醫宗金鑑·訂正仲景全書傷寒論註
- 作者
- 吳謙等
- 朝代
- 清
- 年份
- 公元1742年
- 底本
- 《御纂醫宗金鑑》,光緒十八年(1892)上海五彩書局石印本(香港中文大學圖書館掃描本),卷一至卷十七;《欽定四庫全書·子部五·醫家類·御纂醫宗金鑑》卷一至卷十七(漢リポ掃描及文字化本)
- 品質
- 75%
凡例
一、《傷寒論》與《金匱要略》原是一書,自林億校刊遂分為二,殊失先賢之意,後趙開美仍合為一書。今復其舊,使後學知傷寒與雜證原非有二也。
一、全書經文,諸家舊本,或字有增減,或節有分合,或重出不書衍文,或正誤各不相同。是集則以《仲景全書》為準,而參之各家,以昭畫一。
一、《傷寒論》、《金匱要略》,法律本自井然,但系千載遺書,錯誤頗多,雖經歴代註家編次詮解,然各執己見,位置無常,難以為法。茲集《傷寒》分經,仍依方有執《條辨》,而次序先後,則更為變通。《金匱》門類,悉照林億校本,而綱領條目,則詳為分別。並不拘泥前人,惟在啟發後學,足裨實用。
一、經中凡錯簡遺誤,文義不屬,應改、補、刪、移者,審辨精核,皆詳於本條經文之下。其有全節文義不相符合,絕難意解者,雖勉加註釋,終屬牽強,然其中不無可採之句。故另匯二帙:一曰《正誤》;一曰《存疑》。附之卷末,以備參考。《金匱要略》仿此。
一、書中辭精義奧,註釋誠難。若徒尚辭華,必支離蔓衍,何以闡發微言!是註惟期簡易明顯,發揮經旨,間或旁參互證,亦惟援引本經,不事虛文,用滋眩惑。
一、《傷寒論》自成無己創註以來,踵之者百餘家;《金匱要略》自趙良衍義後,繼之者十餘人。各有精義,羽翼經文。然或涉浮泛,或近隱晦,醇疵並見,難以適從。茲汰其重複,刪其冗沓。取其精確,實有發明者,集註於上,用資考證。
一、上古有法無方,自仲景始有法有方。其規矩變化之妙,立法成方之旨,各有精義,皆當明晰。茲於每方必審究其立方主治之理,君臣佐使之相輔,功能性味之相合,一一解於其後。即方中用水之甘瀾、麻沸,火之宜文、宜武,煎之緩急,漬之遲速,服之頻頓,莫不各有適病之宜。前人或置而不論者,必備錄而詳解之。
一、是集《傷寒》,則首六經,次合病、並病,次差後勞復、食復、陰陽易,次壞病、溫病、痙、濕、暍、霍亂,次可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下,次平脈、辨脈法,此一書之次第也。首綱領,次具證,次出方,次因誤致變,次因逆成壞,此一篇之次第也。首經文,次註釋,次集註,次方藥,次方解集解,其經文有缺誤者,則加辨論於經文之下,以按字冒之,其與本條互相發明,而非專論本條者,加辨論於本註之後,亦以按字冒之,此逐條之次第也。俾後學了然心目,易於融會貫通。《金匱要略》序法仿此。
一、《金匱》二十五章,內有與《傷寒》文同者,十之一二,雖為重出,然亦間有義別之處。今將《傷寒論》中已有專註者,則不復贅釋,其與本經切要者,必重加發明,以闡揚其旨。
一、古人姓氏,有傳記詳明者,昭昭可考。若僅書其字,則無從知其名矣。夫以其人竭慮殫精,久而泯其跡,所不忍也。故於無考者書其字,可考者書其名,以示不沒其善之意。
卷一
《傷寒論》,後漢張機所著,發明《內經》奧旨者也。並不引古經一語,皆出心裁,理無不該,法無不備。蓋古經皆有法無方,自此始有法有方。啟萬世之法程,誠醫門之聖書!但世遠殘闕,多編次傳寫之誤。今博集諸家註釋,採其精粹,正其錯訛,刪其駁雜,補其闕漏,發其餘蘊,於以行之天下,則大法微言,益昭諸萬世矣!
辨太陽病脈證并治上篇
太陽主表,為一身之外藩,總六經而統榮衛。凡外因百病之襲人,必先於表。表氣壯,則衛固榮守,邪由何人!經曰:雖有大風苛毒,勿之能害是也。若表氣虛,則榮衛之氣不能御外,故邪得而乘之。經曰:虛邪不能獨傷人,必因身形之虛而後客之也。衛,陽也;榮,陰也。風,陽邪也;寒,陰邪也。邪之害人,各從其類,故中風則衛受之,傷寒則榮受之。衛分受邪,則有汗為虛邪,桂枝證也。榮分受邪,則無汗為實邪,麻黃證也。榮衛俱受邪,均無汗,皆為實邪,大青龍證也。大綱三法,用之得當,其邪立解,用違其法,變病百出。緣風為百病之長,故以風中衛列為上篇,寒傷榮與風寒兩傷,列為中、下二篇。其條目俱詳於本篇之下,俾讀者開卷了然,有所遵循也。
太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。
【註】太陽,膀胱經也。太陽之為病,謂太陽膀胱經之所為病也。太陽主表,表統榮衛,風邪中衛,寒邪傷榮,均表病也。脈浮,表病脈也。頭項強痛惡寒,表病證也。太陽經脈,上額交巔,入絡腦,還出別下項,連風府,故邪客其經,必令頭項強痛也。惡寒者,因風寒所傷,故惡之也。首揭此條,為太陽病之提綱。凡上、中、下三篇內稱太陽病者,皆指此脈證而言也。
【按】榮衛二者,皆胃中後天之穀氣所生。其氣之清者為榮,濁者為衛。衛即氣中之剽悍者也;營即血中之精粹者也。以其定位之體而言,則曰氣血;以其流行之用而言,則曰營衛。營行脈中,故屬於陰也;衛行脈外,故屬於陽也。然營衛之所以流行者,皆本乎腎中先天之一氣,故又皆以氣言,曰營氣、衛氣也。
【集註】滑壽曰:脈在肉上行,主表也。
方有執曰:表即皮膚,榮衛麗焉。故脈見尺寸俱浮,知病在太陽表也。項,頸後也。惡寒者,該風而言也。風寒初襲而鬱於表,不能再勝風寒之外忤,故畏惡之。
程應旄曰:太陽經之見證,莫確於頭痛惡寒,故首揭之。
吳人駒曰:頭為三陽之通位,項為太陽之專位,有所障礙,不得如常之柔和,是為強痛。
太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。
【註】太陽病,即首條脈浮,頭項強痛而惡寒之謂也。衛為表陽,風屬陽邪,風邪中人,則衛受之,從其類也。風中於衛,即發熱者。以風、衛皆陽,其性本熱,故變熱甚捷,不似傷寒待其閉鬱而始熱也。衛病不能固表,又為陽邪所蒸,故腠理疏而汗出也。汗出表虛,為風所忤,故惡風也。風性柔軟,故脈緩也。此承上條言太陽病又兼見此脈證者,名曰中風,以為中風病之提綱。後凡稱中風者,皆指此脈證而言也。
【集註】方有執曰:脈緩即下文陽浮而陰弱之謂。言既有如首條所揭之太陽病,加之發熱汗出,惡風而脈緩者,則其病乃是觸犯於風所致,故名中風。
汪琥曰:中風,非東垣所云中府、中藏、中血脈之謂。蓋「中」字與「傷」字同義。仲景論中,不直言傷風者,恐後學不察,以咳嗽、鼻塞、聲重之傷風,混同立論,故以「中」字別之也。脈緩當作浮緩看。浮是太陽病脈,緩是中風脈。中篇緊脈,亦當仿此。
太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。
【註】太陽中風,即上二條合而言之,又詳舉其證以出其治也。後凡稱太陽中風者,皆指此脈此證也。陰陽指榮衛而言,非指尺寸浮沉也。陽浮,即越人曰「三菽之浮,肺之浮也」。肺主皮毛,取之而得者,即衛分之浮也。六菽之浮,心之浮也。心主血脈,取之而得者,即營分之浮也。營分之浮較之衛分之浮,則無力而弱,故曰:陽浮而陰弱也。衛為風客,則衛邪強而發熱矣。故曰:陽浮者熱自發。營受邪蒸,則營不固而汗出矣。故曰:陰弱者汗自出。營衛不和,則肌表疏緩,故有嗇嗇之惡寒,淅淅之惡風,翕翕之發熱也。然在皮膚之表,非若傷寒之壯熱無汗,惡寒雖近烈火而不減,惡風雖處密室而仍畏也。皮毛內合於肺。皮毛不固,風邪侵肺,則氣壅而鼻鳴矣。胸中者,陽氣之本。衛陽為風邪所干,不能敷布,則氣上逆而為乾嘔矣。故宜桂枝湯,解肌固表,調和營衛也。
【集註】程應旄曰:嗇嗇惡寒者,肌被寒侵,怯而斂也。淅淅惡風者,肌因風灑,疏難御也。翕翕發熱者,肌得熱蒸,合欲揚也。嗇嗇、淅淅、翕翕字俱從皮毛上形容,較之傷寒之見證,自有浮、沉,淺、深之別。
桂枝湯方
桂枝(三兩) 芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切三兩) 大棗(擘,十二枚)
上五味,㕮咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,後服,當小促其間,半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出者,乃服至二三劑。禁生冷、黏滑、肉麫、五辛、酒酪、臭惡等物。
【按】桂枝湯方,桂枝下有「去皮」二字。夫桂枝氣味辛甘,全在於皮,若去皮,是枯木矣,如何有解肌發汗之功?宜刪此二字。後仿此。
【方解】名曰桂枝湯者,君以桂枝也。桂枝辛溫,辛能發散,溫通衛陽。芍藥酸寒,酸能收斂,寒走陰營。桂枝君芍藥,是於發汗中寓斂汗之旨;芍藥臣桂枝,是於和營中有調衛之功。生薑之辛,佐桂枝以解表;大棗之甘,佐芍藥以和中。甘草甘平,有安內攘外之能,用以調和中氣,即以調和表裏,且以調和諸藥。以桂芍之相須,薑棗之相得,藉甘草之調和,陽表陰裏,氣衛血營,並行而不悖,是剛柔相濟以相和也。而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力。蓋穀氣內充,不但易為釀汗,更使已入之邪不能少留,將來之邪,不得復入也。又妙在溫覆令一時許,漐漐微似有汗,是授人以微汗之法也,不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可過汗之意也。此方為仲景群方之冠,乃解肌發汗、調和營衛之第一方也。凡中風、傷寒,脈浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之。其他但見一二證即是,不必悉具。故麻、葛、青龍發汗諸劑,咸用之也。若汗不出,麻黃證也。脈浮緊,麻黃脈也。固不可與桂枝湯。然初起無汗,已用麻黃發汗,汗解後復煩,脈浮數者;與下後脈仍浮,氣上衝者;及下後下利止,而身痛不休者,經中皆用此以解外。誠以此時表雖未解,腠理已疏,邪不在皮毛,而在肌肉。且經汗下,津液已傷,故脈證雖同麻黃,而主治當屬桂枝也。粗工妄謂桂枝湯專治中風,不治傷寒,使人疑而不用。又謂專走肌表,不治他病。不知此湯,倍芍藥、生薑,加人參,名桂枝新加湯,用以治榮表虛寒,肢體疼痛;倍芍藥加飴糖,名小建中湯,用以治裏虛心悸,腹中急痛;再加黃耆,名黃耆建中湯,用以治虛損虛熱、自汗盜汗。因知仲景之方,可通治百病也。適寒溫服,啜熱稀粥以助藥力,欲使穀氣內充,易為釀汗也。溫覆令一時許,微似有汗,不令如水流漓,謂不可過汗也。蓋取汗,在不緩不急,不多不少。緩則邪必留連,急則邪反不盡。汗多則亡其陽,汗少則病必不除。若一服汗出病差,謂病輕者,初服一升病即解也。停後服,不必盡劑,謂不可再服第二升,恐其過也。若不汗,更服,依前法,謂初服不汗出未解,再服一升,依前法也。又不汗後服,謂病仍不解,後服第三升也。小促其間,半日許令三服盡,謂服此第三升,當小促其服,亦不可太緩,以半日三時許為度,令三服盡,始適中其服之宜也。若病重者,初服一劑,三升盡,病不解,再服一劑,病猶不解,乃更服三劑,以一日一夜周十二時為度,務期汗出病解而後已。後凡有曰依服桂枝湯法者,即此之謂也。
太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。
【註】此釋上條陽浮陰弱之義也。經曰:邪氣盛則實,精氣奪則虛。衛為風入則發熱,邪氣因之而實,故為衛強,是衛中之邪氣強也。營受邪蒸則汗出,精氣因之而虛,故為營弱,是營中之陰氣弱也。所以使發熱汗出也,欲救邪風者,宜桂枝湯。
【集註】方有執曰:上言陽浮而陰弱,此言營弱衛強。衛強即陽浮,營弱即陰弱,彼此互言而互相發明者也。救者,解救救護之謂。不曰風邪,而曰邪風者,以本體言也。
病人藏無他病,時發熱自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。
【註】此釋上條榮衛不和之證,而又就其時發熱汗出者,以明其治也,藏,裏也。無他病,謂裏無他病也。有時發熱,有時不熱,有時汗出,有時不汗出,其表病流連而不愈者,非榮不和,是衛強不與榮和也。當於未熱未汗之時,預用桂枝湯解肌發汗,迎而奪之,以遏其勢,則熱退汗斂,而病自愈矣。
【集註】方有執曰:時以暫言。衛氣不和者,表有邪風而不和也。先其時者,言於未發熱之先也。
程知曰:陰虛諸病,亦時發熱自汗。若裏無他病,而時熱自汗,則為衛受風邪,未得解散,宜於將發之時,先用桂枝湯乘其欲動而擊之。
程應旄曰:桂枝為解肌之劑,而有時云發汗者,何也?以其能助衛氣升騰,使正氣得宣而汗出,與麻黃湯逐邪氣,使汗從外泄者不同。
汪琥曰:及其發熱自汗之時,用桂枝湯發汗則愈。苟失其時,則風邪入裏,病熱必深,桂枝湯非所宜矣。
病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛生脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。
【註】此又釋上條榮衛所以不和之義也。言病有時常自出汗者,此為榮氣已和也。榮氣和而熱仍不解者,則是衛外之氣猶不諧,而不與榮氣共和諧也。所以榮氣雖和,而時時自汗出,病猶不解也。蓋以榮行脈中,衛行脈外,衛不和,則榮雖和而病不解。故復發其汗以抑衛而和榮,榮衛和而病自愈矣。亦宜桂枝湯。
【集註】方有執曰:此與上條同。上以暫言,此言常者,謂無時不然也。上言藏,藏為陰而主裏。此言榮,榮亦陰而主裏。以暫言,故其詞略;以常言,故其詞詳。兩相互發,義不殊也。
喻昌曰:此明衛受邪風,榮自汗出之理。凡汗出榮和,而發熱不解,是衛強不與榮和也。復發其汗,伸風邪從肌竅外出,斯衛不強而與榮和矣。正如中酒發狂,酒去其人帖然也。榮受寒邪,不與衛和,宜麻黃湯亦然。
吳人駒曰:上條發作有時,此則無時。而不自汗出,但熱不解者,亦屬榮衛不和。蓋榮衛相得之為和,而榮不得獨為之和也。
張錫駒曰:衛氣者,所以肥腠理,司開闔,衛外而為固也。今受邪風,不能衛外,故常自汗出而熱不解,此為榮氣和而衛不和也。
魏荔彤曰:前以桂枝解肌者,和其衛而時發熱之熱止;此以桂枝發汗者,和其衛而常自汗之汗止。蓋發其表而熱解矣。故總結之曰:榮衛和則愈。
太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。
【註】太陽病,服桂枝湯,外證不解者,可更作服。今初服不惟不解,而反加煩,是表邪太盛。若遽與桂枝,恐更生煩熱。故宜先行刺法,疏其在經邪熱,然後卻與桂枝,發其肌腠風邪,俾外內調和,自然汗出而解矣。
【集註】方有執曰:桂枝全在服法,發汗切要如經。若服不如法,汗不如經,病必不除,所以反煩。反者,轉也。言轉加熱悶也。風池穴在耳後陷者中,按之引於耳中,手足少陽脈之會,刺可入同身寸之四分。風府穴在項上入髮際,同身寸之一寸,大筋內宛宛中,督脈、陽維二經之會,刺可入同身寸之四分。
張志聰曰:風池、風府雖非太陽穴道,乃屬太陽經脈所循之部,故刺之以衰太陽之病勢。
魏荔彤曰:恐誤認此為已傳之躁煩,故標出以示人。言不解則太陽之證俱在,但添一煩,知其非傳裏之煩,而仍為表未解之煩也。
欲自解者,必當先煩,乃有汗而解。何以知之?脈浮,故知汗出解也。
【註】汗之不解而煩,太陽證仍在者,是表邪盛也;有陽明證者,是裏熱盛也。然亦有欲自解而未解先煩者,則又為邪正相爭,作汗之兆也。當其煩時,解與不解,固不可定,但診其六脈俱浮,則知邪欲還表,當汗出而解矣。
【集註】程知曰:天地鬱蒸而雨作,人身煩悶而汗作,當以脈浮決之。設脈不浮則煩,又為入裏之候矣。
程應旄曰:如診得脈浮,即是邪還於表之兆,切勿妄治其煩,使汗卻而當解者反不解也。
沈明宗曰:夫自解證,有從衄解,有從下血而解,有從下利而解,有從小便暗除而解者。此即太陽戰汗之一端,或從脈辨,或從證參。仲景妙義,散見諸篇,務必合參則備。
病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言,其人躁擾者,必欲解也。
【註】病至六七日,手足陰陽三部脈皆至而浮,忽然大煩,口噤不能言,躁擾不寧者,此邪正俱實,爭勝作汗之象。故曰:必欲解也。
【集註】成無己曰:手足三部脈皆至,為正氣盛,邪氣雖甚,必欲解也。
著脈和,其人大煩,目重臉,內際黃者,此欲解也。
【按】臉字當是「瞼」字。瞼,眼弦也。作臉字,非。
【註】脈和而大煩者,其解未可卜也。若其人目重瞼者,是瞼覆下垂目欲合也,為陰來濟陽之兆。內際黃者,為胃氣來復之徵,故曰:此欲解也。
問曰:脈病欲知愈未愈者,何以別之?答曰:寸口、關上、尺中三處,大小、浮沉、遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。
【註】脈偏勝則病,脈和平則愈。今寸口、關上、尺中三部脈,俱見浮沉、遲數、大小同等,陰陽和平之象,即有寒熱不解之病,雖劇亦當愈也。
【集註】《內經》曰:寸口、人迎兩者相應若引繩,大小齊等者,名曰平人。
程知曰:大小、浮沉、遲數同等,謂三部九候無相失也。蓋大不甚大,小不甚小,浮不甚浮,沉不甚沉,遲不甚遲,數不甚數,為沖和平等之象也。
病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽數七,陰數六故也。
【註】病謂中風、傷寒也。有初病即發熱而惡寒者,是謂中風之病,發於衛陽者也。有初病不發熱而惡寒者,是謂傷寒之病,發於榮陰者也。發於陽者七日愈,發於陰者六日愈,以陽合七數,陰合六數也。
【集註】方有執曰:此推原中風、傷寒之所以始,以要其所以終之意。凡在太陽皆惡寒也。發,起也。愈,瘳也。
程知曰:此辨太陽病有發熱有不發熱之故也。風,陽也;衛,亦陽也。寒,陰也;榮,亦陰也。中風、傷寒均為表證。而風入衛,則邪發於陽而為熱;寒入榮,則邪發於陰而不即熱。陽行速,故常過經而遲愈一日;陰行遲,故常循經而早愈一日。觀此,則風寒之辨了然矣。
魏荔彤曰:風傷衛,寒傷榮,既在太陽,則未有不發熱者,但遲速有間耳。至於惡寒則同也。發於陽、發於陰之義,不過就風為陽衛亦陽、寒為陰榮亦陰而言,殊未及於三陰也。
問曰:凡病欲知何時得,何時愈?答曰:假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。
【註】凡病之起,不外乎陰陽以為病,非陽勝陰,即陰勝陽。凡病之愈,亦不外乎陰陽以為和,非陽得陰解,即陰得陽解。陽得陰解者,謂日中得病,今日夜半愈也。陰得陽解者,謂夜半得病,明日日中愈也。
【集註】方有執曰:日中、夜半以大略言,余時可仿此意而推也。
太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,鍼足陽明,使經不傳則愈。
【註】太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也,謂太陽受病,其邪傳行六日,三陽、三陰經盡,至七日以上,三陽、三陰之病日衰,大邪皆去,此不作再經,故自愈也。再者,再傳陽明經也,謂其邪已傳經盡,熱盛不衰,欲再轉屬陽明故也。鍼足陽明,以泄其熱,使其邪不再傳,則愈矣。
【集註】方有執曰:七日以上者,該六日而言也。
魏荔彤曰:方有執謂鍼以遏其邪,喻昌謂鍼以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡鍼刺者,泄其盛氣也。故前言刺風池、風府,亦主泄其風邪暴甚之意。因刺法乃治熱之善策,不欲人妄施汗、下、溫三法也。言足陽明,自是胃之經穴,必有實欲再傳之勢,方可刺之。
閔芝慶曰:太陽受病,以次而終於厥陰為傳經盡。諸經受病,至七日以上自愈者,為行其經盡故也。今有自太陽再傳之說,若果傳遍六經,厥陰再傳太陽,太陽再傳陽明,則何不於厥陰未傳太陽之前,預鍼太陽;而必待傳陽明,然後鍼陽明哉!於此可知三陰從無再傳太陽之病,但轉屬陽明耳。
風家表解而不了了者,十二日愈。
【註】風家,謂太陽中風也。表解,謂用桂枝湯病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝湯其表已解而猶不清楚者,在經餘邪未盡耳。十二日經盡之時,餘邪盡,自然愈也。
【集註】魏荔彤曰:此條申明太陽中風病愈後,風邪留滯之證,應聽其自愈也。
太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風者,桂枝湯主之。(重出,衍文。)
桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,不可與也。常須識此,勿令誤也。
【註】夫桂枝湯本為解肌,中風表虛之藥也。若其人脈浮緊,發熱,汗不出者,乃傷寒表實之病,不可與也。常須識此為麻黃湯證,勿令誤與桂枝湯也。
【集註】程應旄曰:可與不可與,在毫釐疑似之間。誤多失之於倉卒,須常將營衛之分別處,兩兩互勘,陰陽不悖,虛實了然。不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒,自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風矣。
若酒客病,不可與桂枝湯。得之則嘔,以酒客不喜甘故也。
【註】酒客,謂好飲之人也。酒客病,謂過飲而病也。其病之狀:頭痛、發熱、汗出、嘔吐,乃濕熱熏蒸使然,非風邪也。若誤與桂枝湯服之,則嘔,以酒客不喜甘故也。
【集註】成無己曰:酒客內熱,喜辛而惡甘。桂枝湯甘,酒客得之,則中煩而嘔。
凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。
【註】凡酒客得桂枝湯而嘔者,以辛甘之品能動熱助涌故也。若其人內熱素盛,服桂枝湯又不即時嘔出,則益助其熱,所以其後必吐膿血也。然亦有不吐膿血者,則是所傷者輕,而熱不甚也。
【集註】劉宏璧曰:桂枝氣味甚薄,酒客不可與者,舉一以例其餘也。庸工不得其解,每遇熱盛之人,但去桂枝,於甘辛極熱之類,全無顧忌。仲景豈意後人如此之愚哉!即如產後不宜寒冷,所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒。今只知除去白芍,於三黃寒涼等藥,反恣用無忌。殊不知聖人一語,該括無窮。味薄者尚不可與,其味厚者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所當戒。世俗不能引伸觸類,徒以鹵莽滅裂為事。可見上古醫書,非精詳玩味,烏能有得耶!
太陽病,發汗,遂漏不止。其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。
【註】太陽中風,本當解肌,若大發其汗,如水流漓,因而遂漏不止。其人必腠理大開,表陽不固,故惡風也。液傷於內,膀胱津少,故小便難也。液傷於外,復加風襲,故四肢微急,難以屈伸也。宜桂枝加附子湯主之。服依桂枝湯法者,是於固陽斂液中,和營衛解風邪也。
【集註】方有執曰:此太陽中風誤汗之變證。小便難者,以汗漏不止,必亡陽、亡津液。亡陽則氣不足,亡津液則水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太陽經,而為諸陽主氣,氣不足則化不行矣。
程知曰:此陽氣與陰液兩亡,復加外風襲人,與真武證微細有別。真武湯是救裏寒亡陽之失,急於回陽者;桂枝加附子湯是救表寒漏風之失,急於溫經者。
桂枝加附子湯方
於桂枝湯方內,加附子一枚,餘依桂枝湯法。
【集解】柯琴曰:是方以附子加入桂枝湯中,大補表陽也。表陽密,則漏汗自止,惡風自罷矣。汗止津回,則小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止與大汗出同,而從化變病則異。服桂枝麻黃湯,大汗出後,而大煩渴,是陽陷於裏,急當救陰,故用白虎加人參湯。服桂枝、麻黃湯發汗,遂漏不止,而不煩渴,是亡陽於外,急當救陽,故用桂枝加附子湯。要之,發汗之劑,用桂枝不當,則陽陷於裏者多;用麻黃不當,則陽亡於外者多。因桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖汗大出而元府尚能自閉,多不致亡陽於外耳。
服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
【註】大煩渴,陽明證也。洪大,陽明脈也。中風之邪,服桂枝湯,大汗出後不解,大煩渴脈洪大者,是邪已入陽明,津液為大汗所傷,胃中乾燥故也。宜與白虎加人參湯,清熱生津,而煩渴自除矣。
【集註】張璐曰:白虎湯,實解內蒸之熱,非治外經之熱也。昔人以石膏辛涼,能解利陽明風熱,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此說似是而實非。蓋陽明在經之邪,縱使有大熱而不煩渴,自有葛根湯、桂枝加葛根湯等治法,並無藉於石膏也。
白虎加人參湯方見陽明篇
太陽病,三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也。調胃承氣湯主之。
【註】太陽病,三日,發汗後熱不解,若仍陣陣發熱有汗而不解者,是太陽表證未罷也,則當以桂枝湯和之。今蒸蒸發熱,有汗而不解者,乃屬陽明裏證不和也,故用調胃承氣湯。
【集註】程應旄曰:太陽病,三日,經期尚未深也,何以發汗不解便屬胃也?蓋以胃燥素盛,故他表證雖罷,而汗與熱仍不解也。第徵其熱,如炊籠蒸蒸而盛,則知其汗必連綿濈濈而來,此即大便已硬之徵,故曰屬胃也。熱雖聚於胃,而未見潮熱、譫語等證,主以調胃承氣湯者,於下法內從乎中治,以其為日未深故也。
汪琥曰:言太陽病,不可拘以日數,但見屬胃之證,即可下也。病方三日,曾經汗矣,其熱自內騰達於外,非表邪不解,乃太陽之邪轉屬於胃,病熱不能解也。
調胃承氣湯方見陽明篇
太陽病,發汗後,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。
【註】太陽病,發汗後,或大汗出,皆令人津液內竭,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水,當少少與之,以滋胃燥,令胃氣和,則可愈也。倘與之飲,胃仍不和,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,則是太陽表邪未罷,膀胱裏飲已成也,經曰:膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。今邪熱熏灼,燥其現有之津,飲水不化,絕其未生之液,津液告匱,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表熱,內輸水府,則氣化津生,熱渴止而小便利矣。
【集註】張兼善曰:白虎治表證已解,邪傳裏而煩渴者。今脈浮身有微熱而渴,乃表邪未得全解,故用五苓。藉桂枝之辛散,和肌表以解微熱也。朮、澤、二苓之淡滲,化水生津以止燥渴也。
喻昌曰:脈浮當用桂枝,何以變用五苓耶?蓋熱邪得水,雖不全解,勢必衰其大半,所以熱微兼小便不利,證成消渴,則蓄飲證具,故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少,謂之消渴。裏熱飲盛,不可單用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳!
程應旄曰:「微熱」字對下條「發熱」字看,彼以發熱在表,則知犯本未深,故邪熱蓄而拒水。此曰微熱,則表熱犯本已深,故熱邪結而耗液。所以不惟與水與五苓主治有別,而前五苓、後五苓主治亦俱有別也。
中風發熱,六七日不解而煩,有表裏證。渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。
【註】中風發熱,六七日不解而煩者,是有表證也。渴欲飲水,水入則吐者,是有裏證也。若渴欲飲水,水入即消,如前條之胃干,少少與飲,令胃和則愈。今渴欲飲水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,則因邪熱入裏,與飲相摶,三焦失其蒸化,而不能通調水道,下輸膀胱,以致飲熱相格於上,水無去路於下,故水入則吐。小便必不利也,宜五苓散辛甘淡滲之品,外解內利。多服暖水,令其汗出尿通,則表裏兩解矣。
【集註】方有執曰:中風發熱,必自汗出。六七日不解而煩者,汗出過多,亡津液,而內燥也。表以外證未罷言,裏以煩渴屬府言。欲飲水者,燥甚而渴,希救故也。水入則吐者,伏飲內作,故外水不得入也。蓋飲亦水也,以水得水,湧溢而為格拒,所以謂之水逆。與五苓散兩解表裏,汗出而愈也。
喻昌曰:傷風證原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出雖多,徒傷津液,表終不解,轉增煩渴,邪入於府,飲水則吐,名曰水逆。乃熱邪挾積飲上逆,故外水格而不入也。服五苓,飲熱湯,得汗則表裏俱解,是一舉而兩得也。
五苓散方
豬苓(去黑皮,十八銖) 茯苓(十八銖) 澤瀉(一兩,六株) 白朮(十八銖) 桂(半兩)
上五味為散,更於臼中杵之,白飲和方寸匕服之,日三服,多飲暖水,汗出愈。
【方解】是方也,乃太陽邪熱入府,水氣不化,膀胱表裏藥也。一治水逆,水入則吐;一治消渴,水入則消。夫膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。邪熱入之,與水合化為病。若水盛於熱,則水壅不化,水蓄於上,故水入則吐,乃膀胱之氣化不行,致小便不行也。若熱盛於水,則水為熱灼,水耗於上,故水入則消,乃膀胱之津液告竭,致小便無出也。二證皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重傷津液,以其屬陽明之裏,故不可用也。由此可知五苓散非治水熱之專劑,乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之鹹寒,鹹走水府,寒勝熱邪;佐二苓之淡滲,通調水道,下輸膀胱,則水熱並瀉也;用白朮之燥濕,健脾助土,為之堤防以制水也;用桂之辛溫,宣通陽氣,蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降,利水之功倍,則小便利,而水不蓄矣。白朮藉桂上升,通陽之效捷,則氣騰津化,渴自止也。若發熱不解,以桂易桂枝,服後多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之裏,而猶解停水發熱之表也。加人參名春澤湯,其意專在助氣化以生津。加茵陳名茵陳五苓散,治濕熱發黃,表裏不實,小便不利者,無不效也。
【集解】程應旄曰:太陽為標,膀胱為本。中風發熱,標受邪也。六七日不解,標邪轉入膀胱矣。是謂犯本。五苓散與麻黃、桂枝二湯,雖同為太陽經之藥,一則解肌而治表,一則利小便而治裏,表與本所主各有別矣。
【按】此條謂有表裏證者,非發熱有汗,口乾煩渴,水入則消,小便自利,太陽、陽明之表裏證也。乃發熱無汗,口潤煩渴,水入則吐,小便不利,太陽、膀胱之表裏證也。此病雖未發明無汗小便不利之證,若汗出小便利,則渴飲之水得從外越下出,必無水逆之證。仲景用五苓散,多服暖水令汗出愈,其意在利水發汗,故知必有無汗小便不利之證也。
太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦裏急也。
【註】太陽初病,不欲飲水,將傳陽明,則欲飲水,此其常也。今太陽初病,即飲水多,必其人平素胃燥可知。設胃陽不衰,則所飲之水,亦可以敷布於外,作汗而解。今飲水多,而胃陽不充,即使小便利,亦必停中焦,而為心下悸。若更小便少,則水停下焦,必苦裏急矣。
【集註】方有執曰:飲水多而心下悸者,心為火藏,水多則受制也。小便少則水停,所以裏急也。
汪琥曰:太陽病,小便利者,是膀胱之府無邪熱也。若其人飲水多,此熱在上焦,心火亢甚,小便雖利,而渴飲水多,則水停犯火,必心下悸。若其人飲水多而小便少,此熱在下焦,為太陽邪熱,隨經入府,水積不行,膀胱之裏,必苦急也。
發汗後,飲水多必喘,以水灌之亦喘。
【註】上條未發汗飲水多,胃熱津少也。此條發汗後飲水多,津亡胃干也。而不病心下悸、苦裏急者,蓋以水不停於中焦、下焦,而停於上焦,所以攻肺必作喘也。水灌者,以水澆洗也。飲水多者必喘,是飲冷,冷傷於內也。以水灌之亦喘者,是形寒,寒傷於外也,均傷肺,故俱喘。
【集註】魏荔彤曰:此申明本條喘急一證,有因水而成者。蓋渴而飲水多之喘,與不渴而灌之亦喘,其由雖不同,而致病則一也。
發汗後,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
【註】太陽病,下之後微喘者,表未解也,當以桂枝加厚朴杏仁湯,解太陽肌表,而治其喘也。太陽病桂枝證,醫反下之,下利脈促,汗出而喘,表未解得,當以葛根黃連黃芩湯,解陽明之肌熱,而治其喘也。今太陽病發汗後,汗出而喘,身無大熱而不惡寒者,知邪已不在太陽之表;且汗出而不惡熱,知邪亦不在陽明之裏。其所以汗出而喘,既無大熱,又不惡寒,是邪獨在太陰肺經,故不可更行桂枝湯,可與麻黃杏子甘草石膏湯,發散肺邪,而汗、喘自止矣。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃(去節,四兩) 杏仁(去皮尖,五十枚) 甘草(炙,二兩) 石膏(綿裹,碎,半斤)
上四味以水七升,先煮麻黃減二升,去白沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。
【集註】柯琴曰:石膏為清火之重劑,青龍、白虎皆賴以建功,然用之不當,適足以召禍。故青龍以無汗煩躁,得薑、桂以宣衛外之陽;白虎以有汗煩渴,須粳米以存胃中之液。今但內熱而無外寒,故不用薑桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米。其意重在存陰,不慮其亡陽也。故於麻黃湯去桂枝之監制,取麻黃之專開,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除內蘊之實熱,斯溱溱之汗出,而內外之煩熱與喘悉除矣。
下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
【註】此詳上條,受病兩途,同乎一治之法也。又有下後身無大熱,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝湯,可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也。彼之汗後喘,此之下後喘,雖其致病之因不同,而其所見之證不異,所以從其證,不從其因,均用此湯,亦喘家急則治其標之法也。
【集註】方有執曰:汗與下雖殊,其為反誤致變之喘則一。惟其喘一,故同歸一治也。
太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之。
【按】下利之「下」字,當是「不」字。若是「下」字,豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎?惟其大便不利,痞硬滿痛,始屬裏病;小便不利,嘔逆短氣,始屬飲病,乃可攻也。發作之「作」字,當是「熱」字。若無熱汗出,乃少陰陰邪寒飲,真武湯證也。且「作」字與上下句文義皆不相屬。
【註】太陽中風,表邪也。不利嘔逆,裏飲也。表邪解者,乃可攻裏飲也。審其人微汗漐漐不輟,發熱有時,頭痛,若仍惡寒,是表未解,尚不可攻。若不惡寒,則為表已解矣。而更見裏未和之心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,水蓄無所從出之急證,故徑以十棗湯峻劑,直攻水之巢穴而不疑也。
【按】傷寒表未解,水停心下,嘔逆者,是寒束於外,水氣不得宣越也,宜小青龍湯汗而散之;中風表未解,水停心下而吐者,是飲格於中,水氣不得輸泄也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻裏之飲證也。至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方,皆治飲家有表裏證者。十棗湯治頭痛、發熱、汗出、不惡寒之表已解,而有痞硬滿痛之裏未和,故專主攻裏也。桂枝去芍藥加白朮茯苓湯,治頭痛、發熱、無汗之表未解,而兼有心下滿微痛之裏不和,故不主攻裏,當先解表也。然其心下硬滿痛之微甚,亦有別矣。
【集註】杜任曰:十棗湯惟壯實者宜之,不宜輕用。
方有執:乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。漐漐汗出至短氣,言證雖有裏,猶未可下。直至汗出不惡寒,方是承上起下,言當下以出其治也。
喻昌曰:此證與結胸頗同。但結胸者,邪結於胸,其位高;此在心下及脅,其位卑。然必表解乃可攻之,亦與攻結胸之戒不殊也。藥用十棗,亦與陷胸湯相仿,因傷寒下法,多為胃實而設。胃實者邪熱內盛,不得不用硝黃以蕩滌之。今證在胸脅而不在胃,則蕩滌之藥無所用,故取蠲熱逐飲於胸脅之間,以為下法。
張志聰曰:頭痛,表證也。然亦有在裏者,如傷寒不大便五六日,頭痛有熱者,與承氣湯。與此節之汗出不惡寒而頭痛,為表解裏有飲,用十棗湯。則凡遇風寒頭痛,表未解之證,當審別矣。
程應旄曰:所可惑者,頭痛外惟身汗一證,表裏難辨。汗出發熱惡寒,則微有表;若汗出發熱不惡寒,則只從不惡寒處認證,知表已解,裏氣為飲邪摶結不和,雖頭痛亦屬裏邪上攻,非關表也。
魏荔彤曰:太陽之邪既入裏,宜下矣。又有不下胸膈,不下腸胃,而下心與脅下者,較下結胸部位稍卑,較下胃實部位又稍高,此下中之又一法也。須認明同一下也,證不同而法自別。蓋太陽、陽明之交,必辨表裏而施汗下。彼之在裏應下,乃邪熱挾食物為胃實;此之在裏應下,乃邪熱挾水飲為飲實。二者俱必待表解而後下,此大同也。
十棗湯方
芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(擘,十枚)
上三味等分,各別搗為散。以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,納藥末。強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半錢,得快下利後,糜粥自養。
【方解】仲景治水之方,種種不同,此其最峻者也。凡水氣為患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一處而止。此則水邪留結於中,心腹脅下痞滿硬痛,三焦升降之氣阻隔難通。此時表邪已罷,非汗散之法所宜;裏飲實盛,又非淡滲之品所能勝;非選逐水至峻之品,以直折之,則中氣不支,束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦氣寒而稟性最毒,並舉而用之,氣味相濟相須,故可直攻水邪之巢穴,決其瀆而大下之,一舉而患可平也。然邪之所湊,其氣必虛,以毒藥攻邪,必傷及脾胃,使無沖和甘緩之品為主宰,則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒至峻,參朮所不能君,甘草又與之反,故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃,一以緩其峻毒。得快利後,糜粥自養。一以使穀氣內充;一以使邪不復作。此仲景用毒攻病之法,盡美又盡善也。昧者惑於甘能中滿之說而不敢用,豈知承制之理乎!
太陽病,外證未解不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。
【註】太陽病外證未解者,謂桂枝湯之表證未解也。凡表證未解,無論已汗未汗,雖有可下之證,而非在急下之例者,均不可下。下之為逆也。欲解外者,仍宜桂枝湯主之。
【集註】王肯堂曰:但有一毫頭痛惡寒,即為表證未解,不可下也。
程應旄曰:若下後外證未解者,仍當解外,有是證用是藥,不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也。
汪琥曰:下之為逆,逆者,為病在外而反攻其內,於治法為不順也。
太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。
【註】太陽病,先發汗表未解,仍宜汗之,而復下之,治失其宜矣。脈浮者不愈,蓋以脈浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今誤下未成逆,脈仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝湯解外則愈也。
【集註】程應旄曰:愈不愈辨之於脈。其愈者,必其脈不浮而離於表也。若脈浮者,知尚在表,則前此之下,自是誤下,故令不愈。從前之誤,不必計較,只據目前。目前之證,不必計較,只據其脈。脈若浮,知尚在外,雖日久尚須解外則愈。有是脈,用是藥,亦不以既下而遂以桂枝湯為不中與也。
本發汗而復下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。
【註】立治逆之法,不外乎表裏;而表裏之治,不外乎汗下。病有表裏證者,當審其汗、下何先,先後得宜為順,失宜為逆。若表急於裏,本應先汗而反下之,此為逆也;若先汗而後下,治不為逆也。若裏急於表,本應先下,而反汗之,此為逆也;若先下而後汗,治不為逆也。
【集註】程知曰:言汗下有先後緩急,不得倒行逆施。
汪琥曰:治傷寒之法,表證急者即宜汗,裏證急者即宜下,不可拘拘於先汗而後下也。汗下得宜,治不為逆。
太陽病,下之,其脈促不結胸者,此為欲解也。脈浮者必結胸,脈緊者必咽痛,脈弦者必兩脅拘急,脈細數者頭痛未止,脈沉緊者必欲嘔,脈沉滑者協熱利,脈浮滑者必下血。
【按】脈促當是「脈浮」,始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是「脈促」,始與論中結胸、胸滿同義。脈緊當是「脈細數」,脈細數當是「脈緊」,始合論中二經本脈。脈浮滑當是「脈數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈,數滑是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知。
【註】病在太陽,誤下,為變不同者,皆因人之藏氣不一,各從所入而化,故不同也。誤下邪陷,當作結胸,反不結胸,其脈浮,此裏和而不受邪,邪仍在表為欲解也。若脈促者,為陽結實邪之脈,故必結胸也。脈細數,少陰邪熱之脈;咽痛,少陰邪熱之證。誤下邪陷少陰,法當從少陰治也。脈弦,少陽之脈;兩脅拘急,少陽之證。誤下邪陷少陽,法當從少陽治也。脈緊,太陽脈;頭痛,太陽證。誤下邪仍在表,法當從太陽治也。脈沉緊,寒邪入裏之脈;欲嘔,胃陽格拒之證。有表誤下,邪陷在胃,法當從陽明治也。脈沉滑,宿食脈。有表誤下,協熱入裏下利,法當從協熱下利治也。脈數滑,積熱脈。有表誤下,邪陷入陰,傷營下血,法當從下膿血治也。
【按】脈促固陽脈也。若促而有力為實,則為結胸實邪之診;若促而無力為虛,則為胸滿虛邪之診。故論中有脈促結胸,頭汗小潮熱者,用陷胸湯攻之;脈促胸滿,汗出微惡寒者,用桂枝去芍藥加附子湯溫之。觀此促脈虛實治法,則可以類推矣。
【按】咽痛,少陰寒熱俱有之證也。咽乾腫痛者為熱,不乾不腫而痛者為寒,故少陰論中有甘桔湯、通脈四逆湯二治法也。
【集註】方有執曰:凡在太陽皆表證也。誤下則變證雜出,而不可以一途拘之。
程知曰:不宜下而下之,諸變不可勝數,此之謂也。今咽痛脅急欲嘔,是寒邪入裏之變。頭痛熱利下血,是風邪入裏之變。所以然者,脈浮滑數為陽,沉弦緊細為陰也。
程應旄曰:據脈見證,各著一必字,見勢所必然。考其源頭,總在太陽病下之而來,故雖有已成壞病、未成壞病之分,但宜以活法治之,不得據脈治脈、據證治證也。
太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結。脈微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作結胸;未止者,四日復下之,此作協熱利也。
【按】四日復下之,「之」字,當是「利」字。上文利未止,豈有復下之理乎?細玩自知,是必傳寫之誤。
【註】太陽病,謂頭項強痛而惡寒也。二三日見不得臥,但欲起之證,謂已傳陽明也。心下,胃之分也。必結,謂胃分必有結也。若脈實大乃胃分有熱而結也,則當下之。今脈微弱,是胃分有寒而結也,法不當下,不當下而下之,謂之反下。二三日正當解太陽、陽明之表,反下之,表熱乘虛入裏,必自利。設利自止,是其入胃實而同燥化,必作結胸矣。今利未止,四日仍復下利,是其人胃虛而同濕化,故必作協熱利也。
【集註】程知曰:此表證誤下,有結胸、熱利之變,不可不慎也。脈既微弱,則是寒結心下,法當溫散。醫見心下結,而下之使利,是治之反也。
汪琥曰:太陽病,二三日,不臥欲起,心下熱結,似乎可下,然脈微弱,其人本有寒分,豈可下乎?
