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溫熱逢源

作者
柳寶詒
朝代

卷上

詳註靈樞素問伏氣化溫諸條

靈樞論疾診尺篇曰冬傷於寒春生癉熱

素問生氣通天論曰冬傷於寒春必病溫

金匱真言論曰藏於精者春不病溫

詒按冬令受寒隨時而發者為傷寒鬱久而發者為溫病就溫病言亦有兩證 有隨時感受之溫邪如葉香巖吳鞠通所論是也有伏氣內氣之溫邪 即內經所論者是也則冬傷於寒正春月病溫之由而冬不藏精又冬時受寒之由也 又按喻西昌尚論後篇專論伏氣發溫之病分為三例以冬傷於寒春必病溫為一例 謂寒邪之伏於肌膚者以冬不藏精春必病溫為一例謂寒邪之伏於骨髓者 以冬不藏精冬傷於寒為一例謂內外均受邪如傷寒兩感之證以此三例鼎立三綱 分途施治恰與傷寒論之太陽病之風傷衛寒傷營風寒兩傷營衛之三例前後相符 此喻氏得意之筆也蓋喻氏天才超越筆立清卓每有議論無不力破餘地 而有意為文每每虛立門面創議論以助我波瀾在作文則為高手 而說理則未必皆能精確矣即如伏氣發溫之病惟冬傷於寒故病溫 惟冬不藏精故受寒其所受之寒無不伏於少陰斷無伏於肌膚之理 其腎氣未至大虛者倘能鼓邪外達則由少陰而達太陽病勢淺而輕 若腎虛不能托邪則伏於藏而不得外出病即深而重同此邪同此病證有輕重 而理原一貫無三綱之可分也喻氏論病每每騁其才辯而刻意求高 抑或借作感慨而自抒胸臆逞筆所之不自覺其言之過當學者須分別觀之

又按王叔和編次傷寒論畈例云中而即病者名傷寒不即病者寒毒藏於肌膚 至春變為溫病至夏變為暑病暑病者熱極重於溫也按叔和此論大旨無甚刺謬 喻氏肆意駁之未免太過惟寒毒藏於肌膚一語於理欠圓冬寒是時令之邪 與疫癘不同無所謂毒於寒下加一毒字巳屬駭人再寒邪之內伏者 必因腎氣之虛而入故其伏也每在少陰若皮膚有衛氣流行之處豈容外邪久伏 況果在皮膚則病發亦輕何至深入藏腑而有險惡之證耶素問槷論篇曰 今夫熱病者皆傷寒之類也又曰凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫 後夏至日者為病暑暑當與汗出勿止

詒按伏氣發溫隨時而變熱之輕者曰溫熱之重曰暑夏至後曰小暑大暑 冬至後曰小寒大寒寒暑二字相為對待內經所稱暑與熱本無分別觀篇首云 熱病者皆傷寒之類也其義可見至仲景始以夏月暴感之熱邪名曰暍病 正以別於伏氣外發之熱病也況伏氣隨時外發亦必兼挾時令之邪如春令兼風 夏令兼暑理所必至是其所以異名者固不第因乎熱之微甚矣

又按經言凡病傷寒是傷寒不必專在於冬時即三時感寒亦能鬱化為溫也 其稱夏至後為病暑則暑即溫之變名尤不可指為另是一邪而此獨分別言之者 因伏氣發於夏至以後其治病略有不同蓋溫病忌汗恐其傷陰若時交長夏 則汗出必多而邪氣亦隨汗而出又未可以汗多而遽止之也

靈樞邪氣藏府病形篇岐伯曰虛邪之中人也洒淅動形 正邪之中人也微先見於色不知於身若有苦無若亡若存有形無形莫知其情

素問八正神明論岐伯曰正邪者身形若用力汗出腠理開逢虛風 其中人也微故莫知其情莫見其形

詒按此兩節言冬時寒邪所以能久伏不覺之故凡風從時令王方來者為正邪 從沖後來者為虛邪冬以寒為正邪故中於人也令人不覺近人有疑邪正不並立 不能久伏不發者曷不取此兩節經文細意繹之

靈樞論疾診尺篇岐伯曰尺膚熱甚脈盛躁者病溫也其脈盛而滑者 病且出也素問平人氣象論岐伯曰人一呼脈三動一吸脈三動而躁尺熱曰病溫

詒按尺膚發熱熱在陰也尺熱而脈數且躁中有溫邪也更兼盛滑 則熱邪巳動有外出之象矣此言伏溫而發之脈證也

靈樞熱病篇曰熱病不知所痛耳聾不能自收口乾陽熱甚陰頗有寒者 熱在骨髓死不可治又曰熱病巳得汗而脈尚躁盛此陰脈之極也 其得汗而脈靜者生熱病脈尚躁盛而不得汗者此陽脈之極也脈盛躁 得汗靜者生詒按此節不知所痛二句形容伏溫初發神情呆鈍其狀如繪陽熱甚者 甚熱邪飲浮於外者巳甚也陰頗有寒者其寒邪之伏於陰者尚未外透也 若此者其熱深在骨髓故不可治

又按巳得汗而脈尚躁是熱甚而鬱於陰也脈尚躁而不得汗是熱甚而鬱於陽也 邪鬱不解陰陽之氣不能主持故死

素問熱論篇黃帝問曰今夫熱病者皆傷寒之類也或愈或死 其死皆以六七日之間其愈皆以十日以上者何也不知其解願問其故岐伯對曰 巨陽者諸陽之屬也其脈連於風府故為諸陽主氣也人之傷於寒也則為病熱 熱雖甚不死其兩感於寒而病者必不免於死帝曰願聞其狀岐伯曰傷寒一日 巨陽受之故頭項痛腰脊強二日陽明受之陽明主肉其脈挾鼻絡於目 故身熱目痛而鼻乾不得臥也三日少陽受之少陽主膽其脈循脅絡於耳 故胸脅痛而耳聾三陽經絡皆受其病而未入於藏者故可汗而巳四日太陰受之 太陰脈布胃中絡於嗌故腹痛而嗌乾五日少陰受之少陰脈貫腎絡於肺 繫舌本故口燥舌乾而渴六日厥陰受之厥陰脈循陰器而絡於肝故煩滿而囊縮 三陰三陽五藏六府皆受病營衛不行五藏不通則死矣其不兩感於寒者 七日巨陽病衰頭痛少愈八日陽明病衰身熱少愈 九日少陽病衰耳聾微聞十日太陰病衰腹減如故則思飲食十一日少陰病衰 渴止不滿舌乾巳而嚏十二日厥陰病衰囊縱少腹微下大氣皆去病日巳矣 帝曰治之奈何岐伯曰治之各通其藏脈病日衰巳矣其未滿三日者可汗而巳 其滿三日可泄而巳又帝曰熱病巳愈時有所遺者何也岐伯曰諸病遺者 熱甚而強食之故有所遺也若此者皆病巳衰而熱有所藏因其氣相薄兩熱相合 故有所遺也帝曰治遺奈何岐伯曰視其虛實調其逆從可使必巳也帝曰 病熱少愈食肉則復多食則遺此其禁也又帝曰其病兩感於寒者 其脈應與其病形何如岐伯曰兩感於寒者病一日則巨陽與少陰俱病 則頭痛山乾而煩滿二日則陽明與太陰俱病則腹滿身熱不欲食譫言 三日則少陽與厥陰俱病則耳聾囊縮而厥水漿不入不知人六日死帝曰五藏巳傷 六府不通營衛不行如是之後三日乃死何也岐伯曰陽明者十二經脈之長也 其血氣盛故不知人三日其氣乃盡故死矣

又凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫 後夏至日者為病暑暑當與汗皆出勿止

詒按熱論謂人受寒邪其為病必化熱但隨時而發者為傷寒其病自外而入 內久伏而發者為溫病其病自內而達外此論除篇末傷寒成溫一節論及溫病外 其餘所論都屬傷寒惟所列六經形證傷寒與溫病初無二致故備錄之 以為臨證時分經認病之則

又按凡傷寒化熱自表入裏初起三日在三陽經者可汗後三日 在三陰經者可泄故不至於死其兩感者乃一藏一府一陰一陽同時俱病 來勢迅速不及措手勢必陰陽交絕營衛不通而不免於死矣刺熱篇所論 太陽之脈與厥陰脈爭見者死期不過三日一假即溫病中之兩感 與此節可以互證又按食肉則復一節論病後食復溫病亦與傷寒相同

又按經言冬傷於寒春必病溫是指冬邪春發者而言此言凡病傷寒則無論冬夏 凡有伏邪均可發為溫病也故夏至前後異其時而同其病曰溫曰暑 同其病而異其名也又溫與暑病邪相同而隨時異名冬邪春發者邪鬱化熱 由裏達外邪隨汗去多汗則傷陰故汗多者當止之若至夏令 天時蒸熱先巳有汗更有伏邪內動汗泄愈多 但其汗之出也邪機甫動而汗即淋漓若見汗多而遽止之則邪機亦因之而窒矣 故特分別言之而禁其止也

刺熱篇曰肝熱病者小便先黃腹痛多臥身熱熱爭則狂言及驚脅滿痛手足躁 不得安臥庚辛甚甲乙大汗氣逆則庚辛日死刺足厥陰少陽 其逆則頭痛員員脈引衝頭也

詒按肝脈絡陰器肝病不能疏泄則熱鬱而小便黃也腹痛多臥肝病剋脾也熱爭者 為熱甚而與正氣目爭也狂言及驚犯及手經也脅痛肝脈所過也手足躁 不得安臥熱甚生風風淫四末故煩攪不安也庚辛剋木之日故病甚甲乙木旺之日 故汗出而愈氣逆者謂病氣甚而不順其可愈之期也更逢剋木之日故死厥陰少陽共刺 病在藏必瀉其府以求出路也逆則頭痛病氣上升之故〔參吳意 庚辛日以下各藏仿此〕心熱病者先不樂數日乃熱熱爭則卒心痛 煩悶善嘔頭痛面赤無汗壬癸甚丙丁大汗氣逆則壬癸死刺手少陰太陽

詒按膻中為喜樂所出故心病先不樂而發熱與正爭則心卒痛心主火故煩 心氣不舒故悶嘔屬肝病木火同氣且邪在上多嘔也頭痛火升也面赤 火越也汗為心液熱甚則液乾故無汗也

章虛谷曰人身生陽之氣根於腎而發於肝木生火火生土土生金金生水 水水又生木生氣相傳所以生生不息也邪伏血氣之中亦隨生陽之氣而動 動甚則病發其發也隨氣所注而無定處故難經言溫病之脈行在諸經 不知何經之動也仲景所論或發於陰經或發於陽經正合難經之旨 今觀內經按生氣之序首列肝次以心脾肺腎 可見邪隨生氣而動不定中是有一定之理足以印證難經仲景之言 而軒岐越人仲景之一脈相承更可見矣

脾熱病者先頭重頰痛煩心頻青欲嘔身熱熱爭則腰痛不可用俯仰腹滿泄 兩頜痛甲乙甚戊己大汗氣逆則甲乙死 刺足太陰陽明

詒按濕之中人也首如裏故脾病頭先重也 頰為少陽所屬土木互為勝負土病則木病亦見也顏青欲嘔頜痛皆木病也 脾脈注心煩腰痛不可用俯仰是脾病及胃不能束筋骨利關節也腹滿泄 脾經本病也

肺熱病者先淅然厥起毫毛惡風寒舌上黃身熱熱爭則喘欬痛走胸膺背 不得太息頭痛不堪汗出而寒丙丁甚庚辛大汗你逆則丙丁死刺手太陰陽明 出血如大豆立巳

詒按肺主皮毛故先惡風寒肺氣不化則濕熱蒸鬱故舌苔黃喘欬 熱邪傷肺也熱鬱肺胸膺背走痛而不得太息也頭痛者天氣膹鬱而熱上衝腦也 熱蒸於內則腠開汗出熱暫泄而生寒也

腎熱病者先腰痛胻痠苦喝數飲身熱熱爭則項痛而強貐寒且痠足下熱 不欲言其熱則項痛員員澹澹然戊己甚壬癸大汗氣逆則戊己死 刺足少陰太陽詒按腰為腎之府又腎脈貫脊會於督之長強穴 又腎脈入跟中以上蕵腨內太陽之脈亦下貫腨內腨即胻也痠者熱爍液也 腎主五液而惡燥病熱則液傷而燥故苦渴而飲水自救也又太陽之脈從巔入絡腦 還出別下項病甚而移之府故項痛而強也貐寒熱極為寒也腎脈從小指之下 斜趨足心病甚故足下熱也不欲言有不能明言之苦也員員澹澹者一身不能自主 難以形容之狀

又按內經敘列五藏熱病惟肝腎兩節多其逆一層他藏無之可見熱病傷陰 惟肝腎為最要也

肝熱病者左頰先赤心熱病者顏先赤脾熱病者鼻先赤肺熱病者右頰先赤 腎熱病者頤先赤病雖未發見赤色者刺之名曰治未病

章虛谷曰此裀詳五藏熱邪未發而必先見於色之可辨也左頰顏鼻右頰頤 是肝心脾肺腎五藏之氣應於面之部位也病雖未發其色先見可見 邪本伏於氣血之中隨氣血流行而不覺良工望而知其邪動之處乘其始動 即刺而泄之使邪勢殺而病自輕即難經所云隨其經之所在而取之者 是為上工治未病也而用藥之法可以類推矣

治諸熱病以飲之寒水乃刺之必寒衣之居之寒處身寒而止

章虛谷曰以其久伏之邛熱從內發故必先飲寒水從裏逐熱然後刺之 從外而泄再衣以寒居處以寒必身寒熱除而後止

王夢隱曰今人不讀內經於溫熱暑疫諸病一概治同傷寒禁其涼飲 厚其衣被因而致重者不少然飲冷亦須有節過度則有停飲腫滿嘔利等患 更有愈後手指足縫出水速投米仁三兩茯苓三兩白朮一兩車前子五錢 桂心一錢名驅濕保脫湯連服十劑可免腳趾脫落此即諺所謂脫腳傷寒也 亦不可不知若飲冷雖多而汗出亦多必無後患

詒按治熱以寒一定之理今人於溫病初發見用涼解而即言其遏邪者 彼固未明此理也

太陽之脈色榮顴骨熱病也榮未交日今且得汗待時而巳與厥陰脈爭見者 死期不過三日其熱內連腎

章虛谷曰此言外感與伏邪互病之證也與熱病篇之兩感同中有異 彼則內外同時受邪內外俱病故不免 於死此則外感先發 伏邪後發者可生苦同發則死期不過三日也戈陽之脈者謂邪受於太陽經脈 即一日巨陽受之頭項痛腰脊強者是也色榮顴骨者謂鮮之赤色見於顴也 蓋顴者骨之左骨者腎所主腎藏之伏邪巳動故赤色循榮血而見於顴也 榮未交今且得汗待時而巳者太陽與少陰為表裏太陽經脈外受之邪 與少陰營中伏熱之邪尚未相交且使得汗先解外邪所謂未滿三日可汗之是也 其內伏之邪後發待藏氣旺時可巳如腎熱病待壬癸日得大汗而巳也 又如所云見赤色者刺之名治未病亦可也倘與厥陰病證爭見則腎肝皆有邪熱內發 其勢必與太陽外邪連合而不可解故比之兩感病死期更速也 蓋兩感病起於經必待胃氣盡六日死此則熱邪內連腎藏本元即絕 故死期不過三日也

少陽之脈色榮頰前熱病也榮未交日今且得汗待時而巳 與少陰脈爭見者死期不過二日

章虛谷曰上言肝熱病者左頰先赤肝為厥陰膽為少陽相表裏者也 外邪受於少陽經脈而肝藏伏熱之色榮於頰前若外內之邪尚未相交 今且使其得汗以解外邪其內發之熱可待藏氣旺時而巳若與少陰經病證爭見 則肝連腎熱而內外邪勢必交合難解死期不過三日也大抵外內之邪 發有先後而不交合尚可解救故緊要緊在榮未交一句下文病名陰陽交 亦即榮巳交之義也經文止舉太陽少陽兩證不及陽明太陰合病者以陽明之府 可用攻瀉之法不至必死非同太陽少陰少陽厥陰其邪連合而無出路則必死也

