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溫熱逢源

作者
柳寶詒
朝代
年份
公元1900年
底本
北京大學圖書館掃描本

卷上

詳註靈樞素問伏氣化溫諸條

靈樞論疾診尺篇曰冬傷於寒春生癉熱

素問生氣通天論曰冬傷於寒春必溫病

金匱真言論曰藏於精者春不病溫

詒按冬令受寒隨時而發者為傷寒郁久而發者為溫病就溫病言亦有兩證有隨時感受之溫邪如葉香岩吳鞠通所論是也有伏氣內發之溫邪即內經所論者是也是則冬傷於寒正春月病溫之由而冬不藏精又冬時受寒之由也

又按喻西昌尚論後篇專論伏氣發溫之病分為三例以冬傷於寒春必病溫為一例謂寒邪之伏於肌膚者以冬不藏精春必病溫為一例謂寒邪之伏於骨髓者以冬不藏精冬傷於寒為一例謂內外均受邪如傷寒兩感之證以此三例鼎立三綱分途施治恰與傷寒論之太陽病之風傷衛寒傷營風寒兩傷營衛之三例前後相符此喻氏得意之筆也蓋喻氏天才超越筆力清卓每有議論無不力破餘地而有意為文每每虛立門面創議論以助我波瀾在作文則為高手而說理則未必皆能精確矣即如伏氣發溫之病惟冬傷於寒故病溫惟冬不藏精故受寒其所受之寒無不伏於少陰斷無伏於肌膚之理其腎氣未至大虛者倘能鼓邪外達則由少陰而達太陽病勢淺而輕若腎虛不能托邪則伏於臟而不得外出病即深而重同此邪同此病證有輕重而理原一貫無三綱之可分也喻氏論病每每騁其才辯而刻意求高抑或借作感慨而自抒胸臆逞筆所之不自覺其言之過當學者須分別觀之

又按王叔和編次傷寒論略例云中而即病者名傷寒不即病者寒毒藏於肌膚至春變為溫病至夏變為暑病暑病者熱極重於溫也按叔和此論大旨無甚刺謬喻氏肆意駁之未免太過惟寒毒藏於肌膚一語於理欠圓冬寒是時令之邪與疫癘不同無所謂毒於寒下加一毒字已屬駭人再寒邪之內伏者必因腎氣之虛而入故其伏也每在少陰若皮膚有衛氣流行之處豈容外邪久伏況果在皮膚則病發亦輕何至深入臟腑而有險惡之證耶

素問熱論篇曰今夫熱病者皆傷寒之類也又曰凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑暑當與汗皆出勿止

詒按伏氣發溫隨時而變熱之輕者曰溫熱之重者曰暑夏至後曰小暑大暑冬至後曰小寒大寒寒暑二字相為對待內經所稱暑與熱本無分別觀篇首云熱病者皆傷寒之類也其義可見至仲景始以夏月暴感之熱邪名曰暍病正以別於伏氣外發之熱病也況伏氣隨時外發亦必兼挾時令之邪如春令兼風夏令兼暑理所必至是其所以異名者固不第因乎熱之微甚也

又按經言凡病傷寒是傷寒不必專在於冬時即三時感寒亦能郁化為溫也其稱夏至後為病暑則暑即溫之變名尤不可指為另是一邪而此獨分別言之者因伏氣發於夏至以後其治法略有不同蓋溫病忌汗恐其傷陰若時交長夏則汗出必多而邪氣亦隨汗而出又未可以汗多而遽止之也

靈樞邪氣臟腑病形篇岐伯曰虛邪之中身也灑淅動形正邪之中人也微先見於色不知於身若有若無若亡若存有形無形莫知其情

素問八正神明論岐伯曰正邪者身形若用力汗出腠理開逢虛風其中人也微故莫知其情莫見其形

詒按此兩節言冬時寒邪所以能久伏不覺之故凡風從時令王方來者為正邪從沖後來者為虛邪冬以寒為正邪故中於人也令人不覺近人有疑邪正不並立不能久伏不發者曷不取此兩節經文細意繹之

靈樞論疾診尺篇岐伯曰尺膚熱甚脈甚躁者病溫也其脈盛而滑者病且出也

素問平人氣象論岐伯曰人一呼脈三動一吸脈三動而躁尺熱曰病溫

詒按尺膚髮熱熱在陰也尺熱而脈數且躁中有溫邪也更兼盛滑則熱邪已動有外出之象矣此言伏溫而發之脈證也

靈樞熱病篇曰熱病不知所痛耳聾不能自收口乾陽熱甚陰頗有寒者熱在髓死不可治又曰熱病已得汗而脈尚躁盛此陰脈之極也其得汗而脈靜者生熱病者脈尚躁盛而不得汗者此陽脈之極也脈盛躁得汗靜者生

詒按此節不知所痛二句形容伏溫初發神情呆鈍其狀如繪陽熱甚者其熱邪之浮於外者已甚也陰頗有寒者其寒邪之伏於陰者尚未外透也若此者其熱深在骨髓故不可治

又按已得汗而脈尚躁是熱甚而鬱於陰也脈尚躁而不得汗是熱甚而鬱於陽也邪郁不解陰陽之氣不能主持故死

素問熱論篇黃帝問曰今夫熱病者皆傷寒之類也或愈或死其死皆以六七日之間其愈皆以十日以上者何也不知其解願聞其故岐伯對曰巨陽者諸陽之屬也其脈連於風府故為諸陽主氣也人之傷於寒也則為病熱熱雖甚不死其兩感於寒而病者必不免於死帝曰願聞其狀岐伯曰傷寒一日巨陽受之故頭項痛腰脊強二日陽明受之陽明主肉其脈挾鼻絡於目故身熱目痛而鼻乾不得臥也三日少陽受之少陽主膽其脈循脅絡於耳故胸脅痛而耳聾三陽經絡皆受其病而未入於臟者故可汗而已四日太陰受之太陰脈布胃中絡於嗌故腹痛而嗌乾五日少陰受之少陰脈貫腎絡於肺系舌本故口燥舌乾而渴六日厥陰受之厥陰脈循陰器而絡於肝故煩滿而囊縮三陰三陽五臟六腑皆受病營衛不行五臟不通則死矣其不兩感於寒者七日巨陽病衰頭痛少愈八日陽明病衰身熱少愈九日少陽病衰耳聾微聞十日太陰病衰腹減如故則思飲食十一日少陰病衰渴止不滿舌乾已而嚏十二日厥陰病衰囊縱少腹微下大氣皆去病日已矣帝曰治之奈何岐伯曰治之各通其臟脈病日衰已矣其未滿三日者可汗而已其滿三日者可泄而已又帝曰熱病已愈時有所遺者何也岐伯曰諸遺者熱甚而強食之故有所遺也若此者皆病已衰而熱有所藏因其穀氣相搏兩熱相合故有所遺也帝曰治遺奈何岐伯曰視其虛實調其逆從可使必已矣帝曰病熱當何禁之岐伯曰病熱少愈食肉則復多食則遺此其禁也又帝曰其病兩感於寒者其脈應與其病形何如岐伯曰兩感於寒者病一日則巨陽與少陰俱病則頭痛口乾而煩滿二日則陽明與太陰俱病則腹滿身熱不欲食譫言三日則少陽與厥陰俱病則耳聾囊縮而厥水漿不入不知人六日死帝曰五臟已傷六腑不通營衛不行如是之後三日乃死何也岐伯曰陽明者十二經脈之長也其血氣盛故不知人三日其氣乃盡故死矣

凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑暑當與汗皆出勿止

詒按熱論謂人受寒邪其為病必化熱但隨時而發者為傷寒其病自外而入內久伏而發者為溫病其病自內而達外此論除篇末傷寒成溫一節論及溫病外其餘所論都屬傷寒惟所列六經形證傷寒與溫病初無二致故備錄之以為臨證時分經認病之則

又按凡傷寒化熱自表入里初起之日在三陽經者可汗後三日在三陰經者可泄故不至於死其兩感者乃一臟一腑一陰一陽同時俱病來勢迅速不及措手勢必陰陽交絕營衛不通而不免於死矣刺熱篇所論太陽之脈與厥陰脈爭見者死期不過三日一段即溫病中之兩感與此節可以互證

又按食肉則復一節論病後食復溫病亦與傷寒相同

又按經言冬傷於寒春必病溫是指冬邪春發者而言此言凡病傷寒則無論冬夏凡有伏邪均可發為溫病也故夏至前後異其時而同其病曰溫曰暑同其病而異其名也又溫與暑病邪相同而隨時異名冬邪春發者邪郁化熱由里達外邪隨汗去多汗則傷陰故汗多者當止之若至夏令天時蒸熱先已有汗更有伏邪內動汗泄愈多但其汗之出也邪機甫動而汗即淋漓若見汗多而遽止之則邪機亦因之而窒矣故特分別言之而禁其止也

刺熱篇曰肝熱病者小便先黃腹痛多臥身熱熱爭則狂言及驚脅滿痛手足躁不得安臥庚辛甚甲乙大汗氣逆則庚辛死刺足厥陰少陽其逆則頭痛員員脈引沖頭也

詒按肝脈絡陰器肝病不能疏泄則熱鬱而小便黃也腹痛多臥肝病克脾也熱爭者為熱甚而與正氣相爭也狂言及驚犯及手徑也脅痛肝脈所過也手足躁不得安臥熱甚生風風淫四末故煩攪不安也庚辛克木之日故病甚甲乙木旺之日故汗出而愈氣逆者謂病氣甚而不順其可愈之期也更逢剋木之日故死厥陰少陽並刺病在臟必瀉其腑以求出路也逆則頭痛病氣上升之故(參吳鞠通意)(庚辛甚以下之理各臟仿此)

心熱病者先不樂數日乃熱熱爭則卒心痛煩悶善嘔頭痛面赤無汗壬癸甚丙丁大汗氣逆則壬癸死刺手少陰太陽

詒按膻中為喜樂所出故心病先不樂而發熱與正爭則心卒痛心主火故煩心氣不舒故悶嘔屬肝病木火同氣且邪在上多嘔也頭痛火升也面赤火越也汗為心液熱甚則液干故無汗也

章虛谷曰人身生陽之氣根於腎而發於肝木生火火生土土生金金生水水又生木生氣相傳所以生生不息也邪伏血氣之中亦隨生陽之氣而動動甚則病發其發也隨氣所注而無定處故難經言溫病之脈行在諸經不知何經之動也仲景所論或發於陰經或發於陽經正合難經之旨今觀內經按生氣之序首列肝次以心可見邪隨生氣而動不定中是有一定之理足以印證難經仲景之言而軒岐越人仲景之一脈相承更可見矣

脾熱病者先頭重頰痛煩心顏青欲嘔身熱熱爭則腰痛不可用俯仰腹滿泄兩頷痛甲乙甚戊己大汗氣逆則甲乙死刺足太陰陽明

詒按濕之中人也首如裹故脾病頭先重也頰為少陽所屬土木互為勝負土病則木病亦見也顏青欲嘔頷痛皆木病也脾脈注心下故煩心腰痛不可用俯仰是脾病及胃不能束筋骨利關節也腹滿泄脾經本病也

肺熱病者先淅然厥起毫毛惡風寒舌上黃身熱熱爭則喘咳痛走胸膺背不得大息頭痛不堪汗出而寒丙丁甚庚辛大汗氣逆則丙丁死刺手太陰陽明出血如大豆立已

詒按肺主皮毛故先惡風寒肺氣不化則濕熱蒸郁故舌苔黃喘咳熱邪傷肺也熱鬱肺部胸膺揹走痛而不得太息也頭痛者天氣膹郁而熱上衝腦也熱蒸於內則腠開汗出熱暫泄而生寒也

腎熱病者先腰痛胻酸苦渴數飲身熱熱爭則項痛而強胻寒且酸足下熱不欲言其熱則項痛員員澹澹然戊己甚壬癸大汗氣逆則戊己死刺足少陰太陽

詒按腰為腎之府又腎脈貫脊會於督脈之長強穴又腎脈入跟中以上腨內太陽之脈亦下貫腨內即胻也酸者熱爍液也腎主五液而惡燥病熱則液傷而燥故苦渴而飲水自救也又太陽之脈從巔入絡腦還出別下項病甚而移之腑故項痛而強也胻寒熱極為寒也腎脈從小指之下斜趨足心病甚故足下熱也不欲言有不能明言之苦也員員澹澹者一身不能自主難以形容之狀

又按內經敘列五臟熱病惟肝腎兩節多其逆一層他臟無之可見熱病傷陰惟肝腎為最要也

肝熱病者左頰先赤心熱病者顏先赤脾熱病者鼻先赤肺熱病者右頰先赤腎熱病者頤先赤病雖未發見赤色者刺之名曰治未病

章虛谷曰此更詳五臟熱邪未發而必先見於色之可辨也左頰右頰是肝腎五臟之氣應於面之部位也病雖未發其色先見可見邪本伏於氣血之中隨氣血流行而不覺良工望而知其邪動之處乘其始動即刺而泄之使邪勢殺而病自輕即難經所云隨其經之所在而取之者是為上工治未病也而用藥之法可以類推矣

治諸熱病以飲之寒水乃刺之必寒衣之居之寒處身寒而止

章虛谷曰以其久伏之邪熱從內發故必先飲寒水從里逐熱然後刺之從外而泄再衣以寒居處以寒必身寒熱除而後止

王夢隱曰今人不讀內經於溫熱暑疫諸病一概治同傷寒禁其涼飲厚其衣被因而致重者不少然飲冷亦須有節過度則有停飲腫滿嘔利等患更有愈後手指足縫出水速投米仁三兩白朮一兩車前子五錢桂心一錢名驅濕保脫湯連服十劑可免腳趾脫落此即諺所謂脫腳傷寒也亦不可不知若飲冷雖多而汗出亦多必無後患

詒按治熱以寒一定之理今人於溫病初發見用涼解而即言其遏邪者彼固未明此理也

太陽之脈色榮顴骨熱病也榮未交曰今且得汗待時而已與厥陰脈爭見者死期不過三日其熱病內連腎

章虛谷曰此言外感與伏邪互病之證也與熱病篇之兩感同中有異彼則內外同時受邪內外俱病故不免於死此則外感先發伏邪後發者可生若同發則死期不過三日也云太陽之脈者謂邪受於太陽經脈即一日巨陽受之頭項痛腰脊強者是也色榮顴骨者謂鮮榮之赤色見於顴也蓋顴者骨之本骨者腎所主腎臟之伏邪已動故赤色循榮血而見於顴也榮未交今且得汗待時而已者太陽與少陰為表裡太陽經脈外受之邪與少陰營中伏熱之邪尚未相交且使得汗先解外邪所謂未滿三日可汗之是也其內伏之邪後發待臟氣旺時可已如腎熱病待壬癸日得大汗而已也又如所云見赤色者刺之名治未病亦可也倘與厥陰經脈病證爭見則腎肝皆有邪熱內發其勢必與太陽外邪連合而不可解故比之兩感病死期更速也蓋兩感病起於經必待胃氣盡六日方死此則熱邪內連腎臟本元既絕故死期不過三日也

少陽之脈色榮頰前熱病也榮未交曰今且得汗待時而已與少陰脈爭見者死期不過三日

章虛谷曰上言肝熱病者左頰先赤肝為厥陰膽為少陽相表裡者也外邪受於少陽經脈而肝臟伏熱之色榮於頰前若外內之邪尚未相交今且使其得汗以解外邪其內發之熱可待臟氣旺時而已若與少陰經脈病證爭見則肝連腎熱而內外邪勢必交合難解死期不過三日也大抵外內之邪發有先後而不交合尚可解救故要緊在榮未交一句下文病名陰陽交亦即榮已交之義也經文只舉太陽少陽兩證不及陽明太陰合病者以陽明之腑可用攻瀉之法不至必死非同太陽少陰少陽厥陰其邪溫合而無出路則必死也

