曹氏傷寒金匱發微合刊
- 作者
- 曹穎甫
- 朝代
- 清
- 年份
- 公元1931年
- 底本
- 1956年再版本。電子文本修訂自永諸藏書。
- 品質
- 80%
內容提要
《傷寒》、《金匱》兩書,原為一書,合十六卷,名為《傷寒雜病論》,是漢張機仲景氏所撰,是中醫的經典著作之一。本書著者將仲景之書為之實驗發揮後而加以詳註,全書有三個特點:
(一)本書為著者數十年臨床經驗的總結,一字一句都出自心得,與一般彙集前人注釋不同。
(二)本書融會仲景全書,本仲景著書之精神,詳為分析,不標新立異,亦不拘泥於一家之偏見。
(三)書中注釋各條,不但解析病理,且博引著者多年治病經驗,以為佐證,俾讀者知所運用,與徒托空言而無實踐者不同,為今日研究祖國醫學者及臨床醫工值得重視的一本參考書籍。
秦伯未序
當我從丁師甘仁臨診實習之前,先入上海中醫專門學校念書(一九一九~二三年)。那時候,曹師拙巢以詞章家兼通岐黃術擔任講席,為了我愛好文學,便跟曹師論醫,餘事學詩。畢業後還是和同學許半龍、嚴蒼山、章次公兄等,常到曹師寓所虛心的學習和反復問難,這已是三十年前的事了,但在這過程中給予我深刻的印象,保留到現在還沒有消失。
曹師是經方派的典型,處方、用藥都依照《傷寒論》和《金匱要略》的規律,強調仲景後的方書微不足道。我的看法呢?張仲景辨證求因,分經定方,規矩嚴謹,在臨床上自有一定的價值,但受了歷史條件的限制,範圍不免狹隘,不同意把後代許多經驗良方無形放棄。為了這不同的意見,我們有時引起辯論。在辯論時,曹師看到我們不能瞭解他的用意,往往捨醫談詩,拈題分韻,各自沉思覓句,把緊張的情緒很自然的緩和下來。我記得一九二四年的冬天,討論芍藥的酸斂和苦泄問題,沽酒烹茶,一燈相對,不知不覺的雞聲唱曉。最後還畫了一幅墨梅送我,題句中有「微雪消時說與君」,便指此事,可謂風趣極了。其實,曹師明知同門賞用經方,而且也很願我們從經方去旁求時方,得到更豐富的知識。相對地,曹師也常用補中益氣、六味地黃和逍遙丸,以及牛蒡、前胡一類,仲景書中不見的藥,根本沒有抹煞時方。次公曾對我這樣說:「曹師善用麻黃、桂枝,深惡痛絕的是桑葉、菊花。所以經方和時方的爭執,在曹師心目中就只有麻、桂和桑、菊的區分。曹師也認識辛溫解表不適用於某些症狀,所以他看到黃坤載用紫背浮萍,就把浮萍當作溫病發汗的主藥。」次公的體會,顯然比我深入,曹師並非泥古不化也,在次公的語意中可以體會得到了。
一般熟悉經方是一切方劑的基本,後世方劑大部分跟經方發展起來。譬如一株樹罷,有了根才有枝葉花果,我們不能孤單的欣賞一枝一葉一花一果,而忽略了它的根子;同時,我們也不能見到一樹一木,就認做是一座森林。曹師的極端主張研究經方而不堅持反對時方,便是這個道理。他充分的指出了研究中醫應該從源尋流,不應當捨本逐末,給予後學一個明確的方向。所以曹師的論詩推祟王漁洋,教導我們又鼓勵多讀漢魏樂府,曾經特地寫了一本《古樂府評注》,可說是同一意義的。
曹師具有淵博的學問,可是業務並不太好,甚至異常清淡。那時,我的先伯父鄉謚恭惠先生主持上海慈善團體同仁輔元堂,每年端午及中秋節例有施醫給藥,就診的都是勞動人民。丁師就委託我推薦曹師參加這治療工作,大約前後有三年,《金匱發微》的內容,便是此時的治案(少數是另外的)。《金匱發微》僅僅是曹師的著述之一,最可寶貴的,不同於過去註家的尋章摘句,鑽到牛角尖裏;也不牽強附會,自作聰明。他把親身實驗到的老老實實地寫出,沒有經驗的寧缺毋濫,絕對不妄加批判。這種「知之為知之,不知為不知」的精神,是曹師平生治學的特點,也就是《金匱發微》的實質。據我所知,曹師舉孝廉的房師是嘉定秦芍舲先生,也明醫理,後入南菁書院肆業,山長黃以周先生是著名的漢學大師兼精醫學。那麼,曹師的醫學知識,師承有自,可以概見了。因此,曹師在實事求是診斷下,有「覆杯而愈」的,也有「一劑知,二劑已」的,聲譽漸著,很快的轉變了一部分同道輕描淡寫的作風,不可否認是曹師推動的力量。
日寇侵略江南,曹師的故鄉——江陰淪陷,曹師激於愛國義憤,不屈殉難。在明年才得到消息,我曾撰詩追掉之(一九三八年)。在《傷寒發微》、《金匱發微》再版的今天,更使我回想到曹師誨人不倦的精神和正確的教學方針。他留給我們的著作,正是發掘、整理祖國醫學的寶貴材料。當然,我們並不以此為滿足,我們需要全盤接受祖國民族文化遺產,我們要從經方到時方,湯液到單味,取長捨短,消滅宗派主義,發揮中醫藥更大的效用。然而這本冊子,從中醫臨診來說,定然是值得重視的。
末了,我要說的,過去「仲景學醫與同郡張伯祖,時人以為識用精微過其師」。但是我在中醫方面,除掉業務之外,雖然也做了一些事,自己覺得沒有很好地繼承衣缽,而且仍有不同的意見經常會暴露出來,對於曹師的表揚更是談不到了。偶然和次公談及,他也認為有同樣的感慨,這是我們非常慚愧的。
秦伯末
一九五五年十一月寫於上海市立第十一人民醫院
再版前言
這次重印曹師遺著《傷寒發微》、《金匱發微》有三點需要略加說明:
第一、原來的《傷寒發微》刊本沒有圈點,曹師生前,曾為其幼女若華圈點了一部,這次排印就全部照樣加上了,使之和《金匱發微》的形式相一致。
第二、這兩部書在前次刊行之後,曹師曾對原來的文字略有小小的修改,在訂正仲景原文之處,又逐條加以註明,還有幾處對原來的註文作了補充,現在全部根據曹師的手筆付排,因此目前的版本有少數地方和以前的刊本不同。
第三、以前這兩部著作先後單獨刊行,重複的湯方,一律依照仲景的原書用正文大字,現在既把兩書合刻,就沒有再保留重複湯方的必要,但是為了保持原來的內容,同時對於湯方前後小有異同之處,便於相互參攷,因此就用小字雙行排在仲景原文之下,免得在正文中重複出現,這是我個人的主張。除了這三點之外,一切都是原來的樣子。
我是在曹師門下學習詩文,雖然在追隨左右之時,曹師亦有時為之講解醫學,終以意不在此,未加留心,所以到今天還是一個門外漢。現在重刊曹師這兩部遺著,雖則由我來負責,但是對於曹師這一方面學問,實在不敢妄肆議論,不過曹師的主張精神,根據平昔知聞,頗有需要談的,因此就從我的思想所及,寫幾句在前面。
曹師一生提倡經方,不論是教導門人,或者是臨證處方,一以仲景為法,因此少數敬仰他的人,說他是經方的典型,而很多反對他的人,都說他是背時好古,實際上曹師這樣的主張,完全是為當時中醫學術進行一場生死存亡的鬥爭,並不是曹師有意喜歡固執派別的成見。那時候,中國正處於半殖民地的地位,帝國主義者挾其科學上的成就,用其全力摧殘我國的民族文化,以期達到他永遠奴役中國之目的,在醫學方面也毫無例外。仰承帝國主義者鼻息的國民黨反動政府,媚外惟恐不及,更說不到對祖國醫學的保護,至於當時的西醫,好的是認為中醫在學術上的落後、不科學,主觀的全部加以否定;另外一種是爭營業,盡力對中醫排擠。當時醫學界曾流行着「中醫不亡,是無天理」一句話,可見中國醫學被蹂躪的程度。在中醫本身,當此千鈞一髮之時,不思奮起圖存,用科學方法研究祖國醫學,使幾千年的文化遺產不致滅亡。相反的,卻故步自封,視中醫的存亡,好像是與己漠不相關,臨證處方用藥,不出桑葉、菊花、防風、荊芥,劑量不出三分、五分,輕病儼然能夠着手回春,重病就束手無策。至於麻黃、附子那一類能夠愈病的峻藥,不但自己不會用,不敢用,還要以打擊別人的方法來掩護自己的短處,說什麼「古方不可以治今病」,這樣片面的抱著一己的成見來對待學術,醫學怎樣能夠進一步提高。即使沒有外力的壓迫,前途已經非常危險。根據這樣的情況,所以曹師極力主張經方,想把中醫從庸俗的、敷衍的治療風氣中挽救出來,使得治醫的人們,除了知道中醫在輕描淡寫的時方而外,還知道有一種大方重劑可以挽救沉疴,使中醫在那樣的惡劣環境下,用有力的事實,來挽救滅亡的命運,這是曹師不得已而不顧一切堅決主張經方的苦心,不但在當時,就是直到今天,還是很少人能夠理解的。
就時方來說,曹師也不是一概的加以抹殺,在同門秦伯未兄的序文中已經指出了這一點,從曹師和丁甘仁先生的關係中更加可以充分的說明。丁甘仁先生是以時方擅長,可是他的運用時方,完全因人而施,用丁甘仁先生的話來說:「我之所以用輕劑者,彼固未有重病也。」事實確是如此,丁甘仁先生的病號,大都是養尊處優之人,有的是偶感風寒,稍覺不適;有的是閨中弱質,情感抑鬱,這樣的病人,藿香、桑葉、陳皮、豆蔻便以足夠奏效,曹師也承認這一點。但是一遇到危篤的病症,丁甘仁先生就又往往以大劑活人。曹師對他的用附子理中湯治血症,推祟其深明醫理,可見丁甘仁先生的運用時方,是有他一定的根據的。至於去曹師那裏治療的,一般都是勞動人民,不到病勢危險,決不就醫,所以所用的全是經方大劑。丁甘仁先生不反對曹師用經方,曹師也不反對丁甘仁先生用時方,兩人在醫學上結成最相知的友誼,可見曹師的反對時方,並不是反對適當的運用時方,而是反對只知時方不知經方的市僧,否則曹師就成為泥古而不通今的曹師,而不是以保衛中醫為己任的曹師了。
解放以後,辯證唯物論的醫學巴甫洛夫學說開始介紹到中國來,不但逐步澄清氾濫在中國西醫中間的唯心論以及機械唯物論、二元論、生機論、活力論等等各式各樣的唯心論,同時也為中醫明確了一條研究的方向。過去中醫所說的心為君主之官,以及營氣、衛氣、百脈經絡等等,雖然有許多是抽象的東西,有許多只是從經驗上得到的推論,實際上已經接觸到神經系統的作用。在治療方法上,主要從整體出發,不務「頭痛醫頭,腳痛醫腳」,這一情況,也和巴甫洛夫學說有機體內在和外在環境的統一的基本觀點有其相通之點。曹師雖然由於時代的限制,沒有接觸到巴甫洛夫的學說,但是他研究醫學的方法,特別注意人身各部份之間的聯繫,從聯繫中進行治療,不但闡發「陽明譫語,一下而愈」是明顯的例子,其他如「用半夏去心下水氣以止嘔」,遇當利小便之症,不用五苓而用麻黃發汗,這種例子在書中是多得不可勝舉。就是對太陽太陰六經病將愈,從某時至某時各條,歷來註家,不是糾纏於陰陽,便是認為無稽,曹師也從天時的變化和病情相適應來進行解釋。這許多獨特的見解,不但辨證的注意於人體的全面,而且把內在的主體和外在的客觀環境都結合起來。雖然這許多見解,都是從中醫原來學說的基礎上立說,有待於用科學的方法來加以分析,但是這樣從整體看問題的方法,將是今後醫學界研究中醫時一個很大的啟發,也是引導醫學界把唯物辯證法運用在中國醫學研究上的一個開端,用這樣的觀點來分析曹師的治學方法,我認為是並不誇大的。
書中曹師曾提到給他媳婦的妹妹治病的故事,那時她住在醫院裏,其家人貯藥茶銚,偽言開水,攜入醫院,當時中醫處境的悲慘,即此可以概見。今天中國人民在共產黨的領導下,自己掌握了政權,祖國的醫學得以重新恢復其應有的地位,不但在醫院裏中西醫一起會診,而且西醫也須要學習中醫,和中醫一起研究祖國醫學,中醫在各方面的治驗,亦逐漸為醫學界所承認,這說明了「無論任何學術,只有在人民的政權下,才能得到正確的發展」。但是這一革命勝利的到來,距離曹師遇難時已經十幾年了,曹師當年為中醫生存進行鬥爭的心願,雖然在今天已成為現實,但是從作為一個門弟子的心情來說,墓門宿草,飽歷風霜,春夢迷離,師門永隔,展讀遺文,誠不勝羹牆之痛。
為了本書的再版,原來《金匱發微》的發行人同門錢頌霞兄特地從無錫到上海來進行聯繫,秦伯未兄在百忙中寫了一篇序文,章次公兄始終關心此事,在去北京的前夕,特地趕到千頃堂書局詢問情況,到北京後還不斷來信,這都是出於曹師門弟子關心曹師著述的高度熱情,應該在這裏提到的。
黃漢棟一九五六年二月二十九日
曹穎甫先生傳
我蘇之江陰,昔有南菁講舍,大江南北高材之士,多肆業其中,或深通經術,或擅長詞章。其為人,或篤厚淳謹,或風流放誕。己未年,余與穎甫先後入南菁,而余以狂名,穎甫以戇名,人皆呼為曹戇,穎甫曰:「善。」亦輒自稱曹戇焉。余之初遇穎甫也,彼此眼高於頂,覿面不語,既而在宜興儲南強齋舍中不期而相值,南強溫文倜儻,同學中皆樂就之,與余尤稱莫逆。南強指之曰:「此曹穎甫,詩文大家也。」余曰:「即曹戇耶?」穎甫輒應曰:「是也。」余斯時因養病習七弦琴,略知數引。穎甫聞琴大喜,每日至余處靜聽之。嘗云:「曹戇向不肯下人,今於君乃心折矣。」穎甫於研求經訓之外,肆力於詩文,其為文初學桐城,更上溯震川盧陵,以達晉魏,其詩尤超絕有奇氣,不為古人所囿,別樹一幟。壬寅登賢書,科舉廢,即絕意進取,徵選知縣不應,常藉詩文以抒胸臆,而其傲岸之氣,又旁溢為畫梅。畫擬冬心,而老乾挺立,折枝灑落,含遒勁於秀逸,畢生風骨,蓋寓於是焉。穎甫之畫梅,必系以詩,詩主而梅客,雖以二者並傳,君意則以詩名梅也。余於癸卯離南菁赴滬上,即與穎甫音問隔絕,但聞辛亥革命時,穎甫以巾裹髮,不肯去辮,鄉人有謀用利剪剪之,則乘夜遁至滬上,久之方歸。袁世凱稱帝時,各縣士紳列名勸進,某太史受袁氏金,為江陰縣代表,穎甫於某,論親則姻叔,論誼則業師,聞之,突詣某所,詰之曰:「叔竟受袁氏之賄,而作此無恥之事耶,我江陰人之顏面,為汝剝盡矣。」某大驚,急曰:「無此事,無此事。」一九二七年以後,余息影滬瀆,則穎甫已懸壺市南,而託跡於韓康矣。蓋穎甫之治學也,不深造則不休,中年肆力於醫,鄉人亦莫知之。及其應世,凡他醫所謂不治之症,穎甫輒着手愈之。且於富者有時不肯醫,於貧者則不取酬,且資其藥。穎甫之同門友莊翔聲有妾,患盲腸炎,穎甫居滬之南,莊居滬之北,路遠不便,穎甫則自雇汽車載其妾以歸,為之朝夕診視,病已十去八九,而患者有嗜好,諱而不言,致未固其元氣,病遂革。家人謀歸之,穎甫止之,曰:「不可。」卒歿於其家,殯殮既畢,穎甫親登莊君之門,叩首謝罪,其義俠之行類如此。孟河丁氏世業醫,創醫校於海上,延穎甫主講座,慮其高傲不可屈也。穎甫乃夷然就之,其授課也,攜水煙筒,紙煤一把,且吸且講,以《傷寒》《金匱》深文奧義,抉擇隱微,啟迪後進,學者親炙其緒餘,咸心悅誠服,而忘其舉動之離奇矣。穎甫年七十,曾開筵祝壽,與余過從之密,如在南菁時。八一三變作,即返里,久無音耗,數月以後,其婿來滬,則言穎甫已罵賊死矣。先是江陰城破,有敵酋入其室,穎甫尚與之筆談,未有他變,及敵兵蜂擁而至,辱及婦女,穎甫則肆口大罵不止,敵舉槍斃之,且刳其腹,鳴呼烈矣。余欲為文傳之,以未悉其事狀,久而未就。今始得其崖略,故著於斯篇。穎甫姓曹,諱家達,一字尹孚,號鵬南,晚署拙巢,江陰人,著有《古文》、《駢文》、《氣聽齋詩集、詞集》、《梅花集》、《傷寒發微》、《金匱發微》,後三種已梓行。
蔣維喬曰:「吾鄉常州舊屬有八縣,而江陰居其一,人民夙以氣節稱,明末閰應元戴髮效忠,率民兵數萬,抗清兵十數萬,八十餘日,城破皆死,無一降者,故江陰號稱忠義之邦。」穎甫之戴髮效忠,雖與閰公趨向不同,而其忠義殉節,則後先一揆。彼身居亂世,遇威脅利誘,而中心漫無所主者,聞穎甫之風,可以稍愧矣。
丁仲英序
江陰曹穎甫先生,余先嚴甘仁公之道義交也。精邃國學,詩名尤著,以遜清光緒之季登賢書,嘗以選班赴山左,無所合,困而歸,爰整岐黃之術以拯生民。有所感概,則託之於山水草木蟲魚鳥獸之詞,故大江南北,莫不知有曹詩人,而不知先生之又工於醫也。先生之於學,上自經史,下至諸子百家,均有精深之研究,至仲景之學,則尤別具心得,嘗謂其門弟子曰:「醫雖小道,生死之所出入,苟不悉心研究,焉能生死人而肉白骨。今之所謂宗仲景者,名而已矣。實則因陋就簡,胆識不足以知病,毅力不足以處方,真能宗仲景之說,用仲景之方者,曾幾人哉!且仲景原書,經王叔和收拾於荒殘散亂之餘,字句不無缺失,任意增補,已不能脗合原著,加以數千年來傳寫之譌謬,箋注者非惟不敢置議,抑且於不可解者而強解之。甚至救表之當用麻黃者,不能正桂枝之失。汗家重發汗至於液虛生燥,當下以大承氣者,不能正禹餘糧丸之失。去仲景著書本旨,蓋益遠矣。」今歲春,先生所著《傷寒發微》將以付梓,余信先生之書經艱苦卓絕而後成,為歷來註傷寒史上可放一異彩,而永傳勿替,是為序。
辛未孟夏,元彥丁仲英識。
沈石頑序
仲師原序,自述作《傷寒雜病論》之經過,曰:「余宗族素多,向餘二百,建安年以來,猶未十稔,其死亡者三分之二。傷寒十居其七,感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博採群方,撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥綠》,並《平脈辨證》,為傷寒雜病論十六卷」云云。書經五胡十六國之亂,已不無散佚,復經叔和之編次,林億等之校刻,改竄損益,參以己意,至成無己《註解傷寒論》時,已久非最初之完書矣。且歷代之注傷寒者,不下百數十家,大率皆妄易次序,顛倒經義,攻訐聚訟,支離破碎,蒙蒙昧昧,莫宗一是,致後學者傍徨歧途,無所適從。吾師拙巢夫子,為遜清大儒,文聲醫譽,傳聞海內。念仲師作《傷寒雜病論》之本旨,原為教民治病用藥之道,有所標準,不意傳至今日,真義晦寒沉淪,惜效方之反足以殺人。使排斥仲景學說者,得乘隙而橫行一世,故忿然而起,行道三十餘年,研究經驗之心得,注釋《傷寒》《金匱》,垂示後來,一洗空泛之浮論,專務實學,考據精詳,凡無字之處,必反覆探討,一再解說,而仲景之不出方治者,綜核尤為周密。此豈常人所能望其項背者哉!歷三年,書始脫稿,意欲付梓,商諸章君次公,次公無以應,延及年許,今春乃由丁君濟華,概然助之,遂得殺青,印至二卷,適值丁君嘉禮之期,後二卷乃由石頑校訂完成。仲師之學,醫家之布帛菽粟,不可一日離。所以師表萬世,而吾師此書,以經解經,獨得仲師之奧,更足以光大仲師之學,其功豈小也哉!刊印將成,爰謹志顛末,以誌景行。
辛未端陽,門下士石頑沈松年拜序。
自序
拙巢子少治舉業,常以文學譚醫理,空明研悟,自謂今古無雙者,殆不減乎玉楸。夫人之一身,水寒而血熱,液清而氣濁,然陽谷溫泉,嚴冬無冰,蕭邪寒燄,盛夏不熱,陰陽相抱,內藏乃和,長夏土濕,潦水不澄,秋高氣寒,白露始下,升降輕重,損益懸殊,固當躊躇滿志,以為足治仲景書矣。不意開卷以來,輒生艱阻,九折之肱中截,十仞之淵無梁,則又為之傍徨瞻顧,慨焉興歎,故不為之開山鑿石,則夷庚不通,不為之伐木成橋,則彼岸不達。昔張隱庵集注既成,自序云:「經寒暑,歷歲月,廢寢食,絕交遊。」諒哉斯言。予研核《傷寒論》,起於丁卯之秋,每當不可解說之處,往往沉冥終日,死灰不暘,槁木無春,靈機乍發,乃覺天光迸露,春紅結繁,夏綠垂陰,又如幽蘭始芳,野水凝碧,神怡心曠,難以言喻。匝月之中,屢躓屢興,不可數計,書於庚午季夏告成,蓋三年於茲矣。嗟乎!神禹畏龍門之峻,則北條洪河不奠,鬻熊憚蓽路之勞,則南荒山林不啟,仲景之學,湮晦者幾何年矣。自張隱庵出,始能辨傳寫倒誤,而尚多沿襲。自黃坤載出,始能言三陰生死,而狃於五行。然則予之為此,正欲繼兩家心苦,以復舊觀云爾。若徒以改竄經文為罪責,則是惜山澤而不焚,縱其龍蛇禽獸,憚荊棘而不翦,養其狐狸豺狼,此真莊生所謂「哀莫大於心死」者也。世有達人,予將拭目俟之。
辛未端陽後三日,江陰曹家達。
仲景原序
余每覽越人入虢之診,望齊候之色,未嘗不慨然歎其才秀也。怪當今居世之士,曾不留神醫藥,精究方術,上以療君親之疾,下以救貧賤之厄,中以保身長全,以養其生,但競逐榮勢,企踵權豪,孜孜汲汲,惟名利是務。祟飾其末,忽棄其本,華其外而悴其內,皮之不存,毛將安附焉。卒然遭邪風之氣,嬰非常之疾,患及禍至,而方震慄,降志屈節,欽望巫祝,告窮歸天,束手受敗。賷百年之壽命,持至貴之重器,委付凡醫,恣其所措,咄嗟烏呼!厥身已斃,神明消滅,變為異物,幽潛重泉,徒為啼泣。痛夫!舉世昏迷,莫能覺悟,不惜其命。若是輕生,彼何榮勢之云哉!而進不能愛人知人,退不能愛身知已,遇災值禍,身居厄地,蒙蒙昧昧,惷若遊魂。哀乎!趨世之士,馳競浮華,不固根本,忘軀狥物,危若冰谷,至於是也。余宗族素多,向餘二百,建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者三分之二,傷寒十居其七。感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博采眾方,撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥綠》,並《平脈辨證》為《傷寒雜病論》,合十六卷,雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋余所集,思過半矣。夫天布五行,以運萬類,人稟五常,以有五藏。經絡府俞,陰陽會通,玄冥幽微,變化難極,自非才高識妙,豈能探其理致哉!上古有神農、黃帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文,中世有長桑、扁鵲,漢有公乘陽慶及倉公,下此以往,未之聞也。觀今之醫,不念思求經旨,以演其所知,各承家技,終始順舊,省疾問病,務在口給,相對斯須,便處湯藥。按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺陽、三部不參,動數發息,不滿五十,短期未知決診,九候曾無髣髴,明堂、闕庭盡不見察,所謂營窺而已。夫欲視死別生,實為難矣。孔子云:「生而知之者上,學而亞之,多聞博識,知之次也。」余宿尚方術,請事斯語。
漢長沙太守南陽張機撰。
凡例八則
一、本書一日、二日、三日為一候、二候、三候,傷寒七日一候,中風六日一候,以下五六日、八九日等,均不在此例。所以不言四候者,以陽明居中土,無所復傳。凡傳三陰,大概為誤治之壞病,否則別有感受也。
二、本書譌謬處甚多,鄙人不避訕謗,輙為更正,使學者視病處方,有所信從,不致自誤人。知我罪我,聽之而已。
三、內藏解剖,當以西說為標準,不當堅執舊說。西醫所謂「胸中有淋巴系統」,即中醫所謂脾陽及上中二焦之關健。所以發抒水穀之氣而成液與汗者,皆由於此。西醫所謂「輸尿管」,即中醫所謂下焦。西醫謂「胃底含有胆汁」,足以證明少陽、陽明之同化,及消渴厥陰、跗陽同病之理。故注中間採其說,與謬托科學者固自不同。
四、本書有會通前後而其義始見者,諸家注文,每有顧此失彼之弊,致前後意旨差謬,鄙注倖免此失,願與明眼人共鑒之。
五、著述之家,輒有二病。一為沿襲舊說,一為謬逞新奇。鄙人以攷驗實用為主要,間附治驗一二則,以為徵信。非以自炫,特為表明仲師之法,今古咸宜,以破古方不治今病之惑,閱者諒之。
六、藥性不明,不可以治病。芍藥苦泄,通營分之瘀,葛根升提增液,能引太陽經輸內陷之邪,使之外出,意旨俱本張隱庵。似較以芍藥為酸寒斂汗,以葛根為陽明主藥者為正,明者辨之。
七、三陰之病,純陰則死,回陽則生。黃坤載說最為切中。凡陽亢而死者,皆醫之過也。鄙注特申黃說,而補其所不及,似較原注為勝。
八、霍亂之證,濁氣不降,清氣不升,縱然有熱,吐瀉交作之後,中氣必屬虛寒,故仲師以四逆、理中為主方,足證近代霍亂新論之謬。
以上八則,不過略舉大端,微者闕之,以俟閱者自悟。倘海內同志,有能匡予不逮,正予譌誤者,不勝榮幸。
陸淵雷序
曩常遇已故某偉人與餘杭章太炎先生相繼演說,某偉人陳義膚薄,吐辭淺易,而聽者傾耳屏息,摩肩重足,講舍不能容。章先生繼之引據翔實,言辭雅訓,三數語後,聽者稍稍引去,此講畢,全舍僅存十許人。有假寐者,此無他,其曲彌高,其和彌寡故也。江陰曹拙巢先生,精選學,詩文書畫,俱推絕詣,以其餘緒治醫,專宗長沙,視晉唐以後蔑如,無論金元。與故名醫丁君甘仁友善,討論醫學,互相推重,丁君精詣秘術,門人子弟所或未知者,先生無不知之,二君既年相若,道相似,然婦人孺子皆知有丁君,而丈夫治醫者,或未知有曹先生焉。此無他,先生拙於言辭,不善修飾,上海浮誇之地,人多皮相故也。丁君既沒,後生小子,轉相依附,竊取勦襲,躋於著作,人或亦相購取,風行一時。先生出其心得治驗,著《傷寒發微》,僕得而先讀之,以經解經,精湛允當,以為自來注大論者,未能或先,而世人顧不甚重視焉。嗟乎!末世耳食,顛倒是非,有如是者。僕因章君次公獲交先生,久已心儀其人,而憤世人之無目。今先生將續刻《金匱發微》,走書責序,且囑揄揚,以速其書之行。僕謂先生書風行與否,不足為先生重輕,不行適足以見先生耳,因書其所以知先生之始末,以告天下後世之具正法眼藏者。
丙子三月,後學陸彭年淵雷拜序。
許半龍序
歷來治古書者,造端於善信,而成功於善疑,不善信則涉獵而不專,不善疑則茫昧而失實。考仲景之《傷寒雜病論》,自王叔和編次以來,已非仲景之舊,其中論傷寒者十卷,論雜病者六卷,至梁《七綠》及《唐書.藝文志》所載,乃獨存論傷寒之十卷,而論雜病之六卷不與焉。惟宋時有一本將全書十六卷刪節為三卷者,名《金匱玉函要略》,尚存館閣中。其書上卷論傷寒,中卷雜病,下載其方,並療婦人。王洙於蠹簡中得之,以其論傷寒者文多簡略,但取雜病以下至服食禁忌二十五篇二百六十五方,而仍其舊名。林億等校理,又取此二卷分為三卷,以符原定之數,改顏曰《金匱方論》,即今之《金匱要略》是也。曹師穎甫寢饋於仲景之學者凡四十年,行醫海上,以敢用藥聞,不屑軟熟阿媕取媚於世。所著《傷寒發微》,既已刊行於世,騰譽醫林,復有《金匱發微》之輯。夫《金匱》一書,治者視傷寒為少,宋元人皆無注釋,明初趙以德始有衍義之作。厥後較夥,就半龍所覯,僅五十餘家。若黃坤載、程雲來、魏念庭輩所箋,見仁見智,都有獨到處,而尤在涇之《金匱心典》,允稱精粹。師於諸家外能獨樹一幟,不為前賢學說所囿,於原文又多刪訂,計藏府經絡篇一條,痙濕暍篇一條,百合狐惑篇一條,瘧病篇一條,五藏風寒積聚篇七條,痰飲篇一條,驚悸吐衄篇二條,瘡癰腸癰篇二條,婦人產後篇二條,婦人雜病篇四條,凡二十二條,其他說解特異之處,尤不勝枚舉,所為勞神苦形於百疑求一信者,蓋類如此矣。顧師特隱於醫耳,師工詩古文辭,善墨梅,酒酣耳熱,紅牙一曲,又復側豔動人。半龍於壬戌之秋,始獲侍於左右,今歲春,師年七十矣,同門等環請將所著《金匱發微》壽諸梨棗,師笑頷之,而命半龍為之序。語云:「上醫醫國,其次醫人,其所為壽者大矣。」固非鋪張揚厲如習俗之徒為焜耀者所得同日語。師其掀髯而進一觴乎。
丙子清明,門人吳江許半龍謹序。
章次公序
昔先兄病陽明大實證,不滿十日竟死。先君極堂先生西河抱痛,乃命成之讀成無己所注《傷寒論》,逐日講授,必成誦而後已。曰:「明乎此,則醫學根本已立,後此之紛紜聚訟,胥不能搖奪之矣。」成之謹受教,及卒讀三陽三陰,證狀治法,已粗得梗概,方期博覽旁稽,以求深造。又不幸失怙,受遺命遊學上海中醫專校,時江陰曹穎甫先生任講席,成之親炙議論。知其寢饋於仲景遺書者垂四十年,不尚空談,惟憑實驗,每於修業之暇,執經問難,商榷疑義,反覆不厭,先生亦許其可造,謂他日傳吾衣缽者,當在此子。固知獎借之語,不無溢美,然竊喜庭訓師承之有合也。戊辰年,先生成《金匱發微》,先生之年已六十有一,成之出重貲覓工書者鈔碌,甫及半,後半部草稿為其同居者借閱,零星散佚。僅存十之四五,付梓之願,格而不行,及庚午年,成《傷寒發微》,既於辛未歲刊行傳世,成之乃命門人謝誦穆、郭鴻傑等收拾叢殘,鈔成三數卷,還之先生,先生隨命長君湘人錄之。先生復勞神殫精,補注瘡癰以下五篇,而《金匱發微》始有完書,即今之續付手民者是也。竊惟先生之學,提要鉤玄,詮解精當,固不待言,而其尤卓異者,凡經文之錯簡必校訂之,前人注解之謬誤必糾正之,復取平日經驗方案附於經文之下,以明仲聖方治效如桴鼓,使後之學者,循是以求,不難入仲景堂奧,為其信而有徵也。成之從先生游,於今垂十七年,平日臨證處方,粗解經方門徑,胥出先生之賜,而此書尤屬先生畢生積驗所匯,視前賢注釋《金匱》若干家偏重理論者,相去不可以道里計。今值此書刊成行世,不揣擣昧,聊書受學始末於耑。
丙子三月二十八日,門人丹徒章成之拜撰。
《傷寒發微》
太陽篇
太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。
此節為太陽病總綱,故但言脈浮,而不備言兼見之脈(兼見之脈,如中風脈浮而必兼緩,傷寒脈浮而必兼緊之類)。蓋無論所受何等外邪,始病必在肌表,皆當見此浮脈。不惟合本篇太陽病言之,並賅痙濕暍篇太陽病之言也。外邪束於肌表,內部陽氣被遏,則上衝頭項,於是有頭項強痛之證。皮毛肌腠之中,皆有未泄之汗液,從淋巴管輸泄而出,醫家謂之「太陽寒水」,邪犯肌表,必阻阨其外出之路,此水內停,即有惡寒之症。無論傷寒惡寒,中風亦有時惡寒,即溫病之初起,亦必微惡寒也。
太陽病,發熱,汗出惡風,脈緩者,名為中風。
風為陽邪,當皮毛開泄之時,由毛孔內竄,著於肌肉,而腠理為之不開。肌腠皆孫絡密佈之區,營氣所主,營血熱度最高(華氏寒暑表95度),與風邪抵抗,易於發熱,故始病即見發熱。成無己以為風傷衛者,誤也。熱勢張於內,毛孔不得復合,故汗出。汗方出而外風又乘毛孔之虛,犯肌理而增寒,故惡風。氣從內泄,毛孔不外閉,無兩相抵拒之力,故脈緩。脾為統血之藏,風中於肌肉,則脾受之,故解肌之桂枝湯,用甘草、生薑、大棗以助脾陽,桂枝以宣陽氣,芍藥以泄營分,務使脾陽動於內,營鬱發於外,血中凝沍之水液,得以分泌成汗,直透毛孔之外。內熱既隨汗泄,則毛孔閉而汗自止矣。服藥後,啜熱粥者,亦所以助脾陽也。
太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。
寒為陰邪,而其中人即病者,或由於暴受驚恐,心陽不振之時,或由向有痰濕之體,或由天時暴熱,皮毛開泄之後,當風而臥,夜中露宿,或衛陽衰弱,寒夜臥起不定,寒因襲之。所以致病者不同,而病情則一,蓋寒邪中人,皮毛先閉,汗液之未泄者,一時悉化寒水。肌裏之營血,並力抗拒,血熱戰勝遂生表熱。初病時,血熱不達,或無表熱,而要以惡寒為不易之標準。此證雖至鼻燥,眼中熱,唇口焦而惡寒不減,甚有當六月盛暑時,猶必覆以重衾,溫以炭爐者,其體痛或如錐刺,或如身臥亂石中。予於春夏之交,蓋屢見之,寒鬱於外,陽氣不得外泄,胆胃被劫而上衝,因病嘔逆,間亦有不嘔逆者。寒邪外逼,血熱內亢,兩相抵拒,故脈陰陽俱緊。寒傷皮毛,則肺受之,中醫言「肺主皮毛」,西醫謂「肺中一呼吸,皮毛亦一呼吸」,其理正相合也。故發表之麻黃湯,用麻黃、杏仁以開肺與皮毛之鬱,桂枝以宣陽氣,甘草以平嘔逆,務使肺氣張於內,皮毛張於外,陽氣達於中,則皮裏膜外之水氣,因寒凝冱者,一時蒸迫成汗,而邪隨汗解矣。
傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳,頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。
傷寒一日,太陽受之,二日陽明受之,三日少陽受之,四日太陰受之,五日少陰受之,六日厥陰受之,此本《內經》文字。仲師祖述《內經》,豈有推翻前人之理(《內經》原係漢人譌托,當在仲景之前),故發端即曰:「傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳。」自來注家不知一日為一候,遂致相沿譌謬。高士宗明知二日未必遽傳陽明,以為正氣相傳,不關病氣。夫六經營衛,晝夜流通,豈有既病傷寒,一日專主一經之理,仲師恐人不明一日、二三日之義,後文即申之曰:「太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈。」此可見本節所謂一日,即後文所謂七日,傷寒發於太陽,以七日為一候,猶黃疸病發於太陰,以六日為一候也。《詩.豳風》七月篇,詳言農政,以三十日為一候,故冬十一月為一之日,十二月為二之日,正月為三之日,二月為四之日也。知一日、二日為一候、二候,則未滿三日可汗而愈,既滿三日可下而愈,可以釋然無疑矣。此節憑脈辨證,知邪之傳與不傳,蓋浮緊為傷寒正脈,靜即不變動之謂,已滿七日,而浮緊之脈絕無變動,便可知其為不傳他經,此意惟包識生能言之,餘子碌碌,不足數也。至如太陽失表,胃中化燥,薰灼未泄之汗液,致濕痰留於胃之上口,胃底胆汁不能相容,則抗拒而欲吐,蓋濕痰被胃熱蘊蒸,若沸湯然,上溢而不能止也。胃中化熱,陽熱上攻,則苦躁煩,而脈亦為之數急,即此可決為邪傳陽明。張隱庵乃謂:「太陽受邪,感少陰之氣化者為傳。」殊失仲師本旨。
傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。
《內經》一日、二日為一候、二候,前條既詳言之矣。二候在七日以後,三候在十四日以後,蓋傷寒以七日為一候也,惟傳經初無定期。發於春夏之交,地中陽氣大泄,人身之皮毛肌理易開,常有一二日即傳陽明者,亦有冬令嚴寒,二十餘日不傳陽明者。仲師言其常,不言其變也。以傳經常例言,八日後當傳陽明,十五日後當傳少陽,為冬令天地閉塞,人身陽氣未外泄為汗,故為期較緩。若八日後,不見潮熱渴飲、不惡寒但惡熱、譫語、小便多、大便硬、闕上痛等症,即為不傳陽明。十五日後,不見口苦、咽乾、目眩、耳聾、吐黃色苦水,即為不傳少陽。可見傷寒之輕者,雖未經療治,亦有七日自愈、十四日自愈之證也。若始病惡寒體痛,即投大劑麻黃湯,則一汗而病良已,寧復有傳經之變證乎!
