曹氏傷寒金匱發微合刊

作者
曹穎甫
朝代
年份
公元1931年
底本
1956年再版本。電子文本修訂自永諸藏書。
品質
80%

內容提要

傷寒》、《金匱兩書原為一書合十六卷名為傷寒雜病論》,是漢張機仲景氏所撰是中醫的經典著作之一本書著者將仲景之書為之實驗發揮後而加以詳註全書有三個特點
(一)本書為著者數十年臨床經驗的總結一字一句都出自心得與一般彙集前人注釋不同
(二)本書融會仲景全書本仲景著書之精神詳為分析不標新立異亦不拘泥於一家之偏見
(三)書中注釋各條不但解析病理且博引著者多年治病經驗以為佐證俾讀者知所運用與徒托空言而無實踐者不同為今日研究祖國醫學者及臨床醫工值得重視的一本參考書籍

秦伯未序

當我從丁師甘仁臨診實習之前先入上海中醫專門學校念書(一九一九~二三年)那時候曹師拙巢以詞章家兼通岐黃術擔任講席為了我愛好文學便跟曹師論醫餘事學詩畢業後還是和同學許半龍嚴蒼山章次公兄等常到曹師寓所虛心的學習和反復問難這已是三十年前的事了但在這過程中給予我深刻的印象保留到現在還沒有消失
曹師是經方派的典型處方用藥都依照傷寒論金匱要略的規律強調仲景後的方書微不足道我的看法呢張仲景辨證求因分經定方規矩嚴謹在臨床上自有一定的價值但受了歷史條件的限制範圍不免狹隘不同意把後代許多經驗良方無形放棄為了這不同的意見我們有時引起辯論在辯論時曹師看到我們不能瞭解他的用意往往捨醫談詩拈題分韻各自沉思覓句把緊張的情緒很自然的緩和下來我記得一九二四年的冬天討論芍藥的酸斂和苦泄問題沽酒烹茶一燈相對不知不覺的雞聲唱曉最後還畫了一幅墨梅送我題句中有微雪消時說與君」,便指此事可謂風趣極了其實曹師明知同門賞用經方而且也很願我們從經方去旁求時方得到更豐富的知識相對地曹師也常用補中益氣六味地黃和逍遙丸以及牛蒡前胡一類仲景書中不見的藥根本沒有抹煞時方次公曾對我這樣說:「曹師善用麻黃桂枝深惡痛絕的是桑葉菊花所以經方和時方的爭執在曹師心目中就只有麻桂和桑菊的區分曹師也認識辛溫解表不適用於某些症狀所以他看到黃坤載用紫背浮萍就把浮萍當作溫病發汗的主藥。」次公的體會顯然比我深入曹師並非泥古不化也在次公的語意中可以體會得到了
一般熟悉經方是一切方劑的基本後世方劑大部分跟經方發展起來譬如一株樹罷有了根才有枝葉花果我們不能孤單的欣賞一枝一葉一花一果而忽略了它的根子同時我們也不能見到一樹一木就認做是一座森林曹師的極端主張研究經方而不堅持反對時方便是這個道理他充分的指出了研究中醫應該從源尋流不應當捨本逐末給予後學一個明確的方向所以曹師的論詩推祟王漁洋教導我們又鼓勵多讀漢魏樂府曾經特地寫了一本古樂府評注》,可說是同一意義的
曹師具有淵博的學問可是業務並不太好甚至異常清淡那時我的先伯父鄉謚恭惠先生主持上海慈善團體同仁輔元堂每年端午及中秋節例有施醫給藥就診的都是勞動人民丁師就委託我推薦曹師參加這治療工作大約前後有三年,《金匱發微的內容便是此時的治案(少數是另外的)。《金匱發微僅僅是曹師的著述之一最可寶貴的不同於過去註家的尋章摘句鑽到牛角尖裏也不牽強附會自作聰明他把親身實驗到的老老實實地寫出沒有經驗的寧缺毋濫絕對不妄加批判這種知之為知之不知為不知的精神是曹師平生治學的特點也就是金匱發微的實質據我所知曹師舉孝廉的房師是嘉定秦芍舲先生也明醫理後入南菁書院肆業山長黃以周先生是著名的漢學大師兼精醫學那麼曹師的醫學知識師承有自可以概見了因此曹師在實事求是診斷下覆杯而愈也有一劑知二劑已聲譽漸著很快的轉變了一部分同道輕描淡寫的作風不可否認是曹師推動的力量
日寇侵略江南曹師的故鄉——江陰淪陷曹師激於愛國義憤不屈殉難在明年才得到消息我曾撰詩追掉之(一九三八年)傷寒發微》、《金匱發微再版的今天更使我回想到曹師誨人不倦的精神和正確的教學方針他留給我們的著作正是發掘整理祖國醫學的寶貴材料當然我們並不以此為滿足我們需要全盤接受祖國民族文化遺產我們要從經方到時方湯液到單味取長捨短消滅宗派主義發揮中醫藥更大的效用然而這本冊子從中醫臨診來說定然是值得重視的
末了我要說的過去仲景學醫與同郡張伯祖時人以為識用精微過其師」。但是我在中醫方面除掉業務之外雖然也做了一些事自己覺得沒有很好地繼承衣缽而且仍有不同的意見經常會暴露出來對於曹師的表揚更是談不到了偶然和次公談及他也認為有同樣的感慨這是我們非常慚愧的
秦伯末
一九五五年十一月寫於上海市立第十一人民醫院

再版前言

這次重印曹師遺著傷寒發微》、《金匱發微有三點需要略加說明
第一原來的傷寒發微刊本沒有圈點曹師生前曾為其幼女若華圈點了一部這次排印就全部照樣加上了使之和金匱發微的形式相一致
第二這兩部書在前次刊行之後曹師曾對原來的文字略有小小的修改在訂正仲景原文之處又逐條加以註明還有幾處對原來的註文作了補充現在全部根據曹師的手筆付排因此目前的版本有少數地方和以前的刊本不同
第三以前這兩部著作先後單獨刊行重複的湯方一律依照仲景的原書用正文大字現在既把兩書合刻就沒有再保留重複湯方的必要但是為了保持原來的內容同時對於湯方前後小有異同之處便於相互參攷因此就用小字雙行排在仲景原文之下免得在正文中重複出現這是我個人的主張除了這三點之外一切都是原來的樣子
我是在曹師門下學習詩文雖然在追隨左右之時曹師亦有時為之講解醫學終以意不在此未加留心所以到今天還是一個門外漢現在重刊曹師這兩部遺著雖則由我來負責但是對於曹師這一方面學問實在不敢妄肆議論不過曹師的主張精神根據平昔知聞頗有需要談的因此就從我的思想所及寫幾句在前面
曹師一生提倡經方不論是教導門人或者是臨證處方一以仲景為法因此少數敬仰他的人說他是經方的典型而很多反對他的人都說他是背時好古實際上曹師這樣的主張完全是為當時中醫學術進行一場生死存亡的鬥爭並不是曹師有意喜歡固執派別的成見那時候中國正處於半殖民地的地位帝國主義者挾其科學上的成就用其全力摧殘我國的民族文化以期達到他永遠奴役中國之目的在醫學方面也毫無例外仰承帝國主義者鼻息的國民黨反動政府媚外惟恐不及更說不到對祖國醫學的保護至於當時的西醫好的是認為中醫在學術上的落後不科學主觀的全部加以否定另外一種是爭營業盡力對中醫排擠當時醫學界曾流行着中醫不亡是無天理一句話可見中國醫學被蹂躪的程度在中醫本身當此千鈞一髮之時不思奮起圖存用科學方法研究祖國醫學使幾千年的文化遺產不致滅亡相反的故步自封視中醫的存亡好像是與己漠不相關臨證處方用藥不出桑葉菊花防風荊芥劑量不出三分五分輕病儼然能夠着手回春重病就束手無策至於麻黃附子那一類能夠愈病的峻藥不但自己不會用不敢用還要以打擊別人的方法來掩護自己的短處說什麼古方不可以治今病」,這樣片面的抱著一己的成見來對待學術醫學怎樣能夠進一步提高即使沒有外力的壓迫前途已經非常危險根據這樣的情況所以曹師極力主張經方想把中醫從庸俗的敷衍的治療風氣中挽救出來使得治醫的人們除了知道中醫在輕描淡寫的時方而外還知道有一種大方重劑可以挽救沉疴使中醫在那樣的惡劣環境下用有力的事實來挽救滅亡的命運這是曹師不得已而不顧一切堅決主張經方的苦心不但在當時就是直到今天還是很少人能夠理解的
就時方來說曹師也不是一概的加以抹殺在同門秦伯未兄的序文中已經指出了這一點從曹師和丁甘仁先生的關係中更加可以充分的說明丁甘仁先生是以時方擅長可是他的運用時方完全因人而施用丁甘仁先生的話來說:「我之所以用輕劑者彼固未有重病也。」事實確是如此丁甘仁先生的病號大都是養尊處優之人有的是偶感風寒稍覺不適有的是閨中弱質情感抑鬱這樣的病人藿香桑葉陳皮豆蔻便以足夠奏效曹師也承認這一點但是一遇到危篤的病症丁甘仁先生就又往往以大劑活人曹師對他的用附子理中湯治血症推祟其深明醫理可見丁甘仁先生的運用時方是有他一定的根據的至於去曹師那裏治療的一般都是勞動人民不到病勢危險決不就醫所以所用的全是經方大劑丁甘仁先生不反對曹師用經方曹師也不反對丁甘仁先生用時方兩人在醫學上結成最相知的友誼可見曹師的反對時方並不是反對適當的運用時方而是反對只知時方不知經方的市僧否則曹師就成為泥古而不通今的曹師而不是以保衛中醫為己任的曹師了
解放以後辯證唯物論的醫學巴甫洛夫學說開始介紹到中國來不但逐步澄清氾濫在中國西醫中間的唯心論以及機械唯物論二元論生機論活力論等等各式各樣的唯心論同時也為中醫明確了一條研究的方向過去中醫所說的心為君主之官以及營氣衛氣百脈經絡等等雖然有許多是抽象的東西有許多只是從經驗上得到的推論實際上已經接觸到神經系統的作用在治療方法上主要從整體出發不務頭痛醫頭腳痛醫腳」,這一情況也和巴甫洛夫學說有機體內在和外在環境的統一的基本觀點有其相通之點曹師雖然由於時代的限制沒有接觸到巴甫洛夫的學說但是他研究醫學的方法特別注意人身各部份之間的聯繫從聯繫中進行治療不但闡發陽明譫語一下而愈是明顯的例子其他如用半夏去心下水氣以止嘔」,遇當利小便之症不用五苓而用麻黃發汗這種例子在書中是多得不可勝舉就是對太陽太陰六經病將愈從某時至某時各條歷來註家不是糾纏於陰陽便是認為無稽曹師也從天時的變化和病情相適應來進行解釋這許多獨特的見解不但辨證的注意於人體的全面而且把內在的主體和外在的客觀環境都結合起來雖然這許多見解都是從中醫原來學說的基礎上立說有待於用科學的方法來加以分析但是這樣從整體看問題的方法將是今後醫學界研究中醫時一個很大的啟發也是引導醫學界把唯物辯證法運用在中國醫學研究上的一個開端用這樣的觀點來分析曹師的治學方法我認為是並不誇大的
書中曹師曾提到給他媳婦的妹妹治病的故事那時她住在醫院裏其家人貯藥茶銚偽言開水攜入醫院當時中醫處境的悲慘即此可以概見今天中國人民在共產黨的領導下自己掌握了政權祖國的醫學得以重新恢復其應有的地位不但在醫院裏中西醫一起會診而且西醫也須要學習中醫和中醫一起研究祖國醫學中醫在各方面的治驗亦逐漸為醫學界所承認這說明了無論任何學術只有在人民的政權下才能得到正確的發展」。但是這一革命勝利的到來距離曹師遇難時已經十幾年了曹師當年為中醫生存進行鬥爭的心願雖然在今天已成為現實但是從作為一個門弟子的心情來說墓門宿草飽歷風霜春夢迷離師門永隔展讀遺文誠不勝羹牆之痛
為了本書的再版原來金匱發微的發行人同門錢頌霞兄特地從無錫到上海來進行聯繫秦伯未兄在百忙中寫了一篇序文章次公兄始終關心此事在去北京的前夕特地趕到千頃堂書局詢問情況到北京後還不斷來信這都是出於曹師門弟子關心曹師著述的高度熱情應該在這裏提到的
黃漢棟一九五六年二月二十九日

曹穎甫先生傳

我蘇之江陰昔有南菁講舍大江南北高材之士多肆業其中或深通經術或擅長詞章其為人或篤厚淳謹或風流放誕己未年余與穎甫先後入南菁而余以狂名穎甫以戇名人皆呼為曹戇穎甫曰:「。」亦輒自稱曹戇焉余之初遇穎甫也彼此眼高於頂覿面不語既而在宜興儲南強齋舍中不期而相值南強溫文倜儻同學中皆樂就之與余尤稱莫逆南強指之曰:「此曹穎甫詩文大家也。」余曰:「即曹戇耶?」穎甫輒應曰:「是也。」余斯時因養病習七弦琴略知數引穎甫聞琴大喜每日至余處靜聽之嘗云:「曹戇向不肯下人今於君乃心折矣。」穎甫於研求經訓之外肆力於詩文其為文初學桐城更上溯震川盧陵以達晉魏其詩尤超絕有奇氣不為古人所囿別樹一幟壬寅登賢書科舉廢即絕意進取徵選知縣不應常藉詩文以抒胸臆而其傲岸之氣又旁溢為畫梅畫擬冬心而老乾挺立折枝灑落含遒勁於秀逸畢生風骨蓋寓於是焉穎甫之畫梅必系以詩詩主而梅客雖以二者並傳君意則以詩名梅也余於癸卯離南菁赴滬上即與穎甫音問隔絕但聞辛亥革命時穎甫以巾裹髮不肯去辮鄉人有謀用利剪剪之則乘夜遁至滬上久之方歸袁世凱稱帝時各縣士紳列名勸進某太史受袁氏金為江陰縣代表穎甫於某論親則姻叔論誼則業師聞之突詣某所詰之曰:「叔竟受袁氏之賄而作此無恥之事耶我江陰人之顏面為汝剝盡矣。」某大驚急曰:「無此事無此事。」一九二七年以後余息影滬瀆則穎甫已懸壺市南而託跡於韓康矣蓋穎甫之治學也不深造則不休中年肆力於醫鄉人亦莫知之及其應世凡他醫所謂不治之症穎甫輒着手愈之且於富者有時不肯醫於貧者則不取酬且資其藥穎甫之同門友莊翔聲有妾患盲腸炎穎甫居滬之南莊居滬之北路遠不便穎甫則自雇汽車載其妾以歸為之朝夕診視病已十去八九而患者有嗜好諱而不言致未固其元氣病遂革家人謀歸之穎甫止之:「不可。」卒歿於其家殯殮既畢穎甫親登莊君之門叩首謝罪其義俠之行類如此孟河丁氏世業醫創醫校於海上延穎甫主講座慮其高傲不可屈也穎甫乃夷然就之其授課也攜水煙筒紙煤一把且吸且講傷寒》《金匱深文奧義抉擇隱微啟迪後進學者親炙其緒餘咸心悅誠服而忘其舉動之離奇矣穎甫年七十曾開筵祝壽與余過從之密如在南菁時八一三變作即返里久無音耗數月以後其婿來滬則言穎甫已罵賊死矣先是江陰城破有敵酋入其室穎甫尚與之筆談未有他變及敵兵蜂擁而至辱及婦女穎甫則肆口大罵不止敵舉槍斃之且刳其腹鳴呼烈矣余欲為文傳之以未悉其事狀久而未就今始得其崖略故著於斯篇穎甫姓曹諱家達一字尹孚號鵬南晚署拙巢江陰人著有古文》、《駢文》、《氣聽齋詩集詞集》、《梅花集》、《傷寒發微》、《金匱發微》,後三種已梓行
蔣維喬曰:「吾鄉常州舊屬有八縣而江陰居其一人民夙以氣節稱明末閰應元戴髮效忠率民兵數萬抗清兵十數萬八十餘日城破皆死無一降者故江陰號稱忠義之邦。」穎甫之戴髮效忠雖與閰公趨向不同而其忠義殉節則後先一揆彼身居亂世遇威脅利誘而中心漫無所主者聞穎甫之風可以稍愧矣

丁仲英序

江陰曹穎甫先生余先嚴甘仁公之道義交也精邃國學詩名尤著以遜清光緒之季登賢書嘗以選班赴山左無所合困而歸爰整岐黃之術以拯生民有所感概則託之於山水草木蟲魚鳥獸之詞故大江南北莫不知有曹詩人而不知先生之又工於醫也先生之於學上自經史下至諸子百家均有精深之研究至仲景之學則尤別具心得嘗謂其門弟子曰:「醫雖小道生死之所出入苟不悉心研究焉能生死人而肉白骨今之所謂宗仲景者名而已矣實則因陋就簡胆識不足以知病毅力不足以處方真能宗仲景之說用仲景之方者曾幾人哉且仲景原書經王叔和收拾於荒殘散亂之餘字句不無缺失任意增補已不能脗合原著加以數千年來傳寫之譌謬箋注者非惟不敢置議抑且於不可解者而強解之甚至救表之當用麻黃者不能正桂枝之失汗家重發汗至於液虛生燥當下以大承氣者不能正禹餘糧丸之失去仲景著書本旨蓋益遠矣。」今歲春先生所著傷寒發微將以付梓余信先生之書經艱苦卓絕而後成為歷來註傷寒史上可放一異彩而永傳勿替是為序
辛未孟夏元彥丁仲英識

沈石頑序

仲師原序自述作傷寒雜病論之經過:「余宗族素多向餘二百建安年以來猶未十稔其死亡者三分之二傷寒十居其七感往昔之淪喪傷橫夭之莫救乃勤求古訓博採群方撰用素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥綠》,平脈辨證》,為傷寒雜病論十六卷云云書經五胡十六國之亂已不無散佚復經叔和之編次林億等之校刻改竄損益參以己意至成無己註解傷寒論已久非最初之完書矣且歷代之注傷寒者不下百數十家大率皆妄易次序顛倒經義攻訐聚訟支離破碎蒙蒙昧昧莫宗一是致後學者傍徨歧途無所適從吾師拙巢夫子為遜清大儒文聲醫譽傳聞海內念仲師作傷寒雜病論之本旨原為教民治病用藥之道有所標準不意傳至今日真義晦寒沉淪惜效方之反足以殺人使排斥仲景學說者得乘隙而橫行一世故忿然而起行道三十餘年研究經驗之心得注釋傷寒》《金匱》,垂示後來一洗空泛之浮論專務實學考據精詳凡無字之處必反覆探討一再解說而仲景之不出方治者綜核尤為周密此豈常人所能望其項背者哉歷三年書始脫稿意欲付梓商諸章君次公次公無以應延及年許今春乃由丁君濟華概然助之遂得殺青印至二卷適值丁君嘉禮之期後二卷乃由石頑校訂完成仲師之學醫家之布帛菽粟不可一日離所以師表萬世而吾師此書以經解經獨得仲師之奧更足以光大仲師之學其功豈小也哉刊印將成爰謹志顛末以誌景行
辛未端陽門下士石頑沈松年拜序

自序

拙巢子少治舉業常以文學譚醫理空明研悟自謂今古無雙者殆不減乎玉楸夫人之一身水寒而血熱液清而氣濁然陽谷溫泉嚴冬無冰蕭邪寒燄盛夏不熱陰陽相抱內藏乃和長夏土濕潦水不澄秋高氣寒白露始下升降輕重損益懸殊固當躊躇滿志以為足治仲景書矣不意開卷以來輒生艱阻九折之肱中截十仞之淵無梁則又為之傍徨瞻顧慨焉興歎故不為之開山鑿石則夷庚不通不為之伐木成橋則彼岸不達昔張隱庵集注既成自序云:「經寒暑歷歲月廢寢食絕交遊。」諒哉斯言予研核傷寒論》,起於丁卯之秋每當不可解說之處往往沉冥終日死灰不暘槁木無春靈機乍發乃覺天光迸露春紅結繁夏綠垂陰又如幽蘭始芳野水凝碧神怡心曠難以言喻匝月之中屢躓屢興不可數計書於庚午季夏告成蓋三年於茲矣嗟乎神禹畏龍門之峻則北條洪河不奠鬻熊憚蓽路之勞則南荒山林不啟仲景之學湮晦者幾何年矣自張隱庵出始能辨傳寫倒誤而尚多沿襲自黃坤載出始能言三陰生死而狃於五行然則予之為此正欲繼兩家心苦以復舊觀云爾若徒以改竄經文為罪責則是惜山澤而不焚縱其龍蛇禽獸憚荊棘而不翦養其狐狸豺狼此真莊生所謂哀莫大於心死者也世有達人予將拭目俟之
辛未端陽後三日江陰曹家達

仲景原序

余每覽越人入虢之診望齊候之色未嘗不慨然歎其才秀也怪當今居世之士曾不留神醫藥精究方術上以療君親之疾下以救貧賤之厄中以保身長全以養其生但競逐榮勢企踵權豪孜孜汲汲惟名利是務祟飾其末忽棄其本華其外而悴其內皮之不存毛將安附焉卒然遭邪風之氣嬰非常之疾患及禍至而方震慄降志屈節欽望巫祝告窮歸天束手受敗賷百年之壽命持至貴之重器委付凡醫恣其所措咄嗟烏呼厥身已斃神明消滅變為異物幽潛重泉徒為啼泣痛夫舉世昏迷莫能覺悟不惜其命若是輕生彼何榮勢之云哉而進不能愛人知人退不能愛身知已遇災值禍身居厄地蒙蒙昧昧惷若遊魂哀乎趨世之士馳競浮華不固根本忘軀狥物危若冰谷至於是也余宗族素多向餘二百建安紀年以來猶未十稔其死亡者三分之二傷寒十居其七感往昔之淪喪傷橫夭之莫救乃勤求古訓博采眾方撰用素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥綠》,平脈辨證傷寒雜病論》,合十六卷雖未能盡愈諸病庶可以見病知源若能尋余所集思過半矣夫天布五行以運萬類人稟五常以有五藏經絡府俞陰陽會通玄冥幽微變化難極自非才高識妙豈能探其理致哉上古有神農黃帝岐伯伯高雷公少俞少師仲文中世有長桑扁鵲漢有公乘陽慶及倉公下此以往未之聞也觀今之醫不念思求經旨以演其所知各承家技終始順舊省疾問病務在口給相對斯須便處湯藥按寸不及尺握手不及足人迎趺陽三部不參動數發息不滿五十短期未知決診九候曾無髣髴明堂闕庭盡不見察所謂營窺而已夫欲視死別生實為難矣孔子云:「生而知之者上學而亞之多聞博識知之次也。」余宿尚方術請事斯語
漢長沙太守南陽張機撰

凡例八則

本書一日二日三日為一候二候三候傷寒七日一候中風六日一候以下五六日八九日等均不在此例所以不言四候者以陽明居中土無所復傳凡傳三陰大概為誤治之壞病否則別有感受也
本書譌謬處甚多鄙人不避訕謗輙為更正使學者視病處方有所信從不致自誤人知我罪我聽之而已
內藏解剖當以西說為標準不當堅執舊說西醫所謂胸中有淋巴系統」,即中醫所謂脾陽及上中二焦之關健所以發抒水穀之氣而成液與汗者皆由於此西醫所謂輸尿管」,即中醫所謂下焦西醫謂胃底含有胆汁」,足以證明少陽陽明之同化及消渴厥陰跗陽同病之理故注中間採其說與謬托科學者固自不同
本書有會通前後而其義始見者諸家注文每有顧此失彼之弊致前後意旨差謬鄙注倖免此失願與明眼人共鑒之
著述之家輒有二病一為沿襲舊說一為謬逞新奇鄙人以攷驗實用為主要間附治驗一二則以為徵信非以自炫特為表明仲師之法今古咸宜以破古方不治今病之惑閱者諒之
藥性不明不可以治病芍藥苦泄通營分之瘀葛根升提增液能引太陽經輸內陷之邪使之外出意旨俱本張隱庵似較以芍藥為酸寒斂汗以葛根為陽明主藥者為正明者辨之
三陰之病純陰則死回陽則生黃坤載說最為切中凡陽亢而死者皆醫之過也鄙注特申黃說而補其所不及似較原注為勝
霍亂之證濁氣不降清氣不升縱然有熱吐瀉交作之後中氣必屬虛寒故仲師以四逆理中為主方足證近代霍亂新論之謬
以上八則不過略舉大端微者闕之以俟閱者自悟倘海內同志有能匡予不逮正予譌誤者不勝榮幸

陸淵雷序

曩常遇已故某偉人與餘杭章太炎先生相繼演說某偉人陳義膚薄吐辭淺易而聽者傾耳屏息摩肩重足講舍不能容章先生繼之引據翔實言辭雅訓三數語後聽者稍稍引去此講畢全舍僅存十許人有假寐者此無他其曲彌高其和彌寡故也江陰曹拙巢先生精選學詩文書畫俱推絕詣以其餘緒治醫專宗長沙視晉唐以後蔑如無論金元與故名醫丁君甘仁友善討論醫學互相推重丁君精詣秘術門人子弟所或未知者先生無不知之二君既年相若道相似然婦人孺子皆知有丁君而丈夫治醫者或未知有曹先生焉此無他先生拙於言辭不善修飾上海浮誇之地人多皮相故也丁君既沒後生小子轉相依附竊取勦襲躋於著作人或亦相購取風行一時先生出其心得治驗傷寒發微》,僕得而先讀之以經解經精湛允當以為自來注大論者未能或先而世人顧不甚重視焉嗟乎末世耳食顛倒是非有如是者僕因章君次公獲交先生久已心儀其人而憤世人之無目今先生將續刻金匱發微》,走書責序且囑揄揚以速其書之行僕謂先生書風行與否不足為先生重輕不行適足以見先生耳因書其所以知先生之始末以告天下後世之具正法眼藏者
丙子三月後學陸彭年淵雷拜序

許半龍序

歷來治古書者造端於善信而成功於善疑不善信則涉獵而不專不善疑則茫昧而失實考仲景之傷寒雜病論》,自王叔和編次以來已非仲景之舊其中論傷寒者十卷論雜病者六卷至梁七綠唐書藝文志所載乃獨存論傷寒之十卷而論雜病之六卷不與焉惟宋時有一本將全書十六卷刪節為三卷者金匱玉函要略》,尚存館閣中其書上卷論傷寒中卷雜病下載其方並療婦人王洙於蠹簡中得之以其論傷寒者文多簡略但取雜病以下至服食禁忌二十五篇二百六十五方而仍其舊名林億等校理又取此二卷分為三卷以符原定之數改顏曰金匱方論》,即今之金匱要略是也曹師穎甫寢饋於仲景之學者凡四十年行醫海上以敢用藥聞不屑軟熟阿媕取媚於世所著傷寒發微》,既已刊行於世騰譽醫林復有金匱發微之輯金匱一書治者視傷寒為少宋元人皆無注釋明初趙以德始有衍義之作厥後較夥就半龍所覯僅五十餘家若黃坤載程雲來魏念庭輩所箋見仁見智都有獨到處而尤在涇之金匱心典》,允稱精粹師於諸家外能獨樹一幟不為前賢學說所囿於原文又多刪訂計藏府經絡篇一條痙濕暍篇一條百合狐惑篇一條瘧病篇一條五藏風寒積聚篇七條痰飲篇一條驚悸吐衄篇二條瘡癰腸癰篇二條婦人產後篇二條婦人雜病篇四條凡二十二條其他說解特異之處尤不勝枚舉所為勞神苦形於百疑求一信者蓋類如此矣顧師特隱於醫耳師工詩古文辭善墨梅酒酣耳熱紅牙一曲又復側豔動人半龍於壬戌之秋始獲侍於左右今歲春師年七十矣同門等環請將所著金匱發微壽諸梨棗師笑頷之而命半龍為之序語云:「上醫醫國其次醫人其所為壽者大矣。」固非鋪張揚厲如習俗之徒為焜耀者所得同日語師其掀髯而進一觴乎
丙子清明門人吳江許半龍謹序

章次公序

昔先兄病陽明大實證不滿十日竟死先君極堂先生西河抱痛乃命成之讀成無己所注傷寒論》,逐日講授必成誦而後已:「明乎此則醫學根本已立後此之紛紜聚訟胥不能搖奪之矣。」成之謹受教及卒讀三陽三陰證狀治法已粗得梗概方期博覽旁稽以求深造又不幸失怙受遺命遊學上海中醫專校時江陰曹穎甫先生任講席成之親炙議論知其寢饋於仲景遺書者垂四十年不尚空談惟憑實驗每於修業之暇執經問難商榷疑義反覆不厭先生亦許其可造謂他日傳吾衣缽者當在此子固知獎借之語不無溢美然竊喜庭訓師承之有合也戊辰年先生成金匱發微》,先生之年已六十有一成之出重貲覓工書者鈔碌甫及半後半部草稿為其同居者借閱零星散佚僅存十之四五付梓之願格而不行及庚午年傷寒發微》,既於辛未歲刊行傳世成之乃命門人謝誦穆郭鴻傑等收拾叢殘鈔成三數卷還之先生先生隨命長君湘人錄之先生復勞神殫精補注瘡癰以下五篇金匱發微始有完書即今之續付手民者是也竊惟先生之學提要鉤玄詮解精當固不待言而其尤卓異者凡經文之錯簡必校訂之前人注解之謬誤必糾正之復取平日經驗方案附於經文之下以明仲聖方治效如桴鼓使後之學者循是以求不難入仲景堂奧為其信而有徵也成之從先生游於今垂十七年平日臨證處方粗解經方門徑胥出先生之賜而此書尤屬先生畢生積驗所匯視前賢注釋金匱若干家偏重理論者相去不可以道里計今值此書刊成行世不揣擣昧聊書受學始末於耑
丙子三月二十八日門人丹徒章成之拜撰