評熱病篇云帝曰有病溫者汗出輒復熱而脈躁疾不為汗衰狂言不能食病名為何岐伯曰病名陰陽交交者死也

章虛谷曰陰陽之氣本相交合今則邪勢瀰漫外感陽分之邪與內發陰分之熱混合不分而本元正氣絕矣故曰交者死非陰陽正氣之相交也下文明其所以然之理

人所以出汗者皆生於穀穀生於精今邪氣交爭於骨肉而得汗者是邪卻而精勝也精勝則當能食而不復熱復熱者邪氣也汗者精氣也今汗出而輒復熱者是邪勝也不能食者精無俾也病而留者其壽可立而傾也且夫熱論曰汗出而脈尚躁盛者死今脈不與汗相應此不勝其病也其死明矣狂言者是失志失志者死今見三死不見一生雖愈必死也

章虛谷曰汗生於穀穀生於精者謂由本元精氣化水穀以生津液發而為汗邪隨汗泄則邪卻而精勝也今汗出復熱而不能食是邪勝而津無所借也其病仍留連不去則其壽可立待而傾矣狂言失志一也汗出復熱二也脈與汗不應三也見三死證而不見一生證雖似愈必死也

素問陽明脈解篇曰足陽明之脈病惡人與火聞木音則惕然而驚鐘鼓不為動聞木音而驚何也岐伯曰陽明者胃脈也胃者土也故聞木音而驚者土惡木也帝曰其惡火何也岐伯曰陽明主肉其脈血氣盛邪客之則熱熱甚則惡火帝曰其惡人何也岐伯曰陽明厥則喘而惋惋則惡人帝曰或喘而死者或喘而生者何也岐伯曰厥逆連臟則死連經則生

章虛谷曰土畏木克故聞木音則驚也熱甚則惡火仲景所謂不惡寒反惡熱也邪結於胃而氣厥逆則喘而惋惋者懊憹而不欲見人也邪熱內結則氣阻而喘不能循經外達則四肢厥逆蓋四肢稟氣於脾胃也邪內入則連臟故死外出則連經故生

帝曰病甚則棄衣而走登高而歌或至不食數日逾垣上屋所上之處皆非其素所能也病反能者何也岐伯曰四肢者諸陽之本也陽盛則四肢實實則能登高也帝曰其棄衣而走者何也岐伯曰熱盛於身故棄衣欲走也帝曰其妄言罵詈不避親疏而歌者何也岐伯曰陽盛則使人妄言罵詈不避親疏而不欲食不欲食故妄走也

章虛谷曰四肢稟氣於脾胃胃為臟腑之海而陽明行氣於三陽故四肢為諸陽之本也邪盛於胃氣實於四肢則能登高也熱盛於身故棄衣欲走也邪亂神明故妄言罵詈胃中邪實不欲飲食四肢多力則妄走也此大承氣之證其邪連經脈必滑大下之可生其邪連臟脈必沉細仲景云陽病見陰脈者死則雖有下證不可用下法矣

王夢隱曰溫病誤投熱藥補劑亦有此候經證亦有可用白虎湯者沉細之脈亦有因熱邪閉塞使然形證果實下之可生未可概以陰脈而斷其必死也凡熱邪壅遏脈多細耎遲澀按證清解自形滑數不比內傷病服涼藥而脈加數者為虛也

熱論篇曰帝曰熱病已愈時有所遺者何也岐伯曰諸遺者熱甚而強食之故有所遺也若此者皆病已衰而熱有所藏因其穀氣相搏兩熱相合故有所遺也帝曰治遺奈何岐伯曰視其虛實調其逆從可使必已矣帝曰病熱當何禁之岐伯曰病熱少愈食肉則復多食則遺此其禁也

詒按此言熱邪初愈餘熱留而未淨得穀食助氣則兩熱相合而復熾觀其食肉則復多食則遺故病後必須謹調口腹只可以清淡稀粥漸為調養也

素問玉版論要篇岐伯曰病溫虛甚死

詒按經言藏於精者春不病溫則凡病溫者其陰氣先虛可知使或虛而未至於甚則養陰透邪治之如法猶可挽回若病溫者而至虛甚則熱邪內訌陰精先涸一發燎原不可治矣

靈樞五禁篇岐伯曰熱病脈靜汗已出脈盛躁是一逆也

詒按熱病汗出後而脈轉盛躁此熱邪深伏於陰至汗出而邪機始動而外露則其伏邪必重故曰逆也

靈樞熱病篇曰熱病三日而氣口靜人迎躁者取之諸陽五十九刺以瀉其熱而出其汗實其陰以補其不足者

吳鞠通曰人迎躁邪在上焦也故取之諸陽以泄其邪陽氣通則汗隨之陽盛則陰衰瀉陽則陰得安其位故曰實其陰瀉陽之有餘即所以補陰之不足故曰補其不足也溫熱病未有不傷陰者實其陰以補其不足此一句實治溫熱之吃緊大綱

身熱甚陰陽皆靜者勿刺也其可刺者急取之不汗出則泄所謂勿刺者有死徵也熱病七日八日脈口動喘而短者急刺之汗且自出淺刺手大指間熱病七日八日脈微小病者溲血口中乾一日半而死脈代者一日死熱病已得汗出而脈尚躁喘且復熱勿刺膚喘甚者死

詒按熱甚而脈浮躁則可刺當急取之令其熱邪從汗泄而解若脈陰陽俱靜是陽證見陰脈已有死徵故勿刺脈口動喘而短者熱壅於肺也刺手大指間肺之少商穴俾肺之熱痹開而汗泄則解矣熱邪灼爍血分則溲血陰液被爍則口乾下焦陰傷已甚而脈又微小則不惟陰涸而陽亦傷矣故主死已得汗而脈尚躁喘且復熱是熱不為汗衰而化源且絕矣故死

熱病不可刺者有九一曰汗不出大顴發赤噦者死二曰泄而腹滿甚者死三曰目不明熱不已者死四曰老人嬰兒熱而腹滿者死五曰汗不出嘔下血者死六曰舌本爛熱不已者死七曰咳而衄汗不出出而不至足者死八曰髓熱者死九曰熱而痙者死腰折瘛瘲齒噤齘也凡此九者不可刺也

詒按顴赤而噦腎陰已竭而虛陽上脫之證故死已泄而腹尚滿是陰下脫而邪不減與熱不為汗衰者相似故死目不明陰脫也陰脫而仍熱故死熱滿當泄老人幼兒不任攻伐則熱無出路故死熱蘊無汗上逆則嘔下迫則血溢上下交徵陰液易固故為死候舌本爛乃腎火上結與胃熱熾而口糜者不同若既爛而熱仍不已亦為死候汗不至足是肺氣不下行而化源將絕也咳衄乃邪閉於上無汗則邪不外泄又兼化源將絕之徵故曰死髓熱如骨蒸之狀邪熱深入於腎也熱而痙致見腰折等證是邪熱深入於肝也腎肝為熱邪所爍故死

吳鞠通曰此節歷敘熱病之死徵以禁人之刺大抵由於陰竭者為多然刺固不可亦有可藥而愈者蓋刺法能泄能通開熱邪之閉結最速至於益陰以存津則刺法之所短湯藥之所長也

詳註難經伏氣發溫諸條

難經五十八難曰傷寒有幾其脈有變否傷寒有五有中風有傷寒有濕溫有熱病有溫病其所苦各不同

徐洄溪曰傷寒者統名也下五者傷寒之分證也

詒按中風傷寒即仲景論中所列之證也是感而即發者也若寒邪鬱伏而發則因溫風而發者名曰風溫因暑熱而發者名曰熱病此即夏至後之暑病也因濕邪而發者名曰濕溫雖隨時隨病各異其名而由於受寒則一故皆謂之傷寒

又按所苦不同言五者之為病不同也傷寒論云太陽病發熱而汗出惡風脈緩者名曰中風太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者名曰傷寒太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此為濕痹太陽中熱者暍是也其人汗出惡寒身熱而渴也太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病此五條即論列五種病之所苦各有見證之不同也前二條是感寒而即病者後三條是寒伏於內兼挾彆氣而病者仲景悉隸於傷寒論中可見五證均因於寒即均可謂之傷寒也

中風之脈陽浮而滑陰濡而弱傷寒之脈陰陽俱盛而緊澀濕溫之脈陽濡而弱陰小而急熱病之脈陰陽俱浮浮之而滑沉之散澀溫病之脈行在諸經不知何經之動也各隨其經所在而取之

詒按陰陽二字以脈言凡脈寸為陽尺為陰右為陽左為陰浮為陽沉為陰就此節論當以尺寸分陰陽為是風為陽邪故陽脈浮滑寒邪收引故脈緊澀濕為陰邪而傷陽故陽濡而陰急熱病為陽邪而傷陰故浮滑而沉澀熱病是溫邪之已化熱而外出者其未化熱之前名曰溫病邪伏少陰隨氣而動流行於諸經或乘經氣之虛而發或挾新感之邪氣而發其發也或由三陽而出或由肺胃最重者熱不外出而內陷於手足厥陰或腎氣虛不能托邪而燔結於少陰是溫邪之動路徑多歧隨處可發初不能指定發於何經即不能刻定見何脈象也

又按伏溫之病隨經可發經訓昭垂已無疑義乃張石頑謂溫邪之發必由少陽陸九芝謂溫熱病必發於陽明陳平伯則以肺胃為溫邪必犯之地吳又可又以募原為溫疫伏邪之所諸家所論雖亦各有所見但只舉溫病之一端而不可以概溫病之全體至吳鞠通溫病條辨橫分三焦謂凡病溫者必始於上焦手太陰是以時感溫風之證指為伏氣發溫之病彼此混而不分其背謬為尤甚學者當即此節經文悉心參究確知溫病之發隨經可動臨證時始有真知灼見而不至有他歧之感也

傷寒有汗出而愈下之而死者有汗出而死下之而愈者何也陽虛陰盛汗出而愈下之即死陽盛陰虛汗出而死下之而愈

滑氏本義引外臺秘要謂表病里和為陽虛陰盛邪在表宜發汗若反下之引邪入里誅伐無過故死里病表和為陽盛陰虛邪入里宜急下若反汗之兼虛其表故死按傷寒例亦有陽盛陰虛汗之則死下之則愈陽虛陰盛汗之則愈下之則死之文諸家釋之不一其說成無己注則以陽邪乘虛入腑為陽盛陰虛邪乘表虛客於營衛為陽虛陰盛外臺秘要及劉河間傷寒直格俱以不病者為盛病者為虛活人書以內外俱熱為陽盛陰虛內外俱寒為陽虛陰盛惟王安道溯洄集則以寒邪在外為陰盛可汗熱邪內熾為陽盛可下此說最為無弊若不病為實病者為虛之說與表病里和里病表和之說相近但虛實二字其義終未妥也

詒按寒邪初受未經化熱衛陽被遏則陽虛而陰盛此即暴病之傷寒但用辛溫助陰以發其汗則邪解矣若未曾入腑化熱而遽下之則裡氣傷而表邪陷即死矣若邪郁久而化熱陰液被爍則陽盛而陰虛此即伏氣之溫病也裡熱既盛當急下以救陰則生若再用辛溫誤發其汗則陰愈爍而變證蜂起是以受病之始都屬寒邪故仍以傷寒為提綱也此節兩層以傷寒溫病分貼作解亦甚熨帖前所引諸家之論似總不能若是之直捷

詳註仲景伏氣化溫證治各條

傷寒論平脈法篇師曰伏氣之病以意候之今月之內欲有伏氣假令舊有伏氣當須脈之若脈微弱者當喉中痛似傷非喉痹也病人云實咽中痛雖爾今復欲下利

詒按溫邪化熱內動脈當數大乃見微弱是氣弱不能托邪邪郁不達之象熱不外達而循經上浮則為喉痛以少陰之脈循喉嚨也傷寒少陰病本有下利咽痛之條亦即此義蓋以熱鬱既久則陰液腐敗故不但咽痛而復欲下利也

又按此條可為溫邪內伏少陰之證

章虛谷曰觀仲景標中風傷寒暑熱等病脈與難經同惟難經言溫病之脈行在諸經不知何經之動也是言溫病初由伏邪隨氣血流行在諸經中及其發也不知從何經而動其發無定處故無一定之脈可指也今仲景又教人審脈以辨邪發之經如脈微弱即知其邪未離少陰隨經上下必當有咽痛下利等證正與難經互相發明也下文邪出三陽熱勢大盛其脈浮大上關上則是脈隨證變證隨脈見在初起本無定脈故難經不標脈象也由是觀之其與外感之邪有定證定脈者固迥不同矣

少陰病(脈微細但欲寐也)二三日咽痛者可與甘草湯不瘥者與桔梗湯

章虛谷曰風寒外閉少陰而咽痛者仲景用半夏散辛溫開泄之法矣此少陰伏熱內發循經上灼而咽痛雖不合用辛溫開泄亦不可用涼藥以遏其外出之勢故專用甘草甘緩之品導邪外達且生用亦能瀉火如不瘥則火鬱而不出也加桔梗上通其氣則痛自止矣傷寒自表入里故先太陽而後至少陰溫病自里而出表故先少陰而後出太陽也

沈宗淦曰伏氣為病皆自內而之外不止春溫一證也蓋四時之氣皆有伏久而發者不可不知也

少陰病下利咽痛胸滿心煩者豬膚湯主之

張路玉曰病雖發於陰經實為熱證下利咽痛胸滿心煩其邪熱之充斥上下中間已無處不到而又非寒下之法所宜故立豬膚湯以潤少陰之燥與用黑驢皮之意頗同陽微者用附子溫經陰竭者用豬膚潤燥同具散邪之意比而觀之思過半矣

少陰病得之二三日以上心中煩不得臥黃連阿膠湯主之

周禹載曰伏邪未發津液先已暗耗今得之二三日以上雖陰火不升未見咽痛等證而心煩不得臥已知陰液消耗故以芩連清熱以膠芍滋陰虛實兩治也

詒按以上少陰病三條均與傳經熱邪不合其為伏邪所致無疑也

少陰病下利六七日咳而嘔渴心煩不得眠者豬苓湯主之

章虛谷曰下利六七日熱從下陷不得外透故逆於肺則咳而嘔乘心則煩渴不得眠以心肺皆通少陰之脈故也主以豬苓湯利水而滋陰蓋滋陰則熱隨利去利水則瀉止而煩渴亦解矣

少陰病得之二三日口燥咽乾者急下之宜大承氣湯

張路玉曰伏氣之發於少陰其勢最急與傷寒之傳經熱證不同得病才二三日即口燥咽乾延至五六日始下必枯槁難為矣故宜急下以救腎水之燔灼也按少陰急下三證一屬傳經熱邪亢極一屬熱邪轉屬胃府一屬溫熱發於少陰皆刻不容緩之證故當急救欲絕之腎水與陽明急下三法同源異派

詒按此亦伏邪無疑如系傳經熱邪則從始病數起決不止二三日如從傳至少陰數起則不應二三日始見口燥咽乾也

太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病

王安道曰溫病如此則知熱病亦如此是則不渴而惡寒者非溫熱病矣溫熱病而有惡風惡寒之證者重有風寒新中也

沈堯封曰此條雖不言脈以後條參之其尺部必浮也

章虛谷曰溫病之發無定處少陰之表為太陽熱邪從里出表即有發熱頭痛之太陽病也不惡寒則非新感之邪可知熱從內發故渴仲景恐人錯認為太陽傷寒傷風之證故特標明謂此是伏熱內發之溫病也其少陰溫病反不標者因伏氣條內已申明咽痛下利為少陰初發之溫病矣

