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讀醫隨筆

作者
周學海
朝代
年份
公元1898年
底本
北京大學圖書館掃描本

自序

讀醫隨筆學海之所以備遺忘也意在溫故以求新實無新意之可採徒以同志傳誦一二遠方君子多來索觀且促付梓不能拂其請也而應之跡近於自炫矣夫學海之治醫也先治脈次治藥脈有脈義簡摩》、《診家直訣之刻藥以親嘗未遍不敢臆說久未成書若夫病證眾矣治法繁矣雖古之名醫猶不能以一身盡歷天下之病變也何況小子敢以管蠡之見妄事窺測乎!僅於讀書臨診之際隨聽見而記之缺略瑣碎固不足為成書亦復凌躐拉雜未有體例粗為分類以付手民其中陳陳相因者蹇澀未暢者繁沓不檢者前後重複異同互見者觸目皆是識淺筆孱貽譏大雅知不免矣昔之人或廣搜舊說輯為宏編或澄煉精思約為枕秘以此方彼不亦蔑乎!雖然竊有說焉宋人懷燕石而自以為寶也一旦出示於人乃悟其非寶矣朱奉議作傷寒百問》,早刊行世得某友指摘之遂改著活人書而傳矣學海深羨宋人之善悟而將勉為奉議之能改也然則是刻也非自炫也亦非非自炫也

光緒戊戌暮春皖南建德周學海澄之甫書於邵伯埭舟中

卷一

證治總論

氣血精神論

醫者道之流也道家以精謂之三寶不言血者賅於精也是故氣有三曰宗氣也榮氣也衛氣也精有四曰精也血也津也液也神有五曰神也魂也魄也意與智也志也是五臟所藏也凡此十二者為之大綱而其變則通於天地萬物而不可以數紀

內經邪客曰五穀入於胃也其糟粕津液宗氣分為三隧故宗氣積於胸中出於喉嚨以貫心肺而行呼吸焉營氣者泌其津液注之於脈化而為血以榮四末內注五臟六腑以應刻數焉衛氣者出其悍氣之慓疾而先行於四末分肉皮膚之間而不休者也五味曰谷入於胃其精微者先出於胃之兩焦以溉五臟別出兩行營衛之道其大氣之轉而不行者積於胸中命曰氣海出於肺循喉嚨呼則出吸則入營衛生會曰谷入於胃以傳與肺五臟六腑皆以受氣其清者為營濁者為衛營在脈中衛在脈外營周不息陰陽相貫如環無端營出中焦衛出下焦中焦受氣泌糟粕蒸津液化其精微上注於肺脈乃化而為血以奉生身莫貴於此故獨得行於經隧命曰營氣營衛者精氣也血者神氣也上焦如霧中焦如漚下焦如瀆刺節真邪曰氣積於胃以通營衛各行其道宗氣留於海其下者注於氣街其上者走於息道決氣曰兩神相搏合而成形常先身生是謂精上焦開發宣五穀味熏膚充身澤毛若霧露之溉是謂氣腠理發泄汗出溱溱是謂津谷入氣滿淖澤注於骨骨屬曲伸泄澤補益腦髓皮膚潤澤是謂液中焦受氣取汁變化而赤是謂血壅遏營氣令無所避是謂脈五癃津液別曰水穀入口輸於腸胃其味有五各注其海其液別為五各走其道故三焦出氣以溫肌肉充皮膚為其津其流而不行者為液天暑衣厚則腠理開故汗出天寒衣薄腠理閉氣濕不行水下溜於膀胱則為溺與氣非哀氣並則為泣中熱胃緩則為唾本神曰天之在我者德也地之在我者氣也德流氣薄而生者也故生之來謂之精兩精相搏謂之神隨神往來謂之魂並精出入謂之魄所以任物謂之心心有所憶謂之意意有所存謂之志因志而存變謂之思因思而遠慕謂之慮因慮而處物謂之智天年曰血所已和營衛已通五臟已成神氣舍心魂魄畢具乃成為人本臟曰人之血氣精神者所以奉生而周於性命者也經脈者所以行血氣而營陰陽濡筋骨利關節者也衛氣者所以溫分肉充皮膚肥腠理司開合者也志意者所以御精神收魂魄適寒溫和喜怒者也是故血和則經脈流行營復陰陽筋骨勁強關節清利矣衛氣和則分肉解利皮膚調柔腠理致密矣志意和則精神專直魂魄不散恚怒不起五臟不受邪矣寒溫和則六腑化谷風痹不作經脈通利肢節得安矣此人之常平也五臟者所以藏精魄者也六腑者所以化水穀而行津液者也此人之所以具受於天者無智愚賢不肖不能相倚也偉哉論也!美矣備矣! 

其合之於五臟則有肝木心火脾土肺金腎水五行之氣之不同也有肝淚心汗脾涎肺涕腎唾五液之精之各足也有肝魂心神脾意肺魄腎志五蘊之神之至靈也其為變也氣之亂則為五脹出靈樞·脹論》,為癲厥精之亂則為五水為淋濁血之亂則為癰疽為積聚為鼽衄為咯血神之亂也精神虛而相併並於心則喜並於肺則悲並於肝則憂並於脾則畏並於腎則恐紛紜糾錯蓋有不可以數計而口辨者而茲乃括之以三氣四精五神者何也?道其常而已矣其常奈何?氣者無形而有機者也以其機之所動有三焦之分出也精者有形者也有形則有質以其質之所別有四等之不同也神者無形無機而有用者也以其用之所成故推見五性之大本也

衛氣者本於命門達於三焦以溫肌肉筋骨皮膚慓悍滑疾而無所束者也營氣者出於脾胃以濡筋骨肌肉皮膚充滿推移於血脈之中而不動者也宗氣者營衛之所合也出於肺積於氣海行於氣脈之中動而以息往來者也是故衛氣者熱氣也凡肌肉之所以能溫水穀之所以能化者衛氣之功用也虛則病寒實則病熱營氣者濕氣也凡經隧之所以滑利髮膚之所以充潤者營氣之功用也虛則皴揭槁澀實則淖澤胕腫光浮於外衛氣失常曰營氣沛然者病在血脈宗氣者動氣也凡呼吸言語聲音以及肢體運動筋力強弱者宗氣之功用也虛則短促少氣實則喘喝脹滿凡人之身衛氣不到則冷榮氣不到則宗氣不到則痿痹而不用此三者,《內經謂之肉苛」,謂其枯槁縮瑟而光彩不發也故衛氣有寒熱病營氣有濕病燥病宗氣有鬱結病有勞倦病三氣互為體用有兩得而無兩離者也

秦景明曰:「氣猶火也水穀猶薪也火大則能化薪薪多則益能生火此先天后天還相為質者也故熱氣蒸則濕氣生濕熱盛則動氣疾而熱亢則孔竅生煙濕勝則水精不布世謂補火即是補氣又謂降氣即是降火是止言衛氣而已柯韻伯曰:「水穀之精氣行於脈中者為營氣其悍氣行於脈外者為衛氣大氣之積於胸中而司呼吸者為宗氣是分後天運用之元氣而為三也又外應皮毛協營衛而主一身之表者為太陽膀胱之氣內通五臟司治節而主一身之裡者為太陰肺金之氣通行內外應腠理而主一身之半表 半里者為少陽三焦之氣是分先天運行之元氣而為三也是有六氣矣謬立名義顯悖經旨試思所謂先天三氣何嘗越於衛出下焦之外耶?後世言氣者遺宗氣而言衛出上焦其說始於華佗中藏經》,蓋誤會難經心營肺衛之義也 難經言心營肺衛者氣行之機非氣出之本也是故三氣者各有其本各行其道而不可相干失常則變矣壽夭剛柔曰營之生病也寒熱少氣血上下行衛之生病也氣痛時來時去怫愾賁響風寒客於腸胃之中寒痹之為病也留而不去時痛而皮不仁平人氣象曰胃之大絡名曰虛里貫膈絡肺出左乳下其動應脈宗氣也其動應衣宗氣泄也此三氣之自敝也五亂曰氣亂於心則煩心密默俯首靜伏亂於肺則俯仰喘喝接手以呼亂於腸胃則為霍亂亂於脛臂則為四厥亂於頭則為厥逆頭重眩僕病能曰有病怒狂者病名曰陽厥陽氣者因暴折而難決故善怒也何以知之?陽明者常動巨陽少陽不動不動而動大疾此其候也癲狂曰厥逆為病也足暴清胸若將裂腸若將以刀切之著至教曰三陽獨至者是三陽並至並至如風雨上為巔疾下為漏澼。《口問人之自齧舌者此厥逆上走脈氣輩至也少陰氣至則齧舌少陽氣至則齧頰陽明氣至則齧唇矣調經曰氣血以並陰陽相傾氣亂於衛血逆於經血氣離居一實一虛血並於陰氣並於陽故為驚狂血並於陽氣並於陰乃為炅中血並於上氣並於下心煩惋善怒血並於下氣並於上亂而善忘氣之所併為血虛血之所併為氣虛血氣相失故為虛焉血與氣並故為實焉此數病者是三氣之並而相亂也調經曰:「陽虛生外寒者陽受氣於上焦以溫皮膚分肉之間今寒氣在外則上焦不通上焦不通則寒氣獨留於外故寒慄陰虛生內熱者有所勞倦形氣衰少穀氣不盛上焦不行下脘不通胃氣熱熏胸中故內熱(言勞倦傷氣不能鼓動穀氣精微達於周身是以上下不通而胃中水穀氣熱僅能熏積於胸中也此隔病之所起也生氣通天曰陽蓄積則當隔隔者當瀉)陽盛生外熱者上焦不通利則皮膚緻密腠理閉塞玄府不通衛氣不得泄越故外熱陰盛生內寒者厥氣上逆寒氣積於胸中而不瀉不瀉則溫氣去寒獨留則血凝泣凝則脈不通其脈盛大以澀故中寒生氣通天曰陰不勝其陽則脈流薄疾並乃狂陽不勝其陰則五臟氣爭九竅不通此三氣之虛實相勝所謂陰虛陽往營竭衛降即其事也

精之以精列為四者何也?本神曰五臟主藏精者也故統謂之精夫血者水穀之精微得命門真火蒸化以生長肌肉皮毛者也凡人身筋骨肌肉皮膚毛髮有形者皆血類也精者血之精微所成生氣之所依也生氣者衛氣之根即命門真火是也精竭則生氣絕矣髓與腦皆精之類也津亦水穀所化其濁者為血清者為津以潤臟腑肌肉脈絡使氣血得以周行通利而不滯者此也凡氣血中不可無此無此則槁澀不行矣發於外者皆其類也小便其糟粕也液者淖而極厚不與氣同奔逸者也亦水穀所化藏於骨節筋會之間以利屈伸者其外出於孔竅曰涕曰涎皆其類也四者各有功用而體亦不同血之質最重濁津之質最輕清而液者清而晶瑩厚而凝結是重而不濁者也精者合血與津液之精華極清極厚而又極靈者也是神之宅也西醫謂精中有三物一曰蟲能蠕動者男女交媾即此蟲與女精合而成形也一曰珠極細極明而中空精平方一寸約有珠五百顆一曰白汁極明而淖珠與蟲皆藏汁中汁與珠二者其於交媾結形不知何用也?西醫徒恃窺測而不能明理雖曰徵實然未免滯於象矣!

四者之在人身也血為最多精為最重而津之用為最大也內之臟腑筋骨外之皮膚毫毛即夫精也血也液也莫不賴津以濡之乃能各成其體而不敝津枯則精血可粉毛髮可折故決氣曰精脫者耳聾氣脫者目不明津脫者腠理開汗大泄液脫者骨屬屈伸不利色夭腦髓消脛酸耳數鳴血脫者色白夭然不澤其脈空虛經脈別論曰飲食飽甚汗出於胃驚而奪精汗出於心持重遠行汗出於腎疾走恐懼汗出於肝搖體勞苦汗出於脾此非汗出於臟也各因其臟氣之動鼓津以外出也營衛生會曰奪血者無汗奪汗者無血夫汗即津也其與血非一物也而有無相應者?氣機應也故三氣為陽而營為陽之陰以氣與津並與四精為陰而津為陰之陽以津隨氣行也生氣通天曰陽氣者煩勞則張精絕闢積於夏使人煎厥目盲不可以視耳閉不可以聽潰潰乎若壞都(都堤防也高士宗曰國都)汩汩乎不可以止精絕者津耗也葉香岩溫熱論謂養陰不在補血而在生津王孟英釋之曰此增水行舟之法也有味乎其言之也

五神者血氣之性也本於天命人而無此謂之大癡其性死矣然而神之病其變不可測而又最不易治則其本末不可不知也大抵神之充也欲其調神之調也欲其靜痹論曰陰氣者靜則神藏躁則消亡生氣通天曰陽氣者靜則養神柔則養筋(柔者動而和也)又曰陽氣者大怒則形氣絕(形氣乖離)血菀於上使人薄厥有傷於筋縱其若不容陰陽應象曰暴怒傷陰暴喜傷陽厥氣上行滿脈去形喜怒無度生乃不固故四氣調神篇大義所惡者逆而所以奉生奉長奉收奉藏者必賴乎預也故陰陽應象曰怒傷肝悲勝怒喜傷心恐勝喜思傷脾怒勝思憂傷肺喜勝憂恐傷腎思勝恐此五性之相制也舉痛曰怒則氣上喜則氣緩悲則氣消恐則氣下驚則氣亂勞則氣耗思則氣結此五性之病機也本神曰肝藏血血舍魂虛則恐實則怒脾藏營營舍意虛則四肢不用五臟不安實而腹脹涇溲不利心藏脈脈舍神虛則悲實則笑不休肺藏氣氣舍魄虛則鼻塞不利少氣實則喘喝胸盈仰息腎藏精精舍志虛則厥實則脹此五性之病之虛實也腎三臟不言神病者已具肝心二臟之病之中可推而知也又曰心怵惕思慮則傷神神傷則恐懼自失破䐃脫肉毛悴色夭死於冬脾憂愁不解則傷意意傷則悗亂四肢不舉毛悴色夭死於春肝悲哀動中則傷魂魂傷則狂妄不精不精則不敢正當人陰縮而攣筋兩脅骨不舉毛悴色夭死於秋肺喜樂無極則傷魄魄傷則狂狂者意不存人皮革焦毛悴色夭死於夏腎盛怒不止則傷志志傷則善忘其前言腰脊不可以俯仰屈伸毛悴色夭死於長夏恐懼而不解則傷精精傷則骨酸痿厥精時自下故五臟主藏精者也不可傷傷則失守而陰虛陰虛則無氣而死矣此五性之病因病形與其死期也經曰死於秋死之於冬則治之不當用秋冬之劑可知矣經曰死於春死於夏則治之不得用春夏之劑可知矣冬之劑者寒燥斂降之劑也夏之劑者溫熱升散之劑也此治法之可以對觀而得也邪氣臟腑病形曰愁憂恐懼則傷心形寒寒飲則傷肺有所墮墜惡血留內有所大怒氣上而不下積於脅下則傷肝有所擊僕若醉入房汗出當風則傷脾有所用力舉重若入房過度汗出浴水則傷腎經脈別論曰夜行則喘出於腎淫氣病肺有所墮恐喘出於肝淫氣害脾有所驚恐喘出於肺淫氣傷心度水跌僕喘出於腎與骨當是之時勇者氣行則已怯者則著而為病也此又外之不節以傷其內孟子所謂蹶者趨者是氣而反動其心者也凡察病機惟鬼來克身與子來泄氣二者其勢最重華佗曰如心病入肝是亦難治子不合乘母之逆也所謂思慮傷心盛怒傷腎是也又神病多徵於夢,《靈樞·淫邪發夢篇》,是其義也

大氣者精之御也精者神之宅也神者氣與精之華也各生於五臟而五臟之中又各有所主。。是故氣之主主於命門精之主主於腎神之主主於心而復從於膽。《難經寸口脈平而死者何也?然諸十二經脈者皆繫於生氣之原所謂生氣之原者謂十二經之根本也謂腎間動氣也此五臟六腑之本十二經脈之根呼吸之門三焦之原一名守邪之神故氣者人之根本也根絕則莖葉枯矣寸口脈平而死者生氣獨絕於內也又曰臍下腎間動氣者人之生命也十二經之根本也故名曰原 三焦者原氣之別使也主通行三氣經歷於五臟六腑又曰命門者精神之所舍原氣之所繫也男子以藏精女子以系胞此所謂氣主於命門者也。《上古天真腎者主水受五臟六腑之精而藏之故五臟盛乃能瀉。《六節臟象腎者主蟄封藏之本精之處也此所謂精主於腎者也。《靈蘭秘典心者君主之官神明出焉肺者相傅之官治節出焉肝者將軍之官謀慮出焉膽者中正之官決斷出焉膻中者臣使之官喜樂出焉脾胃者倉廩之官五味出焉(補遺云脾者諫議之官智周出焉)大腸者傳導之官變化出焉小腸者受盛之官化物出焉腎者作強之官伎巧出焉三焦者決瀆之官水道出焉膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣凡此十二官者不得相失也故主明則下安主不明則十二官危使道閉塞而不通形乃大傷經脈別論曰太陰臟搏者用心省真五臟氣少胃氣不平謂過用其心傷其真氣致五臟脈氣俱少也。《脈經思慮傷心其脈弦是也此所謂神主於心者也奇病曰口苦者病名曰膽癉夫肝者中之將也取決於膽咽為之使此人者數謀慮不決故膽虛氣上溢而口為之苦矣六節臟象曰凡十一臟皆取決於膽也仲景謂心氣虛則魂魄妄行華佗謂膽實熱則精神不守此所謂復從於膽者也(心膽神之主腦又神之會也故凡有思憶則目上注)又嘗論之氣之三也精之四也神之五也此十二者尤必以營衛為之宰營衛之生也各具其體而不可相離也各成其用而不可相勝也各行其道而不可相干也趙睛初曰津雖陰類而猶未離乎陽氣者也。《內經謂熏膚充身澤毛若霧露之溉是謂氣霧露所溉萬物皆潤豈非氣中有津乎?驗之口中呵氣水愈徵氣津之不相離矣氣若離乎津則陽偏勝即氣有餘便是火是也熊三拔泰西水法凡諸藥系草木果谷菜諸部其有水性者皆用新鮮物料依法蒸餾得水名之為露以之為藥勝諸干質諸露皆是精華不待胃化脾傳已成微妙且蒸餾所得既於諸物體中最為上分復得初力則氣厚勢大夫蒸露以氣上蒸而得雖屬水類而隨氣流行體極清輕以治氣津枯耗其功能有非他藥所能及所謂氣津枯耗者傷陰化燥清竅乾澀。《內經九竅者水注之氣乾澀者病人自覺火氣從口鼻出是津離乎氣而氣獨上注者也所謂其體不可相離者此也柯韻伯謂氣上騰便是水此語最足玩味蓋陰氣凝結津液不得上升以致枯燥治宜溫熱助陽俾陰精上交陽位如釜底加薪釜中之水氣上騰其潤澤有立至者仲景以八味丸治消渴即此義也但枯燥有由於陰竭者必須大劑濡養如救焚然故同一枯燥而有陰凝陰竭之分二證霄壤至宜細審不可誤也所謂其用不可相勝者此也微火緩烘即令物燥而盛火急炙轉令物潤故陰凝而見燥化者當加大熱品於清潤之中則力能蒸騰其氣以開結而回陽若但取小溫小潤謬謂和平而不知真陰轉暗為所傷矣病勢日進遂謂病不受溫改用清涼致人於死可嘆也!趙晴初謂病重藥輕亦能增病即此類也此又始於相勝成於相平者也

氣行之亂也大率衛強營弱營為衛擾而不得寧而衛之為榮所滯者則惟水腫一端而已衛氣之竄入營道也亂之於在表肌腠之隙則令人汗出而不可止所謂衛氣不共營氣和諧也(風鼓其衛不能自固津隨氣行而亦外越)以桂枝湯復發其汗則愈不得援有汗禁汗之常例矣亂於在裡血絡之隙則令人血湧傾碗盈盤而不可御(或寒束其脈血無所容或痰壅其脈血不能行或火鼓其氣血為之奔逸而外溢下文泄肺是治火盛若痰壅則宜兼溫疏若寒束更重用溫散矣世醫概用清降以致成勞而死。《內經·示從容脈急者血泄血無所行也此理甚明恨無知者)葉香岩治湧血必先泄肺者是急泄衛氣也然不如泄肝為尤切二者皆氣在於隙故皆有所泄也若氣亂於大經之中其機向外而無所泄也則壅盛於四肢而逾垣上屋之事見矣所謂巨陽少陽其動大疾病為怒狂也其機向內而無所泄也則壅窒於臟腑而昏厥顛仆之事見矣更有氣並於氣之細絡而脹悶不堪致生自齧自刃之變者又有氣滯於血之細絡而怫鬱不解致成為癢為疹之災者至於營竭道澀而衛氣內伐則不瞑營盛膚濕而衛氣久留則多臥內經胃不和則臥不安。《中藏經膽熱則多睡膽冷則無眠)溫病逆傳心包則神昏譫妄此津傷而神機不利清氣不生也經曰津液相成神乃自生神借津以養也是又因氣之盈虧而神為之累矣盈虧雖殊總由於推行不利而已矣此氣之失其道而相干者也

升降出入論

六微旨論曰出入廢則神機化滅升降息則氣立孤危故非出入則無以生長壯老已非升降則無以生長化收藏升降出入無器不有器散則分之生化息矣王氏釋之曰凡竅橫者皆有出入去來之氣竅豎者皆有陰陽升降之氣往復於中即如壁窗戶牖兩面伺之皆承來氣衝擊於人是則出入氣也(西醫謂人居室中不可兩面開窗則人之中氣為往來之氣所衝擊不能支即頭空痛矣)又如陽升則井寒陰升則水暖以物投井及葉墜空中翩翩不疾皆升氣所礙也虛管溉滿捻上懸之水固不泄為無升氣而不能降也空瓶小口頓溉不入為氣不出而不能入也可謂發揮盡致矣劉河間曰皮膚之汗孔者謂泄汗之孔竅也一名氣門謂泄氣之門戶也一名腠理謂氣液之隧道紋理也一名鬼門謂幽冥之門也一名玄府謂玄微之府也然玄府者無物不有人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙至於萬物悉皆有之乃出入升降道路門戶也經曰升降出入無器不有故知人之眼能為用者皆由升降出入之通利也有所閉塞則不能用也故目無所見耳無所聞鼻不聞香舌不知味筋痿骨痹爪退齒腐毛髮墮落皮膚不仁腸胃不能滲泄者悉由熱氣怫鬱玄府閉塞而致津液血脈榮衛清濁之氣不能升降出入故也各隨怫鬱微甚而為病之大小焉李東垣曰聖人治病必本四時升降浮沉之理權變之宜必先歲氣無伐天和經謂升降浮沉則順之寒熱溫涼則逆之仲景謂陽盛陰虛下之則愈汗之則死陰盛陽虛汗之則愈下之則死大抵聖人立法且如升陽或散發之劑是助春夏之陽氣令其上升乃瀉秋冬收藏殞殺寒涼之氣此升降浮沉之至理也天地之氣以升降浮沉乃生四時如治病不可逆之故順天者昌逆天者亡夫人之身亦有四時天地之氣不可只認在外人亦體同天地也。《吳醫匯講引蔣星墀說曰:《傷寒論所謂傳經即是出入精義蓋正氣出入由厥陰而少陰太陰而少陽陽明太陽循環往復六淫之邪則從太陽入一步反歸一步至厥陰而極此邪氣進而正氣退行不復與外氣相通故開樞三者最為要旨(見素問·陰陽離合論》、《靈樞·根結篇)分言之為出入為升降合言之總不外乎一氣而已矣觀東垣脾胃論浮沉補瀉圖以卯酉為道路而歸重於蒼天之氣考其所訂諸方用升澤等法實即發源於長沙論中葛根柴胡五苓之意引而伸之所謂升之九天之上降之九地之下雖內傷外感殊科而於氣之升降出入則無以異耳!吳鞠通溫病條辨有曰風之體不一而風之用亦殊春風自下而上夏風橫行空中秋風自上而下冬風刮地而行其方位也則有四正四隅此方位之合於四時八節也諸家之論闡發無餘蘊矣

升降出入者天地之體用萬物之橐籥百病之綱領生死之樞機也茲更舉天地之氣人身之氣與夫脈象病機治宜一一而條析之

四時之氣春生夏長秋收冬藏其行也如輪之轉旋至圓者也如春氣自下而上直行者是冬氣橫斂已極堅不可解若徑從橫散則與冬氣驟逆矣氣不可逆也故先從直行以活其機而後繼以夏之橫散也夏氣疏散已極若徑從橫斂又與夏氣驟逆矣轉旋之機不可驟也故先以秋之直降而後繼以冬之橫斂也所以然者各以其橫行直行之極也直行極則不可以徑從直升直降而必先有橫行開闔之氣以疏之橫行極則不可以徑從橫散橫斂而必先有直行浮沉之氣以達之若直行未極則升者未嘗不可以直降降者未嘗不可以直升橫行未極則散者未嘗不可以橫斂斂者未嘗不可以橫散即如春日未嘗無秋風而春之後決不可繼以秋也夏日未嘗無冬風而夏之後決不可繼以冬也此天地四時斡旋之機妙也

人身肌肉筋骨各有橫直腠理為氣所出入升降之道升降者裡氣與裡氣相迴旋之道也出入者裡氣與外氣相交接之道也裡氣者身氣也外氣者空氣也鼻息一呼而周身八萬四千毛孔皆為之一張一吸而周身八萬四千毛孔皆為之一翕出入如此升降亦然無一瞬或停者也。《內經陽在外陰之使也陰在內陽之守也又曰陽氣者衛外而為固也陰氣者藏精而起亟也此出入之機也又曰天地之精氣其大數常出三而入一故谷不入半日則氣衰一日則氣少矣此出入之數也。《推求師意在肝則溫化其氣升在心則熱化其氣浮在脾則沖和之化其氣備在肺則涼化其氣降在腎則寒化其氣藏。《內經濁氣在上則生䐜脹清氣在下則生飧泄又曰夏暑汗不出秋成風瘧冬不藏精春必病溫此升降出入之常變也內而臟腑外而肌肉縱橫往來並行不悖如水之流逝者自逝而波浪之起伏自起伏也

其合四時也春則上升者強而下鎮者微矣夏則外舒者盛而內守者微矣秋則下抑而上鼓者微矣冬則內斂而外發者微矣此其常也逆冬氣則奉生者少矣逆春氣則奉長者少矣逆夏氣則奉收者少矣逆秋氣則奉藏者少矣太過不及皆為逆也此其變也故聖人必順四時以調其神氣也

其在脈象則有三部九候三部者寸關尺也以候形段之上下以直言之也九候者浮中沉也以候形層之表裡以橫言之也病在上則見於寸在下則見於尺病在裡則見於沉在表則見於浮裡寒外熱則沉緊浮緩裡熱外寒則沉緩浮緊上虛下實則寸小尺大上實下虛則寸強尺弱此脈象之大略也

其在病機則內傷之病多病於升降以升降主裡也外感之病多病於出入以出入主外也傷寒分六經以表裡言溫病分三焦以高下言溫病從里發故也升降之病極則亦累及出入矣出入之病極則亦累及升降矣故飲食之傷亦發寒熱風寒之感亦形喘喝此病機之大略也

至於治法則必明於天地四時之氣旋轉之機至圓之用而後可應於無窮氣之亢於上者抑而降之陷於下者升而舉之散於外者斂而固之結於內者疏而散之對證施治豈不顯然而易見者乎?然此以治病之輕且淺者可耳!若深重者則不可以徑行而必有待於致曲夫所謂曲者何也?氣亢於上不可徑抑也審其有餘不足有餘耶先疏而散之後清而降之不足耶行斂而固之後重而鎮之氣陷於下不可徑舉也審其有餘不足有餘耶先疏而散之後開而提之不足耶先斂而固之後兜而托之氣鬱於內不可徑散也審其有餘不足有餘者攻其實而汗自通故承氣可先於桂枝不足者升其陽而表自退故益氣有借於升氣散於外不可徑斂也審其有餘不足有餘者自汗由於腸胃之實下其實而陽氣內收不足者表虛由於脾肺之虧宣其陽而衛氣外固此皆治法之要妙也苟不達此而直升直降直斂直散鮮不僨事矣!嘗憶先哲有言胸腹痞脹昧者以檳榔樸攻之及其氣下陷泄利不止復以參柴舉之於是氣上下脫而死矣此直升直降之禍也況升降出入交相為用者也用之不可太過當升而過於升不但下氣虛而裡氣亦不固氣喘者將有汗脫之虞矣當降而過於降不但上氣陷而表氣亦不充下利者每有惡寒之證矣當斂而過於斂不但裡氣郁而下氣亦不能上朝當散而過於散不但表氣疏而上氣亦不能下濟矣故醫者之於天人之氣也必明於體尤必明於用必明於常尤必明於變物性亦然寒熱燥濕其體性也升降斂散其功用也氣之直升者也氣之直降者也五味山萸金櫻覆盆氣之內斂者也麻黃桂枝荊芥防風氣之外散者也此其體也而用之在人此其常也而善用之則變化可應於不窮不善用之則變患每生於不測王漢皋論溫病大便秘右寸洪實而胸滯悶者宜枳菔子橫解之蘇子桔梗半夏檳榔豎解之其言橫解豎解是矣其所指諸藥則未是也即東垣諸方慣用升亦未免直撞之弊若潔古枳朮丸以荷葉燒飯為丸則有欲直先橫之妙矣籲!醫豈易言者乎?

又嘗論之氣之開闔必有其樞無升降則無以為出入無出入則無以為升降升降出入互為其樞者也故人之病風寒喘咳者以毛竅束於風寒出入之經隧不利而升降亦迫矣病屍厥卒死者以升降之大氣不轉而出入亦微矣生氣通天曰大怒則血菀於上使人薄厥調經曰血氣並走於上則為大厥扁鵲曰陽脈下墜陰脈上爭會氣閉而不通陰上而陽內行下內鼓而不起上外絕而不為使上有絕陽之絡下有破陰之紐破陰絕陽之色已廢脈亂故形靜如死狀凡人出入之氣本微於升降升降既息出入更微矣故扁鵲謂當聞其耳鳴而鼻張循其兩股以至於陰當尚溫也此所謂出入更微者也

又嘗著左右陰陽論》、《勞痹證治論》,文義淺陋而與此相發

論左右陰陽朱丹溪謂脾具坤靜之體而有乾健之運故能使心肺之陽降腎之陰升而成地天交之泰矣近世黃元御著書專主左升右降立說以為心肺陽也隨胃氣而右降降則化為陰腎陰也隨脾氣而左升升則化為陽故戊己二土中氣四氣之樞紐百病之權衡生死之門戶養生之道治病之法俱不可不謹於此其書八種直將素問》、《靈樞》、《傷寒》、《金匱》、《本草五大部聖經俱籠入左升右降四字之中蓋自以為獨開生面內經左右陰陽道路之奧旨矣竊思內經之論陰陽也不只言升降而必言出入升降直而出入橫氣不能有升降而無出入出入廢則升降亦必息矣只論升降不論出入是已得一而遺一況必以升降分屬左右則尤難通之義也左右俱有陰陽俱有升降嘗推求西醫所論人身脈絡功用與夫氣血之流行合之內經大旨榮行脈中衛行脈外榮氣是隨六陰六陽之經循環往來終而復始即以經脈之升降為升降也衛氣不拘於經行於手足六陽之部分則上升行於手足六陰之部分則下降是表升而里降也。《內經以左右為陰陽之道路未嘗以左即升右即降也其義如寸口候陰主中人迎候陽主外舉其大概而已脈法又以左尺主膀胱前陰右尺主大腸後陰其於內經背陽腹陰將何以合之?故確求升降之道路只當分表裡而無分於左右也或曰人之患半身不遂者何也?曰半身不遂是橫病不是直病何以言之?人身腠理毛竅在左邊者俱左外向在右邊者俱右外向前自鼻柱後自脊骨截然中分故人側臥汗出顯有界畔者因側臥則向上半邊毛竅熱氣上蒸向下半邊毛竅熱氣不能下蒸也。《內經汗出偏沮使人偏枯故偏枯者橫氣不能左右相通也下痿者直氣不能上下相濟也左有左之升降右有右之升降上有上之升降下有下之升降上下左右又合為一大升降者也是故先天八卦坎離分東西此左陽右陰之義也後天八卦坎離分南北此表升里降之義也即如人身熱氣蒸騰只是向上其表升可知也水穀入胃糟粕下傳此必有氣以行之其里降可知也經必以左右分陰陽者日月升於東降於西人為日月所照氣亦隨之而轉旋表之升也動於左而右隨之里之降也動於右而左隨之左則表升之力強右則里降之力強耳!經謂人左手足不及右強右耳目不及左聰明者亦此意也

論勞痹證治痹者閉也其病有二有虛勞之痹有積聚癰疽麻木疼痛之痹其積聚癰疽麻木疼痛之痹有在經絡者有在臟腑者前人論之詳矣。《內經》、《中藏經諸篇可熟讀也至於虛勞之痹即俗所謂乾血勞者人身外而經絡內而臟腑其氣不外五行自上而下直分之有直五行即直五層一肺二心三脾四肝五腎也自外而內橫分之有橫五行即橫五層亦一肺二心三脾四肝五腎也。《內經升降息則氣立孤危言直也出入廢則神機化滅言橫也脈法左寸心關肝尺腎右寸肺關脾尺命亦言直也三菽肺六菽心九菽脾十二菽肝按之至骨腎亦言橫也升降出入雖分橫直統歸於陰陽之噓吸而已人病虛勞直氣不能布於周身若陰氣先傷則吸力先微內不能至腎至肝而還而有骨痿之事矣若陽氣先傷則呼力先微外不能至肺至心而還而有皮聚毛悴之事矣所謂肝腎心肺者謂分野之表裡淺深也如是則脈行十六丈二尺為一周者其數有不盈矣不盈則升降出入之期促故脈數也。《難經論損至之脈曰一呼三至至一呼六至此至之脈也一呼一至至四呼一至此損之脈也至脈從下上損脈從上下損脈之為病始於皮聚毛落而極於骨痿不能起於床反此者至之為病也從下上者皮聚而毛落者死從上下者骨痿不能起於床者死窮之於其極也盧子由曰脈來之損至即脈至之疾徐至固不離乎至損豈獨外於至乎?是蓋疑虛損之脈必數而無遲也扁鵲亦曰一呼脈四至以上謂痹者脫脈氣謂失十六丈二尺一周之常經也然虛損脈遲者甚多但其情不同脈數者血液先敗塞其氣道氣悍而不通故短促也脈遲者血液未敗而真氣之力不能勁達如人行路遙力倦而欲息也是其病始於氣而未壞有形之血液故易治補其氣而血自生也氣不能周反見脈數者是血壞而氣無所歸故難治補其氣而血愈壅也是故初病即見脈數者是因痹致虛血病累氣故曰從下損上即由里而表也先脈遲而漸見脈數者是因虛致痹氣病累血故曰從上損下即由表而里也至於氣不能至腎至肺非全無氣也正氣為邪氣所據不能應期而至耳!若全無氣則一臟氣絕五臟俱無以自存矣此勞痹之大義也積聚癰疽麻木疼痛之痹在經絡之中只是兩頭有氣中間隔塞其本未傷疏之而即復矣譬如一管之中有物結之去其結而氣自行矣此實痹之大義也實痹之治無論矣勞痹之治,《難經有曰損其肺者益其氣損其心者調其榮衛損其脾者調其飲食適其寒溫損其肝者緩其中損其腎者益其精此皆以虛言之也而勞痹之為病往往虛實夾雜仲景治血痹風氣百疾有薯蕷丸是補其虛也有大黃䗪蟲丸是攻其實也更有外邪久結證同虛損如徐靈胎所謂風寒不醒成勞病者近日凡病咳嗽輒稱肺熱桑葉麥冬搖筆即來生地知母滿紙俱是於是陽氣日衰風寒與水飲合力盤踞膻中漸致夜不伏枕涎中帶紅頭面胕腫呼吸喘促飲食嘔逆大便溏泄而危矣故今之病五苓青龍證者無不逼入勞損覆轍相尋至死不悟張景岳曰外感之邪未除而留伏於經絡飲食之滯不消而積聚於臟腑或鬱結逆氣有不可散或頑痰瘀血有所留藏病久致羸似形不足不知病本未除還當治本若誤用補必益其病矣醫能明此其寡過矣乎!

