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醫宗金鑑

作者
吳謙等
朝代
年份
公元1742年

訂正仲景全書

一傷寒論與金匱要略原是一書自林億校刊遂分為二殊失先賢之意後趙開美仍合為一書今復其舊使後學知傷寒與雜證原非有二也

一 全書經文諸家舊本,或字有增減或節有分合或重出不書衍文或正誤各不相同是集則以仲景全書為準而參之各家以昭畫一

一 傷寒論金匱要略法律自井然但係千載遺書錯誤頗多雖經歴代註家編次詮解然各執己見位置無常難以為法茲集傷寒分經仍依方有執條辨而次序先後則為變通金匱門類悉照林億校本,而綱領條目則詳為分別並不拘泥前人惟在啟發後學足裨實用

一 經中凡錯簡遺誤文義不属應改補刪移者審辨精覈皆詳於條經文之下其有全節文義不相符合絕難意解者雖勉加註釋終属牽強,然其中不無可採之句故另彙二帙一曰正誤一日存疑附之卷末以備參考金匱要略倣此

一 書中辭精義奧註釋誠難若徒向辭華必支離蔓衍無以闡發微言是註惟期簡易明顯發揮經旨間或旁參互證亦惟援引不事用滋眩惑

一 傷寒論自成無己創註以來踵之者百餘家金匱要略自趙良衍義後繼之者十餘人各有精義羽翼經文然或涉浮泛或近隱晦醇疵並見難以適從茲汰其重復刪其冗沓取其精確實有發明者集註於右用資考證

一 上古有法無方自仲景始有法有方其規矩變化之妙立法成方之旨各有精義皆當明晰茲於每方必審究其立方主治之理君臣佐使之相輔功能性味之相合一一解於其後即方中用水之甘瀾麻沸火之宜文宜武煎之緩急漬之遲速服之頻頓莫不各有適病之宜前人或置而不論者必備錄而詳解之

一 是集傷寒則首六經次合病併病次差後勞復食復陽易次壞病痙濕暍霍亂次可汗不可汗可吐不可吐可下不可下次平此一書之次第也首綱領次具證次出方次因誤致變次因逆成壞此一篇之次第也首經文次註釋次集註次方藥次方解集解其經文有缺誤者則加辨論於經文之下以按字冒之其與條互相互發明而非專論條者加辨論於註之後亦以按字冒之此逐條之次第也俾後學了然心目易於融會貫通金匱要略序法倣此

一 金匱二十五章內有與傷寒文同者十之一二雖為重出然亦間有義別之處今將傷寒論中已有專註者則不復贅釋其與經切要者必重加發明以闡揚其旨

一 古人姓氏有傳記詳明者昭昭可考若僅書其字則無從知其名矣夫以其人竭慮殫精久而泯其迹所不忍也故於無考者書其字可考者書其名以示不沒其善之意

原序

傷寒雜病論論曰余每覽越人入虢之診望齊侯之色未嘗不慨然歎其才秀也怪當今居世之士曾不留神醫藥精究方術上以療君親之疾下以救貧賤之厄中以保身長全以養其生

但競逐勞勢企踵權豪孜孜汲汲惟名利是務崇飾其末忽棄其本;華其外而悻其內皮之不存毛將安附焉?卒然遭邪風之氣嬰非常之疾患及禍至而方震慄

降志屈節欽望巫祝告窮歸天束手受敗齎百年之壽命持至貴之重器委付凡醫恣其所措咄搓嗚呼?厥身已斃神明消滅受為異物幽潛重泉徒為啼泣庸夫舉世昏迷莫能覺悟不惜其命若是輕生被何榮勢之云哉?而進不能愛人知人退不能愛身知己遇災值禍身居厄地;蒙蒙昧昧意若游魂

哀乎趨世之士馳競浮華不固根木忘軀徇物危若冰穀至於是也余宗族素多向餘二百建安紀年以來猶末十稔其死亡者三分有二傷寒十居其七

感往昔之淪喪傷橫夭之莫救乃勤求古訓博采眾方撰用素問九卷八十一難陽大論胎臚藥錄並平辨證為傷寒雜病論合十六卷雖未能盡愈諸病庶可以見病知源若能尋余所集思過半矣

夫天布五行以運萬類;人稟五常以有五藏經絡府俞陽會通;玄冥幽微變化難極

自非才高識妙豈能探其理致哉上古有神農黃帝岐伯伯高雷公少俞少師仲文;中世有長桑扁鵲漢有公乘陽慶及倉公下此以往未之聞也

觀今之醫不念思求經旨以演其所知各承家技終始順舊省疾問病務在口給相對斯復便處湯藥按寸不及尺握手不及足人迎趺陽三部不參動數發息不滿五十短期未知決診九候曾無髣髴明堂盡不見察所謂窺管而已夫欲視死別生實為難矣

孔子云:「生而知之者上學則亞之;多聞博識知之次也。」余宿尚方術請事斯語%醫宗金鑑 訂正仲景全書傷寒論註<>清吳謙等編‧‧醫宗金鑑(訂正仲景全書傷寒論註)

訂正仲景全書傷寒論註

傷寒論後漢張機所著發明內經奧旨者也並不引古經一語皆出心裁理無不該法無不備蓋古經皆有法無方自此始有法有方啟萬世之法程誠醫門之聖書但世遠殘闕多編次傳寫之誤今博集諸家註釋採其精粹正其錯譌刪其駁雜補其闕漏發其餘蘊於以行之天下則大法微言益昭諸萬世矣

卷一

辨太陽病證並治上篇

太陽主表為一身之外藩總六經而統榮衛凡外因百病之襲人必先於表表氣壯則衛固榮守邪由何入經曰雖有大風苛毒勿之能害是也若表氣虛,則榮衛之氣不能禦外故邪得而乘之經曰邪不能獨傷人必因身形之而後客之也

陽也陽邪也邪也邪之害人各從其類故中風則衛受之傷寒則榮受之衛分受邪則有汗為桂枝證也榮分受邪則無汗為實邪麻黃證也榮衛俱受邪均無汗皆為實邪大青龍證也大綱三法用之得當其邪立解用違其法變病百出緣風為百病之長故以風中衛列為上篇寒傷榮與風寒兩傷列為中下二篇其條目俱詳於篇之下俾讀者開卷了然有所遵循也

太陽之為病頭項痛而惡寒

【註】太陽膀胱經也太陽之為病謂太陽膀胱經之所為病也太陽主表表統榮衛風邪中衛寒邪傷榮均表病也表病頭項痛惡寒表病證也太陽經脈,上額交巔入絡腦還出別下項連風府故邪客其經必令頭項痛也惡寒者因風寒所傷故惡之也首揭此條為太陽病之提綱凡上下三篇內稱太陽病者皆指此證而言也

【按】榮衛二者皆胃中後天之穀氣所生其氣之清者為榮濁者為衛衛即氣之慓悍者也榮即血中之精粹者也以其定位之體而言則曰氣血以其流行之用而言則曰榮衛榮行故属於衛行故属於陽也然榮衛之所以流行者乎腎中先天之一氣故又皆以氣言曰榮氣 衛氣也

【集註】滑壽曰在肉上行主表也

方有執曰表即皮膚榮衛麗焉見尺寸俱浮知病在太陽表也頸後也

惡寒者該風而言也風寒初襲而鬱於表不能再勝風寒之外忤故畏惡之

程應旄曰太陽經之見證莫確於頭痛惡寒故首揭之

吳人駒曰頭為三陽之通位項為太陽之專位有所障礙不得如常之柔和是為

太陽病發熱汗出惡風緩者名為中風

【註】太陽病即首條頭項痛而惡寒之謂也衛為表陽風属陽邪風邪中人則衛受之從其類也風中於衛即發熱者以風皆陽其性故變熱甚捷不似傷寒待其閉鬱而始熱也衛病不能固表又為陽邪所蒸故腠理疎而汗出也汗出表虛,為風所忤故惡風也風性柔軟緩也此承上條言太陽病又兼見此證者名曰中風以為中風病之提綱後凡稱中風者皆指此證而言也

【集注】方有執曰緩即下文陽浮而弱之謂言既有如首條所揭之太陽病加之發熱汗出惡風而緩者則其病乃是觸犯於風所致故名中風

汪琥曰中風非東垣所云中府中藏中血之謂蓋中字與傷字同義仲景論中不直言傷風者恐後學不察以咳嗽鼻塞聲重之傷風混同立論故以中字別之也緩當作浮緩看浮是太陽病脈,緩是中風脈。中篇緊脈,亦當倣此

太陽中風陽浮而陽浮者熱自發弱者汗自出嗇嗇惡寒淅淅惡風翕翕發熱鼻鳴乾嘔者桂枝湯主之

【註】太陽中風即上二條合而言之又詳舉其證以出其治也後凡稱太陽中風者皆指此此證也陽指榮衛而言非指尺寸浮沈也陽浮即越人曰三菽之浮肺之浮也肺主皮毛取之而得者即衛分之浮也六菽之浮心之浮也心主血脈,取之而得者即榮分之浮也榮分之浮較之衛分之浮則無力而弱故曰陽浮而弱也衛為風客則衛邪而發熱矣故曰陽浮者熱自發榮受邪蒸則榮不固而汗出矣故曰弱者汗自出榮衛不和則肌表疎緩故有嗇嗇之惡寒淅淅之惡風翕翕之發熱也然在皮膚之表非若傷寒之壯熱無汗惡寒雖近烈火而不減惡風雖處密室而仍畏也皮毛內合於肺皮毛不固風邪侵肺則氣壅而鼻鳴矣胸中者陽氣之本。衛陽為風邪所干不能敷布則氣上逆而為乾嘔矣故宜桂枝湯解肌固表調和榮衛也

【集註】程應旄曰嗇嗇惡寒者肌被寒侵怯而斂也淅淅惡風者肌因風灑疎難禦也

翕翕發熱者肌得熱蒸合欲揚也嗇嗇淅淅翕翕字俱從皮毛上形容較之傷寒之見證自有浮深之別

桂枝湯方

桂枝三兩 芍藥三兩 甘草(炙)三兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚右五味㕮咀三味以水七升微火煮取三升去滓適寒溫,服一升服已須臾啜熱稀粥一升餘以助藥力覆令一時許遍身漐漐微似有汗者益佳不可令如水流漓病必不除若一服汗出病差停後服不必盡劑若不汗更服依前法又不汗後服當小促其間半日許令三服盡若病重者一日一夜服周時觀之服一劑盡病證猶在者更作服若汗不出者乃服至二三劑禁生冷黏滑肉麵五辛酒酪臭惡等物

【按】桂枝湯方桂枝下有去皮二字夫桂枝氣味辛甘全在於皮若去皮是枯木矣如何有解肌發汗之功宜刪此二字後倣此

【方解】名曰桂枝湯者君以桂枝也桂枝辛溫,辛能發散通衛陽芍藥酸寒酸能收斂寒走榮陰。桂枝君芍藥是於發汗中寓斂汗之旨芍藥臣桂枝是於和榮中有調衛之功生薑之辛佐桂枝以解表大棗之甘佐芍藥以和中甘草甘平有安內攘外之能用以調和中氣即以調和表裏且以調和諸藥以桂芍之相須薑棗之相得借甘草之調和陽表氣衛血榮並行而不悖是剛柔相濟以相和也而精義在服後須臾啜稀粥以助藥力蓋穀氣內充不但易為釀汗更使已入之邪不能少留將來之邪不得復入也又妙在覆令一時許漐漐微似有汗是授人以微汗之法也不可令如水流漓病必不除是禁人以不可過汗之意也此方為仲景群方之冠乃解肌發汗調和榮衛之第一方也凡中風傷寒浮弱汗自出而表不解者皆得而主之其他但見一二證即是不必悉具故麻青龍發汗諸劑咸用之也若汗不出麻黃證也浮緊麻黃固不可與桂枝湯然初起無汗已用麻黃發汗汗解後復煩浮數者與下後仍浮氣上衝者及下後下利止而身痛不休者經中皆用此以解外誠以此時表雖未解腠理已疎邪不在皮毛而在肌肉且經汗下津液已傷證雖同麻黃而主治當属桂枝也粗工妄謂桂枝湯專治中風不治傷寒使人疑而不用又謂專走肌表不治他病不知此湯倍芍藥生薑加人參名桂枝新加湯用以治榮表肢體疼痛倍芍藥加飴糖名小建中湯用以治裏心悸腹中急痛再加黃耆名黃耆建中湯用以治自汗盜汗因知仲景之方可通治百病也適寒啜熱稀粥以助藥力欲使穀氣內充易為釀汗也覆令一時許微似有汗不令如水流漓謂不可過汗也蓋取汗在不緩不急不多不少緩則邪必留連急則邪反不盡汗多則亡其陽汗少則病必不除若一服汗出病差謂病輕者初服一升病即解也停後服不必盡劑謂不可再服第二升恐其過也若不汗更服依前法謂初服不汗出未解再服一升依前法也又不汗後服謂病仍不解後服第三升也小促其間半日許令三服盡謂服此第三升當小促其服亦不可太緩以半日三時許為度令三服盡始適中其服之宜也若病重者初服一劑三升盡病不解再服一劑病猶不解乃更服三劑以一日一夜周十二時為度務期汗出病解而後已後凡有曰依服桂枝湯法者即此之謂也

太陽病發熱汗出者此為榮弱衛強,故使汗出欲救邪風者宜桂枝湯

【註】此釋上條陽浮弱之義也經曰邪氣盛則實精氣奪則虛。衛為風入則發熱邪氣因之而實故為衛強,是衛中之邪氣榮受邪蒸則汗出精氣因之而虛,故為榮弱是榮中之氣弱也所以使發熱汗出也欲救邪風者宜桂枝湯

【集註】方有執曰上言陽浮而此言榮弱衛強。即陽浮榮弱即彼此互言而互相發明者也救者解救救護之謂不曰風邪而曰邪風者體言也

病人藏無他病時發熱自汗出而不愈者此衛氣不和也先其時發汗則愈宜桂枝湯

【註】此釋上條榮衛不和之證而又就其時發熱汗出者以明其治也裏也無他病謂裏無他病也有時發熱有時不熱有時汗出有時不汗出其表病流連而不愈者非榮不和是衛不與榮和也當於未熱未汗之時預用桂枝湯解肌發汗迎而奪之以遏其勢則熱退汗斂而病自愈矣

【集註】方有執曰時以暫言衛氣不和者表有邪風而不和也先其時者言於未發熱之先也

程知曰諸病亦時發熱自汗若裏無他病而時熱自汗則為衛受風邪未得解散宜於將發之時先用桂枝湯乘其欲動而擊之程應旄曰桂枝為解肌之劑而有時云發汗者何也以其能助衛氣升騰使正氣得宣而汗出與麻黃湯逐邪氣使汗從外洩者不同

汪琥曰及其發熱自汗之時用桂枝湯發汗則愈苟失其時則風邪入裏病熱必深桂枝湯非所宜矣

病常自汗出者此為榮氣和榮氣和者外不諧以衛氣不共榮氣諧和故爾以榮行衛行復發其汗榮衛和則愈宜桂枝湯

【註】此又釋上條榮衛所以不和之義也言病有時常自出汗者此為榮氣已和也榮氣和而熱仍不解者則是衛外之氣猶不諧而不與榮氣共和諧也所以榮氣雖和而時時自汗出病猶不解也蓋以榮行衛行衛不和則榮雖和而病不解故復發其汗以抑衛而和榮榮衛和而病自愈矣亦宜桂枝湯

【集註】方有執曰此與上條同上以暫言此言常者謂無時不然也上言藏藏為而主裏此言榮榮亦而主裏以暫言故其詞略以常言故其詞詳兩相互發義不殊也

喻昌曰此明衛受邪風榮自汗出之理凡汗出榮和而發熱不解是衛不與榮和也復發其汗俾風邪從肌竅外出斯衛不而與榮和矣正如中酒發狂酒去其人帖然也榮受寒邪不與衛和宜麻黃湯亦然

吳人駒曰上條發作有時此時無時而不自汗出但熱不解者亦属榮衛不和蓋榮衛相得之為和而榮不得獨為之和也

張錫駒曰衛氣者所以肥腠理司開闔衛外而為固也今受邪風不能衛外故常自汗出而熱不解此為榮氣和而衛不和也

魏荔彤曰前以桂枝解肌者和其衛而時發熱之熱止此以桂枝發汗者和其衛而常自汗之汗止蓋發其表而熱解矣故總結之曰榮衛和則愈

太陽病初服桂枝湯反煩不解者先刺風池風府與桂枝湯則愈

【註】太陽病服桂枝湯外證不解者可更作服今初服不惟不解而反加煩是表邪太盛若遽與桂枝恐更生煩熱故宜先行刺法疏其在經邪熱然後與桂枝發其肌腠風邪俾外內調和自然汗出而解矣

【集註】方有執曰桂枝全在服法發汗切要如經若服不如法汗不如經病必不除所以反煩反者轉也言轉加熱悶也風池穴在耳後陷者中按之引於耳中手足少陽之會刺可入同身寸之四分風府穴在項上入髮際同身寸之一寸大筋內宛宛中脈、陽維二經之會刺可入同身寸之四分

張志聰曰風池風府雖非太陽穴道乃属太陽經所循之部故刺之以衰太陽之病勢魏荔彤曰恐誤認此為已傳之躁煩故標出以示人言不解則太陽之證俱在但添一煩知其非傳裏之煩而仍為表未解之煩也

欲自解者必當先煩乃有汗而解何以知之故知汗出解也

【註】汗之不解而煩太陽證仍在者是表邪盛也有陽明證者是裏熱盛也然亦有欲自解而未解先煩者則又為邪正相爭作汗之兆也當其煩時解與不解固不可定但診其六俱浮則知邪欲還表當汗出而解矣

【集註】程知曰天地鬱蒸而雨作人身煩悶而汗作當以浮決之不浮則煩又為入裏之候矣

程應旄曰如診得即是邪還於表之兆切勿妄治其煩使汗而當解者反不解也

沈明宗曰夫自解證有從衂解有從下血而解有從下利而解有從小便暗除而解者此即太陽戰汗之一端或從或從證參仲景妙義散見諸篇務必合參則備

病六七日手足三部皆至大煩而口噤不能言其人躁擾者必欲解也

【註】病至六七日手足陽三部皆至而浮忽然大煩口噤不能言躁擾不寧者此邪正俱實爭勝作汗之象故曰必欲解也

【集註】成無己曰手足三部皆為正氣盛邪氣雖甚必欲解也

其人大煩目重臉內際黃者此欲解也

【按】臉字當是眼弦也作臉字非

【註】和而大煩者其解未可卜也若其人目重瞼者是瞼覆下垂目欲合也來濟陽之兆內際黃者為胃氣來復之徵故曰此欲解也

問曰病欲知愈未愈者何以別之答曰寸口關上尺中三處大小浮沉遲數同等雖有寒熱不解者陽為和平雖劇當愈

【註】偏勝則病和平則愈今寸口關上尺中三部脈,俱見浮沉遲數大小同等陽和平之象即有寒熱不解之病雖劇亦當愈也

【集註】

內經寸口人迎兩者相應若引繩大小齊等者名曰平人

程知曰大小浮沈遲數同等謂三部九候無相失也蓋大不甚大不甚小不甚浮不甚沈不甚遲不甚數為沖和平等之象也

病有發熱惡寒者發於陽也無熱惡寒者發於發於陽者七日愈發於者六日愈以陽數七數六故也

【註】病謂中風傷寒也有初病即發熱而惡寒者是謂中風之病發於衛陽者也有初病不發熱而惡寒者是謂傷寒之病發於榮者也發於陽者七日愈發於者六日愈以陽合七數合六數也

【集註】方有執曰此推原中原傷寒之所以始以要其所以終之意凡在太陽皆惡寒也發起也愈瘳也

程知曰此辨太陽病有發熱有不發熱之故也陽也亦陽也中風傷寒均為表證而風入衛則邪發於陽而為熱寒入榮則邪發於而不即熱陽行速故常過經而遲愈一日行遲故常循經而早愈一日觀此則風寒之辨了然矣

魏荔彤曰風傷衛寒傷榮既在太陽則未有不發熱者但遲速有間耳至於惡寒則同也發於陽發於之義不過就風為陽衛亦陽寒為陰、榮亦而言殊未及於三

問曰凡病欲知何時得何時愈答曰假令夜半得病者明日日中愈日中得病者夜半愈何以言之日中得病夜半愈者以陽得則解也夜半得病明日日中愈者得陽則解也

【註】凡病之起不外乎陽以為病非陽勝陰,勝陽凡病之愈亦不外乎陽以為和非陽得得陽解陽得解者謂日中得病今日夜半愈也得陽解者謂夜半得病明日日中愈也

【集註】方有執曰日中夜半以大略言餘時可倣此意而推也

太陽病頭痛至七日已上自愈者以行其經盡故也若欲作再經者鍼足陽明使經不傳則愈

【註】太陽病頭痛至七日已上自愈者以行其經盡故也謂太陽受病其邪傳行六日三陽經盡至七日已上三陽之病日衰大邪皆去此不作再經故自愈也再者再傳陽明經也謂其邪已傳經盡熱盛不衰欲再轉属陽明故也鍼足陽明以泄其熱使其一邪不再傳則愈矣

【集註】方有執曰七日已上者該六日而言也

魏荔彤曰方有執謂鍼以遏其邪喻昌謂鍼以竭其邪言遏言竭皆言泄之也凡鍼刺者泄其盛氣也故前言刺風池風府亦主泄其風邪暴甚之意因刺法乃治熱之善策不欲人妄施汗三法也言足陽明自是胃之經穴必有實欲再傳之勢方可刺之

閔芝慶曰太陽受病以次而終於厥為傳經盡諸經受病至七日已上自愈者為行其經盡故也今有自太陽再傳之說若果傳遍六經再傳太陽太陽再傳陽明則何不於厥未傳太陽之前預鍼太陽而必待傳陽明然後鍼陽明哉於此可知三從無再傳太陽之病但轉属陽明耳

風家表解而不了了者十二日愈

【註】風家謂太陽中風也表解謂用桂枝湯病已解也不了了者不清楚也言用桂枝湯其表已解而猶不清楚者在經餘邪未盡耳十二日經盡之時餘邪盡自然愈也

【集註】魏荔彤曰此條申明太陽中風病愈後風邪留滯之證應聼其自愈也

太陽病頭痛發熱汗出惡風者桂枝湯主之〔重出衍文〕桂枝為解肌若其人浮緊發熱汗不出者不可與也常須識此勿令誤也

【註】夫桂枝湯為解肌中風表之藥也若其人浮緊發熱汗不出者乃傷寒表實之病不可與也當須識此為麻黃湯證必令誤與桂枝湯也

【集註】程應旄曰可與不可與在毫釐疑似之間誤多失之於倉卒須常將榮衛之分別處兩兩互勘陽不悖實了然不以桂枝誤治浮緊汗不出之傷寒自不致以麻黃誤治浮緩汗自出之中風矣

若酒客病不可與桂枝湯得之則嘔以酒客不喜甘故也

【註】酒客謂好飲之人也酒客病謂過飲而病也其病之狀頭痛發熱汗出嘔吐乃濕熱薰蒸使然非風邪也若誤與桂枝湯服之則嘔以酒客不喜甘故也

【集註】成無己曰酒客內熱喜辛而惡甘桂枝湯甘酒客得之則中煩而嘔

凡服桂枝湯吐者其後必吐膿血也

【註】凡酒客得桂枝湯而嘔者以辛甘之品能動熱助涌故也若其人內熱素盛服桂枝湯又不即時嘔出則益助其熱所以其後必吐膿血也然亦有不吐膿血者則是所傷者輕而熱不甚也

【集註】劉宏璧曰桂枝氣味甚簿酒客不可與者舉一以例其餘也庸工不得其解每遇熱盛之人但去桂枝於甘辛極熱之類全無顧忌仲景豈意後人如此之愚哉即如產後不宜寒涼所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒今祇知除去白芍於三黃寒涼等藥反恣用無忌殊不知聖人一語該括無窮味薄者尚不可與其味厚者可知微寒者既在宜禁而大寒者尤所當戒世俗不能引申觸類徒以鹵莽減裂為事可見上古醫書非精詳玩味烏能有得耶太陽病發汗遂漏不止其人惡風小便難四肢微急難以屈伸者桂枝加附子湯主之

【註】太陽中風當解肌若大發其汗如水流漓因而遂漏不止其人必腠理大開表陽不固故惡風也液傷於內膀胱津少故小便難也液傷於外復加風襲故四肢微急難以屈伸也宜桂枝加附子湯主之服依桂枝湯法者是於固陽斂液中和榮衛解風邪也

【集註】方有執曰此太陽中風誤汗之變證小便難者以汗漏不止必亡陽亡津液亡陽則氣不足亡津液則水道枯竭且小便者膀胱所司也膀胱太陽經而為諸陽主氣氣不足則化不行矣

程知曰此陽氣與液兩亡復加外風襲入與真武證微細有別真武湯是救裏寒亡陽之失急於回陽者桂枝加附子湯是救表寒漏風之失急於經者

桂枝加附子湯方

於桂枝湯方內加附子一枚餘依桂枝湯法

【集解】柯琴曰是方以附子加入桂枝湯中大補表陽也表陽密則漏汗自止惡風自罷矣汗止津回則小便自利四肢自柔矣汗漏不止與大汗出同而從化變病則異服桂枝麻黃湯大汗出後而大煩渴是陽陷於裏急當救陰,故用白虎加人參湯服桂枝麻黃湯發汗遂漏不止而不煩渴是亡陽於外急當救陽故用桂枝加附子湯要之發汗之劑用桂枝不當則陽陷於裏者多用麻黃不當則陽亡於外者多

因桂枝湯有芍藥而無麻黃故雖汗大出而元府尚能自閉多不致亡陽於外耳

服桂枝湯大汗出後大煩渴不解洪大者白虎加人參湯主之

【註】大煩渴陽明證也洪大陽明中風之邪服桂枝湯大汗出後不解大煩渴洪大者是邪已入陽明津液為大汗所傷胃中乾燥故也宜與白虎加人參湯清熱生津而煩渴自除矣

【集註】張璐曰白虎湯實解內蒸之熱非治外輕之熱也昔人以石膏辛涼能解利陽明風熱若不佐以麻葛之品何以走外此說似是而實非蓋陽明在經之邪縱使有大熱而不煩渴自有葛根湯桂枝加葛根湯等治法並無借於石膏

白虎加人參湯方

見陽明篇太陽病三日發汗不解蒸蒸發熱者属胃也調胃承氣湯主之

【註】太陽病三日發汗後熱不解若仍陣陣發熱有汗而不解者是太陽表證未罷也則當以桂枝湯和之今蒸蒸發熱有汗而不解者乃属陽明裏證不和也故用調胃承氣湯

【集註】程應旄曰太陽病三日經期尚未深也何以發汗不解便属胃也蓋以胃燥素盛故他表症雖罷而汗與熱仍不解也第徵其熱如炊籠蒸蒸而盛則知其汗必連綿濈濈而來此即大便已鞕之徵故曰属胃也熱雖聚於胃而未見潮熱讝語等證主以調胃承氣湯者於下法內從乎中治以其為日未深故也

汪琥曰言太陽病不可拘以日數但見属胃之證即可下也病方三日曾經汗矣其熱自內騰達於外非表邪不解乃太陽之邪轉属於胃病熱不能解也

調胃承氣湯方

見陽明篇太陽病發汗後大汗出胃中乾煩躁不得眠欲得飲水者少少與飲之令胃氣和則愈小便不利微熱消渴者五苓散主之

【註】太陽病發汗後或大汗出皆令人津液內竭胃中乾煩躁不得眠欲得飲水當少少與之以滋胃燥令胃氣和則可愈也倘與之飲胃仍不和小便不利微熱消渴者則是太陽表邪未罷膀胱裏飲已成也經曰膀胱者津液之府氣化則能出矣今邪熱燻灼燥其現有之津飲水不化絕其未生之液津液告匱求水自救所以水入即消渴而不止也用五苓散者以其能外解表熱內輸水府則氣化津生熱渴止而小便利矣

【集註】張兼善曰白虎治表證已解邪傳裏而煩渴者浮身有微熱而渴乃表邪未得全解故用五苓借桂枝之辛散和肌表以解微熱也澤二苓之淡滲化水生津以止燥渴也

喻昌曰浮當用桂枝何以變用五苓耶蓋熱邪得水雖不全解勢必衰其大半所以熱微兼小便不利證成消渴則蓄飲證具故不從單解而從兩解也凡飲水多而小便少謂之消渴裏熱飲盛不可單用桂枝解肌故兼以利水惟五苓有全功耳程應旄曰微熱字對下條發熱字看彼以發熱在表則知犯未深故邪熱蓄而拒水此曰微熱則表熱犯已深故熱邪結而耗液所以不惟與水與五苓主治有別而前五苓後五苓主治亦俱有別也

中風發熱七日不解而煩者有表裏證渴欲飲水水入則吐者名曰水逆五苓散主之

【註】中風發熱七日不解而煩者是有表證也渴欲飲水水入則吐者是有裏證也若渴欲飲水水入即消如前條之胃乾少少與飲令胃和則愈今渴欲飲水水入不消上逆而吐故名曰水逆原其所以吐之之由則因邪熱入裏與飲相傳三焦失其蒸化而不能通調水道下輸膀胱以致飲熱相格於上水無去路於下故水入則吐小便必不利也宜五苓散辛甘淡滲之品外解內利多服暖水令其汗出尿通則表裏兩解矣

【集註】方有執曰中風發熱必自汗出六七日不解而煩者汗出過多亡津液而內燥也表以外證未罷言裏以煩渴属府言欲飲水者燥甚而渴希救故也水入則吐者伏飲內作故外水不得入也蓋飲亦水也以水得水湧溢而為格拒所以謂之水逆與五苓散兩解表裏汗出而愈也

喻昌曰傷風證原有汗以其有汗也延至日久不行解肌之法汗出雖多徒傷津液表終不解轉增煩渴邪入於府飲水則吐名曰水逆乃熱邪挾積飲上逆故外水格而不入也服五苓飲熱湯得汗則表裏俱解是一舉而兩得也

五苓散方

豬苓(去黑皮)十八銖 茯苓十八銖 澤瀉一兩六銖 白朮十八銖 桂半兩右五味為散更於臼中杵之白飲和方寸匕服之日三服多飲暖水汗出愈

【方解】是方也乃太陽邪熱入府水氣不化膀胱表裏藥也一治水逆水入則吐一治消渴水入則消夫膀胱者津液之府氣化則能出矣邪熱入之與水合化為病若水盛於熱則水壅不化水蓄於上故水入則吐乃膀胱之氣化不行致小便不行也若熱盛於水則水為熱灼水耗於上故水入則消乃膀胱之津液告竭致小便無出也二證皆小便不利故均得而主之若小便自利者不可用恐重傷津液以其属陽之裏故不可用也由此可知五苓散非治水熱之專劑乃治水熱小便不利之主方也君澤瀉之鹹寒鹹走水府寒勝熱邪佐二苓之淡滲通調水道下輸膀胱則水熱並瀉也用白朮之燥濕健脾助土為之隄防以制水也用桂之辛溫,宜通陽氣蒸化三焦以行水也澤瀉得二苓下降利水之功倍則小便利而水不蓄矣自朮借桂上升通陽之效捷則氣騰津化渴自止也若發熱不解以桂易桂枝服後多服暖水令汗出愈是知此方不止治停水小便不利之裏而猶解停水發熱之表也

加人參名春澤湯其意專在助氣化以生津加茵陳名茵陳五苓散治濕熱發黃表裏不實小便不利者無不效也

【集解】程應旄曰太陽為標膀胱為本。中風發熱標受邪也六七日不解標邪轉入膀胱矣是謂犯本。五苓散與黃麻桂枝二湯雖同為太陽經之藥一則解肌而治表一則利小便而治裏標與所主各有別矣

【按】此條謂有表裏證者非發熱有汗口乾煩渴水入則消小便自利太陽陽明之表裏證也乃發熱無汗口潤煩渴水入則吐小便不利太陽膀胱之表裏證也此病雖未發明無汗小便不利之證若汗出小便利則渴飲之水得從外越下出必無水逆之證仲景用五苓散多服暖水令汗出愈其意在利水發汗故知必有無汗小便不利之證也

太陽病小便利者以飲水多必心下悸小便少者必苦裏急也

【註】太陽初病不欲飲水將傳陽明則欲飲水此其常也今太陽初病即飲水多必其人平素胃燥可知設胃陽不衰則所飲之水亦可以敷布於外作汗而解今飲水多而胃陽不充即使小便利亦必停中焦而為心下悸若更小便少則水停下焦必苦裏急矣

【集註】方有執曰飲水多而心下悸者心為火藏水多則受制也小便少則水停所以裏急也

汪琥曰太陽病小便利者是膀胱之府無邪熱也若其人飲水多此熱在上焦心火亢甚小便雖利而渴飲水多則水停犯火必心下悸若其人飲水多而小便少此熱在下焦為太陽邪熱隨經入府水積不行膀胱之裏必苦急也

發汗後飲水多必喘以水灌之亦喘

【註】上條未發汗飲水多胃熱津少也此條發汗後飲水多津亡胃乾也而不病心下悸苦裏急者蓋以水不停於中焦下焦而停於上焦所以攻肺必作喘也水灌者以水澆洗也飲水多者必喘是飲冷冷傷於內也以水灌之亦喘者是形寒寒傷於外也均傷肺故俱喘

【集註】魏荔彤曰此申明條喘急一證有因水而成者蓋渴而飲水多之喘與不渴而灌之亦喘其由雖不同而致病則一也

發汗後不可更行桂枝湯汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯

【註】太陽病下之後微喘者表未解也當以桂枝加厚朴杏仁湯解太陽肌表而治其喘也太陽病桂枝證醫反下之下利汗出而喘表未解者當以葛根黃連黃苓湯解陽明之肌熱而治其喘也今太陽病發汗後汗出而喘身無大熱而不惡寒者知邪已不在太陽之表且汗出而不惡熱知邪亦不在陽明之裏其所以汗出而喘即無大熱又不惡寒是邪獨在太肺經故不可更行桂枝湯可與麻黃杏子甘草石膏湯發散肺邪而汗喘自止矣

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃(去節)四兩 杏仁(去皮尖)五十枚 甘草(炙)二兩 石膏(綿裹碎)半觔右四味以水七升先煮麻黃減二升去白沫內諸藥煮取三升去滓服一升

【集註】柯琴曰石膏為清火之重劑青龍白虎皆賴以建功然用之不當適足以召禍故青龍以無汗煩燥得薑桂以宣衛外之陽白虎以有汗煩渴須粳米以存胃中之液今但內熱而無外寒故不用薑桂喘不在胃而在肺故不需粳米其意重在存陰,不慮其亡陽也故於麻黃湯法桂枝之監制取麻黃之專開杏仁之降甘草之和倍石膏之寒除內蘊之實熱斯溱溱之汗出而內外之煩熱與喘悉除矣

下後不可更行桂枝湯若汗出而喘無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯

【註】此詳上條受病兩途同乎一治之法也又有下後身無大熱汗出而喘者知邪亦不在表而在肺故亦不可更行桂枝湯可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也彼之汗後喘此之下後喘雖其致病之因不同而其所見之證不異所以從其證不從其因均用此湯亦喘家急則治其標之法也

【集註】方有執曰汗與下雖殊其為反誤致變之喘則一惟其喘一故同歸一治也

太陽中風(下)利嘔逆表解者乃可攻之其人漐漐汗出發(作)有時頭痛心下痞鞕滿引脇下痛乾嘔短氣汗出不惡寒者此表解裏未和也十棗湯主之

【按】下利之當是若是豈有上嘔下利而用十棗湯峻劑攻之之理乎惟其大便不利痞鞕滿痛始属裏病小便不利嘔逆短氣始属飲病乃可攻也發作之當是若無熱汗出乃少邪寒飲真武湯證也字與上下句文義皆不相属

【註】太陽中風表邪也不利嘔逆裏飲也表邪解者乃可攻飲也審其人微汗漐漐不輟發熱有時頭痛若仍惡寒是表未解尚不可攻若不惡寒則為表已解矣

而更見裏未和之心下痞鞕滿引脇下痛乾嘔短氣水蓄無所從出之急證故逕以十棗湯峻劑直攻水之巢穴而不疑也

【按】傷寒表未解水停心下嘔逆者是寒束於外水氣不得宣越也宜小青龍湯汗而散之中風表未解水停心下而吐者是飲格於中水氣不得輸洩也宜五苓散散而利之此皆表未解不可攻裏之飲證也至如十棗湯與下篇之桂枝去芍藥加白朮茯苓湯二方皆治飲家有表裏證者十棗湯治頭痛發熱汗出不惡寒之表已解而有痞鞕滿痛之裏未和故專主攻裏也桂枝去芍藥加白朮茯苓湯治頭痛發熱無汗之表未解而兼有心下滿微痛之裏不和故不主攻裏當先解表也然其心下鞕滿痛之微甚亦有別矣

【集註】杜任曰十棗湯惟壯實者宜之 不宜輕用

方有執曰乃可攻之以上喻人勿妄下早之意漐漐汗出至短氣言證雖有裏猶未可下直至汗出不惡寒方是承上起下言當下以出其治也

喻昌曰此證與結胸頗同但結胸者邪結於胸其位高此在心下及脇其位卑然必表解乃可攻之亦與攻結胸之戒不殊也藥用十棗亦與陷胸湯相仿因傷寒下法多為胃實而設胃實者邪熱內盛不得不用消黃以蕩滌之今證在胸脇而不在胃則蕩滌之藥無所用故取蠲熱逐飲於胸脇之間以為下法

張志聰曰頭痛表證也然亦有在裏者如傷寒不大便五六日頭痛有熱者與承氣湯與此節之汗出不惡寒而頭痛為表解裏有飲用十棘湯則凡遇風寒頭痛表未解之證當審別矣

程應旄曰所可惑者頭痛外惟身汗一證表裏難辨汗出發熱惡寒則微有表若汗出發熱不惡寒則祇從不惡寒處認證知表已解裏氣為飲邪搏結不和雖頭痛亦属裏邪上攻非關表也

魏荔彤曰太陽之邪既入裏宜下矣又有不下胸膈不下腸胃而下心與脇下者較下結胸部位稍卑較下胃實部位又稍高此下中之又一法也須認明同一下也證不同而法自別蓋太陽陽明之交必辨表裏而施汗下彼之在裏應下乃邪熱挾食物為胃實此之在裏應下乃邪熱挾水飲為飲實二者俱必待表解而後下此大同也

十棗湯方

芫花(熬) 甘遂 大戟 大棗(擘)十枚右三味等分各別搗為散以水一升半先煮大棗肥者十枚取八合去滓內藥末人服一錢匕羸人服半錢服之平旦服若下少病不除者明日更服加半錢得快下利後糜粥自養

【方解】仲景治水之方種種不同此其最峻者也凡水氣為患或喘或咳或悸或噎或吐或利病在一處而止此則水邪留於中心腹脇下痞滿鞕痛三焦升降之氣阻隔難通此時表邪已罷非汗散之法所宜裏飲實盛又非淡滲之品所能勝非選逐水至峻之品以直折之則中氣不支束手待斃矣甘遂芫花大戟三味皆辛苦氣寒而稟性最毒並舉而用之氣味相濟相須故可直攻水邪之巢穴決其瀆而大下之一舉而患可平也然邪之所湊其氣必虛,以毒藥攻邪必傷及脾胃使無沖和甘緩之品為主宰則邪氣盡而大命亦隨之矣然此藥最毒至峻參朮所不能君甘草又與之反故選十棗之大而肥者以君之一以顧其脾胃一以緩其峻毒得快利後糜粥自養一以使穀氣內充一以使邪不復作此仲景用毒攻病之法盡美又盡善也昧者惑於甘能中滿之說而不敢用豈知承制之理乎太陽病外證未解不可下也下之為逆欲解外者宜桂枝湯

【註】太陽病外證未解者謂桂枝湯之表證未解也凡表證未解無論已汗未汗雖有可下之證而非在急下之例者均不可下下之為逆也欲解外者仍宜桂枝湯主之

【集註】王肯堂曰但有一毫頭痛惡寒 即為表證未解不可下也

程應旄曰若下後外證未解者仍當解外有的證用是藥不可以既下而遂謂桂枝湯不中與也

汪琥曰下之為逆逆者為病在外而反攻其內於治法為不順也

太陽病先發汗不解而復下之浮者不愈浮為在外而反下之故令不愈故知在外當須解外則愈宜桂枝湯

【註】太陽病先發汗表未解仍宜汗之而復下之治失其宜矣浮者不愈蓋以邪在外而反下之故令不愈也今誤下未成逆仍浮故知邪尚在外仍宜桂枝湯解外則愈也

【集註】程應旄曰愈不愈辨之於脈。其愈者必其不浮而離於表也浮者知尚在表則前此之下自是誤下故令不愈從前之誤不必計較只據目前目前之證不必計較只據其脈。若浮知尚在外雖日久尚須解外則愈有是脈,用是藥亦不以既下而遂以桂枝湯為不中與也

發汗而復下之此為逆也若先發汗治不為逆先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆

【註】立治逆之法不外乎表裏而表裏之治不外乎汗下病有表裏證者當審其汗下何先先後得宜為順失宜為逆若表急於裏應先汗而反下之此為逆也若先汗而後下治不為逆也若裏急於表應先下而反汗之此為逆也若先下而後汗治不為逆也

【集註】程知曰言汗下有先後緩急不得倒行逆施汪琥曰治傷寒之法表證急者即宜汗裏證急者即宜下不可拘拘於先汗而後下也汗下得宜治不為逆

太陽病下之促不結胸者此為欲解也浮者必結胸緊者必咽痛弦者必兩脇拘急細數者頭痛未止沈緊者必嘔沉滑者協熱利浮滑者必下血

【按】促當是」,始與不結胸為欲解之文義相属浮當是」,始與論中結胸胸滿同義緊當是細數」,細數當是」,始合論中二經脈。浮滑當是數滑」,浮滑是論中白虎湯證之脈,數滑是論中下膿血之脈。細玩諸篇自知

【註】病在太陽誤下為變不同者皆因人之藏氣不一各從所入而化故不同也誤下邪陷當作結胸反不結胸此裏和而不受邪邪仍在表為欲解也促者為陽結實邪之脈,故必結胸也細數邪熱之脈,咽痛邪熱之證誤下邪陷少陰,法當從少治也弦少陽之脈,兩脇拘急少陽之證誤下邪陷少陽法當從少陽治也緊太陽脈,頭痛太陽證誤下邪仍在表法當從太陽治也

沉緊寒邪入裏之脈,欲嘔胃陽格拒之證有表誤下邪陷在胃法當從陽明治也沉滑宿食脈,有表誤下協熱入裏下利法當從協熱下利治也數滑積熱脈,有表誤下邪陷入陰,傷榮下血法當從下膿血治也

【按】促固陽若促而有力為實則為結胸實邪之證若促而無力為虛,則為胸滿邪之證故論中有促結胸頭汗小潮熱者用陷胸湯攻之促胸滿汗出微惡寒者用桂枝去芍藥加附子湯觀此促實治法則可以類推矣

【按】咽痛寒熱俱有之證也咽乾腫痛者為熱不乾不腫而痛者為寒故少論中有甘桔湯四逆湯二治法也

【集註】方有執曰凡在太陽皆表證也誤下則變證雜出而不可以一途拘之

程知曰不宜下而下之諸變不可勝數此之謂也今咽痛脇急欲嘔是寒邪入裏之變頭痛熱利下血是風邪入裏之變所以然者浮滑數為陽沉弦緊細為

程應旄曰見證各著一必字見勢所必然考其源頭總在太陽病下之而來故雖有已成壞病未成壞病之分但宜以活法治之不得據脈、據證治證也

太陽病三日不能臥但欲起心下必結微弱者有寒分也反下之若利止必作結胸未止者四日復下之此作協熱利也

【按】四日復下之當是上文利未止豈有復下之理乎細玩自知是必傳寫之誤

【註】太陽病謂頭項痛而惡寒也二日見不得臥但欲起之證謂已傳陽明也心下胃之分也必結謂胃分必有結也實大乃胃分有熱而結也則當下之微弱是胃分有寒而結也法不當下不當下而下之謂之反下三日正常解太陽陽明之表反下之表熱乘入裏必自利設利自止是其人胃實而同燥化必作結胸矣今利未止四日仍復下利是其人胃而同濕化故必作協熱利也

【集註】程知曰此表證誤下有結胸熱利之變不可不慎也既微弱則是寒結心下法當醫見心下結而下之使利是治之反也

汪琥曰太陽病三日不臥欲起心下熱結似乎可下微弱其人有寒分豈可下乎太陽病外證未除而數下之遂協熱而利利下不止心下痞鞕表裏不解者桂枝人參湯主之

【註】此承上條微弱協熱利互詳其證以明其治也外證未除謂太陽病未除而數下之是下非一次也裏因數下而虛,遂協表熱而利利下不止不固也心下痞鞕而邪結也外證既未除是表不解也故用桂枝以解表利下痞鞕裏因下而從寒化也必如上文之微弱故用參草以補中兩解表裏法也若其有力者又當從甘草瀉心湯之法矣

【集註】喻昌曰誤下而致裏虛,外熱乘之變而為利不止者不守也痞鞕者邪實中成滯礙痞寒而不通也以表未除故用桂枝以解之以裏適虛,故用理中以和之此方即理中加桂枝而易其名乃治痞下利之法也

李中梓曰經云桂枝證醫反下之利遂不止與葛根黃芩黃連湯此則又與桂枝人參湯何用藥有涼之異邪蓋彼證但曰下之」,此則曰數下之」;彼證但曰利下」,此則曰利不止」。合兩論味之自有實之分矣

程知曰表證誤下下利不止喘而汗出者治以葛根芩連心下痞鞕者治以桂枝一救其表邪入裏之實熱一救其表邪入裏之皆表裏兩解法也

程應旄曰協熱而利向來俱作陽邪陷於下焦果爾安得用理中耶蓋不知利有寒熱二證也

桂枝人參湯方

桂枝四兩 甘草(炙)四兩 白朮三兩 人參三兩 乾薑三兩右五味以水九升先煮四味取五升內桂更煮取三升去滓服一升日再服夜一服

太陽病桂枝證醫反下之利遂不止促者表未解也喘而汗出者葛根黃芩黃連湯主之

【註】此承上條又言協熱利之促者以別其治也太陽病桂枝證宜以桂枝解肌而醫反下之利遂不止者是誤下遂協表熱陷入而利不止也若表未解緩無力即有下利而喘之裏證法當從桂枝人參湯以治利或從桂枝加杏子厚朴湯以治喘矣今下利不止促有力汗出而喘表雖未解而不惡寒是熱已陷陽明即有桂枝之美亦當從葛根黃芩黃連湯主治也方中四倍葛根以為君芩連甘草為之佐其意專解陽明之肌表兼清胃中之裏熱此清解中兼解表裏法也沉遲微弱則為裏寒且虛,又當用理中湯加桂枝矣於此可見上條之協熱利利不止心下痞鞕表裏不解者不微弱必沉遲也

【按】協熱利二證陰、陽分虛、主治固當矣然不可不辨其下利之黏穢鴨溏小便或白或赤之有力無力也

【集註】成無己曰病有汗出而喘者謂自汗出而喘也是邪氣外甚所致若喘而汗出者謂因喘而汗出也是裏熱氣逆所致故與葛根黃芩黃連湯散表邪除裏熱也

方有執曰利與上條同而上條用理中者以痞鞕弱属寒也此用芩連者以喘汗促属熱也

喻昌曰太陽病原無下法當用桂枝解外醫反下之則邪熱之在太陽者未傳陽明之表已入陽明之裏所以其促急其汗外越其熱上奔則喘下奔則泄故捨桂枝而用葛根以專主陽明之表加芩連以清裏熱則不治喘而喘止不治利而利止此又太陽陽明兩解表裏之變法也

汪琥曰誤下其腸胃為熱所乘遂利不止此非腸胃真乃胃有邪熱下通於腸而作泄也促者來數時一止復來也此為陽獨盛之促見陽知表未解此表乃陽明經病非猶太陽桂枝之表證也喘而汗出者亦陽明胃府裏熱氣逆所致非太陽風邪氣壅之喘亦非桂枝湯汗出之證也故當解陽明表邪清胃府裏熱也

葛根黃芩黃連湯方

葛根半觔 黃芩三兩 黃連三兩 甘草(炙)二兩右四味以水八升先煮葛根減二升內諸藥煮取二升去滓再服

【集解】柯琴曰外熱不除是表不解下利不止是裏未和誤下致利病因則同一則微弱心下痞鞕不足而證有餘也一則促而喘反汗自出有餘而證不足也表裏當從況弱見於數下後則痞鞕為虛,更可知也故用理中之辛甘止下利化痞鞕,,又加桂枝以解表先煮四味後內桂枝和中之力饒而解肌之氣銳,是於兩解中寓權宜法也桂枝證誤下後而反促陽氣內盛邪蒸於外故汗出也熱暴於內火逆上衝故為喘也暴注下迫故為利也故君清輕升發之葛根以解肌而止利佐苦寒清肅之芩連以止汗而定喘又加甘草以和中先煮葛根後內諸藥解肌之力純而清中之氣銳,又與補中逐邪者殊法矣

太陽病下之後促胸滿者桂枝去芍藥湯主之若微惡寒者去芍藥方中加附子湯主之

【按】若微惡寒者當是汗出微惡寒方合若無汗出二字乃表未解無取乎加附子也

【註】太陽病表未解而下之胸實邪陷則為胸滿氣上衝咽喉不得息瓜蒂散證也邪陷則為氣上衝桂枝湯證也今下之後邪陷胸中胸滿似乎胸實而無衝喉不得息之證似乎胸又見胸滿之證故不用瓜蒂散以治實亦不用桂枝湯以治虛,惟用桂枝之甘辛以和太陽之表去芍藥之酸收以避胸中之滿若汗出微惡寒去芍藥方中加附子主之者以防亡陽之變也

【按】上條喘而汗出不惡寒下利不止云属實熱此條促胸滿汗出微惡寒不喘不下利反属寒者何也上條是裏熱蒸越之汗故汗出不惡寒陽實也喘而下利皆為熱也此條乃表陽不固之汗故汗出微惡寒即不喘利亦為寒也

要知仲景立法每在極微處設辨恐人微處易忽也今以微惡寒發其義不在汗出上辨寒熱而在汗出惡寒不惡寒上辨寒熱不在促上辨寒熱而在促之有力無力辨寒熱於此又可知不惟在胸滿上辨而當在胸滿之時滿時不滿常常滿而不減上辨實矣

【集註】喻昌曰此條之微惡寒合上條觀之胸滿喘而汗出之內原伏有陽欲脫之機故仲景於此條特以微惡寒三字發其義可見陽則惡寒矣又可見汗不出之惡寒即非陽

程應旄曰有陽盛而見促脈,亦有陽而見促當辨之於有力無力仍須辨之於外證也

沈明宗曰誤下擾亂陽之氣則邪入胸膈幾成結胸但結滿而未痛耳故以桂枝湯單提胸膈之邪使從表解去芍藥者惡其酸收引邪內入故也促胸滿而微惡寒而跼踖陽氣欲脫又非陽實之比所以加附子固護真陽也然傷風下後之惡寒與未下之惡寒迴然有別而汗後之惡寒與未汗之惡寒亦殊

桂枝去芍藥湯方

於桂枝湯內去芍藥餘依前法

桂枝去芍藥加附子湯方

於桂枝湯方內去芍藥加附子一枚炮去皮破八片餘依前法

太陽病下之微喘者表未解故也桂枝加厚朴杏子湯主之喘家作桂枝湯加厚朴杏子佳

【註】太陽病當汗而反下之下利喘而汗出不惡寒者乃邪陷於裏熱在陽明葛根黃芩黃連湯證也今太陽病當汗而反下之不下利而微喘是邪陷於胸未入於胃表仍未解也故仍用桂枝湯以解肌表加厚朴杏子以降逆定喘也喘家謂素有喘病之人遇中風而喘者桂枝湯皆宜用之加厚朴杏子為佳也

【集註】方有執曰喘者氣逆於上故呼吸不順而聲息不利也微者聲息緩不似大喘之氣急也以表尚在不解其表則喘不可定故用桂枝解表加厚朴利氣杏仁下氣所以為定喘之要藥

喻昌曰此風邪誤下作喘治法之大要其寒邪誤下作喘當用麻黃杏仁石膏甘草即此可推又曰微喘表未解則是表邪因誤下上逆證不同

程應旌曰喘之一證有表有裏不可不辨下後汗出而喘其喘必盛属裏熱壅逆火炎故也下後微喘汗必不大出属表邪閉遏氣逆故也仍用桂枝湯解表內加朴杏以下逆氣

魏荔彤曰凡病人素有喘證每感外邪勢必作喘故謂之喘家

桂枝加厚朴杏仁湯方

於桂枝湯方內加厚朴二兩杏仁五十個餘依桂枝湯方

【按】戴原禮曰太陽病有喘咳無汗喘者宜麻杏石甘湯有汗喘者宜桂枝加厚朴杏仁湯無汗咳者宜小青龍湯少陽病無喘有咳咳者宜小柴胡湯加五味乾薑陽明病無咳有喘內實喘者宜大承氣湯下利者宜葛根黃芩黃連湯惟少有喘咳喘者宜四逆湯加五味乾薑咳者邪下利宜真武湯加五味乾薑陽邪下利宜豬苓湯然喘皆危候也

太陽病下之其氣上衝者可與桂枝湯方用前法若不上衝者不可與之

【註】太陽病表未解而下之裏實者邪陷則為結胸大陷胸湯證也邪陷則為下利桂枝人參湯證也胸實者邪陷則為胸中痞鞕氣上衝咽喉不得息瓜蒂散證也今胸邪陷於胸故但為氣上衝是表尚未罷然無壅滿不得息痞鞕之證故不可吐下仍當解表可與桂枝湯如法汗之使陷胸之邪不受外束胸中之氣得以四達自不致內壅而上衝矣若不上衝者不可與也

【集註】方有執曰氣上衝者陽主氣而上升風属陽邪下後入裏乘而上衝也若不上衝則非陽邪可知故不可與

病如桂枝證頭不痛項不強,微浮胸中痞鞕氣上衝咽喉不得息者此為胸有寒也當吐之宜瓜蒂散

【註】病如桂枝證乃頭項發熱汗出惡風浮緩也今頭不痛項不強,是桂枝證不悉具也微浮是邪去表未遠已離其表也胸中痞鞕氣上衝喉不得息是邪入裏未深而在胸中必胸中素有寒飲之所致也寒飲在胸不在肌腠解肌之法無可用也痞鞕在胸而不在心下攻裏之法亦無所施惟有高者越之一法使胸中寒飲一湧而出故宜吐之以瓜蒂散也

【集註】程應旄曰痞鞕一證因吐下者為虛,不因吐下者為實實邪痰飲填塞心胸下二焦為之阻絕自不得不從上焦為出路所謂在上者因而越之是也

汪琥曰傷寒一病吐法不可不講所以仲景以此條特出之太陽上篇者以吐不宜遲與太陽汗證之法相等當於二三日間審其證而用此法也

沈明宗曰素有痰飲內積稍涉風寒引動其痰即外如桂枝湯證但無頭痛項強,知非風邪中表矣

張錫駒曰氣上衝咽喉不得息者邪挾寒飲從太陽之氣而上越也

瓜蒂散方

瓜蒂(熬黃)一分 赤小豆一分右二味各別搗篩為散已合治之取一錢匕以香豉一合用熱湯七合煮作稀糜去滓取汁和散頓服之不吐者少少加服得快吐乃止諸亡血不可與瓜蒂散

【方解】胸中者清陽之府諸邪入胸府阻遏陽氣不得宣達以致胸滿痞鞕熱氣上衝燥渴心煩嗢嗢欲吐數促者此熱鬱結也胸滿痞鞕氣上衝咽喉不得息手足寒冷欲吐不能吐遲緊者此寒鬱結也凡胸中寒熱與氣與飲鬱結為病諒非汗下之法所能治必得酸苦湧泄之品因而越之上焦得通陽氣得復痞鞕可消胸中可和也瓜蒂極苦赤豆味酸相須相益能疏胸中實邪為吐劑中第一品也而佐香豉汁合服者借穀氣以保胃氣也服之不吐少少加服得快吐即止者恐傷胸中元氣也此方奏功之捷勝於汗下所謂汗下三大法也今人不知仲景子和之精義置之不用可勝惜哉然諸亡血胸中氣液已虧不可輕與特為申禁

病發於陽而反下之熱入因作結胸病發於陰,而反下之因作痞所以成結胸者以下之太早故也

【註】此總釋結胸與痞鞕之因也中風陽邪故曰病發於陽也不汗而反下之熱邪乘陷入因作結胸傷寒故曰病發於不汗而反下之熱邪乘陷入因作痞鞕所以成結胸與痞鞕者以表未解而下之太早故也病發於陰,不言熱入者省文耳然病發於陽而誤下者未嘗無痞鞕病發於陰、而誤下之亦時成結胸良由人之氣體不同或從實化或從化也

【集註】張兼善曰風邪入裏則結胸寒邪入裏則為痞然此皆太陽病之所由來非別證陽證也

太陽病浮而動數浮則為風數則為熱動則為痛數則為虛,頭痛發熱微盜汗出而反惡寒者表未解也醫反下之動數變遲膈內拒痛胃中空虛,客氣動膈短氣躁煩心中懊憹陽氣內陷心下因鞕則為結胸大陷胸湯主之若不結胸但頭汗出餘處無汗躋頸而還小便不利身必發黃

【按】

數則為」,疑是衍文

【註】太陽病浮而動數浮則為風邪數則為熱邪動則為諸痛頭痛發熱太陽證也熱蒸於陽則自汗出熱蒸於陰,則盜汗出當惡熱今反惡寒故知此非之盜汗乃表未解之盜汗微微而出也表未解當解表醫反下之遂使動數之熱變為寒遲蓋動數乃表邪欲傳因下而逆於膈中故不傳而亦變也表客陽邪乘胃空虛,陷入胸膈而拒痛短氣不能布息煩躁心中懊憹心下因鞕逕從實化而為結胸矣法當以大陷胸湯主之若不從實化不成結胸但頭汗出至頸餘處無汗則熱不得越也小便不利則濕不得瀉也熱濕合化故身必發黃也

【集註】成無己日動數變遲而浮獨不變者以邪結胸中上焦陽分不得而沉也

朱震亨曰太陽病表未解而攻裏裏已雖見浮而動數之陽脈,一經誤下則必變為遲胃中空虛,短氣躁煩之甚矣借曰陽氣內陷心中因鞕而可迅攻之乎大陷胸之力不緩於承氣下而又下寧不畏其重即陽病實邪下後若胃中空虛,客氣動膈心中懊憹者亦以梔子豉湯吐胸中之邪可也況太陽誤下後明有證乎【按】震亨所論治以梔子豉湯吐之亦是未成結胸從胸有熱而化者宜也若從胸有寒而化者不論已成未成結胸則又當從活人書補法矣不可混施也

方有執曰太陽之動數者亦傳也太陽自汗而言微盜汗惡寒而言反惡寒者稽久而然也心胸之間也格拒也言膈氣與邪氣相格拒而為痛也客氣邪氣也短氣促氣不能布息也懊憹心為邪亂而不寧也陽氣客氣之別名也外邪故曰客氣以邪故曰陽氣以裏因而陷入故曰內陷自若不結胸句至末以變之輕者而言也

大陷胸湯方

大黃(去皮)六兩 芒硝一升 甘遂(另碾)一錢右三味以水六升先煮大黃取二升去滓內芒硝煮一兩沸內甘遂末服一升得快利止後服

【集解】方有執曰上焦有高邪必陷下以平之故曰陷胸湯平邪蕩寇將軍之職也以大黃為君鹹能軟堅以芒硝為臣徹上徹下破結逐水以甘遂為佐惟大實者乃為合法如挾不可輕試

太陽病重發汗而復下之不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱從心下至少腹鞕滿而痛不可近者大陷胸湯主之

【註】此承上條互發其義以詳其證治也太陽病重發汗而復下之津液傷矣不大便五六日胃府燥矣舌上燥渴胃中乾也日晡潮熱胃熱盛也從心下至少腹鞕滿而痛不可近者謂胸腹之中上下俱鞕滿結實大痛手不可近故以大陷胸湯主之無疑也

【集註】

內台方議:「日晡所日晡所發」。

方有執曰此明結胸有陽明內實疑似之辨日加申時也小有微覺有也蓋不大便燥渴日晡潮熱從心下至少腹鞕滿而痛皆似陽明內熱惟小有潮熱不似陽明大熱之甚所以陽明必以胃家實為主而凡有一毫太陽證在皆不得入陽明例者亦以此也

程知曰太陽結胸兼陽明內實故用大陷胸湯由胸脇以及腸胃皆可蕩滌無餘若但下腸胃結熱而遺胸上痰飲則非法矣

吳人駒曰一腹之中下邪氣皆盛證之全實者常沉伏不可生疑畏惟下之自漸出也

小結胸病正在心下按之則痛浮滑者小陷胸湯主之

【註】大結胸邪重熱深病從心下至少腹鞕滿痛不可近沉實故宜大陷胸湯以攻其結瀉其熱也小結胸邪淺熱輕病正在心下鞕滿按之則痛不按不痛浮滑故用小陷胸湯以開其結滌其熱也

【集註】程應旄曰按陷胸條曰心下痛按之石鞕又曰心下滿而鞕痛此曰病正在心下則知結胸不拘在心下與胸上只在痛不痛上分別故痞證亦有心下鞕者但不痛耳

張錫駒曰湯有大小之別證有輕重之殊今人多以小陷胸湯治大結胸證皆致不救遂諉結胸為不可治之證不知結胸之不可治只一二節餘皆可治者苟不體認經旨必致臨時推諉誤人性命也

魏荔彤曰小結胸無實熱之邪但微熱而挾痰飲為患故雖結胸而不能高踞胸巔但正在心下而已不能實力作痛惟按之痛而已診之不沉而深惟浮而輕淺而已不能作石鞕而結阻而已所以大陷胸湯不應用而另設小陷胸湯高下堅軟輕重沉浮之間病機治法昭然已又云結胸陽邪然於陽邪中又有大小之分學者審之於凡寒熱雜合之證無大實大熱俱宜斟酌下法勿孟浪也

小陷胸湯方

黃連一兩 半夏(洗)半觔 栝蔞實(大者)一枚右三味以水六升先煮栝蔞取三升去滓內諸藥煮取二升去滓三服

【方解】黃連滌熱半夏導飲栝蔞潤燥下行合之以滌胸膈痰熱開胸膈氣結攻雖不峻亦能突圍而入故名小陷胸湯分服三服乃緩以治上之法也

傷寒六七日結胸熱實沉而緊心下痛按之石鞕者大陷胸湯主之

【註】傷寒表不解誤下成痞此其常也傷寒或有因誤下而成結胸者乃其變也今傷寒六七日結胸不因誤下而成此熱實之證沉緊裏實心下痛按之右鞕裏實證也此為病皆實故以大陷胸湯主之也

【集註】喻昌曰:「熱實二字形容結胸之狀甚明見邪熱填實於胸而不散漫也浮緊主傷寒無汗沉緊主傷寒結胸此與中風之陽邪結胸迴別所以不言浮也又曰陽邪誤下成結胸邪誤下成痞然中風間有痞證傷寒間有結胸證又不可不知

程應旄曰雖曰陽邪內陷二字從實寒熱上區別非從中風傷寒上區別表熱盛實轉入胃府則為陽明證表熱盛實不轉入胃府而陷入於膈則為結胸證故不必誤下始成也不因下而成結胸者必其人胸有燥邪以失汗而表邪合之遂成裏實觀此條曰傷寒六七日又曰沉而緊則可知矣

汪琥曰或問沉緊焉知非寒實結胸答曰胸中者陽氣之所聚也邪熱當胸而結直至心下石鞕且痛不但沉緊甚至有伏而不見者烏可以沉緊為非熱耶大抵辨結胸之法但當憑證最為有準

寒實結胸無熱證者與三物(小陷胸湯)白散(亦可服)

【按】無熱證之下與三物小陷胸湯當是三物白散」,「小陷胸湯四字必是傳寫之誤桔梗貝母巴豆三物其色皆白有三物白散之義而能攻與寒實之理相属小陷胸湯乃栝蔞黃連皆性寒之品豈可以治寒實結胸之證乎?「亦可服三字亦衍文也

【註】結胸證身無大熱口不燥渴則為無熱實證乃寒實也與三物白散然此證必當沉緊沉遲或證見三陰,則又非寒實結胸可比當以枳實理中湯治之矣

【集註】王肯堂曰熱實結胸及寒實結胸,『活人書不拘寒熱但用陷胸湯不差者用枳實理中丸即應手而愈

方有執曰寒以飲言寒也又得水寒兩寒搏結而實於胸中故謂無熱證也

程知曰結胸有大小之別寒熱之異不得概用硝黃也

鄭重光曰水寒結實在胸則心陽被據自非細故用三物白散下寒而破結皆不得已之兵也

三物白散方

桔梗(三分) 巴豆(去皮心熬黑研如脂)一分 貝母三分右件二味為末內巴豆更於臼中杵之以白飲和服人半錢匕羸者減之病在膈上必吐在膈下必利不利進熱粥一杯利過不止進冷粥一杯

【方解】是方也治寒實水結胸證極峻之藥也君以巴豆極辛極烈攻寒逐水斬關奪門所到之處無不破也佐以貝母開胸之結使以桔梗為之舟楫載巴豆搜逐胸邪悉盡無餘膈上者必吐膈下者必利然惟知任毒以攻邪不量鮮能善其後也故羸者減之不利進熱粥利過進冷粥蓋巴豆性熱得熱則行得冷則止