評熱病篇云帝曰有病溫者汗出輒復熱而脈躁疾不為汗衰狂言不能食 病名為何岐伯曰病名陰陽交交者死也

章虛谷曰陰陽之氣本相交合今則邪勢瀰漫外感陽分之邪 與內發陰分之熱混合不分而本元正 氣絕矣故曰交者死非陰陽正氣之相交也 下文明其所以然之理

人之所以汗出者皆生於穀,生於精今邪氣交爭於骨內而得汗者 是邪卻而精也勝也精勝則當能食而不復熱復熱者邪氣也汗出者精氣也 今汗出而輒復熱是邪勝也不能食者精無俾也病而留者其壽可立而傾也 且夫熱論曰汗出而脈尚躁盛者死今脈不與汗相應此不勝其病也其死明矣 狂言者失志也失志者死今見三死不見一生雖愈必死也

章虛谷曰汗生於生於精者謂由本元精氣化水以生津液發而為汗 邪隨汗泄則邪而精勝也今汗出復熱而不能食是邪勝而津無所藉也 其病仍留連不去則其壽可立待而傾矣狂言失志一也汗出復熱二也 脈與汗不應三也見三死證而不見一生證雖似愈必死也

素問陽明脈解篇曰足陽明之脈病惡人與火聞木音則惕然而驚鐘鼓不為動 聞木音而驚何也岐伯曰陽明者胃脈也胃者土也故聞木音而驚者 土惡木也帝曰其惡火何也岐伯曰陽明主肉其脈血氣盛邪客之則熱 熱甚則惡火帝曰其惡人何也岐伯曰陽明厥則喘而惋惋則惡人帝曰 或喘而死者或喘而生者何也岐伯曰厥逆連藏則死連經則生

章虛谷曰土畏木剋故聞木音則驚也熱甚則惡火仲景所謂不惡寒反惡熱也 邪結於胃而氣厥逆則喘而惋惋者懊憹而不欲見人也邪熱內結則氣阻而喘 不能循經外達則四肢厥逆蓋四肢稟氣於脾胃也邪內入則連藏故死 外出則連經故生

帝曰病甚則葉衣而走登高而歌或至不食數日踰垣上屋所上之處 皆非其素所能也病反能者何也岐伯曰四肢者諸陽之本也陽盛則四肢實 實則能登高也帝曰其葉衣而走者何也岐伯曰槷盛於身故葉衣欲走也 帝曰其妄言罵詈不避親疏而歌者何也岐伯曰此陽盛則使人妄言罵詈 不避親疏而不欲食不欲食故妄走也

章虛谷曰四肢稟氣於脾胃胃為藏府之海而陽明行氣於三陽 故四肢為諸陽之本也邪盛於胃氣實於四肢則能登高也熱盛於身故葉衣欲走也 邪亂神明故妄言罵詈胃中邪實不欲飲食四肢多力則妄走也此大承氣之證 其邪連經脈必滑大下之可生其邪連藏脈必沉細仲景云陽病見陰脈者死 則雖有下證不可用下法矣

王夢隱曰溫病誤投熱藥補劑亦有此候經證亦有可用白虎湯者沉細之脈 亦有因熱邪閉塞使然形證困實下之可生未可概以陰脈而斷其必死也 凡熱邪壅遏脈多細耎遲濇按證清解自形滑數不比內傷病服涼藥 而脈加數者為虛也 熱論篇曰帝曰熱病巳愈時有所遺者何也岐伯曰諸病遺者 熱甚而強食之故有所遺也若此者皆病巳衰而熱有所藏因其氣相薄兩熱相合 故有所遺也帝曰治遺奈何岐伯曰視其虛實調其逆從可使必巳也市曰 病熱當何禁之岐伯曰病熱少愈食肉則復多食則遺此其禁也

詒按此言熱邪初愈餘熱留而未淨食助氣則兩熱相合而復熾 觀其食肉則復多食則遺故病後必須謹調口腹衹可以清淡稀粥漸為調養也

素問玉板論要篇岐伯曰病溫虛甚死

詒按經言藏於精者春不病溫則凡病溫者其陰氣先虛可知 使或虛而未至於甚則養陰透邪治之如法猶可挽回若病溫者而至虛甚 則熱邪內訌陰精先涸一發燎原不可治矣

靈樞五禁篇岐伯曰槷病脈靜汗巳出脈盛躁是一逆也

詒按熱病汗出後而脈轉盛躁此熱邪深伏於陰至汗出而邪機漿動而外露 則其伏邪必重故曰逆也

靈樞熱病篇曰熱病三日而氣口靜人迎躁者取之諸陽五十九刺 以瀉其熱而出其汗實其陰以補其不足者

吳鞠通曰人迎躁邪在上焦也故取之諸陽以泄其邪陽氣通則汗隨之 陽盛則陰衰瀉陽則陰得安其位故曰實其陰瀉陽之有餘即所以補陰之不足 故曰補其不足也溫熱病未有不傷陰者實其陰以補其不足 此一句實治溫熱之吃緊大綱身熱甚陰陽皆靜者勿刺也其可刺者急取之 不汗出則泄所謂勿刺者有死徵也

熱病七日八日脈口動喘而短者急刺之汗且自出淺刺手大指間 熱病七日八日脈微小病者溲血口中乾一日半而死脈代者一日死 熱病巳得汗出而脈尚躁喘且復槷勿刺膚喘甚者死

詒按熱甚而脈浮躁則可刺當急取之令其熱邪從汗泄而解若脈陰陽俱靜 是陽證見陰脈巳有死徵故勿刺脈口動喘而短者熱壅於肺也 刺手大指間肺之少商穴俾肺之熱開而汗泄則解矣熱邪灼爍血分則溲血 陰液被爍則口乾下焦陰傷巳甚而脈又微小則不惟陰涸而陽亦傷矣故主死 巳得汗而脈尚躁喘且復熱是槷不為汗衰而化源且絕矣故死

熱病不可刺者有九一曰汗不出大顴發赤噦者死二曰泄而腹滿甚者死 三曰目不明熱不巳者死四曰老人嬰兒熱而腹滿者死五曰汗不出嘔下血者死 六曰舌本爛熱不巳者死七曰欬而衄汗不出出而不至足者死八曰髓熱者死 九曰熱而痙者死腰折瘈瘲齒噤齘也凡此九者不可刺也

詒按顴赤而噦腎陰巳竭而虛陽上脫之證故死汗泄而腹尚滿 是陰下脫而邪不減與熱不為汗衰者相似故死目不明陰脫也陰脫而仍熱 故死熱滿當泄老人幼兒不任攻伐則熱無出路故死熱蘊無汗上逆則嘔 迫則血溢上下交征陰液易涸故為死候舌本爛乃腎火上結 與胃熱熾而口糜者不同若既爛而熱仍不巳亦為死候汗不至足 是肺氣不下行而化源將絕也欬衄乃邪閉於上無汗則邪不外泄 又兼化源將絕之徵故曰死髓熱如骨蒸之狀邪熱深入於腎也熱而痙 致見腰折等證是邪熱深入於肝也肝腎為熱邪所爍故死

吳鞠通曰此節歷敘熱病之死徵以禁人之刺大抵由於陰竭者為多 然刺固不可亦有可藥而愈者蓋刺法能泄能通開熱邪之閉結最速至於益陰以存津 則刺法之所短湯藥之所長也

詳註難經伏氣發溫諸條

難經五十八難曰傷寒有幾其脈有變否然傷寒有五有中風有傷寒 有濕溫有熱病有溫病其所苦各不同

徐洄溪曰傷寒者統名也下五者傷寒之分證也

詒按中風傷寒即仲景論中所列之證也是感而即發者也若寒邪鬱伏而發 則因溫風而發者名曰風溫因暑熱而發者名曰熱病此即夏至後之暑病也 因濕邪而發者名曰濕雖隨時隨病各異其名而由於受寒則一 故皆謂之傷寒又按所苦不同言五者之為病不同也傷寒論云太陽病發熱而汗出 惡風脈緩者名曰中風太陽病或巳發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者 名曰傷寒太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此為濕太陽中熱者暍是也 其人汗出惡身熱而渴也太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病此五條 即論列五種病之所苦各有見證之不同也前二條是感寒而即病者 後三條是寒伏於內兼挾別氣而病者仲景悉隸於傷寒論中可見五證均因於寒 即均可謂之傷寒也

中風之脈陽浮而淜陰濡而弱傷寒之脈陰陽俱盛而緊濇濕溫之脈陽濡而弱 陰小而急熱病之脈陰陽俱浮浮之而滑沉之散濇 溫病之脈行在諸經不知何經之動也客隨其經所在而取之

詒按陰陽二字以脈言凡脈寸為陽尺為陰右為陽左為陰浮為陽沉為陰 就此節論當以尺寸分陰陽為是風為陽邪故陽脈浮滑寒邪收引故脈緊濇 濕為陰邪而傷陽故陽濡而陰急熱病為陽邪而傷陰故浮滑而沉濇 熱病是溫邪之巳化熱而外出者其未化熱之前名曰溫病邪伏少陰 隨氣而動流行於諸經或乘經氣之虛而發或挾新感之邪氣而發其發也或由三陽而出 或由肺胃最重者熱不外出而內陷於手足厥陰或腎氣虛不能托邪而燔結於少陰 是溫邪之動路徑多岐隨處可發初不能指定發於何經即不能刻定見何脈象也

又按伏溫之病隨經可發經訓昭垂巳無疑義乃張石頑謂溫邪之發 必由少陽陸九芝謂溫熱病必發於陽明陳平伯則以肺胃為溫邪必犯之地 吳又可又以募原為溫疫伏邪之所諸家所論雖亦各有所見但衹舉溫病之一端 而不可以概溫病之全體至吳鞠通溫病條辨橫分三焦謂凡病溫者 必始於上焦手太陰是以時感溫風之證指為伏氣發溫之病彼此混而不分 其背謬為尤甚學者當即此節經文悉心參究確知溫病之發隨經可動 臨證時始有真知灼見而不至有他岐之感也

傷寒有汗出而愈下之而死者有汗出而死下之而愈者何也然陽虛陰盛 汗出而愈下之即死陽盛陰虛汗出而死下之而愈

滑氏本義引外臺祕要謂表病裏和為陽虛陰盛邪在表宜發汗若反下之 引邪入裏誅伐無過故死裏病表和為陽盛陰虛邪入裏宜急下若反汗之 兼虛其表故死按傷寒例亦有陽盛陰虛汗之則死下之則愈陽虛陰盛汗之則愈 下之則死之文諸家釋之不一其說成無己註則以陽邪乘虛入府為陽盛陰虛 邪乘表虛客於營衛為陽虛陰盛外臺祕要及劉河間傷寒直格俱以不病者為盛 病者為虛活人書以內外俱熱為陽盛陰虛內外俱寒為陽虛陰盛惟王安道𣶮洄集 則以寒邪在外為陰盛可汗熱邪內為陽盛可下此說最為無弊若不病為實 病者為虛之說與表病裏和裏病表和之說相近但虛貫二字其義終未妥也

詒按寒邪初受未經化熱衛陽被遏則陽虛而陰盛此即暴病之傷寒 但用辛溫助陰以發其汗則邪解矣若未曾入府化熱而遽下之 則裏氣傷而表邪陷即死矣若邪鬱久而化熱陰液被爍則陽盛而陰虛 此即伏氣之溫病也裏熱既盛當急下以救陰則生若再用辛溫誤發其汗 則陰愈爍而變證蜂起是以受病之始都屬寒邪故仍以傷寒為提綱也 此節兩層以傷寒溫病分貼作解亦甚熨帖前所引諸家之論似總不能若是之直捷

詳註仲景伏氣化溫證治各條

傷寒論平脈法篇師曰伏氣之病以意候之今月之內欲有伏氣 假令舊有伏氣當須脈之若脈微弱者當喉中痛似傷非喉病人云實咽中痛 雖爾今復欲下利

詒按溫邪化熱內動脈當數大乃見微弱是氣弱不能托邪邪鬱不達之象 熱不外達而循經上浮則為喉痛以少陰之脈循喉嚨也傷寒少陰病 本有下利咽痛之條亦即此義蓋以熱鬱既久則陰液腐則故不但咽痛 而復欲下利也又按此條可為溫邪內伏少陰之證

章虛谷曰觀仲景標中風傷寒暑熱等病脈與難經同惟難經言溫病之脈 行在諸經不知何經之動也是言溫病初由伏邪隨氣血流行在諸經中及其發也 不知從何經而動其發無定處故無一定之脈可指也今仲景又教人審脈 以辨邪發之經如脈微弱即知其邪未離少陰隨經上下必當有咽痛下利等證 正與難經互相發明也上文邪出三陽熱勢大盛其脈浮大上關上則是脈隨證變 證隨脈見在初起本無定脈故難經不標脈象也由是觀之其與外感之邪 有定證定脈者固迥不同矣

少陰病〔脈微細但欲寐也〕二三日咽痛者可與甘草湯不差者 與桔梗湯章虛谷曰風寒外閉少陰而咽痛者仲景用半夏散辛溫開泄之法矣 此少陰伏熱內發循經上灼而咽痛雖不合用辛溫開泄亦不可用涼藥 以遏其外出之勢故專用甘草緩甘之品導邪外達且生用亦能瀉火如不差 則火鬱而不出也加桔梗上通其氣則痛自止矣傷寒自表入裏 故先太陽而後至少陰溫病自裏而出表故先少陰而後出太陽也

沈宗淦曰伏氣為病皆自內而之外不止春溫一證也蓋四時之氣 皆有伏久而發者不可不知也

少陰病下利咽痛胸滿心煩者豬膚湯主之

張路玉曰病雖發於陰經實為熱證下利咽痛胸滿心煩其邪熱之充斥 上下中間巳無處不到而又非寒下之法所宜故立豬膚湯以潤少陰之燥 與用黑驢皮之意頗同陽微者用附子溫經陰竭者用豬膚潤燥同具散邪之意 比而觀之思過半矣少陰病得之二三日以上心中煩不得臥黃連阿膠湯主之

周禹載曰伏邪未發津液先巳暗耗今得之二三日以上雖陰火不升 未見咽痛等證而心煩不得臥巳知陰液消耗故以芩連清熱即以膠芍滋陰 虛實兩治也

詒按以上少陰病三條均與傳經熱邪不合其為伏邪所致無疑也

少陰病下利六七日欬而嘔心煩不得眠者豬苓湯主之

章虛谷曰下利六七日熱從下陷不得外透故逆於肺則足而嘔 乘心則煩渴不得眠以心肺皆通少陰之脈故也主以豬芩湯利水而滋陰 蓋滋陰則熱隨利去利水則瀉止而煩渴亦解矣

少陰病得之二三日口燥咽乾者急下之宜大承氣湯

張路玉曰伏氣之發於少陰其勢最急與傷寒之傳經熱證不同得病纔二三日 即口燥咽乾延至五六日始下必枯槁難為矣故宜急下以救腎水之燔灼也 按少陰急下三證一屬傳經熱邪亢極一屬熱邪轉屬胃府一屬溫熱發於少陰 皆刻不容緩之證故當急救欲絕之腎水與陽明急下三法同源異派 詒按此亦伏邪無疑如係傳經熱邪則從始病數起決不止二三日 如從傳至少陰數起則不應二三日始見口燥咽乾也

太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病

王道曰溫病如此則知熱病亦如此是則不渴而惡寒者非溫熱病矣 溫熱病而有惡風惡寒之證者重有風寒新中也

沈堯封曰此條雖不言脈以後條參之其尺部必浮也

章虛谷曰溫病之發無定處少陰之表為太陽熱邪從裏出表 即有發熱頭痛之太陽病也不惡寒則非新感之邪可知熱從內發故渴 仲景恐人錯認為太陽傷寒傷風之證故特標明謂此是伏熱內發之溫病也其少陰溫病 反不標者因伏氣條內巳申明咽痛下利為少陰初發之溫病矣

