重訂通俗傷寒論
- 作者
- 俞根初撰,何廉臣重訂
- 朝代
- 清
- 年份
- 公元1916年
後序
前哲徐洄溪曰。醫者之學問。全在明傷寒之理。則萬病皆通。故仲景之書有二。《傷寒論》治時病之法也。《金匱要略》治雜症之法也。而《金匱》之方。則又半從《傷寒論》中來。則傷寒乃病中之第一症。而學醫者之第一功夫也。俞東扶曰。傷寒為大病。治法為最繁。必熟讀仲景書。再遍讀後賢諸書。臨症方有把握。仲景書為叔和編次。或有差誤。而聊攝註解。殊覺穩當。續注者。張卿子王三陽唐不岩沈亮宸張兼善張隱菴林北海諸人。總不越其範圍。程扶生《經注》尤為明白易曉。然亦不敢直指原文之錯誤。自方程喻三家。各以已意布置。而仲景原文。從此遂無定局。至柯氏來蘇集始放膽刪改。而以方名編次。又是一局。徐靈胎《傷寒類方》實宗其式。然予細繹柯氏刪改處。萬不及《醫宗金鑑傷寒論》之精當。先刊仲景原文。另立正誤存疑二篇。應改者注小字於旁。可刪者摘諸條於後。是非判然。智愚皆曉。他如江西舒詔《傷寒集註》大半斥為偽撰。並取數方。痛加詆譭。別擬方以換之。以視汪琥將陰陽二候。分為二編。各補後賢之方。其意均欲使初學者不泥古方以害人。而汪猶拘謹。舒則放縱矣。惟吳綬蘊要節菴《六書》王宇泰《傷寒準繩張路玉傷寒緒論》俱有裨於後人。即有功於仲景。
合二家之說觀之。仲景《傷寒論》為千古用方之祖。且其闡明醫理。尤為中國至精之本。惜其書難免錯簡。必參觀後賢諸書。覈對互勘。始有頭緒。閱周澂之讀傷寒論法。頗有見地。爰節述其說曰。《傷寒》非奇症也。《傷寒論》非奇書也。仲景據其所見。筆之於書。非既有此書。而天下之人。依書而病也。讀者須每讀一段。即設一病者於此。以揣其病機治法。而後借證於書。不得專在文字上安排。總之讀《傷寒論》只當涵泳白文。注家雖有數十。以予所見二十餘種。皆不免穿鑑附會。言似新奇。莫能見之行事。鄙見只當分作四會。曰傷寒初起本證治法。曰傷寒初起兼證治法。曰傷寒日久化寒。並誤治化寒證治。曰傷寒日久化熱。並誤治化熱證治。其霍亂、風濕、食復、勞復。以雜症附之。再參之陶節菴書。及各家論溫熱書。互相考證。庶於讀書有條理。而臨證亦可有徑途矣。蓋經脈部位。與夫形層表裡淺深之事。固不可不講。而究不可過執也。著力乃在氣化上推求。不得專在部位上拘泥。此書在唐以前。已非一本。其章節離合。本無深意。論中敘證。有極簡者。有極繁者。有方證不合者。有上下文義不貫者。經設身處境。實在難以遵行。安知非錯簡說簡耶。讀者只應各就本文思量。不必牽扯上下文。積久自能融會貫通。此真善讀傷寒論之活法也。前清《俞根初》先生。在乾嘉之間。盛行四五十年。著《通俗傷寒論》十二卷。第一編第一章、勘傷寒要訣。第二章、六經方藥。第二編病理診斷。第三章、表裡寒熱。第四章、氣血虛實。第五章、傷寒診法。第六章、傷寒脈舌。第三編證治各論。第七章、傷寒本症。第八章、傷寒兼證。第九章、傷寒夾證。第十章、傷寒壞症。第十一章、傷寒復證。第四編調理諸法。第十二章、瘥後調理法。其辨析諸症。頗為明晰。其條列治法。溫寒互用。補瀉兼施。亦無偏主一格之弊。方方切用。法法通靈。其定方宗旨。謂古方不能盡中後人之病。後人不得盡泥古人之法。全在一片靈機。對症發藥。庶病傷寒者真有豸乎。善夫俞惺齊先生有言曰。讀書與治病。時合時離。古法與今方。有因有革。善讀書斯善治病。非讀死書之謂也。用古法須用今方。非執板方之謂也。專讀仲景書。不讀後賢書。譬之井田對建。周禮周官。不可以治漢唐之天下也。僅讀後賢書。不讀仲景書。譬之五言七律。崐體宮詞。不可以代三百之雅頌也。俞氏此著。勸求古訓。博採眾法。加以臨證多年。經驗豐富。故能別開生面。獨樹一幟。多發前人所未發。一洗陰陽五行之繁文。真苦海之慈航。昏衢之巨燭也。學者誠能從此書切實研求。廣為探索。則歷代傷寒名家。皆堪尚友矣。兼臣研究之餘。略附臆說於後。閱者諒之。
公元一九一六年丙辰四月望
何廉臣印岩識於紹城臥龍山麓之宣化坊
前序
吾紹傷寒有專科。名曰紹派。先任洬波而負盛名者。曰俞根初。行三。凡男婦老少就診者。統稱俞三先生。日診百數十人。一時大名鼎鼎。婦孺咸知。其學識折衷仲景。參用朱氏南陽方氏中行陶氏節菴吳氏又可張氏景岳。其立方。不出辛散、透發、和解、涼瀉、溫補等五法。其斷病。若者七日愈。若者十四日愈。若者二十一日愈。十有九驗。就診者奉之如神明。內子胡患傷寒。延聘者三。次診病即有轉機。三診熱退神清。能飲稀粥。自用調養法而痊。從此成為知己。赴安鎮診病畢。即來晤談。對余曰。勘傷寒證。全憑膽識。望形察色。辨舌診脈。在乎識。選藥制方。定量減味。在乎膽。必先有定識於平時。乃能有定見於俄頃。然臨證斷病。必須眼到手到心到。三者俱到。活潑潑地。而治病始能無誤。熟能生巧。非笨伯所能模仿也。余嘖嘖讚歎之不已。一日。出《通俗傷寒論》視余。一一瀏覽。其學術手法。皆從病人實地練習熟驗而得。不拘拘於方書也。一在於其經驗耳。其著作體裁。一曰勘傷寒要訣。二曰傷寒本證。三曰傷寒兼證。四曰傷寒夾證。五曰傷寒壞證。六曰傷寒復證。七曰瘥後調理法。直捷了當。簡明樸實。余遂珍藏篋中矣。嗣晤任君渢波詢及俞君方法。據云。有根初之膽識則可。無根初之膽識。則動輒得咎矣。有根初之盛名則可。無根初之盛名。則所如輒阻矣。旨哉言乎。雖然。俞氏經驗多。閱歷深。確有見地。豈容藐視。爰為之隨選隨錄。隨錄隨按。務使俞氏一生辨證用藥之卓識雄心。昭昭若發蒙。而余心始慊。若聽其塵封蠹蝕。湮沒不傳。他年舊雨重逢。能毋誚讓我乎。余之私意。蓋欲以良朋實驗之專書。為吾紹留一傳派。亦醫林之風土記也。夫豈好博一表彰同道之虛名哉。毋亦以經驗學派。有不可盡廢者歟。是為序。
乾隆四十一年乙未三月望 何秀山識於安昌鎮之碧山書屋
第一章·傷寒要義
傷寒。外感百病之總名也。有小證。有大證。有新感證。有伏氣證。有兼證。有夾證。有壞證。有復證。傳變不測。死生反掌。非雜病比。奈扁鵲難經但言傷寒有五。一曰中風。二曰傷寒。三曰濕溫。四曰熱病。五曰溫病。僅載脈候之異同。並無證治之陳列。語焉不詳。後學何所依據。惟中風自是中風。傷寒自是傷寒。濕溫自是濕溫。溫熱自是溫熱。已可概見。然皆列入傷寒門中者。因後漢張仲景。著《傷寒雜病論》。當時不傳於世。至晉王叔和。以斷簡殘編。補方造論。混名曰《傷寒論》。而不名曰四時感證論。從此一切感證。通稱傷寒。從古亦從俗也。予亦從俗。名曰《通俗傷寒論》。人皆謂百病莫難於傷寒。予謂治傷寒何難。治傷寒兼證稍難。治傷寒夾證較難。治傷寒復證更難。治傷寒壞證最難。蓋其間寒熱雜感。濕燥互見。虛實混淆。陰陽疑似。非富於經驗。而手敏心靈。隨機應變者。決不足當此重任。日與傷寒證戰。諺云熟讀王叔和。不如臨證多。非謂臨證多者不必讀書也。亦謂臨證多者乃為讀書耳。國初喻嘉言嘗云、讀書無眼。病人無命。旨哉言乎。予業傷寒專科。四十餘年矣。姑以心得者。歷言其要。
第一節·六經形層
太陽經主皮毛。陽明經主肌肉。少陽經主腠理。太陰經主肢末。少陰經主血脈。厥陰經主筋膜。
【榮齋按】「六經形層」這個名詞,是根據周學海「與友條論讀傷寒論法」第五、九、十一條而產生的。
「六經」在傷寒論學說上,是一個根深蒂固的傳統術語。本節把六經假定作機體方面的六個層次,雖然說不出充分理由,但在病理上的某一分野里用它暫作「代號」,是應該的。惲鐵樵先生曾這樣說:「六經者,就人體所著之病狀為之界說者也。」日人鶴沖元逸在「醫斷」里也說:「傷寒六經,非謂病在六經也,假以為紀也已;及其施治也,皆從證而不拘焉。」藤本廉更明確地說:「三陰三陽之目,何為而設焉?凡病有六等之差,而地位脈證不同也,概觀諸說,皆以六經為病位之假稱,而不取於經絡之義。」總的來說,傷寒六經,不過就病變上分作六個階段;但人體機能之亢盛衰減,中間的動態尚多,不是這樣可以肯定劃分的。第三節六經病證中,所以詳列了錯綜複雜的證候群。
太陽內部主胸中。少陽內部主膈中。陽明內部主脘中。太陰內部主大腹。少陰內部主小腹。厥陰內部主少腹。
【秀按】此即六經分主三焦之部分也。《內經》云。上焦心肺主之。中焦脾胃主之。下焦肝腎主之。乃略言三焦內臟之部分。合而觀之。六經為感證傳變之路徑。三焦為感證傳變之歸宿也。嘗讀張仲景《傷寒論》。一則曰胸中。再則曰心中。又次曰心下。曰胸脅下。曰胃中。曰腹中。曰少腹。雖未明言三焦。較講三焦者尤為詳明。
【廉勘】張長沙治傷寒法。雖分六經。亦不外三焦。言六經者。明邪所從入之門。經行之徑。病之所由起所由傳也。不外三焦者。以有形之痰涎水飲瘀血渣滓。為邪所搏結。病之所由成所由變也。竊謂病在軀殼。當分六經形層。病入內臟。當辨三焦部分。詳審其所夾何邪。分際清析。庶免顢頇之弊。其分析法。首辨三焦部分。膈膜以上。清氣主之。肺與心也。膈膜以下。濁氣主之。脾胃二腸內腎膀胱也。界乎清濁之間者為膈膜。乃肝膽部分也。從膈下而上。上至胸。旁至脅。皆清氣與津液往來之所。其病不外痰涎水飲。為邪所擊搏。與氣互結。由胃中脘。及腹中。下抵少腹。乃有渣滓瘀濁之物。邪氣得以依附之而成下證。此上中下三焦之大要也。
第二節·六經病理
(新增)
陳遜齋說。傷寒六經者。陰、陽、寒、熱、虛、實、表、里之代名詞也。太陽、陽明、少陽、皆為陽病。太陰、少陰、厥陰、皆為陰病。太陽、陽明、少陽、皆為熱病。太陰、少陰、厥陰、皆為寒病。太陽、陽明、少陽、皆為實病。太陰、少陰、厥陰、皆為虛病。陰陽寒熱虛實之中。又有在表在裡。與在半表半裡之不同。太陽為表。少陰亦為表。太陽之表為熱為實。少陰之表為寒為虛。陽明為里。太陰亦為里。陽明之裡。為熱為實。太陰之裡。為寒為虛。少陽為半表半裡。厥陰亦為半表半裡。少陽之半表半裡。為熱為實。厥陰之半表半裡。為寒為虛。
太陽少陰。皆為表。太陽之表。為發熱惡寒。少陰之表。為無熱惡寒。陽明太陰皆為里。陽明之裡為胃實。太陰之裡為自利。少陽厥陰皆為半表半裡。少陽之半表半裡。為寒熱往來。厥陰之半表半裡。為厥熱進退。太陽少陰皆為表。太陽之表可汗。少陰之表不可汗。陽明太陰皆為里。陽明之裡可下。太陰之裡不可下。少陽厥陰皆為半表半裡。少陽之半表半裡可清解。厥陰之半表半裡。不可清解。
得病之初。身體之正氣。起而反抗。發熱惡寒。即正邪交爭之表示也。頭痛、項強、體痛。即正邪交爭時所發生之充血作用也。此時因皮膚開合。汗腺通塞之故。又發生有汗為中風。無汗為傷寒之兩大症候。傷寒為散溫機能衰弱。故以麻黃湯發其表。中風為散溫機能亢進。故以桂枝湯解其肌。凡此傷寒中風。可由發汗解肌而愈者。皆稱為表病。又稱為太陽病。
正氣抵抗邪氣。在太陽病期內。無法戰勝。因而妨礙三焦水道之流行。由此而引起寒熱往來、胸脅滿嘔、口苦咽乾各症。概稱為少陽病。《內經》謂三焦為決瀆之官。生理學則不稱三焦。而稱淋巴。其理由相同。三焦在臟腑之外。皮膚之內。故謂之半表半裡。小柴胡一方。為本病之主劑。
正邪交爭愈久。水分愈加蒸散。內部黏膜。愈加乾燥。及在太陽少陽期內。發汗利尿過多。則腸胃間之水津。乃愈涸竭。由是發生煩渴譫語。不大便。但惡熱不惡寒之陽明裡實症。輕則用白虎湯。重則用承氣湯。
若腸胃之抵抗力不足。失去消化水穀之能力。則為太陰病。水穀不化。則水分過剩。因而上吐下利。此與陽明病正成反比。陽明熱而太陰寒。陽明實而太陰虛也。理中湯溫中去濕。故為太陰病之專劑。
若造溫機能衰減。體溫為之降低者。則為少陰病。中醫謂為陽虛。因心臟衰弱。故少陰病之脈必微細也。因神經不振。故少陰病之症但欲寐也。因體溫不能分布。故少陰病之四肢必厥逆也。此與太陽病正成反比。太陽必發熱而惡寒。少陰必惡寒而不發熱。四逆湯強心生溫。實為少陰病之主劑。
若夫厥陰病者。實抵抗力消長進退之重要關頭也。其病狀為厥熱互為來復。熱多於厥。則抵抗力有恢復之希望。故主病退。厥多於熱。則抵抗力愈趨愈下。故主病進。若但厥無熱。則抵抗力完全失敗。病主不治。此與少陽病正成反比。少陽之寒熱往來。不過三焦不和。血管伸縮之作用。可以和解了事。厥陰之厥熱來復。則出生入死。關係重大。厥陰之主劑。亦不離四逆輩。蓋非生溫無以退厥也。
總觀六經之變化。三陽病惟恐其熱。三陰病惟恐其寒。三陽病惟恐其實。三陰病惟恐其虛。三陽病則抵抗力均未衰弱。故三陽病無死症。三陰病則抵抗力均感不足。故三陰病多死症。一部傷寒論。蓋如是而已。
【榮齋按】此篇為一九三五年陳遜齋先生在前中央國醫館附設訓練班的演講詞。綜合全文大意,所謂三陽,它的病多屬於進行性,而其人的臟器體功尚強壯,未曾發現衰弱狀態的三種證狀。所謂三陰,它的病多屬退行性,而其人的機體功能已非強壯,已表現出衰弱狀態的三種證狀。精簡的說:「就是三陽言實,三陰言虛。三陽言表實、裡實、半表半裡實,三陰言氣虛、血虛、氣血兩虛。」
第三節·六經病證
太陽標證。頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼。無汗者寒甚於風。自汗者風重於寒。太陽本證。渴欲飲水。水入則吐。小便不利。甚或短數淋瀝。或反小便自利。蓄血如狂。
【秀按】太陽之為病。寒水之氣為病也。寒為病。故宜溫散。水為病。故宜利水。總以發汗為出路。利水為去路。若非水蓄而血蓄。則又以通瘀為去路。
太陽中見證。凡見太陽標證。而大便不實。小便清白。甚則男子遺精。女子帶多。腰脊墜痛。痛如被杖。甚或氣促而喘。角弓發痙。若目戴眼上視。尤為危候。
【秀按】此即張景岳所謂太陽未解。少陰先潰是也。必其人腎氣先虛。則腎中之陽。不足以抵禦陰寒。即從太陽中絡直入足少陰腎經。
太陽兼證。兼肺經證。鼻塞流涕。鼻鳴噴嚏。嗽痰稀白。甚則喘而胸滿。兼脾經證。肢懈嗜臥。口膩腹瀉。兼胃經證。飽悶惡食。噯腐吞酸。
【秀按】太陽經主皮毛。故《內經》云。太陽者毫毛其應。上與肺經相關。故形寒則傷肺。下與腎經相關。故汗多則溺少。若兼脾經證。必其人素稟多濕。兼胃經證。必其人新挾食滯。
少陽標證。寒熱往來。耳聾脅痛。
少陽本證。目眩咽乾。口苦善嘔。膈中氣塞。
【秀按】少陽以寒熱脅痛耳聾為半表證。口苦咽乾目眩為半里證者。以少陽經外行腠理。內行兩脅。不居身之前後而居側也。兩耳寤則聞。寐則不聞。口咽目開之則見。闔之則不見。此數者。不可謂之表。亦不可謂之裡。則謂之半表裡而已矣。惟寒熱一證。必寒已而熱。熱已而汗。則為少陽之寒熱往來。若發熱惡寒如瘧狀。一日二三發。其人不嘔。仍是太陽表證。非少陽之半表證也。臨證時亦要辨明。
少陽中見證。手足乍溫乍冷。煩滿消渴。甚則譫語發痙。四肢厥逆。
【秀按】少陽與厥陰為表裡。若相火之邪。不從外達。勢必內竄包絡肝經。發現熱深厥深。火旺風動之危候。
【廉勘】 陸九芝曰。論經則以太陽陽明少陽為次。論病則太少之邪。俱入陽明。竊謂太陽主皮。為軀體最外一層。少陽主腠。為軀殼上第二層。蓋腠理即網膜。金匱所謂三焦通會元真之處也。故太少兩陽。病在皮腠。證多傳變。兩陽合明。病歸中土。故不復傳。由是推之。三陽傳經。亦當以太陽少陽陽明為次。其三陽寒熱之分。身雖大熱而仍惡寒者。太陽也。寒已而熱。熱已而汗。寒熱往來者。少陽也。始雖惡寒。一熱而不復惡寒者。陽明也。
少陽兼證。兼胃經證。煩悶噁心。面赤便閉。身痛足冷。斑點隱隱。兼脾經證。四肢倦懈。肌肉煩疼。唇燥口渴。膈中痞滿。斑欲出而不出。兼腎經證。耳大聾。齒焦枯。腰背痠痛如折。甚則精自遺。衝任脈動。兼肺經證。喉痛紅腫。咳則脅痛。甚則咯血。兼心經證。舌紅齒燥。午後壯熱。神昏不語。甚則鄭聲作笑。兼小腸經證。舌赤神呆。語言顛倒。小便赤澀。點滴如稠。兼大腸經證。胸膈硬滿而嘔。腹中痛。發潮熱。大便秘。或反自利。
【秀按】手足少陽經。內部膈脅。外行腠理。均司相火。相火者。遊行之火也。內則三焦之膜。布膻中。絡心包絡。循脅裡。連肝而及於膽。歷絡三焦。多與各臟腑相通。其相通之道路。既與三焦相關。又於膈膜相會。如手太陰肺經脈。起於中焦。還循胃口。上膈。足太陰脾經脈。絡胃。上膈。手少陰心經脈。出心系。下膈。手厥陰心包絡脈。起於胸中。下膈。足陽明胃經脈。手太陽小腸經脈。手陽明太陽經脈。均下膈。足厥陰肝經脈。貫膈。故少陽一經。不特多中見證。抑且多各經兼證也。惟兼足少陰腎經證。則由相火熾盛。由肝及腎耳。
【廉勘】兼胃經證者。是少陽轉屬陽明。二陽合病。胃熱已盛。就欲發斑之候。兼脾經證。由於失表。腠理閉塞。相火被濕鬱遏。斑不得透之候。兼腎經證。由少陽相火大熾。逼入少陰。陰傷熱盛之候。兼肺經證。由相火爍肺。熱咳痰嗽。胸膈氣痹之候。兼心經證。必其人心虛有痰。一經相火薰蒸。痰火即蒙閉清竅。每有目睛微定。昏厥如屍之候。兼小腸經證。由相火下竄。熱結小腸。小腸為火府。兩火相煽。每有逆乘心包之候。兼大腸經證。由相火熾盛。熱結在裡。心上痞硬。復往來寒熱而嘔者。熱結腸痹也。由是觀之。劉草窗為傷寒傳足不傳手者。偽言也。
陽明標證。始雖惡寒。二日自止。身大熱。汗自出。不惡寒。反惡熱。目痛鼻乾。不得眠。或多眠睡。
陽明本證。在上脘病尚淺。咽乾口苦。氣上衝喉。胸滿而喘。心中懊憹。在中脘病已重。大煩大渴。胃實滿。手足汗。發潮熱。不大便。小便不利。在下脘。由幽門直逼小腸。且與大腸相表裡。病尤深重。日晡所熱。譫語發狂。目睛不和。腹脹滿。繞臍痛。喘冒不得臥。腹中轉矢氣。大便膠閉。或自利純青水。昏不識人。甚則循衣摸床。撮空理線。
【秀按】上脘象天。部居胸中。清氣居多。猶可宣上解肌。使里邪從表而出。下脘象地。內接小腸。濁氣居多。法可緩下。使里邪從下而出。而其能升清降濁者。全賴中脘為之運用。故中脘之氣旺。則水穀之清氣。上升於肺。以灌輸百脈。水穀之濁氣。下達於大小腸。從便溺而泄。法雖多端。總以健運胃氣。照顧胃液。或清或下為主。俞氏細分上中下三脘現證。蓋以胃雖一腑。卻有淺深輕重之不同。臨證者不可不詳辨也。
陽明中見證。四肢煩疼。口膩而淡。脘腹痞滿。便如紅醬。溺短數熱。甚或小便不利。便硬發黃。黃色鮮明。或斑點隱隱。發而不透。神識模糊。躁擾異常。
【秀按】陽明之邪。失表失清。以致陷入太陰。故多中見濕證。當辨濕重而熱輕者。失於汗解。或汗不得法。濕氣內留。或其人素多脾濕。濕與熱合。最為濁熱黏膩。熱重而濕輕者。往往內郁成斑。斑不得透。毒不得解。尤為危險。急宜提透。不使毒邪陷入少厥二陰。如大便膠閉。潮熱語者。陽明證重。太陰證輕。緩緩下之可也。《內經》所謂土鬱奪之是矣。總之脾胃聯膜。邪入陽明。熱結燥實者固多。氣結濕滯者尤多。況吾紹地居卑濕。濕熱病最佔多數。治法甚繁。臨證者尤宜詳辨。
陽明兼證。兼肺經證。頭脹心煩。脘悶嗽痰。痰色黃白相兼。喉燥渴飲。若熱壯胸悶。嘔惡足冷者。將發痧疹。若胸脅滯痛。咳嗽氣喘者。肺多伏痰。兼心經證。嗌乾舌燥。口糜氣穢。欲寐而不得寐。或似寐而非寐。甚則鄭聲作笑。面色嬌紅。兼腎經證。口燥咽乾。心下急痛。腹脹便閉。或自利酸臭水。兼包絡證。口燥消渴。氣上衝心。膈上熱痛。神昏譫語。甚或暈厥如屍。口吐黏涎。兼肝經證。脘中大痛。嘔吐酸水。或吐黃綠苦水。四肢厥逆。泄利下重。或便膿血。甚則臍間動氣。躍躍震手。
【秀按】陽明最多兼證。胃熱沖肺。則咳逆痰多。衝心包絡。則神昏發厥。衝心則神昏譫語。或但笑而不語。下爍肝腎。則風動發痙。陰竭陽越。其變證由於失清失下者多。故陽明每多死證。總之勘傷寒證。陽明最多下證。少陰最多補證。宜下失下。宜補失補。皆致殞人。雖然。用下尚易。用補最難。難在對證發藥。剛剛恰好耳。
【廉勘】陽明熱盛。最多蒸腦一症。病即神昏發痙。前哲不講及此者。皆忘卻《內經》胃為五臟六腑之海。其清氣上注於目。其悍氣上衝於頭。循咽喉。上走空竅。循眼系入絡腦。數句耳。
太陰標證四肢倦怠。肌肉煩疼。或一身盡痛。四末微冷。甚則發黃。黃色晦暗。
太陰本證。腹滿而吐。食不下。時腹自痛。自利不渴。即渴亦不喜飲。胸脘痞滿。嗌乾口膩。熱結則暴下赤黃。小便不利。若腹痛煩悶。欲吐不吐。欲瀉不瀉。多挾痧穢。
【秀按】太陰以濕為主氣。有陽經注入之邪。有本經自受之邪。注入之邪。多濕熱證。自受之邪。多風濕寒濕穢濕等證。
太陰中見證。腹痛痞滿。嘔吐不納。大便膠秘。小溲不利。或下赤黃。或二便俱閉。發黃鮮明。
【秀按】濕與熱合。脾胃同病。其人中氣虛。則太陰證多。濕遏熱鬱。中氣實。則陽明證多。熱重濕輕。故同一滿悶也。脾濕滿。滿在臍下少腹。胃熱悶。悶在心下胃口。同一腹痛也。滿而時痛者屬脾。滿而大實痛者屬胃。同一發黃也。黃色之淤晦者屬脾。黃色之鮮明者屬胃。同一格吐也。朝食暮吐為脾寒格。食入即吐為胃熱格。脾胃之證。相反如是。豈可混稱濕熱。而以治脾者治胃。以治胃者治脾哉。總之胃為陽腑。宜通宜降。脾為陰臟。宜健宜升。胃惡燥。宜清宜潤。脾惡濕。宜溫宜燥。大旨如是而已。
太陰兼證。兼心經證。神煩而悸。汗出津津。似寐非寐。或不得臥。兼肝經證。心中痛熱。飢不欲食。食即嘔酸吐苦。胸脅滿疼。甚則霍亂吐瀉。
【秀按】兼心經多血虛證。以心生血脾統血故也。脾無血統。則脾陰將涸。勢必子盜母氣。陰竭陽越。故心煩不寐。汗出津津。最為虛脫危候。兼肝經多氣鬱血熱證。如霍亂吐瀉。雖屬太陰濕土為病。而致所以上吐下瀉者。實屬厥陰風木乘脾而鬱發也。故其眼目全在陽明。必以趺陽不負為順。如胃家實者。既吐瀉則濕鬱已發。而風木自熄。若胃家不實而陽虛。則風木必挾寒水以凌脾。吐利不止而四逆。胃家不實而陰虛。則風木必煽相火以竄絡。拘攣不伸而痙厥。至於濕竭化燥。血熱生風。風動竄絡之痙病。尤為太陰兼證之壞病也。
少陰標證。肌雖熱而不甚惡熱。反畏寒戰慄。面赤目紅。咽痛舌燥。胸脅煩悶而痛。痛引腰、背、肩胛、肘臂、泄利下重。甚或躁擾譫語。自汗指厥。
【秀按】此少陰實熱現象。故為標證。蓋少陰只有虛寒。以君火藏而不用故也。凡有熱象。皆相火之所為。非木病也。猶之厥陰經一切虛寒之證。亦少陰之所為。非厥陰本病也。
少陰本證。肢厥四逆。腹痛吐瀉。下利清穀。引衣蜷臥。喜向里睡。甚則面赤戴陽。
【秀按】此少陰虛寒現象。故為本證。蓋少陰雖屬君火。以藏為用。其體常虛。惟賴太陽衛之於外。而表寒不侵。陽明鎮之於中。而裡寒不起。若衛陽不固。而胃陽尚強。寒邪尚不能斬關直入。惟胃陽失守。寒水無制。故厥陰之風而厥逆。挾太陰之濕而下利。則真火立見消亡。故少陰最多死證。
【廉勘】陸九芝有少陰咽痛吐利寒熱辨。語最明白。特節述其說曰。少陰病脈陰陽俱緊。反汗出者。法當咽痛而復吐利。此以熱客於少陰之標。叔和平脈法。所傳師說伏氣之病是也。先論咽痛。少陰之脈循喉嚨。在初得病二三日。為陽邪結於會厭。但用生甘草解毒。桔梗排膿。半夏雞子白髮聲利咽。足矣。若夫下利胸滿。心煩而咽痛。為陰虛液不上蒸者。治宜育陰復液。則豬膚湯加蜜粉者是。下利厥逆面赤而咽痛。為陰盛格陽於上者。治宜驅陰復陽。則通脈四逆湯之加桔梗者是。是蓋以陰虛陰盛。皆可以致咽痛。故有必從兩法而解者。再論吐利。飲食入口即吐。心下明嗢嗢,欲吐復不能吐者。此胸中實。不可下而可吐也。膈有寒飲而吐。且乾嘔者。此有水氣。不可吐而可溫也。吐利交作。以手足不冷為吉。若吐且利而見厥逆。吐且利而見煩躁則凶。雖有吳茱萸一法。亦未必及救矣。終論少陰下利。與厥陰下利不同。厥陰之利。多熱少寒。少陰之利。多寒少熱。故惟厥冷而或咳或悸。腹痛下重。是陽為陰遏之利。用四逆散。咳而嘔渴。心煩不眠。是水熱互結之利。用豬苓湯。小便不利。腹痛便膿血。是寒熱不調之利。用桃花湯。自利清水。心下痛。二三日咽乾口燥。六七日不大便。均腹滿。是陽盛鑠陰之利。用承氣湯。凡若此者。皆為傳經之邪。固屬於熱。若夫下利清穀。厥逆脈微。嘔而汗出。引衣自蓋。欲向壁臥。不喜見明。而又面赤戴陽者。則皆合於真武、附子四逆、通脈、白通諸方。為少陰虛寒之證。正與厥陰熱利相反矣。少陰下利死證五條。吐利躁煩。四肢厥逆。惡寒身蜷。脈不至。不煩而躁。下利止而眩冒。六七日而息高者。雖尚有吳茱萸一法。終為不治之證。苟非利止手足溫。身反發熱。未易求其生也。
少陰中見證。裡寒外熱。手足厥冷。身反不惡寒。下利清穀。腹痛乾嘔。面色嬌紅。咽痛口燥。渴而飲。飲而吐。吐而復渴。甚則煩躁欲死。揚手躑足。或欲坐臥水中。
【秀按】此陰盛格陽之證。內真寒。外假熱。或下真寒。上假熱。當以在下在內之寒為主。用熱藥冷服之法。或可十救一二。
少陰兼證。兼肺經證。微見惡寒。發熱不已。咳嗽不渴。咯痰稀白。身靜蜷臥。似寐非寐。兼心包證。初起發熱。即神呆不語。欲寐而不得寐。心煩躁擾。口乾舌燥。欲吐黏涎而不吐。身雖熱。仍欲暖蓋。或目睛上視。兼脾經證。初雖頭痛惡寒。繼即發熱不止。口燥而渴。一食瓜果。即腹痛自利。脘滿而吐。兼肝經證。初起口乾舌燥。心煩惡熱。即吐瀉如霍亂。陡然神識昏昩。雖醒似睡。手足瘛瘲。
【秀按】傳經熱邪。一到少陰。經中之陰液先傷。往往邪未除而陰已竭。故死者多。生者少。況加以各經兼證。其人尚有生理乎。惟辨證之際。卻有二種要訣。一辨其人真陽素虛者。陰寒為本。邪多挾水而動。其證為嘔為咳。為魄汗淋漓。為腹痛下利。此少陰陰勝而胃陽虧負也。法當補火培土以御其水。固不待言。即在太陽中見證。發表藥中。早宜加乾薑附子等品。以助陽御陰。庶免逼汗亡陽之患。一辨其人真陰素虛者。陽亢為本。邪多挾火而動。其證口燥咽乾。心煩不寐。腹滿便閉。肌膚熯燥。此胃陽過勝而少陰陰涸也。法當急奪其土以救腎水。如或不宜伐陽。亦當養陰退陽。即治太陽發表藥中。亦早宜加阿膠、生地等藥。以迴護真陰。方可得汗而解。否則陰精被劫。汗無所釀。用純表藥全然無汗者以此。
厥陰標證。手足厥冷。一身筋攣。寒熱類瘧。頭痛吐涎。面青目赤。耳聾頰腫。胸滿嘔逆。甚或男子睪丸疝疼。女人少腹腫痛。
【秀按】凡陰陽氣不相順接。便為厥。厥者手足逆冷是也。有寒厥。有熱厥。厥陰熱厥多而寒厥少。少陰寒厥多而熱厥少。蓋厥陰與少陽相表裡。厥陰厥熱之勝復。猶少陽寒熱之往來。少陽之寒因乎熱。厥陰之厥亦因乎熱。熱為陽邪向外。厥為陽邪陷內。厥與熱總屬陽邪出入陰分。熱多厥少。而熱勝於厥者。其傷陰也猶緩。厥多熱少。而厥勝於熱者。其傷陰也更急。故厥深者熱亦深。厥微者熱亦微。總之厥陰以厥熱為眼目。凡有厥而復有熱者。其厥也定為熱厥。更於脈滑而喉痹便膿血。脈沉短而囊縮。脈沉疾而爪甲青。不大便而腹滿硬痛。諸見厥證。所用四逆散及白虎承氣輩互推之。自可決定熱厥矣。惟有厥無熱。甚則一厥不復熱。及大汗大下利。厥逆而惡寒者。嘔而小便利。身無熱而見厥者。其厥也方是寒厥。方可用當歸四逆湯以溫經。而藏厥吐沫之用吳茱萸湯。蛔厥吐蛔之用烏梅丸。胥准此耳。
厥陰本證。口渴消水。氣上衝心。心中痛熱。飢不欲食。食則吐蛔。泄利下重。誤下則利不止。或便膿血。甚則暈厥如屍。手足瘛瘲。體厥脈厥。舌卷囊縮。婦人乳縮。衝任脈動躍震手。
【秀按】厥陰一經。最多寒熱錯雜。陰陽疑似之候。必先分際清析。庶有頭緒。如熱而發厥。熱深厥深。上攻而為喉痹。下攻而便膿血。此純陽無陰之證也。脈微細欲絕。手足厥冷。灸之不溫。凜凜惡寒。大汗大利。躁不得臥。與夫冷結關元。此純陰無陽之證也。渴欲飲水。飢欲得食。脈滑而數。手足自溫。此陽進欲愈之證也。默默不欲食。嘔吐涎沫。腹脹身疼。此陰進未愈之證也。厥三日。熱亦三日。厥五日。熱亦五日。手足厥冷。而邪熱在膈。水熱在胃。此陰少陽多之證也。下利清穀。裡寒外熱。嘔而脈弱。本自寒下。復誤吐下。面反戴陽。此陰多陽少之證也。大抵陽脈陽證。當取少陽陽明經治法。陰脈陰證。當用少陰經治法。厥陰病見陽為易愈。見陰為難痊。其表裡錯雜不分。又必先治其里。後解其表。若見咽喉不利。咳唾膿血。切忌溫藥。仍宜分解其熱。清滋其枯。嘗見有周身冰冷。而一衣不著。半被不蓋者。有令兩人各用扇扇之者。有欲暢飲冰水者。此非伏火在內。熱極惡熱而何。蓋肝為藏血之臟。中多絡脈。邪熱入絡。其血必鬱而化火。其氣亦鈍而不靈。故厥陰病以血熱、絡郁為眼目。觀熱厥之四逆散。寒厥之當歸四逆湯。並以辛潤通絡為君。可知剛燥之非宜矣。又可知厥陰門之姜附。實為兼少陰病虛寒而設。凡少陰病之宜清滋者。皆屬厥陰。而厥陰病之宜溫熱者。則皆少陰也。以厥陰風化。內藏少陽相火。而少陰雖屬君火。實主太陽寒水也。
厥陰中見證。頭暈目眩。口苦耳聾。乍寒乍熱。寒則四肢厥冷。熱則乾嘔渴飲。嘔黃綠水。或吐黑臭濁陰。或兼吐蛔。甚則蛔厥。兩脅串痛。或痙或厥。
【秀按】六經惟厥陰最難調治。蓋厥陰內寄相火。本屬有熱無寒。縱使直受寒邪。證現四逆脈細。仲景只用當歸四逆。而不用姜附可悟也。而烏梅丸中乃桂附辛姜並進者何也。因厥陰火鬱。必犯陽明。陽明氣實。則肝火自由少陽而散。苟胃陽不支。則木邪乘土。必撤陽明之闔。而為太陰之開。以致吐利交作。亡陽可畏。故必重用溫脾。俾以就陽明之實。而不陷太陰之虛。此轉絕陰為生陽。即藉生陽以破絕陰之法也。否則酸苦等味。雖有清泄厥陰之長。能無害胃傷陽之弊乎。總之厥陰證。全以胃陽為用神。胃陽勝。則轉出少陽而病退。胃陽負。則轉入太陰而病進。亦以胃陰為後盾。胃陰勝。則能制相火而邪熱外達。胃陰衰。則反竭腎水而虛陽上越。觀仲景一用理中以治霍亂。一用復脈以治陰竭。其主義尤易見也。昔趙養葵高鼓峰輩。用逍遙散加生地、疏肝益腎湯等。以治傷寒化火爍陰。暗合仲景厥陰病正法。厥後葉天士乃溯源於復脈及黃連阿膠等方。前哲成法。其揆一也。
厥陰兼證。兼肺經證。氣咳痰黏。胸痛串脅。甚則咯血。或痰帶血絲血珠。兼心經證。舌卷焦短。鴉口嘬嘴。昏不知人。醒作睡聲。撮空上視。面青目紫。兼脾經證。脘滿而吐。腹痛自利。四肢厥逆。渴不喜飲。面色痿黃。神氣倦怠。兼胃經證。胸脘滿悶。格食不下。兩脅抽痛。胃疼嘔酸。飢不欲食。胃中嘈雜。兼腎經證。面色憔悴。兩顴嫩紅。喘息短促。氣不接續。手足厥冷。腰膝痠軟。男子足冷精泄。女子帶下如注。
【秀按】六經感證。兼帶厥陰者。尚可救療。若由三陽經傳至厥陰。入里極深。風木與相火。兩相煽灼。傷陰最速。陰液消耗。邪熱內陷包絡。則神昏譫語。甚則不語如屍。內陷肝絡。則四肢厥逆。甚則手足發痙。熱極生風。九竅隨閉。所形皆敗證矣。故厥陰最多死證。惟兼肺兼胃兩經。治之得法。尚可轉危為安。若兼心脾腎三經。則死者多。生者少矣。
【廉勘】一切感證。邪傳厥陰。當辨手足兩經。手厥陰為包絡。主血亦主脈。橫通四布。如渴欲飲水。氣上衝心。心中疼熱。此由包絡挾心火之熱。發動於上。甚則發厥。不語如屍。此由包絡黏涎瘀血。阻塞心與腦神氣出入之清竅。當以滌涎祛瘀。通絡開竅為君。參以散火透熱。庶可救療。足厥陰為肝。主藏血亦主回血。氣化屬風。內含膽火。或寒熱互相進退。為厥熱往來。或外寒內熱。為厥深者熱亦深。或下寒上熱。為飢不欲食。食則吐蛔。或陰搏陽回。為左旋右轉之抽風。或陽回陰復。為厥熱停勻而自愈。至於風之生蟲。必先積濕。故蟲從風化。亦從濕化。其證多寒熱錯雜。當以苦降辛通酸泄為君。或佐熄風。或佐存陰可也。
【榮齋按】本節各條。分析六經的本證、標證、中見證、兼證等,詳細得近於繁複了。陸淵雷先生在《傷寒今釋》里曾指出執簡馭繁之法,他說:「發熱而惡寒,不論有汗無汗,皆為太陽病;寒熱往來如瘧者,為少陽病;發熱汗出,不惡寒反惡熱者,為陽明病;見機能衰弱之症,或誤治而虛其正氣者,為少陰病;吐利屬於虛寒者,為太陰病;發熱若干日,熱退若干日,或消渴,或吐蛔,或下利,或舌卷囊縮者,為厥陰病。」可稱清爽明白。他在《傷寒論概要》里,更扼要地說:「三陽為熱病之正型,視其抗病力之趨勢,分為三種症候群,施以三種治療方法;少陰為熱病之變型,心臟衰弱,不但不能發生抗病力,生命且岌岌不保,急須用強心藥;太陰是雜病,非傷寒;厥陰則為雜湊。」陸先生對《傷寒論》六經病證的看法,是精當而深入的;他這樣的指出,可作我們研究方面「由博反約」的實踐。概括的說:「六經病症」是根據急性發熱病的經過而分做六個階段。每個階段更就不同的症狀,分做若干亞類,每類各有若干大同小異的症候群;這就衍化了六經本證、標證、中見證和兼證。本節文字,我們只應領會其精神,其實質可不必拘泥。
第四節·六經脈象
太陽脈浮。浮為在表。浮緊浮遲。皆主表寒。浮數浮洪。皆主表熱。浮而細澀。浮而軟散。凡證皆虛。浮而緊數。浮而洪滑。凡證皆實。
【秀按】此以浮脈辨寒熱虛實也。浮脈輕手一診。形象彰彰。最多兼脈。如浮緊而澀。為寒邪在表。浮弦而緩。為風邪在表。浮緊而數。為邪欲傳裡。浮而長。為傳並陽明。浮而弦。為傳並少陽。要以脈中有力為有神。可用汗解。若浮而遲弱。浮而虛細。浮而微澀。皆屬浮而無力為陽虛。便當溫補。不可發汗。浮而尺中弱
澀遲細。皆內虛夾陰。急宜溫補。尤忌妄汗。恐釀誤汗亡陽之危候。
浮緊風寒。浮數風熱。浮濡風濕。浮澀風燥。浮虛傷暑。浮洪火盛。
【秀按】同一浮脈而兼脈不同。則其病各異。蓋風證多浮。寒證多緊。熱證多數。濕證多濡。燥證多澀。暑證多虛。火證多洪。此外感脈候之常象也。惟感證脈無單至。最多兼脈。臨證者尤宜細辨。
【廉勘】六經感證。浮為風。緊為寒。虛為暑。濡為濕。澀為燥。洪為火。前哲皆以此為依據。然余歷所經驗。亦難盡拘。假如風無定體者也。兼寒燥者緊救而浮。兼暑濕者濡緩而浮。暑濕挾穢之氣。多從口鼻吸受。病發於內。脈多似數似緩。或不浮不沉而數。甚或濡緩模糊。至數不清。即燥證亦無定體。上燥主氣。脈右浮澀沉數。下燥主血。脈左細弦而澀。火則無中立者也。六氣多從火化。火化在經在氣分。脈必洪盛。化火入胃腑。與渣滓相搏。脈必沉實而小。或沉數而小。甚則沉微而伏。實而小。微而伏。皆遏象也。迨里邪既下。脈轉浮緩而不沉遏。日內必得汗解。若汗後脈仍沉數者。邪未盡也。汗後脈轉浮躁者。邪勝正也。汗後必身涼脈靜。乃為邪盡。夫靜者沉細之謂。然脈雖沉細。而至數分明。與暑濕之澀滯模糊者不同。數日內進食虛回。則脈轉圓浮矣。至若溫病疫證。則又不同。溫病有風溫冷溫濕溫溫熱溫燥溫毒之各異。風溫之脈。脈必右大於左。左亦盛躁。尺膚熱甚。冷溫之脈。右雖洪盛。左反弦緊。濕溫之脈。右濡而弱。左小而急。溫熱之脈。尺寸俱浮。浮之而滑。沉之散澀。溫燥之脈。右多浮澀沉散。左多浮弦搏指。溫毒之脈。脈多浮俱盛。愈按愈甚。疫症雖多。總由吸受種種黴菌之毒。釀成傳染諸病。其為病也。不外陽毒陰毒。陽毒則血必實熱。脈多右手洪搏。左則弦數盛躁。陰毒則氣多虛寒。脈多微軟無力。甚則沉微似伏。或浮大而散。病初雖由外而受。成證必由內而發。此六淫感證及一切疫證。脈象之異如此。故俞東扶謂治病之難。難在識證。識證之難。難在識脈。良有以也。竊為吾國診斷學。以切脈居其末。非謂脈不可憑。謂僅恃乎脈而脈無憑。徒泥乎脈而脈更無憑。必也觀形察色。驗舌辨苔。查病源。度病所。審病狀。究病變。然後參之以脈。雖脈象無定。而治法在人。自不為脈所惑矣。
少陽脈弦。弦主半表半裡。弦而浮大。偏於半表。弦而緊小。偏於半里。弦遲風寒。弦數風熱。弦滑夾痰。弦急多痛。浮弦寒飲。沉弦熱飲。浮弦而長。腠理邪郁。浮弦而數。相火已盛。弦少而實。邪實胃強。弦多而虛。正虛胃弱。右弦勒指。土敗木賊。左弦細搏。水虧木旺。
【秀按】凡病脈弦。皆陽中伏陰之象。蓋初病雖在少陽。久則必歸厥陰也。且多氣結血鬱之候。在感證表邪全盛之時。凡浮脈中按之斂直。緊脈中按之埂指。滑脈中按之勒指。便當弦脈例治。和解法中。須參解結開鬱之藥。則弦脈漸見柔緩。而應手中和矣。若里邪傳腑入臟。屬邪盛而見弦滑者。十常二三。腑病居多。屬正虛而見弦細者。十常六七。臟病居多。凡沉脈中按之強直。澀脈中按之細急。皆當弦脈類看。非肝陽上亢。即肝陰鬱結。所以傷寒壞病。弦脈居多。雜證內傷。弦常過半。豈僅少陽一經。多見弦脈哉。
陽明脈大。大主諸實。亦主病進。統主陽盛。大偏於左。邪盛於經。大偏於右。熱盛於腑。大堅而長。胃多實熱。大堅而澀。胃必脹滿。浮取小澀。重按實大。腸中燥結。浮取盛大。重按則空。陰竭陽越。諸脈皆大。一部獨小。實中夾虛。諸脈皆小。一部獨大。虛中夾實。前大後小。陽邪內陷。其證多變。乍大乍小。元神無主。其病必凶。
【秀按】大脈者。應指形闊。倍於尋常。有陰陽虛實之不同。大而洪搏。主熱盛邪實。大而虛軟。主陰虛陽亢。在傷寒脈大為陽盛。在雜證脈大為虛勞。同一大脈。當知陽盛者最易爍陰。胃為津液之腑。必直清陽明。而津液乃存。陰虛者不能維陽。腎為真陰之主。務交其心腎。而精血自足。尤必知陽傷及陰者。清必兼滋。張景岳所以創立玉女煎也。陰損及陽者。補必兼溫。馮楚瞻所以創立全真益氣湯也。一清陽明實證。一補少陰虛證。皆為大脈之生死開頭。臨證者毋以大脈作純實無虛證勘。
太陰脈濡。濡主濕滯氣虛。浮濡風濕。沉濡寒濕。濡而兼數。濕鬱化熱。濡而兼澀。濕竭化燥。濡而兼微。脾陽垂絕。濡而兼細。脾陰將涸。
【秀按】濡作軟讀。其脈虛軟少力。應指柔細。輕按浮軟。重按小弱。為脾經濕滯。胃氣未充之象。但氣雖不充。血猶未敗。不過含一種軟滯之象。輕手乍來。按之卻窒滯不來。重手乍去。舉之卻窒滯不去耳。以脈參證。濕重而氣滯者。當以芳淡化濕為君。佐調氣以導滯。濕著而氣虛者。當以溫補中氣為君。佐香燥以化濕。亦不得一見濡脈。恣用峻補峻溫也。惟濡而微。急宜峻溫。濡而細。急宜峻補。
少陰脈細。甚則兼微。細主陰虛。微主陽虛。寸細而浮。心陰虛竭。尺細而沉。腎陰涸極。細而兼數。陰虛火亢。細而兼弦。水虧木旺。細而兼澀。陰枯陽結。細而兼微。陰竭陽脫。沉細欲絕。亡陰在即。沉微欲絕。亡陽頃刻。
【秀按】張長沙以脈微細為少陰主脈。微主陽氣衰弱而言。細主陰血虛極而言。微者薄也。微薄如紙。指下隱然。屬陽氣虛。細者小也。細小如發。指下顯然。屬陰血虛。蓋衛行脈外。陽氣虛。則約乎外者怯。脈故薄而微。故少陰脈微欲絕。仲景用通脈四逆湯主治。營行脈中。陰血虛。則實其中者少。脈故小而細。故厥陰脈細欲絕。仲景用當歸四逆湯主治。一主回陽。一主救陰。兩脈陰陽各異。最宜細辨。若形盛脈細。少氣不足以息。及病熱脈細。神昏不能自持。皆脈不應病之危候。
厥陰脈澀。澀主陰虛化燥。初病右澀。濕滯血結。久病左澀。血虛精極。右寸浮澀。上燥主氣。左關尺澀。下燥主血。兩寸弦澀。心痛亡血。兩關弦澀。絡中瘀結。兩尺澀弱。陰陽並竭。舉之浮澀。按之數盛。陰虛伏熱。舉之浮大。按之反澀。陽盛挾積。
【秀按】澀脈往來澀滯。輕刀刮竹。如雨沾沙。俱極形似。良由血虛液燥。不能濡潤經脈。脈道阻滯。所以澀滯不利也。凡物少雨露滋培。勢必乾澀。人少血液灌溉。亦必乾澀。故以澀脈屬陰虛化燥之病。此惟三陽經邪熱。傳入厥陰經為然。若初病見澀數模糊。多屬痰食膠固。或浮澀數盛。亦有霧傷皮腠。濕流關節之候。兼有傷寒陽明腑實。不大便而脈澀。溫病大熱而脈澀。吐下微喘而脈澀。水腫腹大而脈澀。消癉大渴而脈澀。痰證喘滿而脈澀。婦人懷孕而脈澀。皆脈證相反之候。故前哲有舍脈從證。舍證從脈之名論。
第五節·六經舌苔
太陽表證初起。舌多無苔而潤。即有亦微白而薄。甚或苔色淡白。惟素多痰濕者。苔多白滑。舌色淡紅。素稟血熱者。苔雖微白。舌色反紅。若傳入本腑。膀胱蓄溺。苔多純白而厚。卻不幹糙。膀胱蓄熱。苔多白兼微黃。薄而潤滑。
【秀按】太陽氣化主水。而性本寒。寒為陰邪。白為涼象。故苔色多白。白潤白薄。是其本象。若白滑者。風寒兼濕也。白滑而膩者。風寒兼濕夾痰也。或薄或厚者。視其痰濕之多少也。惟苔色淡白。白而嫩滑。素體虛寒也。
【廉勘】苔色白而薄者。寒邪在表。固已。然必白浮滑薄。其苔刮去即還者。太陽經表受寒邪也。若全舌白苔。浮漲浮膩。漸積而干。微厚而刮不脫者。寒邪欲化火也。如初起白薄而燥刺者。溫病因感寒而發。肺津已傷也。內薄而黏膩者。濕邪在於氣分也。故同一苔色薄白。一主寒邪在表。一主氣鬱不舒。一主肺津受傷。
少陽主半表半裡。偏於半表者。舌多苔色白滑。或舌尖苔白。或單邊白。或兩邊白。偏於半里者。舌多紅而苔白。間現雜色。或尖白中紅。或邊白中紅。或尖紅中白。或尖白根黑。或尖白根灰。若白苔多而滑。黃灰苔少者。半表證多。紅舌多而白苔少。或雜黃色灰色者。半里證多。如邊白滑潤。雖中心黃黑。仍屬半表半裡。惟白苔粗如積粉。兩邊色紅或紫者。溫疫伏於膜原也。苔白如咸者。膜原伏有濁穢也。
【秀按】手少陽經。外主腠理。內主三焦膜原。故《傷寒論》曰。胸中有寒。丹田有熱。舌上苔白者。不可攻之。蓋胸中即上焦。丹田即下焦。若有苔白而滑膩及滑厚者。寒飲積聚膈上。伏熱積於下焦。但宜苦辛和解。不可純攻其里也。故尖白根黃。或根黑。或中黃。或半邊苔灰。半邊苔白。皆半表半裡證。但看白色之多少。白色多者。表邪尚多。宜和解兼表。張氏柴胡桂薑湯。俞氏柴胡枳桔湯。皆使上焦得通。津液得下。胃氣因和。則津津自汗而解。若黃黑灰多。或生芒刺。或黑點乾裂。苔色雖白。縱表邪未盡。而裡熱已結。急宜和解兼下。張氏大柴胡湯。俞氏柴胡陷胸湯。正為此設。使其邪從下泄也。若足少陽經。純乎膽火用事。舌多鮮紅。即白中帶紅。亦多起刺。急宜和解兼清。俞氏柴胡白虎湯。俞氏蒿芩清膽湯。皆清相火而泄膽熱也。
【廉勘】凡寒邪已離太陽之表。未入陽明之裡。正手少陽經也。故謂之半表半裡。故凡白苔浮滑而帶膩帶漲。刮之有淨有不淨者。乃寒邪已傳手少陽經。正半表半裡之部分也。故俞氏柴胡枳桔湯。適合此證。若舌苔粗如積粉。捫之糙澀。刮之不盡。濕熱已結於胸膈腹膜之原。故謂之膜原。原指膜中空隙處言。外通肌肉。內近胃腑。為內外交界之地。實一身之半表半裡也。故在外之邪。必由膜原入內。在內之邪。必由膜原達外。吳又可創制達原飲。具有卓識。惟知母直清陽明之熱。白芍疏泄厥陰之火。與少陽經殊未愜合。俞氏去知母白芍二味。加枳桔柴青四味。較原方尤為精當。蓋枳桔輕苦微辛。輕宣上焦。厚朴草果。溫通中焦。青皮檳榔。直達下焦。柴胡達膜以疏解半表。黃芩瀉火以清泄半里。使一味甘草以和諸藥也。為治濕溫時疫初起之良方。即尋常濕熱類瘧。用之亦有殊功。惟伏邪內舍於營。由少陰而轉出少陽者。如春溫證。少火皆成壯火。舌如淡紅嫩紅。或白中帶紅。尚為溫病之輕證。一起即純紅鮮紅。甚則起剌。此膽火熾而營分化熱。則為溫病之重證矣。
陽明居里。舌苔正黃。多主裡實。黃白相兼。邪猶在經。微黃而薄。邪淺中虛。黃而糙澀。邪已入腑。淺黃薄膩。胃熱尚微。深黃厚膩。胃熱大盛。老黃焦黃。或夾灰黑。或起芒刺。胃熱已極。黃滑痰火。黃膩濕熱。黃而垢膩。濕熱食滯。黃起黑點。溫毒夾穢。黃厚不燥。舌色青紫。多夾冷酒。或挾冷食。黃而晦黯。多夾痰飲。或挾寒瘀。
【秀按】苔黃而滑者。為熱未結。不可便攻。黃而燥者。為熱已盛。峻下無疑。黃而生芒刺黑點者。為熱已極。黃而生瓣裂紋者。為胃液干。下證尤急。亦有根黃厚膩。舌尖白而中不甚干。亦不滑。而短縮不能伸出者。此膠潺宿食鬱伏胃中也。又有苔卻黃厚。甚則紋裂。而舌色青紫。舌質不幹者。此陰寒夾食也。諸黃苔雖屬胃熱。但須分緩急輕重下之。且有佐溫佐熱佐消佐補之不同。臨證者尤宜細辨。
