金匱要略淺註補正

作者
漢·張仲景撰,清·陳修園淺注,唐容川補正,秦伯未重校
朝代
年份
公元1893年
品質
70%
底本
《金匱要略淺註補正》,力行書局出版,1993年12月,ISBN: 9789579376082。電子文本修訂自永諸藏書。

金匱要略淺註補正敘

張仲景金匱要略傷寒論一經一緯世疑金匱證不詳備不知合傷寒論觀則理無不具蓋仲景立法有如定律律乃萬事之通例金匱》《傷寒亦萬病之通例也雖其證甚簡而以此例彼義無不彰特其書深奧註家難悉陳修園集眾之長以成淺註》,較他家註釋頗有發明但於臟腑氣化皆仍唐宋後說於漢文法亦多未諳章句意旨不無差訛余讀其書夙有疑竇參考諸家卒鮮達論又合讀張馬素問亦猶夫人之見也後與同邑品竹如先生講求鐘鼎秦漢文字稍知古人文法復觀近出西洋醫學化學汽機等學於天地陰陽人物氣化之理得其會通內經仲景之書一一勘出精義因念金匱為治雜病之律例淺註又讀金匱之梯航其中缺誤不行補正曷足以臻純美爰加駁議闡發微言合中西內經》、仲景之書而一以貫之雖原文奧旨未必無遺然已十得八九攻伐舊註詞或太激豈好辯哉不得已也夫醫學亂於晉失於唐而沿偽於宋西醫近出似精實粗群焉趨之以為新異而古聖人大經大法久恐湮沒不彰下喬木入幽谷去明就暗以術殺人豈非世之大患哉故吾為此意在闡明絕學使古聖心法昭著於五大洲冀萬千年所期中外之民咸無夭札不亦善夫
蜀天彭唐宗海自敘

金匱要略淺註敘言

余奉諱里居每嬰痁疾偶檢方書茫無涯涘因歎前賢如坡公沈存中輩皆明於醫理用以濟世利物其不效者特格物未至耳吳航陳修園先生精岐黃術以名孝廉宰畿輔晚歸里中與先大夫結真率會余嘗撰杖侍坐聆其談醫洞然有見垣一方之眼竊謂近世業醫者無能出其右也今先生捐館數年矣令嗣靈石傳其業世咸推重焉先生生前所刊醫書若干種已傳海內今復讀其金匱要略淺註一十卷明顯通達如眂諸掌雖王叔和之闡內經》,不是過也靈石又遵庭訓為金匱歌括六卷取韻語之便於記誦附以行世猶先生志也昔范文正公有言:「不為良相則為良醫。」先生在官在鄉用其術活人歲以千百計況著書以闡前人之旨為業醫者之釽摫其功豈淺鮮哉靈石以序見委余固不知醫然竊願為醫者講明其理庶有以濟世利物而勿誤人於生死之交也是為序
道光十年歲次庚寅仲春望後愚侄林則徐拜撰

補正凡例

、《金匱經歷代傳寫不無錯簡間有文理不通者應行闕疑不敢強解
原文訛字其可考見者亦不為多註家每遇不能解處即指為訛或指為王叔和所參亂不知文法自成一家訛字亦無幾許是在仔細推勘自然融貫
、《金匱註家於章節句讀往往讀錯是以不得其解仲景文法自順讀錯則當斷者反連當連者反斷焉能解哉陳註章節較諸家更明然亦有錯誤者不可不辨也
漢人文法不似後人之板也譬如太史公筆法多以抑揚見意故是書或就此以明彼或即彼以申此若不知意在言外而徒死於句下則大乖本旨矣註家讀家皆須善會
古篆今隸變遷致誤如膲省作焦蜮誤作惑不一而足故註此書須兼通古文
淺註義可通者存而不論其不及者補之補曰二字不是者正之正曰二字使讀者一目了然
附方出自後人與原文實義有隱相背者修園未能辨之故應刪而未刪也余俱置之不論
方註當附入原文以便印證陳書另將方歌別立為部不能與證對勘今特割取其註改歸本證方之下使本方義與證一目了然
方註別立為部則可存歌括今既編入原文之下若雜歌括便非釋經體裁故將歌括削去較為完善

金匱要略淺註讀法

、《金匱要略》,仲景治雜病之書也傷寒論相表裏然學者必先讀傷寒論》,再讀此書方能理會蓋病變無常不出六經之外。《傷寒論之六經乃百病之六經非傷寒所獨也。《金匱傷寒論既有明文不復再贅讀者當隨證按定六經為大主腦而後認證處方纔得其真締
論中言脈每以寸口與趺陽少陰並舉又自序云:「按寸不及尺握手不及足人迎趺陽三部不參等語是遍求法所謂撰用素問》《九卷是也然論中言脈不與趺陽少陰並舉者尤多是獨取寸口法所謂撰用八十一難是也然仲景一部書全是活潑潑天機凡寸口趺陽少陰對舉者其寸口是統寸關尺而言也與關尺並舉者是單指關前之寸口而言也然心營肺衛應於兩寸即以論中所言之寸口俱單指關前之寸口而言未始不可也且足太谿穴屬腎足趺陽穴屬胃仲景用少陰趺陽字眼猶云腎氣胃氣少陰診之於尺部趺陽診之於關部不拘拘於穴道上取診亦未始不可也然而仲景不言關尺止言少陰趺陽何也蓋兩寸主乎上焦榮衛之所司不能偏輕偏重故可以概言寸口也兩關主乎中焦而脾胃之所司左統於右若剔出右關二字執著又不該括不如止言趺陽之為得也兩尺主乎下焦兩腎之所司右統於左若剔出左尺二字執著又不該括不如止言少陰之為得也至於人迎穴在結喉為足陽明之動脈診於右關更不待言矣而且序文指出三部二字醒出論中大眼目學者遵古而不泥於古然後可以讀活潑潑之仲景書
【正曰】趺陽診於關少陰診於尺人迎診於右關此實後世脈訣素問遍診之法也仲景明言手足人迎趺陽等處確確指出上下遍診之部位法本素問》,義取求詳今修園以寸關尺三部賅人迎趺陽手足等處於理雖通實非仲景本意
、《金匱所載之證人以為不全而不知其無微弗到何也人人所共知者不必言也所言者大抵皆以訛傳訛之證中工所能治者不必論也所論者無一非起死回生之術書之所以名為要略者蓋以握要之韜略在此也謂為不全將何異乎坐井觀之也
讀金匱書讀其正面必須想到反面以及對面旁面尋其來頭為上面究其歸根為底面一字一句不使順口念去一回讀方得個一番新見解愈讀愈妙周易及熟於宋儒說理各書者更易發明余治舉子業凡遇理致題得邀逾分許可者半由得力於此
【正曰】讀易等語徒事誇張無關書旨是修園好高鶩遠之弊
風寒暑濕燥火六氣為病。《金匱惟以風寒括之者蓋風本陽邪寒本陰邪病總不離陰陽二氣故舉此二邪為主而觸類引伸之推究其表裏陰陽虛實標本常變之道如羅經既定子午而凡各向之正針一目了然
【正曰】凡病自外來者仲景隨舉風寒言之非截然以風寒分陰陽也偏考自見勿拘守陳氏之見也
、《金匱合數證為一篇當知其妙如痙暍合為一篇者皆為太陽病百合狐惑陰陽毒合為一篇者皆為奇恆病中風與歷節合為一篇者皆言風邪之變病血痹虛勞合為一篇者皆言氣血之虛病惟欬嗽證一與肺痿肺癰上氣合篇多係燥火之病一與痰飲合篇多係寒飲之病二欬流同而源則異寒疝與腹滿宿食合為一篇皆為腹中之病狐疝與趺蹶臂腫轉筋蚘蟲合為一篇皆為有形之病二疝名同而實則異其間無所因襲而自為一類者不過瘧癉等病而已凡合篇各症其症可以互參其方亦或可以互用須知以六經鈐百病為不易之定法以此病例彼病為啟悟之捷法
標本之說唐宋後醫書多混用此字眼今則更甚大抵以五臟為本六腑為標以臟腑病為本六氣病為標以溫方補方為治本之法以汗吐下清等方為治標之法此說一行而醫道晦矣須知標本中氣說本內經》,經云:「少陽之上火氣論之中見太陰太陽之上寒氣治之中見少陰厥陰之上風氣治之中見少陽少陰之上熱氣治之中見太陽太陰之上濕氣治之中見陽明所謂本也言風寒濕熱火燥為本本之下中之見也言陰陽表裏相通互為中氣見之下氣之標也言三陰三陽為標又言少陽太陰從本從標陽明厥陰不從標本從乎中也。」其說詳於傷寒論淺註首卷學者當以內經為體以仲景書為用如流俗所言本切不可附和其說而為有識者笑

臟腑經絡先後病脈證第一

問曰:「上工治未病何也?」師曰:「病不外邪正虛實邪氣盛則實正氣奪則虛是邪正統於虛實中也夫上工治未病者見肝實病已病之肝必傳未病之當先實脾若春之三月夏之六月秋之九月冬之十二月四季脾王不受邪即勿補之所以然者臟病惟虛者受之而實則不受臟邪惟實則能傳而虛則不傳也中工不曉邪實則相傳見肝之病不解未病之惟治不防其傳夫肝之病其本臟之體用酸經云:「木生酸酸生肝。」遂其曲直之性也補之猶恐不及則用助其陽必用焦熱之藥使心旺而氣感於肝也助其陰必以苦用苦寒之藥養心液之不足泄君火之有餘則木得其養矣助之猶恐不足則用益益用甘味之藥調之蓋稼穡作甘則用培土升木之法其法悉備於烏梅丸之中也若中工不解誤以酸入肝焦苦入心甘入脾脾能傷腎腎氣微弱則水不行水不行三句為克制之治然則肝虛正治之法當從於何處求之以下十二句是述中工之誤以為補則心火氣盛則傷肺肺被傷則金氣不行則肝氣盛則肝自愈治肝補脾之要妙也然則上工治肝虛之病則用此酸甘焦苦之藥按調補助益之妙若治肝之病則不在治肝虛之例可用之經曰:『虛虛實實補不足損有餘是其義也。』餘臟準此。」餘臟他臟也實者防其傳先治其未病之臟虛者補其虛求本臟之體用遵經旨而治之則得矣
此論五行之理以次而傳別中上二工之治學人當審其虛實而分其治法焉
【正曰】此總言上工治未病謂治未病之臟腑非治未病之人上段言肝實必傳脾故脾未病而先實之中段言肝虛必受肺邪故肺未病而先制之傷字作制字看助心益脾扶土制水水弱則火旺火旺則制金金被制則木不受邪而肝病自愈矣隔二隔三真治未病之上工也末段又承發虛實之理而推及餘臟以明此為全書之通例云爾徐彬高世栻所解均同獨修園註中段言肝虛之法當從何處求之已下十二句是述中工之誤添出支節轉生迷眩
肝陰臟論標本挾心包之火論表裏含少陽之氣故惡燥而復喜暖治之之法補用酸者肝屬木木生酸酸生肝補本臟之體順曲直之性也助用焦苦者藥性溫入心俾心氣旺而感於肝也如木得陽春之氣則欣欣向榮矣過暖則為熱如盛夏溽暑薰蒸枝垂葉萎故必佐以苦寒之藥入心以清其火養液以維其陽陰長陽潛木得遂其條達之性矣肝苦急與甘味以緩之為調肝補土之義也以下脾能傷腎十二句是述中工誤認克制之說以為治肝補脾之要妙故復申之曰:「肝虛則用此法。」此字指調補助益而言又曰:「實則不在用之。」言實者當防其傳不在補虛之例此仲師虛實並舉之旨以明正治之法也又引經而證之曰:「虛虛實實補不足損有餘是其義也。」漢文古奧註家往往多誤
【男元犀按】肝與膽同居體陰而用陽藉膽火以為用內經不從標本而從中見。《金匱助用焦苦俱入心而亦主火為用其義一也實者降其火用其用虛者補其火助其用別其用之不同也知肝傳脾者肝屬厥陰巽木脾屬太陰坤土以陰傳陰侮其所勝之義也本節先君小註中突出烏梅丸一句取厥陰全體之治於群書無字中會出是文家化境也按厥陰篇:「消渴氣上撞心心中疼熱饑而不欲食食則吐蛔下之利不止。」以及便血吐膿煩嘔厥熱等症立烏梅丸一方降逆止利順接陰陽法破陰行陽為傳轉法藉以調肝實脾以明體用之妙也夫以體用言之方用烏梅酸平入肝納氣補其體當歸苦溫入肝養血而通經俾氣血調而木得遂矣人參甘寒益脾中之陰乾薑苦溫補脾中之陽令陰陽和則脾健而邪不能侵矣黃連黃柏苦寒入心降火降炎上之火以溫下寒此為用其用也蜀椒桂枝焦辛入心補陽氣散寒水令心君旺而下交於腎此為助其用也妙在細辛之辛香交通上下領諸藥環轉周身調氣血通絡脈以運其樞附子入腎鎮浮陽暖水臟以固其根味備酸甘焦苦性兼調補助益統厥陰體用而並治之則土木無忤矣中工不曉此理以補土制水縱火刑金則是治一臟而殃及四臟惡在肝虛之治法哉
【正曰】以烏梅丸證調補助益於理可通中工不曉以下只為淺註附會實非仲景本義細玩原文自見
夫人稟五常日在五氣之中而實因風氣而生長風即氣氣即風所謂人在風中而不見風是也風氣雖能生萬物亦能害萬物如水能浮舟亦能覆舟若五臟得和風元真通暢其呼吸出入間徐疾有度上下得宜人即安和否則一失其和則為客氣邪風中人多死然風有輕重病有淺深千般疢難總計不越三條一者中虛人經絡受邪入臟腑為內所因也二者中實人臟腑不受惟外體四肢九竅血脈相傳壅塞不通為外皮膚所中也三者房室金刃蟲獸所傷非由中外虛實感召其邪是為不內外因也以此詳之病由以此三條而都盡若人能養慎不令邪風干忤經絡適中經絡未流傳臟腑以發汗和解之法醫治之則內因之病可免也四肢才覺重滯即導引吐納針灸膏摩勿令九竅閉塞則外因之病可解也更能無犯王法禽獸災傷房室勿令竭乏此不內外之因可免也服食節其冷熱苦酸辛甘各適其宜不遺形體有衰病則無由入其腠理腠者是一身之空隙三焦通會元真之處理者是合皮膚臟腑內外井然不紊之文理也
此以風氣二字提出全書之大主腦也上節論肝病按虛實體用之治法為開宗第一義可知獨重者在此此節即暢發之。「風氣二字宜串講切不可泥舊註以八風六氣板言也六氣之害人在風尤為親切但五氣有損無益風則生長因之。《內經:「風生木木生肝。」又云:「神在天為風。」又云:「大氣舉之。」佛經以風輪主持天地人得風氣以生日在風中而不見風鼻息出入頃刻離風即死可知人之所以生者風也推而言之木無風則無以遂其條達之情火無風則無以遂其炎上之性金無風則無以成其堅勁之體水無風則潮不上土無風則植不蕃書中切切以風為訓意者和風一布到處皆春矣所患者風失其和即為客氣邪風所以特立三因救治之法考後賢陳無擇三因方》,以六淫邪氣所觸病從外來者為外因五臟情志所感病從內生者為內因飲食房室跌撲金刃所傷不從邪氣情志所生者為不內外因而不知仲景以客氣邪風為主故不以外感內傷為內外而以經絡臟腑為內外也
【正曰】風氣二字不過引起病由而此段要義實以五臟元真三焦腠理為主所謂:「千般疢難不越三條。」正指出三條路徑以見百病總在腠理之中故末句又將腠理申明謂但知腠理之路道即知病之出入治法自然不誤乃全書之綱領也註於元真通暢處不能指出道路解腠為空隙解理曰井然將三條路徑指不明確而摭三因方之說註此亦是三因夫本文只一個因字何得名為三因然自唐宋後無人知腠理故無一人能註明也吾且先將三焦註明焦古作膲乃人身內外之網膜其根生於腎中即腎系也由腎系生出脅內之板油又由板油生出網油聯於腸胃膀胱其下焦油網中之夾室是為精室血海前連臍後連脊上循胸前為大膈後連於肝上循腔子至肺系抵心為包絡又上於咽喉其周身透出包肉連筋剝去皮毛即見白膜者皆是三焦之腠理也凡臟腑肢體內外血氣交通之路皆在乎此以其膜有文理故曰腠理但明乎此則病之路道全知矣故首言:「五臟元真通暢人即安和。」「通暢二字蓋指腠理而言謂無阻礙即安和也若有疢難皆腠理不通暢之故遂為指出三條路徑為病氣往來之所然後施治不誤一者經絡受邪各循其腠理之部分而入焉此為臟腑受邪之路徑故曰:「為內所因也。」二者四肢血脈相傳亦能由腠理而壅塞其九竅此外皮膚所中之邪亦能由腠理而入也三者房室傷腎系之元真是傷腠理之根矣金刃斷皮膜或透內膜則危蟲獸嚙斷網膜或毒留膜中皆在腠理間也又總言曰:「以此三者詳之病由都盡。」古人由字皆指路言,《論語之由戶由徑是矣病由都盡者謂病之路道都盡在腠理之中也下又言調治腠理之法若邪初中於經絡者即當治之不令循腠理以入臟腑若四肢初病即導引吐納針灸膏摩勿令循腠理以入九竅並不犯刑法及禽獸傷則皮毛內之膜腠不致斷絕災者火傷不犯火傷亦免損其皮膜房室則傷腎腎系為三焦元氣之根故曰:「勿令竭之。」飲食嗜味均由腸胃化液傳入網膜以達臟腑故皆宜節以免病及膜腠也末乃申明:「腠即是三焦。」為內外之網膜乃交通會合五臟元真之處理者即網膜上之文理也指出三焦腠理為臟腑往來之道路已括盡全書之病機矣唐宋後不知三焦所以治多隔閡
問曰:「病人有氣色見於面部願聞其說?」師曰:「鼻者明堂也明堂光澤則無病鼻頭色青為木鬱克土腹中痛苦冷者為亡陽主鼻頭色微黑者為脾負而腎氣勝之為有水氣色黃者脾病而生飲胸上有寒色白者經云:「白為寒。」又云:「血脫者色白。」若非寒即為亡血也色見微赤而非夏月火令而見秋月金旺之時者死再驗之於目目雖肝之開竅而實五臟之精華也其目直視正圓不轉者痙屬陰絕陽強不治色青為血凝泣而不流故主色黑為勞勞則傷腎是也色赤為風風為陽邪也色黃者便難脾病則不運也色鮮明者有留飲經云:「水病人目下有臥蠶面目鮮澤也。」
此言醫家之望法也通面周身俱有色可察仲景獨取之鼻與目者示以簡要也
師曰:「聞聲之法,《內經言之甚詳然握其大要亦不過上中下三者而已病人常則語聲寂寂然少陰主靜之象也猝則喜驚呼者厥陰肝木在志為驚在聲為呼病在肝腎為骨節間病此聞聲而知其為下焦病也聲雖有五臟之分而皆振響於肺金而轉運於心苗心苗者舌也今語聲喑喑然不徹者心膈間病內經:「中盛臟滿氣勝傷恐者聲如從室中言是中氣之濕也。」此聞聲而知其為中焦病語聲啾啾然細而長者頭中病此聞聲而知其為上焦病也
此言醫家聞法也大要在此學人由此一隅而三反可矣
【正曰】心膈間三字修園不知是何物混解為中氣之濕中焦之病豈知膈是胸前之大膜由膈而上循腔子至肺系以入心為包絡只此膜膈相連屬而已人之呼氣從臍上膈以達於肺心與膈相距之間便是氣達於肺之膜此膜中若有阻滯不得通徹則出聲喑喑然不得通快矣識得心膈間之膜為出聲路道方知不徹二字之妙頭中病指腦髓也混解為上焦與聲細而長不合啾啾細長在音為羽當屬之腎腎之督脈交顛會厥陰經以入於腦故主頭中腦髓之病西洋醫斥中國不知腦髓其實古聖詳之特後人昧之耳
師曰:「聞聲辨及呼吸微矣然合呼吸而辨之不如分辨其呼之若此又若彼吸之若此又若彼微而又微矣茲先就其呼之多而不與吸並言者徵其息出不順至於搖肩者邪氣實引胸中上氣者為肺氣不降而作出時有痰沫阻遏不容氣返之勢張口短氣者肺痿吐沫。」
此節合下節言聞法之最細者先於呼吸出入之氣而辨其病之在上在下為實為虛也
【徐忠可曰】此節三者全於呼而認其病之在心肺也然竟不言呼而曰息者蓋出氣雖大中無小還不能大呼故揭出搖肩息引張口六字而病之在呼者宛然然不得但言呼也
師曰:「再言其吸若病人氣不得下行審其腹滿便硬阻之於中其吸氣止到中焦而即返其病在中焦實也當下之令實去氣通則愈若中焦實而元氣虛者不下之則無以泄其實而機緘息竟下之則益以伐其根而生氣亡法為不治且可由中焦推之上下在上焦者心肺之陽不能下交於陰心肺道近其吸促在下焦者肝腎之陰不能上交於陽肝腎道遠其吸遠吸為收攝元氣之主促與遠皆元氣虧也雖與中焦實而元氣虛之不治者有間而究虛在真元難治呼吸之間周身筋脈動搖振振者則為形氣不能相保無論上中下虛實不治。」
上節言息息兼呼吸而言偏重在呼也此節不言呼而專言吸又於吸中而分上中下虛實之辨徐忠可謂為聞法之最細」,信哉
【正曰】虛者不治仍指吸而微數言中焦實者如結胸等症氣不得降也故下之即愈若中焦虛者內無阻塞氣本得降而不返其舍也故不治修園糾纏中焦實而另添元氣反生轇轕
師曰:「兩手寸關尺統名寸口寸口脈動者弦洪毛石緩五脈因其合於春夏秋冬四季之王時而動其色亦應之假令肝王於春其脈當弦而推之四時各隨其色所謂春脈弦而色青夏脈洪而色赤秋脈毛而色白冬脈石而色黑四季脈緩而色黃是也若肝王於春青而反色白脈當弦而反浮濇非其時色脈皆當病。」
此言醫道貴因時而察其脈色也脈色應時為無病若色反時病也脈反時亦病也色反脈脈反色亦病也推而言之症與脈相合者順相生者吉相反者治之無不費力也
問曰:「未至而已至而不至有至而不去有至而太過何謂也?」師曰:「十一月冬至之後甲子夜半少陽所自至於正月中雨水少陽方起而出地之時王而萬物始生天得溫和此天氣之常也以未得甲子溫和此為未至而氣先至也得甲子而天氣猶未溫和時已至而不至也得甲子而天大寒不解此為時已至而應去而不去也得甲子而天溫如盛夏五六月時此為時已至而至之太過也由此推之冬至後值甲子日起少陽六十日陽明六十日太陽六十日太陰六十日少陰六十日厥陰王各六十日六六三百六而歲功成人在氣交之中有因時而順應者有反時而衰旺者有即因非時異氣而致病者醫者可不一一而知其由來乎
此一節論天氣而不及醫然隨時制宜之道在其中也
【尤在涇云】上之」,謂時至下之」,謂氣至蓋時有常數而不移氣無定刻而或遷也冬至之後甲子謂冬至後六十日也蓋古造曆者以十一月甲子朔夜半冬至為曆元根據此推之則冬至後六十日當復得甲子而氣盈朔虛每歲遞遷於是至日不必皆值甲子當以冬至後六十日花甲一周正為雨水之候為正雨水者冰雪解散而為雨水天氣溫和之始也云少陽起者陽方起而出地陽始生者陽始盛而生物非冬至一陽初生之謂也蓋余竊當論之矣夏至一陰生而後有小暑大暑冬至一陽生而後有小寒大寒非陰生而反熱陽生而反寒也天地之道否不極則不泰陰陽之氣剝如不極則不復夏至六陽盡於地上而後一陰生於地下是陰生之時正陽極之時也冬至六陰盡於地上而後一陽生於地下是陽生之時正陰極之時也陽極而大熱陰極而大寒自然之道也則所謂陽始生天得溫和者其不得與冬至陽生同論也審矣至未得甲子而天已溫或已得甲子而天反未溫及已得甲子而天大寒不解或如盛夏五六月時則氣之有盈有縮為候之或後或先而人日在氣交之中者往往因之而病惟至人為能與時消息而無忤耳
師曰:「病人脈浮者在以關前為陽其病在表浮者在以關後為陰其病在裏然關後雖為裏之部位而浮卻非裏證之正脈不過為表之裏而非裏之裏故其病不在腹中少腹而為腰痛背強膝脛不能行然形傷不去窮必及氣此關後脈浮可以短氣而為此證之極也。」
浮脈原主表此於浮脈中分出表裏欲人知浮脈之變也推之沉脈原主裏亦可於沉脈中分出表裏遲脈原主寒數脈原主熱更無不可於遲數中分出寒熱也是亦望乎一隅而三反之
【正曰】此舉一浮脈以為診法之通例謂浮應表在三部主太陽經在關前亦主太陽之表若但浮在關後則主太陽之裏太陽之裏少陰腎也故主腰痛項強足痿不能行氣生於腎腎虛則必氣短而為勞極之症修園之解未能的確
問曰:「經云:『厥陽獨行。』何謂也?」師曰:「陰陽偕行者順也此為有陽無陰故稱厥陽厥者逆也陰陽獨行逆而不順之謂也
此舉厥陽為問答以見陰陽之不可偏也。《內經:「陰平陽秘精神乃治陰陽離決精神乃絕。」陰陽之道大矣哉
【尤在涇云】厥陽獨行者孤陽之氣厥而上行陽失陰則越猶夫無妻則蕩也。《千金方:「陰脈且解血散不通正陽遂厥陰不往從。」此即厥陽獨行之旨歟
問曰:「兩手寸脈乃心肺之部位不見其浮但見沉大而沉則為實謂血之實也滑則為氣謂氣之實也氣相搏並兩實血氣入臟即死入腑即愈為卒厥以臟腑分其生死何謂也?」師曰:「臟如寶藏之藏義取深藏實邪一入而不出唇口青身冷為入臟即死腑如外府之府本司出納實邪可入而可出如身和汗自出為入腑即愈。」
此言邪氣盛則實之生死也
【尤在涇云】實謂血實氣謂氣實實氣相搏者血與氣併而俱實也五臟者藏而不瀉血氣入之卒不得還神去機息則唇青身冷而死六腑者傳而不藏血氣入之乍滿乍瀉氣還血行則身和汗出而愈經云:「血之與氣並走於上則為大厥厥則暴死氣復返則生不返則死。」是也
問曰:「邪氣盛則實正氣奪則虛如脈大而滑實邪之強有力臟固不能當其猛矣今卒厥病脈不大而小不滑而濇盡脫去大且滑之象因而別之曰脈脫是脫換之脫非脫散但脈既脫換虛實懸殊入臟入腑吉凶亦宜更易而仍守入臟即死入腑即愈之說何謂也?」師曰:「斯說也大旨以出陽為淺傳陰為深非為卒厥一病百病入臟入腑皆然譬如浸淫瘡從口起流向四肢者可治從四肢流來入口者不可治蓋以口屬陰四肢屬陽陰陽分屬臟腑臟腑二字隱而難測以裏外二字該之淺而易曉吾特為叮嚀曰病在外者可治入裏者即死。」
此因卒厥而推言百病脈脫二字諸家俱誤解
【李瑋西云】病在外二句概指諸病而言即上百病皆然之意入裏者死氣入腹腳氣衝心之類
【正曰】上論實證此論虛證自是對子脈脫二字正與脈沉滑相反言脈細微散渙也修園解為脫換之脫不知漢人解字無此等義脈脫意本爽直何必故作矯強語
問曰:「陽病十八何謂也?」師曰:「三陽之氣主軀殼之外頭痛項腰脊臂腳掣痛六者雖兼上下卻以其在軀殼之外故謂之陽病病在外者有營病衛病營衛兼病之殊是一病而有三也三而六之故合為十八病也又問曰陰病十八何謂也?」師曰:「三陰之氣主軀殼之裏上氣腸鳴脹滿心痛拘急九者雖兼臟腑以其在軀殼之裏故謂之陰病病在裏有或虛或實之異是一病而有二也九而二之故合為十八病也然三陰三陽六氣之傳變無形也五臟六腑臟腑之病證有形也臟腑受風火六淫之邪又各有氣分血分氣血並受之三端六而三之則為十八五臟病各有十八而計之共為九十病人又有六腑之病視臟稍微有十八病而計之共為一百八病其數各井然而不紊至於久視傷血久臥傷氣久坐傷肉久立傷骨久行傷筋名為五勞大飽傷脾大怒氣逆傷肝強力舉重坐濕地傷腎形寒飲冷傷肺憂愁思慮傷心風雨寒暑傷形大怒恐懼不節傷志名為七傷氣極血極筋骨極肌極精極名為六極婦人十二瘕九痛七害五傷三因共計三十六病非六氣外淫所致不在其中學人自當分別而論也雖然以上所言陰陽臟腑各證皆就人身之受邪者分其名目猶未就邪氣之分屬而究其所以然也大抵輕邪居上邪居下從天得者大邪中表從人得者小邪中裏䅽飪之邪從口入者宿食也五邪中人以類相從各有法度為陽類而中於為陰類而中於暮重濁而傷於下輕清而傷於上再驗之一身為陽邪令脈緩而為陰邪令脈緊而邪輕清而傷皮腠邪重濁而流關節宿傷脾胃而不及經絡腠理極寒之時令陽內伏而不固外病多傷經極熱之時令陽浮於外而暑熱並之汗出則絡傷病多傷絡合而言之無非以類相從之理也
此一節言陰陽臟腑五邪之分合異同經氣時候原委以及所當然者如彼所以然者如此學者體認於文字之外則得矣附錄千金婦人三十六病以備參考十二瘕者謂所下之物一如青泥二如青血三如紫汁四如赤皮五如膿痂六如豆汁七如葵羹八如凝血九如青血似水十如米汁十一如月浣十二如經度不應期也九痛者一陰中痛傷二陰中淋痛三小便即痛四寒冷痛五月水來腹痛六氣滿注痛七汗出陰如蟲嚙痛八脅下痛九腰痛七害者一害食二害氣三害冷四害勞五害房六害娠七害睡五傷者一孔痛二中寒熱痛三小腸急牢痛四臟不仁五子門不正三因者一月水閉塞不通二絕產乳三羸瘦不生肌肉康熙字典䅽字註云:「讀與馨同。」吳醫唐立三云:「飪為烹調生熟之節則䅽飪句為馨香可口過食之而停滯也。」
【補曰】所謂十八九十一百八病古必實有名目今無考據淺註之說雖通不必果合經旨
問曰:「病有急當救裏救表者何謂也?」師曰:「病為醫者誤下之續得下利清穀不止裏證急身體疼痛者表證亦不可緩二者相權急當先救其下利清穀之姑且其表之身體疼痛若服藥後清便自調而身仍痛急當救表也。」
此言證有表裏之殊治有緩急之異也。《傷寒論中最詳不必多贅
夫病有平時之痼疾加以一時之卒病卒者易攻痼者難拔審其先後當先治其卒病後乃治其痼疾也
前言病有表裏之不同治者權緩急而分其先後此言病有新舊之不同治者審難易而分其先後也
師曰:「五臟病各有所得者有得之情志相勝者如怒傷肝得悲而愈悲勝怒之類有得之時日者如病在肝愈於丙喜得子氣制其勝我之類有得之飲食者肝色青宜食甘心色赤宜食酸肺色白宜食苦脾色黃宜食酸腎色黑宜食辛是也有得之自得其位者肝病愈於丙丁起於甲乙心病愈於戊己起於丙丁脾病愈於庚辛起於戊己肺病愈於壬癸起於庚辛腎病愈於甲乙起於壬癸是也五臟病各有所惡心惡熱肺惡寒肝惡風脾惡濕腎惡燥是也而且各隨其所不喜者為病何以謂之不喜與其各有得者相反皆是不僅以所惡為不喜也姑即所不喜者舉一端而言之病有素不應食而反暴思之是臟氣為邪氣所變而食之轉助病氣必發熱也若傷寒證渴欲飲水少與之法不在此例也
此一節言病以臟氣為本也五臟病以有所得而愈者謂得其所宜足以安臟氣而卻病氣也各有所惡各隨其所不喜為病者謂失其所宜適以忤臟氣而助邪病也所得所惡所不喜著一所字所包者廣
【正曰】淺註添各得字勉強嵌入並無確據雖義例頗多究與原文未合幸下節得字尚可互證
夫諸病在臟法宜攻下而陽明六腑則不傳腑猶臟治也若果實在腸胃雖十日不更衣無所苦謂不宜急下也而惟陽明少陰中有急下之證夫曰急下似當直攻而無疑矣然攻之一法最為元妙欲攻之當隨其所同中其所獨而攻之陽明中得其急下三證一曰:「六七日目中不了了睛不和。」一曰:「陽明病發熱汗多者。」一曰:「發汗不解腹滿痛者。」此急防其悍氣盛而陰絕也少陰中得其急下三證一曰:「少陰病得之二三日口燥舌乾者。」一曰:「少陰病自利清水色純青心下必痛口乾燥者。」一曰:「少陰病六七日腹脹不便者。」此急防其火不戢將自焚也所得者不在可攻之例第見其渴者即論中所云:「少陰病下利六七日咳而嘔渴心煩不得眠者是也。「陽明病脈浮發熱渴欲飲水小便不利者是也二證均與猪苓湯寓育陰於利水之中則熱從小便去而渴亦止此與攻下法相表裏也餘皆仿此
此一節言邪之在臟者宜攻而攻法之神妙者在於隨其所得四字徐忠可順文敷衍絕無發明尤在涇以水血痰食添出蛇足二君皆未得言中之旨
【正曰】得者合也古訓相得為相合。《內經:「五臟各有所合。」此云病在臟者當隨其所合之府而攻治耳攻字古訓治不盡訓攻下觀下文如渴者與猪苓湯」,即是隨其所合以攻治之也渴系腎臟之病而猪苓湯利膀胱腎合膀胱故也仲景舉猪苓湯以證隨其所得攻治之法又言:「餘仿此。」則知心病治小腸肺病治大腸肝治膽脾治胃其餘皆不外此總見病在臟者隨其所得而攻治之耳義甚明瞭後人誤解得字又誤解攻字又不玩諸字如字餘皆字所以錯解