傷寒發微

太陽篇

太陽之為病脈浮頭項強痛而惡寒
此節為太陽病總綱故但言脈浮而不備言兼見之脈(兼見之脈如中風脈浮而必兼緩傷寒脈浮而必兼緊之類)蓋無論所受何等外邪始病必在肌表皆當見此浮脈不惟合本篇太陽病言之並賅痙濕暍篇太陽病之言也外邪束於肌表內部陽氣被遏則上衝頭項於是有頭項強痛之證皮毛肌腠之中皆有未泄之汗液從淋巴管輸泄而出醫家謂之太陽寒水」,邪犯肌表必阻阨其外出之路此水內停即有惡寒之症無論傷寒惡寒中風亦有時惡寒即溫病之初起亦必微惡寒也
太陽病發熱汗出惡風脈緩者名為中風
風為陽邪當皮毛開泄之時由毛孔內竄著於肌肉而腠理為之不開肌腠皆孫絡密佈之區營氣所主營血熱度最高(華氏寒暑表95度)與風邪抵抗易於發熱故始病即見發熱成無己以為風傷衛者誤也熱勢張於內毛孔不得復合故汗出汗方出而外風又乘毛孔之虛犯肌理而增寒故惡風氣從內泄毛孔不外閉無兩相抵拒之力故脈緩脾為統血之藏風中於肌肉則脾受之故解肌之桂枝湯用甘草生薑大棗以助脾陽桂枝以宣陽氣芍藥以泄營分務使脾陽動於內營鬱發於外血中凝沍之水液得以分泌成汗直透毛孔之外內熱既隨汗泄則毛孔閉而汗自止矣服藥後啜熱粥者亦所以助脾陽也
太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名為傷寒
寒為陰邪而其中人即病者或由於暴受驚恐心陽不振之時或由向有痰濕之體或由天時暴熱皮毛開泄之後當風而臥夜中露宿或衛陽衰弱寒夜臥起不定寒因襲之所以致病者不同而病情則一蓋寒邪中人皮毛先閉汗液之未泄者一時悉化寒水肌裏之營血並力抗拒血熱戰勝遂生表熱初病時血熱不達或無表熱而要以惡寒為不易之標準此證雖至鼻燥眼中熱唇口焦而惡寒不減甚有當六月盛暑時猶必覆以重衾溫以炭爐者其體痛或如錐刺或如身臥亂石中予於春夏之交蓋屢見之寒鬱於外陽氣不得外泄胆胃被劫而上衝因病嘔逆間亦有不嘔逆者寒邪外逼血熱內亢兩相抵拒故脈陰陽俱緊寒傷皮毛則肺受之中醫言肺主皮毛」,西醫謂肺中一呼吸皮毛亦一呼吸」,其理正相合也故發表之麻黃湯用麻黃杏仁以開肺與皮毛之鬱桂枝以宣陽氣甘草以平嘔逆務使肺氣張於內皮毛張於外陽氣達於中則皮裏膜外之水氣因寒凝冱者一時蒸迫成汗而邪隨汗解矣
傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳頗欲吐若躁煩脈數急者為傳也
傷寒一日太陽受之二日陽明受之三日少陽受之四日太陰受之五日少陰受之六日厥陰受之此本內經文字仲師祖述內經》,豈有推翻前人之理(內經原係漢人譌托當在仲景之前)故發端即曰:「傷寒一日太陽受之脈若靜者為不傳。」自來注家不知一日為一候遂致相沿譌謬高士宗明知二日未必遽傳陽明以為正氣相傳不關病氣夫六經營衛晝夜流通豈有既病傷寒一日專主一經之理仲師恐人不明一日二三日之義後文即申之曰:「太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也若欲作再經者針足陽明使經不傳則愈。」此可見本節所謂一日即後文所謂七日傷寒發於太陽以七日為一候猶黃疸病發於太陰以六日為一候也。《豳風七月篇詳言農政以三十日為一候故冬十一月為一之日十二月為二之日正月為三之日二月為四之日也知一日二日為一候二候則未滿三日可汗而愈既滿三日可下而愈可以釋然無疑矣此節憑脈辨證知邪之傳與不傳蓋浮緊為傷寒正脈靜即不變動之謂已滿七日而浮緊之脈絕無變動便可知其為不傳他經此意惟包識生能言之餘子碌碌不足數也至如太陽失表胃中化燥薰灼未泄之汗液致濕痰留於胃之上口胃底胆汁不能相容則抗拒而欲吐蓋濕痰被胃熱蘊蒸若沸湯然上溢而不能止也胃中化熱陽熱上攻則苦躁煩而脈亦為之數急即此可決為邪傳陽明張隱庵乃謂:「太陽受邪感少陰之氣化者為傳。」殊失仲師本旨
傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也
內經一日二日為一候二候前條既詳言之矣二候在七日以後三候在十四日以後蓋傷寒以七日為一候也惟傳經初無定期發於春夏之交地中陽氣大泄人身之皮毛肌理易開常有一二日即傳陽明者亦有冬令嚴寒二十餘日不傳陽明者仲師言其常不言其變也以傳經常例言八日後當傳陽明十五日後當傳少陽為冬令天地閉塞人身陽氣未外泄為汗故為期較緩若八日後不見潮熱渴飲不惡寒但惡熱譫語小便多大便硬闕上痛等症即為不傳陽明十五日後不見口苦咽乾目眩耳聾吐黃色苦水即為不傳少陽可見傷寒之輕者雖未經療治亦有七日自愈十四日自愈之證也若始病惡寒體痛即投大劑麻黃湯則一汗而病良已寧復有傳經之變證乎
太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病若發汗已身灼熱者名曰風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出身重多眠睡息必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色劇則如驚癇時瘈瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期
發端便稱太陽病是必有脈浮頭項強痛之見證則溫病不由少陰傳出確無可疑(按溫病之輕者其始亦必惡寒近世蜀醫張子培著有春溫三字訣》,言惡寒之時用麻絨二三錢於桑菊飲中視原方尤妙)所以發熱而渴者其人冬不藏精當春氣發生之時內藏失其滋養也所以不惡寒者則以津液素虧裏氣本燥益以外感之溫邪而表裏俱熱也此證宜清營泄熱醫者反發其汗以致津液重傷風乘毛孔之虛而倍益其燥於是遍身灼熱一如熾炭之灼手是為風溫脈左主營而右主衛左右俱浮故曰陰陽俱浮自汗者表疏而陽熱外泄也身重者脾精不濡肌肉肌肉無氣而不能轉側也試觀垂死之人身重如石此非肌肉無氣之明證歟脾陽受困肢體無力故多眠睡且以風引於上熱痰上蒙清竅不能受清陽之氣故白晝一如昏暮也風著腦中咽中痰涎被吸作聲故息必鼾風痰阻塞咽喉故語言難出此風溫挾痰之變起於誤汗者也病溫之人精液本少渴飲不惡寒則有似陽明實症若誤認陽明而下以承氣勢必因津液內亡而小便不利目系不濡因而直視且始因誤下而氣併於腸牽制膀胱氣化而小便不利繼則硝黃藥力一過氣脫於前而為失溲此風溫化燥之變起於攻下者也但溫病之始必微惡寒溫病之成汗多而渴汗下雖誤然猶有說以處之也至如燒針及隔薑而灸隔蒜而灸則庸妄之至矣夫津液充足之人遇火則汗出故冬令圍爐猶不免裏衣沾漬盛夏執爨則更無論矣若皮毛肌腠絕無津液留遺以火攻之迫肌理血液外附皮毛而微見黃色黃色者津液不能作汗而血色代見於外也三陽之絡皆上於頭血受火灼為炎上之勢所挾絡脈之血一時上衝於腦時見牽掣指臂瘈瘲如驚癇狀若火從下熏輕微之毛羽紙片時上時下而不能定則必死無疑矣或汗或下為一逆被火為再逆一逆則尚及救治再逆則朝不保暮此真越人所謂醫殺之也予謂此症初起即宜人參白虎湯及竹葉石膏湯使其熱勢漸殺或當挽救一二門人劉仲華治安徽林振羽病親見之始由某醫誤汗誤下諸症皆備劉用白虎湯加西洋參生地犀角二劑後始有轉機十餘日方見霍然治法差謬生死攸關是不可以不慎也又按犀角生地能清腦中上衝之熱血惲鐵樵治王鹿萍子腦中熱痛用之奏效亦其一證也
病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者發於陰也發於陽者六日愈發於陰者七日愈以陽數七陰數六故也(此條訂正)
發於陽者為中風以風為陽邪故也中風之證發熱有汗而惡風然亦間有惡寒者如太陽中風嗇嗇惡寒可證也發於陰者為傷寒以寒為陰邪故也但本節發於陽者七日愈發於陰者六日愈」,則為傳寫差誤據後文風家表解而不了了者十二日愈」。十二日為兩候風家病癒在十二日則發於陽者當云六日愈後文又云:「太陽病至七日以上自愈者以行其經盡故也。」傷寒以七日為一候則發於陰者當云七日愈但陽病遇陰數而愈陰病遇陽數而愈亦屬術家言有時不甚可據但存其說可也
太陽病頭痛至七日以上自愈者以行其經盡故也若欲作再經者針足陽明使經不傳則愈
太陽傷寒以七日為一候所謂發於陰者七日愈蓋風寒束於表血熱抗於裏始則無熱惡寒繼則發熱而仍惡寒使正氣足以勝邪則當一候之期汗出而頭痛可愈夫頭之所以痛者皮毛為表寒所閉陽氣不得外達鬱而上冒也汗泄則表寒去而皮毛自開至於表解汗泄則氣之上冒者平矣設有未解則七日之後當傳陽明故曰:「作再經。」言太陽一經病後更傳一經非謂六經傳遍復轉太陽也太陽當傳陽明故瀉趺陽穴以泄其熱使陽明氣衰而不復傳則病亦當愈此真曲突徙薪之計不似近世醫家俟治療期至然後治之焦頭爛額為上客也(足陽明為趺陽穴在足背上小兒繫鞋帶處)
太陽病欲解時從巳至未上
人身衛氣行於表表虛則陽氣不能衛外因病傷寒衛氣晝行於陽從巳至未上正日中陽盛無病者進午餐之候陽明正氣當旺此時衛氣若強便當一汗而解蓋病之將退不惟專恃藥力亦賴天時之助也。《金匱痙濕暍篇:「風濕相摶一身盡疼痛法當汗出而愈值天陰雨不止醫云:『此可發其汗。』汗之病不愈者但風氣去濕氣在故不愈也。」由此觀之寒病不得天陽之助庸有濟乎
風家表解而不了了者十二日愈
風為陽邪故風家之向愈以六日為候就陰數也風家表解謂解肌發汗之後不了了者或頭尚微痛或欬吐風痰仲師不出方治但云十二日愈」,不欲以藥味傷正氣也如必欲服藥可於陸九芝不謝方中求之
病人身大熱反欲得近衣者熱在皮膚寒在骨髓也身大寒反不欲近衣者寒在皮膚熱在骨髓也
傷寒之為病外雖壯熱往往擁被而臥雖在盛暑衣必裝綿並欲向火兼有目珠火熱鼻中燥唇口瘡發者要以背如冷水燒灌為病之真相甚者如臥井水中但胸腹之間絕無患苦此即病未入裏之驗所謂標熱本寒也此時用麻黃湯原方當可一汗而愈惟麻黃劑量萬不可輕輕則無濟(余常以二三錢為標準重症或用至五六錢章成之亦能用之世言麻黃發汗能亡陽予治病多年未見有亡陽者時醫但用二三分又加蜜灸故無濟)設汗後胃中略燥可用調胃氣以和之得下便無餘事矣若溫熱之為病外雖微寒往往當風而坐雖在冬令猶欲去衣甚至飲冰盥涼猶言畏熱此症有實熱為濕痰所遏不得外出而手足厥逆者有津液素虧而尺中脈微者要以渴欲冷飲為病之真相實熱內伏者宜大承氣湯即厥陰篇厥者當下之例也陰虧陽陷者宜人參白虎湯加涼營解渴之品如麥冬生地玉竹栝蔞根之類皆可應手奏效一或錯誤殺人俄頃學者慎之(此條骨髓但作在裏解若以為腎主骨而誤認為熱在少陰則誤矣)
太陽中風陽浮而陰弱陽浮者熱自發陰弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱鼻鳴乾嘔者桂枝湯主之
桂枝湯方
桂枝(三兩去皮)芍藥(三兩)甘草(二兩炙)生薑(三兩切)大棗(十二枚劈)
上五味㕮咀以水七升微火煮取三升去滓適寒溫服一升服已須臾歠熱稀粥一升餘以助藥力溫覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流漓病必不除若一服汗出病差停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服小促其間半日許三服盡若病重者一日一夜服周時觀之服一劑盡病症猶在者更作服若汗不出者乃服至二三劑禁生冷粘滑肉麵五辛酒酪臭惡等物
中風發於陽故衛陽外浮風著肌理之孫絡閉其外出之路故營陰內弱發熱惡風既惡寒並見者上文所謂發熱惡寒發於陽者是也風襲肺竅鼻中有清涕而氣不通故鼻鳴風沍肌腠脾陽內停水濕不能作汗外達故胃氣不和而乾嘔桂枝湯方用桂枝以通肌理達四肢芍藥以泄孫絡生薑甘草大棗以助脾陽又恐脾陽之不動也更飲熱粥以助之而營陰之弱者振矣營陰弱者振然後汗液由脾而泄於肌腠者乃能直出皮毛與衛氣相接衛始無獨強之弊所謂陰陽和而自愈者也
太陽病頭痛發熱汗出惡風者桂枝湯主之
邪薄於外正氣不得外泄則上衝於頭故無論傷寒中風皆有頭痛之症兩太陽穴(在目外眥旁)最為空虛故上衝之氣此最先受初病便發熱者為其發於陽也當皮毛開泄之時風襲汗孔之虛內薄肌腠肌腠為孫絡叢集之區(草書絲字近形於孫內經俱作孫絡即今西醫所謂微絲血管)營氣居之營氣隨受隨抗故一病即見發熱皮毛本開故汗自出風從汗孔入犯肌肉故惡風所以用桂枝湯者取其辛甘發散但令脾陽內動營氣自能作汗從肌理泄出皮毛然後肌表通徹風邪即從汗解矣無如近世庸工謬以芍藥為酸寒又不知薑甘草為扶脾主藥桂枝甘草所用不過三五分生薑不過三片紅棗不過三枚桂枝湯乃無復愈疾之功可笑亦可歎也
太陽病項背強几几反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之
桂枝加葛根湯方
桂枝(三兩去皮)芍藥(三兩)甘草(二兩炙)生薑(三兩切)大棗(十二枚)葛根(四兩)
上六味以水七升內諸藥煮取三升去滓溫服一升不須啜粥餘如桂枝將息及禁忌法
太陽經脈出腦下項挾脊抵腰中寒邪隨經下陷則項背強几几几几鳥之短羽貌猶詩所謂不能奮飛邪阻太陽經隧至於拘縶不解坐臥行起無不牽掣一似寒邪傷於表分經脈被束而不舒然果係寒鬱於表即不當見汗出惡風之中風證今乃反見汗出惡風則其為桂枝證無疑但病邪既陷太陽經輸固當加葛根以提而出之其不用葛根湯者有汗則皮毛本開不必再用麻黃也
太陽病下之後其氣上衝者可與桂枝湯若不上衝者不得與之
太陽之病本無當下之理一經誤下則變證百出魄汗未盡挾表寒內陷則利遂不止而病寒濕此宜用四逆理中者也挾標陽內陷則轉為協熱利此宜用大承氣者也若標陽並寒水因誤下而停蓄膈上則為大小結胸此宜大陷胸湯小陷胸湯者也若表寒因之而留滯心下則結而成痞此宜用瀉心湯者也又其甚者寒濕太重一下而成無陽之藏結是又在不可攻之例矣是故一經下陷而氣不還者則氣不上衝下陷而有所留滯則氣亦不上衝所以不得與桂枝湯者為其已成壞病也惟其雖經誤下而氣仍欲出表不甚則為微喘桂枝湯加厚朴杏子主之甚則利不止而脈促葛根湯主之要其為氣上衝則一也蓋仲師雖言可與桂枝湯一於本方加厚朴杏仁一於本方加麻黃葛根固未嘗不可隨證變通耳
太陽病三日已發汗若吐下若溫針仍不解者此為壞病桂枝不中與也觀其脈證知犯何逆隨證治之
太陽病汗吐下溫針病仍不解仲師但言桂枝不中與」。又曰:「觀其脈證知犯何逆隨證治之。」然未嘗標明何證何方令人無從揣測此當研求而得其大要以為臨證標準假如發汗溫針亡陽則有脈微身寒之變宜桂枝加附子湯吐傷中氣氣逆脈促者宜生薑半夏湯下之而寒水下陷利遂不止脈濡滑者宜四逆理中輩汗吐下溫針之後陽明生燥脈洪渴飲者宜人參白虎湯發汗燒針陽浮於外吸引少腹之氣上衝欲作奔豚則宜桂枝加桂湯發汗後臍下微有水氣欲作奔豚則宜苓桂甘棗湯散見於傷寒》《金匱不勝枚舉略標出之以俟學者類推
桂枝本為解肌若其人脈浮緊發熱汗不出者不可與之常須識此勿令誤也
桂枝解肌所以別於麻黃之解表而於發熱有汗惡風者宜之若脈浮緊汗不出者邪正方相持於皮毛所賴營氣未虛血熱足與外寒相抵奈何在表之寒邪不驅之外泄而反引之入裏乎不特此也皮毛不開而張發肌理之陽氣外不得泄而鬱於皮毛之內不病喘逆即增煩燥近人不明此理反謂桂枝湯為斂汗之劑(陳修園亦不免)與後文當以汗解復發其汗諸條顯相抵牾按之解肌二字已不可通推原其故皆由李時珍本草誤人蓋因本方有芍藥李時珍綱目》,不知何所依據目為酸寒市醫以耳為目於是謬謂芍藥監桂枝之燥及斂肝陰之邪說不知芍藥在本經》,但言苦平苦者主泄故能通營分之凝結肌理為孫絡滿布風襲肌理營氣凝閉而不解故用芍藥以泄之婦人腹痛及瘡癰腫痛皆用之亦正以解血絡之凝閉也(今人內證用白芍外科用赤芍其實則一)然則桂枝湯之解肌芍藥實為主要反謂監桂枝之燥烈有是理乎予嘗親試之白芍甘而微苦赤芍則甚苦而皆無酸味(黃坤載長沙藥解亦以為酸寒真是糊塗萬分)明乎此仲景立方本旨乃可大白矣
若酒客病不可與桂枝湯得之則嘔以酒客不喜甘故也
喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳
凡服桂枝湯吐者其後必吐膿血也
酒之為氣標熱而本寒(初飲則身熱酒後則形寒)標熱傷肺則為喘本寒傷脾則為痰故治酒客病者法當利肺而舒脾肺氣利則標熱泄而喘滿除脾氣舒則本寒化而濕痰解桂枝湯方中加厚朴之苦溫以去脾藏之濕杏仁之苦泄以疏肺藏之熱或可用之否則肺脾二藏多濕熱之人本不喜甘更用大棗以助脾濕而壅肺氣無論服湯必嘔而標熱一盛再盛肺癰既成必吐膿血如不得已而用桂枝湯或加厚朴杏仁而去大棗理亦可通以肺脾多濕熱之人本兼痰喘故也故仲師首節言不可與言其正也次言加厚朴杏子言其權也三節言甘味壅塞必吐膿血極其變也仲師於此不出方治但舉喘家加厚朴杏子使人自悟加減之法於不言中求生活耳不然下之微喘條後文自有方治此處何煩贅說乎蓋特為酒客言耳莫氏謂凡服桂枝湯當在喘家之前非仲師本旨不可從若夫既嘔膿血仲師自有治法。《金匱嘔吐篇:「不可止嘔膿盡自愈。」不當止嘔但需排膿則狐惑篇赤小豆當歸散瘡癰篇排膿散並可用也包識生以首節為營實之禁忌桂枝次節為衛實之禁忌桂枝似也三節為營衛俱實之禁忌桂枝則非也服桂枝而吐與上得湯則嘔何異何所見而與首條殊異乎況以傷寒通例論中風一證原係營實衛虛若以為營實當禁桂枝中風一證先當禁用桂枝矣自來注釋家多犯顧此失彼之誤傷寒所以無通才也(實為邪實風勝而血弱也慎勿以邪實營弱而誤認虛證)
太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯主之
桂枝加附子湯方
桂枝湯加附子(一枚炮去皮破八片)
發汗遂漏不止與下之利遂不止同皆用藥過當之失也蓋發汗則毛孔大開皮毛為衛陽所屬衛陽以發汗而虛毛孔乃欲閉不得風襲毛孔之虛因而惡風汗與小便同源而異趨春夏汗多則小便少秋冬汗少則小便多可為明證汗不能止水液能外而不能內故小便難也津液從皮毛外泄則四肢脈經脈不濡屈伸為之不利夫汗出惡風原屬桂枝湯本證惟表陽不固不得不於本方中加熟附子一枚以固表陽但令表陽能復衛氣之屬於皮毛者自能衛外而為固於是漏汗止而諸恙自愈矣
太陽病下之後脈促胸滿者桂枝去芍藥湯主之若微寒者桂枝去芍藥加附子湯主之
汗下之後病情未離肌腠則仍宜桂枝湯上節於汗後表陽虛者則加附子以溫之本節則於下後陰虛及陰陽並虛者更示人以加減之法也下後氣上衝則脈促而胸滿氣上衝者陽有餘而陰不足芍藥苦泄傷陰非陰虛者所宜故去之若下後脈微則裏陰虛所以知其為裏陰虛者以脈管中血液不足知之也下後身寒則表陽虛所以知其為表陽虛者以腠理血熱不勝表寒知之也陰虛故去芍藥此與脈促胸滿同陽虛故加熟附子一枚此與發汗後漏遂不止同學者於此可以觀其通矣
太陽病得之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少其人不嘔清便欲自可一日二三度發脈微緩者為欲愈也脈微而惡寒者此陰陽俱虛不可更發汗更吐更下也面色反有熱色者未欲解也以其不能得小汗出身必癢宜桂枝麻黃各半湯
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖)芍藥生薑麻黃(去節後倣此)甘草(各一兩)大棗(四枚)杏仁(二十四枚湯浸去皮尖及兩仁者)
上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升
人一身毛孔為魄汗從出之路衛氣主之衛氣行水故稱寒水所以無汗之太陽病外寒為多人一身肌腠孫絡交互營氣主之營氣行血易於生熱所以有汗之太陽病表熱為甚瘧病由汗液不徹留著毛孔之裏肌理之外發時則先寒後熱固為肌表同病太陽病如瘧狀者亦然得太陽病八九日已在一候之後於法當傳陽明乃更發熱惡寒則不傳陽明可知便是熱多寒少其人嘔大便硬或小便赤痛尤當為少陽陽明同病今則其人不嘔則胆胃無上逆之氣清便自可則腸中及下焦並無燥熱之象且瘧之將愈以發無定候為驗今一日二三度發則太陽之邪當隨汗解此正在必先振慄郤復汗出而愈之例設脈弦者可與小柴胡湯脈不弦而微緩即可決為將愈並小柴胡亦可不用所以然者凡病血分熱度漸高則病加熱度漸低則病退脈微而緩熱度漸低之證也然同是脈微要不可執一而論若脈微而身寒則又為陰陽俱虛不可發汗更吐更下仲師雖不出方治要以四逆理中為宜若面有熱色微頳如鬱冒狀則營熱欲泄為汗而皮毛不達也且營熱內張毛孔外塞則其身必癢故宜桂枝麻黃各半湯以期肌表雙解則一汗而愈矣
太陽病初服桂枝湯反煩不解者先刺風池風府與桂枝湯則愈
風池穴在腦後風府在背脊第三節下凡風邪之中人必從腦後及背後輸入乘其虛也故俗稱仙人只怕腦後風」。太陽中風既服桂枝湯便當蒸發腠理之血液泌汁而成汗然不能直出於表藥力助血熱內張必有反煩不解之見證所以然者則以風邪從入之穴抑塞而不通也故但需刺二穴以瀉之更服桂枝湯便當汗出而愈矣所以然者則以此二穴最空虛為營分熱力所不達故初服桂枝湯而無濟也
服桂枝湯大汗出脈不洪大者與桂枝湯如前法若形似瘧日再發者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯(此條訂正)
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七銖)芍藥(一兩六銖)麻黃(十六銖)生薑(一兩六銖)杏仁(十六枚)甘草(一兩二銖)大棗(五枚)
上七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升日再服
服桂枝湯而大汗出設風邪即從汗解脈當和緩為其風邪去而營氣和也設大汗後不見洪大之脈而病仍不解則陽明未曾化燥故宜與桂枝湯如前法不妨一汗再汗此條與後一條為比例後條脈見洪大故宜白虎本條脈不洪大故仍宜桂枝傳寫者脫去字耳若既服桂枝湯形似熱多寒少之瘧日再發而無定候但令營氣與衛氣和則一汗可愈然必用桂枝二麻黃一湯者則以營分之血熱勝於衛分之水氣故也
服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之
湯方載陽明篇
治病之法愚者察同智者察異服桂枝湯大汗出與上節同而前證與桂枝湯如前法者為其脈不洪大且無煩渴之變證也夫大汗之後營陰苟略無耗損則當外安靜而內潤澤今乃心神煩冤大渴引飲則太陽寒水外盡陽明燥氣內張心營被灼故大煩胃液頓涸故大渴方用石膏知母以除煩生甘草粳米加人參以止渴而煩渴解矣此白虎湯加人參之旨也惟近世用人參多係種參吉林人以硫水溉之使易發生每含溫性似不如西洋參為適用然西醫稱其能補胃液北京產婦多服之則竟用遼參亦未為不合也
太陽病發熱惡寒熱多寒少宜桂枝二越婢一湯脈微弱者此無陽也不可發汗(此條訂正)
桂枝二越婢一湯
桂枝芍藥麻黃甘草(各十八銖)大棗(四枚)生薑(一兩二銖)石膏(二十四銖碎綿裹後倣此)
上七味以水五升煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升
此節為風寒兩感治法中風之確證在發熱傷寒之確證在惡寒熱多寒少則風重而寒輕師於是用桂枝二以解肌越婢一以解表便當汗出而愈設令寒多熱少麻黃重於桂枝不可言知越婢之有石膏又當在禁例矣宜桂枝二越婢一湯句當在熱多寒少下今在節末實為傳寫之誤否則既云不可發汗猶用此發汗之藥有是理乎若夫脈微弱而無陽惡寒甚則宜乾薑附子湯不甚亦宜芍藥甘草附子湯此正可以意會者也
服桂枝湯或下之仍頭項強痛翕翕發熱無汗心下滿微痛小便不利桂枝去桂加茯苓白朮湯主之小便利則愈
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
芍藥(三兩)甘草(二兩)生薑白朮茯苓(各三兩)大棗(十二枚)
上六味以水八升煮取三升去滓溫服一升
服桂枝湯汗從肌腠外泄便當盡劑而愈或服湯已而汗出不徹或因表汗未泄而反下之則水氣當停心下水鬱於中則陽冒於上而頭項為之強痛翕翕發熱而無汗者停蓄之水不能作汗故也水停心下則心下滿而微痛水氣不行故小便為之不利方用芍藥甘草以舒頭項之強急生薑大棗溫中而散寒白朮茯苓去水而降逆但使水道下通則水之停蓄者得以舒泄而標陽之鬱於頭項及表分者散矣邪不陷於在背之經輸故不用升提之葛根水在心下而不在下焦故不用豬苓澤瀉去桂枝者則以本病當令水氣內消不欲令陽氣外張故也
傷寒脈浮自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急反與桂枝欲攻其表此誤也得之便厥咽中乾煩躁吐逆者作甘草乾薑湯與之以腹其陽若厥愈足溫者更作芍藥甘草湯與之其腳即伸若胃氣不和譫語者少與調胃承氣湯若重發汗復加燒針者四逆湯主之
甘草乾薑湯方
甘草(四兩)乾薑(二兩)
上兩味以水三升煮取一升五合去滓分溫再服
芍藥甘草湯方
芍藥甘草(炙各四兩)
上兩味以水三升煮取一升五合去滓分溫再服
自汗出微惡寒為表陽虛心煩小便數腳攣急為裏陰虛蓋津液耗損不能濡養筋脈之證也表陽本虛更發汗以亡其陽故手足冷而厥裏陰本虛而更以桂枝發汗傷其上潤之液故咽中乾煩燥吐逆者乃陽亡於外中氣虛寒之象也故但需甘草乾薑湯溫胃以復脾陽而手足自溫所以不用附子者以四肢稟氣於脾而不稟氣於腎也其不用龍骨牡蠣以定煩燥吳茱萸湯以止吐逆者為中脘氣和外脫之陽氣自能還入胃中也此誤用桂枝湯後救逆第一方治而以復中陽為急務者也至於腳之攣急則當另治脾為統血之藏而主四肢血中溫度以發汗散亡不能達於上下故手足厥陽氣上逆至於咽乾吐逆則津液不降血不濡於經脈故腳攣急師為作芍藥甘草湯一以達營分一以和脾陽使脾陽動而營氣通則血能養筋而腳伸矣此誤用桂枝湯後救逆第二方治以調達血分為主者也(芍藥通血之瘀故婦入腹中疾痛用之外證癰膿脹痛亦用之可以識其效力矣)至於胃氣不和譫語重發汗燒針亡陽則於誤發汗外歧出之證治法又當別論夫胃中水穀之液充牣則潤下而入小腸胃中之液為發汗所傷則燥實不行壅而生熱穢熱之氣上衝於腦則心神為之蒙蔽而語言狂亂則稍稍用調胃承氣以和之若以發汗手足冷燒針以助其陽氣陽氣一亡再亡不獨中陽虛並腎陽亦虛乃不得不用四逆湯矣(芍藥甘草湯並腸癰之右足不伸者用之亦效甲戌六月於陸家根驗之)
問曰:「證象陽旦按法治之而增劇厥逆咽中乾兩經拘急而譫語師言夜半手足當溫兩腳當伸從如師言何以知此。」答曰:「寸口脈浮而大浮為風大為虛風則生微熱虛則兩脛攣病形象桂枝因加附子參其間增桂令汗出附子溫經亡陽故也厥逆咽中乾煩燥陽明內結譫語煩亂更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還兩足當熱脛尚微拘急重與芍藥甘草湯爾乃脛伸以承氣湯微溏則止其譫語故知病可愈。」
此節申明上節之義示人治病之法當辨緩急也太陽中風發熱汗出惡風為桂枝湯證惟腳攣急不類按寒濕在下則足脛痠疼當用附子以溫腎不知此證之自汗出為表陽虛心煩腳攣急為裏陰虛更用桂枝發汗則表陽更虛而手足冷汗出則裏陰更虛由是津液不足而咽乾血不養筋而拘急胃中燥而譫語但救逆當先其所急手足厥冷為胃中陽氣亡於發汗不能達於四肢故先用乾薑甘草湯以復中陽而手足乃溫脛拘急為血隨陽鬱不能下濡筋脈故用疏營分瘀滯之芍藥合甘緩之甘草使血得下行而濡筋脈而兩腳乃伸至如胃中燥熱而發譫語則為穢濁上蒙於腦一下而譫語即止故治法最後
太陽病項背強几几無汗惡風葛根湯主之
葛根湯方
葛根(四兩)麻黃(三兩)芍藥(二兩)生薑(二兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)桂枝(二兩)
上七味以水一斗先煮麻黃葛根減二升去上沫內諸藥煮取三升溫服一升覆取微似汗
太陽與陽明合病者必自下利葛根湯主之
太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之
葛根加半夏湯方
葛根湯加半夏(半升洗)
太陽之氣衛外之陽氣也合營衛二氣為以為用者也氣之化為水者汗也故稱太陽寒水寒水者裏氣為表寒所化與病邪俱去之大轉機也(服麻黃湯後所出之汗多冷此為明證)設寒水不能外泄為汗鬱於經輸之內為強為痛陷於足陽明胃下泄而為利上泛而為嘔故必用升提之品將內陷之邪提出然後太陽寒水乃能從肌腠皮毛外泄而為汗此葛根湯之作用也獨怪近世庸工於大熱之陽明府證往往漫投葛根夫清陽明之熱自有白虎承氣二方安用此升提之品乎元人張潔古妄以為陽明仙藥並言邪未入陽明不可輕用不知桂枝加葛根湯及葛根湯二方果為邪入陽明設乎抑邪入陽明之後可更用麻黃桂枝以發皮毛肌腠之汗乎李時珍本草猶采其說真所謂大惑不解矣按次節自下利」,與首節下陷經輸故但用葛根湯本方以升提之三節不下利但嘔」,為水氣上逆故加生半夏以抑之(仲師所謂更納半夏以去水是也)所謂同中求異也又按太陽陽明合病非太陽表證未罷即見潮熱渴飲不大便譫語之謂以太陽汗液不能暢行於表反入於裏與太陰之濕併居水氣甚則由胃入腸而成下利之證水氣不甚則滲入中脘胃不能受而成不下利而嘔逆之證不曰太陽與太陰合病而曰與陽明合病者一因下利由胃入腸一因水氣入胃胃不能受而病嘔逆病機皆假道陽明故謂與陽明合病也
太陽病桂枝證醫反下之利遂不止脈促者表未解也喘而汗出者葛根黃芩黃連湯主之
葛根黃芩黃連湯方
葛根(半斤)甘草(二兩)黃芩(三兩)黃連(三兩)
上四味以水八升先煮葛根減二升內諸藥煮取二升去滓分溫再服
此節醫反下之至表未解也為一證,「喘而汗出者又一證太陽魄汗未盡誤下者利不止此與內陷之自利略無差別但仲師於此節鄭重分明歷來為注釋家所誤未能分析致仲師立言本旨如墮五里霧中今特為分析言之仲師曰:「脈促者表未解也。」表屬皮毛皮毛未解固不宜專用解肌之桂枝湯脈促即浮緊之變文:「表未解」,則仍為葛根湯證與上自下利證同法不言可知惟喘而汗出則陽熱內盛裏陰外泄乃為葛根芩連湯證其作用正在清熱而升陷注家含糊讀過妄謂喘而汗出即上所謂表未解夫豈有表未解而汗出者乎
太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之
麻黃湯方
麻黃(二兩)桂枝(二兩)甘草(一兩)杏仁(七十枚)
上四味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升半去滓溫服八合覆取微似汗不須歠粥餘如桂枝將息法
寒從表鬱則裏熱無所發洩迫而上衝於腦即為頭痛太陽穴最空虛故受之最早血熱與外寒抗拒故發熱表寒甚則周身血液與水氣皆凝故身疼腰痛者太陽寒水不得通於下焦也一身骨節疼痛者水氣不能外散流入關節也表寒故惡風皮毛與肺氣俱閉故無汗而喘但病象雖多要以開泄毛孔使魄汗外達為不二法門但令肺氣外通則諸恙不治自愈此麻黃湯所以為傷寒之聖藥也獨怪近人畏忌麻黃徒以荊芥防風豆豉牛蒡等味敷衍病家病家亦以其平易而樂用之卒之愈疾之功不見鳴呼此醫道之所以常不明也
太陽與陽明合病喘而胸滿者不可下宜麻黃湯
太陽與陽明合病有寒水陷腸胃而下利者有水氣積於心下胃不能受而嘔逆者前文已詳言之矣惟太陽之表寒未徹陽熱內鬱肺氣不宣則上衝而喘太陽水氣積於心下胃不能受則病胸滿此證表寒為甚不可妄下下之必成結胸但令毛孔開泄胸膈間水氣悉化為汗而洩於皮外則水氣盡而胸滿除肺氣開而喘自定矣此其所以宜麻黃湯也
太陽病十日以去脈浮細而嗜臥者外已解也設胸滿脅痛者與小柴胡湯脈但浮者與麻黃湯
太陽病十日以去則已經過七日之期診其脈浮而細則標陽已衰嗜臥則表熱已退由躁而靜其為太陽解後不傳陽明可知若水氣留於心下而見胸滿水氣結於腎膀之上而見脅痛則為太陽水氣內陷故同一浮細之脈水氣由少陽三焦牽涉寒水之藏府則外仍未解寒水之藏屬足少陰故脈細此時雖無潮熱而太陽水氣未盡故仍宜小柴胡湯以解外故脈但浮而不細者水氣當在膈上而但見胸滿之證與上節麻湯證同不定牽涉足少陰而並見脅痛故不見少陰微細之脈此當於無字處求之者也
太陽中風脈浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出而煩燥者大青龍湯主之若脈微弱汗出惡風者不可服服之則厥逆筋惕肉瞤此為逆也
大青龍湯方
麻黃(六兩)桂枝(二兩)甘草(二兩)杏仁(四十枚)大棗(九枚)生薑(三兩)石膏(如雞子大)
上七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升取微似汗出多者溫粉撲之一服汗出者停後服
傷寒脈浮緩身不疼但重乍有輕時無少陰證者大青龍湯發之
此二節表明大青龍湯證治而並申言其禁忌也蓋此方與桂枝二越婢一湯同意但以杏仁易芍藥耳前以發熱惡寒為發於陽故雖脈浮緊身疼痛不汗出並同傷寒仲師尤以中風名之為其發於陽也惟其風寒兩感故合麻黃桂枝二方以期肌表兩解惟其裏熱為表寒所壓欲泄不得因而煩燥不安故加雞子大之石膏一枚如是則汗液外泄裏熱乘機迸出乃不復內鬱而生煩燥矣蓋表證為發熱惡寒身疼痛」,裏證為煩燥」,皆以不汗出為主要一身之毛孔受氣於肺肺在人身譬之發電總機總機停止則千百電機為之牽掣而俱停肺中一呼吸毛孔亦一呼吸今以風寒遏皮毛與肺以致表裏俱病故汗一出而發熱惡寒疼痛煩躁悉愈是何異總電機發而光燄四出也此首節用大青龍湯之義也若夫脈浮緩則其病在肌而不在表氣疏故身不疼寒濕冱於肌理不能作汗外泄故身重乍有輕時者此非外寒漸減實為裏熱之將盛肌裏為營血所居與統血之脾相應人之一身惟血最熱肌理不開裏熱易熾故亦宜大青龍湯發之脾藏之伏寒積濕悉化為汗從皮毛外出而裏熱自清蓋即本論所謂脈浮而緩手足自溫繫在太陰之證病機繫在太陰而發於太陽之肌腠故治法仍以太陽為標準此次節用大青龍湯之義也至如脈微弱則裏陰虛汗出惡風則表陽又虛更以發汗重傷其表陽則為厥逆裏陰虛者水液本不足供發汗之用而更用大青龍湯責汗於血則血不足以養筋濡分肉則裏陰重傷必且筋惕而肉瞤蓋脈微弱與脈微細者相近汗出惡風與惡風踡臥者亦相近此正為太陰將傳少陰之候合觀無少陰證者大青龍湯發之可以知所宜忌矣黃坤載補真武湯為救逆方治確有見地
傷寒表不解心下有水氣乾嘔發熱而欬或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者小青龍湯主之
小青龍湯方
麻黃桂枝芍藥細辛乾薑甘草(各三兩)半夏(半斤洗)五味子(半斤)
上八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升若渴去半夏加栝蔞根三兩若微利去麻黃加蕘花如雞子大熬令赤色若噎去麻黃加附子一枚若小便不利少腹滿去麻黃加茯苓四兩若喘去麻黃加杏仁半斤去皮尖
傷寒心下有水氣欬而微喘發熱不渴小青龍湯主之服湯已渴者此寒去欲解也(此條訂正)
痰飲之源始於水氣水氣之病則起於傷寒使寒沍皮毛早服麻黃湯一汗之後表氣當從汗孔散出惟其失時不治寒水凝沍不出因與脾藏之濕合併而成飲水氣在胃之上口胃不能受則為乾嘔為欬為喘水氣下陷於十二指腸則為利為少腹滿水氣阻隔液不上承則為渴水合痰涎阻於上膈則食入而噎水和痰涎下走輸尿管中沾滯而不得暢行故小便不利間或水氣上行衝激肺藏而為微喘與欬或營氣為水邪所鬱而生表熱水氣上承喉舌因而不渴失時不治即為痰飲故小青龍湯為痰飲篇欬逆倚息之主方但令太陽水氣得溫藥之助作汗從毛孔外泄則心下水邪既盡津液不能獨存故服湯已而渴者為欲解但此條為不渴者言之耳若陽氣為水邪隔塞不得上至咽喉而渴得小青龍湯溫化必反不渴以水氣作汗外泄胃中津液以無所阻隔而上承也(說見金匱苓甘五味薑辛湯條下)
太陽病外證未解脈浮弱者當以汗解宜桂枝湯
發端但言太陽病原不能定其傷寒中風設傷寒發汗以後猶見有汗惡風之象即為外證未解要其為病在肌腠即與中風無別按其脈浮而弱浮為風邪外薄弱則血分熱度太低不能抵抗外邪故亦宜桂枝湯以助營分之熱但令熱度略高足以蒸化汗液則餘邪悉從汗解而病愈矣
太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏仁湯主之
桂枝加厚朴杏仁湯方
桂枝(三兩)甘草(二兩)生薑(三兩)芍藥(三兩)大棗(十二枚)杏仁(五十枚)厚朴(二兩炙去皮後倣此)
上七味以水七升微火煮取三升去滓溫服一升覆取微似汗
前文喘家用桂枝湯加厚朴杏子佳為酒客病言之也酒客則傷脾與肺固當加厚朴以燥脾藏之濕杏仁以疏肺藏之氣然究非正治特酒客病未曾化熱者宜之耳若已化熱其勢將成肺癰上節云:「不可與桂枝湯得之則嘔。」後節又云:「凡服桂枝湯嘔者其後必吐膿血。」可見雖加厚朴杏子猶非所宜也若本節太陽病下之微喘此方乃為正治蓋病在太陽原有因誤下而成痞成結胸者若下後不見壞病而但見微喘則病氣猶在肺與皮毛蓋傷寒表不解原有水停心下而喘宜小青龍湯者但微喘而不兼欬心下水氣甚微可決為非小青龍證此正與下後氣上衝可與桂枝湯同例究其所以喘者則以心下微有水氣肺氣不宣之故故於桂枝湯方中加厚朴杏仁以蠲微飲而宣肺鬱則汗一出而微喘定矣此桂枝加厚朴杏子所以為下後微喘之主方也
太陽病外證未解不可下也下之為逆欲解外者宜桂枝湯
太陽病先發汗不解而復下之脈浮者不愈浮為在外而反下之故令不愈今脈浮故知在外當先解外則愈宜桂枝湯
此二節申言外證未解雖有陽明證不可下之之例太陽傷寒始病則在皮毛既而血熱與表寒戰勝熱發汗出便當痊可其不愈者則其病已在肌腠桂枝湯其主方也但病在肌腠至於發熱汗出其病已近陽明間有渴飲汗出而熱不解者設不明其病在肌腠而以承氣下之則肌腠凝沍之濕邪既不能隨下而盡而中氣一虛反以牽掣其外出之路故曰下之為逆若夫先發汗不解而見燥渴惡熱之陽明證於是本先汗後下之例復用承氣湯以下之設外邪已解直當一下而愈無如病者尚見浮脈浮脈在外故傷寒則見浮緊中風則見浮緩所以別於裏證也今病者反見浮脈故不當一下而愈所以然者以其人雖有陽明裏證風邪猶在肌腠裏熱反為外邪所吸雖用硝黃不得下行故曰當先解外則愈此正表解乃可攻裏之旨非謂必無裏證並非謂不可攻下也不然仲師但言解外即愈可矣何必曰先解外乎
太陽病脈浮緊無汗發熱身疼痛八九日不解表證仍在此當發其汗麻黃湯主之服藥已微除其人發煩目瞑劇者必衄衄乃解所以然者陽氣重故也(此條訂正)
太陽病脈浮緊發熱身無汗自衄者愈
太陽病而脈見浮緊為傷寒本脈無汗身疼痛無論發熱與否俱為傷寒本病雖過經一二日雖發熱而脈證未變其為麻黃湯證確然無可疑者惟太陽傷寒始病則起於皮毛衛陽為表寒所困水氣不能外達因而無汗肌肉中血熱與之相抗血熱戰勝因而發熱但血分之熱度高低不等設令血中熱度僅足與表寒相抵則服麻黃湯後熱當隨汗而解設血中熱度太高雖服麻黃湯後表證略輕然以陽熱太甚之人驟得麻黃升發之力鬱熱必上衝於心而發煩上衝於腦而目為之瞑甚為顱骨為開血從骨縫中溢出從闕上下走鼻孔是為衄衄後其病方解所以然者血熱太勝不能悉從皮毛散故也至如血之熱度最高者雖不服麻黃湯亦能自衄而愈所以然者血與汗同源而異物故奪血者不可發汗瘡家不可發汗有金創者不可發汗以血去液少故也近日醫家以血為紅汗意即本此
二陽並病太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明續自微汗出不惡寒若太陽病證不罷者不可下下之為逆如此可小發汗設面色緣緣正赤者陽氣拂鬱在表當解之熏之若發汗不徹不足言陽氣拂鬱不得越當汗不汗其人躁煩不知痛處乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短氣但坐以汗出不徹故也更發汗則愈何以知汗出不徹以脈濇故知也