王夢隱曰汪謝城云吳氏溫病條辨上焦篇首引傷寒論云太陽病但惡熱 不惡寒而渴者名曰溫病桂枝湯主之今檢傷寒論卻未見此數語 使此語真出仲景耶亦當辨其簡誤若係吳氏誤記尤不可不為之辨正余謂非誤記也 因喻氏嘗云仲景治溫證凡表藥皆用桂枝湯以示微發於不發之意尤在涇讀書記云 此喻氏之臆說非仲景之舊章鞠通自謂跳出傷寒圈子而不知巳入嘉言套中 又不甘為人下遂肆改原文捏為聖訓而不自覺其誣聖誤世也

若發汗巳身灼熱者名曰風溫風溫為病脈陰陽俱浮自汗出身重多眠睡 鼻必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色 劇則如驚癇時瘈瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期

章虛谷曰太陽外感之邪若發干巳當熱退身涼矣 今熱邪從少陰而發當清其熱而誤發其汗反傷津氣而勵邪勢 故身更灼熱因而勾起其肝風鼓盪其溫邪故曰風溫其為病也虛陽外浮 熱邪漫溢故脈陰陽俱浮津液外泄自汗不止氣乏神昏則身重多眠睡 內風動而機竅窒故鼻鼾而語言難出其非外感凡邪可見矣若被下者 謂未經誤汗非為汗後又下也若誤被火劫者微則熱傷營氣 而血瘀發黃劇則熱甚風生而驚癎瘈瘲也蓋邪伏少陰熱灼水枯 咽乾口燥法當急下此熱巳發出太陽則少陰空虛若下之傷陰則小便不利 而直視失溲則氣亦脫矣若未汗下而被火攻者外火助內熱熏蒸而發黃 劇則火邪擾心如驚癎肝風熾甚而瘈瘲皆壞象也 若止火熏之一逆尚可引日苟延若既汗又下而再逆之更促其命期矣

服桂枝湯大汗出後大煩渴不解脈洪大者白虎加人參湯主之

詒按桂枝湯治風邪傷衛表病而裏和者用之得當則微汗而解 此則溫邪自內而發誤用桂枝適以勵邪而耗液故大汗大渴熱勢轉甚主以白虎 所以泄熱解煩因陰液被劫故加人參以救之也

太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯主之

張路玉曰黃芩湯溫病之主方即桂枝湯以黃芩易桂枝而去生薑也 蓋桂枝主在表風寒黃芩主在裏風熱其生薑辛散非溫熱所宜故去之

周禹載曰明言太少二陽何不用二經藥則以非傷寒故也 何以知其非傷寒以不惡寒而即熱不得謂之傷寒也何以云太少二陽以或脅滿 或頭痛或口苦引飲皆二經證也果係傷寒合病應見表證今不但無表 且有下利裏證如云傷寒協熱下利必自傳經來不若此之即利也蓋溫邪內鬱巳久 中氣不足者豈能一時盡泄於外其下走而作利亦自然之勢也

王夢隱曰少陽膽木挾火披猖嘔是上沖利由下迫何必中虛始利 飲聚而嘔乎半夏生薑專開飲結如其熱熾宜易連茹

三陽合病脈浮大上關上但欲眠睡目合則汗

周禹載曰溫病至三陽合病其邪熱溷實可知故脈浮大也意邪在少陰 尺脈巳大今由內達外而浮大見於關上故曰上關上也然脈雖見於陽位 而少陰之源未清故欲眠仍見少陰證而盜汗又少陽證也太陽脈浮陽明脈大 而關上是少陽部位故三陽合病

詒按春溫所以異於熱病者以目合則汗不似熱病之大汗不止也

湯素園曰此條與發汗巳身灼熱之風溫初是一串初起為此病誤汗則為風溫

按此條治法繆仲淳擬用百合一兩麥冬五錢知母花粉白芍各二錢鱉甲三錢 炙甘草一錢竹葉五十片

金匱曰溫瘧者其脈如平身無寒但熱骨節疼煩時嘔白虎加桂枝湯主之

尤拙吾曰此與內經論瘧文不同內經論其因此詳其脈與證也 癉瘧溫瘧俱無寒但熱俱嘔而其因不同癉瘧者肺素有熱而外加感冒 為表寒裏熱之證綠陰氣內虛不能與陽相爭故不作寒也溫瘧者 邪氣內伏少陰至春夏而發為伏氣外出之證寒蓄久而變熱故亦不作寒也 脈如平者病非外感故脈如平時也骨節疼煩時嘔者熱從少陰而出 舍於腎之所合而上併於陽明也白虎甘寒除熱桂枝則因勢而利導之耳

王夢隱曰喻氏謂仲景論瘧既云弦數者多熱而復申一義曰弦數者風發 可見多熱不巳必至耗液生風木來侮土傳其熱於胃 此非可徒求之藥須以飲食消息止其熾熱如梨汁蔗漿之類以止渴生津 正內經風淫於內治以甘寒之旨也傷寒論曰陽明脈浮而緊咽燥口苦腹滿而喘 發熱汗出不惡寒反惡熱身重若發汗則燥心憒憒反譫語若加燒鍼 必怵惕煩躁不得眠若下之則胃中虛客氣動膈心下懊憹舌上苔者 梔子豉湯主之若脈浮發渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之

周禹載曰浮緊傷寒脈也何以為熱病以其發於夏不惡寒反惡熱也 又何以獨言陽明以夏時濕熱上蒸邪從胃發且腹滿而喘種種皆陽明證也 然咽燥口苦非少陰證耶不知陽明為從出之途少陰其伏藏之地故證或兼見也 夫既陽明熱病曷又為脈反浮緊正因浮甚有力熱邪盛而致也若不知者 以辛熱汗之耗其津液必至躁妄昏昧火劫溫鍼燥其陰血必至驚擾無寐 下之而傷其陰必至胃虛邪陷心中懊憹此皆誤治所致將何以救之乎觀舌苔滑者 則外邪尚在以梔子解熱香豉去邪是為合法若渴欲飲水口乾舌燥 知熱邪大傷津液故以白虎湯解熱加人參者以益元氣也 若緊脈去而浮在發熱飲水小便不利則其熱巳入膀胱故以豬苓消熱除渴也 傷寒之小便不利結於氣分熱病之小便不利由於血分邪鬱既深耗液日久 故必以阿膠補血滑石袪熱無取於白朮也

沈堯封曰未經誤治之時本是白虎湯主治

陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯復利其小便故也 周禹載曰渴而小便不利本當用豬苓湯然汗多在所禁也 此與傷寒入腑不合溲數同意蓋邪出陽明巳劫其津汗出復多更耗其液 津液幾何更可下奪耶當以白虎加人參去其熱則小便之不利者津回而自利矣

三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁而面垢譫語遺溺發汗則譫語 下之則額上生汗手足逆冷苦自汗出者白虎湯主之 〔雄按發汗則譫語下似脫一甚字〕章虛谷曰此條邪熱更重瀰漫三陽 而致腹滿身重難以轉側口不仁者不知味也由胃中濁壅熏蒸故又面垢也 熱甚神昏則譫語遺溺若未經誤治而自汗出者主以白虎湯 〔雄按仲淳云宜加百合〕此倒裝文法謂非誤發其汗之汗故名自汗出 〔雄按尤在涇云若目汗出句頂腹滿身重四句來〕若誤發其汗而致譫語 〔雄按白虎加人參湯或可救也〕或下之額上生汗者是絕汗也手足逆冷 陽氣將亡即所謂再逆促命期也非白虎所可治也

附註仲景暴感暑熱證治各條

詒按經云凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑 據此則春之溫夏之暑均是伏氣所發而為病也惟春時另有風溫之邪 暴感而病與伏氣所發者名同而實異夏時亦有暑熱之邪暴感而病 與伏氣所發者亦異仲景恐與內經伏氣之暑相渾故傷寒論中名曰暍病 而王叔和傷寒例依難經傷寒有五而別之謂冬時伏寒至春變為溫病 至夏變為熱病後來諸書遂以伏氣所發者名為熱病而以暴感而病者 仍名曰暑病以此暑病之名既與伏邪之熱病相渾又與仲景之暍病牽涉 後人謂喝是陽邪專指熱言暑為陰邪熱而言殊不知寒往暑來暑與寒 顯相對待古人曰暑曰喝曰熱皆屬火氣為病不兼熱并至之病 難經名曰不名為暑若謂暑必兼則當夏亢旱之年暑熱偏盛難必得之可兼者最多誠以無定位分旺四時濕,無不可兼 惟夏季之土為獨盛故熱多於寒濕,然暑字從日日為天氣字從土土為地氣 霄壤不同雖可合而為病究不可謂暑中原有愚誠恐相習沿誤易於淆渾 因將仲景書中伏氣發為溫熱諸條詳註於前復將暴感暑熱溫各條 分別附註於後而另標之曰暴感暑熱兼感庶幾眉目清楚讀者不至淆亂云

太陽中熱者暍是也汗出惡寒身熱而渴白虎加人參湯主之

周禹載曰冬月寒能傷人則名中寒夏月熱亦能傷人則名中熱 此是外來之熱故曰中與伏寒發為熱病之熱不同而同用白虎者 則以所傷在氣則所主在金所病在熱金病則母子俱病故與伏氣之在少陰 發出而由陽明者無異要皆並主一湯不因冬月之伏與夏月之中為二義也 亦不因伏氣之渴與今病之渴為稍異也方主人參白虎者石膏功專清肺 退金中之火是用為君知毋亦能就肺中瀉火滋水之源人參生津液 益所傷之氣而為臣甘草粳米補土以滋金以為佐也

徐洄溪曰凡汗出多之病無不惡寒者以其惡寒汗出而誤認為寒妄用熱劑 則立危矣

傷寒脈浮滑此表有熱裏有寒白虎湯主之

方中行曰世本作表有熱裏有寒必係傳寫之誤夫白虎本治熱病暑病之藥 其性大寒安得裏有寒者可服之理詳本文脈浮滑不但不緊而且見滑 乃陽氣甚而鬱蒸此裏有熱也裏熱甚則格寒於外多厥逆身涼而為亢害之證 此表有寒也觀厥陰篇中脈滑而厥者裏有熱也則知此表二字為錯誤可知 當上下更易之詒按此節經文理不可通王三陽以寒字作邪字解 魏念庭以裏字作經絡之裏解沈堯封以寒字為暍字之誤 王夢隱引徐亞枝說謂寒字當作痰字解以上諸家均係曲為之說惟方氏之說 以表裏二字互易於義略近

傷寒脈滑而厥者裏有熱也白虎湯主之

張路玉曰滑陽脈也故其厥為陽厥裏熱鬱熾所以其外反惡寒厥逆 往往有唇面爪甲俱青者故宜白虎以清裏而除熱也

傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之

張兼善曰白虎治煩渴燥熱之重劑表證未罷者不宜早用此條背微惡寒 後條時時惡風皆表證也特因其煩熱巳甚非白虎不能退故用之

沈堯封曰背惡寒是陽虛證但此乃營衛氣血之陰陽非腎命水火之陰陽 此係燥渴心煩暍熱內熾是白虎證惟暍熱傷耗胃氣致背微惡寒 故加人參補其衛至若少陰病口中和而背惡寒者則衛陽俱虛故人參與附子同用 而兩補之也

吳鶴臯曰背微惡寒者其惡寒不甚也既見燥渴則白虎加人參用無疑義 若惡寒而不燥渴者則不可用也按合下條參之必有汗乃可用也

傷寒脈浮發熱無汗其表不解者不可與白虎湯渴欲飲水無表證者 白虎加人參湯主之

沈堯封曰此承上節言煩渴背惡寒固當用白虎加參矣但亦有中暍而外 復傷風寒亦能令惡寒發熱脈浮更當於有汗無汗上辨表證之解不解 以定此方之可用否也

傷寒病若吐下後七八日不解熱結在裏表裏俱熱時時惡風 大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之

張路玉曰此條表證比前較重何以亦用白虎加參耶蓋惟熱結在裏 所以表熱不除邪火內伏所以惡風大渴舌燥而煩飲水不止 如此安得不以生津解熱為急也

沈亮辰曰舌燥且乾謂視之無液也然則溫病之視審舌苔 以察津液仲師巳逗其倪矣

太陽中暍者身熱疼重而脈微弱此以夏月傷冷水水行皮中所致也 一物瓜蒂湯主之

皇甫士安曰經云脈盛身寒得之傷寒脈虛身熱得之傷暑 蓋寒傷形而不傷氣故脈盛熱傷你而不傷形故脈虛王夢隱按所云身寒者 雖發熱而仍惡寒不似暑熱病之喜涼惡熱也

朱奉議曰夏日發熱惡寒頭痛身體肢節痛重其脈洪盛者熱病也 夏月自汗惡寒身熱而渴其脈微弱者中暑也

王夢隱按此註之熱病乃夏至後所發之伏邪內經亦謂之暑病中暑者 夏月外感之熱病亦曰中暍病有內外之殊脈有洪微之別是微弱本暍脈 惟身重為後條雖亦身重而口開齒燥熱熾巳極 似當急與甘寒救液矣張路玉曰此條是因熱傷冷之病乃中暍之變證也 喻氏謂無形之熱傷肺則用瓜蒂湯救之各有所主也

太陽中暍者發熱惡寒身重而疼痛其脈弦細芤遲小便巳洒洒然毛聳 手足逆冷小有勞身即熱口開前皮齒燥若發汗則惡寒甚加溫鍼則發熱甚 數下之則淋甚

成聊攝曰病有在表者有在裏者此則表裏俱病者也發熱惡寒身重疼痛者 表中暍也脈弦細芤遲者中暑脈象虛也小便巳洒酒然毛聳手足逆冷者 太陽經氣不足也小有勞身即熱者謂勞動其陽而暍即發也口開前皮齒燥者 裏有熱也內經云因於暑汗煩則喘暍口開謂喘暍也喘暍不止故前板齒燥 若發汗以去表邪則陽氣外虛故惡寒甚若以溫針助陽則火熱內攻 故發熱甚若下之以除裏熱則內虛而膀胱燥故淋甚

王夢隱按即前齒燥一端巳為熱熾津枯之候雖身重惡寒 豈可再投清暑益氣五苓藿香正氣等辛溫燥烈以重劫其陰乎東垣虛谷之言 誤人不少

又按觀汗火下三禁則雖未立方而甘涼徹熱存津之當用巳不言而喻矣

趙氏方氏擬用白虎加人參法迨從三陰合法比例而出似亦近理

沈堯封曰此條言精你素虧而中暍者

附註仲景兼感濕溫證治各條

太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名濕痹,其候小便不利大便反快 但當利其小便

沈堯封曰傷寒既以頭痛胃實等項分六經,,即以汗字判風寒渴字認燥熱 小便不利認濕氣縱橫辯別邪無遁形矣學者當於此等處著實留心

濕家之為病一身盡疼發熱身色如熏黃

倪仲之曰此濕家為病之總綱也前條濕在關節而疼故曰此則一身盡疼 而表有熱故成氏謂之在經熏黃與桶子黃同是濕熱 彼以熱勝者黃而明此以濕勝者黃而晦宜茵陳五苓散王海藏以熏黃為陰黃 蓋既濕勝則次傳寒中小便自利者有之〔王夢隱按此由治病者但清其熱不治其濕所致 〕宜朮附湯

沈堯封曰丹溪云如造麴然濕熱鬱久則發黃也

王夢隱曰濕熱發黃名曰黃癉皆是暴病故仲景以十八日為期其餘所因甚多疸酒疸女勞疸黃疸黃汗及冷汗便溏氣虛之陰黃身面浮腫睛白能餐 勞倦之弱黃神志不足猝然恐嚇膽氣外泄之驚黃肝木橫肆脾胃傷殘 土敗而黃色外越之痿黃皆與暴病不同不可概為之濕熱病

濕家其人但頭汗出背強欲得被覆向火若下之早則噦胸滿小便不利 舌上如胎者以丹田有熱胸中有寒渴欲得水而不能飲則口燥煩也

王夢隱曰胸中有寒之寒字當作痰字解胸中有痰故舌上如胎其津液為痰所阻 故口燥煩而痰飲乃水之所凝結故雖渴而不能飲也

尤在涇曰寒濕在表陽氣不得外通而但上越故頭汗背強欲得被覆向火也 是宜用溫藥以通陽不可用攻藥以逐濕乃反下之則陽更被抑 而噦乃作矣或上焦之陽不布而胸中滿或下焦之陽不化而小便不利 隨所傷之上下而為病也舌上如苔者本非胃熱而舌上津液燥聚如胎之狀 實非胎也蓋下後陽氣陷於下而寒濕聚於上於是丹田有熱而渴於得水 胸中有寒而復不能飲則口舌燥煩而津液乃聚耳