痙濕暍病脈證第二

痙之為言強也其證頸項強急頭熱足寒目赤頭搖口噤背反詳於下文初起不外太陽太陽病病在標陽發熱邪在膚表則膚表實而無汗既在標陽不宜惡寒反惡寒者本亦病也以其表實名曰剛痙太陽病病在標陽發熱邪在肌腠則肌腠實而膚表反虛汗出標病而本不病故但發熱而不惡寒以其表虛名曰柔痙
此言太陽病有剛柔二痙推原痙之所自始為辨痙之法非痙家之本證也剛痙脈宜緊弦柔痙脈宜浮弦仲景未言可以悟出充至切去聲惡也其頸切音敬風強病也舊本以痙為痓傳寫之誤也今改正之其病皆由血枯津少不能養筋所致燥之為病也內經:「諸痙強直皆屬於濕。」何其相反若是乎而不知濕為六淫之一若中於太陰則從陰化為寒濕其病流於關節而為痹。若中於陽明則從陽化為濕熱熱甚而陽明濕化之氣愈烈其病爍筋強直而為痙是言濕者言其未成痙之前言燥者言其將成痙之際也經又云:「赫曦之紀其病痙。」言熱為寒抑無汗之痙也又云:「肺移熱於腎傳為柔痙。」言濕蒸為熱有汗之痙也。《千金:「溫病熱入腎中則為痙小兒癇熱盛亦為痙。」聖經賢訓可據其為亡陰筋燥無疑
然而太陽底面即是少陰入臟即死入腑即愈首篇言之詳矣太陽病發於標陽無有不熱發熱則脈不宜沉細矣今反脈沉而細者是證見太陽脈見少陰而背項強直等證並見名曰痙為難治
此一節言太陽之裏為少陰痙病在少陰最重之證也故於辨其剛柔之後特筆以提撕欲人之知所重也
病在太陽未必遽成痙也而太陽之接壤即是陽明太陽之裏面即是少陰陽明少陰兩關津液津液傷則筋失所養而成痙此痙病之由也太陽病發汗太多津液外脫則少陰傷陽明亦燥筋失所養因致痙夫風病不知用桂枝湯解之而以下藥下之下多則亡陰陰亡陽無所制灼筋而成若下後復發汗多則亡陽經云:「陽氣者精則養神柔則養筋。」今下而復汗必拘急瘡家膿血出多津液將涸雖身疼痛表證未淨不可發汗汗出則津液愈竭筋失所養而成
此推致痙之由從太陽而推到陽明少陰言汗瘡家三者致痙皆由脫液傷津皆兼此二經而言也婦人產後亡血過多因而成痙亦可以此括之
【補曰】剛痙柔痙皆傷寒之兼見者也乃痙症門主中之賓非痙之正證也此節發汗下後亡津亡血因致痙病乃是此症之主後人不知痙是亡津血所致而誤認剛柔痙為正病正方所差不淺只緣讀仲景書未能將賓主分清耳此節詳痙之由是痙病之正症也然仲景未出方亦以症明而方自可知故不再贅以下舉三方皆非正治法但知兼治之法即知正治之法矣借賓定主仲景文法多如此
痙有本證可以備言其形狀亦有誤治之變證變脈可以略陳其大概今請先言其本證經云:「因於風者上先受之。」上而身熱未及於下故下而足寒風傷太陽之經頸項強急風傷太陽之氣故通身惡寒陽氣上行於頭面時頭熱面赤太陽之脈起於目內眥風熱傷於經脈目赤頸項皆強急而不能動獨頭呈風象而動搖強急則筋不舒而牙關緊閉且風客會厭而語言不出所以口噤背反張者風邪入於經輸也痙病本證之形狀不知其為痙而誤發其汗者汗之沾濡衣被則為濕濕之陸續不乾而生寒寒濕相得其表因汗而益虛虛甚即惡寒甚蓋痙之未成太陽原有惡寒之證而痙之既成陽邪用事熱甚灼筋何至惡寒之甚此為誤治而一變也發其汗已不獨證之一變強直之亦變屈曲如蛇
此論痙家之本證而並及於誤治之變證變脈也
【補曰】寒濕相得言相合也與上篇各有所得隨其所得之得均訓合也三處可以互證
脈如蛇陰之象也君子正有履霜堅冰至之憂然見其腹脹大者遂轉憂而為喜冀其為欲解即首篇入腑即愈之義況脹為有形之實證大承氣湯即對病之良方矣乃診其脈如故仍是如蛇之象伏弦者此為變而又變之
此一節承上節汗後變證變脈外又變一脈證也師不出方余於傷寒論發汗後腹脹條悟出厚朴生薑甘草人參半夏湯俟其脹稍愈再以法治之
【正曰】此當與上合為一節言太陽痙病若發其汗而未合法者寒濕相得其表又因汗而益虛即惡寒甚其脈必緊急而痙不解矣若發其汗而得法者汗已後其脈變緊急為緩曲如蛇狀謂不弦急也變背反張為腹脹大乃陰來和陽其痙為欲解若發汗後脈仍緊急如故反加大弦者其痙不解也作如此解文理甚通淺註解如蛇是陰象如故是仍如蛇象又云變而又變等語殊強割作兩章則不可解
痙家之本證既已備言即變證變脈亦復明示矣痙家之本脈何如夫痙為勁急強直之病亦勁急強直按之緊如弦謂其自寸至尺直上下行與督病之脈相似但督浮而此沉耳
此一節補出痙病之本脈也自病者身熱足寒至此三節合作一大節讀
【正曰】太陽痙症之脈正與督脈相同不必強分且非本意何必添此支出之義況仲景此節正對脈曲如蛇彼此互相發明修園未能互觀所以不知如蛇之說也蓋如蛇非謂其左盤右折也脈只一條安能左右轉折其曰如蛇者則以寸關尺三部各有抑揚高下之殊正與如弦者迥別知脈弦直上下行者為痙不解則知脈如蛇而不直弦者為欲解也然則添出督脈之說非本意也至解蛇為屈曲陰象尤屬錯謬
為太陽中風之風為陽邪誤用燒針則為逆若見有灸瘡則風火交煽真陰立亡難治
此一節言痙病誤灸之難治也師不出方,《傷寒論火逆諸方亦恐其過溫余用風引湯減去桂枝乾薑一半研末煮服往往獲效
太陽病頭項強痛發熱惡風自汗論所謂桂枝證也其證備身體強几几然為風邪入於經輸,《內經:「邪入於輸腰脊乃強是也然經輸之病脈應浮數今按其脈反沉遲蓋沉為痙之本脈遲為津液不足營衛之行不利雖痙證尚未全備而痙脈先以見端不為傷寒而為痙以栝蔞桂枝湯主之
此一節為痙病之將成未成者出其方也然細按方法必是中風自汗之變證柔痙用此剛痙用葛根湯
栝蔞桂枝湯方
栝蔞根三兩桂枝三兩芍藥三兩甘草二兩生薑三兩大棗十二枚發之
【元犀按】痙是血虛筋燥為病言濕者是推其未成痙之前濕氣挾風而鬱成內熱也本條云:「太陽證備脈反沉遲者。」此沉遲乃血虛所致非臟寒症也故以桂枝湯和榮衛以祛風加栝蔞根則清氣分之熱而大潤太陽既耗之液則經氣流通風邪自解濕氣自行筋不燥而痙愈矣又按方中薑桂合甘棗為辛甘化陽芍藥合甘棗為苦甘化陰陰陽和則得微汗而邪解矣啜粥則又資陽明之穀氣以勝邪更深一層立法但項背几几脈浮數者為風淫於外而內之津液未傷故加葛根以宣外脈沉遲者為風淫於外而內之津液已傷故加栝蔞根以滋內以栝蔞苦寒潤燥之功大也。《內經:「肺移熱於腎傳為柔痙。」龐安常謂此方栝蔞根不主項強几几其意以肺熱不令移於腎也此解亦超
【正曰】此與葛根湯皆非痙病正方也故仲景原文先提明太陽證三字又恐人忽之復申之曰其證備以見純是太陽傷寒之症而本非痙病特項強几几兼有痙象非痙之本證也因復別其名曰剛痙曰柔痙謂不得以痙病之正法治之仍當以太陽傷寒法治之故主麻黃桂枝湯正治傷寒其栝蔞葛根特兼治之耳陳註即解為治痙主方故多不合
太陽病頭項強痛發熱惡寒等證悉備表實既已無汗邪氣不得外達小便反少邪氣又不得下行正不勝邪逆遂衝胸口噤不得語面赤頭搖項背強直勢所必至欲作剛痙葛根湯主之
此一節為剛痙之將成未成者出其方也究為太陽之治法非痙證之正治法
葛根湯方
葛根四兩麻黃三兩去節桂枝二兩甘草二兩炙芍藥二兩生薑三兩大棗十二枚
上七味以水一斗先煮麻黃葛根減二升去沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升覆取微似汗不須啜粥餘如桂枝湯法將息及禁忌
【元犀按】無汗例用麻黃湯然惡其太峻故於桂枝湯加麻黃以發汗君葛根以清經絡之熱是發表中寓養陰之意也又此方與前方皆太陽中兼陽明之藥以陽明主宗筋也
痙之為病至於入裏胸滿氣閉而口噤臥不著席反張甚也筋為熱灼下為腳攣急牙關緊而齘齒此或為少陰火亢或為陽明燥化救焚在此頃刻起死即在此須臾可與大承氣湯以急下之為下其熱以救陰非下其便以寬脹
此一節為痙之既成出一救治之正方大旨在瀉陽明之燥氣而救其津液清少陰之熱而復其元陰大有起死回生之神妙或問:「凡曰可與則猶有相酌之意豈因大承氣之過峻而云然乎?」而不知此證捨大承氣並無他法猶恐服大承氣之後重證猶未盡除還當審其緩急而商其再服與否此際全憑醫家之定識定力也或一下之後病勢已減審系陽明以白虎加人參湯滋陽明之燥審系少陰以黃連阿膠湯救少陰之陰二湯可以頻服服後又以竹葉石膏湯收功抑或以三湯用於大承氣之前全要心靈手敏此仲師可與二字言外之意也【男元犀稟按】竹葉石膏湯去粳米之逗留熱氣並以竹瀝半杯易竹葉可從古法而變通之
【補曰】栝蔞葛根二方是治太陽傷寒之主方非正治痙也故原文曰太陽病又曰其症備者以見是太陽傷寒非痙病也特兼有項背強故兼治痙然不得純以痙論故主麻黃桂枝湯專治傷寒而兼用栝蔞葛根以兼治痙言外見不可誤認為痙又不可純作傷寒治也此節大承氣亦是陽明裏熱之症非痙之專證也故曰可與者以見痙在筋脈本不應與承氣湯而因其胸滿口噤裏熱更甚則可與之不徒治筋脈而已也言外見痙本不可攻而有時亦可攻教人須審別之也仲景此章首言發汗太多因致痙此言風病下之因致痙以明示人治痙正法不可汗下生津血和筋脈治法即此已明此正病正法本易知之故仲景以此數句了之不必再為贅論惟變證變法恐人不知故特加詳補出葛根栝蔞承氣三方以見不當汗下者亦有時當汗下也後人不知仲景書例於借賓定主之法未能明之將變法認作正法而正法反不知矣可歎也夫
大承氣湯方
大黃四兩酒冼厚朴半斤去皮枳實五枚炙芒硝三合
上四味以水一斗先煮枳朴取五升去滓內大黃煮二升去滓內芒硝更上火微一兩沸分溫再服得下餘勿服
【元犀按】胸滿口噤腳攣急齘齒等證皆熱甚灼筋筋急而甚之象以此湯急下而救陰齘齒藥不能進以此湯從鼻中灌之
【補曰】仲景於痙原戒下而此又下之因有胸滿口噤齘齒之內熱乃痙之變證也故以變法治之勿認為治痙之正方
濕者六淫之一也亦如中風傷寒自太陽始但風寒之太陽病病在肌表濕之太陽病病在關節關者機關之室真氣之所過也節者骨節之交神氣之所遊行出入者也今病濕則神真之氣為濕邪所傷關節疼痛而煩濕為陰邪脈沉而細者濕不在外而在內此名中濕亦名濕痹。之為言閉也之候閉氣不化小便不利閉濕於內大便反快治者但當利其小便則濕從小便而去矣
此言濕流關節之病也然濕者六氣之一也但一氣中猶有分別霧露之氣為濕中之清傷人皆中於上雨水之濕為濕中之濁傷人皆中於下亦稱太陽者病由營衛而入營衛皆屬太陽也此條論地氣之濕乃濕之濁者故曰但當利其小便若霧露之邪當以微似汗解之
濕家之為病濕盛於外者陽必鬱於內濕盛於外一身盡疼陽鬱於內發熱濕熱鬱於肌肉之間身色如煙之薰黃而帶黑也
上節言濕邪於內而不能化熱此節言濕邪鬱於內而發於外化熱而為黃也
濕家病在太陽太陽之脈上額交巔夾脊背而行於兩旁霧露之濕清邪中上著太陽陽氣聚而不行故其人他處無汗但頭汗出濕邪滯礙而其經輸不利背強濕為陰邪陰氣盛於表欲得被覆而喜向火病尚在表若下之太早寒濕之邪陷於胃而為胃病則上下二焦亦病上焦之氣不降則氣道壅塞或胸滿下焦之氣不升則氣化不行小便不利舌上如苔者乃濕滑而白似苔而非苔也總由寒濕之邪陷於胸膈命門之陽鬱在下焦以丹田有熱胸上有寒八個字為不易勘語丹田有熱渴欲得飲胸上有寒故欲飲而不能飲口燥似喜水而又惡水其懊憹不可明言之意則為煩也
此言清邪中上病在上而誤下之其變證有如此之多也
濕家誤下變證既如此之多若不明言其死證恐醫者猶執迷不悟也濕家下之頭汗已後而額上汗出以陽明之脈交額中此陽明之氣脫絕而真液上泄也且見微喘以太陽之氣與肺相合而主皮毛此太陽之氣絕而真氣上脫也且見小便利者以少陽三焦司決瀆而出水道此少陽之氣絕而陰津下注也三陽氣絕上下離脫若下利不止者中土敗而地氣陷不必三陽氣絕
【補曰】此總見濕證無下法也上節言誤下變證為寒熱鬱結此節言誤下傷腎則小便自利氣喘而死誤下傷脾則大便下利不止而死觀仲景方皆是補土以治濕則知濕家斷無下法也
此承上若下之三字而備言誤下之死證而為醫者大加警覺也
濕又別其為風濕者不可不知風為陽濕為陰內有濕而外感於風則為風濕不和而兩相搏以致一身盡疼痛若陰陽和則雨露降法當微似出而解然陽之汗以天之雨名之值天陰雨不止者不知所以然之理云此可發其汗汗之病不愈者何也汗者所以和陰陽也發其汗汗大出者風為陽邪但風氣從大汗而大汗而陽衰陽衰則陰轉盛而陰之邪是故不愈也若治風濕者但微微似欲汗出者則陰陽兩不相負風濕俱去也
此於濕證中別出風濕之病明其治法而不遽出其方者即引而不發之妙也。「字是答辭周秦多用此筆法
【正曰】濕兼寒熱二者而成或偏寒或偏熱不得以陰邪二字括之觀天地之濕發於夏月是火蒸水而濕乃發故濕之中人有寒閉於外熱鬱於內之證有濕挾寒之證有濕挾熱之證傷霧露雨水之濕其理易解汗出當風及汗出過多亦留為濕人多不解豈知凡人飲水走三焦膜腠下行則入膀胱為溺上行外達則為汗當風則汗閉過多則汗漬即是水停於其間也故汗亦能為人濕病
濕又別其為寒濕者亦不可不知霧露之濕為清邪自上受之濕家病身而無一身皆疼不過疼在身之上半發熱止見面黃而身色不似薰黃肺司氣而主皮毛濕襲於皮毛故氣不順而喘陰證無頭痛濕未入陰頭痛濕襲皮毛內壅肺氣鼻塞濕氣彌淪擾亂心主濕邪止在上焦未嘗犯裏其脈大不犯胃氣自能飲食能飲食則腹中無病病在頭中寒濕故鼻塞病淺不必深求辛香之鼻中宣泄頭中之寒濕則愈
此於濕證中又別出寒濕之病寒濕不止霧露之清邪而舉一邪傷高表者以為隅則邪傷通身者包在言外舉一外法通其空竅者以為隅則內服調其經絡臟腑者包在言外下節諸方按脈證而求其絲絲入扣則得矣
前言中濕但當利其小便者以濕之在內言之也濕家之表證身煩疼而不發黃可知未鬱於內而為熱也且無小便不利可知未入於裏而為表則宜汗而不宜大汗斟酌其適可者與麻黃加朮湯發其微似汗為宜慎不可以火攻之致火氣逼汗過多而變證也況又有濕與熱合致衄增黃之慮乎
此為濕之屬表無汗者出一至當不易之方也喻氏謂:「麻黃得朮雖發汗而不至多汗朮得麻黃行裏濕而並可行表濕止此一味加入所謂方外之神方法中之良法也。」
麻黃加朮湯方
麻黃三兩去節桂枝二兩甘草一兩炙白朮四兩杏仁七十個去皮尖
上五味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取二升半去滓溫服八合覆取微汗
【元犀按】身煩疼者寒濕之邪著於膚表也膚表實故無汗無汗則邪無從出矣方用麻黃湯發膚表之汗以散表寒又恐大汗傷陰寒去而濕反不去加白朮補土生液而除濕氣發汗中寓緩汗之法也又白朮補脾驅濕之功甚大且能助脾之轉輸而水利觀仲祖用朮各方可知今人炒燥炒黑上蒸水漂等制皆失經旨耳
風濕之證前既詳言猶未言其致此風濕之因也病者風濕相搏一身盡疼其發熱每在於申戌之日晡所劇者以陽明旺於申當其旺時邪正相搏則增也此名風濕然所以致風濕之傷於汗出當風汗隨風復入皮腠而為風濕也或久傷取冷此風濕致風濕者以此而所以致寒濕亦可類推矣可與麻黃杏仁薏苡甘草湯
此又為風濕無汗者而出其方也寒濕亦可用之上節麻黃加朮湯為大劑此方為小劑亦隨其證之微甚而擇用之亦隨其證之上下而取親上親下之理也
麻黃杏仁薏苡甘草湯方
麻黃半兩杏仁十個去皮尖薏苡半兩甘草一兩炙
上銼麻豆大每服四錢匕水一盞半煎八分去滓溫服有微汗避風
風濕之病脈浮為風身重為濕若見此脈此證惡風者為實邪大劑有麻黃加朮湯小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用若汗出惡風者為虛邪防己黃耆湯主之
此為風濕證汗自出者出其方也合上二方傷寒論麻黃湯大青龍湯桂枝湯之意乎錢天來云:「病因汗出當風夫汗出則腠理開當風則風乘腠理矣風邪既入汗不得出以離經之汗液既不得外出皮毛又不能內返經絡留於肌腠而為濕此即人身汗液之濕也其或暑汗當出之時傷於納涼太過使欲出之汗不得外泄留著肌腠而致病與汗出當風無異也金匱以痙暍三證合篇痙證兼濕暍證亦兼濕濕證最重必須如此活看方得。」
防己黃耆湯方
防己一兩甘草半兩炙白朮七錢半黃耆一兩一分
上銼麻豆大每抄五錢匕生薑四片大棗一枚水盞半煎八分去滓溫服喘者加麻黃半兩胃中不和者加芍藥三分氣上衝者加桂枝三分下有陳寒者加細辛三分服後當如蟲行皮中從腰下如冰後坐被上又以一被繞腰下令微汗
上方治實邪無汗即桂枝麻黃二湯例也虛汗自出故不用麻黃以散之只用防己以驗之服後如蟲行及腰下如冰云云皆濕氣下行之徵也然非耆朮甘草焉能使衛陽復振而驅濕下行哉
【元犀按】張隱庵本草經註:「防己生於漢中者破之紋如車輻莖藤空通主通氣行水以防己土之藥故有防己之名。」《金匱治水治痰諸方蓋取氣運於上而水能就下也李東垣謂:「防己乃下焦血分之藥上焦氣分者禁用等論張隱庵歷歷指駁使東垣聞之當亦俯首無詞不讀神農本經而妄為臆說甘為伊岐之罪人復何責焉防己功用余先君註有神農本草經》,議論甚詳毋庸再贅
傷寒至於八九日九日值少陽主氣之期宜從少陽之樞而外出矣乃不解而復感風濕合而相搏寒邪拘束身體疼風邪煽火故心濕邪沉著不能自轉側邪未入裏不嘔不渴脈浮虛而濇者浮虛則為風濇則為濕也此風多於濕之證桂枝附子湯主之脾受濕傷不能為胃行其津液大便堅大便愈堅小便愈覺其自利者脾受傷而津液不能還入胃中故也即於前方去桂枝加白朮湯主之濕若去則風無所戀而自解矣
此又於傷寒不愈合風濕為病而出二方也上方治風多於濕下方治濕多於風
桂枝附子湯方
桂枝四兩附子三枚炮去皮破八片生薑三兩切甘草二兩炙大棗十二枚劈
上五味以水六升煮取二升去滓分溫三服
白朮附子湯方
白朮四兩附子三枚炮去皮甘草二兩炙生薑三兩大棗十二枚
上五味以水三升煮取一升去滓分溫三服一服覺身痹,半日許再服三服都盡其人如冒狀勿怪即是朮附並走皮中逐水氣未得除故耳
凡方中有如蟲行狀如醉狀如冒狀者皆藥勢將行使然也
傷寒合風濕而病上既詳言之矣若其病較劇者用藥亦須較緩風濕相搏業已深入骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇此風寒濕三氣之邪阻遏正氣不令宣通之象也汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或身微腫者榮氣衛氣三焦之氣俱病總由於坎中元陽之氣失職也務使陽回氣暖而經脈柔和陰氣得煦而水泉流動矣甘草附子湯主之
此承上節言風濕相搏在外者利在速去深入者妙在緩攻師前方附子三枚過多其性猛急筋節未必驟開風濕未必遽去徒使大汗出而邪不盡耳故減去一枚並去薑棗而以甘草為君者欲其緩也
【補曰】濕本有寒熱二證濕者中央土之本氣也水與火交而濕乃發故長夏之時獨主濕氣乃陰陽相姤火水相蒸之候也因濕係寒熱合化故多用不寒不熱之藥以滲利之為治濕正藥茯苓薏苡是矣此條治濕皆兼寒之證也其濕兼熱者如所謂丹田有熱胸中有寒發熱如薰黃皆不列方非簡略也傷寒論已有論列故不再贅此書原為補傷寒之不逮此書所略亦詳於傷寒論二書相為表裏始見仲景之精密學者須通觀之蓋傷寒與此書一經一緯也
甘草附子湯方
甘草二兩炙附子二枚炮去皮白朮二兩桂枝四兩
上四味以水六升煮取三升去滓溫服一升日三服初服得微汗則解能食汗出復煩者服五合恐一升多者宜服六七合為妙
暍者暑也暑亦六淫之一故先傷太陽太陽中暍病標本之氣發熱惡寒病所過之經身重而疼痛熱傷氣其脈弦細芤遲膀胱者毫毛其應小便已洒洒然毛聳陽氣虛不能榮於四肢手足逆冷小有勞身即熱氣虛不能自支也口開前板齒燥以勞而動陽熱陰液不能上滋也此表裏經脈俱虛不可汗下溫針誤認為傷寒發其汗其表虛而惡寒甚若因其寒甚加溫針經脈虛而發熱甚若因其發熱甚數下之裏虛而津液傷則淋甚
此言中暑之證從經脈表裏俱病處繪出虛證模樣意者寒則傷形責其實熱則傷氣責其虛也汗下火皆為所戒而治法從可知矣
太陽中熱者暍是也暑干肌表而氣虛微所以汗出太陽以寒為本所以惡寒暑熱之邪內合太陽之標熱所以身熱而渴白虎加人參湯主之
此言中暑而不兼濕之證治也
白虎加人參湯方
知母六兩石膏一斤碎綿裹甘草二兩炙粳米六合人參三兩
上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服
【元犀按】白虎西方神名也其令為秋其政清肅涼風至白露降則溽暑潛消以此湯有徹暑熱之功行清肅之政故以白虎名之
【補曰】津生於氣氣者下焦水中之陽化水為氣而上出於口則為津有津則口不渴氣出皮毛則為衛氣以衛外為固則不惡寒不汗出也故主人參秉北方水中之陽化氣為津為衛膏清熱以下行人參化氣以上達陳修園以參為陰藥非也參生於陰山而出則三椏五葉嘗之生氣撲鼻是從陰中化出陽也人之氣亦從水中得元陽蒸發而化為氣此人參所以能化氣也本草問答
太陽中暍身熱疼重而脈微弱此以夏月因暑熱而復傷冷水水行皮中所致也一物瓜蒂湯主之推之夏月陽虛陰伏凡畏熱貪涼皆可以傷冷水例之病在陰經即為陰證豈可一以清涼治暑哉
此言暑合濕邪為患而出其方治也後人用五苓散大順散小半夏加茯苓湯十味香薷飲白虎加蒼朮湯皆推展其法而兼治濕也
瓜蒂湯方
瓜蒂二十個
上銼以水一升煮取五合去滓頓服
暑者夏令炎熱之氣也有伏病有正病有變病何謂伏病經云:「凡病傷寒而成熱者先夏至為病溫後夏至為病暑。」是病伏於冬時愈鬱而愈熱與溫病同例也何謂正病經云:「熱氣大來火之勝也。」又云:「火熱受邪心病生焉。」言夏時酷暑炎熱人感之而為暑病病在心也白虎加人參湯是其正治歟何謂變病元人謂:「靜而得之為中暑。」處於高廈涼室畏熱貪涼而成病其惡寒與傷寒同而發熱較重以別之心煩以別之脈虛以別之此病在人事不在天時故謂之變也然而更有深義焉暑必挾濕是暑陽而濕陰也夏月伏陰在內是暑熱而陰寒也讀者當得其言外之旨【元犀按】此物能去水氣水去則暑無所依而自愈矣
【尤在涇云】暑雖陽邪而氣恆與濕相合陽求陰之義也暑因濕入而暑反居濕之中陰包陽之象也
【又云】暑之中人也陰虛而多火者暑即寓於火之中為汗出而煩渴陽虛而多濕者暑即伏於濕之內為身熱而疼重故暑病恆以挾濕為病而治濕即所以治暑瓜蒂苦寒能吐能下去身面四肢水氣水去而暑解此治中暑兼濕者之法也
【補曰】仲景將暍合於濕後此有精意存焉蓋暑者濕鬱而熱發也故六月節曰大暑七月秋金清肅則節名處暑知非濕蒸則暑不發月令:「土潤溽暑。」治法發汗溫針則熱益發若數下之則濕益鬱均非治暑之法也惟有清之而已如白虎人參湯使熱退金清則濕自利矣暑之變證化痢化瘧皆可由此裁治之其瓜蒂散則又單利濕之一法玩仲景言外之旨明明示人清熱利濕之兩端從此兩法推廣而暑之變症兼症皆可識矣。《淺註於暑濕相合尚未明也