太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視,失溲。若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘈瘲。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
發端便稱太陽病,是必有脈浮頭項強痛之見證,則溫病不由少陰傳出,確無可疑(按溫病之輕者,其始亦必惡寒。近世蜀醫張子培著有《春溫三字訣》,言惡寒之時,用麻絨二三錢於桑菊飲中,視原方尤妙)。所以發熱而渴者,其人冬不藏精,當春氣發生之時,內藏失其滋養也。所以不惡寒者,則以津液素虧,裏氣本燥,益以外感之溫邪,而表裏俱熱也。此證宜清營泄熱,醫者反發其汗,以致津液重傷,風乘毛孔之虛而倍益其燥。於是遍身灼熱,一如熾炭之灼手,是為風溫。脈左主營,而右主衛,左右俱浮,故曰陰陽俱浮。自汗者,表疏而陽熱外泄也。身重者,脾精不濡肌肉,肌肉無氣而不能轉側也。試觀垂死之人,身重如石,此非肌肉無氣之明證歟!脾陽受困,肢體無力,故多眠睡,且以風引於上,熱痰上蒙清竅,不能受清陽之氣,故白晝一如昏暮也。風著腦中,咽中痰涎被吸作聲,故息必鼾。風痰阻塞咽喉,故語言難出。此風溫挾痰之變,起於誤汗者也。病溫之人,精液本少,渴飲不惡寒,則有似陽明實症,若誤認陽明而下以承氣,勢必因津液內亡而小便不利,目系不濡,因而直視。且始因誤下而氣併於腸,牽制膀胱氣化,而小便不利,繼則硝、黃藥力一過,氣脫於前,而為失溲,此風溫化燥之變,起於攻下者也。但溫病之始,必微惡寒,溫病之成,汗多而渴,汗下雖誤,然猶有說以處之也。至如燒針及隔薑而灸、隔蒜而灸,則庸妄之至矣。夫津液充足之人,遇火則汗出,故冬令圍爐猶不免裏衣沾漬,盛夏執爨,則更無論矣。若皮毛肌腠,絕無津液留遺,以火攻之,迫肌理血液外附皮毛而微見黃色。黃色者,津液不能作汗,而血色代見於外也。三陽之絡,皆上於頭,血受火灼,為炎上之勢,所挾絡脈之血,一時上衝於腦,時見牽掣指臂,瘈瘲如驚癇狀。若火從下熏,輕微之毛羽紙片,時上時下,而不能定,則必死無疑矣。或汗或下為一逆,被火為再逆。一逆則尚及救治,再逆則朝不保暮,此真越人所謂醫殺之也。予謂此症初起,即宜人參白虎湯及竹葉石膏湯,使其熱勢漸殺,或當挽救一二。門人劉仲華治安徽林振羽病親見之,始由某醫誤汗誤下,諸症皆備,劉用白虎湯加西洋參、生地、犀角。二劑後始有轉機,十餘日方見霍然,治法差謬,生死攸關,是不可以不慎也。又按犀角、生地,能清腦中上衝之熱血。惲鐵樵治王鹿萍子腦中熱痛,用之奏效,亦其一證也。
病有發熱惡寒者,發於陽也。無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者六日愈,發於陰者七日愈。以陽數七,陰數六故也。(此條訂正)
發於陽者為中風,以風為陽邪故也。中風之證,發熱有汗而惡風,然亦間有惡寒者,如太陽中風,嗇嗇惡寒,可證也。發於陰者為傷寒,以寒為陰邪故也。但本節「發於陽者七日愈,發於陰者六日愈」,則為傳寫差誤。據後文「風家表解而不了了者,十二日愈」。十二日為兩候。風家病癒在十二日,則發於陽者,當云六日愈。後文又云:「太陽病,至七日以上自愈者,以行其經盡故也。」傷寒以七日為一候,則發於陰者,當云七日愈,但陽病遇陰數而愈,陰病遇陽數而愈,亦屬術家言,有時不甚可據,但存其說可也。
太陽病,頭痛,至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳,則愈。
太陽傷寒,以七日為一候,所謂「發於陰者,七日愈」也。蓋風寒束於表,血熱抗於裏,始則無熱惡寒,繼則發熱而仍惡寒,使正氣足以勝邪,則當一候之期,汗出而頭痛可愈。夫頭之所以痛者,皮毛為表寒所閉,陽氣不得外達,鬱而上冒也。汗泄則表寒去而皮毛自開。至於表解汗泄,則氣之上冒者平矣。設有未解,則七日之後,當傳陽明,故曰:「作再經。」言太陽一經病後更傳一經,非謂六經傳遍,復轉太陽也。太陽當傳陽明,故瀉趺陽穴以泄其熱,使陽明氣衰而不復傳,則病亦當愈。此真曲突徙薪之計,不似近世醫家,俟治療期至,然後治之,焦頭爛額為上客也(足陽明為趺陽穴,在足背上小兒繫鞋帶處)。
太陽病欲解時,從巳至未上。
人身衛氣行於表,表虛則陽氣不能衛外,因病傷寒。衛氣晝行於陽,從巳至未上。正日中陽盛,無病者進午餐之候,陽明正氣當旺,此時衛氣若強,便當一汗而解,蓋病之將退,不惟專恃藥力,亦賴天時之助也。《金匱.痙濕暍篇》云:「風濕相摶,一身盡疼痛,法當汗出而愈。值天陰雨不止,醫云:『此可發其汗。』汗之病不愈者,但風氣去,濕氣在,故不愈也。」由此觀之,寒病不得天陽之助,庸有濟乎。
風家表解而不了了者,十二日愈。
風為陽邪,故風家之向愈,以六日為候,就陰數也。風家表解,謂解肌發汗之後,不了了者,或頭尚微痛,或欬吐風痰。仲師不出方治,但云「十二日愈」,不欲以藥味傷正氣也。如必欲服藥,可於陸九芝《不謝方》中求之。
病人身大熱,反欲得近衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也。身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。
傷寒之為病,外雖壯熱,往往擁被而臥,雖在盛暑,衣必裝綿,並欲向火,兼有目珠火熱,鼻中燥,唇口瘡發者,要以背如冷水燒灌,為病之真相,甚者如臥井水中,但胸腹之間,絕無患苦,此即病未入裏之驗,所謂標熱本寒也。此時用麻黃湯原方,當可一汗而愈,惟麻黃劑量,萬不可輕,輕則無濟(余常以二、三錢為標準,重症或用至五、六錢,章成之亦能用之。世言麻黃發汗,能亡陽,予治病多年未見有亡陽者。時醫但用二、三分,又加蜜灸,故無濟)。設汗後胃中略燥,可用調胃氣以和之,得下便無餘事矣。若溫熱之為病,外雖微寒,往往當風而坐,雖在冬令,猶欲去衣,甚至飲冰盥涼,猶言畏熱,此症有實熱為濕痰所遏,不得外出而手足厥逆者,有津液素虧而尺中脈微者,要以渴欲冷飲為病之真相。實熱內伏者,宜大承氣湯,即厥陰篇厥者當下之例也。陰虧陽陷者,宜人參白虎湯,加涼營解渴之品,如麥冬、生地、玉竹、栝蔞根之類,皆可應手奏效。一或錯誤殺人俄頃,學者慎之(此條骨髓但作在裏解,若以為腎主骨,而誤認為熱在少陰,則誤矣)。
太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。
桂枝湯方
桂枝(三兩去皮)芍藥(三兩)甘草(二兩炙)生薑(三兩切)大棗(十二枚劈)
上五味,㕮咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升,服已須臾,歠熱稀粥一升餘,以助藥力。溫覆,令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳。不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑。若不汗,更服,依前法。又不汗,後服小促其間,半日許三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病症猶在者,更作服。若汗不出者,乃服至二三劑,禁生冷粘滑肉麵五辛酒酪臭惡等物。
中風發於陽,故衛陽外浮,風著肌理之孫絡,閉其外出之路,故營陰內弱。發熱惡風既惡寒並見者,上文所謂「發熱惡寒,發於陽者」是也。風襲肺竅,鼻中有清涕而氣不通,故鼻鳴。風沍肌腠,脾陽內停,水濕不能作汗外達,故胃氣不和而乾嘔。桂枝湯方用桂枝以通肌理達四肢,芍藥以泄孫絡,生薑、甘草、大棗以助脾陽,又恐脾陽之不動也,更飲熱粥以助之,而營陰之弱者振矣。營陰弱者振,然後汗液由脾而泄於肌腠者,乃能直出皮毛,與衛氣相接,衛始無獨強之弊,所謂「陰陽和而自愈」者也。
太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風者,桂枝湯主之。
邪薄於外,正氣不得外泄,則上衝於頭,故無論傷寒中風,皆有頭痛之症。兩太陽穴(在目外眥旁)最為空虛,故上衝之氣,此最先受。初病便發熱者,為其發於陽也。當皮毛開泄之時,風襲汗孔之虛,內薄肌腠,肌腠為孫絡叢集之區(草書絲字近形於孫,故《內經》俱作孫絡,即今西醫所謂微絲血管),營氣居之,營氣隨受隨抗,故一病即見發熱。皮毛本開,故汗自出。風從汗孔入犯肌肉,故惡風。所以用桂枝湯者,取其辛甘發散,但令脾陽內動,營氣自能作汗,從肌理泄出皮毛,然後肌表通徹,風邪即從汗解矣。無如近世庸工,謬以芍藥為酸寒,又不知薑、棗、甘草為扶脾主藥。桂枝、甘草所用不過三五分,生薑不過三片,紅棗不過三枚,桂枝湯乃無復愈疾之功,可笑亦可歎也。
太陽病,項背強几几,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。
桂枝加葛根湯方
桂枝(三兩去皮)芍藥(三兩)甘草(二兩炙)生薑(三兩切)大棗(十二枚)葛根(四兩)
上六味,以水七升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。不須啜粥,餘如桂枝將息及禁忌法。
太陽經脈,出腦下項,挾脊抵腰中。寒邪隨經下陷,則項背強几几。几几,鳥之短羽貌,猶詩所謂「不能奮飛」也。邪阻太陽經隧,至於拘縶不解,坐臥行起,無不牽掣,一似寒邪傷於表分,經脈被束而不舒,然果係寒鬱於表,即不當見汗出惡風之中風證,今乃反見汗出惡風,則其為桂枝證無疑。但病邪既陷太陽經輸,固當加葛根以提而出之,其不用葛根湯者,有汗則皮毛本開,不必再用麻黃也。
太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯。若不上衝者,不得與之。
太陽之病本無當下之理,一經誤下,則變證百出。魄汗未盡,挾表寒內陷,則利遂不止而病寒濕,此宜用四逆、理中者也。挾標陽內陷,則轉為協熱利,此宜用大承氣者也。若標陽並寒水,因誤下而停蓄膈上,則為大小結胸,此宜大陷胸湯、小陷胸湯者也。若表寒因之而留滯心下,則結而成痞,此宜用瀉心湯者也。又其甚者,寒濕太重,一下而成無陽之藏結,是又在不可攻之例矣。是故一經下陷,而氣不還者,則氣不上衝。下陷而有所留滯,則氣亦不上衝,所以不得與桂枝湯者,為其已成壞病也。惟其雖經誤下,而氣仍欲出表,不甚則為微喘,桂枝湯加厚朴杏子主之,甚則利不止而脈促,葛根湯主之。要其為氣上衝則一也。蓋仲師雖言可與桂枝湯,一於本方加厚朴、杏仁,一於本方加麻黃、葛根,固未嘗不可隨證變通耳。
太陽病三日,已發汗。若吐下,若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。
太陽病,汗吐下溫針病仍不解,仲師但言「桂枝不中與」。又曰:「觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。」然未嘗標明何證何方,令人無從揣測,此當研求而得其大要,以為臨證標準。假如發汗溫針亡陽,則有脈微身寒之變,宜桂枝加附子湯。吐傷中氣,氣逆脈促者,宜生薑半夏湯。下之而寒水下陷,利遂不止,脈濡滑者,宜四逆、理中輩。汗吐下溫針之後,陽明生燥,脈洪渴飲者,宜人參白虎湯。發汗燒針,陽浮於外,吸引少腹之氣上衝,欲作奔豚,則宜桂枝加桂湯。發汗後臍下微有水氣,欲作奔豚,則宜苓桂甘棗湯。散見於《傷寒》《金匱》者,不勝枚舉。略標出之,以俟學者類推。
桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與之。常須識此,勿令誤也。
桂枝解肌,所以別於麻黃之解表,而於發熱有汗惡風者宜之。若脈浮緊汗不出者,邪正方相持於皮毛,所賴營氣未虛,血熱足與外寒相抵,奈何在表之寒邪,不驅之外泄,而反引之入裏乎!不特此也。皮毛不開而張發肌理之陽氣,外不得泄而鬱於皮毛之內,不病喘逆,即增煩燥。近人不明此理,反謂桂枝湯為斂汗之劑(陳修園亦不免)。與後文「當以汗解,復發其汗」諸條,顯相抵牾。按之「解肌」二字,已不可通,推原其故,皆由李時珍本草誤人。蓋因本方有芍藥,李時珍《綱目》,不知何所依據,目為酸寒,市醫以耳為目,於是謬謂「芍藥監桂枝之燥,及斂肝陰」之邪說。不知芍藥在《本經》,但言苦平,苦者主泄,故能通營分之凝結。肌理為孫絡滿布,風襲肌理,營氣凝閉而不解,故用芍藥以泄之。婦人腹痛及瘡癰、腫痛皆用之,亦正以解血絡之凝閉也(今人內證用白芍,外科用赤芍,其實則一)。然則桂枝湯之解肌,芍藥實為主要,反謂監桂枝之燥烈,有是理乎?予嘗親試之。白芍甘而微苦,赤芍則甚苦,而皆無酸味(黃坤載《長沙藥解》亦以為酸寒,真是糊塗萬分)。明乎此,仲景立方本旨,乃可大白矣。
若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。
喘家,作桂枝湯加厚朴杏子佳。
凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。
酒之為氣,標熱而本寒(初飲則身熱,酒後則形寒)。標熱傷肺,則為喘,本寒傷脾,則為痰,故治酒客病者,法當利肺而舒脾。肺氣利則標熱泄而喘滿除,脾氣舒則本寒化而濕痰解。桂枝湯方中加厚朴之苦溫,以去脾藏之濕,杏仁之苦泄,以疏肺藏之熱,或可用之,否則肺脾二藏多濕熱之人,本不喜甘,更用大棗以助脾濕而壅肺氣,無論服湯必嘔,而標熱一盛再盛,肺癰既成,必吐膿血。如不得已而用桂枝湯,或加厚朴、杏仁而去大棗,理亦可通,以肺脾多濕熱之人,本兼痰喘故也。故仲師首節言不可與,言其正也。次言加厚朴、杏子,言其權也。三節言甘味壅塞,必吐膿血,極其變也。仲師於此不出方治,但舉喘家加厚朴、杏子,使人自悟加減之法,於不言中求生活耳。不然,下之微喘條,後文自有方治,此處何煩贅說乎?蓋特為酒客言耳。莫氏謂「凡服桂枝湯,條」當在「喘家」之前,非仲師本旨,不可從。若夫既嘔膿血,仲師自有治法。《金匱.嘔吐篇》云:「不可止嘔,膿盡自愈。」不當止嘔,但需排膿,則狐惑篇赤小豆當歸散、瘡癰篇排膿散,並可用也。包識生以首節為營實之禁忌桂枝,次節為衛實之禁忌桂枝,似也。三節為營衛俱實之禁忌桂枝,則非也。服桂枝而吐,與上得湯則嘔何異?何所見而與首條殊異乎。況以傷寒通例論,中風一證,原係營實衛虛,若以為營實當禁桂枝,中風一證,先當禁用桂枝矣。自來注釋家,多犯顧此失彼之誤,傷寒所以無通才也(實為邪實,風勝而血弱也。慎勿以邪實營弱而誤認虛證)。
太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。
桂枝加附子湯方
桂枝湯加附子(一枚,炮去皮破八片)
發汗遂漏不止,與下之利遂不止同,皆用藥過當之失也。蓋發汗則毛孔大開,皮毛為衛陽所屬,衛陽以發汗而虛,毛孔乃欲閉不得,風襲毛孔之虛,因而惡風。汗與小便,同源而異趨,春夏汗多則小便少,秋冬汗少則小便多,可為明證。汗不能止,水液能外而不能內,故小便難也。津液從皮毛外泄,則四肢脈經脈不濡,屈伸為之不利。夫汗出惡風原屬桂枝湯本證,惟表陽不固,不得不於本方中加熟附子一枚,以固表陽,但令表陽能復。衛氣之屬於皮毛者,自能衛外而為固,於是漏汗止,而諸恙自愈矣。
太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。
汗下之後,病情未離肌腠,則仍宜桂枝湯。上節於汗後表陽虛者,則加附子以溫之。本節則於下後陰虛,及陰陽並虛者,更示人以加減之法也。下後氣上衝,則脈促而胸滿。氣上衝者,陽有餘而陰不足,芍藥苦泄傷陰,非陰虛者所宜,故去之。若下後脈微,則裏陰虛,所以知其為裏陰虛者,以脈管中血液不足知之也。下後身寒,則表陽虛,所以知其為表陽虛者,以腠理血熱不勝表寒知之也。陰虛故去芍藥,此與脈促胸滿同。陽虛故加熟附子一枚,此與發汗後漏遂不止同。學者於此,可以觀其通矣。
太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發。脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更吐、更下也。面色反有熱色者,未欲解也。以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖)芍藥、生薑、麻黃(去節,後倣此)、甘草(各一兩)大棗(四枚)杏仁(二十四枚湯浸去皮尖及兩仁者)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。
人一身毛孔,為魄汗從出之路,衛氣主之。衛氣行水,故稱寒水,所以無汗之太陽病,外寒為多。人一身肌腠孫絡交互,營氣主之。營氣行血,易於生熱,所以有汗之太陽病,表熱為甚。瘧病由汗液不徹,留著毛孔之裏、肌理之外,發時則先寒後熱,固為肌表同病,太陽病如瘧狀者亦然。得太陽病八九日,已在一候之後,於法當傳陽明,乃更發熱惡寒,則不傳陽明可知。便是熱多寒少,其人嘔,大便硬,或小便赤痛,尤當為少陽陽明同病。今則其人不嘔,則胆胃無上逆之氣。清便自可,則腸中及下焦,並無燥熱之象,且瘧之將愈,以發無定候為驗。今一日二三度發,則太陽之邪當隨汗解,此正在必先振慄郤復汗出而愈之例。設脈弦者,可與小柴胡湯,脈不弦而微緩,即可決為將愈,並小柴胡亦可不用。所以然者,凡病血分熱度漸高則病加,熱度漸低則病退,脈微而緩,熱度漸低之證也。然同是脈微,要不可執一而論。若脈微而身寒,則又為陰陽俱虛,不可發汗、更吐、更下,仲師雖不出方治,要以四逆、理中為宜。若面有熱色,微頳,如鬱冒狀,則營熱欲泄為汗,而皮毛不達也。且營熱內張,毛孔外塞,則其身必癢,故宜桂枝麻黃各半湯,以期肌表雙解,則一汗而愈矣。
太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。
風池穴在腦後,風府在背脊第三節下。凡風邪之中人,必從腦後及背後輸入,乘其虛也,故俗稱「仙人只怕腦後風」。太陽中風,既服桂枝湯,便當蒸發腠理之血液,泌汁而成汗。然不能直出於表,藥力助血熱內張,必有反煩不解之見證。所以然者,則以風邪從入之穴,抑塞而不通也。故但需刺二穴以瀉之,更服桂枝湯,便當汗出而愈矣。所以然者,則以此二穴最空虛,為營分熱力所不達,故初服桂枝湯而無濟也。
服桂枝湯,大汗出,脈不洪大者,與桂枝湯如前法。若形似瘧,日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。(此條訂正)
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七銖)芍藥(一兩六銖)麻黃(十六銖)生薑(一兩六銖)杏仁(十六枚)甘草(一兩二銖)大棗(五枚)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。
服桂枝湯而大汗出,設風邪即從汗解,脈當和緩,為其風邪去而營氣和也。設大汗後不見洪大之脈,而病仍不解,則陽明未曾化燥,故宜與桂枝湯如前法,不妨一汗再汗。此條與後一條為比例,後條脈見洪大,故宜白虎,本條脈不洪大,故仍宜桂枝。傳寫者脫去「不」字耳。若既服桂枝湯,形似熱多寒少之瘧,日再發而無定候,但令營氣與衛氣和則一汗可愈。然必用桂枝二麻黃一湯者,則以營分之血熱,勝於衛分之水氣故也。
服桂枝湯,大汗出後,大煩,渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
湯方載陽明篇。
治病之法,愚者察同,智者察異。服桂枝湯大汗出,與上節同,而前證與桂枝湯如前法者,為其脈不洪大,且無煩渴之變證也。夫大汗之後,營陰苟略無耗損,則當外安靜而內潤澤。今乃心神煩冤,大渴引飲,則太陽寒水外盡,陽明燥氣內張,心營被灼,故大煩。胃液頓涸,故大渴。方用石膏、知母以除煩,生甘草、粳米加人參以止渴,而煩渴解矣,此白虎湯加人參之旨也。惟近世用人參多係種參,吉林人以硫水溉之,使易發生,每含溫性,似不如西洋參為適用,然西醫稱其能補胃液。北京產婦多服之,則竟用遼參,亦未為不合也。
太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,宜桂枝二越婢一湯。脈微弱者,此無陽也,不可發汗。(此條訂正)
桂枝二越婢一湯
桂枝、芍藥、麻黃、甘草(各十八銖)大棗(四枚)生薑(一兩二銖)石膏(二十四銖,碎綿裹,後倣此)
上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。
此節為風寒兩感治法。中風之確證在發熱,傷寒之確證在惡寒。熱多寒少,則風重而寒輕,師於是用桂枝二以解肌,越婢一以解表,便當汗出而愈。設令寒多熱少,麻黃重於桂枝,不可言知,越婢之有石膏,又當在禁例矣。按「宜桂枝二越婢一」湯句,當在熱多寒少下,今在節末,實為傳寫之誤。否則既云不可發汗,猶用此發汗之藥,有是理乎?若夫脈微弱而無陽,惡寒甚,則宜乾薑附子湯,不甚,亦宜芍藥甘草附子湯,此正可以意會者也。
服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。小便利,則愈。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
芍藥(三兩)甘草(二兩)生薑、白朮、茯苓(各三兩)大棗(十二枚)
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升。
服桂枝湯,汗從肌腠外泄,便當盡劑而愈。或服湯已,而汗出不徹,或因表汗未泄,而反下之,則水氣當停心下。水鬱於中,則陽冒於上,而頭項為之強痛。翕翕發熱而無汗者,停蓄之水,不能作汗故也。水停心下,則心下滿而微痛。水氣不行,故小便為之不利。方用芍藥、甘草以舒頭項之強急,生薑、大棗溫中而散寒,白朮、茯苓去水而降逆,但使水道下通,則水之停蓄者,得以舒泄,而標陽之鬱於頭項及表分者散矣。邪不陷於在背之經輸,故不用升提之葛根。水在心下而不在下焦,故不用豬苓、澤瀉。去桂枝者,則以本病當令水氣內消,不欲令陽氣外張故也。
傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中乾,煩躁,吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以腹其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。
甘草乾薑湯方
甘草(四兩)乾薑(二兩)
上兩味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。
芍藥甘草湯方。
芍藥、甘草(炙各四兩)
上兩味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。
自汗出,微惡寒為表陽虛。心煩,小便數,腳攣急為裏陰虛。蓋津液耗損,不能濡養筋脈之證也。表陽本虛,更發汗以亡其陽,故手足冷而厥。裏陰本虛,而更以桂枝發汗,傷其上潤之液,故咽中乾。煩燥吐逆者,乃陽亡於外,中氣虛寒之象也,故但需甘草乾薑湯溫胃以復脾陽,而手足自溫,所以不用附子者,以四肢稟氣於脾,而不稟氣於腎也。其不用龍骨、牡蠣以定煩燥,吳茱萸湯以止吐逆者,為中脘氣和,外脫之陽氣,自能還入胃中也。此誤用桂枝湯後救逆第一方治,而以復中陽為急務者也。至於腳之攣急,則當另治。脾為統血之藏,而主四肢,血中溫度,以發汗散亡,不能達於上下,故手足厥。陽氣上逆,至於咽乾吐逆,則津液不降。血不濡於經脈,故腳攣急。師為作芍藥甘草湯,一以達營分,一以和脾陽,使脾陽動而營氣通,則血能養筋而腳伸矣。此誤用桂枝湯後救逆第二方治,以調達血分為主者也(芍藥通血之瘀,故婦入腹中疾痛用之,外證癰膿脹痛亦用之,可以識其效力矣)。至於胃氣不和,譫語,重發汗燒針亡陽,則於誤發汗,外歧出之證,治法又當別論。夫胃中水穀之液充牣,則潤下而入小腸。胃中之液,為發汗所傷,則燥實不行,壅而生熱。穢熱之氣,上衝於腦,則心神為之蒙蔽,而語言狂亂,則稍稍用調胃承氣以和之。若以發汗手足冷,燒針以助其陽氣,陽氣一亡再亡,不獨中陽虛,並腎陽亦虛,乃不得不用四逆湯矣(芍藥甘草湯,並腸癰之右足不伸者用之亦效。甲戌六月,於陸家根驗之)。
問曰:「證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中乾,兩經拘急而譫語。師言夜半手足當溫,兩腳當伸,從如師言,何以知此。」答曰:「寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣。病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中乾,煩燥,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸。以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。」
此節申明上節之義,示人治病之法,當辨緩急也。太陽中風,發熱汗出惡風,為桂枝湯證,惟腳攣急不類。按寒濕在下,則足脛痠疼,當用附子以溫腎,卻不知此證之自汗出為表陽虛,心煩、腳攣急為裏陰虛,更用桂枝發汗,則表陽更虛,而手足冷。汗出則裏陰更虛,由是津液不足而咽乾,血不養筋而拘急,胃中燥而譫語,但救逆當先其所急。手足厥冷,為胃中陽氣亡於發汗,不能達於四肢,故先用乾薑甘草湯以復中陽,而手足乃溫。脛拘急為血隨陽鬱,不能下濡筋脈,故用疏營分瘀滯之芍藥,合甘緩之甘草,使血得下行而濡筋脈,而兩腳乃伸。至如胃中燥熱而發譫語,則為穢濁上蒙於腦,一下而譫語即止,故治法最後。
太陽病,項背強几几,無汗,惡風,葛根湯主之。
葛根湯方
葛根(四兩)麻黃(三兩)芍藥(二兩)生薑(二兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)桂枝(二兩)
上七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根減二升。去上沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升,覆取微似汗。
太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。
太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。
葛根加半夏湯方
葛根湯加半夏(半升,洗)。
太陽之氣,衛外之陽氣也,合營衛二氣為以為用者也。氣之化為水者,汗也,故稱太陽寒水。寒水者,裏氣為表寒所化,與病邪俱去之大轉機也(服麻黃湯後,所出之汗多冷,此為明證)。設寒水不能外泄為汗,鬱於經輸之內,為強為痛。陷於足陽明胃,下泄而為利,上泛而為嘔。故必用升提之品,將內陷之邪提出,然後太陽寒水,乃能從肌腠皮毛外泄而為汗,此葛根湯之作用也。獨怪近世庸工,於大熱之陽明府證,往往漫投葛根。夫清陽明之熱,自有白虎、承氣二方,安用此升提之品乎!元人張潔古妄以為陽明仙藥,並言邪未入陽明,不可輕用,不知桂枝加葛根湯及葛根湯二方,果為邪入陽明設乎!抑邪入陽明之後,可更用麻黃、桂枝以發皮毛肌腠之汗乎!李時珍本草猶采其說,真所謂大惑不解矣。按次節「自下利」,與首節「下陷經輸」同,故但用葛根湯本方以升提之,三節「不下利但嘔」,為水氣上逆,故加生半夏以抑之(仲師所謂「更納半夏以去水」是也),所謂同中求異也。又按太陽陽明合病,非太陽表證未罷,即見潮熱渴飲不大便譫語之謂,以太陽汗液不能暢行於表,反入於裏,與太陰之濕併居,水氣甚,則由胃入腸而成下利之證。水氣不甚,則滲入中脘,胃不能受而成不下利而嘔逆之證。不曰太陽與太陰合病,而曰與陽明合病者,一因下利由胃入腸,一因水氣入胃,胃不能受而病嘔逆,病機皆假道陽明,故謂與陽明合病也。
太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。
葛根黃芩黃連湯方
葛根(半斤)甘草(二兩)黃芩(三兩)黃連(三兩)
上四味,以水八升,先煮葛根減二升,內諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。
此節「醫反下之至表未解也」為一證,「喘而汗出者」又一證。太陽魄汗未盡,誤下者利不止,此與內陷之自利,略無差別。但仲師於此節鄭重分明,歷來為注釋家所誤,未能分析,致仲師立言本旨,如墮五里霧中,今特為分析言之。仲師曰:「脈促者表未解也。」表屬皮毛,皮毛未解,固不宜專用解肌之桂枝湯。脈促,即浮緊之變文。曰:「表未解」,則仍為葛根湯證,與上「自下利證」同法,不言可知。惟喘而汗出,則陽熱內盛,裏陰外泄,乃為葛根芩連湯證。其作用正在清熱而升陷,注家含糊讀過,妄謂喘而汗出,即上所謂表未解,夫豈有表未解而汗出者乎?
太陽病,頭痛,發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。
麻黃湯方
麻黃(二兩)桂枝(二兩)甘草(一兩)杏仁(七十枚)
上四味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合。覆取微似汗,不須歠粥,餘如桂枝將息法。
寒從表鬱,則裏熱無所發洩,迫而上衝於腦,即為頭痛。太陽穴最空虛,故受之最早。血熱與外寒抗拒,故發熱。表寒甚,則周身血液與水氣皆凝,故身疼。腰痛者,太陽寒水不得通於下焦也。一身骨節疼痛者,水氣不能外散,流入關節也。表寒故惡風,皮毛與肺氣俱閉,故無汗而喘。但病象雖多,要以開泄毛孔,使魄汗外達,為不二法門。但令肺氣外通,則諸恙不治自愈,此麻黃湯所以為傷寒之聖藥也。獨怪近人畏忌麻黃,徒以荊芥、防風、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而樂用之,卒之愈疾之功不見。鳴呼!此醫道之所以常不明也。
太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。
太陽與陽明合病,有寒水陷腸胃而下利者,有水氣積於心下,胃不能受,而嘔逆者,前文已詳言之矣。惟太陽之表寒未徹,陽熱內鬱,肺氣不宣,則上衝而喘。太陽水氣積於心下,胃不能受,則病胸滿。此證表寒為甚,不可妄下,下之必成結胸。但令毛孔開泄,胸膈間水氣,悉化為汗,而洩於皮外,則水氣盡而胸滿除,肺氣開而喘自定矣。此其所以宜麻黃湯也。
太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯。脈但浮者,與麻黃湯。
太陽病十日以去,則已經過七日之期,診其脈浮而細,則標陽已衰。嗜臥,則表熱已退。由躁而靜,其為太陽解後,不傳陽明可知。若水氣留於心下而見胸滿,水氣結於腎膀之上而見脅痛,則為太陽水氣內陷。故同一浮細之脈,水氣由少陽三焦牽涉寒水之藏府,則外仍未解。寒水之藏,屬足少陰,故脈細。此時雖無潮熱,而太陽水氣未盡,故仍宜小柴胡湯以解外。故脈但浮而不細者,水氣當在膈上,而但見胸滿之證,與上節麻湯證同,不定牽涉足少陰而並見脅痛,故不見少陰微細之脈,此當於無字處求之者也。
太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩燥者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。
大青龍湯方
麻黃(六兩)桂枝(二兩)甘草(二兩)杏仁(四十枚)大棗(九枚)生薑(三兩)石膏(如雞子大)
上七味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。取微似汗,出多者,溫粉撲之。一服汗出者,停後服。
傷寒,脈浮緩,身不疼但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。
此二節表明大青龍湯證治,而並申言其禁忌也。蓋此方與桂枝二越婢一湯同意,但以杏仁易芍藥耳。前以發熱惡寒為發於陽,故雖「脈浮緊,身疼痛,不汗出」並同傷寒,仲師尤以中風名之,為其發於陽也。惟其風寒兩感,故合麻黃、桂枝二方,以期肌表兩解。惟其裏熱為表寒所壓,欲泄不得,因而煩燥不安,故加雞子大之石膏一枚。如是則汗液外泄,裏熱乘機迸出,乃不復內鬱而生煩燥矣。蓋表證為「發熱,惡寒,身疼痛」,裏證為「煩燥」,皆以不汗出為主要。一身之毛孔,受氣於肺,肺在人身,譬之發電總機,總機停止,則千百電機,為之牽掣而俱停。肺中一呼吸,毛孔亦一呼吸,今以風寒遏皮毛與肺,以致表裏俱病,故汗一出而發熱惡寒疼痛煩躁悉愈,是何異總電機發而光燄四出也。此首節用大青龍湯之義也。若夫脈浮緩,則其病在肌而不在表。氣疏故身不疼。寒濕冱於肌理,不能作汗外泄,故身重。乍有輕時者,此非外寒漸減,實為裏熱之將盛。肌裏為營血所居,與統血之脾相應,人之一身,惟血最熱,肌理不開,裏熱易熾,故亦宜大青龍湯發之,脾藏之伏寒積濕,悉化為汗,從皮毛外出,而裏熱自清。蓋即本論所謂「脈浮而緩,手足自溫,繫在太陰」之證,病機繫在太陰,而發於太陽之肌腠,故治法仍以太陽為標準。此次節用大青龍湯之義也。至如脈微弱,則裏陰虛,汗出惡風,則表陽又虛,更以發汗重傷其表陽,則為厥逆。裏陰虛者,水液本不足供發汗之用,而更用大青龍湯責汗於血,則血不足以養筋濡分肉,則裏陰重傷,必且筋惕而肉瞤。蓋脈微弱與脈微細者相近,汗出惡風,與惡風踡臥者亦相近,此正為太陰將傳少陰之候。合觀無少陰證者,大青龍湯發之,可以知所宜忌矣。黃坤載補真武湯為救逆方治,確有見地。
傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔,發熱而欬,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。
小青龍湯方
麻黃、桂枝、芍藥、細辛、乾薑、甘草(各三兩)半夏(半斤洗)五味子(半斤)
上八味,以水一斗,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。若渴,去半夏加栝蔞根三兩。若微利,去麻黃加蕘花,如雞子大,熬令赤色。若噎去麻黃,加附子一枚,炮。若小便不利,少腹滿,去麻黃,加茯苓四兩。若喘,去麻黃,加杏仁半斤,去皮尖。
傷寒,心下有水氣,欬而微喘,發熱不渴,小青龍湯主之。服湯已,渴者,此寒去欲解也。(此條訂正)
痰飲之源,始於水氣,水氣之病,則起於傷寒。使寒沍皮毛,早服麻黃湯,一汗之後,表氣當從汗孔散出,惟其失時不治,寒水凝沍不出,因與脾藏之濕,合併而成飲。水氣在胃之上口,胃不能受,則為乾嘔、為欬、為喘。水氣下陷於十二指腸,則為利、為少腹滿。水氣阻隔,液不上承,則為渴。水合痰涎阻於上膈,則食入而噎。水和痰涎下走輸尿管中,沾滯而不得暢行,故小便不利。間或水氣上行,衝激肺藏而為微喘與欬,或營氣為水邪所鬱而生表熱。水氣上承喉舌,因而不渴。失時不治,即為痰飲,故小青龍湯為痰飲篇欬逆倚息之主方。但令太陽水氣得溫藥之助,作汗從毛孔外泄,則心下水邪既盡,津液不能獨存,故服湯已而渴者為欲解,但此條為不渴者言之耳。若陽氣為水邪隔塞,不得上至咽喉而渴,得小青龍湯溫化,必反不渴。以水氣作汗外泄,胃中津液,以無所阻隔而上承也(說見《金匱》苓甘五味薑辛湯條下)。
太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。
發端但言太陽病,原不能定其傷寒、中風。設傷寒發汗以後,猶見有汗惡風之象,即為外證未解。要其為病在肌腠,即與中風無別。按其脈浮而弱,浮為風邪外薄,弱則血分熱度太低,不能抵抗外邪,故亦宜桂枝湯,以助營分之熱,但令熱度略高,足以蒸化汗液,則餘邪悉從汗解而病愈矣。
太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。
桂枝加厚朴杏仁湯方
桂枝(三兩)甘草(二兩)生薑(三兩)芍藥(三兩)大棗(十二枚)杏仁(五十枚)厚朴(二兩炙,去皮,後倣此)
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗。
前文喘家用桂枝湯加厚朴杏子佳,為酒客病言之也。酒客則傷脾與肺,固當加厚朴以燥脾藏之濕,杏仁以疏肺藏之氣,然究非正治,特酒客病未曾化熱者宜之耳,若已化熱,其勢將成肺癰。上節云:「不可與桂枝湯,得之則嘔。」後節又云:「凡服桂枝湯嘔者,其後必吐膿血。」可見雖加厚朴、杏子,猶非所宜也。若本節太陽病下之微喘,此方乃為正治。蓋病在太陽,原有因誤下而成痞、成結胸者,若下後不見壞病,而但見微喘,則病氣猶在肺與皮毛。蓋傷寒表不解,原有水停心下而喘,宜小青龍湯者。但微喘而不兼欬,心下水氣甚微,可決為非小青龍證,此正與下後氣上衝可與桂枝湯同例。究其所以喘者,則以心下微有水氣,肺氣不宣之故,故於桂枝湯方中,加厚朴、杏仁以蠲微飲,而宣肺鬱,則汗一出而微喘定矣。此桂枝加厚朴杏子,所以為下後微喘之主方也。
太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。
太陽病,先發汗不解,而復下之。脈浮者,不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當先解外則愈,宜桂枝湯。
此二節申言外證未解,雖有陽明證不可下之之例。太陽傷寒,始病則在皮毛,既而血熱與表寒戰勝,熱發汗出,便當痊可。其不愈者,則其病已在肌腠,桂枝湯其主方也。但病在肌腠,至於發熱汗出,其病已近陽明,間有渴飲汗出而熱不解者。設不明其病在肌腠,而以承氣下之,則肌腠凝沍之濕邪,既不能隨下而盡,而中氣一虛,反以牽掣其外出之路,故曰下之為逆。若夫先發汗不解,而見燥渴惡熱之陽明證,於是本先汗後下之例,復用承氣湯以下之。設外邪已解,直當一下而愈。無如病者尚見浮脈,浮脈在外,故傷寒則見浮緊,中風則見浮緩,所以別於裏證也。今病者反見浮脈,故不當一下而愈。所以然者,以其人雖有陽明裏證,風邪猶在肌腠,裏熱反為外邪所吸,雖用硝黃不得下行,故曰當先解外則愈。此正表解乃可攻裏之旨,非謂必無裏證,並非謂不可攻下也。不然,仲師但言解外即愈可矣。何必曰先解外乎。
太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗,麻黃湯主之。服藥已,微除,其人發煩,目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。(此條訂正)
太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。
太陽病而脈見浮緊,為傷寒本脈。無汗身疼痛,無論發熱與否,俱為傷寒本病。雖過經一二日,雖發熱而脈證未變,其為麻黃湯證,確然無可疑者。惟太陽傷寒,始病則起於皮毛,衛陽為表寒所困,水氣不能外達,因而無汗。肌肉中血熱與之相抗,血熱戰勝,因而發熱,但血分之熱度高低不等。設令血中熱度,僅足與表寒相抵,則服麻黃湯後,熱當隨汗而解。設血中熱度太高,雖服麻黃湯後,表證略輕,然以陽熱太甚之人,驟得麻黃升發之力,鬱熱必上衝於心而發煩,上衝於腦而目為之瞑,甚為顱骨為開,血從骨縫中溢出,從闕上下走鼻孔,是為衄,衄後其病方解。所以然者,血熱太勝,不能悉從皮毛散故也。至如血之熱度最高者,雖不服麻黃湯,亦能自衄而愈。所以然者,血與汗同源而異物,故奪血者不可發汗,瘡家不可發汗,有金創者不可發汗,以血去液少故也。近日醫家以血為紅汗,意即本此。
二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆。如此,可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣拂鬱在表,當解之熏之。若發汗不徹不足言,陽氣拂鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也。更發汗則愈,何以知汗出不徹,以脈濇故知也。
二陽並病,與上太陽陽明合病,同源而異證。故有太陽水氣未能作汗,外泄流入腸胃而成下利者,有因汗液不徹,水氣鬱於胃之上口而病嘔逆者。以水氣不盡,牽涉足陽明胃,故謂之合病。今以汗出不徹,轉屬陽明,其病亦由水氣內停,非胃中有燥屎邪熱上薰腦部,心神無所寄託而作譫語之證也,亦非大實滿痛。陽明支脈從腹下髀走伏兔者,牽掣右膝臏而不良於行也。雖續自汗出,不惡寒,時有陽明見象,但兼有「項背強,汗出,惡風」諸證,一經誤下,反傷在裏之陽氣,不能助之出表,即前文所謂「外證未解不可下,下之為逆也。」此證當以發汗為正治,但仲師言可小發汗,而不出方治,張隱庵以為桂枝麻黃各半湯,似亦未當。夫麻黃本為無汗惡寒而設,豈有「續自微汗出,不惡寒」而可用麻桂各半湯者,其必為桂枝加葛根無疑也(此為第一段)。設太陽標熱,欲泄不得,則必鬱而上浮,視病者之面,赤色漸次增加,則較之微汗出不惡寒者,證情殊異,治法正自不同。但需荊芥、防風、紫蘇、殭蟲、蟬衣等味,煎湯薰其頭面,陽氣之內鬱者,當從汗解(此為第二段)。又其甚者,發汗時僅得微汗,不足言汗出不徹。陽氣以毛孔閉塞,而拂鬱於皮毛及顏面者,一時未易發泄,本應用麻黃湯以發汗,濡滯而不敢用藥,則肌理營血之熱,為表寒所遏,熱度漸高,即見躁煩。太陽水氣與太陰之濕並居,陽熱外張而寒濕內鬱,至於不知痛處。足太陰主腹,亦主四肢,故寒濕時注腹部,時竄四肢,而痛處迄無定在。按之不可得者,以其流走而不見停蓄者也。皮毛不開,肺氣阻塞,故短氣。氣短者,臥即喘逆,故但坐不得眠。脾主肌肉,亦主血,今以水邪混於足太陰脾,固當用桂枝湯以助脾陽而增血熱,使在裏之濕邪,悉從肌理外散,則一汗而愈矣,所謂「更發汗則愈」也。以其脈濇,因知其肌理為濕邪所阻,而血熱不充,以肌理血熱不充,因知其不能解肌而汗出不徹,此其所以宜桂枝湯也(此為第三段)。須知汗出不徹而轉屬陽明,與胃中燥熱者迥殊,皆不當急於攻下。此節雖曰「二陽並病」,治法則仍以太陽為主也。
脈浮數者,法當汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須表裏實,津液自和,便汗出愈。
脈浮數為有熱,證屬標陽,實即肌腠血熱外抗,所謂「法當汗而愈」。已經發汗者,即後文所謂「脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯」之證也。未經發汗者,即後文「脈浮而數,宜麻黃湯」之證也。若經誤下之後,肌肉無陽氣而見身重,營血虛而見心悸,此正與「亡血家不可發汗」、「失精家不可發汗」同例。此證陽浮而陰弱,不可急治,當俟其陰氣漸復,得與陽和,乃能汗出而愈。尺中脈微,胞中血虛之徵,故曰裏虛也。此麻黃、桂枝二湯證,因表實裏虛,津液不和,而不能發汗者也。
浮脈緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗,何以知之?然以營氣不足,血少故也。
古人「然」字多有作「曰」字解者,宋玉《九辨》亦用然字,並同。故有議扁鵲《難經》多用然字為偽書者,則不明古訓之過也。
脈浮緊,為寒束於表,而血熱內抗。法當身疼痛者,則以寒傷肌肉之故。此傷寒之脈證,宜麻黃湯以汗之者也。然尺中脈遲,與前條尺中脈微正同。尺中主下焦,亦為胞中血少而不當發汗,此亦在「奪血者不可發汗」之例。此麻黃湯證,因營氣不足,而不可發汗者也。
脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。
此節為裏氣不虛者言之,故一見「無汗,身疼痛」之證,無論脈浮及脈浮數者,皆可用麻黃湯以發之。與下後「身重,心悸,脈浮數而尺中微」,及未經誤下而「尺中遲」者,固自不同也。
病嘗自汗出者,此為營氣和。營氣和者,外不諧。以衛氣不共營氣和諧故爾。以營行脈中,衛行脈外,復發其汗,營衛和則愈,宜桂枝湯。
病人藏無他病,時發熱,自汗出,而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。
此二節為病後餘邪不徹,營氣弱,而不能與衛氣相接言之。蓋即《金匱》百合病「見於陰者,以陽法救之」也。自汗出為營氣和,「和」之為言「平」也,血分中熱度不高之說也。血分熱度不高,而病後餘濕,尚凝沍肌理,不能達於毛孔之外,故力弱而不能與衛氣相接。營氣行於肌肉,由動脈而外出孫絡,故曰營行脈中。衛氣由六府淋巴管直達皮毛,不在孫絡之內,故曰衛行脈外。衛氣自強,故毛孔開而自汗。營氣自弱,故腠理凝沍之濕不能直達毛孔,與淋巴管中排泄之廢料同出而俱散,故汗出而病不愈。要惟用辛甘發散之桂枝湯,以助肌理之血熱,但令血熱與出表之水氣同化,則營衛和而病自愈矣。此病後但見自汗,如寒無寒,如熱非熱,病見於營陰之弱,以陽法救之治也。至如病人藏無他病,時發熱,自汗出而不愈者,其病亦由營分之弱。曰「衛氣不和」者,為其淋巴管中水液,自行排泄於毛孔之外,而血分熱度太低,不能排泄肌腠留戀之濕邪,兩者不相和,故營分久鬱而時發表熱,但用桂枝湯於未發熱之時,則血中熱度增高,使肌肉中餘濕一時蒸化成汗,與在表之水氣合併而出,則營氣與衛氣混合為一,而病自愈矣。此病後兼見發熱自汗,身形如和,其脈微數,病見於營陰之弱,以陽法救之者也。向與門人王慎軒論《金匱》百合病仲師所處七方,皆在發於陽者以陰法救之之例,而於發於陰者以陽法救之,篇中闕而不備,慎軒以為此二條足以當之,頗為近理。仲師所以不列於百合病者,或以不用百合之故,且欲留其不盡之旨,使人於無字處求之也。
傷寒,脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。
傷寒為病,脈浮緊無汗,為一定不易之病理。麻黃湯一方,亦為一定不易之治法。但陽氣太重之人,有服麻黃湯後以衄解者,亦有不待服麻黃湯而以衄解者。似不發汗而致衄,病當從衄解矣。乃自衄之後,脈之緊如故,發熱惡寒無汗亦如故,此麻黃湯證不為衄解而仍宜麻黃湯者,與營虛不可發汗之證,固未可同日語也。
傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛者,必衄。宜桂枝湯。
傷寒不大便六七日,已及再經之期,病邪將傳陽明。六七日不大便而見頭痛發熱,則已見陽明之證,但陽明頭痛與太陽異,太陽之頭痛,在額旁太陽穴,陽明頭痛在闕上(兩眉間曰闕,屬陽明)。病傳陽明,故闕上痛,痛則可與承氣湯。惟大腸燥熱,必蘊蒸輸尿管及膀胱,而小便赤痛,若小便清者,則腸中無熱,病邪尚在皮毛,便當用麻黃湯以發皮毛之汗。以病在肺與皮毛,太陽寒水用事,故小便清也。若太陽標熱太盛,上衝於腦,則闕上或連太陽穴痛,顱骨之縫,以得熱而開,必將血流鼻孔而成衄,故頭痛者必衄。所以然者,以腠理不開而鬱熱上冒也。用桂枝湯以發肌理之汗,則汗一出而衄自止矣。
傷寒,發熱已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。
傷寒初病為麻黃湯證,發汗已,則其病當愈。乃半日許忽然煩熱,此非邪傳陽明,正以肌腠餘邪,未能盡隨汗解,或由毛孔大開,外風襲於肌理故也。故宜桂枝湯以發之。
凡病若發汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽自和者,必自愈。
此節言誤治亡津液者,當俟其自愈,以見庸工滋陰伐陽之不可為訓也。蓋陰液之生,根於陽氣,若蒸氣然,必俟爐中熾炭,釜甑寒水乃得化氣上行。設爐中無火,僅恃無陽之寒水,則生氣索然矣。凡病若發汗、若吐、若下、若亡血,皆能耗損其津液,但此為藥誤,而非人體中燥熱所致,故必靜以養之。但得「身有微汗,口中不燥」,即為陰陽自和,而病當自愈。若急於養陰,而妄投生地、石斛、西洋參、麥冬之類,陽氣被遏,濕痰滋生,病乃蔓延而不可治矣。
大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利必自愈。
凡病大下後,則腸胃中淋巴管中乳糜必少,加之以發汗,更竭其皮毛肌腠之水液,因致小便不利。庸工不知病之出於汗下,一見小便不利,更用五苓散、豬苓湯以利之,重傷其津液,此病之所以不愈也。蓋此證當靜俟其小便自利,而不當急治,意與上節略同,所謂「以不治治之」也。
下之後,復發汗,必振寒,脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。
下後則亡其裏陰,復發汗則亡其表陽,陰陽兩虛,則必背毛懍然,甚至惡寒而蜷臥。按其脈必微細,內外俱虛,病乃延入少陰,此為四逆湯證,可於言外領取之。
下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。
乾薑附子湯方
乾薑(一兩)附子(一枚生用,去皮破八片,後倣此)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓頓服。
此節為汗下後虛陽外越之證,與下「婦人傷寒,經水適來」之證,適得其反。陰血實則其病在營,營氣夜行於陽,故「晝日明了,夜則譫語,如見鬼狀」。陽氣虛,則其病在衛,衛氣晝行於陽,虛陽隨之俱出,故「晝日煩躁不得眠,夜而安靜」。陰實者泄其熱,陽虛者溫其寒,但按其證情,不嘔不渴,則內無實熱可知。身無大熱,其為虛熱又可知。脈沉而微,則少陰虛寒,孤陽不歸其根也。故宜乾薑附子湯,以溫寒水之藏,但令蒸氣漸復,虛陽得所依附,乃不至蕩而無歸,而煩躁自愈矣。
發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之。
桂枝加芍藥生薑人參新加湯方
桂枝(三兩)芍藥(四兩)甘草(二兩)人參(三兩)大棗(十二枚)生薑(四兩)
上六味,以水一斗二升,煮取三升。去滓,溫服一升。
傷寒身疼痛,以寒邪由表及肌,傷其孫絡,血絡不通之故,故但須麻黃湯發汗,肌表通徹而疼痛自止。至如發汗後之疼痛,則其病專屬肌腠,汗液發泄,血液加少,分肉中孫絡乃凝滯而不通,所謂「不通則痛」也。試觀癰疽之發,見於何部分,即痛在何部分,此無他,血絡不通故也。又如趺打損傷,傷在何處,即痛在何處,亦血絡不通故也。夫脈,尺中遲為營氣不足,為血少,前於「脈浮緊,法當身疼痛」條下,既詳言之。今乃脈見沉遲,其為汗後營氣不足及血少,確為信而有徵。但前條既云不可發汗矣,今乃用桂枝人參新加湯,得毋犯發汗之禁乎。不知未發汗時,禁其發汗,懼傷陰也。既發汗而疼痛,又不可不稍發汗以和之,為業經傷陰而救正之也。譬之安靜無事,則無寧不生事,既生事則當務息事。新加湯方,惟桂枝、甘草、大棗,劑量同桂枝湯,蓋桂枝湯原方本為宣發脾陽而設,今加人參以增胃液,胃主肌肉,脾亦主肌肉,但使胃液內生,脾陽外散,更倍通瘀之芍藥,散寒之生薑,引在內之津液,貫輸孫絡而略無阻礙,則肌肉之疼痛可愈矣(癰疽疼痛重用赤芍者,意與此同,蓋必孫絡通而疼痛方止也)。
發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃(四兩)杏仁(五十枚)甘草(二兩)石膏(半斤)
上四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。
發汗後,半日許復煩,脈浮數者,可更與桂枝湯以發汗,此為皮毛開而肌理閉塞者言之也。今乃云「不可更行桂枝湯」,得毋自相刺謬乎?曰:「否。」蓋發汗之後,汗已中止,外證乃在,故乃宜桂枝湯以解外。若服麻黃湯後,汗出而喘,豈有更行桂枝湯之理,此本無待煩言者,仲師言此,特欲辨發汗後更見何證耳。使汗出而喘,壯熱不解,則為胃熱上衝肺部而喘,病邪已屬陽明,直可決為白虎湯證,惟其身無大熱而喘,仍為肺氣不宣,故宜麻杏石甘湯。麻黃湯去桂枝以疏達肺氣,加石膏以清裏熱,則表裏和而喘定矣。