【廉勘】白苔主表。亦主半表半裡。黃苔雖專主裡。然有帶白之分。臨證時。但看舌苔帶一分白。病亦帶一分表。故黃白相兼。或灰白微黃。慎不可輕投三黃。一味苦泄。其中每有表邪未解。裡熱先結者。或氣分鬱熱。或濕遏熱伏。雖胸脘痞悶。宜從開泄。宣暢氣機以達表。即黃薄而滑。亦為無形濕熱。中有虛象。尤宜芳淡輕化。泄熱透表。必純黃無白。邪方離表而入里。如老黃。或深黃。或焦黃。邪方離經而入腑。然黃色不一。亦當詳辨。試述劉吉人察舌新法以明辨之。(1)正黃色苔。乃胃熱正色。為傷寒已傳陽明之裡。為溫病始傳之候。其為濕溫溫熱。當以脈之滑澀有力無力。分別用藥。(2)嫩黃色苔。由白而變為黃。為嫩黃色。為胃濁初升之候。亦為胃陽初醒之候。(3)老黃色苔。為胃陽明盛之候。若厚腐堆起。此飲食濁氣上達之候。為濕溫化熱之始。為溫熱灼液之候。(4)牙黃色苔。胃中濁腐之氣始升。牙黃無孔。謂之膩苔。中焦有痰也。(5)水黃色苔。如雞子黃白相間染成之狀。乃黃而潤滑。為痰飲停積濕溫正候。或為溫熱病而有水飲者。或熱入胃誤服燥藥。變生此苔者。宜以脈證分別斷之。(6)黃腐苔。苔色如豆渣炒黃堆鋪者。下證也。如中有直裂。氣虛也。亦不可下。當補氣。以氣不足運化也。(7)黃如蠟敷苔。濕溫痰滯之候。故苔無孔而膩。(8)黃如虎斑紋苔。乃氣血兩燔之候。(9)黃如粟米色苔。顆粒分明。乃胃陽亢盛之候。(10)黃如炒枳殼色苔。為胃陽盛極。陽亢陰虛之候。胃汁乾槁。故苔色如枳殼炒過狀。枯而不潤。(11)黃如沉香色苔。為胃熱極盛。胃液將枯之候。(12)黃色兼灰色苔。此風溫兼濕。陽氣抑鬱。故苔無正色。先當疏氣開鬱。(13)黃黑相間如鍋焦粑苔。摸之刺手。看之不澤。為胃中津液焦灼。口燥舌乾之候。然有陽氣為陰邪所阻。不能上蒸而化津液者。當以脈診斷之。脈滑有力鼓指者。火灼津也。脈澀無力鼓指者。痰飲瘀血阻抑陽氣。不能化生津液也。
太陰主濕。舌多灰苔。甚則灰黑。灰而滑膩。濕重兼寒。灰而淡白。脾陽大虛。灰而糙膩。濕滯熱結。灰而乾燥。脾陰將涸。灰生膩苔而舌質粗澀乾焦。刮之不能淨者。濕竭化燥之熱證也。灰黑膩苔而舌質嫩滑濕潤。洗之不改色者。濕重夾陰之寒證也。凡舌苔或灰或黑。或灰黑相兼。病多危篤。切勿藐視。
【秀按】灰如草灰。黑如墨黑。雖同為濕濁陰邪。然舌已結苔。畢竟實熱多而虛寒少。除舌灰而潤。並無厚苔。亦不變別色。舌色淡黑。黑中帶白舌質滑潤者。為陰寒證外。余如黃苔而轉灰黑者。不論尖灰尖黑。中灰中黑。根灰根黑。純灰色。純黑色。凡舌質乾澀。及生刺點裂紋。起瓣起暈。均為傷寒傳經之熱證。亦為溫熱傷臟之火證。不拘在根在中在尖。均宜急下以存津液。佐消佐補。臨證酌用可也。惟夏月中暑。苔多灰黑。或灰滑厚膩。或黑滑膩厚。均為濕痰鬱熱。亦不可與傳經證同論。如屢下而灰黑不退。屢清而灰黑愈增。其舌或潤或不潤。而舌形圓大胖嫩。更有苔不甚燥。而舌心雖黑或灰。無甚苔垢。均為傷陰之虛證。急宜壯水滋陰。固不得用硝黃。亦不可用姜附。
少陰主熱。中藏君火。多屬血虛。舌色多紅。淡紅淺紅。血虧本色。深紅紫紅。血熱已極。鮮紅灼紅。陰虛火劇。嫩紅乾紅。陰虛水涸。舌紅轉絳。血液虛極。絳潤虛熱。絳乾燥熱。絳而起刺。血熱火烈、絳而燥裂。陰傷液竭。
【秀按】心開竅於舌。故舌紅為心之正色。舌絳為心之真臟色。真臟脈現者病多危。真臟色現者病尤危。故不論脈證如何。見絳舌多不吉。凡心經血熱則舌正紅。色如紅花。熱毒重則舌深紅。色如紅緞。熱毒尤重則舌嬌紅。色如桃花。熱毒重而血瘀則舌紫紅。色如胭脂。此皆為紅色舌。尖紅者心火上炎也。根紅者血熱下爍也。通紅無苔。及似有苔黏膩者。血熱又挾穢濁也。紅星紅斑紅裂紅碎者。熱毒盛極也。紅中兼有白苔者。客寒包火也。紅中兼有黑苔者。邪熱傳腎也。紅中夾兩條灰色者。濕熱兼夾冷食也。紅中起白疱點者。心熱灼肺也。紅中兼黃黑有芒刺者。心熱轉入胃腑也。若淡紅者血虛也。淡紅無苔。反微紅兼黃白苔者。氣不化液也。甚則淡紅帶青者。血分虛寒也。惟紅色柔嫩。如硃紅柿。望之似潤。捫之無津者。此為絳色舌。多由汗下太過。血液告竭。病多不治。張長沙炙甘草湯。用之亦多不及救。
厥陰氣化主風。風從火化。舌多焦紫。亦有寒化。舌多青滑。舌見青紫。其病必凶。深紫而赤。肝熱絡瘀。或陽熱酒毒。淡紫帶青。寒中肝腎。或酒後傷冷。
【秀按】舌色見紫。總屬肝臟絡瘀。因熱而瘀者。舌必深紫而赤。或干或焦。因寒而瘀者。舌多淡紫帶青。或滑或黯。他如痰瘀郁久。久飲冷酒。往往現紫色舌。惟紫而干晦。如煮熟豬肝色者。肝腎已壞。真臟色現也。必死。
【廉勘】肝多絡脈而藏血。血色青紫。凡皮膚上現青筋者。皆絡脈也。故舌現青紫。確為厥陰肝病之正色。惟手厥陰包絡。其舌仍現紅色。
第六節·六經治法
太陽宜汗。少陽宜和。陽明宜下。太陰宜溫。少陰宜補。厥陰宜清。
【秀按】此千古不易之法。但病有合併。方有離合。故治有先後緩急彼此之殊。須如星家之推命。縱同此八字。而取用神有大不同者。取用或差。全不驗矣。醫家亦然。病不外此六經。治不外此六法。而錯綜變化之間。倘取用不真。縱方能對證。往往先後倒施。緩急失機而貽禍。況方不對證乎。故能讀古書。猶非難事。善取用神。實醫者之第一難也。
太陽、太陰、少陰。大旨宜溫。少陽、陽明、厥陰。大旨宜清。
【榮齋按】根據文獻記載,傷寒的六經:太陽寒化,陽明兼燥化,少陽兼火化,太陰兼濕化,少陰兼熱化,厥陰兼風化。由於寒化,所以惡寒;燥化,所以渴不惡寒但惡熱;濕化,所以腹滿;火化,所以口苦咽乾。而少陰之熱化,是虛熱,所以須從治。此為用藥宜溫宜清的總方針。
吾四十餘年閱歷以來。凡病之屬陽明、少陽、厥陰、而宜涼瀉清滋者。十有七八。如太陽、太陰、少陰之宜溫散溫補者。十僅三四。表裡雙解。三焦並治。溫涼合用。通補兼施者。最居多數。
【秀按】時代不同。南北異轍。其大端也。且也受病有淺深。氣體有強弱。天質有陰陽。性情有剛柔。筋骨有堅脆。肢體有勞逸。年力有老少。風俗有習慣。奉養有膏粱藜藿之殊。心境有憂勞和樂之別。醫必詳辨其時其地其人之種種不同。而後對證發藥。一病一方。方方合法。法法遵古。醫能是。是亦足以對病人而無愧矣。
陽道實。故風寒實邪。從太陽汗之。燥熱實邪。從陽明下之。邪之微者。從少陽和之。陰道虛。故寒濕虛邪。從太陰溫之。風熱虛邪。從厥陰清之。虛之甚者。從少陰補之。陽道雖實。而少陽為邪之微。故和而兼補。陰道本虛。而少陰尤虛之極。故補之須峻。
【秀按】此六經證治。須用六法之原理也。故俗稱傷寒無補法者謬。惟用補法下法。較汗和溫清四法為尤難。難在剛剛恰好耳。
傷寒證治。全藉陽明。邪在太陽。須藉胃汁以汗之。邪結陽明。須藉胃汁以下之。邪郁少陽。須藉胃汁以和之。太陰以溫為主。救胃陽也。厥陰以清為主。救胃陰也。由太陰濕勝而傷及腎陽者。救胃陽以護腎陽。由厥陰風勝而傷及腎陰者。救胃陰以滋腎陰。皆不離陽明治也。
【秀按】傷寒雖分六經。而三陽為要。三陽則又以陽明為尤要。以胃主生陽故也。若三陰不過陽明甲里事耳。未有胃陽不虛而見太陰證者。亦未有胃陰不虛而見厥陰證者。至於少陰。尤為陽明之底板。惟陽明告竭。方致少陰底板外露。若陽明充盛。必無病及少陰之理。蓋少陰有溫清二法。其宜溫者。則由胃陽偏虛。太陰濕土偏勝而致。其宜清者。則由胃陰偏虛。厥陰風木偏勝而致。陽明偏虛。則見太陰厥陰。陽明中竭。則露少陰底板。故陽明固三陰之外護。亦三陽之同賴也。如太陽宜發汗。少陽宜養汗。汗非陽明之津液乎。
風寒風濕。治在太陽。風溫風火。治在少陽。暑熱燥火。治在陽明。寒濕濕溫。治在太陰。中寒治在少陰。風熱治在厥陰。
【秀按】六淫之邪。惟寒濕傷陽。風暑燥火。則無不傷陰。故治四時雜感。以存津液為要。
【廉勘】凡六淫邪氣鬱勃。既不得從表透達。則必向里而走空隙。而十二臟腑之中。惟胃為水穀之海。上下有口。最虛而善受。故六經之邪。皆能入之。邪入則胃實。胃實則津液干。津液干則死。故有不傳少陽及三陰之傷寒。必無不犯陽明之傷寒。所以治法在二三日內。無論汗出不徹。或發汗不得。或未經發汗。但見口乾煩悶。舌苔白燥。或按之澀。縱有太陽表證。亦是邪從火化。此時急撤風藥。惟宜輕清和解。以存津液。陰液既充。則汗自湧出肌表而解。此發表時存津液之法也。若熱既入里。邪從火化。火必就燥。張長沙承氣諸方。皆急下之以存津液。不使胃中津液。為實火燔灼枯槁而死。此攻裡時存津液之法也。但今人腸胃脆薄者多。血氣充實者少。故後賢又制白虎承氣。養榮承氣。增液承氣。參入潤燥濡液之劑。頻頻而進。令胃中津液充足。實邪自解。陰氣外溢則得汗。陰液下潤則便通。奏效雖遲。立法尤穩。
凡傷寒病。均以開鬱為先。如表鬱而汗。里鬱而下。寒濕而溫。火燥而清。皆所以通其氣之郁也。病變不同。一氣之通塞耳。塞則病。通則安。無所謂補益也。補益乃服食法。非治病法。然間有因虛不能托邪者。亦須略佐補托。
【秀按】病無補法。開其鬱。通其塞而已。固也。但其中非無因病致虛。及病不因虛而人虛之證。自宜通補並進。然通者自通其病。補者自補其虛。雖兩相兼。仍兩不相背也。其要訣。治寒病須察其有無熱邪。治熱病須察其有無寒邪。治虛病須察其有無實邪。治實病須察其有無虛邪。留心久久。自能識病於病外。而不為病所欺弄矣。
【廉勘】邪實於表為表實。邪實於裡為裡實。既有實邪。斷不宜補於邪實之時。表實者宜發表。裡實者攻其里而已。若遇有內傷宿病之人。適患外感時病。不得用峻汗峻攻之法。必參其人之形氣盛衰。客邪微甚。本病之新久虛實。向來之宜寒宜熱。宜燥宜潤。宜降宜升。宜補宜瀉。其間或挾痰。或挾瘀。或挾水。或挾火。或挾氣。或挾食。務在審證詳明。投劑果決。自然隨手克應。故治外感或挾內傷。首必辨其虛中實、實中虛。
第七節·六經用藥法
(附三焦用藥法)
太陽宜汗。輕則杏、蘇、橘紅。重則麻、桂、薄荷。而蔥頭尤為發汗之通用。
【秀按】木賊草去節烘過。發汗至易。浮萍發汗。類似麻黃。當選。
少陽宜和。輕則生薑、綠茶。重則柴胡、黃芩。淺則木賊、青皮。深則青蒿、鱉甲。而陰陽水尤為和解之通用。
陽明宜下。輕則枳實、檳榔。重則大黃、芒硝。滑則桃杏、五仁。潤則當歸、蓯蓉。下水結則甘遂、大戟。下瘀結則醋炒生軍。下寒結則巴豆霜。下熱結則主生軍。應用則用。別無他藥可代。切勿以疲藥塞責。藥穩當而病反不穩當也。惟清寧丸最為緩下之通用。麻仁脾約丸。亦為滑腸之要藥。
太陰宜溫。輕則藿、樸、橘、半。重則附、桂、薑、萸。而香、砂、尤為溫運之和藥。薑棗亦為溫調之常品。
少陰宜補。滋陰、輕則歸、芍、生地。重則阿膠、雞黃。而石斛、麥冬、尤生津液之良藥。補陽。剛則附子、肉桂。柔則鹿膠、虎骨。而黃連官桂。尤交陰陽之良品。
厥陰宜清。清宣心包。輕則梔、翹、菖蒲。重則犀、羚、牛黃。而竹葉、燈心。尤為清宣包絡之輕品。清泄肝陽。輕則桑、菊、丹皮。重則龍膽蘆薈。而條芩、竹茹。尤為清泄肝陽之輕品。
三焦用藥法 上焦主胸中膈中。橘紅、蔻仁是宣暢胸中主藥。枳殼、梗桔是宣暢膈中主藥。中焦主脘中大腹。半夏、陳皮是疏暢脘中主藥。川樸腹皮是疏暢大腹主藥。下焦主小腹少腹。烏藥官桂是溫運小腹主藥。小茴、橘核是辛通少腹主藥。而棉耆皮為疏達三焦外膜之主藥。焦山梔為清宣三焦內膜之主藥。制香附為疏達三焦氣分之主藥。全當歸為辛潤三焦絡脈之主藥。
第八節·六淫病用藥法
風寒暑濕燥火。為六淫之正病。亦屬四時之常病。選藥制方。分際最宜清析。舉其要而條列之。
一 風病藥
風為百病之長。善行數變。自外而入。先郁肺氣。肺主衛。故治風多宣氣泄衛藥。輕則薄荷、荊芥。重則羌活、防風。而杏、蔻、橘、桔。尤為宣氣之通用。且風鬱久變熱。熱能生痰。故又宜用化痰藥。輕則蜜炙陳皮。重則栝蔞、川貝。及膽星、竺黃、蛤粉、枳實、荊瀝、海粉之屬。而竹瀝、薑汁。尤為化痰之通用。但風既變熱。善能爍液。故又宜用潤燥藥。輕則梨汁、花露。重則知母、花粉。而鮮地、鮮斛。尤為生津增液之良藥。至主治各經風藥。如肺經主用薄荷。心經主用桂枝。
脾經主用升麻。肝經主用天麻、川芎。腎經主用獨活、細辛。胃經主用白芷。小腸經主用藁本。大腸經主用防風。三焦經主用柴胡。膀胱經主用羌活。前哲雖有此分別。其實不必拘執也。
二 寒病藥
外寒宜汗。宜用太陽汗劑藥。裡寒宜溫。宜用太陰溫劑藥。固已。惟上焦可佐生薑、蔻仁。中焦可佐川樸、草果。或佐丁香、花椒。下焦可佐小茴、沉香。或佐吳萸、烏藥。隨症均可酌入。
三 暑病藥
張鳳逵《治暑全書》曰。暑病首用辛涼。繼用甘寒。終用酸泄斂津。雖已得治暑之要。而暑必挾濕。名曰暑濕。亦多挾穢。名曰暑穢。俗曰熱痧。炎風如箭。名曰暑風。病多暈厥。名曰暑厥。亦多咳血。名曰暑瘵。至於外生暑癤熱瘡。內則霍亂吐利。尤數見不鮮者也。故喻西昌謂夏月病最繁苛。洵不誣焉。用藥極宜慎重。切不可一見暑病。不審其有無兼症夾症。擅用清涼也。以予所驗。辛涼宣上藥。輕則薄荷、連翹、竹葉、荷錢。重則香薷、青蒿。而蘆根、細辛。尤為辛涼疏達之能品。甘寒清中藥。輕則茅根、菰根、梨汁、竹瀝。重則石膏、知母、西參、生甘。而西瓜汁、綠豆清。尤為甘寒清暑之良品。酸泄斂津藥。輕則梅乾、冰糖。重則五味、沙參、麥冬。而梅漿泡湯。尤為斂津固氣之常品。若暑濕乃濁熱黏膩之邪。最難驟愈。初用芳淡。輕則藿梗、佩蘭、苡仁、通草。重則蒼朮、石膏、草果、知母、蔻仁、滑石。而炒香枇杷葉。鮮冬瓜皮瓤。尤為芳淡清泄之良藥。繼用苦辛通降。輕則梔、芩、橘、半。重則連、樸、香、楝。佐以蘆根、燈草而五苓配三石。尤為辛通清泄之重劑。暑穢尤為繁重。輒致悶亂煩躁。嘔惡肢冷。甚則耳聾神昏。急用芳香闢穢藥。輕則蔥、豉、菖蒲、紫金片錠。重則蒜頭絳雪。而鮮青蒿、鮮薄荷、鮮佩蘭、鮮銀花。尤為清芬闢穢之良藥。外用通關取嚏。執痧挑痧諸法。急救得法。庶能速愈。暑風多挾穢濁。先郁肺氣。首用辛涼輕清宣解。如芥穗、薄荷、梔皮、香豉、連翹、牛蒡、栝蔞皮、鮮茅根、綠豆皮、鮮竹葉等品。均可隨證選用。身痛肢軟者。佐絡石、秦艽、桑枝、蜈蚣草、淡竹茹、等一二味可也。繼用清涼芳烈藥。泄熱闢穢。如青蒿、茵陳、桑葉、池菊、山梔、鬱金、蘆根、菰根、芽茶、青萍、燈心等品。穢毒重者。如金汁甘中黃、大青葉、鮮石菖蒲等。亦可隨加。如識蒙竅阻。神昏苔膩者。輕則紫金錠片。重則至寶丹等。尤宜急進。暑厥乃中暑之至急證。其人面垢肢冷。神識昏厥。急用芳香開竅藥。如行軍散、紫雪等最效。神蘇後、宜辨兼證夾證。隨證用藥。暑瘵。乃熱劫、絡傷之暴證。急用甘涼咸降藥。西瓜汁和熱童便服。歷驗如神。鮮茅根煎湯磨犀角汁。投無不效。暑癤。乃熱襲皮膚之輕證。但用天荷葉、滿天星杵汁。調糊生軍末搽上。屢多奏效。惟熱霍亂最為夏月之急證。急進調劑陰陽藥。陰陽水磨紫金錠汁一二錠。和中氣以闢暑穢。繼用分利清濁藥。地漿水澄清、調來復丹灌服一二錢。解暑毒以定淆亂。最良。次辨其有否夾食夾氣。食滯者消滯。如神麯、楂炭、枳實、青皮、陳佛手、陳香團皮、焦雞金、嫩桑枝等選用。氣鬱者疏氣。如香附、鬱金、陳皮、枳殼、白蔻仁、青木香等選用。若干霍亂證。其人吐瀉不得。腹痛昏悶。俗名絞腸痧。病雖險急而易愈。急用湧吐法。川椒五七粒和食鹽拌炒微黃。開水泡湯。調入飛馬金丹十四五粒。作速灌服。使其上吐下瀉。急祛其邪以安正。歷驗如神。
四 濕病藥
《內經》云。脾惡濕。濕宜淡滲。二苓、苡、滑、是其主藥。濕重者脾陽必虛。香砂、理中、是其主方。濕著者腎陽亦虧。真武湯是正本清源之要藥。他如風濕宜溫散以微汗之。通用羌、防、白芷。重則二朮、麻、桂。所謂風能勝濕也。寒濕宜辛熱以乾燥之。輕則二蔻、砂、樸。重則薑、附、丁、桂。所謂濕者燥之也。濕熱宜芳淡以宣化之。通用如蔻、藿、佩蘭、滑通、二苓、茵澤之類。重則五苓、三石。亦可暫用以通泄之。所謂辛香疏氣。甘淡滲濕也。惟濕火盤踞肝絡。膽火內熾。血瘀而熱。與濕熱但在肺脾胃氣分者迥異。宜用苦寒瀉火為君。佐辛香以通里竅。如梔、芩、連、柏、龍薈、清麟丸等。略參冰、麝、歸鬚、澤蘭。仿當歸龍薈丸法。始能奏效。
五 燥病藥
《內經》云、燥熱在上。故秋燥一症。先傷肺津。次傷胃液。終傷肝血腎陰。故《內經》云。燥者潤之。首必辨其涼燥、溫燥。涼燥溫潤。宜用紫菀、杏仁、桔梗、蜜炙橘紅等。開達氣機為君。惡風怕冷者。加蔥白、生薑、辛潤以解表。咳嗽胸滿者。加蜜炙蘇子、百部通潤以利肺。挾濕者。加蔻仁四分拌研滑石。辛滑淡滲以祛濕。痰多者。加栝蔞仁、半夏、薑汁、荊瀝等。辛滑流利以豁痰。裡氣抑鬱。大便不爽。或竟不通而腹痛者。加春砂仁三分拌搗郁李淨仁、松仁、光桃仁、柏子仁、蔞皮、酒搗薤白等。辛滑以流利氣機。氣機一通。大便自解。後如胃液不足。肝逆乾嘔者。用甜醬油、蔗漿、薑汁等。甘鹹辛潤。以滋液而止嘔。陽損及陰。肝血腎陰兩虧者。用當歸、蓯蓉、熟地、杞子、鹿膠、菟絲子等。甘溫滋潤以補陰。且無陰凝陽滯之弊。溫燥涼潤宜用鮮桑葉、甜杏仁、栝蔞皮、川貝等。清潤輕宣為君。熱盛者。如花粉、知母、蘆根、菰根、銀花、池菊、梨皮、蔗皮等。酌加三四味以泄熱。熱泄則肺氣自清。肺清則氣機流利。每多化津微汗而解。如咳痰不爽。甚則帶血者。酌加竹瀝、梨汁、藕汁、芽根汁、童便等。甘潤咸降。以活痰而止血。若痰活而仍帶血者。加犀角汁鮮地汁等。重劑清營以止血。胃陰虛燥者。酌加鮮石斛、鮮生地、蔗漿、麥冬等。以養胃陰。便艱或秘者。酌加海蜇、荸薺、白蜜和薑汁一二滴。甘鹹辛潤。滋液潤腸以通便。總之上燥則咳。嘉言清燥救肺湯為主藥。中燥則渴。仲景人參白虎湯為主藥。下燥則結。景岳濟川煎為主藥。腸燥則隔食。五仁橘皮湯為主藥。筋燥則痙攣。阿膠雞子黃湯為主藥。陰竭陽厥。坎氣潛龍湯為主藥、陰虛火旺。阿膠黃連湯為主藥。生津液以西參、燕窩、銀耳、柿霜為主藥。養血則歸身、生地、阿膠、雞血藤膠。益精則熟地、杞子、龜膠、魚鰾、豬羊脊髓。在用者廣求之。此總論涼燥溫燥實燥虛燥用藥之要略也。
六 火病藥
鬱火宜發。發則火散而熱泄。輕揚如蔥、豉、荷、翹、升達如升、葛、柴、芎。對證酌加數味以發散之。《內經》所謂身如燔炭。汗出而散也。透疹斑如角刺、蟬衣蘆筍西河柳葉。疹斑一透。鬱火自從外潰矣。實火宜瀉。輕則梔、芩、連、柏。但用苦寒以清之。重則硝、黃、龍薈。必須鹹苦走下以瀉之。虛火宜補。陽虛發熱。宜以東垣補中益氣為主藥。李氏所謂甘溫能除大熱是也。陽浮倏熱。宜以季明六神湯為主藥。張氏所謂解表已復熱。攻裡熱已復熱。利小便愈後復熱。養陰滋清。熱亦不除。元氣無所歸著。保元、歸脾以除虛熱是也。陰虛火旺。由心陰虛者。阿膠黃連湯為主藥。由肝陰虛者。丹地四物湯為主藥。由脾陰虛者。黑歸脾湯為主藥。由肺陰虛者。清燥救肺湯為主藥。由腎陰虛者。知柏地黃湯為主藥。由衝任陰虛者。滋任益陰煎為主藥。若胃未健者。則以先養胃陰為首要。西參、燕窩、銀耳、白毛石斛、麥冬等品。是其主藥。惟陰火宜引。破陰回陽為君。附、薑、桂、是其主藥。或佐甘鹹如炙草、童便。或佐介潛如牡蠣、龜版。或佐鎮納如黑錫丹。或佐交濟如磁朱丸。或佐納氣如坎氣、蚧尾。或佐斂汗如五味、麻黃根。皆前哲所謂引火歸源。導龍入海之要藥。
【廉勘】陰火者。命門中之元陽也。一名元氣。又名真火。視之不見。求之不得。附於氣血之內。宰乎氣血之先。而其根本所在。即道經所謂丹田。《難經》所謂命門。《內經》所謂七節之旁。中有小心。陰陽闔闢存乎此。呼吸出入系乎此。無火而能令百體皆溫。無水而能令百體皆潤。此中一線未絕。則生氣一線未亡。非解剖法所能知。非顯微鏡所能窺。故古昔大醫。診病決死生者。不視病之輕重。而視元氣之存亡。元氣不傷。雖病甚不死。元氣或傷。雖病輕亦死。而其中又有辨焉。有先傷元氣而病者。此不可治者也。有因病而傷元氣者。此不可不預防者也。亦有因誤治而傷及元氣者。亦有元氣雖傷未甚。尚可保全者。全在臨證時。於四診中細心詳審也。病至陰火上升。元陽外越。有猝中證。有久病證。猝中多陽被陰逼。不走即飛。久病多陰竭陽厥。非枯則槁。藥一誤投。禍不旋踵。至若方藥。俞氏滋補劑中。法已大備。茲不贅述。
第九節·用藥配製法
麻黃配桂枝。重劑發汗。蘇葉合蔥豉。輕劑發汗。柴胡配黃芩。固為和解。麻黃合石膏。亦為和解。蟬蠶配生軍。為升降和解。茹橘合蘇枝。是旁達和解。元明粉配白蜜。急性潤下。陳海蛇合地慄。慢性潤下。楂曲配製軍。是下食滯。桃、紅合醋軍。是下瘀積。礞、沉配製軍。是下痰火。遂戟合制軍。是下水積。黃耆配當歸、蓯蓉。是潤下老人氣秘。桃仁合松柏二仁。是潤下產婦血秘。萊卜汁配瓜蒂。是急吐痰涎。淡鹽湯合橘紅。是緩吐痰涎。杜牛膝汁。吐喉閉毒涎。制淨膽礬。吐脘中毒食。杏、蔻、配薑、橘。是辛溫開上。香、砂、合二陳。是辛溫和中。附桂配丁、沉。是辛溫暖下。蔥、豉、配梔、芩。是辛涼解肌。杏、橘合梔、翹。是輕清宣上。芩、連配薑、半。是苦辛清中。五苓合三石。是質重導下。蘆筍配燈芯。是輕清宣氣。桑葉合丹皮。是輕清涼血。知母配石、甘。是甘寒清氣。犀、羚、合鮮地。是鹹寒清血。橘、半、配茯苓。則消濕痰。蔞、貝、合竹瀝。則消燥痰。薑、附、配荊瀝。則消寒痰。海粉合梨汁。則消火痰。神麯配穀芽、麥芽。則消穀食。山楂合卜子。則消肉食。烏梅配蔗漿、葛花。則消酒積。商陸合千金霜。則消水積。參耆配術草。是補氣虛。歸地合芍芎。是補血虛。燕窩配冰糖。是補津液。棗仁合茯神。是補心神。熟地配杞子。是補腎精。桂仲合川斷。是補筋節。枳殼配桔梗。善開胸膈以疏氣。桃仁合紅花。善通血脈以消瘀。此皆配製之要略。足開後學之悟機。
第十節·六經總訣
以六經鈐百病。為確定之總訣。以三焦賅疫證。為變通之捷訣。
【秀按】病變無常。不出六經之外。《傷寒論》之六經。乃百病之六經。非傷寒所獨也。惟疫邪分布棄斥。無復六經可辨。故喻嘉言創立三焦以施治。上焦升逐。中焦疏逐。下焦決逐。而無不注重解毒。確得治疫之要。
【廉勘】俞東扶曰。《內經》云、熱病者皆傷寒之類也。是指諸凡驟熱之病。皆當從類傷寒觀。蓋不同者但在太陽。其餘則無不同。溫熱病只究三焦。不講六經。此屬妄言。仲景之六經。百病不出其範圍。豈以傷寒之類。反與傷寒截然兩途乎。葉案云。溫邪吸自口鼻。此亦未確。仲景明云伏氣之發。李明之王安道俱言冬傷於寒。伏邪自口內而發。奈何以吳又可《溫疫論》牽混耶。惟傷寒則足經為主。溫熱則手經病多耳。要訣在辨明虛實。辨得真方可下手。平素精研仲景《傷寒論》者。庶有妙旨。此與楊慄山所云。溫病與傷寒。初病散表。前一節治法雖曰不同。而或清或攻。後一節治法原無大異。其言適合。由此觀之。定六經以治百病。乃古來歷聖相傳之定法。從三焦以治時證。為後賢別開生面之活法。其實六經三焦。皆創自《內經》。姑述發明三焦者。《內經》云。傷於風者上先受。傷於濕者下先受。又曰、燥熱在上。濕氣居中。風寒在下。火遊行其間。又曰、病在上。取之下。病在中。旁取之。病在下。取之上。是《內經》論病施治。亦不執定六經也。厥後喻西昌從疫證創立三焦治法。葉長洲從《內經》六元發明三焦治法。分出衛氣營血淺深辨法。吳淮陰乃演其說曰。治上焦如羽。治中焦如恆。治下焦如權。又曰、補上焦如鑑之空。補中焦如衡之平。補下焦如水之注。廉臣細參吳氏條辨峙立三焦。遠不逮俞氏發明六經之精詳。包括三焦而一無遺憾。噫、《通俗傷寒論》。真堪為後學師範。
【榮齋按】《傷寒論》的六經,以證候為骨幹,以治療為主旨;歷來注家,只有唐容川標出六經病的提綱,比較合理。但他解釋六經涵義,仍不能超出諸家牽強模糊的範疇。惲鐵樵先生對於六經的見解,是很突出的。他說:「六經者,就人體所有之病狀,為之界說者也。是故病然後有六經可言,不病直無其物。」言簡意賅,可以說是一個定義。陸淵雷先生在《傷寒今釋》里,說明:六經是病理上的一個分野,它的裡面,包括若干病證。如:太陽病、則包括太陽經證,太陽腑證,太陽變證;陽明病、則包括陽明經證,陽明腑證;少陽病、則包括少陽經證,少陽腑證;太陰病、則包括太陰純陰證,太陰純陽證;少陰病、則包括少陰協火證,少陰協水證;厥陰病、則包括厥多熱少證、厥少熱多證;每證之下又分為若干細目。這樣有條不紊,綱舉目張的理論,在發揚祖國醫學之今日,實占重要地位。
凡勘外感病。必先能治傷寒。凡勘傷寒病。必先能治陽明。陽明之為病。實證多屬於火。虛證多屬於水。暴病多屬於食。久病多屬於血。
【秀按】傷寒六經並重。而俞氏獨注重陽明者。以風寒、暑濕、濕溫、溫熱。一經傳到陽明。皆成燥火重病。其生其死。不過浹辰之間。即日用對病真方。尚恐不及。若僅視同他病。力求輕穩。緩緩延之。而病多有迫不及待者。俞氏善用涼瀉。故能善治陽明。而名醫之名。亦由此得。其實臨證審病。火化水化。傷食蓄血。分析極清。即所用方法。輕重合度。非率爾操觚者比。
【廉勘】陸九芝曰。病在陽明之經。雖大不大。一用芩連膏知。即能化大為小。病到陽明之腑。不危亦危。非用硝黃枳樸。不能轉危為安。病應下。下之安。乃為穩當。勿專認不敢下而致危者為穩當也。語最精審。
凡傷寒證。惡寒自罷。汗出而熱仍不解。即轉屬陽明之候。當此之時。無論風寒暑濕。所感不同。而同歸火化。
【秀按】風寒暑濕。悉能化火。故火病獨多。火必就燥。陽明專主燥氣。故久必歸陽明。
傷寒本無定體。中陽溜經。中陰溜腑。惟入陽經氣分。則太陽為首。入陰經血分。則少陰為先。
【秀按】《靈樞》病形篇曰。中於面則下陽明。中於項則下太陽。中於頰則下少陽。其中於膺背兩脅亦中其經。又曰中於陰者常從䟰臂始。柯韻伯注《傷寒論》云。本論太陽受邪。有中項中背之別。中項則頭項強痛。中背則背強𠘧𠘧也。陽明有中面中膺之別。中面則目痛鼻乾。中膺則胸中痞硬也。少陽有中頰中脅之別。中頰則口苦咽乾。中脅則脅下痞硬也。此岐伯中陽溜經之義。其云邪中於陰。從䟰臂始者。謂自經及臟。臟氣實而不能容。則邪還於腑。故本論三陰。皆有自利證。是寒邪還腑也。三陰皆有可下證。是熱邪還腑也。此岐伯中陰溜腑之義。至於太陽主通體毫毛。為膚表之第一層。故風寒必首傷太陽。然亦有不從太陽。而竟至手太陰肺經者。以肺主皮毛。《內經》所謂風寒客於人。病入舍於肺是也。手少陰經屬心。心主血。病入陰經血分。自當先傳少陰。然亦有不先傳少陰。而竟至足厥陰肝經者。以肝主藏血。《內經》所謂風氣通於肝。入則發驚駭是也。又云風寒雖入舍於肺。弗治。病即傳而行之肝也。此皆擴充傷寒本無定體之義。故傷寒有循經傳。越經傳。並經傳。逆經傳。首尾傳。各種傳變之不同。
凡勘傷寒。先明六氣。風寒在下。燥熱在上。濕氣居中,火遊行其間。不病則為六元。病即為六淫。
【秀按】熱指暑言。四時之序。春為風。夏為暑。長夏為濕。秋為燥。冬為寒。皆有外因。火則本無外因。然《內經》言百病之生。皆生於風寒暑濕燥火。則並及於火而為六。病則名曰六淫。蓋以風暑濕燥寒感於外。火即應之於內。則在內之火。即此在外之五氣有以致之。故火但曰遊行其間。後賢所以有五氣皆從火化之說也。
【廉勘】氣交之病。未有不因此六者。六氣之病。前哲王秉衡皆主外因。爰述其說曰。傷寒為外感之總名。仲景《傷寒論》。統論外感之祖書。風暑濕燥寒。乃天地之氣行於四時者也。惟夏令屬火。日光最烈。《內經》云。歲火太過。炎暑流行。明指烈日之火而言。然春秋冬三時之暖燠。無非離照之光熱。因皆不可以暑稱。故軒歧於五氣之下。贅一火字。且其言暑。明曰在天為熱。在地為火。其性為暑。是暑賅熱與火二者而言。經旨已深切著明矣。而人之火病獨多者。以風寒暑濕。悉能化火。五志過動。無不生火。則又天氣與人性交合化火之大源也。
【榮齋按】六氣來從四時,四時有溫、涼、寒、暑,萬物以生長收藏。人處四時之中,每一時期有一時期特殊的感覺。春夏和煦,秋冬凜冽,此其常也。反常則病。惲鐵樵先生對六氣有卓越的理解,他說:「風非空氣鼓動之風,寒非直覺之寒,火非燃燒物質之火。《內經》曰:風勝則動,寒勝則痛,暑勝則浮,燥勝則乾,濕勝則濡瀉。風寒燥濕乃氣候之名詞,動、痛、濡瀉,乃人體所標著;此必天人相合而後見者。所以六氣者,是人體感氣候之變化而著之病狀也。」
凡勘傷寒。首辨六氣。次辨陰陽虛實。陰證必目瞑嗜臥。聲低息短。少氣懶言。身重惡寒。陽證必張目不眠。聲音響亮。口臭氣粗。身輕惡熱。虛證必脈細。皮寒。氣少。泄利前後。飲食不入。實證必脈盛。皮熱。腹脹。悶瞀。前後不通。
【秀按】此辨陰陽虛實之總訣。
傷寒新感。自太陽遞入三陰。溫熱伏邪。自三陰發出三陽。惟疫邪吸自口鼻。直行中道。流布三焦。一經雜見二三經證者多。一日驟傳一二經。或二三經者尤多。
【秀按】傷寒之邪。自表傳裡。里證皆表證所侵人。溫熱之邪。自里達表。表證皆里證所浮越。惟疫邪由膜原中道。隨表裡虛實乘隙而發。不循經絡傳次。亦不能一發便盡。吳又可發明九傳。及熱結旁流。膠閉而非燥結。皆為特識。
凡病傷寒而成溫者。陽經之寒變為熱。則歸於氣。或歸於血。陰經之寒變為熱。則歸於血。不歸於氣。
【秀按】傷寒由氣分陷入血分。溫熱由血分轉出氣分。故傷寒多始自太陽。溫熱多始自陽明。或始自少陰。此即熱歸於氣或歸於血之明辨也。
病無伏氣。雖感風寒暑濕之邪。病尚不重。重病皆新邪引發伏邪者也。惟所伏之邪。在膜原則水與火互結。病多濕溫。在營分則血與熱互結。病多溫熱。邪氣內伏。往往屢奪屢發。因而殞命者。總由邪熱熾盛。鬱火薰蒸。血液膠凝。脈絡窒塞。營衛不通。內閉外脫而死。
【秀按】伏氣有二。傷寒伏氣。即春溫夏熱病也。傷暑伏氣。即秋溫冬溫病也。所伏之氣不同。而受病之體質各異。故治法與傷寒傷暑正法亦異。且邪伏既久。氣血亦鈍而不靈。靈其氣機。清其血熱。為治伏邪第一要義。但人之臟性有陰陽。體質有強弱。故就中又有輕重虛實之分焉。
【廉勘】伏氣溫病。有兼風、兼寒、兼濕、兼毒之不同。伏氣熱病。有兼氣、兼濕、兼燥之不同。惟伏暑之邪。古無是說。至深秋而發者。始見於華氏《指南》。霜未降者輕。霜既降者重。冬至尤重。然竟有伏至來春始發者。由於秋暑過酷。冬令仍溫。收藏之令不行。中氣因太泄而傷。邪熱因中虛而伏。其綿延淹滯。較《指南》所論更甚。調治之法則尤難。非參耆所能托。非芩連所能清。惟藉輕清靈通之品。緩緩撥醒其氣機。疏透其血絡。
始可十救一二。若稍一呆鈍。則非火閉。即氣脫矣。臨證者不可不細審也。
六經實熱。總清陽明。六經虛寒。總溫太陰。六經實寒。總散太陽。六經虛熱。總滋厥陰。
【秀按】此治六經寒熱虛實之總訣。非博歷知病者不能道。
外風宜散。內風宜熄。表寒宜汗。裡寒宜溫。傷暑宜清。中暑宜開。伏暑宜下。風濕寒濕。宜汗宜溫。暑濕芳淡。濕火苦泄。寒燥溫潤。熱燥涼潤。上燥救津。中燥增液。下燥滋血。久必增精。鬱火宜發。實火宜瀉。暑火宜補。陰火宜引。
【秀按】此治四時六淫之總訣。風無定性。視寒熱燥濕為轉移。故風寒溫散。風熱涼散。風燥辛潤。風濕辛燥。寒與暑為對待。燥與濕為對待。各宜對證發藥。惟火證獨多。如風寒濕閉郁表氣。鬱而化火者。治宜辛溫發散。內傷飲食生冷。遏而化火者。治宜辛熱消導。此二者。皆為鬱火。《內經》所謂火鬱發之也。外感溫暑燥熱。增助內熱成火者。治宜辛涼甘潤。內傷飲食辛熱。致火得熱愈熾者。治宜苦寒消導。此二者。皆為實火。
丹溪所謂氣有餘便是火。《內經》所謂實者瀉之是也。氣不足。致令脾陽鬱而成火者。李東垣所謂陽虛發熱也。治宜甘溫以補中氣。少佐甘涼以瀉浮火。腎水虛。致令肝火沖而上炎者。朱丹溪所謂陰虛發熱也。治宜甘平以滋真水。少佐酸辛以泄相火。此二者。皆為虛火。《內經》所謂精氣氣奪則虛。虛者補之是也。若夫鬱火實火虛火之外。別有一種陰火者。此即陰盛格陽之火。亦即陰極似陽之火。《木華海賦》所謂陽冰不治。陰火潛然者也。其於病也。雖見種種火象。如面赤戴陽。除中能食。手足躁擾。欲入泥水中坐。而用藥則惟大辛大熱。直破其陰以回陽。少佐甘鹹。以引火歸元。惟溫熱伏邪。最多假陰火證。如熱壅於上。氣不下行。而見熱深厥深。兩足如冰。或兩手亦冷。確似下寒上熱之證者。切不可誤認為陰火。輒用桂附。而曰迎陽破陰。導龍歸海。以致酷烈胃液。爍涸腎陰。禍不旋踵。吾輩其審慎之。
傷寒一發汗而表寒即解。溫熱一發汗而裡熱愈熾。故傷寒以發表為先。溫熱以清裡為主。傷寒多傷陽。故末路以扶陽為急務。溫熱多傷陰。故末路以滋陰為要法。扶陽滋陰。均宜側重陽明。
【秀按】傷寒注重寒水。表分實寒。自宜發汗。裡氣虛寒。自宜扶陽。溫熱歸重燥火。初治清裡。末治滋陰。前哲確定之成法。如伏熱發於上焦。虛煩懊憹。與梔豉湯。伏熱發於中焦。乾燥煩渴。與白虎湯。伏熱發於下焦。小便赤熱。與豬苓湯。上焦清宣。中焦清降。下焦清利。此皆清裡之法也。惟滋陰一法。其先後緩急之間。最宜分際清析。但俞氏獨重陽明者。以胃為十二經之海。五臟六腑之大源也。以余所驗。未經汗下和解者。為陽盛致燥之陽明。以清火瀉陽為急。已經汗下和解者。為陰枯致燥之陽明。以潤燥滋陰為主。滋陰藥之先後宜否。當以此為標準。
邪留氣分。每易疏透。輕則自汗而解。重則解以戰汗狂汗。邪留血分。恆多膠滯。輕則發疹而解。重則解以發癍發瘡。
【秀按】氣、輕清也。正虛邪實。邪氣與正氣爭。則發戰汗出而解。正不虛。邪已甚。正氣欲逼邪外出。與邪氣競爭。則發狂汗出而解。邪正俱衰。陰陽自和。則不戰不狂。汗自出而解。邪之從自汗戰汗狂汗而解者以此。至於血、重濁也。邪留血分。則邪氣遏伏甚重。急則從疹癍解。稍緩則從瘡瘍解。皆為外解。若邪不從外解而傳裡。則依附胃腸糟粕。必從大便解。傷寒重病然。溫熱伏邪然。時行疫病亦然。
《內經》治傷寒。只有汗下兩法。謂未入於腑者。可汗而已。已入於腑者。可下而已。又云、發表不遠熱。攻裡不遠寒。治法何等直捷。余謂發表不但一汗法。凡發疹、發癍、發瘄、發痘、使邪從表而出者。皆謂之發表。攻裡亦不僅一下法。凡導痰、蠲飲、消食、去積、通瘀、殺蟲、利小便、逐敗精、使邪從里而出者。皆謂之攻裡。
【秀按】此語極為明通。凡邪從外來。必從外去。發表固為外解。攻裡亦為外解。總之使邪有出路而已。使邪早有出路而已。即有人虛證實者。不過佐以托邪之法。護正之方。究當以祛邪為主。邪早退一日。正即早安一日。此為治一切感證之總訣。
邪去正乃安。故逐邪以發表攻裡為先。正足邪自去。故扶正以滋陰補陽為主。古人去病補虛。總不外發表、攻裡、滋陰、補陽四大要法。
【秀按】凡治傷寒。必先去病。病去則虛者亦生。病留則實者亦死。不拘風寒暑濕溫熱疫癘。總以逐邪為功。宜發則發。宜攻則攻。不必論邪之同異。惟四損四不足。如大勞大欲及大病久病後。氣血兩虛。陰陽並虧。名為四損。若感時邪。正氣先虧。邪氣自陷。此為內傷兼外感。凡遇此等。不可以常法正治。當從其損而調之。損其肺者益其氣。損其心者調其營衛。損其脾者調其飲食。適其寒溫。損其肝者緩其中。揭其腎者益其精。調之不愈者。稍以常法治之。一損二損。輕者或可挽回。重者治之不及。三損四損。化源已絕。枯魄獨存。雖盧扁亦無所施其技矣。若四不足。(1)氣不足。如氣不足以息。言不足以聽。或欲言而不能。感邪雖重。反無脹滿痞塞之證。(2)血不足。如面色痿黃。唇口刮白。或因吐衄血崩。或因產後亡血過多。或因腸風臟毒所致。感邪雖重。面目又無陽色。(3)陰不足。如五液乾枯。肌膚甲錯。感邪雖重。應汗不汗。(4)陽不足。如四肢厥逆。下利清穀。肌體惡寒。恆多泄瀉。至夜益甚。或口鼻冷氣。感邪雖重。反無發熱燥渴苔刺等症。此為虛中夾實。若遇此等。宜急峻補。虛症補回。感邪未盡。稍從感症法治之。但必辨虛多實多。或標急本急。細參現症脈舌。如虛多實少而為本急者。先補其虛以顧本。實多虛少而為標急者。先去其實以治標。若補後虛症不退。及加變症者危。去邪後正隨邪去。反現脫象者死。
【廉勘】凡時感病。夾脾虛者難治。夾腎虛者尤難治。蓋外感邪氣。多從汗下清泄而外解。若夾脾虛者。脾陽虛則表不能作汗。脾陰虛則里不任攻下。或得汗矣。則陽氣隨汗而脫。或得下矣。則陰氣從下而脫。即純用清泄。中氣亦不克支持。藥愈涼而邪愈遏。脾氣不得上升。往往中滿便泄。氣怯神倦。卒至自汗氣脫而死。又夾腎虛者。有陰虛陽虛之分。陽虛者。一經汗下清利。則脫絕之症隨見。陰虛者。一經汗下溫散。則枯竭之症隨見。往往邪未去而正氣即脫。到此虛實關頭。必須時時診察。
第二章·六經方藥
百病不外六經。正治不外六法。按經審證。對證立方。六法為君。十法為佐。治寒傷已無餘蘊。雖然。病變不常。氣血有素。窮不常之病變。須門門透徹。葆有素之氣血。要息息通靈。斯可言醫治之方藥矣。姑詳述之。
【秀按】後漢張仲景著《傷寒雜病論》。傳一百一十三方。方方皆古。立三百九十七法。法法遵經。又以六經鈐百病。為不易之定法。以此病例彼病。為啟悟之捷法。故歷代名賢。奉為正宗。正宗則誠正宗矣。然就余臨證經驗。尚不敷用者。以其間兼證、夾證、變證、壞證。證證不同。還須旁採耳。余臨證時。凡遇純實證。每參以張子和法。純虛證。每參以張景岳法。實中夾虛證。虛中夾實證。每參以張石頑法。庶幾搏採眾法。法法不離古人。而實未嘗執古人之成法也。
【廉勘】張長沙著《傷寒雜病論》一書。集漢以前之大成。至宋始分《傷寒論》《金匱要略》兩書。元張子和。專著《儒門事親》一書。明張景岳。著有《類經全書》及《質疑錄》三種。前清國初張路玉。著有《千金方衍義》、《醫通》兩書。皆博古通今。可法可傳之良書。先祖雖服膺四張。而景岳路玉之書。尤喜研求。故內傷雜證。較為專長。蓋因當時會診。與城中金士哦。下方橋陳念義兩前哲居多。故崇拜明清二張。良有以也。余則師事樊師開周。專從葉法。凡類於葉法者。靡不講求而研究之。噫、祖書徒讀。愧守箕裘。醫術歧趨。悲深風木。想先祖有靈。應亦責我背道而馳乎。
【榮齋按】本章分六節:(一)發汗劑,(二)和解劑,(三)攻下劑,(四)溫熱劑,(五)清涼劑,(六)滋補劑。
原書滋補劑列第五,清涼劑列第六;根據張介賓傷寒約法,是:「汗」「吐」「下」「溫」「清」「補」,俞氏為了符合實際應用,把吐法改作和法。但六法順序(不是使用時的程序),先清後補,是無庸置疑的;今把它轉易過來,其中「汗法」是使病毒從汗腺排泄以出,「下法」是使病毒從大便排泄以出;這兩法,均以排除疾病之毒素,為處方要旨。「溫法」為維持機體細胞之消沉,「清法」為遏止體溫之亢進,這兩法,乃對證治療,不是以去病為目的的。「和法」是使機體內部得到協調,而加強汗、下、溫、清、補的療效。「補法」可分兩種:一為滋陰,凡能調節循環,供給造血原料,促進養化機能,或能增加身體營養成分,味厚而無刺激性、芳香性者,為今之滋養強壯劑;一為回陽:凡能興起機能之衰憊,活潑神經,恢復機體各部正常生活力者,為今之興奮強壯劑。這正治六法,俞氏暗合六經。至於「佐治十法」,散見於本書各節治法中,所謂:「按經審證,對證立方。」不侷限於十法之範圍,自包涵著:宣、通、補、瀉、滑、澀、燥、濕、寒、熱的十劑。程鍾齡醫門八法——汗、吐、下、和、溫、清、補、消,頗能守其常,通其變,指示我們以靈活運用的法則,茲特附錄於本章各節方劑之後,以作參考。
第一節·發汗劑
蘇羌達表湯 辛溫發汗法 俞氏經驗方
蘇葉(錢半至三錢) 防風(一錢至錢半) 光杏仁(二錢至三錢) 羌活(一錢至錢半) 白芷(一錢至錢半) 廣橘紅(八分至一錢,極重錢半) 鮮生薑(八分至一錢) 浙苓皮(二錢至三錢)
浙紹卑濕。凡傷寒恆多挾濕。故予於辛溫中佐以淡滲者。防其停濕也。湖南高燥。凡傷寒最易化燥。仲景於辛溫中佐以甘潤者。防其化燥也。辛溫發汗法雖同。而佐使之法則異。治正傷寒證。每用以代麻桂二湯。輒效。
【秀按】人有皮肉筋骨以成軀殼。皆謂之表。其中有臟腑以實之。則謂之裡。而其能入里出表。全在經絡。故謂之傳經。方以蘇葉為君。專為辛散經絡之風寒而設。臣以羌活。辛散筋骨之風寒。防風、白芷。辛散肌肉之風寒。佐以杏、橘。輕苦微辛。引領筋骨肌肉之風寒。俾其從皮毛而出。使以薑、苓。辛淡發散為陽。深恐其發汗不徹。停水為患也。立法周到。故列為發汗之首劑。
俞氏加減法 如風重於寒者。通稱傷風。咳嗽痰多。原方去羌活生薑。加仙半夏三錢。前胡二錢。苦桔梗錢半。
蔥豉桔梗湯 辛涼發汗法 俞氏經驗方
鮮蔥白(三枚至五枚) 苦桔梗(一錢至錢半) 焦山梔(二錢至三錢) 淡豆豉(三錢至五錢) 蘇薄荷(一錢至錢半) 青連翹(錢半至二錢) 生甘草(六分至八分) 鮮淡竹葉(三十片)
【秀按】《肘後》蔥豉湯。本為發汗之通劑。配合劉河間桔梗湯。君以荷翹桔竹之辛涼。佐以梔草之苦甘。合成輕揚清散之良方。善治風溫風熱等初起證候。歷驗不爽。惟劉氏原方。尚有黃芩一味。而此不用者。畏其苦寒化燥。涸其汗源也。若風火證初起。亦可酌加。
俞氏加減法。如咽阻喉痛者。加紫金錠兩粒磨沖、大青葉三錢。如胸痞。原方去甘草。加生枳殼二錢、白蔻末八分沖。如發疹。加蟬衣十二隻、皂角刺五分、大力子三錢。如咳甚痰多。加苦杏仁三錢、廣橘紅錢半。如鼻衄。加生側柏葉四錢、鮮茅根五十支、去衣。如熱盛化火。加條芩二錢、綠豆二兩煎藥。如火旺就燥。加生石膏八錢、知母四錢。
九味倉廩湯 益氣發汗法 俞氏經驗方
潞黨參(一錢至錢半) 羌活(八分至一錢) 薄荷(一錢至錢半) 茯苓(二錢至三錢) 防風(一錢至錢半) 前胡(一錢至錢半) 苦桔梗(一錢至錢半) 清炙草(六分至八分) 陳倉米(三錢至四錢)
【秀按】此方妙在參、苓、倉米。益氣和胃。協濟羌、防、薄、前、桔、甘。各走其經以散寒。又能鼓舞胃中津液。上輸於肺以化汗。正俞氏所謂藉胃汁以汗之也。凡氣虛者。適感非時之寒邪。混厠經中。屢行疏表不應。邪伏幽隱不出。非藉參、苓、米輔佐之力。不能載之外泄也。獨怪近世醫流。偏謂參、苓助長邪氣。棄而不用。專行群隊升發。鼓激壯火飛騰。必至爍竭津液不已。良可慨焉。
七味蔥白湯 養血發汗法 俞氏經驗方 方載王氏《外臺》
鮮蔥白(三枚至四枚) 生葛根(一錢至錢半) 細生地(錢半至三錢) 淡豆豉(二錢至三錢) 原麥冬(一錢至錢半) 鮮生薑(一片或兩片) 百勞水 四碗煎藥
以長流水盛桶中。以竹杆揚之數百。名百勞水。
【秀按】蔥白香豉湯。藥味雖輕。治傷寒寒疫。三日以內。頭痛如破。及溫病初起煩熱。其功最著。配以地、麥、葛根。養血解肌。百勞水輕宣流利。即治虛人風熱。伏氣發溫。及產後感冒。靡不隨手獲效。真血虛發汗之良劑。凡奪血液枯者。用純表藥全然無汗。得此陰氣外溢則汗出。
加減葳蕤湯 滋陰發汗法 俞氏經驗方
生葳蕤(二錢至三錢) 生蔥白(二枚至三枚) 桔梗(一錢至錢半) 東白薇(五分至一錢) 淡豆豉(三錢至四錢) 蘇薄荷(一錢至錢半) 炙草(五分) 紅棗(兩枚)
【秀按】方以生玉竹滋陰潤燥為君。臣以蔥、豉、薄、桔。疏風散熱。佐以白薇苦鹹降泄。使以甘草、紅棗。甘潤增液。以助玉竹之滋陰潤燥。為陰虛體感冒風溫。及冬溫咳嗽。咽乾痰結之良劑。
參附再造湯 助陽發汗法 俞氏經驗方 方從陶節庵再造散加減
高麗參(一錢至錢半) 淡附片(五分) 川桂枝(一錢) 羌活(八分) 綿耆皮(錢半酒洗) 北細辛(三分) 清炙草(八分) 防風(八分)
【秀按】陽虛者陰必盛。故君以附、桂破陰。陰盛者氣必弱。故臣以參、耆扶氣。佐羌、防、細辛。以溫散陰寒。使以甘草。以緩辛、附、羌、防之性。專治傷寒夾陰。陽虛不能作汗。尺脈遲弱者。方義固高出前輩。但稍嫌羌防冗雜。然無害於溫補助衛之大旨。且足為專用麻、桂、羌、防等發汗。而汗不出者進一解。
香蘇蔥豉湯 理氣發汗法 俞氏經驗方 方載張氏《醫通》婦科門
制香附(錢半至二錢) 新會皮(錢半至二錢) 鮮蔥白(二枚至三枚) 紫蘇(錢半至三錢) 清炙草(六分至八分) 淡香豉(三錢至四錢)