百合狐惑陰陽毒病證治第三

論曰:「百合病者分為百脈合為一宗無經絡可別悉致其病也第見其證意欲食復不能食口欲言而又不言常默然欲臥而又躁不能臥欲行而又懶不能行飲食或有美時或有不欲聞食臭時如寒無寒如熱無熱口苦小便赤諸藥不能治得藥則劇吐利如有神靈者身形如和以上諸證全是恍惚去來不可為憑之象惟憑之於脈與溺確知其為熱其脈微數數則主熱也溺出膀胱膀胱為太陽之腑其脈上至巔頂溺時頭痛者太陽乍虛而熱氣乘之也每溺時痛者乃熱氣之甚者六十日之久月再周而陰氣復陰氣復而陽邪平然後乃愈若溺時頭不痛淅淅然者則病稍淺矣大約四十日可愈若溺時快然但頭眩者則更淺矣不過二十日可愈百合多於傷寒大病後見之或未病而預見熱氣先動也或病四五日而出或病二十日或一月後見者遺熱不去也各隨證治之。」
此詳言百合病之證脈也此證多見於傷寒大病前後或為汗吐下失法而變或平素多思不斷情志不遂或偶觸驚疑猝臨異遇以致行住坐臥飲食等皆若不能自主之勢此病最多而醫者不識耳
【補曰】百脈一宗悉致其病仲景主用百合註家亦知肺朝百脈是邪熱傷肺症然何以變怪莫名如有神靈此理無一知者吾為揭出:「肺藏魄肺金不清則魄不靜魄氣變幻是以如有神靈也魂為陽藏於肝肝血不和則寐多夢擾魄為陰藏於肺肺氣不清則醒如神靈。」此理可以互勘合觀此節曰小便赤曰溺時諄諄論溺蓋以肺主水道水濁便是致病之由水清即是去病之路至辨症之淺深一則曰頭痛再則曰頭淅淅然三則曰頭眩,《淺註就太陽經論然玩原文殆指腦髓而言故痛者病深不痛者病淺若太陽之頭痛在表不得為深也蓋肺之氣管上入腦而達於鼻路最直捷據腦髓以辨病之淺深理極精到下文程註亦知論髓惜其未透末句各隨證治之所包者廣謂百合病見於各症之中者仍當兼其各證也仲景文法最活全書皆當作如是觀
【程雲來云】頭者諸陽之首溺則陽氣下施頭必為之搖動曷不以老人小兒觀之小兒元氣未足腦髓不滿溺將出頭為之搖此陽氣不充故耳老人血氣衰肌肉濇腦髓清故溺出時不能射遠將完必濕衣而頭亦為之動者此陽氣已衰不能施射故耳由此觀之溺出頭之痛與不痛可以觀邪之淺與深矣故百合病溺出頭痛者言邪舍深而陽氣衰也內衰則入於臟腑上則牽連腦髓是以六十日愈若溺出頭不痛淅淅然者淅淅如水洒淅皮毛外舍於皮膚肌肉尚未入臟腑之內但陽氣微耳是以四十日愈若溺出快然但頭眩者言邪猶淺快則陰陽和暢營衛通利臟腑不受邪外不淅淅然則陽氣尚是完固但頭眩者是邪在陽分陽實則不為邪所牽故頭不疼而眩是以二十日愈也其說亦通
【正曰】老人小兒溺時頭搖自是陽虛髓不足若百合病溺赤頭痛與頭搖有別是陽有餘髓受病設西醫剖而視之必見其腦衣發炎也程註論及於髓不為不精但謂百合病亦是陽虛則辨證差矣
百合病見於發汗之後者以其不應汗而汗之以致津液衰少者百合知母湯主之
百合知母湯方
百合七枚知母三兩上先以水洗百合漬一宿當白沫出去其水別以泉水二升煎取一升去滓別以泉水二升煎知母取一升去滓後合和煎取一升五合分溫再服
【元犀按】百脈俱朝於肺百脈俱病病形錯雜不能悉治只於肺治之肺主氣氣之為病非實而不順即虛而不足百合能治邪氣之實而補正氣之虛知母入肺金益其水源下通膀胱使天水之氣合而所傷之陰轉則其邪從小便出矣若誤汗傷陰者汗為陰液陰液傷故以此湯維其陽維陽即所以救陰也
【王晉三本文云】百脈一宗明言病歸於肺君以百合甘草清肺即此可療此疾再佐以各經清解絡熱之藥治其病所從來當用先後煮法使不悖於手足經各行之理若誤汗傷太陽者溺時頭痛以知母救肺之陰使膀胱水府知有母氣救肺即所以救膀胱是陽病救陰之法也
【補曰】百合花下覆如鐘有肺之象其根多瓣合而為一百脈合宗之象故以為主分煎合服二藥合致其功安有先煎入手經後煎入足經之理且原文先字是統兩個別以泉水說後字是統合煎說王氏不體會乃以先後煎法為不悖手足經各行之理不但義乖即文法亦誤也
百合病見於下之後者以其不應下而下之以致熱入於下也百合滑石代赭湯主之
百合滑石代赭湯方
百合七枚擘滑石三兩碎綿裹代赭石如彈丸大一枚碎綿裹
上先煎百合如前法別以泉水二升煮滑石代赭取一升去滓後合和重煎取一升五合分溫再服
【元犀按】誤下者其熱必陷熱陷必傷下焦之陰故以百合清補肺金引動水源以代赭石鎮離火而不使其上騰以滑石導熱氣而能通水府則所陷之邪從小便而出自無灼陰之患矣此即見陽救陰法也
【王晉三云】誤下傷少陰者溺時淅然以滑石上通肺下通太陽之陽恐滑石通府利竅仍蹈出汗之弊乃復用赭石重鎮心經之氣使無汗泄之虞是陰病救陽之法也
百合病見於吐之後者以其不應吐而吐之以致內傷臟陰也百合雞子湯主之
百合雞子湯方
百合七枚擘雞子黃一枚
上先煎百合如前法了內雞子黃攪勻煎五分溫服
【元犀按】吐下後傷者病在陰也陰傷故用雞子黃養心胃之陰百合滋肺氣下潤其燥胃為肺母胃安則肺氣和而令行此亦用陰和陽無犯攻陽之戒
【王晉三云】誤吐傷陽明者以雞子黃救厥陰之陰以安胃氣救厥陰即所以鎮陽明救肺之母氣是亦陽病救陰之法也
百合病不經吐下發汗病形如初者即所謂未病預見是也此因熱氣先動百合地黃湯主之然亦有太陽病久久不愈始終在太陽經者亦用此湯
百合地黃湯方
百合七枚擘生地黃汁一升
上先煎百合如前法了內地黃汁煎取一升五合分溫再服中病勿更服大便當如漆
【元犀按】病久不經吐下發熱病形如初者是鬱久生熱耗傷氣血矣主之百合地黃湯者以百合苦寒清氣分之熱地黃汁甘潤泄血分之熱皆取陰柔之品以化陽剛為泄熱救陰法也中病者熱邪下泄由大便而出矣故曰如漆色
百合病一月不解變成渴者熱壅皮毛皮毛為肺之合也百合洗方主之
百合洗方
百合一升以水一斗漬之一宿以洗身洗已食煮餅勿以鹹豉也
【合參】皮毛為肺之合洗其外亦所以通其內也又食煮餅者假麥氣穀氣以輸津勿以鹹豉者恐鹹味耗水以增渴也
百合病洗後而渴不瘥者內熱盛而津傷也栝蔞牡蠣散主之
栝蔞牡蠣散方
栝蔞根牡蠣等分
上為細末飲服方寸匕日三服
【元犀按】洗後而渴不差是內之陰氣未復陰氣未復由於陽氣之充故用牡蠣以潛其陽栝蔞根以生其津津生陽降而渴愈矣
百合病如寒無寒如熱無熱原病無熱今變發熱者其內熱可知也以百合滑石散主之
百合滑石散方
百合一兩炙滑石三兩
上為散飲服方寸匕日三服當微利者止服熱則除
【元犀按】百合病原無偏熱之證變發熱者內熱充滿淫於肌膚非如熱之比主以百合滑石散者百合清金瀉火降逆氣從高源以導之滑石退表裏之熱利小便二味合為散者取散以散之之義散調絡脈於周身引內外之熱氣悉從小便出矣
【補曰】仲景所論某方主之皆是以此為主而格外可以加減也。《淺註每言經方不可加減不知仲景明明教人加減觀首節各隨其證治之句便是各隨其證而加減之細玩文法自見全書義例皆然讀者勿死於句下
百合病見於陰者以陽法救之內經用陽和陰之道也見於陽者以陰法救之內經用陰和陽之道也見陽之病而則並傷其陰矣復發其汗是重傷其陽也此為逆見陰之病則並傷其陽矣乃復下之是重竭其陰也此亦為逆
【程扶生云】前治皆用陰和陽法也此復補以用陽和陰故仲景用思最為精密
【正曰】仲景論脈所謂陰陽多指寸尺而言仲景論證所謂陰陽多指表裏而言觀見於陰見於陽二於字是確指其界謂血分與氣分表裏之間也見於陰如上文變成渴而在裏也以陽法救之如洗方從表治之是見於陽如上文變發熱而在表也以陰法救之如滑石散從裏治之是故見陽之表證而攻治其陰乃正法也若發其汗則為逆見陰而攻治其陽亦正法也乃復下之此亦為逆。《淺註誤解陰陽二字程註謂此用陽和陰之法不知百合病斷無補陽和陰法也
狐惑之為病蟲病也狀如傷寒默默欲眠目不得閉臥起不安何其如此之躁實因蟲擾之為害也蝕於喉為惑蝕於陰為狐而口不欲飲食惡聞食臭蟲聞食臭而動動則令煩心有如此者而且蟲大動則交亂於胃中胃主面目其面目乍赤乍黑乍白亦隨蟲之聚散而變易蝕於上部喉傷而甘草瀉心湯主之蝕於下部邪傷厥陰厥陰為陰之盡其病自下而衝上咽乾苦參湯洗之蝕於肛者以雄黃薰之薰洗二法皆就其近治之也
此言狐惑之病證治法也傷寒論烏梅丸亦可消息用之
甘草瀉心湯方
甘草四兩炙黃芩乾薑人參各三兩半夏半升黃連一兩大棗十二枚
上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服
【補曰】別家註有言瀉心湯不能殺蟲疑是誤寫不知烏梅丸用薑連亦是治蟲妙藥則知瀉心湯必能治蟲蓋蟲因肝風內動而生用薑之辛助金平木用連之苦瀉火息風風木之蟲自然銷滅況餘藥補土自然肝木平矣此方原治痞滿予親見狐惑證胸腹痞滿者投此立效可知仲景之方無不貫通真神方也按此段亦有錯處則在一狐惑二字對舉狐字著實惑字托空文法先不合矣蟲蝕咽喉何惑之有蓋是惑,「字之誤耳蜮字篆文似惑傳寫滋誤詩註蜮短狐含沙射人影則病故詩曰:「為鬼為蜮則不可得。」言其暗中害人也蟲生暗中故以狐蜮二字為名後人於此等字尚未考明安能解仲景之義哉
【元犀按】蟲有情識故能亂有情識之心臟而生疑惑矣蟲為血化之物故仍歸於生血之心方且類聚群分若有妖妄憑藉而然其實不外本身之血氣以為祟耳此方補虛而化濕熱雜以辛苦之味名曰瀉心意深哉
【正曰】以生疑解狐惑之惑似乎有理不知惑是蜮字之訛耳詳見前
苦參湯方龐安時傷寒總論用苦參半斤槐白皮狼牙根各四兩煎薰洗之
苦參一升以水一斗煎取七升去滓薰洗日三
雄黃薰法
雄黃一味為末筒瓦二枚合之燒向肛薰之
【元犀按】蝕於喉為惑蝕於陰為狐狐惑病乃感風木濕熱之氣而生寒極而死也苦參苦寒氣清屬陽洗之以通陽道雄黃苦寒氣濁屬陰薰之以通濁道但雄黃稟純陽之色取其陽能勝陰之義也薰洗二法按陰陽分配前後二陰此又別其陰中之陰陽也二味俱苦寒而燥者苦以瀉火寒以退熱燥以除濕濕熱退而蟲不生矣
病者脈數無熱微煩默默但欲臥汗出初得之三四日目赤如鳩眼七八日目四眥黑若能食者膿已成也赤豆當歸散主之
【尤在涇云】脈數微煩默默但欲臥熱盛於裏也無熱汗出病不在表也三四日目赤如鳩眼者肝臟血中之熱隨經上注於目也經熱如此臟熱可知其為蓄熱不去將成癰腫無疑至七八日目四眥黑赤色極而變黑則癰尤甚矣夫肝與胃互為勝負者也肝方有熱勢必以其熱侵及於胃而肝既成癰胃即以其熱並之於肝故曰:「若能食者知膿已成也。」且膿成則毒化毒化則不特胃和而肝亦和矣赤豆當歸乃排膿血除濕熱之良劑也又曰:「此一條註家有目為狐惑病者有目為陰陽毒者要之亦是濕熱蘊毒之病其不腐而為蟲者則積而為癰不發於身面者則發於腸臟亦病機自然之勢也仲景意謂與狐惑陰陽毒同源而異流者故特論列於此歟!」
【補曰】此言狐惑生蟲亦有喉咽肛門兼釀膿血者如痔漏有蟲復有膿血是矣仲景治先血後便為近血亦用赤豆當歸散則知近血是痔漏有膿血之證以彼例此便知狐惑亦有膿血之證也不是此條另出一證狐惑有膿血予曾見過
赤小豆當歸散方
赤小豆三升浸令芽出曝乾當歸十分
上二味杵為散漿水服方寸匕日三服
【元犀按】此治濕熱侵陰之病大抵濕變為熱則偏重於熱少陰主君火厥陰主風木中見少陽相火病入少陰故見微煩默默但欲臥等證病入厥陰故目赤現出火色目眥黑現出火極似水之色主以赤豆去濕清熱解毒治少陰之主當歸導熱養血治厥陰之病下以漿水以和胃氣胃氣與少陰和則為火土合德胃氣與厥陰和則為土木無忤微乎微乎又按或謂是狐惑病或謂是陰陽毒病二者皆濕與熱蘊毒之病,《金匱列於二證交界處即是承上起下法
【正曰】赤豆發出芽則能排膿蓋脈乃血從氣而化者也赤豆屬血分而既發出芽則血從氣而外出矣故以治血從氣化之膿其治先血後便亦是治痔毒之有膿者也陳註立意求深而不切實有微乎其微之說實則強詞不足信也狐惑有膿多矣或又疑為陰陽毒其所見者少也
陰陽二毒是感非常災癘之氣從口鼻而下入咽喉致死甚速試以陽毒言之陽毒之為病為異氣中人之陽也面赤斑斑如錦紋咽喉痛吐膿血五日經氣未遍故尚五日之外五臟相傳俱受邪七日陰陽經氣已周而再行不可治升麻鱉甲湯主之
異氣適中人之陰則為陰毒陰毒之為病面目青身痛如被杖咽喉痛五日經氣未遍七日陰陽經氣已周而再行不可治升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之
此言陰陽二毒治之不可姑緩也仲師所論陰毒陽毒言天地之癘氣中人之陽氣陰氣非陰寒極陽熱極之謂也蓋天地災癘之氣便為毒瓦斯人之血氣晝行於陽夜行於陰癘氣之毒值人身行陽之度而中人則為陽毒面者諸陽之會陽毒上干陽位故面赤斑斑如錦紋陽毒上迫胸膈故吐膿血以陽氣法天本乎天者親上也值人身行陰之度而中人則為陰毒邪入於陰則血凝泣血不上榮於面而面目青血不環周於一身而身痛如被杖以陰氣主靜凝而不流之象也夫陰陽二毒皆從口鼻而下入咽喉咽喉者陰陽之要會也感非時之癘氣則真氣出入之道路不無妨礙故二毒俱有咽喉痛之證要之異氣中人毒流最猛五日經氣未遍尚可速治若至七日陰陽經氣已周而作再經則不可治矣方用升麻鱉甲湯以解之升麻,《本經:「氣味甘平苦微寒無毒主解百毒辟瘟疫邪氣入口皆吐出中惡腹痛時氣毒癘諸毒喉痛口瘡云云君以升麻者以能排氣分解百毒能吐能升俾邪從口鼻入者仍從口鼻而出鱉甲氣味酸平無毒佐當歸而入肝肝藏血血為邪氣所凝鱉甲稟堅剛之性當歸具辛香之氣直入厥陰而通氣血使邪毒之侵於營衛者得此二味而並解甘草氣味甘平解百毒甘能入脾使中土健旺逐邪以外出妙在蜀椒辛溫使以雄黃苦寒稟純陽之色領諸藥以解陽毒其陰毒去雄黃蜀椒者以邪毒不在陽分不若當歸鱉甲直入陰分之為得也
升麻鱉甲湯方
升麻當歸甘草各二兩蜀椒炒去汗一兩鱉甲手指大一片炙雄黃半兩研
上六味以水四升煮取一升頓服之老小再服取汗陰毒去雄黃蜀椒,《肘後》《千金方》,陽毒用升麻湯無鱉甲有桂陰毒用甘草湯無雄黃
【元犀按】非常災癘之氣從口鼻而入咽喉故陰陽二毒皆咽痛也陰陽二證不以寒熱臟腑分之但以面赤斑紋膿血其邪著於表者謂之陽面目青身痛如被杖其邪隱於表中之裏者為陰
【補曰】或謂陰陽毒即今之瘟疫然細觀方證又與瘟疫有異今之瘟疫則更甚於陰陽毒總見氣運推遷證亦加厲譬如古無痘而今有痘不得信古非今也故吳又可瘟疫論又是仲景之功臣
升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒陰毒以面不赤而青身不斑紋而痛如被杖別之二證俱咽痛五日可治七日不可治蜀椒雄黃二物陽毒用之者以陽從陽欲其速散也陰毒去之者恐陰邪不可而陰氣反受損也
【王晉三云】升麻入陽明太陽二經升清逐穢辟百邪解百毒統治溫癘陰陽二病如陽毒為病面赤斑如錦紋陰毒為病面青身如被杖咽喉痛無論陰陽二毒皆已入營矣但升麻僅走二經氣分故必佐當歸通絡中之血甘草解絡中之毒微加鱉甲守護營神俾椒黃猛烈之品攻毒透表不能亂其神明陰毒去椒黃者太陰主內不能透表恐反動癘毒也。《肘後》《千金方陽毒無鱉甲者不欲其守亦恐留戀癘毒也
【正曰】鱉甲攻堅破結以除留滯之毒而升麻能吐蠱毒亦見於南中記》。足見升散攻去之用也解為守護非矣

瘧病脈證並治第四

師曰:「瘧者寒熱往來之有定候也雖有三陽三陰之異而其舍總不外乎半表半裏之間少陽主乎半表半裏其脈必弦今為之提其大綱曰瘧脈自弦而弦中之兼見者弦數者多熱弦遲者多寒一隅可以三反也至於因證施治弦小緊者以其小而知其在裏下之弦遲者多寒無有疑義可溫之弦緊而不小知其在表而不在裏發汗針灸也弦而浮大者知其邪在高分而越之弦數者多熱治則宜清而熱極生風當知其為風發也若以上因脈施治諸法治之而猶不止更當以飲食消息止之難經所謂:「損其脾者調其飲食適其寒溫之旨也
此言瘧證不離少陽以弦脈為主隨其兼見者而施治也末一句言治之不愈求之脾胃是為久瘧虛瘧者立一大法也徐忠可尤在涇諸家之解俱誤
【男元犀按】素問瘧論言之甚詳大約邪氣與衛氣並居合則病作離則病休一日發者正氣不虛易愈間日與三日正氣虛內薄於陰難愈仲景以內經之旨深遠難與中人以下說法另尋出陰陽出入大衝要處獨取少陽為主以補內經未言之旨並示後人握要之圖開口即云瘧脈自弦著一大有深意見瘧證雖各不同而少陽脈之真面目自見可掩
【補曰】內經言瘧邪藏於風府旁連募原募即膜也膜之原在臍下即三焦之連網是矣三焦膀胱皆腎之府三焦為陽府而化水行於裏則為小便膀胱為陰府而化氣行於表則為衛氣。《內經就瘧所發言責在衛氣故邪在太陽之風府仲景就瘧之所留言故責在三焦膜原是以瘧證未有小水清利者三焦之決瀆病也仲景以少陽立論其義在此正與內經互相發明後人不知三焦至謂仲景之論與內經不合謬矣
病瘧以月計之一日一發當十五日愈以五日為一候三候為一氣一氣十五日也人受氣於天天氣更則人身之氣亦更更氣旺則不受邪而愈也設不瘥當月盡解是又更一旺氣也如其更二氣而不瘥當云何?」師曰:「瘧邪不衰與氣血痰飲結為癥瘕名曰瘧母當急治之宜鱉甲煎丸。」
此言瘧邪因人正氣之衰旺以為消長也上節以飲食消息止之為治久瘧之正法若有瘧母先急除其有形之癥瘕再培其無形之元氣醫者切不可託言小心釀成姑息養奸之禍如景岳方之何人飲休瘧飲追瘧飲皆調停兩可走江湖之套技
鱉甲煎丸方
鱉甲十二分炙烏扇三分燒即射干黃芩三分柴胡六分鼠婦三分熬乾薑大黃桂枝石葦去毛厚朴紫葳即凌霄半夏阿膠芍藥牡丹蟅蟲各五分葶藶人參各一分瞿麥二分蜂窠四分炙赤硝十二分蜣螂六分熬桃仁二分
上二十三味為末取煅灶下灰一斗清酒一斛五升浸灰俟酒盡一半著鱉甲於中煮令泛爛如膠漆絞取汁內諸藥煎為丸如桐子大空心服七丸日三服千金方用鱉甲十二片又有海藻三分大戟一分無鼠婦赤硝二味
【尤在涇云】天氣十五日一更人之氣亦十五日一更氣更則邪當解也否則三十日天人之氣再更而邪自不能留矣設更不愈其邪必假血依結痰為癥瘕僻處脅下將成負固不服之勢故宜急治鱉甲煎丸行氣逐血之藥頗多而不嫌其峻一日三服不嫌其急所謂乘其未集而擊之也
【王晉三云】鱉甲煎丸都用異類靈動之物若水陸若飛潛升者降者走者伏者咸備焉但恐諸蟲擾亂神明取鱉甲為君守之其泄厥陰破癥瘕之功有非草木所能比者阿膠達表熄風鱉甲入裏守神蜣螂動而性升蜂房毒可引下蟅蟲破血鼠婦走氣葶藶泄氣閉大黃泄血閉赤硝軟堅桃仁破結烏扇降厥陰相火紫葳破厥陰血結乾薑和陽退寒黃芩和陰退熱和表裏則有柴胡桂枝調榮衛則有人參白芍厚朴達原劫去其邪丹皮入陰提出其熱石葦開上焦之水瞿麥滌下焦之水半夏和胃而通陰陽竈灰性溫走氣清酒性暖走血統而言之不越厥陰陽明二經之藥故久瘧邪去營衛而著臟腑者即非瘧母亦可藉以截之金匱惟此丸及薯蕷丸藥品最多皆治正虛邪著久而不去之病非集血氣之藥攻補兼施未易奏功
【正曰】鱉甲蜣螂皆主攻下而云入裏守神性動而升豈知二物入沙穿土主攻下之性為多也丹皮入血分瀉血中瘀熱其理甚明乃云提出熱氣,「字不勉矯強又云調營衛則有人參白芍是直不知營衛究系何物夫瘧邪本伏於營血之中衛氣會而始發故久則營血結聚而為瘧母衛氣不通而為留痰是血為瘧母之主痰屬衛氣所生乃瘧母之兼有者也故治瘧母以攻利營血為主而行痰降氣為輔知此則知仲景此方破血之藥所以獨多總是治營以通衛也王註逐味論藥而實未知其義
師曰:「陰氣孤絕陽氣獨發陽獨發氣為火蝕火無水濟則熱而少氣煩冤陰孤絕無以濡外無以守中手足熱而欲吐名曰癉瘧欲知其但熱不寒之所以然須知其邪氣內藏於心外舍分肉之間令人消爍肌肉肌肉為陰陽極則陰消也
內經所論之癉瘧撮其大略以肺素有熱而偶受風寒內藏於心外舍分肉表則寒而裏則熱緣陰氣內虛不能與陽相爭故但熱而不作寒也師不出方余比例而用白虎加桂枝湯以白虎清心救肺以除裏熱加桂枝調和營衛以驅外邪誠一方而兩扼其要也即先熱後寒名為熱瘧亦以白虎清其先桂枝卻其後極為對證此法外之法也然此節與內經稍異師又略節經文不言及外感風寒陰氣孤絕陽氣獨發二句為主內有桂枝又未中的師早已熟審矣若明薛立齋張景岳趙養葵用六味地黃湯及玉女煎之說反致滯邪生熱而增劇俗傳瘧痢三方為害更速師於此等重證而不出方者欲人尋繹而自得也。《傷寒論自序云:「若能尋余所集思過半矣。」此物此志也
【男元犀按】下節白虎加桂枝湯內經所言之癉瘧非師所云癉瘧之治也師未出方似可借用竹葉石膏湯之類而梨汁甘蔗汁亦可以佐之
【正曰】陰氣指少陰心腎也心腎之陰虛故熱而少氣心中煩冤邪氣能入於心而內藏於心中皆少陰陰氣孤絕之證也陽氣指太陽膀胱也水中之陽化氣為熱以衛周身今獨有陽氣則為純熱合於陽明則手足熱合於三焦則欲嘔外舍於腠理分肉之間則令肌肉燥爍治少陰宜雞子黃湯治太陽宜白虎湯後世如清瘟敗毒飲一方可以兼治註用白虎加桂枝其理未悉史記倉公傳》:「風癉客脬。」言癉邪客居膀胱此癉瘧亦發於膀胱與牡瘧正相對牡瘧是邪在心也陳註蓋未能考
又有溫瘧者冬不藏精則水虧而火盛火盛於內外為寒氣所格而不出則火氣內鬱日盛一日至春令感溫氣而發夏令感熱氣而發是病在伏氣與乍感不同其脈如平但此病當憑證而不憑脈,《難經:「溫病之脈行在諸經不知何經之病。」即此意也身無寒但熱骨節煩疼時嘔為熱從腎出外舍其合而上並於陽明也白虎加桂枝湯主之蓋於大涼肺胃之中加一辛溫之品因其勢而利導之也
此言溫瘧與內經不同而其義則相表裏也然余謂仲師書讀其正面須知其對面須知其反面須知其旁面則順逆分合如織錦迴文字字扣得著上節言癉瘧專主陰絕陽發以補經文之未盡至於經文所云肺熱加以外感為癉瘧之正證亦包括在內均一癉瘧不無毫釐千里之判此所以不率爾而出方也至此節論溫瘧又與內經不同意者伏氣外出之證其始也熱為寒鬱而內藏其發也寒因熱盛而俯首究竟釀此猖狂之熱禍皆緣寒邪之格外為禍端以白虎清其熱勢加桂枝追其所由來可謂面面周到且所云無寒但熱疼嘔之證俱是內經癉瘧之正證師於此補敘其正證補出其正方文法錯綜變化非細心人不能體會雖然篇首有弦數者風發一句,《傷寒論有風溫一證於此可以悟開大覺路即可以普濟無量蒼生矣
白虎加桂枝湯方
知母六兩石膏一斤甘草二兩炙粳米六合桂枝三兩
上五味以水一斗煮米熟湯成去滓溫服一升日三服
【王晉三云】內經論瘧以先熱後寒邪藏於骨髓者為溫癉二瘧仲景以但熱不寒邪藏於心者為癉溫二瘧。《內經所云是邪之深者仲景所言是邪之淺者也其殆補內經之未逮歟治以白虎加桂枝湯方義原在心榮肺衛白虎湯清榮分熱邪加桂枝引領石膏知母上行至肺從衛分泄熱使邪之鬱於表者頃刻致和而瘧已至於內經溫癉二瘧雖未有方然同是少陰之伏邪在手經者為實邪在足經者為虛邪實邪尚不發表而用清降何況虛邪有不顧慮其亡陰者耶臨證之際化而裁之是所望於用之者也
【正曰】身無寒但熱為白虎湯之正證加桂枝者以有骨節煩疼證則有伏寒在於筋節故用桂枝以逐之也王註云加桂枝領石膏知母上行於肺夫石膏知母原本入肺惟桂枝不入肺本草可查乃云桂枝引入肺顯然謬誤此等註何可以解古聖之方
少熱多寒者非真寒也緣無形之寒氣挾有形之痰飲伏於心間陽氣不能外透於肌表故多寒甚則有寒無熱心為牡臟名之曰牡瘧以蜀漆散主之驅其心胸結伏之痰飲則內陷之邪亦轉旋而外出
此言牡瘧證也方中雲母無真未能速效且此方原是宣通心陽使氣行於肌表則不至偏陰用事卻不專在於湧吐也故不註明之一字余借用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯如神
蜀漆散方
蜀漆燒去腥雲母燒二日夜龍骨等分
上三味杵為散未發前以漿水服半錢匕
【王晉三云】邪氣結伏於心下心陽鬱遏不舒瘧發寒多熱少不可謂其陰寒也主之以蜀漆散通心經之陽開發伏氣而使榮衛調和蜀漆常山苗也苗性輕揚生用能吐雲母在土中蒸地氣上升而為雲故能入陰分逐邪外出於表然邪氣久留心主之宮城恐逐邪湧吐內亂神明故以龍骨鎮心寧神則吐法轉為和法矣
:《外臺秘要三方
牡蠣湯治牡瘧
牡蠣麻黃各四兩甘草二兩蜀漆三兩
上四味以水八升先煮蜀漆麻黃去上沫得六升內諸藥煮取二升溫服一升若吐則勿更服
【尤在涇云】此系宋孫奇等所附蓋亦蜀漆散之意而外攻之力較猛矣
【趙氏云】牡蠣軟堅消結麻黃非獨散寒且可發越陽氣使通於外結散陽通其病自愈
【犀按】瘧多寒者名牡瘧是痰飲填塞胸中阻心陽之氣不得外通故也
柴胡去半夏加栝蔞根湯治瘧病發渴者亦治勞瘧
柴胡八兩人參黃芩甘草各三兩栝蔞根四兩生薑三兩大棗十二枚
上七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三服
【徐忠可云】瘧邪在半表半裏之間入與陰爭則寒出於陽爭則熱此少陽之象也是謂少陽而兼他經之證則有之謂他經而全不涉少陽則不成其為瘧矣所以小柴胡為少陽主方渴易半夏加栝蔞根亦治少陽成法也攻補兼施故亦主勞瘧
【王晉三云】正瘧寒熱相間邪發於少陽與傷寒邪發於少陽者稍異,《內經:「夏傷於大暑秋傷於風病以時作名曰寒瘧。」《金匱:「瘧脈多弦弦數者風發。」正於淒愴之水寒久伏於腠理皮膚之間榮先傷而後風傷衛故仲景用柴胡去半夏而加栝蔞根其義深且切矣蓋少陽瘧病發渴者由風火內淫刦奪津液而然矣奚堪半夏性滑利竅重傷陰液故去之而加天花粉生津潤燥豈非與正傷寒半表半裏之邪當用半夏和胃而通陰陽者有別乎
柴胡桂薑湯治瘧寒多微有熱或但寒不熱服一劑如神
柴胡半斤桂枝三兩乾薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩甘草二兩炙牡蠣二兩
上七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升溫服一升日三初服微煩復服汗出便愈
【王晉三云】夏月暑邪先傷在內之伏陰至秋復感涼風更傷衛陽其瘧寒多微有熱顯然陰陽無爭故瘧邪從衛氣行陰二十五度內有捍格之狀是榮衛俱病矣故和其陽即當和其陰用柴胡和少陽之陽即用黃芩和裏用桂枝和太陽之陽即用牡蠣和裏用乾薑和陽明之陽即用天花粉和裏使以甘草調和陰陽其分兩陽分獨重柴胡者以正瘧不離少陽也陰藥獨重於花粉者陰虧之瘧以救液為急務也和之得其當故一劑如神
【元犀按】先賢云:「瘧病不離少陽少陽居半表半裏之間邪入與陰爭則寒出與陽爭則熱爭則病作息則病止止後其邪仍居與少陽之經。」愚意外為陽內為陰先寒者邪欲出其氣干於太陽衝動寒水之氣而作也後熱者以胃為燥土脾為濕土濕從燥化則木亦從其化故為熱為汗也汗後木邪仍伏於陽明之中應期而發者土主信也蓋久瘧胃虛得補可愈故先君用白朮生薑湯多效
【趙氏曰】此與牡瘧相類而實非牡瘧邪客心下此風寒濕於肌表肌表既痹,陽氣不得通於外遂鬱伏於榮血之中陽氣化熱血滯成瘀著於其處遇衛氣行陽二十五度及之則病作其邪之入榮者既無外出之勢而榮之素亦不出而與陽爭故少熱或無熱也是用柴胡為君發其鬱伏之陽黃芩為佐清其半裏之熱桂枝乾薑所以通肌表之痹。栝蔞根牡蠣除留熱消瘀血甘草和諸藥調陰陽也得汗則邪散瘀熱行而病愈矣