發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。
桂枝甘草湯方
桂枝(四兩)甘草(二兩)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓溫服。
發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓(半斤)桂枝(四兩)大棗(十五枚)甘草(四兩)
上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。(作甘瀾水法:取水二斗,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。)
水氣淩心為悸,《傷寒》《金匱》之通例也。發汗過多,虛其心陽,水氣乘虛上僭,則心下悸欲得按。若於發汗之後,虛陽上吸,牽引水邪上僭,臍下悸欲作奔豚,病雖不同,其為水邪上僭則一,故心下悸欲得按,則用桂枝甘草湯。臍下悸欲作奔豚,則用茯苓桂枝甘草大棗湯。皆所以培養脾胃而厚其堤防,使水氣不得上竄,但此二方,皆為汗後正虛救逆之法,而非正治,是故《金匱‧痰飲篇》「心下痞,膈間有水氣,眩悸者,則宜小半夏加茯苓湯。」「臍下悸,吐涎沫,顛眩者,為有水,則宜五苓散。」直折其水氣而使之下行,病根已拔,更無須甘溫補中,此虛實之辨也(心動悸則用炙甘草湯,此證心下悸,甘草亦當炙)。
發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。
厚朴生薑甘草半夏人參湯方。
厚朴(炙半斤)生薑(半斤)半夏(半斤)甘草(二兩)人參(一兩)
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
發汗之傷血、傷津液,前文屢言之矣,但傷血、傷津液,其病在標,標病而本不病,故仲師不出方治,而俟其自愈。至於發汗後腹脹滿,傷及統血之脾藏,其病在本,此即俗所謂「脾虛氣脹」也。脾虛則生濕,故用厚朴、生薑、半夏以去濕。脾虛則氣不和,故用甘草以和中。脾虛則津液不濡,故用人參以滋液(西醫謂人參能滋胃液,然北京婦人產後,多有三朝以後即服吉林參,眠食俱安,可見胃為生血之源,補胃即所以補血也)。則水濕下去,中氣和而血液生,汗後之腹脹自愈矣。
傷寒,若吐,若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,真武湯主之。(此條訂正)
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩)桂枝(三兩)白朮、甘草(各二兩)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。
苓桂朮甘為痰飲主方,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,為水氣淩心,此與痰飲篇「胸脅支滿,目眩,苓桂朮甘湯主之」者,其病正同。惟「發汗動經,身瞤動,振振欲擗地」者,即後文真武湯證。蓋發汗陽氣外泄,水氣乘虛而上,則為頭眩。陽氣散亡,氣血兩虛,故氣微力弱,不能自持,而振振動搖,若欲傾仆者然。然則本條「茯苓桂枝白朮甘草湯主之」,當在「頭眩」之下,「發汗動經,身為振振搖者」下,當是脫去「真武湯主之」五字,蓋汗出陽亡,正須附子以收之也。況脈之沉緊,正為腎氣虛寒乎。此與後兩條用附子同例。張隱庵乃謂「振振搖為中胃虛微,振振欲擗地為心腎兩虛」,不知何所依據而強分二也。
發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。
芍藥甘草附子湯方
芍藥、甘草(各三兩)附子(一枚炮)
上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫三服。
發汗病不解,未可定為何證也。「汗大出,惡熱」,則為白虎湯證。外證不解,汗出惡風,則仍宜發汗,為桂枝湯證。若反惡寒者,則為營氣不足,血分中熱度太低,不能溫分肉而濡皮毛,故反惡寒。芍藥甘草湯,在誤服陽旦湯條下,原為血不養筋,兩腳攣急,疏導營血下行之方治。今微絲血管中血熱不充,至於不能抵禦外寒,故用芍藥、甘草以疏達營血,使得充滿於微絲血管中,更加熟附子一枚以助之,使血分中熱度增高,而惡寒之證自愈。
發汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。
茯苓四逆湯方
茯苓(四兩)人參(一兩)附子(一枚生)甘草(二兩)乾薑(兩半)
上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。
發汗,若下後,病仍不解,津液之不足,要為理所必至。使津液不足而胃中燥熱,是必渴欲飲冷而為白虎湯證。惟胃液燥於中,水氣寒於下,絕無蒸氣以相濟,則胃中燥氣,上薄心藏,而厭聞人聲,畏見生客,時怒小兒啼哭,或忽喜觀覽書籍,不數行輒棄去,是之謂煩。陽氣在上,下焦水液不能與之相接,謂之火水未濟。水不得陽熱蒸化則不溫,不溫則陽熱獨抗於上,此時欲臥不得,欲坐不得,欲行不得,反覆顛倒,頃刻間屢遷其所,而手足不得暫停,是之謂躁。此時用茯苓、人參增胃液以濡上燥,合四逆湯以溫下寒,而發其蒸氣,使蒸氣與胃液相接,則水火既濟而煩躁愈矣。愚按煩躁不定,係少陰陰虛,陽氣外浮,故煩躁,此與上文「晝日煩躁,夜而安靜」者,並責之虛。但前證陰虛不甚,故不用人參,而但用乾薑附子湯,此證陰虛太甚,故用人參,為小異耳。
發汗後,惡寒者,虛故也。不惡寒,但熱者,實也。當和胃氣,與調胃承氣湯。
此節借上乾薑附子、桂枝甘草湯證,以見調胃承氣湯證惡寒與熱之絕不相類也。汗後惡寒為虛,惡熱為實,虛寒者當溫,實熱者當瀉,此意最為平近,初學者能辨之。
太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。
五苓散方
豬苓(十八銖)澤瀉(一兩六銖)白朮(十八銖)茯苓(十八銖)桂枝(半兩)
上五味,搗為末,以白飲和服方寸匕,日三服。多飲暖水,汗出愈。
發汗後,大汗出,則胃中津液必少,故有胃實惡熱而宜調胃承氣湯者。若但見煩躁不得眠,欲得飲水,則僅為胃中乾燥,而非胃中之實,故但須稍稍飲之以水,而胃中自和,煩躁自愈。若「脈浮,小便不利,微熱,消渴」,則為大汗之後,浮陽張發於外,輸尿管中水氣被吸,不得下行,如是則宜五苓散以利小便,但使水道下通,而陽氣得以還入胃中,和其入胃之水飲,而消渴自愈。此正與痰飲心下有水氣而渴,服乾薑、細辛而反不消渴者同例。方治後「多飲暖水,汗出愈」七字,與本證不合,或傳寫之誤也。
發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。
傷寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草湯主之。
茯苓甘草湯方
茯苓(二兩)桂枝(二兩)甘草(一兩)生薑(三兩)
上四味,以水四升,煮取三升,去滓,分溫三服。
發汗汗出,淋巴管中水液,隨陽氣盡發於外,故有脈浮數而煩渴者,亦有不待發汗,汗出而渴者。自非引水下行,則在表之水液,必不能還入胃中,故皆宜五苓散。若汗出而不渴,則胸中陽氣,尚不為水邪所遏,而津液猶能還入胃中,故但用茯苓甘草湯,使肌理中營氣與皮毛之衛氣相接,而其汗自止。蓋此證汗出,亦由營弱衛強,與病常自汗出用桂枝湯略同,故處方亦略同桂枝湯也。
中風發熱,六七日不解,而煩,有表裏證。渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。
中風證發於陽,血分熱度本高,故未有不發熱者。「六七日」,則已過六日一候之期。「不解而煩,有表裏證」,則已由太陽而傳陽明,故有渴欲飲水之證。然「水入則吐」,則水氣內阻,津液不生,非由胃中燥熱所致,故名水逆。水逆者,下流壅塞也,故必利其水,然後陽氣始得外散,不復如從前鬱熱之不解矣。
未持脈時,病人叉手自冒心,因教試令欬,而不欬者,此必兩耳聾,無聞也。所以然者,以重發汗,虛故如此。
「未持脈時,病人叉手自冒心」,其為心下悸,不問可知,蓋發汗過多,原自有虛其心陽,水氣淩心,心下悸而欲得按者,即上所謂「桂枝甘草湯證」也。師因教令欬者,蓋欲辨其水氣之虛實。假令欬而吐涎沫,即為水氣實,則直可決為小半夏加茯苓湯證。病者置之不答,則其為耳聾無疑。蓋發汗後,虛陽上出於腦,兩耳氣閉,故聾。此非於桂枝甘草本方中,重用龍骨、牡蠣,以降浮陽,聾必不治,而心下之水氣為虛,正可不治自愈矣。
發汗後,飲水多,必喘,以水灌之,亦喘。
肺中一呼吸,皮毛亦一呼吸。發汗後,肺與皮毛,俱為陽熱張發,是必有燥渴惡熱之表證,使病家不知為標陽,而誤為裏熱,於是渴而飲冷,則陽熱遏入肺藏而為喘。惡熱而灌以冷水,則陽熱之在皮毛者,亦以被遏入肺藏而為喘。水氣外加,標熱反入於裏,是與發汗後汗出而喘同例,當與麻黃杏仁甘草石膏湯,一以開肺與皮毛,一以清內陷之標熱,而喘自定矣。
發汗後,水藥不得入口,為逆。若更發汗,必吐不止。(此條訂正)
發汗後陽氣外浮,不能消水,水入則吐,要惟大小半夏湯,足以降逆而和胃。若胃中虛寒,則乾薑甘草湯、吳茱萸湯皆可用之。此證忌更發汗,要無庸議。發汗則水氣隨陽熱而張發於上,吸胃中水液俱上,傾吐而不可止,此理可通者也。若淋巴管中水液既傷於汗,又傷於吐,陽氣獨張於上,而水液內亡,豈有反病下利不止之理。蓋下利一證,必水濕有餘之證也。然則此「下」字必傳寫之誤,當訂正之,毋以必不可通之說,貽仲師累。
發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生薑豉湯主之。
梔子豉湯方
梔子(十四枚)香豉(四合,緜裹,餘倣此)
上二味,以水四升,先煮梔子得二升半,內豉煮取升半,去滓,分溫二服。
梔子甘草豉湯方
梔子(十四枚)甘草(二兩)香豉(四合)
上三味,以水四升,先煮梔子甘草取二升半,內豉,煮取升半,去滓,分溫二服。
梔子生薑豉湯方
梔子(十四枚)生薑(五兩)香豉(四合)
上三味,以水四升,先煮梔子、生薑取二升半,內豉煮取升半,去滓,分溫二服。
發汗吐下後,津液消耗,在表之浮陽不收,在裏之餘熱不去,則鬱結而生虛煩,甚則眠不得安,心中懊喪,不能自言其所苦。然究為病後餘邪,故開表發汗,不待麻黃、桂枝,但用香豉已足。清裏不待葛根、芩、連,但用梔子已足。則表裏餘邪並去而虛煩愈矣。若夫無氣則加甘草,嘔則加生薑,其所以無氣,所以嘔者,正需研核而始見。四肢肌肉俱稟氣於胃,胃中少氣,則四肢為之無力,一身肌肉為之重滯,所謂無氣以動也。其病皆由汗吐下後,胃氣空虛,故於解表清裏外,佐以補中之甘草。胃中胆汁上逆則嘔,濕邪入胃,胃不能受,則亦嘔。此證之嘔,要以汗吐下後,胃中虛寒,故於解表清裏外,加生薑以散其微寒,而其嘔亦止矣。
發汗,若下之,而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。
傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。
吐下後而煩熱,與大下後身熱不去同,皆因液虛之後,津液不能外出皮毛,標熱留而不去也。蓋在外之標陽,以汗液和之則散,然液虧之人,又不能用發散峻劑,故但用香豉而已足。津液內亡,是生裏熱,於是氣壅上膈,則胸中窒,甚則心中熱,但病後餘熱,與實熱不同,故但用生梔子十四枚而已足。在表者散而去之,在高者引而下之,而病後之餘邪自解矣。
傷寒下後,心煩,腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。
梔子厚朴湯方
梔子(十四枚)厚朴(四兩)枳實(四枚,炒,水浸去穰,後仿此)
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分溫二服。
傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯之主。
梔子乾薑湯方
梔子(十四枚)乾薑(二兩)
上二味,以水三升,煮取升半,去滓,分溫二服。
以上二節,皆為病後有表裏證言之也。若但有裏證而不兼表證,香豉之發散,要在必去之例。但裏證各有不同,借如「傷寒下後,心煩,腹滿,臥起不安」,則為濕熱餘邪留於腸胃,鬱熱上薄心藏,則心煩。濕與熱壅阻於腹部,欲下行而不得,故臥起不安。方用梔子以降之,厚朴以燥之,枳實以通之,則大便通而上煩下滿除。又如以丸藥大下後,身熱不去而微煩,則未下之先,原有表熱,表熱不為下後而減,加之以心煩,一似實熱在裏,當用涼解者(如白虎湯、葛根芩連湯、竹葉石膏湯之類皆是)。不知下為大下,脾陽必以下陷而虛寒,浮熱之在表者,既不得脾津以相接,而為之和洽,故用乾薑。蓋所以溫脾而生津,若蒸氣四出者然,使得和表也。虛陽張於上,而心為之煩,故用生梔子以降之,蓋所以定心氣而抑虛煩也。此又腸胃無濕熱之治法也。
凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。
梔子味苦而主泄,能使脾濕下陷,故病人舊微溏者,不可與服。今人動以梔豉湯為吐劑,夫探吐之劑,當從口出,豈有反能下瀉者,其謬一。第一節言汗吐下後之餘邪,豈有吐後虛煩而更吐之理,其謬二。況嘔逆者,加生薑以止之,豈有吐劑而反能止嘔者,其謬三。蓋舊本方治後,有「得吐止後服」五字,此因瓜蒂散中有香豉而誤。張隱庵本刪之,具見特識,為標出之。
太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。
太陽與少陰為表裏,太陽為寒水之經,外主皮毛,內統上中二焦(西醫謂之淋巴管,為水液所出)。少陰為寒水之藏,膀胱為寒水之府,屬下焦(西醫謂之尿管,又名淋巴系統,為水道所自出)。發汗不解,則少陰腎氣為浮陽所吸,水氣淩心,故心下悸。水在心下,故陽不歸根而頭眩、身瞤動。振振欲擗地者,上實下虛,故痿弱不支,諺所謂頭重腳輕也。此為表汗太過,少陰上逆之證,故非用炮附子一枚,溫其腎氣,使三焦水液,化蒸氣外出皮毛,上及頭目,不足以收散亡之陽,非利水之茯苓、白朮,不足以遏心下之水,非芍藥、生薑,疏營之瘀而發其汗液,不足以殺其水氣。此太陽篇用真武湯之義也。少陰病情,與此相反,所以同一方治者,詳少陰篇中。
咽喉乾燥者,不可發汗。
咽喉為肺胃之門戶,肺主皮毛而胃主肌肉。汗之自內出者,一由肺氣外泄出之皮毛,一由脾輸胃中水穀之液出之肌理。咽喉乾燥,則肺胃精液,本自虧損,一經發汗,淋巴管中乳糜盡涸,其燥益不可支,甚則肺熱葉焦,而成痿躄,不甚則唇口焦黑而譫語,此不可發汗之由於肺胃液虧者也。高士宗乃謂:「心系入肺上挾咽,咽乾而燥,為心血虛。腎脈入肺中循喉嚨,喉乾為腎虛,心腎精血皆虛,故不可發汗。」吾不信咽喉之滋溉,果恃此心腎二脈乎,抑猶重恃肺胃之液乎!究之愈精微,則愈迂遠不切。學者誤從其說,則終身迷罔矣。
淋家不可發汗,發汗必便血。
凡津液虧耗之人,強責其汗,陽氣外張,必動其血。風溫火劫發汗,微發黃色,此即津液不足,借血液為汗,血色外見之明證。淋家陰液日損,萬難供作汗之用,強責其汗,必由寒水府藏牽動胞中血海。是故全體液虧而責其汗,則肌理之血液外泄而發黃。下部液虧而責其汗,則胞中血傷而見便血。要其為液虧,不能作汗,則一也。
瘡家雖身疼痛,不可發汗,汗出則痙。
傷寒為病,甚者寒從皮毛直入,凝沍肌肉,一身肌肉,為之疼痛,非用大劑麻黃湯興發血中之熱度,則疼痛不止。惟瘡家膿血太多,不能再行發汗,發汗則肌肉中營血不足以資營養,筋脈剛燥而為痙,故雖身疼痛,止宜薰洗而不當發汗。蓋薰洗從外治,自能得微汗而解(薰洗之方,可用紫蘇、乾薑、烏頭、紅花、桂枝、赤芍)。
衄家不可發汗,汗出必額旁陷,脈緊急,目直視,不能眴,不得眠。(此條訂正)
傷寒入於營分,始見發熱,初犯皮毛,固無熱也。但皮毛不開,血分熱度增高,不能從毛孔泄,則上衝於腦,顱骨受陽熱薰灼,則骨縫開而腦中血出,由闕上下走鼻孔,是為衄,此不發汗而致衄者,所以發其汗則愈也。若夫衄家,則未病時已屢見衄,不因失表而見,與不發汗而致衄者不同,故與淋家瘡家,並有發汗之戒。「脈緊急」者,陽氣以發汗而愈張。「目直視,不能眴」,津液亡而目系燥也(此與溫病誤下直視同)。惟「額上陷」三字,殊不可通。額上顱骨覆冒處,不似無骨之處,易於下陷,豈有病衄之人,一汗而陷之理。愚按「上」字為「旁」字之誤,指兩太陽穴,嘗見久病勞瘵之人,形脫肉削,兩太陽穴下陷不起,年老之人,氣血兩虛者亦然。則夫衄家發汗,一虛再虛,宜其形脫肉削而額旁陷也(余治《金匱》知「額」字為「顴」之誤,蓋顴上即太陽穴也)。
亡血家不可發汗,發汗則寒慄而振。
人之一身,惟血最熱,少年血盛則耐寒,老年血衰則畏寒,孟子言五十非帛不暖者,血虛故也。婦人血敗,雖當盛暑亦必寒戰,此其明驗也。故無論吐血、衄血、便血,及婦人崩漏,其體必屬虛寒。至如亡血而身熱,則裏陰不能抱陽,陽蕩而無歸矣。至是更用涼血之藥,十不活一。所以然者,為其陰中之陽氣,一戕於亡血,再戕於涼藥故也。明乎此,乃可與言亡血家之不可發汗。夫亡血家,血中陽熱,雖暴經摧抑,表陽尤未虛也(按華氏寒暑表九十五度,謂之血溫)。若更發汗,外則虛其表陽,內則重傷其血之溫度,有不寒慄而振乎。空室無人居,炎夏生晝寒,由其動氣少而中陽虛也。予嘗治宋姓婦人血崩,惡寒蒙被而臥,用大熟地四兩,生潞參三兩,陳皮五錢,一劑手足溫,二劑血崩止。初未當用附、桂之屬,蓋血分充則陽氣自復,意寒慄而振者,亦當如是耳(予亡友丁甘仁常用附子理中湯以治血證,非深明此理者,不足與言亡血之治法也)。
汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰疼,宜大承氣湯(此條訂正)
汗家,非中風有汗之證。中風之證,當云風家。汗家云者,以陽明多汗言之也。陽明有餘之證,復發汗以劫胃中之液,則胃中燥氣上薄於腦,而心神為之不寧。按人之思索事理,必仰其首,或至出神而呼之不應。心神有所專注,凝定而不散也。若胃中燥熱上薄,則心神所寄欲靜而不得,於是恍惚心亂,遂發譫語,則論中「恍惚心亂」四字,直以譫語當之,所謂胃中水竭,必發譫語也。後文又云:「小便已陰疼。」蓋汗後,重發汗必大腸燥實,燥氣薰灼於前陰,故小便短赤而陰疼,此為大承氣的證,予親驗者屢矣。後文宜「禹餘糧丸」五字,實為下利證脫文,與本篇利在下焦,用赤石脂禹餘糧湯同例,不知者誤移於此(藥為止澀之藥,喻嘉言常用之以治下利)。歷來注家,強作解人,不可從。
病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蚘。
文曰:「病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蚘。」師但言病人有寒,而不言寒之所在,然即繼之曰:「復發汗,胃中冷,必吐蚘。」可知寒邪即在胃中,非用乾薑以溫之,反用桂枝湯劫其汗,致胃中之胰液饞涎,並胃底消穀之胆汁,一泄無餘。由是胃中虛冷,蚘乃不安而上竄,《金匱》所謂「藏寒」,此即證也。主治者為烏梅丸,雖有黃連、黃柏之苦寒,方中溫胃之藥,居其太半。所禁為生冷滑臭,其為胃中虛寒,灼然無疑。獨怪編《醫宗金鑒》者,何所見而必改此非藏寒也。又按胃中熱度,甚於熾炭,水飲入胃,即從淋巴細管中化氣,四散而出。惟熱度漸低,乃病留飲,濕之所聚,蟲病乃作,飲家所以多嘔也。此為胃中虛冷後蔓延之證,學者不可不知。
本發汗而復下之,此為逆也。若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆。若先下之,治不為逆。
傷寒成例,先解其表,而後攻其裏。所以然者,為其水液未盡而遽下之,不病結胸,必有利下不止之變也。至於溫病,有時與傷寒相反,太陽未解,腸胃已化熱化燥,若更先行發汗,表裏燥熱,甚有燔灼而死者,故吳又可《溫疫論》,以大承氣為第一主方。吾亡友丁甘仁稱其得仲景遺意,即此節言之。蓋溫病本當先下,而先發其汗為逆,先下之反不為逆也。此傷寒、溫病論治之不同也。
傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急法救裏。後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜麻黃湯。(此條訂正)
傷寒下後,續得下利清穀,此本太陽表證誤下,本氣之寒陷入腸胃之證也。太陽傷寒,身必疼痛,以寒傷皮毛肌腠,津液凝沍,血絡不通之故。蓋即上節「本發汗而醫反下之」之證也。但既經誤下,表證仍在,裏證復起,法當先救其裏而後救其表。所以然者,一因裏寒下陷,有生命之虞。一因水氣在下,雖經發汗,汗必牽制而不出,又恐一汗而陰陽離決,將有虛脫之變也。若但身疼痛而絕無裏證,自當以解表祛寒為急,而絕無可疑,此皆初學之人,不待煩言而自解者。惟體痛為傷寒的證,他病所無,故「身疼痛,腰痛,骨節疼痛,麻黃湯主之。」「脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。」師雖未出方治,其為麻黃湯證,決然無疑。《金匱.痙濕暍篇》云:「風濕相摶,一身盡疼痛,法當汗出而解。」又云:「濕家身煩疼,可與麻黃加朮湯發其汗。」又云:「病者一身盡痛,日晡所劇者,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。」則身疼痛之當用麻黃,已可類推。況本論又云:「桂枝本為解肌,若其人脈浮緊、汗不出者,不可與之。」則身疼痛而急當救表之證,身必無汗,脈必浮緊,桂枝湯正在禁例,何得反云宜桂枝湯,故知仲景原文,必云救表宜麻黃湯(厥陰篇與此同)。學者讀仲景書,不觀其通,一切望文生訓,一旦用之失當,反令活人方治,不能取信於病家,此真與於不仁之甚也。
病發熱頭痛,脈反沉,若不差,腹中疼痛,當救其裏,宜四逆湯。(此條訂正)
病發熱頭痛,其病在表,則其脈當浮,而脈反見沉,則表證當減,為血分之熱度漸低,而表熱當除,頭痛當愈也,此理之可通也。惟後文所云:「若不差,身體疼痛,當救其裏,宜四逆湯。」則大誤矣。夫身體疼痛為麻黃湯證,即上節所謂急當救表者,豈有病表而反救其裏之理。愚按「身體疼痛」四字,實為「腹中疼痛」之誤。寒邪入腹,故脈沉,如此乃與「宜四逆湯」四字密合無間。自來注家遇此等大疑竇,猶復望文生訓,坐令仲師醫學失傳,可歎也。
太陽病,先下而不愈,因復發汗,以此表裏俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得裏未和,然後復下之。
太陽病本不應下,先行誤下,裏氣先虛,因復發汗,表氣再虛,然下後之發汗,水氣業經下陷,有所牽制,雖發汗而汗必不暢。於是陽氣不得暢行於表,而鬱冒於上,必待汗液大泄,而鬱冒始解。所以然者,皮毛既開,陽氣之鬱冒於上者,始得散佈而出也。故治病之要,病在表者當先解表,表解後見裏未和,然後用承氣湯以下之。若清便自調者,則一汗可愈,無容再議攻下矣。
太陽病未解,脈陰陽俱微,必先振慄,汗出乃解。但陽脈微者,先汗出而解。但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。(此條訂正)
師言太陽病未解,初未嘗言欲解也。脈陰陽俱停不可通,「停」實「微」字之誤,玩下文但陽脈微,但陰脈微兩層,其誤自見。按脈法云:「脈微而解者,必大汗出。」又曰:「脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,當戰而汗出也。」浮緊為太陽本脈,芤則為營氣微,微則血中熱度不高,陽熱為表寒所鬱,不能外達,必待正與邪爭而見寒戰,乃能汗出而愈。「脈陰陽俱微」者,氣血俱微,即脈法所謂本虛也。至如「但陽脈微者」,陰液充足,易於蒸化成汗,故先汗出而解。「但陰脈微者」,津液不足,中脘易於化燥,故下之而解也。張隱庵不知「停」字為「微」字之誤,漫以「均」字釋之,並謂表裏之氣和平。不知正氣內微,勉與表寒相抗,至於振慄,然後發熱汗出而解,一似瘧發之狀,其表裏之不和平,顯然可見,則張注不可通也。脈法又云:「脈大而浮數,故知不戰,汗出而愈。」所以然者,以陽氣本旺,表寒不能相遏,故能不待寒戰,自然汗出而解。此正與陰陽俱微相反,病之當戰汗出而解,與不待戰而自汗解者,可以得其標準矣。
太陽病,發熱汗出者,此為營弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。
邪風,即飲酒當風,汗出當風所受之風邪。邪乘皮毛之開,內襲肌理,肌理閉塞,而孫絡中血熱與之相抗,因而發熱。血熱內蒸,皮毛不閉,故汗常出,此即太陽中風之本病。此節所謂「營弱衛強」者,即肌理不開,皮毛獨疏之謂,非於中風之外,別有所謂邪風也。又按脾為統血之藏,外主肌肉,肌理為孫絡叢集之處,而為裏陰從出之道路,故謂之營,西醫所謂微絲血管也。惟其營弱,故裏汗閉而不出,惟其衛強,故表汗獨泄也。
傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或欬者,小柴胡湯主之。
小柴胡湯方
柴胡(半斤)黃芩、人參、甘草(炙)、生薑(各三兩)半夏(半升)大棗(十二枚)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。若渴者,去半夏加人參,合前成四兩半,加栝蔞根四兩。若腹中痛者,去黃芩加芍藥三兩。若脅下痞硬,去大棗加牡蠣四兩。若心下悸小便不利者,去黃芩加茯苓四兩。若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩。溫覆取微汗愈。若欬者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升,乾薑二兩。
從來治傷寒者,凡見小柴胡證,莫不以「少陽」二字了之。試問所謂少陽者,手少陽乎,抑足少陽乎。竊恐仲師而後無有能言之者,此正中醫不治之痼疾,貽笑於外人者也。吾謂此當屬手少陽三焦。手少陽三焦,唐容川概謂之網油,非也。《內經》云:「上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆。」如霧者,淋巴管中水液排泄而出,已化為氣,未受鼻竅冷空氣者也。如漚者,淋巴管中始行排泄之水液,含有動氣者也。如瀆云者,即腎與膀胱之淋巴系統,西醫直謂之輸尿管。水由腎藏直接膀胱而外泄,故《內經》謂之「決瀆之官」。蓋太陽之脈,夾脊抵腰中,而三焦直為太陽寒水之徑隧,如瀆之下焦,即從腰中下泄太陽之府,此可見太陽之病關於少陽者,三焦為之主也。本節所列證象,全係夾濕。太陽汗液,不能透發留著皮裏膜外,濕甚則生表寒,血熱內亢是生表熱,故其病為往來寒熱。「胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔」者,氣為濕阻。柴胡以散表寒,黃芩以清裏熱,濕甚生痰則胸脅滿,故用生薑、生半夏以除之。中氣虛則不欲飲食,故用人參、炙甘草、大棗以和之,此小柴胡湯之大旨也。「胸中煩而不嘔」,是濕已化熱,故去半夏、人參,加栝蔞實以消胃中宿食,而濕熱清矣。若渴者,津液少也,故去半夏加人參、栝蔞根以潤之。腹中痛則寒濕流入太陰而營分鬱,故去苦寒之黃芩,加疏達血分之芍藥以和之。脅下痞硬,下焦不通而水逆行也,故去滋膩之大棗,用牡蠣以降之。心下悸小便不利,是為水氣淩心,故去黃芩,加茯苓以泄之。「不渴,外有微熱」者,內有濕而表陽不達也,故去人參,加桂枝以汗之。欬者,濕勝將成留飲也,故去人參、大棗之培補,加五味、乾薑以蠲飲。
血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相摶,結於脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者,屬陽明也。以法治之。
太陽部分,為肌表兩層,表氣統於手太陰肺,衛氣所從出也。肌腠統於足太陰脾,營氣所從出也。營衛兩傷,不獨表氣不固,肌理亦不密,病邪直薄太陽陷於脅下。脅下者,寒水之藏所居也。正氣從裏出表,與外邪相抗,邪氣勝,則生表寒,正氣勝,則生表熱。休作有時之由,古未有能言其意者,蓋病雖起於營衛兩虛,惟兩虛之中,必有一勝。設衛氣差勝,則衛氣出與邪爭而作於晝,以衛氣晝行於陽也。設營氣差勝,而衛陽虛,則營氣出與邪爭而作於夜,以營氣夜行於陽也。正氣歷若干時而勝,即歷若干時而休,此休作有時之確證也。嘗見病瘧之人,休作日早則易愈,日晏則難愈,蓋以發於清晨,衛陽強盛,發於日晡,衛陽日消故也。所以默默不欲飲食者,消水之力,氣為主,氣盡則肺不能肅降,而水之上源渟,渟則不渴。消穀之力,脾為主,血弱則脾不能健運,而消穀之力微,微則不飢。水與宿食俱停,故不欲飲食。至於「藏府相連」數語,尤為解人難索,吾直以為藏即腎藏,寒水之藏也。府即膀胱,寒水之府也。藏府相連,為下焦決瀆之道路,即西醫所謂「輸尿管」,《內經》所謂「水道出焉」者是也。蓋腎與膀胱,以二輸尿管相連屬,故仲師謂之「藏府相連,邪正相摶,結於脅下」,適當太陽寒水藏府相連之處。下焦決瀆,阻而不行,於是脅下之痛,下連少腹。太陽標陽吸於上,下焦水道阻於下,遂至倒行逆施而成嘔。且痛之為義,本為邪正相持,水擁腎與膀胱,而痛連一藏一府,究其實則為下焦不通,《內經》所謂「不通則痛」也。至若方之所以用柴胡者,柴胡發表寒也,黃芩清上熱也,此為寒熱往來設也。人參所以滋肺陰,以其主氣也。大棗、甘草所以助脾陽,以其統血也,此為血弱氣盡設也。生薑以安胃,則不嘔。生半夏以去水,則一藏一府之痛消,而以外無餘事矣。惟服小柴胡湯而渴,則證屬陽明白虎承氣,隨證酌用可也。
得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食而脅下滿痛,小柴胡湯主之。面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯後必下重。本渴,飲水而嘔者,柴胡湯不中與也。食穀者,噦。(此條訂正)
得病六七日,當是論列小柴胡湯證,兼及不宜小柴胡湯證。所恨諸家望文生訓,不能補其脫漏,令仲師立言本旨,前後自相刺謬也。夫曰「得病六七日,脈遲浮弱」,與上「血弱氣盡」何異。「惡風寒,手足溫」,此證屬肌理凝閉,與中風同。本書所謂「傷寒脈浮而緩,手足自溫者,繫在太陰」,正以足太陰脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黃一湯證,醫家不知病在太陽,而反二三下之,以致中氣虛而不能食。太陽寒水,陷於脅下而成滿痛。此與上「默默不欲飲食,邪正相摶,結於脅下」又何異。況「太陽病十日以去,胸滿脅痛者,與小柴胡湯。」成例具在,焉可誣也。若以小柴胡湯為禁忌,則後此陽明篇「胸脅滿而不去,小柴胡湯主之。」「脅下滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。」少陽篇「脅下硬滿,不能食,脈沉緊者,與小柴胡湯。」俱不可通矣。吾直謂滿痛下遺脫「小柴胡湯主之」六字。「面目及身黃」以下乃為忌柴胡證,夫面目及身黃,即陽明篇身目俱黃,寒濕在裏不解之證。輕則宜麻黃加朮,重則桂枝附子、白朮附子二湯可知也。「頸項強,小便難」,此太陽經輸未解而裏陰先竭,上文所謂亡津液之證,陰陽和必自愈者也。若寒濕在裏之證,更投黃芩以撤熱,則腹痛下利,可以立見。津液亡而更以柴胡劫其表汗,則虛陽吸於外,腸胃涸於內,必至欲大便而不得。雖下節頸項強手足溫而渴者,未嘗不用柴胡,但彼係未經二三度誤下之證,不似此證之亡津液也,此所謂「與柴胡湯,後必下重」者也。若夫本渴,飲水而嘔,是名水逆,為五苓散證,或中有留飲故也。於此而不以五苓散利其小便,導上逆之衝氣,使之下行,反與小柴胡湯迫其戰汗,致令陽氣外浮,胃中虛冷,而食入呃逆矣,故曰:「食穀者噦也。」無如庸工密傳衣缽,動以柴胡湯為和解之劑,而不知為發汗之劑,何怪液虛者重虛之,卒令津枯胃敗,致人於死而不自知也。
傷寒,四五日,身熱,惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。
上節言太陽病之誤下傷津液者,不可用柴胡湯。此節言津液未經耗損者,仍宜柴胡湯以解外也。傷寒四五日,則猶未及一候。身熱惡風,則營血之熱,與表寒戰勝,皮毛外泄而惡風也。頸項強與前證同,而不見小便之難,則津液之充滿可知。水氣停蓄於脅下,不能作汗外出,故脅下滿。脾主肌肉,亦主四肢,血分中熱度漸高,水液流於脅下者,不能還入胃中,故手足溫而渴。此證身熱惡風,頸項強,皆外未解之明驗。脅下滿,手足溫,則為柴胡湯的證。蓋太陽寒水,源出於入胃之水飲,胃中熱如熾炭,不能容涓滴之水,一時從淋巴微管發出,外泄毛孔則為汗,是為中焦。其氣上蒸肺藏,鼻中吸入空氣,化為水液,是為上焦。水流脅下,從淋巴系統(輸尿管)直達膀胱,是為下焦。三焦水道,古稱手少陽。蓋此水自腰以上,從無統系之淋巴微管,散出肌理皮毛,是為太陽之表。自腰以下從淋巴系統輸出膀胱,是為太陽之裏。若外不得汗,裏不成溺,而壅阻脅下,則為太陽之半表半裏。半表半裏者,不能外內之說也。不能外內,則水道梗塞而為病,此證服柴胡湯後,必背毛灑淅,頭搖小便出,脅下之水氣既去,然後陽氣無所阻遏,乃能出肌腠皮毛而為汗,而表裏之證悉除矣。惟方中柴胡為主藥,分兩不可過輕,半夏亦但宜生用,製則不能去水,但洗去其泥可也(腰以上腫,當發汗,腰以下腫,當利小便。其理正在於此)。
傷寒,陽脈濇,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯。不差者,與小柴胡湯。
小建中湯方
芍藥(六兩)桂枝(三兩)甘草(二兩)生薑(三兩)膠飴(一升)大棗(十二枚)
以水六升,先煮五味,取三升,去滓,內飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。
陽脈濇為氣不足,陰脈弦為水有餘。氣不足而水有餘,則氣與血俱衰弱。胆汁由十二指腸下注迴腸者,並為寒水所遏,不得暢行。陽微而氣鬱腹中,所以急痛也。桂枝湯本辛甘發散,助脾陽而泄肌理之汗,加飴糖以補中氣之虛,但令脾陽內動,而氣之鬱結於足太陰部分者,得以稍緩,所謂「急則治標」也。此先予小建中湯之義也。小柴胡湯方,「腹中痛者,去黃芩加芍藥三兩」。腹中急痛服小建中湯不差,則此證不惟扶脾陽而建中,抑當疏營瘀而解外。脾本統血之藏,而外主肌肉,肌肉為微絲血管密佈之區,陽氣外痹,則營血內阻。小柴胡方用柴胡以資汗液之外泄,用芍藥以通血分之瘀塞,使血絡無所阻礙,汗仍得暢行無阻,寒濕之內沍者解矣。寒濕解而胆汁之注於腸中者,不復鬱結為患矣,此不差與小柴胡湯之義也。
傷寒、中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。
傷寒為病,由表寒不能作汗,水氣流入手少陽三焦,而其病為脅下滿痛。中風為病,由肌理凝閉不能作汗,脾濕並胆汁為陷而為腹中急痛,此其大較也。傷寒、中風之柴胡證,病狀各有不同,師是以有但見一證即是之訓。
凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與小柴胡湯,必蒸蒸而振,郤復發熱,汗出而解。
凡柴胡湯病證,不惟以「口苦、咽乾、目眩」言之也。少陽無正病,故方治絕少,所謂柴胡湯證,皆以太陽病邪內陷言之,是無論太陽傷寒由水分內陷者,當從汗解,即太陽中風從血分內陷者,亦當從汗解。柴胡出土者為柴,在土中如蒜狀為胡,其性升發,能引內陷之邪而出表,故柴胡證雖經誤下,而本證不罷者,復與小柴胡湯,必先寒後熱,汗出而解。所以然者,太陽之氣,營衛俱弱,不能作汗,必藉柴胡升發之力,然後得從外解。後文云:「潮熱者實也,先宜小柴胡湯以解外。」夫所謂解外者,與上欲解外者宜桂枝湯,本同一例。桂枝湯解外曰發汗,柴胡湯之解外,獨非發汗乎?不發汗,則營衛二氣之內陷者,何自而出乎?況本篇又云:「嘔而發熱,柴胡湯證悉具,而以他藥下之(非大柴胡湯)。柴胡證仍在者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,復發熱,汗出而解。」合之本條,不皆明言發汗乎?吾故曰柴胡湯為汗劑也。
傷寒,二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。
傷寒二三日,為二三候之期限(二候為十四日、三候為二十一日)。過七日則當傳陽明,過十四日則當傳少陽。此時脾陽不振,血分中熱度漸低,太陽水氣與標熱並陷中脘,水氣在心下則悸。水氣微,故顛不眩。熱在心下則煩。熱不甚,故不見燥渴。此證但用桂枝湯不能發肌理之汗,必加飴糖以補脾藏之虛,然後太陽標本內陷者,乃能從肌理外達而為汗,此用小建中湯之旨也。陳修園誤以為補中之劑,而以悸為虛悸,煩為虛煩,殊失本旨。不然,桂枝湯本發汗之劑,豈一加飴糖,全失其發汗之作用乎!
太陽病,過經十餘日,反二三下之。後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也。與大柴胡湯下之則愈。
大柴胡湯方
柴胡、半夏(各半斤)黃芩、芍藥(各三兩)生薑(五兩)枳實(四兩炙)大棗(十二枚)大黃(二兩)
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,溫服一升,日三服。
太陽病,過經十餘日而不解,此證仍宜汗解可知也。反二三下之,水氣當內陷手少陽三焦,而病脅下滿痛,或上燥而口苦咽乾,此即為柴胡證。後四五日,柴胡證仍在,雖大便不行,仍當先與小柴胡湯以解外。若胃底胆汁上逆而嘔,小半夏湯所不能止,於是胃中燥氣迫於心下,而心下急,鬱鬱微煩,則宜於小柴胡湯中加枳實大黃以和其裏,裏和而表氣自解矣。
傷寒,十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之而不得利,今反利者,知醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也。先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。
柴胡加芒硝湯方
柴胡(二兩)黃芩、甘草、人參、生薑(各一兩)半夏(二十銖)大棗(四枚)芒硝(二兩)
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,內芒硝,更煮微沸,分溫再服。不解更作。
傷寒,十三日不解,過經譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。
傷寒七日為一侯,在《內經》即名一侯為一日。本論中間亦有沿襲之者,如一日、二三日之日,皆以一侯言之。六日愈、七日愈之日,即以一日言之,是不可以不辨也,本論發端云:「傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。」此二節蓋為傳陽明、少陽言之。十三日不解,已將抵二候之末,上節言少陽陽明之傳,次節言正陽陽明之傳,蓋雖在一候之中,傳變固不同也。少陽陽明之傳,上濕而下燥,上濕則胸脅滿而嘔,下燥則裏熱挾濕上薰,而日晡所發潮熱,此本大柴胡湯證,見證治證,原不當更見微利。所以致此者,俗工以大柴胡為猛峻,巧借輕可去實之名,下以丸藥。既不能決蕩下燥,又不能肅清上濕,卒至初服不應,漸積而成微利。究之潮熱為陽明實證,法當排決,徒以上濕未祛,先宜小柴胡解其外,而以柴胡加芒硝終之。此邪傳少陽陽明治法,宜於先表後裏者也。正陽陽明之傳,濕去而燥獨留,燥熱在腸胃,上薰於腦,則神昏而譫語。小便利者,大便必結,而證情反見下利,自下利者,脈必微細,手必見厥,而反見脈條暢手足溫和者,此非自利。亦俗工畏承氣猛峻,以丸藥下之之失,為其內實未除也。內實必待調胃承氣而始盡,益可信輕可去實之謬矣。此邪傳正陽陽明治法,急當攻裏者也。獨怪近世醫家,一見譫語,便稱邪犯心包,犀角、羚羊角、紫雪丹,任意雜投,脫有不諱。內實至死不去,即或倖免,正氣亦日見消亡。求如丸藥下之之古代庸醫,併如鳳毛麟角之不數數覯也。亦可哀已。
太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自結,下之愈。其外不解者,尚未可攻,當先解外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之。宜桃核承氣湯。(訂正此條)
桃核承氣湯方
桃核(五十個取仁)大黃(四兩)甘草(二兩)桂枝(二兩)芒硝(二兩)
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內芒硝,更上火微沸,溫服五合,日三服,當微利。
太陽病不解,標熱陷手少陽三焦,經少陰寒水之藏,下結太陽寒水之府,直逼胞中血海,而血為之凝,非下其血,其病不愈。攷其文義,當云:「血自結,下之愈。」若血既以自下而愈矣,不特下文「尚未可攻」,「乃可攻之」,俱不可通,即本方亦為贅設矣。此非仲師原文,必傳寫之譌謬也。至如如狂之狀,非親見者不能道,非惟發即不識人也。即荏弱少女,亦能擊傷壯夫。張隱庵以為病屬氣分,非若抵當湯之發狂,徒臆說耳,豈氣分亦可攻耶?若進而求如狂所自來,更無有能言之者,蓋熱鬱在陰者,氣發於陽。嘗見狐惑陰蝕之人,頭必劇痛,為毒熱之上衝於腦也。熱結膀胱之人,雖不若是之甚,而蒸氣上蒙於腦,即神智不清,此即如狂所由來。熱傷血分,則同氣之肝藏,失其柔和之性,而轉為剛暴,於是有善怒傷人之事,所謂「銅山西崩,洛鐘東應」也。血之結否不可見,而特以如狂為之候,如狂之愈期何所定,而以醫者用下瘀方治為之候,故曰:「其人如狂,血自結,下之愈也。」惟外邪未盡,先攻其裏,最為太陽證所忌,故曰:「尚未可攻。」而解外方治,仲師未有明言。惟此證由手少陽三焦水道下注太陽之府,則解外方治,其為小柴胡湯,萬無可疑,惟少腹急結無他證者,乃可用桃核承氣湯以攻其瘀,此亦先表後裏之義也。
傷寒,八九日,下之,胸滿,煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
柴胡加龍骨牡蠣湯方
柴胡(四兩)龍骨、黃芩、生薑、人參、茯苓、鉛丹、牡蠣、桂枝(各兩半)半夏(二合)大棗(六枚)大黃(二兩)
上十二味,以水八升,煮取四升,內大黃,更煮一二沸,去滓,溫服一升。
傷寒八九日,正二候,陽明受之之期,本自可下,惟下之太早,雖不必遽成結胸,而浮陽衝激而上,水濕凝沍而下,勢所必至。浮陽上薄於腦,則譫語而煩驚,水濕內困於脾,則胸滿而身重,所以小便不利者,下既無氣以泄之,上冒之浮陽,又從而吸之也。以太陽寒水下併太陰而為濕也。因有胸滿身重小便不利之變,故用柴胡湯以發之。以陽明浮熱,上蒙腦氣,而為譫語,上犯心臟而致煩驚,於是用龍、牡、鉛丹以鎮之。以胃熱之由於內實也,更加大黃以利之。此小柴胡湯加龍骨牡蠣之大旨也。張隱庵妄謂「龍骨、牡蠣啟水中之生陽」,其於火逆驚狂起臥不安之證,用桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆者,及燒針煩躁用桂甘龍牡者,又將何說以處之。要而言之,邪熱決蕩神魂也,若煙端火焰上出泥丸,即飄忽無根。於是,忽夢山林,忽夢城市,忽夢大海浮舟,而譫語百出矣。濕邪之凝閉體魄也,若垂死之人,肌肉無氣,不能反側,於是身不得起坐,手足不得用力,而一身盡重矣。是故非降上冒之陽而下泄之,則神魂無歸,非發下陷之濕而外泄之,則體魄將敗,是亦陰陽離決之危候也。彼泥柴胡為少陽主方者,又烏乎識之。
傷寒,少腹滿痛,譫語,寸口脈沉而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。(此條訂正)
傷寒,發熱自汗出,大渴欲飲水,其腹必滿,此肝乘肺也,名曰橫,刺期門,小便利,其病欲解。(此條訂正)
刺期門二節,有數疑竇,不特無刺期門之確證,即本文多不可通。腹滿譫語似陽明實證,脈應滑大而數,不應見浮緊之太陽脈,一可疑也。即張隱庵引辨脈篇曰:「脈浮而緊名曰弦。」不知緊與弦本自無別,若即以此為肝脈,其何以處麻黃證之浮緊者,是使後學無信從之路也,二可疑也。《金匱.婦人雜病》原自有熱入血室而譫語者,然必晝明了而夜譫語,即不定為夜分譫語,亦必兼見胸脅滿如結胸狀。又有下血譫語者,又必以但頭汗出為驗,今皆無此兼證,三可疑也。發熱惡寒,病情正屬太陽,不應即見渴欲飲水之陽明證,四可疑也。腹滿為病,固屬足太陰脾,然腹滿而見譫語,何以謂之肝乘脾,五可疑也。且渴飲,胃熱也。腹滿,脾濕也。何證屬肝,何證屬肺,而必謂之肝乘肺,六可疑也。不知書傳數千年,累經傳寫,遺脫譌誤,在所不免,仍其譌脫之原文,奉為金料玉律,此亦信古之過也。吾謂上節為太陽寒水,不行於表,分循三焦下陷胞中,水與血並結膀胱之證,屬血分。次節為胃中胆汁鬱熱上薄,吸引水道不得下行之證,屬氣分,故首節當云:「少腹滿痛,譫語,寸口脈沉而緊。」惟少腹滿痛而見譫語者,乃可據為膀胱蓄血。脈沉緊者,責諸有水。太陽之水,合其標熱下陷寒水之一臟一府,乃有蓄血之證。蓄血則痛,即前文所謂「藏府相連,其痛必下」者是,如是方與《金匱》刺期門條例相合。蓋水勝則肝鬱,鬱則傷及血分。氣閉而為痛,小柴胡、小建中湯諸方,並同此例。然則刺期門者,正所以宣肝鬱而散其血熱也。次節當云:「發熱汗出,渴欲飲水,其腹必滿。」蓋胃中胆汁太多,化為陽明浮火。發熱自汗者,浮火之上炎也。浮火在上,則吸引水氣而不得下泄,故其腹必滿。胆火上炎,外達肺主之皮毛為發熱,為自汗,故謂之肝乘肺。陽熱在上,吸水不行,則腹為之滿,非刺期門而疏肝鬱,則胆火不泄。胆火不泄,則浮陽上吸而小便不利。小便不利,即腹滿不去,病將何自而解乎。水氣直下為縱,縱者直也。水氣倒行為橫,橫者逆也。後文太陽少陽並病刺期門者,義與此同。若夫「嗇嗇惡寒」四字,決為衍文,削之可也。
太陽病,二日,煩躁,反熨其背而大汗出,火熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語。十餘日,振慄,自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔,欲失溲,足下惡風,大便鞕,小便當數而反不數及多,大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,穀氣下流故也。
太陽病二日,即起病之二候,上所謂「十三日不解」之證也。二候本當傳陽明,得陽熱之氣,是生煩躁(今人動謂陽煩陰躁,誤人不淺)。此時不以白虎清其陽熱,而反熨太陽之經,劫其胃中之液,火邪與陽熱並居胃中,於是煩躁益劇,燥矢之氣上蒙於腦,遂發譫語。後十餘日,病垂四候,陰液漸復,陰加於陽,是生振慄,譬之暑令浴溫水中,暴入必振慄,所以然者,外泄之汗液,其氣本寒,驟與溫水相接,不能遽為融洽故也。陰液來復胃中,燥氣欲去,自下利,此即「發汗,亡津液而小便不利,勿治之,得小便利,必自愈」之例也。此證津液內耗,承氣既不能用,實熱異於浮陽,龍、牡又不能施,要惟靜以俟之,方為萬全之策。陽熱吸於上,故腰以下不得汗,欲小便不得而反嘔。陰隔於下,故欲失溲而足下惡風。斯二者,病皆出於陽明之燥實。大便硬者,小便必數且多,為腸胃津液迫於燥氣而旁出也。今既因津液耗損而成燥實,豈更有餘液化為小便。但病經十餘日,津液始還入胃中,而自行下利,則胃中無根之毒熱,必至上衝於腦,故其頭卓然而痛。卓然者,直衝而上也。足下本自惡風,其人足心熱者,足心為湧泉穴,屬少陰,以驟得大便,胃氣下行,足心轉熱,所謂少陰負趺陽為順也,此證仲師不出方治。可見不治之治,實精於治。若在今人,麥冬、石斛、天花粉、玉竹之類雜湊成方,正恐欲滋陰而陰未能滋,反為胃中燥氣蒸化,變為痰濕,是又不可以不慎也。
太陽病,中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發黃,陽盛則欲衄,陰虛則小便難,陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,劑頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床,小便利者,其人可治。
太陽中風,本桂枝湯證,漫用火劫發其汗,治法已誤,況風本陽邪,與火併居,迫肺藏衛氣之出於皮毛者,脾藏營血之出於肌腠者,一時合併外溢,於是血氣流溢而作汗液者,失其常度矣。魄汗逼迫垂竭,血中之精液隨之,故其身發黃。今試以針刺手,必有一點血出,血過即出黃水,是即血中之液發黃色之驗。傷寒之發黃,大抵熱傷血分使然,火劫發汗,其較著也。陽逆於上,則鼻中出血,陰竭於下,則小便不行。營衛二氣竭於皮毛肌腠間,則枯燥而不見汗色。但頭汗出,劑頸而還者,厥陽獨行於上,而陰虧不能作汗也。腹滿微喘者,脾陽頓滯於下,肺氣不宣於上也。口乾咽爛者,胃中燥熱也。不大便而譫語者,燥矢積於腸胃,而毒熱上蒙清竅也。噦本多寒,此獨為熱,陽熱內熾,清氣從肺竅入者,格而不能受也。手足秉氣於胃,胃熱故躁擾,神魂被毒熱上薰,搖搖欲出泥丸,故神憺蕩而不收,捻衣摸床,一似有所尋覓者。此證自腹滿以下,全係承氣湯證,特因津液內耗,不下必死,下之亦死,為其津液內耗,不勝攻伐也。惟小便利者,津液尚有來復之機,終不難一下而即愈,故曰其人可治。張隱庵引上陰陽自和者必自愈,得小便利者自愈為證,猶為未達一間。本論云:「噦而腹滿,知其前後何部不利,利之而愈。」可以悟此證之治法矣。
傷寒,脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)生薑(三兩)牡蠣(熬五兩)龍骨(四兩)蜀漆(三兩,洗去腥)
上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,減二升,內諸藥,取三升,去滓,溫服一升。
傷寒脈浮,此本麻黃湯證,醫者急於奏功,以其惡寒也,漫令熾炭以薰之,因致汗泄而亡陽。陽浮於上,故神魂飄蕩。心氣虛則驚,熱痰上竄則狂,驚則不寧,狂則不靜,故起臥為之不安,方用龍、牡以收散亡之陽。蜀漆(即常山苗,無蜀漆即代以常山)以去上竄之痰,而驚狂乃定。於桂枝湯原方去芍藥者,方欲收之,不欲其泄之也。又按亡陽有二,汗出陽虛者,宜附子以收之,汗出陽浮者,宜龍骨、牡蠣以收之,病情不同,故治亦因之而異也。
形作傷寒,其脈不弦緊而弱。弱者必渴,被火者,必譫語。弱者發熱,脈浮,解之,當汗出而愈。
傷寒之為病,寒邪暴迫於皮毛,營衛之氣未動,邪正相持於表分,其勢緊張,故脈必弦緊。若脈不弦緊而弱,雖形寒發熱,究屬衛陽之虛,所謂「陽虛生表寒」也。且脈為血脈,脈不緊而弱,則營陰亦虛,虛者而更以火劫之,必胃中液涸而見譫語。譫語者,胃熱上蒙空竅也。但陽虛而見外寒,必陽不足以衛外,而表邪因之,乃見惡寒發熱。但令弱而見浮,雖陰陽俱虛,猶當發汗而解。解外而兼顧裏陰,則栝蔞桂枝為宜。解外而兼清裏熱,則麻杏石甘為宜,不但如黃坤載所謂桂枝二越婢一湯也。張隱庵乃云:「當自汗出而愈。」按之「解之」二字,殊為差誤。
太陽病,以火薰之,不得汗,其人必躁,到經不解,必圊血,名為火邪。
脈浮熱甚,反灸之,此為實,實以虛治,因火而動,必咽燥唾血。