大抵治病必先求邪氣之來路而後能開邪氣之去路病在升降舉之抑之病在出入疏之固之或病在升降而斡旋於出入或病在出入而斡旋於升降氣之上逆下不納也氣之下陷上不宣也氣之內結外不疏也氣之外泄內不諧也故趙晴初曰人身內外作兩層上下作兩截而內外上下每如呼吸而動相牽引譬如攻下而利是泄其在內之下截而上截之氣即陷內上即空其外層之表氣連邪內入此結胸之根也譬如發表而汗是疏其在外之上截而在內之氣跟出內上即空其內下之陰氣上塞此痞悶之根也故在上禁過汗在內慎攻下此陰陽盈虛消長之理也

抑吾尤有默會之旨不欲為外人道而不得不道也。《內經以升降出入關於生長壯老己者何也?本草稱日能松物以絮久曝日中則松矣是日有提攝之力也凡物皆向日不獨葵藿也非物有知日有攝力也人在日下其氣亦為日所提攝矣物置地上久則下陷以地心有吸力也人在地上其氣亦為地所吸引矣至於氣之往來於空中更無一息之或間莊子曰人在風中仲景曰人因風氣而生長人為風所鼓盪其氣之出入不待言矣人之初生合父精母血而成形其體象地各有自具之吸力其力多藏於五臟及骨髓之中故氣能自固於體中而不散也及其生也則上為日所攝下為地所吸中為風所鼓盪而日長日壯矣及其衰也攝之久而氣漸上脫矣吸之久而氣漸下脫矣鼓盪之久而氣漸外散矣故為老為已也大抵三氣之中惟地之吸力最強故人死則體重以本體不能自主全為地所吸也又人死其屍不可見日恐復為日氣所提攝而屍走也生人不可與屍騎牛臨面生人身有吸力恐屍中游氣未盡二氣相感而相吸而亦有屍走之事也是說也前人未言得毋駭俗乎?夫人勞則氣動而心勞則五臟之吸力皆疏故氣易散而易老易已也人靜則氣固而心靜則五臟之吸力尤固故氣常完而多壽難老也然則明於斯義是亦養生之助也而又何駭乎?痹論曰陰氣者靜則神藏躁則消亡生氣通天曰陽氣者靜則養神柔則養筋大惑論曰心勞則魂魄散志意亂故經脈別論敘五臟喘汗之事而申其戒曰四時之病常起於過用也故曰無形無患與道合同惟真人也

承製生化論

天地一傾軋之宇也陰陽一摩蕩之氣也五行一倚伏之數也萬物一推移之象也四時一更代之紀也此之謂日新此之謂不息不制則不生不勝則不復而天地之機息矣人物之類滅矣其機不激則不動不動則鈍而不靈而陰陽五行積於無用之地矣天地萬物有不摧裂破壞者乎?內經·六微旨大論相火之下水氣承之水位之下土氣承之土位之下風氣承之風位之下金氣承之金位之下火氣承之君火之下陰精承之亢則害承乃制制則生化外列盛衰害則敗亂生化大病夫曰下曰承云者此以六氣之步言其措詞不得不如此若推究萬物之體則所謂下者非本體之外別有所為下也乃本體之中自有此氣渾於無間者也所謂承者非從其外而附之乃具其中而存之者也何者?天下無一物不備五行四時無一刻不備五行之氣但有多寡之數盛衰之宜一或運行有差則勝者亢而不勝者害矣其所以不終於害者以有制之者也其制也非制於既亢之後也火承以水則火自有所涵而不越水承以土則水自有所防而不濫土承以木則土自有所動而不郁木承以金則木自有所裁而不橫金承以火則金自有所成而不頑承者隱制於未然斯不待其亢而害消於不覺矣至於制之云者世皆以為抑其生之過而不知制者正以助其生之機也木得金制則不致橫溢而力專於火矣火得水制則不致渙散而精聚於土矣此言生也木亢不成火以其濕也得金制之則木燥而火成矣火亢不成土以其燥也得水制之則火濕而土成矣此言化也制也者萬物之所以成始而成終也既防亢害之後而又開生化之先其諸乾坤合闢陰陽不測之妙乎!明斯義也其於病氣勝復倚伏之機治法氣味合和之道豁然貫通矣乎!謹採先哲之名談一得之管見有關於運氣之旨病機之變治法之要者條列於下以備觀覽焉

夫以四時五行運氣之變也 其機甚微亢之害也木亢則土害土害則水肆而火熄土愈失發生之源矣火亢則金害金害則木橫而土微金愈乏資生之本矣水仿此此亢之害害乃於他者也亦有亢之害害反及於身者史載之曰經言天火下臨則肺金上從白起金用而草乃眚燥氣下臨則肝氣上從蒼起木用而土乃眚以常所勝論之則火至而肺病金至而肝病今也天火下臨則金以從天之氣而白乃用故病反生於肝天金下臨則木以從天之氣而蒼乃用故病反生於脾舉此類推則厥陰司天脾氣上從而水斯眚太陽司天心氣上從而金斯眚太陰司天腎氣上從而火斯眚皆可知矣此天度之尊獨異於他經言天能制色以其能制勝己而使不為害至於司地則氣化之正各隨其證矣惟勝復之候不同亦隨其氣之多寡以求之勝之為病輕復之為病重勝則所不勝者順受其克復加報怨仇焉此不可不知也如木之受病本於肺金所制則不過肺氣有餘凌犯於肝生眼昏眥癢耳無所聞胸痛體重諸病耳!若乃木化之盛肝氣妄行大傷於脾則金必相救邪反傷肝能使人體重煩冤胸痛引背兩脅滿痛引少腹故經言上應太白星者謂金之復也載之之論如此所謂勝者亢之害也所謂復者承之制也經曰風傷肝燥勝風熱傷氣寒勝熱濕傷肉風勝濕燥傷皮毛熱勝燥寒傷血濕勝寒此勝之氣也又曰風勝則動熱勝則腫燥勝則乾寒勝則浮濕勝則濡瀉甚則水閉胕腫此勝之證也又曰有餘而往不足隨之不足而往有餘隨之此復之機也又曰勝復盛衰不能相多也往來小大不能相過也用之升降不能相無也又曰氣有餘則制己所勝而侮所不勝其不及則己所不勝侮而乘之己所勝輕而侮之侮反受邪侮而受邪寡於畏也此勝復之大數也所以然者如木亢害土則土氣無所泄而專精於金矣土亢害水則水氣無所用而積力於木矣金反報木而土氣得伸矣木反報土而水氣得伸矣不但此也今日之亢即是前日之制而今日之制又為來日之亢制之不已則又亢矣經曰侮反受邪史載之曰復之病重者復之氣以積久而力厚勝之氣以發泄而無餘也故經曰所謂勝至報氣屈伏而未發也勝至而復復已而勝無常數也故經又曰無翼其勝無贊其復謂治勝氣者宜預安其屈伏無令復氣之反侮也嗚呼!聖人之教深矣此亢之害害反及於身者所謂不戢自焚也所謂制也所謂復也此皆承製之實也更有承製之虛實者能生能化虛者不能生化也何以言之?承製之實者木亢而金來制木實已生化金氣來復也金亢而火來制金實已生化火氣來復也虛者乃木亢極而見金之幻象其金不但不能制木而實害土之極也金亢極而見火之幻象其火不但不能制金而實害木之極也劉河間曰瘡瘍屬火而反腐出膿水者猶谷熱極則腐爛而潰為汙水也潰而腐爛者水之化也所謂五行之理過極則勝己者反來制之故火熱過極則反兼於水化也又曰諸暴強直支痛緛戾裡急筋縮皆屬於風者燥金主於緊斂短縮勁切風木為病反見燥金之化由亢則害承乃制也況風能勝濕而為燥也一部原病式》,其論皆如此此承製之虛也其承製乃亢害非生化也易老保命集所謂兼化之虛象者也而劉氏乃曰經云亢則害承乃制者謂亢過極反兼勝己之化制其甚也如以火鍊金熱極則反為水五行之理微則當其本化甚則兼其鬼賊如此是直以亢極之幻象誤為承製之實用矣認似作是豈不謬乎?(河間所論乃承製之虛此辨最精透自古無人見及

治病者於承製之實必能安其屈伏而始有防微之功於承製之虛必能察其本原而後為見真之智也且夫五行之相生相制也萬物由此而成萬法由此而出故張隱菴有曰棗色黃味甘脾家果也凡木末之實而為心家果者生化之道也(木生心火)木末之實而為脾家果者制化之道也(木製脾土)蓋天地所生之萬物咸感五運六氣之生化明乎陰陽生克之理則凡物之性皆可用之而生化於五臟六腑之氣矣故桃為肺之果核主利肝血杏為心之果核主利肺氣皆制化之理然也本草述大黃條引盧不遠曰大黃味大苦氣大寒似得寒水正化而炎上作苦苦性走下不相反乎?參同五行相剋更為父母。《素問制則生化是故五行之體以克為用其潤下者正炎上之用乎!則凡心用有所不行變生痰疾者舍同類之苦巽以入之不能彰其用而復其常也夫是說也即六元正紀曰六氣之用各歸不勝而為化故太陰雨化施於太陽太陽寒化施於少陰少陽少陰少陽熱化施於陽明陽明燥化施於厥陰厥陰風化施於太陰此有所施則彼有所奉所謂太陰雨化施於太陽者太陽寒水之用必受太陰雨化之施而其用乃成而太陰雨化之用亦必受太陽寒水之奉而其用乃成也故制也者六氣之所以成己而成物也盧氏不引內經而引參同》,舍近取遠非引掖後學之道也此生物之體性也

至於制方之法則柯韻伯論四神丸方義有曰雞鳴至平旦天之陰陰中之陽也陽氣當至不至虛邪得以留而不去故作瀉於黎明其由有四一為脾虛不能制水一為腎虛不能行水故二神丸君補骨脂之辛燥者入腎以制水佐肉豆蔻之辛溫者入脾以暖土丸以棗肉又辛甘發散為陽也一為命門火衰不能生土一為少陽氣虛無以發陳故五味子散君五味子之酸溫以收坎宮耗散之火少火生氣以培土也佐吳茱萸之辛溫以順肝木欲散之勢為水氣開滋生之路以奉春生也此四者病因雖異而見症則同皆水亢為害二神丸是承製之劑五味散是化生之劑也二方理不同而用則同故可互用以助效亦可合用以建功合為四神丸是制生之劑也制生則化久泄自瘳矣此制方之法必本於五行承製生化之理也若此者皆往哲之名論或論運氣或論物性或論病機或論方法亦云備矣

至於平日讀書之管見則有論五行體性功用與病機吉凶緩急之篇肝主東方風木其體溫潤是土氣也木剋土即為土所供奉也其性疏泄是木之正氣也其用燥凡濕得風則干是金氣也金剋木木含金氣即為金所制伏不使疏泄太過也心主南方火熱其體乾燥凡物必乾燥始能著火又物得火則堅是金氣也火剋金即為金所供奉也其性大熱是火之正氣也其用蒸凡物為火所逼則潮是水氣也水剋火火含水氣即為水所制伏不使炎熱太過也脾主中央濕土其體淖澤是水氣也土剋水水為土之奴當供奉夫土者也其性鎮靜是土之正氣也靜則易郁必借木氣以疏之土為萬物所歸四氣具備而求助於水與木者尤亟何者?土不可燥亦不可郁故脾之用主於動是木氣也肺主西方燥金其體勁潔是木氣也其性清肅是金之正氣也其用酷烈酷暑烈火火使人畏金亦使人畏是金中有火神也火有光明金亦有光明者也腎主北方寒水其體流動是火氣也其性沉下是水之正氣也其用溫潤是土氣也由是觀之五行之中各有五行不待外求而本體自足此天地相生相成自然之數當然之常也停停勻勻不偏不倚至於有變則為病矣變者謂自病而所不勝者乘之與自病而乘所勝者皆是也二者吉凶緩急前人皆混統立說未曾分析今吾思之凡自病而所不勝者乘之其吉凶未可知而其勢必緩也自病而乘所勝者其勢急而必凶矣何以言之?自病則本當為人所乘其勢順自病而反能乘人其勢逆也其順逆奈何?正虛與邪實之別也正虛者脾土虛則肝木盛心火虛則腎水盛腎本無邪本無意來克脾克心不過五臟之氣此虧則彼溢有互相挹注之勢故土虛不運則木氣滿悶火氣不揚則水氣寒凝耳!其病在自虛之臟而不在來乘之臟也其吉凶不可知者何也?謂自虛之臟氣微則相生之力微但以藥助之而可復矣並無事瀉來乘之臟也是其治最易而無待輾轉斡旋也必自虛之臟氣竭而後相生之力竭而不可為矣故曰其勢緩也邪實者肝邪實則剋土不必土臟之虛也而徑克之腎邪實則剋火不必火臟之虛也而徑克之克之則傳之七傳而生氣絕矣其絕也不待其七傳而知也當其初傳而預決之矣何也?有病之臟本不當力能乘人今其力能乘人者邪盛而本臟之元氣已絕不能自主惟邪氣之所欲為而肆行無忌也若本臟元氣未絕則自能監製邪氣不使橫溢至此矣本臟氣絕則生生之源竭而所勝之臟失其所恃故克而傳之易易也如肝邪實則肝之正氣不能生火而土之化源已虛肝邪來逼略無救援既經傳脾肝脾合氣邪力愈大正氣愈微勢如破竹初或數日而傳一臟繼則一日而傳一臟或一日而傳數臟矣當其初傳化源已絕用藥補瀉皆窮於無可施故曰其勢凶而急也何也?所謂邪實者以其得母氣之生助也肝挾水邪而剋土則火不能生脾挾火邪以剋水則金不能助故也是同一相乘相剋而其吉凶緩急如是懸隔臨診決病視人生死其可不盡心乎?故越人仲景論治未病皆曰見肝之病必先實脾是當其未傳而急防之也急防云者抑木之亢扶土之衰仍資火氣以導木之去路培土之來源其法攻補兼施輾轉斡旋如隔二隔三瀉南補北良工心苦正為此耳!至如薛立齋張景岳輩每曰補正則邪自去此乃自虛而為人所乘者變因自虛人本無邪故直補本宮無事誅伐也

又嘗論寒者熱之熱者寒之微者逆之甚者從之假者反之之義前賢有言實熱以苦寒折之虛熱以甘溫除之用苦寒者是熱者寒之微者逆之之義也用甘溫者是假者反之之義也又言陰盛格陽陽盛格陰則先其所主伏其所因或寒藥而熱服或熱劑而寒佐是甚者從之之義也所謂反佐是也此三者逆之義為最顯從之義前賢發之為最詳獨所謂假者反之自昔未有篤論而又往往混於甚者從之之中漫無分別不揣狂愚聊獻一得以質高明即如甘溫除大熱一事豈真大熱而可用甘溫耶?是必虛熱也夫所謂虛者何也?氣虛則心寒寒非熱也血虛則必燥燥為次寒亦非熱也其熱何也?是亢極而見勝己之化也燥為金氣熱為火氣寒為水氣燥之化熱是化其所不勝以火剋金即經之所謂承也寒之化熱是化其所勝火反侮水即仲景之所謂橫是陰陽二氣之對化也虛熱生於寒燥熱由虛生熱二字當折看不當連讀惟其虛也燥也故以甘潤燥以溫煦寒也虛燥去而熱自除是真火蒸騰而物轉潤矣故不知者以為大熱其知者以為寒燥不知者以為甘溫除大熱其知者以為甘溫除寒燥不知者以為反治其知者以為正治就其假者而言之則謂之反就其真者而言之則猶是正也劉河間謂己亢過極反似勝己之化似也者假之謂也醫者能見其真而不眩於假斯可矣!雖然甘溫除假熱固矣而用甘溫之法又有術焉非徒曰甘溫遂盡厥妙也凡病氣正來者其氣多實而強病氣反來者其氣多變而幻內經每致警於虛邪也何者?其氣既能自化是已挾人身之靈氣以為氣矣以甘溫治其本原直搗老巢而真相可見矣但氣靈而藥不靈往往藥力為病氣所據而不得達其巢窟將甘溫反助病氣以為虐故藥之中亦必具有靈氣而後足以與病氣相敵所謂靈者何也?凡物必力有餘而後能化寒燥化熱必寒燥厚積日久可知也厚積日久者鬱結之謂也氣虛不足以推血則血必有瘀血虛不足以滑氣則氣必有聚東垣諸方多用升而滑伯仁謂每用補劑加桃仁等破血疏絡之品其效最捷經謂反佐治實熱者苦寒而佐之以熱治虛熱者甘溫亦可佐之以寒(虛勞大熱每用熱藥涼服)又昔人論連理丸治吞酸能變胃而不受胃變是皆靈之類也病有化氣藥亦有化氣如酸甘化陰辛甘化陽是也善用者且能借病之假氣以助藥之真力是即兵法之招撫者也昔人又謂化氣之力甚於本氣蓋氣之所以能化者必其人之正虛而邪氣之力厚有以勝夫人之正氣於是化良為寇反挾人之氣以還而傷人如寒燥化熱非寒燥已化為熱也寒燥自在而其力又能驅使人身之正氣為熱以為之疑陣作障於外也所謂承製之虛也其氣最幻而最銳故醫者必以全神全力制之視其變化而捷應焉乃可有濟此虛勞內傷大病之所以難治也虛勞大病往往近於鬼神非鬼神也化氣之靈者也仍即人身本氣之靈者也

此二篇者或論物性或論病機或論治法揆之經旨固未能發明萬一又嘗綜而論之世間無物不本於五行也天地之氣有常有變其性升其體寒其用溫其化燥其性斂其體濕其用寒其化風濕熱之合也生於郁體用俱同濕熱其化風燥其性重其體熱其用濕其化寒其性降其體風其用燥其化火其性散其體燥其用熱其化濕此順化也亦曰傳化更有對化即濕極化燥寒極化熱是也對化有虛有實傳化是氣機更代之常對化是氣機憤激之變故必極而後化也又有兼化亦虛化之類也又有合化如風合熱而化燥寒合濕而化熱亦實化之類也五行之氣金木皆有燥水土皆有濕但金燥而斂風燥而散土濕而熱水濕而寒火則能燥能濕其燥者木亢而水不交也其濕者土鬱而木暢也故火得風而焰長以器掩之而器即潤矣此五行生化之性情也

四時更代成功者退一盛一衰互相牽制不獨天地之氣然也即人之性情亦如之經曰怒傷肝悲勝怒喜傷心恐勝喜思傷脾怒勝思悲傷肺喜勝悲恐傷腎思勝恐又膽為中正之官謀慮久不決則傷膽也肝為將軍之官鬱怒不得發則傷肝也恐懼不止注而為思思慮不得激而為怒盛怒不止鬱而為悲喜無節則易恐悲太過則易喜此五臟性情之承製生化也故扁鵲華佗皆能以激怒起沉疴張子和亦能以引笑開痼疾非大具神通者乎!

至於治病之法則以安仇之義為最奧要其義大著於至真要論如太陽寒水之勝而剋火矣治之者必以甘溫土性之藥制水以苦溫火性之藥扶火是矣然水之亢者不可徒制也必有以順其性而導之故復以酸溫木性之藥開水氣滋生之路即以培火氣發生之源也佐以所利資以所生法至密矣而未已也如此治之則水必退火必進水哀火銳土氣又將上僭矣故仍以鹹寒水性之藥小佐其間合酸溫木性以併力制土此所以安其屈伏無使勝復之相尋無已也前賢醫案常有先用熱藥以愈病後用涼藥以清余患者此類多矣非熟於氣化能如是乎?

總之五行之氣有亢而後有制有制而後有生有化此自然之數也故業醫者必講求亢害承製生化六字而善用之於是每遇一病可以逆而制之亦可順而導之調其氣使之平而生化之常復矣試更以經義證之經曰木得金而伐火得水而滅土得木而達金得火而缺水得土而絕此五行之相制也又曰木鬱達之火鬱發之土鬱奪之金鬱泄之水鬱折之然調其義過者折之以其畏也所謂瀉之又曰折其鬱氣資其化源無翼其勝無贊其復迎而奪之惡得無虛隨而濟之惡得無實又曰佐以所利資以所生是謂得氣此五勝五郁之治法也故木位之主其瀉以酸其補以辛而厥陰遂先酸后辛矣火位之主其瀉以甘其補以咸而少陰少陽遂先甘後咸矣水仿此先用瀉者制其勝也後用補者安其復也

又如氣味之用互用生化經曰服寒而反熱服熱而反寒者不治五味屬也五味入胃各歸其所喜攻酸先入肝苦先入心甘先入脾辛先入肺咸先入腎久服增氣物化之常也氣增而久夭之由也蓋以自來用藥者只求其氣不求其味但取氣寒以治熱而不知寒之苦者入心化火也但取氣熱以治寒而不知熱之咸者入腎化水也味久則化氣者經曰味歸形形歸氣又曰五味入口藏於腸胃味有所藏以養五氣故五味久服即增氣也味陰氣陽陽動而散陰靜而留留則久積力厚與臟氣合同而化用藥者當知防微矣李東垣曰同味之物必有諸氣同氣之物必有諸味用其味者必審其氣用其氣者必防其味也

又如脈象之至亦本六氣經曰天地之變無以脈診閒氣左右隨其所在何者?謂不得以天地之氣主診一歲必隨六氣之至分診四時也六氣之脈奈何?曰厥陰之至其脈弦少陰之至其脈鉤太陰之至其脈沉少陽之至大而浮陽明之至短而澀太陽之至大而長其至也或太過或不及更有澀極似滑弦極似緩虛寒似熱大熱似寒病內寒而脈中空邪外充而脈內陷故承製有虛實生化有真假雖明者往往為所眩矣經曰脈從病反者脈至而從按之不鼓諸陽皆然諸陰之反者脈至而從按之鼓甚而盛也明乎此而脈無遁矣而病無遁矣而治亦無難矣!

虛實補瀉論

虛實者病之體類也補瀉者治之律令也前人論之詳矣茲撮其要者與平日讀書之所記彙輯於此以為溫故之一助云》、《》、仲景之論虛實也其義甚繁有以正氣盛衰分虛實者所謂脈來疾去遲外實內虛來遲去疾外虛內實也有以邪盛正衰分虛實者所謂邪氣盛則實精氣奪則虛也有以病者為實不病為虛者所謂內痛外快內實外虛外痛內快外實內虛也有以病者為虛不病為實者所謂陽盛陰虛下之則愈汗之則死陰盛陽虛汗之則愈下之則死也有以病在氣分無形為虛血分有形為實者白虎與承氣之分也有以病之微者為虛甚者為實者大小陷胸與瀉心之辨也有以病之動者為虛靜者為實者在臟曰積在腑曰聚是也有以病之痼者為實新者為虛者久病邪深新病邪淺也有以寒為虛以熱為實者陽道常實陰道常虛之義也有以寒為陰實陽虛熱為陽實陰虛者陰陽對待各從其類之義也有以氣上壅為實下陷為虛氣內結為實外散為虛者是以病形之積堅言之也至如從前來者為實邪從後來者為虛邪此又五行子母順逆衰旺之大道也。《內經首篇即以虛邪與賊風同警所謂去而不去命曰氣淫乘其所勝而侮所不勝也後世以虛邪為不治自愈不亦謬乎?此虛實之大略也虛實既辨則補瀉可施。《靈樞·終始所謂氣至而有效者瀉則益虛虛者脈大如其故而不堅也堅如其故者適雖言故病未去也補則益實實者脈大如其故而益堅也大如其故而不堅者適雖言快病未去也故補則實瀉則虛痛雖不隨針病必衰去矣此補瀉之機也

若夫補瀉之法之妙則莫詳於素問及陰陽大論而越人仲景各從而發明之臟氣法時論本五臟苦欲之性以明補瀉其文曰肝苦急急食甘以緩之心苦緩急食酸以收之脾苦濕急食苦以燥之肺苦氣上逆急食苦以泄之腎苦燥急食辛以潤之開腠理致津液通氣也肝欲散急食辛以散之用辛補之酸瀉之心欲軟急食鹹以軟之用鹹補之甘瀉之脾欲緩急食甘以緩之用苦瀉之甘補之肺欲收急食酸以收之用酸補之辛瀉之腎欲堅急食苦以堅之用苦補之咸瀉之至真要論本司天在泉六氣之勝復以明補瀉其文甚詳今舉其司天勝氣之治而以其餘附之司天之氣風淫所勝平以辛涼佐以苦甘以甘緩之以酸瀉之(在泉風淫於內治以辛涼佐以苦以甘緩之以辛散之風司於地清反勝之治以酸溫佐以苦甘以辛平之風化於天清反勝之治以酸溫佐以甘苦厥陰之勝治以甘清佐以苦辛以酸瀉之厥陰之復治以酸寒佐以甘辛以酸瀉之以甘緩之木位之主其瀉以酸其補以辛先酸后辛厥陰之客以辛補之以酸瀉之以甘緩之)熱淫所勝平以鹹寒佐以苦甘以酸收之(在泉熱淫於內治以鹹寒佐以甘苦以酸收之以苦發之熱司於地寒反勝之治以甘熱佐以苦辛以鹹平之熱化於天寒反勝之治以甘溫佐以苦酸辛少陰之勝治以辛寒佐以苦鹹以甘瀉之少陰之復治以鹹寒佐以苦辛以甘瀉之以酸收之辛苦發之以咸軟之火位之主其瀉以甘其補以咸先甘後咸少陰之客以咸補之以甘瀉之以咸收之按末句收當是軟或咸是酸)濕淫所勝平以苦熱佐以酸辛以苦燥之以淡泄之濕上甚而熱治以苦溫佐以甘辛以汗為故而止(在泉濕淫於內治以苦熱佐以酸淡以苦燥之以淡泄之濕司於地熱反勝之治以苦冷佐以鹹甘以苦平之濕化於天熱反勝之治以苦寒佐以苦酸太陰之勝治以咸熱佐以辛甘以苦瀉之太陰之復治以苦熱佐以酸辛以苦瀉之燥之泄之上位之主其瀉以苦其補以甘先苦後甘太陰之客以甘補之以苦瀉之以甘緩之)火淫所勝平以鹹冷佐以苦甘以酸收之以苦發之以酸復之熱淫同(在泉火淫於內治以鹹冷佐以苦辛以酸收之以苦發之火司於地寒反勝之治以甘熱佐以苦辛以鹹平之火化於天寒反勝之治以甘熱佐以苦辛少陽之勝治以辛寒佐以甘鹹以甘瀉之少陽之復治以鹹冷佐以苦辛以咸軟之以酸收之辛苦發之發不遠熱無犯溫涼少陰同法火位之主與少陰同少陽之客以咸補之以甘瀉之以咸軟之)燥淫所勝平以苦濕(新校正云濕當是溫)佐以酸辛以苦下之(在泉燥淫於內治以苦溫佐以甘辛以苦下之新校正云甘辛當是酸辛燥司於地熱反勝之治以辛寒佐以苦甘以酸平之以和為利燥化於天熱反勝之治以辛寒佐以苦甘陽明之勝治以酸溫佐以辛甘以苦泄之陽明之復治以辛溫佐以苦甘以苦泄之以苦下之以酸補之金位之主其瀉以辛其補以酸先辛後酸陽明之客以酸補之以辛瀉之以苦泄之)寒淫所勝平以辛熱佐以甘苦以咸瀉之(在泉寒淫於內治以甘熱佐以苦辛以咸瀉之以辛潤之以苦堅之寒司於地熱反勝之治以鹹冷佐以苦辛太陽之勝治以甘熱佐以辛酸以咸瀉之新校正云甘熱當作苦熱太陽之復治以咸熱佐以甘辛以苦堅之水位之主其瀉以咸其補以苦先咸後苦太陽之客以苦補之以咸瀉之以苦堅之以辛潤之開發腠理致津液通氣也)揆厥大義無非制其勝安其復而已如木之勝也金虛寡畏而乘土矣於是補金以制之扶土以逆之又以勝氣不可直折也導之以補火之味以開木氣資生之路使其氣有所發而不郁所謂瀉也是已妙之至矣然自此金進木退而土寡於畏恐又將剋水也於是平之以補水之味以滋木之元神使不致受邪於反侮也此治當令之勝氣也若夫反勝者乃虛邪鬼氣不當令者也彼反勝則此郁郁之發也必暴尤當預有以防之復氣即鬱氣之發也一發無餘其治又有再安復勝之法審其脈證而調之故曰所謂勝至報氣伏屈而未發也復至則不以天地異名皆如復氣為法也又曰大復其勝則主勝之故反病也又曰必折其鬱氣資其化源無翼其勝無贊其復是謂至治此之謂也

難經東方實西方虛瀉南方補北方者舊解紛出穿鑿支離其實文意淺直不須深求東實西虛非必不可瀉東補西而必瀉南補北也以為瀉東之外仍可瀉南而決不可補南也補西之外仍可補北而決不可瀉北也下文推究五行當更相平及子能令母實母能令子虛之義乃專就所以瀉南補北而發揮之水勝火句束上子能令母實二句起下是提空立論不黏上木之子木之母也故復以故瀉南補北句遙遙接下後人只因不識經文用筆離合之致泥定上下子母字面遂窒礙難通也試於子能令母實上加一便豁然矣

金匱首篇論治未病之道曰上工治未病何也?曰見肝之病知肝傳脾當先實脾四季脾旺不受邪即勿補之中工不曉相傳見肝之病不解實脾惟治肝也夫肝之病補用酸助用焦苦益用甘味之藥調之酸入肝焦苦入心甘入脾脾能傷腎腎氣微弱則水不行水不行則心火氣盛則傷肺肺被傷則金氣不行金氣不行則肝氣盛則肝自愈此治肝補脾之要妙也肝虛則用此法實則不在用之經曰虛虛實實補不足損有餘是其義也餘臟仿此此章之義徐氏隨文衍釋尚得真詮但於虛實二字未見分曉遂令後人致凝耳!尤氏黃氏徑將中段刪去其言曰五臟之病實者傳人而虛者不傳是未明虛實之義者也夫實者傳人此事理之常不待上工而知也虛者亦能傳人此事理之微故中工不能知之凡經言虛實者皆當從五行氣化推之肝屬木其氣溫升心屬火其氣熱散脾屬土其氣濕重肺屬金其氣清肅腎屬水其氣寒沉此五臟之本氣也本氣太過謂之實本氣不及謂之虛虛實皆能為病,《金匱之義就其虛者言之也肝失其溫升而變為寒降則為虛矣肝寒傳脾肝不上舉脾寒下陷將下利不止而死矣補用酸助用焦苦益用甘者皆就其性之溫者用之非酸寒甘寒苦寒之用也脾能傷腎腎氣微弱則水不行是寒氣辟易也肺被傷則金氣不行是清氣屈伏也金氣不行則肝氣盛是肝遂其溫升之性也所謂腎與肺者俱指其氣化非指其正體正用也腎即肝中之寒氣肺即肝中之清氣金氣不行水氣不行雲者肝中之寒氣清氣不得肆行也只是肝受寒邪失其本性不可專於瀉肝當補肝之本體而溫土以養其氣耳!若肝熱者多見痙厥不專傳脾而兼傳心矣是為有餘為實邪治之但直瀉其本宮或兼瀉心脾矣不得用焦苦助心實脾法也故曰實則不在用之舊注於虛實二字囫圇讀過遂致難通。《難經從後來者為虛邪從前來者為實邪此虛實之旨也肝之後為腎腎屬寒水肝挾寒水之勢欲反侮脾故實脾之中即寓制腎以治其本肝脾溫潤騰達而清寒之邪自退矣此之謂傷腎傷肺也即傷肝中之寒邪清邪也東垣謂凡言補之以辛甘溫熱之藥者助春夏升浮之氣即是瀉秋收冬藏之氣也內經腎受氣於肝 傳之於心至脾而死肝受氣於心傳之於脾至肺而死此氣之逆行也是言實邪之相傳也事與此殊義可對勘肝受氣於心是從前來者為實邪當瀉心而補脾肺矣腎受氣於肝當瀉肝而補心脾矣不得肝有病反補用酸也內經以酸為泄,《金匱以酸為補此體用之別也前賢已論之矣夫肝實之治,《內經有曰風淫於內治以辛涼是其義也此皆補瀉之大經大法也

其他則汗皆瀉也皆補也有正補正瀉法如四君補氣四物補血是也有隔補隔瀉法如虛則補母實則瀉子是也有兼補兼瀉法如調胃承氣人參白虎是也有以瀉為補以補為瀉法如攻其食而脾自健助其土而水自消是也有迭用攻補法是補瀉兩方早晚分服或分日輪服也此即複方謂既用補方復用瀉方也有並用補瀉法與兼補兼瀉不同是一方之中補瀉之力輕重相等此法最難須知避邪乃無隱患錢仲陽曰肺有邪而虛不可攻者補其脾而攻其肺也尤有要者病在氣分而虛不任攻者補其血而攻其氣病在血分而虛不任攻者補其氣而攻其血如是則補藥之力不與邪相值不致連邪補著矣又葉天士謂久病必治絡其說謂病久氣血推行不利血絡之中必有瘀凝故致病氣纏延不去必疏其絡而病氣可盡也徐靈胎陳修園從而譏之然劉河間力發玄府之功用朱丹溪治久病必參用郁法滑伯仁謂每用補劑參入活血通經之品其效更捷史載之之方之多用三稜莪朮王清任之方之多用桃仁紅花不皆治絡之胃耶?且內經之所謂升降出入所謂守經隧所謂疏氣令調所謂去菀陳莝非此義耶?內經又曰寒之而熱者求之水熱之而寒者求之火所謂求其屬也又曰治病必求其本受病為本見證為標先病為本後病為標有客氣有同氣間者並行甚者獨行此皆補瀉參用之大義也

補瀉因虛實而定者也補瀉之義既宏虛實之變亦眾請更舉先哲之論虛實者華佗中藏經病有臟虛臟實腑虛腑實上虛上實下虛下實狀各不同宜深消息腸鳴氣走足冷手寒食不入胃吐逆無時皮毛憔悴肌肉皺皴耳目昏塞語聲破散行步喘促精神不收此五臟之虛也診其脈舉指而活按之而微看在何部以斷其臟也又按之沉俱為臟虛也虛則補益治之常情耳!飲食過多大小便難胸隔滿悶肢節疼痛身體沉重頭目昏眩唇口腫脹咽喉閉塞腸中氣急皮肉不仁暴生喘乏偶作寒熱瘡疽並起悲喜時來或自痿弱或自高強氣不舒暢血不流通此臟之實也診其脈舉按俱盛者實也又長俱曰實也看在何經而斷其臟也頭疼目赤皮熱骨寒手足舒緩血氣壅塞丹瘤更生咽喉腫痛輕按之痛重按之快食飲如故曰腑實也診其脈浮而實大者是也皮膚瘙癢肌肉䐜脹食飲不化大便滑而不止診其脈輕手按之得滑重手按之得平此乃腑虛也看在何經而正其時也胸膈痞滿頭目碎痛飲食不下腦項昏重咽喉不利涕唾稠黏診其脈左右寸口沉大者上實也頰赤心忪舉動顫慄語聲嘶嗄唇焦口乾喘乏無力面少顏色頤頷腫滿診其左右寸脈弱而微者上虛也大小便難飲食如故腰腳沉重臍腹疼痛診其左右手脈尺中脈伏而澀者下實也大小便難飲食進退腰腳沉重如坐水中行步艱難氣上奔沖夢寐危險診其左右尺中脈滑而澀者下虛也病人脈微澀短小俱屬下虛也

張景岳曰通評虛實論曰邪氣盛則實精氣奪則虛此虛實之大法也設有人焉正已奪而邪方盛者將顧其虛而補之乎?抑先其邪而攻之乎?見有不的則死生系之此其所以宜慎也夫正者本也邪者標也若正氣既虛則邪氣雖盛亦不可攻蓋恐邪未去而正先脫呼吸變生則措手無及故治虛邪者當先顧正氣正氣存則不致於害且補中自有攻意蓋補陰即所以攻熱補陽即所以攻寒世未有正氣復而邪不退者亦未有正氣竭而命不傾者如必不得已亦當酌量緩急暫從權宜從少從多寓戰於守斯可矣此治虛之道也若正氣無損者邪氣雖微自不宜補蓋補之則正無與而邪反盛適足以藉寇兵而資盜糧故治實證者當直攻其邪邪去則身安但法貴精專便臻速效此治實之道也要之能勝攻者方是實證實者可攻何慮之有?不能勝攻者便是虛證氣去不返可不寒心?此邪正之本末不可不知也

日本元堅字廉夫者嘗論列虛實夾雜之證治甚為明備其文曰為醫之要不過辨病之虛實也已虛實之不明妄下湯藥則冰炭相反坐誤性命是以臨處之際不容毫有率略矣蓋嘗考之厥冷下利人皆知大虛宜補潮熱譫語人皆知大實宜瀉此則其病雖重而診療之法莫甚難者矣如夫至虛有盛候大實有羸狀者誠醫之所難也雖然此猶難乎辨證而不難乎處治何者?假證發露抑遏真情自非至心體察則不能辨其疑似而認其真然既認其真也純補純瀉一意直到而病可愈矣豈有他策耶?唯醫之所最難者在真實真虛混淆糅雜者而已何者?其病視為虛乎挾有實證視為實乎兼有虛候必也精慮熟思能析毫釐而其情其機始可辨認及其施治欲以補之則恐妨其實欲以瀉之則恐妨其虛補瀉掣肘不易下手必也審之又審奇正攻守著著中法而後病可起矣此豈非辨認難而處治亦難者乎?岐伯有五有餘二不足之說而仲景之經所云難治者概此之謂也蓋虛實之相錯其證不能一定其治不能各無其別也區而論之有虛實相兼者焉病本邪實當汗如下而醫失其法或用藥過劑以傷真氣病實未除又見虛候者此實中兼虛也治之之法宜瀉中兼補倘虛甚者或不得已姑從於補虛復而後宜議瀉矣其人素虛陰衰陽盛一旦感邪兩陽相搏遂變為實者此虛中兼實也治之之法不清涼無由解熱不轉刷無由逐結然從前之虛不得不顧故或從緩下或一下止服前哲於此證以為須先治其虛後治其實此殆未是也大抵邪不解則不受補有邪而補徒增壅住且積日之虛豈暫補所能挽回乎?考之經文如附子瀉心調胃承氣即瀉中兼補之治也陽明病至循衣摸床微喘直視則既屬虛憊而猶用承氣者以實去而陰可回縱下後頓見虛候其實既去則調養易施也擴充觸長無適而不可矣此虛實之相兼大較如此如夫虛實之相因而生是亦不可不辨也有人於此焉脾氣虧損或久吐或久利中氣不行馴至腹滿溺閉此自虛而生實也至其滿極則姑治其標主以疏導然不以扶陽為念則土崩可待也又有人焉腎陰不足下虧上盈或潮熱心煩或血溢痰湧亦是虛生實者也至其火亢則姑治其標專主清涼然不以潤養為念則真元竭絕矣有人於此焉腸澼赤㿃腹痛後重如其失下則病積依然而津汁日泄羸劣日加此自實而生虛也治法或姑從扶陽然不以磨積為先則邪勝其正立至危殆又有人焉肝氣壅實妄言妄怒既而脾氣受制飲食減損日就委頓亦是實生虛者也治法或姑從補中然不兼以清膈則必格拒不納矣在仲景法則汗後脹滿是自虛而實故用且疏且補之劑五勞虛極因內有乾血是自實而虛宿食脈澀亦自實而虛故一用大黃䗪蟲丸一用大承氣湯蓋乾血下而虛自復宿食去而胃必和也此虛實相因而生之大略也要之相兼者與相因者病之新久胃之強弱尤宜參伍加思亦是診處之大關鑰也更論虛實之兼挾則表裡上下之分又不可不知也實在表而裡虛者補其中而病自愈以病之在外胃氣充盛則宜托出且里弱可以受補如發背痘瘡之類是也實在裡而兼虛者除其實而病自愈以病之屬熱倘攔補之必助其壅如彼虛人得胃實與瘀血宿食之類是也病上實素下寒者必揣其臍腹而後吐下可用病下虛素上熱者必察其心胸而後滋補可施此表裡上下之例也雖然今此所論大概就病之屬熱者而立言已如病寒之證亦不可不辨焉經云氣實者熱也氣虛者寒也蓋胃強則熱胃弱則寒此必然之理也故寒病多屬虛者然有如厥陰病之上熱下寒此其上熱雖未必為實而未得不言之猶有陽存故涼溫並用方為合轍矣寒病又有陽雖虛而病則實者固是胃氣本弱然關門猶有權而痼寒宿冷僻在一處或與邪相併或觸時氣而動以為內實也倘其初起滿閉未甚者須溫利之滿閉殊劇者攻下反在所禁唯當溫散之蓋以寒固胃之所畏其實之極必傷胃氣遂變純虛耳!觀仲景太陰病及腹滿寒疝之治而其理可見也然則病寒之實必要溫補固不可與病熱之虛猶宜清滌者一例而論矣。《玉函經寒則散之熱則去之可謂一言蔽之已是寒熱之分誠虛實證治之最吃緊也病之虛實藥之補瀉各有條例其略如此而微甚多少之際猶有不可計較者實如張景岳氏之言焉夫虛實之不明補瀉之不當而栩栩然欲療極重極險之病者豈足與語醫哉!

要之病之實實有百也病之虛虛有百也實之瀉瀉有百也虛之補補有百也而大旨總視胃氣之盛衰有無以為吉凶之主。《內經五實死五虛死脈盛(心也)皮熱(肺也)腹脹(脾也)前後不通(腎也)悶瞀(肝也)此謂五實脈細(心也)皮寒(肺也)氣少(脾也)泄利前後(腎也)飲食不入(肝也)此謂五虛其時有生者何也?曰漿粥入胃泄注止則虛者活身汗得後利則實者活全注云此皆胃氣之得調和也韙哉言乎!繆仲淳曰穀氣者譬國家之餉道也餉道一絕則萬眾立散胃氣一敗則百藥難施若陰虛若陽虛或中風或中暑乃至瀉利滯下胎前產後疔腫癰疽痘瘡痧疹驚疳靡不以保護胃氣補養脾氣為先務本所當急也故益陰宜遠苦寒益陽宜防增氣祛風勿過燥散消暑毋輕下通瀉利勿加消導滯下之忌芒硝巴豆牽牛胎前泄瀉之忌當歸產後寒熱之忌黃連梔子疔腫癰疽之未潰忌當歸痘疹之不可妄下其他內外諸病應投藥物之中凡與胃氣相違者概勿施用夫治實者急去其邪治虛者治專於補其顧胃氣人所易知也獨此邪盛正虛攻補兩難之際只有力保胃氣加以攻邪戰守具備敵乃可克昔人謂孕婦患病統以四物加對治之藥此固不足為訓然其意可師推而行之保胃氣以攻邪其理正如是也

卷二上

形氣類

三陰三陽名義一

(論六經五臟不能強合)

三陰三陽者天之六氣也而人身之血氣應焉然血氣之行於身也周流而無定而三陰三陽之在身也有一定之部分則何也?人身三陰三陽之名因部位之分列而定名非由氣血之殊性以取義也。《素問之敘陰陽離合也聖人南面而立前曰廣明後曰太衝太衝之地名曰少陰少陰之上名曰太陽中身而上名曰廣明廣明之下名曰太陰太陰之前名曰陽明厥陰之表名曰少陽太陰之後名曰少陰少陰之前名曰厥陰由此觀之三陰三陽以人身之部位而定名也不昭昭乎?部位既定由是經絡血氣之行於太陽之部者命曰太陽經行於少陽陽明之部者命曰少陽陽明經行於三陰之部者命曰太陰少陰厥陰經故膀胱為寒水之經陰也而曰太陽以其行於太陽之部也而小腸之為太陽無論矣心為君火之經陽也而曰少陰 以其行於少陰之部也而腎之為少陰可知矣若血氣之行於經脈者則三陽之血氣亦運行於三陰三陰之血氣亦運行於三陽豈有陰陽截然畫界者哉?是故經絡之三陰三陽以定人身前後左右表裡部分之名者也而血氣之陰陽仍各從其臟腑之本氣求之不得因其經之行於三陰遂謂其臟之本氣皆陰也因其經之行於三陽遂謂其腑之本氣皆陽也明乎此則金匱真言論所謂心為太陽肺為少陰腎為太陰肝為少陽脾胃為至陰之旨可以豁然矣經絡之三陰三陽以其所行之部分表裡言之也臟腑之陰陽以其臟腑之本氣剛柔清濁言之也明乎此則腎為少陰不必強合於君火小腸為太陽不必強合於寒水(餘臟仿此)與夫陽濁陰清陰濁陽清諸文之互異亦無不可以豁然矣故陰陽離合論曰今三陰三陽不應陰陽其故何也?正疑十二經之三陰三陽不應臟腑之陰陽也能知心肝為陽腎為陰之為本義即知十二經之三陰三陽之為借名矣顧世人習於十二經之三陰三陽轉疑心肝為陽胃六腑為陰少見而可怪也豈非徇末而忘本也乎?