不用水而用粥者藉穀氣以保胃也

傷寒十餘日熱結在裏復往來寒熱者與大柴胡湯但結胸無大熱者此為水結在胸脇也但頭微汗出者大陷胸湯主之

【註】傷寒十餘日熱結在裏若胸脇滿鞕者此結胸也今不滿鞕復往來寒熱者乃少陽表裏病非結胸也當與大柴胡湯兩解之但結胸證亦有水結者水結胸不但表無大熱裏亦無大熱也有結胸狀頭微汗出者此水停於胸為熱氣上蒸使然也

故曰水結在胸脇也亦以大陷胸湯主之飲熱並攻也

【集註】方有執曰水即飲也以不實鞕故曰水結胸脇亦裏也以熱結不高故曰在裏

程知曰此言熱結於裏兼少陽者則不宜陷胸水結於胸者雖無大熱猶宜大陷胸也

程應旄曰大柴胡與大陷胸皆能破結大柴胡之破結使表分無留邪大陷胸之破結使裏分無留邪

林瀾曰此言水結胸之與熱結在裏不同也十餘日邪深入府之時然熱結在裏而猶有半表半裏之邪作往來寒熱者必以大柴胡兩解之若但胸脇結滿初無大熱收斂入內者此亦不得為大柴胡證必水結胸脇也何以知之水結胸者頭汗出今但頭微汗為水結胸明矣與大陷胸湯

結胸者項亦強,如柔痙狀下之則和宜大陷胸丸

【註】結胸從心上至少腹鞕滿痛不可近則其勢甚於下者治下宜急攻之以大陷胸湯

結胸從胸上滿鞕項強,如柔痙狀則其熱甚於上者治上宜緩攻之以大陷胸丸直攻胸肺之邪煮服倍蜜峻治緩行下而和之以其病勢緩急之形既殊湯丸之制亦異也故知此項乃結胸之項強,下之則和非柔痙之項

【集註】成為己曰為邪結胸中胸膈結滿但能仰而不能俯是項

程知曰如柔痙者胸中邪氣緊實項勢常昂有似柔痙之狀然痙病身手俱張此但項原非痙也借此以驗胸邪十分緊逼耳

汪琥曰下之則和者言邪實去胸中和而項自舒之意若不云如柔痙恐醫人認以為太陽經風寒之邪未解反疑其當用發汗之藥殊不知項雖強,表證已解裏證甚急治法宜下也

大陷胸丸方

大黃半觔 葶藶子(熬)半升 芒硝半升 杏仁(去皮熬黑)半升右四味擣篩二味內杏仁芒硝合研如脂和散取如彈丸一枚別擣甘遂末一錢匕白蜜二合水二升煮取一升頓服之一宿乃下如不下更服取下為效禁如藥法

結胸證浮大者不可下下之則死

【註】結胸證是為胃實知結熱已實乃可下下之則愈今其浮大是尚在表知熱結未實故不可下若誤下之未盡之表邪復乘入裏誤而又誤結而又結病熱彌深正氣愈虛,則死矣

【集註】張兼善曰結胸為可下之證浮大心下雖結表邪尚多下之重其裏外邪復聚則死矣

程知曰結胸亦有不可下者宜審其以施治也結胸為邪結上焦之分得寸沉或沉緊則為在裏可下也浮大則邪猶在表下之是令其結而又結也故死

結胸證悉具煩躁者亦死

【註】結胸證悉具謂鞕滿而痛結在膈之上下也悉具者謂胸之下少腹之上左右兩脇無不鞕滿而有痛也較之大結胸為尤甚此時宜急下之或有生者若復遷延必至邪勝正負形氣相離煩躁不寧下亦死不下亦死矣

【集註】方有執曰結胸證全具已主死矣而更加以煩躁即不再下亦主死也

程應旄曰結胸證妄下不可失下亦不可總在適當其宜則去邪即所以安正也

魏荔彤曰此條乃承上條見浮大而言必結胸證具兼見浮大而加以煩躁方可卜其死不然煩躁亦結胸證中之一也何遽云死耶問曰病有結胸有藏結其狀何如答曰按之痛名曰結胸也何謂藏結答曰如結胸狀飲食如故時時下利小細沉緊名曰藏結舌上白胎滑者難治

【註】邪結三陽名曰結胸邪結三陰,名曰藏結二者皆下後邪氣乘入裏所致而其與證之狀則不同其鞕滿而按之痛結胸證也結胸寸浮主胸主表關沉主胃主裏是知其邪由胸表陷入胃裏而結也如結胸狀飲食如故時時下利藏結證也細小沉緊藏結細小沉緊主藏結寒痛是知其邪由胸表陷入藏裏而結也藏結雖鞕滿而痛如結胸狀然結胸病属裏壅塞必不能飲食藏結病属裏空虛,故飲食如故結胸属實熱故鞕痛不大便而沉石藏結属故鞕痛下利而細緊也舌上白胎滑者胸中無熱可知藏結得之為順尚可以理中輩結胸陽邪得之為逆不堪攻下故難治也

【集註】成無己曰氣宜通也以塞故痛邪結陽分氣不得下通邪結則陽氣不得上通故知二者皆按之痛鞕也

方有執曰此設問答以明結胸藏結之同異藏結之時時下利者邪結於而寒甚也以寒甚小細緊此其所以不同也蓋結胸以陽邪結於陽藏結以邪結於故也

汪琥曰結胸證其人胃中有飲食下之太早則食去不盡外邪反入結於胸中以故按之則痛不能飲食藏結證其人胃中無飲食下之太過則藏虛,邪入與寒結於所以狀如結胸按之不痛能飲食時下利也

魏荔彤曰人知此條為辨結胸非指藏結而論不知正謂藏結與痞有相類而與結胸實有不同蓋結胸陽邪也痞與藏結邪也痞則尚有陽浮於上藏結則上下俱無陽是皆誤下誤吐之過也

【按】此條舌上白胎滑者難治前人舊注皆單指藏結而言未見明晰誤人不少蓋舌胎白滑即結胸證具亦是假實舌胎乾黃雖藏結證具每伏真熱藏結白滑為順尚可結胸陽邪見此為逆不堪攻下故為難治由此可知著書立論必須躬親體驗真知灼見方有濟於用若徒就紙上陳言附會又何異按圖索驥耶病脇下素有痞連在臍旁痛引少腹筋者此名藏結

【註】病藏結之人若脇下素有痞連在臍旁新舊病合痛引少腹筋者其邪又進厥陰,乃属藏結之死證也

【集註】程知曰宿結之邪與新結之邪交結而不解痞連臍旁脾藏結也痛引少腹腎藏結也自脇入肝藏結也之藏俱結矣故主死

藏結無陽證不往來寒熱其人反靜舌上胎滑者不可攻也

【註】藏結無三陽證不發熱無太陽也不往來寒熱無少陽也其人反靜無陽明也

舌胎滑白胸中有寒故可不可攻也

【集註】方有執曰胎滑丹田有熱胸中有寒而成然丹田胸中陽也熱反在而寒反在陽 所以為不可攻也

程知曰經於藏結白胎滑者只言難治未嘗言不可治也只言藏結無熱舌胎滑者不可攻未嘗言藏結有熱舌胎不滑者亦不可攻也意者丹田有熱胸中有寒之證必有和解其熱散其寒之法俾內邪潛消外邪漸解者斯則良工之苦心乎病在陽應以汗解之反以冷水潠之若灌之其熱被不得去彌更益煩肉上粟起意欲飲水反不渴者服文蛤散若不差者與五苓散身熱皮粟不解欲引衣自覆者若水以潠之洗之益令熱被不得出當汗而不汗則煩假令汗出已腹中痛與芍藥三兩如上法

【註】病在陽謂病發於陽而身熱也此應以汗解之而反以冷水選之灌之則身熱雖被劫而暫卻,然終不得去故熱煩益甚也水寒外束膚熱乍凝故肉生膚粟熱入不深故意欲飲水反不甚渴也故以文蛤散內疏膚熱若不差與五苓散外解水寒則皮粟身熱當解矣若不解且惡寒引衣自覆是尚有表也當以桂枝湯汗解之假令服桂枝湯汗已出熱粟俱解而腹中增痛又為表已和裏未調也宜與桂枝湯倍加芍藥調裏以和其表若渴欲飲水而不腹痛則不須調太而仍當調太陽府矣宜仍取乎五苓也

文蛤散方

文蛤五兩右一味為散沸湯和一錢匕服湯用五合

【按】文蛤即五倍子也

音切群養切 惡污去聲 中音眾 嗇音色 淅音錫 翕音吸 㕮音父 咀音苴 去上聲滓音第 歠與啜同 覆芳救切 漐音蟄 差與差同 諧音鞋 噤渠飲切 劇音屐 傳音囀 為去聲 識與誌同 乾音干 散上聲 和去聲 悸音季 灌音貫 更去聲 痞音否 鞕音硬 頸音景 羸音雷 養上聲 糜音迷 咽音嚥 數音朔 懊影考切 憹音農 燥音掃 晡布胡切 痙音涇 潠心艮切

辨太陽病證並治中篇

太陽統攝之榮衛乃風寒始入之兩途風則傷衛寒則傷榮衛氣慓疾統氣而行其用疏泄而属陽邪之犯也易故其犯之也則有汗榮氣專精統血而行其體固密而属陰,邪之犯也難故其犯之也則無汗為實邪夫冬固寒令也然春月餘寒秋末早寒皆能致病但有無汗實邪證候顯然即可謂之傷寒不必盡属隆冬也然太陽經也膀胱府也由經視府則經為表而府為裏矣上篇用桂枝湯解肌所以治風傷衛之表也而未及衛分之裏故又立五苓散一方佐桂枝以和衛分之裏焉此篇用麻黃湯發汗所以治寒傷榮之表也而未及榮分之裏故又立桃核抵當方佐麻黃以攻榮分之裏焉至於汗下失宜過之則傷正而其陽不及則熱熾而傷其陰。其陽則從少化之證多以太陽少為表裏也傷其陰,則從陽明陽化之證多以太陽陽明遞相傳也此篇中所以又有四逆承氣之治也

凡風傷衛之邪已列上篇茲以寒傷榮之實邪疏為中篇使讀者先會大意於胸中斯臨證處分自不致誤矣

太陽病或已發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆陽俱緊者名曰傷寒

【註】太陽病即上篇首條頭項惡寒之謂也邪也寒邪傷人則榮受之從其類也已發熱者寒邪束於皮毛元府閉密陽氣鬱而為熱也

未發熱者寒邪初入尚未鬱而為熱頃之即發熱也惡寒者為寒所傷故惡之也必惡寒者謂不論已熱未熱而必惡寒也寒入其經故體痛也胃中之氣被寒外束不能發越故嘔逆也寒性勁急陽俱緊也此承上篇首條言太陽病又兼此此證者名曰傷寒以為傷寒病之提綱後凡稱傷寒者皆指此證而言也

【集註】方有執曰或者未定之辭必者定然之謂曰或曰必者言發熱早晚不一而惡寒則定然即見也

喻昌曰仲景慮惡寒體痛嘔逆又未發熱恐誤認為經之證故早於篇首揭明此語以辨之

程應旄曰傷寒陽俱緊之脈,大不同於中風陽浮而弱之緩證與兼得其實然後乃得正其名曰此太陽傷寒之病而非中風所能混也

魏荔彤曰傷寒中風同一浮脈,而彼為浮緩此為浮緊陽邪舒散故緩邪勁急故緊同為在表之浮而一緩一緊風寒迴異矣

太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之

【註】此承上條而詳言其證以出其治也太陽經起於目內眥上額交巔入絡腦還出別下項循肩膊內挾脊抵腰中至足小指出其端寒邪客於其經則榮血凝澀所傷之處無不痛也榮病者惡寒衛病者惡風今榮病而言惡風者蓋以風動則寒生惡則皆惡未有惡寒而不惡風惡風而不惡寒者所以仲景於中風傷寒證中每互言之以是知中風傷寒不在惡寒惡風上辨而在微甚中別之也無汗者傷寒實邪腠理閉密雖發熱而汗不出不似中風發熱而汗自出也陽氣被寒邪所遏故逆而為喘主之以麻黃湯者解表發汗逐邪安正也

【集註】成無己曰寒則傷榮頭痛身疼腰痛以致牽連骨節疼痛者太陽經榮血不利也

程應旄曰頭痛發熱太陽病皆然而身疼腰痛骨節疼痛是寒傷榮室若風傷衛則無是也惡風太陽病皆然而無汗而喘是陽被壅遏若風傷衛則無是也

得其所同因以別其所異也

沈明宗曰太陽之邪從皮毛而入鬱逆肺氣以故作喘且寒主收歛傷榮則腠理閉密故用麻黃湯發之

麻黃湯方

麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 甘草(炙)一兩 杏仁(湯浸去皮尖)七十個右四味以水九升先煮麻黃減二升去上沬內諸藥煮取二升半去渣服八合覆取微似汗不須啜粥餘如桂枝法將息

【方解】名曰麻黃湯者君以麻黃也麻黃性溫,味辛而苦其用在迅升桂枝性溫,味辛而甘其能在固表證属有餘故主以麻黃必勝之算也監以桂枝制節之師也杏仁之苦溫,佐麻黃逐邪而降逆甘草之甘平佐桂枝和內而拒外飲入於胃行氣於元府輸精於皮毛斯毛合精溱溱汗出在表之邪必盡去而不留痛止喘平寒熱頓解不須啜粥而借汗於穀也必須煮掠去上沫者恐令人煩以其輕浮之氣過於引氣上逆也其不用薑棗者以生薑之性橫散於肌礙麻黃之迅升大棗之性泥滯於膈礙杏仁之速降此欲急於直達少緩則不迅橫散則不升矣然此為純陽之劑過於發汗如單刀直入之將用之若當一戰成功不當則不戢而召禍故可一而不可再如汗後不解便當以桂枝代之此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也

庸工不知其制在覆取汗若不覆取汗則不峻也遂謂麻黃專能發表不治他病

熟知此湯合桂枝湯名麻桂各半湯用以和太陽留連未盡之寒熱去杏仁加石膏合桂枝湯名桂枝二越婢一湯用以解太陽熱多寒少之寒熱若陽盛於內無汗而喘者又有麻黃杏仁甘草石膏湯以解散太肺家之邪盛於內而無汗者又有麻黃附子細辛甘草湯散少腎家之寒。『金匱要略以此方去桂枝,『千金方以此方桂枝易桂皆名還魂湯用以治邪在太陰,卒中暴厥口噤氣絕下咽奏效而皆不覆取汗因是而知麻黃湯之峻與不峻覆與不覆也此仲景用方之心法豈常人之所得而窺耶

【集解】王肯堂曰此方為元氣不者設也如挾時氣者宜十神湯挾暑濕者宜正氣湯挾寒者宜五積散挾熱者宜通聖散挾食者宜養胃湯挾痰者宜芎蘇散按肯堂之議誠當矣然必證兼表裏邪因錯雜似傷寒而非傷寒者乃可於諸方中斟酌選用證與麻黃桂枝吻合自當遵仲景之法治之即元氣素虛,或平素有熱不宜麻桂者亦必如劉完素張潔古法緩緩消息治之庶不誤人臨病之工宜詳審焉

吳綬曰凡傷寒寒邪在表閉其腠理身痛拘急惡寒無汗須用麻黃辛苦之藥開發腠理逐寒邪使汗出而解惟夏月炎暑之時雖有是證宜加涼藥方可用如防風通聖散三黃石膏湯是也

傷寒一日太陽受之若靜者為不傳頗欲吐若躁煩數急者為傳也

【註】傷寒一日太陽受之浮緊或汗或未汗靜如常此人病不病為不傳也初病或嘔未止頗欲吐若躁煩數急者此外邪不解內熱已成病勢欲傳也

宜以大青龍湯發表解熱以殺其勢或表裏有熱證者則當以雙解湯兩解之也

【集註】沈明宗曰此憑辨證知邪傳與不傳也浮而緊為太陽正脈,迺靜是不傳他經矣若頗欲吐或躁煩而數急則邪機向裏已著勢必傳經為病也

傷寒二三日陽明少陽證不見者為不傳也

【註】傷寒二日陽明受之三日少陽受之此其常也若二三日陽明證之不惡寒反惡熱身熱心煩口渴不眠等證與少陽證之寒熱往來胸脇滿喜嘔口苦耳聾等證不見者此為太陽邪輕熱微不傳陽明少陽也

【集註】程知曰傷寒一二日太陽三日陽明四日少陽五日太陰,六日少陰,七日厥陰,此第言其常耳其中變證不一有專經不傳者有越經傳者有傳一二經而即止者有發於陽即入少有直中三有足經冤熱而傳手經者有誤藥而傳變者大抵熱邪乘經之即傳若經實即不受邪而不傳陽邪勝則傳邪勝多不傳故經謂靜為不傳數急為欲傳也又曰足經自足上行胸腹頭背主一身之大綱故寒邪入之即見於其經若手經第行於胸手不能主一身之大綱也邪既入足經必傳入手經故感風寒之重者頭項痛亦痛也聖人言足不言手足可該手手不可該足也非不傳手也夫五臟六腑十二經氣相輸絡相通豈有傳足而不傳手者哉亦豈有傷足而不傷手者哉虞天民謂熱先手寒先足義亦可互通也

程應旄曰傷寒之有六經無非從淺深而定部署以皮膚為太陽所轄故署之太陽肌肉為陽明所轄故署之陽明筋膜為少陽所轄故署之少陽云耳所以華佗曰傷寒一日在皮二日在膚三日在肌四日在胸五日在腹六日入胃只就軀殼間約略其深淺而並不署太陽陽明等名然則仲景之分太陽陽明等亦是畫限之意用以轄病也

浮者病在表可發汗宜麻黃湯浮而數者可發汗宜麻黃湯

【註】傷寒浮緊者麻黃湯誠為主劑矣浮與浮數似不在發汗之列然視其病皆傷寒無之表實則不妨略而從證亦可用麻黃湯汗之觀其不曰以麻黃湯發之主之而皆曰可發汗則有商量斟酌之意焉

【集註】方有執曰傷寒不緊而浮則邪見還表而欲散可知矣發者拓而出之也麻黃湯者乘其欲散而拓出之也浮而數傷寒之欲傳也而亦宜麻黃湯發汗者言乘寒邪有向表之浮當散其數而不令其至於傳也

程應旄曰麻黃湯為寒傷榮之主劑然亦當於與證之間互參酌之不必泥定

之一字始為合法也浮無緊似不在發汗之列然視其證一一寒傷榮之表病則不妨略而詳證無汗可發汗宜麻黃湯浮數邪勢欲傳於裏亦不妨略證而詳脈,無汗可發汗亦宜麻黃湯就此二者之與證互參之其有見浮緊證具傷寒二者俱符又何麻黃湯之必在禁例哉劉宏璧曰浮不緊何以知其表寒實也必然無汗始可發也數何以知其未入裏也兼浮故可汗也

太陽病外證未解浮弱者當以汗解宜桂枝湯

【註】太陽病外證未解謂太陽病表證未解也浮緊是為傷寒外證未解浮弱是為中風外證未解也故當以桂枝湯汗解之

【集註】方有執曰外證未解謂頭痛強、惡寒等證猶在也浮弱即陽浮而此言太陽證凡在未傳變者仍當從於解表蓋嚴戒不得早下之意

程知曰外證未解見浮弱即日久猶當以汗解然只宜桂枝解肌之法不宜誤行大汗之劑至於不可誤下更不待言矣

傷寒發汗已解半日許復煩浮數者可更發汗宜桂枝湯

【註】傷寒服麻黃發汗汗出已熱退身涼解半日許復煩熱而浮數者是表邪未盡退而復集也可更發汗其不用麻黃湯者以其津液前已為發汗所傷不堪再任麻黃故宜桂枝更汗可也

【集註】方有執曰傷寒發汗者服麻黃湯以發之之謂也散也重復也既解半日許何事而復哉言發汗或不如法或汗後不謹風寒而復煩熱轉浮數也故曰可更發汗改也言當改前法故曰宜桂枝湯

喻昌曰用桂枝湯者一以邪重犯衛一以榮不能復任麻黃也

程應旄曰改前發汗之法為解肌則雖主桂枝不為犯傷寒之禁也

汪琥曰仲景法浮而數者可發汗宜麻黃湯然此條已曾用過麻黃湯矣故當更方以發其汗宜桂枝湯

發汗病不解 反惡寒者故也芍藥甘草附子湯主之

【按】發汗病不解之當是衍文蓋發汗病不解則當惡寒今日反惡寒者正所謂病解之義也病解惡寒始謂之虛。

【註】傷寒發汗病不解則當惡寒非表是表邪猶在不解仍當汗也今發汗汗出病已解不當惡寒矣反惡寒者非表邪也乃陽不能衛外所致故以芍藥甘草附子湯主之蓋用附子以扶陽芍藥以補陰,甘草佐附芍補陽而調榮衛也

【集註】方有執曰未汗而惡寒邪盛而表實已汗而惡寒邪退而表虛,汗出之後大邪退散榮氣衰微衛氣疏慢而但惡寒故曰虛。

芍藥甘草附子湯方

芍藥三兩 甘草(炙)二兩 附子(炮去皮破八片)一枚已上三味以水五升煮取一升五合去滓

【集解】程應旄曰傷寒發汗一法原為去寒而設若表已解較前反惡寒者非復表邪可知緣汗外泄而表遂虛,故主之以芍藥甘草附子湯芍藥得桂枝則發表得附子則補表甘草和中從斂戢其陽陽回而者不

發汗後惡寒者故也不惡寒但熱者實也當和胃氣與調胃承氣湯

【註】傷寒發汗汗出病解必不惡寒亦不惡熱始可為愈若發汗後惡寒者是陽宜用芍藥甘草附子湯主之今發汗後不惡寒但惡熱則是胃實也故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也

【集註】方有執曰發汗後不惡寒其人表氣但熱亡津液而胃中乾故曰實也當和胃氣以乾在胃而實也故曰與調胃承氣湯所以瀉實而甘草則有瀉中調和之義

程知曰汗後惡寒則為榮衛俱虛;汗後不惡寒但發熱則為津乾胃實故有調胃通津之法然曰當曰與則似深有酌量而不肯妄下以重其津者

調胃承氣湯方 見陽明篇浮緊者法當身疼痛宜以汗解之假令尺中遲者不可發汗何以知之然以榮氣不足血少故也

【註】浮緊者寒傷榮之身痛者寒傷榮之證也證皆表實邪則當發汗宜麻黃湯設若寸關浮緊惟尺中遲者則又不可發汗何也以其人平素榮氣不足血少故也由此可知陽不俱緊不可輕汗也

【集註】方有執曰尺以候陰,遲為不足榮主血汗者血之液尺遲不宜汗者嫌奪血也

張璐曰尺中不可用麻黃發汗當頻與小建中湯和之和之而邪解不須發汗設不解不妨多與之覆而汗之可也

發汗後身疼痛沉遲者桂枝加芍藥生薑各一兩人參二兩新加湯主之

【註】發汗後身疼痛浮緊或浮數乃發汗未徹表邪未盡也仍當汗之宜桂枝湯今發汗後身雖疼痛見沉遲是榮衛故宜桂枝新加湯補其榮衛也

【集註】成無己曰表邪盛則身疼亦身疼浮緊者邪盛也沉遲者血盛者損之則安者益之則愈

喻昌曰沉遲者六部皆然與尺遲大異尺遲乃素虛,此為發汗所虛,故於桂枝方中倍加芍藥生薑各一兩以去邪加人參三兩以補正名曰新加湯者明非桂枝湯中之舊法也

汪琥曰身疼痛沉遲焉知非中寒證要知此證乃太陽傷寒發汗後身疼不止變沉遲非中寒比也

桂枝新加湯方

桂枝一兩 芍藥四兩 甘草二兩 人參三兩 生薑(切)四兩 大棗(擘)十二枚右六味以水一斗二升微火煮取三升去滓如桂枝法 

【方解】是方即桂枝湯倍芍藥生薑加人參也汗後身疼痛是榮衛而不和也故以桂枝湯調和其榮衛倍生薑者沉遲榮中寒也倍芍藥者以榮不足血少故也加人參者補諸桂枝得人參大氣周流氣血足而百骸理人參得桂枝通行內外補榮而益衛陽身疼未有不愈者也

病發熱頭痛反沉若不差身體疼痛其裏宜四逆湯

【按】身體疼痛之下當有下利清穀四字方合當其裏之文觀太篇云傷寒醫下之續得下利清穀不止身痛者急當救裏宜四逆湯此雖未下反沉可知裏寒必是脫簡

【註】病發熱頭疼太陽表證也當浮今反沉是太陽表證而得少凡太陽表裏皆寒無汗之病均宜以麻黃附子細辛湯發之若不差不下利者更以麻黃附子甘草湯和之若下利清穀即有身體疼痛之表未解不可更汗其裏宜四逆湯防其陽從變厥惕亡陽之逆斷不可謂病在太陽無可之理也

四逆湯方

見少篇傷寒若吐若下後八日不解熱結在裏表裏俱熱時時惡風大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者白虎加人參湯主之

【按】傷寒二字之下當有若汗二字蓋發汗較吐下更傷津為多也時時惡風當是時汗惡風若非汗字則時時惡風是表不解白虎湯在所禁也論中謂發熱無汗表不解者不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之讀者細玩經文自知

【註】傷寒若汗若吐若下後八日不解以致熱結在裏時汗惡風者結熱在表未解也大渴舌上乾燥而煩欲飲水數升者結熱在裏已彰也故曰表裏俱熱宜白虎加人湯主之以白虎能外解肌熱內清裏熱也加人參者因汗吐下後津亡氣弱借此以益氣生津也

【按】大青龍湯治太陽表裏俱熱表多裏少故不渴也白虎湯治陽明表裏俱熱裏多表少故大渴也今大渴燥煩時汗惡風是熱在陽明又兼太陽也而用白虎湯者以陽明裏熱證多太陽表熱證少也若無汗微渴則為太陽表證多即表裏大熱又當用大青龍湯矣

【集註】喻昌曰玩此條熱結在裏表裏俱熱己自酌量惟熱結在裏所以表熱不除況加大渴飲水安得不以清熱為急耶程知曰表熱者身熱也裏熱者內熱也以汗下後不解故邪氣乘結為裏熱惟結熱在裏所以表熱不除有惡風證也大渴引飲裏熱熾盛安得不以白虎急解之石膏辛寒能清裏熱兼散表熱也惟其在汗下後故必加人參以顧其正氣也

汪琥曰與白虎湯加人參扶正氣以分解內外之邪熱要之此湯惟正氣而邪氣微者宜之若邪氣甚者不敢輕加人參也

白虎加人參湯方

見陽明篇發汗已浮數煩渴者五苓散主之

【按】浮數之下當有小便不利四字若無此四字則為陽明內熱口燥之煩渴白虎湯證也以其有小便不利煩渴則為太陽水熱瘀結之煩渴五苓散證也況無小便不利證而用五苓散則犯重竭津液之禁矣太陽上篇類此證者數條惟一條水入即吐水不下行故無小便不利之文此條應有小便不利四字

【註】發汗已為太陽病已發過汗也浮數知邪仍在表也若小便利而煩渴者是初入陽明胃熱白虎湯證也今小便不利而煩渴是太陽府病膀胱水畜五苓證也故用五苓散如法服之外疏內利表裏均得解矣

【集註】方有執曰已者言發汗畢非謂表病罷也煩渴者膀胱水畜不化津液故用四苓利之浮數者外表未除故憑一桂以和之所以謂五苓能兩解表裏也

傷寒汗出而渴者五苓散主之不渴者茯苓甘草湯主之

【註】此申上條或渴而不煩或煩而不渴者以別其治也傷寒發汗後浮數汗出煩渴小便不利者五苓散主之(今惟曰汗出者省文也)渴而不煩是飲盛於熱故亦以五苓散主之利水以化津也若不煩且不渴者是裏無熱也浮數汗出小便不利是榮衛不和也故主以茯苓甘草湯和表以利水也

【集註】鄭重光曰傷寒無汗汗因發而出也上條煩而渴此條但渴不煩裏證較輕治亦不殊若更不渴則內無燥裏病少而表證猶多也故用桂枝湯之三五苓散之一示三表一裏之意易名曰茯苓甘草湯者乃桂枝五苓之變制也

茯苓甘草湯方

茯苓二兩 桂枝二兩 生薑(切)三兩 甘草(炙)一兩

右四味以水四升煮取三升去滓三服

【方解】是方乃仿桂枝五苓二方之義小制其法也浮數汗出之表故主以桂枝去大棗芍藥者因有小便不利之裏恐滯斂而有礙於癃閉也五苓去朮豬芩者因不渴不煩裏飲無多惟小便一利可愈恐過於燥滲傷

【集解】汪琥曰五苓散茯苓甘草湯二方皆太陽標齊病表裏兼主之劑何謂標太陽之經是也何謂本?膀胱之府是也經在表在裏五苓散邪已入府表證已微故方中只用桂枝一味主表其餘四味皆主裏之藥也茯苓甘草證邪猶在經裏證尚少故方中又用茯苓一味以主裏其餘三味皆主表之藥也

浮數者法當汗出而愈若下之身重心悸者不可發汗當自汗出乃解所以然者尺中此裏虛,須表裏實津液自和便自汗出愈 

【註】傷寒未發熱多浮緊寒盛也已發熱多浮數熱盛也均宜麻黃湯發汗則愈若不發汗而誤下之不成逆壞者必其人裏氣素實也故惟見失汗身重之表誤下心悸之裏則不可復發其汗當待其表裏自和自然汗出而解所以然者因失汗表實誤下裏虛,尺中表裏未諧故不即解也須待其裏亦實而與表平平則和和則陽津液自相和諧所以便自汗出而愈也使裏實之法即下條用小建中湯法也

【集註】喻昌曰此亦先建中而後發汗之變法要知仲景云微者不可發汗又云尺微者不可下無非相人津液之奧旨所以誤下之雖浮數不改亟宜發汗者亦必當諦其尺脈,不可率意徑情有如此者

張璐曰誤下身重心悸仍浮數亦不可復發其汗設尺為裏虛,尤宜戒也浮而數熱邪已甚將欲作汗今誤下之故身重心悸當與小建中和其津液汗出而愈

傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之

【註】傷寒二三日未經汗下即心悸而煩必其人中氣素虛,雖有表證亦不可汗之

蓋心悸陽已微心煩已弱故以小建中湯先建其中兼調榮衛也

【集註】王肯堂曰傷寒二三日心中悸而煩者小建中湯主之傷寒胘細属少陽不可汗汗之則譫語胃不和則煩而悸大抵先煩而後悸者是熱先悸而後煩者是虛,治病必求其者此也

程應旄曰可見陽去入陰,必有其先兆善治者急宜杜之於未萌心中悸而煩則裏氣而陽為建中湯補和裏保定中州以資氣血為主雖悸與煩皆小柴胡湯中兼見之證而得之二三日裏證未必即具小柴胡湯非所宜也

魏荔彤曰建中者治其與建中後除審其在表則仍當發汗以中州既建雖發汗陽亦不致亡矣審其傳裏則應下之以中州既建雖下陽亦不致陷矣所謂急則從標而緩則從

小建中湯方

桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩 生薑(切)三兩 膠飴一升 大棗(擘)十二枚右六味以水七升煮取三升去滓內膠飴更上微火消解服一升日三服

嘔家不可用建中湯以甜故也

【方解】是方也即桂枝湯倍芍藥加膠飴也名曰小建中者謂小小謂立中氣也蓋中氣雖虛,表尚未和不敢大補故仍以桂枝和榮衛倍芍藥加膠飴調建中州而不啜稀粥覆令汗者其意重在心悸中虛,而不在傷寒之表也中州建立榮衛自和津液可生汗出乃解悸煩可除矣嘔家不可用謂凡病嘔者不可用恐甜助嘔也

傷寒結代心動悸炙甘草湯主之

【註】心動悸者謂心下築築惕惕然動而不自安也若因汗下者多虛,不因汗下者多熱欲飲水小便不利者属飲厥而下利者属寒今病傷寒不因汗下而心動悸又無飲熱寒之證但據結代不足之脈,即主以炙甘草湯者以其人平日血氣衰微不任寒邪不能續行也此時雖有傷寒之表未罷亦在所不顧總以補中生血復為急通行榮衛為主也

【集註】成無己曰之動而中止能自還者名曰結不能自還者名曰代由血氣不能相續也

程知曰此又為議補者立變法也曰傷寒則有邪氣未解也心主血結代心動悸則是血而真氣不相續也故峻補其以生血更通其陽以散寒無陽則無以綰攝微陰,故方中用桂枝湯去芍藥而漬以清酒所以挽真氣於將絕之候而避中寒於弱之時也觀小建中湯而後知傷寒有補陽之方觀炙甘草湯而後知傷寒有補之法也

程應旄曰此又以邪氣留結曰結正氣衰曰代傷寒見此而加以心動悸乃真氣內虛,故用炙甘草湯寧血和榮衛以為主又曰太陽變證多属亡陽少陽變證兼属亡陰,以少陽與厥為表裏被傷故也用炙甘草湯和榮以養氣為治也

炙甘草湯方

甘草(炙)四兩 生薑(切)三兩 桂枝三兩 麥門冬半升 麻子仁半觔 大棗(擘)十二枚 人參二兩 阿膠二兩 生地黃一觔右九味以清酒七升水八升先煮八味取三升去滓內阿膠烊消盡服一升日三服一名復

【集解】張璐曰津液枯槁之人宜預防二便秘濇之虞麥冬生地溥滋膀胱之化源麻仁阿膠專主大腸之枯約免致泉竭火燥血枯此仲景救退陽之妙法也

柯琴曰仲景凡於不足之脈,弱者用芍藥以益陰,者用桂枝以通陽甚則加人參以生脈,未有用麥冬者豈以傷寒之法義重扶陽乎無驟補之法與此以中結代用生地黃為君麥冬為臣峻補真是已開後學滋之路矣然地黃麥冬味雖甘而氣則寒非發陳蕃秀之品必得人參桂枝以通陽脈,生薑大棗以和榮衛阿膠補血酸棗安神甘草之緩不使速下清酒之猛捷於上行內外調和悸可寧而可復矣酒七升水八升只取三升者久煎之則氣不峻家用酒之法且知地黃麥冬得酒則良此證當用酸棗仁肺痿用麻子仁可也如無真阿膠以龜板膠代之

未持病人叉手自冒心師因教試令咳而不咳者此必兩耳聾無聞也所以然者以重發汗故如此

【註】未持病人叉手自冒其心師因教試令咳而不咳者此必兩耳聾無所聞也其聾與叉手冒心同見則非少陽之邪可知乃重發汗虛,故致此也

【集註】喻昌曰此示人推測陽之一端也耳聾宜急固其陽與少陽傳經邪盛之耳聾迥別

程應旄曰諸陽受氣於胸中而精氣上通於耳今以重發汗而其陽陽氣所不到之處精氣亦不復注而通之故聾

發汗過多其人叉手自冒心心下悸欲得按者桂枝甘草湯主之

【註】此申上條以詳其證而明其治也發汗過多外亡其液其氣氣液兩虛,中空無倚故心下悸惕惕然不能自主所以叉手冒心欲得自按以護庇而求定也故用桂枝甘草湯以補陽氣而生津液自可愈矣

【集註】方有執曰汗多則傷血血傷則心虛,則動惕而悸故叉手自冒而欲得人按也桂枝走表斂液宅心能固疏漫之表甘草和裏補中益氣能調不足之中合二物以為方蓋斂補陽之法也

程知曰此汗後心補陽法也陽受氣於胸中胸中陽氣衰微故叉手冒心心悸欲按也程應旄曰汗為心液不惟妄汗不可即當汗而失其分數亦不可叉手冒心欲得按者因陽不能自主而心下悸也然心悸有心氣虛,有水氣乘水乘先因心虛,今心下悸者乃陽氣惕然自恐欲得按以禦之故用桂枝甘草載還上焦之陽使迴旋於胸中也

魏荔彤曰此條乃發汗過多之禁也風傷衛固不宜汗出如水流漓矣即寒傷榮宜發汗亦只汗出表解斯已耳不可聼其大汗不止致有陽之變證也仲景言其人叉手自冒心心下悸欲得按者乃形容汗多亡陽之象也

桂枝甘草湯方

桂枝四兩 甘草(炙)二兩右二味以水三升煮取一升去滓頓服

【集解】柯琴曰汗出多則心液虛,中氣餒故悸叉手自冒則外有所衛得按則內有所依如此不堪之狀望之而知其為桂枝榮分藥得麻黃則今榮氣外發而為汗從辛也得芍藥則收斂榮氣而止汗從酸也得甘草則補中氣而養血從甘也

故此方以桂枝為君獨任甘草為佐以補陽氣生心液相得斯氣血和而悸自平不須附子者以汗雖多而未至於亡陽不須芍藥者以汗已止而嫌其斂

發汗後其人臍下悸者欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之

【註】發汗後心下悸者其心中之陽經自病也今發汗後臍下悸欲作奔豚者乃心陽虛,而腎水之欲上干於心也主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者一以扶陽一以補土使水邪不致上干則臍下之悸可安矣

【集註】程知曰發汗後心下悸者心液而腎氣將動也腎氣欲上奔故臍下先悸也謂之豚者指腎氣也

喻昌曰心之液發汗後臍下悸者心氣而腎氣發動也故取茯苓桂枝直趨腎界預伐其邪所謂上兵伐謀也

汪琥曰奔豚者腎之積名也發於少腹上至心下若豚狀乃腎氣發動有似乎奔豚之狀非真臍下有積如豚也

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓半觔 桂枝四兩 甘草(炙)一兩 大棗(擘)十五枚右四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減二升內諸藥煮取三升去滓服一升日三服作甘瀾水法取水二斗置大盆內以杓揚之水上有珠子五六千顆相逐取用之

【方解】此方即芩桂朮甘湯去白朮加大棗倍茯苓也彼治心下逆滿氣上衝胸此治臍下悸欲作奔豚蓋以水停中焦故用白朮水停下焦故倍茯苓臍下悸是邪上干心也其病由汗後而起自不外乎桂枝之法仍以桂枝甘草補陽氣生心液倍加茯苓以君之專伐腎邪用大棗以佐之益培中土以甘瀾水煎取其不助水邪也自可制水陽建則能禦陰,欲作奔豚之病自潛消而默化矣若已作奔豚邪盛又非此藥所能治則當從事乎桂枝加桂湯法矣

服桂枝湯或下之仍頭項翕翕發熱無汗心下滿微痛小便不利者桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之

【按】去桂當是去芍藥此方去桂將何以治仍頭項發熱無汗之表乎細玩服此湯曰餘依桂枝湯法煎服其意自見服桂枝湯已覆令一時許通身漐漐微似有汗此服桂枝湯法也若去桂則是芍藥甘草茯苓白朮並無辛甘走榮衛之品而曰餘依桂枝湯法無所謂法也若去桂則是芍藥甘草茯苓白朮並無辛甘走榮衛之品而曰餘依桂枝湯法無所謂也且論中有促胸滿汗出惡寒之證用桂枝去芍藥加附子湯主之去芍藥者為胸滿也此條證雖稍異而其滿則同為去芍藥可知矣

【註】此條為汗下後表不解而心下有水氣者立治法也服桂枝湯或下之均非其治矣

仍有頭項翕翕發熱無汗之表證心下滿微痛小便不利停飲之裏證設未經汗下則是表不解而心下有水氣當用小青龍湯汗之今已經汗下表裏俱虛,小青龍湯非所宜也故用桂枝湯去芍藥之酸收避無汗心下之滿加苓朮之燥滲使表裏兩解則內外諸證自愈矣

【集註】

外台方議問曰心下滿微痛乃是欲成結胸何緣作停飲治之答曰諸證皆似結胸但小便不利一證乃停飲也故此條仲景只作停飲治之

喻昌曰服桂枝湯病不解而證變又或下之則邪勢乘入裏是益誤矣在表之邪未除而在裏之飲上逆故仿五苓兩解表裏之法也

張璐曰此條頗似結胸所以辨為太陽表證尚在者全重在翕翕發熱無汗上

林瀾曰頭項經汗下而不解心下滿微痛小便不利此為水飲內蓄故加苓朮得小便利水飲行腹滿減而表證悉愈矣如十棗湯證亦頭痛乃飲熱內蓄表證已解故雖頭痛只用逐飲飲去則病自安也

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

於桂枝湯方內去桂加茯苓白朮各三兩餘依桂枝湯法煎服小便利則愈

【按】去桂去芍之義詳見上條經文下正誤文內

【方解】曰餘依桂枝湯法煎服謂依桂枝湯法取汗也小便利則愈謂飲病必輸水道始愈也此方即苓朮甘湯而有生薑大棗其意專在解肌利水次之故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也苓桂朮甘湯不用生薑大棗而加茯苓其意專在利水扶陽次之故倍加茯苓君桂枝於利水中扶陽也所以方後不曰依服桂枝湯法也

傷寒若吐若下後心下逆滿氣上衝胸起則頭眩沉緊發汗則動經身為振振搖者茯苓桂枝白朮甘草湯主之

【註】傷寒若過發汗則有心下悸叉手冒心臍下悸欲作奔豚等證今誤吐下則胸邪陷故心下逆滿氣上衝胸也浮緊表仍不解無汗當用麻黃湯有汗當用桂枝湯一汗而胸滿氣衝可平矣沉緊是其人必素有寒飲相挾而成若不頭眩以瓜蒂散吐之亦自可除今乃起則頭眩是又為胸中陽氣已虛,不惟不可吐亦不可汗也如但以之沉緊為實不顧頭眩之虛,而誤發其汗則是無故而動經表更致衛外之陽亦虛,一身失其所倚故必振振而搖也主之以苓桂朮甘湯者滌餘與扶陽並施調衛與和榮共治也

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓四兩 桂枝三兩 白朮二兩 甘草(炙)二兩右四味以水六升煮取三升去滓三服

【方解】身為振振搖者即戰振身搖也身振振欲擗地者即戰振欲墜於地也二者皆為陽失其所恃一用此湯一用真武者蓋真武救青龍之誤汗其邪已入少陰,故主以附子佐以生薑苓朮是壯裏陽以制水也此湯救麻黃之誤汗其邪尚在太陽故主以桂枝佐以甘草苓朮是扶表陽以滌飲也至於真武湯用芍藥者裏寒陽衰無依於大大散之中若不佐以酸斂之品極格陽必速其飛越也此湯不用芍藥者裏寒飲盛若佐以酸斂之品恐飲得酸反凝滯不散也

發汗若下之而煩熱胸中窒者梔子豉湯主之

【註】發汗表未解若下之表邪入裏既不從實化而為結胸氣衝亦不從化而為痞鞕下利但作煩熱胸中窒者以表邪輕所陷者淺故只為煩熱胸中不快也梔子苦能湧泄寒能勝熱豆豉輕腐上行佐梔子使邪熱上越於口庶一吐而胸中舒煩熱解矣

【集註】方有執曰窒者邪熱壅滯而窒寒未至於痛較痛為輕也

程知曰下之而陽邪內結則以陷胸攻之邪內結則以瀉心開之熱上煩則以梔豉湧之未經下而胸中多痰則以瓜蒂吐之已經下而胸中則以梔豉吐之古人於實寒熱之法既明且備如此

林瀾曰陽受氣於胸中若汗若下使陽氣不足邪熱客於胸中結而不散煩熱窒塞故宜此湯吐胸中之邪

汪琥曰胸中窒者胸中有物也下之而不出以其物在膈上故宜吐之

梔子豉湯方

梔子(擘)十四枚 香豉(綿裹)四合右二味以水四升先煮梔子得二升半內豉煮取一升半去滓分為二服進一服得吐者止後服

@@@下利後更煩按之心下濡者煩也宜梔子豉湯

【註】此承上條誤下下利後不見諸逆惟更加煩者而言然按之心下濡而不痞者煩也故亦宜梔子豉湯若按之不濡而痞鞕則又為實煩當用大黃黃連瀉心湯矣

【集註】方有執曰更煩有煩不為利除而轉甚也

林瀾曰此利後餘熱之證也曰下利後而利止者必非寒之煩乃熱遺於胸中也

按之心下濡雖熱而非實熱故用此以清其

程應旄曰熱利則煩若得之利後而心下不鞕者此為乃餘熱乘而客於胃中也

@@@發汗吐下後煩不得眠若劇者必反覆顛倒心中懊憹梔子豉湯主之若少氣者梔子甘草豉湯主之若嘔者梔子生薑豉湯主之

【註】未經汗吐下之煩多属熱謂之熱煩已經汗吐下之煩多属虛,謂之不得眠者煩不能臥也若劇者較煩尤甚必反覆顛倒心中懊憹也心煩也身躁也身之反覆顛倒則謂之躁無寧時死證也心之反覆顛倒則謂之懊憹三陽熱證也懊憹者即心中欲吐不吐煩擾不寧之象也因汗吐下後邪熱乘客於胸中所致既無可汗之表又無可下之裏故用梔子豉湯順其勢以湧其熱自可愈也有前證若更加少氣者是熱傷其氣也加甘草以扶之若嘔者是熱迫其飲也加生薑以散之

【集註】方有執曰煩不得眠者大邪乍退正氣暴虛,餘熱悶亂胃中不和也極也反覆顛倒心中懊憹者胸膈壅滯不得舒快也所以用梔子豉湯高者因而越之之法也

程應旄曰發汗若吐若下或胸中窒煩不得眠或反覆顛倒心中懊憹皆属三法後遺熱壅遏在上客於心胸是以擾亂不寧也並非汗不出之煩躁大青龍無所用諸法亦無所用惟宜以梔子豉湯主之蓋梔子氣味輕越合以香豉能化濁為清但使湧去客邪則氣升液化而鬱悶得舒矣

汪琥曰煩證奚堪再吐不知者正氣之虛,煩者邪氣之實邪熱鬱於胸中是為邪實吐證仍在理宜更用吐法所以二字不可作真作汗下後暴

梔子甘草豉湯方

於梔子豉湯方內加入甘草二兩餘依前法得吐止後服

梔子生薑豉湯方

於梔子豉湯方內加生薑五兩餘依前法得吐止後服

@@@傷寒下後心煩腹滿臥起不安者梔子厚朴湯主之

【註】論中下後滿而不煩者有二一熱氣入胃之實滿以承氣湯下之一寒氣上逆之滿以厚朴生薑甘草半夏人參湯其煩而不滿者亦有二一熱邪入胸之以竹葉石膏湯清之一懊憹欲吐之心煩以梔子豉湯吐之今既煩且滿滿甚則不能坐煩甚則不能臥故臥起不安也然既無三陽之證實又非三惟熱與氣結壅於胸腹之間故宜梔子枳朴湧其熱氣則胸腹和而煩自去滿自消矣此亦吐中寓和之意也

【集註】程應旄曰凡邪客胸便上下不交此與結胸心下痞相等雖吐下和解各不同法其為交通陽則一也

沈明宗曰下後微邪內陷而無痰飲搏結故無結胸下利但邪陷胸膈擾亂於上則心煩邪入腹中在下則腹滿兩邪逼湊胸腹所以心煩腹滿用此一湧一瀉亦表裏兩解法也

梔子厚朴湯方

梔子(擘)十四枚 厚朴(薑炙)兩 枳實(去穰炒)四兩已上三味以水三升半煮取一升半去滓分三服進一服得吐止後服

@@@傷寒醫以丸藥大下之身熱不去微煩者梔子乾薑湯主之

【按】梔子乾薑湯當是梔子豉湯梔子豉湯當是梔子乾薑湯斷無煩熱用乾薑結痛用香豉之理

【註】傷寒表邪未解醫以丸藥大下之不至結胸痞鞕猶未成逆也然身熱不去表仍未罷也微煩者熱陷於胸也表熱之在胸者既輕且微故不可下亦不可清惟宜以梔子豉湯微湧其熱則微煩可除而吐中有發散之意身熱亦可解矣

【集註】汪琥曰丸藥誤下邪熱不除所以身熱不去邪氣乘客於胸中故令微煩也

梔子乾薑湯方

梔子(擘)十四枚 乾薑二兩右二味以水三升半煮取一升半去滓分二服進一服得吐者止後服

【按】此方乾薑當是香豉餘義詳前經文下正誤文內

@@@傷寒五六日大下之後身熱不去心中結痛者未欲解也梔子豉湯主之

【按】此方香豉當是乾薑餘義亦詳前經文下正誤文內

【註】傷寒五六日邪氣在裏之時也大下之後若身熱去心胸和是為欲解矣今身熱不去邪仍在表也心中結痛過下裏寒也故曰未欲解也但此表熱裏寒之證其裏既礙表熱欲解其表又礙裏寒故惟以梔子之寒乾薑之熱並舉而湧之則解表裏兩得之矣豈尚有身熱結痛而不盡除者哉此仲景立兩難治法其妙如此餘可類推矣

【集註】王肯堂曰:「身熱不去四字宜玩結胸身不熱知熱不在表也今身熱不去惟宜越之而已

程應旄曰痛而云結殊類結胸但結胸身無大熱知熱已盡歸於裏為實邪此則身熱不去則所結者因下而結客邪仍在於表故云未欲解也

@@@凡用梔子湯病人舊微溏者不可與服之

【註】若汗下後懊憹少氣嘔逆煩滿心中結痛者皆宜以梔子等湯吐之以其邪留連於胸胃之間或與熱虛、與飲與氣與寒相結而不實則病勢向上即經所謂在上者因而越之意也若未經汗而有是證則為實邪非梔子湯輕劑所能治矣又當以瓜蒂散重劑主之也若病人舊微溏者雖有是證但裏既久虛,不可與服若與之即使客邪盡去亦必正困難支蓋病勢向下湧之必生他變也草不言梔子為吐劑仲景用之以為吐者何也梔子非吐藥以其味苦能吐故用之以湧其熱也

【按】吐藥不止梔子也諸藥皆可為之惟要確審胸胃之邪是寒是熱是食是水是痰是氣因何阻滯使胸胃陽氣不伸遂以當用之藥而吐湧之自可愈也如欲吐寒則以乾薑桂皮之類吐熱則以梔子苦茶之類吐食平胃食鹽之類吐水五苓生薑之類吐痰稀涎橘皮之類吐氣流氣枳朴之類但形氣弱者藥宜少仍當佐以補中益氣等升藥為妥形氣壯者藥宜多更佐以瓜蒂藜蘆等猛藥更效凡煎吐藥湯及調散或用酸米湯或用白湯或用稀米粥須備十餘鍾令病者頓服一鍾即用指探吐藥出再服一鍾亦隨用指探吐藥出再服再吐以順溜快吐為度則頭額身上自有微汗所有病證輕減即為中病不必盡服餘藥若過吐之即使病盡除恐損胸中陽氣也近世之醫以吐為古法不可用久矣皆因仲景之道不彰其法失傳無怪乎其不敢用也夫不知其妙而不敢用猶之可也若竟委之曰古法不可用則不可也蓋邪之在上者非吐不愈若如俗工所云使病者畏不敢服因循生變致輕者重重者死夫誰之咎與抑知汗下三法用之誠當其證無不立時取效後之業醫者又安可只言汗下兩法而置吐法於不用致使古法淪亡也耶

【集註】程知曰此言服梔子亦有禁忌也病人舊微溏又服苦寒則不能上湧而反下泄故禁之

張志聰曰此言梔子而不言豉者申明梔子之苦能下泄故病人舊微溏不可與服之也

@@@太陽病浮緊無汗發熱身疼痛九日不解表證仍在此當發其汗服藥已微除其人發煩目瞑劇者必衂衂乃解所以然者陽氣重故也麻黃湯主之

【按】張兼善曰:「麻黃湯主之五字不當在陽氣重之下豈有衂乃解之後而用麻黃湯之理乎其說甚是況服藥已之上並無所服何藥之文宣將此五字移於其上始合

【註】太陽病浮緊無汗發熱身疼痛八九日不解謂傷寒表證仍在當以麻黃湯發其汗也服藥已微除者謂已發汗邪雖微除猶未盡除也仍當汗之若因循失汗則陽邪久鬱榮中不得宣泄致熱併於陽而發煩熱鬱於而目瞑劇者謂熱極也熱極於榮勢必逼中之血妄行為衂衂則熱隨血去而解矣所以然者陽氣重故也

【集註】程知曰見浮緊表證仍在雖八九日仍當以麻黃汗解服湯已其病微除至於煩瞑劇衂乃熱鬱於榮陽氣重盛表散之藥與之相搏而然然至於逼血上衂則熱隨血解矣此言發汗當主以麻黃湯非衂解之後仍用麻黃湯也

張璐曰服藥已微除復發煩者餘邪未盡也目瞑煩劇者熱盛於輕也故迫血妄行而為衂衂則餘熱隨血而解也以汗後復衂故為陽氣重也或言汗後復衂而熱邪仍未盡重以麻黃湯散其未盡之邪非也若果邪熱不盡衂乃解三字從何著落@@@太陽病浮緊發熱身無汗自衂者愈

【註】太陽病浮緊發熱無汗此傷寒證也當發其汗若當汗不汗則為失汗失汗則寒閉於衛熱鬱於榮初若不從衛分汗出而解久則必從榮分衂血而愈也故太陽病凡從外解者惟汗與衂二者而已今既失汗於榮則榮中血熱妄行自衂熱隨衂解必自愈矣

【集註】方有執曰此承上條復以其證之較輕者言以見亦有不治而自愈者所以曉人勿妄治以致誤之意太陽病浮緊發熱身無汗與上條同而無疼痛則比之上條較輕可知矣所以不待攻治得衂自愈也血之液北人謂衂為紅汗即此說耳

程知曰言得衂雖無汗必自愈也人之傷於寒而為熱者得衂發越故愈

張璐曰衂血成流則邪熱隨血而散奪血則無汗也設不自衂當以麻黃湯發之發之而邪解則不衂矣發之而餘邪未盡必仍衂而解

@@@傷寒浮緊不發汗因致衂者麻黃湯主之

【註】此承上條以出其治也傷寒浮緊法當發汗若不發汗是失汗也失汗則熱鬱於榮因而致衂者宜麻黃湯主之若能於未衂之先早用麻黃湯汗之汗出則解必不致衂其或如上條之自衂而解亦無須乎藥也

【按】凡傷寒初起但不甚惡寒便知夾熱後多得衂其熱多寒少者則熱隨衂去繼而汗出表與熱均解也其熱少寒多者縱熱隨衂去繼必不汗出表仍不解誠能用青龍麻黃湯於未衂之先發之則汗衂兩解矣若已經衂後而汗不出表不解即用麻桂之藥以和榮衛亦須少兼芩地清涼血之品佐之以護及血可也

然大衂之後麻黃青龍不可輕用若用之不當則犯衂家不可汗之戒矣

【集註】

活人書衂後浮者宜麻黃湯衂後微者不可行麻黃湯宜黃芩芍藥湯蓋衂後表未解也表已解也於此見仲景用麻黃湯於衂後之大旨

方有執曰傷寒浮緊者寒多風少之謂也上二條皆風多寒少前條以服藥已微除汗發不透而致衂上條以較輕得自衂此以寒多不發汗而致衂三條之所以辨差分也蓋寒多則於法當發汗而不發汗熱鬱血亂所以衂也衂則陽邪之風散麻黃湯者發其尚未散之寒也

程知曰此言寒邪不發之衂仍宜散也不發汗而致衂是入榮之寒不得泄越而然也寒不盡則衂不止故仍用麻黃不必待其衂也此與上條有寒熱之別

程應旄曰大抵傷寒見衂者由其榮分素熱一被寒閉榮不受遏從而上升矣

@@@傷寒不大便六七日頭痛有熱者與承氣湯其小便清者知不在裏仍在表也當須發汗若頭痛者必衂宜桂枝湯

【按】若頭痛之當是苦頭痛方為必衂之證若是則凡頭痛皆能致衂矣

【註】傷寒不大便六七日裏已實似可下也頭痛熱未已表未罷可汗也然欲下則有頭痛發熱之表欲汗則有不大便之裏值此兩難之時惟當以小便辨之其小便渾赤是熱已在裏即有頭痛發熱之表亦属裏熱與承氣湯下之可也若小便清白是熱尚在表也即有不大便之裏仍属表邪宜以桂枝湯解之然傷寒頭痛不論表裏若苦頭痛者是熱劇於榮故必作衂衂則榮熱解矣方其未衂之時無汗宜麻黃湯有汗宜桂枝湯汗之則不衂而解矣

【集註】汪琥曰頭痛不已者為風寒之邪上壅熱甚於經勢必致衂須乘其未衂之時酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之而驗小便實為仲景妙法

魏荔彤曰此條之衂乃意料之辭非已見之證也

@@@太陽病不解熱結膀胱其人如狂血自下下者愈其外不解者尚未可攻當先解其外外解已但少腹急結者乃可攻之宜桃核承氣湯

【註】太陽病不解當傳陽明若不傳陽明而邪熱隨經瘀於膀胱榮分則其人必如狂如狂者瘀熱內結心為所擾有似於狂也當此之時血若自下下者自愈若不自下或下而未盡則熱與瘀血下蓄膀胱必少腹急結也設外證不解者尚未可攻當先以麻黃湯解外外解已但少腹急結痛者乃可攻之宜桃核承氣湯即調胃承氣加桃核所以攻熱逐血也蓋邪隨太陽經來故又加桂枝以解外而通榮也先食服者謂空腹則藥力下行捷也

【按】太陽病不解不傳陽明邪熱隨經入裏謂之犯本,謂犯膀胱之府也膀胱府之衛為氣分膀胱府之榮為血分熱入而犯氣分氣化不行熱與水結者謂之犯衛分之裏五苓散證也熱入而犯血分血蓄不行熱與血結者謂之犯榮分之裏桃核承氣湯證也二者雖皆為犯之證二方雖皆治犯之藥而一從前利一從後攻水與血主治各不同也

【集註】喻昌曰桃核承氣湯用桂枝解外與大柴胡湯解外相似益見太陽隨經之熱非桂枝不解也

程知曰太陽病不解隨經入府故熱結膀胱其人如狂者瘀熱內結心不安寧有似於狂也若血自下下則熱隨瘀解矣然必外證已解乃可直攻少腹急結之邪於謂胃承氣中加桃核者欲其直達血所也加桂枝以通血脈,兼以解太陽隨經之邪耳汪琥曰膀胱乃小腹中之物膀胱熱結在衛則尿不利在榮則血不流故作急結之形為下焦畜血之證諦也所以用桃核承氣湯乃攻下焦畜血治少腹急結之藥實非通膀胱熱結之藥也

桃核承氣湯方

桃核(去皮尖)五十個 桂枝三兩 大黃四兩 芒硝二兩 甘草(炙)二兩右五味以水七升煮取二升半去滓內芒硝更上火微沸下火先食服五合日三服當微利

@@@太陽病六七日表證仍在微而沉反不結胸其人發狂者以熱在下焦少腹當鞕滿而小便自利者下血乃愈所以然者以太陽隨經瘀熱在裏故也宜下之以抵當湯

【註】太陽病六七日表證仍在者當浮大微而沉則是外有太陽之表而內見少脈,乃麻黃附子細辛湯證也或邪入裏則為結胸藏結之證今既無太陽兼病之證而又不作結胸藏結之病但其人發狂是知太陽隨經瘀熱不結於上焦之衛分而結於下焦之榮分也故少腹當鞕滿而小便自利者而血蓄於下焦也

下血乃愈者言不自下者須當下之非抵當湯不足以逐血下瘀乃至當不易之法也

【集註】喻昌曰蓄血而至於發狂則熱勢攻心桃核承氣不足以動其血桂枝不足以散其邪非用單刀直入之將必不能斬關取勝也故名其湯為抵當抵者至也乃至當不易之良法也

張璐曰邪結於胸則用陷胸以滌飲邪結少腹則用抵當以逐血

程知曰微而沉邪結於裏也表證仍在而反不結胸太陽隨經之邪不結上焦而結下焦小便自利血病而氣不病也

程應旄曰熱結於氣分則為溺澀熱結於血分則為蓄血血既蓄而不行自非大下其血不愈

抵當湯方

水蛭(熬)三十個 蝱蟲(熬去頭足)三十個 大黃(去皮破六片)三兩 桃核(去皮尖)二十個右四味以水五升煮取三升去滓服一升不下者更服

@@@太陽病身黃沉結少腹鞕滿小便不利者為無血也小便自利其人如狂者血證諦属抵當湯

【註】此承上條詳其互發其義也太陽病無論中風傷寒但身黃腹滿小便不利兼頭汗出者乃濕熱之黃非瘀血也今身黃沉結少腹鞕小便自利其人如狂者則是血證非濕熱也故宜抵當湯以攻其血

【集註】方有執曰審也言如此為血證審實無復可疑必須抵當湯勉人勿二之意

程知曰身黃沉結少腹鞕三者皆下焦畜血之證然尚與胃熱發黃證相近故當以小便辨之其少腹滿而小便不利者則為無形之氣病属茵陳證也其少腹鞕而小便自利者則為有形之血證属抵當無可疑矣

汪琥曰文云小便不利者之下仲景不言治法成注云可與茵陳湯。『補亡論與五苓散後條辨云属茵陳五苓散此三方可選而用之

@@@傷寒有熱少腹滿應小便不利今反利者為有血也當下之宜抵當丸

【註】此承上條而言證之輕者以互發其義酌而其治也傷寒榮病有熱不已伏於榮中其血不隨經妄行致衂則必隨經下蓄膀胱少腹者膀胱之室也故少腹滿若小便不利則為病在衛分有停水也今小便反利則為病在榮分有瘀血也法當下之宜以抵當湯小其制為丸緩緩下之不可過用抵當湯也

【集註】方有執曰上條之方變湯而為丸名雖丸也而猶煮湯焉湯者蕩也丸者緩也丸者緩也變湯為丸而猶不離乎湯蓋取欲緩不緩不蕩而蕩之意也

程應旄曰夫滿因熱入氣分而蓄及津液者應小便不利今反利者則知其所蓄非津液也乃血也血因熱而滿結故用抵當湯變易為丸煮而連滓服之使之直達血所以下舊熱蕩盡新瘀乃除根耳

抵當丸方

水蛭(熬)二十個 蝱蟲(熬去翅足)二十個 桃核(去皮尖)二十五個 大黃三兩右四味搗篩為四丸以水一升煮一丸取七合服之晬時當下血若不下者更服

【集解】柯琴曰膀胱為府無所容蓄者也少腹者膀胱之室也熱結鞕滿當小便不利而反利者是病不在膀胱之內而在少腹之內也其隨經之榮血因瘀熱結於少腹之裏而非膀胱之裏也所以小便雖利而鞕滿急結如故是蓄血瘀於少腹也熱淫於內神魂不安故發狂血瘀不行則榮不運微而沉榮不運則氣不宣沉而結也榮氣不周於身則身黃消穀善飢者胃火熾盛也大便反易者血之濡也色黑者蓄血之化也善忘者血不榮智不明也此皆瘀血之徵非至峻之劑不足以抵其巢穴而當此重任故立抵當湯蛭蟲之善飲血者而利於水蝱蟲之善吮血者而猛於陸並取水陸之善取血者以攻之同氣相求更佐以桃核之苦溫,推陳致新大黃之苦寒蕩滌邪熱故名抵當也若熱雖盛而未狂少腹滿而未鞕則宜小其制為丸以緩治之若外證已解少腹急結其人如狂者是又為轉属陽明之證用調胃承氣加桃核桂枝之行血者於其中以微利之使胃和則愈矣此桃核承氣所以為治之緩也

@@@傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯

【註】傷寒大下後復發汗先下後汗治失其序矣邪熱陷入心下痞結法當攻裏若惡寒者為表未盡也表既未盡則不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯者以其為已汗已下之表也攻痞以大黃黃連瀉心湯者以其為表解裏熱之痞也

【集註】

活人書大抵結胸痞皆應下然表未解者不可攻也

方有執曰表非初病之表乃下後復汗疏緩其表之表也解猶救也如解渴解急之類是也解表與發表不同傷初病之表當發故用麻黃湯此以汗後之表當解故曰宜桂枝湯

張璐曰大下之後復發汗先裏後表顛倒差誤究竟已陷之邪痞結心下證兼惡寒表邪不為汗衰即不可更攻其痞當先行解肌之法以治外外解已後乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞方為合法

大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩 黃連一兩右二味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓再服

【方解】痞鞕而用大黃黃連能不起後人之疑耶然仲景使人疑處正是使人解處

蓋因後人未能細玩不得其法竟煎而服之大悖其旨矣觀其以滾沸如麻之湯漬大黃黃連須臾絞去滓僅得其無形之氣不重其有形之味是取其氣味俱薄不大瀉下雖曰攻痞而用攻之妙不可思議也

@@@浮而緊而復下之緊反入裏則作痞按之自濡但氣痞耳

【註】傷寒浮緊不汗而下之浮緊之脈,變為沉緊是為寒邪內陷作痞之診也按之自濡者謂不鞕不痛但氣痞不快耳此甘草瀉心湯證也

【集註】程應旄曰誤下成痞既誤在證尤誤在脈,則救之之法仍當兼憑夫與證而定治矣緊反入裏則浮緊變為沉緊表邪陷入而不散徙怫鬱於心下故作痞

@@@心下痞按之濡關上浮者大黃黃連瀉心湯主之

【按】濡字上當有若按之濡痞也補之不暇豈有用大黃瀉之之理乎

【註】此承上條以互明之也按之自濡者但氣痞耳若心下痞按之不濡此為可攻之熱痞也然其脈,關上不沉緊而浮則是所結之熱亦淺未可峻攻也故以大黃黃連瀉心湯主之

@@@心下痞而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之

【註】心下鞕痛結胸也鞕而不痛心下痞也心下痞而復惡寒汗出者非表不解乃表陽故以大黃黃連黃芩瀉痞之熱附子表之陽合外寒內熱而兼治之其妙尤在以麻沸湯漬三黃須臾絞去滓內附子別煮汁義在瀉痞之意輕扶陽之意重也

