金匱要略淺註補正
- 作者
- 漢·張仲景撰,清·陳修園淺注,唐容川補正,秦伯未重校
- 朝代
- 清
- 年份
- 公元1893年
- 品質
- 70%
- 底本
- 《金匱要略淺註補正》,力行書局出版,1993年12月,ISBN: 9789579376082。電子文本修訂自永諸藏書。
金匱要略淺註補正敘
張仲景《金匱要略》與《傷寒論》一經一緯,世疑《金匱》證不詳備,不知合《傷寒論》觀則理無不具,蓋仲景立法有如定律,律乃萬事之通例,而《金匱》《傷寒》亦萬病之通例也。雖其證甚簡,而以此例彼,義無不彰,特其書深奧,註家難悉,陳修園集眾之長以成《淺註》,較他家註釋頗有發明,但於臟腑氣化皆仍唐宋後說,於漢文法亦多未諳,章句意旨不無差訛,余讀其書夙有疑竇,參考諸家卒鮮達論,又合讀張馬《素問》亦猶夫人之見也。後與同邑品竹如先生講求鐘鼎秦漢文字,稍知古人文法,復觀近出西洋醫學、化學、汽機等學,於天地陰陽人物氣化之理得其會通,將《內經》仲景之書一一勘出精義,因念《金匱》為治雜病之律例,而《淺註》又讀《金匱》之梯航,其中缺誤不行補正,曷足以臻純美,爰加駁議,闡發微言,合中西《內經》、仲景之書而一以貫之,雖原文奧旨未必無遺,然已十得八九。攻伐舊註,詞或太激,豈好辯哉?不得已也。夫醫學亂於晉,失於唐而沿偽於宋,西醫近出,似精實粗,群焉趨之以為新異,而古聖人大經大法久恐湮沒不彰。下喬木入幽谷,去明就暗,以術殺人,豈非世之大患哉!故吾為此,意在闡明絕學,使古聖心法昭著於五大洲,冀萬千年所,期中外之民咸無夭札,不亦善夫!
蜀天彭唐宗海自敘。
金匱要略淺註敘言
余奉諱里居,每嬰痁疾,偶檢方書,茫無涯涘。因歎前賢如坡公、沈存中輩,皆明於醫理,用以濟世利物,其不效者,特格物未至耳。吳航陳修園先生精岐黃術,以名孝廉宰畿輔,晚歸里中,與先大夫結真率會,余嘗撰杖侍坐,聆其談醫,洞然有見垣一方之眼,竊謂近世業醫者無能出其右也。今先生捐館數年矣!令嗣靈石傳其業,世咸推重焉。先生生前所刊醫書若干種,已傳海內,今復讀其《金匱要略淺註》一十卷,明顯通達,如眂諸掌,雖王叔和之闡《內經》,不是過也。靈石又遵庭訓為《金匱歌括》六卷,取韻語之便於記誦,附以行世,猶先生志也。昔范文正公有言:「不為良相,則為良醫。」先生在官在鄉,用其術活人,歲以千百計,況著書以闡前人之旨,為業醫者之釽摫,其功豈淺鮮哉!靈石以序見委,余固不知醫,然竊願為醫者講明其理,庶有以濟世利物而勿誤人於生死之交也。是為序。
道光十年歲次庚寅仲春望後愚侄林則徐拜撰
補正凡例
一、《金匱》經歷代傳寫不無錯簡,間有文理不通者應行闕疑,不敢強解。
一、原文訛字其可考見者,亦不為多,註家每遇不能解處即指為訛,或指為王叔和所參亂,不知文法,自成一家,訛字亦無幾許,是在仔細推勘,自然融貫。
一、《金匱》註家於章節句讀往往讀錯,是以不得其解。仲景文法自順,讀錯則當斷者反連,當連者反斷,焉能解哉!陳註章節較諸家更明,然亦有錯誤者,不可不辨也。
一、漢人文法不似後人之板也。譬如太史公筆法多以抑揚見意,故是書或就此以明彼,或即彼以申此,若不知意在言外而徒死於句下,則大乖本旨矣!註家、讀家皆須善會。
一、古篆今隸變遷致誤,如膲省作焦,蜮誤作惑,不一而足,故註此書須兼通古文。
一、淺註義可通者存而不論,其不及者補之,加「補曰」二字。不是者,正之,加「正曰」二字,使讀者一目了然。
一、附方出自後人,與原文實義有隱相背者,修園未能辨之,故應刪而未刪也。余俱置之不論。
一、方註當附入原文以便印證,陳書另將方歌別立為部,不能與證對勘,今特割取其註,改歸本證方之下,使本方義與證一目了然。
一、方註別立為部則可存歌括,今既編入原文之下,若雜歌括便非釋經體裁,故將歌括削去較為完善。
金匱要略淺註讀法
一、《金匱要略》,仲景治雜病之書也。與《傷寒論》相表裏,然學者必先讀《傷寒論》,再讀此書,方能理會。蓋病變無常,不出六經之外。《傷寒論》之六經,乃百病之六經,非傷寒所獨也。《金匱》以《傷寒論》既有明文,不復再贅,讀者當隨證按定六經為大主腦,而後認證處方,纔得其真締。
一、論中言脈,每以寸口與趺陽、少陰並舉。又自序云:「按寸不及尺,握手不及足。人迎趺陽,三部不參」等語,是遍求法,所謂撰用《素問》《九卷》是也。然論中言脈,不與趺陽、少陰並舉者尤多,是獨取寸口法,所謂撰用《八十一難》是也。然仲景一部書,全是活潑潑天機,凡寸口、趺陽、少陰對舉者,其寸口是統寸關尺而言也。與關尺並舉者,是單指關前之寸口而言也。然心營肺衛,應於兩寸,即以論中所言之寸口,俱單指關前之寸口而言,未始不可也。且足太谿穴屬腎,足趺陽穴屬胃,仲景用少陰、趺陽字眼,猶云腎氣、胃氣。少陰診之於尺部,趺陽診之於關部,不拘拘於穴道上取診,亦未始不可也。然而仲景不言關尺,止言少陰、趺陽何也?蓋兩寸主乎上焦,榮衛之所司,不能偏輕偏重,故可以概言寸口也。兩關主乎中焦,而脾胃之所司,左統於右,若剔出右關二字,執著又不該括,不如止言趺陽之為得也。兩尺主乎下焦,兩腎之所司,右統於左,若剔出左尺二字,執著又不該括,不如止言少陰之為得也。至於人迎穴在結喉,為足陽明之動脈,診於右關,更不待言矣。而且序文指出三部二字,醒出論中大眼目,學者遵古而不泥於古,然後可以讀活潑潑之仲景書。
【正曰】趺陽診於關,少陰診於尺,人迎診於右關,此實後世脈訣,非《素問》遍診之法也。仲景明言手足人迎趺陽等處,確確指出上下遍診之部位,法本《素問》,義取求詳。今修園以寸關尺三部,賅人迎趺陽手足等處,於理雖通,實非仲景本意。
一、《金匱》所載之證,人以為不全,而不知其無微弗到,何也?人人所共知者,不必言也。所言者,大抵皆以訛傳訛之證。中工所能治者,不必論也。所論者,無一非起死回生之術。書之所以名為要略者,蓋以握要之韜略在此也。謂為不全,將何異乎坐井觀之也。
一、讀金匱書,讀其正面,必須想到反面,以及對面、旁面。尋其來頭為上面,究其歸根為底面。一字一句,不使順口念去,一回讀,方得個一番新見解,愈讀愈妙。讀《周易》及熟於宋儒說理各書者,更易發明。余治舉子業,凡遇理致題,得邀逾分許可者,半由得力於此。
【正曰】讀易等語,徒事誇張,無關書旨,是修園好高鶩遠之弊。
一、風寒暑濕燥火,六氣為病。《金匱》惟以風寒括之者,蓋風本陽邪,寒本陰邪,病總不離陰陽二氣,故舉此二邪為主,而觸類引伸之。推究其表裏陰陽,虛實標本,常變之道,如羅經既定子午,而凡各向之正針,一目了然。
【正曰】凡病自外來者,仲景隨舉風寒言之,非截然以風寒分陰陽也。偏考自見,勿拘守陳氏之見也。
一、《金匱》合數證為一篇,當知其妙,如痙、濕、暍合為一篇者,皆為太陽病。百合、狐惑、陰陽毒合為一篇者,皆為奇恆病。中風與歷節合為一篇者,皆言風邪之變病。血痹、虛勞合為一篇者,皆言氣血之虛病。惟欬嗽證,一與肺痿、肺癰、上氣合篇,多係燥火之病。一與痰飲合篇,多係寒飲之病。二欬流同而源則異。寒疝與腹滿、宿食,合為一篇,皆為腹中之病。狐疝與趺蹶、臂腫、轉筋、蚘蟲合為一篇,皆為有形之病,二疝名同而實則異。其間無所因襲而自為一類者,不過瘧癉等病而已。凡合篇各症,其症可以互參,其方亦或可以互用。須知以六經鈐百病為不易之定法,以此病例彼病為啟悟之捷法。
一、標本之說,唐宋後醫書,多混用此字眼,今則更甚。大抵以五臟為本,六腑為標,以臟腑病為本,六氣病為標。以溫方補方為治本之法,以汗吐下清等方,為治標之法。此說一行,而醫道晦矣。須知標本中氣,說本《內經》,經云:「少陽之上,火氣論之,中見太陰。太陽之上,寒氣治之,中見少陰。厥陰之上,風氣治之,中見少陽。少陰之上,熱氣治之,中見太陽。太陰之上,濕氣治之,中見陽明。所謂本也。( 言風寒濕熱火燥為本) 本之下,中之見也。( 言陰陽表裏相通互為中氣) 見之下,氣之標也。( 言三陰三陽為標) 又言少陽太陰,從本從標。陽明厥陰,不從標本,從乎中也。」其說詳於《傷寒論淺註》首卷,學者當以《內經》為體,以仲景書為用,如流俗所言本,切不可附和其說,而為有識者笑。
臟腑經絡先後病脈證第一
問曰:「上工治未病,何也?」師曰:「( 病不外邪正虛實,邪氣盛則實,正氣奪則虛,是邪正統於虛實中也。) 夫上工治未病者,見肝( 邪) 之( 為) 實病,知( 已病之) 肝必傳( 未病之) 脾,當先實脾。( 若春之三月,夏之六月,秋之九月,冬之十二月。) 四季脾王,不受邪,即勿補之。所以然者,( 臟病惟虛者受之,而實則不受,臟邪惟實則能傳,而虛則不傳也。) 中工不曉( 邪實則) 相傳,見肝之病,不解( 先) 實( 未病之) 脾,惟治( 其) 肝( 不防其傳) 也。夫肝( 虛) 之病,補( 其本臟之體,則) 用酸。( 經云:「木生酸,酸生肝。」遂其曲直之性也。補之猶恐不及,則用助。) 助( 其陽必) 用焦( 熱之藥,使心旺而氣感於肝也。助其陰必以苦,用苦寒之藥,養心液之不足,泄君火之有餘,則木得其養矣。助之猶恐不足,則用益。) 益用甘味之藥調之。( 蓋稼穡作甘,則用培土升木之法,其法悉備於烏梅丸之中也。若中工不解,誤以) 酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行,水不行,( 三句為克制之治,然則肝虛正治之法,當從於何處求之。以下十二句,是述中工之誤,以為補。) 則心火氣盛,則傷肺,肺被傷,則金氣不行,則肝氣盛,則肝自愈,( 以) 此( 為) 治肝補脾之要妙也。( 然則上工治) 肝虛( 之病) 則用此( ,酸甘焦苦之藥,按調補助益之妙) 法,( 若治肝) 實( 之病) 則不在( 治肝虛之例可) 用之。經曰:『( 無) 虛虛,( 無) 實實,補不足,損有餘,是其義也。』餘臟準此。」( 餘臟,他臟也。實者防其傳,先治其未病之臟,虛者補其虛,求本臟之體用,遵經旨而治之,則得矣。)
此論五行之理,以次而傳,別中上二工之治,學人當審其虛實,而分其治法焉。
【正曰】此總言上工治未病,謂治未病之臟腑,非治未病之人。上段言肝實必傳脾,故脾未病而先實之。中段言肝虛必受肺邪,故肺未病而先制之,傷字作制字看。助心益脾,扶土制水,水弱則火旺,火旺則制金,金被制,則木不受邪而肝病自愈矣。隔二隔三,真治未病之上工也。末段又承發虛實之理而推及餘臟,以明此為全書之通例云爾。徐彬、高世栻所解均同,獨修園註中段,言肝虛之法當從何處求之,已下十二句,是述中工之誤,添出支節,轉生迷眩。
按:肝陰臟,論標本,挾心包之火,論表裏,含少陽之氣,故惡燥而復喜暖。治之之法,補用酸者,肝屬木,木生酸,酸生肝,補本臟之體,順曲直之性也。助用焦苦者,藥性溫入心,俾心氣旺而感於肝也,如木得陽春之氣,則欣欣向榮矣,過暖則為熱,如盛夏溽暑薰蒸,枝垂葉萎,故必佐以苦寒之藥,入心以清其火,養液以維其陽,陰長陽潛,木得遂其條達之性矣。肝苦急,與甘味以緩之,為調肝補土之義也。以下脾能傷腎十二句,是述中工誤認克制之說,以為治肝補脾之要妙,故復申之曰:「肝虛則用此法。」此字指調補助益而言。又曰:「實則不在用之。」言實者當防其傳,不在補虛之例,此仲師虛實並舉之旨,以明正治之法也。又引經而證之曰:「虛虛實實,補不足,損有餘,是其義也。」漢文古奧,註家往往多誤。
【男元犀按】肝與膽同居,體陰而用陽,藉膽火以為用,故《內經》不從標本,而從中見。《金匱》助用焦苦,俱入心而亦主火為用,其義一也。實者降其火,用其用,虛者補其火,助其用,別其用之不同也。知肝傳脾者,肝屬厥陰巽木,脾屬太陰坤土,以陰傳陰,侮其所勝之義也。本節先君小註中,突出烏梅丸一句,取厥陰全體之治,於群書無字中會出,是文家化境也。按厥陰篇:「消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔。下之,利不止。」以及「便血、吐膿、煩嘔、厥熱」等症,立烏梅丸一方,降逆止利,順接陰陽法,破陰行陽,為傳轉法,藉以調肝實脾,以明體用之妙也。夫以體用言之,方用烏梅酸平,入肝納氣補其體。當歸苦溫,入肝養血而通經。俾氣血調而木得遂矣。人參甘寒,益脾中之陰。乾薑苦溫,補脾中之陽。令陰陽和則脾健,而邪不能侵矣。黃連、黃柏苦寒,入心降火,降炎上之火,以溫下寒,此為用其用也。蜀椒、桂枝焦辛,入心補陽氣,散寒水,令心君旺而下交於腎,此為助其用也。妙在細辛之辛香,交通上下,領諸藥環轉周身,調氣血,通絡脈,以運其樞。附子入腎,鎮浮陽,暖水臟,以固其根。味備酸甘焦苦,性兼調補助益,統厥陰體用而並治之,則土木無忤矣。中工不曉此理,以補土制水,縱火刑金,則是治一臟而殃及四臟,惡在肝虛之治法哉!
【正曰】以烏梅丸證調補助益,於理可通,惟「中工不曉」以下,只為淺註附會,實非仲景本義。細玩原文自見。
夫人稟五常,( 日在五氣之中,而實) 因風氣而生長。( 風即氣,氣即風,所謂人在風中而不見風是也。) 風氣雖能生萬物,亦能害萬物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五臟( 得和風,則) 元真通暢,( 其呼吸出入間,徐疾有度,上下得宜,) 人即安和,( 否則一失其和,則為) 客氣邪風,中人多死。( 然風有輕重,病有淺深,雖) 千般疢難,( 總計) 不越三條。一者、( 中虛人,) 經絡受邪入臟腑,為內所因也。二者、( 中實人,臟腑不受,惟外體) 四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也。三者、房室金刃蟲獸所傷。( 非由中外虛實感召其邪,是為不內外因也。) 以此詳之,病由( 以此三條而) 都盡。若人能養慎,不令邪風干忤經絡,適中經絡,未流傳臟腑,即( 以發汗和解之法) 醫治之。( 則內因之病可免也。) 四肢才覺重滯,即導引吐納,針灸膏摩,勿令九竅閉塞。( 則外因之病可解也。) 更能無犯王法禽獸災傷,房室勿令竭乏。( 此不內外之因可免也。) 服食節其冷熱苦酸辛甘,( 各適其宜,) 不遺形體有衰,病則無由入其腠理。腠者,( 是一身之空隙,) 三焦通會元真之處。理者,( 是合) 皮膚臟腑( 內外,井然不紊) 之文理也。
此以「風氣」二字,提出全書之大主腦也。上節論肝病,按虛實體用之治法,為開宗第一義,可知獨重者在此,此節即暢發之。「風氣」二字宜串講,切不可泥舊註,以八風六氣板言也。六氣之害人,在風尤為親切,但五氣有損無益,風則生長因之。《內經》云:「風生木,木生肝。」又云:「神在天為風。」又云:「大氣舉之。」佛經以風輪主持天地,人得風氣以生,日在風中而不見風,鼻息出入,頃刻離風即死。可知人之所以生者,風也。推而言之,木無風,則無以遂其條達之情;火無風,則無以遂其炎上之性;金無風,則無以成其堅勁之體;水無風,則潮不上;土無風,則植不蕃。書中切切以風為訓,意者和風一布,到處皆春矣。所患者,風失其和,即為客氣邪風,所以特立三因救治之法,考後賢陳無擇《三因方》,以六淫邪氣所觸,病從外來者為外因,五臟情志所感,病從內生者為內因,飲食房室,跌撲金刃所傷,不從邪氣情志所生者,為不內外因,而不知仲景以客氣邪風為主,故不以外感內傷為內外,而以經絡臟腑為內外也。
【正曰】「風氣」二字,不過引起病由,而此段要義,實以五臟元真,三焦腠理為主。所謂:「千般疢難,不越三條。」正指出三條路徑,以見百病,總在腠理之中,故末句又將腠理申明。謂但知腠理之路道,即知病之出入,治法自然不誤,乃全書之綱領也。註於元真通暢處,不能指出道路,解腠為空隙,解理曰井然,將三條路徑,指不明確,而摭《三因方》之說,註此亦是三因。夫本文只一個因字,何得名為三因。然自唐宋後無人知腠理,故無一人能註明也。吾且先將三焦註明,焦古作膲,乃人身內外之網膜,其根生於腎中,即腎系也。由腎系生出脅內之板油,又由板油生出網油,聯於腸胃膀胱。其下焦油網中之夾室,是為精室、血海。前連臍,後連脊,上循胸前為大膈,後連於肝,上循腔子,至肺系抵心為包絡。又上於咽喉,其周身透出,包肉連筋,剝去皮毛,即見白膜者,皆是三焦之腠理也。凡臟腑、肢體內外血氣交通之路,皆在乎此,以其膜有文理,故曰腠理。但明乎此則病之路道全知矣。故首言:「五臟元真通暢,人即安和。」「通暢」二字,蓋指腠理而言,謂無阻礙即安和也。若有疢難,皆腠理不通暢之故,遂為指出三條路徑,為病氣往來之所,然後施治不誤。一者經絡受邪,各循其腠理之部分而入焉,此為臟腑受邪之路徑,故曰:「為內所因也。」二者四肢血脈相傳,亦能由腠理而壅塞其九竅,此外皮膚所中之邪,亦能由腠理而入也。三者房室傷腎系之元真,是傷腠理之根矣。金刃斷皮膜,或透內膜則危,蟲獸嚙斷網膜或毒留膜中,皆在腠理間也。又總言曰:「以此三者詳之,病由都盡。」古人由字皆指路言,《論語》之由戶由徑是矣。病由都盡者,謂病之路道都盡在腠理之中也。下又言調治腠理之法,若邪初中於經絡者即當治之,不令循腠理以入臟腑,若四肢初病即導引吐納,針灸膏摩,勿令循腠理,以入九竅,並不犯刑法及禽獸傷,則皮毛內之膜腠不致斷絕。災者,火傷。不犯火傷亦免損其皮膜。房室則傷腎,腎系為三焦元氣之根,故曰:「勿令竭之。」飲食嗜味均由腸胃化液傳入網膜,以達臟腑,故皆宜節,以免病及膜腠也。末乃申明:「腠即是三焦。」為內外之網膜,乃交通會合五臟元真之處。理者,即網膜上之文理也。指出三焦、腠理,為臟腑往來之道路,已括盡全書之病機矣。唐宋後不知三焦,所以治多隔閡。
問曰:「病人有氣色見於面部,願聞其說?」師曰:「( 鼻者,明堂也。明堂光澤則無病,若) 鼻頭色青,( 為木鬱克土,故) 腹中痛,( 又) 苦冷者( 為亡陽主) 死。鼻頭色微黑者,( 為脾負而腎氣勝之,) 為有水氣。色黃者,( 脾病而生飲,為) 胸上有寒。色白者,( 經云:「白為寒。」又云:「血脫者色白。」若非寒即為) 亡血也。設( 色見) 微赤,而非( 夏月火令,而見秋月金旺之) 時者死。( 再驗之於目,目雖肝之開竅,而實五臟之精華也。) 其目( 直視) 正圓( 不轉) 者痙。( 屬陰絕陽強,為) 不治。又( 目) 色青為( 血凝泣而不流,故主) 痛。( 目) 色黑為勞。( 勞則傷腎是也。) 色赤為風。( 風為陽邪也。目) 色黃者便難。( 脾病則不運也。目) 色鮮明者有留飲。( 經云:「水病人目下有臥蠶,面目鮮澤也。」) 」
此言醫家之望法也。通面周身,俱有色可察,仲景獨取之鼻與目者,示以簡要也。
師曰:「( 聞聲之法,《內經》言之甚詳,然握其大要,亦不過上中下三者而已。) 病人( 常則) 語聲寂寂然,( 少陰主靜之象也。猝則) 喜驚呼者,( 厥陰肝木,在志為驚,在聲為呼,病在肝腎,) 為骨節間病。( 此聞聲而知其為下焦病也。聲雖有五臟之分,而皆振響於肺金,而轉運於心苗。心苗者,舌也。今語) 聲喑喑然不徹者,( 為) 心膈間病。( 《內經》謂:「中盛臟滿,氣勝傷恐者,聲如從室中言,是中氣之濕也。」此聞聲而知其為中焦病。) 語聲啾啾然細而( 仍) 長者,( 為) 頭中病。( 此聞聲而知其為上焦病也。) 」
此言醫家聞法也。大要在此,學人由此一隅而三反可矣。
【正曰】心膈間三字,修園不知是何物,混解為中氣之濕,中焦之病。豈知膈是胸前之大膜,由膈而上循腔子,至肺系,以入心,為包絡,只此膜膈相連屬而已。人之呼氣從臍上膈,以達於肺。心與膈相距之間,便是氣達於肺之膜,此膜中若有阻滯,不得通徹,則出聲喑喑然不得通快矣。識得心膈間之膜為出聲路道,方知「不徹」二字之妙。頭中病,指腦髓也,混解為上焦,與聲細而長不合。啾啾細長,在音為羽,當屬之腎。腎之督脈,交顛會厥陰經以入於腦,故主頭中腦髓之病,西洋醫斥中國不知腦髓,其實古聖詳之,特後人昧之耳。
師曰:「( 聞聲辨及呼吸,微矣,然合呼吸而辨之,不如分辨其呼之若此又若彼,吸之若此又若彼,微而又微矣。茲先就其呼之多而不與吸並言者,徵其息。) 息( 出不順,至於) 搖肩者,( 為) 心( 胸) 中( 邪氣實) 堅。息( 出) 引胸中上氣者,( 為肺氣不降而作) 咳。息( 出時有痰沫阻遏,不容氣返之勢,) 張口短氣者,( 為) 肺痿吐沫。」
此節合下節,言聞法之最細者,先於呼吸出入之氣,而辨其病之在上在下,為實為虛也。
【徐忠可曰】此節三者全於呼而認其病之在心肺也。然竟不言呼而曰息者,蓋出氣雖大,中無小還,不能大呼,故揭出「搖肩、息引、張口」六字,而病之在呼者宛然,然不得但言呼也。
師曰:「( 再言其吸。若病人) 吸( 氣不得下行,) 而( 輕) 微( 急) 數,( 審其腹滿便硬,阻之於中,其吸氣止到中焦而即返,) 其病在中焦實也。當下之( 令實去氣通) 則愈。( 若中焦實而元氣) 虛者,( 不下之則無以泄其實,而機緘息竟下之則益以伐其根,而生氣亡,法為) 不治。( 且可由中焦推之上下,虛) 在上焦者,( 心肺之陽,不能下交於陰,心肺道近,故) 其吸促。( 虛) 在下焦者,( 肝腎之陰,不能上交於陽,肝腎道遠,故) 其吸遠。( 吸為收攝元氣之主,促與遠皆元氣虧也。) 此( 雖與中焦實而元氣虛之不治者有間,而究虛在真元,) 皆( 為) 難治。呼吸( 之間,周身筋脈) 動搖振振者,( 則為形氣不能相保,無論上中下虛實,皆) 不治。」
上節言息,息兼呼吸而言,偏重在呼也。此節不言呼而專言吸,又於吸中而分上中下虛實之辨。徐忠可謂為「聞法之最細」,信哉!
【正曰】虛者不治,仍指吸而微數言。中焦實者,如結胸等症,氣不得降也,故下之即愈。若中焦虛者,內無阻塞,氣本得降而不返其舍也,故不治。修園糾纏中焦實而另添元氣,反生轇轕。
師曰:「( 兩手寸關尺,統名寸口,) 寸口脈動者,( 弦洪毛石緩五脈,) 因其( 合於春夏秋冬四季之) 王時而動。( 其色亦應之。) 假令肝王( 於春,其脈當弦而) 色( 當) 青,( 推之) 四時各隨其色。( 所謂春脈弦而色青,夏脈洪而色赤,秋脈毛而色白,冬脈石而色黑,四季脈緩而色黃是也。若肝王於春,其) 色( 當) 青而反色白,( 脈當弦而反浮濇,) 非其時色脈,皆當病。」
此言醫道貴因時而察其脈色也。脈色應時為無病,若色反時,病也。脈反時,亦病也。色反脈,脈反色,亦病也。推而言之,症與脈相合者順,相生者吉。相反者,治之無不費力也。
問曰:「有( 時) 未至而( 氣) 至,有( 時) 已至而( 氣) 不至,有至而不去,有至而太過,何謂也?」師曰:「( 十一月) 冬至之後,( 值) 甲子( 日) 夜半,( 為) 少陽( 所自) 起。( 至於正月中雨水,為) 少陽( 方起而出地) 之時,( 少) 陽( 王而萬物) 始生,天得溫和,( 此天氣之常也。今) 以未得甲子,( 而) 天( 氣) 因( 先) 溫和,此為( 時) 未至而( 氣先) 至也。以( 已) 得甲子,而天( 氣猶) 未溫和,為( 時已) 至而( 氣) 不至也。以( 已) 得甲子,而天大寒不解,此為( 時已) 至而( 應去而) 不去也。以( 已) 得甲子,而天溫如盛夏五六月時,此為( 時已) 至而( 至之) 太過也。( 由此推之,冬至後值甲子日起,少陽六十日,陽明六十日,太陽六十日,太陰六十日,少陰六十日,厥陰王各六十日,六六三百六,而歲功成。人在氣交之中,有因時而順應者,有反時而衰旺者,有即因非時異氣而致病者,醫者可不一一而知其由來乎!) 」
此一節論天氣而不及醫,然隨時制宜之道,在其中也。
【尤在涇云】上之「至」,謂時至。下之「至」,謂氣至。蓋時有常數而不移,氣無定刻而或遷也。冬至之後甲子,謂冬至後六十日也。蓋古造曆者,以十一月甲子朔夜半冬至為曆元,根據此推之,則冬至後六十日,當復得甲子,而氣盈朔虛,每歲遞遷,於是至日不必皆值甲子,當以冬至後六十日,花甲一周,正為雨水之候為正。雨水者,冰雪解散而為雨水,天氣溫和之始也。云少陽起者,陽方起而出地。陽始生者,陽始盛而生物。非冬至一陽初生之謂也。蓋余竊當論之矣,夏至一陰生而後有小暑、大暑,冬至一陽生而後有小寒、大寒,非陰生而反熱,陽生而反寒也。天地之道,否不極則不泰,陰陽之氣,剝如不極則不復,夏至六陽盡於地上,而後一陰生於地下,是陰生之時,正陽極之時也。冬至六陰盡於地上,而後一陽生於地下,是陽生之時,正陰極之時也。陽極而大熱,陰極而大寒,自然之道也。則所謂陽始生,天得溫和者,其不得與冬至陽生同論也審矣。至未得甲子而天已溫,或已得甲子而天反未溫,及已得甲子而天大寒不解,或如盛夏五六月時,則氣之有盈有縮,為候之或後或先,而人日在氣交之中者,往往因之而病,惟至人為能與時消息而無忤耳。
師曰:「病人脈浮者在( 關) 前,( 以關前為陽。) 其病在表。浮者在( 關) 後,( 以關後為陰。) 其病在裏。( 然關後雖為裏之部位,而浮卻非裏證之正脈。不過為表之裏,而非裏之裏,故其病不在腹中少腹,而為) 腰痛背強,( 膝脛) 不能行,( 然形傷不去,窮必及氣,此關後脈浮,可以) 必( 其) 短氣而( 為此證之) 極也。」
浮脈原主表,此於浮脈中分出表裏,欲人知浮脈之變也。推之沉脈原主裏,亦可於沉脈中分出表裏。遲脈原主寒,數脈原主熱,更無不可於遲數中分出寒熱也。是亦望乎一隅而三反之。
【正曰】此舉一浮脈以為診法之通例,謂浮應表,在三部,主太陽經。在關前,亦主太陽之表,若但浮,在關後,則主太陽之裏。太陽之裏,少陰腎也,故主腰痛項強,足痿不能行。氣生於腎,腎虛則必氣短而為勞極之症,修園之解未能的確。
問曰:「經云:『厥陽獨行。』何謂也?」師曰:「( 陰陽偕行者,順也。) 此為有陽無陰,故稱厥陽。厥者,逆也。( 陰陽獨行,逆而不順之謂也。) 」
此舉厥陽為問答,以見陰陽之不可偏也。《內經》云:「陰平陽秘,精神乃治。陰陽離決,精神乃絕。」陰陽之道大矣哉!
【尤在涇云】厥陽獨行者,孤陽之氣,厥而上行,陽失陰則越,猶夫無妻則蕩也。《千金方》云:「陰脈且解,血散不通,正陽遂厥,陰不往從。」此即厥陽獨行之旨歟!