太陽病,外證未除,而數下之,遂協熱而利;利下不止,心下痞硬,表裏不解者,桂枝人參湯主之。
【註】此承上條脈微弱,協熱利,互詳其證,以明其治也。外證未除,謂太陽病未除。而數下之,是下非一次也。裏因數下而虛,遂協表熱而利,利下不止,裏虛不固也。心下痞硬,裏虛而邪結也。外證既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞硬,裏因下虛而從寒化也,其脈必如上文之微弱,故用參、朮、薑、草以溫裏,此溫補中兩解表裏法也。若其脈有力者,又當從甘草瀉心湯之法矣。
【集註】喻昌曰:誤下而致裏虛,外熱乘之,變而為利不止者,裏虛不守也。痞硬者,正虛邪實,中成滯礙,痞塞而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以裏適虛,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虛痞下利之法也。
李中梓曰:經云,桂枝證醫反下之,利遂不止,與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯,何用藥有溫涼之異耶?蓋彼證但曰「下之」,此則曰「數下之」;彼證但曰「利下」,此則曰「利不止」。合兩論味之,自有虛實之分矣。
程知曰:表證誤下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根、芩、連。心下痞硬者,治以桂枝、參、朮。一救其表邪入裏之實熱,一救其表邪入裏之虛寒,皆表裏兩解法也。
程應旄曰:協熱而利,向來俱作陽邪陷於下焦,果爾,安得用理中耶?蓋不知利有寒熱二證也。
桂枝人參湯方
桂枝(四兩) 甘草(炙,四兩) 白朮(三兩) 人參(三兩) 乾薑(三兩)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,納桂更煮,取三升去滓,溫服一升,日再服,夜一服。
太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。
【註】此承上條又言協熱利之脈促者,以別其治也。太陽病桂枝證,宜以桂枝解肌,而醫反下之,利遂不止者,是誤下,遂協表熱陷入而利不止也。若表未解,而脈緩無力,即有下利而喘之裏證,法當從桂枝人參湯以治利,或從桂枝加杏子厚朴湯,以治喘矣。今下利不止,脈促有力,汗出而喘,表雖未解,而不惡寒,是熱已陷陽明,即有桂枝之表,亦當從葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君,芩、連、甘草為之佐,其意專解陽明之肌表,兼清胃中之裏熱,此清解中兼解表裏法也。若脈沉遲,或脈微弱,則為裏寒且虛,又當用理中湯加桂枝矣。於此可見上條之協熱利,利不止,心下痞硬,表裏不解者,脈不微弱必沉遲也。
【按】協熱利二證,以脈之陰陽分虛實,主治固當矣。然不可不辨其下利之黏穢、鴨溏,小便或白或赤,脈之有力無力也。
【集註】成無己曰:病有汗出而喘者,謂自汗出而喘也,是邪氣外甚所致。若喘而汗出者,謂因喘而汗出也,是裏熱氣逆所致,故與葛根黃芩黃連湯,散表邪除裏熱也。
方有執曰:利與上條同。而上條用理中者,以痞硬、脈弱屬寒也。此用芩、連者,以喘汗、脈促屬熱也。
喻昌曰:太陽病,原無下法,當用桂枝解外,醫反下之,則邪熱之在太陽者,未傳陽明之表,已入陽明之裏。所以其脈促急,其汗外越,其熱上奔則喘,下奔則泄,故舍桂枝而用葛根,以專主陽明之表,加芩、連以清裏熱,則不治喘而喘止,不治利而利止。此又太陽、陽明兩解表裏之變法也。
汪琥曰:誤下虛其腸胃,為熱所乘,遂利不止,此非腸胃真虛證,乃胃有邪熱,下通於腸而作泄也。脈促者,脈來數時一止復來也,此為陽獨盛之脈也。脈促見陽,知表未解,此表乃陽明經病,非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者,亦陽明胃府裏熱氣逆所致,非太陽風邪氣壅之喘,亦非桂枝湯汗出之證也。故當解陽明表邪,清胃府裏熱也。
葛根黃芩黃連湯方
葛根(半斤) 黃芩(三兩) 黃連(三兩) 甘草(炙,二兩)
上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。
【集解】柯琴曰:外熱不除,是表不解;下利不止,是裏未和。誤下致利,病因則同。一則脈微弱,心下痞硬,是脈不足而證有餘也;一則脈促而喘,反汗自出,是脈有餘而證不足也。表裏、虛實,當從脈辨,況弱脈見於數下後,則痞硬為虛,更可知也。故用理中之辛甘溫補,止下利化痞硬,又加桂枝以解表。先煮四味,後內桂枝,和中之力饒,而解肌之氣銳,是於兩解中寓權宜法也。桂枝證本脈緩,誤下後而反促,陽氣內盛,邪蒸於外,故汗出也;熱暴於內,火逆上衝,故為喘也;暴注下迫,故為利也。故君清輕升發之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肅之芩、連,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮葛根,後內諸藥,解肌之力純,而清中之氣銳,又與補中逐邪者殊法矣。
太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,去芍藥,方中加附子湯主之。
【按】若微惡寒者,當是汗出微惡寒方合。若無「汗出」二字,乃表未解,無取乎加附子也。
【註】太陽病,表未解而下之,胸實邪陷,則為胸滿,氣上衝咽喉不得息,瓜蒂散證也。胸虛邪陷,則為氣上衝,桂枝湯證也。今下之後,邪陷胸中,胸滿脈促,似乎胸實而無沖喉不得息之證,似乎胸虛又見胸滿之證,故不用瓜蒂散以治實,亦不用桂枝湯以治虛,惟用桂枝之甘辛,以和太陽之表,去芍藥之酸收,以避胸中之滿。若汗出微惡寒,去芍藥,方中加附子主之者,以防亡陽之變也。
【按】上條脈促,喘而汗出不惡寒,下利不止,云屬實熱。此條脈促胸滿,汗出微惡寒,不喘不下利,反屬虛寒者何也?上條是裏熱蒸越之汗,故汗出不惡寒,陽實也,喘而下利,皆為熱也。此條乃表陽不固之汗,故汗出微惡寒,陽虛也,即不喘利亦為寒也。要知仲景立法,每在極微處設辨,恐人微處易忽也。今以微惡寒發其義,卻不在汗出上辨寒熱,而在汗出惡寒、不惡寒上辨寒熱;不在脈促上辨寒熱,而在脈促之有力、無力辨寒熱。於此又可知不惟在胸滿上辨虛實,而當在胸滿之時滿、時不滿、常常滿而不減上辨虛實矣。
【集註】喻昌曰:此條之微惡寒,合上條觀之,則脈促、胸滿、喘而汗出之內,原伏有虛陽欲脫之機。故仲景於此條,特以「微惡寒」三字發其義。可見陽虛則惡寒矣;又可見汗不出之惡寒,即非陽虛矣。
程應旄曰:有陽盛而見促脈,亦有陽虛而見促脈者,當辨之於有力無力,仍須辨之於外證也。
沈明宗曰:誤下擾亂陰陽之氣則脈促,邪入胸膈幾成結胸,但結滿而未痛耳!故以桂枝湯單提胸膈之邪,使從表解。去芍藥者,惡其酸收,引邪內入故也。若脈促胸滿而微惡寒,乃虛而跼踖,陽氣欲脫,又非陽實之比,所以加附子固護真陽也。然傷風下後之惡寒,與未下之惡寒,迥然用別。而汗後之惡寒,與未汗之惡寒亦殊。
桂枝去芍藥湯方
於桂枝湯內去芍藥,餘依前法。
桂枝去芍藥加附子湯方
於桂枝湯方內去芍藥,加附子一枚,炮去皮,破八片,餘依前法。
太陽病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子湯主之。喘家作,桂枝湯加厚朴杏子佳。
【註】太陽病當汗,而反下之,下利脈促,喘而汗出不惡寒者,乃邪陷於裏,熱在陽明,葛根黃芩黃連湯證也。今太陽病當汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷於胸,未入於胃,表仍未解也。故仍用桂枝湯以解肌表,加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家,謂素有喘病之人。遇中風而喘者,桂枝湯皆宜用之,加厚朴杏子為佳也。
【集註】方有執曰:喘者,氣逆於上,故呼吸不順而聲息不利也。微者,聲息緩,不似大喘之氣急也。以表尚在,不解其表,則喘不可定,故用桂枝解表,加厚朴利氣,杏仁下氣,所以為定喘之要藥。
喻昌曰:此風邪誤下作喘,治法之大要。其寒邪誤下作喘,當用麻黃、杏仁、石膏、甘草,即此可推。又曰:微喘表未解,則是表邪因誤下上逆,與虛證不同。
程應旄曰:喘之一證,有表有裏,不可不辨。下後汗出而喘,其喘必盛,屬裏熱壅逆火炎故也。下後微喘,汗必不大出,屬表邪閉遏氣逆故也;仍用桂枝湯解表,內加朴、杏以下逆氣。
魏荔彤曰:凡病人素有喘證,每感外邪,勢必作喘,故謂之喘家。
桂枝加厚朴杏仁湯方
於桂枝湯方內,加厚朴二兩,杏仁五十個,餘依桂枝湯方。
【按】戴原禮曰:太陽病有喘咳,無汗喘者,宜麻杏石甘湯;有汗喘者,宜桂枝加厚朴杏仁湯;無汗咳者,宜小青龍湯。少陽病無喘有咳,咳者,宜小柴胡湯加五味乾薑。陽明病無咳有喘,內實喘者,宜大承氣湯;下利者,宜葛根黃芩黃連湯。三陰惟少陰有喘咳,喘者宜四逆湯加五味、乾薑;咳者陰邪下利,宜真武湯加五味、乾薑;陽邪下利,宜豬苓湯。然喘皆危候也。
太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法。若不上衝者,不可與之。
【註】太陽病,表未解而下之,裏實者,邪陷則為結胸,大陷胸湯證也;裏虛者,邪陷則為下利,桂枝人參湯證也。胸實者,邪陷則為胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息,瓜蒂散證也。今胸虛邪陷於胸,故但為氣上衝,是表尚未罷,然無壅滿不得息痞硬之證,故不可吐下,仍當解表,可與桂枝湯,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之氣,得以四達,自不致內壅而上衝矣。若不上衝者不可與也。
【集註】方有執曰:氣上衝者,陽主氣而上升,風屬陽邪,下後入裏乘虛而上衝也。若不上衝,則非陽邪可知,故不可與。
病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。
【註】病如桂枝證,乃頭項強痛,發熱汗出,惡風脈浮緩也。今頭不痛,項不強,是桂枝證不悉具也。寸脈微浮,是邪去表未遠,已離其表也。胸中痞硬,氣上衝喉不得息,是邪入裏未深而在胸中,必胸中素有寒飲之所致也。寒飲在胸,不在肌腠,解肌之法,無可用也。痞硬在胸,而不在心下,攻裏之法,亦無所施。惟有高者越之一法,使胸中寒飲一涌而出,故宜吐之以瓜蒂散也。
【集註】程應旄曰:痞硬一證,因吐下者為虛,不因吐下者為實。實邪痰飲填塞心胸,中、下二焦為之阻絕,自不得不從上焦為出路。所謂「在上者因而越之」是也。
汪琥曰:傷寒一病,吐法不可不講,所以仲景以此條特出之太陽上篇者,以吐不宜遲,與太陽汗證之法相等,當於二三日間,審其證而用此法也。
沈明宗曰:素有痰飲內積,稍涉風寒,引動其痰,即外如桂枝湯證,但無頭痛項強,知非風邪中表矣。
張錫駒曰:氣上衝咽喉不得息者,邪挾寒飲從太陽之氣而上越也。
瓜蒂散方
瓜蒂(熬黃,一分) 赤小豆(一分)
上二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕,以香鼓一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。
【方解】胸中者,清陽之府。諸邪入胸府,阻遏陽氣,不得宣達,以致胸滿痞硬,熱氣上衝,燥渴心煩,嗢嗢欲吐。脈數促者,此熱鬱結也;胸滿痞硬,氣上衝咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐,脈遲緊者,此寒鬱結也。凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病,諒非汗下之法所能治,必得酸苦湧泄之品,因而越之,上焦得通,陽氣得復,痞硬可消,胸中可和也。瓜蒂極苦,赤豆味酸,相須相益,能疏胸中實邪,為吐劑中第一品也。而佐香豉汁合服者,藉穀氣以保胃氣也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐傷胸中元氣也。此方奏功之捷,勝於汗下,所謂汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精義,置之不用,可勝惜哉!然諸亡血虛家,胸中氣液已虧,不可輕與,特為申禁。
病發於陽,而反下之,熱入因作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也。
【註】此總釋結胸與痞硬之因也。中風陽邪,故曰病發於陽也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作結胸。傷寒陰邪,故曰病發於陰也。不汗而反下之,熱邪乘虛陷入,因作痞硬。所以成結胸與痞硬者,以表未解而下之太早故也。病發於陰,不言熱入者,省文耳。然病發於陽而誤下者,未嘗無痞硬;病發於陰而誤下之,亦時成結胸。良由人之氣體不同,或從實化,或從虛化也。
【集註】張兼善曰:風邪入裏則結胸,寒邪入裏則為痞。然此皆太陽病之所由來,非別陰證陽證也。
太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,余處無汗,躋頸而還,小便不利,身必發黃。
【按】「數則為虛」句,疑是衍文。
【註】太陽病,脈浮而動數,浮則為風邪脈也,數則為熱邪脈也,動則為諸痛脈也。頭痛發熱,太陽證也。熱蒸於陽,陽虛則自汗出,熱蒸於陰,陰虛則盜汗出,陰虛當惡熱,今反惡寒,故知此非陰虛之盜汗,乃表未解之盜汗,微微而出也。表未解當解表,醫反下之,遂使動數之熱脈變為寒遲。蓋動數乃表邪欲傳,因下而逆於膈中,故不傳而脈亦變也。表客陽邪,乘胃空虛,陷入胸膈而拒痛,短氣不能布息,煩躁,心中懊憹,心下因硬,徑從實化而為結胸矣。法當以大陷胸湯主之。若不從實化,不成結胸,但頭汗出至頸,余處無汗,則熱不得越也。小便不利,則濕不得瀉也,熱濕合化,故身必發黃也。
【集註】成無己曰:動數變遲,而浮脈獨不變者,以邪結胸中,上焦陽分,脈不得而沉也。
朱震亨曰:太陽病、表未解而攻裏,裏已虛矣。雖見浮而動數之陽脈,一經誤下,則必變為遲陰之脈矣。胃中空虛,短氣躁煩,虛之甚矣。借曰:陽氣內陷,心中因硬而可迅攻之乎?大陷胸之力,不緩於承氣,下而又下,寧不畏其重虛耶?即陽病實邪下後,若胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹者,亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也。況太陽誤下後,明有虛證乎!
按:震亨所論治,以梔子豉湯吐之,亦是未成結胸,從胸虛有熱而化者宜也。若從胸虛有寒而化者,不論已成未成結胸,則又當從《活人書》溫補法矣,不可混施也。
方有執曰:太陽之脈本浮,動數者亦傳也。太陽本自汗,而言微盜汗,本惡寒,而言反惡寒者,稽久而然也。膈,心胸之間也。拒,格拒也。言膈氣與邪氣相格拒而為痛也。客氣,邪氣也。短氣,促氣不能布息也。懊憹,心為邪亂而不寧也。陽氣,客氣之別名也,以本外邪,故曰客氣。以邪本風,故曰陽氣。以裏虛因而陷入,故曰內陷。自「若不結胸」句至末,以變之輕者而言也。
大陷胸湯方
大黃(去皮,六兩) 芒硝(一升) 甘遂(另碾,一錢)
上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,納芒硝,煮一兩沸,內甘遂末,溫服一升,得快利,止後服。
【集解】方有執曰:上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸湯。平邪蕩寇,將軍之職也,以大黃為君;咸能軟堅,以芒硝為臣;徹上徹下,破結逐水,以甘遂為佐;惟大實者,乃為合法。如挾虛或脈浮,不可輕試。
太陽病,重發汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所,小有潮熱,從心下至少腹,硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之。
【註】此承上條互發其義,以詳其證治也。太陽病,重發汗而復下之,津液傷矣。不大便五六日,胃府燥矣。舌上燥渴,胃中干也。日晡潮熱,胃熱盛也。從心下至少腹,硬滿而痛不可近者,謂胸腹之中上、下俱硬結實大痛,手不可近,故以大陷胸湯主之無疑也。
【集註】《內臺方議》曰:「日晡所」作「日晡所發」。
方有執曰:此明結胸有陽明內實疑似之辨。晡,日加申時也。小有,微覺有也。蓋不大便,燥渴,日晡潮熱,從心下至少腹硬滿而痛,皆似陽明內熱。惟小有潮熱,不似陽明大熱之甚。所以陽明必以胃家實為主,而凡有一毫太陽證在,皆不得入陽明例者,亦以此也。
程知曰:太陽結胸兼陽明內實,故用大陷胸湯,由胸脅以及腸胃,皆可蕩滌無餘。若但下腸胃結熱,而遺胸上痰飲,則非法矣。
吳人駒曰:一腹之中,上、下邪氣皆盛,證之全實者,其脈常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脈自漸出也。
小結胸,病正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。
【註】大結胸,邪重熱深,病從心下至少腹,硬滿痛不可近,脈沉實,故宜大陷胸湯,以攻其結,瀉其熱也。小結胸,邪淺熱輕,病正在心下硬滿,按之則痛,不按不痛,脈浮滑,故用小陷胸湯以開其結,滌其熱也。
【集註】程應旄曰:按陷胸條曰:「心下痛按之石硬」。又曰:「心下滿而硬痛」。此曰:「病正在心下」。則知結胸不拘在心下與胸上,只在痛不痛上分別,故痞證亦有心下硬者,但不痛耳。
張錫駒曰:湯有大小之別,證有輕重之殊。今人多以小陷胸湯治大結胸證,皆致不救,遂諉結胸為不可治之證。不知結胸之不可治,只一二節,余皆可治者,苟不體認經旨,必致臨時推諉,誤人性命也。
魏荔彤曰:小結胸無實熱之邪,但微熱而挾痰飲為患。故雖結胸而不能高踞胸巔,但正在心下而已;不能實力作痛,惟按之痛而已;診之不沉而深,惟浮而輕淺而已;不能作石硬,惟虛而結阻而已。所以大陷胸湯不應用,而另設小陷胸湯。高下、堅軟、輕重、沉浮之間,病機治法昭然已。又云:痞陰邪,結胸陽邪,然於陽邪中又有大小之分,學者審之。於凡寒熱雜合之證,無大實大熱。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。
小陷胸湯方
黃連(一兩) 半夏(洗,半斤) 栝蔞實(大者,一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去滓,納諸藥,煮取二升,去滓,分溫三服。
【方解】黃連滌熱,半夏導飲,栝蔞潤燥下行,合之以滌胸膈痰熱,開胸膈氣結;攻雖不峻,亦能突圍而入,故名小陷胸湯。分溫三服,乃緩以治上之法也。
傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。
【註】傷寒表不解,誤下成痞,此其常也。傷寒或有因誤下而成結胸者,乃其變也。今傷寒六七日,結胸不因誤下而成此熱實之證,若脈沉緊,裏實脈也。心下痛,按之石硬,裏實證也。此為脈病皆實,故以大陷胸湯主之也。
【集註】喻昌曰:「熱實」二字,形容結胸之狀甚明,見邪熱填實於胸而不散漫也,浮緊主傷寒無汗,沉緊主傷寒結胸,此與中風之陽邪結胸迥別,所以不言浮也。又曰:陽邪誤下成結胸,陰邪誤下成痞。然中風間有痞證,傷寒間有結胸證,又不可不知。
程應旄曰:雖曰陽邪內陷,然「陰陽」二字從虛實寒熱上區別,非從中風傷寒上區別,表熱盛實轉入胃府,則為陽明證;表熱盛實不轉入胃府,而陷入於膈,則為結胸證。故不必誤下始成也。不因下而成結胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成裏實。觀此條曰:「傷寒六七日」,又曰:「脈沉而緊」,則可知矣。
汪琥曰:或問脈沉緊,焉知非寒實結胸?答曰:胸中者,陽氣之所聚也。邪熱當胸而結,直至心下,石硬且痛,則脈不但沉緊,甚至有伏而不見者,烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結胸之法,但當憑證最為有準。
寒實結胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服。
【按】無熱證之下,與三物小陷胸湯,當是「三物白散」,「小陷胸湯」四字,必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之義,溫而能攻,與寒實之理相屬;小陷胸湯,乃栝蔞、黃連。皆性寒之品,豈可以治寒實結胸之證乎?「亦可服」三字,亦衍文也。
【註】結胸證,身無大熱,口不燥渴,則為無熱實證,乃寒實也,與三物白散。然此證脈必當沉緊,若脈沉遲或證見三陰,則又非寒實結胸可比,當以枳實理中湯治之矣。
【集註】王肯堂曰:熱實結胸,及寒實結胸,《活人書》不拘寒熱,但用陷胸湯,不差者用枳實理中丸,即應手而愈。
方有執曰:「寒以飲言,飲本寒也,又得水寒,兩寒摶結而實於胸中,故謂無熱證也。
程知曰:結胸有大小之別,寒熱之異,不得概用硝、黃也。
鄭重光曰:水寒結實在胸,則心陽被據,自非細故,用三物白散下寒而破結,皆不得已之兵也。
三物白散方
桔梗(三分) 巴豆(去皮心,熬黑,研如脂,一分) 貝母(三分)
上件二味為末,納巴豆,更於臼中杵之,以白飲和服。強人半錢匕,羸者減之,病在膈上必吐,在膈下必利。不利,進熱粥一杯;利過不止,進冷粥一杯。
【方解】是方也,治寒實水結胸證,極峻之藥也。君以巴豆,極辛極烈,攻寒逐水,斬關奪門,所到之處,無不破也;佐以貝母,開胸之結;使以桔梗,為之舟楫,載巴豆搜逐胸邪,悉盡無餘。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量強羸,鮮能善其後也。故羸者減之,不利進熱粥,利過進冷粥。蓋巴豆性熱,得熱則行,得冷則止。不用水而用粥者,藉穀氣以保胃也。
傷寒十餘日,熱結在裏,復往來寒熱者,與大柴胡湯。但結胸無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。
【註】傷寒十餘日,熱結在裏,若胸脅滿硬者,此結胸也。今不滿硬,復往來寒熱者,乃少陽表裏病,非結胸也,當與大柴胡湯兩解之。但結胸證,亦有水結者。水結胸不但表無大熱,裏亦無大熱也。有結胸狀,頭微汗出者,此水停於胸,為熱氣上蒸使然也。故曰水結在胸脅也。亦以大陷胸湯主之,飲熱並攻也。
【集註】方有執曰:水即飲也,以不實硬,故曰水結。胸脅亦裏也,以熱結不高,故曰在裏。
程知曰:此言熱結於裏兼少陽者,則不宜陷胸;水結於胸者,雖無大熱,猶宜大陷胸也。
程應旄曰:大柴胡與大陷胸,皆能破結。大柴胡之破結,使表分無留邪;大陷胸之破結,使裏分無留邪。
林瀾曰:此言水結胸之與熱結在裏不同也。十餘日,邪深入府之時,然熱結在裏,而猶有半表半裏之邪,作往來寒熱者,必以大柴胡兩解之。若但胸脅結滿,初無大熱,收斂入內者,此亦不得為大柴胡證,必水結胸脅也。何以知之?水結胸者,頭汗出,今但頭微汗,為水結胸明矣。與大陷胸湯。
結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。
【註】結胸從心上至少腹,硬滿痛不可近,則其勢甚於下者,治下宜急攻之,以大陷胸湯。結胸從胸上,滿硬項強,如柔痙狀,則其熱甚於上者,治上宜緩攻之,以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜,峻治緩行,下而和之,以其病勢緩急之形既殊,湯丸之制亦異也。故知此項強乃結胸之項強,下之則和,非柔痙之項強也。
【集註】成無己曰:項強者,為邪結胸中,胸膈結滿,但能仰而不能俯,是項強也。
程知曰:項強如柔痙者,胸中邪氣緊實,項勢常昂,有似柔痙之狀,然痙病身手俱張,此但項強原非痙也,借此以驗胸邪十分緊逼耳。
汪琥曰:下之則和者,言邪實去,胸中和而項自舒之意。若不云如柔痙,恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解,反疑其當用發汗之藥。殊不知項雖強,表證已解,裏證甚急,治法宜下也。
大陷胸丸方
大黃(半斤) 葶藶子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
上四味,搗篩二味,納杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如彈丸一枚,別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之,一宿乃下。如不下,更服,取下為效。禁如藥法。
結胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。
【註】結胸證,若脈大,是為胃實,知結熱已實乃可下,下之則愈。今其脈浮大,是尚在表,知熱結未實,故不可下。若誤下之,未盡之表邪復乘虛入裏,誤而又誤,結而又結,病熱彌深,正氣愈虛,則死矣。
【集註】張兼善曰:結胸為可下之證,若脈浮大,心下雖結,表邪尚多,下之重虛其裏,外邪復聚則死矣。
程知曰:結胸亦有不可下者,宜審其脈以施治也。結胸為邪結上焦之分,得寸脈浮,關脈沉或沉緊,則為在裏可下也。若脈浮大,則邪猶在表,下之是令其結而又結也,故死。
結胸證悉具,煩躁者亦死。
【註】結胸證悉具,謂硬滿而痛,結在膈之上下也。悉具者,謂胸之下,少腹之上,左右兩脅,無不硬滿而痛也。較之大結胸為尤甚,此時宜急下之,或有生者;若復遷延,必至邪勝正負,形氣相離,煩躁不寧,下亦死,不下亦死矣。
【集註】方有執曰:結胸證全具,已主死矣。而更加以煩躁,即不再下,亦主死也。
程應旄曰:結胸證,妄下不可,失下亦不可。總在適當其宜,則去邪即所以安正也。
魏荔彤曰:此條乃承上條脈見浮大而言。必結胸證具,脈兼見浮大,而加以煩躁,方可卜其死。不然,煩躁亦結胸證中之一也,何遽云死耶!
問曰:病有結胸,有藏結,其狀何如?答曰:按之痛,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。何謂藏結?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小細沉緊,名曰藏結。舌上白苔滑者,難治。
【註】邪結三陽,名曰結胸;邪結三陰,名曰藏結。二者皆下後邪氣乘虛入裏所致,而其脈與證之狀則不同。其硬滿而按之痛,結胸證也。寸脈浮、關脈沉,結胸脈也。寸浮主胸主表,關沉主胃主裏,是知其邪由胸表陷入胃裏而結也。如結胸狀,飲食如故,時時下利,藏結證也。寸脈浮、關脈細小沉緊,藏結脈也。細小沉緊主藏結寒痛,是知其邪由胸表陷入藏裏而結也。藏結雖硬滿而痛,如結胸狀,然結胸病,屬裏壅塞,必不能飲食;藏結病,屬裏空虛,故飲食如故。結胸屬實熱,故硬痛不大便而脈沉石;藏結屬虛寒,故硬痛下利而脈細緊也。舌上白苔滑者,胸中無熱可知。藏結陰邪,得之為順,尚可以理中輩溫之;結胸陽邪,得之為逆,不堪攻之,故難治也。
【集註】成無己曰:氣宜通也,以塞故痛。邪結陽分,則陰氣不得下通;邪結陰分,則陽氣不得上通。故知二者,皆按之痛硬也。
方有執曰:此設問答以明結胸、藏結之同異。藏結之時時下利者,陰邪結於陰藏而寒甚也。以寒甚,故脈小細緊,此其所以不同也。蓋結胸以陽邪結於陽,藏結以陰邪結於陰故也。
汪琥曰:結胸證,其人本胃中有飲食,下之太早,則食去不盡,外邪反入,結於胸中,以故按之則痛,不能飲食。藏結證,其人胃中本無飲食,下之太過,則藏虛,邪入與寒結於陰分,所以狀如結胸,持之不痛,能飲食,時下利也。
魏荔彤曰:人知此條為辨結胸,非指藏結而論,不知正謂藏結與痞有相類,而與結胸實有不同。蓋結胸陽邪也,痞與藏結陰邪也。痞則尚有陽浮於上,藏結則上下俱無陽,是皆誤下、誤吐之過也。
【按】此條「舌上白苔滑者難治」句,前人舊註皆單指藏結而言,未見明晰,誤人不少。蓋舌苔白滑,即結胸證具,亦是假實;舌苔干黃,雖藏結證具,每伏真熱。藏結陰邪,白滑為順,尚可溫散;結胸陽邪,見此為逆,不堪攻下,故為難治。由此可知,著書立論,必須躬親體驗,真知灼見,方有濟於用。若徒就紙上陳言,牽強附會,又何異按圖索驥耶。
病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名藏結,死。
【註】病藏結之人,若脅下素有痞連在臍旁,新舊病合,痛引少腹,入陰筋者,其邪又進厥陰,乃屬藏結之死證也。
【集註】程知曰:宿結之邪,與新結之邪交結而不解,痞連臍旁,脾藏結也;痛引少腹,腎藏結也;自脅入陰筋,肝藏結也;三陰之藏俱結矣,故主死。
藏結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。
【註】藏結無三陽證。不發熱,無太陽也;不往來寒熱,無少陽也;其人反靜,無陽明也。舌苔滑白,胸中有寒,故可溫不可攻也。
【集註】方有執曰:苔滑本丹田有熱、胸中有寒而成。然丹田,陰也。胸中,陽也。熱反在陰而寒反在陽,所以為不可攻也。
程知曰:經於藏結白苔滑者,只言難治,未嘗言不可治也。只言藏結無熱舌苔滑者,不可攻,未嘗言藏結有熱舌苔不滑者,亦不可攻也。意者丹田有熱,胸中有寒之證,必有和解其熱,溫散其寒之法。俾內邪潛消,外邪漸解者,斯則良工之苦心乎!
病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被卻不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,與五苓散。身熱皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以潠之洗之,益令熱被卻不得出,當汗而不汗則煩。假令汗出已,腹中痛,與芍藥三兩,如上法。
【註】病在陽,謂病發於陽而身熱也。此應以汗解之,而反以冷水潠之灌之,則身熱雖被劫而暫卻,然終不得去,故熱煩益甚也。水寒外束,膚熱乍凝,故肉生膚粟,熱入不深,故意欲飲水反不甚渴也,故以文蛤散內疏膚熱。若不差,與五苓散外解水寒;則皮粟、身熱當解矣。若不解且惡寒,引衣自覆,是尚有表也。當以桂枝湯汗解之。假令服桂枝湯,汗已出,熱粟俱解,而腹中增痛,又為表已和裏未調也,宜與桂枝湯倍加芍藥,調裏以和其表。若渴欲飲水而不腹痛,則不須調太陰裏,而仍當調太陽府矣,宜仍取乎五苓也。
文蛤散方
文蛤(五兩)
上一味,為散,沸湯和一錢匕服,湯用五合。
【按】文蛤即五倍子也。
卷二
辨太陽病脈證并治中篇
太陽統攝之營衛,乃風寒始入之兩途,風則傷衛,寒則傷營。衛氣剽疾,統氣而行脈外,其用疏泄而屬陽,邪之犯也易,故其犯之也則有汗,為虛邪。營氣專精,統血而行脈中,其體固密而屬陰,邪之犯也難,故其犯之也則無汗,為實邪。夫冬固寒令也,然春月餘寒,秋末早寒,皆能致病,但有無汗,實邪證候顯然,即可謂之傷寒,不必盡屬隆冬也。然太陽經也,膀胱府也,由經視府,則經為表,而府為裏矣。上篇用桂枝湯解肌,所以治風傷衛之表也,而未及衛分之裏,故又立五苓散一方,佐桂枝以和衛分之裏焉。此篇用麻黃湯發汗,所以治寒傷營之表也,而未及營分之裏,故又立桃核抵當方,佐麻黃以攻營分之裏焉。至於汗下失宜,過之則傷正而虛其陽,不及則熱熾而傷其陰。虛其陽,則從少陰陰化之證多,以太陽少陰為表裏也。傷其陰,則從陽明陽化之證多,以太陽、陽明遞相傳也,此篇中所以又有四逆、承氣之治也。凡風傷衛之虛邪已列上篇,茲以寒傷營之實邪疏為中篇,使讀者先會大意於胸中,斯臨證處方,自不致誤矣。
太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。
【註】太陽病,即上篇首條脈浮,頭項強痛,惡寒之謂也。營,表陰也。寒,陰邪也。寒邪傷人則營受之,從其類也。已發熱者,寒邪束於皮毛,元府閉密,陽氣鬱而為熱也。未發熱者,寒邪初入,尚未鬱而為熱,頃之即發熱也。惡寒者,為寒所傷,故惡之也。必惡寒者,謂不論已熱未熱,而必惡寒也。寒入其經,故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發越,故嘔逆也。寒性勁急,故脈陰陽俱緊也。此承上篇首條言太陽病,又兼此脈此證者,名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。後凡稱傷寒者,皆指此脈證而言也。
【集註】方有執曰:或者,未定之辭;必者,定然之謂。曰或曰必者,言發熱早晚不一,而惡寒則定然即見也。
喻昌曰:仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發熱,恐誤認為陰經之證,故早於篇首揭明此語以辨之。
程應旄曰:傷寒陰陽俱緊之脈,大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣。證與脈兼得其實,然後乃得正其名曰,此太陽傷寒之病,而非中風所能混也。
魏荔彤曰:傷寒、中風同一浮脈,而彼為浮緩,此為浮緊,陽邪舒散故緩,陰邪勁急故緊。同為在表之浮,而一緩一緊,風寒迥異矣。
太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。
【註】此承上條而詳言其證,以出其治也。太陽經脈起於目內眥,上額交巔,入絡腦還出,別下項,循肩膊內,挾脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客於其經,則營血凝澀,所傷之處,無不痛也。營病者惡寒,衛病者惡風,今營病而惡風者,蓋以風動則寒生,惡則皆惡,未有惡寒而不惡風,惡風而不惡寒者。所以仲景於中風、傷寒證中,每互言之,以是知中風、傷寒,不在惡寒、惡風上辨,而在微甚中別之也。無汗者,傷寒實邪,腠理閉密,雖發熱而汗不出,不似中風虛邪,發熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏,故逆而為喘。主之以麻黃湯者,解表發汗,逐邪安正也。
【集註】成無己曰:寒則傷營,頭痛身疼腰痛,以致牽連骨節疼痛者,太陽經營血不利也。
程應旄曰:頭痛發熱,太陽病皆然,而身疼腰痛,骨節疼痛,是寒傷營室,若風傷衛,則無是也。惡風,太陽病皆然,而無汗而喘,是陽被壅遏,若風傷衛,則無是也。得其所同,因以別其所異也。
沈明宗曰:太陽之邪從皮毛而入,鬱逆肺氣,以故作喘。且寒主收斂,傷營則腠理閉密,故用麻黃湯發之。
麻黃湯方
麻黃(去節,三兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙,一兩) 杏仁(湯浸,去皮尖,七十個)
上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取二升半,去渣,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。
【方解】名曰麻黃湯者,君以麻黃也。麻黃性溫,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性溫,味辛而甘,其能在固表。證屬有餘,故主以麻黃必勝之算也;監以桂枝,制節之師也。杏仁之苦溫,佐麻黃逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和內而拒外。飲入於胃,行氣於元府,輸精於皮毛,斯毛脈合精,溱溱汗出,在表之邪,必盡去而不留;痛止喘平,寒熱頓解,不須啜粥而藉汗於穀也。必須煮掠去上沫者,恐令人煩,以其輕浮之氣,過於引氣上逆也。其不用薑、棗者,以生薑之性橫散於肌,礙麻黃之迅升;大棗之性泥滯於膈,礙杏仁之速降,此欲急於直達,少緩則不迅,橫散則不升矣。然此為純陽之劑,過於發汗,如單刀直入之將,用之若當,一戰成功;不當,則不戢而召禍。故可一而不可再。如汗後不解,便當以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也。庸工不知其制在溫覆取汗,若不溫覆取汗,則不峻也,遂謂麻黃專能發表不治他病。孰知此湯合桂枝湯,名麻桂各半湯,用以和太陽留連未盡之寒熱。去杏仁、加石膏,合桂枝湯。名桂枝二越婢一湯,用以解太陽熱多寒少之寒熱,若陽盛於內,無汗而喘者,又有麻黃杏仁甘草石膏湯,以解散太陰肺家之邪;若陰盛於內而無汗者,又有麻黃附子細辛甘草湯,以溫散少陰腎家之寒。《金匱要略》以此方去桂枝,《千金方》以此方桂枝易桂,皆名還魂湯,用以治邪在太陰,卒中暴厥,口噤氣絕,下咽奏效,而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湯之峻與不峻,在溫覆與不溫覆也。此仲景用方之心法,豈常人之所得而窺耶!
【集解】王肯堂曰:此方為元氣不虛者設也。如挾時氣者,宜十神湯;挾暑濕者,宜正氣湯;挾寒者,宜五積散;挾熱者,宜通聖散;挾食者,宜養胃湯;挾痰者,宜芎蘇散。按:肯堂之議誠當矣。然必證兼表裏,邪因錯雜,似傷寒而非傷寒者,乃可於諸方中斟酌選用。若脈證與麻黃、桂枝吻合,自當遵仲景之法治之。即元氣素虛,或平素有熱,不宜麻桂者,亦必如劉完素、張潔古法,緩緩消息治之,庶不誤人。臨病之工,宜詳審焉。
吳綬曰:凡傷寒,寒邪在表,閉其腠理,身痛拘急,惡寒無汗,須用麻黃辛苦之藥,開發腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之時,雖有是證,宜加涼藥方可用,如防風通聖散、三黃石膏湯是也。
傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。
【註】傷寒一日,太陽受之,當脈浮緊,或汗或未汗,若脈靜如常,此人病脈不病,為不傳也。初病或嘔未止頗欲吐,若躁煩脈數急者,此外邪不解,內熱已成,病勢欲傳也。宜以大青龍湯發表解熱,以殺其勢;或表裏有熱證者,則當以雙解湯兩解之也。
【集註】沈明宗曰:此憑脈辨證,知邪傳與不傳也。脈浮而緊,為太陽正脈,乃靜是不傳他經矣。若頗欲吐,或躁煩而脈數急,則邪機向裏已著,勢必傳經為病也。
傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。
【註】傷寒二日,陽明受之,三日少陽受之,此其常也。若二三日,陽明證之不惡寒、反惡熱、身熱心煩、口渴不眠等證,與少陽證之寒熱往來、胸脅滿、喜嘔、口苦、耳聾等證不見者,此為太陽邪輕熱微,不傳陽明、少陽也。
【集註】程知曰:傷寒一二日太陽,二三日陽明,三四日少陽,四五日太陰,五六日少陰,六七日厥陰,此第言其常耳!其中變證不一,有專經不傳者,有越經傳者,有傳一二經而即止者,有發於陽即入少陰者,有直中三陰者,有足經冤熱而傳手經者,有誤藥而傳變者。大抵熱邪乘經之虛即傳,若經實即不受邪而不傳;陽邪勝則傳,陰邪勝多不傳;故經謂脈靜為不傳,脈數急為欲傳也。又曰:足經自足上行胸腹頭背,主一身之大綱,故寒邪入之,即見於其經,若手經第行於胸手,不能主一身之大綱也。邪既入足經,必傳入手經,故感風寒之重者,頭項痛、肩、背、肘節亦痛也。聖人言足不言手,足可該手,手不可該足也,非不傳手也。夫五藏六府十二經,氣相輸,絡相通,豈有傳足而不傳手者哉!亦豈有傷足而不傷手者哉!虞天民謂:熱先手,寒先足。義亦可互通也。
程應旄曰:傷寒之有六經,無非從淺深而定部署。以皮膚為太陽所轄,故署之太陽;肌肉為陽明所轄,故署之陽明;筋膜為少陽所轄,故署之少陽云耳!所以華佗曰:傷寒一日在皮,二日在膚,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就軀殼間約略其淺深,而並不署太陽、陽明等名。然則仲景之分太陽、陽明等,亦是畫限之意,用以轄病也。
脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。
【註】傷寒脈浮緊者,麻黃湯誠為主劑矣。今脈浮與浮數,似不在發汗之列,然視其病皆傷寒無汗之表實,則不妨略脈而從證,亦可用麻黃湯汗之。觀其不曰以麻黃湯發之、主之,而皆曰可發汗,則有商量斟酌之意焉。
【集註】方有執曰:傷寒脈本緊,不緊而浮,則邪見還表而欲散可知矣。發者,拓而出之也;麻黃湯者,乘其欲散而拓出之也。或脈浮而數,傷寒之欲傳也,而亦宜麻黃湯發汗者,言乘寒邪有向表之浮,當散其數,而不令其至於傳也。
程應旄曰:麻黃湯為寒傷營之主劑,然亦當於脈與證之間互參酌之,不必泥定「緊」之一字,始為合法也。脈浮無緊,似不在發汗之列,然視其證,一一寒傷營之表病,則不妨略脈而詳證,無汗,可發汗,定麻黃湯。若脈浮數,邪勢欲傳於裏,亦不妨略證而詳脈,無汗,可發汗,亦宜麻黃湯。就此二者之脈與證互參之,其有脈見浮緊,證具傷寒,二者俱符,又何麻黃湯之必在禁例哉!