【秀按】女子善懷。每多抑鬱。故表郁無汗。以香蘇飲為主方。蓋香附為氣中血藥。善疏氣鬱。紫蘇為血中氣藥。善解血鬱。況又臣以蔥豉。輕揚發表。佐以陳皮理氣。炙草和藥。又氣血調和。則表郁解而津津汗出矣。此為妊婦傷寒之主方。既能疏郁達表。又能調氣安胎。血虛者可略加歸芍。參嚴氏紫蘇飲子法。專門產科者注意之。
蔥豉荷米煎 和中發汗法 喻氏經驗方
鮮蔥白(一枚切碎) 淡香豉(二錢) 蘇薄荷(四分沖) 生粳米(三十粒)
【秀按】此即《肘後》蔥豉粳米煎加簿荷。《內經》所謂因其輕而揚之也。治小兒傷寒初起一二日。頭痛身熱。發冷無汗。藥雖輕穩。用之輒效。醫者勿以平淡而忽之。查王氏《外臺》。有升麻、葛根者。甚則有加麻黃者。有加麻、葛、梔子者。有加梔、芩、石膏、葛根者。有加童便者。有加葛根、生薑、粳米者。有加葛根、粳米者。有加葳蕤、粳米、鼠屎者。有加冬花、麥冬、桔梗、甘草、檳榔、生地汁者。有加天冬、百部、紫菀、川貝、葛根、白前、廣皮、生薑者。有加杏仁、童便者。有加生地、生薑、童便者。有加葳蕤、羚角、人參者。對證選用。投無不效。
新加三拗湯 宣上發汗法 俞氏經驗方
帶節麻黃(六分) 荊芥穗(二錢) 苦桔梗(一錢) 金橘餅(一枚) 苦杏仁(一錢半) 蘇薄荷(一錢) 生甘草(五分) 大蜜棗(一枚)
【秀按】太陽經為一身之外衛。主皮毛。而皮毛又為肺之合。故足太陽與手太陰二經之病。往往互見。如《傷寒論》頭痛惡寒。固太陽經症。鼻鳴而喘。即肺經症矣。此以麻黃湯去桂枝為君。而麻黃留節。發中有收。苦杏仁留尖取其發。留皮取其澀。略杵取其味易出。甘草生用。補中有散。三味與仲景法相拗故名。俞氏佐以荊、薄疏風。桔、甘宣上。使以橘餅、蜜棗。辛甘微散。變仲景峻劑為平劑。以治風傷肺、寒傷太陽、頭痛惡寒、無汗而喘、咳嗽白痰等證。效如桴鼓。可謂屢用達藥。善於化裁者矣。
【榮齋按】「達藥」二字,出南齊《褚氏遺書》,見《圖書集成醫部全錄》總論。它的意義,大概是指喚得應,拿得穩的藥物。
麻附五皮飲 溫下發汗法 俞氏經驗方
麻黃(一錢) 淡附片(八分) 浙苓皮(三錢) 大腹皮(二錢) 細辛(五分) 新會皮(錢半) 五加皮(三錢) 生薑皮(一錢)
【秀按】此以仲景麻附細辛湯。合華元化五皮飲為劑。君以麻黃。外走太陽而上開肺氣。臣以辛附。溫化腎氣。佐以五皮。開腠理以達皮膚。為治一身盡腫。化氣發汗之良方。
【廉勘】麻黃雖為發汗之峻品。而用於水腫證。其力較減。其性反緩者。以水氣抵抗之力大也。妙在下行之性。又能利溺。故前哲於水腫證。多用麻黃者以此。惜世俗無普通醫識。輒畏麻黃如虎。致良藥見棄。良可慨焉。但必須先煎數沸。掠去浮沫。以減麻烈之性。庶無流弊。
小青龍湯 化飲發汗法 俞氏經驗方 載《傷寒論》
麻黃(八分) 姜半夏(三錢) 炒乾姜(八分拌搗五味子三分) 川桂枝(一錢) 北細辛(五分) 白芍(一錢) 清炙草(六分)
【秀按】風寒外搏。痰飲內伏。發為痰嗽氣喘者。必須從小青龍加減施治。蓋君以麻、桂辛溫泄衛。即佐以芍、草酸甘護營。妙在乾薑與五味拌搗為臣。一溫肺陽而化飲。一收肺氣以定喘。又以半夏之辛滑降痰。細辛之辛潤行水。則痰飲悉化為水氣。自然津津汗出而解。若不開表而徒行水。何以解風寒之搏束。若一味開表。而不用辛以行水。又何以去其水氣。此方開中有闔。升中有降。真如神龍之變化不測。設非風寒而為風溫。麻桂亦不可擅用。學者宜細心辨證。對證酌用也。
【加減法】渴者去姜半夏。加天花粉三錢。喘者去麻黃。加苦杏仁三錢。小便不利。少腹滿者。重加茯苓六錢。誤飲冷水。寒與水相搏。其人噎者。再加淡附片一錢。但咳而不上氣。脈右浮滑者。去桂枝芍草。加川樸錢半。苦杏仁三錢。生石膏四錢。淮小麥三錢。咳而上氣。喉中作水雞聲者。亦去桂枝芍草。加射干二錢、款冬花(三錢) 紫菀(四錢) 大棗(二枚)。如汗解後。肺有支飲而嘔者。去麻、桂、白芍。加浙茯苓四錢。飲去嘔止。
其人形腫者。加苦杏仁三錢。如胃熱上衝。面熱如醉者。加酒炒生錦紋一錢。如咳而上氣。煩躁而喘。脈右浮滑。心下有水而肺脹者。原方加石膏八錢。
越脾加半夏湯 蠲痰發汗法 俞氏經驗方 載《金匱要略》
蜜炙麻黃(一錢) 姜半夏(四錢) 鮮生薑(一錢) 生石膏(四錢) 生粉 甘草(八分) 大黑棗(四枚泡去皮)
【秀按】外感風寒。激動肺臟痰火。發為喘嗽。目突如脫。右脈浮大者。則以越脾加半夏湯為正治。方用麻黃、生薑開表為君。以辛散外來之風寒。石膏清裡為臣。以寒降上逆之肺火。妙在姜半夏之辛滑滌痰。以開肺氣之壅塞。使以草棗。滋補中氣。緩和諸藥。俾肺竅中之痰涎淨盡。則火無所依傍而自出矣。此為辛散風寒。肅清痰火之良方。
【榮齋按】程鍾齡說:「汗者,散也。《經》云:『邪在皮毛者汗而發之』是也。又云『體若燔炭汗出而散』是也。然有當汗不汗誤人者,有不當汗而汗誤人者,有當汗不可汗而妄汗之誤人者,有當汗而汗之不中其經,不辨其藥,知發而不知斂以誤人者,是不可以不審也。何則?風寒初客於人也,頭痛發熱而惡寒,鼻塞聲重而體痛;此皮毛受病,法當汗之。若失時不汗,或汗不如法,以致腠理閉塞,榮衛不通,病邪深入,流傳經絡者有之,此當汗不汗之過也。亦有頭痛發熱與傷寒同,而其人倦怠無力,鼻不塞,聲不重,脈來虛弱,此內傷元氣不足之症;又有勞心好色,其陰虧損,內熱晡熱,脈細數而無力者;又有傷食病胸膈滿悶,吞酸噯腐,日晡潮熱,氣口脈緊者;又有寒痰厥逆,濕淫腳氣,內癰外癰,瘀血凝結,以及風溫濕溫,中暑自汗諸症;皆有寒熱,與外感風寒,似同而實異,若誤汗之,變症百出矣。所謂不當汗而汗者此也。若夫症在外感應汗之例,而其人臍之左右上下,或有動氣,則不可以汗。《經》云:『動氣在右,不可發汗,汗則衄而渴,心煩,飲水即吐。動氣在左,不可發汗,汗則頭眩,汗不止,筋惕肉瞤。動氣在上,不可發汗,汗則氣上衝,正在心中。動氣在下,不可發汗,汗則無汗,心大煩骨節疼,目運,食入則吐,舌不得前。』又脈沉咽燥,病已入里,汗之則津液越出,大便難而譫語。又少陰症,但厥無汗,而強發之,則動血未知從何道出;或從耳目,或從口鼻出者,此為下厥上竭為難治。又少陰中寒,不可發汗,汗則厥逆,蜷臥,不能自溫也。又寸脈弱者,不可發汗,汗則亡陽,尺脈弱者,不可發汗,汗則亡陰也。又諸亡血家不可汗,汗則直視,額上陷;淋家不可汗,汗則便血;瘡家不可汗,汗則痙。又傷寒病在少陽,不可汗,汗則譫妄。又壞病虛人,及女人經水適來者,皆不可汗;若妄汗之,變症百出矣。所謂當汗不可汗而妄汗誤人者此也。夫病不可汗,而又不可以不汗,則將聽之乎?是有道也。《傷寒賦》云:『動氣理中去白朮。』是即於理中湯去朮而加汗藥。保元氣而除病氣也。又熱邪入里,而表未解者,仲景有麻黃石膏之例,有葛根黃連黃芩之例,是清涼解表法也。又太陽症,脈沉細,少陰症,反發熱者,有麻黃附子細辛之例,是溫中解表法也。又少陽中風,用柴胡湯加桂枝,是和解中兼表法也。又陽虛者,東垣用補中湯加表藥;陰虛者,丹溪用芎歸湯加表藥;其法精且密矣。總而言之:凡一切陽虛者,皆宜補中發汗;一切陰虛者,皆宜養陰發汗。挾熱者,皆宜清涼發汗;挾寒者,皆宜溫經發汗;傷食者,則宜消導發汗。感重而體實者,汗之宜重,麻黃湯;感輕而體虛者,汗之宜輕,香蘇散。予嘗治傷寒初起,專用香蘇散加荊、防、川芎、秦艽、蔓荊等藥,一劑愈;甚則兩服,無有不安。其有陰虛、陽虛、挾寒、挾熱、兼食而為病者,即按前法治之。但師古人用藥之意,而未嘗盡泥其方,隨時隨症,酌量處治,往往有驗。此皆己試之成法,而與斯世共白之,所以拯災救患者,莫切乎此,此汗之之道也。又人知發汗退熱之法,而不知斂汗退熱之法,汗不出則散之,汗出多則斂也者,非五味、酸棗之謂,其謂致病有因,出汗有由,治得其宜,汗自斂耳。譬如風傷衛,自汗出者,以桂枝湯和榮衛,祛風邪而汗自止;若熱邪傳裡,令人汗出者,乃熱氣薰蒸,如釜中吹煮,水氣旁流,非虛也;急用白虎湯清之。若邪已結聚,不大便者,則用承氣湯下之,熱氣退而自收矣。此與傷暑自汗略同,但暑傷氣,為虛邪,只有清補並行之一法,寒傷形為實邪,則清熱之外,更有攻下止汗之法也。復有發散太過,遂至汗多亡陽,身瞤動欲擗地者,宜用真武湯,此救逆之良藥;與中寒冷汗自出者,同類並稱,又與熱症汗出者,大相徑庭矣。其他少陽症頭微汗,或盜汗者,小柴胡湯。水氣症頭汗出者,小半夏加茯苓湯。至於虛人自汗盜汗等症,則歸脾、補中、八珍、十全、按法而用,委曲尋繹,各盡其妙,而後即安;所謂汗之必中其經,必得其藥,知發而知斂者,此也。」
第二節·和解劑
柴胡枳桔湯 和解表裡法輕劑 俞氏經驗方
川柴胡(一錢至錢半) 枳殼(錢半) 姜半夏(錢半) 鮮生薑(一錢) 青子芩(一錢至錢半) 桔梗(一錢) 新會皮(錢半) 雨前茶(一錢)
【秀按】柴胡疏達腠理。黃芩清泄相火。為和解少陽之主藥。專治寒熱往來。故以之為君。凡外感之邪。初傳少陽三焦。勢必逆於胸脅。痞滿不通。而或痛或嘔或噦。故必臣以宣氣藥。如枳、桔、橘、半之類。開達其上中二焦之壅塞。佐以生薑。以助柴胡之疏達。使以綠茶。以助黃芩之清泄。往往一劑知。二劑已。惟感邪未入少陽。或無寒但熱。或無熱但寒。或寒熱無定候者。則柴胡原為禁藥。若既見少陽症。雖因於風溫暑濕。亦有何礙。然此尚為和解表裡之輕劑。學者可放膽用之。
柴芩雙解湯 和解表裡法重劑 俞氏經驗方
柴胡(錢半) 生葛根(一錢) 羌活(八分) 知母(二錢) 炙草(六分) 青子芩(錢半) 生石膏(四錢研) 防風(一錢) 豬苓(錢半) 白蔻末(六分沖)
【秀按】少陽相火。鬱於腠理而不達者。則作寒熱。非柴胡不能達。亦非黃芩不能清。與少陽經氣適然相應。故以為君。若表邪未罷。而兼寒水之氣者。則發寒愈重。證必身疼無汗。故必臣以葛根、羌、防之辛甘氣猛。助柴胡以升散陽氣。使邪離於陰。而寒自已。里邪已盛。而兼燥金之氣者。則發熱亦甚。證必口渴惡熱。亦必臣以知母、石膏之苦甘性寒。助黃芩引陰氣下降。使邪離於陽。而熱自已。佐以豬苓之淡滲。分離陰。陽不得交併。使以白蔻之開達氣機。甘草之緩和諸藥。而為和解表裡之重劑。亦為調劑陰陽、善止寒熱之良方也。善用者往往一劑而瘳。
【廉勘】此王肯堂得意之方。俞氏加減而善用之。以奏殊功。全憑辨證精確。若率爾引用。適中王孟英柴、葛、羌、防。隨手亂投之誚矣。學者審慎之。
柴胡達原飲 和解三焦法 俞氏經驗方
柴胡(錢半) 生枳殼(錢半) 川樸(錢半) 青皮(錢半) 炙草(七分) 黃芩(錢半) 苦桔梗(一錢) 草果(六分) 檳榔(二錢) 荷葉梗(五寸)
【秀按】《內經》言邪氣內薄五臟。橫連膜原。膜者橫膈之膜。原者空隙之處。外通肌腠。內近胃腑。即三焦之關鍵。為內外交界之地。實一身之半表半裡也。凡外邪每由膜原入內。內邪每由膜原達外。此吳又可治疫邪初犯膜原。所以有達原飲之作也。今俞氏以柴芩為君者。以柴胡疏達膜原之氣機。黃芩苦泄膜原之鬱火也。臣以枳、桔開上。樸、果疏中。青、檳達下。以開達三焦之氣機。使膜原伏邪。從三焦而外達肌腠也。佐以荷梗透之。使以甘草和之。雖云達原。實為和解三焦之良方。較之吳氏原方。奏功尤捷。然必濕重於熱。阻滯膜原。始為適宜。若濕已開。熱已透。相火熾盛。再投此劑。反助相火愈熾。適劫膽汁而爍肝陰。釀成火旺生風。痙厥兼臻之變矣。用此方者其審慎之。
蒿芩清膽湯 和解膽經法 俞氏經驗方
青蒿腦(錢半至二錢) 淡竹茹(三錢) 仙半夏(錢半) 赤茯苓(三錢) 青子芩(錢半至三錢) 生枳殼(錢半) 陳廣皮(錢半) 碧玉散(包三錢)
【秀按】足少陽膽。與手少陽三焦。合為一經。其氣化一寄於膽中以化水穀。一發於三焦以行腠理。若受濕遏熱鬱。則三焦之氣機不暢。膽中之相火乃熾。故以蒿、芩、竹茹為君。以清泄膽火。膽火熾。必犯胃而液郁為痰。故臣以枳殼、二陳。和胃化痰。然必下焦之氣機通暢。斯膽中之相火清和。故又佐以碧玉。引相火下泄。使以赤苓。俾濕熱下出。均從膀胱而去。此為和解膽經之良方。凡胸痞作嘔。寒熱如瘧者。投無不效。
【廉勘】青蒿腦清芬透絡。從少陽膽經領邪外出。雖較疏達腠理之柴胡力緩。而闢穢宣絡之功。比柴胡為尤勝。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。
柴胡桂薑湯 和解偏重溫通法 俞氏經驗方 載《金匱要略》
柴胡(二錢至三錢) 川桂枝(錢半) 乾薑(錢半) 清炙草(一錢) 花粉(三錢至四錢) 生牡蠣(二錢) 黃芩(一錢) 陰陽水(四碗分二次煎)
【秀按】夏傷暑邪。深伏陰分。至深秋新感冷風。重傷衛陽。發為痎瘧。其證寒多熱少。肢冷脅痛。故當溫和其陽。微和其陰。陽分君以柴胡。而分量獨重者。以正瘧不離乎少陽也。陰分君以花粉。而分量亦獨重者。以救液為急務也。臣以桂枝、乾薑。和太陽陽明之陽。即以黃芩、牡蠣。和少陽陽明之陰。佐以甘草調和陰陽。使以陰陽水。分其陰陽。俾得其平也。此為和解三陽。偏重溫通之良方。然識見不到者。亦勿輕試。
【廉勘】陰陽水有三。一新汲水與百沸湯和勻。二河水與井水合用。三井泉水與天雨水同煎。拙見主天雨水。與煎沸清泉水和勻。尤見妙用之深意。故陰陽水一名生熟湯。良有以也。至此方《金匱要略》云。初服微煩。復服汗出即愈。前清王晉三曰。和得其當。一劑如神。然以予所驗。惟營陰充足。內伏暑濕之邪。本不甚重。而重感風寒表邪者。始易見功。但服一劑。即周身津津汗出而解。此亦惟藜藿體相宜。若膏粱體切勿輕用。
柴平湯 和解偏重溫燥法 俞氏經驗方
川柴胡(一錢) 姜半夏(錢半) 川樸(二錢) 清炙草(五分) 炒黃芩(一錢) 赤苓(三錢) 製蒼朮(一錢) 廣橘皮(錢半) 鮮生薑(一錢)
【秀按】凡寒熱往來。四肢倦怠。肌肉煩疼者。名曰濕瘧。故以小柴胡合平胃二方加減。取其一則達膜。一則燥濕。為和解少陽陽明。濕重熱輕之良方。仲夏初秋。最多此證。歷試輒驗。但瘧愈即止。不可多服耳。多服則濕去燥來。反傷胃液。變證蜂起矣。
新加木賊煎 和解偏重清泄法 俞氏經驗方
木賊草(錢半) 淡香豉(三錢) 冬桑葉(二錢) 制香附(二錢) 鮮蔥白(三枚) 焦山梔(三錢) 粉丹皮(二錢) 夏枯草(三錢) 清炙草(五分) 鮮荷梗(五寸)
【秀按】木賊草味淡性溫。氣清質輕。色青中空。節節通靈。與柴胡之輕清疏達。不甚相遠。連節用之。本有截瘧之功。故張景岳代柴胡以平寒熱。俞氏加減其間。君以木賊。領蔥、豉之辛通。從腠理而達皮毛。以輕解少陽之表寒。臣以焦梔。領桑、丹之清泄。從三焦而走膽絡。以涼降少陽之裡熱。佐以制香附疏通三焦之氣機。夏枯草輕清膽腑之相火。使以甘草和之。荷梗透之。合而為和解少陽。熱重寒輕之良方。
柴胡白虎湯 和解偏重清降法 俞氏經方驗
川柴胡(一錢) 生石膏(八錢研) 天花粉(三錢) 生粳米(三錢) 青子芩(錢半) 知母(四錢) 生甘草(八分) 鮮荷葉(一片)
【秀按】柴胡達膜。黃芩清火。本為和解少陽之君藥。而臣以白虎法者。以其少陽證少而輕。陽明證多而重也。佐以花粉。為救液而設。使以荷葉。為升清而用。合而為和解少陽陽明。寒輕熱重。火來就燥之良方。
柴胡陷胸湯 和解兼開降法 俞氏經驗方
柴胡(一錢) 姜半夏(三錢) 小川連(八分) 苦桔梗(一錢) 黃芩(錢半) 栝蔞仁(杵,五錢) 小枳實(錢半) 生薑汁(四滴分沖)
【秀按】陶節庵曰。少陽證具。胸膈痞滿。按之痛。若用柴胡枳桔湯未效。用小柴胡合小陷胸湯。一劑即瘳。妙在苦與辛合。能通能降。且栝蔞之膜瓤。似人胸中之膜膈。善滌胸中垢膩。具開膈達膜之專功。故為少陽結胸之良方。歷試輒驗。
【廉勘】小陷胸湯加枳桔。善能疏氣解結。本為寬胸開膈之良劑。俞氏酌用小柴胡中主藥三味。以其尚有寒熱也。減去參、草、棗之膩補。生薑用汁。辛潤流利。亦其善於化裁處。
大柴胡湯 和解兼輕下法 俞氏經驗方 載《傷寒論》
柴胡(二錢) 姜半夏(錢半) 小枳實(錢半) 鮮生薑(一錢) 黃芩(錢半) 生赤芍(一錢) 生錦紋(六分) 大黑棗(二枚,去皮)
【秀按】少陽證本不可下。而此於和解中兼以緩下者。以邪從少陽而來。漸結於陽明。而少陽證未罷。或往來寒熱。或胸痛而嘔。不得不借柴胡、生薑以解表。半夏、黃芩以和里。但里證已急。或腹滿而痛。或面赤燥渴。或便秘溺赤。故加赤芍以破裡急。枳實、生軍以緩下陽明將結之熱。佐以大棗。以緩柴胡、大黃髮表攻裡之烈性。而為和解少陽陽明、表裡緩治之良方。但比小柴胡專於和解少陽一經者。力量較大。故稱大。
小柴胡湯 和解兼益氣法 俞氏經驗方載《傷寒論》
川柴胡(一錢) 姜半夏(一錢) 東洋參(八分) 清炙草(六分) 青子芩(一錢) 鮮生薑(八分) 大紅棗(二枚)
【秀按】半表症。即往來寒熱。胸脅苦滿。指在腠理之風寒而言。半里證。即口苦、咽乾、目眩。指在膽府之裡熱而言。寒熱互拒。所以有和解一法。君以柴胡解少陽在經之表寒。黃芩和少陽在腑之裡熱。猶恐表邪退而裡氣虛。故臣以半夏、參、草。和胃陽以壯裡氣而御表。使以薑、棗。助少陽生髮之氣。調營衛以解表。蓋裡氣虛則不能御表。表邪反乘虛而入。識透此訣。始識仲景用參之精義。蓋上焦得通。精液得下。胃氣因和。不強逼其汗。而自能微汗以解。此為和解少陽風寒。助胃化汗之良方。
【廉勘】小柴胡湯。惟風寒正瘧。邪在少陽者。可以按法而投。若溫熱暑濕諸瘧。邪從口鼻而受。肺胃之氣。先已窒滯。病發即不飢惡谷。脘悶苔黃。苟不分別。但執此湯奉為聖法。則參、甘、薑、棗。溫補助邪。驟則液涸神昏。緩則邪留結痞。且有耗傷陰液而成瘧癆者。此王孟英閱歷有得之言也。用此方者其審慎之。
柴胡四物湯 和解兼補血法 俞氏經驗方
柴胡(八分) 仙半夏(一錢) 歸身(一錢) 生白芍(二錢) 條芩(八分) 清炙草(六分) 生地(錢半) 川芎(七分)
【秀按】少陽證初病在氣。久必入絡。其血在將結未結之間。而寒熱如瘧。胸脅串痛。至夜尤甚者。陷入於足厥陰之肝絡也。若但據寒熱現狀。便投小柴胡原方。則人參、薑、棗、溫補助陽。反令血愈虧而熱愈結。熱結則表裡閉固。內火益熾。立竭其陰而肝風內動矣。此方君以柴胡入經和氣。即臣以川芎入絡和血。妙在佐以歸、地、白芍之養血斂陰。即使以半夏、甘草之辛甘化陽。庶幾陰陽和。俾陰液外溢則汗出。而寒熱脅痛自止矣。此為疏氣和血。妊婦寒熱之良方。
加減小柴胡湯 和解兼通瘀法 俞氏經驗方
鱉血柴胡(一錢) 光桃仁(三錢) 歸尾(錢半) 粉丹皮(二錢) 酒炒黃芩(一錢) 杜紅花(一錢) 生地(二錢) 益元散(三錢,包煎)
【秀按】婦人中風七八日。經水適斷者。此為熱入血室。其血必結。寒熱如瘧。發作有時。此方君以柴、芩、和解寒熱。臣以歸尾、桃仁、破其血結。佐以生地、丹皮、涼血泄熱。以清解血中之伏火。使以益元滑竅導瘀。從前陰而出。此為和解寒熱。熱結血室之良方。
【廉勘】葉天士先生曰。婦人經水適來適斷。邪陷血室。仲景立小柴胡湯。提出所陷熱邪。用參棗扶胃氣。以衝脈隸屬陽明也。此惟虛者為合治。若熱邪陷入。與血相結者。當從陶氏小柴胡湯去參、草、薑、棗。加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚。必少腹滿痛。身體重滯。兩側連胸背皆拘束不遂。每多譫語如狂。當從小柴胡湯去參、草、棗。加酒炒延胡、歸尾、桃仁、制香附、枳殼等。去邪通絡。正合其病。往往延久。上逆心包。胸中痹痛。即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁。原為表裡上下一齊盡解之理。此方甚為巧妙。
柴胡羚角湯 和解偏重破結法 俞氏經驗方
鱉血柴胡(二錢) 歸尾(二錢) 杜紅花(一錢) 碧玉散(三錢,包煎) 羚角片(三錢,先煎) 桃仁(九粒) 小青皮(錢半) 炒穿甲(一錢) 吉林大參(一錢) 醋炒生錦紋(三錢) 臨服調入牛黃膏(一錢)
【秀按】婦人溫病發熱。經水適斷。晝日明瞭。夜則譫語。甚則昏厥。舌乾口臭。便閉溺短。此為熱結血室。乃少陽內陷陽明厥陰之危候。外無向表之機。內無下行之勢。是證之重而又重者也。此方君以鱉血柴胡。入經達氣。入絡利血。提出少陽之陷邪。羚角解熱清肝。起陰提神。臣以歸尾、桃仁。破其血結。青皮下其沖氣。佐以穿甲、碧玉散、炒生軍。直達瘀結之處。以攻其堅。引血室之結熱。一從前陰而出。一從後陰而出。妙在人參大補元氣。以協諸藥而神其用。牛黃膏清醒神識。以專治譫語如狂。此為和解陰陽。大破血結。背城一戰之要方。
附牛黃膏 涼透血絡芳香開竅法 方出劉河間《六書》
西牛黃(二錢) 廣鬱金(三錢) 丹皮(三錢) 梅冰(一錢) 飛辰砂(三錢) 生甘草(一錢)
上藥研至極細。用藥湯頻頻調下。
【廉勘】熱入血室。當分經適來因受病而止。經適來受病而自行。經適斷而受病三種。則實與虛自見。如經水適來。因熱邪陷入而搏結不行者。必有瘀血。察其腰脅及少腹。有牽引作痛拒按者。必以清熱消瘀為治。如因邪熱傳營。逼血妄行。致經水未當期而至者。必有身熱煩躁不臥等證。治宜涼血以安營。如經水適斷而受邪者。經行已淨。則血室空虛。邪必乘虛而陷。治宜養營以清熱。如伏邪病發。而經水自行者。不必治經水。但治其伏邪。而病自愈。臨證必須詢其經期。以杜熱入血室。
【榮齋按】程鍾齡說:「傷寒在表者可汗,在裡者可下,其在半表半裡者,惟有和之一法焉!仲景用小柴胡湯加減是已。然有當和不和誤人者,有不當和而和以誤人者,有當和而和,而不知寒熱之多寡,稟質之虛實臟腑之燥濕,邪氣之兼併以誤人者,是不可不辨也。夫病當耳聾脅痛,寒熱往來之際,應用柴胡湯和解之,而或以麻黃桂枝發表誤矣!或以大黃芒硝攻裡,則尤誤矣!又或因其胸滿脅痛而吐之,則亦誤矣!蓋病在少陽,有三禁焉!汗吐下是也。且非惟汗吐下有所當禁,即舍此三法,而妄用他藥,均為無益而反有害。古人有言:『少陽膽為清淨之府,無出入之路,只有和解一法;柴胡一方,最為切當。』何其所見明確,而立法精微,其至此乎?此所謂當和而和者也。然亦有不當和而和者,如病邪在表,未入少陽誤用柴胡,謂之引賊入門,輕則為瘧,重則傳入心胞,漸變神昏不語之候;亦有邪已入里,燥渴譫語,諸症業集,而醫者僅以柴胡湯治之,則病不解;至於內傷勞倦,內傷飲食,氣虛血虛,癰腫瘀血諸症,皆令寒熱往來,似瘧非瘧,均非柴胡湯所能去者;若不辨明症候,切實用藥,而藉此平穩之法,巧為藏拙,誤人匪淺!所謂不當和而和者此也。然亦有當和而和,而不知寒熱之多寡者,何也?夫傷寒之邪,在表為寒,在裡為熱,在半表半裡,則為寒熱交界之所;然有偏於表者則寒多,偏於里者則熱多,而用藥須與之相稱,庶陰陽和平,而邪氣頓解;否則寒多而益其寒,熱多而助其熱,藥既不平,病益增劇,此非不和也,知和而不得寒熱多寡之宜者也。然又有當和而和,而不知稟質之虛實者何也?夫客邪在表,譬如賊甫入門,豈敢遽登吾堂而入吾室,必窺其堂奧空虛,乃乘隙而進,是以小柴胡用人參者,所以補正氣,使正氣旺則邪無所容,自然得汗而解。亦有表邪失汗,腠理致密,賊無出路,由此而傳入少陽,熱氣漸盛,此不關本氣之虛,故有不用人參而和解自愈者。是知病有虛實,法在變通,不可誤也。然又有當和而和,而不知臟腑之燥濕者何也?如病在少陽而口不渴,大便如常,是津液未傷,清潤之藥,不宜太過,而半夏生薑皆可用也;若口大渴,大便漸結,是邪氣將入於陰,津液漸少,則辛燥之藥可除,而花粉栝蔞,有必用矣;所謂臟腑有燥濕之不同者此也。然又有當和而和,而不知邪之兼併者何也?假如邪在少陽,而太陽陽明症未罷,是少陽兼表邪也,小柴胡中須兼表藥,仲景有柴胡加桂枝之例矣;又如邪在少陽兼裡熱,則便閉譫語燥渴之症生,小柴胡中須兼里藥,仲景有柴胡加芒硝之例矣;又三陽合病闔目則汗,面垢譫語遺尿者,用白虎湯和解之;蓋三陽同病,必連胃腑,故以辛涼之藥,內清本腑,外徹肌膚,令三經之邪,一同解散,是又專以清劑為和矣。所謂邪有兼併者此也。由是推之,有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者,和之義則一,而和之法變化無窮焉。」
第三節·攻下劑
調胃承氣湯 緩下胃腑結熱法 俞氏經驗方
生錦紋(一錢酒浸) 清炙草(五分) 鮮生薑(一片) 元明粉(五分) 大紅棗(兩枚)
【秀按】調胃者。調和胃氣也。大黃雖為盪滌胃腸之君藥。而用酒浸。佐甘草者。一藉酒性上升。一藉炙草甘緩。皆以緩大黃之下性。然猶恐其隨元明粉咸潤直下。故又使以薑棗之辛甘。助胃中升發之氣。元明粉之分量。減半於大黃。合而為節節彌留之法。否則大黃隨急性之元明粉。一直攻下。而無戀膈生津之用。何謂調胃耶。此為陽明燥熱。初結胃腑之良方。
小承氣湯 直下小腸結熱法 俞氏經驗方
生川軍(三錢酒洗) 小枳實(二錢) 薄川樸(一錢)
【秀按】小腸火腑。非苦不通。故君以生軍之苦寒。以滌小腸。臣以枳實之苦降。直達幽門。但苦非辛不通。故佐以厚朴之苦辛。助將軍一戰成功也。此為陽明實熱。蘊結小腸之良方。若熱結旁流。加川連一錢尤妙。
大承氣湯 峻下大腸結熱法 俞氏經驗方
元明粉(三錢) 生錦紋(四錢) 小枳實(二錢) 薄川樸(一錢)
【秀按】大腸與胃同為燥金之腑。《易》曰、燥萬物者莫熯乎火。燥非潤不降。火非苦不瀉。故君以元明粉潤燥軟堅。生川軍蕩實瀉火。臣以枳實去痞。原樸泄滿。合而為痞滿燥實堅。大腸實火之良方。加甘草名三一承氣湯。
【廉勘】唐容川曰。三承氣湯。不但藥力有輕重之分。而其主治。亦各有部位之別。故調胃承氣湯。仲景提出心煩二字。以見胃絡通於心。而調胃承氣。是注意在治胃燥也。故以大黃芒硝瀉熱潤燥。合之甘草。使藥力緩緩留中。以去胃熱。故名調胃也。大承氣湯。仲景提出大便已硬四字。是專指大腸而言。大腸居下。藥力欲其直達。不欲其留於中宮。故不用甘草。大腸與胃。同稟燥氣。故同用硝黃以潤降其燥。用枳樸者。取木氣疏泄。助其速降也。若小承氣湯。則重在小腸。故仲景提出腹大滿三字為眼目。蓋小腸正當大腹之內。小腸通身接連油網。油是脾所司。膜網上連肝系。肝氣下行。則疏泄脾土。而膏油滑利。肝屬木。故枳樸秉木氣者。能疏利脾土。使油膜之氣。下達小腸而出也。又用大黃歸於脾土者。瀉膏油與腸中之實熱。此小承氣所以重在小腸也。其不用芒硝。以小腸不秉燥氣。故不取硝之咸潤。至大承氣亦用枳樸者。以肝木之氣。從油膜下接大腸。《內經》所謂肝與大腸通也。三承氣湯。藥力皆當從胃中過。從大腸而去。但其命意。則各有區別。用者當審處焉。觀此。則吳鞠通調胃承氣、導赤承氣二方。似覺多事。
三仁承氣湯 緩下脾臟結熱法 俞氏經驗方
大麻仁(三錢炒香) 松子仁(三錢研透) 小枳實(錢半炒香) 大腹皮(二錢) 光杏仁(三錢勿研) 生川軍(一錢蜜炙) 油木香(五分) 豬胰略炒(一錢)
【秀按】脾與胃以膜相連。膜者脂膜也。上濟胃陰。下滋腸液。皆脾所司。若發汗利小便太過。則膽火熾盛。爍胃熏脾。胃中燥而煩實。實則大便難。其脾為約。約則脾之脂膜枯縮矣。故君以麻、杏、松仁等多脂而香之物。濡油脾約。以滋胃燥。然胃熱不去。則膽火仍熾。又必臣以生軍、枳實。去胃熱以清膽火。所謂釜底抽薪是也。佐以油木香、大腹皮者。以脾氣喜焦香。而油木香則滑利脂膜。脾絡喜疏通。而大腹皮又能直達脾膜也。妙在使以豬胰。善去油膩而助消化。以洗滌腸中垢濁。此為胃燥脾約。液枯便閉之良方。
陷胸承氣湯 肺與大腸並治法 俞氏經驗方
栝蔞仁(六錢杵) 小枳實(錢半) 生川軍(二錢) 仙半夏(三錢) 小川連(八分) 風化硝(錢半)
【秀按】肺伏痰火。則胸膈痞滿而痛。甚則神昏譫語。肺氣失降。則大腸之氣亦痹。腸痹則腹滿便閉。故君以蔞仁、半夏。辛滑開降。善能寬胸啟膈。臣以枳實、川連。苦辛通降。善能消痞泄滿。然下既不通。必壅乎上。又必佐以硝、黃。鹹苦達下。使痰火一齊通解。此為開肺通腸。痰火結閉之良方。
犀連承氣湯 心與小腸並治法 俞氏經驗方
犀角汁(兩瓢沖) 小川連(八分) 小枳實(錢半) 鮮地汁(六瓢沖) 生錦紋(三錢) 真金汁(一兩沖)
【秀按】心與小腸相表裡。熱結在腑。上蒸心包。症必神昏譫語。甚則不語如屍。世俗所謂蒙閉證也。便通者宜芳香開竅。以通神明。若便秘而妄開之。勢必將小腸結熱。一齊而送入心竅。是開門揖盜也。此方君以大黃、黃連。極苦泄熱。涼瀉心小腸之火。臣以犀、地二汁。通心神而救心陰。佐以枳實。直達小腸幽門。俾心與小腸之火。作速通降也。然火盛者必有毒。又必使以金汁。潤腸解毒。此為瀉心通腸。清火逐毒之良方。
白虎承氣湯 清下胃腑結熱法 俞氏經驗方
生石膏(八錢細研) 生錦紋(三錢) 生甘草(八分) 白知母(四錢) 元明粉(二錢) 陳倉米(三錢,荷葉包)
【秀按】胃之支脈。上絡心腦。一有邪火壅閉。即堵其神明出入之竅。故昏不識人。譫語發狂。大熱大煩。大渴大汗。大便燥結。小便赤澀等症俱見。是方白虎合調胃承氣。一清胃經之燥熱。一瀉胃腑之實火。此為胃火熾盛。液燥便閉之良方。
桃仁承氣湯 急下腸中瘀熱法 俞氏經驗方
光桃仁(三錢勿研) 五靈脂(二錢包) 生蒲黃(錢半) 鮮生地(八錢) 生川軍(二錢酒洗) 元明粉(一錢) 生甘草(六分) 犀角汁(四匙,沖)
【秀按】下焦瘀熱。熱結血室。非速通其瘀。而熱不得去。瘀熱不去。勢必上蒸心腦。蓄血如狂。譫語。下爍肝腎。亦多小腹串疼。帶下如注。腰痛如折。病最危急。此方以仲景原方去桂枝。合犀角地黃及失笑散。三方復而為劑。可謂峻猛矣。然急證非急攻不可。重證非重方不效。古聖心傳。大抵如斯。但必辨證精切。明告病家。此為背城一戰之策。效否亦難預必。信則服之。否則另請高明可也。
解毒承氣湯 峻下三焦毒火法 俞氏經驗方
銀花(三錢) 生山梔(三錢) 小川連(一錢) 生川柏(一錢) 青連翹(三錢) 青子芩(二錢) 小枳實(二錢) 生錦紋(三錢) 西瓜硝(五分) 金汁(一兩,沖) 白頭蚯蚓(兩支)
先用雪水六碗。煮生綠豆二兩。滾取清汁。代水煎藥。
【秀按】疫必有毒。毒必傳染。症無六經可辨。故喻嘉言從三焦立法。殊有卓識。此方用銀翹梔芩。輕清宣上。以解疫毒。喻氏所謂升而逐之也。黃連合枳實。善疏中焦。苦泄解毒。喻氏所謂疏而逐之也。黃柏、大黃、瓜硝、金汁。鹹苦達下。速攻其毒。喻氏所謂決而逐之也。即雪水、綠豆清。亦解火毒之良品。合而為瀉火逐毒。三焦通治之良方。如神昏不語。人如屍厥。加《局方》紫雪。消解毒火。以清神識。尤良。
養榮承氣湯 潤燥兼下結熱法 俞氏經驗方載吳又可《溫疫論》
鮮生地(一兩) 生白芍(二錢) 小枳實(錢半) 真川樸(五分) 油當歸(三錢) 白知母(三錢) 生錦紋(一錢)
【秀按】火鬱便閉。不下則無以去其結熱。液枯腸燥。不潤則適以速其亡陰。方以四物湯去川芎。重加知母。清養血液以滋燥。所謂增水行舟也。然徒增其液。而不解其結。則揚湯止沸。轉身即干。故又以小承氣去其結熱。此為火盛爍血。液枯便閉之良方。
【廉勘】吳鞠通重用細生地、元參、麥冬、合調胃承氣。名曰增液承氣湯。從此方套出。皆為熱結液枯。腸燥便閉而設。
【榮齋按】本方何秀山按語中有「重加知母」句,我認為「知母」是「生地」二字之誤。
厚朴七物湯 攻裡兼解表法 俞氏經驗方 載《金匱要略》
薄川樸(二錢) 生錦紋(酒浸一錢) 鮮生薑(一錢) 大紅棗(四枚) 小枳實(錢半) 川桂枝(八分) 清炙草(六分)
【秀按】腹滿而痛。大便不通。為內實氣滯之的證。故君以小承氣法。疏氣機以泄裡實。但肢冷身熱。表邪未淨。佐桂枝湯去白芍之酸收。解表邪而和營衛。此為太陽陽明。攻裡解表之良方。
柴芩清膈煎 攻裡兼和解法 俞氏經驗方
川柴胡(八分) 生錦紋(酒浸,錢半) 生枳殼(錢半) 焦山梔(三錢) 青子芩(錢半) 蘇薄荷(錢半) 苦桔梗(一錢) 青連翹(二錢) 生甘草(六分) 鮮淡竹葉(三十六片)
【秀按】少陽表邪。內結膈中。膈上如焚。寒熱如瘧。心煩懊憹。大便不通。故君以涼膈散法。生軍領梔芩之苦降。蕩胃實以泄裡熱。佐以枳桔。引荷、翹、甘、竹之辛涼。宣膈熱以解表邪。妙在柴胡合黃芩。分解寒熱。此為少陽陽明。攻裡清膈之良方。
六磨飲子 下氣通便法 俞氏經驗方
上沉香(一錢) 尖檳榔(一錢) 小枳實(一錢) 廣木香(一錢) 臺烏藥(一錢) 生錦紋(一錢,各用原支)
用開水各磨汁兩匙。仍和開水一湯碗服。
【秀按】胃為陽府。宜通宜降。五磨飲子。本為氣鬱上逆而設。得錦紋汁。則疏氣滯。降實火。尤為得力。此為鬱火傷中。痞滿便秘之良方。功用甚多。學者宜注意之。
枳實導滯湯 下滯通便法 俞氏經驗方
小枳實(二錢) 生錦紋(錢半酒洗) 淨楂肉(三錢) 尖檳榔(錢半) 薄川樸(錢半) 小川連(六分) 六和曲(三錢) 青連翹(錢半) 老紫草(三錢) 細木通(八分) 生甘草(五分)
【秀按】凡治溫病熱症。往往急於清火。而忽於裡滯。不知胃主肌肉。胃不宣化。肌肉無自而鬆。即極力涼解。反成冰伏。此方用小承氣合連檳為君。苦降辛通。善導里滯。臣以楂、曲疏中。翹、紫宣上。木通導下。佐以甘草和藥。開者開。降者降。不透發而自透發。每見大便下後。而疹癍齊發者以此。此為消積下滯。三焦並治之良方。
加味涼膈煎 下痰通便法 俞氏經驗方
風化硝(一錢) 煨甘遂(八分) 葶藶子(錢半) 蘇薄荷(錢半) 生錦紋(一錢酒洗) 白芥子(八分) 片黃芩(錢半) 焦山梔(三錢) 青連翹(錢半) 小枳實(錢半) 鮮竹瀝(兩瓢) 生薑汁(兩滴,同沖)
【秀按】凡溫熱者。多挾痰火壅肺。其證痰多咳嗽。喉有水雞聲。鼻孔煽張。氣出入多熱。胸膈痞脹。腹滿便秘。甚則喘脹悶亂。胸腹堅如鐵石。脹悶而死。急救之法。惟速用此方。涼膈散為君。以去其火。臣以枳、葶、芥、遂。逐其痰而降其氣。佐以竹瀝、薑汁。辛潤通絡。庶可轉危為安。若畏其峻險而不用。仍以疲藥塞責。則百不救一矣。
陶氏黃龍湯 攻補兼施法 俞氏經驗方載陶氏《六書》
生錦紋(錢半酒浸) 真川樸(六分) 吉林參(錢半另煎) 清炙草(八分) 元明粉(一錢) 小枳實(八分蜜炙) 白歸身(二錢) 大紅棗(二枚)
【秀按】此方為失下證。循衣撮空。神昏肢厥。虛極熱盛。不下必死者立法。故用大承氣湯急下以存陰。又用參歸草棗。氣血雙補以扶正。此為氣血兩虧。邪正合治之良方。
【廉勘】以上十六方。名承氣者十方。暗用承氣而另易方名者六方。溫清消補。氣血痰食。無法不備。可謂法良意美矣。然用承氣者有八禁焉。一者表不解。如惡寒未除。小便清長。知病仍在表也。法當汗解。二者心下硬滿。心下為膈中上脘之間。硬滿則邪氣尚淺。若誤攻之。恐利遂不止。三者合面赤色。面赤為邪在表。浮火聚於上。而未結於下。故未可攻。又面赤而嬌豔。為戴陽症。尤宜細辨。四者平素食少。或病中反能食。蓋平素食少。則胃氣虛。故不可攻。然病中有燥糞。即不能食。若反能食。則無燥糞。不過便硬耳。但須潤之。亦未可攻也。五者嘔多。嘔屬少陽。邪在上焦。故未可攻也。六者脈遲。遲為寒。攻之則呃。七者津液內竭。病人自汗出。小便自利。此為津液內竭。不可攻之。宜蜜煎導而通之。八者小便少。病人平日小便日三四行。今日再行。知其不久即入大腸。宜姑待之。不可妄攻也。知此八禁。庶免誤投。
五仁橘皮湯 滑腸通便法 俞氏經驗方
甜杏仁(三錢研細) 松子仁(三錢) 郁李淨仁(四錢,杵) 原桃仁(二錢杵) 柏子仁(二錢杵) 廣橘皮(錢半,蜜炙)
【秀按】杏仁配橘皮。以通大腸氣閉。桃仁合橘皮。以通小腸血秘。氣血通潤。腸自滑流矣。故以為君。郁李仁得橘皮。善解氣與水互結。洗滌腸中之垢膩。以滑大便。故以為臣。佐以松、柏、通幽。幽通則大便自通。此為潤燥滑腸。體虛便閉之良方。若欲急下。加元明粉二錢。提淨白蜜一兩。煎湯代水可也。挾滯。加枳實導滯丸三錢。挾痰。加礞石滾痰丸三錢。挾飲。加控涎丹一錢。挾瘀。加代抵當丸三錢。挾火。加當歸龍薈丸三錢。挾蟲。加椒梅丸錢半。或吞服。或包煎。均可隨證酌加。此最為世俗通行之方。時醫多喜用之。取其潤不滯氣。下不傷飲耳。
增附丸方
枳實導滯丸 緩下食滯法 方載李明之《脾胃論》
小枳實(五錢) 六神麯(五錢) 青子芩(三錢) 赤苓(三錢) 生曬術(三錢) 制錦紋(一兩) 小川連(三錢) 澤瀉(二錢)
礞石滾痰丸 峻攻痰火法 方載王隱君《養生主論》
青礞石(一兩火硝煅研) 沉香(五錢) 川錦紋(八兩酒蒸) 青子芩(八兩酒洗)
控涎丹 峻攻痰涎法 方載《丹溪心法》
白芥子(一兩) 煨甘遂(一兩) 紅牙大戟(一兩) 生薑汁糊丸
代抵當丸 峻攻瘀熱法 方載《王氏準繩》
生川軍(四兩酒炒) 炒川甲(一兩) 元明粉(一兩) 歸尾(一兩) 光桃仁(三十枚) 蓬莪朮(一兩醋炒) 紫猺桂(三錢) 細生地(一兩)
當歸龍薈丸 峻瀉肝火法 方載丹溪《心法》
龍膽草(一兩) 當歸(一兩) 小川連(一兩) 川黃柏(一兩) 蘆薈(五錢) 廣木香(錢半) 青子芩(一兩) 生山梔(一兩) 生川軍(五錢) 青黛(五錢) 麝香(五分)
椒梅丸 緩攻蟲積法 方載《張氏醫通》
炒川椒(三錢) 烏梅肉(一錢) 小川連(一錢) 飴糖為丸(附方完)
雪羹合更衣丸 肝與小腸並治法 俞氏經驗方
淡海蜇(四兩) 大荸薺(六個) 更衣丸(錢半,或吞服或包煎)
【秀按】雪羹之方。始見於王晉三《古方選注》。謂海蜇味鹹。荸薺味甘微咸。皆性寒而質滑。有清涼內沁之妙。凡肝經熱厥。少腹攻衝作痛。諸藥不效者。用以泄熱止痛。捷如影響。然以予所驗。功不止此。凡痰喘胸痞。嘔吐脹滿。便閉滯下。癥瘕疳黃等病。由於肝火為患者。皆可酌用。即宜下之證。而體虛不任硝黃者。隨證佐以枳樸等品。每收默效。惟俞氏謂其力薄。輒佐以更衣丸。屢奏殊功。
蠲飲萬靈湯 急下停飲法 俞氏經驗方
芫花(五分酒炒) 煨甘遂(八分) 姜半夏(六錢) 浙茯苓(八錢) 大戟(一錢酒炒) 大黑棗(十枚) 炒廣皮(三錢) 鮮生薑(一錢)
【秀按】停飲為患。輕則痞滿嘔吐。重則腹滿肢腫。甚則化脹成臌。非峻逐之。無以奏功。此方君以芫花之辛辣。輕清入肺。直從至高之分。去郁陳莝。又以甘遂大戟之苦泄。配大棗甘而潤者緩攻之。則自胸及脅腹之飲。皆從二便出矣。此仲景十棗湯之功用也。俞氏臣以二陳湯去甘草者。遵仲景痰飲以溫藥和之之法。佐以生薑之辛。合十棗之甘。則辛甘發散。散者散。降者降。停飲自無容留之地矣。名曰萬靈。洵不愧也。
張氏濟川煎 增液潤腸兼調氣法 俞氏經驗方 方載《景岳全書》
淡蓯蓉(四錢) 淮牛膝(二錢生) 升麻(五分蜜炙) 油當歸(三錢) 福澤瀉(錢半) 枳殼(七分蜜炙)
【秀按】大便秘一證。有熱結。有氣滯。有液枯。熱結則諸承氣為正治。固已。氣滯必求其所以滯之者。而為之去其滯。如食滯則枳實導滯。痰滯則加味涼膈。瘀滯則桃仁承氣。飲滯則蠲飲萬靈。寒滯則厚朴七物。熱滯則六磨飲子。皆足奏功。液枯多兼熱結。則養榮承氣為正治。若液枯而兼氣滯。輕則五仁橘皮。重則張氏濟川。夫濟川煎。注重肝腎。以腎主二便。故君以蓯蓉、牛膝。滋腎陰以通便也。肝主疏泄。故臣以當歸、枳殼。一則辛潤肝陰。一則苦泄肝氣。妙在升麻清氣以輸脾。澤瀉降濁氣以輸膀胱。佐蓉膝以成潤利之功。張景岳謂病淺虛損。而大便不通。則硝黃攻擊等劑。必不可用。若勢有不得不通者。宜此方主之。此用通於補之劑也。最妙。
【榮齋按】程鍾齡說:「下者攻也,攻其邪也。病在表則汗之,在半表半裡則和之,病在裡則下之而已。然有當下不下誤人者;有不當下而下誤人者;有當下不可下,而妄下之誤人者;有當下不可下,而又不可以不下,下之不得其法以誤人者;有當下而下之不知深淺,不分便溺、蓄血,不論湯丸以誤人者;又雜症中,不別寒熱積滯,痰水蟲血癰膿以誤人者;是不可不察也。何謂當下不下?仲景云:『少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之。少陰病六七日,腹滿不大便者,急下之。下利脈滑數,不欲食,按之心下硬者,有宿食也,急下之。陽明病,譫語不能食,胃中有燥屎也,可下之。陽明病,發熱汗多者,急下之。少陰病,下利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之。傷寒六七日目中不了了,睛不和,無表症,大便難者,急下之。」此皆在當下之例。若失時不下,則津液枯竭,身如槁木,勢難挽回矣。然又有不當下而下者何也?如傷寒表症未罷,病在陽也,下之則成結胸;病邪雖已入里,而散漫於三陰經絡之間,尚未結實,若遽下之,亦成痞氣;況有陰結之症,大便反硬,得溫則行,如開冰解凍之象。又雜症中,有高年血燥不行者,有新產血枯不行者,有病後亡津液者,有亡血者,有日久不更衣,腹無所苦,別無他症者;若誤下之,變症蜂起矣!所謂不當下而下者此也。然又有當下不可下者何也?病有熱邪傳裡,已成可下之症,而其人臍之上下左右或有動氣,則不可以下。經云:『動氣在右不可下,下之則津液內竭,咽燥鼻乾,頭眩心悸也。動氣在左,不可下,下之則腹內拘急,食不下,動氣更劇。雖有身熱臥則欲蜷,動氣在上,不可下,下之則掌握煩熱,身浮汗泄,欲得水自灌。動氣在下不可下,下之則腹滿頭眩,食則清穀心下痞也。』又咽中閉塞者不可下,下之則下輕上重,水漿不入,蜷臥身疼,下利日數十行。又脈微弱者不可下。脈浮大按之無力者,不可下。脈遲者不可下。喘而胸滿者不可下。欲吐欲嘔者不可下。病人陽氣素微者不可下,下之則呃。病人平素胃弱,不能食者不可下。病中能食胃無燥糞也不可下。小便清者不可下。病人腹滿時減,復如故者不可下。若誤下之,變症百出矣!所謂當下不可下,而妄下誤人者此也。然有當下不可下,而又不得不下者何也?夫以羸弱之人,虛細之脈,一旦而熱邪乘之,是為正虛邪盛,最難措手;古人有清法焉!有潤法焉!有導法焉!有少少微和之法焉!有先補後攻,先攻後補之法焉!有攻補並行之法焉!不可不講也。如三黃解毒消之也,麻仁梨汁潤之也,蜜煎豬膽汁土瓜根導之也,涼膈散,大柴胡少少和之也。更有脈虛體弱,不能勝任者,則先補之而後攻之,或暫攻之而隨補之,或以人參湯送下三黃枳朮丸,又或以人參栝蔞枳實,攻補並行,而不相悖;蓋峻劑一投,即以參朮歸芍,維持調護於其中,使邪氣潛消,而正氣安固,不愧為王者之師矣。又有雜症中,大便不通,其用藥法,可相參者;如老人、久病人、新產婦人,每多大便閉結之症,丹溪用四物湯,東垣用通幽湯,予嘗合而酌之,而加以蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類,隨手取效。又嘗於四物加升麻及前滋潤藥,治老人血枯至周數而不能便者,往往有驗;此皆委曲疏通之法。若果人虛,雖傳經熱邪,不妨借用,寧得猛然一往,敗壞真元,至成洞瀉,雖曰天命,豈非人事哉?所謂下之貴得其法者此也。然又有當下而下,而不知深淺,不分便溺、蓄血,不論湯丸以誤人者何也?如仲景大承氣湯,必痞滿燥實兼全者,乃可用之,若僅痞滿而未燥實者,仲景只用瀉心湯,痞滿兼燥而未實者,仲景只用小承氣湯,除去芒硝,恐傷下焦陰血也。燥實在下,而痞滿輕者,仲景只用調胃承氣湯,除去枳樸,恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風症,誤下而傳太陰,以致腹痛者,則用桂枝湯加芍藥;大實痛者,桂枝湯加大黃;是解表之中兼攻裡也。又有邪從少陽來,寒熱未除,則用大柴胡湯,是和解之中兼攻裡也。又結胸症,項背強,從胸至腹硬滿而痛,手不可近者,仲景用大陷胸湯丸;若不按不痛者,只用小陷胸湯;若寒食結胸,用三白散熱藥攻之。又水結胸,頭出汗者,用小半夏加茯苓湯;水停脅下痛不可忍者,則用十棗湯。凡結胸陰陽二症,服藥罔效,活人俱用枳實理中丸,應手而愈。又《河間三書》云:『鬱熱蓄甚神昏厥逆,脈反滯澀,有微細欲絕之象,世俗未明造化之理,投以溫藥則不可救,或者妄行攻下,致殘陰暴絕勢大可危,不下亦危,宜用清膈散,合解毒湯,養陰退陽,積熱藉以宣散,則心胸和暢,而脈漸以生。』此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷,口渴,小便短澀,大便如常,此為熱澀不通之症,治用五苓散。又太陰傳經,熱結膀胱其人如狂,少腹硬滿而痛,小便自利者,此為蓄血下焦,宜抵當湯丸。若蓄血輕微,但少腹急結未至硬滿者,則用桃核承氣湯,或用生地四物湯,加酒洗大黃各半下之,尤為穩當。蓋溺澀症大便如常,燥糞症小便不利,蓄血症小便自利、大便黑色也;此便溺蓄血之所有分也。血結膀胱。病勢最急,則用抵當湯,稍輕者抵當丸。結胸惡症悉具,則用大陷胸湯,稍輕者小陷胸丸,其他盪滌腸胃,推陳致新之法,則皆用湯。古人有言,凡用下藥攻邪氣,湯劑勝丸散,誠以熱淫於內,用湯液滌除之為清淨耳;此湯丸之別也。然又有雜症中,不別寒熱積滯,痰水蟲血癰膿以誤人者何也?東垣治傷食症,腹痛便閉拒按者,因於冷食,用睍癰丸。因於熱食,用三黃枳朮丸,若冷熱互傷,則以二丸酌其食之多寡而互用之,應手取效。又有實熱老痰、滾痰丸,水腫實證、神佑丸,蟲積剪紅丸,血積花蕊丹、失笑丸,腸癰牡丹皮散;隨症立方,各有攸宜,此雜症攻下之良法也。」