《內經》有言,陽絡傷則唾血,陰絡傷則便血數升。太陽之病,本當從外解,漫以火薰,使毛孔乾燥,汗不得泄,陽氣內張,皮外固拒,則其人必躁,以至欲坐不得,欲臥不安,七日不解,陽熱內陷,傷其陰絡,遂致圊血。脈浮固屬太陽,熱甚則將傳陽明,本屬實熱,反誤認為假熱實寒而灸之,於是陽熱上熾,傷其陽絡,遂致咽燥唾血。咽為胃管,以咽燥,故知其將傳陽明也。
微數之脈,慎不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中,火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也。
灸有隔薑而灸、隔蒜而灸之別。要必其人寒濕內阻,陽氣不達,關節酸痛者,乃為無弊。若其人見微數之脈,則虛陽外浮,真陰不守,陰虛不勝熏灼,則心煩而氣逆。追本虛之陰氣,逐原實之陽熱,於是腠理之血受灼,流溢經脈之中,星星爝火,化為燎原。行見血不養筋,筋不束骨,而痿躄成矣。《內經》云:「血脈者,所以利關節,濡筋骨。」今血為火灼而內竄經脈,由經脈而關節,由關節而筋骨,煎熬內攻,日就枯槁,欲關節之復利,手足屈伸如志,可復得乎?吾故曰成痿躄也。此仲師言外之微旨也。
脈浮,宜以汗解,用火灸之,邪無從出,因火而盛,病從腰以下,必重而痹,名火逆也。欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之,脈浮,故知汗出解也。
太陽寒水,標熱而本寒,若沸湯然,汗之,則熱與水俱去而病當立解,此麻黃、桂枝二方,所以奪造化之權也。凡病用藥內攻,則邪從外散。用火外灸,則邪反內陷。所以然者,毛孔受火,則汗液凝閉而不得泄,標熱反因火而熾。由是陽熱在上,寒濕在下,腰以下身重而痹。痹者,閉也。不惟無汗,而又益之枯燥也。所以然者,陽氣不得下達故也。火邪並陽熱併居於上,故名火逆。然脈仍見浮,則仍當自汗而解。惟太陽水氣之寒,因誤下內陷者,必先振慄,然後汗出而解。太陽標氣之熱,因火攻而下陷者,必先煩,然後汗出而解。陰加於陽,故振慄,陽加於陰,故先煩,為其誤治之原委,固自不同也。
燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上衝心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩。
桂枝加桂湯方
桂枝(三兩)芍藥(三兩)生薑(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)牡桂(二兩合桂枝共五兩)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。
燒針令發汗,此本桂枝湯證,先服桂枝湯不解,針風池、風府,卻與桂枝湯即愈之證也。先啟其風邪從入之門戶,然後用桂枝湯宣營分之鬱,使血熱達於高表,迸風邪而外出。陽氣外盛,針處又何從而被寒乎?乃治法不密,未能發肌腠之陽熱,合衛氣而固表,艾火既熄,寒氣乘虛閉其針孔。夫風池本少陽之穴,風池為寒邪遏抑,則少陽之氣不受,熱勢必抗而上行。風府本督脈之穴,屬腎之奇經,風府被寒邪閉,吸則少陰之氣不平,亦且鬱而欲動。以少陽之升發,挾少陰之衝氣,此所以一見針處核起而赤,即氣從少腹上衝,欲作奔豚也。譬之陰霾晝晦,盛暑鬱蒸,地中水氣被吸,隨陽上升,一時風雨雷電突然交至,今少陽之火,挾腎氣上僭,與天時陽熱吸水氣上行,適相等也。迅雷疾風息乎雨,奔豚之為病息乎汗,又相類也。故仲師治法,先灸核上各一壯,與桂枝加桂湯,是即「先刺風池、風府,卻與桂枝湯」之成例。蓋必疏泄高表之氣,然後可以一汗奏功。加牡桂者,所以復腎臟之元陽,倘亦引火歸原之義乎?黃坤載自負今古無雙,於灸核上之義,徒以「散寒」二字了之,又去原方之牡桂,吾笑其目光如豆耳。
火逆,下之。因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝(一兩)甘草(二兩)龍骨(二兩)牡蠣(二兩熬)
上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,溫服八合。
火逆為陽盛劫陰,陰液本虧而又下之,則重傷其陰矣。乃不清其陽熱,益之以燒針,於是太陽陽熱,鬱而加熾,是生煩躁。仲師用桂枝湯中之桂枝、甘草,以疏太陽之鬱,因營虛而去苦泄之芍藥,以陽盛而去辛甘之薑、棗,加龍骨、牡蠣以鎮浮陽,而煩躁息矣。此本節用桂甘龍牡之義也。然則太陽中風,不汗出而煩躁者,何以用大青龍湯?曰:「此陰液未傷,陽氣欲達不達,故一汗而病已解。」「下後發汗,晝煩躁而夜安靜。」何以用乾薑附子湯?「發汗若下,病仍不解,煩躁者」,何以用茯苓四逆湯?蓋一為腎陽無根,隨天陽而外浮,故用乾薑、生附以續之,無他,陽微故也。一為陽氣傷於汗下,不能外達,故用茯苓四逆以助之,亦陽微故也。故但以汗下不解之因於濕阻而加茯苓,以汗下不解之由於傷陰而加人參,要無取鎮逆之龍、牡。煩躁同,而所以為煩躁者異也。若後節所謂太陽傷寒,加溫針必驚者,證情與火劫亡陽同為龍、牡的證,方治見上,故本條不贅。
太陽傷寒者,加溫針必驚也。
此證為浮陽遇火劫而暴升,與上「脈浮」節意旨略同,為桂枝去芍藥加龍骨牡蠣證,前條已詳,茲特舉其所以必驚者之言。蓋太陽傷寒病由,實為毛孔水液被外寒凝沍,在氣分而不在血分,故但須麻黃湯開泄皮毛。若加溫針以助血熱,毛孔方為重寒所錮,陽氣不得外泄為汗,血熱重發於內,必至上衝於腦,而心神為之不寧,譬之關門捕盜,必至反鬪傷人不止也。
太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一二日吐之者,腹中飢,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫吐之所致也,此為小逆。
世之治傷寒者,動稱汗吐下三法,此大謬也。三陽之證,惟汗下為常法,然汗之太過,下之太早,尚不免於流弊。至於吐,則在禁例,與火劫發汗相等,即如太陽傷寒,惡寒發熱其常也,此麻黃湯證也。即自汗出而見發熱,亦其常也,此中風主桂枝湯證也。今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈見細數,細則為虛,數則為熱,關上則為脾胃,胃中原有胆汁及肝脾之液,為之消穀。惟吐之太過,胆汁傾泄則黃而苦,肝液傾泄則清而酸,脾液傾泄則膩而甜(脾,西醫謂之脺,亦稱甜肉)。吐之太過,則胃中虛寒,不能消磨水穀。細數之脈,真寒而假熱。脈數者當消穀,今不能食,此與後文「發汗令陽氣微,膈氣虛」之脈數正復相等。仲師言「一二日吐之腹中飢,口不能食」者,一候至二候為八九日之期,八九日則太陽氣將傳陽明,用藥吐之則傷胃氣,胃傷不受水穀,故腹中飢而口不能食,其所以不能食者,膈上之虛陽阻之也(此條宜附子理中冷服方受,或於溫藥中略增川連以導之)。言「三四日吐之,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐」者,三候至四候為二十二、三日之期,二十二、三日,病氣將傳太陰,此時用藥吐之,傷其脾精,脾液不能合胆汁、肝液還入胃中而消穀。氣逆於膈上則生虛熱,陽微於中脘則生實寒,虛熱在上,不能受糜粥之熱,故反喜冷食。胃中本寒,熱食尚不能消,況於冷食,故朝食而暮吐(此證名反胃,宜大半夏湯。半夏宜生用,甚則吳茱萸湯)。謂之小逆者,此雖吐之內煩,不比汗下亡陽之變,一經溫中,虛煩立止,故稱小逆。
太陽病,吐之,但太陽當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。
太陽病當惡寒,以吐之之故,反不惡寒,此與前條同。惟不欲近衣,則與前條異。熱在骨髓,乃不欲近衣。吐之內煩,何以見此證情。仲師又不出方治,此正所當研核者也。蓋太陽之氣標熱而本寒,太陽寒水不能作汗,反隨湧吐而告竭,標熱乃獨張於外,此證若渴飲而脈洪大,則為人參白虎湯證,為其入陽明也。若但熱不渴者,則為桂枝白虎湯證,為其入陽明而未離太陽也。學者能於此而推擴之,則思過半矣。
病人脈數,數為熱,當消穀飲食而反吐者,此以發汗令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也。數為客熱,不能消穀。以胃中虛冷,故吐也。
脈數為熱,庸工之所知也。數為客熱,不能消穀,則非庸工之所知矣。仲師不嫌苦口以啟迪後學,而舉世夢夢,直至今日,此醫道之所以常不明也。夫脈數果為實熱,則當消穀。今乃飲食入而反吐,以發汗太過,損其胃中之陽。膈上承受胃氣,氣乃不虛,今胃陽微而膈氣虛,由是虛陽上浮而脈反動數。究其實,則為胃中虛冷,故食入反吐,按此即甘草乾薑湯證。上節所謂「燥煩吐逆,作甘草乾薑湯與之,以復其陽」者,此證是也。
太陽病,過經十餘日,心下溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱鬱微煩,先其時自極吐下者,與調胃承氣湯,若不爾者,不可與。但欲吐,胸中痛,微溏者,此非柴胡證。以吐,故知極吐下也。(此條訂正)
太陽病過經十餘日,已在三候之期,病機當傳陽明。「心下溫溫欲吐」者,溫溫如水將沸,水中時有一漚,續續上泛,喻不急也。胸為陽位,胸中陽氣不宣,故胸痛。但上閉者下必不達,而大便反溏,腹微滿而見溏,正繫在太陰腐穢當去之象。「鬱鬱微煩」者,此即「太陽病,若吐、若下、若發汗,微煩,與小承氣湯和之」之例也。然必審其先時自極吐下傷其津液者,乃可與調胃承氣湯,若未經吐下,即不可與。所以然者,慮其濕熱太甚,下之利遂不止也。惟「但欲嘔,胸中痛,微溏」,何以決其非柴胡證,但欲嘔何以知其極吐下,意旨殊不了了。按傷寒十三日不解條下云:「胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利」,此本柴胡證。今但欲嘔而胸中痛,與胸脅滿而嘔相似,微溏則又與微利相似,況柴胡證多嘔,今反因嘔而決其為極吐下,意旨尤不可通。不知「嘔」字即上溫溫欲吐之「吐」,傳寫者誤作嘔字耳。但欲吐者,緣吐下傷其中氣,中陽虛寒而氣上泛也。惟既極吐下,胃津告竭,不無燥矢,故可與調胃承氣湯。此條正以當傳陽明之期,證明調胃承氣證。張隱庵反謂非承氣證,已屬謬誤。又以「自極吐下」釋為「自欲極吐下」,按之文義,尤屬不通。此不過攷其未至十餘日時曾經吐下否耳。張隱庵惟不知「嘔」字為「吐」之誤,故說解支絀如此。
太陽病,六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸。其人發狂者,以熱在下焦,少腹當鞕滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裏故也,抵當湯主之。
抵當湯方
水蛭(熬)蝱蟲(去翅足熬各三十個)大黃(三兩酒洗)桃仁(三十個)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升,不下再服。
太陽病六七日,已滿一候,仍見惡寒發熱之表證,則其病為不傳。但不傳者,脈必浮緊及浮緩,乃反見沉微之脈。攷結胸一證,關上脈沉,以其結在心下也。今見沉微之脈,反不結胸,其人發狂者,因太陽陽熱陷於下焦,致少腹硬滿。夫下焦者,決瀆之官,上出於腎,下屬膀胱,西醫謂之輸尿管,亦稱腎膀管,中醫以為腎與膀胱相表裏者以此。以少陰為寒水之藏者,未嘗不以此也。血海附麗於膀胱,太陽陽熱,隨經而結於府,傷及胞中血海,因病蓄血,然必驗其小便之利,乃可定為血證。抵當湯一下,而即愈矣。
太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦也。抵當湯主之。
太陽病身黃,血液之色外見,已可定為血證。加以脈沉結,少腹硬,則太陽標熱,已由寒水之藏,循下焦而入寒水之府。然小便不利者,尚恐其為水結,抵當湯不中與也。要惟小便利而其人如狂者,乃可斷為胞中血結,然後下以抵當湯,方為萬全無弊。蓋小便通則少腹不當硬,今少腹硬,故知其為熱瘀血海也。
傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可餘藥,宜抵當丸。
抵當丸方
蝱蟲(去翅足)水蛭(熬各二十個)桃仁(二十五個)大黃(三兩)
上四味,搗分為四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬時當下血,若不下者更服。
傷寒不從外解,太陽標熱循三焦水道,貫腎藏而下膀胱,因有蓄水之證,而少腹滿,但蓄水者小便必不利,五苓散主之,豬苓湯亦主之。今小便反利,證情實為蓄血。蓄血者,於法當下,為其熱結膀胱,延及胞中血海,所謂城門失火,殃及池魚也。「不可餘藥」云者,謂抵當丸外,不當復進他藥。丸之力緩,故晬時方下血,亦以其無發狂、如狂之惡候,故改湯為丸耳。
太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸。小便少者,必苦裏急也。
太陽標熱太甚,則飲水必多。惟太陽之熱,不能消水,雖其初小便自利,而水氣淩心,心下必悸,以心之悸,即可知其非蓄血。若小便不利而膀胱急結,其為蓄水益信矣。
問曰:「病結胸,有藏結,其狀何如?」答曰:「按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。」
「何為藏結?」答曰:「如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰藏結。舌上白苔滑者,難治。」
結胸、藏結二證,予未之見,大率近代醫家,以硝黃為禁劑,既無下之太早之變。予所治太陽證,無不以發汗為先務,故亦無此變證,然其理則可知也。大抵太陽標熱挾實者易治,太陽本寒挾虛者難治。結胸之證,陰盛格陽者,難治。藏結之證,獨陰無陽者不治。黃坤載云:「本異日之陽明證,早下而成結胸,本異日之太陰證,誤下即為藏結。」此數語最為深切著明。張隱庵乃以為「病發太陽而結於胸,病發少陰而結於藏」,無論此二證為誤治之壞病,不當言發於某經,結於某處,即太陽壞病而強認為少陰,究何異於瞽者之論五色乎。蓋論病不經實地試驗,即言之成理,終為誕妄。太陽之將傳陽明也,上濕而下燥,魄汗未盡,留於上隔,則為痰涎。燥氣獨發於腸胃,則為便難。燥熱蒸迫上膈,乃見潮熱。熱邪合穢之氣,上衝巔頂,則為頭痛。濁氣上蒙於腦,則為譫語。此不難一下即愈者也。若夫下燥而上濕,則胃中之火不盛,濕邪上泛則嘔多,濕邪停於上膈,則心下硬滿。設攻之太早,燥矢雖略通,而痰涎內結,必不能一下而盡。於是下後濕注大腸,則利下不止而死。濕留上膈而不去,則為結胸,此即陽明未經燥實,早下而病結胸之明證也。太陽寒水之併入太陰也。上寒而下濕,上寒則吐,下濕則腹滿。中陽不運,則食不下。水與濕混而為一,則自利甚。寒併太陰部分,則腹痛。此不難一溫而即愈者也。若夫太陽寒水閉於皮毛腠理者,未經化汗,太陰濕藏沾漬不解者,未經陽熱蒸迫化燥,設謬以為可攻,而在表之寒在裏之濕,凝固而不去,於是濕痰下注入腸,無陽氣為之蒸化,則其病為痼瘕(痼瘕色白而粘膩,設見渴飲諸證,則中含陽明燥氣,下之可愈)。濕痰併居中脘,無陽熱與之相抗,則其病為胸下結硬,是謂藏結。藏結者,結在太陰之藏也,此即太陽之病繫在太陰,誤下而成藏結之明證也。凡病中有所不通則痛,痰涎凝結於胸中,故按胸而痛。寸脈浮者,表未解也。關脈沉者,以邪結胸膈而中氣不通也。然則藏結何以如結胸狀,明其為太陰之病,胸下結硬之證也。此證食本不下,因誤下之故,而反飲食如故,本自利而自利未減者,此正與厥陰證之除中相類。除中者,陰寒內據,胃氣中絕,上無所拒,而下不能留也。寸脈浮關脈細小沉緊者,則以太陽之氣浮於外,胸以下固獨陰無陽也。「舌上白苔滑,難治」云者,蓋胃中有熱併濕上蒸則苔黃膩,胃有燥熱乃見焦黑,若但見白苔而兼潤滑,則中陽已敗。乾薑、甘草不足以復之,附子理中不足以溫之,而扁鵲驚走矣。
藏結,無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上胎滑者,不可攻也。
病機陷於半表半裏者,邪正相爭,則往來寒熱,故太陽病有發熱惡寒之桂枝麻黃各半湯,有形似瘧日再發之桂枝二麻黃一湯,有發熱惡寒之桂枝二越婢一湯,又有傷寒中風五六日往來寒熱之柴胡湯。若不往來寒熱,則正氣不能與邪爭。惟其為獨陰無陽,故其人反靜。舌上苔滑者,脾腎虛寒而不復溫升也。譬之,土潤潯暑,則地生莓苔。可見舌上有苔,實由脾陽挾水氣上行,鬱蒸而始見,今藏結之證,中陽垂絕,寧復有生氣發見於舌本,故但見寒濕之苔滑,而絕無一線生機。此證不攻必死,攻之亦死,曰不可攻者,冀其陽氣漸復,或當挽救於萬一也。
病發於陽,而反下之,熱入因作結胸。病發於陰,而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也。
結胸者,體亦強如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。(此條訂正)
大陷胸丸方
大黃(半斤)葶藶子(半升熬)芒硝(半升)杏仁(半升去尖熬黑)
上四味,搗篩二味,內杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如彈丸一枚。別搗甘遂一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之。一宿乃下,如不下更服。取下為效,禁如藥法。
此條病發於陽,病發於陰,自當以太陽言之,與上發於陽發於陰一例。黃坤載懸解,最為諦當。張隱庵以陰為少陰,其謬誤要無可諱。陳修園因之,此又應聲之過也。風為陽邪,則病發於陽,為中風,當以桂枝湯發腠理之汗,而反下之,熱入因作結胸。曰熱入者,因中風有熱故也。寒為陰邪,則病發於陰為傷寒,當以麻黃湯發皮毛之汗,而反下之,寒入因而作痞,仲師不言寒入者,省文耳。中風有汗發熱,易於傳化陽明,俟其傳陽明而下之,原無結胸之變。惟下之太早,汗未透達於肌表,因合標陽內壅,寖成熱痰,阻遏肺氣。肺氣塞於上,則腸胃閉於下,其證略同懸飲之內痛。所以然者,以濕痰膠固於陽位故也。濕痰凝於膈上,燥氣留於中脘,故其為病,體強如柔痙。《金匱痙.濕暍篇》所謂「身體強,几几然」者即是。由體強几几而進之,即為臥不著席之大承氣證。今本條卻言項強,傳寫者誤體為項耳。仲師言下之則和,宜大陷胸丸者,葶藶、杏仁、甘遂以去上膈之痰,硝、黃以導中脘之滯。燥氣既去,經脈乃伸,其所以用丸不用湯者,此正如油垢粘滯,非一過之水所能盪滌也。
結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。
結胸證悉具,煩躁者,亦死。
易否之彖傳曰:「內陰而外陽,內柔而外剛,外君子而內小人。小人道長,君子道消也。」明乎此,乃可與言結胸之危候。仲師之言曰:「結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。」又曰:「結胸證悉具,煩躁者亦死。」夫群邪在位,賢人在野,則其國必亡。虛陽外脫,陰寒內據,則其病必死,其所以必死者,結胸而見沉緊之脈,雖陰寒在裏,遏其真陽,邪正交爭,脈因沉緊,但令真陽戰勝,則一下而陰寒消歇,其病決不致死。若反見浮大之脈,譬之明季阮馬持權於內,史閣部併命於外,必至君子與小人同敗。以沉涸之陰寒,格垂脫之真陽,苟不顧其本原而攻下之,不根之陽,方且因之而滅息。此結胸見浮大之脈,所謂下之而必死者也。其所以煩躁亦死者,結胸之為病,本痰涎併居胸膈之證。其脈沉而緊,心下痛而硬,不大便,舌燥而渴,日晡潮熱,心下至少腹俱硬滿而痛,或體強如柔痙,或心中懊憹。脈之所以沉緊者,病氣凝聚而中有所著也。心下痛而硬者,痰濁與水氣併居陽位,格拒而不下也。不大便,舌燥而渴,日晡潮熱,心下至少腹硬滿而痛者,太陽寒水凝於上,陽明燥氣動於下也。體強如痙者,陽熱內陷而燥氣傷筋也。心中懊憹者,心陽為濕痰所鬱,而氣不舒也。夫所謂結胸證悉具者,在外則狀如柔痙,在裏則膈內拒痛,陰寒內乘,陽熱外灼,此證已屬大難,若更加以煩躁,則證情益劇。蓋陽氣欲發,格於外寒則煩躁,孤陽無歸,格於裏陰,則亦煩躁。煩躁同而格於裏陰者為甚。譬之漢唐明之末,群奸擅威福於朝,黨錮清流東林之獄,流毒海內,士氣消磨殆盡,而三社屋矣。夫群奸肆虐,稍有人心者,不能不併力而爭,此亦一煩躁之象也。結胸一證,苟中脘陽氣未亡,無論湯盪丸緩,皆當下之,而即愈。若濁陰內閉孤陽不歸,脾腎虛則裏寒益劇,裏寒劇則標熱益熾。譬之油燈將滅,必反大明,此結胸證悉具,所為煩躁而亦死者也。張隱庵乃謂「太陽正氣內結,而不能外出」,並謂「今之患結胸而死者,皆由正結」,見理之悠謬,明眼人當自辨之(陳修園謂「邪實固結於內,正虛反格於外」,極有見地,黃坤載說尤精)。
太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛。頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心中因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,餘處無汗,劑頸而還,小便不利,身必發黃也(此黃宜茵陳蒿湯為是)。
大陷胸湯方
大黃(六兩)芒硝(一升)甘遂(一錢匕)
上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,內芒硝。煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。
太陽病,無問傷寒中風,其脈必浮。浮而見數,則為中風發熱。動者,不靜之謂。風中肌腠,則上冒太陽之穴而頭痛。數為營氣之熱,肌腠閉而營虛不能作汗。風熱上鬱,故頭痛而脈數。醫者苟遇此證,一見頭痛發熱,汗出惡寒者,不特腠理未解,既皮毛亦未解,桂枝二越婢一湯,其正治也。醫反下之,則表陽隨之下陷而營氣益虛。動數之脈,因變為遲,此證太陽魄汗未經外泄,則以誤下而成上濕。太陽陽熱不從汗解,則以誤下而成下燥。上濕不盡,則痰涎凝結而膈內拒痛,下後胃中空虛,中無所阻,下陷之陽熱上衝,客氣動膈,而又上阻於痰濕,則短氣而躁煩。於是心中懊憹。懊憹者,濕盛陽鬱而氣機不利也。陽氣迫於下,濕邪停於上,壅阻膈下,心下因硬,此為結胸所由成。內陷之陽氣,欲出而不得,故躁煩可以不死,非似孤陽外浮、陰寒內阻之煩躁,為陰陽離決而必死也。是故大陷胸湯,用大黃、芒硝,以除內陷之陽熱,用甘遂以祛膈下之濁痰,而結胸自愈矣。設因誤下之後,不病結胸,則寒濕內陷,而上無津液,證情與火劫發汗但頭汗出劑頸而還相似。惟火劫發汗者,津液已涸,故陰虛不能作汗,此證為陰液內陷,故亦見但頭汗出劑頸而還之證。陰液與濕熱並居,故小便不利而身發黃,但令小便一利,則身黃自退。太陽府氣通,陰液得隨陽上升,而汗液自暢,此又為五苓散證,而無取大陷湯者也(不由誤下之結胸,予屢見之)。
傷寒,六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。
傷寒六七日,甫及一候,所謂「傷寒一日,太陽受之」也。本寒鬱於上,標熱實於下,因病結胸。關上脈沉緊者,寒與熱並居於中脘也。中脘氣阻,故心以下痛。水氣與熱結而成痰,故按之石硬。但用硝、芒以去實熱,甘遂以下濕痰,而結胸自愈。此證不由誤下而成,治法與之相等,學者於此,可以悟參變矣。
傷寒,十餘日,熱結在裏,復往來寒熱者,與大柴胡湯。但結胸,無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。
傷寒十餘日,當兩候之期,設傳陽明,必發潮熱,乃熱結於腸胃,而又往來寒熱,則陽明之證垂成,太陽之邪未解,如是即當與大柴胡湯,使之表裏雙解。但胸中痛而表無大熱,則陽明之火不實,而太陽之水內壅,上積於胸下及兩脅三焦,水道不能下達膀胱。大黃、芒硝皆在禁例,但須與懸飲內痛同治,投之以十棗湯,而胸脅之水邪已破。要惟頭有微汗出者,陽氣既不能外泄而成汗,寒水又不能化溺而下行,不得已而用大陷胸湯,此亦從頭上之微汗,察其中有陽熱,格於中脘痰濕而攻之。設頭上並無微汗,則仍為十棗湯證,不當更用大陷胸湯矣。
太陽病,重發汗而復下之。不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至小腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。
太陽之病,重發汗而復下之。津液屢傷,則陽明之府氣將燥,故不大便五六日。舌上燥而渴,日晡所有潮熱,此皆大承氣湯證。惟心下至少腹硬滿而痛,手不可觸者,可決為水氣痰涎凝沍不解,而非承氣湯所能奏效。特於大黃、芒硝外,加甘遂以攻之。如是則不特去陽明之燥,併水氣痰涎一時劖削,此亦雙解之法也。
小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。
小陷胸方
黃連(一兩)半夏(半斤)栝蔞實(大者一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去滓,內諸藥,煎取二升,去滓,分溫三服。
病在心下,故稱結胸。小結胸與大結胸同,此部位之不可改易者也。但按之痛,則與不按亦痛之大結胸異。脈浮滑,則與大結胸之沉緊異。所結不實,故無沉緊之脈,必待按之而始痛。太陽標熱並於上,故脈浮。水氣濕熱結於心下,故脈滑。小陷胸湯,黃連苦降,以抑在上之標熱,半夏生用,以泄水而滌痰,栝蔞實以泄中脘之濁。按此,即瀉心湯之變方。後文半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯皆黃連、半夏同用,是其明證也。意此證裏實不如大結胸,而略同虛氣之結而成痞。方中用黃連以降上冒之熱邪,用栝蔞實以通胃中之積垢,與後文治痞之大黃黃連瀉心湯相類,但此證為標熱陷於心下,吸引痰涎水氣而腑滯稍輕,故以黃連、半夏為主,而以栝蔞實易大黃。後文所列之痞證,關上脈浮者,腑滯較甚,而又為標熱吸引,故以大黃為主,而黃連副之,不更納去水之半夏也。
太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結。脈微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作結胸,未止者,四日復下之,此作協熱利也。
古者庸工之誤治,必有誤治之因,所患一間未達耳,非似今日之名醫,不論何證,既以不能生人不能殺人之藥為標準,置人於不生不死之間也。太陽病二三候,正當傳陽明、少陽之期。「不能臥,但欲起,心下結」,此正與胃家實相似,蓋胃不和,固寐不安也。誤下之因,實出於此。由是以微弱之脈本有寒分者,置之不辨,反與滑大之脈同治。若一下而即止,標熱與本寒停蓄心下,因作結胸。若一下不止,則標熱與本寒並趨大腸,因作協熱利。寒即因利而消,寒從水盡也。按後文協熱利者,脈沉滑,《金匱》:「下利脈滑者,當有所去」,則當及四候之期,更進大承氣湯,乃一下而更無餘事矣。少陰篇「下利色純青」,與此同例,故知用大承氣也。
太陽病,下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸。脈緊者,必咽痛。脈弦者,必兩脅拘急。脈細數者,頭痛未止。脈沉緊者,必欲嘔。脈沉滑者,協熱利。脈浮滑者,必下血。
太陽病下之後,其脈促,則太陽表氣不因誤下而陷,而反欲上衝。氣上衝者,雖不結胸,其胸必滿,無他,為其營氣欲出,衛不與之和也,故其證當從汗解,上節桂枝去芍藥湯主之者,即係此證。若喘而汗出,則又為葛根芩連證。揆之本條欲解之義,未能強合。結胸之脈,寸口必浮,若關上見沉緊,即為大結胸證,設但見浮脈,標熱在上,將成小結胸證。脈緊固傷寒之本脈,下後脈緊咽痛者,表氣因下驟虛,外寒閉其皮毛,阻遏陽氣,因病咽痛,按此為麻杏石甘湯證。蓋咽為胃之門戶,寒遏於肺,麻、杏以散之,熱鬱於胃,石、甘以清之,而非少陰咽痛用半夏散之證也。「脈弦,必兩脅拘急」云者,蓋弦為陰寒之脈而主痛,《金匱.腹滿疝宿食篇》云:「趺陽脈微弦,法當腹滿,不滿者,必便難,兩胠疼痛,此虛寒從下上也,當以溫藥服之。」「寸口脈弦者,即脅下拘急而痛,其人嗇嗇惡寒。」蓋兩脅居兩腎之上,為三焦水道之衝,太陽寒水從三焦下行,由腎出膀胱者,《內經》認之下焦(即輸尿管)。太陽寒水,不能化汗而出皮毛,則寒濕阻於兩脅,故其證惡寒。惡寒者,表寒未解而水氣內積。今人一見弦脈,便言肝胆為病,曾亦知為手少陽三焦之病乎?所以謂「脈細數頭痛未止」者,頭痛為太陽本病,云未止者,表未解也。細數雖非太陽本脈,然標熱上鬱,終異陽明實熱,故脈來細數。前文云「脈浮數者,可發汗」,亦表未解也。本太陽病不解而轉入少陽者,必乾嘔而脈沉緊。沉則寒水著於裏,緊則標熱拒於表,少陽篇主以小柴胡湯,柴胡以散表寒,黃芩以清裏熱,使內陷之邪,仍從太陽外解而為汗,則沉緊和而嘔亦止矣。脈沉滑所以成協熱利者,沉則在裏,滑則停瘀,此即上「四日復下」之之證也。脈浮滑必下血者,太陽標熱,繫於表則浮,入於府則滑。太陽之府,與胞中血海相附麗,故必傷及血分。苟其蓄而不下,則為抵當湯證。若血既自下,其勢無可再攻,求之《金匱》,惟赤小豆當歸散最為允當,此無他。以胞中之血,部位甚下,直可決其為近血故也。
病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之。若灌之,其熱被劫,不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,與五苓散。寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯。白散亦可服。
文蛤散方
文蛤(五兩)
上一味為散,以沸湯和一方寸匕服。
白散方
桔梗、貝母(各三分)巴豆(一分,去皮心,熬黑,研如脂)
上三味,為散,內巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服,強人半錢匕,羸者減之。
太陽標熱,其氣外張,發於皮毛者無汗,發於肌腠者多汗。設用麻黃湯以解表,桂枝以解肌,皆當一汗而愈。要之太陽標熱,異於陽明實熱者,不無憑證。浮熱外張,其口必燥,故意欲飲水。胃中無熱,故不渴。太陽本氣,不從汗解,反因淒滄之水,逼而入裏。心下有水氣,故津不上承,而欲飲水。文蛤當是蛤殼,性味鹹寒而泄水,但令水氣下泄,則津液得以上承而口不燥矣。服文蛤散而不差,或以文蛤泄水力薄之故,改用五苓以利小便,則水氣盡而津液得以上行矣。此冷水迫太陽水氣入裏,脾精為水氣阻隔,不達舌本,真寒假渴之方治也。若太陽本寒之氣,以冷水外迫,內據心下,而成寒實之結胸,則當用黃連以降逆,生半夏以泄水,栝蔞實以通腑滯,非以其有宿食也。不如是,不能導水下行也。至如白散則尤為猛峻,桔梗、貝母以開肺,巴豆能破陰寒水結,導之從大腸而出。夏令多飲寒水,心下及少腹痛,諸藥不效者,皆能勝之,此冷水迫陰寒入裏,寖成水結之方治也。
太陽與少陽併病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸。心下痞硬者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則譫語。脈弦,五日譫語不止,當刺期門。
太陽與少陽併病,其原有二,一為太陽水氣不能作汗外解,循三焦水道內壅,水結寒水之藏,則脅下痛,水結寒水之府,則少腹滿而小便不行,此併手少陽三焦為病者也。一為太陽水氣垂盡,胃中消食之胆汁生燥,此證津液先虧,設治之不慎,使胆火熾於胃底,胃中津液耗損殆盡,由是胃熱上薰於腦,神識被蒙,發為譫語,此合足少陽為病者也。無如近世醫家,妄稱半表半裏,甲木乙木,而不求病原之同異,一遇此證,無不以大小柴胡為圭臬,此真相之所以常不明也。攷頭項本太陽經脈,由腦後下項之道路,水氣不能作汗,則強痛。水氣少而經脈拘急,則亦強痛。水氣鬱而欲達,則病眩冒,此眩冒當從汗解者也。水氣虛而標熱上行,則亦眩冒,此眩冒之不當從汗解者也。水氣結於心下,則心下痞硬而成結胸。水液不足,則虛氣上衝,心下痞硬而時如結胸。時如結胸云者,明其有時而軟,可斷其非水結也,故治法當刺大椎第一間(間,去聲,隙也)。瀉其肺俞、肝俞,令肺氣不鬱於上,則上源足資津液之虛。肝臟不鬱於中,則肝液亦能滋胃中之燥。設不明其為津液之虛,泥於頭項強痛,誤用麻黃發汗,則胃中胆火,益無所制,將胃中宿食盡化燥屎,毒熱穢氣上熏於腦,而譫語作矣。曰:「脈弦,五日譫語不止,當刺期門者」,此亦開肝臟之鬱,借肝藏餘液,以息胃中胆火,使不至燥熱而生變。蓋因胆寄肝葉之內,惟肝液能制其燄故也。若過此以往,直可決為大承氣證矣。不然,少陰篇之下利色純青,此正胆汁為病也。何以急下而宜大承氣湯乎?厥陰之厥深熱深,厥微熱微,此亦胆火內熾也。何以應下誤汗而口傷爛赤乎?近人因此條譫語刺期門與後二節同,謬指為熱入血室。夫婦人有經水適來、經水適斷憑證,故其譫語,可定為熱入血室。此證為液虧胃燥之證,不知何所據,而指為熱入血室也。
婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀。譫語者,此為熱入血室也,當刺期門,隨其實而取之。
婦人中風,當內熱已盛,表寒未罷,經水適逢其會而至,此未可定為熱入血室否也。得病七八日,正發於陰而惡寒之證,當熱除身涼之候,乃果應七日當愈之期,熱退而脈遲(不數且緊之謂遲)身涼,證情當霍然矣。乃又胸脅下滿,如結胸狀。設為太陽標熱並水氣結心下、脅下,要惟硬滿而痛,不當譫語,譫語者,鬱熱上蒙空竅,神識模糊,為如狂發狂之漸,以前此經水適來,故知為熱入血室。然則何以不用抵當湯丸及桃核承氣,而但泄肝之期門穴。曰「此證雖熱入血室,而胞中血海尚無瘀血,故先刺期門以瀉肝胆之熱,此曲突徒薪之計」。隨其熱之實而先時以取之,不待血之既結,後時而救之也。
婦人中風,七八日,經水適斷者,續得寒熱,發作有時,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀。發作有時,小柴胡湯主之。(此條訂正)
此節「經水適斷」四字,張隱庵謂當在「七八日」下,此說良是。中風七八日,以向愈之期,經水適然中斷。設中風本證未罷,病之無關於經水,更何待言。若本證已解,續得發作有時之寒熱,愈而復病曰續,新而非故曰得。中風之熱無間昏旦,此獨休作有時,可見經水適斷之即為病因矣。經水既來,即血室空虛,太陽餘熱,乘虛而入,阻其下行之路,以致血結胞中。但寒熱發作之時,仲師未有明文,吾以為當在暮夜。營氣夜行於陽,熱之鬱伏血室者,乃隨之而俱發,此證得自經後,血雖結而不實,究以氣分為多,故但需小柴胡湯以解外,寒熱去而血結自解。設或不解,然後再用抵當湯攻之,熱邪之內陷者去,瘀血無所吸引,則固易為力也。
婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日明了,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。
婦人傷寒,業經發熱,則全身腠理孫絡,一時迸出至高之熱度,與表寒戰勝。此時病氣,固已在營而不在衛,若當經水適來,營分之標熱,乃因類而乘其虛,營氣晝行於陰,不與天陽相接,故晝日明了,及其夜行於陽,血中邪熱隨陰氣而動者,乃至上塞心竅而昏腦氣,故暮則譫語,如見鬼狀。此證血熱在下,故但需攻瘀泄熱,病當自愈。若發其汗,損中脘之胃液,竭上中二焦之水分,血熱乃益無可制矣,此則仲師言外之意也(此證當用大柴胡湯)。
傷寒,六七日,發熱,微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。
柴胡桂枝湯方
柴胡(二兩)黃芩、人參(各一兩半)半夏(二合半)甘草(一兩)桂枝、芍藥、生薑(各一兩半)大棗(六枚)
上九味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。
傷寒六七日,已盡一候之期。太陽本病為發熱惡寒,為骨節疼痛。今發熱微惡寒肢節煩疼,特標熱較甚耳。太陽外證,固未去也。微嘔而心下支結者,胃中濕熱閉阻,太陽陽熱欲達不得之狀,此即太陽病機繫在太陰之證。發在裏之濕邪,作在表之汗液,柴胡桂枝湯其主方也。然則病本傷寒,何不用麻黃而用桂枝。曰:「傷寒化熱,則病阻於肌,故傷寒亦用桂枝。」本書傷寒五六日,發汗復下之變證,用柴胡桂枝乾薑湯,其明證也。設中風未化熱,則病猶在表,故中風亦間用麻黃,本書大青龍湯及《金匱》風濕用麻黃加朮,用麻黃杏仁甘草薏苡,其明證也。蓋必具此通識,然後可與讀仲景書。
傷寒,五六日,已發汗而復下之,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯主之。
柴胡桂枝乾薑湯方
柴胡(半斤)桂枝(三兩)乾薑(二兩)黃芩(三兩)牡蠣(二兩)甘草(二兩)栝蔞根(四兩)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。初服微煩,復服,汗出便愈。
傷寒五六日,未及作再經之期,汗之可也。已發汗而復下之,則非也。苟令汗之而當,則病機悉從肌表外散,上自胸脅,下及三焦膀胱,當可全體舒暢,寧有停蓄之標熱本寒,鬱於中而不達。惟其當可汗之期,早用芒硝、大黃,以牽掣其外出之路,於是未盡之汗液,留於胸脅,而胸脅為滿,並見蘊結不宣之象。標熱吸於上,故小便不利。先經發汗,胃中留濕較輕,故渴而不嘔。標熱吸於外,本寒滯於裏,表裏不融,故往來寒熱。陽浮於上,內陷之陰氣不從,故但頭汗出。陽上越,故心煩。此正與「傷寒八九日,下之,胸滿煩驚」同例,非似病後之虛煩。以曾經發汗,故早下而不成結胸也。方用柴胡、桂枝、乾薑,溫中達表,以除微結之邪,用黃芩、生草、栝蔞、牡蠣,清熱解渴降逆,以收外浮之陽,於是表裏通徹,汗出而愈矣。按此證與前證略同,以其無支節煩疼而去芍藥。以其渴而不嘔,加栝蔞根而去半夏。以其胸脅滿兼有但頭汗之標陽,去人參而加牡蠣,不難比較而得也。
傷寒,五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表復有裏也。脈沉亦在裏也,汗出為陽微。假令純陰結,不得復有外證,悉入在裏,此為半在裏半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。
太陽標陽盛,則表證多汗而傳陽明,本寒勝,則水結心下,由三焦連屬脅下而病延少陰之藏(脅下為腎藏所居)。此標陽外絕,所以有藏結無陽之證也。今傷寒五六日,已將一候,苟其陽盛,則必外有潮熱而轉陽明。今頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲飲食,大便硬,陰寒之象見於外,寒濕之氣凝於裏,大便雖硬,其不為陽明承氣湯證,要無可疑。頭汗出,則標熱尚存。微惡寒,手足冷,心下滿,則水氣結於心下,似與寒實結胸相類。結胸證原有五六日不大便者,於大便硬一層,要可存而不論,且此證脈細沉緊,與少陰藏結證之小細沉緊略無差別。然以證情論,不惟藏結無汗,即結胸亦不當有汗,則此證所當注意者,獨有頭汗出耳。但頭汗出而心不煩,故仲師謂之陽微結。陽微結者,標陽微而水氣結也。標陽微於外,故但頭汗出。本寒結於裏,故微惡寒。手足冷而心下滿,口不欲食,大便硬者,上濕而下燥也。但頭汗出而不及遍體,故曰陽微。心下滿,故知為水結,設但為寒結,外必無汗,今有頭汗,故知非純陰之藏結。且無陽之藏結,不特外無汗液,水氣由三焦下陷,必且悉數入裏而痛引少腹,此由寒水之藏入寒水之府,而病屬足少陰者也。今但見為心下滿,而復有頭汗,故知其非少陰證,可用小柴胡湯達心下水氣,還出太陽而為汗,而病自愈矣。若不了了,則下燥未化也,故曰:「得屎而解。」門人丁濟華以為不若與大柴胡湯,較為直捷,不知此證緊要,只在去心下之滿,原不急乎消大便之硬。上濕既散,津液自當下行,不待硝、黃攻下,自能得屎而解也。
傷寒,五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之。柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖已下之不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。
半夏瀉心湯方
半夏(半斤)黃芩、乾薑、甘草、人參(各二兩)黃連(一兩)大棗(十二枚)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。
此承上,凡柴胡湯病證節引起誤下成結胸,誤下成痞之變證。水氣入裏,胃不能受,故嘔。太陽表證仍在,故發熱。有表復有裏,故曰柴胡湯證具,非必兼「往來寒熱,胸脅苦滿,脅下痞硬,小便不利」諸證也。誤下不見變證,語詳柴胡湯為汗劑條,茲不贅述。若下後變證,見心下滿而硬痛,則痰涎停蓄中脘,為宿食阻格而不下,故用甘遂、硝、黃以通之(設見上「傷寒六七日,結胸」條下)。設病滿而不痛,不因誤下而始見,則胸脅苦滿及頭汗出而心下滿,何嘗非小柴胡證。今出於誤下之後,是當與結胸同例,而為水氣之成痞,故宜以半夏瀉心湯,生半夏以去水(納半夏以去其水見《金匱》),黃芩以清肺,黃連以降逆,乾薑以溫胃,甘草、人參、大棗以和中氣。脾陽一振,心下之痞自消矣。以其有裏無表,故曰柴胡不中與之。
太陽、少陽併病,而反下之,成結胸。心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩。
太陽寒水之氣,循手少陽三焦上行,外出皮毛則為汗,由手少陽三焦下行,輸泄膀胱則為溺。若夫二陽併病,則上行之氣機不利而汗出不徹,下行之氣機不利而小便難。水道不通,正宜五苓散達之,而反用承氣以下之,於是水結心下,遂成結胸。水滲大腸,下利不止,水結上焦,故水漿不下。水氣遏抑,陽氣不宣,故心煩。按此證上濕下寒,即上三物小陷胸湯證,以寒實結胸而無熱證,與病在陽節略同,故知之。
脈浮而緊,而復下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。
浮緊之脈,屬太陽傷寒,寒邪迫於衛,營熱抗於裏,故兩脈浮緊。此本麻黃湯證,一汗可愈者也,而反下之,脈因沉緊,心下結而成痞。寒本陰邪,傷寒誤下成痞,即上所謂「發於陰而反下之,因作痞也」。浮緊者,陽氣外張,與表寒相持不下,誤下裏虛,陽氣反陷於裏,仍見相持不下之沉緊,此時陽氣內陷,太陽寒水之氣,未嘗隨之俱陷,故按之而濡。則舍氣痞而外,初無所結,其證為但熱不寒。仲師於此條,雖不出方治,要即為後文大黃黃連瀉心湯證。本浮緊之脈,緊反入裏,則浮仍在外可知。張隱庵注反以是為虛寒之象,真是誤人不淺,使其果屬虛寒,則後文心下痞按之濡,何能用大黃黃連瀉心湯乎。
太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔,短氣,汗出不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之。
十棗湯方
芫花(熬)甘遂、大戟
上三味,等分,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢匕,得快下利後,糜粥自養。
發熱惡風有汗脈浮緩者為中風,寒水陷於大腸,則濕滲陽明而病下利。寒水陷於胃,則少陽胆汁從胃中抗拒而為嘔,雖病情兼見少陽,似在禁下之例,而部分已屬陽明。陽明標熱本燥,而中氣則為濕,陽明不從標本而從中氣,則證屬濕痰。痰濕係於陽明,例得攻下,然惟發熱惡風之證罷,乃可攻之。故其人汗出如潮熱狀,陽氣上盛,故頭痛。此頭痛與不大便五六日之頭痛同在闕上。之數者,皆可決為太陽合陽明為病。心下氣阻,按之硬滿,引脅下而痛,皆可決為太陽水氣合三焦水道為病,而攻下必以汗出不惡寒為驗,按此證與《金匱》懸飲內痛略同。太陽之邪,出於寒水,水氣積,則吸入之氣,無所容而氣為之短。太陽之標為熱,水氣得熱,蒸久成痰,欲嘔而不能傾吐,則為乾嘔。汗出不惡寒,則外自皮毛,內達肌理,絕無外邪留戀,即此可定為表解。可見心下痞,按之硬滿,痛引脅下,直裏未和耳,然後用十棗湯以下其水,此亦先解其表,後攻其裏之通例也。
太陽病,醫發汗,遂發熱,不惡寒,因復下之,心下痞,表裏俱虛,陰陽氣並竭。無陽則陰獨,復加燒針,因胸煩,面色青黃,膚瞤者難治。今色微黃,手足溫者易愈。(此條訂正)
太陽病發其汗,猶曰:「太陽病當以汗解也。」無問在表之用麻黃,在肌之用桂枝,一也。所難解者,遂發熱惡寒耳。豈未經發汗之前,本不發熱,本不惡寒,因發汗之故,遂致發熱惡寒乎?若初不見發熱惡寒,何以知為太陽病乎,此不可通者一。醫雖至愚,誰不知發熱惡寒之當發其汗,何至誤用硝、黃,則因復下之句,「因」字全無著落,不可通者二。今細玩本文,特於惡寒上遺脫「不」字耳,如此則因字方有著落。蓋太陽發熱惡寒之病,一汗之後,遂致發熱不惡寒,此時頗類傳入陽明。因其似陽明而下之,太陽水氣,已由一汗而衰,不能再作結胸,於是虛氣無所附麗,因結於心下而成痞。蓋發汗則衛氣虛,陰液傷於上也。下則營氣虛,脾陽陷於下也。陰陽氣正並竭,更以燒針損其已傷之陽氣,耗其已傷之陰血,遂致胸中煩熱。血凝則面色青,濕聚則面色黃(跌打損傷,俱見青色,傷血故也。瘕疝之證,面見黃色,聚濕故也)。燒針動經,故膚瞤。血凝濕聚,周身皮膚跳動,皆正氣不支之象,故曰難治。但見面色微黃,手足溫者,初不過脾虛濕勝,故曰易愈,於太陰中求之足矣。愚按陰陽氣並竭下,忽著「無陽則陰獨」五字,殊難解說,前既云「陰陽氣並竭」矣,何所見而指為陰獨乎。自來注釋家,往往囫圇讀過,故所言並如夢囈。仲師何以不言陰陽並竭,而言陰陽氣並竭,蓋氣為陽,汗後肺陰外泄,而衛氣一傷。下後脾陽下陷,而營氣再傷。營衛之陽氣兩耗,而痰濕結痞於心下者,乃獨存無氣之濁陰,故曰無陽。無陽者,無氣也。試觀膠粘成塊之白痰如結晶體者,方在咯出之時,咽喉中已覺冰冷,此即濁陰無陽氣之明證。心下之痞,正如是耳。
心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。
大黃黃連瀉心湯方
大黃(二兩)黃連(一兩)
上以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,分溫再服(大黃、黃連氣味苦寒,其性善泄,生則易行,熱則遲緩,故麻沸湯漬之)。
心下痞,而復惡寒,汗出者,附子瀉心湯主之。
附子瀉心湯方
大黃(二兩)黃連、黃芩(各一兩)附子(一枚,炮去皮,破開,煮取汁)
上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,內附子汁,分溫再服。
此二節,發端便言心下痞,而不言其所以然。蓋承上「脈浮緊」節言之。太陽標熱,誤下內陷,因成氣痞。氣與水合,則按之硬痛,有氣無水,則按之而濡,但為氣痞,故關上脈浮而不見弦緊。標熱陷,則與陽明燥氣相合,而大便不行,故宜大黃黃連瀉心湯以泄之。俾陽明之火下降,而心氣不足者自紓(《金匱》十六:「心氣不足,吐血衄血,瀉心湯主之。」按《金匱》有黃芩,此則傳寫遺脫也)。若夫標熱熾於裏而上見心氣之抑塞,表陽復虛於外而見惡寒汗出,是又當於芩、連、大黃引火下泄外,加炮附子一枚,以收外亡之陽,則一經微利,結熱消而亡陽收矣。此仲師示人以隨證用藥之法,學者能於此悟隨證加減,庶無膠柱鼓瑟之弊乎。
本以下之,故心下痞,與瀉心湯,痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。
本以誤下成痞而用瀉心湯,設為標熱結於心下,太陽寒水初不與俱陷,則但用大黃黃連瀉心湯,一下而痞解矣。或同為標熱成痞而微見惡寒汗出之真陽外脫,則加附子一枚,兼收外脫之陽,而痞亦解矣。然卒不解者,此時論治,正需詳辨其本原。若便以渴而口燥,誤認為陽明實熱,正恐硝、黃、朴、枳,傷無病之腸胃,而正氣益虛,即明知非陽明內實,而漫投入人參白虎以解渴而止燥,要惟小便自利者,方可決為下後液虧而用之無疚。設其人小便不利,則為太陽本氣鬱陷,標熱上結,本寒下阻,不去其水則陰液不升,陰液不升則陽熱之結於心下者不降,然則仲師方以五苓散。實為探本窮原之治,所謂牽一髮而全身俱動也。不然,五苓散利小溲之藥耳,即多飲暖水發汗,亦為發汗之藥耳,安在其能消痞乎(五苓散消痞功用如此,歷來注家多不解)。
傷寒,汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,乾噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生薑瀉心湯主之。
生薑瀉心湯方
生薑(四兩)甘草、人參(各三兩)乾薑(一兩)黃芩(三兩)半夏(半斤)大棗(十二枚)黃連(一兩)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,取三升,溫服一升,日三服。
傷寒一證,惡寒無汗者,自以汗出表解為向愈之期。但汗發太過,胃中津液耗損,亦時見調胃承氣之證。胃中不和,心下痞硬,乾噫食臭,皆似之。但令發汗透暢,太陽水氣,悉由皮毛外泄,則必無未盡之水液,從三焦水道流注脅下而為脹滿。亦必不至水氣混雜太陰寒濕,致腹中雷鳴而下利。夫胃中胆汁生燥,故不和。胆胃上逆,則乾噫食臭。太陽標熱合水氣結於胃之上口,故心中痞硬。水氣吸於標陽,乃不能由腎下出膀胱,以至凝結於脅下。脅下固腎藏所居,輸尿之關鍵也。水道不通,則溢入大腸,雷鳴而下利。痰飲之水流脅下,及水走腸間,瀝瀝有聲,其證情正相類也。然則仲師何以不用豬苓湯、五苓散。曰:「此必無濟也。」陽熱吸於上則水氣必難下達,不去其上熱,則水道不行,故用生薑瀉心湯。生薑、半夏以泄上源之水,黃芩、黃連以清上焦之熱,炙草、人參、乾薑、大棗,以扶脾而溫中,則上熱去,下寒消,而水道自通矣。按此證與後文「腹中痛,欲嘔吐」者略同,故黃連湯方治,即為生薑瀉心湯之變方,但以桂枝易生薑、黃芩耳。究其所以不同者,則以非芩、連並用,以肅降心肺兩藏之熱,而痞將不去也(附子瀉心湯、生薑瀉心湯、大黃瀉心湯、甘草瀉心湯並同,可見立方本旨矣)。
傷寒、中風,醫反下之,其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯方
甘草(四兩)黃芩、乾薑(各三兩)半夏(半升)黃連(一兩)大棗(十二枚)
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。
傷寒無表汗,則汗之以麻黃,中風表汗泄而肌理無汗,則汗之以桂枝,此仲師定法,不可變易者也。若醫反下,則太陽寒水,不能外達為汗,反乘下後裏虛,內陷於腸胃而下利日數十行,致有「完穀不化,腹中雷鳴」諸變。要知猝發之變證,為水氣暴迫所致,但用五苓散以利小便,而更無餘病,不似病久太陰寒濕,腸胃俱虛,必待四逆、理中也。若並見「心下痞結硬滿,乾嘔,心煩不得安」諸證,則決非五苓散證可知。《內經》云:「暴迫下注,皆屬於熱。」此時下利日數十行,甚至完穀不化,腹中雷鳴,可知太陽標熱,已隨寒水下陷。心下硬滿之痞,不惟與結胸之標熱寒水並停心下者不同,與太陽標熱獨陷心下但氣痞者亦異。夫陽熱結於心下,與胃中胆汁兩陽相薄,則陽明之火,當挾胃實而益熾,以大黃黃連黃芩湯復下之可也。至下後寒水合標熱衝迫,至胃中不留完穀,則與標熱結心下成痞,挾胃實為病者,絕然相反,以大黃芩連湯復下之,不可也。乃醫者誤以為標熱內結之氣痞,誤用大黃瀉心湯,遂致其痞益甚。不知藏府之中,惟胃至熱,若熾炭然,不能容涓滴之水,水入於胃,則悉化為氣(西醫飲牛以盆水隨殺而驗之,胃中固無水也,此雖胃中不能容水初步之試驗,而其理確不可易)。若胃中留水,即病痰飲。所以然者,則以胆汁不足,而消水之力弱也。今以誤下致胃虛而胆火挾客氣上結心下而成痞,與太陽標熱挾胃實成痞者,雖氣痞同,而所以成氣痞者不同。彼為標熱內結,此則不由標熱也。乾嘔者,胃中胆汁因下後生燥,無所依據而上逆也。心煩不得安者,胆火由胃底衝迫胸膈,而坐立不安也,非太陽標熱,故謂之客氣。仲師主以甘草瀉心湯者,重用生甘草以清胃中之虛熱,大棗十二枚以補胃虛,乾薑、半夏以滌痰而泄水,芩、連以抑心肺兩藏之熱,使上熱下行,水與痰俱去,則痞消於上而乾嘔心煩已,濕泄於下而利亦止矣。但方治更有未易明者,痞在心下,但用黃連以抑心陽導之下行足矣,而諸瀉心湯方治,何以並用清肺之黃芩。蓋肺為水之上源,肺藏熱則水之上源不清,上源不清,則下游之水氣不泄。此其所以芩、連並用也。