劉宏璧曰:但脈浮不緊,何以知其表寒實也?必然無汗始可發也。脈數何以知其未入裏也?以脈兼浮故可汗也。
太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。
【註】太陽病外證未解,謂太陽病表證未解也。若脈浮緊,是為傷寒外證未解。今脈浮弱,是為中風外證未解也,故當以桂枝湯汗解之。
【集註】方有執曰:外證未解,謂頭痛、項強、惡寒等證猶在也。浮弱即陽浮而陰弱。此言太陽證凡在未傳變者,仍當從於解表,蓋嚴戒不得早下之意。
程知曰:外證未解,脈見浮弱,即日久猶當以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜誤行大汗之劑。至於不可誤下,更不待言矣。
傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。
【註】傷寒服麻黃湯發汗,汗出已,熱退身涼解,半日許復煩熱而脈浮數者,是表邪未盡退而復集也,可更發汗。其不用麻黃湯者,以其津液前已為發汗所傷,不堪再任麻黃,故宜桂枝更汗可也。
【集註】方有執曰:傷寒發汗者,服麻黃湯以發之之謂也。解,散也;復,重復也。既解半日許,何事而復哉?言發汗或不如法,或汗後不謹風寒,而復煩熱,脈轉浮數也,故曰可更發汗。更,改也。言當改前法,故曰宜桂枝湯。
喻昌曰:用桂枝湯者,一以邪重犯衛,一以營虛不能復任麻黃也。
程應旄曰:改前發汗之法為解肌,則雖主桂枝,不為犯傷寒之禁也。
汪琥曰:仲景法脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。然此條已曾用過麻黃湯矣,故當更方以發其汗,宜桂枝湯。
發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。
【按】發汗病不解之「不」字,當是衍文。蓋發汗病不解,則當惡寒,今曰反惡寒者,正所謂病解之義也。病解惡寒,始謂之虛。
【註】傷寒,發汗病不解,則當惡寒,非表虛也,是表邪猶在不解,仍當汗也。今發汗汗出,病已解,不當惡寒矣。反惡寒者,非表邪也,乃陽虛不能衛外所致,故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽,芍藥以補陰,甘草佐附、芍補陰陽而調營衛也。
【集註】方有執曰:未汗而惡寒,邪盛而表實;已汗而惡寒,邪退而表虛。汗出之後,大邪退散,榮氣衰微,衛氣疏慢,而但惡寒,故曰虛。
芍藥甘草附子湯方
芍藥(三兩) 甘草(炙,二兩) 附子(炮去皮,破八片,一枚)
以上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫服。
【集解】程應旄曰:傷寒發汗一法,原為去寒而設,若表已解,較前反惡寒者,非復表邪可知。緣汗外泄而表遂虛,故主之以芍藥甘草附子湯。芍藥得桂枝則發表,得附子則補表,甘草和中從陰分,斂戢其陽,陽回而虛者不虛矣。
發汗後惡寒者,虛故也;不惡寒但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。
【註】傷寒發汗,汗出病解,必不惡寒,亦不惡熱,始可為愈。若發汗後惡寒者,是陽虛也,宜用芍藥甘草附子湯主之。今發汗後不惡寒,但惡熱,則是胃實也,故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也。
【集註】方有執曰:發汗後不惡寒,其人表氣強也。但熱、亡津液而胃中干,故曰實也。當和胃氣,以干在胃而實也。故曰與調胃承氣湯所以瀉實,而甘草則有瀉中調和之義。
程知曰:汗後惡寒,則為榮衛俱虛;汗後不惡寒但發熱,則為津干胃實,故有調胃通津之法。然曰當、曰與,則似深有酌量而不肯妄下,以重虛其津者。
調胃承氣湯方見陽明篇
脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗。何以知之然?以榮氣不足血少故也。
【註】脈浮緊者,寒傷榮之脈也;身痛者,寒傷榮之證也。脈證皆表實邪,則當發汗,宜麻黃湯。設若寸關脈浮緊,惟尺中遲者,則又不可發汗。何也?以其人平素榮氣不足血少故也。由此可知,脈陰陽不俱緊,不可輕汗也。
【集註】方有執曰:尺以候陰,遲為不足,榮主血,汗者血之液,尺遲不宜汗者,嫌奪血也。
張璐曰:尺中脈遲,不可用麻黃發汗,當頻與小建中湯和之。和之而邪解,不須發汗;設不解,不妨多與之,覆而汗之可也。
發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩、人參三兩新加湯主之。
【註】發汗後,身疼痛脈浮緊或浮數,乃發汗未徹,表邪未盡也,仍當汗之,宜桂枝湯。今發汗後身雖疼痛,脈見沉遲,是榮衛虛寒,故宜桂枝新加湯,以溫補其榮衛也。
【集註】成無己曰:表邪盛則身疼,血虛亦身疼。其脈浮緊者邪盛也,脈沉遲者血虛也。盛者損之則安,虛者益之則愈。
喻昌曰:脈沉遲者,六部皆然,與尺遲大異。尺遲乃素虛,此為發汗新虛,故於桂枝方中,倍加芍藥生薑各一兩以去邪,加人參三兩以補正。名曰新加湯者,明非桂枝湯中之舊法也。
汪琥曰:身疼痛脈沉遲,焉知非中寒證?要知此證,乃太陽傷寒發汗後身疼不止,脈變沉遲,非中寒比也。
桂枝新加湯方
桂枝(一兩) 芍藥(四兩) 甘草(二兩) 人參(三兩) 生薑(切,四兩) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分溫服,如桂枝法。
【方解】是方即桂枝湯倍芍藥、生薑,加人參也。汗後身疼痛,是榮衛虛而不和也,故以桂枝湯調和其榮衛。倍生薑者,以脈沉遲榮中寒也;倍芍藥者,以榮不足血少故也;加人參者,補諸虛也。桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理;人參得桂枝,通行內外,補榮陰而益衛陽,表虛身疼未有不愈者也。
病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當溫其裏,宜四逆湯。
【按】身體疼痛之下,當有「下利清穀」四字,方合當溫其裏之文。觀太陰篇云:傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身痛者,急當救裏,宜四逆湯。此雖未下,但脈反沉,可知裏寒,必是脫簡。
【註】病發熱頭疼,凡太陽表證也。脈當浮,今反沉,是太陽表證而得少陰裏脈也。凡太陽、少陰表裏皆寒無汗之病,均宜以麻黃附子細辛湯發之。若不差,不下利者,更以麻黃附子甘草湯和之;若下利清穀,即有身體疼痛之表未解,不可更汗,當溫其裏,宜四逆湯。防其陽從陰化,變厥惕亡陽之逆,斷不可謂病在太陽,無可溫之理也。
四逆湯方見少陰篇
傷寒,若吐若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。
【按】「傷寒」二字之下,當有「若汗」二字,蓋發汗較吐下更傷津液為多也。時時惡風,當是時汗惡風,若非汗字,則時時惡風,是表不解,白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗,表不解者,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。讀者細玩經文自知。
【註】傷寒,若汗、若吐、若下後,七八日不解,以致熱結表裏,時汗惡風者,結熱在表未解也;大渴舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,結熱在裏已彰也。故曰表裏俱熱,宜白虎加人參湯主之。以白虎能外解肌熱,內清裏熱也。加人參者,因汗、吐、下後,津亡氣弱,藉此以益氣生津也。
【按】大青龍湯治太陽表裏俱熱,表多裏少,故不渴也。白虎湯治陽明表裏俱熱,裏多表少,故大渴也。今大渴燥煩,時汗惡風,是熱在陽明又兼太陽也。而用白虎湯者,以陽明裏熱證多,太陽表熱證少也。若無汗微渴,則為太陽表證多,即表裏大熱,又當用大青龍湯矣。
【集註】喻昌曰:玩此條本文,熱結在裏,表裏俱熱,已自酌量,惟熱結在裏,所以表熱不除,況加大渴飲水,安得不以清熱為急耶!
程知曰:表熱者,身熱也;裏熱者,內熱也。以汗、吐、下後不解,故邪氣乘虛結為裏熱;惟結熱在裏,所以表熱不除,有惡風證也。大渴引飲,裏熱熾盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清裏熱,兼散表熱也;惟其在汗、吐、下後,故必加人參以顧其正氣也。
汪琥曰:與白虎湯加人參扶正氣,以分解內外之邪熱。要之,此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之;若邪氣甚者,不敢輕加人參也。
白虎加人參湯方見陽明篇
發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。
【按】脈浮數之下當有「小便不利」四字,若無此四字,則為陽明內熱口燥之煩渴,白虎湯證也。以其有小便不利煩渴,則為太陽水熱瘀結之煩渴,五苓散證也。況無小便不利證而用五苓散,則犯重竭津液之禁矣。太陽上篇,類此證者數條,惟一條水入即吐,水不下行,故無小便不利之文,此條應有「小便不利」四字。
【註】發汗已,為太陽病已發過汗也。脈浮數,知邪仍在表也。若小便利而煩渴者,是初入陽明胃熱,白虎湯證也。今小便不利而煩渴,是太陽府病,膀胱水蓄,五苓證也。故用五苓散,如法服之,外疏內利,表裏均得解矣。
【集註】方有執曰:已者言發汗畢,非謂表病罷也。煩渴者,膀胱水蓄,不化津液,故用四苓以利之;浮數者,外表未除,故憑一桂以和之,所以謂五苓能兩解表裏也。
傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。
【註】此申上條或渴而不煩,或煩而不渴者,以別其治也。傷寒發汗後,脈浮數,汗出煩渴,小便不利者,五苓散主之,今惟曰汗出者,省文也。渴而不煩,是飲盛於熱,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不煩且不渴者,是裏無熱也。惟脈浮數汗出,小便不利,是榮衛不和也,故主以茯苓甘草湯和表以利水也。
【集註】鄭重光曰:傷寒本無汗,汗因發而出也。上條煩而渴,此條但渴不煩,裏證較輕,治亦不殊;若更不渴,則內無燥,裏病少而表證猶多也。故用桂枝湯之三,五苓散之一,示三表一裏之意,易名曰茯苓甘草湯者,乃桂枝五苓之變制也。
茯苓甘草湯方
茯苓(二兩) 桂枝(二兩) 生薑(切,三兩) 甘草(炙,一兩)
上四味,以水四升,煮取三升,去滓,分溫三服。
【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之義,小制其法也。有脈浮數汗出之表,故主以桂枝。去大棗、芍藥者,因有小便不利之裏,恐滯斂而有礙於癃閉也。五苓去朮、澤、豬苓者,因不渴不煩,裏飲無多,惟小便一利可愈,恐過於燥滲傷陰也。
【集解】汪琥曰:五苓散、茯苓甘草湯二方,皆太陽標本齊病,表裏兼主之劑。何謂標?太陽之經是也。何謂本?膀胱之府是也。經在表,本在裏。五苓散,邪已入府表證已微,故方中只用桂枝一味以主表,其餘四味皆主裏之藥也。茯苓甘草證,邪猶在經,裏證尚少,故方中只用茯苓一味以主裏,其餘三味皆主表之藥也。
脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須表裏實,津液自和,便自汗出愈。
【註】傷寒未發熱,脈多浮緊,寒盛也。已發熱,脈多浮數,熱盛也。均宜麻黃湯發汗則愈。若不發汗而誤下之,不成逆壞者,必其人裏氣素實也。故惟見失汗身重之表,誤下心悸之裏,則不可復發其汗;當待其表裏自和,自然汗出而解。所以然者、因失汗表實,誤下裏虛,尺中脈微,表裏未諧,故不即解也。須待其裏亦實而與表平,平則和,和則陽津陰液自相和諧,所以便自汗出而愈也。使裏實之法,即下條用小建中湯法也。
【集註】喻昌曰:此亦先建中而後發汗之變法。要知仲景云:尺脈微者,不可發汗。又云:尺微者,不可下。無非相人津液之奧旨,所以誤下之,脈雖浮數不改,亟宜發汗者,亦必當諦其尺脈,不可率意徑情有如此者。
張璐曰:誤下身重心悸,縱脈仍浮數,亦不可復發其汗。設尺脈微,為裏陰素虛,尤宜戒也。脈浮而數,熱邪已甚,將欲作汗,今誤下之,故身重心悸,當與小建中和其津液,汗出而愈。
傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。
【註】傷寒二三日,未經汗下,即心悸而煩,必其人中氣素虛,雖有表證,亦不可汗之。蓋心悸陽已微,心煩陰已弱,故以小建中湯先建其中,兼調榮衛也。
【集註】王肯堂曰:傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。傷寒脈弦細,屬少陽,不可汗,汗之則譫語,胃不和則煩而悸。大抵先煩而後悸者是熱,先悸而後煩者是虛,治病必求其本者此也。
程應旄曰:可見陽去入陰,必有其先兆,善治者,急宜杜之於未萌。心中悸而煩,則裏氣虛而陽為陰襲,建中湯補虛和裏,保定中州,以資氣血為主。雖悸與煩,皆小柴胡湯中兼見之證,而得之二三日,裏證未必即具,小柴胡湯非所宜也。
魏荔彤曰:建中者治其本也。與建中後,徐審其在表,則仍當發汗,以中州既建,雖發汗陽亦不致亡矣。審其傳裏,則應下之,以中州既建,雖下陽亦不致陷矣。所謂急則從標,而緩則從本也。
小建中湯方
桂枝(三兩) 芍藥(六兩) 甘草(二兩) 生薑(切,三兩) 膠飴(一升) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,納膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。
【方解】是方也,即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者,謂小小建立中氣也。蓋中氣雖虛,表尚未和,不敢大補,故仍以桂枝和營衛,倍芍藥加膠飴,調建中州,而不啜稀粥溫覆令汗者,其意重在心悸中虛,而不在傷寒之表也。中州建立,營衛自和,津液可生,汗出乃解,悸煩可除矣。嘔家不可用,謂凡病嘔者不可用,恐甜助嘔也。
傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。
【註】心動悸者,謂心下築築,惕惕然動而不自安也。若因汗下者多虛,不因汗下者多熱,欲飲水小便不利者屬飲,厥而下利者屬寒,今病傷寒,不因汗下而心動悸,又無飲熱寒虛之證,但據結代不足之陰脈,即主以炙甘草湯者,以其人平日血氣衰微,不任寒邪,故脈不能續行也。此時雖有傷寒之表未罷,亦在所不顧,總以補中生血復脈為急,通行營衛為主也。
【集註】成無己曰:脈之動而中止,能自還者,名曰結;不能自還者,名曰代,由血氣虛衰,不能相續也。
程知曰:此又為議補者,立變法也。曰傷寒,則有邪氣未解也。心主血;曰脈結代,心動悸,則是血虛而真氣不相續也。故峻補其陰以生血,更通其陽以散寒,無陽則無以綰攝微陰,故方中用桂枝湯去芍藥,而漬以清酒,所以挽真氣於將絕之候,而避中寒於脈弱之時也。觀小建中湯,而後知傷寒有補陽之方;觀炙甘草湯,而後知傷寒有補陰之法也。
程應旄曰:此又以脈論,邪氣留結曰結,正氣虛衰曰代。傷寒見此,而加以心動悸,乃真氣內虛,故用炙甘草湯,益陰寧血和榮衛以為主。又曰:太陽變證,多屬亡陽,少陽變證,兼屬亡陰,以少陽與厥陰為表裏,榮陰被傷故也。用炙甘草湯,和榮以養陰氣為治也。
炙甘草湯方
甘草(炙,四兩) 生薑(切,三兩) 桂枝(三兩) 麥門冬(半升) 麻子仁(半斤) 大棗(擘,十二枚) 人參(二兩) 阿膠(二兩) 生地黃(一斤)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,納阿膠,烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。
【集解】張璐曰:津液枯槁之人,宜預防二便秘澀之虞。麥冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿膠專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭,火燥血枯,此仲景救陰退陽之妙法也。
柯琴曰:仲景凡於不足之脈,陰弱者用芍藥以益陰,陽虛者用桂枝以通陽,甚則加人參以生脈,未有用麥冬者,豈以傷寒之法,義重扶陽乎?抑陰無驟補之法,與此以中虛脈結代,用生地黃為君,麥冬為臣,峻補真陰者,是已開後學滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒,非發陳蕃秀之品,必得人參、桂枝以通陽脈,生薑、大棗以和營衛,阿膠補血,酸棗安神,甘草之緩,不使速下,清酒之猛,捷於上行,內外調和,悸可寧而脈可復矣。酒七升,水八升,只取三升者,久煎之則氣不峻,此虛家用酒之法,且知地黃、麥冬得酒則良。此證當用酸棗仁,肺痿用麻子仁可也。如無真阿膠,以龜版膠代之。
未持脈時,病人叉手自冒心,師因教試,令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛,故如此。
【註】未持脈時,病人叉手自冒其心,師因教試,令咳而不咳者,此必兩耳聾無所聞也。其聾與叉手冒心同見,則非少陽之邪可知,乃重發汗,陽虛,故致此也。
【集註】喻昌曰:此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾,宜急固其陽,與少陽傳經邪盛之耳聾迥別。
程應旄曰:諸陽受氣於胸中,而精氣上通於耳,今以重發汗而虛其陽,陽氣所不到之處,精氣亦不復注而通之,故聾。
發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。
【註】此申上條,以詳其證而明其治也。發汗過多,外亡其液,內虛其氣,氣液兩虛,中空無倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以護庇而求定也,故用桂枝甘草湯,以補陽氣而生津液,自可愈矣。
【集註】方有執曰:汗多則傷血,血傷則心虛,心虛則動惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,斂液宅心,能固疏漫之表;甘草和裏,補中益氣,能調不足之中。合二物以為方,蓋斂陰補陽之法也。
程知曰:此汗後心虛補陽法也。陽受氣於胸中,胸中陽氣衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。
程應旄曰:汗為心液,不惟妄汗不同,即當汗而失其分數亦不可。叉手冒心欲得按者,因陽虛不能自主,而心下悸也。然心悸有心氣虛,有水氣乘,水乘先因心虛,今心下悸者,乃陽氣虛惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,載還上焦之陽,使迴旋於胸中也。
魏荔彤曰:此條乃發汗過多之禁也。風傷衛,固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷營,宜發汗,亦只汗出表解斯已耳!不可聽其大汗不止,致有陽虛之變證也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡陽之象也。
桂枝甘草湯方
桂枝(四兩) 甘草(炙,二兩)
上二味,以水三升煮取一升,去滓,頓服。
【集解】柯琴曰:汗出多,則心液虛,中氣餒,故悸。叉手自冒,則外有所衛,得按,則內有所依,如此不堪之狀,望之而知其為虛矣。桂枝本營分藥,得麻黃則令營氣外發而為汗,從辛也;得芍藥則收斂營氣而止汗,從酸也;得甘草則補中氣而養血,從甘也。故此方以桂枝為君,獨任甘草為佐,以補陽氣,生心液,甘溫相得,斯氣血和而悸自平。不須附子者,以汗雖多,而未至於亡陽;不須芍藥者,以汗已止,而嫌其斂陰也。
發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
【註】發汗後心下悸者,乃虛其心中之陽,本經自病也。今發汗後,臍下悸,欲作奔豚者,乃心陽虛,而腎水之陰邪,乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者,一以扶陽,一以補土,使水邪不致上干,則臍下之悸可安矣。
【集註】程知曰:發汗後心下悸者,心液虛而腎氣將動也,腎氣欲上奔,故臍下先悸也。謂之豚者,指腎氣也。
喻昌曰:汗本心之液,發汗後臍下悸者,心氣虛而腎氣發動也。故取茯苓桂枝直趨腎界,預伐其邪,所謂上兵伐謀也。
汪琥曰:奔豚者,腎之積名也。發於少腹,上至心下,若豚狀,乃腎氣發動,有似乎奔豚之狀,非真臍下有積如豚也。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓(半斤) 桂枝(四兩) 甘草(炙,一兩) 大棗(擘,十五枚)
上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
作甘瀾水法:取水二斗,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。
【方解】此方即苓桂朮甘湯,去白朮加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿,氣上衝胸,此治臍下悸,欲作奔豚,蓋以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓。臍下悸,是邪上干心也。其病由汗後而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補陽氣,生心液,倍加茯苓以君之,專伐腎邪,用大棗以佐之,益培中土,以甘瀾水煎,取其不助水邪也。土強自可制水,陽建則能御陰,欲作奔豚之病,自潛消而默化矣。若已作奔豚,腎陰邪盛,又非此藥所能治,則當從事乎桂枝加桂湯法矣。
服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。
【按】去桂當是去芍藥。此方去桂,將何以治仍頭項強痛、發熱無汗之表乎?細玩服此湯,曰餘依桂枝湯法煎服,其意自見。服桂枝湯已,溫覆令一時許,通身漐漐微似有汗,此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白朮,並無辛甘走營衛之品,而曰餘依桂枝湯法,無所謂也。且論中有脈促胸滿,汗出惡寒之證,用桂枝去芍藥加附子湯主之。去芍藥者,為胸滿也。此條證雖稍異,而其滿則同,為去芍藥可知矣。
【註】此條為汗下後表不解、而心下有水氣者立治法也。服桂枝湯或下之,均非其治矣。仍有頭項強痛,翕翕發熱,無汗之表證;心下滿,微痛,小便不利,停飲之裏證。設未經汗下,則是表不解,而心下有水氣,當用小青龍湯汗之;今已經汗下,表裏俱虛,小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收,避無汗心下之滿,加苓朮之燥滲,使表裏兩解,則內外諸證自愈矣。
【集註】《外臺方議》問曰:心下滿微痛,乃是欲成結胸,何緣作停飲治之?答曰:諸證皆似結胸,但小便不利一證,乃停飲也,故此條仲景只作停飲治之。
喻昌曰:服桂枝湯,病不解而證變,又或下之,則邪勢乘虛入裏,是益誤矣。在表之邪未除,而在裏之飲上逆,故仿五苓兩解表裏之法也。
張璐曰:此條頗似結胸,所以辨為太陽表證尚在者,全重在翕翕發熱無汗上。
林瀾曰:頭項強痛,經汗下而不解,心下滿,微痛,小便不利,此為水飲內蓄,故加苓、朮,得小便利,水飲行,腹滿減,而表證悉愈矣。如十棗湯證,亦頭痛,乃飲熱內蓄,表證已解,故雖頭痛,只用逐飲,飲去則病自安也。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方
於桂枝湯方內去桂,加茯苓、白朮各三兩,餘依桂枝湯法煎服。小便利則愈。
【按】去桂去芍之義,詳見上條經文下正誤文內。
【方解】曰餘依桂枝湯法煎服,謂依桂枝湯法取汗也。小便利則愈,謂飲病必輸水道始愈也。此方即苓桂朮甘湯,而有生薑、大棗,其意專在解肌,利水次之,故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也。苓桂朮甘湯,不用生薑、大棗,而加茯苓,其意專在利水,扶陽次之,故倍加茯苓,君桂枝,於利水中扶陽也,所以方後不曰依服桂枝湯法也。
傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
【註】傷寒若過發汗,則有心下悸,叉手冒心,臍下悸,欲作奔豚等證。今誤吐下,則胸虛邪陷,故心下逆滿,氣上衝胸也。若脈浮緊,表仍不解,無汗,當用麻黃湯,有汗當用桂枝湯,一汗而胸滿氣衝可平矣。今脈沉緊,是其人必素有寒飲相挾而成,若不頭眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起則頭眩,是又為胸中陽氣已虛,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實,不顧頭眩之虛,而誤發其汗,則是無故而動經表,更致衛外之陽亦虛,一身失其所倚,故必振振而搖也。主之以苓桂朮甘湯者,滌飲與扶陽並施,調衛與和營共治也。
茯苓桂枝白朮甘草湯方
茯苓(四兩) 桂枝(三兩) 白朮(二兩) 甘草(炙,二兩)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。
【方解】身為振振搖者,即戰振身搖也;身振振欲擗地者,即戰振欲墮於地也。二者皆為陽虛失其所恃,一用此湯,一用真武者,蓋真武救青龍之誤汗,其邪已入少陰,故主以附子,佐以生薑、苓、朮,是壯裏陽以制水也;此湯救麻黃之誤汗,其邪尚在太陽,故主以桂枝,佐以甘草、苓、朮,是扶表陽以滌飲也。至於真武湯用芍藥者,裏寒陰盛,陽衰無依,於大溫大散之中,若不佐以酸斂之品,恐陰極格陽,必速其飛越也;此湯不用芍藥者,裏寒飲盛,若佐以酸斂之品,恐飲得酸,反凝滯不散也。
發汗,若下之而煩熱、胸中窒者,梔子豉湯主之。
【註】發汗表未解,若下之,表邪入裏,既不從實化而為結胸氣衝,亦不從虛化而為痞硬下利,但作煩熱胸中窒者,以表邪輕,所陷者淺,故只為煩熱,胸中不快也。梔子苦能涌泄,寒能勝熱,豆豉輕腐上行,佐梔子使邪熱上越於口,庶一吐而胸中舒,煩熱解矣。
【集註】方有執曰:窒者,邪熱壅滯而窒塞,未至於痛,較痛為輕也。
程知曰:下之而陽邪內結,則以陷胸攻之;陰邪內結,則以瀉心開之;至虛熱上煩,則以梔豉湧之。未經下而胸中多痰,則以瓜蒂吐之;已經下而胸中虛煩,則以梔豉吐之。古人於虛實寒熱之法,既明且備如此。
林瀾曰:陽受氣於胸中,若汗若下,使陽氣不足,邪熱客於胸中,結而不散,煩熱窒塞,故宜此湯吐胸中之邪。
汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也。下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。
梔子豉湯方
梔子(擘,十四枚) 香豉(綿裹,四合)
上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,納豉煮取一升半,去滓,分為二服,溫進一服,得吐者,止後服。
下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。
【註】此承上條誤下下利後,不見諸逆,惟更加煩者而言。然按之心下濡而不痞者,是虛煩也,故亦宜梔子豉湯。若按之不濡而痞硬,則又為實煩,當用大黃黃連瀉心湯矣。
【集註】方有執曰:更煩本有煩,不為利除而轉甚也。
林瀾曰:此利後餘熱之證也。曰下利後而利止者,必非虛寒之煩,乃熱遺於胸中也。按之心下濡,雖熱而非實熱,故用此以清其虛煩。
程應旄曰:熱利則煩,若得之利後而心下不硬者,此為虛煩,乃餘熱乘虛而客於胃中也。
發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生薑豉湯主之。
【註】未經汗吐下之煩多屬熱,謂之熱煩;已經汗吐下之煩多屬虛,謂之虛煩。不得眠者,煩不能臥也。若劇者,較煩尤甚,必反覆顛倒心中懊憹也。煩,心煩也。躁,身躁也。身之反覆顛倒,則謂之躁無寧時,三陰死證也;心之反覆顛倒,則謂之懊憹,三陽熱證也。懊憹者,即心中欲吐不吐,煩擾不寧之象也。因汗吐下後,邪熱乘虛客於胸中所致。既無可汗之表,又無可下之裏,故用梔子豉湯,順其勢以涌其熱,自可愈也。有前證若更加少氣者,是熱傷其氣也,加甘草以扶之;若嘔者,是熱迫其飲也,加生薑以散之。
【集註】方有執曰:虛煩不得眠者,大邪乍退,正氣暴虛,餘熱悶亂,胃中不和也。劇,極也。反覆顛倒,心中懊憹者,胸膈壅滯,不得舒快也。所以用梔子豉湯,高者因而越之之法也。
程應旄曰:發汗若吐若下,或胸中窒,或虛煩不得眠,或反覆顛倒,心中懊憹,皆屬三法後,遺熱壅遏在上,客於心胸,是以擾亂不寧也。並非汗不出之煩躁,大青龍無所用,諸法亦無所用,惟宜以梔子豉湯主之。蓋梔子氣味輕越,合以香豉能化濁為清,但使湧去客邪,則氣升液化,而鬱悶得舒矣。
汪琥曰:虛煩證奚堪再吐,不知虛者正氣之虛,煩者邪氣之實,邪熱鬱於胸中,是為邪實,吐證仍在,理宜更用吐法。所以「虛煩」二字,不可用真虛看,作汗、吐、下後暴虛看。
梔子甘草豉湯方
於梔子豉湯方內,加入甘草二兩,餘依前法,得吐,止後服。
梔子生薑豉湯方
於梔子豉湯方內,加生薑五兩,餘依前法,得吐,止後服。
傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。
【註】論中下後滿而不煩者有二:一熱氣入胃之實滿,以承氣湯下之;一寒氣上逆之虛滿,以厚朴生薑甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者亦有二:一熱邪入胸之虛煩,以竹葉石膏湯清之;一懊憹欲吐之心煩,以梔子豉湯吐之。今既煩且滿,滿甚則不能坐,煩甚則不能臥,故臥起不安也。然既無三陽之證實,又非三陰之虛證,惟熱與氣結,壅於胸腹之間,故宜梔子、枳、朴,涌其熱氣,則胸腹和而煩自去、滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。
【集註】程應旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此與結胸心下痞相等,雖吐、下和解,各不同法,其為交通陰陽則一也。
沈明宗曰:下後微邪內陷,而無痰飲摶結,故無結胸下利。但邪陷胸膈,擾亂於上則心煩;邪入腹中,在下則腹滿;兩邪逼湊胸腹,所以心煩腹滿。用此一涌一瀉,亦表裏兩解法也。
梔子厚朴湯方
梔子(擘,十四枚) 厚朴(薑炙,四兩) 枳實(去穰,炒,四兩)
以上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,溫進一服,得吐,止後服。
傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。
【按】梔子乾薑湯當是梔子豉湯,梔子豉湯當是梔子乾薑湯,斷無煩熱用乾薑,結痛用香豉之理。
【註】傷寒表邪未解,醫以丸藥大下之,不至結胸痞硬,猶未成逆也。然身熱不去,表仍未罷也;微煩者,熱陷於胸也。表熱之在胸者,既輕且微,故不可下,亦不可清,惟宜以梔子豉湯,微涌其熱,則微煩可除,而吐中有發散之意,身熱亦可解矣。
【集註】汪琥曰:丸藥誤下,邪熱不除,所以身熱不去,邪氣乘虛客於胸中,故令微煩也。
梔子乾薑湯方
梔子(擘,十四枚) 乾薑(二兩)
上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。
【按】此方乾薑當是香豉。余義詳前經文下正誤文內。
傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。
【按】此方香豉當是乾薑。餘義亦詳前經文下正誤文內。
【註】傷寒五六日,邪氣在裏之時也。大下之後,若身熱去,心胸和,是為欲解矣。今身熱不去,邪仍在表也。心中結痛過下裏寒也,故曰未欲解也。但此表熱裏寒之證,欲溫其裏,既礙表熱,欲解其表,又礙裏寒,故惟以梔子之寒,乾薑之熱,並舉而涌之,則解表溫裏兩得之矣。豈尚有身熱結痛而不盡除者哉!此仲景立兩難治法,其妙如此,余可類推矣。
【集註】王肯堂曰:「身熱不去」四字宜玩。結胸身不熱,知熱不在表也,今身熱不去,惟宜越之而已。
程應旄曰:痛而云結,殊類結胸,但結胸身無大熱,知熱已盡歸於裏為實邪。此則身熱不去,則所結者,因下而結,客邪仍在於表,故云未欲解也。
凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。
【註】若汗、吐、下後,懊憹少氣,嘔逆煩滿,心中結痛者,皆宜以梔子等湯吐之。以其邪留連於胸胃之間,或與熱、與虛、與飲、與氣、與寒相結而不實,則病勢向上,即經所謂「在上者因而越之」之意也。若未經汗、吐、下,而有是證,則為實邪,非梔子湯輕劑所能治矣,又當以瓜蒂散重劑主之也。若病人舊微溏者,雖有是證,但裏既久虛,不可與服;若與之,即使客邪盡去,亦必正困難支,蓋病勢向下,涌之必生他變也。本草不言梔子為吐劑,仲景用之以為吐者,何也?梔子本非吐藥,以其味苦能吐,故用之以涌其熱也。
【按】吐藥不止梔子也,諸藥皆可為之,惟要確審胸胃之邪,是寒是熱?是食是水?是痰是氣?因何阻滯,使胸胃陽氣不伸?遂以當用之藥而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,則以乾薑桂皮之類;吐熱,則以梔子苦茶之類;吐食,平胃食鹽之類;吐水,五苓生薑之類;吐痰稀涎,橘皮之類;吐氣流氣,枳朴之類。但形氣弱者,藥宜少,仍當佐以補中益氣等升藥為妥;形氣壯者藥宜多,更佐以瓜蒂、藜蘆等猛藥更效。凡煎吐藥湯及調散,或用酸米湯,或用白湯,或用稀米粥,須備十餘盅,令病者頓服一盅,即用指探吐藥出,再服一盅,亦隨用指探吐藥出,再服再吐,以順溜快吐為度,則頭額身上自有微汗,所有病證輕減,即為中病,不必盡服余藥。若過吐之,即使病盡除,恐損胸中陽氣也。近世之醫,以吐為古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失傳,無怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,猶之可也;若竟委之曰古法不可用,則不可也。蓋邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生變,致輕者重,重者死,夫誰之咎與?抑知汗、吐、下三法,用之誠當,其證無不立時取效。後之業醫者,又安可只言汗下兩法,而置吐法於不用,致使古法淪亡也耶!
【集註】程知曰:此言服梔子亦有禁忌也。病人舊微溏,裏虛也,又服苦寒,則不能上湧,而反下泄,故禁之。
張志聰曰:此言梔子而不言豉者,申明梔子之苦能下泄,故病人舊微溏,不可與服之也。
太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已,微除,其人發煩目瞑;劇者,必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。
【按】張兼善曰:「麻黃湯主之」五字,不當在陽氣重之下,豈有衄乃解之後,而用麻黃湯之理乎?其說甚是。況服藥已之上,並無所服何藥之文,宜將此五字移於其上始合。
【註】太陽病,脈浮緊無汗,發熱身疼痛,八九日不解,謂傷寒表證仍在,當以麻黃湯發其汗也。服藥已,微除者,謂已發汗,邪雖微除,猶未盡除也,仍當汗之,若因循失汗,則陽邪久鬱營中,不得宣泄,致熱並於陽而發煩,熱鬱於陰而目瞑。劇者,謂熱極也。熱極於營,勢必逼脈中之血妄行為衄,衄則熱隨血去而解矣。所以然者,陽氣重故也。
【集註】程知曰:脈見浮緊,表證仍在,雖八九日,仍當以麻黃汗解,服湯已,其病微除,至於煩瞑劇衄,乃熱鬱於營,陽氣重盛,表散之藥,與之相摶而然。然至於逼血上衄,則熱隨血解矣。此言發汗當主以麻黃湯,非衄解之後,仍用麻黃湯也。
張璐曰:服藥已微除,復發煩者,餘邪未盡也。目瞑煩劇者,熱盛於經也,故迫血妄行而為衄,衄則餘熱隨血而解也。以汗後復衄,故為陽氣重也。或言汗後復衄,而熱邪仍未盡,重以麻黃湯散其未盡之邪,非也。若果邪熱不盡,則「衄乃解」三字從何著落?
太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自衄者愈。
【註】太陽病脈浮緊,發熱無汗,此傷寒脈證也,當發其汗。若當汗不汗,則為失汗。失汗則寒閉於衛,熱鬱於營,初若不從衛分汗出而解,久則必從營分衄血而愈也。故太陽病凡從外解者,惟汗與衄二者而已。今既失汗於營,則營中血熱妄行,自衄,熱隨衄解,必自愈矣。
【集註】方有執曰:此承上條復以其證之較輕者言,以見亦有不治而自愈者,所以曉人勿妄治,以致誤之意。太陽病脈浮緊,發熱身無汗,與上條同,而無疼痛,則比之上條較輕可知矣。所以不待攻治,得衄自愈也。汗本血之液,北人謂衄為「紅汗」,即此說耳。
程知曰:言得衄雖無汗必自愈也。人之傷於寒而為熱者,得衄發越故愈。
張璐曰:衄血成流,則邪熱隨血而散。奪血則無汗也。設不自衄,當以麻黃湯發之。發之而邪解,則不衄矣;發之而餘邪未盡,必仍衄而解。
傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。
【註】此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊,法當發汗,若不發汗,是失汗也。失汗則熱鬱於營,因而致衄者,宜麻黃湯主之。若能於未衄之先,早用麻黃湯汗之,汗出則解,必不致衄。其或如上條之自衄而解,亦無須乎藥也。
【按】凡傷寒初起,但不甚惡寒,便知夾熱後多得衄。其熱多寒少者,則熱隨衄去,繼而汗出,表與熱均解也。其熱少寒多者,縱熱隨衄去,繼必不汗出,表仍不解。誠能用青龍、麻黃湯於未衄之先發之,則汗衄兩解矣。若已經衄後而汗不出,表不解,即用麻桂之藥,以和榮衛,亦須少兼芩、連、犀、地清陰涼血之品佐之,以護及陰血可也。然大衄之後,麻黃、青龍不可輕用,若用之不當,則犯衄家不可汗之戒矣。
【集註】《活人書》云:衄後脈浮者,宜麻黃湯;衄後脈微者,不可行麻黃湯,宜黃芩芍藥湯。蓋衄後脈浮,表未解也;脈微,表已解也。於此見仲景用麻黃湯於衄後之大旨。
方有執曰:傷寒脈浮緊者,寒多風少之謂也。上二條皆風多寒少,前條以服藥已微除,汗發不透而致衄,上條以較輕得自衄,此以寒多不發汗而致衄,三條之所以辨差分也。蓋寒多,則於法當發汗,而不發汗,熱鬱血亂,所以衄也。衄則陽邪之風散。麻黃湯者,發其尚未散之寒也。
程知曰:此言寒邪不發之衄,仍宜溫散也。不發汗而致衄,是入榮之寒,不得泄越而然也。寒不盡則衄不止,故仍用麻黃,不必待其衄也。此與上條有寒熱之別。
程應旄曰:大抵傷寒見衄者,由其榮分素熱,一被寒閉,榮不受遏,從而上升矣。
傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。
【按】若頭痛之「若」字,當是「苦」字。苦頭痛,方為必衄之證。若是「若」字,則凡頭痛皆能致衄矣。
【註】傷寒不大便六七日,裏已實,似可下也。頭痛熱未已,表未罷,可汗也。然欲下則有頭痛發熱之表,欲汗則有不大便之裏,值此兩難之時,惟當以小便辨之。其小便渾赤,是熱已在裏,即有頭痛發熱之表,亦屬裏熱,與承氣湯下之可也;若小便清白,是熱尚在表也,即有不大便之裏,仍屬表邪,宜以桂枝湯解之。然傷寒頭痛不論表裏,若苦頭痛者,是熱劇於榮,故必作衄,衄則榮熱解矣。方其未衄之時,無汗宜麻黃湯,有汗宜桂枝湯汗之,則不衄而解矣。
【集註】汪琥曰:頭痛不已者,為風寒之邪上壅,熱甚於經,勢必致衄,須乘其未衄之時,酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之,而驗小便,實為仲景妙法。
魏荔彤曰:此條之衄,乃意料之辭,非已見之證也。
太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外:外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。
【註】太陽病不解,當傳陽明,若不傳陽明而邪熱隨經,瘀於膀胱榮分,則其人必如狂。如狂者,瘀熱內結,心為所擾,有似於狂也。當此之時,血若自下,下者自愈;若不自下,或下而未盡,則熱與瘀血,下蓄膀胱,必少腹急結也。設外證不解者,尚未可攻,當先以麻黃湯解外;外解已,但少腹急結痛者,乃可攻之,宜桃核承氣湯,即調胃承氣加桃核,所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽經來,故又加桂枝以解外而通榮也。先食服者,謂空腹則藥力下行捷也。
【按】太陽病不解,不傳陽明,邪熱隨經入裏,謂之犯本。犯本者,謂犯膀胱之府也。膀胱府之衛為氣分,膀胱府之榮為血分。熱入而犯氣分,氣化不行,熱與水結者,謂之犯衛分之裏,五苓散證也;熱入而犯血分,血蓄不行,熱與血結者,謂之犯榮分之裏,核核承氣湯證也。二者雖皆為犯本之證,二方雖皆治犯本之藥,而一從前利,一從後攻,水與血,主治各不同也。
【集註】喻昌曰:桃核承氣湯用桂枝解外,與大柴胡湯解外相似,益見太陽隨經之熱,非桂枝不解也。
程知曰:太陽病不解,隨經入府,故熱結膀胱。其人如狂者,瘀熱內結,心不安寧,有似於狂也。若血自下,下則熱隨瘀解矣。然必外證已解,乃可直攻少腹急結之邪,於調胃承氣中加桃核者,欲其直達血所也;加桂枝以通血脈,兼以解太陽隨經之邪耳!
汪琥曰:膀胱乃小腹中之物。膀胱熱結,在衛則尿不利,在榮則血不流,故作急結之形,為下焦蓄血之證諦也。所以用桃核承氣湯,乃攻下焦蓄血,治少腹急結之藥,實非通膀胱熱結之藥也。
桃核承氣湯方
桃核(去皮尖,五十個) 桂枝(三兩) 大黃(四兩) 芒硝(二兩) 甘草(炙,二兩)
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,納芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當微利。
太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裏故也,宜下之以抵當湯。
【註】太陽病六七日,表證仍在者,脈當浮大。若脈微而沉,則是外有太陽之表而內見少陰之脈,乃麻黃附子細辛湯證也。或邪入裏,則為結胸、藏結之證。今既無太陽、少陰兼病之證,而又不作結胸、藏結之病,但其人發狂,是知太陽隨經瘀熱,不結於上焦之衛分,而結於下焦之營分也,故少腹當硬滿。而小便自利者,是血蓄於下焦也。下血乃愈者,言不自下者,須當下之,非抵當湯不足以逐血下瘀,乃至當不易之法也。
【集註】喻昌曰:蓄血而至於發狂,則熱勢攻心,桃核承氣不足以動其血,桂枝不足以散其邪,非用單刀直入之將,必不能斬關取勝也,故名其湯為抵當。抵者,至也。乃至當不易之良法也。
張璐曰:邪結於胸,則用陷胸以滌飲;邪結少腹,則用抵當以逐血。
程知曰:脈微而沉,邪結於裏也。表證仍在,而反不結胸,太陽隨經之邪,不結上焦,而結下焦。小便自利,血病而氣不病也。
程應旄曰:熱結於氣分,則為尿澀;熱結於血分,則為蓄血。血既蓄而不行,自非大下其血不愈。
抵當湯方
水蛭(熬,三十個) 虻蟲(熬,去頭足,三十個) 大黃(去皮,破六片,三兩) 桃核(去皮尖,二十個)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升。不下者更服。
太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬滿,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦,屬抵當湯。
【註】此承上條詳其脈證,互發其義也。太陽病,無論中風、傷寒,但身黃脈大,腹滿小便不利兼頭汗出者,乃濕熱之黃,非瘀血也。今身黃,脈沉結,少腹硬,小便自利,其人如狂者,則是血證,非濕熱也,故宜抵當湯以攻其血。
【集註】方有執曰:諦,審也。言如此為血證審實,無復可疑,必須抵當湯,勉人勿二之意。
程知曰:身黃,脈沉結,少腹硬,三者皆下焦蓄血之證。然尚與胃熱發黃證相近,故當以小便辨之。其少腹滿而小便不利者,則為無形之氣病,屬茵陳證也;其少腹硬而小便自利者,則為有形之血證,屬抵當無可疑矣。
汪琥曰:按本文云「小便不利者」之下,仲景不言治法。成註云:可與茵陳湯。《補亡論》云:與五苓散。《後條辨》云:屬茵陳五苓散。此三方可選而用之。
傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,宜抵當丸。
【註】此承上條而言證之輕者,以互發其義而酌其治也。傷寒榮病,有熱不已,伏於榮中,其血不隨經妄行致衄,則必隨經下蓄膀胱。少腹者,膀胱之室也,故少腹滿。若小便不利,則為病在衛分,有停水也;今小便反利,則為病在榮分,有瘀血也,法當下之,宜以抵當湯。小其制為丸,緩緩下之,不可過用抵當湯也。
【集註】方有執曰:上條之方,變湯而為丸。名雖丸也,而猶煮湯焉。湯者,蕩也。丸者,緩也。變湯為丸,而猶不離乎湯,蓋取欲緩不緩,不蕩而蕩之意也。
程應旄曰:夫滿因熱入氣分,而蓄及津液者,應小便不利,今反利者,則知其所蓄非津液也,乃血也。血因熱而滿結,故用抵當湯,變易為丸,煮而連滓服之,使之直達血所,以下舊熱,蕩盡新瘀,乃除根耳!
抵當丸方
水蛭(熬,二十個) 虻蟲(熬,去翅足,二十個) 桃核(去皮尖,二十五個) 大黃(三兩)
上四味,搗篩為四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬(ㄗㄨㄟˋ,周歲)時當下血,若不下者更服。
【集解】柯琴曰:膀胱為水府,血本無所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。熱結硬滿,當小便不利,而反利者,是病不在膀胱之內,而在少腹之內也。其隨經之榮血,因瘀熱結於少腹之裏,而非膀胱之裏也。所以小便雖利,而硬滿急結如故,是蓄血瘀於少腹也。熱淫於內,神魂不安,故發狂;血瘀不行,則榮不運,故脈微而沉;榮不運則氣不宣,故脈沉而結也;榮氣不周於身,則身黃。消穀善飢者,胃火熾盛也;大便反易者,血之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不榮智不明也。此皆瘀血之徵,非至峻之劑,不足以抵其巢穴,而當此重任,故立抵當湯。蛭蟲之善飲血者,而利於水,虻蟲之善吮血者,而猛於陸,並取水陸之善取血者以攻之,同氣相求;更佐以桃核之苦溫,推陳致新,大黃之苦寒,蕩滌邪熱,故名抵當也。若熱雖盛而未狂,少腹滿而未硬,則宜小其制為丸,以緩治之。若外證已解,少腹急結,其人如狂者,是又為轉屬陽明之證,用調胃承氣加桃核、桂枝之行血者於其中,以微利之,使胃和則愈矣。此桃核承氣所以為治之緩也。
傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
【註】傷寒大下後,復發汗,先下後汗,治失其序矣。邪熱陷入,心下痞結,法當攻裏。若惡寒者,為表未盡也。表既未盡,則不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者,以其為已汗已下之表也;攻痞以大黃黃連瀉心湯者,以其為表解裏熱之痞也。
【集註】《活人書》云:大抵結胸、痞皆應下,然表未解者,不可攻也。
方有執曰:表非初病之表,乃下後復汗,疏緩其表之表也。解猶救也,如解渴、解急之類是也。解表與發表不同,傷寒初病之表當發,故用麻黃湯;此以汗後之表當解,故曰宜桂枝湯。
張璐曰:大下之後復發汗,先裏後表,顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下,證兼惡寒,表邪不為汗衰,即不可更攻其痞,當先行解肌之法以治外,外解已後,乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞,方為合法。
大黃黃連瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩)
上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。
【方解】痞硬虛邪,而用大黃、黃連,能不起後人之疑耶?然仲景使人疑處,正是使人解處。蓋因後人未能細玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其指矣。觀其以滾沸如麻之湯,漬大黃、黃連,須臾絞去滓,僅得其無形之氣,不重其有形之味,是取其氣味俱薄,不大瀉下。雖曰攻痞,而用攻之妙,不可思議也。
脈浮而緊,而復下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。
【註】傷寒脈浮緊,不汗而下之,浮緊之脈,變為沉緊;是為寒邪內陷作痞之診也。按之自濡者,謂不硬不痛,但氣痞不快耳。此甘草瀉心湯證也。
【集註】程應旄曰:誤下成痞,既誤在證,尤誤在脈,則救之之法,仍當兼憑夫脈與證而定治矣。緊反入裏,則浮緊變為沉緊,表邪陷入而不散,徒怫鬱於心下,故作痞。
心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。
【按】濡字上當有「不」字,若按之濡,乃虛痞也,補之不暇,豈有用大黃瀉之之理乎?