問曰:「( 兩手) 寸脈( 乃心肺之部位,不見其浮,但見) 沉大而( 且) 滑,沉則為實,( 謂血之實也。) 滑則為氣,( 謂氣之實也。) 實( 與) 氣相搏,( 並兩實) 血氣入臟即死,入腑即愈,此( 名) 為卒厥。( 以臟腑分其生死。) 何謂也?」師曰:「( 臟如寶藏之藏,義取深藏,實邪一入而不出,故) 唇口青,身冷,為入臟,即死。( 腑如外府之府,本司出納,實邪可入而可出,) 如身和汗自出,為入腑,即愈。」
此言邪氣盛則實之生死也。
【尤在涇云】實謂血實,氣謂氣實,實氣相搏者,血與氣併而俱實也。五臟者,藏而不瀉,血氣入之,卒不得還,神去機息則唇青身冷而死。六腑者,傳而不藏,血氣入之,乍滿乍瀉,氣還血行,則身和汗出而愈。經云:「血之與氣,並走於上,則為大厥。厥則暴死,氣復返則生,不返則死。」是也。
問曰:「( 邪氣盛則實,正氣奪則虛。如脈大而滑,實邪之強有力,臟固不能當其猛矣。今卒厥,病脈不大而小,不滑而濇,盡脫去大且滑之象,因而別之曰) 脈脫。( 是脫換之脫,非脫散,但脈既脫換,虛實懸殊,入臟入腑,吉凶亦宜更易,而仍守) 入臟即死,入腑即愈( 之說) ,何謂也?」師曰:「( 斯說也,大旨以出陽為淺,傳陰為深,) 非為( 卒厥) 一病,( 凡) 百病( 入臟入腑) 皆然。譬如浸淫瘡,從口起流向四肢者可治,從四肢流來入口者不可治。( 蓋以口屬陰,四肢屬陽,陰陽分屬臟腑。臟腑二字,隱而難測,以裏外二字該之,淺而易曉,吾特為叮嚀曰,凡) 病在外者可治,入裏者即死。」
按:此因卒厥而推言百病,脈脫二字,諸家俱誤解。
【李瑋西云】病在外二句,概指諸病而言,即上百病皆然之意。入裏者死,如痹氣入腹,腳氣衝心之類。
【正曰】上論實證,此論虛證,自是對子。脈脫二字,正與脈沉滑相反,言脈細微散渙也。修園解為脫換之脫,不知漢人解字,無此等義,脈脫意本爽直,何必故作矯強語。
問曰:「陽病十八,何謂也?」師曰:「( 三陽之氣,主軀殼之外,如) 頭痛、項腰脊臂腳掣痛。( 六者雖兼上下,卻以其在軀殼之外,故謂之陽病,病在外者,有營病、衛病、營衛兼病之殊,是一病而有三也,三而六之,故合為十八病也。) 」( 又問曰:) 「陰病十八,何謂也?」師曰:「( 三陰之氣,主軀殼之裏,如) 咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。( 九者雖兼臟腑,以其在軀殼之裏,故謂之陰病。病在裏有或虛或實之異,是一病而有二也。九而二之,故合為十八病也。然三陰三陽,六氣之傳變無形也。五臟六腑,臟腑之病證有形也。臟腑受風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪,又各有氣分、血分、氣血並受之三端,六而三之,則為十八。) 五臟病各有十八,合( 而計之共為) 九十病,人又有六( 腑之病,視臟稍) 微,微有十八病,合( 而計之共) 為一百八病。( 其數各井然而不紊,至於久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,名為) 五勞,( 大飽傷脾,大怒氣逆傷肝,強力舉重坐濕地傷腎,形寒飲冷傷肺,憂愁思慮傷心,風雨寒暑傷形,大怒恐懼不節傷志,名為) 七傷,( 氣極、血極、筋骨極、肌極、精極,名為) 六極,婦人( 十二瘕、九痛、七害、五傷、三因,共計) 三十六病,( 非六氣外淫所致,均) 不在其中。( 學人自當分別而論也。雖然,以上所言陰陽臟腑各證,皆就人身之受邪者,分其名目,猶未就邪氣之分屬,而究其所以然也。大抵輕) 清( 之) 邪居上,( 重) 濁( 之) 邪居下。( 從天得者,為) 大邪中表,( 從人得者,為) 小邪中裏。䅽飪之邪從口入者,( 為) 宿食也。五邪中人,( 以類相從,) 各有法度。風( 為陽類而) 中於( 午) 前,寒( 為陰類而) 中於暮。濕( 重濁而) 傷於下,霧( 輕清而) 傷於上。( 再驗之一身,) 風( 為陽邪) 令脈( 緩而) 浮,寒( 為陰邪) 令脈( 緊而) 急,霧( 邪輕清而) 傷皮腠,濕( 邪重濁而) 流關節,( 宿) 食( 止) 傷脾胃。( 而不及經絡腠理,) 極寒( 之時,令陽內伏而不固外,病多) 傷經,極熱( 之時,令陽浮於外,而暑熱並之,汗出則絡傷,病多) 傷絡。( 合而言之,無非以類相從之理也。) 」
此一節言陰陽臟腑五邪之分合異同,經氣時候原委,以及所當然者如彼,所以然者如此,學者體認於文字之外則得矣。附錄《千金》婦人三十六病,以備參考。十二瘕者,謂所下之物,一如青泥,二如青血,三如紫汁,四如赤皮,五如膿痂,六如豆汁,七如葵羹,八如凝血,九如青血似水,十如米汁,十一如月浣,十二如經度不應期也。九痛者,一陰中痛傷,二陰中淋痛,三小便即痛,四寒冷痛,五月水來腹痛,六氣滿注痛,七汗出陰如蟲嚙痛,八脅下痛,九腰痛。七害者,一害食,二害氣,三害冷,四害勞,五害房,六害娠,七害睡。五傷者,一孔痛,二中寒熱痛,三小腸急牢痛,四臟不仁,五子門不正。三因者,一月水閉塞不通,二絕產乳,三羸瘦不生肌肉。又《康熙字典》䅽字註云:「讀與馨同。」吳醫唐立三云:「飪為烹調生熟之節,則䅽飪句,為馨香可口過食之而停滯也。」
【補曰】所謂十八、九十、一百八病,古必實有名目,今無考據。淺註之說雖通,不必果合經旨。
問曰:「病有急當救裏救表者,何謂也?」師曰:「病為醫者誤下之,續得下利,清穀不止,( 裏證急,而) 身體疼痛者,( 表證亦不可緩,二者相權,) 急當先救( 其下利清穀之) 裏。( 姑且) 後( 其表之) 身體疼痛,( 若服藥後) 清便自調( 而身仍痛) 者,急當救表也。」
此言證有表裏之殊,治有緩急之異也。《傷寒論》中最詳,不必多贅。
夫病( 者,有平時之) 痼疾,( 而) 加以( 一時之) 卒病,( 卒者易攻,痼者難拔,審其先後,) 當先治其卒病,後乃治其痼疾也。
前言病有表裏之不同,治者權緩急而分其先後。此言病有新舊之不同,治者審難易而分其先後也。
師曰:「五臟病各有所得者,愈。( 有得之情志相勝者,如怒傷肝,得悲而愈,悲勝怒之類。有得之時日者,如病在肝,愈於丙,喜得子氣,制其勝我之類。有得之飲食者,肝色青,宜食甘,心色赤,宜食酸,肺色白,宜食苦,脾色黃,宜食酸,腎色黑,宜食辛是也。有得之自得其位者,肝病愈於丙丁,起於甲乙;心病愈於戊己,起於丙丁;脾病愈於庚辛,起於戊己;肺病愈於壬癸,起於庚辛;腎病愈於甲乙,起於壬癸是也。) 五臟病各有所惡,( 心惡熱,肺惡寒,肝惡風,脾惡濕,腎惡燥是也。而且) 各隨其所不喜者為病。( 何以謂之不喜,與其各有得者相反皆是,不僅以所惡為不喜也,姑即所不喜者,舉一端而言之。) 病有素不應食,而反暴思之,( 是臟氣為邪氣所變,而食之轉助病氣,) 必發熱也。( 若傷寒證渴欲飲水少與之法,不在此例也。) 」
此一節言病以臟氣為本也。五臟病以有所得而愈者,謂得其所宜,足以安臟氣而卻病氣也。各有所惡,各隨其所不喜為病者。謂失其所宜,適以忤臟氣而助邪病也。所得所惡所不喜,著一所字,所包者廣。
【正曰】淺註添各得字,勉強嵌入,並無確據,雖義例頗多,究與原文未合,幸下節得字,尚可互證。
夫諸病在臟,( 法宜攻下,而陽明六腑則不傳,腑猶臟治也。若果實在腸胃,雖十日不更衣,無所苦,謂不宜急下也。而惟陽明、少陰中,有急下之證。夫曰急下,似當直攻而無疑矣,然攻之一法,最為元妙。若) 欲攻之,當隨其所( 同中) 得( 其所獨) 而攻之。( 陽明中得其急下三證,一曰:「六七日,目中不了了,睛不和。」一曰:「陽明病發熱汗多者。」一曰:「發汗不解腹滿痛者。」此急防其悍氣盛而陰絕也。少陰中得其急下三證,一曰:「少陰病得之二三日,口燥舌乾者。」一曰:「少陰病自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者。」一曰:「少陰病六七日,腹脹不便者。」此急防其火不戢將自焚也。) 如( 所得者不在可攻之例,第見其) 渴者,( 即論中所云:「少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者」是也。「陽明病,脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者」是也。二證均) 與猪苓湯。( 寓育陰於利水之中,則熱從小便去,而渴亦止,此與攻下法相表裏也。) 餘皆仿此。
此一節言邪之在臟者宜攻,而攻法之神妙者,在於「隨其所得」四字。徐忠可順文敷衍,絕無發明,尤在涇以水血痰食,添出蛇足,二君皆未得言中之旨。
【正曰】得者,合也。古訓相得為相合。《內經》云:「五臟各有所合。」此云病在臟者當隨其所合之府而攻治耳。攻字,古訓治,不盡訓攻下。觀下文「如渴者,與猪苓湯」,即是隨其所合以攻治之也。渴系腎臟之病,而猪苓湯利膀胱,腎合膀胱故也。仲景舉猪苓湯,以證隨其所得攻治之法。又言:「餘仿此。」則知心病治小腸,肺病治大腸,肝治膽,脾治胃,其餘皆不外此。總見病在臟者,隨其所得而攻治之耳,義甚明瞭。後人誤解得字,又誤解攻字,又不玩諸字、如字、餘皆字,所以錯解。
痙濕暍病脈證第二
此言太陽病有剛柔二痙,推原痙之所自始,為辨痙之法,非痙家之本證也。剛痙脈宜緊弦,柔痙脈宜浮弦,仲景未言,可以悟出。痓,充至切。惡,去聲,惡也。痙,其頸切,音敬,風強病也。舊本以痙為痓,傳寫之誤也,今改正之。其病皆由血枯津少,不能養筋所致,燥之為病也。然《內經》謂:「諸痙強直,皆屬於濕。」何其相反若是乎?而不知濕為六淫之一,若中於太陰,則從陰化為寒濕,其病流於關節而為痹。若中於陽明,則從陽化為濕熱,熱甚而陽明濕化之氣愈烈,其病爍筋,強直而為痙。是言濕者,言其未成痙之前。言燥者,言其將成痙之際也。經又云:「赫曦之紀,其病痙。」言熱為寒抑,無汗之痙也。又云:「肺移熱於腎,傳為柔痙。」言濕蒸為熱,有汗之痙也。《千金》謂:「溫病熱入腎中則為痙。小兒癇熱盛亦為痙。」聖經賢訓可據,其為亡陰筋燥無疑。
此一節言太陽之裏為少陰,痙病在少陰,最重之證也。故於辨其剛柔之後,特筆以提撕,欲人之知所重也。
此推致痙之由,從太陽而推到陽明、少陰,言汗、下、瘡家,三者致痙,皆由脫液傷津,皆兼此二經而言也。婦人產後亡血過多,因而成痙,亦可以此括之。
【補曰】剛痙柔痙,皆傷寒之兼見者也。乃痙症門主中之賓,非痙之正證也。此節發汗下後亡津亡血,因致痙病,乃是此症之主。後人不知痙是亡津血所致,而誤認剛柔痙為正病正方,所差不淺,只緣讀仲景書未能將賓主分清耳。此節詳痙之由,是痙病之正症也。然仲景未出方,亦以症明而方自可知,故不再贅。以下舉三方,皆非正治法,但知兼治之法即知正治之法矣。借賓定主,仲景文法多如此。
此論痙家之本證,而並及於誤治之變證變脈也。
【補曰】寒濕相得,言相合也。與上篇各有所得,隨其所得之得,均訓合也。三處可以互證。
此一節,承上節汗後變證變脈外,又變一脈證也。師不出方,余於《傷寒論》發汗後腹脹條,悟出厚朴生薑甘草人參半夏湯,俟其脹稍愈,再以法治之。
【正曰】此當與上合為一節,言太陽痙病若發其汗,而未合法者。寒濕相得,其表又因汗而益虛,即惡寒甚,其脈必緊急而痙不解矣。若發其汗而得法者,汗已後,其脈變緊急為緩。曲如蛇狀,謂不弦急也。變背反張為腹脹大,乃陰來和陽,其痙為欲解。若發汗後,脈仍緊急如故,反加大弦者,其痙不解也。作如此解,文理甚通。淺註解如蛇是陰象,如故是仍如蛇象。又云變而又變等語,殊強割作兩章,則不可解。
此一節補出痙病之本脈也。自病者身熱足寒至此三節,合作一大節讀。
【正曰】太陽痙症之脈,正與督脈相同,不必強分,且非本意,何必添此支出之義。況仲景此節正對脈曲如蛇,彼此互相發明,修園未能互觀,所以不知如蛇之說也。蓋如蛇,非謂其左盤右折也。脈只一條,安能左右轉折?其曰如蛇者,則以寸關尺三部,各有抑揚高下之殊,正與如弦者迥別,知脈弦直上下行者為痙不解,則知脈如蛇而不直弦者為欲解也。然則添出督脈之說,非本意也。至解蛇為屈曲陰象,尤屬錯謬。
痙( 為太陽中風之) 病,( 風為陽邪,誤用燒針,則為逆。若見) 有灸瘡,( 則風火交煽,真陰立亡,) 難治。
此一節言痙病誤灸之難治也。師不出方,《傷寒論》火逆諸方,亦恐其過溫,余用風引湯減去桂枝、乾薑一半,研末煮服,往往獲效。
太陽病,( 頭項強痛,發熱惡風,自汗,論所謂桂枝證也。) 其證備,( 但) 身體強几几然,( 為風邪入於經輸,《內經》云:「邪入於輸,腰脊乃強」是也。然經輸之病,脈應浮數,今按其) 脈反沉遲,( 蓋沉為痙之本脈,遲為津液不足,營衛之行不利,雖痙證尚未全備,而痙脈先以見端,) 此( 不為傷寒而) 為痙。以栝蔞桂枝湯主之。
此一節為痙病之將成未成者,出其方也。然細按方法,必是中風自汗之變證,柔痙用此,剛痙用葛根湯。
栝蔞桂枝湯方
栝蔞根三兩,桂枝三兩,芍藥三兩,甘草二兩,生薑三兩,大棗十二枚。發之。
【元犀按】痙是血虛筋燥為病,言濕者是推其未成痙之前,濕氣挾風而鬱成內熱也。本條云:「太陽證備,脈反沉遲者。」此沉遲乃血虛所致,非臟寒症也。故以桂枝湯和榮衛以祛風,加栝蔞根則清氣分之熱,而大潤太陽既耗之液,則經氣流通,風邪自解,濕氣自行,筋不燥而痙愈矣。又按:方中薑桂合甘棗為辛甘化陽,芍藥合甘棗為苦甘化陰,陰陽和則得微汗而邪解矣。啜粥則又資陽明之穀氣以勝邪,更深一層立法。但項背几几,脈浮數者為風淫於外,而內之津液未傷,故加葛根以宣外。脈沉遲者為風淫於外,而內之津液已傷,故加栝蔞根以滋內,以栝蔞苦寒潤燥之功大也。《內經》云:「肺移熱於腎,傳為柔痙。」龐安常謂此方栝蔞根不主項強几几,其意以肺熱不令移於腎也。此解亦超。
【正曰】此與葛根湯,皆非痙病正方也。故仲景原文,先提明太陽證三字,又恐人忽之,復申之曰其證備,以見純是太陽傷寒之症,而本非痙病,特項強几几兼有痙象,非痙之本證也。因復別其名,曰剛痙,曰柔痙,謂不得以痙病之正法治之,仍當以太陽傷寒法治之,故主麻黃桂枝湯正治傷寒。其栝蔞、葛根,特兼治之耳。陳註即解為治痙主方,故多不合。
太陽病,( 頭項強痛,發熱惡寒等證悉備,表實既已) 無汗,而( 邪氣不得外達,) 小便反少,( 邪氣又不得下行,正不勝邪,其) 氣( 逆遂) 上( 而) 衝胸,口噤不得語,( 面赤頭搖,項背強直,勢所必至,此) 欲作剛痙,( 以) 葛根湯主之。
此一節為剛痙之將成未成者,出其方也。究為太陽之治法,非痙證之正治法。
葛根湯方
葛根四兩,麻黃三兩去節,桂枝二兩,甘草二兩炙,芍藥二兩,生薑三兩,大棗十二枚。
上七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝湯法將息及禁忌。
【元犀按】無汗例用麻黃湯,然惡其太峻,故於桂枝湯加麻黃以發汗。君葛根以清經絡之熱,是發表中寓養陰之意也。又此方與前方,皆太陽中兼陽明之藥,以陽明主宗筋也。
痙之為病,( 至於入裏,而) 胸滿( 氣閉而) 口噤,臥不著席,( 反張甚也。筋為熱灼,下為) 腳攣急,( 上) 必( 牙關緊而) 齘齒,( 此或為少陰火亢,或為陽明燥化,救焚在此頃刻,起死即在此須臾,) 可與大承氣湯。( 以急下之,為下其熱以救陰,非下其便以寬脹。)
此一節為痙之既成,出一救治之正方,大旨在瀉陽明之燥氣而救其津液,清少陰之熱而復其元陰,大有起死回生之神妙。或問:「凡曰可與,則猶有相酌之意,豈因大承氣之過峻而云然乎?」而不知此證,捨大承氣並無他法,猶恐服大承氣之後,重證猶未盡除,還當審其緩急,而商其再服與否,此際全憑醫家之定識定力也。或一下之後,病勢已減,審系陽明,以白虎加人參湯滋陽明之燥。審系少陰,以黃連阿膠湯救少陰之陰,二湯可以頻服,服後又以竹葉石膏湯收功,抑或以三湯用於大承氣之前,全要心靈手敏,此仲師「可與」二字言外之意也。【男元犀稟按】竹葉石膏湯去粳米之逗留熱氣,並以竹瀝半杯易竹葉,可從古法而變通之。
【補曰】栝蔞、葛根二方,是治太陽傷寒之主方,非正治痙也。故原文曰太陽病,又曰其症備者,以見是太陽傷寒,非痙病也。特兼有項背強,故兼治痙,然不得純以痙論,故主麻黃、桂枝湯專治傷寒,而兼用栝蔞、葛根以兼治痙。言外見不可誤認為痙,又不可純作傷寒治也。此節大承氣,亦是陽明裏熱之症,非痙之專證也。故曰可與者,以見痙在筋脈,本不應與承氣湯,而因其胸滿口噤,裏熱更甚,則可與之,不徒治筋脈而已也。言外見痙本不可攻,而有時亦可攻,教人須審別之也。仲景此章,首言發汗太多因致痙,此言風病下之因致痙,以明示人治痙正法,不可汗下,生津血,和筋脈,治法即此已明,此正病正法,本易知之。故仲景以此數句了之,不必再為贅論,惟變證變法,恐人不知,故特加詳,補出葛根、栝蔞、承氣三方,以見不當汗下者,亦有時當汗下也。後人不知仲景書例,於借賓定主之法未能明之,將變法認作正法,而正法反不知矣。可歎也夫!
大承氣湯方
大黃四兩酒冼,厚朴半斤去皮,枳實五枚炙,芒硝三合。
上四味,以水一斗,先煮枳、朴取五升,去滓,內大黃,煮二升,去滓,內芒硝,更上火微一兩沸,分溫再服,得下餘勿服。
【元犀按】胸滿口噤、腳攣急、齘齒等證,皆熱甚灼筋,筋急而甚之象,以此湯急下而救陰。齘齒藥不能進,以此湯從鼻中灌之。
【補曰】仲景於痙原戒下,而此又下之,因有胸滿、口噤、齘齒之內熱,乃痙之變證也。故以變法治之,勿認為治痙之正方。
此言濕流關節之病也。然濕者六氣之一也,但一氣中猶有分別,霧露之氣,為濕中之清,傷人皆中於上。雨水之濕,為濕中之濁,傷人皆中於下。亦稱太陽者,病由營衛而入,營衛皆屬太陽也。此條論地氣之濕,乃濕之濁者,故曰但當利其小便,若霧露之邪,當以微似汗解之。
濕家之為病,( 濕盛於外者,陽必鬱於內,濕盛於外,則) 一身盡疼,( 陽鬱於內,則) 發熱,( 濕熱鬱於肌肉之間,則) 身色如( 煙之) 薰黃( 而帶黑也) 。
上節言濕邪痹於內,而不能化熱,此節言濕邪鬱於內而發於外,化熱而為黃也。
濕家,( 病在太陽,太陽之脈,上額交巔,夾脊背而行於兩旁,霧露之濕,清邪中上,著太陽,陽氣聚而不行,故其人他處無汗,但頭汗出,濕邪滯礙,而其經輸不利,故) 背強,( 濕為陰邪,陰氣盛於表,故) 欲得被覆( 而喜) 向火,( 病尚在表,) 若下之太早,則( 寒濕之邪陷於胃,而為) 噦,( 胃病則上下二焦亦病,上焦之氣不降,則氣道壅塞,而) 或胸滿,( 下焦之氣不升,則氣化不行,而) 小便不利,舌上如苔者,( 乃濕滑而白,似苔而非苔也。總由寒濕之邪,陷於胸膈,命門之陽,鬱在下焦,) 以丹田有熱,胸上有寒,( 八個字為不易勘語,丹田有熱,故) 渴欲得飲,( 胸上有寒,故欲飲) 而不能飲,則( 其) 口燥( 似喜水而又惡水,其懊憹不可明言之意,則為) 煩也。
此言清邪中上,病在上而誤下之,其變證有如此之多也。
【補曰】此總見濕證無下法也。上節言誤下變證為寒熱鬱結,此節言誤下傷腎則小便自利,氣喘而死。誤下傷脾,則大便下利不止而死。觀仲景方,皆是補土以治濕,則知濕家斷無下法也。
此承上「若下之」三字,而備言誤下之死證,而為醫者大加警覺也。
此於濕證中別出風濕之病,明其治法,而不遽出其方者,即引而不發之妙也。「蓋」字是答辭,周秦多用此筆法。
【正曰】濕兼寒熱二者而成,或偏寒,或偏熱,不得以「陰邪」二字括之。觀天地之濕,發於夏月,是火蒸水而濕乃發,故濕之中人,有寒閉於外,熱鬱於內之證,有濕挾寒之證,有濕挾熱之證。傷霧露雨水之濕,其理易解。汗出當風及汗出過多,亦留為濕,人多不解。豈知凡人飲水,走三焦膜腠,下行則入膀胱為溺,上行外達則為汗,當風則汗閉,過多則汗漬,即是水停於其間也。故汗亦能為人濕病。
此於濕證中,又別出寒濕之病,寒濕不止霧露之清邪,而舉一邪傷高表者,以為隅,則邪傷通身者,包在言外。舉一外法通其空竅者以為隅,則內服調其經絡臟腑者,包在言外。下節諸方,按脈證而求其絲絲入扣,則得矣。
此為濕之屬表無汗者,出一至當不易之方也。喻氏謂:「麻黃得朮,雖發汗而不至多汗,朮得麻黃,行裏濕而並可行表濕,止此一味加入,所謂方外之神方,法中之良法也。」
麻黃加朮湯方
麻黃三兩去節,桂枝二兩,甘草一兩炙,白朮四兩,杏仁七十個去皮尖。
上五味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微汗。
【元犀按】身煩疼者,寒濕之邪著於膚表也。膚表實故無汗,無汗則邪無從出矣。方用麻黃湯發膚表之汗,以散表寒,又恐大汗傷陰,寒去而濕反不去,加白朮補土生液而除濕氣,發汗中寓緩汗之法也。又白朮補脾驅濕之功甚大,且能助脾之轉輸而水利。觀仲祖用朮各方,可知今人炒燥炒黑,上蒸水漂等制,皆失經旨耳。
此又為風濕無汗者而出其方也,寒濕亦可用之。上節麻黃加朮湯為大劑,此方為小劑,亦隨其證之微甚而擇用之,亦隨其證之上下,而取親上親下之理也。
麻黃杏仁薏苡甘草湯方
麻黃半兩,杏仁十個去皮尖,薏苡半兩,甘草一兩炙。
上銼麻豆大,每服四錢匕,水一盞半,煎八分,去滓,溫服,有微汗,避風。
風濕( 之病) ,脈浮,( 為風,) 身重,( 為濕,若見此脈此證,) 汗( 不) 出( 而) 惡風者,( 為實邪,大劑有麻黃加朮湯,小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用,若汗出惡風者,為虛邪,以) 防己黃耆湯主之。
此為風濕證汗自出者出其方也。合上二方,即《傷寒論》麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯之意乎?錢天來云:「病因汗出當風,夫汗出則腠理開,當風則風乘腠理矣。風邪既入,汗不得出,以離經之汗液,既不得外出皮毛,又不能內返經絡,留於肌腠而為濕,此即人身汗液之濕也,其或暑汗當出之時,傷於納涼太過,使欲出之汗不得外泄,留著肌腠而致病,與汗出當風無異也。按《金匱》以痙、濕、暍三證合篇,痙證兼濕,暍證亦兼濕,濕證最重,必須如此活看方得。」
防己黃耆湯方
防己一兩,甘草半兩炙,白朮七錢半,黃耆一兩一分。
上銼麻豆大,每抄五錢匕,生薑四片,大棗一枚,水盞半,煎八分,去滓,溫服。喘者,加麻黃半兩。胃中不和者,加芍藥三分。氣上衝者,加桂枝三分。下有陳寒者,加細辛三分。服後當如蟲行皮中,從腰下如冰,後坐被上,又以一被繞腰下,令微汗,瘥。
上方治實邪無汗,即桂枝、麻黃二湯例也。虛汗自出,故不用麻黃以散之,只用防己以驗之。服後如蟲行及腰下如冰云云,皆濕氣下行之徵也。然非耆朮甘草,焉能使衛陽復振而驅濕下行哉?
【元犀按】張隱庵《本草經註》云:「防己生於漢中者,破之紋如車輻,莖藤空通,主通氣行水,以防己土之藥,故有防己之名。」《金匱》治水治痰諸方,蓋取氣運於上而水能就下也。李東垣謂:「防己乃下焦血分之藥,上焦氣分者禁用」等論,張隱庵歷歷指駁,使東垣聞之,當亦俯首無詞。噫!不讀《神農本經》而妄為臆說,甘為伊岐之罪人,復何責焉?防己功用,余先君註有《神農本草經》,議論甚詳,毋庸再贅。
傷寒( 至於) 八九日,( 九日值少陽主氣之期,宜從少陽之樞而外出矣。乃不解,而復感) 風濕( 合而) 相搏,( 寒邪拘束,故) 身體疼( 風邪煽火,故心) 煩,( 濕邪沉著,故) 不能自轉側,( 邪未入裏,故) 不嘔,不渴,脈浮虛而濇者,( 浮虛則為風。濇則為濕也。此風多於濕之證,以) 桂枝附子湯主之。若( 脾受濕傷,不能為胃行其津液,則) 大便堅,( 大便愈堅,則) 小便( 愈覺其) 自利者,( 脾受傷,而津液不能還入胃中故也。即於前方) 去桂枝加白朮湯主之。( 濕若去,則風無所戀而自解矣。)
此又於傷寒不愈,合風濕為病而出二方也。上方治風多於濕,下方治濕多於風。
桂枝附子湯方
桂枝四兩,附子三枚炮去皮破八片,生薑三兩切,甘草二兩炙,大棗十二枚劈。
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。
白朮附子湯方
白朮四兩,附子三枚炮去皮,甘草二兩炙,生薑三兩,大棗十二枚。
上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫三服。一服覺身痹,半日許再服,三服都盡,其人如冒狀,勿怪,即是朮附並走皮中,逐水氣,未得除故耳。
凡方中有如蟲行狀,如醉狀,如冒狀者,皆藥勢將行使然也。
此承上節,言風濕相搏,在外者利在速去,深入者妙在緩攻,師前方附子三枚過多,其性猛急,筋節未必驟開,風濕未必遽去,徒使大汗出而邪不盡耳,故減去一枚,並去薑棗,而以甘草為君者,欲其緩也。
【補曰】濕本有寒熱二證,濕者中央土之本氣也。水與火交而濕乃發,故長夏之時獨主濕氣,乃陰陽相姤,火水相蒸之候也。因濕係寒熱合化,故多用不寒不熱之藥以滲利之,為治濕正藥,茯苓、薏苡是矣。此條治濕,皆兼寒之證也。其濕兼熱者,如所謂丹田有熱,胸中有寒,發熱如薰黃皆不列方,非簡略也。以《傷寒論》已有論列,故不再贅。此書原為補傷寒之不逮,此書所略亦詳於《傷寒論》中,二書相為表裏,始見仲景之精密,學者須通觀之。蓋傷寒與此書,一經一緯也。
甘草附子湯方
甘草二兩炙,附子二枚炮去皮,白朮二兩,桂枝四兩。
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服,初服得微汗則解,能食。汗出復煩者,服五合。恐一升多者,宜服六七合為妙。
此言中暑之證,從經脈表裏俱病處,繪出虛證模樣。意者,寒則傷形,責其實;熱則傷氣,責其虛也。汗下火皆為所戒,而治法從可知矣。
太陽中熱者,暍是也。( 暑干肌表,而氣虛微,所以) 汗出,( 太陽以寒為本,所以) 惡寒,( 暑熱之邪,內合太陽之標熱,所以) 身熱而渴,( 以) 白虎加人參湯主之。
此言中暑而不兼濕之證治也。
白虎加人參湯方
知母六兩,石膏一斤碎綿裹,甘草二兩炙,粳米六合,人參三兩。
上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。
【元犀按】白虎,西方神名也。其令為秋,其政清肅。涼風至,白露降,則溽暑潛消,以此湯有徹暑熱之功,行清肅之政,故以白虎名之。
【補曰】津生於氣,氣者,下焦水中之陽,化水為氣而上出於口,則為津,有津則口不渴,氣出皮毛則為衛氣,以衛外為固則不惡寒,不汗出也。故主人參,秉北方水中之陽,化氣為津為衛。知、膏清熱以下行,人參化氣以上達。陳修園以參為陰藥,非也。參生於陰山,而出則三椏五葉,嘗之生氣撲鼻,是從陰中化出陽也。人之氣,亦從水中得元陽蒸發而化為氣,此人參所以能化氣也。詳《本草問答》中。
太陽中暍,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月( 因暑熱而復) 傷冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。( 推之夏月陽虛陰伏,凡畏熱貪涼,皆可以傷冷水例之。病在陰經,即為陰證,豈可一以清涼治暑哉!)