二陽並病與上太陽陽明合病同源而異證故有太陽水氣未能作汗外泄流入腸胃而成下利者有因汗液不徹水氣鬱於胃之上口而病嘔逆者以水氣不盡牽涉足陽明胃故謂之合病今以汗出不徹轉屬陽明其病亦由水氣內停非胃中有燥屎邪熱上薰腦部心神無所寄託而作譫語之證也亦非大實滿痛陽明支脈從腹下髀走伏兔者牽掣右膝臏而不良於行也雖續自汗出不惡寒時有陽明見象但兼有項背強汗出惡風諸證一經誤下反傷在裏之陽氣不能助之出表即前文所謂外證未解不可下下之為逆也。」此證當以發汗為正治但仲師言可小發汗而不出方治張隱庵以為桂枝麻黃各半湯似亦未當夫麻黃本為無汗惡寒而設豈有續自微汗出不惡寒而可用麻桂各半湯者其必為桂枝加葛根無疑也(此為第一段)設太陽標熱欲泄不得則必鬱而上浮視病者之面赤色漸次增加則較之微汗出不惡寒者證情殊異治法正自不同但需荊芥防風紫蘇殭蟲蟬衣等味煎湯薰其頭面陽氣之內鬱者當從汗解(此為第二段)又其甚者發汗時僅得微汗不足言汗出不徹陽氣以毛孔閉塞而拂鬱於皮毛及顏面者一時未易發泄本應用麻黃湯以發汗濡滯而不敢用藥則肌理營血之熱為表寒所遏熱度漸高即見躁煩太陽水氣與太陰之濕並居陽熱外張而寒濕內鬱至於不知痛處足太陰主腹亦主四肢故寒濕時注腹部時竄四肢而痛處迄無定在按之不可得者以其流走而不見停蓄者也皮毛不開肺氣阻塞故短氣氣短者臥即喘逆故但坐不得眠脾主肌肉亦主血今以水邪混於足太陰脾固當用桂枝湯以助脾陽而增血熱使在裏之濕邪悉從肌理外散則一汗而愈矣所謂更發汗則愈以其脈濇因知其肌理為濕邪所阻而血熱不充以肌理血熱不充因知其不能解肌而汗出不徹此其所以宜桂枝湯也(此為第三段)須知汗出不徹而轉屬陽明與胃中燥熱者迥殊皆不當急於攻下此節雖曰二陽並病」,治法則仍以太陽為主也
脈浮數者法當汗出而愈若下之身重心悸者不可發汗當自汗出乃解所以然者尺中脈微此裏虛須表裏實津液自和便汗出愈
脈浮數為有熱證屬標陽實即肌腠血熱外抗所謂法當汗而愈」。已經發汗者即後文所謂脈浮數者可更發汗宜桂枝湯之證也未經發汗者即後文脈浮而數宜麻黃湯之證也若經誤下之後肌肉無陽氣而見身重營血虛而見心悸此正與亡血家不可發汗」、「失精家不可發汗同例此證陽浮而陰弱不可急治當俟其陰氣漸復得與陽和乃能汗出而愈尺中脈微胞中血虛之徵故曰裏虛也此麻黃桂枝二湯證因表實裏虛津液不和而不能發汗者也
浮脈緊者法當身疼痛宜以汗解之假令尺中遲者不可發汗何以知之然以營氣不足血少故也
古人字多有作字解者宋玉九辨亦用然字並同故有議扁鵲難經多用然字為偽書者則不明古訓之過也
脈浮緊為寒束於表而血熱內抗法當身疼痛者則以寒傷肌肉之故此傷寒之脈證宜麻黃湯以汗之者也然尺中脈遲與前條尺中脈微正同尺中主下焦亦為胞中血少而不當發汗此亦在奪血者不可發汗之例此麻黃湯證因營氣不足而不可發汗者也
脈浮者病在表可發汗宜麻黃湯脈浮而數者可發汗宜麻黃湯
此節為裏氣不虛者言之故一見無汗身疼痛之證無論脈浮及脈浮數者皆可用麻黃湯以發之與下後身重心悸脈浮數而尺中微」,及未經誤下而尺中遲固自不同也
病嘗自汗出者此為營氣和營氣和者外不諧以衛氣不共營氣和諧故爾以營行脈中衛行脈外復發其汗營衛和則愈宜桂枝湯
病人藏無他病時發熱自汗出而不愈者此衛氣不和也先其時發汗則愈宜桂枝湯
此二節為病後餘邪不徹營氣弱而不能與衛氣相接言之蓋即金匱百合病見於陰者以陽法救之自汗出為營氣和,「之為言血分中熱度不高之說也血分熱度不高而病後餘濕尚凝沍肌理不能達於毛孔之外故力弱而不能與衛氣相接營氣行於肌肉由動脈而外出孫絡故曰營行脈中衛氣由六府淋巴管直達皮毛不在孫絡之內故曰衛行脈外衛氣自強故毛孔開而自汗營氣自弱故腠理凝沍之濕不能直達毛孔與淋巴管中排泄之廢料同出而俱散故汗出而病不愈要惟用辛甘發散之桂枝湯以助肌理之血熱但令血熱與出表之水氣同化則營衛和而病自愈矣此病後但見自汗如寒無寒如熱非熱病見於營陰之弱以陽法救之治也至如病人藏無他病時發熱自汗出而不愈者其病亦由營分之弱衛氣不和為其淋巴管中水液自行排泄於毛孔之外而血分熱度太低不能排泄肌腠留戀之濕邪兩者不相和故營分久鬱而時發表熱但用桂枝湯於未發熱之時則血中熱度增高使肌肉中餘濕一時蒸化成汗與在表之水氣合併而出則營氣與衛氣混合為一而病自愈矣此病後兼見發熱自汗身形如和其脈微數病見於營陰之弱以陽法救之者也向與門人王慎軒論金匱百合病仲師所處七方皆在發於陽者以陰法救之之例而於發於陰者以陽法救之篇中闕而不備慎軒以為此二條足以當之頗為近理仲師所以不列於百合病者或以不用百合之故且欲留其不盡之旨使人於無字處求之也
傷寒脈浮緊不發汗因致衄者麻黃湯主之
傷寒為病脈浮緊無汗為一定不易之病理麻黃湯一方亦為一定不易之治法但陽氣太重之人有服麻黃湯後以衄解者亦有不待服麻黃湯而以衄解者似不發汗而致衄病當從衄解矣乃自衄之後脈之緊如故發熱惡寒無汗亦如故此麻黃湯證不為衄解而仍宜麻黃湯者與營虛不可發汗之證固未可同日語也
傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在裏仍在表也當須發汗若頭痛者必衄宜桂枝湯
傷寒不大便六七日已及再經之期病邪將傳陽明六七日不大便而見頭痛發熱則已見陽明之證但陽明頭痛與太陽異太陽之頭痛在額旁太陽穴陽明頭痛在闕上(兩眉間曰闕屬陽明)病傳陽明故闕上痛痛則可與承氣湯惟大腸燥熱必蘊蒸輸尿管及膀胱而小便赤痛若小便清者則腸中無熱病邪尚在皮毛便當用麻黃湯以發皮毛之汗以病在肺與皮毛太陽寒水用事故小便清也若太陽標熱太盛上衝於腦則闕上或連太陽穴痛顱骨之縫以得熱而開必將血流鼻孔而成衄故頭痛者必衄所以然者以腠理不開而鬱熱上冒也用桂枝湯以發肌理之汗則汗一出而衄自止矣
傷寒發熱已解半日許復煩脈浮數者可更發汗宜桂枝湯
傷寒初病為麻黃湯證發汗已則其病當愈乃半日許忽然煩熱此非邪傳陽明正以肌腠餘邪未能盡隨汗解或由毛孔大開外風襲於肌理故也故宜桂枝湯以發之
凡病若發汗若吐若下若亡血亡津液陰陽自和者必自愈
此節言誤治亡津液者當俟其自愈以見庸工滋陰伐陽之不可為訓也蓋陰液之生根於陽氣若蒸氣然必俟爐中熾炭釜甑寒水乃得化氣上行設爐中無火僅恃無陽之寒水則生氣索然矣凡病若發汗若吐若下若亡血皆能耗損其津液但此為藥誤而非人體中燥熱所致故必靜以養之但得身有微汗口中不燥」,即為陰陽自和而病當自愈若急於養陰而妄投生地石斛西洋參麥冬之類陽氣被遏濕痰滋生病乃蔓延而不可治矣
大下之後復發汗小便不利者亡津液故也勿治之得小便利必自愈
凡病大下後則腸胃中淋巴管中乳糜必少加之以發汗更竭其皮毛肌腠之水液因致小便不利庸工不知病之出於汗下一見小便不利更用五苓散豬苓湯以利之重傷其津液此病之所以不愈也蓋此證當靜俟其小便自利而不當急治意與上節略同所謂以不治治之
下之後復發汗必振寒脈微細所以然者以內外俱虛故也
下後則亡其裏陰復發汗則亡其表陽陰陽兩虛則必背毛懍然甚至惡寒而蜷臥按其脈必微細內外俱虛病乃延入少陰此為四逆湯證可於言外領取之
下之後復發汗晝日煩躁不得眠夜而安靜不嘔不渴無表證脈沉微身無大熱者乾薑附子湯主之
乾薑附子湯方
乾薑(一兩)附子(一枚生用去皮破八片後倣此)
上二味以水三升煮取一升去滓頓服
此節為汗下後虛陽外越之證與下婦人傷寒經水適來之證適得其反陰血實則其病在營營氣夜行於陽晝日明了夜則譫語如見鬼狀」。陽氣虛則其病在衛衛氣晝行於陽虛陽隨之俱出晝日煩躁不得眠夜而安靜」。陰實者泄其熱陽虛者溫其寒但按其證情不嘔不渴則內無實熱可知身無大熱其為虛熱又可知脈沉而微則少陰虛寒孤陽不歸其根也故宜乾薑附子湯以溫寒水之藏但令蒸氣漸復虛陽得所依附乃不至蕩而無歸而煩躁自愈矣
發汗後身疼痛脈沉遲者桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之
桂枝加芍藥生薑人參新加湯方
桂枝(三兩)芍藥(四兩)甘草(二兩)人參(三兩)大棗(十二枚)生薑(四兩)
上六味以水一斗二升煮取三升去滓溫服一升
傷寒身疼痛以寒邪由表及肌傷其孫絡血絡不通之故故但須麻黃湯發汗肌表通徹而疼痛自止至如發汗後之疼痛則其病專屬肌腠汗液發泄血液加少分肉中孫絡乃凝滯而不通所謂不通則痛試觀癰疽之發見於何部分即痛在何部分此無他血絡不通故也又如趺打損傷傷在何處即痛在何處亦血絡不通故也夫脈尺中遲為營氣不足為血少前於脈浮緊法當身疼痛條下既詳言之今乃脈見沉遲其為汗後營氣不足及血少確為信而有徵但前條既云不可發汗矣今乃用桂枝人參新加湯得毋犯發汗之禁乎不知未發汗時禁其發汗懼傷陰也既發汗而疼痛又不可不稍發汗以和之為業經傷陰而救正之也譬之安靜無事則無寧不生事既生事則當務息事新加湯方惟桂枝甘草大棗劑量同桂枝湯蓋桂枝湯原方本為宣發脾陽而設今加人參以增胃液胃主肌肉脾亦主肌肉但使胃液內生脾陽外散更倍通瘀之芍藥散寒之生薑引在內之津液貫輸孫絡而略無阻礙則肌肉之疼痛可愈矣(癰疽疼痛重用赤芍者意與此同蓋必孫絡通而疼痛方止也)
發汗後不可更行桂枝湯汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃(四兩)杏仁(五十枚)甘草(二兩)石膏(半斤)
上四味以水七升煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升去滓溫服一升
發汗後半日許復煩脈浮數者可更與桂枝湯以發汗此為皮毛開而肌理閉塞者言之也今乃云不可更行桂枝湯」,得毋自相刺謬乎:「。」蓋發汗之後汗已中止外證乃在故乃宜桂枝湯以解外若服麻黃湯後汗出而喘豈有更行桂枝湯之理此本無待煩言者仲師言此特欲辨發汗後更見何證耳使汗出而喘壯熱不解則為胃熱上衝肺部而喘病邪已屬陽明直可決為白虎湯證惟其身無大熱而喘仍為肺氣不宣故宜麻杏石甘湯麻黃湯去桂枝以疏達肺氣加石膏以清裏熱則表裏和而喘定矣
發汗過多其人叉手自冒心心下悸欲得按者桂枝甘草湯主之
桂枝甘草湯方
桂枝(四兩)甘草(二兩)
上二味以水三升煮取一升去滓溫服
發汗後其人臍下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓(半斤)桂枝(四兩)大棗(十五枚)甘草(四兩)
上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減二升內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服(作甘瀾水法取水二斗置大盆內以杓揚之水上有珠子五六千顆相逐取用之
水氣淩心為悸,《傷寒》《金匱之通例也發汗過多虛其心陽水氣乘虛上僭則心下悸欲得按若於發汗之後虛陽上吸牽引水邪上僭臍下悸欲作奔豚病雖不同其為水邪上僭則一故心下悸欲得按則用桂枝甘草湯臍下悸欲作奔豚則用茯苓桂枝甘草大棗湯皆所以培養脾胃而厚其堤防使水氣不得上竄但此二方皆為汗後正虛救逆之法而非正治是故金匱痰飲篇》「心下痞膈間有水氣眩悸者則宜小半夏加茯苓湯。」「臍下悸吐涎沫顛眩者為有水則宜五苓散。」直折其水氣而使之下行病根已拔更無須甘溫補中此虛實之辨也(心動悸則用炙甘草湯此證心下悸甘草亦當炙)
發汗後腹脹滿者厚朴生薑甘草半夏人參湯主之
厚朴生薑甘草半夏人參湯方
厚朴(炙半斤)生薑(半斤)半夏(半斤)甘草(二兩)人參(一兩)
上五味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日三服
發汗之傷血傷津液前文屢言之矣但傷血傷津液其病在標標病而本不病故仲師不出方治而俟其自愈至於發汗後腹脹滿傷及統血之脾藏其病在本此即俗所謂脾虛氣脹脾虛則生濕故用厚朴生薑半夏以去濕脾虛則氣不和故用甘草以和中脾虛則津液不濡故用人參以滋液(西醫謂人參能滋胃液然北京婦人產後多有三朝以後即服吉林參眠食俱安可見胃為生血之源補胃即所以補血也)則水濕下去中氣和而血液生汗後之腹脹自愈矣
傷寒若吐若下後心下逆滿氣上衝胸起則頭眩茯苓桂枝白朮甘草湯主之脈沉緊發汗則動經身為振振搖者真武湯主之(此條訂正)
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩)桂枝(三兩)白朮甘草(各二兩)
上四味以水六升煮取三升去滓分溫三服
苓桂朮甘為痰飲主方心下逆滿氣上衝胸起則頭眩為水氣淩心此與痰飲篇胸脅支滿目眩苓桂朮甘湯主之其病正同發汗動經身瞤動振振欲擗地即後文真武湯證蓋發汗陽氣外泄水氣乘虛而上則為頭眩陽氣散亡氣血兩虛故氣微力弱不能自持而振振動搖若欲傾仆者然然則本條茯苓桂枝白朮甘草湯主之」,當在頭眩之下,「發汗動經身為振振搖者當是脫去真武湯主之五字蓋汗出陽亡正須附子以收之也況脈之沉緊正為腎氣虛寒乎此與後兩條用附子同例張隱庵乃謂振振搖為中胃虛微振振欲擗地為心腎兩虛」,不知何所依據而強分二也
發汗病不解反惡寒者虛故也芍藥甘草附子湯主之
芍藥甘草附子湯方
芍藥甘草(各三兩)附子(一枚炮)
上三味以水五升煮取一升五合去滓分溫三服
發汗病不解未可定為何證也。「汗大出惡熱」,則為白虎湯證外證不解汗出惡風則仍宜發汗為桂枝湯證若反惡寒者則為營氣不足血分中熱度太低不能溫分肉而濡皮毛故反惡寒芍藥甘草湯在誤服陽旦湯條下原為血不養筋兩腳攣急疏導營血下行之方治今微絲血管中血熱不充至於不能抵禦外寒故用芍藥甘草以疏達營血使得充滿於微絲血管中更加熟附子一枚以助之使血分中熱度增高而惡寒之證自愈
發汗若下之病仍不解煩躁者茯苓四逆湯主之
茯苓四逆湯方
茯苓(四兩)人參(一兩)附子(一枚生)甘草(二兩)乾薑(兩半)
上五味以水五升煮取三升去滓溫服七合日三服
發汗若下後病仍不解津液之不足要為理所必至使津液不足而胃中燥熱是必渴欲飲冷而為白虎湯證惟胃液燥於中水氣寒於下絕無蒸氣以相濟則胃中燥氣上薄心藏而厭聞人聲畏見生客時怒小兒啼哭或忽喜觀覽書籍不數行輒棄去是之謂煩陽氣在上下焦水液不能與之相接謂之火水未濟水不得陽熱蒸化則不溫不溫則陽熱獨抗於上此時欲臥不得欲坐不得欲行不得反覆顛倒頃刻間屢遷其所而手足不得暫停是之謂躁此時用茯苓人參增胃液以濡上燥合四逆湯以溫下寒而發其蒸氣使蒸氣與胃液相接則水火既濟而煩躁愈矣愚按煩躁不定係少陰陰虛陽氣外浮故煩躁此與上文晝日煩躁夜而安靜並責之虛但前證陰虛不甚故不用人參而但用乾薑附子湯此證陰虛太甚故用人參為小異耳
發汗後惡寒者虛故也不惡寒但熱者實也當和胃氣與調胃承氣湯
此節借上乾薑附子桂枝甘草湯證以見調胃承氣湯證惡寒與熱之絕不相類也汗後惡寒為虛惡熱為實虛寒者當溫實熱者當瀉此意最為平近初學者能辨之
太陽病發汗後大汗出胃中乾煩躁不得眠欲得飲水者少少與飲之令胃氣和則愈若脈浮小便不利微熱消渴者五苓散主之
五苓散方
豬苓(十八銖)澤瀉(一兩六銖)白朮(十八銖)茯苓(十八銖)桂枝(半兩)
上五味搗為末以白飲和服方寸匕日三服多飲暖水汗出愈
發汗後大汗出則胃中津液必少故有胃實惡熱而宜調胃承氣湯者若但見煩躁不得眠欲得飲水則僅為胃中乾燥而非胃中之實故但須稍稍飲之以水而胃中自和煩躁自愈脈浮小便不利微熱消渴」,則為大汗之後浮陽張發於外輸尿管中水氣被吸不得下行如是則宜五苓散以利小便但使水道下通而陽氣得以還入胃中和其入胃之水飲而消渴自愈此正與痰飲心下有水氣而渴服乾薑細辛而反不消渴者同例方治後多飲暖水汗出愈七字與本證不合或傳寫之誤也
發汗已脈浮數煩渴者五苓散主之
傷寒汗出而渴者五苓散主之不渴者茯苓甘草湯主之
茯苓甘草湯方
茯苓(二兩)桂枝(二兩)甘草(一兩)生薑(三兩)
上四味以水四升煮取三升去滓分溫三服
發汗汗出淋巴管中水液隨陽氣盡發於外故有脈浮數而煩渴者亦有不待發汗汗出而渴者自非引水下行則在表之水液必不能還入胃中故皆宜五苓散若汗出而不渴則胸中陽氣尚不為水邪所遏而津液猶能還入胃中故但用茯苓甘草湯使肌理中營氣與皮毛之衛氣相接而其汗自止蓋此證汗出亦由營弱衛強與病常自汗出用桂枝湯略同故處方亦略同桂枝湯也
中風發熱六七日不解而煩有表裏證渴欲飲水水入則吐者名曰水逆五苓散主之
中風證發於陽血分熱度本高故未有不發熱者。「六七日」,則已過六日一候之期。「不解而煩有表裏證」,則已由太陽而傳陽明故有渴欲飲水之證水入則吐」,則水氣內阻津液不生非由胃中燥熱所致故名水逆水逆者下流壅塞也故必利其水然後陽氣始得外散不復如從前鬱熱之不解矣
未持脈時病人叉手自冒心因教試令欬而不欬者此必兩耳聾無聞也所以然者以重發汗虛故如此
未持脈時病人叉手自冒心」,其為心下悸不問可知蓋發汗過多原自有虛其心陽水氣淩心心下悸而欲得按者即上所謂桂枝甘草湯證師因教令欬者蓋欲辨其水氣之虛實假令欬而吐涎沫即為水氣實則直可決為小半夏加茯苓湯證病者置之不答則其為耳聾無疑蓋發汗後虛陽上出於腦兩耳氣閉故聾此非於桂枝甘草本方中重用龍骨牡蠣以降浮陽聾必不治而心下之水氣為虛正可不治自愈矣
發汗後飲水多必喘以水灌之亦喘
肺中一呼吸皮毛亦一呼吸發汗後肺與皮毛俱為陽熱張發是必有燥渴惡熱之表證使病家不知為標陽而誤為裏熱於是渴而飲冷則陽熱遏入肺藏而為喘惡熱而灌以冷水則陽熱之在皮毛者亦以被遏入肺藏而為喘水氣外加標熱反入於裏是與發汗後汗出而喘同例當與麻黃杏仁甘草石膏湯一以開肺與皮毛一以清內陷之標熱而喘自定矣
發汗後水藥不得入口為逆若更發汗必吐不止(此條訂正)
發汗後陽氣外浮不能消水水入則吐要惟大小半夏湯足以降逆而和胃若胃中虛寒則乾薑甘草湯吳茱萸湯皆可用之此證忌更發汗要無庸議發汗則水氣隨陽熱而張發於上吸胃中水液俱上傾吐而不可止此理可通者也若淋巴管中水液既傷於汗又傷於吐陽氣獨張於上而水液內亡豈有反病下利不止之理蓋下利一證必水濕有餘之證也然則此字必傳寫之誤當訂正之毋以必不可通之說貽仲師累
發汗吐下後虛煩不得眠若劇者必反復顛倒心中懊憹梔子豉湯主之若少氣者梔子甘草豉湯主之若嘔者梔子生薑豉湯主之
梔子豉湯方
梔子(十四枚)香豉(四合緜裹餘倣此)
上二味以水四升先煮梔子得二升半內豉煮取升半去滓分溫二服
梔子甘草豉湯方
梔子(十四枚)甘草(二兩)香豉(四合)
上三味以水四升先煮梔子甘草取二升半內豉煮取升半去滓分溫二服
梔子生薑豉湯方
梔子(十四枚)生薑(五兩)香豉(四合)
上三味以水四升先煮梔子生薑取二升半內豉煮取升半去滓分溫二服
發汗吐下後津液消耗在表之浮陽不收在裏之餘熱不去則鬱結而生虛煩甚則眠不得安心中懊喪不能自言其所苦然究為病後餘邪故開表發汗不待麻黃桂枝但用香豉已足清裏不待葛根但用梔子已足則表裏餘邪並去而虛煩愈矣若夫無氣則加甘草嘔則加生薑其所以無氣所以嘔者正需研核而始見四肢肌肉俱稟氣於胃胃中少氣則四肢為之無力一身肌肉為之重滯所謂無氣以動也其病皆由汗吐下後胃氣空虛故於解表清裏外佐以補中之甘草胃中胆汁上逆則嘔濕邪入胃胃不能受則亦嘔此證之嘔要以汗吐下後胃中虛寒故於解表清裏外加生薑以散其微寒而其嘔亦止矣
發汗若下之而煩熱胸中窒者梔子豉湯主之
傷寒五六日大下之後身熱不去心中結痛者未欲解也梔子豉湯主之
吐下後而煩熱與大下後身熱不去同皆因液虛之後津液不能外出皮毛標熱留而不去也蓋在外之標陽以汗液和之則散然液虧之人又不能用發散峻劑故但用香豉而已足津液內亡是生裏熱於是氣壅上膈則胸中窒甚則心中熱但病後餘熱與實熱不同故但用生梔子十四枚而已足在表者散而去之在高者引而下之而病後之餘邪自解矣
傷寒下後心煩腹滿臥起不安者梔子厚朴湯主之
梔子厚朴湯方
梔子(十四枚)厚朴(四兩)枳實(四枚水浸去穰後仿此)
上三味以水三升半煮取一升半去滓分溫二服
傷寒醫以丸藥大下之身熱不去微煩者梔子乾薑湯之主
梔子乾薑湯方
梔子(十四枚)乾薑(二兩)
上二味以水三升煮取升半去滓分溫二服
以上二節皆為病後有表裏證言之也若但有裏證而不兼表證香豉之發散要在必去之例但裏證各有不同借如傷寒下後心煩腹滿臥起不安」,則為濕熱餘邪留於腸胃鬱熱上薄心藏則心煩濕與熱壅阻於腹部欲下行而不得故臥起不安方用梔子以降之厚朴以燥之枳實以通之則大便通而上煩下滿除又如以丸藥大下後身熱不去而微煩則未下之先原有表熱表熱不為下後而減加之以心煩一似實熱在裏當用涼解者(如白虎湯葛根芩連湯竹葉石膏湯之類皆是)不知下為大下脾陽必以下陷而虛寒浮熱之在表者既不得脾津以相接而為之和洽故用乾薑蓋所以溫脾而生津若蒸氣四出者然使得和表也虛陽張於上而心為之煩故用生梔子以降之蓋所以定心氣而抑虛煩也此又腸胃無濕熱之治法也
凡用梔子湯病人舊微溏者不可與服之
梔子味苦而主泄能使脾濕下陷故病人舊微溏者不可與服今人動以梔豉湯為吐劑夫探吐之劑當從口出豈有反能下瀉者其謬一第一節言汗吐下後之餘邪豈有吐後虛煩而更吐之理其謬二況嘔逆者加生薑以止之豈有吐劑而反能止嘔者其謬三蓋舊本方治後得吐止後服五字此因瓜蒂散中有香豉而誤張隱庵本刪之具見特識為標出之
太陽病發汗汗出不解其人仍發熱心下悸頭眩身瞤動振振欲擗地者真武湯主之
太陽與少陰為表裏太陽為寒水之經外主皮毛內統上中二焦(西醫謂之淋巴管為水液所出)少陰為寒水之藏膀胱為寒水之府屬下焦(西醫謂之尿管又名淋巴系統為水道所自出)發汗不解則少陰腎氣為浮陽所吸水氣淩心故心下悸水在心下故陽不歸根而頭眩身瞤動振振欲擗地者上實下虛故痿弱不支諺所謂頭重腳輕也此為表汗太過少陰上逆之證故非用炮附子一枚溫其腎氣使三焦水液化蒸氣外出皮毛上及頭目不足以收散亡之陽非利水之茯苓白朮不足以遏心下之水非芍藥生薑疏營之瘀而發其汗液不足以殺其水氣此太陽篇用真武湯之義也少陰病情與此相反所以同一方治者詳少陰篇中
咽喉乾燥者不可發汗
咽喉為肺胃之門戶肺主皮毛而胃主肌肉汗之自內出者一由肺氣外泄出之皮毛一由脾輸胃中水穀之液出之肌理咽喉乾燥則肺胃精液本自虧損一經發汗淋巴管中乳糜盡涸其燥益不可支甚則肺熱葉焦而成痿躄不甚則唇口焦黑而譫語此不可發汗之由於肺胃液虧者也高士宗乃謂:「心系入肺上挾咽咽乾而燥為心血虛腎脈入肺中循喉嚨喉乾為腎虛心腎精血皆虛故不可發汗。」吾不信咽喉之滋溉果恃此心腎二脈乎抑猶重恃肺胃之液乎究之愈精微則愈迂遠不切學者誤從其說則終身迷罔矣
淋家不可發汗發汗必便血
凡津液虧耗之人強責其汗陽氣外張必動其血風溫火劫發汗微發黃色此即津液不足借血液為汗血色外見之明證淋家陰液日損萬難供作汗之用強責其汗必由寒水府藏牽動胞中血海是故全體液虧而責其汗則肌理之血液外泄而發黃下部液虧而責其汗則胞中血傷而見便血要其為液虧不能作汗則一也
瘡家雖身疼痛不可發汗汗出則痙
傷寒為病甚者寒從皮毛直入凝沍肌肉一身肌肉為之疼痛非用大劑麻黃湯興發血中之熱度則疼痛不止惟瘡家膿血太多不能再行發汗發汗則肌肉中營血不足以資營養筋脈剛燥而為痙故雖身疼痛止宜薰洗而不當發汗蓋薰洗從外治自能得微汗而解(薰洗之方可用紫蘇乾薑烏頭紅花桂枝赤芍)
衄家不可發汗汗出必額旁陷脈緊急目直視不能眴不得眠(此條訂正)
傷寒入於營分始見發熱初犯皮毛固無熱也但皮毛不開血分熱度增高不能從毛孔泄則上衝於腦顱骨受陽熱薰灼則骨縫開而腦中血出由闕上下走鼻孔是為衄此不發汗而致衄者所以發其汗則愈也若夫衄家則未病時已屢見衄不因失表而見與不發汗而致衄者不同故與淋家瘡家並有發汗之戒。「脈緊急陽氣以發汗而愈張。「目直視不能眴」,津液亡而目系燥也(此與溫病誤下直視同)額上陷三字殊不可通額上顱骨覆冒處不似無骨之處易於下陷豈有病衄之人一汗而陷之理愚按字為字之誤指兩太陽穴嘗見久病勞瘵之人形脫肉削兩太陽穴下陷不起年老之人氣血兩虛者亦然則夫衄家發汗一虛再虛宜其形脫肉削而額旁陷也(余治金匱字為之誤蓋顴上即太陽穴也)
亡血家不可發汗發汗則寒慄而振
人之一身惟血最熱少年血盛則耐寒老年血衰則畏寒孟子言五十非帛不暖者血虛故也婦人血敗雖當盛暑亦必寒戰此其明驗也故無論吐血衄血便血及婦人崩漏其體必屬虛寒至如亡血而身熱則裏陰不能抱陽陽蕩而無歸矣至是更用涼血之藥十不活一所以然者為其陰中之陽氣一戕於亡血再戕於涼藥故也明乎此乃可與言亡血家之不可發汗夫亡血家血中陽熱雖暴經摧抑表陽尤未虛也(按華氏寒暑表九十五度謂之血溫)若更發汗外則虛其表陽內則重傷其血之溫度有不寒慄而振乎空室無人居炎夏生晝寒由其動氣少而中陽虛也予嘗治宋姓婦人血崩惡寒蒙被而臥用大熟地四兩生潞參三兩陳皮五錢一劑手足溫二劑血崩止初未當用附桂之屬蓋血分充則陽氣自復意寒慄而振者亦當如是耳(予亡友丁甘仁常用附子理中湯以治血證非深明此理者不足與言亡血之治法也)
汗家重發汗必恍惚心亂小便已陰疼宜大承氣湯(此條訂正)
汗家非中風有汗之證中風之證當云風家汗家云者以陽明多汗言之也陽明有餘之證復發汗以劫胃中之液則胃中燥氣上薄於腦而心神為之不寧按人之思索事理必仰其首或至出神而呼之不應心神有所專注凝定而不散也若胃中燥熱上薄則心神所寄欲靜而不得於是恍惚心亂遂發譫語則論中恍惚心亂四字直以譫語當之所謂胃中水竭必發譫語也後文又云:「小便已陰疼。」蓋汗後重發汗必大腸燥實燥氣薰灼於前陰故小便短赤而陰疼此為大承氣的證予親驗者屢矣後文宜禹餘糧丸五字實為下利證脫文與本篇利在下焦用赤石脂禹餘糧湯同例不知者誤移於此(藥為止澀之藥喻嘉言常用之以治下利)歷來注家強作解人不可從
病人有寒復發汗胃中冷必吐蚘
文曰:「病人有寒復發汗胃中冷必吐蚘。」師但言病人有寒而不言寒之所在然即繼之曰:「復發汗胃中冷必吐蚘。」可知寒邪即在胃中非用乾薑以溫之反用桂枝湯劫其汗致胃中之胰液饞涎並胃底消穀之胆汁一泄無餘由是胃中虛冷蚘乃不安而上竄,《金匱所謂藏寒」,此即證也主治者為烏梅丸雖有黃連黃柏之苦寒方中溫胃之藥居其太半所禁為生冷滑臭其為胃中虛寒灼然無疑獨怪編醫宗金鑒何所見而必改此非藏寒也又按胃中熱度甚於熾炭水飲入胃即從淋巴細管中化氣四散而出惟熱度漸低乃病留飲濕之所聚蟲病乃作飲家所以多嘔也此為胃中虛冷後蔓延之證學者不可不知
本發汗而復下之此為逆也若先發汗治不為逆本先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆
傷寒成例先解其表而後攻其裏所以然者為其水液未盡而遽下之不病結胸必有利下不止之變也至於溫病有時與傷寒相反太陽未解腸胃已化熱化燥若更先行發汗表裏燥熱甚有燔灼而死者故吳又可溫疫論》,以大承氣為第一主方吾亡友丁甘仁稱其得仲景遺意即此節言之蓋溫病本當先下而先發其汗為逆先下之反不為逆也此傷寒溫病論治之不同也
傷寒醫下之續得下利清穀不止身疼痛者急法救裏後身疼痛清便自調者急當救表救裏宜四逆湯救表宜麻黃湯(此條訂正)
傷寒下後續得下利清穀此本太陽表證誤下本氣之寒陷入腸胃之證也太陽傷寒身必疼痛以寒傷皮毛肌腠津液凝沍血絡不通之故蓋即上節本發汗而醫反下之之證也但既經誤下表證仍在裏證復起法當先救其裏而後救其表所以然者一因裏寒下陷有生命之虞一因水氣在下雖經發汗汗必牽制而不出又恐一汗而陰陽離決將有虛脫之變也若但身疼痛而絕無裏證自當以解表祛寒為急而絕無可疑此皆初學之人不待煩言而自解者惟體痛為傷寒的證他病所無身疼痛腰痛骨節疼痛麻黃湯主之。」「脈浮緊者法當身疼痛宜以汗解之。」師雖未出方治其為麻黃湯證決然無疑。《金匱痙濕暍篇:「風濕相摶一身盡疼痛法當汗出而解。」又云:「濕家身煩疼可與麻黃加朮湯發其汗。」又云:「病者一身盡痛日晡所劇者可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。」則身疼痛之當用麻黃已可類推況本論又云:「桂枝本為解肌若其人脈浮緊汗不出者不可與之。」則身疼痛而急當救表之證身必無汗脈必浮緊桂枝湯正在禁例何得反云宜桂枝湯故知仲景原文必云救表宜麻黃湯(厥陰篇與此同)學者讀仲景書不觀其通一切望文生訓一旦用之失當反令活人方治不能取信於病家此真與於不仁之甚也
病發熱頭痛脈反沉若不差腹中疼痛當救其裏宜四逆湯(此條訂正)
病發熱頭痛其病在表則其脈當浮而脈反見沉則表證當減為血分之熱度漸低而表熱當除頭痛當愈也此理之可通也惟後文所云:「若不差身體疼痛當救其裏宜四逆湯。」則大誤矣夫身體疼痛為麻黃湯證即上節所謂急當救表者豈有病表而反救其裏之理愚按身體疼痛四字實為腹中疼痛之誤寒邪入腹故脈沉如此乃與宜四逆湯四字密合無間自來注家遇此等大疑竇猶復望文生訓坐令仲師醫學失傳可歎也
太陽病先下而不愈因復發汗以此表裏俱虛其人因致冒冒家汗出自愈所以然者汗出表和故也得裏未和然後復下之
太陽病本不應下先行誤下裏氣先虛因復發汗表氣再虛然下後之發汗水氣業經下陷有所牽制雖發汗而汗必不暢於是陽氣不得暢行於表而鬱冒於上必待汗液大泄而鬱冒始解所以然者皮毛既開陽氣之鬱冒於上者始得散佈而出也故治病之要病在表者當先解表表解後見裏未和然後用承氣湯以下之若清便自調者則一汗可愈無容再議攻下矣
太陽病未解脈陰陽俱微必先振慄汗出乃解但陽脈微者先汗出而解但陰脈微者下之而解若欲下之宜調胃承氣湯(此條訂正)
師言太陽病未解初未嘗言欲解也脈陰陽俱停不可通,「字之誤玩下文但陽脈微但陰脈微兩層其誤自見按脈法云:「脈微而解者必大汗出。」又曰:「脈浮而緊按之反芤此為本虛當戰而汗出也。」浮緊為太陽本脈芤則為營氣微微則血中熱度不高陽熱為表寒所鬱不能外達必待正與邪爭而見寒戰乃能汗出而愈。「脈陰陽俱微氣血俱微即脈法所謂本虛也至如但陽脈微者」,陰液充足易於蒸化成汗故先汗出而解。「但陰脈微者」,津液不足中脘易於化燥故下之而解也張隱庵不知字為字之誤漫以字釋之並謂表裏之氣和平不知正氣內微勉與表寒相抗至於振慄然後發熱汗出而解一似瘧發之狀其表裏之不和平顯然可見則張注不可通也脈法又云:「脈大而浮數故知不戰汗出而愈。」所以然者以陽氣本旺表寒不能相遏故能不待寒戰自然汗出而解此正與陰陽俱微相反病之當戰汗出而解與不待戰而自汗解者可以得其標準矣
太陽病發熱汗出者此為營弱衛強故使汗出欲救邪風者宜桂枝湯
邪風即飲酒當風汗出當風所受之風邪邪乘皮毛之開內襲肌理肌理閉塞而孫絡中血熱與之相抗因而發熱血熱內蒸皮毛不閉故汗常出此即太陽中風之本病此節所謂營弱衛強即肌理不開皮毛獨疏之謂非於中風之外別有所謂邪風也又按脾為統血之藏外主肌肉肌理為孫絡叢集之處而為裏陰從出之道路故謂之營西醫所謂微絲血管也惟其營弱故裏汗閉而不出惟其衛強故表汗獨泄也
傷寒五六日中風往來寒熱胸脅苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脅下痞硬或心下悸小便不利或不渴身有微熱或欬者小柴胡湯主之
小柴胡湯方
柴胡(半斤)黃芩人參甘草(炙)生薑(各三兩)半夏(半升)大棗(十二枚)
上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服若胸中煩而不嘔者去半夏人參加栝蔞實一枚若渴者去半夏加人參合前成四兩半加栝蔞根四兩若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩若脅下痞硬去大棗加牡蠣四兩若心下悸小便不利者去黃芩加茯苓四兩若不渴外有微熱者去人參加桂枝三兩溫覆取微汗愈若欬者去人參大棗生薑加五味子半升乾薑二兩
從來治傷寒者凡見小柴胡證莫不以少陽二字了之試問所謂少陽者手少陽乎抑足少陽乎竊恐仲師而後無有能言之者此正中醫不治之痼疾貽笑於外人者也吾謂此當屬手少陽三焦手少陽三焦唐容川概謂之網油非也。《內經:「上焦如霧中焦如漚下焦如瀆。」如霧者淋巴管中水液排泄而出已化為氣未受鼻竅冷空氣者也如漚者淋巴管中始行排泄之水液含有動氣者也如瀆云者即腎與膀胱之淋巴系統西醫直謂之輸尿管水由腎藏直接膀胱而外泄內經謂之決瀆之官」。蓋太陽之脈夾脊抵腰中而三焦直為太陽寒水之徑隧如瀆之下焦即從腰中下泄太陽之府此可見太陽之病關於少陽者三焦為之主也本節所列證象全係夾濕太陽汗液不能透發留著皮裏膜外濕甚則生表寒血熱內亢是生表熱故其病為往來寒熱。「胸脅苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔氣為濕阻柴胡以散表寒黃芩以清裏熱濕甚生痰則胸脅滿故用生薑生半夏以除之中氣虛則不欲飲食故用人參炙甘草大棗以和之此小柴胡湯之大旨也。「胸中煩而不嘔」,是濕已化熱故去半夏人參加栝蔞實以消胃中宿食而濕熱清矣若渴者津液少也故去半夏加人參栝蔞根以潤之腹中痛則寒濕流入太陰而營分鬱故去苦寒之黃芩加疏達血分之芍藥以和之脅下痞硬下焦不通而水逆行也故去滋膩之大棗用牡蠣以降之心下悸小便不利是為水氣淩心故去黃芩加茯苓以泄之。「不渴外有微熱內有濕而表陽不達也故去人參加桂枝以汗之欬者濕勝將成留飲也故去人參大棗之培補加五味乾薑以蠲飲
血弱氣盡腠理開邪氣因入與正氣相摶結於脅下正邪分爭往來寒熱休作有時默默不欲飲食藏府相連其痛必下邪高痛下故使嘔也小柴胡湯主之服柴胡湯已渴者屬陽明也以法治之
太陽部分為肌表兩層表氣統於手太陰肺衛氣所從出也肌腠統於足太陰脾營氣所從出也營衛兩傷不獨表氣不固肌理亦不密病邪直薄太陽陷於脅下脅下者寒水之藏所居也正氣從裏出表與外邪相抗邪氣勝則生表寒正氣勝則生表熱休作有時之由古未有能言其意者蓋病雖起於營衛兩虛惟兩虛之中必有一勝設衛氣差勝則衛氣出與邪爭而作於晝以衛氣晝行於陽也設營氣差勝而衛陽虛則營氣出與邪爭而作於夜以營氣夜行於陽也正氣歷若干時而勝即歷若干時而休此休作有時之確證也嘗見病瘧之人休作日早則易愈日晏則難愈蓋以發於清晨衛陽強盛發於日晡衛陽日消故也所以默默不欲飲食者消水之力氣為主氣盡則肺不能肅降而水之上源渟渟則不渴消穀之力脾為主血弱則脾不能健運而消穀之力微微則不飢水與宿食俱停故不欲飲食至於藏府相連數語尤為解人難索吾直以為藏即腎藏寒水之藏也府即膀胱寒水之府也藏府相連為下焦決瀆之道路即西醫所謂輸尿管」,《內經所謂水道出焉者是也蓋腎與膀胱以二輸尿管相連屬故仲師謂之藏府相連邪正相摶結於脅下」,適當太陽寒水藏府相連之處下焦決瀆阻而不行於是脅下之痛下連少腹太陽標陽吸於上下焦水道阻於下遂至倒行逆施而成嘔且痛之為義本為邪正相持水擁腎與膀胱而痛連一藏一府究其實則為下焦不通,《內經所謂不通則痛至若方之所以用柴胡者柴胡發表寒也黃芩清上熱也此為寒熱往來設也人參所以滋肺陰以其主氣也大棗甘草所以助脾陽以其統血也此為血弱氣盡設也生薑以安胃則不嘔生半夏以去水則一藏一府之痛消而以外無餘事矣惟服小柴胡湯而渴則證屬陽明白虎承氣隨證酌用可也
得病六七日脈遲浮弱惡風寒手足溫醫二三下之不能食而脅下滿痛小柴胡湯主之面目及身黃頸項強小便難者與柴胡湯後必下重本渴飲水而嘔者柴胡湯不中與也食穀者(此條訂正)
得病六七日當是論列小柴胡湯證兼及不宜小柴胡湯證所恨諸家望文生訓不能補其脫漏令仲師立言本旨前後自相刺謬也夫曰得病六七日脈遲浮弱」,與上血弱氣盡何異。「惡風寒手足溫」,此證屬肌理凝閉與中風同本書所謂傷寒脈浮而緩手足自溫者繫在太陰」,正以足太陰脾主一身肌肉故也此本桂枝二麻黃一湯證醫家不知病在太陽而反二三下之以致中氣虛而不能食太陽寒水陷於脅下而成滿痛此與上默默不欲飲食邪正相摶結於脅下又何異太陽病十日以去胸滿脅痛者與小柴胡湯。」成例具在焉可誣也若以小柴胡湯為禁忌則後此陽明篇胸脅滿而不去小柴胡湯主之。」「脅下滿不大便而嘔舌上白苔者可與小柴胡湯。」少陽篇脅下硬滿不能食脈沉緊者與小柴胡湯。」俱不可通矣吾直謂滿痛下遺脫小柴胡湯主之六字。「面目及身黃以下乃為忌柴胡證夫面目及身黃即陽明篇身目俱黃寒濕在裏不解之證輕則宜麻黃加朮重則桂枝附子白朮附子二湯可知也。「頸項強小便難」,此太陽經輸未解而裏陰先竭上文所謂亡津液之證陰陽和必自愈者也若寒濕在裏之證更投黃芩以撤熱則腹痛下利可以立見津液亡而更以柴胡劫其表汗則虛陽吸於外腸胃涸於內必至欲大便而不得雖下節頸項強手足溫而渴者未嘗不用柴胡但彼係未經二三度誤下之證不似此證之亡津液也此所謂與柴胡湯後必下重者也若夫本渴飲水而嘔是名水逆為五苓散證或中有留飲故也於此而不以五苓散利其小便導上逆之衝氣使之下行反與小柴胡湯迫其戰汗致令陽氣外浮胃中虛冷而食入呃逆矣故曰:「食穀者噦也。」無如庸工密傳衣缽動以柴胡湯為和解之劑而不知為發汗之劑何怪液虛者重虛之卒令津枯胃敗致人於死而不自知也
傷寒四五日身熱惡風頸項強脅下滿手足溫而渴者小柴胡湯主之
上節言太陽病之誤下傷津液者不可用柴胡湯此節言津液未經耗損者仍宜柴胡湯以解外也傷寒四五日則猶未及一候身熱惡風則營血之熱與表寒戰勝皮毛外泄而惡風也頸項強與前證同而不見小便之難則津液之充滿可知水氣停蓄於脅下不能作汗外出故脅下滿脾主肌肉亦主四肢血分中熱度漸高水液流於脅下者不能還入胃中故手足溫而渴此證身熱惡風頸項強皆外未解之明驗脅下滿手足溫則為柴胡湯的證蓋太陽寒水源出於入胃之水飲胃中熱如熾炭不能容涓滴之水一時從淋巴微管發出外泄毛孔則為汗是為中焦其氣上蒸肺藏鼻中吸入空氣化為水液是為上焦水流脅下從淋巴系統(輸尿管)直達膀胱是為下焦三焦水道古稱手少陽蓋此水自腰以上從無統系之淋巴微管散出肌理皮毛是為太陽之表自腰以下從淋巴系統輸出膀胱是為太陽之裏若外不得汗裏不成溺而壅阻脅下則為太陽之半表半裏半表半裏者不能外內之說也不能外內則水道梗塞而為病此證服柴胡湯後必背毛灑淅頭搖小便出脅下之水氣既去然後陽氣無所阻遏乃能出肌腠皮毛而為汗而表裏之證悉除矣惟方中柴胡為主藥分兩不可過輕半夏亦但宜生用製則不能去水但洗去其泥可也(腰以上腫當發汗腰以下腫當利小便其理正在於此)
傷寒陽脈濇陰脈弦法當腹中急痛先與小建中湯不差者與小柴胡湯
小建中湯方
芍藥(六兩)桂枝(三兩)甘草(二兩)生薑(三兩)膠飴(一升)大棗(十二枚)
以水六升先煮五味取三升去滓內飴更上微火消解溫服一升日三服
陽脈濇為氣不足陰脈弦為水有餘氣不足而水有餘則氣與血俱衰弱胆汁由十二指腸下注迴腸者並為寒水所遏不得暢行陽微而氣鬱腹中所以急痛也桂枝湯本辛甘發散助脾陽而泄肌理之汗加飴糖以補中氣之虛但令脾陽內動而氣之鬱結於足太陰部分者得以稍緩所謂急則治標此先予小建中湯之義也小柴胡湯方,「腹中痛者去黃芩加芍藥三兩」。腹中急痛服小建中湯不差則此證不惟扶脾陽而建中抑當疏營瘀而解外脾本統血之藏而外主肌肉肌肉為微絲血管密佈之區陽氣外痹則營血內阻小柴胡方用柴胡以資汗液之外泄用芍藥以通血分之瘀塞使血絡無所阻礙汗仍得暢行無阻寒濕之內沍者解矣寒濕解而胆汁之注於腸中者不復鬱結為患矣此不差與小柴胡湯之義也
傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具
傷寒為病由表寒不能作汗水氣流入手少陽三焦而其病為脅下滿痛中風為病由肌理凝閉不能作汗脾濕並胆汁為陷而為腹中急痛此其大較也傷寒中風之柴胡證病狀各有不同師是以有但見一證即是之訓
凡柴胡湯病證而下之若柴胡證不罷者復與小柴胡湯必蒸蒸而振郤復發熱汗出而解
凡柴胡湯病證不惟以口苦咽乾目眩言之也少陽無正病故方治絕少所謂柴胡湯證皆以太陽病邪內陷言之是無論太陽傷寒由水分內陷者當從汗解即太陽中風從血分內陷者亦當從汗解柴胡出土者為柴在土中如蒜狀為胡其性升發能引內陷之邪而出表故柴胡證雖經誤下而本證不罷者復與小柴胡湯必先寒後熱汗出而解所以然者太陽之氣營衛俱弱不能作汗必藉柴胡升發之力然後得從外解後文云:「潮熱者實也先宜小柴胡湯以解外。」夫所謂解外者與上欲解外者宜桂枝湯本同一例桂枝湯解外曰發汗柴胡湯之解外獨非發汗乎不發汗則營衛二氣之內陷者何自而出乎況本篇又云:「嘔而發熱柴胡湯證悉具而以他藥下之(非大柴胡湯)柴胡證仍在者復與柴胡湯必蒸蒸而振復發熱汗出而解。」合之本條不皆明言發汗乎吾故曰柴胡湯為汗劑也
傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之
傷寒二三日為二三候之期限(二候為十四日三候為二十一日)過七日則當傳陽明過十四日則當傳少陽此時脾陽不振血分中熱度漸低太陽水氣與標熱並陷中脘水氣在心下則悸水氣微故顛不眩熱在心下則煩熱不甚故不見燥渴此證但用桂枝湯不能發肌理之汗必加飴糖以補脾藏之虛然後太陽標本內陷者乃能從肌理外達而為汗此用小建中湯之旨也陳修園誤以為補中之劑而以悸為虛悸煩為虛煩殊失本旨不然桂枝湯本發汗之劑豈一加飴糖全失其發汗之作用乎
太陽病過經十餘日反二三下之後四五日柴胡證仍在者先與小柴胡湯嘔不止心下急鬱鬱微煩者為未解也與大柴胡湯下之則愈
大柴胡湯方
柴胡半夏(各半斤)黃芩芍藥(各三兩)生薑(五兩)枳實(四兩炙)大棗(十二枚)大黃(二兩)