【註】此承上條以互明之也。按之自濡者,但氣痞耳!若心下痞,按之不濡,此為可攻之熱痞也。然其脈,關上不沉緊而浮,則是所結之熱亦淺,未可峻攻也,故以大黃黃連瀉心湯主之。
心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。
【註】心下硬痛,結胸也。硬而不痛,心下痞也。心下痞而復惡寒汗出者,非表不解,乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱,附子溫表之陽,合外寒內熱而兼治之。其妙尤在以麻沸湯漬三黃,須臾絞去滓,納附子別煮汁。義在瀉痞之意輕,扶陽之意重也。
【集註】方有執曰:痞本陰邪內伏而虛熱上凝,復惡寒汗出,則表虛而陽不為護衛可知矣。瀉心湯固所以為清熱傾痞之用,加附子者,蓋欲斂其汗,而固其陽也。黃芩因附子而更加表裏兩解具見矣。
李中梓曰:以三黃之苦寒,清中濟陰,以附子之辛熱,溫經固陽。寒熱互用,攻補並施而不悖,此仲景之妙用入神也。
程應旄曰:此條宜與傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看。彼條用桂枝者,緣發汗汗未出,而初時之惡寒不罷,故屬表未和;此條加附子者,緣汗已出,惡寒已罷,而復惡寒汗出,故屬之表陽虛,須於異同處細細參看。
附子瀉心湯方
大黃(二兩) 黃連(一兩) 黃芩(一兩) 附子(炮,去皮,破,別煮取汁,一枚)
上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,納附子汁,分溫再服。
傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心中痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。
【註】毋論傷寒中風,表未解總不當下。醫反下之,或成痞,或作利。今其人以誤下之故,下利日數十行,水穀不化,腹中雷鳴,是邪乘裏虛而利也。心下痞硬而滿,乾嘔,心煩不得安,是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利,表裏兼病,法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,可見此痞非熱結,亦非寒結,乃乘誤下中虛,而邪氣上逆、陽陷陰凝之痞也,故以甘草瀉心湯以緩其急,而和其中也。
【集註】沈亮宸曰:半夏瀉心、甘草瀉心,皆下後傷氣之過也。生薑瀉心,因於飲食;大黃瀉心,因於內熱;附子瀉心,因於外寒。證既不同,藥亦各異也。
喻昌曰:下利完穀,腹鳴嘔煩,皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此義,以為結熱而復下之,其痞必益甚,故復以胃中虛,客氣上逆,昭揭病因。
程應旄曰:仲景結熱之疑難明,故特揭出胃中空虛,客氣上逆之故,以明其非。所以用辛溫以調其陽,制住客氣,使不得上逆;用苦寒清肅,徹去客熱,使無阻留。庶兩勿羈縻,陰陽相和,否轉為泰矣。
汪琥曰:其人下利,日數十行,則胃中之物已盡,何得而不虛?況醫復下之,而痞益甚,愈可知其非實證矣。若是實證,當必曰硬而痛,不曰硬而滿矣。只此「滿」字,而虛實之證了然。
魏荔彤曰:前條因惡寒汗出,陽隨汗而在表,恐亡陽於外,故用附子以回陽;此條重在胃虛,陽微於中,故用甘草乾薑以益陽;亦表裏分治之急務也。而其固陽以為瀉邪之本,則一意耳。
甘草瀉心湯方
甘草(炙,四兩) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 乾薑(三兩) 半夏(洗,半斤) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
【方解】方以甘草命名者,取和緩之意也。用甘草、大棗之甘,補中之虛,緩中之急;半夏之辛,降逆止嘔;芩、連之寒,瀉陽陷之痞熱;乾薑之熱,散陰凝之痞寒。緩中降逆,瀉痞除煩,寒熱並用也。
傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,乾噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。
【註】傷寒汗出表解之後,餘邪轉屬陽明心下痞滿硬痛不大便者,必其人胃素燥熱,因而成實,攻之可也。今其人平素胃虛,兼脅下有水氣,即不誤下,而餘熱亦乘虛入裏,以致胃中不和,穀氣不化,故心下痞硬,乾噫食臭也。水氣不行,故腹中雷鳴下利也。主之以生薑瀉心湯者,其意重在散水氣之虛痞耳。
【集註】喻昌曰:篇中論結胸及痞之根源,云胃中空虛。此云胃中不和,以其未經誤下而致空虛耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃氣所關之巨,固若此哉!
程知曰:此為汗後,未經誤下,心中痞硬,水飲摶聚者,立治法也。外邪雖解,然必胃氣通和,始得脫然無恙。汗出解後,胃中不和,飲食摶結,故心中痞硬。中焦不能消穀,故乾噫食臭。土弱不能制水,故脅下有水氣旁流。腹中雷鳴者,摶擊有聲,下利而清濁不分也。故於瀉心湯內,君生薑以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。
程應旄曰:汗多亡陽,人皆知之矣。然人身之陽,部分各有所主。有衛外之陽,為周身營衛之主,此陽虛,遂有汗漏不止,惡寒身疼痛之證;有腎中之陽,為下焦真元之主,此陽虛,遂有發熱眩悸,身瞤動,欲擗地之證;有膻中之陽,為上焦心氣之主,此陽虛,遂有叉手冒心、耳聾及奔豚之證;有胃中之陽,為中焦水穀化生之主,此陽虛,遂有腹脹滿,胃中不和,而成心下痞之證。雖皆從發汗後所得,然救誤者,須觀其脈證,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡陽一語,混同漫及之也。
生薑瀉心湯方
甘草(炙,三兩) 人參(三兩) 乾薑(一兩) 半夏(洗,半升) 黃芩(三兩) 黃連(一兩) 生薑(切,四兩) 大棗(擘,十二枚)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。
【方解】名生薑瀉心湯者,其義重在散水氣之痞也。生薑、半夏散脅下之水氣,人參、大棗補中州之土虛,乾薑、甘草以溫裏寒,黃芩、黃連以瀉痞熱,備乎虛水寒熱之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?
傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。
【註】結胸兼陽明裏實者,大陷胸湯證也;兼陽明不成實者,小陷胸湯證也。痞硬兼少陽裏實證者,大柴胡湯證也;兼少陽裏不成實者,半夏瀉心湯證也。今傷寒五六日,嘔而發熱者,是邪傳少陽之病也。既柴胡證具,乃不以柴胡和之,而以他藥下之,誤矣。若柴胡證仍在者,此雖已下,尚未成逆,則當復與柴胡湯,必蒸蒸而振戰,然後發熱汗出而解矣。蓋以下後虛中、作解之狀皆如是也。若下後心下滿而硬痛者,此為結胸,大陷胸湯固所宜也;若但滿而不痛,此為虛熱氣逆之痞,即有嘔而發熱之少陽證,柴胡湯亦不中與之。法當治痞也,宜半夏瀉心湯主之。
【集註】成無己曰:若下後陽邪傳裏者,則結於胸中為結胸,以胸中為陽受氣之分也。陰邪傳裏者,則留於心下為痞,以心下為陰受氣之分也。
程應旄曰:瀉心雖同,而證中具嘔,則功專滌飲,故以半夏名湯也。曰瀉心者,言滿在心下清陽之位,熱邪挾飲,尚未成實,故清熱滌飲,使心下之氣得通,上下自無阻留,陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃,故復補胃家之虛,以為之斡旋,與實熱入胃而瀉其蓄滿者,大相徑庭矣。痞雖虛邪,乃表氣入裏,寒成熱矣。寒雖成熱,而熱非實,故用苦寒以瀉其熱,兼佐辛甘以補其虛,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒熱互用,若陰痞不關陽鬱,即鬱而亦未成熱,瀉心之法概可用也。
汪琥曰:少陽病誤下,邪在半表半裏,居陰陽之間,故有痞結證。夫人身,膈以下屬陰,膈以上屬陽,少陽居清道而介乎膈之間,亦為半表半裏。此可徵少陽病誤下,邪氣乘虛入裏,而結胸痞氣所由分也。
半夏瀉心湯方
半夏(洗,半升) 黃芩(三兩) 乾薑(三兩) 人參(三兩) 黃連(一兩) 甘草(炙,三兩) 大棗(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,溫服一升,日三服。
本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。
【註】本以下之早,故成心下痞。如係結熱成實之痞,則宜大黃黃連瀉心湯,寒攻之法也;如系外寒內熱之痞,則宜附子瀉心湯,溫攻之法也;如系虛熱水氣之痞,則宜生薑瀉心湯,散飲之法也;如系虛熱而嘔之痞,則宜半夏瀉心湯,折逆之法也;如系虛熱益甚之痞,則宜甘草瀉心湯,緩急之法也。今以諸瀉心湯,審證與之,而痞不解,則當審其人,若渴而口燥,心煩小便不利者,非辨證不明,藥力之不及也。蓋水飲內蓄,津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外發內利,汗出小便利則愈,於此可類推矣。
【集註】方有執曰:瀉心湯治痞而痞不解,則非氣聚之痞可知。渴而口燥、煩、小便不利者,津液澀而不行,伏飲凝結也。五苓散利水生津,津生而渴煩止,水利而痞自除,所以又為消痞滿之一法也。
程應旄曰:瀉心諸方,開結、蕩熱、益虛可謂備矣。然其治法實在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之來路雖同,而其人口渴,躁煩,小便不利,則知下後胃虛,以致水飲內蓄,津液不行,痞無去路,非結熱也。以五苓散主之者,使濁陰出下竊,而清陽之在上焦者,自無阻留矣。況五苓散宣通氣化,兼行表裏之邪,使心邪不從心瀉,而從膀胱瀉,又一法也。
傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬,服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之;復利不止者,當利其小便。
【註】傷寒服湯藥,下利不止,心中痞硬者,誤下之所致也。下利痞硬,乃虛痞也,服瀉心湯已合法矣。而痞不愈,復以他藥下之,痞雖去而利不止,醫與理中湯溫之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,屬滑脫也,故用赤石脂禹餘糧湯,澀滑固脫,利可止也。若止而復利,則當審其小便之利與不利。小便若利,當佐以溫補之藥以收全功;小便不利,是水無去路,固澀日久,所以復利不止。則又當利其小便,使水道通而利自止矣。
【集註】鄭重光曰:湯者,蕩也,即下藥也。誤下利不止,心下痞硬,服瀉心湯為合法矣。乃復以他藥下之,誤而又誤,用理中開痞止利,原不為過,而利益甚者,以屢下傷腎,下焦失守也。故用石脂、禹糧固腸虛而收滑脫,利仍不止,當利其小便。蓋膀胱者,腎之府也。腎主二便,開竅於二陰,利小便者,令藏府各司其事,庶水穀分而下利自止也。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂(碎,一斤) 太乙禹餘糧(碎,一斤)
上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。
【方解】柯琴曰:甘、薑、參、朮,可以補中宮元氣之虛,而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦,未可以理中之劑收功也。然大腸之不固,仍責在胃;關門之不緊,仍責在脾。此二味皆土之精氣所結,能實胃而澀腸。蓋急以治下焦之標者,實以培中宮之本也。要之,此證是土虛而非火虛,故不宜於薑、附。若水不利而濕甚,復利不止者,則又當利其小便矣。
傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。
【註】傷寒發汗,若吐若下,解後,設表裏俱清,自然胃和思食而愈。今邪雖解,而心下痞硬,胃虛結也。噫氣不除,胃氣逆也。然治痞之法,無出諸瀉心湯。故於生薑瀉心湯方中,去芩、連、乾薑,以病解無寒熱之邪也。佐旋覆代赭石者,所以補虛宣氣,滌飲鎮逆也。
【集註】方有執曰:解,謂大邪己散也。心下痞硬,噫氣不除者,正氣未復,胃氣尚弱,而伏飲為逆也。故用旋覆代赭石湯,以養正而散餘邪也。
喻昌曰:大意重在噫氣不除上。既心下痞硬,更加噫氣不除,則胃氣上逆,全不下行,有升無降。所謂弦絕者,其聲嘶;土敗者,其聲噦也。故用代赭石領人參下行,以鎮安其逆氣也。
汪琥曰:此噫氣,較前生薑瀉心湯之乾噫不同,是雖噫而不至食臭,故知其為中氣虛也。
沈明宗曰:誤下成痞,觀此之發汗解後,亦可成痞。蓋發汗、吐、下,皆傷內氣。然最虛之處,便是容邪之處,所以微邪從虛內陷,濁陰上逆衝心,則心下痞硬,而噫氣不除也。
旋覆代赭石湯方
旋覆花(三兩) 人參(二兩) 生薑(切,五兩) 代赭石(一兩) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,三兩) 大棗(擘,十二枚)
上七味,以水一升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。
【方解】羅天益曰:汗、吐、下解後,邪雖去而胃氣已虧矣。胃氣既虧,三焦因之失職,清無所歸而不升,濁無所納而不降,是以邪氣留滯,伏飲為逆,故心下痞硬,噫氣不除也。方中以人參、甘草養正補虛,生薑、大棗和脾養胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之斂浮鎮逆;旋覆花之辛,用以宣氣滌飲。佐人參以歸氣於下,佐半夏以蠲飲於上,濁降則痞硬可消,清升則噫氣可除矣。觀仲景治少陰水氣上凌,用真武湯鎮之;治下焦滑脫不守,用赤石脂禹餘糧湯固之;此胃虛氣失升降,復用此法理之,則胸中轉否為泰。其為歸元固下之法,各極其妙如此。
傷寒大吐大下之,極虛,復極汗出者,以其人外氣怫鬱,復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。
【註】傷寒大吐、大下之後,津液極虛。其人面赤,表氣怫鬱,渴欲引飲,復與湯水,以助發其汗,因得噦。所以然者,大吐、下已虛其中,又發其汗,陽從外亡,故曰胃中虛冷故也。宜以吳茱萸湯,溫中降逆可也。
【按】胃主納,下通地道。若胃病失職,則不下輸大小腸,不納而反出也。物出無聲,謂之吐;聲物並出,謂之嘔;聲出無物,謂之乾嘔。乾嘔者,即噦也,以其有噦噦之聲,故名曰噦也。論中以嘔為輕,以噦為重。蓋以胃中有物,物與氣並逆,所傷者輕;胃中空虛,惟氣上逆,所傷者重故也。噦,與三陰證同見者,為虛為寒;與三陽證同見者,為實為熱。虛寒者,四逆、理中、吳茱萸等湯;實熱者,調胃、大小承氣等湯,擇而用之,勿謂噦者胃敗不可下也。論中云,傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈是也。又世有謂噦為呃逆、吃逆、噫氣者,皆非也。蓋噦之聲氣,自胃出於口,而有噦噦之聲,壯而迫急也;呃逆之聲,氣自臍下衝上,出口而作格兒之聲,散而不續也。夫所謂呃逆者,即論中《平脈篇》所謂䭇,䭇者,氣噎結有聲也。觀呃逆之人,與冷水即時作格,噦則不然,自可知也。吃逆、噫氣者,即今之所謂噯氣也,因飽食太急,比時作噯,而不食臭,故名曰吃逆也。因過食傷食,過時作噯有食臭氣,故名曰噫氣也。噦䭇噯噫,俱有聲無物,雖均屬氣之上逆,然不無虛實寒熱、輕重新久之別也。甚至以咳逆為呃逆者,殊不知咳逆即今之喘嗽也,茲乃與呃逆混而為一,皆不考之過,而得失利害系焉!不可以不辨。乾嘔即噦,咳逆即喘嗽。詳在《金匱要略》中。
【集註】程應旄曰:噦之一證,有虛有實。虛自胃冷得之,緣大吐大下後,陰虛而陽無所附,因見面赤,以不能得汗,而外氣怫鬱也。醫以面赤為熱氣怫鬱,復與水而發汗令大出,殊不知陽從外泄而胃虛,水從內摶而邪格,胃氣虛弱矣,安得不噦!
汪琥曰:傷寒既大吐、大下之後,已極虛矣!復極發其汗者何也?以其人外氣怫鬱,面上之氣,恰如外來之邪怫鬱於表也。此係陽明胃府虛極,浮熱之氣上升於面,醫人認以為邪熱胃燥過極,不得汗,復與之水以助其汗,因而得噦。
卷三
辨太陽病脈證并治下篇
太陽中風者,風傷於衛也;傷寒者,寒傷於榮也。其說已詳上、中二篇。茲以風寒兩傷,榮衛俱病者,疏為下篇。蓋風寒二氣,多相因而少相離,有寒時不皆無風,有風時不皆無寒。風寒並發,邪中於人,則榮衛兼病,惟其證均無汗,皆謂之實邪,故立大青龍湯兩解之法,發其寒邪外閉,風邪內鬱,不汗出而煩躁之汗也。然必審其人脈不微弱,無少陰證者,乃可與之。若誤施之,則大汗淋漓,厥逆筋惕肉瞤,必致亡陽之變,故又立真武一湯,以救青龍之誤。夫表寒裏熱者,大青龍固所宜也。若表裏俱熱,則又非大青龍之所勝任,爰立白虎一湯,以輔青龍之不逮。至於寒熱輕微者,則更出桂枝二越婢一湯、麻黃桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯,皆兩解榮衛法也。合上、中二篇而熟讀之,則三法了然,以之施治,庶不紊耳。
太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。
【註】太陽中風,脈當浮緩,今脈浮緊,是中風之病而兼傷寒之脈也。中風當身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中風之病而兼傷寒之證也。不汗出而煩躁者,太陽鬱蒸之所致也。風,陽邪也,寒,陰邪也。陰寒鬱於外則無汗,陽熱蒸於內則煩躁,此風寒兩傷,營衛同病,故合麻、桂二湯中石膏,製為大青龍湯,用以解榮衛同病之實邪也。若脈微弱,汗出惡風者,即有煩躁,乃少陰之煩躁,非太陽之煩躁也。禁不可服,服之則厥逆、筋惕肉瞤之患生,而速其亡陽之變矣。故曰:此為逆也。
【集註】成無己曰:風並於衛者,為榮弱衛強,寒並於榮者,為榮強衛弱。今風寒兩傷,故為榮衛俱實,所以宜大青龍湯主之也。
喻昌曰:大青龍湯為太陽無汗而設,與麻黃湯證何異?因有煩躁一證兼見,則非此法不解。
程應旄曰:此湯非為煩躁設,為不汗出之煩躁設。若脈微弱,汗出惡風者,雖有煩躁證,乃少陰亡陽之象,全非汗不出而鬱蒸者比也。
傷寒,脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。
【註】傷寒脈當浮緊,今脈浮緩,是傷寒之病兼中風之脈也。傷寒當身疼,今身不疼,是傷寒之病而兼中風之證也。身輕,邪在陽也;身重,邪在陰也;乍有輕時,謂身重而有時輕也。若但欲寐,身重無輕時,是少陰證也。今無但欲寐,身雖重,乍有輕時,則非少陰證,乃榮衛兼病之太陽證也。脈雖浮緩,證則無汗,屬實邪也,故亦以大青龍湯發之。前條以脈微汗出示禁,此條以無少陰證發明,蓋詳審慎重之至也。此二條,承上篇首條、次條,中篇首條、次條,再揭太陽風寒兩傷,以為下篇榮衛兼病之提綱。後凡稱太陽中風、傷寒,涉於榮衛同病者,皆指此二條而言也。
【集註】方有執曰:大青龍湯,一則曰主之,一則曰發之,何也?主之者,以煩躁之急疾,屬動而言;發之者,以但重之沉默,屬靜而言也。
喻昌曰:無少陰證,「但重乍有輕時」六字早已指明。言但身重而無少陰之欲寐,其為寒因可審,況乍有輕時,不似少陰之晝夜俱重。又兼風因可審,所以力驅其在表之風寒而無疑也。若脈微弱,身重欲寐,則內顧少陰且不遑矣,敢發之乎?又曰:細玩二條文義,傷風脈本浮緩,反見浮緊;傷寒脈本浮緊,反見浮緩,是為傷風見寒,傷寒見風,兩無疑矣。又當辨無少陰證相雜,則用青龍,萬舉萬當矣。故脈見微弱,即不可用大青龍,以少陰病脈必微細也。方氏註泥「弱」字,牽入中風之脈,陽浮陰弱為解。不思中風之脈,以及誤汗等證,太陽上篇已悉,此處但歸重分別少陰,以太陽膀胱經與少陰腎經合為表裏,其在陰虛之人,表邪不俟傳經,早從膀胱襲入腎藏者有之。況兩感夾陰等證,臨病猶當細察,設少陰不虧,表邪安能飛渡而見身重欲寐等證耶!故有少陰證者,不得已而行表散,自有溫經散邪,兩相綰照之法,豈可徑用青龍之猛劑,立鏟孤陽之根乎!
魏荔彤曰:身重一證,必須辨明,但欲寐而常重,則屬少陰。誤發其汗,變上厥下竭者,少陰熱也;變筋惕肉瞤者,少陰寒也。其犯誤汗之忌一也。
大青龍湯方
麻黃(去節,六兩) 桂枝(二兩) 甘草(炙,二兩) 杏仁(去皮尖,四十枚) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚) 石膏(碎,綿裹,如雞子大)
上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服。若復服,汗多亡陽,遂虛惡風,煩躁不得眠也。
【方解】名大青龍者,取龍興雲雨之義也。治風不外乎桂枝,治寒不外乎麻黃,合桂枝、麻黃二湯以成劑,故為兼風寒中傷者之主劑也。二證俱無汗,故減芍藥,不欲其收也;二證俱煩躁,故加石膏以解其熱也。設無煩躁,則又當從事於麻黃桂枝各半湯矣。仲景於表劑中加大寒辛甘之品,則知麻黃證之發熱,熱全在表;大青龍證之煩躁,熱兼肌裏矣。初病太陽即用石膏者,以其辛能解肌熱,寒能清胃火,甘能生津液,是預保陽明存津液之先著也。粗工疑而畏之,當用不用,必致熱結陽明,斑黃狂冒,紛然變出矣。觀此,則可知石膏乃中風、傷寒之要藥,故得麻、桂而有青龍之名,得知、草而有白虎之號也。服後取微汗,汗出多者,溫粉撲之。一服得汗,停其後服,蓋戒人即當汗之證,亦不可過汗也。所以仲景桂枝湯中不用麻黃者,是欲其不大發汗也;麻黃湯中用桂枝者,恐其過汗無制也。若不慎守其法,汗多亡陽,變生諸逆,表遂空虛,而不任風,陰盛格陽,而更煩躁不得眠也。
【集解】許叔微曰:仲景治傷寒,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。桂枝治風,麻黃治寒,青龍兼治風寒,不拘時候,施與脈證相對者,無不應手而愈。今人皆能言之,而未曉前人處方用藥之意,多不敢用,無足怪也。
吳綬曰:大青龍湯,治傷寒發熱,惡寒不得汗出,煩躁不安,脈浮緊或浮數者,急用此湯發汗則愈,乃仲景之妙法也。譬若亢熱已極,一雨而涼,其理可見也。若不曉此理,見其躁熱,投以寒涼之藥,其害可勝言哉!若脈微弱汗出惡風者,不可用也;如誤用之,其害亦不淺。所以脈證不明者,多不敢用也。
脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷榮。榮衛俱病,骨節煩疼,當發其汗而不可下也。
【註】此發明風寒兩傷,榮衛俱病之義也。浮,風邪脈也;風,陽也;衛,陽也。緊,寒邪脈也。寒,陰也;榮,陰也。各從其類而傷之。榮衛俱病,骨節煩疼,是大青龍發汗之脈證,雖發熱煩躁,其熱在肌而不在胃,不可下也。
太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。
【註】此申首條,示人以救逆之法也。首條言誤汗,此條言過汗,互文以明其義也。蓋二證皆屬亡陽,故均當以真武湯主之,扶陽抑陰以救其逆也。大汗出,仍熱不解者,陽亡於上也;心下悸築築然動,陽虛不能內守也;頭眩者,頭暈眼黑,陽微氣不能升也;身瞤動者,蠕蠕然瞤動,陽虛液涸,失養於經也。振,聳動也。振振欲擗地者,聳動不已,不能興起,欲墮於地,陽虛氣力不能支也。
【集註】張璐曰:此為誤用大青龍因而致變者立法也。汗出雖多而熱不退,則邪未盡而正已大傷,況裏虛為悸,上虛為眩,經虛為瞤,身振振搖,無往而非亡陽之象,所以用真武,把關坐鎮之法也。
汪琥曰:或問治不在表,何以方中尚用生薑?蓋病自過汗而來,雖無鬱熱可發,其內外寒邪猶在,用生薑者,乃溫中有發也。
真武湯方見少陰篇
太陽病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩,必發譫語,十餘日,振慄自下利者,此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔欲失溲,足下惡風,大便硬,小便當數而反不數,及多大便已,頭卓然而痛,其人足心必熱,穀氣下流故也。
【註】太陽病中風、傷寒,二日不躁,今反躁者,是不得汗出而躁,大青龍湯證也。不以青龍湯發汗,反以火劫熨背,逼汗大出,火邪入胃,胃熱水竭,則煩躁譫語所必發也。十有餘日,邪正相持,持久必爭,爭必振慄作解,然解非汗出及下利,邪無從解也。若自下利,此為欲從裏解也;若自汗出,此為欲從表解也。今十餘日不自下利,而有欲小便不得,反嘔欲失溲者,是裏不解也;不自汗出,而下身無汗,足下惡風者,是表不解也。裏不解者,大便必硬,小便當數而反不數,則知水留胃中,久必腸潤,其久積之大便自應多下而解也。及多大便已,雖小便不得,諸病不解,其頭卓然而痛,是裏解表未悉解也。表未悉解者,是因火逼汗出,而從腰以下不得汗,乃上解而下未解也。故有小便不得,諸在下之病。今雖裏解,而其人頭卓然而痛者,是表之餘邪上逆也。足心必熱者,裏之餘熱下流也。穀氣者,即胃氣也,言胃中熱氣隨大便而下流也。此病皆由妄行火劫致變,難以拘定成規,當診犯何逆,隨證治之可也。
服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。
【註】服桂枝湯,大汗出,病不解,脈洪大,若煩渴者,則為表邪已入陽明,是白虎湯證也。今脈雖洪大而不煩渴,則為表邪仍在太陽,當更與桂枝湯如前法也。服湯不解,若形如瘧,日再發者,雖屬輕邪,然終是為風寒所持,非汗出必不得解,故宜桂枝二麻黃一湯,小發榮衛之汗。其不用麻黃桂枝各半湯者,蓋因大汗已出也。
【集註】方有執曰:服桂枝湯,證轉大汗出,脈轉洪大者,乃風多寒少,風邪欲散而以微寒持之,兩者皆不得解,而寒熱如瘧也。桂枝二麻黃一湯者,重解風而輕於散寒也。
桂枝二麻黃一湯方
桂枝(一兩十七株) 芍藥(一兩六銖) 麻黃(去節,十六銖) 甘草(一兩二銖) 杏仁(去皮尖,十六枚) 生薑(切,一兩六銖) 大棗(擘,五枚)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升,日再服。
【集解】張璐曰:詳此方藥品,與各半不殊,惟銖分稍異,而證治攸分,可見仲景於差多差少之間,分毫不苟也。
太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發,脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更下更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。
【註】太陽榮衛兩傷,風多寒少之病,得之八九日,有如瘧狀之寒熱,熱多寒少,其人不嘔,小便清白者,此裏和不受邪,雖為欲愈,然必審其人。如瘧狀之寒熱,一日二三度,輕輕而發,診其脈微且緩,則知邪已衰,正欲復,表裏將和,始為欲愈也。若脈微不緩,是正猶未復,惡寒是邪猶未衰,尚不能自愈,但已為前之汗、吐、下,虛其表裏,不可更發汗、更下、更吐也。脈微惡寒,表裏俱虛,則面色當白,今色反赤,猶有餘邪怫鬱於表,不能得小汗出,宣發陽氣,故面赤身癢,未欲解也,宜桂枝麻黃各半湯,小小汗之,以和榮衛,自可愈也。
【集註】吳人駒曰:此不專事桂枝,而兼合乎麻黃者,謂其面熱身癢,邪在輕虛浮淺之處,惟麻黃能達也。
桂枝麻黃各半湯方
桂枝(一兩十六銖) 芍藥(一兩) 生薑(一兩) 甘草(炙,一兩) 麻黃(去節,一兩) 大棗(擘,四枚) 杏仁(去皮,尖,二十四枚)
上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。
脈浮而遲,面熱赤而戰惕者,六七日當汗出而解,反發熱者差遲,遲為無陽,不能作汗,其身必癢也。
【註】此承上條,發明面赤身癢之義也。表陽氣虛,故脈浮遲,邪氣怫鬱,故面熱赤,正虛邪盛相爭,故戰惕也。至六七日,則邪當衰,應汗出而解,若反發熱,是邪未衰,故差遲也。遲者,正不勝邪也。陽微怫鬱,其身必癢,以無陽氣,不能宣發作汗故也。
【集註】程知曰:此言陽虛不能作汗之脈也。浮則邪在肌表;遲則陽虛;氣怫鬱而不得越,則面熱赤;正與邪爭而不得出,則身戰惕。至六七日傳經盡,當汗解之時,乃不得汗,反發熱者,其差必遲。蓋陽虛不能領汗外出,其熱邪浮於肌膚,必作身癢也。
太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。
【註】太陽病發熱惡寒,熱多寒少,此為榮衛兼病,風邪多而寒邪少也。若脈浮緊,或脈浮數,是表有陽邪鬱蒸,則為無汗熱多之實邪,以大青龍湯汗之可也。今脈陽微陰弱,乃為虛邪之診,即有無汗熱多之實邪,亦不可用大青龍湯更汗也。蓋以脈微弱,是無太陽表脈也,故不可更大汗也。然既有無汗、熱多、寒少之表證,麻黃、桂枝、石膏之藥,終不可無,故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑,令微微似汗,以解肌表而和榮衛也。
【集註】喻昌曰:此亦風多寒少之證。「無陽」二字,仲景言之不一。無陽乃無表、無津液之通稱也,故以不可更汗為戒。然非汗則風寒終不能解,惟取桂枝之二以治風,越婢之一以治寒,乃為合法耳。
汪琥曰:「不可更汗」四字,當是不可更大發汗意,因其人脈微弱無陽也。此方比上小發汗之方更輕。
吳人駒曰:微乃微甚之微,非微細之微,但不過強耳。既曰熱多,脈安得微?無陽者,謂表之陽邪微,故不可更大汗。熱多者,謂肌之熱邪甚,故佐以石膏。越婢者,發越之力如婢子之職,狹小其制,不似大青龍之張大也。
桂枝二越婢一湯方
桂枝(十八銖) 芍藥(十八銖) 甘草(炙,十八銖) 石膏(碎,綿裹,二十四銖) 麻黃(去節,十八銖) 大棗(擘,四枚) 生薑(一兩二銖)
上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,納諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本方當裁為越婢湯、桂枝湯合之,飲一升。今合為一方,乃桂枝湯二分,越婢湯一分。
【方解】此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也,名雖越婢輔桂枝,實則大青龍湯之變制也。去杏仁,惡其從陽而辛散;用芍藥,以其走陰而酸收。以此易彼,裁而用之,則主治不同矣。以桂枝二主之,則不發汗,可知越婢一者,乃麻黃石膏二物,不過取其辛涼之性,佐桂枝二以和表而清肌熱,則是寓微汗於不發之中,亦可識也。非若大青龍湯以石膏佐麻黃,而為發汗驅肌熱之重劑也。
【按】桂枝二麻黃一湯,治形如瘧,日再發者,汗出必解,而無熱多寒少,故不用石膏之涼也。桂枝麻黃各半湯,治如瘧狀,熱多寒少,而不用石膏,更倍麻黃者,以其面有怫鬱熱色,身有皮膚作癢,是知熱不向裏而向表,令得小汗,以順其勢,故亦不用石膏之涼裏也。桂枝二越婢一湯,治發熱惡寒,熱多寒少。而用石膏者,以其表邪寒少,肌裏熱多,故用石膏之涼,佐麻桂以和榮衛,非發榮衛也。今人一見麻、桂,不問輕重,亦不問溫覆與不溫覆,取汗與不取汗,總不敢用,皆因未究仲景之旨。麻黃、桂枝只是榮衛之藥,若重劑溫覆取汗,則為發榮衛之藥,輕劑不溫覆取汗,則為和榮衛之方也。
【集解】吳人駒曰:發散表邪,皆以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱,其味薄,薄能走表;非苦芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達也。
傷寒,無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。
【註】傷寒身無大熱,不煩不渴,口中和,背惡寒,附子湯主之者,屬少陰病也。今傷寒身無大熱,知熱漸去表入裏也。口燥渴心煩,知熱已入陽明也。雖有背微惡寒一證,似乎少陰,但少陰證,口中和,今口燥渴,是口中不和也。背惡寒,非陽虛惡寒,乃陽明內熱熏蒸於背,汗出肌疏,故微惡之也。主白虎湯,以直走陽明,大清其熱;加人參者,蓋有意以顧肌疏也。
【集註】喻昌曰:此條辨證最細。脈必滑而帶浮,渾身無大熱,又不惡寒,但背間微覺惡寒,是表邪已將罷。其人口燥渴心煩,是裏熱已大熾;更不可姑待,而當急為清解,恐遲則熱深津竭,無濟於事矣。
傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔發熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。
【註】傷寒表不解,謂脈浮緊、頭痛、身痛、發熱、無汗、惡寒之證仍在也。心下有水氣,謂乾嘔而咳也。然水之為病不一,故曰或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹滿,或喘者,皆有水氣之證,故均以小青龍湯,如法加減主之也。《經》曰:三焦者,決瀆之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。太陽受邪,若無水氣,病自在經;若有水氣,病必犯府。病府,則膀胱之氣化不行,三焦之水氣失道;停上焦則或咳、或喘、或噎;停中焦則或渴、或乾嘔、或滿;停下焦則或小便不利,少腹滿,或下利。凡水所行之處,皆得而病之也。小青龍湯外發太陽之表實,內散三焦之寒飲,亦汗法中之峻劑,與大青龍湯並得其名。一以治太陽表實之熱躁,一以治太陽表實之寒飲也。
【集註】程知曰:此明傷寒表證未解,水積心下,散寒滌飲法也。
汪琥曰:《明理論》云:青龍主風寒兩傷之疾固已。傷寒表不解,則麻黃可以發;中風表不解,則桂枝可以散。惟其表不解,而又加之心下有水氣,則非二湯所能發散,必以小青龍湯,始可祛除表裏之邪氣爾。
小青龍湯方
麻黃(去節,三兩) 芍藥(三兩) 五味子(半升) 乾薑(二兩) 甘草(炙,三兩) 半夏(洗,半升) 桂枝(三兩) 細辛(三兩)
上八味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。
加減法:若渴,去半夏加栝蔞根三兩。若噎者,去麻黃加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹滿,去麻黃加茯苓四兩。若喘,去麻黃加杏仁半升,去皮尖。若微利,去麻黃加蕘花如一雞子,熬令赤色。
【按】加蕘花如雞子大,熬令赤色,此必傳寫之誤。蓋《本草》蕘花,即芫花類也。用之攻水,其力甚峻,五分可令人下行數十次,豈有治停飲之微利,而用雞子大之蕘花者乎?似當改加茯苓四兩。
【方解】太陽停飲有二:一中風有汗為表虛,五苓散證也;一傷寒無汗為表實,小青龍湯證也。表實無汗,故合麻、桂二方以解外。去大棗者,以其性滯也;去杏仁者,以其無喘也,有喘者,仍加之;去生薑者,以有乾薑也,若嘔者,仍用之。佐乾薑、細辛,極溫極散,使寒與水俱得從汗而解;佐半夏逐痰飲,以清不盡之飲;佐五味收肺氣,以斂耗傷之氣。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利與噎,小便不利,少腹滿,俱去麻黃,遠表而就裏也。加附子以散寒,則噎可止;加茯苓以利水,則微利止,少腹滿可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢於表,而為腹脹水腫,宜發汗外解者,無不隨手而消。越婢治有熱者,故方中君以石膏,以散陽水也;小青龍治有寒者,故方中佐以薑、桂以散陰水也。
【集解】柯琴曰:兩青龍俱治有表裏證,皆用兩解法。大青龍是裏熱,小青龍是裏寒,故發表之藥相同,而治裏之藥則殊也。此與五苓同為治表不解,而心下有水氣。然五苓治水之蓄而不行,故專滲瀉以利水,而微發其汗,使水從下而去也;此方治水之動而不居,故備舉辛溫以散水,而大發其汗,使水從外而出也。仲景發表利水諸法,精義入神矣。
趙良曰:溢飲之證,《金匱》云:當發其汗,小青龍湯治之。蓋水飲溢出於表,榮衛盡為之不利,必仿傷寒榮衛兩傷之法,發汗以散其水,而後榮衛行,經脈通,則周身之水可消,必以小青龍湯為第一義,於此可類推矣。
傷寒,心中有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。
【按】「小青龍湯主之」六字,當在發熱不渴之下,始與「服湯已,渴者」之文義相屬。豈有寒去欲解,而更服小青龍湯之理乎?