中風歷節病脈證並治第五

中風之病,《內經論之甚詳而讀者每苦不得其要且多與合論同中之異更不可以不辨夫風之為病中人徹於上下當半身不遂著於一處但臂不遂者不為風而痹。此風與之大分別也然風從虛入熱從風發故診其虛為微而熱為可以一言定之曰中風既成之證使然若未中之前初中之頃則不盡然也
此一節先辨風與之殊後以脈微而數中風使然八字提出中風之大綱如大海行舟茫茫無際中按羅經以定子午則所向自無差錯余註之曰:「風從虛入指陽虛而言也陽字指太陽而言太陽虛則不能衛外而為固故脈微。」余又註之曰:「熱從風發以其人素有內熱而風中之風為陽邪內熱外風風火交煽故脈數。」教學者當知此八個字是大慈大悲菩薩立於雲端指示以下止有四方首方則為初中時邪未侵心者示一堵塞法次方為既中後邪已入心為癱癇者示一下熱法三方為邪已入心病如狂狀者示一表裏兼治法四方為風攻於頭而不去示一外治法細繹方意無非著眼於少陰少陰兼手足而言寒從水化而歸於下以足少陰為主風從火化而歸於上以手少陰為主知其真證便得真方學者當於引而不發之中得其躍如之妙
雖然風從虛入虛則脈微熱從風發熱則脈數此為風證之既成從少陰而化熱者言之也若論其初風不挾寒則為和風唯其挾寒則傷人甚速始傷皆由榮衛心榮肺衛必以寸口為憑若中風言偏於寒者寸口脈浮而緊緊則為寒浮則為虛寒虛相搏邪在皮膚正不足而邪乘之也氣行脈外血行脈中浮而有餘者必沉而不足故以浮者斷為血虛血虛則無以充皮膚而養絡絡脈空虛又無以循常度以御邪賊邪不瀉或左或右邪氣所傷則筋脈不用而反緩無邪之處則其正氣獨治而即急正氣引邪其口目喎僻不遂左喎者邪反在右右喎者邪反在左不可不知也雖然或左或右則有邪正緩急之殊而為表為裏亦有經絡臟腑之別邪在於絡絡邪病表肌膚不仁邪在於經經邪病裏筋骨滯而不勝邪入於腑則胃腑燥熱其支脈絡心大妨神氣之出入即不識人邪入於臟心腎二臟俱連舌本臟氣厥而不至舌下舌即難言且廉泉亦開吐涎
【補曰】絡脈空虛,《金匱凡兩見。《水氣門:「浮則絡脈虛水氣皮膚。」其與此不同者蓋因彼有小便難證脈是血管脈絡虛空則血管縮小氣管空虛水不走小便則從氣管鬆處走出膜腠間而為腫也此絡脈空虛亦是氣管放鬆然無水邪從內乘之而有風邪從外乘之則為中風以其氣管虛鬆是以風邪得居於膜腠而不瀉去也此兩語互參之則知空處容邪之理矣風邪中人本速然留伏有地則反緩而不行正氣循行本緩然機關失利則反急而增劇正氣引邪則令人或左或右喎僻而不得如其常也正氣何以與邪風相引哉觀於天地之風而知之矣西洋氣學云:「天地空氣既有冷熱則能起風因空氣熱即漲而上升他處冷空氣即來補之如熱帶內氣候常熱則氣漲而上升南北兩極氣候常冷則風向熱帶吹來至赤道相遇復分而吹向兩極如此循環幾不息也夏則北極熱而風自南來冬則南極熱而風自北來晝則陸熱於水故風從水至夜則水熱於陸故風從陸至。」此即風與氣相引之理矣是以正氣趨左則邪氣從右赴之正氣趨右則邪氣又從左赴之左右抽風之理可以證明矣又凡西洋論風皆是冷熱相引則知人之中風其邪正相引者亦仍是冷與熱之相引而已故仲景用藥亦多是寒熱互用侯氏黑散治冷也而必用黃芩風引湯治熱也而必用乾薑後人不明冷熱相引之理每於二方有疑竇豈知仲景通造化之微者哉絡者脈之散者也在皮膚肌肉之間邪客於此正氣不達則此間之肌肉死不知痛癢為肌膚不仁也經者脈之大者也十二經皆起於手足邪客之則手足之氣不貫不運即重而不舉血之在手足者為邪所阻則滯而不行為死血氣之趨手足者為邪所戀則流而不返為痰水是以重不勝也腑指胃腑言邪入於胃胃脈上通於心邪氣生痰聚血上迷心竅即不識人邪入於臟指心臟言各家多兼腎言然觀西洋熱帶赤道吸引風起之義推之則人之心應赤道之日其吸引風邪與熱帶引風無異故中風總是入心者多矣開竅於舌脈絡舌本血脈凝濇舌強不能言矣陰血者魄也血亂於心中則魄死神迷氣化者津也氣聚於空竅則津結為涎舌下氣不收攝故口吐涎此節是仲景論中風之正文凡後人中痰中氣中火中寒類中諸證皆包在內後人不知此義而另立名目至陳修園又欲將後人之論屏於中風門外皆未深知此段義也
此為初病中風之偏於寒者而詳其證之遞深也師未出方徐忠可云:「節下侯氏黑散即次之疑係此證之方。」然余謂四肢煩重心中寒甚者為的劑若風火交煽喻嘉言取用驅風至寶膏甚妙方用防風二兩半白朮一兩半芍藥二兩半芒硝五錢生石膏一兩滑石三兩當歸二兩半黃芩一兩甘草二兩大黃五錢連翹五錢川芎三兩半麻黃五錢天麻一兩山梔子五錢荊芥五錢黃柏五錢桔梗一兩薄荷五錢熟地黃一兩羌活一兩人參一兩全蠍五錢細辛五錢黃連五錢獨活一兩共二十六味為末煉蜜丸彈子大每服一丸細嚼茶酒任下臨臥服但此方醫者病人或疑其散或疑其攻或疑其雜往往不肯服而死蓋有命焉不可強也呂純陽大丸更效
【又按】風中經絡入腑者可用驅風至寶膏若入臟最防進入於心宜用侯氏黑散於驅補之中行其堵截之法至於風引湯按法用之無往不利
侯氏黑散治大風四肢煩重心中惡寒不足者外臺治風癲
【徐忠可云】此為中風家挾寒而未變熱者治法之準則也謂風從外入挾寒作勢此為大風證見四肢煩重豈非四肢為諸陽之本為邪所痹,而陽氣不運乎然但見於四肢不猶愈體重不勝乎證又見心中惡寒不足豈非漸欲凌心乎然燥熱猶未乘心不猶愈於不識人乎故侯氏黑散用參芎補其氣血為君菊花白朮牡蠣養肝脾腎為臣而加防風桂枝以行著之氣細辛乾薑以驅內伏之寒兼桔梗黃芩以開提肺熱為佐礬石所至除濕解毒收濇心氣酒力營運周身為使庶舊風盡出新風不受且必為散酒飲至六十日止又常冷食使藥積腹中不下蓋邪漸侵心不惡熱而惡寒其由陰寒可知若胸中之陽不治風必不出太陽之氣行於胸中徐氏此註精細之至故先以藥填塞胸中之空竅壯其中氣而邪不內入勢必外消此即內經所謂塞其空竅是為良工之理若專治其表裏風邪非不外出而重門洞開出而復入勢將莫御耳
【男元犀按】徐氏煞此九個字真閱歷有得之言不可順口讀去
侯氏黑散方此方主補虛以熄其風
菊花四十分白朮防風各十分桔梗八分黃芩五分細辛乾薑人參茯苓當歸川芎牡蠣礬石桂枝各三分
上十四味杵為散酒服方寸匕日一服初服二十日溫酒調服禁一切魚肉大蒜常宜冷食六十日止即藥積腹中不下也熱食即下矣冷食自能助藥力
【喻嘉言云】方中取用礬石以固濇諸藥使之積留不散以漸填空竅必服之日久風自以漸而息所以初服二十日不得不用溫酒調下以開其以後則禁諸熱食惟宜冷食如此再四十日則藥積腹中不下而空竅塞矣空竅填則舊風盡出新風不受矣蓋礬惟得冷即止得熱即行故囑云熱食即下矣冷食自能助藥力抑何用意之微耶
【愚按】風家挾寒雖未變熱而風為陽邪其變甚速觀此方除熱之品與祛寒之品並用可見也高明如尤在涇尚有疑義甚矣讀書之難也余每用此方病家惑於人言而不敢服輒致重證莫救不得已遵喻嘉言法用驅風至寶膏或借用後卷婦人門竹葉湯一日兩服多效然亦有不得不用此散者亦必預制以送不明告其方以杜庸俗人之論說也
【犀按王晉三云】陳雲來謂金匱侯氏黑散係宋人校正附入唐人之方因逸之其辨論頗詳而喻嘉言獨贊其立方之妙驅風補虛行堵截之法良非思議可到方中取用礬石以固濇諸藥冷服四十日使之留積不散以漸填其空竅則風自熄而不生矣此段議論獨開千古之秘誠為治中風之要旨讀方下云:「初服二十日用溫酒調。」是不欲其遽填也後服六十日並宜冷食則一任填空竅矣未填竅本之內經》:「久塞其空是謂良工之語煞有來歷
又有中風而偏於風者亦辨其脈於寸口寸口脈遲而緩行之不及不及則為寒至而無力無力則為虛行脈中沉而見緩則為亡血行脈外浮而見緩則為中風然營衛俱在膚表與肌腠尚未中經也邪氣中經營衛氣弱津血凝滯則身癢而癮疹若心氣不足邪氣入中邪混胸中阻遏正氣胸滿而短氣
此為中風之偏於風者而詳其證之遞深也風為陽邪其脈主緩師未出方徐忠可云:「下節即以風引湯次之。」疑係此證之方余甚服其識然與驅風至寶膏互服亦妙
此節以遲脈託出緩脈言遲則為寒者以扇動之氣雖寒而自人受之則為陽邪故分疏營衛二句單承緩而不言遲則可知其所獨重矣
風引湯除熱癱癇
【徐忠可云】風邪內進則火熱內生五臟亢甚進歸入心故以桂甘龍牡通陽氣安心腎為君然厥陰風木與少陽相火同居火發必風生風生必挾木勢侮其脾土故脾氣不行聚液成痰流注四末因成癱瘓故用大黃以蕩滌風火濕熱之邪為臣隨用乾薑之止而不行者以補之為反佐又取滑石石膏清金以伐其木赤白石脂厚土以除其濕寒水石以助腎水之陰紫石英以補心神之虛為使故大人小兒風引驚癇皆主之何後世以為石藥過多而不用反用腦麝以致其氣花蛇以增惡毒耶
【愚按】用前方而尚恐其不及者宜黃連阿膠湯從少陰之本以救之餘熱不除虛羸少氣近於痿證者以竹葉石膏湯清補之二方如神
風引湯方此方主清熱以除其風
大黃乾薑愚按應減半用龍骨各四兩桂枝甘草牡蠣各二兩愚按此品應加倍寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各六兩
上十二味杵粗篩以韋囊盛之取三指撮井花水三升煎三沸溫服一升治大人風引小兒驚癇瘛瘲日數發醫所不療除熱方
【巢氏云】腳氣宜風引湯按喻嘉言云:「本文有正氣引邪喎僻不遂等語故立方即以風引名之。」
【元犀按】大人中風牽引小兒驚癇瘈瘲正火熱生風五臟亢盛及其歸進入心其治同也此方用大黃為君以蕩除風火熱濕之邪取乾薑之止而不行者以補之用桂枝甘草以緩其勢又用石藥之濇以堵其路而石藥之中又取滑石石膏清金以平其木白赤石脂厚土以除其濕龍骨牡蠣以斂其精神魂魄之紛馳用寒水石以助腎之真陰不為陽光所爍更用紫石英以補心神之虛恐心不明而十二經危也明此以治入臟之風游刃有餘矣後人以石藥過多而棄之昧孰甚焉
更有防己地黃湯風進入心風乘火勢火藉風威病如狂狀妄行獨語不休熱進於內而外反無熱浮為風之本脈而風火交煽其脈
此亦風進入心之治法也徐靈胎云:「此方他藥輕而生地獨重乃治血中之風也此等法最宜細玩。」
【愚按】金匱書寥寥數語讀者疑其未備然而所包者廣也中風以少陰為主此節言風進手少陰之證出其方治曰:「病如狂狀妄行獨語不休蓋以手少陰心火也陽邪進之則風乘火勢火借風威其見證無非動象曰無熱者熱歸於內外反無熱傷寒論桂枝二越婢一湯證外無大熱之例也曰其脈浮者風火屬陽之本象也然有正面即有對面手足少陰可一而二之實二而一之者也考之唐宋後各家之論中風曰昏迷不醒等證其不為狂狀可知也曰卒倒口噤等證其不為妄行獨語可知也曰面如妝朱可知寒盛於下格陽於上不能無熱也曰冷汗不止可知其四肢厥逆不止無熱也曰脈脫曰無脈又將何以言浮乎蓋以足少陰腎水也陰邪進之則寒水相遭寒冰徹骨其見證無非靜象方書用三生飲一兩薛立齋又加人參一兩者蓋指此也若痰涎如湧三因白散可用真陽上脫氣喘痰鳴黑錫丹可用凡此皆為四逆證中風之例究非中風之本證其證散見於傷寒論,《金匱辟之於中風門外所以示立法之純也
防己地黃湯方
防己甘草各一分桂枝防風各三分
上四味以酒一杯漬之絞取汁生地黃二斤㕮咀蒸之如斗米飯久以銅器盛藥汁更絞地黃汁和分再服此方表裏兼治後人驅風至寶膏方從此方悟出
【徐靈胎云】生漬取青汁歸之於陽以散邪熱蒸取濃汁歸之於陰以養血此皆治風邪歸附於心而為癲癇驚狂之病與中風自當另看
頭風摩散方
大附子一枚鹽等分
上二味為散沐了以方寸匕摩疾上令藥力行
此言偏頭風之治法也附子辛熱以劫之鹽之鹹寒以清之內服恐助其火火動而風愈乘其勢矣茲用外摩之法法捷而無他弊且軀殼之病,《內經多用外法如馬膏桑鉤及熨法皆是今人不講久矣
【愚按】中風大證也。《內經與風風懿等證並論讀者莫得其要後世主火主氣主血主痰主虛紛紛不一而且以真中類中分門張景岳又以非風另立一門而中風究系何病究用何方茫然無據每致患者十難救一今讀金匱此論以風字專指八方之風中字從外入內如矢之射人一般病從太陽而起在外在腑者為淺在內在臟者為深進於少陰者為較重何等明亮何等直捷何等精粹間有言之未盡者余於小註總註遵先生之大旨而補之庶無駁而不純偏而不舉之憾其云邪在於絡二句言絡邪病表在六經之表也其云邪在於經二句言經邪病裏在六經之裏也其云邪入於腑即不識人二句腑指陽明之胃腑也其云邪入於臟舌即難言二句臟指少陰之臟也均以風引湯為主余又以驅風至寶膏佐之本卷附方亦可消息而借用之但不可令喧客奪主耳而第一方侯氏黑散為逐風填竅之神劑凡中風證初患未經變熱者宜之病後尤賴以收功免致再患為終身之廢疾。《金匱論只七節方只四首其實論外有論方外有方所貴讀者之善悟也江西喻嘉言喜讀仲景書醫門法律》,全錄金匱原文而參以時說以致奪朱亂雅其中有彼善於此者如資壽解語湯治中風脾緩舌強不語半身不遂等症方用防風炮附子天麻酸棗仁各一錢肉桂羚羊角各八分羌活甘草各五分水煎入竹瀝二匙薑汁一滴服又於此方去羌活加熟地黃枸杞子菊花胡麻仁天門冬治腎虛風入不語以少陰脈榮舌本也又補錄地黃飲子方治舌喑不能言足廢不能用以腎虛氣厥不至舌下方用熟地黃巴戟天山茱萸肉蓯蓉石斛炮附子五味子白茯苓石菖蒲遠志肉桂麥冬各五分加生薑五片棗二枚薄荷五葉水一杯半煎八分服嘉言引此數方大與金匱所論相反後人遵其法而多誤,《醫學梯堦譏其駁雜信不誣也余在直隸供職金匱淺註》,此一證稿經三易忽於防己地黃湯證從對面反面處會悟遂不禁拍案大呼曰:「風為陽邪爛熟語大有精義他若陰邪為病如三生飲三因白散黑錫丹等法當辟之於中風門外即如加味六君子湯嘉言註云:『治四肢不舉屬於脾土虛者須用此以治其本不可加入風藥方用人參白朮茯苓甘草陳皮半夏各一錢麥門冬三錢薑三片棗二枚水二杯煎六分加竹瀝一小杯溫服口渴者去半夏加葳蕤石膏虛甚不熱者加附子。』此亦主虛而立論或為善後調理之法則可若中風時藉此湯培元氣以勝邪亦何異於閉門而追寇哉!」
病有遞歷關節而為痛者名曰歷節大抵由於肝腎先虛而心陽復鬱而起診其兩手寸關尺之寸口脈沉而弱沉即主骨弱即主筋沉即為腎弱即為肝脈象如此肝腎之虛可知也然人身之汗由於心液所化汗出入水中雖有形之水不能直入而無形之寒氣從汗孔而內侵如水傷心蓋心火也水水也外水內火鬱為濕熱則病成歷節痛黃汗亦時然此非中風不遂者比曰歷節
此言歷節之病明其病因大抵寒鬱其熱究其病源大抵虛致邪聚也汗出入水四字言寒熱互搏不過於最易見者示其端惟善讀可以悟其理也
【尤在涇云】此證若非肝腎先虛則雖得水氣未必便入筋骨非水濕內侵則肝腎雖虛未必便成歷節仲景明其委而先溯其源以為歷節多從虛得之也
【又云】後水氣篇中云:「黃汗之病以汗出入水中浴水從汗孔入得之。」合觀二條知歷節黃汗為同源異流之病其瘀鬱上焦者則為黃汗其並傷筋骨者則為歷節也
【補曰】汗出入水水從孔入是入膜腠膏油之間蒸發脾土之色則為黃汗不為歷節也以水居氣分之間不干血分故不發痛惟水傷血分血凝而氣不得通始發痛故此云如水傷心歷節痛心主血脈血分阻而不通則歷節痛與黃汗之水入膜腠者不同雖亦有兼黃汗者然使其不傷血分決不作痛黃汗之與歷節其分別處正在血分氣分之不同也修園於此尚未分曉按下文言風血相搏則知歷節總屬血分有黃汗出者乃兼氣分者也
亦有濕熱在內因風而成歷節者難以一言括其病由惟以飲酒汗出當風所致八個字淺淺言之人可共曉然致之則有三一曰在胃胃脈取之趺陽趺陽脈浮而滑滑本主實今診其脈滑則知其穀氣然則穀何以不行而實豈非酒濕先傷之乎浮為陽象今診其脈浮則知其胃熱而汗自出然則胃何以致熱豈非風搏其濕而化熱乎一曰在腎腎脈取之太溪亦謂之少陰脈少陰脈浮而弱弱則血不足浮則為風風血相搏即疼痛如掣然則風何以得至於少陰豈非因酒濕挾風乘之乎一曰肥盛之人若肥不滑而為濇小便知因濕阻滯而短氣因風作使而自汗出風濕相搏歷節疼不可屈伸然則肥人多濕其脈宜滑今何以反見濇小豈非酒濕困之乎且汗出之後其痛宜從汗而解今何以汗出而疼不可忍豈非濕而挾風乎三證不同而因濕熱而受風則一可以一言斷之曰此皆飲酒汗出當風所致
此節分三段皆言飲酒汗出當風而成歷節也飲酒主濕熱而言凡濕熱內盛之人皆以飲酒例之與上節汗出入水俱宜活看上節拈出水字為例以陰邪鬱其內熱者視諸此也此節拈出風字為例以陽邪搏其濕熱者視諸此也
【正曰】此分三節各有實義修園必牽合為一章則義反隘矣首節言滑則穀氣化而有積熱浮則汗自出而招外風風熱相搏則骨節痛此實熱挾風之歷節痛也意見言外或有缺文未可知也次節是言少陰心主血脈血虛生風則為歷節風血相搏尤屬此證之正義非閒文也幸勿以為過脈之語故此一節尤不可略下一節飲酒汗出當風又是一義若一牽連反不賅洽
上言脈沉而弱沉即主骨弱即主筋等尚未出方茲更申言其虛極之證而補其方諸肢節疼痛歷節之證既成也身體尪羸其虛證一望便見而且腳腫如脫氣絕於下頭眩短氣氣虛於上溫溫欲吐氣逆於中此三焦氣血兩虛桂枝芍藥知母湯主之
此言肝腎俱虛虛極而營衛三焦亦因之而俱病也
【徐忠可云】桂枝行陽知芍養陰方中藥品頗多獨挈此三味以名方者以此證陰陽俱【又云】欲制其寒則上之鬱熱已甚欲治其熱則下之肝腎已痹,故桂芍知附寒熱辛苦並用而各當也
【補曰】此節合下節意義一也諸肢節謂四肢各處皆疼痛即下節四屬斷絕之證也身體尪羸即下節身體羸瘦之證也腳腫如脫即下節獨足腫大之證也按歷節之正證只是風血相搏疼痛如掣仲景不立方以為人所易知不煩再贅惟此節與下節是營衛虛之歷節乃變證中之至微者也故詳言之下節有黃汗此節無之而有頭眩短氣嗢嗢欲吐以見或有此證無彼證或有彼證無此證總是三焦虛氣乃見以上三證也用藥之義詳於下節【再按】仲景所稱頭眩氣短多是水結欲吐乾嘔噦呃多是火逆歷節乃寒閉其火血阻其氣故間有此證
桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩芍藥三兩甘草麻黃附子各二兩白朮知母防風各四兩生薑五兩
上九味以水七升先煮麻黃減二升去上沫納諸藥品煎取二升溫服七合日三服
【元犀按】用桂枝湯去棗加麻黃以助其通陽加白朮防風以伸其脾氣芍藥附子知母以調其陰陽多用生薑以平其嘔逆
上言因虛而病歷節既出其方治矣而所以致虛之由未言也蓋致虛之由不止一端因虛而病不止歷節一證茲請更詳其病由兼別其疑似如飲食間酸則病肝而傷筋筋傷則不收持而名曰泄鹹則病腎而傷骨骨傷則不能立而名曰枯枯泄相搏名曰斷泄斷泄者營氣涸流而不通營不通則衛不獨行營衛俱微蓋營衛者水穀之氣三焦受氣於水穀而四肢秉氣於三焦故營衛微三焦氣乏無所御四屬失養而斷絕由是精微不化於上身體羸瘦陰濁全注於下他處瘦小獨足腫大而且黃汗出脛常冷此肝腎雖虛不由於濕當風所致不成歷節絕無發熱之證也假令發熱便為歷節也
【補曰】枯泄斷泄之名不能詳考然其大意傷骨傷筋總見肝血腎氣兩受傷也血為營主於肝血傷則榮氣不通血脈凝濇氣為衛生於腎氣傷則衛氣不達。《內經:「榮行脈中衛行脈外。」榮行五十度而復於肺衛氣晝行於陽夜行於陰平旦行盡而大會榮氣於肺衛會而榮乃和榮通而衛不滯若榮氣不通則衛不獨行榮衛往來之道路則在三焦膜腠之中三焦內為油網外為白膜包肉連筋外達皮毛連屬四肢皆三焦所統御也若營衛俱微三焦不能統御內外其四肢焦膜連屬於筋者皆斷絕而無榮衛以達之則手肘銷削其外之膜油不充則身體羸瘦下焦衛氣不振水獨走足而腫大脛亦獨冷而榮血鬱於膜腠之中則發黃汗蓋榮血遏其衛氣相蒸則為黃若發熱而足脛冷則是下焦衛陽出與榮爭遂發為歷節痛故方用桂附以振衛陽用薑防麻黃以達衛陽使衛陽出於榮中則榮氣通矣用知母以清血中鬱熱用白芍以行血中之滯使榮血清暢則衛氣行矣甘草白朮以助營衛榮衛通行三焦暢旺則有以充用於身而諸症愈本註於榮衛三焦未能透解
此承上節肝腎俱虛證而究其致虛之由而推廣言之又以因虛成病不發熱者為勞傷而發熱者為歷節虛同而證則不同也
【正曰】不發熱者名黃汗仲景已有明文何得云為勞傷哉此語蛇足
【徐忠可云】歷節與黃汗最難辨觀仲景兩言假令發熱便為歷節似歷節有熱而黃汗無熱然仲景敘黃汗又每曰身熱則知黃汗亦可有熱總無不熱之歷節耳若黃汗由汗出入水中浴歷節亦有由汗出入水而水傷心故黃汗汗黃歷節或亦汗黃則知歷節之汗亦有不黃總無汗不黃之黃汗耳若歷節言肢節疼言疼痛如掣黃汗不言疼痛則知肢節痛歷節所獨也若黃汗言渴言四肢頭面腫言上焦有寒其口多涎言胸中窒不能食反掣痛暮躁不得眠而歷節但有足腫黃汗則知以上證皆黃汗所獨也是者何也若是者何也黃汗歷節皆是濕鬱成熱逡巡不已但歷節之濕邪流關節黃汗之濕邪聚膈間故黃汗無肢節痛而歷節少上焦證也
病歷節不可屈伸疼痛上既言其證今可補其方烏頭湯主之
【尤在涇云】此治寒濕歷節之正法也
【徐忠可云】病歷節括足腫發熱言承上文也按足腫而膝脛不冷似可加黃柏知母
【正曰】徐註以此節為承上文非也仲景一部書每於正證多不出方蓋當時醫學尚明正病正法人人易知惟變證變法人多不知故仲景之文每詳於變而略於證亦是春秋正例,《公羊多略之春秋變例特加詳焉同一意也此烏頭湯即純治寒濕歷節之變證歷節多是風濕挾熱此則純是寒曰不可屈伸則歷節而兼拘急證亦略異乃歷節之變證也故以烏頭湯主之徐註以此方合於上節則大刺謬在己亦知其非又遷就曰:「似可加黃柏知母。」安知仲景書意哉修園以為承上飲酒汗出節然彼有脈濇短氣汗出等證與此又不同
烏頭湯方亦治腳氣疼痛不可屈伸
麻黃芍藥黃耆甘草各三兩炙烏頭五枚㕮咀以蜜三升煎服一升即無烏頭大附子亦可
上四味以水三升煮取一升去滓納蜜煎中更煎之服七合不知盡服之
【尤在涇云】此治寒濕歷節之正法也寒濕之邪非麻黃烏頭不能去而病在筋節又非皮毛之邪可以汗而散者故以黃耆之補白芍之平甘草之補牽制二物俾得深入而去濕邪如衛瓘監鍾鄧入蜀使其成功而不及於亂乃制方之要妙也
礬石湯治腳氣衝心礬石二兩
上一味以漿水一斗五升煎三五沸浸腳良
此腳氣外治之方也前云:「疼痛不可屈伸以烏頭湯主之。」至於衝心重證似難以外法幸功然衝心是腎水挾腳氣以凌心而礬能卻水兼能護心所以為妙想必以烏頭湯內服後又以此湯外浸也
【正曰】此章論歷節而附及腳氣者藉以辨歷節之證有似腳氣而非腳氣也乃主中之賓故治亦僅見一斑非礬石一味便足盡腳氣之治讀者當會言外之意蓋腳氣證仲景又詳於趺蹶轉筋門便知此是主中之賓也必牽烏頭湯解謬矣
【尤在涇云】腳氣之病濕傷於下而氣衝於上礬石味酸濇性燥能卻水收濕解毒毒解濕收上衝自止
附方考岐伯謂中風有四一曰偏枯半身不遂二曰風痱於身無所痛四肢不收三曰風懿奄忽不知人四曰風痹,類風狀風懿即該中風卒倒內,《金匱不重舉
古今錄驗續命湯治中風痱身體不能自收持口不能言冒昧不知痛處或拘急不得轉側
麻黃桂枝甘草乾薑石膏當歸人參各三兩杏仁四十粒川芎一兩五錢
上九味以水一斗煮取四升溫服一升當小汗薄覆脊憑几坐汗出則愈不汗更服無所禁勿當風並治但伏不得臥咳逆上氣面目浮腫
【徐忠可云】痱者之別名也因營衛素虛風入而故外之營衛痹,而身體不能自收持或拘急不得轉側內之營衛痹,而口不能言冒昧不知痛處因從外感來故以麻黃湯行其營衛乾薑石膏調其寒熱而加芎歸參草以養其虛必得小汗者使邪仍從表出也若但伏不得臥咳逆上氣面目浮腫此風入而其胸膈之氣使肺氣不得通行獨逆而上攻面目故亦主之
【元犀按】風陽邪也氣通於肝閉也風入閉塞其毛竅阻滯榮衛不行也蓋風多挾寒初中時由皮膚而入以漸而深入於內鬱久則化熱熱則傷陰陰傷內無以養其臟腑外不能充於形骸此即身體不能自收持口不能言冒昧不知痛處所由來也主以古今錄驗續命湯者取其祛風走表安內攘外旋轉上下也方中麻黃桂枝乾薑杏仁甘草石膏以發其肌表之風邪兼理其內鬱之熱又以人參當歸芎藭補血調氣領麻黃石膏等藥穿筋骨通經絡調榮衛出肌表之邪是則此方從內達外圓轉周身驅邪開痱無有不到稱曰古今錄驗續命湯其命名豈淺哉
千金三黃湯治中風手足拘急百節疼痛煩熱心亂惡寒經日不欲飲食
麻黃五分獨活四分細辛黃耆各二分黃芩三分
上五味以水六升煮取二升分溫三服一服小汗出二服大汗出心熱加大黃二分腹滿加枳實一枚氣逆加人參三分悸加牡蠣三分渴加栝蔞根三分先有寒加附子一枚
【徐忠可云】此風入營衛肢節之間擾亂既久因而邪襲腎府手足拘急陽不運也百節疼痛陰不通也煩熱心亂熱攻於心也惡寒經日不欲飲食腎家受邪不能交心關胃也故以麻黃通陽開痹,而合薑耆以走肌肉合黃芩以清邪熱獨活細辛專攻腎邪為主而心熱腹滿氣逆渴及先有寒各立加法為邪入內者治法之準繩也
【犀按】此附治風中太少通護陰陽驅邪之方也足太陰屬脾主四肢手足拘急惡寒經日不欲飲食者脾不運也手少陰屬心主神心病則神昏故心亂而發煩熱也足少陰屬腎主筋骨病則百節疼痛也方用麻黃黃耆入太陰宣陽發表淨脾中之邪以黃芩清其心熱以止煩又用細辛獨活入腎穿經骨以散腎邪此主治之大意也方下氣逆加人參等六法其意未會不敢強解留俟後之學者
近效朮附湯治風虛頭重眩苦極不知食味暖肌補中益精氣
白朮一兩附子一枚半炮去皮甘草一兩炙
上三味銼每五錢匕薑五片棗一枚水盞半煎七分去滓溫服
【按喻嘉言云】經謂:「內奪而厥則為風痱。」仲景見成方中有治外感風邪兼治內傷不足者有合經意取其三方以示法程一則曰古今錄驗續命湯治營衛素虛而風入者再則曰千金三黃湯治虛熱內熾而風入者三則曰近效朮附湯治風已入臟脾腎兩虛兼諸類風狀者學人當會仲景意而於淺深寒熱之間以三隅反矣
【喻嘉言又云】此方不用風藥但以附子暖其水臟水土一暖則濁陰之氣盡趨於下而頭重苦眩及食不知味之證除矣
崔氏八味丸治腳氣上入少腹不仁即腎氣丸
乾地黃八兩山茱萸山藥各四兩澤瀉茯苓牡丹皮各三兩附子一枚桂枝一兩
上八味末之煉蜜丸梧子大酒下十五丸日再服按宜服三錢
【按】漢之一兩今之三錢零此方附子用一枚計今之法碼重應一兩此方地黃應用二兩六錢六分山藥山茱萸應用一兩三錢三分澤瀉茯苓丹皮應用一兩桂枝應用三錢三分附子一枚應用一兩今人分兩多誤今特核正如若多用照此遞加
千金越婢加朮湯治內極熱則身體津脫腠理開汗大泄厲風氣下焦腳弱
麻黃六兩石膏半斤生薑二兩甘草二兩白朮四兩大棗十五枚
上六味以水六升先煮麻黃去上沫內諸藥煮取三升分三服惡風加附子一枚
【元犀按】方中朮甘薑棗所以維正氣之根不使陽隨汗出陰隨熱化也惡風加附子者所以預防其亡陽也