上八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎溫服一升日三服
太陽病過經十餘日而不解此證仍宜汗解可知也反二三下之水氣當內陷手少陽三焦而病脅下滿痛或上燥而口苦咽乾此即為柴胡證後四五日柴胡證仍在雖大便不行仍當先與小柴胡湯以解外若胃底胆汁上逆而嘔小半夏湯所不能止於是胃中燥氣迫於心下而心下急鬱鬱微煩則宜於小柴胡湯中加枳實大黃以和其裏裏和而表氣自解矣
傷寒十三日不解胸脅滿而嘔日晡所發潮熱已而微利此本柴胡證下之而不得利今反利者知醫以丸藥下之非其治也潮熱者實也先宜小柴胡湯以解外後以柴胡加芒硝湯主之
柴胡加芒硝湯方
柴胡(二兩)黃芩甘草人參生薑(各一兩)半夏(二十銖)大棗(四枚)芒硝(二兩)
上八味以水四升煮取二升去滓內芒硝更煮微沸分溫再服不解更作
傷寒十三日不解過經譫語者以有熱也當以湯下之若小便利者大便當硬而反下利脈調和者知醫以丸藥下之非其治也若自下利者脈當微厥今反和者此為內實也調胃承氣湯主之
傷寒七日為一侯內經即名一侯為一日本論中間亦有沿襲之者如一日二三日之日皆以一侯言之六日愈七日愈之日即以一日言之是不可以不辨也本論發端云:「傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也。」此二節蓋為傳陽明少陽言之十三日不解已將抵二候之末上節言少陽陽明之傳次節言正陽陽明之傳蓋雖在一候之中傳變固不同也少陽陽明之傳上濕而下燥上濕則胸脅滿而嘔下燥則裏熱挾濕上薰而日晡所發潮熱此本大柴胡湯證見證治證原不當更見微利所以致此者俗工以大柴胡為猛峻巧借輕可去實之名下以丸藥既不能決蕩下燥又不能肅清上濕卒至初服不應漸積而成微利究之潮熱為陽明實證法當排決徒以上濕未祛先宜小柴胡解其外而以柴胡加芒硝終之此邪傳少陽陽明治法宜於先表後裏者也正陽陽明之傳濕去而燥獨留燥熱在腸胃上薰於腦則神昏而譫語小便利者大便必結而證情反見下利自下利者脈必微細手必見厥而反見脈條暢手足溫和者此非自利亦俗工畏承氣猛峻以丸藥下之之失為其內實未除也內實必待調胃承氣而始盡益可信輕可去實之謬矣此邪傳正陽陽明治法急當攻裏者也獨怪近世醫家一見譫語便稱邪犯心包犀角羚羊角紫雪丹任意雜投脫有不諱內實至死不去即或倖免正氣亦日見消亡求如丸藥下之之古代庸醫併如鳳毛麟角之不數數覯也亦可哀已
太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自結下之愈其外不解者尚未可攻當先解外外解已但少腹急結者乃可攻之宜桃核承氣湯(訂正此條)
桃核承氣湯方
桃核(五十個取仁)大黃(四兩)甘草(二兩)桂枝(二兩)芒硝(二兩)
上五味以水七升煮取二升半去滓內芒硝更上火微沸溫服五合日三服當微利
太陽病不解標熱陷手少陽三焦經少陰寒水之藏下結太陽寒水之府直逼胞中血海而血為之凝非下其血其病不愈攷其文義當云:「血自結下之愈。」若血既以自下而愈矣不特下文尚未可攻」,「乃可攻之」,俱不可通即本方亦為贅設矣此非仲師原文必傳寫之譌謬也至如如狂之狀非親見者不能道非惟發即不識人也即荏弱少女亦能擊傷壯夫張隱庵以為病屬氣分非若抵當湯之發狂徒臆說耳豈氣分亦可攻耶若進而求如狂所自來更無有能言之者蓋熱鬱在陰者氣發於陽嘗見狐惑陰蝕之人頭必劇痛為毒熱之上衝於腦也熱結膀胱之人雖不若是之甚而蒸氣上蒙於腦即神智不清此即如狂所由來熱傷血分則同氣之肝藏失其柔和之性而轉為剛暴於是有善怒傷人之事所謂銅山西崩洛鐘東應血之結否不可見而特以如狂為之候如狂之愈期何所定而以醫者用下瘀方治為之候故曰:「其人如狂血自結下之愈也。」惟外邪未盡先攻其裏最為太陽證所忌故曰:「尚未可攻。」而解外方治仲師未有明言惟此證由手少陽三焦水道下注太陽之府則解外方治其為小柴胡湯萬無可疑惟少腹急結無他證者乃可用桃核承氣湯以攻其瘀此亦先表後裏之義也
傷寒八九日下之胸滿煩驚小便不利譫語一身盡重不可轉側者柴胡加龍骨牡蠣湯主之
柴胡加龍骨牡蠣湯方
柴胡(四兩)龍骨黃芩生薑人參茯苓鉛丹牡蠣桂枝(各兩半)半夏(二合)大棗(六枚)大黃(二兩)
上十二味以水八升煮取四升內大黃更煮一二沸去滓溫服一升
傷寒八九日正二候陽明受之之期本自可下惟下之太早雖不必遽成結胸而浮陽衝激而上水濕凝沍而下勢所必至浮陽上薄於腦則譫語而煩驚水濕內困於脾則胸滿而身重所以小便不利者下既無氣以泄之上冒之浮陽又從而吸之也以太陽寒水下併太陰而為濕也因有胸滿身重小便不利之變故用柴胡湯以發之以陽明浮熱上蒙腦氣而為譫語上犯心臟而致煩驚於是用龍鉛丹以鎮之以胃熱之由於內實也更加大黃以利之此小柴胡湯加龍骨牡蠣之大旨也張隱庵妄謂龍骨牡蠣啟水中之生陽」,其於火逆驚狂起臥不安之證用桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆者及燒針煩躁用桂甘龍牡者又將何說以處之要而言之邪熱決蕩神魂也若煙端火焰上出泥丸即飄忽無根於是忽夢山林忽夢城市忽夢大海浮舟而譫語百出矣濕邪之凝閉體魄也若垂死之人肌肉無氣不能反側於是身不得起坐手足不得用力而一身盡重矣是故非降上冒之陽而下泄之則神魂無歸非發下陷之濕而外泄之則體魄將敗是亦陰陽離決之危候也彼泥柴胡為少陽主方者又烏乎識之
傷寒少腹滿痛譫語寸口脈沉而緊此肝乘脾也名曰縱刺期門(此條訂正)
傷寒發熱自汗出大渴欲飲水其腹必滿此肝乘肺也名曰橫刺期門小便利其病欲解(此條訂正)
刺期門二節有數疑竇不特無刺期門之確證即本文多不可通腹滿譫語似陽明實證脈應滑大而數不應見浮緊之太陽脈一可疑也即張隱庵引辨脈篇曰:「脈浮而緊名曰弦。」不知緊與弦本自無別若即以此為肝脈其何以處麻黃證之浮緊者是使後學無信從之路也二可疑也。《金匱婦人雜病原自有熱入血室而譫語者然必晝明了而夜譫語即不定為夜分譫語亦必兼見胸脅滿如結胸狀又有下血譫語者又必以但頭汗出為驗今皆無此兼證三可疑也發熱惡寒病情正屬太陽不應即見渴欲飲水之陽明證四可疑也腹滿為病固屬足太陰脾然腹滿而見譫語何以謂之肝乘脾五可疑也且渴飲胃熱也腹滿脾濕也何證屬肝何證屬肺而必謂之肝乘肺六可疑也不知書傳數千年累經傳寫遺脫譌誤在所不免仍其譌脫之原文奉為金料玉律此亦信古之過也吾謂上節為太陽寒水不行於表分循三焦下陷胞中水與血並結膀胱之證屬血分次節為胃中胆汁鬱熱上薄吸引水道不得下行之證屬氣分故首節當云:「少腹滿痛譫語寸口脈沉而緊。」惟少腹滿痛而見譫語者乃可據為膀胱蓄血脈沉緊者責諸有水太陽之水合其標熱下陷寒水之一臟一府乃有蓄血之證蓄血則痛即前文所謂藏府相連其痛必下者是如是方與金匱刺期門條例相合蓋水勝則肝鬱鬱則傷及血分氣閉而為痛小柴胡小建中湯諸方並同此例然則刺期門者正所以宣肝鬱而散其血熱也次節當云:「發熱汗出渴欲飲水其腹必滿。」蓋胃中胆汁太多化為陽明浮火發熱自汗者浮火之上炎也浮火在上則吸引水氣而不得下泄故其腹必滿胆火上炎外達肺主之皮毛為發熱為自汗故謂之肝乘肺陽熱在上吸水不行則腹為之滿非刺期門而疏肝鬱則胆火不泄胆火不泄則浮陽上吸而小便不利小便不利即腹滿不去病將何自而解乎水氣直下為縱縱者直也水氣倒行為橫橫者逆也後文太陽少陽並病刺期門者義與此同若夫嗇嗇惡寒四字決為衍文削之可也
太陽病二日煩躁反熨其背而大汗出火熱入胃胃中水竭躁煩必發譫語十餘日振慄自下利者此為欲解也故其汗從腰以下不得汗欲小便不得反嘔欲失溲足下惡風大便鞕小便當數而反不數及多大便已頭卓然而痛其人足心必熱穀氣下流故也
太陽病二日即起病之二候上所謂十三日不解之證也二候本當傳陽明得陽熱之氣是生煩躁(今人動謂陽煩陰躁誤人不淺)此時不以白虎清其陽熱而反熨太陽之經劫其胃中之液火邪與陽熱並居胃中於是煩躁益劇燥矢之氣上蒙於腦遂發譫語後十餘日病垂四候陰液漸復陰加於陽是生振慄譬之暑令浴溫水中暴入必振慄所以然者外泄之汗液其氣本寒驟與溫水相接不能遽為融洽故也陰液來復胃中燥氣欲去自下利此即發汗亡津液而小便不利勿治之得小便利必自愈之例也此證津液內耗承氣既不能用實熱異於浮陽牡又不能施要惟靜以俟之方為萬全之策陽熱吸於上故腰以下不得汗欲小便不得而反嘔陰隔於下故欲失溲而足下惡風斯二者病皆出於陽明之燥實大便硬者小便必數且多為腸胃津液迫於燥氣而旁出也今既因津液耗損而成燥實豈更有餘液化為小便但病經十餘日津液始還入胃中而自行下利則胃中無根之毒熱必至上衝於腦故其頭卓然而痛卓然者直衝而上也足下本自惡風其人足心熱者足心為湧泉穴屬少陰以驟得大便胃氣下行足心轉熱所謂少陰負趺陽為順也此證仲師不出方治可見不治之治實精於治若在今人麥冬石斛天花粉玉竹之類雜湊成方正恐欲滋陰而陰未能滋反為胃中燥氣蒸化變為痰濕是又不可以不慎也
太陽病中風以火劫發汗邪風被火熱血氣流溢失其常度兩陽相熏灼其身發黃陽盛則欲衄陰虛則小便難陰陽俱虛竭身體則枯燥但頭汗出劑頸而還腹滿微喘口乾咽爛或不大便久則譫語甚者至噦手足躁擾捻衣摸床小便利者其人可治
太陽中風本桂枝湯證漫用火劫發其汗治法已誤況風本陽邪與火併居迫肺藏衛氣之出於皮毛者脾藏營血之出於肌腠者一時合併外溢於是血氣流溢而作汗液者失其常度矣魄汗逼迫垂竭血中之精液隨之故其身發黃今試以針刺手必有一點血出血過即出黃水是即血中之液發黃色之驗傷寒之發黃大抵熱傷血分使然火劫發汗其較著也陽逆於上則鼻中出血陰竭於下則小便不行營衛二氣竭於皮毛肌腠間則枯燥而不見汗色但頭汗出劑頸而還者厥陽獨行於上而陰虧不能作汗也腹滿微喘者脾陽頓滯於下肺氣不宣於上也口乾咽爛者胃中燥熱也不大便而譫語者燥矢積於腸胃而毒熱上蒙清竅也噦本多寒此獨為熱陽熱內熾清氣從肺竅入者格而不能受也手足秉氣於胃胃熱故躁擾神魂被毒熱上薰搖搖欲出泥丸故神憺蕩而不收捻衣摸床一似有所尋覓者此證自腹滿以下全係承氣湯證特因津液內耗不下必死下之亦死為其津液內耗不勝攻伐也惟小便利者津液尚有來復之機終不難一下而即愈故曰其人可治張隱庵引上陰陽自和者必自愈得小便利者自愈為證猶為未達一間本論云:「噦而腹滿知其前後何部不利利之而愈。」可以悟此證之治法矣
傷寒脈浮醫以火迫劫之亡陽必驚狂起臥不安者桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)生薑(三兩)牡蠣(熬五兩)龍骨(四兩)蜀漆(三兩洗去腥)
上七味以水一斗二升先煮蜀漆減二升內諸藥取三升去滓溫服一升
傷寒脈浮此本麻黃湯證醫者急於奏功以其惡寒也漫令熾炭以薰之因致汗泄而亡陽陽浮於上故神魂飄蕩心氣虛則驚熱痰上竄則狂驚則不寧狂則不靜故起臥為之不安方用龍牡以收散亡之陽蜀漆(即常山苗無蜀漆即代以常山)以去上竄之痰而驚狂乃定於桂枝湯原方去芍藥者方欲收之不欲其泄之也又按亡陽有二汗出陽虛者宜附子以收之汗出陽浮者宜龍骨牡蠣以收之病情不同故治亦因之而異也
形作傷寒其脈不弦緊而弱弱者必渴被火者必譫語弱者發熱脈浮解之當汗出而愈
傷寒之為病寒邪暴迫於皮毛營衛之氣未動邪正相持於表分其勢緊張故脈必弦緊若脈不弦緊而弱雖形寒發熱究屬衛陽之虛所謂陽虛生表寒且脈為血脈脈不緊而弱則營陰亦虛虛者而更以火劫之必胃中液涸而見譫語譫語者胃熱上蒙空竅也但陽虛而見外寒必陽不足以衛外而表邪因之乃見惡寒發熱但令弱而見浮雖陰陽俱虛猶當發汗而解解外而兼顧裏陰則栝蔞桂枝為宜解外而兼清裏熱則麻杏石甘為宜不但如黃坤載所謂桂枝二越婢一湯也張隱庵乃云:「當自汗出而愈。」按之解之二字殊為差誤
太陽病以火薰之不得汗其人必躁到經不解必圊血名為火邪
脈浮熱甚反灸之此為實實以虛治因火而動必咽燥唾血
內經有言陽絡傷則唾血陰絡傷則便血數升太陽之病本當從外解漫以火薰使毛孔乾燥汗不得泄陽氣內張皮外固拒則其人必躁以至欲坐不得欲臥不安七日不解陽熱內陷傷其陰絡遂致圊血脈浮固屬太陽熱甚則將傳陽明本屬實熱反誤認為假熱實寒而灸之於是陽熱上熾傷其陽絡遂致咽燥唾血咽為胃管以咽燥故知其將傳陽明也
微數之脈慎不可灸因火為邪則為煩逆追虛逐實血散脈中火氣雖微內攻有力焦骨傷筋血難復也
灸有隔薑而灸隔蒜而灸之別要必其人寒濕內阻陽氣不達關節酸痛者乃為無弊若其人見微數之脈則虛陽外浮真陰不守陰虛不勝熏灼則心煩而氣逆追本虛之陰氣逐原實之陽熱於是腠理之血受灼流溢經脈之中星星爝火化為燎原行見血不養筋筋不束骨而痿躄成矣。《內經:「血脈者所以利關節濡筋骨。」今血為火灼而內竄經脈由經脈而關節由關節而筋骨煎熬內攻日就枯槁欲關節之復利手足屈伸如志可復得乎吾故曰成痿躄也此仲師言外之微旨也
脈浮宜以汗解用火灸之邪無從出因火而盛病從腰以下必重而痹名火逆也欲自解者必當先煩乃有汗而解何以知之脈浮故知汗出解也
太陽寒水標熱而本寒若沸湯然汗之則熱與水俱去而病當立解此麻黃桂枝二方所以奪造化之權也凡病用藥內攻則邪從外散用火外灸則邪反內陷所以然者毛孔受火則汗液凝閉而不得泄標熱反因火而熾由是陽熱在上寒濕在下腰以下身重而痹痹者閉也不惟無汗而又益之枯燥也所以然者陽氣不得下達故也火邪並陽熱併居於上故名火逆然脈仍見浮則仍當自汗而解惟太陽水氣之寒因誤下內陷者必先振慄然後汗出而解太陽標氣之熱因火攻而下陷者必先煩然後汗出而解陰加於陽故振慄陽加於陰故先煩為其誤治之原委固自不同也
燒針令其汗針處被寒核起而赤者必發奔豚氣從少腹上衝心者灸其核上各一壯與桂枝加桂湯更加桂二兩
桂枝加桂湯方
桂枝(三兩)芍藥(三兩)生薑(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)牡桂(二兩合桂枝共五兩)
上六味以水七升煮取三升去滓溫服一升
燒針令發汗此本桂枝湯證先服桂枝湯不解針風池風府與桂枝湯即愈之證也先啟其風邪從入之門戶然後用桂枝湯宣營分之鬱使血熱達於高表迸風邪而外出陽氣外盛針處又何從而被寒乎乃治法不密未能發肌腠之陽熱合衛氣而固表艾火既熄寒氣乘虛閉其針孔夫風池本少陽之穴風池為寒邪遏抑則少陽之氣不受熱勢必抗而上行風府本督脈之穴屬腎之奇經風府被寒邪閉吸則少陰之氣不平亦且鬱而欲動以少陽之升發挾少陰之衝氣此所以一見針處核起而赤即氣從少腹上衝欲作奔豚也譬之陰霾晝晦盛暑鬱蒸地中水氣被吸隨陽上升一時風雨雷電突然交至今少陽之火挾腎氣上僭與天時陽熱吸水氣上行適相等也迅雷疾風息乎雨奔豚之為病息乎汗又相類也故仲師治法先灸核上各一壯與桂枝加桂湯是即先刺風池風府與桂枝湯之成例蓋必疏泄高表之氣然後可以一汗奏功加牡桂者所以復腎臟之元陽倘亦引火歸原之義乎黃坤載自負今古無雙於灸核上之義徒以散寒二字了之又去原方之牡桂吾笑其目光如豆耳
火逆下之因燒針煩躁者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝(一兩)甘草(二兩)龍骨(二兩)牡蠣(二兩熬)
上四味以水五升煮取二升半去滓溫服八合
火逆為陽盛劫陰陰液本虧而又下之則重傷其陰矣乃不清其陽熱益之以燒針於是太陽陽熱鬱而加熾是生煩躁仲師用桂枝湯中之桂枝甘草以疏太陽之鬱因營虛而去苦泄之芍藥以陽盛而去辛甘之薑加龍骨牡蠣以鎮浮陽而煩躁息矣此本節用桂甘龍牡之義也然則太陽中風不汗出而煩躁者何以用大青龍湯:「此陰液未傷陽氣欲達不達故一汗而病已解。」「下後發汗晝煩躁而夜安靜。」何以用乾薑附子湯?「發汗若下病仍不解煩躁者」,何以用茯苓四逆湯蓋一為腎陽無根隨天陽而外浮故用乾薑生附以續之無他陽微故也一為陽氣傷於汗下不能外達故用茯苓四逆以助之亦陽微故也故但以汗下不解之因於濕阻而加茯苓以汗下不解之由於傷陰而加人參要無取鎮逆之龍煩躁同而所以為煩躁者異也若後節所謂太陽傷寒加溫針必驚者證情與火劫亡陽同為龍牡的證方治見上故本條不贅
太陽傷寒者加溫針必驚也
此證為浮陽遇火劫而暴升與上脈浮節意旨略同為桂枝去芍藥加龍骨牡蠣證前條已詳茲特舉其所以必驚者之言蓋太陽傷寒病由實為毛孔水液被外寒凝沍在氣分而不在血分故但須麻黃湯開泄皮毛若加溫針以助血熱毛孔方為重寒所錮陽氣不得外泄為汗血熱重發於內必至上衝於腦而心神為之不寧譬之關門捕盜必至反鬪傷人不止也
太陽病當惡寒發熱今自汗出反不惡寒發熱關上脈細數者以醫吐之過也一二日吐之者腹中飢口不能食三四日吐之者不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐以醫吐之所致也此為小逆
世之治傷寒者動稱汗吐下三法此大謬也三陽之證惟汗下為常法然汗之太過下之太早尚不免於流弊至於吐則在禁例與火劫發汗相等即如太陽傷寒惡寒發熱其常也此麻黃湯證也即自汗出而見發熱亦其常也此中風主桂枝湯證也今自汗出反不惡寒發熱關上脈見細數細則為虛數則為熱關上則為脾胃胃中原有胆汁及肝脾之液為之消穀惟吐之太過胆汁傾泄則黃而苦肝液傾泄則清而酸脾液傾泄則膩而甜(脾西醫謂之脺亦稱甜肉)吐之太過則胃中虛寒不能消磨水穀細數之脈真寒而假熱脈數者當消穀今不能食此與後文發汗令陽氣微膈氣虛之脈數正復相等仲師言一二日吐之腹中飢口不能食一候至二候為八九日之期八九日則太陽氣將傳陽明用藥吐之則傷胃氣胃傷不受水穀故腹中飢而口不能食其所以不能食者膈上之虛陽阻之也(此條宜附子理中冷服方受或於溫藥中略增川連以導之)三四日吐之不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐三候至四候為二十二三日之期二十二三日病氣將傳太陰此時用藥吐之傷其脾精脾液不能合胆汁肝液還入胃中而消穀氣逆於膈上則生虛熱陽微於中脘則生實寒虛熱在上不能受糜粥之熱故反喜冷食胃中本寒熱食尚不能消況於冷食故朝食而暮吐(此證名反胃宜大半夏湯半夏宜生用甚則吳茱萸湯)謂之小逆者此雖吐之內煩不比汗下亡陽之變一經溫中虛煩立止故稱小逆
太陽病吐之但太陽當惡寒今反不惡寒不欲近衣此為吐之內煩也
太陽病當惡寒以吐之之故反不惡寒此與前條同惟不欲近衣則與前條異熱在骨髓乃不欲近衣吐之內煩何以見此證情仲師又不出方治此正所當研核者也蓋太陽之氣標熱而本寒太陽寒水不能作汗反隨湧吐而告竭標熱乃獨張於外此證若渴飲而脈洪大則為人參白虎湯證為其入陽明也若但熱不渴者則為桂枝白虎湯證為其入陽明而未離太陽也學者能於此而推擴之則思過半矣
病人脈數數為熱當消穀飲食而反吐者此以發汗令陽氣微膈氣虛脈乃數也數為客熱不能消穀以胃中虛冷故吐也
脈數為熱庸工之所知也數為客熱不能消穀則非庸工之所知矣仲師不嫌苦口以啟迪後學而舉世夢夢直至今日此醫道之所以常不明也夫脈數果為實熱則當消穀今乃飲食入而反吐以發汗太過損其胃中之陽膈上承受胃氣氣乃不虛今胃陽微而膈氣虛由是虛陽上浮而脈反動數究其實則為胃中虛冷故食入反吐按此即甘草乾薑湯證上節所謂燥煩吐逆作甘草乾薑湯與之以復其陽此證是也
太陽病過經十餘日心下溫溫欲吐而胸中痛大便反溏腹微滿鬱鬱微煩先其時自極吐下者與調胃承氣湯若不爾者不可與但欲吐胸中痛微溏者此非柴胡證以吐故知極吐下也(此條訂正)
太陽病過經十餘日已在三候之期病機當傳陽明。「心下溫溫欲吐溫溫如水將沸水中時有一漚續續上泛喻不急也胸為陽位胸中陽氣不宣故胸痛但上閉者下必不達而大便反溏腹微滿而見溏正繫在太陰腐穢當去之象。「鬱鬱微煩此即太陽病若吐若下若發汗微煩與小承氣湯和之之例也然必審其先時自極吐下傷其津液者乃可與調胃承氣湯若未經吐下即不可與所以然者慮其濕熱太甚下之利遂不止也但欲嘔胸中痛微溏」,何以決其非柴胡證但欲嘔何以知其極吐下意旨殊不了了按傷寒十三日不解條下云:「胸脅滿而嘔日晡所發潮熱已而微利」,此本柴胡證今但欲嘔而胸中痛與胸脅滿而嘔相似微溏則又與微利相似況柴胡證多嘔今反因嘔而決其為極吐下意旨尤不可通不知字即上溫溫欲吐之」,傳寫者誤作嘔字耳但欲吐者緣吐下傷其中氣中陽虛寒而氣上泛也惟既極吐下胃津告竭不無燥矢故可與調胃承氣湯此條正以當傳陽明之期證明調胃承氣證張隱庵反謂非承氣證已屬謬誤又以自極吐下釋為自欲極吐下」,按之文義尤屬不通此不過攷其未至十餘日時曾經吐下否耳張隱庵惟不知字為之誤故說解支絀如此
太陽病六七日表證仍在脈微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當鞕滿小便自利者下血乃愈所以然者以太陽隨經瘀熱在裏故也抵當湯主之
抵當湯方
水蛭(熬)蝱蟲(去翅足熬各三十個)大黃(三兩酒洗)桃仁(三十個)
上四味以水五升煮取三升去滓溫服一升不下再服
太陽病六七日已滿一候仍見惡寒發熱之表證則其病為不傳但不傳者脈必浮緊及浮緩乃反見沉微之脈攷結胸一證關上脈沉以其結在心下也今見沉微之脈反不結胸其人發狂者因太陽陽熱陷於下焦致少腹硬滿夫下焦者決瀆之官上出於腎下屬膀胱西醫謂之輸尿管亦稱腎膀管中醫以為腎與膀胱相表裏者以此以少陰為寒水之藏者未嘗不以此也血海附麗於膀胱太陽陽熱隨經而結於府傷及胞中血海因病蓄血然必驗其小便之利乃可定為血證抵當湯一下而即愈矣
太陽病身黃脈沉結少腹硬小便不利者為無血也小便自利其人如狂者血證諦也抵當湯主之
太陽病身黃血液之色外見已可定為血證加以脈沉結少腹硬則太陽標熱已由寒水之藏循下焦而入寒水之府然小便不利者尚恐其為水結抵當湯不中與也要惟小便利而其人如狂者乃可斷為胞中血結然後下以抵當湯方為萬全無弊蓋小便通則少腹不當硬今少腹硬故知其為熱瘀血海也
傷寒有熱少腹滿應小便不利今反利者為有血也當下之不可餘藥宜抵當丸
抵當丸方
蝱蟲(去翅足)水蛭(熬各二十個)桃仁(二十五個)大黃(三兩)
上四味搗分為四丸以水一升煮一丸取七合服之晬時當下血若不下者更服
傷寒不從外解太陽標熱循三焦水道貫腎藏而下膀胱因有蓄水之證而少腹滿但蓄水者小便必不利五苓散主之豬苓湯亦主之今小便反利證情實為蓄血蓄血者於法當下為其熱結膀胱延及胞中血海所謂城門失火殃及池魚也。「不可餘藥云者謂抵當丸外不當復進他藥丸之力緩故晬時方下血亦以其無發狂如狂之惡候故改湯為丸耳
太陽病小便利者以飲水多必心下悸小便少者必苦裏急也
太陽標熱太甚則飲水必多惟太陽之熱不能消水雖其初小便自利而水氣淩心心下必悸以心之悸即可知其非蓄血若小便不利而膀胱急結其為蓄水益信矣
問曰:「病結胸有藏結其狀何如?」答曰:「按之痛寸脈浮關脈沉名曰結胸也。」
何為藏結?」答曰:「如結胸狀飲食如故時時下利寸脈浮關脈小細沉緊名曰藏結舌上白苔滑者難治。」
結胸藏結二證予未之見大率近代醫家以硝黃為禁劑既無下之太早之變予所治太陽證無不以發汗為先務故亦無此變證然其理則可知也大抵太陽標熱挾實者易治太陽本寒挾虛者難治結胸之證陰盛格陽者難治藏結之證獨陰無陽者不治黃坤載云:「本異日之陽明證早下而成結胸本異日之太陰證誤下即為藏結。」此數語最為深切著明張隱庵乃以為病發太陽而結於胸病發少陰而結於藏」,無論此二證為誤治之壞病不當言發於某經結於某處即太陽壞病而強認為少陰究何異於瞽者之論五色乎蓋論病不經實地試驗即言之成理終為誕妄太陽之將傳陽明也上濕而下燥魄汗未盡留於上隔則為痰涎燥氣獨發於腸胃則為便難燥熱蒸迫上膈乃見潮熱熱邪合穢之氣上衝巔頂則為頭痛濁氣上蒙於腦則為譫語此不難一下即愈者也若夫下燥而上濕則胃中之火不盛濕邪上泛則嘔多濕邪停於上膈則心下硬滿設攻之太早燥矢雖略通而痰涎內結必不能一下而盡於是下後濕注大腸則利下不止而死濕留上膈而不去則為結胸此即陽明未經燥實早下而病結胸之明證也太陽寒水之併入太陰也上寒而下濕上寒則吐下濕則腹滿中陽不運則食不下水與濕混而為一則自利甚寒併太陰部分則腹痛此不難一溫而即愈者也若夫太陽寒水閉於皮毛腠理者未經化汗太陰濕藏沾漬不解者未經陽熱蒸迫化燥設謬以為可攻而在表之寒在裏之濕凝固而不去於是濕痰下注入腸無陽氣為之蒸化則其病為痼瘕(痼瘕色白而粘膩設見渴飲諸證則中含陽明燥氣下之可愈)濕痰併居中脘無陽熱與之相抗則其病為胸下結硬是謂藏結藏結者結在太陰之藏也此即太陽之病繫在太陰誤下而成藏結之明證也凡病中有所不通則痛痰涎凝結於胸中故按胸而痛寸脈浮者表未解也關脈沉者以邪結胸膈而中氣不通也然則藏結何以如結胸狀明其為太陰之病胸下結硬之證也此證食本不下因誤下之故而反飲食如故本自利而自利未減者此正與厥陰證之除中相類除中者陰寒內據胃氣中絕上無所拒而下不能留也寸脈浮關脈細小沉緊者則以太陽之氣浮於外胸以下固獨陰無陽也。「舌上白苔滑難治云者蓋胃中有熱併濕上蒸則苔黃膩胃有燥熱乃見焦黑若但見白苔而兼潤滑則中陽已敗乾薑甘草不足以復之附子理中不足以溫之而扁鵲驚走矣
藏結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上胎滑者不可攻也
病機陷於半表半裏者邪正相爭則往來寒熱故太陽病有發熱惡寒之桂枝麻黃各半湯有形似瘧日再發之桂枝二麻黃一湯有發熱惡寒之桂枝二越婢一湯又有傷寒中風五六日往來寒熱之柴胡湯若不往來寒熱則正氣不能與邪爭惟其為獨陰無陽故其人反靜舌上苔滑者脾腎虛寒而不復溫升也譬之土潤潯暑則地生莓苔可見舌上有苔實由脾陽挾水氣上行鬱蒸而始見今藏結之證中陽垂絕寧復有生氣發見於舌本故但見寒濕之苔滑而絕無一線生機此證不攻必死攻之亦死曰不可攻者冀其陽氣漸復或當挽救於萬一也
病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰而反下之因作痞也所以成結胸者以下之太早故也
結胸者體亦強如柔痙狀下之則和宜大陷胸丸(此條訂正)
大陷胸丸方
大黃(半斤)葶藶子(半升熬)芒硝(半升)杏仁(半升去尖熬黑)
上四味搗篩二味內杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別搗甘遂一錢匕白蜜二合水二升煮取一升溫頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法
此條病發於陽病發於陰自當以太陽言之與上發於陽發於陰一例黃坤載懸解最為諦當張隱庵以陰為少陰其謬誤要無可諱陳修園因之此又應聲之過也風為陽邪則病發於陽為中風當以桂枝湯發腠理之汗而反下之熱入因作結胸曰熱入者因中風有熱故也寒為陰邪則病發於陰為傷寒當以麻黃湯發皮毛之汗而反下之寒入因而作痞仲師不言寒入者省文耳中風有汗發熱易於傳化陽明俟其傳陽明而下之原無結胸之變惟下之太早汗未透達於肌表因合標陽內壅寖成熱痰阻遏肺氣肺氣塞於上則腸胃閉於下其證略同懸飲之內痛所以然者以濕痰膠固於陽位故也濕痰凝於膈上燥氣留於中脘故其為病體強如柔痙。《金匱痙濕暍篇所謂身體強几几然者即是由體強几几而進之即為臥不著席之大承氣證今本條言項強傳寫者誤體為項耳仲師言下之則和宜大陷胸丸者葶藶杏仁甘遂以去上膈之痰黃以導中脘之滯燥氣既去經脈乃伸其所以用丸不用湯者此正如油垢粘滯非一過之水所能盪滌也
結胸證其脈浮大者不可下下之則死
結胸證悉具煩躁者亦死
易否之彖傳曰:「內陰而外陽內柔而外剛外君子而內小人小人道長君子道消也。」明乎此乃可與言結胸之危候仲師之言曰:「結胸證其脈浮大者不可下下之則死。」又曰:「結胸證悉具煩躁者亦死。」夫群邪在位賢人在野則其國必亡虛陽外脫陰寒內據則其病必死其所以必死者結胸而見沉緊之脈雖陰寒在裏遏其真陽邪正交爭脈因沉緊但令真陽戰勝則一下而陰寒消歇其病決不致死若反見浮大之脈譬之明季阮馬持權於內史閣部併命於外必至君子與小人同敗以沉涸之陰寒格垂脫之真陽苟不顧其本原而攻下之不根之陽方且因之而滅息此結胸見浮大之脈所謂下之而必死者也其所以煩躁亦死者結胸之為病本痰涎併居胸膈之證其脈沉而緊心下痛而硬不大便舌燥而渴日晡潮熱心下至少腹俱硬滿而痛或體強如柔痙或心中懊憹脈之所以沉緊者病氣凝聚而中有所著也心下痛而硬者痰濁與水氣併居陽位格拒而不下也不大便舌燥而渴日晡潮熱心下至少腹硬滿而痛者太陽寒水凝於上陽明燥氣動於下也體強如痙者陽熱內陷而燥氣傷筋也心中懊憹者心陽為濕痰所鬱而氣不舒也夫所謂結胸證悉具者在外則狀如柔痙在裏則膈內拒痛陰寒內乘陽熱外灼此證已屬大難若更加以煩躁則證情益劇蓋陽氣欲發格於外寒則煩躁孤陽無歸格於裏陰則亦煩躁煩躁同而格於裏陰者為甚譬之漢唐明之末群奸擅威福於朝黨錮清流東林之獄流毒海內士氣消磨殆盡而三社屋矣夫群奸肆虐稍有人心者不能不併力而爭此亦一煩躁之象也結胸一證苟中脘陽氣未亡無論湯盪丸緩皆當下之而即愈若濁陰內閉孤陽不歸脾腎虛則裏寒益劇裏寒劇則標熱益熾譬之油燈將滅必反大明此結胸證悉具所為煩躁而亦死者也張隱庵乃謂太陽正氣內結而不能外出」,並謂今之患結胸而死者皆由正結」,見理之悠謬明眼人當自辨之(陳修園謂邪實固結於內正虛反格於外」,極有見地黃坤載說尤精)
太陽病脈浮而動數浮則為風數則為熱動則為痛數則為虛頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者表未解也醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛客氣動膈短氣躁煩心中懊憹陽氣內陷心中因硬則為結胸大陷胸湯主之若不結胸但頭汗出餘處無汗劑頸而還小便不利身必發黃也(此黃宜茵陳蒿湯為是)
大陷胸湯方
大黃(六兩)芒硝(一升)甘遂(一錢匕)
上三味以水六升先煮大黃取二升去滓內芒硝煮一兩沸內甘遂末溫服一升得快利止後服
太陽病無問傷寒中風其脈必浮浮而見數則為中風發熱動者不靜之謂風中肌腠則上冒太陽之穴而頭痛數為營氣之熱肌腠閉而營虛不能作汗風熱上鬱故頭痛而脈數醫者苟遇此證一見頭痛發熱汗出惡寒者不特腠理未解既皮毛亦未解桂枝二越婢一湯其正治也醫反下之則表陽隨之下陷而營氣益虛動數之脈因變為遲此證太陽魄汗未經外泄則以誤下而成上濕太陽陽熱不從汗解則以誤下而成下燥上濕不盡則痰涎凝結而膈內拒痛下後胃中空虛中無所阻下陷之陽熱上衝客氣動膈而又上阻於痰濕則短氣而躁煩於是心中懊憹懊憹者濕盛陽鬱而氣機不利也陽氣迫於下濕邪停於上壅阻膈下心下因硬此為結胸所由成內陷之陽氣欲出而不得故躁煩可以不死非似孤陽外浮陰寒內阻之煩躁為陰陽離決而必死也是故大陷胸湯用大黃芒硝以除內陷之陽熱用甘遂以祛膈下之濁痰而結胸自愈矣設因誤下之後不病結胸則寒濕內陷而上無津液證情與火劫發汗但頭汗出劑頸而還相似惟火劫發汗者津液已涸故陰虛不能作汗此證為陰液內陷故亦見但頭汗出劑頸而還之證陰液與濕熱並居故小便不利而身發黃但令小便一利則身黃自退太陽府氣通陰液得隨陽上升而汗液自暢此又為五苓散證而無取大陷湯者也(不由誤下之結胸予屢見之)
傷寒六七日結胸熱實脈沉而緊心下痛按之石硬者大陷胸湯主之
傷寒六七日甫及一候所謂傷寒一日太陽受之本寒鬱於上標熱實於下因病結胸關上脈沉緊者寒與熱並居於中脘也中脘氣阻故心以下痛水氣與熱結而成痰故按之石硬但用硝芒以去實熱甘遂以下濕痰而結胸自愈此證不由誤下而成治法與之相等學者於此可以悟參變矣
傷寒十餘日熱結在裏復往來寒熱者與大柴胡湯但結胸無大熱者此為水結在胸脅也但頭微汗出者大陷胸湯主之
傷寒十餘日當兩候之期設傳陽明必發潮熱乃熱結於腸胃而又往來寒熱則陽明之證垂成太陽之邪未解如是即當與大柴胡湯使之表裏雙解但胸中痛而表無大熱則陽明之火不實而太陽之水內壅上積於胸下及兩脅三焦水道不能下達膀胱大黃芒硝皆在禁例但須與懸飲內痛同治投之以十棗湯而胸脅之水邪已破要惟頭有微汗出者陽氣既不能外泄而成汗寒水又不能化溺而下行不得已而用大陷胸湯此亦從頭上之微汗察其中有陽熱格於中脘痰濕而攻之設頭上並無微汗則仍為十棗湯證不當更用大陷胸湯矣
太陽病重發汗而復下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至小腹硬滿而痛不可近者大陷胸湯主之
太陽之病重發汗而復下之津液屢傷則陽明之府氣將燥故不大便五六日舌上燥而渴日晡所有潮熱此皆大承氣湯證惟心下至少腹硬滿而痛手不可觸者可決為水氣痰涎凝沍不解而非承氣湯所能奏效特於大黃芒硝外加甘遂以攻之如是則不特去陽明之燥併水氣痰涎一時劖削此亦雙解之法也
小結胸病正在心下按之則痛脈浮滑者小陷胸湯主之
小陷胸方
黃連(一兩)半夏(半斤)栝蔞實(大者一枚)
上三味以水六升先煮栝蔞取三升去滓內諸藥煎取二升去滓分溫三服
病在心下故稱結胸小結胸與大結胸同此部位之不可改易者也但按之痛則與不按亦痛之大結胸異脈浮滑則與大結胸之沉緊異所結不實故無沉緊之脈必待按之而始痛太陽標熱並於上故脈浮水氣濕熱結於心下故脈滑小陷胸湯黃連苦降以抑在上之標熱半夏生用以泄水而滌痰栝蔞實以泄中脘之濁按此即瀉心湯之變方後文半夏瀉心湯生薑瀉心湯甘草瀉心湯皆黃連半夏同用是其明證也意此證裏實不如大結胸而略同虛氣之結而成痞方中用黃連以降上冒之熱邪用栝蔞實以通胃中之積垢與後文治痞之大黃黃連瀉心湯相類但此證為標熱陷於心下吸引痰涎水氣而腑滯稍輕故以黃連半夏為主而以栝蔞實易大黃後文所列之痞證關上脈浮者腑滯較甚而又為標熱吸引故以大黃為主而黃連副之不更納去水之半夏也
太陽病二三日不能臥但欲起心下必結脈微弱者此本有寒分也反下之若利止必作結胸未止者四日復下之此作協熱利也
古者庸工之誤治必有誤治之因所患一間未達耳非似今日之名醫不論何證既以不能生人不能殺人之藥為標準置人於不生不死之間也太陽病二三候正當傳陽明少陽之期。「不能臥但欲起心下結」,此正與胃家實相似蓋胃不和固寐不安也誤下之因實出於此由是以微弱之脈本有寒分者置之不辨反與滑大之脈同治若一下而即止標熱與本寒停蓄心下因作結胸若一下不止則標熱與本寒並趨大腸因作協熱利寒即因利而消寒從水盡也按後文協熱利者脈沉滑,《金匱》:「下利脈滑者當有所去」,則當及四候之期更進大承氣湯乃一下而更無餘事矣少陰篇下利色純青」,與此同例故知用大承氣也
太陽病下之其脈促不結胸者此為欲解也脈浮者必結胸脈緊者必咽痛脈弦者必兩脅拘急脈細數者頭痛未止脈沉緊者必欲嘔脈沉滑者協熱利脈浮滑者必下血
太陽病下之後其脈促則太陽表氣不因誤下而陷而反欲上衝氣上衝者雖不結胸其胸必滿無他為其營氣欲出衛不與之和也故其證當從汗解上節桂枝去芍藥湯主之者即係此證若喘而汗出則又為葛根芩連證揆之本條欲解之義未能強合結胸之脈寸口必浮若關上見沉緊即為大結胸證設但見浮脈標熱在上將成小結胸證脈緊固傷寒之本脈下後脈緊咽痛者表氣因下驟虛外寒閉其皮毛阻遏陽氣因病咽痛按此為麻杏石甘湯證蓋咽為胃之門戶寒遏於肺杏以散之熱鬱於胃甘以清之而非少陰咽痛用半夏散之證也。「脈弦必兩脅拘急云者蓋弦為陰寒之脈而主痛,《金匱腹滿疝宿食篇:「趺陽脈微弦法當腹滿不滿者必便難兩胠疼痛此虛寒從下上也當以溫藥服之。」「寸口脈弦者即脅下拘急而痛其人嗇嗇惡寒。」蓋兩脅居兩腎之上為三焦水道之衝太陽寒水從三焦下行由腎出膀胱者,《內經認之下焦(即輸尿管)太陽寒水不能化汗而出皮毛則寒濕阻於兩脅故其證惡寒惡寒者表寒未解而水氣內積今人一見弦脈便言肝胆為病曾亦知為手少陽三焦之病乎所以謂脈細數頭痛未止頭痛為太陽本病云未止者表未解也細數雖非太陽本脈然標熱上鬱終異陽明實熱故脈來細數前文云脈浮數者可發汗」,亦表未解也本太陽病不解而轉入少陽者必乾嘔而脈沉緊沉則寒水著於裏緊則標熱拒於表少陽篇主以小柴胡湯柴胡以散表寒黃芩以清裏熱使內陷之邪仍從太陽外解而為汗則沉緊和而嘔亦止矣脈沉滑所以成協熱利者沉則在裏滑則停瘀此即上四日復下之之證也脈浮滑必下血者太陽標熱繫於表則浮入於府則滑太陽之府與胞中血海相附麗故必傷及血分苟其蓄而不下則為抵當湯證若血既自下其勢無可再攻求之金匱》,惟赤小豆當歸散最為允當此無他以胞中之血部位甚下直可決其為近血故也
病在陽應以汗解之反以冷水潠之若灌之其熱被劫不得去彌更益煩肉上粟起意欲飲水反不渴者服文蛤散若不差者與五苓散寒實結胸無熱證者與三物小陷胸湯白散亦可服
文蛤散方
文蛤(五兩)
上一味為散以沸湯和一方寸匕服
白散方
桔梗貝母(各三分)巴豆(一分去皮心熬黑研如脂)
上三味為散內巴豆更於臼中杵之以白飲和服強人半錢匕羸者減之
太陽標熱其氣外張發於皮毛者無汗發於肌腠者多汗設用麻黃湯以解表桂枝以解肌皆當一汗而愈要之太陽標熱異於陽明實熱者不無憑證浮熱外張其口必燥故意欲飲水胃中無熱故不渴太陽本氣不從汗解反因淒滄之水逼而入裏心下有水氣故津不上承而欲飲水文蛤當是蛤殼性味鹹寒而泄水但令水氣下泄則津液得以上承而口不燥矣服文蛤散而不差或以文蛤泄水力薄之故改用五苓以利小便則水氣盡而津液得以上行矣此冷水迫太陽水氣入裏脾精為水氣阻隔不達舌本真寒假渴之方治也若太陽本寒之氣以冷水外迫內據心下而成寒實之結胸則當用黃連以降逆生半夏以泄水栝蔞實以通腑滯非以其有宿食也不如是不能導水下行也至如白散則尤為猛峻桔梗貝母以開肺巴豆能破陰寒水結導之從大腸而出夏令多飲寒水心下及少腹痛諸藥不效者皆能勝之此冷水迫陰寒入裏寖成水結之方治也
太陽與少陽併病頭項強痛或眩冒時如結胸心下痞硬者當刺大椎第一間肺俞肝俞慎不可發汗發汗則譫語脈弦五日譫語不止當刺期門
太陽與少陽併病其原有二一為太陽水氣不能作汗外解循三焦水道內壅水結寒水之藏則脅下痛水結寒水之府則少腹滿而小便不行此併手少陽三焦為病者也一為太陽水氣垂盡胃中消食之胆汁生燥此證津液先虧設治之不慎使胆火熾於胃底胃中津液耗損殆盡由是胃熱上薰於腦神識被蒙發為譫語此合足少陽為病者也無如近世醫家妄稱半表半裏甲木乙木而不求病原之同異一遇此證無不以大小柴胡為圭臬此真相之所以常不明也攷頭項本太陽經脈由腦後下項之道路水氣不能作汗則強痛水氣少而經脈拘急則亦強痛水氣鬱而欲達則病眩冒此眩冒當從汗解者也水氣虛而標熱上行則亦眩冒此眩冒之不當從汗解者也水氣結於心下則心下痞硬而成結胸水液不足則虛氣上衝心下痞硬而時如結胸時如結胸云者明其有時而軟可斷其非水結也故治法當刺大椎第一間(間去聲隙也)瀉其肺俞肝俞令肺氣不鬱於上則上源足資津液之虛肝臟不鬱於中則肝液亦能滋胃中之燥設不明其為津液之虛泥於頭項強痛誤用麻黃發汗則胃中胆火益無所制將胃中宿食盡化燥屎毒熱穢氣上熏於腦而譫語作矣:「脈弦五日譫語不止當刺期門者」,此亦開肝臟之鬱借肝藏餘液以息胃中胆火使不至燥熱而生變蓋因胆寄肝葉之內惟肝液能制其燄故也若過此以往直可決為大承氣證矣不然少陰篇之下利色純青此正胆汁為病也何以急下而宜大承氣湯乎厥陰之厥深熱深厥微熱微此亦胆火內熾也何以應下誤汗而口傷爛赤乎近人因此條譫語刺期門與後二節同謬指為熱入血室夫婦人有經水適來經水適斷憑證故其譫語可定為熱入血室此證為液虧胃燥之證不知何所據而指為熱入血室也
婦人中風發熱惡寒經水適來得之七八日熱除而脈遲身涼胸脅下滿如結胸狀譫語者此為熱入血室也當刺期門隨其實而取之
婦人中風當內熱已盛表寒未罷經水適逢其會而至此未可定為熱入血室否也得病七八日正發於陰而惡寒之證當熱除身涼之候乃果應七日當愈之期熱退而脈遲(不數且緊之謂遲)身涼證情當霍然矣乃又胸脅下滿如結胸狀設為太陽標熱並水氣結心下脅下要惟硬滿而痛不當譫語譫語者鬱熱上蒙空竅神識模糊為如狂發狂之漸以前此經水適來故知為熱入血室然則何以不用抵當湯丸及桃核承氣而但泄肝之期門穴此證雖熱入血室而胞中血海尚無瘀血故先刺期門以瀉肝胆之熱此曲突徒薪之計」。隨其熱之實而先時以取之不待血之既結後時而救之也
婦人中風七八日經水適斷者續得寒熱發作有時此為熱入血室其血必結故使如瘧狀發作有時小柴胡湯主之(此條訂正)
此節經水適斷四字張隱庵謂當在七八日此說良是中風七八日以向愈之期經水適然中斷設中風本證未罷病之無關於經水更何待言若本證已解續得發作有時之寒熱愈而復病曰續新而非故曰得中風之熱無間昏旦此獨休作有時可見經水適斷之即為病因矣經水既來即血室空虛太陽餘熱乘虛而入阻其下行之路以致血結胞中但寒熱發作之時仲師未有明文吾以為當在暮夜營氣夜行於陽熱之鬱伏血室者乃隨之而俱發此證得自經後血雖結而不實究以氣分為多故但需小柴胡湯以解外寒熱去而血結自解設或不解然後再用抵當湯攻之熱邪之內陷者去瘀血無所吸引則固易為力也