濕家下之額上汗出微喘小便利者死若下利不止者亦死

尤在涇曰濕病在表者宜汗在裏者宜利小便苟非濕熱蘊積成實 未可遽用下法額汗出微喘陽巳離而上行小便利下利不止陰復決而下走陰陽離決 故死一作小便不利者死謂陽上浮而陰不下濟也亦通

王夢隱曰張石頑云由此推之雖額汗微喘若大小便不利 則陰氣未脫而陽之根猶在也雖大小便利而無額汗微喘則陽氣不越 陰之根猶在也陰陽不至離決尚可隨其虛實而救之至於下利不止 雖無喘汗陽脫之候亦死又小便反閉而額上汗出者謂之關經云關格不通 頭無汗者可活有汗者死

問曰風濕相搏一身盡疼痛法當汗出而解值天陰雨不止醫云此可發汗 汗之病不愈者何也答曰發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也 若治風濕者發其汗但微微似欲汗出者風濕俱去也

汪謝城云古人即表汗亦有節度如此奈何今人動發其汗且逼令其多耶 此與傷寒論桂枝湯後註可以互參 濕家病身疼痛發熱面黃而喘頭暈鼻塞而煩其脈大自能飲食 腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞內藥鼻中則愈

章虛谷曰此所謂霧露清邪中於上也三陽經脈上頭而行於身之表 頭中寒濕則表氣不宣故身疼發熱肺開竅於鼻而行氣於皮毛邪從鼻入 濕遏其陽而上蒸則面黃氣閉則喘氣壅則頭痛鼻塞而煩皆肺氣窒塞不得下降 故脈反大與濕中於下而在陰之脈沉細者迥不同也肺通喉胃通咽邪在肺 不在胃故腹無病而自能飲食頭中寒濕故鼻塞當用辛禾苦泄之藥納鼻中 如近世之痧藥〔王夢隱用古法瓜蒂散嗅鼻出黃水〕使肺氣通達其濕邪化水 從鼻中出則愈

傷寒瘀熱在裏身必發黃麻黃連軺赤小豆湯主之

章虛谷曰表邪未解濕熱內瘀則發黃用麻黃解表連軺赤豆利肺氣以清濕熱 此以邪在經絡故從表解之

王夢隱曰夏月濕熱發黃表有風寒者余用本方以香薷易麻黃輒效 〔楊素圍日香薷乃夏月之麻黃換得恰當

傷寒身黃發熱者梔子檗皮湯主之

尤在涇曰此熱瘀而未實之證熱瘀故身黃熱未實故發熱而腹不滿 梔子撤熱於上檗皮清熱於下而中未實者故用甘草以和之

沈堯封曰梔檗湯清熱利水治濕熱之主方也程扶生以麻黃小豆湯為主方 不知麻黃小豆乃發汗之方惟外兼風寒者宜之梔檗湯為利小便之方 乃治濕熱之正法觀論中但當利其小便句則此理自明矣

傷寒七八日身黃如桶子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之

尤在涇曰此熱結在裏之證也黃如桶子色者色黃而明為熱黃也 若陰黃則色黃而晦矣熱結在裏則小便不利而腹滿故宜茵陳湯 以下熱通瘀為主也

陽明病發熱汗出為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還 小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裏身必發黃茵陳蒿湯主之

尤在涇曰熱越熱隨汗而外越也熱越則邪不蓄而散安能發黃若但頭汗出 劑頸而還則熱不外達小便不利則熱不下泄而又渴飲水漿 則熱之蓄於內者方熾而濕之引於外者無巳濕與熱合瘀鬱不解則必蒸發為黃矣 茵陳蒿湯苦寒通泄使病從小便出也

陽明病面合赤色不可攻之攻之必發熱色黃 小便不利也沈堯封曰此寒邪外束之濕溫證也麻黃小豆湯是其主方除卻惡寒 即是梔檗湯證更加腹微滿即是茵陳蒿證

章虛谷曰面赤者熱鬱在經也當以汗解若攻之傷其府氣則經熱反從內走 與水之氣鬱蒸發黃三焦閉塞小便不利也

陽明病苶汗小便不利心中懊衄者身必發黃

章虛谷曰此條雖未誤下而無汗小便不利其邪熱閉結而無出路 與胃中水液鬱蒸則必發黃矣

陽明病被火額上微汗出小便不利者必發黃

喻嘉言曰濕停熱鬱而誤火之則熱邪愈熾津液上奔額有微汗 而周身之汗與小便均不可得矣發黃之變安能免乎

卷中

辨正周禹載溫熱暑疫各條

凡病傷寒最重溫熱尤烈傷寒僅在一時溫熱暑疫每發三季為時既久 病者益多苟不明其源則流不得而清也不辨其類則治不得其當也夫溫熱暑疫 皆熱證也燎原之下苟無清涼一滴何以治之人無今昔性有異同 某也神酣往聖志切琳瑯爰以一隙微明靜中索照焉夫上古聖人首重色脈 以營之巳變未變定人生死片言巳畢

詒按此指素問刺熱篇太陽之脈色榮顴骨一節

中古聖人專論穀氣盛衰定人生死片言巳畢

詒按此指素問評熱病篇熱不汗為衰一節

仲景叔季聖人也既立方論復出不盡之藏緯以膀胱之傷與絕定人生死 先後合符了無賸義矣

詒按此指傷寒論中風溫為一節有小便不利直視失溲也等語

乃仲景於傷寒論中溫熱之法森森具載黃芩白虎等湯是其治也 學者苟能引伸此義便可變法無窮乃不能細察其理反執以為治傷寒之法 盍思本湯既無外解之功又無內奪之力聖人定法果何取乎

詒按得此提醒自應頑石點頭

自晉以來疑鬼疑蜮沿陋無巳如崔行文之解溫用白朮烏頭細辛桔梗四味 更加附子名老君神明散更加螢火名務成子螢火丸熱藥相以火濟火 誰其辨諸

詒按此必當時有寒疫流行用此得效因而相傳也

如仲景書謂太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病而朱肱活人書謂發熱惡寒 頭疼身痛為溫病巳顯背聖訓矣其所立五方如葳蕤湯知毋葛根湯防巳湯 栝蔞根湯葛根龍膽湯風火交熾燔灼無休復改聖散子仍用附子 蘇東坡在黃州時亦稱其效豈知朱肱巳三易其方用敗毒散而遠熱藥 然厥功難減厥罪

詒按敗毒散是通治三時感冒之方仍非溫熱病藥也

吳氏謂傷寒壞病更遇溫熱為溫病潔古老人傷寒名家也其子雲岐 以傷寒過經不解者為溫病指叔和之文為仲景之言趙嗣真謂仲景云重感異氣 變為溫病汪機謂仲景云遇溫氣為溫病遇溫熱為溫毒竟不顧聖經之載於方策者 何嘗有此一語耶

詒按諸家不明伏氣發溫之理而以溫病為傷寒變證故於溫熱源流 愈說愈遠巢氏病源遵崔文行解散法一日用摩膏火灸二日用鍼解散三日復汗之 四日用藜蘆丸瓜蒂散吐之五六日解未了了者復鍼之七日熱巳入胃雞子湯下之 遂使龐安常自撰微言一以和解為主奉為靈寶少移則蹶巢龐二子盲以引盲 貽誤何極李思訓亦宗和解王海藏稱其當宋全盛明哲莫踰擬非其倫矣

詒按以上皆傷寒治法後人遵之以治溫熱貽誤不少

丹溪長於溫熱善用涼藥溫熱遇之自能解散然非有真知灼見於其間也 東垣不善外感長於內傷乃從內經悟出冬溫春溫二義嘉言極口歎頌 而用藥則未能絲絲入扣也

詒按丹溪東垣所論不過一隙微明於溫熱病之治法仍未能從源頭悟澈也 迨劉河間著傷寒直格於熱病每多入理深談然混在正傷寒中在人眼光採擇 不免金屑雜於泥沙者歟

詒按溫熱治法自仲景以後無一人得其門徑至河間始有清泄邪熱之法 與仲景黃芩白虎之治先後同符惜其於疏邪化熱諸法猶未能隨證變化 曲盡病情也至明季方中行著傷寒條辨可謂直登仲景之堂獨開生面 惜其論溫熱亦分陰分陽治兼寒熱遂為嘉言所宗

詒按喻嘉言尚論溫熱有刻意求深之弊詳論於後

嗟乎病名溫熱自需寒涼乃千百年來盈庭聚訟先後支吾陽春寡和於漢庭 壎箎迭奏於晉室良由來派不清復無體認不然豈諸公各是名家 乃甘悖聖矩如是耶詒按以上論溫熱病

若夫夏月暑證即金匱中濕暍氣蒸之病也潔古東垣以動靜分陰陽 動而得之為陽用白虎靜而得之為陰用大順冷香諸劑豈知夏月杲杲炎威 有陽無陰動靜不甚相遠惟多食冰困冷物及恣意房幃致傷太陰少陰者 熱藥可以暫用豈得視溫熱之味為通行之藥乎明計部張鳳逵著治暑全書深明理蘊 精確不磨雖有小疵不掩大德誠可振聾瞶於千古者也

詒按以上論暑病春時溫病有伏氣暴感兩種之不同夏月之熱病亦然內經云 凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑 則暑病即伏氣發於夏月之病名也仲景恐與夏月暴感之病相混故於暴感者 另暍病之名以別於伏氣所發之暑病亦既苦心而為分明矣潔古輩 徒以陰陽動靜齗齗致辨而於伏氣一層全未道及舍本逐末固無足論 張鳳逵暢論暑病獨開生面而其所論亦祇就暑病之暴感者言之 誠以溫病中之伏氣暴治法迥殊暑病釗無論暴感伏氣均可以白虎為主方治法相同 則議論尤易混淆也

至王叔和云四時不正之氣感則為疫而大疫之沿門闔境傳染相同者 多在兵荒之後尸濁穢氣充斥道路人在氣交感之而病氣無所異人病亦同 所以月令於孟春掩骼埋胔不敢或後者聖王早慮及此耳非徒澤及枯骨也 後世治疫之法未有定見如嘉言上焦如霧升逐解毒中焦如樞疏逐解毒 下焦如瀆決逐解毒俟其營衛既通乘勢追拔勿使潛滋暗長於未盡之時 此固不易之論然求其反覆盡義直窮變態者舍吳又可之言必無依傍也

詒按以上論疫病疫病有各種不同如素問所言五運之氣偏勝則鬱伏而為五疫 此尋常之疫病也其有兵荒之後沿門闔戶長幼相似朝發夕死醫藥不及 此非常之疫病也又可所論似屬尋常之疫病前人稱其所論是五疫中之土疫 斯為切當其所論病情治法變化百出有前人所未經道及 而與伏氣所發之溫熱病相合者甚多故於下卷證治各條每採取而論列之 想又可當日於伏氣疫氣兩證未能分晰清楚因誤指伏氣為疫病者亦復不少 故其書中論治雖稱疫邪而方治則每於伏氣相合也

辨正蔣問齊醫略伏邪篇

詒按伏邪之名從前未經道及自蔣問齊著醫略十三篇煌煌然著伏邪之名 而伏溫二病始照然大白於天下惜乎其所撰伏邪篇歷引內經仲景之文既詳且備 而羼入吳又可募原之論謂伏邪即與溫疫同條共貫殊不知溫疫之邪從口鼻吸受 所受者濕穢之邪藏於募原則發為寒熱痞悶嘔噁等證伏溫之邪從經絡內襲 所襲者風寒之邪伏於少陰發為寒熱身疼之候病原見證兩者截然不同 蔣氏不能細加審別而伏邪論中每每將募原之說牽濊攙混致學者轉有多岐之惑 爰亟取蔣氏伏邪篇原文為之逐條辨正俾讀者豁目爽心而於伏邪疫邪 不至更相牽混貽非好與前人辨難也亦以病機所在出入生死之間 不容稍有假借耳伏邪者冬寒伏於募原之間化熱傷陰表裏分傳多為熱證 以始得病溲即渾濁或黃或赤為據

原註蘭亭曰小便及州都氣化邪在表無關於裏何至變色渾濁 顯是邪伏於中化熱傷陰之明驗也

貽按暑穢之邪從口鼻吸受者由肺胃而伏於募原至秋令涼氣外束 則發為伏暑冬寒之邪從皮毛襲入者由太陽而伏於少陰至春令溫氣外達 則發為伏溫暑溫兩病其病源見證截然兩途吳又可所論溫疫病源都屬暑穢之邪 蔣氏乃謂冬寒伏於募原是將溫暑兩邪混為一病其認題既誤 則立論自不能中的矣其見證初起即溲赤而渾神煩少寐或洒洒振寒 蒸蒸發熱或但熱不寒或汗出熱不退或潮熱往來或寒熱如瘧或頭疼身痛 或狂躁譫語或渴或不渴或反欲熱飲或有汗或無汗或汗不達下

詒按伏寒化熱由少陰而發每有骨節煩疼腰脊強痛之證 以腎主骨髓腰脊又為太陽經所轄之地也內熱上蒸則頭作痛慎勿誤認為表證 而強與發汗也邪巳化熱而反欲熱飲者中有痰濁瀰漫得熱飲則開爽也溫病得汗 而熱不達於下甚或足冷不溫此由正虛而氣不流通或因邪重而氣被鬱 以後病必見重務宜留心

舌苔或白或黃或 灰或黑或淜或濇或生芒刺或反無苔而色紫赤

詒按邪濊於胃則舌上生苔又可所論邪由募原而發故始則苔如積粉 其邪化熱日漸加重故苔亦由白而黃而灰而黑日漸增重也若伏溫化熱 由少陰而出間有不涉於胃者則舌色如常無論不見灰黑之苔即白黃之苔亦不甚厚 誠以熱在陰經其患不犯於胃則胃中濁氣無由上騰而結為苔也 此亦溫暑兩證之分別處學者當細心領會

大便或祕或溏或下利臭水或如敗醬或帶瘀血

詒按伏溫熱養於裏必以大便通達為熱邪之出路此與傷寒便溏為邪陷者 其論相反而其理則一也

或遇濕土司令釀成濕溫則身痛異常溲更渾濁當與濕證門參治 然濕從土化土無成位濕無專證但治伏邪為主輔以溫通治濕之意可也

詒按濕邪有外感時令之濕亦有內傷久伏之濕身痛亦有不因乎濕者 均當分別論治至治法之或以濕邪為主 或以伏溫為主當視濕邪溫邪之輕重其見證之緩急方可著手不容豫設成見也

其解或戰汗自汗躁汗狂汗發㿀發疹

詒按表你之鬱固由㿀疹戰汗而解而欲求達表必先裏氣暢行則通腑一層 正伏溫吃緊關頭不可遺漏也

其劇則或發痙或神昏如醉或苔黑起刺脣齒焦枯或鼻煤舌裂 或呃逆從少腹上衝或搖頭肢體振掉或氣急痰壅

詒按所敘諸劇證皆熱潰於陰而燔及胃府或濊於手足厥陰之候當分別施治 未可混列也

其脈則忌緊澀細數而喜和緩滑大

詒按溫邪之脈弦淜數大此其常也間有邪熱鬱遏而脈見細數不暢者 有正氣不充而脈見細弱不數者病必見重醫者宜留意焉

其治或先用吳氏達原飲加減從乎中治然後或汗或下如見三陽表證 則加羌葛柴胡之類見三陰裏證則加硝黃之類或先汗而後下或先下而後汗 或汗而再汗或下而再下或但汗不下或但不不汗或養陰化邪補瀉兼施 毋為夾陰所惑誤服桂附則死當察其證脈表裏虛實老少強弱風土寒暄 膏粱藜藿參合為治善後則宜和胃養陰

原註蘭亭曰夾陰二字流俗相傳本無足據若因房室致病男子為夾陰 將女子為夾陽乎真不值一笑也病在三陰為陰證小兒亦有之與房室何與焉 況陰證及正傷寒家事伏邪疫邪均無陰證即或有之 亦千百中之一耳