虛勞病脈證並治第六

問曰:「之病從何得之?」師曰:「夫尊榮之人形樂而志苦志苦故骨弱形樂故肌膚盛然骨弱則不能耐勞肌膚盛則氣不固重因疲勞則汗出汗後愈疲而嗜臥不時動搖加被微風遂得而乾風與血相搏是為血痹,但以人兩手寸關尺六部自微濇一見脈微則知其陽之不足一見脈濇則知其陰之多阻而其邪入之處寸口以左寸之心主營右寸之肺主衛也今診其關上之寸口小緊緊為邪徵又合各部之微濇可知陽傷而邪因以阻其陰必得氣通而血方可循其度宜針引陽氣令脈和緊去則愈。」
此言血之症由於質虛勞倦列於虛勞之上與他須當分別也
【正曰】以志苦解骨弱既非尊榮人之定情亦非致骨弱之定理脈微濇在寸口是一句註將微濇分屬六部而在寸口三字謂是邪入心肺不免添設關上小緊據下節寸口關上尺中分論則知關上即指關脈而言註謂是關上之寸口實屬矯強謹按此節文頗明順何必如是之鑿吾特解之曰:「之證從何得之師曰:『夫尊榮人居安處逸腎陽不振則骨弱飲食甘美脾陰有餘則肌膚盛重因疲勞腎陽外泄肌膚不固而汗易出臥時或輾轉帳幄有所搖動受微風陽不能衛陰不能固遂得血痹、身體疼痛麻木等症診其脈必微濇見於寸口知其陽虛也關屬中土關上小緊知其肌膚為寒所滯致陰血凝濇之故合論之總是氣虛血滯故宜針引陽氣令微濇之脈和而小緊之脈去則愈。』富貴人確有此種病也修園之註欠明。」
症脈之通體陰陽俱微前言微濇今言微而不言濇以濇即在微中也寸口脈在關上者亦尺中小緊前言緊在關上之寸口今言緊在尺中非前後矛盾也邪自營衛而入故緊止見於寸口既入之後邪搏於陰而不去故緊又見於尺中也外證身體不仁如風之狀其實非風黃耆桂枝五物湯主之經云:「陰陽形氣俱不足者勿刺以針而調以甘藥。」茲方和營之滯助衛之行甘藥中亦寓針引陽氣之意也
此節與上節合看其義始備其方即桂枝湯妙在以耆易草倍用生薑也
【正曰】關上二字註仍指寸口言實為矯強吾特解之曰:「證陰血凝濇由於陽氣不達之故其脈自應陽寸陰尺俱見微象或寸口關上兩部脈皆微而尺中獨見小緊亦是陽氣虛陰血濇之象也寸口關上尺中明是三部對舉何得誤關上仍作寸口解。」
黃耆桂枝五物湯方
黃耆三兩芍藥三兩桂枝三兩生薑六兩大棗十二枚
上五味以水六升煮取二升溫服七合日三服
【元犀按】內經:「邪入於陰則為痹。」然血中之邪以陽氣傷而得入亦以陽氣通而後出上節云宜針引陽氣此節而出此方即以藥代針引之意也又按此即桂枝湯去甘草之緩加黃耆之強有力者於氣分中調其血更妙倍用生薑以宣發其氣氣行則血不滯而此夫倡婦隨之理也
虛勞病其機一見於脈即當早治夫男子平人脈大為七情色慾過度內損腎精勢將為脈極虛為饑飽勞役過度內損脾氣亦為勞病者須當治之於早也
此以大虛二脈提出虛勞之大綱意者腎精損則真水不能配火故脈大脾氣損則穀氣不能內充故脈虛二脈俱曰為者言其勢之將成也。《難經:「損其脾者調其飲食適其寒溫損其腎者益其精。」未雨綢繆其在斯乎
虛勞病見於脈者尚隱而難窺而徵之於色則顯而易見男子面色無澤而淺薄者氣不布精而口渴及失血過多而亡血然之頃或氣不順而心不寧而更診其脈於外便知其虛也甚則為真陰失守孤陽無根氣散於外精奪於內之急證可不畏哉
此言望色而得其虛又當參之於脈而定其真虛與否也
男子勞而傷陽陽氣不足脈虛沉弦不關外邪其身無寒熱但病短氣裏急小便不利面色白為陽傷之易見者人可共知而上虛則眩當隨自見其目瞑陽虛陰必走有時見為鼻衄丹田氣海關元等穴俱在少腹元陽傷則少腹滿此為勞而傷陽使之然而傷陰之為病陰病而虛虛陽愈熾其脈浮大手足煩春夏木火炎盛之際氣浮於外則裏愈虛而秋冬金水相生之候氣斂於內則不外擾而陰虛而陽必蕩陰寒精自出精枯而骨漸痿痠削不能行此為勞而傷陰使之然男子精氣交虧氣虧而脈浮弱精虧得天之稟不足無子蓋其人之精氣定是清冷
此三節首言勞而傷陽是承第一節脈極虛為勞句來次言勞而傷陰是承第一節脈大為勞句來三言精氣俱虧本於賦稟是承第二節脈浮裏虛也二句來然陰陽有互根之理天定勝人人定亦可勝天此中調燮補救之道良醫功同良相若熟江湖經走富貴門者恃有八仙長壽丸六八味丸左右歸丸人參養榮湯補中益氣湯金水六君煎百花膏加味歸脾湯加味逍遙散等之快捷方式不必與言及此也
【正曰】脈虛沉弦一節是言陰虛脈浮大一節是言陽虛註謂上節亦是傷陽誤也蓋沉弦在裏陽鬱於內也故其外無寒熱面色白雖似虛寒而其裏急小便不利目瞑兼衄少腹滿俱見內熱壅發之症是陰虛非陽虛也其第二節脈浮大為在表陽浮於外也陽外浮則陰孤於內故陰寒精自出其外雖見手足煩而其內陽虛也兩節互勘極其精細淺註混而無別於脈證殊有不合
以上各證雖有陰陽之殊而總不外乎一虛於虛中求一真面目當知有精氣神三寶於精氣神中求一真救治則惟有桂枝龍骨牡蠣湯一方謂為失精家之主方而以上陰陽互見之證亦在其中亦且精氣神之為病千變萬化無不總括其中
腎主閉藏肝主疏泄失精家過於疏泄少腹弦急前陰為宗筋之所聚氣隨精而過泄陰頭無氣而自肝開竅於目黑水神光屬腎肝腎虛故目眩腎之華在變肝藏血髮者血之餘肝腎虛故髮落以上諸症徵之於脈脈極虛芤遲為清穀芤為亡血虛為失精然失精家脈復不一脈得諸芤動微緊男子為陰虛不得陽之固攝而失精女子為陰虛不得陽之剛正而夢交桂枝龍骨牡蠣湯主之是湯也伊聖闡陰陽造化之微與小建中等方相表裏用得其法則頭頭是道矣
此為陰虛者出其方也其方看似失精夢交之專方而實為以上諸證之總方也時醫止知桂枝為表藥龍牡為濇藥妄測高深皆不讀神農本草經之過也按自夫失精家至桂枝加龍骨牡蠣湯止隱承第一節脈大為勞意言虛陽盛而真陰虛者故以脈之浮大虛為主而間有沉弦微緊者仍露出陽衰之象蓋以陰根於陽陰病極則並傷其陽也故其方以桂枝湯調陰陽加龍骨牡蠣以專滋其陰可知陰虛中又有陰陽之分也故小註中多以陰陽分析
又按小品:「虛弱浮熱汗出者此方除桂枝加白薇附子各三分名曰二加龍骨湯。」蓋以桂性升發非陰虛火亢者所宜況此證之汗因虛陽鼓之而外溢必得白薇之苦寒瀉火即是養陰附子之辛熱導火亦是養陰功同腎氣丸但腎氣丸金匱中五見皆從利小便中而治各證不若此方之泛應曲當也究之偏於陰虛者宜此否則原方及小建中等方陰陽並理面面周到可謂入神唐王燾外臺秘要》,多用仲師小品方
【正曰】此論陽虛不能收攝精血故脈見虛芤陽浮於外而不斂也微緊者虛寒也故主用桂枝龍牡湯修園註此是治陰虛誤人不淺
桂枝龍骨牡蠣湯方
桂枝芍藥生薑各三兩甘草二兩炙龍骨牡蠣各三兩大棗十二枚
上七味以水七升煮取三升分溫三服
【男元犀按】龍者天地之神也龍骨者龍之所脫也海者水之所歸也牡蠣者海氣之所結也古聖人用此二味絕大議論今人以固濇止脫四字盡之何其淺也
小品:「虛弱浮熱汗出者除桂加白薇一兩五錢附子一兩名曰二加龍骨湯。」
【徐氏云】外證得之能解肌去邪氣內證得之能補虛調陰陽加龍骨牡蠣者以失精夢交為神精間病非此不足以斂其浮越矣
【元犀按】徐忠可以龍骨牡蠣斂其浮越四字括之未免以二味為濇藥猶有人之見存也吾於龍之飛潛見陽之變化莫測於海之潮汐見陰之運動不窮龍骨乃龍之脫換所遺牡蠣乃海之精英所結分之為對待之陰陽合之為各具之陰陽亦為互根之陰陽難以一言盡也其治效無所不包余亦恐舉一而漏萬惟能讀本經》、《內經》、仲景書者自知其妙
天雄散方
天雄三兩炮白朮八兩桂枝六兩龍骨三兩
上四味杵為散酒服半錢匕日三服不知稍增之
【按】天雄藥鋪無真當以大附子代之
【尤在涇云】此疑亦後人所附為補陽攝陰之用也
【男元犀按】尤註未確先君移於八味腎氣丸方之後而詳註之可謂發前人所未發
【元犀按】此方雖系後人採取然卻認出春之腳陽之家而施以大溫大補大鎮納之劑可謂有膽有識方中白朮入脾以納穀以精生於穀也桂枝入膀胱以化氣以精生於氣也龍骨具龍之性龍致水以海為家蓋以精歸於腎猶水歸於海而龍得其安宅也深得難經所謂損其神者益其精之旨然天雄不可得可以附子代之斷不可泥於小家天雄主上附子主下之分
【補曰】上二方皆陽虛失精之治今多陰虛失精者不可誤用此方也凡用方當考實切勿註贊其妙而亡其實也此方與桂枝加龍骨牡蠣治證同桂枝湯天雄更能溫腎言外見此與前方相繼成功也若移於腎氣丸之後則誤矣
男子平人脈虛弱細微者元陽不足也陽不足則不能衛外而為固且陽病而陰不能自長陰亦不足故不能自守喜盜汗也人年五六十陽氣就衰脈不宜大其病脈反大者非真陽之有餘乃虛陽之上亢之左右兩為太陽之經道太陽為諸陽主氣陽氣虛則而不行也陽氣以勞而外張外張則寒動於中而為腸鳴火熱以勞而上逆上逆則與痰相搏而生於腋下為馬刀生於頸旁為俠癭者皆為勞得之脈沉小遲三者相並是陽氣全虛名脫氣氣脫則軀乃空殼其人疾行則氣竭而喘喝陽虛則寒寒盛於外手足逆寒寒盛於中則為腹滿甚則溏泄食不化也輕按弦而重按弦則為陽微而遞大則為外盛而中減則陽不自振為諸寒芤則陰不守中虛寒相搏此名為革革脈不易明以弦減芤虛二脈形容之則不易明者明矣見此脈者婦人則不能安胎而半產不能調經而漏下男子不能統血則亡血不能藏精失精
自男子平人脈虛弱微細起至亡血失精止隱承第一節脈極虛亦為勞意分四小節言虛陰盛而真陽衰者故以脈之沉緊弦細邊為主而間有芤大者仍現出陰虛之象蓋以陽根於陰陽病極則並傷其陰也小註中以陰陽分疏即此故也下一節約其大要以出方再下一節從前方而推進一步再下一節以陰陽之總根在下舉一少腹一小便以示一隅之舉也
【正曰】脈大者陰虛而陽浮也陰血不能養經脈俠背行老人之喜捶背者是也馬刀俠癭是肝血不養筋之病腸鳴亦有熱證脾陰不化腸枯濇而氣不暢此證亦多修園錯認腸鳴為寒故註不的確不知此與下沉小遲乃一陰一陽之對子此節脈大下節脈小此是陰虛下是陽虛互勘自明幸勿混誤按仲景論證陰陽俱有修園偏於從陽故多差誤論脈尤葛籐
陽虛之證前論頗詳茲再約其大要而出其方治虛勞病如元陽之氣不能內充精血則營枯而虛裏急腹中痛夢失精如元陽之氣不能外充四肢口咽則氣虛而燥四肢痠疼手足煩熱咽乾口燥內經云:「勞者溫之。」又云:「調以甘味。」小建中湯主之
此為陽虛者出其方也然小建中湯調其陰陽和其營衛建其中氣其用甚廣附錄尤註於後
【尤在涇云】此和陰陽調營衛之法也夫人生之道曰陰曰陽陰陽和平百疾不生若陽病不能與陰和則陰以其寒獨行為裏急為腹中痛而實非陰之盛也陰病不能與陽和則陽以其熱獨行為手足煩熱為咽乾口燥而實非陽之熾也昧者以寒攻熱以熱攻寒寒熱內賊其病益甚惟以辛甘苦甘和合成劑調之使和則陽就於陰而寒以溫陰就於陽而熱以和醫之所以貴識其大要也豈徒云:「寒可治熱熱可治寒而已哉或問:「和陰陽調營衛是矣而必以建中者何也?」:「中者脾胃也營衛生成於水穀而水穀轉輸於脾胃故中氣立則營衛流行而不失其和又中者四運之軸而陰陽之機也故中氣立則陰陽相循如環無端而不極於偏是方甘與辛合而生陽苦得甘助而生陰陰陽相生中氣自立是故求陰陽之和必於中氣求中氣之立者必以建中也。」
【徐忠可云】勞字從火未有勞症而不發熱者也又勞字從力以火能蝕氣未有勞症而力不疲者也人身中不過陰陽血氣四字氣熱則陽盛血熱則陰盛然非真盛也真盛則為氣血方剛而壯健無病矣惟陰不能與陽和陽不能與陰和故變生以上數節所列之證陰陽中更有陰陽之分寒熱互見醫者當如堪輿家按羅經以定子午則各向之宜忌以及兼針之可否無不可按法而行矣至於亡血失精陰虛陽虛皆有之者陰極能生熱也故見脈在浮大邊即當知陰不能維陽腎為陰之主務交其心腎而精血自足見脈在細小邊即當知陽不能勝陰脾為陽之主即補其中氣而三陽自泰故仲景特拈此二大扇以為後人治虛勞之準至陰虛熱極而燥此虛勞之壞證也朱奉議創出滋陰一法授庸醫以耽延時日依阿附和之術大失治虛勞正法後人見滋陰亦有愈者乃用參不用參聚訟不已豈知仲景以行陽固陰為主而補中安腎分別用之不專恃參不專滋陰為恢恢游刃也哉
【按】陽虛陰虛古人亦有是說而朱紫之最混者薛立齋倡之張景岳和之至於今止知多寒者可施耆朮薑附等為陽虛多熱者可施地冬歸芍等為陰虛而斯道掃地盡矣余於前註亦以陰虛陽虛分析然而裏急腹中痛四肢痠疼手足煩熱脾虛也心虛也肝虛也失精腎虛也咽乾口燥肺虛也五臟皆屬於陰故謂為陰虛之病內經:「脾為陰中之至陰。」又云:「陰病治陽。」故必先以溫藥建其脾土而五臟皆陰故謂為循環而受益謂為陽虛蓋以陰之失陽而虛也
【男元犀按】血從清道出為鼻衄從濁道出為吐血下溢為便血統屬於衝任督之脈為病以衝任督之脈皆屬於肝也
【男元犀按】此註又從前註深一層立論陰虛陽虛分解猶是為中人以下說法
小建中湯方
桂枝三兩甘草二兩芍藥六兩生薑三兩飴糖一升大棗十二枚
上六味以水七升煮取三升去滓內膠飴更上微火消解溫服一升日三服
【張心在云】肺損之病多由五志生火銷鑠金臟咳嗽發熱漸至氣喘側眠消瘦贏瘠虛証交集咽痛失音而不起矣壯水之主以制陽光王冰成法於理則通而多不效其故何歟竊嘗觀於爐中之火而得之炊飯者始用武火將熟則掩之以灰飯徐透而不焦黑則知以灰養火得火之用而無火之害斷斷如也五志之火內燃溫脾之土以養之而焰自息方用小建中湯虛甚加黃耆火得所養而不燃金自清肅又況飴糖為君治嗽妙品且能補土以生金肺損雖難著手不患其不可治也然不獨治肺損凡五勞七傷皆可以通治
虛勞裏虛脈以及眩悸喘渴失精亡血腹痛證之不足相因而至黃耆建中湯主之此一節即前節之證前節之方而推展言之也
【尤在涇云】裏急者裏虛脈急腹中當引痛也諸不足者陰陽諸脈並俱不足而眩失精亡血等症相因而至也急者緩之必以甘不足者補之必以溫而充虛塞空則黃耆尤有專長也
黃耆建中湯方
即小建中湯內加黃耆一兩半餘依上法氣短胸滿者加生薑腹滿者去棗加茯苓一兩半及療肺虛損不足補氣加半夏三兩
【按】氣短何以不加人參胸滿何以不加橘皮而俱加生薑乎腹滿加茯苓以茯苓不根不苗得氣化而生以氣化者氣化猶為思議可及而去棗者恐棗之甘能壅滿然何以飴糖甘草之大甘而不去乎又何以療及肺虛損不足乎補氣加半夏更為匪彝所思今之醫師請各陳其所見
【元犀按】虛勞裏急者裏虛脈急也諸不足者五臟陰精陽氣俱不足也經云:「陰陽俱不足補陰則陽脫瀉陽則陰竭如是者當調以甘藥。」又云:「針藥所莫及調以甘藥。」故用小建中湯君以飴糖甘草本稼穡作甘之味以建立中氣內經所謂:「精不足者補之以味是也又有桂枝棗之辛甘以宣上焦陽氣內經所謂:「辛甘發散為陽是也夫氣血生於中焦中土虛則木邪肆故用芍藥之苦泄於土中瀉木使土木無忤而精氣以漸而復虛勞諸不足者可以應手而得耳加黃耆者以補其虛塞空實腠通絡尤專長也
虛勞腰痛為腎氣虛而不行小腹拘急小便不利者為膀胱之氣虛而不化八味腎氣丸主之
此補言下焦之證治也八味腎氣丸為溫腎化氣之良方若小便多者大為禁劑自王太僕著元和經極贊其功然用者頗少至薛立齋以之統治百病趙養葵之醫貫》,奉為神丹李士材張景岳因之以治本一說文其模糊兩可之術誤人不少
【又按】金匱於桂枝龍骨牡蠣湯後突出天雄散一方與前後文不相連貫論中並無一言及之以致各註家疑為後人所附而不知此方絕大議論方中白朮為補脾聖藥最得土旺生金水源不竭納穀者昌精生於穀之義且又得桂枝化太陽之水腑天雄溫少陰之水臟水哉水哉其體本靜而川流不息者氣之動火之用也更佐以龍骨者蓋以龍屬陽而宅於水同氣相求可以斂納散漫之火而歸根以成陰陽平秘之道,《金匱於虛勞證窮到陰陽之總根而歸之於腎曰腰痛曰小腹拘急曰小便不利略拈數證以為一隅之舉恐八味腎氣丸之力量不及又立此方誠為煉石補天手段其證治方旨俱未發明者內經禁方之意重其道而不輕泄也歟
八味腎氣丸方見婦人雜病
虛勞諸不足風氣百疾薯蕷丸主之
此方虛勞內外皆見不足不止上節所謂裏急諸不足也不足者補之前有建中黃耆建中等法又合之桂枝加龍牡等法似無剩義然諸方補虛則有餘去風則不足凡人初患傷風往往不以為意久則邪氣漸微亦或自愈第恐既愈之後餘邪未淨與正氣混為一家或偶有發熱偶有盜汗偶有咳嗽等證婦人經產之後尤易招風凡此皆為虛勞之根蒂治者不可著意補虛又不可著意去風若補散兼用亦駁雜而滋弊惟此丸探其氣味化合所以然之妙故取效如神
薯蕷丸方
薯蕷三十分人參七分白朮六分茯苓五分甘草二十分當歸十分大棗百枚為膏桔梗五分杏仁六分桂枝十分芍藥六分白蘞二分芎藭六分麥冬六分阿膠七分乾薑三分防風六分神麴十分柴胡五分豆黃卷十分乾地黃十分
上二十一味末之煉蜜為丸如彈子大空腹酒服一丸一百丸為劑
【魏念庭曰】人之元氣在肺人之元陽在腎既剝削則難於遽復矣全賴後天之穀氣資益其生是榮衛非脾胃不能宣通而氣血非飲食無由平復也仲景故為虛勞諸不足而兼風氣百疾立此薯蕷丸之法方中以薯蕷為主專理脾胃上損下損至此可以撐持以人參白朮茯苓乾薑豆黃卷大棗神麴甘草助之除濕益氣而中土之令得行矣以當歸芎藭芍藥地黃麥冬阿膠養血滋陰以柴胡桂枝防風去邪散熱以杏仁桔梗白蘞下氣開鬱惟恐虛而有熱之人滋補之藥上拒不受故為散其邪熱開其逆鬱而氣血平順補益得納為至當不易之道也
又有一種心火熾盛實由肝鬱而成木能生火火盛則肝魂不安此虛勞兼見之症亦虛勞常有之症故特為之分別曰虛勞虛煩不得眠以酸棗仁湯主之
此以挾火不得眠者另作一節上承風氣下起瘀血如制義之小過渡法行文之變換如此
酸棗仁湯方
酸棗仁二升甘草一兩知母茯苓各二兩芎藭一兩
上五味以水八升煮酸棗仁得六升內諸藥煮取三升分溫三服
【尤在涇云】人寤則魂寓於目寐則魂藏於肝虛勞之人肝氣不榮故以棗仁補斂之然不眠由於虛煩必有燥火痰氣之擾故以知母甘草清熱滋燥茯苓川芎行氣除痰皆所以求肝之治而宅其魂也
【補曰】酸棗仁湯註甚精切其餘方註皆未透
氣血肉骨筋勞傷名為五勞五勞虛極一身羸瘦腹滿不能飲食傷在脾胃故也原其受傷之因食傷憂傷飲傷房室傷饑傷勞傷以致經絡營衛氣傷勞熱煎熬內有乾血肌膚不潤如鱗之交目得血而能視血乾則兩目黯黑凡裏急由於乾血者以法虛羸由於乾血者以法其法維何大黃蟅蟲丸主之
【尤在涇云】虛勞證有挾外邪者如上所謂風氣百疾是也有挾瘀鬱者則此所謂五勞諸傷內有乾血者是也夫風氣不去則足以賊正氣而生長不榮乾血不去則足以留新血而滲灌不周故去之不可不早也此方潤以濡其乾蟲以動其瘀通以去其閉而仍以地黃芍藥甘草和其虛攻血而不專主於血一如薯蕷丸之去風而不著意於風也
【喻氏曰】此世俗所稱乾血勞之良治也血瘀於內手足脈相失者宜之兼入瓊玉膏補潤之劑尤妙
大黃蟅蟲丸方
大黃十分蒸黃芩二兩甘草三兩桃仁一升杏仁一升芍藥四兩乾地黃十兩乾漆一兩虻蟲一升水蛭百枚蠐螬百枚蟅蟲半升
上十二味末之煉蜜和丸小豆大酒服五丸日三服
【按】蟅蟲取其蠕動吸血今藥鋪不備闕之亦可惟虻蟲水蛭必不可缺醫者必預蓄於平日否則倉卒難覓矣乾漆宜炒至煙盡或以川三七代之
【愚按】金匱治虛勞證通篇分兩截看上半篇言病之自內而出以陰陽二證為兩扇間有陰陽二證之互見者為陰陽互根之道論中用筆神妙須當細心體會村學師談制義謂為羅紋體而漢文早已備其法耳下半篇言病之自外而來以風氣百疾勞傷血瘀二證分為兩扇蓋以風氣不去則正氣日衰瘀血不去則新血不生久則致成勞證風氣固自外而來而血瘀證雖在於內而久視傷血久臥傷氣久坐傷肉久立傷骨久行傷筋名為五勞大飽傷脾大怒氣逆傷肝強力舉重坐濕地傷腎形寒飲冷傷肺憂愁思慮傷心風雨寒暑傷形大怒恐懼不節傷志名為七傷。《金匱止云食傷憂傷飲傷房室傷饑飽傷勞傷六者詳略稍異而大旨則同蓋以勞與傷皆由外及內以致內有乾血外形甲錯等證此上下截四扇為勞證之大綱也中間以虛煩不得眠證另敘作一小頓行文變換非大作家不能領會至於附方千金翼補入先生炙甘草湯一方為熱極而燥者指出救陰滋養之中必用薑桂大辛以鼓其氣氣之所至水亦至焉。《肘後方補入先生獺肝散一方為冷極成勞者指出陰邪依附之患必得獺肝應月而增減正陰得位而陰邪化焉此二證時醫一目為百日勞一目為勞瘵病萬死中猶尋出一線生路古聖賢濟人無己之心數千年來無一人發揮得出誠一大可恨事
【正曰】合觀仲景文上半桂枝龍牡湯建中湯腎氣丸皆以陽虛立論是益陽以和陰之法也此為上節下半酸棗仁湯大黃蟅蟲丸皆以陰虛立論是補陰以和陽之法也此為下節其薯蕷丸則為陰陽兩虛之治法薯蕷丸一節乃是上下過渡條理顯然修園乃於補陽諸方皆註為補陰之法謂以陽生陰而斥後人補陰之謬將仲景酸棗仁湯正論補陰者註為過渡之文不甚著重使仲景不偏之論反形其偏修園之過也
【尤在涇曰】風氣不去則足以賊正氣而生長不榮故薯蕷丸為要方乾血不去則足以留新血而滲灌不周此丸為上劑愚按此丸從內經四烏鰂一藘茹丸悟出但不如四烏鰂一藘茹丸之平易近人也
【王晉三云】金匱虛勞脈證九條首條是汗出而風吹之血凝於膚而為痹,未至於乾血後六條是諸虛不足而成勞然勞亦不至於虛極故治法皆以補虛和榮衛去風氣為主方若五勞虛極而成乾血者悉皆由傷而血瘀致為乾血也假如陰之五宮傷在五味飲食自倍則食傷於脾西方生燥在臟為肺在志為憂憂不止則榮濇衛除故憂傷於肺以酒為漿以妄為常女子脫血醉入房中則飲傷於肝嗜欲無窮精氣弛壞則房勞傷於腎穀氣不盈上焦不行下脘不通胃熱陰虧則饑傷於胃尊榮人有所勞倦喘息汗出其傷在榮若負重努力人亦傷於榮榮氣屬心故勞傷於心諸傷而胃亦居其一者以五臟皆稟氣於胃為四時之病變死生之要會胃熱液涸則五臟絕陰氣之源而絡痹,血乾愈速故饑傷亦列於臟傷之間其第七句是總結諸傷皆傷其經絡榮衛之氣也細繹本文云:「腹滿不能食肌膚甲錯面目黯黑。」明是不能納穀以通流榮衛凝濇瘀積之血牢不可破即有新生之血亦不得暢茂條達惟有日漸羸瘦而成內傷乾血勞其有不死者幾希矣仲景乃出佛心仙手治以大黃蟅蟲丸君以大黃從胃絡中宣瘀潤燥佐以黃芩清肺衛杏仁潤心榮桃仁補肝虛生地滋腎燥乾漆性急飛竄破脾胃關節之瘀血虻蟲性升入陽分破血水蛭性下入陰分逐瘀螬蠐去兩脅下之堅血蟅蟲破堅通絡行陽卻有神功故方名標而出之芍藥甘草扶脾胃解藥毒緩中補虛者舒也綽也指方中寬舒潤實之品而言也故喻嘉言曰:「可用瓊玉膏補之勿以耆朮補中。」失卻寬舒胃氣之義
附方
千金翼炙甘草湯治虛勞不足汗出而悶脈結悸行動如常不出百日危急者十一日死
甘草四兩炙桂枝生薑各二兩麥冬半升麻仁半升人參阿膠各二兩大棗三十枚生地黃一斤
上九味以酒七升水八升先煮八味取三升去滓內膠消盡溫服一升日三服
【徐云】此虛勞中潤燥復脈之神方今人喜用膠麥等而畏用薑桂豈知陰凝燥氣非陽不能化耶
【魏云】仲景陰陽兩補之法較後人所制十全八珍等湯純美多矣
肘後獺肝散治冷勞又主鬼疰一門相染
獺肝一具炙乾末之水服方寸匕日三服
【按】獺肉性寒肝獨溫所以此治冷勞
【徐忠可云】勞無不熱而獨言冷者陰寒之氣與邪為類故邪挾寒入肝而搏其魂氣使少陽無權生生氣絕故無不死又邪氣依正氣而為病藥力不易及故難愈獺者陰獸也其肝獨應月而增減是得太陰之正肝與肝為類故以此治冷勞邪遇正而化也獺肉皆寒惟肝性獨溫故尤宜冷勞又主鬼疰一門相染總屬陰邪須以正陽化之耳
【王晉三云】獺肝散奇方也葛稚川治屍疰鬼疰仲景治冷勞皆取用之
【按】獺肝性溫能驅陰邪而鎮肝魂不使魂遊於上而生變動之證蓋疰者邪注於臟也若注於肝則肝為善變之臟邪與魂相合證變便有二十二種其蟲三日一食五日一退變見之證無非陰象而獺肝一月生一葉又能一退葉是其性亦能消長出入以殺隱見變幻之蟲真神品也

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

問曰:「熱在上焦者因熱病咳因咳為肺痿肺痿之病從何得之。」師曰:「或從汗出或從嘔吐或從消渴小便利數或從便難又被快藥下利重亡津液肺虛且熱故得之。」:「寸口脈數數則為熱熱宜口乾其人咳口中反有濁唾涎沫者何?」師曰:「肺病則津液不能布化停貯胸中得熱煎熬變為涎沫侵肺作咳唾之不已故乾者自乾唾者自唾愈唾愈乾所以成為肺痿之病若口中不吐濁唾涎沫而火熱之毒上攻辟辟作空響而發燥聲上下觸動其癰即胸中隱隱作痛脈反滑數此為肺癰咳唾膿血肺癰之所以別乎肺痿如此然二證皆屬於熱故其脈皆數須知脈數而虛者為肺痿脈數實者為肺癰。」實即滑也此肺痿肺癰之辨也
此言肺痿肺癰一出於熱但有虛實之分痿者萎也如草木之萎而不榮為津涸而肺焦也癰者壅也如土之壅而不通為熱聚而肺潰也夫肺痿口中反有濁唾涎沫肺癰則口中辟辟燥二證似當以此分別然此下肺癰條亦云其人咳咽燥不渴多唾濁涎則肺痿肺癰二證多同惟胸中痛脈數滑唾膿血則肺癰所獨也然又有可疑者此言肺癰脈滑滑者實也下條又言脈微而數何其相反乃爾乎而不知滑數者已成而邪盛微數者初起而火伏二說相為表裏也
問曰:「肺癰之咳逆方其未見癰時而脈之何以知此為肺癰當有膿血往往於既吐之則死其脈何類?」師曰:「肺癰既成則數滑當其未成之初第見寸口脈微而數蓋風脈多浮而此為熱伏於肺風一入則留戀於內其形不顯微者顯之對也微則為風熱為病根則為見出本來之為風風性散渙則汗出為熱內熱而外惡寒風中於衛呼氣不入氣得風而浮利出而難入也熱過於營吸而不出血得熱而壅氣亦為之不伸也風傷衛尚屬皮毛從衛過營熱傷血脈夫皮毛者肺之合也從衛入營舍於肺其人則咳肺熱而壅口乾喘滿熱在血中咽燥不渴熱逼肺中之津液而上行多唾濁沫熱盛於裏而反格寒於外時時振寒由是熱之所過血為之凝滯蓄結肺葉之間而為癰膿吐如米粥始萌尚亦可救至浸淫不已肺腐膿成則死。」
此原肺癰之由為風熱蓄結不解也
上氣證有正氣奪與邪氣實之不同上氣面浮腫氣但升而無降矣又按其脈浮大是元陽之根已拔不治又加下利則陽脫於上陰脫於下陰陽離決其證尤甚上氣喘而躁者其喘為風之扇躁為風之煩此為肺脹其逆上之涎沫乘風勢而作風水但令發其汗風從汗解水無風戰自然就下而
此另提出上氣分二小節因別虛實以定生死也前人謂肺癰由風風性上行而上氣其實不必拘泥肺痿肺癰咳嗽上氣師合為一篇大有深意合之可也分之亦可也
【正曰】此是較論上氣而非肺癰者也師意以為肺癰肺痿無不上氣而亦有非肺癰肺痿獨見上氣之證者總之上氣而浮腫肩息脈浮大者不但肺不制兼之腎氣脫為不治也又加下利脾腎皆脫為尤甚矣若上氣喘躁為肺脹欲作風水則又與脫證不同但發其汗則愈層層剝辨以明此上氣證又與癰痿之上氣有別也牽扯肺痿之涎沫註肺脹豈不混淆
不用而其飲食游溢之精氣不能散佈諸經而但上溢於口則時吐涎沫且邪氣之來順而不咳者痿則冥頑而不靈也其人以涎沫多覺其未溺時遺尿溺時小便短而頻所以然者以上焦氣虛不能制約下焦之陰水故也此為肺中冷蓋肺痿皆由於熱何以忽言其冷然冷與寒迥別謂得氣則熱不得氣則冷實時俗冷淡冷落之說也肺為氣主氣虛不能自持於上則頭必眩氣虛不能統攝於中則口多涎唾甘草乾薑湯以溫之經云:「肺喜溫而惡寒。」又云:「肺喜潤而惡燥。」可知溫則潤寒則燥之理也且此方辛甘合而化陽大補肺氣氣之所至津亦至焉若草木之得雨露而痿者挺矣若服而反渴者屬消渴又當按法而治之不在此例也
此申言肺痿證多由肺冷而出其正治之方也諸家於冷字錯認為寒故註解皆誤
【正曰】仲景書皆互相比較以明其意非板論也此篇肺痿肺癰為主因肺癰肺痿必見咳嗽上氣故又舉咳嗽上氣與肺痿肺癰不同者以明之也此節甘草乾薑湯證是因肺痿必吐涎沫故又舉吐涎沫而不咳者以明其非痿也修園未知文法乃以為肺痿正治之方差誤之至予為之註曰肺痿之證自當吐涎沫然必見咳渴不遺尿目不眩乃為肺痿證也若吐涎沫而不咳又不渴必遺濁小便數以肺陽虛不能制下此為肺中冷仲景著此四字正是大聲疾呼明其非肺痿之熱證讀者不當作肺痿治矣必眩多涎唾宜甘草乾薑湯以溫肺若作痿症而用清潤則反誤矣或服湯渴者又為飲一溲二之下消證亦非肺痿也層層繳轉以辨其非肺痿而仲師辨肺痿之真面盡見修園混此以為肺痿正治豈不滋謬註肺冷為冷落尤可笑
甘草乾薑湯方
甘草四兩炙乾薑二兩炮
上㕮咀以水三升煮取一升五合去滓分溫再服
【尉按】肺痿皆為熱證有虛實之不同實熱宜用寒劑而此則亡津液而致虛以虛而生熱若反投以苦寒之劑非苦從火化而增熱則寒為熱拒而不納矣此方妙在以甘草之大甘為主佐以炮透之乾薑變其辛溫之性而為苦溫之用於甘溫除大熱成法中又參以活法面面周到神乎神乎
【正曰】此非治肺痿也因吐涎沫似肺痿故繼以而不咳者句明其實非肺痿又下文斷曰:「此為肺中冷。」明其非肺痿也故用炮薑以溫之論詳原文註中此云苦寒之劑苦從火化不但不知此證非肺痿而苦從火化之語亦不確也味苦者得火之味而無不得水之性也故苦藥皆性寒化合之理亦非強指之而彼即化也義詳吾所作本草問答當參看
上氣有咳與不咳之分不咳者止是風邪上逆咳者內有水氣外有風邪也咳而上氣水與氣相觸聲在喉中連連不絕水雞聲射干麻黃湯主之
此言咳而上氣而出一散邪下水之方也
【徐忠可云】凡咳之上氣者皆有邪也其喉中水雞聲乃痰為火所吸不得下然火乃風所生水從風戰而作聲耳夫水為潤下之物何以逆上作聲余見近來拔火罐者以火入瓶罨人患處立將內寒吸起甚力始悟火性上行火聚於上氣吸於下勢不容己上氣水聲亦是此理此非瀉肺邪何以愈之故治此以射干為上白前次之能開結下水也
【補曰】咳而上氣肺癰肺痿皆有此證惟喉中水雞聲則是風水相激與癰痿不同宜射干麻黃丸為治風水之法以明其與癰治法不同也且此方治寒非治火也徐云痰為火所吸誤矣至拔火罐是筒中空氣見火逼出火滅則筒外之空氣四壓內空外實遂吸緊而不脫人身之氣從毛孔出以補其空並血皆出西法此說甚確徐云火力吸寒謬矣
射干麻黃湯方
射干三兩麻黃生薑各四兩細辛紫菀款冬花各三兩大棗七枚半夏半升五味子半升
上九味以水一斗二升先煮麻黃兩沸去上沫內諸藥煮取三升分溫再服
【尤在涇云】咳而上氣肺有邪則氣不降而反逆也肺中寒飲上入喉間為呼吸之氣所激則作聲如水雞射干紫菀款冬利肺氣麻黃細辛生薑發邪氣半夏降逆氣而以大棗安中五味斂肺恐劫散之藥並傷及其正氣也
咳逆上氣時時吐痰而膠但坐不得眠視水雞聲而更甚急宜開其壅閉滌其污垢皂莢丸主之
此承上節而言咳而吐濁坐而不眠之劇證而出一權宜暫用之方也
皂莢丸方
皂莢八兩刮去皮酥炙
上一味末之蜜丸梧子大以棗膏和湯服三丸日三夜一服
【蔚按】痰有固而不拔之勢故用皂莢開其壅閉滌其污垢又以棗膏安其胃氣祛邪中不離養正之法
上氣不咳上既言之矣咳而上氣亦言之而頗詳矣更有但咳而不上氣病雖未甚而在表在裏不可以不辨咳而脈浮者為風寒病之在外也風寒宜表散厚朴麻黃湯主之咳而脈沉者為痰飲病之裏也痰飲宜蕩滌澤漆湯主之
此言咳而不上氣者不詳見證但以脈之浮沉而異其治也
【補曰】此節不詳見證非略之也因此章以肺癰肺痿為主本節一咳字蓋謂此與肺癰肺痿之咳無異獨其脈與癰痿之脈不同而見浮脈者則為外寒見沉脈者則為內飲主用麻黃湯澤漆湯均不得誤作癰痿治法也合癰痿之咳與癰痿之脈觀之實為精詳讀仲景書者何可死於句下
【徐忠可曰】咳而脈浮則表邪居多但此非在經之表乃邪在肺家氣分之表也故於小青龍去桂芍草三味而加厚朴以下氣石膏以清熱小麥以輯心火而安胃若咳而脈沉則裏邪居多但此非在腹之裏乃邪在肺家榮分之裏也故君澤漆降肺氣補腎氣以充腑氣且邪在榮澤漆兼能調榮也紫菀能保肺白前能開結桂枝能行陽散邪故以為佐若餘藥即小柴胡去柴胡大棗和解其上氣而已澤漆壯腎陰充腑氣非用之破血行水也
厚朴麻黃湯方
厚朴五兩麻黃四兩石膏如雞子大杏仁半升半夏半升乾薑細辛各二兩小麥一升五味半升
上九味以水一斗二升先煮小麥熟去滓納諸藥煮取三升溫服一升日三服
【元犀按】咳而脈浮者內有飲而表有邪也表邪激動內飲飲氣上凌則心肺之陽為之蒙故用厚朴麻黃湯宣上焦之陽降逆上之飲方中厚朴寬胸開胃杏仁通泄肺氣助麻黃解表出邪乾薑五味半夏細辛化痰滌飲小麥保護心君然表邪得辛溫而可散內飲非質重而難平故用石膏之質重者降天氣而行治節使水飲得就下之性而無上逆之患也尤妙先煮小麥補心養液領諸藥上行下出為攘外安內之良圖可知仲師之方無微不到學者當細心體認方得其旨焉
【正曰】石膏反佐領熱藥易入寒水中而自不拒隔寒飲之人每有浮熱故用此清之使水與火不相激也註為降天氣而行治節理似而實非也
澤漆湯方
半夏半升澤漆三升中以東流水五斗煮取一斗五升紫參一本作紫菀生薑白前各五兩甘草黃芩人參桂枝各三兩
上九味㕮咀內澤漆湯中煮取五升溫服五合至夜盡
【元犀按】咳而脈浮者表有邪也表邪不解則干動內飲而為咳用厚朴麻黃湯寬胸解表一鼓而下則外邪內飲一併廓清矣至於咳而脈沉裏不和也裏氣不和由於天氣不降治節不行水道不通而致內飲上逆為咳矣用澤漆湯者君澤漆壯腎陰鎮水逆佐以紫菀白前開肺氣散結氣以達陽氣又以半夏黃芩分陰陽安胃氣以降逆氣並和裏氣生薑桂枝調榮衛運陽氣並行飲氣人參甘草奠中土交陰陽以和之猶治水者先修堤岸以杜其泛濫之患也先煮澤漆者取其氣味濃厚領諸藥入腎氣使其吸引有權則能通府以神其妙用焉
【受業林禮豐按】本方主太陽之裏太陽底面便是少陰咳而脈沉者病在太陽之裏少陰之表也蓋太陽主皮毛邪傷皮毛必干於肺肺傷則不能生水而少陰之樞逆於下故立此方君以澤漆者以其氣味苦寒壯腎陰利水而止咳也復用白前宣肺氣黃芩泄肺熱人參補肺虛甘草安脾氣紫菀開結氣桂枝化膀胱半夏降逆生薑滌飲則肺邪可驅肺虛可補腎陰可壯州都可達矣煎法先煎澤漆湯成而後入諸藥者取其領諸藥以神其妙用也
上氣不咳上言正為邪奪者不治邪盛而正不虛者宜發汗矣然此特為外邪而言也更有虛火爍金與風邪挾飲而上逆者絕不相類當另分其名曰火逆火逆上氣無咳逆吐痰水雞聲等證但覺咽喉若有物相礙法宜止逆下氣麥門冬湯主之
此言火逆證而出其方也此證絕無外邪亦無咳嗽故用人參否則人參必不可姑試也
【補曰】此又以火逆上氣者較論謂不但上數節有水飲上氣之證與癰痿之上氣者相似並有火逆上氣者亦相似也然不咳吐涎沫是又不同宜麥冬湯勿錯以癰痿法治之也若下節肺癰之喘與此又不同矣文法前後較論讀者須知
麥門冬湯方
麥門冬七升半夏一升人參甘草各二兩粳米三合大棗十二枚
上六味以水一斗二升煮取六升溫服一升日三服夜一服【喻嘉言云】於大建中氣大生津液隊中增入半夏之辛溫一味其利嚥下氣非半夏之功善用半夏之功擅古今未之有奇矣
肺癰在將成未成之初邪氣盡壅於肺喘不得臥葶藶大棗瀉肺湯主之此言肺癰始萌病勢漸進當以此方乘其未集而擊之也
葶藶大棗瀉肺湯方
葶藶熬令黃色搗丸如彈子大大棗十二枚
上先以水三升煮棗取二升去棗內葶藶煮取一升頓服
【尤在涇云】葶藶苦寒入肺泄氣閉加大棗甘溫以和藥力與皂莢丸之飲以棗膏同法
肺癰已成上已詳言其證矣今且撮舉其要而出其方咳而胸滿振寒脈數咽乾不渴時出濁唾腥臭久久吐膿如米粥者此為肺癰但肺癰未成膿實邪也故以葶藶之逐邪主之今既成膿則為虛邪當以桔梗湯之解肺毒排癰膿主之
【尤在涇云】此條見證具如前第二條所云乃肺癰之的證也此病為風熱所壅故以桔梗開之熱聚則成毒故以甘草解之而甘倍於苦其力似乎太緩意者癰膿已成正傷毒潰之時有非峻劑所可排擊者故藥不嫌輕耳
桔梗湯方
桔梗一兩甘草二兩
上以水三升煮取一升分溫再服則吐膿血也
【元犀按】肺癰尚未成膿用葶藶瀉之今已潰後用此湯排膿解毒宜緩治不可峻攻也餘解見傷寒長沙方中
咳而上氣上既詳其證矣又有外邪內飲填塞肺中而為脹者自當另看咳而上氣病何以知其為肺脹蓋以其人大喘如脫之狀診其脈浮則知其風邪若浮而且大者則知其風火挾水飲而乘於肺越婢加半夏湯主之
此詳肺脹證而出其正治之方也
越婢加半夏湯方
麻黃六兩石膏半斤生薑三兩大棗十二枚甘草二兩半夏半升
上六味以水六升先煮麻黃去上沫內諸藥煮取三升分溫三服
【元犀按】此肺脹原風水相搏熱氣奔騰上蒸華蓋走入空竅故咳而上氣喘目如脫狀證脈浮大者風為陽邪鼓蕩於其間故也方用麻黃生薑攻外邪石膏以清內熱甘草大棗以補中氣加半夏以開閉塞之路俾肺竅中之痰涎淨盡終無肺癰之患也
肺脹咳而上氣煩躁而喘脈浮者心下有水小青龍加石膏湯主之
心下有水咳而上氣以小青龍湯為的劑然煩躁則挾有熱邪故加石膏參用大青龍之例寒溫並進兩不相礙
小青龍加石膏湯方
麻黃芍藥桂枝細辛乾薑各三兩甘草三兩五味半夏各半升石膏二兩宜生用研末加倍用之方效
上九味以水一斗先煮麻黃去上沫內諸藥煮取三升強人服一升羸者減之日三服小兒服四合
【補曰】此兩節又以肺脹比較言證似肺癰而脈浮為風水乃越婢青龍之治法與肺癰治法又有天淵幸勿差誤也
【尤在涇云】此亦內邪外飲相搏之症但兼煩躁則挾有熱邪特加石膏即大青龍例也然心下有水非溫藥不得開而去之故不用越婢加半夏而用小青龍加石膏寒溫並進水熱俱捐於法為尤密矣
【魏念庭云】師為肺冷而乾燥將痿者立甘草乾薑湯一方為肺熱而枯焦將致痿者立麥門冬湯一方皆預治肺痿之法也師為有表邪而肺鬱恐成痿與癰者立射干湯一法為無外邪而氣上逆者恐其成癰立皂莢丸一法為有外邪而預理其肺者立厚朴麻黃湯一法有外邪而復有內熱者立澤漆湯一法皆預治肺氣不令成痿癰之意也又為有外邪而肺脹急立越婢加半夏湯一法有外邪而復有內熱肺脹煩躁者立小青龍加石膏一法亦皆預治肺氣不令成癰痿之意也主治者果能明此選擇比屬而用之又何大患之可成乎及肺癰已成用大棗葶藶瀉肺湯久久吐膿如米粥用桔梗湯不以病之不可為而棄之益見濟人無已之苦心也
附方
外臺炙甘草湯治肺痿涎唾多心中溫溫液液者
【元犀按】肺痿涎唾多心中溫溫液液者心陰不足也心陰不足則心陽上熾勢必克金而成肺痿用方炙甘草湯生津潤燥養陰維陽使陰復而陽不浮則清肅之令自行於肺矣餘義見傷寒論》,不再贅
千金甘草湯
甘草一味以水三升煮減半分溫三服
千金生薑甘草湯治肺痿咳唾涎沫不止咽燥而渴
生薑五兩人參三兩甘草四兩大棗十五枚
上四味以水七升煮取三升分溫三服
【元犀按】中者土也土能生金金之母即資生之源也夫肺痿咳唾涎沫不止咽燥而渴者是中土虛水氣逆阻其正津不能上滋也方用生薑破陰行陽蒸津液上滋佐以人參入太陰振脾中之陽育肺中之陰又以棗草助之為資生之始土旺則生金制水矣
千金桂枝去芍藥加皂莢湯治肺痿吐涎沫
桂枝生薑各三兩甘草二兩大棗十二枚皂莢一枚去皮子炙焦
上五味以水七升微火煮取三升分溫三服
【尤在涇云】以上諸方俱用辛甘溫藥以肺既枯痿非濕劑可滋者必生氣行氣以致其津蓋津生於氣氣至則津亦至也又方下俱云吐涎沫多不止則非無津液也乃有津液而不能收攝分佈也故非辛甘溫藥不可加皂莢者兼有濁痰也
【補曰】仲景此篇有肺痿之論而不立方旁引各種上氣咳吐之方以見皆非治痿之方則治痿之法自見於言外篇末始將肺癰之方補出而治痿活法引而不發。《千金補出兩方實與仲師之意不合故吾謂附錄皆當裁去以免與原文相戾者仲景不立方隱見肺痿已成法在不治也喻嘉言救肺湯與證相合
【元犀按】非辛溫之品不能行陽運氣非甘潤之品不能補土生津君以薑桂之辛溫行陽消陰佐以大棗甘草之甘潤補陰生液若夫開壅塞滌污垢以淨其涎沫者則皂莢尤有專長耳
外臺桔梗白散治咳而胸滿振寒脈數咽乾不渴時出濁唾腥臭久久吐膿如米粥者為肺癰
桔梗貝母各三兩巴豆一分去皮熬研如脂
上三味為散強人飲服半錢匕羸者減之病在膈上者吐膿在膈下者瀉出若下多不止飲冷水一盃則定
千金葦莖湯治咳有微熱煩滿胸中甲錯是為肺癰
葦莖二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升
上四味以水一斗先煮葦莖得五升去滓內諸藥煮取二升服一升再服當吐如膿
【尤在涇云】此方具下熱散結通瘀之力而重不傷峻緩不傷懈可以補桔梗湯桔梗白散二方之偏亦良法也
【元犀按】此方以濕熱為主咳有微熱煩滿胸中甲錯者是濕熱之邪結在肺也肺既結則阻其氣血不行而為癰矣方用葦莖解氣分之熱結桃仁泄氣分之熱結薏苡利濕清結熱之源瓜瓣排瘀開結之路方下註云再服當吐如膿者指藥力行肺癰潰矣
葶藶大棗瀉肺湯治肺癰胸滿脹一身面目浮腫鼻塞清涕出不聞香臭酸辛咳逆上氣喘鳴迫塞此湯主之
方見上三日一劑可至三四劑先服小青龍湯一劑乃進
【尤在涇云】此方原治肺癰喘不得臥此兼面目浮腫鼻塞清涕則肺有表邪宜散故先服小青龍一劑乃進【又云】肺癰諸方其於治效各有專長如葶藶大棗用治癰之始萌而未成者所謂乘其未集而擊之也其葦莖湯則因其亂而逐之者耳桔梗湯剿撫兼行而意在於撫洵為王者之師桔梗白散則搗堅之銳師也比而觀之審而行之庶幾各當而無誤矣