王夢隱曰汪謝城云吳氏溫病條辨上焦篇首引傷寒論云太陽病但惡熱不惡寒而渴者名曰溫病桂枝湯主之今檢傷寒論卻未見此數語使此語真出仲景耶亦當辨其簡誤若系吳氏誤記尤不可不為之辨正余謂非誤記也因喻氏嘗云仲景治溫證凡表藥皆用桂枝湯以示微發於不發之意尤在涇讀書記云此喻氏之臆說非仲景之舊章鞠通自謂跳出傷寒圈子而不知已入嘉言套中又不甘為人下遂肆改原文灰為聖訓而不自覺其誣聖誤世也

若發汗已身灼熱者名曰風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出身重多眠睡鼻息必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色劇則如驚癇,時瘛瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期

章虛谷曰太陽外感之邪若發汗已當熱退身涼矣今熱邪從少陰而發當清其熱而誤發其汗反傷津氣而助邪勢故身更灼熱因而勾起其肝風鼓盪其溫邪故曰風溫其為病也虛陽外浮熱邪漫溢故脈陰陽俱浮津液外泄自汗不止氣乏神昏則身重多眠睡內風動而機竅窒故鼻鼾而語言難出其非外感風邪可見矣若被下者謂未經誤汗非為汗後又下也若誤被火劫者微則熱傷營氣而血瘀發黃劇則熱甚風生而驚癇瘛瘲也蓋邪伏少陰熱灼水枯咽乾口燥法當急下此熱已發出太陽則少陰空虛若下之傷陰則小便不利而直視失溲則氣亦脫矣若未汗下而被火攻者外火助內熱熏蒸而發黃劇則火邪擾心如驚癇肝風熾甚而瘛瘲皆壞象也若只火熏之一逆尚可引日苟延若既汗又下而再逆之更促其命期矣

服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之

詒按桂枝湯治風邪傷衛表病而里和者用之得當則微汗而解此則溫邪自內而發誤用桂枝適以助邪而耗液故大汗大渴熱勢轉甚主以白虎所以泄熱解煩因陰液被劫故加人參以救之也

太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯主之

張路玉曰黃芩湯溫病之主方即桂枝湯以黃芩易桂枝去生薑也蓋桂枝主在表風寒黃芩主在裡風熱其生薑辛散非溫熱所宜故去之

周禹載曰明言太少二陽何不用二經藥則以非傷寒故也何以知其非傷寒以不惡寒而即熱不得謂之傷寒也何以云太少二陽以或脅滿或頭痛或口苦引飲皆二經證也果系傷寒合病應見表證今不但無表且有下利里證如雲傷寒協熱下利必自傳經來不若此之即利也蓋溫邪內郁已久中氣不足者豈能一時盡泄於外其下走而作利亦自然之勢也

王夢隱曰少陽膽木挾火被猖嘔是上衝利由下迫何必中虛始利飲聚而嘔乎半夏生薑專開飲結如其熱熾宜易連

三陽合病脈浮大上關上但欲眠睡目合則汗

周禹載曰溫病至三陽合病其邪熱溷實可知故脈浮大也意邪在少陰尺脈已大今由內達外而浮大見於關上故曰上關上也然脈雖見於陽位而少陰之源未清故欲眠仍見少陰證而盜汗又少陽證也太陽脈浮陽明脈大而關上是少陽部位故三陽合病

詒按春溫所以異於熱病者以目合則汗不似熱病之大汗不止也

楊素園曰此條與發汗已身灼熱之風溫初是一串初起為此病誤汗則為風溫

此條治法繆仲淳擬用百合一兩麥冬五錢知母花粉白芍各二錢鱉甲三錢炙甘草一錢竹葉五十片

金匱曰溫瘧者其脈如平身無寒但熱骨節疼煩時嘔白虎加桂枝湯主之

尤拙吾曰此與內經論瘧文不同內經論其因此詳其脈與證也癉瘧溫瘧俱無寒但熱俱嘔而其因不同癉瘧者肺素有熱而外加感冒為表寒裡熱之證緣陰氣內虛不能與陽相爭故不作寒也溫瘧者邪氣內伏少陰至春夏而發為伏氣外出之證寒蓄久而變熱故亦不作寒也脈如平者病非外感故脈如平時也骨節疼煩時嘔者熱從少陰而出舍於腎之所合而上並於陽明也白虎甘寒除熱桂枝則因勢而利導之耳

王夢隱曰喻氏謂仲景論瘧既云弦數者多熱而復申一義曰弦數者風發可見多熱不已必至耗液生風木來侮土傳其熱於胃此非可徒求之藥須以飲食消息止其熾熱如梨汁蔗漿之類以止渴生津正內經風淫於內治以甘寒之旨也

傷寒論曰陽明病脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重若發汗則躁心憒憒反譫語若加燒針必怵惕煩躁不得眠若下之則胃中空虛客氣動膈心下懊憹舌上苔者梔子豉湯主之若脈浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之

周禹載曰浮緊傷寒脈也何以為熱病以其發於夏不惡寒反惡熱也又何以獨言陽明以夏時濕熱上蒸邪從胃發且腹滿而喘種種皆陽明證也然咽燥口苦非少陰證耶不知陽明為從出之途少陰其伏藏之地故證或兼見也夫既陽明熱病曷又為脈反浮緊正因浮甚有力熱邪盛而致也若不知者以辛熱汗之耗其津液必至躁妄昏昧火劫溫針燥其陰血必至驚擾無寐下之而傷其陰必至胃虛邪陷心中懊憹此皆誤治所致將何以救之乎觀舌苔滑者則外邪尚在以梔子解熱香豉去邪是為合法若渴欲飲水口乾舌燥知熱邪大傷津液故以白虎湯解熱加人參者以益元氣也若緊脈去而浮在發熱飲水小便不利則其熱已入膀胱故以豬苓消熱除渴也傷寒之小便不利結於氣分熱病之小便不利由於血分邪郁既深耗液日久故必以阿膠補血滑石祛熱無取於白朮也

沈堯封曰未經誤治之時本是白虎湯主治

陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯複利其小便故也

周禹載曰渴而小便不利本當用豬苓湯然汗多在所禁也此與傷寒入腑不令溲數同意蓋邪出陽明已劫其津汗出復多更耗其液津液幾何更可下奪耶當以白虎加人參去其熱則小便之不利者津回而自利矣

三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁而面垢譫語遺溺發汗則譫語下之則額上生汗手足逆冷若自汗出者白虎湯主之(王士雄按發汗則譫語下似脫一甚字

章虛谷曰此條邪熱更重瀰漫三陽而致腹滿身重難以轉側口不仁者不知味也由胃中濁壅熏蒸故又面垢也熱甚神昏則譫語遺溺若未經誤治而自汗出者主以白虎湯(王士雄按仲淳云宜加百合)此倒裝文法謂非誤發其汗之汗故名自汗出(王士雄按尤在涇云若自汗出句頂腹滿身重四句來)若誤發其汗而致譫語(王士雄按白虎加人參湯或可救也)或下之額上生汗者是絕汗也手足逆冷陽氣將亡即所謂再逆促命期非白虎所可治也

附註仲景暴感暑熱證治各條

詒按經云凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑據此則春之溫夏之暑均是伏氣所發而為病也惟春時另有風溫之邪暴感而病與伏氣所發者名同而實異夏時亦有暑熱之邪暴感而病與伏氣所發者亦異仲景恐與內經伏氣之暑相渾故傷寒論中名曰暍病而王叔和傷寒例依難經傷寒有五而別之謂冬時伏寒至春變為溫病至夏變為熱病後來諸書遂以伏氣所發者名為熱病而以暴感而病者仍名曰暑病以此暑病之名既與伏邪之熱病相渾又與仲景之暍病牽涉後人謂暍是陽邪專指熱言暑為陰邪兼濕熱而言殊不知寒往暑來暑與寒顯相對待古人曰暑曰暍曰熱皆屬火氣為病不兼濕也若濕熱並至之病難經名曰濕溫不名為暑若謂暑必兼濕則當夏亢旱之年暑熱偏盛濕難必得況濕之可兼者最多誠以濕無定位分旺四時風濕寒濕無不可兼惟夏季之土為獨盛故熱濕多於寒濕然暑字從日日為天氣濕字從土土為地氣霄壤不同雖可合而為病究不可謂暑中原有濕也愚誠恐相習沿誤易於淆渾因將仲景書中伏氣發為溫熱諸條詳註於前復將暴感暑熱及濕溫各條分別附註於後而另標之曰暴感暑熱兼感濕溫庶幾眉目清楚讀者不至淆亂云

太陽中熱者暍是也汗出惡寒身熱而渴白虎加人參湯主之

周禹載曰冬月寒能傷人則名中寒夏月熱亦能傷人則名中熱此是外來之熱故曰中與伏寒發為熱病之熱不同而同用白虎者則以所傷在氣則所主在金所病在熱金病則母子俱病故與伏氣之在少陰發出而由陽明者無異要皆並主一湯不因冬月之伏與夏月之中為二義也亦不因伏氣之渴與今病之渴為稍異也方主人參白虎者石膏功專清肺退金中之火是用為君知母亦能就肺中瀉火滋水之源人參生津液益所傷之氣而為臣甘草粳米補土以滋金以為佐也

徐洄溪曰凡汗出多之病無不惡寒者以其惡寒汗出而誤認為寒妄用熱劑則立危矣

傷寒脈浮滑此表有熱里有寒白虎湯主之

方中行曰世本作表有熱里有寒必系傳寫之誤夫白虎本治熱病暑病之藥其性大寒安得里有寒者可服之理詳本文脈浮滑不但不緊而且見滑乃陽氣甚為鬱蒸此里有熱也裡熱甚則格寒於外多厥逆身涼而為亢害之證此表有寒也觀厥陰篇中脈滑而厥者里有熱也則知此表裡二字為錯誤可知當上下更易之

詒按此節經文理不可通三陽以寒字作邪字解魏念庭以里字作經絡之裡解沈堯封以寒字為暍字之誤王夢隱引徐亞枝說謂寒字當作痰字解以上諸家均系曲為之說惟方氏之說以表裡二字互易於義略近

傷寒脈滑而厥者里有熱也白虎湯主之

張路玉曰陽脈也故其厥為陽厥裡熱郁熾所以其外反惡寒厥逆往往有唇面爪甲俱青者故宜白虎以清裡而除熱也

傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之

張兼善曰白虎治煩渴燥熱之重劑表證未罷者不宜早用此條背微惡寒後條時時惡風皆表證也特因其煩熱已甚非白虎不能退故用之

沈堯封曰背惡寒是陽虛證但此乃營衛氣血之陰陽非腎命水火之陰陽此條燥渴心煩暍熱內熾是白虎證惟暍熱傷耗胃氣致背微惡寒故加人參補其衛至若少陰病口中和而背惡寒者則衛陽與腎陽俱虛故人參與附子同用而兩補之也

吳鶴皋曰背微惡寒者其惡寒不甚也既見燥渴則白虎加人參用無疑義若惡寒而不燥渴者則不可用也按合下條參之必有汗乃可用也

傷寒脈浮發熱無汗其表不解者不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之

沈堯封曰此承上節言煩渴背惡寒固當用白虎加參矣但亦有暍而外復傷風寒亦能令惡寒發熱脈浮更當於有汗無汗上辨表證之解不解以定此方之可用否也

傷寒病若吐下後七八日不解熱結在裡表裡俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之

張路玉曰此條表證比前較重何以亦用白虎加參耶蓋惟熱結在裡所以表熱不除邪火內伏所以惡風大渴舌燥而煩飲水不止如此安得不以生津解熱為急也

沈亮辰曰舌燥且干謂視之無液也然則溫病之視審舌苔以察津液仲師已逗其倪矣

太陽中暍者身熱疼重而脈微弱此以夏月傷冷水水行皮中所致也一物瓜蒂湯主之

皇甫士安曰經云脈盛身寒得之傷寒脈虛身熱得之傷暑蓋寒傷形而不傷氣故脈盛熱傷氣而不傷形故脈虛王夢隱按所云身寒者雖發熱而仍惡寒不似暑熱病之喜涼惡熱也

朱奉議曰夏月發熱惡寒頭痛身體肢節痛重其脈洪盛者熱病也夏月自汗惡寒身熱而渴其脈微弱者中暑也

王夢隱按此注之熱病乃夏至後所發之伏邪內經亦謂之暑病中暑者夏月外感之熱病亦曰中暍病有內外之殊脈有洪微之別是微弱本暍脈惟身重為濕候後條雖亦身重而口開齒燥熱熾已極似當急與甘寒救液矣

張路玉曰此條是因熱傷冷之病乃中暍之變證也喻氏謂無形之熱傷肺則用白虎加人參湯以救之有形之濕傷肺則用瓜蒂湯救之各有所主也

太陽中暍者發熱惡寒身重而疼痛其脈弦細芤遲小便已洒洒然毛聳手足逆冷小有勞身即熱口開前板齒燥若發汗則惡寒甚加溫針則發熱甚數下之則淋甚

成聊攝曰病有在表者有在裡者此則表裡俱病者也發熱惡寒身重疼痛者表中暍也脈弦細芤遲者中暑脈象虛也小便已洒洒然毛聳手足逆冷者太陽經氣不足也小有勞身即熱者謂勞動其陽而暍即發也口開前板齒燥者里有熱也內經云因於暑汗煩則喘喝口開謂喘喝也喘喝不止故前板齒燥若發汗以去表邪則陽氣外虛故惡寒甚若以溫針助陽則火熱內攻故發熱甚若下之以除裡熱則內虛而膀胱燥故淋甚

王夢隱按即前齒燥一端已為熱熾津枯之候雖身重惡寒豈可再投清暑益氣五苓藿香正氣等辛溫燥烈以重劫其陰乎東垣虛谷之言誤人不少

又按觀汗火下三禁則雖未立方而甘涼撤熱存津之當用已不言而喻矣趙氏方氏擬用白虎加人參法殆從三陽合病比例而出似亦近理

沈堯封曰此條言精氣素虧而中暍者

附註仲景兼感濕溫證治各條

太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名濕痹其候小便不利大便反快但當利其小便

沈堯封曰傷寒既以頭痛胃實等項分六經即以汗字判風寒渴字認燥熱小便不利認濕氣縱橫辨別邪無遁形矣學者當於此等處著實留心

濕家之為病一身盡疼發熱身色如熏黃

倪沖之曰此濕家為病之總綱也前條濕在關節而疼故曰痹此則一身盡疼而表有熱故成氏謂之在經熏黃與橘子黃同是濕熱彼以熱勝者黃而明此以濕勝者黃而晦宜茵陳五苓散王海藏以熏黃為陰黃蓋既濕勝則次傳寒中小便自利者有之(王夢隱按此由治病者但清其熱不治其濕所致)宜朮附湯

沈堯封曰丹溪云如造麴然濕熱鬱久則發黃也

王夢隱曰濕熱發黃名曰黃癉皆是暴病故仲景以十八日為期其餘所因甚多有谷疸酒疸女勞疸黃疸黃汗及冷汗便溏氣虛之陰黃身面浮腫睛白能餐勞倦之弱黃神志不足猝受恐嚇膽氣外泄之驚黃肝木橫肆脾胃傷殘土敗而黃色外越之痿黃皆與暴病不同不可概目為濕熱病

濕家其人但頭汗出背強欲得被複向火若下之早則噦胸滿小便不利舌上如苔者以丹田有熱胸中有寒渴欲得水而不能飲則口燥煩也

王夢隱曰胸中有寒之寒字當作痰字解胸中有痰故舌上如苔其津液為痰所阻故口燥煩而痰飲乃水之所凝結故雖渴而不能飲也

尤在涇曰寒濕在表陽氣不得外通而但上越故頭汗背強欲得被複向火也是宜用溫藥以通陽不可用攻藥以逐濕乃反下之則陽更被抑而噦乃作矣或上焦之陽不布而胸中滿或下焦之陽不化而小便不利隨所傷之上下而為病也舌上如苔者本非胃熱而舌上津液燥聚如苔之狀實非苔也蓋下後陽氣陷於下而寒濕聚於上於是丹田有熱而渴欲得水胸中有寒而復不能飲則口舌燥煩而津液乃聚耳