詒按伏氣化溫從陰而達濧當助陰托邪達原飲乃燥烈傷陰之品 惟暑濕在募原舌苔濁膩者宜之若施於伏溫之病則助熱爍陰豈堪嘗試 蓋由蔣氏誤認又可所論之疫邪謂即是伏溫而置內經難經所論於不問

再按吳氏所列治法於表證多用溫燥劫陰之劑與伏氣發溫 先傷陰分之病甚不相宜至所論裏證治法都與伏溫相合可以取法少 緣吳氏當日所見之證仍屬伏氣居多所論病情亦多伏氣之候祇以病源未澈 識見不真復有暑濕之邪夾雜而發者淆亂其間故論中每有病情確屬伏溫 治法亦合而立論皆以疫邪為名者此則吳氏立說之鹵莽也

汗不出九味羌活湯活人敗毒散柴葛解肌湯小柴胡湯吳氏達原飲 加三陽表藥醫話柴胡白虎湯之類下則大小承氣湯調胃承氣湯桃仁承氣湯 大柴胡湯柴胡加芒硝湯涼膈散拔萃犀角地黃湯吳氏達原飲加大黃 醫話中承氣湯蔞貝二陳湯之類養陰化邪則犀角地黃湯醫話柴胡生地湯之類 補養兼施則陶氏黃龍湯醫話大黃人參湯或半夏瀉心湯或十味溫膽湯之類 善後則醫話歸芍二陳湯芽神麴之類此其大略神而明之存乎其人

詒按所列諸方粗淺雜湊學者觀其大略原不能舉以治病 其汗劑所列九味羌活及敗毒解肌等方燥烈劫陰於溫病尤非所宜 學者勿為其所誤也

黃帝內經靈樞邪氣臟腑病形篇曰正邪之中人也微先見於色 不知於身若有若無若亡若存有形無形莫知其情

又五變篇曰百病之始期也必先生於風雨寒暑循毫毛而入腠理或復還 或留止

素問生氣通天論曰冬傷於寒春必病溫

八正神明論曰正邪者身形若用力汗出腠理開逢虛風其中人也微 故莫知其情莫見其形

熱論篇曰今夫熱病者皆傷寒之類也此內經諸篇分明以正邪內伏 而後發為溫病也

詒按以上內經各條所論伏邪亦既詳且盡矣何蔣氏尚牽濊募原之說 混而不分也

六元正紀大論曰司天之氣氣溫草榮民康之際溫厲大作遠近咸若 此其先有伏邪可知

難經溫病之脈行在諸經不知何經之動此經中有伏邪可知周禮四時皆有厲疫 蓋邪伏之深亦可期年而發

呂覽禮記以非時之氣疫即伏邪因感而發

史記齊中御府長信冬時墮水濡衣至春病熱此伏邪化熱可證

詒按呂覽一條既以非時之氣為疫而又為伏邪因感而發 是將疫邪伏邪牽合為一蔣氏之病根在是矣

金匱要略百合病必待日數足而後解是亦伏邪之類

傷寒論平脈篇直以伏邪為病名

傷寒例以寒毒藏於肌膚春變為溫夏變為暑此以冬傷於寒發為溫病 本於經旨

太陽篇太陽病發熱而渴不惡寒為溫病既不惡寒邪非在畏而渴屬內熱 其為伏氣顯然

陽明篇諸下證與伏邪入胃之意同

少陰篇之自利心下痛厥陰篇之厥深熱亦深諸下證亦與伏邪化熱傷陰之意同

詒按傷寒既經化熱以後其證治法與伏溫大略相同其不同者 在即起自內達外之時則恰與傷寒為對待耳

太平御覽載曹植說疫氣致病愁被褐茹藿之子荊室蓬戶之人 若夫殿處鼎食之家若是者鮮矣此亦饑寒傷正邪伏而後發也巢元方 以疫癘與時氣溫熱相類蓋不知由於一氣所伏而有多寡輕重之分耳通鑑唐紀 關中比歲饑饉兵民率皆瘦黑至麥始熟市有醉人當時以為嘉瑞人乍飽食 死者五之一此人飽食非受風寒蓋有伏邪內動也劉河間宣明方治疫癘 不宜熱藥解表而用白虎湯涼膈散明其有伏熱在內也李東垣辯惑論 載壬辰改元京師戒嚴受敵半月解圍之後都人之不病者萬無一二 既病而死者接踵不絕將近百萬豈俱感風寒耶蓋伏邪所致耳丹溪心法附餘 附傷寒直格心要論證治諸法治伏邪甚善當與吳氏溫疫論互閱

丹溪心法溫疫眾人一般病者是治有三法宜補宜散宜降首用大黃黃芩 先攻其裏亦因其內有伏邪也方約之謂溫熱之病因外感內傷觸動鬱火 自內而發之於外也此明言邪伏於中也元史耶律楚材用大黃治士卒病疫 亦足見其邪之伏於裏也

詒按以上各條所論均係疫證而蔣氏引之每條牽入伏邪 其實疫證中有專病疫者有兼伏邪者當隨證審治若將兩證牽合立論 則不特伏邪之證治不清并疫證亦茫無依據矣

王履𣶮洄集溫病熱病發於天令暄熱之時怫熱自內而達之於外又云 世人治溫熱病雖誤攻其裏亦無大害誤發其表變不可言 足以明其熱之自內達外矣張景岳以溫疫本即傷寒多發於春夏必待日數足 然後得汗而解此與金匱百合病之義同皆有內伏之邪故也吳又可溫疫論 治伐邪最切而反以冬傷於寒春必病溫為非是蓋不知寒乃冬月之正邪 正邪之中人也微先見於色不知於身若有若無若亡若存及身形若用力 汗出腠理開逢虛風謂正邪可伏而後發也由是觀之伏邪所從來遠矣

詒按𣶮洄集所論確係伏氣所發其論病情最為確當蔣氏以伏邪與溫疫牽合 巳屬誤認張景岳乃為溫疫本即傷寒則誤而又誤其謂必日數足而後能解 理亦不確綠景岳於外感六淫病其理路本未能清晰也吳又可專論溫疫 遂將當時所見之病無論其為伏溫為溫疫一概謂之疫邪不責己之分辨不清 反疑內經冬傷於寒之語為不確其才識粗疏橫肆武斷亦未免不自量矣 蔣氏既知所伏者為正邪則所見高出於吳奼矣何以篇中引用仍以達原飲為主方 前後自相矛盾吾所不解

然人之強弱不同攻補有異大法有三攻邪為上策扶正祛邪為中策 養陰固守為下策蓋邪伏於中猶禍起蕭牆之內邪正交爭勢不兩立正氣無虧 直攻其邪邪退而正自復也若正氣有虧不任攻邪權宜輔正且戢且守 勝負未可知也若正氣大虧不能敵邪惟有養陰一法悉力固守冀其邪氛自解 不巳危乎是以正氣不虛伏邪雖重治得其宜可奏全捷惟正虛可畏 不知者反以攻邪為太峻樂用平穩之方致使邪氛日進正氣日虧正不勝邪 則輕者重重者危卒至不起乃引為天數豈不謬哉

詒按蔣氏此論以攻邪為主蓋以邪退則正自復去邪所以救陰也 吳鞠通溫病條辨則專以養陰為主陰氣既充則在表者液足自能致汗在裏者 增水乃可行舟陰旺則熱自解養陰即以泄熱也愚謂此兩法亦當隨人而施 如偏於陰虛者則養陰以泄熱吳氏之論為宜偏於邪重者則泄熱以存陰 蔣氏之法為合二者雖似相反而實則相成也

辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條

詒按張路玉於正傷寒外詳列四時外感類傷寒各病并采輯各家之說 備著於篇其論亦至悉伏惟篇中於冬溫春溫溫疫等證與溫熱病未能尋源溯流 條分縷析學者眩焉茲錄其有關於溫熱病者若干條為之詳加評論 俾讀者不至為舊說所淆云傷寒者冬時嚴寒感冒殺厲之氣而病也交霜降節後 春分氣前病發頭痛者皆謂之正傷寒其病有六經傳變合病并病諸例 其治法以仲景傷寒論為圭臬

詒按正傷寒病南方不多見即間有之亦鮮重證凡外感病之重且險者 皆溫熱病也

若兩感於寒者一日太陽與少陰合病二日陽明與太陰俱病 三日少陽與厥陰俱病至水漿不入不知人事者六日死然傷寒病兩感者亦少 惟溫病熱病居多以溫熱從少陰發太陽即是兩感之證 所以守真特立涼膈雙解白虎承氣等湯以兩解其表裏之熱毒也

詒按石頑每謂溫病亦必由少陽而發初起以柴胡為主方而此處又謂少陰出太陽 可知其於溫病未能明辨其原故論治亦無確見也且兩感證是外內合邪 溫熱病是由內達外其外面見證雖同而病之來源各異本不可同日而語也

至冬令時反有非節之暖此屬春時陽氣發於冬時未至而至即為不正之氣 人感之而病者名曰冬溫其證必心煩嘔逆咽痛身熱頭疼或欬嗽自汗 或頭重面腫但始咽痛後必下利以邪入少陰其經上循喉下入腹也 治以陽旦湯加桔梗萎蕤

詒按此外感風溫之邪冬春間時有之葉香嚴所謂溫邪上受首先犯肺 吳鞠通所用平涼輕劑銀翹桑菊之類恰與此等證相合蓋此病必以清泄肺經為主也 如傷及陰分則地麥元參可隨證加入吳鞠通亦巳言之其所主陽旦湯 有桂枝之溫必有惡寒頭項強痛之太陽證方合如有此證則非溫邪傷肺之溫病 而為伏寒內發之溫病矣總由經脈末清故語多矛盾耳

至春分節後天令溫暖有人壯熱為病者乃溫病也經云冬傷於寒春必病溫 仲景云太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病蓋以冬時伏氣 隨時令溫熱之氣而發但所發之因不同有感非時寒暴而發者有饑飽勞役而發者 有房室不慎而發者所感之客邪既殊則發出之經絡亦異所謂溫病之脈行在諸經 不知何經之動也當隨甚經證而治之

詒按此數行說溫病源流俱徹夫何間然

凡溫病之發必大渴煩擾脅滿口若不惡寒反惡熱脈氣口反盛於人迎 明係伏邪自內垟表必先少陽經始若因客寒而發者宜小柴胡隨所見經證加減 無客邪者黃芩湯主之病溫亦多傳變併合未有不及少陽者如太陽少陽合病 黃芩湯少陽陽明合病承氣湯三陽合病柴胡湯或雙解散加減凡三陽表證 煩熱口渴俱宜黃芩湯之類據此合病症治則傳變并病可例推矣

詒按此節論溫病證治頗合惟謂伏邪外達必由少陽則囿於舊說不切病情 且與上文溫邪行諸經不知何經之動前後亦自相刺謬矣

凡治溫病熱病無正發汗之理蓋其邪自內達外無表證明矣 若果證顯非時暴寒惡寒頭痛而脈緊者亦不可純用表藥 宜梔豉湯或益元散加薄荷蔥豉重則涼膈散去硝黃加蔥豉探吐取汗最妙 蓋此怫鬱之熱乘春溫之氣而發雖有非時暴寒止宜辛平之劑發散

詒按溫邪初起用蔥豉取汗最穩不必探吐也

凡下之前後或將汗巳汗或下後餘熱不止反大汗淋漓者此實熱雖去 而餘邪未盡可與小劑黃芩湯或解毒湯調之

詒按若陰津不足之體用清養胃陰之劑最妙

若下後渴雖減而饑欲得食者此伏邪初散陰火乘虛擾亂也 凡溫熱病下後多此慎勿便與粥飲得食則復

詒按近人不明此理因此而致反覆者甚多

凡溫病下後熱不退上證尚在者可再三下之以熱退為度

詒按傷寒病糞多堅栗下之宜猛而重一下之後可以連下者甚少 溫熱病糞多粘黑如醬下之宜緩而輕下後停一二日垢熱再聚即當再下 有下至三四次始清者不得謂巳下者不宜再下也

若下後熱不止而脈濇咽痛胸滿多汗此熱傷血分也 葶藶苦酒湯探吐之詒按熱傷血分之證當養血以化餘熱 如生地元參銀花犀角洋參竹茹之類乃合病情若葶藶若酒之法決不可投

所謂交陽者非陰寒交熱而為陽也乃怫熱鬱蓄之於裏鬱極乃發 則交傳而出於表之陽分是謂交陽而後作汗也或鬱而不能出表是否極不泰 即正氣衰殘陰氣先絕陽氣後竭而死矣

夫欲汗而脈忽沉伏者陽氣并入於裏故也交陽而躁亂昏冒者裏熱鬱極 故神昏而躁擾也凡戢汗而不快或戰而不汗此并之不甚故雖戰而病不去也 通宜三一承氣湯或合黃連解毒湯下之所以散怫熱而開鬱結也凡戰汗時 頻與熱薑湯助其開發最佳可免戰不快而無汗之患

詒按薑性助熱不如芧根為佳

凡可下之症或得下而汗即出者或服藥而怫鬱頓開先汗出而後利者 或利性但隨汗泄則氣和而愈竟不利者亦有戰不快交不通而死者 或不戰而汗出者或但戰無汗而愈者世俗不知乃以惡寒戰慄為陽虛陰勝 因而誤治者多矣

詒按凡此病情疑似之際死生反掌切須用心

凡溫病發於三陰脈微足冷者多難治

凡溫病大熱脈反細小手足逆冷者死證也

凡溫病初起大熱神昏譫語熱甚脈小足冷五六日而反躁急嘔吐昏沉 舌本焦黑或失血躁熱脈或痙搐昏亂或脈促結代沉小者皆死

溫去病大熱不得汗者死得汗後而反熱其脈躁盛者亦死也凡溫熱誤汗之 狂言不能食其脈躁盛者皆不可治也

詒按此節匠列溫病不治之症不外三種邪氣鬱伏不達者一也 正虛不能托邪者二也陰氣被爍涸者三也

夏至後炎暑司令相火用事有發熱身疼不惡寒但惡熱而大渴者為熱病 傷寒例云凡傷寒而成溫者先夏至日為病溫後夏至日為病熱蓋久伏之邪 隨時令之暑熱而發也以邪非外來故但惡熱而不惡寒熱自內發 故口燥渴而引飲多其邪既鬱為熱不宜辛溫發汗不得復指為寒 而仲景仍以傷寒目之者謂其初受病時皆寒氣鬱伏所致耳世言仲景無溫去治法 試觀太陽陽明篇中黃芩白虎等湯豈治傷寒可用之藥也白虎為金神非盛暑熱病 內外熱極者不可用氣虛人用之往往成結胸者甚至不救故有立夏以前 處暑以後不可妄用白虎之戒夫傷寒之不可用黃芩白虎 猶溫病之不可用麻桂青龍也即治溫熱亦須無非時暴寒者方可用

詒按此節申明黃芩白虎仲景本為溫熱而設非傷寒戶也惟節末一轉 又設為黃芩白虎之厲禁於理未嘗不是特嫌其於熱病正治法未免喧賓奪主耳 若溫病七八日或十餘日前邪未除重感於寒忽然寒熱交作 變為溫瘧方書以為壞證按傷寒例云脈陰陽俱盛重感於寒變為溫瘧其證胸脅滿 煩渴而嘔微惡寒者治以小柴胡去參半加括蔞根石膏無寒但熱其脈如平 骨節煩疼時嘔者用白虎湯加桂枝慎不可辛溫發散以助其瘧

詒按前症煩渴微惡寒宜白虎加桂枝後症但熱不寒并不得加桂枝矣

至內經所言先熱後寒之溫瘧乃得之冬中於風寒氣藏於骨髓之中 至春陽氣大發邪氣不能出因遇大暑腦髓爍肌肉消腠理發泄或有所用力,, 邪氣與汗并出此病藏於腎其先從內出之於外也如是者陰虛而陽盛 陽盛則熱矣衰則氣復反入反入則陽虛陽虛則寒矣故先熱而後寒名曰溫瘧 治宜人參白虎湯或有客邪則加桂枝更以金匱腎氣丸去附子倍加桂枯作湯 渴則飲之蓋從腎出而大熱則其內先巳如焚故急以白虎退熱迨瘧勢外衰 復返於腎而陰精與之相持乃為寒設不知壯水之主以救其陰十數發後陰精竭矣 此伏邪自發之溫病與溫病後重感於寒所變之溫瘧名同而實異 然皆不越乎少陰一經故詳辨之以破此異同之惑