三陰三陽名義二

(直指本義起於分野而廣引以明之) 

十二經之三陰三陽其於臟腑不能執而強合也前論詳之矣十二經之三陰三陽其稱名起於人身之分野而分野則何為有三陰三陽也?曰象於天地之義也南面而立陽明在前陽之盛也非燥氣在前也太陽在後遠而外之也非寒氣在後也少陽在側前後之間也非火氣在側也三陰同法只因分野方位表裡以定名非因風寒燥火暑濕六氣以起義也故人身之三陰三陽者虛位也或曰三陰三陽為虛位內經每言燥病即曰陽明寒病即曰太陽火病即曰少陽土病即曰太陰熱病即曰少陰風病即曰厥陰者何也?曰此假其名也陽明即燥金病假名不必在身之前也金氣通於肺不專於胃與大腸之經矣厥陰即風木病假名不必在身之側也風氣通於肝不及於包絡之經矣太陽少陽太陰少陰俱同此義此氣病而假其名也亦有經病而假其名者胃經病曰足陽明大腸經病曰手陽明不必皆燥氣為病也腎經病曰足少陰心經病曰手少陰不必皆火氣為病也夫人之中於邪也中於面則於陽明中於項則下太陽中於頰則下少陽此所謂陽明太陽少陽者皆以分野言非以經絡言也非以六氣言也邪之中人也先中於皮毛分野之間而經絡脈管之中未能即病也脈管中血氣不盛則邪氣滲入脈中矣有滲入陽經者有滲入陰經者有邪已至於三陰之分野而猶未滲入脈管者經脈之氣通於臟腑其機至捷邪入經脈則其入於臟腑也不可御矣故陽經亦有里證若邪至三陰分野而未入脈管是即三陰表證猶可汗而愈也昔人疑傷寒論只言足經不及手經者論中所稱三陰三陽只是分野也足經分野大故見證多手經分野小故見證少若邪入於脈管之中則氣行有道脈絡相引手經亦自有手經之病矣傷寒論有時及手經病證者皆里證也陶節庵曰足之六經蓋受傷之方分境界也張景岳曰足經脈長而遠自上及下遍絡四體故可按之以察周身之病手經脈短而近皆出入於足經之間故傷寒但言足經不及手經者傷寒表邪也欲求外證但當察之於周身而周身上下脈絡惟足六經盡之耳!(周身者軀殼也對臟腑言)張石頑曰只傳足經者邪氣在身未入臟腑也若入臟腑則不得獨在足經矣嗚呼!觀於諸家之論不亦可以恍然矣乎?獨是邪在分野者概於皮膚分肉之謂也而病證竟分見某經劃然各有界畔者何謂也?(脹論曰五臟六腑各有界畔其病各有形狀)曰邪之來也必有其道如中於項則下太陽太陽分野為邪所擁則此分野中正氣困矣正氣困則不能與脈中之氣升降遲速相應邪雖未入脈中而脈中之正氣已為所累矣故周身上下皆獨見太陽證也累之日久則裡氣亦虛邪乃乘虛而內侵矣總之邪在分野見證只在軀殼之外邪入經脈見證必及臟腑之中其有未入經脈而遽見里證者必是邪氣直中三焦也直中三焦則其入臟腑也亦易矣三焦者內之分野也三陰三陽者外之分野也分野者衛之部也經脈者榮之道也

三陰三陽名義三

(論六經六氣不能強合又推論其餘意也) 

至真要論曰以名命氣以合命處而言其病名謂四象之名即陰陽離合論所稱三陰三陽之名也火之六氣也人身十二經之部位也由此觀之以天地四方之象起三陰三陽之名因即以其名加之六氣因即以其名加之人身此不過藉以分析氣與處各有所屬俾得依類以言其病耳!言者討論之謂也其不可以氣之名處之名即指為病之實也不昭昭乎?不但此也以人身前兩側之表裡分三陰三陽者是固常說熟於人中者也又有以人身之形層分三陰三陽者又有以人之身形分三陽三焦分三陰者且也少陽為一陽厥陰為一陰陽明為二陽少陰為二陰太陽為三陽太陰為三陰三陽為極表一陰為極里數由一而至三即由里而達表也而脈象之三陰三陽其表裡名義則又不同。《素問鼓一陽曰鉤鼓一陰曰毛夫鉤毛 皆浮之象也而曰一陰一陽是以一為極外矣鼓者謂脈之來而應指也其脈來見於浮分而其氣屬陽者鉤之脈也脈來見於浮分而其氣屬陰者毛之脈也氣屬陽者來盛去衰也氣屬陰者來衰去盛所謂秋日下膚蟄蟲將去也由此推之脈見於中分其來盛者謂之二陽其去盛者謂之二陰可知矣脈見於沉分其來盛者謂之三陽其去盛者謂之三陰可知矣明於斯義則知一陽結謂之隔決非手足少陽也二陽結謂之消決非手足陽明也三陰三陽結謂之喉痹決非太陰太陽也脈經引扁鵲言曰出者為陽入者為陰脈來一出一入為平再出一入為少陰三出一入為太陰四出一入為厥陰再入一出為少陽三入一出為陽明四入一出為太陽以出入之多少分陰陽之太少其義皎然而有徵矣其以出多為陰入多為陽者指病脈之反乎常數也夫三陰三陽之所屬眾矣引之可十推之可百引之可千推之可萬獨未聞有以脈之浮沉出入分屬三陰三陽者而求之經文確有此義故縱言及之以質之有道者明乎此則知三陰三陽之名隨處可稱而不可互相牽合者也黃坤載曰小腸屬太陽者火從水化也胃屬陽明者濕從燥化也腎屬少陰者寒從熱化也肺屬太陰者燥從濕化也少陽厥陰火同化也是以六氣強合六經者謬矣張隱菴曰:《傷寒論治六氣之全書也是以六經牽合六氣也

高骨大骨非一骨也

生氣通天論因而強力腎氣乃傷高骨乃壞又曰味過於咸大骨氣勞短肌心氣抑王冰云高骨腰高之骨也喻嘉言云大骨即高骨常有高僧絕欲只因味過於咸以致精泄潰敗墮其前功竊以為二說皆非也高骨者陰上毛際之橫骨也非腰高之骨腰有何高骨耶?強力者即強力入房交合太過也此骨為肝腎之經所繫交合太過不但內臟之氣傷而外經所繫之高骨亦壞每有多戰強泄者毛際橫骨隱作痠疼是其徵也。《洗冤錄辨俗言婦人貞潔從一者其陰骨潔白其淫而多夫者則全變成黑非也凡室女及婦人未生產者其骨皆白生育多者其骨皆黑無關貞淫也婦人生產多而骨壞不可知男子交合多而骨壞乎?此骨為肝腎所繫大筋所結橫束下焦若壞則筋弛而無束五臟之氣膀胱之津液腎之精皆有下泄不禁之虞矣!豈尚堪長壽乎?

大骨則舉人身脊骨臂骨肘骨胻骨而賅之也氣勞者咸走骨骨病無多食鹹鹹味入骨則津液凝澀骨失所養骨中之氣熱而燔矣故曰勞也凡人食鹹則渴血汁舉為所澀骨髓不得榮養其煩勞也不亦宜乎?然則高骨也大骨也一乎二乎?高骨壞者精不固傳為虛損大骨勞者骨內蒸發為癰甚則枯槁

三焦水道膀胱津液論

陳修園曰經云三焦者決瀆之官水道出焉膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣此數語向來注家皆誤不知津液為汗之源膀胱氣化則能出汗故仲景發汗取之太陽水道為行水之道三焦得職則小水通調須知外出為膀胱之津液下出為三焦之水道也故凡淋瀝等證皆熱結膀胱所致而治者卻不重在膀胱而重在三焦按此說本於張隱菴乍讀似新奇可喜而實違經背理之甚者也夫下出為三焦之水道是矣外出為膀胱之津液則非也三焦者水所行之道非水所藏之府也汗與小便俱由三焦經過故汗多則小便少者水在三焦即為熱氣蒸動泄於膜外達於皮膚而不待傳入膀胱也非既入膀胱復外出而為汗也氣化則能出者膀胱無下口必借三焦之氣化有以轉動之使之俯仰而傾出也故曰其曰水曰津液云者水在三焦氣味清淡猶是本質發而為汗則味鹹傳為小便則氣臊是已受變於人氣矣故皆可以津液名之非汗為膀胱之津液小便為三焦之水也乃汗與小便皆三焦之水而外出下出者也發汗取之太陽者太陽主表以其經非其腑也

飲入於胃遊溢精氣上輸於脾脾氣散精上歸於肺通調水道下輸膀胱水精四布五經並行合於

氣能生血血能藏氣

前賢謂氣能生血血不能生氣固矣然血雖不能生氣氣必賴血以藏之所謂氣生血者即西醫所謂化學中事也人身有一種氣其性情功力能鼓動人身之血由一絲一縷化至十百千萬氣之力止而後血之數止焉常見人之少氣者及因病傷氣者面色絡色必淡未嘗有失血之症也以其氣力已怯不能鼓化血汁耳!此一種氣即榮氣也發源於心取資於脾胃故曰心生血脾統血非心脾之體能生血統血也以其臟氣之化力能如此也

所謂血藏氣者氣之性情慓悍滑疾行而不止散而不聚者也若無以藏之不竟行而竟散乎?惟血之質為氣所戀因以血為氣之室而相裹結不散矣故人之暴脫血者必元氣浮動而暴喘久脫血者必陽氣浮越而發熱病後血少者時時欲喘欲嘔或稍勞動即兀兀欲嘔或身常發熱此皆血不足以維其氣以致氣不能安其宅也此其權主乎肝腎肝之味酸腎之味鹹酸鹹之性皆屬於斂血之所以能維氣者以其中有肝腎之斂性在也故曰肝藏血非肝之體能藏血也以其性之斂故也精由血化藏氣之力更強故又必腎能納氣而氣始常定也明乎此則知氣血相資之理而所以治之者思過半矣血虛者當益其氣氣暴者尤當滋其血也

夫生血之氣榮氣也榮盛即血盛榮衰即血衰相依為命不可離者也藏於血之氣衛氣也宗氣也氣亢則血耗血少則氣散相輔而行不可偏者也榮氣主濕衛氣主熱宗氣主動榮氣不能自動必借宗氣之力以運之 衛氣雖自有動力而宗氣若衰熱亦內陷故人有五心悗熱骨蒸煩熱者宗氣之力不能運熱於外也水停心下困倦濡泄者宗氣之力不能運濕於外也

卷二下

脈法類

(此卷是發脈簡補義未盡之餘義也)

單診總按不同

脈有單診總按不同者或單診強總按弱也或單診弱總按強也或單診細總按大也或單診大總按細也凡單按弱總按強者此必其脈弦滑一指單按氣行自暢無所搏激三指總按則所按之部位大氣行不暢而搏激矣此脈本強而總按更強於單按也單按強總按弱者此必其脈氣本弱但食指較靈單按指下較顯中二指較木總按即不顯其振指也此脈本弱而總按更弱於單按也單按細總按大者是其脈體弦細而兩旁有暈也總按指下部位大而暈亦鼓而應指矣單按大總按細者必其人血虛氣燥脈體細弱而兩旁之暈較盛也食指靈而暈能應指中二指木而暈不能應指矣更有單按浮總按沉單按沉總按浮者其浮即暈也抑或脈體本弱輕按氣無所搏力不能鼓重按氣乃搏鼓也又有醫者操作用力指尖動脈盛大與所診之脈氣相擊而亦見盛大者又有醫者久行久立指頭氣滿皮膚膹起因與脈力相隔而不顯者此皆極瑣細之處前人所不屑言而所關正非淺鮮也

大抵單診總按而指下顯判大小強弱之有餘不足者其有餘總屬假象在無病之人固為正氣衰微即有病之人亦正氣不能鼓載其邪使邪氣不能全露其形於指下而微露此幾希也當以正虛邪實例治之固不得重於用攻亦不得以為邪氣輕微專於用補也即如總按大單診細者其細多是指下梗梗如弦起伏不大其中氣之怯弱可知單診大總按細者其細多是指下駛疾累累似滑是氣力不足於上充而勉強上爭也其中氣之竭蹶更可知矣強弱亦如是也總是因稟賦薄弱或勞倦內傷或久病氣血困憊胸中窄狹動作乏力乃多見之是因虛生實清濁混處氣鬱不舒之象也

浮沉起伏中途變易

舊說脈之浮沉不同者不過浮大沉小浮小沉大浮滑沉澀浮澀沉滑云云耳!未有於起伏之間察其中途變易者也近來診視曾見有兩種脈一種其氣之初起自沉分而至於中也滑而踴躍有勢及至中分忽然衰弱無力緩緩而上至於浮形如泥漿其返也亦自浮緩緩而下於中由中至沉滑而有勢輕按重按指下總是如此其證身體困倦終日昏迷似寐非寐心中驚惕惡聞人聲目畏光明面帶微熱四肢微冷不飢不欲食但口渴索飲不止此衛濕榮熱風燥在肺痰熱在胃也身中伏有濕邪而又吸受亢燥之新邪也以防風藁本通衛陽驅表濕紫菀白薇杏仁蔞皮宣泄肺中濁氣焦查竹茹煅石膏煅瓦楞子降滌胃中熱痰兼以白芍清肝天竹黃清心而神清氣爽身健胃開矣一種脈氣正與此相反其初起自沉而中也艱澀少力由中而浮也躁疾如躍其返也亦由浮而疾下於中由中而沉遲弱無勢輕按重按指下總是如此其人嗜好洋菸飲食不強陰痿不起此表分無病而里有痰飲又上虛熱下虛寒也治當疏中溫下此二脈者皆古書所未言也豈真古人未見此脈哉?見之而詞不能達徒以浮滑沉澀浮數沉遲了之不知浮沉之間遲數不能有二滑澀各自不同與此之起伏中變者迥別也故凡著醫案於脈證曲折處必不憚反復摩繪方能開發後學

脈不應病及脈平而死

難經脈不應病是為死病也仲景曰邪不空見中必有奸設有不應知變所緣二者其義不同知變所緣者以其必有所挾之宿疾所伏之隱疾也其脈雖不應顯見之證而仍與隱伏之病相應也故曰中必有奸難經直言死病者是其並無所挾無所伏而真不應者也何也?凡病之應見於脈者為其邪在於經搏於正氣正氣失其常度脈遂失其常形也若臟氣潰敗陰陽失維升降出入之順逆遲速一隨邪氣之所為而正氣之力不能與之相搏而相激其脈往往通暢如常起伏如常不見邪氣格拒之象僅微覺指下呆長乏於神力而已此真氣已漓其人必困乏無力飲食少思有時又飢迫欲得食行動氣喘面色蒼黃或耳暴聾或目暴無所見又有老痰伏結以及痞塊僻在偏隅不當氣血沖道氣血與之相避不致相格而脈自長滑流行者此遷延不已之痼疾也故每見陰陽離脫之人腎水虛寒脾陽枯燥肝風內煽兩尺長緩起伏條暢此所謂緩臨水宮也指下頗似充足有餘而圓而無暈呆而不靈且或左或右或寸或關必有一部稍見沉弱不及此虛損久病及老年氣盡未死前數月必見之大率多起於冬至死於春分者以水枯不能涵木其始肝風內灼其繼肝氣外脫也前人謂緩臨水宮弦居土位同為敗脈據生平所診弦居土位猶有可以挽回緩入水宮未有能濟者豈非以緩為真陰真陽之渙散乎?陰散故脈不能緊陽散故脈不能洪不緊不洪故似緩也。《難經又謂人病脈不病雖困無害此措詞軒輊失當脈不病者脈不敗也若病久且困不能飲食不能轉側雖神識清明言語不亂脈來勻滑長緩亦終於敗而已何者?五臟清枯故神明不亂大氣孤行故脈不變血絡已竭故身不能動也難經又謂寸口脈平而死者生氣獨絕於內也至於老痰痼疾不見於脈者以其不當氣血沖道也故有患積 而情急欲死者正當沖道也有發之頻數者迫近沖道也有寬緩無事者遠於沖道也前人以此為氣血與之相習非也夫果氣血相習是陰陽失維正氣無權矣

脈中有線有吉有凶

慎柔謂虛損脈洪大按之中間尚有一條者可治空散無一條雖暫愈亦必死此所謂一條者即脈中之脊也非指下別有一條也吾嘗謂喘脈多是滿指虛動不見正形有根可治無根即死即脈之脊也元廉夫謂散脈中有一線為肝邪脾敗之徵此所謂一線者乃弦勁挺於指下死硬無生氣也血死於里氣無所歸前人謂陽氣不到之處則脈為之弦此弦見於里足徵五臟真陽之已漓矣慎柔亦曰勞證寒熱作瀉脈數而按之洪緩著骨指下如絲此不可為也王漢皋謂痰飲凝結脈多於弦洪之中夾一細線隱指有力此細滑見於中沉之分乃胃陽之鬱而不宣也凡脈中有細線上弛如駛者皆內熱而有物以制之或熱痰之內結或熱血之內瘀也此三者形各不同吉凶相遠宜詳辨之熱血內瘀者防成內癰其證煩渴夜甚隱隱有腫脹作痛之處又兼小便赤澀也

脈有數道

脈簡補義論脈有如引數線以為痰病及將死氣盡血散之象詳矣頃讀倉公傳有曰切其脈得肺陰氣其來數道至而不一也色又乘之故知其當十日溲血死夫得肺陰氣謂得肺之真臟也。《內經所謂陰者真臟也肺脈短澀而散故曰其來散數道者即如引數線也至而不一是真澀也以溲血死是氣血不相維之過也其病由於墮馬僵石上而肺傷也仲景辨脈咳逆上氣其脈散者死謂其形損也拙注以形損為肺體傷損正與此義暗合以其臟體瘀敗真氣不榮故脈開散而不聚也以此推之凡喘咳病劇及一切癰疽跌僕失血諸證見此脈者若兼澀結至而不一即短期至矣蓋此脈重按其線仍攢聚指下者痰實也其線開散兩邊者氣散也舊說八怪脈中有所謂如解索者即此

止脈形勢吉凶辨

凡癥瘕積聚痰凝水溢胕腫痞滿喘促咳逆蓄血停食風熱癮疹寒濕筋骨疼痛心胃氣痛以及憂愁抑鬱大怒久思久坐夜深不寐與夫因病過服涼泄胃氣遏伏不通婦人月閉妊娠脈皆常有停止有停一二至者有停二三十至而復來者即仲景所謂厥脈也又小兒脈多雀鬥不勻此其多寡疏密之數舉不足為吉凶之據也詳考其辨蓋有四端一察其不停之至應指之有力無力起伏之有勢無勢也力與勢盛即為有神力與勢衰即為無神一察其停至之頃是在脈氣下伏之後其力不能外鼓而然者是為邪所遏陽不能噓也若在脈氣上來之後其力不能內返因從指下即散如弦之絕而不見其下去者是元根已離陰不能吸其餘氣遊弋經絡之中而將外脫也一察其停至之至是於脈氣下伏之後全不能起徑少一至是邪氣內結也若非全不能起已至中途不能上挺指下喘喘然搖擺而去者是中氣內陷不振而將下脫也稍遲即當變見蝦游魚翔之象矣一察其既停之後復來之至將起未起之際有努力上掙艱澀難起之意者即知其停是邪氣所阻也若起伏自然如常流利略無努掙艱澀之情是其停為元根已離其餘氣徘徊於三焦胸腹之空中進退無定而將上脫也稍遲即當變見雀啄屋漏之象矣更察其脈之形無論為緊斂為洪大但能通長勻厚應指有力高下停勻或來微衰而去盛者吉也若應指少力來盛去衰及寬大中挾一細線指下挺亙不移或上駛如馳如射又斷而累累如珠及指下如引數線不能斂聚者是中氣敗散為痰所隔而不合即所謂解索也故有偶停一二至而即決其必死者為其氣敗而不續也有久停二三十至而仍決其可治者為其氣閉而內伏也更察其證有病之人必痰塞氣逼不得宣暢神識昏迷譫妄躁擾狂越可駭者吉也若氣高不下時時眩目及神識清明而靜者凶也無病之人必胸膈不清肋脹腹痛氣悶不舒心中驚惕寐中肢掣夜夢紛紜及見惡物入暗洞者吉也若四肢無力稍動即喘氣高不能吸納胸中時時如飢而又不欲食二便清利頻數者凶也

搖擺之脈有來去辨

搖擺之脈,《脈簡補義論之詳矣夫邪痼於外其脈搖擺在於脈之起而來此不過邪氣痰血之阻滯正虛於內其脈搖擺在於脈之返而去是必元氣脫根內吸無力故氣不能深穩也此乃中氣虛怯之極或下寒內寒真陽無主或下熱內熱真陰無主其情似不欲內返而其勢衰弱又似迫欲下息故為之搖擺而下也如人之力弱舉重者方其舉時猶可撐持及其下時遂戰慄不支矣在內寒暴病尚可急救其久病及內熱而然者內竭已極復何能為?

此脈急病遠行入房寒邪直入命門者有之久病虛勞骨蒸及溫熱骨髓枯竭痙而齒齘口噤與腳氣衝心者有之張石頑論痰飲短氣分呼吸出入用腎氣丸苓桂朮甘湯其義甚精與此參看。《史記·倉公傳有云脈實而大其來難者是蹶陰之動也所以然者為其氣滯於血中即來而搖擺也又云脈來數疾去難而不一者病主在心此即去而搖擺之脈也曰病在心者心主脈脈之不寧心氣之不能內寧也津氣消灼燥痰據於心絡以致怔忡譫語者所謂狂言失志者死也夫氣升出不利其來也搖降入不利其去也搖邪氣外束升出不利宜也至降入不利非邪踞於內即正竭於內也其危也何如乎?

躁脈有浮沉辨

躁脈有浮沉兩種沉而來去如掣或兼細兼滑兼弦而無遠近盛衰之異者陽氣之虛而內陷是自郁也若為寒濕所遏者必兼緊數矣浮而來盛去衰來遠去近甫去即來未能極底如人之以手探湯而回者此內熱而中氣不安於內是陰氣不吸也兼洪緩者為風熱濕熱之有餘兼弱散者為陰虛骨蒸之不足凡患血燥脈多如此其證為懊憹煩躁夜不安眠大便秘結頭目昏眩呼吸短促多夢紛紜又骨性堅斂氣主內吸骨熱者脈來上促出多入少其證為骨中如堅肢軟欲痿頭顱脹疼筋脈抽掣心中驚惕是髓中有熱也若加浮散是髓枯也。《內經熱病髓熱者死此之謂也

實洪實散虛洪虛散四脈辨

脈簡補義論實散之脈近於洪而不數不盛其所以異同之故尚未揭出夫洪者或陰虛陽陷而陽盛於陰或陰本不虛而陽邪自盛此偏於陽盛一邊故其脈洪大而充實有力實散者或內濕菀久化燥或風邪內擾其陰此偏於陰虛一邊故其脈渙而平軟少力。《慎柔五書又謂虛損久病其脈中沉之分必見虛洪此又氣虛血少陰陽兩虧而中樞不運者也血少故不聚不堅氣虛故起伏甚小而無力是虛散之未甚者虛洪見於中沉升降無力陽氣弱而猶未離根虛散僅見於浮陰不維陽陽氣散而無根也故治洪脈重在泄火而兼養陰治實散重在養陰而兼理氣治虛洪補血益氣而劑取輕清治散脈益氣補血而劑取溫潤重濁收攝滋填矣此四脈者其辨只在陰陽虛實偏輕偏重一微一甚之間

濡弱二脈辨

脈簡補義謂濡弱二脈止以浮沉分名主病並無分別究竟非無分別也前人未經發明耳!夫濡即軟也形不硬也無力也氣不強也故濡主濕邪弱主氣虛凡肢體困倦肌膚胕腫以及瘡瘍癬疥其脈多濡史載之所謂按如泥漿者濕兼熱也偏於邪實呼吸不足不能任勞以及盜汗自汗泄利注下其脈多弱氣衰不鼓也偏於正虛濕能滯氣形軟者應指多是無力虛能生寒力弱者其形不必皆軟故軟而不弱必濕中熱盛濁氣上逆也弱而不軟必虛中挾寒脈為寒急也其軟弱並見而軟甚於弱者濕邪深入肝而肺胃氣鬱也證見胸膈痞滿肢體酸痿弱甚於軟者腎真陽內怯而脾肺氣虛也證見飲食不化腹痛時泄陰虛傷濕脈多沉軟氣虛傷風脈多浮弱風者溫而毗於燥者也若形軟無力指下如死曲蟮患風濕表證者可治為其氣血膹郁停滯也久病虛損必死為其氣血已呆而不靈指下之形乃陰濁之氣浮溢經絡而僅存未散也治濡脈者芳香為主甘溫佐之治弱脈者甘溫為主芳香佐之軟而不弱略加苦寒弱而不軟再入辛溫此大法也

牢脈本義

牢脈者沉陰無陽之脈也是寒濕深入肝脾肝脾之體其腠理為瘀血布滿而脹大也故其證氣呼不入稍動即喘兩脛無力腰強不便兩脅㽲脹皮膚微胕似腫最易出汗聲粗氣短喉中介介不清皆肝脾氣化內外隔絕所致以其本體內塞氣無所輸也近年迭診四人大率是憂思抑鬱之士也一以會試留京苦讀冬寒從兩足深入上攻立春之日忽覺兩腿無力行及數武即汗大出氣大喘延至長夏痿廢胕腫五液注下一以久居卑濕經營傷神春即時覺體倦食少夏遂全不思食體重面慘腰下無汗身冷不溫行動即喘肢軟腰痠不能久坐入冬痿廢次春不起一以經營勞力又傷房室寒濕內漬夏患咳嗽誤用清肺咳極血出入秋遂唾血沫色赤如朱遍身微胕似腫行動即喘汗出如注膚涼不溫醫仍作內熱治以清泄秋分不起一以被劾褫職先患遍身胕腫氣促喘急日夜危坐不能正臥醫治暫愈仍覺聲粗氣浮兩腿少力秋分復發無能為矣此四人者其脈皆沉大而硬以指極按至骨愈見力強沖指而起雖盡肘臂之力以按之不能斷也指下或弦緊不數或渾濁帶數或渾濁之中更帶滑駛指下如拖帶無數黏涎也兩寸皆短兩關先左強右弱後左右皆強或右強於左中間亦有時忽見和緩而未幾仍歸於牢且或更甚於前日也大便不硬而艱秘不下仲景所謂腹滿便堅寒從下上者也推其本原大率是體質強壯氣血本濁加以濕邪深漬原籍肝脾正氣以噓吸而疏發之而乃勞以房室抑以憂思久之肝脾正氣內陷不能疏發而寒濕遂乘虛滯入肝脾之體矣血遂凝於腠理不得出入而體為之脹滿腫大矣血凝而堅氣結而濁故脈為之沉伏堅大也何以知其為肝脾脹大也?凡六腑五臟皆有脈以通行於身寒濕之邪由脈內傳於臟臟氣分布之細絡閉塞不得輸泄而氣專注於大脈矣肝脾主血其體堅實而澀最易凝結故鬥毆跌僕瘀血內蓄之人其脈多有沉弦而大重按不減者又瘧疾死者西醫謂肝脾脹大倍於常人千金翼方第二十六卷末有瘧證不能俯仰目如脫項似拔葉天士臨證指南亦謂瘧疾腰痛脹為肝病是中醫早有此說矣西醫謂此即瘧母殊未是)每診久瘧敗證脅脹腰急其脈亦多是沉大而弦重按不減也且見是脈者多死於秋或死於春罕見死於正冬正夏者脾受克之期於病機尤宛然可徵者也當微見未甚之時急用芳香宣發之劑疏化寒濕舒肝醒脾佐以苦降淡滲使寒從下上者仍從下出加以行血通絡使腠理瘀痹者漸得開通或可挽回一二峻藥急服非平疲之法所能為力也

弦脈反為吉象說

舊皆以弦為百病之忌脈今伏思之亦有以弦為吉者此必其始脈來指下累累斷而不續得藥後脾脾氣續而脈形通連也其始寸不下關或尺不上寸或兩頭有脈關中不至其後三焦氣通而脈形挺長也其始潎潎浮泛空而無根其後腎氣歸元而脈形厚實也其始沉弱無力萎靡不振其後肝脾氣旺而脈勢強壯也其始渙散無邊模糊不清其後陰回氣聚而脈形堅斂也其始細數無神起伏不明其後陽回氣充而脈勢暢大能首尾齊起齊落也此皆以弦為敗脈之轉關以其氣由斷而續由屈而伸由空而實由散而聚由衰而振也其不謂之長而謂之弦者陰陽初復其氣只能充於脈管之中使脈形為之挺亙而有力尚未能洋溢脈管之外使脈勢條暢溫潤而有餘也仲景曰傷寒吐下後不大便五六日循衣妄撮譫語不識人微喘直視脈弦者生澀者死又曰汗多重發汗亡陽譫語脈短者死脈自和者不死又曰痙病脈伏堅發汗後其脈浛浛如蛇暴腹脹大者欲解慎柔曰虛損六脈和緩服四君保元熱退而脈漸弦反作瀉下血此陰火煎熬血結經絡者邪從下竅出也有作傷風狀者邪從上竅出也又曰緊數之脈表裡俱虛緊猶有胃氣數則無胃氣喻嘉言解仲景下利脈反弦發熱身汗者自愈久利邪氣深入陰分脈當沉弱微澀忽然而轉見弦是少陽生髮之氣發見生機宛然指下此皆以弦為吉之義也故久病之人其脈弦緊有力者是真氣內遏而有根也此尤當於尺部占之病勢困篤寸關或結或陷而尺中充長弦實起伏有力者根本未動也何者?真氣不能充達於上即當蓄積於下也世只知尺脈忌弦而不知尺脈不當忌弦而忌緩忌滑也緩者呆軟無氣也滑者斷而不續也所謂忌弦者孤硬之謂也非長實之謂也

浮脈反宜見於閉證說

浮泛無根之脈氣之外越也卻宜於閉塞不通之證若多汗與滑泄者見之反為氣散氣脫而不治矣故傷風化熱久不得汗熱灼津干肌膚悗濿肺氣迫塞呼吸喘促其脈每趯趯於皮毛之間而不見起伏不分至數所謂汗出不徹陽氣怫鬱在表又所謂正氣卻結於臟故邪氣浮之與皮毛相得者也以酸甘入辛散劑中津液得回大氣得斂即汗出而脈盛矣何者?氣必一吸而後能一噓也若夫溫熱之病汗出不止而浮滑數疾是真陰內脫也傷寒邪深脈微欲絕得藥後脈暴浮與下利甚而脈空豁是真陽內脫也困病日久屢次反復其脈漸見浮薄是陰陽並脫也大抵此脈久病沉困痿倦與外感新病得汗下後俱不宜見其久病間有因於燥痰痰結便秘氣浮而然者所謂滑而浮散攤緩風用清痰理氣脈轉沉弱無慮也若藥不應又常汗出必死新病有傷寒瘧疾斷谷數日胃氣空虛而然者督令進食脈即沉靜矣所謂漿粥入胃則虛者活也不能進食與食即注下者死蓋浮薄者津空也津空而氣結者生津空而氣散者死

浮脈反不宜發散說

凡脈空大無根按之即散此陰虛而元氣將潰也用酸甘之劑斂氣歸根脈漸堅斂而實即為轉關可望生機若斂而不實愈硬愈空又去生遠矣嘗見濕溫夾傷生冷先妄發汗繼過清滲三焦氣怯膀胱氣陷咳而氣上衝擊遍身大汗大便微溏小便短澀舌淡白無苔小腹脹硬如石兩脛胕腫脈來空大稍按即指下如窟動於兩邊應指即回一息十動以上急用酸溫棗仁龍骨山萸南燭首烏牛膝入附子木香遠志桃仁化積劑中先兩尺斂實繼兩關堅實舌苔漸見白厚轉黃而諸證見瘳此誤汗誤滲表裡俱傷真陽離根大氣外越若專用辛熱大汗而脫矣若用酸溫之後脈愈空愈硬而應指猶能有力者不得即委不治又當減酸俾將微汗虛甚者以甘溫佐之其汗必先戰也汗後脈必轉沉弱轉用酸溫調之補之大凡浮而無根之脈俱宜兼用酸斂其真陽離根脈見芤弦者每數至一息十動以上是元陽不安其宅也宜以酸入辛熱劑中其真陰離根虛勢遊弋脈見潎潎浮散者宜以酸入甘溫劑中至於溫暑熱傷氣分脈浮而洪數且散者喘促汗出宜以酸入甘寒劑中如生脈散之類得酸而脈斂者正氣有權也不斂而加數者真氣敗也此皆內虛脈浮者之治法也皆無與於表邪發散之例

數脈反不宜用清散說

虛寒而脈數者元氣不能安其宅如人之皇皇無所依也其形浮大而芤其情勢應指即回無充沛有餘之意夫元氣所以不安其宅者有風濕邪從足心從腰臍上衝直搗元穴有因病誤服清肺利水之劑使三焦膀胱真氣下泄太過發為上喘下癃之證是從下從里撤其元氣之根基也故氣浮於外潎潎而數宜用酸斂入辛溫劑中若因勞倦憂思傷其大氣以致內陷而沉細而數者是陽虛於表陰又虛於裡非如上文之陽傷於裡而越於表也不但不宜酸斂亦並不宜辛溫而宜用甘溫如東垣補中益氣仲景小建中之制。《內經所謂陰陽俱竭調以甘藥者也故脈之浮數者有陽傷於內自越於外者以酸溫斂陽有陰盛於內格陽於外者以辛溫消陰脈之沉數者有陰虛於內而陽內陷者以甘潤益陰甚者以鹹溫佐之有陽傷於表而自內陷者以甘溫助陽佐以氣之芳香者鼓舞之此四者皆內傷之數脈偏屬虛寒而無與實熱者也其治皆宜於補皆宜於溫而有辛甘酸之不同

浮緩反不如弦澀說

朱丹溪以弦澀二脈為難治而慎柔謂老人或久病人六脈俱浮緩二三年間當有大病或死何也?脈浮無根乃陽氣發外而內盡陰火也用四君建中服之陽氣內收反見虛脈或弦或澀此正脈也照脈用藥脈氣待和病愈而壽亦永矣蓋浮緩者直長而軟如曲蟮之挺於指下起伏怠緩中途如欲止而不前者重按即空或分動於兩邊而成兩線矣此脈凡寒濕脫血血竭氣散將死之人多有之老年無病而見此者精華已竭也

伏脈反因陽氣將伸說

伏脈大旨,《簡摩補義言之悉矣陶節庵謂傷寒兩手脈乍伏者此將欲得汗也邪汗發之正汗勿發之其所以乍伏之故尚未指出夫欲汗而脈反乍伏者皆因邪氣滯入血脈正氣欲伸而血阻之不能驟伸以致折其方伸之銳氣而相格如此也或傷寒日久陰盛陽虛血脈凝泣得溫補之劑陽氣乍充鼓入血脈寒邪不得驟開故相搏而氣機乍窒也或溫病大熱津灼血燥得養陰之劑津液初回正氣鼓之以入血脈血燥不能驟濡氣機不能驟利故相迫而致閉也亦有內傷生冷外傷風寒胸口結痛呼吸喘促得溫化之劑脾陽乍動冷食初化而表邪未開以致格拒而氣乍窒者亦有燥屎內結表邪尚在得潤降之劑燥屎將下正氣運於內不及捍於表表邪乘機內移正氣又旋外復以致相激而氣乍窒者此皆氣急欲通而未得遽通所致若本有汗及下利不止而忽然無脈者真氣散氣脫也又有傷風日久或先經誤汗陰虛戴陽津空氣結氣搏於表其脈浮薄止趯趯於皮毛之間稍按即散得生津之劑陽氣乍交於陰其脈內斂何者?凡氣必先一吸而後能一噓也此證若不先用生津以辛溫強汗之脈氣不得先伏而即出汗即刻氣喘而脫矣前伏為邪正之相搏此伏為陰陽之相交其得汗皆所謂戰汗之類邪正相搏者其躁擾往往甚厲吳又可謂之狂汗陰陽相交者正虛邪微但略見口噤肢厥而已陶節庵有正汗邪汗之辨邪汗即邪正相搏者也故曰發之謂助其正氣也

代脈結脈反為陽氣將舒伏氣將發說

止歇之脈有無關敗壞者以其氣結也亦有見於陽氣將舒之際者正伸而邪不肯伏所謂龍戰於野其血元黃也大旨與上篇伏脈之義相近但有脈已浮盛仍自參伍不調或夾一二至小弱無力或徑停止一二至又有過服寒降胃陽內陷右關獨沉或初來大漸漸小更來漸漸大即仲景所謂厥脈也其漸小之時有小至於無相間二三十至之久而始復漸出者此脈須與證相參有陰陽格拒之證且指下不散不斷尺中見弦有力有神即是陽氣初伸未暢進退交爭之象若尺中散斷無力氣脫何疑?又嘗見痘疹瘟疫癰疸大證伏氣將發未發其脈每先於半月十日前忽見結澀疏密不一參伍不調此陰陽邪正已交爭於內也亦是氣機將欲發動之兆而吉凶未分大抵弦細而疾者多凶宜預為補氣益血洪緩而數者少凶宜預為生津活血也

短脈余義

脈簡補義敘短脈詳矣然猶有未暢也凡脈形短縮不能上寸者有氣虛與氣鬱之辨察其關之前半部緊而有力似欲上鼓而不得者是氣鬱也必有實邪察其風寒痰飲分表裡治之若軟散無力無上鼓之勢者是氣虛也其虛又有肺腎之辨肺氣虛者關後脈平腎氣虛者尺中必陷而起伏小也至於厥厥累累如豆如珠亦短脈也必形堅有力乃為陰陽邪正之相搏若漉漉欲脫駛而無力氣衰不續也關後尺中見之尤為氣脫無根之兆

已死有脈復生無脈

常有死後一日半日氣口脈猶動者此惟富貴人多有之其故由於平日頤養豐厚所謂取精多用物宏魂氣深固難散或病中多服人參攝其無根虛陽結於胸中不得遽散也故少年急病及強死之人有半日身溫者亦以生氣未盡也更有死後暫復回生者身涼無脈神氣清明言談娓娓曲盡情理反勝平日此遊魂為變亦惟少年屈死及志奢未遂者有之此皆無關於診治而不可不知其理

胎怪脈鬼胎脈

胎脈變幻最多,《脈經總以陰陽噓吸停勻為主乃近嘗診有細弱而兩旁渙散有暈一息五至以上來盛去衰僅以浮中之候重按即空細審舉按之間指下微見滑疾全似血虛氣燥之脈此血虛有熱之婦一二月之孕多見之若專據脈不知為孕也亦必以甘酸之劑養之方保不墮鬼胎脈曾診一人其尺部沉細而駛指下似滑短居關後不能上寸三部脈俱不揚起伏甚小診於八九月之期僅似初孕二三月者別無奇怪之處氣血不促之婦多有此脈當時殊不知為鬼胎也其後屢次腹痛欲產而腹漸消索矣亦無他病

