之大略也邪氣中經身癢癮疹當即世俗所謂風疹其病猶在表也予嘗治其壽姪及上海姚金福室人並以麻黃加朮湯取效又在清和坊治癒一老年婦人亦用此方可為明證惟心營不足風邪轉而入裏夫胸為太陽出入之道路中二焦水氣分佈之總區也(西醫謂之淋巴幹)風從皮毛入遏其清陽之氣阻水液之散佈故令胸滿而氣短仲師不出方治竊謂常用桂枝湯去芍藥加參防風黃耆助心陽而補脾陰使營氣略和風將自息風引湯似不合病

防己地黃湯治病如狂狀妄行獨語不休無寒熱其脈浮

防己甘草(各一分)桂枝防風(各三分)

上四味以酒一杯漬之絞取汁生地黃二斤㕮咀蒸之如斗米飯久以銅器盛藥汁更絞地黃汁和分再服

不明病理者不可與論古人之方治蓋風邪失表之證往往隨經而瘀熱於裏太陽標熱內陷因致熱傷血海太陽證所以蓄血也此節病由:「病如狂狀妄行獨語不休無寒熱其脈浮」,此為中風而蓄血於下與風吸百脈血竄腦部舌難言而口吐涎者正自不同熱結在裏故無表熱病在太陽之府故脈浮如狂在傷寒為蓄血之證。「獨語如見鬼狀為熱入血室仲師成例具在不可誣也惟傷寒之蓄血為血實故用抵當湯桃核承氣湯以下之中風則本由血虛(傷寒論所謂營弱衛強)虛者不可重虛故可用防己地黃湯重用地黃汁以清瘀血防己以泄濕防風以疏風甘草桂枝以扶脾而解肌此法正與百合證用地黃汁同服後中病亦當大便如漆蓄血同也

方解附

候氏黑散解

侯氏黑散治大風四肢煩重心中惡寒不足者

菊花(四十分)白朮防風(各十分)桔梗(八分)黃芩(五分)細辛乾薑人參茯苓當歸川芎牡蠣礬石桂枝(各三分)

上十四味杵為散酒服方寸匕日一服初期服二十日溫酒調服禁一切魚肉大蒜常宜冷食六十日止即藥積腹中不下也熱食即下矣冷食自能助藥力

古人所立方治一方有一方之作用作用不可知當於病理求之一方有一方之主名主名不可知當於藥味求之侯氏黑散一方主治大風四肢煩重心中惡寒不足者四肢煩重為風濕痹於外心中惡寒不足為氣血傷於裏脾陽不達於四肢故煩重血分虛而熱度不充內藏故心中惡寒此病理之易明者也桂枝為傷寒論中風主藥防風以祛風(薯蕷丸用之)菊花能清血分之熱(合地丁草能愈疔毒)黃芩能清肺熱白朮茯苓以祛濕濕勝必生痰故用桔梗以開肺細辛乾薑牡蠣以運化濕痰但濕痰之生由於氣血兩虛故用人參以補氣當歸川芎以和血此藥味之可知者也惟礬石一味不甚瞭然近代人張錫純始發明為皂礬按皂礬色黑能染黑布主通燥糞而清內藏蘊濕張三豐伐木丸用之以治黃癉俾內藏蘊濕從大便而解者正為此也然則方之所以名黑散者實以皂礬色黑名之如黑虎丹黑錫丹之例要知病屬氣血兩虛風濕痹於表裏方治實主疏通而不主固澀女勞癉腹脹治以硝石礬石散亦此意也由此觀之方後所云初服二十日溫酒調服冀藥力之通行脈絡也。「禁一切魚肉大蒜恐其更增濕熱為藥力之障礙也至如四十日常宜冷食以助藥力特以不用溫酒言之若四十日常食冷飯及粥不病宿食必病寒中風疾未除新病又作治病者固當如是乎蓋皂礬熱者速行冷即緩下所以欲藥積腹中者則以太陰蘊濕有如油垢非一過之水所能盡也喻嘉言乃謂固澀諸藥使之積留不散以漸填空竅彼既誤皂礬為明礬於立方之旨已謬豈知藥積腹中原不過欲其逾數時而後下否則積六十日之藥於腹中其人已脹懣死矣陳修園復亟稱之是何異瘖者之唱聾者之聽乎亦可笑已

風引湯解

風引湯治除熱癱癎

大黃乾薑龍骨(各四兩)桂枝(三兩)甘草牡蠣(各二兩)寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏(各六兩)

上十二味粗篩以韋囊盛之取三指撮井花水三升煮沸溫服一升治大人風引少小驚癎瘈瘲日數發醫所不療除熱方巢氏云:「腳氣宜風引湯。」

本條云:「除熱癱癎」,方後附列服法及主治又云:「治大人風引小兒驚癎瘈瘲日數發醫所不療除熱方」,病以風引為名似當以半身不遂為主要所謂正氣引邪喎僻不遂者是也但風起於四末則為偏中風中於頭則為眩暈以方治攷之治瘈瘲必有驗治偏中必無濟所云除癱癎不定以偏中言之也血不過頭借如手上刀傷以指捺傷處按於顛頂其血自止惟風陽吸於上則一身之氣血一時併入於腦故有卒然暈倒痰涎上湧而死者熱血菀於腦而腦膜為之暴裂也(西醫謂腦充血)血逆行於上則百脈為之牽掣小兒所以病瘈瘲者亦由於此蓋此類病證胸中先有熱痰外風引之乃併熱血而上入於腦如風起水湧者然方中大黃用以泄熱非以通滯此與瀉心湯治吐血同所謂釜底抽薪也乾薑炮用能止腦中上溢之血向在常熟見某錢肆經理鼻衄納炮薑灰於鼻中其衄即止所謂煤油著火水潑益張灰撲立止也(此味下脫注字)所以用龍骨牡蠣者此與傷寒太陽篇誤下煩驚譫語用柴胡加龍骨牡蠣火迫劫之發為驚狂桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨及下後燒鍼煩燥主桂甘龍牡湯用意略同二味鎮浮陽之衝腦而牡蠣又有達痰下行之力也所以用桂枝甘草者桂枝湯方治原所以祛邪風而於本方風引之義固未盡合蓋桂枝湯發脾陽之汗而出之肌理原為營氣不虛者而設若營氣本虛陽氣張發於上衝氣被吸引而上逆非扶中土而厚其堤防不足以制衝逆而痰與熱血將一時併入於腦此即發汗過多心下悸欲得按主以桂枝甘草湯臍下悸欲作奔豚主以苓桂甘棗湯之例欲其不能踰中脘而上冒也其餘所用寒水石滑石紫石英石膏不過清涼重鎮使諸藏百脈之氣不受外風牽引而已方中惟赤石脂白石脂二味至為夾雜不倫喻嘉言寓意草所載治寒濕下利頗著特效傷寒利在下焦之禹餘糧湯寒濕下利之桃花湯赤石脂並為要藥可見其功用全係止澀與上用大黃之意絕然相反故不用此方則已若用此方此二味究當除去否則藥不合病且更生諸藥之阻力也

頭風摩散解

頭風摩散

大附子(一枚)鹽(等分)

上二味為散沐了以方寸匕摩疾上令藥力行

此方之義不可知只有近人所傳偏頭痛目赤用食鹽和水塗太陽穴半日之間其痛立止其赤立消當是此方遺意加以附子善走風陽之入腦者當更易散此與納藥鼻中同不關於內藏者也

寸口脈沉而弱沉即主骨弱即主筋沉即為腎弱即為肝汗出入水中如水傷心歷節痛黃汗出故曰歷節

肺主一身治節獨為五藏主故近世診病者皆取決於手太陰動脈,《傷寒》《金匱所言寸口皆統關前後言之(此層本不待言因後一節有太陰脈浮而弱一條恐人不明為手太陰動脈故略言之)大凡歷節之成要不外乎水寒血敗血痹於下則營氣不能上承故手太陰之動脈必弱水氣勝則陽氣不升故脈沉此證以濕留關節為大綱關節為筋與骨交會之所汗出入水不用麻黃加朮湯以發之寒濕傷筋故筋痛傷骨故骨痛肝主筋血不行故筋痹腎主骨髓日敗故骨痹而脈之沉弱應之蓋人之一身氣分多於水分則脈浮水分多於氣分則脈沉故歷節而見沉弱之脈即可決為汗出入水所致人身之汗孔隨肺氣而張發水漬於外毛孔中要有正氣抵拒涓滴不能滲入所以病此者涼者浸灌於外皮中汗液悉化寒水水寒則傷血心為主血之藏故仲景師言:「如水傷心。」「如水傷心云者原不謂水氣淩心也水濕滲入關節所以歷節痛太陽標熱鬱而欲出故發黃汗(黃汗在腋下著衣成黃色)此為歷節之第一因

趺陽脈浮而滑滑則穀氣實浮則汗自出

太陰脈浮而弱弱則血不足浮則為風風血相摶即疼痛如掣

盛人脈瀒小短氣自汗出歷節疼不可屈伸此皆飲酒汗出當風所致

此節前半節以趺陽寸口之脈求出歷節根原寸口即手太陰動脈陳修園本作少陰者誤也趺陽脈在小兒繫鞋帶處為胃脈之根趺陽脈浮而滑浮為陽氣外出滑則為穀氣實浮則汗自出按宿食篇云:「脈數而滑者實也此有宿食下之愈。」外汗出而內有宿食有似陽明府病未可定為歷節故此證當並取決於手太陰動脈太陰脈浮為風邪在太陽弱為血虛(營氣不能上承與前證略同)風氣著於肌理則濕邪凝冱而血為之痹然但專就寸口而觀可決為汗出當風終不能斷為酒後之汗出當風蓋飲酒汗出當風其肌肉先痹此時不用桂枝湯以發之則濕熱蒸於內而腑濁不行趺陽之脈因見浮滑脾主四肢為統血之藏濕熱壅於胃則脾陽不達於四肢於是營血內停風濕乃日流於關節手太陰動脈因見浮弱(太陽病中風脈本浮緩濕痹於外血之熱度愈低乃變浮弱)風束於外濕不得泄濕與血併遂成陰寒故疼痛如掣此為歷節之第二因盛壯之人多氣與血脈當浮滑而大反見濇小者濕勝而脾陽不達也短氣者酒濕傷肺也自汗者風主泄也(觀中風有汗可知)汗本太陽寒水隨陽而出瘀濕內停則寒濕不隨汗解未盡之魄汗一受外風遂與濕併而流入關節故手足節骱處疼痛不可屈伸此為歷節之第三因

諸肢節疼痛身體尪羸腳腫如脫頭眩短氣溫溫欲吐桂枝芍藥知母湯主之

桂枝芳藥知母湯方

桂枝(四兩)芍藥(三兩)甘草麻黃附子(各二兩炮)白朮知母防風(各四兩)生薑(五兩)

以上九味以水七升煮取二升溫服七合日三服

歷節一證大率起於皮毛肌腠陽氣不能外達寒濕遂留於關節此即肢節疼痛所由來所謂不通則痛也身體尪羸者統血之藏久虛不能營養分肉也腳腫如脫者寒濕下注之象也頭眩為血虛(西醫謂之腦貧血亦有見於歷節治癒之後者)氣短為濕勝(病痰飲者多喘濕勝故也)獨胃中尚有浮熱故溫溫欲吐溫溫如釜中冷水被炭火下迫釜底時有一漚上浮俗名胃泛桂枝芍藥知母湯方惟知母一味主治欲吐餘則桂甘草生薑以通陽而解肌麻黃附子白朮以開表而祛濕防風以祛風方治之妙不可言喻予嘗治一戴姓婦人親驗之但病因與仲師所舉大有不同乃知肢節疼痛仲師特下一正以其所包者廣也蓋此婦妊娠八月為其夫病求醫抱而乘車病人身重將腹中小兒壓斃夫病癒而妻病腹痛乃求醫醫藥而墮之腐矣妊婦本屬血虛死胎既下因貧不能善後濕毒留頓腹中久乃旁溢肢節死血與寒濕併居因病歷節手足拘攣入夜手足節骱劇痛旦日較緩其為陰寒無疑蓋二年矣予因用原方以每兩折為二錢用熟附塊四錢二劑不應二診改用生附子汗乃大出兩劑肢節便可屈伸足腫亦小獨手發出大泡有膿有水將成潰爛予用丁甘仁法用大小薊各五錢丹皮一兩地骨皮四錢以清血熱二劑而痂成四劑而痂脫遂與未病時無異以為可無患矣忽然陰癢難忍蓋濕毒未盡而下注也予因令其用蛇床子煎湯薰洗良瘥未幾入市購物卒然暈倒諸恙退而血虛之真象見予乃用大熟地一兩潞黨參五錢川芎當歸各四錢龍骨牡蠣各一兩凡二十餘劑而止今已抱子矣