此言暑合濕邪為患,而出其方治也。後人用五苓散、大順散、小半夏加茯苓湯、十味香薷飲,白虎加蒼朮湯,皆推展其法而兼治濕也。
瓜蒂湯方
瓜蒂二十個
上銼,以水一升,煮取五合,去滓,頓服。
暑者,夏令炎熱之氣也。有伏病,有正病,有變病。何謂伏病?經云:「凡病傷寒而成熱者,先夏至為病溫,後夏至為病暑。」是病伏於冬時,愈鬱而愈熱,與溫病同例也。何謂正病?經云:「熱氣大來,火之勝也。」又云:「火熱受邪,心病生焉。」言夏時酷暑炎熱,人感之而為暑病,病在心也。白虎加人參湯,是其正治歟!何謂變病?元人謂:「靜而得之為中暑。」處於高廈涼室,畏熱貪涼而成病,其惡寒與傷寒同,而發熱較重以別之,心煩以別之,脈虛以別之。此病在人事,不在天時,故謂之變也。然而更有深義焉,暑必挾濕,是暑陽而濕陰也。夏月伏陰在內,是暑熱而陰寒也。讀者當得其言外之旨。【元犀按】此物能去水氣,水去則暑無所依而自愈矣。
【尤在涇云】暑雖陽邪,而氣恆與濕相合,陽求陰之義也。暑因濕入,而暑反居濕之中,陰包陽之象也。
【又云】暑之中人也,陰虛而多火者,暑即寓於火之中,為汗出而煩渴。陽虛而多濕者,暑即伏於濕之內,為身熱而疼重。故暑病恆以挾濕為病,而治濕即所以治暑。瓜蒂苦寒,能吐能下,去身面、四肢水氣,水去而暑解,此治中暑兼濕者之法也。
【補曰】仲景將暍合於濕後,此有精意存焉。蓋暑者濕鬱而熱發也。故六月節曰大暑,七月秋金清肅,則節名處暑,知非濕蒸則暑不發,故《月令》曰:「土潤溽暑。」治法:發汗溫針則熱益發,若數下之則濕益鬱,均非治暑之法也。惟有清之而已,如白虎人參湯,使熱退金清則濕自利矣。暑之變證,化痢化瘧,皆可由此裁治之。其瓜蒂散,則又單利濕之一法。玩仲景言外之旨,明明示人清熱利濕之兩端,從此兩法推廣,而暑之變症、兼症,皆可識矣。《淺註》於暑濕相合,尚未明也。
百合狐惑陰陽毒病證治第三
論曰:「百合病者,( 分為) 百脈( 合為) 一宗,( 無經絡可別,) 悉致其病也。( 第見其證) 意欲食,( 而) 復不能食,( 口欲言而又不言,而) 常默然,欲臥( 而又躁,而) 不能臥,欲行( 而又懶,而) 不能行,飲食或有美時,或有不欲聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,( 以上諸證,全是恍惚去來不可為憑之象,惟憑之於脈與溺,確知其為熱,) 其脈微數。( 數則主熱也。溺出膀胱,膀胱為太陽之腑,其脈上至巔頂,溺時頭痛者,太陽乍虛,而熱氣乘之也。今) 每溺時( 而) 頭( 每) 痛者,( 乃熱氣之甚者,必) 六十日( 之久,月再周而陰氣復,陰氣復而陽邪平,然後) 乃愈。若溺時頭不痛,淅淅然者,( 則病稍淺矣。大約) 四十日可愈。若溺時快然,但頭眩者,( 則更淺矣,不過) 二十日可愈。其( 百合) 證( 多於傷寒大病後見之,) 或未病而預見,( 熱氣先動也。) 或病四五日而出,或病二十日,或一月後見者,( 遺熱不去也。) 各隨證治之。」
此詳言百合病之證脈也。此證多見於傷寒大病前後,或為汗吐下失法而變,或平素多思不斷,情志不遂,或偶觸驚疑,猝臨異遇,以致行住坐臥飲食等,皆若不能自主之勢,此病最多,而醫者不識耳。
【補曰】百脈一宗,悉致其病。仲景主用百合,註家亦知肺朝百脈,是邪熱傷肺症,然何以變怪莫名,如有神靈,此理無一知者,吾為揭出。曰:「肺藏魄,肺金不清則魄不靜,魄氣變幻,是以如有神靈也。魂為陽,藏於肝,肝血不和則寐多夢擾。魄為陰,藏於肺,肺氣不清則醒如神靈。」此理可以互勘合觀。此節曰小便赤,曰溺時,諄諄論溺,蓋以肺主水道,水濁便是致病之由,水清即是去病之路。至辨症之淺深,一則曰頭痛,再則曰頭淅淅然,三則曰頭眩,《淺註》就太陽經論,然玩原文,殆指腦髓而言,故痛者病深,不痛者病淺,若太陽之頭痛在表,不得為深也。蓋肺之氣管,上入腦而達於鼻,路最直捷。據腦髓以辨病之淺深,理極精到。下文程註,亦知論髓,惜其未透,末句各隨證治之,所包者廣,謂百合病見於各症之中者,仍當兼其各證也。仲景文法最活,全書皆當作如是觀。
【程雲來云】頭者,諸陽之首,溺則陽氣下施,頭必為之搖動,曷不以老人小兒觀之。小兒元氣未足,腦髓不滿,溺將出,頭為之搖,此陽氣不充故耳。老人血氣衰,肌肉濇,腦髓清,故溺出時不能射遠,將完必濕衣,而頭亦為之動者,此陽氣已衰,不能施射故耳。由此觀之,溺出頭之痛與不痛,可以觀邪之淺與深矣。故百合病溺出頭痛者,言邪舍深而陽氣衰也。內衰則入於臟腑,上則牽連腦髓,是以六十日愈。若溺出頭不痛,淅淅然者,淅淅如水洒淅皮毛,外舍於皮膚肌肉,尚未入臟腑之內,但陽氣微耳,是以四十日愈。若溺出快然,但頭眩者,言邪猶淺,快則陰陽和暢,營衛通利,臟腑不受邪,外不淅淅然,則陽氣尚是完固,但頭眩者,是邪在陽分,陽實則不為邪所牽,故頭不疼而眩,是以二十日愈也。其說亦通。
【正曰】老人、小兒,溺時頭搖,自是陽虛髓不足。若百合病溺赤頭痛與頭搖有別,是陽有餘,髓受病,設西醫剖而視之,必見其腦衣發炎也。程註論及於髓,不為不精,但謂百合病亦是陽虛,則辨證差矣。
百合病,見於發汗之後者,( 以其不應汗而汗之,以致津液衰少者,以) 百合知母湯主之。
百合知母湯方
百合七枚,知母三兩。上先以水洗百合漬一宿,當白沫出,去其水,別以泉水二升,煎取一升,去滓。別以泉水二升,煎知母,取一升,去滓。後合和煎取一升五合,分溫再服。
【元犀按】百脈俱朝於肺,百脈俱病,病形錯雜,不能悉治,只於肺治之。肺主氣,氣之為病,非實而不順,即虛而不足,百合能治邪氣之實,而補正氣之虛。知母入肺金,益其水源,下通膀胱,使天水之氣合,而所傷之陰轉,則其邪從小便出矣。若誤汗傷陰者,汗為陰液,陰液傷,故以此湯維其陽,維陽即所以救陰也。
【王晉三本文云】百脈一宗,明言病歸於肺,君以百合、甘草清肺,即此可療此疾,再佐以各經清解絡熱之藥,治其病所從來,當用先後煮法,使不悖於手足經各行之理。若誤汗傷太陽者,溺時頭痛,以知母救肺之陰,使膀胱水府知有母氣,救肺即所以救膀胱,是陽病救陰之法也。
【補曰】百合花下覆如鐘,有肺之象,其根多瓣,合而為一,百脈合宗之象,故以為主。分煎合服,二藥合致其功,安有先煎入手經,後煎入足經之理。且原文先字,是統兩個別以泉水說,後字是統合煎說,王氏不體會,乃以先後煎法,為不悖手足經各行之理,不但義乖,即文法亦誤也。
百合病,見於下之後者,( 以其不應下而下之,以致熱入於下也。以) 百合滑石代赭湯主之。
百合滑石代赭湯方
百合七枚擘,滑石三兩碎綿裹,代赭石如彈丸大一枚碎綿裹。
上先煎百合如前法,別以泉水二升,煮滑石、代赭取一升,去滓,後合和重煎取一升五合,分溫再服。
【元犀按】誤下者,其熱必陷,熱陷必傷下焦之陰,故以百合清補肺金,引動水源。以代赭石鎮離火,而不使其上騰。以滑石導熱氣,而能通水府,則所陷之邪從小便而出,自無灼陰之患矣。此即見陽救陰法也。
【王晉三云】誤下傷少陰者,溺時淅然,以滑石上通肺,下通太陽之陽,恐滑石通府利竅,仍蹈出汗之弊,乃復用赭石重鎮心經之氣,使無汗泄之虞,是陰病救陽之法也。
百合病,見於吐之後者,( 以其不應吐而吐之,以致內傷臟陰也。以) 百合雞子湯主之。
百合雞子湯方
百合七枚擘,雞子黃一枚。
上先煎百合如前法了,內雞子黃攪勻,煎五分,溫服。
【元犀按】吐下後傷者,病在陰也。陰傷故用雞子黃養心胃之陰,百合滋肺氣下潤其燥,胃為肺母,胃安則肺氣和而令行,此亦用陰和陽,無犯攻陽之戒。
【王晉三云】誤吐傷陽明者,以雞子黃救厥陰之陰,以安胃氣,救厥陰即所以鎮陽明,救肺之母氣,是亦陽病救陰之法也。
百合病,不經吐下發汗,病形如初者,( 即所謂未病預見是也。此因熱氣先動,以) 百合地黃湯主之。( 然亦有太陽病久久不愈,始終在太陽經者,亦用此湯。)
百合地黃湯方
百合七枚擘,生地黃汁一升。
上先煎百合如前法了,內地黃汁,煎取一升五合,分溫再服,中病勿更服,大便當如漆。
【元犀按】病久不經吐下發熱,病形如初者,是鬱久生熱,耗傷氣血矣。主之百合地黃湯者,以百合苦寒,清氣分之熱;地黃汁甘潤,泄血分之熱,皆取陰柔之品,以化陽剛,為泄熱救陰法也。中病者熱邪下泄,由大便而出矣,故曰如漆色。
百合病,一月不解,變成渴者,( 熱壅皮毛,皮毛為肺之合也。以) 百合洗方主之。
百合洗方
百合一升,以水一斗,漬之一宿,以洗身,洗已食煮餅,勿以鹹豉也。
【合參】皮毛為肺之合,洗其外,亦所以通其內也。又食煮餅者,假麥氣、穀氣以輸津,勿以鹹豉者,恐鹹味耗水以增渴也。
百合病,( 洗後而) 渴不瘥者,( 內熱盛而津傷也。以) 栝蔞牡蠣散主之。
栝蔞牡蠣散方
栝蔞根、牡蠣等分。
上為細末,飲服方寸匕,日三服。
【元犀按】洗後而渴不差,是內之陰氣未復。陰氣未復,由於陽氣之充,故用牡蠣以潛其陽,栝蔞根以生其津,津生陽降而渴愈矣。
百合病,如寒無寒,如熱無熱,原病無熱,今變發熱者,其內熱可知也。以百合滑石散主之。
百合滑石散方
百合一兩炙,滑石三兩。
上為散,飲服方寸匕,日三服,當微利者,止服,熱則除。
【元犀按】百合病,原無偏熱之證,變發熱者,內熱充滿,淫於肌膚,非如熱之比。主以百合滑石散者,百合清金、瀉火、降逆氣,從高源以導之。滑石退表裏之熱,利小便。二味合為散者,取散以散之之義,散調絡脈於周身,引內外之熱氣悉從小便出矣。
【補曰】仲景所論某方主之,皆是以此為主,而格外可以加減也。《淺註》每言經方不可加減,不知仲景明明教人加減,觀首節各隨其證治之句,便是各隨其證而加減之。細玩文法自見,全書義例皆然,讀者勿死於句下。
百合病,見於陰者,以陽法救之,( 即《內經》用陽和陰之道也。) 見於陽者,以陰法救之,( 即《內經》用陰和陽之道也。若) 見陽( 之病而) 攻( 其) 陰,( 則並傷其陰矣,乃) 復發其汗,( 是重傷其陽也。) 此為逆。見陰( 之病) 攻( 其) 陽,( 則並傷其陽矣。) 乃復下之,( 是重竭其陰也。) 此亦為逆。
【程扶生云】前治皆用陰和陽法也。此復補以用陽和陰,故仲景用思,最為精密。
【正曰】仲景論脈,所謂陰陽,多指寸尺而言。仲景論證,所謂陰陽,多指表裏而言。觀見於陰、見於陽,二於字是確指其界,謂血分與氣分,表裏之間也。見於陰,如上文變成渴而在裏也,以陽法救之,如洗方從表治之是。見於陽,如上文變發熱而在表也,以陰法救之,如滑石散從裏治之是。故見陽之表證而攻治其陰,乃正法也。若發其汗則為逆;見陰而攻治其陽,亦正法也,乃復下之,此亦為逆。《淺註》誤解陰陽二字,程註謂此用陽和陰之法,不知百合病斷無補陽和陰法也。
狐惑之為病,( 蟲病也。) 狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,( 何其如此之躁,實因蟲擾之為害也。蟲) 蝕於喉為惑,蝕於陰為狐,( 而口) 不欲飲食,惡聞食臭,( 蟲聞食臭而動,動則令煩心,有如此者,而且蟲大動則交亂於胃中,胃主面目,) 其面目( 之) 乍赤乍黑乍白。( 亦隨蟲之聚散而變易。) 蝕於上部,則( 喉傷而) 聲( 自) 嗄,( 以) 甘草瀉心湯主之。蝕於下部,則( 邪傷厥陰,厥陰為陰之盡,其病自下而衝上,故) 咽乾,( 以) 苦參湯洗之。蝕於肛者,以雄黃薰之。( 薰洗二法,皆就其近治之也。)
此言狐惑之病證治法也。傷寒論烏梅丸,亦可消息用之。
甘草瀉心湯方
甘草四兩炙,黃芩、乾薑、人參各三兩,半夏半升,黃連一兩,大棗十二枚。
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
【補曰】別家註有言瀉心湯不能殺蟲,疑是誤寫,不知烏梅丸用薑連,亦是治蟲妙藥,則知瀉心湯必能治蟲。蓋蟲因肝風內動而生,用薑之辛助金平木,用連之苦瀉火息風,風木之蟲,自然銷滅,況餘藥補土自然肝木平矣。此方原治痞滿,予親見狐惑證胸腹痞滿者,投此立效,可知仲景之方無不貫通,真神方也。按此段亦有錯處,則在一「惑」字。狐惑二字對舉,狐字著實,惑字托空,文法先不合矣。蟲蝕咽喉,何惑之有?蓋是惑,「蜮」字之誤耳。蜮字,篆文似惑,傳寫滋誤,詩註蜮短狐,含沙射人影則病,故詩曰:「為鬼為蜮,則不可得。」言其暗中害人也。蟲生暗中,故以「狐蜮」二字為名,後人於此等字,尚未考明,安能解仲景之義哉?
【元犀按】蟲有情識,故能亂有情識之心臟,而生疑惑矣。蟲為血化之物,故仍歸於生血之心,方且類聚群分,若有妖妄憑藉而然,其實不外本身之血氣以為祟耳。此方補虛而化濕熱,雜以辛苦之味,名曰瀉心,意深哉!
【正曰】以生疑解狐惑之惑,似乎有理。不知惑是蜮字之訛耳。詳見前。
苦參湯方( 龐安時《傷寒總論》用苦參半斤,槐白皮、狼牙根各四兩,煎薰洗之。)
苦參一升,以水一斗煎取七升,去滓薰洗,日三。
雄黃薰法
雄黃一味為末,筒瓦二枚合之燒,向肛薰之。
【元犀按】蝕於喉為惑,蝕於陰為狐,狐惑病乃感風木濕熱之氣而生,寒極而死也。苦參苦寒,氣清屬陽,洗之以通陽道。雄黃苦寒,氣濁屬陰,薰之以通濁道,但雄黃稟純陽之色,取其陽能勝陰之義也。薰洗二法,按陰陽分配前後二陰,此又別其陰中之陰陽也。二味俱苦寒而燥者,苦以瀉火,寒以退熱,燥以除濕,濕熱退而蟲不生矣。
病者,脈數,無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四眥黑。若能食者,膿已成也。赤豆當歸散主之。
【尤在涇云】脈數微煩,默默但欲臥,熱盛於裏也。無熱汗出,病不在表也。三四日目赤如鳩眼者,肝臟血中之熱,隨經上注於目也。經熱如此,臟熱可知,其為蓄熱不去,將成癰腫無疑。至七八日,目四眥黑,赤色極而變黑,則癰尤甚矣。夫肝與胃,互為勝負者也。肝方有熱,勢必以其熱侵及於胃,而肝既成癰,胃即以其熱並之於肝,故曰:「若能食者,知膿已成也。」且膿成則毒化,毒化則不特胃和,而肝亦和矣。赤豆當歸,乃排膿血除濕熱之良劑也。又曰:「此一條,註家有目為狐惑病者,有目為陰陽毒者,要之,亦是濕熱蘊毒之病,其不腐而為蟲者,則積而為癰,不發於身面者,則發於腸臟,亦病機自然之勢也。仲景意謂與狐惑、陰陽毒同源而異流者,故特論列於此歟!」
【補曰】此言狐惑生蟲,亦有喉咽、肛門兼釀膿血者,如痔漏有蟲,復有膿血是矣。仲景治先血後便為近血,亦用赤豆當歸散,則知近血是痔漏有膿血之證,以彼例此,便知狐惑亦有膿血之證也。不是此條另出一證,狐惑有膿血予曾見過。
赤小豆當歸散方
赤小豆三升浸令芽出曝乾,當歸十分。
上二味,杵為散,漿水服方寸匕,日三服。
【元犀按】此治濕熱侵陰之病,大抵濕變為熱,則偏重於熱。少陰主君火,厥陰主風木,中見少陽相火,病入少陰,故見微煩、默默但欲臥等證。病入厥陰,故目赤現出火色,目眥黑現出火極似水之色,主以赤豆,去濕清熱解毒,治少陰之主。當歸導熱養血,治厥陰之病。下以漿水以和胃氣,胃氣與少陰和,則為火土合德。胃氣與厥陰和,則為土木無忤。微乎!微乎!又按:或謂是狐惑病,或謂是陰陽毒病,二者皆濕與熱蘊毒之病,《金匱》列於二證交界處,即是承上起下法。
【正曰】赤豆發出芽,則能排膿,蓋脈乃血從氣而化者也。赤豆屬血分,而既發出芽,則血從氣而外出矣。故以治血從氣化之膿,其治先血後便,亦是治痔毒之有膿者也。陳註立意求深,而不切實,有微乎其微之說,實則強詞,不足信也。狐惑有膿多矣,或又疑為陰陽毒,其所見者少也。
此言陰陽二毒,治之不可姑緩也。仲師所論陰毒陽毒,言天地之癘氣,中人之陽氣、陰氣,非陰寒極、陽熱極之謂也。蓋天地災癘之氣,便為毒瓦斯,人之血氣,晝行於陽,夜行於陰,癘氣之毒,值人身行陽之度而中人,則為陽毒。面者,諸陽之會,陽毒上干陽位,故面赤斑斑如錦紋,陽毒上迫胸膈,故吐膿血,以陽氣法天,本乎天者親上也。值人身行陰之度而中人,則為陰毒,邪入於陰,則血凝泣,血不上榮於面,而面目青,血不環周於一身,而身痛如被杖,以陰氣主靜,凝而不流之象也。夫陰陽二毒,皆從口鼻而下入咽喉,咽喉者,陰陽之要會也,感非時之癘氣,則真氣出入之道路,不無妨礙,故二毒俱有咽喉痛之證。要之異氣中人,毒流最猛,五日經氣未遍,尚可速治,若至七日,陰陽經氣已周,而作再經,則不可治矣。方用升麻鱉甲湯以解之。升麻,《本經》云:「氣味甘平苦,微寒無毒,主解百毒,辟瘟疫邪氣,入口皆吐出,中惡腹痛,時氣毒癘,諸毒喉痛口瘡」云云。君以升麻者,以能排氣分,解百毒,能吐能升,俾邪從口鼻入者,仍從口鼻而出。鱉甲氣味酸平無毒,佐當歸而入肝,肝藏血,血為邪氣所凝,鱉甲稟堅剛之性,當歸具辛香之氣,直入厥陰,而通氣血,使邪毒之侵於營衛者,得此二味而並解。甘草氣味甘平,解百毒,甘能入脾,使中土健旺,逐邪以外出。妙在蜀椒辛溫,使以雄黃苦寒,稟純陽之色,領諸藥以解陽毒。其陰毒去雄黃、蜀椒者,以邪毒不在陽分,不若當歸鱉甲,直入陰分之為得也。
升麻鱉甲湯方
升麻、當歸、甘草各二兩,蜀椒炒去汗一兩,鱉甲手指大一片炙,雄黃半兩研。
上六味,以水四升,煮取一升,頓服之,老小再服取汗。( 陰毒去雄黃、蜀椒,《肘後》《千金方》,陽毒用升麻湯,無鱉甲,有桂。陰毒用甘草湯,無雄黃。)
【元犀按】非常災癘之氣,從口鼻而入咽喉,故陰陽二毒,皆咽痛也。陰陽二證,不以寒熱臟腑分之,但以面赤斑紋膿血,其邪著於表者謂之陽,面目青身痛如被杖,其邪隱於表中之裏者為陰。
【補曰】或謂陰陽毒,即今之瘟疫,然細觀方證又與瘟疫有異。今之瘟疫則更甚於陰陽毒,總見氣運推遷,證亦加厲。譬如古無痘,而今有痘,不得信古非今也。故吳又可《瘟疫論》又是仲景之功臣。
升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒( 陰毒以面不赤而青,身不斑紋而痛如被杖別之。二證俱咽痛,五日可治,七日不可治。蜀椒、雄黃二物陽毒用之者,以陽從陽,欲其速散也。陰毒去之者,恐陰邪不可卻而陰氣反受損也。)
【王晉三云】升麻入陽明、太陽二經,升清逐穢,辟百邪、解百毒,統治溫癘陰陽二病。如陽毒為病,面赤斑如錦紋。陰毒為病,面青身如被杖,咽喉痛,無論陰陽二毒,皆已入營矣。但升麻僅走二經氣分,故必佐當歸通絡中之血,甘草解絡中之毒,微加鱉甲守護營神,俾椒黃猛烈之品,攻毒透表,不能亂其神明。陰毒去椒黃者,太陰主內,不能透表,恐反動癘毒也。《肘後》《千金方》陽毒無鱉甲者,不欲其守,亦恐留戀癘毒也。
【正曰】鱉甲攻堅破結,以除留滯之毒,而升麻能吐蠱毒,亦見於《南中記》。足見升散攻去之用也,解為守護,非矣。
瘧病脈證並治第四
師曰:「( 瘧者,寒熱往來之有定候也。雖有三陽三陰之異,而其舍總不外乎半表半裏之間,少陽主乎半表半裏,其脈必弦,今為之提其大綱曰。) 瘧脈自弦,( 而弦中之兼見者,) 弦數者多熱,弦遲者多寒。( 一隅可以三反也,至於因證施治,) 弦小緊者,( 以其小而知其在裏,可) 下之( 而) 瘥。弦遲者,( 多寒無有疑義,即) 可溫之。弦緊( 而不小) 者,( 知其在表而不在裏,) 可( 以) 發汗針灸也。( 弦而) 浮大者,( 知其邪在高分) 可( 以) 吐( 而越之) 。弦數者,( 多熱,治則宜清,而熱極生風,當知其為) 風發也,( 若以上因脈施治諸法,治之而猶不止,更當) 以飲食消息止之。( 即《難經》所謂:「損其脾者,調其飲食,適其寒溫」之旨也。) 」
此言瘧證不離少陽,以弦脈為主,隨其兼見者而施治也。末一句言治之不愈,求之脾胃,是為久瘧虛瘧者,立一大法也。徐忠可、尤在涇諸家之解俱誤。
【男元犀按】《素問.瘧論》言之甚詳,大約邪氣與衛氣並居,合則病作,離則病休,一日發者,正氣不虛,易愈。間日與三日,正氣虛,內薄於陰,難愈。仲景以《內經》之旨深遠,難與中人以下說法,另尋出陰陽出入大衝要處,獨取少陽為主,以補《內經》未言之旨,並示後人握要之圖,開口即云瘧脈自弦,著一「自」字,大有深意,見瘧證雖各不同,而少陽脈之真面目,自見可掩。
【補曰】《內經》言瘧邪,藏於風府,旁連募原。募即膜也。膜之原在臍下,即三焦之連網是矣。三焦、膀胱皆腎之府,三焦為陽府,而化水行於裏則為小便;膀胱為陰府,而化氣行於表則為衛氣。《內經》就瘧所發,言責在衛氣,故邪在太陽之風府,仲景就瘧之所留言,故責在三焦膜原,是以瘧證未有小水清利者,三焦之決瀆病也。仲景以少陽立論,其義在此,正與《內經》互相發明,後人不知三焦,至謂仲景之論與《內經》不合,謬矣。
「病瘧,以月( 計之,) 一日一發,當十五日愈,( 以五日為一候,三候為一氣,一氣十五日也。人受氣於天,天氣更則人身之氣亦更,更氣旺則不受邪而愈也。) 設不瘥,當月盡解,( 是又更一旺氣也。) 如其( 更二氣而) 不瘥,當云何?」師曰:「此( 瘧邪不衰,與氣血痰飲,) 結為癥瘕,名曰瘧母,當急治之,宜鱉甲煎丸。」
此言瘧邪因人正氣之衰旺,以為消長也。上節以飲食消息止之,為治久瘧之正法,若有瘧母,先急除其有形之癥瘕,再培其無形之元氣,醫者切不可託言小心,釀成姑息養奸之禍,如景岳方之何人飲、休瘧飲、追瘧飲,皆調停兩可,走江湖之套技。
鱉甲煎丸方
鱉甲十二分炙,烏扇三分燒即射干,黃芩三分,柴胡六分,鼠婦三分熬,乾薑、大黃、桂枝、石葦去毛、厚朴、紫葳即凌霄、半夏、阿膠、芍藥、牡丹、蟅蟲各五分,葶藶、人參各一分,瞿麥二分,蜂窠四分炙,赤硝十二分,蜣螂六分熬,桃仁二分。
上二十三味為末,取煅灶下灰一斗,清酒一斛五升,浸灰,俟酒盡一半,著鱉甲於中,煮令泛爛如膠漆,絞取汁,內諸藥煎為丸,如桐子大,空心服七丸,日三服。( 《千金方》用鱉甲十二片,又有海藻三分,大戟一分,無鼠婦、赤硝二味。)
【尤在涇云】天氣十五日一更,人之氣亦十五日一更,氣更則邪當解也。否則三十日天人之氣再更,而邪自不能留矣。設更不愈,其邪必假血依結痰為癥瘕,僻處脅下,將成負固不服之勢,故宜急治。鱉甲煎丸行氣逐血之藥頗多,而不嫌其峻,一日三服,不嫌其急,所謂乘其未集而擊之也。
【王晉三云】鱉甲煎丸都用異類靈動之物,若水陸,若飛潛,升者、降者、走者、伏者咸備焉。但恐諸蟲擾亂神明,取鱉甲為君守之,其泄厥陰、破癥瘕之功,有非草木所能比者。阿膠達表熄風,鱉甲入裏守神,蜣螂動而性升,蜂房毒可引下,蟅蟲破血,鼠婦走氣,葶藶泄氣閉,大黃泄血閉,赤硝軟堅,桃仁破結,烏扇降厥陰相火,紫葳破厥陰血結,乾薑和陽退寒,黃芩和陰退熱。和表裏則有柴胡、桂枝,調榮衛則有人參、白芍。厚朴達原,劫去其邪,丹皮入陰提出其熱,石葦開上焦之水,瞿麥滌下焦之水,半夏和胃而通陰陽,竈灰性溫走氣,清酒性暖走血。統而言之,不越厥陰、陽明二經之藥,故久瘧邪去營衛而著臟腑者,即非瘧母亦可藉以截之。按《金匱》惟此丸及薯蕷丸藥品最多,皆治正虛邪著,久而不去之病,非集血氣之藥攻補兼施,未易奏功。
【正曰】鱉甲、蜣螂皆主攻下,而云入裏守神,性動而升,豈知二物入沙穿土,主攻下之性為多也。丹皮入血分,瀉血中瘀熱,其理甚明,乃云提出熱氣,「提」字不勉矯強。又云調營衛則有人參、白芍,是直不知營衛究系何物。夫瘧邪本伏於營血之中,衛氣會而始發,故久則營血結聚而為瘧母,衛氣不通而為留痰,是血為瘧母之主。痰屬衛氣所生,乃瘧母之兼有者也。故治瘧母,以攻利營血為主,而行痰降氣為輔,知此則知仲景此方,破血之藥所以獨多,總是治營以通衛也。王註逐味論藥,而實未知其義。
師曰:「陰氣孤絕,陽氣獨發,( 陽獨發,氣為火蝕,火無水濟,) 則熱而少氣煩冤,( 陰孤絕,無以濡外,無以守中,則) 手足熱而欲吐,名曰癉瘧。若( 欲知其) 但熱不寒( 之所以然) 者,( 須知其) 邪氣內藏於心,外舍分肉之間,令人消爍肌肉。( 肌肉為陰,陽極則陰消也。) 」
按《內經》所論之癉瘧,撮其大略,以肺素有熱,而偶受風寒,內藏於心,外舍分肉,表則寒而裏則熱,緣陰氣內虛,不能與陽相爭,故但熱而不作寒也。師不出方,余比例而用白虎加桂枝湯,以白虎清心救肺,以除裏熱,加桂枝調和營衛,以驅外邪,誠一方而兩扼其要也,即先熱後寒,名為熱瘧,亦以白虎清其先,桂枝卻其後,極為對證,此法外之法也。然此節與《內經》稍異,師又略節經文,不言及外感風寒,以「陰氣孤絕,陽氣獨發」二句為主,內有桂枝,又未中的,師早已熟審矣。若明薛立齋、張景岳、趙養葵用六味地黃湯及玉女煎之說,反致滯邪生熱而增劇,俗傳瘧痢三方,為害更速,師於此等重證而不出方者,欲人尋繹而自得也。《傷寒論》自序云:「若能尋余所集,思過半矣。」此物此志也。
【男元犀按】下節白虎加桂枝湯,是《內經》所言之癉瘧,非師所云癉瘧之治也。師未出方,似可借用竹葉石膏湯之類,而梨汁、甘蔗汁,亦可以佐之。
【正曰】陰氣指少陰心腎也。心腎之陰虛,故熱而少氣,心中煩冤。邪氣能入於心,而內藏於心中,皆少陰陰氣孤絕之證也。陽氣指太陽膀胱也。水中之陽,化氣為熱,以衛周身。今獨有陽氣則為純熱,合於陽明則手足熱,合於三焦則欲嘔,外舍於腠理分肉之間,則令肌肉燥爍。治少陰宜雞子黃湯,治太陽宜白虎湯,後世如清瘟敗毒飲一方,可以兼治。註用白虎加桂枝,其理未悉。按《史記‧倉公傳》:「風癉客脬。」言癉邪客居膀胱,此癉瘧亦發於膀胱,與牡瘧正相對,牡瘧是邪在心也。陳註蓋未能考。
此言溫瘧與《內經》不同,而其義則相表裏也。然余謂仲師書,讀其正面,須知其對面,須知其反面,須知其旁面,則順逆分合,如織錦迴文,字字扣得著。上節言癉瘧,專主陰絕陽發,以補經文之未盡。至於經文所云,肺熱加以外感,為癉瘧之正證,亦包括在內。均一癉瘧,不無毫釐千里之判,此所以不率爾而出方也。至此節論溫瘧,又與《內經》不同。意者伏氣外出之證,其始也,熱為寒鬱而內藏。其發也,寒因熱盛而俯首。究竟釀此猖狂之熱禍,皆緣寒邪之格外為禍端,以白虎清其熱勢,加桂枝追其所由來,可謂面面周到,且所云無寒但熱、疼嘔之證,俱是《內經》癉瘧之正證,師於此補敘其正證,補出其正方,文法錯綜變化,非細心人不能體會。雖然,篇首有「弦數者風發」一句,《傷寒論》有風溫一證,於此可以悟開大覺路,即可以普濟無量蒼生矣。
白虎加桂枝湯方
知母六兩,石膏一斤,甘草二兩炙,粳米六合,桂枝三兩。
上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。
【王晉三云】《內經》論瘧,以先熱後寒,邪藏於骨髓者為溫癉二瘧,仲景以但熱不寒,邪藏於心者為癉溫二瘧。《內經》所云是邪之深者,仲景所言是邪之淺者也。其殆補《內經》之未逮歟!治以白虎加桂枝湯,方義原在心榮肺衛,白虎湯清榮分熱邪,加桂枝引領石膏、知母,上行至肺,從衛分泄熱,使邪之鬱於表者,頃刻致和而瘧已。至於《內經》溫癉二瘧,雖未有方,然同是少陰之伏邪,在手經者為實邪,在足經者為虛邪,實邪尚不發表,而用清降,何況虛邪有不顧慮其亡陰者耶?臨證之際,化而裁之,是所望於用之者也。
【正曰】身無寒但熱,為白虎湯之正證,加桂枝者以有骨節煩疼證,則有伏寒在於筋節,故用桂枝以逐之也。王註云:加桂枝領石膏、知母上行於肺,夫石膏、知母原本入肺,惟桂枝不入肺,本草可查,乃云桂枝引入肺,顯然謬誤。此等註,何可以解古聖之方。
瘧( 少熱) 多寒者,( 非真寒也。緣無形之寒氣,挾有形之痰飲,伏於心間,陽氣不能外透於肌表,故多寒,甚則有寒無熱。心為牡臟,因) 名之曰牡瘧,以蜀漆散主之。( 驅其心胸結伏之痰飲,則內陷之邪,亦轉旋而外出。)
此言牡瘧證也。方中雲母無真,未能速效,且此方原是宣通心陽,使氣行於肌表,則不至偏陰用事,卻不專在於湧吐也,故不註明「吐」之一字,余借用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯如神。
蜀漆散方
蜀漆燒去腥,雲母燒二日夜,龍骨等分。
上三味,杵為散,未發前,以漿水服半錢匕。
【王晉三云】邪氣結伏於心下,心陽鬱遏不舒,瘧發寒多熱少,不可謂其陰寒也。主之以蜀漆散,通心經之陽,開發伏氣而使榮衛調和。蜀漆,常山苗也,苗性輕揚,生用能吐。雲母在土中,蒸地氣上升而為雲,故能入陰分逐邪外出於表。然邪氣久留心主之宮城,恐逐邪湧吐,內亂神明,故以龍骨鎮心寧神,則吐法轉為和法矣。
附:《外臺秘要》三方
牡蠣湯:治牡瘧。
牡蠣、麻黃各四兩,甘草二兩,蜀漆三兩。
上四味,以水八升,先煮蜀漆、麻黃,去上沫,得六升,內諸藥,煮取二升,溫服一升,若吐則勿更服。
【尤在涇云】此系宋.孫奇等所附,蓋亦蜀漆散之意,而外攻之力較猛矣。
【趙氏云】牡蠣軟堅消結,麻黃非獨散寒,且可發越陽氣,使通於外,結散陽通,其病自愈。
【犀按】瘧多寒者名牡瘧,是痰飲填塞胸中,阻心陽之氣不得外通故也。
柴胡去半夏加栝蔞根湯:治瘧病發渴者,亦治勞瘧。
柴胡八兩,人參、黃芩、甘草各三兩,栝蔞根四兩,生薑三兩,大棗十二枚。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。
【徐忠可云】瘧邪在半表半裏之間,入與陰爭則寒,出於陽爭則熱,此少陽之象也。是謂少陽而兼他經之證則有之,謂他經而全不涉少陽,則不成其為瘧矣。所以小柴胡為少陽主方,渴易半夏加栝蔞根,亦治少陽成法也。攻補兼施,故亦主勞瘧。
【王晉三云】正瘧寒熱相間,邪發於少陽,與傷寒邪發於少陽者稍異,《內經》言:「夏傷於大暑,秋傷於風,病以時作,名曰寒瘧。」《金匱》云:「瘧脈多弦,弦數者風發。」正於淒愴之水寒,久伏於腠理皮膚之間,榮先傷而後風傷衛,故仲景用柴胡去半夏而加栝蔞根,其義深且切矣。蓋少陽瘧病發渴者,由風火內淫,刦奪津液而然矣。奚堪半夏性滑利竅,重傷陰液,故去之,而加天花粉生津潤燥,豈非與正傷寒半表半裏之邪,當用半夏和胃而通陰陽者,有別乎?