第四節·溫熱劑
藿香正氣湯 溫中化濁法 俞氏經驗加減方
杜藿梗(三錢) 薄川樸(錢半) 新會皮(二錢) 白芷(二錢) 嫩蘇梗(錢半) 姜半夏(三錢) 浙苓皮(四錢) 春砂仁(八分,分沖)
【秀按】吾紹地居卑濕。時值夏秋。濕證居十之七八。地多穢濁。人多恣食生冷油膩。故上吸穢氣。中停食滯者甚多。方以藿、樸、二陳、溫中為君。臣以白芷砂仁。芳香闢穢。佐以蘇梗、苓皮。辛淡化濕。合而為溫化芳淡。濕滯挾穢之良方。惟溫熱暑燥。不挾寒濕者。不可妄用。
【廉勘】藿香正氣散原方有桔梗甘草白朮腹皮蘇葉。同為粗末。每服三錢。用姜三片。紅棗一枚。煎服。治風寒外感。食滯內停。或兼濕邪。或吸穢氣。或傷生冷。或不服水土等證。的是良方。故葉案引用頗多。以治溫熱寒濕等症。吳鞠通新定其名。一加減正氣散(藿香梗二錢、厚朴二錢、光杏仁二錢、茯苓皮二錢、廣皮二錢、六神麯錢半、麥芽錢半、綿茵陳二錢、大腹皮一錢。)為苦辛微寒法。治三焦濕鬱。升降失司。脘連腹脹。大便不爽等症。二加減正氣散(藿香梗三錢、廣皮二錢、厚朴二錢、茯苓皮三錢、木防己三錢、大豆卷二錢、川通草二錢、生苡仁三錢。)為苦辛淡法。治濕鬱三焦。脘悶便溏。脈糊舌白。一身盡痛等症。三加減正氣散(杜藿香三錢、茯苓皮三錢、厚朴二錢、廣皮錢半、苦杏仁三錢、滑石五錢。)為苦辛寒法。治穢濕著里。脘悶舌黃。氣機不宣。久則釀熱等症。四加減正氣散(藿香梗三錢、厚朴二錢、茯苓三錢、廣皮錢半、草果一錢、炒楂肉五錢、六神麯二錢。)為苦辛溫法。治穢濕著里。脈右緩。舌白滑。邪阻氣分等症。五加減正氣散(藿香梗二錢、廣皮錢半、茯苓三錢、厚朴二錢、大腹皮錢半、生穀芽一錢、蒼朮二錢。)為苦辛溫法。治穢濕著里。脘悶便泄等症。前五法。均用正氣散加減。而用藥絲絲入扣。葉氏可謂善用成方。精於化裁者矣。惟昔老名醫趙晴初先生《存存齋醫話》三集云。吳鞠通溫病條辨中。正氣散加減有五方。主用藿、樸、陳、苓。(一)加神麯、麥芽。升降脾胃之氣。茵陳宣濕鬱。大腹皮泄濕滿。杏仁利肺與大腸。(二)加防己、豆卷。走經絡濕鬱。通草、苡仁。淡滲小便。以實大便。(三)加杏仁利肺氣。滑石清濕中之熱。(四)加草果開發脾陽。楂、曲運中消滯。(五)加蒼朮燥脾濕。大腹皮寬腸氣。穀芽升胃氣。細參五方。雖無甚精義。然治濕溫症。亦大都如是也。但就廉臣所驗。濕溫變症最多。首辨其濕重熱輕。熱重濕輕。濕熱並重。次辨其兼風、兼寒、兼暑、兼穢。三辨其夾症。如夾宿痰、停飲、生冷、油膩、氣鬱、血瘀、房勞、失血、脾泄、內痔、腳氣、七疝等。及經水適來適斷。崩漏淋帶。胎前產後。痘瘄驚疳等。四辨其變症。如變瘧痢、腫脹、黃疸、霍亂、沉昏、咳嗽、痰飲、水氣、疝氣、著痹、淋帶、便血、痔瘡、癰膿等。全在醫者對症發藥。藥隨病為轉移。方隨症為增減。庶幾因物付物。而不為病變所窮。吳氏加減五方。但治濕溫寒濕本症耳。他未之及。
仁香湯 溫中流氣法 俞氏經驗方
白蔻仁(六分分沖) 杜藿香(錢半) 廣木香(六分) 生香附(錢半) 春砂仁(八分同煎) 白檀香(五分) 母丁香(四分) 廣陳皮(錢半) 生甘草(三分) 淡竹茹(三錢)
【秀按】凡素有肝氣。一受痧穢。即胸膈煩悶。絡郁腹痛。夏秋最多。吾紹通稱痧氣。故以二仁、五香為君。芳香闢穢。辛香流氣。臣以廣皮疏中。竹茹通絡。使以些許生甘。以緩和辛散之氣。此為疏肝快脾。闢穢散痧之良方。用處雖多。亦勿過投。免致耗氣劫液。
神術湯 溫中疏滯法 俞氏經驗方
杜藿香(三錢) 製蒼朮(錢半) 新會皮(二錢炒香) 炒楂肉(四錢) 春砂仁(一錢杵) 薄川樸(二錢) 清炙草(五分) 焦六曲(三錢)
【秀按】素稟濕滯。恣食生冷油膩。成濕霍亂者甚多。陡然吐瀉腹痛。胸膈痞滿。故君以藿、樸、橘、術。溫理中焦。臣以楂曲、消滯。佐以砂仁運氣。使以甘草。緩其燥烈之性。此為溫中導滯。平胃快脾之良方。
苓朮二陳煎 溫中利濕法 俞氏經驗方載景岳《新方八陣》
帶皮苓(四錢) 淡乾薑(五分炒黃) 廣皮(二錢) 澤瀉(錢半) 生曬術(一錢) 姜半夏(三錢) 豬苓(錢半) 清炙草(五分)
【秀按】脾氣虛寒者。最易停濕。往往腹瀉溺少。脈緩舌白。肢懈神倦。胃鈍氣滯。故君以苓、朮、薑、半。溫中化濕。臣以二苓、澤瀉。化氣利溺。佐以橘皮疏滯。使以甘草和藥。此為溫脾健胃。運氣利濕之良方。
大橘皮湯 溫化濕熱法 俞氏經驗方
廣陳皮(三錢) 赤苓(三錢) 飛滑石(四錢) 檳榔汁(四匙沖) 杜蒼朮(一錢) 豬苓(二錢) 澤瀉(錢半) 官桂(三分)
【秀按】濕溫初起。如濕重熱輕。或濕遏熱伏。必先用辛淡溫化。始能濕開熱透。故以橘、朮、溫中燥濕為君。臣以二苓、滑澤。化氣利溺。佐以檳榔導下。官桂為諸藥通使。合而為溫通中氣。導濕下行之良方。
桂枝橘皮湯 溫調營衛法 俞氏經驗方
桂枝尖(一錢蜜炙) 生白芍(錢半) 鮮生薑(一錢) 廣陳皮(錢半炒) 清炙草(六分) 大紅棗(二枚去核)
【秀按】桂枝湯。本為太陽經中風而設。臣以廣皮和中。以疏草、棗之甘滯。而白芍分量。又重於桂枝。故為脾受寒濕。調和營衛之良方。
香砂理中湯 溫健脾陽法 俞氏經驗方
廣木香(一錢) 東洋參(錢半) 炒川薑(一錢) 春砂仁(一錢) 生曬術(二錢炒) 清炙草(八分)
【秀按】脾為陰臟。宜溫宜健。如夏月飲冷過多。寒濕內留。上吐下瀉。肢冷脈微。脾陽憊甚。中氣不支者。則以理中湯為正治。故君以參、朮、草守補中氣。即臣以乾薑溫健中陽。此佐以香、砂者。取其芳香悅脾。俾脾陽勃發也。合而為提補溫運。暖培中陽之良方。
理陰煎 溫理脾陰法 俞氏經驗方 載景岳《新方八陣》
直熟地(四錢用砂仁四分拌搗) 歸身(二錢) 乾薑(六分炒黃) 清炙草(一錢)
【秀按】上焦屬陽。下焦屬陰。而中焦則為陰陽交會之樞。脾陽虛而胃陰尚可支持者。治以香砂理中湯。固已。若脾陰虧而胃陽尚能支持者。當君以歸地甘潤和陰。佐以薑、草辛甘和陽。故景岳謂為理中湯之變方。與黑地黃丸藥異法同。此為滋補脾陰。溫運胃陽之良方。
香砂二陳湯 溫運胃陽法 俞氏經驗方
白檀香(五分) 姜半夏(三錢) 浙茯苓(三錢) 春砂仁(八分杵) 炒廣皮(二錢) 清炙草(五分)
【秀按】胃有停飲。或傷冷食。每致胸痞脘痛。嘔吐黃水。俗皆知為肝氣痛。實則胃脘痛也。婦女最多。男子亦有。皆由多吃瓜果或冷酒冷菜等而成。感寒感熱。俱能觸發。故以二陳溫和胃陽為君。臣以茯苓化氣蠲飲。佐以香砂運氣止痛。使以甘草和藥。此為溫運胃陽。消除積飲之良方。痛甚者。加白蔻末二分拌搗瓦楞子四錢。嘔甚者。加控涎丹八分(包煎)速除其飲。
胃苓湯 溫利胃濕法 俞氏經驗方 載景岳《古方八陣》
杜蒼朮(錢半) 炒廣皮(錢半) 生曬術(錢半) 澤瀉(錢半) 薄川樸(二錢) 帶皮苓(四錢) 豬苓(錢半) 官桂(四分)
【秀按】夏令恣食瓜果。寒濕內蘊。每致上吐下瀉。肢冷脈伏。由胃陽為寒水所侵。累及脾陽。不得健運。故以二朮、橘、樸為君。溫胃健脾。臣以二苓、澤瀉。導水下行。利小便以實大便。佐以官桂暖氣散寒。為諸藥通使。此為溫通胃陽。辛淡滲濕之良方。嘔甚者。加姜半夏三錢。生薑汁一匙分沖。腹痛甚者。加紫金片三分(烊沖)。足筋拘攣者。加酒炒木瓜錢半。絡石藤三錢。
白朮和中湯 溫和脾胃法 俞氏經驗方
生曬術(錢半) 新會皮(錢半炒) 焦六曲(三錢) 佛手花(五分) 浙茯苓(四錢) 春砂仁(一錢杵) 五穀蟲(三錢漂淨) 陳倉米(三錢荷葉包)
【秀按】脾胃主中氣。過服消克。則中氣虛。氣虛則滯。滯則中滿。甚或成臌。多由濕聚為滿。氣壅為脹。中空無物。按之不堅。亦不痛。或時脹時減。病名氣虛中滿。濕證夾食。中期最多此證。用藥最難。純補則脹滿愈甚。分消則中氣愈虛。故以苓、朮、培中化濕為君。臣以陳皮、砂仁運中。神麯、谷蟲導滯。佐以佛手花疏氣寬脹。使以荷葉包陳倉米。升清氣以和胃。補而不滯。疏而不削。此為溫和脾胃。條暢氣機之良方。若寒氣盛。加炒乾姜八分、淡吳萸五分、紫猺桂三分。若濕熱盛。加川連六分、川樸一錢。兼大便閉結者。吞服枳實導滯丸三錢。以脹滿多挾宿滯也。下後。隨用此湯漸磨而化之。若兼絡瘀。加新絳錢半。旋覆花三錢(包煎)。青蔥管五寸(沖)。
加味小建中湯 溫和肝脾法 俞氏經驗方載《醫門法律》
生白芍(三錢) 飴糖(三錢) 鮮生薑(八分蜜煨) 廣橘白絡(各一錢炒) 川桂枝(一錢蜜炙) 清炙草(八分) 大紅棗(二枚去核) 春砂仁(六分分沖)
【秀按】脾主中氣而統血。貫注四旁。輸運上下。為胃行其津液。而主一身之營陰衛陽者也。故中氣立。則營衛流行。而不失其和。陰陽相循。而不極於偏。如過服香燥。耗氣劫陰。則營衛不和。症多寒熱類瘧。四肢痠疼。手足煩熱。咽乾口燥。裡急腹痛。肝乘脾之證見焉。故以芍、草、飴糖為君。酸得甘助而生陰。以緩肝之急。臣以桂枝、薑、棗。甘與辛合而生陽。以健脾之氣。而不加參、術扶氣者。恐助肝氣之橫逆也。故但曰小建中。俞氏仿喻西昌法。佐以橘白、橘絡。使以砂仁者。深慮甘藥太過。令人氣滯中滿耳。此為溫和肝脾。調劑營衛之良法。
神香聖朮煎 熱通脾腎法 俞氏經驗方載景岳《新方八陣》
冬白朮(五錢炒香) 紫猺桂(一錢) 公丁香(二分) 川薑(二錢炒黃) 廣陳皮(一錢炒) 白蔻仁(六分)
【秀按】恣食生冷油膩。及過用克伐。或寒中太陰。致傷脾陽以及腎陽者。症必上吐下瀉。胸膈痞滿。脅肋脹痛。氣怯神倦。甚至眶陷腡癟。四肢厥冷。脈微似伏。證極危篤。故以白朮、乾薑為君。暖培脾陽。即臣以肉桂溫腎。佐以陳皮和中。妙在使以丁、蔻。興發氣機。以速薑、桂通陽之烈性。此為熱通脾腎。寒濕霍亂之主方。
【廉勘】此方治直中陰寒。吐瀉腹痛。脘滿肢冷。俗名癟腡痧證。一劑知。二劑已。曾用有驗。不得因其虛痞虛脹。而畏重用白朮也。嘔甚者。加生薑汁一瓢沖。筋吊者。加酒炒木瓜二錢。絡石藤五錢。但必辨其舌苔白滑。或黑潤胖大。小便清白。大便有生菜汁腥氣。始可用此方急救。
附子理中湯 熱壯脾腎法 俞氏經驗方
黑附塊(五錢) 別直參(三錢) 清炙草(八分) 川薑(三錢炒黃) 冬白朮(三錢炒香) 生薑汁(一瓢沖)
【秀按】猝中陰寒。口食生冷。病發而暴。忽然吐瀉腹痛。手足厥逆。冷汗自出。肉瞤筋惕。神氣倦怯。轉盻頭項若冰。渾身青紫而死。惟陡進純陽之藥。迅掃濁陰。以回覆脾腎元陽。乃得功收再造。故以附、薑、辛熱追陽為君。即臣以參、朮、培中益氣。佐以炙草和藥。使以薑汁。去陰濁而通胃陽。妙在乾薑溫太陰之陰。即以生薑宣陽明之陽。使參、朮、薑、附、收功愈速。此為熱壯脾腎。急救回陽之要方。
【廉勘】脾主統血。非寒中太陰。其血必凝。王清任《醫林改錯》中。於方內加桃仁、紅花。余遵其法。加光桃仁九粒。杜紅花八分,又灸中脘丹田。治之多效。惟汗出如油。氣喘不休者。亦不及救。
【榮齋按】程鍾齡說:「溫者,溫其中也,臟受寒侵,必須溫劑;經云『寒者熱之』是已。然有當溫不溫誤人者,有不當溫而溫以誤人者,有當溫而溫之不得其法以誤人者,有當溫而溫之不量其人不量其症與其時以誤人者;是不可不審也。天地殺厲之氣,莫甚於傷寒,其自表而入者,初時即行溫散,則病自除,若不由表入,而直中陰經者,名曰中寒;其症惡寒厥逆,口鼻氣冷,或冷汗自出,嘔吐瀉利,或腹中急痛,厥逆無脈,下利清穀,種種寒症並見,法常溫之。又或寒濕浸淫,四肢拘急,發為痛痹,亦宜溫散,此當溫而溫者也。然又有不當溫而溫者何也?如傷寒邪熱傳裡,口燥咽乾,便閉譫語,以及斑黃狂亂,衄吐便血諸症,其不可溫,固無論矣!若乃病熱已深,厥逆漸進,舌則乾枯,反不知渴,又或挾熱下利,神昏氣弱,或脈來澀滯反不應指,色似煙薰,形如槁木,近之無聲,望之似脫,甚之血液衰耗,筋脈拘攣,但唇齒舌乾燥而不可解者;此為真熱假寒之候,世俗未明亢害承製之理,誤投熱劑,下咽即敗矣。更有鬱熱內蓄,身不惡寒,濕熱脹滿,皮膚反冷,中暑煩心,脈虛自汗,燥氣焚金,痿軟無力者,皆不可溫。又有陰虛,脈細數,陽乘而吐血者,亦不可溫,溫之則為逆候;此所謂不當用溫而溫者也。然又有當溫而溫之不得其法者何也?假如冬令傷寒,則溫而散之;冬令傷風,則溫而解之;寒痰壅閉,則溫而開之;冷食所傷,則溫而消之;至若中寒暴痛,大便反硬,溫藥不止者,則以熱劑下之;時當暑月,而納涼飲冷,暴受寒侵者,亦當溫之;體虛挾寒者,溫而補之;寒客中焦,理中湯溫之;寒客下焦,四逆湯溫之;又有陰盛格陽於外,溫藥不效者,則以白通湯加人尿豬膽汁反佐以取之;《經》云『熱因寒用』是已。復有真虛挾寒,命門火衰者,必須補其真陽,太僕有言:『大寒而盛,熱之不熱,是無火也,常補其心。』此心字指命門而言。更有表裡皆寒之症,始用溫藥,裡寒頓除,表邪不散,復傳經絡,以致始為寒中,而其後轉變為熱中者,容或有之,藉非斟酌時宜,對症投劑,是先以溫藥救之者,繼以溫藥賊之矣。亦有三陰直中,初無表邪,而溫劑太過,遂令寒退熱生,初終異轍,是不可以不謹,所謂溫之貴得其法者此也。然又有溫之不量其人者何也?夫以氣虛無火之人,陽氣素微,一旦客寒乘之,則溫劑宜重,且多服亦可無傷,若其人平素火旺,不喜辛溫,或曾有陰虛失血之症,不能用溫者,即中新寒,溫藥不宜太過,病退則止,不必盡劑,斯為克當其人矣。若論其症,寒之重者微熱不除,寒之輕者過熱則亢,且溫之與補,有相兼者,有不必相兼者,虛而且寒,則兼用之,若寒而不虛,即專以溫藥主之;丹溪云:『客寒暴痛,兼有積食者,可用桂附,不可遽用人參。』蓋溫即是補,予遵其法,先用薑桂溫之,審其果虛,然後以參朮補之,是以屢用屢驗,無有差忒,此溫之貴量其症也。若論其時,盛夏之月,溫劑宜輕,時值隆冬,溫劑宜重,然亦有時當盛暑,而得虛寒極重之症,曾用參附煎膏而治愈者,此舍時從症法也;譬如,霜降以後禁用白虎,然亦有陽明症蒸熱自汗,譫語煩躁,口渴飲冷者,雖當雨雪飄搖之際,亦曾用白虎治之而安痊,但不宜太過耳!此溫之貴量其時,而清劑可類推已。」
第五節·清涼劑
玳瑁鬱金湯 清宣包絡痰火法 俞氏經驗方
生玳瑁(一錢研碎) 生山梔(三錢) 細木通(一錢) 淡竹瀝(兩瓢沖) 廣鬱金(二錢生打) 青連翹(二錢帶心) 粉丹皮(二錢) 生薑汁(兩滴沖) 鮮石菖蒲汁(兩小匙沖) 紫金片(三分開水烊沖)
先用野菰根二兩。鮮捲心竹葉四十支。燈心兩小帚(約重五六分)用水六碗。煎成四碗。取清湯分作二次煎藥。
【秀按】邪熱內陷包絡。鬱蒸津液而為痰。迷漫心孔。即堵其神明出入之竅。其人即妄言妄見。疑鬼疑神。神識昏蒙。咯痰不爽。俗名痰蒙。故以介類通靈之玳瑁。幽香通竅之鬱金為君。一則泄熱解毒之功。同於犀角。一則達郁涼心之力。靈於黃連。臣以帶心翹之辛涼。直達包絡以通竅。丹皮之辛竄。善清絡熱以散火。引以山梔、木通。使上焦之鬱火。屈曲下行。從下焦小便而泄。佐以薑、瀝、石菖滿汁。辛潤流利。善滌絡痰。使以紫金片芳香開竅。助全方諸藥透靈。妙在野菰根功同蘆筍。而涼利之功。捷於蘆根。配入竹葉、燈心、輕清透絡。使內陷包絡之邪熱。及迷漫心孔之痰火。一舉而肅清之。此為開竅透絡。滌痰清火之良方。服一劑或二劑後。如神識狂亂不安。胸悶氣急。壯熱煩渴。此內陷包絡之邪熱。欲達而不能遽達也。急用三汁寧絡飲。徐徐灌下令盡。良久漸覺寒戰。繼即睡熟。汗出津津而神清。若二時許不應。須再作一服。歷試輒效。
附方三汁寧絡飲 開竅透絡兼解火毒法 秀山經驗方
白頸活地龍(四條。水洗淨。入砂盆內研如水泥。濾取清汁。更用龍腦、西黃、辰砂各一分研勻。) 生薑汁(半小匙) 鮮薄荷汁(二小匙)用井水半杯。調三汁及腦、黃、辰砂三味。
【秀按】此方芳香開竅。辛潤活絡。靈驗異常。如嫌西黃價昂。用九制膽星八分代之亦驗。
犀地清絡飲 清宣包絡瘀熱法 俞氏經驗方
犀角汁(四匙沖) 粉丹皮(二錢) 青連翹(錢半帶心) 淡竹瀝(二瓢和勻) 鮮生地(八錢) 生赤芍(錢半) 原桃仁(九粒去皮) 生薑汁(二滴同沖)
先用鮮茅根一兩。燈心(五分。煎湯代水) 鮮石菖浦汁(兩匙沖)
【秀按】熱陷包絡神昏。非痰迷心竅。即瘀塞心孔。必用輕清靈通之品。始能開竅而透絡。故以千金犀角地黃湯。涼通絡瘀為君。臣以帶心翹透包絡以清心。桃仁行心經以活血。但絡瘀者必有黏涎。故又佐薑、瀝、菖蒲三汁。辛潤以滌痰涎。而石菖蒲更有開心孔之功。妙在使茅根交春透發。善能涼血以清熱。燈心質輕味淡。更能清心以降火。此為輕清透絡。通瘀泄熱之良方。如服後二三時許不應。急於次煎中調入牛黃膏。以奏速效。
犀羚三汁飲 清宣包絡痰瘀法 俞氏經驗方
犀角尖(一錢) 帶心翹(二錢) 東白薇(三錢) 皂角刺(三分) 羚角片(錢半) 廣鬱金(三錢杵) 天竺黃(三錢,老式) 粉丹皮(錢半) 淡竹瀝(兩瓢) 鮮石蒲汁(兩匙) 生藕汁(二瓢,三汁和勻同沖)
先用犀羚二角。鮮茅根五十支(去衣)燈心五分。活水蘆筍一兩。煎湯代水。臨服調入至寶丹四丸。和勻化下。
【秀按】邪陷包絡。挾痰瘀互結清竅。症必痙厥併發。終日昏睡不醒。或錯語呻吟。或獨語如見鬼。目白多現紅絲。舌雖純紅。兼罩黏涎。最為危急之重證。故以犀、羚、涼血熄風。至寶芳香開竅為君。臣以帶心翹宣包絡之氣鬱。郁、丹、通包絡之血鬱。白薇專治血厥。竺黃善開痰厥。尤必佐角刺、三汁輕宣辛竄。直達病所以消痰瘀。使以蘆筍、茅根、燈心、輕清透絡。庶幾痰活瘀散。而包絡復其橫通四布之常矣。此為開竅透絡。豁痰通瘀之第一良方。但病勢危篤至此。亦十中救一而已。
【廉勘】至寶丹不應。《局方》紫雪及新定牛黃清心丸。或吳氏安宮牛黃丸等。亦可隨時應急。錄方於後。以備臨證時酌用。
局方至寶丹 摘錄吳氏《溫病條辨》方
犀角 硃砂 玳瑁 琥珀(以上各一兩) 牛黃 麝香(以上各五錢)
以安息香一兩重湯燉化。和諸藥為丸。計一百丸。蠟護。
【廉勘】原方尚有雄黃一兩。龍腦三錢半。金銀箔各五十張。研細為衣。許氏《本事方》中。又加人參、制南星、天竺黃、三味。
此方薈萃各種靈異。皆能補心體。通心用。除邪穢。解熱結。徐洄溪云。安神定魂必備之方。真神丹也。
局方紫雪 吳氏從《本事方》去黃金加一「丹」字
滑石 石膏 寒水石 元參 升麻(以上各一斤) 靈磁石 朴硝 焰硝(以上各二斤) 犀角 羚角 青木香 沉香(以上各五兩) 公丁香(一兩) 炙甘草(半斤) 辰砂(三錢) 麝香(一兩二錢)
【廉勘】《和劑局方》尚有黃金一百兩。徐洄溪以金箔一萬頁代之。原方火硝四斤。朴硝十斤。徐氏謂二硝太多。只有十分之一。方氏喉科。原方去二硝。加西瓜硝八錢。梅冰三錢。專治咽痛喉風。重齶痰核。舌疔紫泡等症。最妙。
此方闢穢開竅。瀉火散結。徐洄溪云。邪火毒火。穿經入臟。無藥可治。此能消解。其效如神。
新定牛黃清心丸 摘錄王氏《溫熱經緯方》
西黃 雄黃 川連 子芩 山梔 廣鬱金 辰砂 犀角(各一兩) 珍珠粉(五錢) 梅冰 麝香(各二錢五分)
上研末。樹膠水丸。每重一錢。金箔為衣。蠟匱。去蠟用。
此方即萬氏牛黃丸。加犀、朱、冰、麝、雄黃等五味。治熱陷心包。昏狂譫妄。較萬方力大。重症用此。輕症仍用萬方。
安宮牛黃丸 摘錄吳氏《溫病條辨》方
西牛黃 犀角 廣鬱金 川連 生山梔 雄黃 黃芩 金箔 硃砂(以上各一兩) 梅冰 麝香(各二錢五分) 真珠粉(五錢)
上研細勻。樹膠水丸。每丸重一錢。金箔為衣蠟護。脈虛者。人參湯下。脈實者。銀花薄荷湯下。每服一丸。大人病重體實者。日再服。甚至日三服。小兒服半丸。不知。再服半丸。
【廉勘】此方芳香化穢濁而利諸竅。鹹寒保腎水而安心體。苦寒通火腑而瀉心用。專治熱陷包絡。神昏譫語。兼治飛屍猝厥。五癇中惡。及大人小兒痙厥之因於熱者。多效。吳鞠通先生謂安宮牛黃丸最涼。紫雪次之。至寶又次之。主治略同。而各有所長。臨用對證斟酌可也。
【榮齋按】以上四方的主要作用,據我不成熟的體會;至寶丹清血解毒,安心定神第一。紫雪丹宜於斑疹傷寒,大便溏薄者不宜用,因有攻瀉藥——朴硝在內。牛黃清心丸功能鎮靜神經之外,又有強心作用。安宮牛黃丸鎮靜神經,兼有清熱之功。這都是丹方大藥,用得其當,功效立見。
連翹梔豉湯 清宣心包氣機法 俞氏經驗方
青連翹(二錢) 淡香豉(三錢炒香) 生枳殼(八分) 苦桔梗(八分) 焦山梔(三錢) 辛夷淨仁(三分拌搗) 廣鬱金(三錢) 廣橘絡(一錢) 白蔻末(四分,分作二次沖)
【秀按】凡外邪初陷於心胸之間。正心包絡之部分也。若一切感症。汗吐下後。輕則虛煩不眠。重即心中懊憹。反覆顛倒。心窩苦悶。或心下結痛。臥起不安。舌上苔滑者。皆心包氣鬱之見證。故以清芬輕宣。心包氣分主藥之連翹。及善清虛煩之山梔、豆豉為君。臣以夷仁拌搗鬱金。專開心包氣鬱。佐以輕劑枳桔。宣暢心包氣悶。以達歸於肺。使以橘絡疏包絡之氣。蔻末開心包之郁。此為清宣包絡。疏暢氣機之良方。
五汁一枝煎 清潤心包血液法 俞氏經驗方
鮮生地汁(四大瓢) 鮮茅根汁(兩大瓢) 鮮生藕汁(兩大瓢) 鮮淡竹瀝(兩大瓢) 鮮生薑汁(兩滴) 紫蘇旁枝(二錢切寸)
上先將紫蘇旁枝煎十餘沸。取清湯盛蓋碗中。和入五汁。重湯燉溫服。
【秀按】心包邪熱。開透肅清後。血液必枯。往往血虛生煩。憒憒無奈。心中不舒。間吐黏涎。呻吟錯語。故以鮮地、茅根、藕汁三味。清潤心包血液為君。臣以薑、瀝二汁。辛潤流利。以滌絡痰。妙在佐紫蘇旁枝。輕清宣絡。以復其旁通四本之常。此為清潤心包。濡血增液之良方。
增減黃連瀉心湯 清泄包絡心經實火法 俞氏經驗 從仲景方加減
小川連(八分) 青子芩(錢半) 飛滑石(六錢) 淡竹瀝(兩瓢) 小枳實(錢半) 仙半夏(錢半) 生苡仁(五錢) 生薑汁(兩滴同沖)
先用冬瓜子一兩。絲通草二錢。燈心五分。煎湯代水。鮮石菖蒲葉(錢半搓熟生沖。)
【秀按】肺胃痰火濕熱。內壅心經包絡。每致神昏譫語。心煩懊憹。惟舌苔黃膩。與舌絳神昏。由於心血虛燥者不同。故以連、芩、枳、半、苦辛通降。以除痰火為君。臣以滑、苡、瓜、通、涼淡泄濕。佐以薑、瀝二汁辛潤滌痰。妙在使以菖蒲、燈心、芳淡利竅。通神明以降心火。此為瀉心通絡。蠲痰泄濕之良方。
導赤清心湯 清降包絡心經虛熱法 俞氏經驗 從導赤瀉心湯加減
鮮生地(六錢) 辰茯神(二錢) 細木通(五分) 原麥冬(一錢辰砂染) 粉丹皮(二錢) 益元散(三錢包煎) 淡竹葉(錢半) 蓮子心(三十支沖) 辰砂染燈心(二十支) 瑩白童便(一杯沖)
【秀按】熱陷心經。內蒸包絡。舌赤神昏。小便短澀赤熱。必使其熱從小便而泄者。以心與小腸相表裡也。但舌赤無苔。又無痰火。其為血虛熱盛可知。故以鮮地涼心血以瀉心火。丹皮清絡血以泄絡熱為君。然必使其熱有去路。而包絡心經之熱乃能清降。故又臣以茯神、益元、木通、竹葉。引其熱從小便而泄。佐以麥冬、燈芯均用朱染者。一滋胃液以清養心陰。一通小便以直清神識。妙在使以童便蓮心鹹苦達下。交濟心腎以速降其熱。是以小便清通者。包絡心經之熱。悉從下降。神氣即清矣。此為清降虛熱。導火下行之良方。服後二三時許。神識仍昏者。調入西黃一分。以清神氣。尤良。
清肝達郁湯 清疏肝鬱法 俞氏經驗方從加味逍遙散加減
焦山梔(三錢) 生白芍(錢半) 歸鬚(一錢) 川柴胡(四分) 粉丹皮(二錢) 清炙草(六分) 廣橘白(一錢) 蘇薄荷(四分沖) 滁菊花(錢半) 鮮青橘葉(五片剪碎)
【秀按】肝喜暢遂條達。達則無病。俗所謂肝氣病者。皆先由肝鬱不伸也。鬱於胸脅。則胸滿脅痛。鬱於腸間。則腹滿而痛。甚則欲泄不得泄。即泄亦不暢。故以丹溪逍遙散法。疏肝達郁為君。然氣鬱者多從熱化。丹溪所謂氣有餘便是火也。故又以梔、丹、滁菊清泄肝火為臣。佐以青橘葉清芬疏氣。以助柴、薄之達郁。此為清肝泄火。疏郁宣氣之良方。暴怒氣盛者。加制香附三錢、醋炒青皮八分。暫為平氣以伐肝。腸鳴飧泄者。加烏梅炭三分、白殭蠶錢半。升達腸氣以泄肝。疝氣腫痛者。加小茴香二分、炒橘核三錢。炒香荔枝核錢半。疏泄肝氣以止痛。因於濕熱食滯。腹中痛甚者。加《局方》越鞠丸三錢。疏暢六郁以定疼。
【廉勘】逍遙散法。養血疏肝。在婦科中尤為繁用。如此方去梔丹。加制香附二錢。蘇丹參三錢。調氣活血。費伯雄推為調經之總方。經遲因於血氣虛寒者。加鹿角膠三分(蛤粉拌炒鬆)。瑤桂心三分。以暖肝溫經。因於血絡凝滯者。加真新絳錢半。旋覆花三錢(包煎)。光桃仁九粒。以活絡調經。經早因於血熱者。加鮮生地四錢。丹皮二錢。霜桑葉二錢。以涼血清經。因於血熱液虧者。加生地四錢。生玉竹三錢。辰砂染麥冬二錢。以養血增液。使血液充足而經自調。經閉因於絡瘀者。加大黃䗪蟲丸三錢(或吞服或絹包同煎)。輕者但用益母膏五錢(沖)。消瘀以通經閉。因於血枯者。加杞菊六味丸四錢(絹包煎)。陳阿膠錢半。原方柴胡用鱉血拌炒。去薄荷易玫瑰花二朵(沖)。惟婦女情欲不遂。左脈弦出寸口。經閉或經痛經亂者。加制香附二錢。澤蘭三錢。鮮生地五錢。廣鬱金三錢(杵)。以和肝理脾。清心開鬱。或崩或漏。因恚怒傷肝而氣盛者。加制香附三錢。醋炒青皮一錢。伐其氣以平之。血熱者。加鮮生地五錢。焦山梔三錢。鮮茅根四十支。涼其血以清之。子宮痛極。手足不能伸舒。因於濕火下注者。加龍膽草八分。青子芩二錢。清麟丸三錢(包煎)。急瀉濕火以肅清之。外用細生地三錢。當歸二錢。生白芍錢半。川芎一錢。明乳香一錢。同搗成餅。納入陰中以止痛。陰癢因於濕熱生蟲者。加龍膽草一錢。川楝子錢半。蛇床子錢半(鹽水炒)。以殺其蟲而止癢。外用桃仁光杏仁各九粒。同雄精二分。研成膏蘸雄雞肝中。納入陰中。蟲入雞肝中。引其蟲以外出。陰癢即止。陰瘡潰爛出水者。防有梅毒。加土茯苓四錢。炒黑醜二錢。杜牛膝五錢。生川柏八分。以清解梅毒。外用子宮棉塞入陰中。多用硼酸水洗滌子宮。以清其毒火。血風瘡症。遍身起㾦㿔如丹毒狀。或癢或痛。搔之成瘡者。多由於風濕血燥。加鮮生地五錢。小川連八分。以涼血潤燥。清疏風濕。
增減旋覆代赭湯 清降肝逆法 俞氏經驗 從仲景方加減
旋覆花(三錢包煎) 吳茱萸(一分拌炒) 小川連(六分) 制香附(二錢) 代赭石(三錢拌) 仙半夏(錢半) 新會皮(錢半) 沉香汁(二匙沖)
先用鮮刮淡竹茹四錢。鮮枇杷葉一兩(去毛淨剪去大筋)。煎湯代水。
【秀按】肝性剛而善怒。輕則噯氣胸痞。重則呃逆胃脹。皆有肝氣橫逆也。故以旋、赭重降氣逆為君。臣以茱、連、橘、半、苦辛通降。以清肝和胃。沉香、香附、辛香流氣。以疏肝平逆。妙在佐以竹茹。肝氣中結者使之旁達。使以杷葉。肝氣上逆者使之清降。此為清肝降逆。佐金制木之良方。然惟初病在氣。氣盛而血尚不虧。脈弦苔膩者。始為相宜。呃逆甚者。加公丁香九支。柿蒂三十個。辛通苦澀以止呃。痞脹甚者。加真川樸錢半。檳榔汁兩匙(沖)。辛開重降以寬脹。因於食滯者。加萊菔子錢半拌炒春砂仁八分。消食和氣以導滯。因於便秘者。加蘇子錢半拌搗郁李淨仁四錢。辛滑流氣以通便。
連茹絳復湯 清通肝絡法 俞氏經驗從仲景方加味
小川連(四分醋炒) 真新絳(錢半) 玫瑰瓣(三朵拌炒) 絲瓜絡(三錢) 淡竹茹(三錢) 旋覆花(三錢包煎) 青蔥管(三寸) 廣鬱金汁(四匙沖)
【秀按】肝病初雖在氣。久必入絡。症多筋脈拘孿。胸脅串疼。脈弦而澀者。皆由肝絡血鬱不舒也。絡鬱則化火而橫竄。故以連茹絳復。清通肝絡為君。臣以玫瓣拌炒瓜絡。辛香酸泄以活絡。佐以鬱金活血疏郁。使以蔥管宣氣通絡。此為清通肝絡。行血止疼之良方。火盛痛甚者。加蜜炙延胡錢半。醋炒川楝子錢半。酸苦泄肝。以清火而止疼。瘀結痛劇者。加光桃仁二十粒。杜紅花八分。紫金片三分(開水烊沖)。腸燥便秘者。加元明粉三錢。淨白蜜一兩。煎湯代水。甘鹹潤燥以通便。血枯液結者。加鮮生地六錢。歸身二錢。原麥冬三錢。南沙參三錢。甘潤增液以滋血。
龍膽瀉肝湯 涼瀉肝火法 俞氏經驗 載《和劑局方》
龍膽草(一錢) 生山梔(三錢) 鮮生地(五錢) 川柴胡(五分) 青子芩(二錢) 細木通(八分) 生甘梢(八分) 歸鬚(一錢) 車前子(二錢炒) 澤瀉(錢半)
【秀按】肝為風木之臟。內寄膽府相火。凡肝氣有餘。發生膽火者。症多口苦脅痛。耳聾耳腫。陰濕陰癢。溺血赤淋。甚則筋痿陰痛。故以膽、通、梔、芩、純苦瀉肝為君。然火旺者陰必虛。故又臣以鮮地、生甘。甘涼潤燥。救肝陰以緩肝急。妙在佐以柴胡輕清疏氣。歸鬚辛潤舒絡。使以澤瀉、車前、咸潤達下。引肝膽實火從小便而去。此為涼肝瀉火。導赤救陰之良方。然惟肝膽實火熾盛。陰液未涸。脈弦數。舌紫赤苔黃膩者。始為恰合。
羚角鉤藤湯 涼熄肝風法 俞氏經驗方
羚角片(錢半先煎) 霜桑葉(二錢) 京川貝(四錢去心) 鮮生地(五錢) 雙鉤藤(三錢後入) 滁菊花(三錢) 茯神木(三錢) 生白芍(三錢) 生甘草(八分) 淡竹茹(五錢鮮刮與羚角先煎代水)
【秀按】肝藏血而主筋。凡肝風上翔。症必頭暈脹痛。耳鳴心悸。手足躁擾。甚則瘛瘲。狂亂痙厥。與夫孕婦子癇。產後驚風。病皆危險。故以羚、藤、桑、菊、熄風定痙為君。臣以川貝善治風痙。茯神木專平肝風。但火旺生風。風助火勢。最易劫傷血液。尤必佐以芍、甘、鮮、地、酸甘化陰。滋血液以緩肝急。使以竹茹。不過以竹之脈絡通人之脈絡耳。此為涼肝熄風。增液舒筋之良方。然惟便通者。但用甘鹹靜鎮。酸泄清通。始能奏效。若便閉者。必須犀連承氣。急瀉肝火以熄風。庶可救危於俄頃。
連梅安蛔湯 清肝安蛔法 俞氏經驗方
胡連(一錢) 炒川椒(十粒) 白雷丸(三錢) 烏梅肉(兩朵) 生川柏(八分) 尖檳榔(二枚磨汁沖)
【秀按】肝火入胃。胃熱如沸。飢不欲食。食則吐蛔。甚則蛔動不安。脘痛煩躁。昏亂欲死者。此為蛔厥。故以連、柏、椒、梅之苦辛酸法。瀉肝救胃為君。佐以雷丸、檳榔專治蛔厥。使蛔靜伏而不敢蠕動。或竟使蛔從大便瀉出。此為清肝安蛔。止痛定厥之良方。
芩連二陳湯 清肝和胃法 俞氏經驗方
青子芩(二錢) 仙半夏(錢半) 淡竹茹(二錢) 赤茯苓(三錢) 小川連(八分) 新會皮(錢半) 小枳實(錢半) 碧玉散(三錢包煎) 生薑汁(二滴) 淡竹瀝(兩瓢和勻同沖)
【秀按】肝陽犯胃。症多火動痰升。或吐黏涎。或嘔酸汁。或吐苦水。或飢不欲食。食即胃滿不舒。甚則脹痛。或嘈雜心煩。故以芩、連、橘、半、苦降辛通。調和肝胃為君。臣以竹茹、枳實、通絡降氣。佐以赤苓、碧玉。使胃中積聚之濁飲。從小便而泄。使以薑、瀝二汁。辛潤滌痰。以復其條暢之性。此為清肝和胃。蠲痰泄飲之良方。
加味白頭翁湯 清肝堅腸法 俞氏經驗方
白頭翁(三錢) 生川柏(五分) 青子芩(二錢) 鮮貫仲(五錢) 小川連(八分醋炒) 北秦皮(八分醋炒) 生白芍(三錢) 鮮茉莉花(十朵沖)
【秀按】厥陰熱痢。赤痢居多。雖屬小腸。而內關肝臟。故以仲景白頭翁湯。疏肝達郁。純苦堅腸為君。臣以芩、芍、酸苦泄肝。佐以鮮貫仲洗滌腸中垢膩。使從大便而泄。乃痢者利也之意。使以茉莉清芬疏氣。助白頭翁輕清升達之力。此為清肝堅腸。泄熱止痢之良方。
香連治中湯 清肝健脾法 俞氏經驗方
廣木香(八分) 潞黨參(二錢米炒) 黑炮姜(三分) 炒廣皮(一錢) 小川連(六分醋炒) 生冬朮(錢半) 清炙草(五分) 小青皮(六分)
【秀按】內經謂肝與大腸通。凡大便飧泄。腸鳴腹痛。欲泄而不得暢泄。即泄亦裡急氣墜。脈左弦右弱者。雖多由肝氣下逼而致。然脾陽每因泄而衰。故以香、連、調氣厚腸為君。即臣以參、朮、薑、甘、溫運脾陽。佐以廣皮調氣和中。使以青皮泄肝寬腸。此為清肝健脾。和中止瀉之良方。
龜柏地黃湯 清肝益腎法 俞氏經驗方
生龜板(四錢杵) 生白芍(三錢) 砂仁(三分拌搗大熟地,五錢) 生川柏(六分醋炒) 粉丹皮(錢半)萸肉(一錢) 淮山藥(三錢杵) 辰伏神(三錢) 青鹽陳皮(八分)
【秀按】肝陽有餘者。必須介類以潛之。酸苦以泄之。故以龜板、醋柏。介潛酸泄為君。陽盛者陰必虧。肝陰不足者。必得腎水以滋之。辛涼以疏之。故臣以熟地、萸肉、酸甘化陰。丹、芍、辛潤疏肝。一則滋其絡血之枯。則陽亢者漸伏。一則遂其條暢之性。則絡郁者亦舒。但肝強者脾必弱。腎虧者心多虛。故又佐以山藥培補脾陰。茯神交心腎。使以青鹽陳皮咸降辛潤。疏暢胃氣以運藥。此為清肝益腎。潛陽育陰之良方。此惟胃氣尚強。能運藥力者。始為相宜。若胃氣已弱者。必先養胃健中。復其胃氣為首要。此方亦勿輕投。
桑丹瀉白湯 清肝保肺法 俞氏經驗方
霜桑葉(三錢) 生桑皮(四錢) 淡竹茹(二錢) 清炙草(六分) 粉丹皮(錢半醋炒) 地骨皮(五錢) 川貝母(三錢去心) 生粳米(三錢) 金橘餔(一枚切碎) 大蜜棗(一枚對劈)
【秀按】肝火爍肺。咳則脅痛。不能轉側。甚則咳血。或痰中夾有血絲血珠。最易釀成肺癆。名曰木扣金鳴。故以桑、丹、辛涼泄肝為君。臣以桑皮、地骨。瀉肺中之伏火。竹茹、川貝。滌肺中之黏痰。佐以炙草、粳米。溫潤甘淡。緩肝急以和胃氣。使以橘、棗、微辛甘潤。暢肺氣以養肺液、此為清肝保肺。蠲痰調中之良方。然惟火鬱生熱。液郁為痰。因而治節不行。上壅為咳喘腫滿者。始為相宜。若由風寒而致者切忌。誤服多成癆嗽。
新加玉女煎 清肝鎮沖法 俞氏經驗方 從景岳方加味
生石膏(六錢研) 紫石英(四錢研) 淮牛膝(錢半) 大熟地(六錢切絲) 靈磁石(四錢研) 東白薇(四錢) 石決明(五錢杵) 原麥冬(三錢朱染) 知母(二錢秋石一分化水炒) 青鹽陳皮(一錢)
先用熟地絲泡取清湯。先煎三石。百餘沸。代水煎藥。
【秀按】沖為血室。上屬陽明胃府。下隸厥陰肝臟。平人則胃府化汁變血。從肝絡下輸衝脈。若肝挾膽火化風上翔。則沖氣上而衝心。心中痛熱。甚則為氣咳。為呃逆。為暈厥。故名沖咳沖呃沖厥。多是衝陽從中直上。成此亢逆之各證。故以三石、白薇、鎮逆納沖為君。臣以牛膝、決明、降逆氣而潛肝陽。麥冬、熟地、養胃液以滋腎陰。佐以秋石水炒知母鹹苦達下,使以青鹽陳皮辛潤疏中。此為清肝鎮沖。育陰潛陽之良方。
滋任益陰煎 清肝滋任法 俞氏經驗 從補陰丸封髓丹配合
炙龜板(四錢杵) 春砂仁(三分拌搗) 大熟地(四錢) 豬脊髓(一條洗切) 生川柏(六分蜜炙) 白知母(二錢鹽水炒) 炙甘草(六分) 白果(十粒鹽炒)
【秀按】任隸於腎。主精室。亦主胞胎。凡肝陽下逼任脈。男子遺精。婦女帶多。以及胎漏小產等症。雖多屬任陰不固。實由於衝陽不潛。故以龜板滋潛肝陽。熟地滋養任陰為君。臣以知、柏、直清肝腎。治衝任之源以封髓。佐以脊髓、炙草、填髓和中。使以白果斂精止帶。此為清肝滋任。封固精髓之良方。
新加白虎湯 清肝胃辛涼心肺法 俞氏經驗 從仲景方加減
蘇薄荷(五分拌研生石膏,八錢) 鮮荷葉(一角包) 陳倉米(三錢) 白知母(四錢) 益元散(三錢包煎) 鮮竹葉(三十片) 嫩桑枝(二尺切寸)
先用活水蘆筍(二兩) 燈心(五分同石膏粉先煎代水)
【秀按】胃為十二經之海。邪熱傳入胃經。外而肌腠。內而肝膽。上則心肺。下則小腸膀胱。無不受其蒸灼。是以熱汗煩渴。皮膚隱隱見疹。溺短赤熱。甚則咳血昏狂。但尚為散漫之浮熱。未曾結實。邪既離表。不可再汗。邪未入腑。不可早下。故以白虎湯法辛涼泄熱。甘寒救液為君。外清肌腠。內清腑臟。臣以蘆筍化燥金之氣。透疹㾦而外泄。益元通燥金之郁。利小便而下泄。佐以竹葉、桑枝、通氣泄熱。使以荷葉、陳米、清熱和胃。妙在石膏配薄荷拌研。既有分解熱鬱之功。又無涼遏冰伏之弊。較長沙原方尤為靈活。此為辛涼甘寒。清解表裡三焦之良方。如疹㾦不得速透者。加蟬衣九隻。皂角刺四分。有癍者。加鮮西河柳葉三錢。(廉勘:西河柳清輕走絡。性雖溫發。加入清涼劑中。不厭其溫。只見其發。勿拘執鞠通之說可也。)大青葉四錢。昏狂甚重者。加《局方》紫雪五分。藥湯調服。口澡渴甚者。加花粉三錢。雪梨汁一杯沖。西瓜汁尤良。有痰甚黏者。加淡竹瀝一鍾。生薑汁一滴和勻同沖。血溢者。加鮮刮淡竹茹四錢。鮮茅根八錢去皮。清童便一杯沖。
【榮齋按】程鍾齡說:「清者,清其熱也。臟腑有熱,則清之。《經》云:『熱者寒之』是已。然有當清不清誤人者?有不當清而清誤人者,有當清而清之不分內傷外感以誤人者,有當清而清之不量其人、不量其症以誤人者,是不可不察也。夫六淫之邪,除中寒寒濕外,皆不免於病熱;熱氣薰蒸,或見於口舌唇齒之間,或見於口渴便溺之際,灼知其熱而不清,則斑黃狂亂,厥逆吐衄,諸症叢生,不一而足,此當清不清之誤也。然又有不當清而清者何也?有如勞力辛苦之人,中氣大虛,發熱倦怠,心煩溺赤,名曰虛火,蓋春生之令不行,無陽以護其榮衛,與外感熱症,相隔霄壤;又有陰虛勞瘵之症,日晡潮熱,及產後血虛,發熱煩躁,症象白虎,誤服白虎者難救;更有命門火衰,浮陽上泛,有似於火者,又有陰盛格陽假熱之症,其人面赤狂躁,欲坐臥泥水之中,數日不大便,或舌黑而潤,或脈反洪大,崢崢然鼓擊於指下,按之豁然而空者,或口渴,欲得冷飲而不能下,或因下元虛冷,頻飲熱湯以自救,世俗不識,誤投涼藥,下咽即危矣,此不當清而清之誤也。然又有清之而不分內傷外感者何也?蓋風寒閉火,則散而清之,《經》云:『火鬱發之』是也;暑熱傷氣,剛補而清之,東垣清暑益氣湯是也;濕熱之火,則或散或滲或下而清之,開鬼門,潔淨府,除陳莝是也;燥熱之火,則潤而清之,通大便也;傷食積熱,則消而清之,食去火自平也;惟夫傷寒傳入胃腑,熱勢如蒸,自汗口渴,飲冷而能消水者。藉非白虎湯之類。鮮克有濟也,更有陽盛拒陰之症,清藥不入,到口隨吐,則以薑汁些少為引,或薑製黃連,反佐以取之,所謂寒因熱用是也,此外感實火之清法也。若夫七情氣結,喜怒憂思悲恐驚,互相感觸,火從內發,丹溪治以越鞠丸,開火鬱也;立齋主以逍遙散,調肝氣也;至若真陰不足而火上炎者,壯水之主以鎮陽光,真陽不足而火上炎者,引火歸原以導龍入海,此內傷虛火之治法也。蓋外感之火,以清為清,內傷之火,以補為清也。然又有清之而不量其人者何也?夫以壯實之人,而患實熱之病,清之稍重,尚為無礙,若本體素虛,臟腑本寒,飲食素少,腸胃虛滑,或產後病後,房室之後,即有熱症,亦宜少少用之,寧可不足,不使有餘,或餘熱未清,即以輕藥代之,庶幾病去人安;倘清劑過多,則療熱未已,而寒生矣!此清之貴量其人也。然又有清之不量其症者何也?夫以大熱之症,而清劑太微,則病不除,微熱之症,而清劑太過,則寒症即至,但不及猶可再清,太過則將醫藥矣!大抵清火之藥,不可久恃,必歸本於滋陰之法;又不能開胃扶脾,以恢復元氣,則參苓耆朮,亦當酌量而用,非曰清後必補;但元氣無虧者,可以不補,元氣有虧。必須補之!俟其飲食漸進,精神爽慧。然後止藥可也,此清之責量其症也。總而言之,有外感之火,有內傷之火,外感為實,內傷為虛,來路不同,治法迥別,寧曰熱者寒之,遂足以畢醫家之能事也乎?」
第六節·滋補劑
清燥養營湯 滋陰潤燥法 俞氏經驗方 載吳又可《溫疫論》
鮮生地(五錢至八錢) 知母(三錢) 歸身(一錢) 新會皮(錢半) 生白芍(二錢至三錢) 花粉(三錢) 生甘草(八分) 梨汁(兩瓢沖)
【秀按】吳氏謂數下後。兩目加澀。舌肉枯乾。津不到咽。唇口燥裂。緣其人陽臟多火。重亡津液而陰虧也。故君以地、芍、歸、甘。養營滋液。即臣以知母、花粉。生津潤燥。佐以陳皮運氣疏中。防清滋諸藥礙胃滯氣也。使以梨汁。味甘而鮮。性涼質潤。醒胃氣以速增津液也。此為滋營養液。潤燥清氣之良方。
阿膠黃連湯 滋陰清火法 俞氏經驗方 從仲景方加味
陳阿膠(錢半烊沖) 生白芍(二錢) 小川連(六分蜜炙) 鮮生地(六錢) 青子芩(一錢) 雞子黃(一枚)先煎代水。
【秀按】手少陰心主血。中含熱氣。故《內經》云。少陰之上。熱氣治之。凡外邪挾火而動者。總屬血熱。其症心煩不寐。肌膚枯燥。神氣衰弱。咽乾溺短。故君以阿膠、生地。滋腎水而涼心血。(阿膠必須真陳、庶不礙胃、生地用鮮、庶不凝陰。)但少陰只有熱氣。能溫血而不致灼血。若挾肝膽之相火。激動心熱。輕則咽乾心煩。欲寐而不能寐。重則上攻咽喉而為咽痛。下奔小腸而便膿血。故臣以白芍配芩連。酸苦泄肝以瀉火。而心熱乃平。白芍合生地。酸甘化陰以滋血。而心陰可復。妙在佐雞子黃色赤入心。正中有孔。能通心氣以滋心陰。此為潤澤血枯。分解血熱之良方。
阿膠雞子黃湯 滋陰熄風法 俞氏經驗方
陳阿膠(二錢烊沖) 生白芍(三錢) 石決明(五錢杵) 雙鉤藤(二錢) 大生地(四錢) 清炙草(六分) 生牡蠣(四錢杵) 絡石藤(三錢) 茯神木(四錢) 雞子黃(二枚) 先煎代水
【秀按】血虛生風者。非真有風也。實因血不養筋。筋脈拘攣。伸縮不能自如。故手足瘛瘲。類似風動。故名曰內虛暗風。通稱肝風。溫熱病末路多見此症者。以熱傷血液故也。方以阿膠,雞子黃為君。取其血肉有情。液多質重。以滋血液而熄肝風。臣以芍、草、茯神木。一則酸甘化陰以柔肝。一則以木製木而熄風。然心血虛者。肝陽必亢。故佐以決明、牡蠣。介類潛陽。筋攣者絡亦不舒。故使以鉤藤、絡石。通絡舒筋也。此為養血滋陰。柔肝熄風之良方。
【廉勘】阿膠雞子黃二味。昔吾老友趙君晴初。多所發明。試述其說曰。族孫詩卿婦患肝風症。周身筋脈拘攣。神志不昏。此肝風不直上巔腦而橫竄筋脈者。余用阿膠、雞子黃、生地、制首烏、女貞子、白芍、甘草、麥冬、茯神、牡蠣、木瓜、鉤藤、絡石、天仙藤、絲瓜絡等。出入為治。八劑愈。病人自述病發時。身體如入羅網,內外筋脈牽絆拘緊。痛苦異常。服藥後輒覺漸鬆。迨後不時舉發。覺面上肌肉蠕動。即手足筋脈抽緊。疼痛難伸。只用雞子黃兩枚。煎湯代水。溶入阿膠三錢。服下當即痛緩。筋脈放寬。不服他藥。旋髮旋輕。兩月後竟不復發。蓋二味血肉有情。質重味厚。大能育陰熄風。增液潤筋。故效驗若斯。吳鞠通先生曰雞子黃為定風珠。立有大定風珠、小定風珠二方。允推卓識。觀此一則。足見俞與趙所見略同。宜乎後先輝映也。