【集註】方有執曰邪內伏而熱上凝復惡寒汗出則表而陽不為護衛可知矣瀉心湯固所以為清熱傾痞之用加附子者蓋欲斂其汗而固其陽也黃芩因附子而更加表裏兩解具見矣

李中梓曰以三黃之苦寒清中濟陰,以附子之辛熱經固陽寒熱互用攻補並施而不悖此仲景之妙用入神也

程應旄曰此條宜與傷寒大下後復發汗心下痞惡寒者表未解也不可攻痞當先解表表解乃可攻痞解表宜桂枝湯攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看彼條用桂枝者緣發汗汗未出而初時之惡寒不罷故属表未和此條加附子者緣汗已出惡寒已罷而復惡寒汗出故属之表陽虛,須於異同處細細參看

附子瀉心湯方

大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子(炮去皮別煮取汁)一枚右四味切三味以麻沸湯二升漬之須臾絞去滓內附子汁再服

@@@傷寒中風醫反下之其人下利日數十行穀不化腹中雷鳴心中痞鞕而滿乾嘔心煩不得安醫見心下痞謂病不盡復下之其痞益甚此非結熱但以胃中虛,客氣上逆故使鞕也甘草瀉心湯主之

【註】毋論傷寒中風表未解總不當下醫反下之或成痞或作利今其人以誤下之故下利日數十行水穀不化腹中雷鳴是邪乘裏而利也心下痞鞕而滿乾嘔心煩不得安是邪陷胸而上逆也似此痞利表裏兼病法當用桂枝加人參湯兩解之醫惟以心下痞謂病不盡復下之其痞益甚可見此痞非熱結亦非寒結乃乘誤下中虛,而邪氣上逆陽陷凝之痞也故以甘草瀉心湯以緩其急而和其中也

【集註】沈亮宸曰半夏瀉心甘草瀉心皆下後傷氣之過也生薑瀉心因於飲食大黃瀉心因於內熱附子瀉心因於外寒證既不同藥亦各異也

喻昌曰下利完穀腹鳴嘔煩皆誤下而胃中空之故也設不知此義以為結熱而復下之其痞必益甚故復以胃中虛,客氣上逆昭揭病因

程應旄曰仲景恐結熱之疑難明故特揭出胃中空虛,客氣上逆之故以明其非所以用辛以調其陽制住客氣使不得上逆用苦寒清肅徹去客熱使無阻留庶兩勿羈縻陽相和否轉為泰矣

汪琥曰其人下利日數十行則胃中之物已盡何得而不虛?況醫復下之而痞益甚愈可知其非實證矣若是實證當必曰鞕而痛不曰鞕而滿矣只此滿實之證了然

魏荔彤曰前條因惡寒汗出陽隨汗而在表恐亡陽於外故用附子以回陽此條重在胃虛,陽微於中故用甘草乾薑以益陽亦表裏分治之急務也而其固陽以為瀉邪之本,則一意耳

甘草瀉心湯方

甘草(炙)四兩 黃芩三兩 黃連一兩 乾薑三兩 半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚右六味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升服一升日三服

【方解】方以甘草命名者取和緩之意也用甘草大棗之甘補中之虛,緩中之急半夏之辛降逆止嘔芩連之寒瀉陽陷之痞熱乾薑之熱凝之痞寒緩中降逆瀉痞除煩寒熱併用也

@@@傷寒汗出解之後胃中不和心下痞鞕乾噫食臭脇下有水氣腹中雷鳴下利者生薑瀉心湯主之

【註】傷寒汗出表解之後餘邪轉属陽明心下痞滿鞕痛不大便者必其人胃素燥熱因而成實攻之可也今其人平素胃虛,兼脇下有水氣即不誤下而餘熱亦乘入裏以致胃中不和穀氣不化故心下痞鞕乾噫食臭也水氣不行故腹中雷鳴下利也主之以生薑瀉心湯者其意重在散水氣之痞耳

【集註】喻昌曰篇中論結胸及痞之根源云胃中空虛。此云胃中不和以其未經誤下而致空故但言不和也然不和已足成痞胃氣所關之鉅固若此哉

程知曰此為汗後未經誤下心中痞鞕水飲搏聚者立治法也外邪雖解然必胃氣通和始得脫然無恙汗出解後胃中不和飲食搏結故心中痞鞕中焦不能消穀故乾噫食臭土弱不能制水故脇下有水氣旁流腹中雷鳴者搏擊有聲下利而清濁不分也故於瀉心湯內君生薑以散之法用再煮取其熟而和胃也

程應旄曰汗多亡陽人皆知之矣然人身之陽部分各有所主有衛外之陽為周身榮衛之主此陽虛,遂有汗漏不止惡寒身疼痛之證有腎中之陽為下焦真元之主此陽虛,遂有發熱眩悸身瞤動欲擗地之證有膻中之陽為上焦心氣之主此陽虛,遂有叉手冒心耳聾及奔豚之證有胃中之陽為中焦水穀化生之主此陽虛,遂有腹脹滿胃中不和而成心下痞之證雖皆從發汗後所得然救誤者須觀其知犯何逆以法治之不得以汗多亡陽一語混同漫及之也

生薑瀉心湯方

甘草(炙)三兩 人參三兩 乾薑一兩 半夏(洗)半升 黃芩三兩 黃連一兩 生薑(切)四兩 大棗(擘)十二枚右八味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升服一升日三服

【方解】名生薑瀉心湯者其義重在散水氣之痞也生薑半夏散脇下之水氣人參大棗補中州之土虛,乾薑甘草以裏寒黃芩黃連以瀉痞熱備乎水寒熱之治胃中不和下利之痞焉有不愈者乎@@@傷寒五六日嘔而發熱者柴胡湯證具而以他藥下之柴胡證仍在者復與柴胡湯此雖已下之不為逆必蒸蒸而振產熱汗出而解若心下滿而鞕痛者此為結胸也大陷胸湯主之但滿而不痛者此為痞柴胡不中與之宜半夏瀉心湯

【註】結胸兼陽明裏實者大陷胸湯證也兼陽明不成實者小陷胸湯證也痞鞕兼少陽裏實證者大柴胡湯證也兼少陽裏不成實者半夏瀉心湯證也今傷寒五六日嘔而發熱者是邪傳少陽之病也既柴胡證具乃不以柴胡和之而以他藥下之誤矣若柴胡證仍在者此雖已下尚未成逆則當復與柴胡湯必蒸蒸而振戰然後發熱汗出而解矣蓋以下後作解之狀皆如是也若下後心下滿而鞕痛者此為結胸大陷胸湯固所宜也若但滿而不痛此為熱氣逆之痞即有嘔而發熱之少陽證柴胡湯亦不中與之法當治痞也宜半夏瀉心湯主之

【集註】成無己曰若下後陽邪傳裏者則結於胸中為結胸以胸中為陽受氣之分也邪傳裏者則留於心下為痞以心下為受氣之分也

程應旄曰瀉心雖同而證中具嘔則功專滌飲故以半夏名湯也曰瀉心者言滿在心下清陽之位熱邪挾飲尚未成實故清熱滌飲使心下之氣得通上下自無阻留陽自然交互矣然樞機全在於胃故復補胃家之虛,以為之斡旋與實熱入胃而瀉其蓄滿者大相逕庭矣痞雖乃表氣入裏寒成熱矣寒雖成熱而熱非實故用苦寒以瀉其熱兼佐辛甘以補其虛,不必攻痞而痞自散所以一方之中寒熱互用痞不關陽鬱即鬱而亦未成熱瀉心之法概可用也

汪琥曰少陽病誤下邪在半表半裏陽之間故有痞結證夫人身膈以下属陰,膈以上属陽少陽居清道而介乎膈之間亦為半表半裏此可徵少陽病誤下邪氣乘入裏而結胸痞氣所由分也

半夏瀉心湯方

半夏(洗)半升 黃芩三兩 乾薑三兩 人參三兩 黃連一兩 甘草(炙)三兩 大棗(擘)十二枚右七味以水一斗煮取六升去滓再煮取三升服一升日三服

@@@以下之故心下痞與瀉心湯痞不解其人渴而口燥煩小便不利者五苓散主之

【註】以下之早故成心下痞如係結熱成實之痞則宜大黃黃連瀉心湯寒攻之法也如係外寒內熱之痞則宜附子瀉心湯攻之法也如係熱水氣之痞則宜生薑瀉心湯散飲之法也如係熱而嘔之痞則宜半夏瀉心湯折逆之法也如係熱益甚之痞則宜甘草瀉心湯緩急之法也今以諸瀉心湯審證與之而痞不解則當審其人若渴而口燥心煩小便不利者非辨證不明藥力之不及也蓋水飲內蓄津液不行故痞病不解耳宜五苓散外發內利汗出小便利則愈於此可類推矣

【集註】方有執曰瀉心湯治痞而痞不解則非氣聚之痞可知渴而口燥煩小便不利者津液澀而不行伏飲凝結也五苓散利水生津津生而渴煩止水利而痞自除所以又為消痞滿之一法也

程應旄曰瀉心諸方開結蕩熱可謂備矣然其治法實在上中二焦亦有痞在上而治在下焦者斯又不同其法也若痞之來路雖同而其人口渴燥煩小便不利則知下後胃虛,以致水飲內蓄津液不行痞無去路非結熱也以五苓散主之者使濁出下竅而清陽之在上焦者自無阻留矣況五苓散宜通氣化兼行表裏之邪使心邪不從心瀉而從膀胱瀉又一法也

@@@傷寒服湯藥下利不止心下痞鞕服瀉心湯已復以他藥下之利不止醫以理中與之利益甚理中者理中焦此利在下焦赤石脂禹餘糧湯主之復利不止者當利其小便

【註】傷寒服湯藥下利不止心中痞鞕者誤下之所致也下利痞鞕痞也服瀉心湯已合法矣而痞不愈復以他藥下之痞雖去而利不止醫與理中湯其利益甚不知理中者理中焦也此利在下焦属滑脫也故用赤石脂禹餘糧湯澀滑固脫利可止也若止而復利則當審其小便之利與不利小便若利當佐以補之藥以收全功小便不利是水無去路固澀日久所以復利不止則又當利其小便使水道通而利自止矣

【集註】鄭重光曰湯者蕩也即下藥也誤下利不止心下痞鞕服瀉心湯為合法矣乃復以他藥下之誤而又誤用理中開痞止利原不為過而利益甚者以屢下傷腎下焦失守也故用石脂禹糧固腸而收滑脫利仍不止當利其小便蓋膀胱者腎之府也腎主二便開竅於二陰,利小便者令藏府各司其事庶水穀分而下利自止也

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂(碎)一觔 太乙禹餘糧(碎)一觔右二味以水六升煮取二升去滓三服

【方解】柯琴曰甘薑可以補中宮元氣之虛,而不足以固下焦脂膏之脫此利在下焦未可以理中之劑收功也然大腸之不固仍責在胃關門之不緊仍責在脾此二味皆土之精氣所結能實胃而澀腸蓋急以治下焦之標者實以培中宮之要之此證是土而非火虛,故不宜於薑若水不利而濕甚復利不止者則又當利其小便矣

@@@傷寒發汗若吐若下解後心下痞鞕噫氣不除者旋覆代赭石湯主之

【註】傷寒發汗若吐若下解後設表裏俱清自然胃和思食而愈今邪雖解而心下痞鞕結也噫氣不除胃氣逆也然治痞之法無出諸瀉心湯故於生薑瀉心湯方中去芩乾薑以病解無寒熱之邪也佐旋覆代赭石者所以補宣氣滌飲鎮逆也

【集註】方有執曰謂大邪已散也心下痞鞕噫氣不除者正氣未復胃氣尚弱而伏飲為逆也故用旋覆代赭石湯以養正而散餘邪也

喻昌曰大意重在噫氣不除上既心下痞鞕更加噫氣不除則胃氣上逆全不下行有升無降所謂弦絕者其聲嘶土敗者其聲噦也故用代赭石領人參下行以鎮安其逆氣也

汪琥曰此噫氣較前生薑瀉心湯之乾噫不同是雖噫而不至食臭故知其為中氣

沈明宗曰誤下成痞觀此之發汗解後亦可成痞蓋發汗皆傷內氣然最之處便是容邪之處所以微邪從內陷上逆衝心則心下痞鞕而噫氣不除也

旋覆代赭石湯方

旋覆花三兩 人參二兩 生薑(切)五兩 代赭石一兩 半夏(洗)半升 甘草(炙)三兩 大棗(擘)十二枚右七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升服一升日三服

【方解】羅天益曰下解後邪雖去而胃氣已虧矣胃氣既虧三焦因之失職清無所歸而不升濁無所納而不降是以邪氣留滯伏飲為逆故心下痞鞕噫氣不除也方中以人參甘草養正補虛,生薑大棗和脾養胃所以安定中州者至矣更以代赭石之重使之斂浮鎮逆旋覆花之辛用以宣氣滌飲佐人參以歸氣於下佐半夏以蠲飲於上濁降則痞鞕可消清升則噫氣可除矣觀仲景治少水氣上凌用真武湯鎮之治下焦滑脫不守用赤石脂禹餘糧湯固之此胃氣失升降復用此法理之則胸中轉否為泰其為歸元固下之法各極其妙如此

@@@傷寒大吐大下之虛,復極汗出者以其人外氣怫鬱復與之水以發其汗因得噦所以然者胃中寒冷故也

【註】傷寒大吐大下之後津液極虛。其人面赤表氣怫鬱渴欲引飲復與湯水以助發其汗因得噦所以然者大吐下已其中又發其汗陽從外亡故曰胃中冷故也宜以吳茱萸湯中降逆可也

【按】胃主納下通地道若胃病失職則不下輸大小腸不納而反出也物出無聲謂之吐聲物並出謂之嘔聲出無物謂之乾嘔乾嘔者即噦也以其有噦噦之聲故名曰噦也論中以嘔為輕以噦為重蓋以胃中有物物與氣並逆所傷者輕胃中空虛,惟氣上逆所傷者重故也與三證同見者為寒與三陽證同見者為實為熱寒者四逆理中吳茱萸等湯實熱者調胃大小承氣等湯擇而用之勿謂噦者胃敗不可下也論中云傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之則愈是也又世有謂噦為呃逆吃逆噫氣者皆非也蓋噦之聲氣自胃出於口而有噦噦之聲壯而迫急也呃逆之聲氣自臍下衝上出口而作格兒之聲散而不續也夫所謂呃逆者即論中平篇所謂䭇䭇者氣噎結有聲也觀呃逆之人與冷水即時作格噦則不然自可知也吃逆噫氣者即今之所謂噯氣也因飽食太急比時作噯而不食臭故名曰吃逆也因過食傷食過時作噯有食臭氣故名曰噫氣也噦䭇噯噫俱有聲無物雖均属氣之上逆然不無實寒熱輕重新久之別也甚至以欬逆為呃逆者殊不知欬逆即今之喘嗽也茲乃與呃逆混而為一皆不考之過而得失利害係焉不可以不辨乾嘔即噦欬逆即喘嗽詳在金匱要略

【集註】程應旄曰噦之一證有實自胃冷得之緣大吐大下後而陽無所附因見面赤以不能得汗而外氣怫鬱也醫以面赤為熱氣怫鬱復與水而發汗令大出殊不知陽從外洩而胃虛,水從內搏而邪格胃氣弱矣安得不噦汪琥曰傷寒既大吐大下之後已極復極發其汗者何也以其人外氣怫鬱面上之氣恰如外來之邪怫鬱於表也此係陽明胃府浮熱之氣上升於面醫人認以為邪熱胃燥過極不得汗復與之水以助其汗因而得噦

音切沫音末 內音納 合音鴿 見音現 飴音怡 烊音羊 欬溪介切 眩匣絹切 振平聲窒陟力切 暝音冥 衂汝六切 蛭音質 蝱音肓 諦音帝 當去聲 瘀影據切 噫乙介切 濡音軟 噦於月切

辨太陽病證並治下篇

太陽中風者風傷於衛也傷寒者寒傷於榮也其說已詳上中二篇茲以風寒兩傷榮衛俱病者疏為下篇蓋風寒二氣多相因而少相離有寒時不皆無風有風時不皆無寒風寒並發邪中於人則榮衛兼病惟其證均無汗皆謂之實邪故立大青龍清兩解之法發其寒邪並發邪中於人則榮衛兼病惟其證均無汗皆謂之實邪故立大青龍湯兩解之法發其寒邪外閉風邪內鬱不汗出而煩燥之汗也然必審其人不微弱無少證者乃可與之若誤施之則大汗淋漓厥逆筋惕肉瞤必致亡陽之變故又立真武一湯以救青龍之誤夫表寒裏熱者大青龍固所宜也若表裏俱熱則又非大青龍之所勝任爰立白虎一湯以輔青龍之不逮至於寒熱輕微者則更出桂枝二越婢一湯麻黃桂枝各半湯桂枝二麻黃一湯皆兩解榮衛法也合上中二篇而熟讀之則三法了然以之施治庶不紊耳

@@@太陽中風浮緊發熱惡寒身疼痛不汗出而煩躁者大青龍湯主之微弱汗出惡風者不可服服之則厥逆筋惕肉瞤此為逆也

【註】太陽中風當浮緩浮緊是中風之病而兼傷寒之中風當身不痛汗自出今身疼痛不汗出是中風之病而兼傷寒之證也不汗出而煩躁者太陽鬱蒸之所致也陽邪也邪也寒鬱於外則無汗陽熱蒸於內則煩躁此風寒兩傷榮衛同病故合麻桂二湯加石膏制為大青龍湯用以解榮衛同病之實邪也

微弱汗出惡風者即有煩躁乃少之煩躁非太陽之煩躁也禁不可服服之則厥逆筋惕肉瞤之患生而速其亡陽之變矣故曰此為逆也

【集註】成無己曰風併於衛者為榮弱衛強;寒併於榮者為榮衛弱今風寒兩傷故為榮衛俱實所宜大青龍湯主之也

喻昌曰大青龍湯為太陽無汗而設與麻黃湯證何異因有煩躁一證兼見則非此法不解

程應旄曰此湯非為煩躁設為不汗出之煩躁設微弱汗出惡風者雖有煩躁證乃少亡陽之象全非汗不出而鬱蒸者比也

@@@傷寒浮緩身不疼但重乍有輕時無少證者大青龍湯發之

【註】傷寒當浮緊浮緩是傷寒之病而兼中風之傷寒當身疼今身不疼是傷寒之病而兼中風之證也身輕邪在陽也身重邪在乍有輕時謂身重而有時輕也若但欲寐身重無輕時是少證也今無但欲寐身雖重乍有輕時則非少乃榮衛兼病之太陽證也雖浮緩證則無汗属實邪也故亦以大青龍湯發之前條以微汗出示禁此條以無少證發明蓋詳審慎重之至也此二條承上篇首條次條中篇首條次條再揭太陽風寒兩傷以為下篇榮衛兼病之提綱後凡稱太陽中風傷寒涉於榮衛同病者皆指此二條而言也

【集註】方有執曰大青龍湯一則曰主之一則曰發之何也主之者以煩躁之急疾属動而言發之者以但重之沉默属靜而言也

喻昌曰無少,「但重乍有輕時」,六字早已指明言但身重而無少之欲寐其為寒因可審況乍有輕時不似少之晝夜俱重又兼風因可審所以力驅其在表之風寒而無疑也微弱身重欲寐則內顧少且不遑矣敢發之乎又曰細玩二條文義傷風浮緩反見浮緊傷寒浮緊反見浮緩是為傷風見寒傷寒見風兩無疑矣又當辨無少證相雜則用青龍萬舉萬當矣見微弱即不可用大青龍湯以少必微細也方氏注泥弱字牽入中風之脈,陽浮弱為解不思中風之脈,以及誤汗等證太陽上篇已悉此處但歸重分別少陰,以太陽膀胱經與少腎經合為表裏其在之人表邪不俟傳經早從膀胱襲入腎藏者有之況兩感夾等證臨病猶當細察設少不虧表邪安能飛渡而見身重欲寐等證耶故有少證者不得已而行表散自有經散邪兩相綰照之法豈可徑用青龍之猛劑立剷孤陽之根乎魏荔彤曰身重一證必須辨明但欲寐而常重則属少陰。誤發其汗變上厥下竭者熱也變筋惕肉瞤者寒也其犯誤汗之忌一也

大青龍湯方

麻黃(去節)六兩 桂枝二兩 甘草(炙)二兩 杏仁(去皮尖)四十枚 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚 石膏(碎綿裹)如雞子大

右七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓服一升取微似汗汗出多者粉撲之一服汗者停後服若復服汗多亡陽惡風煩躁不得眠也

【方解】名大青龍者取龍興云雨之義也治風不外乎桂枝治寒不外乎麻黃合桂枝麻黃二湯以成劑故為兼風寒中傷者之主劑也二證俱無汗故減芍藥不欲其收也二證俱煩躁故加石膏以解其熱也設無煩躁則又當從事於麻黃桂枝各半湯矣仲景於表劑中加大寒辛甘之品則知麻黃證之發熱熱全在表大青龍證之煩躁熱兼肌裏矣初病太陽即用石膏者以其辛能解肌熱寒能清胃火甘能生津液是預保陽明存津液之先著也粗工疑而畏之當用不用必致熱結陽明斑黃狂冒紛然變出矣觀此則可知石膏乃中風傷寒之要藥故得麻桂而有青龍之名得知草而有白虎之號也服後取微汗汗出多者粉撲之一服得汗停其後服蓋戒人即當汗之證亦不可過汗也所以仲景桂枝湯中不用麻黃者是欲其不大發汗也麻黃湯中用桂枝者恐其過汗無制也若不慎守其法汗多亡陽變生諸逆表遂空虛,而不任風盛格陽而更煩躁不得眠也

【集解】許叔微曰仲景治傷寒一則桂枝二則麻黃三則青龍桂枝治風麻黃治寒青龍兼治風寒不拘時候施與證相對者無不應手而愈今人皆能言之而未曉前人處方用藥之意多不敢用無足怪也

吳綬曰大青龍湯治傷寒發熱惡寒不得汗出煩躁不安浮緊或浮數者急用此湯發汗則愈乃仲景之妙法也譬若亢熱已極一雨而涼其理可見也若不曉此理見其躁熱投以寒涼之藥其害可勝言哉微弱汗出惡風者不可用也如誤用之其害亦不淺所以證不明者多不敢用也

浮而緊浮則為風緊則為寒風則傷衛寒則傷榮榮衛俱病骨節煩疼當發其汗而不可下也

【註】此發明風寒兩傷榮衛俱病之義也風邪風陽也衛陽也寒邪各從其類而傷之榮衛俱病骨節煩疼是大青龍發汗之雖發熱煩躁其熱在肌而不在胃不可下也

@@@太陽病發汗汗出不解其人仍發熱心下悸頭眩身瞤動振振欲擗地者真武湯主之

【註】此申首條示人以救逆之法也首條言誤汗此條言過汗互文以明其義也蓋二證皆属亡陽故均當以真武湯主之扶陽抑以救其逆也大汗出仍熱不解者陽亡於外也心下悸築築然動不能內守也頭眩者頭暈眼黑陽微氣不能升也身瞤動者蠕蠕然瞤動液涸失養於經也振聳動也振振欲擗地者聳動不已不能興起欲墮於地氣力不能支也

【集註】張璐曰此為誤用大青龍因而致變者立法也汗出雖多而熱不退則邪未盡而正已大傷況裏為悸為眩為瞤身振振搖無往而非亡陽之象所以用真武把關坐鎮之法也

汪琥曰或問治不在表何以方中尚用生薑蓋病自過汗而來雖無鬱熱可發其內外寒邪猶在用生薑者中有發也

真武湯方

見少篇@@@太陽病二日反躁反熨其背而大汗出大熱入胃胃中水竭躁煩必發譫語十餘日振慄自下利者此為欲解也故其汗從腰以下不得汗欲小便不得反嘔欲失溲足下惡風大便鞕小便當數而反不數及多大便已頭卓然而痛其人足心必熱氣下流故也

【註】太陽病中風傷寒二日不躁今反躁者是不得汗出而躁大青龍湯證也不以青龍湯發汗反以火劫熨背逼汗大出火邪入胃胃熱水竭則煩躁譫語所必發也

十有餘日邪正相持持久必爭爭必振慄作解然解非汗出及下利邪無從解也

若自下利此為欲從裏解也若自汗出此為欲從表解也今十餘日不自下利而有欲小便不得反嘔欲失溲者是裏不解也不自汗出而下身無汗足下惡風者是表不解也裏不解者大便必鞕小便當數而反不數則知水留胃中久必腸潤其久積之大便自應多下而解也及多大便已雖小便不得諸病不解其頭卓然而痛是裏解表未悉解也表未悉解者是因火逼汗出而從腰以下不得汗乃上解而下未解也故有小便不得諸在下之病今雖裏解而其人頭卓然而頭者是表之餘邪上逆也足心必熱者裏之餘熱下流也穀氣者即胃氣也言胃中熱氣隨大便而下流也此病皆由妄行火劫致變難以拘定成規當診犯何逆隨證治之可也

@@@服桂枝湯大汗出洪大者與桂枝湯如前法若形似瘧一日再發者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯

【註】服桂枝湯大汗出病不解洪大若煩渴者則為表邪已入陽明是白虎湯證也雖洪大而不煩渴則為表邪仍在太陽當更與桂枝湯如前法也服湯不解若形如瘧日再發者雖属輕邪然終是為風寒所持非汗出必不得解故宜桂枝二麻黃一湯小發榮衛之汗其不用麻黃桂枝各半湯者蓋因大汗已出也

【集註】方有執曰服桂枝湯證轉大汗出轉洪大者乃風多寒少風邪欲散而以微寒持之兩者皆不得解而寒熱如瘧也桂枝二麻黃一湯者重解風而輕於散寒也

桂枝二麻黃一湯方

桂枝一兩十七銖 芍藥一兩六銖 麻黃(去節)十六銖 甘草一兩二銖 杏仁(去皮尖)十六枚 生薑(切)一兩六銖 大棗(擘)五枚右七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓服一升日再服

【集解】張璐曰詳此方藥品與各半不殊惟銖分稍異而證治攸分可見仲景於差多差少之間分毫不苟也

@@@太陽病得之八九日如瘧狀發熱惡寒熱多寒少其人不嘔清便欲自可一日二三度發微緩者為欲愈也微而惡寒者陽俱虛,不可更發汗更下更吐也面色反有熱色者未欲解也以其不能得小汗出身必癢宜桂枝麻黃各半湯

【註】太陽榮衛兩傷風多寒少之病得之八九日有如瘧狀之寒熱熱多寒少其人不嘔小便清白者此裏和不受邪雖為欲愈然必審其人如瘧狀之寒熱一日二三度輕輕而發診其微且緩則知邪已衰正欲復表裏將和始為欲愈也微不緩是正猶未復惡寒是邪猶未衰尚不能自愈但已為前之汗其表裏不可更發汗更下更吐也微惡寒表裏俱虛,則面色當白今色反赤猶有餘邪怫鬱於表不能得小汗出宣發陽氣故面赤身癢未欲解也宜桂枝麻黃各半湯小小汗之以和榮衛自可愈也

【集註】吳人駒曰此不專事桂枝而兼合乎麻黃者謂其面熱身癢邪在輕浮淺之處惟麻黃能達也

桂枝麻黃各半湯方

桂枝一兩十六銖 芍藥一兩 生薑一兩 甘草(炙)一兩 麻黃(去節)一兩 大棗(擘)四枚 杏仁(去皮尖)二十四枚右七味以水五升先煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取一升八合去滓服六合

@@@浮而遲面熱赤而戰惕者六七日當汗出而解反發熱者差遲遲為無陽不能作汗其身必癢也

【註】此承上條發明面赤身癢之義也表陽氣虛,浮遲邪氣怫鬱故面熱赤邪盛相爭故戰惕也至六七日則邪當衰應汗出而解若反發熱是邪未衰故差遲也遲者正不勝邪也陽微怫鬱其身必癢以無陽氣不能宣發作汗故也

【集註】程知曰此言陽不能作汗之浮則邪在肌表遲則陽虛,氣怫鬱而不得越則面熱赤正與邪爭而不得出則身戰惕至六七日傳經盡當汗解之時乃不得汗反發熱者其差必遲蓋陽不能領汗外出其熱邪浮於肌膚必作身癢也

@@@太陽病發熱惡寒熱多寒少微弱者此無陽也不可發汗宜桂枝二越婢一湯

【註】太陽病發熱惡寒熱多寒少此為榮衛兼病風邪多而寒邪少也浮緊浮數是表有陽邪鬱蒸則為無汗熱多之實邪以大青龍湯汗之可也陽微乃為邪之診即有無汗熱多之實邪亦不可用大青龍湯更汗也蓋以微弱是無太陽表故不可更大汗也然既有無汗熱多寒少之表證麻黃桂枝石膏之藥終不可無故只宜桂枝二越婢一湯之輕劑令微微似汗以解肌表而和榮衛也

【集註】喻昌曰此亦風多寒少之證。「無陽二字仲景言之不一無陽乃無表無津液之通稱也故以不可更汗為戒然非汗則風寒終不能解惟取桂枝之二以治風越婢之一以治寒乃為合法耳

汪琥曰:「不可更汗四字當是不可更大發汗意因其人微弱無陽也此方比上小發汗之方更輕

吳人駒曰微乃微甚之微非微細之微但不過既曰熱多安得微無陽者謂表之陽邪微故不可更大汗熱多者謂肌之熱邪甚故佐以石膏越婢者發越之力如婢子之職狹小其制不似大青龍之張大也

桂枝二越婢一湯方

桂枝十八銖 芍藥十八銖 甘草(炙)十八銖 石膏(碎綿裹)二十四銖 麻黃(去節)十八銖 大棗(擘)四枚 生薑一兩二銖右七味以水五升煮麻黃一二沸去上沫內諸藥煮取二升去滓服一升方當裁為越婢湯桂枝湯合之飲一升今合為一方乃桂枝湯二分越婢湯一分

【方解】此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也名雖越婢輔桂枝實則大青龍湯之變制也去杏仁惡其從陽而辛散用芍藥以其走而酸收以此易彼裁而用之則主治不同矣以桂枝二主之則不發汗可知越婢一者乃麻黃石膏二物不過取其辛涼之性佐桂枝二以和表而清肌熱則是寓微汗於不發之中亦可識也非若大青龍湯以石膏佐麻黃而為發汗驅肌熱之重劑也

【按】桂枝二麻黃一湯治形如瘧日再發者汗出必解而無熱多寒少故不用石膏之涼也桂枝麻黃各半湯治如瘧狀熱多寒少而不用石膏更倍麻黃者以其面有怫鬱熱色身有皮膚作癢是知熱不向裏而向表令得小汗以順其勢故亦不用石膏之涼裏也桂枝二越婢一湯治發熱惡寒熱多寒少而用石膏者以其表邪寒少肌裏熱多故用石膏之涼佐麻桂以和榮衛非發榮衛也今人一見麻不問輕重亦不問覆與不取汗與不取汗總不敢用皆因未究仲景之旨麻黃桂枝只是榮衛之藥若重劑覆取汗則為發榮衛之藥輕劑不覆取汗則為和榮衛之方也

【集解】吳人駒曰發散表邪皆以石膏同用者蓋石膏其性寒寒能勝熱其味薄薄能走表非若芩連之輩性寒味苦而厚不能升達也

@@@傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎加人參湯主之

【註】傷寒身無大熱不煩不渴口中和背惡寒附子湯主之者属少病也今傷寒身無大熱知熱漸去表入裏也口燥渴心煩知熱已入陽明也雖有背微惡寒一證似乎少陰,但少口中和今口燥渴是口中不和也背惡寒非陽惡寒乃陽明內熱熏蒸於背汗出肌疏故微惡之也主白虎湯以直走陽明大清其熱加人參者蓋有意以顧肌疏也

【集註】喻昌曰此條辨證最細必滑而帶浮渾身無大熱又不惡寒但背間微覺惡寒是表邪已將罷其人口燥渴心煩是裏熱已大熾更不可姑待而當急為清解恐遲則熱深津竭無濟於事矣

@@@傷寒表不解心下有水氣乾嘔發熱而咳或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者小青龍湯主之

【註】傷寒表不解浮緊頭痛身痛發熱無汗惡寒之證仍在也心下有水氣謂乾嘔而咳也然水之一為病不一故曰或渴或利或噎或小便不利少腹滿或喘者皆有水氣之證故均以小青龍湯如法加減主之也經曰三焦者決瀆之官水道出焉膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣太陽受邪若無水氣病自在經若有水氣病必犯府病府則膀胱之氣化不行三焦之水氣失道停上焦則或咳或喘或噎停中焦則或渴或乾嘔或滿停下焦則或小便不利少腹滿或下利凡水所行之處皆得而病之也小青龍湯外發太陽之表實內散三焦之寒飲亦汗法中之峻劑與大青龍湯並得其名一以治太陽表實之熱躁一以治太陽表實之寒飲也

【集註】程知曰此明傷寒表證未解水積心下散寒滌飲法也

汪琥曰:『明理論青龍主風寒兩傷之疾固已傷寒表不解則麻黃可以發中風表不解則桂枝可以散惟其表不解而又加之心下有水氣則非二湯所能發散必以小青龍湯始可祛除表裏之邪氣爾

小青龍湯方

麻黃(去節)三兩 芍藥三兩 五味子半升 乾薑二兩 甘草(炙)三兩 半夏(洗)半升 桂枝三兩 細辛三兩右八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓服一升加減法若渴去半夏加栝蔞根三兩若噎者去麻黃加附子一枚(炮)若小便不利少腹滿去麻黃加茯苓四兩若喘去麻黃加杏仁半升(去皮尖)若微利去麻黃加蕘花如一雞子熬令赤色

【按】加蕘花如雞子大熬令赤色此必傳寫之誤草蕘花即芫花類也用之攻水其力甚峻五分可令人下行數十次豈有治停飲之微利而用雞子大之蕘花者乎似當改加茯苓四兩

【方解】太陽停飲有二一中風有汗為表虛,五苓散證也一傷寒無汗為表實小青龍湯證也表實無汗故合麻桂二方以解外去大棗者以其性滯也去杏仁者以其無喘也有喘者仍加之去生薑者以有乾薑也若嘔者仍用之佐乾薑細辛極散使寒與水俱得從汗而解佐半夏逐痰飲以清不盡之飲佐五味收肺氣以斂耗傷之氣若渴者去半夏加花粉避燥以生津也若微利與噎小便不利少腹滿俱去麻黃遠表而就裏也加附子以散寒則噎可止加茯苓以利水則微利止少腹滿可除矣此方與越婢湯同治水飲溢於表而為腹脹水腫宜發汗外解者無不隨手而消越婢治有熱者故方中君以石膏以散陽水也小青龍治有寒者故方中佐以薑桂以散水也

【集解】柯琴曰兩青龍俱治有表裏證皆用兩解法大青龍是裏熱小青龍是裏寒故發表之藥相同而治裏之藥則殊也此與五苓同為治表不解而心下有水氣然五苓治水之蓄而不行故專滲瀉以利水而微發其汗使水從下而去也此方治水之動而不居故備舉辛以散水而大發其汗使水從外而出也仲景發表利水諸法精義入神矣

趙良曰溢飲之證,『金匱當發其汗小青龍湯治之蓋水飲溢出於表榮衛盡為之不利必仿傷寒榮衛兩傷之法發汗以散其水而後榮衛行則周身之水可消必以小青龍湯為第一義於此可類推矣

@@@傷寒心中有水氣咳而微喘發熱不渴服湯已渴者此寒去欲解也小青龍湯主之

【按】

小青龍湯主之六字當在發熱不渴之下始與服湯已渴者之文義相属豈有寒去欲解而更服小青龍湯之理乎

【註】傷寒心下有水氣咳而微喘發熱不渴此為外傷寒邪內停寒飲宜以小青龍湯兩解之服湯汗解已後渴者乃已汗寒去內燥之渴非未汗飲停不化之渴故曰寒去欲解也當少少與水飲之以滋其燥令胃和自可愈也

【集註】成無己曰咳而微喘者水寒射肺也發熱不渴者表證未罷也與小青龍湯發表散水服湯已渴者裏氣溫,水氣散為欲解也

方有執曰發熱不渴寒勝也故以服湯已而渴為寒去欲解大意與上條相彷故治亦同

程知曰此明水寒未解治宜小青龍也心下有水氣寒在膈上也故喘咳發熱不渴服湯已而渴則水寒解矣此解水氣之法當用小青龍非謂解後仍用小青龍也

張璐曰風寒挾水飲為病在表者故不渴服湯後而渴者是為寒去津傷欲解之徵所以雖渴而不必服藥但當靜俟津回可也咳而微喘為水飲上逆今水去而渴與水逆而渴不同小青龍湯主之在寒去欲解也之下錯簡也

汪琥曰上條云渴是未服湯而渴乃水停津液不化而渴此條云渴是服湯已而渴乃汗後津液既亡而渴渴既不同豈可仍用上藥小青龍主之當在服湯已之上可知

@@@下之後復發汗必振寒微細所以然者以內外俱故也

【註】發汗當於未下之先今下之後復發汗必振寒微細者表裏皆所以然者以下之失宜則內守之陽虛,微細也以汗之失宜則外固之陽衰故振寒也

【集註】鄭重光曰治傷寒先汗後下此定法也若下後外邪不盡不得已而復汗之邪雖去而內外俱虛,是以細振寒所傷滋大矣

@@@下之後復發汗晝日煩躁不得眠夜而安靜不嘔不渴無表證沉微身無大熱者乾薑附子湯主之

【註】此承上條互詳以出其治也既下之以其裏復發汗以其表陽兩虛,陽無所附夜而安靜不嘔不渴是內無陽證也無表證身無大熱沉微是外無陽證也表裏無陽內外俱陰,惟有晝日煩躁不得眠一假陽證則是獨自治於孤陽自擾於陽分非相勝乃相離也故以乾薑附子湯助陽以配陰。蓋以雖盛而未相格陽氣微而自不依附也

【集註】喻昌曰上條但言振寒及微細之脈,未定所主之病證不一也然振寒微細已見一班設晝日煩躁不得眠其為陽擾亂可知夜反安靜不嘔不渴陽擾亂不兼外邪可知沉微身無大熱則煩躁為亡陽之診乾薑附子在所必需由此而推日中安靜夜而煩躁則為病而陽不病又可知矣

程應旄曰下之後復發汗晝日煩躁不得眠陽擾亂外見假熱也夜安靜不嘔不渴無表證沉微身無大熱氣獨治內係真寒也宜乾薑附子湯宜從中回陽不當於晝日煩躁一假熱證狐疑也

乾薑附子湯方

乾薑一兩 附子(去皮生用破八片)一枚右二味以水三升煮取一升去滓頓服

@@@發汗若下之病仍不解煩躁者茯苓四逆湯主之

【註】此又承上條言先汗後下於法不逆病應解而仍不解反煩躁者以別其治也蓋汗下俱過表裏兩虛,盛格陽故晝夜見此擾亂之象也當以四逆湯壯陽勝陰,更加茯苓以抑佐人參以扶正氣庶陽長正回邪退病自解而煩躁安矣大青龍證不汗出之煩躁乃未經汗下之煩躁属實此條病不解之煩躁乃汗下後之煩躁虛。之浮緊沉微自當別之恐其誤人故諄諄言之也

【集註】汪琥曰傷寒汗下則煩躁止而病解矣盛之煩躁發其汗則表疏亡陽復下之則裏陰。衛陽失護內空邪仍不解更生煩躁此亦乃假熱之象也只宜不當散邪故以茯苓四逆湯主之

茯苓四逆湯方

茯苓六兩 人參一兩 甘草(炙)二兩 乾薑一兩半 附子(生用去皮破八片)

一枚右五味以水五升煮取三升去滓服七合日三服

【方解】表裏之病治不如法先過汗後復過下或下後復汗誤而又誤變成壞病若其人陽盛而從熱化則轉属三陽陽衰而從寒化則繫在三陰,此二條煩躁皆壞病也煩躁雖六經俱有而多見於太陽太陽為真之標為真陽之未經汗下而煩躁多属陽實大其證熱渴是煩為陽盛躁為虛。已經汗下而煩躁多属陰,沉微其證汗厥是煩為陽虛,躁為盛也夫先下後汗於法為逆外無大熱內不嘔渴似乎陽自和而實陽所以陽擾亂於陽分故晝日煩躁不得眠獨治於故夜而安靜沉微是真陽將脫而煩躁也

用乾薑附子壯陽以配陰。薑附者陽中陽也先用則力更銳,不加甘草則勢更猛比之四逆為更峻救其相離故當急也先汗後下於法為順病仍不解遽增晝夜煩躁亦是盛格陽之煩躁也用茯苓四逆以回陽茯苓感太和之氣化伐水邪而不傷陽故以為君人參生氣於烏有之鄉通血於欲絕之際故以為佐人參得薑補氣兼以益火附得茯苓補陽兼以瀉陰;調以甘草比之四逆為稍緩和其相格故宜緩也一去甘草一加參芩而緩急自別仲景用方之妙如此

@@@太陽病先下而不愈因復發汗以此表裏俱虛,其人因致冒冒家汗出自愈所以然者汗出表和故也得裏未和然後復下之

【註】太陽表病當汗不汗先下之而愈因復發其汗以此表裏俱虛,其人致冒理必然也冒家者謂凡因病而昏冒者也然冒家或有汗出自愈其所以然者非表裏俱虛,乃邪正皆衰表裏自和故也得汗出而自愈者和於表也得下利而自愈者和於裏也得裏未和然後下之宜調胃承氣湯和之由此推之得表未和然後汗之當以桂枝湯和之自在言外矣

【集註】程知曰冒者神識不清如有物為之冒蒙也得汗出表和而邪解矣得表和而裏未和然後下之明不得以其冒而認為入裏之邪遂致妄下亦不得以其冒而認為表之未解復妄用汗也

汪琥曰得裏未和諸註指二便言竊思經文中既云然後下之此專指大便而言若利小便則不言下矣其義可不辨而自明

@@@凡病若發汗若吐若下若亡血若亡津液陽自和者必自愈

【註】凡病謂不論中風傷寒一切病也若發汗若吐若下若亡血若亡津液施治得宜自然愈矣即或治未得宜雖不見愈亦不至變諸壞逆則其邪正皆衰可不必施治惟當靜以俟之診其陽自和必能自愈也

【集註】方有執曰陽以而二便在其中兩者和則血氣無相勝負故可必自愈

程知曰以左右三部勻停為無病故汗下後陽和者必自愈不須過治也

@@@問曰病有戰而汗出因得解者何也答曰浮而緊按之反芤此為虛,故當戰而汗出也其人虛,是以發戰故當汗出而解也浮而數按之不芤此人虛,若欲自解但汗出耳不發戰也問曰病有不戰而汗出解者何也答曰大而浮數故知不戰汗出而解也問曰病有不戰不汗出而解者何也答曰自微此以曾發汗若吐若下若亡血以內無津液陽自和必自愈故不戰不汗出而解也

【註】浮而緊邪實也按之反芤邪實邪與正爭故發戰汗出而解也

浮而數邪未實也按之不芤正不正不虛,邪未實邪不能與正爭故不戰汗出而解也不芤知不發戰也不浮知不汗出也自微知曾經發汗

若吐若下若亡血也因內無津液邪正俱衰陽自和故不發戰不汗出而解也

@@@問曰傷寒三日浮數而微病人身涼和者何也答曰此為欲解也解以夜半浮而解者濈然汗出也數而解者必能食也微而解者必大汗出也

【註】浮而數按之無力當發戰汗出而解以其人故也浮而數按之有力當不發戰但汗出而解以其人故也自微曾經發汗若吐若下若亡血不發戰不汗出而解以其人邪正皆衰陽自和故也傷寒三日未經汗亡血也浮數而微病人熱減身和此謂欲解解以夜半者陽病至時則和也蓋浮微三脈,雖均為可解之脈,然解之徵則不無別也濈然汗出則邪還於表而解數能食則胃和而解必大汗出而解者以其未經汗其人未虛,故均不發戰津液未傷故汗大出而解也

【集註】方有執曰三日言遍三陽也浮數不傳邪氣衰也夜半盡陽生之時也濈然和而汗出貌能食胃氣回也

@@@太陽病未解陽俱停必先振慄汗出而解但陽微者先汗出而解微者下之而解若欲下之宜調胃承氣湯

【註】太陽病未解當見未解之脈,今不見未解之脈,俱停三部沉伏不見既三部沉伏不見則當見可死之證而又不見可死之證是欲作解之兆也作解之兆必先見振慄汗出而始解者乃邪正交爭作汗故也但作解之脈,不能久停之將出必有其先先者何先於三部上下沉伏不見處求之也若從寸陽部微微而見者則知病勢向外必先汗出而解若從尺部微微而見者則知病勢向內必自下利而解如不自下利若欲下之以和裏宜調胃承氣湯主之由此推之則可知如不自汗出若欲汗之以和表宜麻桂各半湯主之也觀若欲下之宜調胃承氣湯意甚輕活無取於大下俱在言外矣

【集註】程應旄曰振慄汗解單指停者言下邊兩解不必有戰汗是指其漸出而言也

@@@傷寒腹滿譫語寸口浮而緊此肝乘脾也名曰縱刺期門

【註】傷寒浮緊太陽表寒證也腹滿譫語陰、陽明裏熱也欲從太陽而發汗則有太陰、陽明之裏欲從太陰、陽明而下之又有太陽之表主治誠為兩難故不藥而用刺法也雖然太論中太陽表不解腹滿痛而用桂枝加大黃湯亦可法也此肝乘脾名曰縱刺期門與上文義不属似有遺誤

@@@傷寒發熱嗇嗇惡寒大渴欲飲水其腹必滿自汗出小便利其病欲解此肝乘肺也名曰橫刺期門

【註】傷寒發熱濇濇惡寒無汗之表也大渴欲飲水其腹必滿停飲之滿也若自汗出表可自解小便利滿可自除故曰其病欲解也若不汗出小便閉以小青龍湯先解其外外解已其滿不除十棗湯下之亦可愈也此肝乘肺名曰橫刺期門亦與上文義不属似有遺誤

@@@太陽病欲解時從巳至未上

【註】凡病解時必於其經氣之旺太陽盛陽也日中陽氣盛故從巳未之旺時而病解

音切惕音踢 瞤日輪切 擗滂吉切 慄音栗 溲所留切 讝職廉切 噎一結切 蕘音饒芤苦候切 濈阻立切

卷二

辨陽明病證並治全篇

陽明主裏內候胃中外候肌肉故有病經病府之分如論中身熱煩渴目痛鼻乾不得眠不惡寒反惡熱者此陽明經病也漸熱譫語手足腋下濈然汗出腹滿痛大便鞕者此陽明府病也而其候各有三經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷兼見頭痛惡寒無汗之太陽證者有太陽之邪已罷悉傳陽明但見壯熱有汗心煩不眠口渴引飲之陽明證者有陽明之邪未已復轉少陽兼見胸脇痛寒熱往來口苦而嘔目眩耳聾之少陽證者府病則有太陽陽明謂太陽病或發汗或吐或下或利小便亡其津液胃中乾燥太陽之邪乘胃燥而轉属陽明致小便反數大便鞕者所為脾約是也有正陽陽明謂陽氣素盛或有宿食太陽之邪一傳陽明遂入胃府致大便不通者所為胃家實是也有少陽陽明謂病已到少陽法當和解而反發汗利小便亡其津液胃中燥熱復轉属陽明致大便結燥者所為大便難者是也其治陽明經病則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之或以白虎湯清之或以柴胡白虎湯和之隨其證而施之可也其治陽明府病雖均為可下然不無輕重之分故或以三承氣湯下之或麻仁丸通之或蜜煎膽汁導之量其病而治之可也此陽明病之大略也茲以在經在府二者詳疏於篇俾讀者易為分別則臨證施治自不紊矣

@@@陽明之為病胃家實是也

【註】陽明經內以候胃外以候肌言陽明之為病由太陽之邪傳於其經則為陽明病外證由太陽之邪傳入胃府則為胃家實也

【集註】方有執曰陽明經也胃府也實者大便結為鞕滿而不得出也雖則遲早不同而非日數所可拘也

@@@傷寒三日陽明

【註】傷寒一日太陽二日陽明三日少陽內經言傳經之次第非必以日數拘也

此云三日陽明大者謂不兼太陽陽明之浮大亦不兼少陽陽明之弦大而正見正陽陽明之大蓋由去表傳裏邪熱入胃而成內實之診故其象有如此者

【集註】方有執曰傷寒三日該中風而大約言也大者陽明氣血俱多也

沈明宗曰此正陽明之正仲景謂三日陽明因陽明乃多氣多血之府風寒傳入邪盛於中顯大是為陽明邪實之正脈。但病陽明務具此脈,方可下奪或兼太陽之浮緊少陽之弦細或遲疾滑濇乃属氣血陽之虛,雖見大實大滿亦當詳審顧慮或以小承氣湯試之或用蜜煎導法不得直施攻下也

太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉属陽明也

【註】陽明之病自太陽初得病時發其汗汗先出而不透徹乃為汗不如法故未盡之邪因而轉属陽明也邪在經則為外證邪入府則為胃家實矣

【集註】方有執曰此言由發太陽汗不如法致病入胃之大意

@@@陽明病若能食名中風不能食名中寒

【註】太陽之邪傳陽明病有自中風傳來者有自傷寒傳來者當於食之能否辨之若能食名中風是自中風傳來者以風乃陽邪陽能化穀故能食也不能食名中寒是自傷寒傳來者以寒乃不能化穀故不能食也

【集註】方有執曰此以食之能否驗風寒之辨蓋陽明主水穀風能食陽能化穀也寒不能食不殺穀也猶言為也中寒即傷寒之互詞大意推原風寒自太陽傳來其辨驗有如此者非謂陽明自中而然也

汪琥曰仲景云中寒與傷寒同義非真寒證也若係真中寒是胃家藥宜理中湯之類今不能食是胃氣實但邪未入府不作鬱熱耳因名中寒實與傷寒無異

@@@問曰陽明病外證云何答曰身熱汗自出不惡寒反惡熱也 

【註】陽明病有外證有內證潮熱自汗不大便內證也身熱汗自出不惡寒反惡熱外證也今汗自出是從中風傳來故與中風之外證同而身熱不惡寒反惡熱則知為陽明外證故不與中風外證同也然陽明之熱發於肌肉必蒸蒸而熱又不似太陽之陣陣發熱可知矣

【集註】方有執曰此以太陽中風傳入陽明之外證言

魏荔彤曰病有太陽中風不解傳入陽明者何以辨之故設問曰陽明未知其裏之何時傳來必先驗其外之何所見證答曰太陽病有身熱汗自出而惡風者此太陽中風之證也若身熱汗自出竟不惡風寒而反惡熱則病已去太陽而入陽明矣此陽明病由太陽中風而傳入者也

@@@問曰病有得之一日不發熱而惡寒者何也答曰雖得之一日惡寒將自罷即自汗出而惡熱也

【註】太陽病當惡寒陽明病當惡熱今陽明病有初得之一日不發熱而惡寒者是太陽去表之邪未盡故仍惡寒也然去表未盡之邪欲傳陽明不能久持故惡寒必將自罷即日當自汗出而惡熱矣

【集註】方有執曰此以太陽傷寒傳入陽明之外證言

程應旄曰陽明惡寒終是帶表至於府病則惡熱矣表之罷否須於此驗之

鄭重光曰此辨陽明傷寒之外證不發熱而惡寒起自傷寒也惡寒將自罷邪過表也即自汗出邪熱鬱於肌肉腠理開汗外泄也

魏荔彤曰太陽傷寒亦有傳入陽明者又何以辨之故設問曰病有得之一日起初之時不見發熱而但見惡寒者何病也答曰得之一日惡寒雖為太陽傷寒之證而惡寒亦將自罷即自汗出而惡熱此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也可知太陽中風則發熱惡風汗自出為正病太陽傷寒則惡寒無汗為正病若傳入陽明則必以汗出惡熱為正病也

@@@問曰惡寒何故自罷答曰陽明居中主土也萬物所歸無所復傳始雖惡寒二日即止此為陽明病也

【註】此釋上條陽明惡寒自罷之義陽明属胃居中土也土為萬物所歸故邪熱歸胃則無所復傳亦萬物歸土之義陽明初病一日雖仍惡寒是太陽之表未罷也至二日惡寒自止則是太陽之邪已悉歸併陽明此為陽明病也

【集註】方有執曰惡寒二日自止者熱入裏而將惡熱此以正陽陽明言也

程應旄曰六經雖分而宰之者胃五藏六府皆朝宗而稟令焉一有燥熱無論三陽傳來之邪從而化熱即三傳來之邪亦轉属而變熱陽之邪皆歸胃土故曰萬物所歸無所復傳也

@@@問曰何緣得陽明病答曰太陽病若發汗若下若利小便此亡津液胃中乾燥因轉属陽明不更衣內實大便難者此名陽明也

【註】問曰何緣得陽明胃實之病答曰由邪在太陽時發汗若下若利小便皆為去邪而設治之誠當則邪解而愈矣如其不當徒亡津液致令胃中乾燥則未盡之表邪乘其燥熱因而轉属陽明為胃實之病者有三不更衣即太陽陽明脾約是也內實即正陽陽明胃家實是也大便難即少陽陽明大便難是也三者雖均為可下之證然不無輕重之別脾約自輕於大便難大便難自輕於胃家實蓋病脾約大便難者每因其人津液素虧或因汗下利小便施治失宜所致若胃實者則其人陽氣素盛胃有宿食即未經汗下而亦入胃成實也故已經汗下者為奪血致燥之陽明以滋燥為主未經汗下者為熱盛致燥之陽明以攻熱為急此三承氣湯脾約丸及蜜煎土瓜根豬膽汁導法之所由分也

【集註】方有執曰古人大便必更衣不更衣言不大便也

程應旄曰轉属層次不止有表罷不罷之分而表罷入裏復有燥實燥不實之辨所以有不更衣之陽明病有內實之陽明病有大便難之陽明病也其中有属表属裏所以下法有禁有宜受氣有裏實裏燥所以下法有應大應小

汪琥曰或問太陽病若下矣則胃中之物已去縱亡津液胃中乾燥未必復成內實答云方其太陽初病時下之不當徒亡津液胃中之物去之不盡邪傳陽明而成燥糞故有內實之證

@@@問曰病有太陽陽明有正陽陽明有少陽陽明何謂也答曰太陽陽明者脾約是也正陽陽明者胃家實是也少陽陽明者發汗利小便已胃中燥煩實大便難是也

【註】陽明可下之證不止於胃家實也其綱有三故又設問答以明之也太陽之邪乘胃燥熱傳入陽明謂之太陽陽明不更衣無所苦名脾約者是也太陽之邪乘胃宿食與燥熱結謂之正陽陽明不大便內實滿痛名胃家實者也太陽之邪已到少陽法當和解而反發汗利小便傷其津液少陽之邪復乘胃燥轉属陽明謂之少陽陽明大便澀而難出名大便難者是也

【集註】程知曰言三陽皆有入胃府之證也陽明為水穀之海中土為萬物所歸故三陽經皆能入其府邪自太陽傳入胃府者謂之太陽陽明即經所謂太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因鞕者是也由脾之斂約故用小承氣微下以和之邪自陽明經傳入胃府者謂之正陽陽明即經所謂發熱汗出胃中燥鞕讝語者是也乃胃中邪實故用大承氣以攻下之邪自少陽轉属胃府者謂之少陽陽明即經所謂少陽不可發汗發汗則讝語此属胃者是也係津液內竭故用麻仁丸潤下以和其津液也若三陽外證未除則陽明正治之法又不可用矣

@@@陽明病浮而緊者必潮熱發作有時但浮者必盜汗出

【按】自汗是陽明證盜汗是少陽證盜汗當是自汗文義始属

【註】陽明病在經當浮長入府當實大浮而緊潮熱有時者是陽明病而見太陽傷寒則知是從傷寒傳來太陽傷寒之邪未罷必無汗故雖見陽明潮熱發作有時之證仍當從太陽陽明傷寒治之宜麻黃加葛根湯汗之若見潮熱發作有時之證但浮不緊是陽明病而見太陽中風則知是從中風傳來太陽中風之邪未罷必自汗出當從太陽陽明中風治之宜桂枝加葛根湯解之

【集註】沈明宗曰此陽明證而見太陽浮而緊太陽表寒未罷之脈,潮熱發作有時則陽明裏證已具但浮者太陽風傷衛脈,故必汗出也

@@@陽明病汗出多微惡寒者表未解也可發汗宜桂枝湯

【按】汗出多之下當有發熱二字若無此二字,,汗出多微惡寒乃是表陽虛,桂枝附子湯證也豈有用桂枝湯發汗之理乎必是傳寫之遺

【註】陽明病當數大遲汗出多設不發熱惡寒是太陽表邪已解矣今發熱微惡寒是表猶未盡解也故宜桂枝湯解肌以發其汗使初入陽明之表邪仍還表而出也

【集註】程知曰此言中風傳陽明表邪未解仍宜用桂枝湯以解肌也

汪琥曰此太陽病初傳陽明經中有風邪也遲者太陽中風緩之所變傳至陽明邪將入裏變遲汗出多者陽明熱而肌腠疏也微惡寒者在表風邪未盡也故仍從太陽中風例治之又曰雖從太陽例治但既云陽明病仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是

@@@陽明病無汗而喘者發汗則愈宜麻黃湯

【註】陽明病應浮大證應汗出但浮表病無汗而喘表實證也是太陽之邪未悉入陽明猶在表也當仍從太陽傷寒治之發汗則愈宜麻黃湯

【集註】張璐曰陽明榮衛難辨辨之全藉於風邪之脈,傳至陽明自汗已多則緩去而遲在寒邪之脈,傳至陽明發熱已甚則緊去而浮在此皆邪氣在經之徵若入府則遲者必數浮者必實矣設不數不實非胃實也必不勝攻下矣

汪琥曰無汗而喘但浮不緊何以定其為陽明病必其人目痛鼻乾身熱不得眠故云陽明病也

魏荔彤曰此太陽陽明之證入陽明未深故令其邪仍自表出不至歸於胃而無所復傳也

@@@陽微而汗出少者為自和也汗出多者為太過因發其汗出多者亦為太過太過者為陽絕於裏亡津液大便因鞕也

【註】此承上條互詳其脈,以出其證也陽微浮無力而微也浮有力而盛也凡中風傷寒脈,陽微則熱微微熱蒸表作汗若汗出少者為自和欲解汗出多者為太過不解也實則熱盛因熱盛而發其汗出多者亦為太過汗出太過則陽極於裏亡津液大便因鞕而成內實之證矣勢不得不用下法故欲發其汗者不可不早慮及此也

【集註】喻昌曰陽微者中風之脈,陽微緩也陽實者傷寒之脈,陽緊實也陽絕即亡津液之互辭仲景每於亡津液者悉名無陽文陽絕於裏亡津液大便因鞕甚明傷寒發太陽膀胱經之汗即當顧慮陽氣以膀胱主氣化故也發陽明胃經之汗即當顧慮以胃中藏津液故也所以陽明多有熱越之證謂胃中津液隨熱而盡越於外汗出不止耳然則陽明病不論中風傷寒汗出少而邪將自解汗出多則津易致竭絕也

@@@陽明病法多汗反無汗其身如蟲行皮中狀者此以久故也

【註】陽明病法當汗多反無汗其身如蟲行皮中狀者以其人胃氣久虛,邪鬱於太陽之表陽明肌腠不能宣發作汗故也宜葛根湯小劑微汗和其肌表自可愈也

【集註】汗琥曰按此條論仲景無法治常器之云可用桂枝加黃耆湯郭雍云宜用桂枝麻黃各半湯不知上二湯皆太陽經藥今係陽明無汗證仍宜用葛根湯主之

魏荔彤曰陽明病法應多汗今反無汗但見身如蟲行皮中狀者此邪熱欲出表作汗而正氣衰弱不能達之也

@@@陽明病初欲食小便反不利大便自調其人骨節疼翕翕如有熱狀奄然發狂濈然汗出而解者此水不勝穀氣與汗共併緊則愈

【註】陽明病初欲食知其從中風熱邪傳來也陽明受邪當小便數大便鞕今小便反不利大便自調知津未傷而胃自和不成裏實也既不成實則在經之邪可自愈也若其人骨節疼翕翕如有熱狀是太陽之表未除也忽也忽然發狂濈然汗出而解者蓋以太陽傳來之邪陽明所受之邪自淺津未傷而胃自和仍當還表作解也然必待發狂而解者此胃中水氣不勝初欲食之穀氣穀氣長陽化熱水不勝熱釀汗共併而出所以發狂作解也凡將汗解必先浮今言緊則愈者亦邪還於表欲解應見之

@@@傷寒發熱無汗嘔不能食而反汗出濈濈然者是轉属陽明也

【註】傷寒發熱無汗嘔不能食為太陽之邪欲傳也若無汗為太陽陽明之表尚在汗之可也今反汗出濈濈然者是邪已轉属陽明之府可下不可汗也

【集註】成無己曰傷寒發熱無汗嘔不能食者太陽受病也若反汗出濈濈然者是太陽之邪轉属陽明也故經曰陽明病法多汗

方有執曰嘔不能食熱入胃也反汗出者肌肉著熱膚腠反開也

程應旄曰太陽證現在而反汗出濈濈然者雖表證未罷已是轉属陽明也濈濈連綿之意即俗云汗一身不了又一身是也

@@@傷寒發熱無汗其表不解不可與白虎湯渴欲飲水無表證者白虎加人參湯主之

【註】傷寒之邪傳入陽明發熱無汗其表不解者雖有燥渴乃大青龍湯證不可與白虎湯即有陽明渴欲飲水熱證應與白虎者亦必審其無太陽表證始可與也加人參者以其浮不滑非有餘也且欲於大解熱中速生其津液也

【集註】鄭重光曰此申明用白虎湯之法以白虎但能解熱而不解表若稍帶外感有無汗惡寒身痛頭疼之表證慎不可用也

白虎加人參湯方

於白虎湯方內加人參三兩餘依白虎湯方@@@傷寒浮滑此以表有熱裏有寒白虎湯主之

【按】王三陽云經文當邪字解亦熱也其說甚是若是非白虎湯證矣

【註】此言傷寒太陽證罷邪傳陽明表裏俱熱而未成胃實之病也浮滑者浮為表有熱之脈,陽明表有熱當發熱汗出滑為裏有熱之脈,陽明裏有熱當煩渴引飲故曰表有熱裏有熱也此為陽明表裏俱熱之證白虎乃解陽明表裏俱熱之藥故主之也不加人參者以其未經汗故也

【集註】程知曰滑則裏熱云浮滑則表裏俱熱矣大熱之氣得辛涼而解猶之暑暍之令得金風而爽故清涼之劑以白虎名之又曰條中有傷寒滑而厥者裏有熱也白虎湯主之可證此條之非裏有寒矣

魏荔彤曰此裏尚為經絡之裏非藏府之裏亦如衛為表榮為裏非指藏府而言也

白虎湯方

知母六兩 石膏(碎)一觔 甘草(炙)二兩 粳米六合右四味以水一斗煮米熟湯成去滓服一升日三服

【集解】柯琴曰陽明邪從熱化故不惡寒而惡熱熱蒸外越故熱汗出熱爍胃中故渴欲飲水邪盛而實然猶在經故兼浮也蓋陽明属胃外主肌肉雖內外大熱而未實終非苦寒之味所宜也石膏辛寒辛能解肌熱寒能勝胃火寒能沉內辛能走外此味兩擅內外之能故以為君知母苦潤苦以瀉火潤以滋燥故用為臣甘草粳米調和於中宮且能土中瀉火稼穡作甘寒劑得之緩其寒苦劑得之平其苦使二味為佐庶大寒大苦之品無傷損脾胃之慮也煮湯入胃輸脾歸肺水精四布大煩大渴可除矣白虎為西方金神取以名湯秋金得令而炎暑自解

方中有更加人參者亦補中益氣而生津也用以協和甘草粳米之補承制石膏知母之寒瀉火而土不傷乃操萬全之術者也

@@@病人煩熱汗出則解又如瘧狀日晡所發熱者属陽明也實者宜下之宜發汗下之與大承氣湯發汗宜桂枝湯

【註】病人謂病太陽經中風傷寒之人也太陽病煩熱汗出則應解矣今又寒熱如瘧狀每至日晡所即發潮熱日晡者乃申酉陽明王時故曰属陽明也證雖如此當審其果盡歸陽明耶抑或尚兼太陽也故又當以辨之實者邪已入裏則汗出潮熱為陽明下證宜與大承氣湯下之邪尚在表則寒熱如瘧仍属太陽當汗之證也宜與桂枝湯汗之