濕家下之額上汗出微喘小便利者死若下利不止者亦死

尤在涇曰濕病在表者宜汗在裡者宜利小便苟非濕熱蘊積成實未可遽用下法額汗出微喘陽已離而上行小便利下利不止陰複決而下走陰陽離決故死一作小便不利者死謂陽上浮而陰不下濟也亦通

王夢隱曰張石頑云由此推之雖額汗微喘若大小便不利則陰氣未脫而陽之根猶在也雖大小便利而無額汗微喘則陽氣不越陰之根猶在也陰陽不至離決尚可隨其虛實而救之至於下利不止雖無喘汗陽脫之候亦死又小便反閉而額上汗出者謂之關經云關格不通頭無汗者可活有汗者死

問曰風濕相搏一身盡疼痛法當汗出而解值天陰雨不止醫云此可發汗汗之病不愈者何也答曰發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也若治風濕者發其汗但微微似欲汗出者風濕俱去也

汪謝城云古人即表汗亦有節度如此奈何今人動發其汗且逼令其多耶此與傷寒論桂枝湯後注可以互參

濕家病身疼痛發熱面黃而喘頭暈鼻塞而煩其脈大自能飲食腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞內藥鼻中則愈

章虛谷曰此所謂霧露清邪中於上也三陽經脈上頭而行於身之表頭中寒濕則表氣不宣故身疼發熱肺開竅於鼻而行氣於皮毛邪從鼻入濕遏其陽而上蒸則面黃氣閉則喘氣壅則頭痛鼻塞而煩皆肺氣窒塞不得下降故脈反大與濕中於下而在陰之脈沉細者迥不同也肺通喉胃通咽邪在肺不在胃故腹無病而自能飲食頭中寒濕故鼻塞當用辛香苦泄之藥納鼻中如近世之痧藥(王夢隱用古法瓜蒂散嗅鼻出黃水)使肺氣通達其濕邪化水從鼻中出則愈

傷寒瘀熱在裡身必發黃麻黃連軺赤小豆湯主之

章虛谷曰表邪未解濕熱內瘀則發黃用麻黃解表連軺赤豆利肺氣以清濕熱此以邪在經絡故從表解之

王夢隱曰夏月濕熱發黃表有風寒者採用本方以香薷易麻黃輒效(楊素園曰香薷乃夏月之麻黃換得恰當)

傷寒身黃髮熱者梔子柏皮湯主之

尤在涇曰此熱瘀而未實之證熱瘀故身黃熱未實故發熱而腹不滿梔子撤熱於上柏皮清熱於下而中未及實故用甘草以和之

沈堯封曰梔柏湯清熱利水治濕熱之主方也程扶生以麻黃小豆湯為主方不知麻黃小豆乃發汗之方惟外兼風寒者宜之梔柏湯為利小便之方乃治濕熱之正法觀論中但當利其小便句則此理自明矣

傷寒七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之

尤在涇曰此熱結在裡之證也黃如橘子色者色黃而明為熱黃也若陰黃則色黃而晦矣熱結在裡則小便不利而腹滿故宜茵陳蒿湯以下熱通瘀為主也

陽明病發熱汗出為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裡身必發黃茵陳蒿湯主之

尤在涇曰熱越熱隨汗而外越也熱越則邪不蓄而散安能發黃若但頭汗出劑頸而還則熱不外達小便不利則熱不下泄而又渴飲水漿則熱之蓄於內者方熾而濕之引於外者無已濕與熱合瘀郁不解則必蒸發為黃矣茵陳蒿湯苦寒通泄使病從小便出也

陽明病面合赤色不可攻之攻之必發熱色黃小便不利也

沈堯封曰此寒邪外束之濕溫證也麻黃小豆湯是其主方除卻惡寒即是梔柏湯證更加腹微滿即是茵陳蒿證

章虛谷曰面赤者熱鬱在經也當以汗解若攻之傷其腑氣則經熱反從內走與水穀之氣鬱蒸發黃三焦閉塞小便不利也

陽明病無汗小便不利心中懊憹者身必發黃

章虛谷曰此條雖未誤下而無汗小便不利其邪熱閉結而無出路與胃中水液鬱蒸則必發黃矣

陽明病被火額上微汗出小便不利者必發黃

喻嘉言曰濕停熱鬱而誤火之則熱邪愈熾津液上奔額有微汗而周身之汗與小便均不可得矣發黃之變安能免乎

卷中

辨正周禹載溫熱暑疫各條

凡病傷寒最重溫熱尤烈傷寒僅在一時溫熱暑疫每發三季為時既久病者益多苟不明其源則流不得而清也不辨其類則治不得其當也夫溫熱暑疫皆熱證也燎原之下苟無清涼一滴何以治之人無今昔性有異同某也神酣往聖志切琳琅爰以一隙微明靜中索照焉夫上古聖人首重色脈以營之已變未變定人生死片言已畢

詒按此指素問刺熱篇太陽之脈色榮顴骨一節

中古聖人專論穀氣盛衰定人生死片言已畢

詒按此指素問評熱病篇熱不為汗衰一節

仲景叔季聖人也既立方論復出不盡之藏緯以膀胱之傷與絕定人生死先後合符了無剩義矣

詒按此指傷寒論中風溫為病一節有小便不利直視失溲也等語

乃仲景於傷寒論中溫熱之法森森俱載黃芩白虎等湯是其治也學者苟能引伸此義便可變法無窮乃不能細察其理反執以為治傷寒之法蓋思本湯既無外解之功又無內奪之力聖人定法果何取乎

詒按得此提醒自應頑石點頭

自晉以來疑鬼疑蜮沿陋無已如崔行文之解溫用白朮烏頭細辛桔梗四味更加附子名老君神明散更加螢火名務成子螢火丸熱藥相投以火濟火誰其辨諸

詒按此必當時有寒疫流行用此得效因而相傳也

如仲景書謂太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病而朱肱活人書謂發熱惡寒頭疼身痛為溫病已顯背聖訓矣其所立五方如葳蕤湯知母葛根湯防己湯栝蔞根湯葛根龍膽湯風火交熾燔灼無休復改聖散子仍用附子蘇東坡在黃州時亦稱其效豈知朱肱已三易其方用敗毒散而遠熱藥然厥功難減厥罪

詒按敗毒散是通治三時感冒之方仍非溫熱病藥也

吳氏謂傷寒壞病更遇溫熱為溫病潔古老人傷寒名家也其子云岐以傷寒過經不解者為溫病指叔和之文為仲景之言趙嗣真謂仲景云重感異氣變為溫病汪機謂仲景云遇溫氣為溫病遇溫熱為溫毒竟不顧聖經之載於方策者何嘗有此一語耶

詒按諸家不明伏氣發溫之理而以溫病為傷寒變證故於溫熱源流愈說愈遠

巢氏病源遵崔文行解散法一日用摩膏火灸二日用針解散三日復汗之四日用藜蘆丸瓜蒂散吐之六日解未了了者復針之七日熱已入胃雞子湯下之遂使龐安常自撰微言一以和解為主奉為靈寶少移則蹶巢龐二子盲以引盲貽誤何極李思訓亦宗和解王海臧稱其當宋全盛明哲莫逾擬非其倫矣

詒按以上皆傷寒治法後人遵之以治溫熱貽誤不少

丹溪長於溫熱善用涼藥溫熱遇之自能解散然非有真知灼見於其間也東垣不善外感長於內傷乃從內經悟出冬溫春溫二義嘉言極口嘆頌而用藥則未能絲絲入扣也

詒按丹溪東垣所論不過一隙微明於溫熱病之治法仍未能從源頭悟澈也

迨劉河間著傷寒直格於熱病每多入理深談然混在正傷寒中在人眼光采擇不免金屑雜於泥沙者歟

詒按溫熱治法自仲景以後無一人得其門徑至河間始有清泄邪熱之法與仲景黃芩白虎之治先後同符惜其於疏邪化熱諸法猶未能隨證變化曲盡病情也

至明季方中行著傷寒條辨可謂直登仲景之堂獨開生面惜其論溫熱亦分陰分陽治兼寒熱遂為嘉言所宗

詒按喻嘉言尚論溫熱有刻意求深之弊詳論於後

嗟乎病名溫熱自需寒涼乃千百年來盈庭聚訟先後支吾陽春寡和於漢庭壎篪迭奏於晉室良由來派不清復無體認不然豈諸公各是名家乃甘悖聖矩如是耶

詒按以上論溫熱病

若夫夏月暑證即金匱中濕暍氣蒸之病也潔古東垣以動靜分陰陽動而得之為陽用白虎靜而得之為陰用大順冷香諸劑豈知夏月杲杲炎威有陽無陰動靜不甚相遠惟多食冰果冷物及恣意房幃致傷太陰少陰者熱藥可以暫用豈得視溫熱之味為通行之藥乎明計部張鳳逵著治暑全書深明理蘊精確不磨雖有小疵不掩大德誠可振聾瞶於千古者也

詒按以上論暑病春時溫病有伏氣暴感兩種之不同夏月之熱病亦然內經云凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑則暑病即伏氣發於夏月之病名也仲景恐與夏月暴感之病相混故於暴感者另立暍病之名以別於伏氣所發之暑病亦既苦心而為分明矣潔古輩徒以陰陽動靜齗齗致辨而於伏氣一層全未道及捨本逐末固無足論張鳳逵暢論暑病獨開生面而其所論亦只就暑病之暴感者言之誠以溫病中之伏氣暴感治法迥殊暑病則無論暴感伏氣均可以白虎為主方治法相同則議論尤易混淆也

至王叔和云四時不正之氣感則為疫而大疫之沿門闔境傳染相同者多在兵荒之後屍濁穢氣充斥道路人在氣交感之而病氣無所異人病亦同所以月令於孟春掩骼埋胔不敢或後者聖王早慮及此耳非徒澤及枯骨也後世治疫之法未有定見如嘉言上焦如霧升逐解毒中焦如漚疏逐解毒下焦如瀆決逐解毒俟其營衛既通乘勢追拔勿使潛滋暗長於未盡之時此固不易之論然求其反復盡義直窮變態者舍吳又可之言別無依傍也

詒按以上論疫病疫病有各種不同如素問所言五運之氣偏勝則鬱伏而為五疫此尋常之疫病也其有兵荒之後沿門闔戶長幼相似朝發夕死醫藥不及此非常之疫病也又可所論似屬尋常之疫病前人稱其所論是五疫中之土疫斯為切當其所論病情治法變化百出有前人所未經道及而與伏氣所發之溫熱病相合者甚多故於下卷證治各條每採取而論列之想又可當日於伏氣疫氣兩證未能分晰清楚因誤指伏氣為疫病者亦復不少故其書中論治雖稱疫邪而方治則每與伏氣相合也

辨正蔣問齋醫略伏邪篇

詒按伏邪之名從前未經道及自蔣問齋著醫略十三篇煌煌然著伏邪之名而伏溫一病始昭然大白於天下惜乎其所撰伏邪篇歷引內經仲景之文既詳且備而羼入吳又可募原之論謂伏邪即與溫疫同條共貫殊不知溫疫之邪從口鼻吸受所受者濕穢之邪藏於募原則發為寒熱痞悶嘔惡等證伏溫之邪從經絡內襲所襲者風寒之邪伏於少陰發為寒熱身疼之候病原見證兩者截然不同蔣氏不能細加審別而伏邪論中每每將募原之說牽涉攙混致學者轉有多歧之惑爰亟取蔣氏伏邪篇原文為之逐條辨正俾讀者豁目爽心而於伏邪疫邪不至更相牽混詒非好與前人辨難也亦以病機所在出入生死之間不容稍有假借耳

伏邪者冬寒伏於募原之間化熱傷陰表裡分傳多為熱證以始得病溲即渾濁或黃或赤為據

原注蘭亭曰小便乃州都氣化邪在表無關於里何至變色渾濁顯是邪伏於中化熱傷陰之明驗也

詒按暑穢之邪從口鼻吸受者由肺胃而伏於募原至秋令涼氣外束則發為伏暑冬寒之邪從皮毛襲入者由太陽而伏於少陰至春令溫氣外達則為伏溫暑溫兩病其病源見證截然兩途吳又可所論溫疫病源都屬暑穢之邪蔣氏乃謂冬寒伏於募原是將溫暑兩邪混為一病其認題既誤則立論自不能中的矣

其見證初起即溲赤而渾神煩少寐或洒洒振寒蒸蒸發熱或但熱不寒或汗出熱不退或潮熱往來或寒熱如瘧或頭疼身痛或狂躁譫語或渴或不渴或反欲熱飲或有汗或無汗或汗不達下

詒按伏寒化熱由少陰而發每有骨節煩疼腰脊強痛之證以腎主骨髓腰脊又為太陽經所轄之地也內熱上蒸則頭作痛慎勿誤認為表證而強與發汗也邪已化熱而反欲熱飲者中有痰濁瀰漫得熱飲則開爽也溫病得汗而熱不達於下甚或足冷不溫此由正虛而氣不流通或因邪重而氣被郁以後病必見重務宜留心

舌苔或白或黃或灰或黑或滑或澀或生芒刺或反無苔而色紫赤

詒按邪涉於胃則舌上生苔又可所論邪由募原而發故始則苔如積粉其邪化熱日漸加重故苔亦由白而黃而灰而黑日漸增重也若伏溫化熱由少陰而出間有不涉於胃者則舌色如常無論不見灰黑之苔即白黃之苔亦不甚厚誠以熱在陰經其患不犯於胃則胃中濁氣無由上騰而結為苔也此亦溫暑兩證之分別處學者當細心領會

大便或秘或溏或下利臭水或如敗醬或帶瘀血

詒按伏溫熱養於裡必以大便通達為熱邪之出路此與傷寒便溏為邪陷者其論相反而其理則一也

或遇濕土司令釀成濕溫則身痛異常溲更渾濁當與濕證門參治然濕從土化土無成位濕無專證但治伏邪為主輔以溫通治濕之意可也

詒按濕邪有外感時令之濕亦有內傷久伏之濕身痛亦有不因乎濕者均當分別論治至治法之或以濕邪為主或以伏溫為主當視濕邪溫邪之輕重其見證之緩急方可著手不容豫設成見也

其解或戰汗自汗躁汗狂汗發斑發疹

詒按表氣之郁固由斑疹戰汗而解而欲求達表必先裡氣暢行則通腑一層正伏溫吃緊關頭不可遺漏也

其劇則或發痙或神昏如醉或苔黑起刺唇齒焦枯或鼻煤舌裂或呃逆從少腹上衝或搖頭肢體振掉或氣急痰壅

詒按所敘諸劇證皆熱潰於陰而燔及胃腑或涉於手足厥陰之候當分別施治未可混列也

其脈則忌緊澀細數而喜和緩滑大

詒按溫邪之脈弦滑數大此其常也間有邪熱鬱遏而脈見細數不暢者有正氣不充而脈見細弱不數者病必見重醫者宜留意焉

其治或先用吳氏達原飲加減從乎中治然後或汗或下如見三陽表證則加羌葛柴胡之類見三陰里證則加硝黃之類或先汗而後下或先下而後汗或汗而再汗或下而再下或但汗不下或但下不汗或養陰化邪補瀉兼施毋為夾陰所惑誤服桂附則死當察其證脈表裡虛實老少強弱風土寒暄膏粱藜藿參合為治善後則宜和胃養陰