奔氣病證治第八

師曰:「心者君主之官也神明出焉心不可病則非輕心病而腎之水氣凌之則為奔豚心病而胃之燥土從少陰之火化而生內癰則為吐膿心病而肝之風木乘少陰之熱氣而煽動則為驚怖心病而腎之陰水不交於離火而既濟則為火邪此四部病皆從驚發得之。」蓋以驚則傷心凡心傷而致病者皆是然心既傷矣因驚而謂之驚可也非驚亦謂之驚無不可也
此一節為奔豚證之開端類及吐膿等證四部同出一源概以字括之蓋言皆心病也師不明言心病而言驚發者原為中人以上告語後之註家或附會其說或闕疑以待恐斯道日晦吾不得不急起而明之
師曰:「上既以奔豚合四部而指其所從得矣今請專言奔豚之病奔豚病有物渾淪其象如豚下焦少腹起上衝咽喉從腎發作上乘於心欲死作已則氣衰復還於腎而皆從驚傷心傷腎以得之。」推之凡有所傷於心者皆可作驚觀也有所傷於腎者皆可作恐觀也蓋以心腎之氣本自交通一受傷則無復限制矣
此言病發於心腎為奔豚之本證也
【補曰】從少腹起上衝咽喉將此二句詳悉其路道便可知病之原委矣蓋少腹指胞室而言胞乃膀胱之後一大夾室也男子為精室女子為血海精生於腎氣而下入網油以降至於精室之中為真陽入胞宮蒸動膀胱之水化而為氣還透入胞宮上循臍旁氣街以上至於胸膈由膈上胸由胸上肺氣至喉全從胞宮中之膜以上連及於咽喉而胞中之衝脈亦隨之上行以夾於咽其發奔豚也腎陽不能化水寒水之氣隨衝脈上逆至胸至肺即入於心是為腎氣凌心之奔豚故下文有桂苓加桂二方所以治水也胞室又肝所司胞血會腎水乃化為精若胞宮肝血不靜肝火上逆則為奔豚上氣是為肝氣奔豚湯治肝氣所以治火蓋腎水肝火皆會於胞宮故有此水火二證
然腎處於下焦與肝相通所謂乙癸同源是也然肝腎之氣並善上逆今請言肝邪之發為奔豚其木之逆則上而衝胸木邪克土腹必痛肝臟有邪其氣通於少陽則為往來寒熱奔豚湯主之
此言奔豚之由肝邪而發者當以奔豚湯暢肝氣而去客邪也此為客邪立法若肝臟本病發作以烏梅丸為神劑此即金匱之正面處尋出底面也
奔豚湯方
甘草芎藭當歸黃芩芍藥各二兩半夏生薑各四兩生葛五兩甘李根白皮一升
上九味以水二斗煮取五升溫服一升日二夜一服
傷寒論奔豚云:「厥陰之為病氣上衝心。」今奔豚而見往來寒熱腹痛是肝臟有邪而氣通於少陽也
【魏念庭云】上下升降無論邪正之氣未有不由少陽少陽為陰陽之道路也陰陽相搏則腹痛氣升則熱氣降則寒隨奔豚之氣作患也
【徐忠可云】此方合桂枝小柴胡二湯去柴胡去桂枝去大棗以太陽少陽合病治法解內外相合之客邪肝氣不調而加辛溫之芎歸熱氣上衝加苦泄之生葛李根不治奔豚正所以深於治也
【尤在涇云】苓桂為奔豚主藥而不用者病不由腎發也服此湯而未愈者用烏梅丸神效
奔豚證有腎氣乘外寒而衝心者試約其證而出其方發汗後燒針令其再汗針處被寒寒襲腠理火鬱脈中以致核起而赤者必發奔豚氣從少腹上至心灸其核上各一壯與桂枝加桂湯主之
此為既成奔豚而出其正治之方也
【尤在涇云】此腎氣乘外寒而動發為奔豚者發汗後燒針復汗陽氣重傷於是外寒從針孔而入通於腎腎氣乘外寒而上衝於心故須灸其核上以杜再入之邪而以桂枝湯外解寒邪加桂內泄腎氣也
桂枝加桂湯方
桂枝五兩芍藥生薑各三兩甘草二兩炙大棗十二枚
上五味以水七升微火煮取三升去滓服一升
【元犀按】汗後又迫其汗重傷心氣心氣傷不能下貫元陽則腎氣寒而水滯也加以針處被寒為兩寒相搏必挾腎邪而凌心故氣從少腹上至心發為奔豚也灸之者杜其再入之患用桂枝湯補心氣以解外邪加桂者通腎氣暖水臟而水邪化矣
奔豚證有腎侮心虛而上逆者試約其證而出其方發汗後臍下悸者以發汗傷其心液心氣虛而腎氣亦動欲作奔豚茯苓桂枝甘草大棗湯主之
此為欲作奔豚而出其正治之方也
【程氏曰】汗後臍下悸者陽氣虛而腎邪上逆也臍下為腎氣發源之地茯苓泄水以伐腎邪桂枝行陽以散逆氣甘草大棗助脾土以制腎水煎用甘瀾水者揚之無力全無水性取其不助腎邪也
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓半斤甘草二兩大棗十五枚桂枝四兩
上四味以甘瀾水一斗先煮茯苓減二升內諸藥煮取三升去滓溫服一升日三服
作甘瀾水法取水二斗置大盆內以勺揚之上有珠子五六千顆相逐取用之也此發汗後心氣不足而後腎氣乘之臍下悸即奔豚之兆也
【孫男心典稟按】因驚而得似只宜以心為治也然自下而上動於腎氣激亂於厥陰而撤守在心實三經同病也仲景三方亦微示其意學者當隅反之。《金匱茯苓桂枝甘草大棗湯治汗後腎氣凌心即悟桂枝甘草湯叉手冒心之治也更悟桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯火逆驚狂之治也因奔豚湯治氣上衝胸即悟烏梅丸氣上衝心之治並四逆散加茯苓心下悸之治也因桂枝加桂湯治氣從少腹上衝心即悟理中湯去朮加桂臍下動氣之治也先祖云仲景書一言一字俱是活法難與不讀書者道亦難與讀書死於句下者道也
【補曰】仲景書毫無偏倚而讀者註者每失之偏皆由詳略之間未免疏忽也有如奔豚一是火逆而立奔豚湯一是水逆而立桂苓二湯本是對舉之文乃因桂苓二方較詳人遂將奔豚一湯略過故有但知寒水之奔豚而不知火逆之奔豚者皆後人之誤也盍即仲景文詳細考之再者古人名義絕不含糊證名奔豚豚者江豚一作魨又作㹠江㹠遇烈風則出遇暴雨則出仲景以之名證蓋謂肝主風風為陽邪肝風生火而上逆則為火逆之奔豚也如江㹠因風而出是腎主水水為陰邪腎氣生寒而上逆則為水氣凌心之奔豚如江㹠因雨而出是古人文字精鑿學者當細究焉

心痛短氣病脈證並治第九

師曰:「病有最虛之處即為容邪之處當辨之於脈欲知脈當太過與不及如關前之是陽氣虛也關後之是陰邪實也陰邪乘於陽位即胸所以然者責其上焦陽氣極虛也極虛則無以為勝邪之本矣然單虛不為痛今陽脈微則為其病在上焦究其所以胸心痛者以其陰中之乃陰中之寒邪乘上焦之虛而為為痛是虛為致邪之因而弦則露其襲虛之本象故也。」
此言胸心痛之病皆由氣虛容邪從其脈象而探其病源
其間亦有不從虛得者當分別觀之姑另備一審因察病之法如無病之平人新邪而發寒熱乃忽然短氣不足以息者當是痰飲食積礙其升降之氣而然此不責其虛當責其實也
此另出實證與上節對勘而愈明也
【補曰】此條非胸而引此者正以明此條短氣與胸之短氣不同也仲景全書均是借賓定主旁見側出令人互勘而辨其真實讀者若死於句下則多窒矣
人之胸中如天陽氣用事陽氣一虛諸陰寒得而乘之則為之病蓋諸陽受氣於胸而轉行於背不行則阻其上下往來之路而為痹喘息咳唾塞其前後陰陽之位則為胸背痛且不特喘息咳唾而呼吸之間不相續而短氣更審其脈寸口之陽脈沉而遲即上所言陽微之意也關上之陰脈小緊數即上所言陰弦之意由尺而上溢於關也陽氣失權諸陰反得而之法當通其胸中之陽栝蔞薤白白酒湯主之
此詳胸之證脈凡言胸痹,皆當以此概之但微有參差不同故首揭以為胸之主證主方耳其云寸口脈沉而遲即首節陽微之互辭關上小緊數即首節陰弦之互辭但關居陰陽之界緣陰邪盛於真陰之本位由尺而上溢於關故於關上見之亦即首節太過不及於陰陽分其上下之意而不必拘拘於字句間也
栝蔞薤白白酒湯方
栝蔞實一枚薤白半斤白酒七升
上三味同煮取二升分溫再服
【孫男心典按】胸為氣息之路若陰邪佔居其間則阻其陽氣不通故生喘息咳唾背痛諸証寸口者脈之大會陽之位也。《內經診脈篇:「上竟上者胸喉中事也上附上右外以候肺內以候胸中左外以候心內以候膻中。」此云寸口脈沉而遲關上小緊數寸口即內經所謂上竟上也沉為在裏遲為虛寒關上者即內經所謂上附上也緊為陰邪數為陽氣顯系胸中陽氣彼陰寒塞阻其前後之氣不相貫通故見以上種種諸証方中用栝蔞開胸結薤白宣心陽尤妙在白酒散通陽引氣血環轉週身使前後之氣貫通無礙則胸中曠若太空有何胸之患哉
不得臥是有痰飲以為之援也此證與支飲證相類而唯心痛徹背者為胸證所獨栝蔞薤白半夏湯主之
此承上而言不得臥及心痛徹背甚於前而前方亦宜加減也
【補曰】胸有大膈膜發於背脊連於肝系由肝系背脊之間循肋骨盡處至於胸前此膈下之白膜下連油網是為中下二焦此膈上之白膜循腔子內上至肺系以入心包又後至於背脊之上是為上焦胸與背道路之相通者皆在此膈膜內也此膜連肺心故心肺之陽不宣即為胸痹。其用栝蔞實者因栝蔞多瓤膈象膈膜色赤味苦入心故入上焦也用薤白者散肺之陽用酒與半夏則是降胃氣發胃陽以胃與胸膈相連故也至其心痛能徹背即是由胸前之膈而循腔子以走向背後也知此膈膜之道路便知胸背徹痛之理矣合下文烏頭赤石脂丸觀之辨證用藥之理乃能明析
栝蔞薤白半夏湯方
栝蔞實一枚搗薤白三兩半夏半升白酒一斗
上四味同煎取四升溫服一升日三服
【犀按】加半夏一味不止滌飲且能和胃而通陰陽
更有病勢之最急者更加心中痞為羈不去之客氣結在胸之外又見胸滿脅下之氣又搶心是胸既而且滿而又及於心中牽及脅下為留為結為逆為搶可謂陰邪之橫行無忌矣此際急興問罪之師枳實薤白桂枝湯主之抑或務為本源之計人參湯亦主之
此言胸已甚之證出二方以聽人之臨時擇用也或先後相間用之惟在臨時之活潑
【尤在涇云】心中痞氣而成痞也脅下逆搶心氣逆不降將為中之害也是宜急通其痞結之氣否則速復其不振之陽蓋去邪之實即以安正養陽之虛即以逐陰是在審其病之久暫與氣之虛實而決之
【補曰】用藥之法全憑乎證添一證則添一藥易一證亦易一藥觀仲景此節用藥便知義例嚴密不得含糊也淺註只以輕重為別不知仲景分別確係證有異同而非略分輕重已也故但解胸痛則用栝蔞薤白白酒下節添出不得臥是添出水飲上衝也則添用半夏一味以降水飲再下一節又添出胸痞滿則加枳實以泄胸中之氣脅下之氣亦逆搶心則加厚朴以泄脅下之氣仲景凡胸滿均加枳實凡腹滿均加厚朴此條有胸滿脅下逆搶心證故加此二味與上兩方又不同矣其人參湯又與此方一攻一補為塞因塞用之變法又下一節氣塞是氣不化水也故用橘枳短氣是水不化氣也故用苓杏其不用厚朴者短氣氣塞皆指胸中而言故橘枳杏仁皆是泄肺氣以利胸中不用朴以克伐其下也桂枝生薑枳實湯亦因有心中痞證故用枳實若夫薏苡附子散烏頭赤石脂丸證已有別方遂迥殊讀者細心考求則仲景用藥之通列乃可識矣
枳實薤白桂枝湯方
枳實四枚薤白半斤桂枝一兩厚朴四兩栝蔞實一枚搗
上五味以水五升先煮枳實厚朴取二升去滓內諸藥煮數沸分溫三服
【元犀按】枳實厚朴泄其痞滿行其留結降其搶逆得桂枝化太陽之氣而胸中之滯塞自開以此三藥與薤白栝蔞之專療胸者而同用之亦去疾莫如盡之旨也
人參湯方
人參乾薑白朮各三兩桂枝甘草各四兩
上四味以水九升煮取五升內桂枝更煮取三升溫服一升日三服
【元犀按】此別胸證虛實之治實者邪氣搏結蔽塞心胸故不用補虛之品而專以開泄之劑使痹氣開則搶逆平矣虛者心陽不足陰氣上彌故不以開泄之劑而以溫補為急使心氣旺則陰邪自散矣
【尤在涇云】去邪之實即所以安正補陽之虛即所以逐陰是在審其病之久暫與氣之虛實而決之
更有病勢之稍緩者痹,胸中時覺之阻息之出入亦覺不流利短氣此水氣滯而為病若水盛於氣者則短氣茯苓杏仁甘草湯主之水利則氣順矣若氣盛於水者則胸中氣塞橘枳生薑湯亦主之氣開則通矣
【尤在涇云】此亦氣閉氣逆之證視前條為稍緩矣二方皆下氣散結之劑而有甘淡苦辛之異亦在酌其強弱而用之
【補曰】氣塞者謂胸胃中先有積氣阻塞而水不得下有如空瓶中全是氣欲納水入則氣反衝出不肯容水之入此為氣塞之形也以泄其氣為主氣利則水利故主枳橘以行氣短氣者謂胸中先有積水停滯而氣不得通肺主通調水道肺又司氣之出入肺之水道不通則礙其呼吸之路故短氣也當以利水為主水行則氣通故主苓杏以行水蓋水化即為氣今有冰一塊消化則見其氣上出是水化即為氣之徵有水一盆火熬之則氣出亦是水化為氣之徵西法在水中取輕養氣即是水化為氣也知此乃知水與氣之為病是二是一不可無辨
茯苓杏仁甘草湯方
茯苓三兩杏仁五十個甘草一兩
上三味以水一斗煮取五升溫服一升日三服不瘥更服
橘枳生薑湯方
橘皮一斤枳實三兩生薑半斤
上三味以水五升煮取二升分溫再服
【受業林禮豐按】胸胸中氣塞者由外邪搏動內飲充塞於至高之分閉其氣路非辛溫不能滌飲食邪非苦泄不能破塞調氣故重用橘皮生薑之大辛大溫者散胸中之飲邪枳實之圓轉苦辛者泄胸中之閉塞譬之寇邪充斥非雄師不能迅掃也若至胸短氣乃水邪射肺阻其出氣只用甘草奠安脾氣杏仁開泄肺氣重用茯苓清制節使水順氣於下水行而氣自治譬之導流歸海而橫逆自平也二方並列一用辛溫一用淡滲學者當臨機而酌宜焉
又有本臟病而殃及他臟者不可不知為手少陰之君火衰微以致足少陰之陰氣上彌勢盛而及於肝肝主通身之筋今筋時見緩急者乙癸同病也薏苡附子散主之
此言胸之兼證也
薏苡附子散方
薏苡仁十五兩大附子三兩
上二味杵為散服方寸匕日三服
【元犀按】薏苡稟陽明金氣金能制風肝為風臟而主筋取治筋之緩急人之所知也合附子以大補陽氣其旨甚奧經云:「陽氣者精則養神柔則養筋是也。」《傷寒論桂枝加附子湯與此相表裏
若胸之外病有同類者不可不知心中或痰飲客氣諸逆心懸而空如空中懸物動搖而桂枝生薑枳實湯主之
此下不言胸痹,是不必有胸的證矣
【正曰】與痞輕重之間耳痞言其塞言其閉何得以此下不言心痹,而謂其非
桂枝生薑枳實湯方
桂枝生薑各三兩枳實五兩
上三味以水六升煮取三升分溫三服
【元犀按】心下痞者心陽虛而不布陰邪僭居心下而作痞也尤云:「諸逆痰飲客氣而言心懸痛者如空中懸物搖動而痛也。」此註亦超主桂枝生薑枳實湯者桂枝色赤補心壯陽生薑味辛散寒降逆佐以枳實之味苦氣香苦主泄香主散為泄痞散逆之妙品領薑桂之辛溫旋轉上下使陽光普照陰邪盡掃而無餘耳
上言心痛徹背尚有休止之時故以栝蔞薤白白酒加半夏湯平平之劑可治今則心痛徹背背痛徹心連連痛而不休則為陰寒邪甚浸浸乎陽光欲熄非薤白之類所能治也烏頭赤石脂丸主之
此言心痛牽引前後陰邪僭於陽位必用大劑以急救也
【正曰】上言心痛徹背此又添背痛徹心上用栝蔞薤白半夏湯是但治心胃也此用烏頭蜀椒是兼治肝腎肺臟治法已各不同修園不知以為心痛徹背者尚有休息此云背痛徹心連連不休夫痛證自有輕重收發之不一未有一痛終日而不止者也以有休止無休止解此二證不免有差蓋上但言心痛徹背是痛發於心前為肺胃之部分肺胃陽氣不宣而有寒邪停飲則心前發痛由胸膈而竄走向背則為心痛徹背但痛向背去而背間無邪不復從背痛起故但治心前之肺胃則心痛徹背之證愈用半夏薤白酒以宣肺胃之陽用栝蔞實以通胸膈之氣則心前不發痛矣若此節又添背痛徹心則是痛又能從背間發由背而痛徹心前背為太陽督脈所司又肝系亦連於脊肝與太陽之寒邪發作乃能由背痛起以轉徹胸前然則此證心痛徹背是心胸之寒邪也而背又痛徹心是肝與太陽之寒也上文心痛徹背是一面病此云背又痛徹心是兩面俱病矣故上方不合當用烏頭以去肝寒附子以去太陽之寒而背痛徹心之病愈用蜀椒以去肺寒用乾薑以去胃寒而心痛徹背之病愈上用栝蔞取其宣通此用石脂取其堵塞兩面夾攻之病若但註一面安知聖師之旨
烏頭赤石脂丸方
烏頭一分炮蜀椒乾薑各一兩附子半兩赤石脂一兩
上五味末之蜜丸如桐子大先食服一丸日三服不知稍加服
【喻嘉言曰】前後牽連痛楚氣血疆界俱亂若用氣分諸藥轉益其痛勢必危殆仲景用蜀椒烏頭一派辛辣以溫散其陰邪然恐胸背既亂之氣難安而即於溫藥隊中取用乾薑之守赤石脂之濇以填塞厥氣所橫衝之新隊俾胸之氣自行於胸背之氣自行於背各不相犯其患乃除此煉石補天之精義也今人知有溫氣補氣行氣散氣諸法亦知有堵塞邪氣攻衝之訣令胸背陰陽二氣並行不悖也哉
附方
九痛丸治九種心疼一蟲二注三風四悸五食六飲七冷八熱九去來痛是也而並以一方治之者豈痛雖有九其因於積冷結氣者多耶
附子三兩炮生野狼牙巴豆去皮熬研如膏乾薑吳茱萸人參各一兩
上六味末之煉蜜丸如梧子大酒下強人初服三丸日三服弱者二丸兼治卒中惡腹脹口不能言又治連年積冷流注心胸痛並冷衝二氣落馬墜車血疾等皆主之忌口如常法
痛雖有九而心痛不離於寒故以薑附為主而降濁去風逐滯補虛次之
【正曰】下章三物湯七物湯大柴胡湯均用大黃治火痛可知痛不盡寒也仲景原無痛不離寒之說自有後人所附之九痛丸又經陳註以為心痛不離寒讀者偏信只知寒痛而熱痛之證鮮不誤矣惟仲景毫無偏較學者當細察之
【魏云】凡結聚太甚有形之物參雜其間暫用此丸政刑所以濟德禮之窮也