【集註】程知曰病人得汗後煩熱解太陽之邪將盡未盡其人復如瘧狀日晡時發熱則邪入陽明審矣然雖已入陽明尚恐未離太陽故必重辨其脈,實者可下仍是陽明兼太陽便宜汗而不宜下也

@@@太陽病若吐若下若發汗後微煩小便數大便因鞕者與小承氣湯和之愈

【註】太陽病若吐若下若發汗後不解入裏微煩者乃梔子豉湯證也今小便數大便因鞕是津液下奪也當與小承氣湯和之以其結熱未甚入裏未深也

【集註】喻昌曰微煩小便數大便因鞕皆是邪漸入裏之機故用小承氣湯和之

程應旄曰汗後而見煩證徵之於大便鞕固非煩者比然煩既微而小便數當由胃家失潤燥氣客之使然胃雖實非大實也以小承氣湯取其和也非大攻也

小承氣湯方

大黃四兩 厚朴(去皮炙)二兩 枳實(大者炙)三枚已上三味以水四升煮取一升二合去滓二服初服湯當更衣不爾者盡飲之若更衣者勿服之

@@@趺陽浮而濇浮則胃氣強,濇則小便數浮濇相搏大便則鞕其脾為約麻仁丸主之

【註】趺陽胃經趺陽浮而濇陽浮則胃氣強,濇則小便數陽相搏則熱盛而液竭矣故大便則鞕也其名為約者謂脾為邪所約束不能為胃行其津液故名脾約也以麻仁丸主之養液潤燥清熱通幽其不敢恣行承氣者濇故也

【集註】程知曰言胃浮濇不可大攻宜用麻仁丸潤法也趺陽在足跗上應手浮則陽熱盛而胃強,濇則津少而小便數脾主為胃行其津液者也胃陽則脾不能為胃行其津液故約其食物如一二彈丸也此不當下而當潤之

程應旄曰麻仁丸潤燥通幽傷寒不可恣行大承氣可知矣所以然者以其為太陽陽明非正陽陽明胃家實者比也推之少陽陽明其不可以正陽陽明胃家實之法治之

更可知矣

汪琥曰以胃脾弱為脾約作解蓋以胃中之邪熱盛為陽強,脾家之津液少為用麻仁丸者以瀉胃中之陽而扶脾之

麻仁丸方

麻仁二升 芍藥半觔 枳實半觔 大黃(去皮)一觔 厚朴(去皮)一觔 杏仁(去皮別作脂)一升右六味蜜合丸如桐子大飲服十丸日三服漸加以和為度

【集解】方有執曰麻子杏仁能潤乾燥之堅枳實厚朴能導固結之滯芍藥斂液以輔潤大黃推陳以致新脾雖為約此能疏之

@@@傷寒吐後腹脹滿者與調胃承氣湯

【註】傷寒吐後胸不脹滿而腹脹滿者是表邪已盡胃中壅熱故也宜與調胃承氣湯下其熱而和之以無鞕痛故不用大小承氣也

【集註】程知曰言吐後腹脹滿宜調胃也熱在上焦則吐吐後腹脹滿則邪不在胸其為裏實可知然脹滿而不鞕痛自不宜用急下之法但與調胃承氣和其胃熱可耳!『內經諸脹腹大皆属於熱也

程應旄曰吐傷津液燥氣不能下達遂成土鬱是以腹脹滿用調胃承氣一奪其鬱可耳

調胃承氣湯方

大黃(去皮酒浸)四兩 甘草(炙)二兩 芒硝半升右三味以水三升煮取一升去滓內芒硝更煮兩沸少少服之

【方解】方名調胃承氣者有調和承順胃氣之義非若大小承氣專攻下也經曰熱淫於內治以鹹寒火淫於內治以苦寒君大黃之苦寒臣芒硝之鹹寒二味並舉攻熱瀉火之力備矣恐其速下故佐甘草之緩又恐其過下故少少服之其意在不峻而和也

@@@陽明病不吐不下心煩者可與調胃承氣湯

【註】陽明病謂已傳陽明不吐不下心煩者謂未經吐下而心煩也其為熱盛實煩可知故與調胃承氣湯瀉熱而煩自除也

【集註】成無己曰吐後心煩謂之內煩下後心煩謂之今陽明病不吐不下心煩則是胃有鬱熱也與調胃承氣湯以下其鬱熱

喻昌曰胃氣及津液既不由吐下而傷則心煩明係胃中熱熾故可與調胃承氣湯

@@@陽明發熱汗多者急下之宜大承氣湯

【註】陽明病不大便發熱汗多不止者雖無內實亦當急下之蓋因陽氣大蒸於內恐致液暴亡於外故以全津液為急務也宜大承氣湯下之

【集註】喻昌曰汗多則津液外滲加以發熱則津液盡隨熱勢蒸蒸騰達於外更無他法以止其汗惟有急下一法引熱勢從大腸而出庶津液不致盡越於外耳

程應旄曰此等之下皆為救而設不在奪實奪實之下可緩之下不可緩

沈明宗曰陽明裏實以潮熱微汗為正茲見發熱汗多乃裏熱熾盛之極蒸騰胃中津液盡越於外非亟奪其邪以救津液不可故宜大承氣湯急下也

大承氣湯方

大黃(酒洗)四兩 厚朴(炙去皮)半觔 枳實(炙)五枚 芒硝三合右四味以水一斗先煮二物取五升去滓內大黃更煮取二升去滓內芒硝更上微火一兩沸再服得下餘勿服

【方解】諸積熱結於裏而成滿痞燥實者均以大承氣湯下之也滿者腹脇滿急䐜脹故用厚朴以消氣壅痞者心下痞塞硬堅故用枳實以破氣結燥者腸中燥屎乾結故用芒硝潤燥軟堅實者腹痛大便不通故用大黃攻積瀉熱然必審四證之輕重四藥之多少適其宜始可與也若邪重劑輕則邪氣不服邪輕劑重則正氣轉傷不可不慎也

【集解】柯琴曰諸病皆因於氣穢物之不去由於氣之不順也故攻積之劑必用氣分之藥因以承氣名湯方分大有二義焉厚朴倍大黃是氣藥為君名大承氣大黃倍厚朴是氣藥為臣名小承氣味多性猛制大其服欲令大瀉下也因名曰大味寡性緩制小其服欲微和胃氣也因名曰小且煎法更有妙義大承氣用水一斗煮朴枳取五升去滓內大黃再煮取二升內芒硝何哉蓋生者氣而先行熟者氣純而和緩仲景欲使芒硝先化燥屎大黃繼通地道而後枳朴除其痞滿若小承氣以三味同煎不分次第同一大黃而煎法不同此可見仲景微和之意也

程知曰調胃承氣大黃用酒浸大承氣大黃用酒洗皆為芒硝之鹹寒而以酒製之若小承氣不用芒硝則亦不事酒浸洗矣

@@@陽明病下之心中懊憹而煩胃中有燥屎者可攻腹微滿初頭鞕後必溏不可攻之若有燥屎者宜大承氣湯

【註】陽明病下之後心中懊憹而煩者若腹大滿不大便小便數知胃中未盡之燥屎復鞕也乃可攻之若腹微滿不可攻也誤攻必變脹滿不能食飲水則噦等逆矣若果有燥屎宜下者以大承氣湯下之

【集註】方有執曰可攻以上以轉失氣言懊憹悔憹痛恨之意蓋藥力不足以勝病燥鞕欲行而不能故曰可攻言當更服湯以促之也腹微滿以下以不轉失氣言頭鞕後溏裏熱輕也故曰不可攻之言當止湯勿服也

程知曰言有燥屎即可大攻下也下後心中懊憹而煩者煩也當與梔子豉湯

若胃有燥屎則非故可攻腹不甚滿則無必攻之法有燥屎則非先鞕後溏者也故可攻又曰便鞕與燥屎不同便鞕者大便實滿而鞕燥屎者胃中宿食因胃熱而結為燥丸之屎也故便鞕猶有用小承氣者若燥屎則無不用芒硝之鹹寒也

程應旄曰末句乃申可攻句以決治法

@@@得病二三日無太陽柴胡證煩躁心下鞕至四五日雖能食以小承氣湯少少與微和之令小安至六日與承氣湯一升若不大便六七日小便少者雖不能食但初頭鞕後必溏未定成鞕攻之必溏須小便利屎定鞕乃可攻之宜大承氣湯

【註】得病二三日無太陽少陽證煩躁心下鞕至四五日不大便属正陽陽明胃實之證也下之無疑雖胃和能食不可輕下只可與小承氣湯少少與而微和之令其小安次日仍不大便繼與小承氣湯促之若六七日竟不大便而小便少者即不能食亦属胃中尚未乾燥屎未定鞕如大攻之初見鞕復必溏也須待小便利知屎定鞕乃可攻之宜大承氣湯

【集註】方有執曰太陽不言藥以有桂枝麻黃之不同也少陽言藥以專主柴胡也凡以此為文者皆互發也以無太少二經證故知此属陽明故宜微和至六日以下乃歴敘可攻不可攻之節度也

程應旄曰能食以結在腸間而胃火自盛也先以小承氣湯少少與之和胃中之火令小安後以前藥增至一升去腸中之結既用小承氣矣而又減去分數接續投之弱之胃其稟素虛,而為日又未久也

張璐曰此段之能食不能食全與辨風寒弱無涉言能食者不可以為胃而輕下不能食者不可以為胃中有燥屎而輕下也

@@@陽明病雖汗出不惡寒者其身必重短氣腹滿而喘有潮熱者此外欲解可攻裏也手足濈然汗出者此大便已鞕也大承氣湯主之若汗多微發熱惡寒者外未解也其熱不潮未可與承氣湯若腹大滿不通者可與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下

【註】陽明病雖汗出不惡寒外證欲解而不實尚未可攻也若其人身重熱困於體也短氣而喘熱壅於上也腹滿潮熱熱聚於中也手足濈然汗出大便已鞕熱結於下也斯為外邪已解內實已成始可攻之主以大承氣湯可也若汗出微發熱惡寒者則外猶未解也其熱不潮者裏猶未實也不可與承氣湯即有裏急腹大滿不通等證亦只宜與小承氣湯微和胃氣勿令大泄下蓋以遲故也

【集註】方有執曰潮熱陽明王於申酉戌故熱作於此時如潮之有信也手足濈然而汗出者脾主四肢而胃為之合胃中燥實而蒸蒸騰達於四肢故曰大便已鞕也

林瀾曰此節辨遲內結之或宜大承氣攻之或但可以小承氣微和之也陽明病遲證兼汗出不惡寒身重短氣腹滿而喘似属可攻然必有潮熱者為外證已解裏證已具手足濈然汗出者為大便已鞕主以大承氣湯攻之奚疑若汗出雖多猶見發熱惡寒則表尚在也其熱不潮汗亦非手足濈然之汗安可與承氣以攻之乎即腹大滿不通亦只可與小承氣微和勿令大泄下此何以故遲便非必下之脈,雖內結亦豈大承氣所宜哉@@@陽明病潮熱大便微鞕者可與大承氣湯不鞕者不可與之若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉失氣者此有燥屎也乃可攻之若不轉失氣者此但初頭鞕後必溏不可攻之攻之必脹滿不能食也欲飲水者與水則噦其後發熱者必大便復鞕而少也以小承氣湯和之不轉失氣者慎不可攻也

【註】陽明病潮熱大便微鞕者可與大承氣湯不鞕者不可與之也若不大便六七日恐有燥屎欲知之法少與小承氣湯湯入腹中轉失噦氣則為有燥屎乃可攻之若不轉失穢氣此但初頭鞕後必溏是尚未成鞕也不可攻之攻之必寒氣乘上逆脹滿不能食也欲飲水者得水則噦亦由寒之氣上逆不能化水而下輸也

若其後所發潮熱不退必是大便再鞕但已經下後所鞕者無多只以小承氣湯和之可也故凡服承氣湯不轉失氣者慎不可攻也此蓋仲景戒人不可輕下之意

【集註】方有執曰此以潮熱轉失氣次第而詳言之以決當下之候也轉失氣反屁出也

脹滿藥寒之過也亦寒傷胃也復鞕而少者重下故也末句重致叮嚀之意

喻昌曰若腹中氣仍不轉則不但用大承氣大差即小承氣亦差矣

程知曰上條曰外欲解可攻裏外未解未可與承氣可與小承氣微和胃氣勿令大泄下此條曰可與不可與乃可攻之不可攻之少與小承氣以小承氣和之慎不可攻多少商量慎重之意故惟手足濈然汗出大便燥鞕者始主之以大承氣若小承氣猶是微和胃氣之法也

汪琥曰轉失氣則知其人大便已鞕腸胃中燥熱之甚故其氣不外宣時轉而下不轉失氣則腸胃中雖有熱而滲孔未至於燥此但初頭鞕後必溏也

@@@陽明病讝語發潮熱滑而疾者小承氣湯主之因與承氣湯一升腹中轉失氣者更服一升若不轉失氣者勿更與之明日又不大便反微濇者為難治不可更與承氣湯也

【註】陽明病讝語潮熱滑而疾者是可攻之證然無濈濈然之汗出與小便數大便鞕燥實等證則不可驟然攻之宜先與小承氣湯一升試之若腹中轉失穢氣則知腸中燥屎已鞕以藥少未能遽下所轉下者但屎之氣耳可更服一升促之自可下也若不轉失氣則勿更與服俟明日仍不大便診其仍滑疾則更服之反見微濇則是裏無氣不能承送故為難治所以不可更與承氣湯也

【集註】方有執曰滑以候食故為大便鞕之診疾者属裏熱也微者陽氣不充無以運行濇者血不足無以潤送故曰陽微不可下無血不可下此之謂也

張璐曰此條滑而疾有讝語潮熱而無鞕滿實證只宜以小承氣湯下之下之而反微濇證變裏虛,故為難治

@@@傷寒若吐若下後不解不大便五六日上至十餘日日晡所發潮熱不惡寒獨語如見鬼狀若劇者發則不識循衣摸床惕而不安微喘直視弦者生濇者死微者但發熱讝語者大承氣湯主之若一服利則止後服

【按】趙嗣真曰:『活人書弦者陽也濇者陽病見陽者生在仲景法中弦濇属不属陽得無疑乎今觀文內弦者生之當是若是

弦為負之脈,豈有必生之理惟滑為陽始有生理滑者通濇者塞凡物理皆以通為生塞為死玩上條滑而疾者小承氣主之微濇者為難治益見其誤

【註】傷寒若吐若下後津夜已亡而表不解邪因入裏不大便五六日上至十餘日仍不大便日晡所發潮熱不惡寒者此乃表邪悉罷裏熱漸深也仍宜大承氣湯蕩盡餘邪以存自可愈也若因循失下以致獨語如見鬼狀病勢劇者則不識人循衣摸床驚惕不安微喘直視見一切陽亢孤陽無依神明擾亂之象當此之際惟診其滑者為實堪下則生濇者為虛,難下則死若病勢微者但見潮熱譫語不大便之證而無前神昏等劇者宜以大承氣湯下之若一服利即止後服蓋恐其過也

【按】循衣摸床危惡之候也一以氣未竭為可治如太陽中風火劫變逆捻衣摸床小便利者生不利者死是也一以陽熱之極為可攻如陽明裏熱成實循衣摸床滑者生濇者死是也大抵此證多生於汗下後陽氣大虛,精神失守經曰四肢者諸陽之故四肢擾亂失所倚也以獨參湯救之汗多者以參耆湯厥冷者以參附湯治之愈者不少不可概謂陽極竭也

【集註】喻昌曰此條舉譫語之勢重者為言而勢重之中復分二等劇者主死微者主生故以大承氣湯下之

程知曰婁全善治循衣摸床每以補益得愈亦因其證之不足也劉守真每以承氣治熱病法雖祖於仲景而其辨證未能如此詳悉故開後人鹵莽之端又曰喘則氣欲上脫微喘者邪實於內而又不能大喘也不識人循衣摸床心欲絕也動惕不安肝欲絕也微喘肺欲絕也直視腎欲絕也。『內經所謂三三陽五藏六府皆受病榮衛不行藏府不通濇者死也

汪琥曰日晡所發潮熱者府實燥甚故當其經氣王時發潮熱也獨語者即譫語也病人自言為譫獨語如見鬼狀乃陽明府實而妄見妄聞劇者甚也成注云熱甚昏冒正氣故不識人循衣摸床者陽熱偏勝而躁動於手也惕而不安者胃熱沖膈心神為之不寧也又胃熱甚而氣上逆則喘直視則邪干藏矣故其生死之機須於候決之

@@@陽明病自汗出醫更重發汗病已差尚微煩不了了者此大便必鞕故也以亡津液胃中乾燥故令大便鞕當問其小便日幾行小便日三四行今日再行故知大便不久出今為小便數少以津液當還入胃中故知不久必大便也

【註】陽明病應自汗出醫誤以為風邪更重發汗病已差尚微煩不了了者此大便必鞕故也然無或滿或痛之苦者以重汗亡津胃中乾燥故大便鞕無宿食也則當問其小便日幾行一日三四行今日祇再行可知大便不久則出蓋小便數少則津液當還胃中故知不久必大便自出不須藥也

【集註】方有執曰水穀入胃其精者為津液粗者成楂滓水精滲出腸胃之外清者為津液濁者外而為汗下而為小便故汗與小便過多者皆能奪乎津液所以楂滓之為大便者乾燥結鞕而難出也然二便者水穀分行之道路此通則彼塞此塞則彼通小便出少則津液還停胃中必大便潤而自出也

@@@陽明病自汗出若發汗小便自利者此為津液內竭雖鞕不可攻之當須自欲大便宜蜜煎導而通之若土瓜根及大豬膽汁皆可為導

【註】此承上條詳其義以明其治也陽明病自汗出或發汗小便自利者此為津液內竭雖大便鞕而無滿痛之苦不可攻之當待津液還胃自欲大便燥屎已至直腸難出肛門之時則用蜜煎潤竅滋燥導而利之或土瓜根宣氣通燥或豬膽汁清熱潤燥皆可為引導法擇而用之可也

【集註】成無己曰津液內竭腸胃乾燥大便因鞕此非結熱故不可攻宜以潤藥外治而導引之

張璐曰凡係多汗傷津及屢經汗下不解或尺中遲弱元氣素之人當攻而不可攻者並宜導法

程應旄曰小便自利者津液未還入胃中津液內竭而鞕故自欲大便但苦不能出耳須有此光景時方可從外導法漬潤其腸腸潤則水流就濕津液自歸還於胃故不但大便通而小便亦從內轉矣

蜜煎導方

蜜七合一味納銅器中微火煎之稍凝似飴狀攪之勿令焦者欲可丸併手捻作挺子令頭大如指長二寸許當熱時急作冷則硬以內穀道中以手急抱欲大便時乃去之

內臺方用蜜五合煎凝時加皂角末五錢蘸捻作挺以豬膽汁或油潤穀道內之

豬膽汁方

大豬膽一枚瀉汁和法醋少許以灌穀道內如一食頃當大便出宿食惡物甚效

內臺方不用醋以小竹管插入膽口留一頭用油潤內入穀道中以手將膽捻之其汁自入內此方用之甚便

土瓜根方

(缺)

【按】土瓜即俗名赤雹也。『肘後方治大便不通採根搗汁用筒吹入肛門內此與上豬膽汁方同義。『內臺方用土瓜根削如挺內入穀道中誤矣蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便土瓜根不能烊化如削挺用之恐失仲景制方之義

@@@傷寒六七日目中不了了睛不和無表裏證大便難身微熱者此為實也急下之宜大承氣湯

【註】少得之二三日口燥咽乾急下之宜大承氣湯者乃因熱勢甚速消灼腎水津液不能到咽故不必待其有可下之證而急下之是下其熱以救將絕之水緩則腎水乾竭陽必無依躁冒自焚而死也目中不了了而睛和者證也睛不和者陽證也今傷寒六七日目中不了了睛不和者是腎水為胃陽所竭水既不能制火則火上熏於目而眸子朦朧為之不了了也此熱結神昏之漸危惡之候也

雖外無陽證惟身微熱內無滿痛祇大便難亦為熱實故曰此為實也急以大承氣湯下之瀉陽救陰,以全未竭之水可也睛不和者謂睛不活動也

【集註】方有執曰了了猶瞭瞭也。『素問陽明主肉侠鼻絡於目。『靈樞足陽明之脈,上循咽出於口還繫目系合於陽明也又曰足陽明之筋其支者上頸上侠口合於頄下結於鼻上合於太陽太陽為目上綱陽明為目下綱所以目中不了了睛不和知胃實也急下者循面入目上繫兩目中央皆属於目而人之精神注焉是以宜急下也

喻昌曰有急下三法以救腎水經水竭一木邪涌水一土邪凌水陽明亦有急下三法以救津液一汗多津越於外一腹滿津結於內一目睛不慧津枯於中

合兩經下法以觀病情生理如身在冰壼腹飲上池矣

張錫駒曰陽火亢極水欲枯故使目中不了了而睛不和急下之所以抑亢極之陽火而救垂絕之水也

魏荔彤曰陽明燥屎應下胃實應下俱詳考其證矣乃有表裏無他證獨於陽明胃所發見端倪處體認其證如傷寒六七日太陽已罷陽明已成其目昏暗朦昧若隔雲霧而不了了明白者此證名為睛不和也陽明熱盛循經絡而發其昏朦之象以致睛失其光此內熱盛而為實其機已兆兼以大便鞕而難身有微熱者則胃實已真故曰此為實也急下之宜大承氣湯

@@@病人小便不利大便乍難乍易時有微熱喘冒不能臥者有燥屎也宜大承氣湯

【註】陽明病之人小便自利大便當鞕小便不利大便不鞕是知鞕不鞕不在熱不熱而在液之竭與不竭也今小便不利而大便乍難乍易者蓋熱將欲作結而液未竭也有時微熱者熱入裏也喘者熱乘肺也冒者熱乘心也不能臥者熱併陽也此皆一派熱結便鞕之徵神昏譫狂之漸雖無滿痛亦必有燥屎宜大承氣湯下之自愈也

【集註】王三陽曰此證不宜妄動必以手按之臍腹有鞕塊喘冒不能臥方可攻之何也乍難乍易故也

林瀾曰既微熱時作喘冒不能臥則有燥屎已得自宜下逐裏實為急安可復以小便利屎定鞕始可攻之常法拘哉汪琥曰此條病未經下而有燥屎乃醫人不易識之證成無已云小便利則大便鞕此有燥屎乃理之常今病人小便不利大便乍難乍易何以知其有燥屎耶蓋大實大滿之證則前後便皆不通大便為燥屎壅塞其未堅結者或有時而併出故乍易其極堅結者終著於大腸之中故乍難燥屎結積於下濁氣攻衝於上以故時有微熱微熱者熱伏於內不得發洩也後條辨云濁氣乘於心肺故既冒且喘也不得臥者胃有燥屎所擾即胃不和則臥不安也凡此者皆是有燥屎之徵故云宜大承氣湯

@@@病人不大便五六日繞臍痛煩躁發作有時者此有燥屎故使不大便也

【註】病人不大便五六日繞臍痛者是腸胃中燥屎結無去路故繞臍痛也煩躁發作有時者是燥屎穢熱上攻則煩躁不攻則不煩躁故發作有時也不須以小承氣湯試之直以大承氣湯下其燥屎大便利自可愈也

【集註】方有執曰病人謂凡有病之人而證犯如此者則皆當如此治之此示人辨凡百胃實之大旨也

程應旄曰攻法必待有燥屎方不為誤攻所以驗燥屎之法不可不備無恃轉失氣之一端也病人雖不大便五六日屎之燥與不燥未可知也但繞臍痛則知腸胃乾屎無去路滯濇在一處而作痛煩躁發作有時者因屎氣攻動則煩躁發作又有時伏而不動亦不煩躁而有繞臍痛者斷其不大便當無差矣何大承氣湯之不可攻耶@@@大下後七日不大便煩不解腹滿痛者此有燥屎也所以然者有宿食故也宜大承氣湯

【註】此承上條以明其治也下之未盡仍當下之乃大下之後七日後不大便煩亦不解腹仍滿痛者此有燥屎下之未盡也所以然者有宿食故也宜大承氣湯復下之自愈也

【集註】程知曰大下之後宜乎病解矣乃復六七日不大便煩不解而腹滿痛此必有燥屎未盡而然蓋宿食因熱復為之結鞕也

@@@陽明病下之其外有熱手足溫,不結胸心中懊憹饑不能食但頭汗出者梔子豉湯主之

【註】陽明經病下之身熱未除手足溫,不結胸者是所陷之邪淺也心中懊憹饑不能食但頭汗出者是陽邪蒸鬱於胸膈間也故宜梔子豉湯涌其熱也

【集註】程知曰其外有熱者經邪未解也手足熱入未深也

程應旄曰懊憹擾胃故饑不能食熱鬱氣蒸故但頭汗出

魏荔彤曰表邪未全入裏乃即以為胃實而遽下之則其外仍有熱究不能隨下藥而蕩滌也於是雖熱而不潮手足雖而無濈然之汗出則是在表者仍在表而下之徒傷其裏耳即不至於全在太陽者誤下成結胸而心下懊憹饑不能食但頭汗出其陽明蒸蒸之熱寒之藥所鬱俱凝塞於胸膈之上其證已昭然矣但病仍帶表既不可再下且已入裏又不可復發汗惟有主以梔子豉湯仍從太陽治也

@@@傷寒嘔多雖有陽明證不可攻之

【註】傷寒三陽多有嘔證以其風寒之表未除胸中陽氣為寒所鬱故皆不可攻下也其乾嘔而惡寒發熱者属太陽也喜嘔而寒熱往來者属少陽也今雖祇有惡寒不惡寒大便鞕之陽明證而嘔多亦不可攻之其氣逆在上而未斂為實也

【集註】沈明宗曰惡寒發熱之嘔属太陽寒熱往來之嘔属少陽但惡熱不惡寒之嘔属陽明

然嘔多則氣已上逆邪氣偏侵上脘或帶少陽故雖有陽明證慎不可攻也

@@@陽明中風口苦咽乾腹滿微喘發熱惡寒浮而緊若下之則腹滿小便難也

【註】陽明謂陽明裏證中風謂太陽表證也口苦咽乾少陽熱證也腹滿陽明熱證也微喘發熱惡寒太陽傷寒證也浮而緊傷寒此為風寒兼傷表裏同病之證當審表裏施治太陽陽明病多則以桂枝加大黃湯兩解之少陽陽明病多則以大柴胡湯和而下之若惟從裏治而遽以腹滿一證為熱入陽明而下之則表邪乘復陷故腹更滿也裏熱愈竭其液故小便難也

【集註】程知曰此言陽明兼有太陽少陽表邪即不可攻也陽明中風熱邪也腹滿而喘熱入裏矣然喘而微則未全入裏也發熱惡寒浮而緊皆太陽未除之證口苦咽乾為有少陽之半表半裏若誤下之則表邪乘內陷而腹益滿矣兼以重亡津液故小便難也

程應旄曰此條與太陽大青龍證同太陽以風寒持其榮衛故有煩躁證而無腹滿證此以風寒持住陽明故有腹滿證而無煩躁證然口苦咽乾實與煩躁同其機兆也

@@@陽明病浮而緊咽燥口苦腹滿而喘發熱汗出不惡寒反惡熱身重若發汗則躁心憒憒反讝語若加必怵惕煩躁不得眠若下之則胃中空虛,客氣動膈心中懊憹舌上胎者梔子豉湯主之若渴欲飲水口乾舌燥者白虎加人參湯主之浮發熱渴欲飲水小便不利者豬苓湯主之陽明病汗出多而渴者不可與豬苓湯以汗多胃中燥豬苓湯復利其小便故也

【註】此承前條互發其義以明其治也前條表證居多戒不可誤下此條表裏混淆證錯雜不但不可誤下亦不可誤汗也若以浮而緊誤發其汗則奪液傷陰。或加燒鍼必益助陽邪故讝語煩躁怵惕憒亂不眠也或以證之腹滿惡熱而誤下之則胃中空虛,客氣邪熱擾動胸膈心中懊憹舌上生胎是皆誤下之過宜以梔子豉湯一涌而可安也浮不緊證無懊憹惟發熱渴欲飲水口乾舌燥者為太陽表邪已衰陽明燥熱正甚宜白虎加人參湯滋液以生津若發熱渴欲飲水小便不利者是陽明飲熱並盛宜豬苓湯利水以滋乾然陽明病法當多汗因汗出多致小便少而渴者不可與豬苓湯蓋以汗多胃燥無水不能下行乃水涸之小便少非水蓄之小便不利也恐豬苓湯更利其小便則益竭津液而助燥矣

【按】太陽病煩熱無汗而渴小便利者大青龍湯證也小便不利者小青龍湯去半夏加花粉茯苓證也太陽病煩熱有汗而渴小便利者桂枝合白虎湯證也小便不利者五芩散證陽明病煩熱無汗而渴小便利者宜葛根湯加石膏主之小便不利者以五芩散加石膏寒水石滑石主之陽明病煩熱有汗而渴小便利者宜白虎湯小便不利者以豬苓湯少陽病寒熱無汗而渴小便利者當以小柴胡湯去半夏加花粉小便不利者當以小柴胡湯加茯苓無渴陽邪煩嘔小便赤而渴者以豬苓湯邪下利小便白而渴者以真武湯陽邪消渴者白虎加人參湯轉属陽明渴欲飲水者少少與之則愈證既不同法亦各異當詳審而明辨之

【集註】喻昌曰發熱以上與前條同而汗出不惡寒反惡熱身重四者皆陽明之見證所以汗燒鍼俱不可用舌上胎則膈熱甚故涌以梔子鼓而微去其膈熱斯治太陽而無礙陽明矣若前證更加口乾舌燥則宜用白虎湯以解熱生津更加小便不利則宜以豬苓湯以導熱滋乾也其汗多而渴不可與豬苓湯者以熱邪傳入陽明必先耗其津液加以汗多復奪之於外又利小便更奪之於下則津液有立亡之患故示戒也

程應旄曰熱在上焦故用梔子豉湯熱在中焦故用白虎加人參湯熱在下焦故用豬苓湯

豬苓湯方

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石(碎)各一兩右五味以水四升先煮四味取二升去滓內阿膠烊消服七合日三服

【集解】趙羽皇曰仲景制豬苓一湯以行陽明二經水熱然其旨全在益陰,不專利水蓋傷寒表虛,最忌亡陽而裏又患亡陰。亡腎中之陰,與胃家之津液也之人不但大便不可輕動即小水亦忌下通過於滲利則津液反致耗竭方中阿膠質膏而滋燥滑石性滑去熱而利水佐以二苓之滲瀉既疏濁熱而不留其壅瘀亦潤真而不苦其枯燥是利水而不傷之善劑也故利水之法於太陽用五芩者以太陽職司寒水故加桂以是暖腎以行水也於陽明用豬苓者以二經兩關津液特用阿膠滑石以潤之是滋養無形以行有形也利水雖同迥別惟明者知之

@@@浮而大心下反鞕有熱属藏者攻之不令發汗属府者不令溲數溲數則大便鞕汗多則熱愈汗少則便難遲尚未可攻

【註】属藏謂属裏也属府謂属表也謂小便也浮而大太陽陽明浮属表大属裏今太陽浮之表未解而心下反鞕陽明之裏又急權乎汗下可也設裏有熱實攻之無疑不須先汗以解外也如無熱實而有浮之表不但不令攻之即小便不利亦不令利小便仍當解外也蓋恐溲數汗多亡其津液致大便鞕則熱愈實也若汗少即有便鞕裏尚未實亦未可攻也

【集註】王肯堂曰論言浮大反發汗反下之為逆此以心下鞕有熱知傳邪入裏故舍而從證也大便則許攻之小便則不許利何也攻大便則內熱除利小便則津液傷也

林瀾曰心下鞕與腹鞕滿不同腹鞕邪已結聚成實此但在心下自與非下不可者異矣腑與臟對舉而言見一為入裏一猶属表之義也

@@@陽明病食難用飽飽則微煩頭眩必小便難此欲作穀疸雖下之腹滿如故所以然者遲故也

【註】陽明病不更衣已食如饑食輙腹滿數者則為胃熱可下證也遲為中寒中寒不能化穀所以雖饑欲食食難用飽飽則煩悶是健運失度也清者阻於上升故頭眩濁者阻於下降故小便難食鬱濕瘀此欲作穀疸之徵非陽明熱濕腹滿發黃者比雖下之腹滿暫減頃復如故所以然者遲中寒故也

【集註】方有執曰遲為寒不化穀故食難用飽濕鬱而蒸氣逆而不下行故微煩頭眩小便難也疸黃病也穀疸水穀之濕蒸發而身黃也

張璐曰下之腹滿如故蓋腹滿已是邪陷遲則胃不實徒下其糟粕病既不除而反害之耳夫陽明證當下陽明而至腹痛尤當急下獨此一證下之腹滿必如故者遲則胃氣空虛,津液不充其滿不過熱內壅非結熱當下之比也可見遲胃虛,不但下之無益即發汗利小便之法亦不可用惟當用和法如甘草乾薑湯其中然後少與調胃微和胃氣可也

程應旄曰熱畜成黃之腹滿下之可去此則穀氣不得宣洩属胃氣寒使然下之益故腹滿如故

@@@陽明病若中寒者不能食小便不利手足濈然汗出此欲作固瘕必大便初鞕後溏所以然者以胃中冷水穀不別故也

【註】陽明病內熱則不大便能食小便利手足濈然汗出是可下之證也今中寒不能食小便不利雖手足濈然汗出不可下也此為中寒欲作固瘕何以知之以大便必初鞕而後溏也所以然者胃中水穀不分故小便不利而大便必溏也

【按】不能食與上條食難用飽同一不能腐熟水穀也小便不利與上條小便難同一不能下輸膀胱也惟手足濈然汗出與上條飽則微煩頭眩不同彼欲作穀疸此欲作固瘕皆胃中寒冷一以微煩頭眩陽在中上故不病瀉而病疸一以手足汗出陽在四肢故不病疸而病瀉也再上條中寒食難用飽無汗小便難欲作穀疸以其尚能少食微煩猶有陽氣故也此條中寒不能食手足冷汗小便不利欲作固瘕則是寒濕不化故也固瘕者大瘕瀉也俗謂之溏瀉固者久而不止之謂也

【按】人之汗以天地之雨名之陽和而後有雨陽亢則熱而雨少盛則寒而雨多人之汗亦若是也四肢手足属土土主脾胃大其汗蒸蒸而熱則為陽盛可下之證也遲其汗漐漐而寒則為盛可之證也

【集註】程應旄曰水穀不別属濕熱偏滲者多此點出胃中冷欲人知病於寒宜從寒治不在小便也

@@@太陽病寸緩關浮尺弱其人發熱汗出復惡寒不嘔但心下痞者此以醫下之也如其不下者病人不惡寒而渴者此轉属陽明也小便數者大便必鞕不更衣十日無所苦也渴欲飲水少少與之但以法救之渴者宜五苓散

【按】

但以法救之五字當是若小便不利方與上文小便數下文渴者之義相合此條病勢不急救之之文殊覺無謂必有遺誤王三陽亦云此處五苓散難用不然經文渴者之下當有闕文也

【註】太陽病浮緩而弱中風發熱汗出惡寒中風證也不嘔則裏氣和緣何而有心下痞證此必以醫下之故也如其不經醫下邪熱自傳於裏病人不惡寒而渴者此邪去太陽已轉属陽明也若小便數者大便必鞕然使不更衣十餘日而無或滿或痛之苦是仍属燥不實之鞕不可議下俟之可也如或渴欲飲水必是胃中乾燥當少少與之以滋其胃可耳其或小便不利而渴者是又為水停不化宜五苓散以導其所停之水矣蓋病在膀胱故仍治太陽而不治陽明也

【集註】張兼善曰十日不更衣而不用攻伐何也此非結熱雖不大便而無潮熱譫語可下之證當須審慎勿以日數久而輙為攻下也

喻昌曰寸緩關浮尺弱發熱汗出惡寒純是太陽中風未罷之證設非誤下何得心下痞結耶如不誤下而太陽證必漸傳經乃至不惡寒而渴邪入陽明審矣然陽明津液既偏滲於小便則大腸失其潤而大便鞕與腸中熱結自是不同所以旬日不更衣無所苦也

汪琥曰小便數大便鞕仲景論中何以無治法耶蓋此正是仲景不須用藥處俟其陽自和則小便漸少大便必自出也

@@@陽明病心下鞕滿者不可攻之攻之利遂不止者死利止者愈

【註】此申上條痞鞕不更衣十日無所苦誤攻之變也陽明病非胃家實而心下鞕滿者不可攻之若攻之其人利不止者則正脫而死其人利自止者邪退則猶可愈也

【集註】汪琥曰或問結胸證同是心下鞕滿又属可下何也蓋結胸證心下鞕滿而痛者為胃中實故可下此證不痛當是滿與半夏瀉心湯之心下痞鞕略同故云不可攻也

@@@諸不可下下之則大渴求水者易愈惡水者劇

【註】者下之是為重虛,津消亡自然大渴其求水者陽氣猶存故易愈若惡水者陽氣已絕則難愈矣

【集註】程應旄曰陽津必有所亡故下之則大渴求水者亡陰,惡水者亡陽故有愈劇之分觀此知仲景慮誤下之助陰,甚於慮誤下之亡

@@@大下之後復發汗小便不利者亡津液故也勿治之得小便利必自愈

【註】大下之後復發其汗重亡津液小便當少以水液內竭故也勿治之言勿利其小便也須俟津液回而小便利必自愈矣

【集註】程知曰言下後復發汗有俟津液自回之法責其小便則膀胱之氣化不行有增鞕滿喘脹明矣故宜以不治治之

@@@陽明病下血譫語者此為熱入血室但頭汗出者刺期門隨其實而瀉之濈然汗出則愈

【註】婦人病傷寒經血適至則有熱入血室之證宜刺期門男子病傷寒有下血譫語者亦為熱入血室也若熱隨血去必通身汗出而解矣若血已止其熱不去蓄於陽明不得外越而上蒸但頭汗出而不解者亦當刺期門隨其實而瀉之則亦必通身濈然汗出而愈也

【集註】方有執曰血室頭汗期門註皆見太陽篇中陽明之其直者從缺盆下乳內廉下侠臍入氣街中血室之起於氣街上行至胸中而散所以婦人經來熱入血室則似結胸而譫語從陽明裏也男子下血熱入血室但頭汗出亦譫語從陽明外也故並宜刺期門

程應旄曰下血則經虛,熱得乘而入血室譫語以血室雖衝所属而心經實血室之主室被熱擾故心神不清也但頭汗出者血下奪則無汗熱上擾則汗蒸也刺期門者熱入實在陰,隨其實而瀉之則榮氣和而心氣下通故濈然汗出而解

@@@陽明病口燥但欲漱水不欲嚥者此必衂

【註】陽明属胃開竅於口陽明有熱故口燥也但欲漱水不欲嚥者雖燥而不渴知熱在經而不在府在血而不在氣也熱在經血迫血妄行必致衂也

【集註】喻昌曰口中乾燥與渴異漱水不欲嚥知不渴也陽明病口燥但漱水不欲嚥知邪入血分陽明之起於鼻故知血得熱而妄行必由鼻而出也

沈明宗曰陽明病口燥漱水而不欲嚥乃邪鬱於經未入於府也

@@@浮發熱口乾鼻燥能食者則衂

【註】此承上條詳出以互發其義也陽明病浮發熱口鼻乾燥熱在經也若其人能食則為胃和胃和則邪當還表作解也然還表作解不解於衛則解於榮汗出而解者從衛解也衄血而解者從榮解也今既能食衄血則知欲從榮解也

【集註】張錫駒曰此論陽明經燥熱也夫熱在經脈,浮發熱熱循陽明經而上故口乾鼻燥不傷胃氣故能食能食者則衄言病不在胃府非因能食而致衄也

@@@陽明證其人喜忘者必有畜血所以然者有久瘀血故令喜忘屎雖鞕大便反易其色必黑者宜抵當湯下之

【註】經曰血併於下亂而喜忘喜忘者好忘前言往事也今陽明病其人喜忘者有久瘀之血與熱上併於心故令喜忘也畜血之屎雖鞕然大便反易其色必黑蓋以血與糟粕共併故反易而色黑也不用桃仁承氣湯而用抵當湯大下之者以其人有久瘀之血故也

【集註】張志聰曰太陽畜血在膀胱故驗其小便之利與不利陽明畜血在腸胃故驗其大便之黑與不黑

張璐曰大便色黑雖曰瘀血而燥結亦黑但瘀血則黏如漆燥結則晦如煤此為明辨也鄭重光曰太陽熱結膀胱證輕者如狂重者發狂如狂者血自下故用桃仁承氣湯因勢而利導之發狂者血不下須用抵當湯此條喜忘差減於狂乃用發狂之重劑何也蓋太陽經少血陽明經多血所以宜用抵當湯峻攻太陽云主之乃確然不易之法此云宜用則證有輕重在於臨時酌量耳

@@@病人無表裏證發熱七八日浮數者可下之假令已下數不解合熱則消穀善饑至六七日不大便者有瘀血宜抵當湯數不解而下不止必協熱便膿血也

【註】此承上條言畜血喜忘熱結而無表裏證者當下之義也病人無表裏證是無太陽表陽明裏證也但發熱而無惡寒八日浮數不可汗也若屎鞕可下之假令已下不浮而數不解是表熱去裏熱未去也至六七日又不大便若不能消穀善饑是胃實熱也以大承氣湯下之今既能消穀善饑是胃和合熱非胃邪合熱故屎雖鞕色必黑乃有瘀血熱結之不大便也宜用抵當湯下之數不解不大便鞕而下利不止必有久瘀協熱腐化而便膿血也則不宜用抵當湯下之矣

【集註】張璐曰病雖七八日尚發熱浮數仍属太陽表證因誤下引邪內入所以數不解內外合邪而見消穀善饑穀入既多反至六七日不大便且不煩渴是知其證非熱結在胃乃熱結在血以其表證誤下尚兼太陽隨經之熱未盡故以抵當為至當也數不解而下利不止又當隨其下血與不下血而異治之倘血分之熱邪不除必協熱而便膿血也

@@@傷寒發汗已身目為黃所以然者以寒濕在裏不解故也以為不可下也於寒濕中求之

【註】傷寒發汗已身目為黃所以然者以表有寒裏有濕未解也夫表寒裏濕鬱而發黃自非熱濕內瘀鬱而成黃者比故不可下惟當於表寒裏濕中求其治法宜發其表寒利其裏濕可也

【集註】喻昌曰傷寒發汗已熱邪解矣何由反蒸身目為黃所以然者寒濕搏聚適在軀殼之裏故爾發黃也裏者在內之通稱非謂寒濕深入在裏蓋身目正属軀殼與藏府無關也於寒濕中求之求其寒濕中之治法也

程應旄曰其人素有濕邪在裏表寒雖經發汗而其為裏濕所持者終在裏而無從解散也發汗後之寒與濕鬱蒸為熱非實熱也故不可下仍當於寒濕中責其或淺或深而治之可也

@@@傷寒瘀熱在裏身必發黃麻黃連軺赤小豆湯主之

【註】傷寒表邪未解適遇其人陽明素有濕邪熱入裏而與濕合濕熱蒸瘀外薄肌表身必發黃也若其人頭有汗小便不利大便鞕則或清或下或利小便自可愈也今乃無汗小便利是裏之瘀熱未深表之鬱遏猶甚故用麻黃連軺赤小豆湯外發其表內逐其濕也

【集註】喻昌曰傷寒之邪得濕而不行所以熱瘀身中而發黃設泥豈有邪在裏而反治其表之理哉程應旄曰凡傷寒瘀熱在裏者由濕蒸而來故身必發黃此之瘀熱未深祇從表一邊開其鬱滯而散除濕熱麻黃連軺赤小豆湯是其主也

林瀾曰麻黃連軺一證雖曰在裏必因邪氣在表之時有失解散今雖發黃猶宜兼汗解以治之也

汪琥曰夫寒邪自外而來若挾內濕瘀於經絡之中則鬱而變熱故令其人身目發黃也此條乃是太陽經傳來者太陽傷寒理宜用麻黃湯只因邪傳陽明熱瘀於裏裏非胃府以陽明經居太陽之裏尚論篇所云軀殼之裏是也惟其裏有熱所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱更加赤小豆棗之甘辛以祛散在表之寒濕復加連軺生梓白皮之苦寒以清解肌裏之瘀熱也

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃(去節)二兩 赤小豆一升 杏仁(去皮尖)四十枚 生薑(切)二兩 大棗(擘)十二枚 甘草(炙)二兩 生梓白皮(切)一升 連軺二兩以上八味以潦水一斗先煮麻黃再沸去上沫內諸藥煮取三升三服半日則盡

【方解】濕熱發黃無表裏證熱盛者清之小便不利者利之裏實者下之表實者汗之皆無非為病求去路也用麻黃湯以開其表使黃從外而散去桂枝者避其熱也佐薑棗者和其榮衛也加連軺梓皮以瀉其熱赤小豆以利其濕共成治表實發黃之效也連軺即連翹根無梓皮以茵陳代之

【集解】周揚俊曰此亦兩解表裏法也故用外汗之藥必兼滲濕之味傷寒發黃者必其人太素有濕熱更兼寒邪未散兩邪相合因而蒸鬱為黃也

@@@傷寒七八日身黃如橘子色小便不利腹微滿者茵陳蒿湯主之

【註】身黃濕熱之為病也濕盛於熱則黃色晦熱盛於濕則黃色明如橘子色者謂黃色明也傷寒七八日身黃色明小便不利其腹微滿此裏熱深也故以茵陳蒿治疸病者為君佐以大黃使以梔子令濕熱從大小二便瀉出則身黃腹滿自可除矣

【集註】唐不巖曰熏黃黃也橘子黃陽黃也

程知曰此驅濕除熱法也傷寒七八日可下之時小便不利腹微滿可下之證兼以黃色鮮明則為三陽入裏之邪無疑故以茵陳除濕梔子清熱用大黃以助其驅除此證之可下者猶必以除濕為主而不專取乎攻下有如此者

茵陳蒿湯方

茵陳蒿六兩 梔子(擘)十四枚 大黃(去皮)二兩右三味以水一斗二升先煮茵陳減六升納二味煮取三升去滓分三服小便當利尿如皂莢汁狀色正赤一宿腹減黃從小便出也

@@@傷寒身黃發熱梔子柏皮湯主之

【註】傷寒身黃發熱者設有無汗之表宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也若有成實之裏宜用茵陳蒿湯下之亦可也今外無可汗之表證內無可下之裏證故惟宜以梔子柏皮湯清之也

【集註】林瀾曰傷寒身黃胃有瘀熱須當下之此以發熱而熱未實故宜梔子柏皮湯解之

汪琥曰身黃兼發熱者乃黃證中之發熱而非麻黃桂枝證之發熱也熱既鬱而發黃雖表而非純乎表證但當清其鬱以退其黃則發熱自愈

魏荔彤曰此三條雖皆外寒挾濕之邪瘀而成熱之證然在表在裏濕勝熱勝尤當加意也豈可概以為裏證而混下耶

梔子柏皮湯方

梔子(擘)十五枚 甘草(炙)一兩 黃柏二兩右三味以水四升煮取一升半去滓再服

【按】此方之甘草當是茵陳蒿必傳寫之誤也

@@@陽明病被火額上微汗出而小便不利者必發黃

【註】陽明病無汗不以葛根湯發其汗而以火劫取汗致熱盛津乾引飲水停為熱上蒸故額上微汗出而周身反不得汗也若小便利則從燥化必煩渴宜白虎湯小便不利則從濕化必發黃宜茵陳蒿湯

【集註】喻昌曰陽明病濕停熱鬱而煩渴有加勢必發黃然汗出熱從外越則黃可免小便多熱從下洩則黃可免若誤攻之其熱邪愈陷津液愈傷而汗與小便愈不可得矣誤火之則熱邪愈熾津液上奔額雖微汗而周身之汗與小便愈不可得矣

發黃之變安能免乎程知曰太陽發黃由寒鬱濕濕不得解陽明發黃由濕瘀熱熱不得越故宜分經論治

@@@陽明病無汗小便不利心中懊憹者身必發黃

【註】陽明病無汗以熱無從外越也小便不利濕不能下泄也心中懊憹濕瘀熱鬱於裏也故身必發黃宜麻黃連軺赤小豆湯外發內利可也若經汗吐下後或小便利而心中懊憹者乃熱鬱也非濕瘀也便鞕者宜調胃承氣湯下之便軟者宜梔子豉湯湧之可也

【集註】方有執曰無汗小便不利則濕停懊憹濕停熱鬱所以知必發黃也

張璐曰外不得汗下不得溺而濕熱鬱於胸中不得泄勢必蒸身為黃也

@@@陽明病面合色赤不可攻之必發熱色黃小便不利也

【註】陽明經病面合當色赤是熱邪猶怫鬱在經尚未入裏而成實也故雖不大便不可攻之若攻之則怫鬱在經之邪不解必令發熱色黃若其人裏燥小便利則同燥化當不發黃而必大便鞕矣

【集註】方有執曰應也熱色也胃熱上行面應赤色攻則亡津液故發熱色黃因小便不利也

程知曰言熱在陽明之經不可攻也熱在於經陽氣怫鬱在表也攻之則經中之熱未得表散必發熱色黃因小便不利也

程應旄曰熱阻於肌膚之間故發熱而小便為之不利鬱而成黃也

@@@陽明病發熱汗出此為熱越不能發黃也但頭汗出身無汗劑頸而還小便不利渴飲水漿者此為瘀熱在裏身必發黃茵陳蒿湯主之

【註】陽明病發熱汗出者此為熱越小便若利大便因鞕不能發黃也但頭汗出身無汗是陽明之熱不得外越而上蒸也小便不利濕蓄膀胱也渴飲水漿熱灼胃府也此為濕熱瘀蓄在裏外薄肌膚故身必發黃也茵陳蒿湯主之者通利大小二便使濕熱從下竅而出也

【集註】方有執曰散也頭汗瘀熱發黃註皆見太陽篇中茵陳逐濕瘀之黃梔子除胃家之熱大黃推壅塞之瘀三物者苦以泄熱泄熱則黃散矣

程應旄曰頭汗出身無汗劑頸而還足徵陽熱之氣鬱結於內而不得越故但上蒸於頭頭為諸陽之首故也氣不下達故小便不利府氣過燥故渴飲水漿瘀熱在裏指無汗言無汗而小便利者属寒無汗而小便不利者属濕熱兩邪交鬱不能宣泄故盦而發黃解熱除濕無如茵陳梔子清上大黃滌下通身之熱得泄又何黃之不散耶@@@傷寒浮而緩手足自是為繫在太陰。身當發黃若小便自利者不能發黃至七八日大便鞕者為陽明病也

【註】此太轉属陽明證也傷寒浮緩手足熱者太陽也今手足自溫,非太陽證是為繫在太然太當沉緩浮緩乃太陽證太太陽是邪由太陽傳太故曰繫在太若小便自利者則不從太濕化而發黃至七八日大便鞕者則是從燥化此為陽明也

【集註】程應旄曰陽明為病於胃家實胃家之實不特三陽受邪能致其轉属陽明即三受邪亦能致其轉属陽明聊舉太一經例之浮而緩是為表脈,然無發熱頭痛惡寒等外證而手足祇溫,是邪不在表而在裏但入裏有陽之分須以小便別之小便不利濕蒸熱瘀而發黃以其人胃中原無燥氣也小便自利者胃乾便鞕而成實以其胃中有燥氣也病雖成於七八日而其始證浮而緩手足自溫,實是太轉属而來也即太陰、陽明推之三大承氣證一小承氣證何非轉属陽明之病哉魏荔彤曰病在太陽熱為濕鬱團聚於裏必有歸著既不能發黃小便自利則邪何歸乎不得不歸之於萬物所歸之胃至於七八日小便自多大便自鞕,,而為陽明病矣

@@@傷寒轉繫陽明者其人濈然微汗出也

【註】凡傷寒無論三陰、三陽若轉繫陽明其人必有濈濈然微汗出之證始為轉属陽明也

@@@太陽病吐之但太陽病當惡寒今反不惡寒不欲近衣此為吐之內煩也

【註】太陽病吐之表解者當不惡寒裏解者亦不惡熱今反不惡寒不欲近衣者是惡熱也此由吐之後表解裏不解內生煩熱也蓋無汗煩熱熱在表大青龍證也有汗煩熱熱在裏白虎湯證也吐下後心中懊憹無汗煩熱大便雖鞕熱猶在內梔子豉湯證也有汗煩熱大便已鞕熱悉入府調胃承氣湯證也今因吐後內生煩熱是為氣液已傷之非未經汗下之實煩也以上之法皆不可施惟宜用竹葉石膏湯於益氣生津中清熱寧煩可也

【集註】張璐曰此以吐而傷胃中之液故內煩不欲近衣雖顯煩之證較關上細數而成脾胃兩傷者稍輕雖不致逆亦誤吐之過也

@@@太陽病當惡寒發熱今自汗出反不惡寒發熱關上細數者以醫吐之過也二日吐之者腹中饑口不能食四日吐之者不喜糜粥欲食冷食朝食暮吐以醫吐之所致也此為小逆

【按】欲食冷食之下當有六日吐之者六字若無此一句則不喜糜粥欲食冷食與朝食暮吐之文不相聯属且以上文一二日四日之文細玩之則可知必有六日吐之一句由淺及深之謂也

【註】太陽病不解當惡寒發熱今自汗出不惡寒發熱是表已解也關上細數胃不和也細者胃氣虛。數者胃氣熱不和詢其故知以醫吐之過也二日病在太陽正氣未衰吐之者傷胃未深故腹中知飢口不能食也四日病在陽明胃中已熱吐之者復傷津液故不喜糜粥欲食冷食也六日病將轉入正氣已衰吐之者胃中故朝食暮吐也此皆醫吐之所致尚在可治故曰此為小逆也

【集註】程知曰太陽病醫吐之則表邪乘傳入陽明傷動胃氣而關細數矣

程應旄曰陽明之氣下行為順上行為逆以醫吐之所致則非脾胃來之病此為小逆更勿誤治使小逆變成大逆也

@@@食穀欲嘔属陽明也吳茱萸湯主之得湯反劇者属上焦也

【註】食穀欲嘔属陽明者以胃主受納也今胃中寒不能納穀故欲嘔也以吳茱萸湯中降逆而止其嘔可也若得湯反劇者此必非中焦陽明之裏寒乃上焦太陽之表熱也吳茱萸氣味俱熱藥病不合故反劇也法當從太陽陽明合病不下利但嘔之例治之宜葛根加半夏湯

【集註】方有執曰食穀欲嘔胃寒也故曰属陽明言與惡寒嘔逆不同也上焦以膈言也

@@@病人數為熱當消穀引食而反吐者此以發汗令陽氣微膈氣虛,乃數也數為客熱不能消穀以胃中故吐也

【註】病人數為有熱則當消穀引食今食而反吐者蓋以身熱誤為表熱而發其汗因使其人陽氣微膈氣不知此之數乃外邪客熱之數非胃中實熱之數也其不能消穀食而反吐者乃胃中冷故耳

【集註】程知曰此言汗後數吐食當責胃之陽陽受氣於胸中發汗過多令陽氣微膈氣虛,客熱外越數也客熱不能消穀而吐者當責其胃之若因其數而投以清胃之藥則左矣

程應旄曰見數而反吐者數為熱脈,無力則為脈,陽客於上不能下溫,故令胃中熱為客熱寒為真寒究其根由祇由發汗令陽氣微然則陽氣之珍重何如而可誤汗乎@@@陽明病不能食攻其熱必噦所以然者胃中冷故也以其人虛,攻其熱必噦

【註】陽明病不能食者為中寒即有數客熱上條既戒以不可汗此又言亦不可攻若攻其熱則寒其胃陽亦必作噦矣所以然者客熱雖除胃亦冷故也以其人來胃虛,故攻其熱必噦即乾嘔也

【集註】方有執曰攻熱皆寒藥故知必噦胃中以不能食言此亦戒謹之意

林瀾曰陽明譫語潮熱不能食者可攻由燥屎在內也乃亦有胃中冷不能食者須詳別之未可便以不能食為實證也若誤攻之熱去噦作矣然則安得以陽明概為宜下哉@@@若胃中不能食者飲水則噦

【註】此承上條不攻亦噦之義也若其人胃中不能食者雖不攻其熱飲水則噦蓋以胃既復得水寒故噦也宜理中湯加丁香吳茱萸而降之可也

【集註】喻昌曰表熱裏寒法當先救其裏太陽經中亦用四逆湯其在陽明更可知矣此條比前條寒更甚故不但攻其熱必噦即飲水亦噦也

汪琥曰若胃中冷不能食飲水則水寒相搏氣逆而亦為噦矣法當大溫。

@@@趺陽浮則為虛,相搏故令氣䭇言胃氣竭也滑則為噦此為醫咎取實守空迫血鼻中燥者必衄血也

【註】誤攻飲冷皆可致䭇固矣今趺陽胃浮而不大無力而虛,則是胃與邪相搏即不誤下飲冷亦令䭇也若跌陽胃滑則為噦者乃熱氣擁鬱之䭇非胃氣竭之䭇醫何可取實責虛,以自取其咎耶若趺陽胃浮而鼻中燥者此熱據榮分榮熱迫血妄行必作衄也世有以噦為呃逆者不知噦即乾嘔也以其有噦噦之聲故又名噦也觀今病呃逆之人與飲冷水則氣自臍下衝上出口而作格兒格兒之聲聲長時止為實可治聲短不已者虛,難治

【集註】方有執曰此又出趺陽脈,而以噦與衄言皆逼汗而不得汗之所致也過愆也

虛,言求病於虛。取實言反以為實而攻取之也血属而為內守故曰守空

迫血言劫汗也

@@@寸口浮大而醫反下之此為大逆浮則無血大則為寒寒氣相搏則為腸鳴

醫乃不知而反飲冷水令汗大出水得寒氣冷必相搏其人必䭇

【按】

令汗大出四字當是衍文

【註】寸口浮大指六皆浮大也皆浮大則非陽明按之大脈,乃太陽不按之大醫反下之此為大逆則從前浮變而為無血之虛,變而為胃冷之遲寒相搏則為腸鳴醫乃不知而反與飲冷水其人得水寒之氣冷與相搏於胃中故必䭇也䭇者氣饐結有聲即今之呃逆也

【集註】程知曰言邪氣在表妄下之變也寸口浮大而無鞕滿藏熱之證法應發汗若反下之此為大逆既經妄下則所謂浮者至於內空而無血所謂大者變為裏而有寒寒相搏則為腸鳴醫見以為有熱飲以冷水欲以水寒勝熱而作汗裏先又得冷水與之相搏則冷結上焦必至咽噎塞而氣逆矣

@@@傷寒噦而腹滿視其前後知何部不利利之則愈

【註】傷寒噦而不腹滿者為正氣虛,吳茱萸湯證也噦而腹滿者為邪氣實視其二便何部不利利之則愈也

【集註】成無己曰噦而腹滿氣上而不下也視其前後有不利者即利之以降其氣前部小便也後部大便也

程知曰前部不利後人治以五芩後部不利後人治以承氣是也

沈明宗曰邪傳於胃胃氣壅遏兩氣相搏氣逆上衝則為噦矣

張錫駒曰傷寒至噦非胃氣敗即胃中寒然亦有裏實不通氣不得下洩反上逆而為噦者當詳辨之

@@@夫實則譫語則鄭聲鄭聲者重語也

【註】譫語一證有實實則譫語陽明熱甚上乘於心亂言無次其聲高朗邪氣實也則鄭聲精神衰乏不能自主語言重覆其聲微短正氣

【集註】戴元禮曰譫語属陽鄭聲属陰。經曰實則譫語則鄭聲譫語者顛倒錯亂言出無倫常對空獨語如見鬼狀鄭聲者鄭重頻煩語雖謬而諄諄不已老年人遇事則誶語不休以陽氣不精明也此譫語鄭聲實之所以不同也二者不難辨但陽盛裏實盛格陽皆能錯語須以他證別之隨證施治可也

婁全善曰余用參朮等劑治譫語得愈者甚多豈可不分一概用黃連解毒大小承氣等湯以治之乎〔按〕其所云亦鄭聲也

張錫駒曰實則譫語者陽明燥熱甚而神昏氣亂故不避親疏妄言罵詈也則鄭聲者神氣而不能自主故聲音不正而語言重覆也

@@@傷寒四五日沉而喘滿沉為在裏而反發其汗津液越出大便為難裏實久則讝語

【註】傷寒四五日入裏之時也沉而喘滿乃為在裏之喘滿而反發其汗津液越出則表汗出胃乾大便為難則裏實也久則胃熱熾盛必發譫語也

【集註】方有執曰越出謂枉道而出也

張璐曰傷寒四五日正邪熱傳裏之時況見沉在裏之喘滿而反汗之必致燥結譫語矣蓋燥結讝語頗似大承氣證此以過汗傷津而不致大實大滿腹痛祇宜小承氣為允當耳@@@陽明病其人多汗以津液外出胃中燥大便必鞕鞕則讝語小承氣湯主之若一服讝語止者更莫復服

【註】此詳上條以明其治也陽明病其人多汗以津液外出胃中乾燥大便必鞕久則讝語宜以小承氣湯主之若一服利讝語止慎不可更服也

【集註】張璐曰多汗讝語下證急矣以其人汗出既多津液外耗故不宜大下但當略與小承氣湯和其胃氣讝語自止若過服反傷津液也

沈明宗曰此汗多胃燥非同實治也

@@@汗出讝語者以有燥屎在胃中此為風也須下者過經乃可下之下之若早語言必亂以表裏實故也下之愈宜大承氣湯

【註】病自汗出而讝語者以素有燥屎在胃中此為太陽風邪之所傳也須當下之然必須太陽之邪已過陽明之經而入陽明之府乃可下之若下之早則裏熱未結不但熱去不盡其中熱乘而上干於心語言必亂此表汗出裏實讝語所以必待過經入府而後下之則愈宜大承氣湯

【集註】方有執曰過經謂寧遲遲非謂必待十三日後也

程知曰此言讝語不當下早也既出汗矣而讝語則必有燥屎在胃此當属風風為陽邪陽邪入裏故讝語然須六七日乃可下之下之早則風邪未解於表盡入於裏裏邪燥實語言更亂也

@@@陽明病讝語有潮熱反不能食者胃中必有燥屎五六枚也若能食者但鞕爾宜大承氣湯下之

【按】

宜大承氣湯下之句應在必有燥屎五六枚之下始合當用大承氣湯下之之義若但便鞕而用大承氣湯下之殊失仲景顧慮誤下慎下之旨

【註】陽明病譫語有潮熱反不能食者知胃中必有燥屎已結實也宜大承氣湯下之若能食者知胃將和但大便鞕耳當導之不可下也

【集註】張璐曰此以能食不能食辨燥結之微甚也潮熱譫語皆胃中熱甚所致胃熱則能消穀今反不能食此必熱傷胃中津液氣化不能下行燥屎逆攻於胃之故宜大承氣湯急祛亢極之陽以救垂絕之陰。若能食者胃中氣化自行熱邪不盛津液不致大傷大便雖鞕不久自行不必用藥反傷其氣也

@@@下利譫語者有燥屎也宜小承氣湯

【註】下利裏虛,譫語裏實滑大證兼裹急知其中必有宿食也其下利之物又必稠黏臭穢知熱與宿食合而為之也此可決其有燥屎也宜以小承氣湯下之於此推之可知燥屎不在大便鞕與不鞕而在裏之急與不急便之臭與不臭也

【集註】汪琥曰下利者腸胃之疾也若譫語則胃家實與厥無與乃腸中有燥屎不得下也治宜小承氣湯者此半利半結祗須緩以攻之也又曰或問既下利矣則熱氣得以下泄何由而致譫語有燥屎也答曰此係陽明府實大熱之證胃中糟粕為邪所壅留著於內其未成鞕者或時得下其已成鞕者終不得出則燥屎為下利之根燥屎不得出則邪熱上乘於心所以譫語要之此證須以手按臍腹當必堅痛方為有燥屎之徵

@@@直視譫語喘滿者死下利者亦死

【註】上條下利譫語為可治此條下利譫語者死要知譫語不死於下利而死於直視也直視者精不注乎目也譫語者神不守乎心也已属惡候加之喘滿陽上脫也故曰死下利下脫也故曰亦死也

【集註】方有執曰直視精不榮於目也譫語神不主乎心也喘則陽爭於上利則爭於下胃中土也陽爭奪於上下而中氣不守故無法可治而皆主死也

@@@發汗多若重發汗者亡其陽讝語短者死自和者不死

【註】太陽病發汗過多不解又復重發其汗以致氣液兩亡熱邪乘燥傳入陽明而生讝語讝語者胃熱陽也短者氣衰陽病見脈,勝於陽故死也不短陽自和故不死也

【集註】喻昌曰方注以此為太陽經脫簡不知太陽經無讝語之例必日久而兼陽明少陽方有讝語故此言太陽經得病時發汗過多及傳陽明時重發其汗因有亡陽而讝語之一證也亡陽之人所存者氣耳故神魂不定而妄見妄聞與熱邪乘心之候不同短則陽不附和則陽未離其生死但從定耳

汪琥曰讝語者當大實或洪滑為自和自和者與病不相背也病雖甚不死若譫語為邪熱盛正氣衰乃陽證見無法可施

@@@發汗多亡陽讝語者不可下與柴胡桂枝湯和其榮衛以通津液後自愈

【註】此又承上條以出其治也譫語者属陽明熱實可下之證也若發汗過多大亡氣液而發譫語者乃津枯致燥之譫語非熱甚內實之譫語不可下也裏有熱宜白虎加人參湯表不解與柴胡桂枝湯和其榮衛以通津液後自愈也

【按】發汗過多亡陽讝語以無大便鞕滿痛故不可下以無身寒汗出惡寒故不可溫。

於此可知發太陽汗出過多致譫語者必無發熱汗出惡寒也發陽明汗出過多致譫語者必有潮熱惡熱不大便也此則發少陽汗多致譫語者即論中少陽不可發汗發汗則譫語是也然舍小柴胡湯別無治法若祗用柴胡又恐升散非亡陽所宜故合桂枝和其榮衛通其津液自可愈也