柴胡桂薑湯:治瘧寒多微有熱,或但寒不熱,服一劑如神。
柴胡半斤,桂枝三兩,乾薑二兩,栝蔞根四兩,黃芩三兩,甘草二兩炙,牡蠣二兩。
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三,初服微煩,復服汗出便愈。
【王晉三云】夏月暑邪,先傷在內之伏陰,至秋復感涼風,更傷衛陽,其瘧寒多微有熱,顯然陰陽無爭,故瘧邪從衛氣行陰二十五度,內有捍格之狀,是榮衛俱病矣。故和其陽即當和其陰,用柴胡和少陽之陽,即用黃芩和裏;用桂枝和太陽之陽,即用牡蠣和裏;用乾薑和陽明之陽,即用天花粉和裏。使以甘草調和陰陽。其分兩陽分獨重柴胡者,以正瘧不離少陽也。陰藥獨重於花粉者,陰虧之瘧,以救液為急務也。和之得其當,故一劑如神。
【元犀按】先賢云:「瘧病不離少陽,少陽居半表半裏之間,邪入與陰爭則寒,出與陽爭則熱,爭則病作,息則病止,止後其邪仍居與少陽之經。」愚意外為陽,內為陰,先寒者邪欲出,其氣干於太陽,衝動寒水之氣而作也。後熱者以胃為燥土,脾為濕土,濕從燥化則木亦從其化,故為熱為汗也。汗後木邪仍伏於陽明之中,應期而發者,土主信也。蓋久瘧胃虛,得補可愈,故先君用白朮生薑湯多效。
【趙氏曰】此與牡瘧相類而實非,牡瘧邪客心下,此風寒濕痹於肌表,肌表既痹,陽氣不得通於外,遂鬱伏於榮血之中,陽氣化熱,血滯成瘀,著於其處,遇衛氣行陽二十五度,及之則病作,其邪之入榮者,既無外出之勢,而榮之素痹者,亦不出而與陽爭,故少熱或無熱也。是用柴胡為君,發其鬱伏之陽。黃芩為佐,清其半裏之熱。桂枝、乾薑,所以通肌表之痹。栝蔞根、牡蠣除留熱消瘀血,甘草和諸藥調陰陽也。得汗則痹邪散,瘀熱行,而病愈矣。
中風歷節病脈證並治第五
此一節先辨風與痹之殊,後以「脈微而數,中風使然」八字,提出中風之大綱,如大海行舟,茫茫無際中,按羅經以定子午,則所向自無差錯,余註之曰:「風從虛入,指陽虛而言也。陽字指太陽而言,太陽虛則不能衛外而為固,故脈微。」余又註之曰:「熱從風發,以其人素有內熱而風中之。風為陽邪,內熱外風,風火交煽,故脈數。」教學者當知此八個字,是大慈大悲菩薩,立於雲端指示,以下止有四方,首方則為初中時邪未侵心者,示一堵塞法。次方為既中後邪已入心為癱癇者,示一下熱法。三方為邪已入心,病如狂狀者,示一表裏兼治法。四方為風攻於頭而不去,示一外治法。細繹方意,無非著眼於少陰,少陰兼手足而言,寒從水化而歸於下,以足少陰為主。風從火化而歸於上,以手少陰為主。知其真證,便得真方,學者當於引而不發之中,得其躍如之妙。
【補曰】絡脈空虛,《金匱》凡兩見。《水氣門》曰:「浮則絡脈虛,水氣皮膚。」其與此不同者,蓋因彼有小便難證。脈是血管,脈絡虛空則血管縮小,氣管空虛,水不走小便,則從氣管鬆處走出膜腠間而為腫也。此絡脈空虛,亦是氣管放鬆,然無水邪從內乘之,而有風邪從外乘之,則為中風,以其氣管虛鬆,是以風邪得居於膜腠而不瀉去也。此兩語互參之,則知空處容邪之理矣。風邪中人本速,然留伏有地則反緩而不行。正氣循行本緩,然機關失利則反急而增劇。正氣引邪則令人或左或右喎僻,而不得如其常也。正氣何以與邪風相引哉?觀於天地之風而知之矣。西洋氣學云:「天地空氣,既有冷熱,則能起風,因空氣熱即漲而上升,他處冷空氣即來補之。如熱帶內氣候常熱,則氣漲而上升,南北兩極氣候常冷,則風向熱帶吹來,至赤道相遇,復分而吹向兩極,如此循環幾不息也。夏則北極熱而風自南來,冬則南極熱而風自北來,晝則陸熱於水,故風從水至;夜則水熱於陸,故風從陸至。」此即風與氣相引之理矣。是以正氣趨左則邪氣從右赴之,正氣趨右則邪氣又從左赴之,左右抽風之理可以證明矣。又凡西洋論風,皆是冷熱相引,則知人之中風,其邪正相引者,亦仍是冷與熱之相引而已。故仲景用藥,亦多是寒熱互用。侯氏黑散治冷也,而必用黃芩。風引湯治熱也,而必用乾薑,後人不明冷熱相引之理,每於二方有疑竇。豈知仲景通造化之微者哉!絡者,脈之散者也,在皮膚肌肉之間,邪客於此,正氣不達則此間之肌肉死,不知痛癢,為肌膚不仁也。經者,脈之大者也。十二經皆起於手足,邪客之則手足之氣不貫不運,即重而不舉。血之在手足者,為邪所阻,則滯而不行,為死血。氣之趨手足者,為邪所戀,則流而不返為痰水,是以重不勝也。腑指胃腑,言邪入於胃,胃脈上通於心,邪氣生痰聚血,上迷心竅,即不識人。邪入於臟指心臟言,各家多兼腎言,然觀西洋熱帶赤道,吸引風起之義推之,則人之心應赤道之日,其吸引風邪與熱帶引風無異,故中風總是入心者多矣。開竅於舌,脈絡舌本,血脈凝濇,舌強不能言矣。陰血者,魄也,血亂於心中則魄死神迷。氣化者,津也,氣聚於空竅則津結為涎,舌下氣不收攝,故口吐涎。此節是仲景論中風之正文,凡後人中痰、中氣、中火、中寒、類中諸證,皆包在內,後人不知此義而另立名目,至陳修園又欲將後人之論屏於中風門外,皆未深知此段義也。
此為初病中風之偏於寒者,而詳其證之遞深也。師未出方,徐忠可云:「節下侯氏黑散即次之,疑係此證之方。」然余謂四肢煩重,心中寒甚者為的劑,若風火交煽,喻嘉言取用驅風至寶膏甚妙,方用防風二兩半、白朮一兩半、芍藥二兩半、芒硝五錢、生石膏一兩、滑石三兩、當歸二兩半、黃芩一兩、甘草二兩、大黃五錢、連翹五錢、川芎三兩半、麻黃五錢、天麻一兩、山梔子五錢、荊芥五錢、黃柏五錢、桔梗一兩、薄荷五錢、熟地黃一兩、羌活一兩、人參一兩、全蠍五錢、細辛五錢、黃連五錢、獨活一兩,共二十六味為末,煉蜜丸彈子大,每服一丸,細嚼,茶酒任下,臨臥服,但此方醫者病人或疑其散,或疑其攻,或疑其雜,往往不肯服而死,蓋有命焉,不可強也。呂純陽大丸更效。
【又按】風中經絡入腑者,可用驅風至寶膏,若入臟,最防進入於心,宜用侯氏黑散,於驅補之中,行其堵截之法,至於風引湯,按法用之,無往不利。
侯氏黑散,治大風,四肢煩重,心中惡寒不足者。( 外臺治風癲。)
【徐忠可云】此為中風家挾寒而未變熱者治法之準則也。謂風從外入,挾寒作勢,此為大風,證見四肢煩重,豈非四肢為諸陽之本,為邪所痹,而陽氣不運乎!然但見於四肢,不猶愈體重不勝乎!證又見心中惡寒不足,豈非漸欲凌心乎!然燥熱猶未乘心,不猶愈於不識人乎!故侯氏黑散用參、苓、歸、芎補其氣血為君,菊花、白朮、牡蠣養肝脾腎為臣,而加防風、桂枝以行痹著之氣,細辛、乾薑以驅內伏之寒,兼桔梗、黃芩以開提肺熱為佐,礬石所至,除濕解毒,收濇心氣,酒力營運周身為使,庶舊風盡出,新風不受,且必為散,酒飲至六十日止,又常冷食,使藥積腹中不下,蓋邪漸侵心,不惡熱而惡寒,其由陰寒可知,若胸中之陽不治,風必不出,( 太陽之氣,行於胸中,徐氏此註,精細之至。) 故先以藥填塞胸中之空竅,壯其中氣,而邪不內入,勢必外消,此即《內經》所謂塞其空竅,是為良工之理,若專治其表裏,風邪非不外出,而重門洞開,出而復入,勢將莫御耳。
【男元犀按】徐氏煞此九個字,真閱歷有得之言,不可順口讀去。
侯氏黑散方( 此方主補虛以熄其風。)
菊花四十分,白朮、防風各十分,桔梗八分,黃芩五分,細辛、乾薑、人參、茯苓、當歸、川芎、牡蠣、礬石、桂枝各三分。
上十四味,杵為散,酒服方寸匕,日一服,初服二十日,溫酒調服,禁一切魚肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即藥積腹中不下也,熱食即下矣,冷食自能助藥力。
【喻嘉言云】方中取用礬石以固濇諸藥,使之積留不散,以漸填空竅,必服之日久,風自以漸而息,所以初服二十日,不得不用溫酒調下,以開其痹著,以後則禁諸熱食,惟宜冷食,如此再四十日,則藥積腹中不下,而空竅塞矣。空竅填則舊風盡出,新風不受矣。蓋礬惟得冷即止,得熱即行,故囑云熱食即下矣。冷食自能助藥力,抑何用意之微耶。
【愚按】風家挾寒,雖未變熱,而風為陽邪,其變甚速,觀此方除熱之品,與祛寒之品並用,可見也。高明如尤在涇,尚有疑義,甚矣!讀書之難也。余每用此方,病家惑於人言而不敢服,輒致重證莫救,不得已遵喻嘉言法,用驅風至寶膏,或借用後卷婦人門竹葉湯,一日兩服多效,然亦有不得不用此散者,亦必預制以送,不明告其方,以杜庸俗人之論說也。
【犀按王晉三云】陳雲來謂《金匱》侯氏黑散,係宋人校正,附入唐人之方,因逸之,其辨論頗詳,而喻嘉言獨贊其立方之妙,驅風補虛行堵截之法,良非思議可到。方中取用礬石以固濇諸藥,冷服四十日,使之留積不散,以漸填其空竅,則風自熄而不生矣。此段議論,獨開千古之秘,誠為治中風之要旨。讀方下云:「初服二十日,用溫酒調。」是不欲其遽填也。後服六十日並宜冷食,則一任填空竅矣。未填竅本之《內經》:「久塞其空,是謂良工」之語,煞有來歷。
此為中風之偏於風者,而詳其證之遞深也。風為陽邪,其脈主緩,師未出方。徐忠可云:「下節即以風引湯次之。」疑係此證之方,余甚服其識,然與驅風至寶膏互服亦妙。
此節以遲脈託出緩脈,言遲則為寒者,以扇動之氣雖寒,而自人受之,則為陽邪,故分疏營衛二句,單承緩而不言遲,則可知其所獨重矣。
風引湯:除熱癱癇。
【徐忠可云】風邪內進,則火熱內生,五臟亢甚,進歸入心,故以桂甘龍牡,通陽氣安心腎為君,然厥陰風木,與少陽相火同居,火發必風生,風生必挾木勢侮其脾土,故脾氣不行,聚液成痰,流注四末,因成癱瘓,故用大黃以蕩滌風火濕熱之邪為臣,隨用乾薑之止而不行者以補之為反佐,又取滑石、石膏,清金以伐其木,赤白石脂厚土以除其濕,寒水石以助腎水之陰,紫石英以補心神之虛為使,故大人小兒風引驚癇皆主之,何後世以為石藥過多而不用,反用腦麝以致其氣,花蛇以增惡毒耶!
【愚按】用前方而尚恐其不及者,宜黃連阿膠湯,從少陰之本以救之,餘熱不除,虛羸少氣,近於痿證者,以竹葉石膏湯清補之,二方如神。
風引湯方( 此方主清熱以除其風。)
大黃、乾薑( 愚按應減半用) 、龍骨各四兩,桂枝、甘草、牡蠣各二兩( 愚按此品應加倍) ,寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六兩。
上十二味杵,粗篩,以韋囊盛之,取三指撮,井花水三升,煎三沸,溫服一升,治大人風引,小兒驚癇瘛瘲,日數發,醫所不療,除熱方。
【巢氏云】腳氣宜風引湯,按喻嘉言云:「本文有正氣引邪,喎僻不遂等語,故立方即以風引名之。」
【元犀按】大人中風牽引,小兒驚癇瘈瘲,正火熱生風,五臟亢盛,及其歸進入心,其治同也。此方用大黃為君,以蕩除風火熱濕之邪。取乾薑之止而不行者以補之。用桂枝、甘草以緩其勢。又用石藥之濇以堵其路,而石藥之中又取滑石、石膏清金以平其木。白赤石脂厚土以除其濕。龍骨、牡蠣以斂其精神魂魄之紛馳。用寒水石以助腎之真陰不為陽光所爍。更用紫石英以補心神之虛,恐心不明而十二經危也。明此以治入臟之風,游刃有餘矣。後人以石藥過多而棄之,昧孰甚焉。
此亦風進入心之治法也,徐靈胎云:「此方他藥輕而生地獨重,乃治血中之風也,此等法最宜細玩。」
【愚按】《金匱》書寥寥數語,讀者疑其未備,然而所包者廣也。中風以少陰為主,此節言風進手少陰之證,出其方治曰:「病如狂狀,妄行,獨語不休」者,蓋以手少陰心火也。陽邪進之,則風乘火勢,火借風威,其見證無非動象。曰無熱者,熱歸於內,外反無熱,即《傷寒論》桂枝二越婢一湯證,外無大熱之例也。曰其脈浮者,風火屬陽之本象也。然有正面,即有對面,手足少陰,可一而二之,實二而一之者也。考之唐宋後各家之論中風,曰昏迷不醒等證,其不為狂狀可知也。曰卒倒口噤等證,其不為妄行獨語可知也。曰面如妝朱,可知寒盛於下,格陽於上,不能無熱也。曰冷汗不止,可知其四肢厥逆,不止無熱也。曰脈脫,曰無脈,又將何以言浮乎?蓋以足少陰腎水也,陰邪進之,則寒水相遭,寒冰徹骨,其見證無非靜象,方書用三生飲一兩,薛立齋又加人參一兩者,蓋指此也。若痰涎如湧,三因白散可用,真陽上脫,氣喘痰鳴,黑錫丹可用,凡此皆為四逆證中風之例,究非中風之本證,其證散見於《傷寒論》中,《金匱》辟之於中風門外,所以示立法之純也。
防己地黃湯方
防己、甘草各一分,桂枝、防風各三分。
上四味,以酒一杯漬之,絞取汁,生地黃二斤,㕮咀蒸之,如斗米飯久,以銅器盛藥汁,更絞地黃汁,和分再服。( 按:此方表裏兼治,後人驅風至寶膏方,從此方悟出。)
【徐靈胎云】生漬取青汁,歸之於陽,以散邪熱。蒸取濃汁歸之於陰,以養血。此皆治風邪歸附於心,而為癲癇驚狂之病,與中風痹自當另看。
頭風摩散方
大附子一枚,鹽等分。
上二味為散,沐了,以方寸匕摩疾上,令藥力行。
此言偏頭風之治法也,附子辛熱以劫之,鹽之鹹寒以清之,內服恐助其火,火動而風愈乘其勢矣,茲用外摩之法,法捷而無他弊,且軀殼之病,《內經》多用外法,如馬膏桑鉤及熨法皆是,今人不講久矣。
【愚按】中風,大證也。《內經》與風痹風懿等證並論,讀者莫得其要,後世主火主氣、主血、主痰、主虛,紛紛不一,而且以真中、類中分門,張景岳又以非風另立一門,而中風究系何病,究用何方,茫然無據,每致患者十難救一,今讀《金匱》此論,以風字專指八方之風,中字從外入內,如矢之射人一般,病從太陽而起,在外在腑者為淺,在內在臟者為深,進於少陰者為較重,何等明亮,何等直捷,何等精粹,間有言之未盡者,余於小註總註,遵先生之大旨而補之,庶無駁而不純,偏而不舉之憾,其云「邪在於絡」二句,言絡邪病表,在六經之表也。其云「邪在於經」二句,言經邪病裏,在六經之裏也。其云「邪入於腑,即不識人」二句,腑指陽明之胃腑也。其云「邪入於臟,舌即難言」二句,臟指少陰之臟也。均以風引湯為主,余又以驅風至寶膏佐之。本卷附方,亦可消息而借用之,但不可令喧客奪主耳,而第一方侯氏黑散,為逐風填竅之神劑,凡中風證初患未經變熱者宜之,病後尤賴以收功,免致再患,為終身之廢疾。《金匱》論只七節,方只四首,其實論外有論,方外有方,所貴讀者之善悟也。江西喻嘉言喜讀仲景書,著《醫門法律》,全錄《金匱》原文,而參以時說,以致奪朱亂雅,其中有彼善於此者,如資壽解語湯,治中風脾緩,舌強不語,半身不遂等症。方用防風、炮附子、天麻、酸棗仁各一錢,肉桂、羚羊角各八分,羌活、甘草各五分,水煎,入竹瀝二匙,薑汁一滴服,又於此方去羌活,加熟地黃、枸杞子、菊花、胡麻仁、天門冬,治腎虛風入不語。以少陰脈榮舌本也。又補錄地黃飲子方,治舌喑不能言,足廢不能用,以腎虛氣厥不至舌下,方用熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、石斛、炮附子、五味子、白茯苓、石菖蒲、遠志、肉桂、麥冬各五分,加生薑五片,棗二枚,薄荷五葉,水一杯半,煎八分服。嘉言引此數方,大與《金匱》所論相反,後人遵其法而多誤,《醫學梯堦》譏其駁雜,信不誣也。余在直隸供職,著《金匱淺註》,此一證稿經三易,忽於防己地黃湯證,從對面反面處會悟,遂不禁拍案大呼曰:「風為陽邪,爛熟語,大有精義,他若陰邪為病,如三生飲、三因白散、黑錫丹等法,當辟之於中風門外,即如加味六君子湯,嘉言註云:『治四肢不舉,屬於脾土虛者,須用此以治其本,不可加入風藥,方用人參、白朮、茯苓、甘草、陳皮、半夏各一錢,麥門冬三錢,薑三片,棗二枚,水二杯,煎六分,加竹瀝一小杯溫服。口渴者,去半夏,加葳蕤、石膏,虛甚不熱者,加附子。』此亦主虛而立論,或為善後調理之法則可,若中風時,藉此湯培元氣以勝邪,亦何異於閉門而追寇哉!」
此言歷節之病,明其病因,大抵寒鬱其熱,究其病源,大抵虛致邪聚也,然「汗出入水」四字,言寒熱互搏,不過於最易見者示其端,惟善讀《易》者,可以悟其理也。
【尤在涇云】此證若非肝腎先虛,則雖得水氣,未必便入筋骨,非水濕內侵,則肝腎雖虛,未必便成歷節,仲景明其委而先溯其源,以為歷節多從虛得之也。
【又云】後《水氣篇》中云:「黃汗之病,以汗出入水中浴,水從汗孔入得之。」合觀二條,知歷節黃汗,為同源異流之病,其瘀鬱上焦者,則為黃汗,其並傷筋骨者,則為歷節也。
【補曰】汗出入水,水從孔入,是入膜腠膏油之間,蒸發脾土之色,則為黃汗,不為歷節也。以水居氣分之間,不干血分,故不發痛,惟水傷血分,血凝而氣不得通,始發痛,故此云如水傷心,歷節痛。心主血脈,血分阻而不通,則歷節痛,與黃汗之水入膜腠者不同,雖亦有兼黃汗者,然使其不傷血分,決不作痛,黃汗之與歷節,其分別處正在血分、氣分之不同也。修園於此,尚未分曉,按下文言風血相搏,則知歷節總屬血分,有黃汗出者,乃兼氣分者也。
此節分三段,皆言飲酒汗出當風,而成歷節也。飲酒主濕熱而言,凡濕熱內盛之人,皆以飲酒例之,與上節汗出入水,俱宜活看,上節拈出水字為例,以陰邪鬱其內熱者,視諸此也。此節拈出風字為例,以陽邪搏其濕熱者,視諸此也。
【正曰】此分三節,各有實義,修園必牽合為一章,則義反隘矣。首節言滑則穀氣化,而有積熱;浮則汗自出,而招外風,風熱相搏則骨節痛。此實熱挾風之歷節痛也,意見言外,或有缺文未可知也。次節是言少陰,心主血脈,血虛生風則為歷節,風血相搏,尤屬此證之正義,非閒文也,幸勿以為過脈之語,故此一節,尤不可略。下一節飲酒汗出當風,又是一義,若一牽連,反不賅洽。
此言肝腎俱虛,虛極而營衛三焦亦因之而俱病也。
【徐忠可云】桂枝行陽,知芍養陰,方中藥品頗多,獨挈此三味以名方者,以此證陰陽俱痹也。【又云】欲制其寒,則上之鬱熱已甚,欲治其熱,則下之肝腎已痹,故桂芍知附,寒熱辛苦並用而各當也。
【補曰】此節合下節,意義一也。諸肢節,謂四肢各處皆疼痛,即下節四屬斷絕之證也。身體尪羸,即下節身體羸瘦之證也。腳腫如脫,即下節獨足腫大之證也。按歷節之正證,只是風血相搏,疼痛如掣,仲景不立方,以為人所易知,不煩再贅,惟此節與下節是營衛虛之歷節,乃變證中之至微者也,故詳言之。下節有黃汗,此節無之,而有頭眩短氣,嗢嗢欲吐,以見或有此證無彼證,或有彼證無此證,總是三焦虛氣,乃見以上三證也。用藥之義,詳於下節。【再按】仲景所稱頭眩氣短,多是水結,欲吐、乾嘔、噦呃,多是火逆,歷節乃寒閉其火,血阻其氣,故間有此證。
桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩,芍藥三兩,甘草、麻黃、附子各二兩,白朮、知母、防風各四兩,生薑五兩。
上九味,以水七升,先煮麻黃減二升,去上沫,納諸藥品,煎取二升,溫服七合,日三服。
【元犀按】用桂枝湯去棗加麻黃,以助其通陽。加白朮、防風以伸其脾氣。芍藥、附子、知母以調其陰陽。多用生薑以平其嘔逆。
【補曰】枯泄斷泄之名,不能詳考,然其大意,傷骨傷筋,總見肝血腎氣兩受傷也。血為營,主於肝,血傷則榮氣不通,血脈凝濇。氣為衛,生於腎,氣傷則衛氣不達。《內經》云:「榮行脈中,衛行脈外。」榮行五十度而復於肺,衛氣晝行於陽,夜行於陰,平旦行盡,而大會榮氣於肺,衛會而榮乃和,榮通而衛不滯,若榮氣不通則衛不獨行。榮衛往來之道路,則在三焦膜腠之中,三焦內為油網,外為白膜,包肉連筋,外達皮毛,連屬四肢,皆三焦所統御也。若營衛俱微,三焦不能統御內外,其四肢焦膜連屬於筋者,皆斷絕而無榮衛以達之,則手肘銷削。其外之膜油不充,則身體羸瘦。下焦衛氣不振,水獨走足而腫大,脛亦獨冷,而榮血鬱於膜腠之中,則發黃汗。蓋榮血遏其衛氣,相蒸則為黃,若發熱而足脛冷,則是下焦衛陽出與榮爭,遂發為歷節痛。故方用桂附,以振衛陽;用薑防麻黃以達衛陽,使衛陽出於榮中,則榮氣通矣。用知母以清血中鬱熱,用白芍以行血中之滯,使榮血清暢則衛氣行矣。甘草、白朮以助營衛,榮衛通行,三焦暢旺,則有以充用於身而諸症愈。本註於榮衛三焦,未能透解。
此承上節肝腎俱虛證,而究其致虛之由,而推廣言之,又以因虛成病,不發熱者為勞傷,而發熱者為歷節,虛同而證則不同也。
【正曰】不發熱者,名黃汗,仲景已有明文,何得云為勞傷哉?此語蛇足。
【徐忠可云】歷節與黃汗最難辨,觀仲景兩言,假令發熱便為歷節,似歷節有熱,而黃汗無熱,然仲景敘黃汗,又每曰身熱,則知黃汗亦可有熱,總無不熱之歷節耳,若黃汗由汗出入水中浴,歷節亦有由汗出入水而水傷心,故黃汗汗黃,歷節或亦汗黃,則知歷節之汗亦有不黃,總無汗不黃之黃汗耳,若歷節言肢節疼,言疼痛如掣,黃汗不言疼痛,則知肢節痛,歷節所獨也。若黃汗言渴,言四肢頭面腫,言上焦有寒,其口多涎,言胸中窒不能食,反掣痛,暮躁不得眠,而歷節但有足腫、黃汗,則知以上證,皆黃汗所獨也,是者何也,若是者何也。黃汗歷節,皆是濕鬱成熱,逡巡不已,但歷節之濕,邪流關節,黃汗之濕,邪聚膈間,故黃汗無肢節痛,而歷節少上焦證也。
病歷節不可屈伸,疼痛,( 上既言其證,今可補其方,以) 烏頭湯主之。
【尤在涇云】此治寒濕歷節之正法也。
【徐忠可云】病歷節,括足腫發熱言,承上文也。按足腫而膝脛不冷,似可加黃柏、知母。
【正曰】徐註以此節為承上文,非也。仲景一部書,每於正證,多不出方。蓋當時醫學尚明,正病正法,人人易知,惟變證變法,人多不知,故仲景之文,每詳於變而略於證,亦是《春秋》正例,《公羊》多略之,而《春秋》變例特加詳焉,同一意也。此烏頭湯,即純治寒濕歷節之變證。歷節多是風濕挾熱,此則純是寒,曰不可屈伸,則歷節而兼拘急,證亦略異,乃歷節之變證也,故以烏頭湯主之。徐註以此方,合於上節則大刺謬,在己亦知其非,又遷就曰:「似可加黃柏、知母。」安知仲景書意哉?修園以為承上飲酒汗出節,然彼有脈濇、短氣、汗出等證,與此又不同。
烏頭湯方:亦治腳氣疼痛不可屈伸。
麻黃、芍藥、黃耆、甘草各三兩炙,烏頭五枚㕮咀,以蜜三升煎服一升即無烏頭大附子亦可。
上四味,以水三升,煮取一升,去滓,納蜜煎中,更煎之,服七合,不知,盡服之。
【尤在涇云】此治寒濕歷節之正法也。寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去,而病在筋節,又非皮毛之邪可以汗而散者,故以黃耆之補,白芍之平,甘草之補,牽制二物,俾得深入而去濕邪。如衛瓘監鍾鄧入蜀,使其成功而不及於亂,乃制方之要妙也。
礬石湯:治腳氣衝心。礬石二兩。
上一味,以漿水一斗五升,煎三五沸,浸腳良。
此腳氣外治之方也。前云:「疼痛不可屈伸,以烏頭湯主之。」至於衝心重證,似難以外法幸功,然衝心是腎水挾腳氣以凌心,而礬能卻水,兼能護心,所以為妙。想必以烏頭湯內服後,又以此湯外浸也。
【正曰】此章論歷節,而附及腳氣者,藉以辨歷節之證,有似腳氣而非腳氣也。乃主中之賓,故治亦僅見一斑,非礬石一味,便足盡腳氣之治,讀者當會言外之意。蓋腳氣證,仲景又詳於趺蹶轉筋門,便知此是主中之賓也。必牽烏頭湯解,謬矣。
【尤在涇云】腳氣之病,濕傷於下,而氣衝於上。礬石味酸濇,性燥能卻水收濕解毒,毒解濕收,上衝自止。
附方:( 考岐伯謂中風有四:一曰偏枯,半身不遂。二曰風痱,於身無所痛,四肢不收。三曰風懿,奄忽不知人。四曰風痹,諸痹類風狀。風懿,即該中風卒倒內,《金匱》不重舉。)
《古今錄驗》續命湯:治中風痱,身體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉側。
麻黃、桂枝、甘草、乾薑、石膏、當歸、人參各三兩,杏仁四十粒,川芎一兩五錢。
上九味,以水一斗,煮取四升,溫服一升,當小汗,薄覆,脊憑几坐,汗出則愈,不汗更服,無所禁,勿當風,並治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫。
【徐忠可云】痱者,痹之別名也。因營衛素虛,風入而痹之,故外之營衛痹,而身體不能自收持,或拘急不得轉側,內之營衛痹,而口不能言,冒昧不知痛處,因從外感來,故以麻黃湯行其營衛,乾薑、石膏調其寒熱,而加芎歸參草以養其虛。必得小汗者,使邪仍從表出也。若但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫,此風入而痹其胸膈之氣,使肺氣不得通行,獨逆而上攻面目,故亦主之。
【元犀按】風,陽邪也,氣通於肝。痱,閉也,風入閉塞其毛竅,阻滯榮衛不行也。蓋風多挾寒,初中時,由皮膚而入,以漸而深入於內,鬱久則化熱,熱則傷陰,陰傷內無以養其臟腑,外不能充於形骸,此即身體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處,所由來也。主以《古今錄驗》續命湯者,取其祛風走表,安內攘外,旋轉上下也。方中麻黃、桂枝、乾薑、杏仁、甘草、石膏,以發其肌表之風邪,兼理其內鬱之熱,又以人參、當歸、芎藭補血調氣,領麻黃、石膏等藥穿筋骨,通經絡,調榮衛,出肌表之邪,是則此方從內達外,圓轉周身,驅邪開痱,無有不到,稱曰《古今錄驗》續命湯,其命名豈淺哉?
《千金》三黃湯:治中風,手足拘急,百節疼痛,煩熱,心亂,惡寒,經日不欲飲食。
麻黃五分,獨活四分,細辛、黃耆各二分,黃芩三分。
上五味,以水六升,煮取二升,分溫三服,一服小汗出,二服大汗出。心熱加大黃二分,腹滿加枳實一枚,氣逆加人參三分,悸加牡蠣三分,渴加栝蔞根三分,先有寒,加附子一枚。
【徐忠可云】此風入營衛肢節之間,擾亂既久,因而邪襲腎府,手足拘急,陽不運也。百節疼痛,陰不通也。煩熱心亂,熱攻於心也。惡寒,經日不欲飲食,腎家受邪,不能交心關胃也。故以麻黃通陽開痹,而合薑耆以走肌肉,合黃芩以清邪熱,獨活、細辛專攻腎邪為主,而心熱、腹滿、氣逆、悸、渴及先有寒,各立加法,為邪入內者治法之準繩也。
【犀按】此附治風中太少,通護陰陽,驅邪之方也。足太陰屬脾主四肢,手足拘急,惡寒,經日不欲飲食者,脾不運也。手少陰屬心主神,心病則神昏,故心亂而發煩熱也。足少陰屬腎主筋骨,病則百節疼痛也。方用麻黃、黃耆,入太陰宣陽發表,淨脾中之邪,以黃芩清其心熱以止煩,又用細辛、獨活入腎,穿經骨以散腎邪,此主治之大意也。方下氣逆加人參等六法,其意未會,不敢強解,留俟後之學者。
近效朮附湯:治風虛頭重眩苦極,不知食味,暖肌補中,益精氣。
白朮一兩,附子一枚半炮去皮,甘草一兩炙。
上三味銼,每五錢匕,薑五片,棗一枚,水盞半,煎七分,去滓,溫服。
【按喻嘉言云】經謂:「內奪而厥,則為風痱。」仲景見成方中,有治外感風邪,兼治內傷不足者,有合經意,取其三方,以示法程。一則曰《古今錄驗》續命湯,治營衛素虛而風入者。再則曰《千金》三黃湯,治虛熱內熾而風入者。三則曰近效朮附湯,治風已入臟,脾腎兩虛,兼諸痹類風狀者,學人當會仲景意,而於淺深寒熱之間,以三隅反矣。
【喻嘉言又云】此方不用風藥,但以附子暖其水臟,水土一暖,則濁陰之氣盡趨於下,而頭重苦眩及食不知味之證除矣。
崔氏八味丸:治腳氣上入,少腹不仁。即腎氣丸。
乾地黃八兩,山茱萸、山藥各四兩,澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩,附子一枚,桂枝一兩。
上八味末之,煉蜜丸梧子大,酒下十五丸,日再服。按宜服三錢。
【按】漢之一兩,今之三錢零,此方附子用一枚,計今之法碼,重應一兩,此方地黃應用二兩六錢六分,山藥、山茱萸應用一兩三錢三分,澤瀉、茯苓、丹皮應用一兩,桂枝應用三錢三分,附子一枚應用一兩,今人分兩多誤,今特核正,如若多用,照此遞加。
《千金》越婢加朮湯:治內極熱則身體津脫,腠理開,汗大泄,厲風氣,下焦腳弱。
麻黃六兩,石膏半斤,生薑二兩,甘草二兩,白朮四兩,大棗十五枚。
上六味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分三服,惡風加附子一枚。
【元犀按】方中朮甘薑棗,所以維正氣之根,不使陽隨汗出,陰隨熱化也。惡風加附子者,所以預防其亡陽也。
血痹虛勞病脈證並治第六
問曰:「血痹之病,從何得之?」師曰:「夫尊榮之人,( 形樂而志苦,志苦故) 骨弱,( 形樂故) 肌膚盛,( 然骨弱則不能耐勞,肌膚盛則氣不固,若) 重因疲勞則汗出,( 汗後愈疲而嗜臥) 臥( 中) 不時動搖,加被微風,遂得( 而乾) 之。( 風與血相搏,是為血痹,) 但以( 血痹人兩手寸關尺六部) 脈( 本) 自微濇,( 一見脈微,則知其陽之不足,一見脈濇,則知其陰之多阻,而其邪入之處,) 在( 於) 寸口,( 以左寸之心主營,右寸之肺主衛也,今診其) 關上( 之寸口) 小緊,( 緊為邪徵,又合各部之微濇,可知陽傷,而邪因以阻其陰,必得氣通,而血方可循其度,) 宜針引陽氣,令脈和緊去則愈。」
此言血痹之症,由於質虛勞倦,列於虛勞之上,與他痹須當分別也。
【正曰】以志苦解骨弱,既非尊榮人之定情,亦非致骨弱之定理。脈微濇在寸口是一句,註將微濇分屬六部,而在寸口三字,謂是邪入心肺,不免添設。關上小緊,據下節寸口、關上、尺中分論,則知關上即指關脈而言,註謂是關上之寸口,實屬矯強。謹按此節,文頗明順,何必如是之鑿,吾特解之曰:「血痹之證,從何得之?師曰:『夫尊榮人居安處逸,腎陽不振則骨弱,飲食甘美脾陰有餘,則肌膚盛,重因疲勞腎陽外泄,肌膚不固而汗易出,臥時或輾轉帳幄有所搖動,受微風,陽不能衛,陰不能固,遂得血痹、身體疼痛麻木等症。診其脈必微濇見於寸口,知其陽虛也。關屬中土,關上小緊,知其肌膚為寒所滯,致陰血凝濇之故。合論之總是氣虛血滯,故宜針引陽氣,令微濇之脈和,而小緊之脈去則愈。』富貴人確有此種病也,修園之註欠明。」
血痹( 症脈之通體) ,陰陽俱微,( 前言微濇,今言微而不言濇,以濇即在微中也。) 寸口( 脈在) 關上( 者亦) 微,尺中小緊,( 前言緊在關上之寸口,今言緊在尺中,非前後矛盾也。邪自營衛而入,故緊止見於寸口,既入之後,邪搏於陰而不去,故緊又見於尺中也。) 外證身體不仁,( 雖) 如風痹之狀,( 其實非風,以) 黃耆桂枝五物湯主之。( 經云:「陰陽形氣俱不足者,勿刺以針,而調以甘藥。」茲方和營之滯,助衛之行,甘藥中亦寓針引陽氣之意也。)
此節與上節合看,其義始備,其方即桂枝湯,妙在以耆易草,倍用生薑也。
【正曰】關上二字註,仍指寸口言,實為矯強,吾特解之曰:「血痹證陰血凝濇,由於陽氣不達之故,其脈自應陽寸陰尺俱見微象,或寸口關上兩部脈皆微,而尺中獨見小緊,亦是陽氣虛、陰血濇之象也。寸口、關上、尺中,明是三部對舉,何得誤關上仍作寸口解。」
黃耆桂枝五物湯方
黃耆三兩,芍藥三兩,桂枝三兩,生薑六兩,大棗十二枚。
上五味,以水六升,煮取二升,溫服七合,日三服。
【元犀按】《內經》云:「邪入於陰則為痹。」然血中之邪,以陽氣傷而得入,亦以陽氣通而後出。上節云宜針引陽氣,此節而出此方,即以藥代針引之意也。又按:此即桂枝湯去甘草之緩,加黃耆之強有力者,於氣分中調其血,更妙倍用生薑以宣發其氣,氣行則血不滯而痹除,此夫倡婦隨之理也。
此以大虛二脈,提出虛勞之大綱,意者腎精損則真水不能配火故脈大,脾氣損則穀氣不能內充故脈虛,二脈俱曰為者,言其勢之將成也。《難經》云:「損其脾者,調其飲食,適其寒溫。損其腎者,益其精。」未雨綢繆,其在斯乎!