原注蘭亭曰夾陰二字流俗相傳本無足據若因房室致病男子為夾陰將女子為夾陽乎真不值一笑也病在三陰為陰證小兒亦有之與房室何與焉況陰證乃正傷寒家事伏邪疫邪均無陰證即或有之亦千百中之一耳

詒按伏氣化溫從陰而達法當助陰托邪達原飲乃燥烈傷陰之品惟暑濕在募原舌苔濁膩者宜之若施於伏溫之病則助熱爍陰豈堪嘗試蓋由蔣氏誤認又可所論之疫邪謂即是伏溫而置內經難經所論於不問

再按吳氏所列治法於表證多用溫燥劫陰之劑與伏氣發溫先傷陰分之病甚不相宜至所論里證治法都與伏溫相合可以取法不少緣吳氏當日所見之證仍屬伏氣居多所論病情亦多伏氣之候只以病源未澈識見不真復有暑濕之邪夾雜而發者淆亂其間故論中每有病情確屬伏溫治法亦合而立論皆以疫邪為名者此則吳氏立說之鹵莽也

汗不出九味羌活湯活人敗毒散柴葛解肌湯小柴胡湯吳氏達原飲加三陽表藥醫話柴胡白虎湯之類下則大小承氣湯調胃承氣湯桃仁承氣湯大柴胡湯柴胡加芒硝湯涼隔散拔萃犀角地黃湯吳氏達原飲加大黃醫話中承氣湯蔞貝二陳湯之類養陰化邪則犀角地黃湯醫話柴胡生地湯之類補養兼施則陶氏黃龍湯醫話大黃人參湯或半夏瀉心湯或十味溫膽湯之類善後則醫話歸芍二陳湯加穀芽神麯之類此其大略神而明之存乎其人

詒按所列諸方粗淺雜湊學者觀其大略原不能舉以治病其汗劑所列九味羌活及敗毒解肌等方燥烈劫陰於溫病尤非所宜學者勿為其所誤也

黃帝內經靈樞邪氣臟腑病形篇曰正邪之中人也微先見於色不知於身若有若無若亡若存有形無形莫知其情

又五變篇曰百病之始期也必先生於風雨寒暑循毫毛而入腠理或復還或留止

素問生氣通天論曰冬傷於寒春必病溫

八正神明論曰正邪者身形若用力汗出腠理開逢虛風其中人也微故莫知其情莫見其形

熱論篇曰今夫熱病者皆傷寒之類也

此內經諸篇分明以正邪內伏而後發為溫病也

詒按以上內經各條所論伏邪亦既詳且盡矣何蔣氏尚牽涉募原之說混而不分也

六元正紀大論曰司天之氣氣溫草榮民康之際溫厲大作遠近咸若此其先有伏邪可知

難經溫病之脈行在諸經不知何經之動此經中有伏邪可知周禮四時皆有厲疫蓋邪伏之深亦可期年而發

呂覽禮記以非時之氣為疫即伏邪因感而發

史記齊中御府長信冬時墮水濡衣至春病熱此伏邪化熱可證

詒按呂覽一條既以非時之氣為疫而又謂伏邪因感而發是將疫邪伏邪牽合為一蔣氏之病根在是矣

金匱要略百合病必待日數足而後解是亦伏邪之類

傷寒論平脈篇直以伏邪為病名

傷寒例以寒毒藏於肌膚春變為溫夏變為暑此以冬傷於寒發為溫病本於經旨

太陽篇太陽病發熱而渴不惡寒為溫病既不惡寒邪非在表而渴屬內熱其為伏氣顯然

陽明篇諸下證與伏邪入胃之意同

少陰篇之自利心下痛厥陰篇之厥深熱亦深諸下證亦與伏邪化熱傷陰之意同

詒按傷寒既經化熱以後其證治法與伏溫大略相同其不同者在即起自內達外之時則恰與傷寒為對待耳

太平御覽載曹植說疫氣致病悉被褐茹藿之子荊室蓬戶之人若夫殿處鼎食之家若是者鮮矣此亦飢寒傷正邪伏而後發也巢元方以疫癘與時氣溫熱相類蓋不知由於一氣所伏而有多寡輕重之分耳通鑑唐紀關中比歲饑饉兵民率皆瘦黑至麥始熟市有醉人當時以為嘉瑞人乍飽食死者五之一此人飽食非受風寒蓋有伏邪內動也劉河間宣明方治疫癘不宜熱藥解表而用白虎湯涼隔散明其有伏熱在內也

李東垣辯惑論載王辰改元京師戒嚴受敵半月解圍之後都人之不病者萬無一二既病而死者接踵不絕將近百萬豈俱感風寒耶蓋伏邪所致耳丹溪心法附余附傷寒直格心要論證治諸法治伏邪甚善當與吳氏溫疫論互閱

丹溪心法溫疫眾人一般病者是治有三法宜補宜散宜降首用大黃黃芩先攻其里亦因其內有伏邪也

方約之謂溫熱之病因外感內傷觸動鬱火自內而發之於外也此明言邪伏於中也元史耶律楚材用大黃治士卒病疫亦足見其邪之伏於裡也

詒按以上各條所論均系疫證而蔣氏引之每條牽入伏邪其實疫證中有專病疫者有兼伏邪者當隨證審治若將兩證牽合立論則不特伏邪之證治不清並疫證亦茫無依據矣

王履溯洄集溫病熱病發於天令暄熱之時怫熱自內而達之於外又云世人治溫熱病雖誤攻其里亦無大害誤發其表變不可言足以明其熱之自內達外矣

張景岳以溫疫本即傷寒多發於春夏必待日數足然後得汗而解此與金匱百合病之義同皆有內伏之邪故也吳又可溫疫論治伏邪最切而反以冬傷於寒春必病溫為非是蓋不知寒乃冬月之正邪正邪之中人也微先見於色不知於身若有若無若亡若存及身形若用力汗出腠理開逢虛風謂正邪可伏而後發也由是觀之伏邪所從來遠矣

詒按溯洄集所論確係伏氣所發其論病情最為確當蔣氏以伏邪與溫疫牽合已屬誤認張景岳乃為溫疫本即傷寒則誤而又誤其謂必日數足而後能解理亦不確緣景岳於外感六淫病其理路本未能清晰也吳又可專論溫疫遂將當時所見之病無論其為伏溫為溫疫一概謂之疫邪不責己之分辨不清反疑內經冬傷於寒之語為不確其才識粗疏橫肆武斷亦未免不自量矣蔣氏既知所伏者為正邪則所見高出於吳氏矣何以篇中引用仍以達原飲為主方前後自相矛盾吾所不解

然人之強弱不同攻補有異大法有三攻邪為上策扶正祛邪為中策養陰固守為下策蓋邪扶於中猶禍起蕭牆之內邪正交爭勢不兩立正氣無虧直攻其邪邪退而正自復也若正氣有虧不任攻邪權宜輔正且戰且守勝負未可知也若正氣大虧不能敵邪惟有養陰一法悉力固守冀其邪分自解不已危乎是以正氣不虛伏邪雖重治得其宜可奏全捷惟正虛可畏不知者反以攻邪為太峻樂用平穩之方致使邪氛日進正氣日虧正不勝邪則輕者重重者危卒至不起乃引為天數豈不謬哉

詒按蔣氏此論以攻邪為主蓋以邪退則正自復去邪所以救陰也吳鞠通溫病條辨則專以養陰為主陰氣既充則在表者液足自能致汗在裡者增水乃可行舟陰旺則熱自解養陰即以泄熱也愚謂此兩法亦當隨人而施如偏於陰虛者則養陰以泄熱吳氏之論為宜偏於邪重者則泄熱以存陰蔣氏之法為合二者雖似相反而實則相成也

辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條

詒按張路玉於正傷寒外詳列四時外感類傷寒各病並採輯各家之說備著於篇其論亦至悉矣惟篇中於冬溫春溫溫疫等證與溫熱病未能尋源溯流條分縷析學者眩焉茲錄其有關於溫熱病者若干條為之詳加評論俾讀者不至為舊說所淆云

傷寒者冬時嚴寒感冒殺厲之氣而病也交霜降節後春分節前病發頭痛者皆謂之正傷寒其病有六經傳變合病並病諸例其治法以仲景傷寒論為圭臬

詒按正傷寒病南方不多見即間有之亦鮮重證凡外感病之重且險者皆溫熱病也

若兩感於寒者一日太陽與少陰合病二日陽明與太陰俱病三日少陽與厥陰俱病至水漿不入不知人事者六日死然傷寒病兩感者亦少惟溫病熱病居多以溫熱從少陰發太陽即是兩感之證所以守真特立涼膈雙解白虎承氣等湯以兩解其表裡之熱毒也

詒按石頑每謂溫病亦必由少陽而發初起以柴胡為主方而此處又謂少陰出太陽可知其於溫病未能明辨其原故論治亦無確見也且兩感證是外內合邪溫熱病是由內達外其外面見證雖同而病之來源各異本不可同日而語也

至冬令時反有非節之暖此屬春時陽氣發於冬時未至而至即為不正之氣人感之而病者名曰冬溫其證必心煩嘔逆咽痛身熱頭疼或咳嗽自汗或頭重面腫但始咽痛後必下利以邪入少陰其經上循喉下入腹也治以陽旦湯加桔梗葳蕤

詒按此外感風溫之邪冬春間時有之葉香岩所謂溫邪上受首先犯肺吳鞠通所用平涼輕劑銀翹桑菊之類恰與此等證相合蓋此病必以清泄肺經為主也如傷及陰分則地元參可隨證加入吳鞠通亦已言之其所主陽旦湯有桂枝之溫必有惡寒頭項強痛之太陽證方合如有此證則非溫邪傷肺之溫病而為伏寒內發之溫病矣總由經脈未清故語多矛盾耳

至春分節後天令溫暖有人壯熱為病者乃溫病也經云冬傷於寒春必病溫仲景云太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病蓋以冬時伏氣隨時令溫熱之氣而發但所發之因不同有感非時暴寒而發者有飢飽勞役而發者有房室不慎而發者所感之客邪既殊則發出之經絡亦異所謂溫病之脈行在諸經不知何經之動也當隨其經證而治之

詒按此數行說溫病源流俱徹夫何間然

凡溫病之發必大渴煩擾脅滿口苦不惡寒反惡熱脈氣口反盛於人迎明系伏邪自內達表必先少陽經始若因客寒而發者宜小柴胡隨所見經證加減無客邪者黃芩湯主之病溫病亦多傳變併合未有不及少陽者如太陽少陽合病黃芩湯少陽陽明合病承氣湯三陽合病柴胡湯或雙解散加減凡三陽表證煩熱口渴俱宜黃芩湯之類據此合病症治則傳變並病可例推矣

詒按此節論溫病證治頗合惟謂伏邪外達必由少陽則囿於舊說不切病情且與上文溫邪行諸經不知何經之動前後亦自相刺謬矣

凡治溫病熱病無正發汗之理蓋其邪自內達外無表證明矣若果證顯非時暴寒惡寒頭痛而脈緊者亦不可純用表藥宜梔豉湯或益元散加薄荷重則涼隔散去硝加蔥探吐取汗最妙蓋此怫鬱之熱乘春溫之氣而發雖有非時暴寒只宜辛平之劑發散

詒按溫邪初起用蔥豉取汗最穩不必探吐也

凡下之前後或將汗已汗或下後餘熱不止反大汗淋漓者此實熱雖去而餘邪未盡可與小劑黃芩湯或解毒湯調之

詒按若陰津不足之體用清養胃陰之劑最妙

若下後渴雖減而飢欲得食者此伏邪初散陰火乘虛擾亂也凡溫熱病下後多此慎勿便與粥飲得食則復

詒按近人不明此理因此而致反復者甚多

凡溫病下後熱不退下證尚在者可再三下之以熱退為度

詒按傷寒病糞多堅慄下之宜猛而重一下之後可以連下者甚少溫熱病糞多黏黑如醬下之宜緩而輕下後停一二日垢熱再聚即當再下有下至三四日始清者不得謂已下者不宜再下也

若下後熱不止而脈澀咽痛胸滿多汗此熱傷血分也葶藶苦酒湯探吐之

詒按熱傷血分之證當養血以化餘熱如生地元參銀花犀角洋參竹茹之類乃合病情若葶藶苦酒之法決不可投

所謂交陽者非陰寒交熱而為陽也乃怫熱蓄之於里鬱極乃發則交傳而出於表之陽分是謂交陽而後作汗也或鬱而不能出表是否極不泰即正氣衰殘陰氣先絕陽氣後竭而死矣

夫欲汗而脈忽沉伏者陽氣併入於裡故也交陽而躁亂昏冒者裡熱鬱極故神昏而躁擾也凡戰汗而不快或戰而不汗此並之不甚故雖戰而病不去也通宜三一承氣湯或合黃連解毒湯下之所以散怫熱而開鬱結也凡戰汗時頻與熱薑湯助其開發最佳可免戰不快而無汗之患

詒按姜性助熱不如茅根為佳

凡可下之症或得下而汗即出者或服藥而怫鬱頓開先汗出而後利者或利性但隨汗泄則氣和而愈竟不利者亦有戰不快交不通而死者或不戰而汗出者或但戰無汗而愈者世俗不知乃以惡寒戰慄為陽虛陰勝因而誤治者多矣

詒按凡此病情疑似之際死生反掌均須用心

凡溫病發於三陰脈微足冷者多難治

凡溫病大熱脈反細小手足逆冷者死證也

凡溫病初起大熱神昏譫語熱甚脈小足冷五六日而脈反躁急嘔吐昏沉舌本焦黑或失血躁熱脈大或痙搐昏亂或脈促結代沉小者皆死

溫熱病大熱不得汗者死得汗後而反熱其脈躁盛者亦死也凡溫熱誤汗之狂言不能食其脈躁盛者皆不可治也

詒按此節所列溫病不治之症不外三種邪氣鬱伏不達者一也正虛不能托邪者二也陰氣被爍涸者三也

夏至後炎暑司令相火用事有發熱身疼不惡寒但惡熱而大渴者為熱病傷寒例云凡傷寒而成溫者先夏至日為病溫後夏至日為病熱蓋久伏之邪隨時令之暑熱而發也以邪非外來故但惡熱而不惡寒熱自內發故口燥渴而引飲多其邪既郁為熱不宜辛溫發汗不得復指為寒而仲景仍以傷寒目之者謂其初受病時皆寒氣鬱伏所致耳世言仲景無溫熱治法試觀太陽陽明篇中黃芩白虎等湯豈治傷寒可用之藥也白虎為金神非盛暑熱病內外熱極者不可用氣虛人用之往往成結胸甚至不救故有立夏以前處暑以後不可妄用白虎之戒夫傷寒之不可用黃芩白虎猶溫病之不可用麻青龍也即治溫熱亦須無非時暴寒者方可用

詒按此節申明黃芩白虎仲景本為溫熱而設非傷寒方也惟節末一轉又設為黃芩白虎之厲禁於理未嘗不是特嫌其於熱病正治法未免喧賓奪主耳

若溫病七八日或十餘日前邪未除重感於寒忽然寒熱交作交為溫瘧方書以為壞證按傷寒例云脈陰陽俱盛重感於寒變為溫瘧其證胸脅滿煩渴而嘔微惡寒者治以小柴胡去參如栝蔞根石膏無寒但熱其脈如平骨節煩疼時嘔者用白虎湯加桂枝慎不可辛溫發散以助其虐

詒按前症煩渴微惡寒宜白虎加桂枝後症但熱不寒並不得加桂枝矣

至內經所言先熱後寒之溫瘧乃得之冬中於風寒氣藏於骨髓之中至春陽氣大發邪氣不能出因遇大暑腦髓爍肌肉消腠理發泄或有所用力邪氣與汗並出此病藏於腎其先從內出之於外也如是者陰虛而陽盛陽盛則熱矣衰則氣復反入反入則陽虛陽虛則寒矣故先熱而後寒名曰溫瘧治宜人參白虎湯或有客邪則加桂枝更以金匱腎氣丸去附子倍加桂枝作湯渴則飲之蓋從腎出而大熱則其內先已如焚故急以白虎退熱迨瘧勢外衰復返於腎而陰精與之相持乃為寒設不知壯水之主以救其陰十數發後陰精竭矣此伏邪自發之溫病與溫病後重感於寒所變之溫瘧名同而實異然皆不越乎少陰一經故詳辨之以破此異同之惑