坎氣潛龍湯 滋陰潛陽法 俞氏經驗方
淨坎氣(一條切寸) 青龍齒(三錢) 珍珠母(六錢杵) 生白芍(三錢) 大生地(四錢) 左牡蠣(六錢杵) 磁朱丸(四錢包煎) 東白薇(三錢)
先用大熟地八錢。切絲。用開水泡取清汁。代水煎藥。
【秀按】腎中真陽寄於命門。為生氣之根。真陽如不歸根。即發生龍雷之火。命門為精室之門。前通外腎。後通督脈。與肝腎衝任各有關係。沖隸於肝。任隸於腎。若腎經陰虛。則陽無所附而上越。任陰不足。則沖氣失納而上衝。故仲景謂陰下竭。陽上厥。欲潛其陽以定厥。必先滋其陰以鎮沖。故以坎氣二地為君。坎氣即初生臍帶。一名命蒂。以其前通神闕。後通命門。最得先天之祖氣。二地質重味厚。填精益髓。善滋後天之真陰。庶幾陰平陽秘。龍雷之火。不致上升。況又臣以龍、牡、珠母。滋潛龍雷。佐以磁、朱。交濟心腎。陽得所附。火安其位矣。妙在使以芍、薇。一為斂肝和陰所必要。一為納沖滋任之要藥。君佐合度。臣使咸宜。此為補腎滋任。鎮肝納沖之良方。然必右脈浮大。左脈細數。舌絳心悸。自汗虛煩。手足躁擾。時時欲厥者。始為恰合。若肢厥脈細。額汗如珠。宜再加人參、附子、五味等品。急追元陽以收汗。但病勢危篤如斯。亦多不及救矣。
當歸四逆湯 滋陰通脈法 俞氏經驗 從仲景方加減
全當歸(三錢) 桂枝尖(五分) 北細辛(三分蜜炙) 鮮蔥白(一枚切寸) 生白芍(三錢) 清炙草(五分) 絳通草(一錢) 陳紹酒(一瓢沖)
【秀按】心主經脈。肝主絡脈。而心包主絡亦主脈。橫通四布。既輔心經之行血。亦助肝絡之攝血。若肝不攝血。心包之血又不四布。則手足厥寒。且不能橫通於經脈。則血行於脈中者少。故脈細欲絕。由是推之。肝與心及心包同病。不獨足厥陰肝專受其累也。故以歸、芍、榮養血絡為君。即臣以桂辛。辛通經脈。使經氣通暢。絡氣自能四布。尤必佐以絳通、蔥、酒者。一取其速通經隧。一取其暢達絡脈。使以炙草。辛得甘助而發力愈速也。此為養血滋陰。活絡通脈之良方。如宿病寒疝。小腹痛甚。口吐白沫者。則加吳茱萸以止疝痛。生薑汁以止吐沫。亦屬仲景成法。
復脈湯 滋陰復脈法 俞氏經驗 從仲景方加減 一名炙甘草湯
大生地(一兩) 真人參(錢半另煎沖) 炒棗仁(二錢) 桂枝尖(五分) 陳阿膠(二錢烊沖) 大麥冬(五錢) 清炙草(三錢) 陳紹酒(一瓢分沖) 生薑汁(兩滴沖) 大紅棗(三枚對劈)
【秀按】脈之動雖屬心。而迫之使動者則在肺。肺主氣。氣主呼吸。一呼一吸。謂之一息。以促心血之躍動而發脈。病而至於心動悸。心主脈而本能動。動而至於悸。乃心築築然跳。按其心部動躍震手也。是為血虛。脈結代者。緩時一止為結。止有定數為代。脈行十餘至一止。或七八至及五六至一止。皆有定數。是為血中之氣虛。故重用膠、地、草、棗。大劑補血為君。尤必臣以參、麥之益氣增液。以潤經隧而復脈。和其氣機以去其結代。然猶恐其脈未必復。結代未必去。又必佐以桂、酒之辛潤行血。助參、麥、益無形之氣。以擴充有形之血。使其捷行於脈道。庶幾血液充而脈道利。以復其躍動之常。使以薑棗調衛和營。俾營行脈中。以生血之源。衛行脈外。以導血之流。此為滋陰補血。益氣復脈之第一良方。
四物絳復湯 滋陰濡絡法 俞氏經驗方
細生地(四錢酒洗) 生白芍(錢半酒炒) 真新絳(錢半) 廣橘絡(一錢) 全當歸(二錢酒洗) 川芎(五分蜜炙) 旋覆花(三錢包煎) 青蔥管(三寸切沖)
【秀按】《內經》云。血主濡之。血虛則脈絡郁澀。絡澀則血鬱化火。每致鬱結傷中。脘脅串痛。甚則絡松血溢。色多紫黯。故以生地、歸、芍、滋陰養血為君。臣以絳、復、川芎。辛潤通絡。佐以橘絡舒絡中之氣。使以蔥管通絡中之瘀。此為輕清滋陰。辛潤活絡之良方。痛甚者。加桃仁七粒。蜜炙延胡錢半。活血止痛。挾火者。加川楝子錢半。丹皮錢半。苦辛泄熱。
新加酒瀝湯 滋陰調氣法 俞氏經驗 從張石頑酒瀝湯加味
細生地(四錢) 白歸身(錢半) 廣橘白(八分) 蘇薄荷(三分) 生白芍(三錢) 清炙草(六分) 川柴胡(四分蜜炙) 玫瑰花(三朵沖) 陳紹酒(二匙分沖) 淡竹瀝(兩瓢與酒和勻同沖)
【秀按】丹溪謂氣血調和。則百病不生。氣血抑鬱。則百病蜂起。路玉謂氣鬱則液凝為痰。血鬱則絡瘀作痛。竊謂氣血暴郁。血多虛而氣多滯。必先調氣。繼則活絡。最忌辛燥克削。重傷氣血。故以歸、地、芍、草、養血柔肝為君。遵肝苦急。急食甘以緩之之經旨。臣以橘白、柴、荷、清芬疏氣。以肝喜散。急食辛以散之也。佐以竹瀝紹酒滌痰行血。以肝性剛。宜柔宜疏是也。使以玫瑰花者。色能活血。香能疏氣。足為諸藥之先導。此為滋陰養血。調氣疏郁之良方。
補陰益氣煎 滋陰補氣法 俞氏經驗方 載景岳《新方八陣》
潞黨參(三錢米炒) 淮山藥(三錢杵) 新會皮(一錢) 升麻(三分蜜炙) 大熟地(四錢炒鬆) 白歸身(錢半醋炒) 清炙草(五分) 鱉血柴胡(五分)
【秀按】男子便血。婦人血崩。無論去血多少。但見聲微氣怯。面白神餒。心悸肢軟者。氣不攝血。血從下脫也。若用清涼止血方。必致氣脫。故以滋補陰氣之黨參。滋填陰血之熟地為君。景岳稱為兩儀。本為氣血雙補之通用方。臣以薯歸滋脾陰而養肝血。歸身醋炒。尤得斂血之妙用。佐以升、柴、橘皮、升清氣而調胃氣。柴胡用鱉血拌炒。雖升氣而不致劫動肝陰。使以甘草和藥。緩肝急而和脾陰。此為滋陰養血。血脫益氣之良方。惟黨參甘平益氣。究嫌力薄。膏粱體宜易吉林大參。補氣之功為尤勝。陰虛有火者。加瑩白童便。鹹平止血以降陰火。尤有專功。自汗者。加綿耆皮二三錢。固表氣以收汗。淮小麥三四錢。養心血以斂陰。皆歷試輒驗之要法。
加味《金匱》腎氣湯 滋陰納陽法 俞氏經驗方 從仲景方加減
大熟地(六錢) 淮山藥(三錢杵) 丹皮(錢半醋炒) 淡附片(錢半) 山萸肉(二錢) 浙茯苓(三錢) 澤瀉(錢半) 紫瑤桂(五分煉丸吞) 北五味(一錢杵) 瑩白童便(一杯分沖)
【秀按】傷寒夾陰。誤服升散。及溫熱多服清涼克伐。以致腎中虛陽上冒。而口鼻失血。氣短息促者。其足必冷。小便必白。大便必或溏、或瀉、上雖假熱。下顯真寒。陽既上越。陰必下虛。宜於滋陰之中。暫假熱藥冷服以收納之。故以六味地黃為君。壯水之主。以鎮陽光。臣以桂、附、益火之源。以消陰翳。妙在佐以重用五味。酸收咸降。引真陽以納歸命門。使以瑩白童便。速降陰火以清斂血溢。此為滋補真陰。收納元陽之良方。
【廉勘】以上十方。俞氏皆以滋陰為君。參合他法以推廣之。可謂善用成方。多所化裁者矣。足開後學選藥制方之法門。
四逆湯 回陽破陰法 俞氏經驗方 載仲景《傷寒論》
川附子(三錢,炮,去皮臍) 川乾薑(三錢炮) 清炙草(二錢)
【秀按】少陰病初起。不頭痛身熱。即惡寒肢厥。戰慄蜷臥。甚則吐瀉腹痛。脈沉。或伏。此名直中陰經真寒症。俗名陰證傷寒。若兼面色青。囊縮舌短者。此名夾陰中寒。證皆危險。故急以附姜破陰救陽為君。佐以炙草和中。辛得甘助。則有溫補之功。甘與辛合。更擅調劑之長。此為破陰回陽。少陰中寒之主方。吐多者。加生薑汁兩匙沖。公丁香一分。瀉多者。加炒冬朮三錢。煨肉果錢半。舌短囊縮。小腹絞痛者。加鹽水炒吳茱萸一錢。酒炒木瓜錢半。
桂枝加附子湯 回陽攝陰法(輕劑) 俞氏經驗方 載仲景《傷寒論》
川桂枝(二錢) 東白芍(三錢) 煨乾姜(一錢) 炮附子(三錢) 清炙草(二錢) 大紅棗(三枚劈)
【秀按】傷寒發汗過多。汗漏不止。惡風。小便難。四肢微急。此為亡陽之輕證。故以桂、附、辛熱回陽為君。即臣以白芍之酸收攝陰。炙草之甘緩和陽。佐以煨姜。使以大棗。一為調衛以助陽。一為和營以維陰。此為回陽攝陰。調營護衛之良方。
真武湯 回陽攝陰法(重劑) 俞氏經驗方 載仲景《傷寒論》
炮附子(四錢) 生白芍(三錢) 浙茯苓(三錢) 鮮生薑(二錢) 生冬朮(二錢)
【秀接】《內經》云。陽氣者。精則養神。柔則養筋。若外感證。發汗過多。津液虧少。陽氣偏虛。自汗不止。筋失所養而惕惕跳動。肉失所養而瞤然蠕動。目眩心悸。振振欲擗地者。此為亡陽之重證。故以附、薑、辛熱回陽為君。臣以白朮培中益氣。茯苓通陽化氣。以助附姜峻補回陽之力。尤必佐白芍陰藥以維繫者。庶幾陽附於陰而內返矣。此為回陽攝陰。急救亡陽之祖方。若少陰腹痛下利。內有水氣者。本方宜重用茯苓。少則六錢。多則八錢。或一兩。以通腎陽而利水。白芍宜用酒炒。以免陰凝之弊。兼咳者。加乾薑八分。五味子五分同搗如泥。以散水寒而止飲咳。下利者。去白芍。加乾薑一錢。以散寒水而培脾陽。嘔者。加姜半夏三錢。生薑取汁一小匙沖。小便利者。去茯苓。以小便既利。不當更滲以竭津液也。此皆仲景治陰水症加減之成法。學者須知同一真武湯。一治少陰誤汗亡陽。一治少陰寒水洋溢。同而不同有如此。始可以用仲景之經方。
【廉勘】真武湯。加減得法。用處甚多。如俞東扶於盛暑時。以此湯治寒霍亂症。吐瀉腹疼。惡寒不渴。肢冷脈微。取效甚速。一也。如王孟英治痰喘汗多。氣逆脘疼。不食礙眠。肢冷便溏。面紅汗冷。脈弦軟無神。苔白不渴。乃寒痰上實。腎陽下虛也。以此湯加乾薑、五味、人參、杏仁、川樸等品。一劑知。二劑已。二也。而善用此方者。首推葉天士先生。如治脾陽傷極。由誤攻寒痞。變成單腹脹。以此方加川樸。又治食傷脾陽。腹脹足腫。以此方去芍、姜。加草果仁、厚朴、廣皮。又治濁陰竊據脾腎。跗腫腹滿。以此方去芍、姜。加川樸、草蔻、澤瀉。又治腫脹由足入腹。食谷不能運。脈細軟。以此方去芍。加厚朴、蓽茇。又治脾腎虛寒。瀉多腹滿。小便不利。以此方去芍、姜。加人參、益智仁、菟絲子。其他加減頗多。不能盡述。
通脈四逆湯 回陽通脈法 俞氏經驗方 載仲景《傷寒論》
川附子(五錢炮去皮臍) 川薑(四錢) 清炙草(二錢) 鮮蔥白(五枚杵汁分沖)
【秀按】陽氣即生氣也。陰霾即死氣也。是以陽被陰逼。不走即飛。但其間有結有散。結則尚可破散其陰以通陽。散則宜隨陽之所在而返回。故脈沉或伏者僅陰之結。但用四逆湯。脈微欲絕而面赤者。乃陰盛格陽也。故於四逆湯加蔥白。由是推之。蔥白之為用大矣。考蔥之為物。寸根著土。即便森然。以其得生陽之氣盛。故於死陰中得一線生陽。即可培植而生髮。蔥白形雖中空。具從陰達陽之性。而內含稠涎。外包緊束。能使陽仍不離於陰。所以病至下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。面赤色。一派陰霾用事。只有外熱面赤。身不惡寒數症。可以知陽未盡滅。然陰盛於內。格陽於外。已經昭著。故必重用附姜。尤賴得生陽氣盛之蔥白。培種微陽。庶幾春回黍谷矣。此為回覆殘陽。急通脈道之主方。咽痛者。加桔梗一錢。宣肺氣以止痛。嘔者。加生薑汁一小匙沖。宣逆氣以和胃。呃逆者。加公丁香九支。柿蒂三十個。降氣逆以止呃。大腹痛者。加紫瑤桂五分。生白芍三錢。溫通脾絡以止痛。小腹絞痛者。加鹽水炒吳茱萸五分。小茴香四分。溫運肝氣以止疼。痛甚者。加蜜炙延胡錢半。明乳香六分。活血通絡以止痛。利雖止而脈微不出者。加吉林大參錢半。提神益氣以生脈。
回陽急救湯 回陽生脈法 俞氏經驗方 載陶節庵《傷寒六書》
黑附塊(三錢) 紫瑤桂(五分) 別直參(二錢) 原麥冬(三錢辰砂染) 川薑(二錢) 姜半夏(一錢) 湖廣朮(錢半) 北五味(三分) 炒廣皮(八分) 清炙草(八分) 真麝香(三釐沖)
【秀按】少陰病下利脈微。甚則利不止。肢厥無脈。乾嘔心煩者。經方用白通加豬膽汁湯主之。然不及此方面面顧到。故俞氏每用之以奏功。揣其方義。雖仍以四逆湯加桂溫補回陽為君。而以《千金》生脈散為臣者。以參能益氣生脈。麥冬能續胃絡脈絕。五味子能引陽歸根也。佐以白朮、二陳、健脾和胃。上止乾嘔。下止瀉利。妙在使以些許麝香。斬關直入。助參、附、薑、桂、以速奏殊功。淺學者每畏其散氣而不敢用。豈知麝香同冰片及諸香藥用。固屬散氣。同參、朮、附、桂、麥、味等溫補收斂藥用。但顯其助氣之功。而無散氣之弊矣。此為回陽固脫。益氣生脈之第一良方。
【廉勘】此節庵老名醫得心應手之方。凡治少陰中寒。及夾陰傷寒。陽氣津液並虧。暨溫熱病涼瀉太過。克伐元陽。而陽虛神散者多效。妙在參、朮、附、桂、與麝香同用。世俗皆知麝香為散氣通竅之藥。而不知麝食各種香藥。含英咀華。蘊釀香精而藏於丹田之間。故西醫藥物學中。推為壯腦補神之要藥。閱過香港曹錫疇麝香辨者。皆深悉之。惜吾國醫界尚多茫茫耳。陶俞二家。於西醫學未曾進行之前。能深信麝香功用。配合於溫補回陽之中。殊有卓識。吳鞠通輒詆其謬。亦未免所見不廣。信口雌黃者矣。以余所驗。服此方後。脈漸漸緩出者生。不出者死。暴出者亦死。手足不溫者亦死。若舌卷囊縮。額汗如珠不流。兩目直視者速死。
附姜白通湯 回陽通格法 俞氏經驗方 載喻嘉言《醫門法律》
川附子(五錢炮去皮臍) 乾薑(四錢) 蔥白(五莖取汁沖) 豬膽(半枚取汁沖)
【秀按】猝中陰寒。厥逆嘔吐。下利色青氣冷。肌膚凜慄無汗。脈微欲絕。甚則十指腡紋縐癟。俗名癟腡痧證。實則為盛陰沒陽之候。故以大劑附姜回陽為君。臣以蔥汁。得生陽之氣獨盛。以辛通脈道。反佐以一味膽汁者。恐陽藥一飲即吐。格拒而不得入也。此為溫熱回陽。苦辛通格之良方。然必內外兼治。庶幾能奏捷效。故嘉言外治兩法。(1)用蔥一大握。以帶輕束。切去兩頭。留白二寸許。以一面熨熱。安臍上。用熨斗盛炭火。熨蔥白上面。取其熱氣從臍入腹。甚者連熨二三餅。(2)用艾灸關元氣海。各二三十壯。內外協攻。務在一時之內。令得陰散陽回。身溫不冷。脈漸出者。次服附姜歸桂湯。以驅營分之寒。若病人畏膽汁太苦者。代以瑩白童便亦可。
附姜歸桂湯 回陽溫營法 俞氏經驗方 載喻氏《醫門法律》
川附子(二錢炮) 川薑(一錢炮) 紫瑤桂(八分) 當歸(二錢) 淨白蜜(兩匙沖)
【秀按】中寒暴病。用附姜回陽後。繼用此方者。因附姜專主回陽。而其所中之陰寒。必先傷營。故加歸桂驅營分之寒。庶幾藥病相當。沖以白蜜者。柔和陽藥之剛烈也。此為回陽暖血。溫和營分之良方。
附姜歸桂參甘湯 回陽兼補血氣法 俞氏經驗方 載喻氏醫門法律
淡附片(一錢) 白歸身(錢半) 老東參(一錢) 嫩閩姜(六分) 川薑(八分炮) 官桂(六分) 清炙草(八分) 大紅棗(兩枚)
【秀按】陰寒漸衰。陽氣將回。病勢已有轉機。故君以附、薑、輕劑。溫和陽氣。即臣以歸、桂、暖血。參、草、益氣。佐以閩姜。使以大棗。調和營衛也。此為輕劑回陽。雙補血氣之良方。若陽已回。身溫色活。手足不冷。吐利漸除者。本方附、薑、官桂。可減其半。加蜜炙綿耆一錢。土炒於朮一錢。酒炒白芍錢半。五味子十二粒。溫和平補。俾不致有藥偏之害。
正陽四逆湯 回陽攻毒法 俞氏經驗方 載陶氏《傷寒全生集》
生附子(三錢炮去皮臍) 清炙草(一錢) 真麝香(五釐沖) 川薑(三錢炮不可焦) 皂莢炭(八分) 生薑汁(兩匙沖)
【秀按】猝中陰毒。吐利腹疼。身如被杖。四肢厥逆。冷過肘膝。昏沉不省。心下硬滿。面唇手指皆有黑色。舌卷囊縮。煩躁冷汗自出。或時呻吟。六脈或沉伏。或沉微欲絕。湯藥每多不受。此皆陰寒毒氣入深。乃最危最急之證。較中寒證尤篤。故用生附子以毒攻毒為君。臣以乾薑回陽。皂莢麝香速通經隧。佐以炙草和藥。使以薑汁和胃。且薑汁炙草二味。更有和解附毒之功。調劑合法。此為回陽急救。直攻陰毒之良方。然必內外兼治。庶可十救一二。外治法。先以通關散。(生半夏一錢、細辛五分、川芎五分、青藜蘆五分、麝香五釐。)搐鼻取嚏。以通清竅。次用麝香三釐。皂莢末三分。肉桂末二分。硫黃二分。共研細末。以蔥汁調黏。填入臍中。再以生薑薄片貼於臍上。放大艾火於薑片上。蒸二七壯。炙關元氣海二七壯。必將陰退陽復。手足溫暖即止。知人事者生。昏沉不省。過一周時必死。或仍用喻西昌熨臍法。亦能通陽氣而利小便。
新加八味地黃湯 補陽鎮沖法 俞氏經驗方
厚附塊(錢半) 大熟地(六錢炒鬆) 山萸肉(八分) 紫石英(四錢杵) 紫瑤桂(五分) 淮山藥(三錢杵) 浙茯苓(四錢) 澤瀉(錢半)
先用鐵落五錢。鎮元黑錫丹三錢。用水六碗。煎成四碗。取清湯代水煎藥。
【秀按】腎氣虛喘。動則喘甚。腰痛足冷。小便不利。腎水上泛為痰。嗽出如沫而味鹹。故以八味地黃溫補腎氣為君。去丹皮者。恐其辛散肺氣也。臣以紫石英溫納沖氣。妙在佐以鐵落合黑錫丹。重鎮沖逆。以納氣定喘。用之得當。奏效如神。此為溫補腎陽。鎮納虛喘之良方。氣虛自汗者。加蜜炙綿耆皮三錢。五味子三分。小便利者。去苓澤。防其損津液也。
【廉勘】以上六經正治六法。統計一百零一方;方方有法,法法不同,真可調門門透澈,息息通靈者矣。先祖謂傷寒專科,必先通雜證,而後能善治感證;今觀俞氏方法,益信而有徵。但必列一百一方者,推其意,大抵仿陶氏肘後百一方例耳。
【榮齋按】程鍾齡說:「補者,補其虛也。《經》曰『不能治其虛,安問其餘?』又曰:『邪之所湊其氣必虛。』又曰:『精氣奪則虛。』又曰:『虛者補之。』補之為義大矣哉!然有當補不補誤人者,有不當補而補誤人者,亦有當補而不分氣血,不辨寒熱,不識開闔,不知緩急,不分五臟,不深求調攝之方以誤人者;是不可不講也。何謂當補不補?夫虛者損之漸,損者虛之積也,初時不覺,久則病成;假如陽虛不補,則氣日消,陰虛不補,則血日耗,消且耗焉,則天真榮衛之氣漸絕,而虧損成矣!雖欲補之將何及矣。又有大虛之症,內實不足,外似有餘,脈浮大而澀,面赤火炎,身浮頭眩,煩躁不寧,此為出汗暈脫之機;更有精神浮散,徹夜不寐者,其禍尤速。法當養榮歸脾輩,加斂藥以收攝元神,俾浮散之氣,退藏於密,庶幾可救。復有陰虛火亢,氣逆上衝,不得眠者;法當滋水以制之,切忌苦寒瀉火之藥,反傷真氣,若誤清之,去生遠矣!古人有言:『至虛有盛候,反瀉含冤』者,此也。此當補不補之誤也。然亦有不當補而補者何也?病有脈實症實,不能任補者,固無論矣!即其人本體素虛,而客邪初至,病勢方張,若驟補之,未免閉門留寇。更有大實之症,積熱在中,脈反細澀,神昏體倦,甚至憎寒振慄,欲著覆衣,酷肖虛寒之象;而其人必有唇焦口燥,便閉溺赤諸症,與真虛者相隔天淵,倘不明辨精切,誤投補劑,陋矣!古人有言:『大實有羸狀,誤補益疾』者此也。此不當補而補之之誤也。然亦有當補而補之不分氣血,不辨寒熱者何也?《經》曰:『氣主煦之,血主濡之。』氣用四君子湯,凡一切補氣藥,皆從此出也;血用四物湯,凡一切補血藥,皆從此出也。又如血熱之症,宜補血行血以清之,血寒之症,宜溫經養血以和之。立齋治法,血熱而吐者調之陽乘陰,熱迫血而妄行也,治用四生丸,六味湯。血寒而吐者,謂之陰乘陽,如天寒地凍,水凝成冰也,治用理中湯加當歸;醫家常須識此,勿令誤也。更有去血過多,成升斗者,無分寒熱,皆當補益;所謂血脫者益其氣,乃陽生陰長之至理。蓋有形之血,不能速生,無形之氣,所當急固,此氣血寒熱之分也。然又有補之而不識開闔、不知緩急者,何也?天地之理,有闔必有開,用藥之機,有補必有瀉;如補中湯加參耆,必用陳皮以開之,六味湯用熟地,即用澤瀉以導之。古人用藥,補正必兼瀉邪,邪去則補自得力;是以古方中,有補散並行者,參蘇飲益氣湯是也;有消補並行者,枳朮丸理中丸是也;有攻補並行者,瀉心湯硝石丸是也;有溫補並行者,治中湯參附湯是也;有清補並行者,參連飲人參白虎湯是也。更有當峻補者,有當緩補者,有當平補者;如極虛之人,垂危之病,非大劑湯液不能挽回,予常用參附煎膏日服數兩,而救陽微將脫之症;又嘗用參麥煎膏,服至數兩,而救津液將枯之症。亦有無力服參,而以耆、術代之者。隨時處治,往往有功。至於病邪未盡,元氣雖虛,不任重補,則從容和緩以補之;相其機宜,循序漸進,脈症相安,漸為減藥,穀肉果菜食養盡之,以底於平康。其有體質素虛,別無大寒大熱之症,欲服丸散以保真元者;則用平和之藥,調理氣血,不敢妄使偏僻之方,久而爭勝,反有傷也,此開闔緩急之意也。然又有補之而不分五臟者何也?夫五臟有正補之法,有相生而補之之法。《難經》曰:『損其肺者益其氣,損其心者和其榮衛,損其脾者調其飲食,適其寒溫,損其肝者緩其中,損其腎者益其精。』此正補也。又如肺虛者補脾,土生金也;脾虛者補命門,火生土也;心虛者補肝,木生火也;肝虛者補腎,水生木也;腎虛者補肺,金生水也;此相生而補之也。藥既補矣,更加攝養有方,斯為善道。諺有之曰:『藥補不如食補。』我則曰:食補不如精補,精補不如神補;節飲食,惜精神,用藥得宜,病有不痊焉者寡矣。」
第三章·表裡寒熱
凡勘傷寒。必先明表裡寒熱。有表寒。有裡寒。有表裡皆寒。有表熱。有裡熱。有表裡皆熱。有表寒裡熱。有表熱裡寒。有里真熱而表假寒。有里真寒而表假熱。發現於表者易明。隱伏於裡者難辨。真寒真熱者易明。假寒假熱者難辨。今試舉其要以析言之。
第一節·表寒證
凡頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼者。皆表寒證。皆宜汗解。《內經》所謂體若燔炭。汗出而散者是也。但要辨無汗者。寒甚於風。為正傷寒。必須使周身大汗淋漓而解。蘇羌達表湯為主。隨證加減。自汗者風重於寒。為冷傷風。必兼鼻寒聲重。咳嗽噴嚏。但須漐漐微汗而解。蘇羌達表湯去羌活、生薑。加荊芥、前胡、桔梗為主。若發熱惡寒如瘧狀。一日二三發。其人不嘔。仍是太陽表證。蘇羌達表湯主之。惟寒已而熱。熱已而汗者。則為少陽之寒熱往來。症多目眩耳聾。口苦善嘔。膈滿脅痛。必須上焦得通。津液得下。胃氣因和。津津汗出而解。謂之和解。輕者柴胡枳桔湯。重者柴胡陷胸湯選用。若發寒時身痛無汗。發熱時口渴惡熱。太陽表證未罷。陽明裡證已急。則為少陽寒熱之重證。柴芩雙解湯主之。如身熱微惡寒無汗而微喘。頭額目痛。肌肉煩疼。此風寒由皮毛襲於陽明肌肉也。仍宜發汗。蘇羌達表湯去羌活、加蔥豉主之。總之有一分惡寒。即有一分表證。雖有大汗微汗之不同。而同歸汗解。太陽發表。少陽和解。陽明解肌。其理一也。
第二節·裡寒證
凡傷寒不由陽經傳入。而直入陰經。肢厥脈微。下利清穀者。名曰中寒。仲景所謂急溫之。宜四逆湯者是也。
【榮齋按】這節舉證太簡單,特轉引石芾南學說以補充之。他在《醫原》里指出:「裡寒一證,不外脾腎陽虛。陽虛則化濕,故夾濕者多,治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一類,不離姜附,再觀其方中加減,皆欲其通陽開閉,重在腎也。真武一類,不離苓附生薑,欲其溫陽鎮水,亦重在腎也。理中一類,不離乾薑、白朮,欲其守中,重在脾也。」觀此,則知同是一個裡寒症,而治法卻有分別——用四逆重在通陽開閉,用真武重在溫陽鎮水,用理中著重在溫脾守中。
第三節·表裡皆寒證
凡身受寒邪。口食冷物。陡然腹痛吐瀉。肢厥脈沉。此為兩感寒證。輕者神術湯加乾薑、肉桂。重者附子理中湯加薑汁、半夏。
第四節·表熱證
凡溫暑證。始雖微惡風寒。一發熱即不惡寒。反惡熱。汗自出。口大渴。目痛鼻乾。齒板燥。心煩不得眠者。雖皆為陽明表熱。但要辨身乾熱而無汗者。尚須辛涼解肌。使熱從外達。蔥豉桔梗湯為主。隨證加減。身大熱而自汗者。只宜甘寒存津。使熱不劫陰。新加白虎湯主之。
第五節·裡熱證
凡傷寒邪傳入里。溫熱病熱結於裡。皆屬陽明腑證。手足汗。發潮熱。不大便。小便不利。腹脹滿。繞臍痛。心煩惡熱。喘冒不得臥。腹中轉矢氣。甚則譫語發狂。昏不識人。大便膠閉。或自利純青水。仲景所謂急下之。而用三承氣湯者是也。
【榮齋按】傷寒陽明急下症,它只是裡熱症的一部分,本節只有這些,不能包括全面。何氏在「重訂廣溫熱論」中對於裡熱症分列七個類型,頗為明白曉暢,特轉引如下:
(一)熱在營衛之候:身熱汗自出,不惡寒反惡熱,身面局部紅或腫,眼白黃,目珠脹,鼻孔干,唇燥,煩躁。輕發疹㾦,重發丹斑。舌苔白而底絳,或兩邊白苔而中紅。或身熱反減惡熱反甚,咳嗽黃痰,上氣喘急。
(二)熱在胸膈、氣分抑鬱之候:咽燥喉痛,胸脅滿痛,甚或胸前紅腫,按之熱甚。小便色黃。舌苔厚白而糙,或黃膩而燥,或見紅點,或有裂紋,或黃白相兼,或灰白。
(三)熱陷心包及心,血分灼熱之候:譫語發狂,或沉昏嗜睡,或煩躁不寐,四肢厥逆,指甲紅紫,大便溏黑極臭,小便赤澀或痛,舌絳無苔,或舌上略有黏苔。
(四)邪熱攻腦之候:暈厥不語,兩手發痙狀如驚癇,時瘛瘲,頭獨搖,甚或遺尿直視,筋惕肉瞤,循衣摸床撮空,舌苔起腐,間有黑點。
(五)熱在胃腸之候:便血,便膿血,譫語多言,腹滿痛,唇裂齒燥,舌苔黃燥。
(六)熱陷肝腎之候:日輕夜重,朝涼暮熱,面少華色,口乾消渴,氣上衝心,心中熱疼,飢不欲食,食則吐蛔;四肢厥逆,煩躁不寐,小便澀痛,甚或癃閉,腰痠足冷,大便或秘結或瀉水;舌絳無苔,或干黏帶澀,或紫中兼有黑點。
(七)熱陷衝任之候:朝涼暮熱,衝任脈動,少腹裡急,陰中拘攣,甚或舌卷囊縮,小便澀痛,男則遺精腰痛,女則帶下如注。舌色焦紫起刺如楊梅,或舌紅無苔而膠黏,或舌紅中有白糜點。
第六節·表裡皆熱證
凡伏氣溫熱。至春感溫氣而發。至夏感暑氣而發。一發即渴不惡寒。反潮熱惡熱。心煩譫語。咽乾舌燥。皮膚隱隱見斑。甚則手足瘛瘲。狀如驚癇。仲景所謂熱結在裡。表裡俱熱。白虎加人參湯主之是也。但要辨其便通者。但須外透肌腠。內清臟腑。新加白虎湯為主。柴芩清膈煎亦可酌用。便閉者。急以攻裡瀉火為首要。白虎承氣、犀連承氣二湯為主。夾痰者。陷胸承氣湯、加味涼膈煎選用。夾食者。枳實導滯湯選用。夾血瘀者。桃仁承氣湯選用。夾溫毒者。解毒承氣湯選用。若血虛者。養榮承氣湯選用。氣血兩虧者。陶氏黃龍湯選用。
第七節·表寒裡熱證
凡溫病伏暑將發。適受風寒搏束者。此為外寒束內熱。一名客寒包火。但要辨表急。裡急。寒重熱重。外寒重而表證急者。先解其表。蔥豉桔梗湯加減。伏熱重而里證急者。先清其里。柴芩清膈煎加減。
第八節·表熱裡寒證
凡病人素體虛寒。而吸熱冒暑。此為標熱本寒。只宜輕清治標。標邪一去。即轉機而用溫化溫補等劑。庶免虛脫之虞。
第九節·里真熱而表假寒
凡口燥舌乾。苔起芒刺。咽喉腫痛。脘滿腹脹。按之痛甚。渴思冰水。小便赤澀。得涓滴則痛甚。大便膠閉。或自利純青水。臭氣極重。此皆里真熱之證據。惟通身肌表如冰。指甲青黑。或紅而溫。六脈細小如絲。尋之則有。按之則無。吳又可所謂體厥脈厥是也。但必辨其手足自熱而至溫。從四逆而至厥。上肢則冷不過肘。下肢則冷不過膝。按其胸腹。久之又久則灼手。始為陽盛格陰之真候。其血必瘀。營衛不通。故脈道閉寒而肌膚如冰。治宜先用燒酒浸蔥白紫蘇汁出。用軟帛浸擦胸部四肢。以溫助血脈之運行。內治宜桃仁承氣湯急下之。通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯。亦十難救一矣。
【榮齋按】里真熱而表假寒,就是「陽證似陰」。戈存橘《傷寒補天石》卷上,闡述得比較詳細,可以互證。他說:「陽證似陰者,乃火極似水也。蓋傷寒熱甚,失於汗下,陽氣亢極,鬱伏於內,反見勝己之化於外;故其身涼手足逆冷而乍溫,狀若陰證。大抵唇焦,舌燥,能飲水漿,小便赤色,大便閉結,設或外有稀糞水流出,內有燥屎結聚,此乃旁流,非冷利也。再審其有屁極臭者,是也。其脈雖沉,按之必數滑有力,或時燥熱,不欲被衣,或揚手擲足,或譫語有力,此陽證也;輕則四逆散合小柴胡湯,重則白虎,合解毒。潮熱便實,用大柴胡,燥實,堅硬痞滿全具,用大承氣湯。」
第十節·里真寒而表假熱
其證有二。一寒水侮土證。吐瀉腹痛。手足厥逆。冷汗自出。肉瞤筋惕。語言無力。納少脘滿。兩足尤冷。小便清白。舌肉胖嫩。苔黑而滑。黑色止見於舌中。脈沉微欲絕。此皆里真寒之證據。惟肌表浮熱。重按則不熱。煩躁而渴欲飲水。飲亦不多。口燥咽痛。索水至前。復不能飲。此為無根之陰火。乃陰盛於內。逼陽於外。外假熱而內真陰寒。格陽證也。法宜熱壯脾陽。附子理中湯救之。一腎氣凌心證。氣短息促。頭暈心悸。足冷溺清。大便或溏或瀉。氣少不能言。強言則上氣不接下氣。苔雖黑色直底舌尖。而舌肉浮胖而嫩。此皆里真虛寒之證據。惟口鼻時或失血。口燥齒浮。面紅嬌嫩帶白。或煩躁欲裸形。或欲坐臥泥水中。脈則浮數。按之欲散。或浮大滿指。按之則豁豁然空。雖亦為無根之陰火。乃陰竭於下。陽越於上。上假熱而下真虛寒。戴陽證也。治宜滋陰納陽。加味《金匱》腎氣湯救之。總而言之。傷寒變證百出。總不外表裡寒熱四字。表裡寒熱。亦不一致。總不外此章精義。此十者。皆辨明表裡寒熱之要訣也。
【秀按】此辨表裡寒熱之總訣。初學務熟讀而切記之。
【廉勘】表裡寒熱。尚不難辨。即假寒假熱。能熟用溫度計。以測病狀發熱之高低。試驗精透者。亦不難辨。惟用藥最難。冷用犀羚牛黃。熱用附桂硫黃。補用人參熟地。瀉用大黃芒硝。幸中病機。膽小者尚詆其猛。不幸而死。則庸醫殺人。異口同聲。故名醫用藥。輒多避重就輕。
第四章·氣血虛實
凡勘傷寒。既明病所之表裡。病狀之寒熱。尤必明病人之氣血。病體之虛實。《內經》云。精氣奪則虛。邪氣盛則實。竊思精賅血液而言。氣賅陰陽而言。盛與衰為對待。不曰衰則虛。而曰奪則虛者。知其必有所劫奪。而精血精液陰氣陽氣乃虛。劫奪者何。非情志內傷。即邪氣外侵。故《經》曰邪之所湊。其氣必虛者。蓋謂邪湊氣分則傷氣。邪湊血分則傷血。氣血既傷。則正氣必虛。醫必求其所傷何邪而先去其病。病去則虛者亦生。病留則實者亦死。雖在氣血素虛者。既受邪氣。如酷暑嚴寒。卻為虛中夾實。但清其暑散其寒以去邪。邪去則正自安。若不去其邪。而先補其虛。則病處愈實。未病處愈虛。以未病處之氣血。皆挹而注於病處。此氣血因奪而虛之真理也。醫可不深思其理而漫曰虛者補之乎。然間有因虛不能托邪者。亦須略佐補托。如仲景《傷寒論》中。輕則佐草、棗。佐草、米。重則佐芍、草、棗。或佐參、草、棗之類是也。茲姑不具論。第論氣血。氣有盛衰。盛則實。衰則虛。血有虧瘀。虧則虛。瘀則實。析而言之。有氣虛。有氣實。有血虛。有血實。有氣血皆虛。有氣血皆實。有氣虛血實。有氣實血虛。有氣真虛而血假實。有血真實而氣假虛。試舉其要而述之。
第一節·氣虛證
肺主宗氣而運行周身。脾胃主中氣而消化水穀。腎中命門主藏元陽。(兩腎之間有命門、中臟一點是元陽)而主一身之元氣。肺氣虛者。氣喘息促。時時自汗。喉燥音低。氣少不能言。言而微。終日乃復言。中氣虛者。四末微冷。腹脹時減。復如故。痛而喜按。按之則痛止。不欲食。食不能化。大便或溏或瀉。肢軟微麻。元氣虛者。虛陽上浮。則咽痛聲嘶。耳鳴虛聾。兩顴嫩紅帶白。頭暈心悸。時或語言蹇澀。時或口角流涎。瞳神時散時縮。時而下眼皮跳。時而眼睛髮直。時而語無頭尾。言無倫次。時而兩手發戰。時而手足發麻。時而筋惕肉瞤。時而睡臥自覺身重。時而心口一陣發空。氣不接續者。此皆病人平素氣虛之證據。若偶感外邪。必先權衡其標本緩急。標急治標。本急顧本。選和平切病之品。一使其病勢漸減。一使其正氣漸復。雖無速效。亦無流弊。
第二節·氣實證
肺氣實而上逆。則有胸痞頭眩。痰多氣壅等症。甚則喘不得臥。張口抬肩。胃氣實而中滿。則有嘈雜懊憹。噯腐吐酸等症。甚則食不能進。嘔吐呃逆。腸氣實而下結。則有腹脹滿。繞臍痛。大便燥結膠閉。或挾熱下利。或熱結旁流等症。甚則喘冒不得臥。潮熱譫語。肝氣實而上衝。則有頭痛目眩。嘔酸吐苦等症。甚則消渴。氣上衝心。心中痛熱。橫竄則有肢厥筋攣。手足瘛瘲等症。下逼則有腹痛便泄。裡急後重等症。甚或男子睪丸疝疼。女子小腹腫痛。陰腫陰痛帶下崩中。其中必有痰熱、濕熱、食滯、鬱結、伏火、內風等因。治必先其所因。伏其所主。對症發藥。藥宜專精。直去其邪以安正。
第三節·血虛症
心主血而藏神。虛則心煩不寐。精神衰弱。甚則五液乾枯。夜熱盜汗。脾統血而運液。虛則唇口燥烈。津不到咽。甚則舌肉乾枯。肌膚甲錯。肝藏血而主筋。虛則血不養筋。筋惕肉瞤。甚則一身痙攣。手足瘛瘲。至於兩顴嫩紅。唇淡面白。尤其血虛之顯然者也。治必辨其因虛致病者。養血為先。或佐潤燥清火。或佐熄風潛陽。隨其利而調之。若因病致虛。去病為要。病去則虛者亦生。斷不可驟進蠻補。補住其邪。使邪氣反留連而不去。
第四節·血實證
實者。瘀血蓄血是也。瘀由漸積。蓄由猝成。瘀在腠理。則乍寒乍熱。瘀在肌內。則潮熱盜汗。瘀在經絡。則身痛筋攣。瘀在三焦。上焦則胸膈肩膊刺疼。心裡熱。舌紫黯。中焦則脘腹串痛。腰臍間刺痛痹者。下焦則少腹脹滿刺痛。大便自利而黑如漆色。至若化腫化脹。成癆成臌。尤其瘀之深重者也。惟蓄血由外邪搏擊。如六淫時疫及犬咬蛇傷等因。皆能驟然蓄聚。《內經》所謂蓄血在上喜忘。蓄血在下如狂是也。皆當消瘀為主。輕者通絡。重則破血。寒瘀溫通。熱瘀涼通。瘀化則新血自生。若婦人切須詳察。恐孕在疑似之間。
【榮齋按】「血實證」我意認為不能成立,何況本節所說,完全是「血瘀」,不能看作是「血實」,更不能看作與血虛相對的「血實」。我從前感覺現代所說的「充血症」,也不能機械地看作血實。這裡的瘀血蓄血,本質上是血的病態;所謂「實」者。是「塞實」的實,不是「充實」的實。這一點,思想上應該明確。
第五節·氣血皆虛證
凡呼吸微。語言懶。動作倦。飲食少。身漉淅。體枯瘠。頭眩暈。面㿠白。皆真虛純虛之候。前哲所謂氣血兩虧。急用八珍湯、十全大補湯等峻補之是也。
【榮齋按】關於「氣虛」「血虛」的證狀,何氏《重訂廣溫熱論》里也有比較明白的記載,他說:「氣虛當補之候是:面色痿白,言語輕微,四肢無力,動則氣喘,或痞滿多痰,或飲食難化作酸,或頭暈自汗,大便泄瀉,或咳嗽氣促,舌苔白嫩或淡紅而潤。血虛當補之候,是:面唇淡白,頭暈目眩,五心煩熱作渴,神志不寧,健忘怔忡失眠,腸燥便艱,口乾舌萎或口舌生瘡;舌苔嫩紅而干,或絳底浮白,或舌絳而燥。」
第六節·氣血皆實證
有因本體素強者。有因外感邪盛者。本體素強者病必少。即有病。必多表里俱實證。應發表則發表。應攻裡則攻裡。去病務絕其根株。若外感邪盛。如皮熱肺實。脈盛心實。腹脹脾實。悶瞀肝實。前後不通腎實。《內經》所謂五實是也。先其所急以瀉之。
第七節·氣虛血實證
有上虛而下實者。即血分伏熱證。外證雖多似虛寒。而口微渴。便微結。溺微赤。脈細數。治必先清其血絡。靈其氣機。其甚者咽燥渴飲。五心須熱。溺少便結。又當救液以滋陰。有陰實而陽虛者。即陽陷入陰證。體重節痛。口苦舌乾。夜熱心煩。便溏溺數。症雖似濕盛陰勝。熱結火炎。然洒洒惡寒。慘慘不樂。脈伏且牢。則為清陽不升。胃氣虛陷之候。初用升陽以散火。繼用補中益氣以提陷。切忌滋陰降火。
第八節·氣實血虛證
有脫血後而大動怒氣者。必先調氣以平肝。繼則養血兼調氣。有陰虛證而誤服提補者。先救藥誤以消降之。繼用甘涼救液以清滋之。尤必明其氣血偏勝。調劑之以歸於平。
第九節·氣真虛而血假實證
即陰盛格陽症。《內經》所謂大虛有盛候是也。
第十節·血真實而氣假虛證
即陽盛格陰症。內經所謂大實有羸狀是也。
【榮齋按】本節所謂「大實有羸狀」,其病理機轉,原文不加說明,特根據現代學說補充如下:凡大實大熱之症,則體內各組織各官能必異常興奮亢進,亢進之極,則物質與勢力的消耗必多;於是,它結果勢必陷於疲勞及衰弱。譬如散溫機能亢盛,汗腺分泌太多,它結果必至汗腺疲勞,失掉收縮作用,所以有自汗不止的狀態。又如心臟弛張亢進,則噴射於體表末梢之血液必多,以事救濟,結果亢進之極,也必發現了神經衰弱,所以脈搏終至遲細無力;體溫過於放散,其結果必至造溫機能應付不及,而陷於疲憊及衰弱,始而全身壯熱者,繼則肢冷如冰了。這都是體內的物質和勢力消耗太多,又沒有別的給它補充,勢必至於反熱為虛,反熱為寒的階段,而呈現出「大實有羸狀」的假證。題材所說「血真實而氣假虛」,是不夠明確的。至於上節所謂「陰盛格陽症」,其病理機轉,即是熱力外越。它的證狀,最難辨別;根據惲鐵樵先生經驗說:「凡陰盛格陽大虛盛候之病,色、脈、證三項,必有異乎尋常之現象,與其病候不相應。例如:陽明面赤,脈則洪滑,色與脈相應也,神氣則見有餘;戴陽為病,面如妝朱,脈數甚,無圓滑意,色與脈均異常,而神色若明若昧,色與脈不相應矣。若當衰弱而見衰弱症象為相應,衰弱而見有餘症象——且有餘異常,即是不相應;不相應,大虛之盛候也。」(見惲鐵樵藥物講義)我認為本書中這兩節最簡略,簡略得不成文理,主題也不夠相稱;本章第七、八兩節,也不能自圓其說。這四節,可說是全書中最難於理解的。
總而言之。純虛證不多見。純實證則常有。虛中夾實。雖通體皆現虛象。一二處獨見實證。則實症反為吃緊。實中夾虛。雖通體皆現實象。一二處獨見虛症。則虛證反為吃緊。景岳所謂獨處藏奸是也。醫必操獨見以治之。
第五章·傷寒診法
凡診傷寒時病。須先觀病人兩目。次看口舌。以後用兩手按其胸脘至小腹。有無痛處。再問其口渴與不渴。大小便通與不通。服過何藥。或久或新。察其病之端的。然後切脈辨症。以症證脈。必要問得其由。切得其象。以問證切。以切證問。查明其病源。審定其現象。預料其變症。心中了了。毫無疑似。始可斷其吉凶生死。庶得用藥無差。問心無愧。慎毋相對斯須。便處方藥。此種診法。最關緊要。此餘數十年臨症之心法也。試舉其要以析言之。
【榮齋按】本章以全身檢查的方法,來觀察疾病;然尚有「察耳鼻」一法,亦屬重要,茲從戈存橘傷寒補天石錄入。戈氏說:「傷寒耳聾,屬少陽,宜和解。久病耳聾、屬氣虛,元氣恢復,耳自聰也。傷寒耳聾為常例,但舌卷、唇青、囊縮、耳聾者,為難治。耳黑枯燥為腎敗,蓋腎開竅於耳也。少陽之脈絡耳中,凡耳聾、耳痛、耳腫、皆屬少陽風熱。如病人鼻色青者,主腹中痛;若冷者死。微黑者,有水氣。黃者小便難。白者屬氣虛。赤者屬肺熱。鮮明者有留飲。鼻孔乾燥,必衄血。鼻燥如煙煤者,屬陽毒。鼻孔冷滑而黑,屬陰毒。鼻塞濁涕屬風熱。鼻流清涕屬肺寒。鼻孔癖澀屬肺熱。其中,「黃者小便難」「白者屬氣虛」「鼻燥如煙煤者為陽毒」這幾句,對病理機轉說得不夠明白,特作如下解釋:根據文獻記載「鼻燥色黃為積熱溺澀」,是小便難由於積熱所致;「鼻色白主吐瀉傷脾」,是虛由吐瀉所致;「鼻如煙筒主熱傷肺臟及驚中危症」,則知所謂「陽毒」者,就是熱傷肺臟。
第一節·觀兩目法
內經云。五臟六腑之精皆上注於目。目系則上入於腦。腦為髓海。髓之精為瞳子。凡病至危。必察兩目。視其目色以知病之存亡也。故觀目為診法之首要。凡開目欲見人者陽症。閉目不欲見人者陰症。目瞑者鼻將衄。目暗者腎將枯。目白髮赤者血熱。目白髮黃者濕熱。目眵多結者肝火上盛。目睛不和者熱蒸腦系。目光炯炯者燥病。燥甚則目無淚而乾澀。目多昏蒙者濕病。濕甚則目珠黃而眥爛。眼胞腫如臥蠶者水氣。眼胞上下黑色者痰氣。怒目而視者肝氣盛。橫目斜視者肝風動。陽氣脫者目不明。陰氣脫者目多瞀。目清能識人者輕。睛昏不識人者重。陽明實症可治。少陰虛症難治。目不了了。尚為可治之候。兩目直視。則為不治之疾。熱結胃腑。雖日中亦譫語神昏。目中妄有所見。熱入血室。惟至夜則低聲自語。目中如見鬼狀。瞳神散大者元神虛散。瞳神縮小者腦系枯結。目現赤縷。面紅嬌豔者。陰虛火旺。目睛不輪。舌強不語者。元神將脫。凡目有眵有淚。精采內含者。為有神氣。凡病多吉。無眵無淚。白珠色藍。烏珠色滯。精采內奪。及浮光外露者。皆為無神氣。凡病多凶。凡目睛正圓及目斜視上視。目瞪目陷。皆為神氣已去。病必不治。惟目睛微定。暫時即轉動者痰。即目直視斜視上視。移時即如常者。亦多因痰閉使然。又不可竟作不治論。
【廉勘】肝脈交顛入腦。由腦系而通於目。故肝開竅於目。目則受靈機於腦。腦為元神之府。故《內經》曰。頭傾視深。精神將奪。俞氏以觀目為診法之首要。洵得診斷學的主腦。蓋因神以心為宅。以囟為門。而其所出入之竅。得以外見者惟目。以心脈上連目系。而目繫上通於腦。故瞳神散大者。心神虛散。目不了了者。腦被火燥。目眶陷下者。腦氣虛脫。目瞪直視者。腦髓無氣。又兼舌強不語者。腦與心神氣俱脫。故昏厥如屍。王清臣《醫林改錯》曰。腦髓中一時無氣。不但無靈機。必死一時。足以發明目睛定輪。昏厥不語之精義。宋《和劑局方》。定出至寶、紫雪兩方。一以犀、玳、麝香為君。一以犀、羚、麝香為君。誠得治腦之要訣。以犀、羚、玳瑁。雖皆為異類通靈之品。而實有清腦退炎之功。麝香尤足興奮神經。而為壯腦提神之要藥。彼詆中醫無治腦之法者。真可謂門外漢矣。
第二節·看口齒法
凡口與鼻氣粗。疾出疾入者。為外感邪氣有餘。口與鼻氣微。徐出徐入者。為內傷正氣不足。此辨內外虛實之大法也。若口臭口燥者胃熱。口有血腥味者亦胃熱。口淡乏味者。胃傷津液。口膩無味者。胃有濕滯。口乾不喜飲者。脾濕內留。口咸吐白沫者。腎水上泛。口甜者脾癉。口苦者膽熱。口辛者肺熱入胃。口酸者肝熱犯胃。口乾舌燥者心熱。口燥咽痛者腎熱。口燥咬牙者風痙。口噤難言者風痰。口角流稀涎者脾冷。口中吐黏涎者脾熱。口吐紫血者胃絡受傷。口唾淡血者脾不攝血。口張大開者脾絕。口出鴉聲者肺絕。環口黧黑者死。口燥齒枯者死。口如魚嘴尖起者死。口中氣出不返者死。凡唇焦赤者脾熱。唇燥烈者亦脾熱。唇焦而紅者吉。唇焦而黑者凶。唇乾而焦者。脾受燥熱。唇淡而黃者。脾積濕熱。唇淡白者血虛。又主吐涎失血。唇紅紫者血瘀。又主蟲齧積痛。唇紅而吐血者胃熱。唇白而吐涎者胃虛。唇紅如朱者。血熱而心火旺極。唇白如雪者。血脫而脾陽將絕。唇紫聲啞者蟲積。唇繭舌裂者毒積。上唇有瘡。蟲食其臟者為狐。下瘡有瘡。蟲食其肛者為蜮。唇燥舌乾者。心脾熱極。唇腫齒焦者。脾腎熱極。唇蹇而縮。不能蓋齒者脾絕。唇卷而反。兼連舌短者亦脾絕。唇口顫搖不止者死。唇吻反青氣冷者死。凡病齒燥無津者胃熱。齒焦而枯者液涸。咬牙齘齒者。風動而口筋牽引。但咬不齘者。熱甚而牙關緊急。前板齒燥。脈虛者中暑。下截齒燥。脈芤者便血。上齒齦燥者胃絡熱極。多吐血。下齒齦燥者腸絡熱極。多便紅。經行多而齒忽齧人者。衝任涸竭。病必危。虛損久而齒忽齧人者。心腎氣絕。病不治。
【兼勘】葉香岩先生曰。齒為腎之餘。齦為胃之絡。凡病看舌後。亦須驗齒。齒垢由腎熱蒸胃濁所結。其色如糕者。則枯敗而津氣俱亡。胃腎兩竭為無治。齒焦腎水枯無垢則胃液竭。多死。有垢則火雖盛而液尚未竭。當微下之。齒光燥如石者。胃熱甚也。宜辛涼泄胃。齒如枯骨色者。腎液枯也。宜甘鹹救腎。若上半截潤。水不上承。心火炎上也。宜清火救水。熱邪耗腎液者。齒色必黃。黃如醬瓣。症多險。宜救腎。熱邪耗胃津者。齒色必紫。紫如干漆。尚可治。宜安胃。齒縫流血而痛者。胃火沖激也。宜清胃。不痛而出於牙根者。腎火上炎也。宜滋腎。此皆葉先生經驗之心得。足補俞氏之未備。
【榮齋按】本節首段觀察吸呼的方法,不完全。尚有最精要、最切合實用的,如:氣短、氣喘、鼻扇、肩息、息高、氣息岔湧等六種,均應當深刻了解。而「氣粗」「氣微」兩種,本節也說得欠詳細,茲一併補充之:
(一)氣粗——呼吸有力而不和平,每於陽明熱甚時見之,病標在肺,病本在胃;胃中積熱,氣不清降,肺被迫而氣粗,陽明實症也。(二)氣微——呼吸低微,主諸虛不足,然正氣固衰,邪氣亦衰了;這常見於熱病已愈,正氣未復的時候。若在雜病,以失血症為最顯,在傷寒,以兩候後為多見。(三)氣短——呼吸比平常人短些,也是虛症。它與氣微的差別:氣微的呼吸是靜的、是無聲的,氣短是躁而帶粗的;氣微是氣不足以息、言不足以聽、狀態則自然,氣短則氣若有所窒,語言像不能接續,狀態很勉強。氣微者,多屬外感病末傳,氣短者,多屬內傷病初起。所以氣微為病退之時,氣短為病進之候。(四)氣喘——為氣急之總名,其原因是體溫高漲,其關鍵在乎胃和肺;但也有陰不足者;務須注意其兼症。(五)鼻扇——此症是鼻孔弛張不已,可以一望而知;凡氣急非必危症,若兼鼻扇,則多數有危險,大多屬於肺臟窒息。(六)肩息——氣管窒塞,體力微弱,吸氣時非出全力不可,因而牽動其肩;是謂肩息。病灶在肺,病源在腎,所謂腎不納氣也,哮喘病劇烈時,往往見之。(七)息高——呼吸及胸而止,其肺部之起落,僅在胸膈以上。傷寒下後,見之者死,雜病久病衰弱甚者,不在危殆之例。(八)氣息岔湧——此是一種特別急性肺病,其喘息大起大落,胸部腹部皆膨脹,如抽氣的風箱,而鼻孔若感異常狹窄;小兒患此者極危。
第三節·看舌苔法
《內經》云。心在竅為舌。舌者。聲音之機也。又云。足太陰脾之脈。絡胃。上挾咽。連舌本。散舌下。足少陰腎之脈。循喉嚨。挾舌本。由是推之。舌為心腎脾胃之外候。心主血。故舌色本紅。成無己所謂舌者心之苗。本紅而澤。傷寒三四日。舌上有膜。白滑如苔。甚者或燥或澀。或黃或黑。是數者。熱氣之淺深也。脾主濕而胃主燥。腎主五液。舌上生苔者。由胃熱蒸脾濕所結。故苔白而滑。或灰滑。或黑滑者。皆脾濕上潮也。若舌生黃苔。則熱已入胃。其則焦黑。或生芒刺。或糙或澀或燥或干。甚或卷短者。皆由胃熱已極。燥氣上灼。腎陰下竭。不能由廉泉玉英輸出津液以上布舌本也。故舌本主心腎所屬。舌膜主三焦內膜所統。舌苔主脾胃氣蒸。心屬上焦。故舌尖主上焦。腎屬下焦。故舌根主下焦。脾胃屬中焦。故舌中主中焦。而各臟腑之表裡寒熱。氣血虛實。畢形於舌者。皆由臟腑之經氣。由三焦膜絡為之傳遞。以分布於舌本也。故舌上有苔。則辨其苔之現色。無苔。則辨舌肉之本色及其形質。於診法上為第三要訣。其診法。已詳前六經舌苔中。及後列辨舌舉要。茲不贅。
【秀按】元人杜清碧舌鏡。尚嫌其簡。國初張誕先舌鑑。似嫌其繁。繁簡得中。其惟俞氏之辨舌乎。
【廉勘】茂名梁特岩先生曰。舌居肺上。腠理與胃腸相連。腹中邪氣。熏蒸醞釀。親切顯露。有病與否。昭然若揭。亦確然可恃。參之望聞問切。以判表裡寒熱虛實之真假。雖不中不遠矣。申江周雪樵同社友曰。舌膜與消化部各器具連。故能顯胃腸等消化部之病。又與循環器呼吸器有密切之關係。驗苔之法。以潤燥為兩大綱。血熱而多。則色紅。血寒而少。則色淡。(與牙齦唇色、蓋皆相同。)若胃有燥糞。膽汁無事。則逆流而上。其色即黃。其所以色黑者。表明血中有毒也。而舌與心肺肝胃大小腸等相關。故苔色為治病一要據。西醫柯為良曰。凡舌上面有刺。刺中有腦蕊。能主嘗味。亦有苔。用以察病。最為有益。合而觀之。辨舌為診斷上之最要。中西一致。實有可據。張誕先著舌鑑。列圖疏方。繁而寡要。惟葉香岩先生溫熱論。辨舌色獨出手眼。洵不傳之妙法也。故從石芾南重訂本。附錄其說。以見嚮往欽佩之忱。
(一)初起舌苔白而欠津者。燥熱傷肺津也。宜輕清泄熱。為其上者上之也。如杏仁桔梗牛蒡之類。辛潤以解搏束。桑葉蔞皮之類。輕清以解燥熱。佐山梔皮連翹殼之微苦微燥。以燥屬金。微苦能勝之也。舌苔白而底絳者。濕遏熱伏也。須防其變干。宜辛淡輕清。泄濕透熱。不使濕邪遏熱為要。如三仁湯蔻仁易蔻皮。稍佐蘆根之類。以清化之。初病舌苔白燥而薄。為胃腎陰虧。其神不昏者。宜小生地、元參,麥冬等味以救陰。銀花知母蘆根竹葉等味以透邪。尤須加辛潤以透達。若神即昏者。加以開閉。如普濟丹、寧上丸之類。遲則內閉外脫不治。舌苔白燥而厚者。調胃承氣下之。佐以清潤養陰之品。如鮮生地、元參、梨汁、蘆根之類。若舌苔白膩不燥、自覺悶極。屬脾濕重。宜加減正氣散、三仁湯之類。去杏仁、蘆根、滑石。加省頭草、神麯。辛淡開化。芳香逐穢。舌脹大不能出口。屬脾濕胃熱鬱極。毒延於口。前法加生大黃汁利之。舌脹自消。舌苔白厚黏膩。口甜。吐濁涎沫。為脾癉。乃脾胃濕熱氣聚。與穀氣相搏。滿則上溢。亦宜加減正氣散。加省頭草神麯。舌苔如鹼色、或白苔夾一二條黃色。乃宿滯夾穢濁之邪。前法加宣中消滯藥。否恐結閉。不能透出膜原。白苔厚如積粉。四邊舌肉紫絳。乃濕土鬱蒸之溫邪。發為溫疫。仿達原飲。三仁湯。加減透邪。以防傳陷。苔白不燥。或黃白相兼。或灰白不渴。慎不可投苦泄清下。此濕鬱未達。或素多痰飲。雖中脘痞痛。亦不可攻。宜用開泄。如杏、蔻、橘、桔。輕苦微辛以宣通氣滯。
(二)舌苔黃濁。胸膈按痛。或自痛。或痞脹。此濕熱混合。宜苦降辛通。如蔞、貝、溫膽。小陷胸。半夏瀉心。黃芩滑石湯之類。然黃要有地質之黃。乃可用苦辛重劑。若消黃光滑。乃無形濕熱。已見虛象。宜蔞、貝、梔、翹。之類。微辛微苦。輕清開化。大忌苦辛重劑。舌苔老黃灰黃如沉香色。而有地質。不滑而澀。或中有斷紋。或中心厚㾦。此邪已傳裡。與宿滯相結。脘腹必滿必痛。皆當下之。若未見此樣舌苔。恐濕聚太陰為滿。寒熱濕錯雜為痛。或濕阻氣機為脹。仍當從辛淡溫法開化。若苔黃薄而干。與前白薄而乾者同治。
(三)熱邪傳營。舌色必絳而無苔。其有舌絳。中兼黃白苔者。及似苔非苔者。此氣分遏郁之熱爍津。非血分也。宜用前辛潤達邪。輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏。陰柔滋膩。致氣分之邪。遏伏內陷。反成純絳無苔。其有不因冰伏。而舌純絳鮮澤。神昏者。乃邪傳包絡。宜犀角、鮮地黃、銀、翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味。清化之中。佐辛潤開閉。若其人平素多痰。外熱一陷。里絡即閉。須兼用寧上普濟丹丸之類。遲恐閉極昏厥。舌絳望之若干。捫之有津。此平昔津虧。濕熱熏蒸濁痰。蒙閉心包。宜輕泄熱。佐寧上丸開之。舌色紫暗。捫之濕。乃其人胸膈中素有宿瘀。與熱相搏。宜鮮地黃、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁等味。涼血化瘀。否則瘀熱為伍。阻遏機竅。遂變如狂發狂之症。舌紫而腫大。乃酒毒衝心。前法加生大黃汁利之。舌絳欲伸出口。而抵齒難驟伸者。此痰阻舌根。肝風內動。宜於清化劑中加竹瀝、薑汁、膽星、川貝等味。以化痰熱。切勿滋膩遏伏火邪。舌絳為燥。邪火傷營也。宜犀角鮮地黃湯。其有因寒涼陰柔遏伏者。往往愈清愈燥。愈滋愈干。又宜甘平甘潤。佐以辛潤透邪。其津乃回。若舌有碎點黃白者。欲生疳也。舌與滿口生白衣如黴苔。或生糜點。謂口糜。因其人胃腎陰虛。中無砥柱。濕熱用事。混合蒸騰。症多難治。酌用導赤合犀角地黃之類救之。舌生大紅點者。熱毒乘心也。導赤犀角。加黃連金汁治之。或稍加生大黃汁利之。舌心絳干。乃胃熱上鑠心營。宜清心胃。舌尖絳干。乃心火上炎。宜導赤以瀉其府。舌絳而光亮。絳而不鮮。甚至干晦枯痿者。或淡而無色如豬腰樣者。此胃肝腎陰涸極而舌無神氣者也。急宜加減炙甘草湯。加沙參、玉竹、雞子黃、生龜版等味。甘平濡潤以救之。
(四)黑為腎色。苔黑燥而厚。此胃腸邪結傷及腎陰。急宜大承氣鹹苦下之。苔黑燥而不甚厚。調胃承氣微和之。或增液承氣潤下之。若舌淡黑。如淡黑色而津不滿者。此腎虛無根之火上炎。急用復脈生脈六味輩救之。舌苔灰黑青黯而滑潤者。及舌雖無苔不燥。而有如煙煤隱隱者。無熱不渴。或見肢涼。此虛寒症。水來剋火之象。急宜理陰煎之類溫之。若舌短縮。為肝腎氣竭。難治。
第四節·按胸腹
內經云。胸腹者。臟腑之廓也。考其部位層次。胸上屬肺。胸膺之間屬心。其下有一橫膈。繞肋骨一周。膈下屬胃。大腹與臍屬脾。臍四圍又屬小腸。臍下兩腰屬腎。兩腎之旁及臍下。又屬大腸。膀胱亦當臍下。故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司。血室大於膀胱。故小腹兩旁。謂之少腹。乃血室之邊際。屬肝。少腹上連季脅。亦屬肝。季脅上連肋骨。屬膽。胸與腹向分三停。上停名胸。在膈上。心肺包絡居之。即上焦也。膈下為胃。橫曲如袋。胃下為小腸。為大腸。兩旁一為肝膽。一為脾。是為中停。即中焦也。臍以下為下停。有膀胱。有衝任。有直腸。男有外腎。女有子宮。即下焦也。故胸腹為五臟六腑之宮城。陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑何如。則莫如按胸腹。名曰腹診。其診法。宜按摩數次。或輕或重。或擊或抑。以察胸腹之堅軟。拒按與否。並察胸腹之冷熱。灼手與否。以定其病之寒熱虛實。又如輕手循撫。自胸上而臍下。知皮膚之潤燥。可以辨寒熱。中手尋捫。問其痛不痛。以察邪氣之有無。重手推按。察其硬否。更問其痛否。以辨臟腑之虛實。沉積之何如。即診脈中浮中沉之法也。惟左乳下虛里脈。臍間衝任脈。其中虛實。最為生死攸關。故於望聞問切四診之外。更增一法。推為診法上第四要訣。先按胸膈脅肋。按之胸痞者。濕阻氣機。或肝氣上逆。按之胸痛者。水結氣分。或肺氣上壅。按其膈中氣塞者。非膽火橫竄包絡。即伏邪盤踞膜原。按其脅肋脹痛者。非痰熱與氣互結。即蓄飲與氣相搏。胸前高起。按之氣喘者。則為肺脹。膈間突起。按之實硬者。即是龜胸。若肝病須按兩脅。兩脅滿實而有力者肝平。兩脅下痛引小腹者肝鬱。男子積在左脅下者屬疝氣。女子塊在右脅下者屬瘀血。兩脅空虛。按之無力者為肝虛。兩脅脹痛。手不可按者為肝癰。惟夏病霍亂痧脹者。每多夾水夾食夾血。與邪互並。結於胸脅。水結胸者。按之疼痛。推之漉漉。食結胸者。按之滿痛。摩之噯腐。血結胸者。痛不可按。時或昏厥。因雖不同。而其結痛拒按則同。次按滿腹。凡仲景所云胃家者。指上中二脘而言。以手按之痞硬者。為胃家實。按其中脘。雖痞硬而揉之漉漉有聲者。飲癖也。如上中下三脘。以指撫之。平而無澀滯者。胃中平和而無宿滯也。凡滿腹痛。喜按者屬虛。拒按者屬實。喜暖手按撫者屬寒。喜冷物按放者屬熱。按腹而其熱灼手。愈按愈甚者伏熱。按腹而其熱烙手。痛不可忍者內癰。痛在心下臍上。硬痛拒按。按之則痛益甚者食積。痛在臍旁小腹。按之則有塊應手者血瘀。腹痛牽引兩脅。按之則軟。吐水則痛減者水氣。惟蟲病按腹有三候。腹有凝結 如筋而硬者。以指久按。其硬移他處。又就所移者按之。其硬又移他處。或大腹。或臍旁。或小腹無定處。是一候也。右手輕輕按腹。為時稍久。潛心候之。有物如蚯蚓蠢動。隱然應手。是二候也。高低凸凹。如畎畝狀。熟按之。起伏聚散。上下往來。浮沉出沒。是三候也。若繞臍痛。按之磊磊者。乃燥屎結於腸中。欲出不出之狀。水腫脹滿症。按之至臍。臍隨手移左右。重手控之近乎脊。失臍根者必死。此診胸腹之大法也。然按胸必先按虛里。(在左乳三寸下、脈之宗氣也、即左心房、尖與脈總管口銜接之處。)按之微動而不應者。宗氣內虛。控之躍動而應衣者。宗氣外泄。按之應手。動而不緊。緩而不急者。宗氣積於膻中也。是為常。按之彈手。洪大而搏。或絕而不應者。皆心胃氣絕也。病不治。虛里無動脈者必死。即虛里搏動而高者。亦為惡候。孕婦胎前症最忌。產後三沖症尤忌。虛損癆瘵症。逐日動高者切忌。惟猝驚疾走大怒後。或強力而動肢體者。虛里脈動雖高。移時即如平人者不忌。總之虛里為脈之宗氣。與寸口六部相應。虛里脈高者。寸口脈亦多高。寸口脈結者。虛里脈亦必結。往往脈候難憑時。按虛里脈確有可據。雖多屬陰虛火旺之證。或血虛風動之候。陰竭陽厥之際。然按之卻有三候。淺按便得。深按不得者。氣虛之候。輕按洪大。重按虛細者。血虛之候。按之有形。或三四至一止。或五六至一止。積聚之候。按腹之要。以臍為先。臍間動氣。即衝任脈。在臍之上下左右。經云動氣在右。不可發汗。汗則衄而渴。心煩。飲水即吐。動氣在左。不可發汗。汗則頭眩。汗不止。筋惕肉瞤。動氣在上。不可發汗。汗則氣上衝。正在心中。動氣在下。不可發汗。汗則無汗。心大煩。骨節痛。目眩。食入則吐。舌不得前。又云。動氣在右。不可下。下之則津液內竭。咽燥鼻乾。頭眩心悸。動氣在左。不可下。下之則腹內拘急。食不下。動氣更劇。雖有身熱。臥則欲蜷。動氣在上。不可下。下之則掌握煩熱。身浮汗泄。欲得水自灌。動氣在下。下之則腹滿頭眩。食則圊谷。心下痞。且不可湧吐。湧吐則氣上逆而暈厥。亦不可提補。提補則氣上衝而眩痙。故臍名神闕。是神氣之穴。為保生之根。凡診臍間動脈者。密排右三指。或左三指。以按臍之上下左右。動而和緩有力。一息二至。繞臍充實者。腎氣充也。一息五六至。衝任伏熱也。按之虛冷。其動沉微者。命門不足也。按之熱燥。其動細數。上支中脘者。陰虛氣衝也。按之分散一息一至者。為元氣虛敗。按之不動。而指如入灰中者。為衝任空竭之候。且可辨其假寒假熱。按衝任脈動而熱。熱能灼手者。症雖寒戰咬牙。肢厥下利。是為真熱而假寒。若按腹兩旁雖熱。於衝任脈久按之。無熱而冷。症雖面紅口渴。脈數舌赤。是為真寒而假熱。總之衝任脈動。皆伏熱傷陰。陰虛火動之證。平人則發病。病人則難治。惟素有肝熱者。亦常有之。尚無大害。若素稟母體氣鬱。一病溫熱夾食。腸中必有積熱。熱盛則衝任脈動。動而底者熱尚輕。動而高者熱甚重。兼虛里脈亦動躍者必死。如能積熱漸下。衝任脈動漸微。及下淨而衝任脈不動者多生。若衝任脈動躍震手。見於久瀉久痢者。乃下多亡陰之候。病終不治。
【廉勘】虛里衝任。皆出自《內經》。《經》云胃之大絡。名曰虛里。動而應衣者宗氣泄也。虛里無動脈者死。又云。沖為血海。又為氣街。其脈起於少腹之內胞中。挾臍左右上行。並足陽明之脈。至胸中而散。上挾咽。任主胞胎。其脈起於少腹之內。胞室之下。出會陰之分。上毛際。循臍中央。至膻中。上喉嚨。繞唇。終於唇下之承漿穴。與督脈交。李志銳所謂飲食入胃。取汁變赤。由營衛上入於心。由心分布其重濁之汁。入衝脈化血。精華之汁。入任脈化精。沖是一身之總血管。任是一身之總精管者是也。俞氏按胸以診虛里。按腹以診衝任。較診太谿趺陽。尤為可據。故腹診之法。亦診斷上之必要。
第五節·問口渴否
《難經》云。問而知之之謂工。工於問者。即其現症以求其病源。定其病名。察其病所。明其病情。度其病勢。防其病變。茲必先問其口渴與否。以胃為十二經之海。凡傷寒傳變。必歸陽明。傷寒證治。全藉陽明。欲知里症之寒熱。全在渴。不渴。辨之。此勘傷寒之精要也。於診法上為第五要訣。凡症屬虛寒者。口多不渴。症屬實熱者。口多燥渴。其常也。若論其變。凡渴喜熱飲者。皆屬痰飲阻中。否則氣不化津。渴喜冷飲者。飲多者火就燥。飲少者濕化火。陽明實熱之渴。大渴引飲。太陰濕熱之渴。渴不引飲。少陰虛熱之渴。口燥而渴不消水。厥陰風火之渴。口苦而渴則消水。自利而渴者。陽明熱瀉。自利不渴者。太陰寒瀉。胃中液干而欲飲。飲必喜冷而能多。膀胱蓄水而欲飲。飲必吐水而不多。先渴後嘔者。水停心下。先嘔後渴者。火爍胃液。口中乾而消渴者。總屬肝胃熱病。口中和而不渴者。多屬脾腎寒症。
第六節·詢二便
《內經》云。中氣不足。溲便為之變。變也者。如中氣不足以禦寒。溲則澄澈清冷。甚則膀胱不約而遺溺。便則溏瀉飧泄。甚則大小腸直傾而洞泄。中氣不足以制熱。溲則水液渾濁。甚則膀胱不利為癃。便則膠閉燥結。甚則大小腸膠結為痢。
【廉勘】觀察二便。西醫於診斷上最為注重。謂二便中往往含有黴菌微蟲。必以化學藥品。投入二便之中。細細辨析。以判其病毒之所在。此種診斷。實堪效法。凡腸寒者溺白。腸熱者溺黃。清白如冷水者為陰寒。渾白如米泔者為濕熱。紅黃色者為實熱。淡黃色者為虛熱。深紅老黃者為肝陽盛。淺紅淡黃者為腎陰虛。清長而利者。心陽虛而腎氣下陷也。短澀而痛者。心火盛而膀胱熱結也。溺自遺而不知者。病必死。溺極多而虛煩者。病亦危。小兒由睡中遺溺者。謂之尿床。腎與膀胱虛寒也。小兒初溲黃赤色。落地良久。凝如白膏者。謂之溺白。肝熱逼成腎疳也。如飲一溲一。色亦凝如白膏。味甜無臭者。三消症中之下消也。溺時點滴。尿管痛如刀割者。砂淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋等之五淋症也。輕為濕火。重為淋毒。溺時不痛。色凝如膏。細白稠黏者。精濁之候。色如米泔。渾濁滑流者。溺濁之候。一為房事傷腎。一為濕火下注。太陽蓄血在膀胱。驗其小便之利與不利。陽明蓄血在腸胃。驗其大便之黑與不黑。大抵虛寒之證。大便必或溏或瀉。實熱之證。大便必既燥且結。故凡大便形如鴨糞而稀者寒濕。形如蟹渤而黏者暑濕。下利清穀。有生腥氣者。為陰寒。有酸臭氣者。為積熱。大便色青。形稀而生腥氣重者為脾腎虛寒。汁黏而臭穢氣重者為肝膽實熱。大便老黃色者為實熱。淡黃色者為虛熱。大便紅如桃漿者為血熱。黑如膠漆者為瘀熱。大便白色者屬脾虛。亦主膽黃。醬色者屬脾濕。亦主腸垢。大便褐色者火重。黑色者火尤重。大便酸臭如壞醋者傷食滯。腥臭如敗卵者傷乳積。大便急迫作聲者小腸熱。肛門熱灼而痛者直腸熱。
【榮齋按】問大便應瞭解其稀硬度、數量、顏色、有沒有血或黏液。普通腹瀉的大便是稀的(水樣)。數量很多。而痢疾病人的大便,則是很少而有血、黏液或膿。霍亂病人的大便好像淘米水。同時,還應問大便時有沒有痛苦,腹痛還是肛門痛?有沒有「裡急後重」的現象。(裡急後重,是直腸里一種想解大便的感覺,而實在又解不出大便來,常見於痢疾病人。)
第七節·查舊方
問其所服何藥。某藥稍效。某藥不效者。明其有否藥誤。以便核前之因。酌己之見。默為挽救。亦不必吹毛求疵。信口雌黃。有傷雅道。如果病已垂危。無可挽救。慎勿貪功奏技。而違眾處方。以招鑠金之謗。而最為吾紹慣習。不究其病之寒熱虛實。標本陰陽。而病家專好議藥以責問醫者。醫家專好議方以傷殘同道。釀成一議藥不議病之惡俗。此喻西昌所以定議病式。有先議病後議藥之名論也。
【榮齋按】「查舊方」的作用,尚具有其他重要意義。由於過去的治療,能影響現在的病狀和徵候。傷寒病人如果吃過退熱藥,它的正常熱型(稽留熱)就要改變。有痛感的病人如果吃過止痛藥,他的痛感會暫時減輕。我們要知道那些症狀是因為治療或藥物的關係而加重或減輕的。所以症狀與過去接受的治療的關係,我們須徹底瞭解。
第八節·察新久
新病易治。久病難已。暴病無虛。久病無實。夫人而知之。然新病猝中。如中風、中寒、中暑、中濕、中惡、中毒、及痰中虛中、食厥、色厥之類。何嘗易治。亦未嘗無虛症。久病如頑痰蓄飲氣滯血瘀。及三痼六郁之類。盡多實症似虛。果能審症詳明。投劑果決。自然病勢漸減。逐日見功。亦未必難已。問其病之新久者。欲察其為外感。為內傷。為外感夾內傷。為內傷夾外感。為實為虛。為實中夾虛。為虛中夾實。以定病之準的而已。總而言之。在醫者博歷知病。多診識脈。屢用達藥。有真學問。肯負責任。而病人又深信不疑。善為調養。二難並。兩美合。何致有世無良醫。病多不治之長嘆也哉。至於切脈之道。一載六經脈象。一載診脈舉要。茲不贅述。
【秀按】俞氏診法。簡而得要。固足為後學典型。喻西昌議病式。繁而得當。亦足為後學模範。試述其式。某年、某月、某地、某人、年紀若干。形之肥瘦長短若何。色之黑白枯潤若何。聲之清濁長短若何。人之形志苦樂若何。病始何日。初服何藥。次後再服何藥。某藥稍效。某藥不效。現在晝夜孰重。寒熱孰多。飲食喜惡多寡。二便滑澀有無。脈之三部九候。何候獨異。二十四脈中。何脈獨見。何脈兼見。其症或內傷。或外感。或兼內外。或不內外。依經斷為何病。其標本先後何在。汗吐下和。寒溫補瀉何施。其藥宜用七方中何方。十劑中何劑。五氣中何氣。五味中何味。以何湯名為加減和合。其效驗定於何時。一一詳明。務令纖毫不爽。起眾信從。允為醫門矜式。不必演文可也。其自釋義云。某年者。年上之干支。治病先明運氣也。某月者。治病先明四時也。某地者。辨高卑燥濕。五方異宜也。某齡某形某聲某氣者。用之合脈以圖萬全也。形志苦樂者。驗七情勞逸也。始於何日者。察久近傳變也。歷問病症藥物驗否者。以之斟酌己見也。晝夜寒熱者。辨氣分血分也。飲食二便者。察腸胃乖和也。三部九候。何候獨異者。推十二經脈受病之所也。二十四脈見何脈者。審陰陽表裡無差忒也。依經斷為何病者。名正則言順。事成如律度也。標本先後何在者。識輕重次第也。汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施者。求一定不瘥之法也。七方。大、小、緩、急、奇、偶、復。乃藥之制不敢濫也。十劑。宜、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕。乃藥之宜不敢泛也。五氣中何氣。五味中何味者。用藥最上之法。寒熱溫涼平。合之酸辛甘苦鹹也。引湯名為加減者。循古不自由也。刻效於何時者。逐款辨之不差。以病之新久定痊期也。則是則醫案之在人者。工拙自定。積之數十年。治千萬人而不爽也。
【廉勘】前清國初張石頑老人。於診法。多所發明。爰為節述其說。以補俞氏之不逮。(一)辨形。細觀肌之滑澀。以徵津液之盛衰。理之疏密。以徵營衛之強弱。肉之堅軟。以徵胃氣之虛實。筋之粗細。以徵肝血之充餒。骨之大小。以徵腎氣之勇怯。爪之剛柔。以徵膽液之淳清。指之肥瘦。以徵經氣之榮枯。掌之厚薄。以徵臟氣之豐歉。尺之寒熱。以徵表裡之陰陽。至於深閨窈窕。往往密護屏幃。不能望見顏色。但須驗其手腕色澤之蒼白肥瘠。已見一斑。若夫肌之滑澀。理之疏密。肉之堅軟。筋之粗細。骨之大小。爪之剛柔。指之肥瘦。掌之厚薄。尺之寒熱。及乎動靜之安危。氣息之微盛。更合之以脈。參之以證。則氣血之虛實。情性之剛柔。形體之勞逸。服食之精粗。病苦之逆順。皆瞭然心目矣。(二)辨色。色貴明潤。不欲沉夭。凡暴感客邪之色。不妨昏壅滯濁。病久氣虛。只宜瘦削清癯。若病邪方銳。清白少神。虛羸久困。而嫵媚鮮澤。咸非正色。五色之中。青黑黯慘。無論病之新久。總屬陽氣不振。惟黃色見於面目。而不至索澤者。皆為向愈之候。若眼胞上下如煙煤者。寒痰也。眼黑頰赤者。熱痰也。眼黑而行步艱難呻吟者。痰飲入骨。眼黑而面帶土色。四肢痿痹。屈伸不便者。風痰也。病人見黃色光澤者。為有胃氣。不死。干黃者。為津液之槁。多凶。目睛黃者。非癉即衄。目黃大煩為病進。平人黑氣起於口鼻耳目者危。若赤色見於兩顴。黑氣出於神庭。乃火氣入於心腎。暴亡之兆也。他如黃屬脾胃。若黃而肥盛。胃中有痰濕也。黃而枯癯。胃中有火也。黃而色淡。胃氣本虛也。黃而色黯。津液久耗也。黃為中央之色。其虛實寒熱之機。又當以飲食便溺消息之。色白屬肺。白而淖澤。肺胃之充也。肥白而按之綿軟。氣虛有痰也。白而消瘦。爪甲鮮赤。氣虛有火也。白而夭然不澤。爪甲色淡。肺胃虛寒也。白而微青。或臂多青脈。氣虛不能統血。若兼爪甲色青。則為陰寒之證矣。白為氣虛之象。縱有失血發熱。皆為虛火。斷無實熱之理。蒼黑屬肝與腎。蒼而理粗。筋骨勞勩也。蒼而枯槁。營血之涸也。黑而肥澤。骨髓之充也。黑而瘦削。陰火內戕也。蒼黑為下焦氣旺。雖犯客寒。亦必蘊為邪熱。絕無虛寒之候也。赤屬心。主三焦。深赤色堅。素稟多火也。赤而胭堅。營血之充也。微赤而鮮。氣虛有火也。赤而索澤。血虛火旺也。赤為火炎之色。只慮津枯血竭。亦無虛寒之患。大抵火形人。從未有肥盛多濕者。即有痰嗽。亦燥氣耳。此皆望診之大要也。(三)辨聲。聲雖發於肺。實發自丹田。其輕清重濁。雖由基始。要以不異平時為吉。而聲音清朗如常者。形病氣不病也。始病即氣壅聲濁者。邪干清道也。病未久而語聲不續者。其人中氣本虛也。脈之呻吟者。痛也。言遲者。風也。多言者。火之用事也。聲如從室中言者。中氣之濕也。言而微。終日乃復言者。正氣奪也。衣被不斂。言語善惡。不避親疏者。神明之亂也。出言懶怯。先重後輕者。內傷元氣也。出言壯厲。先輕後重者。外感客邪也。攢眉呻吟者。頭痛也。噫氣以手撫心者。中脘痛也。呻吟不能轉身。坐而下一腳者。腰痛也。搖頭以手捫腮者。齒頰痛也。吟呻不能行步者。腰腳痛也。診時吁氣者。鬱結也。搖頭而言者。里痛也。形羸聲啞者勞瘵。咽中有肺花瘡也。暴啞者。風痰伏火。或怒喊哀號所致也。語言蹇澀者。風痰也。診時獨言獨語。不知首尾者。思慮傷神也。傷寒壞病。聲啞唇口有瘡者。狐惑也。平人無寒熱。短氣不足以息者。痰火也。此皆聞證之大要也。前清咸同間石芾南先生。於問證頗為扼要。爰為節述其說。以補俞氏之未備。病、藏於中者也。症、形於外者也。工於問者。非徒問其症。殆欲即其症見。以求其病因耳。法當先問其人之平昔。有無宿痰。有無恚怒憂思。飲食喜淡喜濃。喜燥喜潤。嗜茶嗜酒。大便為燥為溏。婦人問。其有無胎產。月事先期後期。有無脹痛。再問其病。初起何因。前見何症。後變何症。惡寒惡熱。孰重孰輕。有汗無汗。汗多汗少。汗起何處。汗止何處。口淡口苦。渴與不渴。思飲不思飲。飲多飲少。喜熱喜涼。(喜熱飲不皆屬寒、嘗有郁遏不通者、亦喜熱飲、以熱則流通故也。)思食不思食。能食不能食。食多食少。化速化遲。胸心脅腹。有無脹痛。二便通澀。大便為燥為溏。小便為清為濁。色黃色淡。(二便最為緊要、乃病之外見者。)種種詳詰。就其見證。審其病因。方得軒岐治病求本之旨。此皆問診之大要也。他如寇宗奭曰。未診先問。最為有準。如看婦人病。尤必先問經期。張子和云。凡看婦病。當先問孕。若孕在疑似間。不可輕用破氣行血藥。彭用光曰。凡看產婦病。須問惡露多少有無。及少腹中有無結塊。何西池曰。凡婦人經停四五個月。當問其乳頭乳根黑否。乳房升發否。若系垢胎。必每月行經。須問其經行多少。及腹中果動否。此皆婦科扼要之問法也。至若景岳十問歌。一問寒熱二問汗。三問頭身四問便。五問飲食六問胸。七聾八渴俱當辨。九問舊病十問因。再兼服藥參機變。婦人尤必問經期。惡露有無產後驗。亦屬問法之要略。惟趙晴初老醫。謂診病雖須詳問。又當色脈合參。不可徇病人之言。為其所惑。
【榮齋按】木章俞氏所講和轉載喻西昌等八家對於診察傷寒的各種方法,是很符合現代「調查病史」的要求的。本節所謂「察新久」,就是採取「現在病史」和過去病史」,它不僅能給予診斷上許多佐證,而且在某些特殊條件下它還可以作為診斷的根據;這就是我們「四診」中的「問診」。我認為採取病史的範圍,除本章所說各項外,還應該注意到:(一)起病的時間和情形——時間要愈準確愈好。可以用各種記時的方法,如某日幾點幾分鐘或某日清晨、正午、黃昏或半夜,或起床前後,早飯前後,午飯前後……等。起病情形有驟起的(如大葉肺炎和瘧疾),有漸起的(如傷寒),但也有不知不覺中而起病的(如各種慢性疾病)。(二)症狀與時間的關係——各種症狀的表現都有它一定時間的規律。如果忽略了它的時間性,則症狀就失掉了它對診斷上的意義。如瘧疾病人的發熱,有間日一次的,也有三日一次的。每次發熱時間有數十分鐘的,也有幾個鐘點以上的。傷寒病人是繼續不斷的高熱,而肺結核病人則是每日下午發微熱。因此,要注意它發生的時間。(三)症狀與症狀之間的關係——各種症狀的表現都是互相關聯的,它們之間都有一定的關係。如瘧疾病人應該是先發寒、再發熱、後出汗,這三個瘧疾的主要症狀,有它們時間先後的關係,這種關係是診斷瘧疾的標誌。又如發熱和頭痛的關係,一般急性熱病都是熱度愈高的時候頭痛愈厲害,熱度降低頭痛也減輕了。憑著這個關係就可以知道這個頭痛是因為發熱而起的,絕不是其他原因。因此,我們的問症狀就應注意它們互相之間的關係,而不應把每一個症狀孤立起來,否則,就會造成診斷上的錯誤。其他,如症狀對生理功能的影響,症狀本身的分析,各個系統詳細狀症的採取,可能致病的誘因等;都應該加以注意和考慮。至於詢問「過去病史」,應根據現在病史的情形而變化,現在病史中那一個系統是最主要的症狀,過去病史也應詳細詢問那個系統。所謂「新病引起舊病」如第九章傷寒夾證中的夾痰、夾血、夾疝、夾癆等,這些病史的早日獲得,對診斷和將來的治療是很有意義的。
第六章·傷寒脈舌
脈舌已詳前論總訣之中。茲又一再叮嚀。重語以申明之者。誠以切脈辨舌。為臨證斷病。醫生行道之必要。證有疑似憑諸脈。脈有疑似憑諸舌。前論只詳六經脈舌。而切脹則診法若何。部分若何。常脈怪脈若何。辨舌則形質若何。苔色若何。真苔假苔若何。未曾一一申論。故特分切脈舉要。辨舌舉要兩道。以作臨病之指南針。然脈理精微。心中易了。指下難明。舌色顯著。既能目睹。又可手捫。辨舌較切脈為尤易。舌色之確切。究不同脈理之微茫。但其苔之易於變化。較脈象為尤速。即假苔染苔。亦必細觀而詳問。故臨證切脈辨舌。全憑活法推求。可意會不可言傳。經驗多。心思細。自能得診宗三昧。今試晰。言其要。
【榮齋按】四明胡安邦對診脈辨舌方面,有一種經驗的見解。其說如下:「診斷上之各種脈舌,不過樹其大體,吾人既能略明此脈主何病?此舌主何病後?即當尋得其系統。如:舌苔白膩為表寒,黃為化熱而漸入里,干黃為熱盛於內,乾黑即熱極而津枯;又如舌質淡紅為正色,正紅為熱,深紅為熱深,絳為熱甚,紫為熱極。此其一。更須辨其疑似,如:脈遲而不流利則為澀,中有歇止則為結,浮大且軟為虛;又如:脈數而弦急則為緊,流利則為滑,中有歇止則為促,來如豆粒則為動,來而過極則為疾。此其二。前者能明,則逐日觀其脈舌,可知病情傳變之輕重;後者能明,則臨診觀其脈舌,可知病情之隱微顯著。至於初臨診時,指下渺茫,舌苔變幻,不能確斷病狀;則惟一之法,先事細詢詳問,聽其所言,證以脈舌之象,自然能中肯綮。故內經曰:三伍合參,以決死生。又曰:能合色脈,可以萬全。非謂得其片段,即能盡診斷之能事也。如病人言咳嗽,觀其脈浮苔白,則為風寒;脈數苔黃,則為燥熱;脈細數而舌質紅,則為陰虛;脈濡滑而苔厚膩,則為痰濕。於是疏之清之,養陰溫化,無不攸利。」這樣的舉例說明,頗能從感性認識而進入理性認識的階段。
第一節·診法
切脈時。男先診左。女先診右。以中指先按關部。(即手掌後高骨下、動脈應指處。)次下前後二指。前指按寸口。後指按尺部。人長則疏排三指。人短則密排三指。人瘦則肌肉薄。宜輕取。人肥則肌肉厚。宜重取。初排指於皮膚上。輕手診之曰浮舉。浮以候神。凡脈浮舉有力不勁疾者。為有神。浮舉無力而渙散者。為無神。繼乃排指於皮膚之下。肌肉之間。略重診之曰中尋。中以候胃。凡脈中候有力。應手中和而搏指者。為有胃。中候雖有力。應手急勁而勒指者。為無胃。終則重指切至肌肉之下。筋骨之間。重手診之曰沉按。沉以候根。凡脈沉按有力有神。能應指而如按鼓上者。為有根。沉按無力無神。不應指而如入灰中者。為無根。沉按寸口數大。兩尺弦勁勒指者。亦為無根。沉按寸口應指。兩尺沉微欲絕者。尤為無根。以兩尺為根中之根也。至證之陰陽寒熱。在沉按中區分。為予數十年曆驗之秘訣。總之脈以胃神根三字為最要。此診寸關尺九候之要訣。
【廉勘】昔吳草廬曰。醫者以寸關尺。輒名之曰此心脈。此肺脈。此脾脈。此肝脈。此腎脈者。非也。五臟六腑。凡十二經。兩寸關尺。皆手太陰之一脈也。分其部位。以候他臟之氣耳。脈行始於肺。終於肝。而復會於肺。肺為出氣之門戶。故名氣口。而為六脈之大會。以佔一身焉。故診察脈位。分而不分。不分而分。全在臨診時一片靈機。又按英醫合信氏曰。中國所分三部九候。實難憑信。蓋周身脈管。皆由心系總管而出。散布四肢百體。流行貫通。豈兩手寸許之管。五臟六腑遂遍繫於此耶。且直通一貫。何以知三指分部。寸關尺必不紊耶。故謂一脈可驗周身之病則可。謂某部之脈。獨決某經之病則不可。合二說而觀之。手脈分寸關尺。按部可知其內臟病所。卻是一疑問題。考總脈管由心左下房而出。直插上房。而上離二寸許。即回屈而下。變作一拱。拱之上。歧為三大支。左二右一。離右支寸許。復歧為二。一由頸右達腦。一由右肩達手。此即右手寸口脈之源也。其左二支。一由頸左達腦。一由左肩達手。此即左手寸口脈之源也。周身皆有動脈。寸口獨分三部之理由。惟唐容川解釋。語尚明通。試節述其說曰。脈為血脈。西醫名為脈管。脈管之內。內經名營。脈管之外。皆其網膜。內經名腠理。為衛氣往來之所。故診脈有單論脈管者。脈管只是一條。數則均數。遲則均遲。細則均細。大則均大。皆是應心而動。故無三部之分。知此。則凡脈管中營分所主者。如小、散、芤、澀、革、弱等脈理均可識矣。亦有單論氣分者。氣附脈行。脈動而氣亦應之。氣升則脈浮。氣降則脈沉。氣盛則脈洪。氣衰則脈微。皆是隨氣呈露。故有寸浮尺沉寸洪尺微之異。隨氣之部分。而異其強弱。所以有三部之別。知此。則凡脈管外氣分所主者。如弦、緊、滑、濡、牢、結等脈理均可識矣。總之辨脈能知氣在脈外。血在脈中。脈之動根於心。氣之原生於肺。於仲景一切脈法。自然貫通。
第二節·崔真人四言脈訣
脈為血府。氣血之神。心機舒縮。逼令循行。資始於腎。資生於胃。陰陽相貫。本乎營衛。營行脈中。衛行脈外。脈不循行。營壅衛敗。氣如橐籥。血如波瀾。血脈氣息。上下循環。十二經中。皆有動脈。惟手太陰。寸口取決。脈之大會。息之出入。脈行六寸。一呼一吸。初持脈時。令仰其掌。掌後高骨。是謂關上。關前為陽。關後為陰。陽寸陰尺。先後推尋。心肝居左。肺脾居右。腎與命門。兩尺推究。左大順男。右大順女。男左女右。各宜分主。關前一分。十二經注。左為人迎。右為氣口。神門決斷。兩在關後。人無二脈。病死不愈。男女脈同。惟尺則異。脈有七診。曰浮中沉。上下左右。消息求尋。又有九候。舉按輕重。三部浮沉。各候五動。寸候關上。關後膈下。尺候於臍。下至跟踝。左脈候左。右脈候右。病隨所在。不病者否。浮主心肺。沉主腎肝。脾胃中洲。浮沉之間。專主中氣。脈宜和緩。命門元陽。右尺同斷。春弦夏洪。秋毛冬石。四季和緩。是謂平脈。太過實強。病生於外。不及虛微。病生於內。四時百病。胃氣為本。脈貴有神。不可不審。
【秀按】此總括《內》《難》二經脈理診法之精義。句句名言。字字金玉。學者當熟讀之。
【榮齋按】本節開首「脈為血府」四字,是內經原文。說明了脈之所以搏動,搏動之所以有差別,皆本於血行,也皆本於心髒的舒縮,這就是所謂血行循環。至於脈搏的遲數,關係著血行的快慢;脈搏的軟硬,關係著心臟的弛張;脈搏的頓挫,關係著心臟瓣膜的啟閉。不過,這裡有一個先決問題:就是血為什麼能夠行?心臟為什麼能夠舒縮?我體會出主要是在乎「氣」;氣與血是不能分家的,所以下文說:「氣如橐籥,血如波瀾。」也說明了「氣」與「血」是脈搏的主要動力。下文講到「七診」「九候」:我認為「七診」只浮、沉兩診可靠,中、上、下、左、右這五診都無著落。至於九候,也難肯定;因血管決不能分作三層,血液在脈管中間,其量常超過血管的客積,所以輕按重按,可能候脈搏的虛實,中按則無標準可得了。
調停自氣。呼吸定息。四至五至。平和之則。三至為遲。遲則為冷。六至為數。數即熱症。轉遲轉冷。轉數轉熱。遲數既明。浮沉當別。浮沉遲數。辨內外因。外因於天。內因於人。天有陰陽。風雨晦冥。人喜怒憂。思悲恐驚。外因之浮。則為表症。沉里遲陰。數則陽盛。內因之浮。虛風所為。沉氣遲泠。數熱何疑。浮數表熱。沉數里熱。浮遲表虛。沉遲冷結。表裡陰陽。風氣冷熱。辨內外因。脈症參別。脈理浩繁。總括於四。既得提綱。引申觸類。浮脈法天。輕手可得。泛泛在上。如水漂木。有力洪大。來盛去悠。無力虛大。遲而且柔。虛甚則散。渙漫不收。有邊無中。其名曰芤。浮小為濡。綿浮水面。濡甚則微。不任尋按。沉脈法地。近於筋骨。深深在下。沉極為伏。有力為牢。實大弦長。牢甚則實。愊愊而強。無力為弱。柔小如綿。弱甚則細。如蛛絲然。遲脈屬陰。一息三至。小駃於遲。緩不及四。三損一敗。病不可治。兩息奪精。脈已無氣。浮大虛散。或見芤革。浮小濡微。沉小細弱。遲細為澀。往來極難。促則來數。一止即還。結則來緩。止而復來。代則來緩。止不能回。數脈屬陽。六至一息。七疾八極。九至為脫。浮大者洪。沉大牢實。往來流利。是謂之滑。有力為緊。彈如轉索。數見寸口。有止為促。數見關中。動脈可候。厥厥動搖。狀如小豆。長則氣治。過於本位。長而端直。弦脈應指。短則氣病。不能滿部。不見於關。惟尺寸候。
【秀按】此總括各脈常象之精義。
【廉勘】前哲王燕昌曰。臨證先問病因。因、乃病之由來也。問明病因。然後切脈問證。望其形體之強弱。容色之枯潤。聞其聲音之鉅細。呼吸之緩急。則是據其病因。參合望聞問切四法。雖一脈有儱侗。或反形。或閉伏。而病情已得於四法中矣。指下之疑自釋也。否則脈僅二三十象。病乃千變無窮。一脈不僅屬一病一症。而一病一症。亦不僅見於一脈。故臨診先據見症。最有把握。如九竅者。臟腑之門戶也。必先據九竅所見之症。與脈覈對。自胸至頭有症。脈必見象於寸。臍上兩手兩脅有症。脈必見象於關。少腹兩腿二便有症。脈必見象於尺。此其大要也。總之凡診諸脈。均合四診以施治。乃不致率爾操觚。如謂不須望聞問。但一診脈。即能悉其病狀。抉其病隱。明其病源。達其病變。乃術士欺人語耳。
又曰。每臨一症。六脈皆動。須先明其何部之脈無病。然後一一比較。乃知其何經有病。如診外感時病。執定浮沉以辨其寸關尺。蓋初感由於經絡。病在表。輕者寸浮盛。重者關尺亦浮盛。迨傳入里生內熱。則沉部盛矣。病在上則見於寸。病在中則見於關。病在下則見於尺。又診內傷雜症。執定寸關尺以辨其浮沉。蓋初病即分臟腑。其脈各見於本位。病在腑則本部浮。病在臟則本部沉。迨日久有腑病而連引臟者。有臟病而傷及腑者。有數經兼病者。皆按部而察其浮沉。凡數經兼病。須治其緊要者為主。蓋有當前之症候形色。與致病之原因。覈對於所診脈象。要歸一路。則得其主腦而治之。其餘連類相及。與舊有之病。或可兼治緩治。尤必問其本脈。庶診時之脈。乃能有準。總之脈之作用。不過揣測心力之強弱。肺氣之盛衰。以定其病之表裡陰陽。寒熱虛實而已。於望聞問三者。已得其病之真相。然後與脈覈對互勘耳。
一脈一形。各有主病。數脈相兼。則見諸症。浮脈主表。里必不足。有力風熱。無力血弱。浮遲風虛。浮數風熱。浮緊風寒。浮緩風濕。浮虛傷暑。浮芤失血。浮洪虛火。浮微勞極。浮細陰虛。浮散虛劇。浮弦痰食。浮滑痰熱。沉脈主裡。主寒主積。有力痰食。無力氣鬱。沉遲虛寒。沉數熱伏。沉緊冷痛。沉緩水蓄。沉牢痼冷。沉實熱極。沉弱陰虛。沉細痹濕。沉弦飲痛。沉滑宿食。沉伏吐利。陰毒聚積。遲脈主臟。陽氣伏潛。有力為痛。無力虛寒。數脈主腑。主吐主狂。有力為熱。無力為瘡。滑脈主痰。或傷於食。下為蓄血。上為吐逆。澀脈少血。或中寒濕。反胃結腸。自汗厥逆。弦脈主飲。病屬膽肝。弦數多熱。弦遲多寒。浮弦支飲。沉弦懸痛。陽弦頭痛。陰弦腹痛。緊脈主寒。又主諸痛。浮緊表寒。沉緊里痛。長脈氣平。短脈氣病。細則血少。大則病進。浮長風癇。沉短宿食。血虛脈虛。氣實脈實。洪脈為熱。其陰則虛。細脈為濕。其血則虛。緩大者風。緩細者濕。緩澀血少。緩滑內熱。濡小陰虛。弱小陽竭。陽竭惡寒。陰虛發熱。陽微惡寒。陰微發熱。男微虛損。女微瀉血。陽動汗出。陰動發熱。為痛與驚。崩中失血。虛寒相搏。其名為革。男子失精。女子失血。陽盛則促。肺癰陽毒。陰盛則結。疝瘕積鬱。代則氣衰。或泄膿血。傷寒心悸。女胎三月。
【秀按】此為各脈主病之大要。
脈之主病。有宜不宜。陰陽順逆。凶吉可推。中風浮緩。急實則忌。浮滑中痰。沉遲中氣。屍厥沉滑。卒不知人。入臟身冷。入腑身溫。風傷於衛。浮緩有汗。寒傷於營浮緊無汗。暑傷於氣。脈虛身熱。濕傷於血。脈緩細澀。傷寒熱病。脈喜浮洪。沉微澀小。症反必凶。汗後脈靜。身涼則安。汗後脈躁。熱甚必難。陽病見陰。病必危殆。陰病見陽。雖困無害。上不至關。陰氣已絕。下不至關。陽氣已竭。代脈止歇。臟絕傾危。散脈無根。形損難醫。飲食內傷。氣口急滑。勞倦內傷。右脈大弱。欲知是氣。下手脈沉。沉極則伏。澀弱久深。六郁多沉。滑痰緊食。氣澀血芤。數火細濕。滑主多痰。弦主留飲。熱則滑數。寒則弦緊。浮滑兼風。沉滑兼氣。食傷短疾。濕留濡細。瘧脈自弦。數弦者熱。弦遲者寒。代散者折。泄瀉下痢。沉小滑弱。實大浮洪。發熱則惡。嘔吐反胃。浮滑者昌。弦數緊澀。結腸者亡。霍亂之候。脈代勿訝。厥逆遲微。是則可怕。咳嗽多浮。聚肺關胃。沉緊小危。浮濡易治。喘急息肩。浮滑者順。沉澀肢寒。散脈逆症。病熱有火。洪數可醫。沉微無火。無根者危。骨蒸發熱。脈數而虛。熱而澀小。必殞其軀。勞極諸虛。浮軟微弱。土敗雙弦。火炎急數。諸病失血。脈必見芤。緩小可喜。數大可憂。瘀血內蓄。卻宜牢大。沉小澀微。反成其害。遺精白濁。微澀而弱。火盛陰虛。芤濡洪數。三消之脈。浮大者生。細小微澀。形脫可驚。小便淋閉。鼻頭色黃。澀小無血。數大何妨。大便燥結。須分氣血。陽數而實。陰遲而澀。癲乃重陰。狂乃重陽。浮洪吉兆。沉急凶殃。痛脈宜虛。實急者惡。浮陽沉陰。滑痰數熱。喉痹之脈。數熱遲寒。纏喉走馬。微伏則難。諸風眩暈。有火有痰。左澀死血。右大虛看。頭痛多弦。浮風緊寒。熱洪濕細。緩滑厥痰。氣虛弦軟。血虛微澀。腎厥弦堅。真痛短澀。心腹之痛。其類有九。細遲從吉。浮大延久。疝氣弦急。積聚在裡。牢急者生。弱急者死。腰痛之脈。多沉而弦。兼浮者風。兼緊者寒。弦滑痰飲。濡細腎著。大乃腎虛。沉實閃肭。腳氣有四。遲寒數熱。浮滑者風。濡細者濕。痿病肺虛。脈多微緩。或澀或緊。或細或濡。風寒濕氣。合而為痹。浮澀而緊。三脈乃備。五疸實熱。脈必洪數。澀微屬虛。切忌發渴。脈得諸沉。責其有水。浮氣與風。沉石在裡。沉數為陽。沉遲為陰。浮大出厄。虛小可驚。脹滿脈弦。脾受肝克。濕熱數洪。陰寒遲弱。浮為虛滿。緊則中實。浮大可治。虛小危極。五臟為積。六腑為聚。實強者生。沉細者死。中惡腹脹。緊細者生。脈若浮大。邪氣已深。癰疽浮數。惡寒發熱。若有痛處。癰疽所發。脈數發熱。若痛者傷。不數不熱。不疼陰瘡。未潰癰疽。不怕洪大。已潰癰疽。洪大可怕。肺癰已成。寸數而實。肺痿之形。數而無力。肺癰色白。脈宜短澀。不宜浮大。唾糊嘔血。腸癰實熱。滑數可知。數而不熱。關脈芤虛。微澀而緊。未膿當下。緊數膿成。切不可下。
【秀按】此為脈症宜忌之大要。
【廉勘】昔趙晴初老友曰。是病應得是脈者為順。不應得是脈者為逆。此餘三十餘年閱歷。為診脈辨症之要訣。
婦人之脈。以血為本。血旺易胎。氣旺難孕。少陰動甚。謂之有子。尺脈滑利。妊娠可喜。滑疾不散。胎必三月。但疾不散。五月可別。左疾為男。右疾為女。女腹如箕。男腹如釜。關或滑大。代促無妨。舌青脈伏。其胎必傷。尺滑帶數。胎氣過強。沉遲而澀。其胎防僵。六七月後。脈喜實長。八月弦實。沉細不祥。神門微緊。胎必防傷。大勞驚僕。胎血難藏。沉細短澀。終多凶殃。足月脈亂。反是吉象。臨產六至。脈號離經。沉細急數。胎已下臨。浮大難產。急於色徵。面舌唇色。忌黑與青。面赤舌青。子死母活。面青舌赤。母死子活。面舌俱青。口噴熱穢。若胎在腹。子母俱殞。新產之脈。緩滑為吉。實大弦牢。諸病皆逆。沉細虛弱。產後相合。澀疾血崩。血脫陰竭。