詒按兩證來源稍異而救陰撤熱其治法大致相同 惟前證重感新寒當隨證參用疏邪之意方為周密

辨正吳又可溫疫論各條

詒按吳氏所論溫疫中後治法大概與伏溫相合故後來張石頑蔣問齊等治溫熱病 每每引用惟方藥粗悍宜於藜藿壯實之體而不宜於膏粱虛弱之人耳所可議者 開手即謂溫疫穢濁之邪由口鼻吸受藏於募原而發將伏氣化溫之病概行抹煞 并疑內經冬傷於寒春必病溫之語為不足愿試思募原之邪專在氣分 即使善於傳變亦何至有先裏後表但裏不表裏而又裏如後面所稱九傳之變證哉 至所敘初起證情以及舌苔脈象大略是暑濰濁邪蒙蔽中焦之證與疫厲惡毒之邪 沿門闔戶如霍亂爛喉捻頸等險惡之證傳染不巳者亦不相同然則又可所指之溫 既未得伏溫之真諦所論之疫又未得疫證之全體似無足取矣 然又可當明季兵荒洊至之時確有是病以此治病確乎有效乃以其所閱歷者 著為此論雖不免有粗疏之弊亦豈容一概屏棄況篇中所論應下失下 及下後諸變證曲折詳盡多闡前人未發之祕堪為臨證圭臬者正復不少爰採論中 與伏溫相合者各條附列於左並分系於各篇之後而詳論之

溫疫之邪從口鼻而入不在經絡舍於伏膂之內去表不遠附近於胃 乃表裏之分界是即內經瘧論所謂橫連募原是也凡人李氣充滿邪不易入 適逢虧欠因而乘之感之淺者待有所觸而發感之深者中而即病 其始陽氣鬱伏凜凜惡寒甚則四肢厥逆既而陽氣鬱發中外皆熱發即昏昏不爽 壯熱自汗此邪伏於募原即使汗之熱不能解必俟伏邪巳潰表氣漸行於內 精元自內達表此時表裏相通大汗淋漓邪從外解此名戰汗當即脈靜身涼而愈

詒按從山鼻吸受者必係暑濕穢濁之邪其發也必有痞悶嘔噁𩞄攪等 募原達胃之見證治之當用芳香開泄如藿香正氣之類此不在經絡本非汗所能解 若暴受風寒邪在經絡者其邪尚淺一汗即解而不戰也若大寒大熱必戰而得汗 乃能解熱者其邪必深且重迨鬱伏而發邪正交爭則戰正勝邪卻則汗 此即屬伏溫見證雖病情萬變不可執一伏溫之病每有兼挾暑穢濁 或暴感風寒夾雜而發者然醫者必須逐層分別認清來源方可施叉 吳氏於入手之初敘述病情不能分晰清楚混稱之曰溫疫致後人相沿遺誤 不容不辨

若伏邪未盡必復發熱其熱之久暫視所感之輕重要皆先寒後熱至伏邪發出 方顯變證

詒按據此病機合之下文表裏九傳則所云伏邪必非輕淺之邪 如募原所伏之穢濁矣

其證或從外解或從內陷更有表裏先後不同有先表而後裏者 有先裏而後表者有佰表而不裏者有但裏而不表者有表而再表有裏而再裏 有表勝於裏者有裏勝於表者有表裏分傳者此為九傳

詒按所列九傳證情變幻殊甚然惟伏氣化溫從少陰外達者每每有之 邪機僅在募原者未必如是也

疫邪初起脈不浮不沉而數晝夜皆熱日晡益甚頭疼身痛不可用辛熱藥汗之 又未可下宜用達原飲以透募原之邪為當若見少陽陽明太陽證 隨經加柴胡葛根羌活為引以提其邪出陽分也

詒按若係暑濁邪舌苔白膩者用達原飲甚合若伏溫從少陰外達者 則達原飲一派辛燥既不能從裏透邪而耗氣劫津非徒無益而又害之伏 學者當細心體認勿誤用也

邪之輕者舌上白苔亦薄脈亦不甚數一二劑自解如不得汗 邪氣盤錯於募原也只以本方主之感之重者舌上苔如積粉 藥後不從外解而反內陷舌根先黃漸至中央此邪漸入胃也前方加大黃下之

詒按以舌苔之厚薄為病之輕重是暑濁邪之的據若伏溫則儘有邪機極重 而舌苔如無病者綠邪發於陰未濊於胃故也學者於此等處細心分別 則伏溫與疫邪異同之辨自可瞭然矣

若脈長而洪數大汗多渴此邪氣適離募原欲表不表白虎湯證也如舌上純黃色 兼見裏證此邪巳入胃承氣湯證也

白虎承氣均是治熱邪犯胃之重劑凡無形之邪熱燔灼於胃者用白虎 有形之垢熱結於胃府者用承氣此一定不易之法 乃以欲表不表則當以導之出表為要不當以白虎專清裏熱矣

疫邪為病有從戰汗解者有從自汗盜汗解者有無汗竟全歸胃府者 有自汗淋漓熱渴反甚終得戰汗而解者有胃氣壅遏必下後始得戰汗而解者 有汗解而裏和越三四日復發熱者有巳發黃因下而復熱發斑者 有竟從發斑而愈者有裏證偏重雖有斑仍非下不愈者此雖傳變不常要皆意中事也

詒按所列病情傳變頗為詳悉但如汗解後越日復熱發黃後因下復熱 發斑後仍非下不愈此等證情伏溫每每有之若邪伏募原之未必爾也

又有意外之變如男子適逢使內邪熱乘虛陷於下焦氣道不通以致小便淋濇 少腹脹滿至夜發熱用導赤五苓輩分毫不效與大承氣一服 小便如注而愈者詒按此邪熱陷於肝腎之部當從陰分導泄其熱乃愈導赤五苓 固與證不合即承氣得效亦不過得大黃泄熱之力耳其實方中之枳朴芒硝 與證情亦不相合也

又有女子經水適來適斷以及失血崩帶心痛疝氣痰火喘哮等證隨時挾發者 此皆出於意外者也大抵邪行如水惟窪處受之此喻最切要至因新病而來舊病 但治新病而舊病自巳也

詒按因新病牽動舊病治當以新病為主此定理也但其中亦須審察輕重緩急 以定治法未可執一論也

然有大勞大慾大病久病後發病者此為四損其正氣先虧每致邪氣易陷 多不可救

詒按凡決溫熱病之生死總以正氣之強弱衡之病邪雖重而正氣能支 尚可不死有病邪雖輕而正氣不能支持每每猝然蒙陷不可不知

吳又可曰疫邪一二日舌上苔如積粉早服達原飲一劑午後舌色變黃 隨見胸膈滿痛大渴煩擾此伏邪巳潰毒傳於裏也前方加大黃下之煩熱稍減 傍晚後加躁煩發熱通舌黑刺鼻如煙煤此邪毒最重待瘀到胃急接承氣湯 抵暮大下夜半熱退次早黃刺如失一日有此三變數日之法一日行之因其毒甚 故傳變亦速投劑不得不緊設用緩法必無及矣

詒按似此傳變迅速疫邪穢毒極重者多有之若尋常伏氣所發 未必若是之重且速也

又曰邪入胃者非承氣不愈誤投白虎既無破結之能反抑邪毒致脈不行 反變細小倘誤認陽證陰脈復不敢下逡巡死耳當此急投小承氣 庶可挽回詒按必有大熱大渴脈洪多汗舌無厚濁苔方為白虎的證至脈變細小 仍投承氣亦須認清見證若胃無垢熱承氣豈可妄施

又曰疫邪初發必在半表半裏至於傳變或表裏分傳醫執成見 必先解其表此大謬也嘗見用大劑麻黃一毫無汗轉加煩熱蓋裏氣結滯 陽氣不得宣達於表即四肢未免微厥安有津氣蒸蒸而外達乎必用承氣通其府 苟裏氣一通不待發散多有自汗而解者

迨按所論雖屬疫邪而溫熱病熱結於胃津液不行而無汗者其理與此正同

卷下

論溫病與傷寒病情不同治法各異

冬月傷寒邪由皮毛而入從表入裏初見三陽經證如太陽病 則頭項強痛而惡寒之類三陽不解漸次傳入三陰其中有留於三陽而不入三陰者 有結於胃府而不涉他經者亦有不必假道三陽而直中三陰者凡此傷寒之症 初起悉係寒邪見象迨發作之後漸次化熱內傳始有熱象故初起治法 必以通陽祛寒為主及化熱之後始有泄熱之法此傷寒病之大較也若夫溫病 乃冬時寒邪伏於少陰迨春夏陽氣內動伏邪化而為熱由少陰而外出 如邪出太陽亦見太陽經證其頭項強痛等象亦與傷寒同但傷寒裏無鬱熱 故惡寒不渴溲清無內熱溫邪則標見於外而熱鬱於內雖外有表證而裏熱先盛 口渴溲黃尺膚熱骨節疼種種內熱之象皆非傷寒所有其見陽明少陽 見證亦然初起治法即以清泄裏熱導邪外達為主與傷寒用藥一溫一涼 卻為對待蓋感寒隨時即發則為傷寒其病由表而漸傳入裏寒邪鬱久化熱而發 則為溫病其病由裏而鬱蒸外達傷寒初起決無裏熱見證溫邪初起 無不見裏熱之證此傷寒溫病分證用藥之大關鍵臨證時能從此推想 自然頭頭是道矣

論伏氣發溫與暴感風溫病原不同治法各異

冬時伏邪鬱伏至春夏陽氣內動化熱外達此伏氣所發之溫病也內經云 冬傷於寒春必病溫又云凡病傷寒而成溫者先夏至日為病溫後夏至日為病暑難經云 傷寒有五有溫病有熱病傷寒論云太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病 凡此皆指伏邪所發之溫病言也另有一種風溫之邪當春夏間感受溫風邪鬱於肺 欬嗽發熱甚則發為痧疹內經所謂風淫於內治以辛涼葉氏溫熱論 所謂溫邪上受首先犯肺者皆指此一種暴感風溫而言也伏氣由內而發 治之者以清泄裏熱為主其見證至繁且雜須兼視六經形證乃可隨機立法暴感風溫 其邪專在於肺以辛涼清散為主熱重者兼用甘寒清化其病與伏溫病之表裏出入 路徑各殊其治法之輕重深淺亦屬迥異近人專宗葉氏將伏氣發溫之病 置而不講每遇溫邪無論暴感伏氣概用葉氏辛涼輕淺之法銀翹桑菊隨手立方 醫家病家取其簡便無不樂從設有以伏氣之說進者彼且視為異說 茫然不知伏氣為何病嗟乎伏溫是外感中常有之病南方尤多非怪證也 其病載在內經難經傷寒論諸書非異說也臨證者竟至茫然莫辨門逕全無 醫事尚堪問哉

論伏邪外發須辨六經形證

傷寒緒論曰初發病時頭項痛腰脊強惡寒足太陽也發熱面赤惡風 手太陽也目疼鼻乾不得臥足陽明也蒸熱而渴手陽明也胸脅滿痛口苦 足少陽也耳聾及病寒熱往來手少陽也腹滿自利而吐足太陰也口乾 津不到咽手太陰也脈沉細口燥渴足少陰也舌乾不得臥手少陰也耳聾囊縮 不知人事足厥陰也煩滿厥逆手厥陰也醫略曰太陽之脈上連風府循腰脊 故頭項痛腰脊強陽明之脈挾鼻絡於目故身熱目疼鼻乾不得臥少陽之脈 循脅絡於耳故胸脅痛而耳聾太陰脈布胃中絡於嗌故腹滿而嗌乾 少陰脈貫腎絡於肺繫舌本故口燥舌乾而渴厥陰脈循陰器而絡於肝 故煩滿而囊縮凡外感病無論暴感伏氣或由外而入內則由三陽而傳三陰 或由內而達外則由三陰而外出三陽六經各有見證即各有界限可憑 治病者指其見證即可知其病之淺深問其前見何證今見何證即可知病之傳變 傷寒如此溫病何獨不然素問熱病論仲景傷寒論均以此立法聖人復起 莫此易也近賢葉氏始有傷寒分六經溫病分三焦之論謂出河間 其實溫熱病之法至河間始詳至溫病分三焦之論河間並無此說其書具在 可覆按也厥後吳鞠通著溫病條辨遂專主三焦廢六經而不論殊不知人身經絡 有內外淺深之別而不欲使上下之截然不通也其上焦篇提綱云凡溫病者 始於上焦在手太陰試觀溫邪初發者其果悉見上焦肺經之見證乎 即或見上焦之證其果中下焦能絲毫無病乎鞠通苟虛心診視 應亦自知其說之不可通矣況傷寒溫熱為病不同而六經之見證則同用藥不同 而六經之立法則同治溫病者烏可舍六經而不講者哉

附錄醫悟

表證發熱惡寒身痛四肢拘急 太陽經證頭痛項脊強脈浮脈伏 陽明經證目痛鼻乾唇焦漱水不欲嚥尺寸俱長 少陽經證耳聾胸滿脅痛目眩口苦胎滑脈弦 半表裏證嘔吐寒熱往來頭汗盜汗 太陰經證腹微滿脈沉實自利 少陰經證口燥咽乾而渴咽痛下利清水目不明 厥陰經證少腹滿囊縮舌卷厥逆消渴 太陽腑證口渴溺赤 陽明腑證潮熱譫語狂亂不得眠自汗手足汗便閉

論溫病初發脈象舌苔本無一定

溫病之脈前人謂右脈反大於左此指邪熱之達於肺胃者言也嘗有伏溫初發 其邪熱鬱於少陰或連及厥陰而弦數之脈遂見於左手關尺兩部者甚多 更有邪機深伏鬱湮不達病象頗深而脈象轉見細弱不鼓之象逮托邪化熱 脈始漸見浮硬此由腎氣先虧不能鼓邪外達故脈象如此其證必非輕淺總之 伏溫外發必從經氣之虛處而出初無一定路徑所謂邪之所湊其氣必虛也 難經云溫邪行在諸經不知何經之動此語空靈活潑最合病情蓋其行動 初無一定之徑外見無一定之證故其脈亦無一定之脈至舌苔之色 必邪在胃中蒸鬱其濁氣乃上熏而生苔若邪伏陰經不濊胃府則雖邪熱巳劇 仍不見有舌苔也舌本為心脾營氣所結故營分有熱舌底必絳心火亢盛 舌尖必紅然邪深伏下焦而舌底不見紫絳者間亦有之迨邪熱鬱極而發 脈之細弱者忽變而浮大弦數舌之淡白者倏變而灰黑乾絳則勢巳燎原 不可嚮邇至此而始圖挽救恐熱邪熾盛藏府枯爛雖有焦頭爛額之客 而巳無及矣故視病者必細察見證再合之色脈乃有把握若徒執脈象舌苔 而求病之寒熱淺深則誤者多矣詒閱歷多年確知伏溫初起凡病邪極深者 脈與證較多不合其故皆由邪氣深伏不易表見於外視病者為其所惑必多誤治 故特表而出之庶學者知所審擇焉

周禹載曰溫病熱病之脈或見浮緊者乃重感不正之暴寒寒邪束於外 熱邪蘊於內故其脈外則嫦急內則洪盛也又或不識脈形但見弦脈便呼為緊 而妄治之蓋脈之盛而有力者每每兼弦豈可錯認為緊而斷以為寒乎 夫溫病熱病之脈多在肌肉之分而不甚浮且右手反盛於左手誠由怫鬱在內故也 其左手盛或浮者必有重感風寒否則非溫病熱病自是非時暴寒耳