此言望色而得其虛,又當參之於脈,而定其真虛與否也。
男子( 勞而傷陽,陽氣不足,其) 脈虛沉弦,( 不關外邪,其身) 無寒熱,( 但病) 短氣裏急,小便不利,面色白,( 為陽傷之易見者,人可共知,而上虛則眩,當隨) 時( 自見其) 目瞑,( 陽虛陰必走,有時) 兼( 見為) 鼻衄,( 丹田氣海關元等穴,俱在少腹,元陽傷則) 少腹滿,此為勞( 而傷陽) 使之然。勞( 而傷陰) 之為病,( 陰病而虛,虛陽愈熾,) 其脈浮大,手足煩,春夏( 木火炎盛之際,氣浮於外,則裏愈虛而) 劇,秋冬( 金水相生之候,氣斂於內,則不外擾而) 差,( 陰虛而陽必蕩,故) 陰寒精自出,( 精枯而骨漸痿,故) 痠削不能行。( 此為勞而傷陰使之然。) 男子( 精氣交虧,氣虧而) 脈浮弱( 精虧) 而( 脈) 濇,為( 得天之稟不足,當) 無子。( 蓋其人之) 精氣( 定是) 清冷。
此三節首言勞而傷陽,是承第一節「脈極虛為勞」句來,次言勞而傷陰,是承第一節「脈大為勞」句來,三言精氣俱虧,本於賦稟,是承第二節「脈浮裏虛也」二句來,然陰陽有互根之理,天定勝人,人定亦可勝天,此中調燮補救之道,良醫功同良相,若熟江湖,經走富貴門者,恃有八仙長壽丸、六八味丸、左右歸丸、人參養榮湯、補中益氣湯、金水六君煎、百花膏、加味歸脾湯、加味逍遙散等之快捷方式,不必與言及此也。
【正曰】脈虛沉弦一節是言陰虛,脈浮大一節是言陽虛,註謂上節亦是傷陽誤也。蓋沉弦在裏,陽鬱於內也。故其外無寒熱,面色白雖似虛寒,而其裏急小便不利,目瞑兼衄,少腹滿,俱見內熱壅發之症,是陰虛非陽虛也。其第二節脈浮大為在表,陽浮於外也。陽外浮則陰孤於內,故陰寒精自出,其外雖見手足煩,而其內陽虛也。兩節互勘,極其精細,淺註混而無別,於脈證殊有不合。
以上各證,雖有陰陽之殊,而總不外乎一虛,於虛中求一真面目,當知有精氣神三寶,於精氣神中求一真救治,則惟有桂枝龍骨牡蠣湯一方,謂為失精家之主方,而以上陰陽互見之證,亦在其中,亦且精氣神之為病,千變萬化,無不總括其中。
夫( 腎主閉藏,肝主疏泄,) 失精家,( 過於疏泄,故) 少腹弦急,( 前陰為宗筋之所聚,氣隨精而過泄,故) 陰頭( 無氣而自) 寒,( 肝開竅於目,黑水神光屬腎,肝腎虛故) 目眩,( 腎之華在變,肝藏血,髮者血之餘,肝腎虛故) 髮落,( 以上諸症,徵之於脈) 脈極虛芤遲,( 遲) 為清穀,( 芤為) 亡血,( 虛為) 失精。( 然失精家脈復不一,苟) 脈得諸芤動微緊,男子( 為陰虛不得陽之固攝而) 失精,女子( 為陰虛不得陽之剛正而) 夢交,桂枝龍骨牡蠣湯主之。( 是湯也,伊聖闡陰陽造化之微,與小建中等方相表裏,用得其法,則頭頭是道矣。)
此為陰虛者出其方也。其方看似失精夢交之專方,而實為以上諸證之總方也。時醫止知桂枝為表藥,龍牡為濇藥,妄測高深,皆不讀《神農本草經》之過也。按自夫失精家至桂枝加龍骨牡蠣湯止,隱承第一節脈大為勞,意言虛陽盛而真陰虛者,故以脈之浮大虛為主,而間有沉弦微緊者,仍露出陽衰之象,蓋以陰根於陽,陰病極則並傷其陽也。故其方以桂枝湯調陰陽,加龍骨、牡蠣以專滋其陰,可知陰虛中又有陰陽之分也,故小註中多以陰陽分析。
又按《小品》云:「虛弱浮熱汗出者,此方除桂枝,加白薇、附子各三分,名曰二加龍骨湯。」蓋以桂性升發,非陰虛火亢者所宜,況此證之汗,因虛陽鼓之而外溢,必得白薇之苦寒瀉火,即是養陰,附子之辛熱導火,亦是養陰,功同腎氣丸,但腎氣丸《金匱》中五見,皆從利小便中而治各證,不若此方之泛應曲當也,究之偏於陰虛者宜此,否則原方及小建中等方,陰陽並理,面面周到,可謂入神。唐王燾《外臺秘要》,多用仲師小品方。
【正曰】此論陽虛不能收攝精血,故脈見虛芤,陽浮於外而不斂也。微緊者,虛寒也,故主用桂枝龍牡湯。修園註此是治陰虛,誤人不淺。
桂枝龍骨牡蠣湯方
桂枝、芍藥、生薑各三兩,甘草二兩炙,龍骨、牡蠣各三兩,大棗十二枚。
上七味,以水七升,煮取三升,分溫三服。
【男元犀按】龍者,天地之神也。龍骨者,龍之所脫也。海者,水之所歸也。牡蠣者,海氣之所結也。古聖人用此二味,絕大議論,今人以「固濇止脫」四字盡之,何其淺也。
《小品》云:「虛弱浮熱汗出者,除桂加白薇一兩五錢,附子一兩,名曰二加龍骨湯。」
【徐氏云】外證得之能解肌去邪氣,內證得之能補虛調陰陽。加龍骨、牡蠣者,以失精夢交為神精間病,非此不足以斂其浮越矣。
【元犀按】徐忠可以龍骨、牡蠣「斂其浮越」四字括之,未免以二味為濇藥,猶有人之見存也。吾於龍之飛潛,見陽之變化莫測,於海之潮汐,見陰之運動不窮。龍骨乃龍之脫換所遺,牡蠣乃海之精英所結,分之為對待之陰陽,合之為各具之陰陽,亦為互根之陰陽,難以一言盡也。其治效無所不包,余亦恐舉一而漏萬,惟能讀《本經》、《內經》、仲景書者,自知其妙。
天雄散方
天雄三兩炮,白朮八兩,桂枝六兩,龍骨三兩。
上四味,杵為散,酒服半錢匕,日三服,不知,稍增之。
【按】天雄藥鋪無真,當以大附子代之。
【尤在涇云】此疑亦後人所附,為補陽攝陰之用也。
【男元犀按】尤註未確,先君移於八味腎氣丸方之後,而詳註之,可謂發前人所未發。
【元犀按】此方雖系後人採取,然卻認出春之腳陽之家,而施以大溫大補大鎮納之劑,可謂有膽有識。方中白朮入脾以納穀,以精生於穀也。桂枝入膀胱以化氣,以精生於氣也。龍骨具龍之性,龍致水以海為家,蓋以精歸於腎,猶水歸於海,而龍得其安宅也。深得《難經》所謂「損其神者益其精」之旨。然天雄不可得,可以附子代之,斷不可泥於小家天雄主上,附子主下之分。
【補曰】上二方皆陽虛失精之治,今多陰虛失精者不可誤用此方也。凡用方當考實,切勿註贊其妙而亡其實也。此方與桂枝加龍骨牡蠣治證同桂枝湯,天雄更能溫腎,言外見此與前方相繼成功也。若移於腎氣丸之後則誤矣。
男子平人,脈虛弱細微者,( 元陽不足也。陽不足則不能衛外而為固,且陽病而陰不能自長,陰亦不足,故不能自守,而) 喜盜汗也。人年五六十,( 陽氣就衰,脈不宜大,而) 其病脈反大者,( 非真陽之有餘,乃虛陽之上亢,) 痹挾( 脊) 背( 之左右兩) 行,( 為太陽之經道,太陽為諸陽主氣,陽氣虛則痹而不行也。) 若( 陽氣以勞而外張,外張則寒動於中,而為) 腸鳴,( 火熱以勞而上逆,上逆則與痰相搏,而生於腋下為) 馬刀,( 生於頸旁為) 俠癭者,皆為勞得之。脈沉小遲,( 三者相並,是陽氣全虛,故) 名脫氣,( 氣脫則軀乃空殼,) 其人疾行則( 氣竭而) 喘喝,( 陽虛則寒,寒盛於外,則) 手足逆寒,( 寒盛於中,則為腹滿,) 甚則溏泄,食不( 消) 化也。脈( 輕按) 弦而( 重按) 大,弦則為( 陽微而遞) 減,大則為( 外盛而中) 芤,減則( 陽不自振為諸寒,芤則陰不守中) 為( 中) 虛,虛寒相搏,此名為革。( 革脈不易明,以弦減芤虛二脈形容之,則不易明者明矣,見此脈者,) 婦人則( 不能安胎而) 半產( 不能調經而) 漏下,男子( 不能統血,) 則亡血( 不能藏精,則) 失精。
自男子平人脈虛弱微細起,至亡血失精止,隱承第一節脈極虛亦為勞意,分四小節,言虛陰盛而真陽衰者,故以脈之沉緊弦細邊為主,而間有芤大者,仍現出陰虛之象,蓋以陽根於陰,陽病極則並傷其陰也,小註中以陰陽分疏,即此故也。下一節約其大要以出方,再下一節,從前方而推進一步,再下一節,以陰陽之總根在下,舉一少腹,一小便,以示一隅之舉也。
【正曰】脈大者,陰虛而陽浮也。陰血不能養經脈,則痹俠背行,老人之喜捶背者是也。馬刀俠癭是肝血不養筋之病,腸鳴亦有熱證,脾陰不化,腸枯濇而氣不暢,此證亦多。修園錯認腸鳴為寒,故註不的確,不知此與下沉小遲,乃一陰一陽之對子,此節脈大,下節脈小,此是陰虛,下是陽虛,互勘自明,幸勿混誤。按仲景論證陰陽俱有,修園偏於從陽,故多差誤,論脈尤葛籐。
此為陽虛者出其方也。然小建中湯調其陰陽,和其營衛,建其中氣,其用甚廣,附錄尤註於後。
【尤在涇云】此和陰陽調營衛之法也。夫人生之道,曰陰曰陽,陰陽和平,百疾不生,若陽病不能與陰和,則陰以其寒獨行,為裏急,為腹中痛,而實非陰之盛也。陰病不能與陽和,則陽以其熱獨行,為手足煩熱,為咽乾口燥,而實非陽之熾也。昧者以寒攻熱,以熱攻寒,寒熱內賊,其病益甚,惟以辛甘苦甘,和合成劑,調之使和,則陽就於陰,而寒以溫,陰就於陽,而熱以和,醫之所以貴識其大要也,豈徒云:「寒可治熱,熱可治寒」而已哉!或問:「和陰陽調營衛是矣,而必以建中者何也?」曰:「中者,脾胃也,營衛生成於水穀,而水穀轉輸於脾胃,故中氣立則營衛流行,而不失其和,又中者,四運之軸,而陰陽之機也,故中氣立則陰陽相循,如環無端,而不極於偏,是方甘與辛合而生陽,苦得甘助而生陰,陰陽相生,中氣自立,是故求陰陽之和,必於中氣,求中氣之立者,必以建中也。」
【徐忠可云】勞字從火,未有勞症而不發熱者也。又勞字從力,以火能蝕氣,未有勞症而力不疲者也。人身中不過「陰陽血氣」四字,氣熱則陽盛,血熱則陰盛,然非真盛也。真盛則為氣血方剛,而壯健無病矣。惟陰不能與陽和,陽不能與陰和,故變生以上數節所列之證,陰陽中更有陰陽之分,寒熱互見,醫者當如堪輿家按羅經以定子午,則各向之宜忌,以及兼針之可否,無不可按法而行矣。至於亡血失精,陰虛陽虛皆有之者,陰極能生熱也,故見脈在浮大邊,即當知陰不能維陽。腎為陰之主,務交其心腎而精血自足。見脈在細小邊,即當知陽不能勝陰,脾為陽之主,即補其中氣,而三陽自泰,故仲景特拈此二大扇,以為後人治虛勞之準。至陰虛熱極而燥,此虛勞之壞證也,朱奉議創出滋陰一法,授庸醫以耽延時日,依阿附和之術,大失治虛勞正法,後人見滋陰亦有愈者,乃用參不用參,聚訟不已。豈知仲景以行陽固陰為主,而補中安腎,分別用之,不專恃參,不專滋陰,為恢恢游刃也哉!
【按】陽虛陰虛,古人亦有是說,而朱紫之最混者,薛立齋倡之,張景岳和之,至於今止知多寒者可施耆朮薑附等為陽虛,多熱者可施地冬歸芍等為陰虛,而斯道掃地盡矣。余於前註,亦以陰虛陽虛分析,然而裏急腹中痛,四肢痠疼,手足煩熱,脾虛也。悸,心虛也。衄,肝虛也。失精,腎虛也。咽乾口燥,肺虛也。五臟皆屬於陰,故謂為陰虛之病,然《內經》云:「脾為陰中之至陰。」又云:「陰病治陽。」故必先以溫藥建其脾土,而五臟皆陰,故謂為循環而受益,謂為陽虛,蓋以陰之失陽而虛也。
【男元犀按】血從清道出為鼻衄,從濁道出為吐血,下溢為便血,統屬於衝任督之脈為病,以衝任督之脈,皆屬於肝也。
【男元犀按】此註又從前註深一層立論,陰虛陽虛分解,猶是為中人以下說法。
小建中湯方
桂枝三兩,甘草二兩,芍藥六兩,生薑三兩,飴糖一升,大棗十二枚。
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。
【張心在云】肺損之病,多由五志生火,銷鑠金臟,咳嗽發熱,漸至氣喘側眠,消瘦贏瘠,虛証交集,咽痛失音而不起矣。壯水之主,以制陽光。王冰成法,於理則通,而多不效,其故何歟?竊嘗觀於爐中之火而得之。炊飯者,始用武火,將熟則掩之以灰,飯徐透而不焦黑,則知以灰養火,得火之用而無火之害,斷斷如也。五志之火內燃,溫脾之土以養之,而焰自息。方用小建中湯,虛甚加黃耆,火得所養而不燃,金自清肅。又況飴糖為君,治嗽妙品,且能補土以生金,肺損雖難著手,不患其不可治也,然不獨治肺損,凡五勞七傷,皆可以通治。
虛勞裏( 虛脈) 急,( 以及眩悸喘渴失精亡血腹痛) 諸( 證之) 不足,( 相因而至,以) 黃耆建中湯主之。此一節即前節之證,前節之方,而推展言之也。
【尤在涇云】裏急者,裏虛脈急,腹中當引痛也。諸不足者,陰陽諸脈並俱不足,而眩、悸、喘、渴、失精、亡血等症,相因而至也。急者,緩之必以甘,不足者,補之必以溫,而充虛塞空,則黃耆尤有專長也。
黃耆建中湯方
即小建中湯內加黃耆一兩半,餘依上法。氣短胸滿者加生薑,腹滿者去棗加茯苓一兩半,及療肺虛損不足,補氣加半夏三兩。
【按】氣短何以不加人參,胸滿何以不加橘皮,而俱加生薑乎?腹滿加茯苓,以茯苓不根不苗,得氣化而生,以氣化者氣化,猶為思議可及,而去棗者,恐棗之甘能壅滿,然何以飴糖、甘草之大甘,而不去乎?又何以療及肺虛損不足乎?補氣加半夏,更為匪彝所思,今之醫師,請各陳其所見。
【元犀按】虛勞裏急者,裏虛脈急也。諸不足者,五臟陰精陽氣俱不足也。經云:「陰陽俱不足,補陰則陽脫,瀉陽則陰竭,如是者當調以甘藥。」又云:「針藥所莫及,調以甘藥。」故用小建中湯,君以飴糖。甘草本稼穡作甘之味,以建立中氣,即《內經》所謂:「精不足者,補之以味」是也。又有桂枝、薑、棗之辛甘,以宣上焦陽氣,即《內經》所謂:「辛甘發散為陽」是也。夫氣血生於中焦,中土虛則木邪肆,故用芍藥之苦泄,於土中瀉木,使土木無忤,而精氣以漸而復,虛勞諸不足者,可以應手而得耳。加黃耆者,以補其虛,塞空實腠通絡尤專長也。
虛勞腰痛,( 為腎氣虛而不行,) 小腹拘急,小便不利者,( 為膀胱之氣,虛而不化,以) 八味腎氣丸主之。
此補言下焦之證治也。八味腎氣丸為溫腎化氣之良方,若小便多者,大為禁劑,自王太僕著《元和經》極贊其功,然用者頗少,至薛立齋以之統治百病,趙養葵之《醫貫》,奉為神丹,李士材、張景岳因之,以治本一說,文其模糊兩可之術,誤人不少。
【又按】《金匱》於桂枝龍骨牡蠣湯後,突出天雄散一方,與前後文不相連貫,論中並無一言及之,以致各註家疑為後人所附,而不知此方絕大議論,方中白朮為補脾聖藥,最得土旺生金,水源不竭,納穀者昌,精生於穀之義,且又得桂枝化太陽之水腑,天雄溫少陰之水臟,水哉!水哉!其體本靜,而川流不息者,氣之動,火之用也。更佐以龍骨者,蓋以龍屬陽,而宅於水,同氣相求,可以斂納散漫之火而歸根,以成陰陽平秘之道,《金匱》於虛勞證,窮到陰陽之總根,而歸之於腎,曰腰痛,曰小腹拘急,曰小便不利,略拈數證,以為一隅之舉,恐八味腎氣丸之力量不及,又立此方,誠為煉石補天手段,其證治方旨,俱未發明者,即《內經》禁方之意,重其道而不輕泄也歟!
八味腎氣丸方( 見婦人雜病。)
虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之。
此方虛勞內外,皆見不足,不止上節所謂裏急諸不足也。不足者補之,前有建中、黃耆建中等法,又合之桂枝加龍牡等法,似無剩義,然諸方補虛則有餘,去風則不足,凡人初患傷風,往往不以為意,久則邪氣漸微,亦或自愈,第恐既愈之後,餘邪未淨,與正氣混為一家,或偶有發熱,偶有盜汗,偶有咳嗽等證。婦人經產之後,尤易招風,凡此皆為虛勞之根蒂,治者不可著意補虛,又不可著意去風,若補散兼用,亦駁雜而滋弊,惟此丸探其氣味化合所以然之妙,故取效如神。
薯蕷丸方
薯蕷三十分,人參七分,白朮六分,茯苓五分,甘草二十分,當歸十分,大棗百枚為膏,桔梗五分,杏仁六分,桂枝十分,芍藥六分,白蘞二分,芎藭六分,麥冬六分,阿膠七分,乾薑三分,防風六分,神麴十分,柴胡五分,豆黃卷十分,乾地黃十分。
上二十一味,末之,煉蜜為丸,如彈子大,空腹酒服一丸,一百丸為劑。
【魏念庭曰】人之元氣在肺,人之元陽在腎,既剝削則難於遽復矣。全賴後天之穀氣資益其生,是榮衛非脾胃不能宣通,而氣血非飲食無由平復也。仲景故為虛勞諸不足,而兼風氣百疾,立此薯蕷丸之法。方中以薯蕷為主,專理脾胃上損下損,至此可以撐持。以人參、白朮、茯苓、乾薑、豆黃卷、大棗、神麴、甘草助之,除濕益氣,而中土之令得行矣。以當歸、芎藭、芍藥、地黃、麥冬、阿膠,養血滋陰,以柴胡、桂枝、防風去邪散熱。以杏仁、桔梗、白蘞下氣開鬱。惟恐虛而有熱之人,滋補之藥上拒不受,故為散其邪熱,開其逆鬱,而氣血平順,補益得納,為至當不易之道也。
此以挾火不得眠者,另作一節,上承風氣,下起瘀血,如制義之小過渡法,行文之變換如此。
酸棗仁湯方
酸棗仁二升,甘草一兩,知母、茯苓各二兩,芎藭一兩。
上五味,以水八升,煮酸棗仁得六升,內諸藥,煮取三升,分溫三服。
【尤在涇云】人寤則魂寓於目,寐則魂藏於肝。虛勞之人,肝氣不榮,故以棗仁補斂之。然不眠由於虛煩,必有燥火痰氣之擾,故以知母、甘草清熱滋燥,茯苓、川芎行氣除痰,皆所以求肝之治而宅其魂也。
【補曰】酸棗仁湯,註甚精切,其餘方註,皆未透。
【尤在涇云】虛勞證,有挾外邪者,如上所謂風氣百疾是也。有挾瘀鬱者,則此所謂五勞諸傷,內有乾血者是也。夫風氣不去,則足以賊正氣,而生長不榮。乾血不去,則足以留新血,而滲灌不周,故去之不可不早也。此方潤以濡其乾,蟲以動其瘀,通以去其閉,而仍以地黃、芍藥、甘草和其虛,攻血而不專主於血,一如薯蕷丸之去風,而不著意於風也。
【喻氏曰】此世俗所稱乾血勞之良治也。血瘀於內,手足脈相失者宜之,兼入瓊玉膏補潤之劑,尤妙。
大黃蟅蟲丸方
大黃十分蒸,黃芩二兩,甘草三兩,桃仁一升,杏仁一升,芍藥四兩,乾地黃十兩,乾漆一兩,虻蟲一升,水蛭百枚,蠐螬百枚,蟅蟲半升。
上十二味,末之,煉蜜和丸,小豆大,酒服五丸,日三服。
【按】蟅蟲取其蠕動吸血,今藥鋪不備,闕之亦可,惟虻蟲、水蛭,必不可缺,醫者必預蓄於平日,否則倉卒難覓矣,乾漆宜炒至煙盡,或以川三七代之。
【愚按】《金匱》治虛勞證,通篇分兩截看,上半篇言病之自內而出,以陰陽二證為兩扇,間有陰陽二證之互見者,為陰陽互根之道,論中用筆神妙,須當細心體會,村學師談制義,謂為羅紋體,而漢文早已備其法耳。下半篇言病之自外而來,以風氣百疾,勞傷血瘀二證,分為兩扇,蓋以風氣不去,則正氣日衰,瘀血不去,則新血不生,久則致成勞證,風氣固自外而來,而血瘀證,雖在於內,而久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,名為五勞。大飽傷脾,大怒氣逆傷肝,強力舉重坐濕地傷腎,形寒飲冷傷肺,憂愁思慮傷心,風雨寒暑傷形,大怒恐懼不節傷志,名為七傷。《金匱》止云食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑飽傷、勞傷六者,詳略稍異,而大旨則同。蓋以勞與傷,皆由外及內,以致內有乾血,外形甲錯等證,此上下截四扇,為勞證之大綱也,中間以虛煩不得眠證,另敘作一小頓,行文變換,非大作家不能領會。至於附方《千金翼》補入先生炙甘草湯一方,為熱極而燥者,指出救陰滋養之中,必用薑桂大辛以鼓其氣,氣之所至,水亦至焉。《肘後方》補入先生獺肝散一方,為冷極成勞者,指出陰邪依附之患,必得獺肝應月而增減,正陰得位,而陰邪化焉。此二證,時醫一目為百日勞,一目為勞瘵病,萬死中猶尋出一線生路,古聖賢濟人無己之心,數千年來,無一人發揮得出,誠一大可恨事。
【正曰】合觀仲景文,上半桂枝龍牡湯、建中湯、腎氣丸,皆以陽虛立論,是益陽以和陰之法也。此為上節。下半酸棗仁湯、大黃蟅蟲丸,皆以陰虛立論,是補陰以和陽之法也。此為下節。其薯蕷丸,則為陰陽兩虛之治法。薯蕷丸一節,乃是上下過渡,條理顯然。修園乃於補陽諸方,皆註為補陰之法,謂以陽生陰,而斥後人補陰之謬,將仲景酸棗仁湯,正論補陰者,註為過渡之文,不甚著重,使仲景不偏之論,反形其偏,修園之過也。
【尤在涇曰】風氣不去,則足以賊正氣而生長不榮,故薯蕷丸為要方。乾血不去,則足以留新血而滲灌不周,此丸為上劑。愚按:此丸從《內經》四烏鰂一藘茹丸悟出,但不如四烏鰂一藘茹丸之平易近人也。
【王晉三云】《金匱》血痹虛勞脈證九條,首條是汗出而風吹之,血凝於膚而為痹,然痹未至於乾血。後六條是諸虛不足而成勞,然勞亦不至於虛極,故治法皆以補虛、和榮衛、去風氣為主方。若五勞虛極,痹而成乾血者,悉皆由傷而血瘀,致為乾血也。假如陰之五宮,傷在五味,飲食自倍則食傷於脾。西方生燥,在臟為肺,在志為憂,憂不止則榮濇衛除,故憂傷於肺。以酒為漿,以妄為常,女子脫血,醉入房中,則飲傷於肝。嗜欲無窮,精氣弛壞,則房勞傷於腎。穀氣不盈,上焦不行,下脘不通,胃熱陰虧,則饑傷於胃。尊榮人有所勞倦,喘息汗出,其傷在榮,若負重努力人,亦傷於榮。榮氣屬心,故勞傷於心。諸傷而胃亦居其一者,以五臟皆稟氣於胃,為四時之病變,死生之要會。胃熱液涸,則五臟絕陰氣之源而絡痹,血乾愈速,故饑傷亦列於臟傷之間。其第七句是總結諸傷,皆傷其經絡榮衛之氣也。細繹本文云:「腹滿不能食,肌膚甲錯,面目黯黑。」明是不能納穀以通流榮衛,凝濇瘀積之血牢不可破,即有新生之血,亦不得暢茂條達,惟有日漸羸瘦而成內傷乾血勞,其有不死者幾希矣。仲景乃出佛心仙手,治以大黃蟅蟲丸。君以大黃從胃絡中宣瘀潤燥,佐以黃芩清肺衛,杏仁潤心榮,桃仁補肝虛,生地滋腎燥,乾漆性急飛竄,破脾胃關節之瘀血,虻蟲性升入陽分破血,水蛭性下入陰分逐瘀,螬蠐去兩脅下之堅血,蟅蟲破堅通絡行陽,卻有神功,故方名標而出之。芍藥、甘草扶脾胃,解藥毒。緩中補虛者,緩,舒也,綽也,指方中寬舒潤實之品而言也。故喻嘉言曰:「可用瓊玉膏補之,勿以耆朮補中。」失卻寬舒胃氣之義。
附方
《千金翼》炙甘草湯:治虛勞不足,汗出而悶,脈結悸,行動如常,不出百日,危急者,十一日死。
甘草四兩炙,桂枝、生薑各二兩,麥冬半升,麻仁半升,人參、阿膠各二兩,大棗三十枚,生地黃一斤。
上九味,以酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內膠消盡,溫服一升,日三服。
【徐云】此虛勞中潤燥復脈之神方,今人喜用膠麥等,而畏用薑桂,豈知陰凝燥氣,非陽不能化耶。
【魏云】仲景陰陽兩補之法,較後人所制十全、八珍等湯,純美多矣。
《肘後》獺肝散:治冷勞,又主鬼疰,一門相染。
獺肝一具,炙乾末之,水服方寸匕,日三服。
【按】獺肉性寒,肝獨溫,所以此治冷勞。
【徐忠可云】勞無不熱,而獨言冷者,陰寒之氣,與邪為類,故邪挾寒入肝,而搏其魂氣,使少陽無權,生生氣絕,故無不死。又邪氣依正氣而為病,藥力不易及,故難愈。獺者,陰獸也,其肝獨應月而增減,是得太陰之正。肝與肝為類,故以此治冷勞,邪遇正而化也。獺肉皆寒,惟肝性獨溫,故尤宜冷勞。又主鬼疰,一門相染,總屬陰邪,須以正陽化之耳。
【王晉三云】獺肝散,奇方也。葛稚川治屍疰、鬼疰,仲景治冷勞,皆取用之。
【按】獺肝性溫,能驅陰邪而鎮肝魂,不使魂遊於上而生變動之證。蓋疰者,邪注於臟也。若注於肝,則肝為善變之臟,邪與魂相合,證變便有二十二種,其蟲三日一食,五日一退,變見之證,無非陰象。而獺肝一月生一葉,又能一退葉,是其性亦能消長出入,以殺隱見變幻之蟲,真神品也。
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
問曰:「熱在上焦者,( 因熱病咳,) 因咳( 而) 為肺痿,肺痿之病,從何得之。」師曰:「或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利,重亡津液,( 肺虛且熱,) 故得之。」曰:「寸口脈數,( 數則為熱,熱宜口乾,乃) 其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?」師曰:「( 肺病則津液不能布化,停貯胸中,得熱煎熬,變為涎沫,侵肺作咳,唾之不已,故乾者自乾,唾者自唾,愈唾愈乾,所以成) 為肺痿之病,若口中( 不吐濁唾涎沫,而火熱之毒上攻,但) 辟辟( 作空響而) 發燥,咳( 聲上下觸動其癰,) 即胸中隱隱作痛,脈反滑數,此為肺癰。咳唾膿血,( 肺癰之所以別乎肺痿如此,然二證皆屬於熱,故其脈皆數,須知) 脈數而虛者為肺痿,脈數( 而) 實者為肺癰。」( 實即滑也,此肺痿肺癰之辨也。)
此言肺痿肺癰,一出於熱,但有虛實之分。痿者,萎也,如草木之萎而不榮,為津涸而肺焦也。癰者,壅也,如土之壅而不通,為熱聚而肺潰也。夫肺痿,口中反有濁唾涎沫,肺癰則口中辟辟燥,二證似當以此分別,然此下肺癰條,亦云其人咳,咽燥不渴,多唾濁涎,則肺痿肺癰二證多同,惟胸中痛,脈數滑,唾膿血,則肺癰所獨也。然又有可疑者,此言肺癰脈滑,滑者,實也,下條又言脈微而數,何其相反乃爾乎?而不知滑數者,已成而邪盛,微數者,初起而火伏,二說相為表裏也。
問曰:「( 肺癰之) 病( 必) 咳逆,( 方其未見癰時而) 脈之,何以知此為肺癰當有膿血,( 往往於既) 吐之( 後) 則死,其脈何類?」師曰:「( 肺癰既成則數滑,當其未成之初,第見) 寸口脈微而數,( 蓋風脈多浮,而此為熱伏於肺,風一入則留戀於內,其形不顯,微者顯之對也。故) 微則為風,( 熱為病根,其) 數( 脈) 則為( 見出本來之) 熱,微( 為風,風性散渙,) 則汗出,數( 為熱,內熱而外) 則( 反) 惡寒,風中於衛,呼氣不入,( 氣得風而浮,利出而難入也,) 熱過於營,吸而不出,( 血得熱而壅,氣亦為之不伸也,是) 風傷( 衛尚屬) 皮毛,( 從衛過營,則) 熱傷血脈,( 夫皮毛者,肺之合也。) 風( 從衛入營,而) 舍於肺,其人則咳,( 肺熱而壅,故) 口乾喘滿,( 熱在血中,故) 咽燥不渴,( 熱逼肺中之津液而上行,故) 多唾濁沫,( 熱盛於裏,而反格寒於外,故) 時時振寒,( 由是) 熱之所過,血為之凝滯,蓄結( 肺葉之間,而為) 癰膿,吐如米粥,始萌( 尚亦) 可救,( 至浸淫不已,肺腐) 膿成則死。」
此原肺癰之由,為風熱蓄結不解也。
此另提出上氣,分二小節,因別虛實以定生死也。前人謂肺癰由風,風性上行而上氣,其實不必拘泥,肺痿肺癰,咳嗽上氣,師合為一篇,大有深意,合之可也,分之亦可也。
【正曰】此是較論上氣,而非肺癰者也。師意以為肺癰肺痿,無不上氣,而亦有非肺癰肺痿,獨見上氣之證者。總之上氣而浮腫、肩息、脈浮大者,不但肺不制,兼之腎氣脫,為不治也。又加下利,脾腎皆脫,為尤甚矣。若上氣喘躁為肺脹,欲作風水,則又與脫證不同,但發其汗則愈,層層剝辨,以明此上氣證,又與癰痿之上氣有別也。牽扯肺痿之涎沫註肺脹,豈不混淆?
肺( 不用而) 痿,( 其飲食游溢之精氣,不能散佈諸經,而但上溢於口,則時) 吐涎沫( ,且邪氣之來順) 而不咳者,( 痿則冥頑而不靈也。) 其人( 以涎沫多,而) 不( 覺其) 渴,( 未溺時,) 必( 自) 遺尿,( 溺時) 小便( 短而頻) 數。所以然者,以上( 焦氣) 虛不能制( 約下焦之陰水) 故也,此為肺中冷,( 蓋肺痿皆由於熱,何以忽言其冷,然冷與寒迥別,謂得氣則熱,不得氣則冷,實時俗冷淡冷落之說也。肺為氣主,氣虛不能自持於上,則頭) 必眩,( 氣虛不能統攝於中,則口) 多涎唾,( 宜) 甘草乾薑湯以溫之。( 經云:「肺喜溫而惡寒。」又云:「肺喜潤而惡燥。」可知溫則潤,寒則燥之理也,且此方辛甘合而化陽,大補肺氣,氣之所至,津亦至焉,若草木之得雨露,而痿者挺矣。) 若服( 此) 湯( 而反) 渴者,屬消渴。( 又當按法而治之,不在此例也。)
此申言肺痿證多由肺冷,而出其正治之方也。諸家於冷字錯認為寒,故註解皆誤。
【正曰】仲景書皆互相比較,以明其意,非板論也。此篇肺痿肺癰為主,因肺癰肺痿必見咳嗽上氣,故又舉咳嗽上氣與肺痿肺癰不同者,以明之也。此節甘草乾薑湯證,是因肺痿必吐涎沫,故又舉吐涎沫而不咳者,以明其非痿也。修園未知文法,乃以為肺痿正治之方,差誤之至。予為之註曰:肺痿之證,自當吐涎沫,然必見咳渴,不遺尿,目不眩,乃為肺痿證也。若吐涎沫而不咳又不渴,必遺濁,小便數,以肺陽虛不能制下,此為肺中冷。仲景著此四字,正是大聲疾呼,明其非肺痿之熱證,讀者不當作肺痿治矣。必眩多涎唾,宜甘草乾薑湯以溫肺,若作痿症而用清潤,則反誤矣。或服湯渴者,又為飲一溲二之下消證,亦非肺痿也。層層繳轉,以辨其非肺痿,而仲師辨肺痿之真面盡見,修園混此,以為肺痿正治,豈不滋謬?註肺冷為冷落,尤可笑。
甘草乾薑湯方
甘草四兩炙,乾薑二兩炮。
上㕮咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。
【尉按】肺痿皆為熱證,有虛實之不同。實熱宜用寒劑,而此則亡津液而致虛,以虛而生熱,若反投以苦寒之劑,非苦從火化而增熱,則寒為熱拒而不納矣。此方妙在以甘草之大甘為主,佐以炮透之乾薑,變其辛溫之性,而為苦溫之用,於甘溫除大熱成法中,又參以活法,面面周到,神乎!神乎!