@@@陽明中風弦浮大而短氣腹部滿脇下及心痛久按之氣不通鼻乾不得汗嗜臥一身及目悉黃小便難有潮熱時時噦耳前後腫刺之小差外不解病過十日續浮者與小柴胡湯但浮無餘證者與麻黃湯若不尿腹滿加噦者不治

【按】續浮之當是始與文義相属則可與小柴胡湯若俱是則上之浮既宜用小柴胡湯下之浮又如何用麻黃湯耶

【註】中風傳陽明病太陽未罷當浮緩弦浮大少陽太陽陽明既兼見證亦如之腹滿太陽陽明證也脇下及心痛久按之氣不通快少陽證也鼻乾陽明證也不得汗太陽證也嗜臥證也面目悉黃證也小便難太陽府證也潮熱陽明裏證也噦逆胃敗證也耳前後腫少陽證也短氣氣衰證也凡仲景立法無方之條皆是此等陽錯雜表裏混淆之證但教人俟其病勢所向乘機而施治也故用刺法待其小差若外病不解已成危候如過十日續弦不浮者則邪機已向少陽可與小柴胡湯和之使陽明之邪從少陽而解但浮不大而無餘證者則邪機已向太陽當與麻黃湯汗之使陽明之邪從太陽而解若已過十餘日病勢不減又不歸於胃而成實更加不尿腹滿噦甚等逆即有一二可下之證胃氣已敗不可治也

【集註】程知曰此條全是表證未解而無汗出燥渴之證故不可用白虎雖有潮熱而無鞕滿譫語濈濈汗出之證故不可用承氣不如俟氣之自回猶可漸引其邪從外出也

程應旄曰此條證以不得汗三字為主故酌量於柴胡麻黃二湯間以通其久閉總是要得汗耳@@@浮而芤浮為陽芤為陰,浮芤相摶胃氣生熱其陽則絕

【註】浮而芤浮為陽盛芤為虛。陽盛則發熱則汗出二者相摶則胃氣生熱愈盛胃中津液立亡其陽則絕者言陽亡津液絕也

【集註】方有執曰浮為氣上行故曰陽芤為血內損故曰陰。胃中生熱者不足以和陽津液乾而成枯燥也

張璐曰此言脾約當下不下則浮濇轉為浮芤津液竭而難下矣其陽則絕即陽絕於裏亡津液之互辭也

趙良曰胃中陽熱亢甚脾無氣以和之孤陽無偶不至燔灼竭絕不止耳

沈明宗曰此辨陽明津竭之浮為邪氣強,芤為虛,陽邪盛而虛,為浮芤相摶胃氣生熱故曰其陽則絕即亡津液之互詞也若見此脈,當養津液不可便攻也

@@@陽明病反無汗而小便利三日嘔而咳手足厥者必苦頭痛若不咳不嘔手足不厥者頭不痛

【註】陽明病法多汗反無汗而小便利是寒氣內攻也至二三日嘔而咳寒邪上逆也手足厥者寒氣見於四肢也氣上逆則咳而苦頭痛矣若不咳不嘔不厥則頭不痛此證之頭痛者標也咳逆手足厥者

【集註】程知曰無汗小便利嘔咳肢厥頭痛曷不謂太陽病蓋初起無頭痛諸表證也此頭痛是二三日後嘔咳而厥所致非因頭痛致嘔咳而厥也咳二證太陽少陽俱有之其表證未解則属太陽病其寒熱往來者則謂之少陽病也則厥有之但無嘔與咳也

張璐曰陽明無汗嘔咳手足厥者得之榮衛俱傷而邪入深也然小便利則邪不在內而在外不在下而在上故知必苦頭痛仍宜小青龍主之若不嘔不咳不厥而小便利者邪必順水道而出豈有逆攻巔頂之理哉林瀾曰須識陽明亦有手足厥證胃主四肢氣寒所致也然頭苦痛而咳自與寒但厥者異矣此類數條最為難解

吳人駒曰嘔咳手足厥頭痛 皆由反無汗之故也

@@@陽明病但頭眩不惡寒故能食而咳其人咽必痛若不咳者咽不痛

【註】陽明病當惡熱不惡寒若從傷寒傳來則不能食今從中風傳來故能食也傷寒挾寒邪則有頭痛證今中風挾風邪則有頭眩證理固然也寒邪属陰,若兼飲則咳而嘔今不嘔而咽痛則以風属陽邪風病則兼火故咳而咽痛以類相從也

【集註】方有執曰眩風旋而目運也風故不惡寒能食逆氣也咽門胃之系也胃熱而氣逆攻咽則咳而咽傷也

程知曰邪下行故無汗而小便利陽邪上行故不惡寒而頭眩寒則嘔不能食風則能食寒則頭痛風則咽痛是風寒入胃之辨也

程應旄曰陽明以下行為順逆則上行故中寒則有頭痛證中風則有頭眩證以不惡寒而能食知其鬱熱在裏也寒上攻能令咳其咳兼嘔故不能食而手足厥熱上攻亦令咳其咳不嘔故能食而咽痛以胃氣上通於肺而咽為胃府之門也夫咽痛惟少有之今以咳傷致痛若不咳則咽不痛況更有頭眩不惡寒之證益可辨其為陽明之鬱熱也

@@@病人有寒復發汗胃中冷必吐蚘

【註】病人有寒謂胃中寒也復發汗謂汗而復汗也胃寒復汗陽氣愈微胃中冷甚蚘不能安故必吐蚘也宜理中湯送烏梅丸可也

【集註】程應旄曰汗生於穀精胃中陽氣所釀也有寒復發汗知胃陽不復存於內矣蚘何能安@@@發汗後水藥不得入口為逆若更發汗必吐下不止

【按】必吐下不止之當是衍文

【註】此承上條誤而又誤必變而成逆也胃中因誤汗水藥不得入口入口即吐而為逆也若更發其汗則胃逆益甚不能司納不特水藥入口方吐且必無時而不吐逆也

【集註】成無己曰汗後水藥不得入口為之吐逆發汗亡陽胃中冷也若更發汗則愈損陽氣胃氣大虛,故吐不止

程應旄曰發汗後見此者由未汗之先其人已是中而寒故一誤不堪再誤也

@@@浮而遲表熱裏寒下利清穀者四逆湯主之

【註】陽明病浮而遲浮主表熱遲主裏寒今其證下利清穀則為裏寒太甚法當宜四逆湯主之

【集註】汪琥曰陽明經病當從長但浮此在表之熱凝也腑病當從數過遲此在裏之寒甚也故見下利清穀其所利之穀食色不變氣不臭即完穀不化也此裏寒已極故與四逆湯也

@@@陽明病欲解時從申至戌上

【註】凡陽明病無論在經在府必乘其旺時而解陽明旺時也經氣旺則邪氣自退故解也

【集註】張志聰曰經云日西而陽氣衰陽明之所主也從申至戌上乃陽明主氣之時表裏之邪欲出必隨旺時而解

音切奄音厭 趺音夫 摶音團 屎音豕 摸音莫 捻音聶 蘸莊陷切 挺庭上聲 繞音擾憒占對切 怵勅律切 疸音旦 瘕匣牙切 漱音瘦 軺時饒切 蘗音伯 潦郎到切沸音芾 尿同溺 轉株戀切 䭇音噎 蚘音回

辨少陽病證並治全篇

少陽主春其氣半出地外半在地中人身之氣亦如之故主半表半裏也半表者謂在外之太陽也半裏者謂在內之太邪入其間陽相移寒熱交作邪正相持進退互拒此際汗下三法俱在所禁故立小柴胡湯和解法加減施治

然小柴胡加減法中又有口不渴身有微熱者加桂枝以取汗及下後胸脇滿微結小便不利渴而不嘔頭汗出往來寒熱者用柴胡桂枝乾薑湯汗之又有柴胡證具而反下之心下滿而鞕痛者此為結胸也大陷胸湯主之及柴胡證仍在者先與小柴胡湯嘔不止心下急鬱鬱微煩者為未解也與大柴胡湯下之更有柴胡證醫以丸藥下之微利胸脇滿而嘔日晡潮熱者小柴胡加芒硝湯下之等法是仲景亦有汗下之法惟在臨證詳察因病施治不可執一也

@@@少陽之為病口苦咽乾目眩也

【註】少陽者膽經也起於目從耳後入耳中挾咽出頤頷中邪傷其經故口苦咽乾目眩也口苦者熱蒸膽氣上溢也咽乾者熱耗其津液也目眩者熱薰眼發黑也此揭中風傷寒邪傳少陽之總綱凡篇中稱少陽中風傷寒者即具此證之謂也

【集註】林瀾曰論中言少陽病胸脇痛耳聾往來寒熱心煩喜嘔胸脇痞鞕半表半裏之證詳矣此何以曰口苦咽乾目眩也大抵病於經絡者此篇諸條已悉之矣若膽熱府自病則又必有此證也

沈明宗曰此雖少陽總證然偏裏矣少陽主膽循脇絡於耳故胸脇痛而耳聾仲景另出手眼以補口苦咽乾目眩之裏證乃括少陽風傷衛寒傷榮風寒兩傷而言也

吳人駒曰少陽者一陽也少陽之上相火主之若從火化火盛則乾故口苦咽乾也少陽属木木主肝肝主目故病則目眩也

魏荔彤曰膽府與少陽經為表裏而非半表半裏之謂半表者對太陽之全表言半裏者對太之全裏言故少陽在半表半裏之間總以經絡之界為言又曰經中所謂不必悉具者指或中餘證而少陽經膽府之主病未有不悉具而遽可指為少陽病成者

@@@少陽中風兩耳無所聞目赤胸中滿而煩者不可吐下吐下則悸而驚

【註】少陽即首條口苦咽乾目眩之謂也中風謂此少陽病是從中風之邪傳來也

少陽之脈,起目從耳後入耳中其支者會缺盆下胸中循脇表邪傳其經故目赤耳聾胸中滿而煩也然此乃少陽半表半裏之胸滿而煩非太陽證具之邪陷胸滿而煩者比故不可吐若吐下則其中神志則悸而驚也此揭中風邪傳少陽之大綱也

【集註】程知曰少陽惟宜和解若吐之則其陽而悸下之則而驚

汪琥曰少陽有吐下之禁只因煩滿故誤行吐下之法成註謂吐則傷氣者悸下則亡血者驚、。不知驚悸皆主於心誤吐且下則津液衰耗神志故悸而驚也

沈明宗曰胸中煩滿似乎可吐但在少陽其邪已下胸循脇吐之徒傷胸中之氣使邪內併逼迫神明則悸而驚也

魏荔彤曰此條論仲景不出方小柴胡條中有心煩心下悸之證想可無事他求也下三法既不可行則當和解之小柴胡為少陽對證之藥斯用之宜決耳傷寒弦細頭痛發熱者属少陽少陽不可發汗發汗則讝語此属胃胃和則愈胃不和則煩而悸

【註】不曰少陽傷寒而曰傷寒略言之也謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也弦細少陽之上條不言脈,此言補言之也頭痛發熱無汗傷寒之證也又兼見口苦咽乾目眩少陽之證故曰属少陽也蓋少陽之病已属半裏故不可發汗若發汗則益傷其津而助其熱必發讝語既發讝語則是轉属胃矣若其人津液素充胃能自和則或可愈否則津乾熱結胃不能和不但讝語且更煩而悸矣此揭傷寒邪傳少陽之大綱也

【集註】王肯堂曰凡頭痛發熱俱為在表惟此頭痛發熱為少陽者何也以其胘細故知邪入少陽之界也

喻昌曰少陽傷寒禁發汗少陽中風禁吐二義互舉其旨益嚴蓋傷寒之頭痛發熱宜於發汗者尚不可汗則傷風之不可汗更不待言矣傷風之胸滿而煩似可吐下者尚不可吐則傷寒之不可吐更不待言矣弦細者邪欲入裏其在胃之津液已為熱耗重復發汗而驅其津液外出安得不譫語乎汪琥曰誤發其汗讝語者奪其津液而胃乾故言亂也此少陽之邪已轉属胃胃和則愈者言當用藥以下胃中之熱而使之和平也胃不和不但讝語更加煩擾忪悸此言胃熱上犯於心故藏神不自寧也

@@@傷寒五六日中風往來寒熱胸脇苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脇下痞鞕或心下悸小便不利或不渴身有微熱或咳者小柴胡湯主之

【註】此承上三條互詳其證以明其治也傷寒中風三四日見口苦咽乾目眩之證與弦細之脈,知邪已傳少陽矣若兼見耳聾目赤胸滿而煩者則知是從中風傳來也若兼見頭痛發熱無汗者則知是從傷寒傳來也今五六日更見往來寒熱胸脇苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔則知是中風傷寒兼見俱有之證也少陽之邪進可傳太之裏退可還太陽之表中處於半表半裏之間其邪外并於表半表不解則作寒內并於裏半裏不和則作熱或表或裏無常故往來寒熱不定也少陽之脈,下胸循脇邪湊其經故胸脇苦滿也少陽邪近乎陰,故默默也少陽木邪病則妨土故不欲飲食也邪在胸脇火無從泄上逼於心故心煩也邪欲入裏裏氣外拒故嘔嘔則木氣舒故喜之也此皆柴胡應有之證也其餘諸證時或有之總宜以小柴胡湯主之各隨見證以加減治之可耳然既分中風傷寒之傳而不分其治者何也蓋以太陽有榮衛之分故風寒之辨宜嚴及傳陽明少陽則無榮衛之分且其邪皆化熱故同歸一致也

【集註】成無己曰邪在表裏之間謂之半表半裏傷寒中風者是或傷寒或中風非傷寒再中風中風復傷寒也六日邪自表傳裏之時邪在表則寒在裏則熱今在半表半裏之間未有定處故往來寒熱也邪在表心腹不滿邪在裏則心腹脹滿今言胸脇苦滿亦是在表裏之間也邪在表呻吟不安邪在裏則內煩經云陽入之陰,則靜默默由邪方自表之裏在表裏之間也邪在表則能食邪在裏不能食不欲食者未至於必不能食故亦為在表裏之間也邪在表則不煩不嘔邪在裏則煩滿而嘔煩而喜嘔者邪在表方傳裏也邪初入裏未有定處所傳不一故有或見之證也

方有執曰六日大約言也往來寒熱者邪入軀殼之裏藏府之外兩界之隙地所謂半表半裏乃少陽所主之部位也故入而併於則寒出而併於陽則熱出入無常故寒熱間作也太陽一經有榮衛之不同所以風寒異治陽明切近太陽榮衛之道在邇風寒之辨尚嚴少陽一經越陽明去太陽遠矣風寒無異治經以傷寒中風五六日往來寒熱交互為文者發明風寒至此同歸於一致也 

小柴胡湯方

柴胡半觔 黃芩三兩 人參三兩 半夏(洗)半升 甘草(炙)三兩 生薑(切)三兩大棗(擘)十二枚右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升服一升日三服

加減法若胸中煩而不嘔去半夏人參加栝蔞實一枚若渴去半夏加人參合前成四兩半栝蔞根四兩若腹中痛者去黃芩加芍藥三兩若脇下痞鞕去大棗加牡蠣四兩若心下悸小便不利者去黃芩加茯苓四兩若不渴外有微熱者去人參加桂枝三兩服微汗愈若咳者去人參大棗生薑加五味子半升乾薑二兩

【方解】邪傳太陽陽明曰汗曰吐曰下邪傳少陽惟宜和解下三法皆在所禁以其邪在半表半裏而角於軀殼之內界在半表者是客邪為病也在半裏者是主氣受病也邪正在兩界之間各無進退而相持故立和解一法既以柴胡解少陽在經之表寒黃芩解少陽在府之裏熱猶恐在裏之太陰,正氣一虛,在經之少陽邪氣乘之故以薑人參和中而預壯裏氣使裏不受邪而和還表以作解也世俗不審邪之所據果在半表半裏之間與所以應否和解之宜陽疑似之辨總以小柴胡為套劑醫家幸其自處無過病者喜其藥味平和殊不知因循誤人實為不淺故凡治病者當識其未然圖機於早也

【集解】程應旄曰方以小柴胡名者取配乎少陽之義也至於制方之旨及加減法則所云上焦得通津液得下胃氣因和盡之矣方中以柴胡疏木使半表之邪得從外宣黃芩清火使半裏之邪得從內徹半夏豁痰飲降裏氣之逆人參補內虛,助生發之氣甘草佐柴調和內外棗佐參通達榮衛相須相濟使邪不至內向而外解也至若煩而不嘔者火氣燥實逼胸也故去人參半夏加栝蔞實也渴者燥已耗液逼肺也故去半夏加栝蔞根也腹中痛者木氣散入土中胃陽受困故去黃芩以安土加芍藥以戢木也脇下痞鞕者邪既留則木氣實故去大棗之甘而緩加牡蠣之鹹而耎也心下悸小便不利者水邪侵乎心故去黃芩之苦寒加茯苓之淡滲也不渴身有微熱者半表之寒尚滯於肌故去人參加桂枝以解之也咳者半表之寒凑入於肺故去參加五味子易生薑為乾薑以雖肺寒不減黃芩恐乾薑助熱也總之邪在少陽是半表半裏之熱鬱而不升故以小柴胡治之所謂升沉則順之也

@@@傷寒中風有柴胡證但見一證便是不必悉具

【註】此承上而言無論傷寒中風邪傳少陽病在半表半裏有柴胡證但見一證便以小柴胡隨證加減治之不必待其悉具也

【集註】方有執曰此承上條辨認少陽一經為病之大旨

鄭重光曰有柴胡證但見一證便是不必悉具者言往來寒熱是柴胡證此外兼見胸脇滿鞕心煩喜嘔及諸證中凡有一證者即是半表半裏故曰嘔而發熱者小柴胡湯主之因柴胡為樞機之劑風寒不全在表未全入裏者皆可用故證不必悉具而方有加減法也至若柴胡有疑似證不可不審者如脇下滿痛渴而飲水嘔者柴胡不中與也及但欲嘔胸中痛微溏者亦非柴胡證此等又當細為詳辨者也

@@@傷寒三日少陽小者欲已也

【註】傷寒該中風而言也其邪三日少陽受之若大者為邪盛欲傳為邪衰欲自已也

【集註】程應旄曰小則陽得以和是邪盡退而正來復矣

張錫駒曰三日乃少陽主氣之期小則病退也

@@@傷寒四五日身熱惡風頸項強,脇下滿手足而渴者小柴胡湯主之

【註】傷寒四五日邪在三陽之時身熱惡風太陽證也頸項強,太陽陽明證也脇下滿手足而渴陽明少陽證也此為三陽合病之始固當權其孰緩孰急以施其治然其人脇下滿手足而渴是已露去表入裏歸併少陽之機故獨從少陽以為治也主以小柴胡湯者和解其表裏也此三陽合病不必悉具柴胡證而當用柴胡之一法也

【集註】方有執曰三陽俱見病而獨從少陽小柴胡以為治者太陽陽明之邪微少陽近裏而裏證見故從少陽一於和而三善備也

喻昌曰當從三陽合併病之例而用表法但手足而加渴是外邪逼凑於少陽向裏之機已著更用辛甘發散則重增其熱而大耗其津矣故從小柴胡之和法使陽邪罷而津不傷一舉而兩得也小柴胡湯當從加減法不嘔而渴者去半夏加栝蔞根為是

張志聰曰手足手足不冷也非病人自覺其溫,乃診者按之而得也不然何以既曰身熱而復云手足汪琥曰此條係三陽經齊病而少陽之邪居多也太陽傷寒已至四五日之時不曰發熱惡風祇曰身熱者此太陽之邪漸衰也其兼陽明證不曰鼻乾不得臥而只曰頸項此陽明之邪亦將衰也惟脇下滿為少陽經之專證況兼手足而又渴此為邪將傳裏之機已著也

@@@陽明病發潮熱大便溏小便自可胸脇滿不去者與小柴胡湯

【註】陽明病發潮熱當大便鞕小便數也今大便溏小便如常非陽明入府之潮熱可知矣況有胸脇滿不去之少陽證乎故不從陽明治而從少陽與小柴胡湯主之也

【集註】王肯堂曰陽明為病胃家實也今便溏而言陽明病者謂有陽明外證身熱汗出不惡寒反惡熱也

程應旄曰如得陽明病而發潮熱似乎胃實之徵矣但胃實必大便鞕而小便數今大便溏小便自可是熱非入府之熱也再以胸脇徵之則主以小柴胡湯無疑矣

@@@陽明病脇下鞕滿不大便而嘔舌上白苔者可與小柴胡湯上焦得通津液得下胃氣因和身濈然汗出而解

【註】陽明病不大便脇下鞕滿而嘔是陽明傳少陽病也若舌上黃苔濇者為陽明之熱未盡則當與大柴胡湯兩解之今舌上白苔滑者是已傳少陽故可與小柴胡湯和解之俾上焦得通則嘔可止津液得下則便可通胃氣因和而鞕滿除則身必濈然汗出而解矣

【集註】程知曰此言陽明兼少陽宜用小柴胡也不但大便溏為胃未實即使不大便而嘔亦為邪未入裏鞕滿在脇而不在腹舌苔白而不黃皆少陽之見證多故當從小柴胡分解則上下通和濈然汗出而表裏之邪為之一撤矣

程應旄曰脇下鞕滿不大便而嘔是大柴胡湯證也其用小柴胡湯者以舌上白苔猶帶表寒故也若苔不滑而濇則所謂舌上乾燥而煩欲飲水數升謂裏熱已耗及津液此湯不可主矣又曰上焦得通照脇下鞕滿言津液得下照舌苔與嘔言胃氣因和照不大便言上條陽明病從潮熱上見 此條陽明病從不大便上見

@@@凡柴胡湯病證而下之若柴胡證不罷者復與柴胡湯必蒸蒸而振發熱汗出而解

【註】凡柴胡湯病證不與柴胡湯而反下之不變他病柴胡證仍在者可復與柴胡湯則解但以誤下其證必虛,故解必蒸蒸而熱振振而寒邪正交爭然後汗出而解也

【集註】方有執曰蒸蒸而振作戰汗也必如此而後解者以下後裏故也

程知曰邪氣還表故蒸蒸而熱下後正虛,故振振而動

@@@得病六七日遲浮弱惡風寒手足溫,醫二三下之不能食而脇下滿痛面目及身黃頸項強,小便難者與柴胡湯後必下重渴而飲水嘔者柴胡湯不中與也食穀者噦

【按】

食穀者噦四字衍文食穀嘔者有之從無噦者

【註】得病六七日少陽入太之時也遲太浮弱太陽惡風寒太陽證也手足證也醫不以柴胡桂枝湯解而和之反二三下之表裏兩失矣今不能食脇下滿痛雖似少陽之證而實非少陽也面目及身發黃之證已具也頸項強,則陽明之邪未已也小便難者數下奪津之候也此皆由醫之誤下以致表裏雜揉陽同病若更以有少陽脇下滿痛之一證不必悉具而又誤與柴胡湯則後必下重是使邪更進於太雖有渴證乃係數下奪津之渴其飲水即嘔亦非少陽證之嘔緣誤下所致故柴胡湯不中與也

【集註】程知曰前言柴胡證但見一證便是此更言脇下滿痛亦有不宜柴胡者以為戒也

程應旄曰以一渴證辨之前條之手足而渴者熱在裏未經數下自能消水渴而飲水則嘔知其渴為膈燥津亡之渴數下中虛,不能消水究於胃陽無涉然則柴胡湯之於少陽豈可云但見一證便是乎又豈可云下之而柴胡證不罷者復與柴胡湯乎@@@傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結外證未去者柴胡桂枝湯主之

【註】傷寒六七日發熱微惡寒支節煩疼微嘔心下支結者是太陽之邪傳少陽也

故取桂枝之半以散太陽未盡之邪取柴胡之半以散少陽嘔結之病而不名桂枝柴胡湯者以太陽外證雖未去而病機已見於少陽裏也故以柴胡冠桂枝之上意在解少陽為主而散太陽為兼也支者側也小也支結者即心下側之小結也

【集註】方有執曰支節四肢骨節也支結言支飲摶聚而結也發熱至微嘔太陽之表也故曰外證未去

程知曰此邪入少陽而太陽證未去者也發熱惡寒支節煩疼太陽證也乃惡寒而微但支節煩痛而不頭項則太陽證亦稍減矣嘔而支結少陽證也乃嘔逆而微但結於心下之偏旁而不結於兩脇之間則少陽亦尚淺也若此者惟當以柴胡湯和解少陽而加以桂枝湯發散太陽此不易之法也

柴胡桂枝湯方

柴胡四兩 桂枝一兩半 人參一兩半 甘草(炙)一兩 半夏(洗)二合半 黃芩一兩半芍藥一兩半 大棗(擘)六枚 生薑(切)一兩半右九味以水七升煮取三升去滓服一升

【集解】柯琴曰仲景書中最重柴桂二方以桂枝解太陽肌表又可以調諸經之肌表小柴胡解少陽半表亦可以和三陽之半表故於六經病外獨有桂枝證柴胡證之稱見二方之任重不拘於經也如陽浮弱條是仲景自為桂枝證之註釋血弱氣盡條是仲景自為柴胡證之註釋桂枝有壞病柴胡亦有壞病桂枝有疑似證柴胡亦有疑似證如病似桂枝證腳攣急與胸中痞鞕者及病似柴胡證渴而飲水嘔與但欲嘔胸中痛者是已此條言傷寒六七日寒熱當退之時反見發熱惡寒諸表證更見心下支結諸裏證表裏不解法當表裏雙解之矣然惡寒微則發熱亦微可知支節煩疼則一身骨節不疼可知微嘔心下亦微結故謂之支結是表證雖不去而已輕裏證雖已見而未甚故取桂枝之半以散太陽未盡之邪取柴胡之半以解少陽微結之證

口不渴身有微熱者法當去人參以六七日邪雖未解而正已虛,故仍用之外證雖在而病機已見於裏故方以柴胡冠桂枝之上為雙解兩陽之輕劑也

@@@傷寒五六日已發汗而復下之胸脇滿微結小便不利渴而不嘔但頭汗出往來寒熱心煩者此為未解也柴胡桂枝乾薑湯主之

【註】傷寒五六日已發其汗表未解而復下之若邪陷入陽明之裏則必作結胸痞鞕協熱下利等證今邪陷入少陽之裏故令胸脇滿微結也小便不利渴而不嘔者非停水之故乃汗下損其津液也論中有身無汗獨頭汗出發熱不惡寒心煩者乃陽明表熱鬱而不得外越之頭汗也今但頭汗出往來寒熱心煩者無陽明證知為少陽表熱鬱而不和上蒸之頭汗也此為少陽表裏未解之證故主柴胡桂枝乾薑湯以專解半表之邪兼散半裏之結也

【集註】林瀾曰六曰已經汗下之後則邪當解今胸脇滿微結寒熱心煩者是邪猶在半表半裏之間也小便不利而渴乃汗下後亡津液內燥也若有熱飲其人必嘔今渴而不嘔知非飲熱也傷寒汗出則和今但頭汗出餘處無汗者津液不足而未和也與柴胡桂枝乾薑湯 以解表裏而復津液也

汪琥曰傷寒頭汗出者乃陽鬱於表非陽於上也

柴胡桂枝乾薑湯方

柴胡半觔 桂枝三兩 乾薑二兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩 甘草(炙)二兩右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升服一升日三服初服微煩復服汗出便愈

【方解】少陽表裏未解故以柴胡桂枝合劑而主之即小柴胡湯之變法也去人參者因其正氣不虛;減半夏者以其不嘔恐助燥也加栝蔞根以其能止渴兼生津液也倍柴胡加桂枝以主少陽之表加牡蠣以耎少陽之結乾薑佐桂枝以散往來之寒黃芩佐柴胡以除往來之熱且可制乾薑不益心煩也諸藥寒不一必需甘草以和之初服微煩藥力未及復服汁出即愈者可知此證非汗出不解也

@@@服柴胡湯已渴者属陽明以法治之

【註】風寒之邪從陽明而傳少陽起初不渴今服柴胡湯已反渴者是少陽轉属陽明也

以法治之謂當分其經府見證而治之也葛根白虎謂胃間各從其宜而用之可耳

【集註】方有執曰畢也服柴胡湯已畢而渴則非暫渴其為熱已入胃亡津液而渴可知故曰属陽明也

沈明宗曰服柴胡湯已渴者乃少陽之邪不傳三陰,而轉入陽明矣即當隨陽明現證而治故謂以法治之

鄭重光曰少陽陽明之病機在嘔渴中分渴則轉属陽明嘔則仍在少陽如嘔多雖有陽明證不可攻之因病未離少陽也服柴胡湯渴當止若服柴胡湯已加渴者是熱入胃府耗津消水此属陽明胃病也

@@@傷寒五六日頭汗出微惡寒手足冷心下滿口不欲食大便鞕細者此為陽微結必有表復有裏也沉亦在裏也汗出為陽微假令純不得復有外證悉入在裏此為半在裏半在外也雖沉緊不得為少陽病所以然者不得有汗今頭汗出故知非少可與小柴胡湯設不了了者得屎而解

【按】當是沉細」,條下文沉亦在裏也之自知雖沉緊之

當是條上文並無如何說雖沉緊,「字何所謂耶必是傳寫之誤

【註】傷寒五六日雖表有頭汗出微惡寒之陽邪未罷裏有心下滿口不欲食大便鞕之陽結已形但手足冷沉細則陽邪所結殊微也故曰此為陽微結必有表復有裏也沉細似乎裏而頭汗出則為表陽鬱也假令純則不得復有頭汗出之外證始合悉入在裏之純結矣夫既非悉入在裏之純此必為半在裏半在表之陽微結也雖沉細不得為少所以然者不得有汗今頭汗出故知非少可與小柴胡湯者和其不通身汗出微惡寒也設不了了者必大便之鞕未除自宜利其大便使得屎而解也

【集註】喻昌曰陽微結者陽邪微結未盡散也舊注作陽氣衰微故邪氣結聚大差果爾則頭汗出為亡陽之證非半表半裏之證矣果爾結又是氣衰微矣文假令純及陽邪若不微結是純邪內結則不得復有外證等語其義甚明

程知曰此言少陽病有似少當細辨其證也

程應旄曰今與陽證同見則為陽熱鬱結之診無關少可見陽氣一經鬱結不但陽證似陰,並陽亦似

沈明宗曰得屎而解當用大柴胡之法也

吳人駒曰此證常見有誤作寒而施熱以致大逆者蓋因其惡寒手足冷細而沉不究其證之始末由來也

周揚俊曰此條惡寒肢冷不欲食細或沉有似乎陰,最難辨晰仲景特出陽微結三字昭示千古以頭汗出為陽不得有汗也至五六日頭痛發熱證原属陽也故縱見少脈,不得為少之病然獨未見少陽一證何遽得為少陽病耶此仲景所以又明言半在表半在裏也爾時裏證既多不得純以表藥汗之外證似陰,不得復以裏藥故取小柴胡提出其邪於表裏之半而大便鞕不了了者則當下之得屎無疑也仲景恐人未明自為詳辨然後知手足冷微惡寒者正因陽邪鬱結不外通於肢體故獨頭汗出也

@@@傷寒陽法當腹中急痛者先與小建中湯不差者與小柴胡湯主之

【註】傷寒得浮濇榮衛不足也得沉弦木入土中也榮衛不足則表虛,木入土中則裏急惟表裏急腹中急痛所以先用小建中湯以其能補榮衛兼緩中急則痛可差也或不差必邪尚滯於表知濇為榮衛不通弦為少陽脈,故與小柴胡湯按法施治也成無己去黃芩加芍藥疏外調中其說亦是

【集註】汪琥曰不除痛猶未止者為不差此為少陽經有留邪也

@@@傷寒胸中有熱胃中有邪氣腹中痛欲嘔吐者黃連湯主之

【註】傷寒未解欲嘔吐者胸中有熱邪上逆也腹中痛者胃中有寒邪內攻也此熱邪在胸寒邪在胃陽之氣不和』,失其升降之常故用黃連湯互用甘苦並施以調理陽而和解之也然此属外因上下寒熱之邪故有如是之證若內因雜病嘔吐而腹痛者多因宿食由此推之外因內因證同而情異概可知矣

【集註】程知曰邪在腹則陽不得入而和陰,為腹痛陽邪在上不得入而和陽為欲嘔逆

汪琥曰:『尚論篇皆以風寒二邪陽寒熱殊不知風之初來未必非寒寒之既入亦能化熱不可拘也

鄭重光曰此熱邪中於上焦寒邪中於下焦陽不相入失其上下升降之常也

黃連湯方

黃連三兩 甘草(炙)三兩 乾薑三兩 人參二兩 桂枝三兩 半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚右七味以水一斗煮取六升去滓晝三夜二

【方解】傷寒邪氣入裏因人藏氣素有之寒熱而化病如陽明病鞕滿不大便而嘔舌上白苔者以小柴胡湯及太陽病下之裏懊憹舌上如苔者以梔子豉湯之類是隨胸中有寒丹田有熱化者也此則隨胃中有寒胸中有熱而化腹中痛欲嘔吐故以是方主之君黃連以清胃中之熱臣乾薑以胃中之寒半夏降逆佐黃連嘔吐可止人參補中佐乾薑腹痛可除桂枝所以安外大棗所以培中也然此湯寒不一甘苦並投故必加甘草協和諸藥此為陽相格寒熱並施之治法也

@@@太陽病十日以去浮細而嗜臥者外已解也設胸滿脇痛者與小柴胡湯但浮者與麻黃湯

【註】太陽病十日以上無他證浮細而嗜臥者外邪已解不須藥也設有胸滿脇痛等證則知少陽之外邪未解故與小柴胡湯和之但浮不細而有頭痛發熱惡寒無汗等證則仍是太陽之外邪未解當與麻黃湯汗之

【按】論中浮細太陽少陽弦細少陽沉細浮細身熱嗜臥者陽也沉細身無熱嗜臥者緩細身和嗜臥者已解也是皆不可不察也

【集註】王肯堂曰此條當是太陽少陽合病胸滿雖同浮細嗜臥則為表邪已解脇痛為少陽有邪故與小柴胡湯但浮者又當先治太陽也故與麻黃湯此是設為變通之言非為服柴胡而浮也

@@@傷寒發熱汗出不解心中痞鞕嘔吐而下利者大柴胡湯主之

【按】下利之當是若是豈有上吐下利而以大柴胡湯下之之理乎

【註】傷寒發熱汗出不解表尚未已也心中痞鞕大便不利裏病又急矣嘔吐少陽陽明兼有之證也少陽陽明兩急心中熱結成痞故以大柴胡湯外解少陽發熱未盡之表內攻陽明成實痞鞕之裏也

【按】太陽病發熱汗出不解心下痞鞕下利不嘔吐者此表裏俱虛,桂枝人參湯證也若嘔吐不利者此表裏俱實大柴胡湯證也彼則微弱此則必有力也

@@@太陽病過經十餘日反二三下之後四五日柴胡證仍在者先與小柴胡湯

嘔不止心下急鬱鬱微煩者為未解也與大柴胡湯下之則愈

【註】太陽病傳過三陽之經十餘日醫不隨經施治反二三下之未致變逆後四五日惟見少陽寒熱往來之柴胡證仍在者宜先與小柴胡湯解表和裏如或不愈其嘔不止心下滿急鬱鬱微煩此為少陽表裏均未解也與大柴胡湯下之攻裏和表自可愈也

【集註】方有執曰過經與壞病同不知何逆而二三下之適所以致逆故曰反也下而又下陽明雖未傷而少陽亦未除故曰柴胡證仍在也嘔不止鬱鬱微煩乃邪擾二陽故曰未解也

程知曰此言過經誤下有用大小柴胡兩解法也蓋其人之邪因屢下而深入若表證未罷必先用小柴胡和其半表而後可兼攻其裏也

程應旄曰此條與陽明經嘔多雖有陽明證不可下之條細細酌量陽明證嘔在上而邪亦在膈之上未入府故不可下此條嘔不止心下急乃邪在膈之下已属胃乃可下也可下不可下此等處最不容誤也

林瀾曰嘔不止則半表裏證猶在然心下急鬱鬱微煩必中有燥屎也非下除之不可故以大柴胡兼而行之

大柴胡湯方

柴胡半觔 黃芩三兩 半夏(洗)半升 芍藥三兩 枳實(炙)四枚 大黃二兩 生薑(切)五兩 大棗(擘)十二枚右八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎服一升日三服

【按】許叔微曰大柴胡湯一方無大黃一方有大黃此方用大黃者以大黃有蕩滌蘊熱之功為傷寒中要藥王叔和云若不用大黃恐不名大柴胡湯且經文明言下之則愈若無大黃將何以下心下之急乎應從叔和為是

【方解】柴胡證在又復有裏故立少陽兩解之法以小柴胡湯加枳實芍藥者解其外以和其內也去參草者以裏不少加大黃所以瀉結熱也倍生薑者因嘔不止也

@@@太陽病過經十餘日心中欲吐而胸中痛大便反溏腹微滿鬱鬱微煩先此時自極吐下者與調胃承氣湯若不爾者不可與但欲嘔胸中痛微溏者此非柴胡證以嘔故知極吐下也

【按】王肯堂曰:「溫」當是嗢嗢」。又云:「以嘔之下當有闕文

【註】太陽病過經十餘日曾經吐下不解者以極吐則其胸邪熱乘入胸故心下嗢嗢欲吐而胸中痛也極下則其裏邪熱乘入裏故大便反溏腹微滿鬱鬱微煩也詢知先時若果經極吐下則為在表之邪熱悉陷胸腹而所見者皆是裏證未和故宜與調胃承氣湯下而和之若不爾者謂不因極吐極下而有斯證則又不可與是湯也夫但欲嘔者少陽也胸中痛者太陽也微溏者太陽少陽合病之利也並無心中嗢嗢鬱鬱腹滿煩熱等證固不可與承氣湯矣然此亦非柴胡證故柴胡湯亦不可與也須從太陽少陽合病下利若嘔者與黃芩加半夏生薑湯可也

【集註】方有執曰胸中痛邪在膈也若曾極吐則應有心下嗢嗢欲吐之狀何也以胃口已被吐傷邪熱上摶於膈故欲吐而不得吐也腹微滿鬱鬱微煩邪在胃也若曾極下則應大便微溏何也以下則胃虛,邪雖實於胃大便反不能結鞕也故曰先此時自極吐下者與謂胃承氣湯言當蕩其熱以和其胃也不爾言未經極吐下也

但欲嘔至末申明上文之意

喻昌曰太陽病過經十餘日心下嗢嗢欲吐而不吐其人胸中痛大便反溏腹微滿鬱鬱微煩者此有二辨若曾經大吐大下者表邪從吐解且已入裏可用調胃承氣之法若未經極吐但欲嘔不嘔胸中痛微溏者是痛非吐所傷溏非下所致調胃之法不可用矣

程知曰過經者謂病過七八日至十三日經氣已週猶不解也豈惟十三日且有二十餘日者矣蓋過經不解病必皆在陽經留連若在則又豈能若是之持久耶久持且不能安望其生乎程應旄曰大便溏則氣得下洩腹不應滿煩不應鬱鬱今仍腹微滿鬱鬱微煩必胃有阻留而下後仍不快暢也病属陽明證反無陽明而只有少陽其中必有所誤故直窮其所以致證之由而後可從證上認病

@@@傷寒十三日不解胸脇滿而嘔日晡所發潮熱已而微利柴胡證下之而不得利今反利者知醫以丸藥下之非其治也潮熱者實也先宜小柴胡湯以解外後以柴胡加芒硝湯主之

【註】凡傷寒過經不解熱邪轉属胃府者多皆當下之今傷寒十三日不解過經胸脇滿而嘔日晡所發潮熱已而微利大柴胡證也下之而不通利今反利者詢知為醫以丸藥迅下之非其治也迅下則水雖去而燥者仍存恐醫以下後之利為虛,故復指曰潮熱者實也是可再下者也但胸脇之邪未已故先宜小柴胡湯以解少陽以外復以小柴胡湯加芒硝以下少陽之裏不用大黃而加芒硝者因裏不急且經迅下惟欲其耎堅潤燥耳是又下中兼和之意也

【集註】

內臺方議曰潮熱者實也何不用大柴胡大小承氣下之用芒硝何也蓋潮熱雖属實然已先用丸藥傷動藏府若再用大黃下之則脾氣傷而成壞證矣祇用芒硝潤燥以取利也

方有執曰十三日過經也不解壞證也非其治也以上乃原其壞由於醫之誤以下至末救誤之治也

柴胡加芒硝湯方

於小柴胡湯方內加芒硝六兩餘依前法服不解更服

@@@傷寒十三日不解過經讝語者以有熱也當以湯下之若小便利者大便當鞕而反下利調和者知醫以丸藥下之非其治也若自下利者當微厥今反和者此為內實也調胃承氣湯主之

【註】此承上條互發其義以詳其治也傷寒十三日不解過經讝語者以有熱也當以湯藥下其熱但上條潮熱之熱熱在表裏當大便不鞕此條讝語之熱熱歸胃府法當大便鞕若小便利者大便當鞕今大便不鞕而反下利調和者知為醫以丸藥下之之利非其治也如未經丸藥下之自下利者則為內虛,之利當微弱而厥今反和而不微厥此為內實有熱非內有寒也雖下利乃熱利也仍當下其熱故以調胃承氣湯主之

@@@傷寒三日三陽為盡當受邪其人反能食而不嘔此為三不受邪也

【註】傷寒之邪一日太陽受之二日陽明受之三日少陽受之四日太受之五日少受之六日厥受之此傳經之次第也今傷寒三日三陽表邪為盡當受邪其人當不能食而嘔今反能食而不嘔者此為裏和不受邪也然此乃內經以其大概而言究不可以日數拘也

【集註】成無己曰表邪傳裏裏不和則不能食而嘔今反能食而不嘔是邪不傳陰,但在陽也

方有執曰陽以表言以裏言能食不嘔裏氣和而胃氣回不受邪可知矣

汪琥曰邪在少陽原嘔不能食今反能食而不嘔可徵裏氣之和而少陽之邪自解也裏既和而少陽之邪解 則其不傳三陰,斷斷可必故云不受邪也

@@@傷寒六七日無大熱其人躁煩者此為陽去入故也

【註】傷寒六七日邪欲入裏之時也無大熱表熱微也躁煩者裏熱盛也此為陽去入陽去入謂陽邪去表入裏傳於三

【集註】成無己曰內熱為煩謂心中鬱煩也外熱為躁謂身外熱躁也內熱為有根之火故但煩不躁乃先煩後躁者皆可治外熱為無根之火故但躁不煩及先躁後煩者皆不可治

方有執曰往也言表邪去而入於裏所以外無他熱而內則煩躁也

@@@婦人中風發熱惡寒經水適來得之七八日熱除而遲身涼胸脇下滿如結胸狀讝語者此為熱入血室也當刺期門隨其實而瀉之

【註】婦人中風發熱惡寒表病也若經水不來熱必無由傳於血室今經水適來得之七八日後遲熱除身涼似乎表欲解矣若復見胸脇下滿如結胸狀讝語之證則知非表解入裏乃表邪之熱因經水適來而入於血室也法當刺期門期門為肝之穴肝為藏血之所今邪入血室故刺期門隨其血分實熱而瀉之也

【集註】方有執曰血室為榮血停留之所經血集會之處即衝所謂血海是也起於氣衝並少之經夾臍上行至胸中而散故熱入而病作其證則如是也期門二穴在不容兩傍各去同身寸之一寸五分肝之募也肝納血故刺期門所以瀉血分之實熱也

汪琥曰邪傳少陽熱入血室故作讝語等證仲景恐人誤認為陽明府實證輕用三承氣以伐胃氣故特出一刺期門法以療之

@@@婦人中風八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室其血必結故使如瘧狀發作有時小柴胡湯主之

【註】婦人中風七八日續得寒熱發作有時經水適斷者此為熱入血室血與熱摶其血必結然雖結而無胸脇滿如結胸讝語等證是為結而未實也尚有如瘧狀之寒熱發作有時乃為邪在少陽半表半裏也故用小柴胡湯以和表裏熱自解也

【集註】方有執曰前經水適來者因熱入血室血出而熱遂遺也此適斷者熱乘血來而遂入之與後血相摶俱留而不出故曰其血必結也

程知曰前證經水來而胸脇滿結讝語是邪實於藏也故用刺以瀉之此證因血結而寒熱如瘧是邪發於經也故用小柴胡湯和之

@@@婦人傷寒發熱經水適來晝日明了暮則讝語如見鬼狀者此為熱入血室無犯胃氣及上二焦必自愈

【註】上二條發明風邪熱入血室之證此條發明寒邪熱入血室之證婦人傷寒發熱無汗經水適來則必熱入血室故晝則明了知邪不在陽也暮則讝語如見鬼狀者是為邪在無犯胃氣及上二焦者通謂三焦也蓋禁人汗下三法皆不可輕用當俟其經行必熱隨血去而愈也

【集註】方有執曰必自愈者言俟其經行血下則邪熱得以隨血而俱出猶之鼻衄紅汗故自愈也蓋警人勿妄攻以致變亂之意

林瀾曰傷寒發熱者寒已成熱也經水適來則血室空虛,邪熱乘入於血室若晝日譫語為邪客於府與陽爭也此晝日明了暮則讝語如見鬼狀者是邪不入府而入於血室與爭也陽盛讝語宜下此不可下者犯胃氣也彼熱入血結寒熱者與小柴胡湯散邪發汗此雖熱入血室而不留結不可與發汗藥犯其上焦也若熱入胸脇滿如結胸者可刺期門此雖熱入血室而無滿結不可刺期門以犯其中焦也必自愈者以經行則熱隨血去血下則邪熱悉除而愈矣

@@@血弱氣盡腠理開邪氣因入與正氣相摶結於脇下正邪分爭往來寒熱休作有時默默不欲飲食藏府相連其痛必下邪高痛下〔一云藏府相連其病必下脇膈中痛〕故使嘔也小柴胡湯主之

【註】此詳申上三條婦人中風傷寒經水適來過多以致血弱氣盡腠理不密邪熱之氣乘入於血室邪與正相摶結於少陽之界故邪結於脇下也邪正相爭爭於陽則熱爭於則寒故往來寒熱也爭已必衰衰則止故休作有時也少陽病已入半裏將近厥陰,故默默不欲飲食也少陽膽與厥肝相為表裏故曰藏府相連也少陽之脈,下胸中循脇表厥陽之脈,抵少腹循脇裏故其痛必及於脇下也

少陽之邪從胸而下脇因胸而病及於脇故曰邪高痛下也邪從胸循脇入裏裏氣上拒故使嘔也仲景重出此條仍主之以小柴胡湯者使知法不外少陽不必另從厥血室中求治也

【集註】喻昌曰四條皆互文見意也一云經水適來一云經水適斷一云八日熱除遲身涼一云八日續得寒熱發作有時一云胸脇下滿一云邪氣因入與正氣相摶結於脇下一云如結胸狀一云邪高痛下一云讝語一云晝日明了暮則讝語如見鬼狀一云如瘧狀一云往來寒熱休作有時一云刺期門一云用小柴胡湯一云毌犯胃氣及上二焦皆互文以明大意而自為注腳也學者試因此而細繹全書思過半矣。「如結胸狀四字仲景當恐形容不盡重以藏府相連邪高痛下之語暢發病情蓋血室者衝下居腹內肝之所主也而少陽之膽與肝相連府邪在上藏邪在下,,胃口逼處二邪之界所以默默不欲飲食而但喜嘔耳期門者肝之募也隨其實而瀉之瀉肝之實也又刺期門之註腳也小柴胡湯治少陽之正法也毋犯胃氣及上二焦則捨期門小柴胡湯更無他法矣

@@@嘔而發熱者小柴胡湯主之(衍文已見太陽中篇半夏瀉心湯條上)少陽病欲解時從寅至辰上

【註】寅木旺之時也經云陽中之少陽通於春氣故少陽之病每乘氣旺之時而解經氣之復理固然也

【集註】魏荔彤曰病在少陽乘其正旺如法治之何病不已

音切少去聲 濇音色 嗢乙骨切 腠音湊

辨太證并治全篇

六氣之邪感人雖同人受之而生病各異者何也蓋以人之形有厚薄氣有盛衰藏有寒熱所受之邪每從其人之藏氣而化故生病各異也是以或從或從實化或從寒化或從熱化譬諸水火水盛則火滅火盛則水耗物盛從化理固然也誠知乎此又何疑乎陽邪傳陰,變寒化熱而遂以為奇耶自後漢迄今千載以來皆謂三寒邪不傳且以傷寒傳經謂為直中抑知直中乃中寒之證非傳經之邪耶是皆未曾熟讀仲景之書故有此誤耳如論中下利腹脹滿身體疼痛者其裏乃攻其表裏宜四逆湯攻表宜桂枝湯此三陽陽邪傳入太陰,邪從化之寒證也如少病下利白通湯主之此太寒邪傳少之寒證也如下利清穀裏寒外熱汗出而厥者四逆湯主之此少寒邪傳厥之寒證也皆歴歴可據豈得謂傷寒不相傳無陽從之化理乎夫太濕土之藏也故病一入太陰,則邪從化者多從陽化者少化者如論中腹滿吐食自利不渴手足自溫,時腹自痛宜服理中四逆輩者是也從陽化者如論中發汗後不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯腹滿大實痛者宜桂枝加大黃湯主之者是也蓋脾與胃同處腹中故腹滿腹痛兩皆有之然腹滿為太主病心下滿為陽明主病其陽明亦有腹滿者以陽明腹滿與熱同化故必有潮熱自汗不大便之證而不似太與濕同化有發黃暴煩下利穢腐之證也誠能更於腹之時痛大實痛腹滿痛處詳審斟酌則了無餘義矣故以此括之自知太之要法也

@@@太之為病腹滿而吐食不下自利益甚時腹自痛若下之必胸下結鞕

【按】吳人駒曰:「自利益甚四字當在必胸下結鞕句之下其說甚是若在吐食不下句之下則是已吐食不下而自利益甚矣仲景復曰若下之無所謂也

【註】太陰,脾經也布胃中絡於嗌寒邪傳於太陰,故腹滿時腹自痛寒邪循犯胃故吐食不下此太虛,邪從寒化之證也當以理中四逆輩若腹滿嗌乾不大便大實痛始為太裏實邪從熱化之證當以桂枝加大黃湯下之矣若以太寒之滿痛而誤認為太實熱之滿痛而下之則寒相摶必變為藏結痞鞕及自利益甚矣此太病全篇之提綱後凡稱太病者皆指此證而言也

【集註】程應旄曰陽邪亦有腹滿得吐則滿去而食可下者今腹滿而吐食不下則滿為寒脹吐為寒格也陽邪亦有下利腹痛得利則痛隨利減者今下利而時腹自痛則利為寒利痛為寒痛也曰胸下邪結於胸下之異於陽邪結胸之在胸且按之而痛也曰結鞕無陽以化氣則為堅陰,異於痞之濡而耎也彼皆陽從上陷而阻留此則從下逆而不歸寒熱大別也

吳人駒曰自利有時而腹自痛非若積蓄而常痛者若以諸痛為實從而下之其滿益甚必令胸下皆為結鞕而自利益甚矣

@@@傷寒四五日腹中痛若轉氣下趨少腹者此欲自利也

【註】傷寒四五日邪入太之時也腹中痛若不轉氣下趨者属陽明也今腹中痛轉氣下趨少腹者乃太欲作自利之候也此仲景示人不可以諸痛為實而妄議下之意也

【集註】方有執曰腹中痛轉氣下趨者不能守而寒邪下迫也

張璐曰腹痛亦有属火者其痛必自下而上攻若痛自上而下趨者定属寒痛無疑矣

魏荔彤曰此重在預防下利而非辨寒熱也、「可見其辨寒邪者自有別法

自利不渴者属太陰,以其藏有寒故也宜服四逆輩

【註】凡自利而渴者裏有熱属陽也若自利不渴則為裏有寒今自利不渴知為太藏有寒也故當四逆輩者指四逆理中附子等湯而言也

【集註】程知曰言太自利為寒者也属腎水熱入而耗其水故自利而渴属脾土寒入而從其濕則不渴而利故太自利當

程應旄曰同属藏寒有渴證獨無渴證者以其寒在中焦總與龍雷之火無涉中有龍火底寒甚則龍升故自利而渴中有雷火故有消渴太陽一照雷雨收聲故發熱則利止見厥而復利也

魏荔彤曰:「自利二字乃未經誤下誤汗誤吐而成者故知其藏有寒也

理中圓方

人參 白朮 甘草(炙) 乾薑各三兩右四味擣篩蜜和為丸如雞子黃許大以沸湯數合和一丸研碎服之日三夜二服腹中未熱益至三四丸然不及湯湯法以四物依兩數切用水八升煮取三升去滓服一升日三服

加減法若臍上築者腎氣動也去朮加桂四兩吐多者去朮加生薑三兩下多者還用朮悸者加茯苓二兩渴欲得水者加朮足前成四兩半腹中痛者加人參足前成四兩半寒者加乾薑足前成四兩半腹滿者去朮加附子一枚服湯後如食頃飲熱粥一升許微自溫,勿發揭衣被

【集解】程應旄曰陽之動始於溫,氣得而穀精運穀氣升而中氣贍故名曰理中實以燮理之功予中焦之陽也蓋謂陽即中氣失守膻中無發宣之用六府無灑陳之功猶如斧薪失焰故下至清穀上失滋味五藏凌奪諸證所由來也炙草所以守中州乾薑辛以必假之以燃斧薪而騰陽氣是以穀入於陰,長氣於陽上輸華蓋下攝州都五藏六府皆受氣矣此理中之旨也若水寒互勝即當脾腎雙溫,加之以附子則命門益而土母白朮補脾得人參則壅氣故臍下動氣吐多腹滿皆去朮也加桂以伐腎邪加生薑以止嘔也加附子以消下多者濕勝也還用朮燥濕也渴欲飲水飲渴也加朮使飲化津生也心下悸停水也加茯苓導水也腹中痛倍人參痛也寒者加乾薑寒甚也

@@@傷寒自寒下醫復吐下之寒格更逆吐下若食入口即吐乾薑黃連黃芩人參湯主之

【按】經論中並無寒下之病亦無寒下之文條下文寒格更逆吐下可知寒下之

當是文義始相属註家皆釋胃寒下利不但文義不属且與芩連之藥不合

【註】經曰格則吐逆格者吐逆之病名也朝食暮吐脾寒格也食入即吐胃熱格也

自寒格謂其人自有朝食暮吐寒格之病也今病傷寒醫見可吐可下之證遂執成法復行吐是寒格更逆於吐下也當以理中湯其太陰,加丁香降其寒逆可也若食入口即吐則非寒格乃熱格也當用乾薑人參安胃黃連黃芩降胃火也

乾薑黃連黃芩人參湯方

乾薑 黃連 黃芩 人參各三兩右四味以水六升煮取二升去滓再服

@@@傷寒醫下之續得下利清穀不止身疼痛者急當救裏後身疼痛清便自調者急當救表救裏宜四逆湯救表宜桂枝湯

【註】傷寒醫不分表裏寒熱而誤下之續得下利清穀不止者寒其裏也雖有通身疼痛之表未除但下利清穀不止裏寒已盛法當急救其裏俟便利自調仍身疼痛不止再救其表可也救裏宜四逆湯中勝寒救表宜桂枝湯調榮和衛也

【集註】王三陽曰此證當照顧協熱利須審其利之色何如與勢之緩急不可輕投四逆桂枝也

喻昌曰攻裏必須先表後裏始無倒行逆施之患惟在裏之寒極盛不得不急救其裏俟裏證稍定仍救其表蓋謂救裏後再行救表也

@@@下利清穀不可攻表汗出必脹滿

【註】此詳上條不先救裏而發其表以明太陰、同病之證也下利清穀寒邪已傳少陰,即有身痛不可攻表若誤攻其表即使汗出太陽表解而太寒凝必脹滿矣

@@@下利腹脹滿身體疼痛者其裏乃攻其表裏宜四逆湯攻表宜桂枝湯

【註】此承上條互發其證以明先裏後表之治也下利腹脹滿者裏寒邪也身體疼痛者表寒邪也凡表裏寒邪之證同見總以裏為急故當先其裏後攻其表裏宜四逆湯攻表宜桂枝湯

【集註】方有執曰表實惟其故必先之惟其實也故可後焉

@@@發汗後腹脹滿者厚朴生薑半夏甘草人參湯主之

【註】發汗後表已解而腹滿者之脹滿也故以厚朴生薑甘草半夏人參湯主之消脹散滿補中降逆也

【集註】成無己曰吐後脹滿與下後脹滿皆為實者言邪氣乘入裏而為實也發汗後則外已解腹脹滿知非裏實由太不足脾氣不通故壅而為滿也與此湯和脾胃而降逆氣宜矣

汪琥曰此條乃汗後氣腹脹滿其人雖作脹滿而內無實形所以用人參炙甘草等甘補藥無疑也

張錫駒曰此言發汗而傷其脾氣也脾主腹故腹滿為太主病發汗後而腹脹滿則知其人脾氣素虛,今脾氣愈虛,則不能轉輸濁氣不降清氣不升而脹滿作矣

厚朴生薑半夏甘草人參湯方

厚朴(炙去皮)半觔 生薑(洗)半觔 半夏(洗)半升 甘草(炙)二兩 人參一兩右五味以水一斗煮取三升去滓服一升日三服

@@@發汗不解腹滿痛者急下之宜大承氣湯腹滿不減減不足言當下之宜大承氣湯

【註】此詳申上條互發其義以別其治也發汗後表已解腹滿不痛者乃腹滿時減減復如故之滿也厚朴生薑半夏甘草人參湯證也今發汗後表不解腹滿大痛者乃腹滿不減減不足言之實滿也當下之宜大承氣湯蓋以裏急故攻裏後和表也

【集註】喻昌曰:「減不足言四字形容腹滿如繪見滿至十分即減去一二分不足殺其勢也此所以縱有外邪未解而當下無疑耳程應旄曰下之而腹滿如故即減去一二分算不得減下之不妨再下必當以減盡為度也

劉宏璧曰無可下之法也設在經則各經已無可下之理在藏則太尤無受下之處桂枝加大黃湯安能無疑乎不知脾與胃相表裏也太陽誤下受邪適胃有宿食則脾因胃之實而實亦即因太陽之邪而痛矣既大滿大痛已成胃實又非此湯之所能治故宜大承氣湯也

@@@太浮者可發汗宜桂枝湯

【註】太經病當浮緩藏病當沉緩今邪至太陰,浮不緩者知太陽表邪猶未全罷也故即有吐利不食腹滿時痛一二證不沉而浮便可以桂枝發汗先解其外俟外解已再調其內可也於此又可知論中身痛腹滿下利急先救裏者必不浮矣

【集註】王肯堂曰病在太陽浮無汗宜麻黃湯浮當亦無汗而不言者不得有汗不必言也不用麻黃湯而用桂枝湯蓋以三兼表病者具不當大發汗也須識無汗亦有用桂枝者

程知曰此言太宜散者也謂有腹痛下利證也太陽脈,尺寸俱浮浮則邪還於表可知矣故宜用桂枝解散不用麻黃者病不得大發其汗也桂枝湯有和裏之意焉

程應旄曰此太中之太陽也雖有裏病仍從太陽表治方不引邪入藏

@@@太陽病醫反下之因而腹滿時痛者属太桂枝加芍藥湯主之大實痛者桂枝加大黃湯主之

【註】太陽中風病醫不以桂枝湯發之而反下之因而邪陷入裏餘無他證惟腹滿時痛者此属太痛也故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表而內調太之裏

若大滿實痛則属太熱化胃實痛也故宜桂枝加大黃湯以外解太陽之表而內攻太之裏實也

【集註】趙嗣真曰腹滿證有三有次第傳經之邪有直入中寒之邪有下後內陷之邪不可不辨

喻昌曰太陽病之誤下其變皆在胸脇以上此之誤下而腹滿時痛無胸脇等證則其邪已入所以属在太仍用桂枝解肌之法以升發太陽之邪倍芍藥者以調太之氣方不增一藥斯為神耳大實大滿宜從急下然陽分之邪初陷太陰,未可峻攻但於桂枝湯中少加大黃七表三裏以分殺其邪與大柴胡湯同其義也

程應旄曰誤下太陽而成腹滿時痛之證見矣然表邪內陷留滯於太陰,非藏寒病也仍用桂枝湯升發陽邪但倍芍藥以調和之倘大實而痛於證似可急下實而非陽實仍從桂枝例升發陽邪但加大黃以破結滯之物使表裏兩邪各有去路則寒隨實去而自然此二證雖属之太陰,實從太陽傳來必尚浮可知

桂枝加芍藥湯方

於桂枝湯方內更加芍藥三兩隨前共六兩餘依桂枝湯法

桂枝加大黃湯方

桂枝三兩 大黃二兩 芍藥六兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚右六味以水七升煮取三升去滓服一升日三服

【集解】柯琴曰腹滿為太陰、陽明俱有之證然位同而職異主出病則腐穢氣凝不利故滿而時痛陽明主內陽明病則腐穢燥結不行故大實而痛是知大實痛是陽明病而非太病矣仲景因表證未解陽邪已陷入太陰,故倍芍藥以益脾調中而除腹滿之時痛此用和陽法也若表邪未解而陽邪陷入陽明則加大黃以潤胃通結而除其大實之痛此雙解表裏法也凡妄下必傷胃之氣液胃氣則陽邪襲陰,故轉属太陰;胃液涸則兩陽相搏故轉属陽明属太則腹滿時痛而不實属陽明則腹滿大實而痛陽道實也滿而時痛是下利之兆大實而痛是燥屎之徵故倍加芍藥小變建中之劑少加大黃微示調胃之方也

@@@太為病其人續自便利設當行大黃芍藥者宜減之以其人胃氣弱易動故也

【註】太為病必腹滿而痛治之之法當以消息之若其人則其中不實雖不轉氣下趨少腹然必續自便利設當行大黃芍藥者宜減之以胃氣弱難堪峻攻其便易動故也由此推之可知大便鞕者不論在在陽弱皆不可輕下也

【集註】程知曰此言太恐續自利雖有腹痛不宜用攻與建中湯相發明也

喻昌曰此段叮嚀與陽明篇中互相發明陽明曰不轉矢氣先鞕後溏未定成鞕皆是恐傷太脾氣此太證而恐續自利雖有腹痛減用大黃芍藥又是恐傷陽明胃氣也

汪琥曰或問大黃能傷胃氣故宜減芍藥能調脾陰,何以亦減之答曰弱則氣餒不充仲景以甘之藥能生氣芍藥之味酸寒雖不若大黃之峻要非氣弱者所宜多用故亦減之

@@@傷寒浮而緩手足自繫在太陰。當發身黃若小便自利者不能發黃至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止以脾家實腐穢當去故也

【註】傷寒浮而緩手足熱者為係在太陽今手足溫,故知係在太属濕濕與熱瘀當發身黃小便自利者則濕不蓄熱不瘀故不能發黃也若至七八日大便鞕則為轉属陽明今既不鞕雖暴煩下利日十餘行必當自止何也浮緩手足溫,知太脾家素實邪不自容腐穢當去故也

【集註】程知曰言自利之證浮緩手足溫,則為脾實也故浮緩雖類太陽中風而手足自溫,則不似太陽之發熱更不似少陰、之厥逆所以為繫在太濕熱相蒸勢必發黃然小便利則濕下泄而不發黃矣此雖暴煩頻利有似少之證然其利當自止所以然者浮緩手足溫,知其人脾氣實而非寒之比其濕熱所積之腐穢自當逐之而下也若不辨晰而以四逆法治之則誤矣

程應旄曰得浮緩手足則胃陽用事自無藏寒之痛鬱或有之

小便不利必發黃雖發黃不為若小便自利者不能發黃欲鬱而陽必驅至七八日雖暴煩下利日十餘行必自止所以然者不沉且弱而浮緩手足不涼而自溫,得陽以周護則不寒不寒則不虛,是為脾家實也經曰陽道實虛,行陽道豈肯容邪久住此則腐穢當去故耳 

汪琥曰下利煩燥者死此為先利而後煩是正氣脫而邪氣擾也茲則先煩後利是脾家之正氣實故不受邪而與之爭因暴發煩熱也

@@@太中風四肢煩痛陽微濇而長者為欲愈

【註】太中風者謂此太病是從太陽中風傳來者故有四肢煩疼之證也陽以浮沉言夫以浮微沉濇之太脈,而兼見陽明之長脈,則為病陽脈,藏邪傳府故為欲愈也

【集註】程知曰傷寒邪也故自利宜用四逆傷風陽邪也故煩痛見於四肢凡太浮者多是太中風

喻昌曰微濇之中更察其之長而不短知元氣未漓其病當自愈也

@@@太欲解時從亥至丑上

【註】邪之解也必於所旺之時丑乃太所旺之時也當此旺時故邪不能勝而自解矣

音切趨七句切 揭音訐 腐音府 穢於廢切

辨少證并治全篇

腎經水火之藏邪傷其經隨人或從水化以為寒或從火化以為熱水化為寒之邪是其火化為陽熱之邪是其標也邪其沉細而微陽邪其沉細而數至其見證亦各有別邪但欲寐身無熱陽邪雖欲寐則多心煩邪背惡寒口中和陽邪背惡寒則口中燥邪咽痛不腫陽邪咽痛則腫邪腹痛下利清穀陽邪腹痛下利清水或便膿血也邪外熱面色赤裏寒大便利小便白陽邪外寒手足厥裏熱大便秘小便赤此少寒熱之證也凡從之治均宜寒回陽從標之治均宜攻熱救陰。回陽救陰,其機甚微總在臨證詳究辨別標寒熱以急施其治庶克有濟稍緩則不及矣