伏溫從少陰初發證治

經曰冬傷於寒春必病溫又曰冬不藏精春必病溫分而言之 則一言其邪之實一言其正之虛合而言之則惟其冬不藏精而腎氣先虛 寒邪乃得而傷之語勢雖若兩平其義原歸一貫也喻氏以冬傷於寒與冬不藏精 又以既不藏精更傷於寒分立三綱各為證治試思如果冬不藏精別無受寒之事 則其病為純虛與溫病何濊蓋喻奼祇顧作文之排場而不自覺其言之不切於病情也 原其邪之初受蓋以腎氣先虛故邪乃湊之而伏於少陰逮春時陽氣內動 則寒邪化熱而出其發也有因陽氣內動而發者亦有時邪外感引動而發者 凡陽氣內動寒邪化熱而發之證外雖微有形寒而裏熱熾甚不惡風寒骨節煩疼 渴熱少汗〔初起少汗至陽明即多汗矣〕用藥宜助陰氣以托邪外達勿任留戀 其為時邪引動而發者須辨其所挾何邪或風溫或暴寒或暑熱當於前法中 參入疏解新邪之意〔詳外挾新邪條內〕再看其兼挾之邪輕重如何 輕者可以兼治重者即當在初起時著意先撤新邪俟新邪既解再治伏邪 方不礙手此須權其輕重緩急以定其治法不可豫設成見也寒邪潛伏少陰 寒必傷陽腎陽既弱則不能蒸化而鼓動之每見有溫邪初發而腎陽先餒 因之邪機冰伏欲達不達長轉之間邪即內陷不可搗救此最難著手之危證 〔另詳邪鬱少陰條內〕其或邪巳化熱則邪熱燎原最易灼傷陰液陰液一傷 變證蜂起故治伏溫病當步步顧其陰液當初起時其外達之路或出三陽 或由肺胃尚未有定程其邪仍在少陰界內 前人治溫病之法如千金用陽旦湯則偏於太陽陸九芝用葛根芩連湯則偏於陽明 張石頑用小柴胡陽則偏於少陽至喻嘉言之麻附細辛則過於猛悍矣 葉香岩之辛涼清解則失之膚淺矣愚意不若用黃芩湯加豆豉元參為至當不易之法 蓋黃芩湯為清泄裏熱之專劑加以豆豉為黑豆所造本入腎經又蒸罨而成 與伏邪之蒸鬱而發相同且性味和平無逼汗耗陰之弊 故豆豉為宣發少陰伏邪的之對之藥再加元參以補腎陰 一面泄熱一面透邪凡溫邪初起邪熱未離少陰者 其治法不外是矣至兼挾別項外感或兼內傷或邪雖未脫少陰而巳兼有三陽見證者 均宜臨證參酌施治固非可刻舟以求劍矣

伏溫由少陰外達三陽證治

寒邪潛伏少陰得陽氣鼓動而化熱苟腎氣不至虛餒則邪不能容而外達 其最順者邪不留戀於陰而逕出於三陽則見三陽經證太陽則惡寒發熱頭項疼 腰脊強治宜豉芩合陽旦湯陽明則壯熱鼻乾不得臥治宜豉芩合葛根知毋等味 少陽則寒熱往來口苦脅痛治宜芩豉合柴胡山梔等味其邪初出三陽或兼新感 外有惡寒無汗等證則桂葛柴胡自當參用若裏熱巳甚則不宜桂枝壯熱 汗多則不宜葛根內風易動則不宜柴胡此則又在臨時之化裁矣難經曰 溫邪行在諸經不知何經之動也故其發也本無定處大略乘經氣之虛 或挾別邪而發如太陽虛則發於太陽陰氣虛則戀於陰分其有溫邪化熱巳出三陽 而未盡之邪尚有伏於少陰而未化者〔此腎氣不充宜兼溫托〕即或全數化熱 而其熱有半出於陽半戀於陰者此陰氣不足不能托邪當兼養陰用藥總宜隨證化裁 活潑潑地方能應手取效也

伏溫熱結胃府證治

扶溫化熱而達其證由少陰而出三陽者於法為順惟無形之熱可從經氣而達 若中焦挾有形食積濁痰則邪熱蘊蒸每每乘機入胃熱結於中而為可攻之證 蓋胃為五藏六府之海位居中土最善容納邪熱入胃則不復他傳 故溫熱病熱結胃府得攻下而解者十居六七前人如又可所論雖名瘟疫 其實亦係扶邪所列治法用攻下者十之七八蓋傷寒重在誤下溫病重在誤汗 溫病早投攻下不為大害前賢本有此論吳氏又確見病證之可下者多故放膽言之 而不自覺其言之偏重也陸九芝謂溫病熱自內燔其最重者祇有陽明經府兩證 經證用白虎湯府證用承氣湯有此兩法無不可治之溫病矣其意專重陽明 若溫病決不涉及別經者其言亦未免太偏總之溫病邪熱蒸鬱入於陽明者居多 熱在於經猶屬無形之熱其證煩渴多汗狂譫脈洪此白虎證也若熱結於府 則齒垢唇焦晡熱舌苔焦黃神昏譫語脈沉實此承氣證也祇要認證清楚 確係熱在於胃則白虎承氣依法投之可以取效反掌切勿因疑生怯 反致因循貽誤也

前人用大黃下奪有因泄熱而用者〔如三黃瀉心〕 有因解毒而用者〔如三黃解毒〕有因疏瘀化痰而用者〔如大黃䗪蟲滾痰丸〕 有因疏泄結氣而用者〔如大黃黃連瀉心〕原不專為積滯而設無如不明醫理者 見方中有大黃一味即謂之承氣即謂之攻積因而疑忌多端當用不用 坐此貽誤者多矣

傷寒熱結胃府者糞多黑而堅燥溫病熱結於胃者糞多醬色而溏藜藿之子 熱結者糞多栗燥膏粱之人多食油膩即有熱灼糞不即燥往往有熱蘊日久 糞如污泥而仍不結為燥栗者此不可不知也有初起病時便溏作瀉迨兩三日後 熱勢漸重乃結於胃而便祕者仍宜依法下之又有熱勢巳重渴飲頻多 或用清泄之劑因而便泄稀水堅糞不行者此熱結旁流也古法用大承氣下之 吳鞠通改為調胃承氣甚合

熱結而成燥糞者行一二次後燥糞巳完熱邪即盡若溏糞如煙膏黴醬者 或一節燥一節溏者此等證其宿垢最不易清即邪熱亦不易淨 往往有停一二日再行有行至五六次多至十餘次者須看其病情如何以定下與否 慎勿震於攻下之虛聲遂謂巳下不可再下因致留邪生變而受養癰之實禍也

光緒初年冬仲徐君聲之因欲服補劑屬為定方予診其脈 兩尺浮數弦動而不靜予謂據此脈證當發冬溫補劑且從緩進因疏方 黃芩湯加生地囑其多服幾劑當其時飲啖如常並無疾苦勉服三兩劑即停不服 迨十二月十七忽振寒發熱兩日後漸覺神情昏糊困倦熱勢蒸鬱不達 神呆耳聾面垢此少陰伏邪化熱外達其勢外巳入胃而內發於陰者 尚未離少陰之界而并有竄入厥陰之勢病情深重而急予以至戚誼無可諉 不得不勉力圖之先與梔豉黃芩二劑繼進清心涼膈法兩劑均無大效而痙厥昏譫 舌燥脣焦病勢愈急乃用調胃承氣加洋參生地犀角羚羊元參養陰清泄之品 兩劑之後始得溏糞如黴醬者二遍間進犀羚地芍豆豉梔丹芩元參養陰熄熱 清透少陰之劑而熱仍不減乃再與調胃承氣合增液法又行垢糞一次此後即以此法 與養陰清泄之法相間迭用自十二月二十三起至正月初十通共服承氣八劑 行宿垢溏黑者十餘次裏熱始得漸鬆神情亦漸清朗用養陰之劑調理兩月而痊 按此證少陰伏邪本重其化熱而發也設熱邪全聚於胃即使去壅極重 猶可以下泄之藥背城借一以圖幸功乃中焦之熱勢巳劇而伏熱之潰陰分者 又內熾於少厥兩陰之界岌岌乎有蒙陷痙厥之險不得巳用助陰托邪之法 從陰分清化使其漸次外透其巳達於胃者用緩下法使之隨時下泄戰守兼施 隨機應變如是者將及兩旬邪熱始得退清假使攻下一兩次後 即畏其虛而疑不能決則其險有不堪設想者然則焦頭爛額得為今日之上客者 幸也

長媳徐氏戊戌七月患感冒挾肝氣發熱脘痛嘔噁不納者五六日八月朔 得大解頗暢余謂大便一通病可鬆也不意至夜寒熱大作噁心乾嘔徹夜不止 與左金平胃溫膽瀉心均無寸效至初五日煩躁口渴舌燥起刺予以其質弱陰虧 慮其不耐壯熱急思乘早擊退冀免淹纏遂用涼膈合瀉心法佐以洋參石斛等 連進兩劑得大解兩遍嘔噁即止而裏熱不減間服養陰泄熱藥一二劑大便仍行 而舌苔灰熱轉厚乃改用調胃承氣合增液法間日一進每進一劑即行一次 糞色或黃或黑或溏或結又進三次至十五日方中大黃重至五錢乃腹中大痛 宿糞暢行當時冷汗肢厥幾乎氣脫不回急進人參以扶正氣始能漸定 自此次暢行後裏熱漸鬆用藥總以養陰扶胃為主每間三四日大解不行 即用人參湯送大黃丸藥一服或瀉葉湯一盞大便始行而糞色仍黑紫如醬 至九月初乃能漸進米湯稀粥然每至三五日大解不通即覺胃熱熏鬱須與清泄 得大解始平至九月十九日服瀉葉湯後忽然宿垢大行得黑糞半桶之多 然後積熱濁熱始得一律肅清不再有餘熱熏蒸矣自初病至此共用大黃三兩零 元明粉一兩零人參參鬚二三兩洋參麥冬各十餘兩鮮地石斛各一斤 其犀羚珠粉等味用數少者不計焉此證因陰虛質弱之體患此大病 米飲不沾唇者一月而得全性命者綠自病迄今始終以扶正養陰為主 故雖屢頻危殆而卒獲保全其積垢行至一月有餘而始淨則初念亦不及料也 然從此可知時病之餘熱不除皆由積垢不清所致斷不可顧慮其虛轉致留邪生變也 又此證最易惑者其脈始終細弱毫無實象惟將見證細意審察究屬體虛證實 惟有用洋參鮮地石斛大黃以養陰泄熱為至當不易之治碻守不移 始得回一生於九死也亦幸巳哉

伏溫上灼肺金發喘逆咯血欬膿證治

伏邪在少陰其由經氣而外出者則達於三陽其化熱而內壅者則結於胃府 此溫熱病之常也少陰之系上連於肺邪熱由腎系而上逆於肺則見肺病 況溫邪化熱火必剋金則肺臟本為溫邪所當犯之地其或熱壅於胃上熏於鬲 則熱邪由胃而炎及於肺更為病勢所應有近時煙草盛行肺中津液熏灼成痰 阻窒肺隧平日每多痰欬更值溫熱上蒸痰得熱而痰更膠粘熱附痰而熱愈留戀 其為欬為喘意中事也肺絡不通則胸脅刺痛熱鬱日甚則痰穢如膿或欬紅帶血 無非熱灼金傷所致此時苟伏邪巳一律外透則治之者祇須清泄肺胃夫病在肺 而何以治者必兼及胃蓋肺中之熱悉由胃府上熏清肺而不先清胃 則熱之來路不清非釜底抽薪之道也 古方如麻杏甘石越婢青龍清燥救肺等方均用石膏誠見及於此也 輕則葦莖湯鮮斛鮮沙參之類必不可少脅刺者兼和絡氣欬紅者兼清血絡 滋膩之藥恐其勵痰溫燥之品恐其助熱均為此症所忌 又此症在初起時醫者粗心不察視為尋常外感恣用發散或見其痰多妄用二陳 或見其喘逆作外感治而用麻桂作內傷治而用生脈熟地均屬背謬 而耗液助熱生痰諸弊畢集矣迨見病勢日增始細心體認改投清泄 而肺金藏陰巳傷不能遽復即使邪熱得清而內熱乾欬綿延不愈遂成上損 終致不救者往往有之誰之咎哉

伏溫內燔營血發吐衄便紅等證治

溫邪化熱外出其熏於氣分者為煩熱口渴等證其燔灼於營分者血為熱擾 每每血由肺絡而溢出為欬血由吐而出為吐血上行清道為鼻衄齒衄 下行濁竅為溲血便血凡此皆血為熱邪所迫不安其絡因而上溢下決惟血既外奪 則邪熱亦隨血而泄病勢宜由此而減乃為吉象若血既外奪而裏熱仍盛 昏譫煩躁仍不輕減即屬重症推其故蓋有二焉一則矣熱重而蒸鬱過深 絡血雖溢而裏熱之留伏尚多也一則營陰虛而為燔灼所傷陰血枯竭 而不能托邪外出也邪重者宜涼血泄邪如犀地梔丹銀花連翹茅根側柏之類 血虛者宜養血清熱如地芍梔丹阿膠元參之類總以涼陰泄熱為主腦 血虛者兼以滋養邪實者兼以清泄必使血止而熱亦因此而解斯為順手耳 此等症每有急求止血過用清涼以致血雖止而上則留瘀在絡胸脅板痛 下則留瘀在腸垢痢瘀紫甚或留瘀化熱變為暮熱朝涼欬痰帶血 見種種陰損之候昧者不察誤認為虛漫投補劑遂遷延不愈愈戀愈虛 以致不救可慨也夫

凡瘀留在腸胃者易於疏化以其在康莊大道不在細微曲折之處 藥力易於疏通也若瘀留於肺肝血絡之中則絡道蠶叢藥力既非一時可到 而又不宜於猛劑攻消祇有通絡化瘀泄熱之法緩緩圖功如曹仁伯清瘀熱湯之圣 最為得竅學者宜仿此用之清瘀熱湯〔旋絳蔥葦枇〕

伏溫外竄血絡發斑疹喉痧等證

伏溫化熱燔灼血絡因致絡血外溢邪熱即隨血而泄於病機猶為順象 乃有邪熱鬱於血絡不得外達其在於肺肺主皮毛則為疹其在於胃 胃主肌肉則為斑有斑疹各發不相交涉者有斑疹兼發不能分晰者 總之以清營透邪疏絡化斑為主凡外面斑疹透齊即神清熱解者為吉若斑疹雖透 而裏熱不解則熱鬱巳甚其勢必有變端當隨其見證弓心斟酌又有一種爛喉丹痧 此於伏溫之中兼有時行疫毒發熱一二日頭面胸前稍有痧疹見形 而喉中巳糜爛矣此證小兒居多其病之急者一二日即見壞證如面色青晦 痰塞音啞氣急腹硬種種惡候轉瞬即來見此者多致不救此等急症 初起即宜大劑清營解毒庶可挽回萬一若稍涉遲延鞭長莫及矣

鮮生地為此證清營泄熱必用之藥欲兼疏散之意重則用豆豉同打 輕則用薄荷葉同打均可丹皮清血中伏熱且味辛主散炒黑用之最合 銀花清營化毒元參清咽滋水均為此症必要之藥

治肺疹初起須兼透達者於清營方中用牛蒡蟬衣以透發之古方治斑毒 用化斑湯〔白虎合犀地之類〕或玉女煎之類然須煩熱多汗者乃為合劑 若熱不甚汗不暢遽投石膏恐有邪機冰伏之弊臨用時宜加斟酌黃玉楸於此證 用淫萍為表藥頗有思路可取用之