傷寒,服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已。復以他藥下之,利不止。醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之。復利不止者,當利其小便。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂、太乙餘禹糧(各一斤)
上以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。
傷寒不解其表,先攻其裏,以致太陽水氣,與太陰之濕混合,下利不止。下後胃虛,客氣上逆,以致心下結痞硬滿,此時服甘草瀉心湯是也。乃服瀉心湯已,痞去而利依然(觀下文但言治利,不更言痞,可見其痞已愈)。醫以為協熱利也(協熱利本有四日復下之例),復以他藥下之,利仍不止。醫又以為太陰寒濕也,而以理中與之,果其證屬寒濕,不難得溫便愈。然竟利益甚者,蓋理中作用,在升清而降濁,向以虛氣膨脹於胃中,阻其降濁之力,中氣得溫而升,胃中積垢自當從大腸下泄而無餘。若下焦水氣,不從腎關而出為溺,以至溢入大腸,則病不在中而在下。中氣升,即下無所吸,此其所以利益甚也。大腸為水衝激,至於滑疾而不收,是當以收攝為主。赤石脂禹餘糧湯既能泄濕,又復斂腸。若腸中水氣無多,利當自愈。其不愈者,必腸中水氣甚盛,非用五苓散開其決瀆,必不能殺其衝激之力也。
傷寒,吐下後,發汗,虛煩,脈甚微,八九日,心下痞鞕,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。
傷寒吐下之後,津液已虛,更發其汗,津液更虛,血與汗同體而異用,故奪血者不可發汗。液與精異物而同源,故失精家亦不可發汗。今津液傷於吐下,復發其汗,則其血必虛,血虛則心煩而脈微。病延八九日,已在兩候當傳陽明之期,胃液以汗而生燥,肝胆與胃同居中部,而掩覆於胃之右側,時出餘液入胃,為消融水穀之助。胃燥則肝胆俱燥,胆火上逆,則心下痞硬,但此證心下無水,虛氣成痞,按之當濡,而轉見硬者,標熱自上而下,其氣衰,客氣自下上攻,其氣盛。方盛之氣,不可屈抑,故硬也。脅下為下焦水道之衝,自腎而下,即由下焦輸出膀胱,以吐下後之發汗,致太陽腑氣上逆,而中焦水道為虛氣所格,不能由腎下走膀胱,故脅下痛。陰竭而陽亢,噫氣仍上衝咽喉,此氣即心下結痞,胃中濁熱之氣,此證與後文胸有寒之瓜蒂散證相似,其不同者眩冒耳。寒水結為痰涎,故阻阨肺氣,噫氣反上衝咽喉而鼻竅不通,陰傷而陽越,故噫氣亦上衝咽喉,以致顛眩而鬱冒。設令陰虛陽亢,未見經脈動惕,此往尚無遺患,若浮陽暴衝於上,一身脈絡,為之跳蕩不寧,則血分既耗折殆盡,終以不能養筋,久而成痿。痿者,枯萎而不榮也(張注謂「委棄不為我用」,迂曲不通,不可為訓)。究病原所自出,蓋不出於吐下,而出於吐下後之發汗。津液既損於前,而又重發其汗竭之,故虛陽益張而不可遏。愚謂此證惟柴胡加龍骨牡蠣湯最為近似,柴胡湯以散心下之痞,通脅下之痛,龍骨、牡蠣以收暴發之浮陽,然後養陰補血以善其後,或亦千慮之一得也。
傷寒,發汗,若吐、若下,解後心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。
旋覆代赭石湯方
旋覆花(三兩)代赭石(一兩)人參(二兩)甘草(三兩生)半夏(半升)生薑(五兩)大棗(十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升。
「傷寒,惡寒,無汗,頭項強痛」者,以發汗而解。胸痞氣衝,胃中有濕痰,吐之而解。病傳陽明,潮熱而渴者,下之而解,解後當無餘病矣。然卒心下痞硬噫氣不除者,此正與「汗出解後,胃中不和,心下痞硬,乾噫食臭」略相似,但彼為表解之後,裏水未盡,下滲大腸而見腹中雷鳴下利,故宜生薑瀉心湯,以消痞而止利。此證但見胃氣不和,絕無水濕下滲之弊,然則噫氣不除,其為濕痰壅阻無疑。方用旋覆、代赭以降逆,半夏、生薑以去痰,人參、甘草、大棗以補虛而和中,則濕痰去而痞自消,中脘和而噫氣不作矣。惟其證情相似,故方治略同,有虛氣而無實熱,故但用旋覆、代赭以降逆,無需泄熱之芩、連也。
下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。
傷寒未經下後,則脾實而胃濡,既下則脾虛而胃燥。桂枝湯所以發脾藏之氣出肌肉而為汗者也。脾虛不能作汗,故桂枝湯為禁例,此即上節「下後氣不上衝,不得與之」之說也。氣上衝則為喘,前此云:「太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。」加厚朴以舒胸膈,加杏仁以宣肺氣,以肺為主氣之藏。喘家,為表未開而肺氣鬱也。此可知氣上衝之可與桂枝湯,初未嘗專指本方也。但喘之為病,究係麻黃本證,桂枝加厚朴杏子,猶非主治之證方。觀於無汗而喘之用麻黃湯,欬而微喘之用小青龍湯,其餘已可概見。表氣不因下後而陷,故汗出而喘。下後胃家不實,故無大熱。麻黃杏子甘草石膏湯用麻黃、杏仁開肺而通皮毛,石膏、甘草助脾而泄肌理,則表寒裏熱並散,喘定而熱解矣。
太陽病,外證未除而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表裏不解者,桂枝人參湯主之。
桂枝人參湯方
桂枝(四兩)甘草(四兩炙)白朮(三兩)人參(三兩)乾薑(三兩)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,內桂枝,煮取三升,日再服,夜一服。
太陽病,外證未除而誤下之,水氣與標陽俱陷心下,則為結胸。標熱獨陷心下,則為氣痞。下後胃虛,客氣上逆,則亦為氣痞。但與標陽獨陷心下之痞,有濡硬之別耳。若外證未除,而數下之,水氣合標熱同陷,遂至利下不止。寒水之氣,結於胃之上口而心下痞硬,仍見發熱惡風之外證,仲師特以桂枝人參湯主之。炙草、白朮、人參、乾薑以溫胃而祛寒,桂枝助脾以發汗,而外證及裏痞俱解矣。所以後納桂枝者,以裏寒重於外證,恐過煎氣薄,失其發汗功用也。所以日夜三服者,則以數下之後,陽氣內陷,非一劑所能開泄也。
傷寒,大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表。表解乃可攻痞,解表宜麻黃湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(此條訂正)
傷寒大下後,標陽鬱陷心下,已足成痞。復發汗以傷胃液,則胃液虛而客氣益逆,標陽客氣並居心下,因而成痞。虛氣成痞則按之濡,加以客氣上逆則按之硬。若表證已解,更不虞水氣之內陷,要不妨直行攻痞。惟病者惡寒,則衛氣束於表寒,其脈必見浮緊,正需麻黃湯以解皮毛,俾水氣悉從汗解,然後可徐圖攻痞,此亦先解其表後攻其裏之例也。然則本條言解表宜桂枝湯者,直傳寫之誤也(桂枝本為解肌,惡寒則病在皮毛,不在肌肉,不可譌誤)。至於痞成於大下之後,表寒不與標陽俱陷,原屬大黃黃連瀉心湯證,加以發汗,胃中津液益涸,而大便不行,胃中燥氣上逆,則肺與心並受灼爍,故用黃芩、黃連以清心肺,大黃以除胃實,痞乃隨胃實而俱消矣(心下痞按之濡條下方治無黃芩,傳寫脫誤)。
傷寒,發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。
「傷寒,發熱,汗出不解」者,病機已屬陽明。心臟本實,雖胃繫脈道所屬,為營氣出納之所,但容積甚隘,心中正不當有痞,可知所謂心中痞者,特虛氣為胃中實熱所迫,阻遏於心之部位而不能散,故轉似心中痞硬,實即後文胸中痞耳。胃中胆火上僭,故嘔吐(太陽傳陽明,頗欲吐,胃氣逆故也)。胃中胆汁善泄,不能容留水液,故下利(此與少陰篇下利色純青同例),此證不去陽明之燥,則痞必不除。於柴胡湯解外降逆藥中,加攻下之枳實、大黃(一本無大黃),使熱從下泄,即氣從上解,而痞已無形消滅矣。愚按此方當用大黃,陳修園乃阿附張隱庵,以為宜用大柴胡湯之無大黃者,吾正不知其何所取義也。今更以處方大法言之,柴胡發太陽鬱陷之氣而使之外出,是為君。黃芩苦降,以清內熱之上僭,芍藥苦泄,以疏心營之瘀結,是為臣。生半夏、生薑,以去水而滌痰,大棗和中而補虛,是為佐。枳實、大黃排胃中濁熱而泄之,在上之鬱結自開,是為使。此則用大柴胡湯之義也。
病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂(一分熬黃)赤小豆(一分,分音問)
上二味,各別搗篩為散,已合治之,取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加,得吐乃止。諸亡血虛家,不可與之。
桂枝證發熱惡風有汗,但頭不痛,項不強,可知非衛強營弱之證,非開泄肌理之汗,所能奏效,惟寸脈微浮,則病氣猶屬太陽。太陽之表氣,內應於肺(肺主皮毛),表寒內陷胸中,則寒痰凝結而為痞硬。痰涎阻遏,陽氣欲達,乃衝激於咽喉,喘促不得息。此與小青龍湯證略相似,而未嘗欬吐,痰涎有欲出不得之勢,故曰:「胸中有寒。」有寒者,有寒痰也。寒痰阻塞胸膈,非急為之傾吐,則喘息不平,故特用瓜蒂之苦泄以湧其寒痰,香豉以散寒,赤小豆以泄濕,一吐而衝逆止矣。惟亡血家及體虛之人,則為禁例,蓋恐亡血家一吐之後,引動咯血,舊疾復發。虛羸者不勝震盪,正氣將益不支也。須知吐法在《傷寒論》中,惟此一條。仲師不得已而用之,故方治後又垂戒如此。
病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名藏結,死。(此痞由腰下斜入少腹,粗細類竹竿,約長數寸,色青而堅,痛不可忍,病者大小便不通,予向者親見之)
此節仲師發明太陽腑氣陰寒凝沍之死證,惟黃坤載謂:「藏結之證,陰盛則寒,陽復則熱,陰為死機,陽則生兆。」尚為近是,餘說俱不可通。張隱庵注此條,牽涉三陰,糾纏不清,值盲人評黑白耳。惟解「素」字為「現在」,如《中庸》素富貴之素,則確不可易,謂驟起之急證也。脅下為少陰腎臟,腎與太陽膀胱為表裏。所謂藏結者,寒結少陰之藏,與肝脾固無關也。臍之兩旁為輸尿管,由腎下達膀胱之道路,《內經》謂之下焦(《靈樞》云:「下焦別迴腸注於膀胱」)。太陽寒水下輸之路,由脅下穿腎關,從臍之兩旁直走少腹,下出陰筋,是為溺。太陽之氣,由膀胱而上出臍旁輸尿管,穿腎藏至脅下,抵中焦,出皮毛,是為汗。寒凝腎藏,則小便不通。寒結膀胱,則表汗不徹。今以腎藏暴感陰寒而痞在脅下,使膀胱陽氣猶存,蒸氣漸漬腎藏,表汗時出,小便時通,則臍旁之輸尿管,尚不至痛引少腹而入陰筋。惟其少陰之藏,陰寒凝固,於是由臍旁輸尿管走竄太陽之府,而痛入陰筋,此為太陽陽氣下絕,而寒水之府與寒水之藏,直如冬令之水澤,腹堅絕無一線生機。仲師蓋深明內藏關係,故特於太陽篇發明此條。竊意此證重用附、桂至一二斤,或當於十百中挽救一二。仲師可作,或不以予言為罪謫也。(俗工泥於《內經》肝小則藏安,無脅下之病,遂誤認脅下之病為肝病,而不知肝胆主疏泄而性條達,三焦受氣於胆而行水道,有所拂鬱則失其疏泄之能而水道為之不通。可見脅下之病,為腎與三焦膀胱之病,而非肝之本病矣)。四明門人張永年向不知醫,以為此證即近世所謂夾陰傷寒,病出於房後冒寒飲冷,頗為真切,因附存之,以備參攷(昔在甲辰年六月,予弟振甫曾患此,宿於娼家房後飲冷所致。予用時俗驗方白朮三兩肉桂三銖吳萸、公丁香各三銖,一服而大小便俱通。惟通後不曾以溫藥調理,下利二十餘日方愈。按此證可用大劑四逆湯)。
傷寒,若吐若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。
傷寒吐下後,陰液傷耗,七八日不解,已踰一候,病氣當傳陽明。太陽標熱結在中脘,而表熱依然不解,此為太陽陽明合病。時時惡風者,表熱甚而皮毛開泄,外風乘之而不能受也,此為太陽未解之明證。大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,中脘之陽熱,因津液少而益熾,此為病傳陽明之明證。惟仲師主以人參白虎湯,有似專治裏熱而不關太陽者,不知石膏之質中含硫養,涼而能散,有透表解肌之力。外感有實熱者用之,近人張錫純之言可信也。但石膏性本微寒,欲徹表裏之熱者,最少亦需雞子大一枚,否則無濟,若煅而用之,則尤為謬妄(《傷寒》《金匱》用石膏方治並屬生用,多至雞子大小六枚,甚有用至二十四枚至半斤者,非以其微寒力薄乎!惟漆匠膠入殮後之棺蓋則用煅石膏,取其凝固收澀也。然則白虎湯所以徹表裏之熱者,取其清涼透肌乎!抑取其凝固收澀乎!此又不辨自明也。更以豆腐驗之,投煅石膏於煮沸之豆漿,則凝而成腐矣)。去其清涼透肌之性,一變為凝固收澀之敗質,致胸膈間熱痰,結而成痞,吾不知其何以謝病家也。蓋白虎湯方治,要為偏於陽熱而設,且以吐下傷津液之後,始用人參,故同為太陽陽明合病。太陽表病重於裏熱者,則宜桂枝加葛根湯,陽明裏熱重於太陽者,則宜白虎加人參湯。夫各有所當也。
傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。
傷寒無大熱,胃家未實,潮熱不甚可知。口燥渴心煩,則陽明裏熱而兼液虧之證。背微惡寒,則太陽未罷之兼證也。惟其裏熱甚而表寒微,故清裏即所以透表,更無需解肌之桂枝。此與上一條略相似而微有不同,蓋津液有因吐下而虛者,有不待吐下而津液本虛者,治法固然不同也。
傷寒,脈浮,發熱,無汗,其表不解,不可與白虎湯。渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。
脈浮為太陽肌表證,傷寒、中風之所同也。若發熱無汗,其表不解,直可決為太陽傷寒矣。此時急以麻黃湯發汗,劑量太輕,猶恐不逮。溫散肌理之桂枝湯,且在禁例,而況辛涼透肌之白虎湯乎。一經誤用,不惟遏寒邪外出之路,抑且表裏俱寒,此其所以不可與也。故惟渴欲飲水,無表證者,乃可與人參白虎湯。所以然者,為其熱鬱於胃,使得從所主之肌理而外泄也。獨怪近人動稱清涼解表,烏知夫表不解者,原不可以輕用涼劑乎。
太陽少陽併病,心下鞕,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。
此節大旨,於上不可發汗條論之已詳。仲師蓋惟恐人誤認不可汗為可下,特為鄭重申言之。蓋太陽寒水將盡,則胃中燥而胆火上逆,心上之硬,實由於此。頸項為太陽經脈絡腦還出別下項之處,太陽之氣不濡,故強。太陽標陽挾胆火上薰於腦,故眩。仲師立法,因瀉大椎第一間之大杼,瀉三椎之肺俞,借水之上源,柔經脈而濡中脘。瀉第九椎之肝俞,資肝液以涵胆火,於是浮陽息而諸恙可愈矣。若誤以為陽明實熱而妄下之,其能免於小便不利直視失溲變乎。
太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯。若嘔者,黃芩加半夏生薑湯方主之。
黃芩湯方
黃芩(三兩)甘草、芍藥(各二兩)大棗(十二枚)
上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再夜一服。
黃芩加半夏生薑湯方
於前方加半夏(半升)生薑(三兩)
太陽寒水,合手少陽三焦,下從少陰寒水之藏,輸洩入太陽之府。寒水混合脾藏之濕至中下焦,水道不通而溢入大腸,則為自利,此太陽之病合於手少陽者也。太陽標熱,並水氣內陷,胃底胆汁而與之相抗,則為嘔逆,此太陽之病合於足少陽者也。蓋太陽水氣,因少陽陽氣不足,內陷即入太陰,太陰之濕,受化於少陽,陽氣外出,即仍繫太陽。按太陽標熱與水氣同陷心下,則為結胸。標熱獨陷心下,則為氣痞。二證皆不下利者,一因水氣為標熱所吸,一則陽熱獨陷,併無水氣故也。要惟寒水偏勝,離標陽而下趨,乃有自利之證,此時不疏脾藏之鬱而補其虛,則利將不止。不抑在上之標陽,使與裏寒相協,必不能載水氣而俱升。黃芩湯方治,黃芩苦降以抑標陽,芍藥苦泄以疏營鬱,甘草、大棗甘平以補脾胃,則中氣健運而自利可止。不用四逆、理中以祛寒,不用五苓以利水,此不治利而精於治利者也。寒水不足,胃燥而胆火上逆,是為心下硬。寒水內薄,胃中胆汁不能相容,是為嘔。嘔者,水氣內陷與下利同。脾胃不和亦與下利同。其不同者,特上逆與下泄耳。故仲師特於前方加半夏、生薑,為之平胃而降逆。蓋小半夏湯,在《金匱》原為嘔逆主方,合黃芩以清胆火,甘草、大棗以和胃,芍藥以達鬱,而嘔將自定。抑仲師之言曰:「更納半夏以去其水。」此以去水止嘔者也。
傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。
黃連湯方
黃連、甘草、乾薑、桂枝(各三兩)人參(三兩)半夏(半升)大棗(十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服一升,日三夜三服。
此節歷來注家,惟黃坤載以胃中有邪氣認為肝胆之病,以欲嘔吐為胆邪乘胃,以腹中痛為肝邪乘脾。按之病情,頗為近似。但彼猶泥於五行生尅,而真相尚有未明。蓋胃中原有肝胆餘液,以消融水穀。胸中有熱,則肺陰失降而化為濕痰,水之上源不清,濕痰入胃,胃中胆汁不受,因病嘔逆。可見胸中有熱,所以欲嘔吐者,胆火之抗拒濕痰為之也。胃中肝液,原以濟消穀之用,其氣徹上徹下,足以調達其抑塞,是故中有所拂鬱。氣之由胃上出於口者為噯,由胃下出大腸為轉矢氣,中脘之脹懣乃舒,凡此皆肝液之疏達為之。若濕痰阻於上膈,氣機乃不能宣達,而反鬱於中脘,而下及腹部,可見胃中邪氣,為脾陽不振,肝藏抑塞所致。肝乘脾藏之虛,故腹中痛也。黃連湯方治,用黃連以止嘔,必用乾薑、半夏以滌痰者,嘔因於痰也。甘草、人參、大棗以扶脾而緩痛,必用桂枝以達鬱者,痛因於鬱也。此黃芩湯之大旨也。然則仲師此條,何以不列於太陰少陽二篇而列入太陽,曰:「此病源出於太陽也。」標熱內陷,胸中水氣,蒸為濕痰,而肝胆始鬱。肝胆與胃同部,餘液皆入於胃,故病發於胃,皆不過相因而致病。黃坤載移此條於太陰篇中,亦祗見其不達耳。
傷寒,八九日,風濕相摶,身體疼煩,不能自轉側,不嘔,脈浮虛而濇者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。
桂枝附子湯方
桂枝(四兩)附子(三枚炮)大棗(十二枚)生薑(三兩)甘草(二兩)
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫二服。
桂枝附子加白朮湯方
白朮(四兩)甘草(二兩)附子(三枚炮)生薑(三兩)大棗(十二枚)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分溫三服。初服其人身如痹,半日許,復服之,三服盡。其人如冒狀,勿怪,此以附子、朮並走皮肉,逐水氣未得除,故使之爾。法當加桂四兩,此本方二法也。(一法去桂加朮。一法加朮更加桂四兩)
傷寒八九日,已過一候,或病從表解,或傳陽明,其常也。若表汗不徹,水氣留著肌肉而為濕。風乘皮毛之虛,入犯肌肉而凝閉其腠理,則有風濕相摶之變。寒濕傷其肌肉而腠理不通,故身疼。風濕困於外,血熱抗於內,故身煩。凡人以陽氣通徹為生機,陰寒凝沍為死兆。無病之人身輕者,為其近陽也。垂死之人身重者,為其無陽也。風濕相摶,至於不能自轉側,身之無陽而重可知矣。是故不嘔不渴,外既不達少陽之陽樞,內更不得陽明之燥化,其證為獨陰無陽,脈必浮虛而濇,不惟不見邪正交爭之浮緊,並不見邪正並居之浮緩,為其正氣衰也。病情至此,非重用透發肌理之桂枝,不足以疏外風,非重用善走之附子,不足以行裏濕(或謂桂枝四兩,每兩當今一錢六分,不過一兩零四分,然附子三枚,至小每枚八錢,亦得二兩四錢,此證裏濕固重,外風亦復不輕,似當以經方原定為正)。外加生薑、甘草、大棗以扶脾而暢中,使之由裏達表,而風濕解矣。顧同為風濕相摶之證,惟大便堅小便自利者,最難辨識。合之身體疼煩不能自轉側,似當在先解其表後攻其裏之例。但寒濕留著肌肉,外風束之,既非若傷寒中風之始病,發表解肌,可一汗而見功。設汗之而不得汗而妄行攻下,濕邪且乘虛以下利不止而死。究其所以大便堅小便自利者,與陽明實證正自有別。陽明證小溲當赤,此則獨清,一也。外無潮熱,二也。不譫語,三也。脈不見實大而滑,四也。不渴飲,五也。闕上不痛,右膝下經絡,不牽髀肉而痛,六也。痛在周身肌肉,而中脘未嘗拒按,七也。有此七端,則此證不當攻下明矣。然則大便之所以堅者可知矣,濕困脾藏,則脾陽停而胃納沮,水穀既失運輸之路,則腸中穀氣愈少,而日漸乾涸。反胃證,糞如羊矢者,實與此同。加以太陽寒水,以表氣不通,獨有下行之路,正如潦水赴谷,一去不還。不似發汗太過,陽氣行於肌表,津液自外而內,尚得還入胃中也。白朮附子湯用白朮四兩,取其化燥以祛肌表之濕,用附子三枚,取其善走以收逐濕之功,仍用甘草、生薑、大棗以助脾陽,使得從皮中而運行於肌表。一服覺身痹者,附子使人麻也。半日許再服者,懼正氣之不支也。三服後其人如冒狀者,陽氣欲達而不得也。故必於加朮外更加桂四兩,然後陽氣迸肌表而出,寒濕得從汗解,表陽既通,脾氣自暢,新穀既入,陳氣自除,大便之堅,正不需治耳。
風濕相摶,骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。
甘草附子湯方
甘草、白朮(各二兩)桂枝(四兩)附子(二枚炮)
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三。初服得微汗則解,能食,汗止復煩者,服五合。
風濕一證,起於皮毛,失治則入肌理。肌理失治,則流關節。關節失治,則久成歷節。故風濕之始病,起於中風,故第一方治,即用中風之桂枝湯去芍藥而加附子,所以加附子者,以其善走,停蓄不流之濕,得附子陽熱之氣,將挾之而俱動也。過此則由肌肉濕痹,脾胃之外主肌肉者,亦以陽氣不通,日見停頓,脾不升清,胃不降濁,以致大便日堅(不動則津液日消,若陰乾者然,譬之溝渠不流,則腐穢積也)。故第二方用中風之桂枝湯,於原方去芍藥外,去桂枝加附子、白朮,以補中而逐水,使中氣得溫而運行,則大便之堅者易去,濕之漬於肌理者,亦得從汗外解。其有不得汗而見鬱冒者,則以營氣太弱,不能與衛氣並達皮毛之故,於是更加桂以濟之。失此不治,乃由肌肉流入關節,於是有「骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇」之證。風中於表,故汗出(此即中風有汗之例)。濕阻於裏,故短氣(歷節之短氣視此)。水濕不入腸胃,則腸胃涸而小便自利。水濕混入腸胃,則腸胃滋而小便不利。不利者,濕邪壅成垢膩,若穢濁之水,積於汗下者,然有停蓄而無旁流也。惡風不欲去衣者,風勝於表也。或身微腫者,濕勝則腫也。故風濕第三方,用中風之桂枝湯,去芍藥、薑、棗而加朮、附,使在裏之濕,悉從腠理外泄,而病已解矣。此證病篤於前,而愈病則易於前。所以然者,以其證情偏勝於表,不比身煩痛而重、小便自利者,如流寇之散而不聚,未易一鼓成擒也。要知濕為獨陰無陽之類,凝澀而不動,一如懶惰之人,未易驅使,非重用善走之附子,必不能挾其所必不動者而動之。失此不治,則寖成歷節矣。歷節之疼痛如掣,汗出短氣,不可屈伸,並與風濕同,故桂枝芍藥知母湯,即本甘草附子湯而增益之。以不得屈伸,為積久成痹,異於濕之暴病,而加芍藥(芍藥甘草湯治腳攣急同此例),即以通營血之痹。以毛孔之痹閉而加麻黃,即以開衛陽之痹。以外風不去而加防風。以胸中有熱,溫溫欲吐而加知母。以胃中有寒而加生薑。要其立方本旨,實亦從桂枝湯加減,而以朮附盡逐濕之能事,蓋病雖久暫不同,而其病源則一也。
傷寒,脈浮滑,此表有寒,裏有熱,白虎湯主之。(此條訂正)
脈浮為表邪未盡,滑則為濕與熱,以證情準之,當云:「表有寒,裏有熱。」本條言表有熱裏有寒,則傳寫之誤也。惟白虎湯方治,裏熱甚於表寒者宜之。若表寒甚而裏熱微者,要以越婢及大青龍、麻杏石甘諸方為主,石膏、知母不當妄用,此即「發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯」之例也。若夫表寒垂盡,裏熱已熾,乃能用清涼透肌之石膏,驅裏熱由肌出表,其病遂解。此正「燥渴,心煩,背微惡寒,白虎加人參湯主之」之例也。予向者疑「裏有寒」為衍文,猶為未達一間(又按,表有微熱,裏有實寒為四逆湯證,與白虎正相反,詳少陰、厥陰篇)。
傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。
炙甘草湯方
甘草(四兩)桂枝、生薑(各三兩)人參、阿膠(各二兩)大棗(三十枚)麻仁、麥冬(各半斤)生地黃(一斤)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內膠,烊消盡,溫服一升,日三。又名復脈湯。
此久病血虛者,心陽不振之病也。夫血統於脾,而出於胃中之水穀。胃虛則無以濟生血之源,生血之源不繼,則營氣不足。脈見結代者,心陽不振,而脈中之血沾滯不得暢行也。故炙甘草湯,用炙草、生薑、人參、大棗和胃以助生血之源,麥冬潤肺以溉心藏之燥,阿膠、生地黃以補血,桂枝以達心陽,麻仁潤大腸,引中脘燥氣下行,不復薰灼心藏,與麥冬為一表一裏,和胃養血,則脈之結代舒。潤肺與大腸,而心之動悸安。更加桂枝以扶心陽,而脈之失調者順矣。此證或緣於久病,或得之病後,往往不能起坐,坐則頭汗出,或三至一代,或五六至一代,大便累日不行。予於己巳四月二十一日,治古拔路葉氏女孩親見之。蓋陰傷於內,陽氣外浮,陽氣浮而陰液不與俱升,故脈見結代。心動悸者,心營虛而上不受肺陰之溉,下更受腸燥之逼,以致此也。三月中,章次公亦遇此證,惟大便溏泄為特異,用原方去麻仁,一劑後病良已。但當其定方之時,鄉人某見而笑之,以為古方必不可治今病。夫古人治傷寒雜證之方,不可以治今日之廣瘡、麻瘋、中蠱,是已,以為不可治今日之傷寒雜證,有是理乎。敬告同人,幸弗與鄉愚一轍,同類而共笑也(結代之脈,向者於姚建律師見之,用本方三五劑而結脈除,又於引線衖陸勛伯見之,陸方下利甚劇,乃用本方合附子理中大劑,五日而結脈止,利亦尋愈)。
按脈之來緩,時一止,復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來小數,中有還者,反動,名曰結,陽也。脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代,陰也,得此脈者,必難治。(此條訂正)
此承上節申言結代之脈也,然必先明結代之義,然後可與明仲師之言。結者,如抽長繩,忽遇繩之有結處,則梗塞而不條。代,猶代謝,譬之水中浮漚,一漚方滅,一漚纔起,雨後檐溜,一滴既墜,一滴懸空,離而不相續也。蓋氣未脫而停頓者,曰結。氣中絕而更至者,曰代。心寄肺藏之中,資脾胃中氣而生血液。胃中燥實,脾陽內停,則陽熱上薄肺藏,而肺藏亦燥。上下俱燥,則心營不濡,脈道因而不調。本藏發為動悸,脈之來緩,至於時一止復來,譬之逐隊偕行,中途忽有阻礙,而權時落後,此非不相續也,阻礙者為之也。脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,譬之潮入斷港,為淤泥所折,及越之而過,其來倍捷,而其力較猛,此非不相續也,有折之者也。此二脈皆名曰結,故得此脈者,務清陽明之燥,以滋生血之源,而脈之結者調矣。若夫動而中止,不能自還,因而復動,正如孤雲遠逝,流水不歸,卒然繼至者,其氣實不相續,故名之曰代。代者,甲去而乙承之也。夫氣結復續是為生陽,氣出不續是為死陰,然則結當為陽,代實為陰,「名曰結」下「陰也」二字,實為傳寫之誤。得此脈者必難治,乃專指代脈言之,非統指結脈言之也。
陽明篇
問曰:「病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?」答曰:「太陽陽明者,脾約是也。正陽陽明者,胃家實是也。少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥實,大便難是也。」
不識三陽之名義,不可與知病。不識三陽之病情,不足與論治。惲鐵樵以最外一層釋太陽,予常非笑之。夫太陽為最外一層,豈太陰為最裏一層乎。脾為統血之藏,外主肌肉及四肢,而部分亦主腹,以腹為最裏,似矣。然肌肉四肢,並為血脈經絡所繫,恐不得概以最裏名之,無怪自陽明以下,其名義俱不可通矣。蓋太者,太初、太始之謂。陽則以發熱言之。太陽之病,風寒襲於表,血液之溫度抗於裏,血熱戰勝,始發表熱,故名太陽。猶太陰之病,寒濕由表內陷,血液之溫度,不能外抗而轉少陽,血分不充,始生裏寒,故名太陰也。何謂陽明,明之言盛也。太陽表氣不由汗竭,則腸胃不燥,當是時,表熱雖發,猶為未盛也,及肺藏之衛氣,脾藏之營氣,悉化為汗,胃中始病燥實,表熱與裏熱一氣,而熱乃熾矣,故知陽明者,實壯熱之變文,亦猶厥陰因手足厥冷而名為厥陰也。少陽者,寒熱往來,雖病從燥化,熱尚有時而解,其熱固未甚也。從太陽水氣則寒,從陽明燥氣則熱,不似陽明之獨陽無陰,此正如少陰之陰盛則宜四逆,陽復則宜承氣,不類厥陰之獨陰無陽也,故名少陽。三陽之名義既悉,病之異同,乃可得而辨焉。太陽陽明所以為脾約者,太陽部分,外則為表,內則為肌。脾主肌肉,肌腠汗泄太過,則脾氣不濡而約,脾氣不濡,則潤澤不及於下而腸胃燥,此其所以為太陽陽明也。胃中陽熱直透肌肉,潮熱日發,則胃中益燥,而胃家始實,此其所以為正陽陽明也。少陽之府,為胆為三焦,三焦水道,外散為汗,下行為溺,發汗利小便,傷其胃與大小腸之液,胃中消食之胆汁以涸而增益燥煩,於是燥屎結而大便難矣,此其所以為少陽陽明也。
陽明之為病,胃家實是也。
正陽陽明為胃家實,前條已詳言之。蓋寒沍於表,風襲於肌,則脾陽頓滯而不能食。新食不進,宿食不去,加以潮熱日作,胃中之液,悉為潮熱所奪,遂成燥屎。由是舌苔黃燥,大渴飲冷,中脘痛而拒按,闕上痛(《內經》以闕上屬喉間病,此以氣色言之也。若陽明燥氣隨經上入於腦,則闕上必痛,此予門人王慎軒親驗之),右髀有筋牽掣右膝外廉痛(此為予親驗得之),皆胃家實之明證也。
問曰:「何緣得陽明病?」答曰:「太陽病,若發汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明。不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。」
太陽病之傳陽明,厥有三因,曰發汗,曰下,曰利小便。夫發汗則肌表病氣當從汗去,不當反因汗而劇。或其人陰液本虧,不勝劫奪,或其人陽氣本盛,易於化燥,則胃中津液衰耗於汗後,渴飲而轉陽明,亦或於一汗之後,潮熱不已而轉陽明,此因汗而傳者也。太陽下證極少,設不當下而下,標陽本寒同陷心下,則為結胸,或標陽獨陷,或表寒獨陷,則為痞。甚或衛分陽氣先傷於汗,營分陰氣繼傷於下,而心下所結,獨存無氣之濕痰。間亦有下利不止者,惟下後潮熱為實,故有先用丸藥下之,至自利後而仍宜大柴胡湯者。過經譫語為熱,為內實,故又有先用丸藥下之,至自利後而仍宜調胃承氣湯者。此本在當下之例,以下非其法而病氣仍留陽明者也。三焦水道,與太陽相出入,隨陽上升則為汗,水寒下降則為溺。惟上出者有時復降,下行者不能自還,故有「汗後胃中燥竭,津液當還入胃中」「汗後液少,不得小便,得小便利必自愈」,此汗後津液當還之明證也。若利小便太過,雖膀胱之水易去,身之發黃易消,而津液既涸,胃必因燥增熱,宿食不下,小腸大腸無所衝激,大便格而不下,此因利小便而轉陽明者也。此太陽轉屬陽明,所以不離乎三因也。
問曰:「陽明病外證云何?」答曰:「身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。」
予前既言陽之為熱,明之為盛矣。此節仲師答詞,固即當解陽明為熱盛之碻據。身熱與太陽之標熱同,身熱而汗自出,如逢炎暑,如近熾炭,則與太陽之標熱異。人非腸胃中有實熱,雖當暑令遇冰及井水,毛髮為之凜然,無他,心有所畏忌也。至遇之輒喜,絕然無所違忤,甚至好風雨而畏晴日,飲寒泉而拒沸湯,則身中陽熱,無可復加矣。蓋必如是,乃謂之陽明矣。
問曰:「病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?」答曰:「雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。」問曰:「惡寒何故自罷?」答曰:「始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也。」(此條訂正)
此二節,申《內經》「一日太陽,二日陽明」之義。篇中一日二日,皆以一候言之,謂七日也。太陽傷寒,本無熱而惡寒,既而血熱與外邪相拒,血熱漸勝,因而發熱,發熱不已,因而汗出,奪其胃液,胃中燥實,因而惡熱。二日惡寒自止者,言七日以上當傳陽明也。按此二節,意味不深,合太陽篇「二三日陽明少陽證不見者為不傳也」觀之。理解方為充足。不然,太陽之病,原自有從汗解後不更傳陽明者,何所見病至兩候惡寒自止,而必傳陽明乎。至如「陽明居中」三語,既與所問不符,又與下答詞不接,即非後人譌譔,亦必他節脫文,於辨證無甚關係,當刪薙之,知我罪我,聽之而已。
本太陽病,初得時發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。傷寒,發熱,無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。
此節為不敢用麻桂者痛下針砭,以見畏葸太甚者之必遺後患也。予遇惡寒甚者,輕者二三錢,重者四五錢,甚或一劑不愈,連服二劑者,一年中類此者常百數十證,迄未見亡陽之變。蓋發汗必期透暢,然後肺與皮毛,乃不至留鬱戀餘邪,若汗出不徹,時時發熱,久乃有汗不解,津液日損,因而轉屬陽明。且其證嘔不能食,與寒邪初犯太陽者同,發熱亦同,惟汗出濈濈然者為獨異,知邪傳陽明之必有潮熱矣,予嘗由仲師所未言推闡之。傷寒心下有水氣,則為乾嘔。寒鬱肌表,脾陽內停,則不能食。若病傳陽明,則下燥上濕,津液被胃熱蒸迫,悉化痰涎。胃熱與濕邪抗拒,因而病嘔。不能食者,胃中本有宿食,胃液因汗而耗,燥結不復下行,胃中壅阻,因不能食。由此觀之,嘔不能食同,所以嘔不能食者異也。太陽標熱雖盛,常欲擁被而臥,至一傳陽明,則不欲近衣,發熱同,而所以發熱者異也。此條不過示初學以同中求異之法,使不誤於疑似耳,若不於病理求之,則大謬矣。
傷寒,二日,陽明脈大。(此條訂正)
此亦申《內經》二日陽明受之之義也。二日即七日以上,與上節惡寒二日自止同例。此云三日,傳寫之誤耳(此與上二日自止同,故知「三」字為「二」字之偽)。脈為血管中含有動氣者,裏寒則見縮,故少陰寒證,脈見微細。裏熱,則擴張,故證傳陽明,脈見洪大。不獨在足之趺陽、喉旁之人迎見大,即手太陰六部之脈亦大,計其時日,皆當在七日以上。雖然此亦指冬令傷寒言之耳,若春日皮毛漸開,傳熱較易,則為日亦少,至於夏秋間溫病,更有「朝見太陽而日中即傳陽明」者,尤不可以常例論之。自來注家,不明一日之為七日以上,反謂《內經》傳經期日為不足據,張隱庵又強為之說,以為正氣相傳而不關病氣。夫正氣之不受病者,一日之中,何經不達,不知何者為傳,皆夢囈也。
傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,是謂繫在太陰。太陰者,身當發黃,若小便自利者,不能發黃。至七八日大便硬者,為陽明病也。
傷寒,轉繫陽明者,其人濈然微汗出也。
太陽表解未徹,留著肌理,即見浮緩。浮為風,緩屬足太陰脾,此與中風之證脈見浮緩正同。手足自溫,即「發熱,有汗,惡風」之證也。肌肉內應於脾,故曰繫在太陰。風與濕交阻於肌理,則身當發黃。《金匱》云:「濕家身色如薰黃。」是其明證。惟小便自利,則濕從下泄,故不能發黃。按《內經》陽明標陽而本熱,標陽者即太陽之標熱,本熱者乃胃底之胆汁。胆汁不能容涓滴之水,惟賴肝液以濡之,若汗泄太過,胃乃生燥。然陽明中氣實為太陰,陽明不從標本而從中氣,中氣化燥,則大便硬而轉屬陽明,不化燥則脾家實而腐穢當去,故此條亦見太陰篇中,但轉繫陽明,亦必待濈然汗出,否則七八日當傳陽明之期,不惟大便不硬,抑且暴煩下利而見太陰濕證。惟此下利與汗出同,一泄之後,即無餘病,故雖日十餘行而必止也。
陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱,惡寒,脈浮而緊,若下之,則小便難也。(此條訂正)
此節上下兩「腹滿」字,必有一衍文。玩「則腹滿」「則」字之義,似腹滿見於誤下之後,未下時不應腹滿。然非腹滿,醫者何因而誤下,此必後之「腹滿」字當衍也。所以為陽明中風者,太陽初轉陽明,必有潮熱。邪風閉遏皮毛,肺氣不舒,因而微喘。肌表同病,故發熱惡寒。濕熱不從汗解,流入太陰部分,因而腹滿。陽明燥熱,迫胃中胆汁上抗,因而口苦咽乾。皮毛不開,故脈浮緊。若以腹滿之故,疑為陽明內實,妄行攻下,水液一下而盡,小便遂難。況濕邪粘膩滲入膀胱,尤難疏泄,蓋此證宜桂枝麻黃各半湯,或大青龍湯之表裏雙解,俾風濕由汗而解,設中脘不運,更為斟酌下法以去內實,此亦先解其表後攻其裏之意也。
陽明病,若能食,名中風。不能食,名中寒。
陽明之為病,以潮熱為驗。潮熱若汗出而肌表虛,風固能中之,寒亦能中之。但風氣散,散則脾陽不受阻阨,胃中能磨水穀,所以能食者,胃中暖故也。寒氣凝,凝則脾陽內停,胃底肝胆之液不能消穀及水,所以不能食者,胃中冷故也。張隱庵注中寒之中讀平聲,謂陽明中見之氣虛寒,殊不必。
陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬後溏。所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。
陽明者,熱盛之變文。至於中寒,則外陽而內陰,表熱而裏濕,陰寒凝沍則機發內停。不能食者,脾不引、胃不磨也。寒濕下注,則水道腐穢。小便不利者,上汙濁下粘滯也。寒濕在裏,逼浮陽而外泄,故手足濈然汗出。濈然者,微出沾漬而不挾蒸氣也。寒濕滲入腸胃,由臍下痛引少腹,因作固瘕。固瘕,即俗白痢,粘膩凝結如膠痰狀。設令外見潮熱渴飲,闕上痛,夜不安寐,不大便諸證,亦當以大承氣湯下之。然所下之物,有時初不見糞,但見粘膩之白物,甚有下至二三次而始見糞者,予嘗治四明胡姓親見之。若但見腹痛下重而時出白物一滴,直四逆湯證耳。但以上二證,皆已成固瘕之候,若欲作固瘕而未成者,大便必初硬後溏。大腸稟陽明之燥,中脘受太陰之濕。設攻其下燥,中脘之濕必且隨之俱下。不急溫之,恐寖成寒濕下利矣。
陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節痛,翕翕如有熱狀,奄然發熱,濈然汗出而解者,此水不勝穀氣,與汗共併,脈緊則愈。
陽明病初欲飲,既非胃中水穀不別,斷無粘膩之濕邪滲入膀胱,則小便當利,大便當燥。其人骨節反痛,此風濕相摶之證也。夫濕痹之證,關節疼煩而痛,小便不利,大便反快者,則但當利其小便。若風濕相摶,骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣者,則當用甘草附子湯以發其微汗。小便不利,大便反快者,濕越於下,故宜從膀胱以泄之。同一小便不利而濕流於關節,故宜從腠理以泄之。此證「小便不利,大便自調,骨節痛」與「小便不利,大便反快」之證略相似。然則仲師何不言當利小便?曰:「此可以片言而決也。『反快』云者,水濕有直趨下游之勢。『自調』,不過潤下而已,非有暴迫下注之狀也。」水氣不下陷,其勢猶能外泄,故當有熱狀翕翕外浮,奄忽之間,發熱汗出而解者。但仲師所謂「此水不勝穀氣,與汗共併,脈緊則愈」三言,向來注家,多未瞭解,不得不略為分析。蓋水氣屬衛,行脈外而達皮毛。穀氣屬營,行脈中而發腠理。營氣勝於衛氣,則脾陽內動,汗當由肌出表。營氣勝故內外相持而脈緊,此正如太陽病之脈浮緊,營氣方盛,病邪在表,不難一汗而愈也。
陽明病,欲解時,從申至戌上。
日昃而陽衰,陰氣乘之。地中水氣為天陽蒸迫,陽盛之時,不能升越,必待陽衰而始見。觀夏令暑雨,多在日斜之候,即晴日村落霧靄之氣,亦多在傍晚,此可見申至戌上,乃太陰濕土當旺之時。張隱庵以為陽明所主,此真為古人所愚。殆不啻桃梗土偶之冥頑不靈矣。蓋熱盛之證,遇陰氣而始解,故陽明欲解時,從申至戌上。其有熱發於申至戌上者,皆太陰病也。金匱云:「病者一身盡痛,發熱,日晡所劇者,此名風濕。」是為明證,或言「日晡所」本篇兩見,一為「吐下後,五六日至十餘日,不大便,日晡所發潮熱。」一為「病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明。」似申至戌上,實為陽明主氣。不知陽明熱證,得日晡所陰氣當解,而反劇者,自非「本有寒濕,得微陰而增重」,必「腸胃燥實,而反抗之力強也」。然則陽明主氣,其在巳至未上乎(大凡陽明證,日中必劇,其反見形寒者,並宜溫藥)。歷來注家,泥於干支生克,而不明天人相感之理,故特表而出之(夏令稻葉上露,日未暝而已成珠顆,遠望之如煙氣上騰,此亦陽降陰升之證也)。
陽明病,不能食,攻其熱,必穢。所以然者,胃中虛冷故也(此條訂正)
陽明胃府,受病於寒濕,以致脾胃不磨,水穀不化。此時陰盛則病進,而為「寒濕下利」之四逆證。陽回則病退,而為「潮熱,便溏,胸脅滿」之小柴胡證。若以汗出熱重而漫投白虎或葛根芩連以攻其熱,則胃中微陽,為陰寒所錮,必且格拒上出,遂病呃逆。蓋不能食者,胃中本自虛冷,今更迫之以寒藥故也。夫胃中虛冷者,飲水猶病呃逆,豈能更容寒藥,若得此證,非用大劑四逆、理中合吳茱萸湯,以驅寒而止呃,致胃中寒濕宿垢下陷太陰,甚或一轉而成腹滿加噦之死證,此其不可不慎也。以其人本虛二句,似屬編纂者注文,當刪去之。
陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難,此欲作穀癉。雖下之,腹滿如故。所以然者,脈遲故也。
胃底肝胆之液,並能消穀。若胃中虛寒,肝胆之液不足,則其脈必遲。遲者,虛寒之脈也。太陽篇云:「脈數者當消穀。」為其稟肝胆之氣也。夫數為客熱,尚然不能消穀,何況乎遲。以故食難過飽,飽即氣壅濕聚而生內熱,氣逆於上,則為頭眩。濕壅於下,則小便難。此寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,所以久久發為穀癉也。加以小便既難,其腹必滿,此證非去其寒而行其濕,雖下以茵陳蒿湯,其腹滿當然不減。竊意當於茵陳蒿湯內重加生朮、生附以行之。所以然者,則以胃虛脈遲,中陽不運,非如胃實之穀癉,脈見滑大者,可以一下而即愈也(此條並見《金匱》,予亡友丁甘仁遇此證每用茵陳蒿湯加附子,曾於治金子久病見之)。
陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此久虛故也。
病至熱盛,迫胃中津液由肌理外泄,法當多汗,故陽明為病,常以潮熱為外候,而反無汗者,裏虛故也。無汗而如蟲行於皮中,汗欲出而不得者,裏虛而表亦虛也(風濕證服防己黃耆湯亦然,表虛故汗不易出也)。蓋陽明多氣多血者,皆由水穀入胃蒸化,血多則汗自出,虛則分肉不熱,衛陽不達,故汗欲出而不得,如蟲行皮中也。此證宜於防己黃耆湯中略加麻黃,使汗從皮中外泄則愈。
陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而欬,手足厥者,必苦頭痛。若不欬不嘔手足不厥者,頭不痛。
陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而欬,其人咽必痛。若不欬者,咽不痛。
陽明胃府含厥陰肝液、少陽胆液,以為消融水穀之助,此說發於近代西醫。然仲師《傷寒》《金匱》中,往往含有此意,惜注家未有發明耳。夫陽明之病,反無汗而小便利,則濕消於下而熱鬱於胃(肝與胃同部)。胃中有熱,則肝陰傷而胆火盛,肝陰傷則手足厥,胆火盛則上逆而病嘔與欬。胆火上逆,竄於腦部,則病頭痛,此柴胡龍骨牡蠣湯證也(俗名肝陽頭痛)。蓋厥而嘔者,火上逆則為頭痛,火下行,則便膿血,其證異,其理同也。若但頭眩不惡寒,為胃中有熱而胆火獨盛,胆汁能消水穀,故無水穀不別之變而知飢能食。胆火上逆衝激肺部,故其人咽痛,但欲清炎上之火,必當引熱下行,此大黃黃連黃芩湯證也(俗名木火刑金)。若失時不治,則其喉必痹(俗名喉癰)。否則亦必待便膿血而後愈(厥陰篇「咽中痛者,其喉為痹,便膿血者,其喉不痹」)。所以然者,陽明熱甚則肝陰傷,肝為藏血之藏,肝虛於上,而膿血便於下,所謂「銅山西崩,洛鐘東應」也。
陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。
陽明病,被火,額上微汗出而小便不利者,必發黃。
發黃有數證,一為發汗太過,劫血液外泄皮中,隱隱見黃色。一為風濕內阻,身如薰黃。一為陽明之燥已成,太陰之濕未化,而為濕熱內實之發黃。一為胆汁外溢,鬱於皮裏膜外,而成陽熱無實之發黃。若汗不外泄,小便不利者,則為水鬱之發黃,即因火薰而額上微汗,而餘證依然不減,其為水鬱之發黃如故也。夫注涼水於盃中,雖累月而瑩潔如故,易之以沸湯,數日已變黃色矣。所以然者,為其曾受陽熱蒸化也。是故發熱之人,小便必黃。濕鬱於表,身疼發熱,其面亦黃。今太陽水氣,既不能外泄於皮毛,又不能下出於腎膀,復為陽明之熱上下交迫,則水濕之變為黃色者,留著於皮毛之內,而一身發黃。但表裏不通,陽明胃熱鬱結心下,而心中為之懊憹。得此證者,惟梔子豉湯足以清裏而達表。若不解,則宜梔子厚朴枳實湯,使熱從下泄而黃自退。要未可以發汗利小便之治治之也。
陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時,但浮者,必盜汗出。
此節以近似之脈,示人以虛實之辨也。陽明之脈,滑大為正,而浮緊者少。滑大而實者為正,但浮者則尤少。此太陽陽明合病之脈證也。夫寒邪初犯太陽,則其脈浮緊,此時營氣方盛,足以拒外邪而不納,故浮而見緊,即可為營血未衰之證。故同一太陽陽明合病,正有水不勝穀氣,一見脈緊,即奄然發熱,濈然汗出而解者,以浮緊為營氣出表之脈故也。夫營氣強而脈緊,雖不能汗出而解,必有潮熱,而發作必在日晡所,足太陰脾當旺之時。所以然者,以脾主肌肉,當旺時而腠理始開也。至如但浮而不緊,則營氣弱矣。營氣弱者,不能作潮熱,故當臥寐之時,營氣適行於陽,即為盜汗。潮熱者,桂枝湯主之,此衛不與營和,先其時發汗之例也。盜汗者,桂枝加龍骨牡蠣湯主之,此《金匱.虛勞篇》治亡血失精之例也。
陽明病,口燥,但欲嗽水不欲嚥者,必衄。
陽明之熱,結於中脘,則為燥屎。結於大腸,則右髀筋縮,牽掣右膝外廉而不良於行。由中脘上薰於腦,則闕上痛,甚則滿頭皆痛,凡此皆實熱為病,宜大承氣湯急下之證也。若內無實熱,陽熱獨盛於上,則其氣隨經而入腦。腦中熱,則氣由上腭下迫而口為之燥。燥氣不涉中脘,故但欲嗽水而不欲嚥。腦中熱,則顱骨縫開,血從闕上下注鼻孔而為衄。今人於鼻衄之時,額上沃以涼水,其血立止,此即額上骨縫遇涼即合,遇熱則開之明證。惟暴病見此證,與汗出同,熱隨血泄,當可一衄而愈。不似久病之人,兼見胸滿唇痿脈微大來遲者,為有瘀血之桃核承氣證也。
陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便硬。當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。
此節當屬太陽證,發端便言陽明病者,實編纂者以此條在陽明篇而改竄之也。太陽之為病除太陽傷寒外,往往見發熱汗出之證,則自汗出原不定屬陽明,況既屬陽明熱證,重發其汗,必且昏不知人,豈有發汗而病反差之理。曰:「重發其汗,已差者」,明其為太陽病也。曰:「尚微煩不了了者」,明其為太陽之表已解,而尚有餘邪未徹也。夫既為太陽病後餘邪,則當仍於太陽求之。蓋太陽寒水,發於皮毛肌腠者為汗,而出於腎膀者為溺,之二者皆取資於胃中水液,水液散之則易耗,養之則易復,故太陽篇云:「凡病若發汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,陰陽和者,必自愈。」又云:「大下後,復發汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利必自愈。」今以自汗之證而重發其汗,則胃中津液既少,必不能由小腸下潤大腸,而大便因燥。設遇此證,當以小便多少為驗。若小便本多而今少,則水飲所入,當由胃輸入小腸大腸,大便雖硬,不久亦能自下。此證無潮熱,無譫語,無滿頭痛,不見陽明證象,雖不大便,亦無所苦,蓋亦勿治之必自愈之例也。愚按列此條於陽明篇中,實為上三不可攻起例。本條要非正文,讀者勿誤認為陽明可也。
傷寒,嘔多,雖有陽明證,不可攻之。
此上濕下燥之證,必當先治其嘔,而後可行攻下。蓋即《金匱》:「病人欲吐不可下之」之說也。胃中鬱熱上泛,濕痰壅於上膈,便當用瓜蒂散以吐之。胃中虛氣上逆而胸滿者,則吳茱萸湯以降之。否則無論何藥,入咽即吐,雖欲攻之,烏得而攻之,故必先殺其上逆之勢,然後可行攻下。予每遇此證,或先用一味吳萸湯,間亦有肝胆鬱熱而用萸連湯者,嘔吐既止,然後以大承氣湯繼之,陽明實熱乃得一下而盡。須知「有陽明證」四字,即隱示人以可攻。若不於無字處求之,但狃於胃氣之虛,視芒硝、大黃如蛇蠍,真磕睡漢耳。
陽明病,心下鞕滿者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。
此證有虛實寒熱之不同,必詳辨脈證而後定可攻與否,蓋即太陽篇結胸臟結之證也。太陽篇云:「藏結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。」蓋藏結之心下硬滿,與結胸同,而結胸一證,則由中風誤下。風為陽邪,陽邪內陷,易於化燥,水從燥化,則為痰涎,故宜芒硝、大黃以通腸胃,甘遂以達痰,於是有大陷胸湯之攻下法。甚者燥熱挾痰上阻肺氣,於是並有加葶藶、杏仁於大陷胸湯內,而為大陷胸丸之攻下法。然惟熱結在裏往來寒熱者,乃可攻之。是故「陽浮於外,脈見浮大者」不可攻。「結胸證悉具,外見煩燥者」不可攻,為其孤陽外浮,如油燈之垂滅,非漸加膏油,浮陽將不歸其根。此時用大劑熟附以收之,尚恐不及,奈何更行攻下乎!蓋心下硬滿之不可攻,原不獨為藏結無陽證也。但藏結異於結胸者,一為不往來寒熱,一為不煩燥而其人反靜。結胸證雖不言舌苔何狀,但以藏結證舌上苔滑求之,則結胸證陽熱在裏,舌上之苔亦必黃厚而燥。然則本節所謂「攻之利遂不止而死者」,自非陽浮於外之結胸證,必陰寒在裏,其人反靜之藏結證也。陽浮於外,則一下而裏寒益甚。陰寒在裏,則一下而清陽不升,利將何自而止乎!惟此節亦當於言外領悟,觀「利止者愈」四字,即隱示人以心下硬滿之證,實亦有可攻者。向使心下硬滿必不可攻,不獨大陷胸湯丸並為贅設,而寒實結胸之白散,心下痞硬滿乾嘔短氣之十棗湯,概無可用矣,此豈仲師之意哉!