【正曰】此非治肺痿也。因吐涎沫似肺痿,故繼以而不咳者句,明其實非肺痿。又下文斷曰:「此為肺中冷。」明其非肺痿也,故用炮薑以溫之,論詳原文註中。此云苦寒之劑,苦從火化,不但不知此證非肺痿,而苦從火化之語亦不確也。味苦者,得火之味而無不得水之性也,故苦藥皆性寒,化合之理亦非強指之而彼即化也。義詳吾所作《本草問答》中,當參看。
此言咳而上氣,而出一散邪下水之方也。
【徐忠可云】凡咳之上氣者,皆有邪也。其喉中水雞聲,乃痰為火所吸不得下,然火乃風所生,水從風戰而作聲耳,夫水為潤下之物,何以逆上作聲,余見近來拔火罐者,以火入瓶,罨人患處,立將內寒吸起甚力,始悟火性上行,火聚於上,氣吸於下,勢不容己,上氣水聲,亦是此理,此非瀉肺邪,何以愈之,故治此以射干為上,白前次之,能開結下水也。
【補曰】咳而上氣,肺癰肺痿皆有此證,惟喉中水雞聲則是風水相激,與癰痿不同,宜射干麻黃丸為治風水之法,以明其與癰治法不同也。且此方治寒非治火也,徐云痰為火所吸誤矣。至拔火罐,是筒中空氣見火逼出,火滅則筒外之空氣四壓,內空外實,遂吸緊而不脫。人身之氣,從毛孔出以補其空,並血皆出,西法此說甚確,徐云火力吸寒,謬矣。
射干麻黃湯方
射干三兩,麻黃、生薑各四兩,細辛、紫菀、款冬花各三兩,大棗七枚,半夏半升,五味子半升。
上九味,以水一斗二升,先煮麻黃兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫再服。
【尤在涇云】咳而上氣,肺有邪則氣不降,而反逆也。肺中寒飲,上入喉間,為呼吸之氣所激,則作聲如水雞,射干、紫菀、款冬利肺氣,麻黃、細辛、生薑發邪氣,半夏降逆氣,而以大棗安中,五味斂肺,恐劫散之藥並傷及其正氣也。
咳逆上氣,時時吐( 痰而膠) 濁,但坐不得眠,( 視水雞聲而更甚,急宜開其壅閉,滌其污垢,以) 皂莢丸主之。
此承上節而言咳而吐濁,坐而不眠之劇證,而出一權宜暫用之方也。
皂莢丸方
皂莢八兩刮去皮酥炙。
上一味末之,蜜丸梧子大,以棗膏和湯服三丸,日三,夜一服。
【蔚按】痰有固而不拔之勢,故用皂莢開其壅閉,滌其污垢。又以棗膏安其胃氣,祛邪中不離養正之法。
此言咳而不上氣者,不詳見證,但以脈之浮沉,而異其治也。
【補曰】此節不詳見證,非略之也。因此章以肺癰肺痿為主,本節一咳字,蓋謂此與肺癰肺痿之咳無異,獨其脈與癰痿之脈不同。而見浮脈者,則為外寒,見沉脈者則為內飲,主用麻黃湯、澤漆湯,均不得誤作癰痿治法也。合癰痿之咳與癰痿之脈觀之,實為精詳,讀仲景書者,何可死於句下。
【徐忠可曰】咳而脈浮,則表邪居多,但此非在經之表,乃邪在肺家氣分之表也,故於小青龍去桂芍草三味,而加厚朴以下氣,石膏以清熱,小麥以輯心火而安胃。若咳而脈沉,則裏邪居多,但此非在腹之裏,乃邪在肺家榮分之裏也,故君澤漆降肺氣,補腎氣,以充腑氣,且邪在榮,澤漆兼能調榮也。紫菀能保肺,白前能開結,桂枝能行陽散邪,故以為佐,若餘藥,即小柴胡去柴胡大棗,和解其上氣而已。按:澤漆壯腎陰充腑氣,非用之破血行水也。
厚朴麻黃湯方
厚朴五兩,麻黃四兩,石膏如雞子大,杏仁半升,半夏半升,乾薑、細辛各二兩,小麥一升,五味半升。
上九味,以水一斗二升,先煮小麥熟,去滓,納諸藥,煮取三升,溫服一升,日三服。
【元犀按】咳而脈浮者,內有飲而表有邪也。表邪激動內飲,飲氣上凌則心肺之陽為之蒙,故用厚朴麻黃湯,宣上焦之陽,降逆上之飲。方中厚朴寬胸開胃,杏仁通泄肺氣,助麻黃解表出邪,乾薑、五味、半夏、細辛化痰滌飲,小麥保護心君。然表邪得辛溫而可散,內飲非質重而難平,故用石膏之質重者,降天氣而行治節,使水飲得就下之性,而無上逆之患也。尤妙先煮小麥補心養液,領諸藥上行下出,為攘外安內之良圖,可知仲師之方無微不到,學者當細心體認,方得其旨焉。
【正曰】石膏反佐,領熱藥易入寒水中,而自不拒隔。寒飲之人每有浮熱,故用此清之,使水與火不相激也。註為降天氣而行治節,理似而實非也。
澤漆湯方
半夏半升,澤漆三升中以東流水五斗煮取一斗五升,紫參一本作紫菀,生薑、白前各五兩,甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩。
上九味,㕮咀,內澤漆湯中,煮取五升,溫服五合,至夜盡。
【元犀按】咳而脈浮者,表有邪也。表邪不解則干動內飲而為咳,用厚朴麻黃湯寬胸解表,一鼓而下,則外邪內飲一併廓清矣。至於咳而脈沉,裏不和也。裏氣不和,由於天氣不降,治節不行,水道不通,而致內飲上逆為咳矣。用澤漆湯者,君澤漆壯腎陰,鎮水逆;佐以紫菀、白前,開肺氣散結氣,以達陽氣;又以半夏、黃芩分陰陽,安胃氣,以降逆氣,並和裏氣;生薑、桂枝調榮衛,運陽氣,並行飲氣;人參、甘草奠中土,交陰陽以和之。猶治水者,先修堤岸,以杜其泛濫之患也。先煮澤漆者,取其氣味濃厚,領諸藥入腎氣,使其吸引有權,則能通府以神其妙用焉。
【受業林禮豐按】本方主太陽之裏,太陽底面便是少陰,咳而脈沉者,病在太陽之裏少陰之表也。蓋太陽主皮毛,邪傷皮毛必干於肺,肺傷則不能生水,而少陰之樞逆於下,故立此方。君以澤漆者,以其氣味苦寒,壯腎陰利水而止咳也。復用白前宣肺氣,黃芩泄肺熱,人參補肺虛,甘草安脾氣,紫菀開結氣,桂枝化膀胱,半夏降逆,生薑滌飲,則肺邪可驅,肺虛可補,腎陰可壯,州都可達矣。煎法:先煎澤漆,湯成而後入諸藥者,取其領諸藥,以神其妙用也。
此言火逆證而出其方也,此證絕無外邪,亦無咳嗽,故用人參,否則人參必不可姑試也。
【補曰】此又以火逆上氣者較論,謂不但上數節有水飲上氣之證,與癰痿之上氣者相似,並有火逆上氣者亦相似也。然不咳吐涎沫是又不同,宜麥冬湯,勿錯以癰痿法治之也。若下節肺癰之喘,與此又不同矣。文法前後較論,讀者須知。
麥門冬湯方
麥門冬七升,半夏一升,人參、甘草各二兩,粳米三合,大棗十二枚。
上六味,以水一斗二升,煮取六升,溫服一升,日三服,夜一服。【喻嘉言云】於大建中氣,大生津液隊中,增入半夏之辛溫一味,其利嚥下氣非半夏之功,善用半夏之功,擅古今未之有,奇矣。
肺癰,( 在將成未成之初,邪氣盡壅於肺,) 喘不得臥,( 以) 葶藶大棗瀉肺湯主之。此言肺癰始萌,病勢漸進,當以此方乘其未集而擊之也。
葶藶大棗瀉肺湯方
葶藶熬令黃色搗丸如彈子大,大棗十二枚。
上先以水三升,煮棗取二升,去棗,內葶藶,煮取一升,頓服。
【尤在涇云】葶藶苦寒,入肺泄氣閉,加大棗甘溫以和藥力,與皂莢丸之飲以棗膏同法。
【尤在涇云】此條見證,具如前第二條所云,乃肺癰之的證也。此病為風熱所壅,故以桔梗開之,熱聚則成毒,故以甘草解之,而甘倍於苦,其力似乎太緩,意者癰膿已成,正傷毒潰之時,有非峻劑所可排擊者,故藥不嫌輕耳。
桔梗湯方
桔梗一兩,甘草二兩。
上以水三升,煮取一升,分溫再服,則吐膿血也。
【元犀按】肺癰尚未成膿,用葶藶瀉之,今已潰後,用此湯排膿解毒,宜緩治,不可峻攻也。餘解見傷寒長沙方中。
此詳肺脹證,而出其正治之方也。
越婢加半夏湯方
麻黃六兩,石膏半斤,生薑三兩,大棗十二枚,甘草二兩,半夏半升。
上六味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。
【元犀按】此肺脹,原風水相搏,熱氣奔騰,上蒸華蓋,走入空竅,故咳而上氣喘,目如脫狀證。脈浮大者,風為陽邪,鼓蕩於其間故也。方用麻黃、生薑攻外邪,石膏以清內熱,甘草、大棗以補中氣,加半夏以開閉塞之路,俾肺竅中之痰涎淨盡,終無肺癰之患也。
肺脹,咳而上氣,煩躁而喘。脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。
心下有水,咳而上氣,以小青龍湯為的劑,然煩躁則挾有熱邪,故加石膏,參用大青龍之例,寒溫並進,兩不相礙。
小青龍加石膏湯方
麻黃、芍藥、桂枝、細辛、乾薑各三兩,甘草三兩,五味、半夏各半升,石膏二兩( 按:宜生用,研末加倍,用之方效。) 。
上九味,以水一斗,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,強人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合。
【補曰】此兩節又以肺脹比較言,證似肺癰而脈浮為風水,乃越婢、青龍之治法,與肺癰治法又有天淵,幸勿差誤也。
【尤在涇云】此亦內邪外飲相搏之症,但兼煩躁則挾有熱邪,特加石膏即大青龍例也。然心下有水,非溫藥不得開而去之,故不用越婢加半夏,而用小青龍加石膏,寒溫並進,水熱俱捐,於法為尤密矣。
【魏念庭云】師為肺冷而乾燥將痿者,立甘草乾薑湯一方;為肺熱而枯焦將致痿者,立麥門冬湯一方,皆預治肺痿之法也。師為有表邪而肺鬱,恐成痿與癰者,立射干湯一法;為無外邪而氣上逆者,恐其成癰,立皂莢丸一法;為有外邪而預理其肺者,立厚朴麻黃湯一法;有外邪而復有內熱者,立澤漆湯一法,皆預治肺氣,不令成痿癰之意也。又為有外邪而肺脹,急立越婢加半夏湯一法;有外邪而復有內熱,肺脹煩躁者,立小青龍加石膏一法,亦皆預治肺氣,不令成癰痿之意也。主治者果能明此,選擇比屬而用之,又何大患之可成乎?及肺癰已成,用大棗葶藶瀉肺湯;久久吐膿如米粥,用桔梗湯,不以病之不可為而棄之,益見濟人無已之苦心也。
附方
《外臺》炙甘草湯:治肺痿涎唾多,心中溫溫液液者。
【元犀按】肺痿涎唾多心中溫溫液液者,心陰不足也。心陰不足則心陽上熾,勢必克金而成肺痿,用方炙甘草湯生津潤燥,養陰維陽,使陰復而陽不浮,則清肅之令自行於肺矣。餘義見《傷寒論》,不再贅。
《千金》甘草湯
甘草一味,以水三升,煮減半,分溫三服。
《千金》生薑甘草湯:治肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴。
生薑五兩,人參三兩,甘草四兩,大棗十五枚。
上四味,以水七升,煮取三升,分溫三服。
【元犀按】中者,土也,土能生金,金之母即資生之源也。夫肺痿咳唾涎沫不止,咽燥而渴者,是中土虛,水氣逆,阻其正津不能上滋也。方用生薑破陰行陽,蒸津液上滋。佐以人參入太陰,振脾中之陽,育肺中之陰。又以棗、草助之,為資生之始,土旺則生金制水矣。
《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯:治肺痿吐涎沫。
桂枝、生薑各三兩,甘草二兩,大棗十二枚,皂莢一枚去皮子炙焦。
上五味,以水七升,微火煮取三升,分溫三服。
【尤在涇云】以上諸方,俱用辛甘溫藥,以肺既枯痿,非濕劑可滋者,必生氣行氣,以致其津,蓋津生於氣,氣至則津亦至也。又方下俱云吐涎沫多不止,則非無津液也,乃有津液而不能收攝分佈也,故非辛甘溫藥不可。加皂莢者,兼有濁痰也。
【補曰】仲景此篇有肺痿之論而不立方,旁引各種上氣咳吐之方,以見皆非治痿之方,則治痿之法自見於言外。篇末始將肺癰之方補出,而治痿活法引而不發。《千金》補出兩方,實與仲師之意不合,故吾謂附錄皆當裁去,以免與原文相戾者。仲景不立方,隱見肺痿已成,法在不治也。喻嘉言救肺湯,與證相合。
【元犀按】非辛溫之品,不能行陽運氣;非甘潤之品,不能補土生津。君以薑桂之辛溫,行陽消陰,佐以大棗、甘草之甘潤,補陰生液。若夫開壅塞,滌污垢,以淨其涎沫者,則皂莢尤有專長耳。
《外臺》桔梗白散:治咳而胸滿,振寒,脈數,咽乾不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰。
桔梗、貝母各三兩,巴豆一分去皮熬研如脂。
上三味為散,強人飲服半錢匕,羸者減之,病在膈上者吐膿,在膈下者瀉出,若下多不止,飲冷水一盃則定。
《千金》葦莖湯:治咳有微熱煩滿,胸中甲錯,是為肺癰。
葦莖二升,薏苡仁半升,桃仁五十枚,瓜瓣半升。
上四味,以水一斗,先煮葦莖得五升,去滓,內諸藥,煮取二升,服一升,再服當吐如膿。
【尤在涇云】此方具下熱散結通瘀之力,而重不傷峻,緩不傷懈,可以補桔梗湯、桔梗白散二方之偏,亦良法也。
【元犀按】此方以濕熱為主,咳有微熱、煩滿、胸中甲錯者,是濕熱之邪結在肺也。肺既結則阻其氣,血不行而為癰矣。方用葦莖解氣分之熱結,桃仁泄氣分之熱結,薏苡利濕清結熱之源,瓜瓣排瘀,開結之路。方下註云:再服當吐如膿者,指藥力行,肺癰潰矣。
葶藶大棗瀉肺湯:治肺癰,胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,此湯主之。
方見上,三日一劑,可至三四劑,先服小青龍湯一劑,乃進。
【尤在涇云】此方原治肺癰喘不得臥,此兼面目浮腫,鼻塞清涕,則肺有表邪宜散,故先服小青龍一劑乃進。【又云】肺癰諸方,其於治效,各有專長,如葶藶大棗,用治癰之始萌而未成者,所謂乘其未集而擊之也。其葦莖湯,則因其亂而逐之者耳。桔梗湯,剿撫兼行,而意在於撫,洵為王者之師。桔梗白散,則搗堅之銳師也。比而觀之,審而行之,庶幾各當而無誤矣。
奔氣病證治第八
師曰:「( 心者,君主之官也,神明出焉,心不可病,心) 病( 則非輕,) 有( 心病,而腎之水氣凌之,則為) 奔豚,有( 心病,而胃之燥土,從少陰之火化,而生內癰,則為) 吐膿,有( 心病,而肝之風木,乘少陰之熱氣而煽動,則為) 驚怖,有( 心病,而腎之陰水,不交於離火而既濟,則為) 火邪,此四部病,皆從驚發得之。」( 蓋以驚則傷心,凡心傷而致病者皆是,然心既傷矣,因驚而謂之驚,可也。非驚亦謂之驚,無不可也。)
此一節、為奔豚證之開端,類及吐膿等證,四部同出一源,概以「驚」字括之,蓋言皆心病也。師不明言心病,而言驚發者,原為中人以上告語,後之註家,或附會其說,或闕疑以待,恐斯道日晦,吾不得不急起而明之。
師曰:「( 上既以奔豚合四部,而指其所從得矣。今請專言奔豚之病,奔豚病,有物渾淪,其象如豚,) 從( 下焦) 少腹起,上衝咽喉,( 從腎) 發作( 上乘於心,而) 欲死,( 作已則氣衰,) 復還( 於腎而) 止,皆從驚( 傷心,) 恐( 傷腎以) 得之。」( 推之,凡有所傷於心者,皆可作驚觀也。有所傷於腎者,皆可作恐觀也。蓋以心腎之氣,本自交通,一受傷則無復限制矣。)
此言病發於心腎,為奔豚之本證也。
【補曰】「從少腹起,上衝咽喉」將此二句詳悉其路道,便可知病之原委矣。蓋少腹指胞室而言,胞乃膀胱之後一大夾室也。男子為精室,女子為血海,精生於腎氣而下入網油,以降至於精室之中,為真陽入胞宮,蒸動膀胱之水化而為氣,還透入胞宮,上循臍旁氣街以上,至於胸膈,由膈上胸,由胸上肺,氣至喉全從胞宮中之膜以上連及於咽喉,而胞中之衝脈,亦隨之上行,以夾於咽。其發奔豚也,腎陽不能化水,寒水之氣隨衝脈上逆至胸至肺,即入於心,是為腎氣凌心之奔豚。故下文有桂苓、加桂二方,所以治水也。胞室又肝所司,胞血會腎水,乃化為精,若胞宮肝血不靜,肝火上逆則為奔豚,上氣是為肝氣,奔豚湯治肝氣,所以治火。蓋腎水肝火皆會於胞宮,故有此水火二證。
此言奔豚之由肝邪而發者,當以奔豚湯暢肝氣而去客邪也。此為客邪立法,若肝臟本病發作,以烏梅丸為神劑,此即《金匱》之正面處,尋出底面也。
奔豚湯方
甘草、芎藭、當歸、黃芩、芍藥各二兩,半夏、生薑各四兩,生葛五兩,甘李根白皮一升。
上九味,以水二斗,煮取五升,溫服一升,日二,夜一服。
按《傷寒論》奔豚云:「厥陰之為病,氣上衝心。」今奔豚而見往來寒熱腹痛,是肝臟有邪而氣通於少陽也。
【魏念庭云】上下升降,無論邪正之氣,未有不由少陽。少陽為陰陽之道路也。陰陽相搏則腹痛,氣升則熱,氣降則寒,隨奔豚之氣作患也。
【徐忠可云】此方合桂枝、小柴胡二湯,去柴胡、去桂枝、去大棗,以太陽少陽合病治法,解內外相合之客邪。肝氣不調而加辛溫之芎歸,熱氣上衝加苦泄之生葛、李根,不治奔豚,正所以深於治也。
【尤在涇云】苓桂為奔豚主藥,而不用者病不由腎發也。按:服此湯而未愈者,用烏梅丸神效。
此為既成奔豚,而出其正治之方也。
【尤在涇云】此腎氣乘外寒而動,發為奔豚者,發汗後燒針復汗,陽氣重傷,於是外寒從針孔而入通於腎,腎氣乘外寒而上衝於心,故須灸其核上,以杜再入之邪,而以桂枝湯外解寒邪,加桂,內泄腎氣也。
桂枝加桂湯方
桂枝五兩,芍藥、生薑各三兩,甘草二兩炙,大棗十二枚。
上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,服一升。
【元犀按】汗後又迫其汗,重傷心氣,心氣傷不能下貫元陽,則腎氣寒而水滯也。加以針處被寒,為兩寒相搏,必挾腎邪而凌心,故氣從少腹上至心,發為奔豚也。灸之者杜其再入之患,用桂枝湯補心氣,以解外邪,加桂者通腎氣,暖水臟而水邪化矣。
此為欲作奔豚,而出其正治之方也。
【程氏曰】汗後臍下悸者,陽氣虛而腎邪上逆也,臍下為腎氣發源之地,茯苓泄水以伐腎邪,桂枝行陽以散逆氣,甘草、大棗助脾土以制腎水,煎用甘瀾水者,揚之無力,全無水性,取其不助腎邪也。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓半斤,甘草二兩,大棗十五枚,桂枝四兩。
上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
作甘瀾水法:取水二斗,置大盆內,以勺揚之,上有珠子五六千顆相逐,取用之也。此發汗後心氣不足,而後腎氣乘之,臍下悸,即奔豚之兆也。
【孫男心典稟按】因驚而得,似只宜以心為治也。然自下而上動於腎氣,激亂於厥陰而撤守在心,實三經同病也。仲景三方亦微示其意,學者當隅反之。《金匱》茯苓桂枝甘草大棗湯,治汗後腎氣凌心,即悟桂枝甘草湯叉手冒心之治也。更悟桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,火逆驚狂之治也。因奔豚湯治氣上衝胸,即悟烏梅丸氣上衝心之治,並四逆散加茯苓心下悸之治也。因桂枝加桂湯治氣從少腹上衝心,即悟理中湯去朮加桂臍下動氣之治也。先祖云:仲景書一言一字,俱是活法,難與不讀書者道,亦難與讀書死於句下者道也。
【補曰】仲景書毫無偏倚,而讀者註者每失之偏,皆由詳略之間未免疏忽也。有如奔豚,一是火逆而立奔豚湯,一是水逆而立桂苓二湯,本是對舉之文,乃因桂苓二方較詳,人遂將奔豚一湯略過,故有但知寒水之奔豚,而不知火逆之奔豚者,皆後人之誤也。盍即仲景文詳細考之,再者古人名義,絕不含糊。證名奔豚,豚者江豚,一作魨,又作㹠。江㹠遇烈風則出,遇暴雨則出,仲景以之名證,蓋謂肝主風,風為陽邪,肝風生火而上逆,則為火逆之奔豚也,如江㹠因風而出是。腎主水,水為陰邪,腎氣生寒而上逆,則為水氣凌心之奔豚,如江㹠因雨而出是。古人文字精鑿,學者當細究焉。
胸痹心痛短氣病脈證並治第九
師曰:「( 病有最虛之處,即為容邪之處,當辨之於脈。) 夫( 欲知) 脈當( 先) 取( 其) 太過( 之) 與不及,( 如關前之) 陽( 脈) 微( 是陽氣虛也,關後之) 陰( 脈) 弦,( 是陰邪實也,陰邪乘於陽位,) 即胸痹而( 心) 痛,所以然者,責其( 上焦陽氣) 極虛也。( 極虛則無以為勝邪之本矣,然單虛不為痛,) 今陽( 脈微則為) 虛,知( 其病) 在上焦,( 究其) 所以胸痹心痛者,以其陰( 中之) 弦( 乃陰中之寒邪,乘上焦之虛,而為痹為痛,是虛為致邪之因,而弦則露其襲虛之本象) 故也。」
此言胸痹心痛之病,皆由氣虛容邪,從其脈象而探其病源。
此另出實證,與上節對勘而愈明也。
【補曰】此條非胸痹證,而引此者,正以明此條短氣與胸痹之短氣不同也。仲景全書,均是借賓定主,旁見側出,令人互勘而辨其真實,讀者若死於句下,則多窒矣。
此詳胸痹之證脈,凡言胸痹,皆當以此概之,但微有參差不同,故首揭以為胸痹之主證主方耳,其云寸口脈沉而遲,即首節陽微之互辭,關上小緊數,即首節陰弦之互辭,但關居陰陽之界,緣陰邪盛於真陰之本位,由尺而上溢於關,故於關上見之,亦即首節太過不及,於陰陽分其上下之意,而不必拘拘於字句間也。
栝蔞薤白白酒湯方
栝蔞實一枚,薤白半斤,白酒七升。
上三味,同煮取二升,分溫再服。
【孫男心典按】胸為氣息之路,若陰邪佔居其間,則阻其陽氣不通,故生喘息、咳唾、背痛諸証。寸口者,脈之大會,陽之位也。《內經.診脈篇》云:「上竟上者,胸喉中事也。上附上,右外以候肺,內以候胸,中左外以候心,內以候膻中。」此云寸口脈沉而遲,關上小緊數。寸口即《內經》所謂上竟上也,沉為在裏,遲為虛寒;關上者即《內經》所謂上附上也。緊為陰邪,數為陽氣,顯系胸中陽氣,彼陰寒痹塞阻其前後之氣,不相貫通,故見以上種種諸証。方中用栝蔞開胸結,薤白宣心陽,尤妙在白酒散痹通陽,引氣血環轉週身,使前後之氣,貫通無礙則胸中曠若太空,有何胸痹之患哉?
胸痹( 證) ,不得臥,( 是有痰飲以為之援也。此證與支飲證相類,而唯) 心痛徹背者,( 為胸痹證所獨,以) 栝蔞薤白半夏湯主之。
此承上而言不得臥及心痛徹背,為痹甚於前,而前方亦宜加減也。
【補曰】胸有大膈膜,發於背脊,連於肝系,由肝系背脊之間,循肋骨盡處。至於胸前,此膈下之白膜下連油網,是為中下二焦。此膈上之白膜,循腔子內上至肺系,以入心包,又後至於背脊之上,是為上焦。胸與背道路之相通者,皆在此膈膜內也。此膜連肺心,故心肺之陽不宣即為胸痹。其用栝蔞實者,因栝蔞多瓤,膈象膈膜,色赤味苦入心,故入上焦也。用薤白者散肺之陽,用酒與半夏則是降胃氣,發胃陽,以胃與胸膈相連故也。至其心痛能徹背,即是由胸前之膈,而循腔子以走向背後也。知此膈膜之道路,便知胸背徹痛之理矣。合下文烏頭赤石脂丸觀之,辨證用藥之理,乃能明析。
栝蔞薤白半夏湯方
栝蔞實一枚搗,薤白三兩,半夏半升,白酒一斗。
上四味,同煎,取四升,溫服一升,日三服。
【犀按】加半夏一味不止滌飲,且能和胃而通陰陽。
此言胸痹已甚之證,出二方以聽人之臨時擇用也,或先後相間用之,惟在臨時之活潑。
【尤在涇云】心中痞氣,氣痹而成痞也。脅下逆搶心,氣逆不降,將為中之害也,是宜急通其痞結之氣,否則速復其不振之陽,蓋去邪之實,即以安正,養陽之虛,即以逐陰。是在審其病之久暫,與氣之虛實而決之。
【補曰】用藥之法,全憑乎證,添一證則添一藥,易一證亦易一藥。觀仲景此節用藥,便知義例嚴密,不得含糊也。淺註只以輕重為別,不知仲景分別,確係證有異同,而非略分輕重已也。故但解胸痛則用栝蔞薤白白酒,下節添出不得臥,是添出水飲上衝也,則添用半夏一味以降水飲。再下一節又添出胸痞滿,則加枳實以泄胸中之氣。脅下之氣亦逆搶心,則加厚朴以泄脅下之氣。仲景凡胸滿均加枳實,凡腹滿均加厚朴,此條有胸滿脅下逆搶心證,故加此二味與上兩方又不同矣。其人參湯又與此方一攻一補,為塞因塞用之變法。又下一節氣塞,是氣不化水也,故用橘枳。短氣是水不化氣也,故用苓杏。其不用厚朴者,短氣氣塞皆指胸中而言,故橘枳杏仁皆是泄肺氣以利胸中,不用朴以克伐其下也。桂枝生薑枳實湯,亦因有心中痞證,故用枳實。若夫薏苡附子散、烏頭赤石脂丸證,已有別方遂迥殊。讀者細心考求,則仲景用藥之通列乃可識矣。
枳實薤白桂枝湯方
枳實四枚,薤白半斤,桂枝一兩,厚朴四兩,栝蔞實一枚搗。
上五味,以水五升,先煮枳實、厚朴,取二升,去滓,內諸藥,煮數沸,分溫三服。
【元犀按】枳實、厚朴泄其痞滿,行其留結,降其搶逆,得桂枝化太陽之氣,而胸中之滯塞自開。以此三藥,與薤白、栝蔞之專療胸痹者而同用之,亦去疾,莫如盡之旨也。
人參湯方
人參、乾薑、白朮各三兩,桂枝、甘草各四兩。
上四味,以水九升,煮取五升,內桂枝更煮,取三升,溫服一升,日三服。
【元犀按】此別胸痹證虛實之治。實者邪氣搏結,蔽塞心胸,故不用補虛之品,而專以開泄之劑,使痹氣開則搶逆平矣。虛者心陽不足,陰氣上彌,故不以開泄之劑,而以溫補為急,使心氣旺則陰邪自散矣。
【尤在涇云】去邪之實,即所以安正;補陽之虛,即所以逐陰。是在審其病之久暫,與氣之虛實而決之。
【尤在涇云】此亦氣閉氣逆之證,視前條為稍緩矣,二方皆下氣散結之劑,而有甘淡苦辛之異,亦在酌其強弱而用之。
【補曰】氣塞者,謂胸胃中先有積氣阻塞,而水不得下,有如空瓶中全是氣,欲納水入則氣反衝出,不肯容水之入,此為氣塞之形也。以泄其氣為主,氣利則水利,故主枳橘以行氣。短氣者,謂胸中先有積水停滯,而氣不得通,肺主通調水道,肺又司氣之出入,肺之水道不通,則礙其呼吸之路,故短氣也。當以利水為主,水行則氣通,故主苓杏以行水,蓋水化即為氣。今有冰一塊,消化則見其氣上出,是水化即為氣之徵;有水一盆,火熬之則氣出,亦是水化為氣之徵,西法在水中取輕養氣,即是水化為氣也。知此乃知水與氣之為病,是二是一,不可無辨。
茯苓杏仁甘草湯方
茯苓三兩,杏仁五十個,甘草一兩。
上三味,以水一斗,煮取五升,溫服一升,日三服,不瘥,更服。
橘枳生薑湯方
橘皮一斤,枳實三兩,生薑半斤。
上三味,以水五升,煮取二升,分溫再服。
【受業林禮豐按】胸痹胸中氣塞者,由外邪搏動內飲,充塞於至高之分,閉其氣路,非辛溫不能滌飲食邪,非苦泄不能破塞調氣,故重用橘皮、生薑之大辛大溫者,散胸中之飲邪。枳實之圓轉苦辛者,泄胸中之閉塞,譬之寇邪充斥,非雄師不能迅掃也。若至胸痹短氣,乃水邪射肺,阻其出氣,只用甘草奠安脾氣,杏仁開泄肺氣,重用茯苓清制節使水順氣於下,水行而氣自治,譬之導流歸海而橫逆自平也。二方並列,一用辛溫,一用淡滲,學者當臨機而酌宜焉。
此言胸痹之兼證也。
薏苡附子散方
薏苡仁十五兩,大附子三兩。
上二味,杵為散,服方寸匕,日三服。
【元犀按】薏苡稟陽明金氣,金能制風,肝為風臟而主筋,取治筋之緩急,人之所知也。合附子以大補陽氣,其旨甚奧。經云:「陽氣者,精則養神,柔則養筋是也。」《傷寒論》桂枝加附子湯與此相表裏。
此下不言胸痹,是不必有胸痹的證矣。
【正曰】痹與痞輕重之間耳。痞言其塞,痹言其閉,何得以此下不言心痹,而謂其非痹哉?
桂枝生薑枳實湯方
桂枝、生薑各三兩,枳實五兩。
上三味,以水六升,煮取三升,分溫三服。
【元犀按】心下痞者,心陽虛而不布,陰邪僭居心下,而作痞也。尤云:「諸逆痰飲客氣而言心懸痛者,如空中懸物,搖動而痛也。」此註亦超。主桂枝生薑枳實湯者,桂枝色赤補心壯陽,生薑味辛散寒降逆,佐以枳實之味苦氣香,苦主泄,香主散,為泄痞散逆之妙品,領薑桂之辛溫旋轉上下,使陽光普照,陰邪盡掃而無餘耳。
此言心痛牽引前後,陰邪僭於陽位,必用大劑以急救也。
【正曰】上言心痛徹背,此又添背痛徹心。上用栝蔞薤白半夏湯,是但治心胃也。此用烏頭、蜀椒是兼治肝腎肺臟,治法已各不同。修園不知,以為心痛徹背者尚有休息,此云背痛徹心,連連不休。夫痛證自有輕重收發之不一,未有一痛終日而不止者也。以有休止無休止解此二證,不免有差。蓋上但言心痛徹背,是痛發於心前,為肺胃之部分,肺胃陽氣不宣,而有寒邪停飲,則心前發痛。由胸膈而竄走向背,則為心痛徹背,但痛向背去,而背間無邪,不復從背痛起。故但治心前之肺胃,則心痛徹背之證愈,用半夏薤白酒以宣肺胃之陽,用栝蔞實以通胸膈之氣,則心前不發痛矣。若此節,又添背痛徹心,則是痛又能從背間發,由背而痛徹心前,背為太陽督脈所司,又肝系亦連於脊,肝與太陽之寒邪發作,乃能由背痛起,以轉徹胸前。然則此證心痛徹背,是心胸之寒邪也,而背又痛徹心,是肝與太陽之寒也。上文心痛徹背是一面病,此云背又痛徹心是兩面俱病矣。故上方不合,當用烏頭以去肝寒,附子以去太陽之寒,而背痛徹心之病愈。用蜀椒以去肺寒,用乾薑以去胃寒,而心痛徹背之病愈。上用栝蔞,取其宣通,此用石脂,取其堵塞。兩面夾攻之病,若但註一面,安知聖師之旨。
烏頭赤石脂丸方
烏頭一分炮,蜀椒、乾薑各一兩,附子半兩,赤石脂一兩。
上五味,末之,蜜丸如桐子大,先食服一丸,日三服,不知,稍加服。
【喻嘉言曰】前後牽連痛楚,氣血疆界俱亂,若用氣分諸藥,轉益其痛,勢必危殆。仲景用蜀椒、烏頭,一派辛辣,以溫散其陰邪。然恐胸背既亂之氣難安,而即於溫藥隊中,取用乾薑之守,赤石脂之濇,以填塞厥氣所橫衝之新隊,俾胸之氣自行於胸,背之氣自行於背,各不相犯,其患乃除,此煉石補天之精義也。今人知有溫氣、補氣、行氣、散氣諸法,亦知有堵塞邪氣攻衝之訣,令胸背、陰陽二氣並行不悖也哉!