塘市孫蘊之大令郎聰穎異常年甫十歲十三經巳能背誦且能舉其大意 蘊翁視之不啻掌上珠也丁亥秋專信邀診余夜船赴之至明晨抵塘市 巳不及救矣蘊翁曰大兒巳死次兒後一天起病今巳兩天矣病狀與大兒纖毫無異 以大兒之死例之則次兒至今夜五鼓時亦將不救矣姑為我視之可尚挽救否 余視之面色青晦不語惟煩躁陣作發躁時將臂內搔挖若不知痛楚者挖破處 血亦紫黯不流舌質紫刺如楊梅喉間板黃不腐余細審乃疫毒閉於營中 不能外達而毒攻心肺故其死若是之速此證屬陰毒陽毒之類 在古書中雖無確當治法而以意測之欲圖挽回必使疫毒有外泄之路乃有生機 遂令其用犀角磨汁鮮生地大黃絞汁再合元參丹皮銀花等化毒泄熱之品陸續灌之 至黃昏得大便溏黑者兩次灌至天明盡藥兩茶盞又得大便溏黑者兩次余再視之 神情較能靈動舌上黃苔浮膩喉間起仍用前法加入金汁合養陰之意 如前灌之一日夜服三四碗大小便始暢腹硬亦平其上半如項項肩肘 下部如腰脊髀關膝膕等處凡肢節交接之處從前有紫痕僵塊者至此皆紅腫作膿 不特咽喉潰爛并肛門亦潰爛流膿余力守養陰活血泄熱化毒之方兩旬以後 咽喉及通身之潰爛均得以此收功惟大中仍有膿瘀雜下余參用內癰治法 又月餘始痊是役也余用犀地大黃多進不撒人皆駭之不知此證之熱毒 亦非尋常所有設遲回審慎兼顧其虛無論如此重病不能挽救於垂危 即使當時就挽而後半如此波濤亦斷不能收全功於萬一也

伏溫化熱鬱於少陰不達於陽

伏溫之邪冬時之寒邪也其傷人也本因腎氣之虛始得入而據之 其乘春陽之氣而外達也亦以腎氣暗動始能鼓邪化熱而出設其人腎陽虛餒 則邪機冰伏每有半化半伏欲達不達之症如外面熱象熾盛或巳見昏譫痙厥之候 而少陰之伏邪尚有未經化熱仍留滯於陰分者忑時就熱象論巳有熱擾厥陰之險 清泄之藥不容緩而內伏之邪又以腎氣內餒不能化達設專用涼泄則邪機滯 設用溫化又屬抱薪救火展轉之間內則陰液乾涸外則邪熱蒙閉遲之一二日 即不可挽救矣此等症情在溫病中為最險重之候即使竭力挽回亦屬冒險圖功 治病者必須豫為道破庶免疑謗此證邪伏少陰喻氏仿仲景少陰病治例 用麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草兩方以透邪增入生地以育陰扶正 其用意頗為切當惟溫邪既動必有熱象外現其甚者邪熱蒙陷巳有痙厥之象 此時麻附細辛斷難遽進然非此大力之藥則少陰之沉寒安能鼓動 治當師其意而變其制如用麻黃汁製豆豉附子汁製生地至涼肝熄風治標之藥 仍宜隨症參入似此面面周到庶可收功

附案及門生金石如戊戌三月初旬患時感初起惡寒發熱服疏散藥一劑 未得汗解而熱勢轉淡神情呆鈍倦臥耳聾時或煩躁足冷 及膝指尖耳邊鼻準亦冷兩便不利腰俞板硬不能轉側脈遲細而弱 嘔噁不能納水飲惟嚼醬薑稍止舌苔厚燥微灰此由新感引動伏邪而腎陽先餒 不能托邪化熱故邪機冰伏不出其巳化之熱內陷厥陰欲作痙厥證情極為險重 趙生靜宜先往用梔豉桂枝羚羊角合左金法小便得通足溫嘔止餘則證情如故 邪仍不動議用麻附合洋參生地等扶正托邪而余適至遂令趕緊煎服 兩進之後尺脈始弦而神情之呆鈍腰脊之板痛仍爾也擬用麻黃製豆豉 附子製大生地桂枝製白芍合人參牛膝元參淡芩羚羊生牡蠣等味出入三劑後 以舌苔灰厚而乾又加大黃服後忽作寒慄戰汗而腰脊頓鬆隨得大解而裏熱亦泄 神情爽朗調理一月而愈此證就邪之深伏而未化熱者論之則祇宜溫托大忌寒涼 然痙厥神糊舌苔灰燥若再助其熱勢必內陷厥陰而為昏狂蒙閉之證無可挽也 就邪之巳動而化熱者論之則祇宜清泄何堪溫燥然脈情遲細神呆形寒 經府俱窒若專用涼化則少陰之邪伏不出遷延數日勢必內潰而為厥脫之證 其去生愈遠矣再四籌審決無偏師制勝之理不得巳取喻氏法以治其本 合清泄法以治其標一面托邪一面化熱幸賴少陰之氣得扶助而伸凡經邪府邪 巳化未化之邪乘腎氣之動一齊外達故戰汗一作大便一行而表裏諸病若失也

黃材橋范養逵令郎於戊戌夏間患三瘧至八月初服截藥而止至二十外 忽然遺泄數次遂發寒熱如日作之瘧先寒後熱迨外熱巳甚而下身骨節仍寒 須再作寒慄一次隨啜熱粥一碗然後得汗而解延至九月初巳十餘發矣 一日當啜粥助汗之時忽然頭暈目暗冷汗肢厥如欲脫之狀逾時始定 此後遂臥床不起惟胃納尚不大壞纏綿不愈予往診時十月中矣予謂從前三瘧 是暑濕之邪迨愈而復作是引動少陰矣邪乘少陽新病之虛而出而腎陽先餒 不能托邪故寒慄日甚而熱勢反不重也此當用溫經托邪之法用桂枝湯 加人參當歸生地附子汁製牛膝仍用柴胡豆豉黃芩等味出入十餘劑 中間迭見驚悸痙惕諸證又加龍骨牡蠣羚羊角等味隨證治之而愈 此證當瘧疾再發之時諸醫仍用暑濕門套方服二三十劑而病情毫無增減 病者自言不起每夜分輒有譫語病家疑神疑鬼醫家莫測其病原所在 其故皆由近日醫家不囿於吳又可募原之說即泥於吳鞠通三焦之論 而絕不知有少陰伏邪隨經發病之理故遇此等證便覺毫無把握輕者遷延致重 重者無法挽救近年所見不少矣哀哉

伏溫化熱內陷手足厥陰發痙厥昏蒙等證

伏溫由少陰而發外出於三陽經證內結於胃府則見陽明府證 其證雖深淺不一但由陰出陽於病機為順均在可治之例惟有矣邪巳動 而熱象鬱滯不達於三陽亦不歸於胃府而即竄入厥陰者在手厥陰則神昏譫語 煩躁不寐甚則狂言無序或蒙閉不語在足厥陰則抽搐蒙痙昏眩直視 甚則循衣摸床此等凶證有兼見者有獨見者有府熱內結邪氣充斥而潰入者 有陰氣先虧熱邪乘虛而陷入者有挾痰涎而蒙閉者有挾蓄血而如狂者 凡遇此等重證第一先為熱邪尋出路如在經者從斑汗解在府者從二便出是也 至照顧正氣轉在第二層蓋氣竭則脫陰涸則死皆因熱邪燔劫而然 用藥於祛邪中參以扶正養陰必使邪退而正氣乃有立腳如徒見證治證 但以清心泄肝化熱養津之劑就題面敷衍雖用藥並無大謬而坐失事機 詒至遷延生變措手不及誰之咎歟今姑就手足厥陰見證各條擬治法如左

凡熱重昏譫王夜增劇舌底絳色此熱灼於營也以犀角地黃為主方 煩躁不寐口渴舌板神情昏擾熱鬱於上也以涼膈散為主方神志煩亂小溲赤濇 舌尖乾紅熱劫心陰也導赤各半湯為主方面赤神煩大渴多汗熱燔陽明之經也 白虎湯為主方大便祕結或熱結旁流唇焦齒垢舌刺焦黃者熱結陽明之府也 以三承氣為主方又如熱蒸痰升蒙閉神明者加用至寶紫雪昔蒲汁之類 痙掣搐搦汗風升擾者加用羚羊角釣藤石決明之類病證紛繁治難縷述 而媲以祛邪扶正兩意為提綱祛邪之法巳列於前至扶正之法在溫病以養陰為主 以溫熱必傷陰液也人參難得佳者且病家無力者多豈能概用惟西洋參甘涼養津 施於溫熱傷陰者最為合用餘如生地滋腎陰白芍養肝陰石斛養胃陰 沙參養肺陰麥冬養心陰如遇虛體或久病陰傷者無論發表攻裏劑中 均可加入其或熱巳竄入厥陰而邪之藏於少陰者熱氣尚伏而不揚宜於清泄中 仍兼疏托或熱巳內陷營陰而邪之走於經者表氣尚鬱而不達宜於涼營中 再參透表其最重者邪熱內燔而外面反無熱象甚至肢厥膚冷脈濇數而不暢 必得大劑泄熱透邪乃使熱勢外揚脈象轉見洪大庶可免厥深閉脫之危也

伏溫挾內陷太陰發黃疸腫脹泄利等證

溫邪挾濕則為濕溫其濕之輕者仍以溫邪為主略參化濕可耳其濕之重者 與熱相合熱勢雖熾而有脘悶嘔水舌膩不渴等證初起宜參芳香宣化 迨濕邪化燥用蒼朮白虎湯清熱燥濕可以一劑而愈若初起即與清滋欲清其熱 轉助其濕而愈發纏綿每有治不如法遷延一兩月而病不退者皆治之不得其法也 然則此乃濕溫之在胃者治之猶易有一種濕熱蘊於太陰者初起不見濕象 但覺熱象蒸鬱不揚脘悶口甜而胃口無病仍可納穀舌上不見濁苔 其濕熱深鬱於脾藏漫無出路或發黃或腹滿肢腫或則泄或便祕或嘔噁 或小水赤濇甚則熱鬱日深脾營受傷則舌底絳色或薄苔罩灰黃而不甚燥 種種見證無非濕鬱化熱何以燥之則增槷清之則肋濕如此其百無一效也 蓋藏病無出路必借道於府乃能外出此病熱蘊巳久脾中之熱漸欲外達於胃 或胃中挾有痰積熱即附之而熾亦有便祕舌焦燥渴煩譫等證投以苦泄 則胃熱下行而病勢一鬆然所泄者胃府之標熱也其脾藏中蘊遏之熱仍未達也 故病雖暫減而閱日復熾屢伏屢熾久而正氣不支遂成壞證此等病 治之最難得手誠以此證病勢不重於外病家每每忽視投劑不能速效 病家勢必更醫後來者見前醫無功必且改弦更張因之敦藥亂投致成不救者 吾見實多治此者必須將太陰之濕與少陰之熱孰經孰重細細較量 再看其濕熱所傷或為脾氣或為脾陰其兼挾之病或為痰積或為瘀滯 均宜細意分晰方可用藥至用藥之法須得輕清靈三字俱全 冀其緩緩疏化切不可側滯一面以致無益反害吳鞠通溫病條辨其原出於葉氏 上中焦濕溫格條頗有此理者薛生白濕熱條辨亦多可取試細繹之 當有得心應手之妙也

伏溫陰陽淆亂見證錯雜

伏溫由陰而出於陽於病機為順若病發於陰而即潰於陰不達於陽 此於病機為逆若是乎陰陽兩層界限分明如有淆亂者哉凡病之陰陽淆亂者 其故有二一則由乎正虛如陽虛者陰必湊之則陰病可淆於陽矣陰虛者陽必擾之 則陽病可淆於陰矣一則由乎藥誤如病在陰而誤投陽藥則陽氣為藥所傷 而陰病淆於陽矣病在陽而誤投陰藥則陰氣為藥所傷而陽病淆於陰矣 至其見證錯雜有即由於陰陽淆亂而雜者有由他邪之兼挾而雜者看此等證 全要天分聰明識見老到方有把曜蓋此等證變化最多無一定路逕可循臨病者 須將正氣邪氣表病裏病新邪舊邪孰本孰標孰輕孰重孰緩孰急 一一衡量得宜方可施治有當先顧本元苟得正氣一旺而邪自解散者 有當急祛外邪必得邪氣速退而正乃不傷者有症雖錯出而發於一原 祇須專治其本而各症自退所謂緩則治其本者有證雖在標而病機甚急 必須先治標病〔如小便不利之類〕而本病從緩所謂急則治其標者有病勢蔓延 欲治其根而正氣不支祇可先披其枝葉而用漸衰漸勝之法者有病情糾結 必除其根而各證自退不得不攻其堅壘而用擒賊擒王之計者以上所謂錯雜 猶不過表裏虛實其用藥尚可一線相承此外更有寒熱錯雜如陰虛而挾寒飲 陽虛而挾肝治此則礙彼治彼則礙此者其用藥更難措手此中奧妙 有知之而不能言言之而不能盡者總宜於輕重緩急權之極精方可論治 至選藥宜彼此照顧尤必有手揮五弦目送飛鴻之妙乃為得法否則失之毫釐 謬以千里其不誤人性命者鮮矣

伏溫外挾風寒暑各新邪為病

伏溫之邪由春夏溫邪之氣蒸動而出此其常也亦有當春夏之間感冒風寒 邪鬱營衛而為寒熱因寒熱而引動伏氣初起一二日第見新感之象意其一汗即解 乃得汗後表證略減而裏熱轉甚昧者眩其病狀幾若無可把握 不知此新邪引動伏邪之證隨時皆有治之者須審其矣邪與新感孰輕孰重 若新感重者先撤新邪兼顧伏邪伏邪重者則專治伏邪而新感自解 蓋伏溫自內達外苟由三陽而外解則表分之新邪自不能容留矣內經云 凡病傷寒而成溫者先夏至日者為病溫後夏至日者為病暑此指伏邪乘暑令而發者 尚非兼挾暑邪之病其有兼挾暑熱之邪而發者則必另有暑熱見證其新病引動伏邪 大致亦與兼挾風寒者相似須審其輕重緩急分清經界方可著手也 至兼挾濕邪之證有外感之濕有內伏之濕矣氣既動則熱篡內發蒸動濕邪 與矣溫之熱混合為病最屬淹纏治之者須視其濕與熱孰輕孰重 須令其各有出路勿使并合則用藥易於著手再濕邪有宜溫嬠者如平胃之類 有宜滲利者如苓澤之類有宜通泄者如車前滑石之類有宜清化者 如芩連梔柏之類以上皆專治濕邪之法若與濕熱并合則為濕溫見證最繁且雜 其治法須隨機應變初起有芳香化濕者如胃芩正氣之屬而通宣三焦者 如二石淜石之屬中焦熱重有清泄陽明者如蒼朮石膏之屬有苦泄太陰者 如茵陳芩連之屬總之須細察見證如濕重者自當治濕若伏邪重者 仍當以伏邪為主也

矣溫兼挾氣鬱痰飲食積瘀血以及胎產經帶諸宿病

矣溫而兼挾外感者則以新邪而引動伏氣為病若伏溫而兼內傷者 則因內傷而留滯伏溫不得爽達治之不得其法每有因此淹纏致成壞證者 即如平時有氣鬱之病則肝木不暢絡氣鬱滯溫邪竄入肝絡 即有胸板脅刺欬逆等證邪鬱不達久而化火即蒙冒厥陰而有昏痙之變 平日有痰飲內停者抑遏溫邪不得疏越鬱之既久外冒之痰濁尚未蒸開 內藏之津液早巳乾涸一旦熱勢猝發如烈火燎原不可措手者亦往往有之 中宮先有食滯或因病而積有熱邪所燔阻結於胃劫爍胃津此可攻之證也 須得大便通行積去而熱邪乃隨之而解也平時有瘀血在絡或因病而有蓄血 溫熱之邪與之糾結熱附血而愈覺纏綿血得熱而愈形膠固或早涼暮熱 或外涼內熱或神呆不語或妄見如狂種種奇險之證皆瘀熱所為治之者 必須導去瘀血俾熱邪隨瘀而下庶幾病勢可轉危為安也有胎前犯溫病者 熱邪燔灼易於傷胎治之者除藍布冷泥護胎外治法亦別無善法 祇要眼明手快認清病機迎頭清泄勿令邪熱留滯傷胎便為得法 古法每於當用方中加入四物名曰護胎如當用者尚無大害若不當用而用之 則滋膩滯邪非徒無益而反害之矣產後血舍空虛百脈俱弛焆此而溫病猝發 最易陷入血絡急則為痙狂等險候緩則留戀血室燔灼營陰延為陰損之候 治之者須處處迴護陰血一面撤邪一面養血勿令熱邪深陷乃為得手 至兼挾經帶為病亦與胎產相似不外虛則邪陷實則瘀阻兩層 治之者處處就此兩層著想自然得法矣

溫熱逢源終