王漢皋謂有始孕不及十日半月其人狂厥欲死但時發時止發如病危止即如常即須防是有孕而未明言所以致此之故也歷驗所診始孕怪脈怪證甚夥其證或極寒內慄或極熱如焚或氣短欲絕或汗出不止或遍身發斑或腹痛如撮其脈或一部不見或一部堅搏或忽來忽止形如雀啄或時大時小早晚不定推原其故皆因受胎之頃或正值勞倦或正值醉飽正值飢渴或正值風涼正值暑熱或正值驚恐或正值憂慮或正值忿怒或素體血虛經後肝燥津液未回而即孕或睡未足而驚醒血未歸心此皆正氣未復而即受胎諸氣即挾之而入胎矣胞脈絡心其氣相感故見諸脈證也私胎多有此象以其神明不定也二三月後邪氣漸散正氣漸復即不見矣亦有必須以藥調之者否則有傷墮之虞也

伏濕沖氣脈

濕脈皆呆軟也挾寒兼斂挾熱兼散而濕之深伏血分及下焦者大率挾寒為多其脈專見於沉分若挾熱者必連及中浮也嘗診上感風寒痰多肺閉熱遏於胃素又肝燥上寒中熱肝胃火沖而肺不得宣以致氣逼欲喘舌苔薄黃而燥兩邊反厚然證甚於夜其脈右弦左弱中按皆弱而散沉按皆指下有線長而呆軟不動知其下焦小腸膀胱伏有寒濕也其氣衝喘逼固由肝火亦由寒濕自下格火上迫也。《脈簡補義謂濕據陰分其沉分必呆板不靈者即此法以芳香輕清宣上苦堅咸潤清中辛降淡滲搜下此三焦異氣並治之法也若上焦無外感即無須宣上而下焦辛降不妨稍從燥烈矣若下焦濕已化熱脈濁不清即無須搜下而苦堅可以兼治矣(按金匱以桂苓味甘湯治沖氣加乾薑細辛即沖氣復動其為腎寒而肝燥有熱可知此宜得內經食而過之之義

結氣伏熱脈辨

結氣與伏熱在內者其脈皆沉滑也何以別之?大抵氣脈必兼弦以其氣實於內也熱脈必兼洪以其熱鼓於內也亦有氣脈單沉弦而不滑者不兼熱也若熱盛即兼洪而兼伏熱矣熱脈單沉洪而不滑者以無郁也若郁甚即兼弦而兼結氣矣結氣之治辛平宣散不必降也伏熱之治苦寒消降必兼散之(凡病日久大率皆有伏結三焦之氣不能專一故丹溪治病必兼郁法

太素約旨

(彭用光書繁雜無緒茲撮其要撰為此篇以備診家一法)

男子左手為主以腎為己身之位(按男女皆以左為主以腎為己身但女有夫位之異謂女以右為主者

左主貴右主富左主內右主外(如性情為內官祿為外本身為內他人為外之類又浮主外沉主內

兩寸主早年兩關主中年兩尺主末年

心主性情邪正主智愚(沉候主之)主父母主官爵亦主科名(浮候主之下並同

肝主謀略主威權主忠詐主科名亦主官爵(凡諸部所主事有相類者即須合參之

腎主壽元主子孫主志氣堅定(命門亦同脈來閃灼志即不定

肺主節操主祖業(凡在我上者如君相鑑賞貴人提拔之類升遷降調之事皆主之與肝脈合參)脾主兄弟主妻妾主財祿主憂樂主勞逸憂脈沉陷勞脈洪濁

命門主壽元主奴僕亦主子孫兩尺亦主祖業根基

寸宜稍浮尺宜稍沉左宜清長勻滑忠正清貴右宜緩洪勻滑富貴寬和六部浮沉勻滑來去分明有力不澀不散不空不斷不緊不細為吉也澀者艱窘慳吝之象空散者虛浮放蕩無根之象斷者變幻無常短縮不足之象細者蕭條之象緊者堅僻孤露之象故澀空散主貧賤無業富貴見之失官失財細主貧主孤主慳吝主奸詐斷主詐主夭洪濁奔湧左主性情乖張主勞碌主風波右主富不好禮主孤露無後亦主勞碌沉陷者氣不揚也主性情陰賊抑鬱憂思不解卒然見之必有喪失刑剋肝弱陷肺脈洪濁庸懦貪汙心脈細短腎脈沉弱卑鄙無志甘為下流(奴僕又宜此脈肝脾勻緩即忠其主

左手清長而緊急不舒起伏不大主貴而不富刻薄躁急褊吝清長勻滑寬和慈惠富貴無憂緊細而滑機巧變詐

左手洪緩主性情寬和家道豐裕洪濁主愚魯勞碌風波

右手清長勻滑主富而好禮清堅而孤主貧主僧道骨肉無親

右手洪濁主富而不貴洪緊主富而慳吝洪中見澀先富後貧

心脈弦細肝脈沉陷脾脈弦緊主境遇蹇澀憂鬱不舒兼澀失官失財空散破家蕩產兩尺孤澀主無子喪子祖業蕭條沉滑相得子孫眾賢浮盛勻滑奴僕得助

諸脈覺見如此者主一生之定局乍見如此者主暫時之禍福須看清中有濁滑中有澀散中有聚總以起伏上下有力有神察之其吉凶禍福微甚遲速以四時五行生剋決之

女子心肺為夫在家主肺出嫁主心(按肝亦主夫之顯晦得夫也

女子肝脈長緩夫旺洪濁夫旺身勞肝脈弦緊心脈弦細性情陰險刻薄寡恩脾脈洪緩衣食豐盈心脈勻滑善於持家心肝脈清長而緩主夫榮貴堅長而孤主貞節細短沉陷主刑剋

大抵男子脈宜充長而浮盛於沉也女子脈宜柔潤而沉盛於浮也性急人脈急性緩人脈緩肥人脈寬緩清細者正是福德瘦人脈寬大長秀者正是發達衰弱之脈來勢頗盛是為將進洪緩之脈來勢頗衰或兼微澀是為將退

卷三

證治類

冬傷於寒春必病溫冬不藏精春必病溫冬不按蹺春不病溫義不同

冬傷於寒是感受冬時閉藏之令太過也不藏精與按蹺是疏泄之太早冬行春令而奉生者少也判然兩義王好古混而同之張景岳喻嘉言從而和之一若冬時只有疏泄太早之病而無閉藏太過之病是不通也內經冬不藏精冬不按蹺不與四時遞言何者?此但主陽舒陰斂之義對夏暑汗不出而言不合四時五行循環之氣也冬傷於寒是與春傷於風夏傷於暑秋傷於濕遞言皆各因其時令本氣之太過也夫冬傷於寒者寒氣外逼則衛氣內陷而榮氣為所灼耗也冬日皮膚宜溫夏日皮膚宜涼若冬日薄衣露處皮膚皆寒則腠理致密衛氣略無伸舒而內積於榮分津液隱為所銷內熱有太盛欲焚之慮矣人身八萬四千毛孔皆氣所出入之道也氣不出入則必內郁西醫謂人身有炭氣有養氣之分養氣即平氣也炭氣即郁濁之毒氣也冬傷於寒束住衛氣鬱而不舒則為炭氣其發病為溫熱不亦宜乎!不藏精者榮氣外泄與此異矣然二者病機雖各不同而多出於貧苦何者?力食則汗泄非時而不藏精遊手則薄衣露處而傷於寒其病也一由宣泄之太早一由閉遏之太過雖同為溫病而治法又有不同矣不藏精者宜固本而養陰傷於寒者宜宣鬱而解表也諉曰不藏精即傷於寒也以虛為實其治法有不誤而殺人者乎?

燥濕同形同病

燥濕同形者燥極似濕濕極似燥也。《內經以痿躄為肺熱葉焦以諸痙強直皆屬於濕其義最可思故治法有發汗利水以通津液者有養陰滋水以祛痰涎者張石頑曰常有一種燥證反似濕痹遍身疼煩手足痿弱無力脈來細澀而微(重按則芤以陰虛也)此陰血為火熱所傷不能榮養百骸慎勿誤認濕痹而用風藥則火益熾而燥熱轉甚矣宜甘寒滋潤之劑補養陰血兼連柏以堅之又曰凡脈浮取軟大而按之滑者濕並在胃之痰也按之澀者濕傷營經之血也內經濕流關節又云地之濕氣感則害人皮肉筋脈如此則血液不得流通而燥結之證見矣故濕之證有筋急內經因於濕大筋軟短也)口渴(有欲飲有不欲飲者)大便秘結(肺中濁氣不降)小便赤澀(太陽經腑氣皆鬱滯)燥之證有肢痿胸滿溏瀉(微溏而瀉不多)痰堅(黏結胸中力咯不出)咳嗽(濕咳夜甚臥甚燥咳晝甚勞甚)更有病濕脈澀以氣滯也必兼弦緊病燥脈滑以陰虛也必兼芤弱按之即無此皆同形而異實也宜求其本而委曲以治之

火六淫之邪亢甚皆見火化郁甚皆見濕化鬱極則由濕而轉見燥化何者?亢甚則濁氣干犯清道有升無降故見火化也鬱則津液不得流通而有所聚聚則見濕矣積久不能生新則燥化見矣故吾嘗說六氣之中皆有正化惟燥是從轉化而生前人謂燥不為病非無燥病也謂無正感於燥之病也凡轉筋疔瘡陰疽心腹絞痛皆燥化之極致也皆從濕熱轉來

燥濕同病者燥中有濕濕中有燥二氣同為實病不似同形者之互見虛象也張石頑曰每有脾濕肺燥之人陰中之火易於上升上升則咽喉作痛而乾咳須用貝母之潤以代半夏之燥煨姜之柔以易乾薑之剛更加薑汁竹瀝以行其滯又有素稟濕熱而挾陰虛者在膏粱輩少壯時每多患此較之中年以後觸發者更劇又與尋常濕熱治法迥異當推東垣河間類中風例庶或近之原文云素稟濕熱而挾陰虛者以其平時嬌養未慣馳驅稍有憂勞或縱恣酒色或暑濕氣交即虛火挾痰飲上升輕則胸脅痞滿四肢乏力重則周身疼痛痰嗽喘逆亦有血溢便秘面赤足寒者甚則痿厥癱廢不起矣大抵體肥痰盛之人則外盛中空加以陰虛則上實下虛所以少壯犯此最多若用風藥勝濕虛火易於僭上淡滲利水陰津易於脫亡專於燥濕必致真陰耗竭純用滋陰反助痰濕上壅務使潤燥合宜剛柔協濟始克有賴如清燥湯虎潛丸等方皆為合劑復有陰陽兩虛真元下衰濕熱上盛者若乘於內則不時喘滿眩暈溢於外則肢體疼重麻瞀見此即當從下真寒上假熱例治之否則防有類中之虞即此痰厥昏僕舌強語澀或口角流涎或口眼喎斜或半肢偏廢非內熱招風之患乎?歷觀昔人治法惟守真地黃飲子多加竹瀝薑汁送下黑錫丹差堪對證服後半日許乘其氣息稍平急進大劑人參入竹瀝薑汁童便啐時中分三次服之喘滿多汗者生脈散以收攝之若過此時藥力不逮火氣復升補氣之藥又難突入重圍矣服後元氣稍充喘息稍定更以濟生腎氣丸雜以黑錫丹一分緩圖收功可也至於但屬陽虛而陰不虧者斷無是理雖邪濕干之亦隨寒化不能為熱也即使更感客邪自有仲景風濕寒濕治法可推不似陰虛濕熱之動輒扼腕也按此論義理精微治法確鑿真不厭百回讀云

按上所論乃脾濕熱而腎虛燥之事也嘗考金匱黑疸亦即脾胃濕熱流積於腎之所致也。《折肱漫錄脾胃濕熱盛則克傷腎水。《內經腎者胃之關也水之入胃其精微灑陳於臟腑經脈而為津液其渣滓下出於膀胱而為小便皆賴腎中真陽有以運化之腎陽不足則水之清濁不分積而為飲泛而為腫此脾腎濕寒之證也若脾胃濕熱腎陰又虛則濕熱下陷於腎而為黑疸何者?腎惡燥者也腎燥而適脾濕有餘遂吸引之不暇矣遂不覺並其熱而亦吸之矣濕熱膠固菀結濁氣不得宣泄熏蒸漸漬久郁下焦致血液之中久不得引受清氣而色為濁暗矣故為黑疸也若早治得法腎陰早復則陽氣有所助而力足以運濁不出矣若其始腎陰不虧則本無借於脾之濕而不致吸受其毒矣故黑疸發原於腎燥也故治法往往有滋陰與利水並用者此之謂也(按腎氣丸即滋陰利水之劑內澤瀉茯苓桂枝即五苓之法也地黃薯蕷山萸滋陰之藥也丹皮附子所以行經通絡也

寒熱同形同病

寒熱同形者寒極似熱陰寒逼其微陽外越也熱極似寒所謂熱深厥深也更有久服溫補清濁混處畏寒異常攻以寒下之劑而陽達寒退者前人之名論治案夥矣同病者真寒真熱二氣並見也如傷寒大青龍證是寒束於外衛陷於內而化熱也其人必胃熱素盛者太陽中暍是先傷於暑後傷冷水乃寒熱兩感之病也。《內經論瘧義亦如此此表寒裡熱也須辨其淺深輕重氣分血分而分治之表熱裡寒則有內傷生冷外傷烈日發為霍亂者瓜果酒肉雜然並食發為痢疾者至於上熱下寒是肺熱腎寒內虛之病也亦有下受寒濕逼陽上升者前人皆有名論獨有上寒下熱真陽怫鬱之證近日極多其脈沉之見滑或兼大浮之見弦或兼細其病因或由久受濕寒陽氣不得流通或因微熱過服清肅之劑每怪前賢絕無論及及讀許叔微破陰丹一案乃深嘆其獨具隻眼也又有氣寒血熱血寒氣熱之辨即仲景榮寒衛熱衛寒榮熱之事也血熱則脈形緩大氣寒則起伏不大而無力血寒則脈形緊小氣熱則來勢盛大而有力矣此亦前人之所未及也惟葉天士通絡之說於此等病治法甚合吾每竊取而用之其效殊捷又有其人本寒而傷於熱及本熱而傷於寒日久往往與之俱化若初起未化與邪盛而不化者其治法須仿內經治勝安伏之義恐得藥後復化也

許案附

鄉人李信道得疾六脈沉不見深按至骨則若有力周本字作弦緊」。頭痛身溫煩躁指末皆冷中滿噁心兩更醫矣醫皆不識止供調氣藥予因診視曰此陰中伏陽也仲景法中無此證世人患此者多若用熱藥以助之則為陰邪隔絕不能導引真陽反生客熱若用冷藥則所伏真火愈見消爍須用破散陰氣導達真火之藥使火升水降然後得汗而解授破陰丹二百粒作一服冷鹽湯下不半時煩躁狂熱手足躁擾按周本」。其家大驚予曰此俗所謂換陽也無恐須臾稍定略睡已中汗矣自昏達旦方止身涼而病除硫黃水銀陳皮青皮四味面丸冷湯下名破陰丹

陰盛陰虛脈證辨

(篇中所援諸論並出張石頑醫通

內經陰盛生內寒陰虛生內熱其證候不同矣陰虛之脈數散而澀陰盛之脈遲緊而澀其脈象不同矣陰虛宜甘潤填陰陰盛宜辛溫振陽其治法更不同矣況陰盛格陽於外與陰虛陽越於外其機括尤不同也陰踞於內升降不調陽欲內返而不得此陰力之能格陽也陰虛不能維陽無根之陽不能內返遊弋於外此微陽之自外越也而前賢每以脈浮而大按之無力為陰寒內盛之脈以面熱戴陽煩躁不安為陰寒內盛之證喻嘉言所譏為傳派不清者也殊不知此正陰虛陽越之事其治宜溫潤填陰以安陽無大熱溫經以回陽也至於脈沉細而疾渴欲飲水煩躁悶亂此陰痼於外陽怫於內之象也而曰陰盛格陽水極似火不亦誤乎?即用熱劑如許氏之破陰亦徹外陰以透伏陽豈驅逐伏陰之謂乎?若夫所謂內外有熱其脈沉伏不洪不數但指下沉澀而小急此為伏熱不可誤認虛寒以溫熱治之是益其熱也此又陰虛而陽氣下陷入於陰中所謂榮竭衛降者也與上文陰盛陽郁之證又自霄壤大抵陰盛於內為內實其脈象決無按之反芤者非牢即堅即細緊耳!惟陰虛者精血內空陽氣外迫其脈則浮大而芤矣第陰盛之人有陽虛有陽不虛陰虛之人有陽盛有陽不盛從陰引陽從陽引陰喻嘉言有三分七分晝服夜服之論矣此專就虛勞一病言之也若尋常雜病只於本病對治劑中用藥略有偏寒偏熱兼升兼降重散重斂之不同耳!即如陰盛之人陽虛者直用溫經回陽矣陽不虛者用溫化之藥加以微苦微酸清肅浮陽使之內合也陰虛之人陽盛者是內熱也宜甘潤咸潤以填陰佐以參柴補氣建中之品提挈陽氣出返陽位也陽不盛者即浮陽外越也宜溫潤兼補脾腎酸辛並用可矣此內傷治法之大略也總宜審察脈象以決病機無惑於重按全無是為伏陰之說庶不致寒熱攻補之倒施耳!

東垣治一人腳漆痿弱下尻臀皆冷陰汗臊臭精滑不固脈沉數有力是火鬱於內逼陰於外也精不固者髓中混以濕熱也小柴胡去參加茯苓膽草黃柏苦寒瀉之而愈

節庵治一壯年夏間勞役後食冷物夜臥遺精遂發熱痞悶至晚頭額時痛火熱上乘也兩足不溫脾氣不下也醫謂外感夾陰以五積散汗之煩躁口渴目赤便秘明日以承氣下之但有黃水身強如痙煩躁更劇腹脹喘急舌苔黃黑已六七日矣診其脈六七至而弦勁急以黃龍湯下黑物甚多腹脹頓寬煩躁頓減但夜間仍熱舌苔未盡更與解毒湯合生脈散加地黃二劑熱除平調月餘而安

瘟疫脈沉

近日時疫之病有所謂喉痧者初起脈俱沉細三部以兩尺為甚兩尺又以左手為甚其初至數尚清應指有力一二日後漸見躁疾模糊伏匿按之即散舊謂瘟病邪從中道起於陽明其脈右大於左竊謂此乃熱濁之毒氣熏蒸肺胃脈形必是緩長洪大渾渾不清為氣濁而中焦濕熱也近時病情乃邪伏少陰或冬暖不寒陽氣不潛陰精消散或膏粱無節脾胃濁熱下流克傷腎水或房室無度陰精下奪至春陽氣欲升陰精不能載陽上達故虛陽之已升者中道而止於咽喉不能達於大表也其毒氣之未能全升者下陷於腎中熏蒸燔灼陰盡而死所謂逆冬氣則少陰不藏腎氣獨沉也治法嘗擬用豬膚湯麻辛附子湯二方並用減麻黃附子改用生者並重加黨參以達其毒毒散陰可存矣世每泥於喉證發於肺胃之成法用苦寒清降以清肺胃故熱毒愈無由達也張石頑曰傷寒以尺寸俱沉為少陰少陰一經死證最多為其邪氣深入正氣無由自振也若夫春夏溫病熱病而見沉小微弱短澀者此伏熱之毒滯於少陰不能撐出陽分所以身大熱而足不熱者皆不救也惟沉而實見陽明腑實證者急以承氣下之不可拘於陽證陰脈例也凡時行疫癘而見沉脈均為毒邪內陷設無下證萬無生理此論可謂詳矣至謂脈沉無下證必死者為其不可下也下之亦必死然則於萬死之中而求一生宜何道之從?曰不從下奪而從上重填其陰以舉其陽庶有幾乎!何者?此人金水並虛木火併實實者散之虛者滋之金復則自上而挈之水復則自下而托之如此而不生可告無罪矣近有自負明醫專用桂燥陰耗血謬稱托邪外出引火歸原應手輒斃其罪與用苦寒清上者等

血熱血乾

傷寒陽明病有熱入血室證婦人傷寒經水適來適斷血室空虛邪易陷入有熱入血室證其證皆譫言妄語甚或狂走見鬼午前明瞭午後昏瞀入夜尤甚倦臥不知飲食不能轉側其病之輕重固由熱之微甚而亦有血虛血實之分血實則邪熱之濁氣有所聚而見重血虛則津枯神散邪不得聚反能略知人事其治法亦有偏重攻血偏重養津之殊矣

趙晴初曰凡外感之病涉心者皆在心包絡與血脈也邪入包絡則神昏邪入血脈亦神昏但所入之邪有淺深所現之證有輕重如邪入包絡包絡離心較近故神昏全然不知人事如入血脈血脈離心較遠故呼之能覺與之言亦知人事若任其自睡而心放即昏沉矣有邪在血脈因失治而漸入包絡者此由淺而入深也有邪在包絡因治得其法而漸歸血脈者此由深而出淺也又有邪盛勢銳不從氣分轉入不由血脈漸入而直入心包絡者陡然昏厥其證緩則不過一日速則不及一時告斃以其直入包絡而內犯心也(此論血脈心包邪有淺深證有微甚也

李東垣曰傷寒傳至五六日間漸變神昏不語或睡中獨語一二日目赤唇焦舌乾不飲水稀粥與之則咽不與則不思六脈細數而不洪大心下不痞腹中不滿大小便如常或傳至十日以來形貌如醉人狀虛見神昏不得已用承氣下之誤矣不知此熱邪傳手少陰經也導赤瀉心湯主之與食則咽者邪不在胃也不與則不思以其神昏也既不在胃誤與承氣下之必死傷寒溫熱傳變多有此證不可不察也

張石頑曰有一種舌苔中黑而枯或略有微刺色雖黑而無積苔舌形枯瘦而不甚赤其證煩渴耳聾身熱不止大便五六日或十餘日不行腹不硬滿按之不痛神識不昏晝夜不得睡稍睡或呢喃一二句或帶笑或嘆息此為津枯血燥之候急宜炙甘草湯或生料六味丸換生地合生脈散加桂滋其化源庶或可生誤與承氣必死誤與四逆亦死(此與上條皆論血乾之證也

溫熱發斑其人反清

(附虛勞將死其人反清)

凡人周身百脈之血發源於心亦歸宿於心循環不已熱入血脈必致遺毒於心故神昏譫妄也前論患溫熱者津枯血少則神明不昏晝夜不寐何也?蓋血實則濁聚血虛則神散也更有津血全無神明全散溫毒之極至於發斑而人清反異於平日者此為不治前人未道獨車質中曰溫病發斑獨有陽證人清者見洪滑之脈宜細心參酌勿可輕許妄治又曰發斑證神氣清楚仰臥不能屈伸者不治神氣昏沉者可生張石頑曰溫熱之病外感與正氣相搏則神氣昏瞀內傷正氣本虛則神志清明至死不惑此皆閱歷深到之言昔賢所未齒及也曾憶某年秋月天津盛疫溫毒發斑患者身如釜蟹鼻準獨白其人倦臥難動神清語朗臨死猶委婉言談起病即屬不治且專在幼童傳染至速其死在五六日之間不過一月死者數千真奇慘也夫邪攻包絡或入血脈與夫血液燔灼乾澀神機既息清氣全無自應昏昧反見精靈能知門外之事與人言皆曲盡情理甚於平日總由血虛津枯菁華已竭元神離根而外越不較之元氣離根而上越者更危乎?故凡病傷寒溫熱痘疹斑痧癰疽為日稍久轉見神氣清明長臥難動者即為心絕是命盡也每見讀書苦思之士一病溫熱陽明未實血室未熱即見譫妄者心虛氣怯望風先靡也又見孤臣寡婦憂愁鬱結飲食不甘夜不成眠漸見肌肉消瘦毛髮面色轉見鮮美目光外射直視不瞬及至臨死談論欷歔拱謝而逝觀者莫不異之此皆元神離根而外越也

自齧狂走是氣血熱極非祟也

靈樞口問人之自齧舌者何氣使然?曰此厥逆上走脈氣輩(甲乙作皆)至也少陰氣至則自齧舌少陽氣至則自齧頰陽明氣至則自齧唇矣。《素問·陽明脈解》:陽明主肉其脈血氣盛邪客之則熱熱甚則棄衣而走登高而呼或至不食數日反能逾垣上屋者四肢為諸陽之本陽盛則四肢實實則能登高也熱盛於身故棄衣而走也陽盛則使人妄言罵詈不避親疏而不欲食故狂走也二者證見於氣而病本於血何者?凡血熱極津枯而燥則肉癢難忍雖抓搔至血流猶不能止恨不刀割而針刺也熱勢稍殺則痛作矣夫人身之血如胭脂然有色有質可粉可淖人血亦可粉可淖者也其淖者津液為之合和也津液為火灼竭則血行愈滯火熱既盛則氣行愈悍血滯於前氣悍於後凡氣之行也前者往後者續以是循環無已今則前氣滯而未往後氣悍而湧至氣氣相擠而迫於血脈之中於是血脈之中逼迫不通脹悶萬狀其餘氣旁溢於細絡更與脈外之氣相逆則皮膚之下又隱隱作癢遂不自覺其自齧破肉環形而不可止矣仲景亦謂持強擊實以手把刃坐作瘡也故病有嚼舌而死者有遍身抓搔皮破血流寸無完膚展轉床蓐氣盡而死者世皆指為冤業孰知傷寒時病此類極多實為心脾血熱之所致耶!此固由邪熱太亢而由誤服熱藥溫中發汗者尤眾本承氣白虎證而妄用四逆理中勢必至此矣醫者指為鬼祟以文其過病家認為夙業以誣死人豈不枉哉!事已至此無策可施矣若先於勢未盛時重用石膏大黃生地丹皮梔子之屬大劑溫涼服之猶可救也凡患時氣熱病初宜清熱養液如白芍二冬茅根竹葉石膏知母之類以掣出熱邪若大便不利證顯陽明即防熱入血分三承氣不可緩也夫血猶舟也津液水也醫者於此當知增水行舟之意葉天士所謂救陰不在補血而在養津即此義也苟不知此妄行溫補或妄發散則血燥而氣盛氣盛則壅壅於小絡則為齧壅於大經則為狂走其輕者壅於肌腠亦變為癮疹欲出不出而同歸於死經曰脈氣輩至者駢至也駢至故陽盛氣實脈脹自破也

痰飲分治說

(繆仲淳柯韻韻伯俱有此說而未暢未確今為伸其說如下)

飲者水也清而不黏化汗化小便而未成者也痰者稠而極黏化液化血而未成者也飲之生也由於三焦氣化之失運三焦之失運由於命火之不足經曰三焦者決瀆之官水道出焉膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣蓋水入於胃脾氣散精上輸於肺此即津也其渣滓注於三焦為熱氣蒸動則不待傳為小便即外泄而為汗故汗多則小便少也下行入於膀胱而膀胱有上口無下口仍借三焦之氣化始能下出故曰氣化則能出矣其在三焦則曰水在膀胱則曰津液者水在三焦質清味淡外泄為汗則味鹹下泄為溺則氣臊皆受人氣之變化而非復清淡之本質矣故汗與小便皆可謂之津液其實皆水也火力不運水停中焦上射於肺治之之法補火理氣是治本也發汗利小便是治標也痰則無論為燥痰為濕痰皆由於脾氣之不足不能健運而成者也蓋水穀精微由脾氣傳化達於肌肉而為血以潤其枯燥達於筋骨而為液以利其屈伸今脾氣不足土不生金膻中怯弱則力不能達於肌肉而停於腸胃蘊而成痰矣已達於皮膜者又或力不能運達於筋骨故有皮裡膜外之痰也又多痰者血必少而骨屬屈伸時或不利此其故也治之之法健脾仍兼疏理三焦以助其氣之升降運化是治本也宣郁破瘀是治標也燥痰則兼清熱生津痰乃有所載而出矣所以必用破瘀者痰為血類停痰與瘀血同治也治痰不得補火更不得利水補水利火即濕痰亦因火熱鬱蒸愈見膠固滋長而不可拔矣此痰飲分治之大義也至於患飲之人必兼有痰患痰之人亦或有飲二證每每錯出此古人治法所以不別也不知病各有所本證各有所重患飲兼痰者治其飲而痰自消痰重者即兼用治痰法可也因痰生飲者治其痰而飲自去飲重者即兼用治飲法可也

論咳嗽

(前人每以有聲無痰有痰無聲細分咳嗽二字今概不取無聲即不得為咳嗽矣且亦安能無痰?但多少厚薄難出易出有不同耳!)

素問咳論分五臟六腑四時以決其病之吉凶凡百病皆以自腑入臟者為漸深而咳病獨以由臟出腑者為日久蓋百病是邪氣內侵咳是真氣外脫耳!咳之為病也五臟皆為之振動內氣不寧漸離其根矣今條析其證之輕重如左

卒然咳嗽連聲不可暫止者此冷風隨呼吸而襲肺也此風襲肺則咳嗽襲胃則吐逆吐逆更厲於咳嗽殺人更速故小兒當風飲食最所忌也急宜溫散以桂枝為君力制風木猖獗之勢故凡風勢之來其風之頭最厲急入戶避之即卒無可避亦宜謹護口鼻為佳

外感風寒惡寒發熱亦多有咳嗽者此風寒由經入肺也宜先表散久則兼清降其咳聲清響而晝夜相等經曰形寒寒飲則傷肺咳逆而上氣然飲冷是由胃絡入肺也其聲略重宜溫胃略兼利濕

有清晨咳嗽數十聲吐出濃痰碗許而始安者此胃中濕熱蒸肺也聲如在甕中者經所謂聲如從室中言是中氣之濕也其咳聲沉重治宜宣郁流濕亦有寒濕致此者但其痰較清其聲略急治宜溫健脾土也

有咳嗽甚重入夜尤甚不可伏枕者此腎水上泛土弱不能行水水氣衝肺也聲重而又急連連不絕逼迫萬狀氣不能續治用仲景小青龍法真武湯法分有無外感而治之若水氣重甚目下腫如新臥起者十棗湯以瀉之輕則葶藶大棗湯但必以附子白朮湯善其後乃無餘患也

有停食噯腐吞酸而作咳者其證喉癢而天明與日晡嗆咳較甚此亦挾風濕而然也治宜滲濕化食溫化大腸其病在胃與大腸之氣滯而水停也宿食不盡咳必不止

有因燥而咳者聲干無痰斷續不勻如為煙所嗆亦無定時時吐涎沫治宜降氣養液此多由時氣亢旱燥氣所傷也過食爆炙者亦有之靜臥則安勞動則劇與水飲晝平夜劇者相反有陰火爍肺而咳嗽者此勞氣也其咳五更黎明連連不絕聲干少痰喉中燥癢由於腎竭肝虛火升液耗肺不能自潤也喉中常覺有一點乾結如樹皮草葉咳咯不出者是少陰少精不上潮而脈絡燥結者非肺燥也急宜滋潤肝腎清宣肺胃開結行瘀殺蟲凡風寒咳嗽亦喉中作癢但旋癢即咳癢甚咳急勞瘵咳嗽漸癢始咳咳緩癢微此為異也

有喉中吤吤然似有物以梗之頗礙呼吸呼吸觸之即偶咳一兩聲言語發聲多不能暢必先咳一兩聲乃能出言此脾濕不運濁氣上蒸也治宜健脾行滯疏利大腸使濁氣下降即愈矣更有咽中如炙臠如桃李核者其病根亦如此而甚焉者也。《內經中藏經》、《脈經多論此病或以為腎或以為膽或以為肺或以為大腸或以為脾有氣橫逆有氣鬱結橫逆即濕濁不降鬱結者憂思莫解大便必秘經所謂二陽之病發心脾者也(喉中吤吤一證,《素問·咳論以此為心咳之證又曰心脈大甚為喉吤。《金匱五水篇論此為寒結關元腎氣上衝

若夫肺癰肺痿則由肺家燥熱太盛實由脾家濕熱熏蒸太久濁氣日增清氣不復漸致液竭血沸而腐敗矣初起可治宜清熱宣郁養液行瘀三消五隔諸證亦是如此此血熱之所致也

陳修園謂久咳肺燥可用人參生津此必病起風熱素無水飲日久風去熱存故也若風寒久咳肺氣不降水道不調愈久而水邪愈盛不能伏枕夜無寧刻矣水飲上射浮熱逆升俗每自謂熱咳求用涼藥醫亦以肅肺自求速效遂令風寒永無出路而成勞損矣故吾謂今日咳勞皆小青龍證也

論喘(附哮)

喘之為病也其類有四曰氣急曰氣逆曰氣短曰氣脫其因有寒有熱有虛有實縷析於下

氣急者寒也氣之呼吸取道肺脘而胃脘附之二脘者氣之所並行也或風寒從毛竅從背脊入於肺絡侵及肺脘或飲食寒冷太過傷於胃脘二脘相附其氣相通有寒則彼此相移二脘俱縮而不展不展則氣之道窄寒微但嗆咳而已甚則肺中諸竅皆緊氣出不利逼迫膻中不得上達風寒與水飲相搏夜不安枕漸致搖肩仰息矣經曰形寒寒飲則傷肺氣逆而上行非逆而上也乃伏而不得上也近時醫見嗆咳即投清降以致二脘得藥愈緊陽氣愈下結愈上促病者煩悗不堪如有捉其咽喉縛其胸膈者是也故近時患小青龍證無不終致勞損者徐靈胎謂為風寒不醒成勞病也

氣逆者痰也有濕寒有濕熱病屬在裡非由外感肥人多有此證凡人之氣由口鼻呼吸出入者其大孔也其實周身八萬四千毛孔亦莫不從而噓吸痰阻經隧則氣之呼吸不得旁達而聚於膻中只能直上咽喉出於口鼻已覺沖激矣更有時痰涎壅盛橫格膻中而氣道愈狹矣此濕寒濕熱成痰成飲者所常有也此人若感風寒即近哮證矣

氣短者熱也亦有水氣射肺非風寒之外束非痰證之有形乍覺呼吸至膈而止不能下達非全不達也入遲出疾不能久留於內也所以然者腎血熱陰氣不斂也又有感受風熱肺中津液為亢氣所耗不得柔潤膻中乾燥孔竅生煙是氣管因津液而燥急氣行不能開闔勻布也傷暑者必有此證凡氣之流行必有津以潤 之始能開闔滑利燥則陰虛陽亢覺開而不得闔矣水氣射肺者或因渴飲乍多或因汗出乍閉濕逼熱氣上衝如火得水以沃之非真有膠固之水飲也更有略無所因而脾胃不運大便久秘腸中濁氣上蒸於肺以致升降不利呼吸短促者仲景曰平人無寒熱短氣不足以息者實也注謂實為飲邪非也大便秘結之故也(溫病有燥屎沖膈氣喘舌黑齒枯者不治

氣脫者乃真喘也真氣離根呼吸至胸而還不能下達丹田自覺氣無所依張皇失措搖肩俯仰煩躁不寧無力下吸出多入少此或因久咳或因大汗亡血失精陰脫而陽無所戀矣急則危在頃刻緩亦不過數日仲景曰少陰病下利止息高者是也亦有下焦肝腎久受寒濕漸逼命火上越肺氣不能下納者

其他自覺氣少下陷呼吸不足不利而不見喘促低昂抬肩撼胸外形者或稟賦不足或脾胃有濕或大病初愈或過泄傷氣不可枚舉然病因大略如此但有微甚而已

夫氣急者氣不得出也哮之微者非喘也氣逆者氣不得散也近於嘔噦而非嘔噦亦非喘也氣短者氣不得聚呼吸不續近於喘矣以其乍見無他證故無傷於根本也三者皆病在於肺而兼在胃氣脫者散而不聚升而不降病獨在腎與前證情形迥別本最易辨惟夫氣急之人氣逆之甚漸至於脫者其形想象然病至此真氣已孤直謂之脫亦可矣嘗診一婦自冬病喘至春不愈始延予診至則見其形狀非喘也乃哮也寒氣束肺氣塞不出日久邪深真氣內陷便溏下氣肺中寒涎注滿真氣已不能到其脈兩關以下洪大滑數兩關以上細微如絲其膚外涼內熱重撫如焚病人自覺頭上胸中不知何處缺少一件本體是肺中已無生氣矣夜靜晝劇陽氣孤危其哮逼苦狀實不忍見予謝不敏延後一月始歿故知邪氣逼塞非正氣自脫者雖至極危猶可稍延時日云

又按喘有三焦之辨經云邪氣在上此風寒傷肺氣之不得升也濁氣在中此濕熱痰飲聚於胃氣之滯於升降也清氣在下此寒濕之地氣從下焦腳膝之筋骨上入肝腎直搗命門命火不得安其宮肺氣不得歸其窟有呼無吸此氣之不得降也是真喘也其上二焦之病非喘也乃哮也然哮亦有二皆風寒與痰飲相結但互有輕重耳!凡不分四時受寒即發發即氣閉迫塞欲死滴水不入徹夜無眠者此上焦之風寒重於痰飲者也數日即愈復如常人矣凡春暖即愈秋涼即發發即呼吸短促晝夜相等飲食減少或如常者此中焦痰飲因天寒肺氣不舒而激發者也若不新感風寒其病勢未至逼急欲死也治之之法上焦之治從小青龍中焦之治從平胃散各隨輕重而互參之此即太陽陽明之別也太陽者風寒由肺俞內侵肺絡入傷肺脘是病起於氣分致太陽之氣化不行而後水邪上泛也陽明者是胃中本有濕痰肺中久為濁氣所據天寒呼吸寒氣而肺中濁氣遂結矣一由俞絡一由呼吸故治異也若夫正氣離根氣上不下及胸而還稍動即汗出久臥又氣阻僅能伏几危坐者命火熄水邪肆陰風慘淡日色無光是何等象耶!治之惟黑錫丹一法差堪嘗試不敢必效也經曰喘喘連屬其中微曲此言脈也而摩繪喘病亦自逼真謂其氣連連直上微有反曲耳!然則喘之為氣升不降也豈可與氣塞而不得出者同稱耶?