詒按兩證來源稍異而救陰撤熱其治法大致相同惟前證重感新寒當隨證參用疏邪之意方為周密

辨正吳又可溫疫論各條

詒按吳氏所論溫疫中後治法大概與伏溫相合故後來張石頑蔣問齋等治溫熱病每每引用惟方藥粗悍宜於藜藿壯實之體而不宜於膏粱虛弱之人耳所可議者開手即謂溫疫穢濁之邪由口鼻吸受藏於募原而發將伏氣化溫之病概行抹煞並疑內經冬傷於寒春必病溫之語為不足憑試思募原之邪專在氣分即使善於傳變亦何至有先里後表但里不表里而又里如後面所稱九傳之變證哉至所敘初起證情以及舌苔脈象大略是暑濕濁邪矇蔽中焦之證與疫厲惡毒之邪沿門闔戶如霍亂爛喉捻頸等險惡之證傳染不已者亦不相同然則又可所指之溫既未得伏溫之真諦所論之疫又未得疫證之全體似無足取矣然又可當明季兵荒洊至之時確有是病以此治病確乎有效乃以其所閱歷者著為此論雖不免有粗疏之弊亦豈容一概屏棄況篇中所論應下失下及下後諸變證曲折詳盡多闡前人未發之秘堪為臨證圭臬者正復不少爰採論中與伏溫相合者各條附列於下並分系於各篇之後而詳論之

溫疫之邪從口鼻而入不在經絡舍於伏膂之內去表不遠附近於胃乃表裡之分界是即內經瘧論所謂橫連募原是也凡人本氣充滿邪不易入適逢虧欠因而乘之感之淺者待有所觸而發感之深者中而即病其始陽氣鬱伏凜凜惡寒甚則四肢厥逆既而陽氣鬱發中外皆熱發即昏昏不爽壯熱自汗此邪伏於募原即使汗之熱不能解必俟伏邪已潰表氣漸行於內精元自內達表此時表裡相通大汗淋漓邪從外解此名戰汗當即脈靜身涼而愈

詒按從口鼻吸受者必系暑濕穢濁之邪其發也心有痞悶嘔惡嘈攪等募原達胃之見證治之當用芳香開泄如藿香正氣之類此不在經絡本非汗能解若暴受風寒邪在經絡者其邪尚淺一汗即解而不戰也若大寒大熱必戰而得汗乃能解熱者其邪必深且重迨鬱伏而發邪正交爭則戰正勝邪卻則汗此即屬伏溫見證雖病情萬變不可執一伏溫之病每有兼挾暑濕穢濁或暴感風寒夾雜而發者然醫者必須逐層分別認清來源方可施治吳氏於入手之初敘述病情不能分晰清楚混稱之曰溫疫致後人相沿遺誤不容不辨

若伏邪未盡必復發熱其熱之久暫視所感之輕重要皆先寒後熱至伏邪發出方顯變證

詒按據此病機合之下文表里九傳則所云伏邪必非輕淺之邪如募原所伏之穢濁矣

其證或從外解或從內陷更有表裡先後不同有先表而後里者有先里而後表者有但表而不里者有但里而不表者有表而再表有里而再里有表勝於里者有里勝於表者有表裡分傳者此為九傳

詒按所列九傳證情變幻殊甚然惟伏氣化溫從少陰外達者每每有之邪機僅在募原者未必如是也

疫邪初起脈不浮不沉而數晝夜皆熱日晡益甚頭疼身痛不可用辛熱藥汗之又未可下宜用達原飲以透募原之邪為當若見少陽陽明太陽證隨經加柴胡葛根羌活為引以提其邪出陽分也

詒按若系暑濕濁邪舌苔白膩者用達原飲甚合若伏溫從少陰外達者則達原飲一派辛燥既不能從里透邪而耗氣劫津非徒無益而又害之矣學者當細心體認勿誤用也

邪之輕者舌上白苔亦薄脈亦不甚數一二劑自解如不得汗邪氣盤錯於募原也只以本方主之感之重者舌上苔如積粉藥後不從外解而反內陷舌根先黃漸至中央此邪漸入胃也前方加大黃下之

詒按以舌苔之厚薄為病之輕重是暑濕濁邪之的據若伏溫則盡有邪機極重而舌苔如無病者緣邪發於陰未涉於胃故也學者於此等處細心分別則伏溫與疫邪異同之辨自可瞭然矣

若脈長而洪數大汗多渴此邪氣適離募原欲表不表白虎湯證也如舌上純黃色兼見里證此邪已入胃承氣湯證也

詒按白虎承氣均是治熱邪犯胃之重劑凡無形之邪熱燔灼於胃者用白虎有形之垢熱結於胃腑者用承氣此一定不易之法乃以欲表不表則當以導之出表為要不當以白虎專清裡熱矣

疫邪為病有從戰汗解者有從自汗盜汗解者有無汗竟全歸胃腑者有自汗淋漓熱渴反甚終得戰汗而解者有胃氣壅遏必下後始得戰汗而解者有汗解而里和越三四日復發熱者有已發黃因下而復熱發斑者有竟從發斑而愈者有里證偏重雖有斑仍非下不愈者此雖傳變不常要皆意中事也

詒按所列病情傳變頗為詳悉但如汗解後越日復熱發黃後因下復熱發斑後仍非下不愈此等證情伏溫每每有之若邪伏募原之濕溫未必爾也

又有意外之變如男子適逢使內邪熱乘虛陷於下焦氣道不通以致小便淋澀少腹脹滿至夜發熱用導赤五苓輩分毫不效與大承氣一服小便如注而愈者

詒按此邪熱陷入肝腎之部當從陰分導泄其熱乃愈導赤五苓固與證不合即承氣得效亦不過得大黃泄熱之力耳其實方中之枳芒硝與證情亦不相合也

又有女子經水適來適斷以及失血崩帶心痛疝氣痰火喘哮等證隨時挾發者此皆出於意外者也大抵邪行如水惟⿱宀洼處受之此喻最切要至因新病而來舊病但治新病而舊病自已也

詒按因新病牽動舊病治當以新病為主此定理也但其中亦須審察輕重緩急以定治法未可執一論也

然有大勞大欲大病久病後發病者此為四損其正氣先虧每致邪氣易陷多不可救

詒按凡決溫熱病之生死總以正氣之強弱衡之病邪雖重而正氣能支尚可不死有病邪雖輕而正氣不能支持每每猝然蒙陷不可不知

吳又可曰疫邪一二日舌上苔如積粉早服達原飲一劑午後舌色變黃隨見胸膈滿痛大渴煩擾此伏邪已潰毒傳於裡也前方加大黃下之煩熱稍減傍晚後加躁煩發熱通舌黑刺鼻如煙煤此邪毒最重待瘀到胃急接承氣湯抵暮大下夜半熱退次早黃刺如失一日有此三變數日之法一日行之因其毒甚故傳變亦速投劑不得不緊設用緩法必無及矣

詒按似此傳變迅速疫邪穢毒極重者多有之若尋常伏氣所發未必若是之重且速也

又曰邪入胃者非承氣不愈誤投白虎既無破結之能反抑邪毒致脈不行反變細小倘誤認陽證陰脈復不敢下逡巡死耳當此急投小承氣庶可挽回

詒按必有大熱大渴脈洪多汗舌無厚濁苔方為白虎的證至脈變細小仍投承氣亦須認清見證若胃無垢熱承氣豈可妄施

又曰疫邪初發必在半表半裡至於傳變或表裡分傳醫執成見必先解其表此大謬也嘗見用大劑麻黃一毫無汗轉加煩熱蓋裡氣結滯陽氣不得宣達於表即四肢未免微厥安有津氣蒸蒸而外達乎必用承氣通其腑苟裡氣一通不待發散多有自汗而解者

詒按所論雖屬疫邪而溫熱病熱結於胃津液不行而無汗者其理與此正同

卷下

論溫病與傷寒病情不同治法各異

冬月傷寒邪由皮毛而入從表入里初見三陽經證如太陽病則頭項強痛而惡寒之類三陽不解漸次傳入三陰其中有留於三陽而不入三陰者有結於胃腑而不涉他經者亦有不必假道三陽而直中三陰者凡此傷寒之症初起悉系寒邪見象迨發作之後漸次化熱內傳始有熱象故初起治法必以通陽祛寒為主及化熱之後始有泄熱之法此傷寒病之大較也若夫溫病乃冬時寒邪伏於少陰迨春夏陽氣內動伏邪化而為熱由少陰而外出如邪出太陽亦見太陽經證其頭項強痛等象亦與傷寒同但傷寒里無鬱熱故惡寒不渴溲清無內熱溫邪則標見於外而熱鬱於內雖外有表證而裡熱先盛口渴溲黃尺膚熱骨節疼種種內熱之象皆非傷寒所有其見陽明少陽見證亦然初起治法即以清泄裡熱導邪外達為主與傷寒用藥一溫一涼卻為對待蓋感寒隨時即發則為傷寒其病由表而漸傳入里寒邪郁久化熱而發則為溫病其病由里而鬱蒸外達傷寒初起決無裡熱見證溫邪初起無不見裡熱之證此傷寒溫病分證用藥之大關鍵臨證時能從此推想自然頭頭是道矣

論伏氣發溫與暴感風溫病原不同治法各異

冬時伏邪鬱伏至春夏陽氣內動化熱外達此伏氣所發之溫病也內經云冬傷於寒春必病溫又云凡病傷寒而成溫者先夏至日為病溫後夏至日為病暑難經云傷寒有五有溫病有熱病傷寒論云太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病凡此皆指伏邪所發之溫病言也另有一種風溫之邪當春夏間感受溫風邪鬱於肺咳嗽發熱甚則發為痧疹內經所謂風淫於內治以辛涼葉氏溫熱論所謂溫邪上受首先犯肺者皆指此一種暴感風溫而言也伏氣由內而發治之者以清泄裡熱為主其見證至繁且雜須兼視六經形證乃可隨機立法暴感風溫其邪專在於肺以辛涼清散為主熱重者兼用甘寒清化其病與伏溫病之表裡出入路徑各殊其治法之輕重深淺亦屬迥異近人專宗葉氏將伏氣發溫之病置而不講每遇溫邪無論暴感伏氣概用葉氏辛涼輕淺之法銀翹桑菊隨手立方醫家病家取其簡便無不樂從設有以伏氣之說進者彼且視為異說茫然不知伏氣為何病嗟乎伏溫是外感中常有之病南方尤多非怪證也其病載在內經難經傷寒論諸書非異說也臨證者竟至茫然莫辨門徑全無醫事尚堪問哉

論伏邪外發須辨六經形證

傷寒緒論曰初發病時頭項痛腰脊強惡寒足太陽也發熱面赤惡風手太陽也目疼鼻乾不得臥足陽明也蒸熱而渴手陽明也胸脅滿痛口苦足少陽也耳聾及病寒熱往來手少陽也腹滿自利而吐足太陰也口乾津不到咽手太陰也脈沉細口燥渴足少陰也舌乾不得臥手太陰也耳聾囊縮不知人事足厥陰也煩滿厥逆手厥陰也醫略曰太陽之脈上連風府循腰脊故頭項痛腰脊強陽明之脈挾鼻絡於目故身熱目疼鼻乾不得臥少陽之脈循脅絡於耳故胸脅痛而耳聾太陰脈布胃中絡於嗌故腹滿而嗌乾少陰脈貫腎絡於肺系舌本故口燥舌乾而渴厥陰脈循陰器而絡於肝故煩滿而囊縮凡外感病無論暴感伏氣或由外而入內則由三陽而傳入三陰或由內而達外則由三陰而外出三陽六經各有見證即各有界限可憑治病者指其見證即可知其病之淺深問其前見何證今見何證即可知病之傳變傷寒如此溫病何獨不熱素問熱病論仲景傷寒論均以此立法聖人復起莫此易也近賢葉氏始有傷寒分六經溫病分三焦之論謂出河間其實溫熱病之法至河間始詳至溫病分三焦之論河間並無此說其書具在可覆按也厥後吳鞠通著溫病條辨遂專主三焦廢六經而不論殊不知人身經絡有內外淺深之別而不欲使上下之截然不通也其上焦篇提綱云凡溫病者始於上焦在手太陰試觀溫邪初發者其果悉見上焦肺經之見證乎即或見上焦之證其果中下焦能絲毫無病乎鞠通苟虛心診視應亦自知其說之不可通矣況傷寒溫熱為病不同而六經之見證則同用藥不同而六經之立法則同治溫病者烏可舍六經而不講者哉

附錄醫悟

表證 

發熱惡寒身痛四肢拘急

太陽經證 

頭痛項脊強脈浮脈伏

陽明經證 

目痛鼻乾唇焦漱水不欲咽尺寸俱長

少陽經證 

耳聾胸滿脅痛目眩口苦苔滑脈弦

半表裡證 

嘔吐寒熱往來頭汗盜汗

太陰經證 

腹微滿脈沉實自利

少陰經證 

口燥咽乾而渴咽痛下利清水目不明

厥陰經證 

少腹滿囊縮舌卷厥逆消渴

太陽腑證 

口渴溺赤

陽明腑證 

潮熱譫語狂亂不得眠自汗手足汗便閉

論溫病初發脈象舌苔本無一定

溫病之脈前人謂右脈反大於左此指邪熱之達於肺胃者言也嘗有伏溫初發其邪熱鬱於少陰或連及厥陰而弦數之脈遂見於左手關尺兩部者甚多更有邪機深伏郁湮不達病象頗深而脈象轉見細弱不鼓之象逮托邪化熱脈始漸見浮硬此由腎氣先虧不能鼓邪外達故脈象如此其證必非輕淺總之伏溫外發必從經氣之虛處而出初無一定路徑所謂邪之所湊其氣必虛也難經云溫邪行在諸經不知何經之動此語空靈活潑最合病情蓋其行動初無一定之徑外見無一定之證故其脈亦無一定之脈至舌苔之色必邪在胃中蒸郁其濁氣乃上熏而生苔若邪伏陰經不涉胃腑則雖邪熱已劇仍不見有舌苔也舌本為心脾營氣所結故營分有熱舌底必絳心火亢盛舌尖必紅然邪深伏下焦而舌底不見紫絳者間亦有之迨邪熱鬱極而發脈之細弱者忽變而浮大弦數舌之淡白者倏變而灰黑干絳則勢已燎原不可響邇至此而始圖挽救恐熱邪熾盛臟腑枯爛雖有焦頭爛額之客而已無及矣故視病者必細察見證再合之色脈乃有把握若徒執脈象舌苔而求病之寒熱淺深則誤者多矣詒閱歷多年確知伏溫初起凡病邪極深者脈與證較多不合其故皆由邪氣深伏不易表見於外視病者為其所惑必多誤治故特表而出之庶學者知所審擇焉

周禹載曰溫病熱病之脈或見浮緊者乃重感不正之暴寒寒邪束於外熱邪蘊於內故其脈外則繃急內則洪盛也又或不識脈形但見弦脈便呼為緊而妄治之蓋脈之盛而有力者每每兼弦豈可錯認為緊而斷以為寒乎夫溫病熱病之脈多在肌肉之分而不甚浮且右手反盛於左手誠由怫鬱在內故也其左手盛或浮者必有重感風寒否則非溫病熱病自是非時暴寒耳