陽明病,面合赤色,不可攻之,必發熱,色黃,小便不利也。
此節太陽篇二陽並病之證也。太陽篇云:「汗先出不徹,因轉屬陽明。續自微汗出,不惡寒,若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆。如此,可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣拂鬱在表,當解之薰之。」蓋此證不惟表熱無汗,兩太陽穴必痛,或用麻杏石甘湯表裏雙解,或並用藥汁燒沸取下,俯首藥甑之上,蒙衣物而薰之,則表汗出而頭痛愈矣。若陽鬱於表而反攻其裏,於是汗液欲從外泄者,反挾表陽內陷而成濕熱。夫水以清潔而流,流則小便利,小便利者,不能發黃。濕以膠粘而滯,滯則小便不利,小便不利者,故熱鬱而發黃。設因誤攻而見此證,欲救其失,惟茵陳五苓散差為近之。若濕熱太甚,梔子柏皮湯,亦當可用也。
陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。
調胃承氣湯方
芒硝(半觔)甘草(二兩炙)大黃(四兩去皮,清酒洗)
上以水三升,煮大黃、甘草取一升,去滓,內芒硝,更上微火煮令沸,少少溫服之。
不吐不下,似胃氣尚和,然不吐不下而見「不惡寒,反惡熱,濈然汗出」之陽明病,則胃中已燥。胃系上通於心,胃中燥熱,故心煩。惡人多言,不耐久視書籍,不欲見生客,似慍非慍,似怒非怒,煩出於心而所以致煩者,則本於胃中燥熱,故見此證者,譬猶釜中沸水,釜底之薪不去,則沸必不停,此其所以宜調胃承氣湯也。獨怪近人遇此證,動稱邪犯心包,犀角、羚角、至寶丹等,任意雜投,卒至胃中燥熱,日甚一日,以至枯槁而死,可哀也已。
陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘。有潮熱者,此外欲解,可攻裏也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者,外未解也。其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令大泄下。
大承氣湯方
芒硝(半觔)大黃(四兩酒洗)枳實(五枚炙)厚朴(半觔,炙去皮)
上四味,以水一斗,先煮枳、朴取五升,去滓,內大黃煮取二升,去滓,內芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服,得下餘勿服。
小承氣湯方
大黃(四兩)厚朴(二兩)枳實(三枚)
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯當更衣,不爾者盡飲之,若更衣勿服。
脈遲為胃中虛寒,前於食難用飽條內,已略言之,特其義尚有未盡,不得不更申前說。蓋胃中穀氣,實為生血之原。胃所以能消穀者,胆汁實為主要。胆火隨衛氣而動,衛氣晝行於陽,自下而上,由三焦還入於胃,則能食。由心而入腦,則思慮強。夜則行於陰,自腦漸降,則思慮少。由胃而下入於腎,故不飢不渴。由腎而入膀胱,故小便多。黎明則達於宗筋,故宗筋張。浹晨而起,小便一泄其熱,乃又隨衛陽而上出。少年多慾之人,往往飲食銳減,思慮恍惚者,皆由夜行於陰之時,傷其胆火故也。脈中營氣視血為強弱,胆火盛而納穀多,富其生血之原,故脈數。胆火虛而納穀少,生血之原不足,故脈遲。人之一身,血為最熱,血分充故裏溫迫水氣外泄,而其體輕(能食壯盛之少年,往往多汗,能日行數十里而無倦容)。血液虛,故裏溫不勝水氣,水氣留著肌理而其體重(老年食少,肌肉枯燥無汗,故好眠睡,少年虛羸者,面無血色,皮毛不澤,故亦不能動作。垂死之人,分肉不溫而生陽絕,故重如鐵石)。故病者因胆汁不能消穀,損其生血之原,於是因血虛而脈遲。雖汗出不惡寒,病機漸入陽明,而汗出不徹,其身必重。此證若惡風而見浮脈,即為防己黃耆湯證,但見短氣腹滿而喘,外有潮熱,即陽氣有外達之機,可用桂枝加厚朴杏仁以助之,所謂:「喘家,用桂枝湯加厚朴杏子佳也。」惟外已解者,乃可攻裏,但令手足濈然汗出,則胃液悉化為汗,不復下行滋溉,腸中大便已燥,乃可以大承氣湯攻之。若汗多而微見發熱惡寒,其外未解,猶為麻杏石甘湯證,承氣湯不中與也。若腹大滿不通,不得已而用下法,亦不過用小承氣湯而止。言外可見大便略通,並小承氣湯亦可不用。近人於此證,不識為太陰陽明合病,名之曰濕溫,舍蒼朮白虎湯一方外,更無餘事。曾亦知表氣不達,濕留肌腠者,有時當從汗解乎!又其下者,反用生地、石斛等滋陰之品,錮其表汗,汗液結成細菌,名之曰白㾦,雖未必致人於死,亦太多事矣。予治病雖少,然二十餘年,未見有發白㾦者,亦可信醫家製造之別有專長也。
陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯。不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之。若不轉矢氣者,此但初頭硬,後必溏,不可攻之。攻之,必脹滿不能食也。欲飲水者,飲水則噦。其後發熱者,必大便復硬而少也,以小承氣湯和之。不轉矢氣者,慎不可攻也。
俗語有之「肺腑而能語,醫師面如土」,言內藏之未易臆斷也,故近代醫家,每有試藥之法,審斷不確,先用輕劑以嘗之,辨證既精,然後改用重劑。雖未免徘徊觀望,然亦慎重生命之道也,此節實即試藥之法。蓋陽明為病,惟熱發而汗泄者,方可與論大便燥實與否,而後攻之以大承氣,若但有潮熱而大便不堅,未足言攻下也。不大便六七日,似可以攻下矣,然腸中燥實與否,尚未可定,而必先用小承氣以嘗之。服藥後,腸中苟已燥結,大便當下不下,而但轉矢氣,則燥實顯然,然後用大承氣湯,可以一下而愈。若不轉矢氣,而大便初硬後溏,雖外見陽明之燥,中實含太陰之濕,以裏濕之證,又經妄下,甚之以虛寒,則濕之所聚,腹必脹滿。胃氣虛寒,食入則吐,下濕上燥,渴欲飲冷,入咽即病噦逆,後文所謂:「胃中虛冷不能食者,飲水則噦」,即此證也。得此證者,吳茱萸湯主之,用吳萸以溫厥陰肝藏,即所以和滲入胃底之胆汁,兼用人參、薑、棗以救胃氣虛寒,則胃寒去而噦逆平矣。設嗣後仍見潮熱,必其大便當燥,仍宜用小承氣湯試之,以觀其轉矢氣與否。若轉矢氣,方可用大承氣湯以攻之,否則胃寒噦逆之證,不免復作。此亦前車之覆後車之鑒也。須知和之者為小承氣,攻之者為大承氣。張隱庵以慎不可攻,屬小承氣說,直譫語耳。
夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲者,重語也。直視,譫語,喘滿者死,下利者亦死。
語言之發,必經思慮而後出。心之元神藏於腦,凡有思慮,心為主而腦為役,是故事關探討,則仰首而神凝,暴受驚恐,則顛眩而神昏。明乎此,然後可與言鄭聲、譫語之理。本條云:「夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲者,重語也。直視,譫語,喘滿者死,下利者亦死。」張隱庵以為因虛而致譫語,即鄭聲,並謂此下十二節,皆論譫語而不言鄭聲。當知鄭聲即譫語之重複,此特就本書推測言之,其理固未明也。夫熱鬱則邪實,病久則正虛,固當有一病而兼見譫語、鄭聲者,固不得謂何證當見譫語,何證當見鄭聲也。故下文但舉譫語而不言鄭聲,蓋腦為清竅,胃中鬱熱穢氣上蒙,則聞見多妄。腦為神舍,久病虛羸,精氣耗散,則遊魂不歸,故臥榻之旁,忽見有鬼出入,或驟見刀兵水火,或途遇蛇虎相逼,似夢似醉,驚呼叫號,是為譫語。或忽在通衢,忽浮大海,恍惚遷變,一時欲歸不得,口中呶呶不休,是謂鄭聲。要知陽明化燥,惟精氣壯實者,或但見譫語而不見鄭聲。然至病延八九日外,神氣外浮,恐亦有魂遊墟莽之象,若不急下,往往枯槁而死,甚可痛也。惟見此證者,要亦不能無辨,均之「虛也」。生死之間,若死與夢,人方臥寐,神魂從泥丸出,日有所思而夢見之,即日無所思而夢亦見之。然稍有驚覺,即神返其舍,生氣存焉耳。人之將死也,神魂亦從泥丸出營,營而上浮,忽忽乎遠逝,如葉之脫,如煙之散,則一去而無歸矣。故同一神不守舍,不自約束之譫語、鄭聲關於陽熱上薰者,是之謂逼,去其所逼而反本有餘。關於精氣內奪者,是之謂脫,固其所脫,而猶恐不及。是故陽將上脫,則直視譫語而喘滿,陰液內亡,則直視譫語而下利。之二者,不下亦死,況經妄下,臨證者不可不慎也。陽明鬱熱上薰於腦,腦中燥熱,目系強直,神經瞀亂,則直視而譫語,但見此證而並見喘滿或下利者,何以知其為必死?蓋直視譫語,原為胃中燥實之證,直視譫語而一時並見喘滿,則胃中阻隔,吸入之氣,至中脘而止,不能下達丹田,吸入之氣,與呼出之氣併居,肺不能容,是為喘滿,其為當下,較然無可疑者。然《金匱》有言:「吸而微數,其病在中焦實也。下之則愈,虛者不治。」又曰:「在上焦者其吸促,在下焦者其吸遠,此皆難治。呼吸動搖振振者,不治。」夫在上焦者其吸促,為肺虛氣弱,在下焦者其吸遠,為腎虛不能納氣,皆因中焦正氣之虛而推廣言之。惟呼吸動搖振振,為氣虛形脫之實證,而為三證所同,然則喘滿之所以必死者,亦當有此虛象。按暴病之人,胃有宿食,妨其呼吸,一下而其氣即調,至於久病虛羸,呼吸之間,肩背俱動,形氣不能相保,不下固不免於死,然驟然攻下,胃中有宿食方動,而氣已上脫矣,此直視譫語而兼喘滿者,所以為必死之證也。《金匱》云:「下利譫語者,有燥屎也,小承氣湯主之。」蓋非胃中燥實,胃熱不上攻腦部,斷不至神識昏迷而發譫語,雖在下利,其為當下無疑。然何以同一譫語,加之以直視,即為死證,蓋直視在太陽溫病條內,為誤下液虧火逆上盛目系強急之證。今乃未經攻下,陽明燥氣業將內藏津液,薰灼殆盡,並腦中目系俱燥,加以協熱而利,迫水下泄,則腸胃必無餘潤。雖於攻下藥中,加入生地、石斛、麥冬、玉竹潤燥之品,正恐一杯之水,不救車薪。明知不下必死,其如下之不動何,此直視譫語而兼下利者,所以為必死之證也。
發汗多,若重發汗者,亡其陽。譫語,脈短者死,脈自和者不死。
太陽篇云:「發汗後重發汗,必恍惚心亂。」又云:「傷寒,脈浮,以火迫劫亡其陽,必驚狂。」所以然者,汗大出而陽氣暴張,心神不能自持,腦部一時昏眩,不甚則恍惚心亂,甚則發為驚狂。恍惚心亂即譫語所由來,驚狂又不止譫語矣。但同是發汗亡陽譫語,何以脈短即死,脈自和者不死?且因發汗而亡陽譫語者,脈何以有短與自和之別,此不可不深究者也。蓋汗與血同源而異致,故亡血者不可發汗,衄家不可發汗,發汗則其血益虛。脈短者,血虛之明證也。陽浮於外,惟裏陰充足者,陰氣外接,猶得漸歸其根。若陽越於外,陰竭於內,陰陽兩竭,能久存乎?此脈自和者所以不死,脈短者所以不免於死也。
傷寒,若吐若下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直視。脈弦者生,濇者死。微者但發熱。譫語者,大承氣湯主之。若一服利,止後服。
發端但言傷寒,以太陽病惡寒無汗言之也。傷寒將傳陽明,則上濕而下燥,是故寒濕壅成痰涎,胸中痞硬,氣衝咽喉而不得息,則有瓜蒂赤小豆散以吐之。內實者,調胃承氣湯以下之(此條言太陽正病,凡大柴胡、桃核承氣、瀉心、陷胸諸湯皆不在此例)。而太陽病依然不解,不大便五六日,上至十餘日,則業經二候。日晡所發潮熱,不惡寒,病狀已轉陽明。加以獨語如見鬼狀,其為譫語無疑,俗所稱「熱病似祟」也。但病有微甚,輕則譫語,劇則發狂,即不見狂,而熱邪暴張,充塞腦部,蒙蔽清竅,一發即不識人。心氣恍惚,則循衣摸床,惕而不安。陽熱上逼於肺,則為微喘,上逼於腦則為直視。但直視有二,一為枯燥之直視,譬之卉木枝條,榮茂則柔,一經枯槁則挺而不屈。一為暴壓之直視,譬之草上青蟲,任其遊行,則曲折蜿蜒,執其一端則一端不能屈矣。目系為腦部神經之一,脈之所屬,固當按脈以決死生。弦與緊相類,以有所逼迫而營氣外出之象,如「衄家發汗,脈緊急,直視不能瞤」,可證也。陽氣暴菀於上,脈中血液隨陽而上菀,則內臟陰液尚存。一經去其胃實,便當引陽氣下行,血之菀於上者,亦且隨之而降,故脈弦者生,潤澤為滑,枯燥為濇,濇為裏虛。本篇「譫語潮熱,脈滑而疾,服小承氣湯。明日不大便,脈反微濇,為難治」,可證也。內藏陰液已竭,則暴出之熱邪,循陽絡上迫於腦者,為厥陽獨行,而目系之不轉為槁燥,此時雖欲下之,譬之枯港行舟,風帆雖利,其如不動何哉!故脈濇者死。設不大便十餘日,但見潮熱譫語,而無「不識人,循衣摸床」諸危證,則內實顯然,陰液無損,直可決為大承氣湯一下即愈之證,不必更盡三劑,此非慎於藥,良由病輕故耳。
陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止者,更莫復服。
陽明為病,法當多汗,為其熱盛也。水氣外泄,則胃液內燥,不能由小腸滲入大腸,而大便因硬。燥氣上蒸,則腦中清竅蒙翳,發為譫語。此證不因吐而起,內臟精氣未傷,故攻下較易,更不需大承氣湯,即改用小承氣。一服而譫語止,即不妨棄其餘藥,蓋以視前證為尤輕故也。張隱庵概以誡慎目之,愚哉!
陽明病,譫語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承湯一升,腹中轉矢氣者,更服一升。若不轉矢氣,勿更與之。明日不大便,脈反微濇者,裏虛也,為難治,不可更與承氣湯。
內臟有所停蓄,則其脈滑,是故上膈有濕痰者滑,婦人妊娠者滑,腸胃宿食不去者滑。《金匱.宿食篇》云:「下利,脈滑者,當有所去,大承氣湯主之。」即此例以推之,則脈滑之可攻,決然無可疑者。然則陽明病譫語發潮熱脈滑疾者,何以但言小承氣湯主之?蓋譫語為大便心硬之證,大便之硬為小承氣湯之證,然猶必稍稍予之,以驗轉矢氣與否。若轉矢氣續進一升,大便即當自下。若不轉矢氣而脈反微濇,則腸內津液本虛,此即上「脈濇則死」之證,雖欲攻之而不為動也。愚按大便欲行,則脈當跳動,上出魚際,斷無大便欲行而脈反見濇之理。脈反微濇者,腸內絕無餘潤,燥矢結如羊矢馬糞者,一如頑石之不轉。曰「不可更與承氣湯者」,言無濟也。治之者用皂礬半斤,開水泡,傾入淨桶,乘熱坐於其上,其氣由肛門薰入,腸內燥矢,必化水而下。嘗見鄉人忌臨家肥田之糞,投皂礬於糞池,一夕悉化為水。苟能依法用之,或能於不治之證,救活一二,蓋亦莫大功德也。
陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承氣湯。若能食者,但硬耳。(此條訂正)
陽明病而見譫語潮熱,其大便必硬,斷未有腑氣不通而能食之理,然則仲師何以言「反不能食」。曰:「此仲師失辭,不可為訓者也。」原其意旨,不過謂潮熱之時,胃中宿食,或乘未經燥實而下行,則腸胃虛,當不至惡聞食臭,今反見食而飽懣,或稍稍納穀而脹痛,則胃中宿食,必因津液外泄,化為臭穢堅實之燥屎,欲下入小腸而不得,自非用大承氣湯以攻之,病必不除。若稍稍進糜粥,亦無所苦,此即謂之能食。雖潮熱譫語,不過腸中便硬,胃氣固無損也。此蓋為小承氣湯的證,故予謂「宜大承氣湯」五字,當在「五六枚也」下,今在「但硬耳」下,實為傳寫之誤。張隱庵乃於有燥屎者,反謂「不可下,能食」,而但有便硬之證者,反謂宜大承氣湯,顛倒謬誤,貽害不淺,特訂正之(玩但字、耳字,語氣極輕。必字、也字語氣極為鄭重。宜大承氣湯究竟當屬何證,通人皆當辨之,獨怪陳修園每作張氏應聲蟲,並謂不敢妄言錯簡,愚哉)。
陽明病,下血譫語者,此為熱入血室。但頭汗出者,刺期門,隨其實而泄之,濈然汗出則愈。
厥陰少陽與陽明合病,病發於厥陰之燥,肝液不能養胆,致胆火消水與食,留為胃病,予於《金匱》消渴見之。病發於陽明之燥,傷及厥陰,胆火內動,迫血妄行,累及肝經,予於厥陰便膿血及本條譫語下血見之。蓋肝胆與胃同居中部,故肝胆餘液,為胃中消水穀之助。陽明邪熱上逼,則肝陰虛而胆火盛。胆火盛,則挾胃中燥熱上迫於腦部,因而譫語。血室即胞中血海,血得溫則行,遇寒則凝。肝陰虛而胆火盛,胆胃陽熱竄入血室,逼血橫行,因而下血。但頭汗出者,胆胃之熱,獨行腦部故也。期門為肝穴,在乳旁一寸,刺期門,實所以瀉胆火,但令胆火微泄,殺其橫出之勢,其氣乃還歸中部,與胃中津液併居,於是胃中津液外泄,濈然汗出,還見陽明本象,而下血譫語止矣。
汗出譫語者,以有燥糞在胃中,此為風也。須下之,下之則愈,宜大承氣湯。過經乃可下之,下之若早,語言必亂,以表虛裏實故也。(此條訂正)
陽明為病,法當多汗,津液泄而胃中燥,胃中宿食,薰灼而成堅癖不化之糞。穢濁亢熱,上淩腦部,腦氣昏暈,遂發譫語,此證當用大承氣湯,無可疑者。惟「此為風也」及「過經乃可下之」數語,正需研究。夫汗出譫語宜大承氣湯者,為陽明習見之證。何以知其為風,何謂過經乃可下,且所過為何經,其言固大可疑也。蓋此為太陽中風傳入陽明之證,中風本發熱有汗,其表自疏,汗液外泄,不待一候之期,胃中即能化燥。過經為太陽證罷,不惡風之謂也。惟下接「下之太早,語言必亂,以表虛裏實故也」三句,至為難解。汗出原屬表虛,胃燥本為裏實,若謂表虛裏實為不當早下,豈一候已過,而作再經,即不為表虛裏實乎!何謂過經乃可下乎?且未下已發譫語,又何謂下之太早語言必亂乎?蓋仲師所謂表虛,特以太陽風邪未解言之。風主疏泄,故汗常出而表之為虛,若風邪外解,即表汗當止,但存裏實,肌腠之間,即不為風邪留戀,乃不至隨下後虛氣上攻,神經卒然瞀亂,故前此之譫語,出於胃中燥熱。後此語言之亂,由於風邪未解,並下後燥氣而上攻。譫語者不死,語言之亂為腦受衝激,或不免於死,微甚之間,判若天淵,早下之為禁例,實由於此。此即表解乃可攻裏之義也。愚按「下之則愈」二句,當與須下之直接,不當隸於節末,特訂正之。
傷寒,四五日,脈沉而喘滿,沉為在裏,而反發其汗,津夜越出,大便為難,表虛裏實,久則譫語。
傷寒四五日,猶在太陽七日期內,脈當浮緊而反見脈沉喘滿,此為何氣變證,治傷寒者,不可不知也。人當飲食於胃,其氣散佈為衛,故水氣在皮毛。食入於胃,其精內蘊為營,故穀氣在脈。穀氣勝,則營氣抗拒外邪,而脈見浮緊。穀氣弱,而水氣勝,則營虛不能外達,水濕內陷則喘,其責在肺。穀氣不行則滿,其責在脾,病不在皮毛肌腠,脈乃轉浮而沉。《金匱》水氣病其脈多沉者,脈中穀氣少也。傷寒本不能食,胃中生血之原,一時不續,則血熱漸減,不能充溢孫絡,因而脈沉。沉為在裏者,即《金匱》所言沉為絡脈虛也。胃中穀氣本虛,靜而養之,猶恐不濟,而反援「太陽陽明合病喘而胸滿」之例,用麻黃湯以發其汗,劫胃中津液外出,以致津液不能由小腸下滲大腸而大便為難。表虛裏實,則陰液不足,不能制陽明燥氣,於是濁熱上衝腦部,心神恍惚,發為譫語。愚按,此證宜厚朴、杏仁以定喘,小承氣湯以祛滿,使胃中微和而穀氣自行,喘滿既定,即脈之沉者亦起矣。
陽明病,腹滿,身重難以轉側,口不仁,面垢,遺尿,發汗則譫語,下之則頞頭上生汗,手足厥冷,若自汗出者,白虎湯主之。(此條訂正)
白虎湯方
知母(六兩)石膏(一觔)甘草(二兩)粳米(六合)
上四味,以水一斗,煮米熟,湯成去滓,溫服一升,日三服。
此條為陽明經證,發端「三陽合病」四字,當在後文「脈浮而緊」條,傳寫之倒誤也。夫脈浮緊屬太陽,咽燥口苦屬少陽,不惡寒反惡熱屬陽明。此三者,皆三陽篇提綱,固當為三陽合病,本條則無之,可知歷來注釋家,望文生訓,皆瞽說也。夫陽明之中氣為太陰,太陽將傳陽明,必上濕而下燥,故有脈遲汗出不惡寒者,亦必有身重短氣腹滿而喘諸證。為其太陽表汗未盡,內併太陰之濕而未易化燥也。濕熱內蘊,上冒咽喉而出,則口中糜碎,舌苔乾膩而厚,至不能辨五味。下逼於腎膀,則小溲不禁。此時若發其汗,則胃中燥熱上攻腦部,必至心神恍惚,發為譫語。若用硝、黃以下之,則浮熱上冒陽明經脈入腦之處,而頞上生汗,頞上者,闕上也(兩眉間為闕,為愁苦者見顰蹙之處,孟子所謂蹙頞,即兩眉間也)。陽明胃中燥實,則闕上痛,故誤下後,浮熱上冒,則闕上生汗。脾主四肢,胃亦主四肢,誤下後脾胃陽虛,故手足逆冷,故欲救譫語之逆,宜小承氣。欲救四肢逆冷,宜四逆、理中。蓋此證不當急治,必待自汗出,然後可用白虎湯泄肌理之濕熱,俾從汗解,此亦有潮熱乃可攻裏之例也。愚按面垢下「譫語」字亦為衍文,若本有譫語,下文「發汗則譫語」,當作何解乎。
陽明病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯(此條訂正)。
此節全係正陽陽明內實之證,發端言「二陽併病」,此必非仲師原文,淺人因三陽合病而妄加之也。夫既曰太陽證罷,無頭痛惡寒惡風諸證可知,安得更謂之併病,但發潮熱,手足汗出,則胃中津必少,少則不能下潤大腸而大便難。胃中燥熱,上衝心神所寄之腦部,一時昏暗而心神為之恍惚,遂發譫語。譬之胆怯者,夜行見寢石以為伏虎,見植木以為立人,安在所見之非妄,又如敗軍之將,草木皆兵,聞風聲鶴唳,則惕息而伏,此無他,皆因暴受激觸,腦中震動,心神失所依據故也。陽明病之譫語,何以異此,要惟大承氣湯以下之,一泄腸胃之燥熱,而諸恙可愈。然則此證為正陽陽明,而非二陽併病,較然無可疑者,張隱庵明知併病之非,猶言太陽病氣併入陽明,則盡信書之過也。
三陽合病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發汗,則燥,心憒憒,反譫語。若加溫針,必怵惕煩燥,不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。(此條訂正)
此節為三陽合病,前條已訂正之,此云陽明病者誤也。夫太陽傷寒提綱曰脈浮緊,此當用麻黃湯以汗者也。少陽提綱曰口苦咽乾目眩,設兼見「脅下硬滿,乾嘔,不能食,往來寒熱」諸證,此猶當用小柴胡湯以汗之者也(說詳太陽篇)。陽明提綱為不惡寒反惡熱,陽明從中氣化,故胃中未經化燥,有身重喘滿之太陰證。若見潮熱手足汗出,則胃中已經化燥,此當用三承氣以下之者也。惟溫針則三陽並忌之。陽明一證,但熱不寒,醫雖至愚,斷不至誤用溫針,故仲師於陽明篇中,未垂明誡。若太陽篇太陽傷寒加溫針必驚。少陽篇吐下發汗溫針譫語,則固言之詳矣。若此證既為三陽合病,無論驟加溫針,火邪內攻血脈,迫陽氣外張,有怵惕煩燥不眠之變。即以脈之浮緊而發汗,而胃液既從外泄,胆火因熾,於是手足不得寧靜,坐臥不知所安。胆胃之熱,上蒙心神所寄之腦部,亦且恍惚而時發譫語,即以不惡寒但惡熱而下之,胃中津液下泄,胃底胆汁既虛,少陽浮火,亦必衝動膈上,而心中為之懊憹,似慍似怒,似憎似悔。所以然者,藥宜於太陽者,或轉為陽明少陽所忌。藥宜於陽明者,或不免為少陽所忌故也。要之此證為濕熱內蘊,試觀土潤溽者,則地生苔蘚,故驗其舌生黃膩之苔,即為濕熱之明證,但須梔豉湯輕劑,以清裏疏表,而濕熱已解。蓋此證全屬氣分,雖曰三陽合病,究非實熱可比(葛仙翁《肘後方》:「淡豆鼓治傷寒,主能發汗」,雖不盡然,然必非吐劑。)。太陽篇云:「發汗吐下後,虛煩不得眠。劇者必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。」救逆之法,與此條正相類也。
若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。
白虎加人參湯方
知母(六兩)石膏(一觔)甘草(二兩)粳米(六合)人參(二兩)
上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。
若脈浮,發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。
豬苓湯方
豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠(各一兩)
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內阿膠烊消,溫服七合,日三服。
此承上節汗下溫針而為救逆之方治也。上節為濕熱內蘊,浮陽外越之證,若陽不外越而津液內傷,則有渴飲口乾舌燥之變。若浮熱在表,水濕內蘊,則有渴欲飲水小便不利之變。此二證並較前證為輕。津液內傷,則以清胃熱生津液主治,故宜白虎加人參湯,用人參者,為燥氣留於氣分也。熱浮於外,水鬱於裏,則以導水邪清血熱主治,故宜豬苓湯,用阿膠者,為濕熱留於營分也。
陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也。
陽明為病,法本多汗,汗多而渴,胃中津液已傷,此本白虎加人參湯證,一以清其胃熱,一以養其津液,其病當已,不似小便不利者,可與豬苓湯也。若汗多胃燥之證,更與豬苓湯利其小便,輕則大便必硬,重則胃中燥實,發為譫語,此不可以不慎也。
脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀者,四逆湯主之。
胃中穀氣,為生血之源。血熱充則脈數,血熱減則脈遲。前於「食難用飽,汗出不惡寒」條下,已詳釋其旨,茲復略而言之。夫脈浮為表熱,遲為裏寒。裏寒者,胃中虛也。胃虛則脾濕聚之,脾濕重滯,由小腸下陷太腸,乃並胃中未化之穀食,傾泄而出。此時手足厥逆,冷汗出,胃中陽氣垂絕。若不急溫之,危在旦夕,故必用大劑四逆湯以回中陽,乃得轉危為安,慎不可以生附子一枚為太重而減其劑量也。
若胃中虛冷不能食者,飲水則噦。
陽明中氣為足太陰,故太陽初傳陽明,往往上濕而下燥,故有攻下太早,損其中陽,致胃寒脾虛,腹中腹滿不能食者。此時下濕上燥,渴欲飲冷,一入於胃,即不能受,而發為噦逆,前於潮熱條下,已略舉大概。然亦有不待攻下而胃中虛冷不能食者,則中陽自敗,胃底消融水穀之胆汁,視前證更為微薄,所以飲水即噦也。此時急需半夏乾薑散以溫之。如獨陰上僭,將成反胃者,尤當用吳茱萸湯以抑之,附子理中以和之。當知胃中虛冷為主病,噦為因病,要非尋常治噦之橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯所能奏功也。
脈浮,發熱,口乾鼻燥,能食者,則衄。
脈浮發熱,太陽之病多有之,未可決為陽明病也。陽明為病,要以大渴引飲為候,胃中燥熱,勢不得不借助於外,於是有口乾引飲之證。陽明之脈,起於鼻交頞中,陽明之熱,由腸胃上逆,則闕上痛。闕上者,頞上也。故誤下胃虛,浮熱上冒,頞上生汗。熱在於經,鬱而不達,於是有鼻燥之證。然猶恐客熱不能消穀也,必驗其能食與否,若能食者,則胃中穀氣不虛,而初非客熱。但此證大便不硬,胃中無燥實之證,承氣湯既不當用。熱上於頭,無熱結在裏之變,白虎湯又不宜用。陽熱之上浮者,無所發洩必至上薄於腦,顱骨受蒸,合縫處當有微隙,血之溢出者,乃由鼻交頞中,下注鼻孔,於是熱隨衄解。凡遇此證,頞上不可早拍涼水,誠恐熱泄未盡,轉為他證。近世醫家以衄為紅汗者,正以其泄鬱熱故也。
陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。
陽明為病,胃熱上薰腦部,心神恍惚,則為譫語。悍熱上衝闕上,則為頭痛。胃中熱甚,灼咽與舌,則為渴飲。胃中燥急,傷足陽明脈絡,其自胃口下循腹裏,抵氣街下髀關抵伏兔下膝臏者,一時短縮掣痛,而右足不良於行,濁陰從右降,故足陽明支脈獨病於右(大腸與小腸交會處之盲腸,居臍右旁下一寸)。此時急下以大承氣湯,猶恐藥力不峻,下後不能了了。惟太陽之傳陽明,中下化燥而上膈猶濕,故仲師於陽明一證,往往以慎下為主要,反不似下利脈滑者,可以見證而急攻。設燥熱不甚而下之太早,則上濕下陷,燥去寒生,即有身寒肢冷之變(救逆之法為四逆、理中)。設太陽標陽未盡,下後與上膈濕痰,併居心下,則有結胸之變(救逆之法為大陷胸湯丸及小陷胸、白散諸方)。今皆無之,而但見心中懊憹,飢不欲食,但頭汗出,直是氣分之餘邪,初非實證可比。胃中肝胆之液,因下後見損,陽明浮火,由胃絡上衝於心,則心中懊憹(太陽篇「汗吐下後,虛煩不得眠,心中懊憹」與此正同)。胃因下後空虛則易飢。消磨水穀之胃液,因下後見少,中氣痞悶,上不得噫噯呵欠,下不得轉矢氣,故飢不能食(太陽篇胸即此中空證)。但頭汗出者,下後虛陽上僭,胆胃之熱,獨行腦部故也(太陽篇火劫發汗,營衛兩虛,厥陽獨行,則但頭汗出。陽微結於心下則頭汗出。發汗復下,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,中氣不能外達,則但頭汗出。本篇肝陰虛而胆火盛,胆胃陽熱侵入血室,逼血妄行,則但頭汗出。此證下後陰陽兩虛,胆胃之火,隨浮陽上行腦部,與以上各證相出入)。以其餘邪獨留氣分,故但需梔子以清裏,豆鼓以疏表,而諸恙可愈。故知病後餘熱,因正氣未復,逗留中脘,外及肌表者,正不需白虎、瀉心諸湯,即輕劑亦當奏效也。
陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿而不去者,小柴胡湯主之。
陽明為病,每當日哺所發潮熱,一似江潮之有信,所以然者,日晡陽衰,地中水氣被日中時陽氣蒸薄,至陽衰時始得上騰,陽明燥熱之氣,往往格拒不受,發潮熱多見於此時者,病氣為之反抗也,故發潮熱為陽明必有之證。大便溏則腸胃不燥,小便自可則下焦腎膀自通,腸胃不燥則濕從下泄,而胸滿者當去。腎膀通暢,則水道不淤而脅滿亦當去(脅下為腎)。而卒不去者,此非水濕停蓄,乃太陽標熱之氣,鬱於胸脅而不能外達也。故必用小柴胡湯以解其外,不惟標熱之鬱陷者可解,即下陷之水濕,亦且從汗解矣。
陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。
脅下為腎,腎與膀胱為表裏者,有輸尿管為之相接也,《內經》即謂之下焦。太陽寒水之氣,格於腎膀而不得下行,則脅下為之硬滿。水氣結於下焦,不能滋溉腸胃,故不大便。胃以燥而不和,胆火從而上逆,故嘔。舌上白苔,則為陽氣虛微,故雖不大便,斷無可攻之理。要惟有小柴胡湯,發內陷之水氣以達於上焦,俾津液之上出者,還入胃中,胃氣得和,則胆火平而嘔吐當止。大便之不通者,亦將緣滋溉而暢行,由是中無所結,陽氣外散,乃濈然汗出而愈矣。
陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之,氣不通,鼻乾不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮無餘證者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加噦者,不治。
此為風陽外吸,濕熱內阻,膈塞不通之證,此證病機外出太陽則生,內陷太陰則死,可以兩言而決。脈浮弦則為風,脈浮弦而兼大,則為陽明中風。中風為病,本屬肌腠不開,脾陽不能外達,觀於桂枝湯一方,辛甘發散,皆所以開發脾陽,此可見不獨陽明中氣繫在太陰,即風陽內乘,而肌腠不開,未嘗不繫在太陰也。張隱庵、黃坤載均此節為三陽合病,則固不然。濕熱傷氣,故短氣。濕阻太陰部分,故腹都滿。太陽寒水不能作汗外泄,流於脅下則脅下痛,壅於心下則心痛。久按之氣不通者,氣為濕阻故也。氣閉於上,故鼻乾不得汗。嗜臥者,濕困脾陽,肌肉重滯故也。汗液不外泄,濕邪不從外解,小便難,濕邪不從裏解,表裏壅塞,故一身面目悉黃。此證有潮熱必在日晡時,以地中蒸氣,乘陽衰而上出,與身內之濕熱併居而益劇也。胃中濕熱淤阻,不能受吸入之清氣,故時時呃逆。愚按以上諸證,若見譫語即為易治,以太陰之濕,已從燥化,便當用茵陳蒿合大承氣下之,若不見譫語,則猶未可攻也。手足少陽之脈,由耳前後入耳,濕邪鬱其少陽之氣,故耳前後腫。刺之小差者,有以泄其鬱陷之氣也。若潮熱不解,病過十日,在兩候以往,當傳少陽之期,其脈續見浮弦,則當用小柴胡湯以汗之。脈但浮而不見弦大者,則當用麻黃湯以汗之。但令太陰濕邪,從太陽外解而已無餘事,予所謂病機外出太陽則生者,此也。若夫太陽陽氣不泄於膀胱,太陰濕邪併居於腹部,陰霾四塞,真陽外脫,遂至呃逆不止,此時雖用四逆以治滿,五苓以導水,吳萸以止呃,亦必無濟。予所謂內陷太陰必死者,此也。
陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬胆汁皆可為導。
蜜煎土瓜根豬胆汁導方
蜜(七合)
上一味於銅器內,微火煎凝,如飴狀,攪之勿令焦著,欲可丸,並手捻作挺,令頭銳,大如指,長二寸許,當熱時急作,冷則硬,內穀道中,欲大便須緩去之,或用土瓜根搗汁,竹管灌入穀道。如無土瓜,胆汁和醋導之。
自汗出,則不由潮熱而出可知。或發汗及小便自利者,藏府固無實熱也。夫內有實熱而大便燥結者,宜承氣以攻之,此固無可疑者。此證則為津液內竭,大便雖硬,不可遽投承氣,惟仲師但有此說,所以不可攻之理,未有明言。蓋腸壁間淋巴微管,含有消化食物之乳糜,原所以排泄廢料,承氣入腸,芒硝鹹寒善走,能借淋巴微管中乳糜,及將出未出之廢料水液,潤燥屎而驅之外出。今腸內津液既竭,雖有芒硝之力,而腸中無可借助,故雖攻而不能動,必待其乳糜漸復,自欲大便,然後用法以導之。門人張永年述其戚陳姓一證,四明醫家周某用豬胆汁導法奏效,可備參研。略謂陳姓始病咯血,其色紫黑,經西醫用止血針,血遂中止。翊日,病者腹滿,困頓日甚,延至半月,大便不行,始而用蜜導不行,用灌腸法,又不行,復用一切通大便之西藥,終不行。於告陳曰:「同鄉周某良醫也。」陳喜,使人延周,時不大便已一月矣。周至,察其脈無他病,病獨在腸,乃令病家覓得豬胆,傾於盂,調以醋,借西醫灌腸器以灌之。甫灌入,轉矢氣不絕,不踰時大便出。凡三寸許,擲於地有聲,擊以石,不稍損,乃浸以清水,半日許,盂水皆赤,乃知向日所吐之血,本為瘀血。因西醫用針止住,反下結大腸而為病也。越七日,又不大便,復用前法,下燥矢二枚,皆三寸許,病乃告痊。予於此悟密煎導法,惟證情較輕者宜之。土瓜根又不易得,惟豬胆汁隨地隨時皆有。近世醫家,棄良方而不用,為可惜也(豬胆並腸液,西醫通稱消化液,蓋胆汁最苦,能泄而降,人固如此,豬亦宜然,況豬之所食至為穢濁,則豬之胆汁,疏泄穢濁之力必巨,故借之以助排泄糞穢,最為合用,而況胆汁含有鹼性,鹼與醋化合最易發酵,腸中燥屎遇之,亦以收縮脹力而易為活動也)。
陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也。可發汗,宜桂枝湯。
陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。
陽明之病,有自中風傳來者,則營氣先傷,以其所痹在肌肉,為孫絡密佈之區故也。中風之證,衛強而營弱,衛強則表汗自出,營弱則裏氣不達。脈遲者,營氣不足之徵也。此證肌腠未解,風從汗孔襲肌,必微惡風,可仍從太陽中風例,用桂枝湯發肌理之汗,使之由肌出表,然後營氣與衛氣相接,一汗而表熱解,浮汗止矣(此證當云:「微惡風者,肌未解也。」今云:「微惡寒者,表未解也。」實為仲師失檢處)。有自傷寒傳來者,則衛氣先傷,以其所閉在皮毛,為衛陽疏泄汗液之區也。傷寒之證,衛病而營不病。衛病者,汗液不通於外。營不病者,血熱抗拒於裏。脈浮者,衛氣受病之徵也。此證皮毛未解,寒邪阻其肺氣之呼吸,必無汗而喘,可仍從太陽傷寒例,用麻黃湯發皮毛之汗,使寒邪由肺出表,一汗而表疏喘定矣。愚按以上二證,皆推原其始病以為治,與柔痙之用栝蔞桂枝湯,剛痙之用葛根湯同例,皆不欲其因魄汗未盡而轉屬陽明也。
陽明病,發熱汗出者,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黃,茵陳蒿湯主之。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿(六兩)梔子(十四枚)大黃(二兩)
上三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去滓,分溫三服,小便當利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便出也。
陽明病,發潮熱而多汗,則濕隨汗去。肌肉皮毛,略無壅阻,斷然不能發黃,此正與小便利者不能發黃證情相似。濕邪解於太陽之表,與解於太陽之府,一也。若「但頭汗出,身無汗,劑頸而還」,則濕邪內壅而不泄。加以小便不利,渴飲水漿,濕熱瘀積於三焦,外溢於皮毛肌肉而周身發黃。茵陳蒿湯茵陳蒿以去濕,生梔子以清熱,生大黃以通瘀,而濕熱乃從小溲外泄,而諸恙除矣。此證與太陽篇陽微結於心下,小便不利,渴而不嘔者略同,故皆有但頭汗出之證也。
陽明證,其人喜妄者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜妄,屎雖硬,大便反易,其色必黑,抵當湯下之。(此條訂正)
吳江徐鹿萍有言,「忘」當為「妄」字之誤。喜為有意,忘為無心,以有意作無心事,此為理之所必無,則「喜忘」二字,正不可通,是也。然予猶嫌其證佐之不足也。凡病蓄血者必發狂。太陽篇:「太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂。血自下,下者愈。」又云:「太陽病,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。」一為桃核承氣證,一為抵當湯證,皆明言發狂,然則喜妄者,即發狂之變文。今人於妄自尊大,無故怒詈者謂之狂妄,足為旁證。獨怪張隱庵本,改上「喜忘」為「善忘」,陳修園淺注並改之,真誤人不淺也。予每見老人血衰,或刻意讀書,心營虛耗,則必有善忘之病,蓄血證不在此例。又況太陽蓄血,尚有發狂之變,豈有陽明燥熱而反安靜者乎!蓋即《靈樞.本神篇》所謂「狂妄不精」也(《靈樞》亦作妄,蓋漢人假借字)。血結於下,則腦部神魂不清,故言語動作多狂妄,此正與夜則譫語之蓄血證同例,但驗其大便色黑硬者,即當用抵當湯以下之,但令濁瘀速去,則神魂清而狂妄止矣。
陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。
吳又可《溫疫論》每言「溫病下後不妨再下」,此深明仲師之旨,而高出於吳鞠通、王孟英者也。夫下後心中懊憹而煩,果屬虛煩,直梔子鼓湯證耳。設胃中燥屎未盡,其脈必實,且日久必發譫語,此當仍用大承氣湯以攻之。但腹見微滿,雖大便不行,不過燥屎結於直腸之內,以上仍屬溏薄,要不過脾約麻仁丸證。若辨證不精,正恐一下之後,溏泄不已,浸成寒濕之變,故仲師於下後再下,必詳加審辨,而吳又可之說,抑又未為通論矣。
病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。
不大便五六日,有因津液內竭者,有因水濕內壅者,未可定為燥屎也。大腸自右至左,環出小腸之上,而適當臍之部分,故繞臍痛為病在大腸。煩者心煩,即上所謂心中懊憹而煩也。燥者口燥,即上所謂口乾舌燥也。斯二者,皆陽明病的證,然必以發作有時為驗者,一為日中陽氣極盛之時,一為日晡所陽衰之時,但陽盛之時而煩燥始劇,則胃中陽熱猶輕,惟日晡陽衰之時,而陽熱與陰氣相抗,胃中陽熱乃熾,故仲師以日晡所劇者屬陽明,此與寒證日中而劇者,可為對照(予嘗治崇明黃生元龍寒飲,日中形寒吐酸,用重劑小青龍湯而愈,可以證明病氣與天時之反抗)。故日哺所而煩燥加劇,胃中必無津液,不能由小腸滋溉大腸,而腸中必有燥屎,此即五六日不大便之由。愚按上節「若有燥屎者,宜大承氣湯」二語,即為此節說法。蓋上節不過辨其可攻與否,原不必另出方治也。
病人煩熱,汗出則解。又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者宜下之,脈虛浮者宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。
病人煩熱,汗出即解,如瘧狀者,太陽陽明並有之。太陽篇云:「太陽病,得之八九日,發熱惡寒,熱多寒少,一日二三度發,面有熱色,無汗而身癢者,桂枝麻黃各半湯證也。」又云:「服桂枝湯大汗出,形似瘧,日再發者,汗出必解。此桂枝二麻黃一湯證也。」若日晡所發熱,則屬陽明。陽明之病,日晡所發熱有二因。一由陽衰陰盛,地中水蒸氣上出之時,病氣與之反抗。一由日暮之時,草木發出炭氣,病氣與之化合,惟與水蒸氣反抗者,不必見譫語,與草木炭氣化合者,必有譫語,為其昏氣重也。故同一日哺所潮熱,而有胃中燥實與不燥實之別,見證同而治法不同,皆當決之於脈。脈滑大而堅實,則為大承氣證,若脈但緩而不實,則為桂枝湯證。仲師言浮虛者,不過對上脈實言之,非虛弱之虛也。獨怪近人遇「時以汗解,時復發熱」之證,不問太陽、陽明,通謂之濕溫,日進桑葉、菊花、銀花、連翹、石斛、生地等藥,即稍近高明者,亦不過能用蒼朮、白虎,藥不對病,庸有濟乎。
大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。
此即吳又可所謂「溫病下後不妨再下」之證也。大下後六七日不大便,設中無所苦,但得小便減少,即大便當下。惟煩熱不解,腹滿痛者,乃可決為陽明燥實之證。蓋以本有宿食,下後未盡,與陽明燥氣併居,鬱久而復熾故也。此惟大承氣湯,足以徹其餘邪而不嫌猛峻。設畏承氣猛峻,而漫用焦穀麥芽、炒萊菔子、焦六麴及瓜蔞、麻仁等味,則陽明伏熱,既不能除,腸中燥屎,又不能盡,有精氣日漸消耗而至死者,為可恨也。
病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒,不能臥者,有燥屎,宜大承氣湯。
張隱庵謂此承上文「大下後亡津液」而言,是也。津液經硝、黃攻下,水液從大便而出,故小便不利。津液既涸,腸中淋巴微管中乳糜不足,故大便乍難,小溲不利。上焦津液,當還入胃中,下溉大小腸,故大便有時而乍易。設有時微熱,而不見喘冒不能臥諸證,則下後虛煩,心中懊憹者,不過梔子豆豉湯證,腸中決無燥屎。惟中脘停滯,吸入之氣必促,空氣與裏熱相薄,則病喘冒。陽明者,熱甚而目不交睫之謂。陽熱鬱於中脘而氣衝於腦部,故目張而不得眠,與少陰證但欲寐相反,水幽而火明也。此正不待腹中滿痛,已可決為當下之證,故亦宜大承氣湯。