味酸則傷筋筋傷則緩名曰泄鹹則傷骨骨傷則痿名曰枯枯泄相摶名曰斷泄營氣不通衛不獨行營衛俱微三焦無所御四屬斷絕身體羸瘦獨足腫大黃汗出脛冷假令發熱便為歷節也

浪如屋巨舟覆順則利濟逆則殺人者均之水也鳥焚巢旅人號炊爨之所需熹出之可畏者均之火也故服食寒暖酸苦辛甘皆當有節於首篇已詳言之今特於歷節證之人皆知酸味之善斂而不知其性最易發酵今試以碱化水投醋其中則如湯之沸溢出盆盎和麵塗傷能去瘀血非以揮發之性力能破血耶此可知酸之所以補肝實因酸味發揚肝藏血液得遂其條達之性而無鬱塞脹痛之病也若味過於酸則血液發揮太甚久且不足以養筋而筋為之緩病在血液旁泄故名曰泄人皆知鹹味之為潤下而不知其性燥烈今試投鹽於熾炭爐中則火力加猛多食鹽而渴者非以苦燥之質足以傷津耶此可知鹹之所以補腎實因鹹味燥烈能排下焦之水而無脅下硬滿之變也若味過於鹹則津液灼爍太甚髓不足以充骨而骨為之痿病在精髓內枯故名曰枯血以發而過泄精以燥而日枯汗液乃不達肌表故曰斷泄營氣不通衛不獨行則陰弱而陽亦微腎陽不能統攝水道故三焦無所御肝陰不能養筋故四屬斷絕血虛而寒濕在下故身羸而足腫血虛而濕勝陽氣不能達表故黃汗時出腋下寒濕流注於足故脛冷以上諸證並屬陰虧濕勝若風寒乘虛鬱其表氣風濕相摶乃外熱發而內疼痛故發熱便為歷節此為歷節之第四因

病歷節不可屈伸疼痛烏頭湯主之

烏頭湯亦治腳氣疼痛不可屈伸

麻黃芍藥黃耆甘草(各三兩炙)烏頭(五枚㕮咀以蜜二升煎取一升即出烏頭)

上四味以水三升煮取一升去滓內蜜煎中更煎之服七合不知盡服之

歷節一證大約寒濕痹於關節陽氣痹於肌表陰痹而陽欲外泄則熱發而黃汗出陽痹而寒濕阻於筋脈則疼痛不可屈伸此為陰寒重症非桂枝芍藥知母湯所能通治故不得已而用烏頭湯亦猶蚘厥重症烏梅丸所不能治不得已而用甘草粉蜜湯也按烏頭為附子之母若芋婆然其顆甚小一枚約有今權三錢五枚則一兩半矣然則麻黃芍藥黃耆炙草之各三兩不當如日知錄折成七錢八分矣蓋以兩計可折以枚計則無可折豈古今藥劑權量初無沿革耶否則今日所用之大稱即古人藥劑之權量耶此方重用烏頭以歷節足腫脛冷確定為少陰寒濕而用之與寒疝用大烏頭煎同徐忠可乃謂膝脛不冷似可加黃柏知母夫使膝脛不冷豈可用烏頭五枚耶足見仲師既歿醫家更無通才也

礬石湯治腳氣衝心

礬石(二兩)

上一味以漿水一斗五煎三五浸腳良

方用礬石二兩以漿水一斗五升煎三五沸浸腳良陳修園以為疼痛不可屈伸以烏頭湯主之至於衝心重證似難以外治倖功似也然近世所傳驗方白礬二兩地漿水十大碗(掘地灌水和泥取出名曰地漿)新杉木三四片煎六七沸用杉木桶盛之浸腳留一半徐徐添入上用衣被圍身使略有微汗洗畢飲稀粥一碗如不愈用前方加硫黃三錢無不愈矣按此方即仲師原方本書尚多脫漏特補出之蓋腳氣一證濕勝於下挾風陽而上升故其氣衝心方中所以用礬者以礬能燥濕故也所以用地漿水者錢乙所謂:「以土伏水水得其平風自止也。」所以用杉木者以杉木燥濕能治腳氣腫痛也(柳子厚救死方曰:「得腳氣夜半痞絕脅塊如石昏困且死鄭洵美傳杉木湯食頃大下塊散而氣通用杉木節一升橘葉一升棗兒檳榔七枚打童便三升煎一服下止後服。」所以使其略有微汗者欲其氣之外散所以加用硫黃者則以硫雖燥熱能引大腸穢濁下行與他藥炎上者不同故衝心之腳氣亦得借引濁下行之力使不上冒也然則方用白礬不如用皂礬為勝以皂礬引濁下行之力與石硫適相等也辛未八月鄉人莊姓病此兩足腫大氣急心痛易飢此證氣分居多而寒濕不甚長女昭華投以加味雞鳴散方用吳萸五錢木瓜五錢檳榔三錢黑豆五錢桔梗三錢陳皮各三錢白朮各三錢生甘草一錢生耆五錢紫蘇六兩生薑一大塊濃煎服之一夕而足腫全消此八月十四日事也附錄之以為臨證之一助又按痛者屬氣分麻木在少腹屬血分予曾治焦店潘姓用加味四物湯取效方用川芎三錢當歸五錢白芍四錢生地一兩吳萸三錢木瓜三錢生附子二錢防己三錢牛膝一兩三劑而愈與病屬氣分者不同存以備參

血痹虛勞病脈證並治第六

問曰:「血痹之病從何得之?」師曰:「夫尊榮人骨弱肌膚盛重因疲勞汗出臥不時動搖加被微風遂得之但以脈自微澀在寸口關上小緊宜針引陽氣令脈和緊去則愈。」

血痹初得之狀仲師初無明文但云:「尊榮之人骨弱肌膚盛重因疲勞汗出臥不事動搖加被微風遂得之。」自來注家多未明瞭予特抉其隱情而發之大約與虛勞失精家病原相伯仲耳夫所謂尊榮之人者美人充下陳左擁而右抱臥必晏起納穀不多靜坐終日動時脾陽先已不振(脺肉乏吸收作用)肌肉雖盛腠理實虛加以內嬖既多精氣遂削精髓空虛骨乃荏弱不受外邪固已不能任事況又入房汗出全身動搖微風襲之血受風遏陽氣不達陰血遂凝此風不受於肩井即受於風池風府以其背在上也故知其臂必麻木背必痠痛平時脈本微澀而關上獨見小緊者正以痹在上部不及中下也此病在草野之夫不足為患獨紈袴少年氣體素弱因而成痹故但需針灸所病之穴俾血從內動即風從外解而緊去脈和矣則愈二字此意自見丁甘仁云:「吾之門診所以多用輕藥者彼固未有重病也。」亦此意也近有富人金姓多姬侍時發病無錫華宗海一鍼即愈後宗海離上海求診於黨波平亦如之倘今不異於古所云耶

血痹陰陽俱微寸口關上微尺中小緊外證身體不仁如風痹狀黃耆桂枝五物湯主之

黃耆桂枝五物湯方

黃耆(三兩)芍藥(三兩)桂枝(三兩)生薑(六兩)大棗(十二枚)

上五味以水六升煮取二升溫服七合日三服

病至氣血兩虛與上節本原柔脆正虛病輕者固自不同寸口關上脈微尺中小緊陰血不充陽氣鬱塞之脈證也氣血不通故身體不仁如風痹狀甚則兩足痿弱或更因陽氣閉塞不濡分肉麻木不知痛處此證治法以宣達脾陽俾風邪從肌肉外泄為主故用解肌去風之桂枝湯去甘草而用黃耆者正以補裏陰之虛而達之表分也

夫男子平人脈大為勞脈極虛亦為勞

陰虛生內熱陽氣外張故脈大陽衰生裏寒陰血不充故脈極虛脈大則發熱脈極虛則惡寒病情詳後文茲不贅

男子面色薄主渴及亡血卒喘悸脈浮者裏虛也

此節為望色審證及脈而知虛勞之病也面色之厚薄視其人之氣血為轉移氣血充則頰轉豐腴無論赭如渥丹為厚即膚如凝脂亦為厚氣血不充則枯白不華無論面如削瓜為薄即肥白如瓠者亦為薄為其精虧而血少也精虧則生內熱而引水自救故主渴血少則色夭不澤故主亡血此一望而可知者也腎不納氣則喘(此為精竭者所必有)心營虛耗則悸(此為亡血所必至)雖喘與悸皆有虛實之辨要惟虛勞之喘坐臥則略定稍動則肩搖而息麤是為卒然而喘與汗出飲水之喘痰飲之喘靜處不能暫停者固不同也虛勞之悸略無驚恐則坦坦如平人若據梧沉思忽聞對座高聲或凝神夜坐忽見燈旁物影不覺怦然大動是為卒然而悸與水氣淩心之悸煩熱之悸絕無間斷者又不同也至謂脈浮為裏虛則為仲師失辭原其意殆指浮取則見重按若無芤脈承上渴及亡血言之否則浮為在表浮則為風傷寒浮緊中風浮緩豈得概謂之裏虛耶

男子脈虛沉弦無寒熱短氣裏急小便不利面色白時目瞑兼衄少腹滿此為勞使之然

凡脈見沉弦者不主裏水即主表寒衛虛則生寒營虛則生熱故表邪見沉弦者心有寒熱今無寒熱則非表邪可知虛陽不歸其根故短氣裏急者似脹非脹似痛非痛而中氣否塞也小便不利而少腹滿者三焦水道由腎下達膀胱水道得溫則行遇寒則凍腎陽既耗水道遂瘀按此證必兼腰痛嘗見好眠睡忍小便者其腰必痛水瘀腎藏以膨急而傷也否則其膀胱必痛亦以膨急而傷也若夫腎陽以多欲而喪則水藏虛寒其氣不能上下行不上行則與水之上源隔絕而見氣短裏急不下行則下流之輸泄無力而見小便不利少腹急下文雖有小建中一方以治裏急八味腎氣丸以治小便不利自非猛自懲艾實於生命無濟倘如西廂記所云:「月移花影疑是玉人來。」雖盧扁其奈之何

勞之為病其脈浮大手足煩春夏劇秋冬差陰寒精自出痠削不能行(上節面色白時目瞑兼衄當在此節勞之為病下)

上節言腎陽之虛,「小便不利與少腹急為連文與下少腹拘急小便不利,「面色白三語屬陰虛為此節脫簡今訂正之血虛而陽絡之末空不能上榮顏面因而色白腦為髓海髓之精則以目睛為標精竭而腦虛目睛失養不能勝陽光之逼故時目瞑陰虛而浮陽竄腦腦氣熱則顱骨之縫開故兼衄此證惟目時瞑者為予所親見予詩友吳葦青名希鄂者詩才高雋嘗患房勞證畏陽光雖盛暑必以黃布罨窗欞與人對語時忽然閉目良久人皆謂目力之不濟而不知腦氣不能濡養眸子不能久耐陽光也手足煩為掌心足底皆熱脾陰虛也春夏不勝陽熱故劇秋冬陽氣伏藏故差陰虛之人相火不能蟄藏宗筋易舉易泄而胆火益弱陰頭益冷宜乎髀肉日削欲行不得而一步三折搖矣

男子脈浮弱而濇為無子精氣清冷

易始乾坤生生之義大矣。《繫辭傳:「夫乾其靜也專其動也直是以大生焉夫坤其靜也翕其動也闢是以廣生焉。」其所以象人體者盡人能言之人子始生則母之交骨開故謂之闢寡欲則無二偶而腎陽充故靜專而動直此即大生之義也若男子之脈以陽氣不足而浮弱以精血不足而濇則其腎藏元陽必虛而交感之時精冷而不能有子此證惟羊肉當歸湯足為療治冬令服二三劑定當黍谷回春雖婦人有痛淋者亦能生子屢試而效閱者倘能傳佈功德莫大焉(予所定之方用生羊肉三觔當歸四兩生附子一枚生薑四兩附子無麻醉性羊肉不羶生薑不甚辣服此者向無流弊勿懼)

夫失精家少腹弦急陰頭寒目眩髮落脈極虛芤遲為清穀亡血失精脈得諸芤動微緊男子失精女子夢交桂枝龍骨牡蠣湯主之

桂枝龍骨牡蠣湯方

桂枝芍藥生薑(各三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)龍骨牡蠣(各三兩)