傷寒傷風俱有戴陽(附黃汗)

發熱惡寒無汗脈緊為傷寒發熱惡風有汗脈緩為中風中風者津液為風所鼓動而外泄外雖潤而內實燥也若加之以溫邪或誤用麻辛發散便有鼻乾氣促唇紅舌燥面赤如醉孔竅生煙之患矣傷寒者腠理為寒所緊束而不得泄外雖燥而內實潤也惟久而化熱衛氣不得泄越而內灼以耗其榮乃有鼻燥氣迫之事喻嘉言謂傷風小恙亦有戴陽總由真陰素虧一經風熱熏灼遂致津液不能上騰而呼吸逼迫乾燥萬狀耳!故知治傷寒者亦有時不可徑用辛溫而治傷風者斷不可不佐以清潤

傷寒傷風汗之太過或為亡陽或傳為陽明內實昔人論之詳矣汗之不徹身膚作癢面色正赤仲景有二一各半湯之治矣更有津液素充者傷寒發熱日久不退往往面色正黃皮膚胕腫有時作癢甚且搔之破而流汁余每仿二一各半法汗之其汗染衣皆黃汁流如涎著手皆黏氣味腥臭此乃津液菀蒸日久所化也此汁若再熱久不退必為灼干或過用涼藥清熱熱退汁凝阻塞玄府衛氣不通營氣不行將成血痹骨蒸而入勞瘵之途矣故仲景以二一各半湯助生新津而峻汗之其意深矣舊解以二湯為緩汗法者非也

痙厥癲癇(奔豚)

癇四者皆有猝倒無知之證而病名各異者其病機病體有不同也痙之病成於燥也屬於太陽故項背必強甚者角弓而反張矣此筋病也。《內經》、仲景謂痙屬於濕者推其原也無論濕寒濕熱必化燥而後痙是津液凝結也厥亦有寒熱之分而身不強是衛氣逆亂之病也病在脈外皆屬於實其虛而厥者直脫而已雖曰有寒有熱究竟統歸於熱但有外寒逼熱而然者總是榮氣消耗衛氣無所繫戀而奔逸迫塞於心包也癲無寒熱之分而有久暴之別是營氣窒閉之病也病在脈中 經曰心營肺衛又心主知覺心包絡之脈為痰血所阻塞則心之機神停滯而無知矣是營氣壅實而衛氣力不足以推蕩之蓄積以致此也又心與小腸脈絡相通小腸脈中有凝痰瘀血阻窒心氣亦發為癲也厥之病氣實而血虛癲之病血實而氣虛其邪皆實其正皆虛若夫癇者由於血熱發於肝風手足抽掣五獸同鳴昔人以五獸分五臟而總歸於肝者肝藏血熱生風風性動也此臟病外連經絡蓋氣血俱實者也而其本必由於寒錢仲陽以小兒急慢驚風為陰陽癇乃別一證名同而實異也急驚由於肝熱生風化燥其證尚介癇 痙之間其異乎痙者手足拘攣而不必反張異乎癇者手足抽掣而絕無獸鳴也慢驚則全屬脾臟陰陽兩虛故陰邪內拒虛陽上迫氣機乍窒卒然無知也虛則易脫故稱難治方中行作痙書》,以小兒驚風屬之亦只可指為痙之類不可徑指為此即是痙也。《千金方溫病熱入腎中亦為痙小兒病癇熱甚亦為痙其意是以癇為驚風而以痙專屬之拘攣縮急之證也

金匱奔豚病從少腹起上衝咽喉發作欲死復還止此從驚恐得之。《素問人有生而病癲者此得之在母腹中時有所大驚氣上而不下精氣並居故令子發為癲也是奔豚與癲皆生於驚。《金匱遍論雜病而無癲癇竊疑奔豚即癇也癇作豬聲者最多豕水蓄屬腎奔豚發於腎也。《千金方第十四捲風眩門小續命湯方前引徐嗣伯曰痰熱相感而動風風心相亂則悶瞀故謂之風眩大人曰癲小兒為癇其實是一此方為治萬無不愈而奔豚為患發多氣急死不可救故此一湯是輕重之宜觀此是以奔豚為癲癇之重者私嘗論之暴病也其因皆津耗血乾而氣悍脈管迫塞之所致也治之重以涼潤生津辛香泄氣而佐以行血豁痰之品病可即愈矣痼疾也有得寒即發者有得怒得勞即發者其機不外內經氣上不下之一語其所以不下之故必由寒濕從下上犯從脛足腰髀之經脈內侵瀰漫先使腎陽不得下通邪氣漸漸入於脊膂上逼心胃陽氣不得下降故癲癇之人即未發病目多不能下視兩 足行動隱隱不便腎丸時或隱痛如㿉疝之狀二便不能調暢推此以求治法必須用辛溫如細辛羌活藁本威靈仙生附子吳茱萸小茴香以通經脈之寒而以牛膝抑之下行更以破血如虻蟲䗪蟲蠐螬延胡索五靈脂當歸鬚穿山甲硇砂雄黃枯礬溫化之品以通小腸膂脊血脈之瘀而以二醜導之下出作為丸散緩服久服庶可漸瘳又有寒濕自肺胃撲滅心陽使心氣乍抑而熄昏厥如死者此寒濕傷於腦氣所謂陽中霧露之邪也與中寒相類用辛溫發散使水氣從上揚出與寒濕從下上逆者不同此多見於暴病而痼疾亦間有之其人常俯視不抑目胞下垂如睡面色自額至顴深黑者是也夫天下病有熱而不可清虛而不可補者其惟癲癇乎!

論臟無他病時發熱自汗出而不愈以桂枝湯先其時發汗則愈

夫時汗出而不愈是邪不以汗解其邪必非可汗解矣乃曰先其時發汗則愈何也?按原文云此衛氣不和也桂枝湯是從榮通衛衛為風邪所擾不能內和於榮發其汗者是助榮之力以出而和於衛榮衛之氣相合邪無地自客矣其自汗不愈者衛與榮乖正氣不能固護於外津液泄於其隙而不與邪相值也發其汗則漐漐蒸遍真氣充周矣風邪鼓衛氣於外今更從邪氣之後壯榮氣以逐風邪也

榮行脈中衛行脈外俱日夜五十度周於身若或遲速互有參差即病矣衛傷於風則衛行速而榮不能應之榮不能應則衛力亦有不繼而腠理豁疏矣故時汗出也桂枝湯是鼓榮之液以潤衛之燥俾開合利而機關密也榮傷寒脈緊無汗之麻黃證是榮衛俱傷於寒也前人謂寒傷榮不傷衛者誤矣其專榮傷於寒者是寒濕下受不從皮毛而直竄經脈內入筋骨血液凝聚其行漸遲不與衛應而寒熱病作矣近時寒瘧多是寒濕下受治宜仿九味羌活湯法重溫下焦開通少陰太陽之表裡經氣非桂枝柴胡所能勝任也桂枝湯止汗之力勝於發汗故欲發汗者必啜熱粥溫覆以助之

藥對證而增劇

千金方凡服止痢藥初服皆劇愚人不解即止其藥不服此特不可但使藥與病源的相主對雖劇但服不過再三服漸漸自知惟非其主對者本勿服也。《慎柔五書久服寒涼陽氣鬱陷者改用四君保元溫脾理肺陽氣升舉邪氣漸漸退出於表退至陽明則有嘔吐便溏水泄之事矣退至少陽則有頭痛寒熱往來之事矣退至太陽則有發熱惡風寒項脊強痛之事矣此時正宜加力輔正隨證施治以收全功不得疑為新受外感更不得疑為藥誤改用他法再誤即難治矣竊謂今人最慮肝陽每於傷風頭痛即曰肝陽上升即以清涼澆灌及至真火下陷陰霾瀰漫頭重顱脹仍曰肝陽太亢明者用宣陽逐陰之劑以挽之稍見陽氣上達口乾微渴即斥為藥誤助動肝陽必求滅陽而死可慨也!

如治外感外證雖減而內證轉劇此即邪氣之內陷也外邪內陷治之能使漸透於表表證日增而內證日減此即正氣之充而漸復也先見惡寒發熱治之但使寒熱稍輕而增見胸滿嘔吐不食是風寒內陷矣先見胸腹膨脹治之但使膨脹不見而轉見大便滑泄不禁是正氣下脫矣故有外證見增而實為醫之功外證見減而轉為醫之過者醫家病家於此皆須有定識定力不為搖惑方能臨變不改亦能臨變知改矣

周慎齋曰脾氣虛而脈弦者服補中益氣湯後必發瘧脾氣虛而濕勝者服補中益氣湯後必患痢此邪尋出路也仍服前湯自愈(此與慎柔五書意同

朱丹溪治一虛人患痢先用六君多服久服病證日增略不為動正氣既充以治痢藥一劑迅掃之而病除矣此絕頂識力也又凡寒濕內伏必先用溫藥使化濕熱其化熱時痞滿昏倦反不如初時之神氣清爽也更有猝然變證可駭者尤須有定識以鎮之如許叔微治李信道伏陽肢冷與破陰丹不半時煩躁狂擾此換陽也逾時果汗出而定此即仲景所謂其人大煩口噤躁擾為欲解也又趙晴初謂治某傷寒日久失下與四物承氣加減片晌腹中刺痛欲死口噤目瞪不省人事至天明下黑糞累累而解

卷四

證治類

陰虛注夏陽虛注秋(並陽虛注夏)

凡人三四月天氣乍暑腠理乍開內氣不勝其散而為神昏發熱體倦不思食之症謂之注夏世醫論之多矣至於七八月間暑氣初收新涼乍來腠理乍閉而內氣久經夏汗外泄其力孱弱不能自充多見肺氣下陷呼吸短促不足之象繼則連暑氣涼氣濕氣一齊吸受皮腠之內發為悗熱惡寒體重肢倦飲食無味口渴不欲飲諸症此與注夏之病正相對待一為陰虛天氣乍開而力不足於開也一為陽虛天氣乍合而力不足於合也世醫論之者少惟張石頑醫通勞倦門有之吾名之以注秋」,而錄其文曰脾胃虛則怠惰嗜臥四肢不收時值秋燥令行濕熱少退體重節痛口乾舌燥飲食無味不欲食食不消大便不調小便頻數兼肺病灑淅惡寒慘慘不樂而色槁不和乃陽氣不伸故也升陽益胃湯又曰勞役辛苦腎中陰火沸騰後因脫衣或沐浴歇息陰涼處所其陰火不行還歸皮膚腠理極虛無陽被風陰涼所遏以此表虛不任風寒與外感惡寒相似其症少氣短促懶於言語困弱無力不可同外感治補中益氣加柴羌活甚者加桂枝最當此條雖不言秋令而風與陰涼非秋氣乎?故乍涼見證每多如此後條較前條尤重者為涼氣乍至尤覺有猝不及防之勢也

又按注夏一病前人有指為三四月乍暑之時即見此證者有指為長夏六月暑濕交蒸之時而見此證者竊謂二者當並有之如乍暑見此證盛夏未有不加甚者也盛暑見此證初夏未有不先兆者也且病名注夏本統夏令三月而言其病由於陰虛不任疏散自是夏令之月無日不然而其機總髮動於初夏與初秋為一開一合之對待故以初夏見證為當也但時有初盛即病有微甚耳!亦有初夏見證至盛夏轉精神清爽者此陽氣不足經絡伏有寒濕初時陽力不能伸達非如陰虛者內氣先已不固不勝天氣之再散也其證多見煩悗躁擾不似注夏之怠惰少氣也是又注夏之別一證矣戴元禮以七月初涼見證為注夏殊覺名義未協吾故創注秋之說也

論嚏

金匱痰飲篇曰水在肝脅下支滿嚏而痛徐注曰肝與少陽膽為表裡所以主半表半裡者水氣乘之陰寒內束故少陽氣上出衝擊而嚏如傷風然喻注曰火氣衝鼻故嚏也內經腎主嚏故凡太陽傷寒寒氣深入隨督入腦為熱所擊則嚏矣太陽與督即少陰之部也其脈皆與腦通嚏者寒熱相激逐於脈中致脈內作癢癢即突出徐曰寒束喻曰火沖其義一也惟不言肝腎相通而牽說少陽殊屬無稽夫肝水見嚏者肝寒感於腎也且嚏之來路有二因寒束肺竅熱氣撩於肺中而上衝者其氣發於胸中上過上齶之內而下出於鼻也因寒束督脈熱氣激於脊膂而上衝者其氣起於腰俞循脊上出腦頂之巔而下出於鼻也一縷寒邪孤行氣脈而不為正氣所容故衝擊而出也本屬微邪不足為病然見有早起必嚏數十次無間寒暑而寒天較甚婦人妊娠尤為有礙此不得為微邪矣治法宜仿肝水例宣達肝與膀胱之陽與肺氣相接使水邪下伏宿寒外攘即止

論嘔噦

傷寒論濕病篇濕家下之早則噦此丹田有熱胸上有寒又太陽篇邪高痛下故使其嘔小柴胡湯主之邪者傷寒之邪也痛者熱之所鬱而激也又云傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐黃連湯主之。《脈經平嘔吐噦篇曰寒氣在上暖氣在下二氣相爭但出不入其人即嘔而不得食恐怖即死寬緩即瘥朱丹溪曰呃逆有痰閉於上火起於下而不得伸越者大凡人身四維有寒束之氣行橫竅之出入不利遂從直竅上衝又或寒壓於上熱鬱於下氣上升道狹不如其常則升氣衝激此皆作嘔噦也若腸胃秘結濁氣上蒸肝腎血熱火氣上浮而無寒遏於上者不過慍慍欲吐不至沖激也乾嘔與噦證有輕重而因無異同前人剖析太過轉亂人意(按上論嘔噦非論吐也吐之病有因寒氣從下上衝而然者有因中焦胃熱肝熱而然者有因外風襲胃者

驚躍

常於欲寐未寐之際霎然舉手振躍者世皆謂為血不養筋而實非也乃津不濡脈之候也人身氣脈一動周身百脈湧應其中必有津以濡之故能自然無礙也若有一脈竟塞不通則氣亦竟不至其處亦遂寂然不動矣無如脈終不能不通氣終不能不至也脈中津汁耗燥一有不濡之處或略有痰絲以格之則氣之既動而窒窒而復動一控送之間而百脈為之撼躍矣其動之所發無定處或起四肢或起胸中隨其氣之所觸而起也此象偶然一見不足為病若欲治之惟甘涼生津而已凡小兒寐中多作此象俗謂骨氣撐長之兆實即痰格其氣也若大人逐日方寐即見驚掣是為痰盛是津虛之燥痰也生津為主而祛痰佐之津盛則痰有所載而滑利易出也若血液虧虛不能養筋者當見肢節拘急不便或舉身振振欲擗然此風熱所傷與發汗太過之所致所謂筋惕肉瞤也是故心津虛燥之人往往神明散越欲寐之際心中無故驚惕四肢微有瘛瘲甚至累累不已令人不能成寐者其勢雖微病根反深若驟因風熱與過汗者宜甘酸以養之經謂心苦緩急食酸以收之是也若久病與無病而然者更宜大劑甘寒酸溫之藥生津補血以溉之所謂津液相成神乃自生地又有水飲衝心而發者必辛散淡滲兼滑潤之劑載痰上下分出以滌之此又所謂心中憺憺大動恐如人將捕之者是心陽為水邪遏抑而神不自安也

表裡俱病治各不同

表裡俱病者俱傷於邪也非表邪實里正虛之謂也氣者六淫是也試以寒熱明其例

表裡俱寒者治宜溫中以散寒裡氣壯而外邪可退矣仲景於身體疼痛下利清穀先溫其里後攻其表者是指示大法如此其實表裡兩感於寒溫里發表一時並用正不必分先後也

表裡俱熱者治宜甘寒佐以辛涼解散如葉香岩溫熱治法若陽明腑實者更先以苦寒鹹寒攻下之如服承氣大便得通而汗自出是也二者表裡同氣故重在裡治其里而表亦即應手而愈矣即或表有未盡餘邪再略清其表可也若先攻其表不但裡虛而表不能淨即令表淨而正氣受傷里邪又將從何路以驅除之?

表熱裡寒者如其人素屬中寒而新感風熱治宜解表而已如其人內傷生冷外傷風熱表裡俱屬新邪則治宜辛涼疏表之中佐以芳香理氣以化內寒

表寒裡熱者如其熱是因表邪腠理閉遏所致但解表而已如其熱是因溫邪蘊結而表又新感風寒輕者辛涼疏其裡熱而外寒自祛重者寒力足蔽其熱治宜辛香輕悍急通其表免致表邪久束裡熱愈深漬入經絡沾滯血分便難措手但劑中宜佐涼滋不可過燥表解急清裡熱二者表裡異氣故重在表所謂先攻其易也若先攻裡不但表邪內陷恐里邪未易去而表邪已堅矣此法之大體也又當隨時消息病勢之緩急以為施治之先後神明於法中而非死板法也其庶幾乎?

大抵病由外陷內者須開其表而撐其里使邪仍從原路出也昔人嘗謂少陰之邪仍以太陽為出路太陽之邪仍以陽明為出路故凡外邪內陷日久者服藥後能轉見表證即是邪氣退出也又如內傷飲食以致惡寒則攻滯之中必兼理氣內傷精血以致發熱則養陰之中必寓潛陽此又表裡互虛互實之治法也

傷寒邪在陽經則脈浮在陰經則脈沉

舊說謂傷寒邪在陽經其脈浮邪入陰經其脈沉此浮表沉里之大義也其實寒邪初感在表脈多沉緊而數不見浮也此事景岳已曾辨之矣邪入陰經惟寒邪直中者脈見沉緊若由陽經化熱傳裡者脈多洪盛未有轉變沉細者然則舊說非耶?曰所謂陽經脈在浮者非謂其脈之浮也謂診者當於浮分診候其變象也陰經脈在沉者非謂其脈之沉也謂診者當於沉分診候其變象也大抵初感外邪如屬風熱則脈浮然風熱之象止見於浮若重按則不見也如屬風寒則脈沉不能浮然風寒之象止在指力初到脈皮之上若重按至脈底亦不見也且其勢有欲浮不得之意即此可見寒邪據表陽氣不得外達矣此邪在陽經則脈浮之說也邪入於裡若屬沉寒或寒濕從下受直入陰經者重按沉分必見細緊若系熱邪入里外有寒束則必見浮緊而沉滑矣至傷寒由陽經化熱傳入陰經只是邪氣內連非邪氣內移表邪全罷也其脈當較病在陽經時更覺洪實其邪氣之變象不止見於浮分連沉分亦如是矣此邪在陰經則脈沉之說也若表邪入里而表分全退只見里證此必內虛而致邪氣內陷也或熱結於胸而為神昏譫語其脈必沉細而數或寒陷於中而為下利足冷其脈必沉微欲絕亦有沉緊而遲邪盛正虛比之邪氣直中者更難挽回也內連者是邪氣蔓延而正氣之力不敵也內陷者是正氣全虛而邪氣據其巢穴也直中者雖亦正氣之虛而邪氣單刀直入尚未蔓延四布盤踞未牢故可急攻稍遲亦無及矣又有邪盛於表正虛於裡如所謂尺中微不可發汗尺中遲不可下者此猶虛處無邪正當急補其虛助正驅邪也稍遲邪即內陷矣處處有邪便難措手

少陽三禁辨

舊說謂膽為清淨之腑無出無入故邪在少陽禁汗此說相沿已久不知始自何人而不知其不通之甚也夫五苓瀉太陽之腑承氣瀉陽明之腑若少陽膽腑誠無如此瀉法矣若少陽之經本與諸經之氣相通何得謂無出無入耶?吐下無涉於經禁之可也汗乃通經之事而何以禁之?然則仲景不徑用桂枝麻黃者何也?蓋嘗思之少陽之經行身之側為人身之奧區凡人之身前後部位大則氣力大兩側部位小則氣力小百藥下咽皆藉膻中大氣以運行之今兩側為身之奧區藥力總是先行太陽陽明而後緩達少陽如此則用藥者亦當以緩法行之若徑用麻桂性急之藥則直走太陽陽明汗先出而少陽仍未到也正氣又已衰矣故用柴胡性緩之藥又以人參柔緩者監製之半夏下降者疏通之無非緩緩橫撐之意也故知少陽非忌汗也忌急汗出緩撐微降斯藥力旁滲而達於少陽之經邪乃得汗而解矣不但此也經謂邪在膽逆在胃善嘔苦汁溫溫欲吐(溫溫當作慍慍)是邪在少陽其氣上逆本自欲吐治以柴胡半夏降其逆氣故不得比於胃中夾食溫溫欲吐者當遂吐之也吐之則氣愈上逆而不降矣是禁吐亦非因膽腑之無出無入也邪在少陽之經每於手少陽三焦之腑其氣相通故少陽有心胸痞滿即屬於三焦矣治法雖不用硝而必以黃芩黃連半夏理其痞結以其邪在氣分故也若有痰涎有形之邪結於胸脅則大陷胸大柴胡以及栝蔞薤白旋覆代赭此皆少陽三焦之治也亦何嘗不用下耶?大抵六腑惟膽腑之體同於五臟五臟受邪皆因六腑牽累若直傷其臟即死矣膽之受邪亦因胃與三焦之牽累若直傷膽亦無治矣故五臟受邪治在六腑膽腑受邪治在胃與三焦即如逾垣上屋罵詈不避親疏皆胃實以致膽橫也由此觀之緩汗微降治膽之經而陷胸硝黃之通胃與三焦者實以治膽之腑也

按陶節庵曰傷寒因下早而成滿硬痛者為結胸未經下者雖滿悶不硬痛此為痞氣屬少陽部分宜從緩治不宜峻利觀此則予之前說非杜撰矣再邪傷太陽陽明則正氣辟易積於兩側稍久邪勢張大漸入兩側則有邪正分爭之勢矣故時時作嘔者上下相爭也往來寒熱者表裡相爭也身重脅痛不能轉側者正氣為邪氣所逼僻處偏隅而不流利通行也此皆邪在於經之事若胸脅痛脹則入里而在胃與三焦矣均無與膽腑之本體也(此論邪入少陽之經脈部位也

又按膽主津液凡邪傷津液即屬少陽不必入於身側之經也故胸滿驚煩往來寒熱小便不利一身盡重不可轉側者津液傷則氣機不利也或熱入血室晝日明瞭夜則譫語者津液傷則血分受灼也小柴胡乃養榮之方生津益榮以托邪也胡玉海論陽明下證有云須先使邪氣浮動毒不黏連於肝乃可用大承氣下之此即少陽禁下之義也明於津虛血燥之義則少陽之所以三禁與其所以有熱入血室證俱瞭然矣少陽壞證為多者津液傷則血失所養易為熱邪所灼敗也(此論邪傷少陽之所化功用也

蟲脈蟲證

關上脈微浮積熱在胸中嘔吐蛔蟲心健忘

關上脈緊而滑者蛔動尺中脈沉而滑者寸白蟲

腹中痛脈當沉若弦而反洪大此為有蛔蟲

腹中痛多喘嘔而脈洪者為蟲(按喘疑當作唾

疳蝕其脈細數若虛小者生緊急者死

蟲病多起於濕熱太盛木鬱土中而化生也亦有瘀血所化者世謂癆蟲是也大抵在腸胃者易除在經絡者難治其脈不外弦滑細數之兩途然亦有弦遲者胃中寒濕也亦有細澀者胃汁為蟲所消耗也至於洄溪醫案所稱腸胃為蟲蝕盡而人猶不遽死則怪誕之說矣然事亦有甚奇者族有貧婦初覺七竅內如細蟲縈援數年後目盲皮膚枯槁而遍身振掉不息夜寐稍靜偶一言動即肢體無一不戰戰慄慄然者已十餘年矣今尚未死此必傷於微風化生細蟲吸血傷筋也大抵蟲證與痰證相類痰多怪證蟲亦多怪證也為暈眩昏厥為癲癇狂妄為吐利血水為皮膚頑麻奇痛奇癢為四肢拘急痿緩振掉為怪夢紛紜不可思議世稱人有患蝨瘤者,《神農本草水銀有殺皮膚中蝨之文不誣也予近治汪君初起顴上有水常如屋溜一滴並不破皮後遂右半面常自覺振動如吹大風狀一日數發已六七年發時即須尖亦手不可近觸之其痛徹心也皮色如常不腫不變內外藥治僅得小效後挑出牙蟲無數而愈平時牙並不痛此亦奇證與前貧婦之類皆所親睹者也

汗病

西席汪幼純先生盱人也家洪澤湖之蔣壩鎮一日為予言吾鄉有所謂汗病者每發於三四月間一人患此即舉家傳染同時併發其證初起覺毛聳即發熱昏臥不省人事不言不動不食但口渴索飲日夜不休若家有五六病人以一人供茶水不給也至六七日必大發狂躁汗出乃愈未有藥治者若不能狂躁即不起矣此何病也?予沉思良久此即傷寒也必冬日天之寒風與湖之水氣相合人自口鼻吸受伏於膜原不與榮衛出入之道相觸故不即時發交夏心中陽氣當升而寒濕所伏適當其沖阻其升發之氣遂相激而成病矣西醫謂人腦氣受傷則知覺運動之靈皆失腦氣與心氣相依者也心氣為伏寒所撲與手少陰直中之傷寒相似此仲景所未言者其年冬月有異風挾水邪而至人受之者斯為病矣故每三五年而一見蓋與運氣相關也未病之先邪氣內伏必當有頭腦時或沉重隱隱痛脹心氣偶然一陣如悶之狀治法桂枝麻黃皆不合格當以小青龍加生津藥主之以中有桂枝細辛能入心宣陽而散寒水也若欲預防則先於立春之月多服桂枝湯可矣發病之時脈必沉伏不見或沉緊細數未病之先其脈必緊小不盛也此不過一時據理擬議之詞實未知汗病果何義也嗣讀千金方》,乃知汗病即傷寒之別名也俗每謂不可用藥須俟自愈枉死者多是敝俗已千餘年矣仲景辨脈有曰病至六七日手足三部脈皆至大煩口噤不能言其人躁擾者為欲解也情形與此符合但未明六七日間當用何藥豈束手坐待耶?此病若邪重當時即發卒倒無知者即為手少陰中寒也(拙注仲景辨脈此條謂其人躁擾句是眼目若無此則煩噤乃氣脫也觀此益醒

肺中伏風有專寒夾溫不同

肺中伏風有專寒者有夾溫者專寒是口鼻吸受風寒於內其證嗆咳不已入夜尤甚為日稍久肺氣不能清肅即挾水飲上犯面目胕腫隱見青色治之宜用溫散如桂枝茯苓乾薑細辛皆要藥也夾溫是先吸受天地亢燥之氣肺中津液為亢氣擾耗大氣出入不得滑利呼吸喘促因之表氣不充腠理不固或夜寐盜汗或勞汗當風風寒乘虛內襲遂時覺惡寒發的熱肺氣愈不得暢亢氣愈菀於中時作嗆咳遇勞即甚痰涎乾結成塊成裹氣味腥腐舌苔薄黃乾燥唇焦引飲脈象浮候弦而帶滑中沉洪大而散大便秘結小便赤澀甚至胸中腹中有一點結痛是時正當仿大青龍越婢之意以兩解之即愈矣而醫乃有意深求以為此肺癰也又不遵古肺癰治法而用桑葉桔梗連翹銀花一派苦寒沉降之品致溫燥之氣愈結愈深毫無出路嗆唾膿血而肺真腐矣當肺未壞之先挽回得法間有發為斑疹瘡瘍而愈者然而難矣其死也面白唇枯發焦目陷吾見屢矣此病近時極多醫者不可不知。《內經勞風一病證候與此相近(巢氏風熱候正引此文)是因勞倦津液內傷風溫外襲久不得出蔓延於太陽少陰之經脈以內達於臟致肺腎肺氣為之擾亂浮越所以然者正氣先傷其力不能撐邪外出也治之惟有滋助肝腎元氣宣通肺與膀胱之經氣需以時日庶有瘳乎!

寒濕下受直傷少陰變證多端搜治匪易

自古皆謂寒傷肺濕傷脾同氣相感也展轉乃傷他經今據吾所見凡人久在濕地坐臥寒濕之氣盡從太陽

少陰深入矣。《內經傷於濕者下先受之又謂清濕地氣之中人也常從足䟰始況人坐則以足置地臥多以背向下故內氣充足者邪氣不遽內襲即從腨髀上竄膂脊過頂入鼻一路筋絡牽引痠疼脹急此傷於太陽之經而內連督脈也重者即菀為腳氣矣若內之真陽稍怯者邪氣即從湧泉上入脛骨而內侵腰俞背俞先使腎陽不得下降大便溏滑小便赤澀兩脛時冷漸漸瀰漫三焦心胃之陽又為所抑矣甚者即水氣凌心也其始筋骨酸脹精神猥軟呼吸氣高兩腿沉重治之必仿少陰傷寒治法而加以溫行濕邪之品方能奏效若僅治中焦藥力不能與邪針對無益也若見其上熱誤認為熱而以寒涼澆灌其禍更不堪言仲景辨脈篇清邪中上濁邪中下一條即此病之久延敗證也前人指為瘟疫者非是拙著章句論之甚詳

靈樞厥逆者寒濕之起也又曰厥成為癲疾。《金匱婦人篇中有曰因虛積冷結氣在下奄忽眩冒狀如厥癲其敘痙證也亦有面赤足冷目脈赤背反張之候是痙厥初起皆由寒濕下受上入脊膂腎陽不得下降上衝於心兩陽相搏於膻中治不得法積之日久遂有熱痰膠固不可拔之癇證矣嗣後飲食驚恐有感即發醫者以為病在於心專用牛黃犀角以清心熱祛心痰心氣愈虛而邪愈痼殊不知此寒濕下受之邪太陽少陰之來路也。《千金方小續命為癲癇要藥即此義矣陶節庵槌法有曰病始得之無熱譫語煩躁不安精采不與人相當(諸證皆氣高不下神明上越之象為寒濕從下衝激也)庸醫不識呼為狂發殊不知此熱結膀胱之證也用桂苓散即五苓加味石頑老人亦謂五苓散能分水去濕胸中有停飲及小兒吐哯欲作癇者五苓散最妙此皆寒濕痼於下焦大氣遏痹不舒之所致也熱結膀胱者邪氣外束故也

何子詹之子媳有孕患自兩足跟上腓腸入髀臀腰脊過項上頂復前至於鼻一路皆脹急痠疼四肢懶怠腰軟不支脈六部沉緊右手重按略滑此胎氣也其病乃寒濕傷於太陽內連督脈用細辛五分羌活二錢藁本威靈仙各錢半菟絲子桑寄生巴戟狗脊白朮杜仲茯苓牛膝各二錢決以三劑知五劑已果驗其苦如脫夫辛牛膝號稱傷胎今既有病當之又加強筋固氣之品以佐之不但能防其偏而且能助其力故病愈而治無傷也若用參便有妨寒濕而諸味不得展其長矣

何子詹之孫三歲先於七月患濕瘡漸愈矣微見溏泄忽半夜發熱日出始退次日依時而至醫遂以為瘧忽又大聲驚喊目瞪昏厥旋覆如常醫又以為驚風更以危言嚇之越數日乃邀診至則見其精神萎頓面色慘黯目胞下垂四肢胕腫而左尤甚頭面亦右溫左涼舌苔薄白在後半部脈息沉緊審思良久異哉!此寒濕深入骨髓也疏方用桂枝良薑烏藥香附陳皮菖蒲服四劑病無增損而萎頓彌甚然脈息浮弦矣因思邪從下上犯此藥僅溫理中焦宜無益也於是用細辛川芎各五分羌活藁本威靈仙生附子牛膝巴戟蒼朮桃仁杏仁各二錢決以三劑病已至期果面色清亮言笑有神飲食倍進胕腫全消脈息暢大矣惟肢體尚見微倦舌尖有小紅累是虛熱也用桃仁杏仁蛤粉蒲黃略清結痰繼用香附青皮白朮雞內金川芎鬱金黨參山藥調理脾胃發水痘而復元是病也其初見發熱者是寒濕從陰分上蒸與衛陽交戰也驚喊昏厥者聲發於心寒濕內逼心陽乍掩熱痰乍湧於包絡所謂積冷在下狀如厥癲也若作瘡後驚風治之即敗矣若以子後發熱天明即止為傷食所致而概用消導亦危矣諸醫以為久病正虛須用氣血兩補其識更陋夫患濕瘡月餘而漸愈矣誰複議其寒濕內伏耶?無怪血虛不能養心不能榮筋之說紛紛也水痘即豌豆瘡傷寒病後多有見陶節庵書中痘發於骨益徵寒濕在骨之非臆說耳!

史載之論水氣凌心諸脈證

所謂水氣者非必有形之水也或外中於風寒或內傷於飲食或七情所感臟氣虛實自相乘侮皆是也夫五臟皆有中寒而入心最急古人論之矣亦有脾陽不足下焦寒盛自然心氣下陷腎氣上凌非關風寒外入者此為內虛其勢較緩而其本益深又有飲食寒冷及難化之物坐臥不動困遏中氣自損脾陽遂致水飲泛溢膈上心氣不得上升卒然心大動怔忡嘈雜嘔吐大作陰風內起二便頻泄不禁昏厥不省人事或無端自覺悽愴不樂或忽然氣悶逼迫無賴呼號求救大喘大汗腦痛如裂皆心火不揚為水所撲之驗也。《內經》:逆夏氣則秋為痎瘧冬至重病是心虛畏水之義也。《金匱牡瘧徐氏正如此說。《脈經三部動搖各各不同得病以仲夏桃花落而死此心氣受傷至次年心氣當旺之時有遇缺難過之慮也大抵風挾寒自外入者其氣猛而急濕挾寒自下犯者其氣沉而銳史載之嘗謂人之病寒水犯心者雖治愈亦不永年此人世之大病亟宜講明者也若診脈見動而應指無力其人慘淡萎頓者凶之兆也茲將史氏所說條例如下

水邪攻心氣用桂與姜壯心氣以勝之其病狂言身熱骨節疼痛面赤眼如拔而腦如脫心脈搏堅而長當病舌卷不能言凡脈之搏以有所犯而鬼氣勝之則搏心脈之搏腎邪犯之也舌卷不能言者舌固應心而舌本又少陰脈之所散也治之之法不獨涼其心而且暖行其腎(涼字作瀉字說瀉即攻也

心脈大滑而腎脈搏沉以汗為心液今心脈大滑則水犯之而動故汗(此心氣先為寒水所遏而漸透重陰者也故脈動而有力載之有論腎寒作喘曰六脈沉重而濁渾革至如物制之此為腎寒太過也如物制之四字真為動脈傳神

心脈搏滑急為心疝小急不鼓為瘕故曰診得心脈而急病名心疝少腹當有形此心氣不足血為寒邪所犯也(凡脈之滑而搏者皆津液壅結之故也

元氣虛弱腎氣不足膀胱氣虛衝任脈虛丈夫㿉疝婦人癃閉其脈六脈皆動細數而輕弦腎脈小擊而沉膀胱澀而短(此二節皆寒濕久結心氣漸為所抑者也

元氣虛乏腎水極寒發為寒戰冷汗自出六脈微細而沉

寒邪犯心則腎脈必擊而沉心下大動不安甚則仆倒宜先暖其腎後保其心(此心氣虛而卒乘之者也。《內經》:脈喘而堅積氣在中時害於食名曰心痹得之外疾思慮而心虛故邪從之故勞心太過者火衰而水易乘之也

濕氣寒氣之勝同犯於心心氣上行不得小便

腎水之勝凌犯於心經言心氣上行痛留眉頂間甚則延及胸頭痛腦戶間痛宜暖其腎

寒邪犯心血氣內變傷損於中因而下注赤白此病世之罕有蓋傷犯人之極也其證發熱如火頭身俱痛色如紫草汁如膠涎如茶腳不急治之殺人反掌毒痢傷人不一惟水邪犯心最重凡人初患痢先發寒熱頭痛即是寒邪犯心(此專就痢疾辨之即所謂下利身熱者也

案上列諸證有緩有急有輕有重其脈有微細有弦緊有搏大滑動大抵邪淺犯於心氣運行之部而內感於心者其始邪在氣分則脈弦滑日久邪入血分則脈細緊矣若大邪直中心之本經而內犯於臟其乘心虛而侵之者脈多細澀其心氣實而強遏之者脈多搏大滑動也備臚諸證而不及悲傷不樂者悲傷不樂寒燥之輕邪也

和解法說(與少陽三禁篇參看)

和解者合汗下之法而緩用之者也傷寒以小柴胡為和解之方後人不求和解之義囫圇讀過隨口稱道昧者更以果子藥當之竊思凡用和解之法者必其邪氣之極雜者也寒者熱者燥者濕者結於一處而不得通則宜開其結而解之升者降者斂者散者積於一偏而不相洽則宜平其積而和之故方中往往寒熱並用燥濕並用升降斂散並用非雜亂而無法也正法之至妙也揆其大旨總是緩撐微降之法居多緩撐則結者解微降則偏者和矣且撐正以活其降之機降正以助其撐之力何者?雜合之邪之交紐而不已也其氣必鬱而多逆故開鬱降逆即是和解無汗下之用而隱寓汗下之旨矣若但清降之則清降而已耳非和解也但疏散之則疏散而已耳非和解也和解之方多是偶方複方即或間有奇方亦方之大者也何者?以其有相反而相用者也相反者寒與熱也燥與濕也升與降也斂與散也

血痹瘧母合論

金匱論血痹曰尊榮人骨弱肌豐盛重因疲勞汗出而臥不時動搖如被微風遂得之此即內經所謂厥逆顛疾僕擊偏枯肥貴人則膏粱之疾也蓋尊榮肥盛是素木氣虛血滯之質矣疲勞汗出則氣傷津耗氣不足以運血津不足以載血矣而又繼以坐臥不動加被微風血行遂不得反其故道而為之凝澀矣凡氣怯津虛之人忽遇勞倦即氣血沸騰旋覆靜息即氣血澄凝忽駛忽停失其常度即不得反其故道而瘀痹作矣尊榮豐盛不過為氣虛血滯立影其實農工力食之人年歲稍高即多此證為其汗出衣薄風寒屢襲而不已也瘧疾日久多成瘧母者即血之所積而痹也大寒大熱二氣迭乘寒至即周身血液為之結澀熱至即周身血液為之奔駛脈絡之中必有推蕩不盡之渣滓前血未淨續來之血行至此處必有所掛積之日久而癥塊成矣此即血痹之機括也但血痹之證散在周身脈絡之中而瘧母則結聚於內膜之一處要其痹皆在經脈絡膜而不在腸胃故治之總宜紅花䗪蟲曲折搜剔不宜大黃芒硝之直下而迅掃也吾每於力食之人患偏廢注痛者率以補氣破血施之瘧母則兼化冷痰其奏效皆甚捷此即從仲景鱉甲䗪蟲抵當化瘀諸方中來

中風有陰虛陽虛兩大綱

中風者人間第一大病也金匱論之甚簡吾初亦怪仲景之太率略矣細考其義乃知察脈審證施治之法已提綱挈領而無遺也後世論中風者分中經中腑而口歪眼斜流涎吐沫偏枯不遂四肢拘急痿軟癱瘓呼吸喘促統列為中風之證中臟而不辨其陰陽虛實也大秦艽湯排風湯八風湯續命湯諸方統列為治中風之方而亦不辨其陰陽虛實也河間以為火東垣以為氣虛丹溪以為濕熱生痰未有辨別陰虛陽虛者所立之方終未有出小續命之範圍者也王節齋始暢發陰虛之論葉天士始重講陰虛之治一洗前人慣用辛燥之習而又遺陽虛一層矣後靜讀金匱脈遲而緊是陽虛之寒證也其下系以口眼歪斜四肢拘急口吐涎沫諸證脈遲而緩是陰虛之熱證也其下系以心氣不足胸滿短氣緩縱不收之證黃連瀉心湯治心氣不足吐血者義與此同前人所稱邪盛為真中風者其所指之證即皆在陽虛挾寒之條者也所稱正虛為類中風者其所指之證即皆在陰虛生燥之條者也故知陰虛陽虛為中風兩大關鍵而真之與類正無庸瑣瑣也何者?二證之本皆由正氣大虛轉運之權無以自主而猝為時令升降斂散之氣所變亂以失其常度也陽虛者遇寒冷之令其陽氣不勝天氣之斂抑故多病於秋冬陰虛者遇溫熱之令其陰氣不勝天氣之發越故多病於春夏挾寒者氣內結多現外感之象世遂以為真中矣挾溫者氣外泄多現內虛之象世遂以為類中矣治之之法虛有微甚即藥有重輕不待言也所尤當辨者陽虛有陰盛有陰不盛陰虛有陽盛有陽不盛陰盛者為寒冷治之以重熱陰不盛為寒燥治之以溫潤陽盛者為燥熱治之以涼潤陽不盛為虛燥亦治之以溫潤也大抵陽虛之治藥取其氣氣重在辛陰虛之治藥取其味味重在酸而總須重佐之以活血何者?陽虛血必凝非此無以撥其機陰虛血必滯非此無以通其道也或曰氣既虛矣而復活其血不速之脫乎?曰固其氣則不脫矣且活血者正以疏其機關為氣之脫者闢歸之之路也西醫謂病此者腦中有水或有死血殊不知水者陽衰而水凌也死血者陰虛而血沸也皆中氣暴亂激之以至腦也上古之世所謂真中必感異風猝傷腦氣以致仆倒稍延即內變五臟而不治矣其證不數見故仲景不論也華佗中藏經》、巢氏病源候論中有灸法宜並考之

虛勞損極有內因外因兩大綱

虛勞損極統謂之勞,《內經論之詳矣其緒旁見側出令人難尋惟四烏鰂骨一䕡茹丸一方純從血分攻補實開千古治勞之妙訣。《難經剖析損至脈證傳變內經所未至仲景則治法大備矣小建中湯治勞之初起也復脈湯治病後之陰虛不復也薯蕷丸治久病大虛純補之劑也大黃䗪蟲丸治久病血痹通脈生新之劑也其義即發原於四烏鰂骨一䕡茹丸諸方或攻或補莫不從血分講求手法蓋勞病乃先因氣虛久之氣不能運血衛陽內陷津液又為所燔灼血行不能滑利而因之瘀痹矣東坦立補中益氣湯是杜漸防微之意非正治之法也後世不明此義以參耆為補虛治勞之藥往往氣壅不利遂以為不受補矣又或重任桂而覺燥熱遂以為不受溫矣不但此也人世真勞病少假勞病多吳師朗曾著不居集辨之風寒咳嗽飲食停滯誤治以致吐血因吐血而即用涼潤遂逼入勞門矣此等病治法更宜重用溫散於攻血藥中為其風寒邪氣為藥所逼固結於血分也近醫只用清涼澆灌枉死累累真可憫也!讀張石頑勞損門治案悉仿烏鰂䗪蟲之義攻令便血吐血使瘀盡而病除又有用辛溫透表之法使汗出而邪盡真開千餘年之矇昧而上接仲景真傳者也私嘗綜覈此病原委凡由勞倦憂思內因而起者亦必兼挾外邪以正氣內陷外邪即相隨而入也其脈多弦芤或緊澀治宜補正而兼去邪攻血以開結塞生津以活脈絡疏氣以鼓陽撐邪補血以安中潤下命門火虧者兼用補火脾肺氣虛者略兼補氣猶且不可重用補氣驟用補火更斷斷乎不可破氣也予每用溫散發表之藥與沉銳攻血之藥以開其絡而鼓其氣佐以生津使之脈絡滑利佐以補火使之元氣溫固即補氣且少用矣況破氣之降泄乎?況寒涼清肅之撲滅元陽乎?凡由風寒暑濕外因而漸致者其脈多緊細或弦滑重用溫里發表以鼓陽撐邪攻血理氣以開結降濁不但補血降氣不可妄用即生津補火且不可濫施何者?其人陽氣素弱者至此必水飲內結其人陽氣素盛者至此必濕熱內菀水結者宜重宣散熱菀者宜兼涼泄故生津補火二者皆微有不合也至於用藥之法甘酸者可取味而苦辛者必取氣氣走而味守也內因之治宜走守並用外因之治宜重用走若苦辛用味味厚不走恐苦積而化燥辛積而化熱故連皆慎用之其羌活藁本細辛威靈仙防風薄荷三稜莪朮薑黃鬱金蠐螬之屬能散邪氣而不破正氣能攻瘀血而又不壞新血皆治勞之要品也況近日外因勞病多是寒濕下受上入少陰腎經命門真火為邪氣衝越不得歸根漸見上熱下痿喘促泄泄夢魘鬼交其脈形尺中動弱或弦澀諸品尤為救命仙芝矣。《脈經沉而滑為下重亦為背膂痛即此脈此病也是理也不但市醫無從夢見即高明博雅之士一聞此說亦不免胡盧醫法之失傳豈一日耶!