婦人傷寒發熱經水適來晝日明了暮則譫語如見鬼狀者此為熱入血室無犯胃氣及上二焦必自愈
婦人傷寒業經發熱則全身腠理孫絡一時迸出至高之熱度與表寒戰勝此時病氣固已在營而不在衛若當經水適來營分之標熱乃因類而乘其虛營氣晝行於陰不與天陽相接故晝日明了及其夜行於陽血中邪熱隨陰氣而動者乃至上塞心竅而昏腦氣故暮則譫語如見鬼狀此證血熱在下故但需攻瘀泄熱病當自愈若發其汗損中脘之胃液竭上中二焦之水分血熱乃益無可制矣此則仲師言外之意也(此證當用大柴胡湯)
傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結外證未去者柴胡桂枝湯主之
柴胡桂枝湯方
柴胡(二兩)黃芩人參(各一兩半)半夏(二合半)甘草(一兩)桂枝芍藥生薑(各一兩半)大棗(六枚)
上九味以水七升煮取三升去滓溫服一升
傷寒六七日已盡一候之期太陽本病為發熱惡寒為骨節疼痛今發熱微惡寒肢節煩疼特標熱較甚耳太陽外證固未去也微嘔而心下支結者胃中濕熱閉阻太陽陽熱欲達不得之狀此即太陽病機繫在太陰之證發在裏之濕邪作在表之汗液柴胡桂枝湯其主方也然則病本傷寒何不用麻黃而用桂枝:「傷寒化熱則病阻於肌故傷寒亦用桂枝。」本書傷寒五六日發汗復下之變證用柴胡桂枝乾薑湯其明證也設中風未化熱則病猶在表故中風亦間用麻黃本書大青龍湯及金匱風濕用麻黃加朮用麻黃杏仁甘草薏苡其明證也蓋必具此通識然後可與讀仲景書
傷寒五六日已發汗而復下之胸脅滿微結小便不利渴而不嘔但頭汗出往來寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝乾薑湯主之
柴胡桂枝乾薑湯方
柴胡(半斤)桂枝(三兩)乾薑(二兩)黃芩(三兩)牡蠣(二兩)甘草(二兩)栝蔞根(四兩)
上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服初服微煩復服汗出便愈
傷寒五六日未及作再經之期汗之可也已發汗而復下之則非也苟令汗之而當則病機悉從肌表外散上自胸脅下及三焦膀胱當可全體舒暢寧有停蓄之標熱本寒鬱於中而不達惟其當可汗之期早用芒硝大黃以牽掣其外出之路於是未盡之汗液留於胸脅而胸脅為滿並見蘊結不宣之象標熱吸於上故小便不利先經發汗胃中留濕較輕故渴而不嘔標熱吸於外本寒滯於裏表裏不融故往來寒熱陽浮於上內陷之陰氣不從故但頭汗出陽上越故心煩此正與傷寒八九日下之胸滿煩驚同例非似病後之虛煩以曾經發汗故早下而不成結胸也方用柴胡桂枝乾薑溫中達表以除微結之邪用黃芩生草栝蔞牡蠣清熱解渴降逆以收外浮之陽於是表裏通徹汗出而愈矣按此證與前證略同以其無支節煩疼而去芍藥以其渴而不嘔加栝蔞根而去半夏以其胸脅滿兼有但頭汗之標陽去人參而加牡蠣不難比較而得也
傷寒五六日頭汗出微惡寒手足冷心下滿口不欲食大便硬脈細者此為陽微結必有表復有裏也脈沉亦在裏也汗出為陽微假令純陰結不得復有外證悉入在裏此為半在裏半在外也脈雖沉緊不得為少陰病所以然者陰不得有汗今頭汗出故知非少陰也可與小柴胡湯設不了了者得屎而解
太陽標陽盛則表證多汗而傳陽明本寒勝則水結心下由三焦連屬脅下而病延少陰之藏(脅下為腎藏所居)此標陽外絕所以有藏結無陽之證也今傷寒五六日已將一候苟其陽盛則必外有潮熱而轉陽明今頭汗出微惡寒手足冷心下滿口不欲飲食大便硬陰寒之象見於外寒濕之氣凝於裏大便雖硬其不為陽明承氣湯證要無可疑頭汗出則標熱尚存微惡寒手足冷心下滿則水氣結於心下似與寒實結胸相類結胸證原有五六日不大便者於大便硬一層要可存而不論且此證脈細沉緊與少陰藏結證之小細沉緊略無差別然以證情論不惟藏結無汗即結胸亦不當有汗則此證所當注意者獨有頭汗出耳但頭汗出而心不煩故仲師謂之陽微結陽微結者標陽微而水氣結也標陽微於外故但頭汗出本寒結於裏故微惡寒手足冷而心下滿口不欲食大便硬者上濕而下燥也但頭汗出而不及遍體故曰陽微心下滿故知為水結設但為寒結外必無汗今有頭汗故知非純陰之藏結且無陽之藏結不特外無汗液水氣由三焦下陷必且悉數入裏而痛引少腹此由寒水之藏入寒水之府而病屬足少陰者也今但見為心下滿而復有頭汗故知其非少陰證可用小柴胡湯達心下水氣還出太陽而為汗而病自愈矣若不了了則下燥未化也故曰:「得屎而解。」門人丁濟華以為不若與大柴胡湯較為直捷不知此證緊要只在去心下之滿原不急乎消大便之硬上濕既散津液自當下行不待硝黃攻下自能得屎而解也
傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振發熱汗出而解若心下滿而硬痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之宜半夏瀉心湯
半夏瀉心湯方
半夏(半斤)黃芩乾薑甘草人參(各二兩)黃連(一兩)大棗(十二枚)
上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服
此承上凡柴胡湯病證節引起誤下成結胸誤下成痞之變證水氣入裏胃不能受故嘔太陽表證仍在故發熱有表復有裏故曰柴胡湯證具非必兼往來寒熱胸脅苦滿脅下痞硬小便不利諸證也誤下不見變證語詳柴胡湯為汗劑條茲不贅述若下後變證見心下滿而硬痛則痰涎停蓄中脘為宿食阻格而不下故用甘遂黃以通之(設見上傷寒六七日結胸條下)設病滿而不痛不因誤下而始見則胸脅苦滿及頭汗出而心下滿何嘗非小柴胡證今出於誤下之後是當與結胸同例而為水氣之成痞故宜以半夏瀉心湯生半夏以去水(納半夏以去其水見金匱黃芩以清肺黃連以降逆乾薑以溫胃甘草人參大棗以和中氣脾陽一振心下之痞自消矣以其有裏無表故曰柴胡不中與之
太陽少陽併病而反下之成結胸心下硬下利不止水漿不下其人心煩
太陽寒水之氣循手少陽三焦上行外出皮毛則為汗由手少陽三焦下行輸泄膀胱則為溺若夫二陽併病則上行之氣機不利而汗出不徹下行之氣機不利而小便難水道不通正宜五苓散達之而反用承氣以下之於是水結心下遂成結胸水滲大腸下利不止水結上焦故水漿不下水氣遏抑陽氣不宣故心煩按此證上濕下寒即上三物小陷胸湯證以寒實結胸而無熱證與病在陽節略同故知之
脈浮而緊而復下之緊反入裏則作痞按之自濡但氣痞耳
浮緊之脈屬太陽傷寒寒邪迫於衛營熱抗於裏故兩脈浮緊此本麻黃湯證一汗可愈者也而反下之脈因沉緊心下結而成痞寒本陰邪傷寒誤下成痞即上所謂發於陰而反下之因作痞也」。浮緊者陽氣外張與表寒相持不下誤下裏虛陽氣反陷於裏仍見相持不下之沉緊此時陽氣內陷太陽寒水之氣未嘗隨之俱陷故按之而濡則舍氣痞而外初無所結其證為但熱不寒仲師於此條雖不出方治要即為後文大黃黃連瀉心湯證本浮緊之脈緊反入裏則浮仍在外可知張隱庵注反以是為虛寒之象真是誤人不淺使其果屬虛寒則後文心下痞按之濡何能用大黃黃連瀉心湯乎
太陽中風下利嘔逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出發作有時頭痛心下痞硬滿引脅下痛乾嘔短氣汗出不惡寒者此表解裏未和也十棗湯主之
十棗湯方
芫花(熬)甘遂大戟
上三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去滓內藥末強人服一錢匕羸人服半錢匕得快下利後糜粥自養
發熱惡風有汗脈浮緩者為中風寒水陷於大腸則濕滲陽明而病下利寒水陷於胃則少陽胆汁從胃中抗拒而為嘔雖病情兼見少陽似在禁下之例而部分已屬陽明陽明標熱本燥而中氣則為濕陽明不從標本而從中氣則證屬濕痰痰濕係於陽明例得攻下然惟發熱惡風之證罷乃可攻之故其人汗出如潮熱狀陽氣上盛故頭痛此頭痛與不大便五六日之頭痛同在闕上之數者皆可決為太陽合陽明為病心下氣阻按之硬滿引脅下而痛皆可決為太陽水氣合三焦水道為病而攻下必以汗出不惡寒為驗按此證與金匱懸飲內痛略同太陽之邪出於寒水水氣積則吸入之氣無所容而氣為之短太陽之標為熱水氣得熱蒸久成痰欲嘔而不能傾吐則為乾嘔汗出不惡寒則外自皮毛內達肌理絕無外邪留戀即此可定為表解可見心下痞按之硬滿痛引脅下直裏未和耳然後用十棗湯以下其水此亦先解其表後攻其裏之通例也
太陽病醫發汗遂發熱不惡寒因復下之心下痞表裏俱虛陰陽氣並竭無陽則陰獨復加燒針因胸煩面色青黃膚瞤者難治今色微黃手足溫者易愈(此條訂正)
太陽病發其汗猶曰:「太陽病當以汗解也。」無問在表之用麻黃在肌之用桂枝一也所難解者遂發熱惡寒耳豈未經發汗之前本不發熱本不惡寒因發汗之故遂致發熱惡寒乎若初不見發熱惡寒何以知為太陽病乎此不可通者一醫雖至愚誰不知發熱惡寒之當發其汗何至誤用硝則因復下之句,「字全無著落不可通者二今細玩本文特於惡寒上遺脫字耳如此則因字方有著落蓋太陽發熱惡寒之病一汗之後遂致發熱不惡寒此時頗類傳入陽明因其似陽明而下之太陽水氣已由一汗而衰不能再作結胸於是虛氣無所附麗因結於心下而成痞蓋發汗則衛氣虛陰液傷於上也下則營氣虛脾陽陷於下也陰陽氣正並竭更以燒針損其已傷之陽氣耗其已傷之陰血遂致胸中煩熱血凝則面色青濕聚則面色黃(跌打損傷俱見青色傷血故也瘕疝之證面見黃色聚濕故也)燒針動經故膚瞤血凝濕聚周身皮膚跳動皆正氣不支之象故曰難治但見面色微黃手足溫者初不過脾虛濕勝故曰易愈於太陰中求之足矣愚按陰陽氣並竭下忽著無陽則陰獨五字殊難解說前既云陰陽氣並竭何所見而指為陰獨乎自來注釋家往往囫圇讀過故所言並如夢囈仲師何以不言陰陽並竭而言陰陽氣並竭蓋氣為陽汗後肺陰外泄而衛氣一傷下後脾陽下陷而營氣再傷營衛之陽氣兩耗而痰濕結痞於心下者乃獨存無氣之濁陰故曰無陽無陽者無氣也試觀膠粘成塊之白痰如結晶體者方在咯出之時咽喉中已覺冰冷此即濁陰無陽氣之明證心下之痞正如是耳
心下痞按之濡其脈關上浮者大黃黃連瀉心湯主之
大黃黃連瀉心湯方
大黃(二兩)黃連(一兩)
上以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓分溫再服(大黃黃連氣味苦寒其性善泄生則易行熱則遲緩故麻沸湯漬之)
心下痞而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之
附子瀉心湯方
大黃(二兩)黃連黃芩(各一兩)附子(一枚炮去皮破開煮取汁)
上四味切三味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓內附子汁分溫再服
此二節發端便言心下痞而不言其所以然蓋承上脈浮緊節言之太陽標熱誤下內陷因成氣痞氣與水合則按之硬痛有氣無水則按之而濡但為氣痞故關上脈浮而不見弦緊標熱陷則與陽明燥氣相合而大便不行故宜大黃黃連瀉心湯以泄之俾陽明之火下降而心氣不足者自紓(金匱十六:「心氣不足吐血衄血瀉心湯主之。」金匱有黃芩此則傳寫遺脫也)若夫標熱熾於裏而上見心氣之抑塞表陽復虛於外而見惡寒汗出是又當於芩大黃引火下泄外加炮附子一枚以收外亡之陽則一經微利結熱消而亡陽收矣此仲師示人以隨證用藥之法學者能於此悟隨證加減庶無膠柱鼓瑟之弊乎
本以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者五苓散主之
本以誤下成痞而用瀉心湯設為標熱結於心下太陽寒水初不與俱陷則但用大黃黃連瀉心湯一下而痞解矣或同為標熱成痞而微見惡寒汗出之真陽外脫則加附子一枚兼收外脫之陽而痞亦解矣然卒不解者此時論治正需詳辨其本原若便以渴而口燥誤認為陽明實熱正恐硝傷無病之腸胃而正氣益虛即明知非陽明內實而漫投入人參白虎以解渴而止燥要惟小便自利者方可決為下後液虧而用之無疚設其人小便不利則為太陽本氣鬱陷標熱上結本寒下阻不去其水則陰液不升陰液不升則陽熱之結於心下者不降然則仲師方以五苓散實為探本窮原之治所謂牽一髮而全身俱動也不然五苓散利小溲之藥耳即多飲暖水發汗亦為發汗之藥耳安在其能消痞乎(五苓散消痞功用如此歷來注家多不解)
傷寒汗出解之後胃中不和心下痞硬乾噫食臭脅下有水氣腹中雷鳴下利者生薑瀉心湯主之
生薑瀉心湯方
生薑(四兩)甘草人參(各三兩)乾薑(一兩)黃芩(三兩)半夏(半斤)大棗(十二枚)黃連(一兩)
上八味以水一斗煮取六升去滓取三升溫服一升日三服
傷寒一證惡寒無汗者自以汗出表解為向愈之期但汗發太過胃中津液耗損亦時見調胃承氣之證胃中不和心下痞硬乾噫食臭皆似之但令發汗透暢太陽水氣悉由皮毛外泄則必無未盡之水液從三焦水道流注脅下而為脹滿亦必不至水氣混雜太陰寒濕致腹中雷鳴而下利夫胃中胆汁生燥故不和胆胃上逆則乾噫食臭太陽標熱合水氣結於胃之上口故心中痞硬水氣吸於標陽乃不能由腎下出膀胱以至凝結於脅下脅下固腎藏所居輸尿之關鍵也水道不通則溢入大腸雷鳴而下利痰飲之水流脅下及水走腸間瀝瀝有聲其證情正相類也然則仲師何以不用豬苓湯五苓散:「此必無濟也。」陽熱吸於上則水氣必難下達不去其上熱則水道不行故用生薑瀉心湯生薑半夏以泄上源之水黃芩黃連以清上焦之熱炙草人參乾薑大棗以扶脾而溫中則上熱去下寒消而水道自通矣按此證與後文腹中痛欲嘔吐者略同故黃連湯方治即為生薑瀉心湯之變方但以桂枝易生薑黃芩耳究其所以不同者則以非芩連並用以肅降心肺兩藏之熱而痞將不去也(附子瀉心湯生薑瀉心湯大黃瀉心湯甘草瀉心湯並同可見立方本旨矣)
傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心下痞硬而滿乾嘔心煩不得安醫見心下痞謂病不盡復下之其痞益甚此非結熱但以胃中虛客氣上逆故使硬也甘草瀉心湯主之
甘草瀉心湯方
甘草(四兩)黃芩乾薑(各三兩)半夏(半升)黃連(一兩)大棗(十二枚)
上六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服
傷寒無表汗則汗之以麻黃中風表汗泄而肌理無汗則汗之以桂枝此仲師定法不可變易者也若醫反下則太陽寒水不能外達為汗反乘下後裏虛內陷於腸胃而下利日數十行致有完穀不化腹中雷鳴諸變要知猝發之變證為水氣暴迫所致但用五苓散以利小便而更無餘病不似病久太陰寒濕腸胃俱虛必待四逆理中也若並見心下痞結硬滿乾嘔心煩不得安諸證則決非五苓散證可知。《內經:「暴迫下注皆屬於熱。」此時下利日數十行甚至完穀不化腹中雷鳴可知太陽標熱已隨寒水下陷心下硬滿之痞不惟與結胸之標熱寒水並停心下者不同與太陽標熱獨陷心下但氣痞者亦異夫陽熱結於心下與胃中胆汁兩陽相薄則陽明之火當挾胃實而益熾以大黃黃連黃芩湯復下之可也至下後寒水合標熱衝迫至胃中不留完穀則與標熱結心下成痞挾胃實為病者絕然相反以大黃芩連湯復下之不可也乃醫者誤以為標熱內結之氣痞誤用大黃瀉心湯遂致其痞益甚不知藏府之中惟胃至熱若熾炭然不能容涓滴之水水入於胃則悉化為氣(西醫飲牛以盆水隨殺而驗之胃中固無水也此雖胃中不能容水初步之試驗而其理確不可易)若胃中留水即病痰飲所以然者則以胆汁不足而消水之力弱也今以誤下致胃虛而胆火挾客氣上結心下而成痞與太陽標熱挾胃實成痞者雖氣痞同而所以成氣痞者不同彼為標熱內結此則不由標熱也乾嘔者胃中胆汁因下後生燥無所依據而上逆也心煩不得安者胆火由胃底衝迫胸膈而坐立不安也非太陽標熱故謂之客氣仲師主以甘草瀉心湯者重用生甘草以清胃中之虛熱大棗十二枚以補胃虛乾薑半夏以滌痰而泄水連以抑心肺兩藏之熱使上熱下行水與痰俱去則痞消於上而乾嘔心煩已濕泄於下而利亦止矣但方治更有未易明者痞在心下但用黃連以抑心陽導之下行足矣而諸瀉心湯方治何以並用清肺之黃芩蓋肺為水之上源肺藏熱則水之上源不清上源不清則下游之水氣不泄此其所以芩連並用也
傷寒服湯藥下利不止心下痞硬服瀉心湯已復以他藥下之利不止醫以理中與之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之復利不止者當利其小便
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂太乙餘禹糧(各一斤)
上以水六升煮取二升去滓分溫三服
傷寒不解其表先攻其裏以致太陽水氣與太陰之濕混合下利不止下後胃虛客氣上逆以致心下結痞硬滿此時服甘草瀉心湯是也乃服瀉心湯已痞去而利依然(觀下文但言治利不更言痞可見其痞已愈)醫以為協熱利也(協熱利本有四日復下之例)復以他藥下之利仍不止醫又以為太陰寒濕也而以理中與之果其證屬寒濕不難得溫便愈然竟利益甚者蓋理中作用在升清而降濁向以虛氣膨脹於胃中阻其降濁之力中氣得溫而升胃中積垢自當從大腸下泄而無餘若下焦水氣不從腎關而出為溺以至溢入大腸則病不在中而在下中氣升即下無所吸此其所以利益甚也大腸為水衝激至於滑疾而不收是當以收攝為主赤石脂禹餘糧湯既能泄濕又復斂腸若腸中水氣無多利當自愈其不愈者必腸中水氣甚盛非用五苓散開其決瀆必不能殺其衝激之力也
傷寒吐下後發汗虛煩脈甚微八九日心下痞鞕脅下痛氣上衝咽喉眩冒經脈動惕者久而成痿
傷寒吐下之後津液已虛更發其汗津液更虛血與汗同體而異用故奪血者不可發汗液與精異物而同源故失精家亦不可發汗今津液傷於吐下復發其汗則其血必虛血虛則心煩而脈微病延八九日已在兩候當傳陽明之期胃液以汗而生燥肝胆與胃同居中部而掩覆於胃之右側時出餘液入胃為消融水穀之助胃燥則肝胆俱燥胆火上逆則心下痞硬但此證心下無水虛氣成痞按之當濡而轉見硬者標熱自上而下其氣衰客氣自下上攻其氣盛方盛之氣不可屈抑故硬也脅下為下焦水道之衝自腎而下即由下焦輸出膀胱以吐下後之發汗致太陽腑氣上逆而中焦水道為虛氣所格不能由腎下走膀胱故脅下痛陰竭而陽亢噫氣仍上衝咽喉此氣即心下結痞胃中濁熱之氣此證與後文胸有寒之瓜蒂散證相似其不同者眩冒耳寒水結為痰涎故阻阨肺氣噫氣反上衝咽喉而鼻竅不通陰傷而陽越故噫氣亦上衝咽喉以致顛眩而鬱冒設令陰虛陽亢未見經脈動惕此往尚無遺患若浮陽暴衝於上一身脈絡為之跳蕩不寧則血分既耗折殆盡終以不能養筋久而成痿痿者枯萎而不榮也(張注謂委棄不為我用」,迂曲不通不可為訓)究病原所自出蓋不出於吐下而出於吐下後之發汗津液既損於前而又重發其汗竭之故虛陽益張而不可遏愚謂此證惟柴胡加龍骨牡蠣湯最為近似柴胡湯以散心下之痞通脅下之痛龍骨牡蠣以收暴發之浮陽然後養陰補血以善其後或亦千慮之一得也
傷寒發汗若吐若下解後心下痞硬噫氣不除者旋覆代赭石湯主之
旋覆代赭石湯方
旋覆花(三兩)代赭石(一兩)人參(二兩)甘草(三兩生)半夏(半升)生薑(五兩)大棗(十二枚)
上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升
傷寒惡寒無汗頭項強痛以發汗而解胸痞氣衝胃中有濕痰吐之而解病傳陽明潮熱而渴者下之而解解後當無餘病矣然卒心下痞硬噫氣不除者此正與汗出解後胃中不和心下痞硬乾噫食臭略相似但彼為表解之後裏水未盡下滲大腸而見腹中雷鳴下利故宜生薑瀉心湯以消痞而止利此證但見胃氣不和絕無水濕下滲之弊然則噫氣不除其為濕痰壅阻無疑方用旋覆代赭以降逆半夏生薑以去痰人參甘草大棗以補虛而和中則濕痰去而痞自消中脘和而噫氣不作矣惟其證情相似故方治略同有虛氣而無實熱故但用旋覆代赭以降逆無需泄熱之芩連也
下後不可更行桂枝湯若汗出而喘無大熱者可與麻黃杏子甘草石膏湯
傷寒未經下後則脾實而胃濡既下則脾虛而胃燥桂枝湯所以發脾藏之氣出肌肉而為汗者也脾虛不能作汗故桂枝湯為禁例此即上節下後氣不上衝不得與之之說也氣上衝則為喘前此云:「太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏仁湯主之。」加厚朴以舒胸膈加杏仁以宣肺氣以肺為主氣之藏喘家為表未開而肺氣鬱也此可知氣上衝之可與桂枝湯初未嘗專指本方也但喘之為病究係麻黃本證桂枝加厚朴杏子猶非主治之證方觀於無汗而喘之用麻黃湯欬而微喘之用小青龍湯其餘已可概見表氣不因下後而陷故汗出而喘下後胃家不實故無大熱麻黃杏子甘草石膏湯用麻黃杏仁開肺而通皮毛石膏甘草助脾而泄肌理則表寒裏熱並散喘定而熱解矣
太陽病外證未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞硬表裏不解者桂枝人參湯主之
桂枝人參湯方
桂枝(四兩)甘草(四兩炙)白朮(三兩)人參(三兩)乾薑(三兩)
上五味以水九升先煮四味取五升內桂枝煮取三升日再服夜一服
太陽病外證未除而誤下之水氣與標陽俱陷心下則為結胸標熱獨陷心下則為氣痞下後胃虛客氣上逆則亦為氣痞但與標陽獨陷心下之痞有濡硬之別耳若外證未除而數下之水氣合標熱同陷遂至利下不止寒水之氣結於胃之上口而心下痞硬仍見發熱惡風之外證仲師特以桂枝人參湯主之炙草白朮人參乾薑以溫胃而祛寒桂枝助脾以發汗而外證及裏痞俱解矣所以後納桂枝者以裏寒重於外證恐過煎氣薄失其發汗功用也所以日夜三服者則以數下之後陽氣內陷非一劑所能開泄也
傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜麻黃湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯(此條訂正)
傷寒大下後標陽鬱陷心下已足成痞復發汗以傷胃液則胃液虛而客氣益逆標陽客氣並居心下因而成痞虛氣成痞則按之濡加以客氣上逆則按之硬若表證已解更不虞水氣之內陷要不妨直行攻痞惟病者惡寒則衛氣束於表寒其脈必見浮緊正需麻黃湯以解皮毛俾水氣悉從汗解然後可徐圖攻痞此亦先解其表後攻其裏之例也然則本條言解表宜桂枝湯者直傳寫之誤也(桂枝本為解肌惡寒則病在皮毛不在肌肉不可譌誤)至於痞成於大下之後表寒不與標陽俱陷原屬大黃黃連瀉心湯證加以發汗胃中津液益涸而大便不行胃中燥氣上逆則肺與心並受灼爍故用黃芩黃連以清心肺大黃以除胃實痞乃隨胃實而俱消矣(心下痞按之濡條下方治無黃芩傳寫脫誤)
傷寒發熱汗出不解心中痞硬嘔吐而下利者大柴胡湯主之
傷寒發熱汗出不解病機已屬陽明心臟本實雖胃繫脈道所屬為營氣出納之所但容積甚隘心中正不當有痞可知所謂心中痞者特虛氣為胃中實熱所迫阻遏於心之部位而不能散故轉似心中痞硬實即後文胸中痞耳胃中胆火上僭故嘔吐(太陽傳陽明頗欲吐胃氣逆故也)胃中胆汁善泄不能容留水液故下利(此與少陰篇下利色純青同例)此證不去陽明之燥則痞必不除於柴胡湯解外降逆藥中加攻下之枳實大黃(一本無大黃)使熱從下泄即氣從上解而痞已無形消滅矣愚按此方當用大黃陳修園乃阿附張隱庵以為宜用大柴胡湯之無大黃者吾正不知其何所取義也今更以處方大法言之柴胡發太陽鬱陷之氣而使之外出是為君黃芩苦降以清內熱之上僭芍藥苦泄以疏心營之瘀結是為臣生半夏生薑以去水而滌痰大棗和中而補虛是為佐枳實大黃排胃中濁熱而泄之在上之鬱結自開是為使此則用大柴胡湯之義也
病如桂枝證頭不痛項不強寸脈微浮胸中痞硬氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散
瓜蒂散方
瓜蒂(一分熬黃)赤小豆(一分分音問)
上二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香豉一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散溫頓服之不吐者少少加得吐乃止諸亡血虛家不可與之
桂枝證發熱惡風有汗但頭不痛項不強可知非衛強營弱之證非開泄肌理之汗所能奏效惟寸脈微浮則病氣猶屬太陽太陽之表氣內應於肺(肺主皮毛)表寒內陷胸中則寒痰凝結而為痞硬痰涎阻遏陽氣欲達乃衝激於咽喉喘促不得息此與小青龍湯證略相似而未嘗欬吐痰涎有欲出不得之勢故曰:「胸中有寒。」有寒者有寒痰也寒痰阻塞胸膈非急為之傾吐則喘息不平故特用瓜蒂之苦泄以湧其寒痰香豉以散寒赤小豆以泄濕一吐而衝逆止矣惟亡血家及體虛之人則為禁例蓋恐亡血家一吐之後引動咯血舊疾復發虛羸者不勝震盪正氣將益不支也須知吐法在傷寒論惟此一條仲師不得已而用之故方治後又垂戒如此
病脅下素有痞連在臍旁痛引少腹入陰筋者此名藏結(此痞由腰下斜入少腹粗細類竹竿約長數寸色青而堅痛不可忍病者大小便不通予向者親見之)
此節仲師發明太陽腑氣陰寒凝沍之死證惟黃坤載謂:「藏結之證陰盛則寒陽復則熱陰為死機陽則生兆。」尚為近是餘說俱不可通張隱庵注此條牽涉三陰糾纏不清值盲人評黑白耳惟解字為現在」,中庸素富貴之素則確不可易謂驟起之急證也脅下為少陰腎臟腎與太陽膀胱為表裏所謂藏結者寒結少陰之藏與肝脾固無關也臍之兩旁為輸尿管由腎下達膀胱之道路,《內經謂之下焦(靈樞:「下焦別迴腸注於膀胱太陽寒水下輸之路由脅下穿腎關從臍之兩旁直走少腹下出陰筋是為溺太陽之氣由膀胱而上出臍旁輸尿管穿腎藏至脅下抵中焦出皮毛是為汗寒凝腎藏則小便不通寒結膀胱則表汗不徹今以腎藏暴感陰寒而痞在脅下使膀胱陽氣猶存蒸氣漸漬腎藏表汗時出小便時通則臍旁之輸尿管尚不至痛引少腹而入陰筋惟其少陰之藏陰寒凝固於是由臍旁輸尿管走竄太陽之府而痛入陰筋此為太陽陽氣下絕而寒水之府與寒水之藏直如冬令之水澤腹堅絕無一線生機仲師蓋深明內藏關係故特於太陽篇發明此條竊意此證重用附桂至一二斤或當於十百中挽救一二仲師可作或不以予言為罪謫也(俗工泥於內經肝小則藏安無脅下之病遂誤認脅下之病為肝病而不知肝胆主疏泄而性條達三焦受氣於胆而行水道有所拂鬱則失其疏泄之能而水道為之不通可見脅下之病為腎與三焦膀胱之病而非肝之本病矣)四明門人張永年向不知醫以為此證即近世所謂夾陰傷寒病出於房後冒寒飲冷頗為真切因附存之以備參攷(昔在甲辰年六月予弟振甫曾患此宿於娼家房後飲冷所致予用時俗驗方白朮三兩肉桂三銖吳萸公丁香各三銖一服而大小便俱通惟通後不曾以溫藥調理下利二十餘日方愈按此證可用大劑四逆湯)
傷寒若吐若下後七八日不解熱結在裏表裏俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之
傷寒吐下後陰液傷耗七八日不解已踰一候病氣當傳陽明太陽標熱結在中脘而表熱依然不解此為太陽陽明合病時時惡風者表熱甚而皮毛開泄外風乘之而不能受也此為太陽未解之明證大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者中脘之陽熱因津液少而益熾此為病傳陽明之明證惟仲師主以人參白虎湯有似專治裏熱而不關太陽者不知石膏之質中含硫養涼而能散有透表解肌之力外感有實熱者用之近人張錫純之言可信也但石膏性本微寒欲徹表裏之熱者最少亦需雞子大一枚否則無濟若煅而用之則尤為謬妄(傷寒》《金匱用石膏方治並屬生用多至雞子大小六枚甚有用至二十四枚至半斤者非以其微寒力薄乎惟漆匠膠入殮後之棺蓋則用煅石膏取其凝固收澀也然則白虎湯所以徹表裏之熱者取其清涼透肌乎抑取其凝固收澀乎此又不辨自明也更以豆腐驗之投煅石膏於煮沸之豆漿則凝而成腐矣)去其清涼透肌之性一變為凝固收澀之敗質致胸膈間熱痰結而成痞吾不知其何以謝病家也蓋白虎湯方治要為偏於陽熱而設且以吐下傷津液之後始用人參故同為太陽陽明合病太陽表病重於裏熱者則宜桂枝加葛根湯陽明裏熱重於太陽者則宜白虎加人參湯夫各有所當也
傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之
傷寒無大熱胃家未實潮熱不甚可知口燥渴心煩則陽明裏熱而兼液虧之證背微惡寒則太陽未罷之兼證也惟其裏熱甚而表寒微故清裏即所以透表更無需解肌之桂枝此與上一條略相似而微有不同蓋津液有因吐下而虛者有不待吐下而津液本虛者治法固然不同也
傷寒脈浮發熱無汗其表不解不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之
脈浮為太陽肌表證傷寒中風之所同也若發熱無汗其表不解直可決為太陽傷寒矣此時急以麻黃湯發汗劑量太輕猶恐不逮溫散肌理之桂枝湯且在禁例而況辛涼透肌之白虎湯乎一經誤用不惟遏寒邪外出之路抑且表裏俱寒此其所以不可與也故惟渴欲飲水無表證者乃可與人參白虎湯所以然者為其熱鬱於胃使得從所主之肌理而外泄也獨怪近人動稱清涼解表烏知夫表不解者原不可以輕用涼劑乎
太陽少陽併病心下鞕頸項強而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之
此節大旨於上不可發汗條論之已詳仲師蓋惟恐人誤認不可汗為可下特為鄭重申言之蓋太陽寒水將盡則胃中燥而胆火上逆心上之硬實由於此頸項為太陽經脈絡腦還出別下項之處太陽之氣不濡故強太陽標陽挾胆火上薰於腦故眩仲師立法因瀉大椎第一間之大杼瀉三椎之肺俞借水之上源柔經脈而濡中脘瀉第九椎之肝俞資肝液以涵胆火於是浮陽息而諸恙可愈矣若誤以為陽明實熱而妄下之其能免於小便不利直視失溲變乎
太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯方主之
黃芩湯方
黃芩(三兩)甘草芍藥(各二兩)大棗(十二枚)
上四味以水一斗煮取三升去滓溫服一升日再夜一服
黃芩加半夏生薑湯方
於前方加半夏(半升)生薑(三兩)
太陽寒水合手少陽三焦下從少陰寒水之藏輸洩入太陽之府寒水混合脾藏之濕至中下焦水道不通而溢入大腸則為自利此太陽之病合於手少陽者也太陽標熱並水氣內陷胃底胆汁而與之相抗則為嘔逆此太陽之病合於足少陽者也蓋太陽水氣因少陽陽氣不足內陷即入太陰太陰之濕受化於少陽陽氣外出即仍繫太陽按太陽標熱與水氣同陷心下則為結胸標熱獨陷心下則為氣痞二證皆不下利者一因水氣為標熱所吸一則陽熱獨陷併無水氣故也要惟寒水偏勝離標陽而下趨乃有自利之證此時不疏脾藏之鬱而補其虛則利將不止不抑在上之標陽使與裏寒相協必不能載水氣而俱升黃芩湯方治黃芩苦降以抑標陽芍藥苦泄以疏營鬱甘草大棗甘平以補脾胃則中氣健運而自利可止不用四逆理中以祛寒不用五苓以利水此不治利而精於治利者也寒水不足胃燥而胆火上逆是為心下硬寒水內薄胃中胆汁不能相容是為嘔嘔者水氣內陷與下利同脾胃不和亦與下利同其不同者特上逆與下泄耳故仲師特於前方加半夏生薑為之平胃而降逆蓋小半夏湯金匱原為嘔逆主方合黃芩以清胆火甘草大棗以和胃芍藥以達鬱而嘔將自定抑仲師之言曰:「更納半夏以去其水。」此以去水止嘔者也
傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者黃連湯主之
黃連湯方
黃連甘草乾薑桂枝(各三兩)人參(三兩)半夏(半升)大棗(十二枚)
上七味以水一斗煮取六升去滓溫服一升日三夜三服
此節歷來注家惟黃坤載以胃中有邪氣認為肝胆之病以欲嘔吐為胆邪乘胃以腹中痛為肝邪乘脾按之病情頗為近似但彼猶泥於五行生尅而真相尚有未明蓋胃中原有肝胆餘液以消融水穀胸中有熱則肺陰失降而化為濕痰水之上源不清濕痰入胃胃中胆汁不受因病嘔逆可見胸中有熱所以欲嘔吐者胆火之抗拒濕痰為之也胃中肝液原以濟消穀之用其氣徹上徹下足以調達其抑塞是故中有所拂鬱氣之由胃上出於口者為噯由胃下出大腸為轉矢氣中脘之脹懣乃舒凡此皆肝液之疏達為之若濕痰阻於上膈氣機乃不能宣達而反鬱於中脘而下及腹部可見胃中邪氣為脾陽不振肝藏抑塞所致肝乘脾藏之虛故腹中痛也黃連湯方治用黃連以止嘔必用乾薑半夏以滌痰者嘔因於痰也甘草人參大棗以扶脾而緩痛必用桂枝以達鬱者痛因於鬱也此黃芩湯之大旨也然則仲師此條何以不列於太陰少陽二篇而列入太陽:「此病源出於太陽也。」標熱內陷胸中水氣蒸為濕痰而肝胆始鬱肝胆與胃同部餘液皆入於胃故病發於胃皆不過相因而致病黃坤載移此條於太陰篇中亦祗見其不達耳
傷寒八九日風濕相摶身體疼煩不能自轉側不嘔脈浮虛而濇者桂枝附子湯主之若其人大便硬小便自利者去桂枝加白朮湯主之
桂枝附子湯方
桂枝(四兩)附子(三枚炮)大棗(十二枚)生薑(三兩)甘草(二兩)
上五味以水六升煮取二升去滓分溫二服
桂枝附子加白朮湯方
白朮(四兩)甘草(二兩)附子(三枚炮)生薑(三兩)大棗(十二枚)
上五味以水七升煮取三升去滓分溫三服初服其人身如痹半日許復服之三服盡其人如冒狀勿怪此以附子朮並走皮肉逐水氣未得除故使之爾法當加桂四兩此本方二法也(一法去桂加朮一法加朮更加桂四兩)
傷寒八九日已過一候或病從表解或傳陽明其常也若表汗不徹水氣留著肌肉而為濕風乘皮毛之虛入犯肌肉而凝閉其腠理則有風濕相摶之變寒濕傷其肌肉而腠理不通故身疼風濕困於外血熱抗於內故身煩凡人以陽氣通徹為生機陰寒凝沍為死兆無病之人身輕者為其近陽也垂死之人身重者為其無陽也風濕相摶至於不能自轉側身之無陽而重可知矣是故不嘔不渴外既不達少陽之陽樞內更不得陽明之燥化其證為獨陰無陽脈必浮虛而濇不惟不見邪正交爭之浮緊並不見邪正並居之浮緩為其正氣衰也病情至此非重用透發肌理之桂枝不足以疏外風非重用善走之附子不足以行裏濕(或謂桂枝四兩每兩當今一錢六分不過一兩零四分然附子三枚至小每枚八錢亦得二兩四錢此證裏濕固重外風亦復不輕似當以經方原定為正)外加生薑甘草大棗以扶脾而暢中使之由裏達表而風濕解矣顧同為風濕相摶之證惟大便堅小便自利者最難辨識合之身體疼煩不能自轉側似當在先解其表後攻其裏之例但寒濕留著肌肉外風束之既非若傷寒中風之始病發表解肌可一汗而見功設汗之而不得汗而妄行攻下濕邪且乘虛以下利不止而死究其所以大便堅小便自利者與陽明實證正自有別陽明證小溲當赤此則獨清一也外無潮熱二也不譫語三也脈不見實大而滑四也不渴飲五也闕上不痛右膝下經絡不牽髀肉而痛六也痛在周身肌肉而中脘未嘗拒按七也有此七端則此證不當攻下明矣然則大便之所以堅者可知矣濕困脾藏則脾陽停而胃納沮水穀既失運輸之路則腸中穀氣愈少而日漸乾涸反胃證糞如羊矢者實與此同加以太陽寒水以表氣不通獨有下行之路正如潦水赴谷一去不還不似發汗太過陽氣行於肌表津液自外而內尚得還入胃中也白朮附子湯用白朮四兩取其化燥以祛肌表之濕用附子三枚取其善走以收逐濕之功仍用甘草生薑大棗以助脾陽使得從皮中而運行於肌表一服覺身痹者附子使人麻也半日許再服者懼正氣之不支也三服後其人如冒狀者陽氣欲達而不得也故必於加朮外更加桂四兩然後陽氣迸肌表而出寒濕得從汗解表陽既通脾氣自暢新穀既入陳氣自除大便之堅正不需治耳
風濕相摶骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或身微腫者甘草附子湯主之
甘草附子湯方
甘草白朮(各二兩)桂枝(四兩)附子(二枚炮)
上四味以水七升煮取三升去滓溫服一升日三初服得微汗則解能食汗止復煩者服五合
風濕一證起於皮毛失治則入肌理肌理失治則流關節關節失治則久成歷節故風濕之始病起於中風故第一方治即用中風之桂枝湯去芍藥而加附子所以加附子者以其善走停蓄不流之濕得附子陽熱之氣將挾之而俱動也過此則由肌肉濕痹脾胃之外主肌肉者亦以陽氣不通日見停頓脾不升清胃不降濁以致大便日堅(不動則津液日消若陰乾者然譬之溝渠不流則腐穢積也)故第二方用中風之桂枝湯於原方去芍藥外去桂枝加附子白朮以補中而逐水使中氣得溫而運行則大便之堅者易去濕之漬於肌理者亦得從汗外解其有不得汗而見鬱冒者則以營氣太弱不能與衛氣並達皮毛之故於是更加桂以濟之失此不治乃由肌肉流入關節於是有骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇之證風中於表故汗出(此即中風有汗之例)濕阻於裏故短氣(歷節之短氣視此)水濕不入腸胃則腸胃涸而小便自利水濕混入腸胃則腸胃滋而小便不利不利者濕邪壅成垢膩若穢濁之水積於汗下者然有停蓄而無旁流也惡風不欲去衣者風勝於表也或身微腫者濕勝則腫也故風濕第三方用中風之桂枝湯去芍藥棗而加朮使在裏之濕悉從腠理外泄而病已解矣此證病篤於前而愈病則易於前所以然者以其證情偏勝於表不比身煩痛而重小便自利者如流寇之散而不聚未易一鼓成擒也要知濕為獨陰無陽之類凝澀而不動一如懶惰之人未易驅使非重用善走之附子必不能挾其所必不動者而動之失此不治則寖成歷節矣歷節之疼痛如掣汗出短氣不可屈伸並與風濕同故桂枝芍藥知母湯即本甘草附子湯而增益之以不得屈伸為積久成痹異於濕之暴病而加芍藥(芍藥甘草湯治腳攣急同此例)即以通營血之痹以毛孔之痹閉而加麻黃即以開衛陽之痹以外風不去而加防風以胸中有熱溫溫欲吐而加知母以胃中有寒而加生薑要其立方本旨實亦從桂枝湯加減而以朮附盡逐濕之能事蓋病雖久暫不同而其病源則一也
傷寒脈浮滑此表有寒裏有熱白虎湯主之(此條訂正)
脈浮為表邪未盡滑則為濕與熱以證情準之當云:「表有寒裏有熱。」本條言表有熱裏有寒則傳寫之誤也惟白虎湯方治裏熱甚於表寒者宜之若表寒甚而裏熱微者要以越婢及大青龍麻杏石甘諸方為主石膏知母不當妄用此即發熱無汗其表不解不可與白虎湯之例也若夫表寒垂盡裏熱已熾乃能用清涼透肌之石膏驅裏熱由肌出表其病遂解此正燥渴心煩背微惡寒白虎加人參湯主之之例也予向者疑裏有寒為衍文猶為未達一間(又按表有微熱裏有實寒為四逆湯證與白虎正相反詳少陰厥陰篇)
傷寒脈結代心動悸炙甘草湯主之
炙甘草湯方
甘草(四兩)桂枝生薑(各三兩)人參阿膠(各二兩)大棗(三十枚)麻仁麥冬(各半斤)生地黃(一斤)
上九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓內膠烊消盡溫服一升日三又名復脈湯
此久病血虛者心陽不振之病也夫血統於脾而出於胃中之水穀胃虛則無以濟生血之源生血之源不繼則營氣不足脈見結代者心陽不振而脈中之血沾滯不得暢行也故炙甘草湯用炙草生薑人參大棗和胃以助生血之源麥冬潤肺以溉心藏之燥阿膠生地黃以補血桂枝以達心陽麻仁潤大腸引中脘燥氣下行不復薰灼心藏與麥冬為一表一裏和胃養血則脈之結代舒潤肺與大腸而心之動悸安更加桂枝以扶心陽而脈之失調者順矣此證或緣於久病或得之病後往往不能起坐坐則頭汗出或三至一代或五六至一代大便累日不行予於己巳四月二十一日治古拔路葉氏女孩親見之蓋陰傷於內陽氣外浮陽氣浮而陰液不與俱升故脈見結代心動悸者心營虛而上不受肺陰之溉下更受腸燥之逼以致此也三月中章次公亦遇此證惟大便溏泄為特異用原方去麻仁一劑後病良已但當其定方之時鄉人某見而笑之以為古方必不可治今病夫古人治傷寒雜證之方不可以治今日之廣瘡麻瘋中蠱是已以為不可治今日之傷寒雜證有是理乎敬告同人幸弗與鄉愚一轍同類而共笑也(結代之脈向者於姚建律師見之用本方三五劑而結脈除又於引線衖陸勛伯見之陸方下利甚劇乃用本方合附子理中大劑五日而結脈止利亦尋愈)
按脈之來緩時一止復來者名曰結又脈來動而中止更來小數中有還者反動名曰結陽也脈來動而中止不能自還因而復動者名曰代陰也得此脈者必難治(此條訂正)
此承上節申言結代之脈也然必先明結代之義然後可與明仲師之言結者如抽長繩忽遇繩之有結處則梗塞而不條猶代謝譬之水中浮漚一漚方滅一漚纔起雨後檐溜一滴既墜一滴懸空離而不相續也蓋氣未脫而停頓者曰結氣中絕而更至者曰代心寄肺藏之中資脾胃中氣而生血液胃中燥實脾陽內停則陽熱上薄肺藏而肺藏亦燥上下俱燥則心營不濡脈道因而不調本藏發為動悸脈之來緩至於時一止復來譬之逐隊偕行中途忽有阻礙而權時落後此非不相續也阻礙者為之也脈來動而中止更來小數中有還者反動譬之潮入斷港為淤泥所折及越之而過其來倍捷而其力較猛此非不相續也有折之者也此二脈皆名曰結故得此脈者務清陽明之燥以滋生血之源而脈之結者調矣若夫動而中止不能自還因而復動正如孤雲遠逝流水不歸卒然繼至者其氣實不相續故名之曰代代者甲去而乙承之也夫氣結復續是為生陽氣出不續是為死陰然則結當為陽代實為陰,「名曰結陰也二字實為傳寫之誤得此脈者必難治乃專指代脈言之非統指結脈言之也