上七味以水七升煮取三升分溫三服

失精之情不同始則有夢而遺是尚有相火也至於不夢亦遺而腎陽始敗矣又其甚則醒時亦遺而腎陽益敗矣少腹弦急濁陰下注而小便不利也陰頭寒精氣虛而寒濕下注宗筋也目之瞳人視腦氣盈虛為出入腦氣以精血兩竭而虛故目眩(此與痰飲之眩少陽病之眩不同)此與歷節之頭眩同精神恍惚開目則諸物旋轉閉目則略定世傳防眩湯間有特效錄之以為救急之助方用黨參半夏各三錢熟地白朮各一兩川芎山萸各五錢天麻三錢陳皮一錢輕者四五劑可以永久不發予早年病此嘉定秦芍舲師曾用之惟多川芎三錢耳至今三十年無此病皆芍師之賜也髮者血之餘故少年血盛則黑老年血衰則白至於腎藏虛寒胞中血海之血乃不能合督脈上行於腦腦氣不濡而髮為之落此正如高秋風燥草木黃落者然脈失精則虛亡血則芤下利清穀則遲勞之所以失精者相火不能蟄藏也所以失血者陰氣益虛相火益熾陽根拔於下血海之血乃隨之而上脫也所以下利清穀者人體精血日損水分益寒入胃之水飲以不得溫化而下陷也胆火下竄真陰不守在男子則為失精在女子則為夢交於是脈芤而見動脈微而見緊泄之愈甚陰寒愈急若更以滋陰降火之劑投之則陽氣愈不得升陰液益無統攝故用桂枝湯以扶脾陽加牡蠣龍骨以固腎陰獨怪近世醫家專用生地石斛麥冬知母玉竹黃柏一切陰寒滋膩之品吾不知其是何居心也

男子平人脈虛弱細微者喜盜汗也

人體血分多於水分則熱度高而脈道利應指者條達而沖和水分多於血分則熱度低而脈道窒應指者虛弱而微細水分多則衛強血分少則營弱凡人醒時則陽氣外達寐則陽氣內守衛所以夜行於陰也衛氣內守則營氣當夜行於陽之時不能外泄故寐者無汗惟衛氣不守營氣從之乃為盜汗盜汗者衛不與營和也按傷寒之例衛不與營和先時以桂枝湯發汗則愈更加龍骨以鎮浮陽牡蠣以抑上逆之水氣則盜汗當止師雖不出方治讀者當觀其通也

人年五六十其病脈大者痹俠背行若腸鳴馬刀俠癭者皆為勞得之

少年氣血俱盛則脈當實大而動數老年氣血俱虛則脈當虛細而安靜此其常也至於病脈固不盡然人當用力太過陽氣外張則其脈必大此固不可以年齒論然則師言其病脈大痹俠背行蓋謂勞力陽傷於前陽張汗泄故始病倦怠見浮大之脈毛孔不閉風寒乘之汗液未盡者乃悉化為濕背毛錮於寒濕因俠背而痹但既痹之後陽氣一虛即脈不應大此證初起當與風濕同治麻黃加朮麻黃杏仁薏苡甘草二湯皆可用之至於痹證既成則其脈當微而為黃耆五物證所以然者痹在太陽部分陽氣已為寒濕所困豈有陽氣不達而其脈反大者乎若陰寒內據孤陽外越則其脈亦大陰寒內據則水走陽間而為腸鳴此證不見下利即病腹痛宜四逆理中輩至於外證見馬刀俠癭則脈見弦大時醫以為小柴胡證其實不然馬刀之狀若長形小蚌生於腋下堅硬如石久乃成膿潰爛俠癭生於頸項連連如貫珠初起用旱煙杆中煙油塗之三日即消外科小金丹亦可用之日三服每服二粒以消為度此證雖起於失志鬱怒究與陰疽相類其中必有寒濕結毒小柴胡湯必然無濟若不早治一二年後潰爛不收未有不死者也

脈沉小遲名脫氣其人疾行則喘喝手足逆寒腹滿甚則溏泄食不消化也

脈沉小而遲是為水寒血敗血分熱度愈低津液不能化氣故名脫氣疾行則喘喝者腎虛不能納氣也血分之熱度弱而又弱故手足逆寒寒水下陷故腹滿而溏泄胃中無火故食不消化按此條在傷寒論中為少陰寒濕證亦當用四逆理中主治

脈弦而大弦則為減大則為芤減則為寒芤則為虛虛寒相摶此名為革婦人則半產漏下男子則亡血失精

脈弦為陽氣衰脈大而芤為陰氣奪陽衰則中寒陰奪則裏虛兩脈並見其名曰革浮陽不降則陽不攝陰陰不抱陽則精血寒陷此條見婦人雜病篇治婦人半產漏下則有旋覆花湯而男子亡血失精獨無方治而補陽攝陰之法要以天雄散為最勝天雄以溫下寒龍骨以鎮浮陽白朮桂枝以扶中氣而坎離交濟矣黃坤載云:「後世醫法不傳治此乃用清涼滋潤中氣崩敗水走火飛百不一生今之醫士不可問也。」諒哉斯言

天雄散方

天雄(三兩炮)白朮(八兩)桂枝(六兩)龍骨(三兩)

上四味杵為散酒服半錢匕日三服不知稍增之

虛勞裏急腹中痛夢失精四肢痠疼手足煩熱咽乾口燥小建中湯主之

小建中湯方

桂枝(三兩)甘草(二兩)芍藥(六兩)大棗(十二枚)生薑(三兩)飴糖(一升)

上六味以水七升煮取三升去滓內膠飴更上微火消解溫服一升日三服

裏急以下諸證用小建中湯此乃第一篇所謂治肝補脾之方治也厥陰含少陽胆火胆實則氣壯而強胆虛則氣餒而悸腹為足太陰部分肝胆之火逆於太陰則腹中痛厥陰之脈絡於陰器胆火下泄則夢失精陰泄於下腦應於上則為衄脾精不行於四肢故四肢痠楚而手足煩熱脾精不上承故咽乾而口燥其病在脾致病之由則為肝胆此證肝胆俱虛而不任瀉故特出建中湯以補脾使肝藏不虛則胆火潛藏豈能洩腎陰而傷脾藏故又云:「肝虛則用此法

虛勞裏急諸不足黃耆建中湯主之

黃耆建中湯方

即小建中湯內加黃耆一兩半餘依上法若氣短胸滿者加生薑腹滿者去棗加茯苓一兩半及療肺虛損不足補氣加半夏三兩

虛勞一證急者緩之以甘不足者補之以溫上節小建中湯其主方也但小建中湯於陽虛為宜陰陽並虛者恐不能收其全效仲師因於本方外加黃耆以補陰液而即以黃耆建中為主名此外之加減不與焉氣短胸滿加生薑者陽氣上虛故氣短陰干陽位故胸滿因加生薑以散之腹滿所以去棗加茯苓者腹滿為太陰濕聚防其壅阻脾氣也因去大棗加茯苓以泄之濕去而脾精上行然後肺臟得滋溉之益故肺之虛損亦主之補氣所以加半夏者肺為主氣之藏水濕在膈上則氣虛而喘促故納半夏以去水水濕下降則肺氣自調其理甚明陳修園以為匪夷所思不免自矜神秘蓋彼第見俗工以補為補而不知以瀉為補故自負讀書得閒耳

虛勞腰痛少腹拘急小便不利者八味腎氣丸主之(八味腎氣丸見婦人雜病篇)

虛勞腰痛少腹拘急小便不利此腎陽不充之證也腎臟虛寒則水濕不能化氣膨急於上則腰痛膨急於下則少腹拘急此證仲師主以崔氏八味丸然予曾用之絕然不應乃知陳修園易以天雄散為不刊之論也原腎臟所以虛寒者則以腎陽不藏之故腎陽不藏則三焦水道得溫而氣反升水欲下泄虛陽吸之此水道所以不通也方用龍骨天雄以收散亡之陽白朮補中以制逆行之水桂枝通陽以破陰霾之寒於是天晴雲散水歸其壑矣

虛勞諸不足風氣百疾薯蕷丸主之

薯蕷丸方

薯蕷(三十分)人參(七分)白朮(六分)茯苓(五分)甘草(二十八分)當歸(十分)乾地黃(十分)芍藥(六分)芎藭(六分)麥冬(六分)阿膠(七分)乾薑(三分)大棗(百枚為膏)桔梗(五分)杏仁(六分)桂枝(十分)防風(六分)神麴(十分)豆黃卷(十分)柴胡(五分)白斂(二分)

上二十一味末之煉蜜和丸如彈子大空腹酒服一丸一百丸為劑

虛勞諸不足是為正虛風氣百疾是為邪實正虛則不勝表散邪實則不應調補此盡人之所知也若正虛而不妨達邪邪實而仍應補正則非盡人之所知也仲師虛勞篇於黃耆建中八味腎氣丸已舉其例復於氣血兩虛外感風邪者出薯蕷丸統治之方所用補虛凡十二味舍薯蕷麥冬阿膠大棗外實為後人八珍湯所自出去風氣百疾者凡九味白斂能散結氣治癰疽瘡腫斂瘡口愈凍瘡出箭鏃止痛大率能通血絡壅塞而排泄之力為多蓋風之中人肌腠外閉而脾陽內停方中用白斂所以助桂枝之解肌也風中皮毛則肺受之肺氣被阻欬嗽乃作方中用桔梗杏仁所以開肺也氣血兩虛則血分熱度愈低因生裏寒方中用乾薑所以溫裏也風氣外解必須表汗然其人血虛設用麻黃以發之必致亡陽之變故但用防風柴胡豆卷以泄之且風著肌肉脾陽內停胃中不無宿垢胃納日減不勝大黃枳實故但用神麴以導之要之補虛用重藥懼不勝邪也開表和裏用輕藥懼傷正也可以識立方之旨矣

虛勞虛煩不得眠酸棗仁湯主之

酸棗仁湯方

酸棗仁(二升)甘草(一兩)知母茯苓(各二兩)芎藭(一兩)

上五味以水八升煮酸棗仁得六升內諸藥煮取三升分溫三服

酸棗仁湯之治虛煩不寐予既屢試而親驗之矣特其所以然正未易明也胃不和者寐不安故用甘草知母以清胃熱藏血之藏不足肝陰虛而濁氣不能歸心心陽為之不斂故用酸棗仁以為君夫少年血盛則早眠而晏起老年血氣衰則晚眠而晨興酸棗仁能養肝陰即所以安魂神而使不外馳也此其易知者也惟茯苓川芎二味殊難解說蓋虛勞之證每兼失精亡血失精者留濕亡血者留瘀濕不甚故僅用茯苓(茯苓無真者予每用豬苓澤瀉以代之取其利濕也)瘀不甚故僅用川芎此病後調攝之方治也

五勞虛極羸瘦腹滿不能飲食食傷憂傷飲傷房室傷飢傷勞傷經絡營衛氣傷內有乾血肌膚甲錯兩目黯黑緩中補虛大黃蟅蟲丸主之

大黃蟅蟲丸方

大黃(十分蒸)黃芩(二兩)甘草(三兩)桃仁(一升)杏仁(一升)芍藥(四兩)乾地黃(十兩)乾漆(一兩燒令煙盡)虻蟲(一升去翅足熬)水蛭(百枚熬)蠐螬(百枚熬)蟅蟲(半升熬)

上十二味末之煉蜜和丸小豆大酒服五丸日三服

大黃蟅蟲丸主治為五勞虛極羸瘦腹滿不能飲食外證則因內有乾血肌膚甲錯兩目黯黑立方之意則曰緩中補虛夫桃仁芍藥乾漆所以破乾血(芍藥破血人多不信試問外科用京赤芍何意)加以虻蟲水蛭蠐螬蟅蟲諸物之攻瘀(蟅蟲俗名地鱉蟲多生竈下垃圾中傷藥中用之以攻瘀血今藥肆所用硬殼黑蟲非是)有實也大黃以瀉之有熱也杏仁黃芩以清之其中惟甘草緩中乾地黃滋養營血統計全方似攻邪者多而補正者少仲師乃曰:「緩中補虛。」是有說焉譬之強寇在境不痛加剿除則人民無安居之日設漫為招撫適足以養疽遺患是攻瘀即所以緩中緩中即所以補虛也今有患陽明實熱者用大承氣湯不死用滋陰清熱之藥者終不免於死則本方作用可以比例而得之矣