腹滿寒疝宿食病脈證治第十

趺陽為胃脈脈微弦微弦為陰象也陰加於陽法當腹滿不滿者其陰邪下攻必便難兩胠疼痛此虛寒不從外得而從內生其氣而之上也此證不可散表當以溫中之藥服之以散內結之陰寒也
此言趺陽微弦為中寒而腹滿也其實病根在下所謂腎虛則寒動於中是也與上一篇節參看自得音區腋下脅也
【正曰】脈弦屬肝兩胠亦是肝之部位虛寒欲從下而上者肝氣之逆也肝主疏泄大便肝氣既逆則不疏泄故大便難也修園解為腎寒全與脈症不合盍即本文而細繹之耶
趺陽脈微弦固為虛證然腹滿亦有實證辨之奈何病者腹滿按之不痛為虛不可下也痛者為實可下之胃實者舌有黃苔舌黃而未下者下之黃自去
此言虛實之辨法而並及治法也
【補曰】上節言當溫此節言可下仲景全書總是一寒一熱一虛一實互相參較粗按似乎文法錯雜細按乃知比較精細讀其書知其文法則全書之旨如桶底脫矣虛而生寒證不拒按之外又有辨法腹滿時減復如故此為當與溫藥
此承上節而申言虛寒之證治也
【尤在涇云】腹滿不減者實也時減復如故者腹中寒氣得陽而暫開得陰而復合也此亦寒從內生故曰當與溫藥
有虛有實像之危證不可不知病者面色痿黃若燥而渴者熱實也燥而不渴腹滿連及胸中均作寒實實證當不下利若下利則是虛寒之極反有實像而且下利不止者是虛寒胃氣下脫也
此言真虛反有實像假實不可以直攻真虛不能以遽挽也
微弦脈見於趺陽與見於寸口者不同以趺陽主胃病從內生寸口主營衛病從外至也寸口脈弦者弦為寒而主痛其人即脅下拘急而痛與兩胠疼痛不同蓋彼主乎內而此主乎外也主乎內者其人痛而兼便難主乎外者其人痛而兼嗇嗇惡寒也
此言寸口之弦與趺陽之弦同屬陰邪而有內外之別也
【正曰】首節言趺陽脈此節言寸口脈論脈論證恰是對子但淺註以內外為分別殊不的確並言脅下拘急而痛與兩胠疼痛不同尤失本旨蓋脅下即兩肱拘急而痛與疼痛原不大異何得強為分別須知弦脈屬肝兩胠脅下肝之部也故當見痛何容強分其不同者正在寸口與趺陽也趺陽是胃脈胃脈見弦為肝木克土故其證別見大便難與氣欲上衝也寸口兩手之脈屬肺肺脈見弦為肝木侮肺故其證別見惡寒嗇嗇以肺主皮毛故見於皮毛而為寒其實病皆發於肝經而一犯胃土一侮肺金故其兼證有別豈得以內外強分哉
寒有內外之別上雖詳之於脈更當辨之於所見之證曰喜欠曰清涕曰色和曰善嚏以此而泛求於偶然病寒之人猶恐其不足憑也夫唯取證於素寒之人名曰中寒家始得其不易之準吾觀人欲睡而喜欠陰引陽入也睡覺而喜欠者陽引陰出也其人為中寒家而喜欠其為陰盛引陽也奚疑又嘗觀年老之人清涕出陽虛所致也遇寒之人清涕出者寒盛所致也今其人為中寒家而清涕出其為陽氣虛寒也奚疑發熱色和者非中寒也乃為外寒所搏雖有清涕出亦因其善嚏寒不能留而自出矣
此以中寒家立論以明中寒證而並及外寒之輕證也
【正曰】此節雖不大誤然亦略混蓋凡欠者清涕不出淺註粘連而下是以稍差吾直解之曰:「中寒家內陰外陽陰引陽入則喜欠觀於欠則人寐可知其陽入陰也若其人清涕出發熱色和者此為外寒束閉非中寒也外寒束閉外陰內陽陰闔陽開則陽氣外發而善嚏觀於嚏則人醒可知其陽出陰也一欠一嚏陰陽各別仲景交互辨論至為精細觀其下節外寒清涕出便知中寒者清涕不出觀其下發熱色和便知中寒者不發熱色必清白而不和矣讀仲景書者總宜知其文法乃能識其言外之意也。」
上言善嚏果何取於嚏乎蓋嚏者雷氣之義也陰盛則陽伏陽一得氣而奮發在天為雷在人為嚏也氣素其人下利以裏虛而陽氣不振欲嚏不能是陽欲奮發卻被陰留而中止陰氣盛也故知此人肚中寒
此承上節善嚏二字言中氣虛寒之人欲嚏不能嚏也中寒之中是平聲尤氏作去聲讀誤也,《傷寒》《金匱中寒二字不可不知宋元後註家附會此二字不知遮蔽多少聰明人耳目
夫瘦人形氣虛弱難御外邪忽而繞臍痛必有外入之風冷風冷入內穀氣留滯而不行醫者不曉以溫藥助脾之行而反以寒藥下之雖下藥推蕩其穀氣而寒性反增其風冷由是正乃益虛邪乃無制其氣必犯上而為不上衝者亦必竊據流連心下則痞
此言素虛人一傷風冷其腹滿雖為積滯法宜溫行不宜寒下以致變也
茲試言諸證之方治病腹滿為裏實發熱為表邪表裏之邪相持至於十日浮而數為日雖久而表邪猶未已也飲食如故其表雖實而胃氣猶未傷也法宜兩解厚朴七物湯主之此言腹滿發熱而出表裏兩解之方也但發熱疑是中風證風能消穀,《傷寒:「能食為中風。」可以參看
厚朴七物湯方
厚朴半斤甘草大黃各三兩大棗十枚枳實五枚桂枝二兩生薑五兩
上七味以水一斗煮取四升溫服八合日三服嘔者加半夏五合下利去大黃寒多者加生薑至半斤
【元犀按】病過十日腹滿發熱脈浮而數夫脈浮而發熱邪盛於表也腹滿而脈數邪實於裏也表裏俱病故以兩解法治之取桂枝湯去芍藥之苦寒以解表邪而和榮衛小承氣湯蕩胃以泄裏實故雖飲食如故以病已十日之久表裏交病邪不去則正不復權宜之法在所必用也嘔者氣逆於上也故加半夏以降逆下利去大黃者以表邪未解恐重傷胃氣以陷胃也寒多加生薑者以太陽本寒之氣盛重用生薑以散寒也
雖然表裏之辨猶易也而虛寒欲下上之旨最元妙而難言何也腹中為陰部下也陰部有寒氣氣逆則為雷鳴寒盛則為切痛而且從下而上中兩脅逆滿兼見嘔吐是陰邪不特自肆於陰部而陽位亦任其橫行而無忌所謂腎虛則寒動於中急以附子粳米湯主之
此言寒氣之自下而上僭中上之陽必虛惟恐胃陽隨其嘔吐而脫故於溫暖胃陽方中而兼補腎陽也
附子粳米湯方
附子一枚炮半夏粳米各半升甘草一兩大棗十枚
上五味以水八升煮米熟湯成去滓溫服一升日三服
【元犀按】腹中雷鳴胸脅逆滿嘔吐氣也半夏功能降氣腹中切痛寒也附子功能驅寒又佐以甘草粳米大棗者取其調和中土以氣逆為病進於上寒生為病起於下而交乎上下之間者土也如兵法擊其中堅而首尾自應也
上用厚朴七物湯以其發熱尚有表邪也今腹痛而不發熱止是大便閉者為內實氣滯之的證也通則不痛厚朴三物湯主之
此節合下二節皆言實則可下之證也重在氣滯一邊
厚朴三物湯方
厚朴八兩大黃四兩枳實五枚
上三味以水一斗二升先煮二味取五升內大黃煮取三升溫服一升以利為度
【尤在涇云】承氣意在蕩實故君大黃三物意在行氣故君厚朴
【元犀按】此方不減大黃者必先通便便通則腸胃暢而腑臟氣通通則不痛也
以手按辨其虛實既言不復再贅矣按之心下滿痛者雖云其結尚高與腹中滿痛不同而既已拒按若此此為有形之實則當下之宜大柴胡湯
此亦言實則可下之證但以邪在心下故以大柴胡湯為的方可見古人用方斟酌盡善不差一黍
大柴胡湯方
柴胡半斤黃芩芍藥各三兩半夏半升枳實四枚大黃二兩大棗十二枚生薑五兩
上八味以水一斗二升煮取六升去滓再煎溫服一升日三服
前言腹滿時減當與溫藥矣滿不減當責其實者當防其虛故曰不足言即無餘議之辭然滿而不減者當下之宜大承氣湯
此言滿在腹部與在心下者不同故用大承氣湯以急攻之此三方均是下藥當分別於幾微而用之
【正曰】以時減減不足言謬矣蓋時減是一二時或二三時腹已不滿空空然也故責其虛此減不足言是微微輕減而腹中仍實並無一時之空空然也故責其實而當下之與時減迥然不同若誤以微減為時減而妄用溫藥豈不大謬哉
大承氣湯方見痙病
至若寒痛而救治另有方法心胸中本陽氣用事今有大寒與正氣相阻而為寒氣上逆則為胃陽為寒所痹,不能飲食且陰寒據於腹中而作滿寒氣上衝膚而突出見之形有頭足上下不可觸近者此虛而有實像也大建中湯主之
此言心胃受寒引動下焦之陰氣上逆而痛甚也方中薑飴糖建立中氣而椒性下行者溫起下焦之陽以勝上彌之陰也
【補曰】上節方言腹滿者當下此節便舉腹滿者當溫一是大熱一是大寒對舉以為衡而後能於同中辨異也謹按此篇節節皆是對勘之文故必有風冷一節方言不可下而厚朴七物湯一節即以當下者較之才用七物湯下之旋即出附子粳米湯之證又以為當溫蓋同是腹滿而飲食如故則當下飲食嘔吐則又當溫痛而雷鳴嘔吐則當溫痛而閉實則又當下故下文又出三物大柴胡大承氣證以比較之數方主下者皆以其腹滿然而腹滿又有大寒之症其滿更甚似乎可下而痛不食與閉實能食者有別又當大溫宜用大建中節節對勘層層駁辨學者知此乃可以讀仲景之書
大建中湯方
蜀椒二合炒去汗乾薑四兩人參一兩
上三味以水四升煮取二升去滓內膠飴一升微火煎取二升分溫再服如一炊頃可飲粥二升後更服當一日食糜粥溫覆之
【受業林禮豐按】胸為陽氣出入之位師云:「心胸中大寒胸中之陽不宣陰寒之氣從下而上也痛者陰寒結聚也嘔者陰寒犯胃也不能食腹中滿陰寒犯脾上衝皮起出見有頭足者陰寒橫逆於中也上下痛而不可觸近者是寒從中徹上徹下充滿於胸腹之間無分界限陽光幾乎絕減矣扼要以圖其權在於奠安中土中焦之陽四布上下可以交泰無虞故主以大建中湯方中重用乾薑溫中土之寒人參飴糖建中焦之氣佐以椒性純陽下達鎮陰邪之逆助乾薑以振中土之陽服後一炊頃飲粥者亦溫養中焦之氣以行藥力也
虛寒則溫補之實熱則寒下之固也然有陰寒成聚之證治之者當知法外有法脅下偏痛發熱若脈數大熱邪實也今按其脈緊弦成聚雖有發熱亦是陽氣挾鬱所致若非溫藥不能已其寒若非下藥不能去其結所以當以溫藥下之宜大黃附子湯
此承上節而言陰寒中不無實證溫藥中可雜以下藥也
【補曰】當溫者不可下當下者不可溫上數方一寒一熱反觀互證所以明其有別也然又有當溫復當下當下復當溫者是又宜溫下並行不可執著故特出大黃附子細辛湯之證治以見溫之與下或分或合總隨證為轉移而不可拘泥也此是總結上文皆論腹滿之證自是以下乃單論寒疝須知仲景書皆是比較法腹滿寒疝宿食其腹皆能為痛恐人誤認故合為一篇使人比較而辨其毫釐也至三證之中又各有別節節互較又各分三段使人區別而知其門類也節節皆蟬聯筆筆皆羅紋通其文法而後知其義例之精
大黃附子湯方
大黃三兩附子三兩細辛二兩
上三味以水五升煮取二升分溫三服若強人煮取二升半分溫三服服後如人行四五里進一服【蔚按尤在涇云】陰寒成聚非溫不能已其寒非下不能去其結故曰陰寒聚結宜急以溫藥溫而下之
寒氣厥逆赤丸主之
此言厥逆而未言腹滿痛者從所急而救治也
【補曰】此承上起下言腹滿而寒氣逆厥者為大寒證與寒疝已相似矣故主赤丸此下即蟬聯寒疝與上節各症有移步換形之別
【徐忠可云】四肢乃陽氣所起寒氣格之故陽氣不順接而厥陰氣衝滿而逆故以烏頭細辛伐內寒苓半以下其逆上之痰氣真朱為色者寒則氣浮故重以鎮之且以護其心也真朱即硃砂也
【沈自南云】本經凡病僅言風寒不言暑濕燥火何也蓋以寒濕燥屬陰同類以濕燥統於寒下風暑火屬陽同類以火暑統於風下所以僅舉風寒二大法門不言燥濕火暑之繁也
【正曰】仲景全書但舉風寒不過言病之因或生於風或生於寒生於寒者亦有傳熱之症生於風者亦有傳寒之症證之寒熱不以風寒而截然兩分也至云燥亦屬寒為陰則又不知燥非一於陰而陽燥者多矣當觀吾傷寒陽明篇始知燥氣也
赤丸方
烏頭二兩炮茯苓四兩細辛一兩半夏四兩
上四味末之內真朱為色煉蜜為丸如麻子大先食飲酒下三丸日再服一服不知稍增以知為度
【元犀按】寒起而至厥逆陰邪盛也方中烏頭細辛以溫散獨盛之寒茯苓半夏以降泄其逆上之氣人所共知也而以硃砂為色其元妙不可明言蓋以此品具天地純陽之正色陽能勝陰正能勝邪且以鎮寒氣之浮而保護心主心主之令行則逆者亦感化而效順矣
寒結腹中因病久疊聚如山犯寒即發謂之寒疝其初亦止腹滿弦而緊弦緊皆陰也但弦之陰從內生緊之陰從外得弦則衛氣不行即惡寒陰出而其外之陽也緊則不欲食陰入而其胃之陽也衛陽與胃陽並衰而內寒與外寒交盛由是陰反無畏而上衝陽反不治而下伏謂為邪正相搏即為寒疝寒疝繞臍痛若發作之時是陰寒內動或則迫其汗而外出迫其白津而下出則為陰陽離脫也手足厥冷並見其脈沉緊者沉為裏緊為寒陰寒聚結急宜以辛甘辛溫之品散結以救陽大烏頭煎主之
此言寒疝之總證總脈而出其救治也
【犀按】白津者汗淡不鹹或未睡時泄精漏精大便下如白痰若猪脂狀俱名白津
【補曰】白津出三字闕以待考
大烏頭煎
烏頭大者五枚熬去皮不必咀
上以水三升煮取一升去滓內蜜二升煎令水氣盡取二升強人服七合弱人服五合不瘥明日更服不可一日更服【元犀按】上條與本條俱陰寒內結之症寒為厥氣為逆是積久陰邪聚滿於中也陰邪動則氣逆當為喘嘔不能食矣陰邪結則阻其陽氣不行故肢厥膚冷腹中痛自汗出矣曰寒氣厥逆者乃純陰用事陽氣將亡法宜溫中壯陽大破陰邪非甘溫辛熱之品焉能救其萬一哉
然大烏頭煎祛寒則有餘而補血則不足也若寒疝之為寒多而血虛者腹中痛及脅痛裏急者以血虛則脈不榮寒多則脈絀急故也當歸生薑羊肉湯主之
此治寒多而血虛者之法養正為本散寒為次治寒疝之和劑也
當歸生薑羊肉湯方
當歸三兩生薑五兩羊肉一斤
上三味以水八升煮取三升溫服七合日三服若寒多加生薑成一斤痛多而嘔者加橘皮二兩白朮一兩加生薑者亦加水五升煮取三升二合服之
【元犀按】方中當歸行血分之滯而定痛生薑宣氣分之滯而定痛亦人所共曉也妙在羊肉之多羊肉為氣血有情之物氣味腥膻濃厚人咽之後即與濁陰混為一家旋而得當歸之活血而血中之滯通生薑之利氣而氣中之滯通通則不痛而寒氣無有潛藏之地所謂先誘之而後攻之者也苟病家以羊肉大補而疑之是為流俗之說所囿其中蓋有命焉知幾者即當婉辭而去
寒疝有裏外俱病之證腹中痛逆冷陽絕於裏也手足不仁若身疼痛於外也醫者或攻其外或攻其內邪氣牽制不服所以灸刺諸藥不能治裏外交迫孰可抵當惟有烏頭桂枝湯之兩顧可以主之
此言寒疝之表裏兼劇而出其並治之方也
烏頭桂枝湯方
烏頭五枚
上一味以蜜二升煎減半去滓以桂枝湯五合解之合得一升解之者溶化也合得一升以烏頭所煎之蜜五合加桂枝湯五合合得一升也初服五合不知即服三合又不知復加至五合其知者效也如醉狀寒方解也得吐者內寒已伸也為中病
【按】解之者溶化也效也如醉狀外寒方解得吐者內寒已伸故為中病也道光庚辰歲予大小兒年二十六歲初病時少腹滿兩旁相去有六寸遠結二癰長三寸闊二寸不紅不痛其氣似相通狀大便不通發作寒熱食少醫者紛紜不一或以托裏發散或用下法藥多不效至二三日之後腹滿漸高脹及腹上及胸脅逆氣衝及咽喉藥物飲食不能下嚥氣喘冷汗出四肢厥有一時許竟目直開口予不得已用大溫回陽之劑灌之其初不能下嚥後約進有四分之一其氣略平些甦回予查其病症:「夜夜泄精或有夢或無夢泄時知覺以手捏之有二三刻久方止夜夜如是後驚不敢睡至雞鳴時亦泄。」診其脈弦細芤遲余思良久方覺陰寒精自出生二癰者乃陰寒聚結也治之非大溫大毒之品不能散陰寒之結非大補元氣不能勝陰邪之毒後用四逆白通理中建中等湯數服病症漸漸而差此足見長沙之法運用無窮願後之學者深思而自得焉可
由此觀之寒疝之證不外於寒而寒中之虛實固所當辨寒疝之脈不外弦緊而弦緊之互見更不可不知寒疝病其脈數為寒疝之變脈數中仍不離於本脈之緊乃弦緊脈之狀易明而弦脈狀如弓弦按之不移此寒疝之本脈不以數而掩其真面目也脈數弦者數雖陽脈而見之於弦中是陰在陽中當下其寒脈緊大而遲者必心下堅遲為在臟病應心下奚疑而堅為陰象與大為陽脈而相反其義何居而不知脈大為陽脈並見即為陰所竊附於此因以斷之曰陽中有陰可下之
【正曰】此節脈證頗不易知修園讀錯當以脈數而緊為一句,「乃弦狀為一句言脈數與緊相合乃弦狀也如弓弦按之不移是矣此雖似緊而實則弦脈也弦數並見火中伏寒是為假熱真寒當下其寒為是又有脈象緊與大相合即弦脈也而又帶遲則為弦遲弦主肝寒濕而遲則心中之火不足心主血脈西洋醫言血之出入起落不休而脈應以動今心火衰而血之出入難則脈遲故主心下堅心氣不宣也若脈不遲而但見大與緊是肝弦之證陽中有陰仍可下其寒仲景以數與緊合大與緊合寫出弦象脈法會通處也死守脈訣者不知即修園亦不盡知此言脈緊為寒疝主脈又有數而弦大而緊俱是陽中有陰是寒疝之脈之變其云當下其寒想即大黃附子湯也
【尤在涇云】脈數為陽緊弦為陰陰陽參見是寒熱交至然就寒疝言則數反從弦故其數為陰凝於陽之數非陽氣生熱之數矣如就風瘧言則弦反從數故其弦為風從熱發之弦而非陰氣生寒之弦者與此適相發明也故曰脈數弦者當下其寒緊而遲大而緊亦然大雖陽脈不得為熱正以形其陰之實也故曰陽中有陰可下之
附方
外臺烏頭湯治寒疝腹中絞痛賊風入攻五臟拘急不得轉側發作有時令人陰縮手足厥逆即大烏頭煎
外臺柴胡桂枝湯治心腹卒中痛者
柴胡四兩黃芩人參芍藥桂枝各一兩半生薑三兩甘草三兩半夏二合半大棗十二枚
上九味以水六升煮取三升溫服一升日三服
此證由風邪乘侮脾胃者多然風氣通於肝此方提肝木之氣驅邪外出而補中消痰化熱宣通營衛次之沈自南謂加減治胃脘痛如神
外臺走馬湯治中惡心痛腹脹大便不通
巴豆一枚去皮心熬杏仁二枚
上二味以綿纏槌碎熱湯二合捻取白汁飲之當下老小量之通治飛屍鬼擊病
【沈自南云】中惡之證俗謂絞腸烏痧即臭穢惡毒之氣直從口鼻入於心胸腸胃臟腑壅塞正氣不行故心痛腹脹大便不通是為實證似非六淫侵入而有表裏虛實清濁之分故用巴豆極熱大毒峻猛之劑急攻其邪佐杏仁以利肺與大腸之氣使邪從便出一掃盡除則病得愈若緩須臾正氣不通營衛陰陽機息則死是取通則不痛之義也
【受業門人林士雍按】中惡心痛大便不通此實邪也然邪氣雖實亦以體虛而受也是故有虛實寒熱之異不得執一說而主之仲師附走馬湯者以巴豆辛溫大毒除鬼注蠱毒利水穀道杏仁甘苦溫有小毒入肺經肺為天主皮毛中惡腹脹滿者以惡毒不離皮毛口鼻而入故亦從皮毛高原之處而攻之以毒攻毒一鼓而下也此附治寒實大毒之邪氣虛者則不可用矣近世有痧疾病疑即此也昔聞之先業師曰:「今所謂痧疾者乃六淫邪毒猛惡厲氣所傷凡所過之處血氣為之凝滯不行其症或見身痛心腹脹滿絞痛或通身青紫四肢厥冷指甲色如靛青口噤牙關緊閉不能言語或心中忙亂死在旦夕是邪毒內入矣宜瀉其毒或刺尺澤委中足十指必使絡脈貫通氣血流行毒邪自解矣。」愚意輕者用刮痧之法隨即服紫金錠或吐或下或汗出務使經氣流通毒邪亦解或吐瀉不止腹痛肢厥大汗出脈微欲絕者宜用白通湯通脈四逆湯等以回陽氣以化陰邪庶毒厲之邪漸消若口不能開者當從鼻孔中灌之,《集驗良方有云:「行路之人路中犯此痧疾者不得不用刮痧之法刮後或其人不省者宜用人尿拌土將此土環繞臍中復使同行之人向臍中溺之使中宮溫則氣機轉運血脈流行矣。」
問曰:「人病則食自少若以食少而誤認為宿食往往以楂麴枳朴消導之藥虛其中氣以致外邪乘虛入裏者不可勝數然而果有宿食何以別之?」師曰:「宿食脈似當於關部見其沉滑而患之頗久則不然其穀氣積而壅盛寸口脈浮而大飲食不節則陰受之陰受之則血先傷按之不滑而反濇且中氣阻滯而水穀之精不能下逮尺中亦微而濇於微濇中知其所以受傷者由於有宿食大承氣湯主之脈數而滑者有餘之象為穀氣之實也脈斷其有宿食所可疑者上言微濇為宿食茲何以又言數滑為宿食乎而不知因宿食而受傷則為微濇若宿食之本脈則為數滑新舊雖殊病源則一下之宜大承氣湯久利而不欲食者是脾傷不能食也下利之初不欲食者此有宿食所謂傷食則惡食是也當下之宜大承氣湯。」
【正曰】古人濇脈不專屬血分後世以濇屬血分淺矣濇者滯象故主宿食修園以為血先傷未知仲景脈法也蓋濇者滯象主宿食滑者實像亦主宿食脈相反而病相同其理如此謂診者當以意會不可執一也以下又出緊脈亦主宿食總見脈法之通義一病而可見數脈一脈而可主數病要在診脈者以意會也
此三節言宿食可下之證
參各家說脾胃者所以化水穀而行津氣不可或止者也穀止則化絕氣止則機息化絕機息人事不其頓乎故必大承氣速去其停穀穀去則氣行氣行則化續而生以全矣若徒用平胃散及穀芽麥芽山楂神麴之類消導尅化則宿食未得出路而生氣積日消磨豈徒無益而又害之醫者當知所返矣
大承氣湯方見痙病
胃有三脘宿食在上脘者膈間痛而吐此可吐而不可下也在中脘者心中痛而吐或痛而不吐此可吐而亦可下也在下脘者臍上痛而不吐此不可吐而可下也宿食在上脘當吐之宜瓜蒂散
此言宿食可吐之證也
瓜蒂散方
瓜蒂一分熬黃赤小豆三分煮
上二味杵為散以香豉七合煮取汁和散一錢匕溫服之不吐者少加之以快吐為度而止
總之治病以脈為憑上言浮大反濇微濇數滑皆於活潑潑中以意會之不可以言傳之也而於緊脈中定其宿食此旨則微而尤微脈緊如轉索無常者宿食也
【按】脈緊為外感之定脈而所異者無常二字言忽而緊忽而不緊也脈緊頭痛如風寒腹中有宿食不化也
【按】脈緊頭痛風寒言脈緊頭痛與風寒證無異但風寒證有惡風惡寒強項脈浮等證兼見而此則但覺頭痛也
此以緊脈論宿食是診脈之最元妙而難言也尤註得旨
【尤在涇云】脈緊如轉索無常者緊中兼有滑象不似風寒外感之緊而帶弦也故寒氣所束者緊而不移食氣所發者乍緊乍滑如以指轉索之狀故曰無常脈緊頭痛風寒者非既有宿食而又感風寒也謂宿食不化鬱滯之氣上為頭痛有如風寒之狀而實為食積類傷寒也仲景恐人誤以為外感而發其汗故舉以示人曰:「腹中有宿食不化。」意亦遠矣

五臟風寒積聚病脈證並治第十一

為主氣之臟中風者氣不布津而口燥氣不下行而喘氣傷不支如坐舟車之上而轉氣傷乏力氣傷則清陽不升而頭冒氣傷則水道不行而腫脹五液在肺為涕肺中寒則寒氣閉於肺竅而蓄藏之鬱熱則反從口中濁涕而脈見真浮之虛按之弱如蔥葉下無根者為天水不交
此篇於內經不同所以補內經之未及也此節言肺中風寒證脈也
【徐忠可云】以上證皆言肺本受病則所傷在氣而凡身之藉氣以為常者作諸變證如此乃詳肺中風寒之內象也內經所云肺風之狀多汗惡風時咳晝瘥暮甚診在眉上其色白此言肺感表邪之外象
為風木之臟中風者以風從風動而上行頭目瞤肝脈布脅肋風勝而脈急兩脅痛行常傴內經:「肝苦急食甘以緩之。」此木勝而土負乃求助於其味令人嗜甘肝中寒者大筋拘急兩臂不舉肝脈循喉嚨之後肝寒而逼熱於上舌本燥膽主善太息肝病則膽鬱鬱則善太息肝脈上行者挾胃貫膈寒則胸中痛痛甚則不得轉側挾胃則胃受木克故得食則吐貫膈則心母臨子出也而脈見真浮之弱按之如索弦緊俱見去而不來失陰陽往復之道無胃氣也或出入勉強有委而不前屈曲難伸之狀脈形曲如蛇行者
此言肝中風寒證脈也
【徐忠可云】以上言風寒所感肝之陰受傷則木氣不能敷榮而凡身之藉陰以為養者作諸變證如此乃詳肝中風寒之內象也內經所云:「肝中於風多汗惡風善悲色蒼嗌乾善怒時憎女子診在目下其色青。」此言肝受表邪之外象也
肝主疏泄氣血滯而不行如物之粘著為病名曰肝著其人常欲以手蹈其胸上藉按摩以通其氣也蓋血氣之鬱滯遇熱略散苟至大苦時則病氣發而為熱又非飲熱所能勝矣故必未苦時但欲求其散而思飲熱由此病證而得其病情以為據旋覆花湯主之
此另言肝著之證治也但胸者肺之位也肝病而氣注於肺所謂橫也縱橫二字詳傷寒論》。
【徐忠可云】前風寒皆不立方此獨立方蓋肝著為風寒所漸獨異之病非中風家正病故也
【正曰】仲景此篇原以五臟為總目故腎著脾約心傷等症皆論列之何嘗以肝著為風氣所漸獨異之病而始立方耶徐解肝著糾纏風寒不知仲景合章分節原各有義也又其人常欲蹈其胸上是欲他人以足蹈其胸非手也仲景常有叉手冒心按摩等字未有足蹈而解作手蹈者也修園以為足蹈人胸殊非常情故解以為手蹈胸不知病者反常未可以恆情例之。《醫林改錯言其曾治一女常欲人足踏其胸用通竅活血湯而愈醫林改錯》,粗工也然長於治瘀血彼未讀仲景書亦不知欲人踏其胸是肝著證彼只以為血阻氣故破血而愈乃與古肝著之方證暗合可謂千慮一得蓋肝主血肝著即是血粘著而不散也血生於心而歸於肝由胸前之膜膈以下入胞室今著於胸前膜膈中故欲人踏其胸以通之也故用蔥白以通胸中之氣如胸而用薤白之例用旋覆以降胸中之氣如胸滿噫氣而用旋覆之例也惟新絳乃茜草所染用以破血正是治肝經血著之要藥通竅活血湯恰合此方之意故用之有效諸家隨文敷衍並不知肝著是何物故於此方亦不能解又謂肝氣注肺故見於胸上殆不知血出於心而歸於肝其路道在胸膈間而徒作穿鑿語西洋醫法論血管亦以總血管正在胸中也
旋覆花湯方
旋覆花三兩即金沸草蔥十四莖新絳少許
上三味以水三升煮取一升頓服
為火臟乃君主之官中風者風為陽邪並之則翕翕然風火並齊而發熱君主病而百骸皆廢不能起火亂於中心中嘈而熱格於上食即嘔吐心中寒者寒為陰邪外束之則火內聚其人苦病心中懊憹無奈似痛非痛其麻辣如啖蒜狀劇者心痛徹背背痛徹心如蟲之往來交其脈浮者寒有外出之機強用吐法則不可若得機欲向愈而自吐乃愈心傷者不關於風寒而氣血不足為內傷也其人一有勞倦即頭面赤而下重蓋以血虛者其陽易浮上盛者下必無氣也血虛不能養心心中痛火亢成未濟自煩發熱心虛於上以致腎動於下當臍跳子盜母氣其脈此為心臟傷所致也而脈見真浮之實如麻豆按之益躁疾者為陰氣已絕
此言心中風寒之證脈也又心傷者風寒外之本病也以心為十二官之主故特鄭重言之也
【補正曰】下重是脫肛觀篇末小腸寒者其人下重便血是脫肛故疑此亦是脫肛常見脫肛之人每因勞倦而發與此條勞倦即頭面赤而下重正合篇末小腸寒者其人下重是小腸病此下重是心移於小腸之病下言當臍跳亦是心移於小腸之病臍者小腸之蒂也心與小腸相表裏心傷則小腸之氣亦傷故發動氣而當臍跳修園以臍屬腎謂腎動於下非也蓋臍下乃屬腎當臍不得屬腎腎中帶脈繞腰貫臍病發於帶脈者乃屬之腎當臍不得屬腎也臍既為小腸之帶與心本相為表裏而臍內之網油膜筋則連於肝肝為心之母子借母勢故能見肝之弦脈所以心傷而有此證脈其理如是不可妄摭
【徐忠可云】生萬物者火殺萬物者亦火火之體在熱而火之用在溫故鼎烹則頤養燎原則焦枯以上證乃正為邪使而心火失陽和之用凡身之藉陽以暖者其變證如此乃詳心中風之內象也內經:「心中於風多汗惡風焦絕善怒嚇病甚則言不可快診在口其色黑。」千金曰:「診在唇其色赤。」此言心中風之外象也
至於心傷證前言猶未盡也請再申其義人病如所憑而為悲使魂魄不安者雖有六氣七情痰火之異而其源則為血氣少也血氣之所以少者屬於心血從氣生言氣即可以該血心氣虛者其人則畏合目欲眠夢遠行而精神離散魂魄妄行心主失其統御之權為顛為狂勢所必至者然顛狂亦有陰陽之分陰氣衰者為顛陽氣衰者為狂其與經文重陰者顛重陽者狂之旨似若未合然彼以寒熱分陰陽此以氣血分陰陽後之覽者當會通於言外
此承上節心傷而申其說也【補曰】此論心神兼言魂魄至精至微修園註猶未透也蓋魂陽也藏於肝而以血為歸陰也藏於肺而以氣為主是以魂不安者血少之故魄不安者氣少之故血雖屬肝氣雖屬肺而血氣之化源則皆在心心為火臟心火下交於腎水水中之陽乃得化為氣津液上輸於心經心火化赤乃得變為血理本內經》。余作醫經精義言之甚詳須參觀之即知血氣少者所以皆屬於心也心主神神強則足以御魂魄心氣虛則血與氣之化源乏竭而神不強其人遂多畏葸神不能帥魂則合目欲眠魂偃於肝而不游於目也神不能馭魄則夢遠行魄出乎舍而不藏於肺也總而言之心神不與腎精交合精離神散不能御魂魄以致魂魄妄行不安其宅夫魂附於陰血之中陰氣衰者則陽魂浮而為顛魄寓於陽氣之內陽氣衰者則陰魄擾而為狂然則顛狂邪哭皆繫於魂魄而魂魄繫於血氣血氣又總屬於心神心神之作用不綦重哉
脾中風則周身翕翕發熱形如醉人面紅四肢俱軟腹中因風動火而本氣濕生而上下眼胞屬脾胃而名皮目風入而主動則見瞤瞤脾居肺腎之中界一病則懶於承上接下天水不交而短氣而脈見真浮之大堅全失柔和之胃氣按之如覆杯覆杯何狀即空而無有之潔潔狀且燥疾不寧如搖者
此言脾中風之證脈也
【按】宋本臣億等五臟各有中風中寒今脾止載中風腎中風中寒俱不載古人簡亂極多去古既遠無文可以補綴也
【沈自南云】脾中寒予擬傷寒論中太陰自利不渴而補之腎中風予擬少陰黃連阿膠湯證補之腎中寒予擬通脈四逆湯證補之不識以為何如
【徐忠可云】金匱缺脾中寒然不過如自利腹痛腹脹不食可類推也若以上脾中風諸證則凡形體之待中土以收衝和之益者其變證如此乃詳脾中風之內象也內經:「脾中風狀多汗惡風身體怠惰四肢不欲動色薄微黃不嗜食診在鼻上其色黃。」此言脾中風之外象也
今試診之趺陽趺陽為胃脈脈浮而濇浮則胃氣強濇則為脾陰虛脾陰虛不能為胃上輸精氣水獨下行小便數浮濇相搏大便則堅病因胃所管麻仁丸主之
此言脾約之證治也
【補曰】脾約傷寒補正看者查對傷寒則此節理明修園說未精也
麻仁丸方
麻仁二升芍藥半斤大黃去皮一斤枳實半斤厚朴一尺去皮杏仁一升去皮尖熬別作脂
上六味末之煉蜜和丸桐子大飲服十丸日三服漸加以知為度
腎受冷濕著而不去名為腎著腎著之病其人身體因濕而見腰中因寒而畏如坐水中著處微腫如水腫之狀但濕邪能阻止津而口渴反不渴知其上之無熱小便自利知其下之陽衰飲食如故知其不關中焦屬下焦然腎不勞則不虛推其致病之由由於身勞汗出衣裏冷濕久久得而傷其證自腰以下冷痛重如帶五千錢甘薑苓朮湯主之
此言腎著之病由於冷濕不在腎之中臟而在腎之外腑以辛溫甘淡之藥治之也
【徐忠可云】腎臟風寒皆缺然觀千金三黃湯用獨活細辛治中風及腎者而敘病狀曰:「煩熱心亂惡寒終日不欲飲食。」又敘腎中風曰:「踞坐腰痛。」則知金匱所缺腎風內動之證相去不遠至寒中腎即是少陰標陰之寒證當不越厥逆下利欲吐不吐諸條內經:「腎中風狀多汗惡風面龐然如腫脊痛不能正立其色炲隱曲不利診在肌上其色黑。」蓋言風自表入傷少陰經氣乃腎中風之外象也
甘草乾薑茯苓白朮湯方一名腎著湯
甘草白朮各二兩乾薑茯苓各四兩
上四味以水五升煮取三升分溫三服腰中即溫
【尤在涇云】寒濕之邪不在腎中臟而在腎之外府故其治不在溫腎以散寒而在燠土以勝水若用桂附則反傷腎之陰矣
【正曰】帶雖繫於腰腎然其脈繞中焦膜網一周故又屬脾土是用藥溫土為主尤氏註不知帶亦屬脾而有腎之外府之說欠分曉也
而脈見真浮之堅則不沉而外散陽已離於陰位按之亂如轉丸是變石之體而為燥動真陽將搏躍而出益下入尺中者伏而反動反其封蟄之常
此言腎臟之死脈也
【補曰】益下入尺中謂尺部以下皆見浮堅亂轉之象則不潛伏之極氣欲外離矣故主死
問曰:「三焦之氣虛而不各歸其固也但噫為脾病今云上焦竭善噫何謂也?」師曰:「中氣實統乎三焦上焦受中焦氣中焦未和不能消穀穀氣鬱而不宣故能噫耳且中焦不和下焦亦因而虛見前則遺溺後則失便蓋下焦聽命於中焦中焦之氣不和下焦無以受中之蔭則腎氣日虛經云:「北方黑色開竅於二陰。」腎虛則前後不能自禁制此下焦雖病不須治止以補脾健胃治其中焦久則。」
此言三焦虛竭統以中焦為主治也
【補曰】此與下節所論三焦當先讀吾傷寒三焦篇總論能先讀之則此二節論三焦皆有至精之義非淺註之囫圇已也
師曰:「熱在上焦者心肺受之心火盛肺金愈傷因咳為肺痿熱在中焦者脾胃受之胃熱必實而硬脾熱必燥而因熱而結則為堅熱在下焦者以下焦為肝膀胱大小腸所居之處或肝腎熱盛則尿血或膀胱熱盛亦令淋閟不通至若大腸有寒者多鶩溏即下利溏瀉也有熱者便腸垢即下利膿血也小腸有寒者其人下重便血即陰結便血也有熱者流蓄肛門。」
此又分晰三焦各病也
【補曰】腸垢是粘膩涎濁之物與溏瀉相似故特拈出合併論之使人辨其似而有寒熱之迥別也解腸垢為便膿血粗淺之說安知仲景比例之精予每遇腸垢證今人多不識也又下重是脫肛觀下句有熱者肛門結痔便知有寒者肛門脫出也凡仲景文義有未識者俱可旁參對勘而知也
問曰:「病有積有聚有䅽氣何謂也?」師曰:「積者臟病也始終不移聚者腑病也發作有時展轉痛移為可治䅽氣者食氣也食積太陰敦阜之氣抑遏肝氣脅下痛以手則食化氣行而愈若飲食稍一不節復發為䅽氣。」此言腹中痛病大概有三也
【徐忠可云】此積非癥瘕之類亦未必有形停積天下之物皆從無中生有乃氣從陰結陰則粘著也觀下文云積在喉中則結陰可知不然則喉中豈能容有形之物耶
積病堅久難治必詳之於脈凡氣血痰食等積大法脈來沉細而附骨者積也所以然者以積而不移之處其氣血營衛不復上行而外達則其脈亦沉而作是象茲試舉其脈出之所以決其受病之處若此脈出寸口積在胸中微出寸口積在喉中關上積在臍旁上關上積在心下微下關積在少腹尺中積在氣衝脈出左積在左脈出右積在右若沉細不起之脈兩手俱是中央有積其氣不能分左右也可斷之曰積在中央凡此者各以其部處之
此言積脈分上下左右而定之也
【補曰】此言諸積之脈法亦即諸病之脈法也觀仲景所分前後左右三部位實則內經上附上下附下之定例以此推之則表病應浮裏病應沉實見實像虛應虛形皆一定之理有諸內形諸外後人板分二十七脈而脈法反煞通觀內經》、仲景之脈法全是活法卻是定法只將上下左右表裏陰陽虛實之理一一洞悉而脈之應證如影隨形矣