【廉勘】古人論孕。脈多主尺。皆以左疾左大為男。右疾右大為女。獨張石頑老人。謂寸口滑實為男。尺中滑實為女。兩寸俱滑實為雙男。兩尺俱滑實為雙女。右尺左寸俱滑實。為一男一女。自信歷驗不爽。以余所驗。亦不盡然。惟孫真人千金方云。左乳房有核是男。右乳房有核是女。名醫周八先生曰。左乳脹為男。右乳脹為女。歷驗多准。又中指之末名沖良穴。凡婦人血旺者。孕則此穴脈動。亦多經驗。他如尺脈澀微。經期定愆。尺大而旺。有胎可慶。滑疾而代。亦為有胎。將產之脈。脈必離經。產後血崩。尺不上關。其血已盡。大命將傾。皆為專門婦科之要訣。惟以脈辨胎。不如用聞症筒按腹。聽嬰兒之聲為有據。
小兒之脈。七至為平。更察色證。與虎口紋。
【廉勘】孟河馬良伯脈法韻語曰。小兒之脈。宜定至息。二至為殃。三至亦卒。五至為虛。四至損怯。六至平和。九十至劇。浮緩傷風。浮洪風熱。浮緊傷寒。沉細乳積。沉緊腹痛。弦緊喘息。緊促痘疹。急驚弦疾。虛軟慢驚。瘧痢弦急。弦細為蟲。便秘數實。此為四五六歲小兒脈候之要訣。若數月至二三歲。總以腹診問診望色望苗竅為有據。若虎口紋(即手絡)看法。起於滑伯仁。歌曰。小兒三歲下。虎口看三關。紫熱紅傷寒。青驚白是疳。淡紅淡黃者。斯為無病看。又謂紋見下節風關為輕。紋見中節氣關為重。紋見上節命關為危。若紫黑色直透三關。為大危。是為要訣。歷試輒驗。其說亦本於內經。靈樞曰。凡診絡脈。脈色青則寒且痛。赤則有熱。胃中寒。手魚之絡多青矣。胃中有熱。魚際絡赤。其暴黑者。留久痹也。其有赤有黑有青者。寒熱氣也。其青短者。少氣也。足見經義之淵博。
崔真人脈訣一卷。為宋道士崔嘉言隱君撰。焦竑國史經籍志始載之。厥後、元李東垣明李瀕湖均採之。前清四庫提要及醫宗金鑑亦收之。其書簡而得要。便於記誦。足為後學讀本。無待言矣。俞氏又加增刪。尤為精實。
第三節·脈理新解
(新增)
【榮齋按】本節原為第四節,篇名「鉤玄」,其內容採自岐伯的四條,採自扁鵲的一條,採自仲景的五條,加俞氏結語一條;共十一條。文字空洞而不具體,驗之事實也不符;何廉臣先生不參意見,僅於末條補入王燕昌論脈二則,加以按語說:「此二則(指王燕昌)洵得診脈之實情實理。」可見以上俞氏所引的十條文字,都得不到診脈的實情實理;這種深刻的目光,蘊蓄的批判,針對著經典著作的糟粕部分,予以「存而不論」的棄置。現在我把這十一條艱晦無用的文字全部揚棄,而以何氏所引王燕昌論脈二則移在第二節四言脈訣中作附註;此處採入近人姜白鷗「中醫脈學檢討」(見中醫新生命第四期)的首段,初步把脈搏的理由用實際文字介紹了一些,庶幾比原文「有血有肉」,不致「大而無當」了。姜氏原文如下:「脈之搏動,繫於心臟,心臟主血行者也。血液之循環,以動脈為起點,靜脈為終點,而心臟則為其出發與歸宿之樞紐。心臟有弛張開闔之作用,更有液體之壓力以調節血行,當左心室每次收縮之際,均能使左心室之血流入動脈,於是動脈管為之膨脹;動脈管壁,因有彈性,即起一種衝突狀之運動,是為脈搏。脈搏乃動力之震浪,始於心臟;是心臟之動作狀態,可由脈搏窺知之也。既知脈搏與心臟搏動一致,從知內經三部九候之說,脈經分部候臟之論,不足憑信。脈搏既繫於心臟之動作,動脈管壁之緊張,則肱動脈與橈骨動脈之弛張起落,亦當然一致,更無有寸關尺之分;三部之說,無立足點矣。若夫九候,亦屬無稽;血管何有三層,血液在脈管中,其量恆溢出於管腔之容積,脈搏之動止,按之即得,瘦人且可望而見之,若非大出血後,或罹心臟疾患,及其他直接間接之惡性貧血病者,脈無變態。是故浮按沉按,可以驗脈之盈虛,而中按乃無處著落。分部候臟之說,始見於脈經所引之脈法贊,以左手寸關尺候心、肝、腎、右手寸關尺候肺、脾、命門,殊不可靠。各臟器不能無病,有病亦不必見之於脈,即或有之,是間接因病毒之波及侵擾於心臟血行者;脈之所見,乃心臟血液循環之變化,與原發病臟器已無關係,醫者參證併發症候之所見,探索其血行所以變態之故,而後得知其為某臟病也。
「脈經脈訣,分脈之類凡二十七則,徐洄溪脈訣啟悟,增「疾」脈為二十八脈。就管見所及,可分為兩大綱:即揭示心臟左心室排血力量之大或小者,細別為五項:(一)心臟排血量之關係。(二)脈管之關係。(三)心動之速度。(四)血壓之關係。(五)心組織機能障礙諸端是也。其二十八脈中,更就鄙見認為合理者,得十八脈,分類區別如下:
(一)心臟排血力量之關係
排血量充實者——洪。
排血量弱小者——芤、微、弱。
(二)脈管之關係
脈管粗而排血量充實者——洪。
脈管細而排血量充實者——弦。
脈管緊張程度減低者——濡。
脈管纖微萎縮及變硬者——緊、革。
血管收縮(末梢動脈收縮)——弦、遲。
血管擴張(末梢動脈擴張)——數、洪。
(三)心動之數度
心動弛緩者——遲。
心動亢進者——數。
(四)血壓之關係
血壓亢進——牢。
血壓低降——濡。
(五)心組織機能障礙
僧帽瓣口狹窄心力衰弱者——濡、伏、細。
大動脈瓣閉鎖不全——疾。
大動脈瓣口狹窄———緩。
瓣膜閉鎖不全——促、結、代。
血管栓塞——促、結、代。
「上列五個原則,相互有密切之關係。其餘浮、沉、滑、澀、虛、實、長、短、散、動,此十者;皆不足為獨立之脈。浮沉是指醫者切脈而言,滑脈同於洪脈,澀脈與緩脈類似,虛實是相對的代名詞,長短散動,皆不足象脈,故不贅述。
「根據舊說:依心臟左心室驅血力量之大小,以訣脈二十八脈,除「長短散動」不足以象脈之四脈,「促結代」之特殊脈,及指切脈動作之「浮沉」二脈——共九種脈象外;得十九脈而區別之。則洪、滑、數、實、緊、弦、疾、牢,屬心臟驅血力量之大者;微、澀、遲、弱、虛、濡、細、伏、緩、革、芤,屬心臟驅血力量之小者。又傷寒論十字脈除浮沉二脈外,則大、滑、動、數,屬心臟驅血力量之大者;弱、澀、弦、微,屬心臟驅血力量之小者。雖此種分析粗疏,認此是治脈學者之捷徑。」
從上面這篇文字裡推勘,我們可以知道:脈動之遲數,關係血液流行的快慢,脈搏之軟硬,關係心臟弛張的強弱,脈波之頓挫,關係心臟瓣膜的啟閉;以心臟生理的變態,直接觀察到因病毒之波及侵擾於心臟血行之關係,間接掌握了病理機轉的變化(即各脈之主病)及預後之良否(即脈症的忌宜)。雖然所說的僅僅是一個開端,但理論是符合實際的。其次,這篇文字裡區分心臟排血力量之大小為兩綱,也同於古醫學中的「脈之陰陽」;傷寒論以浮、大、滑、動、數屬陽,沉、弱、澀、弦、遲屬陰,本篇則以陽脈屬於心臟驅血力之大者,陰脈屬於心臟驅血力之小者,看法雖不同,而原則是一致的。復次,這篇文字的思想論點,完全是環繞著柯韻伯所說:「脈有十種,陰陽兩分,即具五法;浮沉是脈體,大弱是脈勢,滑澀是脈氣,動弦是脈形,遲數是脈息。」的一段理論而闡述出來;體會深刻,具有至理,可以由此作進一步研討中醫脈學的階梯。
第四節·觀舌形
傷寒自表傳裡。溫熱自里達表。全以舌苔為驗。傳裡淺深。及里結多寡。亦以舌苔為驗。裡熱漸清。穀氣漸進。亦以舌苔為驗。試先舉觀舌形之要訣。凡舌膜由三焦腠理直接胃腸。舌本由經絡直通心脾腎。故舌尖主上脘。亦主心。舌中主中脘。統主胃與小腸。舌根主下脘。亦主腎與大腸。四邊屬脾。此為觀形分部之要訣。
【榮齋按】舌苔兩字,當分別看。舌是舌的本質,苔是舌上所生的垢膩。舌以候元氣的盛衰,苔以察病症之淺深。至於分部,可區別為五:(1)舌尖——候上焦心肺之疾。(2)舌中央——候胃與大小腸之疾。(3)舌根——候腎與二便之疾。(4)舌旁——左以候肝膽之疾,右以候脾肺之疾。(5)舌邊——候三焦膜原與兩脅之疾。這裡,以前後分三部,察上中下三焦;以旁邊分兩部,察左右兩方。它與脈位之前以候前,後以候後,理相一貫。由於經驗的證明,心熱則舌尖紅而起刺,胃有積滯則中膩,脾腎虛寒則根滑而白,肝膽濕熱則舌旁黃膩,三焦蘊火,或濕溫伏邪,則苔雖白而舌邊必紅絳;方寸之地,部位分明,是信而有徵的。
凡出舌長而尖者。熱未甚。尚宜透邪。出舌圓而平者。熱已甚。急宜清熱。出舌短。不能出齒外而形方者。熱盛極。速宜瀉火。若女勞復及產後壞症。舌出數寸者必死。又當別論。此為觀驗出舌之要訣。
凡舌伸之無力者。中氣虛。宜補中。滿伸似有線吊者。舌系燥。宜潤燥。麻木而伸不出者。肝風挾痰。宜熄風化痰。伸以餂唇者。心脾熱。宜瀉火清熱。伸出弄唇者。中蛇毒。宜解毒。伸出不收者。脾涎浸。宜控涎。如舌縮而邊卷者。胃液燥極。宜清胃潤燥。潤之而舌仍卷者。病去而舌氣未和。尚可養營益氣。若卷而縮短者。厥陰氣絕。舌質痿縮也。不治。垢膩揩去而舌仍縮者。亦不治。此為觀舌伸縮之要訣。
凡舌顫掉不安者。曰舌戰。由氣虛者蠕蠕微動。由肝風者習習煽動。宜參舌色以辨之。如色深紅鮮紅而戰者。宜涼血熄風。紫紅瘀紅而戰者。宜瀉火熄風。嫩紅而戰者。宜養血熄風。淡紅而戰者。宜峻補氣血。若舌軟而不能動者。曰舌痿。有暴痿久痿之別。暴痿多由於熱灼。每現於舌乾之時。亦宜辨其舌色。如色深紅而痿者。宜清營兼益氣。紫紅而痿者。宜清肝兼通腑。鮮紅而痿者。宜滋陰兼降火。惟色淡紅而痿者。宜大補氣血。如病久而舌色絳嫩者。陰虧已極。津氣不能分布於舌本。無藥可治。此為觀舌痿戰之要訣。
【廉勘】久病舌痿。由舌筋之麻痹。及舌實質之痿縮而來。或偏側。或偏癱。則又為神經軟癱。如延髓球麻痹。脊髓性筋肉痿縮等症。治宜大補氣血。或可僥倖於什一。至舌挺出時振顫者。多見於溫熱病及酒客神經衰弱症。
凡病而有苔者多里滯。宜導滯。無苔者多中虛。宜補中。病本無苔而忽有者。胃濁上泛。宜泄濁。病本有苔而忽無者。胃陰將涸。宜救陰。其苔半布者。有偏外、偏內、偏左、偏右之別。偏外者外有內無。邪雖入里未深。而胃氣先匱。宜祛邪兼益胃。偏內者內有外無。胃滯雖減。而腸積尚存。宜通腸兼消滯。素有痰飲者。亦多此苔。宜蠲飲。偏左者左有右無。偏右者右有左無。皆半表半裡症。但看苔色之多少。白色多。表症多。但宜和解佐溫佐清。隨症酌加。黃黑灰多。或生芒刺。及黑點燥裂。則裡熱已結。急宜和解兼下。又有從根至尖。直分兩條者。則合病與夾陰寒症。從根至尖。橫分兩三截者。是並病症也。均宜隨症用藥。苔雖有形可據。皆為偏而不全。即全舌其苔滿布者。雖多濕痰食滯。亦宜辨其為白砂苔。兼四邊舌肉紫紅者。為濕遏熱伏之溫邪。伏於膜原。急宜達原以透邪。白鹼苔。兼四邊舌肉皆膩者。為脾胃濕阻氣滯。與食積相搏。急宜芳淡兼消導。此為觀舌有無積苔。及苔偏全之要訣。
凡舌有斷紋裂紋。如人字川字爻字及裂如直槽之類。雖多屬胃燥液涸。由於實熱內逼。急宜涼瀉以清火。然中有直裂者。多屬胃氣中虛。卻宜補陰益氣。切忌涼瀉。更有本無斷紋。而下後反見人字裂紋者。此屬腎氣凌心。急宜納氣補腎。若苔點如粞者。蟲蝕居多。即苔現檳榔紋。隱隱有點者。亦屬蟲積。皆宜殺蟲祛積。此為觀舌斷紋細點之要訣。
【廉勘】舌上面本有細點如刺。名曰味蕾。主辨味。無火則平如無點。有火則突而起點。究竟有蟲與否。還宜詳審現症確鑿。始可投殺蟲祛積之劑。
凡苔起瓣暈。皆臟腑實火熏蒸。多見於溫毒溫疫等病。瓣則黑色居多。暈則灰黑色居多。瓣有多少。一二瓣尚輕。三四瓣已重。六七瓣極重而難治。暈有層數。一暈尚輕。二暈為重。三暈多死。亦有橫紋二三層者。與此不殊。宜瀉火解毒。急下存陰。服至瓣暈退淨。而其人氣液漸復者。庶能救活。此為觀舌瓣暈之要訣。
凡舌腫脹增大。不能出口者。須參舌色以辨之。如色白滑黑滑者。多由於水氣浸淫。宜通陽利水。黃膩滿布者。由濕熱鬱而化毒。毒延於口。宜大瀉濕火以祛毒。紫暗者。多由於酒毒衝心。心火炎上。宜瀉火通瘀。白膩黃膩者。多由於痰濁相搏。滿則上溢。宜蠲痰泄濁。若舌瘦小。甚則癟薄者。亦須兼辨其色。淡紅嫩紅者。心血內虧。宜養血補心。紫絳灼紅者。內熱風消。宜清熱熄風。若色干絳。甚則紫黯如豬腰色者。皆由心肝血枯。舌質萎縮。不治。此為觀舌脹癟之要訣。
凡舌斜偏一邊者為舌歪。色紫紅而勢急者。多由於肝風發痙。宜熄風鎮痙。色淡紅而勢緩者。多由於中風偏枯。歪在左。宜養血益氣。從陰引陽。歪在右。宜補氣舒筋。從陽引陰。然多不治。若舌有血痕傷跡者為舌碎。其因有四。一因舌衄。二因抓傷。三因潰瘍。四因斑痕。各宜對症施治。此為觀舌歪碎之要訣。
凡舌起瘰而凸者。多見於溫病、熱病、溫毒、時疫等證。皆屬胃腸實熱。梟毒內伏。急宜大劑涼瀉。速攻其毒。若凹陷而有缺點者。其症有虛有實。實者多由於口糜。厥後舌起糜點。糜點脫去。則現凹點。由於黴毒上升者宜去黴解毒。由於胃腎陰虛。濁腐蒸騰者。宜救陰去腐。果能毒去腐褪。則新肉漸生。凹點自滿。虛者由胃陰中竭。心氣不能上布於舌本。氣盛則凸。氣陷則凹。眼眶亦然。不獨舌起凹點也。病已不治。可按脈證以決死期。此為觀舌凸凹之要訣。
廉勘:凡舌起瘰而突者。即舌上乳嘴腫。當辨其為熱毒。為癌腫。為黴毒性護膜腫。此為最要,若舌起凹點者。多由於乳嘴凹陷。當辨其舌生潰瘍。及黴毒性潰瘍,如無。則為臟形痿頓。乳嘴縮小成凹,決無方法可治。
第五節·察舌色
凡察色辨苔。但有白、黃、黑三種。此為結苔之現色。察色辨舌。亦有絳、紫、青三種。此為舌本之變色。苔色白而薄者。寒邪在表。宜發表。或氣鬱不舒。宜宣氣。白而厚者。中脘素寒。宜溫中。或濕痰不化。宜化痰。兼發紋滿布者多寒濕。宜溫化。如鹼而膩者多濁熱。宜清化。若苔白而厚。其上如刺。起焦裂紋。捫之或糙或澀者。多為熱極之下證。急宜寒瀉。惟淡白如無。為虛寒。宜溫補。亦有屬熱者。宜參脈症以治之。白如煮熟者。為㿠白苔。俗稱呆白苔。症多不治。若苔色黃。雖邪熱漸深。但有帶白不帶白之分。有質地無質地之別。黃苔帶白。薄而無質地者。表邪未罷。熱未傷津。尚宜宣氣達表。黃苔而濁。不帶白而有質地者。邪已結里。黃濁愈甚。則入里愈深。熱邪愈結。由於濕熱多痰者。宜辛淡清化。由於濕熱夾食者。宜苦辛通降。惟黃而糙。黃而燥。劇則黃而帶灰帶黑。黃而干砂刺點。黃而中心瓣裂者。皆為裡熱結實。均當速下以存津液。至苔黑色。有帶青、帶紫、焦燥、津潤之不同。苔色青黑而舌本滑潤者。為水來剋火。多脾腎陰寒證。急宜破陰回陽。苔色紫黑而舌本焦燥者。為火極似水。多胃腎陰涸證。急宜瀉火救陰。他如灰色(即淡黑。)灰帶白色而滑者。為寒濕傷脾陽。宜溫脾化濕。灰帶黑色而燥者。為濕火傷脾陰。宜潤脾救陰。黴醬色(即黃兼黑。)多由夾食傷寒。濁腐上泛。急宜清下。色淡者生。色濃者死。下之得通者生。不得通者死。此辨苔色之要訣也。余已詳六經舌苔中。茲不贅述。若夫舌色由紅轉絳轉紫者。皆有色而無苔。一由心經熱熾。劫傷經血。宜滋血清營。虛甚者滋陰復脈。一由肝經火旺。劫傷絡血。宜涼血通絡。邪盛者。瀉火熄風。惟舌青為肝臟本色發現。胃中生氣已極。雖有青黑寒化。青紫熱化之殊。然竭力挽救。終多不治。余亦載六經舌苔中。學者參看可也。此為察色辨舌。當分苔色舌色之要訣。
【秀按】張誕先。本於申鬥垣舌辨。稍加修飾。纂《舌鑑》一卷。共舌圖一百二十。每借一色。即化為數十圖。語多穿鑿。未免眩人心目。俞氏了了數言。已括其要。
【廉勘】東江劉吉人。著察舌辨症新法。其看舌八法。一看舌色。二看舌質。(質亦有色、又有大小溫熱之症、舌質脹大滿口、跡有齒印血熱之症、質底色紫色紅之別。)三看舌尖。(白苔滿舌、尖有紅刺、勿用溫燥之藥、)四看舌心。(四邊有苔、中無、或中有直裂、或有直槽、或橫裂。)五看舌根。(根後有無苔色接續、有無大肉瘤。)六看舌邊。(苔色與邊齊否。)七看燥潤。(燥潤為辨舌兩大綱、有以手捫之、或滑潤、或燥刺棘手、有看似潤而摸之燥者、有看似燥而摸之滑者。)八看老嫩。(蒼老者多實症、胖嫩者多虛症。)其第一章。論舌苔原理曰。舌為胃之外候。以輸送食物入食管胃脘之用。其舌體之組織。系由第五對腦筋達舌。其功用全賴此筋運動。舌下紫青筋二條。乃少陰腎脈上達。名曰金津玉液二穴。所以生津液以濡潤舌質拌化食物者也。中醫以舌苔辨症者。以其苔堆於表面。易於辨認。而未知苔因何而生。其辨症之識。必有毫釐千里之誤。此原理之不可不講也。夫舌之表面。乃多數極小乳頭鋪合而成。此乳頭極小微點。其不易見時。非顯微鏡不能窺見。易見時。形如芒刺。摸之棘手。或隱或現。或大或小。或平滑。或高起。隨時隨症。變易不定。苔即胃中食物腐化之濁氣。堆於乳頭之上。此舌苔所由生也。(廉勘苔雖由胃濁上升、但其所生者、多由於胃腸內膜、層遞而上。蓋因舌膜直接胃腸故也。)常人一日三餐。故舌苔亦有三變。謂之活苔。無病之象也。其所以能變者。因飲食入胃時。將腐濁遏郁下降。故苔色一退。至飲食腐化。濁氣上蒸。苔色又生。胃無腐濁。則苔薄而少。有腐濁。則苔多而厚。此其常理也。故苔色以微黃為正。若白為肺色。胃陽被飲食抑遏。或有積濕。或因黏涎。正色反不能直達而上。故有暫白之時。惟青為絕色。青藍之色。現於舌上。其人命必危。此外尚有似黃非黃。似白非白。各類間色。皆條分於後。以備後學細心參考。其說可謂清切矣。足為觀察苔色之目的。
凡察苔色。與虛實最多關係。如苔色黃濁者為實。可用苦辛通降。若黃白相兼。間有淡灰者為虛。但宜輕清化氣。(如杏、蔻、橘、桔等品)黃厚而糙刺者為實。可攻瀉之。若黃薄而光滑者為虛。切忌攻瀉。苔色黑而芒刺者為實。(腸有燥糞無疑)攻下刻不容緩。若黑如煙煤隱隱而光滑者為虛。虛寒虛熱。當旁參脈症以施治。白色如咸。白如膩粉者皆為實。均宜苦辛開泄。粉苔乾燥者實熱尤盛。急宜苦寒直降。若白薄而淡。及白而嫩滑者皆為虛。氣虛陽虛。尤必細參脈症以治之。此為察色辨苔。當分虛實之要訣。
【秀按】張景岳曰。凡診傷寒。以苔色辨表裡寒熱。確有可據。若以舌色辨虛實。不能無誤。例如黑苔。實固能黑。以火盛而焦也。虛亦能黑。以水虧而枯也。竟有陰虛傷寒。其症似陽。舌黑如炭。芒刺干裂者。用甘溫壯水藥。諸症漸退。但舌黑不減。後數日。忽舌上脫一黑殼。內則新肉燦然。始知其膚腠焦枯。死而復活云云。觀此。則舌黑起芒刺。未必皆實。尤必於其舌本之老嫩。脈症之虛實。詳辨以參定之。
【廉勘】楊潛村觀舌心法云。凡舌苔由白而黃。由黃而焦。或枯黑燥裂。若察其舌邊胖大。舌底滑潤者。甚有舌底燥嫩。絕無津液。或糙刺如砂皮。或斂束如荔枝殼者。多因勞傷脾肺。氣虛發熱。醫者但知為傷寒。誤用發散。益虛益熱。又誤認為實熱。復用寒涼。重陰內逼。以致虛火上炎。所以白上加黃。黃上加焦。而枯黑燥裂也。不論其脈。不論其症。大劑參附養榮湯。不時灌服。多有得生者。然其舌質。未有不胖且嫩者。苔色乾燥滑潤。又在所不拘也。若苔色因實火焦黑。則其形必堅斂。色必蒼老。其舌質萬無胖嫩者。此皆察色者所不可不知也。觀此。則病之虛實。驗之於苔。但能據以定症之虛實。不能據以定體質之虛實。
凡舌有質地。而堅斂蒼老。不拘苔色白黃灰黑。由舌中延及舌邊。揩之不去。刮之不淨。底仍粗澀黏膩。不見鮮紅者。是為有根之真苔。中必多滯。舌無質地。而浮胖嬌嫩。不拘苔色白黃灰黑。滿布舌中。不及舌邊。揩之即去。刮之即淨。底亦淡紅潤澤。不見垢膩者。是為無根之假苔。里必大虛。即看似苔色滿布。飲食後苔即脫去。舌質圓浮胖嫩者。亦屬假苔。一名活苔。他如食枇杷則苔色黃。食橄欖則苔色青黑。是為假色之染苔。故苔有質地與無質地。延及舌邊與但布舌中。過辨虛實之大綱。此為察色辨苔。當分真假之要訣。
【廉勘】陸氏冷廬醫話曰。臨症視舌。最為可憑。然亦未可執一。正義云。凡見黑舌。問其曾食酸鹹等物。則能染成黑色。非因病而生也。然染成之黑。必潤而不燥。刮之即退為異。又惟虛寒舌潤能染。若實熱舌苔乾燥 何能染及耶。凡臨證欲視病人舌苔燥潤。禁飲湯水。飲後則難辨矣。重慶堂隨筆云。淡舌白苔。亦有熱症。黃厚滿苔。亦有寒症。舌絳無津。亦有痰症。當以脈症便溺參勘。又如燈下看黃苔。每成白色。然則舌雖可憑。而亦未盡可憑。非細心審察。亦難免於誤治。故俞氏謂臨症辨舌。亦須活法推求。真閱歷精深之語也。
凡苔薄者表邪初見。苔厚者里滯已深。固已。但要辨其薄而鬆者無質。揩之即去。為正足化邪。即薄而膩者。邪入尚淺。亦宜宣氣達邪。惟厚而膩者有地。揩之不去。多穢濁盤踞。若厚而鬆者。里滯已化。但須輕清和解。此為察色辨苔。當分厚薄松膩之要訣。
凡舌苔始終一色。不拘白黃灰黑。即有厚薄滑澀干潤濃淡之不同。總屬常苔。當參脈症以施治。如舌一日數變。或由白而黃。由黃而黑。或乍有乍無。乍赤乍黑者。皆為變苔。其症多凶而少吉。此為察色辨苔。當分常變之要訣。
凡舌苔由膩化松。由厚退薄。乃里滯逐漸減少之象。是為真退。即有續生薄白新苔者。尤為苔真退後。胃氣漸復。穀氣漸進之吉兆。若滿舌厚苔。忽然退去。舌底仍留汙質膩澀。或見朱點。或有發紋者。是為假退。一二日間。即續生厚苔。又有滿舌厚苔。中間駁落一瓣。或有罅紋。或有凹點。底見紅燥者。須防液脫中竭。用藥切宜審慎。若厚苔忽然退去。舌光而燥者。此胃氣將絕也。多凶少吉。此為察色辨苔。當分真退假退駁去脫竭之要訣。
凡舌苔糙者多穢濁。黏者多痰涎。固已。惟厚膩與厚腐。尤宜明辨。厚膩者固多食積。亦有濕滯。刮之有淨有不淨。或微厚而刮不脫。雖有邪從火化。漸積而干。而舌本尚罩一層黏涎。是為厚膩之常苔。若厚腐雖多由胃液腐敗。然有膿腐黴腐之別。如舌上生膿腐。苔白帶淡紅。黏厚如瘡中之膿。凡內癰最多此症。肺癰腸癰多白腐苔。胃癰多黃腐苔。肝癰腰癰多紫黑腐苔。下疳結毒仍多白腐苔。若黴腐苔。滿舌生白衣如黴苔。或生糜點如飯子樣。皆由食道延上。先因咽喉而起。繼則延累滿舌。直至滿口唇齒皆有糜點。多見於濕溫、溫毒、伏暑、赤痢、梅毒、疳積等症。此由胃體腐敗。津液悉化為濁熱。中無砥柱。蒸騰而上。無論白腐黃腐。其病總多不治。是為厚腐之黴苔。此為察色辨苔。當分糙黏及厚膩與厚腐之要訣。
若夫察看舌色。則舌色本紅。淡於紅者血虛也。淡紅無苔。反微似黃白苔者。氣不化液也。甚則淡紅帶青者。血分虛寒也。婦人子宮冷者有之。苔死腹中者亦有之。久痢虛極者亦恆見之。濃於紅者為絳。血熱也。尖絳者、心火上炎也。根絳者、血熱內燥也。通絳無苔。及似有苔黏膩者。血熱又挾穢濁也。絳而深紫。紫而潤黯者。中脘多瘀。紫而干晦者。肝腎氣絕。由絳而紫。紫而轉黑者。絡瘀化毒。血液已枯。不治。若舌本無苔。隱隱若罩黑光者。平素胃燥舌也。煙家多有此舌。此為察色辨舌。當分舌色淡濃之要訣。
【廉勘】舌之有苔。猶地之有苔。地之苔。濕氣上泛而生。舌之苔。胃蒸脾濕上潮而生。故胎或作苔。平人舌中。常有浮白苔一層。或浮黃苔一層。夏月濕土司令。苔每較厚而微黃。但不滿不板滯。其脾胃濕熱素重者。往往終年有厚白苔。或舌中灰黃。至有病時。脾胃津液為邪所郁。或因瀉痢。脾胃氣陷。舌反無苔。或比平昔較薄。其胃腎津液不足者。舌多赤而無苔。或舌尖舌邊多紅點。若舌中有紅路一條。俗稱雞心苔。血液尤虛。此平人舌苔之大較也。凡臨症察看苔色舌色。必先問其平素舌苔何如。始有準的。
【榮齋按】舌苔無論何色,皆有治法,惟舌質變,則為難治。然舌質既變,亦要察其色之死活;活者、細察底裡,隱隱猶見紅活,此不過氣血之有阻滯,非臟氣之敗壞也;死者、底裡全變干晦枯萎,毫無生氣,是臟氣不至矣!所謂真臟之色也。辨舌色當中,以辨舌之黑色最難,然亦有「難里找易」的方法;如黑而乾焦、腫硬、捲縮、芒刺者,屬實熱證;其脈必洪數沉實,證必大熱狂躁,宜白虎、承氣等方。黑而白、黑而灰、黑而紫、濕潤軟滑者,屬虛寒證;脈必微弱,證必惡寒,宜四逆輩。此辨黑舌之方法,古今醫學文獻中都有這樣的記載,特把它舉出一個例子如上。
第六節·辨舌質
辨質者。辨明其舌之木質也。其質雖滿舌屬胃。而內含經絡甚多。與心脾肝腎實互相關係。凡病之虛實。症之吉凶。多於此中診斷之。故辨質較觀形察色。尤為扼要。
凡舌質堅斂而兼蒼老。不論苔色白黃灰黑。病多屬實。舌質浮胖而兼嬌嫩。不拘苔色灰黑黃白。病多屬虛。此辨舌質老嫩。斷病虛實之要訣。
凡舌質柔軟。伸縮自由者。氣液自滋。舌質強硬。伸縮為難者。脈絡失養。但舌強與舌短不同。舌短者舌系收緊。舌強者舌質堅硬。此辨舌質軟硬。察液潤燥之要訣。
凡看舌質。先辨干滑燥潤。乾者津乏。捫之而澀。滑者津足。捫之而濕。燥者液涸。捫之而糙。潤者液充。捫之而滑。如病初起而舌即乾者。津竭可知。病久而舌尚潤者。液存可識。望之若干。捫之卻滑者。若濕熱蒸濁。其色黃亮。若瘀血內蓄。其色紫黯。望之若潤。捫之卻燥者。若氣濁痰凝。其苔白厚。若氣虛傷津。其苔白薄。他如陰虛陽盛者。其舌必乾。陽虛陰盛者。其舌必滑。陰虛陽盛而火旺者。其舌必乾而燥。陽虛陰盛而火衰者。其舌必滑而潤。此辨舌質干滑燥潤。斷病津液充乏。陰陽盛衰之要訣。
凡舌質有光有體。不論白黃灰黑。刮之而裡面紅潤。神氣榮華者。凡病多吉。舌質無光無體。不拘有苔無苔。視之而裡面枯晦。神氣全無者。凡病皆凶。此辨舌質榮枯。斷病吉凶之要訣。
凡舌圓大碎嫩。其質紅潤者。皆屬心經虛熱。病尚可治。舌枯小卷短。其質焦紫者。皆屬肝腎陰涸。病多速死。此辨舌質圓嫩枯短。斷病虛熱陰涸之要訣。
凡舌色如朱柿。光如鏡面或如去膜豬腰子。或斂束如荔枝殼。或乾枯紅長。而有直紋透舌尖者。病皆不治。尚屬顯而易見之舌質已枯。更有生氣雖絕。而舌質上面。反罩一層苔色。潔白似雪花片。呆曰如豆腐渣。或如嚼碎飯子。㿠白兼青。枯白而起糜點。視其舌邊舌底。必皆干晦枯痿。一無神氣。乃舌質已壞。臟氣皆絕也。病皆速死。此辨舌質無神無氣。斷病必死之要訣。
第七節·心法提要
凡以舌苔之五色。分察五臟。乃五行之死法。不足以測四時雜感之變症。惟以苔色之白黃灰黑。舌色之紅絳紫青。察六經傳變之症候。確鑿可憑。歷驗不爽。醫家把握。首賴乎此。
凡舌上苔。有垢上浮是也。不論白黃灰黑。必先區分燥潤及刮之堅松者。以定胃腸津液之虛實。此為要訣。若無苔而舌色變幻。多屬心腎虛證。或肝膽風火證。甚則臟氣絕證。尤必察色光之死活。及木質之榮枯。辨其臟真絕與不絕。以決變症壞病之死生。最為要訣。
凡以手捫舌。滑而軟者病屬陰。粗而糙者病屬陽。固已。然虛寒者舌固滑而軟。而邪初傳裡。及真熱假寒。亦間有滑軟之舌。實熱者舌固粗而糙。而血虛液涸。及真寒假熱。亦或有粗糙之舌。其辨別處虛寒症。必全舌色淡白滑嫩。無餘苔。無點無罅縫。邪初傳裡症。全舌白滑而有浮膩苔。寒滯積中者。舌亦相類。真熱假寒症。必全舌色白。而有點花、罅裂、積沙各實苔不等。而舌上之苔。刮亦不淨。舌底之色。卻多隱紅。若重刮之。沙點旁或少許出血。實熱症。及邪火入陰經症。全舌必有或黃或黑。積滯、乾焦、罅裂、芒刺等苔。血虛液涸症。全舌必絳色無苔。或有橫直罅紋。而舌短小不等。真寒假熱症。全舌雖或有灰黑色及干糙焦裂芒刺厚苔。但鬆浮而不及邊沿。一輕擦即脫淨。舌底必淡白而不紅。或淡紅而舌圓大胖嫩。此以舌辨寒熱虛實。活法推求之要訣。
凡舌短由於生就者。無關壽夭。亦無藥可治。若因病縮短。則邪陷三陰。皆能短舌。先當辨其苔色。如舌紅短而有白泡者。少陰血虛火旺也。宜滋陰降火。舌黑短而苔乾焦者。厥陰熱極火逼也。宜急下存陰。尚可十救二三。惟舌短而卷。男子囊縮。婦人乳縮。乃臟腑熱極而肝陰已涸也。雖多不治。能受大劑清潤瀉藥者。亦可十救一二。至於舌硬。有強舌、木舌、重舌、腫舌、大舌之分。強舌多痰熱症。木舌重舌多心經燥熱症。腫舌大舌多脾經濕熱症。總屬實熱。無虛火。尤以心經血熱為最多。此辨舌短舌硬之總訣。
凡看舌苔。黃苔易辨。但有表裡實熱症。絕少表裡虛寒症。表症風火暑燥。皆有黃苔。傷寒必邪傳裡入胃。其苔始黃。黑苔均屬裡症。無表症。寒熱虛實各症皆有。亦有煙苔染苔。較為難辨。灰苔則黑中帶紫。有實熱症。無虛寒症。有濕熱傳裡症。有時疫流行症。有郁痰停胸症。有蓄血如狂症。其症不一。若淡灰即淡黑。黑中帶白。多寒中脾腎症。黴醬苔則黃赤兼黑。凡內熱久郁。夾食中暑。夾食傷寒傳脾。皆有此苔。不論何症何脈。皆屬實熱里症。無表分虛寒症。若白苔尤多錯雜。辨病較難。表裡寒熱虛實症皆有。且多夾色變色。有合併症。有半表裡症。最宜詳辨。總之察看苔色。必先辨刮舌情形。凡舌刮後。有津而光滑。不起垢膩。底見淡紅潤澤。均屬無根之浮苔。屬表屬虛屬寒者多。刮不淨。或刮不脫。及刮去垢膩後。舌底仍留汙質。薄如漿糊一層。膩澀不見鮮紅。均屬有根之真苔。屬裡屬實屬熱者多。次辨有無朱點罅紋芒刺。及板貼與鬆浮。初起由白變黃。由黃變灰變黑。由黃黑變黴醬。舌中起苔。延及根尖。有朱點芒刺罅紋。而板貼不松者。均屬裡症實症壞熱症。若由淡白滑苔。忽然轉灰轉黑。其初無變黃之一境。望之似有焦黑芒刺干裂之狀。然刮之必淨。濕之必潤。無朱點。無罅紋。其形浮胖者。皆屬真寒假熱之虛苔。此以苔色辨表裡寒熱虛實之總訣。
凡有舌色。全舌淡紅。不淺不深者。平人也。有所偏則為病。表、里、虛、實、熱症。皆有紅舌。惟寒症則無之。舌紅雖皆屬熱。而有紅餂、紅痿、紅短、紅硬、紅星、紅癍、紅戰、紅圈、紅裂、紅碎之各殊。必參現症以明辨之。舌紫有表裡實熱症。無虛寒症。雖有寒邪化火。溫疫內發。酒食濕滯。誤服溫補之種種病因。總屬肝臟絡熱症。若淡紫中夾別色。則亦有虛寒症。惟舌見青色。多凶少吉。若青滑有薄苔者。多屬寒中肝臟。猶可用溫藥救治。婦人胎死腹中者。亦可用下藥救療。若純青無苔而光者。臟腑生氣已絕。決死不治。若舌淡紅而現藍色紋。胃有寒食結滯者。尚可急投溫補溫通藥救之。此以舌色辨寒熱虛實吉凶生死之總訣。
總而言之。察舌斷症。初無男婦老少之殊。而觀舌憑目。雖較手揣脈象為有據。尤必檢查病源。明辨現症。詢其平素為陰臟。為陽臟。為平臟。始能隨機應變。對症發藥。溫涼補瀉。無或偏畸。審慎於表裡陰陽寒熱虛實八字。鑑別至當。庶幾常變順逆。乃有通經達權之妙用。若不將病源症候。一一明辨在先。遽謂舌苔之徵實。不比脈象之蹈虛。而以探試幸中之藥品。妄事表彰。斷定某藥可治某舌。亦多誤人之弊。後之學者。必小心謹慎之。
【榮齋按】察舌為望診當中一個有力的幫助,所以凡血液之變調(血熱則舌紅而邊有瘰,瘀熱則絳而紫之類。)體液之盛衰(如榮潤則津足,乾枯則津乏,或枯萎如油腰子之類。)皆有形可徵;而苔垢又為消化器病變的最顯著部分。章虛谷說:「觀舌質可驗其正之陰陽虛實,審苔垢即知其邪之寒熱淺深。」此為觀察舌與苔的大法。進一步說:如病屬實者,其舌必堅斂而兼蒼老,病屬虛者,其舌必浮胖而兼嬌嫩;以此為辨,則為虛為實,是假是真,雖未參症切脈,而也可瞭解其大概。虛實既分,用藥的補瀉自有定律。然虛實各有陰陽,舌質與舌色,也各有分別,例如:陰虛陽盛者,舌必乾;陽虛陰盛者,舌必滑;陰虛陽盛而火旺者,其舌必乾而燥;陽虛陰盛而火衰者,其舌必滑而濕。如此分別,則為陰為陽,為虛為實,灼然可見。
第八節·察舌辨症歌
(歸安吳坤安先生撰。越醫何廉臣增訂。)
六淫感症有真傳。臨證先將舌法看。察色分經兼手足。營衛表裡辨何難。
【廉勘】吳氏曰。凡診傷寒。當先察舌苔形色。分別足經手經。在表在裡。衛分營分。再參脈症施治。此為辨症真傳。
白肺絳心黃屬胃。紅膽灰黑主脾經。腎臟紫赤兼圓嫩。焦紫肝陽陰又青。
【廉勘】吳氏曰。凡臨症。見舌無苔而潤。或微白而薄。即是太陽表症。若黃苔陽明裡症。鮮紅少陽膽火。灰黑太陰脾濕。絳主手少陰心經。紫赤屬足少陰腎經。焦紫厥陰陽邪。青滑厥陰陰邪。表白里黃分汗下。絳營白衛治更歧。次將津液探消息。潤澤無傷澀已虧。
【廉勘】吳氏曰。白苔主表。當汗。黃苔主裡。當下。舌絳主營分之熱。宜清。忌表。舌白主衛分之邪。宜汗。忌清。再辨其舌之燥潤。驗其津液之存亡。不拘何色。但以潤澤為津液未傷。燥澀為津液已耗。最宜深察。白為肺衛仍兼氣。絳主心營血後看。白內兼黃多氣熱。邊紅中白肺津干。
【廉勘】吳氏曰。凡外邪之入。先到衛分。不解。然後入氣分而營分。不解。然後入血分。白內兼黃。仍屬氣分之熱。不可早用清營藥。白苔兼紅。乃溫邪犯肺。灼傷肺津。不可辛溫過表。只須輕清涼散。此即葉氏所謂衛之後方言氣。營之後方言血。在衛汗之。到氣始可清氣。乍入營分。猶可透營泄熱。轉出氣分而解。至入於血。就恐耗血動血。直須涼血清火是也。
白黃氣分留連久。尚冀戰汗透重關。舌絳仍兼黃白色。透營泄衛兩和間。
【廉勘】吳氏曰。凡舌苔白中帶黃。日數雖多。尚在氣分留連。可冀戰汗而解。若舌紅絳仍帶黃白等色。是邪在營衛之間。當用犀羚以清透營熱。蔥豉荷翹以辛散衛分。兩解以和之可也。以上三歌。總論舌苔之白黃紅絳。邪之在表在裡。衛分營分。此為葉氏獨得之心法。吳鞠通、王孟英、林佩琴、石芾南。悉遵此以辨症。竊思衛行脈外而主氣。營行脈中而主血。凡全體手足六經。奇經八脈。十五大絡。一身孫絡。貫乎臟腑之內。運乎軀殼之中。連續貫通。為之道路以傳變周流者。皆衛與營氣與血之作用也。故外邪之入。無不先到營衛。亦無不先傷氣血。必營衛氣血之功用失。而後臟腑之體質乃傷。此必然之理。葉先生以此辨症。真獨出心裁。活法推求之捷訣矣。白而薄潤風寒重。溫散何妨液不幹。燥薄白苔津已少。只宜涼解肺家安。
【廉勘】吳氏曰。此辨風寒與風熱治法不同。凡風寒初入太陽經。舌多無苔。或生苔白潤而薄。此津液不虧。可從足經用辛溫藥。輕如羌、防、蘇葉。重如麻黃、桂枝之類。如白苔雖薄而燥。或舌邊舌尖帶紅。此風熱犯肺。先傷氣分。津液已少。不可過汗。當於手經用輕清疏解藥。如桑葉、杏仁、焦梔、豆豉、連翹、薄荷、前胡、桔梗、栝蔞皮、淡竹葉之類。
苔白而黏風濕重。解肌通氣自然安。苔干薄白邊紅色。潤燥清金救肺看。
【廉勘】此辨風濕與風燥治法迥殊。凡舌苔白而黏膩。或灰白而黏。必因身冒雨霧。濕著上焦氣分。症必發熱頭重。一身盡痛。口膩不渴。先宜解肌去濕。如桂枝、秦艽、羌活、防風、白芷、二陳、二苓之類。次宜宣通氣分。如藿梗、半夏、廣皮、白蔻、滑石、通草、苡仁、枯芩、浙苓皮之類。使氣分濕走。熱自止矣。如苔白薄而干。或舌邊兼紅。氣咳痰少。此風燥傷肺。津液已虧。急宜清燥救肺。如霜桑葉、甜杏仁、南沙參、栝蔞仁、川貝、生甘、柿霜、梨汁、竹瀝之類。以上兩歌。總論舌苔之白潤白燥白黏白乾。辨症之風寒風熱風濕風燥。此為外感風邪之首要。但其中又須活變。如同為舌白口渴之症。若濕邪內聚。津液不主上承者。當以舌白為主。而用辛溫開濕。不以口渴為忌也。若燥邪上受。津液不司通降者。當以口渴為主。而用清潤化燥。不以舌白為據也。
舌苔黏膩分寒熱。色白色黃要辨明。濕結中焦多痞滿。辛開淡泄自然平。
【廉勘】吳氏曰。此以舌苔黏膩為濕邪之驗。白而黏膩者寒濕。其症胸腹痞滿。小便不利。大便反快。乃寒濕結於中焦。宜苦辛溫淡藥以開泄之。如蒼朮、川樸、半夏、陳皮、赤苓、豬苓之類。黃而黏膩者濕熱。其症脘悶嘔惡。二便不利。乃濕熱結於中焦。宜苦辛涼淡藥以開泄之。如黃芩、川連、半夏、枳實、滑石、通草、茵陳、冬瓜皮子之類。以予所驗。吾紹寒濕症少。濕熱最多。濕熱者。濕與熱互結不解也。其先受濕。後化熱。在春秋冬三時。但名濕熱。先受濕。後冒暑。在夏令即名暑濕。其實皆濕熱之症也。其間因濕而蒸熱者。必化其濕而熱方退。因暑而蒸濕者。必清其暑而濕方行。此即先其所因。伏其所主之經旨也。
暑傷氣分苔多白。渴飲煩嘔咳喘連。身熱脈虛胸又滿。無形氣分熱宜宣。
【廉勘】暑傷氣分。舌苔多白。固已。但要辨其白糙者多挾穢。宜輕清芳透。如焦梔、豆豉、連翹、薄荷、茵陳、滑石、通草、青蒿腦、鮮淡竹葉、鮮枇杷葉、西瓜翠衣、鮮荷葉邊之類。白膩者必挾濕。參看後條歌訣可也。
暑濕合邪苔濁膩。三焦受病勢瀰漫。脘悶頭脹多嘔惡。腹痛還防瘧痢干。
【廉勘】吳氏曰。暑邪挾濕。從口鼻空竅觸入。則三焦氣分受病。其舌苔白而濁膩。其症頭脹脘悶嘔惡。此邪初入。其勢尚輕。只用梔、豉、杏、橘、郁、樸、滑、通等。以清宣氣分。余如鮮枇杷葉、鮮佩蘭、鮮竹葉之類。亦可酌加。若暑濕之邪。留於膜原則變瘧。結於腸中則成痢。又當隨症施治。
微黃黏膩兼無渴。苦泄休投開泄安。熱未傷津黃薄滑。尤堪清熱透肌端。
【廉勘】吳氏曰。病有外邪未解而里先結者。如舌苔黏膩微黃。口不渴飲。胸中痞滿是也。此濕阻氣分。宜開泄氣鬱。使邪仍從肺衛而出。如白蔻、橘紅、杏仁、鬱金、枳殼、桔梗之類。不可用陷胸瀉心苦泄之法。逼邪入里。即純黃苔雖主裡熱。若苔薄而滑。是熱尚在氣分。津液未亡。最好用輕清泄熱。芳透表邪。亦可外達肌分而解。如梔、豉、翹;薄、蘆筍、細辛之類。
若見邊紅中燥白。上焦氣熱血無干。但清膈上無形熱。滋膩如投卻疾難。
【廉勘】邵氏曰。舌苔邊紅。中心燥白。乃上焦氣分無形之熱。其邪不在血分。切勿妄投滋膩血分之藥。宜輕清涼解。故吳氏主涼膈散去硝、黃、加石膏。
濕熱久蒸成內著。厚黃嘔痞瀉心權。若兼身目金黃色。五苓梔柏共茵煎。
【廉勘】吳氏曰。濕熱內著。多從飲食中得之。嗜酒人尤多此苔。苔必厚黃黏膩。症必痞滿不飢。嘔吐不納。惟瀉心法最效。如川連、乾薑、黃芩、半夏、枳實、竹茹、廣皮、茵陳、通草、赤苓之類。濕熱內結。若誤治必致成疸。宜五苓散加減。如赤苓、豬苓、澤瀉、桂枝、滑石、茵陳、焦梔、川柏、伐木丸之類。但有陽黃陰黃之別。濕熱結胃。其膽必熱。則成陽黃。黃色鮮明。宜茵陳蒿湯加枳、樸、豬膽汁。濕熱蘊脾。其腎多寒。則成陰黃。黃色灰黯。宜茵陳附子湯加半硫丸。
太陰腹滿苔黏白。蒼樸陳苓濕結開。黃燥還兼心煩熱。瀉心陷胸二方裁。
【廉勘】吳氏曰。太陰濕盛。則痞而滿。滿在臍間大腹。苔多白而黏膩。陽明熱結,則煩而悶。悶在心下胃口。苔多老黃燥裂。濕盛者。宜苦辛溫以開之。如蒼樸、二陳、四苓之類。熱結者。因於熱痰固結。宜小陷胸法。如栝蔞仁、姜半夏、川連、枳實、竹瀝、薑汁之類。因於濕熱內結。宜瀉心法。如川連、半夏、黃芩、廣皮、白蔻、滑石、赤苓、通草之類。
苔若純黃無白色。表邪入里胃家干。更驗老黃中斷裂。腹中滿痛下之安。
【廉勘】吳氏曰。傷寒由表入里。故舌苔先白後黃。至純黃無白。邪已離表入里。即仲景所云胃家實也。然舌苔雖黃。而未至焦老裂紋起刺。大便雖秘。而未至痞滿硬痛。尚屬胃家熱而未實。宜清不宜攻。必再驗其舌苔黃厚焦老。中心裂紋。或尖起刺。腹中硬滿脹痛。方用承氣。下之則安。凡舌中心屬胃。如腸中有燥矢。舌心必有黃燥黑燥等苔。若腹無硬滿耕痛之狀。亦但須養陰潤燥。不可妄用承氣法攻之。
黃厚方知邪入里。黑兼燥刺熱彌深。屢清不解知何故。火燥津亡急救陰。
【廉勘】吳氏曰。舌苔由黃轉黑。黑而且燥。雖為陽明之熱。而腹無痞滿硬痛。非承氣症。但宜清解。若清之不應。是腸中燥矢。與熱邪固結。胃土過燥。腎水不支。胃液已干。宜大小甘露飲。以救胃汁。使陰液充溢。陽邪自解。二便自通。
舌見邊黃中黑膩。熱蒸脾濕痞難禁。吐嘔便秘因傷酒。開泄中焦有瀉心。
【廉勘】舌苔邊黃。中心黑膩。較黃厚尤為深重。嘔痞便秘。較痞滿嘔吐症尤加重。嗜酒及恣食油膩者。尤多此症。瀉心者。苦瀉心下之胃腸積熱也。故仲景立三黃瀉心湯。極苦泄熱。盪滌胃腸。拙見仍擬加枳、樸、薑汁。苦與辛合。能降能通。病人如畏大黃。可用清寧丸緩通法以代之。
黑滑太陰寒水侮。腹疼吐利理中宜。更兼黏膩形浮胖。伏飲凝痰開逐之。
【廉勘】吳氏曰。舌苔黑滑。為太陰之寒。所謂寒水侮土。理中症也。若兼黏膩浮胖。是濕痰寒飲。伏於太陰。當用溫藥和脾。如二陳、厚朴、薑汁合五苓之類。開之逐之。痰飲自去。以上十一歌。總論舌苔之白黃灰黑。及其燥刺黏膩。辨症之寒濕、濕熱、暑濕、酒濕、燥火、寒水。此為外感六淫之總要。
傷寒入里陽明主。熱病陽明初便纏。先白後黃寒化熱。純黃少白熱蒸然。熱病無寒惟壯熱。黃芩梔豉古今傳。惡寒發熱傷寒症。發汗散寒表劑先。
【廉勘】吳氏曰。傷寒由表達里。故在表屬太陽。入里即屬陽明腑病。熱病自內發外。借陽明為出路。故初起即在陽明。但看舌苔先白後黃者。傷寒由表入里。寒化為熱也。若初起純黃少白。或黃色燥刺。是病發於陽明。由里出表。熱勢蒸然內盛也。更參外症。初起惡寒發熱為傷寒。可用表劑發汗。壯熱無汗為熱病。按其胸腹熱蒸灼手。如仲景陽明病之梔豉湯。少陽病之黃芩湯。皆可通治。以上一歌。論舌苔之白黃。辨時病新感伏氣之總訣。
少陽溫病從何斷。舌絳須知木火然。目赤耳聾身熱甚。梔翹犀角牡丹鮮。
【廉勘】吳氏曰。凡溫病熱病。皆純熱無寒。熱病發於陽明。溫病發於少陽。當從柯韻伯法斷之。但看舌苔黃燥為陽明熱病。舌色絳赤為少陽溫病。溫病宜用犀角、梔、翹、丹皮、鮮地之類。以清解木火之郁。大忌汗散。
舌絳須知營分熱。犀翹丹地解之安。若兼鮮澤純紅色。胞絡邪干菖郁攢。素有痰火成內閉。西黃竺貝可加餐。
【廉勘】吳氏曰。溫邪入營。舌即絳赤。急宜清營透熱。如犀角、鮮地、連翹、丹皮之類。若邪入心包絡。舌色鮮澤純紅。症必神昏內閉。輕加廣鬱金、石菖蒲等以開之。重則用牛黃丸、至寶丹、紫雪等。芳香開閉。如素有痰火。邪熱內陷。里絡就閉。更當加西黃、川貝、竹瀝、竺黃之類。清火豁痰。
心承胃灼中心絳。清胃清心勢必殘。君火上炎尖獨赤。犀兼導赤瀉之安。
【廉勘】吳氏曰。凡黃苔而中心絳者。心受胃火蒸灼也。當於清胃藥中加清心藥。如川連、鮮地、竹葉捲心之類。如舌尖獨赤起刺。心火上炎也。犀角合導赤以瀉之。
絳舌上浮黏膩質。暑兼濕濁欲蒸痰。恐防內閉芳香逐。犀珀菖蒲滑郁含。
【廉勘】吳氏曰。暑蒸濕濁則成痰。痰迷則神昏譫語。宜於清暑藥中加竹瀝、竺黃之類。暑濕兼穢。恐蒙閉心包。釀成昏厥不語之危候。故用鮮石菖蒲、廣鬱金等。藉其芳香逐穢。犀角以透營分暑邪。琥珀、滑石、清暑利濕。
白苔絳底因何故。熱因濕遏透之難。熱毒乘心紅點重。黃連金汁狂亂安。
【廉勘】吳氏曰。熱因濕邪遏伏。舌苔白而底絳。恐防其變干。急宜泄濕透熱。如犀角、滑石、茯苓皮、豬苓、苡仁、茵陳、青蒿、蘆筍、細辛之類。若濕溫症。舌現紅星點。此熱毒乘心。必神昏譫語。宜苦寒之品瀉之。狂亂者。非黃連、金汁不解。如無金汁。以人中黃代之。
暑入心營舌絳紅。神呆似寐耳如聾。溺淋汗出原非鮮。失治邪干心主宮。犀滑翹丹元地覓。銀花竹葉石菖同。本成內閉多昏昧。再入牛黃即奏功。
【廉勘】吳氏曰。暑邪直入心經。上蒙清竅則耳聾。乘於胞絡則神昏。宜清心開閉。紫雪、行軍散最妙。其次至寶丹、牛黃丸等。最忌柴、葛。
濕溫氣分流連久。舌赤中黃燥刺干。咯血毋庸滋膩入。耳聾莫作少陽看。三焦並治通茹杏。金汁銀花膏滑寒。若得疹痧肌肉透。再清痰火養陰安。
【廉勘】吳氏曰。濕溫症。初尚氣分鬱結。肺氣不得宣暢。則釀成膿血。故咯血。濕熱上蒙清竅。則耳聾無聞。重則三焦俱病。變症百出。治當急清三焦。氣分一鬆。則疹痧得以外達。再議清火清痰。漸入養陰之品。以上七歌。統論舌色之紅絳。辨症之溫暑濕溫。
舌絳碎生黃白點。熱淫濕䘌欲生疳。古名狐蜮皆同此。雜症傷寒仔細探。
【廉勘】吳氏曰。狐蜮。即牙疳下疳之古名也。皆屬蟲症。牙疳即蜮。上唇有瘡。蟲食其臟。蝕唇則上唇內生瘡如粟。蝕齒則腐齦。甚則脫牙穿腮破唇。蝕肺則咳血唾血。心內懊憹而痛。甚則失音聲啞。金匱統用甘草瀉心湯。(清炙草、黃連、黃芩、乾薑、半夏、人參、大棗。)和胃殺蟲。外吹珠黃十寶散。(滴乳石八分、蘇薄荷兒茶各一錢二分、制川柏一錢、人中白六分、化龍骨五分、梅冰四分、飛辰砂一分五釐、牛黃珠粉各一分。)不論走馬牙疳。穿牙疔毒。及骨槽風。初生小兒胎毒口疳。頻吹皆妙。若黑腐。原方加真銅綠一錢二分。
燈草灰六分。胡黃連三分。下疳即狐。下唇有瘡。蟲食其肛。蝕爛肛陰。咽乾便膿。如腸毒痔漏肛癰之類。《金匱》用赤小豆當歸散。(赤小豆浸芽出三錢、當歸錢半。)排膿活血。外用苦參湯(苦參一兩煎湯、乘熱熏洗三次。)洗之。雄黃(雄黃末二錢、筒瓦二枚合之、燒向肛熏之。)其症狀如傷寒。默默欲眠。目不得閉。臥起不安。不欲飲食。惡聞食臭。其面目乍赤乍白乍黑。此皆蟲擾之候也。以上一歌。論舌絳碎而有黃白腐點。辨症之濕熱蒸腐化蟲。為狐為蜮之害人。