篇中所敘要品諸藥非謂專以諸藥成方也謂此乃治病之正藥當與補虛之藥並用為佐使也世人於此病只認定一虛字全不推求所以致虛之故無怪熟地當歸人參白朮龜板鱉甲豬髓羊腎日日貪餌至死不悟若夫真正虛損不挾外邪者無論先天不足後天戕賊皆以金石之精血肉之華為填補妙品今人不敢用金石而血肉不但取渣滓間或偶用金石亦屬鍛鍊太過精氣全銷只能傷人不能益人矣況不對證其禍更烈此正調所以絕響而沉疴永無救挽之期也予身患此以重用石藥得延殘喘而韓飛霞自謂餌鹿䘒以補先天缺陷其效彰彰此治真虛之法也虛損病中之萬一耳!此外又有傳屍鬼注世稱勞瘵此乃䘌蝕怪證不在虛勞之列其治法須重用殺蟲攻血亦不在虛勞治法之中別出可也

瘧疾肝體壞外證

西醫謂人以瘧死者其肝體每大於常人二三倍故病瘧者摸試肝大即不治矣夫肝大者寒濕盛而血瘀之故也寒濕內盛又以逐日之忽寒忽熱血行一駛一澄度數失常遂致瘀結矣西醫以為此即中醫所謂瘧母其實非也瘧母不得為死證且其部位多在兩乳開下與肝位甚遠竊以為肝大者其外必有腰脅脹痛不能轉側之證仲景曰肝中風者頭目瞤兩脅痛行常傴令人嗜甘如阻婦狀又曰肝水者其腹大不能自轉側脅下腹痛時時津液微生小便續通蓋肝之體後近於脊下藏於季脅一經脹大便僵痛不能俯仰轉側矣甚則腰不能伸而行傴矣其敗也上下氣絕下為大便滑泄注液五色小便膿血膏脂時時欲起煩躁不寧少腹拘急不仁兩肋骨如毆傷脅內脹極欲人重按其上膝脛時時轉筋神昏譫語嘔噦不納水穀目直欲脫不能見人唇鼻青慘或面色紫濁脈象牢堅硬如鐵箸如此者預之短期矣所謂摸試者揣其季脅空軟之處其內堅硬脹急即是也吾得此義凡治瘧疾必問其未發之先與既止之後腰脅脹痛不轉是肝體已大矣若正發之時腰脅脹痛瘧止即愈者是血尚未壞即預加行血藥於劑中以疏之往往默收奇效時人不知用藥之義有指為怪僻支離者

富貴貧賤攻補異宜其說有辨

前人皆謂富貴之病利用補貧賤之人利用攻初未臨診之時亦深以此語為數乃至今而覺其非也富貴之人安居厚奉臟腑經絡莫不痰涎膠固氣機凝滯不能流通故邪氣據之而不得去者非正氣之不足乃正氣之不運也治之宜重用攻散且氣血充裕能任攻散者正此輩也若重之以補是益之滯矣貧賤之人藜藿不充敗絮不暖四時力作汗液常泄榮虛衛散經脈枯槁及至有病初起隱忍勞役不輟勢至重困乃始求醫故其邪氣之不去者非正氣之不運實正氣之不足也治之須助正氣正氣一充其氣機之流利自能鼓舞驅邪非似富貴安逸者之氣滯必待重施攻散也吾每診貧賤力食之人病脈或粗大挺硬或短弱細微起伏總是無力應指總是少神求似富貴之脈之洪滑搏結者殊不多覯也蓋富病屬氣血之鬱滯貧病屬氣血之匱乏若謂筋骨柔脆與堅強之不同也此在無病時則然耳!每治貧病佐以參其效甚捷此無他故也地瘠者易為溉氣滑者易為滋也。《內經形苦志樂病生於筋治之以熨引是溫助其氣而運之形已苦者不得復開泄也形樂志樂病生於肉治之以針石形樂志苦病生於脈治之以灸刺是形樂者皆有血實決之之義也若攻苦之士家徒四壁謀道謀食百計經營此又不得與膏粱酣豢者同論矣故形苦志苦病生於困竭治之以甘藥謂表裡榮衛俱不足也形苦宜補形樂宜瀉不校然可睹耶!

病後調補須兼散氣破血

東垣謂術補脾非以防風白芷行之則補藥之力不能到慎齋謂調理脾胃須加羌活以散肝結此皆發表散氣之品也是能運補藥之力於周身又能開通三焦與經絡之滯氣也此外尚有川芎烏藥香附降香白檀香鬱金皆可選用以皆芳香有通氣之功也防風秦艽尤為散中之潤若味辛者不可混用味辛則燥能耗津液矣

滑伯仁謂每加行血藥於補劑中其效倍捷行血之藥如紅花桃仁茜草歸鬚茺蔚子三稜莪朮之屬皆是也葉天士亦謂熱病用涼藥須佐以活血之品始不致有冰伏之虞蓋凡大寒大熱病後脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血若不驅除新生之血不能流通元氣終不能復甚有傳為勞損者又有久病氣虛痰涎結於腸胃此宜加滌痰之品如蔞皮焦楂蒲黃刺蒺藜煅牡蠣海蛤粉海浮石青黛煅石膏皆可隨寒熱而施之行血之藥以水蛭為上虻蟲䗪蟲蠐螬次之壞痰之藥以硼砂為上礞石皂莢次之今人已不敢用矣痰本血液非津水之類也世以茯苓澤瀉利之血屬有形瘀積膜絡曲折之處非潛搜默剔不濟也世以大黃芒硝下之大謬著有痰飲分治說》、《仲景抵當湯丸解》,具在集中可以互覽

病在腸胃三焦大氣流行空虛之部與淫溢惉滯經脈膜絡曲折深隱之部其治不同

虞天民曰水腫之病因脾土氣虛肝木氣逆而水濕妄行也雖有停痰留飲實無鬱積脫固故參術為君佐以清金利濕去熱即有十全之功彼黃腫者或酒疸或谷疸沉積頑痰膠固鬱結於中土氣外溢而黃也故以蒼朮厚朴香附陳皮之類以平土氣之敦阜鐵粉青皮之類以平木氣之橫逆加以麴櫱助脾消積黃退之後再用參以收全功此標而本之之治也若二病互易而治禍不旋踵

胡玉海曰傷寒至舌苔黑邪氣已入太陰可更衣散下之服之或一周時大便無有不解者如服到解而不解之時肝臟已無黏滯毒盡歸於闌門可即用大黃下之何則?人之真陰藏於肝大黃為脾經之藥必待毒不沾連於肝方可用之如此分其先後則真陰不傷元氣易復也此必先用甘寒生津活血之劑清血分之熱使熱毒浮載於空分乃可隨渣滓而俱下也若毒在血脈而攻其腸胃則津氣俱傷血分之菀毒愈滯著無出路矣肝即血分也脾即腸胃也

上二條即氣分血分之辨也病在氣分與在血分其治自不可混在氣分者其邪氣虛懸無所滯著可以徑汗徑下邪氣即隨汗下血出若浸淫於脈絡曲折之處惉滯不能流通則必須提出歸於氣分然後可以盡之而不可徑行迅掃也其所以提歸氣分之法有用緩緩撐托之法屢使微汗以漸達於表有用滋血生津之法使津液充盈浮載邪氣於表然後一汗而盡之有用輕輕攻下之法屢使腸胃清空膜絡邪氣逐節卸入腸胃以漸而淨又有用酸澀收斂之品於大黃芒硝牽牛巴豆之劑中使腸胃四維膜絡之邪舉吸攝出於空中隨渣滓而俱下也有用補血益氣之法以運之有用破血化瘀之法以搜之仲景以承氣治燥屎以抵當治蓄血痘疹家謂用紅花紫草使血分鬆動而易透出其義大可思也

向來邪氣入臟入腑之說腑臟即氣血之別名也析而言之有經絡之氣血有臟腑之氣血在經絡之氣分為寒熱走注在經絡之血分為疼痛麻木在腑其神志清明在臟其神明昏憒也夫邪氣漬入血分與血液合為一體是血液之質必壞矣治之 必通泄其既壞之血液或有黃臭汗出在經絡者或下汙穢雜汁在臟腑者皆外邪之變亂血液也若內傷之病血液自壞或為乾結外為枯痿內為血痹或為濕腐外為癰疽內為五液注下或為泛溢血化為水變見腑腫即血分水分是也在經絡猶有可治在臟者新血無從生即敗血無從去矣總由氣分之菀結太深太久濁氣無所泄故也治之必用前節托補諸法使邪能撐出氣分方有殺冀蓋血分之病總以氣分為出路也

身中腹中一股熱氣衝動者有虛實二因

朱丹溪曰人有氣如火從腳下起入腹者此虛極也火起九泉之下此病十不救一治法以四物加降火藥服之外以附子末津調貼湧泉以引火下行虞天民曰此證果系勞怯之人固從陰虛法治之矣若壯實之人有此則濕鬱成熱之候也予嘗冒雨徒行衣濕得此證以蒼朮黃柏加防己牛膝等藥作丸服之而愈後累治數人皆效誤作陰虛即成痿證死矣竊維臨診以來每見患寒濕之證如筋骨疼痛四肢困軟咳嗽哮喘者多自言有一股熱氣從臍處上衝繞背入心或言有熱氣從腳心上衝少腹或上衝腨髀入於脊膂更有直上腦面者莫不自以為熱求用涼潤滋陰之劑予概置不顧只照寒濕本證再加入羌活白芷細辛藁本威靈仙生附子在腳心者加牛膝苡仁又佐以菖蒲茜草鬱金薑黃降香三稜莪朮活血之品即吐血咳喘證似勞怯者亦皆酌用此法無不應乎取效可見此證總由寒濕滿布經絡衛氣不能暢達而錯道以入於脈中或抑遏於皮裡膜外夾縫之處隨左升右降之大氣而轉旋也其自覺大熱者固由此處之郁久熱性太過亦因體中寒濕氣盛真陽已減遂映之而倍覺其熱也其從臍上衝者臍乃小腸之部人之飲食必待入小腸始能化精氣以行脈中化悍氣以行脈外氣管血管皆由小腸上達心肺而內通臟腑外布周身今寒客於小腸之脈外玄府閉塞飲食新化之熱氣不能勻布三焦五經並行而湧溢於脈中遂覺熱盛於常矣故其熱之起也多在食遠或天明陽氣上升之時不似陰虛陽亢者必發於日晡也胸中多煩悶四肢多惡寒無力又不似陰虛陽亢者之煩躁不安神氣浮越也前賢論此者丹溪家以為陰虛陽亢東垣家以為陽氣下陷未有指為寒濕者而歷數生平所治又無一不是寒濕心竊疑之久矣得虞氏此論為之一快累治皆效之語信不誣也

五臟內傷外應見證

凡表邪之傷於外者只以邪氣所傷之部位論之不必內動臟氣也即令病久臟氣亦為擾累要總以邪氣所傷之部為主病在何部即證見何部無難察識也惟臟氣內傷病隱於內證見於外各有定象察之不真每易混淆何者?五臟外應之候每多相似難於拘泥況又有兼臟之互相出入故辨之不可不預也茲撮其要約有數端一在經絡所行之部如太陽少陰行身之後陽明太陰行身之前少陽厥陰行身之側是也一在氣化所充之部如脾主四肢與唇肺主鼻與肩背肝主宗筋乳頭與目腎主二陰腰脊與耳心主面與舌是也一見於臟氣之功用如肝主疏泄心主神明肺主出氣腎主納氣脾主中焦升降諸氣是也一見於臟氣所主之體如肝主筋心主脈脾主肉肺主皮毛腎主骨是也一見於色與色之部色即肝青心赤脾黃肺白腎黑之五色部即心額腎頤脾鼻準肺右頰肝左頰靈樞所敘面之色部是也以此數者互合考之病之所在當無遁矣但其中尤以臟氣之功用為主經所謂省察病機無失氣宜也察其前後數日證象之遞變者其機屬於何臟即可瞭然病之所屬矣凡五臟真氣自病未有不相乘克者如肝病克脾或脾虛為肝所乘莫不先病之臟其證先見後病之臟其證後見。《內經腎乘心心先病腎為應色皆如是此之謂也故察外感者必明五行之性情與其功用之常變也察內傷者必明五臟之性情與其功用之常變也

論痙不當以剛柔分虛實

朱丹溪謂前人以剛柔二痙分屬風濕者非也當以虛實分之剛痙屬外感宜栝蔞桂枝葛根湯及承氣湯之類柔痙屬內傷宜四物八物補中益氣之類愚按此明暗參半之論也剛柔二痙皆屬於實其虛痙乃別一證不得以柔痙當之蓋有風寒之痙有濕熱之痙有產後之痙有熱病之痙風寒之痙是風寒凝滯津液筋脈不能濡潤舒緩寒性收引故拘急也濕熱之痙者內經所謂濕熱不攘大筋痙短小筋弛長痙短為拘弛長為痿者也產後之痙雖由血虛亦由風寒若不傷風寒者即血虛不能成痙故風寒之痙有剛有柔寒盛為剛風盛而內熱即為柔也濕熱之痙有柔無剛二者體各不同同歸於實惟熱病之痙,《靈樞·熱病篇熱而痙者腰折瘛瘲口噤齒齗也此則津枯血敗筋無所養之敗證也謂之虛痙而何有剛柔之辨耶?徐靈胎謂痙為傷寒壞病仲景諸方未嘗一效是不知剛柔二痙之病情而並不知虛痙之治法也風寒之痙屬於太陽即產後風寒亦太陽也桂枝葛根主之產後佐以養血可矣濕熱之痙與熱病之痙有屬於陽明內實者承氣主之其熱病之屬於厥陰者是腎水枯而肝風逆亂也四物尚不對證豈仲景實證諸方可施者乎?擬大劑生地少加桃仁擂漿沖服或再加防風仲景豬膚湯法亦可用夫虛實者以體氣言也剛柔者以病形言也剛柔二字只以分風寒濕熱之輕重若細求之即剛痙亦何嘗不由津氣之不足?津充氣旺即風寒深入亦何至成痙耶?痙有寒濕外束陽氣內伏而然者脈緊無汗是也有寒濕下衝陽氣上格而然者面赤足冷是也其證頗與腳氣相類腳氣有衝心者是寒濕由下從氣化而上衝於裡此乃循經絡而上衝於表也上下之升降既格表裡之噓吸亦閉而大氣膹鬱於脈中矣故脈伏而堅直也脈沉細者陽氣內伏也脈浛浛如蛇腹暴脹大為欲解者必其脈由沉細變見粗長而軟是濕中生熱有溫潤之意津液漸見流通陽氣之機撥動與寒濕戰於中焦故相激而為腹脹也此乃剛痙由陰化陽之轉關也與柔痙無涉與虛痙更無涉

仲景論列痙證多條並不執定剛柔二字讀者須就各條研究其義不可專以剛柔二字橫住胸中夫病痙者其人平日必濕重而氣滯或血燥而氣澀也平日已有不能運化津液濡養筋脈之勢及風寒傷之無汗而津愈凝矣風溫傷之多汗而津愈耗矣此初起病即見痙者也大致一緩不復痙者為輕時緩時急一日數見者為重在經與入里之分也發熱二三日而痙者如未見汗筋骨疼痛仍即剛痙也已見汗有陽明內實證者仍即柔痙也病久而痙表裡證俱不見者氣敗而津枯血燥之死證也其證必時緩時急時迷時醒蓋凡痙者多兼見厥痙之實者昏迷反甚而口開手緊痙之虛者譫妄無常而口開手撒如中風絕證也中風有見痙者有不見痙者痙有因風者有不因風者前人或以痙即中風者亦謬也又有身俯不抑四肢蜷曲頭膝相抵者在新感為邪中陽明在久病為陽明虛竭陽明為氣血之海而五臟六腑之所稟也困敗如此臟腑何所稟而活耶?較之反張上竄者尤為難治而其死尤速也

黃疸黑疸

黃之為色血與水和雜而然也人身血管液管相副而行不相淆亂者各有管以束之也血分濕熱熏蒸肌理緩縱脈管遂弛而不密血遂滲出與液相雜映於膚泄於汗而莫不黃故治之法或汗或下必以苦寒清燥佐入行瘀之品為攝血分之濕熱而宣泄之也濕熱去則脈管復堅血液各返其道而清濁分矣陰黃者以其本體內寒也虛陽外菀與濕相搏肌肉腠理之間仍自濕熱非寒能成黃也陽黃色深厚者熱盛則津液蒸腐化為黃黏之汁與血相映故色厚也陰黃色暗淡者無根之熱不能蒸腐津液盡化稠黏而水多於血故色淡也夫血之所以旁滲者以血既為濕所停凝而前行有滯氣又為熱所逼迫而橫擠有力加以肌理鬆弛而血因之旁滲矣蓄血發黃亦此理也。《內經謂癉成為消中濕熱菀久而化燥火也亦有消成為癉者燥火得涼潤滋清之劑已殺其勢未淨其根余焰內灼轉為濕熱也

黑疸乃女勞疸谷疸酒疸日久而成是腎虛燥而脾濕熱之所致也腎惡燥而脾惡濕腎燥必急需他臟之水精以分潤之適值脾濕有餘遂直吸受之而不覺並其濕熱之毒而亦吸入矣脾腎濁氣淫溢經脈逐日飲食之新精亦皆為濁氣所變亂全無清氣挹注周身血管不得吐故納新遂發為晦暗之黑色矣第微有辨焉其腎水不甚虛而脾胃自虛濁氣下溜者病在中焦為易治也其色黑而浮潤腎水虛甚吸受脾之濁氣如油入面深不可拔病在下焦其色黑而沉滯治中焦者清胃疏肝滋腎利水即小柴胡茵陳五苓是也陰黃者黃連枳實諸理中湯主之治下焦者滋腎補肺不得清胃更不得利水滋腎丸大補陰丸加參耆可也必待肺氣已充腎陰已復始從清胃利水若陰黃者茵陳四逆主之總須兼用化血之品一二味如桃仁紅花茜草丹參之類為其已壞之血不能復還原質必須化之而後無礙於新血之流行也

注冬

前人有陰虛注夏之說余又創陽虛注秋之說近察人間之病似有可名注冬者常見有人每交冬令即氣急痰多咳嗽喘促不能見風不能正眠五更以後即須危坐面色蒼黃顴頰浮腫腿痠背脹舉動不便飲食二便如常亦可赤澀溏泄春分漸暖始漸平愈此乃脾腎之陽兩虛腎中水邪上溢於肺脾中濕邪下溜於腎上下濕熱濁陰瀰漫肝陽疏泄宣發之性抑鬱而不得舒其人目胞浮而似腫者脾氣滯也目光露努而少神者肝氣滯也故必待木氣得令許久肝氣始能升舉始能泄腎邪而醒脾陽內經秋傷於濕冬生咳嗽之證相似然傷濕為新病此乃逐年如此至時即發形同痼疾得不謂之注冬乎?朱丹溪謂逐年入冬即患咳喘者時令之寒束其內熱也先於秋月泄去內熱使寒至無熱可包則不發喘九即此證也第泄熱之說猶有可議者此證雖因內有濕熱實因陽氣虛弱寒濕在表三焦不得宣通始蘊蓄而成痰熱也雖無表證實由表邪治法當以苦淡清其里辛溫疏其表苦淡如二妙散胃苓湯之屬辛溫如荊防敗毒散沖和湯之屬古用越婢半夏湯麻黃石膏並用最為有義若年深歲久痰涎膠固寒濕深刺筋骨者更非海浮石海蛤粉瓦愣子煅牡蠣焦楂桃仁赭石礞石不能滌其痰非細辛羌活白芷葛根諸品不能攻其表非黃柏側柏膽草柴胡苦參大苦大寒不能泄其濁而堅基且宜先於夏月乘陽氣宣發之令預為加減多服使筋骨腠理無有留邪腸胃三焦無有伏濕則陰邪下泄真陽外充膻中泰然百體俱適矣其補藥止宜菟絲杜仲牡蠣海螵蛸苦堅鹹溫鎮固腎氣不宜薑桂辛烈灼陰也更不宜承氣陷胸重泄脾腎真氣也若以蘇杏降氣則伐氣而上虛術補脾則助邪而中滿

食填太陰證似結胸似溫毒似陰虛

凡生冷堅硬難化之物過食停於胃脘以致發熱氣喘胸口結痛拒按大便秘結有五六日十餘日不動者全似結胸而斷不可以大小陷胸法治也陷胸是因誤下邪氣內陷與內痰相裹此乃初起即見結痛是有形之物阻塞氣化非氣化壅結也若依陷胸治之洞腸穿胃形氣俱傷矣其證兩側頭痛是食阻少陽之生氣也舌苔或白厚或黃厚而上覆以黑是胃脘之血為冷食所逼而停凝也舌尖起小紅粟累累甚則紫黑延及兩邊心熱如焚口乾索水而不欲咽是胃陽不能斡運而上越又挾有死血也故小兒傷食寒熱病愈後多有吐血數口及下血一二次者此也凡寒熱證及內癰證多挾死血也三五日有飲水無度者是宿食蒸腐化熱也此時遍身悗熱神識昏迷胸高氣粗若誤作溫毒治以涼解陽氣泄傷食轉不化而洞下矣亦有肢冷額熱困倦無力呼吸不續自汗盜汗者若誤作陰虛治以滋補中氣愈郁痞滿愈甚甚者化為腸癰胃癰積為肺癰輕亦傳為痢疾矣此病陽明胃腑形氣俱困太陰肺臟氣化大傷更有先傷他物未及消化旋又加以生硬者其勢尤重是胃之上下脘俱困矣治之失法死生反掌故東垣首競競於此也近時小兒最多此證或當風乳食或谷果雜下其初起身忽大熱面頰尤甚腹痛夭糺旋變寒熱往來入夜即熱五更為甚天明即止額與手心常熱爪尖時冷肚腹膨脹漸見胸高氣急鶩溏不暢或先水瀉稟賦弱者不能化熱即致洞下不起化熱者痰生於內壅肺迫心傳為驚風病家醫家以為既經泄瀉不疑有食起手則發表以虛其中氣繼則清熱以冰其胃陽久則或以為慢驚而墜痰或以為陰虛而養腎又以為氣虛而健脾補肺亦有與檳榔木香者病家畏而不服或服之而不知善其後雜投攻補而兒已胸過於頭肚大於箕不可為矣此焦楂桃仁陳皮紫菀一二劑之事耳!而眾醫集議遷延無策目睹情形可笑可慨!

陰陽不別由於傳派不清

前人每於陰虛陽陷熱鬱於內脈見沉散之證陰虛陽亢熱浮於外脈見浮洪之證陰虛陽熄內外皆寒脈見芤弦之證陽虛內陷陰為陽擾脈見緊數之證一概指為陰證與陰盛格陽寒冱於內陰盛遏陽寒錮於外之證略無分別此喻嘉言所譏為傳派不清者也倘概用附子理中四逆真武貽誤豈淺鮮哉!更有口稱陰證而方用四物六味口稱陰虛而方用四逆白通者尤當會意勿致害詞夫陰虛者陽必湊之陽虛者陰必湊之此一說也陰虛者陽必無根陽虛者陰必不固此又一說也故陽虛內熱與陰虛內熱致不同也陰虛者如房室過度或用心過度陰氣消耗發為骨蒸骨髓如空小便赤澀此陰虛而陽氣因以陷之也治之必填精補血以充其陰而擎其陽宣發升舉之品只可為佐陽虛者如勞力過度汗出過多一經寧息時時灑淅惡寒內發煩渴四肢困倦筋骨酸𤺊此陽虛不能行表而內縮於陰也此時陰分亦必受傷但病起於陽治之必健脾益氣以充壯其陽生津清熱之品亦只可為佐東垣補中益氣之制為陽虛內熱設也丹溪大補陰丸之制為陰虛內熱設也二者豈可差互乎?重以填精補血治陽虛必致陽愈鬱滯而不可復振重以健脾益氣治陰虛必致陰愈消灼而不可復回

辨陽旺陰生

陽旺未有不勝陰者其陽旺而陰生必劑中有陰藥之為引導若人參本具生津益氣之大力與肉桂附子純陽者迥別其益陰本不得謂之陽旺之功也至於真火衰歇沉陰冱寒津氣因寒不得敷布發為煩渴精血因寒不得充壯發為枯瘦渣滓因寒不得運動發為秘結以薑附補益真陽遂能蒸動津液宣化水精使五臟百脈為之充潤也此陽旺而陰始化非陽旺而陰自生也又有暴病陰盛格陽寒結於內熱浮於上煩躁狂妄譫語喘促以桂附開其下寒而虛火遂返其宅者此亦陰化非陰生也且皆以其陰盛而益陽以勝之使歸於和平非以陰少而益陽以助之也豈真有精枯血燥虛火亢炎而桂附能以獨力致陰消火者乎?必用陰藥而資桂附熏蒸鼓舞之力也。《內經辛能開腠理通氣致津液其所謂」,是自此而之彼非自無而之有是熏蒸鼓舞宣通敷布之謂非包涵孕育滋長增益之謂也前人措詞過當每多如此其病根總由於語欲驚人也後人習為常談漫不加察貽誤匪淺故敢正之

用藥須使邪有出路

吳又可謂黃連性寒不泄只能制熱不能泄實若內有實邪必資大黃以泄之否則畏大黃之峻而徒以黃連清之反將熱邪遏住內伏益深攻治益難此義甚精凡治病總宜使邪有出路宜下出者不泄之不得下也宜外出者不散之不得外也近時於溫熱證喜寒清而畏寒泄於寒濕證喜溫補而畏溫通曾聞有患痰飲者久服附子化為胕腫是不用茯苓豬苓之苦降淡滲以導邪而專益其陽陽氣充旺遂鼓激痰水四溢矣即補而不泄之過也張子和變化於汗下之三法以治百病蓋治病非三法不可也病去調理乃可專補補非所以治病也且出路又不可差也近時治病好用利水不拘何病皆兼利小便此誤會前人治病以小便通利為捷徑之說也嘗有患痰飲而胕腫者醫以真武五苓合與之不效余曰此因三焦陽氣不得宣通於表表氣鬱而裡氣始急也雖有痰飲並不脹滿宜以溫補合辛散不得合淡滲也治之果汗出而愈滲之是益傷其里矣當時有謂須泄虛其里使表水退返於裡以泄之而後可愈者是真殺之也前人有用此法者是邪伏里膜非在膚表也虛其腸胃俟里膜之邪復聚於腸胃然後從而竭之如吳又可所謂俟膜原熱邪復淤到胃再用下法是也蓋腫表證也為風為寒濕其證動而後喘法宜散之里證也為濕熱里盛脾實肝滯木鬱土中其證不待動而自喘法宜泄之腫脹兼有散之泄之未有膚腫而反泄之使陷入於裡者也

發明欲補先瀉夾瀉於補之義

孫真人曰凡欲服五石諸大湯丸補益者先服利湯以盪滌腸胃痰涎蓄水也初亦贊此法之善乃今益有味乎其言也凡人服人參白朮黃耆地黃而中滿者皆為中有邪氣也蓋服此藥之人總因虛弱虛弱之人中氣不運腸胃必積有濕熱痰水格拒正氣使不流通補藥性緩守中入腹適與邪氣相值不能辟易邪氣以與正氣相接也故反助邪為患矣故凡服補益者必先重服利湯以攘闢其邪以開補藥資養之路也或間攻於補必須攻力勝於補力此非壞補藥之性也如人參白朮合檳榔厚朴用即初力大損合黃柏茯苓桃仁木香用乃分道揚鑣清濕熱以資正氣者也抑又有要焉胃中痰水不先滌去遽行健脾補氣氣力充壯將鼓激痰水四溢竄入經絡為患更大每見有服補藥反見遍身骨節疼痛或有塊大如桃李行走作痛或肢節忽然不便或皮膚一塊胕腫麻木冷痛如冰如刺如割或脈伏結不調人以為補藥將痰補住非也是補藥將痰鼓出也張石頑謂有一種肥盛多痰之人終日勞動不知困倦及靜息反困倦身痛者是勞動之時氣鼓痰行靜息即痰凝阻其氣血也夫痰飲既已竄入經絡斷不能復化精微從此敗痰流注久郁腐壞而癰痿癱緩痹痛偏枯不遂之根基此矣不知者以為補藥之禍非也不肯攻泄之禍也喻嘉言亦謂痰盛之人常須靜息使經絡之痰退返於胃乃有出路不宜貪服辛熱之劑反致激痰四潰莫由通泄也然但禁辛熱不如用苦澀沉降之劑輕輕頻服以吸攝膜絡之濁惡挾之而俱下斯胃中常時空淨而可受溫補亦不妨辛熱矣凡藥味辛麻者最能循筋而行亦最能引痰入絡也

伏邪皆在膜原

膜原者夾縫之處也人之一身皮里肉外皮與肉之交際有隙焉即原也膜托腹裡膜與腹之交際有隙焉即原也腸胃之體皆夾層夾層之中即原也臟腑之系形如脂膜夾層中空即原也膈盲之體橫隔中焦夾層中空莫非原也!原者平野廣大之謂也故能邪伏其中不礙大氣之往來古書所謂皮中淫淫如蟲行及行痹周痹左右上下相移者皆在皮肉夾縫之中也藥力亦復不能直達其處何者?藥力不過鼓正氣以攻邪今氣道寬大中雖有邪而正氣仍綽有可行之道即不必與邪氣相值矣若夫吳又可所謂瘟疫之邪盈溢膜原是邪氣自行發動與正氣相觸也猶以外皮既堅內膜亦固中道寬大疏泄維艱故有屢淤到胃屢泄始盡之法更有必俟復淤到胃方能再下之議此從里泄也葉天土治溫熱有再從里托於表之說是從外泄也故養生者只當閉密使邪勿入膜原即入膜原必待發病邪氣舒張始能攻泄當其未發邪正相避無從著力難經溫病之脈行在諸經不知何經之動也各隨其所在而取之即俟其既動而後治之之義也既動則有所動之專經而可施專攻矣。《內經四時之傷伏氣為病皆伏於膜原也吳又可既知有膜原之事又力斥伏氣之非人身之中何處可客邪伏越時許久而後發耶?仍未徹膜原之情形者也夫果百邪皆即傷即病是人身只有邪傷膚表之病何以有邪在膜原之病?且如人之一病累愈累發 或一年或數年不能除根者當其暫愈豈非內伏之明驗耶?其所伏必不在呼吸之沖道亦必不在血氣之細絡而必在空闊無所拘束之部此即膜原是也然而邪又何以遽入膜原也?曰其由皮毛入者方始中於表也必發寒熱由呼吸入者其始中於肺也必發嗆咳中於胃也必發嘔滿或以其勢微而忍之或攻之而未盡適遇勞力汗出及與房室膜原之中大氣暫虛遂攝入之而不覺矣亦有不發寒熱而浸潤漸漬以深入者邪入膜原身中即隱隱常不自在或頭痛暈眩或身常汗出或常畏寒畏熱或驟苦氣短不能任勞或四肢少力或手心常熱或小便赤澀或大便常泄或大便常秘或飲食不消或飲食倍增或口常渴或口淡少味或舌苔倍厚或夜不成眠或多夢紛紜及其發也隨邪毒之微甚正力之強弱而變化焉寒化為溫者其陽盛也風化為泄者其陰盛也暑化為瘧者發於表也濕化為咳者發於里也更有發為痹痛身中累累如桃李核久不愈者有發為癮疹發於一肢一臠逐年應期即發不得斷根者嘗治此證疏表清裡展轉搜剔久而乃效以其邪在膜原不在腠理又僅發於一臠能與藥力相避故也當其既愈中氣必虛,《千金方論治腫脹必攻之使其人虛弱病乃可愈即此義也始表散之繼清泄之乘其外發而散之因其內留而泄之散而泄之泄而散之而邪可淨矣而其人有不虛弱者乎?是又在調理之得法也常有調理之後余焰復熾諸證微發仍復間用攻泄始得淨盡者甚矣!膜原之邪之不易治也

瘀血內熱

腹中常自覺有一段熱如湯火者此無與氣化之事也非實火內熱亦非陰虛內熱是瘀血之所為也其證口不幹而內渴消水蓋人身最熱之體莫過於血何則?氣之性熱而血者氣之室也熱性之所附麗也氣之熱散而不聚其焰疏發血之熱積而獨厚其體燔灼火猶焰也血猶炭也焰熱於炭乎?抑炭熱於焰也?故病人或常如一陣熱湯澆狀是心虛而血下溜也又常如火從胸腹上衝於喉是肝脾郁逆而血上衝也皆仍在血所當行之道故不為泛溢外出之患又有兩肋內或當胸一道如火溫溫然有心窩中常如椒桂辛辣狀或如破皮疼脹狀喉中作血腥氣者是皆瘀血積於其處也其因或由寒熱病後或由渴極驟飲冷水或由大怒或由用力急遽或由勞後驟息或由傷食日久或由嗜食爆炙太過在婦人或由經水不盡治之必兼行瘀之品如桃仁紅花之屬或吐紫塊或下黑糞乃止若誤以為實火而用寒清以為陰虛而用滋補則瘀血益固而將成乾血證矣凡瘀血初起脈多見弦兼洪者易治渴飲者易治其中猶有生氣也短澀者難治不渴者難治以其中無生氣也如湯火上衝下溜者血雖瘀而猶行如辛辣如破皮常在其處者血已結於膜絡不得行也血行者涼化之佐以補氣血結者溫化之佐以行氣本草稱三稜能消刀柄亦甚言其能化無氣之血塊也

勞傷陽虛發熱

前人多言陰虛發熱罕言陽虛發熱者惟東垣曾力辨之夫勞傷陽虛者大勞大汗及強力入房汗出如浴陽氣內竭即亡陽之例也發為表熱粗看與外感無別若兼外感更難別矣頭面胸腹燔灼如火自覺心中如焚又與溫病相似治法卻與外感與溫病毫不相涉若或差誤死在頃刻輕者亦不出五日七日也其辨別處處感脈必弦緊溫病脈必洪大上湧有力勞傷脈必遲弱無力或浮虛而促或沉細而疾或斷而漉漉如珠或澀而參伍不調或應指即回而無勢或軟長圓淨而無暈外感四肢俱熱勞傷兩足必冷不能甚熱溫病以手按皮膚上必久而愈熱勞傷久按反覺冷氣侵入外感熱盛必煩躁氣粗勞傷氣平身靜不能轉側溫病內熱必全腹上下皆熱勞傷只熱在心中是陽氣離根而上結於此也溫病內熱必渴而索飲無厭勞傷口乾索水不欲飲飲亦不多外感舌苔先白而轉黃溫病舌苔先或白或黃而轉黑乾燥生刺勞傷或舌白苔薄或淡紅無苔或舌黑而潤或舌尖有紅紫黑點而舌心自淨外感溫病熱盛面色必赤勞傷面色不赤或兩顴浮紅而額上晦暗外感溫病熱盛必昏惑譫妄手足躁擾勞傷神識清明但臥而身重難動睡中呢喃一二句而聲息甚微如上諸象即不全見總有二三處可辨若舌微強短及言談委婉詳盡異於平日者此真氣已離神丹莫救矣治之先宜微酸入溫補劑中斂陽歸根有外感者俟中氣有權發見躁擾之象再以補中加散可也其中又有夾食夾血夾痰夾濕夾郁之辨更有兼陰虛者並宜兼顧若素有痞塊尤難措手誤用白虎三黃及犀角地黃但一入口即心氣衰息口不能言萬無挽回之策若外感重而勞傷輕者即陶節庵所謂勞力傷寒也與虛人病感皆散中加補可已

末病尤當治本

凡病偏著於一處必有致病之本在於臟腑之中宜求其本而治之非可泛治也即如鼻生息肉手指麻木脹痛症雖見於極杪根乃發於至深何則?以其氣行於專經而不旁及也若外邪所傷豈能如是之專乎?亦有外邪傷於專部而為病者此必滯入血脈發為腫痛則有之若氣分之病而偏著不移久而不愈或時愈時發者未有不根於內者也或邪氣由臟腑而溢於本經或臟腑不足以致經氣不充而邪氣乘虛中之也各視兼證以辨虛實而治之凡由內臟外溢者大致於神明之間必有變動或飲食二便有異也

利小便

世但知大便滑利之傷氣而不知小便滑利之更傷氣也但知小便頻數之傷陰而不知以二苓澤瀉木通等強利小便而小便並不能利者之更傷陽也近日醫家惑於前人治病以小便清利為捷徑之語不拘何病率用二茯澤瀉往往真氣下脫邪氣內陷纏綿不解殊不知前人之意是謂三焦氣化通暢即自小水通行所謂里和也以小便清利為里和之標驗 也後人只當求所以和里之法不當但利小便蓋膀胱貼切命門為命門元氣發噓之第一關隘。《內經三焦膀胱應於毫毛腠理以元氣行於膀胱充於三焦達於毛理也今瀉膀胱是直瀉元氣發噓之根矣故陰虛之人不可利小便陽虛之人尤不可利小便

錢仲陽曰小熱解毒大熱利小便李東垣曰肺受熱邪津液氣化之源絕則寒水斷流膀胱受濕熱癃閉約束則小便不通宜木通以治之朱二允曰小便利則諸經火邪皆從小便而下降矣夫火蓄於內有宜通大便者是熱結於腸胃之渣滓在濁道不在清道也有宜利小便者是熱邪淫溢於三焦之血脈清道為熱濁所搏宜以養陰之藥如生地花粉之類復其津液使熱邪浮動從血脈退出於津水之中而以滲藥利之而俱下故小便利者陰生而火退也亦有熱邪清濁兩結者張子和有玉燭散陶節庵有黃龍湯皆四物承氣合方胡宗憲更謂先養陰活血使毒不沾連於肝然後可以承氣下之是又分先後治法也故水蓄於內宜利小便火蓄於內亦不外利小便

仲景治傷寒蓄水用五苓散多飲暖水者豈所蓄之水不足利耶?蓋此證雖云蓄水亦兼蓄熱水與熱各搏於一偏暖水並進使兩邪一齊並去不致水去熱起且其時表邪未淨方中桂枝既宣膀胱氣化亦以清理表邪也邪水不能作汗必借暖水之精以蒸動作汗也手法之密何如耶?以一方一法而兩解里邪一解表邪手法之迅何如耶?