陽明篇

問曰:「病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也?」答曰:「太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥實大便難是也。」
不識三陽之名義不可與知病不識三陽之病情不足與論治惲鐵樵以最外一層釋太陽予常非笑之夫太陽為最外一層豈太陰為最裏一層乎脾為統血之藏外主肌肉及四肢而部分亦主腹以腹為最裏似矣然肌肉四肢並為血脈經絡所繫恐不得概以最裏名之無怪自陽明以下其名義俱不可通矣蓋太者太初太始之謂陽則以發熱言之太陽之病風寒襲於表血液之溫度抗於裏血熱戰勝始發表熱故名太陽猶太陰之病寒濕由表內陷血液之溫度不能外抗而轉少陽血分不充始生裏寒故名太陰也何謂陽明明之言盛也太陽表氣不由汗竭則腸胃不燥當是時表熱雖發猶為未盛也及肺藏之衛氣脾藏之營氣悉化為汗胃中始病燥實表熱與裏熱一氣而熱乃熾矣故知陽明者實壯熱之變文亦猶厥陰因手足厥冷而名為厥陰也少陽者寒熱往來雖病從燥化熱尚有時而解其熱固未甚也從太陽水氣則寒從陽明燥氣則熱不似陽明之獨陽無陰此正如少陰之陰盛則宜四逆陽復則宜承氣不類厥陰之獨陰無陽也故名少陽三陽之名義既悉病之異同乃可得而辨焉太陽陽明所以為脾約者太陽部分外則為表內則為肌脾主肌肉肌腠汗泄太過則脾氣不濡而約脾氣不濡則潤澤不及於下而腸胃燥此其所以為太陽陽明也胃中陽熱直透肌肉潮熱日發則胃中益燥而胃家始實此其所以為正陽陽明也少陽之府為胆為三焦三焦水道外散為汗下行為溺發汗利小便傷其胃與大小腸之液胃中消食之胆汁以涸而增益燥煩於是燥屎結而大便難矣此其所以為少陽陽明也
陽明之為病胃家實是也
正陽陽明為胃家實前條已詳言之蓋寒沍於表風襲於肌則脾陽頓滯而不能食新食不進宿食不去加以潮熱日作胃中之液悉為潮熱所奪遂成燥屎由是舌苔黃燥大渴飲冷中脘痛而拒按闕上痛(內經以闕上屬喉間病此以氣色言之也若陽明燥氣隨經上入於腦則闕上必痛此予門人王慎軒親驗之)右髀有筋牽掣右膝外廉痛(此為予親驗得之)皆胃家實之明證也
問曰:「何緣得陽明病?」答曰:「太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉屬陽明不更衣內實大便難者此名陽明也。」
太陽病之傳陽明厥有三因曰發汗曰下曰利小便夫發汗則肌表病氣當從汗去不當反因汗而劇或其人陰液本虧不勝劫奪或其人陽氣本盛易於化燥則胃中津液衰耗於汗後渴飲而轉陽明亦或於一汗之後潮熱不已而轉陽明此因汗而傳者也太陽下證極少設不當下而下標陽本寒同陷心下則為結胸或標陽獨陷或表寒獨陷則為痞甚或衛分陽氣先傷於汗營分陰氣繼傷於下而心下所結獨存無氣之濕痰間亦有下利不止者惟下後潮熱為實故有先用丸藥下之至自利後而仍宜大柴胡湯者過經譫語為熱為內實故又有先用丸藥下之至自利後而仍宜調胃承氣湯者此本在當下之例以下非其法而病氣仍留陽明者也三焦水道與太陽相出入隨陽上升則為汗水寒下降則為溺惟上出者有時復降下行者不能自還故有汗後胃中燥竭津液當還入胃中」「汗後液少不得小便得小便利必自愈」,此汗後津液當還之明證也若利小便太過雖膀胱之水易去身之發黃易消而津液既涸胃必因燥增熱宿食不下小腸大腸無所衝激大便格而不下此因利小便而轉陽明者也此太陽轉屬陽明所以不離乎三因也
問曰:「陽明病外證云何?」答曰:「身熱汗自出不惡寒反惡熱也。」
予前既言陽之為熱明之為盛矣此節仲師答詞固即當解陽明為熱盛之碻據身熱與太陽之標熱同身熱而汗自出如逢炎暑如近熾炭則與太陽之標熱異人非腸胃中有實熱雖當暑令遇冰及井水毛髮為之凜然無他心有所畏忌也至遇之輒喜絕然無所違忤甚至好風雨而畏晴日飲寒泉而拒沸湯則身中陽熱無可復加矣蓋必如是乃謂之陽明矣
問曰:「病有得之一日不發熱而惡寒者何也?」答曰:「雖得之一日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也。」問曰:「惡寒何故自罷?」答曰:「始雖惡寒二日自止此為陽明病也。」(此條訂正)
此二節內經》「一日太陽二日陽明之義篇中一日二日皆以一候言之謂七日也太陽傷寒本無熱而惡寒既而血熱與外邪相拒血熱漸勝因而發熱發熱不已因而汗出奪其胃液胃中燥實因而惡熱二日惡寒自止者言七日以上當傳陽明也按此二節意味不深合太陽篇二三日陽明少陽證不見者為不傳也觀之理解方為充足不然太陽之病原自有從汗解後不更傳陽明者何所見病至兩候惡寒自止而必傳陽明乎至如陽明居中三語既與所問不符又與下答詞不接即非後人譌譔亦必他節脫文於辨證無甚關係當刪薙之知我罪我聽之而已
本太陽病初得時發其汗汗先出不徹因轉屬陽明也傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉屬陽明也
此節為不敢用麻桂者痛下針砭以見畏葸太甚者之必遺後患也予遇惡寒甚者輕者二三錢重者四五錢甚或一劑不愈連服二劑者一年中類此者常百數十證迄未見亡陽之變蓋發汗必期透暢然後肺與皮毛乃不至留鬱戀餘邪若汗出不徹時時發熱久乃有汗不解津液日損因而轉屬陽明且其證嘔不能食與寒邪初犯太陽者同發熱亦同惟汗出濈濈然者為獨異知邪傳陽明之必有潮熱矣予嘗由仲師所未言推闡之傷寒心下有水氣則為乾嘔寒鬱肌表脾陽內停則不能食若病傳陽明則下燥上濕津液被胃熱蒸迫悉化痰涎胃熱與濕邪抗拒因而病嘔不能食者胃中本有宿食胃液因汗而耗燥結不復下行胃中壅阻因不能食由此觀之嘔不能食同所以嘔不能食者異也太陽標熱雖盛常欲擁被而臥至一傳陽明則不欲近衣發熱同而所以發熱者異也此條不過示初學以同中求異之法使不誤於疑似耳若不於病理求之則大謬矣
傷寒二日陽明脈大(此條訂正)
此亦申內經二日陽明受之之義也二日即七日以上與上節惡寒二日自止同例此云三日傳寫之誤耳(此與上二日自止同故知字為字之偽)脈為血管中含有動氣者裏寒則見縮故少陰寒證脈見微細裏熱則擴張故證傳陽明脈見洪大不獨在足之趺陽喉旁之人迎見大即手太陰六部之脈亦大計其時日皆當在七日以上雖然此亦指冬令傷寒言之耳若春日皮毛漸開傳熱較易則為日亦少至於夏秋間溫病更有朝見太陽而日中即傳陽明尤不可以常例論之自來注家不明一日之為七日以上反謂內經傳經期日為不足據張隱庵又強為之說以為正氣相傳而不關病氣夫正氣之不受病者一日之中何經不達不知何者為傳皆夢囈也
傷寒脈浮而緩手足自溫者是謂繫在太陰太陰者身當發黃若小便自利者不能發黃至七八日大便硬者為陽明病也
傷寒轉繫陽明者其人濈然微汗出也
太陽表解未徹留著肌理即見浮緩浮為風緩屬足太陰脾此與中風之證脈見浮緩正同手足自溫發熱有汗惡風之證也肌肉內應於脾故曰繫在太陰風與濕交阻於肌理則身當發黃。《金匱:「濕家身色如薰黃。」是其明證惟小便自利則濕從下泄故不能發黃內經陽明標陽而本熱標陽者即太陽之標熱本熱者乃胃底之胆汁胆汁不能容涓滴之水惟賴肝液以濡之若汗泄太過胃乃生燥然陽明中氣實為太陰陽明不從標本而從中氣中氣化燥則大便硬而轉屬陽明不化燥則脾家實而腐穢當去故此條亦見太陰篇中但轉繫陽明亦必待濈然汗出否則七八日當傳陽明之期不惟大便不硬抑且暴煩下利而見太陰濕證惟此下利與汗出同一泄之後即無餘病故雖日十餘行而必止也
陽明中風口苦咽乾腹滿微喘發熱惡寒脈浮而緊若下之則小便難也(此條訂正)
此節上下兩腹滿必有一衍文則腹滿」「字之義似腹滿見於誤下之後未下時不應腹滿然非腹滿醫者何因而誤下此必後之腹滿字當衍也所以為陽明中風者太陽初轉陽明必有潮熱邪風閉遏皮毛肺氣不舒因而微喘肌表同病故發熱惡寒濕熱不從汗解流入太陰部分因而腹滿陽明燥熱迫胃中胆汁上抗因而口苦咽乾皮毛不開故脈浮緊若以腹滿之故疑為陽明內實妄行攻下水液一下而盡小便遂難況濕邪粘膩滲入膀胱尤難疏泄蓋此證宜桂枝麻黃各半湯或大青龍湯之表裏雙解俾風濕由汗而解設中脘不運更為斟酌下法以去內實此亦先解其表後攻其裏之意也
陽明病若能食名中風不能食名中寒
陽明之為病以潮熱為驗潮熱若汗出而肌表虛風固能中之寒亦能中之但風氣散散則脾陽不受阻阨胃中能磨水穀所以能食者胃中暖故也寒氣凝凝則脾陽內停胃底肝胆之液不能消穀及水所以不能食者胃中冷故也張隱庵注中寒之中讀平聲謂陽明中見之氣虛寒殊不必
陽明病若中寒者不能食小便不利手足濈然汗出此欲作固瘕必大便初硬後溏所以然者以胃中冷水穀不別故也
陽明者熱盛之變文至於中寒則外陽而內陰表熱而裏濕陰寒凝沍則機發內停不能食者脾不引胃不磨也寒濕下注則水道腐穢小便不利者上汙濁下粘滯也寒濕在裏逼浮陽而外泄故手足濈然汗出濈然者微出沾漬而不挾蒸氣也寒濕滲入腸胃由臍下痛引少腹因作固瘕固瘕即俗白痢粘膩凝結如膠痰狀設令外見潮熱渴飲闕上痛夜不安寐不大便諸證亦當以大承氣湯下之然所下之物有時初不見糞但見粘膩之白物甚有下至二三次而始見糞者予嘗治四明胡姓親見之若但見腹痛下重而時出白物一滴直四逆湯證耳但以上二證皆已成固瘕之候若欲作固瘕而未成者大便必初硬後溏大腸稟陽明之燥中脘受太陰之濕設攻其下燥中脘之濕必且隨之俱下不急溫之恐寖成寒濕下利矣
陽明病初欲食小便反不利大便自調其人骨節痛翕翕如有熱狀奄然發熱濈然汗出而解者此水不勝穀氣與汗共併脈緊則愈
陽明病初欲飲既非胃中水穀不別斷無粘膩之濕邪滲入膀胱則小便當利大便當燥其人骨節反痛此風濕相摶之證也夫濕痹之證關節疼煩而痛小便不利大便反快者則但當利其小便若風濕相摶骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣者則當用甘草附子湯以發其微汗小便不利大便反快者濕越於下故宜從膀胱以泄之同一小便不利而濕流於關節故宜從腠理以泄之此證小便不利大便自調骨節痛小便不利大便反快之證略相似然則仲師何不言當利小便:「此可以片言而決也。『反快云者水濕有直趨下游之勢。『自調』,不過潤下而已非有暴迫下注之狀也。」水氣不下陷其勢猶能外泄故當有熱狀翕翕外浮奄忽之間發熱汗出而解者但仲師所謂此水不勝穀氣與汗共併脈緊則愈三言向來注家多未瞭解不得不略為分析蓋水氣屬衛行脈外而達皮毛穀氣屬營行脈中而發腠理營氣勝於衛氣則脾陽內動汗當由肌出表營氣勝故內外相持而脈緊此正如太陽病之脈浮緊營氣方盛病邪在表不難一汗而愈也
陽明病欲解時從申至戌上
日昃而陽衰陰氣乘之地中水氣為天陽蒸迫陽盛之時不能升越必待陽衰而始見觀夏令暑雨多在日斜之候即晴日村落霧靄之氣亦多在傍晚此可見申至戌上乃太陰濕土當旺之時張隱庵以為陽明所主此真為古人所愚殆不啻桃梗土偶之冥頑不靈矣蓋熱盛之證遇陰氣而始解故陽明欲解時從申至戌上其有熱發於申至戌上者皆太陰病也金匱云:「病者一身盡痛發熱日晡所劇者此名風濕。」是為明證或言日晡所本篇兩見一為吐下後五六日至十餘日不大便日晡所發潮熱。」一為病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明。」似申至戌上實為陽明主氣不知陽明熱證得日晡所陰氣當解而反劇者自非本有寒濕得微陰而增重」,腸胃燥實而反抗之力強也」。然則陽明主氣其在巳至未上乎(大凡陽明證日中必劇其反見形寒者並宜溫藥)歷來注家泥於干支生克而不明天人相感之理故特表而出之(夏令稻葉上露日未暝而已成珠顆遠望之如煙氣上騰此亦陽降陰升之證也)
陽明病不能食攻其熱必穢所以然者胃中虛冷故也(此條訂正)
陽明胃府受病於寒濕以致脾胃不磨水穀不化此時陰盛則病進而為寒濕下利之四逆證陽回則病退而為潮熱便溏胸脅滿之小柴胡證若以汗出熱重而漫投白虎或葛根芩連以攻其熱則胃中微陽為陰寒所錮必且格拒上出遂病呃逆蓋不能食者胃中本自虛冷今更迫之以寒藥故也夫胃中虛冷者飲水猶病呃逆豈能更容寒藥若得此證非用大劑四逆理中合吳茱萸湯以驅寒而止呃致胃中寒濕宿垢下陷太陰甚或一轉而成腹滿加噦之死證此其不可不慎也以其人本虛二句似屬編纂者注文當刪去之
陽明病脈遲食難用飽飽則微煩頭眩必小便難此欲作穀癉雖下之腹滿如故所以然者脈遲故也
胃底肝胆之液並能消穀若胃中虛寒肝胆之液不足則其脈必遲遲者虛寒之脈也太陽篇云:「脈數者當消穀。」為其稟肝胆之氣也夫數為客熱尚然不能消穀何況乎遲以故食難過飽飽即氣壅濕聚而生內熱氣逆於上則為頭眩濕壅於下則小便難此寒熱不食食即頭眩心胸不安所以久久發為穀癉也加以小便既難其腹必滿此證非去其寒而行其濕雖下以茵陳蒿湯其腹滿當然不減竊意當於茵陳蒿湯內重加生朮生附以行之所以然者則以胃虛脈遲中陽不運非如胃實之穀癉脈見滑大者可以一下而即愈也(此條並見金匱》,予亡友丁甘仁遇此證每用茵陳蒿湯加附子曾於治金子久病見之)
陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者此久虛故也
病至熱盛迫胃中津液由肌理外泄法當多汗故陽明為病常以潮熱為外候而反無汗者裏虛故也無汗而如蟲行於皮中汗欲出而不得者裏虛而表亦虛也(風濕證服防己黃耆湯亦然表虛故汗不易出也)蓋陽明多氣多血者皆由水穀入胃蒸化血多則汗自出虛則分肉不熱衛陽不達故汗欲出而不得如蟲行皮中也此證宜於防己黃耆湯中略加麻黃使汗從皮中外泄則愈
陽明病反無汗而小便利二三日嘔而欬手足厥者必苦頭痛若不欬不嘔手足不厥者頭不痛
陽明病但頭眩不惡寒故能食而欬其人咽必痛若不欬者咽不痛
陽明胃府含厥陰肝液少陽胆液以為消融水穀之助此說發於近代西醫然仲師傷寒》《金匱往往含有此意惜注家未有發明耳夫陽明之病反無汗而小便利則濕消於下而熱鬱於胃(肝與胃同部)胃中有熱則肝陰傷而胆火盛肝陰傷則手足厥胆火盛則上逆而病嘔與欬胆火上逆竄於腦部則病頭痛此柴胡龍骨牡蠣湯證也(俗名肝陽頭痛)蓋厥而嘔者火上逆則為頭痛火下行則便膿血其證異其理同也若但頭眩不惡寒為胃中有熱而胆火獨盛胆汁能消水穀故無水穀不別之變而知飢能食胆火上逆衝激肺部故其人咽痛但欲清炎上之火必當引熱下行此大黃黃連黃芩湯證也(俗名木火刑金)若失時不治則其喉必痹(俗名喉癰)否則亦必待便膿血而後愈(厥陰篇咽中痛者其喉為痹便膿血者其喉不痹所以然者陽明熱甚則肝陰傷肝為藏血之藏肝虛於上而膿血便於下所謂銅山西崩洛鐘東應
陽明病無汗小便不利心中懊憹者身必發黃
陽明病被火額上微汗出而小便不利者必發黃
發黃有數證一為發汗太過劫血液外泄皮中隱隱見黃色一為風濕內阻身如薰黃一為陽明之燥已成太陰之濕未化而為濕熱內實之發黃一為胆汁外溢鬱於皮裏膜外而成陽熱無實之發黃若汗不外泄小便不利者則為水鬱之發黃即因火薰而額上微汗而餘證依然不減其為水鬱之發黃如故也夫注涼水於盃中雖累月而瑩潔如故易之以沸湯數日已變黃色矣所以然者為其曾受陽熱蒸化也是故發熱之人小便必黃濕鬱於表身疼發熱其面亦黃今太陽水氣既不能外泄於皮毛又不能下出於腎膀復為陽明之熱上下交迫則水濕之變為黃色者留著於皮毛之內而一身發黃但表裏不通陽明胃熱鬱結心下而心中為之懊憹得此證者惟梔子豉湯足以清裏而達表若不解則宜梔子厚朴枳實湯使熱從下泄而黃自退要未可以發汗利小便之治治之也
陽明病脈浮而緊者必潮熱發作有時但浮者必盜汗出
此節以近似之脈示人以虛實之辨也陽明之脈滑大為正而浮緊者少滑大而實者為正但浮者則尤少此太陽陽明合病之脈證也夫寒邪初犯太陽則其脈浮緊此時營氣方盛足以拒外邪而不納故浮而見緊即可為營血未衰之證故同一太陽陽明合病正有水不勝穀氣一見脈緊即奄然發熱濈然汗出而解者以浮緊為營氣出表之脈故也夫營氣強而脈緊雖不能汗出而解必有潮熱而發作必在日晡所足太陰脾當旺之時所以然者以脾主肌肉當旺時而腠理始開也至如但浮而不緊則營氣弱矣營氣弱者不能作潮熱故當臥寐之時營氣適行於陽即為盜汗潮熱者桂枝湯主之此衛不與營和先其時發汗之例也盜汗者桂枝加龍骨牡蠣湯主之金匱虛勞篇治亡血失精之例也
陽明病口燥但欲嗽水不欲嚥者必衄
陽明之熱結於中脘則為燥屎結於大腸則右髀筋縮牽掣右膝外廉而不良於行由中脘上薰於腦則闕上痛甚則滿頭皆痛凡此皆實熱為病宜大承氣湯急下之證也若內無實熱陽熱獨盛於上則其氣隨經而入腦腦中熱則氣由上腭下迫而口為之燥燥氣不涉中脘故但欲嗽水而不欲嚥腦中熱則顱骨縫開血從闕上下注鼻孔而為衄今人於鼻衄之時額上沃以涼水其血立止此即額上骨縫遇涼即合遇熱則開之明證惟暴病見此證與汗出同熱隨血泄當可一衄而愈不似久病之人兼見胸滿唇痿脈微大來遲者為有瘀血之桃核承氣證也
陽明病本自汗出醫更重發汗病已差尚微煩不了了者此必大便硬故也以亡津液胃中乾燥故令大便硬當問其小便日幾行若本小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少以津液當還入胃中故知不久必大便也
此節當屬太陽證發端便言陽明病者實編纂者以此條在陽明篇而改竄之也太陽之為病除太陽傷寒外往往見發熱汗出之證則自汗出原不定屬陽明況既屬陽明熱證重發其汗必且昏不知人豈有發汗而病反差之理:「重發其汗已差者」,明其為太陽病也:「尚微煩不了了者」,明其為太陽之表已解而尚有餘邪未徹也夫既為太陽病後餘邪則當仍於太陽求之蓋太陽寒水發於皮毛肌腠者為汗而出於腎膀者為溺之二者皆取資於胃中水液水液散之則易耗養之則易復故太陽篇云:「凡病若發汗若吐若下若亡血亡津液陰陽和者必自愈。」又云:「大下後復發汗小便不利者亡津液故也勿治之得小便利必自愈。」今以自汗之證而重發其汗則胃中津液既少必不能由小腸下潤大腸而大便因燥設遇此證當以小便多少為驗若小便本多而今少則水飲所入當由胃輸入小腸大腸大便雖硬不久亦能自下此證無潮熱無譫語無滿頭痛不見陽明證象雖不大便亦無所苦蓋亦勿治之必自愈之例也愚按列此條於陽明篇中實為上三不可攻起例本條要非正文讀者勿誤認為陽明可也
傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之
此上濕下燥之證必當先治其嘔而後可行攻下蓋即金匱》:「病人欲吐不可下之之說也胃中鬱熱上泛濕痰壅於上膈便當用瓜蒂散以吐之胃中虛氣上逆而胸滿者則吳茱萸湯以降之否則無論何藥入咽即吐雖欲攻之烏得而攻之故必先殺其上逆之勢然後可行攻下予每遇此證或先用一味吳萸湯間亦有肝胆鬱熱而用萸連湯者嘔吐既止然後以大承氣湯繼之陽明實熱乃得一下而盡須知有陽明證四字即隱示人以可攻若不於無字處求之但狃於胃氣之虛視芒硝大黃如蛇蠍真磕睡漢耳
陽明病心下鞕滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈
此證有虛實寒熱之不同必詳辨脈證而後定可攻與否蓋即太陽篇結胸臟結之證也太陽篇云:「藏結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上苔滑者不可攻也。」蓋藏結之心下硬滿與結胸同而結胸一證則由中風誤下風為陽邪陽邪內陷易於化燥水從燥化則為痰涎故宜芒硝大黃以通腸胃甘遂以達痰於是有大陷胸湯之攻下法甚者燥熱挾痰上阻肺氣於是並有加葶藶杏仁於大陷胸湯內而為大陷胸丸之攻下法然惟熱結在裏往來寒熱者乃可攻之是故陽浮於外脈見浮大者不可攻。「結胸證悉具外見煩燥者不可攻為其孤陽外浮如油燈之垂滅非漸加膏油浮陽將不歸其根此時用大劑熟附以收之尚恐不及奈何更行攻下乎蓋心下硬滿之不可攻原不獨為藏結無陽證也但藏結異於結胸者一為不往來寒熱一為不煩燥而其人反靜結胸證雖不言舌苔何狀但以藏結證舌上苔滑求之則結胸證陽熱在裏舌上之苔亦必黃厚而燥然則本節所謂攻之利遂不止而死者」,自非陽浮於外之結胸證必陰寒在裏其人反靜之藏結證也陽浮於外則一下而裏寒益甚陰寒在裏則一下而清陽不升利將何自而止乎惟此節亦當於言外領悟利止者愈四字即隱示人以心下硬滿之證實亦有可攻者向使心下硬滿必不可攻不獨大陷胸湯丸並為贅設而寒實結胸之白散心下痞硬滿乾嘔短氣之十棗湯概無可用矣此豈仲師之意哉
陽明病面合赤色不可攻之必發熱色黃小便不利也
此節太陽篇二陽並病之證也太陽篇云:「汗先出不徹因轉屬陽明續自微汗出不惡寒若太陽病證不罷者不可下下之為逆如此可小發汗設面色緣緣正赤者陽氣拂鬱在表當解之薰之。」蓋此證不惟表熱無汗兩太陽穴必痛或用麻杏石甘湯表裏雙解或並用藥汁燒沸取下俯首藥甑之上蒙衣物而薰之則表汗出而頭痛愈矣若陽鬱於表而反攻其裏於是汗液欲從外泄者反挾表陽內陷而成濕熱夫水以清潔而流流則小便利小便利者不能發黃濕以膠粘而滯滯則小便不利小便不利者故熱鬱而發黃設因誤攻而見此證欲救其失惟茵陳五苓散差為近之若濕熱太甚梔子柏皮湯亦當可用也
陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯
調胃承氣湯方
芒硝(半觔)甘草(二兩炙)大黃(四兩去皮清酒洗)
上以水三升煮大黃甘草取一升去滓內芒硝更上微火煮令沸少少溫服之
不吐不下似胃氣尚和然不吐不下而見不惡寒反惡熱濈然汗出之陽明病則胃中已燥胃系上通於心胃中燥熱故心煩惡人多言不耐久視書籍不欲見生客似慍非慍似怒非怒煩出於心而所以致煩者則本於胃中燥熱故見此證者譬猶釜中沸水釜底之薪不去則沸必不停此其所以宜調胃承氣湯也獨怪近人遇此證動稱邪犯心包犀角羚角至寶丹等任意雜投卒至胃中燥熱日甚一日以至枯槁而死可哀也已
陽明病脈遲雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裏也手足濈然汗出者此大便已硬也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者外未解也其熱不潮未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下
大承氣湯方
芒硝(半觔)大黃(四兩酒洗)枳實(五枚炙)厚朴(半觔炙去皮)
上四味以水一斗先煮枳朴取五升去滓內大黃煮取二升去滓內芒硝更上微火一兩沸分溫再服得下餘勿服
小承氣湯方
大黃(四兩)厚朴(二兩)枳實(三枚)
上三味以水四升煮取一升二合去滓分溫二服初服湯當更衣不爾者盡飲之若更衣勿服
脈遲為胃中虛寒前於食難用飽條內已略言之特其義尚有未盡不得不更申前說蓋胃中穀氣實為生血之原胃所以能消穀者胆汁實為主要胆火隨衛氣而動衛氣晝行於陽自下而上由三焦還入於胃則能食由心而入腦則思慮強夜則行於陰自腦漸降則思慮少由胃而下入於腎故不飢不渴由腎而入膀胱故小便多黎明則達於宗筋故宗筋張浹晨而起小便一泄其熱乃又隨衛陽而上出少年多慾之人往往飲食銳減思慮恍惚者皆由夜行於陰之時傷其胆火故也脈中營氣視血為強弱胆火盛而納穀多富其生血之原故脈數胆火虛而納穀少生血之原不足故脈遲人之一身血為最熱血分充故裏溫迫水氣外泄而其體輕(能食壯盛之少年往往多汗能日行數十里而無倦容)血液虛故裏溫不勝水氣水氣留著肌理而其體重(老年食少肌肉枯燥無汗故好眠睡少年虛羸者面無血色皮毛不澤故亦不能動作垂死之人分肉不溫而生陽絕故重如鐵石)故病者因胆汁不能消穀損其生血之原於是因血虛而脈遲雖汗出不惡寒病機漸入陽明而汗出不徹其身必重此證若惡風而見浮脈即為防己黃耆湯證但見短氣腹滿而喘外有潮熱即陽氣有外達之機可用桂枝加厚朴杏仁以助之所謂:「喘家用桂枝湯加厚朴杏子佳也。」惟外已解者乃可攻裏但令手足濈然汗出則胃液悉化為汗不復下行滋溉腸中大便已燥乃可以大承氣湯攻之若汗多而微見發熱惡寒其外未解猶為麻杏石甘湯證承氣湯不中與也若腹大滿不通不得已而用下法亦不過用小承氣湯而止言外可見大便略通並小承氣湯亦可不用近人於此證不識為太陰陽明合病名之曰濕溫舍蒼朮白虎湯一方外更無餘事曾亦知表氣不達濕留肌腠者有時當從汗解乎又其下者反用生地石斛等滋陰之品錮其表汗汗液結成細菌名之曰白㾦雖未必致人於死亦太多事矣予治病雖少然二十餘年未見有發白㾦者亦可信醫家製造之別有專長也
陽明病潮熱大便微硬者可與大承氣湯不硬者不可與之若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉矢氣者此有燥屎也乃可攻之若不轉矢氣者此但初頭硬後必溏不可攻之攻之必脹滿不能食也欲飲水者飲水則噦其後發熱者必大便復硬而少也以小承氣湯和之不轉矢氣者慎不可攻也
俗語有之肺腑而能語醫師面如土」,言內藏之未易臆斷也故近代醫家每有試藥之法審斷不確先用輕劑以嘗之辨證既精然後改用重劑雖未免徘徊觀望然亦慎重生命之道也此節實即試藥之法蓋陽明為病惟熱發而汗泄者方可與論大便燥實與否而後攻之以大承氣若但有潮熱而大便不堅未足言攻下也不大便六七日似可以攻下矣然腸中燥實與否尚未可定而必先用小承氣以嘗之服藥後腸中苟已燥結大便當下不下而但轉矢氣則燥實顯然然後用大承氣湯可以一下而愈若不轉矢氣而大便初硬後溏雖外見陽明之燥中實含太陰之濕以裏濕之證又經妄下甚之以虛寒則濕之所聚腹必脹滿胃氣虛寒食入則吐下濕上燥渴欲飲冷入咽即病噦逆後文所謂:「胃中虛冷不能食者飲水則噦」,即此證也得此證者吳茱萸湯主之用吳萸以溫厥陰肝藏即所以和滲入胃底之胆汁兼用人參棗以救胃氣虛寒則胃寒去而噦逆平矣設嗣後仍見潮熱必其大便當燥仍宜用小承氣湯試之以觀其轉矢氣與否若轉矢氣方可用大承氣湯以攻之否則胃寒噦逆之證不免復作此亦前車之覆後車之鑒也須知和之者為小承氣攻之者為大承氣張隱庵以慎不可攻屬小承氣說直譫語耳
夫實則譫語虛則鄭聲鄭聲者重語也直視譫語喘滿者死下利者亦死
語言之發必經思慮而後出心之元神藏於腦凡有思慮心為主而腦為役是故事關探討則仰首而神凝暴受驚恐則顛眩而神昏明乎此然後可與言鄭聲譫語之理本條云:「夫實則譫語虛則鄭聲鄭聲者重語也直視譫語喘滿者死下利者亦死。」張隱庵以為因虛而致譫語即鄭聲並謂此下十二節皆論譫語而不言鄭聲當知鄭聲即譫語之重複此特就本書推測言之其理固未明也夫熱鬱則邪實病久則正虛固當有一病而兼見譫語鄭聲者固不得謂何證當見譫語何證當見鄭聲也故下文但舉譫語而不言鄭聲蓋腦為清竅胃中鬱熱穢氣上蒙則聞見多妄腦為神舍久病虛羸精氣耗散則遊魂不歸故臥榻之旁忽見有鬼出入或驟見刀兵水火或途遇蛇虎相逼似夢似醉驚呼叫號是為譫語或忽在通衢忽浮大海恍惚遷變一時欲歸不得口中呶呶不休是謂鄭聲要知陽明化燥惟精氣壯實者或但見譫語而不見鄭聲然至病延八九日外神氣外浮恐亦有魂遊墟莽之象若不急下往往枯槁而死甚可痛也惟見此證者要亦不能無辨均之虛也」。生死之間若死與夢人方臥寐神魂從泥丸出日有所思而夢見之即日無所思而夢亦見之然稍有驚覺即神返其舍生氣存焉耳人之將死也神魂亦從泥丸出營營而上浮忽忽乎遠逝如葉之脫如煙之散則一去而無歸矣故同一神不守舍不自約束之譫語鄭聲關於陽熱上薰者是之謂逼去其所逼而反本有餘關於精氣內奪者是之謂脫固其所脫而猶恐不及是故陽將上脫則直視譫語而喘滿陰液內亡則直視譫語而下利之二者不下亦死況經妄下臨證者不可不慎也陽明鬱熱上薰於腦腦中燥熱目系強直神經瞀亂則直視而譫語但見此證而並見喘滿或下利者何以知其為必死蓋直視譫語原為胃中燥實之證直視譫語而一時並見喘滿則胃中阻隔吸入之氣至中脘而止不能下達丹田吸入之氣與呼出之氣併居肺不能容是為喘滿其為當下較然無可疑者金匱有言:「吸而微數其病在中焦實也下之則愈虛者不治。」又曰:「在上焦者其吸促在下焦者其吸遠此皆難治呼吸動搖振振者不治。」夫在上焦者其吸促為肺虛氣弱在下焦者其吸遠為腎虛不能納氣皆因中焦正氣之虛而推廣言之惟呼吸動搖振振為氣虛形脫之實證而為三證所同然則喘滿之所以必死者亦當有此虛象按暴病之人胃有宿食妨其呼吸一下而其氣即調至於久病虛羸呼吸之間肩背俱動形氣不能相保不下固不免於死然驟然攻下胃中有宿食方動而氣已上脫矣此直視譫語而兼喘滿者所以為必死之證也。《金匱:「下利譫語者有燥屎也小承氣湯主之。」蓋非胃中燥實胃熱不上攻腦部斷不至神識昏迷而發譫語雖在下利其為當下無疑然何以同一譫語加之以直視即為死證蓋直視在太陽溫病條內為誤下液虧火逆上盛目系強急之證今乃未經攻下陽明燥氣業將內藏津液薰灼殆盡並腦中目系俱燥加以協熱而利迫水下泄則腸胃必無餘潤雖於攻下藥中加入生地石斛麥冬玉竹潤燥之品正恐一杯之水不救車薪明知不下必死其如下之不動何此直視譫語而兼下利者所以為必死之證也
發汗多若重發汗者亡其陽譫語脈短者死脈自和者不死
太陽篇云:「發汗後重發汗必恍惚心亂。」又云:「傷寒脈浮以火迫劫亡其陽必驚狂。」所以然者汗大出而陽氣暴張心神不能自持腦部一時昏眩不甚則恍惚心亂甚則發為驚狂恍惚心亂即譫語所由來驚狂又不止譫語矣但同是發汗亡陽譫語何以脈短即死脈自和者不死且因發汗而亡陽譫語者脈何以有短與自和之別此不可不深究者也蓋汗與血同源而異致故亡血者不可發汗衄家不可發汗發汗則其血益虛脈短者血虛之明證也陽浮於外惟裏陰充足者陰氣外接猶得漸歸其根若陽越於外陰竭於內陰陽兩竭能久存乎此脈自和者所以不死脈短者所以不免於死也
傷寒若吐若下後不解不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀若劇者發則不識人循衣摸床惕而不安微喘直視脈弦者生濇者死微者但發熱譫語者大承氣湯主之若一服利止後服
發端但言傷寒以太陽病惡寒無汗言之也傷寒將傳陽明則上濕而下燥是故寒濕壅成痰涎胸中痞硬氣衝咽喉而不得息則有瓜蒂赤小豆散以吐之內實者調胃承氣湯以下之(此條言太陽正病凡大柴胡桃核承氣瀉心陷胸諸湯皆不在此例)而太陽病依然不解不大便五六日上至十餘日則業經二候日晡所發潮熱不惡寒病狀已轉陽明加以獨語如見鬼狀其為譫語無疑俗所稱熱病似祟但病有微甚輕則譫語劇則發狂即不見狂而熱邪暴張充塞腦部蒙蔽清竅一發即不識人心氣恍惚則循衣摸床惕而不安陽熱上逼於肺則為微喘上逼於腦則為直視但直視有二一為枯燥之直視譬之卉木枝條榮茂則柔一經枯槁則挺而不屈一為暴壓之直視譬之草上青蟲任其遊行則曲折蜿蜒執其一端則一端不能屈矣目系為腦部神經之一脈之所屬固當按脈以決死生弦與緊相類以有所逼迫而營氣外出之象衄家發汗脈緊急直視不能瞤」,可證也陽氣暴菀於上脈中血液隨陽而上菀則內臟陰液尚存一經去其胃實便當引陽氣下行血之菀於上者亦且隨之而降故脈弦者生潤澤為滑枯燥為濇濇為裏虛本篇譫語潮熱脈滑而疾服小承氣湯明日不大便脈反微濇為難治」,可證也內藏陰液已竭則暴出之熱邪循陽絡上迫於腦者為厥陽獨行而目系之不轉為槁燥此時雖欲下之譬之枯港行舟風帆雖利其如不動何哉故脈濇者死設不大便十餘日但見潮熱譫語而無不識人循衣摸床諸危證則內實顯然陰液無損直可決為大承氣湯一下即愈之證不必更盡三劑此非慎於藥良由病輕故耳
陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必鞕鞕則譫語小承氣湯主之若一服譫語止者更莫復服
陽明為病法當多汗為其熱盛也水氣外泄則胃液內燥不能由小腸滲入大腸而大便因硬燥氣上蒸則腦中清竅蒙翳發為譫語此證不因吐而起內臟精氣未傷故攻下較易更不需大承氣湯即改用小承氣一服而譫語止即不妨棄其餘藥蓋以視前證為尤輕故也張隱庵概以誡慎目之愚哉
陽明病譫語發潮熱脈滑而疾者小承氣湯主之因與承湯一升腹中轉矢氣者更服一升若不轉矢氣勿更與之明日不大便脈反微濇者裏虛也為難治不可更與承氣湯
內臟有所停蓄則其脈滑是故上膈有濕痰者滑婦人妊娠者滑腸胃宿食不去者滑。《金匱宿食篇:「下利脈滑者當有所去大承氣湯主之。」即此例以推之則脈滑之可攻決然無可疑者然則陽明病譫語發潮熱脈滑疾者何以但言小承氣湯主之蓋譫語為大便心硬之證大便之硬為小承氣湯之證然猶必稍稍予之以驗轉矢氣與否若轉矢氣續進一升大便即當自下若不轉矢氣而脈反微濇則腸內津液本虛此即上脈濇則死之證雖欲攻之而不為動也愚按大便欲行則脈當跳動上出魚際斷無大便欲行而脈反見濇之理脈反微濇者腸內絕無餘潤燥矢結如羊矢馬糞者一如頑石之不轉不可更與承氣湯者」,言無濟也治之者用皂礬半斤開水泡傾入淨桶乘熱坐於其上其氣由肛門薰入腸內燥矢必化水而下嘗見鄉人忌臨家肥田之糞投皂礬於糞池一夕悉化為水苟能依法用之或能於不治之證救活一二蓋亦莫大功德也
陽明病譫語有潮熱反不能食者胃中必有燥屎五六枚也宜大承氣湯若能食者但硬耳(此條訂正)
陽明病而見譫語潮熱其大便必硬斷未有腑氣不通而能食之理然則仲師何以言反不能食」。:「此仲師失辭不可為訓者也。」原其意旨不過謂潮熱之時胃中宿食或乘未經燥實而下行則腸胃虛當不至惡聞食臭今反見食而飽懣或稍稍納穀而脹痛則胃中宿食必因津液外泄化為臭穢堅實之燥屎欲下入小腸而不得自非用大承氣湯以攻之病必不除若稍稍進糜粥亦無所苦此即謂之能食雖潮熱譫語不過腸中便硬胃氣固無損也此蓋為小承氣湯的證故予謂宜大承氣湯五字當在五六枚也今在但硬耳實為傳寫之誤張隱庵乃於有燥屎者反謂不可下能食」,而但有便硬之證者反謂宜大承氣湯顛倒謬誤貽害不淺特訂正之(玩但字耳字語氣極輕必字也字語氣極為鄭重宜大承氣湯究竟當屬何證通人皆當辨之獨怪陳修園每作張氏應聲蟲並謂不敢妄言錯簡愚哉)
陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出者刺期門隨其實而泄之濈然汗出則愈
厥陰少陽與陽明合病病發於厥陰之燥肝液不能養胆致胆火消水與食留為胃病予於金匱消渴見之病發於陽明之燥傷及厥陰胆火內動迫血妄行累及肝經予於厥陰便膿血及本條譫語下血見之蓋肝胆與胃同居中部故肝胆餘液為胃中消水穀之助陽明邪熱上逼則肝陰虛而胆火盛胆火盛則挾胃中燥熱上迫於腦部因而譫語血室即胞中血海血得溫則行遇寒則凝肝陰虛而胆火盛胆胃陽熱竄入血室逼血橫行因而下血但頭汗出者胆胃之熱獨行腦部故也期門為肝穴在乳旁一寸刺期門實所以瀉胆火但令胆火微泄殺其橫出之勢其氣乃還歸中部與胃中津液併居於是胃中津液外泄濈然汗出還見陽明本象而下血譫語止矣
汗出譫語者以有燥糞在胃中此為風也須下之下之則愈宜大承氣湯過經乃可下之下之若早語言必亂以表虛裏實故也(此條訂正)
陽明為病法當多汗津液泄而胃中燥胃中宿食薰灼而成堅癖不化之糞穢濁亢熱上淩腦部腦氣昏暈遂發譫語此證當用大承氣湯無可疑者此為風也過經乃可下之數語正需研究夫汗出譫語宜大承氣湯者為陽明習見之證何以知其為風何謂過經乃可下且所過為何經其言固大可疑也蓋此為太陽中風傳入陽明之證中風本發熱有汗其表自疏汗液外泄不待一候之期胃中即能化燥過經為太陽證罷不惡風之謂也惟下接下之太早語言必亂以表虛裏實故也三句至為難解汗出原屬表虛胃燥本為裏實若謂表虛裏實為不當早下豈一候已過而作再經即不為表虛裏實乎何謂過經乃可下乎且未下已發譫語又何謂下之太早語言必亂乎蓋仲師所謂表虛特以太陽風邪未解言之風主疏泄故汗常出而表之為虛若風邪外解即表汗當止但存裏實肌腠之間即不為風邪留戀乃不至隨下後虛氣上攻神經卒然瞀亂故前此之譫語出於胃中燥熱後此語言之亂由於風邪未解並下後燥氣而上攻譫語者不死語言之亂為腦受衝激或不免於死微甚之間判若天淵早下之為禁例實由於此此即表解乃可攻裏之義也愚按下之則愈二句當與須下之直接不當隸於節末特訂正之
傷寒四五日脈沉而喘滿沉為在裏而反發其汗津夜越出大便為難表虛裏實久則譫語
傷寒四五日猶在太陽七日期內脈當浮緊而反見脈沉喘滿此為何氣變證治傷寒者不可不知也人當飲食於胃其氣散佈為衛故水氣在皮毛食入於胃其精內蘊為營故穀氣在脈穀氣勝則營氣抗拒外邪而脈見浮緊穀氣弱而水氣勝則營虛不能外達水濕內陷則喘其責在肺穀氣不行則滿其責在脾病不在皮毛肌腠脈乃轉浮而沉。《金匱水氣病其脈多沉者脈中穀氣少也傷寒本不能食胃中生血之原一時不續則血熱漸減不能充溢孫絡因而脈沉沉為在裏者金匱所言沉為絡脈虛也胃中穀氣本虛靜而養之猶恐不濟而反援太陽陽明合病喘而胸滿之例用麻黃湯以發其汗劫胃中津液外出以致津液不能由小腸下滲大腸而大便為難表虛裏實則陰液不足不能制陽明燥氣於是濁熱上衝腦部心神恍惚發為譫語愚按此證宜厚朴杏仁以定喘小承氣湯以祛滿使胃中微和而穀氣自行喘滿既定即脈之沉者亦起矣
陽明病腹滿身重難以轉側口不仁面垢遺尿發汗則譫語下之則頞頭上生汗手足厥冷若自汗出者白虎湯主之(此條訂正)
白虎湯方
知母(六兩)石膏(一觔)甘草(二兩)粳米(六合)
上四味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服
此條為陽明經證發端三陽合病四字當在後文脈浮而緊傳寫之倒誤也夫脈浮緊屬太陽咽燥口苦屬少陽不惡寒反惡熱屬陽明此三者皆三陽篇提綱固當為三陽合病本條則無之可知歷來注釋家望文生訓皆瞽說也夫陽明之中氣為太陰太陽將傳陽明必上濕而下燥故有脈遲汗出不惡寒者亦必有身重短氣腹滿而喘諸證為其太陽表汗未盡內併太陰之濕而未易化燥也濕熱內蘊上冒咽喉而出則口中糜碎舌苔乾膩而厚至不能辨五味下逼於腎膀則小溲不禁此時若發其汗則胃中燥熱上攻腦部必至心神恍惚發為譫語若用硝黃以下之則浮熱上冒陽明經脈入腦之處而頞上生汗頞上者闕上也(兩眉間為闕為愁苦者見顰蹙之處孟子所謂蹙頞即兩眉間也)陽明胃中燥實則闕上痛故誤下後浮熱上冒則闕上生汗脾主四肢胃亦主四肢誤下後脾胃陽虛故手足逆冷故欲救譫語之逆宜小承氣欲救四肢逆冷宜四逆理中蓋此證不當急治必待自汗出然後可用白虎湯泄肌理之濕熱俾從汗解此亦有潮熱乃可攻裏之例也愚按面垢下譫語字亦為衍文若本有譫語下文發汗則譫語」,當作何解乎
陽明病太陽證罷但發潮熱手足漐漐汗出大便難而譫語者下之則愈宜大承氣湯(此條訂正)
此節全係正陽陽明內實之證發端言二陽併病」,此必非仲師原文淺人因三陽合病而妄加之也夫既曰太陽證罷無頭痛惡寒惡風諸證可知安得更謂之併病但發潮熱手足汗出則胃中津必少少則不能下潤大腸而大便難胃中燥熱上衝心神所寄之腦部一時昏暗而心神為之恍惚遂發譫語譬之胆怯者夜行見寢石以為伏虎見植木以為立人安在所見之非妄又如敗軍之將草木皆兵聞風聲鶴唳則惕息而伏此無他皆因暴受激觸腦中震動心神失所依據故也陽明病之譫語何以異此要惟大承氣湯以下之一泄腸胃之燥熱而諸恙可愈然則此證為正陽陽明而非二陽併病較然無可疑者張隱庵明知併病之非猶言太陽病氣併入陽明則盡信書之過也
三陽合病脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重若發汗則燥心憒憒反譫語若加溫針必怵惕煩燥不得眠若下之則胃中空虛客氣動膈心中懊憹舌上胎者梔子豉湯主之(此條訂正)
此節為三陽合病前條已訂正之此云陽明病者誤也夫太陽傷寒提綱曰脈浮緊此當用麻黃湯以汗者也少陽提綱曰口苦咽乾目眩設兼見脅下硬滿乾嘔不能食往來寒熱諸證此猶當用小柴胡湯以汗之者也(說詳太陽篇)陽明提綱為不惡寒反惡熱陽明從中氣化故胃中未經化燥有身重喘滿之太陰證若見潮熱手足汗出則胃中已經化燥此當用三承氣以下之者也惟溫針則三陽並忌之陽明一證但熱不寒醫雖至愚斷不至誤用溫針故仲師於陽明篇中未垂明誡若太陽篇太陽傷寒加溫針必驚少陽篇吐下發汗溫針譫語則固言之詳矣若此證既為三陽合病無論驟加溫針火邪內攻血脈迫陽氣外張有怵惕煩燥不眠之變即以脈之浮緊而發汗而胃液既從外泄胆火因熾於是手足不得寧靜坐臥不知所安胆胃之熱上蒙心神所寄之腦部亦且恍惚而時發譫語即以不惡寒但惡熱而下之胃中津液下泄胃底胆汁既虛少陽浮火亦必衝動膈上而心中為之懊憹似慍似怒似憎似悔所以然者藥宜於太陽者或轉為陽明少陽所忌藥宜於陽明者或不免為少陽所忌故也要之此證為濕熱內蘊試觀土潤溽者則地生苔蘚故驗其舌生黃膩之苔即為濕熱之明證但須梔豉湯輕劑以清裏疏表而濕熱已解蓋此證全屬氣分雖曰三陽合病究非實熱可比(葛仙翁肘後方》:「淡豆鼓治傷寒主能發汗」,雖不盡然然必非吐劑太陽篇云:「發汗吐下後虛煩不得眠劇者必反覆顛倒心中懊憹梔子豉湯主之。」救逆之法與此條正相類也
若渴欲飲水口乾舌燥者白虎加人參湯主之
白虎加人參湯方
知母(六兩)石膏(一觔)甘草(二兩)粳米(六合)人參(二兩)
上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服
若脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之
豬苓湯方
豬苓茯苓澤瀉滑石阿膠(各一兩)
上五味以水四升先煮四味取二升去滓內阿膠烊消溫服七合日三服
此承上節汗下溫針而為救逆之方治也上節為濕熱內蘊浮陽外越之證若陽不外越而津液內傷則有渴飲口乾舌燥之變若浮熱在表水濕內蘊則有渴欲飲水小便不利之變此二證並較前證為輕津液內傷則以清胃熱生津液主治故宜白虎加人參湯用人參者為燥氣留於氣分也熱浮於外水鬱於裏則以導水邪清血熱主治故宜豬苓湯用阿膠者為濕熱留於營分也
陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯復利其小便故也
陽明為病法本多汗汗多而渴胃中津液已傷此本白虎加人參湯證一以清其胃熱一以養其津液其病當已不似小便不利者可與豬苓湯也若汗多胃燥之證更與豬苓湯利其小便輕則大便必硬重則胃中燥實發為譫語此不可以不慎也
脈浮而遲表熱裏寒下利清穀者四逆湯主之
胃中穀氣為生血之源血熱充則脈數血熱減則脈遲前於食難用飽汗出不惡寒條下已詳釋其旨茲復略而言之夫脈浮為表熱遲為裏寒裏寒者胃中虛也胃虛則脾濕聚之脾濕重滯由小腸下陷太腸乃並胃中未化之穀食傾泄而出此時手足厥逆冷汗出胃中陽氣垂絕若不急溫之危在旦夕故必用大劑四逆湯以回中陽乃得轉危為安慎不可以生附子一枚為太重而減其劑量也
若胃中虛冷不能食者飲水則噦
陽明中氣為足太陰故太陽初傳陽明往往上濕而下燥故有攻下太早損其中陽致胃寒脾虛腹中腹滿不能食者此時下濕上燥渴欲飲冷一入於胃即不能受而發為噦逆前於潮熱條下已略舉大概然亦有不待攻下而胃中虛冷不能食者則中陽自敗胃底消融水穀之胆汁視前證更為微薄所以飲水即噦也此時急需半夏乾薑散以溫之如獨陰上僭將成反胃者尤當用吳茱萸湯以抑之附子理中以和之當知胃中虛冷為主病噦為因病要非尋常治噦之橘皮生薑湯橘皮竹茹湯所能奏功也
脈浮發熱口乾鼻燥能食者則衄
脈浮發熱太陽之病多有之未可決為陽明病也陽明為病要以大渴引飲為候胃中燥熱勢不得不借助於外於是有口乾引飲之證陽明之脈起於鼻交頞中陽明之熱由腸胃上逆則闕上痛闕上者頞上也故誤下胃虛浮熱上冒頞上生汗熱在於經鬱而不達於是有鼻燥之證然猶恐客熱不能消穀也必驗其能食與否若能食者則胃中穀氣不虛而初非客熱但此證大便不硬胃中無燥實之證承氣湯既不當用熱上於頭無熱結在裏之變白虎湯又不宜用陽熱之上浮者無所發洩必至上薄於腦顱骨受蒸合縫處當有微隙血之溢出者乃由鼻交頞中下注鼻孔於是熱隨衄解凡遇此證頞上不可早拍涼水誠恐熱泄未盡轉為他證近世醫家以衄為紅汗者正以其泄鬱熱故也
陽明病下之其外有熱手足溫不結胸心中懊憹飢不能食但頭汗出者梔子豉湯主之
陽明為病胃熱上薰腦部心神恍惚則為譫語悍熱上衝闕上則為頭痛胃中熱甚灼咽與舌則為渴飲胃中燥急傷足陽明脈絡其自胃口下循腹裏抵氣街下髀關抵伏兔下膝臏者一時短縮掣痛而右足不良於行濁陰從右降故足陽明支脈獨病於右(大腸與小腸交會處之盲腸居臍右旁下一寸)此時急下以大承氣湯猶恐藥力不峻下後不能了了惟太陽之傳陽明中下化燥而上膈猶濕故仲師於陽明一證往往以慎下為主要反不似下利脈滑者可以見證而急攻設燥熱不甚而下之太早則上濕下陷燥去寒生即有身寒肢冷之變(救逆之法為四逆理中)設太陽標陽未盡下後與上膈濕痰併居心下則有結胸之變(救逆之法為大陷胸湯丸及小陷胸白散諸方)今皆無之而但見心中懊憹飢不欲食但頭汗出直是氣分之餘邪初非實證可比胃中肝胆之液因下後見損陽明浮火由胃絡上衝於心則心中懊憹(太陽篇汗吐下後虛煩不得眠心中懊憹與此正同)胃因下後空虛則易飢消磨水穀之胃液因下後見少中氣痞悶上不得噫噯呵欠下不得轉矢氣故飢不能食(太陽篇胸即此中空證)但頭汗出者下後虛陽上僭胆胃之熱獨行腦部故也(太陽篇火劫發汗營衛兩虛厥陽獨行則但頭汗出陽微結於心下則頭汗出發汗復下胸脅滿微結小便不利渴而不嘔中氣不能外達則但頭汗出本篇肝陰虛而胆火盛胆胃陽熱侵入血室逼血妄行則但頭汗出此證下後陰陽兩虛胆胃之火隨浮陽上行腦部與以上各證相出入)以其餘邪獨留氣分故但需梔子以清裏豆鼓以疏表而諸恙可愈故知病後餘熱因正氣未復逗留中脘外及肌表者正不需白虎瀉心諸湯即輕劑亦當奏效也
陽明病發潮熱大便溏小便自可胸脅滿而不去者小柴胡湯主之
陽明為病每當日哺所發潮熱一似江潮之有信所以然者日晡陽衰地中水氣被日中時陽氣蒸薄至陽衰時始得上騰陽明燥熱之氣往往格拒不受發潮熱多見於此時者病氣為之反抗也故發潮熱為陽明必有之證大便溏則腸胃不燥小便自可則下焦腎膀自通腸胃不燥則濕從下泄而胸滿者當去腎膀通暢則水道不淤而脅滿亦當去(脅下為腎)而卒不去者此非水濕停蓄乃太陽標熱之氣鬱於胸脅而不能外達也故必用小柴胡湯以解其外不惟標熱之鬱陷者可解即下陷之水濕亦且從汗解矣
陽明病脅下硬滿不大便而嘔舌上白胎者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身濈然汗出而解也
脅下為腎腎與膀胱為表裏者有輸尿管為之相接也,《內經即謂之下焦太陽寒水之氣格於腎膀而不得下行則脅下為之硬滿水氣結於下焦不能滋溉腸胃故不大便胃以燥而不和胆火從而上逆故嘔舌上白苔則為陽氣虛微故雖不大便斷無可攻之理要惟有小柴胡湯發內陷之水氣以達於上焦俾津液之上出者還入胃中胃氣得和則胆火平而嘔吐當止大便之不通者亦將緣滋溉而暢行由是中無所結陽氣外散乃濈然汗出而愈矣
陽明中風脈弦浮大而短氣腹都滿脅下及心痛久按之氣不通鼻乾不得汗嗜臥一身及面目悉黃小便難有潮熱時時噦耳前後腫刺之小差外不解病過十日脈續浮者與小柴胡湯脈但浮無餘證者與麻黃湯若不尿腹滿加噦者不治
此為風陽外吸濕熱內阻膈塞不通之證此證病機外出太陽則生內陷太陰則死可以兩言而決脈浮弦則為風脈浮弦而兼大則為陽明中風中風為病本屬肌腠不開脾陽不能外達觀於桂枝湯一方辛甘發散皆所以開發脾陽此可見不獨陽明中氣繫在太陰即風陽內乘而肌腠不開未嘗不繫在太陰也張隱庵黃坤載均此節為三陽合病則固不然濕熱傷氣故短氣濕阻太陰部分故腹都滿太陽寒水不能作汗外泄流於脅下則脅下痛壅於心下則心痛久按之氣不通者氣為濕阻故也氣閉於上故鼻乾不得汗嗜臥者濕困脾陽肌肉重滯故也汗液不外泄濕邪不從外解小便難濕邪不從裏解表裏壅塞故一身面目悉黃此證有潮熱必在日晡時以地中蒸氣乘陽衰而上出與身內之濕熱併居而益劇也胃中濕熱淤阻不能受吸入之清氣故時時呃逆愚按以上諸證若見譫語即為易治以太陰之濕已從燥化便當用茵陳蒿合大承氣下之若不見譫語則猶未可攻也手足少陽之脈由耳前後入耳濕邪鬱其少陽之氣故耳前後腫刺之小差者有以泄其鬱陷之氣也若潮熱不解病過十日在兩候以往當傳少陽之期其脈續見浮弦則當用小柴胡湯以汗之脈但浮而不見弦大者則當用麻黃湯以汗之但令太陰濕邪從太陽外解而已無餘事予所謂病機外出太陽則生者此也若夫太陽陽氣不泄於膀胱太陰濕邪併居於腹部陰霾四塞真陽外脫遂至呃逆不止此時雖用四逆以治滿五苓以導水吳萸以止呃亦必無濟予所謂內陷太陰必死者此也
陽明病自汗出若發汗小便自利者此為津液內竭雖硬不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及大豬胆汁皆可為導
蜜煎土瓜根豬胆汁導方
蜜(七合)
上一味於銅器內微火煎凝如飴狀攪之勿令焦著欲可丸並手捻作挺令頭銳大如指長二寸許當熱時急作冷則硬內穀道中欲大便須緩去之或用土瓜根搗汁竹管灌入穀道如無土瓜胆汁和醋導之
自汗出則不由潮熱而出可知或發汗及小便自利者藏府固無實熱也夫內有實熱而大便燥結者宜承氣以攻之此固無可疑者此證則為津液內竭大便雖硬不可遽投承氣惟仲師但有此說所以不可攻之理未有明言蓋腸壁間淋巴微管含有消化食物之乳糜原所以排泄廢料承氣入腸芒硝鹹寒善走能借淋巴微管中乳糜及將出未出之廢料水液潤燥屎而驅之外出今腸內津液既竭雖有芒硝之力而腸中無可借助故雖攻而不能動必待其乳糜漸復自欲大便然後用法以導之門人張永年述其戚陳姓一證四明醫家周某用豬胆汁導法奏效可備參研略謂陳姓始病咯血其色紫黑經西醫用止血針血遂中止翊日病者腹滿困頓日甚延至半月大便不行始而用蜜導不行用灌腸法又不行復用一切通大便之西藥終不行於告陳曰:「同鄉周某良醫也。」陳喜使人延周時不大便已一月矣周至察其脈無他病病獨在腸乃令病家覓得豬胆傾於盂調以醋借西醫灌腸器以灌之甫灌入轉矢氣不絕不踰時大便出凡三寸許擲於地有聲擊以石不稍損乃浸以清水半日許盂水皆赤乃知向日所吐之血本為瘀血因西醫用針止住反下結大腸而為病也越七日又不大便復用前法下燥矢二枚皆三寸許病乃告痊予於此悟密煎導法惟證情較輕者宜之土瓜根又不易得惟豬胆汁隨地隨時皆有近世醫家棄良方而不用為可惜也(豬胆並腸液西醫通稱消化液蓋胆汁最苦能泄而降人固如此豬亦宜然況豬之所食至為穢濁則豬之胆汁疏泄穢濁之力必巨故借之以助排泄糞穢最為合用而況胆汁含有鹼性鹼與醋化合最易發酵腸中燥屎遇之亦以收縮脹力而易為活動也)
陽明病脈遲汗出多微惡寒者表未解也可發汗宜桂枝湯
陽明病脈浮無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯
陽明之病有自中風傳來者則營氣先傷以其所痹在肌肉為孫絡密佈之區故也中風之證衛強而營弱衛強則表汗自出營弱則裏氣不達脈遲者營氣不足之徵也此證肌腠未解風從汗孔襲肌必微惡風可仍從太陽中風例用桂枝湯發肌理之汗使之由肌出表然後營氣與衛氣相接一汗而表熱解浮汗止矣(此證當云:「微惡風者肌未解也。」今云:「微惡寒者表未解也。」實為仲師失檢處)有自傷寒傳來者則衛氣先傷以其所閉在皮毛為衛陽疏泄汗液之區也傷寒之證衛病而營不病衛病者汗液不通於外營不病者血熱抗拒於裏脈浮者衛氣受病之徵也此證皮毛未解寒邪阻其肺氣之呼吸必無汗而喘可仍從太陽傷寒例用麻黃湯發皮毛之汗使寒邪由肺出表一汗而表疏喘定矣愚按以上二證皆推原其始病以為治與柔痙之用栝蔞桂枝湯剛痙之用葛根湯同例皆不欲其因魄汗未盡而轉屬陽明也
陽明病發熱汗出者此為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裏身必發黃茵陳蒿湯主之
茵陳蒿湯方
茵陳蒿(六兩)梔子(十四枚)大黃(二兩)
上三味以水一斗先煮茵陳減六升內二味煮取三升去滓分溫三服小便當利尿如皂角汁狀色正赤一宿腹減黃從小便出也
陽明病發潮熱而多汗則濕隨汗去肌肉皮毛略無壅阻斷然不能發黃此正與小便利者不能發黃證情相似濕邪解於太陽之表與解於太陽之府一也但頭汗出身無汗劑頸而還」,則濕邪內壅而不泄加以小便不利渴飲水漿濕熱瘀積於三焦外溢於皮毛肌肉而周身發黃茵陳蒿湯茵陳蒿以去濕生梔子以清熱生大黃以通瘀而濕熱乃從小溲外泄而諸恙除矣此證與太陽篇陽微結於心下小便不利渴而不嘔者略同故皆有但頭汗出之證也
陽明證其人喜妄者必有畜血所以然者本有久瘀血故令喜妄屎雖硬大便反易其色必黑抵當湯下之(此條訂正)
吳江徐鹿萍有言,「當為字之誤喜為有意忘為無心以有意作無心事此為理之所必無喜忘二字正不可通是也然予猶嫌其證佐之不足也凡病蓄血者必發狂太陽篇:「太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自下下者愈。」又云:「太陽病表證仍在脈微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當硬滿小便自利者下血乃愈。」一為桃核承氣證一為抵當湯證皆明言發狂然則喜妄者即發狂之變文今人於妄自尊大無故怒詈者謂之狂妄足為旁證獨怪張隱庵本改上喜忘善忘」,陳修園淺注並改之真誤人不淺也予每見老人血衰或刻意讀書心營虛耗則必有善忘之病蓄血證不在此例又況太陽蓄血尚有發狂之變豈有陽明燥熱而反安靜者乎蓋即靈樞本神篇所謂狂妄不精也(靈樞亦作妄蓋漢人假借字)血結於下則腦部神魂不清故言語動作多狂妄此正與夜則譫語之蓄血證同例但驗其大便色黑硬者即當用抵當湯以下之但令濁瘀速去則神魂清而狂妄止矣
陽明病下之心中懊憹而煩胃中有燥屎者可攻腹微滿初頭硬後必溏不可攻之若有燥屎者宜大承氣湯
吳又可溫疫論每言溫病下後不妨再下」,此深明仲師之旨而高出於吳鞠通王孟英者也夫下後心中懊憹而煩果屬虛煩直梔子鼓湯證耳設胃中燥屎未盡其脈必實且日久必發譫語此當仍用大承氣湯以攻之但腹見微滿雖大便不行不過燥屎結於直腸之內以上仍屬溏薄要不過脾約麻仁丸證若辨證不精正恐一下之後溏泄不已浸成寒濕之變故仲師於下後再下必詳加審辨而吳又可之說抑又未為通論矣
病人不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者此有燥屎故使不大便也
不大便五六日有因津液內竭者有因水濕內壅者未可定為燥屎也大腸自右至左環出小腸之上而適當臍之部分故繞臍痛為病在大腸煩者心煩即上所謂心中懊憹而煩也燥者口燥即上所謂口乾舌燥也斯二者皆陽明病的證然必以發作有時為驗者一為日中陽氣極盛之時一為日晡所陽衰之時但陽盛之時而煩燥始劇則胃中陽熱猶輕惟日晡陽衰之時而陽熱與陰氣相抗胃中陽熱乃熾故仲師以日晡所劇者屬陽明此與寒證日中而劇者可為對照(予嘗治崇明黃生元龍寒飲日中形寒吐酸用重劑小青龍湯而愈可以證明病氣與天時之反抗)故日哺所而煩燥加劇胃中必無津液不能由小腸滋溉大腸而腸中必有燥屎此即五六日不大便之由愚按上節若有燥屎者宜大承氣湯二語即為此節說法蓋上節不過辨其可攻與否原不必另出方治也
病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者屬陽明也脈實者宜下之脈虛浮者宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯
病人煩熱汗出即解如瘧狀者太陽陽明並有之太陽篇云:「太陽病得之八九日發熱惡寒熱多寒少一日二三度發面有熱色無汗而身癢者桂枝麻黃各半湯證也。」又云:「服桂枝湯大汗出形似瘧日再發者汗出必解此桂枝二麻黃一湯證也。」若日晡所發熱則屬陽明陽明之病日晡所發熱有二因一由陽衰陰盛地中水蒸氣上出之時病氣與之反抗一由日暮之時草木發出炭氣病氣與之化合惟與水蒸氣反抗者不必見譫語與草木炭氣化合者必有譫語為其昏氣重也故同一日哺所潮熱而有胃中燥實與不燥實之別見證同而治法不同皆當決之於脈脈滑大而堅實則為大承氣證若脈但緩而不實則為桂枝湯證仲師言浮虛者不過對上脈實言之非虛弱之虛也獨怪近人遇時以汗解時復發熱之證不問太陽陽明通謂之濕溫日進桑葉菊花銀花連翹石斛生地等藥即稍近高明者亦不過能用蒼朮白虎藥不對病庸有濟乎
大下後六七日不大便煩不解腹滿痛者此有燥屎也所以然者本有宿食故也宜大承氣湯
此即吳又可所謂溫病下後不妨再下之證也大下後六七日不大便設中無所苦但得小便減少即大便當下惟煩熱不解腹滿痛者乃可決為陽明燥實之證蓋以本有宿食下後未盡與陽明燥氣併居鬱久而復熾故也此惟大承氣湯足以徹其餘邪而不嫌猛峻設畏承氣猛峻而漫用焦穀麥芽炒萊菔子焦六麴及瓜蔞麻仁等味則陽明伏熱既不能除腸中燥屎又不能盡有精氣日漸消耗而至死者為可恨也
病人小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥者有燥屎宜大承氣湯
張隱庵謂此承上文大下後亡津液而言是也津液經硝黃攻下水液從大便而出故小便不利津液既涸腸中淋巴微管中乳糜不足故大便乍難小溲不利上焦津液當還入胃中下溉大小腸故大便有時而乍易設有時微熱而不見喘冒不能臥諸證則下後虛煩心中懊憹者不過梔子豆豉湯證腸中決無燥屎惟中脘停滯吸入之氣必促空氣與裏熱相薄則病喘冒陽明者熱甚而目不交睫之謂陽熱鬱於中脘而氣衝於腦部故目張而不得眠與少陰證但欲寐相反水幽而火明也此正不待腹中滿痛已可決為當下之證故亦宜大承氣湯
食穀欲嘔者屬陽明也吳茱萸湯主之得湯反劇者屬上焦也
太陽水氣不能隨陽外達流入胃中即為寒飲胃中陽熱本盛不能容涓滴之水飲入於胃隨時化氣從淋巴細管散出故胃中但有胆汁胰汁(胰亦名脺西醫稱為甜肉在胃之下與脾連屬中醫則通謂之脾)肝液(味酸者即是)而不能留積外來之水其所以寖成寒飲者胆汁少而胃中虛寒也故食穀欲嘔一證不當據頗欲吐之例指為陽明之熱亦有屬吳茱萸湯證者。《金匱:「嘔而胸滿者吳茱萸湯主之。」「乾嘔吐涎沫頭痛者吳茱萸湯主之。」可為明證惟得湯反劇則是陽明悍熱之氣衝激於上張隱庵謂:「火熱在上必水氣承之而病可愈。」雖不出方可以意會則舍大承氣湯而外寧有治法乎
太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也如其不下者病人不惡寒而渴此轉屬陽明也小便數者大便必鞕不更衣十日無所苦也渴欲飲水者少少與之水停心下但以法救之渴者宜五苓散(此條訂正)
太陽之病誤下成痞者則太陽標熱陷於心下而關上之脈獨浮是為大黃黃連瀉心湯證關上浮者陽熱在胸中故也今寸緩關浮尺弱發熱汗出而復惡寒病不在膈上故寸緩腎陽虛故尺弱雖關上見浮胸中陽熱獨盛而太陽之表寒未解夫心下痞而復惡寒汗出者則又為附子瀉心湯證(瀉心湯加附子以救表陽)不嘔而但痞則心下本無水氣可知故證情與乾嘔之甘草瀉心湯殊異但太陽誤下成痞雖部位當胃之上口要不為轉屬陽明如未經誤下病人不惡寒反惡熱大渴引飲表裏俱熱乃真為轉屬陽明也陽明病法當多汗然又有腸胃無實熱不能蒸水液成汗而小便數者其大便必硬不更衣十日無所苦雖硬不可攻之此時津液不能上承亦當渴欲飲水但須少少與之而不宜過多所以然者陽熱少而蒸化難也惟節末但以法救之渴者宜五苓散二語則殊有未妥蓋此節所論為小便數而陽熱不甚之證設令為水濕中阻津液不得上承則以五苓散利其小便中氣既通內藏津液自當隨陽上達今小便既數大便復硬則其渴為津液內竭豈有津液內竭之證而反用五苓散者乎愚按少少與之當脫水停心下四字蓋津液內竭而渴欲飲水原不同陽明熱盛者易從汗泄必有水停心下之弊設水停心下津不上承而渴但用五苓驅水下行然後中氣通而津液上達不治渴而渴自止矣太陽篇云:「渴欲飲水水入則吐者名曰水逆五苓散主之。」所謂法也
脈陽微而汗出少者為自和也汗出多者為太過陽脈實因發其汗出多者亦為太過太過為陽絕於裏亡津液大便因硬也
脈浮而芤浮為陽芤為陰浮芤相摶胃氣生熱其陽則絕趺陽脈浮而濇浮則胃氣強濇則小便數浮濇相摶大便則難其脾為約麻仁丸主之
麻仁丸方
麻仁(二升)芍藥(半觔)枳實(半觔)大黃(一觔)厚朴(一觔)杏仁(一觔去皮尖別研作脂)
上六味為末煉蜜為丸如梧桐子大飲服十丸漸加以知為度
太陽之傳陽明也曰脈大曰脈數急此由太陽浮脈一變而成內實之脈也陽明之證大便固硬然大便硬者要不盡為大承氣證此不可以不辨也夫太陽之氣由衛而達於皮毛為水分蒸化之汗由營而達於肌腠為血分泌出之汗由三焦而下出膀胱為水分未經化汗之液之三者雖半屬人體中廢料其中亦含有陰液與體中陽氣化合足以排泄外來之風寒然泄之太過皆能耗胃中津液不能溉潤大腸而大腸為之燥結故三因不同而同歸於大便之難均之與正陽陽明潮熱譫語者相去懸絕故仲師分條辨脈使來學知所抉擇脈陽微則平陽實則滑大夫太陽之病無論傷寒中風服麻桂湯後皆當取其微似汗者病乃隨汗而解故脈陽微而自汗汗出少者為自和自和者肌表通徹而營衛和也至於脈微自汗汗出太多則陰液必損因發汗太多脈陽實而見滑大者亦為陰液受損故仲師皆謂太過陰液外散則胃中陽熱與陰氣隔絕而成燥實大便因硬此大便之難由於發泄肺與皮毛汗傷衛氣肺陰虛而水之上源竭也太陽之病其脈本浮夫中風之證皮毛本開風從毛孔而入直入肌腠肌腠皆孫絡密佈之區故其病在營而不在衛即傷寒為病表解腠理未和者其病亦在營而不在衛故病有隨經入裏而熱入血室者亦有隨陽上出而為衄者亦有發肌理之汗取資於血液之分泌者設因發肌腠之汗過傷其血液之分泌或因衄血或因血結胞中用抵當湯下後表病未解血分既傷其脈必浮芤相摶血液愈少胃中益生燥熱而在裏之陽熱亦與陰氣隔絕而腸胃燥結此大便之難由於開泄脾與肌肉及衄血蓄血傷其營氣而統血之藏虛也足陽明胃氣以趺陽為驗浮則為胃氣上盛濇則陰液下消胃熱盛於上小便數於下則見浮濇相摶之脈胃中津液日少遂成脾約此大便之難由於胃火太盛太陽水氣以不勝煎迫而從腎膀泄也此三證一由水分傷於皮毛之多汗一由血分傷於肌理之多汗及衄與蓄血一由胃火太甚自傷未曾化汗之水分而胃中亡其津液仲師特於第三證出脾約麻仁丸方治者蓋以上二證治之得宜必不致大傷水分血分不似穀勝水負必待善後之方治也(須知陽絕於裏為厥陽獨行不獨表汗太過血液內虧為陽絕於裏即胃氣獨盛小便數而胃中不留水液者亦為陽絕於裏譬猶狂夫逐婦恩絕中道者然故謂之絕張隱庵乃謂表陽內陷如絕於裏而不行於外者然所謂以其昏昏使人昏昏也)
太陽病二日發汗不解蒸蒸發熱者屬胃也調胃承氣湯主之(此條訂正)
太陽病三日當為二日謂七日以後也發汗不解郤復蒸蒸發熱則病不在表而在裏胃中熱而蒸逼於外也故但需調胃承氣已足消融其裏熱不似有燥屎者必需攻堅之枳實也
傷寒吐後腹脹滿者與調胃承氣湯
太陽將傳陽明必上濕而下燥中氣不通上焦水液蒸化而成痰涎胃底胆汁不能相容乃上逆而為吐吐後腹脹滿者濕去而燥實未減也故亦宜調胃承氣以下之設腸胃初無宿垢則上膈陽氣既通中氣自能下達不當見脹滿之證矣
太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因硬者與小承氣湯和之則愈
太陽之病所以轉為陽明者必有其因其不傳陽明者亦必有其因借如陽脈微者為陰陽自和當自汗而解但陰脈微而陽脈實者為汗多胃燥當下之而解寸微浮胸痞硬氣上衝咽喉不得息者為胸有寒飲當吐之而解此太陽之病可吐下發汗而解也惟吐下與汗皆傷陰液心營不足或不免於內煩使小便不數雖至懊憹梔豉湯足以解之惟小便數而大便因硬積久將成內實但因小便數而大便難者究與陽明壯熱而致小便數者有別故但用小承氣湯和之即愈不待芒硝之鹹寒也
得病二三日脈弱無太陽柴胡證煩躁心下硬至四五日雖能食以小承氣湯少少與微和之令小安至六日與承氣湯一升若不大便六七日小便數少者雖不能食但初頭硬後必溏未定成硬攻之必溏須小便利屎定硬乃可攻之宜大承氣湯
此節補太陽篇血弱氣盡節未備之義特於陽明篇發之也血弱則腠理開而營氣微氣盡則皮毛開而衛氣微血弱氣盡為肌表虛肌表虛則其脈當弱血弱氣盡固當有邪乘肌表之虛與正氣相摶結於脅下往來寒熱者此所謂太陽柴胡證也夫營衛兩虛之證水氣盛則以不得標陽之化而結於脅下水氣不盛則以胃熱內熾而病煩燥得病二三日未過七日之期限又未經汗吐下必不致陰液大傷此證初傳陽明猶當為中氣用事此時胃熱上蒸脾濕乘之濕熱交阻氣機痞塞故心下硬滿但此心下硬滿原不同誤下成痞大小陷胸及瀉心諸湯俱不可用正恐下後陰液既虧上膈之濕熱留積胸中而不去故必至遲四五日俟中脘濕邪漸及化燥然後得用小承氣湯以微和胃氣而止其煩躁六日復與小承氣以行其大便設大便不行濕邪猶未化也蓋濕之鬱於腸胃若膠痰然粘膩阻滯衝激不去必俟其與燥屎連結成片乃能一攻而盡若攻之太早燥屎去而濕邪獨留有內熱不清久延而不易愈者所謂欲速不達也病至六七日太陽之期已滿而陽明當燥然小便既少猶恐濕邪滲入大腸雖久不大便脹滿而不能食直腸雖燥迴腸中宿垢猶不免與濕邪併居設經誤下則濕邪終不了了故待小便既利然後可用大承氣以攻之則濕經化燥乃不至下後更有餘弊按此節本文原係煩躁」,張隱庵解為煩燥」,致與全節大旨顯相背馳不然二三日已口中生燥何至六七日用承氣湯猶先硬後溏者乎
傷寒六七日目中不了了睛不和無表裏證大便難身微熱者此為實也急下之宜大承氣湯
張隱庵曰:「此為悍熱之氣循空竅而上炎者。」《靈樞動輸:「胃氣上注於肺其悍氣上衝頭者循咽上走空竅循眼系入絡腦出顑下客主人循牙車合陽明並下人迎。」此胃氣別走於陽明故陰陽上下其動若一目中不了了者乃悍熱之氣循眼系而上走空竅睛不和者腦為精髓之海而髓之精為瞳子悍熱之氣循眼系而入腦故睛不和大便難而無燥屎身微熱而非壯熱故曰:「無表裏證。」實熱在裏而悍氣獨行於上故謂之實設下之不早有腦膜爆裂而死者故當急下予於張隱庵集注往往嫌其望文生訓獨此節能於陽明篇中發明腦部為中醫改進之先聲其功為不可沒也(此證輕則闕上痛重者滿頭皆痛西醫謂之腦膜炎)
陽明病發熱汗多者急下之宜大承氣湯
陽明為病法當多汗發熱故有發熱而渴欲飲水者有汗出多而渴者胃中之燥不言可知蓋發熱為營血熱熾汗多為衛氣外張此證陰虛陽亢營血熱甚則脾精槁衛陽張甚則肺液枯須知此發熱汗出為腸胃燥熱蒸逼所致譬之釜底燃薪則釜中之水鬱熱沸騰而蒸氣四出熄其薪火則沸止而氣定矣此則急下之義也張隱庵乃謂:「無腸胃之府證止發熱汗出多者病陽明之別氣非陽明之本氣。」說解殊謬
發汗不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯
發汗不解腹滿痛為太陽急傳陽明之證夫太陽陽明合病原自有胃氣不和脅下硬滿不大便而嘔服小柴胡湯濈然汗出而愈者亦有汗出多而惡寒宜桂枝湯發其汗者又有無汗而喘以麻黃湯發汗而愈者若發汗不解而驟見腹滿痛之證則太陽表病未去陽明燥實已成腹滿痛為大小腸俱隔塞不通若不急下燥氣將由大腸蒸逼小腸有攻之而不能動者為小腸容積甚隘而疏導益難為力也按臍右斜下一寸大小腸交接處小腸之末多一空管名曰盲腸設有化物注入久必潰爛名盲腸炎中醫謂之腸癰有大黃牡丹湯敗醬散二方
腹滿不減減不足言當下之宜大承氣湯
腹滿一證寒與宿食之辨耳腹滿不關宿食則按之不痛證屬虛寒且寒甚則滿得溫必減故腹滿時減者當與溫藥四逆湯其主方也惟腹滿不減則為實按之必劇痛即或大小溲時通有時略減特減亦甚微不足言減宿食之停貯大小腸者則固依然不去故宜大承氣以下之而病根始拔按此條並見金匱腹滿篇》,參考之其義自見
陽明少陽合病必下利其脈不負者為順也負者失也互相克賊名曰負也脈滑而數者有宿食也當下之宜大承氣湯
少陽一經所以主疏泄者有二一係手少陽三焦上中二焦屬淋巴管所以排泄汗液下焦屬腎與膀胱所以通調水道故古稱少陰為寒水之藏一係足少陽胆寄肝葉中與胃為同部居胃之右而胆管注於十二指腸之端與胃底連屬胆汁助消融水穀實從胃底幽門滲入而十二指腸必先受之陽明少陽合病必自下利者胃底胆汁合胃中宿垢而下陷也少陰篇少陰病自利清水色純青者即此證色純青為胆汁胆主疏泄故必自利其脈不負者為順蓋惟見弦急滑數而不見少陰微細之脈猶為少陽陽明正脈夫少陰負趺陽為順即趺陽負少陰為逆為其水寒而中陽敗也且少陽負趺陽為順即趺陽負少陽為逆為其中氣不和而胆火上逆也惟脈滑而數乃為陽明正脈而不見少陽之弦急並不見少陰之微細乃為有宿食之脈金匱云:「下利脈滑者當有所去大承氣湯主之。」此即其脈不負之說也
病人無表裏證發熱七八日雖脈浮數者可下之假令已下脈數不解合熱則消穀善飢至六七日不大便者有瘀血也宜抵當湯
發熱汗多為陽明表證腹滿痛為陽明裏證此其易知者也惟不見表裏證者最難辨別前於三急下之第一證已明舉其例發熱七八日已在太陽傳陽明期內脈雖浮數法在可下所以然者熱在腸胃其勢反緩熱在氣分其勢反急急下證之熱衝腦部致目中不了了者皆氣分之上逆為之也惟脈之脈數本屬表熱今以下後浮去而數不解陽熱併居於中脘即有消穀善飢六七日不大便者設令兩足無力則為肺熱葉焦之痿躄仍宜大承氣湯(此證予屢見之)若能食知飢不大便而但見少腹滿按之硬脈滑而數者乃為蓄血予在斜橋治汪姓一證親見之予始用桃核承氣下之大便紫黑少腹軟而滿尚未減後用大黃蟅蟲丸久久方愈乃知仲師抵當湯方治為不可易也世有畏方劑猛峻而改用輕劑者請以是為前車之鑒
若脈數不解而下不止必協熱而便膿血也
此承上節推言脈數不解之變證也脈數為有熱,《金匱:「下利脈數數而渴者令自愈設不差必圊膿血。」所以然者熱鬱在裏必傷其血設不下利則傷及胞中血海而為少腹硬滿之蓄血證若下利不止則久久必圊膿血(近人謂之赤白痢)此下利亦為熱證予治赤白利下按其腹痛益劇者多以大承氣湯取效間亦有轉為寒證而用四逆理中取效者往往附子乾薑至四五錢惟此證喜按按之則不痛其脈必沉遲而不見浮數用白頭翁湯多死蓋病之轉移攸忽萬變殆未可以膠柱而豉瑟也(金匱原有桃花湯方治以去濕和中)又按西醫以傷寒第一期為腸窒扶斯為太陽失表內傳陽明之燥矢證(即大承氣證)甚則為腸出血即下利赤色者(熱則為承氣證寒則為四逆證)並謂傷寒桿菌喜宿於腸內此為大誤中醫向無病菌之說而治療法常於病氣在肌表先行發汗一汗之後病機已去可見其初即有病菌決不宿於腸間而宿於汗孔故能於開泄肌表之時一汗而排泄殆盡惟其失表桿菌之在汗孔者漸入血絡由血絡漸入腸中乃有腸出血之證張隱庵以此條協熱為協經脈之熱便膿血為經脈之血化而為膿雖由憑虛推測於病理要為不謬也
傷寒發汗已身目俱黃所以然者以寒濕在裏不解故也以為不可下也於寒濕中求之
傷寒為病有火劫發汗傷其血液血色見於皮外而其身發黃者有陽明之燥已成太陰之濕未化濕熱內蘊而發黃者有胆汁外溢鬱於皮裏膜外而病陽熱無實之發黃者有無汗小便不利而成水濕內蘊之發黃者要未有發汗之後反見身目俱黃者蓋陽明之病未成必由胃中陽熱迫水液成汗然後胃中化燥故發熱汗多屬陽明其上膈津液未曾化汗者則為痰涎故頗欲吐亦屬陽明先濕而後燥故陽明中氣反為太陰寒濕發汗之後不能發黃其所以發黃者必由發汗之後小便不利太陰篇云:「脈浮而緩手足自溫者繫在太陰若小便自利者不能發黃。」然則仲師於本條所謂以寒濕在裏不解者即小便不利之說也寒濕在裏未曾化燥無論三承氣湯皆不可用即麻仁丸亦在禁例脈浮者宜麻黃加朮湯脈浮身重者宜防己黃耆湯水氣在皮中宜白朮附子湯所謂於寒濕中求之也
傷寒七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之
傷寒七八日為太陽初傳陽明之期身黃如橘子色則非濕家如薰黃之比然陽明之中氣未盡化燥必有小便不利而腹微滿者雖黃色鮮明似乎陽熱用事而濕與熱併居於腹部故亦宜茵陳蒿湯使濕熱從小溲而出則濕減熱除而黃亦自退矣
傷寒身黃發熱者梔子柏皮湯主之
梔子柏皮湯方
梔子(十五枚)甘草(一兩)黃柏(二兩)
上三味以水四升煮取一升半去滓分溫再服
傷寒化熱惟陽明腑證為多其有不即化熱者則為太陰寒濕以陽明中氣為太陰故也間有熱勝於裏與濕併居者則為陽明濕熱以胃熱未遽化燥猶未離乎中氣之濕也獨有身黃發熱者陽氣獨行於表而初無裏濕之牽掣則為太陽陽明合病於肌裏而為獨陽無陰之證故但用生梔子以清上生甘草以清中黃柏以清下則表熱清而身黃去矣
傷寒瘀熱在裏身必發黃麻黃連軺赤小豆湯主之
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃(二兩)連軺(二兩)赤小豆(一升)生梓白皮(一觔)杏仁(四十枚)大棗(二十枚)生薑(二兩)甘草(二兩)
上八味以潦水一斗先煮麻黃再沸去上沫內諸藥煮取三升去滓分溫三服半日服盡
傷寒為病起於表寒血熱內抗因生表熱血為脾所統散在孫絡而密佈於分肉之中表熱不從汗解與太陰之濕併居乃為瘀熱在裏肌表為之發黃麻黃連軺赤小豆湯連軺以清上熱生梓白皮以清相火赤小豆以去裏濕加麻黃杏仁以疏肺與皮毛大棗生薑甘草以助脾陽使裏氣與表氣相接則濕隨汗解而裏熱不瘀矣按此方連軺赤小豆生梓白皮合桂枝麻黃各半湯而去桂枝芍藥以衛氣之阻表汗不出而君麻黃以營氣虛而生熱而去桂芍以一身上下皆熱而用連軺生梓白皮以瘀濕成熱毒留血分而用赤小豆(金匱下血用之癰膿亦用之可證也)又非以上三證之發黃所可混同施治矣