伏溫從少陰初發證治

經曰冬傷於寒春必病溫又曰冬不藏精春必病溫分而言之則一言其邪之實一言其正之虛合而言之則惟其冬不藏精而腎氣先虛寒邪乃得而傷之語勢雖若兩平其義原歸一貫也喻氏以冬傷於寒與冬不藏精又以既不藏精更傷於寒分立三綱各為證治試思如果冬不藏精別無受寒之事則其病為純虛與溫病何涉蓋喻氏只顧作文之排場而不自覺其言之不切於病情也原其邪之初受蓋以腎氣先虛故邪乃湊之而伏於少陰逮春時陽氣內動則寒邪化熱而出其發也有因陽氣內動而發者亦有時邪外感引動而發者凡陽氣內動寒邪化熱而發之證外雖微有形寒而裡熱熾甚不惡風寒骨節煩疼渴熱少汗(初起少汗至陽明即多汗矣)用藥宜助陰氣以托邪外達勿任留戀其為時邪引動而發者須辨其所挾何邪或風溫或暴寒或暑熱當於前法中參入疏解新邪之意(詳外挾新邪條內)再看其兼挾之邪輕重如何輕者可以兼治重者即當在初起時著意先撤新邪俟新邪既解再治伏邪方不礙手此須權其輕重緩急以定其治法不可豫設成見也寒邪潛伏少陰寒必傷陽腎陽既弱則不能蒸化而鼓動之每見有溫邪初發而腎陽先餒因之邪機冰伏欲達不達展轉之間邪即內陷不可挽救此最難著手之危證(另詳邪郁少陰條內)其或邪已化熱則邪熱燎原最易灼傷陰液陰液一傷變證蜂起故治伏溫病當步步顧其陰液當初起時其外達之路或由三陽或由肺胃尚未有定程其邪仍在少陰界內前人治溫病之法如千金用陽旦湯則偏於太陽陸九芝用葛根芩連湯則偏於陽明張石頑用小柴胡湯則偏於少陽至喻嘉言之麻附細辛則過於猛悍矣葉香岩之辛涼清解則失之膚淺矣愚意不若用黃芩湯加豆豉元參為至當不易之法蓋黃芩湯為清泄裡熱之專劑加以豆豉為黑豆所造本入腎經又蒸罨而成與伏邪之蒸鬱而發相同且性味和平無逼汗耗陰之弊故豆豉為宣發少陰伏邪的對之藥再加元參以補腎陰一面泄熱一面透邪凡溫邪初起邪熱未離少陰者其治法不外是矣至兼挾別項外感或兼內傷或邪雖未脫少陰而已兼有三陽見證者均宜臨證參酌施治固非可刻舟以求劍矣

伏溫由少陰外達三陽證治

寒邪潛伏少陰得陽氣鼓動而化熱苟腎氣不至虛餒則邪不能容而外達其最順者邪不留戀於陰而徑出於三陽則見三陽經證太陽則惡寒發熱頭項疼腰脊強治宜豉合陽旦湯陽明則壯熱鼻乾不得臥治宜豉合葛根知母等味少陽則寒熱往來口苦脅痛治宜芩合柴胡山梔等味其邪初出三陽或兼新感外有惡寒無汗等證則桂柴胡自當參用若裡熱已甚則不宜桂枝壯熱汗多則不宜葛根內風易動則不宜柴胡此則又在臨時之化裁矣難經曰溫邪行在諸經不知何經之動也故其發也本無定處大略乘經氣之虛或挾別邪而發如太陽虛則發於太陽陰氣虛則戀於陰分其有溫邪化熱已出三陽而未盡之邪尚有伏於少陰而未化者(此腎氣不充宜兼溫托)即或全數化熱而其熱有半出於陽半戀於陰者(此陰氣不足不能托邪當兼養陰)用藥總宜隨證化裁活潑潑地方能應手取效也

伏溫熱結胃腑證治

伏溫化熱而達其證由少陰而出三陽者於法為順惟無形之熱可從經氣而達若中焦挾有形食積濁痰則邪熱蘊蒸每每乘機入胃熱結於中而為可攻之證蓋胃為五臟六腑之海位居中土最善容納邪熱入胃則不復他傳故溫熱病熱結胃腑得攻下而解者十居六七前人如又可所論雖名瘟疫其實亦系伏邪所列治法用攻下者十之七八蓋傷寒重在誤下溫病重在誤汗溫病早投攻下不為大害前賢本有此論吳氏又確見病證之可下者多故放膽言之而不自覺其言之偏重也陸九芝謂溫病熱自內燔其最重者只有陽明經腑兩證經證用白虎湯腑證用承氣湯有此兩法無不可治之溫病矣其意專重陽明若溫病決不涉及別經者其言亦未免太偏總之溫病邪熱蒸郁入於陽明者居多熱在於經猶屬無形之熱其證煩渴多汗狂譫脈洪此白虎證也若熱結於腑則齒垢唇焦晡熱舌苔焦黃神昏譫語脈沉實此承氣證也只要認證清楚確係熱在於胃則白虎承氣依法投之可以取效反掌切勿因疑生怯反致因循貽誤也

前人用大黃下奪有因泄熱而用者(如三黃瀉心)有因解毒而用者(如三黃解毒)有因疏瘀化痰而用者(如大黃䗪蟲滾痰丸)有因疏泄結氣而用者(如大黃黃連瀉心)原不專為積滯而設無如不明醫理者見方中有大黃一味即謂之承氣即謂之攻積因而疑忌多端當用不用坐此貽誤者多矣

傷寒熱結胃腑者糞多黑而堅燥溫病熱結於胃者糞多醬色而溏藜藿之子熱結者糞多慄燥膏粱之人多食油膩即有熱灼糞不即燥往往有熱蘊日久糞如汙泥而仍不結為燥慄者此不可不知也有初起病時便溏作瀉迨兩三日後熱勢漸重乃結於胃而便秘者仍宜依法下之又有熱勢已重渴飲頻多或用清泄之劑因而便泄稀水堅糞不行者此熱結旁流也古法用大承氣下之吳鞠通改為調胃承氣甚合

熱結而成燥糞者行一二次後燥糞已完熱邪即盡若溏糞如煙膏黴醬者或一節燥一節溏者此等證其宿垢最不易清即邪熱亦不易淨往往有停一二日再行有行至五六次多至十餘次者須看其病情如何以定下與否慎勿震於攻下之虛聲遂謂已下不可再下因致留邪生變而受養癰之實禍也

光緒初年冬仲徐君聲之因欲服補劑屬為定方予診其脈兩尺浮數絃動而不靜予謂據此脈證當發冬溫補劑且從緩進因疏方黃芩湯加生地囑其多服幾劑當其時飲啖如常並無疾苦勉服三兩劑即停不服迨十二月十七忽振寒發熱兩日後漸覺神情昏糊困倦熱勢蒸郁不達神呆耳聾面垢此少陰伏邪化熱外達其勢外已入胃而內發於陰者尚未離少陰之界而並有竄入厥陰之勢病情深重而急予以至戚誼無可諉不得不勉力圖之先與梔黃芩二劑繼進清心涼膈法兩劑均無大效而痙厥昏譫舌燥唇焦病勢愈急乃用調胃承氣加洋參生地犀角羚羊元參養陰清泄之品兩劑之後始得溏糞如黴醬者二遍間進犀豆豉元參養陰熄熱清透少陰之劑而熱仍不減乃再與調胃承氣合增液法又行垢糞一次此後即以此法與養陰清泄之法相間迭用自十二月二十三起至正月初十通共服承氣八劑行宿垢溏黑者十餘次裡熱始得漸鬆神情亦漸清朗用養陰之劑調理兩月而痊此證少陰伏邪本重其化熱而發也設熱邪全聚於胃即使熱壅極重猶可以下泄之藥背城借一以圖幸功乃中焦之熱勢已劇而伏熱之潰陰分者又內熾於少厥兩陰之界岌岌乎有蒙陷痙厥之險不得已用助陰托邪之法從陰分清化使其漸次外透其已達於胃者用緩下法使之隨時下泄戰守兼施隨機應變如是者將及兩旬邪熱始得退清假使攻下一兩次後即畏其虛而疑不能決則其險有不堪設想者然則焦頭爛額得為今日之上客者幸也

長媳徐氏戊戌七月患感冒挾肝氣發熱脘痛嘔惡不納者五六日八月朔得大解頗暢余謂大便一通病可松也不意至夜寒熱大作噁心乾嘔徹夜不止與左金平胃溫膽瀉心均無寸效至初五日煩躁口渴舌燥起刺予以其質弱陰虧慮其不耐壯熱急思乘早擊退冀免淹纏遂用涼膈合瀉心法佐以洋參石斛等連進兩劑得大解兩遍嘔惡即止而裡熱不減間服養陰泄熱藥一二劑大便仍不行而舌苔灰熱轉厚乃改用調胃承氣合增液法間日一進每進一劑即行一次糞色或黃或黑或溏或結又進三次至十五日方中大黃重至五錢乃腹中大痛宿糞暢行當時冷汗肢厥幾乎氣脫不回急進人參以扶正氣始漸定自此次暢行後裡熱漸鬆用藥總以養陰扶胃為主每間三四日大解不行即用人參湯送大黃丸藥一服或瀉葉湯一盞大便始行而糞色仍黑紫如醬至九月初乃能漸進米湯稀粥然每至三五日大解不通即覺胃熱熏郁須與清泄得大解始平至九月十九日服瀉葉湯後忽然宿垢大行得黑糞半桶之多然後積熱濁熱始得一律肅清不再有餘熱熏蒸矣自初病至此共用大黃三兩零元明粉一兩零人參參鬚二三兩洋參麥冬各十餘兩鮮地石斛各一斤其犀珠粉等味用數少者不計焉此證因陰虛質弱之體患此大病米飲不沾唇者一月而得全性命者緣自病迄今始終以扶正養陰為主故雖屢頻危殆而卒獲保全其積垢行至一月有餘而始淨則初念亦不及料也然從此可知時病之餘熱不除皆由積垢不清所致斷不可顧慮其虛轉致留邪生變也又此證最易惑者其脈始終細弱毫無實象惟將見證細意審察究屬體虛證實惟有用洋參鮮地石斛大黃以養陰泄熱為至當不易之治碻守不移始得回一生於九死也亦幸已哉

伏溫上灼肺金髮喘逆咯血咳膿證治

伏邪在少陰其由經氣而外出者則達於三陽其化熱而內壅者則結於胃腑此溫熱病之常也少陰之系上連於肺邪熱由腎系而上逆於肺則見肺病況溫邪化熱火必剋金則肺臟本為溫邪所當犯之也其或熱壅於胃上熏於鬲則熱邪由胃而炎及於肺更為病勢所應有近時菸草盛行肺中津液熏灼成痰阻窒肺隧平日每多痰咳更值溫熱上蒸痰得熱而痰更膠黏熱附痰而熱愈留戀其為咳為喘意中事也肺絡不通則胸脅刺痛熱鬱日甚則痰穢如膿或咳紅帶血無非熱灼金傷所致此時苟伏邪已一律外透則治之者只須清泄肺胃夫病在肺而何以治者必兼及胃蓋肺中之熱悉由胃腑上熏清肺而不先清胃則熱之來路不清非釜底抽薪之道也古方如麻杏甘石越婢青龍清燥救肺等方均用石膏誠見及於此也輕則葦莖湯鮮斛鮮沙參之類必不可少脅刺者兼和絡氣咳紅者兼清血絡滋膩之藥恐其助痰溫燥之品恐其助熱均為此症所忌又此症在初起時醫者粗心不察視為尋常外感恣用發散或見其痰多妄用二陳或見其喘逆作外感治而用麻作內傷治而用生脈熟地均屬背謬而耗液助熱生痰諸弊畢集矣迨見病勢日增始細心體認改投清泄而肺金臟陰已傷不能遽復即使邪熱得清而內熱乾咳綿延不愈遂成上損終致不救者往往有之誰之咎哉

伏溫內燔營血發吐衄便紅等證治

溫邪化熱外出其熏蒸於氣分者為煩熱口渴等證其燔灼於營分者血為熱擾每每血由肺絡而溢出為咳血由吐而出為吐血上行清道為鼻衄齒衄下行濁竅為溲血便血凡此皆血為熱邪所迫不安其絡因而上溢下決惟血既外奪則邪熱亦隨血而泄病勢宜由此而減乃為吉象若血既外奪而裡熱仍盛昏譫煩躁仍不輕減即屬重症推其故蓋有二焉一則伏熱重而蒸郁過深絡血雖溢而裡熱之留伏尚多也一則營陰虛而為燔灼所傷陰血枯竭而不能托邪外出也邪重者宜涼血泄邪如犀銀花連翹茅根側柏之類血虛者宜養血清熱如地阿膠元參之類總以涼陰泄熱為主腦血虛者兼以滋養邪實者兼以清泄必使血止而熱亦因此而解斯為順手耳此等症每有急求止血過用清涼以致血雖止而上則留瘀在絡胸脅板痛下則留瘀在腸垢痢瘀紫甚或留瘀化熱變為暮熱朝涼咳痰帶血見種種陰損之候昧者不察誤認為虛漫投補劑遂遷延不愈愈戀愈虛以致不救可慨也夫

凡瘀留在腸胃者易於疏化以其在康莊大道不在細微曲折之處藥力易於疏通也若瘀留於肺肝血絡之中則絡道蠶叢藥力既非一時可到而又不宜於猛劑攻消只有通絡化瘀泄熱之法緩緩圖功如曹仁伯清瘀熱湯之法最為得竅學者宜仿此用之(清瘀熱湯——旋枇)

伏溫外竄血絡發斑疹喉痧等證治

伏溫化熱燔灼血絡因致絡血外溢邪熱即隨血而泄於病機猶為順象乃有邪熱鬱於血絡不得外達其在於肺肺主皮毛則為疹其在於胃胃主肌肉則為斑有斑疹各發不相交涉者有斑疹兼發不能分晰者總之以清營透邪疏絡化斑為主凡外面斑疹透齊即神清熱解者為吉若斑疹雖透而裡熱不解則熱鬱已甚其勢必有變端當隨其見證小心斟酌又有一種爛喉丹痧此於伏溫之中兼有時行疫毒發熱一二日頭面胸前稍有痧疹見形而喉中已糜爛矣此證小兒居多其病之急者一二日即見壞證如面色青晦痰塞音啞氣急腹硬種種惡候轉瞬即來見此者多致不救此等急症初起即宜大劑清菅解毒庶可挽回萬一若稍涉遲延鞭長莫及矣

鮮生地為此證清營泄熱必用之藥欲兼疏散之意重則用豆豉同打輕則用薄荷葉同打均可丹皮清血中伏熱且味辛主散炒黑用之最合銀花清營化毒元參清咽滋水均為此症必要之藥

治肺疹初起須兼透達者於清營方中用牛蒡蟬衣以透發之古方治斑毒用化斑湯(白虎合犀地之類)或玉女煎之類然須煩熱多汗者乃為合劑若熱不甚汗不暢遽投石膏恐有邪機冰伏之弊臨用時宜加斟酌黃玉楸於此證用浮萍為表藥頗有思路可取用之