食穀欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。
太陽水氣,不能隨陽外達,流入胃中,即為寒飲。胃中陽熱本盛,不能容涓滴之水,飲入於胃,隨時化氣,從淋巴細管散出,故胃中但有胆汁胰汁(胰亦名脺,西醫稱為甜肉,在胃之下,與脾連屬,中醫則通謂之脾)肝液(味酸者即是)而不能留積外來之水。其所以寖成寒飲者,胆汁少而胃中虛寒也。故食穀欲嘔一證,不當據頗欲吐之例,指為陽明之熱亦有屬吳茱萸湯證者。《金匱》云:「嘔而胸滿者,吳茱萸湯主之。」「乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。」可為明證。惟得湯反劇,則是陽明悍熱之氣,衝激於上。張隱庵謂:「火熱在上,必水氣承之而病可愈。」雖不出方,可以意會,則舍大承氣湯而外,寧有治法乎。
太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出,復惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。如其不下者,病人不惡寒而渴,此轉屬陽明也。小便數者,大便必鞕,不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水者,少少與之。水停心下,但以法救之。渴者宜五苓散。(此條訂正)
太陽之病誤下成痞者,則太陽標熱陷於心下,而關上之脈獨浮,是為大黃黃連瀉心湯證。關上浮者,陽熱在胸中故也。今寸緩關浮尺弱,發熱汗出而復惡寒,病不在膈上,故寸緩。腎陽虛,故尺弱。雖關上見浮,胸中陽熱獨盛,而太陽之表寒未解。夫心下痞而復惡寒汗出者,則又為附子瀉心湯證(瀉心湯加附子,以救表陽)。不嘔而但痞,則心下本無水氣可知,故證情與乾嘔之甘草瀉心湯殊異。但太陽誤下成痞,雖部位當胃之上口,要不為轉屬陽明,如未經誤下,病人不惡寒反惡熱,大渴引飲,表裏俱熱,乃真為轉屬陽明也。陽明病法當多汗,然又有腸胃無實熱,不能蒸水液成汗,而小便數者,其大便必硬。不更衣十日無所苦,雖硬不可攻之,此時津液不能上承,亦當渴欲飲水,但須少少與之,而不宜過多,所以然者,陽熱少而蒸化難也。惟節末「但以法救之,渴者宜五苓散」二語,則殊有未妥。蓋此節所論為小便數而陽熱不甚之證,設令為水濕中阻,津液不得上承,則以五苓散利其小便。中氣既通,內藏津液,自當隨陽上達。今小便既數,大便復硬,則其渴為津液內竭。豈有津液內竭之證,而反用五苓散者乎?愚按「少少與之」下,當脫「水停心下」四字。蓋津液內竭而渴欲飲水,原不同陽明熱盛者易從汗泄,必有水停心下之弊。設水停心下,津不上承而渴,但用五苓驅水下行,然後中氣通而津液上達,不治渴而渴自止矣。太陽篇云:「渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。」所謂法也。
脈陽微而汗出少者,為自和也。汗出多者,為太過。陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過。太過為陽絕於裏,亡津液,大便因硬也。
脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相摶,胃氣生熱,其陽則絕。趺陽脈浮而濇,浮則胃氣強,濇則小便數,浮濇相摶,大便則難,其脾為約,麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻仁(二升)芍藥(半觔)枳實(半觔)大黃(一觔)厚朴(一觔)杏仁(一觔去皮尖,別研作脂)
上六味,為末,煉蜜為丸,如梧桐子大,飲服十丸,漸加,以知為度。
太陽之傳陽明也,曰脈大,曰脈數急。此由太陽浮脈,一變而成內實之脈也。陽明之證,大便固硬,然大便硬者,要不盡為大承氣證,此不可以不辨也。夫太陽之氣,由衛而達於皮毛,為水分蒸化之汗。由營而達於肌腠,為血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱,為水分未經化汗之液。之三者,雖半屬人體中廢料,其中亦含有陰液,與體中陽氣化合,足以排泄外來之風寒。然泄之太過,皆能耗胃中津液,不能溉潤大腸,而大腸為之燥結。故三因不同,而同歸於大便之難,均之與正陽陽明潮熱譫語者,相去懸絕。故仲師分條辨脈,使來學知所抉擇。脈陽微則平,陽實則滑大。夫太陽之病,無論傷寒中風,服麻桂湯後,皆當取其微似汗者,病乃隨汗而解,故脈陽微而自汗,汗出少者,為自和。自和者,肌表通徹而營衛和也。至於脈微自汗,汗出太多,則陰液必損。因發汗太多,脈陽實而見滑大者,亦為陰液受損,故仲師皆謂太過。陰液外散,則胃中陽熱,與陰氣隔絕而成燥實,大便因硬,此大便之難,由於發泄肺與皮毛,汗傷衛氣,肺陰虛而水之上源竭也。太陽之病,其脈本浮,夫中風之證,皮毛本開,風從毛孔而入,直入肌腠,肌腠皆孫絡密佈之區,故其病在營而不在衛,即傷寒為病,表解腠理未和者,其病亦在營而不在衛,故病有隨經入裏,而熱入血室者,亦有隨陽上出而為衄者,亦有發肌理之汗,取資於血液之分泌者。設因發肌腠之汗,過傷其血液之分泌,或因衄血,或因血結胞中,用抵當湯下後,表病未解,血分既傷,其脈必浮芤相摶。血液愈少,胃中益生燥熱,而在裏之陽熱,亦與陰氣隔絕,而腸胃燥結,此大便之難,由於開泄脾與肌肉,及衄血蓄血傷其營氣,而統血之藏虛也。足陽明胃氣,以趺陽為驗,浮則為胃氣上盛,濇則陰液下消。胃熱盛於上,小便數於下,則見浮濇相摶之脈。胃中津液日少,遂成脾約,此大便之難,由於胃火太盛,太陽水氣以不勝煎迫而從腎膀泄也。此三證,一由水分傷於皮毛之多汗。一由血分傷於肌理之多汗及衄與蓄血。一由胃火太甚,自傷未曾化汗之水分,而胃中亡其津液。仲師特於第三證出脾約麻仁丸方治者,蓋以上二證,治之得宜,必不致大傷水分血分,不似穀勝水負,必待善後之方治也(須知陽絕於裏,為厥陽獨行。不獨表汗太過,血液內虧為陽絕於裏,即胃氣獨盛,小便數而胃中不留水液者,亦為陽絕於裏。譬猶狂夫逐婦,恩絕中道者然,故謂之絕。張隱庵乃謂表陽內陷,如絕於裏而不行於外者然,所謂以其昏昏,使人昏昏也)。
太陽病,二日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也。調胃承氣湯主之。(此條訂正)
太陽病三日,當為二日,謂七日以後也。發汗不解,郤復蒸蒸發熱,則病不在表而在裏,胃中熱而蒸逼於外也。故但需調胃承氣已足消融其裏熱,不似有燥屎者,必需攻堅之枳實也。
傷寒,吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。
太陽將傳陽明,必上濕而下燥,中氣不通。上焦水液,蒸化而成痰涎,胃底胆汁不能相容,乃上逆而為吐。吐後腹脹滿者,濕去而燥實未減也。故亦宜調胃承氣以下之。設腸胃初無宿垢,則上膈陽氣既通,中氣自能下達,不當見脹滿之證矣。
太陽病,若吐,若下,若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者。與小承氣湯和之,則愈。
太陽之病,所以轉為陽明者,必有其因。其不傳陽明者,亦必有其因。借如陽脈微者,為陰陽自和,當自汗而解。但陰脈微而陽脈實者,為汗多胃燥,當下之而解。寸微浮,胸痞硬,氣上衝咽喉不得息者,為胸有寒飲,當吐之而解。此太陽之病可吐下發汗而解也。惟吐下與汗,皆傷陰液,心營不足,或不免於內煩,使小便不數,雖至懊憹,梔豉湯足以解之。惟小便數而大便因硬,積久將成內實,但因小便數而大便難者,究與陽明壯熱而致小便數者有別,故但用小承氣湯和之即愈,不待芒硝之鹹寒也。
得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證。煩躁,心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與,微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升。若不大便,六七日,小便數少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏,須小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承氣湯。
此節補太陽篇血弱氣盡節未備之義,特於陽明篇發之也。血弱則腠理開而營氣微,氣盡則皮毛開而衛氣微。血弱氣盡為肌表虛,肌表虛則其脈當弱。血弱氣盡,固當有邪乘肌表之虛,與正氣相摶,結於脅下,往來寒熱者,此所謂太陽柴胡證也。夫營衛兩虛之證,水氣盛,則以不得標陽之化而結於脅下。水氣不盛,則以胃熱內熾而病煩燥。得病二三日,未過七日之期限,又未經汗吐下,必不致陰液大傷,此證初傳陽明,猶當為中氣用事,此時胃熱上蒸,脾濕乘之,濕熱交阻,氣機痞塞,故心下硬滿,但此心下硬滿,原不同誤下成痞,大小陷胸及瀉心諸湯,俱不可用。正恐下後陰液既虧,上膈之濕熱,留積胸中而不去,故必至遲四五日,俟中脘濕邪,漸及化燥,然後得用小承氣湯以微和胃氣而止其煩躁。六日復與小承氣以行其大便,設大便不行,濕邪猶未化也。蓋濕之鬱於腸胃,若膠痰然,粘膩阻滯,衝激不去,必俟其與燥屎連結成片,乃能一攻而盡。若攻之太早,燥屎去而濕邪獨留,有內熱不清,久延而不易愈者,所謂欲速不達也。病至六七日,太陽之期已滿,而陽明當燥,然小便既少,猶恐濕邪滲入大腸,雖久不大便,脹滿而不能食,直腸雖燥,迴腸中宿垢,猶不免與濕邪併居。設經誤下,則濕邪終不了了,故待小便既利,然後可用大承氣以攻之,則濕經化燥,乃不至下後更有餘弊。按此節本文,原係「煩躁」,張隱庵解為「煩燥」,致與全節大旨,顯相背馳。不然,二三日已口中生燥,何至六七日用承氣湯,猶先硬後溏者乎?
傷寒,六七日,目中不了了,睛不和,無表裏證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。
張隱庵曰:「此為悍熱之氣,循空竅而上炎者。」《靈樞.動輸》曰:「胃氣上注於肺,其悍氣上衝頭者,循咽上走空竅,循眼系入絡腦,出顑,下客主人,循牙車合陽明,並下人迎。」此胃氣別走於陽明。故陰陽上下,其動若一,目中不了了者,乃悍熱之氣,循眼系而上走空竅。睛不和者,腦為精髓之海,而髓之精為瞳子,悍熱之氣,循眼系而入腦,故睛不和。大便難而無燥屎,身微熱而非壯熱,故曰:「無表裏證。」實熱在裏,而悍氣獨行於上,故謂之實。設下之不早,有腦膜爆裂而死者,故當急下。予於張隱庵集注,往往嫌其望文生訓,獨此節能於陽明篇中發明腦部,為中醫改進之先聲,其功為不可沒也(此證輕則闕上痛,重者滿頭皆痛,西醫謂之腦膜炎)。
陽明病,發熱,汗多者,急下之,宜大承氣湯。
陽明為病,法當多汗發熱,故有發熱而渴欲飲水者,有汗出多而渴者,胃中之燥不言可知。蓋發熱為營血熱熾,汗多為衛氣外張,此證陰虛陽亢,營血熱甚則脾精槁,衛陽張甚則肺液枯,須知此發熱汗出,為腸胃燥熱蒸逼所致。譬之釜底燃薪,則釜中之水,鬱熱沸騰,而蒸氣四出,熄其薪火則沸止,而氣定矣。此則急下之義也。張隱庵乃謂:「無腸胃之府證,止發熱汗出多者,病陽明之別氣,非陽明之本氣。」說解殊謬。
發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。
發汗不解,腹滿痛,為太陽急傳陽明之證。夫太陽陽明合病,原自有胃氣不和,脅下硬滿,不大便而嘔,服小柴胡湯濈然汗出而愈者。亦有汗出多而惡寒,宜桂枝湯發其汗者。又有無汗而喘,以麻黃湯發汗而愈者。若發汗不解,而驟見腹滿痛之證,則太陽表病未去,陽明燥實已成。腹滿痛為大小腸俱隔塞不通,若不急下,燥氣將由大腸蒸逼小腸,有攻之而不能動者,為小腸容積甚隘,而疏導益難為力也。按臍右斜下一寸,大小腸交接處,小腸之末,多一空管,名曰盲腸。設有化物注入,久必潰爛,名盲腸炎,中醫謂之腸癰,有大黃牡丹湯、敗醬散二方。
腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。
腹滿一證,寒與宿食之辨耳。腹滿不關宿食,則按之不痛,證屬虛寒,且寒甚則滿,得溫必減。故腹滿時減者,當與溫藥,四逆湯其主方也。惟腹滿不減則為實,按之必劇痛,即或大小溲時通,有時略減,特減亦甚微,不足言減。宿食之停貯大小腸者,則固依然不去,故宜大承氣以下之,而病根始拔,按此條並見《金匱.腹滿篇》,參考之其義自見。
陽明少陽合病,必下利,其脈不負者,為順也。負者,失也。互相克賊,名曰負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之。宜大承氣湯。
少陽一經,所以主疏泄者有二。一係手少陽三焦,上中二焦屬淋巴管,所以排泄汗液。下焦屬腎與膀胱,所以通調水道,故古稱少陰為寒水之藏。一係足少陽,胆寄肝葉中,與胃為同部,居胃之右,而胆管注於十二指腸之端,與胃底連屬。胆汁助消融水穀,實從胃底幽門滲入,而十二指腸必先受之。陽明少陽合病,必自下利者,胃底胆汁,合胃中宿垢而下陷也。少陰篇「少陰病,自利清水色純青」者即此證。色純青為胆汁,胆主疏泄,故必自利。其脈不負者為順,蓋惟見弦急滑數而不見少陰微細之脈,猶為少陽陽明正脈。夫少陰負趺陽為順,即趺陽負少陰為逆,為其水寒而中陽敗也。且少陽負趺陽為順,即趺陽負少陽為逆,為其中氣不和而胆火上逆也。惟脈滑而數,乃為陽明正脈,而不見少陽之弦急,並不見少陰之微細,乃為有宿食之脈。金匱云:「下利脈滑者,當有所去,大承氣湯主之。」此即其脈不負之說也。
病人無表裏證,發熱,七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日不大便者,有瘀血也。宜抵當湯。
發熱汗多為陽明表證,腹滿痛為陽明裏證,此其易知者也。惟不見表裏證者,最難辨別。前於三急下之第一證,已明舉其例。發熱七八日,已在太陽傳陽明期內,脈雖浮數,法在可下,所以然者,熱在腸胃,其勢反緩,熱在氣分,其勢反急。急下證之熱衝腦部致目中不了了者,皆氣分之上逆為之也。惟脈之脈數,本屬表熱,今以下後,浮去而數不解,陽熱併居於中脘,即有消穀善飢,六七日不大便者。設令兩足無力,則為肺熱葉焦之痿躄,仍宜大承氣湯(此證予屢見之)。若能食知飢,不大便而但見少腹滿,按之硬,脈滑而數者,乃為蓄血。予在斜橋治汪姓一證親見之。予始用桃核承氣下之,大便紫黑,少腹軟而滿尚未減,後用大黃蟅蟲丸,久久方愈,乃知仲師抵當湯方治為不可易也。世有畏方劑猛峻而改用輕劑者,請以是為前車之鑒。
若脈數不解而下不止,必協熱而便膿血也。
此承上節推言脈數不解之變證也。脈數為有熱,《金匱》云:「下利脈數,數而渴者令自愈。設不差,必圊膿血。」所以然者,熱鬱在裏,必傷其血。設不下利,則傷及胞中血海而為少腹硬滿之蓄血證。若下利不止,則久久必圊膿血(近人謂之赤白痢),此下利亦為熱證。予治赤白利下,按其腹痛益劇者,多以大承氣湯取效,間亦有轉為寒證而用四逆、理中取效者。往往附子、乾薑至四五錢,惟此證喜按,按之則不痛,其脈必沉遲而不見浮數,用白頭翁湯多死。蓋病之轉移,攸忽萬變,殆未可以膠柱而豉瑟也(《金匱》原有桃花湯方治,以去濕和中)。又按西醫以傷寒第一期為腸窒扶斯,為太陽失表內傳陽明之燥矢證(即大承氣證)。甚則為腸出血,即下利赤色者(熱則為承氣證,寒則為四逆證),並謂傷寒桿菌喜宿於腸內,此為大誤。中醫向無病菌之說,而治療法常於病氣在肌表先行發汗,一汗之後,病機已去,可見其初即有病菌,決不宿於腸間而宿於汗孔,故能於開泄肌表之時,一汗而排泄殆盡。惟其失表,桿菌之在汗孔者,漸入血絡,由血絡漸入腸中,乃有腸出血之證。張隱庵以此條協熱,為協經脈之熱。便膿血,為經脈之血化而為膿。雖由憑虛推測,於病理要為不謬也。
傷寒,發汗已,身目俱黃,所以然者,以寒濕在裏不解故也。以為不可下也,於寒濕中求之。
傷寒為病,有火劫發汗,傷其血液,血色見於皮外而其身發黃者。有陽明之燥已成太陰之濕未化,濕熱內蘊而發黃者。有胆汁外溢,鬱於皮裏膜外而病陽熱無實之發黃者。有無汗小便不利而成水濕內蘊之發黃者。要未有發汗之後,反見身目俱黃者,蓋陽明之病未成,必由胃中陽熱迫水液成汗,然後胃中化燥,故發熱汗多屬陽明。其上膈津液未曾化汗者,則為痰涎,故頗欲吐,亦屬陽明。先濕而後燥,故陽明中氣反為太陰寒濕。發汗之後,不能發黃,其所以發黃者,必由發汗之後小便不利。太陰篇云:「脈浮而緩,手足自溫者,繫在太陰。若小便自利者,不能發黃。」然則仲師於本條所謂以寒濕在裏不解者,即小便不利之說也。寒濕在裏,未曾化燥,無論三承氣湯皆不可用,即麻仁丸亦在禁例。脈浮者宜麻黃加朮湯。脈浮身重者,宜防己黃耆湯。水氣在皮中,宜白朮附子湯。所謂於寒濕中求之也。
傷寒,七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。
傷寒七八日,為太陽初傳陽明之期。身黃如橘子色,則非濕家如薰黃之比。然陽明之中氣未盡化燥,必有小便不利而腹微滿者。雖黃色鮮明,似乎陽熱用事,而濕與熱併居於腹部,故亦宜茵陳蒿湯,使濕熱從小溲而出,則濕減熱除而黃亦自退矣。
傷寒,身黃,發熱者,梔子柏皮湯主之。
梔子柏皮湯方
梔子(十五枚)甘草(一兩)黃柏(二兩)
上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。
傷寒化熱,惟陽明腑證為多,其有不即化熱者,則為太陰寒濕,以陽明中氣為太陰故也。間有熱勝於裏與濕併居者,則為陽明濕熱,以胃熱未遽化燥,猶未離乎中氣之濕也。獨有身黃發熱者,陽氣獨行於表,而初無裏濕之牽掣,則為太陽陽明合病於肌裏,而為獨陽無陰之證,故但用生梔子以清上,生甘草以清中,黃柏以清下,則表熱清而身黃去矣。
傷寒,瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃(二兩)連軺(二兩)赤小豆(一升)生梓白皮(一觔)杏仁(四十枚)大棗(二十枚)生薑(二兩)甘草(二兩)
上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,半日服盡。
傷寒為病,起於表寒,血熱內抗,因生表熱。血為脾所統,散在孫絡,而密佈於分肉之中。表熱不從汗解,與太陰之濕併居,乃為瘀熱在裏,肌表為之發黃。麻黃連軺赤小豆湯,連軺以清上熱,生梓白皮以清相火,赤小豆以去裏濕,加麻黃、杏仁以疏肺與皮毛,大棗、生薑、甘草以助脾陽,使裏氣與表氣相接,則濕隨汗解,而裏熱不瘀矣。按此方連軺、赤小豆、生梓白皮合桂枝麻黃各半湯,而去桂枝、芍藥。以衛氣之阻,表汗不出而君麻黃。以營氣虛而生熱,而去桂芍。以一身上下皆熱,而用連軺生梓白皮。以瘀濕成熱,毒留血分,而用赤小豆(《金匱》下血用之,癰膿亦用之,可證也)。又非以上三證之發黃,所可混同施治矣。
少陽篇
少陽為病,口苦,咽乾,目眩也。
少陽一經,不能獨病,而其端常合於陽明。蓋胃底原有胆汁,胃氣逆,則胃底胆汁上冒而口苦。胆火上灼胃管,故咽乾。胃熱合胆火上薰於腦,故腦氣一時昏闇,因而目眩。但口苦咽乾,盡人能辨之,惟目眩則向無確解。張隱庵據六元正紀論云:「少陽所至,為飄風燔燎。」以為風火相煽,似也,但病理雖明,病狀未晰。予前十年,治同鄉季仲文病親見之。雖少陽病之目眩,未必一端,要不可謂非目眩之確證。予於上午診視,即知其為口苦咽乾,至日晡所,病者在臥榻,見入視其疾者,皆若有駭怪之狀。問其故,則曰:「來者面目悉如垂死之狀。」何也?蓋此即所謂目眩也。抵暮,予至其寓,審其狀,少陽證具,因用小柴胡湯,是夜吐出胆汁數口而愈。夫病以汗下解者為多,以衄解者,已不多覯。不意少陽之證,竟有吐胆汁而解者,是亦足以補仲師之缺也。
少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。
足少陽之脈,起於目銳眥,支脈從耳後入於耳。手少陽從耳後入耳中,出耳前,過客主人前,交頰至目銳眥。風邪中於上,故頭先受之。風陽隨經入耳,故兩耳無所聞。風陽由目眥入目,故目赤。胆火上逆,故胸中滿而煩。胸中滿,非太陽失表,水氣溜於膈上,故不可吐。煩非胃中燥實,故不可下。誤吐誤下,虛其津液,於是心營傷於吐,脈必代而心必悸。胆汁虛於下,則怯弱多恐,神魂驚惕而不寧。悸則怔忡不定,驚則夢寐叫呼。悸為炙甘草湯證,以心營虛也。驚為柴胡龍骨牡蠣證,以胆氣弱也。救逆之方,已詳太陽篇中,故仲師於本篇不出方治,善讀者當自悟之。火邪之桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯,水飲之半夏麻黃丸,不在此例。
傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語,此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。
醫道之失墜,固由於傳授之不精,而誤於認脈者,亦復不少,即以弦脈論之,今人皆知弦為肝胆之脈矣。肝為藏血之藏,稟少陽胆火以上交於心肺,下達於腎臟,而養一身之筋,故其氣專主條達。其應於脈也,以條暢柔和為無病之脈,而非病脈也,故按之如循長竿梢。若弦脈之屬於少陽者,為瘧,為飲邪,為水氣,為脅下偏痛。夫瘧脈自弦,以汗液積於皮裏膜外,而太陽寒水非一汗所能盡也。痰飲脈弦者,以寒水留於上膈,久久化為痰涎也。水氣所以脈弦者,以衛氣不行於外,而水走腸間也。脅下偏痛所以脈弦者,以水氣阻於腎關而不達下焦也。況寒疝脈沉弦者,當下其寒。合諸證觀之,則弦脈屬於少陽,手少陽三焦為多。蓋手少陽三焦與足太陽相合,上中二焦屬淋巴管,分析而不歸系統。水氣化液外出於皮毛,自腎以下,始有系統,為腎膀管,水由腎藏下泄於膀胱。《金匱》言:「腫在腰以上,當發其汗。腫在腰以下,當利小便。」職此之由,獨至少陽自病之傷寒,脈見弦細而頭痛發熱者,則病不在三焦而在胆。不似沉弦之為寒,弦滑之為飲、為瘧,弦緊之為水,繫在太陽三焦也。弦而細,則為無水氣之脈。蓋太陽寒水氣盛,則從寒化,寒水氣衰,則從燥化,故太陽與少陽合病,常有脅下偏痛者。獨少陽自病,往往與陽明相繫,為其從燥化也。蓋水液充牣於皮毛肌腠,則病太陽寒水,惡寒而體痛。水液不充,則寒從表受,熱從裏抗,則病少陽相火而頭痛發熱。所以然者,寒氣以肌表液虛,外不能固而直犯中脘,胆汁由十二指腸之端溢入胃中者,其亢熱之氣,乃以有所壓迫而上衝腦部,是為頭痛,而其痛必在闕上。太陽病之發於陽者,亦當發熱,但其證必兼惡寒發熱,而不惡寒,其不為太陽可知,且陽明發熱,法在多汗,今則陽熱未甚而不見汗出,其不為陽明又可知。參核於二者之間,則其為少陽無疑。胆火本以津液不充之故,鬱而上冒,以至頭痛發熱。若更以發汗損其胃液,則胃底胆汁挾胃中濁熱上衝腦部,而心神不能守舍,因發譫語。但此證究非胃家實,不同潮熱滿痛,故津液還入胃中,則胃氣和而愈。津液不還,則燥氣薰於膈上,心營耗損,煩熱而動悸,此證脈結代,則炙甘草湯主之,否則小建中湯亦主之。救逆之法,已詳太陽篇中,故仲師於本條不贅。獨怪近人一見弦脈,便稱肝陽,蒺藜、滁菊、金鈴子、延胡索、沉香片、廣鬱金、金石斛、石決明、羚羊角、左牡蠣、青龍齒、柴胡、白芍等,雜湊成方,吾正不解其所治何病也。
本太陽病不解轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱。尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。
太陽之病,脈本浮緊,太陽失表,汗液不泄,水氣從淋巴管薈聚脅下(腎臟寒濕停阻,不得從輸尿管下泄膀胱),因病硬滿。水氣入胃,胆汁不相容納,則為乾嘔。胃氣不和,故不能食。水邪注於脅下,陽熱抗於胃底,故往來寒熱。此證若經吐傷中氣,氣逆脈促,則宜生薑半夏湯以和中氣。若經誤下,水氣與標熱結於心下,則為痞,痞當從下解,故以瀉心湯下之。其未經吐下而脅下硬滿,則所病猶為太陽水氣,故宜小柴胡湯以汗之。要其脈之沉緊,為緊反入裏則一也(少陽忌吐下,此條為未經吐下而設,本篇缺吐下後兩證治,特補出之)。
若已吐下發汗溫針,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。
譫語有二,一為胃家燥實之譫語,一為熱入血室之譫語。蓋汗吐下溫針,皆能坐耗水液。水液耗,則胃中與血分並生燥熱,陽熱上衝於腦,腦為心神所寄,一有感觸,則心神外亡,於是輕則為譫語,甚則為驚狂。故有先時極吐下,胆胃上逆腦部而發譫語者,則刺期門以瀉之。有火劫發汗而發譫語,小便利者,宜大承氣以下之(仲師未出方治)。總之誤用汗吐下溫針,非病胃燥,即為血熱,治法俱在太陽篇中,故曰:「以法治之。」胃燥之證,輕則小承氣,略重則調胃承氣,最重則為大承氣。血熱之證,輕者刺期門,重者桃核承氣,尤重者抵當湯,隨證施治可也。
三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。
三陽合病,太陽之病轉入少陽陽明也。陽明之脈本大,太陽未罷,故浮。上關上者,左關屬胆,右關屬胃,胃底胆汁,合胃濁並生燥熱,故浮大之脈,獨甚於關上。濕熱盛於肌腠,故但欲眠睡。肌腠為孫絡密佈之區,屬營分,濕熱在營分,故目合則汗(營氣夜行於陰,以夜則為臥寐之時,衛陽內斂,營氣外浮也。汗隨營氣外泄,故目合即汗)。此證若胃中燥實,則汗為實熱所致,宜大柴胡湯。若無胃實,則汗為胆中虛熱,宜柴胡龍骨牡蠣湯。
傷寒,六七日,無大熱,其人燥煩者,此為陽去入陰故也。
少陽病至六七日,已經一候,為當傳三陰之期。但少陽一證,傳太陰者絕少,蓋太陽一證,寒水當從汗解,汗出不徹,陽熱轉入陽明。汗液未泄者,遂併入太陰之濕。陽明之燥氣上薰,膈上痰涎乃鬱而欲吐,故太陽篇以頗欲吐者為傳。設陽明陽熱不盛,亦有太陽之後,即傳太陰者,所謂於寒濕中求之也。少陽之傳,不入少陰,即入厥陰,所以入少陰者,則由手少陽三焦傳入(腰以上為淋巴管,腰以下為輸尿管)。三焦主水道,外散為汗,下泄為溺,皆恃相火為之排泄。相火日消,則水藏不溫,由是水藏固有之元陽,遏於寒水而不能外達,故有「吐利,手足逆冷,煩燥欲死」之吳茱萸湯證。所以入厥陰者,則由足少陽胆傳入(胆管下注十二指腸之端,正當胃底幽門,故胃底有胆汁)。胆汁取資於肝藏之血液,助胃中消化,為生血之源。血之溫度最高者,為其中含胆火也。胆火虛,則其血不溫。肝脾俱寒,而生陽垂絕,故有「脈微,手足厥冷而煩燥,灸厥陰而脈不還」之死證。蓋此二證,陽回則生,陽絕則死,較浮陽暴越之煩燥用乾薑附子湯、茯苓四逆湯者,尤為危篤。本節無大熱而煩燥,實為少陰、厥陰兩證之漸,故仲師以為陽去入陰,蓋其始則為無大熱,其機即有逆冷厥冷之變。易曰:「履霜堅冰至。」蓋言漸也。太陰為純陰無陽,不當有煩燥之證,故不在此例。
傷寒,三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔,此為三陰不受邪。
傷寒以二十一日為三候,三候相傳,則三陽經盡,而當入三陰,此以最甚者言之耳。太陽篇云:「七日以上自愈者為不傳。」則太陽之病,原不必傳陽明、少陽,則二十一日以後,三經盡而不傳三陰者,亦為傷寒通例。但必胃中胆汁與胰液、肝液相和,乃為能食而不嘔,是亦太陽傷寒七日以上自愈之例也。
傷寒,三日,少陽,脈小者,欲已也。
此節承上不傳三陰而更言其脈也。傷寒第三候屬少陽,「少陽」二字,自成一句,與「脈小者」三字,不相連屬。按少陽自病,則其脈弦細,細非小也。但弦急之中,脈細如絲耳。太陽轉少陽,則脈沉緊,沉非小也。但太陽內陷,浮緊者,轉為沉緊耳(二脈皆實而有力)。至三陽合病,則脈浮大。浮大者,陽熱熾盛也。凡病熱度增高則病進,而血熱益張,其脈益大,至於病勢漸減則熱度漸低,脈亦較和,故脈小為欲已。此蓋統三陽言之,特於少陽篇舉其例耳,非專指少陽言之也。
少陽病,欲解時,從寅至辰上。
寅至辰上,為夜氣清寒,至晨光微露之候,此時群動皆息,人於此時亦志氣清明而坦白。孟子所謂夜氣及平旦之氣也。清露既降,草木養氣漸次萌動。少陽為病,為鬱勃不宣之氣,得此時清平和緩之氣以調之,而鬱勃之氣當解。此少陽之欲解,所以從寅至辰上也。諸家牽涉五行衰旺,不可通。
太陰篇
太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬。
太陰為濕土之藏,屬脾。濕注太陰所主之腹部,則腹為之滿。濕流於胃,胃不能受則吐。濕停中脘,則食不下。濕滲大腸,則自利益甚。寒濕在下,故腹時痛。濕為粘滯之物,固非如燥矢之一下即去。若濕邪猶在上膈,下之轉病結胸。此證腹滿自利腹痛,皆四逆湯證,惟下後胸結硬者,宜大陷胸湯,為其痰濕在上,非得甘遂硝黃,不足以破其堅壁也。
太陰中風,四肢煩疼,陽微陰濇而長者,為欲愈。
中風一證,病由雖出於太陽,而其病氣,則常合於太陰。所以然者,則以風邪沍於肌肉,即內應於脾也。但此證陰寒則死,陽回則生。脾主四肢,陽回故四肢煩痛。脈右三部為陽,屬氣與水。陽脈微,則水氣漸減。左三部為陰,屬液與血。陰脈濇,則津液不濡。設陽微陰濇而見短促,則為血分枯燥,為陽熱太過。若陽微而不大,陰濇而不滑,中見條達之脈,則濕邪去而正氣漸復之象也。故為欲愈。
太陰病,欲解時,從亥至丑上。
太陰為病,當以地中蒸氣為驗。日晡所為陽微陰長之候,地中蒸氣上升,病濕者每感此氣而加劇。若亥至丑上,為陰中之陰,風靜露涼,地中蒸氣至此,既行消歇,故太陰之病欲解,常以此時為驗也。張隱庵乃謂:「太陰為陰中至陰而主開,亥者陰之極,丑者地氣開關。」直似陽明譫語,令人無從索解。
太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。
脈浮緩可發汗,宜桂枝湯,此太陽中風方治也。此何以決其為太陰病,以曾見「腹滿而吐,食不下,自利,腹痛」之證言之也。脾主肌肉,太陽中風,風著肌肉而內應於脾,故用助脾陽之薑棗甘草以發之,語詳太陽當篇中。以太陰病而見浮脈,則濕邪正當從太陽外泄,客從大門入,還當送之使出也。
自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當溫之,宜服四逆輩。
濕邪滲入大腸,則為自利,使濕邪漸減,胃中必生燥熱,於是有自利之後而轉為燥渴者。至於不渴,則其為寒濕下利無疑。曰藏有寒者,實為寒濕下陷大腸,初非指脾藏言之。蓋此證必兼腹痛,按之稍愈,用大劑四逆湯,可以一劑而愈,不待再計而決。蓋寒阻而腹痛者,其氣凝滯而不化,必待溫藥和之而氣機始通也。
傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,繫在太陰。太陰身當發黃,若小便自利者,不能發黃。至七八日,雖暴煩下利,日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。
傷寒脈浮緩,本為太陽中風證,其病起於風中肌理,汗液不得外泄。汗出不徹,則太陽之水與太陰之濕併居,故曰繫在太陰。按太陽之傳陽明,必先病濕,七八日化燥,乃為陽明承氣湯證。或七八日暴煩下利,日十餘行,則仍為太陰將自愈之證,但病之傳變,以小便之利不利為驗。使小便不利,則身必發黃,而為茵陳蒿湯證。惟小便利者,雖同一不能發黃,不傳陽明,必從太陰自利而解,蓋脾家實而腐穢當去,與服調胃承氣湯微溏,其義正同。但使濕與熱從大腸下泄,而已無餘病,此太陰之病,所以同於陽明,而兩存其說也。今人但知三陽之後,始傳太陰,皆非能讀仲景之書者。仲師云:「陽明為中土,萬物至此,無所復傳。」可見陽病傳陰,皆為藥所誤耳。
本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之。
桂枝加芍藥湯方
桂枝(三兩)芍藥(六兩)甘草(二兩)生薑(三兩)大棗(十二枚)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分溫三服。
桂枝加大黃湯方
即前方加大黃(二兩)
太陽桂枝湯證,本應發肌理之汗,所謂「發熱有汗,解外則愈」者也。設不解其外而反攻其裏,肌理中未盡之汗液,盡陷為太陰寒濕,由是腹滿時痛。設驗其病體,按之而不痛者,桂枝倍芍藥以止痛,使其仍從肌理而解。若按之而實痛者,則其腸中兼有宿食,於前方加大黃以利之,使之表裏兩解。然後病之從太陽內陷者,仍從太陽而解。益可信太陰之病由,直接太陽,不在三陽傳遍之後矣。
太陰為病,脈弱,其人續自便利。設當行大黃、芍藥者,宜減之。以其人胃氣弱,易動故也。
病至脈弱,則血分中熱度已低。芍藥苦泄,能達血分之瘀,若脈道不充,按之而見虛弱,則血分不能勝芍藥之疏泄,故於當用桂枝湯之證,芍藥當減其分兩。設其人續自便利,則太陰之濕,便當從自利而解,間亦有宿食未盡,腹中滿痛,當用大黃者,分劑亦當從減。所以然者,以腸中本自通利,不似大實滿者之難於見功,必得重用大黃。仲師言:「胃氣弱,易動。」亦謂腸中通而宿食易去,原非有深意存乎其間,指桂枝加大黃證言之,非指倍芍藥證言之也。
少陰篇
少陰之為病,脈微細,但欲寐也。
陰寒之證,血為水氣所敗而熱度低弱,故脈微細。陽熱主動而陰寒則主靜,故但欲寐。黃坤載謂:「脈微細必兼沉。」說殊有理。蓋沉為裏寒,如井水之無波,如堅冰之無氣,故於法當溫而不當發汗。少陰無表熱,惟脈沉反發熱者,為太陽少陰表裏同病(太陽寒水屬三焦,自腰以上有淋巴微管,自腰以下直達膀胱,乃有淋巴系統,腰中即足少陰藏。太陽標熱本寒,寒水下陷少陰之藏,標熱外出皮毛,故表裏同病),有麻黃附子細辛湯一方。得之二三日,無裏證者,有麻黃附子甘草湯一方。所謂無裏證,少陰雖見虛寒,而太陽水氣,尚未化為痰濕也。故但用開表之麻黃,溫藏之附子,而無俟細辛以除飲。外此則「脈沉者,宜四逆湯。」「身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,宜附子湯。」「下利脈微者,與白通湯。」「利不止,厥逆,無脈,乾嘔而煩者,白通加人尿豬胆汁湯。」「腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,宜真武湯。」亦有寒飲乾嘔者,宜四逆湯。蓋溫裏方治為多焉。大抵少陰一證,寒極則死,陽回則生,是故同一惡寒踡臥,手足溫者可治,而逆冷者不治。但舉一端,可以得其要領矣。
少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日,自利而渴者,屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也。
少陰病欲吐不吐,三焦水道,因寒停止,蒸氣不得上行也。水氣不得上行,則上膈燥而不潤,心營因燥而煩也。但欲寐者,陰寒在下而陽氣不宣也。寒水在下,故自利。下寒則蒸氣不得上行,故口燥渴。膈上下津液皆虛,所為引水自救也。攷久病之人,小便必黃者,陽氣未絕於內也。至下焦虛寒,不能制陰寒之水,則腎陽已絕,故不受陽熱蒸化,而小便反白。固知久病而小便色白者,皆危證也。脈微細而沉,利不止,厥逆,乾嘔而煩,故曰少陰病形悉具。上有虛熱,下有實寒,遽投熱藥,必將傾吐而出,非用苦寒之豬胆汁,及鹹寒之人尿,引之下行,恐不能受,夫惟曲以調之,乃能盡白通湯之力而收其效。但令腎水得從溫化,蒸氣上行,則心煩燥渴愈。下行之小便,亦將色變矣。
病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也。此屬少陰,法當咽痛而復吐利。
脈右三部主水與氣,屬陽。左三部主精與血,屬陰。脈之陰陽俱緊者,惟太陽傷寒無汗者有之,以其寒邪薄於外,血熱抗於裏,相持而不相下也。若見此脈而反汗出,則非表寒外束,而實為孤陽外越。孤陽外越者,陰寒內據,陽氣外脫而不歸其根也,是故不在太陽而屬少陰。虛陽在上,故咽痛。陰寒在下,故吐利。此與上節略同,為假熱實寒證。蓋亦白通湯加人尿豬胆汁之證也。
少陰病,下利,欬而譫語者,被火氣劫故也。小便必難,以強實少陰汗也。
太陽寒水,以少陰腎臟為關鍵,寒水不能不作汗外泄,乃下陷於寒水之藏,由下焦直泄膀胱。夫惟寒水壅阻,一時腎膀胱管中不能容納,乃溢入迴腸而為自利,此下利所以為少陰之本病也。惟欬而譫語,則為少陰證所本無。揆其所以至此變證者,則以火劫發汗之故。火劫發汗則陽氣張,燥熱上薄於肺則欬,燥熱迫胃中津液外泄,則胃熱上蒙腦氣,昏暗而為譫語。陽熱張於上,吸其下行之水道,故小便難。譬之打火管者,細微之火氣在管中,能吸住人體,令毛孔中寒濕出於皮外,此證浮陽因火上浮,吸其下行之水,亦猶此也。愚按下利者決不譫語,已見譫語,當不復下利。此節當云:「少陰病,下利,欬而譫語者,被火氣劫故也。」則本病變病,較然分晰。竊意欬而譫語,當用調胃承氣湯,使腑滯下行,則燥熱之氣除,而欬與譫語可止,如是,則火氣不吸引於上而小便通矣。
少陰病,脈細沉數,病為在裏,不可發汗。
少陰為病,由太陽寒水下陷三焦,此時腰以上淋巴微管,陽氣漸減,不與肌理毛孔相接泄為汗液。故脈細而沉數者,寒水下陷,孤陽將脫之象也。若更以表寒之故,誤認為表陽不足,誤用麻桂,而強責汗液外泄,勢必陽氣散亡而不歸其根,而惡寒益勝。仲師所以有不可發汗之戒也。
少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱濇者,復不可下之。
少陰一證,血分中熱度既低,不能外達肌理,水分中陰寒凝冱,不能外達皮毛。脈微則無陽,於無陽之證而發其汗,則陽氣以外散而益薄,如煙之散,如火之減,其人固已死矣。脈濇則血少而陰竭,於血少陰竭之證而下之,則陰血以下而益燥,如木之枯,如草之萎,而其人又死矣。此陽微所以不可發汗,陰虛所以不可下也。按太陽篇:「尺中脈微,此裏虛,須表裏實,津液自和,便自汗出愈。」「脈濇為汗出不徹,更發汗則愈。」脈象與此二證略相似,特此為太陽證言之耳。若已傳少陰,則不惟脈微者當溫,脈濇者亦當溫。蓋溫則有氣,氣發則陰生,滋陰則無氣,無氣則陰不生。《內經》言:「勞者溫之。」正此意也。
少陰病,脈緊,至七八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也。雖煩下利,必自愈。
淋巴系統水液壅阻,不得陽氣以和之,則陰寒隔塞不通,如堅冰積雪,久而益硬,故其脈沉弦而搏指,名之曰緊。脈之所以緊者,與寒犯太陽之浮緊同,陰邪外迫而陽氣內抗也。少陰病脈緊至七八日,已過一候,使一候之中,陽氣當回,借如嚴冬暴寒,三五日必漸回暖。此證寒去利下,腸胃中凝冱積垢,與寒水俱從大便宣洩,如冰之解,如雪之消,而川谷潺湲矣。陰寒不見壓迫,即裏陽不復抵抗,脈因暴微,陰寒內解,裏陽外達,故手足反溫,脈緊反緩。雖至發煩下利,必不至死,此少陰一證,所以陽回即生也。益可證前條脈微脈濇者,皆非溫藥不治矣。
少陰病,下利,若利自止,惡寒而踡臥,手足溫者,可治。
少陰病,惡寒而踡,時自煩,欲去衣被者,可治。
少陰為病,獨陰無陽,為必死之證。下利而利自止,則寒水已去而微陽當復。惡寒踡臥,為少陰本病。設惡寒踡臥而手足逆冷,利雖自止,此證尚不可恃。所以然者,脾胃主四肢,脾胃絕,故四肢冷,《內經》所謂:「無胃則死也。」惟手足溫,則中陽未絕,投以四逆湯大劑,可以尅日奏功,故云可治。但亦有惡寒踡臥而不下利者,譬之冬令雨雪不甚,雖當陽回冰泮之期,絕無潦水流溢。時自煩者,陽回之漸。欲去衣被,則陽氣勃發之象也。蓋人之一身動作,奮發則毗乎陽,幽昧則毗乎陰,方其惡寒踡臥,一幽昧純陰之象也。時自煩,則鬱而欲動矣。煩而欲去衣被,則心氣勃發,皮毛肌腠,陽氣充溢矣。此證水氣不從下消,當從汗解,但用桂枝加附子湯,便當一汗而愈,故亦云:「可治也」。
少陰中風,脈陽微陰浮者,為欲愈。
中風之證,由太陽而繫在太陰,故病發於肌理,內應於脾藏。肌理不解,太陽水氣,乃由手少陽三焦(即淋巴輸尿管之原名)而陷少陰之藏。此證脈本浮緩,及水氣下降,脈必沉而緊。若右三部陽脈見微,則水氣不甚可知。左三部陰脈見浮,則在裏風寒不甚又可知。故知其欲愈也。
少陰病,欲解時,從子至寅上。
天將大明,必極昏闇,星芒炯炯,猶未也。氣將轉陽,必極陰寒,霧露不收,猶未也。自子至寅上,天光漸極昏黑(俗稱寅卯不通光),陽氣益復斂束(俗名五更寒),乃晦極將明,陰極轉陽之大機也。少陰病之但欲寐踡臥,一昏闇之象也。惡寒脈微細,一獨陰之象也。乃踡臥者忽然欲去衣被,惡寒者忽然發熱內煩,是即少陰病之轉機。今以晦極將明、寒極將回之證,必於晦極將明寒極將回時驗之,故必從子至寅上,不見昏闇陰寒之象,方可信為欲解。否則日之方中,陽氣甚隆,寒病遇此,何常不稍稍和暖,然天陽一過,而證情如故矣,豈可恃為欲解乎。
少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死。脈不至者,灸少陰七壯。
太陰、少陰為病,多由太陽寒水內陷。陷於脾,則併胃中宿食下走大腸而為自利,其狀如塗泥,證屬太陰。陷於腎,則併手少陽三焦而為病。上中二焦,屬淋巴微管。淋巴微管中水液泛溢四出,胃不能受,則上逆而為吐。下焦屬淋巴系統(即輸尿管),淋巴系統水道橫流,不及輸泄,則混入大腸為利,其狀如河決堤,證屬少陰。一則為溏泄,一則為洞泄,此太陰、少陰之辨也。惟人一身之陽熱,內藏於血,水受血熱蘊蒸,乃化為氣、為汗、為津液、為溺、為白血球。血中熱度漸低(不足華氏九十五度),水乃漸寒,寒則氾濫,於是上吐而下利。手足及全身肌肉,皆受氣於統血之脾藏,血中熱度愈低,則手足俱冷,而一身肌肉俱寒。所以然者,為其一身之水液,一如嚴冬溪澗生氣滅絕也。惟手足不逆冷反熱者,為不死之證,雖脈不至,但須灸足少陰太谿穴七壯。太谿在外踝後跟骨上,切薑成片,燒艾絨以灸。艾一團為一壯,使隔絕之裏陽,與表陽相接,病必無害。蓋火氣雖微,使血行脈中,則甚有力,觀太陽篇微數之脈節,當自悟之。