肺痿肺癰欬嗽上氣病脈證治第七

問曰:「熱在上焦者因欬為肺痿肺痿之病從何得之?」師曰:「或從汗出或從嘔吐或從消渴小便利數或從便難又被快藥下利重亡津液故得之。」

熱在上焦二語為仲師所嘗言(見下五藏風寒積聚篇)茲特借此發問以研求肺痿所從來夫既稱熱在上焦便當知上焦在人體中居何部位焦字究屬何義固不當如庸工所言:「三焦有名而無形也。」蓋上焦在胸中即西醫所謂淋巴幹為發水成汗輸出毛孔作用中焦在胃底即西醫所指脺肉中醫即謂之脾陽為吸收小腸水液由上焦輸入肺臟作用散布未盡之水液乃由肺下降由腎臟注膀胱是為下焦合上中下三部觀之方顯出焦字之義譬之釜中煮飯蒸氣上浮其飯始乾蒸氣化水仍回於下釜底之飯久久而焦可見焦之為義為排泄水液之統名而排泄作用實由於少陽胆火師言熱在上焦因欬為肺痿便可知病由燥熱矣故仲師歷舉燥熱之病由以答之或從汗出肺主皮毛呼吸與之相應太陽表汗由肺外出皮毛汗出太多則肺藏燥或從嘔吐嘔吐為胆胃上逆胆胃氣燥則上灼肺藏肺藏之液與之俱涸或從消渴消則胆火逼水液而泄出腎膀渴則胃中熱而引水自救隨消隨渴則肺藏之液以涸小便利數肺為水之上源水從下焦一泄無餘則上源告竭或從便難又被快藥下利重亡津液大腸與肺為表裏大腸燥則肺臟與之俱燥此其所以寖成肺痿也按以上所列病由俱出燥熱以視肺癰但有虛實之別耳故治此證者火逆之麥門冬湯肺癰之千金葦莖湯並可借用仲師固未出方治也內經:「肺熱葉焦則生痿躄。」蓋上源絕則下流涸津液枯燥不濡筋脈而兩足攣急此因痿成躄之證予於沈松壽親見之蓋始則病後能食繼則便難終則腳攣急故治痿獨取陽明也(章次公在紅十字會治痿證用大承氣及鮮生地玉竹知母等味重劑五劑而瘥是時襄診者為盧扶搖病者始則兩足不能移動繼則自行走去蓋步履如常矣)

:「寸口脈數其人欬口中反有濁唾涎沫者何?」師曰:「為肺痿之病若口中辟辟燥欬即胸中隱隱痛脈反滑數此為肺癰欬吐膿血脈數虛者為肺痿數實者為肺癰。」

上文但舉肺痿病由然猶未詳肺藏燥熱之脈證何如也寸口脈數」,熱在肺也其人欬」,氣上逆也脈數而氣逆病當口燥乃口中反有粘膩之濁唾涎沫可見肺藏之津液被燥氣蒸逼悉化痰涎故可決為肺痿所以別於肺癰者以其津液隨熱外泄而不內閉也至於口中辟辟作聲燥欬無津每欬則胸中隱隱作痛便可決為肺癰癰者壅也蓋此證肺絡為外邪壅塞鬱而生熱熱傷血滯因而成癰風襲於肺故欬血鬱成脹故胸中隱隱作痛血絡壅則營分熱度增高故脈數肺中熱鬱血腐故欬吐膿血要之肺痿之與肺癰皆出於熱不過為虛實之辨故脈數相似浮而虛者為痿滑而實者為癰也

問曰:「病欬逆脈之何以知其為肺癰當有膿血吐之則死其脈何類?」師曰:「寸口脈浮而數浮則為風數則為熱浮則汗出數則惡風風中於衛呼氣不入熱過於營吸而不出風傷皮毛熱傷血脈風舍於肺其人則欬口乾喘滿咽燥不渴多吐濁沫時時振寒熱之所過血為之凝滯畜結癰膿吐如米粥始萌可救膿成則死。」

欬逆之證有痰飲有風邪有水氣所以決定為肺癰者要有特異之脈證肺癰之死證固以吐膿血為最後一步要其最初病因則甚輕揆仲師所舉脈證特為中風失治中風之證其脈浮發熱自汗惡寒此宜桂枝湯以發之者也今曰寸口脈浮而數浮則為風數則為熱浮則汗出數則惡風風中於衛呼氣不入熱過於營吸而不出」,其與太陽中風發熱汗出鼻鳴乾嘔者何異若早用桂枝湯以發其汗宜必無肺癰之病惟其失時不治致風熱內陷肺藏久久寖成肺癰究其所以然風傷皮毛則內舍於肺熱傷肺絡則變為欬嗽但初見口乾喘滿咽燥不渴多唾濁沫時時振寒雖非若前此之桂枝湯證苟能清燥救肺其病猶易愈也惟其熱鬱肺藏肺中血絡凝阻若瘡瘍然其始以血絡不通而痛痛之不已遂至蒸化成膿吐如米粥則內癰已成始萌尚有方治膿潰則萬無一生此肺癰之大略也

上氣面浮腫肩息其脈浮大不治又加利尤甚

上氣喘而躁者此為肺脹欲作風水發汗則愈

腎不納氣則氣上衝肺氣壅塞則氣亦上衝但面浮腫則痿黃而不澤肩息則氣短而不伸加以浮大之脈則陽氣將從上脫故曰不治又加下利則陽脫於上陰竭於下也此上氣以肺腎兩虛而不治者也若夫喘逆而躁疾則為肺實而脹為風遏太陽寒水不能外達皮毛之證。「欲作風水則為風水未成蓋風水既成必至一身盡腫此證獨無故曰發其汗即愈麻黃加朮湯越婢湯小青龍湯俱可隨證酌用此上氣以肺實而易愈者也

肺痿吐涎沫而不欬者其人不渴必遺尿小便數所以然者以上虛不能制下故也此為肺中冷必眩多涎唾甘草乾薑湯以溫之若服湯已渴者屬消渴

甘草乾薑湯方

甘草(四兩炙)乾薑(二兩炮)

上二味㕮咀以水三升煮取一升五合去滓分溫再服

痿之言萎若草木然烈日暴之則燥而萎水澤漬之則腐而萎本條吐涎沫而不渴之肺痿與上燥熱之肺痿要自不同所謂不渴必遺尿小便數上無氣而不能攝水也氣有餘即是火氣不攝水則肺中無熱可知然則仲師所謂肺中冷實為肺寒眩為水氣上冒多涎唾則寒濕在上也故宜甘草乾薑湯以溫之陳修園以為冷淡之冷不可從不然服湯已而渴者何以屬燥熱之消渴耶便可知甘草乾薑方治專為寒肺痿設矣又按傷寒太陽篇乾薑甘草湯治誤用桂枝湯發汗傷其脾陽而手足見厥冷而設故作乾薑甘草湯以復其陽便當厥愈足溫但治厥倍乾薑治痿倍甘草耳此亦虛寒用溫藥之明證也(此方治寒肺痿要為升發脾精上滋肺藏而設章次公云)

欬而上氣喉中水雞聲射干麻黃湯主之

射干麻黃湯方

射干(三兩)麻黃生薑(各四兩)細辛紫菀款冬花(各三兩)大棗(七枚)半夏(半升)五味子(半升)

上九味以水一斗二升先煮麻黃兩沸去上沫內諸藥煮取三升分溫三服

太陽水氣不能作汗外泄則留著胸膈而成寒飲飲邪上冒則為欬胸有留飲吸入之氣不順則為上氣呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間故喉中如水難聲格格而不能止此固當以溫藥和之者也故射干麻黃湯方治麻黃細辛半夏五味子並同小青龍湯惟降逆之射干利水之紫菀(本草匯云:「能通小便散寒之生薑止欬之款冬和中之大棗則與小青龍湯異究其所以然欬而上氣之證究為新病不似痰飲之為痼疾及時降氣洩水開肺散寒尚不至寖成痰飲外此若細辛之治欬五味之治氣衝生麻黃之散寒生半夏之去水不惟與小青龍湯同並與苓甘五味薑辛半夏湯同可以識立方之旨矣

欬逆上氣時時吐濁但坐不得眠皂莢丸主之

皂莢丸方

皂莢八兩(刮去皮酥炙)

蜜丸梧子大以棗膏和湯服三丸日三夜一服

上節云:「欬而上氣」,是不欬之時其氣未必上衝也若夫欬逆上氣則喘息而不可止矣此證惟背擁疊被六七層尚能垂頭而睡倘疊被較少則終夜嗆欬所吐之痰黃濁膠粘此證予於宣統二年侍先妣邢太安人病親見之先妣平時喜食厚味又有煙癖厚味被火氣熏灼因變濁痰氣吸於上大小便不通予不得已自製皂莢丸進之長女昭華煎棗膏湯如法晝夜四服以其不易下嚥也改丸如菉豆大每服九丸凡四服浹晨而大小便通可以去被安睡矣(後一年聞晉鄉城北朱姓老婦以此證坐一月而死可惜也)

欬而脈浮者厚朴麻黃湯主之欬而脈沉者澤漆湯主之

厚朴麻黃湯方

厚朴(五兩)麻黃(四兩)石膏(如雞子大)杏仁(半升)半夏(半升)乾薑細辛(各二兩)小麥(一升)五味子(半升)

上九味以水一斗二升先煮小麥熟去滓納諸藥煮取三升溫服一升日三服

澤漆湯方

半夏(半升)紫參(一本作紫菀)生薑白前(各五兩)甘草黃芩人參桂枝(各三兩)澤漆(三升以東流水五斗煮取一斗五升澤漆即大戟苗性味功用與大戟相同今滬上藥肆無此藥即用大戟可也)

上九味㕮咀內澤漆湯中煮取五升溫服五合至夜盡

欬而脈浮水氣在胸膈間病情與痰飲同欬而脈沉水氣在脅下病情與痰飲異惟病原等於痰飲故厚朴麻黃湯方治略同小青龍湯所以去桂枝芍藥甘草者甘草為桂枝湯方治傷寒論原所以扶脾陽而泄肌腠中醫所謂脾即西醫所謂脺在胃底為吸收小腸水氣發舒津液作用屬中焦此證欬而脈浮水氣留於胸膈胸中行氣發水作用西醫謂之淋巴幹中含乳糜屬上焦去桂甘草加厚朴者正以厚朴去濕寬胸能疏達上焦太多之乳糜故也人體之中胃本燥熱加以胸膈留飲遏而愈熾所以加石膏者清中脘之熱則肺氣之下行者順也所以加小麥者欬則傷肺飲食入胃由脾津上輸於肺小麥之益脾精正所以滋肺陰也(婦人藏燥悲傷欲哭用甘大棗悲傷欲哭屬肺虛三味皆補脾之藥可為明證也)此厚朴麻黃湯大旨以開表蠲飲為主治者也惟病原異於痰飲故澤漆湯方治君行水之澤漆(本草:「利大小腸治大腹水腫而去水之生半夏利水之紫菀佐之(原作紫參非)欬在上則肺熱不降故用黃芩以清之白前以降之水在下則脾藏有寒故用生薑以散之桂枝以達之水氣在下則胃氣不濡故用人參甘草以益之此澤漆湯大旨以去水肅肺和胃為主治者也

火逆上氣咽喉不利止逆下氣麥門冬湯主之

麥門冬湯方

麥門冬(七升)半夏(一升)人參甘草(各二兩)粳米(三合)大棗(十二枚)

上六味以水一斗二升煮取六升溫服一升日三夜一服

火逆一證為陽盛劫陰太陽篇所謂誤下燒針因致煩燥之證也蓋此證胃中津液先虧燥氣上逆傷及肺藏因見火逆上氣胃中液虧則咽中燥肺藏陰傷則喉中梗塞咽喉所以不利也麥門冬湯麥冬半夏以潤肺而降逆人參甘草粳米大棗以和胃而增液而火逆可愈喻嘉言不知肺胃同治之法漫增清燥救肺湯則不讀書之過也

肺癰喘不得臥葶藶大棗瀉肺湯主之

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶(熬令黃色搗丸如彈子大)大棗(十二枚)

上先以水三升煮棗取二升去棗內葶藶煮取一升頓服

欬而胸滿振寒脈數咽乾不渴時出濁唾腥臭久久吐膿如米粥者為肺癰桔梗湯主之

桔梗湯方

桔梗(一兩)甘草(二兩)