@@@少之為病微細但欲寐也

【註】少腎經盛之藏也受邪則陽氣微細也衛氣行陽則寤則寐受邪盛而行者多故但欲寐也此少病之提綱後凡稱少病者皆指此證而言也

【集註】方有執曰腎經也居於極下起於小趾之下。『靈樞是主所生病者嗜臥但欲寐蓋人肖天地天地之氣行於陽則闢而曉行於則闔而夜故人之氣行於陽則動而寤行於則靜而寐凡病人但欲寐者邪客於故也

張璐曰此言少之總總證也蓋少属水主靜即使熱邪傳至其經在先之雖浮大此時亦必變為沉細在先之證雖煩熱不寧此時亦必變為昏沉嗜臥但須辨出細沉數口中燥為熱證沉微細口中和為寒證以此明辨萬無差誤矣

程應旄曰皆沉異乎太陽之浮不必言矣陽明微者大之反少陽細者弦之反沉兼微細證定矣

@@@少始得之反發熱沉者麻黃附子細辛湯主之

【註】少謂但欲寐也沉者不微細而沉也今始得之當不發熱而反發熱者是為少之裏寒兼有太陽之表熱也故宜麻黃附子細辛湯中發汗顧及其陽則兩感之寒邪均得而解之矣

【集註】方有執曰發熱邪在表也沉少位北而居裏也以其居裏邪在表而發熱故曰反也以邪在表不在裏故用麻黃以發之以其而標寒故用附子以細辛辛通於少陰,用之以佐主治者以其專經而為向導也

程知曰表法與三陽不同必以經之藥為表而少尤為緊關故用散邪經之劑俾外邪之深入者可出而內陽亦不因之外越也

程應旄曰一起病便發熱兼以經無汗世有計日按證者類能用麻黃而忌在附子不知沉者由其人腎經素寒裏陽不能協應故沉而不能浮也沉属少陰,不可發汗而始得病時即發熱則兼太陽又不得不發汗須以附子經助陽托住其裏使陽不至隨汗而越其麻黃始可合細辛用耳林瀾曰傳邪與寒皆有沉脈,沉但可為病之在裏而未可專以沉為寒也夫少證中微細而沉與細數而沉其為寒熱之殊蓋大有別矣

麻黃附子細辛湯方

麻黃(去節)二兩 細辛二兩 附子(炮去皮破八片)一枚右三味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓服一升日三服

得之二三日麻黃附子甘草湯微發汗以二三日無裏證故微發汗也

【註】此詳上條少病得之二三日沉發熱不解者宜麻黃附子甘草湯微發其汗也

蓋謂二三日不見吐利裏寒之證知邪已衰然熱仍在外尚當汗之但不可過耳故不用細辛而用甘草蓋於散之中有和意也此二證皆末曰無汗非仲景略之也不得有汗不須言也

【集註】張璐曰無發汗之法汗之必至亡陽惟此一證其外有太陽發熱無汗其內不吐利躁煩嘔渴乃可經散寒取其微似之汗也

程應旄曰既云微發汗矣仍用、「字推原之足見鄭重之意按此二條與太陽篇發熱頭痛沉用四逆者同一證彼以不差則期過三日可知病已入裏雖尚冒太陽頭痛直以少法律之此少病在初得二三日雖無頭痛證不容竟作少治之故仍兼太陽之法以律之一出一入不啻爰書假令前條得之二三日後二條過二三日不差則四逆之與麻黃易地皆然矣

汪琥曰上條反發熱此亦反發熱但上言始得之為急此言得之二三日為緩病勢稍緩治法亦緩

麻黃附子甘草湯方

麻黃(去節)二兩 附子(炮去皮破八片)一枚 甘草(炙)二兩右三味以水七升先煮麻黃一兩沸去上沫內諸藥煮取三升去滓服一升日三服

【集解】柯琴曰彼太陽病而反沉便用四逆以急救其裏是裏寒盛也此少而表反熱便於表劑中加附子以預固其陽是表熱陽衰也夫以發熱無汗太陽之表但欲寐之裏設用麻黃開腠理細辛散浮熱而無附子以固元陽則太陽之微陽外亡惟附子與麻黃並用則寒邪散而陽不亡此裏病及表沉而當發汗者與病在表浮而發汗者徑庭也若表微熱則受寒亦輕故以甘草易細辛而微發其汗甘以緩之與辛以散之者又少間矣

@@@少不可發汗亡陽故也陽已虛,弱濇者復不可下之

【註】少雖有發熱亦為少裏寒外熱非太陽發熱者可比故不可發汗發汗則亡陽然陽已虛,津液已涸即見少口燥咽乾可下之證若尺弱濇者復不可下之又恐亡

【集註】方有執曰微者陽氣不充故曰無陽無陽則化不行故汗不可發也尺以候陰,弱濇者血不足也故謂復不可下其當亟行又可知矣

程應旄曰多自利證人固無肯輕下者但拈出弱濇則少之有大承氣湯證其尺而滑已伏見於此處矣

@@@病人陽俱緊反汗出者亡陽也此属少陰,法當咽痛而復吐利

【註】病人陽俱緊發熱無汗者太陽傷寒證也發熱汗出不止者太陽亡陽證也緊無熱而反汗出此属少陰。然少法當咽痛而復吐利也上條微無汗不可發汗者是以為主也此條有汗不可發汗者是以證為主也從證不可不察

【集註】程知曰陽俱緊傷寒之法當無汗而反汗出太陽之陽外亡也若以少亡陽之證而認為太陽中風之證則誤矣之寒上逼則咽痛而吐下逼則下利也

@@@少至七八日自下利暴微手足反溫,緊反去者為欲解也雖煩下利必自愈

【註】此承上條互發其義以別陽寒熱也沉微細寒邪沉數細熱邪緊汗出是少證也緊無汗乃少寒實證也因循至七八日之久而自下利若寒實解必緊去而暴微其證必手足由冷而反溫,是知邪隨利去為欲解也故此時雖煩下利退陽回故知其必自愈也

【集註】方有執曰寒邪也自下利暴微者寒內瀉也故謂手足為反溫,言陽回也陽回則退故謂緊反去為欲解也夫寒邪在得自利暴微手足溫,緊去為欲解者猶之邪在陽數而熱得汗出和身涼數去為欲愈之意陽勝復之機也

程應旄曰於利後頓變緊而為微手足於利後變不而為溫,則微非諸微亡陽之微乃緊去人安之微蓋以從前之寒已從下利而去故陽氣得回而欲解也雖煩下利必自愈

@@@少得之一二日口中和其背惡寒者當灸之附子湯主之

【註】背惡寒為陽俱有之證如陽明病無大熱口燥渴心煩背微惡寒者乃白虎加人參湯證也今少病但欲寐得之二三日口中不燥而和其背惡寒者乃少之背惡寒非陽明熱蒸之背惡寒也故當灸之更主以附子湯以助陽消口燥口和誠二者之確徵矣

【集註】程知曰言初得之證口中和不渴不燥全無裏熱也。『內經背為陽背惡寒則陽寒深可知若風寒在表而惡寒則一身盡寒矣灸之以助陽消陰,與附子湯以經散寒論中云傷寒無大熱口燥渴心煩背微惡寒者白虎湯加人參主之彼是陽熱乘而內陷之惡寒與此之寒盛者不同陽入則口燥心煩寒盛者則不能銷鑠津液故口中和

張璐曰太陽表氣大虛,邪氣得入犯少陰,故得之一二日尚背惡寒不發熱陽兩虧較之兩感更自不同兩感表裏皆属熱邪猶堪發表攻裏此則內外皆属無邪熱可以攻擊惟當經補陽補其不足更灸關元以協助之雖其證似緩於發熱而危殆尤甚焉

汪琥曰此條論仲景不言當灸何穴常器之云當灸鬲俞關元穴背俞第三行郭壅云此有錯字當是灸鬲俞關元穴也鬲俞是背俞第二行穴按鬲俞實係背俞部第二行穴然常器之所云第三行穴者當是鬲關非鬲俞也。『圖經鬲關二穴在第七椎下兩旁相去各三寸陷中正坐取之足太陽氣所發專治背惡寒強,俯仰難可灸五壯蓋少中寒必由太陽而入故宜灸其穴又關元一穴在腹部中行臍下三寸足三陰、之會可灸百壯常器之所謂灸鬲關者其表以散外邪灸關元者其裏以助其元氣也

@@@少身體痛手足寒骨節痛沉者附子湯主之

【註】此承上條詳舉其證互發其義以出其治也身體痛表裏俱有之證也如太陽病浮發熱惡寒身痛手足熱骨節痛是為表寒當主麻黃湯發表以散其寒今少沉無熱惡寒身痛手足寒骨節痛乃是裏寒故主附子湯裏以散寒也

【集註】方有執曰腎也腎主骨寒淫則痛

程應旄曰身體痛手足寒骨節痛太陽傷寒同有此證也沉辨之沉属寒重著所致有餘表陽不足故以附子湯主之

附子湯方

附子(去皮生破八片)二枚 茯苓三兩 人參二兩 白朮四兩 芍藥三兩右五味以水八升煮取三升去滓服一升日三服

【方解】少為寒水之藏故寒傷之重者多入少陰,所以少一經最多死證方中君以附子二枚者取其力之銳,且以重其任也生用者一以壯少火之陽一以散中外之寒則身痛自止惡寒自除手足自以人參為臣者所以固生氣之原令五藏六府有本,十二經有根自不沉骨節可和矣更佐白朮以培土芍藥以平木茯苓以伐水水伐火自旺旺則翳消木平土益安安則水有制制則生化此誠萬全之術也其有畏而不敢用以致因循有誤者不誠可惜哉@@@少沉者宜四逆湯

【註】少但欲寐沉者若無發熱口燥之證則寒邪已入其藏不須遲疑之以四逆湯助陽可也

【集註】吳人駒曰沉須別及得病新久若得之多日及沉而實者須從別論

四逆湯方

甘草(炙)二兩 乾薑一兩半 附子(生用去皮破八片)一枚右三味以水三升煮取一升二合去滓再服人可大附子一枚乾薑三兩

【方解】方名四逆者主治少中外皆寒四肢厥逆也君以甘草之甘溫,養陽氣臣以薑附之辛溫,助陽勝寒甘草得薑附鼓腎陽中寒有水中煖土之功附得甘草通關節走四肢有逐回陽之力腎陽鼓則陽氣外達而自升手足自

【集解】汪琥曰微細但欲寐今輕取之不見重取之幾亡伏匿而至於沉此寒邪深入於裏殆將入藏之不容以不急也稍遲則惡寒身踡吐利煩躁不得臥寐手足逆冷不至諸死證立至矣四逆湯之用可稍緩乎@@@少下利白通湯主之

【註】少病但欲寐微細已属陽為困矣更加以下利降極陽下脫也故君以蔥白大通其陽而上升佐以薑急勝其而緩降則未脫之陽可復矣

【集註】方有執曰病而加下利者不獨在經而亦在藏寒甚而盛也治之以乾薑附子者勝其則寒自散也用蔥白而曰白通者通其陽則自消也

程知曰此言下利宜通其陽也謂有微細欲寐證也下利盛之極恐致格陽故用薑附以消陰,蔥白以升陽通云者一以而令陽氣得入一以發之而令氣易散也

汪琥曰無火不能主水故下利用白通湯者裏以散寒也

白通湯方

蔥白四莖 乾薑一兩 附子(生去皮破八片 )一枚右三味以水三升煮取一升去滓再服

【集解】汪琥曰此方與四逆湯相類獨去甘草蓋驅寒欲其速辛烈之性取其驟發直達下焦故不欲甘以緩之也而猶重在蔥白陰,天之寒氣亦為陰,相合而偏於下利則與陽氣隔絕不通附之力雖能益陽不能使真陽之氣必入於惟蔥白味辛能通陽氣得陽而利庶可愈矣蓋大辛大熱之藥不過借以益人陽氣非有以通之令真陽和會而何以有濟也耶@@@少下利微者與白通湯利不止厥逆無脈,乾嘔煩者白通加豬膽汁湯主之服湯暴出者死微續者生

【註】此承上條詳申其脈,以明病進之義也病下利微者與白通湯下利當止今利不止而轉見厥逆無脈,更增乾嘔而煩者寒盛極格陽欲脫之候也若耑以熱藥治寒寒既甚必反格拒而不入故於前方中加人尿豬膽之陰,以引陽藥入陰。經曰逆者從之此之謂也言診之而欲絕也服湯後更診其脈,若暴出者如燭燼焰高故主死若其徐徐微續而出則是真陽漸回故可生也故上條所以纔見下利即用白通以治於未形誠善法也

【集註】程知曰此言盛格陽用膽汁通法也以白通與之宜乎陽可救今乃利不止反至厥逆無脈,邪愈無忌矣乾嘔而煩則陽藥在膈而不入此非藥不勝病乃無嚮導之力也加人尿豬膽之則可引薑附之溫,入格拒之寒而調其逆內經從治之法也

程應旄曰暴出者死無根之陽驟迸諸外也微續者生陽氣漸交肯納也

白通加豬膽汁湯方

蔥白四莖 乾薑一兩 附子(生去皮破八片)一枚 人尿五合 豬膽汁一合以上三味以水三升煮取一升去滓內膽汁人尿和令相得再服若無膽亦可用

【方解】是方即前白通湯加人尿豬膽汁也加尿膽者從其類也下咽之後冷體既消熱性便發情且不違而致大益則二氣之格拒可調上下之陽可通矣

@@@少欲吐不吐心煩但欲寐六日自利而渴者属少故引水自救若小便色白者病形悉具小便白者以下焦虛,有寒不能制水故令色白也

【註】少病欲吐不吐心中煩但欲寐六日自利而渴者此属少傳邪寒熱俱有之證也若是少熱而燥乾引水之渴小便必色赤乃少燥不能生津下焦有熱也今為少虛,而引水自救之渴故小便則色白是少不能化液下焦有寒也於此可知少病形悉具而渴者有寒熱二端之別也

【集註】成無己曰欲吐不吐心煩者表邪傳裏也若腹滿痛則属太陰,此但欲寐則知属少陰。六日邪傳少之時若自利不渴寒在中焦属太此自利而渴為寒在下焦属少水燥故渴欲引水自救下焦故小便色白下利而渴小便色白非裏熱可知矣

方有執曰此反覆申明曉人勿認煩渴均為熱證以致誤之意

程應旄曰煩證不盡属少陰,故指出但欲寐來渴證不盡属少陰,故指出小便白來

結以下焦有寒教人上病治在下也蓋上而無以濟總由下而無陽以

虛」字皆由字得來又曰吐利而渴與豬苓湯證同其別在但欲寐且豬苓證小便必不利而色赤飲水與白頭翁證同彼曰以有熱故也小便亦必不白

林瀾曰欲吐不吐心煩格越於上但欲寐自利小便白裏之真寒已深

要如此渴與口燥舌乾之渴不同若兼腹滿便閉譫語諸證自當作陽邪傳裏治之既裏自利小便白其為寒明甚特曰下焦者足見既盛於下陽必格於上豈可以煩渴而誤攻其熱哉汪琥曰以全文觀之大似熱證惟小便色白知為真寒之證此但欲寐與熱邪不同其寐必不昏濁其呼吸必促而細曰属少以別其非陽邪之渴乃內無津液引水自救之渴試以冷水飲之必不多也細察其小便若色白者此少寒之證悉具也非熱邪可知矣

沈明宗曰此少似乎熱證之辨也世但知四肢厥逆為寒證詎知小便色白乃為的驗乎吳人駒曰陽明之欲吐則不得寐在少則但欲寐引此以為盛之別

@@@少飲食入口則吐心中欲吐復不能吐始得之手足寒弦遲者此胸中實不可下也當吐之若膈上有寒飲乾嘔者不可吐也宜四逆湯

【按】溫,當是嗢嗢」。嗢嗢者乃吐飲之狀也

【註】此承上條欲吐不吐詳別以明其治也飲食入口即吐且心中嗢嗢欲吐復不能吐惡心不已非少吐也乃胸中寒實吐也故始得之弦遲弦者飲也遲者寒也而手足寒者乃胸中陽氣為寒飲所阻不能通於四肢也寒實在胸當因而越之故不可下也若膈上有寒飲但乾嘔有聲而無物出此為少之飲非胸中寒實之飲也故不可吐惟急宜四逆湯或理中湯加丁香吳茱萸亦可也

【集註】程知曰此言少飲吐為腎邪上逆不當吐也欲吐不吐邪上逆之證也

若始得病時邪未深入其手足但寒而不厥但弦遲而不沉細則為邪實胸中寒尚在表属於陽分當吐而不當下吐者有物嘔則無物兩者須辨若膈上有寒飲但見乾嘔而不能吐出則是寒上逆而不當吐也曰急明不則見厥逆無諸變證也

程應旄曰寒在胸中法不可下而属實邪但從吐法一吐而陽氣得通吐法便是若膈上有寒飲乾嘔者寒從下而上阻留其飲於胸中究非胸中之病也直從四逆湯其下可矣

@@@少微細沉但欲臥汗出不煩自欲吐至五六日自利復煩燥不得臥寐者

【註】此發明上條互詳失於急致變之義也微細沉但欲臥寒也當無汗今反汗出不煩乃少亡陽也且自欲吐寒之邪上逆正當急溫,失此不治因循至五六日加之自利復煩燥不得臥寐者此少腎中真陽擾亂外越欲絕之死證此時即亦無及矣

【集註】方有執曰微沉細但欲臥病也汗出而不作煩熱無陽也欲吐經中之邪不退也自利藏病進也更復煩躁不得臥寐者陽欲絕而擾亂不寧也

程應旄曰今時論治者不至於惡寒踡臥四肢逆冷等證疊見則不敢溫,不知證已到此之何及況諸證有至死不一見者則盍於論中之要旨一一申詳之必沉而微細論中首揭此蓋已示人以可病但欲臥論中又已示人以可之證矣汗出在陽經不可溫,在少宜急溫,論中又切示人以亡陽之故矣況復有不煩自欲吐邪上逆之證乎則真武四逆誠不啻三年之艾矣乃不知預為綢繆延緩至五六日前欲吐今且利矣前不煩今煩且躁矣前欲臥今不得臥矣擾亂盛轉加焉有不死者乎@@@少三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此為有水氣其人或咳或小便不利或下利或嘔者真武湯主之

【註】論中心下有水氣發熱有汗煩渴引飲小便不利者属太陽中風五苓散證也發熱無汗乾嘔不渴小便不利者属太陽傷寒小青龍湯證也今少三日不已至四五日腹痛下利寒深矣設小便利是純寒而無水乃附子湯證也

今小便不利或咳或嘔此為寒兼有水氣之證故水寒之氣外攻於表則四肢沉重疼痛內盛於裏則腹痛自利也水氣停於上焦胸肺則咳喘而不能臥停於中焦胃府則嘔而或下利停於下焦膀胱則小便不利而或少腹滿種種諸證總不外乎寒之水而不用五苓者以非表熱之飲也不用小青龍者以非表寒之飲也故惟主以真武湯寒以制水也

【集註】喻昌曰太陽篇中厥逆筋惕肉瞤而亡陽用真武矣茲少之水濕上逆仍用真武以鎮攝之可見太陽膀胱與少一藏一府同為寒水府邪為陽邪藉用麻桂為青龍藏邪為藉用附子為真武

真武湯方

茯苓三兩 芍藥三兩 生薑(切)三兩 白朮二兩 附子(炮去皮破八片)一枚右五味以水八升煮取三升去滓服七合日三服

若咳者加五味子半升細辛乾薑各一兩若小便利者去茯苓若下利者去芍藥加乾薑二兩若嘔者去附子加生薑足前成半斤

【方解】小青龍湯治表不解有水氣中外皆寒實之病也真武湯治表已解有水氣中外皆寒之病也真武者北方司水之神也以之名湯者賴以鎮水之義也夫人一身制水者脾也主水者腎也腎為胃關聚水而從其類者倘腎中無陽則脾之樞機雖運而腎之關門不開水雖欲行孰為之主故水無主制泛溢妄行而有是證也用附子之辛熱壯腎之元陽而水有所主矣白朮之苦燥建立中土而水有所制矣生薑之辛散佐附子以補陽中有散水之意茯苓之淡滲佐白朮以健土制水之中有利水之道焉而尤妙在芍藥之酸斂加於制水主水藥中一以瀉水使子盜母虛,得免妄行之患一以斂陽使歸根於陰,更無飛越之虞孰謂寒之品無益於陽乎而昧者不知承制之理論中誤服青龍發汗亡陽用此湯者亦此義也

然下利減芍藥者以其陽不外散也加乾薑者以其中勝寒也水寒傷肺則咳加細辛乾薑者散水寒也加五味子者收肺氣也小便利者去茯苓去其雖寒而水不能停也嘔者去附子倍生薑以其病非下焦水停於胃也所以不須腎以行水只當胃以散水佐生薑者功能止嘔也

【集解】程知曰白通脈、真武皆為少下利而設白通四證附子皆生用惟真武一證熟用者蓋附子生用則經散寒炮熟則中去飲白通諸湯以通陽為重真武湯以益陽為先故用藥有輕重之殊乾薑能佐生附以生薑能資熟附以散飲也

張璐曰按真武湯方治少水飲內結所以首推朮附兼茯苓生薑之運脾滲水為務此人所易明也至用芍藥之微旨非仲景不能蓋此證雖曰少而實緣水飲內蓄所以腹痛自利四肢疼重而小便反不利也若極極寒則小便必清白無禁矣安有反不利之理哉此證不但真陽不足亦必素虧中伏有陽邪所致若不用芍藥固護其陰,豈能勝附子之雄烈乎@@@病人身大熱反欲得衣者熱在皮膚寒在骨髓也身大寒反不欲近衣者寒在皮膚熱在骨髓也

【註】身體為表藏府為裏此以內外分表裏也皮膚為表骨髓為裏六府為表五藏為裏此以身體之淺深藏府之陽分表裏也病人已病之人也身大熱謂通身內外皆熱三陽證也反欲得近衣者乃是假熱雖在皮膚之淺而真寒實在骨髓之深極似陽證也身大寒謂通身內外皆寒證也反不欲近衣者乃是假寒雖在皮膚之淺而真熱實在骨髓之深陽極似證也

【按】此以人之苦欲測其寒熱真假而定陽之證也當與少陰、病論中表熱裏寒裏熱表寒滑而厥惡寒不欲近衣口燥咽乾等條參看

【集註】成無己曰皮膚言淺骨髓言深皮膚言外骨髓言內身熱欲近衣表熱裏寒也身寒不欲近衣表寒裏熱也大抵表熱裏寒必沉遲裏熱表寒必滑數須當辨之

鄭重光曰皮膚者骨髓之外浮淺之分也骨髓者皮膚之內沉深之分也欲得近衣借外以禦內此真寒也體有著而成忤不在衣之厚薄此假寒也不察人之苦欲何以測其真寒真熱而定標@@@少下利清穀裏寒外熱手足厥逆微欲絕身反不惡寒其人面色赤或腹痛或乾嘔或咽痛或利止不出者四逆湯主之

【註】少腎也腎象乎坎一陽陷於二之中若盛則一陽必衰邪始得內侵孤陽因之而外越也下利清穀手足厥冷微欲絕盛極也身反不惡寒面色反赤其外反熱格陽於外也故雖有腹痛乾嘔咽痛等證亦當倣白通湯之法加蔥於四逆湯中以消其陰,而復其陽可也

【集註】程應旄曰熱因寒格無論腹痛乾嘔咽痛皆下利中格陽之證即使利止仍前欲絕不出亦不得謂裏寒已退輙妄治其外熱也須循四逆湯例翳於下部但加蔥白宣陽氣於下焦使陽氣通而亦出始為真愈

林瀾曰拒格也亦曰隔陽陽隔離也又曰戴陽浮於上如戴也夫真寒入裏氣未有不盛者然其劇不過陽愈微愈盛耳

四逆湯方

甘草(炙)二兩 乾薑三兩 人可四兩 附子(生用去皮破八片)大者一枚右三味以水三升煮取一升二合去滓再服即出者愈

面色赤者加蔥九莖腹中痛者去蔥加芍藥二兩嘔者加生薑二兩咽痛者去芍藥加桔梗一兩利止不出者去桔梗加人參二兩病皆與方相應者乃服之

【方解】論中扶陽抑之劑中寒陽微不能外達主以四逆中外俱寒陽氣主以附子盛於下格陽於上主以白通盛於內格陽於外主以通脈。是則可知四逆運行陽氣者也附子補陽氣者也白通宣通上下之陽者也通達內外之陽者也微欲絕裏寒外熱是腎中格陽於外故主之也倍乾薑加甘草佐附子易名通四逆湯者以其能大壯元陽主持中外共招外熱返之於內蓋此時生氣已離亡在俄頃若以柔緩之甘草為君何能疾呼外陽故易以乾薑然必加甘草與乾薑等份者恐渙漫之餘附之猛不能安養元氣所謂有制之師也若面赤者加蔥以通格上之陽腹痛者加芍藥以和在裏之陰。嘔逆者加生薑以止嘔咽痛者加桔梗以利咽利止不出氣少者俱倍人參以生元氣而復

@@@少吐利手足不逆冷反發熱者不死不至者灸少七壯

【註】少吐利法當逆冷今不逆冷反發熱者是陽未衰故曰不死不至雖有外熱恐是假熱須防陽脫宜急灸少陰,速通其陽可復也

【集註】程知曰前條通四逆湯是裏寒外熱手足逆冷不至者也此條用灸法是裏寒外熱手足不逆冷不至者也脈,在足內踝

喻昌曰前條背惡寒之證灸後用附子湯寒內凝非一灸所能勝也此條手足反熱祇是內陽外故但灸引之內入不必更用藥也

汪琥曰經云腎之原出於太谿灸少七壯當灸太谿二穴在內踝後跟骨動陷中

@@@少吐利手足逆冷煩躁欲死者吳茱萸湯主之

【註】名曰少主厥藥者以少陰、多合病證同情異而治別也有吐利亦有吐利有厥逆亦有厥逆有煩躁亦有煩躁此合病而證同者也之厥有微甚之厥有寒熱之煩躁則多躁之煩躁則多煩蓋少之病盛格陽故主以四逆之薑以回陽也之病盛鬱陽故主以吳茱萸之辛烈迅散以通陽也此情異而治別者也今吐而不吐蚘手足厥冷故以少病名之也蓋厥冷不過肘膝多煩而躁欲死故属厥病主治也所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也

【集註】程知曰吐利邪在裏上干脾胃也厥冷陽不於四肢也煩而躁盛之極至於陽氣暴露擾亂不寧也證至此幾瀕危矣非茱萸之辛溫,無以降氣之上逆非人參薑棗之甘溫,無以培中土而制腎邪也躁煩與煩躁亦有別躁者煩者陽煩躁煩者言自躁而煩邪已外逼也煩躁者言自煩而躁是陽氣猶內爭也其輕重淺深之別學者宜詳審之

程應旄曰法原為寒而設故真寒類多假熱盛格陽證似陽等皆少蠱惑人耳目處須從假處勘出真來方不為之牽制如吐利而見厥冷是胃陽衰而腎併入也誰不知為寒者顧反見煩躁欲死之證以誑之是皆陽被拒而置身無地故有此像吳茱萸湯挾木力以益火勢則土得而水寒

吳茱萸湯方

吳茱萸一升 人參三兩 生薑一兩 大棗十二枚右四味以水七升煮取二升服七合日三服

【集解】羅天益曰仲景之法於少則重固元陽於厥則重固生氣肝木雖為兩交盡而一陽之真氣實起其中此之生氣一虛,則三濁氣直逼中上不惟經諸證悉具將陽明之健運失職以致少之真陽浮露而吐利厥逆煩躁欲死食穀欲嘔種種叢生矣吳茱萸得東方震氣辛苦大熱能達木鬱直入厥陰,降其盛之濁氣用以為君人參秉中和正氣大補能接天真挽回性命升其垂絕之生氣用以為臣佐薑棗和胃而行四末斯則震神合德木土不害一陽之妙用成而三之間無非生生之氣矣諸證有不退者乎方有執曰吐則傷陽利則損陰。厥冷者損而逆也煩躁者陽傷而亂也茱萸辛溫,散寒暖胃而止嘔人參甘溫,益陽固而補中大棗助胃益脾生薑嘔家聖藥故四物者中降逆之所須也

@@@少吐利躁煩四逆者

【註】此承上條互明其義以別可治不可治也此條吐利煩躁厥逆皆與上條同一用吳茱萸湯治之一曰死不治者何也蓋以少煩躁多躁少煩躁者煩躁多煩少躁煩者陽也手足厥冷不過肘膝微陽未絕故可治也四肢逆冷不能回溫,不化故曰死也

【集註】程應旄曰由吐利而躁煩陽離脫而擾亂可知加之四逆其陽絕矣不死何待使早知寧有此乎張璐曰此條與上條不殊何彼可治而此不可治耶必是已用中不愈轉加躁煩故主死耳

@@@少惡寒身踡而利手足厥冷者不治

【註】此互詳上條手足逆冷不治之義也惡寒身踡而臥雖係少而不至於死若下利不止手足逆冷不回是有無陽即不吐利躁煩亦不可治也

【集註】喻昌曰盛無陽即用四逆等法回陽氣於無何有之鄉其不能回者多矣故曰不治

@@@少四逆惡寒而身踡不至不煩而躁者

【註】此總承上三條以明不治之死證也四逆謂四肢逆冷過肘膝而不回也表陽虛,故惡寒也主屈故踡臥不伸也不至則生氣已絕若有煩無躁是尚有可回之陽今不煩而躁則是有無陽故曰死也

【集註】程應旄曰邪具見又不至陽先絕矣不煩而躁無附將自盡也

經曰氣者靜則神藏躁則消亡蓋躁則藏之神外亡也亡則死矣使早知復以通陽寧有此乎@@@少下利微濇嘔而汗出必數更衣反少者其上灸之

【註】血少也必數更衣者下利勤也反少者欲下而反少也即今之陽血少裏急後重下利病也嘔而汗出者盛於內上逆而作嘔也失護故汗出也其上宜灸之

【集註】程應旄曰病下利陽微可知乃其微而且澀則不但陽微而且竭矣陽微故邪逆上而嘔竭故汗出而勤努責一法之中既欲助陽兼欲護陰,則四逆附子輩俱難用矣惟灸頂上百會穴以既可代薑附輩之助陽而行上更可避薑附輩之辛竄而燥下故下利可止究於血無傷可見病在少陰,不可以難用遂棄夫

汪琥曰按此條論仲景不言當灸何穴經云灸厥常器之曰灸太衝皆誤郭壅曰灸太谿雖係少經穴亦誤仲景曰其上方有執曰謂頂百會穴是也。『圖經一名三陽五會在前頂後一寸五分頂中央原治小兒脫肛久不差可灸七壯此條亦灸之者升舉其陽以調夫

@@@少下利止而頭眩時時自冒者

【註】少病利止若胃和能食神清氣爽是為欲愈也今利止頭眩時時昏冒不省是氣脫神去故下利雖止仍主死也

【集註】方有執曰頭眩俗謂昏暈也諸陽在頭下利止而頭眩者陽無依附浮越於外神氣散亂故時時自冒也死可知矣

張錫駒曰此條死證全在頭眩自冒上看出若利止而頭不眩不冒此中已和矣安能死乎張璐曰人身陽相為依附著也亡於下則諸陽之上聚於頭者紛然而動所以頭眩時時自冒陽脫於上而主死也可見陽回利止則生盡利止則死矣

汪琥曰下利止則病當愈今者反為死候非陽回而利止乃陽脫而利盡也

@@@少七日息高者

【註】少病但欲寐息平氣和順也今息高氣促逆也凡病臥而息高氣促者多死

【集註】喻昌曰:「七日辨證最細蓋經傳少而息高與二三日太陽作喘之表證迥殊也

程知曰腎為生氣之源息高則氣散走於胸中不能復歸於氣海故主死也

程應旄曰夫肺主氣而腎為生氣之源蓋呼吸之門也關係人之死生者最巨息高者生氣已絕於下而不復納故游息僅呼於上而無所吸也死難成於六七日之後而機自兆於六七日之前既值少受病何不豫為固護預為隄防致令真陽渙散而無可復返乎凡條中首既諄諄禁汗繼即急急重溫,無非見及此耳魏荔彤曰七日之久息高氣逆者與時時自冒同一上脫也一眩冒而陽升不返一息高而氣根已剷同一理而分見其證者也故仲景俱以死期之

@@@少細沉數病為在裏不可發汗

【註】少病但欲寐細沉微是邪從寒化也細沉數乃邪從熱化也即有發熱亦是將轉属陽明非若前所言少始得之反發熱沉不數宜麻黃附子細辛湯發汗者可比也故曰病為在裏不可發汗 

【集註】程知曰言熱邪在裏有發汗之禁也微細其常也乃沉而加之以數正為熱邪在裏之徵發汗則動經而增燥熱有奪血之變矣

鄭重光曰細沉而數裏有伏陽矣故曰病為在裏乃熱邪傳裏之證斷不可發汗發汗則動經氣而有亡血之變發熱是病為在表以無裏證故可發汗浮而遲表熱裏寒下利清穀是遲為無陽病為在裏又不得以浮為在表而發汗也要知中有陽沉亦可汗陽中有浮亦當溫。此條細沉數數則為熱沉為在裏此陽邪入裏故以發汗而示戒也

@@@少但厥無汗發之必動其血未知從何道出或從口鼻或從目出者是名下厥上竭為難治

【註】此條申明發少熱邪之汗則有動血之變也細沉數加之以厥亦為熱厥無汗即使無汗亦不宜發汗若發其汗是為發少熱邪之汗也不當發而發之益助少之熱炎炎沸騰必動其經之血或從口鼻或從目出是名下厥上竭下厥者熱厥於下也上竭者血竭於上也故為難治

【集註】張璐曰責少而動其血勢必逆行而上出陽竅以發汗皆陽藥故也

程應旄曰五液皆主於腎發少之汗周身之氣皆逆血隨奔氣之促逼而見故不知從何道而出也

沈明宗曰病但厥無汗其病在裏當以四逆散散邪其病自退而厥自愈矣豈可發其汗耶魏荔彤曰厥而有汗乃內寒迫陽外亡之像故為寒化邪無汗而厥則熱邪伏於裏而不外越邪熱內耗也斯可議為熱化陽邪無疑矣

@@@少咳而下利譫語者被火氣劫故也小便必難責少汗也

【註】少属腎主水者也受邪不能主水上攻則咳下攻則利邪從寒化真武湯證也邪從熱化豬苓湯證也今被火氣劫汗則從熱化而轉属於胃故發譫語津液內竭故小便難是皆由發少之汗故也欲救其陰,白虎豬苓二湯擇而用之可耳

【集註】方有執曰謂過求也小便與汗皆血液也少血劫汗奪血則小便為之涸竭故難也

@@@少下利六七日咳而嘔渴心煩不得眠者豬苓湯主之

【註】凡少下利清穀咳嘔不渴属寒飲也今少病六七日下利黏穢咳而嘔渴煩不得眠是少熱飲為病也飲熱相摶上攻則咳中攻則嘔下攻則利熱耗津液故渴熱擾於心故煩不得眠宜豬苓湯利水滋燥飲熱之證皆可愈矣

【集註】趙嗣真曰咳而下利嘔渴心煩不眠及厥下利欲飲水者是皆傳邪之熱必沉細數故以黃連滑石等清利之其少自利而渴欲吐不吐心中煩但欲寐小便色白者邪之寒也必沉微故以附子乾薑

汪琥曰下利咳而嘔渴心煩不得眠焉知非少陽陽明之病然少陽陽明若見此證為裏實必弦大而長此病必微細故知其為少之病無疑也

林瀾曰下利則邪并於下矣其嘔而且咳何也蓋至六七日渴而心煩不眠則傳邪之上客者又盛渴則必恣飲多飲必停水是邪熱既不能解而水蓄之證復作也熱邪傳陷之下利寒吐利并作之可比嘔而渴者蓋先嘔後渴為邪欲解先渴後嘔多為水停況又有水寒射肺為咳之可兼察乎以是知必有挾飲於內耳

沈明宗曰黃連阿膠湯之心煩不得眠較此條頗同而治異何也蓋此條乃少風熱轉入陽明而致下利故以豬苓湯驅導水邪還從膀胱而去急救胃中津液為主彼條之心煩不得眠而無下利乃腎水枯少故用黃連阿膠湯滋清火急救腎為主也

魏荔彤曰咳而咽不痛渴而口不渴則知邪雖為傳經而入之熱惟其有水飲相混故熱勢不能甚肆其猛烈雖上衝為咳嘔而不致咽痛隔阻正律為口渴而不致乾燥兼以心煩不得眠於少但欲寐證中見陽證豈非傳經之熱兼水濕者乎其所以不發黃者以少病原有下利濕不能留熱不能蓄故也由此觀之熱邪兼水飲昭然矣

@@@少四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之

【註】凡少四逆雖属盛不能外溫,然亦有陽為不得宣達而令四肢逆冷者故有或咳或悸或小便不利或腹中痛泄利下重諸證也今但四逆而無諸寒熱證是既無可之寒又無可下之熱惟宜疏暢其陽故用四逆散主之

【集註】李中梓曰按少用藥陽之分寒而四逆者非薑附不能療此證雖云四逆必不甚冷或指頭微溫,不沉微中涵陽之證惟氣不宣通是以逆冷故以柴胡涼表芍藥清中肝膽之劑而少用之者為水木同源也以枳實利七衝之門以甘草和三焦之氣氣機宣通而四逆可痊矣

程知曰蓋傷寒以陽為主四逆有進之象下之則陽益虧陷而不出故經謂諸熱邪傳經至於手足逆冷最難辨認謂為寒深於裏則無微欲絕之象謂為熱深於裏則無煩渴之證蓋只是熱邪入結於裏而陽氣不得順行於四肢也此證當用和解不當用寒下故經中用劑之輕少者無如此方則其輕緩解散之義可見矣

程應旄曰初得之四逆固非熱證亦非深寒咳悸而或小便不利既似乎水蓄腹痛泄利又似乎寒凝其中更兼下重一證得毌氣滯在趺陽而經絡失宣通也耶汪琥曰四逆散乃陽邪傳變而入是解傳經之邪非治寒也凡陽熱之極細弱語言輕微神色懶靜手足清溫,有似而大便結小便數齒燥舌苔其熱已伏於內必發熱也若用熱藥則內熱愈熾用涼藥則熱被寒束而不得散法惟宜和表解肌疏通氣血而裏熱自除此仲景四逆散所由設也

四逆散方

甘草(炙) 枳實(破水漬炙乾) 柴胡 芍藥右四味各十分搗篩白飲和服方寸匕日三服

咳者加五味子乾薑各五分併主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分腹中痛者加附子一枚炮令折

瀉利下重者先以水五升煮薤白三升煮取三升去滓以散三方寸匕納湯中煮取一升半再服

【方解】方名四逆散與四逆湯均治手足逆冷但四逆湯治邪寒厥此則治陽邪熱厥熱厥者三陽傳厥合病也太陽厥陰,麻黃升麻湯甘草乾薑湯證也陽明厥陰,白虎湯大承氣湯證也此則少陽厥陰,故君柴胡以疏肝之陽臣芍藥以瀉肝之陰,佐甘草以緩肝之氣使枳實以破肝之逆三物得柴胡能外走少陽之陽內走厥陰,則肝膽疏泄之性遂而厥可通也或咳或下利者邪飲上下為病加五味子乾薑中以散飲也或悸者飲停侮心加桂枝通陽以益心也或小便不利者飲蓄膀胱加茯苓利水以導飲也或腹中痛者寒凝於裏加附子中以定痛也或瀉利下重者寒熱鬱結加薤白開結以疏寒熱也

【集解】方有執曰人之四肢和為順故以不和為逆但不和而未至於厥冷則熱猶未深入也故用柴胡以解之枳實以瀉之芍藥以收之甘草以和之也

@@@少下利若利自止惡寒而踡臥手足可治

【註】少惡寒厥冷下利不止者寒盛也今下利能自止手足能自溫,雖見惡寒踡臥退陽回之兆故曰可治

【集註】程應旄曰下利而利自止寒亦得下袪而又不致於脫雖有惡寒踡臥不善之證但使手足陽氣有挽回之機故可而救之也

沈明宗曰手足乃真陽未離急用白通四逆之類經散寒則邪退而真陽復矣故曰可治

@@@少惡寒而踡時自煩欲去衣被者可治

【註】少惡寒而踡寒證也若時自煩欲去衣被者此陽回退之徵故曰可治

@@@少得之二三日以上心中煩不得臥黃連阿膠湯主之

【註】此承上條以出其治也得之二三日以上謂或四五日也言以二三日少之但欲寐至四五日反變為心中煩不得臥且無下利清穀咳而嘔之證知非寒也是以不用白通湯非飲也亦不用豬苓湯乃熱也故主以黃連阿膠湯使少不受燔灼自可愈也

【集註】程知曰三日邪在少陰,五日已轉属陽明故無嘔利厥逆諸證而心煩不得臥者是陽明之熱內擾少陰,故不欲寐也當以解熱滋為主治也

黃連阿膠湯方

黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩右五味以水六升先煮三物取二升去滓內膠烊盡小冷納雞子黃攪令相得服七合日三服

【集解】柯琴曰此少之瀉心湯也凡瀉心必藉連而導引有陽之別病在三陽胃中不和而心下痞鞕者則加參甘補之實則加大黃下之病在少陰,而心中煩不得臥者既不得用參甘以助陽亦不得用大黃以傷胃也故用芩連以直折心火用阿膠以補腎陰;雞子黃佐芩於瀉心中補心血芍藥佐阿膠於補中斂斯則心腎交合水升火降是以扶瀉陽之方而變為滋和陽之劑也是則少之火各歸其部心中之煩不得眠可除矣經曰平陽祕精神乃治斯方之謂歟@@@少下利咽痛胸滿心煩豬膚湯主之

【註】身腹滿下利證也身寒欲寐下利證也身熱不眠咽痛熱邪也身寒欲寐咽痛寒邪也今身寒欲寐下利咽痛與胸滿心煩之證並見是少熱邪也

脈,循喉嚨其支者從肺出絡心注胸中是以少之熱邪上逆則所過之處無不病也以豬膚湯主之解少上焦之熱兼止下焦之利也

【集註】喻昌曰下利咽痛胸滿心煩此少熱邪充斥上下中間無所不到寒下之藥不可用矣故立豬膚湯一法也蓋陽微者用附子竭者用豬膚潤燥經潤燥中同具散邪之義也

豬膚湯方

豬膚一斤右一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和令相得分六服

【方解】豬膚者乃革外之膚皮也其體輕其味鹹輕則能散鹹則入腎故治少咽痛是於解熱中寓散之意也

【集解】成無己曰水畜也其氣先入腎解少之客熱加蜜以潤燥除煩白粉以益氣斷利也

@@@少病二三日咽痛者可與甘草湯不差與桔梗湯

【註】少病二三日咽痛無他證者乃少經客熱之微邪可與甘草湯緩瀉其少之熱也若不愈者與桔梗湯即甘草湯加桔梗以開鬱熱不用苦寒者恐其熱鬱於經也

【集註】喻昌曰用甘草者和緩其勢用桔梗者開提其邪也此在二三日他證未具故可用之若五六日則少之下利嘔逆諸證皆起此法又未可用矣

甘草湯方

甘草二兩右一味以水三升煮取一升半去滓服七合日二服

桔梗湯方

桔梗一兩 甘草二兩右二味以水三升煮取一升去滓分再服

@@@少咽中痛半夏散及湯主之

【註】少咽痛者謂或左或右一處痛也咽中痛者謂咽中皆痛也較之咽痛而有甚焉甚則涎纏於咽中故主以半夏散散風邪以逐涎也

【集註】方有執曰此以風邪熱甚痰上壅而痹痛者言也故主之以桂枝怯風也佐之以半夏消痰也和之以甘草除熱也三物者是又為咽痛之一治法也

半夏散及湯方

半夏(洗) 桂枝 甘草(炙)各等分右三味各別搗篩已合治之白飲和服方寸匕日三服若不能散服者以水一升煎七沸內散兩方寸匕更煮三沸下火令小冷少少嚥之半夏有毒似不當散服

@@@少咽中傷生瘡不能語言聲不出者苦酒湯主之

【註】少咽痛不愈若劇者咽中為痛所傷漸乃生瘡不能言語聲音不出所必然也以苦酒湯主之用半夏滌涎蛋清斂瘡苦酒消腫則咽清而聲出也

【集註】程知曰咽痛忌汗忌寒下故甘草桔梗苦酒三方皆用和解之法惟半夏散及湯在前條為辛散解之法也

苦酒湯方

半夏(洗破如棗核大)十四枚 雞子(去黃內上苦酒著雞子穀中)一枚右二味內半夏著苦酒中以雞子殼置刀環中安火上令三沸去滓少少含嚥之不差更作三劑

【集解】李杲曰大抵少多咽傷咽痛之證古方用醋煮雞子主咽喉失音取其酸收固所宜也半夏辛燥何為用之蓋少多寒證取其辛能發散一發一斂遂有理咽之功也

程知曰按卵白象天卵黃象地前黃連阿膠湯用雞子黃義取入腎滋陰;此苦酒湯用雞子白義取入肺潤痰也

@@@少病八九日一身手足盡熱者以熱在膀胱必便血也

【註】邪傳少陰,不從化而見寒證亦不從陽化而見熱證是其人腎氣素充所以藏雖受邪留連八九日仍復傳府外散也太陽主表故一身手足盡熱若熱還衛分非汗不解熱還榮分非衄不解熱甚於上則頭痛目瞑衄血熱甚於下則腹痛尿難便血理必然也凡熱少血多瘀成血蓄熱多血少熱迫其血血不得蓄今為少邪熱復轉膀胱而傷榮分迫走下竅故便血也

【集註】程知曰前少手足不逆冷反發熱者不死陽未全虧也此八九日一身及手足盡熱盛於裏也

張璐曰病難於得熱熱則盡陽復故少篇中謂手足不逆冷反發熱者不死然病至八九日邪內解之時反一身手足盡熱必無此證當是藏邪轉府腎移熱於膀胱以膀胱主表故一身及手足盡熱也膀胱之血為少之熱所逼其趨必出主降故也

@@@少病二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便膿血者桃花湯主之

【註】少二三日無邪之證至四五日始腹痛小便不利乃少陽邪攻裏也若腹痛口燥咽乾而從燥化則為可下之證矣今腹痛小便不利是熱瘀於裏水無出路勢必下迫大腸而作利也倘利久熱傷其榮榮為火化血腐為膿則為可清之證也今下利晝夜不止而便膿血則其熱已隨利減而下焦滑脫可知矣故以桃花湯主之益中以固脫也

【集註】成無己曰要略云陽證內熱則溢出鮮血證內寒則下紫黑如豚肝也

喻昌曰治下必先固中中氣不下墜則滑脫無源而自止註家見用乾薑謂是寒邪傷胃不知熱邪挾少之氣填塞胃中故少佐乾薑之辛以散之也

程知曰此下利膿血之治法也腹痛小便不利熱邪也而下利不止便膿血則證為傷血且有中氣下脫之虞矣故用桃花湯固腸止利也

魏荔彤曰此證乃熱在下焦而熏蒸中焦使氣化因熱鬱而不行大便因熱盛而自利也久而下利不止將腸胃穢濁之物如膿帶血盡隨大便而下熱一日不消利一日不止也

沈明宗曰此邪挾內濕凝滯血分則便膿血也

桃花湯方

赤石脂(一半全用一半篩末)一斤 乾薑一兩 糯米一升右三味以水七升煮米令熟去滓服七合內赤石脂末方寸匕日三服若一服愈餘勿服

【方解】少寒邪多利清穀熱邪多便膿血日久不止關門不固下焦滑脫矣此方君以體膏性濇之石脂養腸以固脫佐以味甘多液之糯米益氣以滋中則雖下利日久液枯未有不愈者也其妙尤在用乾薑少許其意不在而在散火鬱借此以開膿血無由而化也若一服愈餘勿服以其黏濇之性甚也

@@@少病下利便膿血者桃花湯主之

【註】少病諸下利以其證属寒也此少下利便膿血者是熱傷榮也而不徑用苦寒者蓋以日久熱隨血去腎受其邪關門不固也故以桃花湯主之

@@@少病下利便膿血者可刺

【註】少病下利便膿血用桃花湯不止者熱瘀於分也則可刺經之穴以洩其熱熱去則膿血自止矣

【集註】張璐曰先下利日久而後便膿血則用桃花湯若不先下利而下利便膿血則可刺經穴若刺經穴不愈則當從事白頭翁湯設更咽乾心煩不得眠則又須黃連阿膠湯為合法也

林瀾曰刺者瀉其經氣而宣通之也下利便膿血既主桃花湯矣此復云可刺者如痞證利不止復利其小便與五苓散以救石脂禹餘糧之窮故此一刺亦以輔桃花湯之所不逮也

@@@少病得之二三日口燥咽乾者急下之宜大承氣湯

【註】邪至少二三日即口燥咽乾者必其人胃火素盛腎水素虧當以大承氣湯急瀉胃火以救腎水若復遷延時日腎水告竭必亡雖下無及矣

【集註】成無己曰與大承氣湯急下之以全腎何也經云經受病已入於府者可下而已則是上條少病乃入府證也邪熱已轉属府胃府實熱消灼腎水故口燥咽乾用大承氣以瀉府而實熱自除且少之藏腎属水胃府属土瀉土所以救水也

方有執曰口燥咽乾者循喉嚨挾舌本,邪熱客於其經而腎水為之枯竭也然水乾則土燥土燥則水愈乾所以急於下也

張璐曰按少急下三證一属傳經熱邪亢極一属熱邪轉入胃府一属熱發自少陰,皆刻不容緩之證故當急救欲絕之腎水與陽明急下三法同源異派

汪琥曰病得之二三日者非纔得病二三日即口燥咽乾謂少口燥咽乾之病已得之二三日也

@@@少自利清水色純青心下必痛口乾燥者急下之宜大承氣湯

【註】少病自利清水謂下利無糟粕也色純青謂所下者皆污水也下無糟粕純是污水此属少實熱所以心下必痛口燥咽乾其為少急下之證無疑矣故當急下之宜大承氣湯

【集註】程知曰陽邪熱結口必乾燥設繫口中和而不燥矣故宜急下之以救

沈明宗曰邪傳陽明必俟大便堅鞕而攻下者迺未傷胃中津液之謂此利清水因少邪熱熾盛乘逼胃中津液頃刻勢已瀕危不得不以通因通用急奪而救胃腎將絕之

@@@少病六七日腹脹不大便者急下之宜大承氣湯

【註】少病六七日腹脹不大便者蓋因其人陽氣素盛胃有宿食故也所以傳邪已入少陰,復轉属陽明而成胃實故宜大承氣湯急下之也

【集註】張璐曰之證自利者最多寒則下利清穀熱則下利膿血故多用補傳經陽邪內結則自利純青水熱病則自利煩渴並宜下奪清熱此以六七日不大便而腹脹可見邪熱轉歸陽明而為胃實之證所以宜急下也

@@@少中風脈,陽微浮者為欲愈

【註】少中風脈,若見陽浮乃風邪傳入少陰,則是其勢方盛未易言愈今陽反微反浮陽微則外邪散而表氣和浮則裏氣勝而邪外出故為欲愈也

@@@少病欲解時從子至寅上

【註】子丑寅陽生漸長之候也病在少而解於陽生之際所謂陽進則退得陽而邪自解也所重在真陽從可見矣

音切踡音拳

辨厥證並治全篇

盡陽生之藏與少陽為表裏者也故其為病陽錯雜寒熱混淆邪至其經從化各異若其人素偏於熱則邪從陽化故消渴氣上撞心心中疼熱蚘厥口爛咽痛喉痹癰膿便血等陽證見矣若其人素偏於寒則邪從故手足厥冷微欲絕膚冷藏厥下利除中等證見矣所以少陽不解傳變厥而病危病衰轉属少陽為欲愈陽消長大伏危機茲以陽從化厥熱勝復之微旨詳發於篇中俾臨證者診治有要道焉

@@@厥之為病消渴氣上撞心心中疼熱飢而不欲食食則吐蚘下之利不止

【註】此條總言厥為病之大綱也盡陽生之藏邪至其經化寒從陽化熱故其為病陽錯雜寒熱混淆也消渴者飲水多而小便少乃厥熱化而耗水也脈,起足大指循股內入器抵少腹貫心膈其注肺熱邪循經上逆膈中故氣上撞心心中疼熱也饑而不欲食者非不食也因食則動蚘而吐故雖饑而不欲食食則吐蚘也夫消渴多飲饑不能食則胃中所有者但水與熱耳若更以厥熱氣挾蚘撞疼誤認為轉属陽明之實痛而下之則胃愈虛,必下利不止矣

【集註】成無己曰邪自太陽傳至太陰,則腹滿而嗌乾未成渴也至少則口燥舌乾而渴未成消也至厥則成消渴者以勢甚能消水故也又張卿子云嘗見厥消渴數證舌盡紅赤厥冷渴甚服白虎黃連等湯皆不能救蓋厥消渴皆寒熱錯雜之邪非純陽亢熱之證可比也

魏荔彤曰此申解厥傳經熱邪為患歴舉其證以禁誤下也傷寒之邪傳入少陰,為裏中之裏乃自少傳厥陰,又為三之極盡處矣盡處受邪無所復傳同少陽為升降之出路少陽無下法邪亦無下法下之為誤可知矣首標消渴二字凡熱必渴而寒濕隔阻正氣亦有渴者然其渴雖欲飲水必不能多未有渴而飲飲而仍渴隨飲隨消隨渴若是者消渴為傳經之熱邪傳入厥無疑也

@@@厥渴欲飲水者少少與之愈

【註】厥渴欲飲水者乃陽回欲和求水自滋作解之兆當小小與之以和其胃胃和汗出自可愈也若多與之則水反停漬入胃必致厥利矣

【集註】張璐曰陽氣將復故欲飲水而少少與之者邪方欲解散陽氣尚未歸復若恣飲不消反有停蓄之患矣

汪琥曰有消渴一證不言自愈者蓋熱甚而津液消爍雖飲水不能勝其燥烈乃邪氣深入未愈之徵也而此條之渴欲飲水與之愈者蓋其熱非消渴之比乃邪氣向外欲解之機也兩者自是不同

傷寒厥而心下悸宜先治水當服茯苓甘草湯治其厥不爾水漬入胃必作利也

【按】

厥而心下悸者之下當有以飲水多四字若無此四字盛之厥悸非停水之厥悸矣何以即知是水而曰宜先治水耶

【註】傷寒厥而心下悸者不渴引飲盛之厥悸也若以飲水多乃停水之厥悸也故宜先治水治其厥當與茯苓甘草湯即桂枝甘草湯加茯苓生薑也桂枝甘草補陽佐生薑外散寒邪則厥可回矣君茯苓內輸水道則悸可安矣此先水後厥之治也蓋停水者必小便不利若不如是治之則所停之水漬入胃中必作利也

【按】傷寒太陽篇汗出表未和小便不利此條傷寒表未解厥而心下悸二證皆用茯苓甘草湯者蓋因二者見證雖不同而裏無熱表未和停水則同也故一用之諧和榮衛以利水一用之解表通陽以利水無不可也此證雖不曰小便不利而小便不利之意自在若小便利則水不停而厥悸属寒矣豈宜發表利水耶

【集註】方有執曰:『金匱水停心下甚則悸者是悸為水甚而厥則寒甚也寒無象而水有形水去則寒消而厥亦愈入胃者水能滲土也

喻昌曰太陽篇中飲水多者心下必悸故此厥而心下悸者明係飲水所致所以乘其水未漬胃先用茯苓甘草湯治水以清下利之源後迺治厥庶不致厥與利相因耳程應旄曰寒因水停而作厥者其證以心下悸為驗有此多因消渴得之水其寒其標也不先水而先厥且防水漬入胃敢下之乎汪琥曰厥而心下悸者明係飲水多寒飲留於心下胸中之陽不能四布故見厥此非外來之寒比也故法宜先治水須與茯苓甘草湯而治厥之法即在其中矣

蓋水去則厥自除也不爾者謂不治其水則水漬下入於胃必作利也

吳人駒曰流行不循常道是為悖逆名之曰厥但厥有痰水之不同此因於水者也水氣不循故道則水之寒氣上乘於心而為悸故治水即所以去悸而厥亦回設或不然則水之甚者其土沮洳因為之利矣

@@@傷寒微而厥至七八日膚冷其人躁無暫安時者此為藏厥非蚘厥也蚘厥者其人當吐蚘今病者靜而復時煩者此為藏寒蚘上入其膈故煩須臾復止得食而嘔又煩者蚘聞食臭出其人當自吐蚘蚘厥者烏梅丸主之又主久利

【按】此為藏寒之當是若是即是藏厥與辨蚘厥之義不属

【註】首條總論厥陽邪化熱此條詳辨厥邪化寒以明藏厥蚘厥之不同而出其治也傷寒微而厥證也至七八日不回手足厥冷而更通身膚冷躁無暫安之時者此為厥盛之藏厥陽錯雜之蚘厥也若蚘厥者其人當吐蚘今病者靜而復時煩不似藏厥之躁無暫安時知非藏寒之躁乃蚘上膈之上也故其煩須臾復止也得食而吐又煩者是蚘聞食臭而出故又煩也得食蚘動而嘔蚘因嘔吐而出故曰其人當自吐蚘也蚘厥主以烏梅丸又主久利者以此藥性味酸苦辛溫,寒熱並用能解陽錯雜寒熱混淆之邪也藏厥者宜吳茱萸湯兼少宜四逆脈、附子等湯臨證者酌而用之可也

【集註】方有執曰微而厥統言之也膚冷言不獨手足以見陽氣內陷也藏厥言非在經也

喻昌曰微而厥則陽氣衰微可知然未定其為藏厥蚘厥也惟膚冷而躁無暫安時乃為藏厥藏厥用四逆及灸法其厥不回者死若蚘厥則時厥時煩未為死候但因此而馴至胃中無陽則死矣

程知曰言厥有藏與蚘之別也藏厥者腎藏之陽不行也蚘厥者手足冷而吐蚘胃府之陽不行也蚘厥者蚘動則煩而有靜時非若藏厥之躁無暫安時也此胃陽病而無關於腎陽故厥雖同而證則異也

程應旄曰微而厥之象徵於八日膚冷無陽之象徵於形矣

極則發躁無暫安時此自是少藏厥為不治之證中無此也至於吐蚘為厥則蚘厥可與陽不相順接者連類而明之也用烏梅丸名曰安蚘實是安胃并主久利陽不相順接厥而下利之證皆可以此方括之也

林瀾曰陽煩煩輕躁重於藏厥言躁於蚘厥言煩已具安危之異矣藏厥者陽氣將脫藏氣欲絕而爭故藏厥為死證若蚘厥者藏氣而未至於絕藏氣寒則蚘不安其宮而動藏氣則蚘求食而出是以其證必吐蚘

烏梅丸方

烏梅三百枚 細辛六兩 乾薑十兩 黃連十六兩 當歸四兩 附子(去皮炮)六兩蜀椒(出汗)四兩 桂枝六兩 人參六兩 黃柏六兩右十味異搗篩合治之以苦酒漬烏梅一宿去核蒸之五斗米下飯熟搗成泥和藥令相得內臼中與蜜杵二千下丸如梧桐子大先食飲服十丸日三服稍加至二十丸禁生冷滑物臭食等

【集解】柯琴曰六經惟厥為難治陰,其標熱其體木其用火必伏其所主而先其所因或收或散或逆或從隨所利而行之謂其中氣使之和平是治厥之法也當兩交盡又名之絕陽宜無熱矣第其合晦朔之理之初盡即陽之初生所以厥病熱是少陽使然也火王則水虧故消渴氣上撞心心中疼熱氣有餘便是火也木盛則生風蟲為風化饑則胃中空虛,蚘聞食臭而出故吐蚘雖饑不欲食也仲景立方皆以辛甘苦味為君不用酸收之品而此用之者以厥主肝木耳!『洪範木曰曲直作酸。『內經木生酸酸入肝君烏梅之大酸是伏其所主也配黃連瀉心而除疼佐黃柏滋腎以除渴先其所因也柏治厥陰,陽邪則有餘不足以治邪也薑大辛之品並舉不但治厥且肝欲散以辛散之也又加桂枝當歸是肝藏血求其所属也寒熱雜用則氣味不和佐以人參調其中氣以苦酒漬烏梅同氣相求蒸之米下資其穀氣加蜜為丸少與而漸加之緩則治其昆蟲也生冷之物與濕熱之氣相成故藥亦寒熱互用且胸中煩而吐蚘則連柏是寒因熱用也蚘得酸則靜得辛則伏得苦則下信為治蟲佳劑久利則虛,調其寒熱酸以收之下利自止

@@@傷寒六七日手足厥冷煩躁灸厥陰,厥不還者

【註】此詳申厥藏厥之重證也傷寒六七日手足厥冷煩躁者是厥邪之重病也若不圖之於早消陽長之計必至於氣寖寖而盛厥冷日深煩躁日甚雖用茱萸附子四逆等湯恐緩不及事惟當灸厥以通其陽如手足厥冷過時不還是陽已亡也故死

【集註】方有執曰灸所以通陽陽不回故主死也

程知曰七日為邪傳厥之時微而厥未是危證危在煩躁為微陽外露耳程應旄曰微厥冷而煩躁是即前條中所引藏厥之證七日前無是也

汪琥曰煩躁者而爭乃藏中之真陽欲脫而神氣為之浮越故作煩躁可灸太衝穴以太衝二穴為足厥之所注穴在足大指下後二寸或一寸半陷中可灸三壯

@@@手足厥寒細欲絕者當歸四逆湯主之若其人內有久寒者宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯

【註】此詳申厥藏厥之輕證也手足厥寒細欲絕者邪寒化之證也然不通身膚冷亦不躁無暫安時者則非陽盛之比故不用薑附等輩而用當歸四逆湯和厥以散寒邪調榮衛以通陽氣也若其人內有久寒者宜當歸四逆湯加吳茱萸生薑以直走厥陰,而散之也

【集註】程知曰不用薑附者以證無下利不属純細欲絕之人附亦足以劫其陰,故不惟不輕用下且亦不輕用

鄭重光曰手足厥冷細欲絕是厥傷寒之外證當歸四逆是厥傷寒之表藥也

當歸四逆湯方

當歸三兩 桂枝三兩 芍藥三兩 細辛三兩 通草二兩 甘草(炙)二兩 大棗(擘)二十五枚右七味以水八升煮取三升去滓服一升日三服

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

於前方內加吳茱萸半升生薑三兩

右九味以水六升清酒六升和煮取五升去滓分五服一方水酒各四升

【方解】凡厥細而厥以厥為三之盡盡陽生若受邪則陽之氣不相順接細而厥也然相火寄居於厥之藏經雖寒而藏不寒故先厥者後必發熱也故傷寒初起見手足厥冷細欲絕者皆不得遽認為而用薑附也此方取桂枝湯君以當歸者主肝為血室也佐細辛味極辛能達三陰,經而內通草性極通能利關節內通竅而外通榮倍加大棗即建中加飴用甘之法減去生薑恐辛過甚而迅散也肝之志苦急肝之神欲散甘辛並舉則志遂而神悅未有厥神志遂悅細不出手足不者也不須參苓之補不用薑附之峻者陰、厥逆與太陰、不同治也若其人內有久寒非辛甘緩之品所能兼治則加吳茱萸生薑之辛熱更用酒煎佐細辛直通厥之藏迅散內外之寒是又救厥內外兩傷於寒之法也

@@@病者手足厥冷我不結胸小腹滿按之痛者此冷結在膀胱關元也

【註】此申上條詳出其證也經曰六日厥受之絡於肝故煩滿而囊縮

邪傳厥陰,其人自有熱必從陽化則煩渴少腹滿而囊縮乃四逆散承氣湯證也若其人自有寒必從則手足厥冷少腹滿而囊縮乃當歸四逆加吳茱萸湯證也今病者手足厥冷言我不結胸是謂大腹不滿而惟小腹滿按之痛也論中有少腹滿按之痛小便自利者是血結膀胱證小便不利者是水結膀胱證手足熱小便赤澀者是熱結膀胱證此則手足冷小便數而白知是冷結膀胱證也

【集註】成無己曰手足厥不結胸者無熱也小腹滿按之痛下焦冷結也

程知曰陽邪結於上邪結於下手足厥冷小腹滿按之痛其為邪下結可知此當用溫、用灸關元穴名在臍下三寸為極之位足三陰、之會膀胱所居也

程應旄曰發厥雖不結胸而小腹滿實作痛結則似乎可下然下焦之結多冷不比上焦之結多熱也況手足厥上焦不結惟結膀胱關元之處故曰冷結也

@@@凡厥者陽氣不相順接便為厥厥者手足逆冷者是也諸四逆厥者不可下之家亦然

【註】此詳諸條致厥之由慎不可下也蓋厥雖經俱有然所属者厥故厥一病不問寒熱皆有厥若無厥則非厥寒微故手足而無厥冷寒甚故有寒厥而無熱厥極生陽故寒厥熱厥均有之也凡厥者陽寒熱之厥也陽不相順接者陽之氣不相順接交通也不相順接交通則陽自陽而為熱而為寒即為厥病也厥者之證手足逆冷是也諸四逆厥者謂諸病四逆厥冷者也然厥病陽已不相順接交通慎不可下家見厥尤不可下故曰家亦然也