少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。桃核承氣湯主之。(此條訂正)
此證與小便色白者相反。寒水太盛,則表證為手足逆冷,為惡寒踡臥。裏證為下利不止,為小便色白。所以然者,以一身之血分熱度低弱,不能蒸化水液故也。若少陰無陽之證,延至八九日,忽然一身及手足盡熱,此即上節謂「手足不逆冷,反發熱不死」之證也。然後文突接以「熱在膀胱,必便血也」二語,殊難解說。夫一身肌肉及手足,皆微絲血管及經脈流行之處,皆為脾藏所主,則一身手足盡熱,似與膀胱絕無干涉。不知血分熱度增高,水液必受灼爍,故久病發熱之人,小便必黃赤而短。今以寒盡陽回之證,水氣漸微,一身陽熱蘊蒸,始而小便短赤,繼而大便堅而色黑,熱乃由腎及膀胱。胞中血海遇濕熱鬱蒸之氣,勢必化為衃血,外見少腹脹滿硬痛之證。此與本篇三急下證大同小異,皆寒盡陽回之證,當下以桃核承氣湯,使瘀血從大便而出,其病乃愈。然則本文「必便血也」下,當是脫去「桃核承氣湯主之」七字。如此,則本文「以」字文義,方有著落。以之為言,因也。蓋因蓄血之證,原不能自行便血,其中自有治法在。若以為桃花湯證,則大誤矣。
少陰病,但厥,無汗而強發之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出者,是名下厥上竭,為難治。
少陰為病,但厥無汗,為陰寒在裏,陽氣不能外達,此本四逆湯證,但溫其裏寒,水得溫自能作汗。若強發其汗,三焦水液既少,不能供發汗之用,陽熱隨藥力暴發,必牽動全身陽絡,血隨陽升,一時暴決而出於上竅,如黃河之潰堤,平吾山而溢鉅野,不能限其所之,故或從口鼻出,或從目出,卒然難以預定。氣脫於下,血冒於上,脫如垂死之離魂,冒如大辟之去首,脫者不還,故曰厥。冒者立罄,故曰竭。陰陽並脫故稱難治。此與婦人倒經敗血出於口鼻者,固自不同,鄙意當用大劑炙甘草湯以復既亡之陰,復重用龍、牡、薑、附以收散之陽,或能於十百之中,挽救一二。此亦仲師言外之微旨也。
少陰病,惡寒,身踡而利,手足逆冷者,不治。
少陰病惡寒,表陽虛也。身踡而利,裏陽虛也。手足逆冷,中陽不達四肢也。蓋人一身之衛氣,為水液所蒸化,而衛氣之強弱,實視血中熱度高下為標準。血中熱度漸低,皮毛中水液不能不化氣,衛陽因見微弱而病表寒。人一身之肌肉,皆為孫絡所密佈,血熱與外寒相抗,是生表熱,因有一時暴煩欲去衣被者,若一身肌肉血熱不充,則血中黃色之餘液,盡成寒水,而踡臥不起。寒水下陷腸胃,因而下利。中陽既敗,陽氣不達四肢,手足因而逆冷。此證為獨陰無陽,故云不治。蓋人之將死,其血先寒。血不溫,則水不化氣,營氣亡於內,而後衛氣亡於外,於無治法中求一線生路,惟有大劑四逆湯,或能救什一於千百也。
少陰病,吐利,躁煩四逆者,死。
少陰為病,水氣在心下,滲入於胃,胃不能受,因而吐逆。水氣從三焦下注,輸尿管容量太窄,不能不相受,氾濫而入大腸,因而自利。陰寒內據,真陽外浮,是生躁煩。目欲瞑而寐不安,口欲言而心不耐,精氣將脫之象也。脾胃內絕,穀氣不達四肢,因而手足逆冷。試觀無病之人,飢則身寒,飽食之後,即一身手足皆熱,此即脾胃陽氣,外達四肢之明證。今絕粒多日,故冷至肘膝,此即《內經》所謂「無胃則死」之證也。
少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者,死。
少陰為病,寒水太甚,則為自利。若下利已止,便當寒盡陽回,此利止手足溫者所以可治也。然必身和脈微,時見微汗,乃為陰陽自和。若陰竭於下而陽脫於上,則必有眩冒之變。蓋血虛之人,往往頭眩。下寒愈甚,必見戴陽。竊意此證,當重用龍骨、牡蠣以潛陽,四逆湯以溫腎,用大補氣血之熟地、潞參以固脫,譬之油燈欲滅,火必忽然大明,或煙飛於上,益以膏油則火歸其原矣,或亦愚者之千慮也。
少陰病,四逆,惡寒而身踡,脈不至,不煩而躁者,死。
少陰病,四逆,惡寒而身踡,此四逆湯證也。加以脈不至,則通脈四逆湯證也。此證以陽回而生,以寒極而死。故時自煩欲去衣被者,可治。若不煩而躁,則心陽絕而腎陰獨張,所謂陰凝於陽也。夫少陰一證,但令有一線微陽,即屬再生之機,醫者志在救危,寧不效而受謗,毋有方而不用。張隱庵謂:「知死之所去,即知生之所從來,得一線生機而挽回之,功德莫大。」真至言也。
少陰病,六七日,息高者,死。
此俗所謂「腎不納氣」也。六七日已盡一候,一侯已過,寒水之藏當得寒盡陽回,此時三焦水道,當漸化氣,裏氣既和,血分不受陰寒逼迫,而脈之沉緊者當去,吸入之氣當靜。蓋水與氣本是一源,無病之人,吸入之氣,由鼻直抵丹田,呼出之氣,由丹田直出肺竅。此無他,氣之下行為水,腎因收攝於下,水之上行為氣,肺乃通調於上也。腎氣下絕,肺氣上脫,其息乃高。金匱云:「在下焦者其吸遠,難治。」高則易出,遠則不至,同一例也。
少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日,自利,復煩躁,不得臥寐者,死。
少陰為病,大率寒水太勝,水氣愈寒,則血中熱度愈低,其脈因微細而沉。重陰之人,不能受清陽之氣,故終日昏昏欲睡,此為少陰本證。汗出不煩,則心陽大衰。自欲吐者,陰寒迫於下,胃中陽氣垂絕也。蓋少陰之病,以中陽為生化之本,故「惡寒,踡臥手足溫者,可治」,以胃中陽氣,尚能旁達四肢也。「時自煩欲去衣被者,可治」,以心陽鬱而欲動,終不為陰寒所陷。譬之久悶思嚏,久臥思起,雖不遽達所願,其中尚有動機存焉。若夫汗出不煩,則心陽將絕。自欲吐,則胃陽將絕。此時若早用厥陰篇通脈四逆加吳茱萸生薑湯,或可挽救一二,若以為病者安靜不足慮,五六日後,自利煩躁,不得臥寐,真陽外脫,已無救矣。此仲師言外之微旨,向來注家無人道及,為可恨也。
少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。
麻黃附子細辛湯方
麻黃、細辛(各二兩)附子(一枚炮)
上三味,以水一斗,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,服一升,日三服。
少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二三日無裏證,故微發汗也。
麻黃附子甘草湯方
麻黃、甘草炙(各二兩)附子(一枚炮)
上三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
此二節為少陰初病,及其未見吐利逆冷諸裏證,先行發汗,預防裏證之治法。後節「無裏證」二語,原自賅上節言之。後節「得之二三日」,即為申明前節始得之義。要其為有表熱無裏證可以發汗而愈則一也。且前節之脈沉實,賅後節言之。《金匱.水氣篇》云:「水氣病,其脈沉小,屬少陰。虛脹者屬氣水,發其汗即已。脈沉者,宜麻黃附子湯。」所列方治,實為麻黃附子甘草湯,此即始得少陰病,必見沉脈之明證。初非見沉脈者,但宜麻黃附子細辛湯,不見沉脈者,方可用麻黃附子甘草湯也。蓋太陽傷寒,未經發汗,水氣由手少陽三焦(即西醫所謂淋巴系統),併注寒水之藏,即為少陰始病。水氣下注,故其脈沉。少陰始病,太陽標陽不隨寒水下陷,故反發熱。水壅寒水之藏,輸尿管太窄,不能容納,始溢入迴腸而病自利。少陰始病,水氣未經氾濫,故不見裏證。反發熱者,水藏之寒,不與表氣相接,故於麻黃附子湯中,用氣辛味烈之細辛,溫水藏而散其寒,使水氣與表熱相和而作汗。但無裏證者,水氣雖陷,與太陽標陽,未曾隔絕。寒水之下陷,實由中陽之虛,故於麻黃附子湯也,用炙甘草以益中氣,使中氣略舒,便當合淋巴微管乳糜,外達皮毛而為汗。張隱庵乃獨認麻黃附子甘草湯為發汗之劑,於麻黃附子細辛湯則否。要其謬誤,特因前一節無「發汗」字,後節有「微發汗」句,強作解人。獨不見《金匱.水氣篇》心下堅大如盤證,桂甘薑棗麻辛附子湯下,有「分溫三服,汗出如蟲行皮中即愈」之訓乎。豈加桂甘薑棗,纔能發汗,去桂甘薑棗,即不能發汗乎。況麻黃附子加炙甘草,尚能發汗,易以辛溫散寒之細辛,反謂不能發汗,有是理乎!是所謂以其昏昏,使人昏昏也。
少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。
黃連阿膠湯方
黃連(四兩)阿膠(三兩)黃芩、芍藥(各二兩)雞子黃(二枚)
上五味,以水六升,先煮三物取三升,去滓,內阿膠烊盡,小冷,內雞子黃,攪令相得,溫服七合,日三服。
少陰為病,多由寒水下陷,陰寒內據,陽氣格於四肢,故手足逆冷。裏寒既勝,表陽復虛,故惡寒踡臥。水氣溢入大腸,故自利。究其陰盡陽回,亦當在七日經盡之後。要未有二三日以上即病陽熱者。黃坤載云:「水藏在陽明為不足,在少陰為有餘。有餘則但欲寐。本篇之首章是也。不足則不得臥,陽明篇「時有微熱,喘冒不得臥」是也。陽動陰靜,相去天淵,斷無二三日前,方病濕寒,二三日後,遽變燥熱之理。此蓋陽明府熱之傷及少陰,非少陰之自病。」其說頗為近理,為向來注家未能見及。胃中燥熱上薰,故心中煩。陽熱張於上,故不得臥。考其病原,實為血虧液耗,故不為白虎承氣證,而為黃連阿膠湯證。按人一身之生血之原,起於入胃之穀食,穀食多膠粘之性,其津液所化,即為白血球,既而隨營氣上升,達於心肺二藏,乃一變而紅血球。今以胃中燥熱,阻其血生之原,則心肺無所承受,不特心臟血少而生煩,肺營不得承胃中水穀之液,而水之上源垂絕。方用苦降之芩、連以清上熱,阿膠、芍藥補血而行瘀,加生雞子黃二枚培養中氣,而滋生血生津之原(按西說雞子含有發揮油,以助消化力,中有硫磺磷質。按磷質為骨與髓之未成者。雞骨本小,今在卵中,當以出卵之雞推算,為數甚微。惟硫質為雞子黃全部分,熱力硫磺,在中醫原係增長胃中消化力之品,大致含於發揮油中,資人體內細胞之基質。愚按此即白血球之原質,又言雞卵含有甲種維生素,能防止結膜乾燥症,卵黃更含有乙種維生素能防腳氣病。予按所謂維生素者,為精血環周之原料,足以滋燥除煩,心腎之交,實有賴乎此)。但使津血漸復,心氣得下交於腎,腎氣得上交於心,乃得高枕而臥焉。
少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。
附子湯方
附子(二枚炮)白朮(四兩)人參(二兩)茯苓、芍藥(各三兩)
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
少陰病,得之一二日,正陰寒方盛之時,不應便知五味,隱庵以五味釋口中和,是不然。口中和當是不燥不吐。不燥則水氣在上。不吐則胃中無熱,不能與水氣相抗。惟胃中無熱而水氣獨盛,其證當下利而手足逆冷,不當獨見背寒。其背惡寒,則太陽之表證也。以少陰病而兼太陽表寒,是宜先灸風池、風府以泄其表,然後用附子湯以溫其表。按六氣之病,惟溫病不當被火,以其津液先耗也。少陰證而見表寒,則在裏之寒濕必甚。與溫病之不當被火者,適得其反,故不妨先用灸法,以微除其表寒而通陽氣,繼乃用生附子、白朮祛皮中水氣,且水寒則中氣不達,於是用人參以和之,茯苓以降之。水寒則血凝,更用芍藥以泄之,而表裏通徹矣,此亦先解其表後溫其裏之意也。
少陰病,身體疼,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。
脾主肌肉及四肢,惟腎主骨。少陰為病,水勝而血寒。血中熱度既低,陽氣不能外達於肌肉,故身體疼。四肢為諸陽之本,陰寒內據,則中陽不達四肢而手足寒。水寒則濕凝,濕流關節則骨節痛。水寒血凝,裏陽不達,故其脈沉。而治法特主附子湯以溫裏。水得溫則衛陽復而滲入骨節之寒濕,足以化氣外出而內痛止。血得溫則營氣達而肌肉,手足之熱度高,不復以脈絡凝瘀而見逆冷痠疼諸證。所以獨不用灸者,為其無太陽之表寒也。
少陰病,下利便膿血者。桃花湯主之。
桃花湯方
赤石脂(一觔,一半整用一半篩末)乾薑(一兩)粳米(一升)
上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,內赤石脂方寸匕,溫服七合,日三服,若一服愈,餘勿服。
少陰為病,水凝而血敗,寒水過多,不及注腎膀而為溺,乃溢入迴腸而下利。水寒血凝,浸成朽腐,乃便膿血,非溫化其寒而填止其濕,不惟下利不止,而膿血又將加劇。此證先下利而見膿血,與《金匱》先便後血正同,故桃花湯方治,亦與《金匱》黃土湯略相似。方中用赤石脂,與用竈中黃土同,用乾薑與用附子同,用粳米與用甘草同。惟下血為濕熱傷血而下注,與水寒傷血不同,故彼方有黃芩而本方無之。下血為鮮血,與腐敗而成膿血者,又不同,故彼方有養血之阿膠、地黃,而本方無之。此則二證之不可通治者也。試觀癰疽之成,有濕熱壅阻,血絡腐敗而成膿血者。有寒濕壅阻,血絡腐敗而成膿血者。若夫少陰之下利而見膿血,表熱不生而脈微細,其為水寒血敗何疑?婦人多淋帶者,其經水必淡,血先腐也。夫脾為統血之藏,而主一身之孫絡。血之熱度,以陰寒而益低,血之形質,以浸灌而始敗。自經滲漏不止,脾藏生血之膏液,益復空虛,故仲師立法,但令寒濕並去,脾精得所滋養,即下利膿血當愈。蓋此證寒濕為第一因。由寒濕浸灌,致內臟血絡腐敗為第二因。由下利而脾精耗損為第三因。方治所以用赤石脂為主藥,乾薑次之,而粳米又次之也,譬之蘆灰止水,黍谷回春,土膏發而百物生矣。
少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。
少陰為病,水盛於裏,故惡寒。水寒而奪其血之溫度,故無表熱。二三日至四五日,已將及一候,設令陽氣漸復,在裏之寒水,當從陽化氣,從肌表外泄為汗。惟水寒內據,血絡凝瘀,乃病腹痛,譬之冬令手足寒鬱而血凝,因病凍瘃,始則結而成塊,久則癢痛潰爛。少陰病之腹痛便膿血,何以異此,假令當未下利未便膿血之時,一見腹痛,急用四逆湯以溫之,陰寒內解,水氣四出,則小便當利。小便利則水道得所輸泄,決不至溢入大腸而下利不止。且陰寒一解,肌肉得溫,脈絡漸和,即不當更便膿血,所謂曲突徒薪也,惟其失此不治。水道壅塞,因見小便不利。水溢後陰,則下利不止。水寒血腐,因便膿血。證情與前證同,故治法亦同。桃花湯命意,說已見前,茲不贅。
少陰病,下利,便膿血者,可刺。
師但言下利便膿血者可刺,而不言所刺何穴。張隱庵舉可刺之由,為膿血之在經脈,此說良是。柯音伯直以為當刺期門,不知同一下血,不能不研求虛實而辨其所從來。《金匱》云:「婦人中風,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室,當刺期門,隨其實而瀉之。」「陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出,當刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出者愈。」今謂水寒血腐之少陰證,可與陽熱血實者同治,此正與醉餘夢囈,略無差別,然則謂當刺期門者,妄也。按此證孫梓材言:「當刺臍下一寸關元。」此穴為任脈上行經穴,下通胞中血海,上承脾之大絡,刺之以泄寒毒,外覆以附子或薑片,灼艾而灸之,使寒濕得溫化氣,下利膿血乃愈。蓋火氣雖微,散入脈絡中而力甚巨也。又云:「此證若兼小便不利,當得兼刺合谷,不應,則更刺氣海,而水道自通。」陳藏器之所指幽門二穴,交信二穴,雖不若柯韻伯之迂遠,然究不若刺關元之信而有徵耳。
少陰病,吐利,手足逆冷,煩燥欲死者,吳茱萸湯主之。
吳茱萸湯方
吳茱萸(一升洗)人參(三兩)生薑(六兩)大棗(十二枚)
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。
少陰為病,設但見吐利手足逆冷,此外絕無兼證,則方治當用四逆、理中,要無可疑。其所以四肢逆冷者,則因上吐下利,中脘陽氣微弱,不能旁達四肢故也。顧同一吐利手足逆冷之證,而見煩躁欲死,即不當妄投四逆、理中,所以然者,中陽既虛,則上下隔塞不通,浮陽上擾,因病煩燥。薑附熱藥,即以中脘隔塞之故,不能下達,反以助上膈浮熱而增其嘔吐,故但宜緩以調之。方中但用溫中下氣之吳茱萸以降嘔逆,餘則如人參、薑、棗,皆所以增胃汁而扶脾陽,但使中氣漸和,津液得通調上下四傍,而嘔吐煩躁當止。水氣微者,下利將隨之而止。設嘔吐煩燥止而下利未止,更用四逆、理中以善其後,證乃無不愈矣。此可於言外體會而得之。
少陰病,下利,咽痛,胸滿,心煩者,豬膚湯主之。
豬膚湯方
豬膚(一觔)
上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,溫分六服。
病至三陰,大抵水寒濕勝,故下利一證,見於太陰者固多,見於少陰者亦復不少。惟少陰之下利,常與手足厥逆惡寒踡臥相因,寒水盛而中陽敗也。至於陰寒下注,胃液少而陽熱上浮,乃有咽痛胸滿心煩之證。胃液虛則胃底胆汁化燥,燥氣上炎於食管,因病咽痛。腸胃中穢濁下行暢遂,上氣始通,故有大便行後,因得噫噯而胸悶始解者,有大便後得欠伸而胸膈始寬者。惟腸胃中淋巴微管乳糜,以下利而日減,大便即不得暢行而見後重,由是上氣不通而病胸滿。胃居膈下而心居膈上,胃熱上薰,心乃煩亂。之三證,病氣皆見於上,而病根實起於下利。因下利而胃中胰液脺液饞涎,一時並涸,大便因是不得暢行。仲師因立豬膚湯一方,用豬膚以補胰液,白蜜以補脺液,加炒香之米粉以助胃中消化力,若飯灰然,引胃濁下行,但令迴腸因潤澤而通暢,則腐穢可一泄而盡。下氣通則上氣疏,咽痛胸滿心煩且一時並愈矣(近世驗方,用豬油二斤熬去滓,加入白蜜一斤煉熟,治肺熱聲啞,意即本此)。
少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯。不差,與桔梗湯。
甘草湯方
甘草(二兩生用)
上一味,以水三升,煮取升半,去滓,分溫再服。
桔梗湯方
即前方加桔梗(一兩,煎法同前)
何以知為少陰病,以脈微細但欲寐也。脈微細則營熱日消,但欲寐則衛陽日損。二三日咽痛,則已寒盡陽回,而病在食管。胃熱勝而燥氣上逆,治之者當以清胃熱為主,此固盡人而知之。然何以不用白虎湯而用生甘草一味。蓋生甘草能清熱而解毒,胃熱上蒸,血分鬱久成毒,若瘡瘍然,痛久則潰爛隨之矣。仲師用甘草湯,蓋先於未成咽瘡時預防之治法也。然則不差何以用桔梗湯?蓋胃中燥熱上僭,肺葉受灼則熱痰膠固而氣機不得宣達,非開泄肺氣,則胃中鬱熱不得外泄,故加開泄肺氣兼有鹼性之桔梗,以破咽中熱痰,使熱痰以潤滑而易出,胃中熱邪且隨之俱泄,而咽痛可以立止。予常見道士宋左丞治咽喉證,常用青梅去核,中包明蠜,置瓦上煅灰,吹入病人咽中,熱痰傾吐而出。雖瘡已成者,猶為易愈,此亦仲師用桔梗湯之遺意也。
少陰病,咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之。
苦酒湯方
半夏(十四枚。七乃水之生成數,十四乃偶七而成,偶中之奇也)雞子(一枚去黃)
上二味,內半夏著苦酒中,以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸。去滓,少少含嚥之,不差,更作三劑。
此節病證治法,歷來注家,多欠分曉。先言咽中傷而後言生瘡,則因傷而成瘡可知。然咽中何以傷,此不可不辨也。不能語言為瘡痛,與不能飲食同,此言略無深意。但聲不出,又屬何因?曰:「聲不出者。」非無聲也,有所阻礙故也。蓋此證始因咽痛,醫家刺以刀針,咽中遂傷,久不收口,因而生瘡,至於不能語言。風痰阻塞,聲乃不出,苦酒湯方治,以止痛潤燥為主,生半夏入口麻木,有止痛之能,而下達風痰。猶恐其失之燥也,漬之以苦酒,則燥氣化,所以止痛滌痰而發其聲也。雞蛋白以潤燥,西醫謂有甲種維生素,能防止結膜乾燥證,而又恐其凝滯也,合以能消雞蛋質之苦酒,則凝質化,所以潤咽中瘡痛,而滋養以補其傷也。近世相傳喉中戮傷飲食不下驗方,用雞蛋一枚,鑽孔去黃留白,入生半夏一枚,用微火煨熟,將蛋白服之,傷處隨愈,亦可證咽中傷為刀針之誤,生半夏、蛋白之能補瘡痛矣。曰:「咽之不差,更作三劑者。」宜緩治不宜峻攻也。
少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之。
半夏散及湯方
半夏(洗)桂枝、甘草
上三味等分,各別搗節已,合治之,白飲和服方寸匕,日三服。不能散服者,以水一升煎七沸,內散兩方寸匕,更煎三沸,下火令小冷,少少嚥之。
少陰病咽痛,前既有甘草、桔梗湯矣。此更列半夏散及半夏湯方治,既不言脈象之異,又無兼證可辨,則仲師同病異治,究屬何因。然前條但言咽痛,本條獨言咽中痛,此其可知者也。方中用生半夏,取其有麻醉性以止痛,並取其降逆去水以達痰下行,意當與咽中傷節同。用生甘草以清熱而解毒,意當與甘草湯方同。惟桂枝一味,不得其解。按近世《吳氏咽喉秘集》中,有寒伏喉痹一證,略言此證肺經脈緩寒重,色紫不甚腫,若誤用涼藥,久必爛。其方治有用細辛、桂枝、麻黃者,甚至有嗆食音啞六脈遲細之陰證,用麻黃三錢、桂枝一錢、細辛二錢者,然則此咽中痛證,脈必遲細而緩,其色當紫,其腫亦必不甚。然則仲師之用桂枝,亦所以宣通陽氣耳。以其寒在血分,故用桂枝而不用麻黃,且緣少陰不宜強責其汗故也(咽痛用桂枝,近世無人能解)。
少陰病,下利,白通湯主之。
白通湯方。
蔥白(四莖)乾薑(一兩)附子(一枚生用,去皮破八片)
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。
少陰病,下利,脈微者,與白通湯。利不止,厥逆無脈,乾嘔,煩者,白通加豬胆汁湯主之。服湯脈暴出者死,微續者生。
白通加豬胆汁湯方
即白通湯加人尿(五合)豬胆汁(一合)
上五味,以水三升,煮取一升,去滓,內胆汁、人尿,和令相得,分溫再服,無胆汁亦可。
少陰為病,原以水盛血寒為的證。水盛則溢入迴腸而下利,血寒則肢冷而脈微。血寒則水不化氣,真陽不能上達。白通湯用蔥白以升陽,乾薑、附子以溫中下,但使血分漸溫,寒水化氣上達,則下利當止。若服湯後利仍不止,水之盛者益盛,血之寒者益寒,而見厥逆無脈,甚至浮陽冒於膈上,而見乾嘔心煩。熱藥入口,正恐格而不受,故於白通湯中加鹹寒之人尿,苦寒之豬胆汁,引之下行。迨服藥竟,熱藥之性內發,陽氣當行,脈即當出。但脈暴出為陽脫,譬之油燈垂滅,忽然大明。微續者為陽回,譬之爐炭將燃,起於星火。此為生死之大機,診病者不可不知也。
少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛者,此為有水氣,其人或欬,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。(此條訂正)
真武湯方
茯苓、芍藥、生薑(各三兩)白朮(二兩)附子(一枚炮)
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。若欬者,加五味子半觔,細辛一兩,乾薑一兩。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍藥加乾薑二兩。若嘔者,去附子加生薑,足前成半觔。
腎臟下接膀胱,原屬一身溝渠,而晝夜輸泄其小便。然必血分充足,陽熱無損,水道乃行。若陰寒在下,溝渠為之不通,譬之冬令池沼,雖不遇堅冰,潦水不降,水道猶為壅塞,故少陰陰寒之證,二三日至四五日,寒水氾濫,併入太陰而成寒濕。腹與四肢為太陰部分,寒濕入腹則腹痛。濕與水不同,水則傾泄,濕則粘滯,小便所以不利也。寒濕停蓄腹部,中陽不達於四肢,故四肢沉重。寒濕凝冱阻其血絡,因而疼痛,故真武湯方用芍藥以定痛,茯苓、生薑、朮、附以散寒而行水,此固少陰病水氣在裏之治法也。惟疼痛下「自下利」三字,直可據後文「或下利」三字而斷為衍文。「其人或欬」下,為本方加減治法。欬者加五味、薑、辛,所以蠲飲。小便利者去茯苓,不欲其利水太過。下利去芍藥加乾薑,欲其溫脾,不欲其若泄。嘔者去附子加生薑,以水在中脘,不在下焦,故但發中脘之陽,而不欲其溫腎。此又少陰病水氣外泄之治法也。
少陰病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。
通脈四逆湯方
甘草(三兩)乾薑(三兩,強人四兩)附子(一枚生)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者,加蔥九莖。腹中痛者,去蔥加芍藥一兩。嘔者,加生薑二兩。咽痛者,去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者,去桔梗加人參二兩。
少陰為病,水寒而血敗。水滲腸胃,則中脘陽衰,不能消融入胃之飲食,而完穀不化。陰寒內據而虛陽外浮,故裏寒而外熱。血中熱度低弱,溫度不達四肢,故四肢厥冷。血為寒水浸灌,不能流通脈道,故脈微欲絕。內真寒而外假熱,故身反不惡寒而面色赤。寒濕內陷,故腹痛。水氣留於心下,胃中虛寒,故乾嘔。濕痰阻塞肺管,故咽痛。陰氣以下利而日損,故利止而脈不出。通脈四逆湯用甘草、乾薑以溫中焦,生附子以溫下焦。蓋水盛血寒,為少陰本病,故以「下利清穀,手足厥逆」為總綱,惟兼見脈微欲絕,乃為通脈四逆湯本證。蓋胃為生血之原,胃中寒則脈微,按太陽篇脈結代用炙甘草,則本方之甘草,亦當用炙。惟裏寒外熱,外內不通,因病戴陽,面色乃赤,故加蔥以通之。血絡因寒而瘀,腹中為痛,故加苦平之芍藥以泄之。嘔者,為胃中有水氣,故加生薑以散之。咽痛為濕痰阻滯,故加有鹼性之桔梗以開之。利止脈不出為裏陰虛,故加人參以益之。此又通脈四逆湯因證加減之治法也。
少陰病,四逆,其人或欬,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。
四逆散方
甘草、枳實、柴胡、芍藥
上四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。欬者,加五味子、乾薑各五分,並主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分(分俱去聲)。腹中痛者,加附子一枚(炮令坼)。泄利下重者,先以水五升煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散方寸匕內湯中,煮取一升半,分溫再服。
少陰病手足厥逆,原屬水寒血敗之證,故有惡寒踡臥腹痛下利諸兼證。若四逆而不見惡寒踡臥腹痛下利,其不為水寒血敗,要無可疑,故不宜四逆湯之辛溫,而宜四逆散之疏泄。所以然者,「陽氣不達四肢」同,所以不達於四肢者異也。胃為生血之源,而主四肢。水寒血腐,故血中溫度不達於四肢,而手足厥逆。濕痰與食滯交阻中脘,故血中溫度不達於四肢,而手足亦見厥逆。但觀四逆散方治,惟用甘草則與四逆湯同,餘則用枳實以去濕痰宿食之互阻,用柴胡以解外,用芍藥以通瘀,但使內無停阻之氣,外無不達之血熱,而手足自和矣,此四逆散所以為導滯和營之正方也。惟兼欬者加五味、乾薑,與治痰飲用苓甘五味薑辛同。小便不利加茯苓,與用五苓散同。惟下利而悸,則加桂枝,所以通心陽也。腹中痛加熟附子一枚,所以溫裏陽也。肺與大腸為表裏,肺氣阻塞於上,則大腸壅滯於下而見泄利下重,譬猶置中通之管於水盂,以一指捺其上,則滴水不出,去其指則水自泄矣。泄利下重,於四逆散中重用薤白,與胸痹用栝蔞薤白湯同意,皆所以通陽而達肺氣。肺氣開於上,則大腸通於下,若誤認為寒濕下利而用四逆湯,誤認濕熱下利而用白頭翁湯,誤認為宿食而用承氣湯,則下重益不可治矣。
少陰病,下利,六七日,欬而嘔,渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。
少陰病,下利至六七日,正陰盡陽回之候。陽回則病機當見陽明,所謂少陰負趺陽為順也。按陽明篇浮熱在表,水濕內蘊,則有渴欲飲水小便不利之證,故有豬苓湯方治,導水邪而清血熱。今下利未止而見欬與嘔之兼證,則為水濕內蘊,與陽明篇小便不利同。渴、心煩不得眠,則為熱在血分,與陽明篇渴欲飲水同(飲水為飲寒水)。況心煩不眠,尤為濕熱留戀營分之顯據,此所以宜豬苓湯。豬苓湯方中,所以重用阿膠也。
少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。
少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之,宜大承氣湯。
少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。
少陰之證,多死於陰寒,不死於陽熱,故黃坤載以少陰負趺陽為順釋全篇大旨,見地特高。三急下證,雖亦為亢陽之過,然終異於獨陰無陽之證,令人無所措手,故予即從關於陽明者,以申黃氏未盡之義。口燥咽乾當急下者,口與咽為飲食入胃之門戶,胃中燥實,悍熱之氣上衝咽喉,則水之上源先竭,而下游將涸。口燥咽乾,所當急下者,此也。「自利清水,色純青,心下痛,口乾燥」,病機亦出於胃。胃中陽熱,協胃底胆汁下陷,則胃液涸而胃之上口燥,故心下必痛。口乾燥者,舌苔或黃燥,或焦黃,而上下津液將竭,此下利純青,由於胆汁與胃液同涸,所當急下者,此也。「六七日,腹脹不大便」,不惟胃燥,並大腸亦燥,嘗見不大便者,小溲或短赤而痛,腎陰以腸燥而竭,腹脹不大便,所當急下者,此也。獨怪今之醫家,遇口燥咽乾者,則用生地、石斛、瓜蔞根。腹脹不大便者,則用五仁、蓯蓉、白蜜,期在清熱養陰,卒之陰液告竭,終於不救,為可痛也。
少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。
四逆湯方
甘草(二兩)乾薑(兩半)附子(一枚生)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。
少陰為病,水寒血敗,前已屢言之矣。脈沉則為血寒,血寒於裏,則皮毛肌腠間水液浸灌,愈不得化氣外出,而表裏皆寒。垂死之人,所以遍身青紫者,溫氣先絕,而熱血先死也(今人動稱發斑傷寒危證,不知早用溫藥,原不必有此現象)。玩「急溫之」三字,便可知生死之機,間不容髮。四逆湯用生附子一枚,若畏生者猛峻,而改用熟附子,畏乾薑辛熱而改用炮薑,則無濟矣。
少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐。始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。
飲食入口即吐,有腸胃隔塞不通而熱痰上竄者,於法當下,此《金匱》大黃甘草湯證也。惟腸胃不實而氣逆上膈者,不在當下之例。所謂「心中溫溫欲吐」者,譬如水之將沸,甑底時泛一漚,氣之上逆者不甚,故欲吐而復不能吐(今人謂之泛惡)。始得之手足寒,則中陽不達可知。脈弦為有水,遲則為寒,寒水留於心下,故曰胸中實,此與太陽篇「氣上衝咽喉不得息」者同例。彼言胸有寒,為水氣在心下,故宜瓜蒂散以吐之。此言胸中實,亦心下有水氣,故亦宜瓜蒂散以吐之。仲師所以不列方治者,此節特為少陰寒證不可吐而當溫者說法,特借不可下而當吐者以明其例耳。惟膈上有寒飲乾嘔,其方治似當為半夏乾薑散,輕則小半夏加茯苓湯。仲師乃謂四逆湯者,按《金匱》云:「嘔而脈弱,小便復利,身有微熱,見厥者,難治。四逆湯主之。」少陰本證,脈必微細,四肢必厥逆,水寒血冷,與《金匱》脈弱見厥相似,而為陰邪上逆之危候,故亦宜四逆湯也。
少陰病,下利,脈微濇,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其下,灸之。(此條訂正)
「少陰病,下利,脈微濇」,此為水分太多,血之熱度,受寒水壓迫而益見低弱,此本四逆湯證。若嘔而汗出,肺胃氣疏於上,而小腸、大腸之積垢,必將以上部開泄而脫然下墜,故知必數更衣。蓋一嘔即汗出,汗一泄則更衣一次,汗再出則更衣二次,故云:「必數更衣。」反少者,則為浮陽在上,吸引大腸水液而不得泄。然則「當溫其上」之「上」字,當為「下」字之誤,所灸必在足少陰太谿、三陰交諸穴。蓋溫下以收散亡之陽氣,兼以溫在裏之虛寒。否則嘔而汗出,方苦浮陽在上,而又溫其上以張其燄,稍知醫理者,尚不肯為,奈何誣仲師乎。
厥陰篇
厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蚘。下之,利不止。
足厥陰肝臟,居胃之右,而覆冒其半體,若醉人側弁者然,而其脈絡則下注兩脅,更下則扺於少腹與足少陰水臟相出入。肝葉中為胆所寄,胆汁由胆管滲於十二指腸,適當胃之下游。胆汁轉輸胃底,故胃中亦有胆汁,與胰脺液、肝液饞涎合併,為消融水穀之助,惟胃中熱則胆火熾,故有消渴一證。陽明病所以渴而飲水者,由於胃中熱甚,兼之胆汗苦燥故爾。《金匱》論消渴,首列厥陰為病,次節兼論趺陽之浮數,正以胃中含有胆汁,生血之原不足,而苦燥之胆汁用事,然後見消渴之證也。更即《金匱》男子消渴節以證之,金匱云:「消渴,小便反多,以飲一斗,小便亦一斗,腎氣丸主之。」蓋手少陽三焦通行水道,中含胆火,下走腎與膀胱,出而為溺,晝隨行陽之衛氣外出皮毛而為汗,夜則隨行陰之衛氣下走注於宗筋。天之將明,宗筋特強者,中有胆火故也。晨起而小便,則胆火泄矣。少年失慎,緣是精液日削,胆火之趨於下游者,反成捷徑。胆火主泄,小便乃日見其多,而上膈津液遂以不得渟蓄而日損,於是引水以自救,故小便愈多,口中愈渴,胃中消化力亦愈大。予嘗見病「房勞」之人,貪味飽食,至死不改,則以胆汁之在胃中者,最能消食故也。此厥陰之病消渴,由於肝葉中泌出之胆汁合胃中亢熱,使然也(胃中本熱,不能容水,胆汁少而他種液多,乃病痰飲)。俗工強分上消、中消、下消,抑末也。肝為藏血之臟,而其變為善怒,少年體壯之人,夜多眠睡而不輕怒者,血分充足得以涵養胆汁而柔其剛燥之性也。老年夜少眠睡而易怒者,血分不足,不能涵濡胆汁而剛暴之性易發也。人心有所怫鬱,一時含怒未發,心中猝然刺痛,俗謂之氣撞心,亦曰衝心氣。血虛風燥,胃底胆火熾逆,由胃絡上衝於心,故心中熱疼。此與七情鬱怒傷肝之病,似異而實同,此厥陰之病,氣上撞心,心中疼熱,亦由胆胃上逆,而發之特暴,不似消渴之由於積漸也。若夫水盛血寒,胃中凝積濕痰而胆火不煬,乃生蚘蟲。濕痰充實於胃,食入則上泛,故飢不能食。胃中胆汁無消穀之力,因而納減,蚘以久飢難忍,上出於膈,故聞食臭而出於口。此厥陰證之病「飢不能食,食即吐蚘」,實由胃中寒濕,胆火不能消穀,腐穢積而蟲生也。語云:「流水不腐,動氣存焉耳。」汙池積穢,鰍鱓生焉,有積穢為之窟宅也。故烏梅丸一方,乾薑、細辛以去痰而和胃,烏梅以止吐,川椒以殺蟲,黃連、黃柏以降逆而去濕,當歸以補血,人參以益氣,附子、桂枝以散寒而溫裏,故服後蚘蟲從大便挾濕痰而俱去。方中殺蟲之藥,僅有川椒一味,餘多除痰去濕溫中散寒之藥,可以識立方之旨矣(須知濕痰之生,由於胆汁不能消水,而胃中先寒。胃中既寒,蚘蟲乃得滋生,濕痰即蚘蟲之巢穴)。以上三證,大要厥陰從中見少陽之盛衰,致成燥熱寒濕諸變,惟下之利遂不止,則承上「飢不能食」言之。蓋此證水盛血寒,飢不能食,原係胃中濕痰阻塞,若有宿食,便不當飢,倘疑為宿食而誤下之,利必不止。所以然者,以其人血分熱度低弱,不能化水為氣,泄出肌表,加以胃底胆汁為濕痰所遏,不能不消水,而腸胃中淋巴管,因亦被濕痰淤塞,失其排泄水液之權,故一經誤下,水勢乃直趨小腸大腸而不可止也。本條自「消渴」下,為胆火太甚之證。「飢不欲食」下,為胆火不足之證。鄙人恐學者惑於俗工寒熱錯雜之謬論,故特分晰言之。
厥陰中風,脈微浮,為欲愈,不浮,為未愈。
凡藏之主血者,皆謂之陰,肝為藏血之藏,故稱厥陰。人之一身,水以寒而主泄,水之所以能泄者,血熱為之蒸化也。血以溫而主藏,血之所以常溫者,水借血熱而散為氣,陰寒不加陵逼之病。故厥陰之病與太陰少陰同,陽回則生,寒極則死(血寒則死,故死後有口及遍身青黑者)。向者醫家固稱厥陰為風木,以肝主筋,當如木之條達而不當鬱結也。此喻亦為近理,借如春風始生,草木萌芽,山谷啟秀,郊野繁花,當是時,天氣溫和,厥陰之藏宜必無病。若夫寒風蕭條,曠野寂寥,素雪晨飛,玄霜夕飄,木始病矣。吾意厥陰之病中風,手足必厥逆,脈必沉弦。風入腠理,營血暴陰,脾陽阻遏,故脈沉而手足當寒。脈微浮為欲愈者,以血分之熱度漸高,營氣有外達之機,風將從肌腠解也(此證宜桂枝加附子湯)。張隱庵乃曰:「風為陽邪,脈主陰血,得陰血之微浮,而熱病當愈。」豈知厥陰中風,原不為熱病乎。若夫脈不浮而見沉弦,在裏而不能出表,風將何自而解,故曰不浮為未愈也。
厥陰病,欲解時,從丑至於卯上。
厥陰為病,不從標本,而從中見之少陽,故有胆火合胃中燥熱而病消渴及心中熱痛者,亦有濕痰在胃,遏其相火,水盛血寒而病吐蚘者。然則厥陰之欲解,其為熱證乎?其為寒證乎?舍此而不辨,何以知丑至卯上之欲解也。吾即據本篇通例釋之,仲師言「厥少熱多,其病當愈。」「寒多熱少,其病為進。」「熱不除,便膿血者不必死。」「下利,厥不止者必死。」則本條所謂欲解,其為寒盡陽回之證。要無可疑,考卯上屬黎明,為天光初發之候。每歲之中,惟夏至節令屬卯正,冬至節令屬寅末卯初,餘則自穀雨至處暑,皆在卯之上半時。自白露至來歲清明,皆在卯之下半時。然則卯上固陰盡陽回之定候,而不可更變者也。然必曰自丑至卯上者,丑在夜半,當陽回半子之後,屬陰中之陽,嗣是由寅而卯,雖日未見光,而陽氣已動。設厥陰寒證,當此微陽漸轉之時,手足之厥者漸和,脈之沉弦者漸浮,或有微熱而渴,其脈反弱,或脈來轉數,有微熱而汗出,皆為向愈之徵,為其病氣漸微,正氣隨天光而外出也。是故病者夜半或黎明神色清湛,即去愈期不遠,若獨語如見鬼狀,則猶為厥陰血熱,而非正氣之復,為其腦氣昏也。惟神色漸清,乃真為向愈。若必待日中陽盛,陰寒略減,不踰時而厥逆惡寒如故矣。豈可恃為欲解乎(按此條大旨與少陰略同)。
厥陰病,渴欲飲水者,少少與之,愈。
厥陰之病,最忌寒濕,寒濕太盛,則少陽陽熱為水邪所遏,故常有下利不渴之證。惟其寒盡陽回,胃中陽氣合胆汁而化燥,然後渴欲冷飲。但微陽初復,不能多飲,故曰「少少與之。」所以不用人參白虎湯者,則以厥陰之渴,若死灰復燃,涓滴可滅,不似陽明之渴,勢若燎原,非一勺所能奏功,故厥陰之渴,無人參白虎證。又按此證必出於下利之後,與太陽證汗後之渴略同,皆為胃中液虛生燥,故欲飲水者,皆當少少與之,以和胃氣,但使胃氣一和,已無餘病。惟厥陰一證,下利止後,三焦水邪盡泄,不似太陽汗後,尚有寒水留阻膈上,使津液不得上行,故厥陰之渴,亦必無五苓散證也。
諸四逆厥者,不可下之,虛家亦然。
張隱庵曰:「四逆而厥,溫之猶難,豈有下之之理。」今曰不可下,所以申上文「下之,利不止」之意,此說良是。然所以為是說者,正為後文當下者致辨,蓋不可下者其常,可下者其變也。按後文云:「厥深者熱亦深,厥微者熱亦微,厥應下之而反發汗,必口傷爛赤。」蓋四肢兼氣於胃,胃中寒而見厥,固當用四逆以溫之。若胃中有濕痰遏其中陽,不得達於四肢,或胃中有宿食,熱邪內鬱,則陽氣亦不達於四肢而手足厥,此與太陽初病不發熱,數日後始見表熱者正同,故先厥而後熱,此厥之所以當下也。惟厥但手足冷,逆則冷過肘膝,冷過肘膝者必無熱證,故不第曰厥,而曰諸四逆厥,此即不可下之確證。但手足冷者,則固有熱證也。設非手足見厥之證,實有當下者,何待仲師之贅說乎!至如虛家之不可下,特連類及之耳。
傷寒,先厥後發熱而利者,必自止,見厥復利。
厥逆為中陽不達四肢,以為風起四末者,妄也。中陽不運,則淋巴幹中水液不得外泄(淋巴幹在胸中,為水液入胃,氣水外泄之總區)。脾濕內停,因而下利,此本四逆湯證,不待再計者也。本節云:「先厥後發熱而利者,必自止。」此寒盡陽回之候,不煩顧慮者也。曰:「見厥復利。」此寒濕未盡,由陽入陰之候,所當急溫者也。是故大汗大下,利而厥冷者,四逆湯主之。大汗出熱不去,內拘急,四肢疼,又下利厥逆惡寒者,四逆湯主之。何嘗寒熱錯雜耶!若夫不可下條所云:「虛家亦然。」則以亡血而厥,為血分熱度愈低,故身熱減而脈道虛也。
傷寒,始發熱六日,厥反九日而利。凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐為除中,食以素餅。發熱者,知胃氣尚在,必愈。恐暴熱來而復去也。後三日脈之,其熱續在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱三日,並前六日亦為九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈,後三日脈之而脈數,其熱不罷者,此為熱氣有餘,必發癰膿也。(此條訂正)
厥陰之證,先厥後熱者,其病當愈,厥不還者,其病必死。究其所以發熱者,則與太陽傷寒略同。太陽傷寒,其始水液在皮毛,為表寒所遏,故無熱。其繼血熱抗於肌理,水液由寒化溫,故發熱。厥陰之手足冷,亦由寒濕太甚,血中溫度不得外達之故。惟其病由寒濕,故必兼下利。惟其血中熱度與寒濕戰勝,故先厥後熱。蓋先厥者,病也。後熱者,正氣復也。明乎此,然後可以辨厥陰之生死,而本條傳寫譌誤,亦可藉以訂正,不至為張隱庵注文所誤。蓋本條所舉病證,為先熱後厥。厥為病氣勝,始發熱六日,六日之後,旋復見厥,延至九日未已,而加之以下利,此正屬寒濕過重,急當回陽之證,但得發熱即可不死。厥而利者,其脾陽本虛,當不能食,若反欲食,恐係寒濕下趨太急,自胃以下,直達肛門,而絕然不守。故有久利之人,醒時思食,食已,稍稍思睡,即已遺矢,每食皆然,俗名肚腸直