上以水三升煮取一升分溫再服則吐膿血也

肺為主氣之藏風熱壅阻肺竅吸氣不納呼氣不出則喘喘急則欲臥不得疊被而倚息證情與但坐不得眠之欬逆上氣者相近但不吐濁耳癰膿未成但見脹滿故氣機內閉而不順此證與支飲不得息者同為肺滿氣閉故宜葶藶大棗瀉肺湯直破肺藏之鬱結用大棗者恐葶藶猛峻傷及脾胃也(此與皂莢丸用棗膏湯同法)至如欬而胸滿蓋即喘不得臥之證見於內藏者熱鬱於肺皮毛開而惡風故振寒血熱內熾故脈數肺液被風熱灼爍故咽乾口多涎沫故不渴要其始萌胸中便隱隱作痛時出濁唾腥臭至於失時不治吐膿如米粥則肺癰已成桔梗湯方治桔梗開泄肺氣兼具滑澤之鹼性以去滋垢倍甘草以消毒使膿易吐出而癰自愈矣排膿湯之用桔梗亦即此意劇者赤小豆(此即雜糧市中赤豆)當歸散亦可用之熱重者千金葦莖湯亦可用之葦莖即蘆根瓜瓣不知何物許半龍章次公俱以冬瓜仁代之亦通蓋冬瓜仁在腸癰大黃牡丹湯方治中為保肺泄腸之品也惟犀黃丸一方最為消毒上品初起時服之一料無不愈者方用犀黃五分元寸五分淨乳香沒藥各二兩先將乳沒研細然後和入犀黃元寸加糯米粉五錢搗和為丸如秫米大每服三錢又有俗傳單方用隔年鹹芥滷每日半杯和豆腐漿飲之胸中梗塞頃之吐出膿血日進一服吐至無膿為度而癰即愈矣此皆補經方所未備俾濟世者資采擇焉辛未七月望後予治浦東陳姓一證胸中痛咯痰腥臭如米粒初診用桔梗一兩甘草五錢五劑而胸痛止二診用葶藶五錢黑棗十二枚五劑而如米粒之膿盡三診用千金葦莖湯五劑而腥臭盡豈知病根未拔九月初十日復來咯痰腥臭如昔但不似米粥耳予仍用桔梗湯加冬瓜仁昆布海澡大小薊以消餘毒另授以犀黃丸九錢令其日進一服病者遂不復至蓋已愈矣攷肺癰初起腳骨必痛或舌下腫起一粒以刀針破之膿已成者其血紫黑未成者淡紅服犀黃丸百不一失醫者審之己巳三月長女昭華治癒王姓肺癰亦用犀黃丸取效附錄之以告同志

欬而上氣此為肺脹其人喘目如脫狀脈浮大者越婢加半夏湯主之

越婢加半夏湯方

麻黃(六兩)石膏(半斤)生薑(三兩)大棗(十五枚)甘草(二兩)半夏(半升)

上六味以水六升先煮麻黃去上沫內諸藥煮取三升分溫三服

肺脹欬而上氣煩躁而喘脈浮者心下有水小青龍加石膏湯主之

小青龍加石膏湯方

麻黃芍藥桂枝細辛乾薑甘草(各三兩)五味子半夏(各半升)石膏(二兩)

上九味以水一斗先煮麻黃去上沫內諸藥煮取三升強人服一升羸者減之日三服小兒服四合

欬而上氣為心下有水為欬嗽吸引而上衝不欬之時則其氣如平與欬逆上氣之全係燥熱不同前條已詳辨之惟水氣所從來則起於太陽失表汗液留積胸膈間暴感則為肺脹寖久即成痰飲使其內藏無熱則雖不免於欬必兼見惡寒之象惟其裏熱與水氣相摶乃有喘欬目如脫狀或喘而並見煩躁要之脈浮者當以汗解浮而大則裏熱甚於水氣故用越婢加半夏湯重用石膏以清裏而定喘脈但浮則水氣甚於裏熱故用蠲飲之小青龍湯加石膏以定喘重用麻桂薑辛以開表溫裏而石膏之劑量獨輕觀麻杏石甘之定喘當可悟二方之旨矣

奔豚氣病脈證第八

師曰:「病有奔豚有吐膿有驚怖有火邪此四部病皆從驚發得之。」

此一節因奔豚起於驚發而連類以及他證吐膿為肺癰桔梗甘草湯證也(見上篇)誤列百合狐惑篇之赤小豆當歸散腸癰方治亦可用之火邪有太陽陽熱以火薰下陷胞中圊膿血者仲師未出方治竊意當用桃核承氣湯以下之亦有太陽寒水因灸而陷下焦邪無從出腰以下重而痹者俟其陽氣漸復乃能汗出而解(並見太陽篇)獨驚怖一證未見。「太陽病加溫針必驚」,「火劫亡陽則為驚狂」,此本桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣證予謂暴感非常而病驚怖者病情正與此同所以然者以二證有熱痰上竄腦部故也特無太陽表證者但用蜀漆龍骨牡蠣已足仲師以其與奔豚同出一原故類舉之耳

師曰:「奔豚病從少腹上衝咽喉發作欲死復還止皆從驚恐得之。」

奔豚氣上衝胸腹痛往來寒熱奔豚湯主之

奔豚湯方

甘草芎藭當歸黃芩芍藥(各二兩)半夏生薑(各四兩)生葛(五兩)甘李根白皮(一升)

上九味以水二斗煮取五升溫服一升日三夜一服

奔豚之病少腹有塊墳起發作從下上衝或一塊或二三塊大小不等或併而為一方其上衝氣促而痛及其下行其塊仍留少腹氣平而痛亦定但仲師言從驚恐得之最為精確難經所云:「從季冬壬癸日得之者」,奚啻鄭昭宋聾之別予嘗治平姓婦其人新產會有仇家到門尋釁毀物漫罵惡聲達戶外婦大驚怖嗣是少腹即有一塊數日後大小二塊時上時下腹中劇痛不可忍日暮即有寒熱予初投以炮薑熟附當歸川芎白芍二劑稍愈後投以奔豚湯二劑而消惟李根白皮為藥肆所無其人於謝姓園中得之竟得痊可蓋亦有天幸焉

(發汗後)燒針令其汗針處被寒核起而赤者必發奔豚氣從少腹上至心炙其核上各一壯與桂枝加桂湯主之

桂枝加桂湯方

桂枝(五兩)芍藥生薑(各三兩)甘草(二兩炙)大棗(十二枚)

上五味以水七升微火煮取三升去滓服一升

傷寒論此節發端發汗後三字蓋衍文也燒針令發汗本桂枝湯證先服桂枝湯不解刺風池風府與桂枝湯則愈之證乃針後不用桂枝湯風邪未能外泄寒氣乘虛而閉針孔夫風池本少陽之穴風府以督脈之穴而屬少陰二穴為寒邪所遏則少陽抗熱挾少陰衝氣一時暴奔而上此所以針處核起而赤必發奔豚也故仲師救逆之法先灸核上與桂枝加桂湯此即先刺風池風府與桂枝湯之成例所以汗而泄之不令氣機閉塞吸而上衝也餘詳傷寒發微太陽篇茲不贅

發汗後臍下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓(半斤)甘草(二兩)大棗(十五枚)桂枝(四兩)

上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減二升內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服甘瀾水法取水二斗置大盆內以杓揚之上有珠子五六千顆相逐取用之也

發汗則傷陽陽虛而水氣上淩則臍下悸欲作奔豚者不過水氣為浮陽吸引而非實有癥瘕也故仲師苓桂甘棗湯方治用茯苓以抑水桂枝以通陽甘草大棗培中氣而厚堤防使水邪不得上僭復煎以甘瀾水揚之至輕使不助水邪之上僭臍下之悸平奔豚可以不作矣餘詳傷寒太陽篇茲不贅

胸痹心痛短氣病脈證治第九

師曰:「夫脈當取太過不及陽微陰弦即胸痹而痛所以然者責其極虛也今陽虛知在上焦所以胸痹心痛者以其陰弦故也。」

診病者之脈陽有餘陰不足則為發熱自汗之中風以陽有餘而陰不足也故其脈右浮而左弱陽不足陰有餘則為胸膈引痛之胸痹故其脈右微而左弦營弱而衛強故脈有太過不及陽虛而陰盛故脈亦有太過不及胸痹之證陽氣虛於上而陰寒乘之之證也陽氣主上陽脈微故知在上焦(上焦在胸中西醫謂之淋巴幹為發抒水液之總機微管中並有乳糜乳糜停阻則凝結而痛)心之部位在胸中故曰胸痹心痛與心中堅痞在心中俱為仲師失辭脈弦為有水為陰寒水氣與寒並結胸中故痛是可於左脈沉弦決之

平人無寒熱短氣不足以息者實也

其人素無他病忽然肺竅氣短而呼吸不順非留飲阻於膈上即宿食留於中脘與胸痹之陰寒上僭者不同法當蠲飲導滯仲師以其與胸痹相似而舉之使人知虛實之辨也

胸痹之病喘息欬唾胸背痛短氣寸口脈沉而遲關上小緊數栝蔞薤白白酒湯主之

栝蔞薤白白酒湯方

栝蔞實(一枚搗)薤白(半升)白酒(七升)

上三味同煮取二升分溫再服

凡人勞力則傷陽耐夜則寒襲然而採芙蓉膏澤一榻明燈冒城郭星霜五更寒柝卒不病此者蓋以臥者陽不散行者陽獨張也惟勞力傴僂之人往往病此予向者在同仁輔元堂親見之病者但言胸背痛脈之沉而澀尺至關上緊雖無喘息欬吐其為胸痹則確然無疑問其業則為縫工問其病因則為寒夜傴僂製裘裘成稍覺胸悶久乃作痛予即書栝蔞薤白白酒湯授之方用瓜蔞五錢薤白三錢高梁酒一小杯二劑而痛止翌日復有胸痛者求診右脈沉遲左脈弦急氣短問其業則亦縫工其業同其病同脈則大同而小異予授以前方亦二劑而瘥蓋傴僂則胸膈氣凝用力則背毛汗泄陽氣虛而陰氣從之也惟本條所舉喘息欬唾所見二證皆無之當移後節不得臥上為其兼有痰飲也

胸痹不得臥心痛徹背者栝蔞薤白半夏湯主之

栝蔞薤白半夏湯方

栝蔞實(一枚搗)薤白(三兩)半夏(半升)白酒(一斗)

上四味同煮取四升溫服一升日三服

欬而上氣時吐濁但從不得眠與此證不得臥相似惟不見黃厚膠痰則非皂莢丸證可知欬逆倚息不得臥為風寒外阻吸起痰飲與此證不得臥同而心痛徹背為獨異則非小青龍湯證可知夫肺與皮毛束於表寒則寖成留飲甚至倚息不得臥惟胸背痛為胸痹的證固當從本證論治特於前方加生半夏以蠲飲所以別於前證也

胸痹心中痞氣氣結在胸胸滿脅下逆搶心枳實薤白桂枝湯主之人參湯亦主之

枳實薤白桂枝湯方

枳實(四枚)薤白(半斤)桂枝(一兩)厚朴(四兩)栝蔞實(一枚搗)

上五味以水五升先煮枳實厚朴取二升去滓內諸藥煮數沸分溫三服

人參湯方

人參甘草乾薑白朮(各三兩)

上四味以水八升煮取三升溫服一升日三服

寒縛於表而肺氣內停清陽之位固已為陰霾所據日久遂變痰涎痰積於上故胸中痞氣留積不散胸中為上焦發水行氣之道路下焦水道由腎下接膀胱腎膀並在脅下胸中阻塞脅下水氣為陰霾所吸乃從脅下逆行衝迫心下嘗見土潤溽暑之時雲陰晝晦地中水氣為在上蒸氣吸引暴奔於上俗名掛龍自非雷以動之風以散之雨以降之安在於頃刻之間俾天光下濟枳實栝蔞實達痰下行譬之雨薤白通陽譬之雷厚朴燥濕譬之風而胸中陰霾之氣乃一泄無餘矣上無所引則下無所吸但得胸滿一去而脅下之逆搶自定至於人參湯一方乃服湯後調攝之方而非胸痹正治明者辨之

胸痹胸中氣塞短氣茯苓杏仁甘草湯主之橘枳生薑湯亦主之

茯苓杏仁甘草湯方

茯苓(三兩)杏仁(五十個)甘草(一兩)

上三味以水一斗煮取五升溫服一升日三服不差更服

橘枳生薑湯方

橘皮(一斤)枳實(三兩)生薑(半斤)

上三味以水五升煮取二升分溫再服

胸中氣塞其源有二一由水停傷氣一由濕痰阻氣水停傷氣以利水為主而用茯苓為君佐杏仁以開肺甘草以和中而氣自順濕痰阻氣以疏氣為主而君橘皮枳實以去痰生薑以散寒而氣自暢證固尋常方亦平近初無深意者也