古人利小便法不可勝紀大致不外養陰理氣兩途是利小便之先正有大段事在而小便之利特其徵驗耳!今人不求所以利小便之故不拘何病而混用之又不求所以利小便之法僅取澤茯而直用之在外感則邪氣內陷在內傷則真陽下泄抑更有喪心之說焉小便一利表氣乍陷升氣乍匿病形必為之暫隱遂指為病減以欺病家旋即推手以卸禍於後來之醫也誤用麻桂而汗脫誤用硝黃而泄脫世皆知之誤用澤茯而滲脫獨無有知者以其雖用滲藥而小便不必見利元氣脫於無形故也此禍近日兒科尤甚不問何病一利之後垂頭喪氣中氣不續不能自言旋變喘促更謂氣擁而破降之遂四肢微掣目胞下垂額冷汗出而魂不返矣大抵小兒病平日多是風寒乳滯或久臥濕褥身傷於濕也夏月擁抱太久是大人身上熱氣汗氣逼入小兒身中腹中也治宜宣開疏化佐以清降其滲利斂澀皆未可輕試

利止遺止反為死證

仲景論傷寒少陰病利止息高者死時眩冒者死又謂霍亂利止者亡血也脈不出者死吾診病虛損者兩人皆上咳下遺遺止兩三月即死蓋遺者陰陽不相維也然猶有精而氣猶足以激出之止則精神當日旺病證當日瘳乃反身日見困神日見衰脈形日細至數日數斷續不勻早晚無定此乃陰陽偏絕無氣以激其離根之元氣僅縈縈於中焦而未散耳!故咳聲日低呼吸日短飲食時進時退漸見稍動即喘神魂不寧此時補脾則中滿補肺則上壅而補腎與命門真陰真陽溫養攝納引氣歸元雖為對病之劑亦是催命之符何者?下焦元氣空虛無主五臟運行之氣久已不歸其根一旦補藥得力中焦氣將下運如桶脫底而一去不得返矣孫一奎治馬二尹傷食誤服大黃芒硝巴豆重劑尚未得瀉以六君子救之而曰慮其得藥後脾陽內動諸藥性發將大瀉不止如瓶水底漏而不可禁也須備人參數斤以預之其機括正與此同孔毓禮亦謂痢止而手足厥逆脈反沉細無神不能食者死也仲景為利止脈不出者出人參四逆湯亦不忍坐視聊盡人事而已夫利出濁道又屬暴病猶且如此況遺出命根又在久病之後者乎!

平肝者舒肝也非伐肝也

肝之性喜升而惡降喜散而惡斂經曰肝苦急急食辛以散之以辛補之以酸泄之肝為將軍之官而膽附之凡十一臟取決於膽也東垣曰膽木春升餘氣從之故凡臟腑十二經之氣化皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之始能調暢而不病凡病之氣結血凝痰飲胕腫臌脹痙厥癲狂積聚痞滿眩暈嘔吐噦呃咳嗽哮喘血痹虛損皆肝氣之不能舒暢所致也或肝虛而力不能舒或肝鬱而力不得舒日久遂氣停血滯水邪氾濫火勢內灼而外暴矣其故由於勞倦太過致傷中氣以及憂思不節致傷神化也內傷飲食外感寒濕脾肺受困肝必因之故凡治暴疾痼疾皆必以和肝之法參之和肝者伸其鬱開其結也或化血或疏痰兼升兼降肝和而三焦之氣化理矣百病有不就理者乎?後世專講平肝不拘何病率入苦涼清降是伐肝也殊不知肝氣愈郁愈逆疏泄之性橫逆於中其實者暴而上衝其虛者折而下陷皆有橫悍逼迫之勢而不可御也必順其性而舒之自然相化於無有如東垣重講脾胃必遠肝木所指藥品乃防風羌活川芎白芷諸辛散之品也即陳皮厚朴且屢伸泄氣之戒矣其義不大可思乎?丹溪號善用苦寒而意重開鬱常用之藥不外香附川芎白芷半夏也其義不更可思乎?故知古人平肝之法乃芳香鼓舞舒以平之非白芍枳殼寒降以伐之也然則肝盛者當何如?曰肝盛固當泄也豈百病皆可泄肝乎?醫者善於調肝乃善治百病。《內經升降出入又曰疏其氣而使之調故東垣之講胃氣河間之講玄府丹溪之講開鬱天士之講通絡未有逾於舒肝之義者也所謂肝盛者風火自盛升散之力太過也後人每以鬱而上衝頭痛頭脹者為肝陽太旺更有以遺精白濁煩躁不眠諸下陷之證指為肝陽太旺者不亦戾乎!

風厥痙癇(附中惡五屍)

內經論中風皆指外中於風者只是隱傷天地不正之氣如前所謂陰虛者感溫升之氣而發病陽虛者感斂肅之氣而發病是也榮血耗燥不與衛氣相維衛氣衰散無力自主遂隱為空氣暗風所持矣張景岳毅然發非風之論直指為即古之煎厥」,其理固是而情形究有不同天地之間空中轉運之大氣即風也其力甚銳豈必拔木揚沙哉?莊子曰人在風中仲景曰人因風氣而生長皆謂空氣即風也當中風發病時其周身脈絡皆有空氣馳驟乎?其中非如厥證之專為本氣內亂也。《內經又謂陽之氣以天地之疾風名之字與外風全不相涉正合厥證機括中風之風雖亦有此亢陽之氣而其發病究因感於空氣竄入筋脈也故前人治法總兼散風之意不為無見其與痙癲癇異者風為之病其傷在筋故有口眼喎斜肢節痿緩之象厥之為病其傷在氣血虛氣逆加以外寒束於皮膚逆氣內迫上奔而發病也故氣復即醒醒即如常而無遷延之患以其在氣分故也但正當氣逆之時血未嘗不隨之而逆故昏不知人其形靜者氣機窒塞之甚也其有放血而愈者邪不在血血未瘀敗也若血敗而色全黑及血瘀而放不得出者死矣癲癇之病其傷在血濕之邪雜然凝滯於血脈血脈通心故發必昏悶而又有抽掣叫呼者皆心肝氣為血困之象即所謂天地之疾風是也厥有一愈不發癲癇必屢發難愈者正以在血故也。《內經謂厥成為癲疾氣病日久亦將滯入血脈也痙之為病亦傷在筋而暴因風濕之外邪其來也驟筋中之本氣未虧故證見邪正格拒之象而愈後並無似中風之餘患也一為筋中之血虛而暗風走之一為筋中之氣滯而外邪持之也其熱病血不養筋而痙者乃轉筋之敗證血竭氣衰但略見口噤齒齘瘛瘲而無脊反頭搖目赤格拒之象也中惡客忤而卒死者即厥也但所感或挾空中穢惡之氣故其治或放血或汗或下皆以泄氣血中有餘之邪也要之此四病者雖有病機病體之不同而吾有一言以該之歸於調肝也經謂十一臟取決於膽肝膽一氣也肝膽之氣充足條暢噓吸停勻其根不空其標不折斷不致有倉皇逆亂之事故治法雖各因其臟各因其氣而總必寓之以調肝肝者貫陰陽統血氣居貞元之間握升降之樞者也木曰曲直腎陰不燥則肝能曲而藏而心得下交脾陽不陷則肝能直而伸而心得外照世謂脾為升降之本非也脾者升降所由之徑肝者升降發始之根也

又有所謂五屍者飛屍伏屍遁屍風屍疰屍其發也或目光一眩而厥僕或身上胸內一處急痛如刺如裂瞬息攻心而即厥僕或怒而發或憂而發或勞而發或驚而發或食惡味而發或聞穢氣而發或入廟入墓問病見屍見孝服而發或聞哭而發或自悲哭而發或見血而發或遇大風驟寒而發此皆風濕雜合之邪刺入血脈內傷五臟之神也自古醫書未有確指病根者以泰西醫說考之乃逆氣鼓激惡血上攻於腦也其先痛而後厥者由腦氣筋而漸感於腦也所謂腦氣筋者如脂如膜發原於髓資養於血故邪伏於營血之分而不散以致血絡有變一經外有所觸感動其邪與血相激其機如電之迅而病作矣。《內經血氣者人之神也又曰血者神氣也故血亂而神即失常也此皆痼疾與癲癇同類治之總以疏肝宣心濡血搜筋為法肝氣舒心氣暢血流通筋條達而正氣不結邪無所容矣其用藥大致多生津化瘀也津充則五臟皆潤瘀行則百脈皆通而古書只有祛痰理氣之議宜其百無一效耳!

中風實在上焦虛在下焦

中風者內燥化風而復感於邪之所作也內燥之故亦致不同有濕熱久菀化為燥痰壅滿胃絡一旦或因勞倦或因憂鬱或因天時不正忽然暈倒昏迷無知四肢抽掣呼吸有痰者此熱痰擁入心包而氣閉不通之證也其證神昏而不醒肢瘈而不緩或更兼拘急不便也病在中焦以上為肝脾之邪實治宜開之降之滌痰化血佐以養陰有陰虛內涸無從奉心心氣大潰筋脈緩弛一旦不因勞倦不因憂鬱不因天時不正卒然仆倒口目喎僻流涎不止兩腮暈紅手足微掣緩縱不收偏痿不用呼吸有聲無痰神識忽明忽昧無定者此下焦陰津耗竭無以維氣氣散筋枯之所致也病在下焦肝腎陰空陽散大開不合治宜滋之斂之養心平肝佐以行氣蓋此之所謂中風內經所謂發為痿厥是痿厥合併之病也觀於內經論厥有寒有熱而論痿獨曰生於大熱也玩於斯義亦可知陰陽虛實微甚之別矣夫中風未有不由於陰虛者但有陰虛而陽氣內陷有陰虛而陽氣外散有專真氣內空有兼痰涎內實故前證偏於厥多厥多者陽氣怯而陷故內攻有力何者?痰血有以滯之也其後恆積為內熱後證偏於痿多痿多者陽氣悍而散故癱緩無力何者?津血不足以維之也其後或轉為內寒有病而即死者有病而遷延歲月者入臟與入絡之辨也又虛脫與實閉之分也至於其脈大率左沉弦而右洪緩何者?陽氣內陷而結陰津內竭而枯也有兩手沉細弦勁者純於陽虛也有沉而洪散重按指下一片模糊者純於陰虛也又有浮弦細勁者浮薄而散者有汗即死無汗可治有三部繼續不勻漉漉如珠者有兩關孤硬而尺浮空者此皆元氣已脫也有三部洪弦滑實粗硬如索沖指而起者是陰竭而痰涎內實也身靜即死四肢躁擾有力如狂宜大承氣加人參地黃急下之有浮候弦細中沉緩滑兼洪重按始空者此陽微虛而內有濕熱之痰中風極善之脈也又有下焦陽氣虛寒中焦肝胃燥熱寒格其熱上衝於心其脈浮空或洪大而按之弦細呆長也

夫中風大病也前人議論歧出莫衷一是故於此三致意焉東垣言虛其時有內實者何也?河間言火其時有無火者何也?丹溪言痰其時有無痰者何也?惟探其本於津枯血滯明其機於陽氣內陷與陽氣外散辨其證於痰之有無外感之輕重究其變於化寒化熱而大義賅於此矣

厥逆奔豚腳氣攻心

內經厥逆者寒濕之起也。《千金方及董及之謂此即腳氣似矣腳氣有風濕寒濕之不同風濕多挾熱也又有奔豚亦下焦寒濕證皆邪氣自下部鼓肝腎之虛陽上衝於心使真氣離根而上浮最為危急之候其故由於風濕邪自足心湧泉穴竄入或自腰臍竄入其緩者菀為濕熱化內風而上衝其急者是風勝也不待化熱而即上衝久延不愈遂結為腎積之奔豚所謂豬癲風也是膀胱氣逆也又有一種本無外邪肝腎內冷陰風鼓動水邪上掩心肝生陽迫悶卒厥神昏不醒舌強不語口眼喎僻四肢瘛瘲拘急者亦奔豚之類急證也宜溫宣重鎮如黑錫丹之類主之其輕者擬方如下熟附片煅龍骨各四錢烏藥九節菖蒲各三錢桂枝牛膝各二錢木瓜吳萸各一錢細辛沉香各六分此方宣通心肺清陽溫化肝腎伏陰金匱要略首條所敘之證治也。《金匱見肝之病知肝傳脾即當實脾脾能傷腎腎氣微弱則水不行水不行則心火氣盛則傷肺肺被傷則金氣不行金氣不行則肝氣盛則肝自愈此治肝補脾之要妙也肝虛則用此法實則不在用之此謂肝之陰氣挾腎之水邪上勝脾陽治當健脾之陽制腎之水水退火升則肺金清肅之令不行而肝木生髮之令得矣此專指肝腎虛冷言故曰肝虛用此法也後人不識其義疑誤疑衍亦昧矣故中風有一種純寒無陽之證其根發於里即寒濕腳氣奔豚之類於東垣河間丹溪所稱痰火之中風渺不相涉歷來論中風者泥於三家不暇及此矣喻嘉言醫門法津中寒篇末發明許叔微椒附湯方證其義與此相發當詳玩之

虛損奇證

天下有奇證即在常病之中令人不可捉摸者族弟成室太早先吐血繼咳嗽二年始得診之脈數而澀以溫補脾腎兼理肺氣治之即愈半年回家又接考試病復發又半年始得診之身熱時時汗出咳嗽氣急自言少腹有氣上湧當其湧時鼻出不及從口衝出其勢洶湧不可吸止日夜數發逼迫難堪診脈浮弦而數此有風濕在表也先以芳香宣理脾肺佐以固腎一劑得冷汗續續半日諸證頓瘳繼以溫固肝腎之劑調理之氣病仍復時發發時或兼咳或不兼咳脈象必數疾而不洪大及愈即平調如常人但身體日漸疲軟中間疑其風邪從臍入疑其寒從足心入用藥溫補下元更佐以外治莫不暫效而旋發再用即無功所更奇者教令靜坐吸氣稍長用意深納旋即身大寒熱如瘧狀初尚以為藥力能振動陽氣而化瘧也及次日不寒熱矣身體輕爽倍常方大喜間不半月又沖發如故再教納氣又發寒熱如前殊莫解吸氣深納之何以遂致寒熱也?小便赤澀大便艱秘口味初強漸弱自秋及冬經余手治皆用溫潤鎮固之法間或別延他醫指為陰虛稍用涼潤即水瀉而氣陷不續又疑有蟲藥中佐入百部雷丸又思寒邪深伏下焦宜用溫下以大黃牽牛入溫補劑中得下亦於病無增損也其後漸覺喉痛如破又如腫塞不能下食視之略無紅腫之事但小舌墜下脈象亦漸細澀少神知其腎氣不能上朝督脈蕭索無能為矣臘月回家遷延三月身痿不能起於床矣終莫得救挽之術也沖氣雖損病常證亦未有似此洶湧莫遏者詳述之以俟高明者之指示焉

斂散升降四治說略

凡風散漫於周身之腠理者無聚殲之術也則因其散而發之結積於胃與二腸膀胱之內者已屬有形勢難消散則因其聚而泄之滲之邪在上脘慍慍欲吐是欲升不遂也則因而吐之邪在大腸裡急後重是欲下不暢也則因而利之此順乎病之勢而利導之之治也溫熱無形散處於腸胃膜絡之中既不外越又不內結則以酸斂入泄劑撮其邪而竭之瘀血有形結聚於腸胃膜絡之中其質凝滯不能撮而去也則以辛溫入攻血劑溫其血而化之腎氣不納根本浮動暈眩酸鹹重鎮高者抑之中氣虛陷泄利無度呼吸不及固澀升補下者舉之此矯乎病之勢而挽回之之治也凡病誤降者欲救之不可急升也誤升者欲救之不可急降也誤寒者欲救之不可急以大熱也誤熱者欲救之不可急以大寒也熱猶或可急也降斷不可急也嘗見先以承氣誤下中氣下陷急以參耆升之虛氣上越喘逼不能食而死矣此當健中澀下不可升提其上也

新病兼補久病專攻

凡病皆宜攻也而有時兼補者以其內虛也內虛之義有二一為內之正氣自虛也一為邪氣在表其表為實邪未入里其內尚虛也新病邪淺加補氣血藥於攻病劑中故病去而無餘患若久病正氣受傷邪已內陷一加補藥便與邪值而攻藥不能盡其所長矣故華元化張仲景孫真人書中治久病諸方反重用攻擊不佐以補者為邪氣在裡故也此法率以丸而不以湯者急藥緩服也待至攻去其邪里邪勢殺而後以補藥盡其余焰故效捷而亦無餘患也後人識力不及每謂風寒初起正氣未虧無庸兼補更有謂邪氣在表兼補即引邪入里者往往攻藥不得補藥之力邪氣糾纏不盡或攻傷正氣邪轉內陷者其弊由於不識古人急補之義也及治久病邪氣膠固反夾雜補藥更有專補不攻謂正氣充足病自漸瘳者殊不知邪氣盤踞於裡補藥性力皆走里而守中其氣正與邪氣相值不能與正氣相接也往往使邪氣根株愈牢堅不可拔遷延不救者其弊由於不識古人急攻之義也大凡攻補兼施者須詳虛處有邪無邪為第一要義虛處有邪則補虛之藥不免固邪矣此施治之最棘手者古人補母瀉子之法殆起於此如肺氣既虛而又有風熱或痰飲之實邪此宜補脾而攻肺不得補肺與攻肺並用也

欲不可遏法宜疏肝健脾

腎主志肝主怒脾主思凡肝熱鬱勃之人於欲事每迫不可遏必待一泄始得舒快此肝陽不得宣達下陷於腎是怒氣激其志氣使志不得靜也肝以疏泄為性既不得疏於上而陷於下遂不得不泄於下泄之不止腎精為肝風煽盡而氣脫矣治法酸涼辛涼清肝之燥疏肝之鬱而升發之使不下陷若不應者是脾虛不能升載肝氣也加健脾以托之若以苦寒清心心肝木火之邪一齊下溜搏於腎陰愈令勃勃欲出矣大抵兼升兼開兼滋兼斂而不可清降也此證男婦皆有若濕熱盛者可加苦寒鹹寒以堅之

卷五

方藥類

石膏性用

石膏性寒理直體重而氣清最清肺胃氣分之熱而自仲景青龍越婢方中用之後世釋本草者遂謂力能發表其說謂石膏理直故能疏表穿鑿極矣竊嘗深體此物必能利濕仲景方意蓋取其清熱利小便也後讀洄溪醫案又謂石膏能降胃中逆氣吳鞠通又以石膏半夏治痰喘其性用不皎然乎!但生用則清熱之力勝熟用則利濕之力勝潔古增損柴胡湯用石膏治產後中風是又培土鎮風之藥矣陳修園金匱歌括水氣篇杏子湯方下亦極論石膏質重性寒只能清肺胃鎮逆氣去內蘊之熱不能發外感之汗即或溫病有時熱氣亢逆肺葉焦滿不得運轉以石膏清之降之而肺氣遂滋潤而汗出者此亦非發散之功乃清滋之效也又療小兒急驚用生石膏十兩加辰砂五錢研極細末每服一歲至三歲一錢四歲至七歲一錢五分是石膏確為重鎮清痰之品少加辰砂借引導以達於心也又仲景薯蕷丸下云欲肥者加燉煌石膏是又能令人肥壯也何者?以其合山藥大棗能清養脾胃故也

丹皮不涼(並桔梗)

張石頑曰牡丹皮雖涼不礙發散也竊嘗丹皮辛膻異常能通行血分非性涼之藥蓋平而近溫者功用在歸芎之間而其氣沉降不致不僭故為良品

王孟英曰丹皮雖涼血而氣香走泄能發汗惟血熱有瘀者宜之又善動嘔胃弱者勿用此論已略能不汩於舊說矣動嘔一層亦實有之但物性終非上升者

丹皮之苦不敵其辛桔梗之辛不敵其苦故二藥皆以降為用而斂散不同矣

論遠志石菖蒲秦艽柴胡

昔人謂讀書須從對面看此語最有意味遠志菖蒲書謂開心氣世遂凡於心虛之證皆避之如砒毒矣殊不知書謂開心氣者以其味微辛而力緩止能內開心氣不能外通膚表也不然如麻黃細辛桂枝者豈不大開心氣而何以書絕不言之?以其力不止於此也若以此開心氣是病在心而藥力直致之膚表矣是不可也惟遠志菖蒲馴靜力緩者足當開心氣耳!且心虛之病又各不同如陰虛心燥是心氣已不得陰以養之其開散已不可支豈可復以此開之?如陽虛心氣為痰水所凌以致怔忡恍惚者非以此開散痰水心氣何由得舒?若亦以棗仁五味滋之不益之閉乎?

秦艽柴胡退無汗之骨蒸此語出於東垣本不足據然揆其義亦不過以其苦能入骨辛涼微散能清泄鬱熱耳!世遂謂其能發骨中之汗夫發骨中之汗者惟細辛獨活可以任之麻黃桂枝力迅氣浮尚且不能沉搜入骨而謂秦艽柴胡之苦辛涼降能透發骨氣致之於表而為汗其誰欺乎?

斂降並用

凡治痢疾用白芍檳榔木香黃連者此數藥皆味極苦澀性極沉降者也因痢疾是濕熱邪毒旁漬腸胃細絡夾膜之中苦澀之味能吸而出之隨渣滓而俱下矣故里急後重用此等藥攻下穢涎而病愈者腸胃絡膜之濁氣泄盡也若用大黃芒硝傷正留邪每至不救若用粟殼烏梅固脫留邪多成休息得其一而遺其一也錢仲陽治小兒驚癇輕粉巴豆牽牛並用一斂一泄即攝取痰涎而驅下之也古方此類甚多

斂散並用

凡欲發汗須養汗源非但慮其傷陰亦以津液不充則邪無所載仍不得出也故桂枝湯中用芍藥或更加黃芩麻黃湯中用杏仁或更加石膏匪但意清內熱以為胃汁充盈邪乃有所附而聚聚乃可驅之使盡耳!故傷寒論有發熱自汗而病不愈以桂枝湯先其時發汗則愈者充其榮則衛不能藏奸也張石頑曰凡患溫熱煩渴不解往往得水或服黃芩石膏等寒藥浹然汗出而解者腸胃燥熱力不勝邪寒清助胃生津故也凡辛散之劑佐用甘酸皆此義也小青龍之五味子大青龍之石膏桂枝湯之白芍最可玩味

桂枝正治吐血

桂枝是溫通血脈之為寒閉者吐血病中有一種腎寒而元陽虛者胃寒而中氣怯者皆令血脈不能通暢遂旁溢而妄行。《內經所謂血泄者是脈急血無所行也其證得節即動遲速有定期如婦人月信者脈既不暢血盈即傾之而出也每以桂枝為君治之應手輒效章虛谷亦盛稱桂枝能通血脈之寒閉也若咳嗽見血不因吐出者尤屬寒閉無疑而世人每謂桂能動血一見血證輒循例概禁用桂誤哉!

暴病忌術

傷寒論霍亂條理中丸後有臍上築築有動氣者去朮加桂。《金匱水氣篇苓桂朮甘湯下有少腹有氣上衝胸者去朮加五味子世謂動氣忌術以術能閉氣也蓋動氣上衝者氣之不能四達也寒水四塞腎中真氣不得旁敷而逼使直上故氣動也桂枝細辛所以散水而通絡使氣旁達也五味子所以斂肺而降逆使氣歸根也若白朮能利腰臍結氣似於證無甚相違而不知腰臍無結而忽利之是欲虛其地以受邪邪將固結腰臍上下格拒腎陽因之撲滅矣且甘苦能堅能升津液不得流通氣機為之升提即有礙於桂枝細辛之功用也故吾以為凡遇上吐下瀉以及以腹急痛痧脹轉筋暈眩顛仆之急病又或乾嘔噎隔噦呃之危病皆以慎用白朮為宜前人謂動氣難診於脈當問而知之亦不盡然其脈當是圓疾如豆丸丸不去時上馳如矢也

動氣皆因氣行有阻沖激而然其動有微有甚總是中熱下寒腎寒肝熱加以上有寒閉其情更急凡痰飲停積以及素患疝瘕時時衝動者只是升氣相礙也若誤汗誤下誤吐致氣從少腹上衝者則防暴脫矣若久病陽微腎氣上越者其勢更難挽回前人指為肝腎氣絕陰邪上犯故動氣之暴發而危者總由腎陽驟熄水精不能四布寒極化燥如水成冰其氣上逆直欲凌犯君火之位故也人身亦如六合此時地與四維氣皆閉塞只得一線直上辛能開腠理通氣致津液故重用桂枝細辛以開之白朮之忌蓋惡其澀津升氣也下之禁蓋惡其傷津損氣也又按齒暴長為髓溢濃飲術汁即消魏玉橫謂此即術消腎氣之證非也齒暴長者肝腎濕熱太盛火鬱風生故靜者動也術能收攝濕邪培土鎮風風定故齒復其堅靜之本體矣是鎮肝也非消腎也

調經安胎同藥之誤

世傳佛手散一方即當歸川芎二味謂專治胎動不安生胎能安死胎能下將產又能催生妊婦常服可免半產餘十年前即疑其理無如世醫莫不信用即名醫如陳修園書中亦盛稱之且間有用之得效者然余究只敢用以催生屢施有驗未嘗肯用以安胎也嗣讀某名家書極論世以調經之藥安胎之謬為禍甚烈乃私幸先得我心矣近日目睹其禍爰取而論之夫安胎本無定藥亦視其婦之體質而已既孕之後體質無非血氣之寒熱虛實兩途故丹溪謂白朮黃芩為安胎之聖藥者亦舉此以明虛寒實熱之兩大端耳!然寒亦有實熱亦有虛總須辨明氣血為要若氣寒血實附子桂枝可並用以溫氣而行血氣氣寒血虛當歸川芎可並用以行氣而補血也若氣熱血實則不免有脹滿沖激之虞矣而可復以芎歸助熱而增實乎?氣虛血熱更不免騰沸躁擾緩縱不任而下墮矣而可復以芎歸耗氣而溫血乎?故氣虛血熱胎動下漏者急用甘寒苦寒助以補氣生津使血定而筋堅力能兜舉其勢漸緩再看有無凝血於補氣清熱劑中略佐行瘀便萬全矣蓋人之子宮萬筋所細結也筋熱則縱弛寒則堅強太寒則筋急而兜裹不密氣散血漏太熱則筋弛而兜裹無力亦氣散血漏今人之體虛熱居多故孕後脈多洪滑數疾若太滑或按之即芤者多墮以其氣熱而血虛也余於婦科經產深佩孫真人之訓頗切講求用藥不拘成例總從氣血寒熱虛實六字上著想而於脈象上定其真假故病無遁情治未或誤也古人以桂枝湯為妊娠主方今人以四物湯為妊娠主方真古今人識力不相及也至謂胎產百病均以四物加味極謬之談而百口稱述殊不可解余見妊婦產婦外感致成勞損者皆此方加味之所致也

桔梗不能升散

李東垣謂桔梗為藥中舟楫能載諸藥上浮於至高之分當時未曾分明甘而推其功用則當屬於甘者若苦梗泄肺是能泄至高之氣不能升氣於至高也近日著本草者列其說於苦桔梗條內謬矣甜桔梗味甘而靜能升發胃氣故能解百藥毒與葛根相近後人又謂桔梗能開肺發表此則甘苦皆無此功且諸書並明言咳嗽以苦梗開之何也?彼蓋見苦梗中挾辛膻之氣也而孰知其辛不敵苦耶!故徐靈胎謂外感作咳用桔梗麥冬清肺便成勞損可稱偉論!

仲景抵當湯丸大黃䗪蟲丸

時醫無術不議病而議藥無問病之輕重但見藥力之稍峻者遂避之如虎而不察其所為峻者果何在也?故病之當用攻者輕則桃仁桑皮重則大黃芒硝再重則寧用牽牛巴豆而所謂䗪蟲虻蟲水蛭蠐螬則斷斷乎不敢一試何者?其認病認藥皆不真故但取輕者以模稜了事也誤人性命豈淺鮮耶!夫牽牛巴豆等藥直行而破氣能推蕩腸胃有形之渣滓而不能從容旁滲於經絡曲折之區以疏其瘀塞也故血痹之在經絡臟腑深曲之處者非抵當輩斷不為功而誤用硝牽牛巴豆直行破氣是誅伐無過矣且血痹而破其氣氣虛而血不愈痹耶?世之樂彼而惡此者亦曰虻蟲水蛭有毒耳?牽牛巴豆獨無毒耶?竊以狂夫一得為天下正告之曰牽牛巴豆破氣而兼能破血者也其行直而速病在腸胃直道之中而未及四滲則以此下之愈矣若血絡屈曲俱有瘀滯非虻蛭之橫行而緩者不能達也蛭止攻血略無傷於氣且其體為蠕動之物是本具天地之生氣者當更能略有益於人氣也有氣則靈故能屈曲而旁達也海藏云妊娠蓄血忌抵當桃仁只以大黃合四物服之則母子俱可無損而病愈以胎倚血養故不得以虻蛭破血太急也然胎亦借大氣舉之若氣虛者又不如抵當桃仁加補氣藥之為穩矣

大黃瀉心湯是實則瀉子法

難經虛則補母實則瀉子此亦互文見義以明補瀉有活法不必專執本臟也故常有實瀉母而虛補子者仲景瀉心湯中用大黃卻確是實則瀉子之義是火為土壅濕熱菀結胸中致火氣不能遂其升降之用發為喘滿痞結者也補瀉母子是因本臟不可直補直瀉而委曲求全之法也凡病須補瀉兼到者不能一臟而兩施補瀉也則權母子而分施之

燥屎與宿食用藥不同

燥屎為津液耗虛腸胃枯結而屎不得下是陽之有餘陰之不足也宿食為胃有寒濕水穀久停不化是陰之有餘陽之不足也故仲景用承氣治燥屎以芒硝清熱大黃潤燥而以枳樸推其氣使之下行若宿食不得熟腐必以乾薑豆蔻山楂麥芽溫而化之矣近醫燥屎宿食不分每以山楂麥芽治燥屎致愈堅而不得下以大黃芒硝下宿食每致洞泄完穀陽脫而死此等淺證尚不能辨治何以醫為?

東垣以大便秘結為血中伏火此指常秘者言又有卒秘於春分前後者亦多因肝陽初升伏火乍動所致若卒秘於秋分前後或夏月久旱暑盛之時則多屬肺氣虛燥之故暑燥既已開泄肺氣而汗多又傷津液加以口鼻呼吸亢氣遂致肺氣不足以下降津液不足以濡潤大腸是為肺移燥於大腸與血中伏火無涉吾每以沙參蔞根各用兩許投之其效甚捷不待用血藥也

小兒乳食停滯

小兒乳滯或夾食或夾風寒乳為血質非尋常藥力所能攻古人用硇砂巴豆其意深矣今人不敢用吾每重用桃仁山楂於劑中取效甚捷甚者加檳榔牽牛無不應手乃有不但不敢用檳榔牽牛並譏山楂桃仁之峻非小兒弱質所能勝者然則吾以山楂桃仁殺人之小兒不亦多矣乎?有面滯者加杏仁且吾家小兒一遇夾食即用京都萬應散此乃錢氏方內有牽牛巴豆輕粉硃砂每用輒效未見有損嗚呼!小兒元氣幾何若不認證真切峻藥急治而畏怯嘗試遷延日久元氣漓矣即神丹其能救耶?人謂小兒臟腑弱不堪峻藥之攻刷吾亦謂小兒臟腑弱不堪久病之蹂躪也只在認證真而已認證不真無論峻藥平藥皆能殺人

金銀薄荷湯下金銀花薄荷湯下金銀箔

錢仲陽小兒直訣方中涼驚丸五色丸後有金銀薄荷湯下之文他書引此每於金銀下加。《絳雪園古方選注真珍圓下有金銀花薄荷湯下此方出許叔微本事方》,原書並無字之為妄增無疑矣凡此等方皆治小兒驚癇與大人痰厥諸病金銀之氣能鎮肝逆薄荷之氣辛散通絡義本昭然何與耶?又顱囟經治驚牛黃丸方下有云加金銀箔五片」「古通用故敗脈之象有如懸薄即謂寬散如簾箔之懸也況金銀箔更因其形體之薄而立名其通用更不僅音之相近矣竊恐錢許方中不但字衍文字亦恐後人附會妄增耳!第相沿已久不敢定斥為誤姑論而存之

後閱一年得讀全幼心鑑》,書中極論金銀入藥之誤謂薄荷家園葉小者名金銀薄荷,「字誤也此說雖異而用意正與予同是讀書細心者也存以參考

娑羅果

近有以娑羅果治心胃痛甚效其形如慄外有粗皮故俗或名天師慄此物來自西域古方少用本草不載惟近人趙恕軒本草綱目拾遺載之亦僅言治胃痛心疾而已嗣讀肘後方藥子一物方所言形象製法主治一一皆與娑羅果合且言婆羅門胡名那疏樹子是字音正相近矣其主治於心腹痛外更治宿食不消癰疽疔腫毒箭蛇螫射工諸毒入腹難產及惡露不止不下帶下齲齒各證外敷內服均無不效中國謂之藥子去外粗皮取中仁研細末用。《千金方第九卷治瘟疫以藥子二枚研末水服是皆前人之所未考也娑羅樹今京都西山臥佛寺有之

小柴胡非治瘧正方

世莫不以柴胡為治瘧正藥者以小柴胡湯能治寒熱往來之證也予嘗深思此方乃治寒熱往來之方非治瘧之正方也。《金匱以此方去半夏加栝蔞以治瘧發而渴者又曰亦治勞瘧其大旨可見矣蓋瘧之正病乃寒濕傷於太陽暑熱傷於太陰二氣交爭於脊膂膜原之間而發也其治宜九味羌活加味又有癉瘧經謂陰氣獨絕陽氣孤行此暑盛於內微寒束於外津液耗竭而作也治宜白虎湯加味二者一寒一熱皆邪盛之正瘧也小柴胡方中藥味是滋榮以舉衛必榮氣不足衛氣內陷榮衛不和寒熱往來之虛證始得用之人參甘草黃芩以益榮清熱柴胡半夏以提衛出榮棗以兩和之故人之勞倦傷氣中氣內陷津液耗竭衛氣滯於榮分而不得達者得之其效如神故曰治勞瘧也若近日正瘧皆是寒濕下受隨太陽之經上入脊膂內犯心包暑氣上受入太陰之臟而內伏膜原外再新感微寒暑氣益下寒氣益上遂交爭而病作矣小柴胡慮其助寒不可用也若用於癉瘧又嫌其助燥矣近有見柴胡無效或病轉增劇不得其故妄謂用之太早引邪入里又謂升散太過有傷正氣皆未得柴胡之性者也。《神農本經柴胡功用等於大黃是清解之品其疏散之力甚微性情當在秦艽桔梗之間能泄肝中逆氣清膽中熱氣濁氣自唐以前無用柴胡作散劑者宋以後乃升柴並稱矣傷寒邪至少陽是大氣橫結而漸化熱矣故以此兼開兼降之劑緩疏之豈發散之謂耶?

仲景方當分四派

昔人謂仲景傷寒方分三大綱曰桂枝曰麻黃曰青龍是也然此三方皆隸太陽何得以該全書之旨耶?竊嘗反復傷寒一部其方當分四派桂枝麻黃葛根青龍細辛為一派是發表之法也理中四逆白通真武為一派是溫里之法也柴胡瀉心白虎梔鼓為一派是清氣分無形虛熱之法也承氣陷胸抵當化瘀為一派是攻血分有形實邪之法也其中參伍錯綜發表之劑有兼溫中有兼清氣有兼攻血清裡之劑有兼攻血有兼發表更有夾有溫里者變化無方萬法具備故學者但熟讀傷寒》、《金匱方而深思之有得於心如自己出自能動中規矩肆應無窮矣

阿片體性

阿片味苦性斂苦屬火而燥走骨走血斂屬金而急行肺行膚清中含濁能束人之氣縮人之血氣初得束則勢激而鼓動有力血初得縮則脈松而周運無滯筋節亦借其束力縮力頓覺堅強故為之神清氣爽而體健也其能止痛亦以其能束氣而縮血故也其性陰險中有所伏其毒力能變化人之血性使血脈骨髓臟腑之中化生一種怪氣其形如蟲能使人之性情俱變蓋性情隨氣血而變者也蟲即血中之靈氣也氣血久束久縮反被困而乏生機故日久則氣短而音粗血變而色壞其常苦燥結者以血氣之勢力為煙力所束縮不得宣發而內積也脫癮則氣馳而汗出血散而身寒筋骨亦為之緩縱而不收甚至喘咳不止者以氣血慣受束縮一經鬆懈遂渙散頹唐無以溫里而衛表也治之必用苦燥斂急之品合行血固氣之品並能搜入骨脈深隱之處抉其伏氣使其伏氣遂漸外泄正氣日漸內充吐故納新漸復常度乃真斷癮也常須謹慎稍有忽略即易生病而癮象復見矣若氣血本虛癮又深久更難斷戒是終身之苦也

當歸

當歸辛甘香膻大溫入肝通行氣血開結散郁壯肝膽陽氣化血脈寒痹凡寒濕凝滯筋骨疼痛拘急不能得汗者以此溫通之性雖能潤而血分虛燥肝胃火沖暈眩嘔吐多汗者忌與以其溫升開散也秦產甘潤川產辛劣亦能通督脈達巔頂以升陽氣而闢陰邪鬼魅

青蒿桔梗柴胡澤瀉龍骨

青蒿苦微辛微寒清而能散入肝膽清濕熱開結氣宣氣之滯於血分者凡芳香而寒者皆能疏化濕盛氣壅之濁熱及血滯氣虛之鬱熱不宜血虛氣亢之燥熱也即茵陳夏枯苦梗柴胡秦艽之屬皆是

苦桔梗大苦甘辛而涼能降能開入肺清熱散風風火菀亢於上焦故神農主兩脅脹痛本草主咽痛化斑疹止咳解溫毒癰疽排膿皆火邪菀結之病宜用苦者甜梗生津益氣攻近黃耆而力較薄

柴胡苦寒清降之品也入肝膽清結熱降逆氣疏理腸胃濕熱止暈眩嘔吐除脅脹堅痿緩並無宣發升騰之性但氣清能燥不能潤燥則近於升散故溫熱菀結者宜之陰虛火亢未合也其主寒熱往來是疏理濕熱結氣之功能清疏營分之結熱不能開發衛分之表邪而世以治寒濕瘧失之

澤瀉辛麻苦寒入三焦膀胱迅逐水邪其辛麻能使三焦膀胱之細絡為之開疏而水得暢下故滲竅之力甚猛若無水邪即傷津液尤能泄命門真火下焦元氣夫陽虛水蓄合桂附用陰虛火熾合地黃用而桂地黃不能敵其滲泄之力每用一錢且合山萸五味木瓜之酸收至三四劑即中氣不續下焦如開古謂過服損目正以腎津竭而肝氣陷也暫用少許以為導水導火之引子

龍骨土也而形色象木其味甘澀能收斂木氣清利土氣故主肝氣犯胃木土相激氣逆不和諸證其鎮水邪安心氣皆平肝逆之功也健脾澀大腸皆益土製水之功也燥澀無潤大致水濕上泛者宜之

卷六

評釋類

傷寒論雜記

三陰三陽者陽經為陽陰經為陰此以外言之也五臟為陰六腑為陽此以內言之也在外者又以寒傷營在脈中者為陰風傷衛在脈外者為陽在內者六腑又以胃為陽大腸為陰膀胱為陽小腸為陰膽為更陰也五臟又以肺為陽脾為陰腎為至陰也。《內經以脾為至陰

三陽亦有里證三陰亦有表證在表者無論陰陽多在足經見證在裡則手足俱有矣陽明承氣攻大腸非攻胃也豈有燥屎而在胃耶?太陽抵當攻小腸非攻膀胱也膀胱果有蓄血當如血淋而小便不利矣何得小便利而反大便黑耶?且其證兼見昏昧譫妄如狂者心證也心與小腸脈絡相通故氣相通也

陶節庵謂傷寒至沉脈如分陰陽意謂邪在三陽之經者脈皆浮也至脈沉則有三陽之裡與三陰之經矣然浮而無力無神乃陰虛之極比邪陷於裡以致裡實者更屬危險張景岳重論此義最為有功正不得謂陰脈皆沉而浮必無陰也

三陰皆有吐利四肢逆冷證蓋邪入三陰非遽入臟也必先動於腑寒邪在腑故變見諸證若動臟即死矣。《靈樞邪中於陰則溜於腑是也且吐屬胃利屬大腸四肢屬脾故邪入三陰最重脾胃脾胃不敗邪雖入里易治也

膽為清淨之腑無出無人故禁三法然所謂足少陽證者以其經也經氣豈無出入耶?若入里則不必在膽而在三焦矣三焦屬氣雖不似抵當承氣之有形可攻而升降調氣之法於膽猶遠於三焦最切故大柴胡亦加入攻藥者為三焦設也故丹溪脈因證治謂少陽禁三法亦宜三法

三陰下利與陽明之燥實對看三陰大便寒實即為陰結三陽下利即為協熱然則豈無寒利耶?曰寒利即三陰也

外淫有六而仲景以傷寒名論方中行張隱菴必以三陰三陽屬於六氣大謬謂講明此書之理即通於治六氣則可耳!然自古及今未見有此通人也

傷寒邪在表則分六經入里則亦分三焦吳鞠通謂溫病分三焦傷寒亦何獨不分三焦?是矣而不言在表在裡語欠分曉

少陰一經賅左右腎為水火同居寒邪與水合氣而火為所抑故脈沉細但欲寐陽抑而不得伸也火抑而又常欲伸故常有心煩欲吐之象也或曰少陰入里即通於心其心煩者非即心證耶?不知寒邪果入心必至昏迷不寤矣何得尚有煩也?其心煩者乃下元真火為寒邪所抑不得抒發但能一線直上以擾包絡之氣也

心不受邪惟少陰一經不入手以手厥陰心包絡代之包絡者心之外宮城也婦人熱入血室之證即男子熱入心包之證驗之屢矣仲景於熱入血室治以小柴胡葉天士於此證獨忌柴胡非無見也徐靈胎譏之未免孟浪細思此證與小柴胡何涉?仲景此方蓋治 少陽之熱感於心包者熱入心包身靜不欲動神昏譫語其邪氣實者亦或躁擾如狂皆熱證也何以無寒入心包絡證也?蓋心包雖代心君受邪究為純火之臟與神明之主只隔一間若寒水賊邪上犯必是火衰神去其竄入心臟致人於死頃刻間事故中寒傷心之證其死極速不及施救傷寒之邪不及中寒之猛不得遽入心包必待化熱而後熏蒸漸漬同氣相召矣故有熱入血室無寒入血室有熱入心包無寒入心包也非無也有之則死如吐利惡寒身蜷四逆煩躁即心陽之漸熄也而況其卒中者耶!