痰飲咳嗽病脈證治第十二

問曰:「夫飲有四何謂也?」師曰:「有痰飲有懸飲有溢飲有支飲。」此分別四飲之名目也今人於四飲外加留飲伏飲而不知四飲證之病因多起於水留而不行甚者伏而不出亦何必另立病名乎
【補曰】飲者水也停茶停酒漩液唾涕皆是而分稠者則為痰清者則為飲合津液者為漩唾走皮膚者為水腫惟仲景立四飲之名而大略已賅但此四者仲景皆就犯飲之處所而分別之今人不知連網油膜即是三焦不知三焦為水所走之路徑是以四飲之分不能確指其處所今特詳於下節焉
問曰:「四飲何以為異?」師曰:「其人素盛今瘦其精津化為痰飲不復外充形體而第覺水走腸間水順流則無聲有所滯礙瀝瀝有聲謂之痰飲即稠痰稀飲而俱見也飲後水流在脅下不上不下懸結不散咳唾引痛謂之懸飲即懸掛之義也飲水流行歸於四肢當汗出而不汗出流壅經表身體疼重謂之溢飲即流溢之義也咳逆倚息不得臥肺氣壅而不行其形如腫謂之支飲如水之有派木之有枝附近於臟而不正中也
此分別四飲之病證也
【正曰】支本木支支飲者水飲上出有似木枝上發也今按其證即水飲上衝於肺之證淺註解支字以為旁枝近附於臟而不正中夫不正中則水飲究偏何處近附於臟究在何臟如何臟中無飲而臟外獨得附之試請言明修園必然啞口也謹按四飲仲景皆以所走之路道分其留犯所在以為名目後人不知三焦是以不解其義。《內經:「三焦者決瀆之官水道出焉。」古作膲乃有形之物非無形者也即人身之膈膜油網是矣凡人飲水從胃而散胃之四面皆有微竅西洋醫士以顯鏡照之乃見水從微竅滲出走膈膜油網之中下入膀胱故膀胱連於油網即入水之道也內之油網透出肌肉則為周身之白膜肥網是名腠理以其皮肉相湊之間而有紋理也水隨網油透出肌表則為肥腫及走四肢則為疼重總在此三焦網膜之中也水之路道絕不在腸中今人謂水至小腸下口乃飛渡入膀胱真是夢話宜為西醫所笑不知內經》:「三焦者決瀆之官。」已將水道一一指出證以仲景此節義尤顯然仲景言痰飲之人素盛者水氣充於肌腠也今反瘦者則以肌腠之水氣反入於內而走腸間不走網膜中矣故腸中瀝瀝有聲懸飲者水在脅下脅下有油一大片俗名板油上連胸膈水停板油中不得下咳則引痛懸庋於此故名懸飲必知板油然後知所懸之處板油上連肝系故屬肝之部分溢飲者水入膈膜不下走網油以達膀胱而溢出腠理以走四肢故稱溢焉支飲者水在油膜中不下走膀胱而上犯於肺如木支上發之象故稱支飲犯肺則走皮膚故為腫夫飲入於內則素盛者反瘦飲出於外則素瘦者反腫合觀此節而三焦腠理水道膜油之義無不顯然唐宋後無人知之吾特大聲疾呼冀天下萬世復知軒岐仲景之理以活世也幸甚
前言四飲或膈間或腸間或脅下或肢體或胸中皆不能盡飲之為病也凡五臟有偏虛之處則飲乘之可以歷指其所在在心心下悸動有力狀如堅築火為水制而氣不伸短氣惡水不欲飲在肺吐涎沫吐過多則渴欲飲水在脾中氣傷少氣濕氣盛身重在肝肝脈布脅肋脅下支滿出於肺而肝脈上注肺故嚏牽引作在腎水盛而凌心起於臍下跳動甚則為心下悸
此承上四飲而推及五臟而其義始備也言臟而不及腑以腑為陽在腑則行矣與水氣篇不同
【正曰】心下堅築即堅實凝結之謂解為動而有力非也停飲則水不化氣阻其呼吸而短氣全書有飲而短氣者多矣凡人飲水入三焦膜網而下入膀胱命門氣海中之陽氣蒸動其水化氣而上出是為呼吸所以水從三焦而下氣即從三焦而上今水停心下堅築而不得通是以水不下行氣不上出以致短氣水阻其氣氣化於水之理全在乎此修園於化氣行水未實知其情故註短氣尚有未確
然以五臟言之則為在以病因言之則為留夫心下有留飲背為胸之府水留心下溢於胸中而偏著於背其人背寒冷如掌大飲留之處陽氣所不入也留飲者脅下痛引缺盆以飲留於肝而應於肺也咳嗽則輒已以飲被氣擊而欲移也胸中有留飲其人飲盛者氣不伸短氣飲結者津液不輸四肢歷節痛以痰飲橫流於肢節也然不與歷節黃汗同者以其脈沉者責其有留飲
此言飲之留而不去之為病也
【魏念庭云】背為太陽在易為艮止之象一身皆動背獨常靜靜處陰邪常客之所以陰寒自外入多中於背陰寒自內生亦多踞於背也
【正曰】心之繫在背心下者胸膈也膈有留飲由膈而走向後背著於心繫之後故冷只如掌大正應心之部位也與胸脾之心痛徹背者義可參觀解為靜處容陰邪非也
飲留而不去謂之留飲伏而難攻謂之伏飲膈上伏飲之時見痰滿喘咳病根已伏其中一值外邪暴中其內飲與外邪相援一時露迅發則以外邪之為寒熱背痛腰疼激出內飲之痰滿喘咳大作以致目泣自出其人振振身瞤因以斷之曰必有伏飲
此言飲之伏而驟發也俗謂哮喘即是此證當表裏並治如小青龍湯及木防己湯去石膏加芒硝茯苓為主治余著有公餘醫錄醫學實在易》,二書中論之頗詳茲不再贅
【正曰】膈上病痰滿喘咳吐為一句此是有飲之常證非久伏之飲所獨見之證也但尋常新飲雖病滿喘咳吐而不必背痛腰疼不必目泣自出不必振振身瞤惟有伏久之飲者則每一發作不但滿喘咳吐而已也必兼見寒熱背痛腰疼為飲所伏之處目泣自出為竅道久疏之驗振振身瞤為膜內筋節有伏邪牽引也故斷為伏飲修園以為哮喘不知伏飲不單指哮喘一證
飲病當求其所因不必盡由於飲水而即飲水可以例其餘也夫病人飲水多水停胸膈必暴喘滿此其易見而易知也推而言之凡食少則脾虛不能制水飲多則水邪又因而增益水停心下甚者助腎凌心則為微者妨礙氣道短氣脈雙手俱弦者氣周體大下後傷中氣而裏虛脈偏於一手弦者氣偏注醫者求其病因當於虛寒二字加意焉可
此言飲病之因指其大略以為一隅之舉也
【正曰】雙弦乃為虛寒單弦則飲也不盡虛寒也故以下十棗甘遂防己湯治飲皆不顧虛修園以虛寒解飲之所由致謬矣
上言脈弦弦為陰象陰則為寒弦則為減減則為虛不易之理也然有不可以弦概之者自當分別肺飲則脈不弦但苦喘短氣支飲上附於肺即同肺飲亦喘而不能臥加短氣其脈而不弦余求其所以然之故蓋以弦者借木之象也肺屬金而克木故肺之自病不弦肺之初病亦不弦病勢之未甚則然也二者自當別論
此言飲脈之不弦者大抵飲之未甚也舉此二者跌出下節溫藥之正治此作撇筆看不然與後第十四條矛盾
請言其治法病痰飲者偏寒偏熱皆未中綮當以溫藥和之此不煩之要語也上節言病痰飲猶未言痰飲之見出何證也緣其心下有痰飲陰邪冒於陽位陽虛不運胸脅支滿陰氣上干目眩此痰飲病之的證也上第言以溫藥和之猶未言溫藥之當用何方也溫能化氣甘能健脾燥能勝濕淡能利水苓桂朮甘湯主之此痰飲病之的方也
此為痰飲病而出其方也
【補曰】心下者膈膜中也膈膜中有痰飲上循胸前則胸滿下走腸之板油內則脅支滿膜油相連歸根於肝系是此痰飲證屬於肝經也肝開竅於目痰飲在肝風水相搏魂不得靜故目眩而睛不定觀小柴胡治目眩是風火相搏此湯治目眩是風水相持便知此痰在胸脅是犯肝經也故主桂枝以溫肝讀者幸勿泛泛言之與上水走腸間之痰飲不同
苓桂朮甘湯方
茯苓桂枝白朮各三兩甘草二兩
上四味以水六升煮取三升分溫三服小便則利
【次孫男心蘭稟按】心下者脾之部位也飲凌於脾致脾弱不輸不能制水則生痰矣故曰心下有痰飲也胸乃人身之太空為陽氣往來之道路飲邪瀰漫於胸盈滿於脅蔽其君陽溢於支絡故曰胸脅支滿也動則水氣蕩漾其變態無常或頭旋轉目冒眩心動悸諸症皆隨其所作也主以苓桂朮甘湯者以茯苓為君蓋以苓者令也使治節之令行而水可從令而下耳桂枝振心陽以退其群陰如離照當空則陰霾全消而天日復明也白朮補中土以修其堤岸使水無泛濫之虞更以甘草助脾氣轉輸以交上下庶治節行心陽振土氣旺轉輸速而水有下行之勢無淩上之患矣
和以溫藥不獨治痰飲然也即微飲亦然微者不顯之謂也飲而曰微非氣非水如陰霾四布阻塞升降之路則為短氣夫短氣之由皆由於有微飲當從小便去之蓋以膀胱為水腑太陽之氣通於天苓桂朮甘湯主之令膀胱氣化則天高日晶陰霾自散而升降之氣順矣腎氣丸是從腑而求之臟二方相為表裏亦主之
此為短氣有微飲而出利小便二方也喻氏謂微飲阻礙呼吸而短氣當辨之幾微若呼之氣短是心肺之陽有礙宜苓桂朮甘湯通其陽陽氣通則膀胱之竅利矣若吸之氣短是肝腎之陰有礙宜腎氣丸通其陰陰通則小便之關開矣兩方並重金匱原文意未甚深透於此說不可不姑存之為中人以下說法
【補曰】有飲者必短氣誠以水化則為氣水不化則氣不生故呼出之氣短也水停則阻氣水不化則氣不降故吸氣短也水飲重者則兼有咳滿等症若但短氣而不兼咳滿等症者為飲未甚但有微飲而已凡水飲皆當利小便此短氣尤屬水停不化亟當從小便而利去之也
苓桂朮甘湯方見上
腎氣丸方見婦人雜病
病者脈伏可知其有留飲矣其人欲自利則所留之飲從利而減一時見爽雖利而病根未除心下續堅滿是去者自去續者自續此為留飲欲去而不能盡去故也治者宜乘其欲去之勢而導之甘遂半夏湯主之
此言留飲有欲去之勢因出其乘勢利導之方也
【補曰】欲去非留飲自欲除也使其自行欲除去即不治之亦必自愈何必再用甘遂大力之藥哉蓋欲去者審其利後反見快爽是欲去此飲乃得安也故用攻藥去之
甘遂半夏湯方
甘遂大者三枚半夏十二枚以水一升煮取半升去渣芍藥五枚甘草如指大一枚炙
上四味以水二升煮取半升去渣以蜜半升和藥汁煎取八合頓服之
【尤在涇云】雖利心下續堅滿者未盡之飲復注心下也然雖未盡而有欲去之勢故以甘遂半夏因其勢而導之甘遂與甘草相反而同用之者蓋欲其一戰而留飲盡去因激而相成也芍藥白蜜不特安中抑緩藥毒耳
脈浮本中虛也浮中細滑則為傷飲謂飲水過多所傷乃客飲而非內飲也弦為陰主寒數為陽主熱前寒疝篇言數弦者當下其寒正可觸類而旁通今按其弦數察其證有寒飲是脈與脈相左脈與證又相左相左者勢必相持之大寒之大熱偏寒偏熱之藥不能兩全故為難治脈沉而弦者沉主裏而弦主飲其為懸飲內痛無疑病懸飲者十棗湯主之
此一節分三小節首節言傷於客飲以跌起內飲次節以數弦跌起沉弦蓋懸飲原為驟得之證若不用此猛劑而喘急腫脹諸證隨作恐滋蔓難圖也。《三因方以三味為末棗肉和丸名十棗丸頗善變通
十棗湯方
芫花熬甘遂大戟各等分
上三味搗篩以水一升五合先煮肥大棗十枚取八合去滓納藥末強人服一錢匕羸人服半錢匕平旦溫服之不下者明日更加半錢匕得快利後糜粥自養
【男元犀按】脈沉主裏弦主飲飲水凝結懸於胸膈之間致咳引內痛也懸飲既成緩必滋蔓急用十棗湯直達病所不嫌其峻意謂始成而即攻之使水飲下趨而無結痛之患所謂毒藥去病者是也若畏其猛而不敢用必遷延而成痼疾矣
上言飲水流行歸於四肢當汗出而不汗出身體重痛謂之溢飲夫四肢陽也水在陰者宜利在陽者宜汗病溢飲者當發其汗然汗亦有寒熱之別熱者以辛涼發其汗大青龍湯主之寒者以辛溫發其汗小青龍湯亦主之
此言溢飲之治法也小青龍湯不專發汗而利水之功居多二方平列用者當知所輕重焉
大青龍湯方
麻黃六兩桂枝甘草各二兩生薑三兩杏仁四十個大棗十二枚石膏如雞子大一枚
上七味以水九升先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升取微似汗汗多者溫粉撲之
小青龍湯方
麻黃去節芍藥乾薑甘草炙細辛桂枝各三兩五味子半夏各半升
上八味以水一斗先煮麻黃減二升去上沫內諸藥煮取三升去滓溫服一升
【男元犀按】師云:「飲水流行歸於四肢當汗而不汗出身體疼重謂之溢飲。」故病溢飲者以得汗為出路然飲既流溢亦隨人臟氣寒熱而化飲從熱化故立大青龍湯辛涼發汗以行水飲從寒化故立小青龍湯辛溫發汗以利水二方並列用者當酌其宜焉
膈在上比心下稍高膈間支飲迫近於肺其人喘膈間清虛如天之空飲氣乘之故其人滿滿極則連及心下痞堅胃之精華在面陰邪奪其正氣故不榮於色黧黑其脈因水而因寒而得之數十日或疑其在上而或疑其在下而下之宜開三焦水結通上中下之氣木防己湯主之方用人參以吐下後水邪因脾而結服之即愈若胃中有實者雖愈而三日復發復與前方而病不愈者宜木防己湯去石膏之寒加茯苓以直輸水道芒硝以峻開堅結湯主之
此言支飲重證而兩出其方也
【正曰】膈即心下之膜膈正當心下註膈在上比心下稍高分膈與心下為二物非也膈屬三焦少陽少陽無下吐法正以其在膈膜間吐下不能愈之也三焦膈膜通氣行水之道也故主防己之通有孔者以行膜中之水仲景治膜中之義可由此推之
【男元犀按】膈間支飲喘滿者支飲充滿於膈間似有可吐之義然既曰支飲則偏旁而不正中豈一吐所能盡乎云心下痞堅者似有可下之義然心下之旁為脾之部以病得數日之久雖成堅滿而中氣已虛下之恐蹈虛虛之弊豈常法所可下乎故曰醫吐下之不愈也面色黧黑者是黑而黯黃主脾虛胃腸實也胃腸實則不能敷布精華於上此面色黧黑之所由來也脈沉緊者沉為病在裏緊為寒為飲飲邪充滿內阻三焦之氣喘滿痞堅之證作矣主以木防己湯者以防己紋如車輻運上焦之氣使氣行而水亦行石膏色白體重降天氣以下行天氣降則喘滿自平得桂枝為助化氣而蒸動水源使決瀆無壅塞之患妙在重用人參補五臟益中焦俾輸轉有權以成其攻堅破結之用故曰虛者即愈實者胃腸成聚實而有物故三日復發也復與不愈者宜前方去石膏之凝寒加茯苓以行其水氣芒硝以攻其結聚斯支飲順流而下出矣魏氏云:「後方去石膏加芒硝者以其既散復聚則有堅定之物留作包囊故以堅投堅而不破者以軟投堅而即破也加茯苓者亦引飲下行之用耳。」此解亦超
木防己湯方
木防己桂枝各三兩人參四兩石膏如雞子大二枚一本十二枚
上四味以水六升煮取二升分溫再服
【男元犀按】防己入手太陰肺肺主气气化而水自行矣桂枝入足太陽膀胱膀胱主水水行而气自化矣二藥并用辛苦相需所以行其水气而散其結气也水行結散則心下痞堅可除矣然病得數十日之久又經吐下可知胃陰傷而虛气逆故用人參以生既傷之陰石膏以鎮虛逆之气陰復逆平則喘滿面黧自愈此方治其本來救其失誤面面俱到
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己桂枝各三兩茯苓四兩人參四兩芒硝三合
上五味以水六升煮取二升去滓內芒硝再微煎分溫再服微利則愈
心下有支飲雖不正中而迫近於心是飲邪上乘清陽之位其人苦冒眩澤瀉湯主之
【正曰】議已見上淺註有差
澤瀉湯方
澤瀉五兩白朮二兩
上二味以水二升煮取一升分溫再服
【受業林禮豐按】心者陽中之陽頭者諸陽之會人之有陽氣猶天之有日也天以日而光明猶人之陽氣會於頭而目能明視也夫心下有支飲則飲邪上蒙於心心陽被遏不能上會於巔故有頭冒目眩之病仲師特下一是水陰之氣蕩漾於內而冒眩之苦有莫可言傳者故主以澤瀉湯蓋澤瀉氣味甘寒生於水中得水陰之氣而能利水一莖直上能從下而上同氣相求領水陰之氣以下走然猶恐水氣下而復上故用白朮之甘溫崇土制水者以堵之如治水者之必築提防也古聖用方之妙有如此者今人反以澤瀉利水伐腎多服傷目之說疑之其說創於宋元諸醫而李時珍張景岳李士材汪訒庵輩和之貽害至今弗淺然天下人信李時珍之本草者殆未讀神農本草經余先業師神農本經小註最詳原業斯道者三復之而後可
支飲胸滿者厚朴大黃湯主之
上節言心下支飲用補土鎮水法不使水氣凌心則眩冒自平此節指支飲在胸進一層立論云胸滿者胸為陽位飲停於下下焦不通逆行漸高充滿於胸故也主以厚朴大黃湯者是調其氣分開其下口使上焦之飲順流而下厚朴性溫味苦苦主降溫主散枳實形圓味香香主舒圓主轉二味皆氣分之藥能調上焦之氣使氣行而水亦行也繼以大黃之推蕩直通地道領支飲以下行有何胸滿之足患哉此方藥品與小承氣同其分兩主治不同學人宜潛心體認方知古人用藥之妙
厚朴大黃湯方
厚朴一尺大黃六兩枳實四枚
上三味以水五升煮取二升分溫再服
【補曰】此如大陷胸之水火交結以下火者下其水故二方用大黃芒硝以見飲證不盡虛寒學者慎勿執一也
【元犀按】支飲者有支派之別也胸乃陽氣之道路飲為陰邪言胸滿者乃飲占陽位填塞胸中而作滿也君以厚朴者味苦性溫為氣分之藥苦降溫開使陽氣通則胸中之飲化矣枳實形圓臭香香以醒脾圓主旋轉故用以為佐繼以大黃直決地道地道通則飲邪有不順流而下出哉又按小承氣湯是氣藥為臣此湯是氣藥為君其意以氣行而水亦行意深矣三物湯小承氣湯與此湯藥品俱同其分兩主治不同學者宜細心研究
【正曰】圓主旋轉其說空泛形圓者多矣何得作此通解套法支飲不得息肺滿而氣閉也閉者宜開葶藶大棗瀉肺湯主之此為支飲氣閉者而出其方治也
葶藶大棗瀉肺湯方見肺癰
【元犀按】肺主氣為出入之路師云:「支飲不得息者。」乃飲邪壅肺填塞氣路矣方用葶藶泄肺氣以開之大棗補脾土以納之氣息暢矣
嘔家必傷津液應口渴者病從嘔出為欲解今反不渴是胃中之客邪可盡而邊旁之水飲常存飲氣能制燥心下有支飲故也小半夏湯主之
此言支飲偏而不中故不能與吐俱出也小半夏湯散結蠲飲且能降逆
【正曰】支字已詳上文解作偏而不中非也
小半夏湯方
半夏一升一本五錢生薑半斤一本四錢
上二味以水七升煮取一升半分溫再服
【男元犀按】神農本草經載半夏之功治甚大仲師各方無不遵法用之凡嘔者必加此味元明後誤認為治痰專藥遂有用朴硝水浸者有用皂角水及薑水浸者有用白浸者芥子和醋市中用烏梅甘草青鹽等製造者更不堪入藥近日通用水煎乘熱以白礬拌曬切片者皆失其本性不能安胃止嘔宜從古法以湯泡七次去涎用之或畏其麻口以薑汁甘草水浸透心洗淨曬乾再以清水浸三日每日換水蒸熱曬乾用之支飲之症嘔而不渴者旁支之飲未盡也用小半夏湯者重在生薑散旁支之飲半夏降逆安胃合之為滌飲下行之用神哉
中脘以下為腹腹滿責在下焦何以上焦為口舌乾燥腸間有水氣水盡趨於下則不能復潤於上矣己椒藶黃丸主之前後分攻水結水結開豁則腹滿可除水化津生則口燥可滋矣
此下三節俱言水病水即飲也飲之未聚為水水之既聚為飲師又統言之以補上文所未備此言腸間有水之治法
【補曰】腸間有水氣句足證水道三焦膜油中而不入小腸也水走腸間則為停水水停而不行於三焦膜油之中則水不化氣而津不生是以口舌燥治法宜將未入腸間之水引之走膜網三焦之故道因用防己之紋理通徹以通三焦之膜網椒目色黑性溫溫少陽水中之陽以助三焦之氣化則水走膜中津升口舌矣其既停於腸中之水又當奪去免阻化機故用葶藶大黃以下之知腸間與膜油間路道各別則辨飲乃有把握
己椒藶黃丸方
防己椒目葶藶大黃各一兩
上四味末之蜜丸如梧子大先食飲服一丸日三服小服而頻示緩治之意稍增大抵可漸增至五丸及十丸口中有津液渴者加芒硝半兩不應有津液今津液多而久渴故知胃有實熱也加芒硝以下之所以救胃也
【程氏曰】防己椒目導飲於前大黃葶藶推飲於後前後分消則腹滿減而水飲行脾氣轉而津液生矣與上方互異處當求其理
無物曰嘔有物曰吐病人嘔吐邪從上越則心下宜空曠無礙乃仍然心下痞膈間停蓄有水水阻陽氣不升水凌心主不安悸者宜辛溫以開上焦之痞淡滲以通決瀆之壅小半夏加茯苓湯主之
此言膈間有水之治法
小半夏加茯苓湯方
半夏一升生薑半斤茯苓四兩
上三味以水七升煮取一升五合分溫再服
【男元犀按】水滯於心下則為痞水凌於心則眩悸水阻胸膈則陰陽升降之機不利為嘔吐方用半夏降逆生薑利氣茯苓導水合之為滌痰定嘔之良方
假令瘦人則不應有水今乃臍下有悸是水動於下也吐涎沫是水逆於中也且頭目顛眩是水犯於上也形體雖瘦而病實有水此水之變機五苓散主之
此言水之犯於上中下之治法
五苓散方
澤瀉一兩六銖猪苓茯苓白朮各十八銖桂枝半兩
上五味為末白飲服方寸匕日三服多服暖水汗出愈蓋欲使表裏分消其水非挾有表邪而欲兩解之謂
【喻嘉言云】水飲下鬱於陰中挾其陰邪鼓動於臍則為悸上入於胃則吐涎沫及其鬱極乃發直上頭目為顛為眩五苓散利水以發汗為分利表裏陰陽法
【男元犀按】臍下動氣去朮加桂仲師理中丸法也茲何以臍下悸而用白朮乎不知吐涎沫是水氣盛必得苦燥之白朮方能制水顛眩是土中濕氣化為陰霾上彌清竅必得溫燥之白朮方能勝濕證有兼見法須變通
附方
外臺茯苓飲治心胸中有停痰宿水自吐出水後心胸間虛氣滿不能食消痰氣令能食
茯苓人參白朮各三兩枳實二兩橘皮二兩半生薑四兩
上六味以水六升煮取一升八合分溫三服如人行八九里進之此痰飲善後最穩當之方
【男元犀按】人參乃水飲症之大忌此方反用之蓋因自吐出水後虛氣作滿脾弱不運而設也方中人參補脾氣白朮健胃氣生薑溫中散寒氣茯苓降水氣橘皮枳實化痰運參朮徐徐斡旋於中以成其補虛消食散滿之妙用此方施於病後調養則可若痰飲未散者切不可用
咳嗽症表裏寒熱虛實七情勞傷俱致之最為虛損大關頭然泛而求之條緒紛繁連編累牘不能盡也切而求之可以不煩言而喻咳家其脈弦為有水十棗湯主之
此提出咳家之大源頭治咳之大手法儼如雲端指示也後人畏其峻而不敢用自二陳湯六安煎治嗽散以及於寧嗽湯八仙長壽丸六八味丸杏仁酪燕窩粥之類皆姑息養奸引入虛損之門而死余願若輩發天良而自問其亦當知變計矣
【正曰】虛損咳嗽在肺痿門與痰飲咳嗽不同修園無別故多致誤
【許仁則云】飲食咳者由所飲之物停滯在胸水氣上衝肺得此氣便成咳嗽經久不已漸成水病其狀不限四時晝夜遇諸動嗽物即劇乃至雙眼突出氣如欲斷汗出大小便不利吐痰飲涎沫無限上氣喘急肩息每旦眼腫不得平眠此即咳家有水之證也自著有乾棗三味丸方亦佳大棗六十枚葶藶一升杏仁一升合搗作丸桑白皮飲下七八丸日再稍稍加之以大便通利為度
【按】許氏代方一則膽識不及一則趨時行道輕證可以取用若重證不如三因十棗丸猶存古人遺軌
十棗湯方見上
支飲家咳煩胸中痛者不卒死至一百日或一歲宜此湯主之
【男蔚按】凡人將咳之頃喉間似梗非梗似癢非癢若有若無者皆飲氣干之也飲氣一干則咳嗽作矣除勞傷積損脈極虛極細者別有治法若咳而脈弦皆為水飲皆宜十棗湯攻之若診得弦脈畏不敢用其飲動肺則咳動心則煩搏擊陽氣則胸痛即至一百日一歲之久亦以此方為背城之借然亦危矣此言治法當如是也非謂必用其方以致敗名取怨喻云咳嗽必因於痰飲而五飲之中獨膈上支飲最為咳嗽根底外邪入而合之固嗽即無外邪而支飲漬入肺中自令人咳嗽不已況支飲久蓄膈上其下焦之氣逆衝而上者尤易上下合邪也夫以支飲之故而令外邪可內下邪可上不去支飲其咳終無愈期矣去支飲用十棗湯不嫌其峻豈但受病之初即蓄病已久亦不能捨此而別求良法
夫有支飲家飲氣擾亂清道動肺則動心則搏擊陽氣則胸中痛者已有死道不卒死至一百日或一歲雖虛而元氣未竭醫者不可逡巡畏縮宜以十棗湯單刀直入以救之此不恤名不避怨自盡其道然也若未至於一百日及一歲更不必言矣
此承上節而言十棗湯雖峻捨此並無良法也
【喻嘉言云】咳嗽必因之痰飲而五飲之中獨膈上支飲最為咳嗽根底外邪入而合之固嗽即無外邪而支飲漬入肺中自令人咳嗽不已況支飲久蓄膈上其下焦之氣逆衝而上者尤易上下合邪也以支飲之故而令外邪可內下邪可上不去支飲其咳終無寧宇矣去支飲用十棗湯不嫌其峻豈但受病之初即病蓄已久亦不能捨此別求良法其曰:「咳家其脈弦為有水十棗湯主之。」正謂弦急之脈必以治飲為急也猶是治也其曰:「夫有支飲家咳煩胸中痛不卒死至一百日一歲宜十棗湯。」此則可以死而不死者仍不外是方去其支飲不幾令人駭且疑乎凡人胸膈孰無支飲其害何以若此之大其去害何必若此之力蓋膈上為陽氣所治心肺所居支飲橫據其中動肺則咳動心則煩搏擊陽氣則痛逼處其中榮衛不行魂動無依則卒死耳至一百日一年而不死陽氣未散神魄未離可知惟急去其邪則可安其正所以不嫌於峻攻也掃除陰濁俾清明在躬較悠悠姑待其死何得何失耶
【正曰】解支飲為蓄在膈上不知支字之義且不知飲水遊行之路道只緣唐宋後不知三焦即膈膜油網而彷彿妄言以為飲在膈上非也蓋凡飲皆在膈膜油網之中支飲在肝已見上文支如木枝上發蓋飲在板油中為肝所司之腸下也此是支飲之根上僭而居於胸膈之中則為心下堅滿等症此飲正在膈中膈連於肝系故肝之飲居於膈也由膈上衝於肺有如木枝上發則胸中痛咳煩也歷觀仲景所言支飲或治胸前是治支飲之類或治心下是治支飲在膈或治脅下是治支飲之根十棗湯正是治其根也喻註不免含糊
久咳數歲緣支飲積肺而咳飲久不已則咳亦久而不已也其脈弱者知邪不進可治實大數者知邪日進其脈虛者知正衰邪亦衰也然邪雖衰而正不能御之亦足以上蔽清陽之氣必苦冒蓋以其人本有支飲在胸中故也十棗湯固為正法而病家往往惑於時醫之言而棄之究竟當知其不易之治法治屬飲家
此復申言治咳必先治飲即未定十棗湯之方總不外十棗湯之意寓蠲飲於補養之中也
【正曰】此脈虛者必苦冒是土虛而水得上干故冒與上文心下有支飲其人苦冒眩澤瀉白朮主之證同其不同者此條有久咳也然亦不得用十棗湯仍須用白朮澤瀉加減主之本書現有比例之證何得妄擬十棗湯致與症違又觀下節時復冒者與苓桂五味甘草湯再下言冒者必嘔復用半夏以去其