少陽篇

少陽為病口苦咽乾目眩也
少陽一經不能獨病而其端常合於陽明蓋胃底原有胆汁胃氣逆則胃底胆汁上冒而口苦胆火上灼胃管故咽乾胃熱合胆火上薰於腦故腦氣一時昏闇因而目眩但口苦咽乾盡人能辨之惟目眩則向無確解張隱庵據六元正紀論云:「少陽所至為飄風燔燎。」以為風火相煽似也但病理雖明病狀未晰予前十年治同鄉季仲文病親見之雖少陽病之目眩未必一端要不可謂非目眩之確證予於上午診視即知其為口苦咽乾至日晡所病者在臥榻見入視其疾者皆若有駭怪之狀問其故則曰:「來者面目悉如垂死之狀。」何也蓋此即所謂目眩也抵暮予至其寓審其狀少陽證具因用小柴胡湯是夜吐出胆汁數口而愈夫病以汗下解者為多以衄解者已不多覯不意少陽之證竟有吐胆汁而解者是亦足以補仲師之缺也
少陽中風兩耳無所聞目赤胸中滿而煩者不可吐下吐下則悸而驚
足少陽之脈起於目銳眥支脈從耳後入於耳手少陽從耳後入耳中出耳前過客主人前交頰至目銳眥風邪中於上故頭先受之風陽隨經入耳故兩耳無所聞風陽由目眥入目故目赤胆火上逆故胸中滿而煩胸中滿非太陽失表水氣溜於膈上故不可吐煩非胃中燥實故不可下誤吐誤下虛其津液於是心營傷於吐脈必代而心必悸胆汁虛於下則怯弱多恐神魂驚惕而不寧悸則怔忡不定驚則夢寐叫呼悸為炙甘草湯證以心營虛也驚為柴胡龍骨牡蠣證以胆氣弱也救逆之方已詳太陽篇中故仲師於本篇不出方治善讀者當自悟之火邪之桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯水飲之半夏麻黃丸不在此例
傷寒脈弦細頭痛發熱者屬少陽少陽不可發汗發汗則譫語此屬胃胃和則愈胃不和則煩而悸
醫道之失墜固由於傳授之不精而誤於認脈者亦復不少即以弦脈論之今人皆知弦為肝胆之脈矣肝為藏血之藏稟少陽胆火以上交於心肺下達於腎臟而養一身之筋故其氣專主條達其應於脈也以條暢柔和為無病之脈而非病脈也故按之如循長竿梢若弦脈之屬於少陽者為瘧為飲邪為水氣為脅下偏痛夫瘧脈自弦以汗液積於皮裏膜外而太陽寒水非一汗所能盡也痰飲脈弦者以寒水留於上膈久久化為痰涎也水氣所以脈弦者以衛氣不行於外而水走腸間也脅下偏痛所以脈弦者以水氣阻於腎關而不達下焦也況寒疝脈沉弦者當下其寒合諸證觀之則弦脈屬於少陽手少陽三焦為多蓋手少陽三焦與足太陽相合上中二焦屬淋巴管分析而不歸系統水氣化液外出於皮毛自腎以下始有系統為腎膀管水由腎藏下泄於膀胱。《金匱:「腫在腰以上當發其汗腫在腰以下當利小便。」職此之由獨至少陽自病之傷寒脈見弦細而頭痛發熱者則病不在三焦而在胆不似沉弦之為寒弦滑之為飲為瘧弦緊之為水繫在太陽三焦也弦而細則為無水氣之脈蓋太陽寒水氣盛則從寒化寒水氣衰則從燥化故太陽與少陽合病常有脅下偏痛者獨少陽自病往往與陽明相繫為其從燥化也蓋水液充牣於皮毛肌腠則病太陽寒水惡寒而體痛水液不充則寒從表受熱從裏抗則病少陽相火而頭痛發熱所以然者寒氣以肌表液虛外不能固而直犯中脘胆汁由十二指腸之端溢入胃中者其亢熱之氣乃以有所壓迫而上衝腦部是為頭痛而其痛必在闕上太陽病之發於陽者亦當發熱但其證必兼惡寒發熱而不惡寒其不為太陽可知且陽明發熱法在多汗今則陽熱未甚而不見汗出其不為陽明又可知參核於二者之間則其為少陽無疑胆火本以津液不充之故鬱而上冒以至頭痛發熱若更以發汗損其胃液則胃底胆汁挾胃中濁熱上衝腦部而心神不能守舍因發譫語但此證究非胃家實不同潮熱滿痛故津液還入胃中則胃氣和而愈津液不還則燥氣薰於膈上心營耗損煩熱而動悸此證脈結代則炙甘草湯主之否則小建中湯亦主之救逆之法已詳太陽篇中故仲師於本條不贅獨怪近人一見弦脈便稱肝陽蒺藜滁菊金鈴子延胡索沉香片廣鬱金金石斛石決明羚羊角左牡蠣青龍齒柴胡白芍等雜湊成方吾正不解其所治何病也
本太陽病不解轉入少陽者脅下硬滿乾嘔不能食往來寒熱尚未吐下脈沉緊者與小柴胡湯
太陽之病脈本浮緊太陽失表汗液不泄水氣從淋巴管薈聚脅下(腎臟寒濕停阻不得從輸尿管下泄膀胱)因病硬滿水氣入胃胆汁不相容納則為乾嘔胃氣不和故不能食水邪注於脅下陽熱抗於胃底故往來寒熱此證若經吐傷中氣氣逆脈促則宜生薑半夏湯以和中氣若經誤下水氣與標熱結於心下則為痞痞當從下解故以瀉心湯下之其未經吐下而脅下硬滿則所病猶為太陽水氣故宜小柴胡湯以汗之要其脈之沉緊為緊反入裏則一也(少陽忌吐下此條為未經吐下而設本篇缺吐下後兩證治特補出之)
若已吐下發汗溫針譫語柴胡證罷此為壞病知犯何逆以法治之
譫語有二一為胃家燥實之譫語一為熱入血室之譫語蓋汗吐下溫針皆能坐耗水液水液耗則胃中與血分並生燥熱陽熱上衝於腦腦為心神所寄一有感觸則心神外亡於是輕則為譫語甚則為驚狂故有先時極吐下胆胃上逆腦部而發譫語者則刺期門以瀉之有火劫發汗而發譫語小便利者宜大承氣以下之(仲師未出方治)總之誤用汗吐下溫針非病胃燥即為血熱治法俱在太陽篇中故曰:「以法治之。」胃燥之證輕則小承氣略重則調胃承氣最重則為大承氣血熱之證輕者刺期門重者桃核承氣尤重者抵當湯隨證施治可也
三陽合病脈浮大上關上但欲眠睡目合則汗
三陽合病太陽之病轉入少陽陽明也陽明之脈本大太陽未罷故浮上關上者左關屬胆右關屬胃胃底胆汁合胃濁並生燥熱故浮大之脈獨甚於關上濕熱盛於肌腠故但欲眠睡肌腠為孫絡密佈之區屬營分濕熱在營分故目合則汗(營氣夜行於陰以夜則為臥寐之時衛陽內斂營氣外浮也汗隨營氣外泄故目合即汗)此證若胃中燥實則汗為實熱所致宜大柴胡湯若無胃實則汗為胆中虛熱宜柴胡龍骨牡蠣湯
傷寒六七日無大熱其人燥煩者此為陽去入陰故也
少陽病至六七日已經一候為當傳三陰之期但少陽一證傳太陰者絕少蓋太陽一證寒水當從汗解汗出不徹陽熱轉入陽明汗液未泄者遂併入太陰之濕陽明之燥氣上薰膈上痰涎乃鬱而欲吐故太陽篇以頗欲吐者為傳設陽明陽熱不盛亦有太陽之後即傳太陰者所謂於寒濕中求之也少陽之傳不入少陰即入厥陰所以入少陰者則由手少陽三焦傳入(腰以上為淋巴管腰以下為輸尿管)三焦主水道外散為汗下泄為溺皆恃相火為之排泄相火日消則水藏不溫由是水藏固有之元陽遏於寒水而不能外達故有吐利手足逆冷煩燥欲死之吳茱萸湯證所以入厥陰者則由足少陽胆傳入(胆管下注十二指腸之端正當胃底幽門故胃底有胆汁)胆汁取資於肝藏之血液助胃中消化為生血之源血之溫度最高者為其中含胆火也胆火虛則其血不溫肝脾俱寒而生陽垂絕故有脈微手足厥冷而煩燥灸厥陰而脈不還之死證蓋此二證陽回則生陽絕則死較浮陽暴越之煩燥用乾薑附子湯茯苓四逆湯者尤為危篤本節無大熱而煩燥實為少陰厥陰兩證之漸故仲師以為陽去入陰蓋其始則為無大熱其機即有逆冷厥冷之變易曰:「履霜堅冰至。」蓋言漸也太陰為純陰無陽不當有煩燥之證故不在此例
傷寒三日三陽為盡三陰當受邪其人反能食而不嘔此為三陰不受邪
傷寒以二十一日為三候三候相傳則三陽經盡而當入三陰此以最甚者言之耳太陽篇云:「七日以上自愈者為不傳。」則太陽之病原不必傳陽明少陽則二十一日以後三經盡而不傳三陰者亦為傷寒通例但必胃中胆汁與胰液肝液相和乃為能食而不嘔是亦太陽傷寒七日以上自愈之例也
傷寒三日少陽脈小者欲已也
此節承上不傳三陰而更言其脈也傷寒第三候屬少陽,「少陽二字自成一句脈小者三字不相連屬按少陽自病則其脈弦細細非小也但弦急之中脈細如絲耳太陽轉少陽則脈沉緊沉非小也但太陽內陷浮緊者轉為沉緊耳(二脈皆實而有力)至三陽合病則脈浮大浮大者陽熱熾盛也凡病熱度增高則病進而血熱益張其脈益大至於病勢漸減則熱度漸低脈亦較和故脈小為欲已此蓋統三陽言之特於少陽篇舉其例耳非專指少陽言之也
少陽病欲解時從寅至辰上
寅至辰上為夜氣清寒至晨光微露之候此時群動皆息人於此時亦志氣清明而坦白孟子所謂夜氣及平旦之氣也清露既降草木養氣漸次萌動少陽為病為鬱勃不宣之氣得此時清平和緩之氣以調之而鬱勃之氣當解此少陽之欲解所以從寅至辰上也諸家牽涉五行衰旺不可通

太陰篇

太陰之為病腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結硬
太陰為濕土之藏屬脾濕注太陰所主之腹部則腹為之滿濕流於胃胃不能受則吐濕停中脘則食不下濕滲大腸則自利益甚寒濕在下故腹時痛濕為粘滯之物固非如燥矢之一下即去若濕邪猶在上膈下之轉病結胸此證腹滿自利腹痛皆四逆湯證惟下後胸結硬者宜大陷胸湯為其痰濕在上非得甘遂硝黃不足以破其堅壁也
太陰中風四肢煩疼陽微陰濇而長者為欲愈
中風一證病由雖出於太陽而其病氣則常合於太陰所以然者則以風邪沍於肌肉即內應於脾也但此證陰寒則死陽回則生脾主四肢陽回故四肢煩痛脈右三部為陽屬氣與水陽脈微則水氣漸減左三部為陰屬液與血陰脈濇則津液不濡設陽微陰濇而見短促則為血分枯燥為陽熱太過若陽微而不大陰濇而不滑中見條達之脈則濕邪去而正氣漸復之象也故為欲愈
太陰病欲解時從亥至丑上
太陰為病當以地中蒸氣為驗日晡所為陽微陰長之候地中蒸氣上升病濕者每感此氣而加劇若亥至丑上為陰中之陰風靜露涼地中蒸氣至此既行消歇故太陰之病欲解常以此時為驗也張隱庵乃謂:「太陰為陰中至陰而主開亥者陰之極丑者地氣開關。」直似陽明譫語令人無從索解
太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯
脈浮緩可發汗宜桂枝湯此太陽中風方治也此何以決其為太陰病以曾見腹滿而吐食不下自利腹痛之證言之也脾主肌肉太陽中風風著肌肉而內應於脾故用助脾陽之薑棗甘草以發之語詳太陽當篇中以太陰病而見浮脈則濕邪正當從太陽外泄客從大門入還當送之使出也
自利不渴者屬太陰以其藏有寒故也當溫之宜服四逆輩
濕邪滲入大腸則為自利使濕邪漸減胃中必生燥熱於是有自利之後而轉為燥渴者至於不渴則其為寒濕下利無疑曰藏有寒者實為寒濕下陷大腸初非指脾藏言之蓋此證必兼腹痛按之稍愈用大劑四逆湯可以一劑而愈不待再計而決蓋寒阻而腹痛者其氣凝滯而不化必待溫藥和之而氣機始通也
傷寒脈浮而緩手足自溫者繫在太陰太陰身當發黃若小便自利者不能發黃至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止以脾家實腐穢當去故也
傷寒脈浮緩本為太陽中風證其病起於風中肌理汗液不得外泄汗出不徹則太陽之水與太陰之濕併居故曰繫在太陰按太陽之傳陽明必先病濕七八日化燥乃為陽明承氣湯證或七八日暴煩下利日十餘行則仍為太陰將自愈之證但病之傳變以小便之利不利為驗使小便不利則身必發黃而為茵陳蒿湯證惟小便利者雖同一不能發黃不傳陽明必從太陰自利而解蓋脾家實而腐穢當去與服調胃承氣湯微溏其義正同但使濕與熱從大腸下泄而已無餘病此太陰之病所以同於陽明而兩存其說也今人但知三陽之後始傳太陰皆非能讀仲景之書者仲師云:「陽明為中土萬物至此無所復傳。」可見陽病傳陰皆為藥所誤耳
本太陽病醫反下之因爾腹滿時痛者屬太陰也桂枝加芍藥湯主之大實痛者桂枝加大黃湯主之
桂枝加芍藥湯方
桂枝(三兩)芍藥(六兩)甘草(二兩)生薑(三兩)大棗(十二枚)
上五味以水七升煮取三升去滓分溫三服
桂枝加大黃湯方
即前方加大黃(二兩)
太陽桂枝湯證本應發肌理之汗所謂發熱有汗解外則愈者也設不解其外而反攻其裏肌理中未盡之汗液盡陷為太陰寒濕由是腹滿時痛設驗其病體按之而不痛者桂枝倍芍藥以止痛使其仍從肌理而解若按之而實痛者則其腸中兼有宿食於前方加大黃以利之使之表裏兩解然後病之從太陽內陷者仍從太陽而解益可信太陰之病由直接太陽不在三陽傳遍之後矣
太陰為病脈弱其人續自便利設當行大黃芍藥者宜減之以其人胃氣弱易動故也
病至脈弱則血分中熱度已低芍藥苦泄能達血分之瘀若脈道不充按之而見虛弱則血分不能勝芍藥之疏泄故於當用桂枝湯之證芍藥當減其分兩設其人續自便利則太陰之濕便當從自利而解間亦有宿食未盡腹中滿痛當用大黃者分劑亦當從減所以然者以腸中本自通利不似大實滿者之難於見功必得重用大黃仲師言:「胃氣弱易動。」亦謂腸中通而宿食易去原非有深意存乎其間指桂枝加大黃證言之非指倍芍藥證言之也