【集註】成無己曰手之三三陽相接於手之十指足之三三陽相接於足之十指陽氣內陷不與相順接故手足為之厥冷也

喻昌曰證仲景總不欲下無非欲邪還於表使從陽解也此但舉最不可下之二端以嚴其戒

@@@傷寒五六日不結胸腹濡虛,復厥者不可下此亡血下之死

【按】

結胸二字當是大便二字不結胸腹濡虛,復厥皆無可下之理而曰不可下何所謂耶

【註】此承上條詳申不可下之義也傷寒五六日邪至厥之時不大便似可下也若腹濡虛、復厥者此為亡血更不可下也下之則蹈之戒而死矣大病汗後產婦亡血之家多有此證

【集註】張璐曰傷寒五六日邪入厥陰,其熱深矣而復厥則非熱深當下之可比以其亡血傷津大便枯濇恐人誤認五六日熱入陽明之燥結故有不可下之之戒虛、腹濡知內外無熱厥則氣用事即當同亡血例治若其人血更虧於陽中稍挾陽邪不能勝辛熱者又属當歸四逆證矣

@@@傷寒病厥五日熱亦五日設六日當復厥不厥者自愈厥終不過五日以熱五日故知自愈

【註】傷寒邪傳厥陰,陽錯雜為病若陽交於陰,中有陽則不厥冷交於陽是陽中有陰,則不發熱盛不交於陽自為陰,則厥冷也陽亢不交於陰,陽自為陽則發熱也蓋厥熱相勝則逆逆則病進厥熱相平則順順則病愈今厥與熱日相等氣自平故知陽和而病自愈也

【集註】方有執曰厥五日熱亦五日陽勝復無偏也當復厥不厥陽氣勝也陽主生故自愈可知也

張璐曰此云厥終不過五日言厥之常後云厥反九日而利言厥之變蓋常則易治變則難復也

林瀾曰經傷寒為始則手足溫,則手足冷則手足厥逆然病至厥陰,之極也反有發熱之理蓋陽極而生陰,故陽病有厥冷之證極而生陽故厥逆有發熱之條

@@@傷寒熱少厥微指頭寒默默不欲食煩躁數日小便利色白者此熱除也欲得食其病為愈若厥而嘔胸脇煩滿者其後必便血

【註】傷寒熱少厥微所以手足不冷而但指頭寒寒邪淺也默默煩躁陽也

不欲食胃不和也此厥陽錯雜之輕病即論中熱微厥亦微之證也若數日小便利其色白者此邪熱已去也欲得食其胃已和也熱去胃和陽自平所以其病為愈也若小便不利而色赤厥不微而甚不惟默默而且煩不但不欲食更嘔而胸脇滿此熱未除而且深也即論中厥深熱亦深之證也熱深不除久持後必便血也所謂數日者猶曰連日也

【集註】王肯堂曰設未欲食宜乾薑甘草湯嘔而胸脇煩滿者少陽證也少陽與厥為表裏邪干其府故嘔而胸脇煩滿肝主血故後必便血

方有執曰熱少厥微邪淺也所以手足不冷而但指頭寒默默謂無言也不欲食挾胃也煩躁則內熱故以小便辨之欲食邪退而胃回也厥而嘔胸脇煩滿者挾胃貫膈布脇肋也便血必走下竅也

林瀾曰於熱厥言指頭寒於寒厥微者言手足寒甚者言四逆厥逆輕重淺深當細味之

汪琥曰按此條論仲景無治法郭壅云熱不除而便血可用犀角地黃湯

@@@傷寒一二日至四五日而厥者必發熱前熱者後必厥厥深者熱亦深厥微者熱亦微厥應下之而反發汗者必口傷爛赤

【註】傷寒一二日即厥五日仍厥不已者盛陽衰之寒厥也寒厥者即藏厥也若一二日厥至四五日而熱或一二日熱至四五日而厥前厥後熱前熱後厥陽互為勝復之熱厥也熱厥者即陽厥也厥深者熱亦深厥微者熱亦微此厥乃應下之熱厥非當散之寒厥也若誤為寒厥而反散之則助其熱上攻必口傷爛赤也

【集註】成無己曰經云諸四逆者不可下之至此又云應下最宜詳審先賢謂熱厥手足雖厥冷而或有手足雖逆冷而手足掌心必煖戴元禮又以指甲之煖冷紅青別厥證之寒熱皆慎之至也

汪琥曰此條乃傳經邪熱陽極似之證傷寒一二日至四五日而厥者言傷寒在一二日之時發熱至四五日後而厥者乃邪傳厥之候也必發熱者言病人四肢及肌表雖厥而軀殼以內必發熱也前熱者後必厥乃申明一二日為前五日為後以見熱極必發厥也陽邪深伏應須以苦寒之藥下去其熱使氣得伸陽平四肢和順而不厥矣粗工見厥認以為寒而反用辛之藥皆升引熱上行必口傷爛赤以厥循頬裏環脣內故也

@@@病人手足厥冷乍緊者邪結在胸中心下滿而煩飢不能食者病在胸中當須吐之宜瓜蒂散

【註】病人手足厥冷微而細是寒者可可補乍緊勁是寒實也寒實者宜宜吐也時煩吐蚘饑不能食乃病在胃中也今心中煩滿饑不能食是病在胸中也寒飲實邪壅塞胸中則胸中陽氣為邪所遏不能外達四肢是以手足厥冷胸滿而煩饑不能食也當吐之宜瓜蒂散涌其在上之邪則滿可消而厥可回矣

【集註】喻昌曰此與太陽之結胸迥殊乍緊其邪亦必乍結故用瓜蒂散涌載其邪而出斯陽邪仍從陽解耳程應旄曰手足厥冷邪氣內阻乍緊緊而不常往來中倏忽一見也

@@@傷寒滑而厥者裏有熱白虎湯主之

【註】傷寒微細身無熱小便清白而厥者是寒厥也乍緊身無熱胸滿而煩厥者是寒實厥也當吐之大小便閉腹滿鞕痛而厥者熱實厥也當下之滑而厥滑為陽脈,裏熱可知是熱厥也然內無腹滿痛不大便之證是雖有熱而裏未實不可下而可清故以白虎湯主之

【集註】程應旄曰滑而厥乃陽實拒之厥白虎湯涼能清裏而辛可解表故當舍證而從

林瀾曰熱厥亦有不同如傳邪入府秘結不通燥矢在內非下不可者以承氣治之之證是也若火極似水裏有大熱而大便不閉無燥糞可除者滑則裏熱已深厥則邪陷已極非以白虎滌其極熱則亢甚之陽何以清耶吳人駒曰因陽氣不相順接當見滑為氣有餘是陽盛於內於外內則實熱外而假寒者也白虎以清解實熱則厥自解矣辨之之法冷必不甚浮而近之則冷按之肌骨之下則反熱矣

@@@傷寒手足厥逆可灸之

【註】傷寒證見陽雖困無害無寧俟之也今傷寒手足厥逆而曰可灸之者蓋以欲則有陽之疑欲清則有厥之礙也夫證無寒熱之確據設以促之一陽清之惟恐有誤於脈;或以厥之一又恐有誤於證故設兩可之灸法斯通陽而不助熱回厥而不傷

【集註】喻昌曰傷寒則陽氣跼蹐可知更加手足厥逆其陽必為所格拒而不能返故宜灸以通陽也

張璐曰手足厥逆當用四逆湯以其知為陽氣內阻而非陽虛,故但用灸以通其陽不用經以助陽也

@@@傷寒發熱四日厥反三日復熱四日厥少熱多者其病當愈四日至七日熱不除者必便膿血傷寒厥四日熱反三日復厥五日其病為進寒多熱少陽氣退故為進也

【註】傷寒邪在厥陰,陽邪則發熱邪則厥寒陽錯雜互相勝復故或厥或熱也傷寒發熱四日厥亦四日是相勝也今厥反三日復熱四日是熱多厥少陽勝退故其病當愈也當愈不愈熱仍不止則熱鬱於陰,其後必便膿血也若厥九日熱反三日則厥多熱少勝陽退故為病進也

【集註】程知曰此即厥熱往復之機陽進退之義明厥證所重在陽則厥之大旨昭然矣

張璐曰太陽以惡寒發熱為病進恐其邪氣傳裏也以厥少熱多為病退喜其盡陽復也

程應旄曰陰、少陽一藏一府少陽在三陽為盡陽盡則故有寒熱之往來在三為盡盡則陽生故有厥熱之勝復凡遇此證不必論其來自三陽起自三陰,祇論厥與熱之多少熱多厥少知為陽勝陽勝病當愈厥多熱少知為勝病日進熱在後而不退則為陽過勝過勝而不能復遂有便血諸熱證厥在後而不退則為過勝過勝而陽不能復遂有亡陽諸死證所以調停二者治法須合乎陽進退之機陽勝宜下勝宜溫,若不圖之於早坐令竭陽亡其死必矣

吳人駒曰:『內經人之傷於寒也則為病熱熱雖甚不死是傷寒以熱為貴也然熱不及者病太過者亦病故此二節論寒熱之多少以明不可太過與不及也

@@@傷寒始發熱六日厥反九日而利凡厥利者當不能食今反能食者恐為除中食以索餅不發熱者知胃氣尚在必愈恐暴熱來出而復去也後三日其熱續在者期之旦日夜半愈所以然者發熱六日厥反九日復發熱三日並前六日亦為九日與厥相應故期之旦日夜半愈後三日之而其熱不罷者此為熱氣有餘必發癰膿也

【按】不發熱者之當是若是即是除中何以下接恐暴熱來出而復去之文也

【註】熱而不厥為陽厥而不熱為陰。傷寒始發熱六日厥亦六日至七日仍發熱而不厥者是陽來復當自愈也今厥九日較熱多三日勝陽故下利也凡厥利者中必寒當不能食今反能食恐是邪除去胃中陽氣而為除中之病也恐者疑而未定之辭也故以索餅試之食後不發熱則為除中若發熱知胃氣尚在則非除中可必愈也若食後雖暴發熱恐熱暫出而復去仍是除中故必俟之三日其熱續在不去與厥相應始可期之旦日夜半愈也若俟之三日後雖熱不罷而亦不愈猶數者此為熱氣有餘留連榮衛必發癰膿也

【集註】方有執曰飼也常也謂以素常所食之餅飼之也一說無肉曰索謂不令犯食禁也旦日明日平旦朝而陽長之時也夜半盡陽生之時也數以候熱

癰膿者主血血熱持久則壅瘀壅瘀則腐化故可必也

吳人駒曰除者去也中者中氣也乃中氣除去欲引外食以自救也

@@@傷寒遲六七日而反與黃芩湯徹其熱遲為寒今與黃芩湯復除其熱腹中應冷當不能食今反能食此名除中必死

【按】

傷寒遲六七日之下當有厥而下利四字若無此四字則非除中證矣

有此四字始與下文反與黃芩湯之義相属

【註】傷寒七日厥而下利熱厥下利也當與黃芩湯徹其熱今傷寒遲六七日厥而下利寒厥下利也當與理中湯其寒而反與黃芩湯復除其熱腹中應冷當不能食今反能食此名除中乃胃氣將絕求食以救終無補於胃也故曰必死

【集註】方有執曰反者言不順於道也黃芩湯寒藥也亦除也亦當也反能食者胃欲絕引食以自救也以胃言謂萬物無土不生也

程知曰遲為寒不宜更用寒藥以致有除中之變也中氣為寒革除則胃中無根之陽氣將欲盡除而求救於食故為死證

@@@傷寒先厥後發熱而利者必自止見厥復利

【註】厥逆發熱陽也先厥後發熱而利必自止者退而陽進也見厥復利者是陽退而進也熱多厥少病雖甚者亦可愈厥多熱少病雖微者亦轉甚可知厥熱陽進退生死之機也

【集註】汪琥曰之盡之經陽氣甚微故不論陽二證寒熱之邪但至其經無有不發厥者蓋厥即為逆起於手足今曰先厥者此初起便厥厥即下利發熱者則陽氣復而利必自止也

@@@傷寒先厥後發熱下利必自止而反汗出咽中痛者其喉為痹發熱無汗而利必自止若不止必便膿血便膿血者其喉不痹

【註】此承上條而詳辨之以出其證也先厥後發熱下利必自止厥回利止其熱若退為欲愈也若厥回利止其熱不退而反汗出者是厥從陽化熱其邪上循經之脈,故咽喉痛痹也若厥回發熱無汗利不止者是厥邪熱因利下迫傷及中之血故必便膿血也便膿血者其喉不痹謂熱邪下利而不復上病咽痛也

可知下利止其喉為痹者謂熱邪已上病咽痛即不復病下利也

【集註】喻昌曰先厥後熱下利止其病為欲愈矣乃反汗出咽中痛是熱邪有餘上攻咽喉而為痹也既發熱雖無汗為其陽已回所以利亦必自止若不止則無汗明係邪不外出熱鬱在裏必主便膿血也便膿血者其喉不痹見熱邪在裏即不復在表在下即不復在上也

汪琥曰咽中痛者此熱傷上焦氣分也痹者閉也咽中痛甚其喉必閉而不通以厥經循喉嚨之後上入頏顙故也無汗利不止便膿血者此熱傷下焦血分也熱邪注下則不干上故曰其喉不痹

@@@下利有微熱汗出令自愈設復緊為未解

【註】厥下利熱利也若熱微汗出知邪微欲解下利必自止故令自愈也復緊為表邪猶盛未能解也

【集註】成無己曰下利病也病見陽者生微熱汗出陽氣得通也利必自愈諸緊為寒設復寒邪猶盛故云未解

沈明宗曰數條乃指厥而下利便膿血者或見實大浮數微弱沉濇弦緊洪長諸脈,當分虛、即知欲愈未愈真為察病之微旨也

@@@下利有微熱而渴弱者令自愈

【註】厥下利有大熱而渴乃邪熱俱盛也今下利有微熱而渴弱者是邪熱衰也邪熱既衰故可令自愈也

【集註】方有執曰微熱陽漸回也內燥未復也邪退也令自愈言不須治也

程知曰下利以陽復邪微為愈微熱而渴證已轉陽弱則邪氣已退故不治自愈若下利大熱又是逆候矣

@@@下利數而渴者令自愈設不差必圊膿血以有熱故也

【註】此承上條互言以詳其變也下利數而渴者是內有熱也若身無熱其邪已衰亦可令自愈也設下利數而渴日久不差雖無身熱必圊膿血以內熱傷故也

【集註】方有執曰與上文微熱互相發明

程應旄曰數而渴陽勝故亦令自愈若不差熱入經所云數不解而下利不止必協熱而便膿血是也

@@@下利反浮數尺中自濇者必圊膿血

【註】厥熱利當沉數今寸反浮數是熱在外而不在內也尺中自濇者是在外之熱不解乘下利入裏傷及其陰,熱與血瘀必圊膿血也

【集註】喻昌曰見浮數若是邪還於表則尺自知今尺中自濇乃熱邪摶結於雖寸口得陽脈,究竟邪必走下竅而便膿血也

汪琥曰此條乃下利變膿血之候也熱利而得數非反也得浮則為反矣此條論無治法宜以仲景黃芩湯代之

@@@下利沉弦者下重也大者為未止微弱數者為欲自止雖發熱不死

【註】此詳申上條下利圊膿血之證主裏主急下重後重也下利沉弦故裏急後重也凡下利之證發熱大者是邪盛為未止也微弱數者是邪衰為欲自止雖發熱不死也由此可知滯下大身熱者必死也

【集註】喻昌曰下利而沉弦主裏急後重成滯下之證即今所稱痢證也大者即沉弦中之大微弱數者即沉弦中之微弱數也

@@@下利欲飲水者以有熱故也白頭翁湯主之熱利下重者白頭翁湯主之

【註】此承上條以出其治也下利欲飲水者熱利下奪津液求水以濟乾也熱利下重者熱傷氣滯裏急後重便膿血也二者皆以白頭翁湯主之者以其大苦大寒寒能勝熱苦能燥濕也

【集註】程知曰按少自利而渴亦有而引水自救者猶當以小便之赤白之遲數辨之此言熱邪內結者也熱邪內結而致下重故純用苦寒以勝熱而厚腸也

白頭翁湯方

白頭翁三兩 黃連(去鬚)三兩 黃柏(去皮)三兩 秦皮三兩右四味以水七升煮取三升去滓服一升不愈更服一升

【方解】三俱有下利證自利不渴者属太自利而渴者属少惟厥下利属於寒者厥而不渴下利清穀属於熱者消渴下利下重便膿血也此熱利下重乃火鬱濕蒸穢氣奔逼廣腸魄門重滯而難出內經所云暴注下迫者是也

君白頭翁寒而苦辛臣秦皮寒而苦濇寒能勝熱苦能燥濕辛以散火之鬱濇以收下重之利也佐黃連清上焦之火則渴可止使黃柏瀉下焦之熱則利自除也

治厥熱利有二初利用此方之苦以瀉火以苦燥之以辛散之以濇固之是謂以寒治熱之法久利則用烏梅丸之酸以收火佐以苦寒雜以是謂逆之從之隨所利而行之調其氣使之平也

@@@傷寒下利日十餘行反實者死

【註】傷寒下利日十餘行正氣虛,今反實者邪氣盛也邪盛故主死也

【集註】成無己曰下利裏當微弱反實者病勝藏也故死不應病此之謂也

鄭重光曰實則胃氣失和緩之狀而真藏之獨見邪盛正脫矣

@@@傷寒六七日不利便發熱而利其人汗出不止者死無陽故也

【註】傷寒六七日邪傳厥之時也厥而不利邪未盛若便發熱尚在不死今六七日不利忽而下利發熱汗出不止者盛於中而陽亡於外故為有無陽也其死可知矣

【集註】方有執曰發熱而利內盛也故曰有陰。汗出不止表陽外絕也故曰無陽

程知曰言暴下利汗出為亡陽死證也七日不利忽發熱而利下至於汗出不止渾是外陽內陰,真陽頃刻無存矣

汪琥曰寒中厥至六七日當亦厥六七日矣不言厥者省文也厥則當利不利者陽氣未敗猶能與邪相支吾也若至發熱即利者亦當止今則發熱與利驟然並至加之汗出不止則知其熱非陽回而熱乃陽脫而熱故兼下利而汗出不止也

張令韶曰病發熱不死發熱亦死者有三證一在躁不得臥一在厥不止一在汗出不止

@@@發熱而厥七日下利者為難治

【註】此詳申上條發熱而厥之義也發熱而厥至七日若厥回利止則可以自解矣今發熱而厥至七日下利不止者為難治也蓋上條有無陽故主死此條盛而陽不復故為難治也

【集註】方有執曰厥七日而下利盛而陽不復也

張璐曰厥利與熱不兩存之勢也發熱而厥七日是熱者自熱厥利者自厥利陽兩造其偏漫無相協之期故雖未見煩躁已為難治蓋治其熱則愈厥愈利治其厥利則愈熱不至陽兩絕不止耳

@@@下利沉而遲其人面少赤身有微熱下利清穀者必鬱冒汗出而解病人必微厥所以然者其面戴陽故也

【註】沉而遲下利清穀是裏有寒也若其人面有少赤色身有微熱又属表有陽熱也夫內有裏之寒外有表陽之熱得陽化而解者有之但其未解之先病人必鬱冒汗出而後解所以然者面戴之與下利之陰,兩相和順故作解也

此非在下之陰,格在上之陽所以病人雖冒而厥必微必不似不解之冒厥而甚也

【集註】喻昌曰下利沉遲裏寒也面少赤有微熱是仍兼外邪必從汗解但戴陽之證必見微厥此中大伏危機其用法當迥異常法矣六經皆有下利之證惟少陰、為難治蓋邪氣入裏利深則必致厥厥深亦必致利故下利一證經於少陰、陰,皆詳言之蓋以傷寒下利則無論少陰、陰,其治法皆可會通也

汪琥曰鬱冒者頭目之際鬱然昏冒乃陽氣能勝寒邪裏陽回而表和順故解

汗出而解是陽回裏寒散而榮衛和故汗出非攻表而使之汗出也

@@@下利清穀裏寒外熱汗出而厥者四逆湯主之

【註】此承上條互詳其義以出其治也下利清穀裏寒也身有微熱外熱也上條有無汗怫鬱面赤之表尚可期其冒汗而解此條汗出而厥則已露亡陽之變矣故主以通四逆湯救陽以勝

【集註】方有執曰下利故曰裏寒不守也外熱故汗出陽不固也四逆救表裏通血氣而復陽者也

喻昌曰上條辨證此條用藥互相發明然不但此也病下利清穀面色赤者已用此法矣

吳人駒曰有協熱下利者亦完穀不化乃邪熱不殺穀其別在實之不同

@@@大汗出熱不去內拘急四肢疼又下利厥逆而惡寒者四逆湯主之

【註】通身大汗出熱當去矣熱仍不去而無他證則為邪未盡而不解也今大汗出熱不去而更見拘急肢疼且下利厥逆而惡寒是陽亡於表寒盛於裏也故主四逆湯經以勝寒回陽而斂汗也

【集註】方有執曰大汗出而表不固也熱不去言邪不除也內拘急四肢疼者亡津液而骨氣不利也下利厥逆惡寒亡陽寒內甚也

程知曰言大汗後下利厥逆急宜回陽也大汗出而熱不去正恐真陽飛越若內拘急四肢痛更加下利厥逆惡寒則在裏純是寒矣

程應旄曰此證大汗出熱不去何為不在亡陽死證之列不知亡陽由於汗不止而陽亡此證內拘急四肢疼是汗已止陽未亡而惡寒故可行法也

@@@大汗若大下利而厥冷者四逆湯主之

【註】大汗出汗不收者桂枝加附子湯證也大下利利不止者理中加附子湯證也今大汗出又大下利不止而更見厥冷乃陽亡於外寒盛於中非桂枝理中之所能治矣當與四逆湯急回其陽以勝其陰,使汗利止而厥冷還則猶可生也以上三條皆厥同病因少寒甚故俱從少主治也

【集註】喻昌曰此證無外熱相錯其為寒易明然既云大汗大下津亦亡但此際不得不以救陽為急陽回方可徐救其

@@@下利手足厥冷灸之不溫,不還反微喘者死下利後手足厥冷晬時手足者生不還者死

【註】下利手足厥冷無無陽也雖用附子四逆輩恐陽不能急回宜急灸厥以通其陽還手足者生不還手足不溫,反微喘者乃無氣以續之喘是陽氣上脫也故主死

【集註】方有執曰其喘必息短而聲不續乃陽氣衰絕也

程知曰下利厥逆無脈,服白通湯暴出者死微續者生下利厥逆用灸法晬時還者生不還者死可見求陽氣者非泛然求之於無何有之鄉也必兩腎之中有幾微可續然後可藉灸為鸞膠耳@@@傷寒發熱下利厥逆躁不得臥者傷寒發熱下利至甚厥不止者

【註】傷寒發熱下利而厥反煩躁不得臥者乃寒盛於中孤陽擾亂也或發熱下利至甚厥逆不止即不煩躁亦為表陽外散裏陽內脫故均死也

【集註】成無己曰傷寒發熱邪在表也下利厥逆陽氣躁不臥病勝藏也故死

金匱要略六府氣絕於外者手足寒五藏氣絕於內者下利不禁傷寒發熱為邪獨甚下利至甚厥不止為府藏氣絕故死

程知曰但發熱即不死以發熱則邪出於表而裏證自除若外發熱而內厥逆下利不止且至煩躁不解則發熱又為陽氣外散之候而主死矣

張璐曰躁不得臥腎中陽氣越絕之象也大抵下利而手足厥冷者皆為危候以四肢為諸陽之故也加以發熱躁不得臥不但陽發露而真亦已消盡無餘矣安得不死乎@@@嘔而小便復利身有微熱見厥者難治四逆湯主之

【註】厥嘔而大便多利今小便復利雖身有微熱而又見厥冷是邪既上逆而下焦寒不固進陽退之象故為難治以四逆湯主之者急壯其陽也陽回則可望生矣

【集註】方有執曰弱雖似邪衰而小便復利則是裏属寒也故曰見厥者難治以身之有微熱故雖厥猶可以四逆湯救其陽使之復也

程知曰言嘔而厥者其下也嘔者邪氣上逆也弱小便利寒見於下也身有微熱當為陽邪在表然見厥逆則為盛於裏而微陽有不能自存之憂也

汪琥曰按諸條厥利證皆大便利此條以嘔為主病獨小便利而見厥前後不能關鎖用四逆湯以附子散寒下逆氣助命門之火上以除嘔下以止小便外以回厥逆也

@@@乾嘔吐涎沫頭痛者吳茱萸湯主之

【註】太有吐食而無嘔也有欲吐不吐咳而嘔也之厥而嘔嘔而吐蚘也今乾嘔者有聲無物之謂也吐涎沫者清涎冷沫隨嘔而出也此由厥之寒上干於胃也三陽有頭痛必兼身熱至於太陰、二經皆無頭痛惟厥與督會於巔故有頭痛而無身熱也此少陽不解傳入厥陰,邪上逆故嘔而頭痛也以吳茱萸湯主之從厥治也

【集註】程知曰此言嘔而頭痛者中而降逆也

張錫駒曰嘔者有聲有物者也吐者吐出其物也故有乾嘔而無乾吐今乾嘔吐涎沫者涎沫隨嘔而吐出也

@@@嘔家有癰膿者不可治嘔膿盡自愈

【註】心煩而嘔者內熱之嘔也渴而飲水嘔者停水之嘔也今嘔而有膿者此必內有癰膿故曰不可治但俟嘔膿盡自愈也蓋癰膿腐穢欲去而嘔故不當治若治其嘔反逆其機熱邪內壅阻其出路使無所泄必致他變故不可治嘔膿盡則熱隨膿去而嘔自止矣

【集註】汪琥曰肺胃成癰由風寒蘊於經絡邪鬱於肺或入胃府變而為熱熱甚則氣瘀血積而為癰癰者壅也言熱毒壅聚而成膿也

鄭重光曰邪熱上逆 結為內癰肺胃之癰是也

@@@厥中風微浮為欲愈不浮為未愈

【註】厥中風該傷寒而言也表陽之病既得陽浮之脈,是其邪已還於表故為欲愈也不浮則沉是其邪仍在於裏故為未愈也

【集註】成無己曰為邪氣還表作汗之兆故云欲愈不浮則邪氣深入正多變證故云未愈

方有執曰當浮以厥微緩不浮故微浮則邪見還表為欲愈也

@@@厥欲解時從丑至卯上

【註】丑卯三時風木乘王之時也正氣得其王則邪自退故病解

【集註】方有執曰之解自寅卯而終少陽之解自寅卯而始蓋寅為陽初動強,卯為天地闢陽分所以二經同旺其病之解由此而終始也

音切撞宅江切 漬疾智切 蒂音帝 食與飼同 索當作素 癮於容切 痹音畀 清與圊同圊七情切 晬祖對切

辨合病併病證並治篇

傷寒有六經之證有六經之脈,井然不雜則可直指為某經之病若兩經三經陽混淆不可以一經名者或一經未罷又傳一經二經三經同病不歸併一經者則名曰合病或二經三經同病其後歸併一經自病者則名曰併病論中所著合病併病雖單舉陽經未及然陽經既有合病併病經亦必有之可知矣如太陽病反沉病反發熱是少陰、太陽合病也陽明病病大實痛是太陰、陽明合病也少陽病細而厥病嘔而發熱是厥陰、少陽合病也是雖無合病之名而確有合病之實且三陽皆有發熱證皆有下利證如發熱而下利陽合病也陽合病若陽盛者属陽經則下利為實熱即論中所謂太陽陽明陽明少陽太陽少陽合病者是也盛者属則下利為即論中所謂少下利反發熱不死下利清穀裏寒外熱不惡寒而面赤者是也蓋陽與陽合不合於陰,為三陽合病則不下利而自汗出乃白虎湯證也不合於陽為三合病則不發熱而吐利厥逆乃四逆湯證也誠以人之藏府互根陽相合三陽既有合併之病則三亦有合併之病不待言矣

@@@太陽與陽明合病者必自下利葛根湯主之太陽與陽明合病不下利但嘔者葛根加半夏湯主之

【註】一經未罷又傳一經二經三經同病而不歸併一經者謂之合病太陽與陽明合病者謂太陽之發熱惡寒無汗與陽明之煩熱不得眠等證同時均病表裏之氣升降失常故不下利則上嘔也治法只須先解太陽之表表解而陽明之裏自和矣

若利則宜葛根湯表而升之利自可止嘔則加半夏表而降之嘔自可除也

【集註】成無己曰邪氣外盛陽不主裏則裏氣不和裏氣下而不上者但利而不嘔裏氣上逆而不下者但嘔而不利故以葛根湯以散表邪加半夏以下逆氣也

葛根湯方

葛根四兩 麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 芍藥二兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)

三兩大棗(擘)十二枚右七味㕮咀以水一斗先煮麻黃葛根減二升去沫內諸藥煮取三升服一升覆取微似汗不須啜粥餘如桂枝法將息及禁忌

葛根加半夏湯方

於葛根湯內加半夏半升餘依葛根湯法

【方解】是方即桂枝湯加麻黃葛根也麻黃佐桂枝發太陽榮衛之汗葛根君桂枝解陽明肌表之邪不曰桂枝湯加麻黃葛根而以葛根命名者其意重在陽明以嘔利多属陽明也二陽表急覆而取汗其表未易解也或嘔或利裏已失和雖啜粥而胃亦不能輸精於皮毛故不須啜粥也

【集解】柯琴曰李杲定為陽明經藥潔古云未入陽明者不可便服豈二子未讀仲景書耶要之葛根桂枝俱是解肌和裏之劑故有汗無汗下利不下利俱可用與麻黃之專於發表者不同也

汪琥曰:『外台方議問曰經云下利不可發汗發汗則脹滿今此下利又發汗者何也答曰病下利清穀者為裏虛,若更發汗則脾而脹今太陽病未罷或有頭痛惡風寒等證尚在於表尚帶浮便傳入陽明而有口渴身熱等證又自下利必須此方發散太陽之表以中有葛根能除陽明之邪也故諸證但發熱兼有裏而浮者此方最善

@@@太陽與陽明合病喘而胸滿者不可下宜麻黃湯

【註】太陽陽明合病不利不嘔者是裏氣實不受邪也若喘而胸滿是表邪盛氣壅於胸肺間也邪在高分之表非結胸也故不可下以麻黃湯發表通肺喘滿自愈矣

【集註】喻昌曰兩經合病當用兩經之藥何得專用麻黃湯耶蓋太陽陽明兩邪相合邪攻其胃不嘔則利故用葛根湯今邪攻其肺所以喘而胸滿麻黃杏仁者肺氣喘逆之專藥也

魏荔彤曰二經合病獨見證於胸肺之間喘而作滿此正二經之表邪為患不可誤認胸膈属裏妄施攻下如大小陷胸之類也

太陽與少陽合病自下利者與黃芩湯若嘔者黃芩加半夏生薑湯主之

【註】太陽與少陽合病謂太陽發熱惡寒與少陽寒熱往來等證並見也若表邪盛肢節煩疼則宜與柴胡桂枝湯兩解其表矣今裏熱盛而自下利則當與黃芩湯清之以和其裏也若嘔者更加半夏生薑是清和之中兼降法也

【集註】程知曰言太陽少陽合病下利宜用和法也曰太陽則尚有表證也然已見下利則入裏之熱已明故不解外而清內成無己云太陽陽明合病下利為在表當與葛根湯陽明少陽合病下利為在裏可與承氣湯此太陽少陽合病下利為在半表半裏非汗下所宜故與黃芩芍藥以和解之嘔者邪上逆也故加半夏生薑以散逆氣

汪琥曰少合病而至下利則在表之寒邪悉入而為裏熱矣裏熱不實故與黃芩湯以清裏熱使裏熱清而在表之邪自和矣所以此條病不但太陽桂枝在所當禁并少陽柴胡亦不須用也

黃芩湯方

黃芩三兩 甘草(炙)二兩 芍藥二兩 大棗(擘)十二枚右四味以水一斗煮取三升去滓服一升日再服夜一服

黃芩加半夏生薑湯方

於黃芩湯方內加半夏半升生薑三兩餘依黃芩湯法

【方解】裏熱不和故自下利用黃芩清熱甘草和中得芍藥大棗其功倍焉熱清裏和而利可止

【集解】柯琴云因熱不在半表故不用柴胡熱已入半裏故主黃芩加芍藥也非微弱胃虛,不須人參若兼嘔者仍加半夏生薑可也

@@@陽明少陽合病必下利不負者為順也負者失也互相尅賊名為負也滑而數者有宿食也當下之宜大承氣湯

【註】陽明属土少陽属木二經偏裏故合病必下利也陽明少陽得大弦是為脈,宜黃芩湯清熱和土兼瀉木邪利自止矣單大不弦則為土不受邪其病易愈名為順也單弦不大則為木來剋土其病難治名為負也不大弦而滑數則知非木土為害乃宿食為病之熱利也故不用黃芩湯而以大承氣湯下之也太陽陽明合病下利表證居多故以葛根湯發之陽明少陽合病下利裏證居多故以大承氣湯攻之太陽少陽合病下利半表半裏居多故以黃芩湯和之若非合病則桂枝湯麻黃湯分主太陽之表五芩散抵當湯分主太陽之裏葛根湯主陽明之表三承氣湯主陽明之裏小柴胡湯主少陽之表大柴胡湯主少陽之裏是各有耑司也

【集註】張兼善曰凡合病皆下利各從外證以別焉夫太陽病頭項痛腰脊強;陽明病目痛鼻乾不得臥少陽病胸脇痛耳聾凡遇兩經病證齊見而下利者曰合病也然兩經但各見一二證便是不必悉具

林瀾曰此節是三證在內大承氣只治得滑而數有宿食之證非並治上兩證也不負者雖下利而未至純弦也不言治法陶華謂嘗以小柴胡加葛根白芍治之取效如拾芥是也負者純弦也土敗但見鬼賊之脈,不必治矣蓋雖同是陽明之合病而有入經在府之殊安可以在經之際概歸之承氣乎@@@三陽合病浮大上關上但欲眠睡目合則汗

【按】浮大上之當是始合論中三陽合病之脈。若是則經論中從無兩寸脈,主三陽病之理

【註】浮大弦三陽合病之浮大弦皆見於關上知三陽之熱邪皆聚於陽明也熱聚陽明則當煩不得眠今但欲眠睡是熱盛神昏之昏睡也昏睡自然目合熱蒸則汗自出也若施治得宜使邪還於表而解否則未可卜也宜以柴胡桂枝白虎三湯酌其所當合而用之可也

【集註】方有執曰太陽陽明關上乃少陽之部位故曰三陽合病

魏荔彤曰診其浮為太陽大為陽明其長上於關上則弦可知矣弦又為少陽是三陽之經同受邪所以三陽之同見病如此再諦之於證但欲眠睡非少乃陽盛神昏之睡也及目合則汗出是陽勝爭於中之汗出也

@@@三陽合病腹滿身重難以轉側口不仁面垢讝語遺尿發汗則讝語下之則額上生汗手足逆冷若自汗出者 白虎湯主之

【註】此承上條復詳其證以明其治也三陽合病者太陽陽明少陽合而為病也必太陽之頭痛發熱陽明之惡熱不眠少陽之耳聾寒熱等證皆具也太陽主背陽明主腹少陽主側今一身盡為三陽熱邪所困故身重難以轉側也胃之竅出於口熱邪上攻故口不仁也陽明主面熱邪蒸越故面垢也熱結於裏則腹滿熱盛於胃故讝語也熱迫膀胱則遺尿熱蒸肌腠故自汗也證雖属於三陽而熱皆聚胃中故當從陽明熱證主治也若從太陽之表發汗則津液愈竭而胃熱愈深必更增讝語若從陽明之裏下之益傷而陽無依則散故額汗肢冷也要當審其未經汗下而身熱自汗出者始為陽明的證宜主以白虎湯大清胃熱急救津液以存其可也

【集註】江琥曰或問白虎湯何以能解三陽之熱答云病至自汗出則太少之邪總歸陽明矣安得不從陽明而專治之耶鄭重光曰三陽合病表裏俱傷也發汗偏攻太陽則邪併於陽明而讝語益甚攻下偏治陽明則額上生汗汗出不流手足厥冷必成亡陽之證然則既不宜於汗下惟有白虎一湯兩解陽明表裏之熱若無自汗表猶未解尚不可用此條當與暍證參治也

@@@二陽併病太陽初得病時發其汗汗先出不徹因轉属陽明續自微汗出不惡寒若太陽證不罷者不可下下之為逆如此可小發汗設面色緣緣正赤者陽氣怫鬱在表當解之熏之若發汗不徹不足言陽氣怫鬱不得越當汗不汗其人躁煩不知痛處乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短氣但坐以汗出不徹故也更發汗則愈何以知汗出不徹濇故知也

【按】當解之下熏之二字當是以汗二字始與上下文義相属

【註】一經未罷又傳一經同病而後歸併一經自病者名曰併病二陽者太陽陽明也太陽初得病時發汗汗出不徹未盡之邪因而轉属陽明若續自微微汗出不惡寒反惡熱始為陽明可下之證若不微微汗出而惡寒者則是太陽之表猶未罷不可下也下之為逆矣如已經發汗尚有未盡之表宜仍與麻桂各半湯或桂枝二越婢一湯小小發汗以和其表自可解也緣緣接連不已也正赤不雜他色也謂滿面接連赤色不已也此由於汗出不徹故陽氣怫鬱不得宣越所以其人煩躁短氣不知痛處乍在腹中乍在四肢求之而不可得也是皆邪氣壅甚於經漫無出路但坐以汗出不徹之故耳當更用大青龍湯或葛根湯發其汗則愈矣

【按】面赤一證勞損顴紅發於午後者骨蒸格陽浮赤兼厥利微者赤色深重潮熱便鞕裏實也赤色淺淡惡寒無汗表實也短氣內因多氣血虛,若外因短氣必氣麤是汗出不徹邪氣壅促胸中不能布息之短氣非過汗傷氣氣乏不足續息之短氣也外因濇必有力是汗出不徹邪氣壅滯榮衛不能流通之非過汗傷液液少不滋道之濇也

【集註】王肯堂曰因病太陽故當汗因病陽明故當小汗先字最有次第乃仲景之樞機也下之以大小承氣汗之以麻黃等湯 

程應旄曰太陽既轉属陽明宜從陽明治矣然恐轉遞之處表邪去尚未盡裏邪乘其未深兩邪相持而前後互見是曰併病縱使表少裏多終是帶表之陽明也太陽不應有腹痛以邪無出路意欲內攻故乍在仍不知其處

林瀾曰汗不徹者必濇非再汗邪奚自去乎是知未汗則為併病已汗即為轉属陽明未汗則為陽氣怫鬱在表已汗則為汗出不徹汗不徹者必更汗之轉属者必下除之未汗者可小發汗怫鬱者可解之以汗邪由不同為病自不同故施治亦不同耳

@@@二陽併病太陽證罷但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語者下之則愈宜大承氣湯

【註】二陽併病太陽陽明同病也太陽證罷盡歸併於陽明所以但發潮熱手足漐漐汗出大便難而讝語也是皆陽明胃實之證故下之則愈宜大承氣湯

【集註】喻昌曰併病二條皆是太陽陽明上條初入陽明太陽之邪未徹故仍宜汗之此條已入陽明太陽證罷而盡歸併陽明故宜下之

程知曰併病者一經證多一經證少有歸併之勢也太陽證罷而歸併陽明但手足漐漐汗出是大便已鞕也與大承氣湯以下胃熱可也

@@@太陽與少陽併病頭項或眩冒時如結胸心下痞鞕者當刺大椎第一間肺俞肝俞慎不可發汗發汗則讝語六日讝語不止當刺期門

【註】太陽與少陽併病故見頭項或眩冒時如結胸心下痞鞕之證而曰或曰時如者謂兩陽歸併未定之病狀也病狀未定不可以藥當刺肺俞以瀉太陽以太陽與肺通也當刺肝俞以瀉少陽以肝與膽合也故刺而俟之以待其機也苟不知此而以頭項痛為太陽之邪目眩胸滿為少陽之邪發其汗兩陽之邪乘燥入胃則發讝語長大則猶為順可以下之不大而弦六日讝語不止是土病而見木名曰負負者尅賊也慎不可下當刺期門以直瀉其肝可也

【集註】方有執曰猶合也彼此相兼合而有輕重多寡之不同謂之併蓋少陽間隔陽明去太陽遠故但兼併也

喻昌曰少陽之脈,絡脇肋間併入太陽之邪則與結胸證似是而實非也肝與膽合刺肝俞所以瀉膽也膀胱不與肺合然肺主氣刺肺俞以通其氣斯膀胱之氣化行而邪自不能留矣發汗則讝語與合病木盛剋土之意同弦亦即合病內少陽勝而陽明負之互詞刺期門以瀉木邪之盛也

林瀾曰大椎即百勞穴一椎上陷中主瀉胸中諸熱氣第一間疑即商陽在手食指內側主胸中氣滿熱病汗不出肝俞在九椎下肺俞在三椎下各去脊中二寸二穴並主瀉五藏之熱期門在乳根二肋端主傷寒胸中煩熱過經汗不出

@@@太陽少陽併病心下鞕頸項而眩者當刺大椎肺俞肝俞慎勿下之 

【註】此承上條戒不可下之義也太陽少陽併病心下鞕而眩者少陽也頸項太陽也當刺肺俞肝俞以瀉太陽少陽之邪慎不可下也若以心下鞕而誤下之必變逆候矣

【集註】成無己曰慎勿下之攻少陽之邪太陽之邪乘入裏必作結胸經曰太陽少陽併病而反下之成結胸

程知曰上言不可汗此言不可下也不可汗恐其讝語不可下恐其結胸也

程應旄曰此併病心下鞕居首頸項而眩次之似尚可下不知少陽三法有禁只可刺而慎勿下也

汪琥曰大椎一穴實合太少而齊瀉諸家註皆不明用鍼之理竟置大椎而不論大誤之極

@@@太陽少陽併病而反下之成結胸心下鞕下利不止水漿不下其人心煩

【註】此承上條而言誤下之變也太陽少陽併病不刺肺俞肝俞而反下之兩陽之邪陷裏則時如結胸竟成結胸矣心下鞕變為下利不止水漿不入矣上不入而下常出則中空無物其人心煩忙亂而變成壞證雖有前條刺法亦無所用矣

【集註】程知曰此二陽併病誤下之變也太陽表邪乘入裏則為結胸心下鞕少陽半裏之邪入裏則為下利不止上下俱病而陽明之居中者遂至水漿不入而心煩也

喻昌曰併病即不誤用汗已如結胸心下痞鞕矣況又誤下乎故比太陽一經誤下之變殆有甚焉其人心煩似不了之語然經謂結胸證具躁煩者死意此亦謂其人心煩者死乎汪琥曰太陽病在經者不可下少陽病下亦在所當禁故以下之為反也

辨差後勞復食復陽易病證並治篇

傷寒新愈起居作勞因而復病謂之勞復食穀食因而復病謂之食復男女交接復而自病謂之房勞復男女交接相易為病謂之陽易謂男傳不病之女女傳不病之男有如交易也蓋因其人新差餘邪伏於藏府未經悉解故犯之輙復也學者於臨證時審其證而詳辨之則施治自無誤矣

@@@大病差後勞復者枳實梔子豉湯主之若有宿食者加大黃如博碁子五六枚

【註】大病差後謂傷寒病新差後也勞復者謂起居作勞復病非房勞復也宜枳實梔子豉湯主之令微似汗自愈不取其涌者以熱不在胸而在經也若因過食復病者謂之食復以有宿食也宜枳實梔子豉湯加大黃下之

【集註】成無己曰勞復則熱氣浮越與枳實梔子鼓湯以解之食復則胃有宿積加大黃以下之

王肯堂曰傷寒之邪自外入勞復之邪自內發

枳實梔子鼓湯方

枳實(炙)三枚 梔子(擘)十四枚 豉(綿裹)一升右三味以清漿水七升空煮取四升納枳實梔子煮取二升下豉更煮五六沸去滓分再服覆令微似汗

【方解】是方也用清漿水七升空煮至四升者是欲水之熟而趨下不欲上涌作吐也下豉煮五六沸即去滓者取其清腐之氣走表易於取汗也太陽用之以作吐勞復用之以作汗仲景用方之妙藥品雖同煎法各異故施用不同也於此可類推矣

【集解】方有執曰大邪初退血氣新虛,起居作勞復生餘熱乃用苦寒以發其微汗者以勞傷之復熱與初病之實熱不同倫也方中用清漿水七升空煮至四升全是欲水之熟而趨下不至上涌作吐與太陽中篇下後身熱取吐之法不同所以覆令微似汗也

@@@傷寒差已後更發熱小柴胡湯主之浮者以汗解之沉實者以下解之

【註】此承上條詳言證脈,以別其治也傷寒差已後更復發熱者雖有勞復食復之別然須分或宜和或宜汗或宜下之不同浮有表當以汗解者用枳實梔子豉湯汗之沉有裏者當以下解者用枳實梔子豉加大黃湯下之若無表裏證當和解之者用小柴胡湯和之對證施治斯為合法

【集註】方有執曰此示病後不謹調理致復之大法有所重感者也飲食失節也

魏荔彤曰大病後不宜大汗喻注謂用枳實梔豉湯以微汗是也大病後不宜大下喻注謂枳實梔豉湯加大黃以微下是也然亦有不能盡該者凡於汗下之中留心其為大病之後庶治復病而不礙於大病後也

大病差後從腰以下有水氣者牡蠣澤瀉散主之

【註】傷寒病差後從腰以下腫者是有水氣也宜牡蠣澤瀉散峻逐水氣恐緩則水盛必上犯陽部也

【集註】成無己曰大病差後脾胃氣虛,不能制約腎水水溢下焦故腰以下為腫也

金匱要略腰以下腫當利小便與牡蠣澤瀉散利小便而散水可也

牡蠣澤瀉散方

牡蠣(熬) 澤瀉 栝蔞根 蜀漆(煖水洗去腥) 商陸根(熬) 海藻(洗去鹹)

苦葶藶(熬)各等分右七分異搗下篩為散更入臼中治之白飲和服方寸匕日三服小便利止後服

【方解】水停於內外泛作腫腰以上者當汗之小青龍越婢是也腰以下者當利小便此方是也以牡蠣破水之堅澤瀉利水之蓄海藻散水之泛栝蔞根消水之腫又以蜀漆苦葶藶商陸根辛苦有毒之品直搗其巢峻逐水氣使從大小二便而出然此方施之於形氣實者其腫可隨愈也若病後土虛,不能制水不能行水則又當別論慎不可服也

@@@大病差後喜唾久不了了胸上有寒當以丸藥宜理中丸

【註】大病差後喜唾久不了了者胃中不能運化津液聚而成唾故唾日久無已時也宜理中丸以補其胃自可已也

【集註】程知曰病後陽氣不足胃中不內津液故喜唾不了了前牡蠣澤瀉用散者欲其戀肺而下水也此理中用丸者欲其胃而收唾也

喻昌曰身中津液因胃寒凝結而成濁唾久而不清其人必消瘦索澤故不用湯藥蕩滌而用圓藥緩圖也

張璐曰傷寒差後體虛,每有遺熱故禁即間有素稟寒者祇宜理中圓調理未嘗輕用桂附也

@@@傷寒解後羸少氣氣逆欲吐竹葉石膏湯主之

【註】傷寒解後寒傷形也少氣熱傷氣也氣逆欲吐餘邪挾飲犯胃也故宜竹葉石膏湯清熱以降逆氣也

【集註】方有執曰病後羸少氣脾胃未強,飲食難化則痰飲易生飲停氣逆故欲吐也

程知曰傷寒解後津液不足餘熱不盡則傷氣與竹葉石膏湯以調胃而去蓋前條是治病後此條是治病後熱也

竹葉石膏湯方

竹葉二把 石膏一觔 半夏(洗)半升 人參二兩 甘草(炙)二兩 粳米半升 麥冬(去心)一升右七味以水一斗煮取六升去滓內粳米煮米熟湯成去米服一升日三服

【方解】是方也即白虎湯去知母加人參麥冬半夏竹葉也以大寒之劑易為清補之方此仲景白虎變方也經曰形不足者之以氣精不足者補之以味故用人參粳米補形氣也佐竹葉石膏清胃熱也加麥冬生津半夏降逆更逐痰飲甘草補中且以調和諸藥也

@@@病人已解而日暮微煩以病新差與穀脾胃氣尚弱不能消穀故令微煩損穀則愈

【註】病人已解謂病悉解也惟日西微煩者以病新差食穀蚤胃氣尚弱不能消穀故令微煩不須藥也損穀自愈

【集註】方有執曰與穀其進食也損者言當節減之也

喻昌曰註家牽引日暮為陽明之王時故以損穀為當小下不知此論差後之證非論六輕轉陽明之證也日暮內經日西而陽氣已衰之意所以不能消穀也不可引前條宿食輕用大黃重傷脾胃也

王鶴田曰此言差後而為中之實證也病後起居坐臥俱宜聼其自然不可勉強,則非其所欲反逆其性而不安矣不特一食也

@@@傷寒陽易之為病其人身體重少氣少腹裏急或引中拘攣熱上衝胸頭重不欲舉眼中生花膝脛拘急者燒裩散主之

【註】傷寒新愈之後男女不謹偶犯餘事發熱復病者謂之房勞復男以六味地黃湯主之女以四物湯主之隨證加減治之可也若犯餘事男病傳女女病傳男相易為病謂之陽易其證身重少氣少腹急痛牽引膝脛拘急或熱氣衝胸頭重不欲舉眼中生花等證皆餘毒乘傳易也當以燒裩散主之

【集註】王肯堂曰房勞復病謂新差之後或尚未愈而男婦相交接復病者若同陽易證則從陽易治亦有寒熱多汗頭重目眩腹中拘急百節解離緩弱筋骨痿軟不能動移精髓空虛,心神恍惚遷延歲月方死者宜當歸四逆湯厥者加附子寒者加吳茱萸生薑以治之差後男女交合而病者若無陽易證而有表證則不可從陽易治當從房事後犯風寒治下法皆不可輕用即有應汗應吐之證汗則以補中益氣湯加麻桂微汗之厥者加炮附子吐則以補中益氣湯加淡豆豉探吐之適可即止總當識此為新病之後也

方有執曰傷寒包中風而言也猶交易變易之易言大病新差血氣未復則二氣交感互相換易而為病也身體重少氣真元虧竭而困倦也少腹裏急或引中拘攣者所易之氣內攻也熱上衝胸頭不欲舉眼中生花者陽生熱而上蒸也膝脛拘急者亂而筋傷也裩襠近陽二氣之所聚也男女易用物各歸

喻昌曰病傷寒之人熱毒藏於氣血中者漸從表裏解散惟熱毒藏於骨髓之中者無繇發泄故差後與不病之體交接男病傳不病之女女病傳不病之男所以名為陽易即交易之義也

燒裩散方

婦人中裩近隱處取燒作灰

右一味水服方寸匕日三服小便即利頭微腫此為愈矣婦人病取男子裩燒服

【方解】男女裩襠濁敗之物也燒灰用者取其通散亦同氣相求之義耳服後或汗出或小便利則愈頭微腫者是所易之毒從竅而出故腫也

音切垢音苟 沸音佛 鬱音熨 攣力全切 脛胡定切 裩音昆同褲

辨壞病證并治篇

壞病者謂不當汗而汗不當吐而吐不當下而下即當汗下而過甚或當汗下而失時皆為施治失宜所以成壞病也凡三三陽若汗若吐若下火燻火熨火灸火劫等法致諸壞病者有汗後亡陽眩冒振惕魄汗不收有下後結胸痞鞕下利不止有吐後煩亂腹滿鍼失血驚狂甚至陽毒斑狂躁欲死神昏讝語循衣摸床之類是也其論散見諸篇今合為一集以便後學其中或有掛漏是在能三反者

@@@太陽病三日已發汗若吐若下鍼仍不解者此為壞病桂枝不中與也觀其知犯何逆隨證治之

【註】太陽病三日邪在三陽時也若已經發汗若吐若下其法備施病仍不解者此為壞病由施治失宜也此時即有表證桂枝亦不中與當觀其知所誤犯者何逆而隨證治之不可以成法拘也

【集註】方有執曰既不可定以正名則亦難以出其正治故但示人以隨機應變之微旨一以貫之斯言盡之矣

程知曰病在太陽治之不當即成壞病故初治不可不慎桂枝不可與以桂枝證罷也若桂枝證仍在則不謂之壞病矣

程應旄曰如汗後亡陽動經渴躁讝語下後結胸痞氣吐後內煩腹脹滿鍼後吐衄驚狂之類紛紜錯出者俱是為前治所壞後人切不得執成法以救逆所以前證雖属桂枝若壞則桂枝亦不中與也觀其知犯何逆隨證治之蓋欲反逆為順也非從望切上探出前後根因無從隨證用法非頭痛醫頭之為隨證治之也

吳人駒曰不得拘三日為表病而與桂枝當依現在之變壞者而為救治

@@@太陽病不解轉入少陽者脇下鞕滿乾嘔不能食往來寒熱尚未吐下沉緊者與小柴胡湯若已吐發汗讝語柴胡湯證罷此為壞病知犯何逆以法治之

【按】沉緊當是沉弦」,若是沉緊是寒實在胸當吐之證也沉弦」,始與上文之義相属故可與小柴胡湯

【註】太陽病不解而見脇下鞕滿乾嘔不能食往來寒熱等證沉弦是邪轉入少陽也若未經吐下者當與小柴胡湯解其半表半裏之邪可也其已經吐下發汗鍼者則表裏俱虛,更加讝語柴胡證罷此為壞病即小柴胡湯亦不中與也當審其所犯何逆隨證以法治之可也

【集註】成無己曰轉入少陽柴胡證也若已吐發汗不惟犯少陽三禁更加鍼以迫劫之損耗津液胃中乾燥必發讝語柴胡證罷者謂無脇下鞕滿乾嘔不能食往來寒熱等證也此為壞病

沈明宗曰太陽不解而傳少陽當與小柴胡和解乃為定法反以吐下發汗以犯少陽之戒而邪熱陷入陽明故發讝語已為壞證要知讝語乃陽明受病即當知犯陽明之逆而治之若無讝語而見他經壞證須憑證憑脈,另以活法治之也

太陽病中風以火劫發汗邪風被火熱血氣流溢失其常度兩陽相熏灼其身發黃陽盛則欲衄則小便難陽俱身體則枯燥但頭汗出劑頸而還腹滿微喘口乾咽爛或不大便久則讝語甚者至噦手足躁擾捻衣摸床小便利者其人可治

【註】太陽病中風不以桂枝湯汗之而以火劫發汗故致生諸逆也風属陽邪被火益熱故血氣流溢失其常度也以風火俱陽故曰兩陽熏灼熱蒸血瘀達於肌表故其身發黃也血為熱迫故上逆欲衄液竭故小便難故身體枯燥陽熱熏灼液上越故頭汗出劑頸而還也熱傳太陰,故腹滿口燥熱傳少陰,故口乾咽爛熱壅於胸故肺燥微喘熱結於胃故不大便愈久則熱益深故噦逆讝語神明昏亂手足躁擾捻衣摸床之證見矣凡此諸壞證推求其源皆由邪火逆亂立亡多不可治然或小便利者氣尚在故猶為可治也可不慎之於始哉

【集註】成無己曰:『內經諸脹腹大皆属於熱腹滿微喘者熱氣內鬱也經云火氣內發上為口乾咽爛者火熱上熏也熱氣上而不下則大便不鞕若熱氣下入胃中消耗津液則大便鞕故云或不大便久則胃中燥熱必發讝語經云病深者其聲噦火氣太甚正氣逆亂故噦經云四肢者諸陽之陽盛則動故手足躁擾捻衣摸床也小便利者未竭猶可治也

喻昌曰此證陽邪挾火擾亂而亡其陰,與前二條亡陽證天淵懸絕觀陽盛欲衄身體枯燥諸句則知此證宜急驅其陽以存一線之陰,不得泥陽俱一語而補其陽劫其且頭汗為陽邪上壅不下通於陰,所以劑頸以下不能得汗設見衄血則邪從衄解頭間且無汗矣設有汗則邪從汗解又不衄矣後條火邪深入必圊血亦身體枯燥而不得汗設有汗便不圊血矣讀古人書全要會意豈有得汗仍衄血圊血之理哉又曰仲景以小便利一端辦真之亡與未亡最細蓋水出高源小便利則津液不枯肺氣不絕可知也腎以膀胱為府小便利則膀胱之氣化行腎水未絕可知也

程應旄曰以上諸證莫非邪火逆亂立亡之象推求其原一皆血氣流溢失其常度至於如此邪風被火熱之害可勝言哉此際欲治風而火勢沸騰欲治火而風邪壅遏何從治之惟利小便一法如豬苓湯類可以導熱滋乾使小便得利則太陽之邪亦從膀胱為去路尚可治也倘利之而不利火無從出危矣

@@@太陽病醫發汗遂發熱惡寒因復下之心下痞表裏俱虛,陽氣並竭無陽則復加燒鍼因胸煩面色青黃膚瞤者難治今色微黃手足易愈

【註】太陽表病醫過發汗其表因復下之其裏雖有未盡之表邪陷裏成痞但表裏俱虛,陽並竭已成壞證矣況無陽則不生獨則陽不化而復加燒鍼火氣內攻陽皆病故胸滿而煩面色青黃肌膚瞤動也見證如此錯雜故為難治若面色微黃不青手足不厥而溫,則為陽之氣未竭故曰易治也

【集註】方有執曰表以誤汗言裏以誤下言故曰俱虛。指裏陽指表無陽謂陽竭也獨謂痞也青黃脾受剋賊之色微黃土見回生之色手足溫,陽氣回於四末也言既經反覆之誤又見剋賊之色肌膚瞤動而不寧則脾家之真為難治也

今則土見回生之色四末得溫,胃家之陽復故為易愈也

@@@傷寒自汗出小便數心煩微惡寒腳攣急反與桂枝湯欲攻其表此誤也得之便厥咽中乾煩燥吐逆者作甘草乾薑湯與之以復其陽若厥愈足更作芍藥甘草湯與之其腳即伸若胃氣不和讝語者少與調胃承氣湯若重發汗復加燒鍼者四逆湯主之

【註】傷寒自汗出中風證也小便數心煩裏無熱之煩也微惡寒者表陽不能禦也腳攣急者表寒收引拘急也是當與桂枝增桂加附子湯經止汗今反與桂枝湯攻發其表此大誤也服後便厥者陽因汗亡也咽乾者因汗竭也煩燥者陽失藏也吐逆者拒格也故作甘草乾薑湯與之以緩其陰,而復其陽若厥愈足溫,則是陽已復宜更作芍藥甘草湯與之以調其陰,而和其陽則腳即伸也若胃不和而讝語知為邪已轉属陽明當少少與調胃承氣湯令其微溏胃和自可愈也若重發汗者謂不止誤服桂枝湯而更誤服麻黃湯也或復加燒鍼劫取其汗以致亡陽證具則又非甘草乾薑湯所能治故又當與四逆湯以急救其陽也

【集註】程應旄曰浮自汗雖似桂枝證而頭項不痛知陽神自歉於上部惡寒腳攣急邪更襲於下焦而裏氣上逆故有心煩證攻及表陽差訛只在

字上觀結句若重發汗復加燒鍼者四逆湯主之可見證不必真直中也治之一誤寒即中於治法中矣

@@@問曰證象陽旦按法治之而增劇厥逆咽中乾兩脛拘急而讝語師言夜半手足當溫,兩腳當伸後如師言何以如此答曰寸口浮而大浮為風大為虛,風則生微熱則兩脛攣病形象桂枝因加附子參其間增桂令汗出附子亡陽故也厥逆咽中乾煩躁陽明內結讝語煩亂更飲甘草乾薑湯夜半陽氣還兩足當熱脛尚微拘急重與芍藥甘草湯爾乃脛伸以承氣湯微溏則止其讝語故知病可愈

【註】此設問答申明上條之義也桂枝證當用桂枝值時令或其人有熱用陽旦湯即桂枝湯加黃芩也值時令寒冷或其人有寒旦湯即桂枝湯加乾薑也證象陽旦謂心煩似乎有熱也按法治之謂按法用陽旦湯也蓋心煩小便數咽中乾似乎陽旦而不審腳攣急微惡寒之證寒也即以陽旦湯攻其表誤也所以增劇厥逆咽中乾兩脛拘急讝語等壞證作也師言夜半手足當溫,兩腳當伸如其言者何也答曰浮大則為風虛,非寒故此知用桂枝不足以治其寒而加附子即有陽明內結讝語煩亂等證渾不為意且更與甘草乾薑湯至夜半陽回足熱脛尚微拘急即與芍藥甘草湯以和其陰,爾乃脛伸繼以承氣治其陽明內結故微溏而讝語止其病可愈矣是皆由於救之得法耳

陽旦湯方(補)

桂枝三錢 芍藥(酒焙)二錢 甘草(炙)二錢 黃芩(酒炒)三錢 生薑三片 大棗(擘)二枚右水煎去滓無時日二三服方加乾薑旦湯

甘草乾薑湯方

甘草(炙)四兩 乾薑(炮)二兩右二味以水三升煮取一升五合去滓再服

芍藥甘草湯方

芍藥四兩 甘草(炙)四兩右二味以水三升煮取一升五合去滓再服

@@@傷寒吐下後發汗甚微九日心下痞鞕脇下痛氣上衝咽喉眩冒動惕者久而成痿

【按】

九日心下痞鞕脇下痛氣上衝咽喉三句與上下文義不属必是錯簡註家因此三句皆蔓衍支離註釋不知此證總因汗出過多大傷津液而成當用補氣補血益筋壯骨之藥經年始可愈也

【註】傷寒吐下後復發其汗治失其宜矣故令陽氣液兩虛,陽氣虛,陽氣微而不升故目眩冒而不濡故經動惕也陽氣液虧損久則百體失所滋養故力乏筋軟而成痿矣

@@@傷寒六七日大下後沉而遲手足厥逆下部不至咽喉不利唾膿血泄利不止者為難治麻黃升麻湯主之

【註】傷寒六七日邪傳厥陰,厥熱勝復之時醫不詳審而大下之致變中寒下竭之壞證中寒故寸沉遲手足厥逆下竭故尺不至泄利不止也蓋未下之前陽經尚伏表熱大下之後則其熱乘下陷內犯厥陰,經循喉嚨貫膈注肺故咽喉不利唾膿血也此為陽錯雜表裏混淆之證其下恐助上熱欲清其上愈益中寒仲景故以此湯主之正示人以陽錯雜為難治當於表裏上下求治法也蓋下寒上熱固為難溫,裏寒無汗還宜解表故用麻黃升麻湯以解表和裏清上隨證治之也

【集註】程知曰言厥逆有因於誤下致變者也凡傷寒熱熾者虛,七日雖當傳裏之時設表證仍在而大下之傷而陽亦陷沉遲手足厥冷下利不止傷其陽而氣內陷也下部不至咽喉不利吐膿血傷其而熱內逼也一下之誤既傷其陽復傷其陰,故難治與麻黃升麻湯以升陽調下清熱滋陰。蓋傳經熱邪從外入於內者仍當從內出於外也故曰汗出愈

喻昌曰沉而遲明是陽去入之故非陽氣衰微可擬故雖手足厥冷下部不至泄利不止其不得為純無陽可知況咽喉不利唾膿血又陽邪摶上逆之徵驗所以仲景特於中提出其陽得汗出而錯雜之邪盡解矣

麻黃升麻湯方

麻黃(去節)二兩半 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖 石膏(碎綿裹)六銖 白朮六銖 乾薑六銖 芍藥六銖 天冬(去心)六銖桂枝六銖 茯苓六銖 甘草(炙)六銖右十四味以水一斗先煮麻黃一二沸去上沬內諸藥煮取三升去滓三服相去如炊三升米頃令盡汗出愈

【方解】下寒上熱若無表證當以黃連湯為法今有表證故復立此方以示隨證消息之始也升麻萎蕤黃芩石膏知母天冬乃升舉走上清熱之品用以避下寒且以滋上也麻黃桂枝乾薑當歸白芍白朮茯苓甘草乃辛甘走外散之品用以遠上熱且以和內也三服令盡汗出愈其意在緩而正不傷徹邪而盡除也雖寸沉遲不至證雖手足厥逆下利不止究之原非純寒邪故兼咽喉痛唾膿血之證是寒熱混淆陽錯雜之病皆因大下奪中所變故仲景用此湯以去邪為主邪去而正自安也

@@@傷寒八九日下之胸滿煩驚小便不利讝語一身盡重不可轉側者柴胡加龍骨牡蠣湯主之

【註】傷寒八九日邪不解表不盡不可下也若下之其邪乘內陷在上者輕則胸滿重則結胸胸滿者熱入於胸氣壅塞也在中者輕則煩驚重則昏狂煩驚讝語者熱乘於心神不寧也在下者輕則小便不利重則少腹滿痛小便不利者熱客下焦水道阻也邪壅三焦則榮衛不行水無去路則外滲肌體故一身盡重不可轉側也以柴胡加龍骨牡蠣湯主之其大意在和解鎮固攻補兼施也

【按】此條乃陽經濕熱之身重若以為津亡血濇陽氣不能宣布經濕寒之身重則誤矣

寒濕身重用真武湯桂枝附子湯以不渴裏無熱也熱濕身重用白虎湯柴胡加龍骨牡蠣湯以讝煩胃有熱也其風濕身重亦不外乎兼寒兼熱故此湯中用苓大黃為佐也

【集註】方有執曰胸滿者下後裏虛,外熱入裏挾飲上摶於膈所以煩也驚傷心心藏神而居膈邪勝所以不寧一身盡重不可轉側者傷寒一身疼痛亡津液而血濇不利故變為沉滯而重甚也

程知曰下而心煩腹滿治以梔為邪入腹也下而胸滿煩驚治以龍為邪入心也因火劫而致煩驚治以桂枝龍牡挽心陽之外越也因下而致煩驚治以柴胡龍骨牡蠣解心陽之內塞也小陷胸以高下緩急別之諸瀉心湯以寒熱實辨之苓治痰連降逆豉湧附回陽虛,下後大法備於斯矣