胸痹緩急者薏苡附子散主之

薏苡附子散方

薏苡仁(十五兩)大附子(十枚炮)

上二味杵為散服方寸匕日三服

胸痹緩急仲師以薏苡附子散為主治之方薏苡去濕附子散寒此固盡人能言之緩急二字畢竟當作何解病狀未知而妄議方治恐亦誤人不淺也蓋胸為太陽出入之道路濕痹則痛平時痛緩遇寒則痛急故謂之緩急方用薏苡以去濕大附子以散寒欲藥力之厚故散而服之病不可以急攻故緩而進之方中薏苡用至十五兩大附子十枚以今權量計大附子每枚當得一兩半則十枚亦得十五兩矣誰謂古今權量之不同耶

心中痞諸逆心懸痛桂枝生薑枳實湯主之

桂枝生薑枳實湯方

桂枝生薑(各三兩)枳實(五兩)

上三味以水六升煮取三升分溫三服

濕痰阻於膈上則心陽以不達而痞心陽不達則胸中之陽氣虛陽虛於上腎邪淩之衝氣逆之而心為之懸痛治之者當伏其所主扶心陽破濕痰則痞去而痛止矣此用桂枝枳實生薑之意也

心痛徹背背痛徹心烏頭赤石脂丸主之

烏頭赤石脂丸方

烏頭(一分炮)蜀椒乾薑(各一兩)附子(半兩)赤石脂(一兩)

上五味末之蜜丸如桐子大先食服一丸日三服不知稍加服

前證心痛徹背既出栝蔞薤白半夏湯方治矣此並見背痛徹心之證其不當以前方混治固不待言按五藏風寒積聚篇云:「心中寒者其人苦病心如噉蒜狀劇者心痛徹背背痛徹心譬如蟲注脈浮者自吐乃愈。」然心何以中寒何以如噉蒜狀痛何以如蟲注何以自吐乃愈與烏頭赤石脂丸證是一是二是皆不可知也蓋此證與胸痹同陽微於上陰乘於下也如噉蒜者形容無可奈何之狀諺所謂猢猻吃辣胡椒也注之言竄背方痛而已竄於心心方痛而又竄於背一似蟲之竄於前後故如蟲注心陽衰微陰寒乘之自生濕痰自吐乃愈者吐其濕痰心陽始不受困也蓋此即烏頭赤石脂丸證以腎邪之淩心也故用烏頭附子以其如蟲注也故用蜀椒(濕痰有蟲蜀椒有殺蟲之功而並溫化濕痰)以其寒也故用乾薑以水邪之上僭也故用止澀之赤石脂(觀桃花湯及赤石脂禹餘糧湯可見止水功用)方中烏頭炮用附子生用一以固表陽一以去腎寒其中皆有深意獨怪近日藥肆至於不備生附子有書於方牋者反以為怪則庸工之教也(脈浮者能吐故無方治此證脈必沉緊故別出方治如此)

腹滿寒疝宿食病脈證治第十

趺陽脈微弦法當腹滿不滿者必便難兩胠疼痛此虛寒從下上也當以溫藥服之

趺陽脈在足背為胃脈之根其脈當滑大而和今以微弦之脈見於趺陽是謂陰加於陽陰邪上逆是生脹懣譬之甕水堅冰沃以沸湯猶恐不濟稍事遲疑則砉然崩裂矣所以然者寒之力百倍於熱也是故寒入太陰則腹滿不滿亦必痰涎壅阻浸成痼瘕而大便不通寒水上逆則水道不行而兩胠疼痛兩胠為下焦水道從出之路寒水膨則腰中痛引兩胠所謂虛寒從下上者為水邪將上干陽位也仲師但言溫藥服之而未出方治竊意當用大黃附細辛湯所以然者以腹滿兼有寒痰故也(門人俞哲生言腹滿脈弦者無宿食宜附子粳米湯便難者有宿食故宜溫下亦通)

病者腹滿按之不痛為虛痛者為實可下之舌黃未下者下之黃自去

同一腹滿要有陰寒宿食之辨宿食則按之而痛不按亦痛陰寒亦有時而痛按則痛止然證情時有變遷不當有先入之見予曾與丁濟華治肉鋪范姓一證始病喜按既服四逆湯而愈矣翌日劇痛按之益甚濟華決為大承氣證書方授之明日問其姪愈矣又與陳中權黃彝鼎診葉姓女孩始病腹滿不食渴飲不寐既下而愈矣翌日病者熱甚予乘夜往診脈虛弦而面載陽乃用附子理中湯一劑而瘥可見腹滿一證固有始病虛寒得溫藥而轉實者亦有本為實證下後陰寒乘虛而上僭者倘執而不化正恐誤人不淺也至於舌苔黃厚或焦黑大承氣一下即愈此庸工能知之不具論

腹滿時減復如故此為寒當與溫藥

腹滿不減減不足言仲師既出大承氣方治矣以時減時滿為寒知虛實之辨即在減與不減矣蓋宿食有形陰寒無形有形者不能減無形者能減此人之所易知也嘗視同鄉章向青腹滿證病經半載馬澤人投以熟附子則稍減予改用生附子三錢佐以乾薑白朮五六劑減其太半六月中至上海以方示惲鐵樵以為不必再服由惲處方服之無效後赴丹陽訪賀醫乃用海參腸韭菜子等味:「及此濕令治癒乃不復發」,回江陰後服至十餘劑病乃大痊乃知去病方治不可太過也

病者痿黃燥而不渴胸中寒實而利不止者死

病者痿黃寒濕之象也燥而不渴寒濕隔於中脘胃中無熱而津不上輸也胸中寒實而利下不止是為上下俱寒生陽俱絕故仲師以為必死然用大劑朮附以回陽用去濕之赤石脂禹餘糧以止澀下焦或亦當挽救一二也

寸口脈弦者即脅下拘急而痛其人嗇嗇惡寒也

寸口脈弦者即太陽病浮緊之脈太陽之脈出腦下項夾脊抵腰中太陽本寒入裏故脅下拘急而痛嗇嗇惡寒病在皮毛此當用葛根湯使下陷之寒邪循經上出而外達皮毛便當一汗而愈蓋脅下之拘急原等於項背強也

夫中寒家喜欠其人清涕出發熱色和者善嚏

中寒其人下利以裏虛也欲嚏不能此人肚中寒

寒有微甚不同輕者在肺是為表寒重者在肚是為裏寒不曰在胃而曰在肚者以太陽寒水與太陰濕土混雜病在脾而不在胃也胃氣鬱而欲伸故喜欠肺竅之氣經寒化水故清涕出善嚏者清寒入肺竅肺中熱氣與之相衝激也體中之血與寒相抗故發熱寒不入營故色和此證俗名傷風以荊蘇煎薰頭面而即愈者也但失此不治寒水陷入太陰即病下利寒入於裏不得外泄故欲嚏不得此時惟有重用五苓散使水氣從小便出庶為近之所謂因勢利導也

夫瘦人繞臍痛必有風冷穀氣不行而反下之其氣必衝不衝者心下則痞

風邪挾寒由肌腠入則脾陽為之不運故表受風寒者多不欲食此穀氣所由停也穀氣停則濁不行故繞臍痛此寒積也治此者即宜四逆理中否則亦當溫下若誤用寒涼則氣必上衝所以然者宿食去而風寒不去也按太陽篇:「下之後氣上衝者可與桂枝湯不上衝者不得與之。」所以然者氣上衝則風邪不因下而陷故仍宜桂枝湯若不上衝而心下痞便當斟酌虛實而用瀉心湯矣

病腹滿發熱十日脈浮而數飲食如故厚朴七物湯主之

厚朴七物湯方

厚朴(半斤)甘草大黃(各三兩)大棗(十枚)枳實(五枚)桂枝(二兩)生薑(五兩)

上七味以水一斗煮取四升溫服八合日三服嘔者加半夏五合下利去大黃寒多者加生薑至半斤

解外與攻裏同治此俗醫所訶懸為厲禁者也病見腹滿發熱是為表裏同病十日脈浮數飲食如故則裏實未甚而表邪未去表邪為風故用中風證之桂枝湯而去芍藥裏實為大便硬故用和燥氣之小承氣湯此仲師參變方治不從先表後裏之例者也辛未秋七月予治虹廟弄吳姓小兒曾用此方下後熱退腹減擬用補脾溫中法病家不信後仍見虛腫延至八月而死可惜也(下後脾虛則氣易脹虛而寒氣乘之則寒亦能脹)

腹中寒氣雷鳴切痛胸脅逆滿嘔吐附子粳米湯主之

附子粳米湯方

附子(一枚炮)半夏粳米(各半升)甘草(一兩)大棗(十枚)

上五味以水八升煮米熟湯成去滓溫服一升日三服

此中陽將敗水寒上逆之證也寒乘中氣之虛故曰寒氣水走腸間故雷鳴寒氣結於太陰部分故切痛切痛者沉著而不浮也胸脅逆滿而嘔吐者陽虛於上而腎藏虛寒乘中陽之虛而上僭也附子粳米湯用炮附子一枚以回腎陽用粳米甘草大棗以扶中氣復加半夏以降衝逆腎陽復則虛寒之上逆者息矣中氣實則雷鳴切痛止矣衝逆降則胸脅逆滿嘔吐平矣或謂腹中雷鳴為有水故納生半夏以去水寒氣在腹故切痛故用附子以定痛說殊有理並存之

痛而閉者厚朴三物湯主之

厚朴三物湯方

厚朴(八兩)大黃(四兩)枳實(五枚)

上三味以水一斗二升先煮二味取五升內大黃煮取三升溫服一升以利為度

病腹滿發熱為表裏同病故參用桂枝湯以解外若但見腹痛便閉而不發熱厚朴三物湯已足通大便之閉一下而腹痛自止矣按此方即小承氣湯惟厚朴較重耳

按之心下滿痛者此為實也當下之宜大柴胡湯

大柴胡湯方

柴胡(半斤)黃芩芍藥(各三兩)半夏(半斤)枳實(四枚)大黃(二兩)大棗(十二枚)生薑(五兩)

上八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎溫服一升日三服

今日之醫家莫不知大柴胡湯為少陽陽明合病方治而仲師乃以治心下滿痛心下當胃之上口滿痛為胃家實非必盡關少陽此大可疑也不知小柴胡湯本屬太陽標陽下陷方治按傷寒之例:「太陽病汗下利小便亡其津液則轉屬陽明汗出不徹者亦轉屬陽明」,一為寒水發泄太盡一為標熱下陷故心下支結外證未去者柴胡桂枝湯主之發熱汗出心下痞硬嘔吐下利者大柴胡湯主之可見太陽將傳陽明其病心見於心下矣此心下滿痛所以宜大柴胡湯亦猶心下痞硬嘔吐下利者之宜大柴胡湯皆為標熱下陷而設初不關於少陽也

腹滿不減減不足言當下之宜大承氣湯

大承氣湯方

見傷寒陽明篇又見痙病

說詳腹滿時減條並見傷寒陽明篇》。

心胸中大寒痛嘔不能飲食腹中滿上衝皮起出見有頭足上下痛而不可觸近者大建中湯主之

大建中湯方

蜀椒(二合炒去汁)乾薑(四兩)人參(一兩)

上三味以水四升煮取二升去滓內膠飴一升微火煎取二升分溫再服如一炊頃可飲粥二升後更服當一日食糜粥溫覆之

陽氣痹於上則陰寒乘於下心胸本清陽之位陽氣衰而寒氣從之因而作痛寒入於胃則嘔而不能飲食寒入太陰則腹中滿寒氣結於少腹一似天寒瓶水凍而欲裂於是上衝皮起見有頭足上下俱痛而不可觸近此病於脾胃特重故用大建中湯乾薑以溫脾人參以滋胃加飴糖以緩痛飲熱粥以和中特君蜀椒以消下寒不待附子烏頭便已如東風解凍矣

脅下偏痛發熱其脈緊弦此寒也以溫藥下之宜大黃附子湯

大黃附子湯方

大黃(三兩)附子(三枚)細辛(二兩)