附方
九痛丸:治九種心疼。一蟲、二注、三風、四悸、五食、六飲、七冷、八熱、九去來痛是也。而並以一方治之者,豈痛雖有九,其因於積冷結氣者多耶。
附子三兩炮,生野狼牙、巴豆去皮熬研如膏、乾薑、吳茱萸、人參各一兩。
上六味,末之,煉蜜丸如梧子大,酒下,強人初服三丸,日三服,弱者二丸。兼治卒中惡,腹脹,口不能言,又治連年積冷流注,心胸痛,並冷衝二氣,落馬墜車血疾等,皆主之,忌口如常法。
按:痛雖有九,而心痛不離於寒,故以薑附為主,而降濁去風逐滯補虛次之。
【正曰】下章三物湯、七物湯、大柴胡湯,均用大黃治火痛,可知痛不盡寒也。仲景原無痛不離寒之說,自有後人所附之九痛丸,又經陳註,以為心痛不離寒,讀者偏信,只知寒痛,而熱痛之證鮮不誤矣。惟仲景毫無偏較,學者當細察之。
【魏云】凡結聚太甚,有形之物,參雜其間,暫用此丸,政刑所以濟德禮之窮也。
腹滿寒疝宿食病脈證治第十
趺陽( 為胃脈,其) 脈微弦,( 微弦,為陰象也。陰加於陽,其) 法當腹滿,( 若) 不滿者,( 其陰邪下攻) 必便難,( 或) 兩胠疼痛,此虛寒( 不從外得,而從內生,其氣) 欲( 從) 下( 而之) 上也,( 此證不可散表) 當以溫( 中之) 藥服之。( 以散內結之陰寒也。)
此言趺陽微弦,為中寒而腹滿也,其實病根在下,所謂腎虛則寒動於中是也。與上一篇節參看自得。胠,音區,腋下脅也。
【正曰】脈弦屬肝,兩胠亦是肝之部位,虛寒欲從下而上者,肝氣之逆也。肝主疏泄大便,肝氣既逆則不疏泄,故大便難也。修園解為腎寒,全與脈症不合,盍即本文而細繹之耶。
此言虛實之辨法,而並及治法也。
【補曰】上節言當溫,此節言可下,仲景全書總是一寒一熱、一虛一實,互相參較,粗按似乎文法錯雜,細按乃知比較精細。讀其書,知其文法,則全書之旨,如桶底脫矣。( 虛而生寒證,不拒按之外,又有辨法,若) 腹滿時減,復如故,此為( 虛) 寒,當與溫藥。
此承上節而申言虛寒之證治也。
【尤在涇云】腹滿不減者,實也。時減復如故者,腹中寒氣,得陽而暫開,得陰而復合也。此亦寒從內生,故曰當與溫藥。
此言真虛反有實像,假實不可以直攻,真虛不能以遽挽也。
此言寸口之弦,與趺陽之弦,同屬陰邪,而有內外之別也。
【正曰】首節言趺陽脈,此節言寸口脈,論脈論證,恰是對子。但淺註以內外為分別,殊不的確,並言脅下拘急而痛,與兩胠疼痛不同,尤失本旨。蓋脅下即兩肱,拘急而痛與疼痛,原不大異,何得強為分別。須知弦脈屬肝,兩胠脅下,肝之部也,故當見痛,何容強分?其不同者,正在寸口與趺陽也。趺陽是胃脈,胃脈見弦,為肝木克土,故其證別見大便難,與氣欲上衝也。寸口兩手之脈屬肺,肺脈見弦,為肝木侮肺,故其證別見惡寒嗇嗇,以肺主皮毛,故見於皮毛而為寒,其實病皆發於肝經,而一犯胃土,一侮肺金,故其兼證有別,豈得以內外強分哉?
此以中寒家立論,以明中寒證,而並及外寒之輕證也。
【正曰】此節雖不大誤,然亦略混。蓋凡欠者,清涕不出,淺註粘連而下,是以稍差。吾直解之曰:「中寒家,內陰外陽,陰引陽入則喜欠,觀於欠則人寐,可知其陽入陰也。若其人清涕出,發熱色和者,此為外寒束閉,非中寒也。外寒束閉,外陰內陽,陰闔陽開,則陽氣外發而善嚏,觀於嚏則人醒,可知其陽出陰也。一欠一嚏,陰陽各別,仲景交互辨論,至為精細。觀其下節,外寒清涕出,便知中寒者清涕不出,觀其下發熱色和,便知中寒者不發熱,色必清白而不和矣。讀仲景書者,總宜知其文法,乃能識其言外之意也。」
此承上節善嚏二字,言中氣虛寒之人,欲嚏不能嚏也。中寒之中,是平聲,尤氏作去聲讀,誤也,《傷寒》《金匱》無「中寒」二字,不可不知,宋元後註家,附會此二字,不知遮蔽多少聰明人耳目。
此言素虛人,一傷風冷,其腹滿雖為積滯,法宜溫行,不宜寒下以致變也。
厚朴七物湯方
厚朴半斤,甘草、大黃各三兩,大棗十枚,枳實五枚,桂枝二兩,生薑五兩。
上七味,以水一斗,煮取四升,溫服八合,日三服。嘔者加半夏五合,下利去大黃,寒多者加生薑至半斤。
【元犀按】病過十日,腹滿發熱脈浮而數。夫脈浮而發熱,邪盛於表也。腹滿而脈數,邪實於裏也。表裏俱病,故以兩解法治之。取桂枝湯去芍藥之苦寒,以解表邪而和榮衛,小承氣湯蕩胃以泄裏實。故雖飲食如故,以病已十日之久,表裏交病,邪不去則正不復,權宜之法在所必用也。嘔者,氣逆於上也,故加半夏以降逆。下利去大黃者,以表邪未解,恐重傷胃氣以陷胃也。寒多加生薑者,以太陽本寒之氣盛,重用生薑以散寒也。
此言寒氣之自下而上僭,中上之陽必虛,惟恐胃陽隨其嘔吐而脫,故於溫暖胃陽方中,而兼補腎陽也。
附子粳米湯方
附子一枚炮,半夏、粳米各半升,甘草一兩,大棗十枚。
上五味,以水八升,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。
【元犀按】腹中雷鳴、胸脅逆滿、嘔吐,氣也,半夏功能降氣。腹中切痛,寒也,附子功能驅寒。又佐以甘草、粳米、大棗者,取其調和中土。以氣逆為病進於上,寒生為病起於下,而交乎上下之間者土也。如兵法擊其中堅,而首尾自應也。
此節合下二節,皆言實則可下之證也,重在氣滯一邊。
厚朴三物湯方
厚朴八兩,大黃四兩,枳實五枚。
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,內大黃,煮取三升,溫服一升,以利為度。
【尤在涇云】承氣意在蕩實,故君大黃。三物意在行氣,故君厚朴。
【元犀按】此方不減大黃者,必先通便,便通則腸胃暢,而腑臟氣通,通則不痛也。
此亦言實則可下之證,但以邪在心下,故以大柴胡湯為的方,可見古人用方,斟酌盡善,不差一黍。
大柴胡湯方
柴胡半斤,黃芩、芍藥各三兩,半夏半升,枳實四枚,大黃二兩,大棗十二枚,生薑五兩。
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。
此言滿在腹部,與在心下者不同,故用大承氣湯以急攻之,此三方均是下藥,當分別於幾微而用之。
【正曰】以「時減」解「減不足言」謬矣。蓋時減,是一二時,或二三時。腹已不滿,空空然也,故責其虛。此減不足,言是微微輕減而腹中仍實,並無一時之空空然也。故責其實而當下之,與時減迥然不同,若誤以微減為時減,而妄用溫藥,豈不大謬哉?
大承氣湯方( 見痙病。)
此言心胃受寒,引動下焦之陰氣上逆而痛甚也。方中薑、參、飴糖,建立中氣,而椒性下行者,溫起下焦之陽,以勝上彌之陰也。
【補曰】上節方言腹滿者當下,此節便舉腹滿者當溫。一是大熱,一是大寒,對舉以為衡,而後能於同中辨異也。謹按此篇,節節皆是對勘之文,故必有風冷一節,方言不可下。而厚朴七物湯一節,即以當下者較之,才用七物湯下之,旋即出附子粳米湯之證,又以為當溫。蓋同是腹滿,而飲食如故則當下,飲食嘔吐則又當溫,痛而雷鳴嘔吐則當溫,痛而閉實則又當下,故下文又出三物、大柴胡、大承氣證以比較之。數方主下者,皆以其腹滿,然而腹滿又有大寒之症,其滿更甚,似乎可下,而痛、嘔、不食與閉實、能食者有別,又當大溫,宜用大建中。節節對勘,層層駁辨,學者知此,乃可以讀仲景之書。
大建中湯方
蜀椒二合炒去汗,乾薑四兩,人參一兩。
上三味,以水四升,煮取二升,去滓,內膠飴一升,微火煎取二升,分溫再服,如一炊頃,可飲粥二升,後更服,當一日食糜粥,溫覆之。
【受業林禮豐按】胸為陽氣出入之位。師云:「心胸中大寒」者,胸中之陽不宣,陰寒之氣從下而上也。痛者,陰寒結聚也。嘔者,陰寒犯胃也。不能食,腹中滿,陰寒犯脾。上衝皮起,出見有頭足者,陰寒橫逆於中也。上下痛而不可觸近者,是寒從中徹上徹下,充滿於胸腹之間,無分界限,陽光幾乎絕減矣。扼要以圖,其權在於奠安中土,中焦之陽四布,上下可以交泰無虞,故主以大建中湯。方中重用乾薑溫中土之寒,人參、飴糖,建中焦之氣,佐以椒性純陽,下達鎮陰邪之逆,助乾薑以振中土之陽。服後一炊頃飲粥者,亦溫養中焦之氣,以行藥力也。
此承上節而言,陰寒中不無實證,溫藥中可雜以下藥也。
【補曰】當溫者不可下,當下者不可溫,上數方一寒一熱,反觀互證,所以明其有別也。然又有當溫復當下,當下復當溫者,是又宜溫下並行,不可執著。故特出大黃附子細辛湯之證治,以見溫之與下,或分或合,總隨證為轉移,而不可拘泥也。此是總結上文,皆論腹滿之證,自是以下,乃單論寒疝,須知仲景書,皆是比較法。腹滿寒疝宿食,其腹皆能為痛,恐人誤認,故合為一篇,使人比較而辨其毫釐也。至三證之中,又各有別,節節互較,又各分三段,使人區別,而知其門類也。節節皆蟬聯,筆筆皆羅紋,通其文法,而後知其義例之精。
大黃附子湯方
大黃三兩,附子三兩,細辛二兩。
上三味,以水五升,煮取二升,分溫三服,若強人煮取二升半,分溫三服,服後如人行四五里,進一服。【蔚按尤在涇云】陰寒成聚,非溫不能已其寒,非下不能去其結,故曰陰寒聚結,宜急以溫藥溫而下之。
寒氣厥逆,赤丸主之。
此言厥逆,而未言腹滿痛者,從所急而救治也。
【補曰】此承上起下,言腹滿而寒氣逆厥者,為大寒證,與寒疝已相似矣,故主赤丸。此下即蟬聯寒疝,與上節各症,有移步換形之別。
【徐忠可云】四肢乃陽氣所起,寒氣格之,故陽氣不順接而厥,陰氣衝滿而逆,故以烏頭、細辛伐內寒,苓半以下其逆上之痰氣,真朱為色者,寒則氣浮,故重以鎮之,且以護其心也。真朱,即硃砂也。
【沈自南云】本經凡病僅言風寒,不言暑濕燥火,何也?蓋以寒濕燥屬陰同類,以濕燥統於寒下,風暑火屬陽同類,以火暑統於風下,所以僅舉風寒二大法門,不言燥濕火暑之繁也。
【正曰】仲景全書,但舉風寒,不過言病之因,或生於風,或生於寒。生於寒者,亦有傳熱之症,生於風者,亦有傳寒之症,證之寒熱,不以風寒而截然兩分也。至云燥亦屬寒為陰,則又不知燥非一於陰,而陽燥者多矣。當觀吾傷寒陽明篇,始知燥氣也。
赤丸方
烏頭二兩炮,茯苓四兩,細辛一兩,半夏四兩。
上四味,末之,內真朱為色,煉蜜為丸,如麻子大,先食飲酒下三丸,日再服,一服不知,稍增,以知為度。
【元犀按】寒起而至厥逆,陰邪盛也。方中烏頭、細辛,以溫散獨盛之寒,茯苓、半夏以降泄其逆上之氣,人所共知也,而以硃砂為色,其元妙不可明言。蓋以此品具天地純陽之正色,陽能勝陰,正能勝邪,且以鎮寒氣之浮而保護心主,心主之令行,則逆者亦感化而效順矣。
此言寒疝之總證總脈,而出其救治也。
【犀按】白津者,汗淡不鹹,或未睡時,泄精漏精,大便下如白痰,若猪脂狀,俱名白津。
【補曰】「白津出」三字,闕以待考。
大烏頭煎
烏頭大者五枚熬去皮不必咀。
上以水三升,煮取一升,去滓,內蜜二升,煎令水氣盡,取二升,強人服七合,弱人服五合,不瘥,明日更服,不可一日更服。【元犀按】上條與本條,俱陰寒內結之症。寒為厥,氣為逆,是積久陰邪聚滿於中也。陰邪動則氣逆,當為喘嘔不能食矣。陰邪結則阻其陽氣不行,故肢厥膚冷腹中痛,自汗出矣。曰寒氣厥逆者,乃純陰用事,陽氣將亡,法宜溫中壯陽,大破陰邪,非甘溫辛熱之品,焉能救其萬一哉!
此治寒多而血虛者之法,養正為本,散寒為次,治寒疝之和劑也。
當歸生薑羊肉湯方
當歸三兩,生薑五兩,羊肉一斤。
上三味,以水八升,煮取三升,溫服七合,日三服。若寒多,加生薑成一斤。痛多而嘔者,加橘皮二兩,白朮一兩。加生薑者,亦加水五升,煮取三升二合服之。
【元犀按】方中當歸,行血分之滯而定痛,生薑宣氣分之滯而定痛,亦人所共曉也。妙在羊肉之多,羊肉為氣血有情之物,氣味腥膻濃厚,人咽之後,即與濁陰混為一家,旋而得當歸之活血,而血中之滯通;生薑之利氣,而氣中之滯通,通則不痛,而寒氣無有潛藏之地,所謂先誘之而後攻之者也。苟病家以羊肉大補而疑之,是為流俗之說所囿,其中蓋有命焉,知幾者即當婉辭而去。
寒疝,( 有裏外俱病之證,其) 腹中痛,逆冷,( 陽絕於裏也。) 手足不仁,若身疼痛,( 陽痹於外也。醫者或攻其外,或攻其內,邪氣牽制不服,所以) 灸刺諸藥( 皆) 不能治,( 裏外交迫,孰可) 抵當( 惟有) 烏頭桂枝湯( 之兩顧,可以) 主之。
此言寒疝之表裏兼劇,而出其並治之方也。
烏頭桂枝湯方
烏頭五枚。
上一味,以蜜二升,煎減半,去滓,以桂枝湯五合解之,合得一升。( 解之者,溶化也。合得一升,以烏頭所煎之蜜五合,加桂枝湯五合,合得一升也。) 後,初服五合,不知,即服三合,又不知,復加至五合,其知者,( 知,效也。) 如醉狀。( 寒方解也。) 得吐者,( 內寒已伸也。) 為中病。
【按】解之者,溶化也。知,效也。如醉狀,外寒方解。得吐者,內寒已伸,故為中病也。道光庚辰歲,予大小兒年二十六歲,初病時少腹滿,兩旁相去有六寸遠,結二癰,長三寸闊二寸,不紅不痛,其氣似相通狀,大便不通,發作寒熱,食少。醫者紛紜不一,或以托裏發散,或用下法,藥多不效,至二三日之後,腹滿漸高,脹及腹上,及胸脅逆氣,衝及咽喉,藥物飲食不能下嚥,氣喘冷汗出,四肢厥,有一時許竟目直開口。予不得已,用大溫回陽之劑灌之,其初不能下嚥,後約進有四分之一,其氣略平些,甦回。予查其病症,云:「夜夜泄精,或有夢或無夢,泄時知覺,以手捏之,有二三刻久方止,夜夜如是,後驚不敢睡,至雞鳴時亦泄。」診其脈弦細芤遲,余思良久,方覺「陰寒精自出」句,生二癰者,乃陰寒聚結也。治之非大溫大毒之品,不能散陰寒之結,非大補元氣,不能勝陰邪之毒,後用四逆、白通、理中、建中等湯數服,病症漸漸而差,此足見長沙之法,運用無窮,願後之學者,深思而自得焉可。
【正曰】此節脈證,頗不易知,修園讀錯,當以「脈數而緊」為一句,「乃弦狀」為一句,言脈數與緊相合,乃弦狀也,如弓弦,按之不移是矣。此雖似緊,而實則弦脈也。弦數並見,火中伏寒,是為假熱真寒,當下其寒為是。又有脈象緊與大相合,即弦脈也,而又帶遲,則為弦遲。弦主肝寒濕,而遲則心中之火不足。心主血脈,西洋醫言血之出入起落不休,而脈應以動,今心火衰,而血之出入難則脈遲,故主心下堅,心氣不宣也。若脈不遲,而但見大與緊,是肝弦之證,陽中有陰,仍可下其寒。仲景以數與緊合,大與緊合,寫出弦象,脈法會通處也。死守《脈訣》者不知,即修園亦不盡知。此言脈緊為寒疝主脈,又有數而弦,大而緊,俱是陽中有陰,是寒疝之脈之變,其云當下其寒,想即大黃附子湯也。
【尤在涇云】脈數為陽,緊弦為陰,陰陽參見,是寒熱交至。然就寒疝言,則數反從弦,故其數為陰凝於陽之數,非陽氣生熱之數矣,如就風瘧言,則弦反從數,故其弦為風從熱發之弦,而非陰氣生寒之弦者,與此適相發明也,故曰脈數弦者,當下其寒,緊而遲,大而緊亦然。大雖陽脈,不得為熱,正以形其陰之實也,故曰陽中有陰,可下之。
附方
《外臺》烏頭湯:治寒疝腹中絞痛,賊風入攻,五臟拘急,不得轉側,發作有時,令人陰縮,手足厥逆。( 即大烏頭煎。)
《外臺》柴胡桂枝湯:治心腹卒中痛者。
柴胡四兩,黃芩、人參、芍藥、桂枝各一兩半,生薑三兩,甘草三兩,半夏二合半,大棗十二枚。
上九味,以水六升,煮取三升,溫服一升,日三服。
此證由風邪乘侮脾胃者多,然風氣通於肝,此方提肝木之氣,驅邪外出,而補中消痰化熱,宣通營衛次之,沈自南謂加減治胃脘痛如神。
《外臺》走馬湯:治中惡,心痛腹脹,大便不通。
巴豆一枚去皮心熬,杏仁二枚。
上二味,以綿纏槌碎,熱湯二合,捻取白汁飲之,當下,老小量之,通治飛屍鬼擊病。
【沈自南云】中惡之證,俗謂絞腸烏痧,即臭穢惡毒之氣,直從口鼻入於心胸腸胃,臟腑壅塞,正氣不行,故心痛腹脹,大便不通,是為實證,似非六淫侵入,而有表裏虛實清濁之分,故用巴豆極熱大毒峻猛之劑,急攻其邪,佐杏仁以利肺與大腸之氣,使邪從便出,一掃盡除,則病得愈,若緩須臾,正氣不通,營衛陰陽機息則死,是取通則不痛之義也。
【受業門人林士雍按】中惡心痛,大便不通,此實邪也。然邪氣雖實,亦以體虛而受也,是故有虛實寒熱之異,不得執一說而主之。仲師附走馬湯者,以巴豆辛溫大毒,除鬼注蠱毒,利水穀道;杏仁甘苦溫有小毒,入肺經,肺為天,主皮毛,中惡腹脹滿者,以惡毒不離皮毛口鼻而入,故亦從皮毛高原之處而攻之,以毒攻毒一鼓而下也。此附治寒實大毒之邪,氣虛者則不可用矣。近世有痧疾病,疑即此也。昔聞之先業師曰:「今所謂痧疾者,乃六淫邪毒,猛惡厲氣所傷,凡所過之處,血氣為之凝滯不行,其症或見身痛、心腹脹滿、絞痛或通身青紫,四肢厥冷,指甲色如靛青,口噤牙關緊閉,不能言語或心中忙亂,死在旦夕,是邪毒內入矣。宜瀉其毒,或刺尺澤、委中、足十指,必使絡脈貫通,氣血流行,毒邪自解矣。」愚意輕者用刮痧之法,隨即服紫金錠,或吐或下或汗出,務使經氣流通,毒邪亦解,或吐瀉不止,腹痛肢厥大汗出,脈微欲絕者,宜用白通湯、通脈四逆湯等,以回陽氣,以化陰邪,庶毒厲之邪漸消。若口不能開者,當從鼻孔中灌之,《集驗良方》有云:「行路之人,路中犯此痧疾者,不得不用刮痧之法,刮後或其人不省者,宜用人尿拌土,將此土環繞臍中,復使同行之人向臍中溺之,使中宮溫則氣機轉運,血脈流行矣。」
問曰:「人病( 則食自少,若以食少而誤認為宿食,往往以楂麴枳朴消導之藥,虛其中氣,以致外邪乘虛入裏者,不可勝數,然而果) 有宿食,何以別之?」師曰:「( 宿食脈似當於關部見其沉滑,而患之頗久,則不然,其穀氣積而壅盛,則) 寸口脈浮而大,( 飲食不節,則陰受之,陰受之則血先傷,故) 按之( 不滑而) 反濇,( 且中氣阻滯,而水穀之精,不能下逮,其) 尺中亦微而濇,故( 於微濇中知其所以受傷者,由於) 有宿食,( 以) 大承氣湯主之。脈數而滑者,( 有餘之象,為穀氣之) 實也。此( 脈斷其) 有宿食,( 所可疑者,上言微濇為宿食,茲何以又言數滑為宿食乎?而不知因宿食而受傷,則為微濇,若宿食之本脈,則為數滑,新舊雖殊,病源則一,) 下之( 則) 愈,宜大承氣湯。( 久利而不欲食者,是脾傷不能食也。若) 下利( 之初,即) 不欲食者,此有宿食,( 所謂傷食則惡食是也。) 當下之,宜大承氣湯。」
【正曰】古人濇脈,不專屬血分,後世以濇屬血分,淺矣。濇者滯象,故主宿食,修園以為血先傷,未知仲景脈法也。蓋濇者滯象,主宿食;滑者實像,亦主宿食,脈相反而病相同,其理如此。謂診者當以意會,不可執一也。以下又出緊脈,亦主宿食,總見脈法之通義,一病而可見數脈,一脈而可主數病,要在診脈者以意會也。
此三節,言宿食可下之證。
參各家說,脾胃者,所以化水穀而行津氣,不可或止者也。穀止則化絕,氣止則機息,化絕機息,人事不其頓乎?故必大承氣速去其停穀,穀去則氣行,氣行則化續而生以全矣,若徒用平胃散及穀芽、麥芽、山楂、神麴之類,消導尅化,則宿食未得出路,而生氣積日消磨,豈徒無益,而又害之,醫者當知所返矣。
大承氣湯方( 見痙病。)
此言宿食可吐之證也。
瓜蒂散方
瓜蒂一分熬黃,赤小豆三分煮。
上二味,杵為散,以香豉七合煮取汁,和散一錢匕,溫服之。不吐者,少加之,以快吐為度而止。
總之,治病以脈為憑,上言浮大反濇,微濇數滑皆於活潑潑中,以意會之,不可以言傳之也。而於緊脈中定其宿食,此旨則微而尤微。脈緊如轉索無常者,宿食也。
【按】脈緊為外感之定脈,而所異者,在「無常」二字,言忽而緊,忽而不緊也。脈緊頭痛如風寒,腹中有宿食不化也。
【按】脈緊頭痛風寒,言脈緊頭痛與風寒證無異,但風寒證有惡風、惡寒、強項、脈浮等證兼見,而此則但覺頭痛也。
此以緊脈論宿食,是診脈之最元妙而難言也,尤註得旨。
【尤在涇云】脈緊如轉索無常者,緊中兼有滑象,不似風寒外感之緊而帶弦也。故寒氣所束者,緊而不移,食氣所發者,乍緊乍滑,如以指轉索之狀,故曰無常。脈緊頭痛風寒者,非既有宿食,而又感風寒也。謂宿食不化,鬱滯之氣,上為頭痛,有如風寒之狀,而實為食積,類傷寒也。仲景恐人誤以為外感而發其汗,故舉以示人曰:「腹中有宿食不化。」意亦遠矣。
五臟風寒積聚病脈證並治第十一
肺( 為主氣之臟,其) 中風者,( 氣不布津而) 口燥( 氣不下行) 而喘,( 氣傷不支,而) 身( 如坐舟車之上,而轉) 運( 氣傷乏力) 而( 身) 重,( 氣傷則清陽不升而頭冒氣傷則水道不行) 而腫脹。( 五液在肺為涕,) 肺中寒,( 則寒氣閉於肺竅,而蓄藏之鬱熱,則反從口中) 吐( 出) 濁涕。肺( 將) 死( 而脈見真) 臟,浮之虛,按之弱如蔥葉,下無根者,( 為天水不交,故) 死。
此篇於《內經》不同,所以補《內經》之未及也。此節言肺中風寒證脈也。
【徐忠可云】以上證,皆言肺本受病,則所傷在氣,而凡身之藉氣以為常者,作諸變證如此,乃詳肺中風寒之內象也。若《內經》所云肺風之狀,多汗惡風,時咳,晝瘥暮甚,診在眉上,其色白,此言肺感表邪之外象。
肝( 為風木之臟,若) 中風者,( 以風從風動而上行,則) 頭目瞤,( 肝脈布脅肋,風勝而脈急,則) 兩脅痛,( 而) 行常傴,( 《內經》云:「肝苦急,食甘以緩之。」此木勝而土負,乃求助於其味,故) 令人嗜甘。肝中寒者,( 大筋拘急,故) 兩臂不舉,( 肝脈循喉嚨之後,肝寒而逼熱於上,則) 舌本燥,( 膽主) 善太息,( 肝病則膽鬱,鬱則善太息。肝脈上行者,挾胃貫膈,寒則) 胸中痛,( 痛甚則) 不得轉側,( 挾胃,則胃受木克,故得) 食則吐( 貫膈,則心母臨子) 而( 為) 汗( 自) 出也。肝( 將) 死( 而脈見真) 臟,浮之弱,按之如索( 弦緊俱見,去而) 不來,或( 失陰陽往復之道,無胃氣也。或出入勉強,有委而不前,屈曲難伸之狀,脈形) 曲如蛇行者,( 主) 死。
此言肝中風寒證脈也。
【徐忠可云】以上言風寒所感,肝之陰受傷,則木氣不能敷榮,而凡身之藉陰以為養者,作諸變證如此,乃詳肝中風寒之內象也。如《內經》所云:「肝中於風,多汗惡風,善悲,色蒼,嗌乾,善怒,時憎女子,診在目下,其色青。」此言肝受表邪之外象也。
此另言肝著之證治也。但胸者,肺之位也,肝病而氣注於肺,所謂橫也。縱橫二字詳《傷寒論》。
【徐忠可云】前風寒皆不立方,此獨立方,蓋肝著為風寒所漸,獨異之病,非中風家正病故也。
【正曰】仲景此篇,原以五臟為總目,故腎著、脾約、心傷等症皆論列之,何嘗以肝著為風氣所漸,獨異之病,而始立方耶?徐解肝著,糾纏風寒,不知仲景合章分節,原各有義也。又其人常欲蹈其胸上,是欲他人以足蹈其胸,非手也。仲景常有叉手冒心、按摩等字,未有足蹈而解作手蹈者也。修園以為足蹈人胸,殊非常情,故解以為手蹈胸,不知病者反常,未可以恆情例之。《醫林改錯》言其曾治一女,常欲人足踏其胸,用通竅活血湯而愈。夫《醫林改錯》,粗工也,然長於治瘀血,彼未讀仲景書,亦不知欲人踏其胸是肝著證,彼只以為血阻氣,故破血而愈,乃與古肝著之方證暗合,可謂千慮一得。蓋肝主血,肝著即是血粘著而不散也。血生於心而歸於肝,由胸前之膜膈,以下入胞室,今著於胸前膜膈中,故欲人踏其胸以通之也。故用蔥白以通胸中之氣,如胸痹而用薤白之例。用旋覆以降胸中之氣,如胸滿噫氣而用旋覆之例也。惟新絳乃茜草所染,用以破血,正是治肝經血著之要藥,通竅活血湯恰合此方之意,故用之有效。諸家隨文敷衍,並不知肝著是何物,故於此方亦不能解。又謂肝氣注肺,故見於胸上,殆不知血出於心而歸於肝,其路道在胸膈間而徒作穿鑿語,西洋醫法論血管,亦以總血管正在胸中也。
旋覆花湯方
旋覆花三兩即金沸草,蔥十四莖,新絳少許。
上三味,以水三升,煮取一升,頓服。
心( 為火臟,乃君主之官,若) 中風者,( 風為陽邪,並之則) 翕翕( 然風火並齊而) 發熱,( 君主病,而百骸皆廢,則) 不能起,( 火亂於中,則) 心中( 嘈而) 饑,( 熱格於上,則) 食即嘔吐。心中寒者,( 寒為陰邪,外束之則火內聚,) 其人苦病心( 中懊憹無奈,似痛非痛,其麻辣) 如啖蒜狀,劇者心痛徹背,背痛徹心,( 譬) 如蟲( 之往來交) 注,其脈浮者,( 寒有外出之機,強用吐法則不可,若得機欲向愈而) 自吐( 病) 乃愈。心傷者,( 不關於風寒,而氣血不足,為內傷也。) 其人( 一有) 勞倦,即頭面赤而下重,( 蓋以血虛者,其陽易浮,上盛者,下必無氣也。血虛不能養心,則) 心中痛( 火亢) 而( 成未濟,則) 自煩發熱,( 心虛於上,以致腎動於下,則) 當臍跳,( 子盜母氣,) 其脈( 則) 弦,此為心臟傷所致也。心( 將) 死( 而脈見真) 臟,浮之實,如麻豆,按之益躁疾者,( 為陰氣已絕,主) 死。
此言心中風寒之證脈也。又心傷者,風寒外之本病也。以心為十二官之主,故特鄭重言之也。
【補正曰】下重是脫肛,觀篇末小腸寒者,其人下重便血,是脫肛,故疑此亦是脫肛。常見脫肛之人,每因勞倦而發,與此條勞倦,即頭面赤而下重正合。篇末小腸寒者,其人下重是小腸病,此下重是心移於小腸之病,下言當臍跳,亦是心移於小腸之病。臍者,小腸之蒂也。心與小腸相表裏,心傷則小腸之氣亦傷,故發動氣而當臍跳。修園以臍屬腎,謂腎動於下非也。蓋臍下乃屬腎,當臍不得屬腎,腎中帶脈,繞腰貫臍,病發於帶脈者,乃屬之腎,當臍不得屬腎也。臍既為小腸之帶,與心本相為表裏,而臍內之網油膜筋,則連於肝,肝為心之母,子借母勢,故能見肝之弦脈。所以心傷而有此證脈,其理如是,不可妄摭。
【徐忠可云】生萬物者火,殺萬物者亦火。火之體在熱,而火之用在溫,故鼎烹則頤養,燎原則焦枯。以上證乃正為邪使,而心火失陽和之用,凡身之藉陽以暖者,其變證如此,乃詳心中風之內象也。若《內經》云:「心中於風,多汗惡風,焦絕,善怒嚇,病甚則言不可快,診在口,其色黑。」千金曰:「診在唇,其色赤。」此言心中風之外象也。
此承上節心傷而申其說也。【補曰】此論心神,兼言魂魄,至精至微,修園註猶未透也。蓋魂,陽也,藏於肝,而以血為歸。魄,陰也,藏於肺,而以氣為主。是以魂不安者,血少之故,魄不安者,氣少之故。血雖屬肝,氣雖屬肺,而血氣之化源則皆在心,心為火臟,心火下交於腎水,水中之陽,乃得化為氣津液上輸於心經,心火化赤乃得變為血,理本《內經》。余作《醫經精義》言之甚詳,須參觀之,即知血氣少者,所以皆屬於心也。心主神,神強則足以御魂魄,心氣虛則血與氣之化源乏竭而神不強,其人遂多畏葸,神不能帥魂則合目欲眠,魂偃於肝而不游於目也。神不能馭魄則夢遠行,魄出乎舍而不藏於肺也。總而言之,心神不與腎精交合,精離神散,不能御魂魄,以致魂魄妄行,不安其宅。夫魂附於陰血之中,陰氣衰者,則陽魂浮而為顛;魄寓於陽氣之內,陽氣衰者,則陰魄擾而為狂。然則顛狂邪哭,皆繫於魂魄,而魂魄繫於血氣,血氣又總屬於心神,心神之作用,不綦重哉!
脾中風,( 則周身) 翕翕發熱,形如醉人,( 面紅四肢俱軟,) 腹中( 因風動火而) 煩( 本氣濕生而) 重,( 上下眼胞屬脾胃,而名) 皮目( 風入而主動,則見) 瞤瞤( 脾居肺腎之中界,一病則懶於承上接下,天水不交) 而短氣。脾( 將) 死( 而脈見真) 臟,浮之大堅,( 全失柔和之胃氣。) 按之如覆杯,( 覆杯何狀,即空而無有之。) 潔潔狀( 且燥疾不寧,) 如搖者,( 主) 死。
此言脾中風之證脈也。
【按】宋本臣億等,五臟各有中風中寒,今脾止載中風,腎中風中寒俱不載,古人簡亂極多,去古既遠,無文可以補綴也。
【沈自南云】脾中寒,予擬《傷寒論》中太陰自利不渴而補之。腎中風,予擬少陰黃連阿膠湯證補之。腎中寒,予擬通脈四逆湯證補之。不識以為何如?