舌絳不鮮枯更痿。腎陰已涸救之難。紫而枯晦凋肝腎。紅澤而光胃液干。
【廉勘】吳氏曰。舌形紫晦如豬肝色。絕無津液者為枯。舌形斂縮。伸不過齒者為痿。此肝腎已敗。不治。若舌色紅澤而光。其色鮮明者。屬胃陰乾涸。猶可滋養胃陰。甘涼純靜之品主之。如鮮生地、鮮石斛、蔗漿、梨汁之類。以上一歌。論舌紫枯痿。及舌紅潤而光。辨症之不治可治。
苔形粉白四邊紅。疫入膜原勢最雄。急用達原加引藥。一兼黃黑下匆匆。
【廉勘】吳氏曰。凡時症初起。苔形粉白而厚。四邊紅絳者。此疫症也。邪在膜原。其勢最雄。頃刻傳變。診家不可輕視。吳又可用達原飲加引經表藥。透之達之。如兼太陽加羌活。陽明加葛根。少陽加柴胡。如舌變黃燥色。乃疫邪入胃。加大黃下之。如變黑色。入里尤深。用承氣加解毒藥下之。疫勢甚者。其舌一日三變。由白變黃。由黃變黑。當速下之。
若見鮮紅純絳色。疫傳胞絡及營中。清邪解毒銀犀妙。菖鬱金黃溫暑通。
【廉勘】吳氏曰。溫疫一症。治分兩途。但看舌苔白而黃。黃而黑者。疫邪自表入里。汗之下之可也。如見舌苔鮮紅絳色。此疫邪入於營分及胞絡之間。汗下兩禁。惟宜清營解毒。逐穢開閉。如犀角、銀花、菖蒲、鬱金、西黃、金汁、人中黃之類。與溫熱暑症。治法相通。
疹癍色白松肌表。血熱知丹犀莫遲。舌白荊防翹薄力。舌紅切忌葛升醫。
【廉勘】吳氏曰。疹癍發於氣分。其色淡紅而白者。舌苔亦白。宜葛根、防風、蟬蛻、荊芥、連翹、薄荷、牛蒡等。松肌達表。若見赤癍丹疹。邪在營分血分。舌必絳赤。宜犀角、連翹、鮮生地、人中黃、淨銀花等。透營解毒。大忌升、葛、足經之藥。以上三歌。統論舌色之紅絳。及舌苔之兼白兼黃。辨疫症之分途。
凡屬正虛苔嫩薄。淡紅微白補休遲。厚黃膩白邪中蘊。診者須知清解宜。
【廉勘】吳氏曰。不拘傷寒雜症。正氣虛者。其舌苔必嬌嫩而薄。或淡紅。或微白。皆可投補。若見黃而白。厚而膩。總屬內邪未清。不可遽進補藥。以上一歌。總論舌質之老嫩。及舌苔之黃白厚薄。辨症候虛實之要訣。統計吳氏三十二歌。最切時用。予曾刊入於感證寶筏中。茲又重為增刪。附錄於此。以便學者記誦。近惟劉氏吉人。亦多所發明。試為之節述其說曰。(二)白苔類總論。白苔有厚薄疏密之殊。其形似亦有淺深間雜之異。有薄白如米飲敷舌者。此傷寒中寒之初候也。無表症者飲停膈上也。有白滑如豆漿敷舌者。此傷寒中寒濕邪痰飲等病也。當以脈症分別斷之。白而厚如豆腐腦鋪舌者。痰熱症也。白而疏如米粉鋪舌者。傷寒傷暑初傳之候也。白如粟米成顆粒者。熱邪在氣分也。白如銀色光亮者。熱症誤補之變苔也。白如旱菸灰色者。不問潤燥。皆熱症誤燥之變苔也。白如銀錠底而有孔者。此熱症誤補誤燥。津液已傷。元氣欲陷。邪將深入之候也。白如腐渣堆積者。此熱症誤燥。腐濁積滯胃中。欲作下症也。如中心開裂。則為虛極反似實症之候。當補氣。須以脈症分別之。似白非白。如畫工以脂調粉者為雪青色。有深淺二種。淺者如雪青湖縐色。此乃熱邪入營初候。深者如雪青杭縐色。此乃暑熱二邪已入血分之候。(此苔類似薄白、但青質紅而細看有乳頭微點者、故以雪青色名之、為血分症必有之苔、常見之苔也、但人以白苔視之、多誤作寒病、故特提出以醒眉目、古人但以舌絳二字了之、後學何從解悟、故以細心體認比例法直告之、俾無誤認之弊。)舌質深紅如紅蘿蔔干有鹽霜者。乃熱邪深入久留。誤投攻燥之藥。胃陰大傷之候。溫熱末傳危症也。(三)黃苔類總論。黃色有深淺老嫩之殊。其形似亦有燥潤滑澀之異。有正黃色。老黃色。黃如炒枳殼色。黃如鍋焦粑而兼微黑者。有嫩黃色。牙黃色。有色如表心紙而兼灰青色者。有黃如粟米染黃者。有黃如魚子者。有黃如虎斑紋者。有黃如黃蠟敷舌上者。有水黃如雞子黃白相兼染成者。此皆黃色之類。而症候之殊。及分別診斷法。已詳前六經舌苔勘語中。(四)舌質無苔類總論。舌質無苔。亦有分別。如舌質紫而無苔者。熱在陰分也。舌質紅而無苔者。熱邪初入陰分。或老人傷食。胃氣不能上升。或憂思鬱抑。陽氣不能上升。須以脈症參斷。舌光如鏡。為胃陰胃陽兩傷。腸胃中之茸毛貼壁。完穀不化。飢不受食之候。亦有頑痰膠滯胃中。茸毛不起。皆有此候。須以脈症診斷。前症完穀陰傷。脈必細澀。後症痰滯。脈必洪滑而大。質干如刺無苔。紫而乾者。熱傷陰液。紅而乾者。氣不化津。須以脈症參斷。舌質無苔。中凹如駁去者。胃有燥結傷陰。或盲腸有燥結久留不去之候。舌質無苔。中有直溝如刀背印成者。陰液元氣皆虛也。舌中橫裂。素體陰虧也。舌生裂紋如冰片者。老年陰虛常見之象也。少年罕見。有此不吉。前半光滑無苔。後根有肉瘤二粒如舌肉色者。陰虛勞症之象也。表面無苔。而皮肉有一塊如錢大。或黃或白者。正氣不足。血液又虛。或有痰凝之候。須以脈證參斷。苔上見圓暈分二三色者。燥氣內結。燥屎不下之候。其症必險。苔見青綠二色。必死之症也。(五)苔色變換吉凶總論。總之黃苔為正。白次之。無論何症。若用藥當。皆由白而黃。由黃而退。由退須生新薄白苔。此為順象,無論何症。若用藥不當。則由黃而白。由白而灰。由灰而黑。由活苔變為死苔。此逆象也。驟退驟無。不由漸退。此陷象也,更有氣聚苔聚。氣斂苔斂。氣化苔化。氣散布苔亦散布。氣凝結苔亦凝結。氣結於一邊。苔亦結於一邊。故氣鬱之症。苔邊整齊。如石階之起邊線。線內有苔。線外無苔。但紅邊而已。若氣化則散布。內密而疏散。則不似斬然齊一之邊矣。故苔有邊齊如斬者。皆氣聚也。有積滯抑鬱者也。若苔之真退真化。與駁去驟退有別。真退必由化而後退。何謂化退。因苔由厚而漸薄。由板而生孔。由密而漸疏。由舌根外達至舌尖。由尖漸變疏薄。由退而復生新苔。此皆吉兆。若驟然退去。不復生新苔。或如駁去。斑斑駁駁。存留如豆腐屑鋪舌上。東一點西一點。散離而不連續。皆逆象也。皆因誤攻誤消或誤表所致。胃氣胃汁俱傷。故有此候。
【榮齋按】劉吉人察舌辨證法第一條,已見於本章第二節何廉臣先生勘語中,故此處僅從第二條「白苔總論」起。
第七章·傷寒本證
內經云。治病必求於本。言求其受病之本因也。有本因。斯有本證。如傷風惡風。傷寒惡寒。傷熱惡熱。傷食惡食之類。病輕者無傳變。重者多傳變。謂之變證。其證有五。條治於後。
第一節·小傷寒
(一名冒寒。通稱四時感冒。如冒風感寒之類。皆屬此病。)
【因】四時偶感寒氣。或因貪涼冒風。
【證】肌膚緊縮。皮毛粟起。頭痛怕風。鼻塞聲重。頻打噴嚏。清涕時流。身不發熱。故無傳變。舌如平人。苔或白薄而潤。
【脈】右浮。左弦而緩。浮則為風。弦而緩。則為受風中之涼。此即偶爾冒寒之小疾。但襲皮毛。不入經絡之病。俗稱小傷寒是也。四時皆有。吾紹頗多。
【治】內經云。善治者。治皮毛。又曰。因其輕而揚之。宜以辛散輕揚法。疏達皮毛。蔥白香豉湯主之。
鮮蔥白 五枚(切碎) 淡豆豉(三錢) 鮮生薑(一錢,去皮)
上藥用水碗半。煎成一碗。去渣熱服。覆被而臥。俄頃即微微汗出而解。忌酸冷油膩數日。自無傳變。
【秀按】此例。創自元丹溪翁。繼起者明王氏肯堂。今則惟俞君根初矣。宜古宜今。簡要不繁。後學當奉為圭臬。案語以文言道俗。羅羅清疏。方則出自外臺秘要。最切時用。
【廉勘】四時猝然感冒者。為小傷寒。葉氏云。當視其寒暄。或用辛溫。或用辛涼。要在適中。惟照此立案開方。最為簡要。吾儕可作立方程式。臨床醫典。不必趨異求新。
【榮齋按】此所謂「小傷寒」,其實就是普通感冒症。既然身不發熱,似乎不能稱做傷寒?不過,擺在眼前的雖是「小病」,但也可能發展到「大病」。所以何廉臣先生在全國名醫驗案類編中曾提出:「冒風,即鼻傷風也。病人每視為微疾,多不服藥,不避風寒,不慎飲食;必至咳逆痰多,胸悶胃鈍,或身發熱,而成肺病」。防患未然,提高警惕,是作者引起人們重視「普通感冒」的一個提示!因而把它稱作「小傷寒」。又此症用程鍾齡止嗽散(桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前各八錢,陳皮四錢,甘草三錢;共研細末,每用三錢,開水送下,一日二三次。)極有療效。據葉橘泉丹方彙報第十五期王聘賢實驗報告說:「鄙人用此方研細末於臨臥時用薑、蔥湯送下,大有殊功。且晝服不如夜服(蓋被睡眠)之功效來得可靠。近來施用治愈者,指不勝屈;有一服即愈者,最多兩三服必全愈。」
又按:這裡所訂病歷(因、證、脈、治四項),在當時確是一個合理化的處方程式。不過,它說脈部分,多數引用經文以印證脈象,各篇一律,彷彿從前的註疏文字,但求合式,不考慮到應用方面;以這樣註疏方式來解說脈象,是否可能反映出當前病情?是否可能推斷出過去病因?我認為多少存在著一些問題。但是,這問題是可以解決的:我們只要能夠理解貫串整個脈象的內部的東西,即那個主導脈搏的動力;懂得了脈的原理,脈的形象,脈的主病,然後以脈理來推勘病理,以病理來印證病狀,進一步再以脈象來判斷病情;我們的認識,就可以從感性階段發展到理性階段。如果僅憑脈象來判斷病情,而忽略了病理和脈理的連貫性,「那就成了無源之水,無本之木,而只是主觀自生的靠不住的東西了。」(引實踐論原文)。下面各節脈象記錄,我們都應該以明確的理智去運用它,否則是不能貫徹到實際工作中去的。特述於此,以概其餘。
第二節·大傷寒
(一名正傷寒。張仲景先師但名曰傷寒。)
【因】立冬後。嚴寒為重。春夏秋暴寒為輕。觸受之者。或露體用力而著寒。或脫穿衣服而著寒。或汗出當風而著寒。或睡臥傍風而著寒。故張長沙傷寒序例云。傷寒多從風寒得之。
【證】頭痛身熱。惡寒怕風。項強腰痛。骨節煩疼。無汗而喘。胸痞噁心。舌多無苔而潤。即有亦白滑而薄。甚或舌苔淡白。
【脈】左浮緊有力。右多浮滑。浮則為風。緊則為寒。有力而滑。則為表寒實象。此太陽經表證標病也。
【治】法當辛溫發表。使周身汗出至足為度。遵內經寒者溫之。體如燔炭。汗出而散之法。蘇羌達表湯主之。婦女宜理氣發汗。香蘇蔥豉湯主之。小兒宜和中發汗。蔥豉荷米煎主之。若發汗不徹。表寒雖散。而水鬱在裡。渴欲飲水。水入則吐。小便不利。甚或短數淋瀝。舌苔純白而厚。脈左弦滯。右浮弦而滑。此水蓄膀胱。太陽經傳裡證本病也。法當化氣利水。苓朮二陳煎治之。張氏五苓散。(生曬術一錢、浙茯苓四錢、豬苓二錢、澤瀉二錢、官桂五分、共研細末、每服三錢、廣皮一錢、生薑二片、泡湯調下。)亦可收效。雖然傷寒一證。傳變頗多。不越乎火化、水化、水火合化、三端。從火化者。多少陽相火證。陽明燥實證。厥陰風熱證。從水化者。多陽明水結證。太陰寒濕證。少陰虛寒證。從水火合化者。多太陰濕熱證。少陰厥陰寒熱錯雜證。試舉各經腑臟形證。以印證化生之病。大抵吾紹患傷寒者。火化證多於水化。水火合化者亦不鮮。
(甲)邪傳少陽經證。 寒熱往來。兩頭角痛。耳聾目眩。胸脅滿疼。舌苔白滑。或舌尖苔白。或單邊白。或兩邊白。脈右弦滑。左弦而浮大。此邪郁腠理。逆於上焦少陽經病偏於半表證也。法當和解兼表。柴胡枳桔湯主之。
(乙)邪傳少陽腑證。 寒輕熱重。口苦膈悶。吐酸苦水。或嘔黃涎而黏。甚則乾嘔呃逆。胸脅脹疼。舌紅苔白。間現雜色。或尖白中紅。或邊白中紅。或尖紅中白。或尖白根灰。或根黃中帶黑。脈右弦滑。左弦數。此相火上逆。少陽腑病偏於半里證也。法當和解兼清。蒿芩清膽湯主之。如服一劑或二劑後。嘔吐雖止。而寒熱未除。胸脅尚痛。膈滿而悶。已成小結胸者。治以和解兼開降法。柴胡陷胸湯主之。服後、胸痛膈悶雖除。而寒熱仍發。腹滿而痛。便秘溺赤。此少陽上焦之邪。漸結於中焦陽明也。當以和解兼輕下法。大柴胡湯去姜半夏加川樸(一錢)風化硝(一錢)治之。
(丙)邪熱傳入胃經。 身灼熱、汗自出。不惡寒。反惡熱。口大渴。心大煩。揭去衣被。癍點隱隱。溺短赤熱。甚則譫語發狂。舌尖紅。苔邊白中黃。脈右浮洪而數。左亦弦大。此外而肌腠。內而肝膽。上則心肺。下則小腸膀胱。無不受其蒸灼。但尚為散漫無形之燥熱。未曾結實。宜清透而不宜攻下之陽明外證也。辛涼泄熱為君。佐以甘寒救液。新加白虎湯主之。服後。癍發雖透。譫語狂妄雖除。而身熱不退。口燥渴。汗大出。脈見虛芤者。胃汁枯涸。肺津將亡也。急宜甘涼救液為君。大生肺津。人參白虎湯。(西洋參三錢、生石膏四錢、知母四錢、生甘草一錢、生粳米三錢、荷葉包。)加鮮石斛(四錢)、鮮生地(六錢)、梨汁(二瓢)、鮮茅根(五錢)治之。如再不應。而虛羸少氣。氣短息促。口乾舌燥。汗出膚冷。心神煩躁。脈虛而急疾者。胃液將亡。肺氣欲脫也。急急益氣固脫。增液寧神。孫氏生脈散參許氏二加龍蠣湯法。(別直參錢半、原麥冬四錢、北五味五分、綿耆皮二錢、青竹皮四錢、花龍骨三錢、煅牡蠣五錢、陳阿膠三錢、雞子黃二枚、真茄楠香汁兩匙沖。)力圖急救。希冀僥倖於什一。此就逆證而言。若順證則新加白虎湯。往往一劑知。二劑即已。
(丁)邪傳陽明胃腑。 其證甚多。以水穀之海。各經皆秉氣於胃也。故病有太陽陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。有太陰陽明。有少陰陽明。有厥陰陽明。其證有熱結。痰結。水結。氣結。發黃。蓄血。液枯。正虛之各異。茲將歷經實驗者。條述如下。
(一)太陽陽明。 凡太陽病。發其汗。汗先出不徹。表邪未淨。肢冷身熱。微微惡風。腹滿而痛。大便不通。舌苔淺黃薄膩。黃中帶白。脈右洪數。左尚浮緩。即仲景所謂胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣內實。大便難者。此為太陽轉屬陽明之熱結也。宜以攻裡兼解表法。厚朴七物湯治之(張氏傷寒論太陽陽明、誤作脾約、必是傳訛。)
(二)正陽陽明。 有輕重危三證。輕者。由太陽病。若發汗。若吐後。邪仍不解。蒸蒸發熱。不吐不下。心煩。腹脹滿。舌苔正黃。脈右滑大。此熱已結胃。胃腑不和也。法當瀉熱潤燥。佐以和胃。調胃承氣湯微下之。重者。陽明病。潮熱多汗。津液外出。胃中燥。小便數。大便必硬。硬則譫語。腹大滿。便不通。舌苔老黃。脈右滑數而實。此胃中熱結。移入小腸也。法當苦寒瀉火。佐以辛通。小承氣湯緩下之。(微和胃氣、勿令大泄下。)危者。陽明病。不大便五六日。至十餘日。申酉時發潮熱。不惡寒。獨惡熱。身重短氣。腹滿而喘。頻轉矢氣。手足濈然汗出。躁則頭搖手痙。譫語發狂靜則獨語如見鬼狀。循衣摸床。劇則昏厥不識人。目睛不了了。甚則兩目直視。舌苔焦黃起刺。兼有裂紋。甚或焦黑燥裂。或如沉香色苔。中後截生芒刺黑點。脈右沉弦數實。左弦數而勁。此胃小腸熱結。上蒸心腦。下移大腸也。急急峻下存陰為君。佐以熄風開竅。大承氣湯加犀角(二錢)、羚角(三錢)、紫雪(八分至一錢)、急救之。脈弦者生。澀者死。此要訣。切記之。
(三)少陽陽明。 熱結膈中。膈上如焚。寒熱如瘧。熱重寒輕。心煩懊憹。口苦而渴。大便不通。腹滿而痛。舌赤苔黃。脈右弦大而數。左弦數而搏。此仲景所謂誤發汗而利小便。胃中燥煩而實。大便難是也。輕則和解兼攻下法。大柴胡湯主之。重則攻裡兼和解法。柴芩清膈煎主之。
(四)太陰陽明。 其證有二。一為肺胃合病。其人素有痰火。外感傷寒。一轉陽明。肺氣上逆。咯痰黃厚。或白而黏。胸膈滿痛。神昏譫語。腹滿脹疼。便閉溺澀。舌苔望之黃滑。捫之糙手。脈右滑數而實。甚或兩寸沉伏。此肺中痰火。與胃中熱結而成下證也。法當肺與大腸並治。開降肺氣以通大便。陷胸承氣湯主之。若兼鼻孔煽張。喉間有水雞聲喘脹悶亂。胸腹堅如鐵石者。速投加味涼膈煎峻逐之。又若其人素有痰飲。適患傷寒。不先解表。或發汗不透。而反下之。陽氣內陷。心下因硬。從脘至少腹。堅痛拒按。申酉時小有潮熱。但頭上微汗出。不大便五六日。渴不引飲。舌燥苔白。脈右沉弦而緊。此水與鬱熱。互結在胸脘脅肺胃之間也。法當急下停飲。蠲飲萬靈湯主之。若復往來寒熱者。先以大柴胡湯。加煨甘遂(五分)和解以微下之。一為脾胃合病。其人素多濕熱。外感傷寒夾食。一傳陽明。熱結在胃。胃火熾盛。濕火轉成燥火。垢濁熏蒸。腐腸爍液。發痙撮空。譫語妄笑。按其脘腹。壯熱灼手。大便不通。溺赤短澀。甚或二便俱閉。舌苔黃刺干膩。或兼灰黑。捫之澀而戟手。脈右沉弦數實。左亦弦數搏指。此脾中濕濁。與胃中熱結而成下證也。急急開泄下奪。承接未亡之陰氣於一線。小承氣湯加川連(一錢)、至寶丹(兩顆)急救之。若再失下。其脾必約。蓋脾與胃以膜相連。任其熏蒸灼爍。則胃液告竭。脾陰亦枯。脾上脂膜。遂乾燥而收縮。腹堅而脹。矢如羊糞。仲景麻仁脾約丸。緩不濟急。速投三仁承氣湯。加硝蜜煎(風化硝三錢、淨白蜜一兩。)潤下之。庶可轉危為安。若尋常熱結液枯。病勢尚緩者。只須養榮承氣湯。鎮潤以緩下之。
(五)少陰陽明。 有輕重危三證。輕者。陽明病外證未解。不先辛涼開達。而遽下之。則胃中空虛。客熱之氣。乘虛而內陷心包胃絡之間。輕則虛煩不眠。重即心中懊憹。反覆顛倒。心窩苦悶。甚或心下結痛。臥起不安。或心憒憒。怵惕煩躁。間有譫語。飢不能食。但頭汗出。舌苔白滑微黃。或淡黃光滑。或灰白不燥。脈左寸細搏數。或兩寸陷下。右關弦滑。此外邪初陷於心胃之間。乃包絡熱鬱之悶證也。法當微苦微辛。輕清開透。連翹梔豉湯主之。開透後。包絡血液。被邪熱劫傷。往往血虛生煩。心中不舒。憒憒無奈。間吐黏涎。呻吟錯語。舌底絳而苔白薄。捫之糙手。脈右寸浮滑。左寸搏動。急急濡液滌涎。宣暢絡氣。五汁一枝煎清潤之。重者少陰病。口燥咽乾。心下痛。腹脹不大便。或自利清水。色純青而氣臭惡。舌深紅。苔黑燥而厚。脈右沉數而實。左細堅數搏。此少陰邪從火化。合陽明燥化而成下證也。法當急下存陰。大承氣湯。加犀角(一錢)、鮮生地(一兩),峻瀉之。危者少陰病。熱陷神昏。似寐如醉。譫語妄笑。甚則不語如屍。六七日至十餘日。大便不通。腹熱灼手。小便赤澀涓滴。脈沉弦而澀。按之牢堅。左小數堅搏。此少陰少火悉成壯火。合併陽明燥熱而成下證也。亟亟開泄下奪。瀉燎原之邪火。以救垂竭之真陰。犀連承氣湯加西黃(五分)、麝香(五釐)急拯之。
(六)厥陰陽明。 有輕重危三證。輕者其人素有肝氣。病傷寒六七日。熱陷在裡。氣上撞心。心中疼熱。嘔吐黃綠苦水。胸膈煩悶。氣逆而喘。四肢微厥。腹滿便閉。舌邊紫。苔黃濁。脈右滑。左弦數。此厥陰氣結。合陽明熱結而成下證。仲景所謂厥應下之是也。法當苦辛通降。下氣散結。六磨飲子去木香。加廣鬱金(三錢、磨汁)。主之。重者熱陷尤深。四肢雖厥。指甲紫赤。胸脅煩滿。神昏譫語。消渴惡熱。大汗心煩。大便燥結。溲赤澀痛。舌苔老黃。甚則芒刺黑點。脈右滑大躁甚。左弦堅搏數。此厥陰火亢。合陽明熱結而成下證。仲景所謂脈滑而厥。厥深熱亦深也。法當清燥瀉火。散結泄熱。四逆散緩不濟急。白虎承氣湯加廣鬱金(三錢磨汁沖)潤下之。若兼少腹攻衝作痛。嘔酸吐苦。諸藥不效者。更投雪羹合更衣丸。(包煎、錢半至二錢、極重三錢。)屢奏殊功。危者熱深厥深。胸腹灼熱。手足獨冷。劇則如驚癇。時瘛瘲。神迷發厥。終日昏睡不醒。或譫語呻吟。面色青慘。搖頭鼓頷。忽然坐起。吐瀉不得。腹中絞痛。攢眉咬牙。疼劇難忍。二便俱閉。舌紫赤。苔灰膩帶青。六脈沉細數摶。甚或伏而不見。此由厥陰鬱火。深伏於肝臟血絡之中。而不發露於大經大絡。直透胃腸而外發也。往往氣閉悶斃。頃刻云亡。治宜先刺要穴出血。(如少商、中衝、舌下紫筋、曲池、委中等穴。)以開泄其血毒。再灌以紫雪(五分)、品飛龍奪命丹(二分)以開清竅而透伏邪。果能邪透毒泄。脈起而數。若肝風未熄。神識時清時昏。二便不通。舌卷囊縮。少腹熱痛。不可暫忍者。急用犀連承氣湯如羚角(錢半)、絳雪(二分)等。涼通而芳透之。或可挽回於什一。
以上太少兩陽與陽明合病。仲景已有明文。三陰與陽明合病。仲景傷寒論雖未指出。而細閱其書。亦未嘗無是證。及臨證實驗。尤為數見不鮮。爰將病狀、脈舌療法藥方。一一標明。以補仲景原書之不逮。從岐伯中陰溜府之義。悟出三陰實而邪不能容。邪正互爭。還而併入胃腑以成下證也。
至若發黃蓄血。本陽明常見之變證。所最難治者。陽明病應下失下。邪盛正虛之壞病耳。先述發黃。陽明病。發熱汗出。熱從汗越。不能發黃。但頭汗出。而身無汗。劑頸而還。小便不利。渴飲水漿。腹微滿者。身必發黃。黃而鮮明如橘子色。甚則面目金黃。間或口吐黃汁。甚則心中懊憹。或熱痛。溺赤黃濁。舌苔黃膩。糙而起刺。脈右滑數。左弦滯。此為瘀熱在裡。熱不得越而成陽黃也。輕則清利小便為君。盪滌黃液佐之。茵陳蒿湯。(綿茵陳一兩、用水五碗、煎成四碗、分二次煎、焦梔子十四枚、酒炒生川軍一錢、成一碗服。)調下礬硫丸。(綠礬一兩、倭硫黃一錢、麥粉三兩、黑棗肉二兩、搗勻煉丸、每服三分至五分。)使黃從小便去。尿如皂角汁。色正赤。一宿腹減。重則盪滌黃液為君。清利小便佐之。梔子大黃湯。(焦梔子三錢。酒炒生川軍錢半、小枳實一錢、淡香豉錢半)調下礬硫丸。使黃從大便去。疊解惡臭糞而愈。惟形色桔燥如煙燻者。陽黃死證也。不治。
次論蓄血。 其人脘腹中素有宿瘀。邪傳陽明與胃中燥熱相搏。壅蔽神氣出入之清竅。猝然頭搖目瞪。發躁欲狂。甚則血厥。手指抽掣。厥回則脘腹串痛。身重不能轉側。屎雖硬。大便反易而色黑。小便自利。舌色紫黯。捫之滑潤。脈右沉結。左反弦緊有力。此為瘀熱在裡。《內經》所謂蓄血在下。其人如狂是也。輕則涼血化瘀。犀角地黃湯(犀角片一錢、鮮生地一兩、丹皮二錢、赤芍二錢。)加光桃仁(三錢)、廣鬱金(三錢)、白薇(五錢)、歸鬚(二錢)、青糖(一錢)、拌炒活䗪蟲(五隻)等清消之。重則破血逐瘀。桃仁承氣湯急攻之。極重用抵當湯去虻蟲。(光桃仁二十顆、酒醋炒生川軍二錢、鹽炒水蛭三支研細)。加夜明砂(三錢包煎)、蜜炙延胡(錢半)、炒穿甲(一錢)、杜牛膝(四錢)、麝香(五釐沖)等峻攻之。
若夫邪實正虛。應下失下。不下必死。下之或可望生者。其證有四。(一)氣虛甚而邪實者。氣短息促。四末微冷。大便至十餘日不通。矢氣頻轉腹滿不舒。躁則惕而不安。手足瘛瘲。靜則獨語如見鬼。循衣摸床。舌淡紅。苔前中截嬌嫩而薄。後根灰膩而腐。脈寸雖微。兩尺沉部反堅。此仲景所謂微澀者裡虛。最為難治。不可更與承氣湯也。法當培元養正。參草薑棗湯。別直參三錢、炙粉草一錢、鮮生薑五分、大紅棗四枚、提補之。外用蜜煎導而通之。用好蜜煎成膏子、一二時許、將皂莢麝香細辛三釐研末、和蜜捻成條子、放入肛門中、其便即通。(二)陰虧甚而邪實者。口乾舌燥。心煩不寐。便閉已十餘日。頻轉矢氣。液枯腸燥。欲下不下。舌前半絳嫩。後根黑膩。脈細而澀。此景岳所謂便雖不通。必不可用硝黃。而勢有不得不通者。宜用通於補之劑也。法當滋陰潤腸。張氏濟川煎潤利之。或用吳氏六成湯。熟地五錢、淡蓯蓉三錢、當歸二錢、天冬麥冬白芍各一錢、使其津液流通。自能潤下。(三)氣血兩虧而邪實者。證本應下。耽誤失下。邪火壅閉。耗氣爍血。以致循衣摸床。撮空理線。兩目斜視。昏譫妄笑。便閉已十餘日。甚或有數十日不通。舌苔干黃起刺。根帶黑色。脈右弦澀。左細數。兩尺細堅而搏。證雖氣消血枯。而邪熱獨存。補之則邪火愈甚。攻之則氣血不勝。補瀉不能。兩無生理。然與其坐以待斃。莫若含藥而亡。勉用陶氏黃龍湯。或可回生於萬一。(四)精神衰弱而邪實者。應下失下。邪熱未除。靜則鄭聲重語。喃喃不休。躁則驚惕不安。心神昏亂。妄笑妄哭。如見神靈。大便不通。溺赤涓滴。舌苔黃刺干澀。脈兩寸陷下。關尺細堅而結。此由邪盛正虛。神明被迫。故多瞀亂之象也。急急大補陰氣以提神。幽香開竅以清心。復脈湯調下妙香丸。(辰砂三錢巴霜一錢、冰麝西黃膩粉各三分、金箔五小張、另研極細、入黃蠟三錢、白蜜一匙、同煉勻和藥為丸、每一兩作三十丸、弱者二三丸、壯者四五丸、大便通、即止服。)標本兼顧。庶可挽救於什一。
(戊)邪熱傳入厥陰經證。 一身筋攣。寒熱類瘧。熱重寒輕。頭痛脅疼。耳聾目赤。輕則但指頭冷。重則手足乍溫乍冷。胸滿而痛。舌紫苔黃。脈左弦滑。此陽經熱邪。傳入足厥陰經標病也。法當清泄肝熱。清肝達郁湯主之。或用四逆散(川柴胡八分、生枳殼錢半。生白芍錢半、生甘草五分)。加制香附(二錢)、小川連(八分)、霜桑葉(二錢)、童桑枝(二尺、切寸酒炒)、廣鬱金(磨汁兩匙沖)等疏通之。
(己)邪熱傳入厥陰臟證。 口苦消渴。氣上衝心。心中疼熱。飢不欲食。食則吐蛔。或泄利下重。雖泄不爽。或便膿血。或溺血赤淋。舌紫赤脈弦數。此陽經熱邪。傳入足厥陰臟本病也。法當大瀉肝火。龍膽瀉肝湯去柴胡加白頭翁(三錢)、胡連(一錢)主之。若火旺生風。風助火勢。頭暈目眩。胸脅脹痛。四肢厥冷。煩悶躁擾。甚則手足瘛瘲。狀如癇厥。便泄不爽。溺赤澀痛。舌焦紫起刺。脈弦而勁。此肝風上翔。邪陷包絡。厥深熱亦深也。法當熄風開竅。羚角鉤藤湯加紫雪(五分或八分)急救之。若吐蛔而昏厥者。此為蛔厥。厥回則臥起不安。脘疼煩躁。頭搖手痙。面目乍赤乍白乍黑。甚則面青目瞪。口流涎沫者。此為蟲痙。舌絳而碎。生黃白點。點小如粞。或舌苔現檳榔紋。隱隱有點。脈乍數乍疏。忽隱忽現。此胃腸灼熱如沸。蛔動擾亂之危候也。小兒最多。婦人亦有。速投連梅安蛔湯。調下妙香丸。清肝驅蟲以救之。羚角鉤藤湯。不可與也。
以上少陽、陽明、厥陰、三經腑臟變證。皆傷寒邪從火化之傳變也。
(庚)太陽表證未罷。順傳陽明。 表熱裡寒。肌肉煩疼。頭身無汗。但手足濈然汗出。下利清穀。小便不利。舌苔白滑浮漲。脈浮而遲。此仲景所謂胃中虛冷。水穀不別故也。先以桂枝橘皮湯解其表。表解。即以香砂二陳湯溫其里。里溫。則水氣化而小便利。下利自止。終以白朮和中湯。溫脾和胃而痊。
(辛)太陽表寒雖解。而陽明中有水氣。 胃中寒。不能食。食谷欲嘔。飲水即噦。脘腹滿。小便難。大便自利。甚則吐水肢厥。下利完穀不止。舌苔淡白。白滑而嫩。脈沉弦而遲。此由胃陽素虛。猝為表寒所侵。觸動里結之水氣。累及脾陽不能健運也。嘔多者。先與吳茱萸湯。(淡吳萸一錢、米炒潞黨參錢半、生薑二錢、大紅棗四枚)。止其嘔。利多者。與胃苓湯。溫中化水。水氣化則小便利。下利自止。繼以香砂理中湯。溫健脾陽。升發胃氣。其病即愈。
(壬)邪傳太陰經證。 體痛肢懈。手足微厥。肌肉煩疼。午後寒熱。頭脹身重。胸脘痞滿嗌乾口膩。舌苔白膩浮滑。甚則灰膩滿布。脈右濡滯。此太陽經邪。越傳足太陰經標病也。法當芳淡溫化。藿香正氣湯主之。若濕流肌肉。發為陰黃。黃而昏暗。如熏黃色。而無煩渴熱象者。前方送下礬硫丸。燥濕除疸以退之。
(癸)邪傳太陰臟證。 口淡胃鈍。嘔吐清水。大腹痞滿。滿而時痛。自利不渴。渴不喜飲。小便短少色白。甚則肢厥自汗。神倦氣怯。舌苔黑滑。黏膩浮胖。或白帶黑紋而黏膩。脈沉濡無力。甚則沉微似伏。此太陽寒邪。直入足太陰臟證也。法當溫健脾陽。香砂理中湯主之。重則熱壯脾腎。附子理中湯主之。
【榮齋按】何廉臣先生說:「寒傷太陰,必其人脾陽素弱,故邪即直入陰經,對症處方,附子理中湯固屬正治,最好加薑、桂、椒、萸,善止寒吐冷痛」。
(子)太陽寒邪。內陷少陰經證。 初起發熱身痛。而頭不痛。惟腰脊墮痛。痛如被杖。大便不實。小便清白。惡風怕冷。神靜倦臥。四肢微急。舌苔淡紅而潤。或白而胖嫩。脈沉而緩。此太陽未解。少陰先潰。必其人腎陽素虛。故邪從太陽中絡直入足少陰腎經也。溫調營衛為君。佐以扶陽。桂枝加附子湯治之。服藥後。即啜熱稀粥以微汗之。仍假太陽為出路者。以少陰與太陽為表裡。故發熱即可發汗。微汗出。即止服。仲景麻附細辛峻汗法。究嫌冒險。不可輕與。若脈沉緊。反發熱。手足冷。是少陰合太陽之表邪。為中見寒水實證。可與麻附甘草湯。(麻黃五分、淡附片八分、炙甘草五分)微發其汗。即愈。若服藥後。汗不出。反自下利。手足轉溫。脈緊去而轉暴微者。為少陰病欲解也。其寒水不從表出。反從下泄。暫雖發煩。下利必自愈。
(醜)太陽寒邪。內陷少陰臟證。 上吐下利。惡寒蜷臥。但欲寐。或微煩。身重痛。口中和。手足冷。小便白。舌苔白滑胖嫩。脈沉弱。甚則沉微欲絕。此仲景所謂下焦虛寒。不能制水故也。先以附子理中湯。加肉掛(五分)、雲苓(六錢)壯腎陽以化水氣。服藥後。吐利止而手足轉溫。或時自煩。欲去衣被者。水去而陽氣回覆也。可治。若下利雖止。反自汗大出。筋惕肉瞤。目眩心悸。振振欲擗地者。下多傷陰。孤陽從外而亡也。急與真武湯回陽攝陰。若下利既止。而頭目暈眩。時時自冒。痰湧喘息。兩足冰冷者。下多陰竭。孤陽從上而脫也。急與新加八味地黃湯。鎮元納陽。此二者。皆邪傳少陰。生死出入之危候也。故仲景原論。少陰獨見死證。
以上陽明。太陰。少陰。三經腑臟變證。皆傷寒邪從水化之傳變也。
(寅)凡陽經表邪。傳入太陰。 往往脾濕與胃熱相兼。其證有四(一)濕重於熱。頭脹身重。寒熱如瘧。汗出胸痞。肢懈體痛。渴不引飲。口膩胃滯。便溏或瀉。小便不利。舌苔白滑厚膩。甚或灰膩滿布。脈右弦細而緩。或沉弦而濡滯。此由其人中氣素虛。故太陰證多而陽明證少也。辛淡溫化為君。佐以芳透。藿香正氣湯。或大橘皮湯。二方酌用之(二)熱重於濕。始雖惡寒。後但熱不寒。目黃而赤。唇焦齒燥。耳聾脘悶。胸腹灼熱。午後尤重。心煩惡熱。大便熱瀉。溲短赤澀。舌苔黃膩帶灰。中見黑點。脈右洪數。甚或大堅而長。此由其人中氣素實。故陽明證多而太陰證少也。苦降辛通為君。佐以涼淡。增減黃連瀉心湯清解之。若始雖便瀉。繼即便閉。舌起芒刺者。加更衣丸(錢半至二錢)極苦泄熱。其便即通。若因循而失清失下。神昏譫語。手足發痙。甚則昏厥。舌苔黃黑糙刺。中見紅點。脈右沉數。左弦數者。此由濕熱化火。火旺生風。逼亂神明之危候也。急與犀連承氣湯加羚角(二錢)、紫雪(五分)開泄下奪以拯之。服後。大便雖通。發痙雖除。而神識昏厥如屍。手足躁擾。身熱不揚。脈似沉緩。甚則沉伏。但舌仍灰黑。紅點隱隱。此熱陷太陰。防有伏癍內發。鬱於陰絡之中而欲達不達也。急與犀羚三汁飲加大青葉(五錢)涼血解毒。通絡透癍。果能伏癍外達。自然毒透神清。(三)濕熱並重。一起即胸膈煩悶。神識瞀亂。大叫腹痛。繼即昏不知人。欲吐不吐。欲瀉不瀉。身發壯熱。指冷甲紫。舌苔中黃尖紅。甚則灰膩滿布。中見紅點黑刺。脈兩寸陷下。關尺沉弦而澀。此濕遏熱鬱。夾痧穢。或夾食滯。阻閉中上二焦。俗稱悶痧。實即濕熱夾痧食之乾霍亂也。必先搠痧放血(如刺少商中衝、舌下紫筋、尺澤、委中等穴)。繼即與湧吐法。炒鹽湯(食鹽五錢、炒黃泡湯)。調下白礬(二錢至三錢、生研細)。又次宣暢氣機。連翹梔豉湯。調下紅靈丹。(一分或二分)、終與枳實導滯湯緩下之。此就勢急者言之。若病勢稍緩者。壯熱口渴。飲多則嘔。心煩脘悶。反覆顛倒。臥起不安。四肢倦怠。肌肉煩疼。大便溏熱。溺短赤澀。甚則兩目欲閉。神昏譫語。舌苔黃膩。或灰膩兼黃點。脈右洪數。左弦滯。此濕熱蒙閉中上二焦。積滯鬱結下焦也。法當三焦分消。先與連翹梔豉湯開其上。繼與增減黃連瀉心湯疏其中。終與枳實導滯湯逐其下。或用大橘皮湯。去蒼朮官桂。加茵陳(三錢)、貫眾(四錢)、利其溺。以肅清濕熱。其病自愈。(四)濕熱俱輕。身熱自汗。胸脘微悶。知飢不食。口膩微渴。渴不喜飲。便溏溺熱。舌苔黃白相兼。薄而黏膩。脈右滯。左微數。此濕熱阻滯上焦清陽。胃氣不舒。腸熱不清之輕證也。但用輕清芳淡法。葦莖湯去桃仁、活水蘆根五錢、生苡仁四錢、冬瓜子四錢、加藿香葉(二錢)、佩蘭葉(錢半)、枇杷葉(去毛筋、炒香、三錢)、淡竹葉(錢半)、青箬葉(三錢)等。宣暢氣機。肅清三焦。自然肺胃清降。濕熱去而胃開矣。
(卯)邪傳少陰臟證。當分手足二經。 手少陰心主熱氣。中含君火。足少陰腎主生陽。中藏寒水。其證有三。
(一)水為火爍。心煩不寐。肌膚枯燥。神氣衰弱。咽乾溺短。舌紅尖絳。脈左細數。按之搏指。右反大而虛軟。此外邪挾火而動。陰虛而水液不能上濟也。治宜壯水制火。阿膠黃連湯主之。「榮齋按。少陰傷寒。有傳經直中之分。直中者多從水化。淺則如麻黃附子細辛湯症。重則如四逆湯症。傳經者多從火化(即本段現證)因津枯熱熾。以黃連阿膠湯瀉南補北。確是治病必求其本的方法。」若兼下利咽痛。胸滿煩悶者。此水液為虛火下迫。鬱熱下注而不能上升也。治宜育陰煦氣。豬膚湯(淨豬膚、即豬肉皮刮淨脂膏一兩、淨白蜜五錢、炒米粉三錢、用水三碗、煎豬膚成兩碗、去渣調入蜜粉、和勻溫分四服)。加茄楠香汁(開水磨汁四匙、分四次沖)。主之。若兼神昏譫語。溲短赤熱者。此君火被相火蒸逼。水不制火而神明內亂。陶節庵所謂過經不解是也。治宜清火利水。導赤清心湯主之。若兼筋脈拘攣。手足瘛瘲者。此水虧火亢。液涸動風。繆仲淳所謂內虛暗風是也。治宜滋陰熄風。阿膠雞子黃湯主之。(二)火為水遏。四肢厥逆。乾咳心悸。便泄溺澀。腹痛下重。舌苔白而底絳。脈左沉弦而滑。右弦急。此陽氣內郁。不得外達。水氣上衝而下注也。治宜達郁通陽。加味四逆散(川柴胡八分、炒枳實一錢、生白芍一錢。清炙草八分、乾薑五分拌搗北五味三分、桂枝尖五分、浙茯苓四錢、燒酒洗搗干薤白五枚、淡附片五分、用水兩碗、煎成一碗、去渣溫服)。主之。(三)水火互結。下利口渴。小便不利。咳逆乾嘔。心煩不得眠。舌本絳而苔白薄。脈左沉細。按之搏數。右反浮大虛軟。此水陰隨熱下注。鬱火反從上衝。仲景所謂少陰病。脈細沉數。病為在裡。不可發汗是也。治宜滋水泄火。豬苓湯、豬苓三錢、陳阿膠錢半(烊沖)赤苓、澤瀉各二錢、飛滑石三錢、加辰砂染燈心(三十支)、童便(二鍾沖)、枇杷葉(去毛、抽筋、五錢)等主之。
(辰)邪傳厥陰。亦當分手足二經。 手厥陰為包絡。內含膽火。主行血通脈。足厥陰為肝臟。下含腎水。主藏血活絡。內經雖云厥陰之上。風氣治之。然包絡挾膽火發動於上。則為熱風。肝氣挾腎水相應而起。則為寒風。火性熱。水性寒。故其證最多寒熱錯雜。陰陽疑似。約計之則有四。(一)外寒內熱。厥則但指頭寒。熱則微覺煩躁。默默不欲食。渴欲飲水。微熱汗出。小便不利。舌苔淺黃薄膩。或正黃帶微白。脈右沉滑搏指。左微弦而數。此外雖厥而里有熱。仲景所謂厥微熱少。數日小便利。色白者熱除。遂欲得食而病愈是也。法當辛涼泄熱以利溺。新加白虎湯主之。若厥而兼嘔。胸脅煩滿。熱利下重。繼即便血。甚或圊膿血。舌紫苔黃。脈寸浮數。尺弦澀。此包絡挾膽火而肆虐。仲景所謂厥深熱亦深。內經所謂暴注下迫。皆屬於熱。陰絡傷則血下溢是也。法當涼血清肝以堅腸。加味白頭翁湯主之。(二)內寒外熱。下利清穀。汗出肢厥。身有微熱。面少赤。或鬱冒。舌苔青滑。脈沉而遲。此陰多陽少。肝挾腎水之寒而肆發。仲景所謂面戴陽。下虛故也。急急溫通回陽。通脈四逆湯主之。(三)下寒上熱。熱在膈脘。水在腸中。心下痞硬。噯腐食臭。腹中雷鳴下利。醫誤吐之。遂致水食入口即吐。復認作熱結旁流。更逆以下。從此下利不止。舌苔黃白相兼。脈弦而澀。此寒格於下。熱拒於上。火逆水瀉之錯雜證也。當清上熱開寒格為君。佐以益氣健胃。先與生薑瀉心湯去甘草。(生薑汁一小匙、沖、乾薑六分、姜半夏三錢、川連八分、青子芩錢半。米炒潞黨參二錢、大紅棗四枚劈)加淡竹茹(三錢)枇杷葉(五錢,去毛筋炒黃)。止其吐。繼與烏梅丸。(烏梅肉三十個、乾薑一兩、川連一兩六錢、細辛、淡附片、桂枝、川柏、潞黨參各六錢、炒川椒、當歸各四錢各研細末、加醋與蜜、共杵二千下、丸如梧桐子大、先服十丸、日三服、稍加至二十丸、禁生冷滑物食臭等)。止其利。(四)上寒下熱。水結胸脅。熱結在腸。嘔吐清水。或吐黃黑濁飲。飢不欲食。食則吐蛔。肢厥心悸。腹痛熱瀉。瀉而不暢。或便膿血。裡急後重。溲短赤熱。舌苔前半白滑。後根黃膩而厚。脈右弦遲。左沉弦數。此寒格於上。熱結於下。水逆火鬱之錯雜證也。法當先逐其水。蠲飲萬靈湯主之。繼則清肝泄熱。加味白頭翁湯主之。
以上太陰。少陰厥陰。各臟變證。皆傷寒邪從水火合化之傳變也。
就予所驗。凡太陽傷寒。其邪有但傳少陽陽明而止者。有不傳少陽陽明。越傳三陰者。各隨其人之體質陰陽。臟腑寒熱。從火化者為熱證。從水化者為寒證。從水火合化者。則為寒熱錯雜之證。醫者能審其陰陽盛衰。寒熱虛實。為之溫涼補瀉於其間。對證發藥隨機應變。心靈手敏。庶可以治傷寒變證矣。若拘守朱南陽傳經為熱。直中為寒。則執一不通。活人者適以殺人。良可慨焉。
【秀按】此節論傷寒傳變證。抉擇原論之精華。補助仲景之缺略。發明火化、水化、水火合化三端。獨出心裁。非經驗宏富者不能道。學者當奉為準繩。
【廉勘】四時皆有傷寒。惟冬三月乃寒水司令。較三時之寒為獨盛。故前哲以冬月感寒即病者。為正傷寒。非謂春夏秋並無傷寒也。醫者苟能求原確實。辨證清楚。用藥自不泥於時令矣。所最誤人者。一切時感證。古人皆謂之傷寒。遂致後世只知傷寒。且但知溫散發汗。若溫熱暑濕諸病。隨時感發。並不由於風寒誘起者。自當辛涼開達。芳淡清化。對病定方。奈醫家病家。無不通稱曰傷寒。一見此等方藥。即斥為涼遏。世俗竟成為習慣。以致冤死載塗。不得不歸咎於創始者之定名失實也。至循經傳遞。太陽由陽明而少陽。而太陰。而少陰。而厥陰。自臨證經驗以來。千萬人中實無一人。無怪南方無真傷寒之說。若照俞氏所論。經驗上數見不鮮。可謂知所取捨。不為古人所欺。但予猶有懷疑者。傷寒一證。輕則用蔥白香豉湯加味。重則用蘇羌達表湯加減。或用麻黃湯減其用量。往往一汗即解。熱退身涼而愈。何至於纏綿床蓆。傳變有如斯之多。變證輕重如斯之不一耶。推原其故。半由因循失治。半由縱橫雜治。或由別兼他邪。或由另夾宿病。或由素稟陰虛多火。或由素體陽虛多濕。或由素性嗜好太多。或由素情憂怒無常。有此種種原因。故變證層出不窮。方法亦隨機策應。俞氏特立火化水化水火合化三端。已握傳變之主腦。然後審定各人之特性素因。再將氣候。風土。寒熱燥濕。老幼男女等之各異。及其體質強弱、臟性陰陽,與夫生活狀態、舊病有無等關係。辨其經絡臟腑之外候。斷其寒熱虛實之真相。以決方劑。雖多引用成方。略為加減。而信手拈來。適中病情。細繹其診察之法。大抵以頭項背腰之變化察表。以面目九竅之變化察里。以血脈睛舌之變化。察其病勢之安危。斷其病機之吉凶。予平日研求。服膺葉法。旁參眾法以補助之。茲將葉天士先生傷寒看法及其治例。節述於後。為初學作導線。(一)凡看傷寒。先觀兩目。黑白分明者內無熱。目視不明者里有熱。(二)看唇舌。唇紅而潤者內無熱。唇乾而焦者裡熱重。若舌白滑者表未解。舌黃者熱漸深。舌黑者熱已劇。(三)審胸腹。胸滿而痛者為結胸。不痛者為痞氣。如未經下而有之。上焦痰水也。已經下而有之。誤下壞證也。腹中痛硬者燥糞。臍下痛硬者燥糞與蓄血。臍間動躍或痛。上衝於心者沖氣。腹中響。氣下趨者欲作瀉。燥糞者小便不利。臍下如疙瘩狀。蓄血者小便利。臍下如懷孕狀。(四)問口渴否。渴不飲水者邪在表。渴飲水多者內熱甚。漱水不欲咽者欲作衄。(五)凡治傷寒。先辨表裡。不論日數。但有頭疼身痛。怕風惡寒。脈來浮緊浮數。皆是表證。雖有便難。小便不利。亦當先解其表。後攻其里。脈浮緊者為正傷寒。宜用辛溫之藥以發之。浮數者為寒包火。宜用辛涼之藥以解之。既有腹疼吐利。溺白或赤。脈來沉弱沉滑。皆是里證。間有惡風怕冷。亦當先治其里。後解其表。脈沉弱者為中寒證。宜用辛熱之藥以溫之。沉滑者為裡熱證。宜用苦寒之藥以攻之。如病在表而反下。則邪乘虛入里。微為痞氣結胸。甚為腸滑洞泄。此皆誤下壞證。在裡反汗。則表益虛而里益實。輕為衄血斑黃。重為痙厥亡陽。此皆誤汗壞證。凡服汗藥。如一劑無汗。再與之。復無汗。此營衛乏絕。當養陰輔正而再汗之。三治無汗者死。凡服下藥。先燥後溏者已解。如但利清水而無燥糞。痞滿如故者未解。再下之。三下不通者液枯腸燥。當鎮潤之。通者生。不通者死。(六)詳辨陰陽。初起時。頭疼身痛。發熱惡寒。脈來浮緊浮大。即是陽經之表證也。此後煩躁作渴。純熱無寒。便閉溺熱。即是陽經傳入陽腑之熱證也。脈雖沉伏。不可誤作陰證治。如初起時。臍腹絞痛。肢厥唇青。脈來沉遲沉微。即是直中陰經之寒證也。雖面赤煩躁。不可誤作陽證治。陽證宜汗宜透。宜清宜下。陰證宜溫宜補。其大要也。然亦有辨。陽證而其體素虛。不勝下。下之太過。忽然臍腹絞痛。洞泄不止。手足厥逆。此陽證而轉為陰證也。急溫之。陰證而其體素熱。勿過溫。溫之太過。忽然煩躁大渴。自汗昏譫。二便不通。此陰證而轉為陽證也。速清之。(七)凡傷寒得死證。脈尚可治者。棄證從脈。虛則補之。實則瀉之。(八)凡傷寒得死脈。證有可治者。棄脈從證。表急解之。裡急攻之。熱則清之。寒則溫之。總之定其名。分其經。審其證。察其脈。明表裡。識陰陽。度虛實。知標本。此八者。為治傷寒之要訣也。
第三節·兩感傷寒
(內經與傷寒序例皆謂之兩感於寒)
【因】身受陰寒之氣。口食生冷之物。表裡俱傷者為兩感。其病多發於夏令夜間。因人多貪涼。喜食冰水瓜果故耳。
【證】頭疼體痛。身重惡寒。目瞑嗜臥。少氣懶言。手足微冷。雖身熱亦不渴。下利清穀。甚則兩腳筋吊。舌苔白而嫩滑。甚或灰而淡白。或灰黑膩苔。舌質嫩滑濕潤。
【脈】沉而遲。甚則沉微。沉為邪陷。遲為寒凝。微則陽氣欲絕。此朱丹溪所謂表裡皆寒。難分經絡。無熱可散。溫補自解。不急治。去生甚遠是也。
【治】素問謂兩感於寒者必死。不治。仲景謂兩感病俱作。治有先後。朱南陽謂宜先救里。以四逆湯。後救表。以桂枝湯。然就余所驗。稟有虛實。感有淺深。虛而感之深者必死。實而感之淺者可治。法當先溫其里。附子理中湯加公丁香(二十支)煨肉果(錢半)。俟里溫陽回。則下利止而手足轉溫。若猶頭身俱痛。惡寒筋急者。則以桂枝加附子湯。溫通陽氣以解表。表解而胃口不開者。則以香砂二陳湯。溫運中陽以健胃。其病自愈。
【秀按】兩感傷寒。夏月最多。後賢皆名曰中寒。世俗又謂之吊腳痧。多死於挑痧及香散痧藥。目擊心傷。俞君參用丹溪南陽兩家治法。確是對症良方。然則兩感證亦有可治之道。不可遽必其死也。
【廉勘】兩感傷寒一症。俞氏求原固確。惟救里救表。其間先後緩急。當消息之。如下利不止。肢冷筋吊者。則先救里。若下利尚微。足筋不弔。而頭身劇痛。發熱惡寒者。宜先解表。隨證權變可也。
第四節·伏氣傷寒
(古人名腎傷寒)
【因】朱奉議云。伏氣之病。謂非時有暴寒中人。伏氣於足少陰經。始不覺病。旬月乃發。此病古方謂之腎傷寒。就余所驗。多由於其人好色。色欲傷腎。腎經先虛。故偶感暴寒之氣。得以伏匿於其經。古稱腎傷寒者以此。但其病有一。二因腎主水。水性寒。伏氣從陰化者多。故病多陽虛伏陰。一因兩腎之間有命門。其中雖藏陰精。而卻含真火。火性熱。伏氣從陽化者多。故病多陰中伏陽。
【證】伏陰者身雖大熱。反欲得衣。面赤戴陽。足冷蜷臥。先咽痛。繼即下利。甚則肢厥自汗。煩躁不得眠。舌苔雖黑。卻浮胖而滋潤不枯。伏陽者身雖大寒。反不欲近衣。胸滿噁心。頭痛脊疼。指末雖冷。而內熱煩躁。舌苔絳底浮白。甚或嫩紅胖大。
【脈】浮取洪大而數。略按則軟而無力。重按即空大而散。此熱在皮膚。寒在骨髓。陶節庵所謂陽虛伏陰是也。若六脈沉伏不見。深按至骨。卻似牢而有力。此寒在皮膚。熱在骨髓。許學士所謂陰中伏陽是也。
【治】伏陰證當大劑溫補以救其本。反佐童便涼通以滋其標。先與加味金匱腎氣湯。濃煎冷服。俟陽虛證退。繼以桂枝橘皮湯。溫調營衛以和表。朱南陽但用半夏桂甘湯。固屬病深藥淺。謂病只二日便瘥。更未免輕視此證。陶氏主用局方五積散。中有麻黃、蒼芷。深恐大汗亡陽。香燥劫陰。陰陽兩傷