【註】傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,此為外傷寒邪,內停寒飲,宜以小青龍湯兩解之。服湯汗解已後渴者,乃已汗寒去內燥之渴,非未汗飲停不化之渴,故曰:寒去欲解也。當少少與水飲之,以滋其燥,令胃和自可愈也。
【集註】成無己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。發熱不渴者,表證未罷也。與小青龍湯發表散水,服湯已渴者,裏氣溫,水氣散,為欲解也。
方有執曰:發熱不渴,寒勝也,故以服湯已而渴,為寒去欲解,大意與上條相仿,故治亦同。
程知曰:此明水寒未解,治宜小青龍也。心下有水氣,寒在膈上也。故喘咳,發熱不渴,服湯已而渴,則水寒解矣。此解水氣之法,當用小青龍,非謂解後仍用小青龍也。
張璐曰:風寒挾水飲,為病在表者,故不渴。服湯後而渴者,是為寒去津傷欲解之徵,所以雖渴而不必服藥,但當靜俟津回可也。咳而微喘,為水飲上逆。今水去而渴,與水逆而渴不同。世本「小青龍湯主之」在「寒去欲解」也之下,錯簡也。
汪琥曰:上條云渴,是未服湯而渴,乃水停津液不化而渴。此條云渴,是服湯已而渴,乃汗後津液既亡而渴。渴既不同,豈可仍用上藥小青龍主之?當在「服湯已」之上可知。
下之後,復發汗,必振寒,脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。
【註】發汗當於未下之先,今下之後,復發汗,必振寒。脈微細者,表裏皆虛也。所以然者,以下之失宜,則內守之陽虛,故脈微細也。以汗之失宜,則外固之陽衰,故振寒也。
【集註】鄭重光曰:治傷寒先汗後下,此定法也。若下後外邪不盡,不得已而復汗之,邪雖去而內外俱虛,是以脈細振寒,所傷滋大矣。
下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。
【註】此承上條互詳脈證,以出其治也。既下之以虛其裏,復發汗以虛其表,陰陽兩虛,陽無所附。夜而安靜,不嘔不渴,是內無陽證也;無表證,身無大熱,脈沉微,是外無陽證也。表裏無陽,內外俱陰,惟有晝日煩躁不得眠,一假陽證,則是獨陰自治於陰分,孤陽自擾於陽分,非相勝乃相離也,故以乾薑附子湯,助陽以配陰。蓋以陰雖盛而未相格,陽氣微而自不依附也。
【集註】喻昌曰:上條但言振寒及微細之脈,未定所主之病,以虛證不一也。然振寒脈微細,陽虛已見一班。設晝日煩躁不得眠,其為虛陽擾亂可知;夜反安靜,不嘔不渴,則虛陽擾亂不兼外邪可知。脈沉微,身無大熱,則煩躁,為亡陽之診,乾薑附子在所必需。由此而推,日中安靜,夜而煩躁,則為陰病而陽不病,又可知矣。
程應旄曰:下之後,復發汗,晝日煩躁不得眠,虛陽擾亂,外見假熱也。夜安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱,陰氣獨治,內系真寒也。宜乾薑附子湯,直從陰中回陽,不當於晝日煩躁,一假熱證狐疑也。
乾薑附子湯方
乾薑(一兩) 附子(去皮,生用,破八片,一枚)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。
發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。
【註】此又承上條言。先汗後下,於法不逆,病應解而仍不解,反煩躁者,以別其治也。蓋汗、下俱過,表裏兩虛,陰盛格陽,故晝夜見此擾亂之象也。當以四逆湯,壯陽勝陰,更加茯苓以抑陰邪,佐人參以扶正氣,庶陽長陰消,正回邪退,病自解而煩躁安矣。大青龍證,不汗出之煩躁,乃未經汗下之煩躁,屬實;此條病不解之煩躁,乃汗下後之煩躁,屬虛。然脈之浮緊沉微,自當別之,恐其誤人,故諄諄言之也。
【集註】汪琥曰:傷寒汗下,則煩躁止而病解矣。若陰盛之煩躁,強發其汗,則表疏亡陽;復下之,則裏虛亡陰。衛陽失護,營陰內空,邪仍不解,更生煩躁,此亦虛煩虛躁,乃假熱之象也。只宜溫補,不當散邪,故以茯苓四逆湯主之。
茯苓四逆湯方
茯苓(六兩) 人參(一兩) 甘草(炙,二兩) 乾薑(一兩半) 附子(生用,去皮,破八片,一枚)
上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。
【方解】表裏之病,治不如法,先過汗後復過下,或下後復汗,誤而又誤,變成壞病。若其人陽盛而從熱化,則轉屬三陽,陽衰而從寒化,則系在三陰,此二條煩躁皆壞病也。煩躁,雖六經俱有,而多見於太陽、少陰者,太陽為真陰之標,少陰為真陽之本也。未經汗下而煩躁,多屬陽,其脈實大,其證熱渴,是煩為陽盛,躁為陰虛。已經汗下而煩躁,多屬陰,其脈沉微,其證汗厥,是煩為陽虛,躁為陰盛也。夫先下後汗,於法為逆,外無大熱,內不嘔渴,似乎陰陽自和,而實陽虛陰盛。所以虛陽擾亂於陽分,故晝日煩躁不得眠;盛陰獨治於陰分,故夜而安靜;脈沉微,是真陽將脫而煩躁也。用乾薑、附子,壯陽以配陰。薑、附者,陽中陽也,生用則力更銳,不加甘草,則勢更猛,比之四逆為更峻,救其相離故當急也。先汗後下,於法為順,病仍不解,遽增晝夜煩躁,亦是陰盛格陽之煩躁也,用茯苓四逆,抑陰以回陽。茯苓感太和之氣化,伐水邪而不傷陽,故以為君;人參生氣於烏有之鄉,通血脈於欲絕之際,故以為佐;人參得薑、附,補氣兼以益火;薑、附得茯苓,補陽兼以瀉陰;調以甘草,比之四逆為稍緩和,其相格故宜緩也。一去甘草,一加參苓,而緩急自別,仲景用方之妙如此。
太陽病,先下而不愈,因復發汗,以此表裏俱虛,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得裏未和,然後復下之。
【註】太陽表病,當汗不汗,先下之而不愈,因復發其汗,以此表裏俱虛,因虛其人致冒,理必然也。冒家者,謂凡因病而昏冒者也。然冒家或有汗出自愈,其所以然者,非表裏俱虛,乃邪正皆衰,表裏自和故也。得汗出而自愈者,和於表也;得下利而自愈者,和於裏也。得裏未和,然後下之,宜調胃承氣湯和之。由此推之,得表未和,然後汗之,當以桂枝湯和之,自在言外矣。
【集註】程知曰:冒者,神識不清,如有物為之冒蒙也。得汗出,表和而邪解矣。得表和而裏未和,然後下之,明不得以其冒而認為入裏之邪,遂致妄下,亦不得以其冒而認為表之未解,復妄用汗也。
汪琥曰:得裏未和「裏」字,諸註指二便言。竊思經文中既云然後下之,此專指大便而言,若利小便,則不言下矣。其義可不辨而自明。
凡病,若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,陰陽自和者,必自愈。
【註】凡病,謂不論中風、傷寒一切病也,若發汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,雖不見愈,亦不至變諸壞逆,則其邪正皆衰,可不必施治,惟當靜以俟之,診其陰陽自和,必能自愈也。
【集註】方有執曰:陰陽以脈言,而二便在其中。兩者和,則血氣無相勝負,故可必自愈。
程知曰:脈以左右三部勻停為無病。故汗、吐、下後,陰陽和者必自愈,不須過治也。
問曰:病有戰而汗出,因得解者何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當戰而汗出也。其人本虛,是以發戰;以脈浮,故當汗出而解也。若脈浮而數,按之不芤,此人本不虛,若欲自解,但汗出耳,不發戰也。問曰:病有不戰而汗出解者何也?答曰:脈大而浮數,故知不戰汗出而解也。問曰:病有不戰、不汗出而解者何也?答曰:其脈自微,此以曾發汁,若吐、若下、若亡血,以內無津液,此陰陽自和,必自愈,故不戰不汗出而解也。
【註】脈浮而緊,邪實也;按之反芤,正虛也。正虛邪實,邪與正爭,故發戰汗出而解也。脈浮而數,邪未實也;按之不芤,正不虛也。正不虛,邪未實,邪不能與正爭,故不戰汗出而解也。脈不芤,知不發戰也;脈不浮,知不汗出也;脈自微,知曾經發汗。若吐、若下、若亡血也,因內無津液,邪正俱衰,陰陽自和,故不發戰不汗出而解也。
問曰:傷寒三日,脈浮數而微,病人身涼和者何也?答曰:此為欲解也,解以夜半。脈浮而解者,濈然汗出也;脈數而解者,必能食也;脈微而解者,必大汗出也。
【註】脈浮而數,按之無力,當發戰,汗出而解,以其人本虛故也。脈浮而數,按之有力,當不發戰,但汗出而解,以其人本不虛故也。脈自微,曾經發汗,若吐、若下、若亡血,不發戰,不汗出而解,以其人邪正皆衰,陰陽自和故也。傷寒三日,未經汗、吐、下、亡血也,脈浮數而微,病人熱減身和,此謂欲解,解以夜半者,陽病至陰時則和也。蓋浮、數、微三脈,雖均為可解之脈,然解之徵,則不無別也。如脈浮,濈然汗出,則邪還於表而解;脈數能食,則胃和而解;脈微,必大汗出而解者,以其未經汗、吐、下,其人未虛,故均不發戰,津液未傷,故汗大出而解也。
【集註】方有執曰:三日,言遍三陽也。浮數,不傳陰也。微,邪氣衰也。夜半,陰盡陽生之時也。濈然,和而汗出貌。能食,胃氣回也。
太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振慄,汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。
【註】太陽病未解,當見未解之脈,今不見未解之脈,而陰陽脈俱停,三部沉伏不見;既三部沉伏不見,則當見可死之證;而又不見可死之證,是欲作解之兆也。作解之兆,必先見振慄汗出而始解者,乃邪正交爭作汗故也。但作解之脈,不能久停,脈之將出,必有其先。先者何?先於三部上下、陰陽、沉伏不見處求之也。若從寸脈陽部微微而見者,則知病勢向外,必先汗出而解;若從尺脈陰部微微而見者,則知病勢向內,必自下利而解;如不自下利,若欲下之以和裏,宜調胃承氣湯主之。由此推之,則可知如不自汗出,若欲汗之以和表,宜麻桂各半湯主之也。觀若欲下之,宜調胃承氣湯,意甚輕活,無取於大下,俱在言外矣。
【集註】程應旄曰:振慄汗解,單指脈停者言。下邊兩解,不必有戰汗,是指其脈漸出而言也。
傷寒,腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱,刺期門。
【註】傷寒脈浮緊,太陽表寒證也。腹滿譫語,太陰、陽明裏熱也。欲從太陽而發汗,則有太陰、陽明之裏;欲從太陰、陽明而下之,又有太陽之表,主治誠為兩難,故不藥而用刺法也。雖然太陰論中,太陽表不解,太陰腹滿痛,而且桂枝加大黃湯,亦可法也。此肝乘脾,名曰縱,刺期門,與上文義不屬,似有遺誤。
傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解。此肝乘肺也,名曰橫,刺期門。
【註】傷寒發熱,嗇嗇惡寒,無汗之表也。大渴欲飲水,其腹必滿,停飲之滿也。若自汗出,表可自解,小便利滿可自除,故曰:其病欲解也。若不汗出,小便閉,以小青龍湯先解其外;外解已,其滿不除,十棗湯下之,亦可愈也。此肝乘肺,名曰橫,刺期門,亦與上文義不屬,似有遺誤。
太陽病欲解時,從巳至未上。
【註】凡病欲解時,必於其經氣之旺。太陽,盛陽也。日中陽氣盛,故從巳、午、未之旺時而病解。
卷四
辨陽明病脈證并治全篇
陽明主裏,內候胃中,外候肌肉,故有病經、病府之分。如論中身熱煩渴,目痛鼻乾不得眠,不惡寒,反惡熱者,此陽明經病也;潮熱譫語,手足腋下濈然汗出,腹滿痛,大便硬者,此陽明府病也。而其候各有三:經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷,兼見頭痛,惡寒,無汗之太陽證者;有太陽之邪已罷,悉傳陽明,但見壯熱有汗,心煩不眠,口渴引飲之陽明證者;有陽明之邪未已,復轉少陽,兼見胸脅痛,寒熱往來,口苦而嘔,目眩耳聾之少陽證者。府病則有太陽陽明,謂太陽病,或發汗,或吐,或下,或利小便,亡其津液,胃中乾燥,太陽之邪,乘胃燥而轉屬陽明,致小便反數,大便硬者,所為脾約是也;有正陽陽明,謂陽氣素盛,或有宿食,太陽之邪,一傳陽明,遂入胃府,致大便不通者,所為胃家實是也;有少陽陽明,謂病已到少陽,法當和解,而反發汗,利小便,亡其津液,胃中燥熱,復轉屬陽明,致大便結燥者,所為大便難者是也。其治陽明經病,則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之,或以白虎湯清之,或以柴胡白虎湯和之,隨其證而施之可也。其治陽明府病,雖均為可下,然不無輕重之分,故或以三承氣湯下之,或麻仁丸通之,或蜜煎膽汁導之,量其病而治之可也,此陽明病之大略也。茲以在經、在府二者,詳疏於篇,俾讀者易為分別,則臨證施治,自不紊矣。
陽明之為病,胃家實是也。
【註】陽明經,內以候胃,外以候肌。言陽明之為病,由太陽之邪,傳於其經,則為陽明病外證;由太陽之邪,傳入胃府,則為胃家實也。
【集註】方有執曰:陽明,經也;胃,府也;實者,大便結為硬滿而不得也。雖則遲早不同,而非日數所可拘也。
傷寒三日,陽明脈大。
【註】傷寒一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃《內經》言傳經之次第,非必以日數拘也。此云三日陽明脈大者,謂不兼太陽陽明之浮大,亦不兼少陽陽明之弦大,而正見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳裏,邪熱入胃,而成內實之診,故其脈象有如此者。
【集註】方有執曰:傷寒三日,該中風而大約言也。脈大者,陽明氣血俱多也。
沈明宗曰:此正陽明之正脈也。仲景謂三日陽明脈大,因陽明乃多氣多血之府,風寒傳入,邪盛於中,故脈顯大,是為陽明邪實之正脈。但病陽明務具此脈,方可下奪,或兼太陽之浮緊,少陽之弦細,或遲疾滑澀虛弱,乃屬氣血陰陽之虛,雖見大實大滿,亦當詳審顧慮,或以小承氣湯試之,或用蜜煎導法,不得直施攻下也。
本太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。
【註】陽明之病,本自太陽初得病時,發其汗,汗先出而不透徹,乃為汗不如法,故未盡之邪,因而轉屬陽明也。邪在經則為外證;邪入府則為胃家實矣。
【集註】方有執曰:此言由發太陽汗不如法,致病入胃之大意。
陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。
【註】太陽之邪傳陽明病,有自中風傳來者,有自傷寒傳來者,當於食之能否辨之。若能食,名中風,是自中風傳來者,以風乃陽邪,陽能化穀,故能食也。不能食,名中寒,是自傷寒傳來者,以寒乃陰邪,不能化穀,故不能食也。
【集註】方有執曰:此以食之能否,驗風寒之辨。蓋陽明主水穀,風能食,陽能化穀也;寒不能食,陰不殺穀也。名,猶言為也。中寒,即傷寒之互詞,大意推原風寒自太陽傳來,其辨驗有如此者,非謂陽明自中而然也。
汪琥曰:仲景云:中寒與傷寒同義,非真寒證也。若系真中寒,是胃家虛冷,藥宜理中湯之類。今不能食,是胃氣實,但邪未入府,不作鬱熱耳。因名中寒,實與傷寒無異。
問曰:陽明病,外證云何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也。
【註】陽明病有外證有內證。潮熱、自汗、不大便,內證也;身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱,外證也。今汗自出,是從中風傳來,故與中風之外證同;而身熱、不惡寒反惡熱,則知為陽明外證,故不與中風外證同也。然陽明之熱,發於肌肉,必蒸蒸而熱,又不似太陽之陣陣發熱,可知矣。
【集註】方有執曰:此以太陽中風,傳入陽明之外證言。
魏荔彤曰:病有太陽中風不解,傳入陽明者,何以辨之?故設問曰:陽明未知其裏之何時傳來?必先驗其外之何所見證?答曰:太陽病,有身熱,汗自出而惡風者,此太陽中風之本證也;若身熱,汗自出,竟不惡風寒而反惡熱,則病已去太陽而入陽明矣。此陽明病,由太陽中風而傳入者也。
問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。
【註】太陽病當惡寒,陽明病當惡熱。今陽明病,有初得之一日,不發熱而惡寒者,是太陽去表之邪未盡,故仍惡寒也。然去表未盡之邪,欲傳陽明,不能久持,故惡寒必將自罷,即日當自汗出而惡熱矣。
【集註】方有執曰:此以太陽傷寒,傳入陽明之外證言。
程應旄曰:陽明惡寒,終時帶表,至於府病則惡熱矣;表之罷否,須於此驗之。
鄭重光曰:此辨陽明傷寒之外證,不發熱而惡寒,起自傷寒也。惡寒將自罷,邪過表也。即自汗出,邪熱鬱於肌肉,腠理開,汗外泄也。
魏荔彤曰:太陽傷寒亦有傳入陽明者,又何以辨之?故設問曰:病有得之一日,起初之時,不見發熱,而但見惡寒者,何病也?答曰:得之一日惡寒,雖為太陽傷寒之證,而惡寒亦將自罷,即自汗出而惡熱,此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也。可知太陽中風,則發熱惡風,汗自出為正病;太陽傷寒,則惡寒無汗為正病。若傳入陽明,則必以汗出、惡熱為正病也。
問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土也。萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日即止,此為陽明病也。
【註】此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃居中,土也。土為萬物所歸,故邪熱歸胃則無所復傳,亦萬物歸土之義。陽明初病一日,雖仍惡寒,是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止,則是太陽之邪已悉歸併陽明,此為陽明病也。
【集註】方有執曰:惡寒二日自止者,熱入裏而將惡熱,此以正陽陽明言也。
程應旄曰:六經雖分陰陽,而宰之者胃五藏六府,皆朝宗而稟令焉。一有燥熱,無論三陽傳來之邪,從而化熱,即三陰傳來之邪,亦轉屬而變熱。陰陽之邪,皆歸胃土,故曰:萬物所歸無所復傳也。
問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明;不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。
【註】問曰:何緣得陽明胃實之病?答曰:由邪在太陽時,發汗,若下,若利小便,皆為去邪而設,治之誠當,則邪解而愈矣。如其不當,徒亡津液,致令胃中乾燥,則未盡之表邪,乘其燥熱,因而轉屬陽明。為胃實之病者有三:曰不更衣,即太陽陽明脾約是也;曰內實,即正陽陽明胃家實是也;曰大便難,即少陽陽明大便難是也。三者雖均為可下之證,然不無輕重之別,脾約自輕於大便難,大便難自輕於胃家實。蓋病脾約大便難者,每因其人津液素虧,或因汗下利小便,施治失宜所致。若胃實者,則其人陽氣素盛,胃有宿食,即未經汗下,而亦入胃成實也。故已經汗下者,為奪血致燥之陽明,以滋燥為主;未經汗下者,為熱盛致燥之陽明,以攻熱為急。此三承氣湯、脾約丸及蜜煎、土瓜根、豬膽汁導法之所由分也。
【集註】方有執曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。
程應旄曰:轉屬層次,不止有表罷、不罷之分;而表罷入裏,復有燥實、燥不實之辨,所以有不更衣之陽明病,有內實之陽明病,有大便難之陽明病也。其中有屬表、屬裏,所以下法有禁、有宜;受氣有裏實、裏燥,所以下法有應大、應小。
汪琥曰:或問太陽病若下矣,則胃中之物已去,縱亡津液,胃中乾燥,未必復成內實。答云:方其太陽初病時,下之不當,徒亡津液,胃中之物去之不盡,邪傳陽明而成燥糞,故有內實之證。
問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。
【註】陽明可下之證,不止於胃家實也。其綱有三,故又設問答以明之也。太陽之邪,乘胃燥熱,傳入陽明,謂之太陽陽明,不更衣無所苦,名脾約者是也;太陽之邪,乘胃宿食與燥熱結,謂之正陽陽明,不大便,內實滿痛,名胃家實者是也;太陽之邪已到少陽,法當和解,而反發汗利小便,傷其津液,少陽之邪復乘胃燥,轉屬陽明,謂之少陽陽明,大便澀而難出,名大便難者是也。
【集註】程知曰:言三陽皆有入胃府之證也。陽明為水穀之海,中土為萬物所歸,故三陽經皆能入其府。邪自太陽傳入胃府者,謂之太陽陽明;即經所謂太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者是也;由脾之斂約,故用小承氣微下以和之。邪自陽明經傳入胃府者,謂之正陽陽明;即經所謂發熱汗出,胃中燥硬譫語者是也,乃胃中邪實;故用大承氣以攻下之。邪自少陽轉屬胃府者,謂之少陽陽明;即經所謂少陽不可發汗,發汗則譫語,此屬胃者是也;系津液內竭,故用麻仁丸潤下,以和其津液也。若三陽外證未除,則陽明正治之法,又不可用矣。
陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時;但浮者,必盜汗出。
【按】自汗是陽明證,盜汗是少陽證,盜汗當是自汗,文義始屬。
【註】陽明病在經,脈當浮長;入府,脈當實大。今脈浮而緊,潮熱有時者,是陽明病而見太陽傷寒脈也,則知是從傷寒傳來。太陽傷寒之邪未罷,必無汗,故雖見陽明潮熱發作有時之證,仍當從太陽陽明傷寒治之,宜麻黃加葛根湯汗之。若見潮熱發作有時之證,而脈但浮不緊,是陽明病而見太陽中風脈也,則知是從中風傳來。太陽中風之邪未罷,必自汗出,當從太陽陽明中風治之,宜桂枝加葛根湯解之。
【集註】沈明宗曰:此陽明證而見太陽脈也。脈浮而緊,太陽表寒未罷之脈;潮熱發作有時,則陽明裏證已具;但浮者,太陽風傷衛脈,故必汗出也。
陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。
【按】汗出多之下,當有「發熱」二字;若無此二字,脈遲,汗出多,微惡寒,乃是表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎?必是傳寫之遺。
【註】陽明病脈當數大,今脈遲汗出多,設不發熱惡寒,是太陽表邪已解矣。今發熱微惡寒,是表猶未盡解也,故宜桂枝湯解肌以發其汗,使初入陽明之表邪,仍還表而出也。
【集註】程知曰:此言中風傳陽明,表邪未解,仍宜用桂枝湯以解肌也。
汪琥曰:此太陽病初傳陽明經,中有風邪也。脈遲者,太陽中風緩脈之所變,傳至陽明,邪將入裏,故脈變遲,汗出多者,陽明熱而肌腠疏也。微惡寒者,在表風邪未盡也。故仍從太陽中風例治之。又曰:雖從太陽例治,但既云陽明病,仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是。
陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。
【註】陽明病,脈應浮大,證應汗出。今脈但浮,表病脈也;無汗而喘,表實證也。是太陽之邪,未悉入陽明,猶在表也。當仍從太陽傷寒治之,發汗則愈,宜麻黃湯。
【集註】張璐曰:陽明榮衛難辨,辨之全藉於脈證。風邪之脈,傳至陽明,自汗已多,則緩去而遲在;寒邪之脈,傳至陽明,發熱已甚,則緊去而浮在。此皆邪氣在經之徵。若入府,則遲者必數,浮者必實矣。設不數不實,非胃實也,必不勝攻下矣。
汪琥曰:無汗而喘,但浮不緊,何以定其為陽明病?必其人目痛鼻乾,身熱不得眠,故云陽明病也。
魏荔彤曰:此太陽陽明之證,入陽明未深,故令其邪仍自表出,不至歸於胃而無所復傳也。
陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過。太過者,為陽絕於裏,亡津液,大便因硬也。
【註】此承上條互詳其脈,以出其證也。脈陽微,謂脈浮無力而微也;陽脈實,謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒脈,陽微則熱微,微熱蒸表作汗;若汗出少者,為自和欲解,汗出多者,為太過不解也。陽脈實則熱盛,因熱盛而發其汗,出多者,亦為太過;汗出太過,則陽極於裏,亡津液,大便因硬而成內實之證矣。勢不得不用下法。故欲發其汗者,不可不早慮及此也。
【集註】喻昌曰:陽微者,中風之脈,陽微緩也;陽實者,傷寒之脈,陽緊實也;陽絕,即亡津液之互辭。仲景每於亡津液者,悉名無陽。玩本文陽絕於裏,亡津液,大便因硬甚明。傷寒發太陽膀胱經之汗,即當顧慮陽氣,以膀胱主氣化故也。發陽明胃經之汗,即當顧慮陰津,以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證,謂胃中津液隨熱而盡越於外,汗出不止耳。然則陽明病,不論中風,傷寒,脈微,脈實,汗出少而邪將自解,汗出多則陰津易致竭絕也。
陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。
【註】陽明病法當汗多,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,以其人胃氣久虛,邪鬱於太陽之表,陽明肌腠不能宣發作汗故也。宜葛根湯小劑微汗,和其肌表,自可愈也。
【集註】汪琥曰:按此條論仲景無治法。常器之云:可用桂枝加黃耆湯。郭雍云:宜用桂枝麻黃各半湯。不知上二湯,皆太陽經藥,今系陽明無汗證,仍宜用葛根湯主之。
魏荔彤曰:陽明病法應多汗,今反無汗,但見身如蟲行皮中狀者,此邪熱欲出表作汗,而正氣衰弱不能達之也。
陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝穀氣,與汗共並,脈緊則愈。
【註】陽明病,初欲食,知其從中風熱邪傳來也,陽明受邪,當小便數,大便硬,今小便反不利,大便自調,知津未傷而胃自和,不成裏實也。既不成實,則在經之邪本輕,可自愈也。若其人骨節疼,翕翕如有熱狀,是太陽之表未除也。奄,忽也。忽然發狂,濈然汗出而解者,蓋以太陽傳來之邪本輕,陽明所受之邪自淺,津未傷而胃自和,仍當還表作解也。然必待發狂而解者,此胃中水氣不勝,初欲食之穀氣,穀氣長陽化熱,水不勝熱,釀汗共並而出,所以發狂作解也。凡將汗解,脈必先浮,今言脈緊則愈者,亦邪還於表,欲解應見之脈也。
傷寒發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。
【註】傷寒發熱無汗,嘔不能食,為太陽之邪欲傳也。若無汗,為太陽陽明之表尚在,汗之可也。今反汗出濈濈然者,是邪已轉屬陽明之府,可下不可汗也。
【集註】成無己曰:傷寒發熱無汗,嘔不能食者,太陽受病也。若反汗出濈濈然者,是太陽之邪轉屬陽明也。故經曰:陽明病法多汗。
方有執曰:嘔不能食,熱入胃也。反汗出者,肌肉著熱,膚腠反開也。
程應旄曰:太陽本證現在,而反汗出濈濈然者,雖表證未罷,已是轉屬陽明也。濈濈,連綿之意,即俗云汗一身不了又一身是也。
傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。
【註】傷寒之邪,傳入陽明,脈浮,發熱無汗,其表不解者,雖有燥渴,乃大青龍湯證,不可與白虎湯。即有陽明渴欲飲水熱證,應與白虎者,亦必審其無太陽表證,始可與也。加人參者,以其脈浮不滑,非有餘也;且欲於大解熱中,速生其津液也。
【集註】鄭重光曰:此申明用白虎湯之法。以白虎但能解熱而不解表,若稍帶外感,有無汗、惡寒、身痛、頭疼之表證,慎不可用也。
白虎加人參湯方
於白虎湯方內加人參三兩,餘依白虎湯方。
傷寒脈浮滑,此以表有熱裏有寒,白虎湯主之。
【按】王三陽云:經文「寒」字,當「邪」字解,亦熱也。其說甚是。若是「寒」字,非白虎湯證矣。
【註】此言傷寒太陽證罷,邪傳陽明,表裏俱熱,而未成胃實之病也。脈浮滑者,浮為表有熱之脈,陽明表有熱,當發熱汗出;滑為裏有熱之脈,陽明裏有熱,當煩渴引飲。故曰:表有熱裏有熱也,此為陽明表裏俱熱之證,白虎乃解陽明表裏俱熱之藥,故主之也。不加人參者,以其未經汗、吐、下,不虛故也。
【集註】程知曰:滑則裏熱,云浮滑則表裏俱熱矣。大熱之氣,得辛涼而解,猶之暑暍之令,得金風而爽,故清涼之劑,以白虎名之。又曰:厥陰條中有傷寒,脈滑而厥者,裏有熱也,白虎湯主之,可證此條之非裏有寒矣。
魏荔彤曰:此裏尚為經絡之裏,非藏府之裏,亦如衛為表,營為裏,非指藏府而言也。
白虎湯方
知母(六兩) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二兩) 粳米(六合)
上四味,以水一斗,煮米熟,湯成去滓,溫服一升,日三服。
【集解】柯琴曰:陽明邪從熱化,故不惡寒而惡熱;熱蒸外越,故熱汗出,熱爍胃中,故渴欲飲水;邪盛而實,故脈滑,然猶在經,故兼浮也。蓋陽明屬胃,外主肌肉,雖內外大熱而未實,終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌熱,寒能勝胃火,寒能沉內,辛能走外,此味兩擅內外之能,故以為君;知母苦潤,苦以瀉火,潤以滋燥,故用為臣;甘草、粳米調和於中宮,且能土中瀉火,稼穡作甘,寒劑得之緩其寒,苦劑得之平其苦,使二味為佐,庶大寒大苦之品,無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。白虎為西方金神,取以名湯,秋金得令,而炎暑自解。方中有更加人參者,亦補中益氣而生津也。用以協和甘草、粳米之補,承制石膏、知母之寒,瀉火而土不傷,乃操萬全之術者也。
病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。
【註】病人,謂病太陽經中風、傷寒之人也。太陽病煩熱,汗出則應解矣。今又寒熱如瘧狀,每至日晡所即發潮熱。日晡者,乃申酉陽明旺時,故曰屬陽明也。證雖如此,當審其果盡歸陽明耶,抑或尚兼太陽也?故又當以脈辨之。若脈實者,邪已入裏,則汗出潮熱,為陽明下證,宜與大承氣湯下之;若脈浮虛者,邪尚在表,則寒熱如瘧,仍屬太陽當汗之證也,宜與桂枝湯汗之。
【集註】程知曰:病人得汗後,煩熱解,太陽之邪,將盡未盡,其人復如瘧狀,日晡時發熱,則邪入陽明審矣。然雖已入陽明,尚恐未離太陽,故必重辨其脈。脈實者可下;若脈浮虛者,仍是陽明兼太陽,便宜汗而不宜下也。
太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。
【註】太陽病,若吐、若下、若發汗後不解,入裏微煩者,乃梔子豉湯證也。今小便數,大便因硬,是津液下奪也,當與小承氣湯和之。以其結熱未甚,入裏未深也。
【集註】喻昌曰:微煩小便數,大便因硬,皆是邪漸入裏之機,故用小承氣湯和之。
程應旄曰:吐、下、汗後而見煩證,徵之於大便硬,固非虛煩者比。然煩既微而小便數,當由胃家失潤,燥氣客之使然,胃雖實非大實也。以小承氣湯取其和也,非大攻也。
小承氣湯方
大黃(四兩) 厚朴(去皮,炙,二兩) 枳實(大者,炙,三枚)
以上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯當更衣;不爾者,盡飲之。若更衣者,勿服之。
趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻仁丸主之。
【註】趺陽,胃經脈也。趺陽脈浮而澀,陽浮則胃氣強,陰澀則小便數,陰陽相搏,則熱盛而液竭矣,故大便則硬也。其名為約者,謂脾為邪所約束,不能為胃行其津液,故名脾約也。以麻仁丸主之,養液潤燥,清熱通幽,其不敢恣行承氣者,以脈澀故也。
【集註】程知曰:言胃脈浮澀,不可大攻,宜用麻仁丸潤法也。趺陽,胃脈也。在足跗上,動脈應手。浮則陽熱盛而胃強,澀則陰津少而小便數。脾主為胃行其津液者也,胃陽強則脾陰弱,不能為胃行其津液,故約其食物,如一二彈丸也。此不當下而當潤之。
程應旄曰:麻仁丸潤燥通幽,傷寒不可恣行大承氣可知矣。所以然者,以其為太陽陽明,非正陽陽明胃家實者比也。推之少陽陽明,其不可以正陽明胃家實之法治之,更可知矣。
汪琥曰:以胃強脾弱為脾約作解,蓋以胃中之邪熱盛為陽強,故脈浮;脾家之津液少為陰弱,故脈澀。用麻仁丸者,以瀉胃中之陽而扶脾之陰也。
麻仁丸方
麻仁(二升) 芍藥(半斤) 枳實(半斤) 大黃(去皮,一斤) 厚朴(去皮,一斤) 杏仁(去皮尖,熬,別作脂,一升)
上六味,蜜合丸,如桐子大。飲服十丸,日三服,漸加,以和為度。
【集解】方有執曰:麻子、杏仁能潤乾燥之堅,枳實、厚朴能導固結之滯,芍藥斂液以輔潤,大黃推陳以致新,脾雖為約,此能疏之。
傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。
【註】傷寒吐後,胸不脹滿而腹脹滿者,是表邪已盡,胃中壅熱故也。宜與調胃承氣湯,下其熱而和之。以無硬痛,故不用大小承氣也。
【集註】程知曰:言吐後腹脹滿宜調胃也,熱在上焦則吐,吐後腹脹滿,則邪不在胸,其為裏實可知。然脹滿而不硬痛,自不宜用急下之法,但與調胃承氣,和其胃熱可耳!《內經》云:諸脹腹大,皆屬於熱也。
程應旄曰:吐傷津液,燥氣不能下達,遂成土鬱,是以腹脹滿,用調胃承氣,一奪其鬱可耳!
調胃承氣湯方
大黃(去皮,酒浸,四兩) 甘草(炙,二兩) 芒硝(半升)
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,納芒硝,更煮兩沸,少少溫服之。
【方解】方名調胃承氣者,有調和承順胃氣之義,非若大小承氣專攻下也。經曰:熱淫於內,治以鹹寒;火淫於內,治以苦寒。君大黃之苦寒,臣芒硝之鹹寒,二味並舉,攻熱瀉火之力備矣。恐其速下,故佐甘草之緩;又恐其過下,故少少溫服之,其意在不峻而和也。
陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。
【註】陽明病,謂已傳陽明,不吐、不下,心煩者,謂未經吐、下而心煩也,其為熱盛實煩可知。故與調胃承氣湯瀉熱,而煩自除也。
【集註】成無己曰:吐後心煩謂之內煩,下後心煩謂之虛煩,今陽明病不吐不下心煩,則是胃有鬱熱也,與調胃承氣湯以下其鬱熱。
喻昌曰:胃氣及津液,既不由吐、下而傷,則心煩明系胃中熱熾,故可與調胃承氣湯。
陽明發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。
【註】陽明病,不大便,發熱汗多不止者,雖無內實,亦當急下之。蓋因陽氣大蒸於內,恐致陰液暴亡於外,故以全津液為急務也,宜大承氣湯下之。
【集註】喻昌曰:汗多則津液外滲,加以發熱,則津液盡隨熱勢,蒸蒸騰達於外,更無他法以止其汗,惟有急下一法,引熱勢從大腸而出,庶津液不致盡越於外耳。
程應旄曰:此等之下,皆為救陰而設,不在奪實。奪實之下可緩,救陰之下不可緩。
沈明宗曰:陽明裏實,以潮熱微汗為正。茲見發熱汗多,乃裏熱熾盛之極,蒸騰胃中津液,盡越於外,非亟奪其邪以救津液不可,故宜大承氣湯急下也。
大承氣湯方
大黃(酒洗,四兩) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳實(炙,五枚) 芒硝(三合)
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,納大黃更煮;取二升去滓,納芒硝,更上微火一兩沸。分溫再服,得下,余勿服。
【方解】諸積熱結於裏而成滿痞燥實者,均以大承氣湯下之也。滿者,腹脅滿急䐜脹,故用厚朴以消氣壅;痞者,心下痞塞硬堅,故用枳實以破氣結;燥者,腸中燥屎乾結,故用芒硝潤燥軟堅;實者,腹痛大便不通,故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重,四藥之多少適其宜,始可與也。若邪重劑輕,則邪氣不服;邪輕劑重,則正氣轉傷,不可不慎也。
【集解】柯琴曰:諸病皆因於氣,穢物之不去,由於氣之不順也,故攻積之劑,必用氣分之藥,因以承氣名湯。方分大小有二義焉。厚朴倍大黃,是氣藥為君,名大承氣;大黃倍厚朴,是氣藥為臣,名小承氣。味多性猛,制大其服,欲令大瀉下也,因名曰大;味寡性緩,制小其服,欲微和胃氣也,因名曰小。且煎法更有妙義,大承氣用水一斗煮朴、枳,取五升去滓,納大黃,再煮取二升,納芒硝,何哉?蓋生者氣銳而先行,熟者氣純而和緩,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而後枳、朴除其痞滿。若小承氣,以三味同煎,不分次第,同一大黃而煎法不同,此可見仲景微和之意也。
程知曰:調胃承氣,大黃用酒浸;大承氣,大黃用酒洗,皆為芒硝之鹹寒而以酒製之。若小承氣,不用芒硝,則亦不事酒浸洗矣。
陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻,腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。
【註】陽明病,下之後,心中懊憹而煩者,若腹大滿,不大便,小便數,知胃中未盡之燥屎復硬也,乃可攻之。若腹微滿,不可攻也。誤攻必變脹滿不能食,飲水則噦等,逆矣。若果有燥屎,宜下者,以大承氣湯下之。
【集註】方有執曰:可攻以上,以轉矢氣言。懊憹,悔憹痛恨之意。蓋藥力不足以勝病,燥硬欲行而不能,故曰:可攻。言當更服湯以促之也。腹微滿以下,以不轉矢氣言。頭硬後溏裏熱輕也,故曰:不可攻之。言當止湯勿服也。
程知曰:言有燥屎,即可大攻下也。下後心中懊憹而煩者,虛煩也,當與梔子豉湯。若胃有燥屎,則非虛煩,故可攻。腹不甚滿,則無必攻之法,有燥屎則非先硬後溏者也,故可攻。又曰:便硬與燥屎不同。便硬者,大便實滿而硬;燥屎者,胃中宿食,因胃熱而結為燥丸之屎也。故便硬,猶有用小承氣者;若燥屎,則無不用芒硝之鹹寒也。
程應旄曰:未句乃申可攻句,以決治法。
得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升,若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏。須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。
【註】得病二三日,無太陽、少陽證,煩躁心下硬,至四五日,不大便,若脈大,屬正陽陽明,胃實之證也,下之無疑。今脈弱,雖胃和能食,不可輕下,只可與小承氣湯,少少與而微和之,令其小安。次日仍不大便,繼與小承氣湯促之。若六七日竟不大便而小便少者,即不能食,亦屬胃中尚未乾燥,屎未定硬,如大攻之,初見硬復必溏也。須待小便利,知屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。
【集註】方有執曰:太陽不言藥,以有桂枝、麻黃之同也;少陽言藥,以專主柴胡也。凡以此為文者,皆互發也。以無太、少二經證,故知此屬陽明,以脈弱,故宜微和,至六日以下,乃歴敘可攻、不可攻之節度也。
程應旄曰:能食以結在腸間,而胃火自盛也。先以小承氣湯少少與之,和胃中之火,令少安後,以前藥增至一升,去腸中之結。既用小承氣矣,而又減去分數,接續投之,以脈弱之胃,其稟素虛,而為日又未久也。
張璐曰:此段之能食、不能食,全與辨風寒強弱無涉。言能食者,不可以為胃強而輕下;不能食者,不可以為胃中有燥屎而輕下也。
陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裏也,手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯,若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。
【註】陽明病脈遲,雖汗出不惡寒,外證欲解而脈不實,尚未可攻也。若其人身重,熱困於體也;短氣而喘,熱壅於上也;腹滿潮熱,熱聚於中也,手足濈然汗出,大便已硬,熱結於下也,斯為外邪已解,內實已成,始可攻之,主以大承氣湯可也。若汗出,微發熱惡寒者,則外猶未解也,其熱不潮者,裏猶未實也,不可與承氣湯。即有裏急、腹大滿、不通等證,亦只宜與小承氣湯微和胃氣,勿令大泄下,蓋以脈遲故也。
【集註】方有執曰:潮熱,陽明旺於申酉戌,故熱作於此時,如潮之有信也。手足濈然而汗出者,脾主四肢而胃為之合,胃中燥實而蒸蒸騰達於四肢,故曰:大便已硬也。
林瀾曰:此節辨脈遲內結之,或宜大承氣攻之,或但可以小承氣微和之也。陽明病脈遲證,兼汗出不惡寒,身重短氣,腹滿而喘,似屬可攻。然必有潮熱者,為外證已解,裏證已具,手足濈然汗出者,為大便已硬,主以大承氣湯攻之奚疑!若汗出雖多,猶見發熱惡寒,則表尚在也,其熱不潮,汗亦非手足濈然之汗,安可與承氣以攻之乎!即腹大滿不通,亦只可與小承氣微和,勿令大泄下。此何以故?脈遲便非必下之脈,雖內結亦豈大承氣所宜哉!
陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之;若不轉矢氣者,此但初頭硬,後必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦,其後發熱者,必大便復硬而少也,以小承氣湯和之。不轉矢氣者,慎不可攻也。
【註】陽明病,潮熱大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不可與之也。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中轉矢穢氣,則為有燥屎,乃可攻之。若不轉矢穢氣,此但初頭硬後必溏,是尚未成硬也,不可攻之,攻之必寒氣乘虛上逆,脹滿不能食也。欲飲水者,得水則噦,亦由虛寒之氣上逆,不能化水而下輸也。若其後所發潮熱不退,必是大便再硬,但已經下後,所硬者無多,只以小承氣湯和之可也。故凡服承氣湯不轉矢氣者,慎不可攻也。此蓋仲景戒人不可輕下之意。
【集註】方有執曰:此以潮熱、轉矢氣次第而詳言之,以決當下之候也。轉矢氣,反屁出也。脹滿,藥寒之過也。噦,亦寒傷胃也。復硬而少者,重下故也。末句重致叮嚀之意。
喻昌曰:若腹中氣仍不轉,則不但用大承氣大差,即小承氣亦差矣。
程知曰:上條曰:外欲解,可攻裏;曰:外未解,未可與承氣;曰:可與小承氣,微和胃氣,勿令大泄下。此條曰:可與;曰:不可與;曰:乃可攻之,不可攻之;曰:少與小承氣;曰:以小承氣和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出,大便燥硬者,始主之以大承氣,若小承氣,猶是微和胃氣之法也。
汪琥曰:轉矢氣,則知其人大便已硬,腸胃中燥熱之甚,故其氣不外宣,時轉而下;不轉矢氣,則腸胃中雖有熱,而滲孔未至於燥,此但初頭硬,後必溏也。
陽明病,譫語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉失氣者,更服一升,若不轉矢氣者,勿更與之。明日又不大便,脈反微澀者,裏虛也,為難治,不可更與承氣湯也。
【註】陽明病,譫語,潮熱,脈滑而疾者,是可攻之證脈也。然無濈濈然之汗出,與小便數、大便硬燥實等證,則不可驟然攻之,宜先與小承氣湯一升試之。若腹中轉矢穢氣,則知腸中燥屎已硬,以藥少未能遽下,所轉下者,但屎之氣耳!可更服一升促之,自可下也。若不轉矢氣,則勿更與服,俟明日仍不大便,診其脈仍滑疾,則更服之。今脈反見微澀,則是裏虛無氣,不能承送,故為難治,所以不可更與承氣湯也。
【集註】方有執曰:滑以候食,故為大便硬之診。疾者,屬裏熱也。微者,陽氣不充,無以運行。澀者,陰血不足,無以潤送。故曰:陽微不可下,無血不可下。此之謂也。
張璐曰:此條脈滑而疾,有譫語、潮熱,而無硬滿實證,只宜以小承氣湯下之,下之而脈反微澀,證變裏虛,故為難治。
傷寒若吐、若下後不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視。脈弦者生,澀者死。微者,但發熱、譫語者,大承氣湯主之。若一服利,則止後服。
【按】趙嗣真曰:《活人書》云:弦者,陽也;澀者,陰也。陽病見陽脈者生,在仲景脈法中,弦澀屬陰不屬陽得無疑乎?今觀本文內,脈弦者生之「弦」字,當是「滑」字。若是「弦」字,弦為陰負之脈,豈有必生之理?惟滑脈為陽,始有生理。滑者通,澀者塞,凡物理皆以通為生,塞為死。玩上條脈滑而疾者小承氣主之,脈微澀者,裏虛為難治,益見其誤。
【註】傷寒,若吐、若下後,津液已亡,而表不解,邪因入裏,不大便五六日,上至十餘日仍不大便,日晡所發潮熱,不惡寒者,此乃表邪悉罷,裏熱漸深也,仍宜大承湯,蕩盡餘邪,以存陰液,自可愈也。若因循失下,以致獨語如見鬼狀,病勢劇者,則不識人,循衣摸床,驚惕不安,微喘直視,見一切陽亢陰微,孤陽無依,神明擾亂之象。當此之際,惟診其脈滑者為實,堪下則生;澀者為虛,難下則死。若病勢微者,但見潮熱、譫語、不大便之證,而無前神昏等劇者,宜以大承氣湯下之,若一服利,即止後服,蓋恐其過也。
【按】循衣摸床,危惡之候也。一以陰氣未竭為可治,如太陽中風,火劫變逆,捻衣摸床,小便利者生,不利者死是也。一以陽熱之極為可攻,如陽明裏熱成實,循衣摸床,脈滑者生,澀者死是也。大抵此證,多生於汗、吐、下後,陽氣大虛,精神失守。經曰:四肢者,諸陽之本也。陽虛故四肢擾亂失所倚也,以獨參湯救之;汗多者,以參耆湯;厥冷者,以參附湯治之。愈者不少,不可概謂陽極陰竭也。
【集註】喻昌曰:此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中,復分二等:劇者主死;微者主生。故以大承氣湯下之。
程知曰:婁全善治循衣摸床,每以補益得愈,亦因其脈證之不足也。劉守真每以承氣治熱病,法雖祖於仲景,而辨證其未能如此詳悉,故開後人鹵莽之端。又曰:喘則氣欲上脫;微喘者邪實於內,而又不能大喘也。不識人循衣摸床,心欲絕也;動惕不安,肝欲絕也;微喘,肺欲絕也;直視,腎欲絕也。《內經》所謂三陰三陽,五藏六府皆受病,榮衛不行,藏府不通,故脈澀者死也。
汪琥曰:日晡所發潮熱者,府實燥甚,故當其經氣王時發潮熱也。獨語者,即譫語也。病人自言為譫,獨語如見鬼狀,乃陽明府實而妄見妄聞。劇者,甚也。成註云:熱甚昏冒正氣,故不識人。循衣摸床者,陽熱偏勝而躁動於手也。惕而不安者,胃熱沖膈,心神為之不寧也。又胃熱甚而氣上逆則喘,直視則邪干藏矣。故其生死之機,須於脈候決之。
陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便硬,當問其小便日幾行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。
【註】陽明病,本應自汗出,醫誤以為風邪,更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此大便必硬故也。然無或滿、或痛之苦者,以重汗亡津,胃中乾燥,故大便硬,本無宿食也。則當問其小便日幾行,若本一日三四行,今日只再行,可知大便不久則出。蓋小便數少,則津液當還胃中,故知不久必大便自出,不須藥也。
【集註】方有執曰:水穀入胃,其精者為津液,粗者成渣滓。水精滲出腸胃之外,清者為津液,濁者外而為汗,下而為小便。故汗與小便過多者,皆能奪乎津液,所以渣滓之為大便者,乾燥結硬而難出也。然二便者,水穀分行之道路,此通則彼塞,此塞則彼通,小便出少,則津液還停胃中,必大便潤而自出也。
陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導。
【註】此承上條詳其義以明其治也。陽明病,自汗出,或發汗、小便自利者,此為津液內竭,雖大便硬而無滿痛之苦,不可攻之,當待津液還胃,自欲大便,燥屎已至直腸,難出肛門之時,則用蜜煎潤竅滋燥,導而利之。或土瓜根宣氣通燥,或豬膽汁清熱潤燥,皆可為引導法,擇而用之可也。
【集註】成無己曰:津液內竭,腸胃乾燥,大便因硬,此非結熱,故不可攻,宜以潤藥外治而導引之。
張璐曰:凡系多汗傷津,及屢經汗下不解,或尺中脈遲弱,元氣素虛之人,當攻而不可攻者,並宜導法。
程應旄曰:小便自利者,津液未還入胃中,津液內竭而硬,故自欲大便,但苦不能出耳。須有此光景時,方可從外導法,漬潤其腸,腸潤則水流就濕,津液自歸還於胃,故不但大便通,而小便亦從內轉矣。
蜜煎導方
蜜七合,一味納銅器中,微火煎之,稍凝似飴狀,攪之勿令焦著,欲可丸,並手捻作挺子,令頭銳大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬,以納穀道中,以手急抱,欲大便時乃去之。
《內臺方》用蜜五合,煎凝時,加皂角末五錢,蘸捻作挺,以豬膽汁或油潤穀道,納之。
豬膽汁方
大豬膽一枚,瀉汁和法醋少許,以灌穀道內,如一食頃,當大便,出宿食惡物甚效。
《內臺方》不用醋,以小竹管插入膽口,留一頭用油潤,納入穀道中,以手將膽捻之,其汁自入內,此方用之甚便。
土瓜根方(缺)
【按】土瓜,即俗名赤雹也。《肘後方》治大便不通,採根搗汁,用筒吹入肛門內。此與上豬膽汁方同義。《內臺方》用土瓜根削如挺,納入穀道中,誤矣。蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便,土瓜根不能烊化,如削挺用之,恐失仲景製方之義。
傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。
【註】少陰病,得之二三日,口燥咽乾,急下之,宜大承氣湯者,乃因熱勢甚速,消灼腎水,津液不能到咽,故不必待其有可下之證而急下之,是下其熱,以救將絕之水;緩則腎水乾竭,陽必無依,躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者,陰證也;睛不和者,陽證也。今傷寒六七日,目中不了了,睛不和者,是腎水為胃陽所竭,水既不能制火,則火上熏於目,而眸子朦朧,為之不了了也。此熱結神昏之漸,危惡之候也。雖外無陽證,惟身微熱,內無滿痛,只大便難,亦為熱實,故曰:此為實也。急以大承氣湯下之,瀉陽救陰,以全未竭之水可也。睛不和者,謂睛不活動也。
【集註】方有執曰:了了,猶瞭瞭也。《素問》曰:陽明主肉,其脈俠鼻絡於目。《靈樞》曰:足陽明之正,上循咽出於口,還系目系合於陽明也。又曰:足陽明之筋,其支者,上頸上俠口合於頄,下結於鼻,上合於太陽。太陽為目上綱,陽明為目下綱,所以目中不了了,睛不和,知胃實也。急下者,任脈循面入目,督脈上系兩目中央,諸脈皆屬於目,而人之精神注焉,是以宜急下也。
喻昌曰:少陰有急下三法以救腎水:一本經水竭,一木邪涌水,一土邪凌水。陽明亦有急下三法以救津液:一汗多津越於外,一腹滿津結於內,一目睛不慧,津枯於中。合兩經下法以觀病情生理,如身在冰壺腹飲上池矣。
張錫駒曰:陽火亢極,陰水欲枯,故使目中不了了而睛不和。急下之,所以抑亢極之陽火,而救垂絕之陰水也。
魏荔彤曰:陽明燥屎應下,胃實應下,俱詳考其脈證矣。乃有表裏無他證,獨於陽明胃脈所發見端倪處,體認其證,如傷寒六七日,太陽已罷,陽明已成,其目昏暗朦昧,若隔雲霧而不了了明白者,此證名為睛不和也。陽明熱盛,循經絡而發其昏朦之象,以致睛失其光,此內熱盛而為實,其機已兆,兼以大便硬而難,身有微熱者,則胃實已真,故曰:此為實也,急下之,宜大承氣湯。
病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。
【註】陽明病之人,小便自利,大便當硬,小便不利,大便不硬。是知硬不硬,不在熱不熱,而在液之竭與不竭也。今小便不利,而大便乍難乍易者,蓋熱將欲作結,而液未竭也。有時微熱者,熱入裏也;喘者,熱乘肺也;冒者,熱乘心也;不能臥者,熱並陽也,此皆一派熱結便硬之徵。神昏譫狂之漸,雖無滿痛,亦必有燥屎,宜大承氣湯下之,自愈也。
【集註】王三陽曰:此證不宜妄動,必以手按之臍腹有硬塊,喘冒不能臥,方可攻之。何也?乍難乍易故也。
林瀾曰:既微熱時作,喘冒不能臥,則有燥屎已的。自宜下逐裏實為急,安可復以小便利、屎定硬,始可攻之常法拘哉!