喻昌曰九日過經乃下之可謂慎矣孰知外邪未盡而陷邪方在表裏其患已及於神明於此而補天浴日豈復易易

張璐曰此係少陽之裏證諸家註作心經病誤也蓋少陽有三禁不可妄犯雖八九日過經下之尚且邪氣內犯胃土受傷膽木失榮痰聚膈上有如是之變故主以小柴胡和解內外逐飲通津加龍骨牡蠣以鎮肝膽之驚也

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡四兩 半夏(洗)二合 龍骨一兩半 人參一兩半 大黃二兩 牡蠣一兩半 茯苓一兩半 鉛丹一兩半 桂枝一兩半 生薑一兩半 大棗(擘)二枚右十一味以水八升煮取四升內大黃切如碁子更煮一二沸去滓服一升

【方解】是證也陽錯雜之邪是方也亦攻補錯雜之藥桂解未盡之表邪大黃攻已陷之裏熱人參棗補而和胃茯苓半夏利水而降逆龍骨牡蠣鉛丹之澀重鎮驚收心而安神明斯為以錯雜之藥而治錯雜之病也

@@@汗家重發汗必恍惚心亂小便已與禹餘糧丸

【按】禹餘糧丸為濇痢之藥與此證不合。「與禹餘糧丸五字衍文也

【註】汗家謂平素好出汗之人也重發汗謂大發汗也心主血汗乃心之液重發其汗血液大傷心失所恃故神情恍惚心志不寧也液竭於下宗筋失養故小便已莖疼也

【集註】方有執曰心主血而藏神汗多則血而舍空恍惚心亂者以舍空神紛散也陰,宗筋也痛者液竭而失其所榮養也

程應旄曰心主血汗者心之液平素多汗之家血少可知重發其汗遂至心失所養神恍惚而多忡憧之象此之謂亂小腸與心為表裏心液而小腸之水亦竭故小便已而疼也

@@@衄家不可發汗汗出必額上陷緊急目直視不能眴不得眠

【註】衄家者該吐血而言也謂凡衄血吐血之人氣暴亡若再發其汗汗出液竭失養則額角上陷中之脈,為熱所灼故緊且急也目直視目瞪不轉睛也

不能眴目睫不合也亦皆由熱灼其脈,引縮使然不得眠者陽氣不能行於

凡此所見之病皆陽盛微之危證誰謂衄家可輕發其汗耶

【集註】喻昌曰目得血而能視汗為血液衄血之人清陽之氣素傷更發其汗則額上必陷乃上焦枯竭之應也皆属於目筋緊急則目上瞪而不能合目不合則不得眠也傷寒發煩目瞑者必衄宜麻黃湯發其汗此言素常失血之人戒發其汗以重故也

@@@亡血家不可發汗發汗則寒慄而振

【註】凡失血之後血氣未復為亡血皆不可發汗也蓋失血之初固属陽熱然亡血之後熱隨血去熱固消矣而氣隨血亡陽亦危矣若再發汗則陽氣衰微力不能支故身寒噤慄振振聳動所必然也蓋發之汗汗出則亡陰,即發暴吐衄血之汗也故見不能眴不得眠亡等病也發陽之汗汗出則亡陽即發亡血家之汗也故見寒慄而振亡陽等病也

【集註】方有執曰亡血發汗復亡其陽故寒慄而振也

程應旄曰亡血虛,陽已失依若發其汗陽從外脫故寒慄而振是為陽兩竭凡遇當汗證便當顧慮經之榮血有如此者

魏荔彤曰與其汗出亡陽方救陽何如汗未出先救以維陽不令汗出亡陽之為愈也

@@@咽喉乾燥者不可發汗

【註】咽喉乾燥津液不足也更發其汗則津液益枯故戒人雖有可汗之證亦不可發汗也

【集註】方有執曰咽喉乾燥津液素虧於腎水不足蓋少循喉嚨也發汗則津液愈亡

程應旄曰凡遇可汗之證必當顧慮上焦之津液又有如此者

張璐曰此條與咽中閉塞似同實異此戒發汗以奪陽明之津彼戒發汗以奪少之血也

@@@淋家不可發汗發汗則便血

【註】淋家者濕熱蓄於膀胱水道澀痛之病也若發其汗濕隨汗去熱必獨留水府告匱迫其經之血從小便而出矣

【集註】程知曰膀胱裏熱則淋更發其汗則膀胱愈燥而小便血矣

@@@瘡家雖身疼痛不可發汗發汗則痙

【註】瘡家初起毒熱未成法當汗散已經潰後血氣被傷雖有身痛應汗表證亦不可發汗恐汗出榮衛俞虛,外風乘襲即不受外風筋失液養亦必致項反張而成痙病也

【集註】喻昌曰身疼痛為寒傷榮之證當發汗瘡瘍之人肌表素虛,榮血暗耗更發其汗則外風襲虛,內血不榮必致頸項強,身反張而成痙痙亦膀胱之病也

@@@太陽傷寒者鍼必驚也燒鍼令其汗鍼處被寒核起而赤者必發奔豚氣從少腹上衝心者先灸核上各一壯與桂枝加桂湯更加桂

【註】太陽傷寒鍼必驚者謂病傷寒之人卒然加以其心畏而必驚也鍼之後必生驚病也燒鍼即鍼也燒鍼取汗亦是汗法但鍼處宜當避寒若不謹慎外被寒襲火鬱血不流行必結腫核赤起矣鍼之火發為赤核又被寒侵故不但不解反召蓋加鍼之時心既被驚所以腎乘心之虛,上凌心陽而發奔豚也奔豚者邪也其狀氣從少腹上衝於心也先灸核上各一壯者外去寒邪繼與桂枝加桂湯更加桂者內伐腎邪也

桂枝加桂湯方

於桂枝湯方內更加桂二兩成五兩餘依桂枝湯法

【集解】徐彬曰此乃太陽風邪因燒鍼令汗復感於寒邪從太陽之府膀胱襲入相合之腎藏而作奔豚故仍從太陽之例用桂枝全方倍加桂者以內瀉兼驅外邪也

@@@太陽病以火熏之不得汗其人必躁到經不解必圊血名為火邪

【註】火熏古劫汗法也即今火炕覆取汗之法太陽病以火熏之不得汗其人必內熱躁甚液愈傷陽不得陰,無從化汗故反致不解也其火襲入傷其迫血下行故必圊血也命名火邪示人以當治火邪不必治圊血也

【集註】方有執曰手足疾動也猶言反也謂徒躁擾而反不得解也汗為血之液血得熱則行火性大熱既不得汗則血必橫溢所以必圊血也

程應旄曰太陽病以火熏之取汗竟不得汗其液之素少可知蓋陽不得陰,則無從化汗也被火熱無從出故其人躁擾不寧也

@@@浮熱甚反灸之此為實實以因火而動故咽燥而吐血

【註】浮熱甚實熱在表也無灸之之理而反灸之此為實實謂其誤以實為故熱因火動其勢炎炎致咽燥而吐血必矣蓋上條火傷迫血下行故令圊血此條火傷陽分迫血上行故吐血也

【集註】程應旄曰表實有熱誤認而用灸法熱無從泄因火而動自然內攻邪束於外火攻於內肺金被傷故咽燥而吐血

汪琥曰表有風熱而反灸是以實作治也

@@@微數之脈,甚不可灸因火為邪則為煩逆逐實血散火氣雖微內攻有力焦骨傷筋血難復也

【註】微數之脈,血少之診斷不可灸若誤灸之艾火內攻為煩為逆煩者為陽擾也逆者逐實也虛,而加以火則愈虛,是為追虛;而加以火則愈實是為逐實然血已耗散中艾火之氣雖微而內攻有力矣故致焦骨傷筋血難復也

【集註】喻昌曰微而數多熱之徵也此而灸之者愈虛,熱者愈熱不致傷殘不止矣

程應旄曰若血少之人見微數尤不可灸以血主濡之主潤筋骨也若失其所濡則火之所至其骨必焦其筋必損內傷其陰,未有不流散於經者也

@@@榮氣微者加燒鍼則血留不行更發熱而躁煩也

【註】榮氣微者榮血微也榮血既已若誤加燒鍼則榮血涸留而無所行也豈止焦骨傷筋而已哉所以更發熱而躁煩也

【集註】程知曰言榮微忌燒鍼也則內熱若加燒鍼以助陽則兩熱相合而榮血不行必更外發熱而內煩躁也

唐不巖曰其始也雖微流燒鍼以逼之也其既也留而不行燒鍼以竭之也

張璐曰火為陽邪必傷治此者當以救為主

@@@宜以汗解用火灸之邪無從出因火而盛病從腰以下必重而痹名火逆也

【註】浮表邪宜以汗解誤用火灸傷其血液不能作汗反令表邪無所從出以致邪因火盛外不焦骨傷筋內不吐衄圊血而病腰以下重痹者必其人素有濕邪在下故從濕化也重者著也重著不移也然不以痹名者以非風寒濕之痹乃因火逆不相交通故名火逆也

【集註】方有執曰濕病也因火逆治火邪夾陽邪而上逆陽不下通不用事化不行而水不得泄故濕著下體而重痹也

程應旄曰浮在表汗解為宜矣因火灸之不能得汗則邪無出路因火而盛即不焦骨傷筋而火阻其邪氣漸竭下焦乃榮血所治榮氣竭而不運必重着而為痹名曰火逆示人欲治其痹宜先治其火也

@@@形作傷寒不弦緊而弱弱者必渴被火者必讝語弱者發熱解之當汗出愈

【按】三當俱是若是熱從何有不但文義不属且論中並無此說

【註】形作傷寒者言其病形作傷寒之狀也但其不弦緊而數數者熱也浮數熱在表太陽證也沉數熱在裏陽明證也為熱熱入陽明故必口渴若被火劫其熱更甚故必讝語數之病雖皆發熱然其施治不無別焉浮數發熱解之當以汗汗出可愈宜大青龍湯沉數發熱解之當以下下之可愈宜調胃承氣湯數無表裏證惟發熱而渴讝語者不可汗下宜白虎湯黃連解毒湯清之可也

@@@傷寒醫以火逼劫之亡陽必驚狂起臥不安者桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之

【註】傷寒醫不用麻桂之藥而以火劫取汗汗過亡陽故見驚狂起臥不安之證蓋由火劫之誤熱氣從心且大脫津液神明失倚也然不用附子四逆輩者以其為火劫亡陽也宜以桂枝湯去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之去芍藥者恐其性遲滯兼制桂枝不能迅走其外反失救急之旨況既加龍蠣之固脫亦不須芍藥之酸收也蜀漆氣寒味苦寒能勝熱苦能降逆火邪錯逆在所必需也

【集註】喻昌曰篇中誤服大青龍湯厥逆筋惕肉瞤而亡陽者乃汗多所致故用真武湯救之此以火迫劫而亡陽者乃方寸元陽之神被火迫劫而飛騰散亂故驚狂起臥不安有如此者少緩須臾神丹莫挽矣故以此湯救之蓋陽神散亂當求之於陽桂枝湯陽藥也然必去芍藥之始得疾趨以達於陽位更加蜀漆者緣蜀漆之性最急又加龍骨牡蠣有形之骨属為之舟楫以載神而返其宅也

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方

桂枝三兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩 牡蠣(熬)五兩 龍骨四兩 大棗(擘)十二枚 蜀漆(洗去腳)三兩右為末以水一斗二升先煮蜀漆減二升內諸藥煮取三升去滓

@@@火逆下之因燒鍼煩躁者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之

【註】火逆者謂凡火劫取汗致逆者也此火逆因火鍼也燒鍼劫汗而復下之火逆之邪雖因下減而煩躁一證獨不除者蓋因汗下大傷津液而然也故用桂枝甘草以救表龍骨牡蠣以固中不治煩躁而煩躁自愈也

【集註】喻昌曰此證誤而又誤雖無驚狂等變然煩躁則外邪未盡之候亦真陽欲亡之機也

程應旄曰火逆下之裏氣不治其虛,更加燒鍼自致亡陽但見煩躁證而不盡如前條之驚狂起臥不安者由熱勢之緩急有殊故前方之加減稍異總不容煩躁之以假亂真也

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝一兩 甘草(炙)二兩 龍骨二兩 牡蠣(熬)二兩右四味為末以水五升煮取二升半去滓服八合日三服

【集解】汪琥曰此方即桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯制小其劑而用之也火邪迫內則生煩躁雖煩躁似帶表邪不宜散以桂枝之辛熱而火逆既經下之血受傷較之救逆湯似當增芍藥也

音切灼音酌 摸未各切 痿烏魁切 唾湯臥切 炊音吹 刦音訐 眴與旬同

證並治篇

內經熱病皆傷寒之類也非謂類乎傷寒乃謂與傷寒同乎一類之病也蓋傷寒因傷時令之寒而得名也熱病亦隨時而易其名耳經曰冬傷於寒則為病熱此即時而病者也經曰冬傷於寒春必病溫,此過時而病者也經曰凡病寒傷而成先夏至為病溫,後夏至為病暑暑即熱之謂也此隨時而病者也是則秋分以前皆得以熱病名之秋分以後皆得以傷寒名之矣此軒岐仲景立傷寒熱病之名義也經又云藏於精者春不病溫,此明過時不病之原也經曰冬不藏精春必病溫,此明過時必病之故也於此可知傷寒為病不在精之藏與不藏而但有觸犯即得為病非若熱病藏精則不病不藏精則必病也但能藏精者縱偶感於邪或暑其病自輕不藏精者雖微感其邪或暑其病必重差為稍異耳若專以冬不藏精毫無外感為少熱從內生則悖仲景病之旨矣仲景論中但言太陽初病發熱而渴不惡寒者為辨其非傷寒非謂太陽之寒不由表入竟從少之熱內生為病也經又曰為病陽俱浮是明指病之發因感春風輙動內熱而始發所以俱浮也蓋以與熱病論互發其義但熱病一論經已昭然若復立論未免贅疣非仲景詳於傷寒而略於證也今將伏氣合為一篇熱治法同於六經讀者再細玩素問熱病論』,刺熱』、『評熱諸論與是論互相參考自有得焉

@@@師曰伏氣之病以意候之今月之內欲有伏氣假令舊有伏氣當須微弱者當喉中痛似傷非喉痹也病人云實咽中痛雖爾今復欲下利

【註】四時令氣正氣也非時之氣邪氣也正氣之中人也淺感之甚者即病微者藏在肌膚不即為病壯實之人可以自已邪氣之中人也深感之雖微亦即為病甚則直入於藏不能自已者死焉此篇所謂伏氣之病即四時令氣正病非四時不正之邪與非常異氣之疫邪也所為伏氣者如感冬令之風寒其重者傷於榮衛即時而發者名為中風傷寒是也其感之輕者伏藏於肌膚過時而發名為病是也故時氣伏氣之為病二者不可不辨焉春三月名曰發陳是伏氣欲發之月也假令舊有伏氣之人乘冬不藏精之隙而病者當須以識之今月之內初病傷寒病者若微弱是少若喉中痛是少證也然其痛必緩非若外感時氣之喉痹腫傷暴痛也今既雲實咽中痛又微弱故知為少伏氣內發之火也雖爾咽痛恐復欲下利不可以時氣外感陽火之喉痹治之也

【集註】張錫駒曰此條言伏氣之病由內而出非若時行卒病由外而至也

@@@太陽病發熱而渴不惡寒者發汗已身灼熱者名風溫。為病陽俱浮自汗出身重多眠睡鼻息必鼾語言難出若被下者小便不利直視失溲若被火者微發黃色劇則如驚癇時瘈瘲若火熏之一逆尚引日再逆促命期

【註】發熱不渴惡寒者太陽證也發熱而渴不惡寒者陽明證也今太陽病始得之不俟寒邪變熱轉属陽明而即熱渴不惡寒者知非太陽傷寒乃太陽病也由於膏梁之人冬不藏精辛苦之人冬傷於寒已虧外陽被鬱周身經絡早成所以至春一遇外邪即從內應感寒邪者則無汗名曰當以河間法用水解散審其表裏以解之水解散即天水六一散防風通聖之合劑也感風邪者則有汗名曰風溫,當以水解散減麻黃加桂枝倍石膏令微似汗以和之若大發其汗則益助蘊熱必令身熱如火灼也蓋風為病乃風邪外盛於表陽六俱浮熱邪內壅於胸故多眠睡鼻息鼾也風邪傷衛表氣不固故自汗出壯熱傷氣故身重倦聲微語難出也若被下者則愈奪故水泉竭而小便不利也

太陽府氣將絕故目直視也藏氣不固故遺失溲也若被火者則以火益火而陽氣熏灼將欲發黃故微發黃也劇者熱極生風故如驚癇時瘈瘲也微黃病深色漸加黑故若火熏之也熱病不惡寒者表熱也口渴引飲者裏熱也表熱無寒故不宜汗裏熱無實故不宜下表裏俱熱尤不宜火曰一逆者若汗若下若火也再逆者汗而復下下而復火也一逆已令尚可延引時日再逆則立亡故曰促命期也傷寒者傷冬月之正寒也熱病者傷三時之暴寒也非時暴寒乃異氣也以其兼令氣而為病也故春兼風溫,即以風名之夏兼暑熱即以暑熱名之世人通名曰傷寒又名曰時氣醫工見其傳變六經表裏情狀皆同故同乎一治也熱病無汗者宜大青龍湯時無汗時有汗者宜桂枝二越婢一湯有汗者宜桂枝合白虎湯內熱者防風通聖散表實者倍麻黃裏實者倍大黃量其病之輕重藥之多少而解之三日之前未有不愈者其有外感邪重內早傷陰,已經汗下而不愈者則當審其表裏隨其傳變所見之證治之可也此法惟西北二方四時皆可行之無不隨手取效若江淮間地偏煖處冬月初春乃可用之若春末秋前證允合當用麻青龍等湯者亦必輕而減之隨證消息適可即止慎不可過過則反致變逆經所謂同病異治者此之謂也

【集註】程知曰病熱自內出故發熱而渴不惡寒內外交熱加之自汗故有身重多眠諸證有輕重死生之分醫者當以有汗無汗為辨別之大要亦即可汗不可汗為救治之微權又曰仲景之青龍白虎神矣得此意而推廣之可以應用於不窮病宜於發散中重加清涼不可於清涼中重加發散也

程應旄曰太陽初得之一日即發熱而渴不惡寒者因邪氣早已內蓄其外感於太陽特其發端耳其內蓄之熱固非一朝一夕矣蓋自冬不藏精而傷於寒時已虧一交春陽發熱即病未發而周身經絡已莫非陽盛之氣所布濩所云至春發為病者蓋自其胚胎受之也

音切鼾音旱 癇音閒 瘈音熾 瘲音蹤

辨痙濕暍病證並治篇

經云諸痙項強,皆属於濕又云諸暴皆属於風論曰太陽病發汗太多因成痙夫六氣皆足以致痙不專在濕也六經皆有痙證亦不專在太陽一經也

蓋身以後属太陽凡頭項項背几几反張腰似折髀不可以曲膕如結皆太陽痙也身以前属陽明頭面動搖口噤齒齘缺盆紐痛腳攣急皆陽明痙也身之側属少陽口眼喎邪手足牽引兩脇拘急半身不遂皆少陽痙也至若腹內拘急因吐利後而四肢攣急者未嘗非太痙也惡寒踡臥尻以代踵脊以代頭俯而不能仰者未嘗非少痙也睪丸上升宗筋下注少腹裏急中拘攣膝脛拘急者未嘗非厥痙也大抵痙以狀名而痙因筋急故凡六經筋病皆得以痙稱之其因於風寒者必發熱惡寒而無汗浮緊其狀身直口噤即經所云諸病皆属於風者也其勢勁急故名曰剛痙其因於風濕者發熱汗出不惡寒浮緩其狀項几几而身不即經所云諸痙項強,皆属於濕者也其勢濡弱故名曰柔痙若夫因誤汗亡陽津竭無以養筋而致痙者論所云太陽病發汗太多而成痙又非因濕因風因燥者也蓋痙之始非正病多雜於他病之中如婦人之脫血跌撲之破傷俱能致痙今見患此者悉指為風殊非確論學者當於證中審察風內外實之因分別施治庶不致誤慎勿概指為風也

@@@傷寒所致太陽病此三種宜應別論以為與傷寒相似故此見之

【按】

傷寒所致四字甚無所謂衍文也

【註】傷寒太陽經中之一病非謂太陽經惟病傷寒也蓋以六氣外感之邪人中傷之者未有不由太陽之表而入者也風邪也濕邪也暑邪也夫風寒暑濕之病固皆統属太陽然痙暍三種雖與傷寒形證相似但其為病傳變不同故曰宜應別論也

【集註】方有執曰暍三者皆風寒之變證既成變證則當別為立論然自風寒變來属太陽猶有風寒涉似之疑須當併為辨論

@@@病身熱足寒頸項惡寒時頭熱面赤獨頭動搖卒口噤背反張者痙病也

【註】病人身熱惡寒太陽證也頸項面赤目赤陽明證也頭熱陽鬱於上也足寒凝於下也太陽之脈,循背上頭陽明之筋上挾於口風寒客於二經則有頭搖口噤反張之證故名痙病也

【集註】方有執曰此以痙之具證言身熱頭熱面赤目陽邪發於陽也足寒邪逆於獨頭面搖風行陽而動於上也忽然也寒而口閉也言忽然脣口脗合噤急而飲食不通也背反張者太陽之挾背寒則筋急而拘攣熱則筋緩而縱弛也然剛柔二痙則各見證之一偏惟風寒俱有而致證者則具見也

鄭重光曰此總論痙之經俞皆病氣血併傷而為急反張之證也風濕俱有故為痙之具證也

太陽病發熱沉而細者名曰痙

【註】太陽病發熱當浮大若沉細兼少今發熱沉細而名曰痙者何也以其已病痙證而得沉細脈,不可名太陽傷寒之脈,當名太陽風濕痙病之因風邪鬱於陽故病發熱也濕邪凝於陰,沉細也此承上條痙病得沉細之義非謂太陽病發熱沉細即名之曰痙病也

【集註】方有執曰發熱太陽未除也寒也濕也

程知曰沉細法宜救裏而痙又為燥熱之病金匱謂難治謂未可輕同於太陽發熱反沉之例也

張璐曰發熱當浮數而反沉細知邪風為濕氣所著所以身雖發熱不能浮數是陽證見脈,金匱指為難治也

程應旄曰痙病有同有獨固以其獨者名之矣在太陽更有獨而無同以頭面搖口噤背反張之證合沉細之脈,雖有太陽發熱等證不致為傷寒所溷乃可定其名曰痙也

@@@太陽病發熱無汗反惡寒者名曰剛痙太陽病發熱汗出而不惡寒名曰柔痙

【按】反惡寒之衍文也剛痙證應惡寒非反也

【註】痙病既属太陽當以太陽實例之故曰太陽病發熱無汗惡寒為實邪名曰剛痙發熱汗出不惡寒名曰柔痙此詳申上二條痙病非謂太陽病發熱無汗惡寒汗出不惡寒即名之曰剛柔痙病之證也

【集註】程知曰太陽病發熱無汗惡寒為傷寒發熱汗出惡風為傷風發熱汗出不惡寒以證有頸項甚則反張故不謂之風寒熱病而謂之痙也

張璐曰:『金匱太陽病無汗而小便反少氣上衝胸口噤不能言欲作剛痙葛根湯主之即是申明此條之義而補其治法也無汗而小便少者以太陽陽明二經之熱聚於胸中延傷肺金清肅之氣內外不能宣通故也又云太陽病其證備身體几几反沉遲此為痙栝蔞桂枝湯主之即是申明此條之義而補其治法也其證備則發熱汗出等證,『金匱已詳不必贅矣

@@@太陽病項背几几無汗惡風葛根湯主之

【註】此略其證脈,單舉痙之頸項急者以明其治也太陽脈,下項循肩挾背陽明循喉嚨入缺盆貫膈下乳內廉太陽主後前合陽明陽明主前後合太陽今邪壅於二經之中故有几几拘之貌也太陽之強,不過頸項強;此痙之強,則不能俯仰項連胸背而俱強,故曰項背几几也無汗惡風實邪也宜葛根湯發之即桂枝湯加麻黃葛根兩解太陽陽明之邪也

【集註】方有執曰几几鳥之短羽者動則引頸几几然形容病人之頸項俱病者俛仰不能自如之貌

@@@太陽病項背几几反汗出惡風者桂枝加葛根湯主之

【註】太陽病項背几几無汗惡風者實邪也今反汗出惡風者邪也宜桂枝加葛根湯 解太陽之風發陽明之汗也

【集註】江琥曰太陽病項背復几几然頸不得舒頸之經属陽明項背與頸几几然其狀當無汗今反汗出惡風仲景法太陽病汗出惡風者桂枝湯主之今因其几几然故加葛根於桂枝湯中以兼祛陽明經之風也

桂枝加葛根湯方

於桂枝湯內加葛根三兩餘依桂枝湯法

@@@太陽病發汗太多因致痙

【註】以上論痙皆外感風濕而為病也若太陽病發汗太多津液大亡表氣不固邪風乘而入因成痙者乃內之所致也不可以柔痙剛痙例之宜以桂枝加附子湯以固表祛風為主治由此推之凡病出汗過多新產亡血過多而變生此證者皆類此也

【集註】程應旄曰即此一端推之則知此病得之亡津亡血而因致寒致燥者不少

蓋陽氣者柔則養筋發汗太多則亡其陽而損其經之血液故也

@@@濕家之為病一身盡疼發熱身色如似熏黃

【註】濕家謂病濕之人濕之為病或因外受濕氣則一身盡痛或因內生濕病則發熱身黃若內外同病則一身盡痛發熱身色如熏黃也熏黃者濕盛之發黃属脾之瘀濕故其色暗如煙熏也不似傷寒熱盛之發黃属陽明之鬱熱故其色明如橘子色也

【集註】張璐曰濕證發黃須分陽表裏陽濕在裏茵陳蒿湯在表麻黃連軺赤小豆湯

在裏白朮附子湯在表麻黃白朮湯濕在表而發黃也。『金匱有云濕家身煩痛可與麻黃加朮湯蓋寒與濕合不宜大汗故加白朮以麻黃得朮則汗不致於驟發白朮得麻黃則濕滯得以宣通也

@@@濕家病身上疼痛發熱面黃而喘頭痛鼻塞而煩自能飲食腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞內藥鼻中則愈

【註】此申上條詳其證出其脈,以別其治也濕家病身上疼痛發熱面黃而喘此內生外受之濕病也外宜羌活勝濕湯內宜茵陳五苓散喘甚大陷胸丸若更頭痛鼻塞而煩證類傷寒但其人裏和能食知非傷寒不可發汗乃濕邪之病在頭故頭痛鼻塞惟宜納藥鼻中取黃水從涕出自可愈也所納之藥即瓜蒂散類也

【集註】鄭重光曰身上疼痛發熱面黃而喘頭痛鼻塞則寒濕之邪客於上焦經曰因於濕首如裹是也用瓜蒂散吹鼻此在上者因而越之之法也

@@@太陽病關節疼痛而煩沉而細者此名濕痹濕痹之候其人小便不利大便反快但當利其小便

【註】濕家浮細濕在外也當汗之今太陽病關節疼痛而煩小便不利大便反快不浮細而沉細是濕邪內盛而為濕痹不通之候也故但當利其小便使濕從小便而去乃濕淫於內之正治也

【集註】成無己曰濕盛則濡泄小便不利大便反快者濕氣內流也但當利其小便以宣泄腹中濕氣古云治濕不利小便非其治也

方有執曰此以濕之入裏者言也關節疼痛者寒濕之氣走注內滲所以沉而細也痹以疼痛言小便不利大便反快者濕即水水不外滲則橫流不遵故道利其小便者導其遵故道而行也

張志聰曰關節者腰背肘膝之大關大筋之所統属不同於骨節也濕流關節大筋不和故疼痛痹閉也濕傷太陽澀滯故名濕痹利其小便則水道行而決瀆無愆濕邪去而筋調和矣

@@@濕家其人但頭汗出強,欲得被覆向火若下之早則噦胸滿小便不利舌上如胎者以丹田有熱胸中有寒渴欲得水而不能飲口燥煩也

【註】濕家但頭汗出乃濕氣上淫之汗非陽明之熱不得越也濕家背強,乃濕氣澀滯之重強,非痙病之拘欲得覆被向火非外惡寒乃濕盛生內寒也若誤以濕淫之頭汗為陽明瘀熱之頭汗而下之寒濕之氣入胸則胸滿入胃則噦矣寒濕不化故小便不利胸中有寒故舌上滑白如胎丹田有熱故口燥渴欲得水而不能飲由胸中有寒濕故也

【集註】成無己曰傷寒則無汗濕家雖有汗而不能周身故但頭汗出也

程應旄曰雖渴欲得水似熱而不能飲可辨則只是口燥煩而實非胸中燥煩可知證同病別也

@@@濕家下之額上汗出微喘小便利者死若下利不止者亦死

【註】此承上條濕家誤下之逆也濕家誤下胸滿而噦小便不利舌上如胎口燥渴不能飲已属逆矣尚在可治此誤下後額汗不已微喘不止是陽脫於上也小便反利下利不止脫於下也陽相離故死也

【集註】方有執曰治濕當利其小便而以小便利主死何也誤治而陽散亡也

程知曰濕之中人先受之經濕證多從助陽散為治若妄下則陽盛而不可救矣額上汗出微喘陽欲上脫也二便不禁欲下脫也陽離決死矣@@@病者一身盡疼發熱日晡所劇者此名風濕此病傷於汗出當風或久傷取冷所致也

【註】病者謂一身盡痛之病人也濕家一身盡痛風濕亦一身盡痛然濕家之痛則重著不能轉側風濕之痛則輕掣不可屈伸此痛之有別者也至於發熱濕家之熱早暮不分微甚風濕之熱則日晡必劇此得之於汗出當風或久傷濕復受風冷所致也

【集註】張志聰曰汗出當風則為風濕久傷取冷則為寒濕

張錫駒曰發熱日晡所劇者日晡而陽氣衰氣盛濕為故主旺時而甚也

@@@問曰風濕相搏一身盡疼痛法當汗出而解值天雨不止醫云此可發汗汗之病不愈者何也答曰發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也若治風濕者發其汗但微微似欲汗出者風濕俱去也

【註】此詳風濕相搏一身盡痛不惟不可下即發汗亦不可失其宜也風陽邪風濕相搏陽受邪故一身盡痛也法當汗出而解值天雨不止則濕氣盛雖發其汗汗大出而病不愈者但以風氣去濕氣在是故不愈也以其值濕盛之時發其汗大汗出此汗之不如法所以不解也若治風濕者必俟天氣睛明發其汗但令其汗微微似欲出狀則風與濕俱去而病自解矣

【集註】方有執曰雨不止則濕不除所以益當發汗也然風濕由汗出當風而得則汗之大出者必反濕轉加甚微微似欲汗出而不見出則濕消而風散矣此發汗之微機後之人動輙以大汗為言者去道遠矣

張璐曰風濕相搏法當汗出而解合用桂枝加朮使微微蒸發表裏氣和風濕皆去正如濕家身煩痛可與麻黃湯加朮同義

程應旄曰濕家不惟不可誤下即汗亦不可誤汗風濕相搏一證一身盡疼痛雖是微挾表邪然其不浮終是汗難大汗治風兼治濕但使微微似欲汗出者是其法也

@@@傷寒八九日風濕相搏身體疼煩不能自轉側不嘔不渴而濇者桂枝附子湯主之若其人大便鞕小便自利者去桂枝加白朮湯主之

【註】此承上條詳申以明其治也傷寒八九日不嘔不渴是無傷寒裏病之證也是無傷寒表病之虛,主在表風也濇者主在經寒濕也身體疼煩属風也不能轉側属濕也乃風濕相搏之證非傷寒也與桂枝附子湯散其風濕使從表而解也浮實者則又當以麻黃加朮湯大發其風濕也如其人有是證雖大便鞕小便自利而不議下者以其非邪熱入裏之鞕乃風燥濕去之鞕故仍以桂枝附子湯去桂枝以大便鞕小便自利不欲其發汗再奪津液也加白朮以身重著濕在肉分用以佐附子逐濕氣於肌也

【集註】成無己曰煩者風也身疼不能自轉側者濕也經曰風則浮虛。『來濇者為病寒濕也

桂枝附子去桂枝加白朮湯方

附子(炮去皮破)三枚 白朮四兩 生薑(切)三兩 大棗(擘)十二枚 甘草(炙)二兩右五味以水六升煮取二升去滓三服初一服其人身如痹半日許復服之三服都盡其人如冒狀勿怪此以附子併走皮肉逐水氣未得除故使之耳法當加桂四兩一方二法以大便鞕小便自利去桂也以大便不鞕小便不利當加桂附子三枚恐多也弱家及產婦宜減服之

@@@風濕相摶骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或身微腫者甘草附子湯主之

【註】風濕相摶骨節疼煩重著不能轉側濕勝風也掣痛不可屈伸風勝濕也今掣痛不可屈伸近之則痛劇汗出短氣惡風不欲去衣皆風邪壅盛傷肌表也小便不利濕內蓄也身微腫者濕外薄也以甘草附子湯微汗之祛風為主除濕次之也以上二條皆詳風濕之義以明風濕之治也

【集註】方有執曰掜聚也言風與濕掜合摶聚共為一家之病也風也濕也風淫則掣濕淫則痛風濕之邪注經絡流關節滲骨髓身體所以煩痛掣痛而不利也近之則痛劇者外邪客於內迕之則逆也短氣者汗多亡陽而氣傷也惡風不欲去衣者以重傷故惡甚也甘草益氣和中附子經散濕朮能勝濕燥脾桂枝祛風固衛此四物者所以為風濕相摶之的藥也

吳人駒曰之沉而細者若浮大而盛則風多而濕少附子須在審之

甘草附子湯方

甘草(炙)二兩 附子(炮去皮破)二枚 桂枝四兩 白朮右四味以水六升煮取三升去滓服一升日三服初服得微汗則解能食汗止復煩者服五合恐一升多者宜服六七合為妙

【方解】風濕之治用甘草附子湯即桂枝附子湯去薑加白朮也去薑棗者畏助汗也加白朮者燥中濕也日三服初服一升不得汗解則仍服一升若微得汗則解解則能食是解已徹也可止再服若汗出而復煩者是解末徹也仍當服之但不可更服一升恐已經汗多服而過汗也服五合可也如不解再服六七合為妙似此服法總是示人不可盡劑之意學者於理有未解處即於文中求之自得矣

@@@太陽中熱者暍是也其人汗出惡寒 身熱而渴也

【註】中暑熱病亦由太陽表入故曰太陽中熱者暍是也其人汗出惡寒身熱而渴頗似太陽熱之病熱無惡寒以熱從內發故雖汗出而不惡寒中暍惡寒者以暑由外入故汗出而惡寒也究之於脈,熱之浮必浮而實中暍之浮必浮而虛,以暑熱傷氣也究之於渴熱之渴初病不過欲飲水中暍之渴一病即大渴引飲也熱則傳經變病不一中暍則不傳不愈即死也雖同為太陽經中之病實施治不同宜以人參白虎湯主治之

【集註】方有執曰蒸熱謂之暑傷暑謂之暍汗出惡寒者太陽表不固也身熱者暑邪傷陽也渴者亡津液而內燥也

程知曰此辨暑熱證也太陽中熱者謂是太陽表證而属中熱也均是太陽表病汗出惡寒身熱而不渴者為中風汗出身熱而渴不惡寒者今汗出惡寒身熱而渴則是中暍暍者暑熱之氣也不言暍而言熱以其胃熱為獨重也裏有熱故身熱而渴暑傷氣故汗出惡寒

吳人駒曰不可因惡寒而用辛溫,又不可因汗出而固表惟宜甘寒以解其暑熱可也

@@@太陽中暍者發熱惡寒身重而疼痛弦細芤遲小便已灑灑然毛聳手足逆冷小有勞身即熱口開前板齒燥若發汗則惡寒甚鍼則發熱甚數下之則淋甚

【註】此申上條詳出證脈,戒人不可妄行汗鍼也太陽中暍無汗身重疼痛者似傷寒也弦細芤遲非傷寒且有小便已而灑灑然惡寒毛聳之證乃太陽膀胱表氣為暑所傷而然也手足逆冷者乃暑傷氣氣傷不能達四肢則寒也小有勞身即發熱口開前板齒燥者乃勞則動熱暑熱益烈液也此皆中暍危證若以發熱無汗惡寒身痛誤為傷寒之表妄行發汗則表氣愈虛,惡寒更甚也

若以手足逆冷誤為陽虛,妄加則暑邪愈盛發熱更熾也若以壯熱齒乾誤為胃火而數下之則水源竭澀尿淋窘甚也凡此之證皆中暍妄行汗鍼致變惟宜以白虎加人參湯主之或人參湯調辰砂六一散亦可也

【集註】成無己曰經云因於暑汗煩則喘喝口開謂喘喝也喘喝不止故前板齒燥

程知曰人身之陽以汗而外泄人身之陰,以熱而內竭故暍證禁用汗謂汗則傷陽下則傷陰,鍼則引火內入也

張鍚駒曰灑灑者惡寒之像也毛聳者毫毛豎起也

@@@太陽中暍者身熱疼重微弱此亦夏月傷冷水水行皮中所致也

【註】太陽中暍之證身熱疼重者暑傷形也微弱者暑傷氣也以此證揆之亦其人夏月盛暑喜貪風涼過飲冷水水氣輸行於皮中表為邪束不得汗泄所致也此時即以香薷飲大順散汗之可立愈也若因循不治則水氣即不得外泄於表而作腫勢必內攻於裏而喘脹矣是又當以葶藶大棗湯或瓜蒂一物散下之也上條戒人不可汗下此條示人宜當汗下仲景之法多是如此蓋恐人固執失宜也

【集註】方有執曰身熱疼重而曰夏月傷冷水水行皮中所致者土主肌肉而惡濕水滲土而蒸發也微弱者熱則血乾而氣耗也然夏月飲水人之常事而曰傷何哉良由暑迫飲之過多或得之冷水澡洗暑反內入也

張璐曰按論暍三條首言動而得之之病謂中暍属外因次言靜而得之之病雖曰中暍實暑病也属內因末言因熱傷冷之病乃中暍之變證属不內外因不得以三者混稱也

程應旄曰可見中暍之病大都陽氣在表而胃中所以身熱疼重微弱

夏月飲冷水鬱住表陽水氣不得宣泄而行於皮中多有此證此則開鬱宣陽又為暍證中增一義也

音切几音殊 搏音團 掣音徹 暍音謁 灑所下切

辨霍亂病證并治篇

霍亂者因風寒暑熱飲食生冷之邪雜揉交病於中正不能堪一任邪之揮霍撩亂故令三焦混淆清濁相干亂於腸胃也表甚則有頭痛身痛發熱惡寒之證裏甚則有嘔吐瀉利腹中大痛之證寒甚則轉筋厥逆冷汗暑甚則大渴引飲不已病既不同治亦各異惟在詳審其因分而療之庶卒然之頃不致有誤矣

@@@問曰病有霍亂者何答曰嘔吐而利此名霍亂

【註】問曰病有霍亂者其狀何似答曰卒然嘔吐瀉利者是名霍亂也

【集註】成無己曰三焦者水穀之道路邪在上焦則吐而不利在下焦則利而不吐在中焦必既吐且利以飲食不節寒熱不調清濁相干陽乖隔而成霍亂輕者只曰吐瀉重者揮霍撩亂故曰霍亂

@@@問曰病發熱頭痛身疼惡寒吐利者此属何病答曰此名霍亂自吐下又利止復更發熱也

【註】此承上條以詳出其證也頭痛身疼發熱惡寒在表之風熱為病也嘔吐瀉利在裏之飲食生冷為病也具此證者名曰霍亂若自嘔吐已又瀉利止仍有頭痛身疼惡寒更復發熱是裏解而表不解也宜用藿香正氣湯或香薷飲散而和之可也若不頭痛身疼惡寒吐瀉汗出發熱渴而引飲是表解而裏未解也宜辰砂六一散或白虎加人參湯補而清之可也

【集註】方有執曰發熱頭痛身疼惡寒外感也吐利內傷也上以病名求病證此以病證實病名反覆詳明之意

程應旄曰霍亂之證僅見嘔吐而利誰不知責重中焦者若病有發熱頭痛身疼惡寒夾此吐利而來表裏之間倉卒難辨故從属定名破去傷寒之稱名曰霍亂不欲人以表惑裏也

沈明宗曰吐利已止復更發熱乃裏氣和而表邪未解當從解表之法或無表證但有腹痛吐利此為裏邪未解當以和裏為主

傷寒微濇者是霍亂今是傷寒五日至經上轉入必利嘔下利者不可治也欲似大便而反失氣仍不利者此属陽明也便必鞕十三日愈所以然者經盡故也

【註】此承上條辨發熱頭痛身疼惡寒吐利等證為類傷寒之義也若有前證而浮緊是傷寒也微濇是霍亂也然霍亂初病即有吐利傷寒吐利在四五日後邪傳入經之時始吐利也是霍亂之即嘔吐即下利故不可作傷寒治之俟之自止也若止後似欲大便而去空氣仍不大便此属陽明也然属陽明者大便必鞕雖大便鞕乃傷津液之鞕未可下也當俟至十三日經盡胃和津回便利自可愈矣若過十三日大便不利為之過經不解下之可也

【集註】魏荔彤曰此申解霍亂病似乎傷寒應為辨明孰為傷寒之吐利孰為霍亂之吐利以定治法無誤也傷寒中之吐利有六經形證而霍亂中之吐利有表裏俱應一一辨明方有確見而不搖惑也

@@@下利後當便鞕鞕則能食者愈今反不能食到後經中頗能食復過一經能食過之一日當愈不愈者不属陽明也

【註】此申上條下利後便必鞕之義也凡下利後腸胃空虛,津液匱乏當大便鞕鞕則能食者是為胃氣復至十三日津回便利自當愈也今反不能食是為胃氣未復俟到十三日後過經之日若頗能食亦當愈也如其不愈是為當愈不愈也當愈不愈者則可知不属十三日過經便鞕之陽明當属吐利後胃中寒不食之陽明或属吐利後胃中燥之陽明也此則非藥不可俟之終不能自愈也理中脾約擇而用之可矣

【集註】張璐曰若利止而不能食邪熱去而胃氣空俟過一經胃氣漸復自能食矣

@@@霍亂頭痛發熱身疼痛熱多欲飲水者五苓散主之寒多不用水者理中丸主之

【註】霍亂者水飲內發故吐瀉交作也風寒外襲故頭痛發熱身疼痛也熱多欲飲水者是飲熱也主五苓散以兩解其飲熱若不欲飲水者是中寒也主理中丸以獨其中理中丸即理中湯和劑作丸也

【集註】方有執曰霍亂熱多欲飲水者陽邪盛也寒多不用水者邪盛也五苓散者水行則熱瀉是亦兩解之謂也治也料理之謂裏也之謂朮之甘裏也甘草甘平和中也乾薑辛熱散寒也

沈明宗曰此言霍亂須分寒熱而治也頭痛發熱身疼痛者風寒傷於表也外風而挾內熱飲食以致吐利必欲飲水當以五苓散兩解表裏使邪從汗出裏邪即從小便而去不欲飲水者寒多無熱胃陽氣虛,當以理中丸中散寒為主此以表裏寒熱辨證治病也

@@@吐利止而身痛不休者當消息和解其外宜桂枝湯小和之

【註】霍亂吐利已止而身痛不休者此裏和而表未和當消息輕重以治之故宜桂枝湯小汗以和其外也

【集註】方有執曰吐利止裏和也身痛表退而新消息猶言斟酌也桂枝湯固衛以和表也小和言少少與服不令過度之意也

程應旄曰吐利俱止毫無霍亂證矣僅是身痛不休方可從桂枝例一和解其外以其中有芍藥之寒故猶當消息猶曰小和況吐利未止敢恣意於寒涼也哉張錫駒曰經凡言小和微和者謂微邪而毌庸大攻也

@@@既吐且利小便復利而大汗出下利清穀內寒外熱微欲絕者四逆湯主之

【註】霍亂之為病即吐且利津液內亡小便當少而無汗今小便復利而大汗出下利清穀微欲絕者是外之陽虛,不能固護內之獨盛於中內真寒而外假熱也故不用理中而以四逆主之也

【集註】成無已曰吐利亡津液則小便當少小便復利而大汗出津液不禁陽氣大

微為亡陽若無外熱但內寒下利清穀為純此以外熱為陽未絕猶可與四逆湯救之

吳人駒曰既吐且利而大汗出則泄路盡開而小便又復利云復利者反不欲其利而為收藏之地也下利清穀內寒外熱微欲絕一線之微陽挽回誠為不易四逆之施詎可緩乎@@@吐利汗出發熱惡寒四肢拘急手足厥冷者四逆湯主之

【註】霍亂吐利汗出發熱惡寒四肢拘急手足厥冷者乃中外皆寒之證也宜四逆湯助陽以勝

【集註】方有執曰吐利四肢拘急手足厥冷盛也汗出發熱惡寒表陽宜四逆湯中外合救之劑也

程知曰吐利而復汗出陽氣幾於走失矣發熱惡寒為陽未盡亡四肢拘急手足厥冷不得不用四逆以助陽退又按少證云惡寒身踡而利手足厥冷者不治又云下利惡寒而踡臥手足者可治此之吐汗出四肢拘急手足厥冷而用四逆治之者以有發熱一證也發熱為陽未盡亡猶是病人生機故經又曰吐利手足不逆冷反發熱者不死

@@@吐已下斷汗出而厥四肢拘急不解微欲絕者四逆加豬膽汁湯主之

【註】霍亂吐下已止汗出而厥四肢拘急微欲絕者乃中寒盛極阻格陽氣不達於四肢也宜通四逆湯加豬膽汁以通陽也

【集註】成無己曰吐已下斷津液內竭則不當汗出而厥今汗出而厥四肢拘急不解微欲絕者陽氣大虛,氣獨盛也若純與陽藥為格拒或嘔或躁不得復入也與通四逆湯加豬膽汁膽苦入心而通脈,膽寒補肝而和陰,引陽藥使不被格拒。『內經微者逆之甚者從之此之謂也

方有執曰止也即利也絕也言吐利兩皆止絕而又以其餘證之不解者更出其治也

@@@惡寒微而腹利利止亡血也四逆加人參湯主之

【按】利止亡血如何用大熱補藥利止當是利不止」。亡血當是亡陽」。

【註】霍亂吐下已止若惡寒微而復利利不止者是陽氣宜四逆加人參益其陽補其氣也

【集註】林瀾曰霍亂要在審察寒熱而治若果夏月中暑霍亂小便赤少不可用附子乾薑須仔細辨之利止微而惡寒乃可用耳又曰中暑霍亂只宜五苓散加香薷萹荳葛根薑汁炒黃連之類治之

四逆加人參湯方

於四逆湯方內加人參一兩餘依四逆湯方@@@吐利發汗小煩者以新不勝穀氣故也

【註】霍亂吐已利斷汗出已止平和者內外俱解也法當食食之小煩者以吐下後新虛,不勝穀氣故也節其飲食自可愈矣

【集註】鄭重光曰發汗退陽回乃有此象猶以新不勝穀氣而致小煩蓋霍亂吐晬時不可便與飲食以胃氣逆反倉廩未固不可便置米耳張錫駒曰霍亂一病夏秋最多是風寒暑濕之邪中人皆能病霍亂非止一寒邪也若吐利過甚損傷中焦之氣以致陽間隔手足厥冷微欲絕不多飲水者無分寒暑皆宜四逆理中治之蓋邪盛而正實者當瀉其邪邪盛而正衰者宜扶其正況夏月之時陽氣浮於外氣伏於內復以冷風寒其形冷水寒其胃內外皆寒風暑之邪未有不乘入於經者所以夏月只有而無傷寒今人患暑證死而手足指甲皆青者證也古人以大順治暑良有以也

辨可汗病證篇

@@@夫以為疾病至急倉卒尋按要者難得故重集諸可與不可方治比之三三陽篇中此易見也又時有不止是三三陽出在諸可與不可中也

【註】夫以疾病至急倉卒尋求治法難得其要者下也故重集汗下諸可與不可與之法比之三三陽篇中則易見也又時有不止是三三陽篇中者亦出在諸可與不可與中也

@@@大法春夏宜發汗

【註】春夏陽氣舒暢故宜發汗醫治常道此大法也

【集註】程應旄曰春夏宜發汗者發汗有助宣陽氣之功等於春夏發生長育之義今人多以麻桂二湯作春夏之禁藥其輕於畔經者由其未明天道也

凡發汗欲令手足俱周時出以漐漐然一時間許亦佳不可令如水淋漓若病不解當重發汗汗多者必亡陽不得重發汗也

【註】凡發汗令手足俱周時出是欲汗緩出周遍則邪氣悉去正氣不傷也以漐漐然不得令如水淋漓為度不欲汗急出過多也若急出過多則邪氣不盡正氣反傷矣倘若病不解當重發汗但前汗已多更汗必亡其陽即病不解故不敢再發其汗也

【集註】成無己曰汗緩緩出則表裏之邪悉去汗大出則邪氣不除但亡陽也為無津液故不可重發汗

方有執曰此叮嚀發汗之節度也

張錫駒曰汗乃津液汗多則亡津液何以又謂亡陽也經云上焦開發腠理薰膚充身澤毛若霧露之溉蓋汗雖津液必借陽氣之薰蒸宣發而後出故汗多亡津液而陽亦隨之俱亡也

@@@凡服湯發汗中病即止不必盡劑也

【註】服湯發汗汗出病解便可止再服不必定然盡劑

【集註】程應旄曰中病即止亦麻黃桂枝互舉之詞示撙節於所以嚴不中之禁也

@@@凡云可發汗無湯者丸散亦可用要以汗出為解然不如湯隨證良驗

【註】凡云可發汗無湯者一時倉卒無湯以丸散代之亦可要不過以汗出為解耳然丸散乃定劑不如湯可隨證而進其驗甚準故曰良也

【集註】程應旄曰丸散僅可從權隨證則不如湯

@@@夫病浮大問病者言但便鞕耳設利者為大逆鞕為實汗出而解何以故浮當以汗解

【註】浮大属表未解雖有便鞕裏實亦不可利下何以故浮也當先解其外表解熱除內外和諧而大便自通矣設用利藥是為大逆也

【集註】成無己曰結胸雖急浮大尤不可下下之即死況此便鞕乎論中有云發汗而復下之此為逆若先發汗治不為逆此之謂也

辨不可汗病證篇

@@@濡而弱弱反在關濡反在巔微反在上濇反在下微則陽氣不足濇則無血陽氣反微中風汗出而反躁煩濇則無血厥而且寒陽微發汗躁不得眠

【註】浮而無力沉而無力浮中沉俱無力似有似無滯而不流利巔謂浮也上謂寸也下謂尺也濡而弱弱反在關濡反在巔微反在上濇反在下謂關浮濡沉弱則寸血少則尺此陽血少不可汗之當汗出惡寒血少當心煩發熱此陽血少不可汗之證也若誤認為太陽中風而發其汗必致陽相失而兩亡則反煩躁不眠厥而且寒矣

濡而弱弱反在關濡反在巔弦反在上微反在下弦為陽運微為上實下虛,意欲得溫,微弦為虛,不可發汗發汗則寒慄不能自還

【註】此謂關浮濡沉弱微也弦為少陽熱邪之診微為少寒邪之診故曰上實下然微弦同見實未審惟察其人意欲得溫,則非惡寒在表而是畏寒在裏也故不可發汗若誤發其汗愈盛而生寒慄陽愈衰而不能自還矣

得數動微弱者不可發汗發汗則大便難腹中乾胃燥而煩其形相像異源

【註】凡諸病得數動有餘診也可發汗若按之微弱者是外假實而內真不可發汗若誤發其汗傷其津液則腹中乾大便難胃燥而煩其形似胃實熱結之陽明究其根本,實由發家汗致成津枯燥之陽明也故曰其形相像異源也

【集註】程知曰動數為熱微弱為虛,發汗動津液則便難腹乾胃燥而煩此與陽明裏熱之證雖曰其形相似而根則有 實之不同也

張志聰曰數動陽微弱得動數微弱者猶言左右三部或得動數之而按之微弱者皆不可發汗發汗則津液內竭故大便難水氣外泄故腹中乾火熱上蒸故胃燥而煩其形相像者汗後而燥證相同也異源者動數之属乎陽微弱之属乎陰,陰、有陽虛、有實也

@@@厥不可發汗發汗則聲亂咽嘶舌萎聲不得前

【註】可發汗之脈,陽俱緊今厥而乃少之緊非太陽之緊也若發其汗則傷少之氣聲亂咽嘶舌萎聲不得前之證作矣

【集註】成無己曰厥而則少傷寒也法當而反發汗則損少之氣不能入肺中循喉嚨挾舌本,故聲亂咽嘶舌萎聲微言語不得高也

魏荔彤曰此段就厥證論脈,知陽禁汗因明諸逆發汗之貽誤也厥者凡厥有冷厥熱厥蚘厥寒熱相勝之厥但見緊脈,無論何厥病皆在陰。若發汗反攻其陽則氣散血竭夫舌根於腎聲出於肺聲亂咽嘶肺氣欲絕也舌萎即萎不為用也聲不得前氣不振也皆由於發汗散亡其腎肺二藏真氣也

@@@動氣在右不可發汗發汗則衄而渴心苦煩飲即吐水動氣在左不可發汗發汗則頭眩汗不止筋惕內瞤動氣在上不可發汗發汗則氣上衝正在心端動氣在下不可發汗發汗則無汗心中大煩骨節苦痛目暈惡寒食則反吐穀不得前

【註】動氣者築築然氣跳動也臍之上下左右四藏之位也四藏之氣不安其位故動也緣素為客邪所據藏之氣已失其守尚賴中州胃氣為主即有表邪不可發汗恐胃中之氣液兩傷藏失養則所不勝之邪因而同病也動氣在右肺氣不治心不恆德若誤汗之則心氣愈熱沸騰故衄而渴苦煩也肺失治節不能通調水道故飲即吐水也動氣在左肝氣不治肺不恆德若誤汗之則肝失升故頭眩也若汗出不止津液失養筋肉故惕瞤也動氣在上心氣不治腎不若誤汗之則心氣虛,故腎氣上衝正在心端也動氣在下腎氣不治脾不恆德若誤汗之腎水故骨痛惡寒無汗心煩目暈也脾土過燥不守常化故食則反吐穀不得近也

【集註】程知曰此言動氣不可發汗也蓋正氣內虛,藏氣不治故氣築築然動動氣為裏虛,故不可發汗

程應旄曰藏氣不安其位故動因素有邪據藏之氣反在依附之間最易離經所恃奠定之者全賴胃氣為之主發汗其胃氣則四藏失所養反被邪攻各見離經之象病雖左右上下之不同要其失於建中之義則一也

@@@咽中閉寒不可發汗發汗則吐血氣微絕手足厥冷欲得踡臥不能自溫。

【註】少脈,循喉嚨繫舌本,咽中閉塞之氣不能上通也發少陽微不能作汗必動其血故吐血氣微絕踡臥厥冷不能自

【集註】程知曰咽中閉塞不可發汗邪盛也發其汗必動其血至於吐血氣欲絕則併腎中之微陽不能自存故遂手足厥冷欲得踡臥不能自溫,夫下厥上竭踡臥厥冷在少皆危證也

程應旄曰汗劑為陽施於經則逆咽中閉塞由少液少腎氣不能上通也發少則下厥上竭故見證如此

@@@咳者則劇數吐涎沫咽中必乾小便不利心中饑煩晬時而發其形似瘧有寒無熱而寒慄咳而發汗踡而苦滿腹中復堅

【註】咳者則劇咳之甚也數吐涎沫肺傷液耗矣故咽乾小便不利心中饑煩也晬時周時也謂周時一發其形似瘧有寒無熱而生寒慄也若誤以為形寒之咳而發其汗則肺氣既而衛陽又亡陽氣兩傷不能及中下氣凝於內外自踡而苦滿腹中復堅矣

【集註】程知曰此承上言濡弱弦微之脈,其有咳者則病劇而不可汗也咳則數吐涎沫其咽中必乾小便必不利膈中陽虛,必心中饑而煩衛氣一日夜五十度周於身不能自衛故晬時寒慄如瘧但有寒無熱此而發汗則陽氣愈虛,寒益盛必踡而苦滿腹中轉堅也

@@@咳而小便利若失小便者不可發汗汗出則四肢厥而逆

【註】咳多飲病小便應不利若小便利知無飲也今咳而遺失小便是不但無飲且係下焦陽虛,膀胱不固之咳也故不可發汗汗出則陽氣愈衰四肢逆冷矣

【集註】程知曰:『內經謂腎咳不已膀胱受之膀胱咳狀咳而遺尿故咳而小便利若失小便者是腎中陽發汗則陽氣益亡故厥冷

@@@諸逆發汗病微者難差劇者言亂目眩者死命將難全

【註】不當汗而汗當汗而過汗皆致逆故曰諸逆也發汗致逆之病病微者難差病劇者則死劇者謂陽脫見鬼則言亂脫目盲則目眩也

【集註】程應旄曰諸逆属少居多寒極矣發汗是重奪其陽雖有微劇不同皆關於死明乎陽為人命之根也

@@@傷寒頭痛翕翕發熱形象中風常微汗出自嘔者下之益煩心懊憹如飢發汗則致痙難以屈伸熏之則發黃不得小便灸則發咳唾

【註】頭痛翕翕發熱汗出則嘔形象中風者當以桂枝湯解肌若下之重則變結胸痞鞕輕則為心中益煩懊憹如饑不以桂枝湯解飢而以麻黃湯發汗風入則致痙故身難以屈伸也或以火熏蒸劫汗則不得小便熱從濕化而發黃也灸則火邪傷肺故發咳唾不已也

【集註】成無己曰若反下之邪熱乘流於胸中為心中懊憹如饑若發汗則熱歸經絡熱甚生風故身直而成痙若熏之則火熱相合消爍津液故小便不利而發黃肺惡火灸則火熱傷肺必發嗽而咳唾也

高士宗曰汗下火熏施治各異損正則一故舉下之熏之與發汗而並論之也

魏荔彤曰此申明雖有表證宜汗亦當詳察知禁也似中風頭痛翕翕發熱桂枝證也嘔則仍是水飲內蓄矣誤下益煩懊憹如饑則未下時已煩可知此特更甚耳

若再誤汗風入故身難以屈伸火熏逼汗熱入於裏故小便不得蓋小便利者不成黃證發黃則小便為濕邪所阻熱邪所耗可知灸則熱上衝故咳唾膿血也

辨可吐病證篇

@@@大法春宜吐

【註】汗治病之大法謂春宜於吐者是象天之春氣上升以立法也然凡病有當吐者則吐之又不可一概而論也

【集註】程應旄曰吐法從升有發陳之義故曰春宜吐

@@@凡用吐湯中病便止不必盡劑也

【註】凡用吐湯原以去上焦之邪中病即止若病去而過用之反傷中氣所以不必盡劑也

【集註】程應旄曰吐以去上焦之邪上焦為清陽之分吐之過劑則邪去而所傷者膻中之陽陽固不可不寶惜也

病胸上諸實胸中鬱鬱而痛不能食欲使人按之而反有涎唾下利日十餘行反遲寸口惟滑此可吐之吐之利則止

【註】胸上諸實謂或痰或熱或寒之類也諸實為病故胸中鬱鬱而痛不能食也欲使人按之不但痛不能減而反有涎唾知邪在胸中盛滿得按而上溢也經曰下利遲而滑者內實也今下利日十餘行反遲寸口惟滑知寒實在上水不下輸膀胱而走大腸也故但吐之利自止也

【集註】張璐曰痛不得食按之反有涎唾者知有寒痰在胸中也下利寸口惟滑者為膈上實故吐之則利自止也

@@@病手足逆冷乍結以客氣在胸中心下滿而煩欲食不能食者病在胸中當吐之

【註】病人手足厥冷乍結者以寒邪結氣結在胸中陽氣不能四達也心下滿而煩者實結則滿陽鬱則煩也欲食不能食者是客氣病在胸中故當吐之也

【集註】成無己曰此與瓜蒂散證同彼云乍緊此云乍結惟此有異緊為內實乍緊則邪在胸中實而未深也結為結實乍結則邪在胸中結而未深也雖所治俱同但輕之重之不無別也

程知曰來緩時一止復來曰結結者痰氣結滯之名此與瓜蒂散證同但彼云乍緊則為寒邪盛 此云乍結則為痰氣實也

張錫駒曰病人手足厥冷者氣機內結不能外達於四肢也心下滿而煩者邪實則滿正傷則煩也

魏荔彤曰乍結乃有形之邪阻礙其胸中宗氣故榮衛之氣不能暢行非同於氣血不能流布之結也

@@@宿食在上脘者當吐之

【註】胃有三脘宿食在上脘者痛在胸膈痛則欲吐可吐不可下也宿食在中脘者痛在心口痛欲吐或吐不吐可吐可下也宿食在下脘者痛在臍上痛不欲吐不可吐可下也故曰宿食在上脘者當吐之此詳凡在上者皆可吐也

【集註】成無己曰宿食在中下脘則宜下宿食在上脘則當吐。『內經其高者因而越之其下者引而竭之

方有執曰上脘謂胃府之口也

張志聰曰胃為水穀之海有上脘中脘下脘之分上主納中主化今食在上脘不得腐化故為宿食當吐之

程應旄曰宗氣聚於胸中升降呼吸出焉清陽之分豈容濁物留滯吐以宣之使無障礙也若属表邪傳入無形而有形則痞滿結胸另有治法均非宜矣

辨不可吐病證篇

具見六經中

辨可下病證篇

大法秋宜下

【註】天至秋則氣降物至秋則成實實則宜下凡邪在下者俱宜取法乎此義也

凡可下者用湯勝丸散中病便止不必盡劑也

【註】湯者盪也丸者緩也下藥貴速故凡服下藥用湯所以勝丸也中病即止不必盡劑者恐盡劑反傷其正氣也

【集註】程應旄曰用湯勝丸貴活法也中病即止示節制也

下利三部皆平按之心下鞕者急下之宜大承氣湯

【註】下利心下鞕者諸瀉心湯證也若寸尺三部平實有力雖下利仍宜攻其鞕也

【集註】方有執曰三部皆平血氣和可知矣心下鞕實也所以急下之也

張錫駒曰經云若自下利者當微厥今反和者此為內實也宜下之

@@@下利遲而滑者內實也利未欲止當下之宜大承氣湯

【註】遲不能兼滑惟浮取之遲沉取之滑則有之矣今下利遲而滑謂浮遲而沉滑也浮遲則外和沉滑則內實欲止內實之下利仍當下之使積去則利自止宜大承氣湯

【集註】程應旄曰遲而滑滑在下而遲在上知為物阻之遲非寒之遲故但下其所阻則內實去而利自止矣@@@問曰人病有宿食何以別之師曰寸口浮而大按之反濇尺中亦微而濇故知有宿食當下之宜大承氣湯

【按】尺中當是若是斷無當下之理

【註】寸口浮而大按之反濇謂按之且大且濇且有力也關上尺中亦然大濇有力為實而不利之診故知有宿食也當下之宜大承氣湯

【集註】程知曰滑為有食結滯經宿濇矣尺以候內沉以候裏故宿食之脈,按之反濇尺中亦大而濇也

@@@下利不欲食者以有宿食故也當下之宜大承氣湯

【註】初下利不欲食者是傷食惡食故不欲食也若久下利不欲食者是傷脾食後飽脹不欲食也今初下利即不欲食故知有宿食也當下之宜大承氣湯無疑也

【集註】程應旄曰傷食惡食故不欲食與不能食者自別下利有此更無別樣知非三之下利而為宿食之下利也故當下之

@@@下利差至其年月日時復發者以病不盡故也當下之宜大承氣湯

【註】下利差後至其年月日時而復發其利者此宿食積病攻之不盡故也若其人形氣不衰飲食尚強,當攻其未盡自不復發矣宜大承氣湯

【集註】方有執曰其期也謂周其一年之月日期也

程應旄曰下利差後而餘邪之棲於腸胃迴折處者未盡是為伏邪凡得其候而伏者仍應其候而伸下則搜而盡之矣

@@@下利反滑當有所去下乃愈宜大承氣湯

【註】此承上條互發其義以詳其下利反滑是證實不相宜也若其人形氣如常飲食如故乃有當去之積未去也下之乃愈宜大承氣湯

【集註】程應旄曰滑為實故可行通因通用之法

@@@病腹中滿痛者此為實也當下之宜大承氣湯

【註】腹中不滿而痛者病或属虛,若滿而痛則為實矣當下之宜大承氣湯

【集註】張璐曰腹中既滿且痛為實結無疑急須下之

程應旄曰病腹中滿痛雖在亦可下不必其為陽明矣

@@@傷寒後沉者內實也下之解宜大柴胡湯

【註】傷寒後不解沉而有力者內實也宜以下解然其人必午後小有潮熱故取大柴胡兩解之也

@@@雙弦而遲者必心下鞕大而緊者陽中有可下之宜大承氣湯

【註】雙弦謂左關右關皆見弦左關右關刑土也弦者飲也遲者寒也心下鞕者是肝邪挾寒飲而傷胃故不可下乃生薑瀉心湯證也大按之緊是陽有餘而亦實也乃有餘之鞕非胃傷者比故可下之宜大承氣湯也

辨不可下病證篇

@@@濡而弱弱反在關濡反在巔