大便閉結亦有潮熱譫語神昏不識人之證全與熱犯心包無異者以其皆是熱在血分也當以脈辨之心包熱者左寸脈必緩而滑大便閉者右尺脈必長而實也又少陰病咳而下利譫語者以火劫汗故也小便必難又傷寒脈浮以火劫汗驚狂起臥不安者救逆湯主之此二者皆強汗亡陽之證汗為心液心液虛不能養神故也大抵譫語總屬於心神迷亂之所致但有邪氣正在包絡者有邪氣感動包絡者邪之虛實不同病之微甚有別即如肝乘脾腹滿譫語寸口脈沉而緊名曰縱刺期門亦以邪氣有與心相感者也

傷寒傳經有此經之邪延及彼經者有前經之邪移及後經者合病並病皆邪氣實至於其經也更有邪在此經而兼見彼經之證者邪在陽經而兼見陰經之證者邪氣未入證何由見?蓋人身經絡相通一氣相感雖有界畔終難板分如少陽病脈浮大上關上但欲眠睡合目則汗此少陰心證也心氣不任少陽之疏泄而然也此氣之所感非邪由少陽已入心也他經此類甚多氣相感者大抵寒從寒熱從熱寒多感於肺熱多感於心所謂同氣相求也其與傳經證候虛實微甚之間自有辨別有先感而邪因傳之者有先感而邪亦終不傳之者前人於傳經之說刺刺不休皆未發明及此豈以淺不足道耶?王勳臣極詆分經之謬是又但知氣之相感而未知有形之邪氣固各有界畔也

傷寒》、《金匱每為死證立方此義最可思

傷寒有證異而治同如自利不渴屬太陰自利而渴屬少陰皆用四逆溫之有證同而治異如陽明自利腹痛者此內實也宜下之太陰為病下之則胸下結硬矣究竟同者必有其所以同少陰渴而用四逆者以其小便色白下焦虛寒太陰不渴亦以其臟寒也異者必有其所以異腹痛宜下不宜下一能食一不能食也讀書須從此等處用心參校自有會悟然必先逐條熟讀方可如此否則拋荒本義彼此錯綜徒亂人意

嘗讀至真要論所謂勝至報氣屈伏而未發也因思凡治勝氣必宜顧忌復氣不可太過反助伏氣為患也不然復已而勝寧有止期耶?傷寒諸方有寒熱合用鹹辛酸苦並投者雖曰對證施治亦未始非顧慮復氣之微意也六經復氣少陽厥陰二經最甚。《內經所謂火燥熱也又曰木發無時水隨火也汗則傷陽陰盛者寒起矣下則傷陰陽盛者熱生矣且或汗之而陽愈熾下之而陰愈深以汗藥多熱下藥多寒也大法如火勝治以咸必佐以甘酸咸者正治甘為子氣導其去路所謂瀉之酸為母法護其根基防本氣受制之太過也火之復為水甘以制水而酸又泄水矣故火淫所勝以酸復之王注云不復其氣則淫氣空虛招其損矣厥旨精微傷寒必須透此

治病必求其本所謂本者有萬病之公本有各病之專本治病者當求各病專本而對治之方稱精切薛立齋一流專講真水真火特治公本者耳!傷寒》、《金匱乃真能見病治病故藥味增損確切不移讀者每於一方藥味須一一從本證來源去路本經虛實子母本氣標本勝復上委曲搜求確有見地如自己出他日自能獨出手眼無俟扶牆摸壁豈非快事!

凡讀成方須先揣摹方前所列之證再看方中藥味主對如有不協於心儘可擬改旁註以俟異日考正。《傷寒》、《金匱有許多今人不能遵用之方向來注者皆循例解說甚或穿鑿求深反淺惟舒馳遠能不諱所疑然不自任不知而必詆古人傳誤未免訕上

實則譫語虛則鄭聲然譫語亦有虛實實者陽明腑實證協熱下利證熱入血室證太陽蓄血證虛者如過汗亡陽過下亡陰,《內經·評熱論所謂汗出不衰狂言失志者皆是乃五臟之津液乾枯臟體燥熱神無所養也經曰津液相成神乃自生津虛故神憒也鄭聲者邪聲也舊解謂鄭重也尾聲重濁此實也非虛也凡氣虛者發語之始其聲如常及其中氣有不續聲忽轉變如他人語不似其人平日之本聲故曰邪也

六經篇首皆列中風脈證一條是藉以襯明傷寒之脈證也蓋中風間有不挾寒者而傷寒則必因於風風力挾寒傷人極重者為中寒次為傷寒輕即中風也可見六經有中風表證即皆有傷寒表證陶節庵直中之說詎為杜撰?況內經更有中陽溜經中陰溜腑之明文耶!但風寒初傷在經絡雖屬於陰在病氣仍屬於表其治法總不外溫散太陽篇中六經初傷之證具在可按而考也

傷寒一病初起多同於中風死證多類於中寒

傷寒一部書只有寒死證無熱死證白虎承氣本非死證也若溫病則反是矣

字有數解不應也卻也復也如弱反在關濡反在巔只是語助俗言卻也當不能食而反能食乃不應也如得之反發熱脈沉者麻辛附子湯謂既始得之復有發熱表證雖脈沉亦宜汗法也讀者當隨文生義勿執一而例百

傷寒全論外感,《金匱亦有外證不見一方用羌活者何也?即風濕亦只用麻黃薏苡附子白朮黃耆防己

諸家皆言六經每篇有提綱其後凡渾言某經病者即某經提綱所列諸證也然太陰病脈浮者可發汗宜桂枝湯若果腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛純屬陰寒內證可僅據脈浮而用汗耶?此等更須參詳讀書固不可執一而例百也

寒極反熱熱極反寒此化氣也真假勿淆前人辨之矣至於所以反熱反寒之故訖無發明若謂寒邪在內而逼人身之熱氣於外似於寒極反熱之義未甚切矣竊思寒極反熱者若果外見面赤唇紅尚是真陽外越僅可謂之假熱惟外無熱象而燥渴索飲漱水不咽小澀大秘時下微溏此乃陰寒內結微陽欲熄不能運化津液以潮於經絡臟腑所謂水冷成冰之寒燥也此真反熱者矣熱極反寒者若因腠理開泄衛陽不固尚是正氣內怯僅可謂之假寒惟熱邪湧盛奔逸於經絡臟腑之中內外津液全為灼干氣管全為槁澀熱邪奔迫不利如人之疾趨而蹶者壅積而不得四達此真反寒者矣前人於此等治法每以回陽泄熱約略立言殊不知治假熱者引火歸元治反熱者溫化津液豈可固耶?治假寒者生津益氣治反寒者生津泄氣豈可同耶?假寒假熱為虛氣之遊行猶有此二氣也反寒反熱為虛象之疑似其寒也正其熱之極其熱也正其寒之極也

內經注疑五條

(附考一日二十四時釋左升右降)

難經脈例以一動為一至脈經引扁鵲脈例以再動為一至此一人而兩例也。《玉機真臟若人一息五六至其形肉雖不脫真臟雖不見猶死也此再動之例也。《大奇論浮合如數一息十至以上是又一動為一至矣此一書而兩例也前人絕無辨之者而林億轉疑玉機真臟為誤文何也?

營衛皆一日五十度周於身衛氣行篇所論人氣一刻在太陽二刻在少陽三刻在陽明四刻在陰分是四刻一周不合其數然其下文云一十二度半是半日之度也又明明一日二十五度一夜二十五度矣此必當時有以一日一夜二百刻紀數者也前人絕無辨之者而戴同甫轉疑靈樞為衍文何也?

經言左右者陰陽之道路也又曰陽從左陰從右而人身之氣左右並行絕無左右先後低昂之跡然則何升何降耶?前人絕無辨之者何也?

氣之運行於十二經也雖各經之脈左右各有一條而氣之左右並行卒無分於彼此先後也乃脈度十六丈二尺以手足之經各具六陰六陽分紀其數然則果如所謂左升右降耶?果爾則氣之行也必有左右參差之跡矣三部九候論上下左右之脈相應如參舂者病甚相失不可數者死是明明左右並行矣此大可疑者也而前人絕無疑之者何也?

六氣之加臨也少陰所在其脈不應理殊難通若謂少陰君火不主令則五氣足矣何必虛設君火之位耶?至謂心君位尊無為而治更屬荒謬人身氣化之事豈等於人倫之體制耶?六氣分主六年一年之中又分主四時何以五氣皆應此獨不應耶?且其脈不應是絕無少陰脈象矣何以又云少陰之至其脈鉤耶?此大可疑者也而前人絕無疑之者何也?

考一日二十四時

近泰西制時辰表以一日夜分二十四小時此乃近事且出外夷難證中國古書之義頃讀張潔古保命集》,近託名劉河間書刻入河間三書中卷煮黃丸條下言一時服一丸每日二十四丸自注云一日二十四時也夫一日既可析為二十四時獨不可析為二百刻乎?此亦可以借證者矣一日一日夜也。《內經以日為晝故半日止得四分之一云

釋左升右降

曾著左升右降論》,謂人身之氣本是表升里降因左升氣盛右降氣盛故遂曰左升右降耳?其論已列入證治總論》,文繁不復贅述至真要論少陰之復條有云氣動於左上行於右張石頑醫通勞倦門曾治一人遍身淫淫如蟲行從左腿腳起漸次上頭復下至右腳脈浮澀而按之不足決其氣虛用補中益氣加味而愈由此觀之人身果實有左升右降之氣矣吾為此事行思坐想近取諸身遠揣諸物乃似微有所獲者夫人身之榮氣行於血脈之中矣宗氣行於動脈而外為呼吸矣獨衛氣之行於脈外者其道有二一在肌肉脈絡之外一在皮肉交際之間人身皮與肉交際之處有膜以橫絡其中皮肉之氣雖能相通而不能相從不獨人身為然凡萬物之體皮里干外其際莫不有隙衛氣之行於肌肉者日夜五十度與榮氣相應所行之道即衛氣行篇之所敘是也若皮膜之氣橫行皮里以固護於大表其度數與日月相應左升右降日夜一周若有痰濕以滯之則氣行緩而淫淫如蟲矣是左升右降者衛氣之在皮膜者也。《內經雖無明文而其理似有可通謹書所見待質高明!

讀書須是篤信方能深入

百年以來經學家專講讀書得閒每執一卷未領真趣先求其疵遂以號於人而自矜有得矣此欺世盜名之術若醫者身命之事死生所關豈可以虛名了事哉?不料丹溪作局方發揮以後此風滔滔不可止每著一書必痛詆前賢以為立名之地惟仲景不敢毀則遷怒於叔和識者見之真不值一笑也嘗謂胸中存一絲菲薄之心則心便不能入雖讀遍百家終無所得故讀內經》,即深信其為黃帝岐伯書難經》,即深信其為越人書傷寒》、《金匱》,即深信其為仲景原文甲乙經》、《脈經》、《千金方》、《翼方諸輯錄古書即深信其理法必有所授讀東垣河間潔古丹溪立齋景岳諸家即深信其學問必有所勝即膚庸至於馮氏錦囊》《沈氏尊生》,平心求之皆有至理如此久久豁然貫通自能臻於萬珠一貫之妙是從腳踏實地真積力久而得非從超穎頓悟浮光掠響而來自無明暗相兼得失參半之敝矣孔子曰信而好古又曰篤信好學不篤信又焉能好學乎?

舊案有敗證收功太速者

嘗讀前人醫案有敘證迭見敗象忽以一二劑挽回振起三五劑即收全功者此必非本元之真陰真陽有敗也此必前醫誤藥及病前有傷也或傷於勞倦或傷於憂怒或傷於飲食或傷於房室正氣未及復元而即生病故病本不重而似重證本不敗而似敗敗證雜沓之中必有一二緊要之處未見敗形若果元氣既敗豈真醫能迴天藥能續命耶!所謂緊要之處者腎居其大半而各臟亦皆有之前人醫案多不能分別指出但自誇功效而已讀者須是覷破

四因正義

(朱丹溪擅改經文竊未為安今依經衍義頗覺通暢雖改一字增二字皆協於本文上下詞意考於全書確有證據名曰正義似當本旨明者鑑之!)

陽氣者若天與日失其所則折壽而不彰故天運當以日光明是故陽因而上衛外者也

此合論天人以起下文也人有陽氣如天之有日。「當作」。二字古文通用若陽氣失所則損折夭壽而不見其天命之本數矣故天之運行也以日光在上而始明人之有陽氣也亦充因於上不陷於下始得周行衛外不致為邪所侵也充積之義也

因於寒欲(當做咳)如運樞起居如驚神氣乃浮

此下四節皆言陽氣失所不能衛外之病也。「」,之訛也。《靈樞形寒寒飲則傷肺氣逆而上行氣上逆故咳也如運樞者言其咳之連連不已內動五臟外振經脈也若曰欲如運樞則不致傷於寒似與冬不按蹺之義不合且與上下文氣不續坐臥不寧神采不定其狀如驚狂者然至真要論曰寒氣大來水之勝也火熱受邪心病生焉心病則神敝故起居如驚也久則大氣浮越而為吐血咯血諸症矣所謂風寒不醒成勞病也榮衛生會曰血者神氣也

因於暑汗(當有不出二字)煩則喘喝靜則多言體若燔炭汗出而散

此暑閉於內之症也故知下當有不出二字煩者暑擾於氣也氣擾則喘喝靜者暑陷於陰也陰傷則神明顛倒而多妄言是症也體若燔炭仍宜汗出暑氣乃散以其始因於汗不出而暑鬱於內也但體若燔炭津液已傷仍必出汗始散則急宜養津之意自在言外或曰煩即東垣動暑靜暑義也動暑傷氣故喘喝靜暑中氣鬱而不宣故多言也亦通

因於濕首如裹濕熱不攘大筋軟短小筋弛長軟短為拘弛長為痿

此節丹溪所議極是濕則濁氣上升頭重而神識不清故如裹久 則化熱不急攘除則熱氣內爍傷液而大筋軟短矣濕氣外淫而小筋弛長矣夫濕熱者發為痿躄而拘急者必因於寒此乃濕熱亦有拘急者何也?熱內也外也大筋居內小筋居外在內者濕不敵熱則液燥燥則縮矣寒而拘急者亦以其化燥也寒熱不同其燥一也在外者熱不敵濕則肉濡濡則縱矣大筋軟短則屈伸不能小筋弛長則操縱無力而合病為痿矣

因於氣為腫四維相代陽氣乃竭

此衛氣鬱滯也血滯於臟則為積氣滯於臟則為聚血滯於身則為痹氣滯於身則為腫腫則四肢必有廢而不用者則不廢者代其職矣脊以代頭尻以代踵代之義也四末為諸陽之本有所廢而不用久則陽氣必偏竭矣非氣竭而死也不曰不用而曰相代者痹氣走刺無定彼此互易非四肢全廢也仲景曰病人一臂不遂時復轉移在一臂是也

陽氣者煩勞則張精絕闢積於夏使人煎厥目盲不可以視耳閉不可以聽潰潰乎若壞都汩汩乎不可止

此言養陽者宜調其形體也形體煩勞則血脈爭張津液必有偏絕屢犯而闢積以至於夏則陰精內竭時火外迫如煎而厥矣闢積即襞積猶言零碎積累也蓋煩勞偶犯津液猶可漸復惟屢犯不止而至於夏則內外合邪變症作矣目盲以下煎厥證狀也防也凡中風卒倒痰涎潮湧腹中比水流波浪之聲更甚煎厥由於陰虛薄厥由於陽實薄二字可味

陽氣者大怒則形氣絕而血菀於上使人薄厥有傷於筋其若不容

此言養陽者宜和其心性也若大怒則形與氣必相離絕不相維矣何則?怒則氣逆而血隨氣升亦菀於上血氣相薄上實下虛其人必厥薄者迫也氣血並迫經絡壅塞而不通故厥也亦有不發為厥者怒生於肝肝主於筋怒則血氣奔逸火升液耗而筋傷筋則肌肉無所束而形體縱大若不容矣此皆形氣離絕之證也筋非骨會之大筋乃散絡之管攝肌肉者常有怒罵叫號以致頭面胕腫四肢痠軟難動如痿廢者見之屢矣氣復即愈此形與氣絕非死絕也經中言」,義多如此薄厥見症於氣筋縱見症於形。《陰陽應象暴怒傷陰暴喜傷陽厥氣上行滿脈去形即此義也

君一臣二奇之制也君二臣四偶之制也君二臣三奇之制也君二臣六偶之制也

一三五七二四六八者品數之單駢也奇偶者所以制緩急厚薄之體以成遠近汗下之用者也於品數之單駢何與耶?品數之單駢於治病之實又何與耶?制病以氣數之單駢無氣也蓋嘗思之用一物為君復用同氣之二物以輔之是物性專一故曰奇也用二物一補一瀉為君復用同氣者各二物以輔之是兩氣並行故曰偶也君二而臣有多寡則力有偏重故亦曰奇臣力平勻則亦曰偶推之品數加多均依此例此奇偶之義不可易者也舊解皆專指數之單駢且曰汗不以奇而桂枝用三下不以偶而承氣用四以此為神明之致也可為噴飯!

天氣清淨光明者也藏德不止故不下也天明則日月不明邪害空(上聲)竅陽氣者閉塞地氣者

成而登天(上古天真)

成者聖人之道成也登天即天位為天子也鼎湖之事乃秦漢諸儒附會之談古無是說豈可援為註釋?且果上升矣下文乃問於天師句何以接得上?殊不知此即舜典乃命以位之義耳!

逆秋氣則太陰不收肺氣焦滿逆冬氣則少陰不藏腎氣獨沉

(四氣調神)

生氣通天論曰肝為陽中之少陽心為陽中之太陽肺為陰中之少陰腎為陰中之太陰脾胃為至陰此五臟陰陽本體之真氣也與六經之三陰三陽因人身左右前後之部位起義者迥不侔矣上文逆春氣少陽不生逆夏氣太陽不長則秋當作少陰冬當作太陰上下文義始貫前人多忽略讀過

夫自古通天者生之本本於陰陽天地之間六合之內其氣九州九竅五臟十二節皆通乎天氣

(生氣通天) 

自古猶從來也言從來所謂通天者萬物生生之本莫不本於陰陽故天地之間六合之內其氣充塞九州而人在氣中其九竅五臟十二節皆通乎天氣也天氣即陰陽也王啟玄以其氣九州九竅為句既嫌穿鑿而吳鶴皋以自古能天者生為句,「之本本於陰陽為句無理特甚!

男子如蠱女子如啘

靈樞·熱病篇

怚者阻之訛也。《甲乙經引此作阻。《脈經有肝中風者令人嗜甘如阻婦狀是明明以阻為妊娠之稱矣謂妊娠則經阻不下也故妊娠之病曰惡阻謂惡作劇於阻婦也丹溪解為嘔惡以阻飲食者謬矣馬注徑作怚解考字書無揣其注意頗似字之義穿鑿極矣張隱菴起而正之宜也惜未見甲乙經耳!又見太素作妲尤非

太陰臟搏者用心省真五脈氣少胃氣不平

用心省真謂用心太過省其真氣也即損字猶邪即斜字思慮不節則心之真陰為其所耗心為十二官之主而脾者孤臟以灌四旁者也主不明則十二官危脾有病則五臟不安。《脈經有曰憂愁思慮傷於心者其脈必弦故太陰臟搏者因用心以省其真脾不能輸精於五臟而五脈氣少不能為胃行其津液而胃氣不平也氣少與不平即氣不沖和而脈弦之義也舊說未妥

陰陽結斜多陰少陽曰石水少腹腫

陰陽結為句謂尺寸皆緊也斜字為句謂脈形低昂即多陰少陽關前浮少關後沉多也。《大奇論所謂肝腎並沉為石水是也此陽虛陰結後世所謂單腹脹者故曰少腹腫也前人每論單腹脹未嘗指為即石水石水者亦未嘗言即單腹脹蓋因不知是石水故立單腹脹之名耳!石者堅也冷也

反仰其手

脈經有脈深伏不見反仰其手乃得之之文前人不知反仰之義竟有解作覆手者殊不可通竅思此所謂伏非真伏也乃沉之極也凡診脈皆仰置其手反仰謂將腕高枕而手掌反折垂下於是筋脈為之牽引繃急而挺起矣故沉者亦外見而可診也

應天者動五歲而右遷應地者靜六期而環會

此數語舊解皆未甚明晰其實乃極淺之語所謂應者主三陰三陽之六氣言也天地以干支言非司天司地之謂也應天者謂六氣之合於天干也如甲年起太陽行至五年必右遷一步而始復起太陽甲與太陽不復相值也故曰動應地者如子年起太陽行至六年臨午再六年而復臨子矣其數有定而無所參差也故曰靜天以六為節地以五為制周天氣者六期為一備終地紀者五歲為一周此謂天以地之六為節地以天之五為制互相節制而不得相值地周於天六期乃備天終於地五歲已周二語乃明其不相值也不相值而相生相制變化其中矣故五六相合而七百二十氣為一紀凡三十歲千四百四十氣凡六十歲而為一周不及太過斯皆見矣君火以明相火以位張景岳解得最好二句亦無深義只以明六氣所以有二火之義也

數動一代者病在陽之脈也泄及便膿血

(諸過者切之澀者陽氣有餘也為身熱無汗滑者陰氣有餘也為多汗身寒)

前人多以此三句連續殊覺脈證不相屬而下文諸過者亦嫌突起而無著也予以上二句為一段以下五字連下文諸過者屬下滑澀寒熱為義其義即通評虛實論所謂腸澼下膿血白沫者身熱則死寒則生脈澀則死滑則生之義也上二句前人亦未剖析透徹夫氣之動於臟也如弓弩之發若里脈有病則氣初發之處即為之陰滯而脈之應指必軟弱矣今其脈迫促而數搏滑而動是其氣已湧至於表因表脈有阻而不得暢達故有此鬱勃之象而僅偶間一至軟弱而代也數音促不音索舊讀去聲者誤代之本義為弱平人氣象論》,後人專釋為止是不讀內經之過也

折齒

金匱備急丸方下有若口噤亦須折齒灌之之語後世方書有謂口噤不得入藥者打去一齒灌之其義蓋本諸此其實金匱之意非謂打去一齒也只是撬之使開耳!齒根上連於腦內應 於心敲之即痛徹心腦口噤本是心氣閉塞若再使痛氣入心不速之斃乎?

或已發熱或未發熱發熱惡寒發於陽無熱惡寒發於陰發於陽者七日愈發於陰者六日愈

此數語雖無深義而有新感與伏氣之殊前人辨論紛紜讀之迄不能令人心意朗豁者空談不切事情也以己身所未見天下所必無之事而大言不怍強作解人是何意耶?詳玩語氣陰陽二字是指表裡之部分非指風寒溫熱之氣化也何者?其意是專辨傷寒有此兩途非兩辨傷寒溫病之異也凡感於風寒而即病者皆因發熱而始惡寒未見有不熱但惡寒者即初時爪尖略形厥冷不過片刻之事臨診之時必已發熱豈得謂之無熱未發熱耶?惟伏氣之病激於時令之氣而發者或早惡寒而夜發熱或夜惡寒而早發熱更有遲至一日以外者以寒邪內伏至春初陽氣當升邪阻其道二氣相爭榮衛不通遂見惡寒待裡氣奮達於表始見發熱故發熱惡寒一時並見者即已發熱之謂也是新感風寒病起於表故曰發於陽無熱惡寒久乃發熱者即未發熱之證也是伏邪內動病起於裡故曰發於陰

凡伏氣之病發於里者有寒熱兩途熱即寒邪入鬱而化熱者也其人若真陰充裕寒雖久伏不能化熱若真陰不足虛陽亢燥遂發為春溫風溫之病矣其初起皆不即發熱而治法之寒熱虛實迥異仲景是專指伏氣寒病也近人如葉天士薛生白王孟英輩止知有伏氣之溫病而不知有伏氣之寒病皆揣理而談未嘗徵之實事也汪幼純所說汗病之事即伏氣之寒病也詳見第四卷證治類中

乃半面之詞若至期不愈即不可為矣如辨脈云表有病者脈當浮大今反沉遲故知愈也里有病者脈當沉細今反浮大故知愈也。《千金方引此文而申之曰若不愈者必死以其脈與病不相應也即此義也非痊愈也只是邪氣至此當已盡頭不能再進而可漸退也。「」、「兩字前人見原文有陽數陰數之語莫不滑口讀過未嘗深考其實夫病之愈也必藉於氣七數也何與人身之氣耶?鄙見此當指人身之形層言也劉河間曰天地自太虛至黃泉有六位人身自頭至足有六位而胸腹之間自肺至腎亦有六位是人身形層之表裡顯有六分也故發於陰者自里而表六日傳至極表而邪氣散矣發於陽者自表而里六日行至極里為里分正氣所持不得久留越一日而邪氣始從三焦消散故陽病轉比陰病多一日也原文陽數七陰數六者即以里必行至六而邪乃衰表必行至七而邪乃衰也不然陰陽之數九皆是也且五六尤有合於臟腑之數何獨取六七耶?

內經寸口內外分配臟腑

脈要精微論尺內兩旁則季脅也尺外以候腎尺裡以候腹中附上左外以候肝內以候膈右外以候胃內以候脾上附上右外以候肺內以候胸中左外以候心內以候膻中前以候前後以候後上竟上者喉胸中事也下竟下者少腹腰股膝脛足中事也此固顯然寸口分配臟腑之診法矣其內外之義有以浮沉解者有以前後名半部解者有以內外兩側解者總之浮也前也外側也皆屬陽當以候腑沉也後也內側也皆屬陰當以候臟而經文相反者何也?嘗思之矣外以候經絡之行於軀殼者也內以候氣化之行於胸腹者也如尺外以候腎是候腎之經氣外行於身者也尺裡以候腹則指定腹內矣左外以候肝是候肝之經氣外行於身者也內以候膈則指定膈內矣右外以候肺是候肺之經氣外行於身者也內以候胸中則無與軀殼之事矣左外以候心是候心之經氣外行於身者也內以候膻中則直指心體之處矣即右外以候胃內以候脾亦非以臟腑分也候胃候其經氣之行於身者也候脾候其氣化功用之行於里者也又云前以候前謂關前候胸腹也主陽明後以候後謂關後候脊背也主太陽督脈是推廣上義以寸尺三部之正位為脈之中段以候身之中段矣上竟上者喉胸中事下竟下者少腹足中事也是更推廣於寸之上尺之下以分候軀殼之極上極下矣人之一身四維包中心故以內外言之兩頭包中段故以上下言之兩面夾中間故以前後言之可知寸口之部位其分配有三一以浮沉候表裡也一以關前關後候身之前後也一以寸上尺下候身之上下也李士材以內外為前後各半部謂臟氣清故居上腑氣濁故居下此不但自古無人用此診法也即士材亦豈能據此為診乎?且胸又何能專指以為腑乎?

尺內謂尺之正部也與下文竟下之字同義謂兩尺之後也不在正位故曰旁也非兩側之謂季脅即賅在少腹股之中者也經先提而言之者蓋古人診脈下指是先定尺部再取關故曰中附上上附上非如後世有高骨為關之說先取關而後定尺寸也膻中者心體四旁之空處在肺葉所護之內也胸中者肺前空大之處皆是也經意蓋即以膻中為心胸中為肺膈為肝腹為腎矣六腑各從其臟也而三焦之空處亦舉賅於其中於此徵經文措詞之靈而密

秋傷於濕冬生咳嗽

喻嘉言改秋傷於濕為傷燥在喻氏不過借證秋燥之義而擅改經文則謬矣夫濕非燥之訛也。《素問水熱穴論曰秋者金始治肺將收殺陰氣初勝濕氣及體蓋四時五行之遞嬗也惟土濕與金清相遞太急濕令未衰而清斂之令已至故其始濕雖盛而氣外散也及秋而濕乃斂入體中矣及冬而陽氣又入矣陽濕相激故咳嗽也若是傷燥秋即當嗽不待冬矣其所制清燥救肺湯亦治秋燥非治冬咳之燥也

燥為次寒其氣屬金其象為干為堅為降為清析為鋒利皆金之正令也若熱燥是挾火在內與寒燥相對待不專於金也喻專以熱言燥則水澤腹堅又何以說之?

與友條論讀傷寒論

傷寒非奇病也。《傷寒論》,非奇書也仲景據其所見筆之於書非既有此書而天下之人依書而病也其三陰三陽轉變之處前人往往詞涉硬派一似暗有鬼物指使邪氣如何傳法並不得如何傳法讀者須消去此等臆見每讀一段即設一病者於此以揣其病機治法而後借證於書不得專在文字上安排

第一須辨傷寒為何等病此本四時皆有之病也但三時多有挾溫挾濕挾燥挾風之異其氣不專於寒其膚腠疏鬆初傷即兼二三經再傳而六經已遍惟冬時腠理固密寒邪必先傷皮膚以漸深入故謂三時傷寒治法不同則可謂三時無傷寒則不可仲景是專論冬時傷寒惟即病於冬與遲病於春中多相間錯出未曾分析其遲病於春者亦系專指寒病未及化熱者內經冬傷於寒春必病溫之旨不同前釋發陰發陽篇可參看伏氣二字本不必過於深求今日感寒今日即病固即病也上月感寒下月始病亦常有之事謂之伏氣可也謂之即病可也豈得一言伏氣便有許多奇怪?

第二須辨論中寒熱二字為何等氣寒者天地之邪氣也熱者人身之正氣也為寒邪所束不得宣發鬱結而成與寒邪是兩氣非寒能化熱也與溫熱病傷於天地之熱邪者不同寒邪既散即當陽氣伸而熱解其有不解者正氣久困經脈凝滯不能自運抑或誤治使然

第三須將字看得活非邪氣有腳能自初中轉變步伐正齊也病證變見何象即為邪傷何經如少陽主行津液津液灼干即少陽證陽明主運渣滓渣滓燥結即陽明證讀者須思何以頭痛嘔吐暈眩脅脹?何以大便秘結潮熱自汗?不得渾之曰邪入少陽故爾也邪入陽明故爾也!當在氣化上推求不得專在部位上拘泥

第四須辨初傷有三陽有兩感有直中太陽行身之後而主表其時陽明少陽決無不傷。《內經中於項則下太陽中於面則下陽明中於頰則下少陽中於陽則溜於經中於陰則溜於腑即仲景所敘太陽中風鼻鳴乾嘔豈專太陽?但邪在大表治法不外麻葛根故不必多立名色兩感直中皆因其人陽氣之虛或邪氣之猛也太陽少陰陽明太陰皆有兩感少陽厥陰兩感殊少直中亦然厥兩感即陽氣蔑矣直中與兩感不同者兩感是一陰一陽同病其邪相等直中是邪甚於陰也其陽亦斷無不傷但陰分之病校較感為急

第五須識傷營傷衛不能判然兩途仲景風則傷衛寒則傷營只略敘於麻黃證中不過分析風寒所傷之偏重如此其意側重在寒是串說非平說況夫中風脈緩自汗汗即營也營液外泄桂枝湯是充助營氣之劑傷寒脈緊無汗是衛氣為寒所拘麻黃輕迅是過營透衛以開表其力正注於衛何得謂風傷衛不傷營寒傷營不傷衛?更何得以此劈分兩大綱?

按冬月腠理閉密寒邪以漸而深初傷皮膚只在氣分此時發之不必得汗其邪自散次傷肌肉乃在津液邪與汗俱汗出邪退次傷經脈乃入血分即入經脈則或竄筋骨或潰三焦而據臟腑亦有已及筋骨而仍未入經脈之中者故三陰亦有表證可汗也既入經脈必連臟腑非可專恃汗法矣其未入經脈時所稱太陽病陽明病少陽病及三陰病者只是三陽三陰之部非經也與第二卷三陰三陽名義篇參看

第六須辨寒熱傳化之機初傷固總是寒日久有寒邪內陷者是其人本內寒也有寒去熱不解者是其人陰不足也寒邪內陷必下利即所謂陰傳太陰也其實即陽明之下陷耳!繼即少陽之氣陷繼即少陰之氣陷至厥陰肝氣亦陷無復生機矣始終總不離乎下利若利早止於厥陰未陷之前即不得死止於厥陰已陷之後息高時冒陰氣竭矣熱氣不解必秘結必自汗即所謂陽傳陽明也此時太陰之津液必已虧矣治之失法而少陰之精又虧厥陰之血又虧始終總不離乎秘結非邪至陽明即無復傳也總不離乎陽明耳!

第七須識傷寒溫病始異終同之說不可執也此只說得熱傳陽明一邊其寒傳太陰迥乎不同傷寒有寒死證無熱死證陽明內實非死證也其有死者皆由誤治若溫熱病則有自然一成不變之熱死證

第八須識合病並病之中有真假之不同前人分別合病並病語多牽強當是兩陽同感謂之合病由此連彼謂之並病更有邪氣未及彼經而彼經為之擾動者其見證必有虛實之不同如素胃寒者一傷於寒即口淡即便滑素陰虛者一傷於寒熱氣內菀即喘喝即口渴豈真邪傳陽明太陰耶?但散其寒諸證即瘳亦有略須兼顧者必其內虛之甚預杜邪氣內陷之路也

第九須求寒熱氣化之真際六經傳次本不必依仲景篇次也無如前人越經傳表裡傳等語說得過泥並未靠定各經切發其所以然如少陽主經脈之津液經脈灼干即見少陽證太陰主腸胃之津液腸胃灼干即見太陰證陽明主腸胃之渣滓渣滓燥結即見陽明證厥陰主筋膜之津液筋膜枯索即見厥陰證少陰主下焦之氣化津液津竭氣散即見少陰證此從熱化也從寒化者陽氣不足而下泄寒水淫溢而上逆總是何臟受傷即何經見證

第十寒化熱化各視本體之陰陽虛實此語淺而極真論中誤汗後有為內寒者有為內熱者誤下後亦有內寒者有內熱者若執過汗亡陽過下亡陰之例便不可通故讀者以隨文生義為貴夫六經乘虛而傳寒熱隨偏而化也

第十一須知表裡之說有形層之表裡有經絡之表裡有臟腑之表裡有氣化之表裡形層即前所謂皮膚肌肉筋骨所謂部分也邪在三陰之部里而仍表仍宜汗解邪入三陽之經表而已里只有清化即和解也少陽半表半裡亦有數解以部位言則外在經絡則內連三焦也以氣化言則表裡未清而裡熱已盛也總是氣化燥結之象

與第四卷少陽三禁篇參看

第十二須知手經足經並無分別足經部位大邪氣在表尚在經脈之外其氣是一大片故見足經證邪入經脈之中反多見手經證矣大抵足經證見者多在軀殼之外手經證見者多關臟腑之中足證有在經者手證絕少在經也經者身形之事也臟腑者神明氣化之事也

第十三須知三陰三陽只是經絡表裡之雅名於臟腑氣血之陰陽不相涉也若謂邪入三陽即為傷陽邪入三陰即為傷陰則差矣。《內經心為太陽肝為少陽肺為少陰腎為太陰脾與六腑為至陰此以氣血清濁言之今人已不講其實各經各臟各腑之中各有陰陽此說甚長細讀內經》,自能辨之

第十四讀書須知闕疑論中敘證有極簡者有極繁者有方證不合者有上下文義不貫者一經設身處境實在難以遵行安知非錯簡脫簡耶?不必枉費心機以俟將來之閱歷即如少陽陽明合病自下利者黃芩湯太陽誤下利不止者此協熱利也承氣湯此必內有伏熱三焦腸胃穢氣鬱濁頗似溫病之發於伏邪者於傷寒自利及誤下而利者殊不合格又太陽誤下結胸正宜兼開兼降以宣內陷之陽而開邪氣之結乃反用甘遂巴豆以重泄之是以一誤為不足而又益之也又太陽陰明合病自利者葛根湯不下利但嘔者葛根湯加半夏既不下利何以仍用原方?是原方只治合病並非治下利也前文何必特署下利字樣?此類宜詳思之前人只說三陽合病皆有下利絕不說合病所以下利之故此之謂半截學問

總之傷寒論》,只當涵泳白文注家無慮數十以予所見二十餘種皆不免穿鑿附會言似新奇莫能見之行事鄙見只當分作四層曰傷寒初起本證治法曰傷寒初起兼證治法曰傷寒日久化寒並誤治化寒證治曰傷寒日久化熱並誤治化熱證治其霍亂風濕食復勞復以雜證附之再參之陶節庵書及各家論溫熱書互相考證庶於讀書有條理而臨診亦可有徑途矣蓋經脈部位與夫形層表裡淺深之事固不可不講而究不可過執也著力仍在氣化上此書在唐以前已非一本其章節離合本無深意讀者只應各就本文思量不必牽扯上下文積久自能融會貫通