汪琥曰:此條病未經下而有燥屎,乃醫人不易識之證。成無己云:小便利則大便硬,此有燥屎乃理之常。今病人小便不利,大便乍難乍易,何以知其有燥屎耶?蓋大實、大滿之證,則前後便皆不通。大便為燥屎壅塞,其未堅結者,或有時而並出,故乍易;其極堅結者,終著於大腸之中,故乍難。燥屎結積於下,濁氣攻衝於上,以故時有微熱;微熱者,熱伏於內不得發泄也。後條辨云:濁氣乘於心肺,故既冒且喘也;不得臥者,胃有燥屎所擾,即胃不和則臥不安也。凡此者,皆是有燥屎之徵,故云:宜大承氣湯。
病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。
【註】病人不大便五六日,繞臍痛者,是腸胃中燥屎結無去路,故繞臍痛也。煩躁發作有時者,是燥屎穢熱上攻則煩躁,不攻則不煩躁,故發作有時也。不須以小承氣湯試之,直以大承氣湯下其燥屎,大便利自可愈也。
【集註】方有執曰:病人,謂凡有病之人。而證犯如此者,則皆當如此治之。此示人辨凡百胃實之大旨也。
程應旄曰:攻法,必待有燥屎,方不為誤攻。所以驗燥屎之法,不可不備,無恃轉矢氣之一端也。病人雖不大便五六日,屎之燥與不燥未可知也。但繞臍痛,則知腸胃干,屎無去路,滯澀在一處而作痛;煩躁發作有時者,因屎氣攻動,則煩躁發作;又有時伏而不動,亦不煩躁,而有繞臍痛者,斷其不大便當無差矣。何大承氣湯之不可攻耶!
大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。
【註】此承上條以明其治也。下之未盡,仍當下之,乃大下之後,六七日後不大便。煩亦不解,腹仍滿痛者,此有燥屎下之未盡也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯復下之自愈也。
【集註】程知曰:大下之後,宜乎病解矣,乃復六七日不大便,煩不解面腹滿痛,此必有燥屎未盡而然。蓋宿食因熱復為之結硬也。
陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。
【註】陽明經病下之,身熱未除,手足溫,不結胸者,是所陷之邪淺也。心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,是陽邪蒸鬱於胸膈間也。宜梔子豉湯涌其熱也。
【集註】程知曰:其外有熱者,經邪未解也;手足溫者,熱入未深也。
程應旄曰:懊憹擾胃,故飢不能食。熱鬱氣蒸,故但頭汗出。
魏荔彤曰:表邪未全入裏,乃即以為胃實而遽下之,則其外仍有熱,究不能隨下藥而蕩滌也。於是雖熱而不潮,手足雖溫而無濈然之汗出,則是在表者,仍在表而下之,徒傷其裏耳!即不至於全在太陽者,誤下成結胸,而心下懊憹,飢不能食,但頭汗出,其陽明蒸蒸之熱,為陰寒之藥所鬱,俱凝塞於胸膈之上,其證已昭然矣。但病仍帶表,既不可再下,且已入裏,又不可復發汗,惟有主以梔子豉湯,仍從太陽治也。
傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。
【註】傷寒三陽多有嘔證,以其風寒之表未除,胸中陽氣為寒所鬱,故皆不可攻下也。其乾嘔而惡寒發熱者,屬太陽也;喜嘔而寒熱往來者,屬少陽也。今雖只有惡熱、不惡寒、大便硬之陽明證,而嘔多亦不可攻之,其氣逆在上而未斂,為實也。
【集註】沈明宗曰:惡寒發熱之嘔屬太陽,寒熱往來之嘔屬少陽,但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。然嘔多則氣已上逆,邪氣偏侵上脘,或帶少陽,故雖有陽明證,慎不可攻也。
陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿小便難也。
【註】陽明,謂陽明裏證。中風,謂太陽表證也。口苦咽乾,少陽熱證也。腹滿,陽明熱證也。微喘,發熱惡寒,太陽傷寒證也。脈浮而緊,傷寒脈也。此為風寒兼傷表裏同病之證,當審表裏施治。太陽、陽明病多,則以桂枝加大黃湯兩解之;少陽、陽明病多,則以大柴胡湯和而下之。若惟從裏治,而遽以腹滿一證,為熱入陽明而下之,則表邪乘虛復陷,故腹更滿也;裏熱愈竭其液,故小便難也。
【集註】程知曰:此言陽明兼有太陽、少陽表邪,即不可攻也。陽明中風,熱邪也。腹滿而喘,熱入裏矣。然喘而微,則未全入裏也。發熱惡寒,脈浮而緊,皆太陽未除之證,口苦咽乾,為有少陽之半表半裏,若誤下之,則表邪乘虛內陷,而腹益滿矣。兼以重亡津液,故小便難也。
程應旄曰:此條與太陽大青龍證同。太陽以風寒持其營衛,故有煩躁證而無腹滿證;此以風寒持住陽明,故有腹滿證而無煩躁證。然口苦、咽乾,實與煩躁同其機兆也。
陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重,若發汗則躁,心憒憒反譫語;若加溫鍼,必怵惕煩躁不得眠,若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上苔者,梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也。
【註】此承前條互發其義,以明其治也。前條表證居多,戒不可誤下;此條表裏混淆,脈證錯雜,不但不可誤下,亦不可誤汗也。若以脈浮而緊,誤發其汗,則奪液傷陰;或加燒鍼,必益助陽邪,故譫語煩躁,怵惕憒亂不眠也;或以證之腹滿、惡熱而誤下之,則胃中空虛,客氣邪熱,擾動胸膈,心中懊憹,舌上生苔,是皆誤下之過,宜以梔子豉湯一涌而可安也。若脈浮不緊,證無懊憹,惟發熱,渴欲飲水,口乾舌燥者,為太陽表邪已衰,陽明燥熱正甚,宜白虎加人參湯,滋液以生津。若發熱渴欲飲水,小便不利者,是陽明飲熱並盛,宜豬苓湯利水以滋干。然陽明病,法當多汗,因汗出多,致小便少而渴者,不可與豬苓湯。蓋以汗多胃燥,無水不能下行,乃水涸之小便少,非水蓄之小便不利也,恐豬苓湯更利其小便,則益竭津液而助燥矣。
【按】太陽病,煩熱無汗而渴,小便利者,大青龍湯證也;小便不利者,小青龍湯去半夏加花粉、茯苓證也。太陽病,煩熱有汗而渴,小便利者,桂枝合白虎湯證也;小便不利者,五苓散證。陽明病,煩熱無汗而渴,小便利者,宜葛根湯加石膏主之;小便不利者,以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。陽明病,煩熱有汗而渴,小便利者,宜白虎湯;小便不利者,以豬苓湯。少陽病寒熱無汗而渴,小便利者,當以小柴胡湯去半夏加花粉;小便不利者,當以小柴胡湯加茯苓。太陰無渴。少陰陽邪,煩嘔小便赤而渴者,以豬苓湯;少陰陰邪下利,小便白而渴者,以真武湯。厥陰陽邪消渴者,白虎加人參湯;厥陰陰邪,轉屬陽明,渴欲飲水者,少少與之則愈。證既不同,法亦各異,當詳審而明辨之。
【集註】喻昌曰:發熱以上與前條同,而汗出,不惡寒,反惡熱,身重,四者皆陽明之見證,所以汗、下、燒鍼俱不可用。舌上苔,則膈熱甚,故湧以梔子豉而徹去其膈熱,斯治太陽而無礙陽明矣。若前證更加口乾舌燥,則宜用白虎湯以解熱生津;更加小便不利,則宜以豬苓湯,以導熱滋干也。其汗多而渴,不可與豬苓湯者,以熱邪傳入陽明,必先耗其津液;加以汗多復奪之於外,又利小便更奪之於下,則津液有立亡之患,故示戒也。
程應旄曰:熱在上焦,故用梔子豉湯;熱在中焦,故用白虎加人參湯;熱在下焦,故用豬苓湯。
豬苓湯方
豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石(碎,各一兩)
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,納阿膠烊消,溫服七合,日三服。
【集解】趙羽皇曰:仲景制豬苓一湯,以行陽明、少陰二經水熱。然其旨全在益陰,不專利水。蓋傷寒表虛,最忌亡陽,而裏虛又患亡陰。亡陰者,亡腎中之陰,與胃家之津液也。故陰虛之人,不但大便不可輕動,即小水亦忌下通,倘陰虛過於滲利,則津液反致耗竭。方中阿膠質膏,養陰而滋燥;滑石性滑,去熱而利水;佐以二苓之滲瀉,既疏濁熱而不留其壅瘀,亦潤真陰而不苦其枯燥,是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法,於太陽用五苓者,以太陽職司寒水,故加桂以溫之,是暖腎以行水也;於陽明、少陰用豬苓者,以二經兩關津液,特用阿膠、滑石以潤之,是滋養無形以行有形也。利水雖同,寒溫迥別,惟明者知之。
脈浮而大,心下反硬,有熱。屬藏者攻之,不令發汗;屬府者不令溲數。溲數則大便硬,汗多則熱愈,汗少則便難,脈遲尚未可攻。
【註】屬藏,謂屬裏也;屬府,謂屬表也。溲,謂小便也。脈浮而大,太陽、陽明脈也。浮屬表,大屬裏,今太陽脈浮之表未解,而心下反硬,陽明之裏又急,權乎汗、下可也。設裏有熱實,攻之無疑,不須先汗以解外也。如無熱實,而有脈浮之表,不但不令攻之,即小便不利,亦不令利小便,仍當解外也。蓋恐溲數汗多,亡其津液,致大便硬,則熱愈實也。若汗少脈遲,即有便硬,裏尚未實,亦未可攻也。
【集註】王肯堂曰:論言脈浮大,反發汗反下之為逆。此以心下硬有熱,知傳邪入裏,故舍脈而從證也。大便則許攻之,小便則不許利何也?曰:攻大便則內熱除,利小便則津液傷也。
林瀾曰:心下硬與腹硬滿不同。腹硬邪已結聚成實,此但在心下,自與非下不可者異矣。府與藏對舉而言,見一為入裏,一猶屬表之義也。
陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作穀疸。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。
【註】陽明病不更衣,已食如飢,食輒腹滿脈數者,則為胃熱,可下證也。今脈遲,遲為中寒,中寒不能化穀,所以雖飢欲食,食難用飽,飽則煩悶,是健運失度也。清者阻於上升,故頭眩,濁者阻於下降,故小便難。食鬱濕瘀,此欲作穀疸之徵,非陽明熱濕,腹滿發黃者比。雖下之腹滿暫減,頃復如故,所以然者,脈遲中寒故也。
【集註】方有執曰:遲為寒不化穀,故食難用飽。濕鬱而蒸,氣逆而不下行,故微煩頭眩,小便難也。疸,黃病也。穀疸,水穀之濕蒸發而身黃也。
張璐曰:下之腹滿如故,蓋腹滿已是邪隱,脈遲則胃不實,徒下其糟粕,病既不除,而反害之耳!夫陽明證本當下,陽明而至腹痛,尤當急下。獨此一證下之,腹滿必如故者,緣脈遲則胃氣空虛,津液不充,其滿不過虛熱內壅,非結熱當下之比也。可見脈遲胃虛,不但下之無益,即發汗利小便之法,亦不可用,惟當用和法,如甘草乾薑湯,先溫其中,然後少與調胃微和胃氣可也。
程應旄曰:熱蓄成黃之腹滿,下之可去。此則穀氣不得宣泄,屬胃氣虛寒使然,下之益虛其虛矣。故腹滿如故。
陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬後溏,所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。
【註】陽明病內熱,則不大便,能食,小便利,手足濈然汗出,是可下之證也。今中寒不能食,小便不利,雖手足濈然汗出,不可下也,此為中寒欲作固瘕。何以知之?以大便必初硬而後溏也。所以然者,胃中虛冷,水穀不分,故小便不利而大便必溏也。
【按】不能食與上條食難用飽,同一不能腐熟水穀也。小便不利與上條小便難,同一不能下輸膀胱也。惟手足濈然汗出,與上條飽則微煩、頭眩不同,彼欲作穀疸,此欲作固瘕,皆胃中寒冷。一以微煩頭眩,陽在中上,故不病瀉而病疸;一以手足汗出,陽在四肢,故不病疸而病瀉也。再上條中寒食難用飽,無汗小便難,欲作穀疸,以其尚能少食微煩,猶有陽氣故也。此條中寒不能食,手足冷汗,小便不利,欲作固瘕,則是寒濕不化,純陰故也。固瘕者,大瘕瀉也,俗謂之溏瀉。固者,久而不止之謂也。
【按】人之汗以天地之雨名之,陰陽和而後有雨,陽亢則熱而雨少,陰盛則寒而雨多,人之汗亦若是也。四肢手足屬土,土主脾胃,若脈大,其汗蒸蒸而熱,則為陽盛可下之證也;若脈遲,其汗漐漐而寒,則為陰盛可溫之證也。
【集註】程應旄曰:水穀不別,屬濕熱偏滲者多。此點出胃中冷,欲人知病本於寒,宜從寒治,不在小便也。
太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出。復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫下之也;如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也,渴欲飲水,少少與之,但以法救之,渴者,宜五苓散。
【按】「但以法救之」五字,當是「若小便不利」方與上文小便數、下文「渴者」之義相合。此條病勢不急救之之文,殊覺無謂,必有遺誤。王三陽亦云:此處五苓散難用,不然經文「渴者?之下,當有闕文也。
【註】太陽病脈浮緩而弱,中風脈也;發熱汗出惡寒,中風證也。不嘔則裏氣和,緣何而有心下痞證?此必以醫下之故也。如其不經醫下,邪熱自傳於裏,病人不惡寒而渴者,此邪去太陽,已轉屬陽明也。若小便數者,大便必硬,然使不更衣十餘日,而無或滿或痛之苦,是仍屬虛燥不實之硬,不可議下,俟之可也。如或渴欲飲水,必是胃中乾燥,當少少與之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者,是又為水停不化,宜五苓散以導其所停之水矣。蓋病在膀胱,故仍治太陽而不治陽明也。
【集註】張兼善曰:十日不更衣,而不用攻伐何也?曰:此非結熱,雖不大便,而無潮熱、譫語可下之證,當須審慎,勿以日數久而輒為攻下也。
喻昌曰:寸緩、關浮、尺弱,發熱汗出惡寒,純是太陽中風未罷之證,設非誤下,何得心下痞結耶?如不誤下,而太陽證必漸傳經,乃至不惡寒而渴,邪入陽明審矣。然陽明津液既偏滲於小便,則大腸失其潤而大便硬,與腸中熱結自是不同,所以旬日不更衣無所苦也。
汪琥曰:小便數大便硬,仲景論中何以無治法耶?蓋此正是仲景不須用藥處,俟其陰陽自和,則小便漸少,大便必自出也。
陽明病,心下硬滿者,不可攻之;攻之利遂不止者死,利止者愈。
【註】此申上條痞硬不更衣十日無所苦,誤攻之變也。陽明病非胃家實,而心下硬滿者,不可攻之。若攻之,其人利不止者,則正脫而死。其人利自止者,邪退則猶可愈也。
【集註】汪琥曰:或問結胸證同是心下硬滿,又屬可下何也?蓋結胸證,心下硬滿而痛者,為胃中實,故可下;此證不痛,當是虛硬虛滿,與半夏瀉心湯之心下痞硬略同,故云不可攻也。
諸虛者,不可下,下之則大渴,求水者易愈,惡水者劇。
【註】虛者下之,是為重虛,陰津消亡,自然大渴。其求水者,陽氣猶存,故易愈;若惡水者,陽氣已絕,則難愈矣。
【集註】程應旄曰:諸虛者,陽津陰液,必有所亡,故下之則大渴;求水者亡陰,惡水者亡陽,故有愈劇之分。觀此知仲景慮誤下之助陰,甚於慮誤下之亡陰矣。
大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。
【註】大下之後,復發其汗,重亡津液,小便當少,以水液內竭故也。勿治之,言勿利其小便也。須俟津液回而小便利,必自愈矣。
【集註】程知曰:言下後復發汗,有俟津液自回之法。若強責其小便,則膀胱之氣化不行,有增硬滿喘脹者矣。故宜以不治治之。
陽明病,下血譫語者,此為熱入血室。但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。
【註】婦人病傷寒,經血適至,則有熱入血室之證,宜刺期門;男子病傷寒,有下血譫語者,亦為熱入血室也。若熱隨血去,必通身汗出而解矣。若血已止,其熱不去,蓄於陽明,不得外越而上蒸,但頭汗出而不解者,亦當刺期門,隨其實而瀉之,則亦必通身濈然汗出而愈也。
【集註】方有執曰:血室、頭汗、期門,註皆見太陽篇中。陽明之脈其直者,從缺盆下乳內廉下,俠臍入氣街中。血室之脈起於氣街,上行至胸中而散。所以婦人經來,熱入血室,則似結胸而譫語,從陽明裏也。男子下血,熱入血室,但頭汗出亦譫語,從陽明外也,故並宜刺期門。
程應旄曰:下血則經脈空虛,熱得乘虛而入血室,譫語以血室雖衝脈所屬,而心經實血室之主,室被熱擾,故心神不清也。但頭汗出者,血下奪則無汗,熱上擾則汗蒸也。刺期門者,熱入陰分,實在陰,隨其實而瀉之,則榮氣和而心氣下通,故濈然汗出而解。
陽明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。
【註】陽明屬胃,開竅於口,陽明有熱,故口燥也。但欲漱水不欲咽者,雖燥而不渴,知熱在經而不在府,在血而不在氣也。熱在經血,迫血妄行,必致衄也。
【集註】喻昌曰:口中乾燥與渴異,漱水不欲咽,知不渴也。陽明病,口燥但漱水不欲咽,知邪入血分,陽明之脈起於鼻,故知血得熱而妄行,必由鼻而出也。
沈明宗曰:陽明病,口燥漱水而不欲咽,乃邪鬱於經,未入於府也。
脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者,則衄。
【註】此承上條詳出脈證,以互發其義也。陽明病,脈浮發熱,口鼻乾燥,熱在經也。若其人能食,則為胃和,胃和則邪當還表作解也。然還表作解,不解於衛,則解於營,汗出而解者,從衛解也;衄血而解者,從營解也。今既能食、衄血,則知欲從營解也。
【集註】張錫駒曰:此論陽明經脈燥熱也。夫熱在經脈,故脈浮發熱,熱循陽明經脈而上,故口乾鼻燥,不傷胃氣,故能食。能食者則衄,言病不在胃府,非因能食而致衄也。
陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。
【註】經曰:血並於下,亂而喜忘。喜忘者,好忘前言往事也。今陽明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,與熱上並於心,故令喜忘也。蓄血之屎雖硬,然大便反易,其色必黑,蓋以血與糟粕共並,故反易而色黑也。不用桃仁承氣湯,而用抵當湯大下之者,以其人本有久瘀之血故也。
【集註】張志聰曰:太陽蓄血在膀胱,故驗其小便之利與不利;陽明蓄血在腸胃,故驗其大便之黑與不黑。
張璐曰:大便色黑,雖曰瘀血,而燥結亦黑,但瘀血則黏如漆,燥結則晦如煤,此為明辨也。
鄭重光曰:太陽熱結膀胱證,輕者如狂,重者發狂。如狂者血自下,故用桃仁承氣湯,因勢而利導之;發狂者血不下,須用抵當湯。此條喜忘差減於狂,乃用發狂之重劑,何也?蓋太陽經少血,陽明經多血,所以宜用抵當湯峻攻。太陽云主之,乃確然不易之法,此云宜用,則證有輕重,在於臨時酌量耳。
病人無表裏證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵當湯。若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。
【註】此承上條言蓄血喜忘,熱結而無表裏證者,當下之義也。病人無表裏證,是無太陽表、陽明裏證也。但發熱而無惡寒,七八日,雖脈浮數不可汗也。若屎硬可下之,假令已下,脈不浮而數不解,是表熱去裏熱未去也。至六七日又不大便,若不能消穀善飢,是胃實熱也,以大承氣湯下之。今既能消穀善飢,是胃和合熱,非胃邪合熱,故屎雖硬色必黑,乃有瘀血熱結之不大便也,宜有抵當湯下之。若脈數不解,不大便硬而下利不止,必有久瘀,協熱腐化而便膿血也,則不宜用抵當湯下之矣。
【集註】張璐曰:病雖七八日,尚發熱脈浮數,仍屬太陽表證。因誤下引邪內入,所以脈數不解,內外合邪而見消穀善飢。穀入既多,反至六七日不大便,且不煩渴,是知其證非熱結在胃,乃熱結在血。以其表證誤下,尚兼太陽隨經之熱未盡,故以抵當為至當也。若脈數不解而下利不止,又當隨其下血與不下血而異治之,倘血分之熱邪不除,必協熱而便膿血也。
傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以寒濕在裏不解故也,以為不可下也,於寒濕中求之。
【註】傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以表有寒裏有濕未解也。夫表寒裏濕,鬱而發黃,自非熱濕內瘀,鬱而成黃者比,故不可下。惟當於表寒裏濕中求其治法,宜發其表寒,利其裏濕可也。
【集註】喻昌曰:傷寒發汗已,熱邪解矣,何由反蒸身目為黃?所以然者,寒濕摶聚,適在軀殼之裏,故爾發黃也。裏者,在內之通稱,非謂寒濕深入在裏,蓋身目正屬軀殼,與藏府無關也。於寒濕中求之,求其寒濕中之治法也。
程應旄曰:其人素有濕邪在裏,表寒雖經發汗,而其為裏濕所持者,終在裏而無從解散也。發汗後之寒,與濕鬱蒸為熱,非實熱也,故不可下。仍當於寒濕中,責其或淺或深而治之可也。
傷寒瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。
【註】傷寒表邪未解,適遇其人陽明素有濕邪,熱入裏而與濕合,濕熱蒸瘀,外薄肌表,身必發黃也。若其人頭有汗,小便不利,大便硬,則或清、或下、或利小便,自可愈也。今乃無汗小便利,是裏之瘀熱未深,表之鬱遏猶甚,故用麻黃連軺赤小豆湯,外發其表,內逐其濕也。
【集註】喻昌曰:傷寒之邪,得濕而不行,所以熱瘀身中而發黃,設泥「裏」字,豈有邪在裏而反治其表之理哉!
程應旄曰:凡傷寒瘀熱在裏者,由濕蒸而來,故身必發黃。此之瘀熱未深,只從表一邊開其鬱滯,而散除濕熱,麻黃連軺赤小豆湯是其主也。
林瀾曰:麻黃連軺一證,雖曰在裏,必因邪氣在表之時,有失解散,今雖發黃,猶宜兼汗解以治之也。
汪琥曰:夫寒邪自外而來,若挾內濕瘀於經絡之中,則鬱而變熱,故令其人身目發黃也。此條乃是太陽經傳來者,太陽傷寒,理宜用麻黃湯,只因邪傳陽明,熱瘀於裏,裏非胃府,以陽明經居太陽之裏,即《尚論篇》所云軀殼之裏是也。惟其裏有熱,所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱,更加赤小豆、薑、棗之甘辛,以祛散在表之寒濕,復加連軺、生梓白皮之苦寒,以清解肌裏之瘀熱也。
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃(去節,二兩) 赤小豆(一升) 杏仁(去皮尖,四十枚) 生薑(切,二兩) 大棗(擘,十二枚) 甘草(炙,二兩) 生梓白皮(切,一升) 連軺(二兩)
以上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸去上沫,納諸藥,煮取三升,分溫三服,半日則盡。
【方解】濕熱發黃無表裏證,熱盛者清之,小便不利者利之,裏實者下之,表實者汗之,皆無非為病求去路也。用麻黃湯以開其表,使黃從外而散。去桂枝者,避其熱也;佐薑、棗者,和其營衛也;加連軺、梓皮以瀉其熱,赤小豆以利其濕,共成治表實發黃之效也。連軺,即連翹根。無梓皮以茵陳代之。
【集解】周揚俊曰:此亦兩解表裏法也,故用外汗之藥,必兼滲濕之味。傷寒發黃者,必其人太陰素有濕熱,更兼寒邪未散,兩邪相合,因而蒸鬱為黃也。
傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。
【註】身黃濕熱之為病也,濕盛於熱,則黃色晦,熱盛於濕,則黃色明。如橘子色者,謂黃色明也。傷寒七八日,身黃色明,小便不利,其腹微滿,此裏熱深也。故以茵陳蒿治疸病者為君,佐以大黃,使以梔子,令濕熱從大小二便瀉出,則身黃腹滿自可除矣。
【集註】唐不岩曰:熏黃,陰黃也;橘子黃,陽黃也。
程知曰:此驅濕除熱法也。傷寒七八日,可下之時;小便不利,腹微滿,可下之證。兼以黃色鮮明,則為三陽入裏之邪無疑,故以茵陳除濕,梔子清熱,用大黃以助其驅除,此證之可下者,猶必以除濕為主;而不專取乎攻下有如此者。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿(六兩) 梔子(擘,十四枚) 大黃(去皮,二兩)
上三味,以水一斗二升,先煮茵陳,減六升,納二味,煮取三升,去滓,分三服,小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便出也。
傷寒身黃發熱,梔子蘖皮湯主之。
【註】傷寒身黃發熱者,設有無汗之表,宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也;若有成實之裏,宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證,內無可下之裏證,惟宜以梔子蘖皮湯清之也。
【集註】林瀾曰:傷寒身黃,胃有瘀熱,須當下之,此以發熱而熱未實,故宜梔子蘖皮湯解之。
汪琥曰:身黃兼發熱者,乃黃證中之發熱,而非麻黃、桂枝證之發熱也。熱既鬱而發黃,雖表而非純乎表證,但當清其鬱,以退其黃,則發熱自愈。
魏荔彤曰:此三條雖皆外寒挾濕之邪,瘀而成熱之證。然在表、在裏,濕勝、熱勝,尤當加意也,豈可概以為裏證而混下耶!
梔子蘖皮湯方
梔子(擘,十五枚) 甘草(炙,一兩) 黃蘖(二兩)
上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。
【按】此方之甘草,當是茵陳蒿,必傳寫之誤也。
陽明病被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。
【註】陽明病無汗,不以葛根湯發其汗,而以火劫取汗,致熱盛津干,引飲水停,為熱上蒸,故額上微汗出,而周身反不得汗也。若小便利,則從燥化,必煩渴,宜白虎湯;小便不利,則從濕化,必發黃,宜茵陳蒿湯。
【集註】喻昌曰:陽明病,濕停熱鬱而煩渴有加,勢必發黃,然汗出熱從外越,則黃可免;小便多,熱從下泄,則黃可免。若誤攻之,其熱邪愈陷,津液愈傷,而汗與小便愈不可得矣。誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便愈不可得矣。發黃之變,安能免乎?
程知曰:太陽發黃,由寒鬱濕,濕不得解;陽明發黃,由濕瘀熱,熱不得越,故宜分經論治。
陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。
【註】陽明病無汗,以熱無從外越也。小便不利,濕不能下泄也。心中懊憹,濕瘀熱鬱於裏也。故身必發黃,宜麻黃連軺赤小豆湯,外發內利可也。若經汗吐下後,或小便利,而心中懊憹者,乃熱鬱也,非濕瘀也。便硬者,宜調胃承氣湯下之;便軟者,宜梔子豉湯涌之可也。
【集註】方有執曰:無汗小便不利,則濕停懊憹,濕停熱鬱,所以知必發黃也。
張璐曰:外不得汗,下不得尿,而濕熱鬱於胸中不得泄,勢必蒸身為黃也。
陽明病,面合色赤,不可攻之,必發熱色黃,小便不利也。
【註】陽明經病,面合當色赤,是熱邪猶怫鬱在經,尚未入裏而成實也。故雖不大便,不可攻之。若攻之,則怫鬱在經之邪不解,必令發熱色黃。若其人裏燥,小便利則同燥化,當不發黃,而必大便硬矣。
【集註】方有執曰:合,應也。赤,熱色也。胃熱上行,面應赤色,攻則亡津液,故發熱色黃,因小便不利也。
程知曰:言熱在陽明之經,不可攻也。熱在於經,陽氣怫鬱在表也,攻之則經中之熱,未得表散,必發熱色黃,因小便不利也。
程應旄曰:熱阻於肌膚之間,故發熱而小便為之不利,鬱而成黃也。
陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黃,茵陳蒿湯主之。
【註】陽明病發熱汗出者,此為熱越,小便若利,大便因硬,不能發黃也。但頭汗出身無汗,是陽明之熱不得外越,而上蒸也;小便不利,濕蓄膀胱也;渴飲水漿,熱灼胃府也。此為濕熱瘀蓄在裏,外薄肌膚,故身必發黃也。茵陳蒿湯主之者,通利大小二便,使濕熱從下竅而出也。
【集註】方有執曰:越,散也。頭汗瘀熱發黃,註皆見太陽篇中。茵陳逐濕瘀之黃,桅子除胃家之熱,大黃推壅塞之瘀,三物者,苦以泄熱,泄熱則黃散矣。
程應旄曰:頭汗出,身無汗,劑頸而還,足徵陽熱之氣,鬱結於內而不得越,故但上蒸於頭,頭為諸陽之首故也。氣不下達,故小便不利,府氣過燥,故渴飲水漿。瘀熱在裏,指無汗言,無汗而小便利者屬寒,無汗而小便不利者屬濕熱,兩邪交鬱,不能宣泄,故盫而發黃。解熱除濕,無如茵陳、梔子清上,大黃滌下,通身之熱得泄,又何黃之不散耶?
傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當發黃;若小便自利者,不能發黃。至七八日大便硬者,為陽明病也。
【註】此太陰轉屬陽明證也。傷寒脈浮緩,手足熱者,太陽也。今手足自溫,非太陽證,是為系在太陰也。然太陰脈當沉緩,今脈浮緩,乃太陽脈也。證太陰而脈太陽,是邪由太陽傳太陰也,故曰:系在太陰也。若小便自利者,則不從太陰濕化而發黃,至七八日大便硬者,則是從燥化,此為陽明也。
【集註】程應旄曰:陽明為病,本於胃家實。胃家之實,不特三陽受邪,能致其轉屬陽明,即三陰受邪,亦能致轉屬陽明,聊舉太陰一經例之:脈浮而緩,是為表脈,然無發熱、頭痛、惡寒等外證,而手足只溫,是邪不在表而在裏。但入裏有陰陽之分,須以小便別之,小便不利,濕蒸熱瘀而發黃,以其人胃中原無燥氣也;小便自利者,胃干便硬而成實,以其胃中本有燥氣也。病雖成於七八日,而其始證卻脈浮而緩,手足自溫,實是太陰轉屬而來也。即太陰、陽明推之,少陰三大承氣證,厥陰一小承氣證,何非轉屬陽明之病哉!
魏荔彤曰:病在太陽,熱為濕鬱團聚於裏,必有歸著。既不能發黃,小便自利,則邪何歸乎?不得不歸之於萬物所歸之胃。至於七八日,小便自多,大便自硬,而為陽明病矣。
傷寒轉系陽明者,其人濈然微汗出也。
【註】凡傷寒,無論三陰、三陽,若轉系陽明,其人必有濈濈然微汗出之證,始為轉屬陽明也。
太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。
【註】太陽病吐之表解者,當不惡寒,裏解者,亦不惡熱,今反不惡寒,不欲近衣者,是惡熱也。此由吐之後,表解裏不解,內生煩熱也。蓋無汗煩熱,熱在表,大青龍證也;有汗煩熱,熱在裏,白虎湯證也;吐下後心中懊憹,無汗煩熱,大便雖硬,熱猶在內,梔子豉湯證也;有汗煩熱,大便已硬,熱悉入府,調胃承氣湯證也。今因吐後,內生煩熱,是為氣液已傷之虛煩,非未經汗下之實煩也。以上之法,皆不可施,惟宜用竹葉石膏湯,於益氣生津中,清熱寧煩可也。
【集註】張璐曰:此以吐而傷胃中之液,故內煩不欲近衣。雖顯虛煩之證,較關上脈細數而成虛熱,脾胃兩傷者稍輕,雖不致逆,亦誤吐之過也。
太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一二日吐之者,腹中飢,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食;朝食暮吐。以醫吐之所致也,此為小逆。
【按】欲食冷食之下,當有「五六日吐之者」六字,若無此一句,則不喜糜粥欲食冷食,與朝食暮吐之文,不相聯屬。且以上文一二日、三四日之文細玩之,則可知必有「五六日吐之」一句,由淺及深之謂也。
【註】太陽病不解,當惡寒發熱,今自汗出,不惡寒發熱,是表已解也。關上脈細數,胃不和也。細者,胃氣虛。數者,胃氣熱。證脈不和,詢其故,知以醫吐之過也。一二日病在太陽,正氣未衰,吐之者,傷胃未深,故腹中知飢,口不能食也;三四日病在陽明,胃中已熱,吐之者,復傷津液,故不喜糜粥,欲食冷食也;五六日病將轉入陰經,正氣已衰,吐之者,胃中虛冷,故朝食暮吐也,此皆醫吐之所致,尚在可治。故曰:此為小逆也。
【集註】程知曰:本太陽病,醫吐之,則表邪乘虛傳入陽明,傷動胃氣,而關脈細數矣。
程應旄曰:陽明之氣,下行為順,上行為逆,以醫吐之所致,則非脾胃本來之病,此為小逆。更勿誤治,使小逆變成大逆也。
食穀欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。
【註】食穀欲嘔,屬陽明者,以胃主受納也。今胃中寒,不能納穀,故欲嘔也。以吳茱萸湯溫中降逆,而止其嘔可也。若得湯反劇者,此必非中焦陽明之裏寒,乃上焦太陽之表熱也。吳茱萸氣味俱熱,藥病不合,故反劇也。法當從太陽、陽明合病,不下利但嘔之例治之,宜葛根加半夏湯。
【集註】方有執曰:食穀欲嘔,胃寒也,故曰屬陽明,言與惡寒嘔逆不同也。上焦,以膈言也。
病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,此以發汗令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也,數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。
【註】病人脈數,數為有熱,則當消穀引食,今食而反吐者,蓋以身熱脈數,誤為表熱而發其汗,因使其人陽氣微,膈氣虛也。不知此脈之數,乃外邪客熱之數,非胃中實熱之數也,其不能消穀食而反吐者,乃胃中本虛冷故耳。
【集註】程知曰:此言汗後脈數吐食,當責胃之陽虛也。陽受氣於胸中,發汗過多,令陽氣微,膈氣虛,客熱外越,故脈數也。客熱不能消穀而吐者,當責其胃之虛冷,若因其數而投以清胃之藥,則左矣。
程應旄曰:見數脈而反吐者,數為熱脈,無力則為虛脈,隔虛陽客於上,不能下溫,故令胃中虛冷。熱為客熱,寒為真寒,究其根由,只由發汗令陽氣微。然則陽氣之珍重何如而可誤汗乎?
陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,攻其熱必噦。
【註】陽明病不能食者,為中寒,即有脈數客熱,上條既戒以不可汗,此又言亦不可攻。若攻其熱,則寒其胃陽,亦必作噦矣。所以然者,客熱雖除,胃亦虛冷故也。以其人本來胃虛,故攻其熱必噦。噦,即乾嘔也。
【集註】方有執曰:攻熱皆寒藥,故知必噦。胃中虛以不能食言,此亦戒謹之意。
林瀾曰:陽明譫語潮熱,不能食者,可攻,由燥屎在內也。乃亦有胃中虛冷不能食者,須詳別之,未可便以不能食為實證也。若誤攻之,熱去噦作矣。然則安得以陽明概為宜下哉!
若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。
【註】此承上條不攻亦噦之義也。若其人胃中虛冷,不能食者,雖不攻其熱,飲水則噦,蓋以胃既虛冷,復得水寒,故噦也,宜理中湯加丁香吳茱萸,溫而降之可也。
【集註】喻昌曰:表熱裏寒,法當先救其裏,太陽經中亦用四逆湯,其在陽明更可知矣。此條比前條虛寒更甚,故不但攻其熱必噦,即飲水亦噦也。
汪琥曰:若胃中虛冷不能食,飲水則水寒相摶,氣逆而亦為噦矣,法當大溫。
趺陽脈浮,浮則為虛,浮虛相摶,故令氣䭇,言胃氣虛竭也。脈滑則為噦,此為醫咎,責虛取實,守空迫血。脈浮,鼻中燥者,必衄血也。
【註】誤攻飲冷,皆可致䭇,固矣。今趺陽胃脈浮而不大,無力而虛,則是胃虛與邪相摶,即不誤下飲冷,亦令䭇也。若趺陽胃脈滑則為噦者,乃熱氣擁鬱之䭇,非胃氣虛竭之䭇,醫何可取實責虛,以自取其咎耶!若趺陽胃脈浮而鼻中燥者,此熱據營分,營熱迫血妄行,必作衄也。世有以噦為呃逆者,不知噦即乾嘔也,以其有噦噦之聲,故又名噦也。觀今病呃逆之人,與飲冷水則氣自臍下衝上,出口而作格兒格兒之聲,聲長時止者為實,可治;聲短不已者,為虛,難治。
【集註】方有執曰:此又出趺陽脈,而以噦與衄言,皆逼汗而不得汗之所致也。咎,過愆也。責虛,言求病於虛。取實,言反以虛為實而攻取之也。血屬陰而為內守,故曰守空。迫血,言劫汗也。
寸口脈浮大,而醫反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒,寒氣相摶,則為腸鳴,醫乃不知,而反飲冷水,令汗大出,水得寒氣,冷必相摶,其人必䭇。
【按】「令汗大出」四字,當是衍文。
【註】寸口脈浮大,指六脈皆浮大也。六脈皆浮大,則非陽明按之大脈,乃太陽不按之大脈也。醫反下之,此為大逆,則從前浮脈變而為無血之虛,大脈變而為胃冷之遲。虛寒相摶,則為腸鳴,醫乃不知。而反與飲冷水,其人得水寒之氣,冷與虛相摶於胃中,故必䭇也。䭇者,氣饐結有聲,即今之呃逆也。
【集註】程知曰:言邪氣在表妄下之變也。寸口浮大,而無硬滿藏熱之證,法應發汗,若反下之,此為大逆。既經妄下,則所謂浮者,至於內空而無血;所謂大者,變為裏虛而有寒,虛寒相摶,則為腸鳴。醫見脈大,以為有熱,飲以冷水,欲以水寒勝熱而作汗,裏先虛寒,又得冷水與之相摶,則冷結上焦,必至咽噎塞而氣逆矣。
傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。
【註】傷寒噦而不腹滿者,為正氣虛,吳茱萸湯證也。噦而腹滿者,為邪氣實,視其二便何部不利,利之則愈也。
【集註】成無己曰:噦而腹滿,氣上而不下也。視其前後有不利者,即利之以降其氣。前部小便也,後部大便也。
程知曰:前部不利,後人治以五苓;後部不利,後人治以承氣是也。
沈明宗曰:邪傳於胃,胃氣壅遏,兩氣相摶,氣逆上衝,則為噦矣。
張錫駒曰:傷寒至噦,非胃氣敗,即胃中寒。然亦有裏實不通,氣不得下泄,反上逆而為噦者,當詳辨之。
夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲者,重語也。
【註】譫語一證,有虛有實。實則譫語,陽明熱甚,上乘於心,亂言無次,其聲高朗,邪氣實也。虛則鄭聲,精神衰乏,不能自主,語言重複,其聲微短,正氣虛也。
【集註】戴元禮曰:譫語屬陽,鄭聲屬陰。經曰:實則譫語,虛則鄭聲。譫語者,顛倒錯亂,言出無倫,常對空獨語,如見鬼狀。鄭聲者,鄭重頻煩,語雖謬而諄諄不已,老年人遇事則誶語不休,以陽氣虛不精明也。此譫語、鄭聲虛實之所以不同也。二者本不難辨,但陽盛裏實,與陰盛格陽,皆能錯語,須以他證別之,隨證施治可也。
婁全善曰:余用參、耆、歸、朮等劑治譫語,得愈者甚多,豈可不分虛實,一概用黃連解毒、大小承氣等湯以治之乎?(按:其所云亦鄭聲也。)
張錫駒曰:實則譫語者,陽明燥熱甚而神昏氣亂,故不避親疏,妄言罵詈也。虛則鄭聲者,神氣虛而不能自主,故聲音不正,而語言重複也。
傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裏,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛裏實,久則譫語。
【註】傷寒四五日,入裏之時也。脈沉而喘滿,乃為在裏之喘滿,而反發其汗,津液越出,則表虛也,汗出胃干,大便為難,則裏實也。久則胃熱熾盛,必發譫語也。
【集註】方有執曰:越出謂枉道而出也。
張璐曰:傷寒四五日,正邪熱傳裏之時,況見脈沉在裏之喘滿,而反汗之,必致燥結譫語矣。蓋燥結譫語,頗似大承氣證,此以過汗傷津,而不致大實大滿腹痛,只宜小承氣為允當耳!
陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止者,更莫復服。
【註】此詳上條以明其治也。陽明病其人多汗,以津液外出,胃中乾燥,大便必硬,久則譫語,宜以小承氣湯主之,若一服利,譫語止,慎不可更服也。
【集註】張璐曰:多汗譫語,下證急矣。以其人汗出既多,津液外耗,故不宜大下。但當略與小承氣湯,和其胃氣,譫語自止,若過服反傷津液也。
沈明宗曰:此汗多胃燥,非同實治也。
汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也。須下者,過經乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛裏實故也。下之愈,宜大承氣湯。
【註】病自汗出而譫語者,以素有燥屎在胃中,此為太陽風邪之所傳也,須當下之。然必須太陽之邪,已過陽明之經,而入陽明之府,乃可下之。若下之早,則裏熱未結,不但熱去不盡,且虛其中,熱乘虛而上干於心,語言必亂。此表虛汗出,裏實譫語,所以必待過經入府,而後下之則愈,宜大承氣湯。
【集註】方有執曰:過經,謂寧遲遲,非謂必待十三日後也。
程知曰:此言譫語不當下早也。既出汗矣而譫語,則必有燥屎在胃,此當屬風。風為陽邪,陽邪入裏,故譫語。然須六七日乃可下之,下之早,則風邪未解於表,盡入於裏,裏邪燥實,語言更亂也。
陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬爾。宜大承氣湯下之。
【按】「宜大承氣湯下之」句,應在「必有燥屎五六枚」之下,始合當用大承氣湯下之之義。若但便硬而用大承氣湯下之,殊失仲景顧慮誤下、慎下之旨。
【註】陽明病譫語有潮熱,反不能食者,知胃中必有燥屎已結實也,宜大承氣湯下之。若能食者,知胃將和,但大便硬耳!當導之,不可下也。
【集註】張璐曰:此以能食、不能食辨燥結之微甚也。潮熱譫語,皆胃中熱甚所致。胃熱則能消穀,今反不能食,此必熱傷胃中津液,氣化不能下行,燥屎逆攻於胃之故,宜大承氣湯,急祛亢極之陽,以救垂絕之陰。若能食者,胃中氣化自行,熱邪不盛,津液不致大傷,大便雖硬,不久自行,不必用藥,反傷其氣也。
下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。
【註】下利裏虛,譫語裏實,若脈滑大,證兼裏急,知其中必有宿食也。其下利之物,又必稠黏臭穢,知熱與宿食合而為之也,此可決其有燥屎也,宜以小承氣湯下之。於此推之,可知燥屎不在大便硬與不硬,而在裏之急與不急,便之臭與不臭也。
【集註】汪琥曰:下利者,腸胃之疾也。若譫語,則胃家實,與厥陰無與,乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者,此半利半結,只須緩以攻之也。又曰:或問既下利矣,則熱氣得以下泄,何由而致譫語有燥屎也?答曰:此係陽明府實大熱之證,胃中糟粕為邪所壅,留著於內,其未成硬者,或時得下,其已成硬者,終不得出,則燥屎為下利之根,燥屎不得出,則邪熱上乘於心,所以譫語。要之此證,須以手按臍腹當必堅痛,方為有燥屎之徵。
直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。
【註】上條下利譫語為可治,此條下利譫語者死。要知譫語不死於下利,而死於直視也。直視者,精不注乎目也;譫語者,神不守乎心也,已屬惡候。加之喘滿,陽上脫也,故曰死。下利陰下脫也,故曰亦死也。
【集註】方有執曰:直視,精不榮於目也;譫語,神不主乎心也。喘則陽爭於上,利則陰爭於下,胃中土也,陰陽爭奪於上下,而中氣不守,故無法可治,而皆主死也。
發汗多,若重發汗者,亡其陽。譫語,脈短者死;脈自和者不死。
【註】太陽病,發汗過多,不解,又復重發其汗,以致氣液兩亡,熱邪乘燥傳入陽明而生譫語。譫語者,胃熱陽也;脈短者,氣衰陰也。陽病見陰脈,為陰勝於陽,故死也。若脈不短,為陰陽自和,故不死也。
【集註】喻昌曰:方註以此為太陽經脫簡,不知太陽經無譫語之例,必日久而兼陽明、少陽,方有譫語。故此言太陽經得病時,發汗過多,及傳陽明時,重發其汗,因有亡陽而譫語之一證也。亡陽之人,所存者陰氣耳,故神魂不定,而妄見妄聞,與熱邪乘心之候不同。脈短則陰陽不附。脈和則陰陽未離,其生死但從脈定耳。
汪琥曰:譫語者,脈當大實或洪滑,為自和。自和者,言脈與病不相背也,病雖甚不死。若譫語脈短,為邪熱盛,正氣衰,乃陽證見陰脈也,無法可施。
發汗多,亡陽譫語者,不可下,與柴胡桂枝湯和其營衛,以通津液後自愈。
【註】此又承上條以出其治也。譫語者,屬陽明熱實,可下之證也。若發汗過多,大亡氣液而發譫語者,乃津枯致燥之譫語,非熱甚內實之譫語,不可下也。裏有熱,宜白虎加人參湯。表不解,與柴胡桂枝湯和其營衛,以通津液後自愈也。
【按】發汗過多,亡陽譫語,以無大便硬滿痛,故不可下;以無身寒汗出惡寒,故不可溫。於此可知發太陽汗出過多致譫語者,必無發熱汗出惡寒也。發陽明汗出過多致譫語者,必有潮熱惡熱不大便也。此則發少陽汗多致譫語者,即論中少陽不可發汗,發汗則譫語是也。然舍小柴胡湯別無治法,若只用柴胡又恐升散,非亡陽所宜,故合桂枝和其營衛,通其津液自可愈也。
陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻乾,不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮,無餘證者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加噦者,不治。
【按】續浮之「浮」字,當是「弦」字,始與文義相屬,則可與小柴胡湯。若俱是「浮」字,則上之浮,既宜用小柴胡湯,下之浮又如何用麻黃湯耶?