塘市孫蘊之大令郎聰穎異常年甫十步十三經已能背誦且能舉其大意蘊翁視之不啻掌上珠也丁亥秋專信邀診余夜船赴之至明晨抵塘市已不及救矣蘊翁曰大兒已死次兒後一天起病今已兩天矣病狀與大兒纖毫無異以大兒之死例之則次兒至今夜五鼓時亦將不救矣姑為我視之尚可挽救否余視之面色青晦不語惟煩躁陣作發躁時將臂內搔挖若不知痛楚者挖破處血亦紫黯不流舌質紫刺如楊梅喉間板黃不腐余細審乃疫毒閉於營中不能外達而毒攻心肺故其死若是之速此證屬陰毒陽毒之類在古書中雖無確當治法而以意測之欲圖挽回必使疫毒有外泄之路乃有生機遂令其用犀角磨汁鮮生地大黃絞汁再合元參丹皮銀花等化毒泄熱之品陸續灌之至黃昏得大便溏黑者兩次灌至天明盡藥兩茶盞又得大便溏黑者兩次余再視之神情較能靈動舌上黃苔浮膩喉間起腐仍用前法加入金汁合養陰之意如前灌之一日夜服三四碗大小便始暢腹硬亦平其上半如頸下部如腰脊髀關膝膕等處凡肢節交接之處從前有紫痕僵塊者至此皆紅腫作膿不特咽喉潰爛並肛門亦潰爛流膿餘力守養陰活血泄熱化毒之方兩旬以後咽喉及通身之潰爛均得以此收功惟大便中仍有膿瘀雜下余參用內癰治法又月餘始痊是役也余用犀大黃多進不撤人皆駭之不知此證之熱毒亦非尋常所有設遲迴審慎兼顧其虛無論如此重病不能挽救於垂危即使當時就挽而後半如此波濤亦斷不能收全功於萬一也

伏溫化熱鬱於少陰不達於陽

伏溫之邪冬時之寒邪也其傷人也本因腎氣之虛始得入而據之其乘春陽之氣而外達也亦以腎氣暗動始能鼓邪化熱而出設其人腎陽虛餒則邪機冰伏每有半化半伏欲達不達之症如外面熱象熾盛或已見昏譫痙厥之候而少陰之伏邪尚有未經化熱仍留滯於陰分者此時就熱象論已有熱擾厥陰之險清泄之藥不容緩而內伏之邪又以腎氣內餒不能化達設專用涼泄則邪機愈滯設用溫化又屬抱薪救火展轉之間內則陰液乾涸外則邪熱蒙閉遲之一二日即不可挽救矣此等症情在溫病中為最險重之候即使竭力挽回亦屬冒險圖功治病者必須豫為道破庶免疑謗此證邪伏少陰喻氏仿仲景少陰病治例用麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草湯兩方以透邪增入生地以育陰扶正其用意頗為切當惟溫邪既動必有熱象外現其甚者邪熱蒙陷已有痙厥之象此時麻附細辛斷難遽進然非此大力之藥則少陰之沉寒安能鼓動治當師其意而變其制如用麻黃汁制豆豉附子汁制生地至涼肝熄風治標之藥仍宜隨症參入似此面面周到庶可收功

附案及門生金石如戊戌三月初旬患時感初起惡寒發熱服疏散藥一劑未得汗解而熱勢轉淡神情呆鈍倦臥耳聾時或煩燥足冷及膝指尖耳也鼻準亦冷兩便不利腰俞板硬不能轉側脈遲細而弱嘔惡不能納水飲惟嚼醬姜稍止舌苔厚燥微灰此由新感引動伏邪而腎陽先餒不能托邪化熱故邪機冰伏不出其已化之熱內陷厥陰欲作痙厥證情極為險重趙生靜宜先往用梔桂枝羚羊角合左金法小便得通足溫嘔止余則證情如故邪仍不動議用麻合洋參生地等扶正托邪而余適至遂令趕緊煎服兩進之後尺脈始弦而神情之呆鈍腰脊之板痛仍爾也擬用麻黃制豆豉附子制大生地桂枝制白芍合人參牛膝元參淡芩羚羊生牡蠣等味出入三劑後以舌苔灰厚而干又加大黃服後忽作寒慄戰汗而腰脊頓松隨得大解而裡熱亦泄神情爽朗調理一月而愈此證就邪之深伏而未化熱者論之則只宜溫托大忌寒涼然痙厥神糊舌苔灰燥若再助其熱勢必內陷厥陰而為昏狂蒙閉之證無可挽也就邪之已動而化熱者論之則只宜清泄何堪溫燥然脈情遲細神呆形寒經腑俱窒若專用涼化則少陰之伏邪不出遷延數日勢必內潰而為厥脫之證其去生愈遠矣再四籌審決無偏師制勝之理不得已取喻氏法以治其本合清泄法以治其標一面托邪一面化熱幸賴少陰之氣得扶助而伸凡經邪腑邪已化未化之邪乘腎氣之動一齊外達故戰汗一作大便一行而表裡諸病若失也

黃村橋範養逵令郎於戊戌夏間患三瘧至八月初服截藥而止至二十外忽然遺泄數次遂發寒熱如日作之瘧先寒後熱迨外熱已甚而下身骨節仍寒須再作寒慄一次隨啜熱粥一碗然後得汗而解延至九月初已十餘發矣一日當啜粥助汗之時忽然頭暈目暗冷汗肢厥如欲脫之狀逾時始定此後遂臥床不起惟胃納尚不大壞纏綿不愈予往診時十月中矣予謂從前三瘧是暑濕之邪迨愈而復作是引動少陰伏邪乘少陽新病之虛而出而腎陽先餒不能托邪故寒慄日甚而熱勢反不重也此當用溫經托邪之法用桂枝湯加人參當歸生地附子汁制牛膝仍用柴胡豆豉黃芩等味出入十餘劑中間迭見驚悸痙惕諸證又加龍骨牡蠣羚羊角等味隨證治之而愈此證當瘧疾再發之時諸醫仍用暑濕門套方服二三十劑而病情毫無增減病者自言不起每夜分輒有譫語病家疑神疑鬼醫家莫測其病原所在其故皆由近日醫家不囿於吳又可募原之說即泥於吳鞠通三焦之論而絕不知有少陰伏邪隨經發病之理故遇此等證便覺毫無把握輕者遷延致重重者無法挽救近年所見不少矣哀哉

伏溫化熱內陷手足厥陰發痙厥昏蒙等證

伏溫由少陰而發外出於三陽經證內結於胃腑則見陽明腑證其證雖深淺不一但由陰出陽於病機為順均在可治之例惟有伏邪已動而熱象鬱滯不達於三陽亦不歸於胃腑而即竄入厥陰者在手厥陰則神昏譫語煩躁不寐甚則狂言無序或蒙閉不語在足厥陰則抽搐蒙痙昏眩直視甚則循衣摸床此等凶證有兼見者有獨見者有腑熱內結邪氣充斥而潰入者有陰氣先虧熱邪乘虛而陷入者有挾痰涎而蒙閉者有挾蓄血而如狂者凡遇此等重證第一先為熱邪尋出路如在經者從斑汗解在腑者從二便出是也至照顧正氣轉在第二層蓋氣竭則脫陰涸則死皆因熱邪燔劫而然用藥於祛邪中參以扶正養陰必使邪退而正氣乃能立腳如徒見證治證但以清心泄肝化熱養津之劑就題面敷衍雖用藥並無大謬而坐失事機迨至遷延生變措手不及誰之咎歟今姑就手足厥陰見證各條擬治法如下

凡熱重昏譫至夜增劇舌底絳色此熱灼於營也以犀角地黃為主方煩躁不寐口渴舌板神情昏擾熱鬱於上也以涼膈散為主方神志煩亂小溲赤澀舌尖乾紅熱劫心陰也異赤各半湯為主方面赤神煩大渴多汗熱燔陽明之經也白虎湯為主方大便秘結或熱結旁流唇焦齒垢舌刺焦黃者熱結陽明之腑也以三承氣為主方又如熱蒸痰升蒙閉神明者加用至寶紫雪菖蒲汁之類痙掣搐搦肝風升擾者加用羚羊角鉤藤石決明之類病證紛繁治難縷述而總以祛邪扶正兩意為提綱祛邪之法已列於前至扶正之法在溫病以養陰為主以溫熱必傷陰液也人參難得佳者且病家無力者多豈能概用惟西洋參甘涼養津施於溫熱傷陰者最為合用余如生地滋腎陰白芍養肝陰石斛養胃陰沙參養肺陰麥冬養心陰如遇虛體或久病陰傷者無論發表攻裡劑中均可加入其或熱已竄入厥陰而邪之藏於少陰者熱氣尚伏而不揚宜於清泄中仍兼疏托或熱已內陷營陰而邪之走於經者表氣尚鬱而不達宜於涼營中再參透表其最重者邪熱內燔而外面反無熱象甚至肢厥膚冷脈澀數而不暢必得大劑泄熱透邪乃使熱勢外揚脈象轉見洪大庶可免厥深閉脫之危也

伏溫挾濕內陷太陰發黃疸腫脹泄利等證

溫邪挾濕則為濕溫其濕之輕者仍以溫邪為主略參化濕可耳其濕之重者與熱相合熱勢雖熾而有脘悶嘔水舌膩不渴等證初起宜參芳香宣化迨濕邪化燥用蒼朮白虎湯清熱燥濕可以一劑而愈若初起即與清滋欲清其熱轉助其濕而發愈纏綿每有治不如法遷延一兩月而病不退者皆治之不得其法也然而此乃濕溫之在胃者治之猶易有一種濕熱蘊於太陰者初起不見濕象但覺熱象蒸郁不揚脘悶口甜而胃口無病仍可納穀舌上不見濁苔其濕熱深鬱於脾藏漫無出路或發黃或腹滿肢腫或則泄或便秘或嘔惡或小水赤澀甚則熱鬱日深脾營受傷則舌底絳色或薄苔罩灰黃而不甚噪種種見證無非濕鬱化熱何以燥之則增熱清之則助濕如此其百無一效也蓋臟病無出路必借道於腑乃能外出此病熱蘊已久脾中之熱漸欲外達於胃或胃中挾有痰積熱即附之而熾亦有便秘舌焦燥渴煩譫等證投以苦泄則胃熱下行而病勢一鬆然所泄者胃腑之標熱也其脾臟中蘊遏之熱仍未達也故病雖暫減而閱日復熾屢伏屢熾久而正氣不支遂成壞證此等病治之最難得手誠以此證病勢不重於外病家每每忽視投劑不能速效病家勢必更醫後來者見前醫無功必且改弦更張因之雜藥亂投致成不救者吾見實多治此者必須將太陰之濕與少陰之熱孰輕孰重細細較量再看其濕熱所傷或為脾氣或為脾陰其兼挾之病或為痰積或為瘀滯均宜細意分晰方可用藥至用藥之法須得輕靈三字俱全冀其緩緩疏化切不可側滯一面以致無益反害吳鞠通溫病條辨其原出於葉氏上中焦濕溫各條頗有此理者薛生白濕熱條辨亦多可取試細繹之當有得心應手之妙也

伏溫陰陽淆亂見證錯雜

伏溫由陰而出於陽於病機為順若病發於陰而即潰於陰不達於陽此病機為逆若是乎陰陽兩層界限分明安有淆亂者哉凡病之陰陽淆亂者其故有二一則由乎正虛如陽虛者陰必湊之則陰病可淆於陽矣陰虛者陽必擾之則陽病可淆於陰矣一則由乎藥誤如病在陰而誤投陽藥則陽氣為藥所傷而陰病淆於陽矣病在陽而誤投陰藥則陰氣為藥所傷而陽病淆於陰矣至其見證錯雜有即由於陰陽淆亂而雜者有由他邪之兼挾而雜者看此等證全要天分聰明識見老到方有把握蓋此等證變化最多無一定路逕可循臨病者須將正氣邪氣表病里病新邪舊邪孰本孰標孰輕孰重孰緩孰急一一衡量得宜方可施治有當先顧本元苟得正氣一旺而邪自解散者有當急祛外邪必得邪氣速退而正乃不傷者有症雖錯出而發於一原只須專治其本而各症自退所謂緩則治其本者有證雖在標而病機甚急必須先治標病(如小便不利之類)而本病從緩所謂急則治其標者有病勢蔓延欲治其根而正氣不支只可先披其枝葉而用漸衰漸勝之法者有病情糾結必除其根而各證自退不得不攻其堅壘而用擒賊擒王之計者以上所謂錯雜猶不過表裡虛實其用藥尚可一線相承此外更有寒熱錯雜如陰虛而挾寒飲陽虛而挾肝火治此則礙彼治彼則礙此者其用藥更難措手此中奧妙有知之而不能言言之而不能盡者總宜於輕重緩急權之極精方可論治至選藥宜彼此照顧尤必有手揮五絃目送飛鴻之妙乃為得法否則失之毫釐謬以千里其不誤人性命者鮮矣

伏溫外挾風寒暑濕各新邪為病

伏溫之邪由春夏溫熱之氣蒸動而出此其常也亦有當春夏之間感冒風寒邪郁營衛而為寒熱因寒熱而引動伏氣初起一二日第見新感之象意其一汗即解乃得汗後表證略減而裡熱轉甚昧者眩其病狀幾若無可把握不知此新邪引動伏邪之證隨時皆有治之者須審其伏邪與新感孰輕孰重若新感重者先撤新邪兼顧伏邪伏邪重者則專治伏邪而新感自解蓋伏溫自內達外苟由三陽而外解則表分之新邪自不能容留矣內經云凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑此指伏邪乘暑令而發者尚非兼挾暑邪之病其有兼挾暑熱之邪而發者則必另有暑熱見證其新病引動伏邪大致亦與兼挾風寒者相似須審其輕重緩急分清經界方可著手也至兼挾濕邪之證有外感之濕有內伏之濕伏氣既動則熱自內發蒸動濕邪與伏溫之熱混合為病最屬淹纏治之者須視其濕與熱孰輕孰重須令其各有出路勿使併合則用藥易於著手再濕邪有宜溫燥者如平胃之類有宜滲利者如苓澤之類有宜通泄者如車前滑石之類有宜清化者如芩柏之類以上皆專治濕邪之法若與濕熱併合則為濕溫見證最繁且雜其治法須隨機應變初起有芳香化濕者如胃苓正氣之屬而通宣三焦者如三仁滑石之屬中焦熱重有清泄陽明者如蒼朮石膏之屬有苦泄太陰者如茵陳芩連之屬總之須細察見證如濕重者自當治濕若伏邪重者仍當以伏邪為主也

伏溫兼挾氣鬱痰飲食積瘀血以及胎產經帶諸宿病

伏溫而兼挾外感者則以新邪而引動伏氣為病若伏溫而兼內傷者則因內傷而留滯伏溫不得爽達治之不得其法每有因此淹纏致成壞證者即如平時有氣鬱之病則肝木不暢絡氣鬱滯溫邪竄入肝絡即有胸板脅刺咳逆等證邪郁不達久而化火即蒙冒厥陰而有昏痙之變平日有痰飲內停者抑遏溫邪不得疏越郁之即久外冒之痰濁尚未蒸開而內藏之津液早已乾涸一旦熱勢猝發如烈火燎原不可措手者亦往往有之中宮先有食滯或因病而積為熱邪所燔阻結於胃劫爍胃津此可攻之證也須得大便通行積去而熱邪乃隨之而解也平時有瘀血在絡或因病而有蓄血溫熱之邪與之糾結熱附血而愈覺纏綿血得熱而愈形膠固或早涼暮熱或外涼內熱或神呆不語或妄見如狂種種奇險之證皆瘀熱所為治之者必須導去瘀血俾熱邪隨瘀而下庶幾病勢可轉危為安也有胎前犯溫病者熱邪燔灼易於傷胎治之者除藍布冷泥護胎外治法亦別無善法只要眼明手快認清病機迎頭清泄勿令邪熱留滯傷胎便為得法古法每於當用方中加入四物名曰護胎如當用者尚無大害若不當用而用之則滋膩滯邪非徒無益而反害之矣產後血舍空虛百脈俱弛當此而溫病猝發最易陷入血絡急則為痙狂等險候緩則留戀血室燔灼營陰延為陰損之候治之者須處處迴護陰血一面撤邪一面養血勿令熱邪深陷乃為得手至兼挾經帶為病亦與胎產相似不外虛則邪陷實則瘀阻兩層治之者處處就此兩層著想自然得法矣