【徐忠可云】《金匱》缺脾中寒,然不過如自利腹痛,腹脹不食,可類推也。若以上脾中風諸證,則凡形體之待中土,以收衝和之益者,其變證如此,乃詳脾中風之內象也。若《內經》云:「脾中風狀,多汗惡風,身體怠惰,四肢不欲動,色薄微黃,不嗜食,診在鼻上,其色黃。」此言脾中風之外象也。
此言脾約之證治也。
【補曰】脾約,詳《傷寒補正》中,看者查對傷寒,則此節理明,修園說未精也。
麻仁丸方
麻仁二升,芍藥半斤,大黃去皮一斤,枳實半斤,厚朴一尺去皮,杏仁一升去皮尖熬,別作脂。
上六味,末之,煉蜜和丸桐子大,飲服十丸,日三服,漸加,以知為度。
此言腎著之病由於冷濕,不在腎之中臟,而在腎之外腑,以辛溫甘淡之藥治之也。
【徐忠可云】腎臟風寒皆缺,然觀《千金》三黃湯,用獨活、細辛治中風及腎者,而敘病狀曰:「煩熱,心亂,惡寒,終日不欲飲食。」又敘腎中風曰:「踞坐腰痛。」則知《金匱》所缺腎風內動之證,相去不遠,至寒中腎,即是少陰標陰之寒證,當不越厥逆、下利、欲吐不吐諸條,若《內經》云:「腎中風狀,多汗惡風,面龐然如腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在肌上,其色黑。」蓋言風自表入,傷少陰經氣,乃腎中風之外象也。
甘草乾薑茯苓白朮湯方( 一名腎著湯)
甘草、白朮各二兩,乾薑、茯苓各四兩。
上四味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腰中即溫。
【尤在涇云】寒濕之邪,不在腎中臟,而在腎之外府,故其治不在溫腎以散寒,而在燠土以勝水,若用桂附,則反傷腎之陰矣。
【正曰】帶雖繫於腰腎,然其脈繞中焦膜網一周,故又屬脾土,是用藥溫土為主。尤氏註,不知帶亦屬脾,而有腎之外府之說,欠分曉也。
腎( 將) 死( 而脈見真) 臟,浮之堅,( 則不沉而外散,陽已離於陰位,) 按之亂如轉丸,( 是變石之體,而為燥動,真陽將搏躍而出,) 益下入尺中者,應( 伏而反動,反其封蟄之常,主) 死。
此言腎臟之死脈也。
【補曰】益下入尺中,謂尺部以下皆見浮堅亂轉之象,則不潛伏之極,氣欲外離矣,故主死。
問曰:「三焦( 之氣虛) 竭( 而不各歸其) 部,( 固也,但噫為脾病,今云上焦竭,) 善噫,何謂也?」師曰:「( 中氣實統乎三焦,) 上焦受中焦氣,( 中焦) 未和,不能消穀,( 穀氣鬱而不宣,) 故能噫耳。( 且中焦不和,而) 下焦( 亦因而虛) 竭,即( 見前則) 遺溺( 後則) 失便,( 蓋下焦聽命於中焦,) 其( 中焦之) 氣不和,( 下焦無以受中之蔭,則腎氣日虛,經云:「北方黑色,開竅於二陰。」腎虛則前後) 不能自禁制,( 此下焦雖病,卻) 不須治,( 止以補脾健胃,治其中焦,) 久則( 自) 愈。」
此言三焦虛竭,統以中焦為主治也。
【補曰】此與下節所論三焦,當先讀吾傷寒三焦篇總論。能先讀之,則此二節論三焦皆有至精之義,非淺註之囫圇已也。
師曰:「熱在上焦者,( 心肺受之,心火盛,肺金愈傷,) 因咳為肺痿。熱在中焦者,( 脾胃受之,胃熱必實而硬,脾熱必燥而,因熱而結,) 則為堅。熱在下焦者,( 以下焦為肝、腎、膀胱、大小腸所居之處,或肝腎熱盛,) 則尿血,( 或膀胱熱盛,) 亦令淋閟不通。( 至若) 大腸有寒者多鶩溏,( 即下利溏瀉也。) 有熱者便腸垢。( 即下利膿血也。) 小腸有寒者,其人下重便血,( 即陰結便血也。) 有熱者( 流蓄肛門) ,必( 病) 痔。」
此又分晰三焦各病也。
【補曰】腸垢,是粘膩涎濁之物,與溏瀉相似,故特拈出合併論之,使人辨其似,而有寒熱之迥別也。解腸垢為便膿血,粗淺之說,安知仲景比例之精。予每遇腸垢證,今人多不識也。又下重是脫肛,觀下句有熱者肛門結痔,便知有寒者肛門脫出也。凡仲景文義有未識者,俱可旁參對勘而知也。
問曰:「病有積有聚,有䅽氣,何謂也?」師曰:「積者,臟病也,始終不移。聚者,腑病也,發作有時,展轉痛移為可治。䅽氣者,( 食氣也。食積太陰,敦阜之氣,抑遏肝氣,故) 脅下痛,( 以手) 按( 摩) 之,( 則食化氣行) 而愈,( 若飲食稍一不節,則) 復發( 名) 為䅽氣。」此言腹中痛病大概有三也。
【徐忠可云】此積非癥瘕之類,亦未必有形停積,天下之物,皆從無中生有,乃氣從陰結,陰則粘著也。觀下文云積在喉中,則結陰可知,不然,則喉中豈能容有形之物耶?
此言積脈分上下左右而定之也。
【補曰】此言諸積之脈法,亦即諸病之脈法也。觀仲景所分前後左右三部位,實則《內經》上附上、下附下之定例。以此推之,則表病應浮,裏病應沉,實見實像,虛應虛形,皆一定之理。有諸內形諸外,後人板分二十七脈,而脈法反煞,通觀《內經》、仲景之脈法,全是活法,卻是定法,只將上下、左右、表裏、陰陽、虛實之理,一一洞悉而脈之應證,如影隨形矣。
痰飲咳嗽病脈證治第十二
問曰:「夫飲有四,何謂也?」師曰:「有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲。」此分別四飲之名目也。今人於四飲外,加留飲、伏飲,而不知四飲證之病因,多起於水留而不行,甚者伏而不出,亦何必另立病名乎!
【補曰】飲者,水也。停茶停酒,漩液唾涕皆是而分,稠者則為痰,清者則為飲,合津液者為漩唾,走皮膚者為水腫,惟仲景立四飲之名,而大略已賅,但此四者,仲景皆就犯飲之處所而分別之。今人不知連網油膜即是三焦,不知三焦為水所走之路徑,是以四飲之分,不能確指其處所,今特詳於下節焉。
問曰:「四飲何以為異?」師曰:「其人素盛今瘦,( 其精津化為痰飲,不復外充形體,而第覺) 水走腸間,( 水順流,則無聲,有所滯礙,則) 瀝瀝有聲,謂之痰飲。( 即稠痰稀飲而俱見也。) 飲後水流在脅下,( 不上不下,懸結不散,) 咳唾引痛,謂之懸飲。( 懸,即懸掛之義也。) 飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,( 流壅經表,) 身體疼重,謂之溢飲。( 溢,即流溢之義也。) 咳逆倚息不得臥,( 肺氣壅而不行,) 其形如腫,謂之支飲。( 如水之有派,木之有枝,附近於臟,而不正中也。) 」
此分別四飲之病證也。
【正曰】支本木支。支飲者,水飲上出,有似木枝上發也。今按其證,即水飲上衝於肺之證。淺註解支字,以為旁枝近附於臟,而不正中。夫不正中,則水飲究偏何處?近附於臟,究在何臟?如何臟中無飲而臟外獨得附之,試請言明,修園必然啞口也。謹按四飲,仲景皆以所走之路道,分其留犯所在,以為名目,後人不知三焦,是以不解其義。《內經》云:「三焦者決瀆之官,水道出焉。」古作膲,乃有形之物,非無形者也,即人身之膈膜油網是矣。凡人飲水從胃而散,胃之四面,皆有微竅,西洋醫士以顯鏡照之乃見。水從微竅滲出,走膈膜油網之中,下入膀胱,故膀胱連於油網,即入水之道也。內之油網,透出肌肉,則為周身之白膜肥網,是名腠理,以其皮肉相湊之間,而有紋理也。水隨網油,透出肌表,則為肥腫,及走四肢,則為疼重,總在此三焦網膜之中也。水之路道,絕不在腸中,今人謂水至小腸下口乃飛渡入膀胱,真是夢話,宜為西醫所笑。不知《內經》:「三焦者決瀆之官。」已將水道一一指出,證以仲景此節,義尤顯然。仲景言痰飲之人,素盛者,水氣充於肌腠也。今反瘦者,則以肌腠之水氣,反入於內而走腸間,不走網膜中矣,故腸中瀝瀝有聲。懸飲者,水在脅下,脅下有油一大片,俗名板油,上連胸膈,水停板油中不得下,咳則引痛,懸庋於此,故名懸飲。必知板油,然後知所懸之處,板油上連肝系,故屬肝之部分。溢飲者,水入膈膜,不下走網油,以達膀胱,而溢出腠理,以走四肢,故稱溢焉。支飲者,水在油膜中,不下走膀胱,而上犯於肺,如木支上發之象,故稱支飲。犯肺則走皮膚,故為腫。夫飲入於內,則素盛者反瘦;飲出於外,則素瘦者反腫,合觀此節,而三焦腠理,水道膜油之義,無不顯然。唐宋後無人知之,吾特大聲疾呼,冀天下萬世,復知軒岐、仲景之理以活世也。幸甚!
此承上四飲而推及五臟,而其義始備也,言臟而不及腑,以腑為陽,在腑則行矣,與水氣篇不同。
【正曰】心下堅築,即堅實凝結之謂,解為動而有力,非也。停飲則水不化氣,阻其呼吸而短氣,全書有飲而短氣者多矣。凡人飲水,入三焦膜網而下入膀胱,命門氣海中之陽氣,蒸動其水,化氣而上出,是為呼吸。所以水從三焦而下,氣即從三焦而上。今水停心下,堅築而不得通,是以水不下行,氣不上出,以致短氣。水阻其氣,氣化於水之理全在乎此。修園於化氣行水,未實知其情,故註短氣,尚有未確。
此言飲之留而不去之為病也。
【魏念庭云】背為太陽,在易為艮止之象,一身皆動,背獨常靜,靜處陰邪常客之所,以陰寒自外入,多中於背,陰寒自內生,亦多踞於背也。
【正曰】心之繫在背。心下者,胸膈也。膈有留飲,由膈而走向後背著於心繫之後,故冷只如掌大,正應心之部位也。與胸脾之心痛徹背者,義可參觀,解為靜處容陰邪,非也。
此言飲之伏而驟發也,俗謂哮喘,即是此證,當表裏並治,如小青龍湯及木防己湯去石膏加芒硝茯苓為主治。余著有《公餘醫錄》及《醫學實在易》,二書中論之頗詳,茲不再贅。
【正曰】膈上病痰滿喘咳吐為一句,此是有飲之常證,非久伏之飲所獨見之證也。但尋常新飲,雖病滿喘咳吐,而不必背痛腰疼,不必目泣自出,不必振振身瞤,惟有伏久之飲者,則每一發作,不但滿喘咳吐而已也,必兼見寒熱背痛腰疼為飲所伏之處;目泣自出為竅道久疏之驗;振振身瞤,為膜內筋節有伏邪牽引也。故斷為伏飲。修園以為哮喘,不知伏飲不單指哮喘一證。
此言飲病之因,指其大略,以為一隅之舉也。
【正曰】雙弦乃為虛寒,單弦則飲也,不盡虛寒也。故以下十棗、甘遂、防己湯治飲,皆不顧虛。修園以虛寒解飲之所由致,謬矣。
此言飲脈之不弦者,大抵飲之未甚也。舉此二者,跌出下節溫藥之正治,此作撇筆看,不然與後第十四條矛盾。
此為痰飲病而出其方也。
【補曰】心下者,膈膜中也,膈膜中有痰飲,上循胸前則胸滿,下走腸之板油內,則脅支滿,膜油相連,歸根於肝系,是此痰飲證屬於肝經也。肝開竅於目,痰飲在肝,風水相搏,魂不得靜,故目眩而睛不定。觀小柴胡治目眩,是風火相搏,此湯治目眩,是風水相持,便知此痰在胸脅,是犯肝經也。故主桂枝以溫肝,讀者幸勿泛泛言之,與上水走腸間之痰飲不同。
苓桂朮甘湯方
茯苓、桂枝、白朮各三兩,甘草二兩。
上四味,以水六升,煮取三升,分溫三服,小便則利。
【次孫男心蘭稟按】心下者,脾之部位也。飲凌於脾,致脾弱不輸,不能制水則生痰矣,故曰心下有痰飲也。胸乃人身之太空,為陽氣往來之道路,飲邪瀰漫於胸,盈滿於脅,蔽其君陽,溢於支絡,故曰胸脅支滿也。動則水氣蕩漾,其變態無常,或頭旋轉,目冒眩、心動悸,諸症皆隨其所作也。主以苓桂朮甘湯者,以茯苓為君,蓋以苓者令也,使治節之令行,而水可從令而下耳。桂枝振心陽,以退其群陰,如離照當空,則陰霾全消,而天日復明也。白朮補中土,以修其堤岸,使水無泛濫之虞,更以甘草,助脾氣轉輸,以交上下,庶治節行,心陽振,土氣旺,轉輸速而水有下行之勢,無淩上之患矣。
此為短氣有微飲而出利小便二方也。喻氏謂微飲阻礙呼吸而短氣,當辨之幾微,若呼之氣短,是心肺之陽有礙,宜苓桂朮甘湯通其陽,陽氣通則膀胱之竅利矣。若吸之氣短,是肝腎之陰有礙,宜腎氣丸通其陰,陰通則小便之關開矣,兩方並重,與《金匱》原文意未甚深透,於此說不可不姑存之,為中人以下說法。
【補曰】有飲者必短氣,誠以水化則為氣,水不化則氣不生,故呼出之氣短也。水停則阻氣,水不化則氣不降,故吸氣短也。水飲重者,則兼有咳滿等症,若但短氣而不兼咳滿等症者,為飲未甚,但有微飲而已。凡水飲皆當利小便,此短氣尤屬水停不化,亟當從小便而利去之也。
苓桂朮甘湯方( 見上。)
腎氣丸方( 見婦人雜病。)
病者脈伏,( 可知其有留飲矣。) 其人欲自利,利( 後,則所留之飲,從利而減,一時) 反( 見爽) 快,( 然) 雖利,( 而病根未除,) 心下續( 即) 堅滿,( 是去者自去,續者自續,) 此為留飲欲去( 而不能盡去) 故也。( 治者,宜乘其欲去之勢而導之,以) 甘遂半夏湯主之。
此言留飲有欲去之勢,因出其乘勢利導之方也。
【補曰】欲去,非留飲自欲除也。使其自行欲除去,即不治之亦必自愈,何必再用甘遂大力之藥哉?蓋欲去者,審其利後,反見快爽,是欲去此飲乃得安也,故用攻藥去之。
甘遂半夏湯方
甘遂大者三枚,半夏十二枚,以水一升煮取半升去渣,芍藥五枚,甘草如指大一枚炙。
上四味,以水二升,煮取半升,去渣,以蜜半升,和藥汁煎取八合,頓服之。
【尤在涇云】雖利心下續堅滿者,未盡之飲復注心下也。然雖未盡而有欲去之勢,故以甘遂、半夏因其勢而導之,甘遂與甘草相反而同用之者,蓋欲其一戰而留飲盡去,因激而相成也。芍藥、白蜜,不特安中,抑緩藥毒耳。
脈浮( 本中虛也。浮中) 而( 見) 細滑,( 則為) 傷飲。( 謂飲水過多所傷,乃客飲而非內飲也。弦為陰主寒,數為陽主熱,前寒疝篇言數弦者,當下其寒,正可觸類而旁通,今按其) 脈( 則) 弦數,( 察其證) 有寒飲,( 是脈與脈相左,脈與證又相左,相左者勢必相持,至) 冬( 之大寒) 夏( 之大熱,偏寒偏熱之藥,不能兩全,故為) 難治。脈沉而弦者,( 沉主裏而弦主飲,其為) 懸飲內痛,( 無疑,病懸飲者,) 十棗湯主之。
此一節分三小節,首節言傷於客飲,以跌起內飲,次節以數弦跌起沉弦,蓋懸飲原為驟得之證,若不用此猛劑,而喘急腫脹諸證隨作,恐滋蔓難圖也。《三因方》以三味為末,棗肉和丸,名十棗丸,頗善變通。
十棗湯方
芫花熬、甘遂、大戟各等分。
上三味,搗篩,以水一升五合,先煮肥大棗十枚,取八合,去滓,納藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢匕,平旦溫服之,不下者,明日更加半錢匕,得快利後,糜粥自養。
【男元犀按】脈沉主裏,弦主飲,飲水凝結,懸於胸膈之間,致咳引內痛也。懸飲既成,緩必滋蔓,急用十棗湯直達病所,不嫌其峻,意謂始成而即攻之,使水飲下趨,而無結痛之患,所謂毒藥去病者是也。若畏其猛而不敢用,必遷延而成痼疾矣。
此言溢飲之治法也。小青龍湯不專發汗,而利水之功居多,二方平列,用者當知所輕重焉。
大青龍湯方
麻黃六兩,桂枝、甘草各二兩,生薑三兩,杏仁四十個,大棗十二枚,石膏如雞子大一枚。
上七味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,取微似汗,汗多者,溫粉撲之。
小青龍湯方
麻黃去節、芍藥、乾薑、甘草炙、細辛、桂枝各三兩,五味子、半夏各半升。
上八味,以水一斗,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。
【男元犀按】師云:「飲水流行,歸於四肢,當汗而不汗出,身體疼重,謂之溢飲。」故病溢飲者,以得汗為出路。然飲既流溢,亦隨人臟氣寒熱而化,飲從熱化,故立大青龍湯辛涼發汗以行水;飲從寒化,故立小青龍湯辛溫發汗以利水,二方並列,用者當酌其宜焉。
此言支飲重證,而兩出其方也。
【正曰】膈即心下之膜膈,正當心下,註膈在上,比心下稍高,分膈與心下為二物,非也。膈屬三焦少陽,少陽無下吐法,正以其在膈膜間,吐下不能愈之也。三焦膈膜,通氣行水之道也,故主防己之通有孔者,以行膜中之水。仲景治膜中之義,可由此推之。
【男元犀按】膈間支飲喘滿者,支飲充滿於膈間,似有可吐之義。然既曰支飲,則偏旁而不正中,豈一吐所能盡乎?云心下痞堅者,似有可下之義,然心下之旁,為脾之部,以病得數日之久,雖成堅滿而中氣已虛,下之恐蹈虛虛之弊,豈常法所可下乎?故曰醫吐下之不愈也。面色黧黑者,是黑而黯黃,主脾虛胃腸實也。胃腸實則不能敷布精華於上,此面色黧黑之所由來也。脈沉緊者,沉為病在裏,緊為寒為飲,飲邪充滿,內阻三焦之氣,喘滿痞堅之證作矣。主以木防己湯者,以防己紋如車輻,運上焦之氣,使氣行而水亦行;石膏色白體重,降天氣以下行,天氣降,則喘滿自平;得桂枝為助,化氣而蒸動水源,使決瀆無壅塞之患;妙在重用人參,補五臟益中焦,俾輸轉有權,以成其攻堅破結之用,故曰虛者即愈,實者胃腸成聚,實而有物,故三日復發也。復與不愈者,宜前方去石膏之凝寒,加茯苓以行其水氣,芒硝以攻其結聚,斯支飲順流而下出矣。魏氏云:「後方去石膏加芒硝者,以其既散復聚,則有堅定之物,留作包囊,故以堅投堅而不破者,以軟投堅而即破也。加茯苓者,亦引飲下行之用耳。」此解亦超。
木防己湯方
木防己、桂枝各三兩,人參四兩,石膏如雞子大二枚,一本十二枚。
上四味,以水六升,煮取二升,分溫再服。
【男元犀按】防己入手太陰肺,肺主气,气化而水自行矣。桂枝入足太陽膀胱,膀胱主水,水行而气自化矣。二藥并用,辛苦相需,所以行其水气而散其結气也。水行結散則心下痞堅可除矣。然病得數十日之久,又經吐下,可知胃陰傷而虛气逆,故用人參以生既傷之陰,石膏以鎮虛逆之气,陰復逆平,則喘滿面黧自愈。此方治其本來,救其失誤,面面俱到。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己、桂枝各三兩,茯苓四兩,人參四兩,芒硝三合。
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,內芒硝,再微煎,分溫再服,微利則愈。
心下有支飲,( 雖不正中,而迫近於心,是飲邪上乘清陽之位,故) 其人苦冒眩,澤瀉湯主之。
【正曰】議已見上,淺註有差。
澤瀉湯方
澤瀉五兩,白朮二兩。
上二味,以水二升,煮取一升,分溫再服。
【受業林禮豐按】心者,陽中之陽。頭者,諸陽之會。人之有陽氣,猶天之有日也。天以日而光明,猶人之陽氣會於頭而目能明視也。夫心下有支飲,則飲邪上蒙於心,心陽被遏,不能上會於巔,故有頭冒目眩之病。仲師特下一「苦」字,是水陰之氣,蕩漾於內,而冒眩之苦,有莫可言傳者,故主以澤瀉湯。蓋澤瀉氣味甘寒,生於水中,得水陰之氣,而能利水,一莖直上,能從下而上,同氣相求,領水陰之氣以下走。然猶恐水氣下而復上,故用白朮之甘溫崇土制水者以堵之,如治水者之必築提防也。古聖用方之妙有如此者。今人反以澤瀉利水伐腎,多服傷目之說疑之,其說創於宋元諸醫,而李時珍、張景岳、李士材、汪訒庵輩和之,貽害至今弗淺,然天下人信李時珍之本草者,殆未讀《神農本草經》耶。余先業師《神農本經小註》最詳,原業斯道者,三復之而後可。
支飲,胸滿者,厚朴大黃湯主之。
上節言心下支飲,用補土鎮水法,不使水氣凌心,則眩冒自平,此節指支飲在胸,進一層立論,云胸滿者,胸為陽位,飲停於下,下焦不通,逆行漸高,充滿於胸故也,主以厚朴大黃湯者,是調其氣分,開其下口,使上焦之飲順流而下。厚朴性溫味苦,苦主降,溫主散。枳實形圓味香,香主舒,圓主轉,二味皆氣分之藥,能調上焦之氣,使氣行而水亦行也。繼以大黃之推蕩,直通地道,領支飲以下行,有何胸滿之足患哉!此方藥品與小承氣同,其分兩主治不同,學人宜潛心體認,方知古人用藥之妙。
厚朴大黃湯方
厚朴一尺,大黃六兩,枳實四枚。
上三味,以水五升,煮取二升,分溫再服。
【補曰】此如大陷胸之水火交結,以下火者下其水,故二方用大黃、芒硝,以見飲證,不盡虛寒,學者慎勿執一也。
【元犀按】支飲者,有支派之別也。胸乃陽氣之道路,飲為陰邪,言胸滿者,乃飲占陽位,填塞胸中而作滿也。君以厚朴者,味苦性溫,為氣分之藥,苦降溫開,使陽氣通,則胸中之飲化矣。枳實形圓臭香,香以醒脾,圓主旋轉,故用以為佐。繼以大黃,直決地道,地道通則飲邪有不順流而下出哉。又按小承氣湯,是氣藥為臣,此湯是氣藥為君,其意以氣行而水亦行,意深矣。三物湯、小承氣湯與此湯藥品俱同,其分兩主治不同,學者宜細心研究。
【正曰】圓主旋轉,其說空泛,形圓者多矣,何得作此通解套法。支飲,不得息,( 肺滿而氣閉也,閉者宜開,以) 葶藶大棗瀉肺湯主之。此為支飲氣閉者而出其方治也。
葶藶大棗瀉肺湯方( 見肺癰。)
【元犀按】肺主氣,為出入之路。師云:「支飲不得息者。」乃飲邪壅肺,填塞氣路矣。方用葶藶泄肺氣以開之,大棗補脾土以納之,氣息暢矣。
此言支飲偏而不中,故不能與吐俱出也,小半夏湯,散結蠲飲,且能降逆。
【正曰】支字已詳上文,解作偏而不中,非也。
小半夏湯方
半夏一升( 一本五錢) ,生薑半斤( 一本四錢) 。
上二味,以水七升,煮取一升半,分溫再服。
【男元犀按】《神農本草經》載半夏之功治甚大,仲師各方,無不遵法用之。凡嘔者必加此味,元明後誤認為治痰專藥,遂有用朴硝水浸者,有用皂角水及薑水浸者,有用白浸者。芥子和醋,市中用烏梅、甘草、青鹽等製造者,更不堪入藥。近日通用水煎,乘熱以白礬拌曬切片者皆失其本性,不能安胃止嘔,宜從古法。以湯泡七次去涎用之,或畏其麻口,以薑汁、甘草水浸透心,洗淨曬乾,再以清水浸三日,每日換水,蒸熱曬乾用之。支飲之症,嘔而不渴者,旁支之飲未盡也。用小半夏湯者,重在生薑,散旁支之飲,半夏降逆安胃,合之為滌飲下行之用,神哉!
此下三節,俱言水病,水即飲也。飲之未聚為水,水之既聚為飲,師又統言之,以補上文所未備,此言腸間有水之治法。
【補曰】腸間有水氣句,足證水道三焦膜油中,而不入小腸也。水走腸間,則為停水,水停而不行於三焦膜油之中,則水不化氣而津不生,是以口舌燥。治法宜將未入腸間之水,引之走膜網三焦之故道,因用防己之紋理通徹,以通三焦之膜網。椒目色黑性溫,溫少陽水中之陽,以助三焦之氣化,則水走膜中,津升口舌矣。其既停於腸中之水,又當奪去,免阻化機,故用葶藶、大黃以下之,知腸間與膜油間路道各別,則辨飲乃有把握。
己椒藶黃丸方
防己、椒目、葶藶、大黃各一兩。
上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食飲服一丸,日三服。( 小服而頻示緩治之意,) 稍增,( 大抵可漸增至五丸及十丸,) 口中有津液。渴者,加芒硝半兩。( 渴,不應有津液,今津液多而久渴,故知胃有實熱也。加芒硝以下之,所以救胃也。)
【程氏曰】防己、椒目,導飲於前;大黃、葶藶推飲於後,前後分消,則腹滿減而水飲行,脾氣轉而津液生矣。與上方互異處,當求其理。
此言膈間有水之治法。
小半夏加茯苓湯方
半夏一升,生薑半斤,茯苓四兩。
上三味,以水七升,煮取一升五合,分溫再服。
【男元犀按】水滯於心下則為痞,水凌於心則眩悸,水阻胸膈則陰陽升降之機不利,為嘔吐。方用半夏降逆,生薑利氣,茯苓導水,合之為滌痰定嘔之良方。
假令瘦人,( 則不應有水,今乃) 臍下有悸,( 是水動於下也。) 吐涎沫( 是水逆於中也。) 而( 且頭目) 顛眩,( 是水犯於上也,形體雖瘦,而病實有水,) 此水( 之變機) 也,( 以) 五苓散主之。
此言水之犯於上中下之治法。
五苓散方
澤瀉一兩六銖,猪苓、茯苓、白朮各十八銖,桂枝半兩。
上五味為末,白飲服方寸匕,日三服,多服暖水,汗出愈。( 蓋欲使表裏分消其水,非挾有表邪而欲兩解之謂。)
【喻嘉言云】水飲下鬱於陰中,挾其陰邪,鼓動於臍則為悸,上入於胃則吐涎沫,及其鬱極乃發,直上頭目為顛為眩,五苓散利水以發汗,為分利表裏陰陽法。
【男元犀按】臍下動氣,去朮加桂,仲師理中丸法也。茲何以臍下悸,而用白朮乎?不知吐涎沫是水氣盛,必得苦燥之白朮,方能制水,顛眩是土中濕氣,化為陰霾,上彌清竅,必得溫燥之白朮,方能勝濕。證有兼見,法須變通。
附方
外臺茯苓飲:治心胸中有停痰宿水,自吐出水後,心胸間虛氣滿,不能食,消痰氣,令能食。
茯苓、人參、白朮各三兩,枳實二兩,橘皮二兩半,生薑四兩。
上六味,以水六升,煮取一升八合,分溫三服,如人行八九里,進之。此痰飲善後最穩當之方。
【男元犀按】人參乃水飲症之大忌,此方反用之,蓋因自吐出水後,虛氣作滿,脾弱不運而設也。方中人參補脾氣,白朮健胃氣,生薑溫中散寒氣,茯苓降水氣,橘皮枳實化痰,運參朮徐徐斡旋於中,以成其補虛消食散滿之妙用。此方施於病後調養則可,若痰飲未散者,切不可用。
此提出咳家之大源頭,治咳之大手法,儼如雲端指示也。後人畏其峻而不敢用,自二陳湯、六安煎治嗽散,以及於寧嗽湯、八仙長壽丸、六八味丸、杏仁酪、燕窩粥之類,皆姑息養奸,引入虛損之門而死,余願若輩發天良而自問,其亦當知變計矣。
【正曰】虛損咳嗽在肺痿門,與痰飲咳嗽不同,修園無別,故多致誤。
【許仁則云】飲食咳者,由所飲之物,停滯在胸,水氣上衝,肺得此氣,便成咳嗽,經久不已,漸成水病,其狀不限四時晝夜,遇諸動嗽物,即劇,乃至雙眼突出,氣如欲斷,汗出,大小便不利,吐痰飲涎沫無限,上氣喘急,肩息,每旦眼腫,不得平眠,此即咳家有水之證也。自著有乾棗三味丸方亦佳,大棗六十枚,葶藶一升,杏仁一升,合搗作丸,桑白皮飲下七八丸,日再稍稍加之,以大便通利為度。
【按】許氏代方,一則膽識不及,一則趨時行道,輕證可以取用,若重證不如三因十棗丸,猶存古人遺軌。
十棗湯方( 見上。)
支飲家,咳煩,胸中痛者,不卒死,至一百日或一歲,宜此湯主之。
【男蔚按】凡人將咳之頃,喉間似梗非梗,似癢非癢,若有若無者,皆飲氣干之也。飲氣一干,則咳嗽作矣。除勞傷積損,脈極虛極細者,別有治法,若咳而脈弦,皆為水飲,皆宜十棗湯攻之。若診得弦脈,畏不敢用,其飲動肺則咳,動心則煩,搏擊陽氣則胸痛,即至一百日、一歲之久,亦以此方為背城之借,然亦危矣。此言治法當如是也,非謂必用其方,以致敗名取怨。喻云咳嗽必因於痰飲,而五飲之中,獨膈上支飲,最為咳嗽根底,外邪入而合之,固嗽即無外邪,而支飲漬入肺中,自令人咳嗽不已。況支飲久蓄膈上,其下焦之氣逆衝而上者,尤易上下合邪也。夫以支飲之故,而令外邪可內,下邪可上,不去支飲,其咳終無愈期矣。去支飲用十棗湯,不嫌其峻,豈但受病之初,即蓄病已久,亦不能捨此而別求良法。
夫有支飲家,( 飲氣擾亂清道,動肺則) 咳( 動心則) 煩( 搏擊陽氣則) 胸中痛者,( 已有死道,猶) 不卒死,( 延) 至一百日,或一歲,( 雖虛而元氣未竭,醫者不可逡巡畏縮,) 宜以十棗湯。( 單刀直入以救之,此不恤名,不避怨,自盡其道然也。若未至於一百日及一歲,更不必言矣。)
此承上節而言,十棗湯雖峻,捨此並無良法也。
【喻嘉言云】咳嗽必因之痰飲,而五飲之中,獨膈上支飲,最為咳嗽根底,外邪入而合之。固嗽,即無外邪,而支飲漬入肺中,自令人咳嗽不已,況支飲久蓄膈上,其下焦之氣,逆衝而上者,尤易上下合邪也。以支飲之故,而令外邪可內,下邪可上,不去支飲,其咳終無寧宇矣。去支飲用十棗湯,不嫌其峻,豈但受病之初,即病蓄已久,亦不能捨此別求良法,其曰:「咳家,其脈弦為有水,十棗湯主之。」正謂弦急之脈,必以治飲為急也。猶是治也,其曰:「夫有支飲家,咳煩,胸中痛,不卒死,至一百日一歲,宜十棗湯。」此則可以死而不死者,仍不外是方去其支飲,不幾令人駭且疑乎?凡人胸膈孰無支飲,其害何以若此之大,其去害何必若此之力?蓋膈上為陽氣所治,心肺所居,支飲橫據其中,動肺則咳,動心則煩,搏擊陽氣則痛,逼處其中,榮衛不行,魂動無依,則卒死耳。至一百日一年而不死,陽氣未散,神魄未離可知,惟急去其邪,則可安其正,所以不嫌於峻攻也。掃除陰濁,俾清明在躬,較悠悠姑待其死,何得何失耶?
【正曰】解支飲為蓄在膈上,不知支字之義,且不知飲水遊行之路道,只緣唐宋後不知三焦,即膈膜油網,而彷彿妄言,以為飲在膈上,非也。蓋凡飲皆在膈膜油網之中,支飲在肝,已見上文,支如木枝上發,蓋飲在板油中,為肝所司之腸下也。此是支飲之根,上僭而居於胸膈之中,則為心下堅滿等症,此飲正在膈中,膈連於肝系,故肝之飲居於膈也。由膈上衝於肺,有如木枝上發則胸中痛,咳煩也。歷觀仲景所言支飲,或治胸前,是治支飲之類;或治心下,是治支飲在膈;或治脅下,是治支飲之根,十棗湯正是治其根也。喻註不免含糊。
久咳數歲,( 緣支飲積肺而咳,飲久不已,則咳亦久而不已也。) 其脈弱者,( 知邪不進,為) 可治。實大數者