【註】中風傳陽明,病太陽未罷,脈當浮緩。今脈弦浮大,弦,少陽脈也;浮,太陽脈也;大,陽明脈也,脈既兼見,證亦如之。腹滿,太陽陽明證也;脅下及心痛,久按之不通快,少陽證也;鼻乾,陽明證也;不得汗,太陽證也;嗜臥,少陰證也;面目悉黃,太陰證也;小便難,太陽府證也;潮熱,陽明裏證也;噦逆,胃敗證也;耳前後腫,少陽證也;短氣,氣衰證也,凡仲景立法無方之條,皆是此等陰陽錯雜,表裏混淆之證,但教人俟其病勢所向,乘機而施治也。故用刺法,待其小差,若外病不解,已成危候。如過十日,脈續弦不浮者,則邪機已向少陽,可與小柴胡湯和之,使陽明之邪從少陽而解。若脈但浮不大,而無餘證者,則邪機已向太陽,當與麻黃湯汗之,使陽明之邪從太陽而解。若已過十餘日,病勢不減,又不歸於胃而成實,更加不尿腹滿噦甚等逆,即有一二可下之證,胃氣已敗,不可治也。
【集註】程知曰:此條全是表證未解,而無汗出燥渴之證,故不可用白虎。雖有潮熱,而無硬滿譫語濈濈汗出之證,故不可用承氣。不如俟氣之自回,猶可漸引其邪從外出也。
程應旄曰:此條證以「不得汗」三字為主,故酌量於柴胡、麻黃二湯間,以通其久閉,總是要得汗耳!
脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。
【註】脈浮而芤,浮為陽盛,芤為陰虛。陽盛則發熱,陰虛則汗出,二者相搏,則胃氣生熱愈盛,胃中津液立亡。其陽則絕者,言陽亡津液絕也。
【集註】方有執曰:浮為氣上行,故曰陽;芤為血內損,故曰陽。胃中生熱者,陰不足以和陽,津液干而成枯燥也。
張璐曰:此言脾約當下不下,則浮澀轉為浮芤,津液竭而難下矣。其陽則絕,即陽絕於裏,亡津液之互辭也。
趙良曰:胃中陽熱亢甚,脾無陰氣以和之,孤陽無偶,不至燔灼竭絕不止耳。
沈明宗曰:此辨陽明津竭之脈也。浮為邪氣強,芤為陰血虛,陽邪盛而陰血虛,為浮芤相搏,胃氣生熱,故曰:其陽則絕。即亡津液之互詞也。若見此脈,當養津液,不可便攻也。
陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛,若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。
【註】陽明病,法多汗,反無汗而小便利,是寒氣內攻也。至二三日嘔而咳,寒邪上逆也;手足厥者,寒氣見於四肢也;氣上逆,則咳而苦頭痛矣。若不咳、不嘔、不厥,則頭不痛。此證之頭痛者標也,咳逆、手足厥者本也。
【集註】程知曰:無汗小便利,嘔咳肢厥頭痛,曷不謂太陽病?蓋初起無頭痛諸表證也。此頭痛是二三日後嘔咳而厥所致,非因頭痛致嘔咳而厥也。嘔、咳二證,太陽、少陽俱有之,其表證未解,則屬太陽病;其寒熱往來者,則謂之少陽病也。厥,則厥陰有之,但無嘔與咳也。
張璐曰:陽明無汗,嘔咳手足厥者,得之榮衛俱傷而邪入深也。然小便利,則邪不在內而在外,不在下而在上,故知必苦頭痛,仍宜小青龍主之。若不嘔、不咳、不厥而小便利者,邪必順水道而出,豈有逆攻巔頂之理哉!
林瀾曰:須識陽明亦有手足厥證,胃主四肢,中虛氣寒所致也。然頭苦痛而咳,自與陰寒但厥者異矣。此類數條最為難解。
吳人駒曰:嘔咳手足厥頭痛,皆由反無汗之故也。
陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。
【註】陽明病,當惡熱不惡寒,若從傷寒傳來,則不能食,今從中風傳來,故能食也。傷寒挾寒邪,則有頭痛證,今中風挾風邪,則有頭眩證,理固然也。寒邪屬陰,若兼飲則咳而嘔,今不嘔而咽痛,則以風屬陽邪,風病則兼火,故咳而咽痛,以類相從也。
【集註】方有執曰:眩,風旋而目運也,風,故不惡寒能食。咳,逆氣也。咽門,胃之系也。胃熱而氣逆攻咽,則咳而咽傷也。
程知曰:陰邪下行,故無汗而小便利;陽邪上行,故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食,風則能食;寒則頭痛,風則咽痛,是風寒入胃之辨也。
程應旄曰:陽明以下行為順,逆則上行,故中寒則有頭痛證,中風則有頭眩證。以不惡寒而能食,知其鬱熱在裏也。寒上攻能令咳,其咳兼嘔,故不能食而手足厥;熱上攻亦令咳,其咳不嘔,故能食而咽痛,以胃氣上通於肺,而咽為胃府之門也。夫咽痛惟少陰有之,今以咳傷致痛,若不咳則咽不痛,況更有頭眩不惡寒之證,益可辨其為陽明之鬱熱也。
病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蚘。
【註】病人有寒,謂胃中寒也。復發汗,謂汗而復汗也。胃寒復汗,陽氣愈微,胃中冷甚,蚘不能安,故必吐蚘也,宜理中湯送烏梅丸可也。
【集註】程應旄曰:汗生於穀精,胃中陽氣所釀也。有寒復發汗,知胃陽不復存於內矣,蚘何能安?
發汗後,水藥不得入口為逆,若更發汗,必吐下不止。
【按】必吐下不止之「下」字,當是衍文。
【註】此承上條誤而又誤,必變而成逆也。胃中虛冷,本因誤汗,水藥不得入口,入口即吐而為逆也。若更發其汗,則胃逆益甚,不能司納。不特水藥入口方吐,且必無時而不吐逆也。
【集註】成無己曰:汗後水藥不得入口,為之吐逆。發汗亡陽,胃中虛冷也;若更發汗,則愈損陽氣,胃氣大虛,故吐不止。
程應旄曰:發汗後見此者,由未汗之先,其人已是中虛而寒,故一誤不堪再誤也。
脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀者,四逆湯主之。
【註】陽明病,脈浮而遲,浮主表熱,遲主裏寒。今其證下利清穀,則為裏寒太甚,法當溫之,宜四逆湯主之。
【集註】汪琥曰:陽明經病,脈當從長,今脈但浮,此在表之熱凝也。府病脈當從數,今脈過遲,此在裏之寒甚也,故見下利清穀。其所利之穀食,色不變氣不臭,即完穀不化也。此裏寒已極,故與四逆湯也。
陽明病,欲解時,從申至戌上。
【註】凡陽明病,無論在經在府,必乘其旺時而解。申、酉、戌,陽明旺時也。經氣旺,則邪氣自退,故解也。
【集註】張志聰曰:經云:日西而陽氣衰,陽明之所主也。從申至戌上,乃陽明主氣之時,表裏之邪欲出,必隨旺時而解。
卷五
辨少陽病脈證并治全篇
少陽主春,其氣半出地外,半在地中,人身之氣亦如之,故主半表半裏也。半表者,謂在外之太陽也;半裏者,謂在內之太陰也。邪入其間,陰陽相移,寒熱交作,邪正相持,進退互拒,此際汗、吐、下三法俱在所禁,故立小柴胡湯和解法,加減施治。然小柴胡加減法中,又有口不渴身有微熱者,加桂枝以取汗,及下後胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,頭汗出,往來寒熱者,用柴胡桂枝乾薑湯汗之。又有柴胡證具,而反下之,心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;及柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之。更有本柴胡證,醫以丸藥,下之微利,胸脅滿而嘔,日晡潮熱者,小柴胡加芒硝湯下之等法。是仲景亦有汗、下之法,惟在臨證詳察,因病施治,不可執一也。
少陽之為病,口苦,咽乾,目眩也。
【註】少陽者,膽經也。其脈起於目銳眥,從耳後入耳中,挾咽出頤頷中。邪傷其經,故口苦、咽乾、目眩也,口苦者,熱蒸膽氣上溢也;咽乾者,熱耗其津液也;目眩者,熱熏眼發黑也。此揭中風、傷寒邪傳少陽之總綱,凡篇中稱少陽中風、傷寒者,即具此證之謂也。
【集註】林瀾曰:論中言少陽病,胸脅痛耳聾,往來寒熱,心煩喜嘔,胸脅痞硬,半表半裏之證詳矣。此何以曰口苦咽乾目眩也?大抵病於經絡者,此篇諸條已悉之矣,若膽熱府自病,則又必有此證也。
沈明宗曰:此雖少陽總證,然偏裏矣。少陽主膽,其脈循脅絡於耳,故胸脅痛而耳聾。仲景另出手眼,以補口苦、咽乾、目眩之裏證,乃括少陽風傷衛、寒傷榮,風寒兩傷而言也。
吳人駒曰:少陽者,一陽也。少陽之上,相火主之。若從火化,火盛則干,故口苦咽乾也。少陽屬木,木主肝,肝主目,故病則目眩也。
魏荔彤曰:膽府與少陽經為表裏,而非半表半裏之謂。半表者,對太陽之全表言;半裏者,對太陰之全裏言。故少陽在半表半裏之間,總以經絡之界為言。又曰:經中所謂不必悉具者,指或中餘證,而少陽經膽府之主病,未有不悉具而遽可指為少陽病成者。
少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。
【註】少陽,即首條口苦、咽乾、目眩之謂也。中風,謂此少陽病,是從中風之邪傳來也。少陽之脈,起目銳眥,從耳後入耳中;其支者,會缺盆,下胸中,循脅。表邪傳其經,故目赤耳聾,胸中滿而煩也。然此乃少陽半表半裏之胸滿而煩,非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比,故不可吐、下,若吐、下則虛其中,神志虛怯,則悸而驚也。此揭中風邪傳少陽之大綱也。
【集註】程知曰:少陽惟宜和解,若吐之則虛其陽而悸,下之則虛其陰而驚。
汪琥曰:少陽有吐下之禁,只因煩滿,故誤行吐下之法。成註謂:吐則傷氣,氣虛者悸;下則亡血,血虛者驚。不知驚悸,皆主於心,誤吐且下,則津液衰耗,神志虛怯,故悸而驚也。
沈明宗曰:胸中煩滿似乎可吐,但在少陽,其邪已下胸循脅,吐之徒傷胸中之氣,使邪內並逼迫神明,則悸而驚也。
魏荔彤曰:此條論仲景不出方。小柴胡條中有心煩心下悸之證,想可無事他求也。汗、吐、下三法既不可行,則當和解之。小柴胡為少陽對證之藥,斯用之宜決耳!
傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。
【註】不曰少陽傷寒,而曰傷寒,略言之也。謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也。脈弦細,少陽之脈也。上條不言脈,此言脈者,補言之也。頭痛發熱無汗,傷寒之證也,又兼見口苦、咽乾、目眩少陽之證,故曰屬少陽也。蓋少陽之病已屬半裏,故不可發汗,若發汗,則益傷其津,而助其熱,必發譫語,既發譫語,則是轉屬胃矣。若其人津液素充,胃能自和,則或可愈;否則津乾熱結,胃不能和,不但譫語,且更煩而悸矣。此揭傷寒邪傳少陽之大綱也。
【集註】王肯堂曰:凡頭痛、發熱俱為在表,惟此頭痛、發熱為少陽者何也?以其脈弦細,故知邪入少陽之界也。
喻昌曰:少陽傷寒禁發汗,少陽中風禁吐、下,二義互舉,其旨益嚴。蓋傷寒之頭痛發熱,宜於發汗者,尚不可汗,則傷風之不可汗,更不待言矣。傷風之胸滿而煩,似可吐、下者,尚不可吐、下,則傷寒之不可吐、下,更不待言矣。脈弦細者,邪欲入裏,其在胃之津液已為熱耗,重復發汗,而驅其津液外出,安得不譫語乎?
汪琥曰:誤發其汗,譫語者,奪其津液而胃干,故言亂也。此少陽之邪,已轉屬胃。胃和則愈者,言當用藥以下胃中之熱,而使之和平也。胃不和,不但譫語,更加煩擾忪悸,此言胃熱上犯於心,故藏神不自寧也。
傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。
【註】此承上三條,互詳其證,以明其治也。傷寒中風三四日,見口苦、咽乾、目眩之證,與弦細之脈,知邪已傳少陽矣。若兼見耳聾目赤,胸滿而煩者,則知是從中風傳來也;若兼見頭痛發熱無汗者,則知是從傷寒傳來也。今五六日,更見往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,則知是中風、傷寒兼見俱有之證也。少陽之邪,進可傳太陰之裏,退可還太陽之表,中處於半表半裏之間。其邪外並於表,半表不解則作寒,內並於裏,半裏不和則作熱;或表或裏無常,故往來寒熱不定也。少陽之脈,下胸循脅,邪湊其經,故胸脅苦滿也;少陽邪近乎陰,故默默也;少陽木邪病則妨土,故不欲飲食也;邪在胸脅,火無從泄,上逼於心,故心煩也;邪欲入裏,裏氣外拒,故嘔;嘔則木氣舒,故喜之也。此皆柴胡應有之證也。其餘諸證,時或有之,總宜以小柴胡湯主之,各隨見證以加減治之可耳!然既分中風、傷寒之傳,而不分其治者何也?蓋以太陽有營衛之分,故風寒之辨宜嚴,及傳陽明、少陽則無營衛之分,且其邪皆化熱,故同歸一致也。
【集註】成無己曰:邪在表裏之間,謂之半表半裏。傷寒中風者,是或傷寒或中風,非傷寒再中風,中風復傷寒也。五六日,邪自表傳裏之時,邪在表則寒,在裏則熱,今在半表半裏之間,未有定處,故往來寒熱也。邪在表心腹不滿,邪在裏則心腹脹滿,今言胸脅苦滿,亦是在表裏之間也。邪在表呻吟不安,邪在裏則內煩。經云:陽入之陰,則靜默默,由邪方自表之裏,在表裏之間也。邪在表則能食,邪在裏不能食,不欲食者,未至於必不能食,故亦為在表裏之間也。邪在表則不煩、不嘔,邪在裏則煩滿而嘔,煩而喜嘔者,邪在表方傳裏也。邪初入裏,未有定處,所傳不一,故有或見之證也。
方有執曰:五六日,大約言也。往來寒熱者,邪入軀殼之裏,藏府之外,兩界之隙地,所謂半表半裏,乃少陽所主之部位也。故入而並於陰則寒,出而並於陽則熱,出入無常,故寒熱間作也。太陽一經,有營衛之不同,所以風寒異治;陽明切近太陽,營衛之道在邇,風寒之辨尚嚴;少陽一經,越陽明去太陽遠矣,風寒無異治。經以傷寒、中風五六日,往來寒熱,交互為文者,發明風寒至此,同歸於一致也。
小柴胡湯方
柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 人參(三兩) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,三兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。
加減法:若胸中煩而不嘔,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。若渴,去半夏,加人參合前成四兩半,栝蔞根四兩。若腹中痛者,去黃芩加芍藥三兩。若脅下痞硬,去大棗加牡蠣四兩。若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩。若不渴,外有微熱者,去人參加桂枝三兩,溫服微汗愈。若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升,乾薑二兩。
【方解】邪傳太陽、陽明,曰汗、曰吐、曰下,邪傳少陽惟宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以其邪在半表半裏,而角於軀殼之內界。在半表者,是客邪為病也;在半裏者,是主氣受病也。邪正在兩界之間,各無進退而相持,故立和解一法,既以柴胡解少陽在經之表寒,黃芩解少陽在府之裏熱,猶恐在裏之太陰,正氣一虛,在經之少陽,邪氣乘之,故以薑、棗、人參和中而預壯裏氣,使裏不受邪而和,還表以作解也。世俗不審邪之所據,果在半表半裏之間,與所以應否和解之宜,及陰陽疑似之辨,總以小柴胡為套劑。醫家幸其自處無過,病者喜其藥味平和,殊不知因循誤人,實為不淺。故凡治病者,當識其未然,圖機於早也。
【集解】程應旄曰:方以小柴胡名者,取配乎少陽之義也。至於制方之旨及加減法,則所云上焦得通,津液得下,胃氣因和盡之矣。方中以柴胡疏木,使半表之邪得從外宣;黃芩清火,使半裏之邪得從內徹;半夏豁痰飲,降裏氣之逆,人參補內虛,助生發之氣;甘草佐柴、芩,調和內外;薑、棗佐參、夏,通達營衛。相須相濟,使邪不至內向而外解也。至若煩而不嘔者,火氣燥實逼胸也,故去人參、半夏,加栝蔞實也。渴者,燥已耗液逼肺也,故去半夏加栝蔞根也。腹中痛者,木氣散入土中,胃陽受困,故去黃芩以安土,加芍藥以戢木也。脅下痞硬者,邪既留則木氣實,故去大棗之甘而緩,加牡蠣之咸而軟也。心下悸,小便不利者,水邪侵乎心,故去黃芩之苦寒,加茯苓之淡滲也,不渴身有微熱者,半表之寒,尚滯於肌,故去人參加桂枝以解之也。咳者,半表之寒,湊入於肺,故去參、棗,加五味子,易生薑為乾薑以溫之,雖肺寒不減黃芩,恐乾薑助熱也。總之邪在少陽,是半表半裏之熱,鬱而不升,故以小柴胡治之,所謂升、降、浮、沉則順之也。
傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。
【註】此承上而言,無論傷寒中風,邪傳少陽,病在半表半裏,有柴胡證,但見一證,便以小柴胡隨證加減治之,不必待其悉具也。
【集註】方有執曰:此承上條辨認少陽一經為病之大旨。
鄭重光曰:有柴胡證,但見一證便是,不必悉具者,言往來寒熱是柴胡證,此外兼見胸脅滿硬,心煩喜嘔,及諸證中凡有一證者,即是半表半裏,故曰嘔而發熱者,小柴胡湯主之。因柴胡為樞機之劑,風寒不全在表未全入裏者,皆可用,故證不必悉具,而方有加減法也。至若柴胡有疑似證,不可不審者,如脅下滿痛,本渴而飲水嘔者,柴胡不中與也;及但欲嘔,胸中痛微溏者,亦非柴胡證,此等又當細為詳辨者也。
傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。
【註】傷寒該中風而言也。其邪三日,少陽受之,脈若大者,為邪盛欲傳,今脈小,為邪衰欲自已也。
【集註】程應旄曰:脈小則陽得陰以和,是邪盡退而正來復矣。
張錫駒曰:三日乃少陽主氣之期,脈小則病退也。
傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。
【註】傷寒四五日,邪在三陽之時。身熱惡風,太陽證也;頸項強,太陽陽明證也;脅下滿,手足溫而渴,陽明少陽證也。此為三陽合病之始,固當權其孰緩孰急,以施其治。然其人脅下滿,手足溫而渴,是已露去表入裏,歸併少陽之機,故獨從少陽以為治也。主以小柴胡湯者,和解其表裏也。此三陽合病不必悉俱柴胡證,而當用柴胡之一法也。
【集註】方有執曰:三陽俱見病,而獨從少陽小柴胡以為治者,太陽、陽明之邪微,少陽近裏而裏證見,故從少陽一於和而三善備也。
喻昌曰:本當從三陽合併病之例而用表法,但手足溫而加渴,是外邪逼湊於少陽,向裏之機已著,更用辛甘發散,則重增其熱而大耗其津矣。故從小柴胡之和法,便陽邪罷而陰津不傷,一舉而兩得也。小柴胡湯當從加減法,不嘔而渴者,去半夏加栝蔞根為是。
張志聰曰:手足溫者,手足不冷也。非病人自覺其溫,乃診者按之而得也。不然何以既曰身熱,而復云手足溫耶?
汪琥曰:此條系三陽經齊病,而少陽之邪居多也。太陽傷寒已至四五日之時,不曰發熱惡風,只曰身熱者,此太陽之邪漸衰也。其兼陽明證不曰鼻乾不得臥,而只曰頸項強者,此陽明之邪,亦將衰也。惟脅下滿為少陽經之專證,況兼手足溫而又渴,此為邪將傳裏之機已著也。
陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。
【註】陽明病發潮熱,當大便硬、小便數也,今大便溏、小便如常,非陽明入府之潮熱可知矣。況有胸脅滿不去之少陽證乎?故不從陽明治,而從少陽與小柴胡湯主之也。
【集註】王肯堂曰:陽明為病,胃家實也。今便溏而言陽明病者,謂有陽明外證,身熱汗出,不惡寒反惡熱也。
程應旄曰:如得陽明病而發潮熱,似乎胃實之徵矣。但胃實必大便硬而小便數,今大便溏小便自可,是熱非入府之熱也,再以胸脅徵之,則主以小柴胡湯無疑矣。
陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。
【註】陽明病,不大便,脅下硬滿而嘔,是陽明傳少陽病也。若舌上黃苔澀者,為陽明之熱未盡,則當與大柴胡湯兩解之。今舌上白苔滑者,是已傳少陽,故可與小柴胡湯和解之。俾上焦得通,則嘔可止,津液得下,則便可通,胃氣因和而硬滿除,則身心濈然汗出而解矣。
【集註】程知曰:此言陽明兼少陽,宜用小柴胡也。不但大便溏為胃未實,即使不大便而嘔,亦為邪未入裏。硬滿在脅而不在腹,舌苔白而不黃,皆少陽之見證多。故當從小柴胡分解陰陽,則上下通和,濈然汗出,而表裏之邪為之一撤矣。
程應旄曰:脅下硬滿,不大便而嘔,是大柴胡湯證也。其用小柴胡湯者,以舌上白苔,猶帶表寒故也。若苔不滑而澀,則所謂舌上乾燥而煩,欲飲水數升,謂裏熱已耗及津液,此湯不可主矣。又曰:上焦得通,照脅下硬滿言;津液得下,照舌苔與嘔言;胃氣因和,照不大便言。上條陽明病,從潮熱上見,此條陽明病,從不大便上見。
凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。
【註】凡柴胡湯病證,不與柴胡湯而反下之,不變他病,柴胡證仍在者,可復與柴胡湯則解。但以誤下,其證必虛,故解必蒸蒸而熱,振振而寒,邪正交爭,然後汗出而解也。
【集註】方有執曰:蒸蒸而振作戰汗也,必如此而後解者,以下後裏虛故也。
程知曰:邪氣還表,故蒸蒸而熱;下後正虛,故振振而動。
得病六七日,脈遲浮弱,惡風寒,手足溫,醫二三下之,不能食,而脅下滿痛,面目及身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,後必下重,本渴而飲水嘔者,柴胡湯不中與也,食穀者噦。
【按】「食穀者噦」四字,衍文。食穀嘔者有之,從無噦者。
【註】得病六七日,少陽入太陰之時也。脈遲太陰脈也,浮弱太陽脈也,惡風寒太陽證也,手足溫太陰證也,醫不以柴胡桂枝湯解而和之,反二三下之,表裏兩失矣。今不能食,脅下滿痛,雖似少陽之證,而實非少陽也。面目及身發黃,太陰之證已具也;頸項強,則陽明之邪未已也。小便難者,數下奪津之候也。此皆由醫之誤下,以致表裏雜揉,陰陽同病,若更以有少陽脅下滿痛之一證不必悉具,而又誤與柴胡湯,則後必下重,是使邪更進於太陰也。雖有渴證,乃係數下奪津之渴。其飲水即嘔,亦非少陽本證之嘔,緣誤下所致,故柴胡湯不中與也。
【集註】程知曰:前言柴胡證,但見一證便是。此更言脅下滿痛,亦有不宜柴胡者,以為戒也。
程應旄曰:以一渴證辨之,前條之手足溫而渴者,熱在裏,未經數下,自能消水。今本渴而飲水則嘔,知其渴為膈燥津亡之渴,數下中虛,不能消水,究於胃陽無涉。然則柴胡湯之於少陽,豈可云但見一證便是乎?又豈可云下之而柴胡證不罷者復與柴胡湯乎?
傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。
【註】傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結者,是太陽之邪傳少陽也。故取桂枝之半,以散太陽未盡之邪;取柴胡之半,以散少陽嘔結之實病。而不名桂枝柴胡湯者,以太陽外證雖未去,而病機已見於少陽裏也。故以柴胡冠桂枝之上,意在解少陽為主而散太陽為兼也。支者,側也,小也。支結者,即心下側之小結也。
【集註】方有執曰:支節,四肢骨節也。支結,言支飲摶聚而結也。發熱至微嘔,太陽之表也,故曰:外證未去。
程知曰:此邪入少陽,而太陽證未去者也。發熱惡寒,支節煩疼,太陽證也;乃惡寒而微,但支節煩痛,而不頭項強痛,則太陽證亦稍減矣。嘔而支結,少陽證也;乃嘔逆而微,但結於心下之偏旁,而不結於兩脅之間,則少陽亦尚淺也。若此者,惟當以柴胡湯和解少陽,而加以桂枝湯發散太陽,此不易之法也。
柴胡桂枝湯方
柴胡(四兩) 桂枝(一兩半) 人參(一兩半) 甘草(炙,一兩) 半夏(洗,二合半) 黃芩(一兩半) 芍藥(一兩半) 大棗(擘,六枚) 生薑(切,一兩半)
上九味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。
【集解】柯琴曰:仲景書中最重柴、桂二方。以桂枝解太陽肌表,又可以調諸經之肌表;小柴胡解少陽半表,亦可以和三陽之半表。故於六經病外,獨有桂枝證、柴胡證之稱,見二方之任重不拘於經也。如陽浮陰弱條,是仲景自為桂枝證之註釋;血弱氣盡條,是仲景自為柴胡證之註釋。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病。桂枝有疑似證,柴胡亦有疑似證。如病似桂枝證,腳攣急與胸中痞硬者,及病似柴胡證,本渴而飲水嘔,與但欲嘔胸中痛者是已。此條言傷寒六七日,寒熱當退之時,反見發熱惡寒諸表證,更見心下支結諸裏證,表裏不解,法當表裏雙解之矣。然惡寒微,則發熱亦微,可知支節煩疼,則一身骨節不疼;可知微嘔心下亦微結,故謂之支結,是表證雖不去而已輕,裏證雖已見而未甚。故取桂枝之半以散太陽未盡之邪,取柴胡之半以解少陽微結之證。口不渴身有微熱者,法當去人參,以六七日邪雖未解,而正已虛,故仍用之。外證雖在,而病機已見於裏,故方以柴胡冠桂枝之上,為雙解兩陽之輕劑也。
傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯主之。
【註】傷寒五六日,已發其汗,表未解而復下之,若邪陷入陽明之裏,則必作結胸痞硬,協熱下利等證。今邪陷入少陽之裏,故令胸脅滿微結也。小便不利渴而不嘔者,非停水之故,乃汗下損其津液也。論中有身無汗,獨頭汗出,發熱不惡寒心煩者,乃陽明表熱鬱而不得外越之頭汗也。今但頭汗出,往來寒熱,心煩者,無陽明證,知為少陽表熱,鬱而不和,上蒸之頭汗也。此為少陽表裏未解之證,故主柴胡桂枝乾薑湯,以專解半表之邪,兼散半裏之結也。
【集註】林瀾曰:五六日,已經汗下之後,則邪當解。今胸脅滿微結,寒熱心煩者,是邪猶在半表半裏之間也。小便不利而渴,乃汗下後亡津液內燥也。若有熱飲,其人必嘔,今渴而不嘔,知非飲熱也。傷寒汗出則和,今但頭汗出,余處無汗者,津液不足而未和也,與柴胡桂枝乾薑湯,以解表裏而復津液也。
汪琥曰:傷寒頭汗出者,乃陽鬱於表,非陽虛於上也。
柴胡桂枝乾薑湯方
柴胡(半斤) 桂枝(三兩) 乾薑(二兩) 栝蔞根(四兩) 黃芩(三兩) 牡蠣(二兩) 甘草(炙,二兩)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出便愈。
【方解】少陽表裏未解,故以柴胡桂枝合劑而主之,即小柴胡湯之變法也。去人參者,因其正氣不虛;減半夏者,以其不嘔,恐助燥也。加栝蔞根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡加桂枝,以主少陽之表;加牡蠣,以軟少陽之結。乾薑佐桂枝,以散往來之寒;黃芩佐柴胡,以除往來之熱,且可制乾薑不益心煩也。諸藥寒溫不一,必需甘草以和之。初服微煩,藥力未及;復服汗出即愈者,可知此證非汗出不解也。
服柴胡湯已,渴者,屬陽明,以法治之。
【註】風寒之邪從陽明而傳少陽,起初不渴,今服柴胡湯已,反渴者,是少陽轉屬陽明也。以法治之,謂當分其經府見證而治之也。葛根、白虎、調胃間,各從其宜而用之可耳!
【集註】方有執曰:已,畢也。服柴胡湯已畢而渴,則非暫渴,其為熱已入胃亡津液而渴可知,故曰:屬陽明也。
沈明宗曰:服柴胡湯已渴者,乃少陽之邪不傳三陰,而轉入陽明矣,即當隨陽明現證而治,故謂以法治之。
鄭重光曰:少陽、陽明之病機,在嘔渴中分,渴則轉屬陽明,嘔則仍在少陽。如嘔多雖有陽明證,不可攻之,因病未離少陽也,服柴胡湯渴當止。若服柴胡湯已加渴者,是熱入胃府。耗津消水,此屬陽明胃病也。
傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表復有裏也,脈沉亦在裏也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在裏,此為半在裏半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。
【按】脈細,當是「脈沉細」,觀本條下文,「脈沉亦在裏也」之「亦」字,自知。脈雖沉緊之「緊」字,當是「細」字。本條上文並無「緊」字,如何說脈雖沉緊,「雖」字何所謂耶?必是傳寫之誤。
【註】傷寒五六日,雖表有頭汗出,微惡寒之陽邪未罷,裏有心下滿,口不欲食,大便硬之陽結已形,但手足冷脈沉細,則陽邪所結殊微也,故曰,此為陽微結,必有表復有裏也。然脈沉細,似乎裏陰盛,而頭汗出,則為表陽鬱也。假令純陰結,則不得復有頭汗出之外證,始合悉入在裏之純陰結矣。夫既非悉入在裏之純陰結,此必為半在裏、半在表之陽微結也,故脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者,三陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯者,和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者,必大便之硬未除,自宜利其大便使得屎而解也。
【集註】喻昌曰:陽微結者,陽邪微結未盡散也。舊註作陽氣衰微,故邪氣結聚大差。果爾,則頭汗出為亡陽之證,非半表半裏之證矣;果爾,則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結,及陽邪若不微結,是純陰邪內結,則不得復有外證等語,其義甚明。
程知曰:此言少陽病有似少陰者,當細辨其脈證也。
程應旄曰:凡脈細、脈沉,皆陰脈也。今與陽證同見,則為陽熱鬱結之診,無關少陰也。可見陽氣一經鬱結,不但陽證似陰,並陽脈亦似陰矣。
沈明宗曰:得屎而解,當用大柴胡之法也。
吳人駒曰:此證嘗見有誤作陰寒而施溫熱以致大逆者,蓋因其惡寒,手足冷,脈細而沉,不究其證之始末由來也。
周揚俊曰:此條惡寒肢冷不欲食,脈細或沉,有似乎陰,最難辨晰,仲景特出「陽微結」三字,昭示千古。以頭汗出為陽,陰不得有汗也。至五六日頭痛發熱,證原屬陽也,故縱見少陰之脈,不得為少陰之病。然獨未見少陽一證,何遽得為少陽病耶?此仲景所以又明言半在表半在裏也。爾時裏證既多,不得純以表藥汗之;外證似陰,不得復以裏藥溫之,故取小柴胡提出其邪於表裏之半,而大便硬不了了者,則當下之得屎無疑也。仲景恐人未明,自為詳辨,然後知手足冷微惡寒者,正因陽邪鬱結,不外通於肢體,故獨頭汗出也。
傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯,不差者,與小柴胡湯主之。
【註】傷寒脈得浮澀,營衛不足也;脈得沉弦,木入土中也。營衛不足則表虛,木入土中則裏急。惟表虛裏急,腹中急痛,所以先用小建中湯,以其能補營衛兼緩中急,則痛可差也。或不差,必邪尚滯於表。知澀為營衛不通,弦為少陽本脈,故與小柴胡湯,按法施治也。成無己去黃芩加芍藥,疏外調中,其說亦是。
【集註】汪琥曰:弦脈不除,痛猶未止者,為不差,此為少陽經有留邪也。
傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。
【註】傷寒未解欲嘔吐者,胸中有熱邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸,寒邪在胃,陰陽之氣不和,失其升降之常,故用黃連湯,寒溫互用,甘苦並施,以調理陰陽而和解之也。然此屬外,因上下寒熱之邪,故有如是之證;若內因雜病,嘔吐而腹痛者,多因宿食。由此推之,外因、內因,證同而情異,概可知矣。
【集註】程知曰:陰邪在腹,則陽不得入而和陰,為腹痛;陽邪在上,則陰不得入而和陽,為欲嘔逆。
汪琥曰:《尚論篇》皆以風寒二邪,分陰陽寒熱。殊不知風之初來未必非寒,寒之既入亦能化熱,不可拘也。
鄭重光曰:此熱邪中於上焦,寒邪中於下焦,陰陽不相入,失其上下升降之常也。
黃連湯方
黃連(三兩) 甘草(炙,三兩) 乾薑(三兩) 人參(二兩) 桂枝(三兩) 半夏(洗,半升) 大棗(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服,晝三夜二。
【方解】傷寒邪氣入裏,因人藏氣素有之寒熱而化病。如陽明病,硬滿不大便而嘔,舌上白苔者,以小柴胡湯,及太陽病下之裏虛懊憹,舌上如苔者,以梔子豉湯之類,是隨胸中有寒,丹田有熱化者也。此則隨胃中有寒,胸中有熱而化,腹中痛欲嘔吐,故以是方主之。君黃連以清胃中之熱,臣乾薑以溫胃中之寒,半夏降逆,佐黃連嘔吐可止,人參補中,佐乾薑腹痛可除,桂枝所以安外,大棗所以培中也。然此湯寒溫不一,甘苦並投,故必加甘草協和諸藥。此為陰陽相格,寒熱並施之治法也。
太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。
【註】太陽病十日以上無他證,脈浮細而嗜臥者,外邪已解,不須藥也。設有胸滿脅痛等證,則知少陽之外邪未解,故與小柴胡湯和之。若脈但浮不細,而有頭痛發熱惡寒無汗等證,則仍是太陽之外邪未解,當與麻黃湯汗之。
【按】論中脈浮細,太陽少陽脈也;脈弦細,少陽脈也;脈沉細,少陰脈也。脈浮細,身熱嗜臥者,陽也;脈沉細,身無熱嗜臥者,陰也;脈緩細,身和嗜臥者,已解也,是皆不可不察也。
【集註】王肯堂曰:此條當是太陽、少陽合病。胸滿雖同,而脈浮細嗜臥,則為表邪已解,脅痛為少陽有邪,故與小柴胡湯。若脈但浮者,又當先治太陽也,故與麻黃湯。此是設為變通之言,非為服柴胡而脈浮也。
傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。
【按】下利之「下」字,當是「不」字,若是「下」字,豈有上吐下利,而以大柴胡湯下之之理乎?
【註】傷寒發熱汗出不解,表尚未已也;心中痞硬大便不利,裏病又急矣。嘔吐,少陽、陽明兼有之證也。少陽、陽明兩急,心中熱結成痞,故以大柴胡湯,外解少陽發熱未盡之表,內攻陽明成實痞硬之裏也。
【按】太陽病發熱汗出不解,心下痞硬,下利不嘔吐者,此表裏俱虛,桂枝人參湯證也。若嘔吐不利者,此表裏俱實,大柴胡湯證也。彼則脈微弱,此則脈必有力也。
太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。
【註】太陽病傳過三陽之經十餘日,醫不隨經施治,反二三下之,未致變逆,後四五日,惟見少陽寒熱往來之柴胡證仍在者,宜先與小柴胡湯解表和裏。如或不愈,其嘔不止,心下滿急,鬱鬱微煩,此為少陽表裏均未解也,與大柴胡湯下之,攻裏和表,自可愈也。
【集註】方有執曰:過經與壞病同,不知何逆,而二三下之,適所以致逆,故曰:反也。下而又下,陽明雖未傷,而少陽亦未除,故曰:柴胡證仍在也。嘔不止,鬱鬱微煩,乃邪擾二陽,故曰:未解也。
程知曰:此言過經誤下,有用大小柴胡兩解法也。蓋其人之邪,因屢下而深入,若表證未罷,必先用小柴胡和其半表,而後可兼攻其裏也。
程應旄曰:此條與陽明經嘔多,雖有陽明證不可下之條,細細酌量,陽明證嘔在上,而邪亦在膈之上,未入府,故不可下;此條嘔不止,心下急,乃邪在膈之下,已屬胃,乃可下也。可下不可下,此等處最不容誤也。
林瀾曰:嘔不止,則半表裏證猶在,然心下急,鬱鬱微煩,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼而行之。
大柴胡湯方
柴胡(半斤) 黃芩(三兩) 半夏(洗,半升) 芍藥(三兩) 枳實(炙,四枚) 大黃(二兩) 生薑(切,五兩) 大棗(擘,十二枚)
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。
【按】許叔微曰:大柴胡湯一方無大黃,一方有大黃。此方用大黃者,以大黃有蕩滌蘊熱之功,為傷寒中要藥。王叔和云:若不用大黃,恐不名大柴胡湯。且經文明言下之則愈,若無大黃,將何以下心下之急乎?應從叔和為是。
【方解】柴胡證在,又復有裏,故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實、芍藥者,解其外以和其內也。去參、草者,以裏不虛也;少加大黃,所以瀉結熱也;倍生薑者,因嘔不止也。
太陽病,過經十餘日,心中溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,鬱鬱微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯;若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證,以嘔,故知極吐下也。
【按】王肯堂曰:「溫溫」當是「嗢嗢」。又云:「以嘔」之下,當有闕文。
【註】太陽病過經十餘日,曾經吐、下不解者,以極吐則虛其胸,邪熱乘虛入胸,故心下嗢嗢欲吐,而胸中痛也。極下則虛其裏,邪熱乘虛入裏,故大便反溏腹微滿,鬱鬱微煩也。詢知先時若果經極吐下,則為在表之邪熱,悉陷胸腹,而所見者,皆是裏證未和,故宜與調胃承氣湯下而和之。若不爾者,謂不因極吐、極下而有斯證,則又不可與是湯也。夫但欲嘔者,少陽也;胸中痛者,太陽也;微溏者,太陽少陽合病之利也,並無心中嗢嗢鬱鬱,腹滿煩熱等證,固不可與承氣湯矣。然此亦非柴胡證,故柴胡湯亦不可與也。須從太陽、少陽合病,下利,若嘔者,與黃芩加半夏生薑湯可也。
【集註】方有執曰:胸中痛,邪在膈也。若曾極吐,則應有心下嗢嗢欲吐之狀,何也?以胃口已被吐傷,邪熱上摶於膈,故欲吐而不得吐也。腹微滿鬱鬱微煩,邪在胃也。若曾極下,則應大便微溏,何也?以下則胃虛,邪雖實於胃,大便反不能結硬也。故曰:先此時自極吐下者,與調胃承氣湯。言當蕩其熱以和其胃也,不爾,言未經極吐下也。「但欲嘔」至末,申明上文之意。
喻昌曰:太陽病過經十餘日,心下嗢嗢,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微滿鬱鬱微煩者,此有二辨:若曾經大吐、大下者,表邪從吐解,且已入裏,可用調胃承氣之法:若未經極吐、下,但欲嘔不嘔,胸中痛微溏者,是痛非吐所傷,溏非下所致,調胃之法不可用矣。
程知曰:過經者,謂病過七八日至十三日,經氣已周猶不解也。豈惟十三日,且有二十餘日者矣。蓋過經不解,病必皆在陽經留連;若在陰經,則又豈能若是之持久耶!久持且不能,安望其生乎?