上三味以水五升煮取二升分溫三服若強人煮取二升半分溫三服服後如人行四五里進一服

弦為陰脈主腎虛而寒動於中寒水上逆則為水氣為飲邪陽虛於上陰乘於下則為胸痹為腹滿寒疝本條云:「脅下偏痛發熱其脈緊弦此寒也以溫藥下之宜大黃附子湯。」夫脅下偏痛何以知為寒水凝結發熱似有表證何以知其當下診病者要不可無定識也脅下為腎屬中下二焦水道之關鍵(由中焦而上出胸中上接肺陰出皮毛為汗肺氣下行津液還入胃中滋溉大腸餘則由脅下腎藏走下焦輸泄膀胱為溺)水道阻於關鍵故脅下痛傷寒誤下成痞足為旁證臥者平時偏著之處即為痛處所以然者著則氣凝也陰寒內據則浮陽外越陰寒不破則孤陽無歸且其脈緊弦發熱則見數用大黃附子湯者後文所謂脈弦數者當下其寒也方中附子細辛以去寒而降逆行水而止痛更得大黃以利之則寒之凝瘀者破而脅下水道通矣。《內經:「痛則不通。」亶其然乎

寒氣厥逆赤丸主之

赤丸方

烏頭(二兩炮)茯苓(四兩)細辛(一兩)半夏(四兩)

上四味末之內真朱為色煉蜜為丸如麻子大先食飲酒下三丸日再夜一服不知稍增之以知為度

寒氣厥逆此四逆湯證也然則仲師何以不用四逆湯而用赤丸知此意者方可與論赤丸功用蓋湯劑過而不留可治新病不可以治痼疾且同一厥逆四逆湯證脈必微細赤丸證脈必沉弦所以然者傷寒太陰少陰不必有水氣而寒氣厥逆即從水氣得之腎虛於下寒水迫於上因病腹滿陽氣不達四肢乃一變而為厥逆方用炮烏頭二兩茯苓四兩(茯苓無真者惟浙苓為野山所產但不出省雲南產更少)細辛一兩生半夏四兩朱砂為色取其多煉蜜成丸取其不滑腸無分量者但取其足用也方治重在利水降逆便可知厥逆由於水寒即烏頭細辛有回陽功用實亦足以行水而下痰朱砂含有鐵質足以補血鎮心使水氣不得上僭丸之分量不可知如麻子大則甚小每服三丸日再服夜一服者欲其緩以留中使得漸拔病根也此則用丸之旨也

腹滿脈弦而緊弦則衛氣不行即惡寒緊則不欲食邪正相摶即為寒疝寒疝繞臍痛若發則白津出手足厥冷其脈沉緊者大烏頭煎主之

大烏頭煎方

烏頭(大者五枚熬去皮不必咀)

上以水三升煮取一升去滓內蜜二升煎令水氣盡取二升強人服七合弱人五合不差明日更服不可一日更服

今人用附子熟者能用一錢已為彼善於此至於生附用至三錢已令人咋舌況在烏頭脫遇重證有坐視其死耳又其甚者己不能用而又禁病者之服非惟寡識抑又不仁予讀金匱》,至大烏頭煎及烏頭桂枝湯為之廢書三歎烏頭藥力大於附子乾者小於附子一枚合今權三錢有奇五枚當得今權一兩半以水三升煮取一升去滓納蜜二升煎令水氣盡取二升烏頭之膏液固已盡入於蜜強人服七合則為三之一弱人五合則為四之一不差者明日更服何嘗不慎之又慎仲師卒毅然用此者正以危急之證非此不能救死也夫寒疝所由成大率表陽不達而陰寒內乘陽衰於外故惡寒而脈弦陰乘於內故不欲食而脈緊表寒與裏寒併居然後繞臍急痛發為寒疝陰寒內迫至於白津下泄剝之上九幾不得碩果之孤懸設非大破陰寒此證將成不救此予所以苦口相告願天下有心人奉仲師為瓣香者也

寒疝腹中痛及脅痛裏急者當歸生薑羊肉湯主之

當歸生薑羊肉湯方

當歸(三兩)生薑(五兩)羊肉(一斤)

上三味以水八升煮取三升溫服七合日三服若寒多加生薑成一斤痛多而而嘔者加橘皮二兩白朮一兩加生薑者亦加水五升煮取三升二合服之

人體血分多則生熱水分多則生寒腹為足太陰部分脾為統血之藏水勝血寒則腹痛脅下足少陰部分腎為寒水之藏水氣太盛則脅痛而裏急當歸生薑羊肉湯當歸羊肉以補血生薑以散寒而其痛自止虛寒甚者可於本方加生附子一枚不但如仲師方後所載痛多而嘔者加橘皮白朮已也(此為婦科溫經補血良劑另詳)

寒疝腹中痛逆冷手足不仁若身疼痛灸刺諸藥不能治抵當烏頭桂枝湯主之

烏頭桂枝湯方

烏頭(五枚)

上一味以蜜二升煎減半去滓以桂枝湯五合解之令得一升後初服五合不知即服三合又不知復加至五合其知者如醉狀得吐者為中病

腹痛逆冷手足不仁身疼痛視大烏頭煎一證似為稍緩傷寒論》,凡身疼痛而無裏證者用麻黃湯以解表兼裏證而欲使之外達者則用桂枝湯以解肌烏頭桂枝湯用烏頭煎以回裏陽復加桂枝湯以救表陽以蜜二升煎減半者煎去蜜之半而止復減其半而取桂枝湯之半數相加合得一升而又僅服五合不知更服三合又不知更服五合豈不慎之又慎最後:「其知者如醉狀得吐者為中病。」此非親驗者不能言蓋烏頭性同附子麻醉甚於附子服後遍身麻木欲言不得欲坐不得欲臥不得胸中跳蕩不甯神智沉冥如中酒狀頃之寒痰從口一湧而出胸膈便舒手足溫而身痛止矣服生附子者往往有此見象予與長女昭華俱以親試而識之但昭華因痰飲服之則嘔痰而愈予以寒利服之則大泄而愈要其為麻醉則一也

其脈數而緊乃弦狀如弓弦按之不移脈數弦者當下其寒脈緊大而遲者必心下堅脈大而緊著陽中有陰可下之

脈數為陽熱為氣緊弦則為陰寒為水惟其獨陰無陽故脈如弓弦按之不移者言其緊張搏指蓋雖有歧出之脈要當以弦脈為準此正如航海南針隨所往而不迷所向故無論脈弦而數脈緊大而遲脈大而緊皆當以溫藥下之而浮陽之數與大俱可不問矣仲師但言當下其寒心中堅陽中有陰未出方治陳修園以為即大黃附子湯殆不誣也

問曰:「人病有宿食何以別之?」師曰:「寸口脈浮而大按之反濇尺中亦微而濇故知有宿食大承氣湯主之脈數而滑者實也此有宿食下之愈宜大承氣湯下利不欲食者此有宿食當下之宜大承氣湯。」

大承氣湯方

見傷寒陽明篇又見痙病

予每見脈滑數及下利不欲食者既莫不以大承氣湯為主治之方矣此脈證之易知也凡人胸腹上下有凝滯之處其脈必滑是故濕痰多者其脈滑妊娠者其脈滑中有所阻而氣反有餘也下利不欲食其人必有渴飲闕上痛不寐或心痞悶及腹痛拒按諸證惟寸口浮大按之反澀尺中微而濇者最為難辨蓋濁陰不降陽氣不宣故脈濇寸口脈大者肺與大腸為表裏腑氣不通肺中吸入之氣格而不受故寸口獨大此可見吸氣必促濇者凝滯之象按之反濇即可見腑滯不行合之尺中之微而澀益可決為當下之證矣傷寒陽明篇有譫語潮熱脈滑疾服小承氣湯不轉矢氣脈反微濇者為難治彼惟不見浮大而但見微濇故為裏虛此則寸口浮大氣不下達故知為宿食也

宿食在上脘當吐之宜瓜蒂散

瓜蒂散方

瓜蒂(一分熬黃)赤小豆(二分煮)

上二味杵為散以香豉七合煮取汁和散一錢匕溫服之不吐者少加之以快吐為度而止

宿食在上脘其氣痞悶而不通下不入於小腸留積中脘梗塞而不能下非引而越之使之傾吐而出則胃氣不降而新穀不納故宜瓜蒂散以吐之蓋此證必有寒痰傷寒論謂之胸有寒可見宿食所以留積上脘者為濕痰所格故也

脈緊如轉索無常者宿食也

脈緊頭痛風寒腹中有宿食不化也

宿食而見濇脈已不易辨至於緊脈則尤在疑似之間緊為表寒惟表寒之緊按之益緊惟宿食之脈則如轉索無常忽鬆忽緊亦有因外感風寒而停食者其脈亦緊其頭必痛此頭痛為矢氣上衝一經下後當得微汗頭痛止而風寒亦散矣此予在蘇垣親驗之

五藏風寒積聚病脈證並治第十一

肺中風者口燥而喘身運而重冒而腫脹

內經言肺風之狀有三一曰多汗惡風即太陽中風證象雜病亦有之蓋即痙濕暍篇所謂脈浮身重汗出惡風之防己黃耆湯證汗欲泄而風從毛孔相薄故惡風風中於毛濕留於肌故身重在表故脈浮可見內經言汗出惡風即本篇身運而重之證身運者風動於外頭目眩轉坐立不定之象也二曰時欬此即欬嗽上氣篇所謂風舍於肺其人則欬上氣喘而燥欲作風水發其汗即愈之證也可見內經所謂時欬即本篇口燥而喘之證風薄於外故燥濕藏於內故喘也三曰晝瘥暮甚此即身疼發熱日晡所劇之麻黃杏仁薏苡甘草湯證也失此不治表陽日痹寒水陷於皮中乃變為一身悉腫之風水而為越婢湯證甚則為久欬苦冒之支飲證可見內經言晝瘥暮甚為本篇冒而腫脹之積漸水氣停蓄故腫脹衝氣上逆故冒也合參之而其義始備也

肺中寒吐濁涕

寒從皮毛入即內應於肺太陽寒水為之不行氣閉熱鬱乃吐濁涕表寒不散即裏熱不清發其汗即愈若不知病源而漫為清燥失之遠矣

肺死脈浮之虛按之弱如蔥葉下無根者死(脈舊譌藏今訂正)

肺脈之絕也,《內經謂之但毛無胃」,此云:「浮之虛按之弱如蔥葉下無根者死」,蓋浮按即輕如風絮軟若遊絲稍重似有沉取則無之脈也得此脈者其氣不續故主死按肺死藏之當為字之誤諸家解為真藏脈文義不通特更正之

肝中風者頭目瞤兩脅痛行常傴兩臂不舉舌本燥善太息令人嗜甘(此條兩臂不舉三句舊譌在後條今訂正之)

肝為藏血之藏而主一身之筋節所謂中風者亦血虛生風之類非比肺藏外應皮毛真有外風襲之也肝藏血虛則風動於上而頭目瞤此證仲師無方治當用熟地以補血潞參以補氣重用龍骨牡蠣以鎮之其效至速萬不可疏風破氣瞤甚者目中房舍林木旋轉不已往往途中顛仆至於兩脅痛行常傴則血弱氣盡邪正相摶結於脅下之小柴胡湯證也肝藏血足則柔風勝則燥燥氣薄於脾藏則腹痛食甘稍緩故令人嗜甘先予小建中湯不差者與小柴胡湯之證也按後節兩臂不舉三語亦為肝中風列於肝中寒下實為傳寫之誤風燥而血不養筋故兩臂不舉血虛於下風勝於上故舌本燥(內經肝中於風嗌乾)風勝而氣鬱故善太息此理甚明特訂正之

肝中寒者胸中痛不得轉側食則吐而汗出也

肝中寒之證有三曰胸中痛曰不得轉側曰食則吐而汗出胸中痛有二證一為水寒血腐蚘蟲滋生固當有蚘上入膈之烏梅丸證謂之蚘厥亦有如後文所云胸常氣痞按之小愈之旋覆花湯證謂之肝著肝胆之氣主疏泄營衛二氣太陽寒水與太陰寒濕併居則肝胆不得疏泄故凝滯胸膈作痛不得轉側亦有二一為寒阻胸膈陽氣不通水道阻於下焦痛連脅下不得轉側則為胸脅苦滿往來寒熱或脅下痞鞭之小柴胡湯證亦有脾藏蘊濕寒濕凝閉肌腠則為一身盡重不可轉側之柴胡加龍骨牡蠣湯證肝胆與胃同部胃底原有消食之胆汁肝中寒則胃中亦寒故食即吐酸而汗出此即嘔而胸滿之吳茱萸湯證陽明病之不能食為胃中虛冷亦正以肝藏困於寒濕消食之胆汁少也