少陰篇

少陰之為病脈微細但欲寐也
陰寒之證血為水氣所敗而熱度低弱故脈微細陽熱主動而陰寒則主靜故但欲寐黃坤載謂:「脈微細必兼沉。」說殊有理蓋沉為裏寒如井水之無波如堅冰之無氣故於法當溫而不當發汗少陰無表熱惟脈沉反發熱者為太陽少陰表裏同病(太陽寒水屬三焦自腰以上有淋巴微管自腰以下直達膀胱乃有淋巴系統腰中即足少陰藏太陽標熱本寒寒水下陷少陰之藏標熱外出皮毛故表裏同病)有麻黃附子細辛湯一方得之二三日無裏證者有麻黃附子甘草湯一方所謂無裏證少陰雖見虛寒而太陽水氣尚未化為痰濕也故但用開表之麻黃溫藏之附子而無俟細辛以除飲外此則脈沉者宜四逆湯。」「身體痛手足寒骨節痛脈沉者宜附子湯。」「下利脈微者與白通湯。」「利不止厥逆無脈乾嘔而煩者白通加人尿豬胆汁湯。」「腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者宜真武湯。」亦有寒飲乾嘔者宜四逆湯蓋溫裏方治為多焉大抵少陰一證寒極則死陽回則生是故同一惡寒踡臥手足溫者可治而逆冷者不治但舉一端可以得其要領矣
少陰病欲吐不吐心煩但欲寐五六日自利而渴者屬少陰也虛故引水自救若小便色白者少陰病形悉具小便白者以下焦虛有寒不能制水故令色白也
少陰病欲吐不吐三焦水道因寒停止蒸氣不得上行也水氣不得上行則上膈燥而不潤心營因燥而煩也但欲寐者陰寒在下而陽氣不宣也寒水在下故自利下寒則蒸氣不得上行故口燥渴膈上下津液皆虛所為引水自救也攷久病之人小便必黃者陽氣未絕於內也至下焦虛寒不能制陰寒之水則腎陽已絕故不受陽熱蒸化而小便反白固知久病而小便色白者皆危證也脈微細而沉利不止厥逆乾嘔而煩故曰少陰病形悉具上有虛熱下有實寒遽投熱藥必將傾吐而出非用苦寒之豬胆汁及鹹寒之人尿引之下行恐不能受夫惟曲以調之乃能盡白通湯之力而收其效但令腎水得從溫化蒸氣上行則心煩燥渴愈下行之小便亦將色變矣
病人脈陰陽俱緊反汗出者亡陽也此屬少陰法當咽痛而復吐利
脈右三部主水與氣屬陽左三部主精與血屬陰脈之陰陽俱緊者惟太陽傷寒無汗者有之以其寒邪薄於外血熱抗於裏相持而不相下也若見此脈而反汗出則非表寒外束而實為孤陽外越孤陽外越者陰寒內據陽氣外脫而不歸其根也是故不在太陽而屬少陰虛陽在上故咽痛陰寒在下故吐利此與上節略同為假熱實寒證蓋亦白通湯加人尿豬胆汁之證也
少陰病下利欬而譫語者被火氣劫故也小便必難以強實少陰汗也
太陽寒水以少陰腎臟為關鍵寒水不能不作汗外泄乃下陷於寒水之藏由下焦直泄膀胱夫惟寒水壅阻一時腎膀胱管中不能容納乃溢入迴腸而為自利此下利所以為少陰之本病也惟欬而譫語則為少陰證所本無揆其所以至此變證者則以火劫發汗之故火劫發汗則陽氣張燥熱上薄於肺則欬燥熱迫胃中津液外泄則胃熱上蒙腦氣昏暗而為譫語陽熱張於上吸其下行之水道故小便難譬之打火管者細微之火氣在管中能吸住人體令毛孔中寒濕出於皮外此證浮陽因火上浮吸其下行之水亦猶此也愚按下利者決不譫語已見譫語當不復下利此節當云:「少陰病下利欬而譫語者被火氣劫故也。」則本病變病較然分晰竊意欬而譫語當用調胃承氣湯使腑滯下行則燥熱之氣除而欬與譫語可止如是則火氣不吸引於上而小便通矣
少陰病脈細沉數病為在裏不可發汗
少陰為病由太陽寒水下陷三焦此時腰以上淋巴微管陽氣漸減不與肌理毛孔相接泄為汗液故脈細而沉數者寒水下陷孤陽將脫之象也若更以表寒之故誤認為表陽不足誤用麻桂而強責汗液外泄勢必陽氣散亡而不歸其根而惡寒益勝仲師所以有不可發汗之戒也
少陰病脈微不可發汗亡陽故也陽已虛尺脈弱濇者復不可下之
少陰一證血分中熱度既低不能外達肌理水分中陰寒凝冱不能外達皮毛脈微則無陽於無陽之證而發其汗則陽氣以外散而益薄如煙之散如火之減其人固已死矣脈濇則血少而陰竭於血少陰竭之證而下之則陰血以下而益燥如木之枯如草之萎而其人又死矣此陽微所以不可發汗陰虛所以不可下也按太陽篇:「尺中脈微此裏虛須表裏實津液自和便自汗出愈。」「脈濇為汗出不徹更發汗則愈。」脈象與此二證略相似特此為太陽證言之耳若已傳少陰則不惟脈微者當溫脈濇者亦當溫蓋溫則有氣氣發則陰生滋陰則無氣無氣則陰不生。《內經:「勞者溫之。」正此意也
少陰病脈緊至七八日自下利脈暴微手足反溫脈緊反去者為欲解也雖煩下利必自愈
淋巴系統水液壅阻不得陽氣以和之則陰寒隔塞不通如堅冰積雪久而益硬故其脈沉弦而搏指名之曰緊脈之所以緊者與寒犯太陽之浮緊同陰邪外迫而陽氣內抗也少陰病脈緊至七八日已過一候使一候之中陽氣當回借如嚴冬暴寒三五日必漸回暖此證寒去利下腸胃中凝冱積垢與寒水俱從大便宣洩如冰之解如雪之消而川谷潺湲矣陰寒不見壓迫即裏陽不復抵抗脈因暴微陰寒內解裏陽外達故手足反溫脈緊反緩雖至發煩下利必不至死此少陰一證所以陽回即生也益可證前條脈微脈濇者皆非溫藥不治矣
少陰病下利若利自止惡寒而踡臥手足溫者可治
少陰病惡寒而踡時自煩欲去衣被者可治
少陰為病獨陰無陽為必死之證下利而利自止則寒水已去而微陽當復惡寒踡臥為少陰本病設惡寒踡臥而手足逆冷利雖自止此證尚不可恃所以然者脾胃主四肢脾胃絕故四肢冷,《內經所謂:「無胃則死也。」惟手足溫則中陽未絕投以四逆湯大劑可以尅日奏功故云可治但亦有惡寒踡臥而不下利者譬之冬令雨雪不甚雖當陽回冰泮之期絕無潦水流溢時自煩者陽回之漸欲去衣被則陽氣勃發之象也蓋人之一身動作奮發則毗乎陽幽昧則毗乎陰方其惡寒踡臥一幽昧純陰之象也時自煩則鬱而欲動矣煩而欲去衣被則心氣勃發皮毛肌腠陽氣充溢矣此證水氣不從下消當從汗解但用桂枝加附子湯便當一汗而愈故亦云:「可治也」。
少陰中風脈陽微陰浮者為欲愈
中風之證由太陽而繫在太陰故病發於肌理內應於脾藏肌理不解太陽水氣乃由手少陽三焦(即淋巴輸尿管之原名)而陷少陰之藏此證脈本浮緩及水氣下降脈必沉而緊若右三部陽脈見微則水氣不甚可知左三部陰脈見浮則在裏風寒不甚又可知故知其欲愈也
少陰病欲解時從子至寅上
天將大明必極昏闇星芒炯炯猶未也氣將轉陽必極陰寒霧露不收猶未也自子至寅上天光漸極昏黑(俗稱寅卯不通光)陽氣益復斂束(俗名五更寒)乃晦極將明陰極轉陽之大機也少陰病之但欲寐踡臥一昏闇之象也惡寒脈微細一獨陰之象也乃踡臥者忽然欲去衣被惡寒者忽然發熱內煩是即少陰病之轉機今以晦極將明寒極將回之證必於晦極將明寒極將回時驗之故必從子至寅上不見昏闇陰寒之象方可信為欲解否則日之方中陽氣甚隆寒病遇此何常不稍稍和暖然天陽一過而證情如故矣豈可恃為欲解乎
少陰病吐利手足不逆冷反發熱者不死脈不至者灸少陰七壯
太陰少陰為病多由太陽寒水內陷陷於脾則併胃中宿食下走大腸而為自利其狀如塗泥證屬太陰陷於腎則併手少陽三焦而為病上中二焦屬淋巴微管淋巴微管中水液泛溢四出胃不能受則上逆而為吐下焦屬淋巴系統(即輸尿管)淋巴系統水道橫流不及輸泄則混入大腸為利其狀如河決堤證屬少陰一則為溏泄一則為洞泄此太陰少陰之辨也惟人一身之陽熱內藏於血水受血熱蘊蒸乃化為氣為汗為津液為溺為白血球血中熱度漸低(不足華氏九十五度)水乃漸寒寒則氾濫於是上吐而下利手足及全身肌肉皆受氣於統血之脾藏血中熱度愈低則手足俱冷而一身肌肉俱寒所以然者為其一身之水液一如嚴冬溪澗生氣滅絕也惟手足不逆冷反熱者為不死之證雖脈不至但須灸足少陰太谿穴七壯太谿在外踝後跟骨上切薑成片燒艾絨以灸艾一團為一壯使隔絕之裏陽與表陽相接病必無害蓋火氣雖微使血行脈中則甚有力觀太陽篇微數之脈節當自悟之
少陰病八九日一身手足盡熱者以熱在膀胱必便血也桃核承氣湯主之(此條訂正)
此證與小便色白者相反寒水太盛則表證為手足逆冷為惡寒踡臥裏證為下利不止為小便色白所以然者以一身之血分熱度低弱不能蒸化水液故也若少陰無陽之證延至八九日忽然一身及手足盡熱此即上節謂手足不逆冷反發熱不死之證也然後文突接以熱在膀胱必便血也二語殊難解說夫一身肌肉及手足皆微絲血管及經脈流行之處皆為脾藏所主則一身手足盡熱似與膀胱絕無干涉不知血分熱度增高水液必受灼爍故久病發熱之人小便必黃赤而短今以寒盡陽回之證水氣漸微一身陽熱蘊蒸始而小便短赤繼而大便堅而色黑熱乃由腎及膀胱胞中血海遇濕熱鬱蒸之氣勢必化為衃血外見少腹脹滿硬痛之證此與本篇三急下證大同小異皆寒盡陽回之證當下以桃核承氣湯使瘀血從大便而出其病乃愈然則本文必便血也當是脫去桃核承氣湯主之七字如此則本文字文義方有著落以之為言因也蓋因蓄血之證原不能自行便血其中自有治法在若以為桃花湯證則大誤矣
少陰病但厥無汗而強發之必動其血未知從何道出或從口鼻或從目出者是名下厥上竭為難治
少陰為病但厥無汗為陰寒在裏陽氣不能外達此本四逆湯證但溫其裏寒水得溫自能作汗若強發其汗三焦水液既少不能供發汗之用陽熱隨藥力暴發必牽動全身陽絡血隨陽升一時暴決而出於上竅如黃河之潰堤平吾山而溢鉅野不能限其所之故或從口鼻出或從目出卒然難以預定氣脫於下血冒於上脫如垂死之離魂冒如大辟之去首脫者不還故曰厥冒者立罄故曰竭陰陽並脫故稱難治此與婦人倒經敗血出於口鼻者固自不同鄙意當用大劑炙甘草湯以復既亡之陰復重用龍附以收散之陽或能於十百之中挽救一二此亦仲師言外之微旨也
少陰病惡寒身踡而利手足逆冷者不治
少陰病惡寒表陽虛也身踡而利裏陽虛也手足逆冷中陽不達四肢也蓋人一身之衛氣為水液所蒸化而衛氣之強弱實視血中熱度高下為標準血中熱度漸低皮毛中水液不能不化氣衛陽因見微弱而病表寒人一身之肌肉皆為孫絡所密佈血熱與外寒相抗是生表熱因有一時暴煩欲去衣被者若一身肌肉血熱不充則血中黃色之餘液盡成寒水而踡臥不起寒水下陷腸胃因而下利中陽既敗陽氣不達四肢手足因而逆冷此證為獨陰無陽故云不治蓋人之將死其血先寒血不溫則水不化氣營氣亡於內而後衛氣亡於外於無治法中求一線生路惟有大劑四逆湯或能救什一於千百也
少陰病吐利躁煩四逆者
少陰為病水氣在心下滲入於胃胃不能受因而吐逆水氣從三焦下注輸尿管容量太窄不能不相受氾濫而入大腸因而自利陰寒內據真陽外浮是生躁煩目欲瞑而寐不安口欲言而心不耐精氣將脫之象也脾胃內絕穀氣不達四肢因而手足逆冷試觀無病之人飢則身寒飽食之後即一身手足皆熱此即脾胃陽氣外達四肢之明證今絕粒多日故冷至肘膝此即內經所謂無胃則死之證也
少陰病下利止而頭眩時時自冒者
少陰為病寒水太甚則為自利若下利已止便當寒盡陽回此利止手足溫者所以可治也然必身和脈微時見微汗乃為陰陽自和若陰竭於下而陽脫於上則必有眩冒之變蓋血虛之人往往頭眩下寒愈甚必見戴陽竊意此證當重用龍骨牡蠣以潛陽四逆湯以溫腎用大補氣血之熟地潞參以固脫譬之油燈欲滅火必忽然大明或煙飛於上益以膏油則火歸其原矣或亦愚者之千慮也
少陰病四逆惡寒而身踡脈不至不煩而躁者
少陰病四逆惡寒而身踡此四逆湯證也加以脈不至則通脈四逆湯證也此證以陽回而生以寒極而死故時自煩欲去衣被者可治若不煩而躁則心陽絕而腎陰獨張所謂陰凝於陽也夫少陰一證但令有一線微陽即屬再生之機醫者志在救危寧不效而受謗毋有方而不用張隱庵謂:「知死之所去即知生之所從來得一線生機而挽回之功德莫大。」真至言也
少陰病六七日息高者
此俗所謂腎不納氣六七日已盡一候一侯已過寒水之藏當得寒盡陽回此時三焦水道當漸化氣裏氣既和血分不受陰寒逼迫而脈之沉緊者當去吸入之氣當靜蓋水與氣本是一源無病之人吸入之氣由鼻直抵丹田呼出之氣由丹田直出肺竅此無他氣之下行為水腎因收攝於下水之上行為氣肺乃通調於上也腎氣下絕肺氣上脫其息乃高金匱云:「在下焦者其吸遠難治。」高則易出遠則不至同一例也
少陰病脈微細沉但欲臥汗出不煩自欲吐至五六日自利復煩躁不得臥寐者
少陰為病大率寒水太勝水氣愈寒則血中熱度愈低其脈因微細而沉重陰之人不能受清陽之氣故終日昏昏欲睡此為少陰本證汗出不煩則心陽大衰自欲吐者陰寒迫於下胃中陽氣垂絕也蓋少陰之病以中陽為生化之本惡寒踡臥手足溫者可治」,以胃中陽氣尚能旁達四肢也。「時自煩欲去衣被者可治」,以心陽鬱而欲動終不為陰寒所陷譬之久悶思嚏久臥思起雖不遽達所願其中尚有動機存焉若夫汗出不煩則心陽將絕自欲吐則胃陽將絕此時若早用厥陰篇通脈四逆加吳茱萸生薑湯或可挽救一二若以為病者安靜不足慮五六日後自利煩躁不得臥寐真陽外脫已無救矣此仲師言外之微旨向來注家無人道及為可恨也
少陰病始得之反發熱脈沉者麻黃附子細辛湯主之
麻黃附子細辛湯方
細辛(各二兩)附子(一枚炮)
上三味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓服一升日三服
少陰病得之二三日麻黃附子甘草湯微發汗以二三日無裏證故微發汗也
麻黃附子甘草湯方
麻黃甘草炙(各二兩)附子(一枚炮)
上三味以水七升先煮麻黃一兩沸去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服
此二節為少陰初病及其未見吐利逆冷諸裏證先行發汗預防裏證之治法後節無裏證二語原自賅上節言之後節得之二三日」,即為申明前節始得之義要其為有表熱無裏證可以發汗而愈則一也且前節之脈沉實賅後節言之。《金匱水氣篇:「水氣病其脈沉小屬少陰虛脹者屬氣水發其汗即已脈沉者宜麻黃附子湯。」所列方治實為麻黃附子甘草湯此即始得少陰病必見沉脈之明證初非見沉脈者但宜麻黃附子細辛湯不見沉脈者方可用麻黃附子甘草湯也蓋太陽傷寒未經發汗水氣由手少陽三焦(即西醫所謂淋巴系統)併注寒水之藏即為少陰始病水氣下注故其脈沉少陰始病太陽標陽不隨寒水下陷故反發熱水壅寒水之藏輸尿管太窄不能容納始溢入迴腸而病自利少陰始病水氣未經氾濫故不見裏證反發熱者水藏之寒不與表氣相接故於麻黃附子湯中用氣辛味烈之細辛溫水藏而散其寒使水氣與表熱相和而作汗但無裏證者水氣雖陷與太陽標陽未曾隔絕寒水之下陷實由中陽之虛故於麻黃附子湯也用炙甘草以益中氣使中氣略舒便當合淋巴微管乳糜外達皮毛而為汗張隱庵乃獨認麻黃附子甘草湯為發汗之劑於麻黃附子細辛湯則否要其謬誤特因前一節無發汗後節有微發汗強作解人獨不見金匱水氣篇心下堅大如盤證桂甘薑棗麻辛附子湯下分溫三服汗出如蟲行皮中即愈之訓乎豈加桂甘薑棗纔能發汗去桂甘薑棗即不能發汗乎況麻黃附子加炙甘草尚能發汗易以辛溫散寒之細辛反謂不能發汗有是理乎是所謂以其昏昏使人昏昏也
少陰病得之二三日以上心中煩不得臥黃連阿膠湯主之
黃連阿膠湯方
黃連(四兩)阿膠(三兩)黃芩芍藥(各二兩)雞子黃(二枚)
上五味以水六升先煮三物取三升去滓內阿膠烊盡小冷內雞子黃攪令相得溫服七合日三服
少陰為病多由寒水下陷陰寒內據陽氣格於四肢故手足逆冷裏寒既勝表陽復虛故惡寒踡臥水氣溢入大腸故自利究其陰盡陽回亦當在七日經盡之後要未有二三日以上即病陽熱者黃坤載云:「水藏在陽明為不足在少陰為有餘有餘則但欲寐本篇之首章是也不足則不得臥陽明篇時有微熱喘冒不得臥是也陽動陰靜相去天淵斷無二三日前方病濕寒二三日後遽變燥熱之理此蓋陽明府熱之傷及少陰非少陰之自病。」其說頗為近理為向來注家未能見及胃中燥熱上薰故心中煩陽熱張於上故不得臥考其病原實為血虧液耗故不為白虎承氣證而為黃連阿膠湯證按人一身之生血之原起於入胃之穀食穀食多膠粘之性其津液所化即為白血球既而隨營氣上升達於心肺二藏乃一變而紅血球今以胃中燥熱阻其血生之原則心肺無所承受不特心臟血少而生煩肺營不得承胃中水穀之液而水之上源垂絕方用苦降之芩連以清上熱阿膠芍藥補血而行瘀加生雞子黃二枚培養中氣而滋生血生津之原(按西說雞子含有發揮油以助消化力中有硫磺磷質按磷質為骨與髓之未成者雞骨本小今在卵中當以出卵之雞推算為數甚微惟硫質為雞子黃全部分熱力硫磺在中醫原係增長胃中消化力之品大致含於發揮油中資人體內細胞之基質愚按此即白血球之原質又言雞卵含有甲種維生素能防止結膜乾燥症卵黃更含有乙種維生素能防腳氣病予按所謂維生素者為精血環周之原料足以滋燥除煩心腎之交實有賴乎此)但使津血漸復心氣得下交於腎腎氣得上交於心乃得高枕而臥焉
少陰病得之一二日口中和其背惡寒者當灸之附子湯主之
附子湯方
附子(二枚炮)白朮(四兩)人參(二兩)茯苓芍藥(各三兩)
上五味以水八升煮取三升去滓溫服一升日三服
少陰病得之一二日正陰寒方盛之時不應便知五味隱庵以五味釋口中和是不然口中和當是不燥不吐不燥則水氣在上不吐則胃中無熱不能與水氣相抗惟胃中無熱而水氣獨盛其證當下利而手足逆冷不當獨見背寒其背惡寒則太陽之表證也以少陰病而兼太陽表寒是宜先灸風池風府以泄其表然後用附子湯以溫其表按六氣之病惟溫病不當被火以其津液先耗也少陰證而見表寒則在裏之寒濕必甚與溫病之不當被火者適得其反故不妨先用灸法以微除其表寒而通陽氣繼乃用生附子白朮祛皮中水氣且水寒則中氣不達於是用人參以和之茯苓以降之水寒則血凝更用芍藥以泄之而表裏通徹矣此亦先解其表後溫其裏之意也
少陰病身體疼手足寒骨節痛脈沉者附子湯主之
脾主肌肉及四肢惟腎主骨少陰為病水勝而血寒血中熱度既低陽氣不能外達於肌肉故身體疼四肢為諸陽之本陰寒內據則中陽不達四肢而手足寒水寒則濕凝濕流關節則骨節痛水寒血凝裏陽不達故其脈沉而治法特主附子湯以溫裏水得溫則衛陽復而滲入骨節之寒濕足以化氣外出而內痛止血得溫則營氣達而肌肉手足之熱度高不復以脈絡凝瘀而見逆冷痠疼諸證所以獨不用灸者為其無太陽之表寒也
少陰病下利便膿血者桃花湯主之
桃花湯方
赤石脂(一觔一半整用一半篩末)乾薑(一兩)粳米(一升)
上三味以水七升煮米令熟去滓內赤石脂方寸匕溫服七合日三服若一服愈餘勿服
少陰為病水凝而血敗寒水過多不及注腎膀而為溺乃溢入迴腸而下利水寒血凝浸成朽腐乃便膿血非溫化其寒而填止其濕不惟下利不止而膿血又將加劇此證先下利而見膿血金匱先便後血正同故桃花湯方治亦與金匱黃土湯略相似方中用赤石脂與用竈中黃土同用乾薑與用附子同用粳米與用甘草同惟下血為濕熱傷血而下注與水寒傷血不同故彼方有黃芩而本方無之下血為鮮血與腐敗而成膿血者又不同故彼方有養血之阿膠地黃而本方無之此則二證之不可通治者也試觀癰疽之成有濕熱壅阻血絡腐敗而成膿血者有寒濕壅阻血絡腐敗而成膿血者若夫少陰之下利而見膿血表熱不生而脈微細其為水寒血敗何疑婦人多淋帶者其經水必淡血先腐也夫脾為統血之藏而主一身之孫絡血之熱度以陰寒而益低血之形質以浸灌而始敗自經滲漏不止脾藏生血之膏液益復空虛故仲師立法但令寒濕並去脾精得所滋養即下利膿血當愈蓋此證寒濕為第一因由寒濕浸灌致內臟血絡腐敗為第二因由下利而脾精耗損為第三因方治所以用赤石脂為主藥乾薑次之而粳米又次之也譬之蘆灰止水黍谷回春土膏發而百物生矣
少陰病二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便膿血者桃花湯主之
少陰為病水盛於裏故惡寒水寒而奪其血之溫度故無表熱二三日至四五日已將及一候設令陽氣漸復在裏之寒水當從陽化氣從肌表外泄為汗惟水寒內據血絡凝瘀乃病腹痛譬之冬令手足寒鬱而血凝因病凍瘃始則結而成塊久則癢痛潰爛少陰病之腹痛便膿血何以異此假令當未下利未便膿血之時一見腹痛急用四逆湯以溫之陰寒內解水氣四出則小便當利小便利則水道得所輸泄決不至溢入大腸而下利不止且陰寒一解肌肉得溫脈絡漸和即不當更便膿血所謂曲突徒薪也惟其失此不治水道壅塞因見小便不利水溢後陰則下利不止水寒血腐因便膿血證情與前證同故治法亦同桃花湯命意說已見前茲不贅
少陰病下利便膿血者可刺
師但言下利便膿血者可刺而不言所刺何穴張隱庵舉可刺之由為膿血之在經脈此說良是柯音伯直以為當刺期門不知同一下血不能不研求虛實而辨其所從來。《金匱:「婦人中風如結胸狀譫語者此為熱入血室當刺期門隨其實而瀉之。」「陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出當刺期門隨其實而瀉之濈然汗出者愈。」今謂水寒血腐之少陰證可與陽熱血實者同治此正與醉餘夢囈略無差別然則謂當刺期門者妄也按此證孫梓材言:「當刺臍下一寸關元。」此穴為任脈上行經穴下通胞中血海上承脾之大絡刺之以泄寒毒外覆以附子或薑片灼艾而灸之使寒濕得溫化氣下利膿血乃愈蓋火氣雖微散入脈絡中而力甚巨也又云:「此證若兼小便不利當得兼刺合谷不應則更刺氣海而水道自通。」陳藏器之所指幽門二穴交信二穴雖不若柯韻伯之迂遠然究不若刺關元之信而有徵耳
少陰病吐利手足逆冷煩燥欲死者吳茱萸湯主之
吳茱萸湯方
吳茱萸(一升洗)人參(三兩)生薑(六兩)大棗(十二枚)
上四味以水七升煮取二升去滓溫服七合日三服
少陰為病設但見吐利手足逆冷此外絕無兼證則方治當用四逆理中要無可疑其所以四肢逆冷者則因上吐下利中脘陽氣微弱不能旁達四肢故也顧同一吐利手足逆冷之證而見煩躁欲死即不當妄投四逆理中所以然者中陽既虛則上下隔塞不通浮陽上擾因病煩燥薑附熱藥即以中脘隔塞之故不能下達反以助上膈浮熱而增其嘔吐故但宜緩以調之方中但用溫中下氣之吳茱萸以降嘔逆餘則如人參皆所以增胃汁而扶脾陽但使中氣漸和津液得通調上下四傍而嘔吐煩躁當止水氣微者下利將隨之而止設嘔吐煩燥止而下利未止更用四逆理中以善其後證乃無不愈矣此可於言外體會而得之
少陰病下利咽痛胸滿心煩者豬膚湯主之
豬膚湯方
豬膚(一觔)
上一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和令相得溫分六服
病至三陰大抵水寒濕勝故下利一證見於太陰者固多見於少陰者亦復不少惟少陰之下利常與手足厥逆惡寒踡臥相因寒水盛而中陽敗也至於陰寒下注胃液少而陽熱上浮乃有咽痛胸滿心煩之證胃液虛則胃底胆汁化燥燥氣上炎於食管因病咽痛腸胃中穢濁下行暢遂上氣始通故有大便行後因得噫噯而胸悶始解者有大便後得欠伸而胸膈始寬者惟腸胃中淋巴微管乳糜以下利而日減大便即不得暢行而見後重由是上氣不通而病胸滿胃居膈下而心居膈上胃熱上薰心乃煩亂之三證病氣皆見於上而病根實起於下利因下利而胃中胰液脺液饞涎一時並涸大便因是不得暢行仲師因立豬膚湯一方用豬膚以補胰液白蜜以補脺液加炒香之米粉以助胃中消化力若飯灰然引胃濁下行但令迴腸因潤澤而通暢則腐穢可一泄而盡下氣通則上氣疏咽痛胸滿心煩且一時並愈矣(近世驗方用豬油二斤熬去滓加入白蜜一斤煉熟治肺熱聲啞意即本此)
少陰病二三日咽痛者可與甘草湯不差與桔梗湯
甘草湯方
甘草(二兩生用)
上一味以水三升煮取升半去滓分溫再服
桔梗湯方
即前方加桔梗(一兩煎法同前)
何以知為少陰病以脈微細但欲寐也脈微細則營熱日消但欲寐則衛陽日損二三日咽痛則已寒盡陽回而病在食管胃熱勝而燥氣上逆治之者當以清胃熱為主此固盡人而知之然何以不用白虎湯而用生甘草一味蓋生甘草能清熱而解毒胃熱上蒸血分鬱久成毒若瘡瘍然痛久則潰爛隨之矣仲師用甘草湯蓋先於未成咽瘡時預防之治法也然則不差何以用桔梗湯蓋胃中燥熱上僭肺葉受灼則熱痰膠固而氣機不得宣達非開泄肺氣則胃中鬱熱不得外泄故加開泄肺氣兼有鹼性之桔梗以破咽中熱痰使熱痰以潤滑而易出胃中熱邪且隨之俱泄而咽痛可以立止予常見道士宋左丞治咽喉證常用青梅去核中包明蠜置瓦上煅灰吹入病人咽中熱痰傾吐而出雖瘡已成者猶為易愈此亦仲師用桔梗湯之遺意也
少陰病咽中傷生瘡不能語言聲不出者苦酒湯主之
苦酒湯方
半夏(十四枚七乃水之生成數十四乃偶七而成偶中之奇也)雞子(一枚去黃)
上二味內半夏著苦酒中以雞子殼置刀環中安火上令三沸去滓少少含嚥之不差更作三劑
此節病證治法歷來注家多欠分曉先言咽中傷而後言生瘡則因傷而成瘡可知然咽中何以傷此不可不辨也不能語言為瘡痛與不能飲食同此言略無深意但聲不出又屬何因:「聲不出者。」非無聲也有所阻礙故也蓋此證始因咽痛醫家刺以刀針咽中遂傷久不收口因而生瘡至於不能語言風痰阻塞聲乃不出苦酒湯方治以止痛潤燥為主生半夏入口麻木有止痛之能而下達風痰猶恐其失之燥也漬之以苦酒則燥氣化所以止痛滌痰而發其聲也雞蛋白以潤燥西醫謂有甲種維生素能防止結膜乾燥證而又恐其凝滯也合以能消雞蛋質之苦酒則凝質化所以潤咽中瘡痛而滋養以補其傷也近世相傳喉中戮傷飲食不下驗方用雞蛋一枚鑽孔去黃留白入生半夏一枚用微火煨熟將蛋白服之傷處隨愈亦可證咽中傷為刀針之誤生半夏蛋白之能補瘡痛矣:「咽之不差更作三劑者。」宜緩治不宜峻攻也
少陰病咽中痛半夏散及湯主之
半夏散及湯方
半夏(洗)桂枝甘草
上三味等分各別搗節已合治之白飲和服方寸匕日三服不能散服者以水一升煎七沸內散兩方寸匕更煎三沸下火令小冷少少嚥之
少陰病咽痛前既有甘草桔梗湯矣此更列半夏散及半夏湯方治既不言脈象之異又無兼證可辨則仲師同病異治究屬何因然前條但言咽痛本條獨言咽中痛此其可知者也方中用生半夏取其有麻醉性以止痛並取其降逆去水以達痰下行意當與咽中傷節同用生甘草以清熱而解毒意當與甘草湯方同惟桂枝一味不得其解按近世吳氏咽喉秘集有寒伏喉痹一證略言此證肺經脈緩寒重色紫不甚腫若誤用涼藥久必爛其方治有用細辛桂枝麻黃者甚至有嗆食音啞六脈遲細之陰證用麻黃三錢桂枝一錢細辛二錢者然則此咽中痛證脈必遲細而緩其色當紫其腫亦必不甚然則仲師之用桂枝亦所以宣通陽氣耳以其寒在血分故用桂枝而不用麻黃且緣少陰不宜強責其汗故也(咽痛用桂枝近世無人能解)
少陰病下利白通湯主之
白通湯方
蔥白(四莖)乾薑(一兩)附子(一枚生用去皮破八片)
上三味以水三升煮取一升去滓分溫再服
少陰病下利脈微者與白通湯利不止厥逆無脈乾嘔煩者白通加豬胆汁湯主之服湯脈暴出者死微續者生
白通加豬胆汁湯方
即白通湯加人尿(五合)豬胆汁(一合)
上五味以水三升煮取一升去滓內胆汁人尿和令相得分溫再服無胆汁亦可
少陰為病原以水盛血寒為的證水盛則溢入迴腸而下利血寒則肢冷而脈微血寒則水不化氣真陽不能上達白通湯用蔥白以升陽乾薑附子以溫中下但使血分漸溫寒水化氣上達則下利當止若服湯後利仍不止水之盛者益盛血之寒者益寒而見厥逆無脈甚至浮陽冒於膈上而見乾嘔心煩熱藥入口正恐格而不受故於白通湯中加鹹寒之人尿苦寒之豬胆汁引之下行迨服藥竟熱藥之性內發陽氣當行脈即當出但脈暴出為陽脫譬之油燈垂滅忽然大明微續者為陽回譬之爐炭將燃起於星火此為生死之大機診病者不可不知也
少陰病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛者此為有水氣其人或欬或小便利或下利或嘔者真武湯主之(此條訂正)
真武湯方
茯苓芍藥生薑(各三兩)白朮(二兩)附子(一枚炮)
上五味以水八升煮取三升去滓溫服七合日三服若欬者加五味子半觔細辛一兩乾薑一兩若小便利者去茯苓若下利者去芍藥加乾薑二兩若嘔者去附子加生薑足前成半觔
腎臟下接膀胱原屬一身溝渠而晝夜輸泄其小便然必血分充足陽熱無損水道乃行若陰寒在下溝渠為之不通譬之冬令池沼雖不遇堅冰潦水不降水道猶為壅塞故少陰陰寒之證二三日至四五日寒水氾濫併入太陰而成寒濕腹與四肢為太陰部分寒濕入腹則腹痛濕與水不同水則傾泄濕則粘滯小便所以不利也寒濕停蓄腹部中陽不達於四肢故四肢沉重寒濕凝冱阻其血絡因而疼痛故真武湯方用芍藥以定痛茯苓生薑附以散寒而行水此固少陰病水氣在裏之治法也惟疼痛下自下利三字直可據後文或下利三字而斷為衍文。「其人或欬為本方加減治法欬者加五味所以蠲飲小便利者去茯苓不欲其利水太過下利去芍藥加乾薑欲其溫脾不欲其若泄嘔者去附子加生薑以水在中脘不在下焦故但發中脘之陽而不欲其溫腎此又少陰病水氣外泄之治法也
少陰病下利清穀裏寒外熱手足厥逆脈微欲絕身反不惡寒其人面色赤或腹痛或乾嘔或咽痛或利止脈不出者通脈四逆湯主之
通脈四逆湯方
甘草(三兩)乾薑(三兩強人四兩)附子(一枚生)
上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服其脈即出者愈面色赤者加蔥九莖腹中痛者去蔥加芍藥一兩嘔者加生薑二兩咽痛者去芍藥加桔梗一兩利止脈不出者去桔梗加人參二兩
少陰為病水寒而血敗水滲腸胃則中脘陽衰不能消融入胃之飲食而完穀不化陰寒內據而虛陽外浮故裏寒而外熱血中熱度低弱溫度不達四肢故四肢厥冷血為寒水浸灌不能流通脈道故脈微欲絕內真寒而外假熱故身反不惡寒而面色赤寒濕內陷故腹痛水氣留於心下胃中虛寒故乾嘔濕痰阻塞肺管故咽痛陰氣以下利而日損故利止而脈不出通脈四逆湯用甘草乾薑以溫中焦生附子以溫下焦蓋水盛血寒為少陰本病故以下利清穀手足厥逆為總綱惟兼見脈微欲絕乃為通脈四逆湯本證蓋胃為生血之原胃中寒則脈微按太陽篇脈結代用炙甘草則本方之甘草亦當用炙惟裏寒外熱外內不通因病戴陽面色乃赤故加蔥以通之血絡因寒而瘀腹中為痛故加苦平之芍藥以泄之嘔者為胃中有水氣故加生薑以散之咽痛為濕痰阻滯故加有鹼性之桔梗以開之利止脈不出為裏陰虛故加人參以益之此又通脈四逆湯因證加減之治法也
少陰病四逆其人或欬或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之
四逆散方
甘草枳實柴胡芍藥
上四味各十分搗篩白飲和服方寸匕日三服欬者加五味子乾薑各五分並主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分(分俱去聲)腹中痛者加附子一枚(炮令坼)泄利下重者先以水五升煮薤白三升煮取三升去滓以散方寸匕內湯中煮取一升半分溫再服
少陰病手足厥逆原屬水寒血敗之證故有惡寒踡臥腹痛下利諸兼證若四逆而不見惡寒踡臥腹痛下利其不為水寒血敗要無可疑故不宜四逆湯之辛溫而宜四逆散之疏泄所以然者,「陽氣不達四肢所以不達於四肢者異也胃為生血之源而主四肢水寒血腐故血中溫度不達於四肢而手足厥逆濕痰與食滯交阻中脘故血中溫度不達於四肢而手足亦見厥逆但觀四逆散方治惟用甘草則與四逆湯同餘則用枳實以去濕痰宿食之互阻用柴胡以解外用芍藥以通瘀但使內無停阻之氣外無不達之血熱而手足自和矣此四逆散所以為導滯和營之正方也惟兼欬者加五味乾薑與治痰飲用苓甘五味薑辛同小便不利加茯苓與用五苓散同惟下利而悸則加桂枝所以通心陽也腹中痛加熟附子一枚所以溫裏陽也肺與大腸為表裏肺氣阻塞於上則大腸壅滯於下而見泄利下重譬猶置中通之管於水盂以一指捺其上則滴水不出去其指則水自泄矣泄利下重於四逆散中重用薤白與胸痹用栝蔞薤白湯同意皆所以通陽而達肺氣肺氣開於上則大腸通於下若誤認為寒濕下利而用四逆湯誤認濕熱下利而用白頭翁湯誤認為宿食而用承氣湯則下重益不可治矣
少陰病下利六七日欬而嘔心煩不得眠者豬苓湯主之
少陰病下利至六七日正陰盡陽回之候陽回則病機當見陽明所謂少陰負趺陽為順也按陽明篇浮熱在表水濕內蘊則有渴欲飲水小便不利之證故有豬苓湯方治導水邪而清血熱今下利未止而見欬與嘔之兼證則為水濕內蘊與陽明篇小便不利同心煩不得眠則為熱在血分與陽明篇渴欲飲水同(飲水為飲寒水)況心煩不眠尤為濕熱留戀營分之顯據此所以宜豬苓湯豬苓湯方中所以重用阿膠也
少陰病得之二三日口燥咽乾者急下之宜大承氣湯
少陰病自利清水色純青心下必痛口乾燥者急下之宜大承氣湯
少陰病六七日腹脹不大便者急下之宜大承氣湯
少陰之證多死於陰寒不死於陽熱故黃坤載以少陰負趺陽為順釋全篇大旨見地特高三急下證雖亦為亢陽之過然終異於獨陰無陽之證令人無所措手故予即從關於陽明者以申黃氏未盡之義口燥咽乾當急下者口與咽為飲食入胃之門戶胃中燥實悍熱之氣上衝咽喉則水之上源先竭而下游將涸口燥咽乾所當急下者此也。「自利清水色純青心下痛口乾燥」,病機亦出於胃胃中陽熱協胃底胆汁下陷則胃液涸而胃之上口燥故心下必痛口乾燥者舌苔或黃燥或焦黃而上下津液將竭此下利純青由於胆汁與胃液同涸所當急下者此也。「六七日腹脹不大便」,不惟胃燥並大腸亦燥嘗見不大便者小溲或短赤而痛腎陰以腸燥而竭腹脹不大便所當急下者此也獨怪今之醫家遇口燥咽乾者則用生地石斛瓜蔞根腹脹不大便者則用五仁蓯蓉白蜜期在清熱養陰卒之陰液告竭終於不救為可痛也
少陰病脈沉者急溫之宜四逆湯
四逆湯方
甘草(二兩)乾薑(兩半)附子(一枚生)
上三味以水三升煮取一升二合去滓分溫再服
少陰為病水寒血敗前已屢言之矣脈沉則為血寒血寒於裏則皮毛肌腠間水液浸灌愈不得化氣外出而表裏皆寒垂死之人所以遍身青紫者溫氣先絕而熱血先死也(今人動稱發斑傷寒危證不知早用溫藥原不必有此現象)急溫之三字便可知生死之機間不容髮四逆湯用生附子一枚若畏生者猛峻而改用熟附子畏乾薑辛熱而改用炮薑則無濟矣
少陰病飲食入口則吐心中溫溫欲吐復不能吐始得之手足寒脈弦遲者此胸中實不可下也當吐之若膈上有寒飲乾嘔者不可吐也當溫之宜四逆湯
飲食入口即吐有腸胃隔塞不通而熱痰上竄者於法當下金匱大黃甘草湯證也惟腸胃不實而氣逆上膈者不在當下之例所謂心中溫溫欲吐譬如水之將沸甑底時泛一漚氣之上逆者不甚故欲吐而復不能吐(今人謂之泛惡)始得之手足寒則中陽不達可知脈弦為有水遲則為寒寒水留於心下故曰胸中實此與太陽篇氣上衝咽喉不得息者同例彼言胸有寒為水氣在心下故宜瓜蒂散以吐之此言胸中實亦心下有水氣故亦宜瓜蒂散以吐之仲師所以不列方治者此節特為少陰寒證不可吐而當溫者說法特借不可下而當吐者以明其例耳惟膈上有寒飲乾嘔其方治似當為半夏乾薑散輕則小半夏加茯苓湯仲師乃謂四逆湯者金匱:「嘔而脈弱小便復利身有微熱見厥者難治四逆湯主之。」少陰本證脈必微細四肢必厥逆水寒血冷金匱脈弱見厥相似而為陰邪上逆之危候故亦宜四逆湯也
少陰病下利脈微濇嘔而汗出必數更衣反少者當溫其下灸之(此條訂正)
少陰病下利脈微濇」,此為水分太多血之熱度受寒水壓迫而益見低弱此本四逆湯證若嘔而汗出肺胃氣疏於上而小腸大腸之積垢必將以上部開泄而脫然下墜故知必數更衣蓋一嘔即汗出汗一泄則更衣一次汗再出則更衣二次故云:「必數更衣。」反少者則為浮陽在上吸引大腸水液而不得泄然則當溫其上當為字之誤所灸必在足少陰太谿三陰交諸穴蓋溫下以收散亡之陽氣兼以溫在裏之虛寒否則嘔而汗出方苦浮陽在上而又溫其上以張其燄稍知醫理者尚不肯為奈何誣仲師乎

厥陰篇

厥陰之為病消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食食則吐蚘下之利不止
足厥陰肝臟居胃之右而覆冒其半體若醉人側弁者然而其脈絡則下注兩脅更下則扺於少腹與足少陰水臟相出入肝葉中為胆所寄胆汁由胆管滲於十二指腸適當胃之下游胆汁轉輸胃底故胃中亦有胆汁與胰脺液肝液饞涎合併為消融水穀之助惟胃中熱則胆火熾故有消渴一證陽明病所以渴而飲水者由於胃中熱甚兼之胆汗苦燥故爾。《金匱論消渴首列厥陰為病次節兼論趺陽之浮數正以胃中含有胆汁生血之原不足而苦燥之胆汁用事然後見消渴之證也更即金匱男子消渴節以證之金匱云:「消渴小便反多以飲一斗小便亦一斗腎氣丸主之。」蓋手少陽三焦通行水道中含胆火下走腎與膀胱出而為溺晝隨行陽之衛氣外出皮毛而為汗夜則隨行陰之衛氣下走注於宗筋天之將明宗筋特強者中有胆火故也晨起而小便則胆火泄矣少年失慎緣是精液日削胆火之趨於下游者反成捷徑胆火主泄小便乃日見其多而上膈津液遂以不得渟蓄而日損於是引水以自救故小便愈多口中愈渴胃中消化力亦愈大予嘗見病房勞之人貪味飽食至死不改則以胆汁之在胃中者最能消食故也此厥陰之病消渴由於肝葉中泌出之胆汁合胃中亢熱使然也(胃中本熱不能容水胆汁少而他種液多乃病痰飲)俗工強分上消中消下消抑末也肝為藏血之臟而其變為善怒少年體壯之人夜多眠睡而不輕怒者血分充足得以涵養胆汁而柔其剛燥之性也老年夜少眠睡而易怒者血分不足不能涵濡胆汁而剛暴之性易發也人心有所怫鬱一時含怒未發心中猝然刺痛俗謂之氣撞心亦曰衝心氣血虛風燥胃底胆火熾逆由胃絡上衝於心故心中熱疼此與七情鬱怒傷肝之病似異而實同此厥陰之病氣上撞心心中疼熱亦由胆胃上逆而發之特暴不似消渴之由於積漸也若夫水盛血寒胃中凝積濕痰而胆火不煬乃生蚘蟲濕痰充實於胃食入則上泛故飢不能食胃中胆汁無消穀之力因而納減蚘以久飢難忍上出於膈故聞食臭而出於口此厥陰證之病飢不能食食即吐蚘」,實由胃中寒濕胆火不能消穀腐穢積而蟲生也語云:「流水不腐動氣存焉耳。」汙池積穢鰍鱓生焉有積穢為之窟宅也故烏梅丸一方乾薑細辛以去痰而和胃烏梅以止吐川椒以殺蟲黃連黃柏以降逆而去濕當歸以補血人參以益氣附子桂枝以散寒而溫裏故服後蚘蟲從大便挾濕痰而俱去方中殺蟲之藥僅有川椒一味餘多除痰去濕溫中散寒之藥可以識立方之旨矣(須知濕痰之生由於胆汁不能消水而胃中先寒胃中既寒蚘蟲乃得滋生濕痰即蚘蟲之巢穴)以上三證大要厥陰從中見少陽之盛衰致成燥熱寒濕諸變惟下之利遂不止則承上飢不能食言之蓋此證水盛血寒飢不能食原係胃中濕痰阻塞若有宿食便不當飢倘疑為宿食而誤下之利必不止所以然者以其人血分熱度低弱不能化水為氣泄出肌表加以胃底胆汁為濕痰所遏不能不消水而腸胃中淋巴管因亦被濕痰淤塞失其排泄水液之權故一經誤下水勢乃直趨小腸大腸而不可止也本條自消渴為胆火太甚之證。「飢不欲食為胆火不足之證鄙人恐學者惑於俗工寒熱錯雜之謬論故特分晰言之
厥陰中風脈微浮為欲愈不浮為未愈
凡藏之主血者皆謂之陰肝為藏血之藏故稱厥陰人之一身水以寒而主泄水之所以能泄者血熱為之蒸化也血以溫而主藏血之所以常溫者水借血熱而散為氣陰寒不加陵逼之病故厥陰之病與太陰少陰同陽回則生寒極則死(血寒則死故死後有口及遍身青黑者)向者醫家固稱厥陰為風木以肝主筋當如木之條達而不當鬱結也此喻亦為近理借如春風始生草木萌芽山谷啟秀郊野繁花當是時天氣溫和厥陰之藏宜必無病若夫寒風蕭條曠野寂寥素雪晨飛玄霜夕飄木始病矣吾意厥陰之病中風手足必厥逆脈必沉弦風入腠理營血暴陰脾陽阻遏故脈沉而手足當寒脈微浮為欲愈者以血分之熱度漸高營氣有外達之機風將從肌腠解也(此證宜桂枝加附子湯)張隱庵乃曰:「風為陽邪脈主陰血得陰血之微浮而熱病當愈。」豈知厥陰中風原不為熱病乎若夫脈不浮而見沉弦在裏而不能出表風將何自而解故曰不浮為未愈也
厥陰病欲解時從丑至於卯上
厥陰為病不從標本而從中見之少陽故有胆火合胃中燥熱而病消渴及心中熱痛者亦有濕痰在胃遏其相火水盛血寒而病吐蚘者然則厥陰之欲解其為熱證乎其為寒證乎舍此而不辨何以知丑至卯上之欲解也吾即據本篇通例釋之仲師言厥少熱多其病當愈。」「寒多熱少其病為進。」「熱不除便膿血者不必死。」「下利厥不止者必死。」則本條所謂欲解其為寒盡陽回之證要無可疑考卯上屬黎明為天光初發之候每歲之中惟夏至節令屬卯正冬至節令屬寅末卯初餘則自穀雨至處暑皆在卯之上半時自白露至來歲清明皆在卯之下半時然則卯上固陰盡陽回之定候而不可更變者也然必曰自丑至卯上者丑在夜半當陽回半子之後屬陰中之陽嗣是由寅而卯雖日未見光而陽氣已動設厥陰寒證當此微陽漸轉之時手足之厥者漸和脈之沉弦者漸浮或有微熱而渴其脈反弱或脈來轉數有微熱而汗出皆為向愈之徵為其病氣漸微正氣隨天光而外出也是故病者夜半或黎明神色清湛即去愈期不遠若獨語如見鬼狀則猶為厥陰血熱而非正氣之復為其腦氣昏也惟神色漸清乃真為向愈若必待日中陽盛陰寒略減不踰時而厥逆惡寒如故矣豈可恃為欲解乎(按此條大旨與少陰略同)
厥陰病渴欲飲水者少少與之
厥陰之病最忌寒濕寒濕太盛則少陽陽熱為水邪所遏故常有下利不渴之證惟其寒盡陽回胃中陽氣合胆汁而化燥然後渴欲冷飲但微陽初復不能多飲故曰少少與之。」所以不用人參白虎湯者則以厥陰之渴若死灰復燃涓滴可滅不似陽明之渴勢若燎原非一勺所能奏功故厥陰之渴無人參白虎證又按此證必出於下利之後與太陽證汗後之渴略同皆為胃中液虛生燥故欲飲水者皆當少少與之以和胃氣但使胃氣一和已無餘病惟厥陰一證下利止後三焦水邪盡泄不似太陽汗後尚有寒水留阻膈上使津液不得上行故厥陰之渴亦必無五苓散證也
諸四逆厥者不可下之虛家亦然
張隱庵曰:「四逆而厥溫之猶難豈有下之之理。」今曰不可下所以申上文下之利不止之意此說良是然所以為是說者正為後文當下者致辨蓋不可下者其常可下者其變也按後文云:「厥深者熱亦深厥微者熱亦微厥應下之而反發汗必口傷爛赤。」蓋四肢兼氣於胃胃中寒而見厥固當用四逆以溫之若胃中有濕痰遏其中陽不得達於四肢或胃中有宿食熱邪內鬱則陽氣亦不達於四肢而手足厥此與太陽初病不發熱數日後始見表熱者正同故先厥而後熱此厥之所以當下也惟厥但手足冷逆則冷過肘膝冷過肘膝者必無熱證故不第曰厥而曰諸四逆厥此即不可下之確證但手足冷者則固有熱證也設非手足見厥之證實有當下者何待仲師之贅說乎至如虛家之不可下特連類及之耳
傷寒先厥後發熱而利者必自止見厥復利
厥逆為中陽不達四肢以為風起四末者妄也中陽不運則淋巴幹中水液不得外泄(淋巴幹在胸中為水液入胃氣水外泄之總區)脾濕內停因而下利此本四逆湯證不待再計者也本節云:「先厥後發熱而利者必自止。」此寒盡陽回之候不煩顧慮者也:「見厥復利。」此寒濕未盡由陽入陰之候所當急溫者也是故大汗大下利而厥冷者四逆湯主之大汗出熱不去內拘急四肢疼又下利厥逆惡寒者四逆湯主之何嘗寒熱錯雜耶若夫不可下條所云:「虛家亦然。」則以亡血而厥為血分熱度愈低故身熱減而脈道虛也
傷寒始發熱六日厥反九日而利凡厥利者當不能食今反能食者恐為除中食以素餅發熱者知胃氣尚在必愈恐暴熱來而復去也後三日脈之其熱續在者期之旦日夜半愈所以然者本發熱六日厥反九日復發熱三日並前六日亦為九日與厥相應故期之旦日夜半愈後三日脈之而脈數其熱不罷者此為熱氣有餘必發癰膿也(此條訂正)
厥陰之證先厥後熱者其病當愈厥不還者其病必死究其所以發熱者則與太陽傷寒略同太陽傷寒其始水液在皮毛為表寒所遏故無熱其繼血熱抗於肌理水液由寒化溫故發熱厥陰之手足冷亦由寒濕太甚血中溫度不得外達之故惟其病由寒濕故必兼下利惟其血中熱度與寒濕戰勝故先厥後熱蓋先厥者病也後熱者正氣復也明乎此然後可以辨厥陰之生死而本條傳寫譌誤亦可藉以訂正不至為張隱庵注文所誤蓋本條所舉病證為先熱後厥厥為病氣勝始發熱六日六日之後旋復見厥延至九日未已而加之以下利此正屬寒濕過重急當回陽之證但得發熱即可不死厥而利者其脾陽本虛當不能食若反欲食恐係寒濕下趨太急自胃以下直達肛門而絕然不守故有久利之人醒時思食食已稍稍思睡即已遺矢每食皆然俗名肚腸直凡下利見此證者十不活一名曰除中(張隱庵注云:「中土之氣外除也。」不可通蓋幽門至闌門無所阻也)所以然者為其胃氣先絕也惟食之以麥餅食已發熱因知其胃氣尚在(金匱云:「病人素不喜食者忽暴思之必發熱也試觀飢者身常惡寒至飽食之後手足忽然轉熱此即胃氣尚存之明證故厥者食後發熱直可決其必愈然猶恐浮陽之暴出旋滅於是俟三日之後診其脈而見浮數乃可決為寒盡陽回而向愈之期即在旦日夜半旦日為平旦夜半者天陽微動之時正上所言丑至卯上也惟血分熱度亦不可以太過以六日之發熱九日之厥續行三日之熱兩兩相較為日適相當也若更後三日熱仍未解則為血熱太過血熱太過者必溷膿血故曰必發癰膿非謂發生外證及一切內壅也然則食以素餅不發熱實為衍