程應旄曰:大便溏則氣得下泄,腹不應滿,煩不應鬱鬱,今仍腹微滿,鬱鬱微煩,必胃有阻留,而下後仍不快暢也。病屬陽明證,反無陽明,而只有少陽,其中必有所誤,故直窮其所以致證之由,而後可從證上認病。
傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利,此本柴胡證,下之而不得利。今反利者,知醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也,先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。
【註】凡傷寒過經不解,熱邪轉屬胃府者多,皆當下之。今傷寒十三日不解過經,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利,此本大柴胡證也。下之而不通利,今反利者,詢知為醫以丸藥迅下之,非其治也。迅下則水雖去,而燥者仍存,恐醫以下後之利為虛,故復指曰潮熱者實也,是可再下者也。但胸脅之邪未已,故先宜小柴胡湯以解少陽之外,復以小柴胡湯加芒硝,以下少陽之裏。不用大黃而加芒硝者,因裏不急且經迅下,惟欲其軟堅潤燥耳!是又下中兼和之意也。
【集註】《內臺方議》曰:潮熱者,實也。何不用大柴胡、大小承氣下之,卻用芒硝何也?蓋潮熱雖屬實,然已先用丸藥,傷動藏府,若再用大黃下之,則脾氣傷而成壞證矣,只用芒硝潤燥以取利也。
方有執曰:十三日,過經也。不解,壞證也,非其治也。以上乃原其壞,由於醫之誤。以下至末,救誤之治也。
柴胡加芒硝湯方
於小柴胡湯方內,加芒硝六兩,餘依前法服,不解更服。
傷寒十三日不解,過經譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。
【註】此承上條互發其義,以詳其治也。傷寒十三日不解,過經,譫語者,以有熱也,當以湯藥下其熱。但上條潮熱之熱,熱在表裏,當大便不硬;此條譫語之熱,熱歸胃府,法當大便硬。若小便利者,大便當硬,今大便不硬而反下利,脈調和者,知為醫以丸藥下之之利,非其治也。如未經丸藥下之,自下利者,則為內虛,內虛之利,脈當微弱而厥,今反和而不微厥,此為內實有熱,非內虛有寒也,雖下利乃熱利也。仍當下其熱,故以調胃承氣湯主之。
傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔,此為三陰不受邪也。
【註】傷寒之邪,一日太陽受之,二日陽明受之,三日少陽受之,四日太陰受之,五日少陰受之,六日厥陰受之,此傳經之次第也。今傷寒三日,三陽表邪為盡,三陰當受邪,其人當不能食而嘔,今反能食而不嘔者,此為裏和,三陰不受邪也。然此乃《內經》以其大概而言,究不可以日數拘也。
【集註】成無己曰:表邪傳裏,裏不和則不能食而嘔,今反能食而不嘔,是邪不傳陰,但在陽也。
方有執曰:陽以表言,陰以裏言,能食不嘔,裏氣和而胃氣回,陰不受邪可知矣。
汪琥曰:邪在少陽,原嘔不能食,今反能食而不嘔,可徵裏氣之和,而少陽之邪自解也。裏既和而少陽之邪解,則其不傳三陰,斷斷可必,故云:三陰不受邪也。
傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。
【註】傷寒六七日,邪欲入裏之時也。無大熱,表熱微也。躁煩者,裏熱盛也。此為陽去入陰也。陽去入陰者,謂陽邪去表入裏,傳於三陰也。
【集註】成無己曰:內熱為煩,謂心中鬱煩也;外熱為躁,謂身外熱躁也。內熱為有根之火,故但煩不躁,及先煩後躁者,皆可治;外熱為無根之火,故但躁不煩,及先躁後煩者,皆不可治。
方有執曰:去,往也。言表邪去而入於裏,所以外無他熱,而內則煩躁也。
婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當刺期門,隨其實而瀉之。
【註】婦人中風,發熱惡寒,表病也。若經水不來,熱必無由傳於血室,今經水適來,得之七八日,脈遲熱除,身涼,似乎表欲解矣。若復見胸脅下滿,如結胸狀,譫語之證,則知非表解入裏,乃表邪之熱因經水適來,乘虛而入於血室也,法當刺期門。期門為肝之穴,肝為藏血之所,今邪入血室,故刺期門,隨其血分之實熱而瀉之也。
【集註】方有執曰:血室為營血停留之所,經血集會之處,即衝脈,所謂血海是也。其脈起於氣衝,並少陰之經,夾臍上行至胸中而散,故熱入而病作,其證則如是也。期門二穴在不容兩傍,各去同身寸之一寸五分,肝之募也。肝納血,故刺期門,所以瀉血分之實熱也。
汪琥曰:邪傳少陽,熱入血室,故作譫語等證。仲景恐人誤認為陽明府實證,輕用三承氣以伐胃氣,故特出一刺期門法以療之。
婦人中風七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。
【註】婦人中風七八日,續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室。血與熱摶,其血必結。然雖結而無胸脅滿如結胸譫語等證,是為結而未實也。尚有如瘧狀之寒熱,發作有時,乃為邪在少陽,半表半裏也。故用小柴胡湯以和表裏,熱自解也。
【集註】方有執曰:前經水適來者,因熱入血室,血出而熱遂遺也。此適斷者,熱乘血來而遂入之,與後血相摶,俱留而不出,故曰其血必結也。
程知曰:前證經水來,而胸脅滿結譫語,是邪實於藏也,故用刺以瀉之。此證因血結而寒熱如瘧,是邪發於經也,故用小柴胡湯和之。
婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日明了,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣及上二焦,必自愈。
【註】上二條,發明風邪熱入血室之證;此條發明寒邪熱入血室之證。婦人傷寒,發熱無汗,經水適來,則必熱入血室。故晝則明了,知邪不在陽也;暮則譫語,如見鬼狀者,是為邪在陰也。無犯胃氣及上二焦者,通謂三焦也。蓋禁人汗、吐、下三法,皆不可輕用,當俟其經行,必熱隨血去而愈也。
【集註】方有執曰:必自愈者,言俟其經行血下,則邪熱得以隨血而俱出,猶之鼻衄紅汗,故自愈也。蓋警人勿妄攻,以致變亂之意。
林瀾曰:傷寒發熱者,寒已成熱也。經水適來,則血室空虛,邪熱乘虛入於血室。若晝日譫語,為邪客於府與陽爭也。此晝日明了,暮則譫語如見鬼狀者,是邪不入府,而入於血室與陰爭也。陽盛譫語宜下,此不可下者,犯胃氣也。彼熱入血結寒熱者,與小柴胡湯散邪發汗;此雖熱入血室,而不留結,不可與發汗藥犯其上焦也。若熱入胸脅滿如結胸者,可刺期門;此雖熱入血室而無滿結,不可刺期門,以犯其中焦也。必自愈者,以經行則熱隨血去,血下則邪熱悉除而愈矣。
血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相摶,結於脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,(一云:藏府相連,其病必下,脅膈中痛),小柴胡湯主之。
【註】此詳申上三條,婦人中風、傷寒,經水適來過多,以致血弱氣盡,腠理不密,邪熱之氣乘虛入於血室,邪與正相摶,結於少陽之界,故邪結於脅下也。邪正相爭,爭於陽則熱,爭於陰則寒,故往來寒熱也;爭已必衰,衰則止,故休作有時也;少陽病已入半裏,將近厥陰,故默默不欲飲食也;少陽膽與厥陰肝相為表裏,故曰藏府相連也。少陽之脈,下胸中,循脅表;厥陰之脈,抵少腹,循脅裏,故其痛必及於脅下也。少陽之邪,從胸而下脅,因胸而病及於脅,故曰邪高痛下也。邪從胸循脅入裏,裏氣上拒,故使嘔也。仲景重出此條,仍主之以小柴胡湯者,使知法不外少陽,不必另從厥陰血室中求治也。
【集註】喻昌曰:四條皆互文見意也。一云:經水適來,一云:經水適斷。一云:七八日熱除,而脈遲身涼,一云:七八日續得寒熱,發作有時。一云:胸脅下滿,一云:邪氣因入與正氣相摶,結於脅下。一云:如結胸狀,一云:邪高痛下。一云:譫語,一云:晝日明了,暮則譫語如見鬼狀。一云:如瘧狀,一云:往來寒熱休作有時。一云:刺期門,一云:用小柴胡湯。一云:毋犯胃氣及上二焦。皆互文以明大意,而自為註腳也。學者試因此而細繹全書,思過半矣。「如結胸狀」四字,仲景尚恐形容不盡,重以藏府相連,邪高痛下之語,暢發病情。蓋血室者衝脈也,下居腹內,厥陰肝之所主也。而少陽之膽與肝相連,府邪在上,藏邪在下,胃口逼處二邪之界,所以默默不欲飲食,而但喜嘔耳。期門者,肝之募也,隨其實而瀉之,瀉肝之實也,又刺期門之註腳也。小柴胡湯,治少陽正法也。毋犯胃氣及上二焦,則舍期門、小柴胡湯,更無他法矣。
嘔而發熱者,小柴胡湯主之。(衍文。已見太陽中篇半夏瀉心湯條上)。
少陽病,欲解時,從寅至辰上。
【註】寅、卯、辰,木旺之時也。經云:陽中之少陽,通於春氣。故少陽之病,每乘氣旺之時而解。經氣之復,理固然也。
【集註】魏荔彤曰:病在少陽,乘其正旺,如法治之,何病不已。
卷六
辨太陰病脈證并治全篇
六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有厚薄,氣有盛衰,藏有寒熱,所受之邪,每從其人之藏氣而化,故生病各異也。是以或從虛化,或從實化,或從寒化,或從熱化。譬諸水火,水盛則火滅,火盛則水耗,物盛從化,理固然也。誠知乎此,又何疑乎?陽邪傳陰,變寒化熱,而遂以為奇耶!自後漢迄今,千載以來,皆謂三陰寒邪不傳,且以傷寒傳經陰邪,謂為直中,抑知直中乃中寒之證,非傳經之邪耶!是皆未曾熟讀仲景之書,故有此誤耳!如論中下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯,此三陽陽邪,傳入太陰,邪從陰化之寒證也。如少陰病下利,白通湯主之,此太陰寒邪,傳少陰之寒證也,如下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之,此少陰寒邪傳厥陰之寒證也。皆歴歴可據,豈得謂傷寒陰不相傳,無陽從陰化之理乎?夫太陰濕土,純陰之藏也,故病一入太陰,則邪從陰化者多,從陽化者少。從陰化者,如論中腹滿,吐食,自利,不渴,手足自溫,時腹自痛,宜服理中、四逆輩者是也。從陽化者,如論中發汗後不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯;腹滿大實痛者,宜桂枝加大黃湯主之者是也。蓋脾與胃同處腹中,故腹滿、腹痛兩皆有之。然腹滿為太陰主病,心下滿為陽明主病,其陽明亦有腹滿者,以陽明腹滿與熱同化,故必有潮熱、自汗、不大便之證,而不似太陰與濕同化,有發黃、暴煩、下利穢腐之證也。誠能更於腹之時痛,大實痛,腹滿痛處,詳審虛實,斟酌溫下,則了無余義矣。故以此括之,自知太陰之要法也。
太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結硬。
【按】吳人駒曰:「自利益甚」四字,當在「必胸下結硬」句之下,其說甚是。若在「吐食不下」句之下,則是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景復曰若下之,無所謂也。
【註】太陰,脾經也,甚脈布胃中,絡於嗌。寒邪傳於太陰,故腹滿時腹自痛,寒邪循脈犯胃,故吐食不下,此太陰裏虛,邪從寒化之證也,當以理中、四逆輩溫之。若腹滿嗌乾,不大便,大實痛,始為太陰裏實,邪從熱化之證,當以桂枝加大黃湯下之矣。若以太陰虛寒之滿痛,而誤認為太陰實熱之滿痛而下之,則寒虛相摶,必變為藏結痞硬,及自利益甚矣。此太陰病全篇之提綱,後凡稱太陰病者,皆指此證而言也。
【集註】程應旄曰:陽邪亦有腹滿,得吐則滿去而食可下者,今腹滿而吐,食不下,則滿為寒脹,吐為寒格也。陽邪亦有下利腹痛,得利則痛隨利減者,今下利而時腹自痛,則利為寒利,痛為寒痛也。曰胸下陰邪結於胸下之陰分,異於陽邪結胸之在胸,且按之而痛也。曰結硬,無陽以化氣則為堅陰,異於痞之濡而軟也。彼皆陽從上陷而阻留,此則陰從下逆而不歸,寒熱大別也。
吳人駒曰:自利有時,而腹自痛,非若積蓄而常痛者,若以諸痛為實,從而下之,其滿益甚,必令胸下皆為結硬,而自利益甚矣。
傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趨少腹者,此欲自利也。
【註】傷寒四五日,邪入太陰之時也。腹中痛,若不轉氣下趨者,屬陽明也。今腹中痛,轉氣下趨少腹者,乃太陰欲作自利之候也。此仲景示人不可以諸痛為實,而妄議下之意也。
【集註】方有執曰:腹中痛轉氣下趨者,裏虛不能守,而寒邪下迫也。
張璐曰:腹痛亦有屬火者,其痛必自下而上攻。若痛自上而下趨者,定屬寒痛無疑。
魏荔彤曰:此重在預防下利,而非辨寒熱也。玩「若」字、「欲」字,可見其辨寒邪者,自有別法。
自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當溫之,宜服四逆輩。
【註】凡自利而渴者,裏有熱,屬陽也。若自利不渴,則為裏有寒,屬陰也。今自利不渴,知為太陰本藏有寒也,故當溫之。四逆輩者,指四逆、理中、附子等湯而言也。
【集註】程知曰:言太陰自利為寒,宜溫者也。少陰屬腎水,熱入而耗其水,故自利而渴。太陰屬脾土,寒入而從其濕,則不渴而利,故太陰自利當溫也。
程應旄曰:三陰同屬藏寒,少陰、厥陰有渴證,太陰獨無渴證者,以其寒在中焦,總與龍雷之火無涉。少陰中有龍火,底寒甚則龍升,故自利而渴;厥陰中有雷火,故有消渴。太陽一照雷雨收聲,故發熱則利止,見厥而復利也。
魏荔彤曰:「自利」二字,乃未經誤下、誤汗、誤吐而成者,故知其藏本有寒也。
理中圓方
人參 白朮 甘草(炙) 乾薑(各三兩)
上四味,搗篩,蜜和為丸,如雞子黃許大,以沸湯數合,和一丸,研碎溫服之,日三四,夜二服。腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。湯法以四物,依兩數切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
加減法:若臍上築者,腎氣動也,去朮加桂四兩。吐多者,去朮加生薑三兩。下多者,還用朮;悸者,加茯苓二兩。渴欲得水者,加朮,足前成四兩半。腹中痛者,加人參,足前成四兩半。寒者,加乾薑,足前成四兩半。腹滿者,去朮加附子一枚。服湯後,如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發揭衣被。
【集解】程應旄曰:陽之動,始於溫,溫氣得而穀精運,穀氣升而中氣贍,故名曰理中,實以燮理之功,予中焦之陽也。蓋謂陽虛即中氣失守,膻中無發宣之用,六府無灑陳之功,猶如釜薪失焰,故下至清穀,上失滋味,五藏凌奪,諸證所由來也。參、朮、炙草,所以守中州,乾薑辛以溫中,必假之以燃釜薪而騰陽氣,是以穀入於陰,長氣於陽,上輸華蓋,下攝州都,五藏六府皆受氣矣,此理中之旨也。若水寒互勝,即當脾腎雙溫,加之以附子,則命門益而土母溫矣。白朮補脾,得人參則壅氣,故臍下動氣,吐多腹滿,皆去朮也。加桂以伐腎邪,加生薑以止嘔也,加附子以消陰也。下多者,濕勝也,還用朮燥濕也。渴欲飲水,飲渴也,加朮使飲化津生也。心下悸,停水也,加茯苓導水也。腹中痛,倍人參,虛痛也。寒者,加乾薑,寒甚也。
傷寒,本自寒下,醫復吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,乾薑黃連黃芩人參湯主之。
【按】經論中並無寒下之病,亦無寒下之文。玩本條下文,寒格更逆吐下,可知寒下之「下」字,當是「格」字,文義始相屬。註家皆釋胃寒下利,不但文義不屬,且與芩、連之藥不合。
【註】經曰:格則吐逆。格者,吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃熱格也。本自寒格,謂其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病傷寒,醫見可吐、可下之證,遂執成法,復行吐、下,是寒格更逆於吐下也,當以理中湯溫其太陰,加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐,則非寒格乃熱格也,當用乾薑、人參安胃,黃連、黃芩降胃火也。
乾薑黃連黃芩人參湯方
乾薑 黃連 黃芩 人參(各三兩)
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫再服。
傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救裏;後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。
【註】傷寒,醫不分表裏、寒熱、虛實而誤下之,續得下利清穀不止者,寒其裏也。雖有通身疼痛之表未除,但下利清穀不止,裏寒已盛,法當急救其裏;俟便利自調,仍身疼痛不止,再救其表可也。救裏宜四逆湯,溫中勝寒;救表宜桂枝湯,調營和衛也。
【集註】王三陽曰:此證當照顧協熱利,須審其利之色何如?與勢之緩急,不可輕投四逆、桂枝也。
喻昌曰:攻裏必須先表後裏,始無倒行逆施之患。惟在裏之陰寒極盛,不得不急救其裏,俟裏證稍定,仍救其表,蓋謂救裏後再行救表也。
下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿。
【註】此詳上條不先救裏而發其表,以明太陰、少陰同病之證也。下利清穀,太陰寒邪已傳少陰,即有身痛不可攻表。若誤攻其表,即使汗出,太陽表解而太陰寒凝,必脹滿矣。
下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。
【註】此承上條互發其證,以明先裏後表之治也。下利腹脹滿者,裏寒邪也;身體疼痛者,表寒邪也。凡表裏寒邪之證同見,總以溫裏為急。故當先溫其裏,後攻其表,溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。
【集註】方有執曰:裏虛表實,惟其虛也,故必先之,惟其實也,故可後焉。
發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。
【註】發汗後表已解而腹滿者,太陰裏虛之脹滿也。故以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之。消脹散滿,補中降逆也。
【集註】成無己曰:吐後脹滿,與下後脹滿,皆為實者,言邪氣乘虛入裏而為實也。發汗後則外已解,腹脹滿知非裏實,由太陰不足,脾氣不通,故壅而為滿也。與此湯和脾胃而降逆氣宜矣。
汪琥曰:此條乃汗後氣虛腹脹滿,其人雖作脹滿而內無實形,所以用人參、炙甘草等甘溫補藥無疑也。
張錫駒曰:此言發汗而傷其脾氣也。脾主腹,故腹滿為太陰主病。發汗後而腹脹滿,則知其人脾氣素虛,今脾氣愈虛,則不能轉輸,濁氣不降,清氣不升,而脹滿作矣。
厚朴生薑半夏甘草人參湯方
厚朴(炙,去皮,半斤) 生薑(切,半斤) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,二兩) 人參(一兩)
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。
【註】此詳申上條,互發其義,以別其治也。發汗後表已解,腹滿不痛者,乃腹滿時減,減復如故之虛滿也,當溫之,厚朴生薑半夏甘草人參湯證也。今發汗後表不解,腹滿大痛者,乃腹滿不減,減不足言之實滿也,當下之,宜大承氣湯,蓋以裏急,先攻裏後和表也。
【集註】喻昌曰:「減不足言」四字,形容腹滿如繪。見滿至十分,即減去一二分,不足殺其勢也。此所以縱有外邪未解,而當下無疑耳!
程應旄曰:下之而腹滿如故,即減去一二分,算不得減。下之不妨再下,必當以減盡為度也。
劉宏璧曰:太陰無可下之法也,設在經則各經已無可下之理,在藏則太陰尤無受下之處,桂枝加大黃湯安能無疑乎?不知脾與胃相表裏也,太陽誤下,太陰受邪,適胃有宿食,則脾因胃之實而實,亦即因太陽之邪而痛矣。既大滿大痛,已成胃實,又非此湯之所能治,故宜大承氣湯也。
太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。
【註】太陰經病,脈當浮緩;太陰藏病,脈當沉緩。今邪至太陰,脈浮不緩者,知太陽表邪猶未全罷也。故即有吐利不食,腹滿時痛一二證,其脈不沉而浮,便可以桂枝發汗,先解其外,俟外解已再調其內可也。於此又可知論中,身痛腹滿下利,急先救裏者,脈必不浮矣。
【集註】王肯堂曰:病在太陽脈浮無汗,宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗,而不言者,謂陰不得有汗,不必言也,不用麻黃湯而用桂枝湯。蓋以三陰兼表病者,俱不當大發汗也,須識無汗亦有用桂枝者。
程知曰:此言太陰宜散者也。太陰病,謂有腹痛下利證也。太陽脈,尺寸俱浮,今脈浮則邪還於表可知矣,故宜用桂枝解散。不用麻黃者,陰病不得大發其汗也,桂枝湯有和裏之意焉。
程應旄曰:此太陰中之太陽也,雖有裏病,仍從太陽表治,方不引邪入藏。
本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃湯主之。
【註】本太陽中風病,醫不以桂枝湯發之而反下之,因而邪陷入裏,余無他證,惟腹滿時痛者,此屬太陰裏虛痛也,故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表,而內調太陰之裏虛也。若大滿實痛,則屬太陰熱化,胃實痛也,故宜桂枝加大黃湯以外解太陽之表,而內攻太陰之裏實也。
【集註】趙嗣真曰:太陰腹滿證有三:有次第傳經之邪,有直入中寒之邪,有下後內陷之邪,不可不辨。
喻昌曰:太陽病之誤下,其變皆在胸脅以上。此之誤下而腹滿時痛,無胸脅等證,則其邪已入陰位,所以屬在太陰也。仍用桂枝解肌之法,以升發太陽之邪,倍芍藥者以調太陰之氣,本方不增一藥,斯為神耳!大實、大滿宜從急下,然陽分之邪初陷太陰,未可峻攻,但於桂枝湯中少加大黃,七表三裏,以分殺其邪,與大柴胡湯同其義也。
程應旄曰:誤下太陽而成腹滿時痛,太陰之證見矣。然表邪內陷,留滯於太陰,非藏寒病也。仍用桂枝湯升發陽邪,但倍芍藥以調和之。倘大實而痛,於證似可急下,然陰實而非陽實,仍從桂枝例升發陽邪,但加大黃以破結滯之物,使表裏兩邪各有去路,則寒隨實去,不溫而自溫矣。然此二證雖屬之太陰,實從太陽傳來,則脈必尚浮可知。
桂枝加芍藥湯方
於桂枝湯方內,更加芍藥三兩,隨前共六兩,餘依桂枝湯法。
桂枝加大黃湯方
桂枝(三兩) 大黃(二兩) 芍藥(六兩) 甘草(炙,二兩) 生薑(切,三兩) 大棗(擘,十二枚)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
【集解】柯琴曰:腹滿為太陰、陽明俱有之證,然位同而職異。太陰主出,太陰病則腐穢氣凝不利,故滿而時痛;陽明主內,陽明病則腐穢燥結不行,故大實而痛,是知大實痛是陽明病,而非太陰病矣。仲景因表證未解,陽邪已陷入太陰,故倍芍藥以益脾調中,而除腹滿之時痛,此用陰和陽法也。若表邪未解,而陽邪陷入陽明,則加大黃以潤胃通結,而除其大實之痛,此雙解表裏法也。凡妄下必傷胃之氣液,胃氣虛則陽邪襲陰,故轉屬太陰;胃液涸則兩陽相摶,故轉屬陽明。屬太陰則腹滿時痛而不實,陰道虛也;屬陽明則腹滿大實而痛,陽道實也。滿而時痛,是下利之兆;大實而痛,是燥屎之徵。故倍加芍藥,小變建中之劑,少加大黃,微示調胃之方也。
太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。
【註】太陰為病,必腹滿而痛,治之之法,當以脈消息之。若其人脈弱,則其中不實,雖不轉氣下趨少腹,然必續自便利。設當行大黃、芍藥者,宜減之,以胃氣弱難堪峻攻,其便易動故也。由此推之,可知大便硬者,不論在陰在陽,凡脈弱皆不可輕下也。
【集註】程知曰:此言太陰脈弱,恐續自利,雖有腹痛,不宜用攻,與建中湯相發明也。
喻昌曰:此段叮嚀與陽明篇中互相發明。陽明曰:不轉矢氣,曰:先硬後溏,曰:未定成硬,皆是恐傷太陰脾氣。此太陰證而脈弱,恐續自利,雖有腹痛,減用大黃、芍藥,又是恐傷陽明胃氣也。
汪琥曰:或問大黃能傷胃氣,故宜減;芍藥能調脾陰,何以亦減之?答曰:脈弱則氣餒不充,仲景以溫甘之藥能生氣;芍藥之味酸寒,雖不若大黃之峻,要非氣弱者所宜多用,故亦減之。
傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰。太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃,至七八日,雖暴煩,下利日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。
【註】傷寒脈浮而緩,手足熱者,為系在太陽,今手足溫,故知系在太陰也。太陰屬濕,濕與熱瘀,當發身黃,小便自利者,則濕不蓄,熱不瘀,故不能發黃也。若至七八日,大便硬,則為轉屬陽明,今既不硬,雖暴煩下利日十餘行,必當自止,何也?以脈浮緩手足溫,知太陰脾家素實,邪不自容,腐穢當去故也。
【集註】程知曰:言自利之證,脈浮緩,手足溫,則為脾實也。太陰脈本緩,故浮緩雖類太陽中風,而手足自溫,則不似太陽之發熱,更不似少陰、厥陰之厥逆,所以為系在太陰也。太陰濕熱相蒸,勢必發黃,然小便利,則濕下泄而不發黃矣。此雖暴煩頻利,有似少陰之證,然其利當自止。所以然者,以脈浮緩,手足溫,知其人脾氣實,而非虛寒之比,其濕熱所積之腐穢,自當逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之,則誤矣。
程應旄曰:太陰得浮緩、手足溫之脈證,則胃陽用事,自無藏寒之痛,陰鬱或有之。小便不利必發黃,雖發黃不為陰黃。若小便自利者,不能發黃,陰欲鬱而陽必驅,至七八日,雖暴煩下利日十餘行,必自止。所以然者,脈不沉且弱而浮緩,手足不涼而自溫,陰得陽以周護則不寒,不寒則不虛,是為脾家實也。經曰:陽道實陰道虛,陰行陽道,豈肯容邪久住,此則腐穢當去故耳。
汪琥曰:下利煩躁者死,此為先利而後煩,是正氣脫而邪氣擾也。茲則先煩後利,是脾家之正氣實,故不受邪而與之爭,因暴發煩熱也。
太陰中風,四肢煩痛,陽微陰澀而長者,為欲愈。
【註】太陰中風者,謂此太陰病是從太陽中風傳來者,故有四肢煩疼之證也。陰陽以浮沉言,夫以浮微沉澀之太陰脈,而兼見陽明之長脈,則為陰病陽脈,藏邪傳府,故為欲愈也。
【集註】程知曰:傷寒,陰邪也,故自利,宜用四逆。傷風,陽邪也,故煩痛見於四肢。凡太陰病脈浮者,多是太陰中風。
喻昌曰:微澀之中,更察其脈之長而不短,知元氣未漓,其病當自愈也。
太陰病,欲解時,從亥至丑上。
【註】邪之解也,必於所旺之時,亥、子、丑乃太陰所旺之時也。當此旺時,故邪不能勝而自解矣。
卷七
辨少陰病脈證并治全篇
少陰腎經,水火之藏,邪傷其經,隨人虛實,或從水化以為寒,或從火化以為熱。水化為陰寒之邪,是其本也:火化為陽熱之邪,是其標也。陰邪其脈沉細而微,陽邪其脈沉細而數。至其見證,亦各有別。陰邪但欲寐身無熱,陽邪雖欲寐則多心煩。陰邪背惡寒口中和,陽邪背惡寒則口中燥。陰邪咽痛不腫,陽邪咽痛則腫。陰邪腹痛下利清穀,陽邪腹痛下利清水或便膿血也。陰邪外熱面色赤,裏寒大便利,小便白;陽邪外寒手足厥,裏熱大便秘,小便赤。此少陰標本寒熱之脈證也。凡從本之治,均宜溫寒回陽;從標之治,均宜攻熱救陰。回陽救陰,其機甚微,總在臨證詳究,辨別標本寒熱,以急施其治,庶克有濟,稍緩則不及矣。
少陰之為病,脈微細,但欲寐也。
【註】少陰腎經,陰盛之藏也。少陰受邪,則陽氣微,故脈微細也。衛氣行陽則寤,行陰則寐,少陰受邪,則陰盛而行陰者多,故但欲寐也。此少陰病之提綱,後凡稱少陰病者,皆指此脈證而言也。
【集註】方有執曰:少陰腎經也,居於極下,其脈起於小趾之下。《靈樞》曰:是主所生病者,嗜臥但欲寐。蓋人肖天地,天地之氣行於陽則闢而曉,行於陰則闔而夜,故人之氣行於陽則動而寤,行於陰則靜而寐。凡病人但欲寐者,邪客於陰故也。
張璐曰:此言少陰之總脈總證也。蓋少陰屬水主靜,即使熱邪傳至其經,在先之脈雖浮大,此時亦必變為沉細;在先之證雖煩熱不寧,此時亦必變為昏沉嗜臥。但須辨出脈細沉數、口中燥為熱證;脈沉微細、口中和為寒證,以此明辨,萬無差誤矣。
程應旄曰:凡陰脈皆沉,異乎太陽之浮,不必言矣。陽明脈大,微者大之反;少陽脈弦,細者弦之反,沉兼微細,陰證定矣。
少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。
【註】少陰病,謂但欲寐也。脈沉者,謂脈不微細而沉也。今始得之,當不發熱而反發熱者,是為少陰之裏寒,兼有太陽之表熱也。故宜麻黃附子細辛湯,溫中發汗,顧及其陽,則兩感之寒邪,均得而解之矣。
【集註】方有執曰:發熱邪在表也,脈沉少陰位北而居裏也,以其居裏,邪在表而發熱,故曰反也。以邪在表不在裏,故用麻黃以發之;以其本陰而標寒,故用附子以溫之。細辛辛溫通於少陰,用之以佐主治者,以其專經而為向導也。
程知曰:三陰表法與三陽不同,三陰必以溫經之藥為表,而少陰尤為緊關,故用散邪溫經之劑,俾外邪之深入者可出,而內陽亦不因之外越也。
程應旄曰:一起病便發熱,兼以陰經無汗,世有計日按證者,類能用麻黃而忌在附子。不知脈沉者,由其人腎經素寒,裏陽不能協應,故沉而不能浮也。沉屬少陰,不可發汗,而始得病時即發熱,則兼太陽,又不得不發汗。須以附子溫經助陽,託住其裏,使陽不至隨汗而越,其麻黃始可合細辛用耳。
麻黃附子細辛湯方
麻黃(去節,二兩) 細辛(二兩) 附子(炮去皮,破八片,一枚)
上三味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無裏證,故微發汗也。
【註】此詳上條少陰病得之二三日,仍脈沉發熱不解者,宜麻黃附子甘草湯微發其汗也。蓋謂二三日不見吐利裏寒之證,知邪已衰,然熱仍在外,尚當汗之,但不可過耳!故不用細辛而用甘草,蓋於溫散之中有和意也。此二證,皆未曰無汗,非仲景略之也,以陰不得有汗,不須言也。
【集註】張璐曰:少陰無發汗之法,汗之必至亡陽。惟此一證,其外有太陽發熱無汗,其內不吐利躁煩嘔渴,乃可溫經散寒,取其微似之汗也。
程應旄曰:既云微發汗矣,仍用「以」字、「故」字推原之,足見鄭重之意。按此二條,與太陽篇發熱頭痛脈沉用四逆者同一證。彼以不差,則期過三日,可知病已入裏,雖尚冒太陽頭痛,直以少陰法律之。此少陰病在初得二三日,雖無頭痛證,不容竟作少陰治之,故仍兼太陽之法以律之。一出一入,不啻爰書。假令前條得之二三日,後二條過二三日不差,則四逆之與麻黃,易地皆然矣。
汪琥曰:上條反發熱脈沉,此亦反發熱脈沉,但上言始得之為急,此言得之二三日為緩。病勢稍緩,治法亦緩。
麻黃附子甘草湯方
麻黃(去節,二兩) 附子(炮去皮,破八片,一枚) 甘草(炙,二兩)
上三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
【集解】柯琴曰:彼太陽病而脈反沉,便用四逆以急救其裏,是裏寒陰盛也。此少陰脈而表反熱,便於表劑中加附子以預固其陽,是表熱陽衰也。夫以發熱無汗,太陽之表脈沉,但欲寐,少陰之裏,設用麻黃開腠理,細辛散浮熱,而無附子以固元陽,則太陽之微陽外亡。惟附子與麻黃並用,則寒邪散而陽不亡,此裏病及表,脈沉而當發汗者,與病在表,脈浮而發汗者徑庭也。若表微熱,則受寒亦輕,故以甘草易細辛而微發其汗,甘以緩之,與辛以散之者,又少間矣。
少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱澀者,復不可下之。
【註】少陰病,脈微,雖有發熱,亦為少陰裏寒外熱,非太陽發熱者可比,故不可發汗,發汗則亡陽。然陽已虛,津液已涸,即見少陰口燥咽乾可下之證,若尺脈弱澀者,復不可下之,又恐亡陰也。
【集註】方有執曰:微者,陽氣不充,故曰無陽,無陽則化不行,故汗不可發也。尺以候陰,弱澀者,陰血不足也,故謂復不可下,其當亟行溫補,又可知矣。
程應旄曰:少陰多自利證,人固無肯輕下者。但拈出「尺脈弱澀」字,則少陰之有大承氣湯證,其尺脈必強而滑,已伏見於此處矣。
病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也。此屬少陰,法當咽痛,而復吐利。
【註】病人脈陰陽俱緊,發熱無汗者,太陽傷寒證也;發熱汗出不止者,太陽亡陽證也。今脈緊無熱而反汗出,此屬少陰,然少陰證,法當咽痛而復吐利也。上條脈微無汗,不可發汗者,是以脈為主也;此條有汗脈緊,不可發汗者,是以證為主也。從脈從證,不可不察。
【集註】程知曰:陰陽俱緊,傷寒之脈也,法當無汗,而反汗出,太陽之陽外亡也。若以少陰亡陽之證,而認為太陽中風之證,則誤矣。少陰之寒上逼,則咽痛而吐,下逼則下利也。
少陰病,脈緊,至七八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也,雖煩下利,必自愈。
【註】此承上條互發其義,以別陰陽寒熱也。少陰病,脈沉微細,寒邪脈也;脈沉數細,熱邪脈也。若脈緊汗出,是少陰寒虛證也;今脈緊無汗,乃少陰寒實證也。因循至七八日之久,而自下利,若寒實解,則脈必緊去而暴微,其證必手足由冷而反溫,是知邪隨利去,為欲解也。故此時雖煩下利,乃陰退陽回,故知其必自愈也。
【集註】方有執曰:緊,寒邪也。自下利脈暴微者,陰寒內瀉也。故謂手足為反溫,言陽回也。陽回則陰退,故謂緊反去,為欲解也。夫寒邪在陰而脈緊,得自利脈暴微,手足溫,緊去為欲解者,猶之邪在陽脈數而熱,得汗出脈和身涼數去,為欲愈之意,同陰陽勝復之機也。
程應旄曰:脈於利後頓變緊而為微,手足於利後變不溫而為溫,則微非諸微亡陽之微,乃緊去人安之微。蓋以從前之寒,已從下利而去,故陽氣得回而欲解也,雖煩下利必自愈。
少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。
【註】背惡寒為陰陽俱有之證,如陽明病無大熱,口燥渴,心煩背微惡寒者,乃白虎加人參湯證也。今少陰病但欲寐,得之二三日,口中不燥而和,其背惡寒者,乃少陰陽虛之背惡寒,非陽明熱蒸之背惡寒也。故當灸之,更主以附子湯,以助陽消陰也。口燥、口和,誠二者之確征矣。
【集註】程知曰:言初得之證,口中和,不渴、不燥,全無裏熱也。《內經》曰:背為陽,背惡寒則陽虛陰盛,寒深可知。若風寒在表而惡寒,則一身盡寒矣。灸之以助陽消陰,與附子湯以溫經散寒。論中云:傷寒無大熱口燥渴,心煩背微惡寒者,白虎湯加人參主之。彼是陽熱乘陰虛而內陷之惡寒,與此之陰寒盛者不同。陽入陰者,則口燥心煩,陰寒盛者,則不能銷鑠津液,故口中和。
張璐曰:太陽表氣大虛,邪氣得入犯少陰,故得之一二日,尚背惡寒不發熱,此陰陽兩虧,較之兩感,更自不同。兩感表裏皆屬熱邪,猶堪發表攻裏,此則內外皆屬虛寒,無邪熱可以攻擊。惟當溫經補陽,以溫補其不足,更灸關元以協助之。雖其證似緩於發熱脈沉,而危殆尤甚焉。
汪琥曰:此條論仲景不言當灸何穴。常器之云:當灸膈俞、關元穴,背俞第三行。郭雍云:此有錯字,當是灸膈俞、關元穴也。膈俞是背俞第二行穴。按:膈俞實系背俞部第二行穴,然常器之所云第三行穴者,當是膈關,非膈俞也。《圖經》云:膈關二穴在第七椎下,兩旁相去各三寸陷中,正坐取之,足太陽氣脈所發,專治背惡寒,脊強,俯仰難,可灸五壯。蓋少陰中寒,必由太陽而入,故宜灸其穴。又關元一穴在腹部中行臍下三寸,足三陰、任脈之會,可灸百壯。常器之所謂灸膈關者,是溫其表以散外邪;灸關元者,是溫其裏以助其元氣也。
少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。
【註】此承上條詳舉其證,互發其義,以出其治也。身體痛,表裏俱有之證也,如太陽病脈浮發熱,惡寒身痛,手足熱,骨節痛,是為表寒,當主麻黃湯,發表以散其寒。今少陰病,脈沉無熱,惡寒身痛,手足寒,骨節痛,乃是裏寒,故主附子湯,溫裏以散寒也。
【集註】方有執曰:少陰腎也,腎主骨,寒淫則痛。
程應旄曰:身體痛,手足寒,骨節痛,太陽傷寒同有此證也。以脈沉辨之,沉屬陰寒重著所致,裏陰有餘,表陽不足,故以附子湯主之。
附子湯方
附子(去皮,生破八片,二枚) 茯苓(三兩) 人參(二兩) 白朮(四兩) 芍藥(三兩)
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
【方解】少陰為寒水之藏,故寒傷之重者,多入少陰,所以少陰一經,最多死證。方中君以附子二枚者,取其力之銳,且以重其任也;生用者,一以壯少火之陽,一以散中外之寒,則身痛自止,惡寒自除,手足自溫矣。以人參為臣者,所以固生氣之原,令五藏六府有本,十二經脈有根,脈自不沉,骨節可和矣。更佐白朮以培土,芍藥以平木,茯苓以伐水,水伐火自旺,旺則陰翳消,木平土益安,安則水有制,制則生化,此誠萬全之術也。其有畏而不敢用,以致因循有誤者,不誠可惜哉!
少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。
【註】少陰病,但欲寐,脈沉者,若無發熱、口燥之證,則寒邪已入其藏,不須遲疑,急溫之以四逆湯,消陰助陽可也。
【集註】吳人駒曰:脈沉須別虛實及得病新久,若得之多日及沉而實者,須從別論。
四逆湯方
甘草(炙,二兩) 乾薑(一兩半) 附子(生用,去皮,破八片,一枚)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,乾薑三兩。
【方解】方名四逆者,主治少陰中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘溫,溫養陽氣;臣以薑附之辛溫,助陽勝寒;甘草得薑附,鼓腎陽溫中寒,有水中暖土之功;薑、附得甘草,通關節走四肢,有逐陰回陽之力,腎陽鼓,寒陰消,則陽氣外達而脈自升,手足自溫矣。
【集解】汪琥曰:少陰病,本脈微細,但欲寐。今輕取之,微脈不見,重取之,細脈幾亡,伏匿而至於沉,此寒邪深入於裏,殆將入藏,溫之不容以不急也。稍遲則惡寒身蜷,吐利煩躁,不得臥寐,手足逆冷,脈不至,諸死證立至矣,四逆湯之用可稍緩乎?
少陰病,下利,白通湯主之。
【註】少陰病但欲寐,脈微細,已屬陽為陰困矣。更加以下利,恐陰降極、陽下脫也。故君以蔥白,大通其陽而上升;佐以薑、附,急勝其陰而緩降,則未脫之陽可復矣。
【集註】方有執曰:少陰病而加下利者,不獨在經,而亦在藏,寒甚而陰盛也。治之以乾薑、附子者,勝其陰則寒自散也。用蔥白而曰白通者,通其陽則陰自消也。
程知曰:此言下利宜通其陽也。少陰病,謂有脈微細、欲寐證也。少陰下利,陰盛之極,恐致格陽,故用薑、附以消陰,蔥白以升陽。通云者,一以溫之,而令陽氣得入;一以發之,而令陰氣易散也。
汪琥曰:腎虛無火不能主水,故下利用白通湯者,溫裏以散寒也。
白通湯方
蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(生,去皮,破八片,一枚)
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。
【集解】汪琥曰:此方與四逆湯相類,獨去甘草,蓋驅寒欲其速,辛烈之性取其驟發,直達下焦,故不欲甘以緩之也。而猶重在蔥白,少陰之陰,天之寒氣亦為陰,兩陰相合而偏於下利,則與陽氣隔絕不能通,薑、附之力,雖能益陽,不能使真陽之氣必入於陰中,惟蔥白味辛,能通陽氣,令陰得陽而利,庶可愈矣。蓋大辛、大熱之藥,不過藉以益人陽氣,非有以通之,令真陽和會,而何以有濟也耶?
少陰病,下利脈微者,與白通湯,利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死,微續者生。
【註】此承上條詳申其脈,以明病進之義也。少陰病下利脈微者,與白通湯,下利當止。今利不止。而轉見厥逆無脈,更增乾嘔而煩者,此陰寒盛極,格陽欲脫之候也。若專以熱藥治寒,寒既甚,必反格拒而不入,故於前方中加人尿、豬膽之陰,以引陽藥入陰。經曰:逆者從之。此之謂也。無脈者,言診之而欲絕也。服湯後,更診其脈,若暴出者,如燭燼焰高,故主死。若其脈徐徐微續而出,則是真陽漸回,故可生也。故上條所以才見下利,即用白通以治於未形,誠善法也。
【集註】程知曰:此言陰盛格陽,用膽汁通陰法也。以白通與之,宜乎陽可救。今乃利不止,反至厥逆無脈,則陰邪愈無忌矣。乾嘔而煩,則陽藥在膈而不入陰矣。此非藥不勝病,乃無鄉導之力也。加人尿、豬膽之陰寒,則可引薑、附之溫,入格拒之寒而調其逆。此《內經》從治之法也。
程應旄曰:脈暴出者死,無根之陽驟迸諸外也。微續者生,陽氣漸交,陰肯納也。
白通加豬膽汁湯方
蔥白(四莖) 乾薑(一兩) 附子(生,去皮,破八片,一枚) 人尿(五合) 豬膽汁(一合)
以上三味,以水三升,煮服一升,去滓;納膽汁、人尿,和令相得,分溫再服。若無膽,亦可用。
【方解】是方即前白通湯加人尿、豬膽汁也。加尿、膽者,從其類也。下咽之後,冷體既消,熱性便發,情且不違而致大益,則二氣之格拒可調,上下之陰陽可通矣。
少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日,自利而渴者,屬少陰也。虛故引水自救,若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也。
【註】少陰病欲吐不吐,心中煩,但欲寐,五六日,自利而渴者,此屬少陰傳邪,寒熱俱有之證也。若是少陰熱而燥干,引水之渴,小便必色赤,乃少陰燥不能生津,下焦有熱也。今為少陰虛,而引水自救之渴,故小便則色白,是少陰虛冷,不能化液,下焦有寒也。於此可知少陰病形悉具,而渴者有寒熱二端之別也。
【集註】成無己曰:欲吐不吐,心煩者,表邪傳裏也。若腹滿痛,則屬太陰,此但欲寐,則知屬少陰。五六日邪傳少陰之時,若自利不渴,寒在中焦,屬太陰也;此自利而渴,為寒在下焦,屬少陰也。腎虛水燥,故渴欲引水自救。下焦虛寒,故小便色白。下利而渴,小便色白,非裏熱可知矣。
方有執曰:此反復申明,曉人勿認煩渴均為熱證,以致誤之意。
程應旄曰:煩證不盡屬少陰,故指出但欲寐來;渴證不盡屬少陰,故指出小便白來。結以下焦虛有寒,教人上病治在下也。蓋上虛而無陰以濟,總由下虛而無陽以溫也。二「虛」字皆由「寒」字得來。又曰:吐利而渴,與豬苓湯證同,其別在但欲寐。且豬苓證,小便必不利而色赤飲水,與白頭翁證同,彼曰:以有熱故也,小便亦必不白。
林瀾曰:欲吐不吐,心煩,陽虛格越於上。但欲寐,自利,小便白,裏之真寒已深。要知此渴,與口燥舌乾之渴不同。若兼腹滿、便閉、譫語諸證,自當作陽邪傳裏治之。既裏虛自利小便白,其為虛寒明甚。特曰下焦者,足見陰既盛於下,陽必格於上,豈可以煩渴而誤攻其熱哉!
汪琥曰:以全文觀之大似熱證,惟小便色白,知為真寒之證。此但欲寐與熱邪不同,其寐必不昏濁,其呼吸必促而細。曰屬少陰者,以別其非陽邪之渴,乃內無津液引水自救之渴,試以冷水飲之,必不多也。細察其小便,若色白者,此少陰虛寒之證悉具也,非熱邪可知矣。
沈明宗曰:此少陰虛寒,似乎熱證之辨也。世但知四肢厥逆為虛寒證,詎知小便色白,乃為的驗乎?
吳人駒曰:陽明之欲吐則不得寐,在少陰則但欲寐,引此以為盛虛之別。
少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐復不能吐。始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。
【按】溫溫,當是「嗢嗢」。嗢嗢者,乃吐飲之狀也。
【註】此承上條欲吐不吐詳別脈證,以明其治也。飲食入口即吐,且心中嗢嗢欲吐復不能吐,惡心不已,非少陰寒虛吐也,乃胸中寒實吐也。故始得之脈弦遲。弦者飲也,遲者寒也。而手足寒者,乃胸中陽氣為寒飲所阻,不能通於四肢也。寒實在胸,當因而越之,故不可下也。若膈上有寒飲,但乾嘔有聲而無物出,此為少陰寒虛之飲,非胸中寒實之飲也,故不可吐,惟急溫之,宜四逆湯或理中湯加丁香、吳茱萸亦可也。
【集註】程知曰:此言少陰飲吐,為腎邪上逆,當溫不當吐也。欲吐不吐,陰邪上逆之證也。若始得病時,邪未深入,其手足但寒而不厥,脈但弦遲而不沉細,則為邪實胸中,寒尚在表,屬於陽分,當吐而不當下。吐者有物,嘔則無物,兩者須辨。若膈上有寒飲,但見乾嘔而不能吐出,則是陰寒上逆,當溫而不當吐也