肝死脈浮之弱按之如索不來或曲如蛇行者

肝脈之絕也,《內經但言但弦無胃」,此云浮之弱」,謂浮取之無力也重按之則如繩索之弦急忽然中止則弦而見代脈矣曲如蛇行即痙證發其汗其脈如蛇之證蓋筋脈以燥而強急也

肝著其人常欲蹈其胸上先未苦時但欲飲熱旋覆花湯主之

旋覆花湯方

旋覆花(三兩即金沸草)蔥(十四莖)新絳(少許)

上三味以水三升煮取一升頓服

肝著之病胸中氣機阻塞以手按其胸則稍舒此肝乘肺之證也胸中陽氣不舒故未病時當引熱以自救旋覆花湯方用蔥十四莖以通陽而和肝旋覆花三兩以助肺新絳以通絡而肝著愈矣

心中風者翕翕發熱不能起心中飢食即嘔吐

風邪入藏舌即難言口吐涎中風篇既言之矣乃又有翕翕發熱不能起心中飢食即嘔吐之證與前證是一是二前人未有言及此者此大可疑也按此為風邪襲肺吸動心陽之證心陽隨衛氣外泄故翕翕發熱熱傷氣故無氣以動而臥不能起心營虛故嘈雜似飢胃底胆汁為風陽吸而上逆故食入即嘔吐風一日不去則心陽一日不定胃氣一日不和是當用黃耆防風以泄風甘草大黃以降逆不必治風而風自愈若漫用羚羊以熄風犀角以涼心則失之矣

心中寒者其人苦病心如噉蒜狀劇者心痛徹背背痛徹心譬如蟲注其脈浮者自吐乃愈

此烏頭赤石脂丸證說詳胸痹篇不贅

心傷者其人勞倦即頭面赤而下重心中痛而自煩發熱當臍跳其脈弦此為心藏傷所致也

此營虛證也營虛則虛陽浮於上而頭面赤濁陰滯於下浮陽吸之則為下重下重者大便欲行而氣滯也此證當便膿血但證由勞倦而見即屬虛寒當用桃花湯以溫中去濕或用四逆理中而非實熱之白頭翁湯證陽氣浮於上則心中熱痛自煩發熱浮陽吸腎邪上僭則當臍跳動此與發汗後欲作奔豚同脈弦者陰寒上僭之脈也此蓋心陽虛而衝氣上冒之證故曰為心藏所傷法當用桂枝以扶心陽甘草大棗以培中氣桂枝加桂湯茯苓桂枝甘草大棗湯正不妨隨證酌用也

心死脈浮之實如麻豆按之益躁疾者死

心脈之絕,《內經但鉤無胃」,謂如帶鉤之堅實數急而不見柔和也此云浮之實如麻豆」,即以堅實言之按之益躁疾即以數急而不見柔和言之也

邪哭使魂魄不安者血氣少也血氣少者屬於心心氣虛者其人則畏合目欲眠夢遠行而精神離散魂魄妄行陰氣衰者為顛陽氣衰者為狂

邪哭當從黃坤載作邪入」,陳修園謂如邪所憑而哭」,此望文生訓之過也表邪乘裏必從其虛氣少則衛虛血少則營虛營衛兩虛則外邪從皮毛肌腠而入使人魂魄不安不過言夢寐之不安原不指肝肺二藏言之心為主血之藏而主脈營氣之環周應之故血氣少者屬於心心氣虛則中餒故善畏神魂不寧故合目即夢遠行而精神離散魂魄妄行譬之釜下薪火將滅煙騰而熛飛將一散而不可收也此證正虛為重外邪為輕治此者朱砂以鎮之棗仁以斂之熟地潞參當歸以補之而又加遠志以化痰半夏以降逆秫米以和胃或者十活四五否則積之既久雖不即死為癲為狂將成痼疾矣(太陰無陽氣則脾藏聚濕成疾痰蒙心竅是為癲陽明無陰氣則腸胃積燥生熱熱犯心包是為狂)

脾中風翕翕發熱形如醉人腹中煩重皮目瞤瞤而短氣

脾藏主濕風中肌肉內應於脾留著不去即為風濕原其始病蓋即傷寒太陽篇繫在太陰之證也翕翕發熱形如醉人此即太陽篇翕翕發熱鼻鳴乾嘔之桂枝湯證腹為足太陰部分風中脾藏裏濕應之風濕相摶故腹中煩重風淫於上吸水濕上行肺氣為之阻塞故皮目瞤瞤而短氣此證濕邪不流關節而入於裏輕則為風濕重則為風水風邪吸於上則濕邪壅於腹部而不行非去其上之所吸則下部之壅濕不去竊意越婢加朮湯亦可用也

脾死脈浮之大堅按之如覆杯潔潔狀如搖者死

脾脈之絕,《內經但代無胃」,而不舉其形狀此言浮之堅按之如覆杯潔潔即但代無胃之的解也浮取似實重按絕無或如杯中酒空覆之絕無涓滴或忽然上出魚際忽然下入尺部初如搖盪不寧繼乃卒然中絕後人所謂雀啄脈也

趺陽脈浮而濇浮則胃氣強濇則小便數浮濇相摶大便則堅其脾為約麻仁丸主之

麻仁丸方

麻仁(二升)芍藥(半斤)大黃(去皮一斤)枳實(半斤)厚朴(一斤去皮)杏仁(一升去皮尖別作脂)

上六味末之煉蜜和丸桐子大飲服十丸日三服漸加以知為度

此條見傷寒陽明篇》,趺陽脈在足背為胃脈之根浮則胃氣上盛濇則陰液下消胃熱盛而小便數乃見浮濇相摶之脈摶之為言合也(摶合也義如摶沙為人之摶言合兩為一也今本皆誤搏搏之為言擊也義如搏而躍之之搏按之文義殊不可通今訂正之)胃液日涸遂成脾約此脾約麻仁丸方治所以為陽明證也

腎著之病其人身體重腰中冷如坐水中形如水狀反不渴小便自利飲食如故病屬下焦身勞汗出衣裏冷濕久久得之腰以下冷痛腹重如帶五千錢甘薑苓朮湯主之

甘草乾薑茯苓白朮湯方(一名腎著湯)

甘草白朮(各二兩)乾薑茯苓(各四兩)

上四味以水五升煮取三升分溫三服腰中即溫

由腎達膀胱為水道所自出古人謂之下焦西醫謂之輸尿管故有謂三焦有名無形者不特與內經不符求之仲師意旨亦然未合此可見漢以後醫家無通才也即以腎著一證言之仲師言其人身體重腰中冷如坐水中反不渴小便利飲食如故病屬下焦」。身體重為水濕氾濫滲入肌肉肌肉著濕故體重。「腰中冷如坐水中形如水狀」,則寒濕壅阻寒水之藏也水氣阻於腰以下則津不上承而當渴小便當不利而反見口中不渴小便自利裏藏無陽熱則小便色白不言可知飲食如故病在下焦明其病在水道也原其得病之始則以身勞汗出裏衣冷濕久久得之蓋上焦在胸中西醫謂之淋巴幹為發抒氣水作汗之樞機汗出而裏衣沾漬則毛孔閉塞而水氣內積下注寒水之藏則腰以下冷痛水道雖通於下而水之上源不能化氣外出則積日並趨於下輸尿管不能相容水乃溢入腹部與濕並居故黏滯不下利而腹重如帶五千錢師主以甘草乾薑茯苓白朮湯者作用只在溫脾去濕蓋以腹為足太陰部分腹部之寒濕去不待生附走水而腰部當溫也

腎死脈浮之堅按之亂如轉丸益下入尺中者

腎脈之絕,《內經但石無胃」,此云浮之堅」,堅者實也按之亂如轉丸益下入尺中」,是躁疾堅硬動至尺後而無柔和之象也

問曰:「上焦寒善噫何謂也?」師曰:「上焦受中焦氣未和不能消穀故能噫耳下焦寒即遺溺失便其氣不和不能自禁制不須治久則愈。」

此節發端原有三焦竭部四字當是編書舊標目傳鈔者誤入正文耳字亦不可解上焦在胸中為發抒水氣之總樞上焦竭則淋巴幹乳糜不足胸中當熱不當云善噫下焦水道涸則大便當硬不當云遺溺失便以下節三焦熱觀之,「字當為字之誤蓋寒入胸中胃底脺藏吸收小腸水液為上焦寒氣所壓不能發抒而留於中脘胃寒不能消穀故善噫噫者氣從咽中出啞啞有聲有時兼有食臭之謂下焦合腎與膀胱下焦水寒即遺溺失便不能自禁此證正需四逆理中然則仲師所謂不須治久則愈亦謂不須治上下二焦非謂不治中焦也善讀者當自悟之

師曰:「熱在上焦者因欬為肺痿熱在中焦者則為堅熱在下焦者則尿血亦令淋閟不通大腸有寒者多騖溏有熱者便腸垢小腸有寒者其人下重便血有熱者必痔。」

胸中發抒水液之樞不能自行發熱所謂上焦熱者要為大腸燥實而移熱於肺此所以因欬為肺痿也故治痿獨取陽明熱在中焦中焦為脾與脺吸收水液之處水液為胃熱所奪自汗過多則胃以燥而便艱下焦由腎接膀胱膀胱兩旁為血海熱入胞中則尿血熱留精管敗精阻之則淋閟不通大腸寒則便溏熱傷血絡則便膿血然亦有水寒血敗而便膿血者桃核承氣湯證正不當與桃花湯證同治也小腸之端為十二指腸胆汁入焉胆汁最燥胆汁不足則小腸寒而下重便血先言下重後言便血此即先便後血之黃土湯證也小腸有熱則濕熱注於大腸壅阻肛門乃病痔瘡此證唯枯痔散最神效方用白砒煅盡白烟研末一錢枯礬二錢烏梅炭研末一錢朱砂三分和研手指蘸藥敷痔頭撚之一日二次五六日出臭水水盡痔枯重者不過半月可以全愈

問曰:「病者積有聚有穀氣何謂也?」師曰:「積者藏病也終不移聚者腑病也發作有時展轉痛移為可治穀氣者脅下痛按之則愈復發為穀氣。」

腹中阻滯之病大概有三積為藏病云者心積伏梁腎積奔豚肝積肥氣肺積息賁脾積痞氣是也然師以為終不移似不可以概奔豚奔豚之病有痞塊從少腹上衝心下但痛定後仍在少腹是終不移也然奔豚一證得自驚恐要為肝腎兩經病正不當以腎積名之心下之伏梁為予所親見至如中脘之痞氣左脅之肥氣右脅之息賁皆未寓目大抵久留不去之病必非可以急攻者加味平胃散至為平穩(蒼朮陳皮厚朴甘草扁蓄瞿麥炒大麥芽川芎各五錢沉香木香各一錢大黃二兩)每服藥末三錢薑湯送下須於黃昏時不進晚餐服之明早大便必見惡物一月可愈一切加減法在陳修園時方妙用聚有血有痰有氣有水一時凝閉不通則聚而為痞發則輾轉痛移痰則痛在心下血則痛達少腹隨其實而瀉之則其病易愈故曰可治䅽氣為食滯食滯者當在臍下此云脅下痛者誤也按之則小愈更發則仍痛此證服飯灰即愈陳修園不知字之誤乃以為馨香之馨亦可笑已

諸積大法脈來細而附骨者乃積也寸口積在胸中微出寸口積在喉中關上積在臍旁上關上積在心下微下關積在少腹尺中積在氣衝脈出左積在左脈出右積在右脈兩出積在中央各以其部處之

積為陰寒之證故脈細而沉在寸口積在胸中寸口脈沉遲之胸痹證也微出寸口積在喉中婦人咽中如炙臠之半夏厚朴湯證也關上積在臍旁繞臍痛脈沉緊之寒疝證也上關上積在心下則心積伏梁之證也微下關積在少腹自非腎積奔豚證即瘀血在少腹不去也尺中積在氣衝則婦人經候不勻氣衝急痛之證也脈出左積在左脈出右積在右脈兩出積在中央謂所病部分不同而脈之部分應之內經上附上中附中下附下之義也

痰飲欬嗽病脈證治第十二

問曰:「夫飲有四何謂也?」師曰:「有痰飲有懸飲有溢飲有支飲。」

問曰:「四飲何以為異?」師曰:「其人素盛今瘦水走腸間瀝瀝有聲謂之痰飲飲後水流在脅下欬唾引痛謂之懸飲飲水流行歸於四肢當汗出而不汗出身體重謂之溢飲欬逆倚息不得臥其形如腫謂之支飲。」

首節先辨四飲之名次節進求四飲之義水與津液併居則為痰飲痰粘胸膈水濕流入痰囊倒懸腸間則為懸飲水溢四